/
Автор: Серов В.Н. Маркин С.А.
Теги: гинекология акушерство медицина руководство для врачей
ISBN: 5-88149-117-3
Год: 2003
Текст
ей
ылч
t
В.Н.Серов, С.А.Маркин
N
а ;
\N
s4»
- - 11 '
ТО
КУ
В.Н. Серов, С.А. Маркий
Я
Критические состояния
в акушерстве
Руководство для врачей
МЕДИЗДАТ
Москва - 2003
ББК 57.16
УДК 618.3-06..616.8-009.24
Сер.32
Авторы:
В.Н. Серое- академик РАМН, президент Российской
ассоциации акушеров-гинекологов.
С.А. Маркин- д-р мед. наук, профессор.
Серов В.Н., Маркин С.А.
Критические состояния в акушерстве.
fyKoeodcmeo для врачей. - М.: Медиздат, 2003. С. 704.
Руководство обобщает последние достижения мировой
практики по профилактике и интенсивной терапии
критических состояний у акушерских больных.
Для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов.
,jpnillll llli ним™ IIII — I'i Г'| х
Научном ,'■> ч+ская
Б . ТЕКА
Минид^ч^за ЧАСОР
Wo
® Все права защищены. Никакая часть данной книги не
может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без
письменного разрешения владельца авторских iipan.
ISBN 5-88149-117-3
© Маркин С А, 2003
От авторов
[За последние годы значительно обновилось
патофизиологическое обоснование и понимание механизмов
развития многих критических состояний у акушерских
больных, пе говоря уже о практической стороне дела,
касающейся эффективной профилактики их
возникновения и методов интенсивной терапии в периопераци-
онноми послеродовом периодах.
Помимо этого, много нового появилось в
клинической интерпретации «безопасных» уровней коррекции
констант гомеостаза относительно «нормы
беременности», а также в использовании лекарственных средств и
их дозировок для интенсивной терапии развившихся
критических состояний.
Коренным образом пересмотрена
анестезиологическая тактика в ургептном акушерстве. Немаловажная роль
в успешной профилактике и лечении критических
состояний отводится также вопросам тесного
взаимодействия акушеров и анестезиологов, действующих в
экстремальной ситуации. Их однонаправленность во многом
способствует благополучному исходу.
Надеемся, что эта новая информация, обобщенная
нами в руководстве, окажется полезной для акушеров-
гинекологов и анестезиологов-реаниматологов.
Авто\)ы выражают искреннюю благодарность
М. С.Маркиной и А. С.Добродееву
за постоянную помощь
при подготовке текста и оформлении книги
Содержание
От авторов
Введение..
Глава!
Глава П
Глава Ш
Глава IV
DiaBaV
Глава VI
Материнская смертность, обусловленная
анестезией 17
Прописные истины. Физиологические
изменения во время беременности
(норма беременности) 47
Особенности фармакотерапии у
акушерских больных 157
Инфекционные заболевания и
беременность (информация для анестезиологов) 231
Влияние анестетикои гга фето-плацентар-
ную систему. Анестезиологическое
обеспечение не акушерских хирургических
вмешательств 270
Преэклампсия и эклампсия , 313
Глава VII Аспирацияжелудоч1гым содержимым
(аспират [.ионный синдром, синдром
Ме1Гдельсона,аспирациошгыйпневмогшт) 393
ГлаваVIII Эмболияамниотической жидкостью 446
ГлаваГХ Венозная воздушная эмболия (ВВЭ) 472
ГлаваХ Венозный тромбоэмболизм (общие
представления) (совместно с М.С. Маркиной) 481
DiaiiaXI Акушерские кровотечения 520
Глава XII И арушения коагуляции и гемоглобиног ia-
тии у акушерских больных (совместно с
А.С.Добродеевым) 582
I лаваХШ Анафилактические и апафилактоидные
реакции (ведение беременных с
заболеваниями иммунной системы) 620
ВВЕДЕНИЕ
Каждая монография по акушерству традиционно
начинается с анализа причин материнской и
перинатальной смертности. Именно акушеры проделали
кропотливый труд по систематизации этих причин, выделению
предрасполагающих факторов и факторов риска. Они
первыми среди клиницистов начали борьбу со
смертельно опасными осложнениями на отдаленных
рубежах, создав систему заблаговременного выявления и
профилактики угрожающих состояний. Таким образом,
динамика этих показателей, к сожалению, не всегда
утеитительная, стала не столько регулярным итогом
работы за определенный промежуток времени,
сколько стимулом к реальному усовершенствованию
системы безопасного материнства. В некоторых странах,
например, в Великобритании это дало возможность в
сто раз уменьшить материнскую смертность. В других
странах были получены более скромные, но
обнадеживающие результаты. Регулярность публикаций таких
научных аналитических отчетов с указанием
эффективности тех или иных методов воздействия дало
возможность ведущим специалистам (см. работы В.И.
Кулакова, В.Н. Серова, Г.М. Савельевой, Э.К. Айламазяна, В.И.
Краснопольского, А.Н. Стрижакова и других)
разрабатывать стратегию акушерской науки и сосредотачивать
внимание на наиболее несомых факторах материнской
и перинатальной смертности, которые имеют
«непроходящую» значимость на протяжении многих лет,
согласно статистике любого уровня обобщения
(Госкомстат, Минздрав, горздрав, отдельная клиника). К таким
критическим состояниям, вызывающим особую тревогу
и настороженность уже многие годы относят кровоте-
7
В.И. Серое, С.А. Маркин
чения, преэклампсию и эклампсию, гнойно-септические
послеродовые заболевания, ятрогешгые осложнения.
Их значимость определяется тем местом, которое они
занимают в структуре причин материнской
смертности. Поэтому именно этим состояниям из года в год
обеспечивается пристальное внимание: апробируются
новые подходы в ранней диагностике, профилактике и
лечении. Это, в известной мере, способствует
некоторым внутриструктурным изменениям в каждой из
традиционно значимых причин. Например, кровотечения
делятся на массивные и не массивные, но осложненные
шоком, коагулопатические (наследственные и ятроген-
ные) и т. д. Соответственно внутриструктурной
перестройке видоизменяются те подходы, которые были
справедливы к лечению, казалось бы, этих же самых
акушерских кровотечений, которые и были популярны
в прошлые годы. Они стали не так актуальны в
настоящее время, когда на перное место вышли кровесберс-
гающис методики, ауто] 1лазмодонорство и другие
методы трансфузиологии.
То обилие литературы, которое ежегодно
публикуется по этим актуальным «традиционным» вопросам,
казалось бы, освобождает от необходимости i товторять
многие «прописные истины*. Но дело в том, что даже
прописные истины, например «патогенетическое
лечение эклампсии» в виде экстренно произведенного
кесарева сечения, столь стремительно пересматриваются
акушерами во многих странах, что не нернуться еще раз
к этой «старой» и наболевшей проблеме или оставить
ее в спокойном русле устоявшихся концепций уже не
представляется возможным. Если это касается многих
«старых» проблем, то тем более это касается и
«новых» проблем, таких, например, как ятрогенные
осложнения при анестезии и интенсивной терапии или
острые психические расстройства у беременных и
родильниц, наркомания, ВИЧ инфицирования и других. В
поиске эффективности средств и методов,
направленных на борьбу с причинами материнской смертности
важны, конечно, не только ее структура и происходя-
8
Введения
щие внутриструктурныс изменения, но и «характерные*
ошибки, которые усугубляют воздействие выявленной
основной причины. В настоящее время именно ятроге-
ния рассматривается как «быстрый резерв» снижения
материнской смертности.
Однако зачастую экспертная оценка, по результатам
которой обосновывается эффективность, или
«правильность^, и «неправильность» работы врача, прово-
дш'ся по тем формальным данным, которые скупо
изложены в историях болезни умерших женщин. Это
делает наш первич ный источник информа) ;ии не
достаточно надежным и, тем более, не «животвортым* для
последующих разработок по многим направлениям.
Всем это ясно без комментариев. Но ясно также, что
ежегодно в мире регистрируется более
полумиллиона материнских смертей и что постепенно само
понятие материнство все больше приближается к понятию
критического периода в жизни женщины. Без
специальных знаний об этом периоде не обойтись тем
анестезиологам, которым посчастливилось работать в
акушерской клинике.
Помимо этих общеизвестных доводов, есть еще
один аспект, наличие которого заставило нас высказать
свою точку зрения на критические состояния в
акушерстве и причины их возникновения. Дело в том, что
ведущие причины смерти существенно разнятся в
развитых странах, где чаще лидируют, например,
тромбозы и эмболии, и в развивающихся странах, где первые
места занимают кровотечения, гестозы и сепсис. При
этом методы терапии, описанные акушерами в Англии,
Фрапции, США, но не подкрепленные
соответствующей диагностической базой, активно переносятся па
Друпто почву и становятся своеобразным руководством
к действию без учета самой возможности их
применения на практике. А это во многом способствует
возникновению умозрительности в рекомендациях или
«виртуального акушерства».
Прекрасно, например, когда можно купировать
судорожную готовность и активность под контролем непрс-
9
R.H. Серов, С.А. Маркин
рывной оценки ЭЭГ, дозировано уменьшать величин)'
внутричерепной гипертензии, опираясь на данные
мониторинга за цифрами ВЧД и мозгового кровотока или
определять дипамику развития «пенумбры» при КТилн
МТ'Т исследованиях мозга. Еще лучше
дифференцированно уменьшать вначале сердечный выброс, а затем,
сосудистое периферическое сопротивление,
погладывая время от времени на монитор. Но, как говорится,
реалии сегодняшней России временно не позволяют
это сделать в большинстве акушерских стационаров. В
данный исторический отрезок времени мы только
активно к этому стремимся. Однако как бороться с
критическими состояниями в реально существующей
обстановке — вот вопрос, которым задаются наши практики.
Тем более, что «простенькие^ причины материнской
смертности, которые можно распознать и устранить, не
опираясь на мощную диагностическую и лечебную базу,
практически не встречаются.
В какой-то мере утешает лишь то, что не у нас
одних есть трудности. Например, в связи с тем, что
материнская смертность в Великобритании стремительно
снизилась, стали поступать предложения опереться в
рассмотрении критических состояний еще и на те
ситуации, при которых смерть была бы весьма вероятна,
если бы не было проведено эффективного лечения.
Они названы случаями с высоким риском летального
исхода. В качестве их основного критерия
предложена необходимость поступления такой женщины в
палату интенси вной терап ии.
В развитых странах очень обеспокоены тем, что
надвигается дисквалификация персонала из-за
отсутствия опыта лечения критических состояний (хотя бы
от этого мы, по крайней мере, не страдаем). В Европе
удалось резко уменьшить материнскую смертность, а
«высокая^ перинатальная смертность в
Великобритании (8,7 на 100 000 живорожденных) вызывает не
активное негодование, а желание общественности
увеличить финансовые вливания для быстрого изменения
этой ситуации к лучшему.
10
Введение
1\цва ли пе третье место среди причин материнской
смертности занимают ятрогенные осложнения (по
разным данным от 15 до 24,6%). В том числе так
называемая «наркозная смерть» составляет по РФ около 5%.
Видные эксперты называют много причин возрастания
угрозы для жнзни пациентки из-за «неправильных»
действий врача. Среди них есть и такие, которые можно
легко исправить, а есть и те, которые можно устранить
только с помощью государственной поддержки.
Например, отсутствие мотивации, в частности,
отсутствие материальных стимулов за дополнительно
полученные знания, навыки и лучшие результаты
лечения. Много написано относительно юридической
безответственности врача и его фактической
безнаказанности за совершенные действия. В нашей стране этим
вопросам уделяют внимание и чиновники, и юристы, и
страховые компании, и профессиональные ассоциации,
и правозащитные организации. Из всех этих
многочисленных аспектов становится ясно, что проблема ятро-
гении не является сугубо медицинской. Даже такой,
казалось бы, «управляемый аспект», как
усовершенствование и повышение квалификации, и тот имеет столько
нюансов, что невольно возникает вопрос, кто больше в
ответе за рост ятрогений: тот, кто готовит кадры по
устаревшим схемам, или тот, кто неуклонно выполняет
«старые» рекомендации в постоянно меняющихся
«новых» клинических ситуациях.
Медицина критических состояний, в первую очередь,
относится к разделам индивидуального искусства
действий, а не только теории познания этих состояний. Но
также определенно можно утверждать, что медицина
критических состояний не может опираться и только
на любимый тезис практиков: «Опыт есть, ума не надо!».
Поэтому во многих странах, вместо того, чтобы
удивляться росту ятрогений, резко изменили систему
подготовки акушерских анестезиологов. Результаты
сказались уже через 5 лет — количество «наркозных
смертей» резко уменьшилось благодарв широкому обучению
методикам регионарной анестезии.
11
В.Н. Серое, С.А. Маркин
В нашей стране акушерскую науку долгое время
пытались централизовать, требуя выполнения заранее
прописанных единообразных действий. В тоже время,
каждый врач в конкретной клинической ситуации
сталкивался только с поверхностными симптомами этого
единообразия — все той же гипертензией, отеками и
протеинурией, но по сути это могли быть
принципиально другие ситуации, в зависимости от тяжести
поражения органа-мишени. При этом лечение надо было
проводить по утвержденной схеме.
Если врач отклонялся от этой схемы, то экспертный
анализ, проводимый по стандартном)'лекалу,
автоматически относил эти действия к ятрогенным ошибкам. Это
еще один фактор роста ятрогений.
Кто вносит больший вклад в этот рост: сами врачи,
действующие по устаревшим схемам центрального
происхождения, или система сложившихся представлений,
которая исчерпала свой терапевтический ресурс?
Пока мы готовимся к ответу на этот вопрос, итог от
этих вложений мы получаем общий, какому бы из
слагаемых мы не отдали предпочтения.
Если сюда добавить, что методические рекоменда-
1 (ии в принципе не могут дать единообразный алгоритм
для действий врача (с учетом разного анамнеза, массы
тела, сопутствующих заболеваний а так далее), а
рекомендации иногда составляются специалистами, мнение
которых не всегда можно безоговорочно воспринимать,
то может показаться, что ситуация близка к тутти ковой.
Но это не так.
И наш собственный, и зарубежный опыт показали,
что «ступенчатое» повышение квалификации в
клиниках среди действующих профессионалов, где помимо
аргументированных современных рекомендаций можно
улучшить свои практические навыки, серьезно снижает
количество ятрогений на местах. И это прежде всего
касается врачей, работающих в критических
ситуациях, при обучении которых «разговорный жанр»,
занимает не более 20% учебного времени. Остальное -
тренажеры, и ежедневная работа в современной клинике.
12
Введение
Важной составляющей успеха является освоение
знаний по акушерству анестезиологами и
реаниматологами. Ведь существует большая разница между
понятиями «акушерство для анестезиологов» и «акушерская
анестезиология^. Последнее понятие было создано как
частный раздел общей анестезиологии, а не
акушерства, в надежде, что акушерской спецификой может
легко овладеть и заниматься любой общий
анестезиолог.
Не мудрено, что такое позиционирование быстро
стало камнем преткновения между акушерами и
анестезиологами, т.к. общий анестезиолог только
периодически работал в акушерской клинике и не был сопричас-
тен к процессу лечения. Он только обеспечивал
обезболивание родов. Поэтому была создана служба
постоянно работающих в акушерстве анестезиологов,
которая постепенно выделилась в самостоятельную
ассоциацию акушерских анестезиологов на междупарод-
ном уровне.
Мы оставляем за скобками нашего повествования
общеизвестную роль наших национальных
особенностей проведения ночных дежурств и переходим к
более очевидной роли «упрощенной» методологии п
росте ятрогенных осложнений. Возьмем для примера
самый распространенный рабочий диагноз — сочетан-
ный гестоз. Первая часть этого словосочетания,
напоминающая о существовании многочисленной экстраге-
ниталыгой патологии, как бы, перестает существовать
в сознании лечащего врача. Этот комбинированный
диагноз он начинает разбирать, как русскую матрешку,
после чего из большой фигуры для работы остается
совсем маленькая — в основном в ниде заклятого врага
беременных — гипертензии. После этого проводятся
рутинные назначения, которые эту первоначальную
сочетай ность гестоза пето чтобы игнорируют, а просто
имеют в виду.
Однако сама сочетанность такого к себе отношения
не прощает и может обернуться -^внезапной» для
лечащего только гипертензию врача катастрофой. Можно
13
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
сказать, что мы резко сгустили краски. Тогда другой
пример. Рабочий диагноз — эклампсия, В учебниках и
руководствах до последнего времени писали:
патогенетическая терапия эклампсии — экстренное родоразре-
шепие. При этом техника проведения кесарева
сечения является не самой сложной (акушерский аспект), а
как обеспечить безопасность этой экстренной
операции (анестезиологический аспект) описывается
словами: «В этой ситуации требуется крайняя осторожность
и квалифицированный анестезиолог^. Какая нужна при
этом коррекция показателей гомеостаза, до каких
значений, и каком временном интервале — все эти
«мелочи» перекладынаются на плечи анестезиолога.
Эклампсию можно легко заменить на любую другую кли ничес-
кую категорию, например, на геморрагический шок при
отслойке плаценты. Рекомендация будет такая же —
необходимо экстренное родоразрешение. Видимо,
опять подразумевается, что как действовать п этих
«избитых» ситуациях, составляющих, примерно, 60%
материнской смертности — общеизвестно. Надо просто
больше читать.
Однако при прочтении книг, посвященных
критическим состояниям, которые написаны только акушерами,
создается, скорее всего, ложное ощущение, что
анестезиологическая служба, согласно их представлениям,
пока выполняет функцию «мальчика для битч.я», так как
по приводимой статистике анестезиологические ятро-
гении гораздо весомее, чем акушерские. Правда,
статистика ведется самими акушерами.
Не менее удивительно выглядят рекомендации,
которые штампуют с завидным постоянством
анестезиологи относительно акушерской тактики. Аналогичную
просветительскую миссию взяли на себя терапевты (как
надо правильно лечить гипертепзию), трапсфузиологи
и гематологи (как надо правильно лечить ДВС-синдром
и геморрагический шок), неврологи (как лечить
эклампсию) и психиатры (по проблеме острого психоза и
депрессии у акушерских больных), не говоря уже об
иммунологах, флебологах и многих других. В этом бур-
14
Введение
пом потоке, к сожалению, не всегда адекватной
информации предоставляется возможность разобраться
самому практическому врачу, которому- порой трудно
отдать предпочтение какому-либо из авторов, а учесть все
напутствия, поступающие от смежных специалистов,
фактически не возможно. Плюрализм мнений, каталось
бы, устраняет одностороннюю, не редко поднадоевшую
всем традиционную трактовку некоторых положений,
но с другой стороны - также способствует росту ятро-
гений.
По нашему мнению, существует еще один важный
аспект, связанный с ростом ятрогений — переход от
«запретительного» акушерства к «разрешительному».
Длинный перечень заболеваний, при которых
беременность считали не желательной, а роды — смертельно
опасными, ушел в историческое прошлое.
Рождаемость падает. Поэтому нужно обеспечить безопасное
родоразрешепие у женщин с любой патологией и
тяжестью состояния. Такая метаморфоза не могла не
отразиться на частоте ургентных родоразрешений по
жизненным показаниям, как со стороны матери, так и
плода. Стоит ли объяснять, что работа в ургептпом
акушерстве отличается от плановой. Времени для
проведения манипуляций меньше — осложнений больше.
Это еще одна очевидная причина роста ятрогенпых
осложнений. Но ведь многие поколения акушеров
воспитывались по другой формуле: «понимать акушерство,
значит — не торопиться». Результатом этого
несоответствия тоже явился рост ятрогенных осложнений.
Тема ятрогений неисчерпаема, по интересна в
основном для тех, кто продолжает активно работать. Етав-
пое, чтобы предпринимаемые «карательные» меры за
ятрогений не увеличили ряды тех врачей, которые
спокойно живут по принципу: «не ошибается только
тот, кто ничего не делает».
После появления книги А.П. Зильбера «Акушерство
глазами анестезиолога» к последней ее части, в
которой автор пишег, что главнее при лечении
критического состояния у акушерской больной тот, кто умнее
15
В.Н. Серое, С. А. Маркин
(скромно намекая на анестезиолога), острословы не
преминул и добавить: «умнее тот, кто н акушерстве
вообще не работает», что собственно и делает
большинство наших молодых коллег. Тем энтузиастам, кто
остается предан нашей специальности и активно работает
в ней мы адресуем свой труд. Наша задача прагматична:
предоставить новую накопившуюся информацию,
которая, как мы надеемся, поможет избежать развития ят-
рогенных и других осложнений у акушерских больных.
Книгу мы назвали «Критические состояния в
акушерстве», полагая, что все частности, в том числе методы
псриоперациокпои защиты (акушерская
анестезиология) органично входят вургентное акушерство, в зоне
клинических интересов которого работает и
анестезиолог.
16
Глава I
Материнская смертность,
обусловленная анестезией
Смерть в результате анестезий принято относить к
категории косвенных причин материнской смертности.
Международная классификация заболеваний,
Клинический Вариант (ICD-9-CM) зарегистрировала анестезию в
качестве отдельной причины материнской смертности
(таблица 1.1). В главе излагается взгляд Международной
ассоциации акушерских анестезиологов.
В США материнская смертность ос хавалась
стабильно высокой приблизительно на уровне 60 на 100 000
живорожденных до 1930-х годов, когда наметилось
прогрессивное ее снижение, усилившееся в годы 2-й
мировой войны. С тех пор, как и в других развитых странах
было зафиксировано значительное сокращение
смертности от инфекции, преэклампсии и массивных
кровотечений. Поэтому в настоящее время уровень
материнской смертности в США снизился до 7,5 на 100 000. В
Российской Федерации этот показатель колеблется
около 50, а смертность, обусловленная анестезией,
составляет около 5% среди других причин. Смертность,
связанная с проведением анестезии уменьшилась
параллельно с общей смертностью, обусловленной
беременностью. С целью иллюстрации этих тенденций были
исследованы все случаи материнских смертей за 20-
летний период с 1946 по 1965 годы. Материнская
смертность на 100 000 живорожденных имела следующую
тенденцию: снизилась с 18,3 в 1946-1950 годах, до 13,7
в 1951-55 годах, затем до 9,6 в 1956-1960 годах, и,
наконец, до 7,4 в течение 1961-1965 годов. Соотвстствую-
17
R.H. Серов, С.А. Маркин
щие уровни материнской смертности, обусловленной
анестезией, сократились с 0,54 на 10 000
живорожденных до 0,41; 0,28 и 0,19 соответственно. Таким образом,
всеобщее сокращение смертности за 20-летний
период, как в сил)' акушерских, так и анестезиологических
причин, составило 35-40%.
Таблица 1.1
Международная классификация заболеваний, 9-й
пересмотр, клиническая модификация (ICD-9-CM)
668 Осложнения назначения анестетиков или
других седативыых препаратов при схватках и родах
Включая: осложнения в результате назначения общих
или местных анестетиков, апалгетиков или других седа-
тивных препаратов при схватках и родах
Исключая: реакцию на спинальную блокад)' или люм-
бальную пункцию (349.0)
668.0 Легочные осложнения
Вдыхание или аспирация желудочного содержимого или
секретов после анестезии или седации при схватках и
родах
Синдром Мендельсона
Коллапс легких под воздействием давления
668.1 Сердечные осложнения
Остановка сердечной деятельности или
недостаточность после анестезии или др\гуй седации при
схватках и родах
668.2 Осложнения со стороны ЦНС
Церебральная аноксия
668.8 Другие осложнения анестезии или седации
при схватках и родах
668.9 Неспецифические осложнения анестезии или
другой седации
349 Другие и неспецнфические нарушения
нервной системы
349.0 Реакция на спинальную или люмбальную
пункцию
18
Глава I. Материнская смертность, обусловленная анестезией
Аналогичная тенденция прослеживается за
первые 45 лет публикации CEMD. Так, материнская
смертность снизилась с 68 в 1952 году до 9,9 в 1994-1996
годах;. За каждые три года приблизительный темп
снижения поддерживался на уровне 20%. В последнее
время в статистиках Англии и Уэллса опубликованы
интересующая всех тенденция анестезиологической
смертности. За период с 1970 по 1996 годы уровень
смертности, связанной с анестезией (на миллион
беременностей) упал с 12,8 в 1970-1972 годах до 10,5; 12,1;
8,7; 7,2; 1,9; 1,7; 3,5 и далее снижался на 0,5 за каждые
три последующих года вплоть до 1996 года. В 1994-
1996 годах вклад анестезии в общее количество
материнских смертей также снизился с 13% до 0,8%.
Несмотря на то, что статистически точных сравнений
между каждым из этих трехгодичных периодов сделать
не удалоа., произошло снижение уровня .материнской
смертности, обусловленной анестезией, именно в
течение того периода, когда количество анестетиков,
вводимых беременным, несравнимо возросло. Таким
образом, ситуация возможно улучшилась намного
значительнее, чем можно было предполагать на оспонании
одпого л ишь снижения уровня смертности. В
соответствии с наиболее поздними обзорами тенденций
материнской смертности в Израиле, в период с 1975 по
1995 годы общая материнская смертность снизилась на
25%. При этом смертность, обусловленная
анестезией, упала с 11% в 1975-1983 годах до 0% в 1990-1995
содах, т.е. не было отмечено ни одного случая
материнской смерти от осложнений анестезии, с течение
последнего периода времени.
В Соединенных Штатах также улучшается
ситуация с уровнем материнской смертности от анестезии,
но вес же анестезия остается заметной причиной
смертности, связанной с беременностью. В 1987 году С1>С
учредили действующую и поныне национальную
систему надзора за материнской смертностью, которая на
правительственном уровне отслеживает материнские
смерти и проводит эпидемиологические исследования.
19
В.Н. Серое, СА. Маркин
За период с 1979 по 1986 годи проводился
ретроспективный сбор данных смертности, а с 1987 года сбор
данных начал носить проспективный характер. Депар1
таменты здравоохранения всех 50 штатов, Колумбии и
Нью-Йорка предоставляли С1)С копии справок о
смерти. Была создана подробная база данных, включающая
прямые и косвенные причины материнской
смертности; ранней и поздней материнской смертности,
смертности от несчастных случаев и др. за период с 1979
по 1996 годы. Дополнительно комитеты надзора за
материнской смертностью, средства массовой
информации и частные лица докладывали о случаях, никак иначе
не подтвержденных. Такая система сбора информации
далека от совершенства, и, по оценке экспертов, до
37% материнских смертей могли быть пропущены или
неверно классифицированы из-за не очевидного
отношения к беременности.
В Соединенных Штатах после эмболии,
кровотечения, осложнений, связанных с гипертензией, эклампсии,
инфекции и кардиомиопатии анестезия стоит на
шестом месте среди ведущих причин материнской
смертности. В период 1987 по 1990 годы осложнения апес-
тезии стали причиной летальных исходов в 2,5%
среди общей материнской смертности; в 1,8% среди не
родивших умерших; в 1,9% среди умерших с
внематочной беременностью; в 2,8% среди родивших живых
детей и в 8,6% среди умерших при аборте (таблица
1.2). Анализ смертности от анестезии за период с 1979
но 1990 годы выявил такое же снижение материнской
смертности и в Великобритании, где с 4,3 на миллион
новорожденных в 1979-1981 годах она снизилась до 1,7
на миллион новорожденных в 1988-1990 годах (таблица
1.3), Более шокирующим открытием оказалась разница
в смертности от общей по сравнению с регионарной
анестезией. Количество материнских смертей в
результате обшей анестезии в течение всего периода
исследования оставалось постоянным, в то время, как
смертность, ассоциированная с регионарной анестезией
значительно снизилась. «?\то произошло, несмотря на
20
Глава I. Материнская смертность, обусловленная анестезией,
ощутимое увеличение использования регионарной
анестезии при кесаревом сечении практически в каждой
больнице в Соединенных Штатах. Рассчитанный
коэффициент риска между смертностью от общей и
регионарной анестезий в первые годы исследовательского
периода (1979-1984) составил 2,3:1, а в последние годы
(19854990) уже достиг 16,7:1 (таблица 1.4). Точно так
же, в CEMI) отчетах за период 1967 по 1984 годы,
осложнения общего обезболивания были причиной
материнской смертности от анестезии в 96% случаев.
Таблица 1.2
Причины материнской смертности, США,
1987-1990
1. Эмболия
2. Кровотечение
3. Индуцированная беременностью гипертензия
4. Инфекция
5. Кардиомиопатия
6. Анестезия
Таблица 1.3
Уровни материнской смертности, связанной с
анестезией, в США, Англии и Уэллсе за каждое
трехлетие, 1979-1990
Трехлетие
1979-1981
1982-1984
1985-1987
1988-1990
США*
4.3
3.3
2.3
1.7
Англия и Уэллс**
8.7
7.2
1.9
1.7
'" На миллион живых новорожденных
** Предполагаемый уровень на миллион матерей
21
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 1.4
Количество, доля смертельных случаев и
коэффициенты риска смертности, связанной с
анестезией, при родах кесаревым сечением по типу
анестезии, США, 1979-1984 и 1985-1990
Общая
анестезия
Регионарная
анестезия
Количество
смертей
1979-
1984
3 3
19
1985-
1990
3 2
9
Доля
смертельных
случаев
1979-
1984
20,0*
(17,7-
22,7)
8,б4*
(1.8-
9,4)
1985-
1990
32,3*
(25,9-
49,3)
1 9**
(1,8-
2,0)
Коэффициент
риска
1979-
1984
2,3
<1>
2,9)
1985-
1990
16,7
(12,9-
21,8)
* На миллион общих анестезий при кесаревом сечении
11 На миллион регионарных анестезий при кесаревом
сечении
В середине 80-х годов произошло заметное
снижение смертности, связанной с регионарной анестезией,
и совпало это с изъятием из практики 0,75% раствора
бупивакаина и, возможно, расширением знаний о
токсических свойствах местных анестетиков и
необходимостью применения тест-доз. Описание почти 11000 эпиду-
ральных анестезий в акушерской практике
(проспективно собранные данные в период с 1989 по 1994 годы) не
содержало ни одного случая материнской смерти.
Частота потенциально опасной для жизни заболеваемости
составила 0,02%: восемь неожиданно высоких блокад и
трое пациентов с умеренной депрессией дыхания
после эпидуралыгого введения опиоидов в
послеоперационном периоде. Ни одного случая выраженной
токсичности местных апестетцшр уже не было зафиксировано.
22
Глава /■ Материнская смертность, обусловленная анестезией
Вычисленные коэффициенты рисков показали, что у
акушерских пациенток общая анестезия в большей
степени сочетается с материнской смертностью, чем
регионарное обезболивание. На это может существовать
несколько причин. Во-первых, общая анестезия
требует постоянного поддержания проходимости
дыхательных путей, что намного сложнее у пациенток в
акушерстве. Проблемы с дыхательными путями, безусловно,
были наиболее частой причиной смертей, связанных с
анестезией. Общую анестезию применяют в экстренных
случаях, когда нет возможности для подготовки и
обследования больной. Общую анестезию проводят в случаях
неудавшейся регионарной блокады (по причине
ожирения) или в случае противопоказаний к ее применению
(преэклампсия, 1 IELLP-синдром), и так как у этих
пациентов риск трудной интубации из-за отека и i гепроходи-
мости дыхательных ттей также может быть повышен.
И, наконец, общую анестезию нее реже обсуждают в
программах подготовки общих анестезиологов при их
ротации в акушерские клиники, поскольку акушерские
анестезиологи, сами пациентки и акушеры
предпочитают использовать регионарное обезболивание.
За период с 1970 по 1978 годы в Англии и Уэллсе
смертей, связанных с общей анестезией, было почти в
10 раз больше, чем от регионарной анестезии: 40
летальных исходов было вызвано аспирацией
желудочного содержимого, 28 из которых были обусловлены
трудностями при интубации трахеи, и лишь у семи
развились осложнения регионарной блокады (таблица
1.5). В отчете за 1991-1993 годы из восьми
смертельных случаев, напрямую относимых за счет анестезии,
семь наступили во время или сразу же по окончании
общего обезболивания, и один случай возник во время
эпидуральной блокады, когда анестезию проводили без
установленной внутривенной системы, и резкая
гипотония привела к остановке сердечной деятельности.
Отчет за 1994-1996 годы содержал великое
достижение — лишь одна смерть, связанная (косвенно) с
анестезией (таблица 1.6).
23
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Причины материнской смертности,
обусловленной анестезией
Смерть в результате общей анестезии
Аспирация
В Соединенных Штатах ведущей причиной
материнской смертности, связанной с анестезией, признана
аспирация (обычно сопровождаемая трудной интубацией).
Анатомические и физиологические изменения ЖКТ,
развивающиеся во время беременности, создают более
благоприятные условия для регургитации желудочного
содержимого по время анестезии у беременных
женщин по сравнению с не беременными, делают
возможной аспирацию и более тяжелое ее воздействие на
организм. Это обусловлено огромным количеством как
механических, так и гормональных механизмов.
Во-первых, во время беременности удлинено время эвакуации
пищи из желудка и пассажа ее по кишечнику. Под
влиянием боли и чувства тревоги, длительной
гиподинамии и применения опиоидов для системного
обезболивания во время родов эти изменения усиливаются. Во-
вторых, вероятность регургитации увеличивается на
фоне прогрессирующего сдавления желудка маткой и
кишечным содержимым, что переводит его ось из вер
тикалыгого положения в горизонтальное. В то же
время тонус желудочно-пищеводного сфинктера
снижается при нарастающем внутрижслудочном давлении,
особенно в положении на спине. В-третьих, под действием
гормональных изменений снижается тонус и
перистальтика желудка, вызывая тошноту, рвоту и облегчая реф-
люкс. И, наконец, несмотря на снижение секреции
желудком кислоты и неценна на протяжении большей
части беременности, ближе к родам желудочная
секреция восстанавливается, даже превышая норму. Таким
образом, если легочная аспирация и случается во
время родов, то тяжесть поражения легких намного
превышает ту, как если бы это случилось на ранних сроках
беременности. Поэтому рожениц всегда следует
рассматривать, как пациенток с полным желудком и следу-
24
Глава I. Материнская смертность, обусловленная анестезией
ет предупреждать опасность аспирации желудочного
содержимого.
Таблица 1.5
Материнская смертность,
напрямую относимая к анестезии
Причина
Аспирация
во время
индукции
анестезии
Аспирация
во время
трудной
интубации
Гипоксия
и связи с
неудавшейся
пищеводной
интубацией
Ошибочное
применение
препаратов
Неполадки
с
аппаратурой
Субарахно-
и дальние
введение
анестетика
во время
попытки
эпидураль
пой
блокады
Смешанные
причины*
Общее
1973-
1975
9
4
3
4
• 2
2
7
31
1976-
1978
4
7
9
3
2
1
4
30
1985-
1987
1
0
6
0
0
0
1
8
1988-
1990
1
1
1
0
0
0
2
5
1991-
1993
0
0
0
0
0
0
8
8
1994-
1996
0
0
0
0
0
0
1
1
25
R.H. Серов, С.А, Маркин
Смешанные причины* включают в себя
аллергические реакции, неадекватное разрушение миорелаксан-
тов, внутривенную перегрузку, эпизод
послеоперационной асфиксии и неправильное проведение эпидураль-
ной блокады у пациенток с заболеваниями сердца. В
одном из последних отчетов смертельный случай был
отнесен к категории смешашилх причин, поскольку в
нем упоминалось о передозировке препаратов,
неадекватном ведении регионарной блокады, ошибочном
применении препаратов и «нетрадиционной» реанимации.
Таблица 1.6
Уровни смертности на миллион матерей и причины
смерти, Великобритания, 1985-1996
Причина смерти
Тромбоэмболия
Индуцированная
беременностью
гипертензия
Кровотечение
Эмболия амниоти-
ческой жидкостью
Раннее
прерывание беременности
Сепсис
Анестезия
Сердечные,
косвенные причины
Психиатрические,
косвенные
причины
Общее
количество
прямых и
косвенных причин
Уровень смертности
1985-
1987
14,6
11,9
4,4
1,0
10,6
2,6
2,6
10,1
99,6
1988-
1990
14,0
11,4
9,3
4,7
10,2
з,о
1,7
8,9
100,9
1991-
1993
15,1
8,6
6,5
4,3
7,8
3,9
3,5
16,0
98,9
1994-
1996
21,S
9.1
5,5
7,7
6,8
6,4
0,5
17,7
4,1
121,0
26
Глава 1. Материнская смертность, обусловленная анестезией
Аспирация желудочного содержимого может
произойти либо после пассивного процесса регургитации,
либо активного процесса рвоты. Основным фактором,
определяющим вид и тяжесть последствий, является
качество и объем аспирата. Вдыхание твердых
кусочков пищи предрасполагает к обструкции дыхательных
1гутей, различной степени ателектазу легких, смещению
органов средостения и рефлекторному бронхоспазму.
Наиболее подходящим в данной ситуации
терапевтическим методом является броюдаскопическое удаление
аспирированного материала, что позволяет
восстановить вентиляцию ателектазированных сегментов
легкого. Попадание жидкого желудочного сока с рН 2,5 и
менее приводит к развитию синдрома легочной
аспирации кислого содержимого (синдром Мендельсона-см.
ГлавуУП.). Кислотное повреждение слизистой
оболочки бронхов представляет собой первичную причину
спазма бронхиол, формирования перибронхиальных
экссудатов, очагов кровоизлияний и некрозов
паренхимы. Терапия заключается в вентиляционной
поддержке, при этом антибиотики и стероиды не назначают.
Тотальная обструкция дыхательных путей или
аспирация такого объема кислого желудочного сока, которого
было бы достаточно для заполнения обоих легких,
может привести к гипоксической остановке сердечной
деятельности.
С тех пор, как впервые был paci юзнан высокий риск
легочной аспирации во время родового периода, бьши
разработаны действенные меры ;\ля предотвращении
этого осложнения. Начиная с занятий по подготовке к
родам, стали разъясняться опасности аспирации
желудочного содержимого, и женщин предупреждают об
ограничении потребления любых продуктов, за
исключением небольшого количества чистой воды с
приближением родов. Так в 4-м издании руководства ЛСОС
по перинатальном)' ведению указано: «С ранних сроков
третьего триместра ипформш |,ия для пациентки
должна содержать следующие пункты: смертельно опасные
...последствия приема в пищу твердых кусочков после
27
В.И. Серое, С.А. Маркин
начала родов, при условии, что для родоразрешения
может потребоваться общая анестезия*. Частота
возникновения рвоты на фоне дегидратации и кетоза
сократилась, благодаря широкому применению
сбалансированных солевых растворов, содержащих декстрозу,
а рвота, вызванная эмоциональным стрессом или
наркотическими аналгетиками, облегчается назначением
малых доз транквилизаторов, обладающих противорвот-
ным действием. Аналогичные указания содержатся и в
GPC, «в активной фазе родов пациентки должны
избегать проглатывания чего-либо за исключением малых
глотков чистой жидкости, кусочков льда или
смачивания рта и губ. При затянувшихся родах потребность в
жидкости и энергии удовлетворяют только за счет
инфузиоппых растворов». Не упускают из внимания те
факторы, которые способствуют регургитации, что
уменьшает вероятность ее развития. Таким образом,
предотвращение дальнейшего нарастания внутрижелу-
дочпого давления, а соответственно и давления в
пищеводе — это вопрос особой важности. Например,
увеличение желудочного давления за счет
акушерского пособия должно быть ограничено беременными в
сознании или теми, чьи дыхательные пути уже
защищены эндотрахеальной трубкой с манжетой.
Предотвращение рвоты и регургитации
представляет собой лишь один из целой серии отработанных
приемов, которые, как выяснилось, способны снизить
частоту аспирациоппых пневмоний у беременных.
Среди них сдапление шейного отдела пищевода
перстневидным хрящом (прием Селика), которое механически
препятствует прохождению желудочного
содержимого в носоглотку. Эта методика должна сопровождать
назначение беременным любых общих анестетиков в
период с середины третьего триместра до 2-3 дня
после родов. Только опытный ассистент должен
надавливать на перстневидный хрящ с самого начала
введения анестезиологом препаратов для индукции
анестезии. Удерживают хрящло тех пор, пока не будет разду-
28
Глаш I- Материнская смертность, обусловленная анестезией
та манжета эндотрахеальной трубки, и не убедятся в
правильности ее установки по показаниям капнографа и
аускультации. Модифицированный прием Селика
обладает двумя преимуществами. Ассистент укладывает
основание кисти руки на переднюю грудную клетку и
надавливает с помощью дистальных фаланг
указательного и среднего пальцев на хрящ. Такая позиция не
мешает рукоятке ларингоскопа, а большие молочные
железы разводятся в стороны предплечьем ассистента. Если
достаточно опытный персонал придерживается этого
руководства, то «совершенно определенно, что
аспирация желудочного содержимого п легкие во время
общей анестезии предотвратима».
Итак, очевидно, что наиболее важным фактором
профилактики синдрома легочной аспирации является
предотвращение попадания желудочного содержимого
в дыхательные пути. Тем не менее, в последние годы
усилия были сконцентрированы и вокруг проблемы
уменьшения объема и кислотности желудочного
содержимого с целью снижения тяжести легочных
поражений. Пероральное назначение антацидов приводит к
уменьшению кислотности желудочного сока, к тому же
в случае аспирации эти препараты, не имея крупных
частиц в споем составе возможно менее вредны для
паренхимы легких, чем твердые частицы. В итоговых
протоколах GPC указано: «Аспирация представляет
собой ведущую причину материнской смертности и
заболеваемости, связанной с анестезией, и аспирация
кислого желудочного содержимого с рН менее 2,5
более вредна для легких, чем аспирация менее
кислого желудочного содержимого. Поэтому считается
необходимым профилактическое назначение антацидов
до индукции большой регионарной или общей
анестезии. В случае аспирации, которая все-таки произошла
после приема антацидов, более вредными признаны
порошковые антациды, поэтому более безопасным
признан такой чистый антацид, как раствор 0,3 ммол/л
цитрата натрия. Дальнейшую нейтрализацию кислоты
может обеспечить такой прием, как поворачивание бе-
29
В.Н. Серое, СЛ. Маркий
ременной с боку на бок для падежного перемешивания
порций антацида. Но даже, несмотря на широкое
внедрение п практику назначения оральных антацидов во
время родов, вес еще сохраняется материнская
смертность, обусловленная аспи рацион ной пневмонией.
В последнее время обратили внимание на
фармакологические методы очистки желудка и снижения
кислотности и объема желудочного содержимого.
Активизирующий моторику метоклопрамид, используемый
также у диабетиков с гастропарезом, в состоянии
уменьшить объем содержимого желудка и у беременных.
Антагонист Н^-рецепторов циметидин, также
эффективно уменьшающий объем и кислотность желудка, может
нарушать печеночный метаболизм гишютиков и опио-
идных препаратов. Несмотря на проникновение циме-
тидипа через плаценту, очевидно: его действие на плод
не имеет клинического значения при однократной дозе
препарата. Отличный от циметидина по структуре ра-
нитидин и другие антагонисты Н^-рецецторов не
влияют на реакции окисления и конъюгации в печени.
Невзирая на их популярность, эффективность назначения
антагонистов 11,-рецептороп с i \cj\ [>ю сокращения
объема и кислотности желудка по время родов и их
рутинное применение для профилактики аспирациоппых
пневмоний остается сомнительной.
Несмотря на распространение информации,
касающейся патофизиологии кислотно-асиирационного
синдрома при беременности, смертельные исходы псе
еще случаются. Поэтому уменьшение частоты этого
синдрома ожидают в результате более частого
применения регионарной аналгезиипри схватках,
самостоятельных родах и кесаревом сечении. В случае
невозможности выполнения проводниковой блокады и
необходимости общей анестезии, обязательной считается
интубация трахеи, которую выполняет лишь опытный
анестезиолог с соблюдением всех вышеперечисленных
предосторожностей в отношении регургитации и
аспирации (подробное описание приводится в
соответствующей главе).
30
Глава Т. Материнская смертность, обусловленная анестезией
Неудавшаяся интубация трахеи
Установка эндотрахеальной трубки стала
неотъемлемой частью общей анестезии в акушерстве, но
«невозможность интубации трахеи в настоящее время
является важной причиной материнской смертности*.
Недавний анализ материнской смертности в
результате анестезии выявил, что «проблемы трудной
интубации » относятся к наиболее часто встречаемой
категории ее причин. Наиболее частой причиной трудной
интубации трахеи является анатомическая аномалия
лица, шеи или верхних дыхательных путей. В GPC
приведен список вопросов, которые должны
насторожить акушеров в отношении повышенного риска
анестезии. Эти возможные трудности должны сразу
обсуждаться с анестезиологами в случае приближения родов
с целью выработки единого плана ведения пациентки.
До индукции анестезии особое внимание необходимо
уделять оценке анатомии дыхательных путей
беременной. В случае анатомических аномалий более
безопасной альтернативой обычной методики считается
интубация трахеи в сознании (таблица 1.7).
Таблица 1. 7.
Относительные факторы риска, связанные с
трудной интубацией в сравнении с неосложненным
классом 1 = 1 классификации Малампати
Фактор риска
Относительный риск
Класс по Малампати
II
Ш
IV
Короткая шея
Срезанный подбородок
(микрогыотия)
Выступающие вперед
резцы верхней челюсти
3,23
7,58
11,30
5,01
9,71
8,00
31
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Обеспечение безопасности дыхательных путей при
беременности связано с дополнительными трудностями.
Сочетание больших молочных желез и увеличенного
переднезаднего размера грудной клетки значительпо
сокращают пространство для манипуляции рукояткой
ларингоскопа. За счет удержания молочных желез или
фиксирования их в латеральном и каудальном
направлениях в какой-то степени можно преодолеть эти
препятствия. Трудная интубация трахеи можег быть облегчена
применением ларингоскопа с короткой рукояткой. Отек
слизистой оболочки гортани в некоторой степени
наблюдается на любых сроках беременности, но наиболее
он выражен и наиболее часто становится причиной
трудной интубации у беременных с нреэклампсией,
однако не меньшие трудности могут возникнуть и у
здоровых беременных женщин после продолжительных,
энергичных потуг или в результате инфекций верхних
дыхательных путей. В случае тяжелой преэклампсии
разрыхление надгортанника затрудняет визуализацию
гортани больше обычного, но наиболее часто проблема
заключается в уменьшении диаметра дыхательных путей,
что делает невозможным установку эндотрахеальиой
трубки ожидаемого размера. Поэтому на поздних сроках
беременности интубацию трахеи выполняют трубкой
размером па 0,5-1 мм меньше, чем у небеременных
женщин, а у беременных с нреэклампсией следует
применять еще меньший диаметр трубки для безопасной и
атравматичной трахеальной интубации.
После индукции анестезии, несмотря па
вышеперечисленные предостережения, все-таки
сталкиваются с трудностями эндотрахеальиой интубации. В
соответствии с отчетами частота неудавшихся интубаций
трахеи в акушерской практике приблизительно в восемь
раз выше, чем у хирургических больных. Из-за
обусловленного беременностью сокращения функциональной
остаточной емкости (сниженный резерв кислорода) и
активизации метаболизма (повышенная потребность в
кислороде) у беременных эндотрахеальная интубация
признана наиболее опасной. Поэтому не следует начи-
32
Глава I. Материнская смертность, обусловленном анестезией.
нать операцию до тех пор, пока аускультатипно
(равномерное проведение дыхательных шумов с обеих
сторон грудной клетки) и капнографически не будет
подтверждено правильное расположение эпдотрахеалыгой
трубки. Если после двух неудачных попыток убедились,
что интубация не возможна, то анестезию прерывают и
изменяют методику обезболивания. В таких условиях
добиваются пробуждения беременной и
предпринимают попытку интубации трахеи в сознании или
переходят на регионарную анестезию. Если операция началась
до момента интубации или операция показана из-за
угрозы жизни роженицы (кровотечение, разрыв матки),
то возможна масочная анестезия с продолжающейся
компрессией перстневидного хряща или установка да-
рингеальной маски и вспомогательная вентиляция (но
уже без дальнейшего введения миорелаксантов). В
любом варианте безопасность дыхательных пугей
должна быть .обеспечена как можно скорее, либо путем
интубации по бронхоскопу, либо через ларингеальную
маску. В ситуации '«can't intubate - can't ventilate», что
означает «не могу интубировать - не могу
вентилировать v может потребоваться крикотиротомия. В каждом
родовом наборе должны быть инструменты для
экстренной трахеостомии, каждый родовой зал должен быть
оснащен специальным оборудованием для проведения
временной транстрахеальной вентиляции. Алгоритм
действий при затруднениях с дыхательными путями
Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)
адаптирован нами для акушерских больных.
Смертность в результате регионарной аналгезии
Коллапс сердечно-сосудистой системы
Вселившее во всех оптимистический настрой
обвальное снижение смертности при регионарной
анестезии случилось по нескольким причинам. Например,
осознание того, что беременным требуются меньшие
дозы местных анестетиков для одного и того же
блокирующего действия, чем не беременным женщинам,
привело к уменьшению частоты чрезмерно высоких
33
В.Н. Серое, С.А, Маркий
спинальных блоков. Благодаря более широкому
использованию адекватной инфузионной терапии и
профилактике аортокавальной компрессии за счет смещения
матки уменьшилась частота выраженной гипотонии как
осложнения симпатической блокады.
Сниженная потребность в препаратах. Во время
беременности для достижения желаемого уровня
блокады требуются меньшие дозы местных анестетиков,
вводимых спинально или эпидуралыго. К третьем)'
триместру потребность в препаратах сокращается
приблизительно на две трети от обычной дозы. Впервые этот
феномен был замечен в клинической практике, затем
подтвержден тремя независимыми научными
исследованиями. Когда сравнили постоянно потребляемую дозу
для селективной спинальной блокады 0,2% раствором
1фокаипа у 10 женщин до родов и после родов, то,
оказалось, что спустя 48 часов после родов
потребовалась почти двойная доза анестетика для достижения
сенсорной аналгезии. Точно также, когда было
проведено сравнение распространения эпидуралыюй
аналгезии у большого количества хирургических пациентов и
беременных, после введения различных местных
анестетиков через иглы, то выявили выраженные различия
в уровнях сенсорной блокады, обусловленные
беременностью. Например, у небеременпой женщины
определенного роста и веса для блокады десятого грудного
дерматома потребовалось 20 мл 2% раствора лидокаи-
на, в то время, как у беременной накануне родов такая
же степень денервации была достигнута введением
всего лишь 14 мл анестетика. И, наконец, при
сравнении действия идентичных доз анестетика для
спинальной блокады {гипербарический раствор течеракаина),
выполненной в одних и тех же условиях у беременных
жешцин и среди гинекологических пациенток, было
выявлено намного более быстрое начало действия,
более высокий уровень и большая продолжительность
блокады в акушерской группе.
Измененная реакция на препараты оказалась прямым
следствием физиологических изменений при беремен-
34
Глава 1. Материнская смертность, обусловленная анестезией
ности. Обусловленный гипервентиляцией
компенсированный алкалоз уменьшает буферную емкость крови, что
позволяет местному анестетику сохраняться в виде
соли более продолжительное время и поэтому
циркулировать в месте введения более длительно.
Повышенная при беременности концентрация прогестерона
может влиять на реактивность гладкомышечных клеток,
а также структуру и функцию нейронов. По мере раз-
пития беременности уровень прогестерона
возрастает более чем в 30 раз, повышаясь с 3 нг/мл до
беременности до 100 нг/мл. В то же время его
концентрация в спинномозговой жидкости повышается с 0,4 иг/
мл до 3,0 нг/мл. Расширение эпидуральных вен
уменьшает объем эпидуралыюго и субарахноидального
пространств, усиливая, таким образом, распространение
раствора местного анестетика, а замедленное
капиллярное кровообращение мозговых оболочек может
задерживать всасывание препарата, увеличивая
продолжительность аналгезии. Развивающееся при беременпос-
ти усиление поясничного лордоза способствует
чрезмерному распространению анестетика в оральном
направлении. Сдавление нижней полой вены играет
лишь косвенную роль, проявляющуюся в виде
перераспределения части венозного возврата в систему пара-
вертебральных вен, что дополнительно уменьшает
емкость эпидурального и субарахноидального пространств.
Тем не менее, снижение потребности в препаратах не
связано с положением матери. Если анестетик уже
введен, его действие сохраняется вне зависимости от
немедленного смещения матки. На самом деле,
сниженная ) ютребпость в препаратах для регионарной апалге-
зии проявляется уже к концу первого триместра, то
есть, до развития аортокавалыюй компрессии, и
сохраняется до рагшего послеродового периода. Например,
у женщин при эпидуральном обезболивании на сроках
беременности от 8 до 12 недель потребность в
препаратах составила 21,3+2,1 мг лидокаина на каждый спи-
налъный сегмент, в то время, как у пебеременных
женщин в контрольной группе соответствующее значение
35
В.Н. (лров, С.Л. Маркин
достигло 27,1+2,4 мг. Исследования степени и
продолжительности эпидуралыюй и спинальной блокады у
женщин, оперированных по поводу перевязки маточных
труб после родов, выявили прогрессивное снижение
обоих показателей по прошествии 3 дней после
родов. Значимым фактором может оказаться параллельное
уменьшение венозной системы матери.
Инфузиотюя тершшя. Симпатическая блокада
приводит к постартериолярному депонированию крови,
уменьшая, таким образом, эффективный объем
циркодирующей крови. Когда денервируется большая
площадь сосудистого русла, венозный возврат к сердцу
может уменьшиться. К тому же но время
беременности сосудистый тонус в большей степени зависим от
симпатической иннервации, чем у неберемепных
женщин. Эти факторы в сочетании с воздействием аорто-
кавальной компрессии делают беременную женщину
особенно подверженной артериальной гипотонии под
влиянием симпатической блокады. Таким образом, при
сенсорном уровне аналгезии обязательно развивается
гипотония, чего не бывает вне беременности.
Только после демонстрации эффективности
внутривенной инфузионной нагрузки для купирования
гипотонии, развивающейся после спинальной аналгезии у
беременных овец, были предприняты исследования на
роженицах. Инфузионпая нагрузка объемом 1 л
раствора Рингера перед введением анестетика у женщин,
подвергающихся плановому кесареву сечению в
условиях спинальной анестезии, сократила частоту
выраженной гипотонии. Другие исследования показали, что
эфедрин эффективен и только в сочетании с острой
внутривенной гидратацией. Даже при назначении
больших доз эфедрина проявляется его неэффективность.
Тем не менее, при одновременном назначении
жидкости эфедрин оказался эффективным как
профилактически, так и терапевтически.
Одновременно несколько исследований
доказательно подтвердили эффективность внутривенной
гидратации в отношении как частоты постблоковой гипотонии,
36
Глава I- Материнская смертность, обусловленная анестезией
так и опасного влияния блокады на маточно-плацентар-
ный кровоток (гипоперфузия). В одной из работ у 104
беременных регистрировали их АД и ЧСС плода при
проведении им эпидуральной аналгезии во время родов.
На всем протяжении родов вес женщины лежали на
левом боку, и лишь 51 беременная получила внугривен-
пую ипфузионную нагрузку объемом 1 л
сбалансированного солевого раствора до момента введения местного
анестетика. У них частота гипотонии оказалась
ощутимо меньшей по сравнению с ф)тглой рожениц, которым
пздратацию не проводили. В другом исследовании
внутривенно вводили радиоактивный ксенон для оценки
влияния эпидуральной блокады на плацентарный
межворсинчатый кровоток. Были обследованы 34 здоровые
женщины, которым планировалось изолированное
кесарево сечение. Из них 24 беременных с селективной
эпидуральной блокадой были разделены на 2 группы.
Первые 11 женщин получили внутривенную ипфузию в
объеме 10 мл/кг в течение 10 минут, пока развивалась
блокада; другим 13 жидкость не вводили вообще.
Оставшиеся 14 беременных выбрали общую анестезию
(попав, таким образом, в контрольную групп)'). У них
анестезию начинали сразу после измерения кровотока.
Если эпидуральной блокаде не предшествовала
внутривенная инфузионпая нагрузка, то среднее АД матери и
межворсинчатый кровоток снижались значительно. И
наоборот, измеренный межворсинчатый кровоток в
группе с инфузионпой поддержкой был сопоставим с
параметрами в контрольной группе, а АД снижалось
незначительно. В другой работе исследования
проводили среди 60 женщин, готовящихся к кесареву
сечению, которым вводили 2 л кристаллоидов еще до эпи-
дурадьного обезболивания. У 78% женщин
систолическое АД снизилось менее чем на 10%, по
сравнению с контрольной гру и пой. Несмотря на
ипфузию относительно большого количества кристаллоидов
ЦВД, измеренное у 20 беременных, возросло в
среднем с 4,05+0,5 до 5,72+0,5 см Н,,0 после установки
эпидурального катетера. Это подтверждает безопас-
37
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
ность инфузионной нагрузки (но только у здоровых
беременных).
Тем не менее, более поздние исследования уже
не демонстрируют, что нагрузка жидкостью всегда
надежно предотвращает гипотонию. Недавно проводили
рандомизированное исследование среди больных, не
получивших инфузионной поддержки, и тех,
ком)'вводили 20 мл/кг растворов кристаллоидов за 15-20 минут
до начала спинальной анестезии перед кесаревым
сечением. Гипотония развилась у 55% пациенток,
получивших инфузионную поддержку, причем у 71 % ) гациен-
ток- без инфузионной нагрузки, статистически
значимая разница в уровне АД составила 16%. При этом не
было отмечено различий в тяжести, времени
появления и продолжительности гипотонии; количестве
веденного эфедрина; и главное - н состоянии
новорожденных. Авторы сделали заключение, что инфузионная
преднагрузкане «идеальная профилактика» гипотонии,
а вопрос об обязательности введения определенного
объема жидкости до начала спинальной анестезии в
экстренных случаях остается открытым. Вслед за этим
Ueyama и соавторы распределили пациенток,
получивших либо 1,5 л кристаллоидов, либо 0,5 л коллоидов
или 1,0 л коллоидов перед спинальной анальгезией при
кесаревом сечении. ОЦК и сердечный выброс
измеряли пеинвазивпо. Лишь у пациенток со значительным
увеличением ОЦК и сердечного выброса удалось
избежать гипотонии. В группе, получавшей кристаллоиды,
частота гипотонии составила 75%, в группе с 0,5 л
коллоидов- 58%, и только 17% в группе с 1,0 л
коллоидов. Иначе говоря, еще не существует метода,
гарантированно предупреждающего развитие спинальной
гипотонии, хотя «золотым стандартом^ считается
введение 1,0 л 10% раствора альбумина. Динамика АД
матери тесно связана с проведением регионарной
анестезии , и гипотонию активно «лечат» с помощью
эфедрина, и, если ггужно, даже адреналина.
При тенденции к падению АД к методу первой
1 юмощи и ] фофилактики индуцированной блокадой гипо-
38
Глава I. Материнская смертное>пъ, обусловленная анестезией
тонии относится быстрое смещение матки влево.
Очевидно, что никакое самое активное введение жидкостей
или эфедрина не будет эффективным до тех пор, пока не
восстановится венозный возврат от нижних конечностей
к правым отделам сердца. У подавляющего большинства
беременных матку следует смещать влево (в сторон)' от
нижней полой вены). Наиболее результативно этого
можно достичь подкладыванием валиков под правое
бедро или полоротом операционного стола налево. В случае
тяжелой ги110ТОНИИ полезным оказывается поднимание ног
пациентки для облегчения венозного возврата.
Токсичность местных анестетиков
С момента введения в клиническую практик)' высоко
жирорастворимых амидных местных анестетиков у
беременных женщин под воздействием буиивакаина
развивались фатальные остановки сердечной
деятельности. Очень часто коллапс сердечно-сосудистой системы
манифестировал после судорожных приступов grand mal
(эклампсии) в результате непреднамеренного внутрисо-
судистого введения или быстрого всасывания из эпиду-
рального пространства этого мощного, длительно
действующего препарата при попытке люмбальной или кау-
дальной эпидуралыюй блокады. ЭКГ-картина заключав 1ась
в асистолии, желудочковой тахикардии, фибрилляции
желудочков и полном AV-разобщении иногда с
изолированными Р-зубцами. При этом типичны тяжелые
реанимационные мероприятия с продолжительным наружным
массажем сердца и частой дефибрилляцией. Эти
осложнения, хотя и различной степени выраженности,
наблюдали при использовании всех трех коммерческих
концентраций препарата. Большинство случаев было связано с
применением 0,75% растворабупивакаина.
Предлагаем Вашем)' вниманию один из широко
цитируемых демонстративных случаев. Здоровая
беременная предпочла эмидуральпую анестезию для
обезболивания кесарева сечения. Спустя 60 секунд после
тест-дозы объемом 4 мл 0,75% бупивакаина была
введена лечебная доза 16 мл. Через .НО секунд развился тя-
39
В.Н. Серов, С.А. Маркин
желый судорожный приступ эклампсии, который
продолжался вплоть до момента асистолии. Были
предприняты незамедлительная интубация трахеи, ИВЛ со
100% кислородом и закрытый массаж сердца до тех пор,
пока ребенок не был извлечен с помощью кесарева
сечения. После 20 минут непрямого массажа сердца,
двух дефибрилляции, внутрисердечного введения
адреналина и внутривенного бикарбоната натрия
восстановился нормальный синусовый ритм. Этот случай стал
весьма популярен для иллюстрации возможного
развития ятрогенной эклампсии (токсические судороги).
При ведении таких ургентных случаев следует
учитывать два аспекта. Во-первых, наружный массаж сердца
наиболее эффективен в положении пациентки на спине
на ровной поверхности. Темпе менее, такое положение
на поздних сроках беременности вызывает сдавление
аорты и нижней полой вены, уменьшая венозный возврат.
Невозможность кровенаполнения сердца препятствует
адекватном)'восстановлению кровообращения. Таким
образом, роды в этом случае следует рассматривать как
важный компонент реанимационных мероприятий, В
случае остановки сердечной деятельности
Американская КардиоАссоциация утверждает следующее: »Мно-
гие авторы в настоящее время рекомендуют более
быстро принимать решение о перимортальном
кесаревом сечении, и ребенка следует извлекать в течение 4-
5 минут после остановки сердечной деятельности». Но
экстренное родоразретенис в этих условиях таит в себе
и другие опасности. Поэтом)' лучше начинать не с
операции, а с массажа сердца. Но как только начинается
массаж сердца, матку следует смещать влево ручным
способом. Во время сердечно-легочной реанимации
может быть также использована деревянная рамка или
др^тие приспособления, препятствующие аортокаваль-
ной компрессии у беременных.
Во-вторых, судороги, индут парованные бупивакаином,
сопровождаются тяжелым ацидозом, гипоксемией и
гиперкапнией. Чтобы реанимационные мероприятия
увенчались успехом, необходимым компонентом явля-
40
Глава /. Материнская смертность, обусловленная анестезией
ется гипервентиляция 100% кислородом и
внутривенное' введение бикарбоната натрия. Следует
придерживаться протоколов ACIi-i (advanced cardiac life support),
включая, если необходимо, дефибрилляцию.
Руководство ASA по акушерской анестезии указывает: «Базовое
и профессиональное оборудование для
сердечно-легочной реанимации должно быть доступно как в
операционных, так и в родовых залах. В случае остановки
сердечной деятельности во время схваток или родов
должны быть предприняты стандартные меры и процедуры,
включая смещение матки влево».
Вызываемые бупивакаином судороги и остановка
сердечной деятельности должны быть
предупреждаемыми. Следует внимательно идентифицировать эииду-
ральное пространство. Через иглу или катетер
следует провести контрольную аспирацию до получения
крови или ликвора. Объем тест-дозы должен быть
достаточным для появления симптомов токси'пюсти
(таких, как звон в ушах, возбуждение, металлический вкус
во рту, парестезии лица, неожиданная загруженность).
Дозировать препарат через иглу или катетер следует с
возрастанием терапевтической дозы так, чтобы между
введениями проходило достаточное время для
проявления действия препарата при попадании его в суба-
рахпоидальное или внутрисосудистое пространство.
Это все те в настоящее время рутинные способы, с
помощью которых можно обеспечить безопасность
эпидуральной блокады в акушерстве.
Применение «маркера» в растворе анестетика у
акушерских пациенток сомнительно. Добавленный в тест-
дозу адреналин при введении в эпидуральнуго вену
вызывает учащение сердцебиения. Эта тахикардия
настолько непродолжительна (20 секунд), что зафиксировать
ее бывает очень сложно и в этом отношении
желательно применение электрокардиографии или пульсокси-
метрии во время введения местного анестетика. Даже
при таком правильном измерении ЧСС матери не
представляется возможным дифференцировать тахикардию,
обусловленную внутривенным введением небольшого
41
В.И. Серое, СА. Маркин
количества адреналина, от сердцебиения на фоне
маточного сокращения. Другой аспект, касающийся
применения адреналина в качестве маркера, заключается в
способности его уменьшать маточпо-плацентарпый
кровоток в случае, если уже существует некоторая
степень (распознанная или скрытая) плацентарной
недостаточности, В качестве контраргумента, адреналин, как
показали исследования на беременных овцах, снижает
межворсинчатый кровоток в зависимой от дозы
степени. К tomvJKc, при попадании в организм беременной
женщины (40 мкг) в качестве компонента эпидуральной
анестезии показатель сосудистого сопротивления, а
именно скоростные систолические/диастолические
соотношения в пупочной артерии плода, значительно
изменялись. Плоды с нормальным сопротивлением
пупочной артерии до начала эпидуральной анестезии
оставались относительно неизмененными. И, наоборот,
при высоком исходном сопротивлении эпидуральная
инъекция, содержащая адреналин, только ухудшала
ситуацию до преходящего, но выраженного замедления
сердцебиения плода.
По требованию Управления пищевой и
фармацевтической промышленности США в августе 1983 года три
производителя буливакаипа в Северной Америке
рекомендовали не использовать 0,75% раствор бупивакаина
в акушерской практике. Соответственно максимально
допустимая к применению концентрация препарата у
беременных составила 0,5%. К сожалению, некоторые
анестезиологи в ответ стали увеличивать объем
препарата меньшей концентрации, чтобы достичь
эквивалентной дозы препарата (т.е., 30 мл 0,5%=150 мг=20мл
0,75%). Таким образом, риск для пациентки в таких
условиях не уменьшался.
Не распознанные события во время
регионарной блокады
Случаи материнских смертей происходили по
причине недостаточного знания ожидаемых симптомов
высокой спинальной иди эпидуральной блокады при
42
Глава I. Материнская смертность, обусловленная анестезией
кесаревом сечении. Ситуация развивается по одному и
тому же предсказуемому сценарию: после проведения
регионарной блокады симптомы неожиданно высокого
уровня обезболивания либо не принимаются во
внимание, либо вызывают неадекватную реакцию. Как и
предполагалось, эти случаи не описаны в медицинской
литературе, но были представлены в случайно
опубликованных анализах исков страховых компаний.
Вот один из примеров из руководства для
акушерских анестезиологов: беременная женщина пожаловалась
на тошноту в течение первых 5 минут после введения
тетракаипа (15 мг) с целью спинальной блокады перед
кесаревым сечением. Проводивший анестезию врач без
дополнительного измерения АД и определения уровня
сенсорной блокады внутривенно ввел дроперидол.
После повторной жалобы иа затруднение дыхания
слабеющей на глазах пациентки, ей внутривенно ввели диазепам
(10 мг). В течение нескольких минут развилась
остановка дыхания. Запоздалые реанимационные мероприятия,
осложнившиеся нераспознанной интубацией пищевода,
привели к смерти мозга. К сожалению, лежащая в
основе этого случая клиническая безграмотность не редка.
Постоянное расширение новейшего оборудования для
мониторинга (как, например, нульсоксиметрыили капног-
рафы), и настоятельное требование его применения
даже при проведении регионарной анесгсзии помогают
снизить материнскую смертность. Нет необходимости
говорити об обязательности его использования во
время общей анестезии.
Заключение
Снижение материнской смертности, обусловленной
анестезией, требует внимательного назначения
сильнодействующих препаратов квалифицированным
персоналом. Невозможно переоценить обратную взаимосвязь
между опытом обученного персонала,
обеспечивающего анестезиологическое пособие в акушерстве, и
материнской смертностью. Поскольку в многопрофильных
43
В. И, Серое, С.А. Маркин
больницах анестезиологическая служба объединена,
круглосуточная анестезия в акушерстве,
обеспечиваемая далее общими анестезиологами в составе хорошо
оснащенных, полностью укомплектованных родильных
бригад, должна повысить безопасность матерей и
новорожденных. За последние 40 лет прослеживается
рождение акушерской анестезиологии как признанной
специальности го своими обществами специалистов,
такими, как Общество акушерской анестезиологии и
меринатологии (SOAP) и Ассоциация акушерских
анестезиологов (ОАЛ). В ходе специальной подготовки
анестезиологи получают теоретические познания и
практические навыки проведения анестезии в
акушерстве, что дает им возможность впоследствии принимать
на себя ответственность при работе с беременными.
Что сделало анестезию более безопасной для
беременных? Как заметил Lee и Singh, мы можем
предположить, что повышение безопасности анестезии в
акушерстве может быть отнесено за счет »{1) большего
количества опытных и интересующихся профессией
врачей; (2) более частого применения регионарной
анестезии и, соответственно, меньшего использования
общей анестезии; (3) улучшения оснащения
вспомогательными средствами для трудной интубации; (4)
более точного мониторинга параметров дыхательной и
сердечно-сосудистой систем во время анестезии у
беременных».
44
Глава J. Материнская смертность, обусловленная анестезией
Избранная литература
1. Koonin LM, Atrash ПК, Lawson HW, Smith JC,
Maternal mortality surveillance, United States, 1979-
1986. MMWR 1991 ;40:1-13.
2. Berg JG, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M.
Pregnancy-related mortality in the U. S., 1987-1990.
Obstet Oynecol 1996:88:161-167.
3. Centers for Disease Control and Prevention.
Maternal mortality— United States, 1982-1996. JAMA
1998:280:1042-1043.
4. Tindall VR, Beard RW, Sykes MK, et al. Report on
Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1985—1987. London, England:
HMSO; 1991.
5. Hibbard BM, Aiideison MM, DrifeJO, et al. Report
on Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1988-1990. London, England:
HMSO; 1994.
6. Hibbard BM, Anderson MM, DrifeJO, et al. Report
on Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1991-1993. London, England:
HMSO; 1996.
7. 28. Lewis G, Drife J, Bolting B, et al. Report on
Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1994-1996. London, England:
HMSO; 1998.
8. Yoles I, Maschiach S, Berlovitz Y, Modan B. Maternal
mortality in Israel in the years 1975-1995; causes and
trends [abstract]. Am J Obstet Gvnecol 1998;
178{suppI):S210.
9. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP.
Anesthesia-related deaths during obstetric delivery
in the United States, 1979-1990. Anesthesiology
1997;86:277-284.
10. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M, Martin-Salvaj G,
Beatv B. Obstetric anesthesia work force survey, 1981
versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-143.
11. Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of
obstetric epidural analgesia and anaesthesia: A
45
В.Н. Серое, С.А. Маркий f
prospective analysis of 10,995 cases. Int J Obstet
Anesth 1998;7:5-11.
12. American Academy of Pediatrics/American College
of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for
Perinatal Care. 4th ed. Washington, DC: American
College of Obstetricians and Gynecologists; 1997.
13. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative
risk analysis of factors associated with difficult
intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology
1992;77:67- 73.
14. American Society of Anesthesiologists. Standards for
basic anesthetic monitoring: ASA Standards,
Guidelines and Statements. Park Ridge, IL: American
Society of Anesthesiologists; 2000:477.
15. American Society of Anesthesiologists. Practice
Guidelines for Management of the Difficult Airway:
A report by the American Society of
Anesthesiologists' Task Force. Anesthesiology 1993;78: 597-602.
16. Tscn LC, Pitner R, Camann WR. General anesthesia
for cesarean section at a tertiary care hospital 1990—
1995: Indications and implications. Int J Obstet
Anesth 1998:7:147-152.
17. Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. A
re-evaluation of the role of crystalloid preload in the
prevention of hypotension associated with spinal
anesthesia for elective cesarean section
Anesthesiology 1993;79:262-269.
18. Ueyama H, Yan-Ling H, Tanigami H, Mashimo T,
Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload
on blood volume in the parturient undergoing spinal
anesthesia for elective cesarean section.
Anesthesiology 1999;91:1571-1576.
19. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiac care: Recommendations of the
1992 National Conference. JAMA 1992;268:2249.
20. American Society of Anesthesiologists. Practice
Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A report by
the American Society of Anesthesiologists' task
force. Anesthesiology 1999;90:600-611.
46
Глава II
Прописные истины.
Физиологические изменения
во время беременности
(норма беременности)
Нормы для молодых женщин, особенно беременных
(норма беременности), часто существенно отличаются
от привычных данных. Незнание этих различий может
привести к неверной тактике в процессе ведения
беременности (ятрогенным осложнениям). В частности это
касается и выбора тех границ концентрационных и гемо-
динамических параметров, п рамках которых проводимая
корригирующая терапия может считаться адекватной.
В этой главе изложены акушерские и
анестезиологические аспекты физиологических (адаптационных)
изменений по время беременности с возможной
интерпретацией клинических симптомов. По возможности
даны объяснения этих изменений. Там, где нет
общепринятых объяснений, представлены «самые ходовые»
предположения. В последние годы на основе
открытий в области клеточной или молекулярной биологии
были сформированы новые представления о
механизмах, лежащих в основе физиологических изменений во
время беременности, что также нашло отражение в
этой главе.
Изменения, характерные для нормы беременности,,
касаются всех систем организма и описываются как
системные адаптационные изменения. Первое
систематизированное описание значений показателей гемодинамики, го-
47
В.Н. Серое, С.А. Маркин
мсостаза и гемостаза, характеризующих норму
беременности, было сделано нами в 1989 году. А если значение
клинической категории «норма беременности» только
возросло для клинической интерпретации «патологии^,
то количественные характеристики за это время
многократно уточнились и стали более выверенными.
Объем жидкости в организме
Одним из наиболее существенных системных
изменений при нормальной беременности является
задержка жидкости, которая дает от 8 до 10 кг общей
прибавки массы тела, составляющей в среднем 11-13 кг.
Вероятно, несколько \11еличивается объем
внутриклеточной жидкости, по гораздо в большей степени
возрастает объем внеклеточной жидкости, особенно
ОЦК {рис. 2.1). Этот процесс занимает центральное
место среди других физиологических изменений,
прежде всего таких, как увеличение сердечного выброса и
почечного кровотока. Особенно важно, что увеличение
ОЦК имеет определяющие последствия для
интерпретации гематологических показателей при нормальной
беременности (рис. 2.2). Относительное увеличение
ОЦК отмечено у женщин, регулярно занимающихся
физическими упражнениями во время беременности,
относительное снижение — при многочисленных
осложнениях беременности, в частности, при ВЗРП и
поздних гестозах (нреэклампсии).
Точные механизмы, лежащие в основе этот важного
приспособительного изменения, пока неизвестны, У
небеременных женщин объем внеклеточной жидкости
определяется, главным образом, содержанием натрия.
Во время нормальной беременности происходит его
задержка, доходящая до 900 ммоль (или Ъ-Л ммоль/сут).
В соответствии с этим наблюдается выраженное
повышение концентрации антидиуретического гормона, аль-
достерона и дезоксикортикостерона. Однако во время
беременности происходит и повышение уровня
факторов, способствующих выведению натрия, например,
48
Глава II. Физиологические изменения во время беременности
предсердного натрийуретического пептида и
прогестерона. Более того, значительная часть задержанного
натрия должна перераспределиться в ткани плода
(включая плаценту, плодные оболочки и околоплодные воды).
Концентрация натрия в плазме крови беременной
женщины фактически слегка снижается. Возможно, что
задержке жидкости способствуют и другие факторы,
например, изменения клеточного метаболизма.
Таблица 2.1
Распределение прибавки веса во время
беременности
Тканевая
жидкость
ГТл од
Плацента
Амниотичес-
кая жидкость
Матка
Молочные
железы
Кровь
Внеклеточная
внегосудистая
жидкость
(при
отсутствии отеков)
Субтотальная
Резервы
материнского
организма
Общая
прибавка не с а
Увеличение i
(и <
10
недель
5(0,01)
20(0,04)
30(0,07)
140(0,3)
45(0,1)
100(0,2)
0(0)
340(0.7)
310(0,7)
650(1.4)
20
недель
300(0,7)
170(0,4)
350(0,8)
320(0,7)
180(0,4)
600(1,3)
30(0,06)
1950(4,3)
2050(4.5)
4000(8,8)
«ассы в граммах
)уктах)
30
недель
1500(3,3)
430(0,9)
750(1,7)
600(1,3)
360(0,8)
1300(2,9)
80(0,2)
5020(11,1)
3480(7,7)
8500(18,7)
40
недель
3400(7,5)
650(1,4)
800(1,8)
700(2,1)
405(0,9)
1250(2,8)
1680(3,7)
*
9115(20,2)
3345(7,4)
12 500(27)
49
В.И. (lepoe, C.A. Маркин
Следует обратить внимание на одну особенность
этого изменения в постоянстве объема жидкости п
организме — осмоляяьтжтъ плазмы снижается примерно
на 10 мосм/кг Н,0. Вне беременности такое заметное
уменьшение этой важнейшей константы
сопровождалось бы увеличением диуреза, что способствовало бы
снижению объема плазмы. Но беременная женщина, по-
видимому, принимает этот новый уровень осмолялыюс-
ти как заданный и необходимый для поддержания
новых условий равновесия с третьим водным сектором
(плацента, амниотическая жидкость, плод). На новом
уровне (Reset Osmostat) изменяется и осмотическая
концентрация мочи. Более того, имеются также
данные о снижении порога ощущения жажды. У
беременных женщин жажда ощущается при более низкой осмо-
ляльности плазмы, чем у небеременных.
Во время беременности снижается не только
осмотическое давление плазмы, но заметно уменьшаегся и
онкотическос давление (его еще называют коллоидно-
осмотическим давлением, КОД). Оно определяется
преимущественно концентрацией альбумина, которая
во время нормальной беременности снижается
примерно па 20 %, то есть до уровня, который у
небеременной женщины считался бы патологическим и
способствующим некардиогеиному отеку легких. Значение
этого изменения состоит в том, что онкотическое
давление плазмы является главной составляю*цей фильт-
рациопно-рсабсорбциопного равновесия (модели Стар-
линга), которое определяет поступление жидкости
внутрь капилляров и обратно (включая капилляры
почечных клубочков). Таким образом, снижение опкоти-
ческого давления плазмы становится одним из
факторов, ответственных за существенное увеличение
скорости клубочковой фильтрации во время нормальной
беременности. Оно, вероятно, способствует также
развитию периферических отеков, которые в
настоящее время не считаются признаком патологической
беременности. Физиологический смысл феномена
Reset Osmostat заключается в том, что он способству-
50
Глава Я- Физиологические изменения во время беременности
ет облегченному переход}' метаболитов из организма
плода в организм матери с дальнейшим ускоренным их
выведением через почки.
Кровь
Выраженное увеличение ОЦК, сопровождающее
нормальную беременность, приводи']' к снижению
многих гематологических показателей за счет аутогемоди-
люции.
Гематологические изменения
Снижение:
числа эритроцитов
концентрации гемоглобина
величины гематокрита
концентрации фолиевой
кислоты к плазме крови
Повышение:
числа лейкоцитов
СОЭ
концентрации фибриногена
Особого внимания заслуживает уменьшение
концентрации эритроцитов. Хотя во время беременности
продукция эритроцитов увеличивается, рост ОЦК
опережает этот процесс. Таким образом,
гематологические показатели, зависящие от относительного объема
плазмы в исследуемой пробе крови, имеют тенденцию
к снижению. К этим показателям относятся число
эритроцитов, величина гематокрита и концентрация гвмо(-
л об иг га.
Среднее содержание гемоглобина падает с 13,3 г %
вне беременности до 10,9 г % на 36-й неделе
нормальной беременности. Раньше это физиологическое
изменение принимали за анемию и нередко с
профилактической целью назначали В1гутрь препараты железа.
Последние могут вызвать неприятные побочньге
эффекты, в том числе тошноту и запор. Беременные и так
предрасположены к этим нарушениям. С другой
стороны, нет сомггеггия, что потребность беременной
женщины в железе значительно возрастает: организм ком-
51
В.Н. Се\юи, С.А. Маркин
пенсирует ее резким увеличением всасывания железа
из пищи. Даже при этих условиях у женщин, которые
во время беременности не получают дополнительно
препараты железа, обнаруживают снижение его
запасов в костном мозге, а также прогрессирующее
уменьшение среднего объема эритроцита.
Таблица 2.2
Лабораторные показатели при беременности
Лабораторные анализы
Гемограмма
Лейкоциты/мм4
Гемоглобин {г/дл)
Тромбоциты (тыс./л)
Фибриноген (г/дл)
Время кровотечения (мин)
Азот мочевины крови (мг/дл)
Уровень креатин и на (мг/дл)
Клиренс креатинина (мл/мин)
Осмоляльиость плазмы
(моем/кг НО)
Щелочная фосфатаза (ел/л)
НСХ>, (мэкв/л)
Кальций (мг/дл)
Альбумин (г/дл)
Лабораторные
показатели
Беременные
4400
12-16
150-400 000
300
3-10
12
0,8
88-128
280-290
32-92
2 6
8,4-10,2
3,6-4,6
Небере-
мепные
10 500
10,9-12,4
Легкое
снижение
450
3-10
8
0,5
Повышен
270-280
Повышена
23
Снижен но
втором и
третьем
триместрах
2,4-3,7
52
Diasa. П. Физиологические изменения во время беременности
Многие акушеры считают, что даже у тех женщин,
которые получают достаточное количество железа с
пищей, необходимо периодически определять уровень
гемоглобина и средний объем эритроцита. Тем не
менее, они не нуждаются в дополнительном назначении
препаратов железа, пока этот показатель не опускается
ниже установленных нормальных значений, например
Ю г/дл для уровня гемоглобина. Так как уровень
железа у беременных слишком долго являлся «священным»
критерием и показателем здоровья/нездорова, сейчас
активно применяются другие методы для оценки
запасов железа (концентрация ферритина и железосвязы-
вающая способность сыворотки крови). Необходимо
помнить, что дефицит железа широко распространен в
некоторых странах и что в любой стране наберется
некоторое количество женщин, которые по личным
или культурным соображениям питаются пищей,
сравнительно бедной железом. Более того, у некоторых
женщин, в частности при многоплодной
беременности, потребности в железе могут быть больше, чем в
норме. В таких случаях препараты железа не следует
отменять без веских на то оснований.
Прием фолиевой кислоты в прошлом широко
пропагандировали для профилактики макроцитарной анемии.
Действительно, выведение почками фолиевой кислоты
во время нормальной беременности значительно
увеличивается и концентрация фолата в плазме крови
снижается. Но его содержание в эритроцитах не
уменьшается в той же степени, что в плазме крови. В связи с этим,
по-видимому, пет достаточных оснований для широкого
назначения фолиевой кислоты с целью повышения
уровня гемоглобина у женщин, питающихся полноценно и
вынашивающих одного ребенка. С другой стороны, не
вызывает сомнений, что прием фолиевой кислоты в
период зачатия и в I триместре беременности может
снизить частоту дефектов певральпой трубки.
В отличие от эритроцитов количество лейкоцитов
на фоне увеличения ОЦК во время нормальной
беременности не снижается. Фактически оно увеличивает-
53
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ся и их содержание в III триместре составляет в
среднем 8-9* 10а/л в основном за счет значительного
увеличения количества нейтрофилов. Это явление еще
более выражено в первые дни после родов, когда у
совершенно здоровых женщин содержание лейкоцитов
может превышать 2(Ы0У/Л- Изменения количества
других лейкоцитов, включая Т-и В-лимфоциты,
довольно незначительны в сравнении с изменением
количества нейтрофилов. Тем не менее, отмечается
небольшое снижение числа тромбоцитов с увеличением доли
больших, молодых форм.
В норме беременность сопровождается также
выраженными изменениями в системе свертывания
крови, которые можно охарактеризовать как состояние
гиперкоагуляции. Значительно увеличивается
продукция отдельных факторов свертывания, уменьшается
фибринолитическая активность плазмы. Одно из
наиболее заметных изменений — выраженное увеличение
концентрации фибриногена в плазме крови, которое
считается причиной выраженного повышения СОЭ во
время беременности, поскольку оно способствует
образованию «монетных столбиков» (нестойких агрегатов
эритроцитов), Необходимость в относительной
гиперкоагуляции особенно очевидна во время отделения
плаценч'ы. При своевременных родах через
плацентарную площадку протекает 500 мл крови в 1 минуту. В
отсутствие быстрого и эффективного гемостаза
женщина могла бы умереть от потери крови в течение
нескольких минут. Сокращение матки служит первой
линией защиты, сдавливая сосуды плацентарной
площадки (рис. 2.5). Почти тотчас же в области
плацентарной площадки начинает откладываться фибрин. В
конечном счете, для этой цели расходуется от 5 до 10 %
всего фибриногена плазмы. Факторы, препятствующие
этому гемостатическому процессу, например
недостаточное сокращение матки или неполное отделение
плаценты, могут привести к быстрому истощению
запасов фибриногена. Но физиологическая
гиперкоагуляция приносит не только пользу. Как и в любом физио-
54
Глава П. Физиологические изменения во время беременности
логическом явлении, в ней заключен, при создании
определенных условий, и потенциальный пред. Так, во
время беременности и в послеродовом периоде резко
возрастает риск тромбоэмболических осложнений,
которые остаются основной группой причин
материнской смертности в Великобритании, США, Канаде.
Сердечно-сосудистая система
Ранние сроки беременности характеризуются
расширением периферических сосудов (снижением
периферического сосудистого сопротивления). Точная
причина этого явления все еще умозрительна, но есть
основание подозревать влияние вазоактивных
факторов, высвобождающихся из эндотелия, например,
оксида азота (NO). Вначале вазодилатация, по-видимому,
осуществляется центральными механизмами регуляции
подобно тому, как это может наблюдаться после
кровотечения. Уже на 5-й педеле беременности (через 3
педели после зачатия) можно обнаружить значительное
повышение ЧСС, что способствует увеличению
сердечного выброса. Однако увеличение ударного объема
сердца можно выявить лишь спустя несколько недель.
Вероятно, это происходит по мере увеличения
объема плазмы, когда включаются механизмы задержки
жидкости, что описаны выше.
По мере увеличения срока беременности
параметры, от которых зависит величина сердечного выброса,
продолжают изменяться (таблица 2.1, рис. 2.3). ЧСС
продолжает неуклонно повышаться до III триместра
беременности, когда она обычно па 10-15 ударов в минугу
больше, чем до беременности. В первую половину
беременности увеличивается также ударный объем
сердца на 10-20 мл, вероятно, вследствие увеличения
объема плазмы в это время. В результате этих
изменений сердечный выброс увеличивается в среднем с
уровня менее 5 л/мин до беременности до
приблизительно 7 л/мин к 20-й неделе беременности. После
достижения этого уровня изменения становятся менее
55
В,Н. Серое, С. А. Маркин
выраженными. Имеющиеся в литературе данные
противоречивы. Важно понимать, что на результаты могут
повлиять как методы исследования, так и
индивидуальные особенности в III триместре. В этот период,
вследствие увеличения размеров матки, нарушается
венозный возврат к сердцу в положении беременной на
спине, при котором у части женщин развивается
выраженная артериальная гипотония и даже возможна
потеря сознания (синдром нижней полой нены или аортока-
вальной компрессии у беременных). При повороте
беременной на левый бок величина сердечного
выброса почти сразу восстанавливается.
