/
Автор: Федорова Т.А. Серов В.Н. Кулаков В.Н. Абубакирова А.М.
Теги: гинекология акушерство медицина физиология физиология человека
ISBN: 5—89481—019—1
Год: 1998
Текст
В.Н. Кулаков, e.H. Серрв,
A.M. Абубанироса, ТА Федорова
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Медацинскоа*|нфарм»ц"» -.
'' ’' *'' asrtewTQreo
В.Н. Кулаков, В.Н. Серов,
А.М. Абубакирова, Т.А. Федорова
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
(ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ)
Медицинское информационное
агентство
Москва ♦ 1998
УДК 618—085
ББК 57.1
К90
Кулаков В.И., академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор, директор Научного Центра акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГиП);
Серов В.Н., член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,
заместитель директора по науке НЦ АГиП РАМН;
Абубакирова А.М., доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения
гравитационной хирургии крови НЦ АГиП;
Федорова ТА., доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник отделения
гравитационной хирургии крови НЦ АГиП
Кулаков В.И. и др.
К90 Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эф-
ферентные методы). — М.: Медицинское информационное
агентство, 1998. — 206 с.: ил.
ISBN 5—89481—019—1
Данная книга посвящена современным проблемам акушерства
и гинекологии — гестозам, гнойно-септическим осложнениям, вирус-
ной инфекции, иммуноконфликту, антифосфолипидному синдрому
воспалительным заболеваниям гениталий и нейроэндокринным син-
дромам. Представлены современные аспекты патогенеза, диагностики
и лечения с использованием эфферентных методов воздействия (плаз-
мафереза, гемофильтрации, плазмофильтрации, плазмосорбции),
которые только начинают внедряться в практическое акушерство
и гинекологию. Книга является первым итогом работы авторов и со-
трудников НЦ АГиП по использованию данных методов при лече-
нии различных патологических состояний у женщин.
Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, анесте-
зиологов-реаниматологов.
УДК 618—^085
ББК 57.1
© Кулаков В.И. и др , 1998
© Оформление ООО «Медицинское информа-
ционное агентство», 1998
Все права защищены. Никакая часть данной кни-
ги не может быть воспроизведена в какой бы то
ни было форме без письменного разрешения вла-
ISBN 5—89481—019—1 дельцев авторских прав
ПРЕДИСЛОВИЕ
Два-три десятилетия назад такая книга не могла быть напи-
сана. Многие патологические процессы — кровотечения, инто-
ксикации, обусловленные воспалительными и вирусными забо-
леваниями, гестозы беременных изучались без учета состояния
системы гемоциркуляции, степени эндотоксемии.
С расширением знаний появилась возможность и необходи-
мость изучить более глубоко систему гемостаза, изменения
жизненно важных функции у небеременных и беременных жен-
щин при различных патологических состояниях.
Известно, что многие патологические состояния у акушер-
ских и гинекологических больных протекают на фоне грубых
нарушений реологии крови, микроциркуляции, эндотоксемии.
Эфферентные (или экстракорпоральные) методы, широко
используемые в клинической медицине, могут и должны соста-
вить базис для возможного их применения в области акушер-
ства и гинекологии при различных патологических состояниях,
учитывая разносторонний механизм их действия.
Однако изучение литературы показало, что имеются лишь
единичные работы по использованию эфферентных методов
в области акушерства и гинекологии. Большинство авторов при-
водят данные о возможности применения эфферентных методов
при гиперхолестеринемии, гнойно-септических заболеваниях,
аутоиммунных нарушениях, при гестозах, резус-иммунизации.
Эти эффекты, как правило, ограничиваются улучшением реоло-
гии крови, снижением уровня холестерина, улучшением обмен-
ных процессов и, безусловно, не могут считаться достаточны-
ми для полной информативности использования эфферентных
методов при различных патологических состояниях, особенно
у беременных женщин.
4 Предисловие
Аспекты применения эфферентных методов настолько обшир-
ны, что их невозможно решить одному специалисту.
Предполагаемая книга является своеобразным итогом мно-
голетнего опыта не только авторов, но и всех сотрудников от-
деления гравитационной хирургии крови, лабораторных служб
НЦАГиПРАМН.
Авторы далеки от мысли, что книга охватит весь широкий
спектр вопросов, связанных с профилактикой и терапией ряда
патологических состояний в акушерстве и гинекологии. Глав-
ная задача — ознакомление акушеров и гинекологов с новыми
методами терапии. Настоящая монография адресована врачам
многих специальностей. Надеемся, что своеобразный подход
к проблеме заинтересует и убедит клиницистов в том, что ле-
чебные возможности в области акушерства и гинекологии пол-
ностью не исчерпаны.
Глава 1
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ
Родоначальником и предшественником эфферентных мето-
дов лечения явилось кровопускание, служившее в течение мно-
гих веков одним из основных методов медицинской помощи.
По мнению проф. Захарьина Г.А., история кровеизвлечения на-
чалась, «вероятно, вместе с историей медицины» (78). Факты,
свидетельствующие об использовании этого лечебного приема
со времен глубокой древности у различных народов, указыва-
ют на то, что жизненный опыт, полученный на охоте, при трав-
мах, сражениях, закономерно приводил к заключению о целе-
сообразности этой процедуры.
Первое письменное упоминание о применении кровопуска-
ния связывают с Подалиром, сыном Эскулапа, который пустил
кровь дочери царя Дамеша, упавшей с крыши дома. После
выздоровления царевны Дамеш выдал ее замуж за Подалира,
добавив в качестве приданого остров Кария. Через семь веков
Гиппократ сообщает, что кровопускание вошло во всеобщее
употребление. Сам он предпочитал пускать кровь при острых
болезнях у людей в расцвете лет, сохранивших силу, сообраз-
но сложению тела, времени года, возрасту, закрепив предвари-
тельно желудок, посадив на голодную диету и запретив упот-
ребление вина.
Во времена Галена кровопускание применялось почти при
всех заболеваниях. В XI веке выдающийся врач Востока Ибн-
Сина указывал на три вида извлечения крови: через надрез со-
суда, отсасыванием рожком и постановкой пиявок, рекомендуя
проводить это лечение при эпилепсии, умопомешательстве, по-
дагре, болезни сосудов, климаксе, апоплексии, геморрое, иши-
асе, кровохарканье у больных не старше 60 и не моложе
14 лет и предпочтительно в начале болезни. Противопоказанием
он считал сильную лихорадку, беременность, истощение, дли-
тельную болезнь, малокровие (78).
6
Глава 1
В средние века кровопускание проводилось не только
с лечебной, но и с профилактической целью. О популярности
этой процедуры говорит то, что в 1456 году в Майнце на ла-
тинском языке публикуется «Ежемесячный календарь крово-
пусканий и слабительных на 1457 год», явившийся первой пе-
чатной медицинской книгой.
К середине XIX века большинство врачей исключили кро-
вопускание из своей практики, но оставались специалисты,
которые, используя этот метод, добивались определенных
успехов.
В начале XX века кровопускание используют при подагре,
крупозной пневмонии, грудной жабе, атеросклерозе, диабети-
ческой коме, гипертонической болезни, при отравлениях суле-
мой. Исследуются последствия кровопускания и механизм его
действия, определяются показания и противопоказания, изуча-
ется объем циркулирующей крови, который, по данным
красочного метода, оказывается у мужчин от 66 до 98 мл/кг
(в среднем 77,7 мл/кг веса), а у женщин от 55 до 85 мл/кг
(в среднем 66,1 мл/кг). Большое значение для совершенство-
вания метода гемафереза сыграло открытие изогемаагглюти-
национных групп крови Landsteiner (1900) и резус-фактора
Landsteiner et Viner (1940). Проведенная Hart в 1925 году опе-
рация заменного переливания крови у новорожденного с ге-
молитической болезнью с успехом используется в современ-
ной практике, позволяющая снизить смертность новорожден-
ных от гемолитической желтухи в три раза.
Если операции обменного переливания и перфузионного
замещения крови явились прямым развитием кровопускания,
то плазмаферез стал боковым его ответвлением. Результаты
первых экспериментальных операций удаления плазмы были
опубликованы Р. Morawitz в 1906 году. Он проводил собакам
кровопускание из сонной артерии, вводя в яремную вену эри-
троциты от другой собаки, разбавленные раствором Локка.
В 1909 году С. Fleig опубликовал статью об аутотрансфузии
отмытых эритроцитов как процедуре промывания крови при то-
ксемии и гетеротрансфузии отмытых эритроцитов при анемии.
В 1914 году группа авторов — Юревич В.А. и Розен-
берг М.К. — публикует работу об эксфузии у кроликов 3/4 ОЦК
с замещением физраствором и возвратом отмытых аутоэритро-
цитов при экспериментальном отравлении. Михайловский И.П.,
изучая проблемы лечения уремии, холемии и отравлений, про-
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ 7
водит эксфузию 2/3 литра крови у собак с замещением жидко-
стью Локка.
В то же время Abel J. et al. (97) доложили о результатах
экспериментов на собаках, которым после введения антикоагу-
лянта порциями удалялась кровь с последующим центрифуги-
рованием и возвратом разбавленных физраствором эритроци-
тов. Данными авторами был предложен термин «плазмаферез».
В основе его лежит греческий корень «аферезис», что значит
«удаление», «выведение». С этого времени плазмаферез стал
использоваться при лечении больных с нефритом.
В 1929 году Irving et al. впервые использовали плазмафе-
рез у больных с эклампсией, что позволило снизить материн-
скую смертность с 53% до 6%. Производилась эксфузия 1 л
крови во флаконы с цитратным раствором, центрифугированием
и возвратом эритроцитов (145).
В 1944 году Waldenstrom J. использовал плазмаферез при
лечении синдрома, названного впоследствии его именем, поз-
воливший прекратить кровоточивость у этих больных.
В 1946 году Крамаренко Е.Ю. открыла эру донорского плаз-
мафереза. Получая каждые 5 дней от донора по 500 мл крови,
автор каждый раз возвращал эритроциты от предыдущей кро-
водачи, что позволило за два месяца накопить от донора 2,5 л
плазмы, без изменения у донора гемоглобина, цветного показа-
теля и СОЭ. Данные методики использовал Grifols-Lucas J.
(1952) для донорского плазмафереза.
В последующие годы ПА находился в стадии эксперимен-
тального изучения, и лишь в 50-е годы с развитием центрифу-
жной и пластикатной технологий ПА, а позднее и различные
модификации цигафереза начинают применяться в клинической
практике.
В 50-е годы используются фракционаторы крови для полу-
чения от доноров гипериммунной антибактериальной плазмы.
В 1959 году Skoog W. et Adams W. демонстрируют возмож-
ность снижения уровня парапротеина с 7,5 до 4,5 г% без су-
щественного изменения уровня других плазменных белков
у больного с макроглобулинемисй Вальденстрема путем 15 кро-
вопусканий по 500 мл через день с возвратом эритроцитов от
предыдущей процедуры. Всего у пациентов удалялось 5700 мл
плазмы, содержащей 500 мг белка.
Использование для разделения крови центрифуг, которые
стали доступными и относительно недорогими, качественно
8
Гпава 1
изменило процедуру, значительно ускорив и упростив ее прове-
дение. Это способствовало быстрому распространению метода.
С этого времени плазмаферез и его модификации прочно во-
шли в клиническую практику. Всего насчитывается более 200
нозологических форм, при которых сообщалось об эффектив-
ном использовании экстракорпоральных методов терапии.
В 60-е годы эксфузионные методы стали применяться в
клинической практике у больных парапротеинемическими гемо-
бластозами. Мокеева В.А. и соавт. (1964—69) в серии работ
сообщили об успешном использовании ПА в нашей стране при
лечении осложненных форм макроглобулинемии Вальденстрема
и миеломной болезни. Powell L. (1968) и Bowman L. et al.
(1968) применили ПА при явлениях тяжелой резус-сенсибили-
зации у беременных (113).
70-е годы характеризуются внедрением непрерывнопоточных
фракционаторов, позволяющих значительно увеличить объемы
удаляемой плазмы. Группа специалистов из Манчестера (Tum-
berg L., 1972) впервые использует ПА при лечении гиперлипи-
демии и ксантоматозной нейропатии, позволяющий снизить уро-
вень холестерина с 1200 до 420—700 мг% и уменьшить ксан-
томатоз, что положило начало целому направлению в лечении
различных форм гиперхолестеринемии. С этого же времени
плазмаферез стал использоваться у больных с перитонитами,
гнойными заболеваниями легких, остеомиелитами, заболевани-
ями крови, осложненными гнойной инфекцией.
Lundberg А (1972) внедрил ПА в неврологическую практи-
ку, применив его у пациенток с полиневропатией Рефсума.
В последующем ПА используется при лечении острой демиели-
низирующей полирадикулоневропатии Гийена-Барре и хрониче-
ской прогрессирующей демиелинизирующей полиневропатии,
а также при боковом амиотрофическом склерозе.
Начиная с работы Pinching A.J. (1976), вышла серия ста-
тей о включении ПА в комплексную терапию миастении. Поя-
вились публикации Jones J.V. и Hamblin Т. (1976) о клиничес-
ком улучшении течения системной красной волчанки после
проведения ПА
Simon Т. et al. (1979) и Goldman J. et al. (1979) указали на
положительный эффект при использовании ПА у больных с рев-
матоидным артритом.
В 1978 году вышли работы об использовании плазмацита-
фереза у больных с сахарным диабетом. Betteridge D. et al. после
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ 9
ПА у 35-летней пациентки с сахарным диабетом добились сни-
жения уровня сывороточных триглицеридов, нормализации ис-
ходно повышенного содержания фибриногена и снижения вяз-
кости крови. Dandona Р. et al. (1979), благодаря двум курсам
лечебного ПА предотвратили повреждение роговицы у 57-лет-
ней больной с нарастающей экзофтальмией. С этого же време-
ни расширяется использование плазмацитафереза в дерматоло-
гической практике. Auerbach R. et al. (1979) и Meurer М. et al.
(1979) отметили улучшение течения вульгарной пузырчатки,
проведя 6-8 сеансов плазмафереза. Dau Р. (1979) отметил зна-
чительный регресс высыпаний псориаза у 69-летний после про-
ведения плазмаферезов с плазмоэксфузией 3 л. Появились со-
общения об успешном применении ПА при дерматомиозите
и склеродермии.
Большие надежды стали возлагать на экстракорпоральные
методы детоксикации при лечении гнойно-септических заболе-
ваний органов грудной и брюшной полости (64, 74, 86).
По данным Воробьева А.И. и соавт. (1989), раннее повтор-
ное массивное плазмозамещение при синдроме длительного
сдавления позволяло не только сохранять поврежденные конеч-
ности, но и сокращало, а иногда и предотвращало ануричес-
кую стадию течения заболевания. Аналогичные результаты были
получены от применения экстракорпоральных методов в комп-
лексном лечении детей с синдромом длительного сдавления.
С работы Калинина А.П. и соавт. (1982) началось примене-
ние эксфузионных методов в лечении тиреотоксикоза. Баженов
А. А и Форнель М.Б. (1987) применили плазмаферез для кор-
рекции иммунологических и гемодинамических нарушений
у больных с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, получив
обнадеживающие результаты.
С 1981 г. после работ Скачиловой Н.Н. и Тимошенко Л.И.
ПА стал применяться в нашей стране при резус сенсибилиза-
ции беременных (84). Грязнова И.М. (1981) у этих больных
использовала гемосорбцию. Баркаган З.С. стал использовать ПА
у женщин с невынашиванием беременности, в крови которых
циркулируют антикоагулянты волчаночного типа. Bersinger W.I.
(1981) сообщил об использовании плазмообмена и иммуноад-
сорбции для удаления антител при трансплантации костного моз-
га, несовместимого по антигенам АВО.
80-е и начало 90-х годов отмечены дальнейшим распростра-
нением экстракорпоральных методов в клинической практике
10
Глава 1
(1, 2, 38, 46, 117), совершенствованием селективных методов
афереза, расширением сферы его использования при различ-
ных патологических состояниях.
В настоящее время используются такие модификации плаз-
мафереза, как каскадная плазмофильтрация, при которой на пер-
вом фильтре выделяется плазма, из которой на вторичном фильт-
ре удаляются крупномолекулярные субстанции (липопротеиды,
циркулирующие иммунные комплексы). Плазмаферез является
этапом при проведении криоафереза, при котором отделенная
плазма охлаждается, центрифугируется и производится удале-
ние криоосадка. В последние годы на основе плазмафереза раз-
рабатываются специфические сорбционные методы, в частности
LDL-аферез, или удаление липопротеидов низкой плотности: на
первом этапе выделяют плазму, используя центрифужную или
фильтрационную технологию, на 2-м этапе — пропускают по-
лученную плазму через колонки с сорбентами, обладающими
большой специфичностью к липопротеидам низкой плотности.
Эта же схема применяется при использовании колонок с проте-
ином А и другими специфическими сорбентами. Данные мето-
дики, очевидно, могут найти применение в гинекологической
практике у больных с нейроэндокринным синдромом и ожире-
нием, при котором, как правило, отмечается повышение уров-
ней холестерина, триглицеридов, ЛПНП.
Особенно широко плазмаферез и плазмосорбция использу-
ются в лечении различных форм гиперхолестеринемии и атеро-
склероза (51, 52). Так, наряду с сепараторным плазмаферезом
началось внедрение методов селективного удаления холестери-
на и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с помощью ге-
парин-агарозы, моноспецифических антител против человечес-
ких ЛПНП на активированной сафарозе, методом двойной фильт-
рации, отделяя на первом этапе плазму от клеточных элементов,
а на втором — задерживая на мембране ЛПНП и другие круп-
но-дисперсные комплексы, с возвратом пациенту альбуминов
и других более мелких соединений .
Изолированная ультрафильтрация (ИУФ), описанная в
1976 году J. Bergstrom и гемофильтрация (ГФ), предложенная
в 1975 году L. Henderson, применялась первоначально у боль-
ных с почечной недостаточностью, затем были использованы
для устранения гипергидратации в лечении сердечной недоста-
точности при ишемической болезни сердца, врожденных и при-
обретенных пороках сердца, кардиомиопатии, резистентности
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ 11
к диуретикам, лечении нефротического синдрома, гиперосмо-
лярной комы, тяжелых экзогенных интоксикаций. В последние
года гемофильтрация находит более широкое применение в аку-
шерско-гинекологической практике (48) у больных после мас-
сивных кровотечений с формированием острой почечной недо-
статочности. ГФ у данных больных способствует коррекции
таких важнейших показателей гомеостаза, как pH крови и ос-
момолярность плазмы, сопровождается конвективным перено-
сом большого числа веществ среднемолекулярной массы.
С 70-х годов в нашей стране получила распространение
сорбционная терапия. Гемосорбция (ГС) позволяет существенно
изменять гемостатические потенциалы периферической крови
путем удаления из нее факторов свертывания и противосверты-
вания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать
уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество
тромбоцитов, микрогемоциркуляцию. Впервые перфузию крови
через адсорбенты в эксперименте произвели Muirhead и Reid
в 1948 году. Пропуская кровь собак с экспериментальной по-
чечной недостаточностью через ионообменную смолу, они до-
бились снижения уровня мочевой кислоты. В 1955 году их опы-
ты были повторены Вгошйшпап и Pini. Первое сообщение
о клиническом применении ГС принадлежит Shechter и соавт.,
которые в 1958 году перфузировали кровь больной, находящейся
в коме в связи с циррозом печени, через ионообменную смо-
лу-эмберлит. В 1964 году Bock, Yatzidis опубликовали данные
о проведении ГС с использованием в качестве адсорбентов ак-
тивированного угля у собак с уремией. Было доказано, что ак-
тивированный уголь поглощает из крови креатинин, мочевую
кислоту, индикан, фенолы, гуанидиновые основания, органиче-
ские кислоты. В дальнейшем развитии проблемы гемосорбции
сыграли работы Chang (1964—1975) по капсулированию уголь-
ных частиц в полупроницаемые, совместимые с кровью естест-
венные и искусственные мембраны, что позволяет значительно
меньше травмировать форменные элементы крови, а также
уменьшить опасность эмболии угольными частицами. С 70-х
годов ГС используется у больных с алкогольным циррозом
печени, с массивным некрозом печени в результате вирусного
гепатита и отравления гепатотропными ядами. Пионером в при-
менении ГС при лечении экзогенных отравлений, по-видимому,
следует считать Yatzidis (1965), который использовал колонки
с активированным углем при адсорбции барбитуратов из крови
12
Глава 1
больных. В последующем была доказана эффективность ГС при
лечении отравлений снотворными, нейролептиками, мепробома-
том, дигиталисом, атропином и другими соединениями.
В настоящее время ГС используются при лечении аллерги-
ческих и аутоиммунных заболеваний, в том числе и бронхи-
альной астмы, позволяя значительно снизить дозы глюкокорти-
коидов. ГС все чаще используется как метод интенсивной те-
рапии у больных с заболеваниями печени, при вирусном
и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептос-
пирозе.
В акушерско-гинекологической практике ГС применяется
в основном при септических состояниях, в комплексной тера-
пии поздних токсикозов беременности, при резус-конфликте
(1, 2, 77).
В акушерстве и гинекологии эфферентные методы (плазма-
ферез, плазмофильтрация, гемосорбция, гемофильтрация) нашли
свое применение при лечении больных с перитонитами, возник-
шими после гинекологических и акушерских операций, септи-
ческих абортов, при гнойных тубоовариальных образованиях,
при массивных кровотечениях с целью профилактики и лече-
ния полиорганной недостаточности, при лечении тяжелых ток-
сикозов беременности, у беременных, инфицированных виру-
сом генитального герпеса и цитомегаловирусом (25, 49). При
этих состояниях удаление из организма эндотоксинов, аутоанти-
тел, иммунных комплексов, повышение активности иммуноком-
петентных клеток, фагоцитоза, улучшение микроциркуляциии,
реологических свойств крови приобретает ведущее значение.
В заключение следует отметить, что медициной накоплен
многовековый опыт использования эфферентных методов лече-
ния, и появление плазмацитафереза, плазмо- и гемосорбции,
плазмо- и гемофильтрации, было не случайным, а скорее зако-
номерным явлением, отражающим возросший уровень знаний
и технологических возможностей.
Глава 2
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Эфферентные (или экстракорпоральные) методы лечения
(ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных
областях медицины, прежде всего для восстановления нарушен-
ного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое
постоянство внутренней среды — непременное условие функ-
ционирования органов и систем организма. Он сохраняется,
несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, проис-
ходящие в процессе жизнедеятельности организма. Особое зна-
чение в обеспечении функционирования органов и систем име-
ет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой
жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией
многих органов, которые способны выводить из организма про-
дукты обмена и производить необходимые биологически актив-
ные вещества в должном количестве и соотношении. Наруше-
ние функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно
влекут за собой изменения состава жидкостной основы орга-
низма и нарушение физиологических процессов других орга-
нов и систем (52).
ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии,
фильтрации (конвекция), сорбции, гравитации-центрифугирова-
ния (см. табл. 1).
При этом каждый из методов восстановления гомеостаза,
основанный на выведении из организма продуктов обмена и то-
ксических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ
определенной молекулярной массы, свои преимущества и недос-
татки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) спо-
собны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной мас-
сой, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном ве-
щества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон),
плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскад-
14
Глава 2
Таблица 1
Классификация ЭМЛ по принципу действия (ЛА. Коновалов)
Диффузия Фильтрация Сорбция Гравитация
Гемодиализ Изолированная ультрафиль- трация Гемосорбция Плазмаферез
Гемодиафиль- трация Г емофильтрация Плазмосорбция Цитоплазмаферез
Последователь- ная ультр филь- трация с гемодиализом Плазмофиль- трация Иммуносорбция Лимфосорбция Тромбоцитаферез Лейкоцитаферез Лимфоцитаферез
Гемо диафиль- трация с замещением Каскадная плаз- мофильтрация Ликворосорбция Г ранулоцитаферез Эритроцитаферез
Перитонеальный диализ Ультрафиль- трация асцитиче- ской жидкости Энтеросорбция Аутотрансфузия крови
Плевральный диализ Фотоаферез плазмы крови
Комбинация методов ЭМЛ
нам плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой
молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности
и иммуноглобулины, иммуносорбция (ИС) способна селективно
извлекать вещества с различной молекулярной массой. При ци-
таферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.
Методы лечения, основанные
на процессе диффузии
Высокая эффективность применения ГД в настоящее время
обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной
мембраны по креатинину и мочевине, ранним началом диализа
и сочетанием его с применением рекормона и т.д., что позво-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
15
ляет поддерживать достаточно хорошее качество жизни паци-
ентам десятки лет
Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффу-
зии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более
эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин.
Последовательная ультрафильтрация с ГД позволила разделить
процессы ГД и ультрафильтрации у больных с нестабильной ге-
модинамикой, плохо переносящих ультрафильтрацию во время ГД
из-за снижения осмолярности крови.
ПД- перспективный метод лечения почечной недостаточно-
сти, особенно широко распространен за рубежом. Преимуще-
ства метода — простота применения, возможность применения
в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.
Методы лечения, основанные
на процессе фильтрации (конвекции)
С 70-х годов в практической медицине используются методы
изолированной ульрафильтрации (ПУФ) и гемофильтрации (ГФ).
Данные методы успешно применяются у больных с почечной не-
достаточностью, при лечении сердечной недостаточности и при
ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных по-
роках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам
для устранения гипергидрагации, при лечении нефротического син-
дрома, гиперосмолярной коме, при тяжелых экзогенных интокси-
кациях, при гнойно-септических осложнениях.
Механизм действия ПУФ и ГФ заключается в конвекцион-
ном освобождении крови от воды и растворенных в ней ве-
ществ путем создания повышенного положительного гидроста-
тического давления со стороны крови или разрежения с внеш-
ней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости
(гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для боль-
ного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс,
отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, осо-
бенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно,
трудно прогнозируется и может вызвать нарушения электролит-
ного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях
сердечного ритма.
ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, уда-
лять ее с заданной скоростью, в нужном объеме и при необхо-
димости прекратить его, приводя к устранению гипергидрата-
ции, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая перено-
16
Глава 2
симость ИУФ обусловлена стабильным электролитным соста-
вом и осмолярностью плазмы, повышением онкотического дав-
ления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерсти-
циальной жидкости в сосудистое русло.
Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и пе-
ченочной недостаточности, отравлениях и злокачественной ги-
пертонии.
Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно
больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять
20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды организма,
а иногда и превышает его. Таким образом, замена значитель-
ной части воды освобождает организм путем конвекции от боль-
шого количества растворенных в воде соединений (мочевина,
креатинин, соединения со средней молекулярной массой).
Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40—
50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе,
а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замеще-
ние потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при
высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабиль-
ной осмомолярности внутренних сред организма. Процедуры
ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной
крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницае-
мой мембраной большой площади (0,7—2,0 м2).
Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ пер-
спективно при лечении беременных женщин с недостаточностью
кровообращения, токсикозами первой и второй половины бере-
менности, особенно на фоне патологии печени и почек, у боль-
ных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.
Плазмофильтрация (ПФ) — новый раздел гравитационной
хирургии крови. Первые публикации о плазмофильтрации поя-
вились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были
применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криог-
лобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, по-
линейропатии.
При ПФ после разделения крови на аппарате эритромасса сразу
возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом
проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с вы-
соким молекулярным весом (IgM, иммунные комплексы, липо-
протеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фрак-
ция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр
и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%),
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ YJ
IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого
метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет
потенциальный риск аллергических реакций на белковые препа-
раты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных
инфекций с чужеродной плазмой. ПФ также может использоваться
при лечении беременных с гестозами, с гипертонической болез-
нью, с сахарным диабетом, миастенией, при септических состоя-
ниях после гинекологических и акушерских операций, при ост-
рых и хронических воспалениях внутренних половых органов
у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить
только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве
наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.
Методы лечения, основанные
на процессе сорбции
Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране
методом лечения из этой группы является гемосорбция (ГС), по-
зволяющая существенно изменять гемостатические потенциалы пе-
риферической крови путем удаления из нее факторов свертыва-
ния и противосвертывания, стимулировать клеточное звено имму-
нитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей
крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.
В качестве сорбента применяется активированный уголь раз-
ных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных гер-
метичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают спо-
собностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря
пористой структуре.
Наиболее селективным и высокотехнологичным методом
является гемосорбция с применением различных иммуносор-
бентов, способных специфически удалять из плазмы крови раз-
личные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеиды
низкой плотности, липопротеид (а) и др. Селективная ГС повы-
шает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект
ГС обусловлен не только простым извлечением из крови ток-
сических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра
окислительных ферментов.
ГС нашла широкое применение в лечении аллергических и
аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы
глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все
чаще используется как метод интенсивной терапии больных
с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепати-
18
Глава 2
те, менингококковой инфекции, лептоспирозе. Возможно исполь-
зование ГС в комплексном лечении ревматических заболева-
ний, при септических состояниях, гипертонической болезни.
В последние годы появились работы об использовании ГС
в акушерско-гинекологической практике, в частности при лече-
нии поздних токсикозов беременных. Исследователи предлагают
начинать ГС у беременных с токсикозами как можно раньше, что
позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормали-
зация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток
начинается уже в процессе ГС. Н.Н. Расстригин и соавт. (1989)
в результате лечения женщин с токсикозами показали, что ГС сле-
дует использовать при печеночной и почечной недостаточности.
ГС используют также при лечении иммунологического конфлик-
та при беременности, гемолитической болезни плода и новорож-
денного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается
общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС сле-
дует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен вы-
сокий титр антител и у плода имеются признаки гемолитической
болезни по данным ультразвукового исследования.
Выраженный клинический эффект получен также при ис-
пользовании ГС в комплексной терапии септических состояний
в акушерско-гинекологической практике. После ГС отмечается
улучшение общего состояния, улучшение показателей формулы
крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьша-
ются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение
количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, уве-
личение Ig М и Ig G в сыворотке крови.
Исходы лечения септических состояний у акушерско-гине-
кологических больных свидетельствуют о благоприятных резуль-
татах применения ГС, особенно в сочетании с другими метода-
ми воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением
крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.
Методы лечения, основанные
на процессе гравитации
или центрифугирования
В клинической практике непрерывно расширяется примене-
ние плазма- и цитафереза. Плазмаферез (ПА) — извлечение
плазмы с помощью процесса афереза. Сначала этим термином
обозначалось извлечение плазмы у здоровых доноров. Сегодня
термин используется для обозначения процесса извлечения плаз-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
19
мы как лечебной процедуры. ПА внедрен в клиническую прак-
тику в 60-е годы.
Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различ-
ных областях медицины, в частности в службе крови; в клини-
ческой медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного про-
исхождения для изъятия из циркулирующей крови патологичес-
ких ингредиентов при заболеваниях различной этиологии.
Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами:
удалением из кровеносного русла токсических веществ, ауто-
антител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов
метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; де-
плазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных
элементов крови; повышением функциональной активности
и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных,
иммунокомпетентных клеток; деблокированием естественных
органов «очищения» и фагоцитирующей системы; устранением
феномена оптической мутности плазмы; улучшением микроцир-
куляции, экстракорпоральным воздействием на реинфузируемые
форменные элементы крови (24).
Благодаря вышеуказанным эффектам действия в последние
годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинеколо-
гической практике при лечении различных патологических со-
стояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и ги-
некологии диктуется тем, что многие патологические состояния
у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы
регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактив-
ных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко
препятствуют компенсации центральной, органной и перифери-
ческой гемодинамики и терапевтический эффект ПА обуслов-
лен за счет воздействия именно на эти факторы.
Как показали ранее проведенные исследования, плазмафе-
рез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ран-
ними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у боль-
ных отмечается увеличение диуреза, снижение артериального
давления, улучшаются реологические свойства крови, норма-
лизуется кислотно-основное состояние и газовый состав кро-
ви, отмечается улучшение биохимических показателей и дан-
ных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего
периферического сосудистого сопротивления, повышение удар-
ного и минутного объема крови. Указанные изменения показа-
телей гемодинамики, способствуя нормализации органного
20
Глава 2
и системного кровотока, влекут за собой улучшение функцио-
нального состояния почек.
Вместе с тем многие вопросы применения ПА в лечении
беременных женщин с гестозами остаются неясными, не разра-
ботаны режимы ПА, объемы удаляемой плазмы, неясны меха-
низмы лечебного действия ПА.
Также весьма важным является вопрос о плазмовозмеще-
нии. Во время проведения каждой процедуры ПА целесообразно
производить введение раствора альбумина, растворов незаме-
нимых аминокислот: альвезина, нефрамина и др. Препаратом
выбора для плазмовозмещения при гестозах также является
реополиглюкин. Привлекает его способность уменьшать вязкость
крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предот-
вращать агрегацию форменных элементов крови. Аналогичны-
ми свойствами обладает реоглюман. Допустимо использование
гемодеза, способствующего выведению токсических веществ,
обладающего диуретической активностью.
Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лече-
нии больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых
форм заболевания следует применять гемосорбцию, а при легких
и среднетяжелых формах заболевания — использовать более
щадящие методы лечения — плазмаферез и плазмафильтрацию.
Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с
иммуноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить
или полностью исключить действие изоантител матери на эритро-
циты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие
гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез,
проведенный на различных сроках беременности у женщин с ре-
зус-конфликгом, в сочетании с введением иммуноглобулина, ока-
зывает существенное положительное влияние на исход беремен-
ности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой ге-
молитической болезни новороженных. Скачилова Н.Н. и соавт. (84)
выявили, что наиболее эффективен ПА у женщин, у которых
гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре
беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в кро-
ви у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниоти-
ческой жидкости и крови плода.
Лечебный плазмаферез находит применение при лечении
беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При приме-
нении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных
клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
21
быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были
в 1,5—2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению де-
фицита клеточного звена иммунитета.
В последние годы плазмаферез применяется в клинике не-
вынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-син-
дромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет сни-
зить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, умень-
шить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих
гиперагрегацию тромбоцитов.
Положительные результаты получены при лечении беремен-
ных с генитальным герпесом, цитомегаловирусной инфекцией.
В результате ПА титр антител снижался в 2—2,5 раза.
Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-
гинекологической практике при лечении больных с перитонита-
ми, возникшими после гинекологических операций, операции
кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии
эффекта от медикаментозных средств плазмаферез может быть
использован в лечении острых и хронических воспалительных
заболеваний внутренних половых органов. В последние годы
начато использование плазмафереза при лечении больных с син-
дромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактеричес-
ким и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы,
касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду те-
рапии у больных с вышеперечисленными синдромами, объе-
мов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения,
возможных осложнений и способов их купирования, остаются
не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших
исследований с использованием современных диагностических,
лабораторных тестов.
Эфферентные методы также стали занимать значительное ме-
сто в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточ-
ности (СПОН), развивающегося вследствие массивных кровоте-
чений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило
в значительной степени снизить смертность при данной патологии.
Плазмаферез у таких больных показан при острой печеночной
недостаточности и начальных стадиях острой почечной недоста-
точности, с восполнением эксфузированного объема адекватным
количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми
препаратами. При сформировавшейся острой почечной недоста-
точности проведение плазмафереза уже нецелесообразно, посколь-
ку возмещение эксфузированного объема белковыми препарата-
22
Глава 2
ми неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуа-
ции целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее ща-
дящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики
и терапии СПОН у акушерских больных с использованием воз-
можностей методов экстракорпоральной детоксикации представ-
ляется весьма актуальной и перспективной.
ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ
НА СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА
Накопление знаний об этиологии и патогенезе заболеваний
дает нам опорные точки для объяснения некоторых эффектов
эфферентных методов лечения (ЭМЛ). Но поскольку процесс
познания бесконечен, то наши представления о механизмах дей-
ствия данных методов будут постоянно подвергаться корректи-
ровке. Ввиду того что воздействие осуществляется на такую
многокомпонентную систему, как кровь, то и эффекты, при этом
возникающие, имеют широкий спектр, многие части которого
предстоит еще исследовать.
Следует иметь в виду, что изменение концентрации состав-
ляющих кровь веществ вызывает их активную диффузию из
межтканевой жидкости, что, в свою очередь, может влиять на
внутриклеточную концентрацию этих веществ. Так, возникаю-
щий при ПА дефицит белков стимулирует их синтез, вовлекая
в этот процесс различные системы организма.
Все эффекты методов экстракорпоральной терапии разде-
ляют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.
Среди специфических эффектов исследователи выделяют
следующие основные виды воздействия: детоксикация, реоло-
гическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувстви-
тельности к эндогенным и медикаментозным веществам (24, 29,
151). Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррек-
ции представлены ниже:
1. Детоксикация.
Элиминация токсических субстанций Экстракорпоральная
биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирова-
ние» естественных систем детоксикации.
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
23
2. Реокоррекция.
Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического
сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови.
Снижение агрегационных характеристик клеток крови.
3. Иммунокоррекция.
Элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных
клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «на-
правленности» иммунного ответа.
4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикамен-
тозным веществам.
Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элими-
нации экзогенных и эндогенных токсических веществ. К экзо-
токсинам относят вещества, поступившие в организм извне,
нарушающие процессы информационного обмена на любом
уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического
кода и кончая нарушением деятельности органов и систем, оп-
ределяющих течение процессов обмена в организме и поддер-
жание гомеостаза.
При выборе метода эфферентной терапии с целью экстра-
корпоральной детоксикации в каждом случае необходимо с до-
статочной определенностью представлять удаление каких токси-
ческих субстанций реально разорвет порочные круги, образо-
вавшиеся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикозе.
Одновременно при использовании экстракорпоральной гемокор-
рекции удаляется значительное количество веществ, которые дают
биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как пра-
вило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе.
Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению,
а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации
к нейроэндокринной регуляции и определяет извращенный от-
вет на медикаментозную терапию при этих состояниях. Со сни-
жением количества этих регуляторных веществ ниже критичес-
кого уровня при проведении методов гемокоррекции авторы свя-
зывают так называемый деблокирующий эффект в отношении
системы детоксикации (29, 30, 78).
Экстракорпоральные методы обладают также антиоксидант-
ным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального
окисления из организма приводит к увеличению активности
факторов антиоксидантной защиты. В проявлении антиоксидант-
ного эффекта при применении методов экстракорпоральной ге-
мокоррекции существенную роль играет и определенная травма
форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так
24
Глава 2
как основные антиоксиданты сосредоточены в основном внут-
риклеточно.
Авторы, применявшие экстракорпоральные методы воздей-
ствия (ПА, ГС) в комплексном лечении хирургического токси-
коза, связанного с гнойно-септическими осложнениями орга-
нов брюшной полости, септическими состояниями после гине-
кологических операций (38,48), связывают успех терапии именно
с удалением токсических веществ, антител, ЦИК, бактерий и их
токсинов, вазоактивных веществ. Кроме этого улучшением ре-
ологических свойств крови, нормализации функции симпатоа-
дреналовой системы, улучшением моторики кишечника, повы-
шением диуреза, нормализацией клеточного и гуморального
иммунитета.
При лечении хронического пиелонефрита у беременных
женщин и уросепсиса также положительный эффект достигал-
ся не только за счет элиминации продуктов интоксикации, но
и ликвидации ДВС-синдрома, удаления циркулирующих им-
мунных комплексов (ЦИК), фибриногена, активации макрофа-
гальной системы в связи с эффектом «деплазмирования»,
улучшения антитоксической и белковообразовательной функции
печени (61, 64).
Таким образом, из этих работ следует, что другим специ-
фическим эффектом эфферентной терапии является реокорриги-
рующий. Этот эффект реализуется посредством нескольких ме-
ханизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части
форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов
свертывания крови выводится из организма или осаждается на
элементах экстракорпорального контура и модуля, в том числе
и грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной
степени определяет уровень вязкости плазмы крови.
Также на элементах экстракорпоральной системы оседает
некоторое количество в основном малопластичных форменных
элементов крови, вследствие чего снижается ее вязкость и воз-
растает текучесть. В исследованиях показано, что при экстра-
корпоральных методах терапии улучшаются показатели эластич-
ности форменных элементов (78). Также при этом изменяется
функциональное состояние мембран клеток, которые при хро-
нической интоксикации сорбируют на себе токсические веще-
ства. С другой стороны, ускоренное удаление тромбоцитов
с низкой активностью и изменение функционального состояния
их мембран могут сообщать их пулу более совершенное функ-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
25
ционирование в ваде обратной агрегации и более полноценной
дезагрегации под влиянием направленно действующих медика-
ментов и инфузионных средств. Изменение системы регуляции
агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется
при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосу-
дистого свертывания, входящего в патогенез многих патологи-
ческих состояний, в том числе при хронических рецидивирую-
щих сальпингоофоритах (23).
Реокорригирующий эффект может вызываться также и из-
менением состояния сосудистого тонуса и системы микроцир-
куляции вследствие изменения соотношения в плазме крови
вазоактивных субстанций при проведении эфферентных мето-
дов воздействия (151).
Применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузион-
ной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиления
реокорригирующей направленности процедур.
Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов
происходит снижение вязкости крови, возрастание деформиру-
емости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроцирку-
ляции, возрастании транскапиллярного режима, оптимизации
кислородного режима, нормализации измененного тканевого
метаболизма.
Воробьев П.А. (23), подчеркивая важность применения ПА
в лечении ДВС-синдрома, отметил, что при проведении ПА до-
стигается очищение плазмы от крупнодисперсных компонентов
тканевого распада, освобождаются сосуды, инфильтрированные
иммунными комплексами, дренируются ткани, удаляются фак-
торы агрегации и активации тромбоцитов, активируется фибри-
нолиз, повышается активность макрофагальной системы, вос-
станавливается противосвертывающая функции эндотелия.
Следующий специфический эффект методов гемафереза —
иммунокоррекция. Он реализуется посредством нескольких ме-
ханизмов. Во-первых механическое удаление из кровеносного
русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что разгружает на
какое-то время специфические иммунные механизмы их элими-
нации, обеспечивает повышение надежности функционирования
этих систем. Исследователи отметили, что адекватное функцио-
нирование иммунной системы, как правило, продолжается в
течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгру-
зки. Вероятно, организм «использует» период пониженной ан-
тигенной нагрузки для перестройки активности систем элими-
26
Глава 2
нации антигенов. Интимные механизмы этого процесса пока еще
до конца не ясны, однако подобный клинический и лаборатор-
ный эффект описан при многих патологических состояниях при
использовании эфферентных методов терапии (117).
Также из кровеносного русла пациента удаляется значитель-
ное количество антител (в том числе и аутоантител) и продук-
тов их взаимодействия с антигенами — ЦИК, которые, накап-
ливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения сис-
тем естественной детоксикации организма.
Так, у резус сенсибилизированных беременных женщин,
проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (плаз-
маферез, плазмосорбция, плазмофильтрация) способствует сни-
жению роста титра антител, что значительно повышает процент
живорожденных детей без тяжелых форм гемолитической бо-
лезни (171). После ПА у больных с ревматоидным артритом,
у женщин с невынашиванием беременности и волчаночным ан-
тикоагулянтом отмечалось значительное снижение уровня ЦИК,
причем это снижение оказывалось значительнее ожидаемого
расчетного уровня, что авторы связывают с разблокированием
системы фагоцитирующих мононуклеаров (161, 162, 163).
Третьим механизмом иммунокоррекции авторы рассматри-
вают изменение функционирования элементов моноцитарно-ма-
крофагальной системы. Этот механизм реализуется через изме-
нение функциональных свойств клеточных мембран иммуноком-
петентных клеток вследствие неспецифической активации при
контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных
магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями по-
казано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы
изменяют свои свойства при изменении общего баланса про-
цессов перекисного окисления липидов и факторов системы
антиоксидантной защиты, который перестраивается при приме-
нении методов экстракорпоральной гемокоррекции.
На сегодняшний день механизмы влияния экстракорпораль-
ных методов на систему клеточного иммунитета остаются не
ясными. Так, прерывистый метод плазмафереза, уступая непре-
рывному в скорости выполнения, оказывается с научной точки
зрения значительно более удобной моделью для изучения меха-
низма действия плазмафереза. Имеется возможность оценить
вклад компонентов процедуры (удаление части крови из русла,
ее центрифугирование, деплазмирование полученных клеток
крови, реуспензирование их в физиологическом растворе, воз-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
27
вращение в кровоток) в получаемый суммарный клинический
эффект (24). Так, это преимущество прерывистого плазмафере-
за было использовано в исследовании, показавшем роль ПА в
восстановлении функциональной активности сегменто-ядерных
нейтрофилов, сниженной у больных с незаживающими гастро-
дуоденальными язвами. Обнаружено, что восстановление спо-
собности клеток к фагоцитозу происходит за счет лейкоцитов,
остающихся во время плазмафереза в кровеносном русле, как
реакция на удаление части крови (обычно 500 мл, которые вре-
менно выключаются из циркуляции при ПА). При этом лейко-
циты, прошедшие центрифугирование, сохраняли низкую функ-
циональную активность.
Функциональные и гомеостатические реакции, связанные
с применением методов эфферентной терапии (дополнительные
эффекты), в основном определяются влиянием стабилизатора
крови, чаще всего гепарина, введением инфузионных, транс-
фузионных и лекарственных средств направленного действия и
применением заместительной терапии, возможности которых на
фоне эфферентной терапии значительно расширяются. За счет
специальных трансфузионных и медикаментозных программ
удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфи-
ческие действия ЭМЛ, а с другой — нивелировать или снизить
их отрицательные эффекты (29,30).
Постников А.А (78) выделил также диффузионный меха-
низм действия ПА для объяснения эффективности терапии
в случаях лечения больных с высоким уровнем холестерина,
билирубина, которые, инфильтрируя ткани и органы, приводят
к атеросклеротическому поражению сосудов, ксантоматозу, жел-
тухе, зуду. Удаление плазмы из кровеносного русла приводит
к снижению уровня этих метаболитов в сыворотке, способст-
вуя диффузии их из тканей и органов. Это ведет к регрессии
ксантом, атеросклеротических поражений сосудов, желтухе, зуду.
Неспецифические эффекты экстракорпоральной циркуляции
и обработки крови определяются прежде всего ее контактом
с поверхностями магистралей и мешков. При этом инициирует-
ся реакция тех систем организма, которые реагируют обычно
на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных суб-
станций, несмотря на стремление технологов к максимальной
биологической совместимости материалов, избираемых для про-
изводства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего
оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемоди-
28 Глава 2
намическими реакциями, перераспределением клеток крови,
активацией эндокринной системы, катаболических реакций.
Ряд авторов в неспецифические механизмы ЭМЛ включа-
ют изменение активности регуляторных нейрогуморальных си-
стем, входящее в определение «стресс». Причем стрессовые
реакции могут быть подразделены на технологические, связан-
ные с использованием той или иной экстракорпоральной тех-
нологии, и психоэмоциональные, обусловленные волнением
и ожиданием процедуры, попаданием в непривычную обста-
новку процедурной, болевыми ощущениями при пункции или
катетеризации вены. Таким образом, из рассмотренных эф-
фектов воздействия ЭМЛ на организм больного следует, что
их применение может сопровождаться разнонаправленными
и многочисленными специфическими и неспецифическими
эффектами. При этом общий эффект будет представлять собой
результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции
механизмов. Механизмы реализации воздействия могут суще-
ственно видоизменяться в зависимости от исходного состоя-
ния больного, интенсивности применения и вида ЭМЛ, плаз-
мозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения.
При использовании методов эфферентной терапии в акушер-
ской и гинекологической клинике необходимо в каждом кон-
кретном случае с патогенетических позиций, опираясь на изве-
стные механизмы воздействия на организм, четко сформули-
ровать цель их применения, проанализировать показания и
противопоказания к данному методу лечения. Это позволит вы-
брать оптимальный метод, его режим использования, опреде-
лить необходимые изменения базисной терапии для улучшения
клинического эффекта эфферентных методов и для предотвра-
щения их возможных осложнений.
Глава 3
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ:
профилактика и лечение
Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих при-
чин материнской смертности, составляя в среднем 20—25%.
Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушер-
ских кровотечений, на современном этапе является увеличение
процента абдоминального родоразрешения. По данным отечест-
венных авторов, частота кесарева сечения колеблется в широ-
ких пределах (1—23%) и производится в 2—20% всех родов.
Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа
первородящих в возрасте старше 30 лет почти вдвое, инфекци-
онной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагени-
тальной патологии. Этот показатель за последние 5 лет по Рос-
сии составил 19%.
С увеличением числа первых кесаревых сечений возраста-
ет и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По
данным различных авторов, их частота составляет 50—68% (82).
Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминаль-
ного родоразрешения, ряд авторов относит данную операцию к
разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым
осложнением являются кровотечения и частота их в 3—5 раз
выше, чем после самопроизвольных родов. Тяжесть кровоте-
чений зависит от многих причин. Так же как и ответная инди-
видуальная реакция организма женщин на кровопотерю. Ответ-
ная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей.
Во-первых, особенностью акушерских кровотечений явля-
ются массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых,
как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует не-
обходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой
стабилизации гемодинамических показателей, проведения пол-
ного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих,
кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым
30
Глава 3
синдромом, патофизиологическими особенностями организма
беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит
к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов,
особенно у женщин с поздним гестозом, осложненным течени-
ем родов. Для акушерских кровотечений характерны острый
дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая
и циркуляторная формы гипоксии.
Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит
ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого ру-
сла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к на-
рушению окислительно-восстановительных процессов с преиму-
щественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников
и других систем организма. Происходит нарушение водно-элек-
тролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, фермент-
ных процессов.
Учитывая реальную кровопотерю в 800—1000 мл, т.е. 1—
1,5% общей массы тела, попадание во время операции в крове-
носное русло большого количества околоплодных вод и ткане-
вых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопла-
стическим действием, нередко возникает опасность развернутой
картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения.
Акушерские кровотечения нередко возникают из-за наруше-
ния гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно не-
большой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется
двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная
фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Причинами возникновения подобных состояний являются:
— преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты;
— эмболия околоплодными водами;
— внутриутробная гибель плода;
— гестозы;
— разрыв матки;
— гипотония матки;
— экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приво-
дит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин)
с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ и у женщин
с гипокоагуляцией, изокоагуляцией, не характерной данному сро-
ку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить
к группе «высокого риска» по возникновению кровотечения.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
31
Причины возникновения нарушений сократительной деятель-
ности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется
однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза.
Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в
сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию
кровотечения. По данным В.Н. Серова, гипотония матки — по-
нятие весьма широкое и обусловлена многочисленными факто-
рами, что позволило в этих ситуациях сформулировать термин
«шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома
полиорганной недостаточности.
Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым
рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее
время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кро-
вотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне
увеличения процента кровотечений, связанных с преждевре-
менной отслойкой нормально расположенной плаценты и не-
редким возникновением синдрома диссеминированного внут-
рисосудистого свертывания крови (ЦВС-синдрома) во время
родов и при оперативном родоразрешении.
Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На
первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосу-
дистое свертывание крови с активацией и последующим исто-
щением плазменных протеолитических систем — свертываю-
щей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S
и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемен-
та. Эти изменения приводят к активации клеточного звена сис-
темы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток
крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов актива-
торов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вы-
зывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие
периваскулярного отека в различных органах. Происходит сни-
жение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тка-
невого тромбопластина и снижение образования простацикли-
на, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП)
и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко при-
водят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуля-
ции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-ми-
шеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной
недостаточности.
Между инфузионно-трансфузионной терапией акушерских
кровотечений и нарушениями системы гемостаза существует
32
Глава 3
причинно-следственная связь. Расстройства гемокоагуляции на
фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с
поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-
синдромом. Поэтому проведение рациональной инфузионно-
трансфузионной терапии (ИТТ) при кровотечениях является
первым решением проблемы.
Как известно, ИТТ при кровотечениях в акушерской прак-
тике имеет принципиальные отличия от соответствующей тера-
пии в хирургии. Так, у беременных с осложненным течением
беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.)
имеются гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотичес-
кого гомеостаза, кислородно-транспортной функции эритрона
и нередко изменения в системе гемостаза по типу латентно
протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количе-
ство внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстици-
альное пространство, депонируясь в нем.