Таблица 2.3
Свертывающая система при беременности
Параметры
Фактор I (фибриноген)
Фактор Я (протромбин)
Фактор V (проакцелерин)
Фактор VII (прокопиертин)
Фактор VIII (антигемпфильный
фактор)
Фактор IX (фактор Кристмаса)
Фактор X (Стюарт-Пауз р)
Фактор XI (предшественник
тромбопластина)
Фактор XII (фактор Хагсмана)
Фактор XIII (фибринстабилизи-
р\ющий фактор)
Количество тромбоцитов
Протромбиновое время
Частичное тромбо-
пластиновое время
Время кровотечения
Продукты деградации
фибриногена
Изменения*
+ 100%
Без изменений
Без изменений
+ 100%
+ 150%
+ 100%.
+ 30%
+40%
+30%
-50%
-5%
Укорочено (20%)
Укорочено (20%))
Укорочено (10%)
+ 100%
^Приведены изменения относительно состояния
свертывающей системы пч беременных женщин.
56
Глава II. Фиитологюияжие, изменения во время беременности
Таблица 2.4
факторы свертывания и мх ингибиторы во время
нормальной беременности
Фактор
Фактор I
(фибриноген)
Фактор II
{протр омбин)
Фактор V
Фактор VII
Фактор VIII
Фактор IX
Фактор X
Фактор XI
Фактор XII
Фактор XIII
Лптитромбин III
Антифактор Ха
Количество
тромбоцитов
Протромбиновое
время
Частичное
тромбшювос время
Продукты
деградации фибрина
Не
беременные
200-450 мг/дл
75-125%
75-125%
75-125%
75-150%
75-125%
75-125%
5-125%
75-J 25%
75-125%
85-110%
85-110%
■еэ или Л
U 20%
Л 20%
IT
Поздние
сроки
беременности
40-650 мг/дл
100-125%
100-150%
100-250%
200-500%
100-150%
150-250%
50-100%
100-200%
35-75%
75-100%
75-100%
57
В.II. Серое, С.А. Маркин
Таблица 2.5
Изменения сердечно-сосудистой системы
Показатель
Объем крови
Объем плазмы
Объем эритроцитов
Сердечный выброс
Ударный объем
ЧСС
Давление в бедренной
(маточной) нене
Общее периферическое
сопротивление
Среднее АД
Систолическое АД
Диастолическое АД
Центральное венозное
давление
Направление
изменения
IT
It
tr
ft
ft
ft
ft
л
л
л
л
<=>
Средняя
величина
+ 35%
+45%
+20%
+40-50%
+30%
+ 15-20%
+15 мм рт.ст.
-15%
-15 мм рт.ст.
-0-15 мм рт.ст.
-10-20 мм рт.ст.
без изменений
Несмотря на выраженное увеличение ОЦК и
сердечного выброса, нормальная беременность
характеризуется снижением артериального давления {рис. 2.4). Это
означает, что во время беременности снижение общего
периферического сосудистого сопротивления должно
быть очень выраженным. Механизмы, ответственные .эа
это резкое изменение, в настоящее время активно
изучаются. Тонус периферических артерий является
результатом противоположных влияний сосудск^живакмцих
и сосудорасширяющих факторов. Поскольку имеются
данные о выраженных изменениях продукции обоих
типов веществ, маловероятно, что одной простой
унифицирующей гипотезы будет достаточно для о&ьясне-
ния этого необычногр^физиологичеекого яндсния.
58
[лава Я- Физиологические изменения во время беременности
гемоглобин
1 емнтокрит
Объем
плазм hij
Общиii объем
крови
Объем
эритроцитов
-~г~
16
I
24
32
Недели гестации
40
Рис. 2.1. Концентрация гемоглобина, гематокрит,
объем крови, плазмы и объем эритроцитов во время
беременности.
59
В.Н, Серое, С.А. Маркин
Сердечный
выброс
8 16 24 32
Недели гестации
Рис. 2.2. Гемодинамические параметры
во иремя беременности
Как известно, главным фактором риска материнской
и перинаталр.ной заболеваемости и смертности
является высокое артериальное давление. Поэтому точное
измерение его во время беременности имеет
решающее значение для оценки ада] ггационных возможностей
беременной. В антенатальном периоде гораздо
больше снижается диастолическое артериальное давление,
чем систолическое. Таким образом, ранний срок
беременности характеризуется относительным
повышением пульсового давления. Позже диастолическое
артериальное давление значительно повышается, по
крайней мере, до того уровня, на котором оно находилось
до беременности. Следовательно, точное измерение
диастолического артериального давления чрезвычайно
важно. Последние исследования показали, что
наиболее воспроизводимые и точные показатели получают,
ориентируясь на пятый тон Короткова (исчезновение
тонов), а не на четвертый (приглушение тонов). Этот
метод уже давно используется в обычной практике не
только в РФ, но и в США и сейчас вводится в
Великобритании.
60
/лава П. Физиологическуе изменения во время береме>шос?пи
Нормальные изменения аускультативной
картины сердца во время беременности
- Усиление звучности как I, так и II тона
- Усиленное расщепление митрального и трикус-
пидального компонентов I тона
- Преходящие изменения II тона
- Появление III тона к 20-й педеле беременности
- Менее чем у 5 % наличие IV топа
- Более чем у 95 % появляется систолический
шум, который исчезает после родов
- У 20 % выявляется преходящий диастолический
шум
- У 10 % появляются стойкие шумы вследствие
увеличения кровотока в молочных железах
Органы репродуктивной системы
Матка
Гормональные изменения заметно влияют также на
половые органы. Матка имеет три слоя: тонкий
внутренний слой циркулярных мышечных волокон; тонкий
внешний слой, состоящий преимущественно из
продольных мышечных волокон, и средний, более толстый
слой перекрещивающихся волокон. Соотношение
мышечной ткани к соединительной увеличивается по
направлению от нижних отделов матки ко дну. Высокий
уровень эстрадиола и прогестерона стимулирует,
гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия, увеличивая
массу матки с 50-60 г до беременности до 1000 г при
доношенной беременности. В ранние сроки
беременности рост матки происходит как за счет гиперплазии,
так и за счет гипертрофии. На этом этапе увеличение
матки не зависит от растущего плода и происходит
одинаково быстро как при маточной, так и при внема-
61
В.Н. Серое, С.А. Маркин
точной беременности. По мерс увеличения срока
беременности деление клеток миометрия утрачивает
значение, и увеличение матки происходит н основном
за счет гипертрофии отдельных клеток. В этот период
увеличивающийся объем содержимого матки служит
стимулом к удлинению отдельных мышечных волокон
почти в 15 раз. Во второй половине беременности при
пальпации живота, например, можно выявить ВЗРП по
несоответствию размеров матки сроку беременности.
Маточные артерии в первой половине беременности
также подвергаются гипертрофии, хотя во второй
половине увеличивающееся растяжение матки
сопровождается удлинением (вытягиванием) артерий.
Кроме изменения размера и числа клеток
миометрия с развитием беременности образуются особые
межклеточные контакты. Эти щелевидные контакты
обеспечивают быстрое распространение изменений
мембранного потенциала от одной клетки к другой,
облегчая распространение деполяризации мембраны и
последующее сокращение миометрия. По мере
развития этих контактов сокрагцепия матки учащаются.
Вначале они проявляются п виде безболезненных
сокращений, которые с нарастающей частотой
наблюдаются во второй половине беременности. Впоследствии
они подчиняются водителю ритма, расположенному в
дие матки, чтобы обеспечить координированные
сокращения (преимущественно за счет дна), необходимые
для родов.
В матке различают нижний и верхний сегменты.
Нижний сегмент — это часть тела и шейки матки,
ограниченная линией прикрепления брюшины нузырно-ма-
точной складки сверху и уровнем внутреннего зева
шейки матки снизу. Этот объем матки содержит
меньше мышц и сосудов, тоньше и обычно является местом
разреза при кесаревом сечении.
Тотчас после отделения плаценты от стенки матки
перекрещивающиеся мышечные волокна сокращаются
и пережимают сосуды, кровоспабжавшие плаценту, что
уменьшает кровопот^рю. В случае прикрепления пла-
62
Тлсшл П. Физиологические изменения во время беременности
центы в нижнем сегменте матки относительный
недостаток мышц в этом отделе снижает эффективность
гемостатического механизма, что может принести к
кровотечению.
Шейка матки
Под влиянием эстрадиола и прогестерона шейка
матки во время беременности увеличивается и
размягчается. Эстрадиол стимулирует рост
цилиндрического эпителия цервикалыгогоканала, который становится
виден па эктоцервиксе и называется эктропионом. Это
важно, так как цилиндрический эпителий больше
подвержен травматизации, вызывающей контактные
кровотечения. Во время беременности цвет шейки матки
обычно цианотичный, что обусловлено повышенной
васкуляризацией. Кроме этих изменений следует
отметить изменения слизистых желез шейки матки: они
расширяются и еще больше разветвляются.
Перестройку коллагена шейки матки, особенно ближе к
концу беременности, стимулирую-)' простагландины.
Способствует размягчению шейки матки и коллагеказа,
выделяемая лейкоцитами.
Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища во
время беременности утолщается, увеличивается его
слущивание, что приводит к увеличению отделяемого
из влагалища. Эти выделения имеют более низкую
величину рН по сравнению с выделениями вне
беременности (4,5-5,0) и могут защитить от восходящей
инфекции. Кроме того, с развитием беременности
увеличивается васкуляризация влагалища.
Молочные железы и лактация
Во время менструального цикла в ткани молочной
железы происходят циклические изменения. Во время
беременности эти изменения более пмражены. В
железистой ткани откладывается значительное количество
Жира. Число железистых протоков возрастает под вли-
63
В.Н. С^ров, С.А. Маркин
япием эстрогенов, в то время как прогестерон (и
плацентарный лактоген) увеличивает число альвеол.
Плацентарный лактоген может также стимулировать синтез
в альвеолах казеина, лактоглобулипа и лактальбумина.
Несмотря на то, что концентрация пролактипа в
сыворотке крови на протяжении беременности
повышается, это не приводит к лактации, поскольку на уровне
альвеолярных рецепторов пролактину
противодействуют эстрогены. В течение первых 48 ч после родов
концентрация эстрогенов быстро падает, в результате
противодействие исчезает, и появляются условия для
начала лактации. В конце беременности и первое время
после родов молочные железы В) .фабатывают молозиво —
густой желтый секрет, богатый иммуноглобулинами.
Лактацию вызывает раннее частое прикладывание
ребенка к груди, которое стимулирует высвобождение
пролактина и окситоцина соответственно передней и
задней долями гипофиза. Стресс и страх уменьшают
синтез и выделение пролактина за счет повышенного
синтеза дофамина (ингибитора пролактина). В течение
первых двух—трех дней после родов пролактин
вызывает нагрубапие и болезненность молочных желез, так как
альвеолы растягиваются молоком. Окситоцин,
выделяемый задней долей гипофиза, вызывает сокращение
миоэпителиальных клеток, окружающих альвеолы и
мелкие протоки. За счет этого молоко выдавливается в
более крупные протоки и молочные синусы. К тому же
окситоцин может подавлять выделение дофамина,
дальше стимулируя лактацию.
Мочевые пути и функция почек
Вазодилатация, происходящая во время
беременности, является результатом расслабления гладких мышц
сосудов. В других органах, содержащих значительное
количество гладких мышц, во время беременности
также наблюдается изменение их функции. Так, в
желудочно-кишечном тракте замедляется опорожнение
желудка (важно при ведении женщин, которым необходима
64
Глава Л- Физиологические изменения во время беременности
общая анестезия) и снижается перистальтика
толстого кишечника (что способствует запорам). Точно так же
происходит дилатация мочевых путей во время
беременности. К III триместру примерно у 97 % женщин
имеются те или иные признаки стаза мочи или
гидронефроза. Эти нарушения вместе с определенными
изменениями состава мочи (см, ниже) предрасполагают к
развитию восходящей инфекции мочевых путей—
частому и опасному осложнению беременности.
Одно следствие вазодилатации (снижение
артериального давления) уже обсуждалось выше. Другое
важное следствие — увеличение кровотока. По
многочисленным данным, во время беременности
увеличивается кровоснабжение многих органов, особенно матки,
молочных желез и кожи (отсюда здоровый румянец во
время беременности). Существенно увеличивается (па
60-75 %) и почечный кровоток. Главный результат
этого увеличения— значительное (на 50 %) повышение
скорости клубочковой фильтрации (рис. 2.8). В то
время как фильтрация играет решающую роль в
поддержании водного баланса, экскреция продуктов
жизнедеятельности и реабсорбция основных питательных
веществ как основное изменение имеют далеко
идущие последствия для других физиологических
механизмов, посредством которых почки способствуют
этим процессам.
Клиническое значение имеет тот факт, что в
результате увеличения скорости клубочковой фильтрации
ускоряется выведение из кровотока целого ряда
веществ. Таким образом, во время нормальной беременности в
плазме крови снижаются концентрации веществ, по
содержанию которых обычно оценивают тяжесть
заболевания почек, например, мочевины и креатинина. При
ведении беременности у женщин с заболеваниями
почек необходимо ориентироваться только на
соответствующие, специальные для беременных, показатели.
Во время беременности возрастает также экскреция
белкас мочой (особенно микроальбумипурия), что
затрудняет интерпретацию нарушенной функции почек.
65
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Из всех веществ, содержащихся в моче, чаще других
во время беременности определяли глюкозу. Таким
образом, акушеры стремились выявить женщин с
нарушениями углеводного обмена, которые могут иметь
неблагоприятные последствия как для матери, так и для
ребенка, например, сахарный диабет. Но сейчас известно,
что глюкозурия, редкая вне беременности, настолько
распространена у беременных женщин, что ее стали
считать физиологической. Более того, глюкозурия
существенно меняется время от времени у каждой
беременной. Достоверно известно, что она не связана с
нарушениями углеводного обмена. Возможно, отчасти
глюкозурия обусловлена повышением скорости клубочковой
фильтрации. Раньше считали, что достигается предел
механизма реабсорбции в проксимальном отделе
канальцев почек и превышение ^почечного порога». В
настоящее время известно, что это объяснение очень
упрощенное и что реабсорбция глюкозы вторична по
отношению к реабсорбции натрия. Вероятно, в этом
процессе участвуют многие другие факторы,
обеспечивающие постоянство объема жидкости в организме и
баланс натрия па новом уровне разведения. Каким бы ни
было истинное объяснение, сейчас большинство
акушеров уже признают, что определение содержания
глюкозы в моче гораздо менее ценно, чем считалось ранее.
Органы дыхания
Увеличение сердечного выброса касается обеих
половин сердца. Следовательно, нетрудно попять, что
беременность должна сопровождаться также значитель-
ным увеличением легочного кровотока. Существенно
увеличивается и дыхательный объем (см. ниже),
поэтому легкие способны функционировать более
эффективно, способствуя интенсивному газообмену. В
результате значительно (на 15-20 %) снижается величина
парциального давления углекислого газа (РСО ). К тому же
слегка повышается парциальное давление кислорода
(POJ. Эти изменения, несомненно, облегчают перенос
газов к плоду и от шюда.
66
Тлава II Физиологические изменения во время беремениосупи
Однако в действительности ситуация, конечно,
сложнее, чем это принято излагать в учебных пособиях. Во
время беременности повышается содержание 2,3-ди-
фосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах матери. Этот
анион, который связывается преилгущественно с дезок-
сигемоглобином, должен, следовательно,
способствовать высвобождению кислорода из эритроцита при
относительно низком насыщении гемоглобина кислородом
(то есть кривая диссоциации оксигемоглобина
сдвигается вправо). Это повысило бы усвоение кислорода в
тканях. Более того, плод также приспособлен
максимально пользоваться этим физиологическим
изменением в организме матери. Фетдльный гемоглобин
отличается от взрослого тем, что вместо двух бета-цепей он
содержит гамма-цепи. Связывание 2,3-дифосфоглицера-
та с гемоглобином происходит преимущественно за счет
бета-цепей, в результате у плода кривая диссоциации
оксигемоглобина сдвинута плево по отношению к
состоянию матери. Это значительно облегчает перенос
кислорода от матери к плоду.
Значительное снижение РС02 могло бы также иметь
паленые последствия для постоянства внутренней
среды материнского организма. Поскольку двуокись
углерода образует угольную кислоту в присутствии поды,
она является главным фактором кислотно-Основного
равновесия. Существует сложная буферная система,
которая компенсирует колебания продукции кислоты.
Очевидно, выраженное снижение РСОа активирует эти
механизмы для предотвращения развития
потенциально опасного алкалоза. Компенсация такого
респираторного алкалоза в типичных случаях включает актива] \\лю
фермента карбоангидразы, преимущественно в
эритроцитах, который превращает угольную кислоту в
бикарбонат, высвобождая, таким образом, ионы водорода для
восстановления рН. Образовавшийся таким образом
бикарбонат выводится почками. При беременности
фактически получены данные о такой компенсации.
Почечная экскреция бикарбоната значительно
увеличивается, а рН артериальной крови изменяется очень
67
B.H. Cejioe, С.Л. Маркин
мало. К тому же имеются данные, что в эритроцитах
матери увеличивается концентрация карбоангидразы, но
начальный ли это процесс (непосредственно
предрасполагающий к снижению РСО„) или вторичное
приспособление, пока неизвестно.
Выраженные изменения происходят в механизмах
вентиляции. Это особенно важно для ведения женщин
с хроническими заболеваниями легких. Одышка
является частым симптомом во время беременности.
Однако в большинстве случаев нет основания подозревать
наличие какого-либо патологического процесса. Даже
у женщин с одышкой возросшая вентиляция но время
беременности, по-видимому, обусловлена скорее
увеличением дыхательного объема, а не частоты дыхания.
(Изменения легочных объемов схематично
изображены на рис. 2.10.) Увеличенный дыхательный объем
способствует увеличению емкости вдоха, слегка
увеличивается жизненная емкость легких, которая
представляет собой общую функциональную емкость легких. В
результате уменьшается оставшаяся часть жизненной
емкости легких — резервный объем выдоха.
Уменьшается также и невентилируемая часть общей емкости
легких -г остаточный объем, так что довольно
значительно уменьшается и сумма этих двух объемов, называемая
функциональной остаточной емкостью. Основной
причиной этого уменьшения считается изменение
анатомии грудной клетки во время беременности, когда
грудная клетка несколько укорачивается и расширяется.
Эти изменения должны улучшить прохождение воздуха
по бронхиальному дереву. Действительно, в
большинстве случаев заметно, что хронические заболевания
легких несколько реже обостряются во время
беременности, чем другие хронические нарушения. Эти
изменения не ухудшают такие показатели вентиляции,
как объем форсированного выдоха за первую секунду и
пиковая объемная скорость. Таким образом, эти тесты
можно использовать при ведении беременных с
хроническими обструктивными заболеваниями легких и
бронхиальной астмой.
68
Глава 11. Физиологические изменения во время беременности
Таблица 2.6
Факторы, влияющие на перенос кислорода
от матери к плоду
Межворсинчатый кропоток
фетоплацентарный кровоток
Напряжение кислорода в материнской артериальной
крови
Напряжение кислорода н артериальной крови плода
Сродство материнской крови к кислороду
Сродство крови плода к кислород)'
Концентрация гемоглобина или кислородная емкость
материнской крови
Концентрация гемоглобина или кислородная емкость
крови плода
рН и Р крови матери и плода (эффект Бора)
Диффузионные свойства плаценты
Геометрия плацентарных сосудов
Соотношение кровотока матери и плода в тех
областях, где происходит газообмен
Шунтирование кроки вокруг газообменных областей
Потребление кислорода плацентой
Таблгща 2. 7
Нормальные показатели крови из пуповины*
Кровь из
пуповины
Артериальная
Венозная
рН
7,28+0,05
(7.15-7,43)
7,35+0,05
(7,24-7,49)
рсо2
(мм рт.ст.)
49,2+8,4
(31,1-74,3)
38,2+5,6
(23,2-49,2)
(мм рт.ст.)
18,0+6,2
(5,8-33,8)
29,2±5,9
(15,4-48,2)
Бикарбонат
(мэкв/л)
22,3+2,5
(13,3-27,5)
20,4+2,1
(15,9-24,7)
*Результаты исследований пуповинной кропи 14й
новорожденных после неосложненных родов через
естественные родовые нуги на сроке беременности от
57 до 42 недель. Предстаклены средние показатели +
сигма; диапазон величин указан в скобках.
69
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Объемы
Емкости
Резервный
объем вдоха
2000 мл
+5%
Дыхательный
объем
650 мл +45%
1
Резервный
обьем выдоха
850 мл -25%
Остаточный
объем
1050 мл
-15%
±„„
Дых. емкость
2650 мл
+15%
1
Жизненная
емкость
3500 мл Общая
Без измен, емкость
легких
4550 мл -5%
Функц. л
остаточш"
eviKOCTb
1900 мп. -20'/»
I *.,
Рис. 2.3. Легочные объемы и емкости к концу беремен
ноети в абсолютных значениях и процентном
отношении к показателям у небеременных женщин
Таблица 2.
Газовый состав крови при беременности
Нормальные показатели
(на уровне моря)
рН: 7,40-7,47 (артерия)
pll: 7,38 (вена)
\'-лт: 8Г>-103 мм рт.ст.
Рагог: 27-33.5 мм рт.ст.
Нсо,: 21-27 мэкв/л
BE: -2 до -4
1388 м (650 мм рт.ст.)
7,46
88 мм рт.ст.
26,6 мм рт.ет.
18,2 мэкв/л
70
Глава 1J- Физиологические изменения во время беременности
Таблица 2.9
Изменения дыхательной системы при беременности
Параметры
Минутная вентиляция
Альвеолярная вентиляция
Дыхательный объем
Частота дыханий
V , в артериальной крови
Емкость легких на вдохе
Потребление кислорода
Мертвое пространство (анат.)
Растяжимость легких (изолир.)
рН артериальной крови
Жизненная емкость
Форсированный объем
выдоха за 1 сек
Пиковый поток выдоха
Диффузионная способность
Максимальная дыхательная
емкость
Объем закрытия
Альвеолярное мертвое
пространство
Сопротивление
дыхательных путей
Общее легочное
сопротивление
Общая податливость
Податливость грудной
стенки (изол.)
Рго, в артериальной крони
Бикарбонат сыворотки крови
Общая емкость легких
Функциональная остаточная
емкость
Резервный объем выдоха
Остаточный объем
Характер
изменения
It
ft
ft
ft
ft
11
ft
<=>
«■
»
<=>
«
<=*
<=>
<=>
<=^> или ft
<=> или ft
It
it
ft
ft
ft
ft
ft
ft
ft
ft
Усредненные
показатели
изменений
+ 50%
+70%
+40%
+ 15%
+10 мм рт.ст.
+5-15%
+ 20%
без изменений
без изменений
без изменений
без изменений
без изменений
снижается
после родов
без изменений
без изменений
без изменений
нет или -5%
-36%
-50%
-30%
-45%
-10 мм рт.ст.
-4 мэкв/л
-0-5%
-15-20%
-20%
-20%
71
В.И. Серое, С.А. Маркин
Эндокринные изменения
Понимание сложных эндокринных изменений во
время беременности остается достаточно схематичным и
неполным. В настоящее время ясно, что многие из
пептидных и стероидных гормонов, которые
продуцируются эндокринными железами вне беременности,
могут синтезироваться тканями, находящимися в матке
во время беременности (таблица 2.2). Точное влияние
этих альтернативных источников на уровень гормонов,
а также их возможная регуляция но принципу обратной
связи, все еще мало понятно. Ясно, что многие
гормоны действуют опосредованно, через взаимодействие с
цитокинами и хемокинами. Продукция и активность
многих из этих веществ во время беременности
существенно изменяются. Могут изменяться и другие
факторы, влияющие на концентрацию гормонов. Таким
образом, скорость метаболизма гормонов и свойстпа
связывающих белков часто отличаются от тех же
показателей вне беременности.
Гормоны, образующиеся
преимущественно в матке
Многие специфичные для беременности пептиды
образуются в матке, но еще далеко не у всех пептидов
известно их эндокринное влияние. Пока лучше всех
изучен ХГ. Этот гормон состоит из альфа- и бета-субъе-
диниц. Последняя специфична для беременности и
широко используется в современной практике как
чувствительный тест на беременность. Этот гормон
продуцируется клетками трофобласта и определяется в
крови беременной в небольших количествах в период
имплантации. В настоящее время есть все основания
полагать, что на продукцию этого гормона влияют цито
кин лейкоз-ингибирующий фактор и изоформа гонадо-
либерина, которая, вероятно, также образуется в
плаценте. По-видимому, XI' играет главную роль в ранние
сроки бсрсмсннос'щв поддержании функции желтого
72
Глава If- Физиологические изменения во время беременности
тела- Когда значимость этого яичникового источника
прогестерона уменьшается (то есть плацентарная
продукция прогестерона становится основной в течение
последних недель первого триместра), уровень ХГ в
плазме снижается с максимального значения, которое
наблюдается примерно в 10 недель беременности, до
плато, которое формируется после 12-й недели
беременности (рис. 2.11).
Таблииа 2.10
Гормональные изменения при беременности
Гормон
Альдостерон
(мкг/100 мл)
Андростендион
(мкг/мл)
Кортизол (нг/мл)
Кортикосвязывающий
глоб>лин (л1кг/дл)
Деоксикортикостерон
(пг/мл)
Эгтрадиол (нг/мл)
Эстриол (нг/мл)
Гормон роста (мкг/мл)
Прогестерон (в плазме)
нг/мл
Пролактин (нг/мл)
Тестостерон (общий)
нг/мл
Лабораторные показатели
Неберемен-
ные
12,01+0,98
201+42
78-150
1,6-2,1
112+20
0-J4
< 2
< 10
0,02-0,9
5-23
0,3
Беременные
(третий
триместр)
121-148
306±79
268-365
5,5-7,0
1301)+.155
10,5-16,0
80-350
<10
136-158
99-551)
104
73
В.Н. Серое, С.А. Маркий
Субъединица ХГ не \ никалыга для этого гормона. Она
очень незначительно отличается от субъсдиниц таких
гормонов, как лкггеинизирующий, фолликулостимулиру-
ющий и тиреотропный, и, вероятно, может
взаимодействовать с рецепторами по крайней мере некоторых из
этих гормонов. Так, ХГ широко используется при
лечении бесплодия для имитации физиологического
выброса ЛГ, чтобы вызвать овуляцию стимулированных
фолликулов яичника. Очень возможно, что во время
физиологической беременности ХГ подавляет
секрецию ФСГ и ЛГ гонадотропиыми клетками передней
доли гипофиза, вероятно, за счет стимуляции
рецепторов в гипоталамусе.
Другой пептид, который образуется в плаценте и,
как полагают, обладает эндокринной активностью, по
структуре сходен с гормонами, продуцируемыми вне
беременности. Этот пептид называется плацентарным
лактогеном. Он имеет частичное сходство с цролакти-
ном и с XI'. Вероятно, плацентарный лактоген
оказывает главное влияние иа продукцию этих гормонов.
Несомненно, в матке, плаценте, а также в организме плода
образуется множество других веществ, которые
влияют на эндокринный статус матери. Это составляет
предмет дальнейших исследований.
Половые стероидные гормоны также в больших
количествах синтезируются в плаценте и в организме
шюда. Концентрация эстрогенов, в том числе
активного гормона эстрадиола, и прогестерона резко
увеличивается с первых недель беременности, а затем
остается на одном уровне до конца беременности. Было
время, когда эти гормоны использовали для оценки
состояния плода, но с появлением более специфичных
биофизических методов необходимость в этом отпала.
Известно, что эстрогены и прогестерон оказывают
влияние на миометрий (эстрогены стимулируют
гипертрофию клеток, прогестерон подавляет сокращения
мышцы матки) и совместно с пролактино\Е
воздействует на ткань молочной железы. Вероятно, что они
влияют и на многие другие ткани во время беременности,
74
1лава If- Физиологические изменения во время беременности
наГ[ример, гладкомышечные клетки сосудов, мочевых
путей и желудочно-кишечного тракта. Это может
показаться довольно неожиданным, однако до сих пор
многогранная роль этих гормонов неизвестна.
Пролактин и факторы роста
Уровень гормонов, образующихся в матке, во время
беременности заметно повышается. Также
значительно увеличивается и продукция некоторых других
гормонов. Одним из самых ярких примеров является
пролактин, уровень которого в плазме крови но время
беременности достигает таких значений, которые
считались бы патологическими вне беременности. Есть
основание утверждать, что эстрогены играют в этом
процессе стимулирую сцую роль, а плацентарный лакто-
ген — ингибирующую. Имеет значение тот факт, что те
эндокришгые механизмы, которые регулируют секрецию
пролактина вне беременности, например, сон
(повышает уровень пролактина) и стимуляторы дофаминовых
рецепторов (снижают его) продолжают действовать и
во время беременности, то есть лактотроппые клетки
передней доли гипофиза продолжают секретировать
пролактин. Это важно, поскольку имеются точные
данные и о внутриматочной продукции пролактина,
особенно клетками децидуальной оболочки. Примечательно,
что рецепторы пролактина есть на клетках трофобла-
ста и в ампиотической жидкости. Поэтому возможно,
что происходит взаимодействие между тканями матки
и плодом, по о деталях этих взаимодействий сегодня
можно только строить предположения. Увеличение
секреции пролактина необходимо для лактации.
Имеются данные, что в отличие от пролактина,
продукция соматотропного гормона передней долей
гипофиза во время беременности подавлена. Это
обнаружено в ряде соматотропных клеток гипофиза (реакция
на обычные провокационные пробы была ослаблена).
Концентрация соматотропного гормона в плазме крови
во время беременности снижается. Вероятно, что
75
В.Н. Серое, С.А. Маркин
плацентарный лактогсн подавляет секрецию соматот-
ропного гормона гипофизом: то есть у беременных с
дефицитом плацентарного лактогена (например, при
трофобластической болезни) продукция соматотроп-
ного гормона не снижается.
Все чаще пишут о том, что развитие плода, по-пиди-
мому, не регулируется преимущественно соматотроцным
гормоном. Осионную роль, вероятно, играют инсулин и
инсулиноподобные факторы роста. Выделяют два
основных типа этих факторов. Относительные концентрации
каждого из них изменяются в зависимости от источника
продукции и от срока беременности. Инсулиноподоб-
пый фактор роста типа I преобладает в крови плода на
протяжении всей беременности. Однако как он, так и
инсулиноподобный фактор роста типа II продуцируется
не только клетками плода (в печени), по и в организме
матери (в матке). Соотношение материнских инсулино-
г годрбных факторов роста и специфических
связывающих белков, которые рейдируют их активность,
по-видимому, изменяется на протяжении менструального
цикла и в ранние сроки беременности. Известно, что
внутриутробное развитие плода имеет главное значение
в формировании инливидуальной предрасположенности
к некоторым заболеваниям в дальнейшей жизни.
Поэтому вопрос о регуляции данного процесса является
сегодня предметом интенсивных исследований.
Факторы,
регулирующие углеводный обмен
В первой половине беременности концентрация
глюкозы в плазме крови натощак снижена, уровень инсулина
изменяется сравнительно мало. Результаты перо рал ы-го-
го теста на толерантность к глюкозе в этот период
свидетельствуют о повышении чувствительности к и нсули-
ну по сравнению с таковой вне беременности, с
нормальными показателями секреции инсулина, по сниженной
копце1Гграцией глюкозы в плазме крови. Эта каргина
изменяется во второй половине беременности. Наблюда-
76
Глава П. Физиологические изменения во время беременности
стся замедленное достижение пиковых значений уровня
глюкозы в плазме крови и повышение ее содержания на
протяжении всего теста, несмотря на значительное
увеличение уровня инсулина. Эти данные указывают на
относительную инсулинорезистентность. Предполагают,
что к этим изменениям, возможно, имеет отношение и
плацентарный лактогеп или другие гормоны,
регулирующие пролиферацию, которые, по-видимому, снижают
чувствительность тканей к инсулину. Еще более
интригующее предположение состоит в том, что изменяются
особенности связывания инсулина с собственными
рецепторами, подобно тому, как они изменяются у пебере-
менных с ожирением или инсулитшезависимым сахарным
диабетом. У таких женщин нередко рождаются крупные
дети, масса тела которых при рождении в среднем выше
таковой у детей, рожденных здоровыми женщинами.
Обусловлено ли это увеличением поступления глюкозы
к плоду или стимулирующими пролиферацию
свойствами инсулина и инсулиноподобных факгоров роста, пока
неясно.
Функция щитовидной железы
Предполагают, что ХГ обладает тиреотропным
действием (возможно, из-за сходства его субъединицы с
субъединицей тиреотропного гормона) и что секреция
тиреотропного гормона может быть подавлена в I
триместре беременности, когда уровень ХГ максимальный.
Повышение секреции тиреотропного гормона в ответ
на введение тиролиберина в I триместре ослаблено,
но позже возвращается к нормальному уровню.
Описаны также случаи нарушения функции щитовидной
железы в это время. Некоторые авторы полагали, что
возможно наличие связи этих изменений с тошнотой и
рвотой, которые часто наблюдаются у здоровых
беременных и обычно проходят по истечении первого
триместра. Сейчас считается, что функция щитовидной
Железы остается нормальной в течение остальных
«-'роков беременности. Некоторые особенности во
77
В.Н. Слров, С..А. Маркий
время беременности, прежде считавшиеся
физиологическими, например увеличение щитовидной железы,
в настоящее время относят к характерным для женщин
с дефицитом йода. Так как, например, увеличение
щитовидной железы не встречается у жительниц
Исландии и Нидерландов, где потребление йода больше.
Беременность сопровождается выраженным
повышением уровня тироксинсвязывающего глобулина, а также
содержания связанного тироксина и связанного трий-
одтиронина. Концентрация свободных форм этих
гормонов, по существу, не изменяется. Таким образом,
данные, с#идешл1£твующие о непосредственном участии
щитовидной железы в развитии таких изменений при
физиологической берелхтности, как, усиление оаювиого обмена,
повышение температуры тела и ЧСС, отсутствуют!
Схема 2.1
Определение функции щитовидной железы
при беременности
Общий ТЗ
Общий Т4
Свободный ТЗ
Свободный Т4
тег
Норма
т
т
->
—»
—»
Гиперфункт сия
щитовидной
железы
т
т
т
т
1
Факторы,
регулирующие обмен кальция
Примерно 40 % кальция плазмы крови связано с
альбумином. Поскольку концентрация последнего во
время беременности значительно снижается, то
уменьшается и уровень кальция. Концентрация свободного,
78
Гиава II Физиологические изменения во время беременности
ионизированного кальция, i ю-видимому, изменяется
сравнительно мало. Поэтому, казалось бы, есть все
основания предполагать, что, как и функция щитовидной
железы, обмен кальция у беременных изменяется мало. Но
это не так. Значительное количество кальция
необходимо плоду. Подсчитано, что ежесуточно через
плаценту проходит примерно 6,5 ммоль кальция. Это
количество составило бы около Ж) % общего количества
кальция, которое всасывается в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта у небеременных женщин.
Однако во время беременности значительно
увеличивается всасывание кальция и слегка уменьшается его
экскреция, уравновешивая, таким образом,
незначительное общее изменение в скоростях поступления
кальция в кости и вымывания из них. Все же это новое
равновесие непрочно: у женщин, которые потребляют
недостаточно кальция, во время и после беременности
может развиться остеопороз.
Значительное повышение всасывания кальция, по-
видимому, непосредственно обусловлено повышенным
образованием одного из метаболитов витамина D3 —
1,25-дигидроксивитаминаОч {1,25[ОН1Д) ). На его
продукцию, вероятно, частично влияет паратиреоидныи
гормон, уровень которого во время беременности
повышается примерно на треть. Тем не менее,
изменений уровня других веществ, влияющих на метаболизм
кальция, в частности кальцитонина и других
метаболитов витамина D„, не отмечено. Важно, что у плода
концентрация кальция в плазме выше, чем у матери,
хотя секреция таких гормонов, как паратиреоидныи, и
кальцитонин, у плода и у матери, по-видимому,
регулируется независимо. Считается, что эти гормоны не
переходят через плаценту. Механизм, посредством
которого регулируется этот процесс, вероятно,
локализуется в матке. Установлено, что источником
l,25[OH],D и паратиреоидно-тгодобного пептида
служит плацента.
79
Н.Н. Серов, С.А. Маркин
Плацентарный кортиколиберин
(теория плацентарных часов)
Начиная с середины беременности, трофобласт
способен синтезировать кортиколиберин. Он
стимулирует гипофиз плода к повышению уровня jYKTT, за счет
чего увеличивается продукция дигидроэпиандростеро-
на, основного предшественника плацентарных
эстрогенов, надпочечниками плода. Высокий уровень
эстрогенов к концу беременности стимулирует образование
щелевых контактов между клетками миомстрия,
способствуя проведению возбуждения и, следовательно,
регулярным сокращениям матки. Синтез кортиколиберииа
регулирует содержание эстрогенов по принцип)'
положительной обратной связи.
Такой механизм, с помощью которого плацента
регулирует свой собственный метаболизм, оказывая
влияние на плод, который в свою очередь, действуя на
функцию матки, возможно, запускает роды, получил
название iи*ацентарных часов, тонкий механизм которых
мы зачастую «починяем руками, обутыми в калоши».
Глюкокортикоиды
и ренин-ангиотензиновая система
Клетки трофобласта, как известно, продуцируют как
кортиколиберин, так и АКТГ. Считается, что эти
плацентарные гормоны участвуют в регуляции функции
надпочечников плода, а также миометрия, однако не
ясно, какое влияние (если оно вообще есть) они
оказывают на i >ргапизм матери. На протяжении беремешю-
сти уровень кортизола в плазме крови повышается,
несмотря на относительное снижение содержания
ЛКТТ в последние недели. В плазме крови кортизол п
основном связан с транскортином (или кортизолсвязы-
вающим глобулином), концентрация которого во время
беременности увеличивается в 2 раза. Однако слегка
повышается и уровень свободного кортизола.
Интересно, что отсутствие суточного колебания концентрации
80
Глава И- Физиологические изменения во время беременности
кортизОЛа и ослабленная реакция на подавление декса-
метазопом возможно свидетельствуют о более важной
роли АКТГ, чем считали ранее.
Во время беременности значительно возрастает (до
ДО раз) концентрация альдостерона и дезоксикортико-
стерона. Одно время это изменение всецело
приписывали действию прогестерона, который обладает на-
трийурстическими свойствами. Отмечено, что
прогрессирующее изменение уровня альдостерона и
прогестерона сходно. Однако сейчас известно, что
другие факторы, которые могут влиять на продукцию
прогестерона, а именно нредсердный натрийуретичес-
кий гормон и ангиотензины, во время беременности
также секретируются в возросшем количестве.
Повышенная продукция ангиотензинов, включая вазоактив-
пый ангиотензин II, является результатом возросшей
секреции фермента ренина и его субстрата апгиотен-
зиногена. В настоящее время доказано, что
расположенные в матке ткани, в том числе ткани плода, также
продуцируют компоненты ренин-ангиотензиновой
системы. Конкретную роль каждого этих гормонов еще
предстоит выяснить. Но то, что нельзя с колуном в
руках атаковать эти тонкие механизмы аугоре!уляции,
должно стать правилом в «лечении» беременных, а не
исключением.
Механизмы регуляции,
обеспечивающие постоянство
внутренней среды организма
Главный отправной пункт рассуждений о специфике
акушерских ситуаций заключается в сом, что
беременность вызывает значительные изменения гомеостаза,
которые обеспечивают перестройку всех систем
регуляции па новый уровень. Вновь создаваемые условия
Должны максимально способствовать росту и развитию
плода. Многие из этих изменений появляются в ранние
сроки беременности, когда эмбрион едва различим
невооруженным глазом и, казалось бы, нет пеобходимо-
81
Б.Н. Серов, С.А. Маркин
сти в столь выраженных изменениях в организме
матери. В последние голы появляется псе больше данных о
том, что в основе этой перестройки лежат изменения
экспрессии генов. Так, ген, кодирующий лейкоз-ингиГн (-
рующий фактор, который, как известно, участвует п
имплантации бластоцисты у мышей, экспрессируется
эндометрием и децидуальной оболочкой человека на
соответствующем сроке беременности. Полагают, что
лейкоз-ингибирующий фактор стимулирует продукцию
ХГ клетками трофобласта. Известно, что рецепторы
для лейкоз-ингибирующего фактора экспрессируются
клетками трофобласта в самые ранние сроки
беременности.
Сократительная активность матки
В настоящее время механизм, за счет которого ми-
ометрий остается расслабленным но время
беременности, но способен к координированным сокращениям
во время нормальных родов, также объясняют
изменением экспрессии генов, которая ре^лируется,
вероятно, гормонами и цитокинами. Это имеет основное
значение для баланса факторов, препятствующих схваткам
в ранние сроки береметгости и факторов,
стимулирующих эти сокращения, а также образование
межклеточных контакте» в более поздние сроки.
Все больше данных за то, что большинство
физиологических изменений в организме матери,
описанных в этой главе, возникают в результате таких
изменений экспрессии генов. Исследования в этой
чрезвычайно важной области все еще находятся на начальном
этапе.
Во время беременности размерь! передней доли
гипофиза значительно увеличиваются, отмечается
особенная чувствительность гипоталамуса и гипофиза к
артериальной гипотонии. Диагноз гипопитуитаризма
можно поставит], при обнаружении в плазме крови
сниженного уровня тироксина, тиреотроиного гормона,
кортизола, АКТТ, ФСГ, ЛГ и соматотронного гормона.
82
//. физиологические изменения во время беременности
С -креция АКТГ, соматотропного гормона и пролакти-
' Б ответ на гипогликемию (инсулиновый стресс-тест)
ждется. Дифференциальный диагноз при гипопиту-
итарИзме включает лимфоцитарный гинофизит и ону-
хоП1- Поэтому обязательно проводят КТ или МРТ ги-
пофизарной ямки.
Не удивительно в этой свяли, что многократно
описаны случаи развития синдрома Шихенау акушерских
больных. Обычно таким больным требуется
заместительная терапия тиреоидными гормонами и глюкокор-
тикоидами. При снижении уровня ФСГ и отсутствии
овуляции необходимо заместительное лечение
эстрогенами для профилактики развития
сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза.
Немаловажно, что описаны случаи спонтанного
наступления беременности после подтвержденного
диагноза синдрома Шихсна. Тем не менее, большинству
жетцин потребовалась стимуляция овуляции гонадот-
роппыми гормонами. В случае недостаточности
заместительной гормональной терапии возрастает
вероятность выкидыша, ВЗРП и осложнений беременности
(артериальная гипотония, гипогликемия). Когда
заместительная терапия в достаточном объеме проводится
до и во время беременности, исход беременности
благоприятный.
Факторы, способствующие задержке жидкости
Задержка натрия
Перестройка осморегуляции (Reset Osmostat)
Снижение порога ощущения жажды
Снижение онкотического давления в плазме крови
Последствия задержки жидкости
Снижение концентрации гемоглобина
Снижение величины гематокрита
Снижение концентрации альбумина в плазме крови
Увеличение ударного объема сердца
Увеличение почечного кровотока
83
li.H. Серов, С.А. Маркин
Изменения функции сердечно-сосудистой системы
Увеличение
1. ЧСС на 10-20 %
2. ударного объема
сердца на 10 %
?». сердечного выброса
на 30-50 %
Снижение
1. среднего АД па 10 %
2. общего
периферического
сопротивления па 35 %
Изменения функции почек
Увеличение почечного кровотока на 60-75 %
Увеличение клубочковой фильтрации на 50 %
Ускорение клиренса большинства веществ
Снижение уровня креатипина, мочевины и уратов
(солей мочевой кислоты) в плазме крови
Глюкозурия является нормальным состоянием
Изменения газов артериальной крови
и кислотно-основного равновесия
Снижение РСО„ (на 15-20 %)
Повышение FO (легкое)
Увеличение доставки кислорода к тканям и к плаценте
рН изменяется мало
Повышение экскреции бикарбонатов
Изменения вентиляции легких
Изменение анатомии грудной клетки
Увеличение дыхательного объема
Уменьшение жизненной емкости легких
Уменьшение функциональной остаточной емкости
Эндокринные изменения
Выраженное повышение уровня лролактина
Подавление секреции соматотропного гормона
Развитие инсулинорезистентности
Функция щитовидной железы изменяется мало
Увеличивается переход кальция через плаценту
Повышается уровень глюкокортикоидов
84
Глава U. Физиологические изменения во время беременности
—— ~~
Изменения сердечного выброса в родах
Период родов
'Латентная фаза
(открытие шейки матки менее 3 см)
Активная фаза
"Конец I периода. II период родов
Увеличение
сердечного
выброса, %
+17
+23
+34
Гормоны, продуцируемые в матке во время
беременности (список далеко не полный)
Гормоны, специфичные для беременности
ХГ
Плацентарный лактоген
1ормоны гипоталамуса
Гонад оли бери н
Кортикорелин
Гормоны гипофиза
Пролактин
Соматотропный гормон
АКТГ
Другие пептидные гормоны
Инсулиноподобный фактор роста I и II
1,25-Дигидроксихолекальциферол
Паратиреоидно-подрблый пептид
Ренин
Апгиотензин II
Стероидные гормоны
Эстрадиол
Прогестерон
Нормальное внутриутробное развитие
плода
Знания о нормальном развитии, росте и созревании
плода необходимы для того, чтобы распознать
осложнения, которые могут возникнуть во время беременности.
85
В.Н. Серое, С.А. Маркин
После окончания эмбриогенеза все органы и
системы плода полностью сформированы. В последующие {)
месяцев enymfmympo&HQzo развития происходят его рост
и созревание.
Рост и созревание плода
Рост плода зависит от достаточного поступления
питательных веществ и кислорода через плаценту. Это
в свою очередь зависит от полноценного питания
матери и плацентарного кровотока. Факторы, влияющие па
процессы перфузии и диффузии, будут описаны ниже.
Хорошо известны и другие факторы, от которых
зависит рост плода. Так, для его нормального роста и
развития необходим ряд гормонов. Они оказывают
влияние на интенсивность обмена веществ, рост тканей и
созревание отдельных органов. В частности, инсулино-
подобггые факторы роста координируют точное и
последовательное ускорение роста втюздние сроки
внутриутробного развития, Инсулин и тироксин
необходимы в конце вкутриутробнот развития для обеспечения
роста, как при нормальном поступлении питательных
веществ, так и при их недостатке. Гиперинсулинемия
у плода, которая возникает в связи с сахарным
диабетом у матери, ведет к макросомии, в частности, за счет
избыточного отложения жира. Наоборот, при
задержке внутриутробного развития уровень инсулина у плода
низкий, что само по себе замедляет рост плода.
Дефицит тиреоидных гормонов задерживает созревание
скелета и головного мозга, что характерно для
кретинизма, и нарушает образование сурфактанта. Кортизол
играет незначительную роль в стимуляции роста, но
необходим для структурного и функционального
развития различных тканей плода. Он увеличивает
эластичность легких и высвобождение сурфактанта, что
гарантирует возможность самостоятельного дыхания при
рождении. В печени плода кортизол стимулирует бета-
рецепторы и отложение гликогена, чтобы обеспечить
высвобождение глюкозы в организме новорожденного
86
II. физиологические изменения во время беременности
('посредственно после родов. В кишечнике корти.тол
твечает за пролиферацию ворсинок и стимуляцию
пищеварительных ферментов, которые обеспечивают
возможность перехода новорожденного на энтералы-гое
питание при рождении.
Средняя масса тела новорожденных составляет
около 3 5 кг при доношенной беременности, длящейся в
среднем 40 недель. Примерно треть окончательной
массы плод набирает к 28 неделям, половин)7 — к 31
недели, две трети — к 34 неделям. Увеличение массы тела
продолжается и не останавливается при доношенной
беременности. В процессе нормального
внутриутробного развития ребенок набирает примерно по 25 с к
день- Крутизна кривой или траектория роста плода
зависит от конечной точки массы при рождении,
которую надлежит достичь, то есть кривая ребенка, у
которого ожидается масса тела, равная 3700 г, круче, чем
крикая у ребенка, который при рождении в срок
должен весить 3200 г.
При расчете оптимальной массы тела, которую
может достичь ребенок, важно исключить факторы,
неблагоприятно влияющие на нее. Большинство из них,
слишком различаются в своем воздействии, чтобы дать
статистически значимый результат при многофакторпом
прогнозе массы тела при рождении. Около 25 %
женщин курят на момент первого обращения к врачу, и
большинство ил них продолжают курить на f фотяжепии всей
беременности. Курение оказывает на массу тела
ребенка выраженное, постоянное и дозозависимое действие.
Факторы, определяющие рост и массу тела
плода при рождении
Каждый ребенок имеет свой собственный
потенциал роста, который в значительной степени предсказуем
на основании ряда факторов, известных уже в начале
беременности. Основные известные факторы — масса
тела и рост матери, количество родов в анамнезе,
разовая или этническая принадлежность и пол ребенка.
87
В. И. Cefioe, С. А. Маркин
Возраст матери также важен, но из материнских
факторов наибольшее влияние оказывает количество родов
в анамнезе. Из отцовских факторов на массу тела плода
при рождении влияет рост, по в меньшей степени, чем
любой из материнских факторов. Основные факторы
принедены в таблице. Нормальные колебания магсы
тела новорожденного в любой неоднородной
популяции могут быть значительными.
Таблица 2.11
Потребность в питательных веществах при
беременности
Компонент
Килокалории
(возраст 18 лет)
Кальций (мг)
Кобаламин (вит В12)(мкг)
Фолат (мкг)
Иодин (мкг)
Железо (ион железа, мг)
Магний (мг)
Ниацин (мг)
Фосфор (мг)
Белок (г)
Пиридоксип (вит В() (мг)
Рибофлавин (мг)
Тиамин (мг)
Витамин А (л1кг)
Витамин С (мг)
Витамин Е (мг)
Витамин D (мкг)
Витамин К (мкг)
Цинк (мг)
Потребности
Небеременные
2200
1200
2,0
180
150
15
2 80
15
1200
5 5
1,6
1,3
1,1
800
6 0
8
10
5 5
12
Беременные
2500
1200
2,2
400
175
3 0
320
17
1200
60
2,2
1,6
1,5
80 0
70
10
10
6 5
1Г>
«-"V*
88
Гмва If- Физиологические изменения во время бе)мменности
физиологические факторы, определяющие
нормальный рост плода
> Масса тела матери до беременности и при
первом обращении к врачу
J> Рост матери
> Возраст матери и число беременностей в
прошлом
> Этническая принадлежность
> Пол плода
> Рост отца
Сердечно-сосудистая система плода
Кровообращение плода в корне отличается от
кровообращения у взрослого человека. Его отличительные
признаки:
> Оксигснация крови происходит в плаценте.
> Правый и левый желудочки сокращаются скорее
одновременно, чем последовательно.
Сердце, головной мозг и верхняя часть туловища
получают кровь из левого желудочка, плацента и
нижняя половина туловища — из обоих желудочков, как из
правого, так и из левого.
Благодаря трем особенностям кровообращения
плода лучшая, оксигенированная кровь из плаценты
доставляется к головному мозгу плода. К этим особенностям
относится наличие венозного и артериального
протоков, а также овального окна. Оксигенированная кровь
от плаценты возвращается к плоду через вену
пуповины. Последняя делится на две главные ветви: одна
впадает в воротггую вену печени, другая, называемая
венозным протоком, впадает в нижнюю полую вену при входе
ее в правое предсердие. Половина крови оттекает к
воротной системе, половина — к венозному протоку.
Этот проток представляет собой узкий сосуд; проходя
по нему, кровоток развивает большую скорость. Этот
поток крови в венозном протоке в сочетании с мембра-
нозным клапаном в правом предсердии (край овального
окна) предотвращает смешивание хорошо оксигениро-
89
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ванной крови из венозного протока с оеднои
кислородом кровью нижней полой вены. Кровь из венозного
протока переходит из правого предсердия через
физиологический дефект в межпредсердной перегородке,
называемый овальным окном, в левое предсердие;
отсюда кровь течет через митральный клапан в левый
желудочек и выбрасывается в аорту. Примерно 50 %
направляется к голове и верхним конечностям,
оставшаяся часть проходит вниз по аорте, чтобы смешаться
с бедной кислородом кровью из правого желудочка.
Кровь из нижней и верхней полой вены
направляется через трехстворчатый клапан в правый желудочек.
Лишь небольшая часть крови из правого желудочка
попадает в легкие, так как они не функционируют.
Основная часть направляется через узкий сосуд, называемый
артериальным протоком, в нисходящую аорту ниже от-
Легочная
вена
Правая
легочная
артерия
Правое
легкое
Праиое
предсердие
Нижняя
полая вена
Венозный
проток
Печень
Пупочная
вена
Плацента
Пупочные
артерии
Артериальный
проток
Аорта
Основная
легочная вена
Левое
предсердие
Овальное
отверстие
Левый
желудочек
Правый
желудочек
Портальная
вена
Нисходящая
аорта
Желудочно-
кишечная
система
Рис. 2.4.
Кровообращение плода
90
Глава //■ Физиологические, изменения во время беременности
хождения сосудов к голове и шее от дуги аорты. Таким
бразом, бедная кислородом кровь из правого
желудочка направляется вниз по аорте, чтобы попасть в
артериальные сосуды пуповины, а оттуда в плаценту.
При рождении прекращение пуповинного
кровотока вызывает прекращение кровотока в венозном
протоке падение давления в правом предсердии и закрытие
овального окна. Вентиляция легких открывает легочный
кровоток, артериальный проток закрывается в
результате повышения РО . До рождения проток остается
открытым благодаря уменьшению концентрации
простаглапдина Е2 и 11ростациклина, которые
действуют как местные вазодилататоры. Преждевременное
закрытие артериального протока описано при назначении
ингибиторов циклооксигеназы.
Кровь плода
Первые клетки крови образуются на поверхности
желточного мешка. На 6-й неделе эмбриогенеза экст-
рамедуллярпое кроветворение начинается в печени и
в меньшей степени в селезенке. Костный мозг
начинает продуцировать эритроциты в 16 недель и после 26
недель становится основным источником эритроцитов.
Большая часть гемоглобина у плода — это фетальный
гемоглобин (HbF), в состав которого входят две гамма-
цепи (две альфа-цепи, две гамма-цепи), вместо гемогло-
бинов взрослого человека ПЬЛ (две альфа-цепи, две
бета-цепи) и НЬА,, (две альфа-цепи, две дельта-цепи).
Между 10-й и 28-й неделями беременности 90 %
гемоглобина составляет HbF. С 28-й по 34-ю недели
происходит переход к НЬА, в срок родов величина
соотношения HbFrHbA составляет 80:20, к возрасту' 6
месяцев только 1 % гемоглобина представлен HbF. Фе-
тальггый гемоглобин устойчив к денатурации кислотами
и щелочами, сродство к кислороду у него выше, чем v
НЬА. При рождении среднее содержание
гемоглобина в капиллярной крови составляет 18 г/дл. Более
высокая концентрация гемоглобина у плода и большее
91
В.Н. Серое, С.А. Маркин
сродство HbF к кислороду увеличивает поступление
кислорода через плаценту.
Легкие плода
Полная дифферепцировка капиллярных и трубчатых
структур легких плода становится очевидной к 20-й
неделе внутриутробного развития. Альвеолы
развиваются после 24 педель. Многочисленные, но
нерегулярные дыхательные движения плода происходят
внутриутробно, особенно во время быстрого гна и,
по-видимому, необходимы для созревания легких. Дыхательные
движения регистрируются в течение 15 % всего
времени наблюдения во II триместре и в течение 30 %
времени наблюдения в III триместре. Альвеолы легких
выстланы группой фосфолипидов, получивших название
сурфактанта. За счет снижения поверхностно го
натяжения он предотвращает спадение мелких альвеол во
время выдоха. Сурфактант непрерывно обновляется
благодаря синтезу его компонентов альвеолоцитами II
типа. На эти клетки приходится 10 % легочной
паренхимы. Основным фосфолипидом (80 % общего
количества) является фосфатидилхолин (лецитин).
Продукцию лецитина стимулируют кортизол, ВЗРП и
длительный безводный промежуток, а замедляет - сахарный
диабет. Другие фосфолипиды, возможно, еще сильнее
снижают поверхностное натяжение. Установлено, что
уровень фосфатидилглицерола в околоплодных водах
имеет б?лыпую прогностическую ценность в
отношении развития РДС, особенно при сахарном диабете у
матери.
Иммунная система плода
Плоду необходима эффективная иммунная система
для сопротивления внутриутробной и перинатальной
инфекции. Лимфоциты появляются с 8 недель, и к
середине II триместра все фагоцитирующие клетки,
Т- и В-лимфоциты и комплемент имеются и количестве,
92
Глава И. Физиологические изменения во время беременности
достаточном для иммунного ответа. При врожденных
хоксоплазмозе, фетальном синдроме краснухи,
инфекции, вызванной цитомегаловирусом и ВПГ, поражается
целый ряд систем, включая сами иммунные защитные
механизмы. Иммуноглобулины (IgG) в основном
попадают из крови матери, В организме плода в норме
образуется лишь небольшое количество IgM и IgA,
которые не переходят через плаценту. Выявление их у
новорожденного при отсутствии IgG указывает па
внутриутробную инфекцию.
К общим иммунологическим защитным факторам
относятся амниотическая жидкость (лизоцим, IgG),
плацента (лимфоидные клетки, фагоциты, барьерная
функция), нейтрофилы из печени и костного мозга и
интерферон лимфоцитов.
Кожа и гомеостаз
Кожа плода защищает и поддерживает постоянство
внутренней среды организма. Ее толщина постоянно
увеличивается с первых месяцев внутриутробного
развития до рождения. Роговой слой формируется на
пятом месяце. Во время последних недель она
покрывается сыровидной смазкой, которая состоит из слущен-
ных клеток кожи, холестерина и гликогена. У
недоношенных детей сыровидная смазка отсутствует, кожа
тонкая, что приводит соответственно к большим
потерям жидкости.
Терморегуляция при низкой температуре
окружающей среды ограничена из-за того, что площадь
поверхности тела значительно преобладает над его массой, а
термоизоляция развита недостаточно. Тепло может
бить сохранено за счет сужения периферических
сосудов, образовано при сжигании бурого жира. У
недоношенных детей и у детей с внутриутробной
задержкой развития его мало. Реакция на высокую
температуру окружающей среды также ослаблена, поскольку
потовые железы еще не развиты.
93
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Желудочно-кишечный тракт
и запасы энергии
Поворот кишечника завершается па 12-й неделе. С
того времени, когда кишечник полностью
сформирован, его просвет свободен. Глотательный рефлекс
развивается постепенно. Плод непрерывно и с
увеличивающейся частотой глотает околоплодные воды,
примерно до 20 мл/ч при доношенной беременности.
Перистальтика кишечника появляется с II
триместра. Толстый кишечник к сроку родов заполнен мекони-
ем. Однако внутриутробная дефекация и,
следовательно, мекоиий н околоплодных водах обычно указывают на
гипоксию или инфицирование плода.
В то время как содержание воды в орган изме
постепенно уменьшается, запасы гликогена и жира в III
триместре увеличиваются примерно в 5 раз.
У недоношенных детей жира фактически нет, и
значительно снижена способность переносить голодание.
Это усугубляется неполным развитием
пищеварительной системы, что может проявляться слабым и
прерывистым сосанием, некоординированными
глотательными движениями, замедленным опорожнением желудка и
нарушением всасывания углеводов, жиров и других
питательных веществ.
Почки и мочевые пути плода
После обратного развития мезонсфроса или вольфо-
ва протока метансфрос формирует собирательную
систему пошей (мочеточник, лоханка, чашечки и собирател1г-
ные трубочки) и стимулирует развитие секреторной
системы (клубочков, извитых канальцев, цстельГешге) из
мезенхимы нефрогенной ткани. Развитие почки
завершается к 36 неделям, но созревание экскреторной и
концентрационной а юсобностей почек плода
происходит постепенно, У недоношенных детей почки
незрелые, что может привести к нарушению баланса водьг,
глюкозы, натрия и .' плотно-основного равновесия.
94
If. Физиагогические изменения во время беременности
Моча плода составляет основную часть амниотичес-
й жидкости, которая представляет собой бедный
белком и глюкозой гипотонический клубочковый
фильтрат. Скорость образования мочи постепенно
увеличивается по мере созревания плода гдс^го с 12 мл/ч в 32
„едели до 38 мл/ч в 40 педель.
Таблииа 2.12
Парциальное давление кислорода и углексилого газа
в кровотоке матки и плода
Сосуд
Маточная артерия
Пупочная вена
Пупочная артерия
Маточная вена
О, (кПа)
12.0
4.0
2,7
- 5,3
СО, (кПа)
4,0
5,3
6,1
4,8
Двигательная активность плода
Шевеление плода впервые ощущается матерью
примерно в 18 педель при первой и несколькими неделями
раньше при последующих беременностях.
Самостоятельный мониторинг или просто подсчет шевелений
плода представляет собой важный метод наблюдения
за его состоянием. Снижение активности плода может
быть вызвано хронической внутриутробной гипоксией
и внутриутробной задержкой развития, а может и
предвещать гибель плода. Ослабление шевеления плода
является важным признаком, по которому можно
выявить беременных, нуждающихся в дальнейшем
обследовании.
По мере созревания центральной нервной системы
У плода наблюдаются более сложные особенности
поведения и хорошо выраженные поведенческие
состояния. Основную часть времени (более 80 %) плод
находится между циклами сна (медленный сон,
спокойное бодрствование).
95
R.H, Серов, С. А. Маркин
Амниотическая жидкость
К 12 неделям беременности амнион приходит в
соприкосновение с внутренней поверхностью хориона
и облитерирует экстраэмбриональный целом. Эти две
оболочки слипаются, но никогда не сливаются в одну.
Ни амнион, ни хорион ие имеют сосудов и нервов, но
содержат значительное количество фосфолипидов. а
также ферментов, необходимых для гидролиза
фосфолипидов. (Читается, что хориодецидуальная функция
И1'рает основную роль в торможении родов
посредством продукции простагландинов Е2 и F^.
Амниотическая жидкость вначале секретируется
амнионом, но к 10-й неделе она представляет собой,
главным образом, транссудат плазмы крови плода через
кожу и пуповину С 16 недель внутриутробного
развития кожа плода становится непроницаемой для воды и
общее увеличение количества амниотической
жидкости происходит за счет небольшого несоответствия
между поступлением воды через почки и легкие и
удалением за счет заглатывания плодом. Объем
амниотической жидкости прогрессивно увеличивается (в 10
педель — 30 мл, в 20 недель — 300 мл, в 30 недель — 600 мл,
в 38 недель — 1000 мл), но при перенашивании ее объем
быстро уменьшается (в 40 педель — 800 мл, в 42
недели — 350 мл). Уменьшение объема амниотической
жидкости при перенашивании пока не имеет объяснений.
Функции амниотической жидкости:
Защита плода от механических повреждений.
Создание условий для движения плода и
предупреждение контрактур конечностей.
Предупреждение сращений между плодом и
амнионом.
Создание условий для развития легких плода, когда
в бронхиолах плода жидкость движется в двух
направлениях. Отсутствие амниотической жидкости во П
триместре приводит к гипоплазии легких.
Основные изменения в объеме амниотической
жидкости происходят, когда снижается поступление
жидкости в полость амниона при таких состояниях, как
96
г да Л- Физиологические изменения во время береметшсти
незия почек, поликисгоз почек или ВЗРП, каждое из
угорьгх сопровождается маловодием. Нарушение уда-
ия жидкости при таких состояниях, как
анэнцефалия атрезия пищевода и двенадцатиперстной кишки,
ведёт к многоводию.
Антенатальное наблюдение
Антенатальное наблюдение — это клиническая
оценка состояния матери и плода во время беременности с
целью улучшения возможного исхода беременности как
для матери, так и для ребенка.
Для достижения этой цели традиционный сбор
анамнеза и физикалыгое исследование дополняют другими
скриниш'овыми исследованиями, а также
дополнительными методами, включая биохимические,
гематологические и ультразвуковые. Стремятся поддержать не только
физическое, но и психологическое состояние
беременной, предупредит!! наступление преждевременных
родов, заранее определить трудности и риск развития
осложнений при родоразрешении, обеспечить рождение
живого здорового ребенка и помочь в подготовке к
исполнению родительских обязанностей. Основные
задачи антенатального наблюдения общеизвестны.
Задачи антенатального наблюдения
ю Выявление и устранение факторов риска и
нарушений у матери.
so Выявление и устранение факторов риска у i и'юда.
S3 Пренатальная диагностика и лечение заболеваний
у плода.
S3 Диагностика и лечение перинатальных
осложнений.
S3 Решение вопроса о времени и способе родораз-
решепия.
&э Обеспечение безопасного родоразрешения.
м Обучение родителей тому, как вести себя во
время беременности и родов.
97
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Раннее взятие женщины па учет и постоянное
врачебное наблюдение способствует благоприятному
исходу беременности. По сравнению с отсутствием
антенатального наблюдения, специализированная
медицинская помощь во время беременности уменьшает риск
осложнений, таких, как преждевременные роды,
рождение маловесного ребенка, снижает материнскую и
перинатальную смертность. Несмотря на то, что часть
традиционных методов (строгое ограничение
прибавки массы тела, назначение диуретиков и
неограниченное применение рентгенографии) сейчас отменены,
большинство применяемых современных клинических
методов еще далеки от научного обоснования. И все
же центральное место в антенатальном наблюдении по-
прежнему отводится клинической оценке и значение
придается скорее регулярным осмотрам, чем
выяснению, что можно упустить, если осматривать
беременную только в критические сроки беременности.
Антенатальное наблюдение остается чем-то средним
между искусством и наукой, с постоянным стремлением
внедрить новые достижения в медицинской технологии.
Пока сосредоточили внимание преимущественно на
сиюминутных нуждах матери и плода, с возрастающей
тенденцией к переоценке эффективности действующих
ныне методов профилактики и лечения осложнений.
Объективная оценка нормальной
жизнедеятельности плода
Работа сердца регулируется симпатическими и
парасимпатическими импульсами с участием сосудодвигн-
тельных, хеморецепторпых и барорецепторных
механизмов. При физиологических патологических
условиях влияние этих механизмов и систем изменяет реакцию
сердца плода.
Вар-иабелъноапъ сердцебиения -плода
В норме интервал между последовательными
сердечными сокращениями не постоянен, и по мере
увеличения гестационного^эозраста эти изменения нарастают.
98
Гшва Л- Физиологические изменения во время беременности
Однако их нельзя увидеть при обычной КТГ (хотя эту
информацию можно получить при ЭКГ плода, см. ниже).
Кроме этих кратковременных изменений сердечного
гштма существуют более длительные его колебания,
возникающие от 2 до 6 раз в минут)'. Эти изменения
сердечного ритма плода принято называть
вариабельностью. Достаточная вариабельность отражает нормальную
функцию вегетативной нервной системы плода. Помимо
ге'стационпого возраста на вариабельность влияют сон и
бодрствование плода, а также гипоксия, внутриутробная
инфекция, подавление ЦНС лекарственными
средствами, например, наркотическими аиалгетиками и
снотворными препаратами, каждое из которых снижают
вариабельность. Вариабельность считается низкой, если
наблюдается менее 10 раз в минут)'. При глубоком сне
плода в течение 20-30 минут вариабельность в норме
снижена в течение всего этого периода, но до и после
него регистрируется нормальная вариабельность, если
продолжать КТГ достаточно долго.
Бизалъпая ЧСС плода.
ЧСС плода снижается с увеличением гестационно-
го возраста в результате повышения
парасимпатического тонуса. Ее лучше всего определять в течение 5-10
минут. ЧСС плода при доношенной беременности в
норме составляет 110-150 уд/мин; ранее верхней
границей нормы считали 160 уд/мин. ЧСС ниже 110 уд/
мин характерна для брадикардии. При наличии
нормальных остальных показателей КТГ маловероятно, что
брадикардия связана с внутриутробной гипоксией, за
исключением тех случаев, когда ЧСС ниже 100 уд/мин.
ЮС от 150 до 170 уд/мин также скорее всего гге
служит признаком внутриутробной гипоксии, если в
остальном запись нормальная (достаточная
вариабельность при наличии акцелерации и отсутствии децеле-
рации), а факторы риска отсутствуют. Тахикардия у
Вдода бывает врожденной, а также обусловлена
инфекцией у матери или плода, острой гипоксией плода,
анемией или назначением лекарственных средств, в
частности, бета,,-адреностимуляторов (ритордин).
99
В.И. (крое, С.А. Маркин
100
ц физиологические изменен1(я во время беременности
цкцемр(Щии сердцебиения плода.
К акцелераций относится повышение ЧСС плода не
нее чем на 15 уд/мин продолжительностью как ми-
имум 15 секунд. Наличие двух и более акцелераций за
90-30 минут указывает на достаточную реактивность
„дечного ритма. Важность акцелераций состоит в
том что они очснь редко наблюдаются при
внутриутробной гипоксии; обычно они указывают на
удовлетворительное состояние плода. Акселерации могут быть
настолько частыми, что можно предположить наличие
тахикардии у плода, и это указывает на необходимость
тщательно интерпретировать кардиотокограммы, с
учетом всей клинической кар тины.
Дщелераиии сердцебиенул плода.
Децелсрацией считают преходящее урежепие ЧСС
на 15 уд/мин или более на протяжении более 15 секунд.
Основным методом объективной диагностики в
акушерстве является УЗИ. Оно используется во многих
клинических ситуациях: для уточнения срока
беременности, составления карты роста плода и диагностики
пороков развития. МРТ используется лишь изредка для
получения дополнительной информации при
подозрении на аномалии развития; КТ применяется для
определения размеров таза беременной, например, при
тазовом предлежал и и шю да.
Рис. 2-5. Кардиотокография {КТГ):
(A) Нормальная КТГ: показан период уменьшения
вариабельности ЧСС плода, после которого следует
восстановление нормальной вариабельности ЧСС];
(B) Ранние децелерации: замедление ЧСС плода
начинается с маточным сокращением и проходит по мере того, как
матка расслабляется;
(C) Поздние децелерации: сердцебиение плода замедляется и
восстанавливается постепенно на фоне расслабления матки;
(L>) Осложненная тахикардия: ЧСС плода стойко нараста-
ет с децелерациями во время и после сокращений.
101
В.И. Серое, С.А. Маркин
Постоянно-волновое ультразвуковое исследование
ceo Допплеру используется для непрерывной регистру,
ции ЧСС плода, которая изменяется при его гипоксии
Цветное и спектральное исследование по Допплеру
позволяет визуализировать кровеносные сосуды плацен-
ть[ и плода и дает информацию о функции плаценты ц
реакции сосудистой системы плода на гипоксию.
Есть все основания считать, что УЗИ безопасно как
для матери, так и для плода. Вот почему широкое
применение УЗИ рекомендуется многими специалистами, д
том числе и ассоциацией акушеров и гинекологов Рф
Безопасность УЗИ изучали в эпидемиологических,
исследованиях, в которых сравнивали частоту
злокачественных опухолей, дизлексии, нарушений разнития речи и
других состояний у детей, матерям которых во время
беременности проводили обязательное УЗИ, либо его
проводили строго по показаниям. Неблагоприятного
воздействия ультразвука па состояние матери и плода не
установлено- Все это выглядит еще более
убедительным, если учесть, что широкое применение УЗИ
практиковалось в большинстве развитых стран на
протяжении многих лет и многие миллионы женщин подверглись
его действию во время беременности. Однако было бы
несправедливо полагать, что УЗИ представляет собой
неинвазивпый метод исследования. Ультразвук может
оказать биологическое влияние па клетку, так как
высылает нагревание и оказывает другие эффекты. В
некоторых УЗ-аппаратах в настоящее время используются
более сфокусированные лучи, что приводит к увеличению
локальной интенсивности воздействия по сравнению с
аппаратами, использовавшимися прежде. Кроме того,
при спектральном исследовании по Допплеру и
трансвагинальном сканировании плод можег подвергаться
воздействиям гораздо большей интенсивности, чем при
использовании старых an[ саратов, которые были
признаны безопасными. Несмотря на отсутствие
противопоказаний к использованию УЗИ во время беременности,
необходимо соблюдать осторожности во избежание
неоправданно длительного воздействия или применения
УЗИ по сомнительным показаниям.
102
П физиологические изменения во время беременности
lJl{№№ **• _,, .—__ _.
Клиническое применение ультразвука
КшалищноеУЗИ играет основную роль в диагности-
лсложнений в ранние сроки беременности, в част-
К сти 1фи неполном или несостоявшемся выкидыше и
при внематочной беременности.
Фетометрия
фетометрия используется для мониторинга за
скоростью роста плода. До 12 недель беременности
измеряют копчико-теменной размер. После 12 недель
стандартными показателями являются бипариетальный
размер головки, окружность головки, окружность живота и
длина бедра. В настоящее время при фетометрии
принято определять все эти показатели, поскольку они
дают информацию о симметричности развития плода.
Кроме того, при расчете массы плода эти показатели
дают более точную ее Оценку, чем любой из них,
взятый в отдельности. Данные фетометрии можно сразу
же сравнить с нормальными, полученными для каждого
[сериода беременности. Дальнейшее исследование
может быть проведено с использованием нормального
графика. Во-первых, размеры плода увеличиваются
экспоненциально до 12 недель, линейно — до 36 недель,
затем рост плода замедляется. Во-вторых, разброс
значений вокруг среднего прогрессивно увеличивается на
протяжении беременности, по особенно после 24
педеле, что отражает повышенную вариабельность в
скорости роста плода.
Определение гестацитишго возраста
Возраст плода можно точно определить в первой
половине беременности по любому из фетометричес-
ких показателей, описанных выше, поскольку на этой
стадии разброс значений относительно среднего не
велик. В клинической практике обьпшо используют
копчико-теменной размер и бипариеталыгый размер
головки плода, поскольку они являются самыми
воспроизводимыми показателями. По существуй чем раньше
103
li.H. Cepo«, С.А. Маркин
измерен показатель, тем больше его прогностическая
цеппость. Данные, полученные при paimeM измерении,
копчико-теменного размера (точность расчета +5 дней)
будут предпочтительнее данных о бипариетальном
размере головки, полученных в 20 недель (точность
расчета +7 дней). Показано, что определение гестацио((_
ного возраста с помощью УЗИ до 20 недель точное
чем по дате последней менструации, даже если
женщина знает ее точно. Это привело к призывам сделать
ультразвуковое прогнозирование обязательным. Обыч-
но же к нему прибегают только в том случае, когда
расхождение между предполагаемым сроком родов,
рассчитанным по ультразвуковым данным и датой
последней менструации, больше 10 дней.
Отраженный Ультразвуковой
пучок датчик
Рис. 2.6. Ультразвуковое допнлерографическое
оборудование для определения сердечной активности плода.
Частота отраженного пучка изменяется при контакте с
днижгщимися п руктурами
104
If Физиологические изменения во время беременности
yjlCiSH **•
Симм&примжтъ развития плода
Нередки случаи, когда один из четырех стандартных
.Ъетометрических показателей непропорционально мал
или велик.
}Ошссическим примером может служить гидроцефа-
ия при которой выявляется большая окружность
головки плода, хотя это заметно лишь в конце беременности,
а диагноз ставят обычно при обнаружении расширенных
желудочков мозга. Небольшая окружность головки
вызывает подозрение на микроцефалию, небольшая длина
бедра — наахошдроплазию, а небольшая окружность жи-
вота— натриплоидию илитрисомию по 18 хромосоме.
Длина бедра чуть ниже нормы в большинстве случаев
просто отражает копеттуциональную низкорослость. Тем
не менее обычно необходимо провести серию
измерений, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз. В III
триместре беременности асимметрия может быть
вызвана ВЗРП, когда вследствие сохранения кровоснабжения
головного мозга приблизительно в нормальном объеме
изменение окружное™ головки опережает изменения
окружности живота. Обратная картина наблюдается при
сахарном диабете у матери, когда окружность живота
непропорционально велика вследствие действия инсулина
на печень цлода и отложение жировой ткани.
Рост плода
У беременных с высоким риском ВЗРП результаты
серии измерений сопоставляют с диаграммой
нормального развития. Особенности роста помогают в
дифференциальной диагностике различных форм
внутриутробной задержки развития (симметричная и
асимметричная). Прекращение роста — грозный признак
плацентарной недостаточности. Тем не менее,
важность многократных измерений уменьшилась с
появлением функциональных методов исследования состояния
плода, например KIT и исследования по Допнлеру
пуповины и плода.
Масса тела плода
Из всех измеряемых параметров окружность
живота является наиболее точным показателем массы тела
105
Н.Н. Серов, С.А. Маркин
плода, поскольку она уменьшается как при симметри<
ной, так и при асимметричной внутриутробной задеру.
ке развития. Случайную разницу в точности расчетов
можно уменьшить, используя несколько параметров
Таге, при учете бипариеталыют размера головки, окр\-^_
ности головки, окружности живота и длины бедра
массу тела плода можно рассчитать с точностью до 150 г
Это особенно пенно в определении массы маловесных
плодов, например недоношенных с внутриутробной
задержкой развития, чтобы получить информацию об
их потенциальной жизнеспособности. Например,
предполагаемая масса плода менее 600 г считается
несовместимой с жизнью. Ультразвуковая оценка
предполагаемой массы при рождении менее точна у крупных
детей (3 кг и более). Она лишь песколько лучше, чем
оценка, основанная на пальпации живота. Вот почему
УЗИ в III триместре беременности для выявления
детей с внутриутробной задержкой развития обычно
не проводится, так как вероятность ее выявления н
поздние сроки беременности tipn однократном УЗИ
мало чем превосходит таковую при многократном
измерении высоты стояния дна матки.
Объем околоплодных вод
Количество околоплодных вод в матке является
показателем состояния плода и нарушается при его
заболеваниях. Точно определить объем околоплодных вод при
УЗИ невозможно, поскольку скопление жидкости в
неправильной формы карманах вокруг 11лода видны при УЗИ
как эхонегативные пространства. Для оценки объема
используют два довольно приблизительных метода.
Измеряют вертикальный размер наибольшего водного
кармана после общего осмотра содержимого матки.
Показатели меньше 2 см указывают на маловодие,
свыше 7 см — на мпоговодие. Более эффективен индекс
объема околоплодных вод: сумма наибольших
вертикальных размеров, обнаруженных в четырех квадрантах
матки. Индекс объема околоплодных вод на протяже-
106
/; фишологичег.кие ■изменения во время беременности
fjiaeeJJ^_^J- —
беременности изменяется, но в III триместре он
HIltI .еН находиться в пределах 10-25 см. Значения ниже
Д<\У. дашют на уменьшение объема околоплодных вод,
* ' с _ на маловодие; значения более 25
свидетельнице" ~>
гтвУют о миоговодии.
В Европе и США в настоящее время наиболее
нооко используют биофизические методы оценки
«стояния плода. К ним относятся исследование по
/Топплеру и КТГ. Исследование по Допплеру заключается
в оценке индекса пульсаций артерии пуповины,
который характеризует сопротивление кровотоку в
плаценте или в детальной оценке артериального и венозно-
го'кровотока плода. Несмотря на то, что исследование
по Допплеру дает наиболее точную информацию о
снабжении плода кислородом и функции его сердца,
КТГ продолжает играть важную роль в оценке
состояния плода. Это обусловлено тем, что сложное
исследование по Допплеру проводится пока лиштл в
отдельных центрах из-за отсутствия дорогостоящего
оборудования для цветного исследования и нехватки
персонала, владеющего этим методом. Напросив,
оборудование для КТГ гораздо дешевле, запись на нем
может сделать акушерка и даже сама беременная.
Кроме того, регистрация ЧСС иногда может раньше
предупредить об острых изменениях состояния плода,
например при преждевременной отслойке плаценты
или внутриутробной инфекции. Следует подчеркнуть,
что, принимая какое-либо решение, необходимо
учитывать результаты всех этих биофизических методов
в сочетании с общим состоянием и гестационным
возрастом плода.
Кардиотокография
КТГ является наружным (то есть непрямым)
методом регистрации ЧСС плода. Наиболее широко
используют ультразвуковую КТГ. Она Опирается на
физический принцип эффекта Доцнлера для определения
сердцебиения плода. Можно использовать также ЭКГ
плода, но при этом возрастает вероятность ошибки.
107
B.H. Серое, C.A. Маркин
При КТГ измеряется интернал между
последовательными сокращениями, что обеспечивает непрерывна
оценку ЧСС плода. Самые современные датчики
содержат ! [Овышеннос число передающих кристаллов и
воспринимающих элементов, так что невозможность опр^.
делить сигналы от движения сердечных клапанов илц
сердца — довольно редкое явление.
Беременная должна лежать па левом боку или в
положении полулежа (во избежание сдавления нижней
полой вены). Наружный ультразвуковой датчик доя
регистрации ЧСС плода и тензометрический датчик для
регистрации сокращений матки закрепляют так, чтобы
они прилегали к матке. Затем производят запись кап.
минимум в течение 30 минут. При этом обычно
получают два графика — ЧСС плода и одновременную запись
сокращений матки.
Единичные децслерации часто наблюдаются при
нормальных КТГ. Когда децелерации возникают а свя,зи
с сокращениями матки или шевелением плода, они,
видимо, не являются неблагоприятным
прогностическим признаком для плода. Децелерации, которые
сочетаются с другими патологическими признаками,
например низкой вариабельностью или тахикардией,
вероятно, указывают на развитие внутриутробной гипоксии.
При низкой вариабельности децелерации могут быть
меньше 15 уд/мин.
Следовательно, признаками нормальной КТГ'являются
ЧСС, равная 110-150уд/мии, вариабельность более 10 уд/
мин, наличие более одной акцелерации на протяжении 20-
30мин. Снижение* вариабельности, отсутствие
акцелерации и появление децелерации — тревожные сими го-
мы. При интерпретации КТГ обязательно учитывают
клинические данные. При большом числе уже
выявленных антенатальных факторов риска подозрительная КТГ
может служить основанием для родоразрешения. При
отсутствии других факторов риска более уместным
может быть проведение повторного исследования в
этот же день. х
108
И физиологические изменения во время беременности
]]i(tf*rt l__— ■
Стрессовая и нестрессовая КТГ
Пооведение KIT, во время которой беременная
одится в удобном положении, называется нестрес-
Н ым тестом. В данном случае понятие «стресс» от-
гится к тому, что испытывает плод (а не мать), Нс-
трЯ На непопулярность его в Великобритании, в
ПИА при выявлении отклонений от нормы при нестрес-
совом тесте нередко проводят стрессовый гест. Он
проводится так же, как и пестрессовый, за
исключением того, что одновременно в/в вводят окситоцин для
того, чтобы вызвать сокращения матки. Окситоцин не
оказывает непосредственного влияния на активность
сердца плода. Положительный тест характеризуется
появлением децелераций в ответ на сокращения матки
и считается патологическим. Тест не применяется,
например, в Великобритании, поскольку считается, что
он обладает низкой прогностической ценностью в
отношении исхода для плода, имеет недопустимо высокую
частоту ложноположительпых результатов и случаев
Дт (пиковая детекция)
Дт (аутокорреляция) ^|
/Ч— цифровые \
1-4 значения \
сердечное сокращение
плода № 1
уль
о
тшвуковое I' JL
1 раженне
7 наиболее \\
/ совпадает \
А со след. V
U серд. \
Т сокращ. \-
сердечное сокращение
плода JNfe 2
™ис. 2.7. На основе волнообразных кривых двух
ультразвуковых сердечных сигналов сравнивают интеграцию
электронного монитора плода первого поколения с
аутокорреля циси электронного монитора плода второго
поколения.
109
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
гиперстимуляции матки. Он инвазивен и требует много
времени для проведения. Вместо окситоцина для сти.
муляции маточных сокращений можно использовать
периодическое раздражение сосков. Будучи неинвазип-
ным, этот метод все же не повышает прогностическую
ценность стрессового теста в отношении исхода д';1Я
плода. Документально подтверждена также стимуляция
плода с помощью звука, света или физических
упражнений, но эти методы, по-видимому, не улучшают
выявление плодов группы риска.
Компьютерная КТГ
Поскольку интерпретация КТГ нередко становится
предметом разногласий между специалистами, были
разработаны программы для компьютерной обработки
данных. Эти программы прошли Т[нательные испытания
путем сравнения с оценкой специалистов и были
признаны соответствующими или превосходящими оцснк\
специалистов в диагностике нормального и
патологического результата.
Одна, наиболее распространенная программа,
опирается па способность компьютера рассчитать
вариабельность сердечного ритма путем измерения колебаний
ЧСС и оценки повышенной вариабельности в связи с
шевелением плода. Таким путем акцелерации
идентифицируются по укороченному интервал)' между
сокращениями, а децелерации — по увеличенном)' интервал).
Синусоидальная запиа» может быть определена по
кратковременному изменению на более чем два
стандартных отклонения ниже среднего уровня, рассчитанного
для данной беременности,
У компьютерной обработки есть несколько преим\-
тесте. Компьютер при нормальной КТГ дает ответ
чере.1 10 минут (точнее, чем стандартное 30-минутнос
исследование). При нарушении контакта во время
исследования прибор сообщает об этом, требуя
перемещения датчика. Интерактивный режим этого
исследования также сокращает общее время записи КТГ ri
облегчает интерпретацию.
110
Глва И- Физиологические изменения во время берелттости
Биофизический профиль
[С этим биофизическим показателям относятся час-
да-а дыхательных движений, двигательная активность,
Дательный тонус (мышечный тонус) и акцелерации
„ддебиения в ответ на шевеления. Путем оценки
каждого из показателей, а также объема околоплодных
вод и КТГ в баллах от 2 (норма) до 0 (патология)
можно определить ипдивидуалыгуто общую оценку
состояния плода в баллах от 0 до 10, В этом и состоит
определение биофизического профиля плода.
Определение биофизического профиля
представляет собой трудоемкое исследование. Примерно 30 %
времени плод пребывает в медленном die, во время
которого он не очень активен и не производит
дыхательных движений. Поэтому необходимо исследовать
его достаточно долго, чтобы исключить эту
физиологическую причин}' патологического результата.
Заключение
Объективное исследование нормальных показателей
жизнедеятельности плода позволяет судить об
ухудшении его состояния. Например, формы пульсовых волн
артерии пуповины дают информацию о
кровоснабжении фетоплацентарной системы.
В норме диастолический кровоток в артерии
пуповины в течение беременности увеличивается (то есть,
резистентность снижается). Если резистентность в
артерии пуповины превышает95 персентилей
нормальной диаграммы, это указывает на недостаточный
плацентарный кровоток, что, в конечном счете, может
привести к внутриутробной гипоксии. Отсутствующий или
обратный конечный диастолический кровоток в
артерии пуповины - особенно опасный признак:
наблюдается выраженное соответствие между ним и
внутриутробной гипоксией и гибелью плода. Мста-апализ
нескольких рандомизированных исследований показывает, что
исследование артерии пуповины по Допштеру
позволяет уменьшить перинатальную смертность в группе
высокого риска: у беременных с артериальной гипертен-
111
В,И. Серое, С.Л. Маркин
зией, при ВЗРП, при повышении индекса резистентно
сти в маточной артерии, наличие зубца на кривой не
менее, если не более важно сопоставление с данными
нормального кровотока в сосудах плода.
Если снижается насыщение кислородом плода, то
возникает перераспределение нормального кровотока с
преимущественным кровоснабжением головною мозга,
сердца, надпочечников и селезенки и сужением всех
остальных сосудов. Исследование сосудов плода
отражают эту централизацию гемодинамики. Так в средних
мозговых артериях но мере нарастания гипоксии
обнаружено повышение диастолического кровотока (снижение
индекса пульсации), в то время, как растущая
резистентность в аорте плода отражает компенсаторную вазокона-
рикцию. Отсутствие диастолического кровотока- в аорте
плода свидетельствует об ацидозе. Пожалуй, наиболее
чувствительный признак ацидоза и начинающейся
сердечной недостаточности у плода - это нарастающая
пульсация в центральных венах, впадающих в сердце (венозный
проток и нижняя полая вена). При отсутствии в венозном
протоке конечного диастолическото кровотока показано
родоразрешепие, так как гибель плода неизбежна.
На сравнении с нормой построена диагностика
изменений в организме плода при плацентарной
недостаточности.
Эти изменения включают:
■S Замедление роста вследствие уменьшения
поступления питательных веществ и кислорода
S Перераспределение кровотока с
преимущественным кровоснабжением головного мозга, миокарда
и надпочечников с последовательным
уменьшением кровотока в других органах. Это приводит к
асимметричному росту с относительным
сохранением головного мозга и маловодисм вследствие
снижения почечного кровотока
S Снижение активности плода с целью сохранения
кислорода и уменьшения анаэробного
метаболизма. Это приводит к уменьшению частоты
дыхательных движений и шевеления плода
112
llmea
//. физиологические изменения во время беременности
"ис. 2.8. Ультразвуковое допплерографическое
исследование пупочной артерии;
(А) Нормальная допплерографическая форма волны,
показывающая кровоток в артерии » систолу и диастолу;
(о) Отсутствие конечно-диалостическогп кровотока;
(С) Обратный кровоток во время диастолы.
113
В.Н. Сфов, С.А. Маркин
S Изменение вегетативной регуляции сердечной
деятельности с уменьшением вариабельности
сердцебиения
В конечном счете, развивается ацидоз в результате
анаэробного гликолиза появляются патологические т.-щ-
совые волны при исследовании по Допил еру венозного
протока как результат правожелудочковой
недостаточности и децеле рации как результат повышенного tohv-
са блуждающего нерва.
Большинство этих изменений можно подтвердить с
помощью исследования по Допплеру и ацтенатальпой
ктг.
Заключение о сроке родоразрешения принимается
акушером на основании результатов нескольких
исследований в антенатальном периоде с учетом состояния
беременной, например наличия гестоза или сахарною
диабета. Например, после 32 недель основанием для
родоразрешения может служить ВЗРП с маловодие.м w
признаками централизации кровотока. До 32 недель
родоразрешение можно отложить для того, чтобы
добиться большей зрелости плода, при этом
исследование функции сердца плода (кровоток в венозном
протоке и KIT) становятся решающими.
Фетометрические показатели и анатомические
структуры, исследуемые при обязательном УЗИ
между 18 и 22 неделями беременности
S Стандартные фетометрические показатели
S Бипариетальный размер головки
S Окружность головки
S Окружность живота
S Длина бедра
^ Анатомические структуры и параметры
J Головной мозг
S Проекция желудочков мозга: передние и задние
рога желудочков мозга; измерение: переднее и
заднее жслудочково-полушаргюе отношение
114
ц Физиологические изменения во время беременности
—'/"'проекция задней ямки: мозжечок, червь
мозжечка cistenria magna, шейная кожная складка;
измерение: трапсцеребеллярпый диаметр и
толщина шейной кожной складки
/ Череп
/ форма, например, форма лимона, как при
расселине позвоночника
/ Диш
/ Измерение глазниц (и обоих хрусталиков):
расстояние между внутренними краями глазниц,
расстояние между наружными краями глазниц
/ Нос, губы, небо, нижняя челюсть
/ Позвоночник
V «Передняя» проекция остистых отростков вниз
до верхушки крестца; четкая визуализация
кожного края по всей длине позвоночника
V Грудная клетка
/ Сердце: 4-камерная проекция, корень и д\ га
аорты, легочная артерия и проток
S Легкие
/ Живот
S Диафрагма
S Прикрепление пуповины
S Печень, желудок и кишечник
S Обе почки на предмет изменений паренхимы и
размера почечных лоханок
^ Мочевой пузырь
^ Половые органы
^ Конечности
* Бедренная, большеберцовая и малоберцовая
кости, стопа и пальцы (обе ноги)
* Плечевая, лучевая и локтевая кости, кисть и
пальцы (обе руки)
^ Плацента
* Морфология и локализация
* Пуповина
^ Число сосудов
* Околоплодные воды
^ Объем
115
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 2.7}
Кардиотокография: виды изменений сердцебиения
плода и их значение
Нормальная
Сомнительная
Патологическая
ЧСС 110-150 уд/мин
Вариабельность 10-2:5 уд/мин
Две акселерации за 20 мин
Децелерации отсутствуют
Отсутствие акцелераций (важно), +"
Патологическая базальная ЧСС
{менее 110 или более 150 уд/мин)
Снижение вариабельности
(меньше 10 уд/мин)
Вариабельные децелерации
Отсутствие акцелераций плюс как
минимум два из следующих геризнакок:
Патологическая базальная ЧСС
Измененная вариабельность
Повторные поздние децелерации
Различные децелерации с
угрожающими признаками
продолжительность более 60 с,
позднее возвращение ЧСС к
исходной, поздние децелерации,
низкая вариабельр гость между или
во нремя децелерации)
Другие: Синусоидальная кривая
Продолжительная брадикардия
Мелкие децелерации с низкой
вариабельностью на фоне
ареактивного сердечного ритма
116
Д. Физиологические изменения во время беременности
Таблица 2.14
Оценка биофизического профиля плода
Биофизический
параметр
Частота
дыхательных
движений
Шевеление
Tbiiyc плода
Реактивность
сердцебиения
Объем
°колоплод-
Ньгх иод
Норма (2 балла)
Колее I движения
продолжительностью 30 с за
30 мин наблюдения
Более 3 движений
туловища или
конечностей за 30
мин наблюдения
Более 1 разгиба-
тельного движения
туловища и
конечностей с
возвращением в сгиба-
тельное положение,
чередование сги-
багельных и разги-
бательпых
движений пальцами
Полее 2 акцелера-
ций и ответ на
л се веления
за 30 мин
наблюдения
Более 1 кармана
размером как
минимум ] х I см
Патология
(0 баллов)
Отсутствуют или
короче 30 с за 30
мин наблюдения
Менее 3 движений
туловища или
конечностей за 30 мин
наблюдения
Медленные
разгибания и
сгибания либо
туловища, либо
конечностей или
их отсутствие
Менее 2 акцелсра-
ций или 1
акселерация плюс децелсра-
цня за 30 мин
наблюдения
Либо нет
измеряемого кармана, либо
карман размером
меньше 1 х 1 см
117
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Таблица 2.]
Физиологические изменения во время
беременности
Система
Эндокринная
Желудочно-
кишечный
тракт
Сердечнососудистая
Симптом
Повышенные уровни
большинства
гормонов, но функция
желез остается
в норме
Тошнота и рвота
Запоры
Изжога
Геморрой
Объем крови
увеличивается на 145%
ЧСС увеличивается
J са 10-15 уд/мин
Сердечный выброс
увеличивается на
150%
Сердцебиение,
преждевременное
сокращение
желудочков и
предсердий
Синкопальные
состояния (могут быть
также признаком
внутреннего
кровотечения)
■ *У^- 1
Триместр
Наиболее оысокне-
в третьем
триместре
Обычно в перво.м
триместре
Первый, второй и
третий триместры
Преимущественно в
третьем триместре
Первый, второй и
третий триместры
Увеличивается в
течение третьего
триместра
Увеличивается
в течение третьей)
триместра
Увеличивается
в течение третьего
триместра
Увслич ивается
в течение третьего
триместра
Первый и второй
триместры
118
it физиологические изменения во время беременности
Таблица 2.14 (продолжение)
Рейс тем а
Система
крови
Легочная
Молочные-
железы
Костно-
мышечный
аппарат
Кожа
Симптом
Гемоглобин
снижается на 10,
гематокрит - на 30%
Уровень
фибриногена повышается
Лейкоцитоз
Повышенная цепа
дыхания
Увеличенный
дыхательный объем
Частота дыханий
не изменяется
Болевой сиыдром
Увеличение
размеров
Галакторея
Лордоз вызывает
боли в спине
Онемение и жжение
в руках
Слабость тазовых
связок
Отеки па руках
и ногах
Ги lie p пигментация
лица, линия nigra
Сосудистые
сеточки
Пальмарная эритема
Повышенная
активность потовых желез
Триместр
Самые низкие
показатели во
втором триместре
Второй и третий
триместры
Значителен во
время родов
Первый, второй и
третий триместры
Первый, второй и
третий триместры
Первый, второй и
третий триместры
Первый триместр
Все три триместра
Третий триместр
Второй и третий
триместрм
Второй и третий
триместры
Второй и третий
триместры
Второй и третий
триместры
Первый, второй и
третий триместры
Первый, второй и
третий триместры
Первый, второй и
третий триместры
Первый, второй и
третий триместры
119
КН. (Щюв, С.А, Маркин
Таблица 2.14 (окончац
Система
Почки
Нервная
система
Органы
зрения
Мочеполовая
сфера
Симптом
Повышенная
почечная фильтрация
Повышенный
почечный кровоток
Снижение уровня
мочевины и
креатин ина кропи
Расширение
мочеточников и
застой мочи
Никаких
значительных изменений
Уменьшение
толщины роГОВИЧПОЙ
оболочки
Повышенное
количество влагалищных
выделений
Частые
мочеиспускания
Триместр
Первый, второй ]|
третий триместры
Первый, второй л
третий тримесгрь,
Первый, второй л
третий триместру
Второй и третий
триместры
_
—
Первый, второй л
третий тримес гры
Первый и третий
триместры
Клиническое значение физиологических
изменений в материнском организме
при беременности
(анестезиологические аспекты)
Беременность, схватки и роды значительно
изменяют физиологию материнского opi-анизмаи,
следовательно, реакцию на анестезию* Беременность описывают как
единственное физиологическое состояние организма* при кото-
рак большинство физиологических параметров ие только ilim
ияются, но и переходят на новый уровень регуляции, то ее гь
«нормой» становятся другие, не характерные для
женщин вне беременное ги значения показателей гомеоста-
120
// физиологические изменения во время беременности
„ изменения проявляются в виде наиболее часто
"&'" ечающихся при беременности жалоб. Одышка и
"С тые инфекции верхних дыхательных путей отража-
4 чоезмерное возбуждение дыхательного центра и
10 пергидратацию дыхательных путей. Отеки голеней,
'' оикозное изменение вен ног, увеличенные геморрои-
яш>ные узлы указывают на перегрузку и застой в веноз-
ой системе нижних конечностей. Ослабленная эвакуа-
рная функция желудка, повышенная кислотности,
желудочного сока и сш-!женный тонус кардиального сфинкгсра
пищевода приводят к изжоге, тошноте и рвоте.
Появлению болей в спине способствуют усиление
поясничного лордоза позвоночника и увеличение мышечного
напряжения с ростом плода. Учащенное мочеиспускание и
инфекции мочевых путей свидетельствуют о
характерных изменениях уродинамики. Повышение с ранних
сроков беременности уровней прогестерона,
эстрогена, хорионического гонадотропипа и простагландипов
играет 1*едущ}1о роль в анатомических и
физиологических изменениях материнского организма. С ростом
срока беременности увеличение размеров матки
приобретает важную роль в изменении дыхательной,
сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной и
опорной систем организма. В данном разделе освещена
роль этих изменений и их влияние на
анестезиологическое обеспечение у беременных. Знание вышеуказанной
проблемы и «нормы» беременности, ведет к наиболее
благоприятном)' исходу анестезии. Физиологические
изменения в материнском организме при беременности
подробно описаны и давно известны акушерам. Но
клиническая интерпретация этих «прописных истин» еще
недостаточно оаюепаанестезиологами.
Изменения дыхательной системы
при беременности
Изменения дыхательной системы, развивающиеся в
период беременности, имеют для анестезиолога
особо
е значение. В течение Г триместра беременности
и
121
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
в дальнейшем показатели вентиляции увеличиваются ц0
в результате переполнения капилляров и отека слизи.
стой оболочки дыхательных путей - ротоглотки, гор-Гя.
ни и трахеи, в течение последних месяцев беременно-
сти может появиться одышка. Как следствие, у бер(.,
менных часто манифестируют симптомы инфекции
верхних дыхательных путей, ларингитов с заложенное
тью носа и изменением голоса. Наличие инфекции
верхних дыхательных путей, ятрогенная перетруска
жидкостью или нарастание отеков на фоне
индуцированной беременностью гипертензии могут в
значительной степени обострять вышеуказанные изменения,
периодически приводя к серьезным нарушениям со
стороны дыхательных путей. Описано негативное влияние
родовых схваток на состояние ротоглотки, что
изменило шкалу оценки тяжести состояния беременной и
анестезиологического риска.
Особого внимания требуют манипуляции на верхних
дыхательных путях. Устранение последствий
аспирации, установка воздуховода, небрежная ларингоскопия
приводят к травмам и кровотечению. Манипуляции па
носовых ходах очень часто сопровождаются активной
кровоточивостью. Во время индукции анестезии
обструкция дыхательных путей может развиться очень
paiio. Большинство практиков при проведении эпдот-
рахеалыюй анестезии интубацию трахеи рекомендую г
выполнять трубкой размером 6 или 1 мм, поскольку
отечность ложных голосовых связок часто
препятствует открытию голосовой щели. Попытки иитубировать
трахею трубкой №8, подходящей для пеберемепных
пациенток, может привести к травматизации и
невозможности провести трубку глубже. Набухание
молочных желез также затрудняет ларингоскопию и
вынуждает пользоваться ларингоскопом с короткими клинками.
К седьмой неделе беременности минутная
вентиляция увеличивается на 30%, а к концу беременности на
50% в первую очередь за счет нарастания
дыхательного объема без изменения (или небольшого учащен пя)
частоты дыханий, ^тот эффект скорее всего обуслов'
122
ц физиологические изменения во время беременности
(трогеетерои-индуцированным повышением чувстви-
ле ноСТИ к СОа или прямой прогестероновой стиму-
Т пней. Гипервентиляция предшествует активизации
утих систем материнского метаболизма.
В результате увеличения альвеолярной вентиляции
kohuv беременности, РаСО., матери обычно снижает-
f я до 32 мм Hg, а незначительный алкалоз развивается
как следствие компенсаторной почечной экскреции
около 4 мэкв/л бикарбоната (с 26 до 22 мэкв/л)^ Во
время родов, особенно в поздней первой фазе и
второй фазе по мере того, как болевой синдром
становится все более выраженным, минутная вентиляция ленг-
ких матери может увеличиться на 300% по сравнению
с небеременной женщиной, что приводит к
значительной гипокапнии (до 20 мм Hg) и алкалозу (рН более
7,55). Настолько выраженный дыхательный алкалоз
может быть причиной потери сознания и гиповснтиля-
ции в период между болезненными схватками, а также
сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина, который
более прочно удерживает кислород и препятствует
переходу последнего к плоду. По данным
многочисленных клинических исследований, эффективная эпилу-
ральная аналгезия значительно снижает материнскую
гипервентиляцию и потребление О,,, а также
нивелирует эпизоды гипоксии при болезнегшых родах.
Легочные объемы и емкость легких не
претерпевают значительных измепений при беременности.
Изменения ограничиваются преимущественно
функциональной остаточной емкостью легких, которая у
беременных снижается па 15-20%. Данное снижение во многом
обусловлено вторичным сокращением резервного
объема выдоха па фоне увеличения дыхательного объема.
По результатам большинства работ в связи с
увеличением резерва вдоха жизненная емкость легких,
определяемая н положении стоя, с течением беременности
изменяется не значительно. Очевидное снижение
жизненной емкости легких отмечается либо у беременных
женщин с ожирением, либо указывает на сердечно-
легочную недостаточность. В ранних исследованиях
123
Ii.H. Серов, С.А. Маркин
указывают на 5% снижение общей емкости легки*
результате четырехсантиметрового подъема диафпа
мы под давлением беременной матки. В 1юследни
работах эти данные подвергают сомнению, посколы^.
выявленное увеличение окружности грудной клетки н
5-7 см компенсирует подъем диафрагмы. В протиноцо-
ложность некоторым утверждениям, диафрагма на ц(>
здних сроках беременности двигается свободно, a tIe
фиксирована. На рентгенограммах здоровых береге,,,
ных женщин выявляют усиление легочного рис\йка в
прикорневых зонах, что подозрительно похоже на и)е.
ренный отек легких. Последние исследования
величины Qs/Qt (легочный шунт) выявили, что в III
триместре нормально протекающей беременности этот
показатель колеблется в пределах от 12,8 до 15,3% по
сравнению с 2-5% у здоровых небеременпых женщин.
Эти данные получали в любых положениях матери
(кроме положения лежа на спине), и это может объяснить
жалобы беременных на одышку на поздних сроках.
Положение па спине на поздних сроках
беременности в значительной степени влияет на дыхательную
функцию. Измерение объема экспираторного закрытия
(объем выдоха, при котором ателектазируются
зависимые зоны легких) показало, что у 30-50% беременных
женщин в положении лежа на спине емкость невентили-
руемого пространства i [ревышает функциональную
остаточную емкость. Это означаег, что в положении лежа на
спине материнскому организму угрожает развитие гинок-
семии, а также нарушение перфузии органов. Также
следует ожидать у беременных большую
предрасположенность к ателектазированию и более быстрого
нарастания альвеолярно-артериалыюго (А-а) градиента
кислорода. Несмотря на осиаривапие этой концепции.15
большинстве исследований у здоровых беременных
жешцин выявили широкий диапазон значений А-а
градиента и отношения мертвого пространства к дыхательно
му объему, доказывая опасность положения на спине.
Определение функции дыхательных путей мелкого
калибра (измерение объема закрытия и петли поток-
124
п физиологические изменения во время беременности
[лава "-____-
ч ]е обнаружило различий между беременными и
й семенными женщинами в положении стоя.
BCRtвРемя беременности потребление кислорода
^телыю возрастает как в покое (около 20%), так и
SH Физической нагрузке по сравнению с пебеременны-
ПР £ип увеличение обусловлено активизацией
матерными. •7 > *, ' *• •■
го метаболизма и повышенной работой дыхательной
,скулатуры. Исследования продолжительного ска на
-поках более 35 недель беременности
продемонстрировали колебания Spo в нормальных пределах от 91 до
Щ% (в среднем 95,2%) в течение ночи. У некоторых
женщин на протяжен ии 20% времени отмечали
снижение Spo, менее 90%. При болезненных маточных
сокращениях потребление кислорода дополнительно
возрастало на 63%, Это добавочное увеличение потребления
кислорода во время первой и второй фаз родов также
устраняется проведением регионарной анестезии. Во
время беременности в малой степени изменяются
соотношения поток-объем, объем форсированного выдоха и
другие потоковые параметры. У большинства рожениц
непосредственно после родов механика дыхания
остается неизменной. Тем не менее, в течение
приблизительно 4 часов после родов максимальное давление
выдоха, мерой которого является сила кашля,
сокращается от малой до умеренной степени.
Изменения дыхательной функции во время
беременности представляются важным аспектом для
анестезиолога. При снижении функциональной остаточной
емкости легких в сочетании с увеличением минутной
вентиляции легких индукция анестезии ингаляционными
анестетиками становится стремительной. Уменьшение
функциональной остаточной емкости легких повышает
потребление наиболее нерастворимых ингаляционных
анестетиков, в то время как увеличенная минутная
вентиляция ускоряет потребление более растворимых
ИЕа-аляционпых препаратов. К тому же, по данным
исследований па животных, ми ни мальная альвеолярная
концентрация (МАК) мощного ингаляционного анестетика во
Еремя беременности сокращается па величин)' от 24 до
125
В.Н. Серое, С. А. Маркин
40%, у людей этот показатель составляет 28%. Соче-
ние всех выше упомянутых факторов увеличивает, ч\встп Э
телъноапъ беременной к ингаляционной анестезии. Инггщ>,
онные препараты даже в малых концентрациях могут et'"
вать общую анестезию с подавлением защитных рефлекс
дыхательных путей. Более высокие дозы, безопасные для нсбсь,
мегиных женщин, могут привести к быстрой передозировке.
депрессией дыхания и кровообращения.
Сочетанное снижение функциональной остаточной
емкости легких с нарастанием потребления кислород
и Л-а градиента уменьшает резерв кислорода
материнского организма и делает беременную более
подверженной влиянию гипоксии во время родов. Это оправдывает
применение больших потоков кислорода у беременных
с высоким риском, как при самостоятельных родах, так и
в условиях общей анестезии. Апноэ в течение 1 мишты
во время индукции эндотрахеальной анестезии с
ингаляцией 100% кислорода у беременных сопровождается
более стремительным падением Раоа по сравнению с
небеременными женщинами. Время десатурацпп (со
100% до 95%) у беременных и небеременных
составляет 173 и 243 секунды соответственно. Повышенное
потребление кислорода в родах усугубляет склонность
к быстрому развитию гипоксии. Риск гипоксии может
быть снижен с помощью масочной вентиляции с
ингаляцией 100% кислорода в течение 2-3 минут или п\теи
нескольких глубоких вдохов со 100% кислородом еще
до начала индукции общей анестезии. Концентрация СО,
в конце выдоха у беременных очень точно отражает
напряжение углекислого газа в артериальной крови в
отличие от той разницы СОг в альвеолах и в крови,
которая наблюдается у небеременных. Уменьшенное
физиологическое мертвое пространство, изменение
динамики опорожнения альвеол, увеличенный сердечный
выброс и гемодилюиия могут обуславливать этот
феномен. Расо2 и минутная вентиляция в состоянии покоя не
изменяются под влиянием обычно выполняемой iipn
кесаревом сечении высокой торакальной регионарной
блокады. И наоборот, торакальная регионарная блокада
снижает силу кат'тяя и еще более уменьшает функции"
126
// физиологические изменения во время беременности
остаточную емкость легких. Таким образом,
наЛ&1 ерждается оправданность применения дополии-
г10^1'# кислородотерапии и необходимость контроля
теЛ ,0бцости роженицы поддерживать проходимость
сХ1°ательных 1гутей при кесаревом сечении. В таблице
ги"рр ]10Казаны анестезиологические аспекты изменения
хательной функции при беременности.
Таблица 2,15
Дыхательные изменения,
анестезиологический аспект
A. Более внимательное отношение к
манипуляциям на дыхательных путях
1. прибавка в весе и набухание молочных желез
затрудняет ларингоскопию
2. рыхлая слизистая оболочка склонна к
кровоточивости: избегать иптраназальных
манипуляций
3. применять эядотрахеальные трубки меньшего
диаметра - 6-7 мм
B. Реакция на анестетики
1. снижение МАК
2. сниженная функциональная остаточная емкость
легких приводит к более быстрой индукции
нер ает пор и мы ми препаратами
3. увеличенная вентиляция ускоряет индукцию
растворимыми препаратами
4. быстрая передозировка с подавлением рефлексов
дыхательных путей
C. Более высокий риск гипоксемии
1. сниженная функциональная остаточная емкость
означает меньший резерв Ог
2. увеличенное потребление 02
3. быстрая обструкция дыхательных путей
D- Чрезмерная механическая гипервентиляция
(Р[тС02 менее 24) может уменьшить сердеццый
выброс матери и маточный кровоток
Е. Гипоксемия матери и плода связана с
индуцированной болью гипер- и
гиповентиляцией, предотвратить которую
можно с помощью эффективной аналгезии
127
В.Н. Серое, С.А. Маркин
По общему мнению, повышенный риск матерински -
заболеваемости и смертности в результате экстренна
общей анестезии, вплотную связан с анатомически^,
изменениями дыхательных путей и более быстр0;<
десатурацией в условиях апноэ. Это особенно верц0
когда анестезиолог)' приходится сталкиваться с такими
материнскими проблемами, как ожирение, аномалии
дыхательных путей, обусловленная беременностью Гц-
пертензия и длительные осложненные роды.
Изменения сердечно-сосудистой
системы при беременности
Сердечно-сосудистая система претерпевает
множественные изменения во время беременности, что
обусловлено потребностями плода и необходимостью иод-
готовки матери к родам. Смещение сердца влево в
результате подъема диафрагмы при
рентгенологическом исследовании выглядит как увеличение размеров
органа, У беременных женщин на сроке гестации 38
недель при допплеровском и эхокардиографическом (М-
режим) исследованиях выявляют увеличение конечно
диастолического размера камер сердца по сравнению с
небеременными женщинами (4,86 см по сравнению с
4,67 см) и увеличения общей толщины стенки левого
желудочка (2,01 см по сравнению с 1.69 см). У
некоторых беременных при эхокардиографии обнаруживаю г
бессимптомно протекающий перикардиальный выпот.
При аускультации выявляют мягкий систолический шум
(«кошачье мурлыканье») I-II степени, обусловленный в
основном увеличенной скоростью кровотока и
расширением кольца трехстворчатого клапана. На поздних
сроках беременности можно услышать третий и
иногда четвертый сердечные гоны.
Электрокардиографическое исследование может выявить легкие нарушения
ритма, обратимые изменения сегмента ST и зубцов 1 !)
Q; и некоторое смещение электрической оси сердца
влево. Эти встречающиеся в норме изменения
необходимо дифференцировать от симптомов органического
128
/j физиологические изменения во время беременности
fjicteft *\^ - —
ниЯ сердца, к которым относятся (а) систоли-
П°^ ,Й шум III степени и более, (Ь) любой диастол и-
ЧСС 'ли шум, (с) тяжелая аритмия и (d) несомненное
ЧеСшчение размеров сердца на рентгенограмме.
У3 Гоедняя прибавка в весе за время беременности
ставляет 12,5 кг, что во многом обусловлено увеличе-
ием внутрисосудистой и интерсгициальной жидкости.
Объем циркуляции материнского организма значительно
увеличивается при беременности. Объем плазмы
увеличивается с 40 до 70 мл/кг, объем эритроцитов - с 25 до
30 мл/кг. В результате перестройки осмотического
порога формирования жажды и секреции вазопрессипа,
происходит увеличение объема плазмы. Прогестерон
стимулирует продукцию альдостерона. Эстроген
повышает активность ренина, который в свою очередь
влияет на абсорбцию воды. Нарастание объема крови в
материнском организме начинается уже в первом
триместре беременности, во втором триместре скорость
прироста объема циркулирующей крови достигает
максимального значения, а в третьем триместре
продолжается медленное нарастание объема циркуляции, В
противоположность более ранним работам, основанным на
изучении пациенток в положении лежа, на поздних
сроках третьего триместра объем крови матери
уменьшается лишь слегка, если вообще изменяется. По
сравнению с небеременными, накануне родов отмечается 35-
40-)процентное превышение объема циркулирующей
крови, что составляет от 1000 мл до 1500 мл. Большая
часть этой увеличенного объема крови кровоснабжает
беременную матку, а с наступлением схваток от 300 до
500 мл крови может быть изгнано из матки в систем)'
Циркуляции матери. При нормальных самостоятельных
родах средний объем кровопотери не превышает 500
мл. При неосложнешгых самостоятельных родах
близнецов или кесаревом сечении кровопотеря редко
превышает 1000 мл. Восстановление исходного объема
крови занимает от 7 до 14 дней после родов.
Эритропоэтин, уровень которого поднимается к 8
НеДеле беременности, стимулирует продукцию красных
129
R.H. Серов, С.А. Маркин
кровяных телец. Нарастание гемоглобина происходи
медленнее, чем плазмы, в результате чего разница-
относительная анемия беременных. Тем не менее
материнской анемии, которая обычно носит железо-т >.
фицитный характер, говорят, если гемоглобин сниап.
ется менее 11 г/дл при гематокрите 33% на любом
сроке беременности.
Только «ддороная» беременная женщина хорощ0
подготовлена к значительной кровопотере в .момент
родон и редко нуждается в темотрансфузии, если объем
кровопотери не превысит 1500 мл. Беременная
обладает повышенным объемом кропи, а п момент родов
матка сокращается и обеспечивает как бы аутотранс-
фузию еще дополнительными 500 мл крови. На тот же
самый объем сокращенная матка уменьшает емкость
сосудистого русла. Тем не менее, беременная,
страдающая эсеенциальной или индуцированной
беременностью гипертензией, обладает даже меньшим объемом
циркулирующей крови, чем неберемеппая. Поэтому.
даже стандартно «неопасная» кровопотеря такими па-
1 (иентками ] юреносится очень плохо, не говоря уже про
ребенка.
Сердечный выброс во время первого триместра
беременности возрастает приблизительной на 30-10^,
Дополнительное его увеличение происходит во втором
триместре. В более ранних работах указывалось, что
сердечный иыброс н третьем триместре уменьшаемся,
приближаясь к нормальным показателям. Эти
исследования выполнялись с пациентами в положении лежа.
Tees и соанторы и Ueland и соавторы показали, что
выявленное снижение сердечного выброса после 2Ь
недель беременности в положении лежа было
обусловлено сдавленней нижней полой вены. Они также
выявили снижение сердечного выброса в положении с идя
и на боку у пациенток накануне родов, но величина
такого снижения была намного меньшей, чем н
положении лежа. Инвазивные методики и эхокардиографичес
кие данные подтверждают эти результаты.
130
Глава
. физиологические изменения во время беременности
Таблица 2.16
динамические изменения при беременности
Параметры
^^иШ^^брос_
Ударный объем
чес
"^^ч^о-диастолический объем
.„еного желудо^
Конечно-систолический объем
левого желудочка
фракция выороса
Индекс ударной работы левого
желудоч ка
Давление заклинивания легочных
капи л ля рок
Изменения*
+ 50%
+ 2.:
+ 20%
Увеличивается
Не изменяется
Увеличивается
Не изменяется
Не изменяется
Центральное венозное давление
Не изменяется
Системное сосудистое
сопротивление
-20%
* Изменения приведены относительно показателей
небеременных женщин
Во ирсмя родов с началом маточных сокращений
сердечный выброс увеличивается на 15% в латентной
фазе, на -30% в активной фазе и на 45% в изгоняющей
фазе по сравнению с дородовыми значениями.
Сердечный выброс увеличивается как за счет ЧСС, так и за
счет ударного объема. При каждом маточном
сокращении сердечный выброс дополнительно возрастает на
10-25%. Прирост сердечного выброса достигает
максимальной величины сразу же после родов, когда
превышает дородовый уровень па 80%; это увеличение
обуслоплено аутотрансфузией и нарастающим
венозным возвратом на фоне инволюции матки. Ко второй
еделе после родов сердечный выброс постепенно
снижается, достигая исходного уровня до
беременности. В прошлом предполагали увеличение сократимос-
131
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ти миокарда, но последние работы оспаринают
точку зрения. Представлены подробные описания ft ^
имоотношений между сердечным выбросом, объем
крови и эндокринными вл ияниями. '
Несмотря на увеличение сердечного выброса ип
нормальной беременности АД не повышается, части/
но благодаря 21- и 34-процентному снижению систе>
ного и легочного сосудистого сопротивления con гиет.
ственно, частично за счет увеличения податливости
аорты. Снижение системного сосудистого сопрощк.
ления обусловлено развитием кровотока через пизко
резистивные сосуды межворсинчатого пространства
матки. К концу беременности эта часть кровоток;!
забирает на себя около 10% (!) материнского сердечного
выброса. Снижение сосудистого тонуса многие
исследователи относят к ослаблению регуляции через
альфа и бетта-рецепторы, а также изменению простацик-
липовой системы, что повышает почечный, маточный
кровоток и кровоснабжение конечностей. Этот
феномен объясняет и сниженную хронотропную реакцию
материнского организма в ответ на тест-дозу
адреналина и изопротеренола. Другие исследователи полагают,
что влияние беременности на количество и функцию
вегетативных рецепторов незначительно. Если
ослабевает регуляция вегетативных рецепторов, то это
объясняет улучшенную доставку кислорода и теплоирод\ к\ дою
в результате усиления материнского и фетоплацепт^р-
ного метаболизма. Несмотря на общее снижение
сосудистого тонуса, материнский организм в большей
степени зависим от вазомоторной реакции,
обеспечивающей стабильность гемодинамики. Частично это
подтверждается 50% снижением АД в ответ на полную
симпатэктомию но результатам старых работ. Другие
авторы предполагают, что при беременности даже
большее снижение тонуса блуждающего нерва
позволяет относительно нормально функционировать
симпатической нервной системе. Это объясняет, почем*}
некоторых женщин, несмотря на высокую
симпатэктомию, обычно наблюдаемую при кесаревом сечении.
132
я физиологические изменения во время беременности
Гл^Л^—— '
,ся резкая брадикардия. Данные наблюдения
°тМе1иак>т на важность инфузионной терапии до регио-
УказЫ g блокады у беременных - тема, в подробностях
*?РИ аемая в соответствующей главе. В таблице 1.6.
0 J ш>1 нормальные показатели АД в зависимости от
ПР* беременности. Во время родов каждое
маточке сокращение сопровождается подъемом АД на 5-
Измерение АД при беременности
В последнее время опубликовано много работ по
повод)' надлежащего измерения АД по время
беременности. Как оказалось, автоматические осциллометри-
ческие мониторы АД завышают систолические
показатели на 10 мм Hg, а диастолические занижают на 10
мм Hg по сравнению с аускультативным методом.
Наилучшим образом диастолическое АД можно оценить по
фазе V (исчезновение), а не по фазе IV (ослабление)
шумов Короткова. АД, измеренное на зависимой левой
руке в положении decubitus точно соответствует или
приближается к значению АД в положении лежа или
сидя.
Аортокавальная компрессия
У 15% женщин на поздних сроках гестации в
положении лежа на спине манифестируют симптомы шока:
гипотония, бледность, рвота, нарушения сознания.
Ранее этот симптом описывали, как синдром нижней
полой вены, lycapa, аортокавальной компрессии, Kerr и
соавторы с помощью введения в бедренную вену рент-
геноконтрастного препарата показали, что у 10 из 12
Женщин в положении на спине нижняя полая вена
полостью сдавлена. Частично кровь из органов, располо-
енных ниже уровня обструкции, возвращается к еср-
^У через паравертебральные (эпидуральные) вены,
аДающие в свою очередь в v.azygos. Поворот
бережной на бок приводит к частичному открытию ниж-
133
В.Н. Серое, С.А. Маркин
пей полой вены. Симптомы гипотонии в положи
лежа ооусловлены нарушением венозного возврат-
сердцу. На поздних сроках беременности до того м К
мента, пока плод не зафиксируется в тазовых костяу
с давление нижней полой пены наиболее часто вгт ^
чается. Венозная компрессия приводит к покыв^пит
венозного давления в нижней части тела и нижнцу
конечностях, что и объясняет склонность беременны^
к флебитам и развитию варикозного расширения кен
Вторичное, на фоне повышения венозного давления в
матке, снижение маточного кровотока может сказаться
на состоянии плода. Кровоток в матке напрямуто связан
с перфузионным давлением, которое представляв
собой разницу между давлением в маточной артерии и
венозным давлением. В положении лежа в результат
нарастания венозного давления даже н условиях нормо
топии перфузиоппое давление в матке падает.
Bienizarts и соавторы выполнили серию
рентгенографических исследований аорты с
контрастированием у 73 беременных женщин и выявили частичную
обструкцию аорты в положении пациентки на спили,
(давление аорты не связало с клинической
манифестацией синдрома, но обуславливает артериальную
гипотонию в сосудах нижних конечностей и матки, что в
дальнейшем может проявиться снижением маточного
кровотока и гипоксией/асфиксией плода. В
положении на спине, даже при нормальном АД на верхние
конечностях, маточно-плацентарная перфузия может
снижаться. Kaupilla и соавторы обнаружили, что ч'л
поздних сроках беременности поворот матери с лечо-
го бока па спину снижает хорионический кровоток на
20%. Точно так же, Huch и соавторы показали 40%
снижение РаОч плода чрезкожным методом при
повороте матери с бока на спину. Впоследстнии, Abithol.
Marx и соавторы и Aldrich и соавторы, используя рН-
метрик) скальпа, транскраниальный допплер и цифра-
красную спектроскопию предоставили дальнейшие
доказательства снижения церебральной оксигенацны
плода в положении матери на спине.
134
Глава
rr физиологические изменения во время беременности
В. Положение на боку
Вил сбоку в положении лежа
ни боку
Поперечные сречы
НПВ
вонковая v^
вена
Внутреннее позвоночное веночное сплетение
вокруг снинального канала
Аор 1 а/
Рис. 2.9. Латеральный и боковой срезы
при аортокавалышй компрессии беременной маткой
в положении на спине и разрешение этой ситуации
при понороте беременной женщины па бок
Анестезиолог должен обязательно оценивать
опасность синдрома, называемого ныне «аортокавальная
компрессия», и понимать, что анестезия может усилить
его проявления и симптомы. Патологическое влияние
аортокаиальной компрессии на состояние матери и
Плода может проявиться уже с 20-й недели
беременности. При наличии обструкции нижней полой пены
135
B.H. (Jepoe, C.A. Маркин
препараты, вызывающие вазодилатшщю, такие, как га»
тан и тиопентал, или методики, сопровождающие
симпатической блокадой {субарахноидальная и заич'
ральная аиалгезия), еще более снижают венозный в!'
врат к сердцу. При симпатической блокаде нарушаетс,
способность материнского организма компенсирова-п
сниженный венозный возврат вазоконстрикцией. Таких
образом, во время анестезии у беременных артериальная
гипотония может возникнуть намного чаще и быв arm 60jW(
выражена, чему непеременных "пациенток.
Предотвращение аортокавальной компрессии, как и
любого осложнения, более предпочтительно, чем
лечение. Беременной на поздних сроках не следует
разрешать ложиться на спину. С помощью несложных при.
емов 98% женщин на сроке беременности свыше 30
недель избегают положения на спине в ночное время.
Врачи делают все возможное, чтобы закрепить этот
природный защитный инстшпег. В положении
беременной на спине или с небольшим поворотом на бок
наиболее часто отмечаются случаи неуверенного
сердцебиения плода, особенно в условиях общей анестезии
или движения плода по родовым путям.
Предотвращение аортокавальной компрессии состоит в левом
смещении матки (ЛСМ), которое может быть выполнено
вручггую, когда матка несколько приподнимается и
смещается влево. По-другому пациентку можно уложить на
левый бок либо путем опрокидывания операционного
или родильного стола на 15 градусов налево или с
помощью простыней, укладочных валиков или надувных
подушек с тем, чтобы приподнять правую ягодицу и
правую половин}'- спины на 10-15 см. Эффективными
оказались стационарные приспособления смещения м<1Г"
ки влево, сконструированные Colon-Morales, которые
обычно располагают под правую ребер1гую дуг)''.
Примерно у 10% жегпцин правое смещение матки более
эффективно, чем ЛСМ. Его применяют, если витальные
показатели матери или сердцебиение плода наиболее
приемлемы при смещении матки вправо. Полный поворот
136
физиалогическш изменения во время беременности
fjtiieaJ^Z.—— ■
моиент выполнения эпидуралыюй блокады не
на &°к удается увеличением количества неудавшихся
сопр° ^.^ронних аналгезий. Обстоятельно доказано,
ИЛИ положение связано с уменьшением частоты
4X0 пенного сердцебиения плода. Неадекватной мс-
ие^5^илактики признана теперь поза Тренделепбур-
^°йез выполнения ЛСМ, и которая, на самом деле, ухуд-
состояние, поскольку матка смещается глубже
тая «заклинивая» нижнюю полую вену и аорту. Во из-
Сежание аортокавальной компрессии при необычно
большой матке, как, например, при мпогошюдной
беременности или многоводии может потребоваться даже
смешение матки на 30 градусов. Интенсивное движение
плода вниз во П фазе родов, как оказалось, тоже может
быть причиной аортокавальной компрессии.
Новорожденные в результате кесарева сечения матерей со
смещенной маткой намного реже и в более мягкой форме
имеют депрессию по шкале Лпгар и менее выраженный
ацидоз по сравнению с детьми, рожденными матерями
в положении лежа. При развитии у женщины гипотонии
на поздних сроках беременности, следует немедленно
заподозрить окклюзию нижней полой вены и
безотлагательно сместить матку влево или повернуть беременную
полностью на бок.
Транспорт Оэ во время беременности повышается.
Несмотря на то, что более низкий гематокрит
ослабляет кислородо-транспортную функцию крови с 19,3 до
16 об/100 мл, это влияние преодолевается за счет
многих других компенсаторных механизмов.
Гипервентиляция при беременности поддерживает напряжение
^2 в артериальной крови в среднем 103 мм Hg.
Увеличенный сердечный выброс, дилатация сосудов матки и
почек, и гемодилюция увеличивают кровоток п важных
°рганах-мишенях, Kambam и соавторы показали, что на
п°здних сроках беременности кривая диссоциации ок-
^гемоглобина Рвд смещена вправо с 26,7 до 30,2 мм
g- Это увеличивает доступность кислорода на
тканевом уровне.
137
В.Н. Серое, С А. Маркин
Таблцца 2
Дыхательная функция во время беременности*
Легочные объемы
ЖЕЛ
Резервный объем выдоха
Фу i национальная
остаточная емкость
Объем форсированного
выдоха за 1 с
Газовый состав
артериальной крови
РН
Ро,, (им рт.ст.)
Рсо, (мм рт.ст.)
Избыток оснонаний
(мэкв/л)
Третий
триместр
(беременные)
3,76
0,79
2,06
3,2
7,44
8 5
30
■ -4,2
Посл*родо.
выи период
(не беремен
ные)
~~ "
3,92
0/J4 ■:"=■:=
2,14
3.3
7,41
8 6
36*-*
+0,03**
* Дыхательная функция у 12 женщин с ожирением но
время третьего триместра беременности и в течегше
2 месяцев после родов (не беременные). Изменения
функциональной остаточной емкости легких оказались
статистически не значимыми и составили снижение "<>
время беременности около 3%. Вентиляторные
изменения схожи с теми, что выявлены у беременных
без ожирения.
**Р< 0,001 при сравнении с состоянием
беременности
Отмечающееся 14% снижение
коллоидно-осмотического даплепия (КОД) плазмы на поздних сроках ос-
ременности (с 20,8+1 мм Ilg до 18+1,5 мм Hg) может
приводить к формированию легких отеков. 28%
снижение КОД плазмы до градиента давления
заклинивания легочных капилляров (14,5+2,5 до 10,5+2,7)
усиливает склонность к развитию отека легких при услонии
138
и фишологиче.(жие. изменения во время беременности
Глаеа 1>- ^ '1 ■ — ■
нНой проницаемости легочных капилляров или
цзме} н0 увеличенной преднагрузки на сердце. Ча-
з11аЧЛ,лд снижается после родов еще больше. У жен-
сТ° • тяжелой преэклампсией или получавших в пос-
1ЦН е впечзя лечение бета-агонистаыи сочетание с
ЛСД1 епжанием высокого сердечного выброса форми-
П°т особенно высокий риск отека легких в послеро-
ом периоде. Последние серийные исследования
казали, что у 7 из 20 здоровых беременных женщин
ценная радиоизотопами интерстициальная жидкость
кгивно скапливалась в легких. Этот феномен не связан
увеличением частоты отека легких. Почему у
большинства беременных отек легких все-таки не
развивается, может быть объяснено лить резко увеличенньш
лимфооттоком, измерить величин}' которого у людей
представляется затруднительным.
Хорогио известно, что с увеличением срока
беременности активизируются и факторы свертывания. К
окончанию срока беременности у женщины
формируется состояние компенсированной гиперкоагуляции.
Сочетание последнего условия с быстрым
сокращением миомстрия при отделении плаценты помогает
избежать излишней кровопотери в родах. В то же время
описанные изменения свертывающей системы резко
повышают риск тромбоза D-лубоких вен. После
третьего месяца беременности уровни VTT, VTH, X факторов
и особенно плазменного фибриногена значительно
повышаются. Наблюдаемое к коитгу беременности 20%
снижение кол ичества тромбоцитов не влияет на время
кровотечения. В ответ на адреналин, арахидоновуго
Kucjrory, аденозин и коллаген функция тромбоцитов
активизируется. Количество тромбоцитов обычно
колеблется около 150 тысяч. Тромбообразование,
определяемое с помощью тромбоэластограммы,
ускоряйся. Ранее считалось, что процесс фибринолиза
подавляется во время беременности, но оказалось он со-
храняется в норме. Нарастает уровень плазминогена,
10 в результате фибриновых отложений на периферии
активатор плазминогена остается ингибированным.
139
В.Н. Серое, С.А. Маркин
В течение третьего триместра беременности к0
личееттю лейкоцитов нарастает, достигая 12-21ТЫСД..,
что обусловлено высоким уровнем в крови свободно '
кортизола и эстрогена. Хемотаксис лейкоциток и ф^н
кция адгезии антигенов подавлены. В таблице 2,]к
приведены изменения сердечно-сосудистой системыь
аспекте анестезиологического обеспечения.
Таблица 2.1$
Изменения сердечно-сосудистой системы, -
анестезиологический аспект
A. Венодилатация может увеличивать частоту
случайных пункций эпидуральных вен
B. Здоровая беременная женщина хорошо переносит
кровопотерю до 1500 мл; гемотрансфузия
требуется редко (кровотечение в родах остается
одним из факторов риска)
C. Окситопин в сочетании с неконтролируемым в/в
введением жидкостей может привести к перегррке
жидкостью
D. Высокий уровень гемоглобина (более 14 г/дл)
указывает на гиповолемию, обусловленную
преэклампсией, гипертонией или неадекватным
назначением диуретиков
E. В первые несколько часов после родов сердечный
выброс остается предельно высоким. Женщины с
сердечно-легочными заболеваниями находятся в
группе риска даже после родов
F. Эпидуральная блокада снижает работу сердца и
может благоприятно сказаться на состоянии
пациенток с некоторыми сердечными
заболеваниями
G. Снижение АД матери менее 90 до 95 мм Hg во
время проведения эпидуральной блокады следует
принимать во внимание, поскольку
пропорционально уменьшается и маточный кровоток
Н . В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ ИЗБЕГАТЬ
АОРТОКАБАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ: у 70-80%
беременных в положении на спине с
симпатэктомией на уровне Т развивается
выраженная гипотония
140
п физимоемческие изменения во время беременности
Таблица 2.19
Плазменные белки и коллоидно-осмотическое
давление
~""~~~~~~~~
Альбумин Т (г%)
Глобулины 1 (г%)
Соотношение
альбумин /глобулины
Общий белок (г%)
Коллоидно-осмотическое
давление (мм рт.ст.)
Небеременные
4,4
2,9
1,5
7,3
26
Роды
3,4
3,1
1.1
6,5
2 2
Изменения нервной системы во время
беременности
По результатам исследований на животных
потребность в ингаляционных анестетиках (МАК) во время
беременности сокращается на 40%, а у людей
потребность в изофлюране сокращается на 28%. Таким
образом, концентрация ингаляционных препаратов, которая
у хирургических больных не вызывает потери сознания,
у беременных приводит к бессознательному состоянию
с угрозой обструкции дыхательных путей, рвоты и
аспирации. Потребность в тиопентале (гипнотическая
доза) у беременных пациенток уменьшается на 17%.
Механизмы снижения МАК не вполне ясны, но могут
иметь значение изменения гормональной, серотонинер-
гической и эндогеппой опиатной систем. Прогестерон,
концентрация которого в плазме и цереброспинальной
Жидкости (ЦСЖ) на поздних сроках беременности
повышается в 10-20 раз, обладает седативной активно-
стью, а в больших дозах вызывает потерю сознания.
Метаболиты прогестерона также способны вызывать
Несознательное состояние. В течение 3-5 дней пос-
141
ВМ. Серое, С.Л. Маркин
ле родом потребность в ингаляционных анестети -
возвращается к норме. Эти изменения соответстм
снижению уровня прогестерона, но не бета-зндоп'л, г
нов. Действие прогестерона также связывают с дИл. '
нией церебральных сосудов, наблюдаемой во ир(л
беременности.
Роль эндорфинов при беременности не пз\чеца
Уровень бета-эпдорфинов в крови матери возрастает
во время беременности. У большинства беременны*
их уровень повышается во время схваток и родов, а
концентрация их пропорциональна частоте и
продолжительности маточных сокращений, отражая, таким
образом, родовой стресс. Значительное повышение
бета-эндорфинов наблюдается при выполнении
кесарева сечения в условиях общей анестезии. Эпидуральная
люмбалытая аналгезия не сопровождается нарастанием
бета-эндорфиноп в крови и блокирует их прирост при
схватках, самостоятельных родах и кесаревом сечении.
Это означает, что проводниковая анестезия уменьшает
родовой стресс. Неясным остается влияние
физиологического повышения уровня бета-эндорфитюв на
субъективную реакцию женщины на боль или МАК.
Gintzler установил, что во время беременности \
крыс прогрессивное повышение болевого порога било
нарушено введением антагонистов опиоидных
рецепторов. Steinbrook и соавторы обнаружили, что поны-
шение уровня бета-эндорфинов в крови не
сопровождается повышением их концентрации в ЦСЖ. Guistiiio
и соавторы выявили, что у женщин, которые во время
беременности занимались физическими упражнениями,
уровень бета-эпдорфинов в плазме крови к концу родов
бг.ьт на 43% выше, чем в контрольной группе (59 пк по
сравнению с 44 пк), при этом интенсивность боли по
визуально-аналоговой шкале оказалась ниже (60 против
85). Несмотря на то, что данное отличие оказалось
статистически значимым, не было отмечено никакой
клинической разницы в отношении уровней дискомфорт
та. Интратекальное введение бета-эпдорфинов в
концентрации, превышающей физиологическую, обеспечи-
142
.. фцзианогическш изменения во время беременности
Y00 "■■ ——
гЬЛективиое обезболивание родов. Таким об
&аеТ ен11же>ш£ потребности в анестетиках может быть
Pa3°N' ш именно индуцированной береметюстъю активацией
"ь1 биновой системы. 1 [редпол ожили также о существо-
з№°гградреналин-ацетилхолинового антиноцицеп-
оонремя беременности снижается плотность ЦСЖ
1 00030±0,00004 ]-/мл (у неберемеппых 0,00049±
Д(1 00004 г/мл). Теоретически, это изменение могло
Г увеличить возможности некоторых интратскально
вв0лиМ1>гх гипербарических препаратов. На самом деле,
большинство не содержащих декстрозу местных
анестетиков или используемые комбинации опиоидов
являются слегка гипобарическими.
Изменение кровообращения в пределах
позвоночного столба оказывает нажнос влияние па субарахгюидаль-
ттоиэггидуральную методики регионарной аналгезии.
8результате повышения внутрибрютногодавления эни-
дуралг.пые вены становятся переполненными, поэтому
часто встречаются случайные внутрисосудистые инъ-
екгщи во время люмбальной и каудальной эпидуральной
блокад. У беременных экстрадуральное давление выше
(+1 см НО), чем у пеберемепных женщин (-1 см НгО).
По мере развития родовой деятельности это давление
нарастает, достигая 4-И) см НО в первой фазе родов.
Изгоняющие сокращения во второй фазе родов
приводят к повышению зкетрадурального давления до 60 см
НаО, а как следствие прогрессивного венозного
переполнения актипность родовых мышц падает. Во второй
фазе родов давление ЦСЖ на высоте сокращений и
попыток изгнания плода может достигать 70 см Н,0.
Применение методики идентификации эпидуралытого
пространства лго первым каплям ЦСЖ и пункция
пространства но время сокраЕцсния может увеличить
вероятность повреждения дуральной оболочки. Несмотря
на то, что введение местных анестетиков в эпидураль-
н°с пространство во время сокращения в первой фазе
Р^дов не оказывает влияния на уровень блокады, такая
*е инъекция в субарахноидалыюе пространство во
143
В.Н. Серое, С. А. Маркин
время маточного сокращения может приводить к
пространению блока в краниальном направлении 0 с"
бенно если женщина напряжена.
Для обеспечения одного и того же уровня е пинал
ной или эпидуралытой блокад беременной необходимо ме\'
шеместного анестетика, чем небеременной жешци^,
Некоторые авторы предполагают, что дозы претг;тат.
при кесаревом сечении не отличаются от таковых ддя
небеременных хирургических пациенток. Тем не мен^е
в одной из работ группа хирургических пациенток с^
стояла из чрезмерно полных женщин, что, конечно же
не могло быть адекватной контрольной группой.
Близкое рассмотрение специальных работ показало
небольшое, но очевидное снижение необходимой эпидораль-
нои дозы при кесаревом сечении.
Приблизительно 30% сокращение количества
местного анестетика для обеспечения одного и тою же
уровня субарахпоидального блока у беременных может
быть объяснено несколькими механизмами: (а) набта-
ние эпидуральных вен, которые уменьшают объем ЦСЖ
в позвоночном столбе; (б) обусловленное родами
повышение давления ЦСЖ; и (с) повышенная нейрочувстпи-
тельность к местным анестетикам. В прошлом
снижение потребности в местных анестетиках объясняли
исключительно перегрузкой эпидуральных вен, которые
уменьшают объем субарахноидального и эпидуралыгого
пространств и предотвращают вытекание раствора
местного анестетика через межпозвонковыс отверстия.
В последнее время эта теория нашла подтверждение.
Carpenter и соавторы с помощью люмбо-сакралытой
магнитпо-резонапеной томографии показали, что объем
ЦСЖ является первичным критерием
распространения блока, a Igarashi и соавторы с помощью эиицурос
копии продемонстрировали нере!рузку эпидуральных
сосудов и прогрессирующее сужение эпидурального
пространства во время беременности. Другие
предполагают, что изменение кислотно-основного равновесия
ЦСЖ и/или такие гормональные перестройки, как
144
it физиологические изменения во время беременности
IJlttfOj^— С С
шение уровня прогестерона может повышать чув-
П° тельность нервной ткани к местным анестетикам.
п tta и соавторы показали нарастание уровня прогес-
она в Ц^Жу беременных (122+8 нг) по сравнению
^беременными (61+2,3 нг). Блокада срединного
пва лидокаипом У беременных развивается быстрее
/4р.шн) по сравнению с пебеременными женщинами
/п 5 мин). Тем не менее, прямое применение
прогестерона на препарате нервного проведения не влияет
на блокаду проведения под действием местной
анестезии. Поэтому предположили, что повышенная
чувствительность к блокаде нервной проводимости,
наблюдаемая при хронической терапии прогестероном у
животных, представляет собой не прямое влияние, для
развития которого требуется некоторое время. К
возможным механизмам действия прогестерона
относятся: (а) изменение активности рецепторов, (б)
изменение натриевых каналов и (с) изменение проницаемости
нервной мембраны. Другие авторы оспаривают влияние
беременности и прогестерона на восприимчивость
спинномозговых корешков к местным анестетикам.
Увеличенный при беременности поясничный лордоз
может способствовать распространению в краниальном
направлении раствора местного анестетика, попавшего
вЦ(1Ж, несмотря на то, что связывание местных
анестетиков с белками ЦСЖ во время беременности не
изменяется. Некоторые исследователи далее предпо-
лагают, что продолжительность и максимальный уровень
блокады, достигаемый при эпидуральной или субарах-
ноидальной аналгезии, начиттает снижаться в течение
первых трех дней после родов.
Опубликованные в 1942 году Gibbs и Reid работы
показали, что к концу беременности на ЭЭГ
отмечается «замедление корковой активности ... и отсутствие
йысокоамплитудных волн». Kcrmen и соавторы в
последнее время продемонстрировали, что во время беременно-
сучи не происходит никаких изменений па ЭЭГ, и что любые
№ изменения следует считать патологией.
145
В.Н. Серое, С.А. Маркий
Изменение желудочно-кишечного
тракта во время беременности
Развитие беременности сопровождается смещен
ем желудка под действием беременной матки, при ЭТ(
изменяется угол желудочпо-пищеводного соединение
Часто это приводит к несостоятельности жел\'дочНо
пищеводного запирающего механизма (зона высокого
давления), что способствует гастро-эзофагеалышчу
рефлкжеу, развитию эзофагитов и изжоги v 45-70%
беременных жентцин. При наличии всех этих voiobiiij
женщина становится подверженной скрытой pervpn^
тации, активной рвоте и аспирации во время
проведения общей анестезии или при бессознательном
состоянии любого генеза. Несмотря на то, что в течение
последних лет обсуждаются вопросы желудочной
моторики и времени эвакуации пищи из желудка при
беременности, все сходятся в одттом - во время
беременности время опустошения желудка значительно удлиняа-
ся, а в родах нарушается вовсе. Увеличенная матка
смещает привратник кверху и кзади, что также затр\д-
пяет пассаж пищи из желудка. Вырабатываемый
плацентой гастрин приводит к повышению кислотности,
хлоридов, объема и ферментного содержания желудка
сверх нормальных показателей. Из-за изменения тони'а
пищеводного сфинктера в сочетании е другими
факторами, такими, как связанные с беременностью и родами
тошнота, боль, страх, кетоз, а также влияние
медикаментов, сопутствующие заболевания, ожирение,
недавний прием нищи и подавление защитных рефлексии
дыхательных путей, обусловленное любой из этих
причин или вкупе с высокой вероятностью поступления
желудочного содержимого в дыхательные пути,
беременная женщина в родах попадает в группу высокого риска
аспирации, даже если до родов объем желудка и рН его
содержимого не отличался от нормы.
Желудочные железы имеют в своем составе
главные клетки, вырабатывающие пепсиноген, и
париетальные клетки, ответственные за синтез соляной
кислоты. В то время, как желудок в среднем вырабатывает
146
г/ физиологические изменения во время беременности
/сутки, продукция кислоты колеблется в црс-
' от 5 Д° ^ ммоль/час. Блокаторы нротонового
деда' гга1£Ие, как омепразол, снижают синтез кислоты
ндС дсТВом ингибиции клеточного ионно-водородно-
п0€' оса. Гистамин в значительной степени повышает
^ 1укци(° кислоты за счет внутриклеточного пыево-
"Р .„^.[1Ия цАМФ. Назначение таких На-блокаторов, как
метидин и ранитидин, может купировать этот
эффект.
В течение последних недель беременности
увеличивает01 кнутрижелудочпое давление, достигая уровня
40см ЦОи вт.ппе. особенно в случаях ожирения, мтто-
гош'одпой беременности, много подия. Минимальное
влияние на эвакуацию пищи из желудка оказывает эпиду-
ральная аналгезия. Наркотические аналгетики
удлиняют время опустошения желудка, а оииоиды и антихоли-
нергические т]репараты снижают тонус нижнего пище-
водпо-желудочного сфинктера.
Нсех береметптых следует относить к группе риска
по аспирации как кислого содержимого, вызывающего
синдром Мендельсона, так и плотных частиц,
обуславливающих развитие ателектазов, абсцессов легких и
механической обструкции дыхательных пугей.
Изменение почек
во время беременности
К 4-му месяцу гестации почечный плазмоток (ПП)
увеличивается на 40-90%, а скорость клубочковои
фильтрации (СКФ) быстро нарастает, превышая
нормальные показатели на 50-60%. Общая задержка натрия
и воды в организме обусловлена повышенным уровнем
альдостерона. Происходящая перестройка порога
секреции антидиуретического гормона облленяет
сниженную осмолялыюсть плазмы и слегка сниженный уровень
плазменного натрия. В течение третьего триместра
беременности ПП и СКФ постепенно возвращаются к
нормс, Сдавление аорты беременной маткой в поло-
147
В.Н. Серое, С.А. Маркий
жении лежа может сокращать почечный кровоток ци
нормальных показателей. Высокие ПП и СКФ пПи *
дят к интенсивному клиренсу креатинина. У здоров °"
беременных женщин верхние границы нормы аз0т'
мочевины крови (АМК) и креатинина снижены на 40е/
АМК до 6-9 мг/дл, кретинина до 0,4-0,6 мг/дл. К тпе'
тьему триместру берсмет1НОсти креатинин может
незначительно повыситься, но клиренс его не
изменяется. Очевидно, что СКФ регулируется более чем одццм
механизмом. Канальцевая реабсорбция воды и
электролитов увеличивается пропорционально СКФ. Во время
беременности организм реабсорбирует от 500 до 800
мэкв натрия и 500 мэкв калия. Возрастает активное?],
плазменного ренина, являющегося субстратом ангиотен-
зина, чувствительность к котором)' у здоровых
беременных женщин снижена. Часто наблюдается и не
относится к патологическим глюкозурия от 1 до 10 г/дл и
протеинурия до 300 мг/дл.
После третьего месяца беременности
расширяются почечные чашечки, лоханки и мочеточники. Раннее
расширение обусловлено продукцией прогестерона,
вызывающего атонию лоханок и мочеточников. В
дальнейшем мочеточники сдавливаются на уровне тазового
кольца увеличивающейся маткой, что также
сказывается на расширении мочевыводящих путей.
Формирующийся стаз мочи обуславливает частые,ночевые инфекции во вргмя
беременности.
Изменение печени и эндокринной
системы при беременности
Размеры печени, гистологическое строение и
кровоток не претерпевают значительных изменений при
беременности. Повышается как содержание РНК. так
и микросомальная активность. Обычно во время
беременности и родов повышаются глутамат-транаминада,
ЛДГ, Щф и уровень билирубина, а у 80% беременны^
отмечается извращение результатов теста экскреции
бромсульфафталеина. Увеличивается активность и син-
148
f/ фимюлогические изменения во время беременности
fyaeaj/^Jl—— ■ —
""" - н^фераз (J^T) ACT) и ГГТ. Подобные функци-
тез тр' пробы печени не обязательно указывают на
0НаЛЫологию. Уровень плазменного билирубина не
еС Па яется. Снижается как содержание общего белка,
изМС отНОшение альбумина к глобулину. Гипоальбуми-
TSJC to может приводить к повышению свободной фрак-
НС и плазме некоторых веществ с высоким коэффици-
['И ом связывания с белками. Печеночный синтез кор-
6 (костероид-связывающего глобулина удваивается во
мЯ беременности. К концу беременности уровень
не связанного плазменного кортизола приблизительно в
2,5 раза выше нормы.
В среднем активность холинэстеразы сыворотки па-
кануне родов уменьшается на 24%, а на 3-й день после
родов - на 33%, возвращаясь к норме на 2-6 неделе после
родов. Длительная депрессия дыхания при соблюдении
адекватных доз сукцинилхолина отмечается редко, даже,
несмотря на столь' низкий уровень и активность
холинэстеразы крови. Это может быть обусловлено большим
объемом распределения для холинэстеразы крови во
время беременности, и подтверждается этот феномен
длительным действием сукцинилхолина в первые дни
после родов, когда объем распределения быстро
уменьшается. У 2-6% беременных с генотипически
нормальной псевдохолинэстеразоЙ, но низким ее уровнем в
крови, развивается пролонгированная мионлегия, редко
длящаяся более 20 минут. Подавлять активность фермента
способны дегидратация, ацидоз, сахарный диабет,
электролитные нарушения, прием магнезии, триметафапа
или ингибиторов холинэстеразы. Все эти состояния
сопровождаются длительным восстановлением
мышечного тонуса после введения сукцинилхолина. При его
использовании у беременных полезным оказалось
применение TOF-guard для предотвращения длительной
мышечной слабости. Гидролиз 2-хлорпрокаина, требующий
сывороточной псевдохолинэстер&зы, оказался у беремен-
ньгх интактпым. Несмотря на то, что беременность
сопровождается некоторой гипертрофией щитовидной
Железы и увеличением уровня связанного Т3,Т4 на 50%,
149
В.Н. Серое, С. А. Маркий
кот (ентрации свободного тироксина и трийодтироци
остаются нормальными, • d
Во время беременности в 24 раза повышается акти
пость кальций-зависимой NO-синтазы. NO-синтаза нгп-
ет роль в адаптации гладкой мускулатуры к бсремецц<>
ти. Снижение концентрации в плазме предсердного щ.
трий-уретинсского пет1тида (ПНУП) относится к
механизмам повышения и поддержания объема
циркуляции. Во время беременности сохраняется конкурентное
взаимодействие между ПНУП и ренин-альдостероиовой
системой в регуляции баланса натрия и воды.
Во второй половине беременности снижается
чувствительность к инсулину, частично в результате
продукции плацентой инсулштазы. Глюкоза натощак ниже
нормы, а послеобеденная превышает норм)'.
Маточный кровоток
во время беременности
Во время беременности матка претерпевает
значительные изменения размера и кропотока, особенно той
его части, которая относится к гыацетггарному
межворсинчатому пространству и обеспечивает газооблген,
питание и удаление продуктов жизнедеятельности
плода. В соответствующих разделах описаны
физиологические изменения, механизмы обмена иещестп через
плаценту, маточный кровоток и влияние на его
величины различных анестетиков и методик.
Таким образом, если у беременной развиваются
симптомы, редко встречающиеся или не встречающиеся
при нормальном течении беременности, то проводя!
экстренное уточняющее обследование.
Угрожающие симптомы во время
беременности
Существует несколько }трожающих симптомов,
требующих неотложной помощи и углубленной
диагностики во время беременности. Несмотря на то, что поян-
150
и физиологические изменении, во время беременности
Глйвв ii^J^___—
этих симптомов не предполагает неблагоирият-
^CHl исхода беременности, они сигнализируют о воз-
н°г оСТИ серьезных перинатальных осложнений.
ЫОАКЬовопгечение из половых путей или дородовое кро-
ечение (если возникает в период от 24 недель до
В° ов) всегда требует немедленного обследования, в
Р ости для исключения преждевременной отслой-
плаценты (обычно сопровождается болями) или
длежания плаценты, при отсутствии у беременной
печу1"ФактоР'1 вволят aHTH-Rli0(D) иммуноглобулин для
Профилактики изоиммунизации. Последние данные
свидетельствуют о том, что обязательная профилактика
изоиммунизации всех женщин может в дальнейшем
снизить риск этого осложнения.
Таблица 2.20
Факторы, вызывающие снижение маточного
кровотока
Маточные сокращения
Гипертонус
Отслойка плаценты
Теталическое сокращение
Чрезмерная стимуляция окситоцином
Гинотензия
Симпатическая блокада
Гнноволемический шок
Синдром гипотензии в положении на спине
Гиисртензия
Эссенциальная
Преэклампсическая
Эндогенная назоконстрикция
Симпатический криз
Активность мозгового вещества надпочечники»
Экзогенная вазоконстрикция
Большинство симпатомиметикои (альфа-
адренергический эффект)
Исключение составляет эфедрин (главным
образом, бета-адренергическое действие)
151
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Боли в животе во время беременности являют
характерным симптомом инфекции мочевых щтей и**
к возможным причинам относятся также запор, раСт°
жение скелетных мьипц, сокращения матки и прежде
реметтная отслойка плаценты. В большинстве одч-№
тщательный сбор анамнеза и дополнительное обследг
вание позволяют установить источник боли и пришт
соответствующие меры для дифференциальной диаг.
ностики «острого живота».
Преждевременное излитые околоплодных вод,
проявляющееся выделением жидкости из половых путей, - еще
один важный симптом во время беременности, При
подтекании вод, начавп!емся до 20 недель
беременности, высок риск преждевременных родов, гипоплазии
легких и деформации конечностей плода. В более
поздние сроки вероятна сопутствующая инфекция (хо-
риоамнионит) с неблагоприятным прогнозом как для
матери, так и для плода.
В 30-40% случаев головная боль связана с
повышением артериального давления и может являться первым
симптомом развивающейся тяжелой формы гестоза-
преэклампсии. Особенно тревожным симптомом
является головная боль, сопровождающаяся нарушениями
зрения, сознания и болями в эпигастральной области,
При появлении первых симптомов рекомендуется
измерить АД и повторить его в случае изменения
клинической картины, по возможности провести КТ, МР'1 и
ЭЭГ исследования. По мере увеличения срока
беременности характер шевеления плода изменяется в днух
направлениях. Перерыв между двигательными циклами
увеличивается, уменьшается число ^ударов ножками»,
тто движения туловища продолжаются с той же
частотой. Если беременная не предупреждена об этих
изменениях, она естественно начинает беспокоиться при
изменениях характера движений. В этой ситуации УЗЛ
поможет убедиться в наличии шевеления плода.
Чистота осложнений, связанных с этой жалобой,
незначительна. Резкое прекращение шевеления плода, однако,
является угрожающим признаком. По данным ряда ис-
152
jг физиологические изменения во время беременности
fj^oJiJl—-
яний перинатальная смертность в этом случае
^SfaeT50%-
Потеря сознания и судороги несомненно представля-
бой зловещие симптомы и требуют экстренной
101 „t J4X причинами моауг быть эклампсия, геморра-
П°* ский шок, тромбоэмболия легочной артерии и
гИие другие патологические состояния.
М Осггфые боли в ноге и ее отек во время беременности
олзкны вызвать подозрение на тромбоз глубоких вен. Хотя
иск тромбоэмболии возрастает во время беременнос-
L.J он наиболее высок после родов. Генерализованный зуд
_обычн° симптом, связанньш с кожными заболеваниями
во время беременности. Женщинам со стойким зудом
показано определение биохимических показателей
функции печени, поскольку этот зуд возпикает также при
холестазе беременных, который в свою очередь может
оказать неблагоприятное влияние на плод.
Основные симптомы, требующие немедленного
обследования
кровотечение из половых путей - дородовое
кровотечение
боли в животе, включая схватки
преждевременное излитие околоплодных вод
головная боль, плохое самочувствие
прекращение шевеления плода
потеря сознания, включая судороги
153
В.Н. Серое, С. А. Маркий
Избранная литература
1. Chamberlain G, Broughton-Pipkin F. Clinical pu
siology in Obstetrics. 3rd ed. Oxford: Rlack\ \
Scientific Publications; 1998. 411
2. Metcalfe J, Stock MK, Barron DH. Maternal phvsj0i
ogy during gestation. In: Knobil K, NcillJD, eds. Xh
Physiologv of Reproduction. 2nd ed. New Y0..l
Raven Press; 1994. :
3. Lapinsky SE. Alterations in cardiopulmonary phv^o].
ogv during pregnancy, Sevan Respir Crit Gare Med
1998;19:201-208.
4. Lockitch G. Clinical biochemistry of pregnancy Сгц
Rev Clin Lab Sci 1997;34:67-139.
5. HcUer PJ, Schcider EP, Marx GF. Pharyngolarvngeal
edema as a presenting svmptom in pre-eclampsia
Obstet Gynecol 1983:62:523-527.
6. Farcon EL, Kim МЫ, Marx GF, Changing Mallampati
score during labour. CanJAnaesth 1994;41:50-51.
7. Burden RJJanke EL, Brighousc D. Hyperventilatiori-
induced unconsciousness during labour. BrJAnaesth
1994;73:838-839.
8. Griffin RP, Reynolds F. Maternal hypoxaemia during
labour and delivery: The influence of analgesia and
effect on neonatal outcome. Anaesthesia I995;30:
151-156.
9. Hankins GDV, Harvey CJ, Clark EM, Uckan EM, Yan-
HookJW. The effects of maternal position and
cardiac output on inlrapul-monary shunt in normal third-
trimester pregnant women. Obstet Gvnecol 1996:
88:327-330.
10. Bourne T, Ogilvy AJ, Williamson K, Nocturnal
hypoxaemia in late pregnancy. BrJAnaesth 1995;75:67S-
682.
11. Gupta A, Johnson AJohaiisson Л, Berg G. Тл-пшпагкел
G. Maternal respiratory function following nonnal
vaginal delivery. Int J Obstet Anesth 1998;2:129-133-
12. Gin T, Chan MTV. Decreased minimum alveolar roti-
cerntratin of isoflurane in pregnant humans. Anesrhe-
siology 1994;81:829-832.
154
тг физиологические изменения во время беременности
13- **"
Riraka AS, Hanna MT, Jabbour SI, et al. Preoxygen-
t'on of pregnant and nonpregnant women in the head-
o versus supine position. Anesth Analg 1992:75:757-
759-
Sbankar KB, Mushlin PS. Arterial to end-tidal gradi-
ents in pregnant subjects [letter; comment].
Anesthesiology 1997;87:1596-1598.
f; Е1каУат ^'' Gleicher N. Hemodynamics and cardiac
function during normal pregnancy and the puerperi-
um. In: Elkayam U, Gleicher N, cds. Cardiac
Problems in Pregnancy. New York: Alan R. Liss; 1990:
5-24.
ig Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG, Sibai BM, Ar-
heart KL. A longitudinal study of cardiac output in
normal human pregnane. Am j Obstet Gynecol 1994;
170:849-856.
J7. Sadaniantz A, Saint Laurent L, Parisi ЛК Long-term
effects of multiple pregnancies on cardiac dimensions
and svstolic and diastolic function. AmJ Obstet
Gynecol' 1996; 174:1061-1064.
18. Warner MH, FairheadAC, RawlesJ, MacLeunan FM.
An investigation of the changes in aortic diameter
and an evaluation of their effect on Doppler
measurement of cardiac output in pregnancy. IntJ Obstet
Anesth 1996;5:73-78.
19. 70a. Clapp JF III, Capeless K. Cardiovascular function
before, dining, and after the First and subsequent
pregnancies. AmJ Cardiol 1997;80:1469-1473.
20. Pantuck CB, Smiley RM. Longitudinal study of beta
and alpha adrenergic receptor properties during
human pregnancy. Am T Obstet Gvnecol 1997; 177:
234-242
<] • Ramsay MM, Pipkin FB, Rubin PC. Pressor, heart rate
and plasma catecholamine responses to
noradrenaline in pregnant and non-pregnant women. BrJ
Obstet Gynaecol 1993;100:170-176.
<2. Kuo CD, Chen GY, Yang MJ, Tsai VS. The effect of
position on autonomic nervous activity in late
pregnancy. Anaesthesia 1997;52:1161-1165.
155
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
23. Brown MA, Robinson A, Bowyer L, et al. Ambulato
blood pressure monitoring in pregnancv: What ''
normal? AmJ Obstet Gynecol 1998;178:836-849 *
24. Marx GF, Schwalbe SS, Cho E, WhittyJE. Autoni^j
blood pressure measurements in laboring women: Are
they reliable? AmJ Obstet Gynecol 1993; 168:796-7%
25. Hasan MA, Thomas ТА, Pryse-Roberts С Compare
son of automatic oscillometry arterial pressure
measurement with conventional auscultatory measurement
on the labour ward. BrJAnaeslh 1993:70:141-1-14.
26. Shennan A, Gupta M, Halligan DJ. Taylor DJ, deSn-iet
M. Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff
phase IV as measured by mercury sphygmomanome-
try. Lancet 1996;347:139-142.
27. Brown MA, Reiter L, Smith B, Buddie ML, Morris R.
WhitworthJA. Measuring blood pressure in pregnant
women: A comparison of direct and indirect
methods. AmJ Obstet Gynecol 1994; 171:661-667.
28. KinsellaSM, Black AMS. Reporting of «hypotension»
after epidural analgesia during labour. Effect of choice
of arm and timing of baseline readings. Anaesthesia
1998;53:131-135.
29. Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, et al. Position
change and central hemodynamic profile during
normal third-trimester pregnancy and post partum.
AmJ Obstet Gynecol 1991;164:883-887.
30. Kinsella SM. Blood pressure measurement in
pregnant women in the left lateral recumbent position
(letter/reply). Am J Obstet Gynecol 1998;179:867-
868.
156
Глава III
Особенности фармакотерапии
у акушерских больных
Недикаментознос лечение во время беременности —
это самая актуальная тема современного практического
акушерства, которая требует глубокого и
всестороннего рассмотрения с учетом воздействия социальных и
экологических факторов. Главное условие -
беременная не должна принимать лекарственные средства без
обоснованной необходимости. Основной принцип
фармакотерапии формируется следующим образом: если
врач считает, что у беременной необходимо проводить
лечение какого-либо заболевания, то прежде всего,
необходимо оценить безопасность каждого из
предполагаемых вариантов лечения, как для беременной, так и
для плода. Для этого нужны знания о тератогенности и
др}тих побочных влияниях лекарственных препаратов.
Тератогенность
Название «тератология» происходит от греческого
слова teras, что н переводе означает «чудовище».
Тератология — это наука о нарушении развития или
формировании дефектов у плода. Традиционно тератогены
определяют, как факторы, которые вызывают
структурный дефект у эмбриона или плода, развивавшегося
нормально до начала действия этого фактора. Это
определение было затем дополнено за счет включения в этот
список и тех веществ, которые вызывают любое
отклонение от нормальной структуры или функции, в том числе,
157
B.1J. Серов, С.А. Маркин
виутриутроонуго задержку развития и последую ow
веденческие нарушения. О тератогенезе почтицИч, °"
не было известно до 1950 г., а большинство врожден! °
дефектов считались генетического происхождения ^
Сейчас врожденные пороки наблюдаются \ 9.эс,
новорожденных, по они сопряжены с 20% сл\ча °
детской смертности. Экзогенные причины врождецць
пороков включают: ионизирующее излучение, инфе.
ции, болезни обмена веществ у матери, воздействие
лекарственных средств, а также факторов окружающее
среды и химических веществ. Экзогенные фактор],,
обусловливают, в общей сложности, почти 10% всех
врожденных пороков и, следовательно, поражают 0.2-
0,3% всех новорожденных. Во время беременности
часто возникает необходииостьлечить множество
различных состояний — респираторные вирусные
инфекции, тошноту, рвоту, инфекции мочевых путей (урегрит,
цистит, пиелит, пиелонефрит, гломерулопефрит).
артериальную гипертонию, сахарный диабет, эпилепсию и
многие другие. Крайне важно, чтобы врачи точно
знали, какие препараты и в какой период беременности
применять безопасно, а в какой - смертельно опасно.
Теоретически (по действующим ныне стандартам)
доказательство тератогеппости включает:
г* Доказанное тератогенное действие i фенарата на
животных
> Клинические наблюдения, которые хороню
согласуются с экспериментальными данными (весьма
редко)
> Учитываются и другие факторы, способные
вызвать тератогенное действие: специфичность,
зависимость результата от срока воздействия, дозы,
адаптационные способности материнского
организма, эмбриотоксичпосп., генетическая об) слов-
ленность и др.
Специфичность означает, что вещестло оказывает
тератогенное действие на одни виды и не оказывает
его на другие. Например, препарат вызывает
доказанные последствия у приматов, по не вызывает их у грь1
158
nf Особенности фармакотерапии у акушерских больных
fliaeojjj^j^^ — • —
например, кортизон оказывает тератогенное
зун°в''' па грызунов, но не оказывает такового на чс-
Де1,с „ гг0 этой причине экспериментальные данные
доне ^-но редко применимы к людям. Срок беремен-
Ч^ в котором назначен препарат также крайне ва-
1101 • «пи назначении между 35-м и 37-м днями талидо-
R7 бывает аномалии развития уха, а при его его па-
ачении в период с 41-го по 44-и день развиваются
амслия или фокомелил.
Не менее важное значение имеет и выбор дозы
лекарственного препарата. Например, при назначении
низкой дозы в большинстве случаев не наблюдается
эффекта, вто время как промежуточные дозы вызывают
пороки развития, а высокие дозы — смерть.
Очевидно, что важно учитывать и путь введения
(скорость попадания лекарства п организм). Дробление всей
дозы на меньшие и введение их на протяжении
нескольких дней может вызвать эффект, отличный от такового
при одномоментном введении всей дозы. Многократное
введение небольших доз в отличие от однократного
введения всей дозы может активизировать ферменты,
метабол изирующие это вещество, что может уменьшить
побочные эффекты. Постоянный прием может
разрушить клетки, которые катаболизировали бы этот
препарат при периодическом назначении. Под влиянием
физиологических изменений в организме матери,
обусловленных беременностью, может измениться всасывание,
распределение, метаболизм и жскреиия препаратов. Следует
такжеучитынать возможность и скорость
проникновения препарата через плаценту; Например, непрямые
антикоагулянты легко проникают через плаценту и
потенциально тсратогенны по сравнению с гепаринами,
к°торые благодаря высокому заряду не подвергаются
трансплацентарному переносу. Хрестоматийный пример
Алидомида подчеркивает важность того, в какой период
гориогенеза назначен препарат. Действие тератогена
ервые 2-3 педели после .зачатия, как принято считать,
о проходит бесследно, либо приводит к ш^кидышу
ринци)! «все или ничего»). Период восприимчивости
159
В.Н. Серов, С.А. Маркин
к действию тератогенных факторов — это период 0D
ногенеза, который продолжается с 3-й по 8-го неде1
после зачатия (с 35 по 70 день с первого дня последе>-
менструации) или но 10-ю неделю с первого дня пОС1
дней менструации. По завершении этого периода з^к.
риональное развитие характеризуется в основном д^п
нейшим ростом органов (с 10-й по 12-го неделю). В этот
период основным последствием принимаемого терато
гена будет внутриутробная задержка развития или плця.
ние на ЦНС и половые железы, так как развитие этих
систем не прекращается на протяжении всей
беременности. Таким образом, в течение органогенеза у каждой
системы органов существуют различные критические
периодьг чувствительности. В основе действия терато
гена могут лежать гибель клеток, нарушение роста
тканей (гиперплазия, гипоплазия или асинхрогшьгй рост) или
дии1)ференцировки клеток либо других основных
процессов морфогенеза.
На индивидуальную чувствительность к
повреждающему фактору может влиять генотип матери и гьюда.
Например, у плодов с недостаточностью фермента
эпоксидгидролазы выше вероятность фетального фе-
нитоинового синдрома, чем у плодов без
недостаточности этого фермента. При использовании комбинации
препаратов выраженность пороков или задержки
развития будет отличаться от таковой при использовании
этих препаратов но отдельности. Особенно ярко это
проявилось у детей, матери которых получали
комбинированную противосудорожггую терапию (В.Н. Серов
и соавторы, 200^).
Долгий период для определения возможных
осложнений при применении лекарственных препаратов?
беременных использовалась шкала категорий FDA (таб-
лица 3.1). Все новые препараты относят к категории
С, означающей повьгшепггую настороженность при
назначении этого препарата. Процентное распределен116
препаратов по категориям показано в таблице 3.-
Однако общество по тератологии не одобрило эту
классификацию. s
160
iff Особенности фармакотерапии у акушерских больных
Таблица 3.1
еденные FDA (Управлением по контролю за
гтвом пищевых продуктов и лекарственных
оедств) категории лекарственных средств
Б зависимости от их тератогенности
Категория А
Категория Р»
Категория С
Категория D
На основании контролируемых
испытаний установлено, что лекарственные
средства, входящие в эту группу,
безвредны для плода как в I триместре, так и в
поздние сроки беременности.
Экспериментальные исследования не
выявили тератогенного действия, но его
выявили у беременных контролируемые
испытания. Либо наблюдаемые у животных
осложнения (помимо снижения фертиль-
ности) не обнаружены v детей, матери
которых принимали лекарственные
средства, «ходящие в эту группу, как в I
триместре, так и в поздние сроки
беременности.
У животных выявлено тератогенное
действие препарата, контролируемых
испытаний не проводилось, либо
действие препарата не изучено. Препарат
след>ет применять только в том случае,
если польза от него оправдывает
возможный риск для плода.
Назначение препаратов, входящих в эту
группу, сопряжено с некоторым риском
для плода, однако польза от их применения
превосходит возможное побочное
действие (например, если препарат
необходим для лечения угрожающего жизни
состояния или тяжелого заболевания,
при котором более безопасные
препараты не могут быть использованы или
неэффективны).
161
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 3,1 (n/>oria,,
Категория X
В связи с доказанным тератогеиц
действием (у животных и у че^он,-,*1
препараты, входящие в эту группу. 1ГО(Ч,4
еременнмм и в пери,
предшествующий наступлению f>eri'.'
менности. Риск, связанный с приема
препарата, значительно превышнеа по и я
от его применения.
Таблица J i
Процентное распределение препаратов
по категориям риска
(по данным Physicians' Desk Reference)
Категория
А: безвредны, по данным
контролируемых испытаний
В: наблюдаемые у животных осложнения
не выявлены у детей
С: нельзя исключить риск для плода
Г): назначение препаратов сопряжено
с риском для плода
X: противопоказаны при беременности
Процент
0.7
I!»
(Hi
7
7
Изменения в системе маркировки для беременных
лекарственных и биопрепаратов, предложенные FDA
Итак, до 1994 года все новые препараты относил» к
категории С. В 1994 г. Комитет по общественным делам
тератологического общества рекомендовал далее не
использовать категории FDA при маркировке .чекар-
етвенных средств, а заменить их подробными описан11'
ям и, которые суммируют и интерпретируют именял"е'
ея данные относительно риска нарушения развития11
дают оценку тератогенного риска. В 1997 г. FDA созва
ло открытое заседание, посвященное обсуждению >taR
162
. особенности фармакотерапии у акушерских больных
\\0aJ^——— " " ' ~
гуш беременных лекарственных средств. Засе-
^'Р08 состоялось в сентябре 1997 г. Было достигнуто
ДаНИ ,,ение о том, что применяемая до этого времени
СС>Г мамаркироики по категориям верна, но излишне
£"С тена, а также не содержит перечня показаний и
^Лг чных эффектов и должна быть заменена описатель-
П< и формулиропками. 20 мая 1999 г. был представлен
*"' ект в котором в общих чертах была изложена мо-
■ чьмаркиронки с предложенными разделами, обозна-
шиыми как «показания к применению», «оценка риска»
и «обсуждение результатов» отдельно /[дя беременных
ддЯ кормящих матерей. Особый упор был сделан на
то что беременность сопровождается такими
физиологическими изменениями, которые могут повлиять па фар-
макокинетические процессы и i ютребовать коррекции
доз препаратов.
По различным данным не менее 35% женщин
принимают по крайней мере один препарат во время
беременности. Женщинам с хроническими заболеваниями,
у которых беременность наступила на фоне
стабилизации, достигнутой с помощью медикаментозного
лечения, часто требуется продолжить лечение па
протяжении всей беременности во избежание осложнений
у себя самой и у плода. К счастью, большинство
лекарственных средств безопасны для беременных, и лить
незначительное число препаратов, применяемых
сегодня в клинической практике, признаны тератогенными
Для человека. К ним относятся новейшие
медикаментозные средства для лечения бронхиальной астмы,
эпилепсии, психических заболеваний и инфекций. Тем
не менее, отсутствие информации о необходимости
коррекции доз препаратов во время беременности
приводит врача к неизбежным ошибкам.
Итак, беременность сопровождается физиологичес-
^ Мй изменениями, которые влияют на фармакокинети-
1 ские параметры: всасывание, распределение, метаболизм,
мимитиию. Необхо димо досконально знать каждый из
х Параметров, чтобы правильно назначить лечение
ремя беременности. Значительно помогает обнов-
163
B.H. Cej)oe, С.А. Маркин
ленная информация об отдельных препаратах, чья ф;1г,
макокинетикау беременных уже исследована. Одца,!
для многих препаратов такие данные отсутствуют
врачи должны принимать решение в зависимости от их
личного опыта, который не всегда является гарант ]lej;
правильного выбора.
Фармакокинетика
Фармакокинетика описывает всасывание, распре;^,
ление, метаболизм и экскрецию препарата и его мета-
болитов в организме. Эти параметры вместе с дозой
препарата определяют количество активного вещел ва
в месте действия и выраженность эффекта. У разных
людей возможны индивидуальные особенности фарад-
кокинетики одного и того же препарата. Одна и та же
доза может вызвать совершенно разный эффект}
разных людей и разных категорий больных, например при
заболеваниях почек, сердечной недостаточности или
беременности. Знание основных принципов фармако-
кинетики и тех ее особенностей, которые возможны v
беременных, — непременное условие не только для
выбора наилучшего лечения, но и уменьшения
токсического действия препаратов на беременную и на плод.