При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфу-
зионными средствами с высоким волемическим коэффициен-
том нередко происходит быстрый возврат депонированной ин-
терстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит
к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемоди-
люции. Как правило, на современном этапе в 80% кровопоте-
ря замещается препаратами, не содержащими факторов свер-
тывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые раство-
ры и др.). По нашему мнению, отказ от коллоидных растворов
или их ограничение до 400—600 мл позволит более эффектив-
но проводить инфузионно-трансфузионную терапию при аку-
шерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных
факторов свертывания и тромбоцитов также может служить
причиной коагулопатии.
При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт,
что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к по-
тере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плаз-
мы нередко приводит к летальному исходу. По данным литера-
туры, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к по-
тере плазмы в 3 раза больше.
Напротив, переливание консервированной крови чревато
нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной
интоксикации, гиперкалиемии. Синдром «разведения» при пе-
реливании больших количеств консервированной крови приво-
дит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
33
Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцеле-
рин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, их
выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хране-
ния донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов
также резко снижается уже через несколько часов хранения. Ус-
тановлено, что переливание одного-двух ОЦК снижает концент-
рацию плазменных факторов до 3—37% начального уровня при
наличии кровопотери более 30%. Как правило, при этом синдро-
ме отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических
ран и мест вколов. По данным гемастазиограммы, отмечается
удлинение протромбинового времени, активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени при
умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов, по-
вышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как
это наблюдается при первичном ДВС.
Таким образом, при проведении ИТТ кровотечения при от-
сутствии четкой позиции проведения профилактических и ле-
чебных мероприятий на современном этапе, возможно развитие
ряда осложнений:
— синдром гемодилюционной коагулопатии, геморрагий;
— гипоксия вследствие снижения кислородно-транспортной
функции крови;
— сердечно-легочная недостаточность ввиду отсутствия не-
обходимого количества вводимых инфузионно-трансфузионных
средств без учета их действия на гемокоагуляционные свойства
крови, центрального венозного давления и диуреза, объема кро-
вопотери у данной категории женщин.
Лечение акушерских кровотечений должно быть основано
на следующем:
1. Лечение необходимо начинать с восстановления систем-
ной гемодинамики путем введения растворов с высокой моле-
кулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10%
HAES-Steril) из расчета 10—20 мг/кг/ч, волекама от 500 до
1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл. Указанные пре-
параты обладают сродством к человеческому гликогену, рас-
щепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не
линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предот-
вращает даже частичное проникновение молекул в интерстици-
альное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект
в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при дли-
тельности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.
2 Заж. 125
34
Глава 3
По данным литературы, при введении синтетических колло-
идных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает слож-
ное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузион-
ных сред (93). С одной стороны, происходит уменьшение ин-
тенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа
потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой — значи-
тельное уменьшение концентрации активности факторов сверты-
вания в плазме и снижение общего гемостатического потенциа-
ла за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул дек-
страна на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты,
фактор Виллебранда, фибриноген). Взаимодействие молекул кол-
лоидных синтетических растворов носит, как правило, физико-
химический характер и при их выведении путем стимуляции
диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10-20 мг) актив-
ность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.
2. Категорический отказ от введения гепарина с целью пре-
рывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия чет-
кой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю
фазу ДВС.
3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс)
в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного
фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосу-
дистого свертывания крови, антиагрегатного действия. Кроме
того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы,
изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым проте-
олитический баланс клеток, предотвращая спонтанный аутолиз,-
нормализуя процесс ограниченного протеолиза. Одним из наи-
более важных свойств ингибиторов протеаз является их спо-
собность регулировать взаимоотношения между системами
свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз
обладают способностью не только подавлять избыточный фиб-
ринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертыва-
ния крови за счет блокады фазы контактной активации ингиби-
ции перехода фактора X и Ха.
4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донор-
ской плазмы под прикрытием реополиглюкина в дозе не менее
15 мл на кг веса, как дезагреганта, при использовании боль-
ших доз плазмы (более 1,5—2 л). Основная цель применения
плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восста-
новить гемостатический потенциал крови путем уравновешива-
ния состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
35
крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой
и фибринолитической систем с их ингибиторами.
Необходимо помнить, что в процессе развития ДВС-синдрома
на первых этапах происходит активация протеолитических сис-
тем плазмы, затем их истощение и вторичное ингибирование
продуктами протеолиза (коагулопатия потребления). Наибольшей
степени изменениям, ведущим к истощению, подвергаются фи-
зиологические антикоагулянты-ингибиторы тканевого фактора
и фактора Vila, плазменный фактор гепарина (антитромбин Ш),
протеин С и S, тканевой (эндотелиальный) активатор фибрино-
лиза (ТАЛ) при существенном возрастании уровня ингибитора
плазмина (о^-антиплазмина) и ингибитора ТАЛ.
Все эти сдвиги в системе гемостаза подтверждают необхо-
димость в более раннем использовании свежезамороженной
плазмы, содержащей большинство компонентов плазменных
ферментных систем, необходимых для нормализации системы
гемостаза у беременных с кровотечением.
5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
(дицинон, этамзилат и др.).
6. Использование транексамовой кислоты (трансамчи) —
антиплазминового препарата в дозе 500—750 мг на физиологи-
ческом растворе. Данный препарат подавляет активность плаз-
мина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, сни-
жает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемоста-
тический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена.
Вместе с тем при активации фибринолиза вышеуказанная
терапия не всегда эффективна, что требует проведения дополни-
тельных способов коррекции нарушений в системе гемостаза.
Особенно это необходимо при развитии коагулопатических кро-
вотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, пре-
ждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация
фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего
лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки
фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследст-
вие усиления генерации плазмина.
Использование свежезамороженной плазмы с ингибито-
рами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и
к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих
случаях необходимо использование препаратов транексамовой
КИСЛОТЫ.
36
Глава 3
7. Восстановление глобулярного объема путем переливания
эритромассы не более трех суток хранения осуществляется толь-
ко при наличии гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее
25 г/л. Осторожное переливание крови объясняется следующим.
Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой
принадлежности только по системе АВО и резус-фактору.
В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и до-
норов не типируется по системе HLA, ответственной за разви-
тие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тром-
боцитов, присутствующих в консервированной аллогенной кро-
ви. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем
периоде, обычно через 3—6 суток, которые сопровождаются
гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покро-
вов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.
Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопо-
тере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную
терапию растворов концентрированных углеводов (10—20%).
Введение данных растворов способствует не только восстанов-
лению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинами-
ческий эффект.
Указанная ИТТ рекомендуется на фоне глюкокортикоидной
терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон
не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и
продолжающемся кровотечении.
При неэффективности вышеуказанной терапии необходимо
использовать дополнительные меры:
1. Плазмаферез дискретный, который осуществляется не
позднее, чем через 8—12 ч после достижения хирургического
гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адек-
ватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой.
Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что
в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так
называемые неидентифицированные токсины на фоне восстано-
вления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к фор-
мированию полиорганной недостаточности.
Если в послеоперационном периоде развивается третья ста-
дия постреанимационного периода (с конца первых — начала
вторых суток лечения), которая характеризуется формировани-
ем полиорганной недостаточности, необходимо включение в ком-
плекс ИТТ экстракорпоральных методов терапии. Выбор мето-
да экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
37
поражения и клинических проявлений той или иной функции
организма. Данные методы направлены не только на механичес-
кое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное про-
тезирование жизненно важных функций пораженных органов.
Плазмаферез основан на элиминации эндотоксинов и недо-
окисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Плазма-
ферез проводят на различных типах центрифуг в дискретном
режиме со скоростью вращения ротора 2700—2800 об/мин
в течение 12—15 мин. Перед сеансом проводится предвари-
тельная коррекция выявленных нарушений, особенно при нали-
чии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение плазмафереза приводит к нормализации систем-
ной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД
и нормализации ЧСС. Отмечается нормализация хронометриче-
ских показателей гемостаза, восстанавливается уровень фибри-
ногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происхо-
дит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способ-
ствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так
как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормали-
зация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов
крови.
При развитии «шокового легкого» методом выбора являет-
ся проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет уда-
лять медиаторы и среднемолекулярные токсины, вызывающие
развитие повышенной проницаемости микрососудов легких,
уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких, улуч-
шение кислородно-транспортной функции крови. Объем фильт-
рата, по данным А.Н. Дюгеева (1996), должен составлять не
менее 20 л при дефиците восполнения не менее трех литров.
Плазмаферез используется при острой печеночной и началь-
ных стадиях острой почечной недостаточности. Применение дан-
ного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной
белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина
и его производных, азотистых метаболитов. Однако проведение
плазмафереза у данной категории больных должно сопровож-
даться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой
или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация
осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокор-
тикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1%-го
раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролит-
ного баланса крови.
38
Глава 3
При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно
введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, де-
карис). В последние годы повышение неспецифического имму-
нитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По
данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового
лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, из-
менение функции и структуры плазматических мембран лимфо-
цитов, увеличение числа молодых лимфоцитов, а также его
реологический эффект.
При сформировавшейся почечной недостаточности прове-
дение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости воз-
мещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что
неизбежно может привести к нарастанию азотемии. В связи
с этим целесообразно у данной категории больных проведение
гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной). При ге-
мофильтрации очищение крови происходит за счет конвектив-
ного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высо-
копористую мембрану с большой гидравлической проницаемо-
стью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности
плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конве-
ктивным переносом большого числа веществ среднемолекуляр-
ной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий бо-
лее 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализи-
рованное отделение.
Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при
всех видах ДВС-синдрома является использование фибриноге-
на и препаратов сухой плазмы.
Таким образом, основным направлением лечения акушер-
ских кровотечений следует считать проведение рациональной
инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискрет-
ного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного
периода, что предотвращает формирование полиорганной недо-
статочности.
Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют су-
щественно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию
женщин с указанной патологией.
Все эти моменты можно избежать, если более широко ис-
пользовать профилактические меры, особенно у женщин груп-
пы «высокого риска» по кровотечению. К ним относятся:
1. Беременные женщины с хроническим течением ДВС-син-
дрома, у которых выявлено:
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
39
— гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;
— гиперкоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов;
— умеренная гипокоагуляция и гиперагрегация тромбо-
цитов, умеренная гиперкоагуляция и гиперагрегация тром-
боцитов.
Вероятность кровотечений резко возрастает при послед-
них двух вариантах в связи с возможностью перехода
хронической формы синдрома ДВС в подострую.
2. Беременные с поздними гестозами.
3. Беременные со стертыми формами наследственных
и врожденных дефектов системы гемостаза — тромбоцитопа-
тией, болезнью Виллебранда, при наличии в анамнезе повы-
шенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыду-
щих родах.
4. Беременные с множественными миоматозными узлами.
5. Беременные с АФС, длительно получавшие антиагрегат-
ную и антикоагулянтную терапию.
6. Антенатальная гибель плода.
Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфу-
зионных осложнений являются различные способы аутогемо-
донорства. По некоторым сообщениям, аутогемодонорство
впервые апробировано как подготовка к кесареву сечению
в США в 1987—89 гг. Основными факторами риска при бере-
менности были рубец на матке, возраст первородящей, кон-
сервативная миомэктомия в анамнезе, анатомически узкий таз,
генитальный герпес. Осложнений при использовании данной
методики у беременных не выявлено, лишь у 1,6% женщин
отмечалась кратковременная транзиторная гипотония, обуслов-
ленная «синдромом нижней полой вены». Общими противопо-
казаниями являются кардиоваскулярная патология, патология
сосудов головного мозга, гематокрит ниже 35 г/л, гипопроте-
инемия — белок ниже 60 г/л.
В акушерстве дробная заготовка аутоплазмы производится
методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии
с интервалом в неделю, проводимые за 1—2 мес до предпола-
гаемого срока родоразрешения.
Предпочтение для аутоплазмодонорства у беременных объя-
сняется следующим. Известно, что существуют и другие виды
аутогемоплазмодонорства, которые нашли широкое применение
в гинекологии. Различают нормоволемическую и гиперволеми-
ческую гемодилюцию. При данной методике во время опера-
40
Глава 3
тивного вмешательства производят эксфузию крови в коли-
честве 500—800 мл с одновременной инфузией плазмозамеща-
ющих растворов в равном объеме. После достижения хирурги-
ческого гемостаза заготовленная кровь реинфузируется при од-
новременном введении естественных и синтетических коллоидов
в соотношении 1:1. К этой методике имеются определенные
противопоказания: выраженная коронарная патология, эндоген-
ные интоксикации, тяжелая почечная патология, обструктивные
заболевания легких.
Гиперволемическая гемодилюция заключается в предвари-
тельном переливании растворов с высоким коллоидно-осмоти-
ческим давлением (альбумин, крахмал, реополиглюкин), кото-
рые улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют
в сосудистом русле. Однако, по данным литературы, одним из
противопоказаний является внутриутробное страдание плода,
в связи с этим к данной методике у беременных женщин необ-
ходимо относиться крайне осторожно.
Вместе с тем аутогемодонорство имеет ряд существенных
недостатков, которые снижают его эффективность в акушерстве:
— возникающая анемия и необходимость применения анти-
анемических средств (препаратов железа), которые дают ряд
побочных эффектов, в частности снижают моторику желудоч-
но-кишечного тракта;
— необходимость больших промежутков между эксфузия-
ми крови;
— потеря ряда свойств крови при удлинении сроков хране-
ния до предполагаемого срока родоразрешения.
В связи с вышеизложенным наиболее целесообразным пред-
ставляется более широкое использование аутоплазмодонорства
в акушерстве. Обоснованием этого является:
— отсутствие возникновения анемии, сокращение переры-
вов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов
железа;
— свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь,
срок хранения, сохраняя все свои качества, и дает возможность
заблаговременной заготовки данного компонента крови перед
родоразрешением.
Необходимо также помнить, что заготовка плазмы для воз-
мещения интраоперационной кровопотери более целесообразна,
чем заготовка цельной крови. Во-первых, при исходно нормаль-
ных цифрах гемоглобина при кесаревом сечении, сопровожда-
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
41
ющемся кровопотерей не более 10—15% ОЦК, уровень гемо-
глобина в послеоперационном периоде не снижается ниже уровня
90—95 г/л, что, как правило, не требует возмещения глобуляр-
ного объема крови. Во-вторых, при наличии субклинических
проявлений ДВС-синдрома требуется возмещение именно гемо-
коагуляционного потенциала крови путем введения свежезамо-
роженной плазмы.
Аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится два-
жды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пласти-
ковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450—
500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим
работы центрифуги: скорость вращения ротора 2800 об/мин, вре-
мя вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма
с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер,
маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки,
Ф.И.О. беременной, группы крови и резус принадлежности^ после
чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно
возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как
правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плаз-
мы колеблется от 580 до 650 мл.
Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во
время оперативного вмешательства и в раннем послеоперацион-
ном периоде. При использовании аутоплазмодонорства не отме-
чено снижение гемокоагуляционного потенциала, общего белка,
гемоглобина, гематокрита, отсутствует отрицательное влияние на
состояние плода и новорожденного. Исключается риск посттранс-
фузионных, инфекционных, метаболических осложнений.
В отечественной и зарубежной литературе последних лет все
большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью воз-
мещения кровопотери. Первое клиническое применение реин-
фузии крови связывают с именами лейпцигских хирургов Thies
и Lichtenstein при операции по поводу прервавшейся внематоч-
ной беременности. В дальнейшем эту методику использовали
при различных видах оперативных вмешательств в общей хи-
рургии.
С появлением в 60-х годах сепараторов крови начался но-
вый этап в развитии реинфузии, появилась возможность отмы-
вания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из
операционной раны аспирируется с помощью стерильного на-
соса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулян-
том, затем поступает в сепаратор, где во время вращения про-
42
Глава 3
мывается физиологическим раствором, происходит гемоконцен-
трация и конечным продуктом является эритровзвесь с гемато-
критом порядка 60%.
Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что
он равен обычным эритроцитам. Отмывание эритроцитов су-
щественно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая
тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых
аутоэритроцитов. В то же время отмечается нормализация пока-
зателей системы гемостаза, снижается риск тромбоэмболичес-
ких осложнений.
Перспективно применение реинфузии при оперативных вме-
шательствах с предполагаемой кровопотерей более 500 мл.
Данный метод является методом выбора у пациенток с редкой
группой крови, отягощенных аллергологическим и гемотранс-
фузионным анамнезом, при консервативной миомэктомии, при
гистерэктомии, распространенном эндометриозе.
На первых этапах существовало мнение, что при кесаревом
сечении имеется опасность выброса тромбопластических суб-
станций из околоплодных вод и возможность их переноса в
сосудистое русло при реинфузии. Однако в сепараторах нового
поколения предусмотрен особый режим высококачественной
отмывки реинфузируемой крови, делающий процедуру безопа-
сной и при кесаревом сечении. Необходимо отметить, что нали-
чие в брюшной полости жидкостей типа растворов фурацилина,
небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, меко-
ния, содержимого кист, кистом не является противопоказанием
для реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты во время про-
мывания при высокой скорости вращения.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит нали-
чие в брюшной полости кишечного содержимого. Относитель-
ным противопоказанием является наличие у больной злокачест-
венного новообразования.
Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие
осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии
крови широкие перспективы для использования при кесаревом
сечении и других оперативных вмешательствах, где предпола-
гается значительная кровопотеря.
Необходимо отметить, что перечисленные методы аутогемо-
донорства, новые технологии профилактики и терапии кровоте-
чений не следует противопоставлять друг другу. К каждому из
них есть свои показания и противопоказания, однако их рацио-
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
43
нальное использование в сочетании с грамотной инфузионно-
трансфузионной терапией позволяет в значительном большинст-
ве случаев существенно уменьшить применение донорской кро-
ви, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом,
значительно снизить заболеваемость и летальность вследствие
массивных кровотечений.
ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
Первое решение —
правильная инфузионно-трансфузионная терапия:
• восстановление системной гемодинамики путем введения
коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе дек-
странов не более 400 мл. Предпочтение необходимо отда-
вать оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам,
реополиглюкину
• с целью подавления избыточного фибринолиза и предот-
вращения внутрисосудистого свертывания крови введение
ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол)
• обязательным является стимуляция сосудисто-тромбоци-
тарного звена гемостаза путем использования дицинона,
этамзилата, АТФ
• заместительная трансфузионная терапия свежезаморожен-
ной плазмой, эритромассой не более трех суток консерва-
ции
• введение транексаминовой кислоты
• отказ от введения гепарина
• использование эфферентных методов (плазмаферез,
гемофильтрация) при развитии ДВС и для профилактики
полиорганной недостаточности
Второе решение —
разновидности аутогемоплазмодонорства:
• предоперационная заготовка крови и ее компонентов
• управляемая гемодилюция
• интраоперационная реинфузия крови
Глава 4
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ:
патогенез, диагностика, лечение и возможности
их экстракорпоральной коррекции
Несмотря на значительные успехи в области профилактики
и лечения гестоза, данная патология остается одной из ведущих
причин материнской и перинатальной заболеваемости и смерт-
ности. По данным М3 РФ, 13,1% беременных, состоящих на
учете в женских консультациях, страдают гестозами. В структу-
ре причин материнской смертности гестозы составляют 12%,
по данным В.Н. Серова с соавт. (1997), частота этой тяжелой
акушерской патологии колеблется от 6,9 до 10%, т.е. за пос-
ледние 30 лет данный показатель остается стабильно высоким.
Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах
беременных также продолжают оставаться на высоком уровне.
Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы
достигают 15%. При этом речь идет о гипоксически ишемичес-
ких повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное
значение для постнатального развития ребенка: нормального
психического развития, мозговых дисфункций, органических
повреждений нервной системы с последующей смертностью или
инвалидностью ребенка (9).
По современным представлениям, гестоз беременных пред-
ставляет собой сложный иммуно-нейроэндокринный симпгомо-
комплекс. Предполагают, что в развитии тяжелых форм гесто-
за играют роль иммуногенетические факторы, в частности
идентичность супругов по HLA-АГ, тогда как более легкие
формы представляют собой латентную стадию гипертоничес-
кой болезни.
Существует концепция, что в основе патогенеза гестоза ле-
жит иммунологический конфликт между матерью и плодом,
выражающийся в нарушении процессов адаптации организма
женщины к беременности и гиперреакцией организма матери
на фето-плацентарный комплекс (73).
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
45
Выявлено участие фетальных антител и аутоантител в пато-
генезе гестоза, что подтверждалось увеличением содержания
иммуноглобулинов класса G, снижением супрессорной субпо-
пуляции Т-лимфоцитов, активацией естественных клеток-килле-
ров, ряда факторов неспецифической резистентности организ-
ма. Подтверждением этого является повышение индекса рези-
стентности нейтрофилов, их активности, что свидетельствует об
усилении бактерицидной активности нейтрофилов на фоне сни-
жения резистентности их клеточной мембраны.
Отмечена также гиперчувствительность замедленного типа,
выражающаяся пролиферативными изменениями бластных клеток
на тканевые фетальные антигены. Нельзя исключить роль локаль-
ного иммунитета, в частности недостаточности функции плацен-
ты, что обусловлено нарушением функциональной активности
лимфоцитов децидуальной оболочки, секретирующих лимфокины,
которые стимулируют рост и развитие трофобласта. При этом
иммунное повреждение плаценты реализуется при повышении
активности естественных киллеров и сопровождается образовани-
ем повышенных концентраций ЦИК и отложением их в сосудах
плаценты, почек, ведущих к активации кининов, повышению
уровня тромбоксана, отложению фибрина. Эти изменения ведут
к ишемии плаценты, почек, возникновению гипертензии.
Изменения иммунного статуса отражаются на функциональ-
ной активности тромбоцитов. При этом антитела, ЦИК, фикси-
руясь на тромбоцитах, активизируют их, повышая их адгезив-
ную и агрегационную активность, вызывая дегрануляцию тром-
боцитов, что приводит к высвобождению АДФ, серотонина,
других биологически активных веществ. Все эти изменения в
свою очередь вызывают нарушения функционального состоя-
ния ЦНС, гормонального статуса, обменных процессов.
Ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гесто-
за глубокие изменения со стороны сосудистой системы. Гене-
рализованный сосудистый спазм, нарушения капиллярного
кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, веду-
щей к структурным изменениям в паренхиматозных органах,
миокарде, головном мозге. Повышается сосудистая проницае-
мость за счет пропотевания жидкой части крови через сосуди-
стую стенку, резко снижается объем циркулирующей крови,
главным образом за счет объема циркулирующей плазмы.
Соответственно снижается сердечный объем. Возникшие
циркуляторные расстройства приводят к гиповолемии, что ве-
46
Глава 4
дет к увеличению периферического сопротивления кровотоку,
развитию артериальной гипертензии, нарушению взаимоотноше-
ний между величиной сердечного выброса и периферического
сопротивления кровотоку (13).
Региональные нарушения мозгового кровотока приводят
в последующем к возникновению внутричерепной гипертензии,
к отеку мозга и кровоизлияниям. В 68,7% при гестозе, как пра-
вило, развивается гипокинетический тип кровообращения, про-
исходит уменьшение сердечного выброса на 19,2%, снижение
сердечного индекса, повышение общего периферического со-
противления от 28,4 до 65,5% в зависимости от степени тяже-
сти гестоза беременных (6).
Нарушение почечной гемодинамики сопровождается повы-
шением сопротивления почечных сосудов, снижением почечно-
го кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, что ведет
к задержке натрия и избыточной жидкости, к возникновению
гипоксии почечной паренхимы. При этом резервные возможно-
сти по концентрированию мочи почками реализуются при гес-
тозе путем активности внутрипочечного механизма консервации
воды, т.е. «рециркуляции мочевины».
По мере прогрессирования гестоза происходит изменение
проксимальной изоосмотической реакции и канальцево-каналь-
цевого баланса, причем темп снижения клиренса осмотически
свободной воды превышает уменьшение экскреции безнатрие-
вой воды. Эти изменения сопровождаются выбросом ренина,
увеличением образования ангиотензина, способствующих про-
грессированию сосудистого спазма и дальнейшему повышению
артериального давления.
Отмечается снижение внутрипочечной продукции вазодила-
таторов-простагландинов, что ведет к снижению эффективного
тока плазмы через почки, клиренса уратов и развитию протеи-
нурии. Дефицит интраренальных вазодилататоров-простагланди-
нов нередко приводит к несбалансированному сосудистому дей-
ствию ангиотензина II. Результатом снижения активности ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы является выраженная
рефрактерность к ангиотензину II с одновременным отри-
цательным воздействием его на юкстаглобулярный аппарат и
интраренальный выброс простациклина. Концепция дисбаланса
отношения простациклина к тромбоксану объясняет многие кли-
нические симптомы гестозов, однако, по данным литературы,
это не первичное изменение в патогенезе гестозов (100).
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
47
Немаловажным фактором в патогенезе гестозов является и
участие эндогенного дигоксиноподобного фактора (ЭДФ), вы-
рабатываемого в коре надпочечников (3).
ЭДФ имеет стероидную природу, блокирует натрий-калие-
вую аденозинтрифосфатазу, вызывает накопление ионов натрия
внутри клеток, что приводит к деполяризации и к нарушению
деятельности клеток разных органов, водно-электролитного ба-
ланса, сократительной деятельности матки.
Функциональные и морфологические изменения в печени
также следует отнести к наиболее частым осложнениям при
гестозе беременных. Циркуляторная гипоксия приводит к сни-
жению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкоге-
но-образующей и других функций. Выявлено повышение ЛДГ,
концентрации АЛТ и ACT, свидетельствующих о дегенерации
гепатоцитов и гемолизе эритроцитов. О нарушении функции
печени свидетельствует и снижение концентрации альбумина.
При тяжелых формах гестоза на фоне значительного увели-
чения печеночных энзимов отмечается повышение концентра-
ции билирубина, снижение тромбоцитов, увеличение фермента
у-ГТ. Эти изменения наряду с клиническими симптомами (тош-
нота, боли в правом подреберье) являются ранним симптомом
HELP-синдрома и дополнительными маркерами экстренного
родоразрешения.
Гестозы беременных ряд авторов определяют нарушением
системы гемостаза. Дефицит специфических белков беремен-
ности (ТБГ, ХГЧ и др.) способствует резкой активации катато-
ксических реакций адаптации, что отражается на агрегатном
состоянии крови. Повышение уровня растворимых комплексов
фибрина приводит к нарушению микроциркуляции, тромбооб-
разованию с последующим нарушением процессов оксигена-
ции, перекисного окисления липидов, разрушением мембран и
выходом тромбопластических субстанций в кровь.
При этом активное тромбообразование приводит к потреб-
лению факторов противосвертывающей системы крови (сни-
жению концентрации фибриногена, антигемофилического
глобулина, фибриназы) и истощению плазменных ферментных
систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибриноли-
тической и др.). Все эти изменения приводят к развитию гипо-
ксии, ацидоза, глубокой дисфункции органов, интоксикации
организма продуктами белкового распада и другими метабо-
литами.
48
Глава 4
По данным В.Н. Морозова с соавт. (1996), нарушается ди-
намическое взаимодействие между синтаксическими и кататок-
сическими механизмами адаптации, которое сопровождается
повышением концентрации гидроперекисей, малонового диаль-
дегида с торможением общей антиокислительной активности
плазмы и каталазы. Причем чем выше активность ПОЛ, тем
более выражена депрессия противосвертывающих механизмов.
Надо полагать, что, возможно, ПОЛ изменяет агрегатное состо-
яние крови, иммунологический гомеостаз и определяет основ-
ные клинические проявления гестоза (гипертензию, протеину-
рию, судорожный синдром).
Важную роль в патогенезе гестоза играет повреждение эн-
дотелия сосудов, сопровождающееся гломерулярным эндотели-
озом и ультраструктурными изменениями в плацентарном ложе
и пограничных сосудах матки (187).
С другой стороны, эндотелиоциты обладают огромной по-
тенцией к синтезу производных арахидоновой кислоты, компо-
нентов кининоген-кининовой системы, интерлейкинов и др. Ак-
тивированный под действием антител эндотелий сосудов проду-
цирует факторы, усиливающие адгезию иммунокомпетентных
клеток, ЦИК. Кроме того, ИЛ-1 повышает продукцию тромбо-
пластина и ингибитора активатора плазминогена и способствует
уменьшению образования антикоагулянта — тромбомодулина.
Результатом всех этих изменений является снижение функ-
циональной активности, а также прямое токсическое поврежде-
ние структур клеток, нарушение биохимического состава кле-
ток, тканей, нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксич-
ности, что можно рассматривать как синдром эндогенной
интоксикации у беременных с гестозами.
При этом при наличии большого количества теоретических
предпосылок трудно определить первичность тех или иных фак-
торов возникновения и путей прогрессирования гестоза Большин-
ство авторов полагают, что к развитию гестоза приводят различ-
ные пусковые моменты, а само осложнение беременности пред-
ставляет сложный своеобразный порочный круг, в который
включено большое количество патогенетических звеньев, прояв-
ляющихся нередко полиорганной недостаточностью.
Важнейшей закономерностью формирования нарушений ме-
таболизма при гестозе является и возникающая при этом ком-
бинированная гипоксия и как последствие нарушение важней-
ших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метабо-
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
49
лической. Кроме того, при гестозе изменяется активность раз-
личных медиаторов, в результате чего развиваются не только
вышеуказанные изменения, но и возникает гиповолемия, гипог-
ликемия, ацидоз. Подобный симптомокомплекс и патофизиоло-
гические изменения наблюдаются при системной эндотоксине-
мии, что позволяет предположить возможное участие эндоток-
сина в развитии гестоза. Эндотоксин активирует Т- и В-
лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки-нейтро-
филы, макрофаги, тромбоциты, в результате чего освобождают-
ся медиаторы и цитокины, которые обусловливают развитие раз-
личных реакций организма. Подтверждением этого является
увеличение содержания эндотоксина в крови у женщин с
гестозами, причем наиболее выраженная эндотоксинемия наблю-
дается при тяжелых формах, что указывает на избыточное по-
ступление эндотоксина в кровь и снижение эндотоксинсвязы-
вающей активности крови. Выявлено снижение титров антиэн-
дотоксиновых антител, что является следствием их потребления
на фоне патологической эндотоксинемии и (или) снижения им-
мунологической активности организма.
Таким образом, гестоз характеризуется синдромом полиор-
ганной недостаточности с вовлечением в сложнейший патоло-
гический процесс всех органов и систем.
Клиническая картина гестоза складывается из триады сим-
птомов: отеков, протеинурии, артериальной гипертензии. По сте-
пени выраженности данных симптомов принято различать неф-
ропатию I, II и III степени. Более объективной является шкала
Вигтлингера. Некоторые авторы считают, что стадии гестоза, как
болезнь дезадаптации,соответствуют фазам стресса. Так, гестоз
легкой (I) степени можно квалифицировать как обратимое со-
стояние острого стресса, средней тяжести (II) — хронического
стресса, тяжелая форма (III) — как развитие фазы истощения
и свидетельствует о срыве компенсаторных резервов организ-
ма. На основе некоторых критериев (уровень лимфоцитов,
Т-клеток, гемолитической стойкости эритроцитов, показателей
фибриногена, антитромбина-Ш, степени токсемии — лейкоци-
тарный индекс, парамецийный тест) можно судить о степени
тяжести гестоза и степени функциональной сохранности орга-
низма беременной женщины.
Роль стресса, неспецифической реакции напряжения отме-
чена и рядом исследователей, выявивших повышение уровня
катехоламинов по мере прогрессировать тяжести гестоза.
50
Глава 4
Помимо изменений в жизненно важных функциях организ-
ма женщины, сложные патологические изменения возникают в
•системе плацента — плод, что приводит к развитию хроничес-
кой плацентарной недостаточности, проявлениями которой явля-
ются хроническая гипоксия и гипотрофия плода.’ У определен-
ной части беременных с гестозом патологические изменения
захватывают и плодово-плацентарное кровообращение. По дан-
ным Стрижакова А.Н. и соавт.(1993), в 48% отмечен патологи-
ческий кровоток в артерии пуповины, колеблясь от 35 до 84%
в зависимости от тяжести гестоза.
С позиций медицины критических состояний при тяжелых
формах гестоза можно дать такое определение (Зильбер А.П.
и соавт., 1997): преэклампсия — это синдром полиорганной не-
достаточности, возникающей в связи с беременностью, в основе
которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и
других мембран, связанные с этим волемические и гемодинами-
ческие нарушения. Эклампсия (вспышка) — это преобладание
поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.
При наличии изменений свертывающей системы крови, уве-
личении активности печеночных ферментов при тяжелой форме
гестоза можно говорить о HELLP-синдроме, впервые описан-
ном в 1954 г. J.A. Pritchard. Аббревиатура HELLP означает гемо-
лиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбо-
цитопению, причем в зависимости от степени тяжести количе-
ство тромбоцитов колеблется от 50 на 10/мл до 150 на 10/мл.
Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлага-
ет несколько иную классификацию. Под эклампсией подразу-
мевается такое состояние, при котором после 20 недель бере-
менности развивается гипертензия наряду с протеинурией и оте-
ками. Гипертензию, возникшую до 20 недель беременности,
считают хронической. Причем протеинурию и (или) отеки при
этом считают следствием хронической гипертензии или заболе-
ваний почек. Под эклампсией подразумевают появление судо-
рог, не имеющих отношение к другой мозговой патологии (ин-
сульт, эпилепсия и др.).
Как видно из вышесказанного, гестозы приводят к серьез-
ным изменениям жизненно важных функций организма женщин
и достаточно высокому проценту летальности при данной пато-
логии. Причинами летальности являются: аспирационный син-
дром, HELLP-синдром, эклампсия, острая почечная недостаточ-
ность, гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в го-
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
51
ловной мозг, ДВС-синдром и геморрагический шок, прежде-
временная отслойка нормально расположенной плаценты, син-
дром острого повреждения легких.
Современные принципы терапии гестоза преследуют цель
ликвидации клинических симптомов (гипертензия, протеинурия,
отеки) и профилактики перехода в тяжелую форму. В связи
с этим терапия гестозов должна быть комплексной, дифферен-
цированной и включать в себя создание лечебно-охранительно-
го режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, мета-
болизма, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, ре-
гуляцию водно-солевого обмена, маточно-плацентарного
кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксика-
ционной терапии.
Каждый из перечисленных методов предусматривает назна-
чение медикаментозных препаратов, многие из которых отно-
сятся к сильнодействующим. Необходимо отметить, что, несмо-
тря на проводимую терапию, 15—25% беременных остаются
резистентными к ней и независимо от проводимой терапии не-
редко происходит прогрессирование гестоза и возникает необ-
ходимость досрочного родоразрешения. Кроме того, многие
используемые препараты оказывают разнообразное нежелатель-
ное влияние на плод. Согласно Hagerman и Villee (1960), боль-
шинство лекарственных веществ с молекулярной массой менее
1000 легко проникают через плаценту и нередко оказывают от-
рицательное влияние на плод являясь причиной перинатальной
заболеваемости.
Использование комплексной интенсивной терапии особенно
при легких и средних формах гестоза приводит к клиническо-
му улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что
не исключает повреждающего влияния метаболических наруше-
ний на органы и системы и не ликвидирует полностью риска
развития системных заболеваний у матери и потомства.
В последние 10 лет наряду с медикаментозными способами
воздействия стали широко использовать немедикаментозные
методы, корригирующие не только нарушения липидного обме-
на, но также влияющие на другие факторы развития гестоза,
в частности на функцию эндотелия, тромбоциты, нейтрофилы,
макрофаги и др., выливающиеся в весьма разнообразные
и сложные механизмы этого патологического процесса.
Вместе с тем многообразие воздействий, количество при-
меняемых препаратов различной направленности при гестозах
52
Глава 4
приобретают на современном этапе лавинообразный характер,
что нередко приводит к трудному решению о наиболее рацио-
нальном подходе к терапии гестоза. При этом возникающие
вопросы — кого лечить, когда начинать лечение, чем и как ле-
чить — пока не имеют однозначного ответа.
Другой важнейший аспект профилактики и лечения гесто-
за — социально-экономический, в частности потому, что ин-
фузионно-трансфузионные, медикаментозные и немедикамен-
тозные средства и методы, которые приходится применять
у такой категории больных в течение длительного времени,
стоят дорого и поэтому недоступны большинству лечебных уч-
реждений. Государственные структуры также в силу различ-
ных причин, в первую очередь, вероятно, экономического по-
рядка, не торопятся решать эту проблему Иначе как объяснить
тот факт, что ни один из дорогостоящих препаратов и методов
(плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, ганглиоблока-
торы, стероидные анестетики и др.) не попал в список жиз-
ненно важных лечебных методов, позволяющих проводить про-
филактические мероприятия у женщин группы «высокого рис-
ка» по развитию гестоза в условиях родовспомогательных
учреждений. Известно, что для снижения заболеваемости бе-
ременных и смертности матерей ведущее значение имеет ран-
нее выявление и лечение экстрагенитальной патологии (заболе-
вания сердечно-сосудистой системы, почечно-печеночная
и другая патология), диагностика ранних стадий гестоза
и своевременная их профилактика, догестационное и дородо-
вое наблюдение не только у данной категории женщин, но
и беременных, перенесших в анамнезе гестоз, кесарево сече-
ние и др.
Особое внимание у беременных с гестозами или групп риска
необходимо уделять рациональной инфузионно-трансфузионной
терапии и профилактическим мероприятиям вне беременности или
на ранних сроках гестации. Известно, что чем раньше начаты ле-
чебно-профилактические мероприятия, тем они эффективнее.
Новыми направлениями лечения гестозов является примене-
ние сорбционных методов (плазмафереза, энтеросорбции и др.),
лимфоцитотерапии, фотомодификации крови, обеспечивающих
клинический эффект, отсутствие негативного влияния на плод,
выраженную положительную динамику реологических свойств
крови, обладающих иммунокорригирующим, протекторным
действием.
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
53
Показаниями к проведению вышеуказанных методов явля-
ются:
— экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь,
заболевания печени, почек, эндокринная патология и др.);
— нарушения жирового обмена, возраст матери старше
30 лет;
— аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.);
— наличие в анамнезе тяжелых форм гестоза, длительно
существующей инфекционной патологии.
Помимо клинических симптомов гестоза (повышение АД,
отеки, протеинурия) показаниями у беременных могут служить
изменения показателей гемостаза (повышение фибриногена, уве-
личение содержания тромбоцитов, уменьшение антитромбина Ш),
токсемии (лейкоцитарный индекс более 1,0—1,8, парамецийный
тест менее 17,5), гипо- и диспротеинемия, увеличение гематок-
рита и неэффективность лечения в течение 2—3 недель.
При гестозе тяжелой степени характерна неврологическая
симптоматика — вялость, сонливость или бессонница, раз-
дражительность наряду с гипертензией, протеинурией и отека-
ми различной степени выраженности. Обращает на себя вни-
мание при этом снижение содержания фибриногена, тромбоци-
топения, увеличение гематокрита более 0,41 л/л (при развитии
анемии — снижение данного показателя), иммунодефицит
(снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток, по-
вышение фагоцитарной активности моноцитов), увеличение
показателей эндотоксемии, нарушение азотовыделительной
функции почек и печени.
Лечение гестозов должно быть комплексным и проводится
по определенной схеме с использованием инфузионных сред
(гидроксиэтилированный 6% или 10% раствор крахмала, рео-
полиглюкин, реомакродекс, белковые препараты, гемодез и др.),
дезагрегантной, антиоксидантной, мембраностабилизирующей,
седативной, гипертензивной терапии. При тяжелой форме гесто-
за (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) необходимо бо-
лее раннее применение искусственной вентиляции легких и ис-
пользование эфферентных методов.
Причинами кислородной недостаточности у данной катего-
рии больных являются нарушения центральной регуляции ды-
хания, расстройства вентиляционно-перфузионных отношений,
повышение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны. За
счет гемодинамических нарушений отмечается снижение гран-
54
Глава 4
спорта кислорода и капиллярно-тканевого обмена в перифери-
ческих органах. При этом имеющиеся клинические проявления
(цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, тахипноэ и др.)
являются признаками, свидетельствующими о выраженном
снижении РаО2 и далеко зашедшей дыхательной недостаточно-
сти, когда гипоксические изменения в органах могут иметь уже
необратимый характер. ИВЛ проводится в режиме «нормовен-
тиляции», для синхронизации с аппаратом используют барби-
тураты, атарактики, нейролептики, миорелаксанты. Одним из ва-
жных методов устранения гипоксии в процессе ИВЛ является
использование положительного давления в конце выдоха
(ПДКВ), которое необходимо поддерживать на уровне 7—
12 см водного столба. Это позволяет поддерживать РаО2 на
достаточно высоком уровне. Следует подчеркнуть, что попыт-
ки применить при плохой адаптации больной к респиратору ме-
тоды вспомогательной вентиляции легких: триггерную систе-
му, синхронизированную перемежающуюся принудительную
вентиляцию (SIMV) вначале сопровождаются некоторым улуч-
шением состояния: исчезновением возбуждения, повышением
РаО2. Однако через 2—3 ч состояние больных вновь ухудша-
ется, что проявляется углублением комы, прогрессирующим
учащением самостоятельного дыхания. После нормализации ге-
модинамических показателей и восстановления ясного созна-
ния производится постепенный перевод больных на спонтанное
дыхание, используя SIMV, уменьшая частоту принудительных
вдохов с 15—16 в мин до 10—5 в мин в течение 2—3 суток
и сохраняя установленный на аппарате МОД на 1—2 л/мин
больше того, который был в процессе автоматической ИВЛ
и поддерживая ПДКВ 7—8 см водного столба. При этом если
в процессе SIMV ЧД не превышает 22—24 в мин, SIMV
продолжают и частоту принудительных вдохов уменьшают.
При наличии тахипноэ частота принудительных вдохов уве-
личивается или осуществляется переход на автоматизирован-
ную ИВЛ.
Таким образом, при постэкламптической коме показано
проведение ИВЛ в автоматическом режиме с МОД, достаточ-
ным для хорошей адаптации больных к респиратору. Необхо-
димо использовать режимы, способствующие поддержанию
повышенного РаО2 без увеличения концентрации кислорода во
вдыхаемом воздухе выше 60%. Попытки заменить ИВЛ вспо-
могательными методами вентиляции легких оправданы только
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
55
после восстановления ясного сознания и при отсутствии вос-
палительных изменений в легких. Необходимо помнить о воз-
можности повреждения мозга и его защите современными спо-
собами. При этом, как правило, защита мозга должна базиро-
ваться на двух основных принципах. Прежде всего тяжесть
повреждения мозга может быть уменьшена воздействием на
состояние мозга гипоксических факторов. Во-первых, опреде-
ленные биохимические механизмы, «запускаемые» развиваю-
щейся постэкламптической комой, вызывают, в свою очередь,
поражение нервных клеток. В связи с этим защита должна
быть направлена на снижение деструктивного воздействия этих
механизмов. Наиболее эффективным методом защиты мозга яв-
ляется гипотермия. Охлаждение мозга на 2—3°С способствует
уменьшению отека мозга, снижению уровня метаболических
процессов, стабилизации клеточных мембран (путем замедле-
ния потоков ионов калия и натрия). Добиваться более глубо-
кой гипотермии не рекомендуется ввиду того, что это приво-
дит к повышению вязкости крови и оказывает отрицательное
влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную функции, пер-
фузию мозга.
Защитный эффект наблюдается и в условиях медикаментоз-
ной седации (транквилизаторы, барбитураты, ГОМК, пирацетам
и др.). Их использование позволяет снизить потребление энер-
гии клетками мозга на 50%, кислорода на 15—20%.
Другим важным аспектом патогенеза гестозов является то,
что, как правило, происходит нарушение процессов транска-
пиллярного обмена. Патогенетические механизмы при этом
разнообразны и могут быть обусловлены перестройкой сосу-
дистой архитектоники, ДВС-синдромом, нарушением реологи-
ческих и коагулогических свойств крови и, как следствие это-
го — дискоординацией механизмов центральной и местной ре-
гуляции сосудистого тонуса. Эти изменения при гестозах
приводят к дисбалансу между водными секторами, задержке
метаболитов и токсинов в межклеточном пространстве. Вклю-
чение плазмафереза таким образом является обоснованным,
учитывая его механизм действия. Привлекает детоксикацион-
ный эффект плазмафереза (элиминация, биотрансформация то-
ксических субстанций, антиоксидантное действие), поскольку
некоторые авторы рассматривают гестоз, как токсемию (180).
А при HELLP-синдроме основным компонентом терапии долж-
но быть более раннее проведение лечебного плазмафереза.
56
Глава 4
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии про-
стым и высокоинформативным критерием адекватности прово-
димой терапии у женщин с гестозом является измерение ЦВД.
Его величина зависит от венозного возврата (снижается при
гиповолемии и повышается при гиперинфузии или сердечной
недостаточности), венозного тонуса (при пролонгированной ги-
поволемии за счет венозной периферической вазоконстрикции).
ЦВД-мониторинг позволяет оценивать острое уменьшение цир-
кулирующего ответа и эффективность его восполнения и сни-
зить риск перегрузки при инфузионной терапии.
У данной категории больных плазмаферез можно проводить
как в непрерывно-проточном (аппаратном), так и в более дос-
тупном прерывистом режиме. Показаниями для проведения плаз-
мафереза является отсутствие эффекта от проводимой терапии
у больных с легким и среднетяжелым течением гестоза в тече-
ние семи и более дней. При проведении лечебного плазмафере-
за необходимо, особенно при среднетяжелых формах гестоза,
адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательно
использование белковых препаратов (альбумина, протеина), ко-
торые повышают коллоидно-осмотическое давление, способст-
вуют переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, улуч-
шают транскапиллярный обмен, агрегатное состояние крови.
Переливание донорской плазмы, тромбомассы показано только
при нарушениях системы гемостаза (выраженная тромбоцито-
пения, гипокоагуляция или изокоагуляция) в связи с опасно-
стью инфицирования не только матери, но и плода. Помимо
белковых препаратов обязательным является введение реологи-
чески активных коллоидов — реополиглюкина или реоглюма-
на, уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию
форменных элементов крови и восстанавливающих кровоток в
мелких капиллярах. Для ресуспензии эритроцитов используется
физиологический раствор. Необходимо помнить, что объем экс-
фузии при данной терапии составляет в среднем 600±75 мл
плазмы. Сеансы у женщин с гестозом легкой и средней степе-
ни проводятся с интервалом 1—2 дня 2—3 раза. При тяжелых
формах гестоза и HELLP-синдроме лечебный плазмаферез не-
обходимо начинать на фоне седации (дроперидол 2,5—5,0 мг,
атарактики 5—10 мг) под строгим контролем гемодинамичес-
ких показателей, ЦВД, диуреза при объеме эксфузии плазмы
в среднем 800±150мл, рассматривая эту патологию как эндото-
ксемию или полиорганную недостаточность.
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
57
Отек мозга при данной патологии не является патогномони-
чным признаком тяжелой формы гестоза, поэтому не рекомен-
дуются инфузии маннита и других осмодиуретиков во время
лечебного плазмафереза.
Расчет удаляемой плазмы производится по следующим фор-
мулам:
ОЦК = М*Кк,
где М — масса тела в кг,
Кк — кол-во крови на кг массы в зависимости от массы;
ОЦП = ОЦК х (100% - Ht);
КУУ (кол-во удаляемой плазмы) = ОЦП х 77 х 1,05,
где 77 — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы.
Противопоказаниями для проведения лечебного плазмафе-
реза являются выраженные органические изменения со сторо-
ны сердечно-сосудистой системы, относительными противопо-
казаниями — отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия
(белок ниже 60 г/л), анемия (Ht менее 30 л/л).
При выраженной гипопротеинемии необходимо проведение
плазмосорбции (плазмофильтрации). Для проведения плазмосорб-
ции необходимы сепаратор крови и волоконный фильтр. Плаз-
мофильтры устроены по принципу фильтров, используемых при
гемодиализе и гемофильтрации, с той разницей, что у гемодиа-
лизных фильтров поры мембран задерживают субстанции (мо-
чевину, креатинин, электролиты и др.), имеющие низкую моле-
кулярную массу, в то время как плазмофильтры позволяют из-
влекать из крови белковые субстанции с молекулярной массой
600 тысяч — три миллиона дальтон. Причем альбуминовая фрак-
ция белков практически полностью проходит через фильтр
и возвращается больной. Частично возвращаются Ig G (55%),
Ig А (40%), липопротеины высокой плотности. Преимуществом
плазмосорбции перед плазмаферезом является сохранение плаз-
менных факторов свертывания крови и отсутствие необходимо-
сти замещения белковыми препаратами. Противопоказаниями
к плазмофильтрации являются нарушения свертывающей систе-
мы крови по типу гипокоагуляции, отсутствие венозного доступа.
При проведении плазмафереза и плазмофильтрации возмо-
жны осложнения, обусловленные негерметичностью магистра-
лей и фильтров. Для предупреждения подобного осложнения
58
Глава 4
необходим строгий контроль за герметичностью магистралей и
фильтра при заправке и подготовке аппарата к работе. При воз-
никновении подобного осложнения необходимо прекратить про-
цедуру и осуществить возврат эритромассы и плазмы больной.
Другими осложнениями могут быть:
— гипокалиемия при удалении большого количества плаз-
мы (более 1,5—2,0 л);
— гипокальциемия при эксфузии более 3 л;
— гипонатриемия.
Все эти осложнения не опасны для жизни, и их можно из-
бежать путем соблюдения мер предосторожности: введение рас-
творов хлорида калия 3% — 50—100 мл или панангина 10—
20 мл, глюконата кальция 10% — 10 мл и раствора Рингера
или 10% раствора хлорида натрия.
Особое место при терапии гестоза занимают такие методы
эфферентной медицины, как гемофильтрация и изолированная ульт-
рафильтрация. Оба метода были предложены в 1975 и 1976 гг.
L. Henderson и J. Bergstrom для терапии почечной недостаточно-
сти, нефротического синдрома, тяжелых экзогенных интоксикаций.
Суть этих методов заключается в конвекционном освобож-
дении крови от воды и растворенных в ней веществ путем со-
здания повышенного положительного гидростатического давле-
ния со стороны крови или разрежения с внешней стороны по-
лупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при ГФ
обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз),
может составлять 20—80 л, сравним с объемом общей воды
тела, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значи-
тельной части воды тела освобождает организм путем конвек-
ции от большого количества растворенных в воде соединений
(мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной
массой). Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой
40—50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиали-
зе, а клиренс «средних молекул» намного выше. Точное заме-
щение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже
при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения ста-
бильной осмолярности внутренних сред организма. Процедуры
ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной
крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницае-
мой мембраной большой поверхности (0,7—2,0 м2). Эти мето-
ды необходимо использовать при среднетяжелых формах гесто-
за, особенно при наличии патологии почек.
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
59
Немаловажное значение имеет предотвращение развития тя-
желого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности.
Эффективными мерами являются использование иммуноцитоте-
рапии и спленоперфузии. Применение аллогенных лимфоцитов
мужа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий
у беременных с гестозом позволяет пролонгировать беремен-
ность до срока своевременных родов в 92,1%.
В условиях лимфоцитотерапии происходит нормализация
концентрации плацентарных белков в крови, а также сыворото-
чного альбумина в моче. Однако данный метод противопоказан
при тяжелых формах гестоза, при наличии экстрагенитальной
патологии. Однако сочетание эфферентных методов с лимфоци-
тотерапией дает значительный положительный эффект и у дан-
ной категории женщин.
Показаниями к проведению комплексной терапии (плазма-
ферез с последующей лимфоцитотерапией) являются среднетя-
желые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне
гипертонической болезни, заболевания почек, эндокринная па-
тология, иммунные нарушения, наличие в анамнезе преэклам-
псии, эклампсии). После проведения плазмафереза через 2-—
3 дня вводятся аллогенные лимфоциты мужа (30—50 млн)
внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. При поя-
влении повторных признаков гестоза эту процедуру необхо-
димо повторить.
Другими перспективными методами является иммуносорб-
ция и спленоперфузия. Оба метода обеспечивают детоксикаци-
онный, иммунокорригирующий и реологический эффекты бла-
годаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микроантигенов,
клеточного детрита, деструкции измененных форменных элемен-
тов, стимуляции макрофагальной активности.
Все указанные выше методы, устраняя полиорганные нару-
шения, предупреждают развитие необратимости, действенно улуч-
шают результаты лечения гестозов.