Пути введения лекарственных средств
Существуют различные пути введения лекарственные
средств: пероралыгый, накожный и подкожный,
ингаляционный, внутримышечный и внутривенный. Скорость и
степень всасывания препарата определяют его биодог-
тупность. Способность препарата достигать
необходимой концентрации в кровотоке .зависит от формы вьптгг-
ка препарата, времени приема, сочетанности с прие*1041
других препаратов, а также от химического состава
препарата, его метаболизма, особенностей индивидуально!'
деятельности желудочно-кишечного тракта (скорость
опорожнения желудка; моторика кишечника и
интенсивность кровоснабжения органа-мишени), сохранности
164
iff. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
Ц(.1И печени и почек. И без того сложная проблема
*Р; ,макокинетики усугубляется при беременности.
Например, известно, что повышенная секреция иро-
гтерона, достигающая максимума в третьем тримес-
ор тормозит моторику кишечника и снижает скорость
Прояснения желудка приблизительно на 30—50%. В
,„,ЛЬтате всасывание и начало действия препарата
(осут быть замедлены, что и было показано при
назначении парацетамола на поздних сроках беременности.
Еочи требуется быстрый и стойкий эффект, то
наилучшим путем введения препаратов во время родов,
особенно если необходимо обезболивание по экстренным
показаниям, будет внутривенный путь введения. Это
положение касается всех критических состояний у
акушерских больных.
Еще одно последствие медленного опорожнения
желудка и ослабления моторики кишечника
—увеличение времени растворения препарата (то есть
пребывания его в желудочно-кишечном тракте), что может
привести к увеличению всасывания плохо растворимых в
воде препаратов, какб^ло показано на примере дигокси-
на. И, наоборот, увеличение времени контакта с
кишечными бактериями или слизистой, метаболизирующими
препарат, может привести к снижению биодоступности
для таких препаратов, как хлорпромазин. Другие
причины уменьшения всасывания в желудочно-кишечном
-факте во время беременности включают одновременный
прием других препаратов, например сукральфата или
других антацидных средств и пищевых добавок
(например, препаратов кальция, железа или витаминов),
которые могут связывач'1. и инактивировать некоторые
препараты. У беременных часто наблюдается тошнота и
рвота, что также может нарушать всасывание.
Ингаляционный путь введения
"О время беременности и сердечный выброс, и
и^утный объем дыхания возрастают приблизительно
а э0 /о. Это ведет к увеличению поглощения в альве-
165
В.И, Серое, С.А. Маркин
олах препаратов, введенных ингаляционным п\те,ч
ускоряет их поступление в кровоток. Поэтом\ д0
инфляционных анестетиков, например галотанаи'иэд;
люрана, во время беременности снижают. Описание-
эффект распространяется на вес препараты, вводиМ1 4
иБггаляционньш путем.
Накожное, подкожное
и внутримышечное введение
Перфузия кожи значительно возрастает во время
беременности вследствие увеличения сердечного щ>н>
роса и коллатерального кровообращения. В ре^льта-
тс усиливается всасывание лекарственных веществ,
нанесенных на кожу и, прежде всего липофильных
препаратов, применяемых накожпо. Кроме того, из-за \не-
личепия содержания воды в организме увеличивается
количество внесосудистой жидкости и содержание
жидкости в самой коже. Благодаря этому, во время
беременности возможно увеличение как скорости, гак
и степени всасывания через кожу и водорастворимых
лекарственных средств, вводимых, например, методом
электрофореза. Примером умеренно растворимого is
воде препарата, который назначают накожно во время
беременности для местной анестезии, служит лидоки-
ии. Действительно увеличивается его всасывание
через кожу и достигается сравнительно устойчлиая
концентрация этого препарата. Но эффект будет
гораздо слабее ожидаемого из-за увеличения объема
распределения и скорости элиминации. Это покалишь
общепринятая теория.
При внутримышечном введении препараты
всасываются быстрее и полнее, чем при подкожном введении,
благодаря более интенсивной перфузии мышц. P>bi№
общеизвестных изменений гемодинамики во врем5'
беременности, внутримышечное введение препаратов
может привести к возникновению более высокой i'N
концентрации в кровотоке и ускорению начала их
действия. Это не относится к поздним срокам беременн0"
166
W Особенности фармакотерапии у акушерских больных
rjta&J^L—— " ~ ™~
гда приток крови к нижним конечностям умень-
стИ' „ Вследствие этого всасывание препаратов пос-
^ лугримышечного введения в эти части тела может
£т1уменьше.го.
Распределение препарата
Следующий этап после всасывания — переход или
„определение препаратов из плазмы в ткани и впесо-
стдистые жидкости opi-анизма. Объем распределения препа-
й'даа—это объем, который занял бы препарат, если бы
его концентрация в организме была равна его концент-
рации в плазме. Степень, в которой препарат
распределяется, — это функция от его растворимости в
жирах, сродства к тканям и связывания с белками плазмы.
Чем больше у препарата растворимость в жирах (липо-
фильность) или сродство к тканям, тем больше его
объем распределения- С точностью до наоборот
обстоят дела с препаратами-, плохо растворимыми в яси-
рах и хорошо связывающимися с белками плазмы
(пример—омепразол). Считается, что препарат находится
в активной форме, когда он «свободен», то есть, не
снязан с белками плазмы. Изменения веса тела,
содержания воды в организме, ОЦК, концентрации белка в
плазме и аффинности связывающих белков плазмы
могут существенно изменить концентрацию препарата в
месте действия и, следовательно, его эффект.
Объем распределения препаратов часто
увеличивается во время нормальной береметтости, так как
прирост ОЦК в идеале составляет 50%. Среднее
содержание воды в организме увеличивается па 8 л, 60%
которых приходится на плод, околоплодные воды и
плаценту. У npci [аратов, растворимых
преимущественно в воде и имеющих малый объем распределения
(например, цефалосноринов), отмечается наибольшее
снижение их концентрации в плазме. Липофильные
препараты (например, амиодарон) изначально занимают
организме большой объем распределения и описан-
ИЬ1е изменения почти их не касаются. Выражаясь язы-
167
B.H. Серов, С.А. Маркин
ком фармакокинетики, увеличение объема распредр
ния препарата ведет к увеличению периода его нолув ^
ведения, если только одновременно не увеличивают '
метаболизм или элиминация препарата. Взаимосвя
этих фармакокинетических показателей отражена ел
дующим уравнением: период полувыведения = (o6i,e,
распределения х 0,693)/клиренс. Содержание жира а
организме увеличивается на 3-4 кг во время
беременности, и эти 3-4 кг могут служить дополнительным
объемом распределения для липофильных препаратов
Первоначально для липофильных препаратов (напри-
мер, фентанила) может потребоваться дозировка щ
расчета на килограмм общего веса тела беременной
чтобы создать терапевтическую концентрацию в месте
действия. Дополнительные жировые запасы, которые
появляются во время беременности, расходуются во
время родов, о чем свидетельствует повышение
уровня линидов в плазме в это время, В связи с этим нужно
помнить, что длительное применение липофильнпго
препарата может привести к его накоплению и
продолжению действия даже после отмены.
Связывание с белками плазмы
К третьему триместру концентрация альбумина в
плазме снижается приблизительно на 1 г% из-за гемо-
дилюции, вызванной увеличением ОЦП. К тому же, к
поздним срокам беременности увеличивается
концентрация в плазме свободных жирных кислот и
стероидных гормонов, которые конкурируют с лекарственными
средствами за их места связывания с альбумином. В
результате этих взаимодействий может увеличиться не
связанная с белками плазмы, или свободная, фракция
препарата, способная оказывать фармакологическое
действие. Препараты, которые в значительной
степени связываются с белками плазмы, например
большинство противосудорожных средств и ингибиторов
обратного захвата серотонина, могут быть вытеснены, что
приведет к усилению их эффекта. С другой стороны,
некоторые исследования показали, что в свободное
168
rfj Особенности фармакотерапии у акушерских больных
препараты более подвержены элиминации гточка-
8 печенью, что фактически приводит к снижению
*** ,ентрации и ослаблению действия. Препараты,
** ооые в значительной степени связываются с альбу-
"ином, перечислены в таблице 3.3.
М По сравнению с альбумином, концентрация и аффин-
ость кислого альфа-гликопротеида, который связыва-
большую часть основных препаратов (например,
наркотические анальгетики, трициклические антидеп-
оессанты и бета-адреноблокаторы), незначительно
изменяются во время беременности.
Таблица 33
Препараты с высокой степенью связывания с
альбумином, применяемые во время беременности
I
У Амиодарон
> Амфебутамон
> Буспирон
> Цетиризин
> Цизарпид
^ Доксепид
II
Р Флуоксетин
> Флувоксамин
^ Гсмфиброзил
> Галоперидол
>■ Гидралазин
> Индинавир
III
Р Лансопразол
Р Лоратадин
>■ Миртазапин
> Нефазодон
>■ Нифсдипин
> Оланзапин
,IV
^ Омепразол
*" Ондансетрон
^ Пароксетин
^ Фенитоин
*" Пропафенон
^ Рисперидон
_
у
> Ритонавир
>■ Сертралин
> Тиагабин
>■ Тразодон
> Вальпроевая
кислота
> Венлафаксин
VI
^* Зафирлукаст
> Зилеутон
> Золпидем
Перечисленные здесь препараты связываются с аль-
умином более чем на 75%. В связи с этим
корректировка дозы необязательна.
169
B.H. Серов, С.А. Маркин
Распределение препарата
в системе мать - плод
Плацента, околоплодные воды и плод (пло;([10
яйцо) представляют собой сложный орган, в которое,
лекарственные средства могут распределяться, мета-
болизироваться и возвращаться в материнский кро110.
ток или накапливаться в тканях плода. Фето-плацентнр.
ная система содержит до 4-5 л воды и может создать
дополнительное пространство для любого препарата
который способен проникнуть через плаценту.
Свойства, позволяющие препаратам проникать через
плаценту, включают высокую липофильность (растворимость
в жирах), малый размер молекулы, незначительную
степень связывания с белками плазмы и низкую степень
ионизации. Трансплацентариый перенос лекарственных
средств возрастает в третьем триместре благодаря
увеличению материнского и плацентарного кровотока,
уменьшению толщины плаценты и возникающему в
результате увеличению площади поверхности плаценты.
Из-за более низкого рН крови плода в его организме
может произойти ионизация препаратов, обладающих
свойствами основания (например, петидипа или пропра-
нолола); ионизация препятствует обратному выходу
препаратов и может привести к тому, что их
концентрация в opi-анизме плода станет выше, чем в организме
матери. Для того, чтобы лучше разобраться в
трансплацентарном переносе лекарственных средств и
взаимодействии их с фето-щмцептарной системой были
создан].! специальные фармакокинетические модели in
vivo и in vilro. О полном понимании в этой области
говорить пока рано, но у большинства препаратов,
которые применяются достаточно долго для того,
чтобы можно было установить их распределение,
концентрация в крови плода приближается к 50-100% от
концентрации в крови матери.
170
Ill Особенности фармакотерапии у акушерских больных
DiO/S^Jj^—~-
Связывание с белками
в организме плода
Считается, что лекарственные средства не могут
„поникнуть через плаценту в связанном с белками со-
оянии. Но раз они сумели преодолеть этот барьер,
ачит ош-1 свободны и могут связаться с белками,
присутствующими в плазме плода. Белки плазмы плода, как
звестно, связывают отдельные препараты (например
■ргиазепам, пропранолол), некоторые даже прочнее, чем
белки плазмы матери. В то время как концентрация
альбуш-гаа в плазме матери постепенно снижается на
протяжении беременности, содержание альбумина в
плазме плода неуклонно растет, пока не достигнег
уровня, на 20% превышающего соответствующий
показатель у матери. За счет связывания с белками плазмы
изменяются общие концентрации препарата в плазме
матери и плода; однако повышение или снижение
содержания белка в плазме не влечет за собой различий
между концентрациями свободных фракций
препаратов. Важно, что влияние препарата на плод зависит, в
основном, от концентрации свободной фракции
препарата.
В отличие от альбумина, концентрация кислого аль-
фаЬгликопротеида у плода существенно снижается. В
результате возможны изменения в концентрации таких
препаратов, как пропранолол, петидин и амитриптилин.
Поэтому, чтобы свести к минимуму токсическое
действие па плод, рекомендуется отменить препараты,
подобные пронрапололу, за несколько дней до родов,
Дабы их уровни в организме плода успели снизиться к
моменту рождения. Правда, в отношении петидина, это
не совсем так, так как его назначают только на короткий
период для обезболивания родов или родоразрешения.
Несмотря на то, что коррекция дозы не требуется,
необходимо тщательно следить за признаками
интоксикации у новорожденного (угнетение дыхания).
171
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Элиминация препарата и метаболизм
Метаболизм лекарственных средств зависит, в основ,
ном, от функции печени. Липофильные препараты цп»
вращаются в печени в более водорастворимую форму,
что необходимо для их последующего выведения noi,l
ками. Гидрофильные лекарственные средства
элиминируются в основном почками. Печеночный клиренс
препаратов зависит не только от активности микросомаль-
ыых ферментов печени, но и от уровня печеночного
кровотока, а также от концентрации в плазме
свободной фракции препарата. Клиренс препаратов с
высоким коэффициентом экстракции (например, лидокаин,
петидин имстопролол) зависит главным образом от
печеночного кровотока, и обычно эти препараты в
значительной степени элиминируются при первом
прохождении через печень. Клиренс препаратов с низким
коэффициентом экстракции (например, фепитоина.
теофиллина и фяуоксетина) определяется в основном
активностью микросомальных ферментов печени. В
печени присутствуют несколько микросомальных
ферментов, повышающих растворимость препарата в воде.
Большинство препаратов в процессе метаболизма либо
подвергаются окислению, восстановлению, гидролиз),
либо проходят конъюгацию (реакции I или TI фазы);
однако из всех путей метаболизма наибольшее
клиническое значение имеет окисление с участием системы
печеночных цитохромов Р450. Было показано, что на
способность этой ферментативной системы метаболи-
зировать лекарственные средства могут влиять большое
число эндогенных и экзогенных веществ, например
никотин, этанол, эстрогены и прогестерон. Детальное
рассмотрение механизма действия цитохромов Р450н
факторов, влияющих на их функцию, выходит за рамкя
настоящей главы, но сейчас эту информацию можно без
труда найти в литературе.
Несмотря на увеличение сердечного выброса и OUK
уровень кровотока в печени, как выяснилось, остается в
пределах нормы ар время беременности. Это означает.
172
гп Особенности фармакотерапии у акушерских больных
pl/OSUJ^^ . . —
скорость элиминации препаратов с высоким коэф-
4 тентом экстракции (например, лидокаина)
практики не изменяется. В тоже время установлено, что
ность микросомальных ферментов печени заметно
еняется во время беременности, что, в свою очередь,
ялияет на метаболизм лекарственных средств. Как
полагают причиной таких изменений служат нарастающие
концентрации эстрогенов и прогестерона на1
протяжении беременности. Эстрогены могут действовать как
конкурентные антагонисты микросомальных ферментов
печени н способны вызвать накопление препарата.
Прогестерон в больших концентрациях может подавлять
некоторые ферменты в системе цитохромов Р450
(например, изофермент CYPIA2), приводя к снижению
печеночного метаболизма таких препаратов, как теофил-
лин, кофеин и зилеутон.
Наоборот, активность других цитохромов Р450
(например, изоферментов CYP3A4 и CYP2C9) может
возрасти под влиянием прогестерона, что приведет к
увеличению печеночного метаболизма таких
препаратов, как фенитоин или сертралин. Препараты, которые
метаболизируются в основном системой цитохромов
Р450, перечислены в таблице 3.4.
Таблица ЗА
Препараты, применяемые во время беременности,
которые элиминируются преимущественно
печенью
I
Амиодарон
Амитршгшлин
Карбамазепин А
%изипродол
Члзаприд
Клартршмцин '
II
Кломипрамин
Клгеипин
Дезипрамин
Эритромицин
Фексофенаднн
Фентанил
III
Флуоксеган
Флужжсамин
Галоперцдол
Гидроюдон
Имипрамин А
Индинавир
IV
Ланошраэол
Лоратадин
Мапротилин
МетопрололА
Нефаэодон
Нифедипин
173
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Нортриптилин А
Оланзапин Б
Омепразол
VI
Пропафенон
Иропранолол
Риснеридон
VII
Тиоридазин
Трамадол
Тразодон
Оке ик од он
Ритонавир
Венлафаксин
Пароксетия
Саквинавир
Всрапамил
Перфеназин
Се.ртралин
Зилеутон Б
Фенитоин А
ТЪофиллин Ь
Золпидем
Перечисленные здесь препараты метаболизир\тог-
ся изоферментами печеночного цитохрома Р450.
Корректировка дозы не требуется, независимо от
категории больных.
А - Исследования продемонстрировали повышенный
клиренс препарата.
Б - Препарат метаболизируется изоферментом
CYP1А2 печеночного цитохрома Р450,
Метаболизм в плаценте
и в организме плода
Плацента представляет собой не только защитный
барьер для лекарственных средств, но и содержит
полный набор изоферментов цитохрома Р450 и
способна метабол изировать лекарственные средства.
Содержание микросомальных ферментов в ней состааш-
ет приблизительно половину того количества, которое
содержится н печени взрослого человека. Плацента
содержит также другие ферменты — катехол-О-метил-
трансферазу и моноаминоксидазу, которые, как
полагают, снижают способность эндогенных веществ
проникать через плацент)' в кровоток плода. Влияние,
оказываемое всеми этими ферментами на фето-плацентар-
ную фармакокинедщку, изучено не достаточно. Всроят-
174
Iff Особенности фармакотерапии у акушерских больных
£«w»j^- :^ :^—
их роль в метаболизме лекарственных средств
Н ёнь незначительна в сравнении с той ролью, которую
° оает в этом процессе печень взрослого человека.
" Все ферментативные процессы, включая I и II фазы
ехаболизма, как было показано, протекают в печени
тлода, начиная с 7-8-й недели внутриутробного
развития- Степень метаболической активности этих
ферментов, как и их способность реагировать на
стимуляцию, более низкие в сравнении с активностью
ферментов печени взрослого человека. Поэтому элиминация
лекарственных средств, попавших в кровь плода так
сильно зависит от работы материнского организма. В
ряде случаев в организме плода могут образовываться
такие водорастворимые метаболиты, которые фарма-
калогически активны, но неспособны быстро
вернуться обратно в организм матери. Это может привести к
накоплению препарата в организме плода и интоксикации.
Например, хорошо известны исследования,
посвященные применению петидина во время беременности,
которые показали, что период полувыведения его ней-
ротоксического метаболита нормеперидина
увеличивается у новорожденного, что может привести к инток-
сикации.
Выведение почками
Почкам принадлежит наиболее важная роль в
выведении лекарственных средств и их метаболитов.
Экскреция препаратов почками происходит за счет трех
процессов: клубочковой фильтрации, канальцевой
секреции и пассивной реабсорбции. Водорастворимые
препараты в основном элиминируются за счет
фильтрации. Скорость фильтрации препарата зависит от
ооъема жидкости, которая фильтруется в клубочке, и
концентрации несвязанного препарата в плазме,
поскольку связанные с белками препараты не
фильтруются- Жирорастворимые препараты с трудом
элиминируется почками и, как правило, реабсорбируются.
Связанные с белками препараты могут быть выведены
175
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
посредством канальцевой секреции. Клиренс препапа
тов, экскретируемых в неизмененном виде, прямо иту>.
порционален клиренсу креатинина, что позволяет защ.
нее рассчитать элиминацию препарата почками. Как щ.
вестно, клиренс препаратов почками зависит от
почечного кровотока, степени связывания препарата г
белками и числа функционирующих нефронов.
Почечный кровоток возрастает на 80% на ранних сроках бе-
ременности, но возвращается к норме в третьем три-
местре. Скорость клубочковой фильтрации у
беременных увеличивается на 50%. Клиренс креатинина,
который точно отражает скорость клубочковой
фильтрации, достигает максимума к 34 неделям беременно-
с т и
Эти изменения могут привести к увеличению
клиренса лекарственных средств, которые элиминируются
почками, например бета-лактамных антибиотиков,
аминогликозидоп, дигоксина и лития. Препараты,
которые выводятся в основном почками, перечислены в
таблице 3.5.
Таблица 3.5
Препараты, применяемые во время беременности,
которые выводятся преимущественно почками
I
Ацикловир
Амоксициллин
(международное
название)
Ампициллин
{международное
название)А
Атенолол
Амфебутамон А
II
Цефазолин А
Цефиксим
Цефотаксим
Цефпрозил
Цефтазидим
Цсфтибутсн
Цeфvpoкгим
+*-! 1
III
Цефалексин
Цетиризин
Дигоксин А
Фамцикловир
Флуконазол
Габаиентин
Гентаминин
176
Глава
Щ, Особенности фармакотерапии у акушерских больных
-" rv7
девофлоксацин
Цизкомолекуляр-
ный гепарин
(Эноксапарин)
Литий А
Лоракарбеф
Нитрофурантоин
V
Феноксиметил-
пенициллин
Про каин амид
ТТгевдоэфедрин
Ранитидин
Соталол
Торбам ицин
VI
'(дрираадат
Триметаприм/
Су л ьфаметоксазол
Валацикловир
■*
Перечисленные здесь препараты, выводятся
преимущественно почками. На этом основании считается, что
корректировать дозу необязательно.
А- Исследования выявили как повышенный клиренс,
так и неизмененный клиренс у беременных.
Таким образом, беременность сопровождается
многочисленными адаптационными физиологическими
изменениями, влияющими на фармакокинетику
лекарственных средств п организме. Во время беременности
изменяются всасывание, объем распределения,
связывание с белками и элиминация препаратов (таблица 3.6).
Большинство этих изменений известны. Однако их
клиническое значение в критических ситуациях пока не
установлено, особенно для новых препаратов. Если
понятны общие закономерности этих изменений, то с
Петом данных о влиянии беременности на фармакоки-
нетику отдельных препаратов, полученных в различных
исследованиях, можно было бы с осторожностью
экстраполировать имеющуюся информацию на другие
препараты с такими же фармакокинетическими
показателями, чтобы использовать медикаментозное лечение и
У тяжелых акушерских больных с явно нарушенными
механизмами метаболизма и элименации.
177
Б.Н. Серов, С.А. Маркин
Таблица 9 g
Закономерные изменения фармакокинетическнх
показателей во время беременности
Всасывание
Начало действия
Продолжительность действия
Объем распределения
Связывание с белком
Метаболизм в печени
Выведение почками
Г/1
1
Т/1
- Т '
1
т
т
Т — увеличение, повышение
4- — уменьшение, снижение
Более подробно об особенностях фармакотерапии
у беременных написано в специальных изданиях: «Drug
Therapy in pregnancy», 2001 или «Obstetrical
Pharmacology», 2001.
Особенно важно, что описанные физиологические
изменения, возникающие во нремя беременности, не
сохраняются в неизменном виде на протяжении всех 9
месяцев. Обычно наиболее .значительно фармакокинс-
тика изменяется в третьем триместре. В таблице 3.7
перечислены препараты, для которых наиболее
вероятны клинически значимые изменения фармакокинсти-
ки по время беременности. Врачам необходимо
следить за клиническими эффектами этих препаратов,
чтобы вовремя скорректировать дозу.
178
ffl. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
Таблица Д. 7
Препараты, требующие корректировки дозы во
время беременности
Препарат
Сывороточная
концентрация
Изменение
связывания с
белком
V
распределения
Клиренс
Период
полувыведения
Антибиотики
Аминогли-
ко.эдды
Ампициллин
Цефазолин
X
X
1
Нет
Нет
Нет
т
т
т
т
т
X
X
Противосудорожные средства
Карбамазепин
Фенобарбитал
Фенигоин
Примидон
Вальпроеная
кислота
Гипотензивнее
средства
Метопролол
Соталол
X
X
1
X
X
X
X
Нет
Нет
Есть
Нет -
Есть
Нет
Нет
т
т
г
т
т
т
т
т
т
1
X
X
1
1
1
1
Препараты, применяемые для лечения психических
заболеваний
Лити й
фш(икличес-
Кие алтиде-
нрессанты
X
1
Нет
т
1
Прочие
Геофиллин
т
Нет
г
179
В.Н. Стеров, С.А. Маркин
Антибиотики
Антибиотики относятся к препаратам, HanGoi
часто используемым во время беременности и р0,,
Основное влияние беременности нафармакокикетт
пенициллинов и цефалоспоринов связано с} величен?
ем почечной элиминации, хотя возросший объем рц(.
пределения также приводит к снижению их к
сывороточной концентрации. Вероятно, основная причина
увеличения клиренса этих препаратов — выраженное
повышение скорости клубочконой фильтрации.
Установлено, что сывороточная концентрация ампициллина
во время беременности снижается приблизительно
вдвое по сравнению с таковой вне беременности.
Концентрации бензилпенициллина, пиперациллина, цефазо
лина и имипенема также снижаются. Сывороточная
концентрация цефтриаксона в третьем триместре, как
было показано, не отличается от таковой у
небеременных из контрольной группы. Цефтриаксон
элиминируется как почками, так и печенью; видимо, этим
объясняется некоторая разница между этим препаратом и
другими препаратами этой группы.
Сывороточные концентрации гентамищша, )х>бра№
цина и амикацина снижаются во время беременности,
вероятнее всего, из-за увеличения объема
распределения. Стандартные рекомендации заключаются в
определении сывороточных концентраций этих препаратов,
если они применяются дольше 48 ч. Беременным
может потребоваться повышение дозы аминоглнкозидда,
чтобы их концентрация в сыворотке достигла
терапевтической. Терапевтические концентрации для
некоторых препаратов, применяемых но время
беременности, приведены в таблице 3.8. Недавно было
предложено изменить схему лечения амипогликозидам)!.
увеличив интервал между приемами. Такой подход к
лечению беременных достаточно распространен, но
достоверно эффективен только п послеродоиоч
периоде.
180
Особенности фармакотерапии у акушерских бальных
Хи0^}!}^——^ ~ ■ ~~
«кокииетика ванкомицина была описана на при-
?>оеменной, получавшей лечение по поводу хо-
мере ,jOIInTa в 26 недель беременности. У этой боль-
РЙ^ r^uio отмечено увеличение объема распределения
Н°И ренса препарата, в то время как период полувыве-
" я остался прежним. В процессе лечения ванкоми-
деН необходимо следить за его концентрацией в
1,Ив0р0ТКе и поддерживать ее в пределах
терапевтического интервала (Таблица 3.8).
Мало, что известно о фармакокинетике у беремен-
IX макролидов нового поколения — азитромицина и
кларитРомицина' Эти препараты находятся главным
образом внутриклеточно, поэтому их сывороточные
концеш'рации очень низкие. Сывороточные
концентрации триметоприма, сульфаметоксазола и клиндамицина
незначительно изменяются во время беременности.
Таблица 3.8
Терапевтические концентрации некоторых
лекарственных средств
Препарат
Карбамазенин
Дигокгин
ГентамШ(ии<1
Литий
Феннтоин
Свободный фенитоин
Теофнллин
^[ьпроевая кислота
ВаНКОМИЦИ|,
Терапевтическая
Концентрация
4—12 м кг/мл
0,8-2 иг/мл
Максимальная: 4—8 мкг/мл;
Минимальная: <2 мкг/мл
0,6-0,8 мэкв/л
10-20 мкг/мл
1—2 мкг/мл
3—20 мкг/мл
50-100 мкг/мл
Максимальная: <40— 50 мкг/мл;
Минимальная: 5—10 мкг/мл
Для тобрамицина используют те же значения.
181
В:Н. Серое, С.А. Маркин
Антибиотики и другие
антибактериальные препараты,
используемые при беременности
и в период грудного вскармливания
В связи с тем, что антибиотики являются теми сред,
ствами, которые широко используются в течение
беременности, быстро накопились сведения о возможных
побочных эффектах, как со стороны матери, так ц со
стороны плода. Для их предупреждения препараты
данной группы должны использоваться только в том ся\-чае
если четко ясны показания к их назначению и оценена
степень риска, при назначении препаратов. При
назначении к^слаптибиотикотерапии необходимо объяснять
беременным, что в период применения препаратов
данной группы организм подвержен грибковым инфекциям.
Поэтом}' после завершения курса необходимо исполкзо
вание противогрибковых препаратов.
Пенициллины
Препараты ненициллинового ряда имеют широкий
спектр действия и невысокую степень токсичности, как
для матери, так и для плода. Антибиотики данной
группы являются средством выбора при необходимости
коррекции многочисленных серьезных инфекционных
заболеваний, включая сифилис. Для терапии
заболеваний дыхательной системы и инфекции моченых путей
цри беременности наиболее часто используются
ампициллин и амоксициллин. К неблагоприятным эффектам
при использовании данных препаратов относят
юшноту, рвоту, диарею, капдидозггый вагинит.
Перед началом терапии, важно установить
отсутствие или наличие у пациентки аллергических реакций
на пенициллин. Диапазон потенциальных реакций на
применение препарата paci гространяется от умеренны*
кожных проявлений до анафилактического шока.
Неоднократно описано развитие анафилактической
реакции новорожденного на пенициллин после
использования ампициллина влечение родов. Нет весомых дока-
182
in Особенности фармакотерапии у акушерских больных
ьСГБтератогенности пенициллина и его производ-
33 v При объединенном исследовании более 3500
Й1'нщин, У которых использовался пенициллин в тече-
* е первого триместра беременности, повышение
Н пвня формирования аномалий не выявлено. У J 00
енвдин, припимавших диклоксациллин в первом три-
ecxpti также не было выявлено повышение уровня
развития врожденных дефектов.
Фармакокинетика
На основе многих исследований бьшо показано, что
при беременности, по сравнению с неберемениыми
пациентками, серологические уровни пенициллина б<>
лее низкие, а почечный клиренс повышен. Увеличение
активности почечной функции матери происходит из-
за усиления почечного кровотока и скорости клубочко-
вой фильтрации, что приводит к ускоренному
выделению лекарственных препаратов через почки.
Увеличение виутрисосудистого объема в организме матери на
последних стадиях беременности является еще одним
фактором, влияющим на взаимодействие антибиотика
с организмом матери. Отсутствие изменений в
дозировке ампициллина и пенициллина у беременных, по
сравнению с не беременными женщинами, приводит к
снижению серологических уровней у беременных, за счет
перераспределения препарата в большем внутрисосу-
диетом объеме.
Трйнсплацеитарный транспорт пеницшишнй
осуществляется за счет простой диффузии. Свободная
фракция антибиотика пересекает плаценту, приводя к
снижению серологических уровней свободной фракции
пР«1арата в организме матери. Назначение пенипилли-
н°8 с высоким уровнем связывания с белками
(например, оксациллии, клоксациллин, диклоксациллин и паф-
Циллин) приводит к снижению их уровней н тканях плода
и аьшиотической жидкости, в отличие от средств с
изкой способностью к связыванию с белковыми
фраками (например, пенициллин G, ампициллин и мети-
ВДллин). Антибиотик, и конечном счете, выделяется с
183
В.Н. Серое, С.А. Маркин
мочой плода и таким образом поступает в амниотцч
кую жидкость. Время появления различных npeiiapa.,ec"
пенициллинового ряда в амниотическойжидкости ^ В
сит, прежде всего, от скорости трансплацентарц0и'
диффузии, уровня связанного белка в сыворотке лл0 *
и адекватности его ферментативной и почечной фун.
ции. Задержка лечебного эффекта может произойти
до того момента, как в амниотической жидкости ьако-
пятся эффективные уровни антибиотика.
При внутривенном болюспом назначении пеницилди-
на G, его серологический уровень и наличие в амнио-
тической жидкости определяются через 60-90 минут
что говорит о быстром поступлении в систем}' кровей
обращения плода и амниотическую жидкость.
Непрерывное внутривенное введение пенициллина G л
равной концентрации приводит к выявлению препарата в
сыворотке материнского организма, сыворотке
пуповины и амниотической жидкости через 20 минут.
Ампициллин также быстро пересекает плацентарный
барьер, и серологические уровни препарата могут быть
обнаружены у плода в пределах 30 минут и
уравновешиваются в течение часа.
По спектру действия амоксициллин подобен
ампициллину, но устойчив к действию кислого содержимого
желудка и может использоваться независимо о г
времени приема пищи. Для терапии бактериурии при
беременности эффективно назначение препарата в
однократной дозе - 3 г.
Метиииллип быстро попадает в систем)'
кровообращения плода и амниотическую жидкость. После
внутривенного введения 500 мг. более чем за 10-15 минут,
распространение лекарственного средства в ткани пло-
да наблюдается в пределах 1 часа.
Карбениииллин пересекает плацентарный барьер и
распределяется в тканях плода. После
внутримышечного введения 4 г, средняя пиковая концентрация в iiy-
повине и сыворотке матери выявляется через 2 часа.
Тикарциллин быстро проходит трансплацептарны1*
барьер и поступает в систему кровообращения плода и
амниотическую жидкость.
184
-,т Особенности фармакотерапии у акушерских больных
тт клоксациллин и оксациллин пересекают плаценту
низких концентрациях из-за высокой способнос-
иПР .„язьшанию с белками в организме матери.
ТЙ Кольшинство препаратов пенициллинового ряда
яется в неизменном виде с мочой, и небольшое
в чество инактивируется в печени.'Это надо учиты-
К ть при назначении препаратов беременным с нарушен-
й функцией почек, которым требуется понижение
назначаемой дозы.
flmuuyAAUH G выявляется в грудном молоке в низких
концентрациях. В настоящее время не выявлено
неблагоприятных эффектов, явно относящихся к
пенициллину при обнаружении его в грудном молоке. Однако
теоретически у младенцев, находящихся на грудном
вскармливании, возможно развитие трех
неблагоприятных эффектов: трапе формация кишечной флоры
(возможно развитие диареи, кандидозов), аллергические
реакции и трудности при трактовке результатов
исследуемой культуры.
Выгода от долговременного грудного вскармливания
обычно «перевешивает» эти возможные осложнения.
При использовании препаратов данной группы для
терапии мастита или других инфекций у матери,
кормление возможно продолжить, так как ампициллин и амок-
сициллин определяются в грудном молоке в низких
концентрациях.
Оксациллин, диклоксациллип и тикарциллин
обладают высокой способностью к связыванию с белками и
выделяются в грудное молоко только и небольших
количествах. После внутривенного введения 1 г тикарцил-
линц пациенткам следы лекарственного препарата
обнаружены в пределах временного интервала до 6 часов.
Цефалоспорины
Цефалоснорины всегда широко использовались в аку-
1ерской практике: в качестве профилактических мер
ри кесаревом сечении, при септических абортах, пи-
онефритах и амнионитах, но их влияние, особенно при
пользовании в первом триместре изучено плохо.
185
В.Н. Серпе, С.А. Маркин
Неудивительно, что после исследования 5000 "ц^,
енток в Мичигане, было высказано предположен
относительно возможной тератогенности, о чем ев
детельствовало увеличение количества врождецщ,у
аномалий на 25%, на фоне приема цефаклораи цефа.
рина, по не других цефалоспоринов. Поскольку при
использовании других антибиотиков, назначаемые более
широко (например, пенициллин, ампициллин, амоксц-
циллин и эритромицин), не отмечено увеличение
степени формирования врожденных уродств, они
рекомендованы как средства первого ряда при необходимости
их назначения в первом триместре.
Фармакокинетика
Серологические уровни этих препаратов в
организме беременной оказались более низкими, цо сравнению
с эквивалентными дозировками у неберемепных, что
связано с более коротким периодом полураспада и
■обличением объема распределения. Это положение
верно не только для большинства известных препаратов
цефалоспоринового ряда (например, цсфалотип, цефа-
лексин и цефазолин), но и для цефалоспоринов поиого
поколения (например, цефокситип, цефрадип и цефу-
роксим). Элиминация их через почки при
беременности также увеличинается.
Трансплацентарное перемещение этих
лекарственных средств осуществляется достаточно быстро, с
достижением адекватных бактсрицидщ.гх концентраций
в мягких тканях плода и амниотичеекой жидкости.
Повторное болюсное введение высоких доз
цефалоспоринов показало, что для эффективного повышения
серологических уровней в организме плода и уроннеи
препарата в амниотичеекой жидкости,
предпочтительно все-таки, нтрерывное виутриветше введение одинаковое
количества препарата.
Средняя концентрация цефалоспоринов в крови №"
повины плода колеблется в диапазоне 10-40 % от
серологических уровне i в организме матери (в зависимости
186
ill Особенности фармакотерапии у акушерских больных
fitOMfJ^U^-— ■ ■—
бенлостей и специфичности используемых ле-
°Т 'твенных средств). Исследование крови из пупови-
^показательно лишь через несколько часов после
■осос
Р
НЬ начения препарата, иначе достоверная картина не
На'жет быть выявлена. Например, при внутривенном
М ,наченяи цефтизоксима в дозе 2 г, среднее соотно-
Н еНИе уровней у матери и плода равно 0,28. Однако,
осле достижения равновесия, при введении трех доз
2 г каждые 8 часок, концентрация цефтизоксима на
плотной стороне плаценты быстро возрастала, а
повышение серологических уровней в организме плода было
в два раза больше, по сравнению с уровнями в
сыворотке матери, а в амниотической жидкости этот уровень
возрастал в четыре раза, но сравнению с уровнем в
сыворотке материнского организма.
Грудное вскармливание
Цефалоснорины поступают в грудное молоко в
достаточно низких концентрациях. Поэтому, в стандартном
варианте, младенец получает незначительную дозу.
Несмотря на то, что в ситуации с цефалоепоринами
существуют те же опасения относительно возможных
побочных реакций, как и с пенициллинами, явные
преимущества длительного кормления грудью даже в
сочетании с использованием препаратов данной группы
позволяют рекомендовать продолжить грудное
вскармливание.
Сульфаниламиды
Сулг>фаниламиды достаточно часто используются при
беременности для купирования инфекций мочевого
факта. При исследовании более 2000 младенцев,
подергавшихся воздействию препаратов группы
сульфаниламидов в течение первого триместра, терагогенных
эффектов не выявлено.
Только при паличии у женщин дефицита глюкозсНЗ-
v сфатдегидрогеназы назначения сульфаниламидов
187
В.И. Серое, С.А. Маркин
необходимо избегать. У таких пациенток возмо^.
развитие дозозависимой токсической реакции с пост
дующим развитием гемолиза.
Теоретически препараты этою ряда могут вызвать
неблагоприятные эффекты, при условии присутствия
их в крови новорожденных после рождения. Сульфащ}.
ламиды конкурируют с билирубином за возможлосп
связывания с белками, таким образом, в плазме panvj
уровни свободного билирубина, что увеличивает рцск
развития гипербилирубинемии или желтухи
новорожденных. В
связи с чем, в третьем триместре, по возможности
рекомендуется использовать антибиотик. Однако о
взаимосвязи развития случаев желтухи новорожденных
после назначения сульфаниламидов не сообщается.
Фармакокинетика
Сульфаниламиды легко абсорбируются при перо-
ральном применении и легко пересекают плацентарный
барьер, достигая уровней в плазме плода в 50-00 % от
уровней в плазме матери. YHkorkala и соавтор].!
исследовали фармакокинетику триметоприма и сульфаметок-
сазолау 10 беременных в первом триместре,
контролируя серологические уровни лекарственного средства
в плазме беременной и сопоставляя результаты с
показателями у небеременных пациенток. Период
полураспада такой комбинации лекарственных средств был
короче, однако у беременных триметоприм быстрее
выводился из плазмы матери, чем сульфаметоксазол.
Использование совместно
с триметопримом
Триметоприм часто используется совместно с
сульфаниламидами в случае выявления инфекции мочевьсс
путей. В двух исследованиях, включающих 131
пациентку {1995 год), не было выявлено повышения crenel1
риска формирования врожденных дефектов после f'c
188
///. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
льЭования этих препаратов в первом триместре. Одна-
11 в расширенном исследовании, в 1998 году в штате
\( ,чнган> когда были изучены последствия назначения
тметоприма, в первом триместре у 2296 пациенток
С то выявлено некоторое увеличение степени риска
чзвития врожденных дефектов, особенно сердечно-
|;' удистой системы. При ретроспективном изучении
коэффициент превышения степени риска составил 2,3.
Сульфасалазин
Сульфасалазин используется для терапии
неспецифического язвенного колита и болезни Крона из-за его
относительно малого поглощения при иероральном
применении. Препарат пересекает плацентарный
барьер, проникая в систему кровообращения плода, с
формированием концентраций, приблизительно равных
таковым в плазме матери, хотя, как у плода, так и у матери,
концентрация препарата низкая. При использовании
сульфасалазина н период беременности вплоть до
родов) новорожденного не выявили ни легкой, ни
тяжелой желтухи.
Грудное вскармливание
Сульфаниламиды выявляются в грудном молоке в
низких концентрациях. Соотношение грудное
молоко/плазма составляет приблизительно 0,5. Количество
сульфаниламида, потребляемое младенцем, достаточно низкое,
что предупреждает какие-либо токсические влияния
(менее 1 % от материнской дозы), поэтому кормление
Фудью обычно рекомендуется продолжать даже впери-
°Д применения этих препаратов. При использовании
сульфасалазина при кормлении грудью, это
лекарственное средство не было выявлено в грудном молоке ни я
Дном случае. Однако, в течение первых 5 дней жизни
и}' преждевременно рожденных младенцен (то есть в
мент возможного развития гипербилирубинемии)
пользования сульфаниламидов лучше избегать.
189
П.И. Серов, С.А. Маркин
Нитрофураны
Нитрофураны - антибактериальные средства,
используем ые для терапии острых неосложненных инфек_
ций нижних отделов моченого тракта, также они yciiejn.
по используются для длительной супрессии у пащ(ен.
ток с хронической бактериурией. При применении
нитрофуранову пациенток с несостоятельностью
системы глюкозо-бчросфатдесидрогеназы возможно радвп-
тие гемолитической анемии.
Сообщений относительно развития врожденных
дефектов при использовании нитрофуранов не зьтяв.щ
но, в том числе при их приеме в первом триместре,
Других неблагоприятных аффектов также не отменено
(например, токсических эффектов).
Фармакокинетика
Степень поглощения нитрофуранов из желудочно-
кишечного тракта изменяется в зависимости от
формы, в которой назначается препарат. Средства в
крупнокристаллической форме поглощаются более
медленно, по сравнению с препаратами п кристаллической
форме, по нитрофураны в кристалической форме
лучше переносятся пациентками. Из-за быстрой
элиминации (период полураспада равен 20-60 минут)
терапевтического серологического уровня достигнуть не
\дается. Поэтому это лекарственное средство назначают
при развитии бактеремии, пиелонефрита.
Приблизительно третья часть пероральной дозы в актиннои
форме появляется в моче.
Грудное вскармливание
Нитрофураны выявляются в грудном молоке в очень
низких концентрациях. Препарат не обнаружен }
женщин, получавших по 100 мг четыре раза в день.
190
Я/. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
Тетрациклины
1етрадиклинь1 способны быстро пересекать плацен-
нЬ[Й барьер и образовывать соединения с кальцием
развивающихся костных структурах и зубах. Это
приводит к окрашиванию зубов в коричневый цвет,
развитию гипоплазии эмали, подавлению роста костей и
формированию других аномалий развития скелета.
Желтоватое и коричневое окрашивание зубов обычно
развивается во втором или третьем триместре
беременности (после 24 недель), однако образование
костных включений может происходить и ранее.
Замедление роста скелета особенно часто выявляется у
преждевременно рожденных младенцев, матери которых
употребляли тетрациклин. Подавление роста
малоберцовых костей наблюдалось у 40% обследованных. Но
этот эффект был обратим, при условии отмены
лекарственного препарата. В настоящее время в течение
беременности рекомендуется использование
альтернативных антибактериальных препаратов,
У беременных, которым внутривенно назначались
большие дозы тетрациклина, были выявлены гепатоток-
сическис реакции. Это было связано, как
предполагалось, с передозировкой, так как таких эффектов не
отмечалось при использовании препарата более
краткими курсами и в более низких дозах. 1епатотоксичес-
кие реакции, индуцированные тетрациклином,
отличаются от таковых при острой «жировой дистрофии
печени» беременных. Жировая дистрофия печени не
является уникальным явлением при беременности, а
регресс этого тяжелого заболевания при
беременности не происходит по завершении беременности.
При ранних исследованиях, охватывающих лОО
пациенток, у которых тетрациклин использовался п
первом триместре, не было отмечено повышений степени
Риска развития каких-либо тератогенных реакций. Та-
ие же результаты получены в последних работах при
•Зучении состояния 174 и 63 женщин соответственно,
"Ринимашиих тетрациклин (1998 год).
191
В.Н. Серое, С.А, Маркин
Грудное вскармливание
Тетрациклин определяется в грудном молоке r -
таточно низких концентрациях. Тетрациклин но '?. С"
обнаружен п сыворотке младенцев, находящихся
]рудном вскармливании, а также не сообщается о заде
жке роста костей после назначения препарата у кори,
щих матерей. Такой эффект может возникать
Бедствие того, что препарат имеет высокую степень cim
собности связываться с белками, что ограничивает
поглощение его из молока.
Аминогликозиды
Как правило, аминогликозиды используются в
сочетании с пенициллином или клиндамицином для
купирования симптомов послеродового эндометрита,
септических абортов или эндометритов. В течение
беременности они применяются только лишь тогда, когда егть
подозрение на наличие у пациентки тяжелых грам-ш-
рицательных инфекционных заболеваний. Счи гается,
что использование гентамицина более предпочтитель-
но, по сравнению с тобрамицином или амикацшюм.
У младенцев матерей, принимавших в период
беременности стрептомицин или канамицин, выявляется
врожденная глухота. О явлениях ототоксичноети
сообщается при использовании низких доз - 1 г стреп гоми-
пи на каждые две недели в течение 8 недель в период
первого триместра. Во второй половине
беременности рекомендуется ограничить дозировку общим
количеством 20 г. При использовании в период
беременности канамицина сообщается о случаях повреждения
преддверно-улиткового нерва. Так из 391 беременной,
получавшей 50 мг/кг в течение длительного периода
при беременности, в 9 случаях в потомстве выявлено
развитие нарушений слуха (2,3 %). Степень
ототоксичноети может быть увеличена при одновременном ис'
пользовании с этакринопой кислотой.
192
.., особенности фармакотерапии у акушерских больных
fjtaeajj^^
тень нефротоксичности также увеличивается
мби нации препаратов данной группы с цефалос-
ПРИ зйй> поэтому такие комбинации необходимо ил-
П°Р Кроме того, при комбинации с курарсподобны-
оепаратами, потенцируется и длительность, и сте-
МИ Нервно-мышечного блока. Поэтому при вероятной
'V гей анестезии, используемые дозы должны быть
° коащенЫ- ^Ри совместном использовании геитамици-
магнезией наблюдалась мышечная слабость у
новорожденных.
При использовании препаратов в период первого
триместра беременности других тератогенных
эффектов, за исключением ототоксичности, не выявлено.
Так, например, при совместном исследовании
состояния 135 младенцев, матери которых принимали
стрептомицин, врожденных дефектов не отмечено. В
группе, состоящей из 1619 новорожденных, матери
которых принимали многочисленные противотуберкулезные
препараты, стрептомицин, частота встречаемости
побочных эффектов не превышает таковую в контрольной
группе,
Фармакоки нети ка
Припероральном приеме аминсгликозиды
всасываются достаточно плохо и быстро выделяются с мочой (при
нормальном функционировании ночки) Скорость
клиренса препарата зависит от скорости клубочковой
фильтрации, поэтому' при заболеваниях выделительной
системы доза используемого лекарственного средства
должна быть сокращена.
Уровень аминогликозидов в плазме у беременных
ниже, чем у нсберемепных пациенток, получающих
эквивалентные дозы препарата, что наблюдается
вследствие более высокой скорости элиминации
лекарственного средства у беременных. Таким образом, уровень
Р^нарата в плазме необходимо контролировать для
°. чтобы избежать использования субтерапевтичег-
х Д°з. У акушерских больных отмечается широкий
193
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
диапазон уровней гентамиципа, варьирующийся в свял»
с изменениями объема распределения. КонцентрацИи
в крови плода, по сравнению с таковыми в органц^,.,
матери, более низкие на всем протяжении беременна
сти. После назначения пациенткам в родах 40-80 \1Г
препарата внутримышечно, пиковый уровень
лекарственного средства в пуповине, составляющий в среднем 30-
40 % от уровней в организме матери, выявляется
через 1-2 часа. Уровень амикацина в сыворотке нупо
вины составляет половину - одну треть от уровня в
организме матери и выявляется в амниотической жид-
кости уже через 5 часов после введения.
Гентамицин рекомендуется применять один рал в
день, что увеличивает эффективность, снижает
токсичность препарата и стоимость процедуры. Такое
использование антибиотика применялось при хориампионигах
и эндометритах и показало, что данная схема безопасна
и эффективна.
Грудное вскармливание
Относительно экскреции гентамицина в грудное
молоко известно немного. Что касается других
препаратов этой группы (например, амикацина, канамиципа.
стрептомицина, тобрамицина), они выявляются вгр\д-
ном молоке в достаточно низких концентрациях.
Поскольку при кормлении, поглощение препарата
младенцем через молоко происходит н небольших
концентрациях, развитие таких побочных эффектов, как,
например, ототоксичность, маловероятно.
Эритромицин
Эритромицин является препаратом, используемы^
при беременности в дополнение к пенициллит', в
первую очередь, для терапии микоплазменпой и хламидиН"
ной инфекции.
Известно, что при использовании в течение
беременности эритромицина, в субклинической дозе фор"
194
, ,, ]][. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
0\тотся обратимые гепатотоксические расстройства.
Ппэтолгу, сейчас обычно рекомендуются другие, отпо-
ельно пстоксическиепрепараты.
При назначении эритромицина повышение степени
„азвития врожденных уродств не выявлено. Так, в двух
Совместных исследованиях, 79 и 260 пациенток
соответственно, количество случаев формирования
врожденных уродств осталось неизменным.
Фармакокинетика
Эритромицин и его соединения у беременных
медленно поглощаются из желудочно-кишечного тракта. Их
трансплацентарный переход мало предсказуем.
Серологические уровни препарата в плазме, как матери, так
и плода, достаточно низкие, но вариабельные.
Назначение эритромицина влечет за собой формирование
большого количество осложнений. После многократного
использования препарата наблюдаегся увеличение его
концентрации в тканях плода. Уровень в плазме плода
составляет 5-20 % от уровня лекарственного средства
в плазме матери. Обычно препарат назначают перораль-
по в дозе 250-500 мг каждые б часов. Не
рекомендуется увеличивать дозировку тем беременным, у которых
повышен порог восприимчивости, что приводит к
развитию тошноты и других желудочно-кишечных
расстройств.
Грудное вскармливание
Эритромицин выявляется в грудном молоке в
небольших концентрациях, никаких неблагоприятных
эффектов при его применении в период грудною
вскармливания не выявлено.
Клиндамицин
Клиндами] шн необходимо использовать только в тех
°*учаях, когда имеются подозрения на наличие у бере-
еннои анаэробных инфекций, возбудители которых не
У^ствительны к другим антибиотикам. Большинство
195
В.Н. Серов, С.Л. Маркин
ученых считает, что использование этого пренапу,.
качестве средства профилактики перед кесарев]
сечением нежелательно и возможно лить только пп
наличии явных признаков инфекционного заболеващ1я
В случае, если во время использования лекарствен
кого средства развивается диарея, необходимо пр(>и,.
вести обследование на предмет наличия у пациенту
псевдомембранозпого колита, который выявляется а
10% случаев при использовании клиндамицина.
При исследовании 647 младенцев, матери которщ
принимали данный препарат в течение первого трщ1е.
стра беременности, не выявлено повышение степени
риска развития врожденных дефектов.
Фа рм акокинетика
Клиндамицин пересекает плаценту, максимальные сто
концентрации в сыворотке пуповины равны 50% от
таковых в организме матери. Из них 90 % связываются
с белками плазмы. Увеличение уровней в тканях плода
происходит после многократного применения. Уровни
препарата в плазме на различных стадиях
беременности подобны таковым у неберсменных женщин.
Клиндамицин почти полностью поглощается после
перорального приема. Большая часть лекарственного
средства метаболизируется в печени и выделяется с
желчью и через почки и лишь небольшая часть - 10% -
выделяется с мочой в неизмененном виде.
Грудное вскармливание
Препарат выявляется в грудном молоке в течение
всего периода использования, но концентрации cm малы.
Однако описаны случаи, когда у младенца, чья мать полу
чала клиндамицин и гентамицин, был отмечен с гул с
примесью крови. Этот симптом купировался сразу после
прекращения кормления грудью. За исключением этого
случая других неблагоприятных эффектов при
использовании данного средства в период лактации не выявлено.
196
HI Qarfeiwow™1 фармакотерапии у акушерских больных
Хинолоны
Уинолоыы (например, щшрофолоксацин, норфлокса-
л имеют высокую афииность к костной и хрящевой
!,!!1ни и могут спровоцировать у детей развитие api ро-
тий. Однако у младенцен, матери которых принимали
пепарат в первом триместре, не было выявлено
никаких врожденных уродств или дефектов костно-мышеч-
й системы. Однако сама фирма-изготовитель не
рекомендует использовать препарат, как в течение
беременности, так и у детей.
Метронидазол
Метронидазол применяется для терапии заболеваний,
вызванных трихомонадами и амебами, а также он
эффективен при купировании некоторых бактериальных
инфекций, особенно спровоцированных анаэробами.
Противоречия относительно использования метро-
нидазола в течение беременности появились после
того, как в экспериментальных исследованиях была
выявлена корреляция с опкогенностью у животных.
Однако дозы, используемые в эксперименте были
значительно выше применяемых)' беременных, у которых
данных за онкогенность не наблюдалось. Поскольку
некоторые ученые против исполкзования препарата при
беременности, необходимо назначать данное средство
лишь при наличии четких признаков заболевания.
При ранних исследованиях не выявлено увеличения
количества случаев формирования врожденных уродств
У детей, матери которых принимали метронидазол как
в раннем периоде беременности;-так и на поздних
сроках. Изучение первых 1387 историй болезни па пике
чопулярности препарата показало, что нив одном
случае не выявлено формирование врожденных уродств.
Метронидазол был признан наиболее эффективным
лекарственным средством для терапии заболеваний,
ызванных трихомонадами. Однако в последнее время
°явились противоречия вокруг применения этого пре-
197
В.Н. Серое, С,А. Маркин
парата: некоторые специалисты не рекомендуют
пользовать мстронидазол до окончания перного три С
стра, другие считают, что использование средств^ n ^
можно. Многим казалось, что терапия метрониднзо!
и эритромицином способствовала снижению количещ -
случаев преждевременного родоразрешения \ жещт
с бактериальным вагинитами и у женщин со сл^'чаями
преждевременных родов в анамнезе. Однако при
исследовании генеральной совокупности такое
предположение не подтвердилось.
Фармакокинетика
Мстронидазол проникает через плацентарный
барьер, соотношение концентраций сыворотка пуповины:
материнская сыворотка = 1,0.
Грудное вскармливание
Метронидазол выявляется н грудном молоке в
небольшом количестве. За исключением одного
младенца, у которого была отмечена диарея, ни в одном
случае использования мстронидазола неблагоприятных
эффектов не зафиксировано. Американская Академия
Педиатрии рекомендует прерывать кормление грудью
после применения однократной пероральной дозы в
2 г на 12-24 часа, что необходимо для выведения
некоторого коли честна лекарственного средства.
Ацикловир
При исследовании более 600 случаев использования
ацикловира, в том числе 425 из них - в первом трим'-'
стре, не выявлено увеличения степени риска развития
врожденных уродств.
Системное применение ацикловира у беременных
для предотвращения разни гид герпесных инфекпий
также не повлияло па уровень развития неблагоприя1
198
Ill Особенности фармакотерапии у акушерских больных
- Афсктову младенцев. Центры контроля над забо-
НЫ емостыо и предотвращения болезней рекоменду-
ЛСВ (-пользование ацикловира у беременных с диссеми-
10 га$анноЙ инфекцией, например, герпетическим эн-
В!^ялитом, гепатитом или пневмонией, развившейся на
фоке ветряной оспы.
Линдан
Линдан использовался у женщин для
предотвращения чесотки и педикулеза. Лечение должно
назначаться таким образом, чтобы чрескожпо поглощались
минимальные дозы препарата, так как использование
высоких доз может привести к развитию судорог.
Токсические эффекты после передозировки при
использовании 1 % линдана наблюдались почти всегда.
Приблизительно 10 % дозы выявляются в моче после
аппликации препарата на кожу. Поскольку данное
лекарственное средство является мощным нейротоксином,
его использование в течение беременности должно
быть ограничено. Несмотря на то, что не сообщается
о каких-либо неблагоприятных эффектах,
относящихся к репродуктивной функции, пациенткам
рекомендуется использование перчаток при мытье головы
ребенка, поскольку поглощение препарата легко может
произойти через кожу рук матери. Рекомендуется
назначение альтернативных лекарственных средств, пе-
ритринов с пиперонил битоксидом или s [Срмитрина.
Фармакокинетика
Линдан абсорбируется через кожу после локальных
аг,плйкаций, особенно при наличии повреждений
эпителия.
Грудное вскармливание
" настоящее время не имеется сообщений, описы-
>ЦИх использование линдана у женщин в период лак-
199
B.H. Cspoe, C.A. Маркий
тадии. Однако количество линдана, поглощенное м
денцем с грудным молоком, будет меньше, чем таков
при прямой аппликации.
Пиретрины и пиперонил бутоксид
Пиретрины с пипероиил бутокгидом яплявпея ко\
биниропанным препаратом, используемым локально %к
терапии педикулеза. Его использование возможно в
качестве средства выбора для терапии педикулеза и i
беременных. Поскольку при локальном использований
абсорбция препарата небольшая, его потенциальная
токсичность меньше, чем таковая у линдана.
Пермитрин
Пермитрин является эффективным препаратом для
терапии педикулеза и чесотки, однако в условиях
беременности у человека это лекарственное средство не
использовалось. Считается, что используемое в
качестве локальных аппликаций это средство мало
эффективно.
Противотуберкулезные препараты
В настоящее время нет доказательств наличия
тератогенных эффектов при использовании изониазида.
параминосалициловой кислоты, рифампина или эчамбу
тола. Специалисты американского общества по
торакальным заболеваниям считают, что терапия изогпши-
дом при положительном тесте с протеиновыми
дериватами, но рентгенограммой грудной клетки оез
признаков заболевания, должна быть отсрочена до ро-
доразрешения, из-за риска развития токсических
влияний на печень беременной.
Противогрибковые препараты
Для терапии грибковых заболеваний при беремен-
ности обычно используется местное назначение таких
средств, как нистатин, миконазол и клотримазол.
Нистатин плохо погдащается с неповрежденной кожи "
200
iff Особенности фармакотерапии у акушерских больных
ftftf^J}^—— ■
истых оболочек; следовательно, локальное исполь-
сЛ1 яНйе препарата не связано с тератогенезом. При
30 естном исследовании 142 случаев использования
С°епарата, выявлено 14 случаев развития уродств, что
тистически увеличивает потенциальную степень
С ска. Такое предположение сделано относительно
полнительного использования с другими
лекарственными формами. При изучении другой группы из 176
младенцев предположение относительно тератогенно-
сти препарата не подтвердилось.
Клотримазол не относят к средствам с
тератогенной активностью. С поверхности кожи и слизистой
оболочки влагалища абсорбируются небольшие
дозы этого средства и лишь 0,15 % дозы выявлены
в моче после аппликации средства на поврежденную
поверхность кожи.
Миконазол также поглощается со слизистой
влагалища в небольших количествах. При исследовании по
программе бесплатной медицинской помощи штата
Мичиган в 7206 случаях использования препарата в
первом триместре не выявлено увеличения риска развития
врожденных уродств. Однако в одном случае
зафиксирована угроза прерывания беременности в первом
триместре. Несмотря на это, результаты данного проекта не
являются категорическим доказательством повышения
степени риска при использовании препарата.
Использование в первом триместре флюконазола
однократно в дозе 150 мг у 220 беременных не
повлияло на формирование врожденных аномалий или
повышение степени риска развития прерывания
беременности.
Грудное вскармливание
Поскольку нистатин является препаратом, который
плохо позлащается при пероральном приеме, em вряд
ли м°жно определить в сыворотке или грудном молоке.
Нет никаких данных относительно наличия в
грудном молоке миконазола или кло!римазола. Лишь неболь-
201
В.Н. Серое, С А. Маркин
шое количество препарата поглощается через сл\п
тую оболо ч ку нд агал ища. с"
Экспозиция кетоконазола в грудном молоке соет-
ляет 0,4 % от терапевтической дозы и вряд лц ,т
ист причиной развития каких-либо неблагоцрпягщ ,
эффектов.
Заключение
Большинство антибактериальных препаратов можно
использовать при беременности, однако из-за
потенциального риска развития неблагоприятных эффектов на
плод и недостаточного количества информации
относительно их влияния на течение беременности и
собственно состояние плода, использование препаратов
данной группы должно быть ограничено.
Таблица 3. У
Тератогенные эффекты антибиотиков
препарат
пенициллин
г [ефалосиор ины
сульфа пилам иды
сульфасалазин
триметоприм
питрофураптоин
тетрациклины.
ами но гликозид ы
тератогенность
в первом
триместре
ист
?нет
не'|
нет
нет
нет
нет
нет
перинатальные
эффекты
не-i
ГГСТ
кон курирует
с били рубином
за связыгшггие с
белками, iionbiiiiaci
риск развития
желтухи
нет
ГГСТ
ист ___
изменение окраски
зубов, замедление
роста костей
ототоксич нос гь
(глухота)
202
til Особенности фармакотерапии у акушерских больных
уддй^—^—-——~ ~
Таблица 3.10
йнотики, допущенные к применению в период
"■* грудного вскармливания
у Пеници.'(лины
у цефалоспорины
у триметоприм
> нитрофурантоин
у тетрациклины
у аминогликшиды
Таблица 3,11
Антимикробные препараты, действие которых па
младенцев, находящихся на грудпом вскармливании,
не известно, применение их проблематично
>■ мстронидазпл (флагил)
> сульфаниламиды
Противосудорожные препараты
Женщины, сфадающие эпилепсией, обычно
продолжают получать лечение во время беременности.
Несмотря на уверенность некоторых специалистов в том,
что фенобарбитал и карбамазепин, возможно,
обладают слабым тератогенным эффектом в сравнении с
фснитоииом, каждой больной следует назначать
наиболее эффективный для нее препарат. Фармакокинетика
фенитоина довольно сложна. Во время беременности,
как выяснилось, увеличивается клиренс фенитоина, в
результате чего уменьшаются его сывороточная
концентрация и (фотивосудорожное действие. Это
изменение наиболее выражено во втором и третьем
триместрах. Изменение всасывания фенитоина во время
беременности также может способствовать снижению
концентрации препарата в плазме. Кроме того, во
время беременности уменьшается связывание фенитоина
с Мелком вследствие снижения уровня альбумина. Фар-
акокинстика фенитоина существенно отличается у
разЕ1ыхбольных. Это особенно проблематично потому,
го концентрации препарата в плазме, при которых
203
В, И. Ctfwe, С.А. Маркин
появляются признаки интоксикации, очень w]WJK
концентрациям, необходимым для предотвращения ъ *
лептическич припадков. Поэтому, в зарубежной прат- .'"
ке, мониторинг как этого, так и любого другого ппе
рата является обязательным для подбора индивидуал*
ной терапевтической дозы (таблица 3.8).
Аналогично, клиренс карбамазепинаувеличивается в
время беременности, что может привести к сип/кению
сывороточной концентрации препарата или значите гп
ным ее колебаниям. Но точные данные могут быт кото-
чены также но уровню сывороточной концентрации
препарата.
Сывороточная концентрация вальпроевой кис ноты
как правило, снижается во время беременности,
значительнее всего — в третьем триместре. Если не
изменить дозу, концентрация, по сообщениям, надает со
100—150 мкг/мл (первый триместр) до 30—50 mki /мл
(третий триместр). Снижение сывороточной
концентрации объясняется увеличением объема
распределения и усилением печеночного метаболизма
вальпроевой кислоты. Возможно также ослабление всасывания
этого препарата в желудке. При лечении вальпроевой
кислотой беременной показаны определение уровня
альфа-фетопротеина в сыворотке иУЗИ, так как позчо-
жен дефект нервной трубки у плода.
Еще один наглядный пример: лечение
бронхиальной астмы. Сегодня основу лечения бронхиальной
астмы составляют противовоспалительные средства. 8
большинстве случаев улучшения можно добиться с
помощью ингаляционных глюкокортикоидов и бета-ад"
рсностимуляторов. Однако некоторым больным с
тяжелой бронхиальной астмой может потребоваться гео-
филлин. Сывороточная концентрация теофиллиш м°~
жет быть повышена у беременных. К сожалению.
теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон, и
признаки интоксикации могут появиться, когда уровень
препарата близок к верхнему краю терапевтическое
диапазона. Oi (убликованы результаты исследования, в
котором участвовали беременные, получающие те0
филлшг. Сывороточную концентрацию препарата опрс
204
,rr Огобенности фармакотерапии у акушерских бальных
uaeaj^^^—
и трижды на протяжении беременности и один
№лЯЛ еде родов. Клиренс теофиллина был значитель-
Ра3 raTHcTH4ecKM значимо снижен во время беремен-
Н°И 1 У 30% беременных концентрации теофиллина
110С ь1тали 20 мкг/мл. В тех случаях, когда необходи-
^Р6 оДОлжать лечение теофиллином во время бере-
М° тостя, рекомендуется снизить дозу препарата и
меатеЛьно следить за его концентрацией в сыворотке.
т-f -за того, что но время беременности можетусилить-
я всасывания препаратов, вводимых ипгаляционно,
жно чаще наблюдать токсические действия ингаля-
ционйых лекарственных средств, применяемых для
лечения бронхиальной астмы. При усилении
всасывания у беременных, получающих ингаляционные бета-
адреностимуляторы {например, сальбутамол), может
появиться тахикардия, требующая снижения дозы.
Схема 3.1.
Ведение острого приступа бронхиальной астмы
Предупредить развитие аортокавалыюй
компрессии
Назначить ингаляцию высокой концентрации
кислорода
Обеспечить венозный доступ и назначить инфузи-
онную терапию
Назначить галбутамол в ингаляции, возможна
дополнительная ингаляция ипратропия бромида (ат-
ровент)
Назначить стероиды внутривенно
При неэффективности проводимой терапии
назначают эуфиллип внутривенно
Исследования: функция внешнего дыхания,
уровень теофиллина, газовый состав артериальной
крови, пиковая скорость потока на выдохе
Оказать первую помощь и установить мониторинг
за состоянием плода
1 ассмотрсть вопрос о переводе пациентки в
отделение интенсивной терапии
205
В.Н. Серое, С.А. Маркин
И, наконец, самый известный аспект-лечение an-,
риальной гипертензии во время беременности. rt
тензивная терапия показана беременным с диастоличе
ким АД выше 100 мм рт.ст. и систолическим более lfin
мм рт.ст. Наиболее исследованный класс препаратов ^
это бета-адреноблокаторы. Клинически значимых mw,.
нений сывороточных концентраций таких препаратор
как пропранолол, лабеталол и атенолол, у беременны*
не обнаружено. Однако было показано, что во врезд
беременности снижается сывороточная концентрация
метопролола. Предполагается, что причиной итого
служит усиление его метаболизма. Перекрестное
исследование, п котором участвовали шесть женщин,
получающих соталол, обнаружило снижение
концентрации этого препарата во время беременности.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
оказывают выраженное влияние на почки плода и
противопоказаны позже первого триместра. Фармакокипетика
дигоксина у беременных изучена плохо. Определение
любых изменений фармакокинетических показателей
этого препарата оказалось затруднено из-за того, ч го в
плаценте и в организме плода образуются эндогенные
соединения, структурно сходные с дигоксином. Эти
подобные дигоксипу вещества дают перекрестные
реакции при радиоиммунологическом анализе,
направленном па определение концентрации дигоксина.
Кроме того, существует слишком слабое соответствие
между сывороточной концентрацией дигоксина и его
лечебным или токсическим действием. Если во время
беременности требуется лечение дигоксином, то
необходимо тщательно следить за его эффективностью
и признаками интоксикации.
Ввиду тсратогенности варфарина гепарин
становится препаратом выбора для лечения и профилактики
тромбоза во время беременности. Исследование, в
котором участвовали шесть беременных (срок
беременности от 24 до 30 недель) и контрольная группа из
шести небеременных, выявило у беременных
значительное снижение уровня гепарина и небольшое и^ме-
206
ui Особенности фармакотерапии у акушерских больных
fyaeaj^^— — ■ J ■
е активированного частичного тромбопластиново-
Ht емея и. Больным однократно вводили гепарин в дозе
^а ед/кг (Ю 000 ел больной, весом 70 кг). Максималь-
концентрация гепарина в плазме составила 0,11 ед/
Н v беременных и 0,23 ед/мл у небеременных, Акти-
* снованное частичное тромбоцластиновое время не
снялось у беременных, по достигало в среднем 50 с
контрольной группе. На использование
активированного частичного тромбопластикового времени в
качестве показателя эффективности гепарина moitt
повлиять физиологические изменения, возникающие во
время беременности. В качестве альтернативы было
предложено многократное непосредственное
определение уровней гепарина, хотя не все клинические
лаборатории оснащены оборудованием, необходимым для
этого исследования. Уровень гепарина в пределах 0,05-
0,2 ед/мл, полученный между введениями препарата,
предложено считать терапевтическим.
Имеются первые данные о фармакокинетике далте-
парина, низкомолекулярного гепарина, в третьем
триместре. Правда, в этом исследовании не было
контрольной группы. По сравнению с опубликованными
ранее данными, касающимися небеременпых, обнаружено
снижение активности далтс!гарина, судя по активности
ингибиторов фактора Ха. Этом}' могло способствовать
ухудшение всасывания в поздние сроки беременности
препаратов, введенных подкожно.
Лечение ВИЧ-инфекции
Было показано, что назначение зидовудина
беременным, инфицированным ВИЧ, снижает риск передачи
инфекции плоду. Сейчас известно, что для достаточно-
го снижения концентрации вирусной РНК необходимо
комбинированное лечение. Вообще, зидовудин
используют для профилактики передачи инфекции от матери
плоду у беременных с числом лимфоцитов CD4 бо-
лее 500 мкл-1 и низкой концентрацией вирусной РНК
члазме. Беременным с числом лимфоцитов CD4 ме-
207
B.N, Серов, С А. Марких
нее 500 мкл-1 обычно показано комбинированно^ л
нис. Что касается фармакокипетики зидовудш(а, то ^
данные противоречивы. Одни специалисты сообща ^
о том, что фармакокинетика этого lEpei [арата во м)е г
беременности не меняется, другие отмечают \пели*,Я
ние клиренса зидовуди на и уменьшение площади п0
кривой сывороточной концентрации этого препарат-
Фармакокинетические показатели ламивудина v бепе!
менных, по имеювцтмся данным, не отличаются от тако.
вых в отсутствие беременности. Нет данных
относительно фармакокипетики других антиретро вирусных
препаратов во время беременности. Необходимо
следить за концентрацией вирусной РНК в плазме и
корректировать лечение, чтобы достичь наименьших
возможных значений этого показателя.
Использование антикоагулянтов
при беременности
Трамбоэмбализм {тромбоэмболия+троибоз глубоких
вен) является ведущей причиной смертности и
заболеваемости при беременности и в течение
послеродового периода. Эта патология - вторая по счет\ среди
наиболее частых причин развития патологических
состояний у матери при оерсменности в США. При
беременности риск развития тромбоза глубоких вен
увеличивается в пять раз. По данным из
Великобритании в период 1973 - 1993 года выявлено, что
количество смертельных исходов, связанных с
кровоизлияниями в мозг, эклампсией, сепсисом постепенно
снижалось, в то время как показатели материнской
смертности от ТЭЛА практически не изменились. №
основании данных исследований выявлено, что эти
показатели и дородовом и послеродовом периоде один3'
ково высоки. Летальные исходы до родов встречались
с одинаковой частотой в каждом триместре. Риск
развития тромбоэмболических осложнений в течение о<^
ременности увеличивается в 2,5 раза и в 20 раз в
послеродовом периоде относительно степени риска)" не'
208
ill Особенности фармакотерапии у акушерских больных
j^aj^J^— ~^-~ Г~
^еНных того же возраста. При родоразретении
беР кесарева сечения степень риска по сравнению с
я. разрешением через естественные родовые пути
ичивается в 10 раз. Также риск увеличивается по
^Хшеии1° к возРаст>' матери.
°Т Клиницист, перед которым истает вопрос о необхо-
юсти использования антикоагулянтов, должен ре-
^ кт1> три вопроса: есть ли непосредственные показа-
я- каков желаемый уровень антикоагуляции; какие
поепараты необходимы для достижения выбранного
уповня антикоагуляции. Доступными противосвертыва-
ющими средствами являются кумарин-производные,
цефракциопированный гепарин и низко молекулярные
гепариш.1 (LMWH).
Итак, именно тромбоэмболизм в развитых странах
считается одной из ведущих причин материнской
смертности, встречающейся в 0,5-3 случаях на 1000
беременностей. При исследовании 35 000 пациенток
тромбоз глубоких вен голени выявлен у 20 пациенток, у 10 -
выявлена ТЭЛА, 0,09 % в промежутке 1970-1980 года.
Этаже статистика является оптимистическим поводом
и активным резервом для дальнейшего снижения
материнской смертности, так как частота встречаемости ТГВ
и ТЭ зависит от того, проводилась ли nai и-*ентке
адекватная терапия. В случае, когда терапия проводилась, ТЭ
случается только в 4,5 %, с детальным исходом менее
чем в 1 %. В Великобритании, ТЭЛА является ведущей
причиной материнской смерти. В Соединенных Штатах,
ТЭЛА является второй ведущей причиной смертности
при беременности и составляет 12 % всех летальных
исходов в послеродовом периоде.
Совокупность факторов риска, базируется на
триада Вирхова, описанной в 1856 году и включающей в
сеоя повреждение сосудистой стенки, застой,
изменения локальных факторов свертывания. Эта классичес-
Кая триада представляет собой многолетние иредстав-
'ения о предрасполагающих факторах развития внут-
Рисосудистого свертывания. При беременности,
Расширение вен происходит уже в первом триместре,
209
В.И. Серое, С,А. Маркин
а к третьему триместру, скорость венозного кровоток
в нижних конечностях сокращается наполовину, Уропе1
некоторых факторов свертывания при беременное^
увеличивается (гиперкоагуляция). Одновременно с ;яи<1
фибринолитическая активность снижается. В допол>1е,
ние к этим факторами риска, кесарево сечение десяти
кратно увеличивает риск ТЭ по отношению к родора^.
решению через естественные родовые пути. Таким
образом, даже «нормальная» беременность- это пери.
од, когда присутствуют, по крайней мере, два элемента
из триады Вирхова, В течение родоразрешения чере,!
естественные родовые пути или путем кесарева
сечения может происходить повреждение эндотелия
сводов таза, что также предрасполагает к развитию ТГВ.
ТГВ может быть диагностирован с помощью
разнообразных методик, включая клинические признаки, ие-
иографиго, ультраэхографию Доиилера. Однако
вопросы диагностики в этой главе не обсуждаются.
Данные ранних исследований показали, что такая
патология встречается намного чаще в послеродовом
периоде, но сравнению с дородовым. Результаты
более поздних исследований позволили предположить,
что это обусловлено использованием постельного
режима в послеродовом периоде и ранней
госпитализацией. В настоящее время считается, что частота
возникновения данной патологии не отличается ни »
дородовом, ни в послеродовом периоде, МсСоН и соавторы
оценили риск развития тромбоэмболизма, связанного с
беременностью. Они провели ретроспективную
оценку 72 000 пациенток в Великобритании. У 62 из них
выявлены тромбоэмболические нарушения (51 случаи
ТГВ, 11 ТЭЛА). Частота встречаемости ТГВ
составила 0,72 на 1000 исследуемых, а ТЭЛА - 0,15 случаев на
1000 пациенток. Частота встречаемости ТГВ в
дородовом периоде составила 0,50 случаев на 1000, а 1ЭД-*
- 0,07 случаев на 1000, В то же нремя в послеродовом
периоде ТГВ встречается в 0,21 случаев на 1000. а
ТЭЛА- в 0,08 случаев на 1000. В группе
обследованных у 28% не было выявлено никаких фактором ри'-ка
210
lit Особенности фармакотерапии у акушерских бальных
Дй«^1'-— ;
мтия тромбоэмболизма, у 12 % обнаружен дсфи-
Ра3 1ГГНТромбина III (ATIII); мутация фактора V Лей-
[(ИТ. БЬ1явлена в 8 % и у 1 % констатирована недоста-
^С ность С-протсииа и антифосфолипидный синдром,
т- -им образом, авторы получили шкалу факторов рис-
осиовапную на распространенности той или иной
к, 'ологии. Для такой патологии, как мутация фактора
V Лейдена, степень риска оценивается как один случай
а 437, для недостаточности С-протеина этот
показатель выявляется в одном случае из 113 пациенток, один
случай на 2,8 выявляется при такой патологии, как
недостаточность AT III и, наконец, один случай на 42
исследуемых характерен для второго типа
недостаточности AT III.
В качестве средств терапии острого ТГВ назначают
строгий постельный режим, что необходимо для
регрессирования отека и стимуляции венозный оттока.
Гепарин является средством терапии в острых
ситуациях и снижает степень риска возникновения данной
патологии в 1Т15 раз. Оптимальные уровни препаратов,
приводящие к активизации частичного тромбопласти-
нового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза, равны 0,3 U/кг
гепарина. Нагрузочная доза равна 100-150 U/кг при не
осложненном ТГВ или ТЭЛА, соответственно,
минимальная доза составляет 5000 Ед. При этом скорость
введения лекарственного препарата составляет 15-25
U/кг в час. Показатели АЧТВ исследуются через 4 часа
после введения нагрузочной дозы. При наступлении
сгабшшзации сосгояния пациентки АЧТВ можно
исследовать ежедневно. Через 3-5 дней, для терапии у
беременных женщин используется гепарин для
подкожного введения, У небеременных средством выбора
является варфарин. При его подкожном введении, из-за
хорошего поглощения препарата, суточная доза для
пациентки может быть разделена на два или три
внутривенных болюсных введения, через каждые 8 или 12
асов. После эпизода ТГВ поддерживающая терапия
ронодится еще 6-12 недель мосле родов, и 6 месяцев
послеродовом периоде в случае ТЭЛА.
211
В.И. Серое, С.Л, Маркин
Для пациенток с более ранней хронологией тр
точный риск развития повторных тромбозов не vera»
лен, но предположительно составляет 4-15 %. У г;.№ В'
ЖС'ИЩИН МОГуТ С уСПСХОМ ИСПОЛЬЗОВатЬСЯ МИП]1д0зь !*
парина в профилактических целях. Объяснением =>т
му является тот факт, что для интибирования фактоп
Ха требуется меньшее количество гепарина, неж<_4,
для предупреждения свертывания тромбина, PajpafJo-
тан стандартный режим назначений в виде 5000 Ед Ге.
парина подкожно каждые 12 часов, с осторожным уве^
лнчением дозы от 7 500 до 10 000 Ед дважды в день а
течение второго и третьего триместра, Более uucq.
кие дозы необходимы для того, чтобы обеспечить
подавление того же фактора Ха в третьем триместре
беременности, по обеспечивается ли при этом
адекватный уровень профилактики, до сих нор не ясно.
В настоящее время существует лишь небольшое
количество данных об оптимальном времени начала
профилактики (таблица 3.12).
Заболевания сердечных клапанов
Подбор оптимальной терапии у беременных с
заболеваниями сердечных клапанов и у беременных с
нротезированными клапанами яа'шется еще одной
сложной задачей. По данным литературы, диапазон эмбрио-
патий, развивающихся при использовании парфарина
равен 4-67 %. Имеются сообщения, что в случае
резкой отмены гепарина встречаются случаи смерти как
матери, так и плода или развития различных
патологических состояний. Степень увеличения тромбо.за
клапанов при использовании гепарина увеличивается в 4, J
раза по сравнению с варфарином, но в восьми из 12
случаев степень терапии оказывалась на субонтималь-
ном уровне. Гепарин, назначаемый для поддержания
АЧТВ на уровне, в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с
контрольным временем оказался неэффективен, так как
при этом были зафиксированы тромбоэмболические
осложнения у беременных, сопровождающиеся моха-
212
, особенности фармакотерапии у акушерских больных
futf^t-—^ "
им повреждением клапанов. Также есть
сообщена46 нОСИтельно неблагоприятных эффектов варфа-
ния мобходимо обратить внимание на то, что со-
Ри" ' бцопротезирован))ых сердечных клапанов мо-
^Т* ухудшаться но сравнению с нормой в течение
временности.
Iturbe-Alessio и соавторы провели исследование 72
jeH№ix с искусственными клапанами сердца. Сре-
i тех из них, кто получал варфарин, у 25-30% сформи-
валась эмбриопатия. При использовании гепарина в
ячких дозах у таких женщин был выявлен фатальный
тоомбоз протезированных клапанов. Авторы пришли к
заключению, что использование гепарина в низких
дозах не может использоваться для профилактики
тромбозов у пациенток с заболеваниями сердечных
клапанов, а варфарин является тератогеном. Подобные
результаты выявлены при исследовании 92 беременностей
v 59 женщин. У 31 женщины было прекращено
использование оралиных антикоагулянтов, как только
беременность была диагностирована. При этом, для
корректировки показателей ЛЧТВ (почти и два раза), было
начато использование подкожного гепарина. У 61
беременной применение оральных антикоагуляптов
было продолжено в течение первого триместра. При
этом выявлен один случай рождения младенца с
гидроцефалией па фоне приема оральных антикоап'лянтов.
Более серьезные эмболические нарушения выявлены в
группе тех женщин, которые получали гепарин.
Некогда ориентировались па данные Ginsberg и
Hirsh, которые рекомендовали использовать такую дозу
гепарина, чтобы поддерживать уровни ЛЧТВ в 1,5 раза
вьпле контрольного времени. Однако Salazar и соавторы
сообщали о двух фатальных случаях тромбоза при
использовании такой схемы. В более поздних
сообщениях рекомендуется использовать антикоагулянты в более
высоких дозах.
1 фотиворечие во мнениях по использованию варфа-
рина попытались сгладить в сообщении о 151 берсмен-
Юсти У 133 женщин с механическими клапанами. Все
213
R.H. Сфов, С.А. Маркин
случаи тромооза произошли при использования гецап
на. При испол!ковании варфаринау 56 женщин це ^ ,
выявлено ни одного случая эмбриопатий, после ц? °
авторы заявили, что его использование при беременн °
сти более безопасно, по сравнению с более рангцц
результатами. Эта рскомендш 1ия многих напугала, так км -
возникли опасения, что возрождение профилактике
варфаршюм опять приведет к возрождению варфар(1Р,
индуцировапн ых эмбриопатий. Два случая эмбриоиа-цц.
уже были описаны после увеличения дозировки варфй.
ринау беременных с повреждениями клапанов сердца
Chan и соавторы провели оценку данных обзоров
литературы, касающихся преимуществ использования
оральных антикоагулянтов, по сравнению с гепарином в
первом триместре и во втором/третьем триместре.
Спонтанное родоразрешение раньше срока
наблюдалось у 196 из 792 (24,7 %) женщин, использ\ ющих
только оральные антикоагулянты. Врожденные
аномалии выявлены в 6,4 % из 549 сохраненных плодов.
Частота спонтанных абортов среди сравниваемых гршн
была идентична. Только у 3,4 % (6/174) при
использовании гепарина в первом триместре и позже варфари-
на, диагностированы малъформации. Риск тромбоямбо-
лических осложнений и смертельных исходои
оказался намного выше при ограниченном использовании
варфарина. Гепарин в низких дозирошеах связан с
крайне высокой степенью риска развития осложнений и
поэтом)'абсолютно противопоказан, в качестве
профилактического средствау пациенток с протезами клапанов,
Lecni'u и соавторы провели сравнительный анализ
rp)T)i), в одной из которых женщины принимали гепарин
в течение критического периода тератогенеза, а и
остальной период беременности использовали варфа"
рин. В другой группе варфарин применялся более
интенсивно. В группе, где использовался гепарин,
несмотря на попытку поддерживать АЧТВ выше контрольного
в два раза, тромбоз одного из клапанов диагностирован
у 43 пациенток, В группе, активно использовавшей вар'
фарин, тромбозов не выявлено, но в одном из 11 сл\чл
ев выявлена кумадиновая эмбриопатия.
214
rfl Особенности фармакотерапии у акукифских больных
lioe^i——— ■ ■ ; ■
ериканская ассоциация пульмонологов в качестве
Дидактических мер у пациенток с механическими
пР°2=зами клапанов рекомендует назначать гепарин каж-
. 12 часов, что способствует поддержанию АЧТВ на
^ _ 1евтическом уровне в течение 6 часов после инъ-
ии. Гепарин назначаю']-до 12-й недели беременности
во второй половине третьего триместра до родораз-
(чцения, а в промежуточном периоде назначается вар-
LjpHH (Целевой международный нормализованный
коэффициент (INR) находится в пределах от 2,5 до 3,5).
Такое повышение индекса варфарина, в отличие от
большинства состояний, для которых индекс составляет 2,0-
3 0, является оптимальным. Elkayani предлагает
использование еще более повышенных индексов (от 3 до 4,5)
v пациенток более старшего возраста, при повышенном
риске при наличии механических протезов митральных
клашнов, по Starr-Edwards или Bjork-Shilcy.
Таким образом, согласно рекомендациям
Американской Ассоциации Акушеров-гинекологов, использование
варфарина в течение беременности вообще не
рекомендуется. Однако отдельные специалисты
рекомендуют его в некоторых ситуациях после первого
триместра, например, при наличии искусственных сердечных
клапанов. При назначении соответственно
учитывается отдельно степень риска для плода и для матери.
Существуют различные терапевтические подходы.
Оценка эффективности и безопасности использования
различных режимов аптикоагуляции у беременных с
протезами клапанов, на основании результатов
рандомизированного исследования, показала необходимость
использования этих лекарственных средств в
специальных режимах.
Наследственные тромбофилии
1ри исследовании генеральной совокупности амбу-
а1орных пациенток, у которых ТГВ зарегистрирован
основании объективных данных, степень недостаточ-
Сти AT П1, С-протеина или S-протеина была относи-
215
В.Н. Серое, С.А. Маркин
тельно низкая. Эти состояния, как правило, диагног
руются у пациенток более молодого возраста с реци
вирующими тромботичесюши расстройствами. Уст' -
чивость к активизированном)' С-протеину наиболее
сто формируется при мутации фактора V Лейдену'
диагностируется при некоторых исследованиях в [Н\
50% случаев у пациенток с венозным тромбозом, Эт
состояния наследуются, как правило, аутосомиым д0л]],
нантным способом. Риск развития тромбоза составля-
ет приблизительно 2-4 % в возрасте после 15 лет. а к
50 годам возрастает до 50-70%. После постановки
диагноза необходимо провести обследование всех
членов семьи, поскольку вероятность выявления
заболевания достаточно высока. Использовать варфарии в
течение длительного времени не рекомендуется, но
крайней мере до тех пор, пока не установлена причина
заболевания. При повторных случаях развития
тромбоза, предлагается пожизненное использование
антикоагулянтов.
При беременности, осложненной тромбофшшей,
наиболее высока степень риска развития тромбозов.
Это наблюдается, в основном, при недостатке AT Ш.