Таким образом, механизм лечебного действия эфферентных
методов при гестозах гораздо сложнее, чем простое механиче-
ское удаление плазмы или прохождение ее через фильтр, сор-
бенты вместе с антигенами, токсинами и другими веществами,
ответственными за формирование множества симптомов гесто-
за. Например, следует учитывать факт эксфузии плазмы сам по
себе, запускающей механизм активации эндогенных реакций
симпато-адреналовой системы. Кроме того, происходит измене-
60
Глава 4
ние концентрации макромолекул, в том числе фибриногена,
иммунных комплексов, продуктов нарушенного метаболизма,
токсинов, обеспечивающих детоксикацию, реокоррекцию, нор-
моксический эффект и др.
Как сейчас нередко называют эфферентные методы — «ме-
дицина выведения» не должна приниматься за панацею от всех
болезней и не должна противопоставляться другим используе-
мым методам терапии гестозов. По нашему мнению, будущий
XXI век будет веком расцвета «медицины выведения», чтобы
обеспечить профилактику развития гестоза, уносящего столь
много жизней женщин и детей.
СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ
ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА
• Седация
• Обеспечение сосудистого доступа
• Проведение волемической нагрузки
с гипотензивной терапией
* Эксфузия крови
• Плазмовозмещение
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ
ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ГЕСТОЗАХ
• Гемореологическая коррекция и улучшение
микроциркуляции
• Депрессорный эффект
• Детоксикационный эффект
• Иммунокорригирующий эффект
• Повышение чувствительности организма
к медикаментозным веществам,
которые применяются
в комплексной терапии гестозов
Глава 5
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения
и профилактики инфекционных осложнений в акушерстве и ги-
некологии, гнойно-септическая заболеваемость и летальность при
данной патологии до настоящего времени остаются высокими.
Этому способствует увеличение удельного веса женщин
с тяжелой экстрагенитальной, инфекционной патологией, с ин-
дуцированной беременностью, гормональной и хирургической
коррекцией шейки матки при невынашивании беременности, зна-
чительное увеличение процента абдоминального родоразреше-
ния и возникающая нередко иммуно-депрессия вследствие дли-
тельного применения лекарственных препаратов, в том числе
кортикостероидов.
По данным В.Н. Серова (1989), частота гнойно-септичес-
ких осложнений послеродового периода достигает 26%, и они
занимают 2—4-е место как причина материнской смертности.
Э.К. Айламазян (1995) отмечает рост частоты тяжелых и гене-
рализованных форм воспалительных заболеваний, в частности
септического шока, который развивается у 3—15% боЛьных
с инфекционными осложнениями пуэрперия. По частоте воз-
никновения септический шок стоит на 3-м месте после гемор-
рагического и кардиогенного, а по летальности — на первом.
Существенно изменилась структура акушерского сепсиса.
В настоящее время на первое место выходит постабортный сеп-
сис, что связано с использованием несовременных методов
искусственного прерывания беременности в поздние сроки (ин-
траамниальное введение растворов натрия хлорида, глюкозы,
вплоть до заоболочечного вливания асептических растворов).
Возбудителями гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) мо-
гут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы,
причем характерной особенностью ГСЗ является их полимик-
62
Глава 5
робная этиология. Нередко эти осложнения преимущественно
связаны с грамотрицательными аэробными бактериями и неспо-
рообразующими анаэробами.
При развитии послеродовых ГСЗ в большинстве случаев
происходит проникновение влагалищной микрофлоры во внут-
ренние органы. При этом важную роль играет степень колони-
зации микроорганизмами влагалища и цервикального канала,
а массивная обсемененность нередко способствует развитию ин-
фекционного процесса, хорионамнионита, наступления прежде-
временных родов, послеродового эндометрита.
При ГСЗ чаще всего выявляются энтеробактерии, золоти-
стый стафилококк, стрептококки гр. А, В, Д, синегнойная пало-
чка, неспорообразующие анаэробы. По данным Б.Л. Гуртового
(1994), септические осложнения нередко вызывают грамотри-
цательные бактерии. Эти данные об этиологии возникновения
ГСЗ безусловно помогают выбрать правильную тактику антиба-
ктериальной терапии. Однако для проведения правильной пато-
генетической терапии необходимо иметь в виду, что, хотя ин-
фекция и является одним из основных стимулов септической
реакции организма, природа этой реакции не зависит всегда
только от природы возбудителя. Как правило, при ГСЗ основ-
ным является формирование полиорганной недостаточности, при
этом степень распространения инфекционного процесса влияет
не только на число вовлеченных в полиорганную недостаточ-
ность органов, но и выраженность их повреждения (59).
Таким образом, по современным представлениям, ГСЗ раз-
виваются не вследствие прогрессирующей инфекции, а в ре-
зультате генерализованного воспаления, реакции организма, при-
чем часто в виде септического состояния.
Дискутабельными остаются механизмы преодоления микро-
организмом гистогематических барьеров. Немаловажное значе-
ние при возникновении гнойно-септических осложнений имеют
такие факторы, как повышенная вирулентность, наличие высо-
коактивных ферментов и токсинов, недостаточность иммунных
реакций, неблагоприятный аллергический фон, повышенная ин-
дивидуальная чувствительность макроорганизма, неадекватно
начатое лечение и др.
Основным пусковым агентом при ГСЗ является универсаль-
ный компонент микробного эндотоксина — липид А (12, 64).
К прочим конкурирующим субстанциям относят некоторые
экзотоксины, вирусные агенты и др. В результате их взаимо-
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 63
действия выделяются биологически активные вещества (цито-
кины, интерлейкины, простагландины).
Ведущее патофизиологическое значение нередко принадле-
жит медиаторам класса цитокинов, причем наиболее сущест-
венное значение принадлежит TNF (tumor necrosis factor),
который синтезируется в макрофагах, моноцитах и клетках Куп-
фера печени. Данные медиаторы обладают следующими биоло-
гическими эффектами: пирогенным, гипергликемическим, акти-
вацией гуморальных систем организма (кининовой, комплемента,
гемостаза) и др. (60). TNF непосредственно или опосредованно
участвует во всех фазах при ГСЗ, воздействуя на микроцирку-
ляцию, сосудистый тонус, дезинтеграцию системы гемостаза.
Известно, что при ГСЗ уровень TNF составляет 350% (при срав-
нении с контролем 100%) (Лешин А.А., 1994) и является од-
ним из важнейших показателей, характеризующих нарушение
иммунитета.
Среди других цитокинов при ГСЗ наиболее значимым явля-
ется ИЛ-1 (интерлейкин-1), который стимулирует выброс гор-
монов, оказывает повреждающее действие на эндотелий, угне-
тает синтез селективных протеинов (альбумина, трансферина).
Немаловажная роль принадлежит TNF и ИЛ-1 в синтезе и дру-
гих медиаторов воспаления.
В реализации системного воспаления принимают участие
и компоненты гуморальных систем организма (калликреин-ки-
ниновой, гемостаза, комплемента), биогенные амины, протеоли-
тические энзимы, кислородные радикалы.
В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эн-
догенной интоксикации (СЭИ). Обоснованием этого является
нарушение микро- и макроциркуляции крови, водно-электролит-
ного баланса, кислотно-основного равновесия, структурных и
ультраструкгурных изменений в клетках органов и тканей при
ГСЗ. При этом происходит накапливание избыточных клеточ-
ных и промежуточных продуктов обмена веществ. При значи-
тельном накоплении патологических метаболитов нарушается
структурная целостность организма и важнейших систем жиз-
необеспечения. /
Процесс деструкции органов и тканей сопровождается вы-
раженной активацией ДНКаз и РНКаз, высвобождением катеп-
синов, увеличением количества фосфатаз, ведущих к повреж-
дению молекул мононуклеотидов и глюкозофосфатов, ускоре-
нию лизиса белков. Одновременно происходит образование
64
Глава 5
энзимов, вызывающих нарушение мембран субклеточных об-
разований, митохондрий и лизосом.
При ГСЗ отмечается повышение лизосомальных протеаз
ф-глюкуронидазы, кислой фосфатазы, пептидазы, нуклеазы), но
главным их источником являются лизосомы нейтрофильных
лимфоцитов. Протеазы при этом оказывают токсическое дейст-
вие на ЦНС, приводят к вазоконстрикции коронарных сосудов,
сосудов брюшной полости, ишемии печени и почек. Протеоли-
тические ферменты вызывают распад сывороточных белков
и образование промежуточных продуктов белкового обмена, на-
рушение утилизации углеводов и жиров. В результате деграда-
ции белков вырабатываются разнообразные биологически актив-
ные вещества, которые поддерживают и усиливают нарушен-
ные метаболические реакции.
При этом освобождаются сосудисто-активные вещества,
повышающие проницаемость клеточных и сосудистых стенок.
В то же время токсические метаболиты, проникая через меж-
клеточное пространство, оказывают токсическое влияние на
органы и системы организма женщины.
К повреждению целостности мембран приводят гипоксия,
активаторы перекисного окисления липидов, изменение онкоти-
ческого давления в связи с нарушением белкового и водно-
электролитного баланса. Изменяется проницаемость мембран под
влиянием аутоантител, эндотоксинов, бактерий. В результате по-
вреждения мембранных образований в межклеточное простран-
ство и кровь поступают и биологически активные вещества.
Определенная роль в развитии эндотоксикоза при ГСЗ при-
надлежит метаболитам арахидоновой кислоты (простагландины,
лейкотриены и др.), входящие в состав фосфолипидов клеточ-
ных мембран, которые вызывают сокращение мышечных кле-
ток сосудов и стимулируют агрегацию тромбоцитов.
Важным фактором в изменении гуморального механизма
интоксикации принадлежит выбросу катехоламинов в результате
воздействия протеаз, экзо- и эндотоксинов.
При развитии острых деструктивных воспалительных явле-
ний, что нередко бывает при септических состояниях, происхо-
дит одновременно повреждение и лизис тучных клеток, распо-
ложенных вблизи сосудистых стенок и выполняющих функцию
фагоцитоза. В результате этого усиливается проницаемость со-
судистой стенки для форменных элементов крови, тканевых
метаболитов, что способствует развитию отека, массивному
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 65
выходу патологических продуктов метаболизма в сосудистое
русло и нарушению системы гемостаза.
При ГСЗ некоторые авторы считают одним из пусковых
факторов развития септического шока гистамин. Отмечено, что
«индуцированный гистамин» инициирует развитие шока, дейст-
вуя независимо от «эндогенного гистамина», вырабатываемого
тучными клетками, и не блокируется антигистаминными препа-
ратами.
Еще одним фактором при ГСЗ является серотонин, выделя-
ющийся под влиянием бактериального токсина, что приводит к
развитию легочной гипертензии, микроциркуляторным наруше-
ниям. Прогрессивно накапливаются токсические метаболиты
(неконьюгированный билирубин, глутамин, стероиды, желчные
кислоты, свободные жирные кислоты и др.), которые приводят
к печеночной недостаточности. Действие токсинов повреждает
также и почки, вследствие чего возникает гипергидратация, ги-
покалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. Одновременно
с этим нарушается белковый метаболизм, поскольку почки не
только удаляют азотистые шлаки, но и участвуют в синтезе
и катаболизме ряда низкомолекулярных белков. Обладая цито-
токсичностью, токсины могут нарушать целостность эндотелия
и других тканей, угнетать функцию ретикуло-эндотелиальной си-
стемы, снижать активность фагоцитоза и других факторов не-
специфической резистентности. В то же время некоторые авто-
ры связывают ГСЗ не столько с несостоятельностью иммунной
защиты, сколько с процессами тромбообразования, свойствен-
ными синдрому ДВС, суть которого заключается в увеличении
реактивности тромбоцитов и умеренной активности свертыва-
ния крови. Возникает тромбофилическое состояние, т.е. повы-
шенная готовность к возникновению диссеминированного вну-
трисосудистого свертывания. При этом цитокины, вызывая сти-
муляцию клеток эндотелия и активацию коагуляционной системы,
способствуют формированию ДВС-синдрома при ГСЗ. Одно-
временно вследствие постоянного поступления тромбопластина
из очага воспаления происходит активация каскада свертывания.
Этому способствует наличие своеобразной триады: активирован-
ного микробными протеазами фактора XII, кинин-кининогени-
новой и комплементарной систем. На фоне недостатка «исто-
щения-потребления» противосвертывающих факторов изменяются
реологические свойства крови, повышается ее вязкость, замед-
ляется скорость кровотока, развивается диссеминированное тром-
3 Зак. 125
66
Глава 5
бообразование. Возникающие при этом агрегаты, особенно тром-
бы, как бы «замуровывают» микробные частицы, создавая бла-
гоприятные условия для некробиотических процессов и затруд-
няя воздействие естественных элиминирующих факторов и ле-
карственных средств. При этом не освобождаются активаторы
плазминогена, не активизируется тромбин, не синтезируются
простагландины, препятствующие тромбообразованию, не акти-
вируется фибринолиз, активизируется фактор Хагемана (XII),
повышающий свертывание.
Таким образом, при ГСЗ происходит:
— генерализованное поражение эндотелия;
— нарушение регуляции системы гемостаза;
— нарушение сосудистого тонуса;
— непосредственная супрессия жизненно важных функций
организма (миокард, печень, почки и др.).
В настоящее время существует несколько классификаций
стадийности септического процесса. По лабораторным критери-
ям Б.М. Костюченок с соавт. (1982) выделяет следующие фазы:
— начальная фаза сепсис;
— септицемия;
— септикопиемия;
— хронический сепсис.
Другие с учетом метаболических нарушений выделяют:
— фазу напряжения;
— атаболических расстройств;
— анаболическую.
При этом фаза напряжения рассматривается как реакция
микроорганизма в ответ на внедрение возбудителя, которая при-
водит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем.
В клинической практике выявляются гемодинамические нару-
шения и токсические проявления в виде энцефалопатии или оча-
говых нарушений ЦНС.
Катаболическая фаза характеризуется системными наруше-
ниями и формированием полиорганной недостаточности. Ана-
болической фазе свойственно восстановление утраченных
резервных функций, а также структурных протеинов в орга-
низме.
Чаленко В.В. с соавт.(1990) предложил более широкую схе-
му ГСЗ, характеризующихся эндогенной интоксикацией:
— стадия транзиторной эндотоксемии;
стадия накопления продуктов первичного аффекта;
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 67
— стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии;
— стадия извращения метаболизма;
— стадия дезинтеграции организма как единого целого.
Данные стадии отражают прогрессирование органной дис-
функции и гемодинамического дисбаланса.
D.E. Fry (1992) предлагает наличие трех основных звеньев
в реализации ГСЗ:
— генерализованное нарушение микроциркуляции, индуци-
рованное каскадным характером высвобождения из активиро-
ванных макрофагов биологически активных веществ;
— преобладание катаболических процессов, связанное
с нарастанием концентрации катаболических продуктов;
— повышение уровня лактата — маркера анаэробного ме-
таболизма — вследствие нарушения транспорта и утилизации
кислорода тканями.
Более полной и патогенетически обоснованной является сле-
дующая классификаци (Giroir В., 1992):
— индукционная фаза, характеризующаяся поступлением в
кровоток универсального иммуногенного компонента микроб-
ного эндотоксина — липополисахарида — липида А, который
является основной пусковой субстанцией при ГСЗ;
— фаза синтеза и секреции цитокинов сопровождается ин-
дуцированным синтезом биологически активных веществ акти-
вированными внутриклеточной цАМФ макрофагами;
— каскадная фаза генерализованного внутрисосудистого
воспаления, вследствие накопления и каталитического взаимо-
действия эндогенных медиаторов септического состояния: про-
дуктов активированных макрофагов (TNF, ИЛ-1, 2, 4, 6, 8,
Y-интерферона, PAF, фактора сосудистой проницаемости, мио-
кардиодепрессивного фактора), компонентов гуморальных сис-
тем (калликреин-кининовой, гемостаза, комплемента), биоген-
ных аминов, протеолитических ферментов,кислородных радика-
лов и др.
В последнее время большинством авторов выделены опре-
деленные диагностические критерии ГСЗ, которые базируются
на изменениях клинической картины, данных лабораторных и
бактериологических исследований.
К клиническим признакам ГСЗ относятся: тахипноэ
(ЧДД > 20 в мин, в условиях ИВЛ необходимость МОД >
10 л/мин), тахикардия > 90 уд./мин, гипертермия > 38° С или
гипотермия < 35,5° С.
68
Глава 5
К признакам нарушения органной перфузии необходимо
отнести: энцефалопатию, изменение парциального напряжения
кислорода, повышение сывороточного лактата, олигурию
< 0,5 мл/кг/ч, симптомы ДВС-синдрома (снижение количества
тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового
времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концен-
трации ПДФ до 20%), лейкоцитоз > 15 на 10/л или лейкопения
< 3,5 на 10/л.
Таким образом, эндогенная интоксикация при ГСЗ развива-
ется как результат разбалансировки систем детоксикации. Соот-
ветственно при ГСЗ можно выделить несколько групп марке-
ров эндогенной интоксикации. Одним из маркеров является, как
уже было сказано выше, парциальное давление кислорода, как
критерий соответствия объемного кровотока потребностям тка-
ней в кислороде. Выраженный ацидоз оказывает повреждаю-
щее действие на клеточные процессы, в том числе ингибирова-
ние ферментов гликолиза, активацию перекисного окисления
липидов.
Универсальными маркерами являются содержание молоч-
ной кислоты (МК), пировиноградной кислоты и аденозинтри-
фосфатазы. Так накопление МК более 2,1 ммоль/л считается
при этом крайне неблагоприятным признаком, а изменение всех
параметров свидетельствует об энергетической несостоятельно-
сти клеток. Концентрацию плазматического альбумина также
необходимо рассматривать как один из маркеров эндогенной
интоксикации, так как уменьшение концентрации общего белка
за счет альбуминовой фракции является отражением использо-
вания альбумина как важнейшего фактора плазматической де-
токсикации, связывания и удаления токсинов. При этом сниже-
ние общего белка до 45 г/л также является неблагоприятным
прогностическим признаком и свидетельствует о тяжелой эндо-
генной интоксикации.
Универсальными маркерами считают среднемолекулярные
олигопептиды — вещества массой от 500 до 5000 дальтон.
Особенностью среднемолекулярных олигопептидов является то,
что они обладают прямым мембранотоксическим действием и
инициируют появление пептидов, по структуре близких к био-
регуляторам.
Накопление естественных продуктов обмена — мочевины,
креатинина, билирубина — также отражает наличие эндогенной
интоксикации и свидетельствует о повреждении липидов мито-
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 69
хондрий, нарушении активности ферментов, утилизации глюко-
зы клетками.
К другим маркерам эндогенной интоксикации необходи-
мо отнести целый ряд вазоактивных метаболитов, индикатор-
ных (АЛТ, ACT, ЛДГ), лизосомальных ферментов (ДНК-аза,
РНК-аза, кислая фосфотаза), которые отражают степень деструк-
ции клеток и лизис внутриклеточных белков.
В патогенезе ГСЗ у женщин большое значение придается
проблеме изменения иммунного фона. У беременных и родиль-
ниц с риском возникновения послеродовых ГСЗ отмечается
снижение факторов неспецифической гуморальной защиты —
лизоцима, р-лизинов, системы комплемента.
Также установлено достоверное возрастание активности
эластазы гранулоцитов, которые оказывают деградирующее вли-
яние на синтез иммуноглобулина G, а также на уровень AT-III
и плазминогена. Отмечается угнетение клеточного (Т-лимфоци-
топения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов,
повышение активности Т-супрессоров) и гуморального звеньев
иммунитета.
Как правило, формирование иммунологического дистресса
при ГСЗ захватывает все звенья иммунного ответа и начинается
с поступления из первичного очага микробов, токсинов и анти-
генов в кровоток и ткани. Под действием их изменяется актив-
ность тромбоцитов, выброс в кровь серотонина, тромбина,
а также активирование комплемента с нарушением активности
хемотаксических анафилактических факторов, которые прини-
мают участие в развитии респираторного дистресс-синдрома.
Активация макрофагов и лимфоцитов с выделением лизосомаль-
ных ферментов приводит к целому ряду цитохимических эффек-
тов: анемии, васкулитам, поражению почек, печени, легких.
Значительная роль в развитии гемодинамических наруше-
ний принадлежит гиповолемии, обусловленной дефицитом
в основном плазменного компонента объема циркулирующей
крови, что наряду с нарушением микроциркуляции приводит к
нарушениям гемодинамики по двум основным типам циркуля-
торных нарушений: гипердинамическому и гиподинамическому.
Для гипердинамического синдрома характерны увеличение
минутного объема сердца, снижение общего периферического
сопротивления, уменьшение артериовенозной разницы по кис-
лороду. Эти изменения обусловлены дилатацией микрососудов
с открытием артерио-венозных шунтов и, как правило, возбу-
70
Глава 5
дителем ГСЗ при этом является грамположительная или сме-
шанная флора.
Для гиподинамического синдрома характерны уменьшение
минутного объема сердца, высокое общее периферическое со-
противление, увеличение артериовенозной разницы по кислоро-
ду, что сопровождается спазмом микрососудов, в том числе
артериовенозных шунтов, и характерны для грамотрицательной
флоры.
Таким образом, ГСЗ можно рассматривать как следствие
полиорганной недостаточности и несостоятельности естествен-
ной детоксикации, что нередко сопровождает именно синдром
эндогенной интоксикации.
Представленные механизмы формирования ГСЗ позволяют
разработать и предложить для клиницистов следующую лечеб-
ную тактику, включающую целый ряд мероприятий:
— диагностика ГСЗ;
— устранение источника ГСЗ;
— консервативные мероприятия;
— активные методы детоксикации.
Диагностика ГСЗ включает прежде всего определение пер-
вичного очага воспаления, вида возбудителя, определение функ-
ционального состояния центральной гемодинамики, легких, пе-
чени, почек, центрального венозного давления. Необходимо оп-
ределение характера и степени тяжести гипертермического
синдрома (бактериального, метаболического, комбинированно-
го), а также типа лихорадки (непрерывно высокая 39—40° С,
имеющая неблагоприятный исход; ремиттируюшая, когда коле-
бания достигают 1—2° С в течение 7—10 дней и характерна
для септицемии и септикопиемии; волнообразная при недоста-
точно дренированных гнойных очагах или при неустановлен-
ных очагах воспаления).
Дыхательная недостаточность наблюдается более чем у 12—
56% больных с ГСЗ и включает острый альвеолярный отек лег-
ких, пневмонию, абсцедирование, тромбоэмболию мелких вет-
вей легочной артерии. При этом следует отметить, что, несмот-
ря на клинические проявления дыхательной недостаточности
(тахипноэ, цианоз, нарушение КОС и газов крови), рентгеноло-
гические изменения проявляются значительно позже. Главным
этиологическим фактором в формировании дыхательного дист-
ресс-синдрома считаются: эндотоксины, активные пептиды ми-
кробного лизиса, кинины, продукты деградации фибриногена,
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 71
формирующие лейкоцитарную и тромбоцитарную микроэмболи-
зацию. Это приводит к развитию интерстициального отека, уп-
лотнению легочной паренхимы — «шоковому легкому».
Немаловажную роль имеет определение состояния иммуни-
тета: показателей клеточного и гуморального звена (Т- и В-лим-
фоциты), иммунные комплексы, абсолютное число иммуноком-
петентных клеток, фагоцитоз.
Необходимость тщательного анализа диагностических тестов,
правильной инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотико-
терапии диктуется тем, что летальность при данной патологии
составляет 60—80%, в условиях же проведения рациональной
интенсивной терапии снижается до 30—40% (64).
В последнее время отмечается снижение приоритетного зна-
чения антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна воз-
растающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что
вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков. Однако при
этом нередко быстрее происходит аллергизация, развивается
дисбактериоз, кандидоз, проявляются гепато-, нефро- и ототок-
сические эффекты антибиотикотерапии. Выявлено и повышение
уровня свободного эндотоксина на 50%, что объясняется раз-
рушением бактериальных мембран.
Нередко антибактериальные средства назначаются без учета
характера бактериальной флоры, т.е. преобладания анаэробной
неспорообразующей инфекции в этиологии ГСЗ. Кроме того,
антибиотики эффективны только при сохранных иммунных ре-
акциях, так как при иммуносупрессии они не приносят значи-
тельного успеха. Мы позволили не коснуться вопроса антибио-
тикотерапии при ГСЗ, так как эти вопросы подробно изложены
в монографии под редакцией Б.Л. Гуртового с соавт. «Приме-
нение антибиотиков в акушерстве и гинекологии».
В связи с этим лечение ГСЗ должно проводиться с учетом
патофизиологических особенностей системного воспаления.
Прежде всего комплексное лечение необходимо начинать с ли-
квидации очага инфекции на фоне рациональной инфузионной
и антибиотикотерапии. Четких унифицированных критериев, ди-
ктующих необходимость гистерэктомии у больных с ГСЗ, пока
не существует. Вопрос о тактике и объеме оперативного вме-
шательства, как правило, решается консультативно с учетом
общего состояния больной, лабораторных данных, локализации
и особенностей очага воспаления при безуспешной консерва-
тивной терапии.
72
Глава 5
В основу терапии при ГСЗ должна быть положена много-
компонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Это дикту-
ется необходимостью устранения абсолютной или относитель-
ной гиповолемии, расстройств сердечной и дыхательной дея-
тельности, нарушений периферической гемодинамики и
транскапиллярного обмена. При этом ИТТ должна проводить-
ся под контролем АД, ЦВД, диуреза и направлена на предот-
вращение развития критической гипотензии. Следует учитывать
качественный состав инфузионных сред и возможности разви-
тия побочных эффектов от их применения.
Стремление предупредить гиповолемию при ГСЗ трансфу-
зиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК
снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэто-
му, несмотря на первичный эффект, гемотрансфузии не только
не восстанавливают ОЦК, а наоборот, способствуют наруше-
нию микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недоста-
точности. Лишь при выраженной анемии (НВ менее 80 г/л) оп-
равдано переливание отмытых эритроцитов по индивидуально-
му подбору
Требует осторожного отношения переливание больших ко-
личеств кристаллоидных растворов, так как две трети инфузи-
рованного объема переходит в интерстиций и вызывает гипер-
гидратацию тканей внутренних органов. Для предупреждения
возникновения подобных ситуаций необходимо включение в ИТТ
значительной части коллоидных растворов, в частности раство-
ров оксиэтилированного крахмала.
При выраженных нарушениях ОЦК для нормализации ве-
нозного притока, а следовательно, сердечного выброса и гемо-
динамики, рекомендуется переливание свежезамороженной плаз-
мы (не менее 15 мл/кг массы), белковых препаратов (альбуми-
на, протеина), синтетических коллоидов.
Для коррекции циркуляторных изменений и связанных с
ними нарушений транспорта и утилизации кислорода некоторые
авторы рекомендуют использование вазопрессорных препаратов
на фоне ИТТ. Однако, по последним данным, вазопрессоры
(добутамин, норадреналин и др.) при ГСЗ заметно снижают ор-
ганный кровоток, дают лишь «косметический» эффект и не пре-
дотвращают микроциркуляторных нарушений и развитие поли-
органной недостаточности.
При ГСЗ нередко отмечается гипергликемия, обусловленная •
не столько гиперкатехоламинемией, сколько депрессией процесса
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 73
окисления глюкозы. Введение растворов углеводов из расчета
1 ед инсулина на 2,5—3,0 г глюкозы позволяет безопасно вво-
дить растворы углеводов и способствует не только восстанов-
лению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинами-
ческий эффект растворов гидроксиэтилкрахмала.
Необходимость включения растворов типа калий-магний-ас-
парагината диктуется наличием выраженных электролитных на-
рушений. Коррекцию кислотно-основного равновесия необходимо
осуществлять при декомпенсированном метаболическом ацидо-
зе, свидетельствующем об истощении буферных систем крови.
При метаболическом алкалозе, который, как правило, соче-
тается с гипокалиемией и гипохлоремией, наиболее целесооб-
разно внутривенное введение хлористого калия в 10—20%-ном
растворе глюкозы (триада Лабори). При одновременном приме-
нении антиоксидантов (унитиол, токоферол), способствующих
стабилизации клеточных мембран, гипокалиемию удается уст-
ранить практически вдвое быстрее.
Коррекция метаболических нарушений гемостаза осуществ-
ляется путем применения гепарина (10—60 тыс. ед в зависимо-
сти от соответствующих показателей) в сочетании с дезагре-
гантами, регуляторами микроциркуляции (аспирин, курантил,
компламин, трентал, реополиглюкин).
Иммунокоррекция при ГСЗ проводится препаратами пассив-
ной иммунотерапии (гетерогенным антистафилококковым глобу-
лином 10 МЕ/кг массы, стафилококковой гипериммунной плаз-
мой или гипериммунным гаммаглобулином).
Активная иммунотерапия включает введение стафилококко-
вого анатоксина 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0—2,5 подкожно с 3—
4-дневным промежутком или других препаратов (гомологичной
антистафилококковой плазмой по 100—300 мл внутривенно,
гетерогенным антистафилококковым глобулином внутримышеч-
но по 5 мл 5—7 дней, лейкинфероном в общей дозе 40 000—
60 000 ед).
Принимая во витание существенную роль протеолитичес-
ких ферментов и их способность вызывать повреждение тка-
ней, рекомендуется назначать ингибиторы протеолиза (контри-
кал, трасилол) не менее 10 тыс. ед в" час.
Giroir В.Р. и соавт. (1992) предлагают ряд специфических
методов терапии при ГСЗ путем применения бактерицидного,
повышающего проницаемость протеина, полисахаридсвязываю-
щего белка (рецептора CD 14). По данным Wortel С.Н. (1992),
74
Глава 5
применение НА-1 А антител позволяет снизить эндотоксемию с
73 до 31% путем комплементарной фиксации и повышения кли-
ренса через CR1-рецепторы эритроцитов и нейтрофилов, сни-
жения продукции других цитокинов. В отличие от НА-1 А бакте-
рицидный повышающий проницаемость протеин напрямую сни-
жает выработку TNF под действием эндотоксина (42).
Блокировать синтез и секрецию цитокинов при данной па-
тологии возможно путем использования пентоксифиллина, до-
бутамина, амриона, способствующих накоплению цАМФ, кото-
рый снижает накопление мРНК TNF в ответ на эндотоксин.
Дискутабельными остаются вопросы о возможности блока-
ды цитокинов кортикостероидами. При наличии септического
процесса, когда отмечается положительный эффект от антибио-
тикотерапии, блокада цитокинов возможна. При ее же неэффек-
тивности возможна генерализация процессов в условиях корти-
костероидной терапии.
Накопление при ГСЗ в крови и тканях биологически актив-
ных веществ, токсических метаболитов требует на современ-
ном уровне применения методов усиления естественной деток-
сикации.
Однако это не всегда возможно при глубоких нарушениях
детоксикационных функций организма. В связи с этим все боль-
шее значение исследователи отводят экстракорпоральным мето-
дам элиминационной терапии — гемодиализу, гемосорбции,
плазмаферезу, гемофильтрации, которые позволяют удалять из
организма различные токсические вещества, а также методам
квантовой гемотерапии (лазерное и ультрафиолетовое облуче-
ние крови). Необходимо помнить, что ликвидация эндогенной
интоксикации при ГСЗ является неотъемлемой частью терапии
при данной патологии, так как «очистка» крови, лимфы и дру-
гих тканей эффективна не только в отношении восстановления
функции печени и почек. Одновременно устраняя полиорган-
ные нарушения, эти виды лечения предупреждают развитие не-
обратимости, действенно улучшая результаты лечения ГСЗ.
Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин (1989), пионеры развития
основных методов экстракорпоральной терапии в России, счи-
тают, что эти методы в ряде случаев могут быть основными, а
в других — вспомогательными, дополнительными к традицион-
ным.
Одним из наиболее распространенных является плазмафе-
рез (ПА). При этом основным механизмом лечебного действия
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 75
ПА при ГСЗ считают механическое удаление патологических
ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токси-
нов. Вплотную к механизмам детоксикации примыкает реокор-
ригирующее действие, которое реализуется прежде всего зна-
чительным удалением плазмы или части форменных элементов.
Во-вторых, частью плазменных факторов свертывания, в том
числе грубодисперсных белков, присутствие которых в значи-
тельной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.
Кроме того, в условиях экстракорпоральной гемокоррек-
ции отмечается улучшение показателей эластичности формен-
ных элементов и функционального состояния мембран клеток
крови (29). Изменение системы регуляции агрегатного состоя-
ния крови особенно отчетливо проявляется на фоне ДВС, не-
редко сопровождающим ГСЗ. Вследствие сочетанного дейст-
вия у больных с ГСЗ происходит снижение вязкости крови,
возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в
улучшении микроциркуляции, возрастании транскапиллярного
обмена, оптимизации кислородного и тканевого метаболизма.
Иммунокорригирующий эффект, как правило, достигается
путем удаления значительного количества антител и продуктов
их взаимодействия с антигенами (ЦИК — циркулирующие им-
мунные комплексы), которые, накапливаясь в избыточном ко-
личестве при ГСЗ, усугубляют нарушения системы детоксика-
ции организма.
Показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной
системы в условиях экстракорпоральной гемокоррекции изме-
няют свои свойства при изменении общего баланса процессов
перекисного окисления липидов и факторов системы антиок-
сидантной защиты. Выявлено, что чем раньше в комплексную
терапию включается плазмаферез, тем выше эффективность ле-
чения больных с ГСЗ. ПА в этих условиях обеспечивает изме-
нение концентрации макромолекул вплоть до сотен тысяч —
миллиона дальтон, в том числе фибриногена, иммунных комп-
лексов, иммуноглобулинов, бактериальных токсинов, продук-
тов распада тканей, те. обеспечивает один из важнейших эта-
пов детоксикации — транспорт и распределение токсинов
и метаболитов.
При ГСЗ используются дискретный (прерывисто-поточный)
или непрерывно-поточный. Дискретный ПА в комплексном ле-
чении ГСЗ применяется с 1984 года. При наличии очага ин-
фекции ПА можно использовать в качестве подготовки к ра-
76
Глава 5
дикальной операции с эксфузией не менее 50% ОЦП с одно-
временным плазмозамещением в соотношении 1:1,5, что по-
зволяет купировать ДВС-синдром и стабилизировать гемоди-
намику. Произведенный плазмообмен с помощью ПА создает
возможность выполнения радикальной хирургической санации
гнойного очага в так называемых комфортных условиях.
В раннем послеоперационном периоде ПА рекомендуется про-
водить с эксфузией плазмы не менее 70% ОЦП с целью уда-
ления из организма токсических субстанций, наибольший вы-
брос которых происходит вследствие неизбежного попадания
токсинов в кровеносное русло в результате хирургической аг-
рессии. По данным Л.Т. Каншиной, АН. Дюгеева (1996), ис-
пользование именно такой тактики позволяет снизить леталь-
ность при данной патологии с 65 до 16,6%. Некоторые авторы
(94) рекомендуют одновременно с ПА использование гастро-
энтеросорбции, основанной на возможности связывания и уда-
ления из организма экзо- и эндотоксинов, надмолекулярных
структур, клеток, антигенов путем использования гастроэнте-
росорбентов (карбовита, энтеросорба, гастросорба и др.). Из-
вестно, что желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становит-
ся источником эндотоксемии в результате потери защитных
свойств кишечной стенки и возможности проникновения ток-
синов в кровь и накапливания в просвете кишечника таких
субстратов, как жирные кислоты, пептиды, фенолы, аммиак.
Следствием этого является накапливание токсинов в порталь-
ном русле с вытекающими отсюда поражением печени и уси-
лением эндогенной интоксикации.
В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают
предпочтение изолированной продленной гемофильтрации. Это
объясняется удалением медиаторов воспаления IL-1, IL-6, IL-8,
TNF, цитокинов, депрессантов миокарда (74). При гемофильт-
рации используют фильтры Г-40 и Г-60, аппарат А2008НДГ
фирмы «Фрезениус». Объемная скорость при гемофильтрации
составляет 150—200 мл/мин при скорости удаления 2—4 л/ч.
Обычно удаляется 25—30 л жидкости с одновременным соот-
ветствующим замещением инфузионными растворами (76).
Выявлено, что при данном методе удаление мочевины, кре-
атинина ниже, чем при гемодиализе, но снижение уровня сред-
них молекул значительно. В связи с этим при наличии острой
или хронической почечной недостаточности, сопровождающей-
ся нарушением экскреторной функции почек, задержкой воды
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 77
и низкомолекулярных шлаков, методом выбора является гемо-
диализ, позволяющий удалять избыток воды и вещества мас-
сой до 1000 дальтон.
При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа
и гемофильтрации, при этом детоксикационный эффект значи-
тельно выше. При гемодиафильтрации удаляют 10—12 л жидко-
сти и возмещают 8—9 л.
В настоящее время известны сорбционные методы эффе-
рентной терапии, позволяющие избежать отрицательного воз-
действия на коагуляционный потенциал и форменные элементы
крови, и с помощью которых возможно проведение экстракор-
поральной детоксикации у больных с нестабильной гемодина-
микой, нарушениями функции дыхания, свертывающей систе-
мы крови, при выраженной анемии.
Сущность сорбционных методов заключается в том, что
детоксикационный эффект достигается путем пропускания кро-
ви (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфо-
сорбция) через специальные сорбенты. Сорбция позволяет уст-
ранить критическую концентрацию токсических лигандов, мас-
сой от 500 до 10000 дальтон, обеспечивая в первую очередь
восстановление дезорганизованных энергетических процессов,
уровня цАМФ, предупреждает действие кислых лизосомаль-
ных ферментов. Это обеспечивает не только поддержание
функциональных резервов печени, но и других жизненно важ-
ных функций организма и предупреждает развитие необрати-
мых изменений. Плазмосорбция проводится с использованием
сорбента СКН, мембранного и гравитационного разделения
крови или специальных волоконных фильтров. При проведении
плазмосорбция перфузии при ГСЗ подвергаются 2—3 объема
циркулирующей плазмы, при этом не отмечается гемодинами-
ческих и геморрагических осложнений. Н.Н. Малиновский с
соавт (1991), не отрицая большую эффективность перечислен-
ных методов, считает их недостатком удаление вместе с токси-
чными веществами и жизненно необходимых компонентов
плазмы крови, а именно антител и эндогенных ингибиторов
протеиназ.
В связи с этим предложен новый подход направленный на
избирательное удаление протеолитических ферментов крови при
помощи специфического плазмосорбента — иммотина. Данный
сорбент представляет собой кислотостабильный ингибитор про-
теиназ, иммобилизированный на нерастворимой в воде поли-
78
Глава 5
сахаридаой матрице — агарозе (Sepharosa 4В), что делает ис-
пользование данного сорбента наиболее перспективным при
ГСЗ, сопровождающихся гиперпротеолизом.
Особое место в эфферентной медицине занимают методы,
обеспечивающие стимуляцию эндогенных естественных меха-
низмов детоксикации, а именно спленоперфузия (спленосорб-
ция). Принципиальное отличие этого метода заключается в том,
что вместо искусственных сорбентов, фильтров, мембран в ка-
честве среды детоксикации используется селезенка свиньи.
Донорская селезенка обеспечивает общий детоксикационный
потенциал организма благодаря трем основным механизмам:
фильтрации крови; сорбции токсинов, микробов, антигенов,
клеточного детрита, деструкции истощенных или патологичес-
ки измененных форменных элементов; стимуляции макрофа-
гальной активности к синтезу иммуноглобулинов. Эти механиз-
мы определяют специальные показания к спленоперфузии: при
сепсисе с ведущим бактериальным компонентом, при неадек-
ватном иммунном ответе, гипертермическом синдроме, при ге-
нерализованной инфекции.
Методы квантовой терапии (лазерное и ультрафиолетовое
облучение крови) также прямо или косвенно вмешиваются в
процессы биотрансформации. Полагают, что кванты активиру-
ют некоторые ферментные системы. Взаимодействуя с актив-
ными центрами супероксидисмутазы — ключевого фермента
системы антиоксидантной защиты, они вызывают реактивацию
этого фермента.
Доказан детоксикационный, иммунокорригирующий и рео-
логический эффекты вышеуказанных методов, что дает обос-
нование для применения методов квантовой терапии при ГСЗ.
Проводится от 6 до 12 сеансов в зависимости от тяжести со-
стояния больных. Между сеансами плазмафереза проводится
лазерное или ультрафиолетовое облучение крови. По данным
В.Н. Филько с соавт. (1996), положительный эффект при этом
достигается в 90% случаев, что проявляется в уменьшении
воспалительных и интоксикационных тестов.
Под влиянием лазерного облучения крови отмечается нор-
мализация перекисного окисления липидов, что способствует
увеличению пробоя клеточных мембран и изменению липидно-
го состава мембран эритроцитов, что способствует нормальной
функции клеток, уменьшению вязкости эритроцитов, увеличе-
нию Т-хелперов и Ig G.
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 79
Заслуживают внимания в комплексной интенсивной тера-
пии такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация и ги-
потермия. Как указывалось выше, ГСЗ характеризуются мета-
болической, циркуляторной, дыхательной гипоксией, повреж-
дением мембран, в том числе их свободнорадикального
окисления, ответственных за формирование необратимости в
паренхиматозных органах. В связи с изложенным доставка
кислорода, коррекция кислородного баланса должна осущест-
вляться методом ИВЛ, периодической ингаляцией увлажненным
100%-ным кислородом или гипербарической оксигенацией.
Гипербарическая оксигенация осуществляется при давлении
1,5—2 атм с продолжительностью изопрессии 50—60 мин, 2—
8 сеансов (39).
При выраженном гипертермическом синдроме, явлениях
энцефалопатии эффективно использование гипотермии, при ко-
торой снижается потребление кислорода тканями и повышает-
ся устойчивость к недостатку его, в частности ЦНС, печени,
почек. Тканевый обмен в условиях гипотермии до 30° С сни-
жается на 40%, потребность тканей в кислороде на 58%, зна-
чительно сокращаются энергетические затраты, снижается ак-
тивность ферментов. При этом применяется не общая, а ло-
кальная, краниоцеребральная, гипотермия в области очага
воспаления.
Таким образом, при использовании эфферентных методов
и фотомодификации крови следует учитывать, что ни один из
активных методов сам по себе не решает проблему ликвида-
ции эндогенной интоксикации. При ГСЗ необходимо своевре-
менное, комбинированное проведение комплексной интенсив-
ной терапии с учетом уникальности эффекта каждого из них.
Интенсивная терапия ГСЗ с использованием эфферентных
методов и фотомодификации крови позволяет достичь более
эффективного лечения у больных с данной патологией. Наши
многолетние наблюдения показали, что целенаправленное при-
менение вышеуказанных методов в большинстве случаев поз-
воляет вдвое быстрее добиться нормализации основных обмен-
ных процессов и улучшения состояния больных с ГСЗ.
80
Глава 5
Критерии диагностики сепсиса
и септического шока (Rone R.)
Патология, определения Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — реакция на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция, инфекг) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: — температура тела > 38° С или < 36° С; — ЧСС > 90 /мин; — ЧД > 20 /мин; — Ра СО2 < 32 мм рт. ст.; — лейкоциты крови > 12—10 или < 4—10 или незрелых форм > 10%
Сепсис — системное воспалене. Ответ на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков СВО
Тяжелый сепсис Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией,нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией
Сепсис- индуцированная гипотония Снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или на 40 мм рт. ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии
Септический шок Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. Не устраняется несмотря на адекватную инфузионную терапию
Сепсис с полиорганной недостаточностью Тяжелый сепсис с дисфункцией 2-х и более систем
Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 81
ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА
• Наличие множественных или единичных оча-
гов инфекции
• Быстрое развитие инфекционно-токсического
шока и полиорганной недостаточности
• Полимикробная инфекция
• Быстрое включение механизма эндогенной
транслокации токсинов и микроорганизмов
ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА
Необходимость строгого соблюдения трех ос-
новных принципов терапии (адекватная хирурги-
ческая санация, оптимизированная интенсивная
и антимикробная терапия)
Своевременная диагностика и коррекция воз-
никших осложнений
Оптимизация транспорта кислорода и мета-
болическая поддержка
Целенаправленный выбор препаратов с уче-
том полимикробной этиологии патологического
процесса
Коррекция системных нарушений гемостаза
Эффективная экстракорпоральная детокси-
кация (плазмаферез, гемофильтрация, энтеро-
сорбция)
Полноценная санация гнойных очагов
Глава 6
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Герпетические поражения известны с библейских времен.
Первое научное описание герпеса было сделано Геродотом
в 100 году до н. э.
Две тысячи лет назад римский император Тиберий пытался
регулировать эпидемии герпеса путем запрета поцелуев во вре-
мя официальных приемов. Впервые клинические проявления
генитального герпеса (ГГ) были описаны в XVIII в. во Фран-
ции. Поначалу предполагали, что ГГ болеют только мужчины,
однако вскоре был выявлен половой путь его передачи, и ГГ
начали называть профессиональной болезнью женщин, так как
им часто страдали проститутки.
В середине XIX века было доказано, что герпес поражает
не только наружные половые органы, но может вызывать изме-
нения слизистой влагалища и шейки матки. Несмотря на то что
в 1886 г. был издан первый научный труд под названием «Ге-
нитальный герпес», этиологическую природу этого заболевания
выявили только в XX веке.
В последние годы значительно увеличилась частота гени-
тального герпеса. По данным американских исследователей,
30 млн. взрослых в США страдают рецидивирующим гениталь-
ным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно
500 000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у ка-
ждого пятого жителя США обнаружены серологические при-
знаки предшествующей инфекции, обусловленной вирусом
простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Но только у 5% насе-
ления имеются клинические признаки данного заболевания,
в остальных же случаях оно протекает атипично (в 60—70%).
Частота инфицирования генитальным герпесом в г. Москве со-
ставляет 19,7% (66).
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
83
Вирус герпеса относится к ДЖ-содержащим вирусам, имеет
сложную структуру, его вибрионы содержат протеин, спермин,
глико- и липопротеиды. Выявлены два серотипа ВПГ: ВПГ-1
и ВПГ-2. По общепринятому мнению, ВПГ-2 отводится этиоло-
гическая роль при генитальных, а ВПГ-1 при экстрагениталь-
ных поражениях (28). В последнее время в связи с распро-
странением орогенитальных контактов нередко наблюдается ин-
фицирование обоими типами ВПГ одновременно. Согласно точке
зрения А.В. Мошкалова (1992), ВПГ-2 в процессе эволюцион-
ных преобразований произошел от ВПГ-1. Эта гипотеза под-
тверждается наблюдениями о том, что инфицированность ВПГ-1
не предотвращает заражения ВПГ-2, в то время как обратное
случается.
ВПГ-2 обычно передается через половой контакт, поэтому
редко наблюдается в возрасте до начала сексуальной активно-
сти. Прогрессивное увеличение числа инфицированных начина-
ется в юности. Заражение может происходить в случае, когда
у партнера, являющегося источником инфекции, имеются типи-
чные герпетические высыпания на половых органах (острый пе-
риод или рецидив заболевания) или, что особенно важно, когда
он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов
заболевания (атипическая форма или бессимптомное вирусоно-
сительство).
Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне редко
и имеет значение только при инфицировании детей в результате
мастурбации или несоблюдения элементарных правил личной
гигиены. Риск приобретения генитального герпеса связан с со-
циальными факторами. Так, например, среди населения низкой
социально-экономической популяции к середине жизни частота
выявления антител к ВПГ-2 составляла 50—60%, в то время
как среди лиц с высоким и средним уровнями жизни она со-
ставила соответственно 35%.
ВПГ обладает одинаковым тропизмом как к эпителиальным,
так и к нервным клеткам. Первичное заражение вирусом со-
провождается цитопатическим действием, размножением его в
месте инвазии, с дальнейшим перемещением либо по нервному
стволу, либо распространением гематогенным путем (168).
Паравертебральные ганглии поясничного или сакрального
отделов позвоночника представляют естественные места обита-
ния для вируса, где он находится на протяжении всей жизни
человека, поддерживая латентную инфекцию. Как подтвержде-
84
Глава 6
ние этому, было доказано, что у людей, инфицированных есте-
ственным путем, вирусы ВПГ-1 сохранялись в нервных узлах
тройничного нерва, а ВПГ-2 в крестцовых чувствительных уз-
лах. Точно установлено, что после стихания явлений острой
инфекции вирус перестает выделяться из ганглионарных гомо-
генатов, хотя и сохраняется в ганглиях. Если количество раз-
множающихся вирусных частиц превышает определенный по-
рог, то ВПГ по периферическим нервам возвращается из са-
кральных ганглиев к половым органам, где он размножается
в эпидермисе и приводит к характерным рецидивам или бес-
симптомному выделению вируса с цервикальным секретом.
Таким образом, герпес-вирус переходит в латентное состояние
как в ганглиях, так и в периферических тканях (102). Данный
факт приобретает особую значимость в свете возможной дли-
тельной персистенции ВПГ в эндометрии, что способствует
впоследствии развитию бессимптомных форм хронического
эндометрита и привычного невынашивания беременности. Ус-
тановлено, что ВПГ может оседать в виде элементарных телец
в строме эритроцитов, при этом наибольшая частота обнару-
жения вируса соответствовала максимальной инфекционности
крови. Вирус может обнаруживаться также в лейкоцитах,
тромбоцитах, лимфоцитах.
В настоящее время предложены две альтернативные гипо-
тезы для объяснения персистенции вируса и возникновения ре-
цидива заболевания: статическая и динамическая. Согласно
статической теории (Dougall J.K., Durifoy D.J.M.) et al., 1980),
вирус находится в клетках паравертебральных сенсорных ган-
глиев в интегрированном или свободном непродуктивном со-
стоянии. Он не размножается либо из-за недостатка функцио-
нальной транскрипции или вследствие иммунологического кон-
троля за его репродукцией. Существуя в виде нуклеиновой
кислоты, ВПГ находится под контролем ДНК крови. Под влия-
нием стресса лейкоциты синтезируют ингибиторы ДНК, что по-
зволяет вирусной ДНК проникать в новые клетки. Таким обра-
зом, под влиянием «пускового» фактора, активируясь, вирус
из ганглия центробежно мигрирует по аксону периферического
нерва и вызывает активную репродукцию в эпителиальных
клетках. Однако данная теория не объясняет быстрого наступ-
ления рецидива (через 1—3 дня) после воздействия провоци-
рующего фактора, так как скорость продвижения вируса по
нервной ткани составляет в среднем 4 дня.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
85
Динамическая теория (Hill T.J., 1985) предполагает, что ре-
продукция и выделение из ганглия небольшого количества ви-
руса происходят постоянно. Если количество размножающихся
вирусных частиц превышает определенный порог, то ВПГ по
периферическим нервам возвращается из сакральных ганглиев
к половым органам, где он размножается в эпидермисе и при-
водит к характерным рецидивам или бессимптомному выделе-
нию вируса с цервикальным секретом. Иногда, достигая слизи-
стых, вирус вызывает микрофокус инфекции, который устраня-
ется механизмом защиты. Это или предупреждает клиническое
развитие инфекции, или дает абортивные рецидивы.
Анализируя представленные выше теории персистенции ВПГ,
следует допустить существование обоих механизмов возникно-
вения рецидивов. Важная роль в механизмах реактивации ин-
фекции отводится состоянию как локального, так и перифери-
ческого звеньев иммунитета, так как антиген обнаруживается в
эпителиальных клетках как при атипичной, так и при типичной
формах заболевания (58, 167). У пациенток с генитальным гер-
песом показано наличие иммунодефицитного состояния, сопро-
вождающегося угнетением функциональной активности имму-
нокомпетентных клеток и клеток моноцито-макрофагального ряда.
Генитальный герпес характеризуется быстрым возникнове-
нием воспалительных процессов, отличается вариабельностью
клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирую-
щему течению. После 3—9-дневного инкубационного периода
наступает острый период. Он характеризуется обширными эро-
зивно-язвенными высыпаниями на слизистой больших и ма-
лых половых губ, промежности, влагалища, шейки матки. Че-
рез 1—2 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эро-
зии, реже — язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без
ее образования. Длительность острого периода заболевания не
превышает 8—10 дней, хотя в некоторых случаях может отме-
чаться затяжной характер высыпания. Ему всегда предшеству-
ет продромальный период, который характеризуется наличием
боли, зуда, жжения, парастезий в области гениталий, а также
общей симптоматикой — недомоганием, ознобом, лихорадкой
и т.д. (72). Однако все эти симптомы самостоятельно проходят
с появлением высыпаний. Согласно критериям, предложенным
учеными Вашингтонского университета (Brown A.Z., Von-
ter L.A. et al., 1987), первичный генитальный герпес диагно-
стируется на основании трех и более его признаков:
86
Глава 6
— не менее двух экстрагенитальных симптомов (лихорад-
ка, миалгия, головная боль, тошнота;
— множественные билатеральные генитальные поражения
с выраженной локальной болью и гипералгией;
— персистенция генитальных высыпаний более 16 дней;
— наличие одновременно экстрагенитальных герпетических
высыпаний на ягодицах, пальцах, в ротоглотке и т.д.