При отсутствии профилактических мер у 18 %
пациенток с недостаточностью AT III диагностированы тром-
ботические нарушения, в сравнении с 7 %
развивающиеся при недостаточности С-нротеина. Тромбозы
отсутствуют при недостаточности S-протеина. 11осле
родовой тромбоз при недостаточности AT ИГ, С- и
S-протеина, был выявлен в 33 %, 19 %, 17 %,
соответственно. Частота недостаточности AT III колеблется
в пределах один случай на 600 - один случай на 5000
и вызывается одной из более, чем 80 мутаций-
Коэффициент распространенности недостаточности S- или
С-протеина составляет 1 на 500 случаев.
Взаимодействие всех этих факторов при
беременности может изменяться, что затрудняет привычную
диагностику тромбофилии. Уровни (/-протеина
изменяются незначительно, а уровень протеина S, как свооод-
ного, так и общего значительно снижается.
216
Ш. Особенности фармакотерапии у акушерских больных
vlvrap*151 такого фактора коагуляции крови, как фак-
V Лейдена, является наиболее частой генетичес-
" -шомалией, которая связана с развитием венозного
*° мбоэмболизма. ^11а выявляются приблизительно у 5
If ациенток кавказской национальности. В настоящее
емя проблема этого генетического сдвига все еще
Вдачается, так как несмотря на то, что при таком
состояли риск развития ТГВ увеличивается, это состояние,
возможно, является защитной реакцией, направленной
против развития легочной эмболии.
Врожденные тромбофилии также связаны с
увеличением риска потери плода и других неблагоприятных
исходов, таких, например, как замедление роста плода
или преэклампсия.
Несмотря на то, что в настоящее время в течение
беременности при тромбофилии рекомепдуется
использовать гепарин, его оптимальная доза не известна.
В зависимости от степени риска используется
управляемая гипокоагуляция (увеличение ЛЧТВ в 1,5 раза по
отношению к норме). Низкие дозы гепарина назначают,
руководствуясь и клиническими наблюдениями.
Антифосфолипидный синдром
Аптифосфолипидный синдром (АФС) является
аутоиммунной патологией. Диагноз АФС ставится пациентке
на основании одного или более специфических
клинических признаков (повторная потеря беременности,
венозный или артериальный тромбоз или аутоиммунная
тромбоцитопения), при наличии соответствующих
нарушений лабораторных данных (наличие
люпус-антикоагулянта, при оценке одного из нескольких анализов
свертывающей системы, например, АЧТВ и/или
присутствие антикардиолипиновых антител, как правило, IgG).
Пока нет прямых доказательств эффективности
назначения антитромботических средств, в частности
низких доз гепарина при наличии предыдущих тромбо-
ических нарушений или при преждевременных родах.
акже обычным является наличие антител, но не тех
217
R.H. Серов, С. А. Маркин
специфических критериев, которые являются аИ)
стическим доказательством АФС. У таких нагнив '°~
либо используются неоолыпие дозы аспирина -
вообще не применяется медикаментозная корр^К[1 >0
так как есть четкие доказательства, подтверждают! /
что использовапие гепарина и аспирина, в болмиингт
случаев, не обеспечивает защиту от потери перемет
ногти при наличии АФС. Было проведено сравнигсчь
ное исследование при использовании гепарина и ,{Из.
ких дозах (10 000 U каждые 12 часов) и аспирина
сравнении с высокими дозами гепарина (приблизитец-
но 20 000 U каждые 12 часов). Низкие дозы, как прел,
полагалось, способствовали поддержанию ЛЧТВ на
верхних границах нормы, при этом, верхние границы
нормы откорректированы так, что АЧТВ повысилось с
1,2 до 1,5. Количество живорожденных было
практически сходным в обеих группах: 76-80%. Возможно,
единственным источником такого улучшения является
компонент гепарина. Однако многие авторы
настоятельно рекомендуют использование как гепарина, гак л
аспирина только в наиболее ясных случаях при самой
высокой степени риска. Сообщается о смертельном
исходе в течение беременности, при которой
использовался гепарин и аспирин после оплодотворения in
vitro. В этом случае у пациентки не выявлено удлинения
параметров свертывания, но возникло массивное
внутричерепное кровоизлияние с летальным исходом.
В последнее время многие специалисты к
назначению гепарина и аспирина беременным относятся
более сдержанно.
Кумариновые производные
Варфарин пачрий (Кумарин) - кумари новое
производное, назначаемое внутрь и угнетающее витамин К
зависимые факторы свертывания (П, VII, ТХ, и X).
Происходит взаимодействие циклического взаимопре»Рап1е"
иия витамина К и его 2,3-эпоксидного производного,
таким образом блокируя карбоксилирование глутам»н°'
218
ui Особенности фармакотерапии у акушерских больных
iM^j!t—— * ■—
«глотных остатков витамин К зависимых факто-
зь1>: „ и факторы способны связывать кальций или
Р0"'/ лИПиды, приводя к формированию дефектов
^° -таза- Варфарин также ограничивает активацию
Гб> ^коагулянтов С и S-протеинов. Эти вещества имеют
ДН комолекулярнуто СТРУКТУРУ и поэтому легко цересе-
& т плаценту, что i ютенциалыю провоцирует развитие
патогенных и других неблагоприятных эффектов для
плода. „
Эффективность антикоагулянтных свойств варфари-
фиксировалась с помощью показателей протромби-
нового времени, которые выражались как коэффициент
при сравнивании возможных и точных показателей.
Фактор VII и G-протеип имеет короткий период
полураспада (от 6 до 8 часов) и уровни их начинают падать
сразу после введения варфарина. Таким образом,
возможно развитие начального этапа состояния гиперкоа-
гуляции. Противосвертывающий эффект
предшествует развитию антитромботического эффекта
приблизительно на 24 часа. В связи с этим, использование
варфарина сочли неэффективным и потенциально
опасным.
В 1966 году DiSaia впервые сообщает о случае
развития тератогенных эффектов в связи с
использованием варфарина. У пациентки с протезом митрального
клапана Starr-Edwards в течение всего периода
беременности использовался варфарин. Младенец,
родившийся в срок, весил 2275 г, у него выявлена обструкция
носовых ходов, разнившаяся вторично, по отношению к
гипоплазии носовых структур, а также, двусторонняя
атрофия п.opticus, слепота и олигофрения. В трех
раоотах одновременно была признана зависимость этих
расстройств от использования варфарина, и в 1975 году
этот синдром был назван: «варфариповый синдром
плода». В 1()80 ГОду j-kjj и соавторы произвели оценку всех
изданных работ по этой тематике. Выявлено -118 бере-
'енностей, в течение которых развивались осложне-
—ЕЩ на фоне использования кумарина. У шестой части
ОВоР0жденных выявлены аномалии, каждая шестая
219
В.Н. Серое, С.А. Маркин
беременность, закончилась рождением мертвого iw
ка или выкидышем, а приблизительно в двух тш" ''*
случаев зафиксировано нормальное течение. R 45 ■ **
чаях препарат назначался только в первом тримест'' ^
при этом в ?>\ случае выявлены разнообразные ос J». '
нения: 22 (49 %) выкидыша и девять (20 %) ма.'1ьф<*
маций. При изолированном использовании лекарстве
ного средства во втором и/или третьем триместп
суммарное количество патологий составило 20-;i()% 1
более четко граница между выкидышами и чальфоруа.
циями не проводилась. По крайней мере один ]ц 11с.
точников, основываясь па результатах трех
проспективных исследований, где препарат назначался только во
втором и третьем триместре, говорит о том, что
частота встречаемости мальформаций в этой группе
низкая, поскольку нет ни одного доказательства развития
врожденных аномалий ЦНС или глазных мальформаций
у плода или новорожденного. Наличие варфариновой
эмбриопатии, подобной Х-связанной хондродисплалии
punctata, выявлено у 67% плодов, матери которых
использовали лекарственные средства между шестой и
двенадцатой неделями беременности. Такое сопояние
может развиваться в результате подавления варфари-
ном активности крилсульфатазы Е. При
недостаточности акрилсульфатазы Е развивается Х-связанная хондро-
дисплазия punctata. Особенно опасен период между
шестой и девятой педелями. Варфариновый синдром
плода проявляется: назальной гипоплазией,
недоразвитием носовой перегородки, часто с формированием
значительных углублений между крыльями и копчиком
носа, «гравированными» эпифизами, гипоплазией попей,
олигофренией и ограничением роста. Использование
препаратов во втором и третьем триместре также
приводит к развитию дефектов у плода, вторично - ^
кровотечениям, а также включает формирование
аномалий развития ЦНС и глаза (микроцефалия, слепота,
глухота и ограничение роста).
Американская Ассоциация Акушеров-гинекологов
рекомендует перед планированием беременности > *еН
220
.,, особенности фармакотерапии у акушерских больных
/s^i!i--—-——
инимаю1цих варфарин, перейти на гепарин. Надо
ffl0H' jjj церсйти от варфарина к гепарину: прежде чем
роВР ит период 6-12 недели. Однако период планиро-
КЭ я беременности мол<ет занять длительное время, и
611 некоторых пациенток использование гепарина без
, тверждения беременности может быть и необосно-
П но и опасно (например, в случае механических про-
в сердечных клапанов). Члены Австралийского об-
рства исследования тромбозов и гемостаза не считают
Сеоеменность противопоказанием для использования
варфарина, но не дают специальных рекомендаций для
антикоагулянтной терапии у беременных с
механическими протезами сердечных клапанов.
Точный эффект воздействия варфарина определить
сложно, так как каждой пациентке вводились различные
дозы препарата, а генетик-клиницист не исследовал
детей с умеренной степенью нарушений. Эмбриопатия
развивается у 5-10% плодов, матери которых
принимали препараты в первом триместре, в других
сообщениях говорится о том, что при использовании этих
лекарственных средств аномалии развиваются в ?-? всех
случаев. В период с 19*78 но 1989 год у 22 женщин с
искусственными клапанами сердца родились 29
живорожденных младенцев. В случае, когда варфарин
использовался в течение всего периода беременности (п = 18),
количество случаев развития назальной гипоплазии
составило 66%, а гипертелоризм - 61%. При
исследовании 1325 беременностей, описанных в 186 работах,
частота встречаемости неблагоприятных результатов
при использовании варфарина составила 16,9%.
Несоответствие количества плодов, у которых была
выявлена эмбриопатия, может быть связана с тем, что
лечение проводилось в разное время при беременности,
различными дозами. Есть некоторые доказательства, что
Лее низкие дозы имеют меньший тератогенный по-
Нциал. Далее исследования отличаются по тому, на-
лько пол но разыскиваются доказател1>ства тератоген-
N IX особенностей и учитывается ли при исследовании
ние дисморфолога. Наконец, в тех работах, в кото-
221
B.H. Cef)os, С.А. Маркин
рых не проводится тщательная оценка материалов
выкидыше, явно недооцениваются тератогенные -^
фскты. В Соединенных Штатах и в других странах к-
фарин используется в основном у беремеЕшых г ме !Ь
ническими протезами сердечных клапанов при высок *
степени риска развития осложнений. х
Некоторые препараты влияют на фармакокинетщ.
варфарина. Карбамазепин, барбитураты, фенитои,
нафциллин, диклоксациллин и курение вызывают irorpefr
пость в увеличении дозы варфарина.
Активный варфарин не выявлен в грудном молоке атт
кровотоке младенца и, таким образом, одобрен Лмери.
капской Ассоциацией Педиатров как препарат,
совместимый с кормлением грудью.
Нефракционированный гепарин
Нефракционировапный гепарин имеет
молекулярную массу от 20 000 до 40 000 и высокую степень
активности. Эти характеристики предотвращают
возможность пересечения этими средствами плаценты, что
исключает возможность формирования
неблагоприятных эффектов для плода. Гепарин имеет высокую
степень афипности к антитромбину, благодаря наличию
цепочек чередующихся остатков D-глюкозамина и уро-
новой кислоты. Это приводит к развитию
информационных изменений антитромбина, при этом
увеличивается его способность инактивировать факторы
свертывания Па (тромбин), Ха и 1Ха.
Нефракционированный гепарин должен
использоваться парентерально. Возможно развитие некоторых
осложнений: индуцированная гепарином тромбоцитопе-
иия через 2 недели выявлена у 3% пациенток,
индуцированный гепарином остеопороз, приводящий к симп"
тематическим трещинам возникает в 2,2% случаев. >
17% беременных, профилактически принимающих
гепарин, нарушается остеогенез.
Для достижения одинакового уровня гипокоагу-'^"
ции, беременным необходимо большее количество
222
ru Особенности фармакотерапии у акушерских больных
p#&J!L-~—— ■ ■
иа чем неберс-менным. Увеличение дозы, как
fC ют способствует пролонгированию беременнос-
СЧ1*Л£>ечпочтение отдают подкожном}-' введению.
Т" К- к известно, осложнения в виде кровотечений
налаются в 5-10% случаев, при использовании стан-
тного нефракциопиропанного гепарина. Стеггепь
^ .^я как для небеременных, так и для беременных, у
, торьгх используется варфарин, составляет около 2%.
Пои необходимости быстрой инверсии гшгокоагуля-
ии для предотвращения кровотечения, возможно внуг-
ризённое медленное {более, чем за 10 минут)
введение протамин сульфата. Каждый миллиграмм
нейтрализует около 100IJ гепарина. Более, чем 50 мг протамипа
ке должны использоваться в качестве однократной дозы
(или лее 100 мг в течение короткого i(ериода времени).
Проведенный анализ выявил исходное состояние
гипокоагуляции у 1325 беременных. Поэтому высокая
частота развития неблагоприятных эффектов у плода или
младенца, при использовании в течение беременности
гепарина, в значительной степени объясняется, следствием премор
бадного состояния матери, а не связана с воздействием
гепарина непосредственно.
В принципе, гепарин совместим с кормлением
грудью. Однако у большинства nat |,иенток, которым
требуется длительная терапия аптикоагулянтами, в послеро-
до1юм периоде чаще переходят на использование
оральных противосвертывающих средств.
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины (11МГ) являются
фрагментами нефракциопированных гепаринов,
полученными г* результате проведения управляемой
ферментативной или химической деполимеризации, при которой
образуются цепи со средней молекулярной массой
раиной 5000. НМГ также действуют посредством ак-
ивизациц антитромбина, но, как считают многие
исследователи, у препаратов данной группы противосверты-
клцее действие более предсказуемо в связи с более
223
B.H. Qfoe, C.A. Маркин
хорошей биодоступностъю, более длительным це
дом полураспада и дозо-зависимым клиренсом, Дейс °"
НМГ сопоставимо или более эффективно, по сп-л 11е
нию с неф рационированным или сгандартг[ым ]-е, а 1е"
ном, как в случае тромбопрофилактики при общИу ,
рургических вмешательств, так и при ортопедичесь- '"
вмешательствах, включая такие оперативные в\1?ш.'
тельства на нижних конечностях, как тотальная заме/
бедра и колена, при переломах бедра. У прс-царато
этой группы выявлены следующие положительные
характеристики: более простой режим дозирования
меньшее количество тромбоцитопении. В обзорной
работе за 1998 год говорится о том, что эти препарат),!
могут использоваться в качестве противосвертывающе-
го средства при беременности, однако никаких данник,
фактически подтверждающих возможность такого
назначения, не приводится.
Поданным на 2001 год Американской Ассоциации
Ак)шеров-гинекологов, использование НМГ в течение
беременности у пациенток с тромбоэмболнческими
осложнениями ми тромбофилическими заболеваниями
в анамнезе, как минимум, так же эффективно, как и
традиционных гепаринов, но они более просты ч
обращении, требуют меньшее количество данных лабора горна
го контроля. При этом риск развития деминерализации
костных структур отсутствгет. Однако стоимость НМГ
в 4-6 раз выше. Но, в связи с тем, что эти средства легки
в испод ьзовании и не требуют развернутого
лабораторного мониторинга, разность в стоимости
компенсируется. В настоящее время пет достаточного количества
данных, относительно возможности применения
препаратов у пациенток в протезами сердечных клапанов.
Использование региональной анестезии должно быть
более взвешено из-за возможности формирования эпи-
дуральных гематом. НМГ в меньшей степени
связываются с тромбоцитами, что, теоретически, снижает putk
развития тромбоцитопении, а также, в меньшей
степени связываются с остеобластами, в связи с че.%1 plltK
развития нарушений остеогенсзатакже снижается.
224
, Особенности фармакотерапии у акушерских больных
fjiaeej!!^——— — ~
ivff являются хорошей альтернативой для нефрак-
доованных гепаринов. Однако существует мпоже-
ufl01 (Опросов, требующих дополнительного изучения.
пВ° «мер Lev-Ran и соавторы сообщают о неудачном
" \ использования эпоксаггарина но 40 мг в день для
°яь тврШцения тромбоза клапанов у беременной па-
"^ентки- Это сообщение выдержало строгую критику
Ц^ вязи с неудачей, при этом рекомендовалось исполь-
Б ватьдозу ] мг/кг каждые 12 часов. В 1999 году, на
сновании обзора изданных работ по использованию
f дог у беременных, было сделано заключение, что в
гвячи с недостаточным количеством данных
относительно эффектявносги НМГ, по сравнению с пефракциопи-
роваиными гепаринами по вопросам развития тромбо-
цитопении и остеопороза, а также других побочных
реакций.
Первоначально рекомендуется использовать
препарат однократно в день. Норке есть доказательства, что
длительное 24-часовое повышение уровня апти-Ха
может требовать назначения инъекций каждые 12 часов,
особенно па последних сроках беременности. В
других работах указывается на то, что уровни анти-Ха
падают пропорционально увеличению веса пациентки.
К 2001 году НМГ использовались более, чем у 480
беременных. По результатам наиболее цитируемой
работы, как гепарин (п = 50), так и НМГ (п = 55)
полностью предотвратили тромботические осложнения у
женщин с предшествующими случаями или текущим
тромбоэмболизмом. НМГ не пересекают плаценту и, в
связи с этим, не вызывают тератогенных нарушений.
Заключение
Использование антикоагулянтов является традициоп-
ьш при беременности. Однако относительно долы
Репаратов и их эффективности существует множе-
р*> противоречий. При наличии протезов сердечных
aiiaeioB у матери используются как гепарин, так и не-
Рракциопировапные гепарины или НМГ.
225
В.Н. Серое, С.А. Маркин
К другим состояниям, при которых пеобхот
[фоводить соответстпующую терапию, отпосят'тгь0
ТЭЛЛ, тромбофилии или АФС. Используя разнооб
ные источники, рекомендации по терапии их монГ*
объединить следующим образом (таблица 3.12). 10
И гепарин, и кумадин совместимы с кормлен
1рудью. Nl
Таблица
Антикоагулянты при беременности
12
Показания
АФС при угрозе
прерывания
беременности или
предшествующей
гибели плода
АФС с
предыдущими тромбо-
тическими
нарушениями
Рекомендации
Гспарипопрофилактика 15007ПГ~ '
20 000 Ед/день, назначается и
несколько доз, а также низкие дозЫ
аспирина
Полностью антикоагулянтпая
терапия или профилактика гепарином 15
000 - 20 000 Ед/день
АФС без потери
беременности
или тромбозон
Сомнительно, не исключен вариант
отсутствия терапии, низкие дозы
аспирина или гепаринопрофилак-
тика 5000-20 000 Ед каждые 12
часов и аспирин в низких дозах
Антифосфоли-
лидные
антитела без
АФС-синдрома
Сомнительно, обоснованное
отсутствие терапии, аспирин в нн:нких
дозах или гепарицопрофилактпка и
аспирин в низких дозах ^_^_
Предшествующие
настоящей
беременности
ТГВ или ТЭЛА
Наблюдение с назначением иарфари
на в послеродовом периоде (4-0
педеля) или гепарина ГИКИ) Ед каждые
12 часов в первом и втором
триместре, с повышением в третьем
триместре, для продления АЧГВ Д°
1,5-2,5 или 10 000 в течение всего
периода беремен-ности или ирофи-^
лактика intrapartum и и течение и ^
дель после родов или 7500-К' *'*'"
Ед каждые 12 часов в течение м4'1
периода беременности с после ро^'-
вой профилактикой ^^_^~
226
TTF Особенности фармакотерапии у акушерских больных
Таблица 3.12 (продолжение)
■^Гили ТЭЛА к
течение
„астоятеи
беременности
Механические
протеаы
сердечных
клапанов
Внутривенное назначение гепарина
каждые 12 часов, до повышения
АЧТВ до показателей
терапевтического диапазона более 2
{1,5-2,5)
гепарин, для пролонгирования АЧТВ
до терапевтического диапазона или
гепарин в первом триместре, а в
конце третьего триместра с
иарфарином (N 2,5-3,5}
227
В.Н. Стеров, С.Л. Маркин
Избранная литература
1. Sever LE, Mortenscn ME. Teratology and the f'p(cle ■
ology of birth defects: occupational and environ mp,,/!
perspectives. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson ]} ~ej
Obstetrics: nonnal and problem pregnancies,\Srd<H
New York: Chui chill-Livingstone, 1996.
2. Aase JM. Diagnostic dysmorphology New York- pu
num, 1990.
3. HansonJW. Human teratology. Tii: Rimoin I)L, Connor
JM, Pyeritz RE, eds. Principles and practice of medical
genetics, 3rd ed. New York: Churchill-Livingstone
1996.
4. Jones KL. Effects of therapeutic, diagnostic, and
environmental agents. In: Creasy RK, Resnik R. eds,
Maternal-fetal medicine: principles and practice, 3rd
cd. Philadelphia: WB Saunders, 1994.
5. McMahon MJ, Katz VL. Clinical teratology. In; Kuiler
JA, Cheschcir NC, Cefalo RC, eds. Prenatal diagnosis
and reproductive genetics. Baltimore: Mosby-Yoar
Book, 1996.
6. Shepard TH. «Proof of human tertogenieity. Teratology
1994;50:97-98.
7. Buehlcr BA, Dclimont I), van Wacs M, et al. Prenatal
prediction of risk of (lie fetal hydantoin syndrome.
N Engl J Med 1990;322:1567-1572.
8. Briggs GO, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnane)'
and lactation, 4th cd. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994.
9. Teratology Society Public Affair s (lorn mi ttec. FDA Clas-
sification of drugs for teratogenic risk. Teratology
1994;49:446447.
10. Friedman JM. Report of the Teratology Society Public
Affairs Committee Symposium on EDA Classification of
Drugs. Teratology 1993;48:5-6.
11. Sannerstedt R, Lundborg P, Danielsson BR, et al. Drugs
during pregnancy: an issue of risk classification and u1'
formation to prescribers. Drug Saf 1996;14:69-7/.
228
iff Особенности фармакотерапии у акушерских больных
1)100 '"■ '
12.
Рoinputcr Teratology and Reproductive Risk
Information Database. MICROMEDEX Inc. 1974-2000
JuCROMEl)EX(R) Healthcare Series Vol. 105 9/2000.
Bri£°'s GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation, 5lh ed, Baltimore: Williams 8c Wilkins,
1998.
14 American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs
and other chemicals into human milk. Pediatrics
1994;93:137-150-
15 Gibaldi M. Biophamiaceutics and clinical
pharmacokinetics, 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.
16 Murray L, Seger D. Drug therapy duri n g pregnancy and
' lactation. Emerg Med Clin North Am 1994; 12:129-149.
17. Reynolds F, Knott C. Pharmacokinetics in pregnancy
and placenta drug transfer. Oxf Rev Reprod Biol
18. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation. A reference guide to fetal and neonatal
risk, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.
19. Koren G, Pasiuszak A, Ito S. Drugs in Pregnancy. N Eng
-/Afe/1998;338: 1 128-1 137.'
20. Berg MJ. Status of research on gender differences. J
Am PharmAssoc(Wasb) 1997;NS37:43-56.
21. Srhumuckcr DL, Vessel! ES. Under-represeiHatioii of
women in clinical drug trials, Clin Pharmacol Ther
1993;54: 11-15.
22. Schoonover LL, Littell CE. How pregnancy affects
pharmacokinetics. Female Patient 1998;23:13-24.
23. Loebstein R, Lalkin A, Koren G- Pharmacokinetic
changes during pregnancv лпЛ their clinical relevance. Clin
Phaimacokinet 1997;33:328-343.
24. Simpson KH, Stakes AF, Miller M. Pregnancy delays
paracetamol absorption arid gastric emptying in patients
undergoing surgery. BrJ Anaesth 1988^60:24.
■ Mattison DR. Transdermal drug absorption during
pregnancy. Clin Obstct Gynecol 1990;33:718-727.
Bourget P, Roulot C, Fernandez H. Models for
placental transfer studies of drugs. Clin Pharmacokinet
1Ш;2%: 161-180.
2ft
229
B.H. Серов, С,А. Маркин
27. Wood M, Wood AJJ. Changes in plasma drug ]y~n ,.
and alpha-1 acid glycoprotein in mother and не^ь'1^
infant. Clin Pharmacol Ther 1981;29:522-526. °tu
28. HillMD,Ab ramson ЬР. The significance of plirsmd-n ■
tein binding on the fetal maternal distribution of ^ru&
at steady-state. Clin Pharmacokinet 1988;3 4:156-17o
29. Kratier B, Nau H, Daycr P, et al. Serum protein bindin
of diazepam and propranolol in the feto-matemal цпч
from earlvtolatc pregnancv. BrJ Gynaecol 1986'99г^2
328. ' * '
30. Wood AJJ. Drug disposition and pharmacokinetics. In-
Wood M, Wood AJJ, cds. Drugs and anesthesia.
Pharmacology for anesthesiologists, 2ndcd. Baltimore: Will-
iams&Wilkins, 1990:3-41.
31. Rayburn WF, I ^vin JP. Drug prescribing for elm mk clis
orders during pregnancy: an overview. Am J Obstei Gv
necol 1986:155:565-569.
230
Глава IV
Инфекционные заболевания
и беременность
(информация для анестезиологов)
Инфекци°яные заболевания по-прежнему
представляют существенную) проблему в современном акушерстве,
В настоящее время, несмотря на совершенствование
методов профилактики, а также доступность
антибиотиков для внутривенного введения, смерть женщин от
послеродового сепсиса стала встречаться не реже, и
занимает устойчивое место в основной тройке после
кровотечений и гестоза. К сожалению, смертность
новорожденных вследствие инфекционных заболеваний,
таких, как менингит, вызванный стрептококками группы
В, сепсис и вирусные заболевания, например
герпетический энцефалит, также остается высокой.
Действительно физиологические изменения в
организме женщины, сопровождающие беременность,
привносят дополнительный риск возникновения некоторых
инфекционных заболеваний. Так, снижение тонуса глад-
комьпцечной мускулатуры повышает вероятность
развития пиелонефрита как осложнения цистита.
Изменения иммунного статуса (уменьшение количества
Т-хелперов) отражаются па восприимчивости к шгутри-
клеточным инфекционным агентам, таким, как микобакте-
рии туберкулеза, вирус varicclla-zosLer (ветряной оспы/
°поясь[вающего лишая), листерии и хламидии (Chlamydia
psitlaci). Но объяснять особую предрасположенность
временных к инфекционным заболеваниям надо скорее
с позиций клинической иммунологии, чем с позиций не
эДекватной системы профилактики и лечения- Напри-
231
В.Н. Серое, С.А. Маркин
мер, если мы усвоили, что существует индивидуал к
чувствительность к антибиотикам, то не плохо было я
понимать, что существует и ипдивидуал!,ная чувствитр
ность к беременности (плоду), которая даже в рамк-
единой системной воспалительной реакции может rm
являться, как минимум, гиперчувствительностью, «ноп-
мальным» ответом и гипоэргической реакцией, ад ГОв,
ря о мпотчисленных переходных вариантах.
Врожденные инфекционные
заболевания
В англоязычной литературе инфекционные агенты
способные приводить к порокам развития плода,
сгруппированы под аббревиатурой TORCH (Toxoplasma,
Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), включающей
в себя токсоплазму, вирус краснухи, цитомегаловирус,
ВПГ и другие патогены. Стало очевидным, что
нормальному развитию плода могут препятствовать и другие
микроорганизмы, для обозначения которых была
введена новая аббревиатура: STORCH. Однако гибель плода
в I триместре беременности может наступить после
любой острой инфекции, даже после гриппа.
Таблица 4.1
STORCH5— инфекционные заболевания и
возбудители, поражающие беременную,
плод и новорожденного
Английское название
инфекционного
заболевания и возбудителя
Русское название
инфекционного
заболевания и возбудителя
Syphilis
Сифилис
(Treponema pallidum)
Toxoplasmosis
Other
Токсоилаамоз
(Toxoplasma gondii)
Другие
232
Г на IV. Инфекционные заболевания и беременность
Таблица 4.1 (продолжение)
R
С
Н5
Днглийское название
инфекционного
заболевания и возбудителя
Rubella
Cytomegalovirus
Herpes
HIV
Hepatitis В
Human papillomavirus
Human parvovirus
Русское название
инфекционного
заболевания и возбудителя
Иактериалънъш вагиноз
Трихомоноз
(Trichomonas vaginalis)
Стрептококки группы В
Escherichia roli
Ureaplasma urealylicum
Haemophilus influenzae
Вирус varicella-zoster
Listeria тон осу t ogenes
Краснуха
Цитомегаловирусная
инфекция
Простой герпес
ВИЧ-инфекция
Гепатит В
Папилломавирусная
инфекция
Парвовирус! гая
инфекция
Сифилис
Сифилис — заболевание, передающееся половым
путем и вызываемое бледной трепонемой (Treponema
pallidum). Оно широко распространено во многих
странах. До 10 % беременных женщин имеют
положительные результаты серологических тестов. В 1990-е гг.
эпидемия сифилиса вспыхьгула в России и странах
Восточной Европы; в странах Западной Европы и в США также
охранялась тенденция к повышению заболеваемости.
Первичный сифилис клинически проявляется твер-
Дьш шанкром — безболезненным изъязвлением в
области половых органов, появляющимся через 3-6 недель
после заражения и сопровождающимся местной лим-
233
В.Н. Стеров, С.А. Маркин
фаденопатиеи. У женщин твердый шанкр чашр Пг.
я- « С^Тп
локализуется в области шейки матки и поэтому обьи
остается незамеченным. В этой стадии заболев<ц °
высоко заразно. Проявления вторичного сифилису в *
никают через 6 недель - 6 месяцев после заражен
(нередко это происходит еще во время заживлещ.
твердого шанкра). Они представляют собой маюло.
папуллезную сыпь, локализующуюся прсимущественн
па ладонях и подошвах и не сопровождающуюся з\д0м
При поражении слизистых оболочек возникаю! боро
давчатые разрастания, именуемые широкими
кондиломами. К другим проявлениям вторичного сифилиса
относятся алопеция, увеити пейросенсорпая глухота
При отсутствии терапии эти поражения исчезают
через 2-4 педели, но в течение последующих дь-vx лету
пациентки могут отмечаться рецидивы. Между
рецидивами инфекция носит название ранней латентной и но
время рецидивов может передаваться половому парт-
перу Затем наступает поздняя стадия, во время
которой сифилис уже не передается половым путем.
Среди не леченных пациенток у 20 % развивается
третичный сифилис с поражением сердечно-сосудистой
системы, у 5-10 % — нейросифилис, не редко
проявляющийся судорожным синдромом.
Риск внутриутробной инфекции плода наиболее
высок (до 70 %), если у матери во время беременности
имеется первичный или вторичный сифилис. На
стадии позднего сифилиса риск для плода меньше
(например, если женщина заразилась сифилисом о лет гом?
назад, вероятность внутриутробной инфекции
составляет около 14 %). Врожденный сифилис может
протекать по-разному: в самом тяжелом случае наступает'
внутриутробная гибель плода; возможно наличие
еи-мпсомов заболевания у новорожденного (ранний врожденныл
сифилис) или их появление у ребенка в более
старшем возрасте (поздний врожденный сифилис); иногда
клинические проявления заболевания отсутствуют В(Г
обще. Основные симптомы «рожденного сифилид
указаны в таблице.
234
а /У, Инфекционные заболевания и беременность
Таблица 4.2
Проявления врожденного сифилиса
-ТТ^р поражение плода, ведущее к е
Тяжело^ ""г „ ^
„яугриутробнои гибели
Ранний врожденный сифилис:
„акулонанулезная сыпь;
гепато- и сплепомегалия;
изъязвление слизистых оболочек, лимфаденошп ия;
пятнистые сифилиды па слизистой оболочке полости
рта при вторичном периоде сифилиса
нарушение структуры костей, анемия;
активный нейросифилис
Поздний врожденный сифилис:
Триада Гетчинсона —
интерстициальный кератит;
пейросенсорная глухота;
зубы Гетчинсона;
суставы Клаттопа
Активное течение заболевания: прогрессивный
паралич, сифилитические гуммы
Каждую жснп(И1Гу, у которой по время
беременности обнаруживают небольшие язвы в области половых
органов, необходимо обследовать на сифилис и гени-
тальный герпес. Проводят микроскопию отделяемого
ил язвы в темном поле для выявления Treponema
Pallidum, а также серологическое исследование крови
женщины. Группа серологических исследований
включает в себя реакцию иммунофлуоресценции-абсорбции
(г ГА — fluorescent treponemal antibody absorption, пер-
Вад серологическая реакция, которая становится
положительной при раннем сифилисе), реакцию пассивной
235
R.H. Серов, С.А. Маркин
гемагглютипации (ТРНА — Treponemal pallid,
haemagglutinalion assay), а также реакцию прециШг П
ции инактивированной сыворотки с кардиолипинищ *
антигеном (VDRL — Venereal Disease Ясчещ-ч'
Laboratory). FTA и ТРНА — это тесты, спен,иф21Чнь
для антител к бледной трепонемс; они отражают фак.
контакта с трепонемой и сохраняются даже после щ
лечения заболевания. VDRL — это количественный
тест. Титр 1:64 или больше обнаруживается при
вторичном или раннем латентном сифилисе, Погле
проведенного курса терапии титр аптикардиолипиновых
антител снижается и в большинстве случаен через 2
года реакция VDRL становится отрицательной.
Лечение
Препаратом выбора для лечения сифилиса
остается пенициллин. С 1980 года был внедрен дюрантный
препарат экстенциллип, обеспечивающий при
введенной дозе 2,4 млн ЕД стабильную и длительную пеницпл-
линемию па 23-й день после введения. Экстенцилллн
проникает через плацентарный барьер и
определяется в молоке матери. При раннем сифилисе (первичный,
вторичный или ранний латентный) его назначают в лозе
1,2 млн ME в сутки внутримышечно в течение 12 дней,
Лечение позднего сифилиса проводят в течение 21
дня. Массовая гибель спирохет в результате
проводимой антимикробной терапии может привести к
массивному выбросу лровоспалитсльных цитокинов. что
клинически проявляется повышением температуры тела и
общим недомоганием, а также усугублением кожной
симптоматики заболевания, и длится не более 12-24
часов после начала терапии. Такая ответная реакция у
беременной может спровоцировать схватки и
преждевременные роды. Поэтому некоторые врачи настаивают
на внутривенном введении первых доз пенициллина (1,-
млн ME в сутки в несколько инъекций).
У небеременных женщин, страдающих аллергией к
пенициллинам, препаратом второго ряда для лечения
сифилиса считается тетрациклин, но он противопоказан
при беременности. Поэтому в этих случаях назначают
236
. д/ Инфекционные заболевания и беременность
-гоомицин, для которого, однако, описана резистент-
ЭР некоторых штаммои бледной трепонемы. Эритро-
Й°ин лучше вводить внутривенно. В последнее время
М популярен сумамед (азитромицин), который назнача-
сТ, 05 г в течение 10 дней \Л роцефип (цефтриаксон)
10 1 Or в течение 5-10 дней. Более обстоятельно воп-
' Диагностики и лечения сифилиса изложены в
руководстве Ю.К.Скрипкина и соавторов, 2001.
Таблица 43
Возможность применения антибиотиков во время
беременности
Сч и та а ю ж ся базой аспыми:
Пенициллины (например, амоксициллин)
Цефалоспорины (например, цсфотакшм)
Эритромицин
Нитрофураны (в I и II триместрах)
По всей вероятности, безопасны, но опыт применения
ограничен:
Ко-амокси клав (амокси циллин/клавулш i ат)
Азитромицин
Требуется большая осторожность при назначении
препаратов:
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы фолатредуктазы (например, котримок-
сазол)
Противопоказаны:
Тетрациклины
Гонорея
Возбудитель гонореи, Neisseria gonorrhoeae,
передается половым путем. У женщин он вызывает церви-
ВДт, уретрит, эндометрит и сальпингит, а также пери-
гепатит. Наконец, гонококк способен вызывать проктит
и фарингит. Гонорея распространена повсеместно,
х°тя заболеваемость ею в развитых странах снижает-
237
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ся. У женщин заболевание часто протекает бесси
томно. !Гь
Подобно хламидиозу, гонорея наиболее широко п-
цространена среди молодых женщин, ведущих активу
половую жизнь. Заболеваемость начинает снижаться
возрастных группах старше 25-летнего возраста. Важ
пость этой инфекции в акушерстве обусловлена разам-
тием тяжелого конъюнктивита (бленнореи) у ребенка»
результате его заражения во время продвижения ц0
родовым путям матери. Нелечснная бленнорея чоисет
окончиться слепотой вследствие поражения рогопицы
Внедрение в практику профилактического .закапывания
раствора нитрата серебра в глаза новорожденного резко
снизило частоту этой патологии.
Диагноз гонореи подтверждают с помощью
микроскопического и бактериологического исследований.
Для микроскопии мазки из уретры и прямой кегшки
окрашивают но Граму; чувствительность этого метода
составляет лишь 50 % по сравнению с
бактериологическим исследованием. Для выявления гонококкол
посев материала производят на элективные среды
(например, кровяной агар) в атмосфере с повышенным
содержанием углекислого газа. Однако чувствительность
однократного посева даже в оптимальных условиях не
превышает 60-70 %. Поэтому при уверенности врача и
правильности клинического диагноза
бактериологическое исследование повторяют. В повседневной
практике посев проводят дважды — ;*о и после лечения. В
настоящее время доступны тесты, основанные на
обнаружении ДНК возбудителя. Но, несмотря на более
высокую, по сравнению с бактериологическим методом,
чувствительность, у них есть и существенный
недостаток — эти тесты не позволяют определить чувс гвитедь-
пость микроорганизма к антибиотикам.
Neisseria gonorrhoeae оказалась способной к выра'
ботке резистентности ко многим антибиотикам. Ооме'
ииваясь плазм идам и с другими видами бактерий, она
быстро приобретает устойчивость к пенициллин) и
тетрациклину. Наиболее частая ошибка назначени
238
г т Л' Инфекционнш заболевания и беременность
С котиков в субоптималыюй дозе, что способству-
аН^?ормированию резистентности. В дальнейшем ре-
еТ "нтлые штаммы быстро распространяются. Хромо-
311 bie штации обусловливают устойчивость мнкроор-
с<*11,.п к фторхинолонам, а также (в некоторой
leHti) — к пенициллину. Во время беременности
с. ю[)Хинолоны противопоказаны. Поэтому женщинам,
^ оадаюшим аллергией к пенициллинам или инфициро-
тяиным устойчивыми к пенициллину штаммами
гонококка, назначают цефалоспорины (однократное
внутримышечное введение цефотаксима в дозе 2 г).
Особенности антибиотикотерапии во время беременности
отражены в таблице 4.3 (ципробай, таривид (офлокса-
цин), абактал, а также тробиции и рифампицин
противопоказаны беременным!).
Заражение плода гонококками во время
продвижения по родовым путям вызывает гонококковую
бленнорею. Если при посеве отделяемого из глаз обнаружена
Neisseria gonorrhoeae, назначают местные и системные
препараты, в соответствии с чувствительностью
возбудителя. Подобно хламидиозу, гонококковая инфекция
может вызывать хориоампионит и преждевременные
роды.
Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii — паразит из класса простейших,
заражение которым происходит при контакте с
кошачьим пометом или при употреблении плохо
прожаренного мяса. Распространенность токсоплазмоза широко
варьирует в зависимости от особенностей питания
населения тех или иных стран. Так, во Франции более
'U % женщин заражаются токсоплазмой до
беременности и приобретают иммунитет к этому заболеванию еще
Д° зачатия, В Великобритании, напротив, иммунитет
Имеется лишь у 10-20 % женщин. Несмотря на .что,
°дсчитано, тп'о во Франции 1 из 140 женщин
заболеет токсоплазмозом во время беременности, тогда как
еликобритании эта величина значительно ниже и
239
R.H. Серов, С.А. Маркин
составляет 1 из 400 женщин. Заболевание часто г1П
текает бессимптомно. Иногда ПО КЛИНИЧСГКОМУ Т(»и
нию оно напоминает инфекционный мононуклеоз с г
явлением атипичных лимфоцитов в мазке крогщ и к»)а-
не редко приводит к скоротечно текущему пнегшонНт,.
или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном
так и при приобретенном токсоплазмозе возможно
поражение глаз в виде хориоретинита. При ВИЧ-ин-
фекции но мере нарастания иммунодефицита возможна
реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся
множественными абсцессами головного мозга.
Вероятность вггутриутробного инфицирования самая
высокая при заражении женщины в Ш триместре
беременности (токсонлазма проникает в организм шюда в 75-
90 % случаев), однако в это время оно протекает
наиболее легко. Значительно тяжелее течение инфекции
шшда в I триместре беременности (вероятность
которого при заражении матери в это время составляел лишь
10-25 %). Риск тяжел ых аномалий развития плоди при
заражении и I триместре составляет 65 % и снижается
практически до нуля к концу беременности. К
классической тетраде врожденного токсоплазмоза относятся
гидроцефалия или микроцефалия, хориоретинит,
судороги и кальцификаты мозга. Она свидетельствует об
обширном поражении головного мозга, угрожающего жизни
новорожденного. Однако чаще всего у детей с
врожденным токсоплазмозом симптомы заболевания
проявляются лишь через несколько лет после рождения.
Лабораторная диагностика токсоплазмоза включает в
себя как серологические, так и паразитологические
методы. К серологическим методам относятся реакция
с красителем и иммуноферментный анализ (с
возможностью определения содержания антител класса IgM)-
Подтвердить токсо! глазмоз можно i ]аразитологичсским
методом, при котором биологический материал (пуньт3"
ты лимфатических узлов, спинномозговая жидкость)
вводят мышам, у которых токсоплазма размножается и <-Т'4'
ловится доступной для обнаружения. Высокий тиф
антител, полученный в реакции с красителем Сэбнна-
240
/V. Инфекционные заболевания и беременность
дмана (1:500 и выше), свидетельствует в пользу
ней инфекции, но не подтверждает се, поскольку
ТС может оставаться таковым в течение нескольких лет
° ле излечения от заболевания. Антитела класса IgM
й_ то сохраняются в течение нескольких месяцев нос-
окончания заболевания. 11редположителъный диагноз
' ,0жденного токсоплазмоза может быть поставлен ре-
f енКУ <■' характерными клиническими проявлениями и
ювышенным титром антител к токсоплазме. Если титр
антител сохраняется па высоком уровне в течение, по
меньшей мере, 6 месяцев, диагноз можно считать
подтвержденным. Наличие антител класса IgM в крови,
полученной из вены пуповины, не свидетельствует о
наличии внутриутробной инфекции, поскольку антитела
могли попасть в кровоток плода в результате плодово-
материиской трансфузии. В этом случае необходимо
повторное исследование. Отсутствие специфичных IgM
не исключает диагноза врожденного токсоплазмоза.
Лечение
Беременным назначают спирамицин, который менее
токсичен и лишен тератогенного эффекта.
Спирамицин назначают по 2-3 г/сут в течение ?> недель. Хотя
показано, что лекарственная терапия во время
беременности снижает вероятность внутриутробной передачи
инфекции, доказать, что она также снижает риск
возникновения тяжелого врожденного токсоплазмоза у
ребенка, не удалось. Во Франции, где
распространенность токсоплазмоза среди беременных достаточно
высока, проводится их массовое обследование па ток-
соилазмоз, однако ценность таких скрининговых
программ представляется весьма ограниченной. При
врожденном токсоплазмозе всегда назначают комбинацию
1пфиметамина и препарата из фуппы сульфаниламидов.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирус относится к семейству герпссви-
Русов и поэтому способен вызывать латентно текущую
инфекцию. Восприимчивость к цитомегаловирусу об-
241
В.Н. Серое, С.А, Маркин
наружепа у 40 % обследованных беременных, р1Ип
распространяется по органам дыхательной и моче,'С
ловой систем и может присутствовать и моче в выг
кой концентрации. Заражение женщины обычно гт
текает бессимптомно или сопровождается сдабовьт-,
жепными неспецифичными симптомами. Из-за згог
точные цифры заболеваемости беременных цитомега
ловирусной инфекцией остаются неизвестными, 1(0 П(
предположительным оценкам она составляет ] на 2()п
беременных. В 40 % случаев происходит внутрилтроб-
ное заражение плода. Имеются данные, что
вероятность аномалий развития плода выше при заражении в
более поздние сроки беременности. У 90 % плодов
инфекция протекает бессимптомно.
К основным симптомам внутриутробной цитомегадо-
вирусной инфекции относятся микроцефалия, слепота
и глухота. Среди других проявлений можно выделить
пневмонит, хориоретинит, кальцификаты мозга и ВЗРП,
Поскольку цитомегалонирусная инфекция у матери
обычно протекает бессимптомно, заболевание у плода редко
диагностируют до рождения. Вероятно, что дети с
нейросенсорной тугоухостью обязаны своим
заболеванием внутриутробной цитомсгаловирусной инфекции.
Попав в организм человека, цитомегаловирус
размножается и выделяется из него на протяжении педель,
месяцев (при инфицировании взрослого) и даже лет (при
заражении ребенка). Проникая в лимфоциты, он
сохраняется в организме человека на протяжении всей ого
жизни, и поэтому может передаваться при переливании
крови или трансплантации органов. Время от времени
происходит реактивация вируса, сопровождающаяся его
выделением из организма хозяина через мочеполовые
или дыхательные пути. В странах с умеренным климатом
вирус обычно передается при тесном контакте, поцелу
ях и половом сношении, ежегодно заражая около i-^ "-
населения. В тропических странах подавляющее боль*
шинство населения заражается в детстве, причем fi0~'"
% — в течение первых 6 месяцев жизни, остальные —lv
5 годам жизни. Таким образом, в этих странах лишь очень
242
Ушва №'■ Инфекционные заболевания а беременность
доля беременных восприимчива к цитомегалови-
>'а' , Цинические проявления цитомегаловирусной
Р? IgjiynH у ребенка включают в себя гепатоспленомега-
Л^желтуху и пурпуру-
Диагностика
Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции
подтверждают выделением вируса в культуре клеток.
Материалом для вирусологического исследования
служат мазки из зева, моча, кровь или спинномозговая
жидкость, взятые в течение первых трех педель жизни
ребенка. Серологически диагноз подтверждают
выявлением нарастания титра антител класса TgG или IgM.
Специфичные антицитомегаловирусные антитела
класса IgM сохраняются в организме в течение нескольких
недель или месяцев, класса IgA — до года. Диагноз
внутриутробной цитомегаловирусной инфекции может быть
поставлен до рождения при амниоцентезе с
последующим использованием пробы околоплодных вод для про
ведения полимералной цепной реакции (поскольку
известно, что вирус выделяется с мочой плода и,
следовательно, накапливается в околоплодных водах). При
наличии клинических проявлений врожденной
цитомегаловирусной инфекции заболевание следует
дифференцировать с другими, передающимися
внутриутробно (в том числе с токсоплазмозом, краснухой, простым
герпесом и сифилисом).
Лечаше
Существуют специальные противовирусные
средства для лечения Цитомегаловирусной инфекции, к
числу которых относятся ганцикловир и фоскарнет. Эти
препараты назначают внутривенно капельно, но они
противопоказаны при беременности. Они иоюльзуют-
ся для лечения лиц, у которых цитомегаловирус
активируется на фоне иммунодефицита (будь то вследствие
^инфекции или после трансплантации органа). Они
пе показаны для терапии больных детей с пороками
Развития.
243
В. И. Серое, С А. Маркин
Краснуха
Представитель семейства тогавирусов, вирус кра ■
нухи, вызывает лишь легкое заболевание у детей
взрослых, однако его проникновение в организм шюд-
влечет за собой тяжелейшие последствия. В больигцн
стве стран у 70-90 % взрослых жегпцигг имеется и.млц,.
питет к краснухе, однако в некоторых азиатских сл-щ.
нах к заболеванию невосприимчивы лишь 50 % жецщИн
детородного возраста. В странах с умеренным клима-
том краснухой чаще всего заболевают весной и в
начале лета, причем каждые 3-5 лет отмечаются локальные
вспышки заболеваемости.
После инкубационного периода, продолжающегося
2-3 недели, появляются клинические симптомы, к ко-
торым относятся субфебрильная температура, боли в
горле, увеличение шейных лимфатических узлов и
мелкая пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой
могут восприниматься раздельно или сливаться,
придавая туловищу равномерную розовую окраску. Для
взрослых также характерна артралгия. Симптомы
заболевания сохраняются в течение 3-7 дней. Если у
беременной появляются описанные симптомы, необходимо
дополнительное обследование для уточнения
диагноза. Следует отмстить, что сходная клиническая карги-
па наблюдается при многих других вирусных
инфекциях, но нн одна из них не yt-рожает здоровью гшода в такой
степени, как краснуха.
Вролсденная краснуха характеризуется т. н. триадой
Грегга — пороками сердца, катаракгой и глухотой.
Кроме того, возможны гепатит, тромбоцитопения,
нарушения развития костей, .микроцефалия, нарушения
физического и психического развития. Внутриутробная
инфекция может окончиться самопроизвольным
абортом или мертворождепием либо принести к
преждевременным родам, Вролсденную краснух}' можно за! юдоз-
рить v гипотрофичного плода с пороками развития.
Последние обычно возникают при инфицировании Б
начале беременности. Так, заболеваемость врожденном
244
IV. Инфекционные заболевания и беременность
уХОй снижается с 50 %, если заражение матери
КР изошло в первом месяце, до 10 % при заражении на
'*Р меСяце беременности. Более чем в 90 % случаев
' с ]7роникает п организм плода, однако, как оказалось.
Вполо»ине случаев происходит его спонтанная злими-
Вяция, поскОЛЬКУ лишь У 50 % матерей с
подтвержденным диагнозом краснухи рождаются дети, длительно
даеклцие в крови соответствующие антитела классов
IjrG или IgM.
Диагноз краснухи подтверждается серологически.
При первом посещении женской консультации у
беременной определяют титр антител. При низком титре
(менее 15 МЕ/мл) после родов проводится вакцинация-
Очень высокий титр IgG наводит на мысль о недавно
перенесенном заболевании, но подтвердить это
предположение, определяя концентрацию специфичных
Io-M, можно лишь в течение 4-6 недель с момента
выздоровления (позже эти антитела исчезают из
кровотока). Неиммунным женщинам рекомендуется избегать
контакта с больными краснухой, поскольку
специфичной терапии в случае заражения в настоящее время не
существует. Диагноз врожденной краснухи можно
поставить, если в мазках из зева, в моче или фекалиях
ребенка обнаруживается вирус. Вирус может
выявляться и в спинномозговой жидкости, в крови, в отделяемом
из глаз и утей. Интенсивность выделения вируса из
организма новорожденного со временем уменьшается
и у 70 % детей прекращается к 6-месячному возрасту.
Обнаружение специфичных антител класса IgG в
крови ребенка старше этого возраста подтверждает
диагноз. Антитела класса IgM могут сохраняться в течение
3-У месяцев.
Глухота и слепота, поражающие многих детей с
врожденной краснухой, препятствуют их
нормальному развитию и посещению обычных детских садов и
школ. Риск врожденной краснухи при заболевании ма-
тери в I триместре беременности настолько высок,
что женщины часто решаются на прерывание
беременности.
245
В.Н- Серое, С.А. Маркин
Ветряная оспа
Вирус ветряной оспы/опоясывающего лит-
(varicella zoster) относится к семейств)7 герпесвири-
Он легко передается от больного человека к заорет
му. Подавляющая часть взрослого населения (90 да
взрослых) имеет иммунитет после перенесенной ра№
ветряной оспы. Опоясывающий лишай развивается»
результате реактивации вируса. Она может произойти
и во время беременности, но не представляет никакой
угрозы для плода.
Заболевание передается воздушно-капельным ттем.
инкубационный период продолжается около 2 недель,
У детей ветряная оспа протекает достаточно легко.
часто сопровождаясь лишь единичными высыпаниями.
У взрослых обьгано выражен продромальный период, во
время которого больные жалуются на головтто бол:..
ломот)' в теле, недомогание. Позже появляются
высыпания, проходящие в своем развитии стадии пятна,
папулы, везикулы, а затем корки. Поскольку элементы
сыпи появляются постепенно, па коже одновременно
можно видеть разные стадии их развития
(полиморфизм сыпи). Сыпь преимущественно располагается на
туловище пациента. Если клиническая картина не
позволяет однозначно поставить диагноз, можно
провести морфологическое (электронная микроскопия) пли
вирусологическое исследование содержимого
везикул. Попав в организм, вирус проникает в
чувствительные и двигательные нервные клетки, где сохраняется
в течение неограниченно длительного времени. Такая
латентная инфекция может реактивироваться, вызывая
опоясывающий лишай. Беременные более тяжело
переносят ветряную оспу; у них может развиться пнен-
монит, угрожающий (особенно курильщицам) легал1>'
пым исходом. Раннее внутривенное введение апи^10"
вира облегчает течение заболевания, однако в
тяжелых случаях может потребоваться проведение
интенсивной терапии.
246
IV. Инфекционные заболевания и беременность
„ „уС varicella-zosicr может поражать ребенка дво-
0бразом. Если женщина заболевает ветряной ос-
ЯК" до 2(Н4 недели беременности, имеется некоторый
П гк (около 1 %) внутриутробного заражения плода. В
ом случае возникают пороки развития — недоразви-
конечностей, кожные рубцы и поражение
ментальной нервной системы. Поэтому при контакте бе-
еменной с больным ветряной оспой или опоясываю-
цим лишаем, необходимо определить ее иммунный
статус и в случае отсутствия антител к вирусу varicella-
zoster назначить специфичный иммуноглобулин. Роль
антивирусных препаратов для профилактики
внутриутробной инфекции не доказана.
С другой стороны, если мать заболевает в период
от 2 дней до родов до 5 дней после родов, у ребенка
(который, в отсутствие специфичных материнских
антител, восприимчив к вирусу) может развиться
ветряная оспа. Ветряная оспа новорожденных — это
достаточно опасное заболевание (имеются данные о 30 %
легальносги). Поэтому детям, рожденным при наличии
ветряной оспы у матери, незамедлительно вводят
иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, а если она
возникает в первые месяцы жизни — назначают
внутривенное введение ацикловира-
Таким образом, диагноз ветряной оспы обычно
ставят на основании клинической картины; иногда
требуется подтверждение с помощью электронной
микроскопии или вирусологического исследования. В начале
заболевания результаты серологических гестов
отрицательны, поэтому единственная полезная информация,
которую может получить от них врач — это то, что
женщина восприимчива к инфекции. Ветряную оспу
следует дифференцировать от других острых
вирусных инфекций, также проявляющихся кожными
высыпаниями.
247
В.И. Серое, С.Л. Маркин
Инфекционные заболевания,
вызывающие самопроизвольный аборт
преждевременные роды
Парвовирусная инфекция
Известно, что инфекция парвовирусом В19 привод,
к апласшческим кризам у лиц со сниженной жизнеспо.
собностыо эритроцитов (например, у больных еерпович-
ноклеточной анемией). У детей этот вирус вызывает
инфекционную эритем)', известную также под названием
«-пятная болезнь» или «синдром следов от пощечин».
У 25 % взрослых и более чем у 50 % детей
инфекция протекает бессимптомно. У других отмечаются
макулярная сыпь, недомогание, возможна тяжелая арт-
ралгия. Примерно в 15 % случаев заболевания
переменных происходит инфицирование плода. Это
сопровождается продолжительной анемией, которая может
привести к водянке плода. Возможно спонтанное
излечение; в противном случае может потребоваться
внутриутробное переливание крови. Вирус не обладает
тератогенным эффектом.
Диагноз парвовиругной инфекции подтверждают
обнаружением в крови матери вирусспецифичных
антител класса IgM или доказательством сероконверсии
(выявлением специфичных антител класса Ig'G н крови
женщины, в предыдущих анализах которой они
отсутствовали). Эти исследования следует назначить бере-
менньЕМ с клиническими проявлениями заболевания кли
при обнаружении водянки плода. Этиотроппого
лечения не разработано. Необходимо проводить
динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью УЗИ-
Листериоз
Listeria monocytogenes распространена
повсеместно. Этот возбудитель выделен более чем у 50 видок
диких и домашних животных, птиц, рыб, насекомы*J
248
Г пей IV- Инфекуионныс заболевания и беременность
^разных; его обнаруживают в водоемах, канализа-
Р^ п0Чве; он может расти в продуктах питания (мясе,
1Д? ^х я молочных продуктах, особенно в сыре) при
*и' ературе холодильника. Как среди животных, так и
1 ели людей распространено бессимптомное поси-
ельство листерии: до 30 % здоровых людей выделя-
т 3tv бактерию с фекалиями. Такое носительство
асто носит временный характер. Высокая
температура губительна для листерии, поэтому риск заражения
выше при употреблении пищи, не прошедшей
термической обработки. Беременные женщины
восприимчивы к инфекции в наибольшей степени.
У взрослых ангинозная форма листериоза
клинически напоминает инфекционный мононуклеоз. У
беременных заболевание может проявляться общим
недомоганием, головной болью, лихорадкой, болями в спине,
конъюнктивитом и диареей, сопровождающейся
болями в животе иди пояснице. В 40 % случаев
температура тела субфебрильная, течение заболевания папо-
минаст таковое при простуде. У животных
рецидивирующая и хроническая инфекции сопровождаются
привычным невынашиванием; не исключено, что тако
вы же последствия хронической инфекции и для
человека.
Листериоз новорожденных проявляется в раппей и
поздней формах. При ранней форме заражение
происходит внутриутробно, в течение первых двух дней
жизни ребенка развивается сепсис. Обычно ребенок
рождается недоношенным с признаками РДС;
возможны кожные высыпания. Поздняя форма листериоза
проявляется, как правило, менингоэпцефалитом после 5-го
Дня жизни ребенка. Около 30 % плодов с ранним лис-
териозом рождаются мертвыми. Во Франции Listeria
monocytogenes занимает 3-е (после Escherichia coli и
стрептококков группы В) место среди причин неона-
™ьного сепсиса. У новорожденных (а также у иммуно-
°мцромитированных взрослых) бактерия имеет троп-
°Сгь к ЦНС. Клиническая картина при проникновении
микроорганизма в ЦНС может быть весьма скудной и
249
В.И. Серое, С.А. Маркин
проявляться лишь субфебрильной тем)1ерат\гт"
очаговой неврологической симптоматикой. й
Для подтверждения диагноза проводится бактеря
ло!'ическое исследование; в качестве материала пепо-
зуют мазки из зева и платал ища, мочу, кал, кровь, П1Шш г
мозговую жидкость, а также биоптаты печени. Ро,-»,
культур благоприятствует низкая температура (4 Cei
Рерологичегкие изменения для диагностики не\беди!
тельны, хотя для врача может оказаться полезным
обнаружение увеличивающегося титра специфичных
антител класса IgM.
Листерия чувствительна к препаратам из группы
пенициллинов, макролидов и тетрациклинов.
Препаратом выбора считается ампициллин. Летальность от
нераспознанного листериоза достигает 90 %, причем
прогноз хуже для недоношенных детей. Ранняя
диагностика и адекватная терапия позволили снизить
летальность до 50 %,
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз является самой частой
причиной выделений из влагалища у женщин детородного
возраста. Его основным симптомом являются
выделения из родовых путей с неприятным рыбным запахом,
особенно обильные во время менструации или после-
полового сношения. В некоторых странах
бактериальный вагиноз выявляется более чем v 50 % женщин.
Считается, что бактериальный вагиноз возникает в
результате нарушения микробиоценоза влагалища- при
котором доминирующие в норме лактобациллы
вытесняются анаэробными микроорганизмами, такими как
Gardnerella vaginalis, Bactcroides spp., Mycoplasma
hoininis и Mobiluncus spp. Некоторьге из указанных
микроорганизмов продуцируют полиамины и трнмети-
ламин— вещества, обладающие рыбным запахом.
Изменение микрофлоры влагалища сопровождается
повышением рН от нормальных значений (ниже 4.5) Д°
6 или 7. Бактериальный вагиноз не относится к гр>П'
250
IV, Инфекционные заболевания и беременность
оЛГШ, а рассматривается как дисбактериоз влага-
Обычно он не сопровождается раздражением или
схвом жжения во влагалище, однако может сочетать-
* с каиДВДОЗ°м или трихомонозом, каждый из которых
^етяызыватыюдобные симптомы.
Результаты ряда исследований показывают, что у
женщин с бактериальным вагинозом повышен риск
разиня самопроизвольного аборта во II триместре
беременности, а также преждевременных родов.
Действительно, па долю этого заболевания, по всей
видимости, приходится подавляющее большинство
преждевременных родов не установленной этиологии.
Имеется связь между бактериальным вагинозом и хориоам-
нионитом, который может осложниться децидуитом
или инфицированием околоплодных вод. Последнее
опасно развитием пневмонита и сепсиса у плода с
последующим легальным исходом. Хориоамнионит
сопровождается повышением уровня провоспалительных
цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа и
иитерлейкины-6 и 12. Они запускают процесс
образования простагландинов из арахидоиовой кислоты,
которые, в свою очередь, стимулируют созревание шейки
матки и начало родов. В настоящее время ведутся
клинические испытания антибиотиков для лечения
бактериального вагинозау беременных. Удалось показать
эффективность лечения метронидазолом женщин из
группы высокого риска преждевременных родов.
Остается неизвестным, однако, стоит ли проводить скрининг
на бактериальный вагиноз и его лечение у беременных,
не имеющих подобных факторов риска. Безусловно, у
женщин с клиническими проявлениями заболевания
Должно проводиться лечение.
^тандаргная терапия бактериального вагитюза
заключается в назначении метронидазола по 400 мг 2 раза в
сутки в течение 5 дней. Она приводит к клинической
Ремиссии, однако через месяц у 30 % женщин
наблюдается рецидив заболевания. К другим методам те-
" ии относятся назначение метронидазола в виде
251
В.И. Серое, С.А. Маркин
0,75 % влагалищного геля или клиндамицина в &и 1е у
влагалищного крема либо внутрь по 300 мг 2 рад и С\
в течение 5 дней. Врачи обычно избегают назначу *И
беременным метроиидазола, поскольку считается \ Я
он обладает тератогенным эффектом. Однако анал °
исследований, в которых при лечении беремен», !
использовался этот препарат, показал, что оп не г(ас
вызывает пороки развития плода.
Сообщалось также о случаях псевдомембрано,щог
колита — потенциально летального заболевания — ,1а
фоне приема клиндамицина как внутрь, так и в виде
влагалип(ного крема. Поэтом)' женщинам, пол) чающие
этот препарат, при развитии диареи, особенно с
кровянистыми выделениями, необходимо немедленно
прекратить его прием.
Инфекционные заболевания,
поражающие новорожденных
Стрептококки группы В
Стрептококки группы Б обнаруживают у 20-40 %
женщин. Их естественной экологической нитей
являются кишечник и родовые пути. Эти микроорганизмы
могут быть причиной смертельно onacm»ix инфекций у
новорожденных, а также вызывать воспалительные
заболевания верхних отделов половых путей, угрожающи"
развитием септицемии и даже смертью матери.
Носительство стрептококков группы В протекает
бессимптомно. Попадая из кишечника во влагалище, они
могут распространяться выпи* и i [роникать в матк\. 11р°"
водились попытки массового обследования на носитель-
ство стрептококков группы В и их эрадикации с
помощью пенициллина в ранние сроки беременности.
Однако такая тактика не позволила снизить частоту
неонаталыгых инфекций, поскольку обычно происхо, (Иг
повторная колонизация родовых путей этими бактерии
252
JV. Инфекционные заболевания и беременность
Поэтому в настоящее время рекомендуется прово-
мИ исследование на наличие стрептококков группы В
№ .^Еожненной беременности или при наличии преж-
°^ семенных родов в анамнезе. В случае их обнаруже-
^€ во время родов внутривенно вводят пенициллин.
Я Наиболее высок риск заболевания новорожденного
таких осложнениях беременности, как недоношен-
асгъ ВЗРП, длительный безводный промежуток и
асфиксия плода. При раннем начале заболевание
проявляется пневмонией и СПОН на фоне сепсиса. У
ребенка, заразившегося в перинатальном периоде,
заболевание может начаться позже, между 1-й и 4-й
педелями жизни. В таком случае обычно развивается
менингит. В стационарах с высокой заболеваемостью
новорожденных женщинам из группы высокого риска
проводят исследование па наличие стрептококков
группы В в 28 недель беременности. При их
обнаружении назначают курс лечения пенициллином.
Хламидийная инфекция
Chlamydia trachomatis — облигатный
внутриклеточный паразит. Хламидийная инфекция половых органов
серотипами 1>-К является наиболее распространенной
»развитых сфанах; она передается половым путем. Она
часто встречается и в развивающихся странах. Во
многих тропических регионах серотипы А-С являются
причиной эндемии трахомы — тяжелого заболевания,
способного вызывать слепоту; передача хламидий в
Данном случае происходит контактно-бытовым путем,
лламидийная инфекция у беременных имеет особое
значение, поскольку Chlamydia irachomatis вызывает
поражение глаз и пневмониту новорожденных.
гаспространенноегь урогенитального хламидиоза
срсди женщин составляет, согласно разным исследова-
елям, от 2 до 10 %. Возбудитель чаще выявляют у
юлодых женщин (до 25 лет), живущих половой жиз-
ькх Спектр клинических проявлений весьма широк: от
ссимптомного носительства до цервицита, эндомет-
253
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
рита и сальпингита; возможно также внугрибрюнш,
распространение хламидий с развитием перпгепа- '°е
(синдром Фитц-Хью—К)ртиса), Воспалительные ,щг Га
вания женских половых органов во время береме[Г1 ^
ти встречаются редко; поэтому зачастую диагноз у ГС"
мидийпой инфекции ставится лишь после того к- '.
симптомы заболевания появляются}' новорс»кдеЕ|цог
В популяциях с высокой распространенностью хлами
диоза целесообразно проведение массовых
исследований, ко'г'орые позволят выявить бессимптомно
протекающую инфекцию. Известно, что шейка матки прихла-
мидийном цервиците рыхлая, кровоточит при малейшее
контакте, что сопровождается гнойным отделяемым из
наружного зева. Это состояние получило название ели-
зисто-гноЙного цервицита. Поэтому специфичность
этих признаков ниже, чем при отсутствии
беременности. Перенесенный ранее хламидийный сальпингит
предрасполагает к внематочной беременности.
Приблизительно у половины детей, рожденных
женщинами, больными хламидиозом, к недельному
возрасту развивается гнойный конъюнктивит,
проявляющийся покраснением глаз и клейкими гнойными
введениями, В процесс могут вовлекаться как один, так и
оба глаза. Назначаемые обычно капли леномицетина
приносят лишь частичное облегчение. Метод им\ппо
ферментного анализа позволяет проводить массовые
обследования, но, к сожалению, его чувствительность
не превышает 60 %. Поэтому диагностика должна
основываться па более точных тестах, в частности па
выделении хламидий в культуре клеток, прямой им.\1уно
флюоресценции и гибридизациопных методах. Тесты,
принцип которых основан на полимеразпой цепной
реакции, характеризуются высокой чувствительностью
и специфичностью и все чаще применяются в
клинической практике. Они способны обнаружить
присутствие хламидий в соекобах из влагалища, цервикально-
го канала, а также в первой порции мочи.
Дифференциальную диагностику хламидийного цервицита наиболее
часто приходится проводить с гонорейным.
254
г еа IV- Инфекционные заболевания и беременность
епаратами вьюора при лечении хламидиоза явля-
'rDViina тетрациклинов, обычно — доксициклин.
еТС яциклины противопоказаны во II и III триместрах
•менносги, поскольку, откладываясь в развивающих-
^/-тях и зубах, они вызывают дисплазию первых и
с ячневое окрашивание вторых. При этом сроке бе-
К leHtfocm назначают эритромицин но 500 мг 2 раза в
ггки в течение 2 недель. Препарат может вызывать
finHOTv; кроме того, его фармакокинетика во время
йепемеиности изменяется, поэтому после проведен но-
-0 двухнедельного курса необходимо повторное
исследование. При непереносимости эритромицина его
можно заменить однократным назначением азитромици-
на {] г). Хотя препараты из группы пенициллинов и не
считаются эффективными для лечения хламидийной
инфекции, в недавнем исследовании показано, что амок-
сициллин/клавуланат успешно предотвращает
инфекцию новорожденных и может быть использован при
наличии противопоказаний к назначению макролидов.
Заключительное лечение тетрациклинами проводится
после окончания грудного вскармливания. Гнойный
конъюнктивит новорожденных лечат глазными мазями,
содержащими тетрациклин. Для профилактики хламидийно-
го пневмонита детям назначают сироп эритромицина в
течение 2 недель.
Часто у женщин, инфицированных Chlamydia
trachomatis, имеется бессимптомно текущий
эндометрит, служащий причиной невынашивания
беременности, хориоамнионита, вызывающего преждевременные
роды, а также послеродового эндометрита. Хламидий-
ныи эндометрит препятствует и успешной имплантации
эмбриона после экстракорпорального оплодотворения,
^аким женщинам и их половым партнерам следует
провести соответствующее обследование.
Шсим образом, устпачшвлено, что:
*" Инфекция — это основная причина идиопатичес-
ких преждевременных родов. Бактериальный ва-
гиноз может вызывать хориоамниоиит, сепсис
плода и послеродовой эндометрит. У беременных
255
В.Н. Серое, С.А. Маркин
более тщательно надо выявлять наличие- ба
риального вагшюза. 'е"
> Преждевременные роды чаще осложешю г \гнг
плодную беременность. 'у
> Важной причиной внематочной беременности
ляется Chlamydia trachomatis. После лечецПп "
женщины и ее мужа необходимо исключить хл-'
мидий ную инфекцию. При положительном peayit
тате проводится курс аптибиотикотераппп
> У 40 % женщин с преждевременными родами
следующая беременность оканчивается аналогичным
образом. Возможно, эрадикация инфекционного
агента снижает риск преждевременных родон при
последующих беременностях.
Трихомониаз
Trichoinonas vaginalis вызывает тяжелый вульвовдгп-
нит у восприимчивых к этому микроорганизм\'женщин.
Трихомониаз передается половым путем и может
протекать бессимптомно. Возбудитель может поражать
плод во время продвижения по родовым путям, что
проявляется, например, непродолжительными
гнойными выделениями из влагалища новорожденной девочки.
Распространенность трихомониаза в развитых с
гринах в последнее десятилетие снизилась. Заболевание,
однако, остается широко распространенным ко многих
развивающихся странах, где 20-30 % беременных
заражены трихомонадами. Клинически оно проявляется
гнойными выделениями из влагалища, в некоторых
случаях — тяжелым воспалением с раздражением и з\дом.
распространяющимся на внутреннюю поверхность «с*
дер. Диагноз устанавливаю г при обнаружении ipi'-40"
монад в нативном препарате; чувствительность этого
метода составляет около 50-60 %.
Под влиянием высокого уровня эстрогепоп н кров1
беременной, эг1ителий, выстилающий влагалище
новорожденных деночек, становится таким же, как и \ взро
256
/у_ Инфекционные заболевания, и беременность
щИН. Поэтом)' они восприимчивы к трихомона-
ЛЫХ В первые недели жизни уровень эстрогенов в кро-
ДаМ' ,вОЧкл снижается, заболевание проходит самосто-
ВЙ ьно; специальное лечение требуется редко.
ЯТ^Гонхомониаз часто развивается на фоне изменений
побиоцепоза вла1-алища, прогрессирующего в бакте-
№ льниш вагиноз. Для лечения трихомоноза применя-
Р ]еТронидазол (флагил) и тииидазол (физижин). До
давнего времени считалось, что оба препарата обла-
т тератогенным эффектом. Однако в недавно
опубликованных работах подчеркивалось, что, несмотря на
некоторые косвенные сведения о повышении
мутагенеза убедительных данных о тератогенности этих
лекарственных средств, основанных на экспериментальных
исследованиях, нет. В ретроспективных
исследованиях не было подтверждено повышение рождаемости
детей с аномалиями развития у женщин, принимавших
метронидазол во время беременности. Поэтому
беременным с клиническими симптомами заболевания
целесообразно проведение пятидневного курса терапии
метронидазолом в дозе 400 мг 2 раза в день.
Некоторой активностью в отношении трихомонад обладает
клотримазол. Поэтому его можно назначать до конца
I триместра беременности в виде влагалищных свечей
или таблеток. Относительно эффективности солкот-
риховака имеются разночтения.
Другие инфекции
Гепатит А
•заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом
, ?51^альнс>0Ралы1ьгм механизмом передачи. Примерно
) *>л0% населения можно обнаружить антитела к ви-
н>сУ гепатита А после перепесенной в детстве инфек-
!, но величина иммунной прослойки снижается. В
F ВДвающихся странах большинство населения пере-
т Вирусный гепатит А в детском возрасте. Это за-
257
9-5(Ие
В.Н, Серое, С.А. Маркин
болевание обычно протекает легко, хотя быти
ны и скоротечные формы гепатита А у бере,\ге Г'Ис<1"
Оно не повышает риск возникновения пороко» HbIX'
тия у плода. Человек представляет наибольщ\-]0 Г' 1ар1~
миологическую опасность до возникновения же ^
(>г заболевания в какой-то степени защищают к-лк,'KVl'
ция и введение иммуноглобулина в инкубационноч ^
риоде. * ^
Гепатит В
Вирусный гепатит В — это гораздо более опасное
заболевание, которое может хронизироваться,
приводя, в конечном итоге, к развитию цирроза печени. Оно
передается при половом контакте, трансфузии
инфицированных продуктов крови, использовании
загрязненных игл, а также трансплацентарно от матери к плода
Большинство острых инфекций проходят
незамеченными, поскольку желтуха развивается лишь у 20 %
инфицированных. Чем раньше происходит заражение, тем
выше вероятность хронизации. Так, 80 % детей,
заразившихся в перинатальном периоде, становятся
хроническими носителями вируса. Гепатит В наиболее
широко распространен в Китае и Юго-Восточной Азии:
заболеваемость также высока в большинстве
тропических стран.
Исследование на вирусный гепатит В проводится
всем беременным при первом посещении женской
консультации. Во время острой инфекции в сыворогке
определяются поверхностный (HBsAg) и е-аптиген
(HBeAg) вируса гепатита В, Антитела к белкг сердцу
вины вируса (анти-HBc) появляются примерно через»
недель после начала заболевания и сохраняются и те*
чение всей оставьпейся жизни. По мере развития и"'
мунного ответа в крови появляются анти-НВе
антитела, а е-антиген, наоборот, исчезает. После элиминации
вируса из крови исчезает HBsAg и появляются ант'1
HBs антитела. Присутствие в крови HBeAg \'казывае
на высокую заразность пациентки. Среди HBsAg-110-1
258
a /V. Инфекционные заболевания и беременность
"""^ ных, но HBeAg-отрицател ы 1ых лиц лишь у неко-
•0ТС 'происходит репликация вируса, что делает их
T°^WrfbiMH. Для скрининга на вирусный гепатит В
провоза? исследование на анти-НВс антитела. Тех пациен-
^Т ' которЬ1Х результаты теста оказываются положи-
Т°К'дЬ1Ми, подвергают более детальному обследованию
^установления степени их заразности (в России для
■^рйнинга используют определение HbsAg).
С У части заразившихся вирусом гепатита В развивает-
ячроническое заболевание. В настоящее время
проложена терапия хронического гепатита В
интерфероном и противовирусными препаратами, которая должна
проводиться под контролем врача-гепатолога.
Передачу вируса от матери к новорожденному можно цредот-
иратить путем вакцинации детей, рожденных больными
женщинами. Кроме того, при обнаружении у матери
HBeAg ребенку назначают иммуноглобулин против
вируса гепатита В.
Гепатит С
Вирус гепатита С — это РПК-содержащий вирус,
также вызывающий хронический гепатит. Острый
гепатит С часто протекает бессимптомно, по более
чемуэО % инфицированных развивается хронический
активный гепатит, который оканчивается циррозом
печени, а в некоторых случаях — гепатоцеллюлярной
карциномой. Распространенность заболевания широко
варьирует в разных регионах земного шара, достигая
наибольших значений в Египте, что, вероятно, связано
с многократным использованием игл при лечении ши-
стосомоза. В Великобритании наибольший уровень
заболеваемости отмечается среди наркоманов (включая
лиц, хотя бы однократно употреблявших внутривенные
аркотики). Гепатит С может передаваться половым
утем, однако эффективность этого механизма переда-
й низка, и заражается не более 1-2 % постоянных
■Новых партнеров. Трансплацентарная передача виру-
°т матери к плоду происходит редко, хотя ее риск
259
В.Н. Серое, С.А. Маркин
повышается, если имеется коинфекция ВИЧ. т\.
чения применяют альфа-интерферон. Ле"
Гепатит D
Вирус гепатита D —дефектный вирус, способный
репликации только в присутствии вируса гепатита R
При коинфекции вирусами гепатита ВиП (или cvr e
ринфекции вирусом гепатита D) поражение печет
носит особенно тяжелый характер.
Гепатит Е
Вирус гепатита Е передается фекально-оральиыч
путем и вызывает острый гепатит. Подобно гепатиту А,
гепатит Е у беременных может принимать
молниеносное течение; летальность среди этой группы
населения достигает 20 %. Это заболевание встречается, и
основном, в тропических странах, где вслед за
природными катастрофами, приводящими к загрязнен ию воло-
емов нечистотами, возникают эпидемии гепатита Е.
Считается, что вирус гепатита Е не способен вызывать
хронического поражения печени.
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция у беременной женщины и
настоящее время представляет существенную проблему для
акушеров. Перед врачами стоит задача снизить риск
трансплацентарной передачи вируса плоду и
поддерживать на оптимальном уровне здоровье матери. Для
выполнения этих задач врачам приходится вмешиваться в
течение беременности: назначать лекарственное
сродства как с известным, так и с неизвестным действием ни
развивающийся плод и проводить родоразрешение
путем кесарева сечения. Впоследствии женщине
рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания Р^'
бенка. Ведение беременности у ВИЧ-инфицированной
женщины должно осуществляться врачами разных спе-
260
IV. Инфекционные заболевания и беременность
чьностей — акушерами, педиатрами, а также инфек-
^оиистами.
ГПИД впервые описали в Сан-Франциско в 1983 г.
Лолевание вызывается заражением ВИЧ. Во всем
е к настоящему времени заражено более 20 млн
рловек. В странах с высокой распространенностью
кИЧ-инфекдии это заболевание занимает первое
место в структуре причин смерти молодых людей. ВИЧ-
гШфекция особенно страшна, поскольку накладывает на
человека печать антисоциального поведения, а также
из-за возможности заражения самых близких больному
людей. Во многих регионах мира, в том числе в РФ,
распространенность ВИЧ-инфекции неуклонно растет.
В некоторых городах Центральной Африки
инфицированы около 1/3 всех беременных женщин. Эпидемия
заболевания в Юго-Восточной Азии развивается
такими же темпами и пока лить на несколько лет отстает
от африканской. Для сравнения, в Лондоне ВИЧ
заражены менее 1 % беременных, в большинстве других
городов Великобритании распространенность ВИЧ-
инфекции значительно ниже. За эпидемией СПИДа
последовал резкий подъем заболеваемости
туберкулезом.
Иммунодефицит может впервые проявляться
поражением любой системы органов, поэтому необходима
особая настороженность врача для своевременного
распознавания заболевания.
Течение и принципы терапии ВР111-иифеку,ии
Через несколько недель после заражения ВИЧ у
л)% инфицированных развивается острое заболевание,
сопровождающееся сероконперсисй. Клинически оно
проявляется л ихорадкой, генерализованной лимфадепо-
патией, пятнистой эритсматозной сыпью, фарингитом
и конъюнктивитом. В течение последующих
нескольких лет происходит постепенное ослабление
иммунитета, на фоне которого развиваются
оппортунистические инфекции, пока не угрожающие жизни больной. К
ним относятся кандидозный стоматит и вульвовагинит,
■оясывающий лишай в пределах одного дерматома,
261
В.Н. Серов, С.Л. Ма{жин
частые и длительные эпизоды герпеса с пораж^
полости рта или половых органов, персистирую ^'
остроконечные кондиломы и язвенные поражения ^
ловых органов. На боковых поверхностях языка чт °"
появляются белые бляшки, по форме напомццаюи °
волоски; это состояние получило название волосист ^
лейкоплакии и считается натогномоничным для В На
инфекции. Может сохраняться генерализованная аИ\
фаденопатия. Среди поражений кожи можно пазват
себорею, фолликулит, эцидермофитию стоп, частый
аллергический дерматит.
В отсутствие антиретровирусной терапии средний
срок развития СПИДа составляет 10 лет. Собственно
СПИД определяется появлением угрожающих жизни
оппортунистических инфекций или злокачественных
новообразований. Самые частые проявления СПИДа
указаны в таблице 4.4.
При лечении ВИЧ-инфекции перед врачом стоят
две задачи. Во-первых, необходимо назначит],
комбинированную антиретровирусную терапию. Ее называют
агрессивной антиретровирусной терапией и
обозначают аббревиатурой HAART (Highly Active AnftKetroural
Therapy). В комбинацию входят два или более
ингибиторов обратной транскриптазы ил класса нуклеозидпых
аналогов (такие как зидовудин или диданозин),
ингибитор обратной транскриптазы ненуклеозидной природы
(например, невирапин) и один или более ингибиторов
протеазы вируса (например, нелфипавир). Если
выбранная комбинация оказывается эффективной, то через
несколько месяцев отмечается улучшение иммунного
статуса пациентки. Эти препараты, особенно
относящиеся к группе ингибиторов вирусной протеазы,
воздействуя на цитохром р450, меняют фармакокииетикз'
многих других лекарственных средств. Так, ускоряется
метаболизм эстрогенов, как собственных, так и
синтетических, входящих в состав оральных контра! (ептинов-
Если болезнь вступила в стадию СПИДа,
необходима профилактика и лечение оппортунистических инф^ь
262
Г пва IV. Инфекционные заболевания и беременность
- Для профилактики пневмонии, вызываемой
цИЙш1 ocysris carimi, применяют ко-тримоксазол. Лицам
^^„елым иммунодефицитом (количество СГМ'-лимфо-
С'Т ' в менее 0,05/л) назначают азитромицин в качестве
(Ъилактики диссеминации Mycobacterium avium-
,'НИЯ
• racellLilare, a также ганцикловир ;<ля предотвращен
' уггомегаловирусной инфекции. Лечение кандидозного
оматита и вульвовагинита осуществляют противо-
' йбковыми препаратами.
Характеристика вируса
ВИЧ относится к семейству ретровирусов, и его
наследственная информация закодирована в одноцепо-
чечной РНК. Капсид вируса содержит обратную трапс-
криптазу — фермент, активирующийся в
инфицированной клетке и продуцирующий провирусную ДНК,
используя в качестве матрицы вирусную РНК. В липидной
оболочке вируса содержится белок gp 120, способный
связываться с молекулами CD4 на поверхности Т-хсл-
перов, макрофагов, дендритных клеток и клеток микро-
глии. Для проникновения вируса внутрь клетки
необходима одновременная экспрессия на поверхности
клетки-мишени рецептора к хсмокипам (например, молекулы
CCR-5). Примерно у 1 % европейцев имеется мутация
в гене, кодирующем синтез этого рецептора, что
делает их невосприимчивыми к ВИЧ-инфекции. Другой
вирусный белок (р24) формирует сердцевину вирусной
частицы, где расположены РНК и ферменты вируса и
Которая проникает в клетку-мишень при инфекции.
После синтеза провирусной ДНК происходит ее
интеграция в ДНК клетки хозяина, а затем начинается
продукция вирусных белков. Для сборки дочерних
вирусных частиц необходимо, чтобы образующиеся
белки оьыи Модифицированы вирусной протсазой.
Современные противовирусные средства подавляют
активность обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ.
Цель терапии заключается в снижении количества ви-
РКных частиц в плазме крови до нуля. Если полного
°давления репликации вируса достичь не удается, то
ерез несколько месяцев у пациентки неизбежно по-
263
В.Н. Серое, С.А. Маркин
явятся устойчивые к применяемой терапии orra
Это объясняется неточностью процесса обпа
транскрипции, допускающего высокий уровень м\ччН°5
При эффективной терапии происходит погтепе'т Н'
увеличение количества СВ4*-лимфоцитов и, хотя **
частичное, восстановление иммунитета. К сожалс! )hl
ВИЧ поражает также долгоживущие клетки имм\щ 1'
памяти и после отмены терапии вновь инфпцИ]э ,
лимфоциты. Таким образом, эрадикация ВИЧ (а спел
вательно, полное излечение) маловероятно даже п0 ■
ле нескольких лет терапии.
Диагностика
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждают
обнаружением антител к gp-120. Во время ссроконвсрсии. еще до
появления антител, в крови выявляется антиген р24
вируса. При наблюдении за пациенткой измеряют
количество CD4 ""-лимфоцитов в периферической крови. В
норме оно превышает 0,5 х 10а/л. Когда уровень CD4*
лимфоцитов снижается до 0,2 х Ю'/л, вероятность
развития СПИДа в течение года составляет 10 %.
Такое количество Т-хелперов служит показанием к
началу профилактики пневмоцистной пневмонии.
Используя полимеразную цепную реакцию, можно определить
концентрацию вирусной РНК (т. е, количество
вирусных частиц) в плазме крови. Высокая виремия (6o;ie-
е 100 000 вирусных частиц в I мл) укалывает па
быстрое прогрессированис заболевания, тогда как низкая
виремия {менее 10 000 вирусных частиц в 1 мл)
считается благоприятным прогностическим фактором,
отражающим малую вероятность прогрессирования
заболевания.
Из-за серьезности последствий обнаружения ВИЧ-
инфекции, исследование проводится только с согласия
пациентки.
Существует ряд клинических признаков, ориентир)'"
ясь на которые врач может заподозрить ВИЧ-инфек"
цию у пациентки. Это волосистая лейкоплакия,
генерализованная лимфаденопатия, кожная сыпь. При осмот"
ре можно обнаружить саркому Капоши в виде oirixo-'П
264
jy Цпфек.циоииъ<£ заболевания и
феменностъ
или синюшного цвета на любом участке тела.
к?а „и часто выявляется лимфопения или тромбоци-
jjifl. За счет продукции поликлональных антител
14711 ,.-, r<rG повышается уровень общего белка в сыво-
tyracca ха
ротке крови.
^ Механизмы пфедени
В развивающихся странах ВИЧ, в основном,
передается половым путем и вирусом примерно в одинаковом
пличестве .заражены как мужчины, так и жешцииы. В
азвитых странах заболевание распространено
преимущественно среди гомосексуалистов и инъекционных
наркоманов, хотя в последнее время в передаче ВИЧ
возрастает роль гетеросексуальных половых контактов.
ЗППП, такие, как язвенные поражения половых
органов, хламидийная инфекция и гонорея, повышают
вероятность заражения ВИЧ-инфекцией. Другим фактором
риска может быть бактериальный вагиноз — очень
частая патология, распространенность которой в
некоторых африканских странах достигает 50 % и более.