После первичного эпизода заболевания под влиянием прово-
цирующих факторов (менструация, половая жизнь, стресс) пери-
одически возникают рецидивы инфекции. Стресс, менструация и
половая жизнь считаются ведущими провокаторами обострений.
В зависимости от частоты обострений выделяют три степе-
ни тяжести генитального герпеса. При тяжелом течении заболе-
вания ремиссия наблюдается от нескольких дней до 6 недель;
при средней тяжести — от 2 до 3 мес и легком течении —
не менее 4 мес. В 70% случаев рецидив заболевания протекает,
как правило, легко, продолжительность высыпаний не превы-
шает 3—5 дней, после чего слизистые или кожные покровы
полностью эпителизируются (66).
В настоящее время в 40—75% случаев генитальный гер-
пес протекает атипично, те. без появления характерных герпе-
тических высыпаний, включая первичный эпизод заболевания
(58). Атипичный вариант генитального герпеса может встречать-
ся в виде отечной или зудящей форм (52). В случае отечной
формы проявления герпеса представлены гиперемией и диф-
фузным отеком слизистой вульвы. Для зудящей формы харак-
терно наличие выраженного зуда при практически не изменен-
ном виде слизистой оболочки гениталий. К атипичным фор-
мам генитального герпеса относится и ВПГ-инфекция,
проявляющаяся глубокими трещинами слизистой оболочки и
подлежащих тканей малых и больших половых губ, сопрово-
ждающимися резкой болезненностью.
Согласно данным Л. А. Марченко (1997), ведущими клини-
ческими критериями подтверждения герпетической природы ати-
пичной формы инфекции являются:
— стойкие выделения из половых путей (85,6%);
— упорная вульводиния (78,4%);
— рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки
(27,8%);
— тазовый ганглионеврит (29,1%);
— кондиломы вульвы (17%).
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
87
К нечасто встречающемуся варианту течения инфекции от-
носят бессимптомный герпес или вирусоносительство, что, по
данным Л. А. Марченко (1997), в 45,6% имеет место при при-
вычном невынашивании.
Знание вышеописанных форм и вариантов течения гениталь-
ного герпеса важно для решения вопросов о методах и дли-
тельности лечения, целесообразности наступления и пролонги-
рования беременности.
Заражение герпесвирусами ведет к развитию специфичес-
кого и неспецифического, как гуморального, так и клеточного
иммунитета, который сохраняется на протяжении многих лет
вследствие того, что ВПГ-1 и ВПГ-2 обладают рядом общих
антигенных детерминант (66). Заражение одним из этих виру-
сов приводит к появлению антител и Т-лимфоцитов, реагирую-
щих с вирусами. Большинство авторов решающую роль в про-
тивовирусной резистентности организма при герпетической
инфекции отводят клеточному иммунитету, опосредованному
Т-лимфоцитами. Реакции клеточного иммунитета осуществля-
ются клеточными элементами — Т-киллерами, макрофагами, по-
лиморфноядерными лейкоцитами без или с участием специфи-
ческих антител и направлены против инфицированных клеток и
вирусов. Факторы клеточного иммунитета выделяются иммун-
ными Т-лимфоцитами.
Функция факторов клеточного иммунитета связана с по-
давлением репродукции вируса, с миграцией и удержанием
макрофагов и лимфоцитов в очаге воспаления. Факторы кле-
точного иммунитета, с одной стороны, вызывают лизис инфи-
цированных клеток и способствуют высвобождению внутри-
клеточного вируса для последующей нейтрализации антитела-
ми, с другой — влияют на соседние нормальные клетки,
предупреждая их инфицирование. Однако до настоящего вре-
мени окончательно не установлена совокупность факторов,
определяющих стойкий дефект в системе клеточного иммуни-
тета, ответственного за рецидирование герпеса (2).
При инфицировании организма ВПГ в инфекционный про-
цесс вовлекаются фагоциты, осуществляющие барьерную функ-
цию и препятствующие дессиминации вируса. В неспецифичес-
кой противоинфекционной защите наряду с моноцитами веду-
щую роль играют нейтрофилы.
Важным механизмом, предотвращающим распространение
вирусов в ранние сроки инфицирования, является функция ма-
88
Глава 6
крофагов. Роль моноцитов как регуляторов иммунного ответа
определяется балансом хелперных и супрессорных факторов при
их влиянии на иммунокомпетентные клетки. Роль фагоцитоза
полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в инфекции ВПГ была
оценена рядом авторов. Показано, что вирусы герпеса эффек-
тивно фагоцитируются ПЯЛ и моноцитами и быстро разрушают
мембранные белки фагоцитированных вирионов ВПГ, а моноци-
ты способны также переваривать вирусную ДНК. В результате
этого исследования авторы пришли к выводу, что ПЯЛ и мо-
ноциты могут нейтрализовать большие количества фагоцитиро-
ванного ВПГ Т-киллеры являются еще более активными в ре-
акции лизиса клеток, чем макрофаги или полиморфноядерные
лейкоциты. При хронической рецидивирующей герпетической
инфекции наблюдается значительное снижение активности есте-
ственных киллеров при их повышенном количестве (166,191).
Местный иммунитет наряду с вышепредставленными фак-
торами также участвует в обеспечении резистентности кожи и
слизистых оболочек, являясь неразрывной частью иммунитета
в целом. На основании сопоставления результатов клиническо-
го наблюдения и ультраструктурного анализа тканей установ-
лено, что у больных рецидивирующим генитальным герпесом
со спокойным течением обнаруживаются, как правило, незре-
лые формы ВПГ (капсиды и нуклеокапсиды), не обладающие
выраженной инфекционностью. В то же время при тяжелом те-
чении и частых рецидивах заболевания чаще выявляются зре-
лые формы (вирионы), которые обладают выраженной инфек-
ционностью (68).
Таким образом, у больных с тяжелым течением заболева-
ния (частые рецидивы) наблюдается угнетение местного клеточ-
ного иммунитета, преобладание зрелых форм возбудителя (ви-
рионов) и незавершенность фагоцитоза (68). Комплексное им-
мунологическое обследование, проведенное на большом числе
больных, свидетельствует о том, что при ГГ снижено общее
число CD3 и CD4 клеток, а также иммунорегуляторный индекс.
Угнетена активность естественных киллеров и антителозависи-
мая клеточная цитотоксичность, а также способность лимфоци-
тов к синтезу эндогенного интерферона. В фазе ремиссии отме-
чалась некоторая положительная динамика этих показателей,
однако они оставались ниже нормы.
При изучении иммунного статуса у пациенток с легким те-
чением ГГ наряду с повышением абсолютного содержания суб-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
89
популяций лимфоцитов, естественных киллеров отмечено уве-
личение моноцитов и В-клеток. С нарастанием тяжести процес-
сов эти показатели достоверно снижались, что возможно яви-
лось результатом цитотоксического действия ВПГ. При анализе
неспецифических факторов защиты, особенно у пациенток с тя-
желым течением инфекции, отмечено уменьшение в 2—3 раза
количества лейкоцитов и моноцитов (202). Аналогичную ситуа-
цию претерпевают и естественные киллеры.
Наряду с клеточными факторами в реализации иммунного
ответа на ВПГ-инфекцию принимают участие специфические
и неспецифические гуморальные факторы (150).
Гуморальные иммунные механизмы связывают внеклеточ-
ные вирусные частицы. Соединяясь с вирусом, антитела бло-
кируют его рецепторы, изменяют физико-химические свойства
поверхностных структур вириона, благодаря чему вирус утра-
чивает способность адсорбироваться на чувствительной клетке
и проникать в нее. Антитела вызывают агломерацию вирионов
и их организацию, что способствует выработке интерферона
лимфоцитами, что не может полностью остановить репликацию
ВПГ
Несомненно, что гуморальные иммунные механизмы синер-
гично с клеточными факторами иммунитета уменьшают частоту
и интенсивность проявлений инфекции. В противогерпетическом
иммунитете решающее значение имеет синтез антител против
оболочечных антигенов вируса и мембранных антигенов инфи-
цированных клеток. При первичной вирусной инфекции, как
проявление гуморального иммунного ответа в организме чело-
века, образуются IgM, IgG и IgA антитела, а при вторичной —
популяция IgG антител с повышенным аффинитетом.
Первичная ВПГ — индуцированная инфекция сопровожда-
ется подъемом титра антител IgM с максимальным уровнем через
4—6 недель после первичной инфекции с дальнейшим сохране-
нием его на достаточно стабильном уровне. Иммуноглобулины
класса G (IgG) появляются обычно через 3—4 недели после
заражения или иммунизации и сохраняются в организме дли-
тельное время. Присутствие герпесспецифических иммуногло-
булинов G — индикатор анамнестической инфекции.
Вируснейтрализующие антитела играют важную роль в про-
тивогерпетическом иммунитете. Они способствуют угнетению
выхода вируса в окружающую среду при их участии наблюда-
ется образование комплексов вирус-антитело. Однако единое
90
Глава 6
мнение о защитной роли специфических антител организма к
ВПГ в литературе отсутствует. Высокий уровень антител несом-
ненно свидетельствует о персистенции вируса и постоянной ан-
тигенной стимуляции организма. Антитела не прерывают десси-
минацию вируса. Они не могут эффективно нейтрализовать ви-
рус и предупредить возникновение рецидива.
Наряду с этим показано, что при достаточной концентра-
ции антител они оказываются способными нейтрализовать не
только экстрацеллюлярно расположенный вирус, ио и воздей-
ствовать на систему вирус-клетки и способствовать их разоб-
щению. В работе А.В. Александровского (1996) показано, что
при достаточно высоком уровне специфических противогерпе-
тических антител наблюдается более легкое течение герпесви-
русной инфекции у новорожденных.
Однако из литературы и клинических наблюдений ясно,
что, несмотря на наличие специфических противогерпетичес-
ких антител, реактивация ВПГ вновь приводит к рецидивам за-
болевания (66).
Проблема вирусной герпетической инфекции у женщин ре-
продуктивного возраста включает два аспекта:
— воздействие генитального герпеса на репродуктивную
функцию, течение беременности и состояние плода;
— влияние беременности и родов на заболевание ВПГ.
Генитальный герпес представляет значительную опасность для
репродуктивного здоровья населения, поскольку тяжелое тече-
ние заболевания, частые рецидивы герпетической инфекции мо-
гут привести к анатомическим изменениям в трубах, яичниках
и матке с последующим бесплодием. В то же время первичное
инфицирование или частые рецидивы ВПГ-2 во время беремен-
ности могут вызвать внутриутробное заражение плода с тяже-
лыми последствиями (задержка развития плода, микро- и гид-
роцефалия, врожденная пневмония и др.), а его инфицирование
во время родов может быть причиной постнатальных заболева-
ний новорожденных (хориоретинит, поражения кожи, наруше-
ния ЦНС и др.). По данным Мальцевой Н.Н., Эбралидзе Л.К.
(1988), существует несколько путей инфицирования плода:
— трансцервикальный или восходящий;
— трансплацентарный или гематогенный;
— во время родов.
Подтверждена связь между генитальным герпесом и спон-
танными абортами. В большинстве подобных случаев предаю-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
91
латается восходящая инфекция, хотя возможность трансплацен-
тарного перехода не исключается. Поражение плода в основ-
ном бывает при первичном ВПГ у матери, когда виремия имеет
место в отсутствии антител. Материнские трансплацентарные
антитела доставляются плоду при рецидиве и оказывают защит-
ный эффект на течение приобретенной плодом инфекции.
В зависимости от срока гестации наблюдаются различные
проявления ВПГ-инфекции. У женщин с генитальной инфекци-
ей в течение первой половины беременности значительно выше
риск спонтанного аборта, особенно при первичной инфекции.
В литературе имеются данные о врожденных аномалиях, вклю-
чающих микроцефалию, внутричерепную кальцификацию, рети-
нальную дисплазию и хориоретиниты, которые могут быть вы-
званы фетальной инфекцией ВПГ. Материнская инфекция после
20 недель гестации связана с увеличенной частотой преждевре-
менных родов и прямой передачей ВПГ новорожденному
Обычной формой ВПГ-инфекции во время беременности
является рецидивирующая. Инфицирование плода ВПГ в таком
случае обычно происходит во время родов вследствие контакта
с инфицированными материнскими генитальными секретами.
Частота цервикального выделения вируса при рецидивирующей
герпетической инфекции, по сравнению с первичной, низка, что
уменьшает риск его передачи плоду в родах. Большинство но-
ворожденных, у которых развилась неонатальная герпетическая
инфекция, рождены женщинами, не имевшими клинических
проявлений генитального герпеса во время родов и не имев-
ших генитального герпеса в прошлом. И все же вертикальная
передача ВПГ-инфекции происходит как при первичном, так и
возвратном генитальном герпесе, с клиническими проявления-
ми заболевания и без таковых (115, 149).
Роль первичного генитального герпеса, возникшего в те-
чение беременности, как причины внутриутробной инфекции
или недоношенности, недостаточно определена. Трудно выяс-
нить, является ли внутриутробное инфицирование плода резуль-
татом первичной, а не рецидивирующей материнской инфек-
ции. У многих женщин первое клиническое проявление
ВПГ-инфекции во время беременности может быть случаем ре-
активации через месяцы или годы латентной инфекции, как
было предположено на основании выявления антител к антиге-
ну ВПГ-2 сразу после появления клинических симптомов
у этих беременных. Авторы предполагают, что тестирование
92
Глава 6
сывороток беременных женщин в их первый визит, в третьем
триместре и в родах было бы полезно для оценки материн-
ских, плодовых и неонатальных последствий ВПГ-2 инфекции,
приобретенной в течение беременности (114).
Внутриутробная ВПГ-2 инфекция встречается примерно в 5%
случаев. Обычными ее проявлениями оказываются поражения
кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроце-
фалия) у плода. Внутриутробное инфицирование на поздних
сроках беременности проявляется ранним (в первые сутки) раз-
витием клинической картины неонатальной инфекции у детей,
рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются пред-
положения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще
всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во
время беременности, может сопровождаться самопроизвольны-
ми выкидышами, преждевременными родами, задержкой внут-
риутробного развития плода (49). Редко наблюдается восходя-
щий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве
плодных оболочек. В подавляющем большинстве (85%) инфи-
цирование плода происходит при его прохождении по родово-
му каналу. При этом передача инфекции возможна как при на-
личии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы,
так и при бессимптомном выделении вируса. Возможно и пост-
натальное инфицирование новорожденного при наличии актив-
ных герпетических проявлений у матери и медицинского пер-
сонала, хотя это встречается достаточно редко (5—10%) (39).
Следует отметить, что передача инфекции и развитие неонаталь-
ного герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материн-
ских нейтрализующих антител, перешедших к плоду транспла-
центарно, или местных антител, связывающих вирус непосред-
ственно в генитальном тракте; длительности безводного периода;
применения при родоразрешении различных инструментов, при-
водящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов
на головку и т.д.). Неонатальная инфекция проявляется в виде
трех клинических форм: локальной с поражением кожи и сли-
зистых; локальной с поражением ЦНС (энцефалиты) и диссе-
минированной (77).
Повреждение кожи и слизистых представляет собой часто
встречающуюся и наиболее легкую форму неонатального гер-
песа. Однако при отсутствии лечения возможно прогрессиро-
вание заболевания с развитием тяжелых осложнений — энце-
фалита и др. При этом летальность доходит до 50% и более.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
93
При диссеминированной форме неонатального герпеса в пато-
логический процесс обычно вовлекается сразу несколько орга-
нов: печень, легкие, кожа, надпочечники. Летальность при этой
форме крайне высока (90%). Терапия ацикловиром позволяет
значительно улучшить прогноз, но, несмотря на проводимое
лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остает-
ся высоким.
Низкая частота (5%) неонатального герпеса в сочетании с
тяжелым течением заболевания у новорожденных и неблагопри-
ятным для них прогнозом ставит перед акушерами и неонато-
логами чрезвычайно сложную проблему. Для ее решения важ-
ное значение имеет ранняя (до наступления беременности) и
достоверная диагностика.
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике
герпетической инфекции является выделение вируса и его типи-
рование, на что требуется от 2 до 5 дней (чувствительность
метода — 80—100%, специфичность — 100%). Более быстрое
обнаружение вируса возможно в течение 1—2 ч. Однако чув-
ствительность данного метода составляет 70—75 %, а его
специфичность — 90 %. Новейшим методом диагностики гер-
петической инфекции (в течение 1—2 дней) является обнаруже-
ние вирусного генома с помощью полимеразной цепной реак-
ции. Данный метод высокочувствителен (95%) и специфичен
(90—100%), однако малодоступен для широкого практического
применения.
Для выявления первичной формы ГГ (с отсутствием анти-
тел в острую фазу заболевания), а также для диагностики не-
онатального герпеса (с контролем уровня IgG в двух последо-
вательных исследованиях при наличии IgM) возможно исполь-
зование серологических методов.
Самым чувствительным (до 99%) и специфичным (100%)
является метод иммуноферментного анализа с использованием
гликопротеина G-2 для обнаружения ВПГ-2 специфических IgG
и IgM.
Несмотря на наличие достаточно достоверных методов ди-
агностики, весьма проблематичным является выявление всех
женщин с бессимптомно протекающей генитальной герпетичес-
кой инфекцией, в то время как большинство (70%) случаев
происходит именно от матерей с бессимптомным течением за-
болевания. Поэтому важными являются следующие общеприня-
тые рекомендации по выявлению ГТ:
94
Глава 6
— тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов
генитального герпеса у супругов;
— вирусологическое подтверждение герпесоподобных ге-
нитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-
инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также
у их партнеров;
— тщательное клиническое обследование пациентки вне и
во время беременности для выявления возможных герпетичес-
ких очагов поражения, изучение иммунного статуса.
При этом необходимо четко представлять, что даже при от-
лично организованной акушерской помощи невозможно иск-
лючить передачу ВПГ-инфекции от матери к новорожденному.
Лечение генитального герпеса представляет большие труд-
ности в связи с длительным рецидивирующим его течением,
постоянной персистенцией вируса в организме. К широко ис-
пользуемым в мировой клинической практике противогерпети-
ческим препаратам относятся: ацикловир (зовиракс, виролекс),
валацикловир, фамцикловир, ганцикловир и т.д. (124). Чаще
всего для лечения генитального герпеса вне беременности ис-
пользуют ацикловир, обладающий высокой степенью сродства
и селективности в отношении герпес-вирусов. Однако ни ацик-
ловир, ни другие противовирусные агенты не предотвращают
перехода вируса в латентное состояние, возникновения рециди-
вов после отмены препаратов, передачи инфекции, а также,
к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфек-
ции в плане полного излечения (105).
Недостаточно изучена и безопасность использования ацик-
ловира у беременных. В то же время внутривенное введение
данного препарата показано новорожденным, родившимся че-
рез естественные родовые пути от матерей с первичным гени-
тальным герпесом, который возник незадолго до родов. Назна-
чение ацикловира является обязательным и при диссеминиро-
ванных формах герпетической инфекции с поражением печени
и головного мозга новорожденных (77).
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Особое значение проблема заболевания цитомегаловирусом
(ЦМВ) приобретает для акушерства, поскольку установлено,
что она является наиболее частой причиной внутриутробной ин-
фекции. В США у 1—2% всех новорожденных ЦМВ определи-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
95
ют в моче при рождении. К первому году жизни количество
таких детей увеличивается до 10—20%, к 35 годам у 40%
взрослых имеется сероконверсия с появлением антител к ЦМВ,
а к 50 годам почти все взрослые люди инфицированы ЦМВ.
В странах с низким социально-экономическим уровнем пого-
ловное инфицирование населения происходит в более раннем
возрасте. Сезонного распределения ЦМВ-инфекции (ЦМВИ) не
выявлено.
Особенностями ЦМВ по сравнению с другими вирусами
являются необычайно крупный ДНК-геном, возможность реп-
ликации ЦМВ без повреждения клетки, меньшая патогенность в
культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительно
низкая вирулентность, меньшая чувствительность к аналогам
нуклеозидов и резкое подавление иммунитета со снижением
Т4.Т8.
Источниками инфекции могут являться хронические носи-
тели ЦМВ или больные с различными вариантами ЦМВ-заболе-
вания (ЦМВЗ) — их биологические жидкости и выделения:
кровь, моча, слюна, вагинальное отделяемое, слезы, грудное
молоко, амниотическая жидкость, сперма, фекалии. Особенно
высок риск инфицирования новорожденных при заменных пе-
реливаниях крови или повторных гемотрансфузиях. В то же
время обнаружено, что донорская кровь при хранении в тече-
ние двух дней и более при температуре 4° С реже сохраняет
ЦМВ, чем свежая. В трансплантологии источниками ЦМВИ мо-
гут явиться также донорские ткани и органы, особенно при пе-
ресадке костного мозга и почек.
Механизм передачи ЦМВ предполагает в первую очередь
тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (но-
ворожденным), между сексуальными партнерами и детьми
в закрытых детских коллективах. В настоящее время установ-
лено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача
ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная. Та-
ким образом, беременным принадлежит значительная роль в эпи-
демиологии ЦМВИ, которая обнаруживается у них в 2 раза чаще,
чем краснуха, а при первичной ЦМВИ в 15% случаев приводит
к гибели плода (154). В послеродовом периоде эпидемиологи-
ческая опасность матери для новорожденного также сохраняет-
ся. Это связано с нарушениями женщиной, экскретирующей
ЦМВ с мочой, калом и слюной, гигиенических норм, а также
с возможностью передачи вируса через грудное молоко (20%
96
Глава 6
серопозитивных матерей имеют ЦМВ в грудном молоке и 76%
их детей оказываются инфицированными).
ЦМВ является полигистотропным, но особый тропизм он
проявляет к слюнным железам. Отсюда реальна возможность
передачи ЦМВ при поцелуях («болезнь поцелуев») в отношени-
ях матери с ребенком и у молодых людей к началу сексуаль-
ной активности. Возможно, что в этой связи следует рассмат-
ривать две волны атаки ЦМВИ с учетом возраста и интимных
контактов между людьми: первая волна достигается к трехлет-
нему возрасту, вторая — к периоду половой зрелости.
Проспективные 7-летние наблюдения Griffiths RD. и Baboo-
nian С. (1984) показали, что первичная («свежая») ЦМВИ
у беременных возникает реже, чем обострение хронической ин-
фекции, но представляет повышенную опасность для плода
и новорожденного.
Обнаружение ЦМВ не означает развития заболевания. В боль-
шинстве случаев формируется бессимптомное вирусоноситель-
ство или субклиническая хроническая инфекция, не вызываю-
щая вне иммунодепрессий никаких субъективных нарушений или
объективных клинических признаков. Состоянию длительной
(нередко пожизненной) латенции ЦМВ способствует его внут-
риклеточное сохранение в лимфоцитах, где он надежно защи-
щен от действия специфических антител и интерферона. По-ви-
димому, надежным «пристанищем» для ЦМВ могут явиться и
моноциты, реже полиморфноядерные лейкоциты. Многообразие
клинико-патогенетических вариантов ЦМВИ связано в большин-
стве случаев с бессимптомной латенцией и с полиморфизмом
клинических проявлений ЦМВЗ. Диапазон клинических вариан-
тов необычайно широк: от едва выраженного сиалоаденита, бла-
гоприятно текущего мононуклеозоподобного заболевания, до
тяжелейших поражений печени, легких и мозга, а также шока,
вызванного деструкцией надпочечников при диссеминированной
ЦМВИ. Последние формы ЦМВЗ особенно часто возникают при
СПИДе. Появление цитомегаловирусной вирусемии при СПИДе
расценивается как неблагоприятный прогностический признак.
Подобное многообразие клинических вариантов ЦМВЗ позво-
лило сравнивать возбудитель с многоликим протеем — мифо-
логическим чудовищем, наделенным способностью принимать
облик различных существ.
Своих очерченных нозологических границ, «собственного
клинического лица» у ЦМВЗ нет — в этом одна из существен-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
97
ных трудностей диагностики, которая невозможна без помощи
лаборатории.
ЦМВИ и иммунодепрессия — наиболее важная особенность
патогенеза цитомегалии. Это связано с тем, что для ЦМВ хара-
ктерна реактивация в условиях так или иначе возникшего им-
мунодефицита.
Для обнаружения ЦМВ и его антигенов существует ряд
методик. Изоляция ЦМВ на клеточной культуре (диплоидные
фибропласты человека) основана на характерном цитопатичес-
ком эффекте, который при ЦМВИ развивается медленно —
в традиционном исполнении 2—3 недели. Дальнейшим шагом
к рационализации методов обнаружения антигенов ЦМВ являет-
ся применение молекулярной гибридизации, которая позволяет
без применения культуры тканей обнаружить вирусную ДНК не-
посредственно в исследуемых образцах.
Значительные преимущества имеет метод иммунофлюорес-
центного анализа, позволяющий определить антитела М и G
к ЦМВ, а также конкурирующий с ним по чувствительности
иммуноферменгный анализ. Сравнительные исследования пока-
зывают, что метод иммунофлюоресцентного анализа проще
и доступнее, в то время как иммуноферменгный анализ более
чувствителен.
Наиболее ярким проявлением этой закономерности является
присоединение ЦМВ к ВИЧ. Но и менее демонстративные фак-
торы иммунодепрессии способствуют обострениям латентной или
хронической ЦМВИ. К ним относятся экзогенные воздействия,
способные снизить уровень клеточного иммунитета, в том чис-
ле многие инфекционные и онкологические заболевания, радио-
активное облучение и другие проявления экологического дис-
баланса; ятрогенные факторы, к которым мы относим совокуп-
ность всех врачебных мероприятий, способных снижать
клеточный иммунитет, в первую очередь длительное назначение
цитостатических препаратов больным с трансплантированными
органами, при системных заболеваниях крови и др.; эндоген-
ные предпосылки, среди которых наиболее демонстративной
является так называемая физиологическая иммунодепрессия,
имеющая место при беременности. Временное снижение реак-
ций клеточного иммунитета к ЦМВ-антигенам во 2—3-м триме-
страх беременности является еще одним своеобразным аспек-
том в отношении взаимодействия между ЦМВ и организмом
беременной женщины. Клеточный иммунитет играет важную роль
4 Зак. 125
98
Глава 6
в предотвращении внутриутробной инфекции, и его угнетение
после первичной ЦМВИ может привести к заражению плода.
При обострении хронической или латентной ЦМВИ явных кли-
нических проявлений у матери нет. Но при этом у женщин
в анамнезе имеются указания на привычное невынашивание бе-
ременности, неразвивающуюся беременность, мертворождения,
рождение нежизнеспособных детей, а также детей-инвалидов
с врожденными пороками развития. Такие женщины обычно про-
делывают долгий путь к установлению причины несостоявше-
гося материнства: из женских консультаций — в акушерско-
гинекологические стационары, где исключают гормональные
нарушения и истмико-цервикальную недостаточность; далее —
медико-генетическое обследование, после которого «напраши-
вается» поиск причин инфекционного порядка; бактериальных
(токсоплазмоз, листериоз), а в последующем и вирусных, в
первую очередь ЦМВИ. Первичная ЦМВИ у беременных возни-
кает в 1—4% случаев и сопровождается 50% риском внутри-
утробного заражения плода (154). У новорожденных ЦМВ чаще
всего проявляется желтухой, тромбоцитопенической пурпурой,
гепатосштеномегалией, пневмонией. При поражении ЦНС на фоне
серозного менингита обнаруживается продуктивный цитомега-
ловирусный энцефалит, на фоне которого часто имеются мел-
кие кисты в перивентрикулярной зоне лобных и затылочных
долей головного мозга, очаговая микрогирия лобных и затыло-
чных долей (83). Обострения хронической или латентной ЦМВИ
чаще (10—20%) возникают у серопозитивных беременных. Не-
смотря на то что ЦМВ выявляется у 1—2% всех новорожден-
ных, только 0,05—0,1% из них страдают от ЦВМЗ. Даже при
развитии во время беременности первичной ЦМВИ 90—95%
женщин имеют шанс родить здорового ребенка.
Конечно, ЦМВИ у беременных может явиться не единствен-
ной причиной внутриутробной гибели плода, а заведомо инфи-
цированная женщина способна родить здорового полноценного
ребенка. В то же время следует считать, что у женщины с до-
казанной ЦМВИ и отягощенным акушерским анамнезом наибо-
лее вероятной и частой причиной внутриутробной гибели плода
является ЦМВИ. В этом случае возникают сложные вопросы:
сохранять беременность у инфицированной ЦМВ женщины или
считать ее противопоказанной. Трудно решить этот вопрос
в более поздние сроки беременности. В подобных ситуациях
рекомендуется использование дополнительных объективных ме-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 99
годов исследования: динамическое ультразвуковое наблюдение
за развитием плода. Еще более информативным являются тран-
сабдоминальный амниоцентез с вирусологическим анализом ам-
ниотической жидкости, а также пренатальное исследование анти-
ЦМВ IgM у плода. Детей, родившихся без признаков инфици-
рованное™, желательно оградить от вскармливания грудным
молоком, содержащим ЦМВ. Дети, родившиеся инфицирован-
ными ЦМВ, даже при отсутствии у них явных клинических
проявлений нуждаются в длительном последующем наблюдении.
При решении вопроса о сохранении беременности при ЦМВИ
приходится учитывать не только ближайшие возможные отрица-
тельные последствия, но и отдаленные исходы для ребенка.
В 10% наблюдений у внутриутробно инфицированных детей в
последующем имеются нарушения слуха и интеллекта, а также
другие неврологические нарушения.
Надежной противовирусной терапии при ЦМВИ до настоя-
щего времени нет, хотя ведутся интенсивные поиски в этом
направлении. Не оправдались надежды на противовирусные пре-
параты широкого спектра действия, такие, как видарабин или
аденин-арабинозид, а также ацикловир. К перспективным про-
тивовирусным препаратам при ЦМВ относят новые лекарствен-
ные средства — ганцикловир и фоскарнет, которые в нашей
стране изучены не были. Но противовирусные препараты при-
меняются вне беременности, они противопоказаны для беремен-
ных. Использование с лечебной целью интерферонов при ЦМВИ
малорезультативно, но их изучение продолжается.
Резюмируя изложенную выше краткую информацию о ВПГ-
и ЦМВ-инфекции, следует отметить возрастающую актуальность
лечебных и профилактических мер, особенно в период плани-
рования беременности и после ее наступления. С целью сниже-
ния перинатальных потерь при ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ввиду
ограниченных возможностей применения в период беременно-
сти (особенно в первом и втором триместрах) химиопрепара-
тов, было предложено использование высокоочищенного чело-
веческого иммуноглобулина. Он является одним из перспектив-
ных подходов профилактикии лечения вирусных заболеваний в
период беременности (54).
Защитное действие специфических антител при вирусной
инфекции связывают с активацией комплементопосредственно-
го лизиса и антителозависимой клеточной цитотоксичности
в отношении инфицированных клеток. Антитела, появляющие-
4*
100
Глава 6
ся в сыворотке в результате активной или пассивной иммуни-
зации или вследствие инфекции, способны в значительной сте-
пени ограничивать виремию и тем самым влиять на распро-
странение вируса в организме. При этом нейтрализация вируса
наиболее эффективно проявляется в первые часы с момента
заражения, когда вирус еще не внедрился в клетки. Но в силу
экономических трудностей в нашей стране иммуноглобулин
вводят в малых дозах, в то время как зарубежные авторы от-
мечают более благоприятный исход беременности при высоких
дозах препарата (119).
Однако на сегодняшний день нет однозначных убедитель-
ных данных о высокой эффективности данного препарата у бе-
ременных с вирусной инфекцией, в то время как это один из
наиболее эффективных альтернативных вариантов лечения этого
тяжелого хронического заболевания.
Вирусные инфекции у беременных сопровождаются инток-
сикацией организма, нарушением реологических свойств кро-
ви и возникают на фоне первичного и вторично возникшего
иммунодефицита.
В настоящее время все большее внимание привлекают эф-
ферентные методы воздействия, в частности плазмаферез. Ме-
тоды эфферентной терапии считаются необходимым компонен-
том активной детоксикации, реологической и иммунной коррек-
ций гомеостаза.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
У ЖЕНЩИН С ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечебный плазмаферез проводится в двух режимах: преры-
вистом (дискретный) с использованием мешков «Гемакон
500\300» и непрерывном с использованием аппарата «Наетопе-
tics» (США). Большее предпочтение отдается дискретному ре-
жиму плазмафереза, как более простому в проведении и как
более показательному дая научных исследований, при котором
возможно произвести определенное исследование до и после
каждого забора крови, когда точно известен объем удаленной
плазмы и реинфузируемой крови.
Курс лечения включает до трех сеансов плазмафереза
с удалением 30—50% ОЦП за один сеанс, что относится
к средним объемам эксфузии плазмы. Перерыв между сеанса-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
101
ми составляет 1—2 дня. Для расчета объемов плазмоэксфузии
используются математические формулы, где учитывается мас-
са пациентки, уровень гемоглобина, гематокрит, количество
вводимого цитрата. Для уменьшения количества вводимого ци-
трата используется гепарин в дозе 2500—5000 ед в зависимо-
сти от показателей гемостазиограммы. За сеанс удаляется от
500 до 700 мл плазмы (в среднем 600 мл). Особое внимание
следует уделять адекватному плазмовозмещению. Удаление
30—50% ОЦП может быть компенсировано сочетанным введе-
нием коллоидных и кристаллоидных растворов в отношении к
объему удаленной плазмы 1,2:1,0 вне беременности, а во вре-
мя беременности — 2:1. В качестве коллоидных растворов ис-
пользуются декстрановые растворы (полиглюкин, реополиглю-
кин, гемодез). Среди наиболее распространенных коллоидов
выделяется реополиглюкин — 10%-ный раствор декстрана с
молекулярным весом 30 000—40 000. Привлекает его способ-
ность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в
мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных эле-
ментов крови.
У беременных женщин обязательно используется белковый
препарат — 10%-ный раствор альбумина, который повышает кол-
лоидно-осмотическое давление, способствует переходу жидкости
из тканей в сосудистое русло, улучшает транскапиллярный об-
мен, улучшает агрегатное состояние крови.
Первые 300—400 мл удаляемой плазмы замещается кри-
сталлоидными растворами, проводя на этом фоне биологичес-
кую пробу на планируемый к инфузии коллоидный раствор. Для
ресуспензии эритроцитов используется физиологический раствор.
При изучении влияния плазмафереза на организм женщин
с вирусной инфекцией вне и во время беременности получены
положительные результаты. По окончании курса лечебного плаз-
мафереза титр IgM, IgG антител к ЦМВ и ВПГ-2 снижается
в 1,5—2 раза. Общее самочувствие пациенток улучшается, вы-
является увеличение продолжительности ремиссии в среднем на
5,5 мес, значительно снижается частота выявления антигена ЦМВ
и ВПГ-2 после повторного обследования.
При изучении влияния плазмафереза на иммунную систему
нами отмечена нормализация ранее сниженных основных пара-
метров системы. После проведения лечения у обследованных
пациенток с вирусной инфекцией происходят определенные пе-
рераспределения субпопуляций лимфоцитов: повышение уров-
102
Глава 6
ней общих Т-лимфоцитов (CD 3) и В-лимфоцитов (CD 19),
возрастает также содержание Т-хелперного звена (CD 4) Т-лим-
фоцитов. Соответственно увеличивается показатель иммуноре-
гуляторного индекса.
Значительные изменения происходят в системе гемостаза:
после проведения плазмафереза снижается коагуляционный по-
тенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена,
при этом активность ингибиторов свертывания и фибринолиза и
фибринолитический потенциал остаются на прежнем уровне.
В то же время маркеры свидетельствуют об ослаблении про-
цессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате сни-
жается вязкость крови, улучшаются ее реологические свойст-
ва, нормализуется микроциркуляция.
Детоксикационный эффект плазмафереза подтвержден пу-
тем исследований уровня молекул средней массы, которые яв-
ляются интегральным показателем эндогенной интоксикации,
и показателей «парамецийного» времени, характеризующего ток-
сичность плазмы. После проведения сеансов плазмафереза от-
мечено увеличение показателей «парамецийного» времени, что
указывало на уменьшение токсичности плазмы. Также выявле-
но снижение уровня средних молекул по сравнению с исход-
ными данными. В динамике терапии происходит снижение кон-
центрации ЦИК почти в два раза. Содержание антител к золоти-
стому и эпидермальному стафилококкам также снижалось более
чем в 2 раза. Под влиянием плазмафереза улучшается также
функция естественных систем детоксикации, нормализация об-
менных процессов. Таким образом, детоксикационный эффект
плазмафереза обусловлен снижением эндогенной интоксикации
организма.
При оценке фето-плацентарного и маточно-плацентарного
кровотока в системе мать — плацента — плод отмечена норма-
лизация состояния плода по данным кардиотокографии.
Таким образом, при плазмаферезе происходит удаление из
кровеносного русла повышенного содержания иммунных ком-
плексов антиген-антитело, антител IgM и IgG, что разгружает
на определенное время специфические иммунные механизмы,
элиминация вирусов, в связи с чем уменьшается частота реци-
дивов (ВПГ-2) и интенсивность проявления инфекции, что спо-
собствует пролонгированию и благоприятному исходу беремен-
ности для матери и плода.
Глава 7
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ
В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ
Проблема иммунологических взаимоотношений плода и
материнского организма до последнего времени остается акту-
альной и объединяет рад вопросов, требующих незамедлитель-
ного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление
того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным
факторам крови может явиться причиной целого ряда ослож-
нений в педиатрической и акушерской практике, изучение воп-
росов изосерологии крови внесло значительный вклад в прак-
тическую медицину. Большие успехи достигнуты в разработке
вопросов патогенеза и клиники гемолитической болезни плода
и новорожденного, апробирован и внедрен в широкую практи-
ку метод профилактики резус-конфликта у первобеременных и
первородящих женщин.
Успешное применение иммунологических и изосерологи-
ческих методов исследования в акушерстве и микропедиатрии
позволило заметно снизить мертворождаемость и раннюю дет-
скую смертность. Однако следует признать, что такие вопро-
сы, как влияние изоантигенного состава крови родителей на
течение и исход беременности, сенсибилизацию материнского
организма, развитие и исход гемолитической болезни плода и
новорожденного, далеки от окончательного разрешения. Прак-
тически мало изученными остаются взаимосвязи между гете-
рогенностью крови супругов и некоторыми осложнениями бе-
ременности, представляющими реальную опасность для матери
и плода (поздний токсикоз беременных, невынашивание). Не-
достаточно изучены вопросы иммунологического статуса бе-
ременных и не полностью установлена роль плацентарного
барьера (плацента — амниотическая жидкость) в регуляции им-
мунологических процессов, возникающих в материнском ор-
ганизме в течение беременности.
104
Глава 7
До настоящего времени остаются неясными причины, по
которым у одних женщин появляются изоантитела во время
беременности и не возникают у других, у одних новорожден-
ных от матерей с изосенсибилизацией развиваются явления ге-
молитической болезни, а другие остаются практически здоро-
выми и, наконец, у одной и той же сенсибилизированной жен-
щины одна беременность заканчивается внутриутробной гибелью
плода или рождением ребенка с отечной формой гемолитичес-
кой болезни, а следующая лишь с незначительными проявлени-
ями гемолитической болезни у новорожденного.
Значительный практический интерес представляют сообще-
ния ряда авторов о значении изоантигенной несовместимости в
развитии бесплодия и ранней гибели зародыша, повторных са-
мопроизвольных выкидышей и позднего токсикоза (147, 148,
171). Подобные взгляды были высказаны на основании изуче-
ния групп крови матери и плода, естественных и иммунных
антител у беременных в клинике и эксперименте. Однако дан-
ное мнение разделяют не все исследователи. Такая противоре-
чивость обусловлена, по-видимому, тем, что проведенные ис-
следования не отражают всей сложности иммунобиологических
процессов при перечисленных формах акушерской патологии
и, следовательно, не решают всей проблемы в целом.
Таким образом, изучение и понимание некоторых форм па-
тологии, наблюдаемых в акушерстве и неонатологии, а также
разработка методов лечения и профилактики их практически
невозможны без учета иммунологических процессов в орга-
низме беременной и плода, анализа их серологических особен-
ностей и знания изоантигенной мозаики крови человека.
Данные об изоантигенной мозаике человека в настоящее
время широко используются при переливаниях крови, в судеб-
ной медицине, при пересадке органов и тканей, а также в гене-
тике и акушерстве, где для понимания иммунобиологических
взаимосвязей между матерью и плодом определенные знания
изоантигенной дифференцировки эритроцитов матери и отца,
матери и плода становятся особенно необходимыми.
Установление у людей различных групп крови системы АВО
(Landsteiner, 1900, 1901; Janski, 1907) и несколько позже цело-
го ряда других систем красной крови (Льюис, Р-р, М NSs,
Резус, Келл-Челлано, Даффи, Кидд и др.) позволило значитель-
но расширить представления об изоантигенной структуре эрит-
роцитов человека, глубже понять влияние изоантигенного со-
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 105
става крови на возникновение иммуноконфликтных реакций
между матерью и плодом и вплотную подойти к решению це-
лого ряда вопросов.
В настоящее время известно более десяти изосерологичес-
ких систем красной крови. Каждая изосерологическая систе-
ма, в свою очередь, состоит из двух или более разновидностей
изоантигенных факторов. Однако предполагается, что истинное
число эритроцитарных антигенов значительно превышает коли-
чество их, известное ныне, и каждый человек имеет свой ин-
дивидуальный изоантигенный набор, который не меняется в те-
чение всей его жизни.
Изучение изоантигенной мозаики эритроцитов человека и
применение различных методов исследования эритроцитарных
антител (156) позволило установить иммунологическую приро-
ду и патогенетические особенности некоторых заболеваний плода
и новорожденных детей и значительно улучшить их диагности-
ку Стали понятны тяжелые осложнения, связанные с перелива-
нием крови, несовместимой по АВО системе, и ряд других
состояний, в основе которых лежат иммунологические реакций.
Система АВО является одной из наиболее известных сис-
тем крови. В строгой зависимости от наличия в эритроцитах
групповых антигенов А и В в сыворотке крови выявляются
групповые агглютинины аир.
Исследователями Dungam и Hirsfeld (1911), Fiecher Han,
(1935) было установлено, что содержащийся в эритроцитах ан-
тиген А не является однородным. В настоящее время известны
многие варианты антигена А: Аь А2, А3, А4, Ад, Ах, А^ сооб-
щения о которых продолжают поступать.
Групповое антигенное вещество В более однородно и дока-
зать наличие качественных различий в антигенах группы В не
удалось.
В литературе неоднократно описаны случаи мозаицизма и
выявления аутоагглютининов системы АВО (112, 205).
До последнего времени остается спорным вопрос о само-
стоятельности существования антигенов О и Н. Исследования
Morgan и Watkins (1948) показали, что антитела анти-0 и анти-
Н по своей специфичности неоднородны. Количество О и Н
веществ неодинаково у различных людей и зависит от содер-
жания у них антигенов А и В (203).
Антигены системы АВО играют немаловажную роль в воз-
никновении тяжелейших трансфузионных реакций (142) и изо-
106
Глава 7
антигенной несовместимости между матерью и плодом. Груп-
повые вещества системы АВО могут быть растворены в жидко-
стных средах организма и присутствовать в органах и тканях
человека. Этот феномен имеет важное значение для моменталь-
ного распознавания «своего» и «чужого», с одной стороны,
с другой — явно выполняет защитную функцию, находясь
в растворимом состоянии в околоплодных водах, при АВО не-
совместимой беременности между матерью и плодом. Однако
если не по частоте, то по тяжести проявления иммуноконфликт-
ных реакций система АВО значительно уступает изоантигенам
системы резус.
Известны пять основных факторов системы Резус: D, С, с,
Е, е. Поскольку «аллельный» ген к гену D не обнаружен, то
его отсутствие обозначается как d. Антигены D, С-с, Е-е —
сопряженные и практически никогда не бывает одновременного
отсутствия обоих парных факторов. Описано всего два-три слу-
чая, когда в результате неправильного наследования антигенов
люди имели сильный антиген D и совсем не имели других фак-
торов этой системы. Считается, что естественные антитела
к антигенам системы Резус отсутствуют.
Изосенсибилизация к антигенам этой системы может воз-
никать при переливании несовместимой крови или у женщин
в результате беременности в том случае, когда плод имеет анти-
гены, отсутствующие в крови матери (90).
Сенсибилизация может возникнуть в любом случае несов-
местимости по системе Резус. Наиболее сильными и часто встре-
чающимися являются анти-D -антитела. Изоантитела анти-С встре-
чаются часто, но бывают слабыми, антитела анти-Е образуются
редко и относятся к группе сильных. Достаточно часто могут
возникать сложные формы изосенсибилизации к этим антиге-
нам: анти-DC, анти-DE, анти-DCE. Сильным изоантигенным
фактором является антиген «с». Этот фактор и антиген Е спо-
собны вызвать образование антител, которые бывают настолько
активными, что оказывают на плод действие, аналогичное изо-
антителам анти-D.
В системе Резус имеются и другие факторы: Du, Cw, Cu,
Ew, Eu, f, v и др.; в настоящее время их известно более 30,
не исключено, что они являются производными факторов D,
С, Е. Интерес представляют комплексы-антигены, которые вы-
являются только при использовании поливалентных сывороток,
содержащих два вида изоантител, и не реагируют на какие-
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 107
либо моноспецифические сыворотки. Это антигены f/Ce,
V/Се, G.
В возникновении различных иммуноконфликгных реакций
между матерью и плодом имеют значение также изоантигенные
системы крови MNSs, Льюис, Келл-Челлано, Даффи, Р-р
и другие.
Система MNSs исключает антигены М, N, S, s. Помимо
этих факторов известны разновидности антигенов этой систе-
мы — М2, Мр Мс, Му, Mk, Mv, а также антигены N — N2.
Естественные антитела к факторам системы MNSs, как прави-
ло, не встречаются. Однако Konugres с соавт. (1966) наблюдал
ребенка, у которого одновременно определялись антиген М
и антитела анти-М. В 1970 году Moores с соавт. наблюдал ан-
титела анти-N в крови здорового человека с группой крови
MN. Антигены этой системы имеют определенное значение при
переливаниях крови. Описаны случаи тяжелых посттрансфузи-
онных осложнений, вызванных анти-М, анти-S, анти-s антите-
лами.
Считают, что меньшее значение эта система имеет в возни-
кновении иммуноконфликта у беременных, однако гемолитиче-
ская болезнь новорожденных может быть обусловлена факто-
рами S, s и М.
До недавнего времени считали, что система Льюис состоит
из двух антигенов Lea и Leb, которые определялись в следую-
щих сочетаниях Le(a+b’\ Le(a b+), Le(a b ). К настоящему времени
стали известны еще два новых антигена этой системы Led
и Lec. Открытие этих факторов имеет важнейшее теоретическое
и практическое значение.
Антитела к антигенам системы Льюис нередко встречаются
в естественном состоянии и могут обусловливать как легкие,
так и тяжелые посттрансфузионные осложнения. Однако возмо-
жность возникновения гемолитической болезни у плода вслед-
ствие несовместимости по этим факторам крови до настоящего
времени остается под сомнением.
Система Келл-Челлано содержит К, к, Кра, Крь и К° анти-
гены, из которых наиболее изученными являются К (Келл)
и к (Челлано). Эти антигенные факторы могут определяться
в сочетаниях КК, Кк, кк. Изоантигены системы Келл-Челлано
могут являться причиной тяжелейших посттрансфузионных
осложнений, а также гемолитической болезни новорожденных
(18, 184).
108
Глава 7
Естественные антитела к антигенам этой системы, как пра-
вило, не встречаются. Сравнительно часто выявляются изоим-
мунные антитела к К-факгору и несколько реже к фактору Чел-
лано.
В системе Даффи известны два антигенных фактора, кото-
рые выявляются в следующих комбинациях Fy(a+b \ Fy^ab+\
Fy(a+b+). Изоантигены системы Даффи могут являться, как и ан-
тигены предыдущей системы, причиной довольно серьезных ос-
ложнений при переливаниях Даффи-несовместимой крови,
а также вызывать гемолитическую болезнь плода и новорож-
денного.
Система Р-р включает в себя целый ряд изоантигенов: Рр
Р2, Рк и Tja. Необходимо отметить, что антиген Tja широко рас-
пространен среди населения и выявляется, как правило, у всех
Р-положительных лиц, в P-отрицательной крови Tja не опреде-
ляется, р-антиген еще не найден.
По мнению ряда авторов, естественные антитела к антиге-
нам этой системы (в основном к антигену Р1) встречаются с
той же регулярностью, что и антитела системы АВО, но в более
низких титрах (опасные доноры).
Однако следует отметить, что вопрос о существовании ес-
тественных антител анти-Р1 дискутируется, так как в последние
годы было замечено, что паразитарные инвазии могут являться
причиной образования антител в организме человека, и это осо-
бенно относится к сенсибилизации анти-?! .
Антигены системы Р-р способны вызывать осложнения при
переливаниях разноименной крови (203). В то же время заме-
чены случаи появления антител анти-Р после переливания раз-
ногруппной крови по фактору Р, которые, однако, не вызывали
посттрансфузионных реакций при последующих переливаниях
P-несовместимой крови. Вместе с тем у женщин, получавших
переливание несовместимой крови по фактору Р, чаще возни-
кают самопроизвольные выкидыши. Описаны случаи гемолити-
ческой болезни новорожденных вследствие несовместимости
матери и плода по фактору Р.
Особое внимание следует уделить фактору Tja, который не-
редко является причиной самопроизвольного прерывания бере-
менности и особенно повторного невынашивания.
Система Кидд имеет два антигена Jka и Jkb , которые дают
три сочетания изоантигенных факторов: Jk(a+b ), Jk^a b+\ Jk^a+b+\
Аналогична ей система Лютеран, антигены Lua и Lub. Описаны
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 109
случаи осложнений при переливаниях крови и отдельные слу-
чаи гемолитической болезни плода при несовместимости по
факторам этих систем.
Интерес представляет также наличие «семейных антигенов»,
сенсибилизация к которым встречается лишь в единичных
семьях, но способна вызывать гемолитическую болезнь у пло-
да и другие осложнения беременности, а также посттрансфу-
зионные реакции. К таким антигенам относятся факторы Дие-
го, Берренса, Ромюнд, Ско и др. В 1978 году Т.А. Емелиной
и М.И. Потаповым сделано сообщение об открытии новой си-
стемы Сид, которая еще находится в процессе исследования.
Важное значение имеет мало изученная система I — i. Ан-
тигены этой системы связаны с наследственными заболевания-
ми; несовместимость по фактору i может явиться причиной гемо-
литической болезни новорожденных (27).
Человек всегда является носителем одних изоантигенных
факторов и не носителем других. Огромное количество изоан-
тигенов крови человека, которые всегда встречаются в различ-
ных сочетаниях между собой, свидетельствует об индивидуаль-
ности антигенного набора у каждого человека и позволяет пред-
положить невозможность наличия идентичного состава крови
у обоих супругов. Учитывая, что плод наследует одну полови-
ну антигенов от матери и вторую половину от отца, изоантиген-
ный набор крови ребенка по своему составу всегда будет отли-
чаться от материнского. Исходя из того, что формирование изо-
антигенного состава тканей плода происходит в первые недели
развития беременности, можно считать, что практически с это-
го момента между матерью и плодом устанавливаются слож-
ные иммунологические контакты. Если в антигенный состав
эритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какие-либо отсутст-
вующие у матери изоантигенные факторы, то мать в процессе
беременности способна иммунизироваться этими антигенами
и выработать к ним антитела. Материнские изоантитела, в свою
очередь, способны вызвать различные осложнения как у самой
матери, так и у плода (98, 121). В связи с этим изучение изо-
антигенного состава крови родителей приобретает особо важ-
ное значение для установления возможности использования его
в прогнозировании и ранней диагностике осложнений беремен-
ности.
Течение иммуноконфликтной беременности может сопрово-
ждаться угрозой прерывания беременности, анемией, вегетосо-
по
Глава 7
судистыми реакциями, явлениями раннего и позднего токсико-
за, самопроизвольными выкидышами, преждевременными ро-
дами, внутриутробной гибелью плода, рождением детей с гемо-
литической болезнью.
Подобные осложнения беременности могут появляться у
женщин и при отсутствии антител и в определенных условиях
способствовать возникновению изосенсибилизации или ее уси-
лению.
Сравнительно до недавнего времени считалось, что крово-
обращение плода строго изолировано от материнского и обмен
клетками между ними практически невозможен. В наши дни
возможность перехода форменных элементов фетальной крови
в материнский кровоток и материнской крови в кровоток пло-
да можно считать доказанной (39, 91).
С применением методов регистрации проницаемости плаценты
появились широкие возможности изучения влияния лекарствен-
ных веществ на проницаемость плаценты, контроля за обмен-
ными переливаниями крови у новорожденных, страдающих ге-
молитической болезнью. Стало возможным дифференцировать
истинную и ложную мелену новорожденных, устанавливать на-
рушения обменных процессов между материнским и плодовым
организмами.
Многочисленные работы, появившиеся в последние десятиле-
тия, посвященные изучению проницаемости плаценты, весьма
разноречивы, среди авторов нет единого мнения относительно
сроков беременности, когда впервые можно определить в кро-
ви матери фетальные клетки. Исследованиями В.Е. Карташевой
(1972) установлено присутствие в материнской крови эритроци-
тов с фетальным гемоглобином уже на шестой неделе беремен-
ности. Clayton с соавт. (1964) обнаружил увеличение количества
плодовых эритроцитов с возрастанием срока беременности.
Большинство авторов считает, что такие осложнения бере-
менности, как поздний токсикоз и различные повреждения пла-
центы, способствуют переходу фетальных эритроцитов в крово-
ток матери и ее сенсибилизации антигенами плода (133). Tur-
chetti с соавт. нашли фетальные клетки при предлежании и
преждевременной отслойке плаценты у 86,6% женщин, в то
время как в контрольной группе эритроциты плода выявлялись
лишь у 16,6% беременных.
Pilkington, Knox, Russel, Walker (1966) наблюдали увеличе-
ние содержания эритроцитов плода в кровотоке женщин, стра-
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 111
дающих поздним токсикозом. Так, при нормально протекаю-
щей беременности наличие эритроцитов плода в материнской
крови при сроках беременности 38—40 недель было отмечено
в 26,4% случаев, а у женщин с поздним токсикозом — в 83%.
Описаны значительные кровотечения плода в материнский
кровоток, достигающие 200 мл (125, 161).
Schneider (1963) с помощью методики количественного оп-
ределения эритроцитов плода показал, что эритроциты, перешед-
шие через плацентарный барьер, живут в крови матери до 90—
120 дней. Такую же продолжительность жизни эритроцитов ав-
тор наблюдал у женщин, которым было введено 0,5 мл
пуповинной резус-положительной крови. Однако введение че-
рез 1 ч антирезусной сыворотки анти-D с титром 1:64—1:128
сократило продолжительность их жизни до 2—3 дней. Анало-
гичные результаты наблюдала В.И. Белозерова (1977) после вве-
дения анти-резус гамма-глобулина.
Zilliacus (1963) обнаружил агглютинированные эритроциты
плода в материнской крови при несовместимости ее с плодо-
вой по системе АВО. По данным Cohen и Zuelzer (1964),
эритроциты плода обнаруживаются в материнской крови при
АВО — гетероспецифической беременности лишь в 20% слу-
чаев, тогда как при АВО — гомоспецифической беременности
в 50% случаев. Следует считать, что уменьшение числа фе-
тальных эритроцитов в кровотоке матери при гетероспецифи-
ческой беременности свидетельствует о быстром связывании
их и разрушении изоантителами матери.
Нет сомнения, что проницаемость плаценты имеет большое
значение в регуляции обменных процессов между матерью и
плодом, однако этот факт становится особенно важным при
наличии несовместимости крови матери и плода по изоантиге-
нам красной крови.
Все выше сказанное подтверждает, что причинами образо-
вания изоантител в крови женщин и развития иммуноконфликта
между матерью и плодом, как правило, являются предыдущие
беременности, в том числе самопроизвольные и искусственные
аборты, а также перенесенные в прошлом переливания несов-
местимой крови и гетерогемотерапия, те. все случаи попадания
в женский организм чужеродных изоантигенов. Нередко имму-
нологический конфликт возникает у первобеременных, чаще
всего это наблюдается у женщин, в анамнезе которых отмеча-
лись вирусные инфекции (вирусоносительство гриппа, герпеса,
112
Глава 7
коксаки, цитомегаловируса, вируса гепатита и др.), малярия,
частые простудные и воспалительные заболевания, или они пе-
ренесли их во время беременности. В последние десятилетия с
более строгим учетом АВО и резус — принадлежности донора
и реципиента возросло учащение случаев сенсибилизации ред-
ких специфичностей анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е системы Ре-
зус, анти-К и анти-k системы Келл-Челлано и других систем
крови, антигены которых способны вызвать иммунный конфликт
и тяжелые последствия для плода.
Наиболее часто изосерологический конфликт развивается
к изоантигену D системы Резус (у одной из 10—25 женщин
с резус-отрицательной кровью), при этом нередко возможна
сочетанная сенсибилизация анти-С , а также к антигенам А и В
системы АВО (у одной на 200—256 женщин), реже по другим
изоангигенным факторам крови системы Резус и других изо-
серологических систем.
Отмечена определенная зависимость частоты возникновения
сенсибилизации и степени тяжести проявления гемолитической
болезни новорожденных от сочетания групп крови родителей,
их эритроцитарного генотипа, величины титра изоиммунных ан-
тител крови матери. С увеличением титра изоантигел чаще наблю-
даются более тяжелые исходы беременности для плода. Появ-
ление изоантигел в организме отмечается реже при несовмести-
мых группах крови супругов по системе АВО. Наличие
изоантител у отдельных беременных и увеличение их титров в
процессе беременности может наблюдаться и при резус-отрица-
тельной принадлежности плода. Этот феномен носит название
«следовой реакции» и обусловлен предыдущими беременностя-
ми или перенесенными в прошлом переливаниями крови. При
совместимой крови матери и плода независимо от величины
титра изоантигел и характера изменения его в течение беремен-
ности вредное воздействие изоантигел на плод отсутствует.
Клинические проявления иммунологического конфликта
между матерью и плодом у новорожденного разнообразны.
Выделяют три наиболее характерные формы проявления гемо-
литической болезни:
— гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анеми-
ческая форма);
— гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма);
— гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (универ-
сальный отек).
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 113
Патогенез изосерологического конфликта изучен сравнитель-
но хорошо и представляется следующим образом: изоантигены
плода, практически всегда не совместимого с матерью, через
плаценту попадают в кровоток матери и сенсибилизируют ее
организм, что проявляется в образовании у нее специфических
изоантител. По данным Levine с соавт. (1941), для изосенсиби-
лизации матери достаточно перехода 0,067 мл плодовой крови.
Материнские изоантитела, в свою очередь, проникают в крово-
ток плода, где связываются с его эритроцитами, содержащими
специфический антиген, и вызывают разрушение плодовых эри-
троцитов, что приводит впоследствии к развитию анемии. Про-
дукты распада эритроцитов частично выводятся из организма
плода в материнский кровоток, частично накапливаются в ор-
ганизме плода в виде непрямого билирубина. Появление и на-
растание прямого билирубина связано с тем, что на определен-
ном этапе печень становится неспособной переводить непрямой
билирубин в прямой, и он перестает выводиться почками. На-
рушение функции печени ведет к гемодинамическим расстрой-
ствам и развитию универсального отека у плода.
Степень тяжести проявления иммуноконфликта между мате-
рью и плодом зависит от ряда факторов:
— времени начала воздействия изоантител матери на плод;
— величины титра изоантител и их агрессивности;
— выраженности защитных свойств околоплодных вод,
плодных оболочек;
— степени проницаемости плаценты;
— иммунного статуса самой матери.
Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень
во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфли-
кта между матерью и плодом, своевременного проведения те-
рапевтических мероприятий беременным и новорожденному.
Диагностику иммуноконфликта у беременных следует начи-
нать с тщательного сбора анамнестических данных. Особое вни-
мание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом
переливаний крови, осложнениям, связанным с ними, сведени-
ям о характере и переносимости профилактических прививок.
Наличие в прошлом переливаний крови, самопроизвольных
и искусственных абортов, мертворождений и рождений детей с
гемолитической болезнью является показанием для срочного
обследования женщины на наличие изоантител, ее мужа на груп-
пу крови, резус-фактор и при необходимости на генотип систе-
114
Глава 7
мы резус или других систем крови. У женщин — вирусоноси-
телей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у пере-
несших малярию или страдающих частыми простудными забо-
леваниями с ослабленным иммунологическим статусом уже в
первую беременность могут развиться явления изосенсибилиза-
ции к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с ге-
молитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с виру-
сной инфекцией значительно отягощает исход беременности для
плода.
Серьезность осложнений, связанных с иммуноконфликтной
беременностью, требует своевременной диагностики иммунокон-
фликта на ранних сроках беременности, проведения мер про-
филактики и лечения таких беременных, своевременного их
родоразрешения и оказания необходимой помощи новорожден-
ному В связи с этим следует помнить, что определенный кон-
тингент супружеских пар нуждается в высококвалифицирован-
ном обследовании.
Прежде всего такому обследованию подлежат:
— все беременные с резус-отрицательной кровью, мужья
которых имеют резус-положительную кровь; беременные обсле-
дуются на наличие изоантител с регулярностью 1 раз в мес
в первой половине беременности и 2 раза в мес во второй по-
ловине;
— все родильницы, дети которых страдают гемолитической
болезнью новорожденных;
— все женщины, родившие мертвых детей, детей с уни-
версальным отеком или детей с признаками гемолитической
болезни.
При выявлении у беременной иммуноконфликтной беремен-
ности следует установить степень тяжести страдания плода.
С этой целью проводятся дополнительные исследования около-
плодных вод (плотность билирубина, величина титра изоанти-
тел, группа крови плода, резус-принадлежность плода и другие
изоантигены, если были получены плодовые эритроциты).
Симптомы гемолитической болезни у новорожденного мо-
гут наблюдаться сразу после рождения или появиться через
несколько дней, что особенно характерно для АВО-конфликта.
Новорожденного нужно обследовать сразу после рождения. Дети
от изосенсибилизированных матерей или подозреваемые на воз-
можность развития у них гемолитической желтухи должны быть
обследованы с использованием прямой пробы Кумбса и пробы
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 115
Розенфильда. Эти реакции позволяют установить наличие на
эритроцитах новорожденного комплексов антиген-антитело и,
следовательно, возможность развития у него гемолитической
болезни. Дети, кровь которых дала положительные пробы Кумбса
или Розенфильда, нуждаются в исследовании почасового при-
роста билирубина с целью своевременного решения вопроса о
заменном переливании крови.
Таким образом, особое внимание при обследовании бере-
менных женщин следует уделять сбору анамнестических дан-
ных, обращая внимание на все возможные моменты, играю-
щие роль в возникновении иммуноконфликтных реакций: пе-
ренесенные в прошлом переливания несовместимой крови,
самопроизвольные и искусственные аборты, мертворождения,
рождения детей с гемолитической болезнью. Своевременное
обследование таких женщин, включающее: иммуногеиетичес-
кие исследования супругов (во время или вне беременности),
исследования крови женщин для определения наличия, харак-
тера и степени изоиммунизации в динамике, исследование фе-
тальных эритроцитов (проницаемость плаценты), изосерологи-
ческие исследования околоплодной жидкости, исследование
крови новорожденных для получения показаний для соответ-
ствующего лечения ребенка. Такая тактика позволяет правиль-
но раскрыть механизм возникновения иммуноконфликта в ка-
ждом отдельном случае и решает целый ряд практически важ-
ных вопросов:
— прогнозирование возможного течения беременности;
— осуществление ранней диагностики иммуноконфликта и
определение степени тяжести поражения плода;
— проведение профилактики резус-сенсибилизации у пер-
вобеременных;
— использование полученных данных о патогенезе имму-
ноконфликта для разработки и применения наиболее эффектив-
ных методов индивидуальной профилактики и лечения.
Важнейшим моментом в предупреждении развития изосен-
сибилизации у женщин является ее профилактика. Учеными
разных стран предпринимались многочисленные попытки при-
менения различных методов специфического и неспецифичес-
кого предупреждения развития изосенсибилизации у беремен-
ных и лечения уже сенсибилизированных с целью уменьшения
титра антител в материнском кровотоке и нейтрализации дейст-
вия изоантигел на плод.
116
Глава 7
Учитывая, что наиболее часто и более тяжело иммуноконфликт
протекает по резус-фактору (D), эти исследования были направ-
лены на предотвращение его у женщин с резус-отрицательной
кровью. Было предложено проводить профилактику возникнове-
ния изосенсибилизации с помощью высоких доз резус-антител.
Разработки велись из расчета необходимости быстрого удаления
резус-положительных эритроцитов плода, попавших в кровоток
матери в процессе родов, с помощью пассивно введенных резус-
антител. Эритроциты плода и введенные резус-антитела, образуя
комплексы антиген-антитело, быстро разрушаются и выводятся из
организма, что позволяет предотвратить сенсибилизацию к резус-
фактору (90).
С этой целью был разработан и внедрен в широкую практику
специальный гипериммунный препарат анти-резус гамма-глобулин.
Препарат вводится внутримышечно не позднее 72 ч с момента
родов. Нужная доза иммуноглобулина анти-резус зависит от ве-
личины трансплацентарного кровотечения и должна рассчитываться
индивидуально в каждом случае. Оценка трансплацентарного кро-
вотечения проводится с помощью методов регистрации фетальных
эритроцитов или фетального гемоглобина в кровотоке матери:
цитологический метод Kleichauer — Betke, химический — Zipur-
ski, изосерологический метод — Валика — Умбрумянц. Однако
использование этих методов далеко не всегда возможно, особен-
но в рядовых родовспомогательных учреждениях.
Исследованиями установлено, что величина трансплацентар-
ного кровотечения, как правило, не превышает 0,25 мл крови.
Основываясь на этом, по рекомендации ВОЗ для связывания пло-
довых эритроцитов основной массе женщин вводится одна стан-
дартная доза анти-резус иммуноглобулина. Одна доза содержит
200—300 мкг антител и способна связать 10 мл резус-положи-
тельных эритроцитов плода, что соответствует примерно 20 мл
крови.
Для женщин с осложненным течением беременности (позд-
ний токсикоз), перенесшим кесарево сечение, ручное отделе-
ние последа и другие осложнения родов, необходим индивиду-
альный учет трансплацентарного кровотечения или увеличение
дозы вводимого иммуноглобулина, т.е. очень важно учитывать
акушерскую ситуацию.
С целью профилактики развития сенсибилизации иммуногло-
булин анти-резус следует вводить женщинам с резус-отрицатель-
ной кровью после самопроизвольного или искусственного пре-
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 117
рывания беременности, которые также могут явиться причиной
образования изоангител.
С внедрением препарата анти-резус гамма-глобулин в кли-
ническую практику значительно сократилось число случаев воз-
никновения резус-сенсибилизации у женщин после родов, са-
мопроизвольных и искусственных абортов. Однако остаются
случаи сенсибилизации, связанные с врачебными ошибками при
переливаниях крови, а также случаи развития сенсибилизации
в процессе самой беременности.
Для уменьшения действия антител на плод в процессе бере-
менности предлагается целый ряд методов специфического и
неспецифического лечения. С этой целью разными авторами были
использованы без успеха сенсибилизация женского организма
дифтерийными и тифозными вакцинами, трансфузиями цитратной
крови, несовместимой по системе АВО, фруглюмином и даже
кровью мужа. Авторы рассчитывали на то, что более сильные
антигены подавят образование резус-антител. Т.Г. Соловьева
(1956), З.Ф. Васильева (1972) пытались проводить лечение таких
женщин частичными заменивши переливаниями крови. Применя-
лись: печеночная диета, лечение кислородом, растворами ново-
каина. О. А. Шуваева с соавторами (1969) предложила изосенси-
билизированным беременным вводить большие дозы иммуногло-
булина. Авторы полагали, что близкие к суточной потребности дозы
будут тормозить образование резус-антител в организме.
В НЦ АГиП РАМН с 1970 года применяется метод пересад-
ки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией.
Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова (1973) рассматривали
плод как гомотрансплантат по отношению к материнскому ор-
ганизму Пересаженный лоскут, по мнению авторов, с одной
стороны, мог играть роль отвлекающего иммунологического
фактора, с другой — с большей долей вероятности, фиксируя
гуморальные антитела на своих антигенах той же специфично-
сти, воспроизводит феномен «иммунологического усиления».
Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все
изосенсибилизированные беременные получают неспецифичес-
кую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по
20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4 мл, 50 мг кокар-
боксилазы, все препараты вводились в/в; метионин 0,5 г, рутин
0,02 г, глюконат кальция 0,5 г три раза в сутки (для улучшения
функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксиге-
нация, антианемическая терапия, димедрол или даазолин на ночь.
118
Глава 7
В последние годы значительно расширились методы обследо-
вания беременных. Применение эндокринологических, гемостази-
ологических, вирусологических и других методов исследования
позволило выявить и с успехом коррелировать различные нару-
шения в материнском организме, осложняющие беременность.
Важным моментом при обследовании изосенсибилизирован-
ных беременных является выявление у них вирусной инфекции
или активного вирусоносительства, что значительно отягощает
исход беременности для плода. Лечение их во время беремен-
ности «иммуноглобулином человека для внутривенного введе-
ния» (доза рассчитывается по мере тяжести страдания) позво-
лило значительно улучшить исходы беременности для плода у
изосенсибилизированных женщин. Лечение проводится 2—3 раза
за беременность при сроках 13—32 недели, в среднем по две
дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 капельницы.
В последние годы все большее внимание клиницистов при-
влекают немедикаментозные методы гравитационной хирургии
крови: плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция и другие ме-
тоды во всех сферах медицины, в том числе и в акушерстве и
гинекологии.
Ряд авторов сообщает о возможности проведения гемосорб-
ции и плазмафереза (1, 71) для лечения иммунологического
конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и
новорожденного. После этого значительно снижается тигр анти-
тел, улучшается общее состояние беременных, функции печени
и почек. Авторы рекомендуют начинать лечение как можно рань-
ше, если у женщин наблюдается высокий титр изоантител и
у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным
ультразвукового исследования.
Среди различных методов экстракорпорального очищения
крови плазмаферез занимает особое место, благодаря своей
простоте выполнения, меньшей травматичности при высокой
степени терапевтической эффективности. Плазмаферез у бере-
менных с иммуноконфликтной беременностью проводится под
строгим контролем титра изоантител. Курс терапии плазмафе-
резом проводится, как правило, с 1-го триместра беременно-
сти. Методом выбора является прерывистый плазмаферез. Ос-
новными моментами прерывистого плазмафереза являются:
поэтапная эксфузия крови у пациентки, разделение ее на плаз-
му и эритроцитарную массу при помощи центрифугирования,
извлечение плазмы и реинфузия аутоэритроцитов пациентке. По
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ 119
окончании аутотрансфузии эритроцитов описанный цикл повто-
ряется (отсюда название — «прерывистый плазмаферез»). Ко-
личество циклов (обычно 2—3) зависит от общего объема экс-
фузии плазмы, который в среднем составляет 600—800 мл.
Во время центрифугирования крови и после него пациентке
проводится плазмозамещение коллоидными, кристаллоидными
и белковыми препаратами в соотношении 1,2:1. Курс лечения
составляют 2—3 сеанса плазмафереза, которые проводятся
с интервалом 2—3 дня.
Вне беременности противопоказаний для плазмафереза
практически не существует. Курсы лечения, проводимые с
целью подготовки женщин к желанной беременности, способ-
ствуют снижению титра изоантител, лечению вирусной инфек-
ции, ДВС-синдрома и других патологических состояний. Во
время беременности противопоказанием к проведению плазма-
фереза будут являться низкие показатели гемоглобина (ниже
100 г/л), общего белка сыворотки крови (ниже 60 г/л) и ги-
покоагуляция.
При сочетании иммуноконфликтной беременности с вирус-
ной инфекцией в комплекс терапии в 3-м триместре беремен-
ности необходимо включать эндоваскулярное лазерное облуче-
ние крови (ЭЛОК). Это обусловлено широким диапазоном те-
рапевтического воздействия, практически отсутствием побочных
эффектов лечения. Лазерное излучение непосредственно воздей-
ствует на мембраны клеток, ферментные системы и рецептор-
ный аппарат организма на разных уровнях его организации —
субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном.
Курс лечения составляет 7—10 процедур и проводится на
аппарате УЛФ-01 путем внутривенного облучения крови при
мощности 1 мвт и длине волны 0,63 нм. Время экспозиции —
15 мин.
Противопоказаниями данного метода лечения являются за-
болевания кроветворной системы, миома матки, истинные опу-
холи яичников, фиброзно-кистозная мастопатия.
Дальнейшая разработка экстракорпоральных методов лече-
ния, изучение их влияния на организм женщины, плода и ново-
рожденного, применение коррелирующей комплексной терапии
у беременных будут способствовать снижению тяжести имму-
ноконфликга между матерью и плодом и проявлений гемолити-
ческой болезни у плода и новорожденного.
Глава 8
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
В АКУШЕРСТВЕ
В настоящее время все большее внимание уделяется изуче-
нию роли иммунопатологических процессов в патогенезе аку-
шерских осложнений и перинатальной патологии.
При решении этой проблемы особое значение приобретает
исследование влияния аутоиммунных реакций к фосфолипид ам —
универсальным компонентам важнейших структур организма —
клеточных мембран и митохондрий.
В клинике невынашивания беременности доказана роль анти-
фосфолипидных антител (АФА) в патогенезе неразвивающихся
беременностей, задержке внутриутробного развития плода, вплоть
до антенатальной гибели плода во 2-м и 3-м триместрах.
Во всех вышеуказанных случаях предвестником осложне-
ний является развитие хронический формы ДВС синдрома.
С ранних сроков беременности отмечается повышение функ-
циональной активности тромбоцитов, снижается белковосинте-
зирующая и гормональная функция плаценты.
При отсутствии адекватной терапии присоединяется гипер-
коагуляция в плазменном звене гемостаза, что ведет к нараста-
нию нарушений в микроциркуляторном русле, развитию пла-
центарной недостаточности, хронической гипоксии и гибели
плода.
Согласно литературным данным, без проведения лечения
гибель эмбриона/плода наблюдается у 90—95% женщин, имею-
щих АФА (119).
Впервые способность сывороток больных реагировать с
фосфолипидными экстрактами была установлена в 1906 г. при
разработке серологических методов диагностики сифилиса —
реакции Вассермана.
В начале 50-х годов было показано, что положительные
серологические реакции могут выявляться у больных с аутоим-
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
121
мунными, хроническими воспалительными и гематологически-
ми заболеваниями при отсутствии каких-либо признаков сифили-
тической инфекции. Это послужило основанием для формирова-
ния представления о ложноположительной реакции Вассермана.
Так, в тот же период было обнаружено, что сыворотка боль-
ных СКВ способна in vitro подавлять фосфолипидзависимые
коагуляционные реакции, не влияя на активность специфичес-
ких факторов свертывания крови.
Циркулирующий в крови сывороточный ингибитор, назван-
ный «волчаночным антикоагулянтом», представляет собой по-
пуляцию антител, относящихся к различным классам иммуно-
глобулинов, специфически реагирующих с фосфолипидным ком-
понентом протромбиназы акгиваторного комплекса.
Эти данные позволили предположить, что своеобразная
активность ВА и развитие ложноположительной реакции Вас-
сермана обусловлены продукцией антител к фосфолипидам,
в частности к кардиолипину, являющемуся основным антиге-
ном РВ и входящему в состав комплекса прокоагулянтных фо-
сфолипидов.
В начале 60-х годов в процессе клинических наблюде-
ний за больными, в сыворотке которых обнаруживали ВА,
E.W. Bowie и соавт. обратили внимание на парадоксальный
факт — присутствие ВА ассоциируется не с кровоточивостью,
как это можно было ожидать с учетом способности антител
in vitro удлинять время свертывания крови, а с частым разви-
тием тромботических осложнений.
Это наблюдение привлекло внимание к возможному уча-
стию иммунологических механизмов, в частности аутоиммун-
ных реакций в нарушении свертывания крови.
В процессе клинических наблюдений за больными СКВ,
в сыворотке крови которых обнаруживали ВА, антитела к кар-
диолипину, было установлено, что присутствие этих антител
часто ассоциируется с развитием своеобразного довольно чет-
ко очерченного симптомокомплекса, проявляющегося венозным
и артериальным тромбозом различной локализации, акушерской
патологией, тромбоцитопенией, неврологической и сосудистой
патологией, причем перечисленные проявления часто выходили
на первый план в клинической картине заболевания и опреде-
ляли его тяжесть.
Обобщая накопленные данные, G.R.VHughes и соавт. в 1986 г.
впервые высказали мнение о существовании особого синдрома,
122
Глава 8
в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции к ши-
роко распространенным фосфолипидным детерминантам, присут-
ствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов,
клеток нервной ткани.
Этот синдром, впервые описанный в рамках СКВ, был вна-
чале назван «антикардиолипиновым» синдромом.
В дальнейшем было доказано первостепенное значение ге-
терогенной группы антител к фосфолипидам в развитии нару-
шений системы гемостаза и других клинических проявлений,
в связи с чем те же авторы предложили более общее опреде-
ление «антифосфолипидный синдром» (АФС). Позже оказалось,
что различные признаки синдрома могут развиваться не только
при СКВ, но и при отсутствии достоверных клинических и ла-
бораторных признаков этого заболевания. В настоящее время
АФС изучается учеными различных медицинских специально-
стей: невропатологами, акушерами, кардиологами, сосудисты-
ми хирургами, ревматологами.
В последние годы разработаны и стандартизированы чувст-
вительные и специфичные радиоиммунологический и иммуно-
ферменгный методы определения антител к «чистым» фосфоли-
пидным антигенам, что позволило провести широкие исследо-
вания распространенности антител при различных заболеваниях
человека.
В настоящее время считается общепризнанным, что антите-
ла к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу
антител, различающихся по иммунохимической специфичности.
Это в первую очередь связано с существованием нескольких
классов мембранных фосфолипидов, различных по структуре и
иммуногенности.
Антитела, содержащиеся в сыворотке больных, реагируют
с различными фосфолипидными антигенами: фосфатидилхоли-
ном, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфати-
дилинозитолом.
Данная группа антител, называемая «волчаночный антикоа-
гулянт» (ВА), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуля-
ционные реакции, воздействуя на Са++ зависимое связывание
протромбина и фактора Ха, Va в процессе сборки протромби-
накгиваторного комплекса (протромбиназы).
В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину,
присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Анти-
кардиолипиновые антитела (АКЛ) определяются иммунологи-
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
123
ческими тестами на основе кардиолипина. АКЛ и ВА обладают
не одинаковой иммунологической активностью. Можно пола-
гать, что антикардиолипиновые антитела являются чувствитель-
ным, но в отличие от ВА не специфичным серологическим мар-
кером АФС, так как встречаемость АКЛ при различных забо-
леваниях значительно выше, чем частота развития АФС. Однако
выявление АКЛ может иметь и прогностическое значение, ука-
зывая на возможность развития АФС.
Результаты недавно проведенных исследований свидетель-
ствуют о возможных перекрестных реакциях антител к фосфо-
липидам с другими аутоантигенами, в частности с ДНК, Fc
фрагментом IgG, мембраной тромбоцитов, эндотелия сосудов,
эритроцитов.
Аутоантитела к фосфолипидам могут образовываться под
влиянием эндогенных и экзогенных стимулов.
Антителообразование под действием экзогенных стимулов
(наиболее часто инфекционных агентов) носит преходящий ха-
рактер, не вызывает тромбоэмболических нарушений и не тре-
бует терапии. При повторном исследовании через 6—8 недель
ВА в венозной крови не выявляется.
Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных сти-
мулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза, их
концентрация в сыворотке высокая, персистирующая, присутст-
вует патогенетическая связь с АФС.
В клинической практике для определения антител к фосфо-
липидам используют несколько взаимодополняющих подходов.
Для выявления ВА наиболее распространены функциональные
тесты, основанные на подавлении in vitro сывороткой больных
фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. Определение
АКЛ производится радиоиммунологическим или иммунофер-
ментным методом.
Однако с клинической точки зрения для диагностики анти-
фосфолипидного синдрома важной представляется комплексная
оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных,
что позволяет правильно оценить риск осложнений и своевре-
менно назначить необходимую терапию. Для классического сим-
птомокомплекса АФС характерно:
— выявление ВА в венозной крови;
— наличие в анамнезе у женщины в молодом возрасте до
45 лет венозных или артериальных тромбозов, в частности ин-
фарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового крово-
124
Глава 8
обращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза сосу-
дов сетчатки;
— тромбоцитопения, которая может проявляться клиничес-
ки или быть бессимптомной;
— наличие в анамнезе потерь плода на разных сроках бе-
ременности.
Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным
невынашиванием беременности составляет 27—42%. В популяции
по данным американских авторов частота АФС составляет 5%.
Различают первичный АФС и вторичный при наличии како-
го-либо системного аутоиммунного заболевания. Предположить
развитие АФС можно при наличии привычного невынашивания
беременности неясного генеза, аутоиммунных заболеваний, при
раннем развитии гестоза, гипотрофии плода в течение предыду-
щих беременностей, тромбоцитопении неясной этиологии, лож-
ноположительных реакциях Вассермана.
При истинном аутоиммунном процессе патогенетическое дей-
ствие антифосфолипидных антител реализуется через развитие
хронической формы ДВС синдрома. Существует множество те-
орий, объясняющих роль АФА в развитии коагулопатии.
Доказано, что ВА in vitro подавляет активность белков С
и S, а также тромбомодуллина, который является кофактором
эндотелия. Активированный белок С обладает высокой антикоагу-
лянтной активностью, вызывая деградацию факторов Va и Villa
в присутствии фосфолипидов и белка S. Недостаточность бел-
ков С и S приводит к развитию тромбозов, особенно в системе
микроциркуляции.
L.O. Carreras и J.G. Vermylen (1982) показали, что ВА
in vitro, культивируемыми эндотелиальными клетками и мио-
метрием, подавляют синтез простациклина. Дефицит простаци-
клина, обладающего мощным сосудорасширяющим и антиаг-
регатным действием, также может являться одной из причин
коагулопатии.
Учитывая осложненное течение беременности, послеродо-
вого периода, увеличение риска антенатальных и перинаталь-
ных потерь у женщин, страдающих АФС, чрезвычайно важной
представляется проблема обследования данного контингента боль-
ных вне беременности, своевременная диагностика и коррекция
гемостазиологических, метаболических и иммунных нарушений,
динамический контроль на протяжении всей беременности и
послеродового периода.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ 125
В случаях выявления ВА вне беременности и при наличии
в анамнезе потерь плода, тромбозов и других клинических про-
явлении АФС считается целесообразным назначение глюкокор-
тикоидной терапии. Наиболее эффективно назначение преднизо-
лона уже во II фазе предполагаемого фертильного цикла в на-
чальной дозе 5 мг. Доза преднизолона или метипреда должна
быть адекватной, то есть подавлять аутоиммунные реакции. Если
доза в 5 мг недостаточна, то она увеличивается на 2,5 мг до
исчезновения ВА, но не более 10—15 мг.
Стероидная терапия должна быть длительной на протяжении
всей беременности и 10—15 дней послеродового периода
с последующей постепенной отменой. Особое внимание уделя-
ется коррекции гемостазиологических нарушений. При гипер-
функции тромбоцитов назначаются антиагреганты — курантил
75—150 мг в сут. за 1 ч до еды, трентал 300—600 мг или
теоникол 0,015 мг 3 раза в день во время еды. Контроль гемо-
стазиологических показателей целесообразно осуществлять 1 раз
в 2 недели, при необходимости — ежедневно.
В случаях когда патологическая активность тромбоцитов
сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлени-
ем маркеров внутрисосудистого свертывания (ПДФ, РКМФ,
комплекс тромбин-антитромбин III), а также снижением анти-
тромбина III и протеина С патогенетически обосновано раннее
применение малых доз гепарина (15000 ЕД в сутки подкожно).
Возможно применение малых доз гепарина — 10000 ЕД в су-
тки в/в капельно на 400 мл реополиглюкина.
Длительность гепаринотерапии определяется степенью выра-
женности гемостазиологических нарушений.
Назначение гепарина позволяет стабилизировать параметры
хронометрической коагуляции, вызвать лизис фибриновых сгу-
стков, предотвратить инфаркты в плацентарной ткани, улучшить
фетоплацентарный кровоток и предупреждает развитие тромбо-
эмболических нарушений у беременной.
Возможно также назначение малых доз аспирина 100 мг
в сутки.
Несмотря на выраженный положительный эффект гепарино-
терапии, у ряда пациенток отмечается толерантность к препара-
ту, а в некоторых случаях аллергическая реакция в виде покра-
снения, отека, зуда в местах инъекций.
В связи с этим приобретает особую актуальность использо-
вание эфферентных методов терапии, в частности плазмафереза.
126
Глава 8
Плазмаферез может быть использован как в качестве под-
готовки к беременности, так и во время беременности. Приме-
нение данного метода позволяет нормализовать реологические
свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу кор-
тикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при
плохой их переносимости.
Под действием плазмафереза происходит деблокирование
естественных систем детоксикации, изменение направленности
иммунного ответа и повышается чувствительность к медикамен-
тозным веществам. Плазмаферез можно проводить в дискрет-
ном или непрерывном режиме с использованием в качестве
плазмозамещающих растворов кристаллоидных, коллоидных и
белковых препаратов.
Процедуру пелесообразно повторить 3 раза с интервалами
в 2 дня. Объем удаляемой плазмы за 1 сеанс составляет 30%
объема циркулирующей плазмы (600—900 мл).
Для профилактики тромбообразования в/в вводится гепарин
в дозе 5—10 тысяч ед. Соотношение объема удаляемой плазмы
к объему плазмозамещающих растворов должно быть вне бе-
ременности 1:1,2, во время беременности 1:2.
Необходимость повторения курса процедур определяется
индивидуально в зависимости от клинических и лабораторных
данных.
По нашим данным, после сеансов плазмафереза происхо-
дит улучшение гемостазиологических показателей — нормали-
зация параметров в плазменном и тромбоцитарном звене, сни-
жение уровня АФА в циркулирующей крови, нормализация
биохимических показателей, в том числе кислотно-основного
состояния, транспорта кислорода, восстановление активности
иммунокомпетентных клеток
Таким образом, применение плазмафереза является эффек-
тивным методом лечения у больных АФС и может быть ис-
пользован как в качестве базовой терапии, так и в комплексе
с другими медикаментозными средствами.
Помимо мониторинга гемостазиологических показателей
необходим контроль за состоянием фетоплацентарной системы.
Особую ценность приобретает ультразвуковая допплерометрия,
которая проводится с 24 недель с интервалом 3—4 недели до
родоразрешения. Допплерометрия позволяет своевременно ди-
агностировать снижение фетоплацентарного кровотока и служит
критерием эффективности проводимой терапии.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ 127
Для лечения плацентарной недостаточности у пациенток
с АФС используется в/в капельное введение растворов актове-
гина, инстенона, эссенциале-форте, альвезина, а также перо-
ральный прием троксевазина, эссенциале.
Данные КТГ, информативные с 34 недель беременности,
также позволяют оценить состояние плода и способствуют вы-
бору сроков и способов родоразрешения.
В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль
в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода
той или иной степени выраженности, а также повышенного ри-
ска отслойки нормально расположенной плаценты, развития
острой в/у гипоксии плода на фоне хронической
Желателен контроль гемостазиограммы непосредственно
перед родами или в родах для предотвращения кровотечений
в III и в раннем послеоперационном периодах.
Особое значение приобретает наблюдение за состоянием
родильниц, т.к именно в послеродовом периоде возрастает риск
тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия продол-
жается в течение двух недель с постепенной отменой. Целесо-
образно проводить контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки
после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходим ко-
роткий курс гепаринотерапии — 10 дней 10—15 тыс. ЕД в сутки
подкожно, назначение аспирина 100 мг в течение месяца.
Родильнице рекомендуется диета с ограничением продуктов,
повышающих потенциал свертывания крови и исследование ге-
мостаза 1 раз в 6 мес.
Таким образом, своевременная диагностика, подготовка и
рациональное ведение беременности у женщин с АФС с ис-
пользованием как медикаментозных, так и эфферентных мето-
дов терапии уменьшает риск осложнений во время беременно-
сти и способствует рождению доношенных жизнеспособных
детей
Глава 9
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
У ЖЕНЩИН
ХРОНИЧЕСКИЙ САЛЫ1ИНГООФОРИТ:
СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
За последнее десятилетие имеются существенные достиже-
ния в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и
лечения хронических воспалительных заболеваний придатков
матки у женщин репродуктивного возраста. И тем не менее
хронические сальпингоофориты (ХСО) продолжают занимать
одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболева-
ний (17,193).
Частота ХСО растет и по той причине, что остаются неизле-
ченными больные с острым и особенно с подострым воспали-
тельным процессом внутренних половых органов из-за поздней
обращаемости больных, несвоевременной госпитализации, не-
достаточной эффективности проводимой традиционной терапии.
Хронические воспалительные заболевания придатков матки
в 80—82% случаев приводят к бесплодию, у 40—43% боль-
ных вызывают нарушения менструальной функции, у 60% —
сексуальной функции (37,81). Эти патологические изменения,
наличие стойкого болевого синдрома приводят к расстройствам
психического и физического здоровья, к дезадаптации в браке,
росту числа разводов, являются причиной временной или стой-
кой утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и
экономический аспекты данной проблемы. Сумма, затрачивае-
мая на лечение сальпингитов у женщин, оценивается в более
чем 4 билл. долл, в год. К 2000 году эта сумма составит бо-
лее 9 билл долл, в год (193). Все это свидетельствует об акту-
альности изучения и поиска новых методов терапии и профила-
ктики хронического сальпингоофорита.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 129
Не случайно воспалительные заболевания придатков матки
выделены как самостоятельная нозологическая единица в Меж-
дународной классификации болезней и причин смерти 9-го пе-
ресмотра (X класс, рубрика 614.1). Следует отметить, что в
отечественной литературе наиболее употребляемым термином в
отношении воспалительных заболеваний органов малого таза
является «сальпингит», или «сальпингоофорит». В англоязыч-
ной литературе используется термин «pelvic inflammatory dis-
ease» - «воспалительное заболевание малого таза», под кото-
рым понимается «клинический синдром, ассоциированный с ми-
кробной инфекцией» (141). В этом определении подчеркивается
восходящий характер процесса, связанный с инфекцией, воспа-
лительным характером развивающихся изменений.
Воспалительные заболевания придатков матки, особенно ча-
сто обостряющиеся хронические формы, являются постоянной
диагностической, терапевтической и экономической проблемой.
В подавляющем большинстве случаев они обусловлены инфек-
цией. Не случайно в этиологии воспалительных заболеваний
гениталий у женщин большая роль отводится бактериям и их
токсинам, а также вирусам.
В литературе последних лет приводятся многочисленные
данные об изменении клинического течения, этиологической
структуры воспаления придатков матки. В настоящее время пре-
обладают вялотекущие заболевания с затяжным малосимптом-
ным течением. Многие авторы отмечают несовпадение выражен-
ности жалоб и данных гинекологического исследования (17).
У ряда больных при отсутствии каких-либо указаний на ранее
перенесенный воспалительный процесс выявляются признаки
сальпингита, сальпингоофорита, тубоовариальные образования.
Отмечается уменьшение числа острых первичных воспалитель-
ных заболеваний придатков матки, чаще наблюдаются вялотеку-
щие рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся терапии
(88). Их формированию способствует длительная персистенция
вирусных и бактериальных возбудителей, что обусловлено
сниженной реактивностью организма (37). Обострения воспали-
тельного процесса нередко возникают под влиянием таких
неспецифических факторов, как охлаждение, менструация, вну-
триматочные вмешательства (аборты, гистеросальпингография,
кимопертубация, гистероскопия и пр.), сопутствующие экстра-
генитальные заболевания (хронический тонзиллит, колит, аппен-
дицит, гастрит, пиелонефрит и пр.).
5 Зак. 125
130
Глава 9
Механизм возникновения воспалительного процесса в при-
датках матки в большинстве случаев связан со снижением ре-
зистентности цервикального канала, который в ряде случаев не
может противодействовать проникновению инфекции.
Контакт полости матки через ампулярные части маточных
труб с брюшной полостью благоприятствует переходу возбуди-
телей инфекции на маточные трубы, яичники, брюшину и ки-
шечник. Восходящий путь инфекции является преобладающим
в генезе возникновения воспалительного процесса органов ма-
лого таза. Особенно это свойственно неспецифическим микро-
бам — стафилококкам, стрептококкам. Воспалительный процесс
может развиваться и в результате активизации нормальной эн-
догенной флоры влагалища, например при ослаблении защит-
ных сил организма или изменении местного иммунного или
гормонального статуса вследствие внешнего воздействия (роды,
аборт, ВМС и пр.) (116).
Основными факторами риска возникновения ХСО у жен-
щин репродуктивного возраста многие авторы рассматривают:
предыдущие эпизоды воспаления органов малого таза и сек-
суально-передаваемые заболевания (гонорея, хламидиоз, три-
хомониаз); внутриматочные контрацептивы (в 3—5 раз воз-
растает риск возникновения ХСО в сравнении с теми, кто не
использует ВМС); многочисленные сексуальные партнеры; ис-
пользование спринцеваний; курение сигарет; половая жизнь во
время менструации.
Не исключена также возможность распространения инфек-
ции лимфогенным и гематогенным путем. Симонян К.С. (1966)
в своих исследованиях показал, что у 30—40% женщин име-
ются врожденные связки между кишечником и внутренними
половыми органами, в которых проходят кровеносные и лим-
фатические сосуды. Огнев И.И. и Фрауги В.Х. (1960) обнару-
жили у 30% женщин в области левых придатков lig. mesosig-
ma-ovarica inferior, через которую к левому яичнику от аа. sig-
moidei, a.mesenterica inferior идут крупные подбрюшинные
артерии, что способствует «переходу» инфекции от одного ор-
гана к другому. Возможность возникновения воспаления при-
датков матки при аппендиците также обусловлена анатомичес-
кими связками между ними. Жендринский И.П. (1949) обна-
ружил связку между брыжейкой червеобразного отростка и
правым яичником, в которой проходят лимфатические и крове-
носные сосуды. По ним при наличии воспалительного процес-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 131
са в кишечнике инфекция может распространяться на половые
органы.
Инфекция, проникающая из кишечника, в первую очередь
поражает брюшинный покров маточных труб и матки, может
вызвать и поражение покровного эпителия яичника. Дальней-
шее распространение инфекции каналикулярным путем может
быть предотвращено склеиванием фимбрий и окклюзией
маточной трубы (172). Воспалительный процесс в придатках
матки может возникнуть вследствие первичного инфицирова-
ния брюшины из таких очагов, как холецистит, панкреатит, пи-
елонефрит. Работы Кулавского Н.А. (174), Вайсфельд Д.И.
(1975) подтверждают тот факт, что хроническим сальпингоо-
форитам сопутствуют заболевания и функциональные наруше-
ния желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы.
В возникновении воспалительного процесса придатков мат-
ки основная роль принадлежит болезнетворным микроорганиз-
мам, степень вирулентности которых служит одним из решаю-
щих факторов, оказывающих влияние на распространение вос-
паления. Возбудители воспаления гениталий в эру антибиотиков
меняются довольно быстро. Если раньше превалировала стреп-
тококковая инфекция, то в настоящее время возросла роль па-
тогенных штаммов стафилококка, кишечной флоры. Среди воз-
будителей хронического сальпингита также высеиваются клеб-
сиелы и микоплазмы. В настоящее время все большее влияние
на воспалительные заболевания придатков матки оказывают так
называемые сексуально-передаваемые инфекции (68, 105, 115).
Наиболее часто возбудителями сексуально-передаваемых забо-
леваний являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, канди-
ды (43, 120).
По наблюдениям Маврова И.И. (1986) и Hemy-Suchet J.
(1984), хламидийные сальпингиты составляют 40% всех случа-
ев сальпингитов. Хламидии, проникая непосредственно в мато-
чные трубы, вызывают тяжелые поражения маточных труб, при-
водя к бесплодию (44, 165).
Micoplasma hominis также выявляется довольно часто, но
эти сальпингиты протекают более доброкачественно и выздо-
ровление наступает спонтанно (193). Отмечается увеличение
частоты хронического сальпингоофорита, вызванного герпети-
ческой инфекцией.
В случаях недиагностированной генитальной герпетической
инфекции уже на первых этапах заболевания могут возникнуть
132
Глава 9
окклюзия и фиброз маточных труб, тубоовариальные абсцессы
(66, 92).
Таким образом, инфекционный характер впервые наступив-
ших воспалительных поражений гениталий не вызывает сомне-
ний. В последующем при хроническом течении заболевания
микробный фактор уже не играет существенной роли в возни-
кновении обострения. О стерильности содержимого маточной
трубы при хроническом сальпингите указали некоторые иссле-
дователи (44). Под влиянием неспецифических факторов разви-
вается картина, воспроизводящая в большей или меньшей сте-
пени первоначальный патологический процесс.
Воспалительная реакция, выработанная в процессе филоге-
неза, имеет защитно-приспособительный характер и несет в себе
элементы патологии и физиологии. Такое двойственное значе-
ние для организма воспалительной реакции является своеобраз-
ной особенностью этого патологического процесса (17). Воспа-
лительный процесс служит очагом длительного раздражения.
В нем происходит распад белков, нуклеиновых кислот, образо-
вание токсинов. Это приводит к ответным реакциям организма:
выработке аутоантител к антигенам матки, маточных труб и яи-
чников. Специфической предпосылкой хронического воспаления,
по Давыдовскому И.В. (1969), следует считать «невозможность
завершения острого процесса регенерацией». Смена обострений
и ремиссий объясняется незавершенностью воспалительного
процесса, который не дает окончательного регенерата, устойчи-
вого к факторам внешней среды. Такая смена явлений, по на-
блюдениям автора, приводит к снижению интенсивности
воспалительных явлений в фазе обострения и весь процесс при-
обретает характер вялого «заживления» или «длительного неза-
живления».
В патологической картине воспаления различают три стадии:
— повреждение ткани — альтерация;
— расстройство кровообращения — экссудация;
— пролиферация клеточных элементов.
В результате воспалительного процесса в патологическом
очаге нарушается тканевый обмен, изменяется кислотно-основ-
ное состояние — возникает ацидоз тканей, гипоксия, увеличи-
вается количество ионов калия и уменьшается количество ионов
кальция, снижается осмотическое давление и увеличивается
дисперсность коллоидов. Одновременно происходит нарушение
кровообращения: спазм сосудов с последующим расширением
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 133
и стазом крови, повышается проницаемость стенок сосудов для
жидкой части крови с образованием экссудата и отека, отложе-
нием нитей фибрина.
При обратном развитии воспалительного процесса жидкая
часть крови, продукты распада, токсины всасываются в крове-
носные и лимфатические сосуды, вызывая общие и местные
реакции организма (боль, повышение температуры, нарушение
сна, сухость языка, потливость и пр). Одновременно происхо-
дит размножение клеток соединительной ткани, новообразова-
ние сосудов, в результате чего образуются рубцовая ткань, спай-
ки. Это ведет к смещению органов, окклюзии маточных труб,
образованию гидро- или пиосальпинксов. При хроническом саль-
пингите нарушается рецепция маточных труб, утрачивается чув-
ствительность их к действию стероидных овариальных гормо-
нов, нарушается перистальтика маточных труб. Этому же спо-
собствует наличие дистрофических и склеротических изменений
маточных труб и спаечного процесса в области придатков матки.
Нередко ХСО сопровождается патологическими изменения-
ми в эндометрии: возникает кругло-клеточная инфильтрация,
гиперплазия базального слоя, очаговый фиброз, полипы, недо-
статочность секреторной трансформации ткани. Так, у больных
с гидросальпинксами очаговая гиперплазия эндометрия обнару-
жена в 15% наблюдений, полипы — в 18%, хронический эндо-
метрит — в 15% случаев (44). Нажимовой Г.Т. (1987) при об-
следовании больных хроническим сальпингитом гиперплазия
эндометрия выявлена у 17% женщин, полипоз — у 17%, хро-
нический эндометрит — в 4% наблюдений. Туйчиевой Г.В. (1988)
патология эндометрия у больных ХСО также выявлена с высо-
кой частотой — 37% случаев.
Многие авторы отмечают также нарушение процессов ово-
генеза и стероидогенеза у больных ХСО. Яичник вовлекается в
спаечный процесс, нарушается его рецепторный аппарат, что
ведет к нарушению синтеза гормонов и овуляции. Именно поэ-
тому в клинике широко используется термин «хронический саль-
пингоофорит», что фактически рассматривается как синоним
хронического сальпингита и периоофорита (186). Назаровым В.Г.
(1988) в клинико-экспериментальных исследованиях выявлено,
что в яичнике при хроническом воспалительном процессе сни-
жается активность основных ферментов стероидогенеза, возни-
кают склеротические изменения в сосудах, разрастание соеди-
нительной ткани в строме, образование мелких кист.
134
Глава 9
При исследовании содержания гормонов в плазме крови
у больных ХСО исследователями также выявлены нарушения
функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
и надпочечниковой системы. Так, нарушения базальной и цик-
лической секреции ЛГ и ФСГ, особенно в середине менстру-
ального цикла, обнаружены в 31% случаев. Недостаточность
второй фазы цикла и снижение уровня эстрадиола обнаружены
у 28% женщин. Также авторами установлены нарушения в со-
отношении эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола,
что определяется особенностями клинической картины заболе-
вания.
Вдовиным С.В. (1979) были обнаружены угнетение функ-
ции гипофиза, яичников, дисфункция щитовидной железы, функ-
циональные нарушения регулирующих их центров гипоталаму-
са. Эти нарушения были выражены более значительно у боль-
ных ХСО, чем у больных, заболевших впервые. Это связано
с истощением компенсаторных возможностей нейроэндокрин-
ной системы при длительно текущих, часто рецидивирующих
воспалительных процессах гениталий. У больных ХСО также
выявлены отклонения в электроэнцефалограмме, что свидетель-
ствует о состоянии повышенной возбудимости стволовых струк-
тур мозга.
Хронический сальпингоофорит у женщин репродуктивного
возраста следует рассматривать как общее полисистемное за-
болевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический
процесс систем, с которыми связано течение адаптационных
процессов в организме женщины: иммунной, симпатоадренало-
вой, эндокринной. Образующиеся в очаге воспаления гистами-
ноподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холи-
нергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают
изменения в центральной и периферической нервной системе.
Воздействие на функцию этих систем происходит также гумо-
ральным путем с поступлением в сосудистое русло выше ука-
занных веществ, токсинов, продуктов усиленного перекисного
окисления липидов (34, 196).
При длительном течении воспалительного процесса в при-
датках матки происходит сенсибилизация организма продукта-
ми распада. В этих условиях изменяется местная тканевая реак-
ция. Переход неиммунного воспаления в хроническое иммун-
ное осуществляется большим числом антигенных детерминант,
возникающих из продуктов повреждения тканей и вызывающих
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 135
аутосенсибилизацию тканей. Воспаление в этих случаях приоб-
ретает характер позднего иммунного гранулематозного процес-
са, и в его формировании большая роль принадлежит гипер-
чувствительности замедленного типа. Предполагается, что при-
чиной хронического воспаления, с одной стороны, является
микробная инвазия, а с другой — иммунологические наруше-
ния в тканях. Иммунологическая недостаточность ослабляет ком-
пенсаторно-защитные механизмы, тормозит развитие процессов
тканевой регенерации и препятствует восстановлению нарушен-
ных функций половой системы (15,37).
В последние годы с целью оценки степени интоксикации
у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
проводят исследование уровня групп средних молекул (СМ),
которые являются интегральными показателями эндогенной ин-
токсикации (69). Понятие СМ объединяет различные по хими-
ческой структуре компоненты, выделяемые из крови больного
с молекулярной массой 500 дальтон. В состав СМ входят сред-
немолекулярные пептиды, олигосахара, производные глюкуро-
новых кислот, спиртов, полиамины. Накопление СМ в крови
выше границ, определяемых уровнем катаболизма и функцио-
нальной активности систем детоксикации в норме, приводит
к развитию уремической симптоматики. СМ способствуют ге-
молизу эритроцитов, ингибируют эритропоэз, синтез гемогло-
бина, нуклеиновых кислот, АДФ, белка, процессы окисления,
фагоцитоз и лимфодинамику. СМ обладают также иммунодеп-
рессивным и цитотоксическим действием, способствуют нару-
шению функции печени, повышению сосудистой проницаемо-
сти, изменению реологических свойств крови (86). Так, авто-
рами выявлено значительное повышение СМ у больных с
тубоовариальными воспалительными образованиями. У больных
хроническим сальпингоофоритом в стадии ремиссии отмечено
статистически незначимое повышение уровня СМ в крови.