Таким образом, мероприятия по контролю ЗППП
позволят снизить заболеваемость и ВИЧ-инфекцией.
Вертикальная передача
от матери к плоду
Без проведения мер профилактики риск заражения
плода составляет 25^0 %, Считается, что вероятность
трансплацентарной передачи вируса очень мала, и если
она происходит, то уже в иеонатальном периоде у
ребенка диагностируют СПИД. Большинство случаев
инфицирования происходит при прохождении плода по
родовым путям матери. Риск заражения в результате
гР)'Дного вскармливания оценивается в 15 %. Другими
словами, 37 % больных детей заражаются вирусом
вследствие грудного вскармливания. Передача вируса
тим путем может произойти даже через несколько
есяцев после родов. Риск инфицирования плода по-
ышается при высокой виремииу матери или
преждевременных родах. Роль прочих ЗППП в заражении пло-
265
В. И. Серое, С.А. Маркин
да остается неясной. Большинство инфицировя
ВИЧ детей доживают до подросткового нозраСтН}1Ьг!<
Установлено, что риск заражения ребенка cim--'
следующие мероприятия: "^'f
> отказ от грудного вскармливания;
> плановое кесарево сечение;
> антиретровирусная терапия, назначаемая мате
на протяжении второй половины беременное! И
плоду — в течение первых 6 недель жилил.
При выполнении указанных рекомендаций риск зад
жения ребенка не превышает 3 %. Наиболее из\-чеИа
монотерапия зидовудином. Поскольку выраженная ви-
ремия у матери повышает риск передачи вирчеа к
плоду, эффективность комбинированной терапии, по ьсей
вероятности, была бы выше. Тем не менее, от
назначения комбинированной терапии удерживает
недостаточная информация о возможном токсическом влиянии
прочих антиретровирусных препаратов на плод.
Помните:
У С помощью серологического исследования диагноз
ВИЧ-инфекции можно подтвердить лишь спустя
определенное время (до 3 мес) после заражения.
> Гхли в анамнезе имеются указания на недавний
контакт с возможным источником вируса,
исследование следует повторить через 3 и Г> мес
мосле этого контакта.
> Если результаты первого исследования
положительны, их всегда следует подтверждать,
проводя повторное исследование.
>• В отсутствие терапии средний срок развития
СПИДа составляет ] 0 лет с момента заражения,
хотя заболевание может не наступить и в
учение значительно большего срока.
> Антиретронируспая терапия значительно \лучша-
ет прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных
У В отсутствие специальных мероприятий по
профилактике передачи ВИЧ от матери кнлоД)
каждый четвертый ребенок, рожденный больной
матерью, будет заражен.
266
/V. Инфекционные заболевания и беременность
Комбинация антиретровируснои терапии, плапо-
Г ого кесарева сечения и отказа от грудного
вскармливания позволила снизить риск заражения
ребенка до 3 % и менее.
RreM женщинам, в анамнезе которых имеется внут-
яенное введение наркотиков, настоятельно рскомен-
Р1 я пройти обследование на гепатиты В, С и ВИЧ-
д- Аекцию- В случае получения положительных
результатов их достоверность всегда подтверждают
повторным исследованием.
Таблица 4.4
Заболевания при СПИДе
Болезни органов дыхания:
Пневмоцисгная пневмония
Туберкулез (легочный или внелегочный)
Болезни нервной системы
Перебральный токсоплазмоз
Криптококковый менингит
БИЧ-асспциированлая деменция
Болезни органов пищеварения
Диарея и истощение, которые могут быть
обусловлены протозойной (род Cryptosporidiuni и
Isospora) и грибковой (род Microsporidium)
инфекциями
^ндидозный эзофагит
Болезни глаза
jWTOMera-'iовирусный ретинит
Злокачественные новообразования
Саркома Капо ш и
^^ходжкинская лимфома
Системные заболевания
снерализпванная инфекция Mycobacterium avium-
mtniceUulare
267
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Избранная литература
1 . Heim К, Alge A, Marth С Anaphylactic геасЦ0
ampicillin and seveie complication in the fetus [a t0
1991;337:859. " ' "^
2. Heikkila AM, Erkkola RU. The need f0r ad just me
of dosage regimen of penicillin V during pieenanr-
Obstct Gynecol 1993;8lr919. ' ' ''
3. Briggs CG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in piesmanc,
and lactation, 5th ed. Baltimore? Williams & Wilkini
1998:151.
4. Nathorsi-Boos J, Philipson A, Hedman Л, et al. Renaj
elimination of ceftazidime during pregnane). .%ii [
Obstet Gynecol l995;l72:I63.
5. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation, 5th ed. Baltimore; Williams & U'ilkins
1998:1061.
6. Gzetzel A. A case-control analysis of the teratogenic
effects of со-trirnoxazoic. Reprod 'Ibxicol 1990:4: 305,
7. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics.
The transfer of drugs and other chemicals into human
milk. Pediatrics 1994;93:137.
8. Briggs GG, Fieeman RK, Yaffe SJ, Drugs in piegnancy
and lactation, 5th ed. Baltimore: Williams & Uilkins,
1998:772.
9. Lenkc RR, VanDorsten JP, Schifrin BS. Pyelonephritis
in pregnancy; a prospective randomized trial to prevent
recurrent disease evaluating suppressive therapy ^i'"
nitrofurantoin and close surveillance. Am j Ohstet
Gynecol 1983; 146:953.
10. Hosbach RE, Foster RB. Absence of nitrofurantoin from
human milk. JAMA 19(i7;202:l057.
11. Varsaiio I, FischI J, Shochet SB. The excretion of oiallv
ingested nitrofurantoin in human milk. J Pediatr
1973;32:SS6.
12. Kline ЛН, Blattner RT, Lunin Д1 Transplacental effects
of tetracycline on teeth. JAMA 1964;ll8:l78.
268
a j\/. Инфекционные заболевания и беременность
г :zel ЛЕ, Rockcnbauer M. Teratogenic study ofdoxy-
Х%' vclme- Obstei Gynecol ]997;89:524„
14.
15
16
isiicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, et al. Amino-
ivCoside program administered to 2,184 adult pad en is.
Anttiiucrob Agents Chemother 1995;39:650.
\lunekhof WJ, Grayson ML, Tumidge JD. Л
metaanalysis of studies on the safety and efficacy of
aminoglycosides given either once daily or as divided doses.
VAntimicrob Chemother 1996;37:645.
Mitra AG, Whitten K, Iaurent ST., et aL Л
randomized, prospective study comparing onee-daily gema-
micin versus thrice-daily gentamicin in the treatment
of puerperal infection. Am J Obstct Gynecol 1997; 177:
786.
17. Briggs GG, Freeman RK, Yafte SJ. Drugs and pregnancy
and lactation, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1998:223.
18. Berkovilch M, Pastuszak A Gazarian M, et al. Safety
of the new quinolones in pregnancy. Obstet Gynecol
1994;84:535.
19. Piper JM, Miichel EF, Ray WA. Prenatal ase of
metronidazole and birth defects: no association. Obstet
Gynecol 1993;82:348.
20. BuriinP, TaddioA, AriburnuO, etab Safety of
metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstct Gynecol
1995;l72:525.
21. Uauth JG Goldenberg RI„ Andrews WW, el aL
Reduced incidence of preterm delivery with
metronidazole and erythromycin in women with bacterial
vaginosis. N Engl J Med 1995;333:17
269
Глава V
Влияние анестетиков
на фето-плацентарную систему,
Анестезиологическое обеспечение
не акушерских хирургических
вмешательств
Введение
Анестезия при беременности сопряжена с развш исы
многочисленных осложнений. При выборе тактики и
метода анестезии у акушерской больной нужно, как
минимум, знать отнеты на следующие вопросы:
- Как анестезия влияет на плод и мать?
- Как состояние беременности изменяет реакцию
материнского организма на препараты, i фимепяе-
мыс во время анестезии?
Частота таких не акушерских хирургических
вмешательств во время беременности колеблется в
широких пределах. По данным американских исследований.
в период с 1968 по 1978 годы 2% беременных женщин
подверглись хирургическим вмешательствам, не
связанным с акушерскими причинами. Более поздние
исследования показали, что в период с 1973 по 1981 годы
среди 720 000 шведок было выполнено 5405 операций,
при этом общий уровень хирургических вмешательств
составлял 0,75%. В последующих американских раоо-
тах указывалось, что в период с 1980 по 1989 годи
частота оперативных процедур снизилась до 0.15 .о и
было предположено, что всеобщая частота и
потребность будет снижаться. Эти цифры предполагают, что
270
v К/пьянив анестетиков на фепшплацентпрную систему
^fi^J^JZ— ■
икобритании при ориентировочном уровне рож-
Б Beiocw 12,9/Ю 000 и 750 000 новорожденных в год,
Дае>г0дНо от 1000 до 6000 женщин, беременность
е* nD3(Ix завершилась в срок, могла требоваться анес-
К° «я Последпие работы показали, что уровень не
познанных беременностей у менструирующих жсн-
Р нуждавшихся в амбулаторных не акушерских хи-
•пгических вмешательствах, составил 0,3%. Поэтому
настоящее время при поступлении в отделение
интенсивной терапии женщин детородного возраста
настоятельно рекомендуют выполнять тесты на
беременность.
Наиболее частыми вмешательствами не
акушерского характера у беременных являются: аппендэктомия,
холецистэктомия и лапароскопия по поводу патологии
таза. Беременным было успешно выполнено большое
количество хирургических операций, включая кардио-
хирургические, нейрохирургические и ортотопичес-
кпе трансплантации печени.
Согласно лицензионной информации относительно
медицинских препаратов, содержащейся в сборнике
ABPI известно, что лишь незначительное количество
препаратов для анестезии специально разрешены к
использованию при беременности. Некоторые
препараты имеют относительные или абсолютные
противопоказания к применению при беременности из-за их
установленных побочных действий на плод.
Анестезиолог должен взвешивать относительный риск и
преимущество каждой отдельной методики анестезии в
зависимости от конкретных обстоятельств.
Вопросом особой важности является обеспечение
безопасности матери и минимальное вмешательство в
физиологические механизмы развития беременности.
Наибольшим риском для плода в условиях анестезии
считается гипоксемия матери и/или снижение
плацентарной перфузии. Выбор оптимального метода анесте-
ии при беременности неизбежно влечет за собой
опрос о прямом или косвенном токсическом влиянии
^естетиков на фето -плацентарную систему.
271
В, И. Серое, С. А. Маркин
Влияние анестетиков
на фето-плацентарную систему
Воздействие препаратов для анестезии на
можно подразделить на несколько групп: ' ;^
- Прямое токсическое влияние препаратов ца „
(включая тератогенное). д
- Косвенные влияния: выраженность или стерег
снижения плацентарной перфузии и/или окспге-
нации в результате побочного влияния
анестетика на системную гемодинамику материнского орг*
низма. Следует учитывать, что изменения физио-
логической адаптации матери, например
присоединение хронической гиперкашши и;щ
гипертермии сами по себе могут обладать
тератогенным эффектом.
- Кроме того, анестезия, хирургическое
вмешательство и само заболевание, которое
потребовало оперативного вмешательства, моптуфожпь
развивающейся беременности, значительно ппвы-
шая риск преждевременных родов.
Прямое фетотоксическое
и тератогенное действие
Как мы уже отмечали, существует правило, согласно
которому во время беременности медикаменты лолж-
ны назначаться только в том случае, если польза от их
применения матери и не родившемуся ребенк\'
перевешивает риск побочных реакций. Многие
применяемые во время анестезии препараты вмешиваются в
межклеточные и внутриклеточные механизмы
передачи сигналов, включая нейротрансмиттеры, рецептор! гые
механизмы, Са2+*-зависимой передачи сигналов и ф\нь"
нионирование вторичных переносчиков. Эти системы
задействованы в органогенезе и клеточной дифф^РеН
цировке. Более того, известно, что анестетики елгосоо-
ны влиять на клеточный митоз и синтез ДНК. IJostoM)
272
Г Влиянш, анестетиков на фетоплацентарнуш систему
£00(1 У- М ~ ■ ■
, оД11мо рассмотреть, обладают ли наиболее ши-
нС° ' 5рименяемые для анестезии препараты фетоток-
Р°К fKMM или тератогенным действием.
СИ Shepard определил тяратогтность как любое
значимое измекжмв постпатальной формы -или функции у ре-
11 в результате пренаталъно проведенной терапии. Тера-
геннь'й эффект зависит от дозы, а точная природа
вменения формы и функции определяется продолжи-
ечьиостью воздействия и сроком беременности, при
котором это воздействие осуществлялось:
- Воздействие тератогенных агентов на ранней
плюрипотентной стадии развития может
приводить к феномен}' «все или ничего» (т.е., гибель и
резорбция эмбриона), либо к развитию интактно-
го плода.
- Воздействие на этапе органогенеза (который у
людей соответствует 31-71 дню последнего
менструального цикла) может приводить к
структурным изменениям.
- Позднее вмешательство па стадии созревания
центральной нервной системы может сказат1.ся на
постнатальном поведении и развитии.
Скудные ретроспективные данные связывают
повышенную частоту гидроцефалии и дефектов нервной
трубки с анестезиями в первом триместре
беременности у людей. Не было установлено даже случайной
связи, и остается неясным, какой из препаратов, если
такой вообще существует, или их сочетание оказывает
такое влияние. Проспективные клинические
исследования не имеют практического значения, поскольку
незначительное превышение уровня мальформаций
признается не достаточным, а для подтверждения
требуются чрезвычайно завышенные показатели. Особый
акцент был сделан на проспективных исследованиях у
животных, но результаты тератогенеза у животных в
результате воздействия исключительно высокой дозы
выбранного препарата или продолжительного влияния
ei ° малых доз определенно не указывают, что в клини-
ес-кой ситуации непродолжительное влияние этого же
273
Б.Н. Серов, С.А. Маркин
анестетика приводило бы к риску таких же ос г
ний. Отмечаются значительные различия в 4vbCTi Жн^~
ности к тератогенным воздействиям, поэтому рец/*^
ты исследований у животных невозможно !«„,''' ЬТа"
переносить на человеческую беременность. '
Таким образом, точная оценка безопасности ане
тиков для плода требует тщатедьной интерпрета1 Т^
данных, полученных как в исследованиях па животнь "
так и в ретроспективных исследованиях и челокеч ^'
кой популяции и эпидемиологических обзорах профе
сиональных вредностей.
Родо-
разрешение
(280 дней)
Зачатие
14 дней
31 день - сердце, ЦНС
Небо,
ухо.
71 день
Рис. 5.1. Гестационные часы, показывающие класся
ческий тератогенный период
(начатие - 14 день; еердце, ЦНС - 31 день;
классический тератогенный период - е 31 ни 71 день:
небо, ухо - 71 день; развитие внутренних органов;
рост мозга; роды - 280 дней)
274
вяулние анестетиков на фетоплаиентарную сиапему
Ул^Ь— — ' " '
"""^^ Ингаляционные анестетики
данным исследований на экспериментальных жи-
°тч заключили, что ингаляционные анестетики обла-
в°ГГН1тератогенным и эмбриотоксическим действием. В
^ гследования были включены различные методики,
эТИ полаГавшие как продолжительное воздействие сле-
'^ухкотщеьгграций анестетиков, так и однократное или
Д°вторное влияние высоких доз препаратов, следует
«етить, что во многих работах не учитывалась терато-
кносгь, обусловленная гипоксией, гиперкапнисй,
гипотермией, а также недостаточностью питательных
веществ в материнском организме, которые осложняли
течение длительной анестезии у экспериментальных
животных. В большинстве работ, демонстрирующих
тератогенное влияние ингаляционных анестетиков,
указывалось на высокую материнскую смертность,
обусловленную больше резким нарушением физиологических
функций и метаболизма материнского организма, чем
специфической эмбриотоксичностью. Экстраполяция
этих данных на клиническую анестезию у беременных
женщин имеет сомнительную значимость. Например,
Basford и Fink показали увеличение частоты аномалий
развития скелета у крыс, подвергшихся воздействию
0,8% галотана в течение 12 часов на 8-й и 9-й дни
беременности. Воздействие на мышей 4 МАК галотана в
течение 1 часа в день в период с 6-го по 15-й дни геста-
ции приводили к значительным нарушениям развития
йыйшвших эмбрионов, но этот феномен относили к
гипотермии и повреждению метаболизма. Повторные, но
менее продолжительные влияния тех же концентраций
препаратов оказались менее эмбриотоксичными:
Kennedy и соавторы не выявили каких-либо побочных
влияний пяти последовательных часовых воздействий
1>э% галотана на различных стадиях беременности у
грь1зуповг Было отмечено такое же отсутствие пороков
развития у крыс, подвергшихся трем последовательным
воздействиям галотана [Гродолжительностью по 6 часов.
многообразии указанных выше работ трудно исключить
275
В.Н. Серое, С.А. Маркий
сопутствующее метаболическое влияние анесте
Лишь ограниченные данные предполагают меньшие
бриотоксичиость и тератогенный потенциал энф7|0
на и изофлюрана, чему галотана. '
На сегодняшний день отсутствуют данные о терян,
генном потенциале таких новейших препаратов [«
севофлюран и десфлюран. Данные производителя VKa
зывают, что фетотоксическое действие (высокая чаг
тога невынашивания, сниженная прибавка ]леса и аноищ.
лии развития скелета) развивается у грызунов при г,ри.
менении любого из препаратов, при таких
концентрациях или кумуляции таких доз, которые
оказывают токсическое действие даже на организм
матери. Эти данные лишь подтвердили заключение,
сделанное Mazze и соавторами в 1986 году, об отсутствии
тератогенного эффекта у ингаляционных апссте гиков.
Более подробные сведения можно найти в
многочисленных работах по изучению тератогенного и фето
токсического потенциалом при воздействии хронических,
малых доз ингаляционных анестетиков у грызунов.
Эпидемиологические исследования свидетельствую г о
повышении частоты спонтанных абортов и врожденных
аномалий среди женщин, сталкивающихся с такими
профессиональными вредностями, как следовые
концентрации ингаляционных анестегиков и .закиси азота. В i о же
время исследования на животных показали отсутствие
увеличения частоты клинически проявляющихся
врожденных аномалий в результате воздействия субнаркоги-
ческих концентраций ингаляционных анестетиков irpn
условии исключения других факторов, нарушающих
физиологию материнского организма. Тем не менее в
некоторых работах указывают на ультраструктурные
дегенеративные изменения кортикальных мозговых
нейронов у крыс под влиянием следовых концентраций
галотана на протяжении всей беременности. Значение эгих
находок для людей остается неясным, но постоянна
выявляемые изменения поведения у крыс после нттрИ'
утробного воздействия галотаном привели к выво,ту о но*
тепциальной поведенческой тератогенности препарата-
276
V Влияние anea?wtnuKoe иа фетоплаиента^тую систему
JS*j^jl^—— ■ ■ — ■ ■
ные авторы настойчиво рекомендуют не приме-
^ галотан при беременности, и желательно не исполь-
^ цзофлюран, энфлюра! i и другие новейшие ингаля-
30 ныые анестетики-для обезболивания у беременных.
Закись азота
С момента опубликования работы Fink и соавторов
1967 году о побочном действии на репродуктивную
систему тератогенный эффект стали связывать с
длительным воздействием закиси азота. За исключением
оаботы Viera, который описал аномалии развития
скелета у крыс в результате постоянного воздействия 0,1%
закисью азота в течение всего периода гестации.
Однако потребовалось воздействие более чем 50% закисью
азота в течение более 24 часов для демонстрации
тератогенного эффекта in vivo.
В определенных работах отражен специфический
характер аномалий скелета, развившихся в
зависимости от воздействия закисью азота на различных сроках
беременности. Использование эмбрионов крыс
позволило проводить детализированные исследования
механизмов тератогенеза под влиянием закиси азота, и в
настоящее время стало понятным, что эти механизмы
заключаются не только в последовательном подавлении
метионин сишады-тетрагидрофадатредуктазы и
уменьшении синтеза ДНК. Добавление фолиевой кислоты
(которая предохраняет от гематологической
токсичности закиси азота) не предотвращает тератогенного
потен](нала этого анестетика. Скорее причиной служит
снижение доступности мстионина, добавление
которого в культуры эмбрионов играет защитную роль от
тератогенного воздействия N,0. Интересно, что такие
ингаляционные анестетики, как галотан и изофлюран,
предотвращают тератогенный эффект закиси азота, но
не влияют на активность метионин синтазы, что
говорит в пользу наличия других механизмов.
Известно также, что закись азота, представляя
сотой симпатомиметик, активирует центральные норад-
277
В,И. Серое, С,А. Маркин
ренергичегкие пути посредством опиоидных рецепт
ров. Механизмы, опосредованные альфа-адрепергиче(.
кими рецепторами, были использованы в продукции si^
inversus у крыс, и закись азота потенцировала возникну
пение этой аномалии через альфа -агонист - мезатон
Это потенцирование оказалось обратимым под полней.
ствием антагониста альфа -рецепторов - празозина. Тот
факт, что ингаляционные анестетики и закись азота,
moi)t оказывать противоположное действие на
центральные опиоидные и норадренергические механизмы
подтвержден тем, что упреждающая анальгезия закигмо
азота может быть блокирована одновременным
назначением изофлюрана или галотана.
Внутривенные анестетики
В противоположность многочисленным
исследованиям ингаляционных анестетиков внутривенным
анестетикам уделено значительно меньше внимания. Shepard
указал, что анестетические дозы тиопентала, вводимые
крысам или мытам, были лишены тератогенного
действия; малые дозы других барбитуратов также не
вызывают уродств, поэтому метогекситал также безопасен,
как и тионентал. Тем не менее, противосудорожные
барбитураты в высоких дозах у животных оказались
тератогенными. Аномалии развития плода, связанные с
приемом барбитуровых аптиконвульсантов, по большей
части относят к действию препаратов, чем к эпилепсии
матери, Оказалось, что этомидат и кетамин лишены
тератогенного действия.
Пропофол не влияет на фертильность и раннее
эмбриональное развитие, при этом ни клинические
данные, ни результаты исследований на животных не
говорят в пользу тератогенности этого анестетика
(файлы фирмы Zeneca), Тем не менее, по результата^
исследований функции репродуктивной системы, up0'
пофол влияет па перинатальную выживаемость, иci'"
производители не рекомендуют применять препарат f°
время беременности.
278
- V. Влияние анестетиков на фетоплаиентарную систему
Бензодиазепины
Существуют некоторые аспекты, касающиеся безо-
сн'ости применения бепзодиазепшюв (БДЗ) во время
, реМешюсти. Исследования на животных указывают,
чТо (по крайней мере, в высоких долах) прямое
действие через центральные и периферические бензоди-
азепиновыс рецепторы может обуславливать как
структурную, так и поведенческую тератогенность, приводя
к орофапиальным расселинам и отклонениям поведения.
На основе ретроспективных дашпъгх, полученных в 11)70
году, предположили о существовании причинной свяли
между назначением БДЗ в первом триместре
беременности и развитием расселин губы и волчьей пасти, тем не
менее, последующие проспективные исследования не
подтвердили этих фактов. Bergman и соавторы дали
пояснения по поводу смешанного эффекта препаратов,
вызывающих лекарственную зависимость, i ipn приеме
алкоголя в рамках «бензодиазепи нового синдрома у плода», а
в Каталоге тератогенных препаратов Shcpard указал, что
диалепам не обладает тератогенным эффектом.
Длительный прием матерью препаратов этой
группы может сопровождаться зависимостью плода от БДЗ
и синдромом отмены, а также хороню известно, что
повторное их-назначение во время родов может стать
причиной гипотонии, гипотермии, депрессии дыхания
и трудностей с кормлением новорожденного.
Однократное введение коротко действующего БДЗ
с целью премедикации или периоперациоппой седации
не сопровождается эмбриотоксическим и фстотокси-
ческим действием. Эти препараты относительно
безопасны при длительной седации высокими дозами в
отделениях интенсивной терапии, по после родов.
Наркотические аналгетики
Многочисленные исследования на грызунах
указывает на тератогенное действие опиоидов при пазначе-
Нии их во время беременности, в результате чего раз-
279
КН. Серов, С.А. Маркин
виваются краниофациальные аномалии и дефект
рпной трубки. Но в этих работах не учитывались ^
должительная гипоксия, гипсркапния, гипотерм,.,
нарушения питания, которые обычно развиваются И
повторных введениях опиоидов. Решающее значен
сыграли работы Fujinaga и соавторов, которым удало •
избежать совместного влияния этих факторон с пом
щью имплантированных осмотических мини-насосов
доказать отсутствие тератогенного действия фентани-
ла, альфентанила и суфентанила, морфина, петидинаи
феноперидина.
В результате длительного назначения матери
опиоидов у новорожденных мо1ут наблюдаться стойкие
поведенческие изменения: например, у крыс
отмечались измененные реакции на аналгетики и тяга к
гладким растворам, сохранявшиеся вплоть до взрослого
возраста. Это может быть обусловлено аномалией
центральных норадренергических механизмов. Такие
поведенческие тератогенные влияния могут быть
опосредованы рецепторами, по их клиническое значение
остается не ясным. Интраоперационное назначение
опиоидов и их использование при купировании острой
боли не повышают риск для новорожденного (за
исключением депрессии дыхания во время родов). Менее
отчетливой представляется безопасность длительного
назначения высоких доз наркотических аналгетикон в
интенсивной терапии или при лечении хронического
болевого синдрома. Следует принимать по внимание,
что длительное применение опиоидов может
обуславливать лекарственную зависимость и абстиненцию у
плода, доказанную обследованием матерей, злоупог-
реблявших метадоном и диаморфипом. В одном из
случаев описано длительное интратекальнос
применение морфина с целью предотвращения указанных галие
осложнений при беременности, протекавшей с неир0"
готическими болями злокачественного происхоэь-
дения.
280
i/ Влияние. анестетиков на фетоплацентарную сгшшму
Нестероидные противовоспалительные
препараты
tAjjc было показано в исследованиях на грызунах, высо-
дозы аашрина вызывают аномалии развития. Но для
ловека аспирин не является тератогеном. Выполнение
овместной исследовательской работы по изучению ма-
к ДО-1 аспирина подтвердило сделанные ранее
заключения Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), наиболее часто используемые в периопераци-
онном периоде, не имеют этого побочного действия, за
исключением образования сосудистых мальформш \ут под
действием кеторолака в исследованиях на животных.
Это предполагает безопасность применения НПВП,
за исключением применения кеторолака в первом и
втором триместрах беременности. Назначение НПВП в
третьем триместре беременности может
сопровождаться .закрытием артериального протока у плода,
недостаточностью трехстворчатого клапана и легочной гипертепзи-
ей или незаращением артериального протока в постна-
тальном периоде, резистентным к консервативной
терапии. В аннотациях изготовителей этих препаратов
указывается также, что возможны дегенеративные
изменения миокарда; дисфункция тромбоцитов с возмолшос-
тью тромбоцитопатического кровотечения;
внутричерепные кровоизлияния; дисфункция или недостаточность
функции почек; пороки развития; малое количество
околоплодных вод; желудочно-кишечные кровотечения или
перфорации. Кроме того, повышен риск некротического
энтероколита и затянувшихся родон или родоразрешения
в результате применения этих препаратов в третьем три-
местрс. Поэтому не рекомендуют использовать НПВП
после 32 недель беременности.
Миорелаксанты
Как было указано в одной из работ, ^представляется
ФУДНительным определить токсическое влияние
"^релаксантов на репродуктивную систему...из-за по-
ления дыхания у матери». Это вынуждает либо при-
281
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
менять субрелаксирующие дозы препаратов, Л1,д
тубацию и продленную вентиляцию с ирипнрСе„ Ин~
потенциального атияния таких тератогенных фцктг ^
как гипоксия и/или гиперкаппия. в>
Несмотря на указанные выше проблемы, vctuhob
но, что в клинически допустимых лозах недеполатл,
Ю1цие миорелаксанты не оказывают тератогенного во'
действия. Использование методики культур эмбрионе,
показано, что для развития токсичности )ганк\роНИя
тракриума или векурония потребовалось 30-краТНо'
превышение над клинически допустимыми концентру,
циями этих препаратов. А, учитывая, что в крови плодн
концентрация от введенного матери препарата
составляет около 10%, порог безопасности для ребенка
довольно высок.
Непродолжительное воздействие миорелаксантон
носит легкий характер, но некоторые данные говорят
за то, что продолжительное нарушение в холипэрги-
ческом нейромышечном синапсе может привести к
порокам развития конечностей у цыплят. Несмотря на
то, что этот феномен не был воспроизведен у
млекопитающих, следует отметить, что у матерей, длительно
лечившихся d-тубокурарином (но поводу текший) в
течение первого триместра беременности, рождались
дети с arthrogryposis. Остается только догадываться,
была ли эта взаимосвязь причинной, или этот случай
можно отнести за счет гипоксии, гипертермии и
назначению матери большого количества медикаментов.
Местные анестетики
In vitro прокаии, лидокаип и бупивакаин проявляют
цитотоксические свойства, а кокаин представляет
собой тератогену матерей, злоупотребляющих кокаином,
что приводит к неблагоприятным исходам для ребенка.
Исследования тератогенного эффекта и влияния нД
репродуктивную систему показали, что лидокаип лишен
и структурной, и поведенческой тсратогенности. ^1И
исследования не распространяются на бупивакаин. но
282
V Влияние ашст/ятхков на фетиплацентарную систему
/j^fjj- — ~~ '
«ывающис репродуктивные и тератологические
"СЧ i были выполнены для ропивакаина (данные фир-
^ <ыга), которые показали полное отсутствие побоч-
1,11,1 \ воздействий па органогенез, раннее или позднее
о^витие плода.
Смешанное влияние алкоголя и других препаратов,
jpgjoupix лекарственную зависимость в сочетании со
^употреблением матерью кокаина не учитываются, так
к фетотоксическое действие кокаина может
отражать лишь комплексное влияние на
сердечно-сосудистую систем}' матери и симпатомиметическое влияние
на плод, а не изолированные механизмы, присущие
другим местным анестетикам.
Противорвотные препараты
Такое частое «малое» осложнение, как рвота
беременных, и не менее часто встречающаяся и связанная
с беременностью тошнота означают, что многие из
up оти во рвотных препаратов, обычно используемые в
периоперациоипом периоде, уже испробованы у
беременных.
Метспштрамид широко применяется в течение всей
беременности и пе обладает тератогенным действием
ни у животных, гги у людей. Несмотря на сомнительную
эффективность при лечении послеоперационной
тошноты и рвоты, этот препарат является самым
безопасным и самым спорным при беременности.
Прохлорперазич обладает малым фетотоксическим
потенциалом, а по результатам большого
проспективного исследования у людей под руководством Milkovich
оказалось, что прохлорперазип не оказывает
тератогенного эффекта. Тем не менее, производители препарата
предостерегают о возможности появления желтухи и
экстрапирамидпых нарушений в результате лечения
ri>jcokhmh дозами на поздних сроках беременности. Те
е самые предостережения распространяются в отно-
1ении Других фенотиазиновых и бутирофеноновых
антиеметиков.
283
В.И. Серое, С.Л. Маркин
Циклизин не относится к человеческим тера-гоге
но тесно связанный с аптигистаминным препарат "^
меклизином, в высоких дозах вызывает пороки ра,зци !""
у крыс.
Chidaucempm и другие антагонисты 5НТ,-рецептсп
не проявили тератогенных свойств в исследованиях
животных. В настоящее время нет доступных данны ■
касающихся их безопасности у человека, и произноси
тел и предостерегают от их применения, особенной
первом триместре беременности.
Трансплацентарная карциногенность
Такие ингаляционные анестегики, как галотан, энф-
люрап и изофлюран, влияют на синтез ДНК и митоз
клеток у большинства млекопитающих, а закись азота
имеет схожее действие. К хорошо известным карци-
ногенам относятся галогепизированпые алкапы и зфц-
ры (хлороформ и трихлорэтилен), а назначение
определенных химических веществ во время
беременности может привести к транплацентарному Kapi циюгене.1у.
Несмотря на влияние ингаляционных анестетиков на
синтез ДНК и клеточный митоз, ни один ил зтих
препаратов, применяемых в клинической анестезиологии,
не несет в себе мутагенного потенциала, тем более, их
использование не влечет за собой риска трапсилацсн-
тармого карциногенеза.
Заключение
Отрадно констатировать, что весьма ограниченные
данные говорят в пользу тера'гогенности наиболее
часто применяемых анестетиков с учетом их дол п пр°"
должительности воздействия, обы чно встречакмш1*1'51
при большинстве хирургических вмешательств.
Тератогенные свойства закиси азота более выражены, uoi'd
продолжительность ее воздействия, при котором
развивается супрессия костного мозга и неврологически
токсичность в хирургической практике встречаете
284
V Влияние анестетиков на фетоплацентарную систему
X08<lZ^— -
Продленная седация или аналгегшя, проводимые
Ре' лециях интенсивной терапии, не требует учета
В ямого фетотоксического действия препаратов, но
таких обстоятельствах острые нарушения гемоди-
' шки и дыхания материнского организма несут в себе
,0Го больший риск для плода, чем потенциальная
хератогенность медикаментов.
Тем не менее, данные исхода, по результатам
исследований у людей, указывают на отчетливый риск побоч-
' х осложнений после анестезии или хирургических
вмешательств во время беременности, которые прояв-
1ЯЮТСЯ не столько тератогенностью, сколько
увеличением количества абортов, мертворожденных, а также
задержкой внутриутробного развития плода и
преждевременными родами.
Непрямая токсичность: влияние
на маточно-плацентарный кровоток
Компонентами анестезии при беременности
являются обеспечение амнезии у матери, аналгезии и миопле-
гии, достаточными для выполнения вмешательства.
Часто анестезия сопровождается уменьшением
частоты сердечный сокращений плода, особенно после
введения внутривенных анестетиков и наркотических анал-
гетиков. Хотя этот феномен относят за счет их
влияния на плод, но не стоит забывать о том, что дистресс
плода также манифестирует изменением его
сердцебиения. Поэтому так важно учитывать влияние
анестезии па маточно-плацентарный кровоток.
Жизнедеятельность плода по большей части
зависит от уровня плацентарной перфузии оксигенирован-
н°и материнской кровью. Выраженная гипоксия
материнского организма составляет особый риск для плода.
Ричины гипоксии матери хорошо известно и включа-
т в себя обструкцию дыхательных путей, трудности
итубшщи трахеи, аспирагщю, ларингоспазм, неполадки
°"°РУДованием в сочетании с гиповентиляцией. Ги-
285
В.Н. Серое, С.А. Маркин
поксия может развиться и в результате передози,
опиоидов или чрезмерно высокого уровня спи налы ^
эпидуральной анестезии. ^'
Маточно-плацентарная гипонерфузия вне завип
ста от причины всегда приводит к гипоксемцц и аци-'*
зу плода. Наиболее частой и своевременно нерасп' °"
наваемой причиной маточной гииоперфузии с iv-,.
аортокавальная компрессия (которая может и не ип
являться в виде системной гипотонии). Кдрмич ра
пространенным причинам сниженного маточного крг
вотока относятся кровотечение и не
компенсированная симпатическая блокада в результате регионарной
анестезии.
масса
тела <I500fe
пороки
развития
умершие
(168 ч)
рождение
мертвого
плода
□ Наблюдаемые
0 Ожидаемые
*Р < 0,05
20 40 60 80 100 120
Рис. 5.2. Общее количество наблюдаемых и ожидаемых
наблагоприятных исходов Среди женщин, перенесших
не акушерские операции во время беремен поели.
Значительно повышенным оказалось количество
новорожденных с массой тела менее 1500 г и детей.
родившихся живыми, но умерших о течение перньгч
168 часор*. Репродуктивные исходы после анестезии
и операции во время беременности: в исследование
включено описание 5405 случаев.
286
i/ Влияние анестетиков на фетоплаг^ентарную систему
Г^ыь *' ■ ■ —
Влияние оксигенация и состояния
кислотно-основного равновесия
Изменение диаметра маточных сосудов в норме за-
0 от напряжения кислорода в крови in vitro, in
ъ\ Однако умеренная гипоксемия не приводит к ком-
S нсаторномуувеличению ь[атх»чно-плацентарной
перфузии. Временное снижение доставки кислорода от
матери плод в состоянии компенсировать благодаря
увеличению экстракции кислорода. Высокая
концентрация HbF в крови плода и высокое его сродство к
кислороду матери позволяет плоду обеспечить
значительный «кислородный резерв безопасности», а
экспериментальные данные показывают, что плод хорошо
переносит снижение доставки кислорода легкой и
умеренной степени продолжительностью несколько
минут. Тяжелая или затянувшаяся гипоксемия матери
вызывает вазоконстрикцию маточно-плацентарной
системы и снижение кровотока в матке (несмотря на
увеличение сердечного выброса матери). Это приводит к
усилению гииоксемии, гипотонии и ацидозу плода, а при
критических значениях и к его гибели.
Гипероксия
Гипероксия in vitro вызывает спазм маточных
сосудов, но этот пагубный механизм клинически не
проявляется при беременности даже тогда, когда подъем
Рд02 матери приводит к увеличению РО„ в скальпе
плода. Большой градиент кислорода в крови матери-
плода, высокое потребление кислорода плацентой и
существующее в норме плохое соответствие
изменений в кровотоке матери и плода ограничивают
нарастание РаОа плода даже при увеличении FKX, матери.
"аОа плода редко превышает 45 мм Hg и никогда пе
переходит значение 60 мм Hg. Поэтому далее при
достижении FiO^ матери величины 1,0 не происходит
преждевременного закрытия артериального протока
287
Fi.H. Серов, С.А. Маркин
Гиперкалния
Двуокись углерода свободно диф<рундцр\-ет ч
плаценту и дыхательные Т|ути матери, и метабо^ич?3
кий сдвиг кислотно-основного равновесия может n, C
ио сказаться на состоянии плода. 1 иперканння мате'
напрямую вызываег дыхательный ацидоз плода, He,mav.
тельная степень которого не имеет большого зиач
пия, поскольку плод остается в нормокеемическом с(
стоянии. При ацидозе плода его сердечный выброс ь
ответ на гипоксию значительно снижается, а сочетание
гиперкапнии и гипоксии переносится будущим
ребенком намного тяжелее. Тяжелый дыхательный ацид(>3
сопровождается депрессией миокарда даже в
условиях нормоксемии плода. Хотя в исследованиях на
животных и доказали тератогенное действие
хронической гиперкапнии, вряд ли та продолжительность
гиперкапнии, которую наблюдают во время анестезии, несет
за собой риск врожденных уродств. Маточный
кровоток регулируется РаСО,, и рН. Умеренная гиперкапния
изначально повышает маточный кровоток, но
превышение РаСО более 8 кРа приводит к спазм} маточных
сосудов и уменьшению маточного кровотока}' овец.
Гипокапния
Как респираторный, так и метаболический алкалоз
материнского организма одинаково опасны, поскольку
отмечается линейное снижение маточного кровотока
в отпет на уменьшение РаСО,, и концентрации 1Г
матери (рис. 5.3). Сокращение маточного кровотока в
сочетании со сдвигом влево кривой диссоциации
оксигемоглобина матери служат ггричиной ацидоза iuio-
да. Поэтому следует избегать гипервентиляции и ги-
покапнии матери, что требует четкого наблюдения
за минутной вентиляцией во время анестезии вместе
с оптимальной пери операционной аналгезией, пр^
пятствующей гипервентиляции на фоне болевого гмн
дрома.
288
г Кшяпив анестетиков на фетоплацентарную систему
пльзуемые для анестезии препараты цотснциаль-
пямую или косвенно влияют на маточный крово-
п° Что может быть обусловлено снижением сердеч-
тоК-
и^роса матери и перераспределением кровото-
!l°r^f приводим результаты экспериментальной работы
ova"»3 Е-К-., Rivard G., Acheson F., Cook CD., счи-
г4 показательными для понимания мехапизмоп регу-
^,и кровотока в матке.
Жменение
кровотока
в
пупочной
артерии
(%)
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Дыхательные
Метаболические
7.7 7.6 7.5 7.4 7.Э 7.2 7.1 7.0
рН артериальной крови матери
Ряс. 5,3. Влияние на кровоток в одной из пупочных
артерий изменений рН материнского организма,
15ырдже[шое в процентах от исходного уровня
кровотока. Закрытые циклы и треугольники
представляют значения до и ко время изменений рН
материнского организма соответственно.
Сплошные линии указывают изменения рН,
"«условленные дыхательным алкалозом и ацидозом.
прерывистые линии - результат метаболического
алкалоза. Влияние изменений рН и РСО
материнского организма на Р02 у плода овец.
289
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Общая анестезия
(экспериментальные данные)
Тиопентал
Индукция анестезии барбитуратами сопроводи >-
ся преходящим снижением маточного кровотоки на°и"
3/5% (рис. 5.4). С помощью исследований на овцА.
оценивали сочетанное влияние внутривенной ппд\ю:ш
и лариж-оскопии с интубацией трахеи. Манипуляции Н1
дыхательных путях - это потенциальная причина симгы-
тической стимуляции, обуславливающей 90%
повышение концеггтрации норадреналина в крови беременных
овец. Соответствующая гипертензия и вазокомстрикцня
у матери частично объясняет компенсаторное
снижение маточного кровотока.
Пропофол
Подобное исследование с пропофолом показало, что
изолированная симпатическая стимуляция не может
быть причиной снижения маточного кровотока,
наблюдаемого при барбитуровой индукции. Индукция
пропофолом и интубация трахеи не сопровождаются
изменением маточного кровотока, несмотря на выраженную
ги) юртензивиую реакции^ матери некого организма.
Поддержание анестезии пропофолом и 50% закисью адата
продолжительностью до Ll часов не влияет на
маточный кровоток (5.4).
Кетамин
У овец индукционная доза кетамина приводит к
повышению АД и сердечного выброса. В третьем
триместре кетамин постоянно повышает маточный кровоток.
Кетамин оказался менее мягким при использовании его
во втором триместре беременности, поскольку
препарат способен вызывать гипертонус матки, столь же
выраженный, как и при введении эргометрина. ^г0
обстоятельство в значительной степени может vsyi'
шить маточный кровоток.
290
и Ящяпие анестетиков «а фепитлицентарную систему
fyaea v- —
Этомидат
Несмотря на рекомендации использовать этомидат
илдукции анестезии при кесаревом сечении, не
f rio изучено его влияние на плод на ранних сроках
ггации. Применение препарата при кесаревом сече-
может вызвать подавление неонатального уровня
Оптизола и увеличение частоты гипогликемии. В то
время как уровень глюкозы у плода вне стресса остает-
ознормальным, синтез эндогенной глюкозы в состоянии
гтресса может оказаться неадекватным, и, возможно,
этомидат является причиной гипогликемии плода в
состоянии стресса.
Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики расслабляют матку
{наиболее мощно работает галотан) и в сочетании с
прямым влиянием на регионарный кровоток материнского
организма, яти препараты изменяют перфузию матки.
При МАК галотана менее 1,5 расслабление матки и
вазодилатация не подавляют ауторегуляцию маточного
кровотока, даже несмотря па снижение сердечного
выброса у матери. При малых концентрациях галотана
(0,5% и 50% закись азота) отмечается 20% увеличение
маточного кровотока. Однако при NLYK более 2
начинает доминировать снижение сердечного выброса матери
с прогрессирующими гипоксемией и ацидозом плода.
Характеристики изофлюраиа почти идентичны - 1%
изофлгорап с 50% закисью азота вызывает 25%
увеличение маточного кровотока. Оказалось, что энфлюран не
изменяет маточный кровоток, а кислотно-основное
состояние плода остается стабильным при концентрации
препарата м епе е 1 %.
Очень ограниченное количество информации касает-
ся илияния на кровообращение матки таких новейших
ингаляционных анестетиков, как десфлюран и севофлю-
Ран. Оба препарата используют при кесаревом сечении,
hc описано побочных влияний на шюд. Предварите;!t.-
291
В.Н. Сероа, С.Л. Маркин
100-
75
50-
25
-25
-50-
-75-
Тиопснтал/изофлюран
(л = 6)
Контроль 0 25 50 75 100 125 150
Время (мин)
100
75
и 50
К
х
33 25
-25
-50
Пропофол 300 мкг/кг/мин
т Г
тПТ |
Та "«Л)
J'' 1 1 I 1"
1 *
■Ц
тПтттттп
' W'l»n^(jMk
\шщ
(Л = 3)
—75 т 1 i 1 ■" г 1 1 i 1
Контроль 0 25 50 75 100 125 150
Время (мин)
Рис. 5.4. Маточный кровоток во оремя анестезии тиопсн
талом с поддержанием изофлюраном или различными Д
зами пропофола. Процентное изменение по сравнении^
базовыми показателями, полеченными но время |Гредопер
292
v.
Шияпие анестетиков на фетоплацентарную систему
100 Пропофол 150 мкг/кг/мин
75-
50
25
-25-
-50-
-75
(п = 4)
—i 1 1 1 1 1 1 г
Контроль 0 25 50 75 100 125 150
Время (мин)
100-1
75-
50
25
0
-25-
-50
-75
Пропофол 450 мкг/кг/мин
(п = 3)
—i г-
Контроль 0
—! 1 1
25 50 75
Время (мин)
100 125 150
онн°го кпитроля, было рассчитано. Вес данные выраже-
' н средних величинах. Влияние тиопенгала и проппфо-
На сердечно-сосудистую систему и киглптнп-основное
стояние матери и плода у беременных овец.
293
В.Н. Серов, С'.Л. Маркин
ные данные исследований на овцах предполагают
еевофлюран лучше поддерживает гемодинамику _\,ат> Г°
и увеличивает маточный кровоток в болъщей степе-
чем изофлюран. Быстрое нарастание концентрам
десфлюрана во вдыхаемой смеси сопровождается тр. "
зиторной сердечно-сосудистой стимуляцией и гиперте'
зией, которые могут повлиять на перфузию матки. р0п
этого феномена, опосредованного симпатической сиг
темой, в состоянии плода еще не изучена.
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия хороню переносится
плодом, но только в том случае, если удается избежать
системной гипотонии.
Исследования у беременных овец
продемонстрировали стабильность маточного кровотока при
проведении Э) тидуральной анестезии накануне родов. Эти
находки были подтверждены и многочисленными работами,
описывающими кесарево сечение у женщин в условиях
эпидуралыгой или спиналыгой блокады. В одном
исследовании указывалось на падение периферического
сосудистого сопротивления под действием эпидуральиой
блокады, сопровождавшееся возможным снижением
маточно-плацентарной перфузии. Данные других
исследовательских работ показали, что у женщин, которым
во время родов была обеспечена эпидуральная аналге-
зия, отмечался либо неизменный, либо улучшенный
плацентарный кровоток.
Однако общепризнанно, что поддержание
достаточной маточно-плацентарной перфузии требует
предотвращения гипотонии, поскольку снижение среднего АД
пропорционально сокращает и маточный кровоток,
Патологическое влияние гипотонии на маточный кр°"
ноток с развитием гипоксемии и ацидоза плода более
ныражено при кровотечении, поэтому следует
постоянно поддерясинать нормальный объем циркулирую0161,,1
плазмы матери но время эпидуральной или спиилли*101'
анестезии при беременности.
294
Влияние анестетиков на фепюплацентарнут систему
ОгтидУРалЬНОС ввеДение опиоидов, включая морфип,
" янил и суфентанил, не влияет на маточно-плацен-
Ф^ ю перфузию или кислотно-основное состояние
та^яа Если отсутствует депрессия дыхания матери и,
,г1 .„^гственно, обеспечена адекватная оксигенация
а т0 нет основания говорить о том, что наркоти-
' -кие аналгетики противопоказаны при беременнос-
Цосле эпидуралыюго введения опиоиды быстро
ггооникают ч ерез плаценту, и это следует принимать во
внимание при приближающихся родах. Эпидуральиое
или интратекальное введение фентанила не оказывает
клинически значимого эффекта на дыхание или
сознание новорожденного, если болюсная доза опиоида не
превышает 100 мкг. Более высокие дозы вызывают
депрессию дыхания ребенка.
Катехоламины
и вазоактивные препараты
Давно известно, что гипертензия матери также
патологически влияет на перфузию матки: например,
стрессовая реакция, достаточная для развитии гипер-
тепзии, обуславливает значительное увеличение
уровня щгркулирующего норадреналина и выраженное
уменьшение маточного кровотока у овец. Тревожное
состояние у роженицы сопровождается повышением уровня
катехоламинов в плазме и изменением сердцебиения
плода, что говорит в пользу пагубного действия
предоперационного страха и возбуждения (обычно coi фовож-
дающегося и гипертензией) па состояние плода.
Назначение вазоактивных препаратов также воздей-
cniyeT на маточный кровоток. Лгонисты альфа-адренер-
гических рецепторов усиливают гипоиерфузию матки,
несмотря на восстановление системного АД матери до
нормального или субнормальпого уровня. В то же вре-
Мя непрямой симпатомиметик- эфедрин может быть
Пользован для лечения гипотонии матери и
одновременного восстановления маточного кровотока до нор-
зльиого уровня. Это обусловлено положительным
РОвотропным и инотропным действием препарата
295
В.Н, Серое, С.А. Маркин
через стимуляцию бета-рецепторов. Опосредовл!
через альфа-рецепторы веноконстршщия матери,. '^
го организма под действием мезатона (и соответст >
иое восстановление преднагрузки на сердце) разщГ!'"
ется перед патологическим спазмом маточных coevi ^
Поэтому должно просматриваться аккуратное примем
ние альфа-агонистов под контролем инвазивного мон
торинга гемодинамики матери.
Гипотензивные препараты
К хирургическим требованиям, особенно во кремя
неотложных состояний в нейрохирургии, относится
применение системных вазодилататоров и гипо гензив-
ных препаратов.
Лабеталол
Лабеталол является альфа-бета-антагонистом и
широко используется для управляемой гипотонии и
лечения гипертензии в периоперационпом периоде.
Внутривенное его введение оказалось эффективным к
поддержании маточного кровотока у беременных крыс г
гипертензией, и схожий эффект препарат оказывает на
маточную перфузию у женщин с преэклпампсией.
Поэтом}'его расценивают как препарат выбора во время
анестезии при беременности.
Гидралазин
При неэффективности или противопоказаниях
(астма) к применению лабеталола может потребоваться
прямой вазодилататор. Как было показано в
исследованиях на беременных овцах, препарат в состоянии как
снижать гипертензию матери, так и ослаблять
редукцию маточного кровотока после введения мезатона.
Тринитрат глицерина
Тринитрат глицерина обладает абсолютно
идентичными свойствами и не оказывает побочного действия
на кровообращение и кислотно-основное состояни
плода при длительности инфузии до 2 часов.
296
V. Влияние анестетиков tut фетопдацентарную систему
Нитропруссид натрия
В клинической практике нитропруссид натрия исполь-
«>т для управляемой гипотонии во время нейрихирур-
3' чеСких операций у беременных. Препарат не улучнга-
сниженный на фоне системной гипертензии маточ-
ый кровоток, а потенциальная возможность цианидной
интоксикации плода делает нитропруссид натрия
непривлекательным для использования у беременных,
Эсмолол
Бета-блокада у матери может сопровождаться бета-
блокадой и брад и кард ией у плода, а также может
наблюдаться значительное снижение маточного
кровотока и гиноксемия плода. Эти эффекты могут быть
обусловлены выраженным сокращением сердечного
выброса у матери на фоне бета-блокады, что требует
особой осторожности при использовании во время
беременности таких мощных и коротко действующих
препаратов, как эсмолол.
Блокаторы кальциевых каналов
L-тип блокаторов кальциевых каналов, как, например,
нифедипин и нимодипин, может быть использован для
лечения гипертензии в периоперационном периоде,
оказыная благотворное влияние на церебральный и
коронарный кровоток. Несмотря на то, что оба препарата
эффективно применяются для лечения гипертензии во
время беременноети, в последнее время выявили, что
инфузия нифедипина и его аналогов сопровождается
гипоксемией и ацидозом плода, сохраняющимися даже
после отмены препарата. Поэтому не следует рутинно
применять блокаторы кальциевых каналов для периопе-
рациопного лечения гипертензии у беременных, если
Нет необходимости влиять на коронарный или, что бо-
Лее важно, церебральный кровоток. Нимодипин в соста-
е стандартной схемы терапии неотложных состояний
297
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
в нейрохирургии применяют для уменьшения церебп-
ноговазоспазма. ' ъ'
Магнезия
Назначение магнезии вызывает системную ва;к)1(1т
тацию, а пересмотр в последнее время его -зффекти
ногти при эклампсии в сочетании с потенциальны\
нейропротективным действием делает eix> применение
в качестве гипотензивного препарата во время
беременности приемлемым. Введение магнезии животным
с нормотензией и гипертензией ослабляло гинертен-
зивные реакции материнского организма и увеличивало
маточный кровоток приблизительно на 10%, а также
магнезия эффективно применялась для контроля ,ул
гемодинамикой при резекции псевдохромоцитом v
беременных женщин.
Изменение методик анестезии в связи
с физиологическими изменениями
у беременных
Дыхательная система
При беременности развивается стойкая
гипервентиляция, приводящая к хроническому, частично
компенсированному дыхательному алкалозу с РаС()„ 3,74,3 кРа,
рН 7,44 и уменьшением бикарбоната и буферных
оснований. РаОа остается нормальным или незначительно
повышено. 25% снижение функциональной остаточной
емкости легких создает условия для ателектаз и ров аил я
и значительно сокращает кислородный резерв легких-
В сочетании с повышенным потреблением кислорода
и снижением буферной емкости плазмы это
предрасполагает к быстрому развитию гицокссмии и ацвдо.^'
матери во время апноэ или обструкции дыхательны*
путей.
По мере развития беременности, особенно в
третьем триместре, прибавка веса, увеличение размер0В
298
\' Цгшчше анестетиков wi фетоплацентариую систему
{'jia£&jj~ _~ — ■ ■
члых желез и переполнение капилляров слизистой
*fJ?' поЧк1! глотки предрасполагает к трудной интубации
трахеи.
Учащенное дыхание и сниженная функциональная
таточная емкость легких (п сочетании со снижением
М\Кдля ингаляционных анестетиков) позволяет
проводить более быструю индукцию ингаляционными анс-
гетиками и/или изменять глубину анестезии.
Сердечно-сосудистые изменения
Беременность сопровождается увеличением
ударного объема и объема циркуляции так, что сердечный
выброс в течение беременности возрастает па 30-50%.
Эти изменения полностью завершаются к 16 неделе
беременности (рис. 5.5).
Большую важность для анестезиолога представляет
феномен аортокавальной компрессии. Почти полное
«давление нижней полой вены беременной маткой1"1
приводит к падению сердечного выброса на 30% с
осуществлением венозного возврата преимущественно
через расширенные сплетения эпидуральных пен.
Значительное сокращение сердечного выброса
развивается с 18-й по 20-ю неделю беременности, хотя аортока-
вальную компрессию и синдром гипотонии лежачего
положения начинают распознавать лишь на поздних
сроках третьего триместра.
Поэтому следует избегать положения на спине,
начиная с середины второго триместра беременности.
МРТ исследования демонстрируют полное
восстановление калибра нижней полой вены в положении
беременной на боку. Если положение пациентки на боку не
приемлемо для хирургического доступа, то проводят
латеральное смещение матки.
Желудочно-кишечные изменения
Остается неопределенным тот срок беременности,
с которого показано профилактическое назначение
знтацидов и антагонистов Н,,-рецспторов в сочетании
299
В.Н. Серое, СЛ. Маркин
До
беременности
8 16 24
Недели геааиии
(В) 7Т
2 О £
а. й я.
и
и —
5..
До
беременности
100
90
80
■70
•60
8 16 24
Недели беременности
50
Рис. 5.5. (А) Ударный объем (заполненные крми) и
'ICC (незаполненные круги) как компоненты сердечного
ныброеа представлены на четырех этапах исследования.
(В) Сердечный иыброс (заполненные круги) и среднее
АД (незаполненные круги) как компоненты системного
сосудистого сопротивления представлены на четырех
этапах исследования. Сердечно-сосудистые изменения
на ранних сроках беременности.
300
V Влияние анестетиков на фетоплацентарную систему
„решительной индукцией анестезии. На сроке до
с° Недель беременности не отмечается изменения
\й ема желудка и рН его содержимого по сравнению
остоянием до беременности. Тем не менее, с 15
С пели гестации становится очевидным снижение то-
" о нижнего пищеводного сфинктера, особенно у па-
иенток с гслинически манифестирующей изжогой.
Поэтому разумным представляется рекомсндонать
профилактическое назначение антацидов и стремителыгое
Проведение индукции анестезии пациенткам после 20
недель беременности и всем пациенпсам с симптомами
гастрального рефлюкса.
125 ч
К
ь 2
X Я
Я w
о
100-
с
75-
50
25-
Бсременные 8-12 недель •
Небеременные женщины о
• •
т ( 1 1 ■ J i | 1 | •— I
0.6 0.7 0.8 0.9 1 1-1 1.2
МАК для изофлюрана (%)
"ис. 5.6. Минимальная альвеолярная концентрация
(МАК) для изофлюрана (в процентах) и концентрация
прогестерона в плазме (нмоль) у 10 небеременных
Женщин {открытые круги) и 10 беременных женщин
(заполненные круги) на сроке гестации 8-12 недель.
Снижение МАК изофлюрана у беременных.
301
BJI. Серов, СЛ. Маркин
Изменения фармакологии
Ингаляционные анестетики
При беременности отмечается повышенная ч\нсп
тельность к ингаляционным анестетикам, которая поя
ляется уже на ранних сроках гестации. При сравнены
женщин, решивших прервать беременность на гроге
8-12 недель, с исбеременными пациентками выявлен
снижение МАК для изофлюрана с 1.1% до 0,78% r
исследованиях на животных получены схожие
результаты: снижение МАК составило от 16 до 40% в завис и-
мости от образцов и сроков гестации.
Механизмы снижения МАК остаются неясными, но
было предположено нейро-стероиднос
анестетическое действие прогестерона. Были описаны топкие
изменения ГАМК-рецепторов и бензодиазелиновых
рецепторов при беременности, при этом ведушл ю роль
в механизме анестезии играют именно ГАМК-рецеито-
ры. Клинически снижение МАК приводит к
уменьшению вероятности интраонерационного пробуждения
пациентов, которым мы стараемся свести к минимум)
воздействие анестетиков.
Внутривенные анестетики
При беременности отмечается и повышенная
чувствительность к тиопенталу. Потребность в
анестетике в первом триместре беременности сокращается
на 18% но сравнению с небеременным состоянием
(рис. 5.7). Другие препараты для индукции анестезии
не были изучены. В то время, как влияние
беременности па потребность в тиопептале имеет ту же фарм"3-
кодинамическую основу, что и в случае с гоофлгораном,
этот же феномен можно распространить и на другие
внутривенные индукционные анестетики, и не
исключается возможность изменения фармакокииетикп тиО'
пентала в условиях беременности.
302
у Влияние анестетиков па фетоп/ищентариую систему
1.00-г
5 0.80
Б
£ 0.80
>а
о 0.20
&
0.00
— Беремептпле i
— НейереъкшЕые]
* X Xi iT'i
I !
i i
1 2 3 4 5 6 7 8 910
Доза тиопснтала (мг/кг)
рис. 5.7. Расчетные кривые доза-реакции для анестезии
у беременных и небеременных женщин. Представлены
95% доверительные интервалы для Ed^s и ED^s.
Сниженная потребность в тиопенчале на ранних
сроках беременности.
Миорелаксанты
Гемодинамические и гормональные изменения при
беременности влияют на продолжительность действия
миорелаксантов.
Длительность действия стероидного векурония и
раннем послеродовом периоде увеличивается
приблизительно на 40%, такой же эффект наблюдается п
случае с рокуронием. Феномен может быть обусловлен
изменением в результате беременности печеночного
кровотока или конкуренцией миорелаксантов и
половых гормонов за печеночные ферментные системы.
Длительность действия тракриума не изменяется по
время беременности, поскольку препарат
подвергается Деградации Хоффмана.
Начиная с первого триместра беременности идо
Раннего послеродового периода, уровень холинэстера-
31,1 в плазме снижается приблизительно на 25%. Но
303
В.Н. Серое, С, А. Маркин
удлинения нейромышечной блокады под деп^
листенона (суксаметония) не происходит из-.ia уц^"
ченного при беременности объема распределения т"1
не менее настоятельно рекомендуют использовать ^
ниторинг периферической нейромышечной блок;гл °"
Местная анестезия
При беременности отмечаются изменения фармакс,
динамики и фармакокинетики местных анестетиков У
беременных животных местная блокада под действием
бупивакаина развивается быстрее, а содержать-лПд(>-
каипа в нервных волокнах меньше на любой стадии
блокады. Поэтому общая доза местных анестетиков при
беременности может снижаться на 25-30%. Фармлко-
динамические изменения чувствительности ка\щдным
местным анестетикам могут быть чаггично отнесены ,щ
счет увеличенного распределения эпидуральной
анестезии уже с 8-12 недели гестации. На поздних сроках
беременности набухание эпидуральных вен слог
обопрет еще большему распределению эцидурально внеден-
ных местных анестетиков.
Фармакокинетические изменения могут усиливать
токсичность амидных местных анестетиков при
беременности. Судороги и коллапс сердечно-сосудистой
системы развиваются при меньших концентрациях
бупивакаина у беременных по сравнению с неберемепнымп
овцами. Это явление обусловлено меньшим связыванием
препарата с белками плазмы и соответственно более
высокой свободной фракцией местного апесгсглка в
крови. Сокращение объемов распределения как для
бупивакаина, так и ропивакаина при беременности *'°"
жет увеличить никовую плазменную концентрацию
после случайного внутрисосудистого введения препарата.
Меньшая кардиотокеичноггь ропивакаина но сравнению
с бупивакаином сохраняется и при беременности, что
говорит в пользу большей безопасности poi гивакаина для
хирургической анестезии при беременности, хотя в
результате меньшей мощности преимущество poni№aKa"
ина не столь уж значительно.
304
v Влияние анестетиков на фетопмщеитарную систему
fctaiWJ^— ■
Опиоиды
Rо1евой гюрог при беременности у людей повыша-
равно как и опосредованный опиоидами эффект,
^ Обусловлено функциональной регуляцией дельта-
4 яойдньк и каппа-опиоидных рецепторных механиз-
01 в Уровень субстанции Р, нейропептида, связанного
Мн0]шцелцией, снижается во время беременности, что
дд^е влияет на восприятие боли при беременности.
Остается неопределенным клиническое значение
изменения фармакодииамики опиоидов. Снижение
потребности в наркотических аналгетиках в сочетании с
повышением респираторного автоматизма при
беременности предполагает более высокий предел
безопасности при использовании опиоидов. Тем не менее
следует отметить, что н одной работе описана
обусловленная опиоидами ригидность при введении фентанила в
дозе 1 мкг/кг у беременной женщины. Описанные выше
фармакодинамические изменения могут сокращать
порог побочных эффектов, обычно наблюдаемых лишь
при использовании высоких доз опиоидов.
Специфические анестезиологические аспекты
Наиболее значительная на настоящее время pa6oia,
посвященная анестезии и хирургическим
вмешательствам во время беременности, указывает на высокий
риск рождения гипотрофичных детей и ранней
перинатальной смерти. Сочетание операции,
заболевания и анестезии способствуют преждевременным родам
в третьем триместре беременности, даже на фоне
профилактического назначения токолитических препаратов
оказывается не эффективным. Невозможно определить
О'пюсительный вклад патологии, требующей операции
и анестезии, в неблагоприятный для пациентки исход,
но следует четко понимать, что превентивная хирургия
противопоказана во время беременности.
При тяжелой или угрожающей жизни матери
патологии наиболее важным является оптимальное
консервативное лечение матери, которое при хирургической
патологии не должно изменяться и у беременных. Та-
305
B.Il C-epoff, C.A. Majncuu
кие вмешательства, как наложение сердечпо-'к-г
анастомозов с применением аппаратов нскусствм
кровообращения, нейрохирургическая резекция.!°'°
ризм и артериовенозных мальформаций, ортотогш^"
кая трансплантация печени и резекция феохромони ^
успешно выполняются при развивающихся беремен°М
стях, завершающихся рождением нормальных детей" ft
условиях обеспечения оксигенации матсрп и пощр
жания маточно-плацентарного кровотока плод xopoj
переносит анестезию и хирургический стресс.
Наблюдение за состоянием плода
К 12-й неделе беременности возможна визуализация
сердца плода с помощью трансабдоминального ;(оппле-
ра, а после 18-20 недель гестации возможен
постоянный иптраоперациопный мониторинг. Если позволяет
положение пациентки и хирургический доступ, то
следует проводить интраоперадионный мониторинг
сердцебиения плода. На случай развития дистресса плода
должен быть четкий план мероприятий. При
необходимости оперативных вмешательств при сроке
беременности более 24 недель, в первую очередь до
выполнения основной операции следует рассмотреть
возможность выполнения кесарева сечения (наличие
специальное оборудования для интенсивной терапии и
выхаживания новорожденных).
Анестезия плода, как следствие назначения магери
опиоидов и ингаляционных анестетиков, может напрямую
влиять на сердцебиение. Изолированное уменьшение
базовой вариабельности (в норме рассматривается в
качестве показателя удовлетворительного состояния
плода) не отражает ухудшения состояния плода (рис. 5-8)-
Более специфичным показателем дистресса плода
является постоянная тахикардия или брадикардия, которая
может указывать на развивающуюся гилоксемию
мадридского организма (рис. 5,9). При отсутствии гипоксемии
матери дистресс плода может быть обусловлен аор'к>"
кавалыгой ком[1рессией или влиянием хирургического
вмешательства па маточный кровоток.
Рекомендуют также применять интраонерационныи
306
T"
I | I I |240-
|
1
cC-J^fe**-^*-*^
^- ц v +i -Ц
И
нд.
Ь'КЦИЯ
1 —
\
I
+
T
t_
— mr > -
JH' OeCLl(taa t kC^i^^ZV
1- -120-
I-
f7
~T"~
ЛП
era
*L&
] «<
i
-к.
---«Itt
10
&R "f
W |
-60-
-60-
1
1
m~"" -0
1
1140
I I I I
T2t°i i i i-r
-~H-^
I I
_ l. _L_ Mil ±J_
1RO 111
ibo I t~
,150
I
I
I
пл'йл
сгад!
m^so
■,*
"ЖОШГ
т
I
I
I
.J.
: o^
Рис. 5,8. Периоперациоииое сердцебиение плода и маточное токодинамическое
наблюдение. Нормальное сердцебиение плода (левая нерхняя кривая) уменьшается
в течение 1 минуты после индукции анестезии. Мониторинг плода у беременных,
подвергающихся оперативным иментательствам, не связанным с беременностью.
со
О
со
Время
9:58
10:05
1 0:32
10.55
13:45
До После После После Палата
индукции индукции разреза коррекции пробуждения
7,25 7.30 7.37
рн
P.COa(tarr) 31 ZB 29
Яа02(Югг) 56 362 121
%ог
50 100 40
ЧСС 1й0
плода 150
(уд/мин) 1го
^WrtiW
(^Wv
fWfVV
1 mln
E
Рис. 5.9. Примеры сердцебиения плода: Л и В, исходное гердисГтепие плода
с ЧСС \'д/мин и нормальной вариабельностью. С, тахикардия плода t носсчапои/споем
ип геридл-д между сердечными сокращен и ими при I'aO., = ;5(i loir. D. пи< ж'дукнцая коррекция
вспгиляции матери приводит к посггцнтыению ЧСО плода с нормальной илриабс п,по< тью.
Il, нормальная крмпая в лослсоисрпчионном периоде.
i/ Влияние анестетиков на фетогишцентар)1ую систему
$d*^_—— — —
орИцг силы маточных сокращений (наружная то-
>,оН ,1Сьия), хотя технически это бывает сложно выпол-
К мм. Наружная токография должна быть начата как
^нимум" в течение 48 часов после операции, и ее
1/0/1 ведение обязательно при использовании послеопе-
° «ионной регионарной аиалгезии, поскольку мать мо-
Р не заметить начало маточных сокращений.
Методики анестезии
Ни в одной из работ не показано преимуществ
какой-либо одной методики обезболивания с точки
зрения исхода для плода. Но с точки зрения тератогенно-
сти воздействие анестетиков должно быть
минимальным, особенно в первом триместре беременности.
Несмотря на отсутствие твердых данных о тератоген-
ности дня человека ингаляционных и внугривенных
анестетиков, на основе результатов, полученных в
исследованиях на животных, советуют свести к минимум)'
воздействие анестетиков в период органогенеза. Благодаря
отсутствию тератогенного действия местных
анестетиков, следует рассматривать преимущественно
использование регионарной анестезии во всех случаях, когда
позволяет состояние матери и хирургические аспекты.
Абдоминальные хирургические вмешательства,
распространяющиеся выше пупочной линии, требуют
общего обезболивания, миоплегии и интубации трахеи.
После 20 недель беременности или при симптомах
гастрального рефлюкса следует учитывать возможность
регургитации и аспирации.
Внутривенным препаратом выбора для индукции
анестезии считается тионентал. При противопоказаннос-
та тиопентала (гиперчувствителышеть или норфирия)
следуег рассматривать возможность применения это-
ВДдата, поскольку в аннотациях производителя
препарат не противопоказан при беременности. Не
рекомендует Использовать пропофол, за исключением нейро-
хиР)ргпческих ситуаций, когда благополучие матери
еРевещиваст риск для плода.
"О всех ситуациях, где только возможно, следует
erdTb применения галотаиа во время беременности:
309
В.И. Серое, С.А. Маркий
изофлюран или энфлюран относятся к ингаляниоц
анестетикам выбора для поддержания анестезм ^
севофлюран рекомендуют для ингаляционной индук " а
анестезии. Теоретически следует избегать закщ-ц аИи
та (по крайней мере, в первом триместре) и нсггоч)-^
вать методику воздух/кислород/ингаляционные ане
тстики, но до сих пор не появилось веских доводов т-?
поддержания или опровержения этой точки зрения *
Лапароскопия
Особый акцент в настоящее время придают
использованию лапароскопических методик во время
беременности, которые признаны безопасными. R
исследованиях на животных показали развитие ацидоза плода в0
время нагнетания в брюшную полость углекислоты, нем
и объяснили неблагоприятные исходы для плода в
клинических условиях. Последние данные указывают на
нарастание у матери градиента РаСО,, к Р СО во
время выполнения лапароскопии при беременности, но при
сохранении РаСО, в нормальных пределах аиидоз \
плода не развиваегся. Стандартный минимальный
мониторинг при таких вмешательствах включает в себя пе-
инвазивное измерение АД, ЭКГ, пульсоксиметрию,
термометрию, а капнография может оказаться неадеквач-
ной при беременности. Инвазивный мониторинг .АД
позволяет точно оцепить РаСОг и рекомендован при
всех, хотя и самых коротких, лапароскопических и
абдоминальных вмешательствах.
Послеоперационная аналгезия
Послеоперационное обезболивание должно
соответствовать самым высоким стандартам для уменьшения
риска гицоксемии матери и плода, и, как правило,
рассматривается возможностъ выполнения i фодлепноп лпи-
дуральной блокады с применением местных
анестетиков и оциоидов. Адекватная аналгезия снижает уровень
циркулирующих катехоламинов, патологически
влияющих на маточно-плацентарный кровоток в критическом
раннем послеоперационном периоде, которые
высвобождаются в результате болевой реакции и стресса.
310
1/ Влияния анестетиков на фетоллацентарную систему
/Jirf^JlU—— ■ ' ~
Избранная литература
MaiileYS, de Kelaita G, Joseph NJ, Salem MR, Heyman
HI Preoperative pregnancy test in ambulatory surgery.
Incidence and impact of positive results.
Anesthesiology 1995;83:690-693.
Giii T, Chan MTV. Decreased minimum alveolar
concentration of isoflurane in pregnant humans.
Anesthesiology 1994;81:829-832.
о Chan MX Mainland P, Gin T. Minimum alveolar
concentration of halothane and enflurane are decreased in early
pregnancy. Anesthesiology 1996;85:782-786.
4. Gin"T, Mainland P, Chan MT, Short TG. Decreased
thiopental requirements in early pregnancy.
Anesthesiology 1997;86:73-78.
5. Kaneko M, Saito Y, Kirihara Y, Kosaka Y Pregnancy
enhances the antinociceptive effects of extradural li-
gnocaine in the rat. Br J Anaesth 1994;72:65 7-661.
6. Macfie AG, MagidcsAD. Richmond MN, Reily GS.
Gastric emptying during pregnancy'. Bij Anaesth 1991 ;67:54-
57.
7. Korcn G, Pastuszak A, Tto S. Drugs in pregnancy
[review]. N Engl J
8. Med 1998;338:1128-1137.
9. Rosen MA., Management of anesthesia for the pregnant
surgical
Ю. patient. Anesthesiology 1999;91:1159-1163.
11- Fujinaga M, Baden JM, Methionine prevents nitrous
oxide-induced teratogenicity in rat embryos grown in
culture. Anesthesiology' 199<1; 81:184-189'.
12- Fujinaga M, Baden JM, Suto A. Myatt JK, Mazze Rl.
Preventive effects of phenoxybenzamine on NaO-in-
duced reproductive toxicity in Spraguc-Dawley rats
[abstract]. Anesthesiology 199();73: Л920.
13- Fujinaga M, BadenJM, Mazze Rl. Developmental
toxicity of non-depolarizing muscle relaxants in cultured rat
embryos [abstract]. Anesthesiology 1991;75:Л850.
14. World Health Organisation. World Health Statistics
Annual 1995. Geneva, World I lealth Organisation 1996.
311
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
15. ManleyS, DcKelaitaG, Joseph NJ, Salem R ц ,
HJ. Preoperative pregnancy testing in anibuiai(U1tla°
gery. Anesthesiology 1995; 83: 690393. ysu>-
16. Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pre^y
a Swedish registry study of 778 cases. Obstet (V^
1991;77:835-840. ' et()I
17. Association of British Pharmaceutical Industrie"» (v
pendium of data sheets. London: Datapharnin Puhli '
tions Ltd, 1998. Ca"
18. Committee on safety of medicines. Drug-induced birth
defects. Curr Prob Pharmacovigil 1997; 23: 11.
19. Hudspith MJ. Glutamate: a role in normal brain function
anaesthesia, analgesia and CNS injure Br J Anaesth 1997-
78: 731-747.
20. Kress HG. Effects of general anaesthetics on sernnd
messenger systems. Eur J .Anaesth 1995; 12: 83-97.
21. Langmoen IA, Larsen M, Bergjohnsen J. Volatile
anaesthetics: cellular mechanisms of action. Eur } Anaesth
1995; 12: 51-58.
22. Richards CD. The synaptic basis of general
anaesthesia. EurJ Anaesth 1995; 12: 5-19.
23. 19. Sylvester GC, Khoury MJ, Lu X, Erickson JD. First-
trimester anesthesia exposure and the risk of central
nervous system defects: a population-based
case-control study. Am J Public Health 1994; 84: 1757-1760.
24. Kallen B, Mazze RI. Neural tube defects and first
trimester operations. Teratology 1990; 41: 717-720.
25. Friedman JM, PoIifkaJE. Teratogenic effects of drugs.
Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1994.
26. 34. Baeder C, Albrecht M. Embiyotoxic/teratogenic
potential of halothane. Int Arch Occup Environ Health
1990; 62: 263-271.
312
Глава VI
Преэклампсия и эклампсия
Прежде, чем перейти к общепринятом)' и
привычному изложению этой самой специфической акушерской
проблематики, подчеркнем, что на сегодняшний день
преэклампсия (ПЭ) является собирательной
клинической акушерской категорией, с помощью которой
обозначают неблагополучное течение беременности
{отсутствие адекватной адаптации на развивающуюся
беременность). Это может быть обусловлено
генетической предрасположенностью, возрастом, наличием
сопутствующей патологии ЦНС, печени, почек (то
есть, многочисленной экстрагенитальной патологией);
проблемами имплантации и плацентации, иммунными
нарушениями, отрицательным воздействием
факторов внешней среды, социальной сферы и многими
другими.
В снязи с тем, что ПЭ развивается далеко не у всех
беременных, а только у 25%, из которых тяжелая
форма встречается у 8-10%, то объединяющим фактором
этой категории является, в основном,
неблагоприятный прогноз, течение и исходы беременности, в
связи с высокой частотой развивающихся осложнений.
Эти осложнения могут реализоваться в любом из
органов-мишеней. Например, преимущественное
поражение ЦНС проявляется гипертензивпой
энцефалопатией, эклампсией или комой; печени - HELLP-сип-
ДР°мом, ДВС-синдромом; почек - острой почечной
недостаточностью; плаценты - плацентарной недостаточ-
^тью, внутриутробной задержкой развития плода и
ег« гипоксией.'
313
B.H. Серов, С.А. Маркин
Много было сломано копий, чтобы хоть как-тс -
динить разрозненные причины возникновения нреэ °1>е
исии в единственную простую и попятную. Вндча: -^'
было сделано на базе гиповолемии, затем - avromi *Г°
ных нарушении, позже настаивали на том, что все =
в инвазии трофобласта и, наконец, н патологии ^нчо"''0
лия или системной воспалительной реакции. По'г-
сожалению, не получается псе накопившиеся данн/
разложить по полочкам. Поэтому перед практика i
встает трудновыполнимая задача лечения нарушенной
адаптации. То «лоскутное одеяло», состоящее и,з ра>
нообразных патологических реакций, которое
собственно представляет собой ПЭ, не способствует про
грессу терапевтических концепций.
Для анестезиолога эта огромная проблема имеет
более конкретное звучание. Именно анестезиолог
обеспечивает профилактику и устранение многих
известных осложнений ПЭ с помощью
симптоматической терапии. И от того, насколько глубоко он владеет
информацией по этой проблеме, напрямую зависит
тот самый прогноз, который пока остается
критерием и мерилом профессиональной подготовленности
врача.
Теперь перейдем к традиционному взгляд) па эту
вечно актуальную проблему. Привычным маяком, по
котором}' ориентируются, выбирая симптоматическое
лечение, являются: степень выраженности и
внутренняя конфигурация трех классических симптомов:
отеков, протсинурии и гипертензии. Причем явным
лидером в этой триаде остается гипертензия, как бороться
с которой теоретически знает каждый, даже
начинающий врач, но достигает желаемого результата далеко
не каждый врач со стажем.
И дело не только в том, чтобы умело использовать
знания по фармакокипетике гипотензивных препаратов
или выбирать правильные уровни и скорости
безопасного снижения АД. А дело в том, что гипертензия.
сопутствующая многим другим заболеваниям не
определяет всю палитру патологических сдвигов при П>~': л
314
Глаза VI. Ирежлампсия и тишмгимя
-о является доступным для измерения и понятным
II^°C страивания логических схем симптомом.
Д^П *ако д^цке при нормальных цифрах АД, более чем
дг\о/ акушерских больных с ПЭ и более чем у 15% -
У " предшествующей гипертензии развивается экламп-
Другими словами, «борьба» с гипертензией явля-
С ся важной, но далеко не единственной составляющей
ггеха в предупреждении эклампсии, п частности.
' Экл31*1110^1 проявляется судорожным синдромом,
озникновение которого у акушерских больных чаще
сс0циируется с тяжелым течением преэклампсии
/гЯпертензии), несмотря на многопричинность его
развития-
ВОЗМОЖНОСТИ анестезиологического
обеспечения родов при гипертензии
у беременных
Гипертснзия по-прежнему остается одной из
наиболее изучаемых и сложных проблем при беременности.
Каждый год приблизительно 6-8 % беременностей в
Соединенных Штатах (12-21% в РФ) осложняются
гипертензией. Гипертепзия, возникающая при
беременности, связана, с существенным повышением уровня не
только материнской, по и перинатальной смертности.
Терминология, используемая для описания гипертензии
при беременности, неоднородна и довольно запутана.
Зачастую используются «несколько терминов,
обозначающих клинические проявления одного и того же забо
■Тсвания». Однако несмотря на разнообразие
классификаций, применяемых по отношению к данном)'
патологическому состоянию, выделяют гипертензию,
спровоцированную или индуцированную беременностью (ГИБ)
и хроническую гипертензию (таблица 6.1)- Гипертензия.
спровоцированная беременностью, -это полиорганная
^'гология, сопровождающаяся повышением давления,
^от конгломерат патологических состояний прагматич-
Но разделили на клинические подразделы, в зависимости
°т заинтересованности конечного органа-мишени: пре-
315
В.И. Серое, С.Л. Маркин
эклампсия, эклампсия (ЦНС) и HELLP-синдром (
гемолиз, повышение уровня ферментов печени и 1JlH
жение уровня тромбоцитов, печень) - это фетопла Т*
гарная недостаточность (ВЗРП, отслойка плаценты^
ноксия плода); острая почечная недостаточность и И"
достаточность ЖКТ (эндотоксикоз); нарушенн.
проницаемость (отек легких, ОДН) и так далее '
В том случае, когда такая патология сопровождаете
воалечением почек с формированием протсинурии та
кое состояние традиционно классифицируется как ггое-
эклампсия. Преэкламнсии, как правило, возникает лосле
20-Й недели беременности, кроме случаев, связанных с
гидатиформноЙ родинкой, редко встречается до 24-й
недели. Преэклампсия характеризуется триадой
признаков: гипертензия, отек и нротеинурия. В то же время часто
наблюдается гиперрефлексия и головная боль, пе
входящие в эту триаду симптомов. Ассоциация аголиеров-гине-
кологов США определяет преэкламлсию как сое гояние.
при котором у беременной систолическое давление ш
ниже 140 мм рт,ст. или диастолическое давление
составляет не менее, 90 мм ртхт. Хотя ранее придерживались
мнения, что диагностическими критериями яатяются
повышение систолического давления на 30 мм рт.ст. или
диастолического на 15 мм рт.ст. по отношению к норме
второго триместра, в настоящее время придерживаются
вышеуказанной концепции. Некоторые акушеры
полагают, что отек не является надежным диагностическим
признаком преэкламнсии. У женщин с гипертензией и
нротеинурией, нередко, при отсутствии отеков, могут
развиваться эклампсические судороги. Более того, не все
пациентки, у которых развивается эклампсия, страдаю'!'
предшествующей гипертензией, так как судорожный
синдром у акушерских больных .может развиться и от других
причин (эпилепсия, опухоль мозга, разрыв аневризмы. №
фекция и так далее). Характерные симптомы не тяжелои
пре^клампсии обычно регрессируют в течение 48 часов
пекле родов и полного рождения плаценты. Как среде гво,
ускоряющее регресс преэкламнсии, был предложен "
широко использован послеродовый кюрретаж ыатки.
316
Гишо VI. ТТретишмпсия и эклампсия
ямпсия - другой подтип из многочисленной группы
^-тояний, сочетающихся с гипертензией, спровоциро-
С ной беременностью, характеризующийся вовлечени-
процесс ЦНС, что приводит к формироватгю либо
& реализованных припадков, либо парциальных (petit mal).
Поичем при истинной акушерской эклампсии это состо-
р|ие не связано с формированием каких-либо других
сражений ЦНС. Ранее гинертензию, спровоцированную
беременностью, ассоЦииРовали с понятием «ирсэкламп-
^^клампсия» или «токсемия беременных», сейчас эти
термины более не используют.
Хртшческая жпертензия— постоянная гипертензия,
зафиксированная у матери, не зависимо от причины, до
20-й недели беременности или в период б недель
после родов. Анестезиологи должны помнить, что в
изданиях, написанных акушерами, основной упор делается
на описание гипертензии, спровоцированной
беременностью. Однако ограничиваться только одной, хотя и
важной для акушеров, формой артериальной гипертен-
зии б]>шо бы неправильно, так как многие другие
состояния {преэклампсия, эклампсия, а также HELLP-синд-
ром) чаще сочетаются с симптоматической гипертен-
зией различного происхождения.
Частота встречаемости и этиология ги-
пертензии, спровоцированной
беременностью
Поданным США, ГИБ осложняет течение
беременности в 6-8 % случаев, хотя по другим данным
исследования, проводимого с 1979 по 1986 год известно, что
частота встречаемости равна лишь 26 случаев на 1000.
Частота встречаемости эклампсии равна 0,2-0,67 на
1U00, при уровне материнской смертности 0,4-11,9 %
и перинатальной смертности 20-30 %.
I ИБ наиболее часто встречается у молодых перво-
еременных, в возрасте менее 20 лет. Это происходит
о раз чаще, чем у тех, кому более 20 лет. Не выявле-
0 корреляции между формированием такой патологии
317
В.И. Серое, С.А. Маркин
у чернокожих и белых, есть данные о том, что ■>-
часто это состояние развивается у незамужних жст/ ^
по сравнению с теми, кто состоит в браке. По дЭн, Н'
страховых компаний частота значительно ниже \ т 'М
paxoeai 1ных, по сравие! а ию с не застрахованными in
еитками. Эти данные мотут отличатся в связи с ра.з-п.
ной доступностью медицинского обслуживания и7
другими проблемами, основанными на социалыю-эконг
мических факторах. Существуют некоторые различия
относительно географического местоположения.
Несмотря па то, что ГИБ наиболее часто выявляется v
молодых перпобеременных, тем не менее Диапазон
формирования данной патологии пи в коем случае не
ограничен этой группой. В порядке важности
предрасполагающих факторов традиционно их ранжируют так:
>■ изначально повышенное систолическое давление
> ожирение перед беременностью
> число предшествующих абортов или выкидышей
и, что удивительно
> отсутствие факта курения
При анализе женщин с хронической гипертензией,
исследуемых в различных работах,
предрасполагающими факторами для развития презклампсии были (а)
преэклампсия при предыдущей беременности, (Ь) т-
пертеизия по крайней мере в течение 4 лет и (с) ди-
астолическое давление по крайней мере 100 мм рт.ст.
на ранних сроках беременности, (d) возраст матери
(> 35 лет) и (е) климатические факторы. Неожиданно
выяснилось, что использование профилактических доз
аспирина не дало значительного снижения частоты
встречаемости преэклампсии. Более того, при
исследовании 2 947 здоровых женщин, рандомизпрованно
получавших аспирин (60 мг/деиь) или плацебо в
период с 13 по 27 неделю, у 356 женщин (5,3 %) развилась
прсуклампсия. При дру] их исследованиях выявлено, что
частота заболеваемости и материнской смертности
значительно увеличиваются с возрастом и количество-41
предыдущих родов. Перечисленные факторы риска
318
Глава VI. Прежлалтсш и эклампсия
ггия не только преэклампсии, но и эклампсии ока-
Р33 ксожалению, «не работающими». 'Гак, при ис-
заЛ110В'ании 298 пациенток с эклампсией, дебют забо-
СЛ янйя (судороги) в дородовом периоде наблюдался у
и о/ пациенток, в течение родов п 37 % и после родов
iu % случаев. Среди заблаговременно госпитализи-
В ванных пациенток проявления эклампсии перед рода-
\ наблюдались в 17 %, в течение родов в 52 %, и после
одов в 34 % случав. Среди тех женщин, у которых
поизиаки эклампсии были выявлены в послеродовом
периоде, в 43 % ел) чаев патология развилась в
течение 4 часов после родов и н 86 % случаев в течение 24
часов после родов. Поэтому привычные факторы
риска которые рассматриваются в таблице, имеют, скорее,
академическое, нежели практическое значение.