У пациенток с ХСО имеет место снижение функциональной
активности и резервных возможностей симпатоадреналовой си-
стемы (17,19). Это рассматривается авторами как результат ней-
рогенной дистрофии в половом аппарате и изменения функции
адренергических механизмов ЦНС, что приводит к нарушению
эндокринных регуляций половой системы и нарушению репро-
дуктивной функции.
У больных с ХСО возникают вторичные изменения сер-
дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мо-
136
Глава 9
чевыделительной систем (32). У 60—80% данного контингента
больных выявляются нарушения в виде миокардиодистрофии
и вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу, нару-
шение обмена веществ. Больные отмечают такие симптомы, как
быстрая утомляемость, подавленное настроение, раздражитель-
ность, плаксивость, нарушение сна, головные боли, трофичес-
кие нарушения (ломкость ногтей и волос, сухость кожи), на-
рушение моторики кишечника. Все эти симптомы указывают
на вторичное вовлечение в процесс гипоталамо-гипофизарной
системы. В 30—40% случаев у больных ХСО имеется хрони-
ческий колит, гастрит, гепатит, холецистит, что в значительной
степени затрудняет использование медикаментозных средств
при лечении данных пациенток
Хронический сальпингоофорит нередко сопровождается за-
болеваниями мочевыделительной системы (32). У больных до-
вольно часто выявляется цисталгия, болезненное мочеиспуска-
ние, гиперстезии и гиперрефлексии мочевого пузыря, что,
вероятно, связано с хроническим раздражением уретро-пери-
гональной области у больных с ХСО. При сцинтиграфии почек
Джабраиловой С.Ш.(1990) были выявлены умеренный нефроп-
тоз с умеренной ротацией одной почки, расширение мочеточ-
ников, нарушение функции почек почти в 50% наблюдений при
обследовании больных с хроническим воспалительным забо-
леванием придатков матки.
Особенно значительные нарушения мочевыделительной си-
стемы обнаружены у больных с гнойными тубоовариальными
образованиями. Так, частота стриктуры мочеточника с раз-
витием гидроуретера, гидронефроза, выраженных изменений
функции почек составила 11,3%, частота изменений функции
почек без выраженного нарушения пассажа мочи — 68,3%,
причем в 7% наблюдений диагностирована хроническая поче-
чная недостаточность.
Касаясь вопросов патогенеза хронического рецидивирую-
щего сальпингоофорита, нельзя не сказать, что еще одним зве-
ном его является нарушение микроциркуляции как в очаге вос-
паления, так и в паренхиматозных органах и тканях.
Расстройство микроциркуляции характеризуется в основ-
ном сужением артериол и последующим расширением капил-
ляров и венул, замедлением кровообращения, повышением
общего периферического сопротивления, возникновением
стазов, гипоксии и тканей. Данные нарушения происходят
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 137
под действием гистаминоподобных веществ, медиаторов вос-
паления.
В очаге воспаления кровеносные сосуды преимущественно
с утолщенной стенкой, постепенно подвергаются облитерации
и склерозированию, отложению вокруг сосудов кислых муко-
полисахаридов. Это приводит к дефициту кровообращения, за-
медлению процессов регенерации и хронизации процесса. Кор-
чинская О.А. и соавт.(1991), изучая гемодинамику органов
малого таза у больных ХСО, выявили глубокие изменения
гемодинамики, проявляющиеся нарушением эластотонических
свойств сосудов, затруднением притока артериальной и оттока
венозной крови, снижением общего кровенаполнения и интен-
сивности кровоснабжения тканей, нарастанием венозного застоя.
При изучении ферментативного спектра крови у больных
с хроническим салышнгоофоритом исследователями были вы-
делены три типа клинических изменений: гипоферментемия, ги-
перферментемия, появление в крови ферментов, которые в здо-
ровый организм извне не поступают. Изменение активности
ферментов связано с нарушением гистогематических барьеров
либо с индуктивным синтезом защитных ферментов. Наиболь-
шее диагностическое и информативное значение имеет гипер-
ферментемия. Механизм развития гиперферментемии при мно-
гих патологических процессах объясняется следствием или
повышенного синтеза энзима в клетке, или усилением прони-
цаемости клеточной мембраны, или, наконец, деструкцией са-
мой клетки. Например, повышение АСАТ, АЛАТ в сыворотке
крови при заболевании печени обусловлено деструктивными
процессами в печеночных клетках. Также при многих патоло-
гических состояниях ферменты переходят в плазму крови не
только из поврежденного органа, но также в значительном ко-
личестве из клеток других органов и тканей, непосредственно
не связанных с патологическим процессом. Это происходит
в результате общей реакции организма на болевое раздражение,
сопровождающееся нарушением окислительного фосфорилиро-
вания в органах и тканях, изменением и выходом ферментов
в кровяное русло.
Сведения об изменении АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, ЩФ у женщин
с хроническим сальпингитом немногочисленны и противоречи-
вы. Так, Шутова Л.С. (1990) не выявила существенных изме-
нений активности этих ферментов. Сорочан АЕ. (1973) и Рже-
усская Л.Д. (1977) обнаружили повышение активности этих
138
Глава 9
ферментов у 30—40% больных с ХСО. По мнению авторов,
увеличение активности ферментов в сыворотке крови свидетель-
ствует о развитии деструктивно-некротических процессов в по-
раженных тканях и печени.
Оникой М.Д. (1986) выявлены значительные изменения фер-
ментов в лимфоцитах у девушек с хроническим сальпингоофо-
ритом. В частности, обнаружено повышение активности АСАТ
и ЩФ и одновременно снижение активности гидроксибутират-
дегидрогеназы (ГБДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) без на-
рушения их соотношения, что свидетельствует о действии
компенсаторных механизмов в процессах общего метаболизма
в иммунокомпетентных клетках в ответ на действие патологиче-
ского фактора. Исследование ферментов и других биохимичес-
ких показателей крови, которые отражают изменения обмена
веществ на клеточно-молекулярном уровне и их изменение под
действием различных факторов лечения, имеет определенное
диагностическое и прогностическое значение для выявления
остроты и глубины процесса, в частности при хроническом ре-
цидивирующем воспалении придатков матки у женщин репро-
дуктивного возраста.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного
заболевания внутренних половых органов играет иммунная си-
стема (15, 37). Исследователями показано, что вялотекущие ре-
цидивирующие заболевания придатков матки сопровождаются
развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефи-
цита, снижающего сопротивление организма к инфекциям.
Ханова Э.Н. (1993) при анализе некоторых показателей кле-
точного и гуморального иммунитета, несмотря на достаточно
большой разброс данных, выявила дисбаланс и вторичное им-
мунодефицитное состояние, наиболее выраженное на уровне
местного иммунитета в перитонеальной жидкости у больных
с хроническим салышнгоофоритом. Крюковым А. А (1992) были
обнаружены высокие титры антител к тканям маточных труб
и яичников. Дубоссарская З.М. (1986), изучая показатели кле-
точного и гуморального иммунитета у бальных с ХСО, сделала
выводы о том, что хронический рецидивирующий сальпинго-
офориг является устойчивой формой иммунного процесса и осо-
бую роль при этом играет иммуноглобулин А Иммуноглобу-
лины G и М изменяются в пределах нормального уровня. Во
вторую фазу менструального цикла значительно возрастает кон-
центрация иммунных комплексов, иммуноглобулина Е, наб-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 139
людается угнетение Т-клеточного звена иммунитета, особенно
Т супрессоров. Это сопровождается развитием хронической фор-
мы ДВС синдрома и сопутствующей дисфункцией эндокринной
системы. Снижение активности Т-супрессоров может служить
основной причиной резкого увеличения продукции антител
класса иммуноглобулина Е, развития аллергических проявлений
и повышения содержания ЦИК в крови.
В других работах при обследовании больных ХСО (37)
выявлено, что иммунологическая компетентность лимфоцитов
характеризуется снижением активности показателей клеточного
иммунитета и повышением активности гуморальных факторов
защиты. Авторы проводили пациенткам сеансы нормобаричес-
кой гипоксии, что приводило к увеличению активности Т-хел-
перов и снижению активности антигензависимых Т-супрессо-
ров. Увеличение активности Т-хелперов способствовало нор-
мализации кооперативных взаимосвязей Т-лимфоцитов, усиливая
эффекторное звено систем иммунитета.
Малков Я.Ю. (1989), обнаружив иммунодефицитное состо-
яние у больных с ХСО, в комплекс лечения включал левами-
зол с целью стимуляции иммунной защиты организма. Прозо-
ровской К.Н. и соавт. (1990) выявлено значительное снижение
фагоцитарной активности нейтрофилов, причем чем длительнее
заболевание, тем более она снижена. У данных больных также
повышено содержание уровня Ig G, а содержание ЦИК в кро-
ви не отличалось от контрольных показателей. Функциональная
активность системы комплемента, основного гуморального эф-
фектора иммунной системы, у пациенток ХСО также снижена,
особенно у больных с длительным заболеванием — более
10 лет. Выявленные нарушения авторы связывают с длитель-
ным вялотекущим течением воспалительного процесса и нера-
циональной антибиотикотерапией. Антибиотики пенициллиново-
го ряда инактивируют гемолитическую активность компонентов
системы комплемента (С-2, С-3, С-5, С-9), при этом степень
инактивации зависит от длительности применения этих антибио-
тиков. Известно, что лечение воспалительных заболеваний при-
датков матки, неподдающихся медикаментозной терапии, обыч-
но продолжительное и в большинстве случаев включает очень
широкий арсенал разнообразных антибиотиков, что способст-
вует еще большему угнетению иммунных факторов защиты (7).
Дячук А.В. и соавт.(37) большее внимание уделили иссле-
дованию функции системы мононуклеарных фагоцитов, как цен-
140
Глава 9
тральному звену иммунитета, связывающему неспецифические
защитные реакции с механизмами специфического иммунитета,
кооперирующемуся с ТВ-лимфоцитами и специфическими анти-
телами. Авторами установлены значительные нарушения в сис-
теме фагоцитирующих моноцитов: снижение функциональной
активности моноцитов и процессов фагоцитоза в них, которые
могут создавать дисбаланс во всей иммунной системе. Кроме
этого выявлено поражение циркулирующих моноцитов вируса-
ми, иммунными комплексами, содержащими вирусы, что, ве-
роятно, обусловливает хронизацию воспалительных процессов
и трудности терапии.
Недостаточность иммунной системы у больных с ХСО от-
ражается на особенностях клинического течения заболевания
и результатах терапии, являясь одной из причин обострения
воспалительного процесса. В связи с этим существует необ-
ходимость разработки внедрения способов повышения неспеци-
фической резистентности организма и иммунокоррекции с ис-
пользованием не только лекарственных препаратов, но и неме-
дикаментозных средств, учитывая аллергизацию организма и
сопутствующую экстрагенитальную патологию.
Более того, широко применяемые препараты, содержащие
антитела (гамма-глобулин, иммуноглобулин) нередко не дают
выраженного клинического эффекта Иммуноглобулин не влия-
ет на функциональную активность нейтрофилов, не способству-
ет элиминации ЦИК из кровеносного русла. В литературе есть
указания, что иммуноглобулины обладают антикомплементарным,
антилимфоцитарным и слабым антигенным действием, угнетают
синтез эндогенных иммуноглобулинов плазматическими клетка-
ми и усиливают их распад в печени (44, 35). По-видимому,
применение препаратов, содержащих антитела, следует ограни-
чить, так как их действие на иммунную систему может быть
непредсказуемым.
Еще одним важным патогенетическим звеном хронического
сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста являются
нарушения в системе гемостаза.
Дубоссарской З.М. (1986) выявлено, что у больных с ХСО
отмечается повышение коагуляционного потенциала и снижение
фибринолитической активности крови с развитием хронической
формы ДВС-синдрома. Выраженная гиперактивность (реальная
и потенциальная) тромбоцитарного звена системы гемостаза обу-
словливает риск возникновения тромбогеморрагических ослож-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 141
нений у данных больных. Микросвертывание при ХСО может
стать пусковым механизмом развития тромбоза при необходи-
мости оперативного вмешательства или возникновения сопутст-
вующей экстрагенитальной патологии. Аналогичные результаты
были получены Назаровым В.Г. (1991), который также обнару-
жил изменения гемостаза, протекающие по типу хронической
формы ДВС-синдрома. Исследования плазменного звена гемо-
стаза, проведенные авторами, показали наличие активации про-
тромбиназы и тромбина, повышение уровня фибриногена, укоро-
чение активированного частичного тромбопластинового времени
на 25%. Синтез факторов гемостаза превышал их потребление,
т.е. развивалась хроническая форма ДВС-синдрома. Гиперкоа-
гуляция у данных больных протекала на фоне снижения анти-
тромбиновой активности. Фибринолитическая активность снижа-
лась в 1,5 раза. Таким образом, при хронических воспалитель-
ных заболеваниях придатков матки развивается гиперкоагуляция
на фоне снижения антисвертывающей активности и угнетения
фибринолиза. Выраженность нарушений зависит от распростра-
ненности и длительности воспалительного процесса.
Авторы единодушно отмечают необходимость включения
в комплекс лечения больных ХСО препаратов антикоагулянтно-
го и антиагрегантного действия (компламин, гепарин, реополи-
глюкин, курантил и пр.), что способствует улучшению микро-
циркуляции в органах и тканях, купированию хронической фор-
мы ДВС-синдрома. Проблема терапии больных с так называемой
гепаринрезистентной формой ДВС-синдрома требует дальнейших
исследований и поиска новых комплексных методик терапии.
Таким образом, хронический салытингоофорит у женщин
репродуктивного возраста представляет собой заболевание,
при котором в патологический процесс вовлекаются все зве-
нья нейроэндокринной системы, центральная и вегетативная
нервная система, сердечно-сосудистая, мочевыделительная,
иммунная, система гемостаза, обмена веществ, с расстрой-
ством их деятельности и нормальных взаимоотношений между
собой. Это ведет к нарушению специфических функций жен-
ского организма.
На современном этапе традиционные методы лечения не
позволяют добиться полной реабилитации больных и предотвра-
тить рецидивы воспалительного заболевания, нередко они вы-
зывают аллергизацию организма, еще более угнетают состоя-
ние иммунной системы, что диктует необходимость поиска
142
Глава 9
новых методов терапии и реабилитации, позволяющих воздей-
ствовать на неспецифическую реактивность организма и вос-
станавливать нарушенные функции систем, вовлеченных в про-
цесс. Такие методы в настоящее время следует рассматривать
как существенно важные в системе терапии и профилактики
хронических воспалительных заболевании внутренних половых
органов у женщин репродуктивного возраста. Одним из таких
методов является плазмаферез.
ЛЕЧЕБНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ
САЛЬПИНГООФОРИТОМ
Рассмотренные выше аспекты современного течения хро-
нического сальпингоофорита у женщин репродуктивного воз-
раста позволяют сформулировать показания для проведения се-
ансов лечебного плазмафереза:
— отсутствие стойкого клинического эффекта от традици-
онной медикаментозной терапии (жалобы на боли внизу живота
и пояснице, быстрая утомляемость, бессонница, потеря аппети-
та, недомогание, головные боли, дисменорея, диспареуния, ча-
стые (два-три в год) обострения воспалительного заболевания
придатков матки);
— непереносимость антибактериальных средств, проявляю-
щаяся в виде аллергических реакций;
— признаки интоксикации (общее состояние, определение
уровня молекул средней массы, токсичности плазмы, биохими-
ческий и клинический анализы крови);
— сопутствующие экстрагенитальные заболевания желудо-
чно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язва желуд-
ка, дисбактериоз, холецистит, дискинезия желчных путей), мо-
чевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит,
гломерулонефрит), дыхательной системы (хронический бронхит,
бронхиальная астма), кожные заболевания (псориаз, нейродер-
мит, экземы);
— снижение показателей специфической и неспецифичес-
кой резистентности организма (повышение содержания ЦИК,
иммуноглобулинов класса Е, М, повышение содержания Т-хел-
перов и снижение содержания Т-супрессоров, снижение фаго-
цитарного индекса нейтрофилов);
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 143
— нарушения в системе гемостаза с увеличением коагуля-
ционных и снижением фибринолитических свойств крови, по-
ложительные реакции на наличие волчаночного антикоагулянта.
Противопоказаниями для проведения плазмафереза у боль-
ных с ХСО являются:
— гипокоагуляция крови, тромбоцитопения;
— гипотония (АД 80/40 мм рт. ст.);
— выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
— анемия (содержание гемоглобина менее 90 г/л;
— общие инфекционные заболевания.
Перед началом лечения экстракорпоральными методами не-
обходимо верифицировать диагноз с помощью комплексного
клинико-лабораторного обследования, с обязательным проведе-
нием эндоскопического исследования, так как под клинической
картиной воспалительного процесса придатков матки могут
«скрываться» другие заболевания органов малого таза: вари-
козное расширение вен малого таза, наружный генитальный
эндометриоз малых форм, спаечный процесс в брюшной поло-
сти после оперативных вмешательств, энтероколита, дизентерии,
аппендицита (106).
При анализе анамнеза заболевания пациенток с ХСО сле-
дует обращать внимание на многообразие жалоб больных. Как
правило ведущей жалобой являются боли разнообразного ха-
рактера в пояснице, внизу живота, с иррадиацией в паховую
область, ноги; нередко больные страдают диспареунией. Значи-
тельное большинство больных (до 80%) отмечают быструю
утомляемость, недомогание, слабость, раздражительность, час-
тые головные боли, ломкость ногтей и волос, снижение аппе-
тита, бессонницу, дефицит веса. Все эти симптомы свидетель-
ствуют о вовлечении в патологический процесс целого ряда
систем организма: центральной и периферической нервной си-
стем, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, системы обме-
на веществ, что позволяет говорить о ХСО как об общем по-
лисистемном заболевании организма.
Следует подчеркнуть, что больные ХСО имеют в анамнезе
высокую частоту перенесенных инфекционных и хронических
экстрагенитальных заболеваний. Частые инфекционно-аллерги-
ческие заболевания приводят к аутоиммунным нарушениям, что
создает благоприятные условия для внедрения микробного агента
и последующего развития воспалительного процесса во внут-
ренних половых органах. Это в свою очередь может приводить
144
Глава 9
к дальнейшим иммунным нарушениям, что способствует хро-
низации воспалительного процесса.
О наличии отклонений в состоянии иммунной системы
у больных с ХСО свидетельствует достаточно высокая частота
кожно-аллергических заболеваний — практически у каждой
третьей — таких заболеваний, как псориаз, нейродермит, ал-
лергических реакций вплоть до анафилактического шока на
многие медикаменты и продукты, что подтверждается результа-
тами исследований многих авторов.
Больные хроническим сальпингоофоритом довольно часто
имеют в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюш-
ной полости, особенно по поводу аппендицита (44), что объяс-
няет возможность перехода воспалительного процесса с черве-
образного отростка на придатки матки в связи с морфофункци-
ональными особенностями матки, сальника и брюшины. По
данным Селезневой Н.Д. (1971), уже через две-три недели после
возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гной-
ного аппендицита у больных определяли тубоовариальные обра-
зования. Интересно, что подавляющее большинство аппендэк-
томий производится в период полового созревания, который
характеризуется значительной гормональной перестройкой орга-
низма, что также влияет на частоту оперативных вмешательств
по поводу острого аппендицита.
Как показали исследования многих авторов, больные ХСО
до 38% имеют сопутствующие заболевания желудочно-кишеч-
ного тракта и гепато-биллиарной системы. Очевидно, нельзя
исключить возможность возникновения ХСО при данных забо-
леваниях, и первичным источником инфекции является желудо-
чно-кишечный тракт и желчевыводящие пути.
До 56% больных ХСО страдают дисменореей, что значи-
тельно превышает эти показатели в популяции. Очевидно, это
связано с выраженным спаечным процессом в малом тазу
у пациенток с ХСО, с сопутствующим наружным генитальным
эндометриозом, с повышенным синтезом простагландинов.
Хронические воспалительные заболевания внутренних поло-
вых органов нередко приводят к нарушению детородной функ-
ции. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали,
что пациентки с ХСО страдают бесплодием в 86,6% и невына-
шиванием беременности в 13,4% наблюдений. Вторичное бес-
плодие наблюдается у 52% женщин с ХСО. Особо необходимо
отметить высокую частоту абортов (53%) у больных со вторич-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 145
ным бесплодием, самопроизвольных выкидышей (33%) и вне-
маточных беременностей (6,6%). Искусственные аборты, само-
произвольные выкидыши, внематочные беременности рассмат-
риваются как провоцирующие факторы для возникновения
в последующем воспалительного заболевания гениталий и вто-
ричного бесплодия. Высокая частота самопроизвольных выки-
дышей у больных с ХСО, очевидно, связана с наличием хро-
нического эндометрита, возникновением хорионамнионита, вну-
триутробным инфицированием плода уже на ранних сроках
беременности, нарушением функции яичников в условиях вос-
палительного процесса гениталий.
Для современного течения ХСО в большинстве случаев
характерно бессимптомное начало заболевания, без ярких кли-
нических проявлений. И, как правило, только треть больных
отмечают острое начало заболевания: повышение температуры,
боли, обильные гнойные выделения из половых путей. Причем
в 80% при остром начале заболевания выявлена связь с различ-
ными факторами: началом половой жизни, искусственными абор-
тами, гидрогубациями, кимопертубацией и прочими внутрима-
точными вмешательствами. Исследования, проведенные рядом
авторов (116), также свидетельствуют о значительной роли раз-
личных внутриматочных вмешательств, внутриматочной контра-
цепции в генезе хронического сальпингита. При различных вну-
триматочных манипуляциях нарушается анатомическое строение
цервикального канала, шеечная слизь цервикального канала
перестает быть барьером для проникновения микробных фак-
торов. При микробиологическом исследовании содержимого
цервикального канала в 90% наблюдений обычно высеваются
ассоциации различных микроорганизмов. Чаще всего это ки-
шечная палочка, золотистый или гемолитический стафилококк,
энтерококки, клебсиела, хламидии, протей, дрожжеподобные
грибы рода Candida.
Очевидно, та или иная картина заболевания, независимо от
вида инфекции, связана с характером иммунного ответа на вне-
дрение инфекционного агента. При низком типе иммунного от-
вета развивается угнетение иммунитета и первично хроническое
течение воспалительного процесса гениталий, без наличия ост-
рого начала заболевания или стертая клиническая картина его
развития. Изменение клиники воспалительных заболеваний пред-
ставляет собой проявление общих тенденций в эволюции забо-
леваний населения. Этот процесс связан с изменениями реак-
6 Зак. 125
146
Глава 9
тивности организма под влиянием глобального воздействия ме-
дикаментозных средств и различных изменений биосферы,
несовершенством процессов иммунологического контроля.
Как показали исследования многих авторов, в 85% боль-
ных ХСО имеются различные патологические отклонения в со-
стоянии сексуальной функции и психо-эмоциональной сферы,
такие, как снижение или отсутствие либидо, отсутствие оргаз-
ма, диспареуния пациенток. Большинство больных указывают
на неудовлетворительные отношения в семье, высок процент
(16%) повторных браков у больных ХСО, в популяции здоро-
вых женщин частота повторных браков составила 3,3%. Боль-
ные ХСО плаксивы, эмоционально лабильны, неуравновешен-
ны, часто впадают в истерические состояния. Такие состояния
они связывают с неэффективностью лечения, болями, беспло-
дием, с наличием других сопутствующих заболеваний. В свою
очередь эмоциональное напряжение, длительный стресс усугуб-
ляют нарушения нейроэндокринных механизмов гипоталамиче-
ского контроля функции яичников, надпочечников, других эн-
докринных желез, что ведет к нарушению процессов овуляции,
нидации, нарушению функции маточных труб, к еще более тя-
желому течению воспалительного процесса внутренних поло-
вых органов. Очевидно, курс психотерапии может явиться по-
ложительным фактором в лечении и реабилитации больных хро-
ническим воспалительным заболеванием внутренних половых
органов.
При бимануальном гинекологическом исследовании факти-
чески в 100% случаев выявляются различные отклонения в
состоянии органов малого таза: утолщения, болезненность при
пальпации области придатков, увеличение яичников, укорочение
влагалищных сводов, напряженность и болезненность крестцово-
маточных связок, наличие мелких миоматозных узлов. У трети
больных имеются явления кольпита и цервицита.
При ХСО, несомненно, в патологический процесс вовлека-
ются и яичники. Именно поэтому широко применяется термин
«хронический сальпингоофорит».
Больные ХСО в большинстве случаев имеют регулярный
менструальный цикл с недостаточностью второй фазы цикла, в
10% наблюдений у больных ХСО отмечается олигоменорея с
ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы цикла.
Исследование овариальных стероидных гормонов в плазме кро-
ви: эстрадиола и прогестерона, также выявляют некоторое сни-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 147
жение базального и овуляторного уровня эстрадиола и прогес-
терона на 22—24-й день цикла, или низкий уровень прогесте-
рона крови у больных с ановуляций, что свидетельствует о на-
рушении функции яичников у больных хроническим сальпин-
гоофоритом.
Для верификации диагноза хронического сальпингоофорита
целесообразно использовать целый ряд специальных и инстру-
ментальных методов исследования — гистеросальпингографию,
кимографическую пертубацию, УЗ сканирование, лапароскопию
и гистероскопию, что позволяет диагностировать спаечный про-
цесс в малом тазу, выявить состояние маточных труб, их функ-
циональную активность. Так, нарушения сократительной актив-
ности маточных труб при их сохраненной проходимости у дан-
ного контингента больных, очевидно, связаны с выраженными
патологическими воспалительными изменениями стенки маточ-
ных труб. Кроме того, нельзя исключить значительное влияние
на сократительную активность отклонениями в эмоциональной
сфере у данных больных, что ведет к гиперактивности различ-
ных отделов ЦНС, в том числе лимбической и вегетативной
нервной системе, принимающих основное участие в нервной
регуляции половой сферы (19). Определенную роль в наруше-
нии функции маточных труб у больных ХСО играют также от-
клонения функции гипоталамо-гипофизарной, яичниковой и над-
почечниковой системы.
Диагностическая ценность УЗ исследования при хроничес-
ких сальпингоофоритах не высока. Так, согласно нашим дан-
ным, УЗ сканирование позволяет диагностировать спаечный
процесс в малом тазу в 43,5% наблюдений, патологические
изменения матки и придатков обнаружены в 34,2% случаев.
Наличие гидросальпинксов методом УЗ выявлено в 31,7% слу-
чаев.
Результаты других исследователей также свидетельствуют
о высоком диагностическом УЗ исследовании только у боль-
ных с хроническим сальпингоофоритом в случаях образова-
ния тубоовариальных опухолей, больших гидросальпинксов, в
стадии обострения воспаления (81,87).
Методом выбора для точной диагностики состояния орга-
нов малого таза у больных ХСО и для проведения коррекции
их пространственно-анатомических соотношений, восстановле-
ния проходимости маточных труб является лапароскопия. Об
этом свидетельствуют многие исследования последних лет
6*
148
Глава 9
(106, 186). Самым частым признаком хронического сальпин-
гоофорита является наличие спаечного процесса в малом тазу,
причем чем длительнее заболевание и чем чаще обострения,
тем более выражен спаечный процесс; нарушение проходимо-
сти одной или обеих маточных труб; истончение или утолще-
ние стенок маточной трубы, разрушение складчатости слизи-
стой маточных труб, гиперемия и отечность маточных труб.
При лапароскопии выявляется высокая частота поражения ма-
точных труб по типу гидросалытиксов (до 52%). Лапароскопия
позволяет диагностировать сопутствующую патологию органов
малого таза у пациенток с ХСО, такую, как миома матки, по-
ликистозные яичники, наружный генитальный эндометриоз яич-
ников и брюшины, фолликулярные кисты яичников, варикоз-
ное расширение вен малого таза. Своевременное обнаружение
доброкачественных опухолей матки и яичников на начальных
этапах развития имеет существенное значение в определении
лечебной тактики и дальнейшем ведении этих больных.
Лапароскопическое исследование позволяет не только
уточнить состояние органов малого таза у пациенток с хрони-
ческим сальпингитом, но и произвести различные оперативные
вмешательства: сальпингоовариолизис, фимбриолизис, саль-
пингостомию, сальпингонеостомию, миомэктомию, кистэкто-
мию, тубэктомию. Подобные эндоскопические операции спо-
собствуют сокращению времени обследования и лечения па-
циенток с длительным воспалительным заболеванием придатков
матки с нарушением репродуктивной функции. Об этом сви-
детельствуют исследования последнего десятилетия с широким
внедрением лапароскопии в гинекологическую клинику.
У больных ХСО довольно часто (до 46%) выявляются па-
тологические изменения эндометрия при гистероскопическом
и гистологическом исследовании. Самой частой патологией
являются полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эн-
дометрит, неполноценная секреция эндометрия. При всех раз-
нообразных теориях возникновения полипов и гиперплазии эн-
дометрия большинство авторов отводят большую роль воспа-
лительным заболеваниям гениталий (17). Тем более что при
микробиологическом исследовании биоптатов эндометрия об-
семененность ткани выявляется в 20% наблюдений. Длитель-
ное воспаление приводит также к нарушению рецепторного
аппарата слизистой тела матки, что ведет к нарушению секре-
торной трансформации ткани.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 149
Больные ХСО и с хроническим эндометритом, как прави-
ло, страдают вторичным бесплодием или невынашиванием бе-
ременности, что еще раз подчеркивает возможность инфици-
рования при внутриматочных вмешательствах у женщин репро-
дуктивного возраста.
Таким образом, группа больных хроническим сальпинго-
офоритом представляется весьма сложной и многообразной по
клиническим проявлениям заболевания и состоянию отдельных
звеньев репродуктивной системы. Лечение и реабилитация этих
пациенток также представляет огромные трудности в связи с
неэффективностью ранее проведенной терапией, сопутствующей
экстрагенитальной патологией, с вовлечением в патологичес-
кий процесс практически всех органов и систем организма.
До настоящего времени основное внимание в лечебной
практике воспалительных заболеваний гениталий уделяется ме-
дикаментозным методам, причем количество применяемых ле-
карственных средств в мире уже превысило 50 000. Следст-
вием этого явилось прогрессирующее распространение ал-
лергических заболеваний и лекарственной болезни. Сегодня
подобными больными занято до 10% коечного фонда. Данная
ситуация указывает на необходимость более широкого приме-
нения в гинекологической практике нефармакологических ме-
тодов лечения и профилактики заболеваний, которые базиру-
ются на активизации собственных защитных сил организма, его
физиологических резервов, определяющих уровень неспецифи-
ческой резистентности организма, позволяющих восстанавли-
вать функции органов и систем, вовлеченных в патологичес-
кий процесс при ХСО.
В последние годы все большее внимание акушеров гинеко-
логов привлекают эфферентные методы терапии, особенно плаз-
маферез, который находят весьма широкое применение в тера-
певтической и хирургической клиниках при лечении различных
патологических состояний, что объясняется неспецифичностью
воздействия плазмафереза, его детоксикационным, иммуио- и
реокорригирующим механизмами действия.
В связи с этим применение плазмафереза для повышения
эффективности лечебно-профилактических мероприятий у жен-
щин репродуктивного возраста, страдающих длительным вос-
палительным заболеванием внутренних половых органов пред-
ставляется весьма перспективным и актуальным.
150
Глава 9
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
У ЖЕНЩИН С ХСО
Плазмаферез у больных ХСО можно проводить в двух ре-
жимах: дискретный (прерывистый) и аппаратный (непрерыв-
ный) с использованием аппарата «Вивацель» фирмы «Дидеко»
(Италия), так как суть каждого из них заключается в удалении
определенного объема плазмы с последующим плазмовозме-
щением.
Курс лечения включает три сеанса плазмафереза с удале-
нием 30—50% ОЦП за один сеанс. Перерыв между сеансами
составляет 2—7 дней. Курс лечения включает 2—4 сеанса ПА,
лечение следует начинать в 1-ю фазу менструального цикла
(с 5—7-го дня).
При выраженных явлениях интоксикации, болевом синдро-
ме, в послеоперационном периоде перерыв сеансы плазма-
фереза следует проводить через два дня.
У больных с ХСО в стадии ремиссии, без выраженных
явлений интоксикации, с менее выраженными нарушениями
в состоянии вышеперечисленных систем плазмаферез следует
проводить через 3—7 дней.
При проведении плазмафереза у пациенток с ХСО объем
плазмоэксфузии не должен превышать 30—50% ОЦП за один
сеанс, ввиду того, что ранее проведенные исследования (78)
о зависимости остаточной концентрации компонентов в плазме
от количества удаленной плазмы свидетельствуют о высокой ин-
тенсивности удаления плазменных компонентов на первых эта-
пах процедуры и о нецелесообразности постоянного увеличе-
ния количества удаляемой плазмы за сеанс плазмафереза.
Все специалисты, занимающиеся исследованием механиз-
мов действия плазмафереза при различных заболеваниях, осо-
бое внимание уделяют адекватному плазмовозмещению. При нор-
мальном исходном уровне общего белка крови у больных ХСО,
удаление 30—50% ОЦП может быть компенсировано сочетан-
ным введением коллоидных и кристаллоидных растворов в от-
ношении к объему удаленной плазмы 1,2:1,0. В качестве колло-
идных растворов с этой целью используются декстрановые рас-
творы (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза). Первые
300—400 мл удаляемой плазмы замещаются кристаллоидными
растворами, проводя на этом фоне биологическую пробу на
планируемый к инфузии коллоидный раствор. У пациенток
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 151
с аллергическими реакциями, с анафилактоидной сенсибилиза-
цией для плазмовозмещения используются только кристаллоид-
ные растворы в двойном объеме по отношению к удаляемой
плазме. Показаниями для применения белковых препаратов при
плазмовозмещении является исходный низкий уровень общего
белка крови (менее 60 г/л). Обычно используется 10% или 20%
раствор альбумина 100—50 мл.
Частота осложнений при проведении ПА не велика и соста-
вляет в среднем 2,1%. В основном это аллергические реакции
на введение коллоидных или кристаллоидных растворов.
Детоксикационный эффект
плазмафереза у больных ХСО
Известно, что при хроническом воспалительном заболева-
нии развивается так называемый синдром эндогенной интокси-
кации (СЭИ), под которым подразумевают сложный симптомо-
комплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся
с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных про-
цессов, кислотно-основного равновесия, структурными и ульт-
раструктурными изменениями в клетках органов и тканей (34).
Больные с СЭИ жалуются на слабость, недомогание, наруше-
ние сна и аппетита, снижение веса, трудоспособности, то есть
те симптомы, на которые указывают и пациентки с ХСО. При
ХСО, который сопровождается деструктивно-воспалительными
процессами, в организме больной происходит накопление из-
быточных конечных и промежуточных продуктов обмена ве-
ществ. Эти метаболиты взаимодействуют с биологически ак-
тивными веществами, белками, ферментами, что вначале ведет
к изменению физико-химических и энергетических состояний
биологических субстратов, а далее нарушается клеточно-ткане-
вой обмен веществ и синтетические функции клеток. При зна-
чительном накоплении патологических метаболитов нарушается
структурная целостность организма и важнейших систем жиз-
необеспечения.
Фактором, усугубляющим течение СЭИ, является наруше-
ние функции деятельности органов и систем организма, ответ-
ственных за связывание, инактивацию и выведение токсичес-
ких веществ. Снижение активности функционирования естест-
венных систем детоксикации может происходить из-за
первичного повреждения их структуры эндотоксинами, а также
срывом компенсаторных и адаптационных механизмов в резуль-
152
Глава 9
тате воздействия биологически активных веществ. Первичной
причиной возникновения СЭИ у больных ХСО, очевидно, яви-
лись патогенные микробы. Их эндо- и экзотоксины, ферменты
агрессивности и инвазивности вызывают деградацию и инакти-
вацию многих ферментов, денатурацию белка. Микробные токси-
ны также угнетают функцию ретикуло-эндотелиальной системы,
снижают активность фагоцитоза, титра комплемента и других
факторов неспецифической резистентности, нарушают микроцир-
куляцию в органах и тканях организма. Показателями СЭИ
у больных ХСО может быть определение «парамецийного» вре-
мени, характеризующего токсичность плазмы, и определение
уровня молекул средней массы, которые являются интеграль-
ным показателем эндогенной интоксикации.
Данные показатели свидетельствуют о наличии эндогенной
интоксикации у большинства больных. Проведенные исследо-
вания показывают, что в динамике сеансов ПА происходит по-
степенное увеличение «парамецийного времени» и снижение
уровня средних молекул до нормальных величин.
Известно, что накопление средних молекул способствует
гемолизу эритроцитов, ингибирует эритропоэз, синтез гемогло-
бина и нуклеиновых кислот, нарушает процессы окисления,
микроциркуляцию, обладает иммунодепрессивным действием,
те. усугубляет течение хронического воспалительного процес-
са у больных данной группы. Элиминацией токсических суб-
станций, которые накапливаются в организме при ХСО,
и объясняется детоксикационный эффект плазмафереза у этих
больных, что, очевидно, способствует улучшению микроцир-
куляции, процессов окисления, синтезу АТФ, белка и других
процессов.
Под влиянием ПА у больных с ХСО улучшается также
функция естественных систем детоксикации, о чем свидетель-
ствуют показатели содержания билирубина, мочевины, креати-
нина. Так, содержание билирубина после курса ПА снизилось
на 50%, мочевины — на 32%, креатинина — на 18% исходно-
го уровня. После проведенного курса лечения у пациенток
с ХСО выявлено достоверное снижение содержания фермен-
тов АлАТ — на 40% и ЩФ — на 30% исходного уровня.
Эти данные свидетельствуют о деблокировании естествен-
ных систем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфу-
зии плазмы и плазмозамещения. Очевидно, это происходит за
счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 153
комплексов, микробных тел и продуктов их распада, которые
подавляют чувствительность систем детоксикации и нейроэндо-
кринной системы.
Влияние ПА на показатели центральной
и периферической гемодинамики
Как показали исследования многих авторов, одним из звень-
ев патогенеза хронического сальпингоофорита является наруше-
ние микроциркуляции тканей и органов, повышение общего
периферического сопротивления сосудов.
У больных ХСО имеет место снижение компенсаторно-при-
способительных реакций в системах, обеспечивающих транс-
портно-трофические процессы в организме. Ведущая роль
в обеспечении всех этих процессов принадлежит сердечно-
сосудистой системе. Данные литературы о состоянии этой си-
стемы свидетельствуют о нарушении функциональной зави-
симости между минутным объемом кровообращения и пери-
ферическим сосудистым сопротивлением, что обусловливает
снижение сердечного выброса. Функциональные нарушения
сосудистой системы проявляются в виде множественного спаз-
ма артериол и прекапилляров, в результате чего и повышается
системное сосудистое сопротивление.
В динамике сеансов плазмафереза происходит повышение
ударного и минутного объема сердца на 20—30% исходного
уровня. У больных ХСО в исходном состоянии отмечается по-
вышение общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС) по сравнению с нормативными данными В динамике
проведения сеансов плазмафереза происходит постепенное
снижение ОПСС до нормативных показателей. В динамике ПА
также происходит урежение пульса на 6—8% исходного и сни-
жение среднего артериального давления.
Полученные результаты демонстрируют улучшение орган-
ного и системного кровотока за счет снятия ангиоспазма,
с одной стороны, и повышения эффективности сократительной
активности сердечной мышцы — с другой. Кроме этого, сни-
жение ОПСС можно рассматривать и как компенсаторную ре-
акцию, направленную на поддержание достаточной оксигена-
ции тканей. Механизм некоторого снижения АД у больных
ХСО, очевидно связан с уменьшением активности ренина плаз-
мы и улучшением микроциркуляции в почках за счет умень-
шения вязкости крови, о чем свидетельствуют исследования
других авторов (78, 151).
154
Глава 9
Влияние ПА на показатели кинетики
кислородного метаболизма и КОС крови
у больных ХСО
При исследовании показателей кинетики кислородного ме-
таболизма и кислотно-основного состояния у пациенток с ХСО
выявляется снижение показателей уровня напряжения кислорода
tc рО2, что, по-видимому, обусловлено нарушением процессов
микроциркуляции, замедляющим доставку кислорода к тканям,
снижением интенсивности утилизации кислорода тканями.
У больных ХСО отмечается также угнетение тканевого дыха-
ния, о чем свидетельствует значительное увеличение времени
исчерпания запасов кислорода (ВИЗК), снижение константы
скорости поглощения кислорода (КСПК), увеличение времени
доставки кислорода и критической концентрации кислорода
(ККК) по сравнению с соматически здоровыми женщинами. Эти
изменения опосредованно указывают на наличие нарушений на
уровне дыхательных ферментов и развитие тканевой гипоксии,
сопровождающейся кислородной задолженностью. Подтвержде-
нием гипоксического состояния у данной категории больных
являются показатели КОС и газов крови, транспорта кислоро-
да, которые указывают на наличие компенсированного метабо-
лического ацидоза.
Показатели объемного транспорта кислорода (ОТК), кото-
рый транспортируется к органам и тканям за определенный про-
межуток времени, также указывают на наличие гипоксического
состояния у больных ХСО. Показатели ОТК — кислородный
поток (КП) и индекс кислородного потока (ИКП) — величины
интегративные и зависят от морфометрических показателей ге-
модинамических параметров кислородтранспортной (гемоглобин,
абсолютный объем кислорода в крови, степень насыщения тка-
ней кислородом) функции. В большинстве случаев (63,3%)
у больных ХСО выявляется смешанный тип (гемодинамический
и гипоксический) нарушений кинетики кислорода, о чем сви-
детельствует снижение КП, рО2, и сатурации кислородом.
В динамике проведения сеансов плазмафереза и по оконча-
нии эфферентной терапии у женщин с ХСО происходит восста-
новление кислородного метаболизма за счет активации и нор-
мализации кислородно-транспортных механизмов. Об этом сви-
детельствует снижение времени доставки кислорода, а также
нормализация показателей КСВК (константа скорости восстанов-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 155
ления кислорода), что указывает на повышение перфузионно-
диффузионного градиента транспорта кислорода. Это, очевидно,
связано с улучшением микроциркуляции в условиях лечебного
ПА. В результате лечения методом ПА происходит нормализа-
ция функции дыхательных ферментов, на что указывает восста-
новление ВИЗК, снижение же ККК в интерстициальном про-
странстве свидетельствует о повышении функциональных
резервов клетки у данной категории больных. Одновременно
происходит и нормализация показателей кинетики кислорода.
В динамике терапии и после нее достоверно возрастают показа-
тели КП, ИКП, рО2, сатурации кислородом.
Сочетание сниженного содержания кислорода в артериальной
крови с любыми факторами, нарушающими его доставку в тка-
невые капилляры и клетку или повышающими активность метабо-
лизма, в прогностическом отношении может быть крайне неблаго-
приятным. Дефицит кислорода препятствует нейтрализации ионов
водорода путем образования молекул воды и ведет к накоплению
в тканях молочной кислоты — конечного продукта гликолиза,
развивается ацидоз. Ацидоз — прямое следствие и достаточно
раннее проявление начинающейся декомпенсации, предшествую-
щее тяжелым изменениям биоэнергетики клетки. Ацидоз оказы-
вает существенное влияние на проницаемость сосудистых и кле-
точных мембран, свертываемость крови, гидратацию тканей. Он
является одним из факторов увеличения вязкости крови, наруше-
ния возбудимости и проводимости миокарда, вызывает наруше-
ние микроциркуляции, проявляющееся в агрегации тромбоцитов
и эритроцитов. Таким образом, гипоксия — это патогенетическая
основа для развертывания сложной цепи патологических процес-
сов, что наблюдается у больных с длительным воспалительным за-
болеванием внутренних половых органов. В результате срывов ме-
ханизмов адаптации гипоксия ведет к развитию метаболического
и гипоксического ацидоза, что усугубляет уже существующую ки-
слородную недостаточность и в конечном итоге вызывает блок ме-
таболизма, обусловливая возникновение тяжелого гипоксического
гипоэргоза (25, 39).
Использование плазмафереза в лечении больных ХСО поз-
воляет нормализовать параметры кинетики кислородного мета-
болизма, улучшить показания кислотно-основного состояния и
газов крови. ПА можно рассматривать как эффективный метод
воздействия на важное звено патогенеза воспалительного забо-
левания у женщин — тканевое дыхание.
156
Глава 9
Влияние ПА на систему гемостаза
и фибринолиза
Важным звеном патогенеза ХСО у женщин репродуктивно-
го возраста являются нарушения в системе гемостаза, проявля-
ющиеся в развитии гиперкоагуляции на фоне снижения антико-
агуляционного потенциала и угнетения фибринолиза, протекаю-
щие по типу хронической формы ДВС-синдрома.
При исследовании морфологии крови нередко у больных
ХСО имеется повышение гематокрита. Данные тромбоэласто-
граммы свидетельствуют о наличии хронометрической струк-
турной гиперкоагуляции, у ряда больных наблюдается повыше-
ние содержания фибриногена, снижение активности АТ-Ш, сни-
жение активности протеина С, играющего роль в процессе
ингибирования гидролиза протромбина в тромбин; повышение
активности ингибиторов фибринолиза — 0ц АТ и кислого
оц гликопротеина. Нередко имеется значительное повышение со-
держания комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ) и продуктов
деградации фибриногена и фибрина, а также фибронектина, ко-
торый является мультифакториальным фактором системы гемо-
стаза. Кроме того, фибронектин способен откладываться в мес-
тах острого и хронического воспаления, приводящего к быст-
рому развитию фиброзирующих и склеротических процессов в
пораженных тканях. На фоне обнаруженных изменений в сис-
теме гемостаза в организме больных активизируются аутоим-
мунные процессы, что проявляется в образовании аутоантител,
направленных против отрицательно заряженных фосфолипидов
мембран тромбоцитов и тканевого тромбопластина. У больных
ХСО нередко, в 30% случаев, выявляется циркуляция аутоанти-
тел волчаночного типа, что также свидетельствует об активации
внутрисосудистого тромбозирования и нарушении микроцирку-
ляции.
Анализ результатов показателей системы гемостаза и фиб-
ринолиза в динамике проведения плазмафереза и после курса
лечения позволяют заключить, что ПА является эффективным
методом в лечении выявленных нарушений у женщин с ХСО.
У пациенток, получивших терапию ПА, происходит стабилиза-
ция коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и
тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности инги-
биторов свертывания и повышения фибринолитического потен-
циала крови. Об этом свидетельствуют показатели тромбоэла-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 157
стограммы, снижение содержания фибриногена на 30%, повыше-
ние активности антитромбина в 1,3 раза. На 36—40% снижает-
ся уровень фибронектина, одного из главных компонентов, иг-
рающего роль в адгезии тромбоцитов к коллагену, формирова-
нии и укреплении тромбов. В результате лечения возрастает
активность плазминогена, который является основным субстра-
том фибринолитической системы. Также происходит снижение
концентрация оц АТ и кислого а1 гликопротеина, белков актив-
ной фазы, являющихся ингибиторами фибринолиза, что являет-
ся благоприятным прогностическим фактором для улучшения
процессов фибринолиза. В динамике лечения и после него про-
исходит снижение концентрации комплекса ТАГ и продуктов де-
градации фибрина и фибриногена (ПДФ).
На фоне проведения лечения у больных ХСО происходит
уменьшение концентрации антител волчаночного типа.
Такой выраженный реокорригирующий и коагулокорригиру-
ющий эффект ПА связан, очевидно, с механической элимина-
цией микробных эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ,
играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосу-
дистой агрегации тромбоцитов. Кроме этого при ПА происхо-
дит выведение части плазменных факторов свертывания крови,
удаление малопластичных форменных элементов крови, оседа-
ющих на экстракорпоральном контуре и пластиковых мешках;
снижается общее количество тромбоцитов в связи с наличием
гемодилюции, улучшается текучесть крови и снижается ее вяз-
кость. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов, инфузи-
онная терапия для гемодилюции позволяет усилить реокорриги-
рующий эффект ПА.
Влияние плазмафереза на состояние
иммунной системы у больных
хроническим сальпингоофоритом
Изменения гемостаза у больных ХСО тесно связаны с по-
казателями состояния иммунной системы и неспецифической
резистентности организма. В последние годы в отечественной и
зарубежной литературе появилось большое число исследова-
ний, посвященных изучению состояния иммунной системы и
неспецифической резистентности у больных хроническим вос-
палительным заболеванием внутренних половых органов (15, 37).
Большинство авторов выявили дисбаланс и вторичное им-
мунодефицитное состояние у больных с ХСО. Было обнару-
158
Глава 9
жено повышенное содержание аутоантител к собственным тка-
ням и органам, в частности аутоантитела к матке, яичникам,
маточным трубам, почкам. Многими исследователями отмече-
но повышение концентрации Ig G, IgE, которые отвечают за
аллергизацию организма, повышение концентрации циркулиру-
ющих иммунных комплексов (ЦИК), понижение показателей
активности Т-супрессоров. Для стимуляции функции иммун-
ной системы применяются самые разнообразные иммуномоду-
лирующие средства: продигиозан, Т-активин, тималин, интер-
ферон, интерлейкин и другие препараты. Но применение таких
препаратов затруднено в связи с их побочными эффектами на
организм больной, высокой частотой аллергических реакций.
Нередко при исследовании субпопуляций лимфоцитов от-
мечается снижение относительного числа Т-лимфоцитов (СДЗ),
снижение Т-хелперного звена Т лимфоцитов (СД4). Ввиду
снижения Т-хелперов несколько снижен иммунорегуляторный
индекс. Известно, что Т-хелперы выполняют хелперно-регуля-
торную функцию во взаимодействии иммунокомпетентных кле-
ток, направленную на развитие эффекторной (иммунной) фазы
иммунного ответа. Недостаточность хелперной функции Т-лим-
фоцитов приводит к «неотвечаемости» организма на антиген-
ную стимуляцию, что может способствовать персистенции
в организме человека большого количества микроорганизмов,
их токсинов. От функционального состояния Т-супрессоров
зависит развитие аутоиммунных, иммунодефицитных, аллерги-
ческих заболеваний, гиперчувствительности замедленного типа.
При дисбалансе соотношений Т-хелперов и Т-супрессоров
создается благоприятный фон для развития аутоиммунных
и аллергических реакций и заболеваний, а также для развития
иммунодефицитного состояния, что характерно для пациенток
с ХСО.
В результате эфферентной терапии у больных с ХСО про-
исходят определенные перераспределения субпопуляций лимфо-
цитов: повышение числа СДЗ клеток, СД4 и СД19. Соответст-
венно возрастает показатель иммунорегуляторного индекса.
Значительную роль в положительном влиянии ПА на состо-
яние Т- и В-лимфоцитарного звена иммунитета, очевидно, играет
тот факт, что при ПА ускоряется кровоток, улучшается микро-
циркуляция, текучесть крови и снижается ее вязкость. А все
лимфоциты обладают способностью к миграции и рециркуля-
ции. Можно сказать, что способность лимфоцитов к рецир-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 159
куляции лежит в основе функционального единства и взаимо-
действия всех звеньев иммунной системы. Факторы, ускоряю-
щие кровоток, оказывают положительное влияние и на харак-
тер иммунной реакции.
В динамике лечения происходит снижение повышенных
концентраций иммуноглобулинов классов G и Е. Аналогичная
картина наблюдается при исследовании динамики изменений
содержания ЦИК и антистафилококковых антител. У пациенток
с ХСО имеется значительное повышение (в 1,5—2 раза) уровня
ЦИК и антистафилококковых антител по сравнению со здо-
ровыми женщинами. В динамике терапии методом ПА проис-
ходит снижение концентрации ЦИК и титра антител к золоти-
стому и эпидермальному стафилококку до нормативных пока-
зателей.
Полученные данные позволяют сказать о выраженной ан-
тигенной стимуляции пациенток с ХСО. Увеличение концентра-
ции ЦИК у бальных с ХСО указывает на снижение супрессив-
ного влияния Т-лимфоцитов на «запретные» клоны В-лимфо-
цитов и активизацию аутоиммунного компонента, который в
свою очередь может поддерживать состояние хронического
воспаления. Об этом же свидетельствует высокий уровень IgE,
отвечающих за аллергический компонент заболевания.
При эфферентной терапии происходит удаление из кро-
веносного русла аутоантигенов, иммунных комплексов анти-
ген-антитело, что разгружает на определенное время специфи-
ческие иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая на-
дежность функционирования этих систем. С удалением ЦИК,
аутоантител и антигенов происходит освобождение естествен-
ных систем детоксикации, активация макрофагальной системы
за счет изменения функциональных свойств клеточной мемб-
раны иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической
активации при контакте с чужеродными поверхностями экстра-
корпоральных магистралей и пластиковых мешков. Также из-
вестно, что ЦИК образуется в организме при взаимодействии
с микробными и другими антигенами, и основная роль в их
элиминации принадлежит полинуклеарам и тканевым макрофа-
гам (37). Поэтому обнаруженное повышение уровня ЦИК при
воспалительных заболеваниях внутренних половых органов
позволяет считать, что причиной, поддерживающей высокий
уровень ЦИК у исследуемых больных, является стойкая функ-
циональная неполноценность фагоцитирующих клеток Избыточ-
160
Глава 9
ное количество ЦИК, накапливающееся в крови и превышаю-
щее «емкость» фагоцитарной системы, способно вызывать из-
менения стенок сосудов яичников и маточных труб, приводить
к нарушению кровообращения в этих органах, ишемии и нек-
розу тканей. Эти данные соответствуют представлениям об уча-
стии иммунных механизмов в патогенезе воспалительных за-
болеваний матки и ее придатков (160). С удалением ЦИК,
аутоантител, антигенов, с нормализацией уровня Ig E,G проис-
ходит деблокирование макрофагальной системы организма.
Вместе с тем полученный анализ методики проведения ПА по-
казал, что при удалении 30—50% ОЦП не происходит сниже-
ния иммуноглобулинов G, Е ниже критического уровня. В слу-
чае исходного низкого уровня иммуноглобулинов при плазма-
ферезе необходимо внутривенное введение иммуноглобулина.
Следует подчеркнуть, иммунокорригирующий механизм дейст-
вия плазмафереза остается до конца неясным. Ответ на этот
вопрос требует дальнейших разработок и исследований.
Влияние ПА на состояние
нейроэндокринной системы
В последние годы в отечественной и зарубежной литера-
туре имеется достаточно большое количество исследований
о состоянии нейроэндокринной системы у больных хроничес-
ким воспалительным заболеванием внутренних половых орга-
нов (75, 136). Вместе с тем исследований об изменении ней-
роэндокринной системы у женщин репродуктивного возраста
с ХСО под влиянием эфферентных методов терапии фактичес-
ки нет.
При проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных
ХСО отмечается нарушение биоэлектрической активности цент-
ральной нервной системы, свидетельствующее о состоянии по-
вышенного возбуждения стволовых структур мозга (рис. 1).
У больных выявляется повышение уровня электрической
активности, высокая степень синхронизации биопотенциалов в
полосе альфа-диапазона, отсутствие реакции на афферентные
раздражители, что указывает на ослабление деятельности акти-
вирующих систем мозга и усиление деятельности таламо-ги-
поталамо-кортикальных синхронизирующих систем при сниже-
нии кортико-фугальных влияний. Также нередко у больных
ХСО выявляется неустойчивость взаимодействия синхрони-
зирующих и активирующих структур ствола мозга на фоне
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 161
с 4
Pd
с
в)
Рис. 1. ЭЭГ у больной К. при плазмаферезе:
а) — до курса ПА;
б) — после курса ПА;
в) — через 1 мес после курса ПА
162
Глава 9
функциональных нагрузок с преобладанием активности син-
хронизирующих систем.
При проведении ЭЭГ после окончания курса методом ПА
у больных ХСО отмечаются однонаправленные изменения: сни-
жение индекса a-ритма до 50—55%, снижение амплитуды
ос-ритма в 1,2—1,4 раза. Значительно улучшаются реакции на
афферентные раздражители, выявляется реакция усвоения рит-
ма, максимально выраженная в теменно-затылочных областях.
Также отмечается усиление влияния активирующих (десинхро-
низирующих) структур ствола мозга, что способствует восста-
новлению корково-подкорковых взаимоотношений и нормали-
зации характера электрической активности мозга и ответных
реакций на афферентные раздражители.
При проведении ЭЭГ через один месяц после курса ПА
у больных ХСО отмечается дальнейшее усиление влияния акти-
вирующих структур головного мозга: индекс ос-ритма не пре-
вышает 25—35%, количество ос-колебаний частотой 9—10 Гц
уменьшается в 1,5—1,7 раза; т-активность наблюдается в виде
диффузных колебаний в задних отделах мозга и групп актив-
ности частотой 6—8 Гц амплитудой не более 60 мкв в пе-
редне-центральных отведениях. На ритмическую фотостимуля-
цию отмечается генерализованная реакция усвоения ритма.
Таким образом, впоследствии эффект ПА более выражен и про-
является в усилении активности адренергических структур ствола
мозга.
Улучшение активности регуляторных нейрогуморальных си-
стем может быть включено в состав неспецифических патоге-
нетических механизмов эфферентной терапии у больных с хро-
ническим сальпингоофоритом.
Результаты исследования гонадотропных и стероидных гор-
монов, пролактина в плазме крови у пациенток с ХСО в дина-
мике лечения с использованием ПА позволяют говорить о сти-
мулирующем влиянии ПА на гипоталамо-гипофизарную систе-
му, так как происходит увеличение секреции гонадотропных
гормонов и пролактина в цикле проведения после курса ле-
чения, что указывает на включение адаптационно-компенсатор-
ных механизмов в условиях ребаунд-эффекта.
Также после курса ПА у больных ХСО выявляется стиму-
лирующее влияние на функцию яичников: концентрация базаль-
ной секреции эстрадиола, его овуляторный пик и концентрация
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 163
прогестерона на 22—24-й день цикла увеличилась на 15—18%
исходной. Стимулирующее влияние ПА на функцию яичников,
очевидно, связано с нормализацией адаптационных реакций
организма, улучшением рецепторного аппарата яичников, сти-
мулирующим влиянием гипоталамо-гипофизарной системы.
Показатели содержания базальной секреции кортизола и те-
стостерона в плазме крови у больных ХСО и регулярным мен-
струальным циклом обычно соответствуют контрольным пара-
метрам.
В динамике проведения сеанса ПА выявляется снижение
кортизола на 50% после второй реинфузии крови, но уже по-
сле третьей реинфузии крови отмечается его возрастание.
В первом цикле после курса ПА содержание кортизола досто-
верно возрастает по сравнению с исходными данными. Кон-
центрация тестостерона в плазме крови в динамике ПА и после
него у женщин с ХСО и регулярным менструальным циклом
изменяется незначительно.
Таким образом, на концентрацию гормонов в плазме кро-
ви влияет не только фактор их удаления во время ПА и нали-
чие гемодилюции. Если бы это было так, то можно было бы
ожидать уменьшения их концентрации с каждым последующим
удалением определенного объема плазмы. При ПА такого од-
нонаправленного падения концентрации изучаемых гормонов не
происходит, и увеличение объема плазмозамещения не дает
пропорционального уменьшения их концентрации. Эти данные
указывают на включение компенсаторно-приспособительных
реакций, направленных на поддержание гомеостаза.
Повышение концентрации гонадотропных гормонов,
пролактина, кортизола, эстрадиола и прогестерона в крови по-
сле проведенного лечения методом ПА свидетельствует о сти-
мулирующем и нормализующем влиянии плазмафереза на ней-
роэндокринную систему Кроме того, увеличение кортизола
способствует активации обменных и физиологических процес-
сов в организме, регуляции синтеза клеточных ферментов, сти-
муляции гликонеогенеза в печени, снижению проницаемости ка-
пиллярного эндотелия. Это ведет к улучшению микроциркуля-
ции в органах и тканях, в том числе и в матке и ее придатках,
уменьшению экссудации лейкоцитов и тучных клеток (109).
Нельзя исключить также стрессирующего влияния ПА на
организм женщины, что подтверждается повышением с одер-
164
Глава 9
жания пролактина и кортизола в последующем после ПА мен-
струальном цикле.
По-видимому, быстрое изменение гемодинамических пока-
зателей (ОЦК, ОЦП, артериальное и венозное давление, изме-
нение микроциркуляции) при ПА не может не оказывать влия-
ния через систему баро- и волюмо-рецепторов на нейроэндок-
ринную систему больной.
Таким образом, при проведении ПА у пациенток с нару-
шением репродуктивной функции воспалительного генеза важ-
но изучение эндокринологических аспектов для понимания от-
ветной реакции системы гипофиз — кора надпочечников и ги-
поталамус-гипофиз-яичники непосредственно на процедуру ПА
и его последствия.
О нормализующем влиянии плазмафереза на функцию ги-
поталамо-гипофизарной системы, функции яичников и надпоче-
чников свидетельствуют также результаты исследования гормо-
нов у пациенток с ХСО и нарушением менструального цикла
по типу олигоменореи, с чередованием ановуляторных циклов
и циклов с НЛФ. У этих больных, как правило, имеется повы-
шение базальной секреции ЛГ и пролактина при нормальном
уровне секреции ФСГ.
Данные исследования концентрации эстрадиола и прогесте-
рона в плазме крови указывают на гипофункцию яичников
и ановуляцию. Как правило, у этих больных имеется повыше-
ние концентрации кортизола и тестостерона, что, очевидно, яв-
ляется следствием активации функции надпочечников, наруше-
ния метаболизма андрогенов в условиях стрессовой реакции
организма на хронический, сопровождающийся частыми обо-
стрениями и болевым синдромом, воспалительный процесс, а
также следствием нарушения связей ГГЯН системы.
В результате проведенного лечения с использованием эф-
ферентного метода воздействия у больных с олигоменореей
происходит снижение базальной секреции ЛГ и пролактина,
уровень ФСГ в цикле после лечения, напротив, несколько воз-
растает.
Также возрастает уровень базальной секреции Е2 и прогес-
терона во вторую фазу менструального цикла, свидетельствую-
щий о наличии овуляции. После проведенного лечения у боль-
ных ХСО и олигоменореей снижается концентрация Т и К
в плазме крови.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 165
Таким образом, у больных ХСО в условиях плазмафереза
и после него имеется неоднозначный ответ организма на экс-
фузию плазмы и замещение ее коллоидными и солевыми рас-
творами. У больных с регулярным менструальным циклом ПА
оказывает стимулирующее влияние на функцию гипоталамо-ги-
пофизарной системы, функцию надпочечников и яичников.
У пациенток с ХСО и нарушением цикла по типу олигоменореи
с гиперпролактиемией, повышенным уровнем ЛГ, гиперфунк-
цией коры надпочечников и гипофункцией яичников ПА оказы-
вает нормализующее влияние на нейроэндокринную систему, про-
являющееся в снижении уровня пролактина, ЛГ, нормализации
соотношения ЛГ/ФСГ, снижении уровня кортизола. На фоне этих
изменений происходит повышение секреции эстрадиола и про-
гестерона, нормализуются процессы овуляции.
Нормализующее влияние ПА на состояние гипоталамо-ги-
пофизарной системы, функцию яичников и надпочечников, оче-
видно, обусловлено улучшением состояния иммунной системы,
системы гемостаза, обменных процессов, кинетики кислород-
ного метаболизма, кислотно-основного состояния организма
больной, с нормализацией адаптационных реакций, ввиду того,
что все эти системы взаимосвязаны. И их взаимодействие на-
правлено на сохранение основной биологической функции жен-
ского индивидуума — сохранение репродуктивной функции.
Изучение функционального состояния органов и систем
у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и изменение
показателей их состояния в динамике ПА и после него позво-
ляет говорить в целом о положительном влиянии ПА на орга-
низм больной. В результате ПА улучшается состояние централь-
ной и периферической гемодинамики, показатели системы ге-
мостаза и фибринолиза, иммунной системы, функция печени
и почек, состояние нейроэндокринной системы, центральной и
вегетативной нервной системы. Такое многогранное действие
ПА объясняется его неспецифичностью. Это есть результат не-
однозначного взаимодействия и интерференции всех механиз-
мов ПА, включая и адаптационно-приспособительные реакции
организма в ответ на изменение гомеостаза.
Результаты исследования механизмов действия ПА и его
влияния на системы организма при лечении хронического саль-
пингоофорита у женщин репродуктивного возраста представ-
лены в виде схемы с учетом патогенеза заболевания (рис. 2).
166
Глава 9
Патогенез ХСО
Эндогенная интоксикация
Вторичный иммунодефицит
Снижение
неспецифической
резистентности
Гиперкоагуляция,
хр. форма ДВС, снижение
фибринолиза, повышение
вязкости крови
Нарушения гемодинамики,
транскапиллярного обмена,
повышение ОПСС
Развитие ацидоза,
нарушение тканевого
дыхания, гипоксия тканей
Снижение функции ГГЯНС
Эффекты ПА
г— Детоксикация
s— Иммунокоррекция;
стимуляция
неспецифической
резистенции
г— Рео-и коагулокор-
рекция,
улучшение
микроциркуляции
г— Нормализация
центральной
и периферической
гемодинамики
/— Нормализация КОС,
кинетики кислородного
матаболизма
г— Нормализация
функции ГГЯНС
Рис. 2. Влияние ПА на патогенез ХСО
Эффективность лечения больных
хроническим сальпингоофоритом
с использованием плазмафереза
После проведенного курса лечебного плазмафереза клини-
ческое выздоровление наблюдается в среднем у 71,7% боль-
ных. Стадия ремиссии заболевания удлиняется в два раза. Боль-
шинство больных (92%) отмечают улучшение общего состояния,
сна, аппетита, исчезновение слабости, недомогания, улучшение
состояния волос, ногтей, кожи, уменьшение головных болей.
Все больные указывают на уменьшение болевого синдрома, что,
очевидно, связано с улучшением гемодинамики и микроцирку-
ляции органов малого таза, состояния рецепторного аппарата
матки и ее придатков.
После проведенного лечения у больных ХСО также отмеча-
ются улучшение и нормализация сексуальной функции, менст-
руальной и репродуктивной функции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 167
При анализе течения сопутствующих заболевании после
проведенного лечения выявляется значительное улучшение их
течения, особенно у больных с инфекционно-аллергическими
заболеваниями, такими, как бронхиальная астма, хронический
бронхит, гастрит, колит, заболеваниями кожи (псориаз, нейро-
дермит, экзема). Очевидно, это связано с нормализацией об-
щих обменных процессов, со стимуляцией неспецифической
резистентности организма, элиминацией повышенного содержа-
ния циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и ан-
тигенов, иммуноглобулинов класса Е и G.
Представленные результаты свидетельствуют о достаточно
высокой эффективности плазмафереза в лечении и реабилита-
ции пациенток с хроническим сальпингоофоритом, при котором
в патологический процесс вовлечены многие органы и систе-
мы. Использование эфферентных методов терапии у больных
ХСО позволяет добиться значительного улучшения клинических
и лабораторных показателей, характеризующих состояние этих
систем. Однонаправленность изменений изученных параметров
в динамике терапии связана, очевидно, со стабилизацией бла-
гоприятных адаптационных реакций, нормализацией функции
основных систем организма.
Данные методы следует применять у больных с хроничес-
кими воспалительными заболеваниями гениталий, протекающи-
ми с частыми обострениями, не поддающимися медикаментоз-
ной терапии. Лечение следует начинать в первую фазу менстру-
ального цикла (с 5—7-го дня). Целесообразно использовать
эфферентные методы также с целью реабилитации больных
ХСО и нарушением репродуктивной функции после проведен-
ных эндоскопических операций на матке и ее придатках. Тера-
пию следует начинать на первые-вторые сутки после лапаро-
скопии, что позволит значительно повысить эффективность те-
рапии бесплодия и невынашивания беременности.
Дальнейшее изучение механизмов действия эфферентных
методов терапии в гинекологической практике будет способ-
ствовать более широкому их внедрению в практическое здра-
воохранение.
Глава 10
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
Одной из основных проблем современной медицины явля-
ются побочные реакции различной степени тяжести в ответ на
проводимое лечение. К таким состояниям относится синдром
гиперстимуляции яичников (СГЯ), нередко развивающийся при
индукции овуляции (ИО). ИО — широко распространенное се-
годня лечебное воздействие, применяемое для достижения бе-
ременности при бесплодии, обусловленном нарушениями про-
цессов овуляции (17), а также в программе экстракорпораль-
ного оплодотворения — ЭКО (13, 47).
СГЯ — это патологический симптомокомплекс, характери-
зующийся значительным увеличением яичников со множеством
кист в них, иногда разрывом их и кровотечением, наличием
выпота в брюшной и плевральной полостях, гиповолемией, ге-
моконцентрацией, гиперкоагуляцией, тромбоэмболией магист-
ральных сосудов, развитием электролитного дисбаланса, изме-
нением почечной перфузии (17).
Впервые о возникновении СГЯ со значительным увеличе-
нием яичников на фоне проводимого лечения гонадотропинами
сообщил J. Ridberg в 1942 г. В 1961 г. в научной литературе
были описаны три случая летального исхода от внутрибрюш-
ного кровотечения при разрыве яичников и анурии на фоне
развития СГЯ. В 1962 г. A. Southan и N. Ivanovsky впервые
описали тяжелую форму СГЯ на фоне лечения кломифеном.
В 1965 г. М. Moses сообщил о смерти больной с СГЯ от
тромбоэмболии. В 1970 г. М. Roland описал развитие СГЯ при
применении комбинированной схемы ИО гонадотропинами и
кломифеном (17).
К настоящему времени в литературе имеются сообщения
о развитии СГЯ при использовании практически всех извест-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 169
ных гормональных индукторов овуляции: препаратов группы кло-
мифена, гонадотропинов, агонистов гонадолиберина (188).
Частота СГЯ, по данным литературы, колеблется от 2,5%
до 44% (47). Частота легких форм СГЯ составляет 8—23%,
средних — 0,05—7, тяжелых — 0,08—10% (131, 188). Столь
значительные расхождения в оценках частоты связаны с исполь-
зованием авторами разных критериев для диагностики этого
осложнения, средств и методик ИО, качеством профилактичес-
ких мероприятий, неоднородностью групп больных (53).
Определяется прямая зависимость частоты и степени тяже-
сти СГЯ от применяемой схемы ИО: наименьший риск возник-
новения СГЯ наблюдается при пульсирующем введении РГЛГ,
наибольший — при использовании препаратов а-ГнРГ для пред-
варительной десенситизации репродуктивной системы (17, 47).
Существует несколько классификаций СГЯ. Все они осно-
ваны на определении степени тяжести клинических проявлений
синдрома. Для практической медицины наиболее удобна клас-
сификация Е. Rabau и соавт.(175), модифицированная A. Golan
и соавт. (131) в 1989г.:
L Легкая
1) Абдоминальный дискомфорт
2) (1) + тошнота, рвота, диаррея Увеличение яичников
более 5—12 см
II. Средняя
3) I + ультразвуковая диагностика асцита
III. Тяжелая
4) II + клинически установленный асцит и/или гидрото
раке, затрудненное дыхание
5) II + изменение реологических свойств крови, объе-
ма, концентрации, гиперкоагуляция, изменение по-
чечной перфузии.
D. Navot и соавт.(169) выделили критическую форму СГЯ
(табл. 2).
До настоящего времени окончательно не решен вопрос
о патогенезе СГЯ. Большинство исследователей выделяют сле-
дующие этапы формирования СГЯ (17,95,131,137):
1. Увеличение яичников, формирование различных кист в них.
2. Перераспределение жидкости из интраваскулярного про-
странства вследствие увеличения сосудистой проницаемости,
что сопровождается гиповолемией, гемоконцентрацией, гипер-
коагуляцией, в результате чего развивается асцит, гидроторакс,
170
Глава 10
Таблица 2
Классификация тяжелой и критической форм СГЯ
(Navot D.t1992).
Симптомы Тяжелая форма Критическая форма
Увеличение + +
яичников (12 см) — —
Асцит гидроторакс Массивный асцит + гидроторакс Напряженный асцит + гидроторакс
Г емоконцентрация Величина гематокрита >45% Величина гематокрита >55%
Олигурия Олигурия Креатинин 1,0—1,5/100 мл Клиренс креатинина >50 мл/мин Дисфункция печени Анасарка Олигурия Креатинин >1,6/100 мл Клиренс креатинина <50 мл/мин Почечная недостаточность Тромбоэмболия Респираторный дистресс-синдром
гидроперикард, возможно возникновение тромбоэмболий ма-
гистральных сосудов. Кроме того, обычно возникают сущест-
венные изменения в биохимических параметрах крови (элект-
ролитный дисбаланс, гипоальбуминемия и др.).
В формировании СГЯ большое значение имеет образование
отека — избыточного накопления жидкости в межклеточном
пространстве в результате нарушения обмена воды между кро-
вью и тканями (40).
В механизме развития отека играют роль нарушения вод-
ного баланса (особенно сдвиг его в сторону накопления воды
в организме), микроциркуляции, изменения гидростатического
и осмотического, особенно коллоидно-осмотического (онколи-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
171
ческого) давления, повышение проницаемости капиллярных со-
судов, нарушения лимфооттока, а также нервной и гумораль-
ной регуляции водно-электролитного обмена (17, 131).
Т. Engel (1972) предложил рабочую схему патогенеза СГЯ:
быстрая фильтрация жидкой части крови приводит к гиповоле-
мии и гемоконцентрации. Гиповолемия, в свою очередь, вызы-
вает снижение почечной перфузии, что способствует вторич-
ному возникновению олигурии, нарушению электролитного ба-
ланса, гиперкалиемии и азотемии. Повышенная проницаемость
и склонность тканей к отеку7 ведет к увеличению яичников
с последующим образованием асцита, гидроторакса и др. Ги-
поволемия клинически проявляется гипотензией, тахикардией,
увеличением гематокрита, гиперкоагуляцией; олигурия и азоте-
мия в тяжелых случаях могут проявляться симптомами уре-
мии (17).
Причина изменений проницаемости сосудистой стенки до
сих пор окончательно не установлена. Многие авторы указы-
вают на роль повышенной секреции эстрогенов в изменении
капиллярной проницаемости (17, 131), однако в эксперименте
не удалось получить СГЯ при введении больших доз эстроге-
нов (174).
В литературе существуют противоречивые сообщения о
роли гистамина, серотонина и простагландинов в патогенезе
СГЯ (17, 174). Ряд научных работ посвящен подъему уровня
пролактина, прогестерона, тестостерона и их влиянию на раз-
витие СГЯ (131). В последние годы особое внимание уделяет-
ся концепции, согласно которой активация ренин-ангиотензи-
новой системы является одним из основных звеньев патогене-
за СГЯ (185). Известно, что ангиотензины, в особенности
ангиотензин II, активизируют вазоконстрикцию, повышают по-
сткапиллярное сопротивление, биосинтез альдостерона и про-
стагландинов, участвуют в стероидогенезе, усиливают прони-
цаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Выдвинута гипотеза об участии яичниковой иммунной сис-
темы в индукции СГЯ (ПО). Предположения основываются на
полученных in vitro данных об участии цитокининов (интер-
лейкинов 1 и 6) в стероидогенезе, пролиферации и лютеинеза-
ции гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся
фолликулов.
Схема патогенеза СГЯ по обобщенным литературным дан-
ным представлена на рис. 3.
172
Глава 10
Рис. 3. Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 173
Патологоанатомические изменения при СГЯ характеризуют-
ся значительным увеличением яичников, множеством фоллику-
лярных и текалютеиновых кист, отеком стромы. Кисты заполне-
ны прозрачным или геморрагическим содержимым. На поверх-
ности яичников нередко обнаруживаются следы разрывов кист
и участки некроза. Матка и маточные трубы, как правило, не
изменены.
При микроскопическом исследовании ткани яичников нахо-
дят множественные лютеиновые кисты с геморрагической ин-
фильтрацией, лютеинизацию фолликулярных кист, некроз кор-
кового вещества, отек стромы с множественными кровоизлия-
ниями (17).
Для определения степени тяжести развившегося СГЯ сле-
дует учитывать совокупность клинических и лабораторных дан-
ных (131). Некоторые авторы выделяют субклиническую фор-
му СГЯ на основании выявления высокого уровня эстрадиола
в крови и наличия персистирующих овариальных кист без кли-
нических проявлений СГЯ. Легкая степень тяжести СГЯ харак-
теризуется увеличением размеров яичников до 6 см с множе-
ством фолликулов и кистозных образований, абдоминальным
дискомфортом, иногда тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом.
Легкая степень СГЯ может не сопровождаться клиническими
проявлениями и при ИО встречается довольно часто.
Средняя степень СГЯ характеризуется увеличением раз-
меров яичников до 6—12 см с множеством кист и отеком
стромы. Отмечается вздутие живота, боли, метеоризм, при УЗ
сканировании определяется свободная жидкость в брюшной
полости.
При тяжелой степени СГЯ величина яичников более 12 см
с множеством фолликулиновых, лютеиновых и геморрагичес-
ких кист с отеком стромы. Кроме того, отмечается асцит (до
3—5 л) и/или гидроторакс, затруднение дыхания, тахикардия
(частота пульса до 120 уд/мин), снижение артериального давле-
ния. При лабораторных исследованиях выявляются изменения
реологических свойств крови, нарушения водно-электролитно-
го баланса, биохимических показателей крови, увеличение плаз-
менного уровня ренина, альдостерона, эстрадиола, онкомаркера
СА-125. При тяжелой степени синдрома возможно возникнове-
ние почечной и печеночной недостаточности (131).
Возникновение напряженного асцита, взрослого респиратор-
ного дистресс-синдрома, усиленной гемоконцентрации (гемато-
174
Глава 10
Крит > 55%), лейкоцитоза (> 25х109/л), тромбоэмболических
осложнении рассматривается как критическая форма СГЯ (169).
Угрожающим состоянием при тяжелой степени СГЯ являет-
ся развитие взрослого респираторного дистресс-синдрома (95,
131, 137), развивающегося вследствие сдавления легких в ре-
зультате образования асцита, больших овариальных кист, гид-
роторакса и гидроперикарда. Взрослый респираторный дистресс-
синдром представляет собой прогрессирующее осложнение СГЯ
с 50% смертностью в течение трех дней. Это состояние может
сопровождаться различными патологическими процессами, та-
кими, как шок, сепсис, ДВС-синдром, жировая эмболия и др.
Тромбоэмболические осложнения при СГЯ связаны с нару-
шением коагуляционных свойств крови (17, 178). Могут отме-
чаться нарушения функции печени, болевой синдром, повыше-
ние уровня билирубина и печеночных ферментов, однако эти
нарушения являются транзиторными и постепенно нормализу-
ются по мере регрессии СГЯ.
В научной литературе описывается возможность развития
острой олиго- или анурии при тяжелой форме СГЯ. Такие
явления возникают вследствие максимальной стимуляции ре-
нин-ангиотензин-альдостероновой системы и почечных концен-
трирующих механизмов в связи с экстраваскулярным перепол-
нением и истощением интраваскулярного объема. В крови
отмечается повышение уровней мочевины и креатинина (131,
137).
В редких случаях при СГЯ наблюдается разрыв кист яични-
ков с внутрибрюшным кровотечением.
Клиническая картина СГЯ развивается в течение 1—2 сут —
от появления симптомов дискомфорта в брюшной полости до
самых тяжелых проявлений. Если беременность не наступает, то
симптоматика регрессирует довольно быстро, в течение 1—3 не-
дель при СГЯ легкой и средней степени тяжести и до 3 месяцев
при тяжелой степени синдрома. При наличии развивающейся бе-
ременности СГЯ протекает длительнее и тяжелее, что обусловле-
но интенсивной продукцией ХГ трофобластом (17,131).
Есть сообщения о случаях малигнизации яичников у паци-
енток с СГЯ. Постоянная стимуляция яичников гонадотропина-
ми может давать прямой канцерогенный эффект или действо-
вать совместно с повышенными концентрациями эстрогенов,
которые являются результатом множественного фолликулярного
роста, вызванного гиперстимуляцией яичников (95).
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
175
Определение групп риска по развитию СГЯ является пер-
вым шагом профилактики этого состояния (47, 131):
1. Молодой возраст при небольшой массе тела, «вялое»
поведение пациентки.
2. Высокий исходный уровень эстрадиола в крови.
3. Наличие синдрома поликистозных яичников.
4. Применение препаратов а-ГнРГ для предварительной де-
сенситизации.
5. Чаще и быстрее СГЯ развивается у пациенток с насту-
пившей беременностью, протекает он более длительно и тяжело.
Для более эффективного предотвращения СГЯ разработаны
критерии его прогнозирования (47, 131):
1. Динамическое УЗ-исследование, визуализирующее рас-
тущие фолликулы, позволяет выявить уже тенденцию к возник-
новению СГЯ.
2. Высокий уровень эстрадиола в крови в процессе ИО
считается одним из важнейших критериев прогнозирования СГЯ.
Особенно эффективным является его динамический контроль
одновременно с УЗИ.
3. Новым перспективным критерием прогноза СГЯ является
динамическое определение в крови уровня моноклонального
антигена СА-125.
4. Величина гематокрита рассматривается как один из важ-
нейших критериев степени тяжести СГЯ. Вследствие гемокон-
центрации и общей стрессовой реакции может развиваться лей-
коцитоз до 15,0—35,0х109/л.
К основным мерам профилактики СГЯ относятся следую-
щие мероприятия (131, 169, 178):
1. Отмена инъекции «овуляторной» дозы ХГ и/или поддер-
живающих доз.
2. Прекращение дальнейшей ИО при выраженной тенденции
к развитию СГЯ и при появлении его первых клинических сим-
птомов.
3. Аспирация максимально возможного количества фолли-
кулов и кист, возникших во время ИО.
4. Отмена переноса эмбрионов при риске развития СГЯ,
криоконсервация и последующий перенос их в полость матки в
очередном естественном или стимулированном цикле.
5. Продолжение введения а-ГнРГ предупреждает развитие
СГЯ. Большинство авторов имеют единую точку зрения на ос-
новные принципы лечения СГЯ, однако выбор оптимальных
176
Глава 10
методов и сроков терапии различных степеней тяжести синдро-
ма остаются спорными.
Исходя из представления о том, что основным патофизиоло-
гическим механизмом СГЯ является острый переход жидкости из
сосудистого русла в экстраваскулярное пространство, ведение
больных должно быть консервативным и направленным в основ-
ном на мониторинг объема плазмы и его коррекцию (95).
Инфузионную терапию начинают с переливания кристалло-
идных растворов, а в случаях сохранения повышенной гемо-
концентрации и стойкой олигурии переходят на введение колло-
идных и белковых растворов (17, 47, 169). Объем инфузион-
ной терапии варьирует от 1,5 до 3 л в сутки. Применение
антикоагулянтов обосновано при появлении угрозы тромбоэм-
болии (131).
Повышенное внутрибрюшное давление, вызванное напряжен-
ным асцитом, нарушает дыхание, способствует развитию застой-
ных явлений в органах брюшной полости и почках, тромбозу
сосудов (169). Эвакуация асцитической жидкости благоприятно
сказывается на состоянии и самочувствии больных, приводит к
нормализации ударного и минутного объема сердца, функции
дыхания, к восстановлению диуреза.
Хирургическое лечение при СГЯ следует проводить только
при симптомах «острого» живота и сопутствующей внематоч-
ной беременности (178),
При СГЯ развивается так называемый синдром эндогенной
интоксикации, под которым подразумевают сложный симпто-
мокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся
с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных
процессов, кислотно-основного равновесия, структурными
и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тка-
ней. Синдром гиперстимуляции сопровождается выработкой не-
характерных для здорового организма уровней гормонов, гис-
таминоподобных веществ, простагландинов, при этом в орга-
низме больной происходит накопление избыточных конечных
и промежуточных продуктов обмена веществ. Эти метаболиты
взаимодействуют с биологически активными веществами, бел-
ками, ферментами крови и межтканевой жидкости, что внача-
ле ведет к изменению физико-химических и энергетических
процессов, биологических субстратов, а далее нарушается кле-
точно-тканевой обмен веществ и синтетические функции кле-
ток. При значительном накоплении патологических метаболи-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 177
тов нарушается структурная целостность организма и важней-
ших систем жизнеобеспечения. Фактором, усугубляющим те-
чение синдрома эндогенной интоксикации, является нарушение
функции деятельности органов и систем организма, ответст-
венных за связывание, инактивацию и выведение токсических
веществ, что и наблюдается при развитии СГЯ.
Таким образом, возникновение СГЯ представляется доста-
точно тяжелой клинической ситуацией, граничащей с ургенгной
и требующей немедленного вмешательства. Уникальность этой
ситуации заключается в том, что меры воздействия, направлен-
ные на купирование синдрома, должны быть щадящими, так
как речь идет о сохранении, возможно, наступившей беремен-
ности. В этой связи исследования, направленные на изучение
патогенеза, поиска и совершенствования методов профилакти-
ки и лечения этого грозного осложнения ИО, остаются акту-
альными.
В настоящее время методы эфферентной терапии считаются
необходимым компонентом программ активной детоксикации,
которые применяются при лечении широкого круга острых и
хронических интоксикаций и заболеваний (29).
Этот новый раздел клинической медицины объединяет группу
методов, направленных на устранение, удаление, выведение из
организма ксенобиотиков, экзо-, эндо-, а также аутотоксинов
с целью охраны внутренней среды организма, профилактики
и лечения множества заболеваний (94).
По существу эфферентная медицина представляет альтерна-
тивное, нетрадиционное направление клинической медицины,
когда лечебный эффект достигается не введением лекарств це-
ленаправленного действия, а наоборот — ликвидация болезни
осуществляется путем выведения из организма токсинов, от-
ветственных за развитие того или иного заболевания.
Лечебный эффект эфферентной терапии обусловлен многи-
ми механизмами: удалением из кровеносного русла токсичес-
ких веществ, избыточного количества гормонов, продуктов
метаболизма, улучшением микроциркуляции и реологических
свойств крови, нормализацией кислотно-основного состояния
и газового состава крови. Снятие таким образом ряда патоло-
гических факторов может остановить прогрессирование забо-
левания и вызвать обратное развитие патологического процес-
са. Поскольку до сих пор не выделен агент, запускающий раз-
витие СГЯ, целесообразно использование неселективного
7 Зак. 125
178
Глава 10
метода терапии, каким является плазмаферез. Плазмаферез
(ПА) заключается в разделении крови на клеточные элементы
и плазму, удалении последней из организма и ее замещение
плазмозаменителями. Существует несколько методов выполне-
ния ПА: центрифугирование в емкостях (прерывистый);
центрифугирование в сепараторах (непрерывный); «ручной» —
отстаивание крови (94).
ПА проводится методом прерывистого центрифугирования
на рефрижераторной центрифуге CR-412 фирмы «Jouan»
(Франция) с использованием пластикатных контейнеров «Гема-
кон 500/300». Плазмоэксфузия производится в количестве
700—900 мл за сеанс. Плазмовозмещение осуществляется кри-
сталлоидными, коллоидными и белковыми растворами в соот-
ношении 1:1,5. Введение гиперонкотического раствора альбу-
мина является обязательным при каждой процедуре, так как
инфузия его не только уменьшает степень выраженности гипо-
альбуминемии, но и дает диуретический эффект, а также спо-
собствует дезинтоксикации организма благодаря способности
альбумина связывать продукты метаболизма.
Помимо альбумина, при лечении СГЯ используются рео-
полиглюкин и реоглюман, который более предпочтителен
при лечении гиперстимуляции, так как обладает осмодиурети-
ческим действием, поэтому его применяют для улучшения
капиллярного кровотока при заболеваниях, сопровождающих-
ся нарушением микроциркуляции и задержкой жидкости в ор-
ганизме.
Стабилизация крови осуществляется за счет 100 мл раство-
ра глюгицира в каждом сдвоенном мешке. Кроме того, в зави-
симости от показателей гемостазиограммы в реоглюман целе-
сообразно добавить 5000 ед гепарина. Выбор солевых раство-
ров для плазмовозмещения зависит от электролитного состава
крови.
Курс лечения состоит из 1—4 сеансов ПА с интервалом
в 1—2 дня, количество процедур зависит от степени тяжести
СГЯ. Начинается процедура с введения плазмозамещающих рас-
творов. Количество раствора, вводимого до начала взятия кро-
ви, зависит от степени тяжести синдрома, общего состояния па-
циентки и колеблется от 100 до 400 мл. Все больные должны
придерживаться бессолевой белковой диеты.
Больные отмечают улучшение общего состояния уже на
следующий день после проведенной процедуры: уменьшаются
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
179
боли, вздутие живота, тошнота, рвота, слабость, одышка, серд-
цебиение.
Результаты полученных лабораторных исследовании свиде-
тельствуют о более раннем деблокировании естественных сис-
тем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфузии плаз-
мы и плазмозамещения. Очевидно, это происходит за счет уда-
ления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов,
которые подавляют чувствительность систем детоксикации и
нейроэндокринной системы.
Выраженный коагуло- и реокорригирующий эффект плазма-
фереза связан с механической элиминацией вазоактивных ве-
ществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции. Кроме
этого, происходит выведение части плазменных факторов свер-
тывания крови, в связи с гемодилюцией улучшается текучесть
крови. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов, инфузи-
онная терапия позволяет усилить реокорригирующий эффект
плазмафереза.
Несмотря на довольно активное вмешательство во внутрен-
нюю среду организма, плазмаферез не оказывает существенно-
го влияния на концентрацию стероидных гормонов и В-субъе-
диницы хорионического гонадотропина, а также стрессового
воздействия на функцию надпочечников у больных с СГЯ.
Длительные сосудистые нарушения, сопровождающиеся сни-
жением доставки кислорода к тканям, гиповолемия способст-
вуют развитию ацидотических процессов, нарушению кислород-
ного гомеостаза клетки. У больных с СГЯ выявляется компен-
сированный метаболический ацидоз. Устранение ацидоза у этого
контингента больных имеет особое значение, так как он оказы-
вает существенное влияние на проницаемость сосудистых и
клеточных мембран, свертываемость крови, гидратацию тканей.
Он является одним из факторов увеличения вязкости крови,
вызывает нарушение микроциркуляции. А основной причиной
возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и является
повышение проницаемости сосудов и выход жидкой части кро-
ви в экстравазальное пространство, образование отека. В ис-
ходном состоянии у больных с СГЯ отмечается снижение пока-
зателей pH крови, парциального давления кислорода. В дина-
мике терапии методом ПА происходит повышение pH крови,
снижение парциального давления углекислого газа, повышение
парциального давления кислорода при увеличении степени на-
сыщения крови кислородом, нормализация содержания бикар-
7*
180
Глава 10
бонатов плазмы и оснований, общее содержание углекислого
газа в плазме снижается. Это свидетельствует о восстановле-
нии кислородного метаболизма и устранении метаболического
ацидоза за счет улучшения микроциркуляции, устранения гипо-
волемии и гемоконцентрации, улучшения реологических свойств
крови.
При проведении количественной оценки почечных функций
отмечается улучшение выделительной функции почек, устране-
ние гиповолемии, уменьшение гипергидратации тканей. Умень-
шение отека подтверждают результаты проведения пробы Мас
Clure-Aldrich, уменьшение количества свободной жидкости в
брюшной полости, сокращение объема яичников по данным УЗИ.
Использование плазмафереза в лечении больных с СГЯ спо-
собствует более значительному и быстрому сокращению объе-
ма яичников, что приводит к исчезновению болевого синдрома
и улучшению самочувствия больных. У большинства больных
с СГЯ III степени тяжести при включении в комплекс терапии
ПА удается избежать инструментального удаления жидкости из
брюшной полости.
При лечении пациенток с СГЯ I—II степени тяжести доста-
точно провести 1—2 сеанса ПА чтобы добиться стойкого кли-
нического улучшения. У больных с III степенью тяжести ПА
следует включать в комплекс общепринятой терапии и коли-
чество сеансов увеличить до 3—4.
Таким образом, на основании анализа течения заболева-
ния, изменений ряда важных показателей внутренней среды
организма у пациенток с СГЯ (улучшение биохимического,
гормонального и гемостазиологического статуса) можно за-
ключить, что плазмаферез позволяет добиться значительного
улучшения клинических и лабораторных показателей, что свя-
зано с нормализацией функций основных систем организма.
Этот метод выгодно отличается от обычной инфузионной тера-
пии, принятой в лечении СГЯ. Методика прерывистого плазма-
фереза относительно проста и доступна для выполнения в мно-
гопрофильных больницах.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Климактерий — это период жизни женщины, который хара-
ктеризуется общими возрастными инволюционными нарушени-
ями в организме, на фоне которых происходят возрастные кли-
мактерические изменения репродуктивной системы. Климак-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 181
терический период в определенной степени служит проявлением
общего механизма старения (55). Средний возраст наступления
менопаузы — 46—50 лет, он не зависит от социально-экономи-
ческого положения, расовой принадлежности, географических
условий, способности к деторождению или телосложения. Только
в некоторых слаборазвитых странах менопауза наблюдается не-
сколько раньше, что, вероятно, объясняется недоеданием.
Физиологическое течение климактерия наблюдается у 40—
65% женщин. У остальных климактерический период осложня-
ется дисфункциональными маточными кровотечениями или кли-
мактерическим синдромом.
Климактерический синдром (КС) — патологический сим-
птомокомплекс, осложняющий естественный процесс старения
организма женщины. Частота его, по данным разных авторов,
колеблется от 26 до 78% (17, 26, 55).
КС является мультифакторным заболеванием, поэтому до
сих пор остается дискуссионным вопрос — на каком уровне
нейроэндокринной системы возникают первично патофизиоло-
гические изменения, обусловливающие его развитие.
Согласно одной из теорий патогенеза КС, основными при-
чинами клинических симптомов являются прогрессирующее
снижение продуцирования эстрогенов и другие изменения сте-
роидогенеза в яичниках (26). По мнению других авторов, в
основе формирования КС лежит старение гипоталамических
структур мозга и периферических звеньев репродуктивной сис-
темы (8, 146). По другим сообщениям, к патогенезу КС прича-
стны моноамины (111, 179, 199). Известно, что передняя часть
гипоталамуса богата содержанием катехоламинов, которые ока-
зывают ингибирующее или стимулирующее действие на синтез
простагландинов.
Возрастной дефицит эстрогенов приводит к нарушению
«сдерживающего» эффекта катехол-эстрогенами катехоламинов
из-за отсутствия конкуренции за катехоламиновые рецепторы.
При таком состоянии нередко отмечается увеличение в крови
концентрации адреналина и снижение уровня норадреналина.
Прогрессирующий дефицит эстрогенов и катехол-эстрогенов
приводит к накоплению катехоламинов в структурах, причаст-
ных к вегетативным реакциям. В связи с этим в современной
литературе КС рассматривается как нейровегетативиый криз
(19, 21).
182
Глава 10
При возникновении КС выявлена повышенная секреция ЛГ,
ФСГ, пролактина, ТТГ, а также нарушение количественного
соотношения ЛГ к ФСГ (17). В последние годы в литературе
появились сообщения о роли опиоидных соединений в патоге-
незе климактерических расстройств, содержание которых резко
снижается при эстрогендефицитном состоянии. Полагают так-
же, что климактерические расстройства могут быть обусловле-
ны высокой концентрацией простагландинов.
Таким образом, многочисленные клинико-физиологические
исследования указывают на сложный, многообразный патоге-
нез КС, формирование которого связано с нарушением деятель-
ности механизмов адаптации, метаболических процессов в ней-
роэндокринной системе, прогрессирующей гипофункции яични-
ков. Многообразие клинических, анатомо-морфологических и
функциональных изменений в репродуктивной, нервной систе-
мах является результатом дисфункции лимбико-ретикулярного
комплекса и, в частности, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы.
Различают три формы КС:
— типичную — лабильность артериального давления, при-
ливы «жара», головная боль, приступы тахикардии, озноб, чув-
ство онемения, гипергидроз, нарушения сна и др.;
— атипичную — наряду с вышеуказанными симптомами
могут возникать симпатоадреналовые, ваго-инсулярные кризы,
гормональнозависимые состояния (психозы, приступы бронхи-
альной астмы, гипер- и гипогликемия, кардиопатии, остепороз
и др.);
— сочетанную — развивается на фоне соматической пато-
логии. Течение КС характеризуется многосимптомностью, обу-
словленной климактерическими симптомами и проявлениями
заболеваний, осложняющих течение климактерического перио-
да (17, 20, 55).
Классификация степени тяжести синдрома довольно слож-
на из-за полиморфизма его клинических проявлений. Наиболее
удобной для практического применения на сегодняшний день
считается классификация Вихляевой Е.М. (1966), которая осно-
вана на определении тяжести КС по количеству «приливов»:
— легкая форма — «приливы» до 10 раз в сут при отсут-
ствии нарушений общего состояния и работоспособности;
— средней тяжести — 10—20 «приливов» в сутки, а также
наличие других выраженных симптомов КС (головная боль,
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
183
головокружения, боли в области сердца, ухудшение общего
состояния, снижение работоспособности);
— тяжелая форма — резко выраженные проявления КС,
частые «приливы» (более 20 в сут) и другие симптомы, приво-
дящие к значительной или полной потере трудоспособности (20).
Диагностика КС относится к наиболее сложным проблемам
медицины. Это обусловлено сходством клинической картины КС
с многими заболеваниями: сахарным диабетом, гипертоничес-
кой болезнью, гипо-, гипертиреозом и др., возникающими или
проявляющимися в период климактерия. Диагностические ошиб-
ки приводят к назначению неадекватной терапии, усугубляя те-
чение основного заболевания.
Проблема лечения КС до настоящего времени не решена.
В практическом здравоохранении для лечения КС широко при-
меняются медикаментозные и физические методы лечения. Вы-
бор того или иного метода терапии определяется тяжестью за-
болевания, возрастом больной, характером нарушения менстру-
альной функции.
Большинство ученых считают, что основным методом тера-
пии климактерических расстройств является назначение гормо-
нальных препаратов, так как именно гормональные нарушения
лежат в основе патогенеза этого заболевания, первично возни-
кая в репродуктивной системе. Согласно данным Вихляевой Е.М.
(1980) и других ученых, необходимость в назначении гормо-
нальных препаратов больным КС возникает у 25—50% жен-
щин. В литературе опубликованы различные принципы гормо-
нотерапии — от длительной, иногда пожизненной, до строго
ограниченной краткосрочными курсами. Наиболее широко
гормональные препараты применяют женщины 45—54 лет,
по данным социально-демографических исследований в Герма-
нии, Ирландии, Австралии. При этом пациентки в пременопаузе
чаще используют половые стероиды, в то время как в постме-
нопаузе — транквилизаторы, физио-бальнеотерапию. Однако,
несмотря на имеющиеся успехи в гормонотерапии больных КС
у 15—25% женщин, гормональное лечение оказывается мало-
эффективным и требуется дополнительное использование дру-
гих методов лечения. Отсутствие положительного эффекта, оче-
видно, обусловлено недостаточно дифференцированным подхо-
дом к выбору метода терапии климактерических расстройств
без учета клинических особенностей КС, эффективности пред-
шествующей терапии, длительности КС.
184
Глава 10
Для лечения климактерических расстройств используют
классические и конъюгированные эстрогены. Механизм дейст-
вия последних максимально приближен к механизму действия
естественных половых стероидов.
Было показано, что эстрогены способствуют уменьшению
выраженности вазомоторных симптомов, сухости влагалища,
бессонницы, раздражительности, а также снижению частоты
мочеиспусканий. Эстрогены, кроме того, улучшают память и
общее самочувствие. Хотя бессонница прекращается только
после стихания вазомоторных проявлений, улучшение памяти и
исчезновение чувства беспокойства непосредственно связаны с
приемом эстрогенов. Напротив, эстрогены не оказывают влия-
ния на половое влечение или боли в суставах (118). Длитель-
ный прием эстрогенов уменьшает боли в пояснице и с успехом
обеспечивает профилактику и лечение остеопороза (26).
Классические эстрогены представлены производными эст-
радиола, эстрона, эстриола, этинилэстрадиола. Они входят
в состав монопрепаратов типа Эвалон, Хормоплекс, Овестин,
а также в состав комбинированных препаратов с переменным
дозированием эстрогенного и гестагенного компонентов. В пер-
вой половине приема препарата применяются эстрогены, во вто-
рой — гестагены в сочетании с эстрогенами. К этим препара-
там следует отнести Циклопрогинову, Дивину, Дивитрен, Кли-
мен, Климонорм и др. Конъюгированные эстрогены являются
метаболитами плацентарного происхождения и входят в состав
препаратов Климактерии, Премарин. Для лечения больных КС
можно применять низкодозированные эстроген-гестагенные
соединения, используемые в основном для контрацепции — Мар-
велон, Мерсилон, Фемоден, Тризистон и др. Помимо эстроген-
ных препаратов для терапии климактерических расстройств ис-
пользуются гестагенные препараты Норколут, 17-ОПК, Депо-
провера, Левоноргестрел и др.
Проведенные исследования позволили изучить механизм
действия половых стероидов на женский организм. Гормональ-
ная терапия как синтетическими, так и конъюгированными эст-
рогенами в комбинации с гестагенами в оптимально терапев-
тических дозах в период климактерия, обладая лечебным и
протективным действием, снижает риск сердечно-сосудистых за-
болеваний, онкологических заболеваний матки и молочной же-
лезы, обменно-эндокринные расстройства. Половые стероиды
оказывают выраженное влияние на азотистый, углеводный
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 185
и минеральный обмены, уменьшая тем самым клинические про-
явления остеопороза, сахарного диабета. Установлено также, что
гормонотерапия КС способствует нормализации гипогонадотроп-
ной функции гипофиза — выравниванию индекса ЛГ/ФСГ (17,
118, 198).
Не вызывает сомнений влияние половых гормонов на функ-
циональное состояние нервной системы (55, 85). Известно, что
половые стероиды стимулируют определенные центры вегетатив-
ной нервной системы: прогестерон — симпатической, эстроге-
ны — парасимпатической. Эстрогены и прогестерон, являясь
антагонистами адреналина и норадреналина, оказывают влияние
на нейро-медиаторный обмен, опосредованно — на состояние
вегетативной нервной системы и тонус сосудов. Увеличение
экскреции катехоламинов во время гормонотерапии коррелирует
с уменьшением эмоционально-вегетативных расстройств.
Плотников С.М. и соавт. (1992) высказали предположение,
что уменьшение выраженности эмоциональных расстройств свя-
зано с увеличением концентрации В-эндорфинов и блокирова-
нием эстрогенами синтеза моноаминооксидазы.
В последние десятилетия все больше в клиническую прак-
тику лечения климактерических расстройств внедряются разли-
чные физические методы терапии. Разработаны рациональные
основы бальнеотерапии больных КС, достаточно широко прак-
тикуется иглорефлексотерапия (22, 88). Лечебный эффект фи-
зиобальнеотерапии основан на положительном влиянии различ-
ных факторов на регуляторные механизмы центральной и веге-
тативной нервной систем, улучшении рефлекторной координации
между отдельными органами и системами, нормализации гемо-
динамики.
Рациональное использование комплексных методов лечения
больных КС позволяет достичь желаемого успеха. Однако при
наличии у пациентки атипичной или сочетанной форм КС эффе-
ктивность вышеперечисленных методов терапии значительно
снижается. В этой связи продолжается поиск других методов
лечения климактерических расстройств.
В последние годы представляет повышенный интерес воз-
можность использования для терапии больных КС методов
экстракорпоральной гемокоррекции, в частности — плазмафе-
реза (ПА).
Известно, что с увеличением возраста снижается функция
печени, почек. У людей старше 50 лет почасовой клиренс
186
Глава 10
кровотока в печени в среднем уменьшается на 2% в год,
в почках — на 1% в год. Белоусов Ю.Б. и соавт.(1995) отме-
чают уменьшение синтеза альбумина. В целом это может спо-
собствовать накоплению метаболических продуктов жизнедея-
тельности организма, порой оказывающих токсическое дейст-
вие на эндокринную и нервную системы.