Итак, вероятность развития ГИБ значительно
повышается в случаях увеличения размеров матки, как,
например, при гидатидоформных родинках, повторных
беременностях, наличии мпоговодил, а также у
матерей, страдающих сахарным диабетом, с крупным
плодом. При исследовании канадскими специалистами
обнаружено, что преэклампсия наблюдалась п 9,9 % из
334 беременных с сахарным диабетом, по сравнению с
4,3 % случаев из Hi o?A женщин из контрольной
группы. Перинатальная смертность равнялась 60 на 1000
новорожденных, по сравнению с 3,3 случаев на 1000
новорожденных у матерей с преэклдыпеией, не
страдающих сахарным диабетом. При более тяжелых
формах диабета степень риска формирования
преэклампсии выше. Слабый контроль гипертирсоидических
состояний привел к увеличению степени риска
развития таких патологических состояний, как тяжелая пре-
эклампсия и низкий вес новорожденных. Социальные
факторы, включая связанное с работой напряжение
среди работающих беременных, и смена партнера на
поздних сроках беременности среди повторно рожаи-
П1их также приводят к увеличению риска
возникновения патологических состояний.
319
В.Н, Серое, С.А. Маркин
ГаСл>Ща 6
Факторы риска развития гипертензйц
спровоцированной беременностью
Фактор
Первородящая
Возраст> 40 лет
Афро-американская расса
Наследственный анамнез ГИБ
Хроническая гипертензия
Хронические заболевания почек
Антифосфолигшдный синдром
Диабет mellilus
Переменность близнецами
Angiotensinogen ген Т2.Н5
гомозиготный
гетерозиготный
сте^»ь7и7^
?к}~~~~~^
з7Г~~~~~^
1,зГГ ■
3:1
Н):Г~~~~~~
20:1
10:1
2:1
4:1
20:]
4:1
*Низкий социально-экономический статус и молодой
возраст матери являются традиционными факторами риска.
Фактическое независимое влияние этих факторов на
степень риска формирования ГИБ оспаривается.
Гипертензия, индуцированная беременностью
(ГИБ): Гипертензия, развинаклцаяся как последствие
беременности и в послеродовом периоде, В
зависимости от органа-мишени выделяют следующие варианты
развития данной патологии:
1. Гипертензия без иротеинурии, патологического
отека, или другой очевидной патологии органа-мише-
ни. Термин ГИБ используется для указания на данною
форму и означает, что есть «гипертензия, но без
поражения органа-мишени». Также этот термин охватывает
диапазон заболеваний с симптоматической гипертензи-
ей при беременности неясного генеза.
320
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
2 преэ^ампсия
Г ертензия нд фоне болезни почек
и- гто подразделяемая на умеренную {диастол ичес-
вление ^ЮО мм рт.ст.) или тяжелую (диастол и-
*°е ■ с давление >110 мм рт.ст.), однако жесткого
разделения не существует.
3. Эклампсия
Гипертензия с вовлечением в процесс почек и ЦНС
етаболическая почечная эклампсия)
4, HELLP-синдром
• токсическая энцефалопатия
• печеночная эклампсия
• Гипертензия с гематологическими и почечными
проявлениями
Хроническая гипертензия: Хроническая
(наложившаяся) гипертензия, предшествующая беременности и
продолжающаяся после родов
Прогрессирующая при беременности
гипертензия: Гипертензия (как основное заболевание),
прогрессирующая при беременности
• наложившаяся преэклампсия
• наложившаяся эклампсия
Приходящая гипертензия: Гипертензия, которая
развивается после второго триместра беременности,
характеризуется умеренным повышением давления и
регрессирует после беременности. Этот термин до
Сих пор используется некоторыми специалистами и
может быть полезен в клинике. Однако некоторые
классификации игнорируют этот термин и относят такой
вариант патологии к ГИБ без заинтересованности орга-
•и-мишени,
В настоящее время консенсус по определению
патологических состояний при беременности,
сопровождающихся гипертензией, не достигнут. Поэтому
используют несколько классификаций. См.: Williams Obstetrics,
^-th edition. 2001 год.
321
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Этиология
Причина ГИБ, заболевания, описанного толькоv
ловека, до сих пор не названа. Является ли фак гоп \ Ь
вотирующий эту патологию иммунологическим, reL -
ческим, или же просто возникающий it связи со гни- ^
пием маточного кровотока, тоже неизвестно. П,^
нормальной беременности спиральные артерии ми
метрия теряют свою мышечную стенку и становятс
растяжимыми. В случае развития преэклампепи иско
торые из этих артерий не теряют мышечный слой и
остаются спазмиропаны. Это приводит к увеличению
сосудистого сопротивления в сосудах матки и.
соответственно, приводит к снижению маточного кровотока ад
30-40%, но сравнению с нормой беременное in.
Уровни нитритов, циркулирующих в плазме матери,
метаболические продукты потенциального вазодплататора
оксида азота, оказались снижены у пациенток с преэк-
лампсией. Предположили, что это центральное юбы-
тие в формировании патофизиологических сдвигов.
Увеличение общего уровня фетонлацентарных
нитритов рассматривается как вероятная компенсация
жизнедеятельности плода в надежде на улучшение фстоп-
лацентарпого кровообращения.
Исследования, опубликованные в ряде источников,
показали, что при повреждении клеток эндотелия
сосудов, выделяется пептидная субстанция (фибронсктин
или эндотелия). Среди причин повреждения клеток
сосудистого эпичслия, заканчивающегося выделением
фибропектина, были названы факторы или мптогены,
выделяемые плацентой при низком уровне перфузии.
Было предположено, что с помощью измерения
уровней фибронсктипа можно не только выявить степень
тяжести иреэклампсии, но и предсказать ее развитие
прежде, чем разовьются клинические признаки дашюи
патологии. Повреждение эндотелиальпых клеток, сп<у
собпо затрагивать не только сосудистый эндотелии
матки, но также эндотелий миокарда и плаценты, чТ^
связано со снижением синтеза вазорелаксирутоп»'* BL
ществ, увеличением продукции вазоконстрик'горо
322
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
временно нарушается синтез эндогенных антикоа-
ОД1' т^в^ чТО приводит к увеличению агрегации тром-
^ тов и активации процессов коагуляции. Фибронек-
4ЛИ эндотелия является пептидом, выделяемым
ГВ пезкденными эндотелиальными клегками, что, в свою
11°r>ot,^b> способствует сужению сосудов и поврежде-
° ю целостности эндотелия всех капилляров. За этим
"оследуют потери жидкости и белка, с дальнейшим
азвитием агрегации тромбоцитов. Уровни
фибриногена повышенного при ГИБ, заметно снижаются через
48 часов после родов, чем можно объяснить
значительное улучшение клинической картины после родов. В
дополнение к фибронсктину, уровни трнглицеридов в
плазме матери, свободных жирных кислот, а также ма-
гюндиаладегида повышаются при преэклампсии и
также понижаются через 48 часов после родов.
Снижение коллоидно-онкотического давления и протеинурия
являются признаками, коррелирующими с повышением
уровней фибронектина, что дает возможность
предположить, что повреждение эндотелия, а не протеинурия,
является первичным механизмом гипопротеинемии и
снижения коллоидно-онкотического давления при
преэклампсии. Плазма матери при тяжелой преэклампсии не
обладает цитотоксичностью по отновЕению к культурам
клеток умбшшкалыгых вен, подвергшихся ее влиянию.
К концу 90-х годов сформировалось мнение о том,
что развитие преэклампсии связано с дисбалансом в
продукции и циркуляции в организме матери двух про-
стагландинов, простациклина и тромбоксана. Тромбок-
сан представлен в избытке, что приводит к вазоконст-
рйкции, развитию агрегации тромбоцитов, снижению
маточного кровотока и повышению активности матки, в
Т(> время, как снижение уровней простациклина даст
противоположные эффекты. Такая неустойчивость
между тромбоксанами и просгациклипом таюке может
ы"гь связана с повреждением клеток эндотелия и
планетарной трофобластнчеекой продукцией тромбокса-
а- Использование низких доз аспирина (60 мг/депь)
ижает выработку' тромбоксана, не влияя при этом на
простациклины, в связи, с чем ранее предполагалось, что
323
В.Н. Серое, С. Л. MafmUH
такая терапия, при условии назначения ее в начги
рого триместра ежедневно, станет защитой от ту '^
тия преэклампсии. При длительном использован ***
пирина не было выявлено каких-либо пеблатгнгг Эс
ных эффектов у плода, и не возникло проблем д-гя
пользования перидуральной анестезии, в сиязп с ги *""
коагуляцией как у матери, так и у плода. К еожаленит
в исследованиях с большой выборкой достаточно ске
тически отнеслись к эффективности аспирина, испои,
зуемого в низких дозах, в качестве «эффективного»
средства предотвращения развития преэклампсии, тем
более в случаях высокой степени риска.
Интересно, что у женщин с преэклампсией
Увеличение плацентарной продукции прогестерона также
связывают со снижением плацентарной продукции про
стациклииа.
Как известно, гипертензия, протеинурия и общий
отек характеризуют преэклампсию - рафинированный
вариант ГИБ. Гипертепзию теперь определяют, как
состояние, характеризующееся поддержанием
систолического давления не ниже 140 мм рт.ст. или диастоли-
ческого давления не ниже 90 мм рт.ст. Показа гели
давления зависят от многих позиций, в том числе, метода
измерения. Ранее считсиюсъ, что увеличение
систолического давления на 30 мм рт.ст. или диастолического
давления на 15 мм рт.ст. от нормы второго триместра
имеет диагностическую ценность. В настоящее время
большинство авторов такого мнения не
придерживаются. Протеинурия определяется как выделение более
0,3 г белка на литр мочи, собранной за период 24 часов,
иди выделении более 1 г белка на литр (+1 или +2 при
использовании «тест-полоски») в двух пробах через
катетер или взятых образцах средней порции мочила
период более 6 часов. Однако результаты
рандомизированной оценки протеинурии с учетом показателей
«тест-полоски» не могут коррелировать с результатам»
24-х часового исследования мочи. Отек должен оьпь
общим и не ограниченным только лодыжками или но1
мм - то есть состоянием, часто возникающим и I[PV
324
JJuma VI. Прежлалтсия и эклампсия
гальиой беременности. Присутствие двух из трех
Ч°Р,' на£сов обычно дает возможность слишком поспешмо
^^вить диагноз преэклампсии.
Диагноз «преэклампсии тяжелой степени тяжес-
/-тавится на основании наличия одного из
слети* -J /1 \ г
щиХ условии: (1) систолическое давление больше
]f.(i - 180 мм рт.ст., диастолическое давление
большего мм рт.ст.; (2) протеинурия более 5 г в сутки (+3
+4 при исследовании «тест-полоской»); (3) олигу-
опя менее 500 мл в сутки; (4) эклампсия; (5) головная
йолъ или нарушения сознания; (6) нарушения зрения;
/7) боли в эпигастралыюй области; (8) отек легких или
цианоз; (9) нарушение функции печени (10) тромбоци-
топеЕ1ИЯ (таблица 6.2). Развитие преэклампсии в
начале второго триместра часто указывает на то, что
патология будет быстро прогрессировать вплоть до
развития тяжелой степени с высоким уровнем перинатальной
смертности. При развитии одного или более
приступов судорог, не связанных с другой namcuiozueu ЦНС,
развившихся на фоне преэклампсии, ставится диагноз
эклампсия. При этом диагнозе прогноз как для матери, так и
для плода значительно ухудшается.
Таблица 6.2
Клинические признаки ирегрессирования патологии
у пациенток с ГСБ
Тяжелая преэклампсия
г Систолическое давление более 160-180 мм рт.ст.,
диастолическое - более 100 мм рт.ст.
г Протеин)рия более 5 г в сутки (яри норме <300
мг в сутки)
** Повышение уроння креатинина в плазме
* Grand mal (эклампсия)
** Отек легких
*' Ол игу рия меч (ее 500 мл и сутки
*■ Микроангиопатический гемолиз
*" Тромбоцито!(ения
*■ 1епатоцеллюляриая дисфункция (повышение
алании-амнотрансфераз, аспартат-аминотрансфераз)
маловодие
325
В.И. Серое, С.Л. Маркин
Симптомы, указывающие на вовлечение в imoi
оргапов-мит пеней: головная боль, зрительные нарпле." С
боли в эпигаотральной области, болевой синдром в -
ласти правого верхнего квадранта брюшной стенки nn°"
соединение ОДЫ, ОПН, метаболических нар\-щ<Чш«'"
Патофизиология
Патофизиология ГИБ затрагивает все системы оргл.
низма. Ранее предполагали,что патофизиология, этот
состояния выражается в спазме сосудов и в
последствиях преодоления такого состояния, Сиазм сосудом щ^.
ствителыю играет роль в развитии данной патологии
Однако такое объяснение является хоть и простим, по
явно не гениальным. К сожалению, от чрезмерно
опрощенных представлений медленно отвыкают. Вопреки
прежним суждениям, считается, что ГИБ связана с
гипердинамическим состоянием сердечно-сосудистой
системы (таблица 6.3). Показатели деятелг.ноп и
сердечно-сосудистой системы могут значительно
изменяться при преэклампсии и гиггертензии в родах, В случае
тяжелой преэкалмпсии на поздних сроках
беременности, при катетеризации легочной артерии выявлены кдк
нормальные, так и повышенные показатели. Системное
сосудистое сопротивление оказалосыгемного
повышено (если вообще возможно рассуждать на оспованщ г двух
исследований), по сравнению с нормой беременности в
36 - 38 недель (таблица 6.3). На основании этих ограшт-
четшых данных было сделано предположение о том, что
повышение давления, наблюдаемое у женщин с презк-
лампсией, может быть обусловлено увеличением
сердечного выброса, а не повышением системного
сосудистого сопротивления, как предполагалось раньше. Ь
обоих исследованиях роженицы имели пормалытмо или
гипердинамическую функцию.левого желудочка.
Сердечный выброс значительно повышается при преэтетампсии-
Такая гипердинамия может предшествовать гипертенчпп
и другим симптомам, связанным с данной патологии
Интересен тот факт, что никакой корреляции меж,Iх
326
Глава VI. Пражлампсия и эклампсия
ен1>ю тяжести преэклампсии и увеличением сердсч-
cTt BI,i6poca не наблюдается. При умеренной и тяже-
"°., стецени преэклампсии у рожениц имеет место со-
л° тавИмое увеличение сердечного выброса. В после-
" ловом периоде, левожелудочковая функция может
пемеино снизиться до нормальных показателей, а затем
- единиться снова. Хотя ранее предполагалось, что
',еНтральиое венозное давление (ЦВД) понижено и
мест тенденцию к дальнейшему понижению, в
соответствии с нарастанием степени тяжести заболевания,
последние данные дали возможность предположить, что
ПКДлибо остается в нормальных пределах, либо
повышается крайне незначительно у пациенток с тяжелой
степенью преэклампсии. ЦВД не коррелирует с
показателями давления заклинивания в легочных капиллярах,
которое, как правило, остается в пределах нормы.
Низкие показатели давления заклинивания могут, с большей
степенью вероятности, являться следствием
уменьшения ниутрисосудистого объема, нежели низкого ЦВД,
хотя между ЦВД и давлением заклинивания
обнаруживается некоторая степень корреляции. Показатели ЦВД
признаны не надежным критерием степени тяжести
преэклампсии. Надежды возлагаются на проведение
измерения давления заклинивания. Однако некоторые
клиницисты г гродолжают считать, что контроль ЦВД
является полезным диагностическим и терапевтическим
показателем, особенно в случае использования
сосудорасширяющих препаратов. В большинстве
исследований показано, что повышение ЦВД не более 6 мм рт.ст.
ас приводит к значительному увеличению показателей
Давления заклинивания.
Объем плазмы снижен у рожениц с преэкламнеией, по
сравнению с нормой (таблица 6.3). Используя эритро-
Шт>[, помеченные нерадиоактивным изотопом хрома,
"Ь1л определен объем плазмы, так же как объем
эритроцитов. Исследование проводилось у женщин с нор-
мальцойбеременностью,, с нреэклампсиеи и гестацион-
*°и гинертензиейу рожениц, не сопровождающейся
иротеипурией.
327
Таблица 6.3
Сравнение параметров сердечно-сосудистой деятельности у небеременных, у
беременных с нормой и у беременных с тяжелой степенью преэклампсии
со (Более подробные данные можно найти в фундаментальной монографии:
££ (Chesley's Hypertensive Disorders in Pregnancy, 1999)
Подразумевается среднее
артериальное давление (мм рт.ст.)
Центральное венозное давление
(мм рт.ст.)
Давление заклинивания в
легочных капиллярах
Сердечный выброс (л/мин)
I Ciici емнис (осудпетое I'mipo-
\ типлсппс (дин • см • секунд;) "ч)
Непеременные,
норма
(11-13
недель после
родов)
(п = 10) а
86,4 ±7,5
3,7 ±2,6
6,3 ±2,1
-1,3 ±0,9
1 530 ±520
Нормальная
беременность
(36-38
недель бере-
мен-ности)
(п = 10) а
90,3 ±3,8
3,6 ±2,5
7,5 ±1,8
6.2 ±1
1 210 ±2ft(>
Тяжелая
степень
ГСБ до
родов
(п = 45) Ь
138 ±3
4±1
10±1
7,5 ±0,23
1 4!)(j ±(j4 (
Тяжелая
степень
преэклампсии до
родов
<п = 41) с
130 ±2
4,8 ±0,4
8,3 ±0,3
8,4 ±0,2
1 226 +.47/
Тяжелая
степень
преэклампсии с
отеком легких
(п = 8) d
136 ±3
11 ±1
18+)
К).Г)Ю.() \
1)<>4 ±50 j
Таблица 6.3 {продолжение)
1
1
Индекс системного сосудистого
сопротивления
(дин • см ■ сек "* ■ М'2)
Легочное сосудистое
сопротивление (дин ■ см - секунда 3)
Индекс выброса левого
желудочка (g ■ m ■ ni2)
Небеременные,
норма
{11-13
недель после
родов)
(п = 10) а
И 9 ±47
41 ±8
Нормальная
беременность
(36-38
недель бере-
мен-ности)
(п = 10) а
78 ±22
48±6
Тяжелая 1
степень
ГСБ до
родов
(п = 45) b
2 726 ±120
70±5
81±2
Тяжелая 1
степень
преэкламп-
сии до
родов
(п = 41) с
2 293 ±65
65±3
84±2
Тяжелая \
степень \
преэкламп- 1
сии с
отеком легких
(п = 8) d
.
71 ±9
87 ±10
а - данные 10 нормальных беременностей в период 36-38 недель и 11-13 недель после родов,
го b - данные исследования 45 пациенток с тяжелой ГСБ в предродовом периоде.
10 с - данные исследования 41 пациентки с тяжелой степенью преэклампсии, но без отека
легких в предродовом периоде.
d - данные исследования 8 пациспток с отеком легких, развившимся у женщин с. тяжелой
степенью преэклампсии в предродовом периоде.
R.H. Серов, C'.A. Маркин
У рожениц с преэклампсией, не гестациопной гщ
тензией, все три компонента были снижены (\,r ^
ние объема плазмы, произошедшее в середине сн.
менности (20-24 неделя), может предсказать б\ -п,, ,
развитие иреэклампсии.
Коллаидно-ошотическое давление при преэк. min^i
понижено и коррелируете понижением уропня бе™
в плазме. На животных была сконструирована моден
напоминающая состояние при тяжелой степени герезк-
лампсии. Затем был произведен плазмоферрез с целью
понижения онкотического давления плазмы.
Понижение онкотического давления плазмы, совместно с
повреждением эндотелия капилляров, вызывающим спазм
сосудов, в первом приближении может объяснить
развитие отека легких, который выявляется в 2,9 °/<
случаев у пациенток с преэклампсией.
Появление отека легких MoiyT ускорить другие
осложняющие факторы, которые включают: впутрисосудис-
тую коап'лонатию, сепсис плода, отслойку плаценты,
предшествующую хроническую гипертепзию и.
конечно, чрезмерное внутривенное введение кристаллоидов,
коллоидов или тех и других. Отек легких часто
возникает в первые несколько дней после родов и особенно
у повторно рожавших пациенток более старшего
возраста с существующей хронической гипертензней.
Повышение давления заклинивания в легочных
капиллярах и ЦВД оценивают как доклиническую стадию отека
легких. Однако корреляция между значениями этих двух
показателей постоянна и надежна только в случае
тяжелой степени гипертепзии. У пациенток с отеком
легких, как правило, ЦВД всегда превышает 6 мм рт.ст.
При преэклампсии происходит увеличение уровней
ренина, ангиогензина, катехоламинов, что говорш о том.
что реакция на введение вазоактивиых препаратов
может быть усилена, по сравнению с таковой при норм'-
беременных. Несмотря па то, что внутрисосуДИП'Ы11
объем может быть снижен, натрий и вода остаются
тканях, способствуя развитию отека интерстиция
клеток. Есть много данных о развитии отека легм-ix,
330
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
ентокс преэклаыпсией, но классическими остают-
ПЗД або-гЫ Cotton и МаЫе, в которых были сформули-
СЯ яны основные закономерности, послужившие базой
Р ,1аЛьнейшкх импровизаций на эту тему.
При тяжелой степени преэклампсии и эклампсии за-
мсряо развиваются нарушения в системе коагуля-
которые представлены, прежде всего, снижением
,г яичества тромбоцитов и нарушением их функциопи-
ювания. В одних исследованиях тромбоцитопеиия
считается фактором, незначительно влияющим на
состояние женщины, в других работах тромбоцитопения
(количество тромбоцитов менее 150 000/мыЗ) была
выявлена у 50 % у i гациенток с преэклампсией в третьем
триместре и считается чуть ли не важнейшим
прогностическим фактором. Этиология тромбоцитопении, как
полагают, связана с адгезией тромбоцитов на участках,
незащищенных коллагеном, и на участках, где
произошло эндотелиалыгое повреждение. Увеличение
реорганизации тромбоцитов происходит вторично по отношению
к адгезии, стимулируемой процессами эидотслиального
повреждения. Достаточно большое количество
анестезиологов считает невозможным проведение; i геридураль-
ной анестезии или другого вида обезболивания при
уровне тромбоцитов менее 100 000/мм*. Большинство из
пих вообще не рекомендует проведение манипуляции
установки перидуральног'О катетера при уровне
тромбоцитов менее 50 000-80 00()/мм\ Однако для
окончательного ранения этих данных явно не достаточно. Во
многих работах было предложено исследовать систему
коагуляции с помощью контроля времени свертывания
крови. Однако скоро была выявлена недостаточная
клиническая эффективность и ценность такого метода
оценки. Снижение количества тромбоцитов может
1>ьггь также связано с ннутриматочпой задержкой разви-
Тия яяода. К другим, менее явным, изменениям в систе-
,(-'коагуляции относят увеличение ЛЧТВ (существен-
[ое статистически, но не клинически) и увеличение
)Ровня продуктов депэадации фибрина в плазме
(таблицы 6.4 -6.6).
331
В.Н. Серое, С.А. Маркин
При ГИБ описан HELLP-синдром, который связан
высокой материнской смертностью и смертност С
плода. Заболевание, как правило, проявляется ца 9fi
неделе беременности. Пациенты жалуются на слабое
(90 %), боли в эпигастрии {90 %), тошнот\ и рво-
(50 %), на некоторые симптомы грищшподобного CrL
стояния. Первоначально гипертензия и протеинури
проявляются в умеренной степени. Заболевание
быстро прогрессирует, с последующим развитием npj[3Ha.
ков диессминироваиного внутрисосудистого свертывя-
ния (ДВС), а также формированием парушепий ф\цк.
ций печени и почек. По единодушному мнению
акушеров, такой диагноз требует немедленного
прерывания беременности, независимо от сроков, что
необходимо для предотвращения летального исхода \
матери и плода. Однако отметим, что теоретическая
важность диагностики HELLP-сипдрома, кочующая из
книжки в книжку, начиная с 1985 года, никак не няжстся
с практическими возможностями диагностики этого
синдрома, во всяком случае в Российской Федерации, а
любые подозрения у нас традиционно истолковываются в
пользу экстренного кесарева сечения, что,
естественно, не радует анестезиологов. Пациенткам с \роннеч
тромбоцитов менее 50 000/мм'! для достижения \ров-
ня тромбоцитов более 100 000/мм?' требуется 11 дней
после родов. Это касается строго пациенток с ОЛН
после родов, которым лри этом числе тромбо! |,итоп
проводится плазмоферрез. У пациенток с количеством
тромбоцитов более 50 000/ммЗ обычно наблюдается
более быстрое восстановление и, как правило, не
требуется плазмоферреза. Обычно самый низкий \-ронень
тромбоцитов достигается в период 24-48 часов после
родов. В случае, если роды не приводят к
положительным изменениям, некоторые клиницисты также
советуют проводить пациенткам плазмоферрез. Достаточно
часто после родов уровень тромбоцитов становится м
нее 50 ()00/мм-\ Такие низкие показатели связываю1,
развитием перидуральных гематом.
332
Глава VI. Презклампсия и эклампсия
Отек верхних дыхательных путей и отек гортани
нормапьной беременности могут быть выражены,
дать до развития обструкции дыхательных путей. При
В ^эклампсии дыхательные объемы, емкость легких и
А'нкциояальнаяактивность значительно не меняются.
V прессия дыхательной деятельности при назначении
агнезии, опиатов или седативных средств может вести
«гипоксии и гиперкапнии. Кривая диссоциации
смещается влево. Эти изменения связывают с увеличением
итовней карбоксигемоглобина, что происходит в резуль-
^хе усиления катаболизма циркуляции эритроцитов. По
сравнению с нормой беременности, активность псевдо-
холинэсгеразы в плазме снижена. Такой эффект
объясняется влиянием магнезии, которая в больших дозах
обычно назначается при такой патологии.
При ГИБ или при ГИБ, сопровождающейся преэк-
лампсией, существенно страдает почечная функция,
что приводит к нарушению работы почек и протемну-
рии. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс
креатин ина снижается. Уровень мочевой кислоты в крови
увеличивается и может коррелировать с тяжестью
состояния. Почечный кровоток страдает. Происходят
большие потери всех видов белков плазмы.
Повреждения почек нередки и характеризуются набуханием
клеток эндотелиальных капилляров (признак почечной
патологии при преэклампсии, редко встречаемый при
Другой патологии). Такое повреждение эндотелия
приводит к нарушению базисной клубочковой
мембранной проходимости, что приводит к характерным
изменениям в клубочках, формируя нефропатию при
преэклампсии. При ГИБ может развиться ОПН,
сопровождающаяся олигурией, особенно у тех пациенток,
вторые имеют другие факторы, осложняющие состо-
е> Например, отслойка плаценты с диссеминирован-
ьш ВДутрисосудистым свертыванием и кровоизлияния-
' "^LLP-синдром, а также прогрессирование стеие-
выраженности гипертензии. Некоторые клиницисты
гагают, что у пациенток с цреэклампсией после ро-
происходит полное исчезновение таких признаков
333
В.Н. Серое, С.А. Маркин
патологии почек, тогда как другие авторы убеждены
преэклампсия связана с постоянным патологичегк °
воздействием па почки, с формированием склей .*1
клубочков, У женщин с почечной недостаточность' *
развивающейся при преэклампсии, сопровождающее '
эссенциальной гипсртензией, часто возникает ХГ1Н
после родов, что требует проведения гемодиализа р
случае, если почечная недостаточность развивается и
дородовом периоде, как правило, рекомендуется
немедленное родоразрешение. Важно иметь в виду, то оли-
гурия и почечная недостаточность могут
сформироваться в отсутствие гиповолемии. Поэтому последующая
длительная инфузия может привести к формированию
острого отека легких. Такие пациентки часто страдают
от селективного вазоспазма почечной артерии, но чаще
от перегрузки объемом с развитием нскардиогенного
отека легких.
Нарушения функции печени даже при тяжелой
преэклампсии преимущественно носят умеренный
характер. Однако, при гипертоническом кризе или в
случае развития HELLP-синдрома, возможно развитие ire
рипортальных кровоизлияний, острой ишемии, общих
отеков и, даже, подкапсульных гематом. Увеличение
печени приводит к формированию болей в эпигастраль-
ной области. Дополнительным признаком HEI ЛМЧинд-
рома является повышение уровней ферментов печени.
Стожильные рефлексы зачастую повышены,
наблюдаются другие симптомы поражения ЦНС. Даже при
отсутствии судорог возможно развитие печеночной
комы. Энцефалопатия развивается при тяжелой
степени нреэклампсии. Такое состояние характеризуется
головными болями, нарушением зрения, изменениями }М~
стае иного статуса, формированием очаговой
неврологической симптоматики. При ультразвуковом дуплексном
сканировании выявляется снижение уровня кровен ока в
средних, передних и задних мозговых артериях.
Большинство пациенток с энцефалопатией страдает от п°"
вышепного внутричерепного давления, которое может
быть увеличено при гиперкапнии, метаболическом ап11'
334
Jjiaea VI. Презклампсия и эклампсия
и гипоксии. Среди тех пациенток, у которых разви
Я° тгя эклампсия, в 50 % это состояние наблюдалось
"Эе ед родами, в 33 % - в родах и в 17-25 % - после
у гоКратительная деятельность матки
увеличивается что может привести к формированию гипертону-
я с повышением чувствительности к-окситоцину, Час-
развиваются стремительные роды,
сопровождающиеся болезненными сокращениями. Также часто
наблюдаются преждевременные роды. Маточный и
плацентарный кровоток (межворсинчатый кровоток)
заметно снижается иа 50-70%, так как увеличивается
сосудистое сопротивление и возрастает вязкость крови. В
организме матери, вторично повышаются показатели
гематокрита, а, следовательно, все концентрационные
показатели. Плацента чаще имеет маленькие размеры
(за исключением случаев развития трех отеков: плода,
плаценты, матки). Нередко возможно выявление
признаков преждевременного старения и инфарктов,
отложении фибрина, кальцификатов и разрывов плаценты.
Частота развития отслойки плаценты значительно
увеличивается при злокачественной гипертонии или при
беременности, осложненной высокой гипертензией от
других причин. Ведущей причиной материнской
смерти при ГИБ считается внутричерепное кровоизлияние.
К другим причинам заболеваемости и смертности
относят тампонаду сердца с отеком легких, аспирацию
содержимым желудка, периоперационные
послеродовые кровотечения, ДВСсиндром, ОПН, разрывы
печени и септический шок. Среди причин смерти важное
место занимает также воздушная эмболия (ВВЭ), ТЭЛЛ
и амниотическая эмболия.
При ГИБ закономерно формируются нарушения
Функциональной активности во всех органах, в том
числе в матке (шоковая матка). Аортокавальная
компрессия, внезапная гипотония вследствие терапевтических
^роприятий или проведения перидуралыюй анесте-
Ии. а также широкое применение еедативных
препаратов, усиливают вероятность неблагоприятных эффек-
335
В.Н. Серое, С.А. Маркий
тов на плод. Как правило, в этих случаях у пло'ю
доношенных младенцев наблюдается учащенное Нс"
случае, если у пациентки преэкл-
сия развивается на ранних сроках беременносп г, то ■ ""
чревато развитием ацидоза у плода, что треб\ет п?°
,_, * ■
Развернутых реанимационных мероприятии, напранленн
на сохранение жизнедеятельности плода. К вед\щи
причинам его внутриутробной гибели относят: иифа
кты плаценты, сопровождаемые замедлением ее разни
тия, отслойку плаценты, острое инфекционное
сражение амниотической жидкости. Вопреки ранним пре>
ставлениям, в настоящее время сложно говорить о том
что при ГИБ усиливается деятельность легких или
активность нервной системы плода. Тяжелая степень
гипсртензии у матери может привести к задержке
уметенного развития и формированию нарушении
восприятия и моторной дисфункции. Перинатальная
смертность часто соотносится с преждевременными
родами, сопровождаемыми респираторным
дистресс-синдромом, внутричерепными кровоизлияниями, пояатением
на свет новорожденных с малым весом, аспирацией
мекопием.
Терапия
До 1995 года этот раздел начинался словами:
«категорически рекомендуется производить экстренное
родоразрешение*. В связи с ростом возможностей
мониторинга за состоянием матери и плода
акушерскую тактику стали пересматривать. Переменность
пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное
состояние внутриматочггой среды, необходимое д^я
поддержания роста и развития плода без опасности для
здоровья матери. В случае даже тяжелой степени пре*
эклампсии у беременных, но при относительно хоро"
шей реакции па терапию, беременность может оьШ'
пролонгирована до тех пор, пока плод не достигнет
достаточной зрелости и размеров, что гарантируй
выживание после рождения или до тех пор, пока не
336
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
дтся другие факторы, указывающие на нсобходи-
0 тъ родоразрешения. В случае крайне тяжелой сте-
**° преэклампсии, акушерской эклампсии и HELLP-
116 {ДР°ма вначале проводят быструю стабилизацию
СИ тояния матери, а затем быстрое родоразрешенис,
С зависимо от размеров плода и степени зрелости.
. _,шерские анестезиологи к факторам, обуславливаю-
* тйм необходимость проведения интенсивной терапии
перед экстренным родоразренгегшем, относят любое
аз нижеследующих состояний:
у тяжелая степень гипертензии, не поддающаяся
стандартной гипотензивной терапии
У почечная недостаточность с развитием олигурии
у острая дисфункция печени
У развитие острой коагулопатии или тромбоцито-
пении
У ситуация, которая может привести к гибели плода
У в последние годы, даже эклампсию все реже
относят к показаниям для экстренного родоразрешс-
ния, о чем мы подробно писали в своей книге
«Эклампсия».
Пролонгирование беременности в таких случаях
часто равнозначно катастрофе и связано с высокой
степенью риска развития летального исхода для плода
и формированием тяжелых осложнений со стороны
матери. При преэклампсии возможно проведение родо-
разрешения через естественные родовые пути до тех
пор, пока состояние плода остается стабильным.
Однако в случае, если плод жизнеспособен, но сроки
рождения значительно преждевременны; рекомендуется
проведение кесарева сечения. К показаниям к кесареву
сечению относят также развитие симптомов,
угрожающих внутриутробной гибелью плода (ухудшение
биофизического профиля, или развитие дистресса плода);
или же в случае, если состояние матери быстро
ухудшается.
Общей целью терапии является купирование назос-
пазма; улучшение микроциркуляции, особенно в матке,
"■лаценте, и почках; увеличение внутрисосудистого
337
R.H. Серов, С.Л Маркин
>Чц<>.
объема; коррекция и стабилизация кислотно-щелс
го и электролитного равновесия; снижение vp0
судорожной активности ЦНС. У 85% беременных Ня
своевременном обнаружении и проведении адекйцтн ?
терапии, патофизиологические сдвиги, происходят "
при преэклампсии могут быть сведены к mhhhmymv
дает возможность сохранить беременность. Терагл,,
как правило, является симптоматической.
Тавшца в J
ОЦК, гематокрит у небеременных, при
нормальной беременности и при эклампсии
ОЦК (мл)
Изменения v
небеременных
Гематокрит (%)
Небеременные
3 035
-
38,2
Норма
беременности
4 425
+47
34,7
-
Эклампсия
3 5,10
-16
40,5
Ara.J. Ohstet. Gynecol. 1984;14S;949-954.
Устоявшиеся годами рекомендации гласят; больная
чаще должна находиться на левом боку для
предотвращения аортокавальной компрессии и улучшения
маточного кровотока. Рекомендуется досрочная
госпитализация с последующим назначением постельного
режима. Такие простые назначения, в совокупности с
адекватной диетой, достаточно часто способствуют
активизации диуреза и снижению давления.
Вертикальное положение и положение лежа на спине, усиливают
аортокавальнуго компрессию и приводят к ухудшению
состояния.
Состояние преэклампсии но-прежнему связывают с
выраженной задержкой воды и соли. Но уже мало
осталось клиницистов, которые ]фидерживаются miichiW
о том, что потребление жидкости и соли необходимо
ограничить, так как гидратация и излишнее количество
338
Глат VI. Прежлампсия и эклампсия
Таблица 6.5
Показатели коагулограммы, при норме
.еменности, по отношению к беременным с
эклампсией
-""""""^
Тромбоциты
(10-V мл)
_2 SD < 161 х 103
<100 х Ю3
Фибриноген
(мг/дл)
-2SD <283мг/дл
Продукты
деградации фибрина
<10 мг/мл
10-40 мг/мл
> 40 мг/мл
АЧТВ (сек)
Протромбиновос
время (сек)
Эклампсия
266 ± 89
10/62
1/62
405 ± 98
5/62
44/62
17/66
1/62
29,8 ± 6,6
11,2 ±0,8
Норма,
беремен-
269 ± 54
1/24
1/24
437 ±77
1/24
22/24
2/24
0/24
26,4 ±1,8
11,2 ±0,6
Р
абсолютная
Не
выявлено
11с
выявлено
, <0,05
<0,001
Не
выявлено
Obstet.Gynccol. 1982;59:133-157.
соли Moiyr привести с развитию отека легких и мозга.
В настоящее время преобладает мнение о том, что
адекватная гидратация и увеличение впутрисосудисто-
го объема со сбалансированным количеством соли
являются более выгодной терапевтической позицией, с
ТОчки зрения снижения давления в организме матери и
Улучшения как плацентарного кровотока, так и
кровотока плода. Ранее практиковавшееся ограничение
потребления натрия часто приводило к истощению запасов
КатРия в организме, что, только провоцировало увели-
339
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица ц_6
Показатели коагулограммы, на основании котот
определяется гиперкоагуляция при норме
беременных в третьем триместре, по отношение
роженицам с преэклампсией с третьем триместре *
или без тромбоцитопении
Норма
беременных
(и = 24)
Роженицы
с
преэклампсией без
тромбоцитопении
(п = 22)
Роженицы
с
преэклампсией й
тромбоцито
пенией
(п = 22)
Сумма
тромбоцитов (^КГмл)
Тромбоциты,
связаннные
с IgG (IgG
в тромбоцитах)
Время
кровотечения (мин)
Тромбоксан Ва
(наногр/мл)
Протромбино-
вос время (сек)
АЧТВ (секунда)
Фибриноген
(мг/дл)
251 + 60.6
2,6 ±1,1
4,4 ±1,2
254 ± 135
12 ±2
33,5 ±4,7
449 ± 116
199 ± 34
3,9 ±2,0
7,6 ±4,6
120 ± 103
10,9 ±0,6
30,4 ± 4,4
553 ± 199
79.4 ± 40.fi
10,6 ± 12.2
13,о ±а.з
122 ± 94,3
10.5 i 0.6
33.5 ± 4,3
452 ± 123
чение продукции ренина, ангиотензина и альдостеро-
на. В настоящее время рекомендуется адекватное
потребление натрия с минимальными, если таковые вооо-
ще необходимы, ограничениями. Жидкости, виодмуь'с
внутривенно, должны обязательно содержать натрии,
особенно при использовании окситоцина, что
позволяет предотвратить острую водную интоксикацию и г\Д0"
340
Глава VI- Преэклампсия и эклампсия
Диета должна быть также адекватна и сбаланси-
' °Г- на но не должна быть направлена на снижение веса
Р° ОТ[ание особенно вредно). Мочегонные средства,
' йенно тиазидпая группа, не рекомендуются к назна-
^ ю Использование других мочегонных средств,
4С лчно фуросемида, возможно в качестве ургентной
° папйИ некардиогенного отека легких или вызванного
^понадой сердца.
Ранняя госпитализация, с назначением постельного
ежима, правильное использование гипотензивных
гведств внутрь, мониторинг за состоянием плода у
пациенток с тяжелой преэклампсией, позволяет продлить
беременность в среднем на 15,4 дней и снизить
количество осложнений со стороны цлода, в том случае,
когда активная терапия начинается в первые 48 часов
после поступления женщины в стационар.
Терапия сульфатом магния
Б нашей стране и Северной Америке магнезия,
назначаемая парентерально, является терапевтическим
средством первой линии, которое широко
применяется для купирования признаков ГИБ. После нескольких
многоцентровых исследований, проводимых в этом
десятилетии и в Великобритании, в Канаде и других
странах, в большинстве случаев магнезию также стали
использовать в качестве противосудорожпого
препарата (русский метод). Магнезия показала себя как
эффективный противосудорожный агент, обладающий еще и
токолитической активностью, а также умеренными ва-
зодилагирующими свойствами. Механизм противосудо-
рожного действия связывают с депрессией
центральной нервной системы. Однако, до сих пор
окончательного пони мания действия прсггарата нет. Несмотря па
использование других протиносудорожных средств,
включая барбитураты, диазепам, хлорметиазол, и осо-
евно фенитоип, ни один из них не превзоигел магпе-
ик> по степени эффективности или отсутствию побоч-
"ых эффектов.
341
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Токолитическая активность магнезии делает^,,
заменимой при развитии преэклампсии, в случаях рт
тия гиперактивности матки и формирования иокьщ,,'
ного впутриматочного давления. Однако, пеоютпя '
токолитическии эффект, терапия магнезией npij
эклампсии, не является основой пролонгирования г
рсменности или предупреждения спонтанной родО1»,0-
активности. Магнезия лишь способствует снижешь,
сократимости гладкой мускулатуры и снижению
выделения катехоламипов. Эти свойства мог\т объяснить
умеренный и часто выгодный эффект снижении
системного давления в организме матери и улучшение
маточного кровотока. Применение магнезии связывают
также с избирательной вазодилатацией сосудов мозга, что
отчасти снижает вероятность развития ишемических
осложнений ГМ, в связи с основным заболеванием.
Считается, что магнезия способствует снижению
уровней эндотелина-1 в плазме у пациенток с преэклимпси-
ей, вещества, выделяемого при повреждении клеток
эндотелия сосудистой стенки. Благоприятные и
побочные эффекты магнезии отражены в Таблице.
Терапевтические уровни препарата в тьтазме организма матери
находятся в диапазоне 4-6 ммэкв/л (2 мэкв/л = 2.4 мг/
дл = 1 ммоль/л), при проявлении токсических
эффектов препарата, его уровень в плазме превышает 10 мэкв/
л (таблица 6.7).
Терапия магнезией иногда сопровождается
развитием побочных эффектов как со стороны матери, так и
со стороны плода. Высокая степень токсичности
может быть результатом абсолютной передозировки или
(что встречается более часто) повышением \ро1*ня
препарата в крови при повторных приемах или
непрерывном внутривенном введении при наличии дне
функции ночек (ОПН). Передозировка может
привести к слабости, дыхательной недостаточности и д^
остановке сердца. К счастью, эти осложнения
возникают редко. В случае угнетения глубоких коленных рсф
лексов необходимо снизить дозировку или времени*
прекратить введение препарата до тех пор, пок^ош
342
Глава VI. ТТрежлампсия и эклампсия
, ут иосстановлены. При передозировке магнезии,
^6 гювождяющсйся, например, одышкой, нарушением
С° свой чувствительности, внутривенно назначают 1 г
ПО мл) 10% глюконата кальция, который вводится в
чение не менее 2 минут. Такое назначение является
1 лько крайней мерой, так как может привести к разви-
ю1ФистУпа сУД°Рог- Однако обычно этого не
происходит-
Таблица 6. 7
Эффекты увеличения в плазме уровней магнезии
уровни
в плазме
(мгдл)
1,5-2,0
4,0-8,0
5,0-10
10
15
13
-25 л
Уровни
в плазме
(мг_,дл)
1,8-2,4
4,8-9,6
6,0-12,0
12
18
18
SO
Эффекты
Нормальный уровень в плазме
Терапевтический диапазон
Электрокардиографические изменения
(удлинение интервала P-Q
расширение комплекса QRS)
Потеря глубоких сухожильных
рефлексов
Синоатриальный и
атриовентрикулярный блок
Остановка дыхания
Остановка сердца
Для выявления концентрации магнезии используются
четыре различные системы единиц: 1,0 мэкв/л = 1,22
мг/дл = ()(5 м Моль/л - 12,2 мг/л.
343
Б. И. Серов, С.А. Маркин
Магнезия и миорелаксация
Магний в терапевтических дозах вызывает нап
ния нервпомышечной передачи. Этот эффект ко^
лирует с увеличением уровня магнезии и плазме и \\1Р^
шепнем уровня кальция в плазме. Частичная utiiav '^
шечная блокада возникает при уровнях магнсзн '
плазме более 11-12 мэкв/л, что происходит к оймз
подавлением магнезией выделения ацетллхолпнаи
нервно-мышечных соединений, снижает члвствитец
иость синапсов к ацетилхолину и уменьшает
возбудимость мембраны мышечной клетки. В ранних исслето
ваниях in vitro, предполагалось, что магнезия усиливает
степень нервно-мышечной блокады, вызванной
использованием сукпинилхолина и кураре. Однако н других
работах эта точка зрения не поддерживалась.
Действительно, уровни псевдохолинэстеразы ниже у
Переменных с преэклампсией, по сравнению с нормой
беременности, по назначение магнезии не приводит к
дальнейшему понижению этих уровней. Введение и индукция
с дозой сукцинилхолина необходимой для интубации у
беременных без патологии при использовании
магнезии в дозе 60 мг/кг не привела к необходимое ш
изменения дозировок. Также не потребовалось изменять
дозировки у женщин с преэклампсией, получающих
активную терапию магнезией. Таким образом, начальная
доза сукцшилхолина, необходимая для интубации у женщин
с прежмшпеит, которым была введена магнезия,
уменьшаться не должна. Повторное или длительное введения
магнезии может привести к развитию длительной нейро-
мышечной блокады, что связано с развитием стадии
II блока.
Напомним, что Ghoneim и I-ong при исследованиях
in vitro впервые предположили, что концентрация
сульфата магния 0,1 мг/мл снижает кривую ответа дозы
кураре более чем в 4 раза. При исследовании женщин-
принимавших магнезию, оказалось, что она значительно
повышает активность и продолжительность и счгггжае
латентность недсполяризующих мышечных релаксин
344
Шша VI. Прежлампсия и эклампсия
кураре, векурония, рокурония и мивакурония.
Т°В' п гтвие выявленной тогда возможности взаимодей-
&сЛ.' между недеполяризующими мышечными рел
акутами и магнезией, было рекомендовано избегать
C3J ользования этих релаксантов или же назначения их
,К оайнк небольших дозах у тех пациенток, которым
качается магнезии.
Магнезия:
другие побочные эффекты
С помощью многочисленных исследований,
проводимых ранее (до 1995 года), было выявлено, что у
здоровых беременных применение магнезии практически не
влияет па время свертывания крови. В последних
работах встречаются данные, позволяющие говорить о том,
что терапия магнезией, применяемая для купирования
преэклампсии или инициации токолиза, влияет на
время свертывания, приводя к умеренном}' его увеличению.
Ravn и соавторы в своих исследованиях
демонстрировали, что при использовании магнезии на здоровых
добровольцах увеличивается время свертывания и
снижается тромбоцитарная активность. Несмотря на
сомнительную клиническую ценность единичных работ по
оценке изменений времени свертывания, ни одно из
вышеупомянутых исследований не указывает на
альтернативные пути решения. Исследование in vivo на
здоровых добровольцах с помощью метода тромбозластог-
рафии показало, что использование терапевтических
доз магнезии не приводит к развитию каких-либо
значимых клинически побочных эффектов.
Известно, что терапия с использованием магнезии у
^"4 пациенток с преэклампсией и рожениц в
преждевременных родах не привела к снижению коллоидно-
°нкотического давления (даже при непрерывном
введении в течение 48 часов). Отек легких развился
только в четырех случаях у женщин с преэкламнеией, все
e'rbipe из которых имели изначально низкий уровень
к°ллоидно-онкотического давления.
345
В.Н. Серое, С.Л. Маркий
Магний быстро проникает через плацент)- и ет и (-
центрация в амниотической жидкости и у плода то-ц..'"
немного ниже, по сравнению с таковой в крови матеи'
Atkinson и соавторы выявили статистически существе
ное кратковременное нарушение сердечно-сосл/шего;
деятельности у плода на пике действия магния. [,0 ;Ц)
тельных нарушений или прогрессирования этих
кратковременных нарушений выявлено не было. При после/пю.
1цих исследованиях было установлено, что в случаи
превышения уровней магнезии у пациенток с преэкламисцей
более 4,6 мг/дл любые виды выявляемых плр\-щени11
усугублялись. Использование магнезии в терапевтических
уровнях не приводит к развитию существенных нсблагопруящ*
пых эффектов у плода. Следовательно, причина угнетения
состояния ■плода тех женщин, которые принимают магнезит,
редко связана птосредствтто с этим препаратам. Только при
высоких уровнях магнезии в организме матери v плода
может развиваться снижение мышечного тонуса,
депрессия дыхательной деятельности, одышка. Внутривенное
введение кальция способствует частичном)'
восстановлению нейромышечной проводимости, блокированной
магнезией, как в организме матери, так и в организме
плода.
Однако лучшим методом помощи при проявлении
токсических эффектов магнезии у новорожденных в виде
угнетения дыхания является использование
додерживающих режимов вентиляции. Медленное введение
кальция безопасно для новорожденного, но влияние на
организм матери до конца не исследовано, что связано с тем,
что кальций может противодействовать протцвостдо-
рожным эффектам магнезии. В случае сильной
передозировки магнезией с развитием депрессии дыхательной
и сердечной деятельности, важно поддерживать адек-
ватно вентиляцию у матери, а затем уже назначав ь
кальций. Поскольку магнезия выводится почками, в с.тгчае
снижения ди>реза или наличия почечной
недостаточности, ее назначение необходимо продолжать с
осторожностью и в небольших дозах. Снижение почечной экс-
346
[лава VI. Прежлампаля и эклампсия
— ^—■ ■ ■
еиии в результате нарушений почечной функции и яв-
ется главной причиной формирования токсических
'чАфектов магнезии при использовании этого препарат
ЭГ£31Диенток с преэклампсией.
ионотерапию с использованием магнезии обычно
ачинак>т с внутривенного введения начальной дозы 4 г
не менее, чем за 20 минут. Затем, используя инфузома-
ты, назначают непрерывную ипфузию (2-3 г/ч).
Быстрое введение 2-4 г при эклампсических судорогах,
зачастую предотвращает дальнейшее развитие приступа.
Однако более часто для прерывания эклампсических
приступов используются небольшие дозы тиопентала
или препараты бензодиазепинового ряда.
Резюме о благоприятных и побочных эффектах
магнезии представлено в таблице 6.7. Несмотря на
побочные эффекты, наш длительный опыт применения
данного препарата, а также его общепризнанная
эффективность позволяют рекомендовать его к использованию и
качестве средства первого ряда при необходимости
проведения терапевтических мероприятий при преэк-
лампсии.
Антигипертензивные средства
При повышении в организме матери
систолического давления выше 180 мм рт.ст. или диастолического
артериального давления выше 110 мм рт.ст., несмотря
на использование магнезии или других иротивосудо-
рожпых препаратов, соблюдения постельного режима,
рекомендуется дополнительно использовать другие
антигипертензивные препараты. Лнтигипертензивиые
препараты необходимы для стабилизации состояния
матери. В обычных дозах они мало влияют иа
состояние плода или сроки родов. Однако при умелом
использовании интенсивной терапии, направленной па
стабилизацию артериального давления при сроках бсремец-
'°сти 28-32 недели, беременность может быть
Р"Лонгирована. Э'№ дает возможность увеличить ге-
347
В.Н. Серое, С.А. Марки»
стационный возраст плода до родов. При лом п """"
ется уровень смертности новорожденных, а также **
жается количество суток, проводимых новорожден Ки~
в боксах отделения интенсивной терапии. U|
Гидралазин
До настоящего времени гидралазин считался uneiy
ратом, наиболее часто используемым при развитии цп^
эклампсии. С его помощью обеспечивается
аффективный контроль за показателями артериального давления
Действие препарата направлено па снижение
сопротивления в артериолах прекапилляров. При этом у матери
возможно развитие увеличения сердечного выбросай
тахикардии, что может послужить препятствием ддя
формирования стойкого гипотензивного эффекта.
Гидралазин также способствует усилению почечного
кровотока. При назначении внутривенно максимальный
аффект достигается через 20-30 минут и продолжается в
течение 2-3 часов. Ранее считалось, что гидралазин
усиливает плацентарный кровоток. Однако при
дальнейших исследованиях выявлено, что у 25%
исследованных пациенток показатели кровотока в матке, наоборот,
падают (не обязательно за счет плацентарного
кровотока). Такое состояние часто сопровождается чромбо-
цитоиенией плода, В настоящее время гидралазин все
еще используется достаточно широко, но в последнее
время начинает активно заменяться на др\гие антиги-
пертензивные препараты, Метилдопа является пшер-
теизивным средством, широко применяемым в Европе.
Использование данного средства может бып.
оправдано при хронической гинертензии беременных и в г0>1
случае, когда начальный контроль артсриально* о
давления осуществлялся с помощью гидралазица. Либо
такое лекарственно средство назначается е целью ,t'[li
тельного контроля за показателями артериального ,№*'
ления в послеродовом периоде. Благоприятные и
побочные эффекты этого препарата хороню из\чсны-
348
Глава VI. Пре.жламшия и эклампсия
дядин и празозин относятся к дополнительным а-
катерам и уже 10 лет используются при преэклалш-
с хорошими результатами.
р-блокаторы
[5 последнее время при выявлении гипертензии у
Геоеменных все более часто используются препараты,
относящиеся к группе р-блокаторов. Ранее считалось,
что при использовании пропранолола, неселективного
j-блокатора, развивается усиление тонуса матки,
снижение маточного и плацентарного кровотока,
уменьшается число сердечных сокращений плода, снижается
толерантность плода к гипоксии, а также возможно
развитие неблагоприятных исходов для плода. При
дальнейших разработках в этой области, с
использованием тщательного мониторинга, установили, что
использование р-блокаторов практически безопасно как
для матери, так и для плода. Так, при непрерывном
применении в течение беременности кардиоселективных
р-адренергических блокаторов, таких как атенолол и
метопролол, наблюдается эффективное снижение
показателей артериального давления у матери, при этом
никаких неблагоприятных эффектов у плода не
выявлено. Эсмолол относится к группе кардиоселективных
р-адренергических блокаторов ультракороткого
действия и используется для купирования тахикардии и
гипертензии у небеременных пациенток, а также с
успехом применялся и у беременных. Однако при исследо-
ваниях на беременных овцах выявили, что применение
препарата приводит к блокаде р-адренергических
рецепторов и затем - к гипоксемии плода. Таким образом,
прежде чем рекомендовать этот препарат беременным
Женщинам для широкого использования, необходимо
провести дополнительные исследования.
Лабеталол является эффективным антигипертен-
3и&Е1ым средством, при использовании которого разви-
ается неселективная блокада р-рецепторов и селек-
349
В. И. Серое, С. А. Маркин
тинная блокада лостсинаптических р-реценторо
соотношении р/б ?>:1 - 7:1 при назначении вттп ^
внутривенно соответственно. Кроме того, за сч=■^
тивации р.,-рецепторов может развиваться вазочь,-, АК~
ция. После внутривенной инъекции препарат начин-
действовать быстро. У беременных, принимающих ' '
лекарственное средство внутрь, период полурасп- -
рапец 1,7 часов. При использонании средства как vV ■.
ременных животных, так и у беременных жешцин с г
пертензией пе было выявлено таких неблагоприятны*
эффектов, как снижение маточной и плацентарной
перфузии, брадикардии плода, ухудшения общего
состояния плода и патологии новорожденных. В
литературе есть указание только на один случай развития
летального исхода у плода после назначения лабетало-
ла. В результате дальнейших исследований было
установлено, что используемая доза была слишком велика
(50 мг однократно внутривенно), так как при
использонании такой дозировки у матери развивалась глубокая
гипотензия. Поэтому мы соглашаемся с мпечшем
авторов, которые рекомендуют использовать лабегалол
методом титрования. При таком использовании
действие препарата наступает быстро, а такие побочные
эффекты, характерные н основном для гидралазипа, кик
тахикардия, тошнота, головная боль, чрезмерная i ипо-
тония, снижение маточного кровотока, встречаются
редко. Лабеталол широко используется как для
контроля над гипертензивными состояниями, так и для
предотвращения приступов острой гипертензии,
возникающей при быстрой индукции при общей анестезии у
беременных с преэклампсией. Препараты группы р-бло-
каторов необходимо использовать с осторожное-] ью }■
пациенток с предрасположенностью к бронхослазм\. а
также при нарушении функций миокарда, так как
препараты данной группы могут спровоцировать разви'П-н-
бронхоспазма и функциональной депрессии желудочков
миокарда.
350
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Блокаторы кальциевых каналов
ат0ры кальциевых каналов, особенно нифеди-
вляются падежным и эффективным антигипертен-
яйВ' j средством при беременности, особенно при
3-r!rfi Помимо того, что средства данной группы нони-
т тонус гладкой мускулатуры (и таким образом сни-
-гсистемное сосудистое сопротивление), они так-
являются мощными релаксантами мускулатуры мат-
одновременно усиливают почечный кровоток. В
яш с тем, что побочным проявлением при
назначении веранамила является тахикардия, ему обычно
предпочитают лифедипин. Как правило, препарат назначают
внутрь или под язык. Тем не менее при развитии
тяжелой степени преэклампсии для стабилизации
артериального давления, пролонгирования беременности, а
также формирования минимального количества
осложнений со стороны плода, его предпочтительнее
использовать, чем гидралазин. В настоящее время считается,
что использование препарата не приводит к развитию
гипоперфузии матки, ухудшению состояния плода или
снижению маточно-плацентарного кровотока.
Установлено, что иифедипин также эффективно увеличивает
уровень диуреза как в дородовом, так и послеродовом
периоде у пациенток с тяжелой степенью
преэклампсии. Этот препарат является мощным релаксантом
мускулатуры матки и часто используется в качестве
токолитического средства. Поэтому и послеродовом
периоде развитие кровотечений более вероятно в том
случае, если нифедипин использовался на
заключительных этапах беременности. В случае, если нифедипин
назначается совместно с магнезией, возможно
потенцирование гипотензивного эффекта. Это объясняется
тем, что, возможно, магнезия, так же, как и нифедипин,
воздействует на калы доеные каналы. При использовании
Препарата внутрь у пациенток с ГИБ пиковые уровни в
крови достигаются через 40 минут, полная элиминация
Лекарствепного средства наблюдается через 360 ми-
*УТ, период полураспада составляет 54 минуты. К дру-
351
В.Н. Серое, С.А. Маркин
гам препаратам дайной группы относят: нимодип
никардин. Нимодшшн быстро поглощает ся нос ^ll
рорального назначения и обладает значительным ^^л^"
том вазодилатации, проявляющимся как у мат-epiitrK
у плода. Никардипин возможно назначать только в * Й
ривенно капельно. >*'
Быстродействующие
антигипертензивные препараты
Мощные быстродействующие антигинертензшадые
препараты используются, в первую очередь, при
острых гипертензивных кризах, для подавления п купиро-
вания гипертензивных реакций, связанных с проведели-
ем ларингоскопии или интубации трахеи в период
индукции общей анестезии. Такие препараты, как
диазоксид и тиазид - производные без мочегонного
эффекта, могут привести к развитию
неконтролируемой гипотензии, что приведет к снижению маточного
кровотока и осложнений со стороны плода. Кроме
того, считается, что диазоксид влияет на метаболизм
глюкозы и выделение мочевой кислоты и потенцирует
релаксацию маточной мускулатуры; что в совокупности
может существенно увеличить риск развития
послеродовых кровотечений. Этот препарат достаточно редко
используется сегодня в акушерстве. К трем другим
препаратам данной группы относят: триметафан. нит-
ропруссид натрия (НПН) и тринитроглицерин
(ТНГ). Такие средства, как правило, используются
внутривенно для контроля за показателями давления при
индукции в экстренных случаях. Использование
препаратов в этих целях будет обсуждено ниже. В случае
необходимости назначения этих лекарственных средств
у беременных с тяжелой степенью преэклампсии или
эклампсии в первую очередь необходимо установить
мониторинг за состоянием сердечной деятельности
плода. Внезапное падение показателей артериального
давления у матери может спровоцировать развитие
дистресс-синдрома у плода, что происходит в
результате острого нарушения маточно-плацентарного кровото-
352
Глава VI. Прежяампсия и эклампсия
правило, до окончания родов стараются посте-
ка' и лишь частично снизить артериальное давление
(1£ - -ои и/или поддерживают показатели диастоли-
1 ^ого давления на уровне 110 мм рт.ст. Другим пре-
ЧСС том использование которого возможно для конт-
ЯаР ^ Показателями артериального давления, являет-
Р0'. еИолдапам - агоиист 6,-допаминовых рецепторов,
Сйакже обладающий эффектом быстродействующих
3 эодилататоров. Несмотря на недостаточное
количество данных, считается, что этот препарат имеет бла-
оприятныи гемодинамический профиль.
Контроль за судорожными
приступами
При развитии эклампсии в первую очередь
необходимо предупреждать развитие эклампсического
статуса (grand mai). До тех пор, пока эта цель не достигнута,
никаких попыток родоразрешения предпринимать не
следует. Показатели материнской смертности
повышаются прямо пропорционально количеству судорожных
приступов, степени повышения артериального
давления у матери, ее возрастом и числом предыдущих
беременностей. В первую очередь, для предотвращения
приступа быстродействующие противосудорожные
препараты, назначаются внутривен но. Например, тио-
барбитураты (тиопентал, в дозе 50 - 100 мг), беп.юди-
азепины (диазепам, в дозе 2,5-5 мг или медазолам - 1-2
мг) и, естественно, магнезия (2-4 г). Затем, для
предотвращения припадков рекомендуется дальнейшее
пролонгированное внутривенное использование магнезиии
(24 г/ч) или другого противосудорожного агента,
например, бепзодиазепинового или хлорметиозолового
Ряда. При отсутствии надлежащего ответа на
проводимую терапию (продолжение судорожного приступа),
следует подумать о наличии у беременной какой-либо
патологии ЦНС, как например, венозного тромбоза,
В|1утримозгового кровоизлияния или отека мозга, что
требует проведения дальнейших дифферепциально-
■ЧИагЕЮстическтгх манипуляций (см. таблицу 6.9).
353
В.И. Серое, С.А. Маркин
Сх''Ма б ,
Лечение судорожного синдрома, не обуслов
ленного эклампсией
Во избежание компрессии нижней полоТГпайь^Т"
циентка должна занять вынужденное клиновитцД
положение
Должна бьпъ обеспечена проходимость дыхательньгу
путей и назначена оксигенотераиия через лицевую
маску с максимальной концентрацией кислорода
При продолжении припадка следует вводить 5-] {)
мг диазспама пнутривенно или фенитоин 10 mf
внутривенно медленно
При продолжающихся судорогах без
восстановления сознания между припадками требуется
интенция трахеи и перевод пациентки в отделение
интенсивной терапии. Обычно при этом необходима
помощь сестры-анестезиста или акушерки.
Мониторинг плода должен быть обеспечеч) как
можно быстрее
Tuo.iuua 6 8
Наиболее применяемые противосудорожные
препараты
Основное
название
Фенитоин
Фяжйар-
бшал
Примидоп
Карбамаг
эаин
КлгхЕ&гам
Вальпршт
1сприя
Эгостоси-
МИД
Торговое
название
Дилангин
Люминш
Милолин
Тсгрегся
Ююнопин
Дегакип
Зарошин
Дозировка
(взрослым
внутрь)
3-5
мг/кг/суг
1-5
мг/кг/суг
10-25
мг/кг/суг
600-1200
мг/суг
0.1-0.2
мг/кг
30-60
мг/кг
20-40
М1'/КГ
Период
полужизни
24 часа
(вариаоетен)
90 часов
8 часов
1.3-17 часок
2448 часов
6-20 часов
60 часов
Терапевтический
диапазон .
10-20 \
мкг/ш |
10-50
мкг/мл
2-10 |
МКГ/ Ш ,
4-12 1
МКГ/М.1 j
5-70
мкг/М-l
50-100 |
МКГ/'М"'
40-100
мкг/}£!_^-
354
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Таблица 6
Дифференциальная диагностика эклампсии
. эпилепсия
а ззеевдоэпилелсия
в черепно-мояговая травма
4 сосудистая патология головного мозга:
. венозный тромбоз головного мозга
. артериальная окклюзия головного мозга
- инутримозговое кровоизлияние
- субарахноидальное кровоизлияние
5. гипертоническая болезнь
- гипертезииипая энцефалопатия
- феохромоцитома
- злокачественная гипертония
а. транзиторпая и1пемическая атака
6. ишемический инсульт
- острая почечно-печеночная недостаточность
{метаболическая энцефалопатия)
б. объемное поражение ЦПС
- опухоль мозга
- абенесе мозга
7. инфекционные болезни, нейроинфекция (сифилис,
ВИЧ), инфекционно-токсическая энцефалопатия
8. метаболическая энцефалопатия
• гипогликемия
■ гипергликемия
• гипонатриемия
• гипернатриемия
■ гиперуремия
- увеличение идиогенных осмолей - дискримент
осмоляльпости более 1Г> мосм/кг 11,0 (алкоголь,
экзо- и эндогенные интоксикации)
■ острая дегидратация
•гипокальциемия
■ острая водная интоксикация (острый
гипоосмоляльный синдром)
- гипервентиляционный синдром беременных
у- лекарственная ятрогения (отмена ПП)
гшзертермия (лихорадка)
гипоксия
отек мозга
Ю
11
12
355
В. И. Серое, СЛ. Маркин
В начале приступа можно использовать ингаля
кислородом, что необходимо для предупреждения гуН
пития гипоксии, вызванной n-inoвентиляцией и акти' *
задней метаболических процессов в организме .матеп
В случае, если не удается быстро купировать присту
назначают сукцинилхолин и производят интубавдю rtn
этом используют псе методы для предупреждения а*
пирации и гарантированно обеспечивают адегацт^к
вентиляцию. При развитии после приступа состояния
депрессии дыхания для предотвращения развития Ги.
перкапнии и дыхательного ацидоза, а также дая
поддержания адекватных показателей вентиляции и
насыщения тканей кислородом, необходимо использовать
продленную ИВЛ. В связи с тем, что одной из причин
развития судорог считают метаболический ацидоз,
после проведения анализа состояния газов артериальной
крови и показателей рН, рассчитывают дозу
бикарбонатов. В случае развития отека легких внутривенно
назначают быстродействующие мочегонные препараты,
такие, как, например, фуросемид. Даже при подозрении
на развитие отека мозга, редко используют
осмотические диуретики, например маннитол. Такое назначение
возможно только при наличии адекватных показателей
диуреза и осмотических составляющих
(осмодальность не более 310 мосм/кг Н,0). Чаще исиолыуют
дексаметазон в дозе 10-16 мг. В" послеродовом
периоде возможно проведение принудительной
механической гипервешиляции. Важно помнить, что ипюлиона-
ние такой методики до родоразретпения может
привести к гипоксии и ацидозу у плода. В дальнейшем,
терапия должна быть направлена на стабилизацию
показателей артериального давления. При тяжелой степе
ни преэклампсии или эклампсии возможно развитие дис-
семинированного внутрисосудистого свертывайкя.
которое, как правило, разрешается сразу после родов.
Pritchard и соавторы в период с 1955 по 1984 год
провели широко цитируемое исследование 245 пере-
менных с эклампсией. Они не наблюдали материнской
смертности, вызванной передозировкой магнезии. &се
356
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
«°»°р°™Т"
ые с весом более 1500 г выжили. В ос-
" ' м для купирования судорог и гипертензивных со-
110 Я),ий использовался сульфат магния и гидралазин.
п «ем жидкости был ограничен, применения мочегон-
гх тфспаратон избегали; агрессивные средства мони-
пинга за состоянием матери также использовались
паЙне редко. Сразу после прекращения судорожного
гтопступа проводилось быстрое родоразрешепие
/обычно с помощью индукции родовой деятельности и
hnMxiSpeuwnimM через естественные родовые пути).
Позже, при исследовании 327 женщин с тяжелой
гинертензией сравнивались группы, в которых
проводилось и не проводилось обезболивание родов с
помощью методики перидуральной анестезии. При
использовании этой методики среди пациенток с тяжелой
степенью гипертензии, не выявлено увеличения
частоты проведения родоразрешения с помощью кесарева
сечения, развития дистресс-синдрома плода, а также
отека легких и почечной недостаточности. Это
исследование, а также результаты последующих
многочисленных работ указывают на тот факг, что у женщин с
тяжелой степенью гипертензии при беременности может
быть с успехом использован такой метод
обезболивания, как перидуральная анестезия.
Мониторинг за состоянием
беременных с тяжелой степенью
преэклампсии или с эклампсией
До момента начала анестезии и проведения родов
анестезиолог в первую очередь должен купировать
проявления тяжелой гипертензии и судорожного
приступа. Для контроля за состоянием пациенток с
умеренными проявлениями преэклампсии специальный
мониторинг можно не осуществлять, в то время как у
"временных с тяжелой степенью преэклампсии
необходимо исполюовагь все доступные специальные мето-
ДЬ1 мониторного контроля. Необходимо достаточно
357
В.Н. Серое, С.Л, Маркин
частое измерение артериального давления, п fB;j
чем лучше использовать автоматические аппараты > Г
пеинвазивпого контроля артериального давления. Так Я
оборудование обладает хорошей точностью и позван
ет измерять давление ежеминутно, однако длительно
использование такого режима приводит к разпцтни
состояния дискомфорта у пациенток, а иногда и к rir
вреждению радиального нерва. Использование инвази».
ного метода контроля артериального давления в акущ^о
ской практике применяется достаточно редко. \1ы
рекомендуем этот метод для беременных с отеком
легких, при использовании ИВЛ, а также в тех сл\'чаях
когда необходимо частое исследование показателей
газов артериальной крови и рН. Кроме того, такой
метод применяется в случае нестабильного состояния
пациенток, у которых применяются вазоактпвные
препараты резерва, например, нитропруссид натрия.
Мониторинг центрального венозного давления часто
требуется при развитии тяжелой степени преэкламп-
сии, эклампсии, особенно при наличии выраженной
гипертелзии или олигурии. Как указывалось puiiee,
некоторые акушеры и анестезиологи рекомендл ют
заменить исследование ЦВД на установку катетера в
легочную артерию. Эти исследователи утверждают, ч го при
нарушении функций левого желудочка или наличие
другой патологии сердечно-сосудистой системы, ЦВД
не является эталонным показателем ннутрисосудистого
объема (преднагрузка) или функционального состояния
левого желудочка. Они также настаивают на том. что
при измерении только показателей ЦВД нельзя с
уверенностью говорить о состоянии сердечно-сосудислои
системы, поскольку они отражают лишь индиииду^11'"
ную клиническую картину какой-либо одной пациентки.
Так, если надо уточнить, вызвана ли тяжелая гипер'ге11"
зия диагностированным вазоспазмом, который лучше
всего купируется с помощью вазодилататоров, налр'1
мер, гидралазина, или же это результат гипердинам
ческой функции левого желудочка, сопровождают0'1' _
увеличением сердечного выброса, то есть это со< г°
358
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
которое лучше всего поддается коррекции р-бло-
11 -орами, то надежней опираться на результаты, гюлу-
нЫе с помощью катетера Сван-Ганса.
Однако есть два исследования, не относящиеся к
•ушерству, но требующие внимания. В первой
работе'по поводу применения катетеризации легочной ар-
еряи анкеты по 31 пункту были отправлены 496
врачам. Выявлена прямая зависимость между частотой
использования катетеризации легочной артерии и
тяжестью состояния пациенток. Разница в опыте,
стаже работы с данной методикой и традициями в
клинике в 42% отразилась в исследуемой совокупности на
частоте использования метода. В этой работе нет
четких противопоказаний для катетеризации легочной
артерии. Однако этот метод рекомендуется применять
только врачам с определенным стажем работы. При
аналогичном исследовании, проводимом в отделении
интенсивной терапии, выявилась зависимость между
использованием метода катетеризации легочной артерии
и частотой преждевременных родов в первые 24 часа.
Очень важно, что среди исследованных случаев
катетеризации лсточной артерии, было отмечено
увеличение показателей смертности пациенток, которые,
которые находились в отделении интенсивной терапии
более длительно. Кроме того, затраты лечебного
заведения стали более высокими. Создалось
впечатление, что наличие катетера и легочной артерии стало
тем единственным различием между пациентами,
которое, возможно, и было связано с повышением уровня
смертности и увеличением используемых ресурсов. В
связи с этим решение относительно установки
катетера в
легочную артерию необходимо тщательно
обдумывать.
Принятие решения и последующее наблюдение за
пациентками с катетеризированной легочной артери-
аДолжно проводиться совместно анестезиологом или
Рачом отделения интенсивной -терапии и акушером.
е°»ходимо тщательно взвешивать потенциальный
1 ск цри катетеризации легочной артерии по отноше-
359
R.H. Серов, С.А. Маркин
пию к ценности добытой информации. Бесспорно -
лее просто ее получить при катетеризации центр U<>
пой вепы. Для беременных с ГИБ показания к кз/Л^
ризации легочной артерии ограничивается тремя е
стояниями: рефрактерная к терапии гипертенч^
олигурия, нарушения работы сердечнососудистой • '
стемы и, наконец, признаки тампонады сердца. Втабп
це 6.10 приведены показания для проведения катете
ризации легочной артерии.
Тиблкиа 6.1Q
Показания для проведения катетеризации
легочной артерии
1. Рефрактерная к терапии гипертензия
a. Увеличение системного сосудистого
сопротивления (вазодилататоры)
b. Увеличение сердечного выброса (снижение пред-
нагрузки нитроглицерином или уменьшение
сердечного выброса с помощью р-блокаторов)
2 - Отек легких
a. Кардиогенные или левожелудочконые нарушения
(снижение постнагрузки)
b. Увеличение системного сосудистого
сопротивления (снижение постнагрузки)
c. Некардиогснная перегрузка объемом (мочегонные
препараты, ограничение жидкости)
d. Снижение коллоидно-онкотического давления
(25%-й альбумин, ограничение жидкости)
3. Персистемтная артериальная десаттрдция
(невозможность отличить этиологию заболевания: кардиогенная
или некардиогснная)
4. Олигурия, не корригируемая ограничением
жидкостной нагрузки
a. Снижение преднагрузки (введение кристаллоидов)
b. Высокое системное сосудистое сопротивдени
при низком сердечном выбросе (снижение преД
нагрузки)
c. Селективное сужение сосудов почки
360
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Показания для родоразрешения
провоцирование родов раньше срока может быть
«звано либо ухудшением внутриутробного состояния
плода, либо состояния матери. В случае развития пре-
чклампсии во втором триместре, ранее 24 недель
бережности, несмотря на активную акушерскую тактик)',
тогноз для плода остается неблагоприятным
(выживание менее, чем в 7%). Также часто развиваются
осложнения со стороны матери - 40%. Было проведено
исследование, сравнивающее результаты выжидательной
тактики (пролонгирования) при сроке беременности
28-32 недели при тяжелой преэклампсии, по сравнению
сродоразрешением в течение 48 часов после
назначения глкжокортикоидной терапии. Выжидательная
тактика состояла в использовании постельного режима, анти-
гипертеизивных препаратов внутрь и активного
мониторинга за состоянием плода. При такой тактике удалось
пролонгировать беременность на две недели, не
увеличивая при этом степень тяжести (без эклампсии или
отслойки плаценты). Кроме того, при такой стратегии
удалось снизить продолжительность пребывания
новорожденных в боксах интенсивной терапии. В тех
случаях, если сформировалось неправильное предлежание
плода, проводили кесарево сечение. При мертвом
плоде или при нежизнеспособности плода или, в редких
случаях нормального веса (более 2500 г) допускается
проведение родов через естественные родовые пути.
Поскольку матка у пациенток с преэклампсией обладает
повышенной чувствитсдЕ^ностью кокситоцину, индукция
и проведение родов считались возможными даже при
изначально закрытой шейке.
361
В.И. Серое, С.А. Маркин
Анестезия и аналгезия
Общее обезболивание
Беременным с ГИБ для надежного внутривенное
введения препаратов необходимо устанавливать
внутривенный катетер. Жидкости, назначаемые дня внутри-
венного введения, не должны состоять только из гУА.
створов глюкозы, особенно при использовании оксито
ципа, из-за возможного развития водной интоксикации
Оптимальным вариантом является применение
изотопических сбалансированных солевых растворов. Jlvqino
избегать назначения декстранов или ограничиться
введением максимально возможной дозы 125 мл/ч. Резко
протестуют против «базового» переливания 5%
раствора глюкозы, так как на фоне гипергликемии v матери, у
плода возможно разнитие гипогликемии и гипербнлиру-
бипемии. Необходимо следить за скоростью ди\ реза,
что обеспечивает соблюдение безопасного
жидкостного баланса при проведении инфузионной терапий.
При тяжелой степени преэклампсии, всегда
рекомендуется катетеризация центральной вены, что позволяет
более точно восполнить необходимый объем,
особенно при наличии резистентной олитурии. Отдельная
задача - восполнение внутриеосудистого объема перед
проведением псридуральной анестезии. Для этой цели, как
правило, вводят сбалансированные солевые растворы
или илазмозамеиители, но лучше -5% или 25%
растворы альбумина. Вопрос о выборе качественного гидрати-
рующего состава растворов остается дискутабсльш>ш-
Быстрое введение 2 литров кристаллоидов, что чусто
используется у здоровых беременных, может привес гы
к значительному снижению показателей коллоид но-осмо-
тичеекого давления в течение 24 часов, по сравнению с
введением коллоидных растворов. Несмотря на то. что
такой вариант тералии возможен при норме
беременности, для пациенток с прсэкламнсиеи он не Щжемием- мК
как: часто у них имеется изначально пониженное ко.тло-
362
Iлава VI. Прежяампшя и эклампсия
с дарение плазмы и поврежденный эндотелии ка-
!'^ яров, в связи с чем такое быстрое введение крис-
;юИдных растворов может сп ровоцироватъ развитие
ка легких. Во всех ведущих клиниках мира предпоч-
ие отдают введению при тяжелой преэклампсии 500
или KW ^ 5-10% раствора альбумина, что
способствует- увеличению сердечного выброса, снижению
системного сосудистого сопротивления и не влияет или
способствует минимальному снижению показателей
среднего артериального давления. Следовательно, при тяжелой
преэклампсии предпочтение лучше отдавать введению
альбумина. Безусловно, быстрая внутривенная
гидратация, особенно растворами кристаллоидов, должна
проводиться с осторожностью при наличии постоянного
мониторинга показателей ЦВД и диуреза, что необходимо
для предупреждения развития отека легких на ранних
стадиях.
Уровень диуреза у матери и выявление белка в моче
являются важными показателями степени тяжести
заболевания v пациенток с преэклампсией, в связи с чем
необходим тщательный контроль за этими показателями
в до и послеродовом периоде. Для этого производится
катетеризация мочевого пузыря, особенно в течение
родов и нескольких дней в послеродовом периоде.
При непрерывном введении окситоцина
развивается выраженный антидиуретический эффект, подобный
эффектам при введении АДГ. В случае, если скорость
«ведения более 10 Ед/мин, возможно развитие
задержки мочи за счет задержки свободной воды, что
нередко заканчивается развитием гипонатриемии и водной
интоксикации. При использовании окситоцина все
жидкости, вводимые внутривенно, должны быть хотя бы
изотоническими в отношении содержания в них
электролитов.
Беременным лучше чаще находиться в положении
на левом боку, которое является оптимальным для
предупреждения развития аортокавальной компрессии. Во
чремя родоразрешения рекомендуется использование
кислородных ингаляций, в связи с выраженным смеще-
363
В.Н. Серое, С.А. Маркин
нием кривой диссоциации гемоглобина влево у беп
менных с нреэклампсией.
Выбор варианта обезболивания зависит or asvniei
ской ситуации. Так, например, опиаты обеспечивает
обезболивание, но не обладают противосудорожныч
эффектом и лишь небольшим аитигипертензивньщ
эффектом. Транквилизаторы, часто используемы е
совместно с опиатами, стремятся назначать в малых дози.
ровках. Анестезия, контролируемая самой пациенткой
с использованием феитанилаили меперидина, может
обеспечить удовлетворительный уровень
обезболивания в период родоразрешения. Для такого метода
обезболивания начальная внутривенная доза меперидина
составляет 2Г)-50 мг и/или фентаиила 1 Цг/кг.
Дополнительно, самостоятельно можно использовать 1045мг
мепередина или 25-50 иг феитанила каждые 20 мит-г.
Доли и периоды запрета на использование препаратов
для проведения самостоятельно ре[улируемой
анестезии до конца не определены. Применение парацерви-
кальной блокады не рекомендуется в тех случаях, когда
возможно развитие нарушений маточно-плацентарного
кровотока или при наличии брадикардии, ацидоза или
дистресс-синдрома плода. Таким образом, у
беременных с преэклампсией при жизнеспособном плоде этот
метод не нашел широкого использования. Однако, при
нежизнеспособном плоде такой метод обезболивания
обеспечивает на первых стадиях родоразрешения
адекватный уровень обезболивания для проведения дилата-
ции и эвакуации или ушивания разрывов шейки матки.
Использование в родах обезболивания г помощью
закиси азота совместно с блокадой промежности или
ипфильтрациошгой анестезией промежности, обеак"
чиваст адекватный уровень обезболивания для
большинства оперативных родов с использованием щипцов. В
тех редких случаях, когда при родоразрешении черет
естественные родовые пути требуется общая
анестезия, все манипуляции проводятся крайне осторожноfI
должны быть направлены на предупреждение развития
внезапного приступа гипертензии у матери при ин'П'ба-
364
1жша VI. Прежлампсия и эклампсия
йИ трахеи в период быстрой внутривенной индукции.
к этом случае у женщины возможно развитие внутри-
зГОвого кровоизлияния и легочной гипертензии с
^еком легких.
Люмбапьная эпидуральная аналгезия
Использование регионарных методов обезболивания
к в особенности, длительной перидуральной
анестезии на поясничном уровне у беременных с ГИБ ранее
являлось достаточно часто обсуждаемым вопросом, В
настоящее время, этот метод широко используется у
пациенток как с тяжелой преэклампсией, так и
эклампсией, судорожные приступы которых находятся под
контролем, и рекомендуется как основной, как
анестезиологами, так и акушерами, В случае, если у пациентки
нет явных противопоказаний, таких, как нарушения
коагуляции, сепсис, скрытая гиповолемия, применение
долговременной эпидуральной блокады у пациенток с
ГИБ дает много преимуществ. Такой вариант
анестезии может полностью заменить другие
обезболивающие препараты в течение родов, что обеспечивает
идеальные условия акушерам для родоразрешения
через естественные родовые пути, особенно при
преждевременных родах. Такой вариант приемлем и для
оперативного родоразрешения через естественные
родовые пути (вакуумное извлечение, наложение
щипцов) или для расширенного оперативного
вмешательства - кесарева сечения.
Использование перидуральной анестезии в период
родов снижает потребности материнского организма в
кислороде, таким образом предотвращая возможную
гипервептиляцию, развивающуюся при болезненных
схватках. Гипервентиляция может стать
дополнительной причиной судорог и снижения маточного
кровотока, что, в свою очередь, приведет к развитию
метаболического ацидоза в организме плода, а так как уровень
к^техоламинов, циркулирующих в крови, при преэклам-
псии обычно повышен, это также приводит к сниже-
365
В.Н. Серое, С.А. Маркин
нию маточ
но-нлацентарноЙ перфузии. При нерндуц,
■чип vrvnufJMb tmnKvni<irtt'smiw»rf» п нп.„. '" "^
нои анестезии уровень циркулирующего в плазме
адре.
налила значительно снижается. Фактически, пепм ^
ральиая анестезия полностью блокируег гемодинамш Т
кий и нейроэндокринный ответ на болев*""'
раздражительпри родах, что приводит кул\>чшен И
межворсинчатого кровотока у пациенток с'тяжело"
степенью преэклампсии (таблица 6.10), и, возлюжщ
предупреждает развитие судорог.
Таблица о.Л
Показатели артериального давления и
межворсинчатого кровотока до и после проведения
перидуральной анестезии у 10 пациенток с тяжелой
степенью преэклампсии в период родоразрегиения
Систолическое давлев[ие
(мм рт, ст.)
Диастол ичес-
кое давление
(мм рт. ст.)
Межворсинчатый кровоток
(мл/мин/дл)
До
проведения
перидуральной
анестезии
165 ± 15
110 ± 15
198 ± 120
После
проведения
перидуральной
анестезии
150 ± 20
95 ± 20
315 ± 185
Р
Не
известно
Не
иувесию
<0,01
Все показатели по шкале Лпгар были, как миним\и
> 8. У восьми из десяти пациенток после проведения
перидуральной анестезии межворсинчатый кровоток
усилился. Всем пациенткам предварительно
проведена гидратация с помощью введения 500 мл раствора
10% раствора альбумина, создано положение смерди"'
опного стола с наклоном на 15? влево, перидуральная
блокада начата с введения 10 мл 0,25 % раствора оу
пивакаина.
366
Глава VI. Прежлампсил и эклампсия
ГТериДУРалЬ11ая блокада сопровождается тенденци-
.. снижению показателей артериального давления.
СЙ помогает избегать развития внезапных гипертензи-
ых кризов, связанных с индукцией и интубацией
° ахеи. Такие внезапные кризы могут спровоцировать
"^ек легких, отек мозга и внутричерепные кровоизлия-
j.{аконец, риск аспирации желудочным содержимым
становится крайне небольшим, так как пациентка
остается активной.
Помимо этих, хорошо известных положительных
сторон перидуральной анестезии, существуют
отрицательные. К осложнениям перидуральной анестезии
относят возможное развитие внезапной гипотензии у
матери, что приводит к быстрому ухудшению
состояния плода, а также дополнительному снижению уже
скомпрометированного межворсинчатого кровотока.
Помимо этого, существуют опасения относительно
развития коагулопатий с последующим
формированием гематом в перидуральном пространстве.
Однако при надлежащем техническом проведении
перидуральной анестезии, существенной гипотепзии у
матери и дистресс-синдрома у плода (при достаточном
опыте анестезиолога в проведении перидуральной
блокады) можно избежать. Во время перидуральной
анестезии разницы в процентном соотношении степени
снижения артериального давления у nai птеиток с
тяжелой преэклампсией, по сравнению с нормой
беременности, практически нет. Graham и Goldstein
продемонстрировали, что при перидуральной анестезии не
происходит снижения сердечного выброса у пациенток с
тяжелой преэклампсией. Newsome и соавторы пришли
к выводу, что использование данной методики у
пациенток с тижелой степенью преэклампсии, как при родах
через естественные родовые пути, так и при
кесаревом сечении, сопровождается снижением среднего
артериального давления с 121 до 98 мм рт.ст. При этом
Не было выявлено ни снижения показателей
сердечного выброса, ни сосудистого сопротивления в легочных
367
В.Н. Серое, С.А. Маркин
капиллярах, ни показателей центрального венозн
давления или давления заклинивания в легочных кап °
лярах. Предотвращение артериальной гипотонии,
всегда требует внутривенного введения болыпих %о-
честв жидкости. В этом смысле более действенной
мерой является предотвращение аортоканальной к0м
прессии. Если гипотония не проходит на фоне
смещения матки и падратации, возможно использовать
небольшие дозы эфедрина внутривенно (2,5-5 мг). Это даст
возможность быстро восстановить и поддержпнать
артериальное давление. Кратковременная гипотония
связанная с перидуральной блокадой, в случае
быстрого ее купирования вышеуказанными методами, не
приводит к ухудшению состояния плода, даже если
дистресс-синдром плода является показанием для срочного
кесарева сечения,
Таблиии Ь 12
Характеристики наиболее часто применяемых
в родах опиоидов
Жирораст-
корпмость
Нормальные эпиду-
ральиые
дозы
Скорость
развития
эффекта
(мин)
Продолжительность
действия
(чаи)
Фента-
нил
816
50-100
МКГ
5-10
1-2
Суфен-
танил
1727
5-10
мкг
й-10
1-3
Пети-
дин
?, 9
25-50 мг
5-10
2-4
Морфин
1,4
3-5 мг
30(30
4-12
Диамор-
фин
2 80
2,5°=5 мг
9-15
6-12
_
368
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Что подтверждено исследованиями, проводимыми
животных. По их результатам не выявили четких
№' ульете снижения маточного или межворсинча-
сВ кровотока, при перидуральной анестезии, в отсут-
и признаков длительной гипотензии. При иссле-
С вании беременных с тяжелой преэклампсией и тя-
'Oioii гипертензией было обнаружено, что
использование перидуральной анестезии, наоборот, приводит к
улучшению межворсинчатого 1фовотока (таб;[Ица 6.10),
напротив, при проведении индукции общей
анестезии даже у пормотензивных беременных (без преэк-
ла_чпсии) выявляется снижение уровня кровотока в
ворсинках, а также снижение маточного кровотока. В
случае, когда местные анестетики используются без
технических огрехов, они не становятся причиной
развития судорог и не являются противопоказанием
при наличии приступов в анамнезе. Действительно, все
чаще местные анестетики с успехом используются для
предупреждения клинических проявлений эпистатуса.