Кроме того, при исследовании свертываемости крови
в климактерическом периоде, по данным тромбоэластографии,
обнаруживается хронометрическая и структурная гиперкоагу-
ляция (55). Сочетание гиперкоагуляции с синдромом вегета-
тивной дистонии, гипертонической болезнью, атеросклерозом
нередко способствует нарушению гемодинамики в церебраль-
ных и других сосудах, обусловливая ишемическое состояние
жизненно важных органов. Учитывая, что КС является в изве-
стной степени «болезнью адаптации», терапевтические возмо-
жности ПА могут быть приемлемы для терапии климактериче-
ских расстройств, особенно когда другие методы лечения этих
больных исчерпаны. Терапевтический эффект ПА основан на
детоксикации — удалении из кровеносного русла продуктов
метаболизма, избыточного количества гормонов, а также на
улучшении микроциркуляции и реологических свойств крови
за счет реологической и иммунологической коррекции (28).
Плазмаферез можно проводить в двух режимах: дискрет-
ном и аппаратном, так как суть каждого режима ПА одинакова
и заключается в удалении определенного объема плазмы. Плаз-
мовозмещение проводится коллоидными и кристаллоидными
растворами в соотношении 1,0:1,1 или 1,0:1,2 в зависимости от
исходных гемодинамических показателей.
Для лечения больных КС применяются реополиглюкин
и реоглюман, причем осмодиуретическое действие реоглюмана
предпочтительнее у пациенток с сочетанной формой КС (забо-
левания почек, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь
и др.) или атипичной форме КС. Выбор кристаллоидных раст-
воров для плазмовозмещения определяется показателями элект-
ролитного состава крови.
Курс лечения ПА состоит из 2—4 сеансов с интервалами
в 1—2 дня. Во время проведения курса терапии больные со-
блюдают бессолевую белковую диету, применяют витаминоте-
рапию.
Частота и эффективность плазмафереза определяется тяже-
стью проявлений КС. Улучшение общего состояния, уменыпе-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
187
ние выраженности климактерических симптомов — приливов
«жара», потливости и др. — наблюдалось уже на 2—3-й про-
цедуре ПА. По достижении положительного результата ПА про-
водился один раз в 5—7 дней до получения относительно стой-
кого терапевтического эффекта. Длительность ремиссии колеб-
лется от 3 до 18 мес после прекращения ПА. Необходимо
отметить, что при отсутствии терапевтического эффекта в тече-
ние трех процедур ПА дальнейшее проведение этого метода те-
рапии нецелесообразно. Наилучшие результаты лечения наблю-
даются у пациенток с малым «стажем» КС, т. е. в ранней пре-
и постменопаузе, когда климактерические симптомы нестойкие
и нет выраженного психо-вегетативного синдрома.
В заключение следует отметить, что проведение курса плаз-
мафереза является эффективным методом лечения климактери-
ческих расстройств, особенно при наличии противопоказаний к
гормональному лечению — онкологические заболевания в анам-
незе, а также при так называемом резистентном КС. Разумное
сочетание или последовательность применения ПА с другими
методами терапии больных КС является профилактикой форми-
рования тяжелой соматической заболеваемости и стойкого КС.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Предменструальный синдром (ПМС) — сложный патологи-
ческий симптомокомплекс, возникающий в предменструальные
дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосу-
дистыми и обменно-эндокринными нарушениями (17). Призна-
ки предменструального синдрома появляются за 2—14 дней до
менструации и исчезают с ее началом.
Впервые этот синдром был описан в 1931 г. (129). Его ча-
стота, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 75% (57,
70, 204). ПМС может возникать с менархе, после родов, абор-
тов, воздействия различных инфекций, после эмоциональных
стрессов. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у женщин с
соматической патологией, а также у работников интеллектуаль-
ного труда.
Мнения о причинах возникновения ПМС многообразны
и противоречивы, существует много теорий его возникнове-
ния. Frank R., впервые описавший синдром в 1931 г., считал:
основной причиной его возникновения является увеличение
количества циркулирующих эстрогенов, причем избыточное
188
Глава 10
количество гормона он связывал не с повышенной их выра-
боткой, а с высоким уровнем почечной экскреции (129). Уве-
личение уровня эстрогенов вызывает задержку натрия, что
приводит к задержке жидкости в интерстициальном пространс-
тве и образованию отека.
Существует предположение, что одной из причин ПМС мо-
жет служить недостаточная секреция прогестерона, при которой
также возникает задержка жидкости в организме, вследствие
чего образуются отеки (123).
В задержке жидкости в организме немаловажную роль иг-
рает возрастание активности ренин-ангиотензиновой системы
и подъем уровня альдостерона (176). Предполагается, что по-
вышение уровня альдостерона в лютеиновую фазу цикла мо-
жет быть либо результатом изменения уровней эстрогенов
и прогестерона, которые оказывают стимулирующее влияние
на клубочковую зону надпочечников (11), либо результатом
стресса, который способствует возникновению ПМС. Беспо-
койство, тревога способствуют увеличению экскреции альдо-
стерона (201).
Существует еще ряд предположений о причинах образова-
ния отека при ПМС. Рассматривается влияние гистамина, дофа-
мина, вазопрессина на задержку жидкости в интерстициальном
пространстве.
Таким образом, причина образования отека при ПМС до
сих пор точно не известна. Можно предположить, что сущест-
вует некий неизвестный фактор, как и при синдроме гиперсти-
муляции яичников, являющийся причиной задержки жидкости в
интерстиции.
Имеются указания на наследственный характер заболева-
ния (183).
Одним из изучавшихся гормонов является пролактин, кото-
рый влияет на водный и электролитный обмен, состояние пси-
хики. Имеются данные, свидетельствующие о повышении уров-
ня пролактина в лютеиновую фазу цикла (135). Пролактин, яв-
ляясь модулятором действия некоторых гормонов, способствует
натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретиче-
скому вазопрессина. Однако не все исследователи выявили
повышение уровня пролактина в лютеиновую фазу цикла (170).
Отводится большая роль в генезе ПМС недостаточности
ненасыщенных жирных кислот, магния, витамина В6, аскорби-
новой кислоты, цинка, так как эти факторы питания способст-
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 189
вуют дефициту простагландина Еь дефицит которого может кли-
нически проявляться депрессией, а избыток приводит к аффек-
тивным расстройствам. Простагландины стимулируют освобож-
дение антидиуретического гормона и других механизмов, регу-
лирующих содержание воды в организме (144, 157).
Reid R.L. и соавт.(1981) считают наиболее полным объясне-
нием симптомов ПМС теорию о влиянии пептидов в промежу-
точной доле гипофиза, так как изменение активности эндоген-
ных опиатных пептидов или чувствительности к ним во время
лютеиновой фазы может вызвать целый ряд нейроэндокринных
изменений, которые и проявляются в виде синдрома.
Имеются сообщения о значении колебаний в ЦНС серото-
нина, гамма-аминобутировой кислоты в образовании ПМС
(138, 153).
Существует теория нарушения функционального состояния
вегетативной нервной системы, согласно которой возникнове-
ние ПМС является следствием перераздражения симпатической
нервной системы (107).
Кузнецова М.Н. (1971) определяет предменструальный син-
дром как проявление недостаточности адаптационной системы
организма на уровне системы гипоталамус-гипофиз-надпочеч-
ники.
Таким образом, ни одна из перечисленных теорий до конца
не объясняет причин возникновения и развития ПМС. Возмож-
но, ПМС представляет собой непостоянное сочетание различ-
ных синдромов, а не определенный отдельный синдром.
Предменструальный синдром включает в себя многие раз-
нородные симптомы. Наиболее характерными являются нервно-
психические нарушения (раздражительность, депрессия, плак-
сивость, агрессивность), вегетативно-сосудистые (головная боль,
головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахи-
кардия, тенденция к изменению артериального давления), об-
менно-эндокринные (нагрубание молочных желез, отеки, метео-
ризм, кожный зуд, озноб, снижение памяти, зрения, жажда,
одышка, повышение температуры тела).
В зависимости от количества симптомов, длительности
и интенсивности их проявления ПМС разделяется на легкую
и тяжелую формы (57). К легкой форме относится появление
3—4 симптомов за 2—10 дней до менструации при значитель-
ной выраженности 1—2 симптомов заболевания. Для тяжелой
формы характерно появление 5—12 симптомов за 3—14 дней
190
Глава 10
до менструации, причем 2—5 симптомов заболевания или все
резко выражены.
Большое количество теорий развития и клинических про-
явлений ПМС обусловливают многообразие терапевтических
средств при лечении этого заболевания. Henriksen Е. (1962)
рассмотрел около 50 различных схем лечения ПМС, однако не
смог прийти к заключению, какая же из них наиболее прием-
лема для большинства больных (140).
Fortin J.N. и соавт. (1958) показали эффективность психо-
терапии при лечении ПМС. Budoff P.W. (1983) говорит о важ-
ности соблюдения диеты в лютеиновую фазу цикла: ограниче-
ние кофе, чая, продуктов, содержащих метилксантины. С це-
лью снижения задержки жидкости Shangold М.М. (1983) считает
целесообразным ограничение потребления поваренной соли.
Сторонники гормональной теории рекомендуют лечение гор-
монами: прогестероном (123), эстроген-гестагенными препара-
тами (104), бромокриптином (103). O'Brien и соавт. (1979) по-
казали благоприятный эффект при применении дегидратацион-
ной терапии во время проявления ПМС. Другие методы лечения
ПМС не специфичны и служат для временного облегчения со-
стояния больных (антидепрессанты, транквилизаторы).
Имеются и различные методы немедикаментозной терапии:
акупунктура, физиотерапия.
Таким образом, существующее множество схем терапии не
решает проблемы лечения ПМС, в связи с чем поиск новых
методов лечения является актуальным.
Применение лечебного плазмафереза у пациенток с пред-
менструальным синдромом оказалось эффективным с первых
же процедур. Выбор методики проведения: дискретный или не-
прерывный — не имеет значения. Терапевтический эффект плаз-
мафереза обусловлен улучшением микроциркуляции, реологи-
ческих свойств крови, возвратом жидкости в интраваскулярное
пространство из интерстиция, удалением из кровеносного рус-
ла продуктов метаболизма, избыточного количества гормонов.
Выбор растворов для плазмовозмещения очень важен для
пациенток с ПМС. Наиболее предпочтительными оказались рео-
логически активные растворы — реополиглюкин и особенно
реоглюман. Поскольку одной из теорий возникновения синдро-
ма является теория «водной интоксикации», соотношение плаз-
мозамещающих растворов к объему удаленной плазмы не дол-
жно превышать 1,2:1,0.
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 191
Курс лечения состоит из 2—4 процедур во вторую фазу
цикла с интервалами в 1—2 дня в зависимости от количества
симптомов, длительности и интенсивности их проявления. Улуч-
шение общего состояния, уменьшение симптоматики наблюда-
ется уже после первой процедуры. Длительность ремиссии по-
сле одного курса лечения составляет 6—12 мес без поддержи-
вающей терапии медикаментозными средствами.
Таким образом, использование лечебного плазмафереза яв-
ляется методом выбора в лечении ПМС, особенно у больных с
соматическими заболеваниями и отягощенным аллергологичес-
ким анамнезом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абубакирова AM., Баранов И.И., Федорова ТА. Возможности
применения экстракорпоральных методов лечения в акушерстве и
гинекологии//Архив клинич. и эксперим. мед.—1994 —Т. 3.—№ 1.—
С. 3—8.
2. Абубакирова AM, Марченко ЛА, Баранов И.И. Плазмаферез
в комплексном лечении генитального герпеса: Материалы I конфе-
ренции Московского общества гемафереза.—Москва, 1993.—С. 193—
197.
3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных со-
стояниях в акушерской практике.—Н. Новгород, 1995.—281 с.
4. Александровский АВ. Клинико-иммунологическая характери-
стика новорожденных с герпес-вирусной инфекцией: Автореф. дисс.
Канд. мед.наук.—М., 1996.—19 с.
5. Алексеева М.Е., Павлютенков М.Г. Динамика волемических
показателей у больных гнойно-деструктивными заболеваниями лег-
ких и плевры при различных типах замещения удаленной плазмы в
процессе плазмафереза//Гемат. транс ф.—1992.—№ 4.—С. 12.
6. Арджанова О.Н. Гемодинамика при ОПГ-гестозе в процессе
лечения клофелином: Тез. докл. «Проблемы ОПГ-гестозов».—Чебок-
сары, 1996.—С. 111.
7. Арцимович Н.Г., Настоящая Н.Н. Антибиотики как регуля-
торы иммунитетаУ/Гематол. и трасфузиол.—1994.—Т 39.—№ 6.—
С. 42—44.
8. Баранов В.Г., Арсеньева В.Г., Раскин AM, Рафальскцй ЯД.
Физиология и патология климактерия женщины.—Л.: Медицина,
1965.-270 с.
9. Барашнев Ю.И. Роль гестоза в возникновении патологии пло-
да и новорожденного: Тез. докл.«Проблемы ОПГ-гестозов».—Чебок-
сары, 1996.—С. 202.
10. Башинин В.В., Абдуллаев Э.Г. Оценка эффективности деток-
сикационного плазмафереза при острых хирургических заболева-
ниях органов брюшной полостиУ/Клин. Хирургия.—1991.—№ 4.—
С. 32—34.
Список литературы
193
И. Беккер В.И., Свечникова НВ. Возрастные и половые разли-
чия в содержании альдостерона в плазме периферической крови//
Проблемы эндокринологии.—1981.—Т. 27.—№ 5.—С. 42—45.
12. Белобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксин грамот-
рицательных бактерий, цитокины и концепция септического шока:
современное состояние проблемы//Анест. и реаним., 1991.—№ 4.—
С. 14—22.
13. Быстрицкая ТС. Ранняя диагностика и профиликтика гесто-
зов//Автореф. дисс. докт. мед. наук.—М., 1990.
14. Борисов Б.А, Бугров А.В., Городецкий В.М. Критерии адек-
ватного плазмозамещения при интенсивном плазмаферезе//Тер.
арх.—1991.—№7.—С. 101—104.
15. Бурлев В.А., Подзолкова НМ. Состояние иммунитета у боль-
ных с хроническим сальпингоофоритом и стойким болевым синд-
ромом в процессе электроимпульсной терапии.—М., 1985.—С. 103—
106.
16. Бурлев В.А, Мамедалиева НМ, Сидельникова В.М. Кислот-
но-основное состояние и газы крови у беременных с привычным
невынашиванием на фоне метаболической терапии//Акуш. и гинек.—
1992.—№2—С. 19—25.
17. Бодяжина В.И., Сметник В.П, Тумилович Л Г. Неоператив-
ная гинекология: Руководство для врачей.—М., Медицина, 1990.—
С. 168—179, 222—238, 262—267.
18. Васильева З.Ф., Костин Э.Д. Посттрансфузионные реакции,
обусловленные Келл-несовместимостью//Пробл. гемат. и перелив,
крови.—1969.—№ 8.—С. 55.
19. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Заболева-
ния вегетативной нервной системы. Руководство для врачей.—М.,
1991.
20. Вихляева Е.М. Климактерический синдром и его лечение.—
М • Медицина, 1966.—139 с.
21. Вихляева Е.М. Нейроэндокринные гинекологические синдро-
мы. Клиническая лекция.—М., 1971.
22. Вогралик В. Г., В огр алии М.В. Пунктурная рефлексотерапия:
Чжэнь-цзю.—Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1988.—С. 288—289.
23 Воробьев П.А., Дворецкий ЛИ. Дифференциальная диагнос-
тика и лечение нарушений гемостаза: Методич. пособие.—Москва,
1992.
24. Воробьев А.И, Городецкий В.М., Яхнина Е.И. К вопросу о
механизмах плазмафереза. Материалы I конференции Московского
общества гемафереза.—М., 1993.—С. 3—13.
25. Галицкий Б.Г., Ровина А.К., Колмогоров А.П. Применение
сочетанной экстракорпоральной детоксикации при лечении гнойно-
септических состояний. Актуальные вопросы сепсисологии: Всесо-
юзная конференция.—Тбилиси, 1990—С. 389.
194
Список литературы
26. Гинекологические нарушения/Под ред. К. Дж. Пауэрстейна.—
М., Медицина, 1985.—С. 510—542.
27. Горская Т.И., Шпаков а А.П. Антигены системы Gi при гемо-
литическом заболевании как показатель плодного эритропоэза//
МРЖ.—1981 .—I раздел ХУШ.-С. 19—24.
28. Гуревич К.Я., Бельских А.Н., Матвеев С.А., Жуков О.И.
Интенсивный плазмаферез: осложнения и их профилактика//Клинич.
мед.—1992 —Т 9.—С. 49—51.
29. Гуревич К.Я, Костюченко А. Л, Белоцерковский М.В. Пато-
генетические механизмы эфферентной терапии (экстракорпоральной
интоксикацииу/Гемат. итрансф.—1993.—№ 9.—С. 42—46.
30. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Бельских А.Н. Патофизио-
логическое обоснование применения методов экстракорпоральной
гемокоррекции: Материалы I конф Московского Общества гемафе-
реза,—М., 1993.—№ 9.—С. 31—38.
31. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушер-
стве//Вестник Российской ассоциации акуш.-гин.—1994.—№ 1.—
С. 16—20.
32. Джабраилова СШ, Волобуев А.И. Функциональное состоя-
ние гепатобилиарной системы у больных, перенесших воспаление
придатков матки//Акуш. и гинек.—1990.—№ 4.—С. 64—65.
33. Добронецкая ДВ. Эндотоксин грамотрицательных бактерий
и гестозы//Казанск. мед. журнал.—1993.—№ 1.—С. 55—58.
34. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты син-
дрома эндогенной интоксикации//Казанск. мед. журнал.—1993 —
№ 1.—С. 56—60.
35. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А.,Дизик ЕМ. Иммунотропные
препараты.—Киев Здоровье, 1994.—286 с.
36. Думитру й, Ротару М., Теодори Т.К., Теодореску-Эскарку И.
Физиология и патофизиология воспрозводства человека.—Бухарест.
Мед изд., 1981.
37. Дячук А.В. Коррекция иммунных нарушений у больных с
воспалительными заболеваниями матки и придатков: Автореф. дисс.
канд мед. наук.—1992.—С. 14—>38.
38. Ершов А.Л. Дифференцированное применение методов эф-
ферентной терапии при различных стадиях эндогенной интоксикации:
Материалы П конф. Московского общества гемафереза.—М., 1994.—
С. 23.
39. Жданов Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточ-
ности и гипоксии//Анест. и реаним., 1995.—№ 5.—С. 15—18.
40. Жизневский Я А. Основы инфузионной терапии.—Минск,
1994.—С. 30—61.
41 Зильбер A.IL, Шифман Е.М., Павлов А.Г. Преэклампсия и
эклампсия.—Петрозаводск, 1997.—51 с.
Список литературы
195
42. Золотокрылина Е.И Вопросы патогенеза и лечения полиор-
ганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой,
массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде//
Анест иреаним.—1996.—№ 1.—С. 9—13
43. Иванова Р.Д., Савичева AM., Устинкина Т.Н. Генитальный
хламидиоз и бесплодие. Актуальные вопросы диагностики и лечения
хламидийных инфекций.—М., 1990.—С. 10—12.
44 Исентаева Ж. К. Клинико-иммунологические особенности при
трубном бесплодии: Дисс. канд. мед. наук.—М., 1991.
45. Калинин Н.Н. Аппаратура и методы гемафереза. Материалы
I конференции Московского общества гемафереза.—М., 1993.—
С. 17—21.
46. Калинин Н.Н. Современное состояние проблемы плазмоци-
тафереза/ХГемат. и трансф. 1995.—Т. 40, № 2.—С. 46—48.
47. Калинина ЕА. Синдром гиперстимуляции яичников при эк-
стракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость
матки. Дисс.канд.мед.наук.—М.,1995.
48. Каншина Л.Г., Дюгеев АН., Фомин Н.Д. Интенсивная тера-
пия акушерского сепсиса и септического шока. Материалы Всерос.
съезда анест.-реаним., июнь 1996.—С. 223.
49. Кешишян Е.С., Козлова АЕ., Фролова М.И. и др. Случай внут-
риутробной герпетической инфекции у однояйцовой недоношенной
двойни. Вопросы вирусологии, 1991.—№ 6.— С. 501—503.
50. Козлов ВА. Эфферентные методы в медицине.—М., 1989.
51. Коновалов Г.А, Осипов С.Г., Кушекбаева АЕ. Влияние плаз-
мафереза, плазмосорбции и иммуносорбции липопротеидов низкой
плотности на состояние гуморального иммунитета у больных с на-
следственной гиперхолестеринемией//Тер. арх.—1990.— № 1.—
С. 39—42.
52. Коновалов ГА. Достижения и перспективы развития
экстракорпоральных методов лечения//Клинич. вест.—1997.—№ 1.—
С. 7—10.
53. Корсак В.С, Исакова Э.В., Каменецкий БА. Синдром гипер-
стимуляции яичников. Проблемы репродукции.—1995.—№ 1.—
С. 26—32.
54. Кострова О.М., Львов НД, Алешкин А.А., Баринский И.Ф.
Иммуноглобулины в профилактике и терапии герпес-вирусных ин-
фекций. Вопросы вирусологии.—1991.—N 3.—С. 182—187.
55. Крымская М.Л. Климактерический период.—М.: Медици-
на.—1989.—272 с.
56. Кузнецов НА., Аксенова Т.И., Тихомиров А.Н. Механизмы
гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции//
Анест. и реанимат.—1990.—№ 5.—С. 20—23.
196
Список литературы
57. Кузнецова М.Н. Предменструальный синдром. Гинекологи-
ческая эндокринология.—М., 1980.—С. 368—396.
58. Кулаков В.И., Ванько Л.В., Гуртовой Б.Л. и др. ДНК-вирус-
ные инфекции при беременности.—В кн.: Иммунологические аспек-
ты репродуктивного здоровья.—М., 1995.—С. 238—245.
59. Лебедева Р.Н., Полуторнова ТВ. Некоторые аспекты патоге-
неза и лечения полиорганной недостаточности//Инт. Терапия.—
1995.—№ 3.—С. 83—88.
60. Лешин А.А., Писарев В.М., Кремлев С.Г. и др. Фактор не-
кроза опухоли у больных с ГСО терминальных состояний и возмож-
ности коррекции его продукции//Анест. и реаним.—1994.—№ 2.—
С. 32—34.
61. Лопаткин М.Н., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в ме-
дицине.—М., 1990.—352 с.
62. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в ме-
дицине.—М.,1989.
63. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного вну-
трисосудистого свертывания крови.—М.: Медицина, 1993.—160 с.
64. Макарова H.IL, Копчиева И.Н. Синдром эндогенной инток-
сикации при сепсисе. Анест. и реаним., 1995.—№ 6.—С. 4—8.
65. Малахова Е.И., Лопухин В. О., Долгов А.М. Взаимообуслов-
ленность нейроэндокринных и иммунных нарушений в патогенезе
гестоза у беременных с гипертонической болезныо//Акуш.и гин..—
1992.—№ 3.—С. 3—5.
66. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у жен-
щин (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. докт. мед.
наук.—М., 1997.—41 с.
67. Марчук А.И., Сапин С.М., Головтеев В.В. Осложнения
при проведении плазмафереза и их профилактика//Гемат. трансф.—
1987.—№10.—С. 48—53.
68. Масюкова С.А, Резайкина А.Ю., Гребенюк В.И. и др. Имму-
нотерапия рецидивирующего простого герпеса (клиническое и элек-
тронно-микроскопическое исследование): Бюлл. Заболевания, пере-
даваемые половым путем.—1995.—№ 2.—С. 27—30.
69. Медведев Б.И., Казачкова Э.А, Астахова ТВ. Диагностичес-
кие и прогностические возможности использования показателей
молекул средней массы и среднемолекулярных пептидов сыворотки
крови при воспалительных заболеваниях органов малого таза у жен-
щин//Акуш. игинек.1992.—№ 3—7.—С. 38—41.
70. Менделевич Д.М., Менделевич В.Д. О некоторых механиз-
мах формообразования предменструального синдрома. Казанский
мед. журнал.—1986.—ТомЬХУП.—№ 1.—С. 34—35.
71. Мовшев Б.Е., Семенова Г.М, Петрова В.И. Коллоидно-осмо-
тическое давление и уровень общего белка в оценке безопасности
лечебного плазмафереза//Тер. арх.—1991.—№7.—С. 30—33.
Список литературы
197
72. Мошкалов А. В. Клинико-эпидемиологические аспекты гени-
тального герпеса. Вестник дерматологии и венерологии.—1992.—
№ 8,—С. 25—32.
73. Назаренко Л.Г. Патогенетические основы применения имму-
номодулирующей терапии при некоторых осложнениях гестацион-
ного процесса. МРЖ, раздел 10.—1989.—№ 6.—С. 5—13.
74. Неймарк М.И., Елизарьев А.Ю., Райкин И.Д. Эфферентная
терапия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита//
Анест. иреаним.—1996.—№ 3.—. 73—74.
75. Нейроэндокринная патология в гинекологии/Под ред. проф.
З.Ш. Гилязутдиновой.—Изд. Казанского Университета, 1982.—С. 100—
106.
76. Никифоров Ю.В., Чудаков И.Е. Непрерывная гемодиафиль-
трация//Анест. иреаним., 1996.—№ 3.—С. 60—63.
77. Никонов АП., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и бере-
менность. Акуш. игин., 1997.—№ 1.—С. И—13.
78. Постников А А Пути оптимизации и механизмы лечебной эф-
фективности плазмафереза: Дисс. док. мед. наук.—М.,1993.—248 с.
79. Потекаев НС., Самгин М.А., Курдина М.И. Плазмаферез в
дерматологической практике//Клин. мед.—1991.—№ 11.—С. 19—22.
80. Прокоп О., Гелер В. Группы крови человека.—М.: Медици-
на, 1991.—С. 13—193.
81. Радионченко А. А, Теплякова М.В Клинико-эхографические
аспекты диагностики воспалительных заболеваний малого таза//
Акуш. и гинек.—1989.—№ 2.—С. 22—26.
82. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А Практическое аку-
шерство.—М.: Медицина, 1989.—С. 512.
83. Серов В.Н., Музыкантова В.С., Калашников В.Г. Врожден-
ная цитомегалия — клинико-анатомическая характеристика//Акуш.
игин.—1992.—№3—7.—С. 33—36.
84. Скачилова Н.Н Гравитационный плазмаферез для коррекции
иммунных нарушений. Гравитационная хирургия крови.—М., 1984.—
С. 195—211.
85. Сметник В.Н, Ткаченко НМ, Глезер ГА., Москаленко НП.
Климактерический синдром.—М.: Медицина, 1988.—288 с.
86. Спас В.В. Синдром эндогенной интоксикации , его диагнос-
тика и комплексное лечение: Автореф. дисс. докт. мед. наук.—Грод-
но, 1990.
87. Стрижаков АН, Давыдов АН, Подзолкова НМ.
Эхографические аспекты дифференциальной диагностики воспали-
тельных заболеваний придатков матки//Акуш. и гинек. 1990.—№ 10.—
С. 63—67.
88. Стругацкий В.М, Физические факторы в акушерстве и гине-
кологии.—М.: Медицина, 1981.—208 с.
198
Список литературы
89 Тимошенко Л.В., Бондарь М.В., Дашкевич В.Е. Гемолитичес-
кая болезнь новорожденного.—М., 1968.
90. Умнова М.А. Изоантигенные свойства крови человека и их
значение в клинической практике: Автореф. дисс. докт. мед. наук —
М., 1967.
91. Умбрумянц Д.В. Методы лабораторной диагностики резус-
несовместимости матери и плода: Дисс. канд. мед. наук.—М., 1968.
92. Хахалин Л.Н. Этиопатогенетическое обоснование современ-
ной терапии генитального герпеса: Информационно-аналитический
бюллетень. Заболевания, передаваемые половым путем.—1995.—
№ 3.—С. 18—22.
93 .Федорова З.Д., Левченко Л.Б. Гемодиллюционная коагуло-
патия и особенности инфузионно-трансфузионной терапии массив-
ной кровопотери в акушерской практике/УТемат. и трансф.—1993.—
№ 8.—С. 24—27.
94. Шано В.II Эфферентные методы в клинической медицине.—
В сб.: Клин, лекции по интенсивной терапии.—Донецк, 1993.—177 с.
95. Шенкер Д. Осложнения при лечении бесплодия методом
экстракорпорального оплодотворения/ХПробл. репр.—1995.—№ 1.—
С. 74—75.
96. Шуваева В.А. Ингибиторная терапия резус-конфликга: Ав-
тореф. дисс. канд. мед. наук.—Смоленск, 1971.
97. Abel J.J., Rowntree L.G., Turner В. В. Plasma removal with
return of corpuscles (plasmapheresis)//J.Pharmacol. Exp. Ther., 1914, №5,
p. 625—641.
98. Abilgaard H., Leusen K. The influence of maternal leucosite
antibodies of infants. Scand. J. Haemat., 1964, Vol.l, № 1, p. 47—62.
99. Ades A.E., Peckam C.S., Dall G.E. et al. Prevalence of antibodies
to herpes simplex virus type 1 and 2 in pregnant women and estimated
rates of infection. J.Epidemiol.Communit.Health, 1990, p. 53—60.
100. Ahocas R.A.,Merser B.M., Sibai B.M. Enhanced endothelium-
derived relaxing factor activity in pregnant spontaneously hypertensive
rats. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, p. 164—242.
101. Al-Saddi S.A, Clemennts G.B., Subac-Share J.H. Viral genes
modify herpes simplex virus latensy both in mouse footpad and sensory
ganglia. Gen.Viral., 1993, Vol.64, № 5, p.1175—1179.
102. Andreodi C., De Leo D., Martonotti G. Psichological profile of
women with chronic pelvie pain./ZArch Gynecol.—1986, v.237, № 3,
p.165—168.
103. Anderch B., Abrahamsson L., Wendestam C. et al. Hormone
profile in premenstrual tension: Effects of bromocriptine and diuretics.
Clin. Endocrinol., 1979, № 11, p. 657—664.
104. Anderch B. The effect of various oral Contraceptive combina-
tion on premenstrual symptoms. J. Gynecol. Obstet., 1982, Vol.20, № 6,
p. 463—469.
Список литературы
199
105. A review of epidemiology of genital and neonatal herpes and the
seroprevalens of HSV-1 and 2 in European population. In: Epidimiology of
Herpes simplex virus infections and surveillance of other STDs in Europe.
Workshop Report.—Copenhagen, 19—20 June, 1995, p. 21—26.
106. Arnold J., Kresch M, David B. Laparoscopy in 100 women with
pelvic pain.//Obstetr. Gynecol. 1984, v.64, № 5, p. 672—674.
107. Artner J. Das pramenstruelle Syndrom. ZbLGynac., 1965, Bd.87,
№ 46, p. 145—162.
108. Bada V.» Teodoresku V. Interrelatia suferinta apendiculara-
suferinita anexiala in practica medicala curenta.//Obstetr. Gynecol., 1988,
v.36, № 4, p. 355—358.
109. Baker G.H., Irani M.S. Stress, cortisol concentrations, and
lymphocyte subpopulations//Brit. med. J.—1985, v. 290, № 6479, p 1393.
110. Berg P.A., Navot D. Ovarian hyperstimulation syndrome: a
review of pathophysiology. J. Assist. Reprod. Genet., 1992, Vol. 9, № 5,
p. 429—438.
111. Blum М.» Pery J., Zacharovitch D. et al. Estrogen replacement
therapy by a special regimen in the following menopause. Clin. Exp.
Obstet. Gynecol.—1989, Vol. 16, № 1, p. 9—11.
112. Borley R.,Sawitsky A, Jonson C.L., Maesh W.L. Mosaicism
of red cells ABO type with out recognizable cause. Rev. Franc. Iraisfur.
hnmuno-hematol., 1982, Vol.23, № 3, p. 299—304.
113. Bowman J.M., Peddle L.J., Anderson C. Plasmapheresis in
severe Rh Iso-immunuzation.//Vox. Sang. 1968, № 15, p. 272—277.
114. Brown A.Z., Vontver L.A., Benedetti J. et al. Effects in infants
of a first episode of genital herpes during pregnancy. N. Engl. J. Med.,
1990, Vol. 317, p. 1246—1251.
115. Bujko M., Sulovic V.,Zivanovic V. et al. Herpes simplex virus
infection in women with previous spontaneous abortion. J. Perinat. Med.,
1990, Vol 16, p. 193—196.
116. Bumakis T.C., Hildebrantd N.B. Pelvic inflammatory disease
review with emphasis on antimicrobi therapie //Rev. Infect. Dis.—1986,
v.8, № l,p. 86—116.
117. Calabrese L.H., Clough J.D., Kracauer R.S. Plasmapheresis
therapy of immunologic disease.//Cleve. Clin. Q.,1980, № 47, p. 53—73.
118. Campbell S. Double-blind psychometric studies on the effects
of natural estrogens on post-menopausal women.—In: The Management
of the Menopausal and Post-Menopausal Years/Ed. S. Campbell.
Baltimore, University Park Press, 1976, p. 149—158.
119. Carrearas L.O. et al. Lupus anticoagulant and recurrent
fetal loss: Sucsessful treatment with gammaglobin. Lancet, 1982, № 2,
p. 393—394.
120. Cislakova L., Prekop R., Holler J. Dokas Chlamidia trachomatis
z klinickeho materialu zaroku 1985—1988//Cs. Gynecol.—1990, S 55,
№ 3, p. 168—172.
200
Список литературы
121. Clayton E.M.,Feldhaus W.D., Whitacre F.E. Fetal erytrocytes
in the maternal circulatuon of pregnant women. Obstet. Gynecol., 1964,
Vol.23, №6, p. 915—919.
122. Cohen E, Luersel W.N. Identification of blood group antigens
by immunofluorescence and its application to the detection of the trans-
plantanceutal passage of erythrocytes in mother and child. Vox Scand.,
1964, № 9, p.75—78.
123. Dalton KThe Premenstrual Syndrome and Progesterone. London,
Heinemann Medicals Books, 1977.
124. De-Ruiter A., Thin R.N. Genital Herpes. A guide to pharma-
cological therapy. Drugs, 1994, Vol. 47, № 2, p. 297—304.
125. Doporter L.Les hemorragies foeto- mattemales. Presentation de
deux cas cliniques. Bull. Soc. Roy. Belg. Ginec. Obst., 1963, Vol. 33, № 4,
p. 317—321.
126. Drews G. A role for immune stimulation in the treatment of
microbial infection?//Infect,1980, v. 8, № 1, p. 2—4.
127. Duner KI. A new kinetic single-stage Limulus amoebocyte
lysate methods for the detection of endotoxin in water and plasma.//J
Bioch. Biophys. Methods, 1993, V 26, N 2—3, p. 131—142.
128. Flaum MA, Cuneo R.A, Appelbaum ER. The hemostatic imba-
lance of plasma exchange transfusion./ZBlood, 1979, 54, p. 694—702.
129. Frank R.T. The hormonal causes of premenstrual tension. Arch.
Neurol. Psyhiatiy, 1931, 26, p. 053—057.
130. Ghosh S., Paton Z. Complications of therapeutic plasma ex-
change.//Clin. Lab. Haematol, 85, N7, p. 219—24.
131. Golan E, Ron-El R, Herman A. et al. Ovarian hyperstimulation
syndrome: an update review. Obstet.Gynecol. Survey, 1989,Vol. 44, N 6,
p. 430—440.
132. Gurland HJ. Status of therapeutic apheresis in Europe.//! Clin.
Apheres., 1991, № 6, p. 93—96.
133. Haering M, Pothmann EJ.Das verhalten der incompletten anti-
corper bei Rhesussen silisierten fraunen nach abdominaler schit-tant-
bindung und nach spontangeburt. Geburtsh.u.Fraucuhoilk., 1967, Bd. 27,
H 9, p. 894—899.
134. Hagerman D.D., Villee C.A. Transport function of the placenta.
Physiol.Rev., 1960, Vol. 40, p. 313.
135. Halbereich V., Assael M., Ben-David M. et al. Serum-prolactin
in women with premenstrual tension. Lancet, 1976, № 2, p.654—656.
136. Hamilton C.J., Evers J.L., Hoogland H.J. Ovulatory disorders
aid inflammatory adnexal damage. A reglected cause of the failure
of fertility micro surgery.//Brit. J. Obstetr. Gynecol.—1986, v. 93, № 3,
p. 282—284.
137. Haning R.V.,Shawn E.Y.,Nolten W.E. Pathophysiology of the
ovarian hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynec., 1985, Vol. 66, № 2,
p. 220—224.
Список литературы
201
138. Haulica J., Petreru G., Stratone A. Rossible function of brain
renin. Exp. Brain Res., 1982, Suppl. 4, p. 335—338.
139. Hayashi Y, Wada T.,Mori R. Protection of newborn mice against
herpes simplex virus infection by prenatal and postnatal transmission of
antibody. J. Gen.Vivox., 1993, Vol. 64, p. 1007—1012.
140. Henriksen E.The melancholies of menstruation, or premenstrual
tension. Clin. Obstet. Gynecol., 1962, № 5, p. 252—259.
141. Henry-Suchet J. Consequences des maladies sexuelles trans-
missible ches les femmes: les salpingitis//Rev.Frans. Gynecol. Obstetr,
1984, V. 79, № 10, p 625—633.
142. Honig C.L.,Bove L.R. Transfusion-associated fetalities Review
of bureau of biologies report 1976—1978. Transfusion, 1980, Vol. 2, № 6,
p. 653—661.
143. Hossain A., Bakir T.F., Siddiqui M.A. Genital herpes simplex
virus infections: Laboratory confirmation in diverse patient groups//Inf.J.
Gynecol.Obstetr, 1989, v. 29, № 1, p. 51—56.
144. Horrobin D.F. The role of essencial fatty acide and prosta-
glandins in the premenstrual syndroms. J. Reprod. Med., 1983, Vol. 28,
№ 7, p. 465—468.
145. Irving F.C. Treatment of eclampsia./ZM.Clin.North. Amer. 1929,
13, p. 221—228.
146. Jones E.C. The post-reproductive phase in mammals. Workshop
Conference in Geneva, 1974.
147. Jones W.R. Immunological aspects of pregnancy.—In Vol.
«Scientific Basis of Obstetrics and Gynecology». Edinburg—London—
New York, 1978, p.181.
148. Jones W.R. Immunology of Infertility. Clin.ObstGynecol., 1981,
Vol. 8, №3, p. 611—638.
149. Kahlon J.,Zakerman F.D., Ackerman M. et al. Human antibody
response to herpes simplex virus — specific polypeptidies after primary
and reccurent infection. J.Clin.Microbiol., 1996, p. 752—760.
150. Kapoor AK, Nash A A, Widly P. Pathogenesis of herpes simplex
virus in В cell-suppresed mice: the relature role of cell mediated and
humoral immunity. J. Gen. Virol., 1992, Vol. 61, p. 127—131.
151. Kilpatrick D., Fleming J., Cline C. Reduction of blood viscosity
following plasma exchange. //Atherosclerosis, 1979, № 32, p. 301—306.
152. Kington G.R. Anogenital herpes. World STD. AIDS Congress
19'h-23rd Marsh 1995, Singapore, p.74.
153. Labrun AH. Hypotalamic, pineal and pituitary factors in the pre-
menstrual syndrome. J. Reprod. Med., 1983, Vol. 28, № 7, p. 438—445.
154. Ledger W. J. Premature rupture of the membranes and maternal-
fetal infection. Clin.Obstet.Gynecol., 1990, Vbl.22, p. 329.
155. Lalerary P., Liaug AH. The manuel polybrene test: a simple
and rapid produre for detection of red cell antibodies. Transfusion, 1980,
Vol.20,№2, p. 206—211.
202
Список литературы
156 Leicola J., Perkins H.A. Red cell antibodies and lowe ionic
strength: A stady with enzyme-linked antiglobulin test. Transfusion,
1980, Vol. 20, № 2, p. 224—228.
157. Lehsell L.G.Infhiense of prostaglandin El on cerebral mecha-
nisms invuved in the control of fluid balance. Acta Physiol. Scand., 1976,
Vol. 98, № 1, p. 85—93.
158. Lilliakus H.The detection of foetal blood in haemorrhage of
late pregnancy. Gynecologia (Basel), 1964, Vol. 157, № 2, p. 103—109
159. Lopes Salva A., Onarbe F. Intermedial inflamatoria pelvica. П
Manifestaciones clinicus./ZRev.esp. Obstetr. Gyne- col.—1987, v 46,
№321,p. 547—588.
160. Lucisano J.M., Mantovani B. Lysosomal ensyme release from
polymorphonuclear leucocytes induced by immune complexes of IgM
and Ig G.//J Immunol. 1984, v.132, № 4, p. 2015—2020.
161. Luney G.G., Edwards RE, Thomas D.B. Chronic transplacental
haemorrhage causing acute fetal distress. Brit. Med. J., 1970, № 5703,
p. 218.
162. Malinow A.M., Rickrord W.J., Mokriski B.L. Lupus anti-
coagulant. Implications for obstetric anaesthetists.Z/Anaesthesia, 1987,
v.42,p. 1291—1293.
163. Mannic M. Phisicochemical and functional relationships of
immune complexes.//J.Inoest. Dermatol, 1980, v. 74, № 5, p. 333—338.
164. Marconi M. Therapeutic plasmapheresis: evaluation of new
continuous flow separator. Inter. Congress ISH/ISBT.—Budapest 1982.
165. Mattila A. Detection of serum antibodies to Chlamidia Trach-
omatis m patients with Chlamydial and nonchlamydial pelvic inflam-
matory disease.//! Clin. Microb., 1993, Apr. 31 № 4, p. 998—1000.
166. Me Collough K.C., Parkinson D.,Crother J.R Opsonization
enhanced phagocytosis of foot and muth disease virus. Immunol., 1991,
Vol. 65, p. 187—191.
167. Merino M.J. Vaginal cancer: the role of infection and envi-
ronmental factors. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, Vol. 165, № 10, p. 1255—
1262.
168. Nathvani D., Wood M.J. Herpes virus infections in childhood.
Br. J. Hosp. Med., 1993, Vol.50, p.233—241.
169. Navot D., Berg P., Laufer N. OHSS in novel reproductive
technologies: prevention and treatment. Fertil. Steril., 1992, Vol. 58, № 2,
p. 249—261.
170. O'Brien P.M., Symonds E.M. Prolactin levels in the premenstrual
syndrome. Br. J. Obstet. Gynecol., 1982, Vol. 89, № 4, p. 306—308.
171. Odendaal H.J., Tribe R., Kriel C.J. Successful treatment of
severe Rh isoimmunization with immunosuppression and plasma-
pheresis.//Vox. Sang. 1991, v. 60, p. 169—173.
172. Pawelec R. Acute appendicitis with perforation into the right
fallopian tube //Wiad. Lec.-1983, v. 36, № 21, p. 1793—1795.
Список литературы
203
173. Pineda А.А. Selective extraction of plasma constituents.//Transf.
1989, v. 29, p. 283—284.
174. Pride S.M.,Jamse C., Yuen B. The ovarian hyperstimulation
syndrome. Semin.Reprod. Med., 1990, № 8, p. 247—259.
175. Rabau E., David A., Serr D.M. et al. Human menopausal
gonadotropins for anovulation and sterility. Resalts of 7 years of tretment.
Am. of ObstetGynecol., 1967, Vol. 98, № 1, p. 92—8.
176. Reid R.L., Yen S.S. The premenstrual syndrome/ Am. J. Obstet.
Gynecol. 1983, Vol. 26, № 3, p.85—104.
177. Ring J., Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid
reactions to colloid volume substitutes//Lancet 1977, № 1, p. 466—469.
178. Risk B., Aboughar M. Modern management of ovarian huper-
stimulation syndrome. Hum. Reprod., 1991, Vol. 6, № 8, p. 1082—87.
179. Robert W., Revar, Jiene B. et al. The physiology and measure-
ment of hot flashes. Amer. J. Obstet. Gynecol., 1987, Vol. 156, № 5,
p. 1284—1288.
180. Rodgers G.M., Taylor R.N., Roberts J.M. Pre-eclampsia is
associated with serum factor cytotoxic to human endotelial cells. Am. J.
Obstet Gynec., 1989, p. 159—208.
181. Romero R., Lockwood C. Toxemia: new concepts in old disease
//Semm. Perinatol.—1988, v.12, № 4, p. 302—323.
182. Rosenfeld R.E.Transfusion therapy for autoimmune hemolytic
anemia.//Semin. Hematol., 1976, V. 13, p. 311—321.
183. Rosseinshy D., Hall P. Letter: An evolutionary theory of pre-
menstrual tension. Lancet, 1974, Vbl.2, № 7887, p. 1024.
184. Rouger Ph., Helter J., Andreau G. et al. Etude critic du test de
coombs a baesses force ionique. Sa place daus la securite immunologique
de transfusions. Rev. Franc, transfus. Immunohematol., 1980, Vol, 23,
№ l,p. 7—16.
185. Sealey J.E., Glorioso N., Istovitz J. et al. Plasma prorenin during
early pregnancy: Ovarian secretion under gonadotropin control. J. Hyper-
tens., 1986, № 5,p. 92—S95.
186. Semm K. Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy.
//Philadelphia: Saunders, 1977.
187. Shaclin D.R., Sibai B.M. Ultrastructural aspects of pre-eclam-
psia: placental bed and uterine boundary vessels. Am. J. Obstet. Gyne-
col., 1989, p. 161—735.
188. Shenker J.G., Weinstein D.Ovarian hyperstimulation syn
drome:a current survey. Fertil. Steril., 1978, Vol. 30, 6, p. 255—68.
189. Strauss R.G. Current status of hemapheresis in United States.
//J.Clin. Apher. 1991, № 6, p. 95—98.
190. Stricker R.B. Role of plasmapheresis in acute disseminated
(postinfections) encephalomyelitis.//!. Clin. Apheresis, 1992, v. 7, № 4,
p. 173—179.
191. Stewart LJ. Granulated metrial gland cells-not part of the natural
killer cell lineage. J. Reprod. Immunol., 1994, Vol. 1, p. 1—15.
204
Список литературы
192. Sutton D., Rock G. Significant complications of therapeutic
plasma exchange.//Abst. 13 Annual Meeting ASFA, 1992, p. 86.
193. Sweet R.L. Pelvic inflammatory disease.//Update in Obstetr. &
Gynecol., Moscow, 1994,26 p.
194. Ulcova- Gallova Z. Plasmapheresis — a therapeutic method for
for immunity-related infertility?//Cas Lek. Cesk., 1990, Jan.26, V 129,
№ 4, p. 104—108.
195. Urbaniak S., Robinson E.A. Therapeutic apheresis.//Br. Med.J.,
1990, V. 300, p. 662—665.
196. Urbaschek R Detection of endotoxin in plasma: specificity and
value for development and prognosis of infection //Infusions.-Trans-
fusions. 1993, Apr. 20, Supply l,p. 16—19.
197. Usami M., Nishimatsu S., Ohyanagi H. Changes of serum
bilirubin fraction in postoperative liver failure cases treated by plasma-
pheresis: an effective marker for evaluation of bilirubin removal.//Artif.
Organs, 1991, V. 15, p. 241—243.
198. Utian W.H. Menopause in Modem Prospective. A Guide to Clini-
cal Practice.—New York, Appletone-Centure-Crofts, 1980, p. 47—61.
199. Uzan S., Salat-Baroux L The menopause. Vasomotor flashing:
physiopatology and treatment Franc. Rev. Obstet. Gynecol., 1986,
Vol. 81, № 8, p. 407—412.
200. Vangelista A., Frasca G. Parameters for indication of plas-
mapheresis and the interpretation of results//Clin. Nephrol. 1986, v.26,
Supply 1, p. 64—69.
201. Venning E.H,Dyrenfurth J., Beck J.C. Effect of anxiety upon
fldosterone excretion in man. J. Clin. Endocrinol. Met., 1957, Vol. 17,
№ 8, p. 1005—1008.
202. Vanstrip Y.A.G., Miltenburg L.A.M., Vanbertol M.M.E. et al.
Degradation of herpes simplex virions by human polymorphonuclear
leukocytes and monocytes. J. Gen. Virology, 1990, Vol. 71, p. 1205—1209.
203. Wiener A., Moor-Laukovski J., Gordon E.B. The relationship
of the H.Substance to the ABO blood groups. Int. Arch. Allergy, 1966,
Vol.29, № 1, p. 82.
204. Wood C.,Larsen L., Williams R. Menstrual characteristics of
2.343 women attending the Shephard Foundation. Aust N.Z.J. Obstet.
Gynaecol., 1979, 19, p. 107—110.
205. Wright J., Lim EC., Friedman J. An example of auto-anti Ai
Agglutinins. Vox. Scand., 1980, Vol. 39, № 4, p. 222—224.
206. Ziselman E.M., Bongiovanni M.B., Wursel HA. The
complication of therapeutic plasma exchange.//Vbx. Sang. 1984, 46,
p. 270—276.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие............................................3
Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ..............5
Глава 2. ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ................................13
Эффекты воздействия эфферентных методов на системы
организма.............................................22
Глава 3. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ:
профилактика и лечение (Баранов И.И.).....................29
Глава 4. ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ: патогенез, диагностика,
лечение и возможности их экстракорпоральной
коррекции (к.м.н. Заварзина 0.0.)........................44
Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ........................61
Глава 6. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ
(к.м.н. Цахилова С Г., д.м.н Орджоникидзе Н.В.)...82
Генитальный герпес....................................82
Цитомегаловирусная инфекция...........................94
Методика проведения плазмафереза у женщин
с вирусной инфекцией вне и во время беременности.....100
Глава 7. ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ
В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ
(к.м.н.Умбрумянц Д.В., Мамаева Т.Н.) ..................................... 103
Глава 8. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
В АКУШЕРСТВЕ (к мн. Агаджанова А.А.).............120
Глава 9. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН................................128
Хронический сальпингоофорит: современные
клиникопагогенетические аспекты заболевания..........128
Лечебная эффективность плазмафереза у пациенток
с хроническим сальпингоофоритом......................142
Методика проведения плазмафереза у женщин с ХСО......150
Глава 10. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
(к.мн. Фотеева Т.С.) .................................................................. 168
Плазмаферез в комплексном лечении синдрома
гиперстимуляции яичников.............................168
Климактерический синдром.............................180
Предменструальный синдром............................187
Список литературы................................. 192
В.Н. Кулаков, В.Н. Серов,
А.М. Абубакирова, Т.А. Федорова
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
(ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ)
Отв. за выпуск Пучкова Е.А.
Корректор Кононова М.И.
Компьютерная верстка Голубев В,В.
Изд лиц. № 064889 от 24.12.96
Подписано в печать 10 03.98 Формат 84x108 Ч32
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Гарнитура Times. Объем 6,5 печ. л
Тираж 5000 экз. Заказ тип. №125.
ООО «Медицинское информационное агентство»,
119435 Москва, М. Трубецкая ул., д. 8
(ММАим. И.М. Сеченова), тел./факс 245-86-20, 242-91-10
Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИПО «Полигран»
125438 Москва, Пакгаузное ш., 1
SBN 5-89481-019-
v Fresenius
Новые технологии для эффективного лечения
Оборудование для хирургии, службы крови,
экспресс-диагностики и интенсивной терапии
• Система непрерывной аутогемотрансфузии
• Сепараторы клеток крови для всех видов плазма- и цитофереза
• Прикроватные экспресс-анализаторы ионного состава,
проводимости Hs, Het, Ph
• Волюметрические насосы для точных длительных инфузий
• Шприцевые дозаторы
• Медицинские принадлежности
Экстракорпоральная детоксикация
• Аппараты «Искусственная почка» нового поколения 4008
(физиологический диализ)
• Перфузионные мониторы для острого диализа, вено-венозной
гемофильтрации, плазмафильтрации, гемосорбции
• Наборы для продленной артериовенозной гемофильтрации
• Диализаторы и гемофильтры исключительной
биосовместимости
• Кровопроводящие магистрали
• Фистульные иглы различных конфигураций
• Диализные (одно- и двухпроцентные) катетеры
• Широкий спектр растворов для гемофильтрации и гемоделюции
• Гранулированные быстрорастворимые концентраты
• Системы водоочистки любой производительности
Перитонеальный диализ
• Растворы для перитонеального диализа
• Системы A.N.D.Y, PLUS с двойными мешками
• Аппараты для перитонеального диализа
• Перитонеальные катетеры
• Новые уникальные системы Stay Safe
• Одноразовый расходный материал
• Медицинские принадлежности
Сервисное обслуживание Обучение специалистов Научная и техническая поддержка
ФРЕЗЕНИУС СП Тел. (095) 117630 Россия, Москва, а/я 16 936-2340 Секретариат 936-2341 Отдел 936-2342 продаж 936-2343 Тел. (095) 936-2344 Тех. сервис 936-2345 Учебный центр Факс- (095)234-0155