Сравнение результатов использования перидуральной
анестезии при кесаревом сечении с использованием
лидокаинау женщин с нормой беременности и при
преэклам) 1сии проводилось по следующим параметрам:
состояние газов артериальной и венозной крови,
взятой из пуповины, оценка новорожденных по шкале
Ангар, ранняя оценка неврологических и поведенческих
признаков - в первые 4-24 часа. В результате не было
выявлено каких-либо кардинальных отличий в этих двух
группах, несмотря па достаточно длительные сроки
сохранения повышенных концентраций лидокаина в
крови у новорожденных от тех матерей, беременность
которых осложнилась преэклампсией (18,5 + 4,7
против 14,1 + 1,0 мкг/ч/мл).
Для большинства женщин с тяжелой степенью пре-
эклампсии или управляемой жяамжш>й накопленный
клинический опыт, а также данные последних
научно-исследовательских работ подтверждают тот факт, что
пролонгированная перидуральная анестезия на
крестцовом уровне является предпочтительным методом
369
В.Н. Серое, С. А. Маркин
обезболивания при родах, в частности, при ро7
шении через естественные родовые пути. ' '^ре-
Г1ри кесаревом сечении использованию спинал
или перидуральной анестезии также может бьпъ ^^
но предпочтение п° отношению к общему обезбо ТДа
нию. ' ' ИВа-
Подготовка пациенток
Перед использованием пролонгированной иериду
ральной блокады у пациенток с тяжелой степенью пор.
эклампсии необходимо проводить полное
обследование, включающее исследование степени гиповолемии
и тяжести гипертензии. Также необходимо
удостовериться в отсутствии каких-либо коагулопатип. Для
своевременного предупреждения развития отека легких
или неадекватной оксигенации крови рекомендуется
использование пульсоксиметра.
Важно применение непрерывного контроля,
регистрирующего ЧСС плода и силу маточных сокращений,
так как способность оценивать показатели частоты,
силы и продолжительности сокращений у самой
роженицы часто снижена. Снижение систолического
давления на 25% от исходного уровня не приводит к
каким-либо последствиям при нормальной
беременности (если систолическое давление не ниже 100 мм
рт.ст.). Однако такое снижение недопустимо, в случае
фето-плацентарной недостаточности у беременных с
преэклампсией. Наблюдение за состоянием сердечных
сокращений плода обеспечит быстрое и надежное
обнаружение признаков ухудшения его состояния, в
случае развития критического снижения
артериального давления в организме матери, которое будет слпШ'
ком низким для плода, чтобы ему противостоять. Для
предупреждения гипотепзии проводят регидратацию
(таким образом, чтобы ЦВД не превышало 6 см Н,0.
при наличии мониторинга ЦВД). Однако быстрое
введение жидкости может привести к развитию
чрезмерной гидратации и отека легких. Возможность постанов-
370
l)\№& W- Презкламптя и эклампсия
-гера в легочную артерию неооходимо рассмат-
0' только у пациенток с резистентной к терапии
P{ii?a тензией, оли гурией, некупируемой введением
гИ11 Мнительного объема жидкости, при подозрении на
ДоВ ^^с недостаточности левого желудочка, которая,
Р^ оятыо, прогрессирует, вплоть до формирования
понады сердца, при наличии признаков отека легких
^ , при наличии дополнительной патологии
сердечнососудистой системы.
ре,идратация перед иС1 юльзованием перидуральной
шз субарахноидальпой блокады у пациенток с тяжелой
степенью преэклампсии должна быть выполнена
крайне осторожно, так как снижение
коллоидно-осмотического давления и повреждение целостности
эндотелия капилляров предрасполагает к развитию отека
легких. При использовании перидуральной блокады для
обезболивания родов, где заинтересован только уровень
Т10, в случае, если пациентка изначально не
обезвожена, необходимо введение 500 мл сбалансированного
раствора солей или 0,9 % физиологического раствора
без добавления глюкозы, что, как правило, позволяет
предотвратит], развитие гипотснзии. При
обезболивании кесарева сечения с помощью перидуральной
блокады (что требует блокирования как минимум уровня
чувствительности Т4), ре гидратацию проводят в
количествах не более 1-2 литров сбалансированного
солевого раствора. Однако, при наличии тяжелой преэклам-
псии, с диастолическим давлением более 100 мм рт.ст.,
такая быстрая регидратация исключительно
растворами кристаллоидов не может адекватно предотвратить
яаление гипотснзии и, наоборот, может способствовать
развитию отека легких.
У таких пациенток перед введением анестетика для
регионарной блокады необходимо проведение регидра-
тации с использованием растворов коллоидов. В случае,
если после введения 1000 мл кристаллоидов ЦВД
остается равным нулю или имеет отрицательные значения,
рекомендуется использование 5% или 25% раствора
альбумина, что способствует повышению ЦВД до по-
371
В. И. Серое, С.А. Маркин
ложительных величин до начала блокады. Затем бло
медленно пролонгируется с проведением дальней» -
гидратации или введением при необходимости эфе, И
на. При резком снижении артериального давления г
ле начала блокады первоначально назначают пеболы»
внутривенные дозы эфедрина (2,5-5,0 мг), а татем Полку
по вводится 50-100 мл 25% раствора альбумина.
Перидуральная блокада
при родоразрешении через
естественные родовые пути
У пациенток с лреэклампсией роды, как правило
протекают быстро и болезненно, поэтому в этом
случае установка перидуралъного катетера и проведение
адекватной анестезии важно осуществлять как можно
раньше. Такие мероприятия позволят отказаться от
рутинного использования опиоидов, которые могут
спровоцировать седативный эффект у плода. После
введения тест-дозы убеждаются, что игла не находится
внутри сосуда или в субарахноидальном пространстве,
и вводят основную дозу маленькими объемами (640 мл).
В случае, если давление остается стабильным,
вводятся дополнительные дозы анестетика, до полной
блокады болевой чувствительности на первой стадии родов.
Возможно и непрерывное введение раствора местного
анестетика совместно с опиоидами, например: Гпнииа-
каин 0,0625 % и фентанил 1-2 мкг/мл. Также к
местным анестетикам добавляют 1:400 000 раствор
адреналина, что позволяет усилить степень блокады.
Встречаются работы, в которых указывается на развитие
тяжелой гипотензии после перидурального введения
местного анестетика даже совместно с адреналином.
Тем не менее, достаточно и работ друтого плана - где
нет указания на такие эффекты при одновременном
использовании местных анестетиков и адреналина-
Некоторые клиницисты предпочитают более сильный
блок и используют местные анестетики в более тлео-
372
Глава VJ, Прежяампаш и эклампсия
концентрациях (например, 0,25% бупивакаин). Та-
" метод имеет преимущества в связи с более глубо-
"° рокадой болевой чувствительности и более быс-
*° sm эффектом при необходимости проведения экст-
нног° хирургического вмешательства.
Таблица 6.13
Рекомендуемые режимы поддержания
эпндуральной блокады во время родов
Препарат
Бупивакаин
0,25%
Бупивакаин
(1Л25%
Фентанл.ч
2 мкг/мл +
бупивакаин
0,1%
Суфентанил
0,25 мкг/мл +
бупикакаин
0,0625%
Периодическое
препарата
К) мл каждые
2 часа
10-15 мл
каждый час
10-13 мл
каждый час
10-15 мл
каждый ч;1 с
Постоянная
добавление
эпидураль-
ная инфузия
(мл/час)
5
8-15
8-1 j
10-12
Управляемая
пациенткой
аналгезия
Болюс ?> мл
Перерыв
10 мин
Болюс 5 мл
Перерыв
20 мин
Болюс 5
Перерыв
20 мин
С началом второй стадии родов, требуется
дополнительное введение анестетика, чтобы обеспечить
полное обезболивание промежности. У пациенток с
тяжелой степенью преэклампсии желательно
пролонгирование обезболинания области промежности из-за
возможности применения оперативного вмешательства
при родоразрешении через естественные родовые
ггути. Это позволяет также предупредить не
контролируемое женщиной развитие осложнений родовой
деятельности.
373
fi.ff. Серов, С,А- Маркин
Таблица $ ц
Отличия между эпидуральной, субдурадьиой и
субарахноидальной блокадами
Блокада
Время
развития
Распространение
Сакральная
блокада
Характер
бликады
Моторный
блок
Гипотензия
Эпидураль-
ная
Медленно
(20 мин)
Прогнозируемое
Обычная;
может быть
неэффективной
Сегментарная
Минимальный
Зависит от
степени
блока
Субдураль-
ная
Медленна
Выше
ожидаемого;
может
пространяться иитракра;
ниально
Редко
выполняется
Мозаичная
Минимальный
Зависит от
степени
блока
Субарахнои-
дальняя
Быстро
(5 мин)
Высокое;
может
распространяться
интракра-
ниально
Эффективная
Плотная
Плотный
Ожидаема
_____J
Субарахноидальная блокада
при родоразрешении через естественные
родовые пути
При необходимости родоразрешения, проводи"
через естественные родовые пути, для обезболива ^
можно использовать спинальную анестезию наУРт-10Й
Т10 путем введения препаратов опиоидного ряДа- f
этом уровне местная анестезия надежно обесн^ч ^
быстрое обезболивание родов. При использован*'1 р
бинированной снинально-перидуральной анест
374
Глава VI. Презклампсия и жжмпсия
чае необходимости можно расширить зоны блокады.
Вероятность развития внезапной гипотензии у матери
обычно не большая, при условии, что уровень блока не
превышает Т10 и если обеспечивается смещение
положения матки на 15° влево после предшествующей
гидратации. Неустойчивость результата при изолированной
блокаде субарахноидального пространства, можно
усилить при выполнении комбинированной спинально-пери-
дуралыюй анестезии. При возникновении показаний в
проведении кесарева сечения в перидуральный катетер
можно болюспо вводить местные анестетики. Для
обеспечения необходимого уровня сенсорного блока на
уровне Т10 возможно использование гипербарического кси-
локаина, бупивакаина или тетракаина. Добавление к вы-
шетпомянутым препаратам фентан ил а улучшит качество
и продолжительность блокады.
Кесарево сечение
и регионарная блокада
Кесарево сечение часто применяется у пациенток
с ГИБ, что продиктовано ухудшающимся состоянием
внутриутробного состояния плода или состояния
матери, R случае отсутствия противопоказаний (иапри-
мер, нарушение коагуляции) и при достаточном
количестве времени рекомендуется использовать
пролонгированную перидуральиую анестезию на поясничном
7ponHCj хотя в настоящее время все более широкое
рзсирострапение получает методика сниналыюй ансс-
ии. Многие авторы не считают, что эклампсия явля-
„ противопоказанием-к использованию перидураль-
анестезии, в том числе для обезболивания родов
се естественные родовые пути и при кесаревом
за . ИИ (КОнечно, при условии возможности контроля
к0]/ Р°гами и гфи чувствительности роженицы к та-
ся ^Мет<->Ду обезболивания). На фоне нродолжающей-
зас 7Икаменто311ой терапии проводится мониторинг
°янием беременной и плода, а также регидрата-
375
В.И, Серое, С.А. Маркин
ция. Матку смещают влево. Затем проводят устаи
перидурального катетера и вводят тест-дозу. Упа ЪкУ
Т10 блокируется введением 8-10 мл 1,5-2% растцСНЬ
ксилокаина совместно с адреналином 1:200 000 л°са
0,5 % раствором бупивакаина или 0,5 % раств0п
ропивакаина. После получения начального блока n M
условии устойчивости показателей артериального '
центрального венозного давления (при необходимости!
у матери, сенсорный блок доводят до уровня Т4 в оди
или два приема, посредством назначения
дополнительных доз местных анестетиков. В случае развития
тяжелой прсэклампсии или эклампсии, эффект носче перц.
дуральной блокады может развиваться через 30 минут
и более. При этом, случаи тяжелой гипотензии у
матери или ухудшение состояния плода не описаны. При
дополнительном введении 50-100 мкг фснтанила
развитие блокады происходит быстрее, качество блокады
усиливается, снижается ощущение дискомфорта,
связанное с болезненными сокращениями матки и мышц
брюшного пресса, пролонгируется длительность
блокады без каких-либо неблагоприятных эффекток для
плода. В случае необходимости хирургического
вмешательства возможно введение 4 мг очищенного
морфина, что обеспечит обезболивающий эффект в течение __
24 часов в послеоперационном периоде. В
послеродовом периоде внутривенно назначают небольшие дозы
опиоидов и/или мидазолам или диазепам, для создаш-ю
седативного эффекта и состояния комфорта у матери.
Помимо преимуществ, указанных выше, перидуральная
анестезия при кесаревом сечении у беременных с ГИБ
способсткует предупреждению развития внезапной
гипертензии у матери, возникающей при индукции ofr
щей анестезии, а также обеспечивает стабильность
состояния сердечно-сосудистой системы и 1ДНС
Помимо всего прочего, с помотцью перидуральной ане*-*1^"
зии достигается эффективный обезболивающий эф-
фект в послеоперационном периоде. Существенного
влияния на состояние матери использование местны
анестетиков или перидуральных опиоидов в низки
концентрациях не оказывает.
376
Глава VI. Прежтмпсия и эклампсия
Таблица 6.1}
>иКо-химические характеристики наиболее часто
используемых в родах местных ан етиков
уестныя
аЯестетяк
Молекулярная
ма«а
рКа
Растворимость
в жирах
Средний
коэффициент
проникновения
в ткани
Соотношение
концентраций
препарата
Ш1 од/мать
(в
венозной кропи)
Связывание
белками (%)
Лндо-
каин
234
7,7
2,9
1
0,6
65
Ропива-
каин
274
8,0
3
1,8
0,28
94
Бунина-
каин
288
8,2
28
_ 3,3
0,3
95
L-бупнва-
каин
325
8,1
25
?
0,3
98
Некоторые анестезиологи все-таки не рекомендуют
Использование при кесаревом сечении субарахпоидаль-
нои блокады, опасаясь развития внезапной и глубокой
гипотенлии. Эти же авторы утверждают, что жидкости,
используемые для предупреждения гипотензии приво-
№t к развитию отека легких. Так, Wallace и соавторы у
377
fi.H. Серов, С.А, Маркин
восьмидесяти пациенток с тяжелой степенью преэк».,
псии использовали для проведения кесарева сеченн
общее обезболивание, перидуралыгую или спиналып-к.
анестезию. Авторы не отмстили развития гипотензии
или необходимости назначения дополнительных вт>
ривенных объемов жидкости в группе, где
использовалась спинальпая анестезия. Не было выявлено и таких
тяжелых осложнений, как например, отек легких.
Кроме того, среди фупп не выявлено отличий по
показателям рН крови, взятой из пуповины, или же при оценке
состояния по шкале Апгар, что говорит об адекватной
плацентарной перфузии. В работах других авторов
также указывается на безопасность методики высокого
спинального блока для обезболивания кесарева
сечения у пациенток с тяжелой степенью преэклампгии. У
двенадцати пациенток с преэклампсиеЙ, шесть из кото
рых страдали тяжелой стадией этой патологии, после
нрегидратации 1000 мл раствора кристаллоидов
использовалась блокада субарахноидалыюго пространства с
применением'гипербарического бупивакаина в дозе 12,5
мг. Развитие гипотензни предупреждали дальнейшим
назначением жидкостей и эфедрина. Количество
случаев развития гипотензии снизилось на 80 %, то есть
в двух случаях из 12 беременных, у которых
производился контроль артериального давления; у одной нз
женщин развился чувствительный блок на уровне С5.
При этом индекс пульсации маточных артерий
повысился незначительно, вес младенцы по шкале Апгар имели
7 баллов и более в течение 5 минут, у семи
новорожденных рН крови из артерий пуповины была 7,14-7,42.
Ретроспективное исследование пациенток с тяжелой
преэклампсиеЙ (п =-103) показало, что в двух группах,
где производилось кесарево сечение с
использованием спинального или перидурального блока не было
выявлено никакой разницы в гемодинамических эффек"
тах. Также не прослеживалось различий цри оценке по
шкале Лпгар, различий в количестве случаев
помещения беременной в отделение интенсивной терапии,
частоте возникновения отека легких в послеродовом
378
Глава VI. Прежяампгия и эклампсия
-оиоде. Те женщины, у которых использовалась спи-
альная анестезия нуждались в большем внутривенном
деНИикристаллоидов (1780 + 838 мл), по сравнению
г теми, у кого проводилась перидуральная анестезия
/1359 * 674 мл). С большим вниманием к различным
еталям должен производиться непрерывный
мониторинг артериального давления матери, доя выявления
того момента, когда надо добавить малые дозы
эфедрина внутривенно. После адекватной регидратации
можно благополучно использовать спинальную
анестезию. Введение гипербарического 0,5 % бупивакаипа
(12-15 мг) надежно блокируют чувствительность на
уровне Т4. В дополнение к местным анестетикам
вводят 0,15-25/мг фентанила или 0,2 мг морфия без
консервантов, что позволяет снять состояние
дискомфорта и обеспечивает длительную и непрерывную
анестезию в послеродовом периоде.
Схема 6.2.
Проведение тотальной спинальной блокады
• Развитие эффекта может быть быстрым или
медленным
• К ранним настораживающим симптомам относятся
осиплость голоса, возбуждение, нарушения дыхания
• 11озже развивается гипотония и потеря сознания
• Следует избегать аортокавальной компрессии
• Назначиют 100%-й кислород
• Вызывают помощь, поддерживая окситгацию/вен-
тиляцию
• С приходом помощи осуществляют интубацию
трахеи и вентилируют (могут потребоваться внут-
ривеипые препараты для индукции анестезии)
• Гемодинамику поддерживают шгфузиоиной
терапией и введением эфедрина (может потребоваться
адреналин)
• Рассматривают вопрос срочности родоразрешепия
379
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Если кесарево сечение при преэклампсии norpefiv
ется в связи с ухудшением состояния плода, а артерГ
альное давление беременной устойчиво и у нее нет
тяжелой гиповолемии, при наличии установленного
функционирующего перидуралыюго катетера в
поясничной области, блокаду можно быстро усилить,
посредством введения быстродействующего местного
анестетика (т.е. 3%-й 2-chloroprocaine или 2%-й кси-
локаин), таким образом, подготовив пациентку к
хирургическому вмешательству. В критическом состоянии
при отсутствии факторов, служащих абсолютным про-
тивопоказанием, у беременных с тяжелой преэкламиси-
ей стремятся использовать блокаду субарахпоидально-
го пространства.
Общая анестезия
Общая анестезия для обезболивания планового
кесарева сечения у пациенток с тяжелой степенью
преэклампсии проводится все реже. Ее применяют при
необходимости экстренного кесарева сечения, когда
нет достаточного времени для проведения
регионарной анестезии или же такой метод обезболивания
невозможен по причине наличия противопоказаний
(например, нарушения свертывания, отказ пациентки).
Техника проведения общей анестезии у пациенток с
тяжелой степенью преэклампсии должна быть иной,
чем обычно и должна учитывать
> усиление отека верхних дыхательных путей,
> взаимодействие анестетиков с препаратами,
применяемыми акушерами, особенно с магнезией,
^ возможную гипертензивную реакцию на
интубацию, хирургическую агрессию, и, позже, на эксту-
бацию при поверхностной степени общей
анестезии.
Отек верхних дыхательных путей, развивающийся и
при нормальной беременности, обычно усиливается
при преэклампсии, вплоть до развития угрозы развития
обструкции дыхательных путей. Сообщается о случа-
380
Глава VI. Презгклампсия и эклампсия
• когда для поддержания проходимости дыхательных
' еи и при невозможности произвести интубацию
яояходилось наложить трахеостому. При этом
выявлялся резкий отек язычка, что затрудняло обзор глотки.
Перед началом индукции необходимо произвести
тщательную оценку состояния ротоглотки. При наличии
дисфонии, дисфории, диспноэ (одышка),
респираторного дистресс-синдрома, необходим обязательный
осмотр гортани и голосовых связок, с последующим
использованием методики фиброоптической интубации
или наложением превентивной трахеостомы.
В связи с взаимодействием магнезии и
миорелаксантов последние должны использоваться при преэкламп-
сии с особой осторожностью. Для эндотрахеальной
интубации лучше использовать сукцинилхолин (1,5 мг/кг),
что гарантирует быстрое и полное расслабление. При
небольшом объеме хирургического вмешательства и
отсутствии травматических повреждений нервных
окончаний дополнительные дозы миорелаксантов
назначать не рекомендуется. Возможно использование
любого из более новых, коротко действующих
миорелаксантов. Чувствительность к недеполяризующим
миорелаксантам значительно повышена у
беременных, получающих магнезию, и по завершении
оперативного вмешательства эффект их действия может быть
пролонгирован. Поэтому, при использовании недепо-
ляризующих миорелаксантов, вводятся очень
небольшие дозы препарата. При добавлении небольших
доз опиатов и вентиляции с использованием 50-70%
закиси азота, добавочные дозы миорелаксантов не
требуются.
Эндотрахеальная интубация
Такие состояния, как эндотрахеальная интубация,
Хирургическая агрессия, а также экстренно
необходимая общая анестезия при норме беременности сопро-
в°ждаются увеличением показателей артериального
Давления, частоты сердечных сокращений и уровней
381
В.Н. Серое, С.А, Маркин
катехоламинов. При наличии у беременной ГИБ
пень увеличения вышеуказанных показателей iao-J^
быть значительной. В одном исследовании указывает^
на повышение систолического давления у пациеЕгго *
гипертензией более, чем на 56 мм рт.ст. Наибол
высокий риск развития таких осложнений отмечает
у женщин более 25 лет при многоплодной беременно-
ста. К лекарственным препаратам, предупреждающих
такую реакцию, относят опиоиды, магнезию, кешюкаин
или (более часто) антигипертензивные препараты
Однако в одной из работ указывается на тот факт, что
назначение перед интубацией 1,5 мг/кг"1 ксилокаина
внутривенно не повлияло на гипертензию у пациенток
с преэклампсией, даже в случае использования перед
этим магнезии. Lawes и соавторы выявили, чго при
введении перед интубацией 200 |1г фептанила и 5 мг
дроперидола эффективное снижение давления
наблюдалось)' 19 из 25 беременных с гипертензией, iij>h этом
не выявлено никаких неблагоприятных эффектов у
плода. Allen и соавторы отметили, что использование за60
секунд до интубации алфентанила {10 Цг/кг) помогло
предотвратить гипертензивную реакцию у 24
беременных с преэклампсией; однако, у 17 новорожде1тых при
этом потребовалось введение налоксона, у четырех
новорожденных оценка по шкале Апгар в первую
минуту дала достаточно низкие результаты. В настоящее
время исследуется ремифентанил, па который
возлагаются большие надежды.
Для предотвращения острой гипертёнзии в течение
общей анестезии при индукции и интубации
используются такие антигипертензивные средства, как гидрала-
зин, лабеталол, нитроглицерин и нитропруссид.
Последние исследования беременных с тяжелой степенью
преэкламцсии показали, что при индукции общей
анестезии перед проведением кесарева сечения
наблюдается существенное увеличение показателей скорости
кровотока в средней мозговой артерии (Vm) и
повышение системного артериального давления. У пациенток
382
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
укелоя преэкламнсией опасен любой вариант разви-
С инсульта, возникающий в связи с нарушениями моз-
1* ого кровотока. Преимущества и побочные эффекты
го или иного препарата указаны в таблице. Анестези-
оГ должен быть готов предупредить и немедленно
««пировать любой вариант потенциально возможной
во
время анестезии гипертегоии,
Кесарево сечение, при котором используется
только закись азота и миорелаксанты, легко можег спрово
цировать развитие острой гипертснзии у матери, что
потребует отложить операцию. Обычная практика
подразумевает использование кислорода в высоких
концентрациях (Fi0i,> 0.5), который часто оказывается необ-
ходим)ЛМ как для жизнедеятельности нормальных
плодов, так и для плодов с асфиксией в течение общей
анестезии. Используется смесь 2/3 МАК с возможным
добавлением ингаляционных препаратов (например,
галотан 0,5 %, изофлюран 0,7 % или 3,0% десфлюран).
Ингаляционный наркоз чаще обеспечивает адекватное
обезболивание и амнезию у матери, в случае развития
тяжелого дистресс-синдрома плода, используется
смесь ингаляционных анестетиков и кислорода в
соотношении 1,5 МАК в течение первой минуты, затем
Уъ МАК с кислородом до родов. Это гарантирует
адекватный уровень обезболивания и амнезии у матери, а
также способствует поддержанию показателей
сатурации около 100 %, что необходимо в связи со
смещением влево кривой насыщения гемоглобина кислородом
у беременных с преэклампсией. Для снижения
показателей артериального давления и предупреждения
развития повреждений ЦНС назначают внутривенное
введение фентанила и ксилокаина. Использование
ингаляционных анестетиков в низких концентрациях не
приводит к снижению активности' матки, не
способствует развитию маточных кровотечений и не
способствует формированию депрессии новорожденных. Кета-
мин, как правило, рекомендуется для индукции общей
анестезии при кровотечении или у пациенток с астмой,
383
В.Н. Серое, С.А. Маркин
однако препарат не рекомендуется применять 1ти
эклампсии из-за тенденции средства формироват
пертешивные реакции, при использовании для иил^
ции полной дозировки, необходимой для обезболи
ния (0,75 - 1 мг/кг). Как при общей, так и im "
регионарной анестезии, у тех беременных, котопь '
получали магнезию, ее использование должно продол
жаться. Антигипертензивные препараты используются
по показаниям.
Послеродовый период
У беременных с ГИБ крайне высока степень риска
преждевременных родов, рождения детей с низким
гестационным весом, гипоксией, лекарственной
депрессией и аспирацией меконием. Levy и соавторы
идентифицировали признаки, предсказывающие степень
жизнеспособности новорожденных. При преэклампсии
способность'новорожденного выжить намного ниже при
рН артериальной крови сосудов пуповины,
составляющей менее 7,15. Однако, имеется широко
распространенное мнение о том, что преэклампсия ускоряет
созревание плода. Chari и соавторы провели работу,
направленную на изучение вопроса, действительно ли
присутствие преэклампсии влияет на созревание
плода. Ballard оценивал степень зрелости новорожденных
по физическим и неврологическим признакам.
Базируясь на этих критериях, было выявлено, что ГИБ никак
не ускоряет разнитие плода. К осложнениям,
развивающимся немедленно после родов, относят:
респираторный дистресс, неустойчивость температурного
баланса, угнетение сосательного рефлекса, гипогликемию и
гипокальциемию. В первые дни жизни особенно важен
адекватный мониторинг. При наличии такой
возможности, новорожденных от матерей с тяжелой степенью
преэклампсии или эклампсии сразу помещают в
отделение интенсивной терапии.
384
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Таблица 6.16
херяи определения эпизода острой гипоксии
*Р в родах
"Обязательные критерии:*
1 Наличие метаболического ацидоза у плода в
родах, пробы крови забирают из пупочной
артерии или непосредственно у новорожденного
в первые минуты жизни. рН<7,00, а дефицит
оснований >12 ммоль/л.
2. Рзннее развитие энцефалопатии новорожденных
у детей со сроком гестации более 34 недель.
3. Спастическая тетраплегия или другие нарушения
моторики в результате центрального паралича.
Критерии, которые вкупе говорят в пользу
дяскоординации родовой деятельности, но по
отдельности не являются специфичными:**
4. Сигнальный гипокгический эпизод,
развивающийся непосредственно накануне или во
время родов.
5. Неожиданное, быстрое и тяжелое нарушение
сердцебиения плода обычно после сигнального
эпизода гипоксии.
6. Оценка по шкале Алгар 0-6 в течение более 5
минут.
7. Раннее проявление иорганного повреждения.
8. Ран ние признаки острого церебрального
повреждения при нейровизуализации.
Необходимо наличие всех трех обязательных
критериев до развития гипоксии в родах, чтобы
рассматривать их в качестве этиологического фактора
Церебрального паралича.
Наличие только некоторых критериев с 4-го по 8-й
Не Достаточно и противоречиво, течение
неиропатологии в большей степени подвергают
сомнению.
385
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Схемабз
Токсичность местных анестетиков
Токсические эффекты
• Неподвижность
• Онемение вокруг рта
• Неясная речь
• Спутанность сознания
• Головокружение
• Звон в ушах
• Потеря сознания
• Судороги
• Коллапс сердечно-сосудистой системы
Щнтия
• Прекратить введение препарата
• Повернуть роженицу на бок
• Назначить ингаляцию кислорода, а в случае
необходимости - вспомогательную вентиляцию
• Вызвать помощь, подкатить реанимационньш
столик
• Проводить мониторинг проходимости
дыхательных путей, дыхания, ЭКГ, АД
• Купировать судороги введением 2-10 мг
диазепама
• Гипотонию корригировать иифузионной
терапией и вазопрессорами
Остановка сердечной деятешюсти
• Немедленно начать сердечно-легочную
реанимацию, одновременно рассматривая вопрос
о срочном родоразрешении для облегчения
реанимационных мероприятий
• Применять дефибрилляцию в случае
желудочковых аритмий
• При рефрактерной аритмии (обусловленной
бупивакаином) применять бретилий в дозе
5-10 мг/кг
386
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
Схема 6.4.
Симптомы постпункционной головной боли
\ Постуральная головная боль, усиливающаяся при
приеме Вальсальва
2. Головная боль, локализованная во лбу или
затылке, может сопровождаться скованностью
мышц шеи и светобоязнью
3. Манифестирует в течение 48 часов
4. Связанные с головной болью симптомы -
зрительные и слуховые нарушения, тошнота,
рвота
5. Редко наблюдается паралич краниальных нервов,
нарушение зрения из-за тракции VI пары
черепно-мозговых нервов
Известно, что пациентки с ГИБ в первые 24 часа
после родов особенно склонны к развитию судорог или
отека легких. Такие реакции возможны еще и в связи с
тем, что перидуральная блокада заканчивает свое
действие. В случае использования магнезии до родов и во
время родов, необходимо обязательное дальнейшее ее
назначение, как правило, в течение 48 часов после
родов. Затем возможна ее постепенная замена на
другие длительно действующие противосудорожные
препараты, назначаемые внутрь. Аналогично
пролонгируется {по мере необходимости) и гипотензивная терапия
с использованием длительно действующих препаратов,
заменяющих внутривенное использование. Первые 48
часов после родов также опасны, как и любой период
беременности. Таким образом, у пациенток с тяжелой
ИВ, необходимо продолжать мониторинг за
состоянием, интенсивную терапию, обезболивание, то есть
се общие и специфические компоненты, направлен-
ые на предупреждение развития судорог и других
опасньгх для жизни осложнений. Так, в работах Kalur и
°авторов указывается на три случая развития шока,
387
В.Н. Серов, С.А. Маркин
спровоцированного преэклампсией в послеро-тоь
периоде, с летальным исходом. В каждом из этих тп *"
случаев сообщается о развитии глубокой внезапи *
гипотензии при минимальной кровопотере в родах
гипонатриемии. Этиологию такого синдрома не начыпя
ют. В такой ситуации возможно введение гипертони
ческих растворов натрия (коррекция острого гишог
молялыгого синдрома).
388
Глава VI, Прежлампсия и эклампсия
Избранная литература
t HigginsJ^' Walshe JJ, Halligan A, O'Brien E, Conroy R,
Darling MR. Can 24-hour ambulatory blood pressure
measurement predict the development of hypertension
in primigravidae? BrJ Obstet Gynaecol 1997; 104:356-
362.
2 CEMD: Department of Health. Why mothers die?
Report on confidential enquiries into maternal deaths
in the United Kingdom 1997-1999. London: 2001.
3 Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United
Kingdom. Br MedJ 1994; 309: 1395-1400.
4. ChuaS, Redman CW. Prognosis of pre-eclampsia
complicated by 5 g or more of proteinuria in 24 hours. EurJ
Obstet Gynaecol Reprod Biol 1992; 43: 9-12.
5. Whitfield MF, Grunau RVE, Holsti L. Extremely
premature (<or=to 800 g) schoolchildren: multiple areas of
hidden disability. Arch Dis Child Fetal Neonat 1997;
77: 85F-90F.
6. 8. Freidman EA, NeffRK. Pregnancy outcome
is related to hypertension, oedema and proteinuria. In:
Churchill D, Beevers DG (eds) Hypertension in
pregnancy. London: BMJ Books, 1996.
7. 9. Davey DA, MacGillivray I. The classification and
definition of the hypertensive disorders of pregnancy.
AmJ Obstet Gynecol 1988; 158: 892-898.
8. Chappell LC, Poukon L, Halligan A, Sherman AH. Lack
of consistency in research papers over the definition of
preeclampsia. BrJ Obstet Gynaecol 1999; 106: 983-985.
9- Pijnenborg R. Trophoblast invasion. Reprod Med Rev
1994; 3: 53-73.
10 Graham CH, Postovit LM, Park H, Canning MT, Fitz-
patrick ТЕ. Adriana and Luisa Castellucci award lecture
1999: role of oxygen in the regulation of tro-phoblast
gene expression and invasion. Placenta 2000; 21: 443-
450.
389
В.Н. Серое, С.А. Маркин
11. Hubel СА. Oxidative stress in the pathogenesis of pre
eclampsia. Proc Soc Exp Biol Med 1999; 222: 222 235
12. Hubel CA, McLaughlin MK, Evans RW, Hauth BA, Sims
CJ, Roberts JM. Fasting serum triglycerides, free fatty
acids, and malondialdehyde are increased in preeclanip-
sia, are positively correlated, and decrease within 48
hours post partum. Am J Obstet Gynecol 1996; 174' 975.
982.
13. Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H, Gjessing HK. Lie-
Nielsen E, Irgens LM. Fetal and maternal contributions
to risk of рге-eclampsia: population based study Br
Med J 1999; 316: 1343-1347.
14. Robillard PY, Dekker GA, Hulsey TC. Revisiting the
epidemiological standard of pre-eclampsia: primigra-
vidity or primipaternity? Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1999; 84: 37-41.
15. Robillard PY, Hulsey TC, Perianin J Janky E, Miri EH,
PapiernikFi. Association of pregnancy-induced
hypertension with duration of sexual cohabitation before
conception. Lancet 1994; 344: 973-975.
16. Koelman CA, Coumans AB, Nijman HW, Doxiadis II.
Dekker GA, Claas FH. Correlation between oral sex and
a low incidence of pre-eclampsia: a role for soluble HL\
in seminal fluid? J Reprod Immunol 2000; 46:155-166.
17. 23. Rey E, Couturier A. The prognosis of pregnancy in
women with chronic hypertension. AmJ Obstet
Gynecol 1994; 171:410-416.
18. 24. McCowan LM, Buist RG, North RA, Gamble G.
Perinatal morbidity in chronic hypertension. Br J
Obstet Gynaecol 1996; 103: 123-129.
19. Sibai BM. Risk factors, pregnancy complications, and
prevention of hypertensive disorders in women with
pregravid diabetes mellitus. J Mat Fetal Med 2000: 9:
62-65.
20. Stone JL, Lockwood CJ, Berkowitz GS, Alvarez M, Lap-
inski R, Berkowitz RL. Risk factors for severe pre-ec-
lampsia. Obstet Gynecol 1994; 83: 357-361.
390
Глава VI. Прежлампсия и эклампсия
91 27. Conde-Agudelo A, BelizanJM. Risk factors for
pre-eclampsia in a large cohort of Latin American and
Caribbean women. BrJ Obstet Gynaecol 2000; 107: 75-
83.
22 Loekshin MD. Prcgnancv loss in the antiphospholipid
' syndrome. Thromb Haem 1999; 82: 641-648.
23. Mires GJ, Williams FL, Leslie J, Howie PW. Assessment
of uterine arterial notching as a screening test for
adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1998;
179: 1317-1323.
24. 30. Kyle PM, Buckley D, Kissane J, de Swiet
M, Redman CW. The angiotensin sensitivity test and
low-dose aspirin are ineffective methods to predict and
prevent hypertensive disorders in nulliparous
pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 1995; 173: 865-872.
25. 31. Zhang ZJ, Cheng WW, Yang YM. Low-dose of
processed rhubarb in preventing pregnancy induced
hypertension. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1994; 29:
463464.
26. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, KingJ.
Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its
consequences: systematic review. Br Med ] 2001; 322:
329-333.
27. ChappcU LC, Seed PT, Brilcy AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt
BJ, Parmar K, Bewlcy SJ, Shennan AH, Steer PJ, Poston
L. Prevention of pre-eclampsia by antioxidants: a
randomized trial of vitamins С and E in women at increased
risk of pre-eclampsia. Lancet 1999; 354:810-816.
28. 34. Shennan A, Gupta M, Halligan A, Taylor DJ,
de Swiet M. Lack of reproducibility in pregnancy of
Korotkoff phase IV as measured by mercury sphygmo-
manometry. Lancet 1996; 347: 139-142.
29. Brown MA, Buddie ML, Farrell T, Davis G, Jones M.
Randomised trial of management of hypertensive
pregnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet
1998; 352: 777-781.
391
В.Н. Серое, С.А. Маркин
30. Von Daddszen P, Omstein MP, Bull SB, Logan AG, Koren
G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure arid fetal
growth restriction in pregnancy hypertension: a meta
analysis. Lancet 2000; 355: 87-92.
31. PennyJA, Shennan AH, HaUigan AW, Taylor D], deSwiet
M, Anthony J. Blood pressure measurement in severe
preeclampsia. Lancet 1997; 349: 1518.
32. 38. Allen RWJamesMF,Uys PC etal. Attenuation of
the pressor response to trachael intubation in
hypertensive proteinuric pregnant patients by lignocaine, alfen-
taniland magnesium sulphate. BrJ Anaesth 1991.
66: 2Д6-223.
392
Глава VII
дспирация желудочным содержимым
(аспирационный синдром,
синдром Мендельсона,
аспирационный пневмонит)
Предотвращение развития аспирации желудочным
содержимым у беременных остается фундаментальной
задачей анестезиологов. Несмотря на то, что среди
причин анестезиологических летальных исходов у
беременных аспирация долгие годы занимала лидирующее
место, в настоящее время частота встречаемости
этого осложнения снижается. Сама возможность развития
летального исхода при аспирации всегда должна
учитываться и соответственно предупреждаться.
Эта глава предлагает вниманию обзор текущих
данных о частоте развития аспирации и специфических
условий, возникающих в течение беременности и
родов, которые способствуют увеличению риска развития
данной патологии. Этот раздел также обращает
внимание специалистов на вопросы диагностики и лечения
аспирационных пневмоний и методики профилактики
этого грозного и опасного для жизни осложнения.
Эпидемиология аспирации желудочным
содержимым при беременности
Помимо явно неутешительных данных по РФ
(-40%) , данные специалистов из США также показыва-
кя-, что аспирация желудочным содержимым до сих пор
является ведущей причиной материнской
анестезиологической смертности, что составляет 33 % всех
патологических случаев {таблица 7.1). По последним
данным из Великобритании известно, что за прошедшие
393
В.И. Серое, С.А. Маркин
40 лет двумя ведущими причинами материнской
анестезиологической смертности, при наличии тенденции
к их снижению, продолжают оставаться потеря коцт-
роля за проходимостью верхних дыхательных путей
(ВДП), с развитием аноксии, и аспирация желудочЕп>[\,
содержимым (таблица 7.2). В течение трехлетнего
периода, с 1988 по 1993 год, в Великобритании было
отмечено четыре случая легальных
анестезиологических исходов от аноксии и четыре - от аспирации.
Отсутствие летальных исходов в результате развития
аспирации в 1994-1996 годах, говорит, либо о
периодичности проводимых статистических исследований, либо
свидетельствует об улучшении понимания степени
риска при такой патологии, а также
совершенствовании мер профилактики аспирации при индукции
анестезии, В одном из исследований была проведена
тщательная оценка частоты встречаемости аспирации в
течении анестезии при кесаревом сечении. Она
составила 1 случай на 1600 родов. В связи с тем, что в РФ
чаще проводилась общая анестезия, например, до 1990
года ее процент составлял 80-85, после 1995 года
уменьшился до 70-75, то и количество аспирации в тс
годы составляло от 1:600 до 1:1000 родов, при
экстренном кесаревом сечении 1:400 родов. В другом
сообщении, полученном из Норвегии, риск развития
аспирации во время операционного вмешательства
оценен как 2 на 25 330 гинекологических операций и 4 из
3680 операций кесарева сечения. Опубликованы
исследования, в которых аспирация выявлена в 25 из 85 594
случаев. Частота встречаемости всегда в 4,1 раза выию
гсри необходимости проведения чрезвычайных мер, ДО
сравнению с рутинными методами. В противовес этим
данным, среди 30 199 пациенток, у которых
использовалась методика регионарной анестезии, ни в одном
случае не было выявлено аспирации (таблица7.3).
-Таким образом, оценка частоты встречаемости аспирации
как причины материнской смертности изменяется в
достаточно широком диапазоне: от 100 ежегодных
случаев в США в начале 20-х годов, до 1 случая на 1
394
Шюа VII Аспирация желудочным содержимым
лиллион родов по последним данным. Уровень
смертности после аспирации, по разным оценкам, находится
Е диапазоне 4-5%, в РФ- 10,8%, К)-15% в
развивающихся странах, где все акушерство носит ургентный
характер. Ухудшение состояния после аспирации, при
котором требуется проведение длительной искусственной
вентиляции в условиях отделения реанимации,
остается в диапазоне 15-20 %. Данные из Великобритании за
последние 30 лет показывают, что за это время
произошло стремительное сокращение количества
случаев, в которых причиной смерти является та или иная
методика анестезии (с 12 до 0,8 %), при этом
наблюдается значительное уменьшение данных и об аспирации,
как о причине материнской смертности. Некоторые
исследователи обоснованно считают, что в настоящее
время риск развития аспирации у матери уже не
является столь же высоким, как ранее, другие - приводят
доводы в пользу ослабления стандартов, по которым
проводится оценка. Но все авторы полагают, что
аспирация является главной угрозой стабильному состоянию
матери, а также указывают на необходимость
профилактики развития такой патологии. При ее развитии
необходимо прилагать все, и главное,
квалифицированные усилия для стабилизации состояния как матери, так
и плода. !
Факторы, усиливающие риск развития
аспирации
Описанные ранее изменения в физиологии
желудочно-кишечного тракта в течение беременности
значительно увеличивают риск развития аспирации у
матери. Они включают: замедление продвижения
содержимого но желудочно-кишечному тракту, увеличение
объема желудка, увеличение степени кислотности
желудка, уменьшение активности пищеводно-желудоч-
ного сфинктера, замедление продвижения пищи по
■"vKT, К другим факторам, увеличивающим степень
Риска развития аспирации в течение беременности,
395
В.Н. Серое, С.А. Маркин
относят связанную с родами тошноту, рвоту, боль ч\и
ство беспокойства, кетоз, прием многочисленных пп^
паратов и различные заболевания печени и поджелудси
ной железы, лишний вес, недавний прием пищи и
угнетение рефлексов дыхательных путей, возникающее из-за
любой причины (например, медикаментозная
депрессия). Более детальное обсуждение физиологических
изменений в течение беременности, которые
приводят к изменению состояния желудочно-кишечного
тракта описаны в главе II наст.издания. d
Опорожнение желудка
Резюме всех работ, посвященных опорожнению
желудка и иногда противоречивые результаты этих
исследований отражены в сводной таблице. Такие
методы обследования, как радиографическое
исследование, абсорбция парацетамола или ультразвуковое
исследование живота дают возможность предполагать, что
опорожнение желудка является безотлагательной
мерой у беременных перед родами, так как в течение
родов, опорожнение желудка замедляется настолько,
что не проводится вовсе. Поскольку количество даже
плановых операций кесарева сечения не имеет
тенденции к снижению, постольку проблема задержки
продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту касается
огромного количества женщин, у которых
используется анестезия при акушерских манипуляциях. Однако до
сих пор остается много противоречий в
рекомендациях об эффективности и целесообразности
отсроченного опорожнения желудка, начиная с 8-14 недель
беременности. После родов опорожнение желудка
также замедленно, особенно в раннем послеродовом
периоде (48 часов). Физиологическим регулятором
таких изменений является объединенное усиление
эффекта увеличения как уровня прогестерона, так и
гастрина, на фоне снижения уровня гормона мотилина
в плазме. Механическое смещение пилорического
отдела маткой также вносит свой вклад на последних
сроках беременности. У беременных женщин, страд3'
396
Глава VII Аспирация желудочным, содержимым
______ "' ''"И i ни -М'Ч-Ь -— ! щцчи.
«цих от изжоги, которая может указывать на
дисфункцию желудочно-пищеводного сфинктера, могут
развиваться еще более длительные задержки опорожнения
от желудочного содержимого. Стрессорная реакция,
активированная состоянием обеспокоенности, болью,
голодом, кетозом, всегда сопутствующая родам, также
способствует задержке опорожнения желудка.
Существует большое количество мнений относительно
персонального вклада этих влияний на скорость
опорожнения желудка в течение беременности. Также есть
новые данные о том, что беременность не всегда связана
с патологическим изменением скорости опорожнения
желудка. Эти многочисленные противоречия не
отражаются, к счастью, на тактике анестезиологического
пособия при беременности, и особенно, в родах, при
котором аспирация желудочным содержимым всегда
представляет смертельную угрозу.
Лекарственные препараты
и опорожнение желудка
Использование некоторых лекарственных
препаратов, особенно седативных и опиатов, приводит к
задержке опорожнения желудка. Мепередин увеличивает
время опорожнения в среднем на 5 часов более чем у
70 % пациенток в родах. Противодействующим
препаратом является налоксон. При парентеральном
использовании мепередина, из-за увеличения времени
опорожнения желудка происходит пролонгирование антацид-
ного эффекта содиум цитрата, а вот эффективность
метоклопрамида, наоборот, снижается. Использование
в течение родов перидурального обезболивания пе
оказывает заметного эффекта на время опорожнения
Желудка. Дополнительное введение при перидуральной
анестезии 0,0002 нмг феитанила также не приводит к
3"*Держке опорожнения желудка при родах, но болюс-
ное введение через перидуральный катетер 100 Цг
Действительно приводит к замедлению продвижения
СоДержимого желудка. Есть работы, в которых сообща-
397
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ется, что субарахноидальное, но не перидуральное u&^
дение фентанила удлиняет время опорожнения жел™,.
ка при родах. Но четких доказательств такого эффект-.
в настоящее время не имеется.
Введение ритордина и других смешанных р-агонио
тов, используемых в качестве токолитиков при
развитии преждевременных родов может привести к полно-
му прекращению пассажа по желудочно-кишечному тракту
Интравагинальное введение простагландина F2 а. не
влияет на время опорожнения желудка. Введение
магнезии снижает время продвижения пищи по желудку.
Таблица 1.1
Причины развития анестезиологической смертности
в течение родов: в США, 1979-1990 год
(сводные данные)
Причина развития
летального исхода
Нарушение
проходимости ВДП
• Аспирация
• Сложная интубация
■ Неадекватная
вентиляция
• Респираторные
нарушения
Остановка сердца в
течение анестезии
Токсичность местных
анестетиков
Высокий спинальный/
перидуральный блок
Неизвестные причины
Тип анестезии
Общая
33 %
22 %
15 %
3 %
22 %
4 %
Регионарная
0
0
0
0
6 %
52 %
33 %
6 %
398
Глава УП. Аспирация желудочным содержимым
Желудочно-пищеводная моторика
и рефлюкс, внутрижелудочное давление
В аспекте нарушений функции ЖКТ
анестезиологами также всегда обсуждается и такой симптом, как
изжога. В течение беременности изжога развивается у
45-70 % женщин. При этом частота распространения
диафрагмальных грыж достигает 27 %. Развитие
желудочного рефлюкса происходит в результате
недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Важно, что
частота развития желудочно-пищеводного рефлюкса
значительно снижается уже на второй день после
родов. Наличие изжоги указывает на высокую степень
риска развития регургитации, особенно в позиции лежа
на спине.
В течение беременности растущая матка
способствует увеличению внутрижелудочного давления с 7,3
см водного столба (норма) до 17,2 см водного столба.
Положение для литотомии и положение Тренделен-
бурга также могут привести к повышению желудочного
давления с 5,6 до 8,8 см водного столба. При
многоплодной беременности, многоводии или высокой
степени ожирения внутрижелудочное давление может
достигать более 40 см водного столба. Как давление
свода матки, -гак и сукцинилхолиновые фасцикуляции
могут привести к значительному повышению
внутрижелудочного давления. В течение беременности,
активность нижнего пищеводного сфинктера, как правило,
повышена от 35 до 44 см водного столба, что
обеспечивает некоторую защиту от повышающегося внутри-
желудочного давления. Однако в сообщении Lind и
соавторов указывается, что у беременных с изжогой
среднее снижение защитной активности нижнего
пищеводного сфинктера достигает 24 см водного столба.
При этом создаются условия, в которых для открытия
нижнего пищеводного сфинктера и последующей ре-
гур^итации сильного повышения желудочного давления
уже не требуется, а достаточно дополнительного
повышения всего на 7,3 см водного столба. Это важно,
399
В.Н. Серое, С.А. Маркин
так как у всех беременных, исследуемых на этот црел
мет, выявлялось именно такое снижение актипности
нижнего пищеводного сфинктера.
К терапевтическим мероприятиям, в результате
которых происходит опасное снижение активности
нижнего пищеводного сфинктера относят: введение
опиоидов, диазепама и антихолинергических
препаратов, таких, как атропин и гликопирролат. Интерес ею
что при внутривенном введении 10 мг метоклопрамидд
у небеременных пациенток, получающих опиоиды или
атропин, активность нижнего пищеводного сфинктера
увеличивается (Вот что значит переносить данные даже
из гинекологии в акушерство - можно получить прямо
противоположный результат).
Кислотность желудка
Увеличение кислотности желудка во время
беременности вызвано замегным повышением уровня гастрина в
плазме. Повышение уровня гастрина в плазме наряду с
крайне высокой концентрацией этого гормона в ткани
плаценты дают возможность предположить механизм
активного выделения этого гормона из депо в
плаценте. Дегидратация и кетоз, голодание в течение родов
также могут привести к увеличению секреции
кислоты. При злоупотреблении алкоголем также заметно
увеличивается желудочная секреция и кислотность.
Комбинированный риск воздействия
объема и кислотности
Одним из первых, кто предположил, что как объем,
так и кислотность желудочного содержимого
определяют степень тяжести развивающейся аспирации, был
Mendelson. Teabeaut предположил, что снижение
кислотности желудочного сока менее 2,5 связано с
повышением частоты развития признаков острых аспираци-
онных ппевмонитов. Roberts и Shirley описывают
«пороговый объем», равный 0,4 мл/кг - 1 желудочного сока
400
Глава VII. Аспирация желудочтми содержимым
человека (25 мл) и степень кислотности рН ниже 2,5,
лри котором развиваются аспирационные иневмониты,
Используя эти критерии, Roberts и Shirley указывали на
-гот факт,.что, независимо от времени последнего
приема пищи или времени от после приема пищи до
начала родов, группа высокого риска составляет не менее
25 % беременных.. Также они выявили, что даже у
70 % женщин, которые не принимали пищу перед
проведением кесарева сечения, степень риска развития
аспирации все же оставалась достаточно высокой.
Позже, Raidoo и соавторы доказали, что критический
объем жидкости с рН 2,5, необходимый для развития
пневмонии у приматов, в два раза выше (=0,8 мл * кг -1),
чем предполагалось ранее. Итак, давно считается, что
частота и интенсивность аспирационной пневмонии
увеличивается при снижении рН и увеличении аспири-
рованного объема.
Из таблицы видно, что, по данным литературы,
аспирация чаще развивается при необходимости
экстренной операции и кесарева сечения. Можно сказать, что
аспирация - это верный спутник экстренных операций
кесарева сечения, проводимых под наркозом.
Понижение кислотности желудочного сока
способствует развитию тяжелой пневмонии. Согласно данным
огромного количества работ считается, что степень
риска при сочетании снижения рН <2,5 и попадании
объема содержимого желудка > 25 мл, одинакова, как
среди беременных, так и небеременпых пациенток.
Действительно ли это утверждение верно? Ведь
многие другие факторы риска при интубации или
достоверное снижение активности нижнего пищеводного
сфинктера формируют намного более высокую степень
риска развития аспирации у беременных. Поэтому как
снижение объема желудочного содержимого, так и
нейтрализация рН при общей анестезии именно у
беременных остаются приоритетными задачами при
проведении анестезиологического обеспечения.
401
Таблица 7.2
Анестезия как причина материнской смертности, 1973-1996 год
Сводные данные Anesthesia for Obstetrics
Причины
Аспирация
Аноксия
(неудачная интубация)
Неправильное
использование
препаратов
Аппараты
Перидуральная/
спинальная
Разное
[Общее количество
Годы
1973-1978
24
23
8
4
6
15
8 0
1979-1984
15
16
4
2
2-
10
49
1985-1990
4
5
0
0
2
1
12
1991-1993
1
4
0
0
1
2
8
1994-1996
0
0
0
0
1
0
1 I
Общее
количество
1973-1996
44
48
12
6
12
28
150 1
Таблица 7.3
Частота встречаемости легочной аспирации в течение анестезии
Тип
хирургического
вмешательства
Гинекологические
Общая хирургия
(все виды вмешательств)
Общая элективная
Экстренная хирургия
(все виды вмешательств)
Регионарная анестезия
(все виды)
Акушерские
вмешательства
Все операции кесарева
сечения
Операции кесарева
сечения (экстренные)
Исследование
Soreide и соавт.,
1996 (6)
Mellin-Olsen и соавт.,
1996 (7)
Warner и соавт.,
1993 (9)
Warner и соавт.,
1993 (9)
Mellin-Olsen и соавт.,
1996 (7)
Mendelson, 1946 (8)
Schneck и соавт.,
1999 (11)
Soreide и соавт.,
1996 (6)
Количество
случаев
25 330
85 594
202 061
13 427
- 30 199
44 016
115,000/у
-3680
Аспирация
2
25
67
15
0
66
-72
4
u
Частота
встречаемости
1/12,665'
1/3424
1/3886
1/895
0
1/667
1/1600
-1/920
^ B.H. Серое, С.А. Маркин
Патофизиология и терапия аспирации
Со всей очевидностью уровень заболеваемости и
смертности при развитии аспирации зависит как от
количества, так и от природы аспирируемого вещества
Аспирация возможна тремя вариантами желудочного
содержимого, При этом, каждому причинном}'
варианту соответствует свой вариант клинической карги
unfa) аспирациопная жидкость с рЫ менее 2,5,
вызывающая развитие химических пневмонитов или синдрома
кислотной аспирации; (Ь) твердые или особые
частицы; (с) фекальные или другие бактериологически за]--
рязненные вещества (обычно при развитии
непроходимости кишечника, перфорации или инфаркта кишки).
У беременных более часто встречается две формы:
кислотная аспирация и аспирация макрочастицами;
аспирация фекалиями у акушерских больных
встречается редко.
Варианты диагностики и терапии
Острые признаки и симптомы развития аспирации
желудочным содержимым часто развиваются
стремительно (таблица 7.4). У большинства пациенток
признаки и симптомы, как правило, развиваются в течение
первых 2 часов после аспирации, хотя есть сообщения
о периодах времени в 6 - 8 часов, особенно при
использовании масочного ингаляционного наркоза.
При подозрении на развитие аспирации или уже
поставленном диагнозе, особенно при использовании
седативиых препаратов, женщине необходимо придать
положение с опущенным головным концом; повернуть
голову на бок и произвести санацию ротовой полости
и зева; а затем, произвести интубацию трахеи интубд-
ционной трубкой с раздувающейся манжетой. Срачу
после интубации необходимо еще несколько раз
произвести санацию трахеи. В промежутках между
санацией вентиляцию проводят 100% кислородом, что
позволяет предотвратить развитие гипоксии.
404
fjiaen VIT. Аспирация желудочным содержимым
Таблица 7.4
Резюме: исследования скорости опорожнения
жеЛудка - при беременности и в послеродовом
периоде
Исследование
flirscheimer
и соавт.,
1938 (21)
1л Salvia &
Steffen, 19^0 (22)
Crawford, 19.5.6
(23)
Hunt 8c Murray,
1958 (24)
Davison и соавт.,
1970 (25)
Nimmo и соавт.,
1975 (26)
О'Sullivan
и соалт., 1987 (27)
Метод
оценки
Рентген
.Рентген
Рентгеп
Исследование
большими
объемами, пищи
Двойное
ииследова-
ние нищей
Абеорбция
парацетамола
Эпигаст-
ральное
сопротивление
Период
беременности
Роды
(10 случаев)
• 3-ий
триместр
• Роды
• Роды+
опиоиды
Роды
(12 случаев)
• 3-ий
триместр
•
Послеродовый
период
• 3-ий
триместр
• Роды
• Роды
• Роды+
опиоиды
• 3-ий
триместр
• 1-ый час
после
родов
Опорожнение
желудка
У 2
пациенток
замедленное
• Без
задержки
• Небольигая
задержка
•
Значительная
задержка
У 2
пациенток
замедленное
• Без
изменений
• Без
изменений
•
замедленное
•
отсроченное
• Небольшая
задержка
•
Значительная
задержка
• Без
задержки
• Задержка,
при
использовании
ОПИОИДОВ
405
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Таблица 7.4 (проды^^
Исследование
Lewis & Crawford,
1987 (28)
Simpson и сдавт.,
1988 (29)
Macfie и соавт.,
1991 (30)
Clin и соавт.,
1991 (31)
Sandhar и соавт,,
1992 (32)
Метод
оценки
Легкий
завтрак
(<4h) или
отсутствие
пищи перед
проведением
кесарева
сечения
Парацетамол
Парацетамол
Парацетамол
Прикладная
потенциальная
томография
Период
беременности
• Время
для
проведения
кесарева
сечения
• Не в
родах
12-14
недель
беременности
1-ый, 2-ой,
3-ий
триместр
После
родовый
период;
1; 3 и 6 ,
неделя
• 37-40
неделя
• 2-3 день
после
родов
• б неделя
после
родов
Опорожнение
жел\-дка
• Объем
?3 мл,
сниженное рн
• Объем
33 мл
• Максимум
на 71 мин
у
небеременных
• Максимум
на 45 мин
у
беременных
Без
изменений
Без
изменений
• Без
изменений
• Без
изменений
• Без
изменений
406
Глава VII. Аспирация желудочным содержимым
Исследование
Whitehead и.
„авт., 1992 (S3)
Сагр и соавт.,
1992 (34)
t
Levy и соавт.,
1994 (35)
—___
Метод
оценки
Парацетамол
УЗИ
объема
желудка
Парацета
мол
Таблица 7.4
Период
беременности
• 1-ый, 2-ой
3-ий
триместр
• 1-ые 2
часа после
родов
• 18-36
часов после
родов
• Контроль
у небе ре-
мен пых
• 34
добровольных
беременных
пациенток
•
Пациентки в
родах
• 8-12
недель
беременности
•
Контрольная группа
небеременных
пациенток
(продолжение/
Опорожнение
желудка
■ Без
изменений
• С
задержкой
■ Без
изменений
• Отсутствие
твердых
частиц
после
4 часов
• Отсутствие
твердых
частиц
после
4 часов
• 16/39 с
наличием
твердых
частиц,
несмотря
па
отсутствие пищи
в течение
8-24 часов
•
Отсроченное
• Без
изменений
407
B.H. Серов, С.А. Маркин
Таблица 7-4 (оконУан
Исследование
Jayaram и соавт.,
'1997 (37)
Scruuon и соавт.,
1999 (36)
Метод
оценки
УЗИ
содержимого
желудка
УЗИ
содержимого
желудка
Период
беременности
•
Билатеральное
лигирова-
ние труб
после
родов
•
Гинекологические
операции
• Роды:
только
вода
* Роды:
легкоусвояемые
продукты
Опорожнение
желудка
• У П/28
имелось
пищевое
содержимое
желудка
•
Отсутствие пи-
щеного
содержимого в
желудке
• 104 мл
рвотных
масс
• 309 мл
pBOTEIbTX
масс
Имеется большое количество сообщений,
указывающих на тот факт, что использование при вентиляции
режима положительного давления, заметно снижает
уровень смертности при развитии кислотной
аспирации. Cameron и соавторы указывают, что при
исследовании на собаках немедленное начало использования
режима вентиляции с положительным давлением
после развития аспирации 2 мл/кг 0,1 N НС1, введенного
в правый главный бронх, закончилось 100%-й
выживаемостью. При отсрочке вентиляции на 24 часа, выжили
только 40 %. Это обосновывает эффективность
раннего начала вентиляции.
От эидотрахеального лаважа бикарбонатами или
солевыми растворами отказались (за исключением случя-
408
Глава УЦ. Аспирация желудочным содержимым
развития аспирации макрочастицами), так как это
о!кет привести к распространению аспирируемого
ещества и расширит зону повреждения легких. При
яСПирации макрочастиц на фоне реанимациотшых мероп-
пиятий производится удаление твердых частиц с
помощью бронхоскопии. Некоторые клиницисты берут
образцы желудочного содержимого, чтобы исследовать
его на предмет наличия макрочастиц, установить
уровень рН, возможность бактериального инфицирования.
Исследование газового состава артериальной крови
выявляет потребность в увеличении концентрации
вдыхаемого кислорода и помогает в подборе режима
вентиляции и, в частности, использовании режима
положительного давления в конце выдоха.
Как можно скорее после развития аспирации важно
произвести рентгенографическое исследование
органов грудной клетки, что позволяет определить степень
распространения патологического процесса и его
характер. Для правильного выбора инфузионных сред и
скорости их введения необходимо вести учет
показателей диуреза и непрерывный контроль за
показателями центрального венозного давления. Любая женщина,
у которой даже подозревается это осложнение, не
говоря уже о наличии соответствующих симптомов
аспирации, должна быть помещена в отделение
интенсивной тераггии для проведения продленной ИВЛ и
мониторинга за состоянием жизненно важных функций.
Для сведения к минимуму уровня заболеваемости и
смертности рекомендуется проведение ранних
быстрых терапевтических мероприятий. Во многих
сообщениях указывается, что чем раньше начата
вентиляция, тем быстрее происходит восстановление функций.
Важна и своевременно начатая инфузионная терапия.
Например, введение растворов кристаллоидов у 38
небеременных пациенток при развитии тяжелой
аспирации, помогло сохранить жизнь 30 (79 %) женщинам
(при 5 случаях развития летального исхода от
сформировавшегося геморрагического инсульта и только 3
Случаев летального исхода в результате развившихся
Осложнений со стороны дыхательной системы).
409
В.Н. Серое, С. А. Маркин
Состав аслирируемого вещества
Наиболее часто у беременных развивается аспип-
ция кислым желудочным содержимым, что приводит ь
развитию так называемых химических пневмоний, ппо-
являющихся бронхоспазмом, повышением градиент-
содержания кислорода в альвеолах артерий и
развитием легочного экссудата, напоминающего жидкостное
содержимое при отеке легких. Этот синдром был
описан Mendelson в 1946 году и теперь носит его имя. При
исследовании кроликов Teabeaut показал, что, при
снижении рН аспирированного вещества ниже 2,5,
развиваются типичные признаки этого синдрома. Как
Mendelson, так и Bosomworth и Hamelberg
демонстрировали в своих работах, что ни ферменты
желудочного сока, ни кишечного, а именно уровень
кислотности ответственен за тяжесть развития аспирации.
При исследовании газов часто выявляется гипоксе-
мия с показателями Ра02 менее 50 мм рт. ст. При
назначении высоких концентраций вдыхаемого кислорода,
отмечена стабилизация альвеолярно-артериалыюго
градиента (РА-а02). Высокий градиент препятствует
осуществлению диффузии, но способствует легочному
шунтированию и спазму легочных артериол.
Первоначально, показатели РаС02 могут находиться в норме
или быть немного снижены. Но при прогрессировал ии
процесса, эти показатели могут повыситься. При
ухудшении состояния часто развивается метаболический
ацидоз.
При проведении ренгенографии органов грудной
клетки в промежуток между 12-24 часами после
аспирации, у 85-90 % всех пациенток с развитием аспирации,
выявляются характерные аномалии. Как правило, на
рентгенограмме органов грудной клетки видны
размягченные крапчатые участки, широко распространенные
по периферическим отделам, но особенно выраженные
в областях повреждения легких, более часто справа.
Вначале картина напоминает «снежную бурю» в разлив
ных областях легкого, обычно затрагивая альвеолярную
410
1лта WJ. Аспирация желудочным содержимым
класть и иногда корни легких. Изменения состояния
оганов средостения встречаются редко. Если патоло-
мческий процесс распространяется дальше, через
коТОрое время рентгенограмма органов грудной
клетки напоминает таковую при отеке легких. Возможно
также развитие ателектазов и выпота в плевральную
полость.
Патологическая картина чаще всего описывается как
тяжелый химический ожог легких: сначала развивается
снижение эластичности легочной ткани, затем, проте-
инозный отек легких, с транссудацией плазмотгодобно-
го вещества, пейтрофилов и фибрина; в результате
разрушаются альвеолярно-капиллярные мембраны, что
сопровождается снижением эффективности
газообмена в легочной ткани. Частично это происходит и из-за
повреждения продукции сурфактанта. Развиваются
острый бронхит и бронхиолит, отслойка слизистой
оболочки и внутриальвеолярные кровоизлияния. В
альвеолярных клетках I и II типа развивается некроз, а в
легочном транссудате выявляются свободные включения.
Вес легкого может составлять две или три нормы.
Затем присоединяется повышение содержания воды в
легких, снижение объема и эластичности легких.
Первоначально не выявляется признаков инфекционного
поражения, но при прогрессировании патологии
возможно повышение полиморфноклеточных лейкоцитов.
Kennedy и соавторы описали двухфазную модель
повреждения легких кислотой у крысы: через 1 час и,
затем, 4 часа после повреждения. Авторы
предположили, что вначале развивается прямое физико-химическое
взаимодействие или капсаицин-чувствительный
центростремительный нервно-медиаторный ответ. Вторая
стадия острого воспалительного ответа и
просачивания белка происходит 4-6 часов спустя и опосредована
неитрофилами. Вторая стадия сопровождается еще
более сильным повышением высоких уровней серино-
вых протеаз в альвеолярной жидкости. Выявляется
фактор некроза опухолей (ФНО), который является
ва*ным медиатором повреждения легких, индуцирован-
411
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ным кислотой. Davidson и соавторы указали на тот Л
что как кислотное, так не кислотное повреждение '
зывают значительное увеличение ФНО, сравнимо '
таковым при интратрахеальном капельном введена°
растворов солей или чистой НС1. Через 24-36 час
после развития патологического состояния возможн
развитие отвердевания альвеол и повреждение брон
хиол и бронхов. Это может закончиться
формированием отслойки слизистой оболочки. Возможно и
развитие гиалиновых тяжей.
Процесс разрешения патологической ситуации
начинается примерно через 72 часа, и через 2-3 недели
состояние легких постепенно нормализуется.
Количество перманентных повреждений, как правило,
минимально. При развитии инфекционных осложнений,
патологические агенты могут быть грамм-положительными,
грамм-отрицательными или смешанными.
Патофизиологическая картина аспирации кислотным содержимым
была подробно описана многими авторами.
Аспирация макрочастицами и антацидами
Содержимое желудка часто представляет собой
комбинацию пищевых продуктов, макрочастиц и
жидкости. Ответ дыхательной системы на развитие
аспирации макрочастицами отличается от такового при
аспирации исключительно кислотой. Ответ на аспирацию
мелкими частицами пищи заключается в комбинации
развития отека и кровотечения, развивающихся вскоре
после аспирации и сопровождаемых более поздними
гранулематозными реакциями с повреждением
бронхиол и альвеол.
При аспирации большими частицами или большим
количеством микрочастиц, при отсутствии экстренно
проведенной интубации с удалением аспирационного
материала или бронхоскопии, возможно немедленное
развитие полной обтурации дыхательных путей с
последующей асфиксией. Введение небольших количеств
(3-5 мл) физиологического раствора до начала всасыва-
412
JJuuta VII, Аспирация желудочным содержимым
я может способствовать растворению некоторых
11 стИц. Клиническими признаками являются кашель,
ахипноэ, цианоз и тахикардия. В заинтересованных
областях, дыхание может быть приглушенным. На рсн-
генограмме органов грудной клетки сначала
выявляются ателек!,азы с гомогенным затемнением в
поврежденных областях. Если поверхность повреждения
достаточно велика, возможно развитие повреждения
средостения. При отсутствии надлежащей терапии,
развиваются абсцессы легких. В первую очередь,
терапевтические мероприятия должны быть направлены на
немедленную и повторную санацию трахеобронхиаль-
ного дерева, при контроле за степенью насыщения
кислородом. Адекватный режим вентиляции и интрат-
рахеальное введение небольших количеств солевых
растворов помогает смещению и удалению аспираци-
онного материала.
Стимуляция кашлевого рефлекса также помогает
удалению аспирационных частиц. Кроме редких
случаев развития аспирации минимальным количеством
вещества, немедленно после эпизода аспирации, для
постановки диагноза и удаления инородных частиц,
должна быть проведена бронхоскопия. После диагностики
месторасположения аспирационного материала
предпринимается попытка его удаления под прямым
контролем зрения: фиброоптический бронхоскоп вводится
через эндотрахеалыгую трубу. При подтверждении
аспирации макрочастицами или формировании
ателектазов во время немедленной бронхоскопии проводят
вначале удаление частиц, а, затем, ренаполнение
(расправление) ателектазированных долей. Санация трахеи
Должна проводиться через равные промежутки
времени, особенно при развитии лихорадки. Для назначения
антибактериальной терапии проводят исследование с
использованием окраски по Грамму и определения куль-
туры и ее чувствительности к антибиотикам.
Концепция, согласно которой считалось, что
тяжелые повреждения легких развиваются только при
синении пороговой рН менее 2,5, привела многих ис-
413
B.H. Серов, СЛ. Маркин
следователей к заключению, что аспирация проду
ми, не содержащими кислоту, является достаточ
«мягким» осложнением. Действительно, последств ?
такого патологического состояния часто являются тт>
зиторными и менее серьезными. Однако аспираци
такими жидкостями, как солевые растворы и кода та
же может привести к развитию отека легких, поп'реж
дению эпителия (эндотелия) и увеличению
кислородного альвеолярно-артериального градиента. Причем
при развитии аспирации желудочным содержимым в
котором присутствуют антациды, клиническая картина
подобна таковой при аспирации кислотами и
выражается в формировании отека легких, снижении
показателей насыщения кислородом, развитии в легких
шунтирования, даже в том случае, когда рН аспирируемои
жидкости равна 6,5. Б этом отношении очень
интересны работы Gibbs, Eyler и соавторов, в которых
показано, что аспирация нерастворимыми антацидами привадит
■к развитию более тяжелого и более длительного повреждения
легких, чем при аспирации аналогичными объемами соляной
кислоты (рН 1,6). Многочисленные сообщения о
летальном исходе у женщин, перенесших аспирацию
нерастворимыми антацидами, указывают на тот факт, что
исполщемые меры профилактики, к сожалению,
неэффективны. Эти факты еще раз упрямо свидетельствуют о том,
как потенциально опасны укоренившиеся взгляды.
Стероидная терапия
Большинство авторов в настоящее время не
склонны к назначеггаю стероидов при развитии аспирации, в
связи с тем, что, по их мнению, такое назначение не
приносит пользы пи как терапевтическая мера ни как
средство сокращения показателей смертности.
Антибиотикотерапия
Поскольку частота развития инфекционных
осложнений после аспирации довольно низкая, а ипфекцион
ное заболевание может развиться несмотря на проф*1'
414
fiiaea VJI. Аспирация желудочным содержимым
|Ческие мероприятия, большинство клиницистов
Л ч>дня выступает против назначения профилактичес-
С то кУРса антибиотиков при формировании аспирации
слотиым содержимым. При этом проводят исследо-
яние, при котором из трахеи берутся культуры, кото-
ые затем окрашиваются по Грамму и исследуются на
{мгрствительность к той или иной группе антибиотиков.
На основании результатов такого исследования,
назначается рациональная терапия с использованием
антибиотиков.
Таблица 7.5
Клинические признаки, развившиеся после
аспирации содержимым желудка у 50 пациенток
(Anesthesia and Perioperative Care, 1999)
Скрытый
Процент
0-1 час
2 часа
Лихорадка, общее количество
99-102Т
> 102°F
Тахигшоэ
Аускулътативные хрипы
Кашель
Цианоз
Свистящее дыхание
Одышка
Шок
Период
48
2
47
24
23
3 9
36
18
16
16
15
12
Количество
96
4
94
48
46
78
72
3 6
32
32
30
24
/
415
В.Н. Серое, СЛ. Маркин
Экспериментальные методы терапии
аспирационных пневмоний
Попытки противодействия ФИО и интерлейкн
(ИЛ) известным медиаторам пневмонии, с использо1«
нием анти-ФНО и антител к ИЛ, не привели к убеди
тельиым успешным результатам. В связи с этим предпо.
лагается наличие многочисленных медиаторов воет
лительного ответа и разные варианты реагирования
дыхательной системы на аспирацию кислотным содеп-
жимым и аспирацию отдельными частицами.
Некоторые усилия по проведению терапевтических
мероприятий, при развитии аспирации кислотным
содержимым, с использованием закиси азота (80 ррт (?)
в течение 5 часов) доказали, что степень повреждения
легких у крыс повышается, впрочем, как и при
использовании высоких концентраций ингалируемо^
кислорода и кислородовоздушной смеси 50/50.
Другие варианты ограничения повреждения легких
в результате развития аспирации, с использованием
простациклина, простагландина F2cc, нестероидпых
препаратов и сурфактанта, также не увенчались ожидаемым
успехом.
Попытки предотвращения аспирации у
акушерских пациенток
«...То, что трудно вылечить, легче предупредить...», -
в известной фразе хорошо суммируются все
обстоятельства, в результате которых развивается аспирация
у беременных. Первым и самым важным шагом в
предотвращении развития аспирации, является признание
того обстоятельства, что у каждой беременной возможно
развитие аспирации - этого катастрофического
осложнения. Так как развитие аспирации часто связано с
проведением общей анестезии, то в последнее
десятилетие как можно чаще использования этой методики ооез-
боливания в акушерстве стараются избегать. Но такая
твердая стратегия не означает полного исключения
методики общей анестезии в тех случаях, когда это
416
Глава VII- Аспирация желудочным содержимым
йходимо. Кроме того, она не дает никаких гаран-
йС" что аспирация не произойдет в других обстоятель-
гИ ' Однако в обычной ситуации от использования
^/тей анестезии в акушерстве лучше все-таки отказать-
заменить эту методику другими методами обезбо-
„авия, при которых сознание матери сохранено. При
том необходимо отдавать себе отчет, что и эти вари-
яты анестезии не гарантируют снижения риска
развития аспирации до нуля. Глубокая седация матери с
использованием системных опиоидов, транквилизаторов
я седативных препаратов может «притупить» защитные
рефлексы дыхательных путей. Кроме того, опиоиды
часто провоцируют развитие тошноты и рвоты.
Регионарная анестезия может привести к (а) развитию
токсических реакций на местные анестетики с
формированием судорог, сопровождаемых депрессией
центральной нервной системы (1ДНС); (Ъ) гипотензии, в
результате симпатической блокады, дополненной аор-
токавальной компрессией, что также приводит к
развитию нарушения мозгового кровообращения по ишеми-
ческому типу; (с) слабости межреберной мускулатуры
и мускулатуры брюшного пресса, снижая способность
пациентки кашлять и, таким образом, производить
очистку дыхательных путей. Методики ингаляционной
анестезии связаны с развитием депрессии у плода и
угнетением рефлексов дыхательных путей, в связи с чем
также возможно развитие обструкции верхних
дыхательных путей.
При масочном наркозе или принудительной
вентиляции анестезиолог всегда должен быть готов к
развитию рвоты: если маска в этот момент не будет удалена,
а рот плотно прилегает к ней, может произойти
аспирация рвотными массами. В реальной ситуации, для
того, чтобы избежать развития аспирации, всем
беременным при родах, особенно тем, у кого используется
ЛЕ°бая форма обезболивания, требуется проведение
Не[ферывного мониторинга и наблюдения квалифици-
Р°ванным медицинским персоналом. Типичные вариан-
Па Р^вития событий при формировании аспирации у
^UiepcKnx больных представлены в таблице 7.6.
417
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблуца ;
Описание четырех случаев развития аспирацИв
акушерских больных "
(-3680 операции кесарева сечения)*
Хирургическая
манипуляция
По луур гентн ая
Полуургентная
1
Полуургентная
Полуургентная
Анестезия
риска
Общая с
использованием эндо-
трахеальной
интубации
Общая с
использованием эндо-
трахеальной
.интубации
Общая с
использованием эндо-
трахеальной
интубации
Общая с
использованием эндо-
трахеальной
интубации
Факторы
Роды,
потребление пищи
незадолго
до родов
Роды,
опиоиды,
трудная
интубация
Роды,
опиоиды
Роды,"
опиоиды,
потребление пищи
незадолго
до родов,
трудная
интубация
Механизм
Регургита-
Цня при
индукции,
развившаяся
До
ларингоскопии
Регургита-
Ция при
ларингоскопии И
масочной
вентиляции
Регургита-
ция на
ранней
стадии
восстановления
Рвота гфи
попытке
проведения
повторной
интубации
Жданные из Shneider and Lcvinson's AnesLhesia i'or
Obstetrics, 2001.
418
Глава VII. Аспирация желудочным содержимым.
Общая анестезия
При необходимости проведения у акушерских
больных методики общей анестезии требуется надежное
беспечение защиты дыхательных путей, для этого
•спальзуют интубационную трубку е манжетой, которую
вводят либо немедленно после утраты сознания, либо,
намного реже, перед индукцией. Как правило, для
индукции используют быстрый вариант, с внутривенным
введением препаратов, однако использование индукции
с помощью ингаляционных анестетиков не является
противопоказанием. Для проведения родоразрешения
через естественные родовые пути методика общей
анестезии требуется редко. Даже трудные роды с
использованием щипцов проводятся с использованием
регионарной или пудендальной блокады, при
дополнительном назначении ингаляционных анестетиков. В
настоящее время общепризнанно, что у беременных общая
анестезия без интубации является неприемлемой практикой,
кроме случаев крайней необходимости. Для
наилучшего результата рекомендуется применение быстрой
внутривенной индукции анестезии тиопеиталом и сук-
цинилхолином, с последующей незамедлительной
интубацией трахеи. Для безопасной индукции
анестезиологу требуется квалифицированный ассистент,
который правильно использует метод давления на
перстневидный хрящ (прием Селика). Возникновение
трудностей при интубации. У любой пациентки,
У которой ожидаются трудная ларингоскопия и
интубация, необходимо использовать метод прямой ипту-
°ации после местной анестезии, фиброоптическую
бронхоскопию или метод слепой назальной интубации.
^акие методики используются у пациенток с
ожирением, гипоплазией нижней челюсти, при о^>аничении
°ДВижности шеи или височно-нижнечелюстного
сустава.
419
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Положение пациентки при проведении индук
анестезии Ци|
Некоторые авторы рекомендуют при ин.(укции
пользовать положение с приподнятым головным кон *""
Однако другие авторы не придерживаются такого м>М
ния, так как такое положение затрудняет проведен ^
ларингоскопии и самой интубации, повышает риск и- ^
вития гипотензии, а при происшедшей рвоте развита
аспирации в такой позиции более вероятно. Пациентка
в положении на спине помещается на стол для родов
при этом под правое бедро подклады Баются простыни'
клинышки или надувной мешок, таким образом, оно
становится приподнятым на 10-15 градусов. Или же стол
поворачивается на 15 градусов в левую сторону, что
максимально снизит аортокавальную компрессию. Под
голову подкладывается подушечка и, таким образом, у
пациентки создается «принюхивающееся» положение.
Оно обеспечивает наилучшую визуализацию при
ларингоскопии и облегчает интубацию.
Блокировка мышечных фасцикуляций
При использовании деполяризующих миорелаксан-
тов, например, сукцинилхолина, развиваются
генерализованные мышечные фасцикуляций, что приводит к
повышению внутрижелудочного давления.
Предварительное введение небольшой дозы недеполяриз) ющих
миорелаксаптов позволяет предотвратить
фасцикуляций и связанное с этим повышение внутрижелудочного
давления. Методика прекураризации до начала интуба-
циия позволяет избежать гипервентиляции, что
потенциально выгодно для беременных со сниженным
содержанием кислорода. На этом фоне мышечные
фасцикуляций, вызванные сукцинилхолином, у
беременных минимальны и затрагивают только мышцы лица-
Кроме того, использование недеполяризующих миоре-
лаксантов предотвращает развитие фасцикуляций ча
более длительный период времени и обеспечивает
420
Тддва VII. Аспирация желудочным содержимым
UVIO гарантию адекватной миорелаксации во время
Й°Л нгоскопии и интубации. Влияние мышечных фас-
-*аР лзмий на тонус нижнего пищеводного сфинктера
Uf! ного больше, чем на уровень внутрижелудочного
ЯЭ ления, что, фактически, помогает предотвратить
^звятие пассивной регургитации.
Методика надавливания
на перстневидный хрящ (прием Селика)
Надавливание на перстневидный хрящ в проекции
шестого шейного позвонка приводит к закрытию пеще-
вода и предо! вращению развития регургитации при
щггубадаи. Даже при внутрижелудочном давлении
более 50-94 см водного столба, использование
надавливания на перстневидный хрящ является эффективной
методикой предотвращения развития рефлюкса
желудочного содержания в заднюю часть глотки.
Потенциально опасными моментами этого приема являются
чрезмерное надавливание на хрящ и повреждение гортани,
что может затруднить и интубацию, и последующую
вентиляцию. При использовании надавливания на
перстневидный хрящ необходимо осуществлять
поддержку шеи (как правило, второй рукой ассистента). Это
позволит предотвратить дополнительное сгибание
головы и шеи, которая также может затруднять
проведение ларингоскопии и сделать визуализацию гортани
невозможной. Для правильного выполнения этого
приема необходимо доходчиво объяснять ассистенту
методику выполнения данного приема. Сила давления
можег быть легко определена, если ассистент
пробует оценить необходимую силу давления вначале
применительно к себе, например, в момент проглатывания
большого глотка воды. Адекватный уровень давления
будет достигнут тогда, когда ассистент не сможет
сделать глотательное движение. Herman и соавторы для
Достижения необходимого давления на перстневидный
хрящ предложили использовать ларинго-трахеальную
Модель в натуралыгую величину. Последние данные об
421
В.Н. Серое, С.А. Маркин
использовании методики давления на перстневи;
хрящ выявили, что факт снижения тонуса ниж* Е"И
пищеводного сфинктера имеется у беременных Г°
гда, и этот факт еще раз доказывает необходимое"
обеспечения адекватного давления на перстнейиднь "
хрящ.
надго
подъязычная
кость
щитоподъязычна
мембрана
верхний рог
щитовидная
вырезка
тело щитовидного
хряща
перстнещитовид-
ная мембрана
п ерстнещито в и д-
ный хрящ .-
перстнетрахеаль
ная мембрана
Рис. 7,1. Анатомия дыхательных путей. Наружная
фродтальная (слева) и передне-боковая (справа)
пдверхндсти гортани
Соотношение между трудной
интубацией и развитием аспирации
Растущее количество данных о летальных исходах
при неудачной интубации и невозможности обеспечить
проходимость дыхательных путей при интубации в
экстренных случаях, достаточно часто бывает связано с
развитием аспирации желудочным содержимым.
Большинство акушерских критических ситуаций требуют
немедленного начала анестезии. Лишь в благоприятных
422
IJutea VII. Аспирация желудочным содержимым
чаях она может осуществляться с помощью быст-
1 установки перидурального катетера или введения
Р° олнИтельной дозы местного анестетика в ранее
^ггаиовленный катетер. Однако в ситуации, когда аку-
' еоское критическое состояние требует безотлага-
.Л1,ных мер и не предполагает какую-либо задержку,
е5уемук> для осуществления регионарной блокады,
,ли в случае имеющихся противопоказаний к самой
методике регионарной блокады, экстренно проводится
общая эндотрахеальная анестезия. Ранняя интубация
является важной методикой для предупреждения
осложнений «crash» индукции или неудачно проведенной
регионарной блокады. По данным некоторых
исследований, относительная степень риска развития
неудавшейся интубации в акушерстве находится в диапазоне
1/250 - 1/750 (таблица 7.7).
Таблица 7. 7
Трудная интубация в акушерству. Оценка данных
Исследование
Частота встречаемости
трудной интубации
В акушерстве;
Hawthorne и соавт.,
19% (117)
Rocke и соавт.,
1992 (119)
Lyons и MauDonald,
1985 (118)
Общая хирургия:
Samsoon и Young,
]987 (120)
1/250 (клинические
исследования)
1/750 (клинические
исследования)
1/2130 (частная практика)
1/2230 (общее
количество 6/13,380)
423
В.Н. Серов, С.А. Маркий
оральная ось (ОО)
фарингеальная ось (ФО)
ларингеальная
ось (ЛО) _,
(А)
(ОО)
(В)
(С)
Рис, 7.2. Расположение оральной, фарингеальной и
ларингеальной осей. Схематическая диаграмма
демонстрирует гголожение головы при интубации трахеи.
А: Нейтральное положение.
В: Подъем головы на 10 см совмещает ларингсальную
и фарингеальную оси.
С: Последующее разгибание головы совмещает все
три оси.
424
Глава VII. Аспирация желудочным содержимым
Предотвращение трудностей,
связанных со сложной интубацией
Комбинация трудной интубации при экстренной
яукции общей анестезии в акушерстве и предраспо-
И женности беременной пациентки к развитию аспира-
желудочным содержимым остается для
анестезиологов основной ятрогенной проблемой, которая сама в
4-]б% становится причиной последующих критических
состояний у акушерских больных. Для создания
безопасных условий у пациентки необходимо, прежде
всего, провести раннюю диагностику потенциальных
трудностей до начала оперативных действий акушером и
анестезиологом и скоординировать управление
сложившейся ситуацией. Существуют данные, в том числе и
наших работ, о значительном улучшении результатов по
ранней диагностике и идентификации трудностей
интубации при специальном обучении акушеров.
Акушеры раньше вызывают на консультацию анестезиолога и
раньше ставят вопрос о регионарном обезболивании.
Важно помнить, что масочная вентиляция не может
предотвратить развитие аспирации и не должна часто
использоваться при анестезии в акушерстве.
Управление ситуацией при наличии трудностей интубации
всегда зависит от причин возникновения и личного опыта
анестезиолога.
Ранняя экстубация
После того, как пациентка начинает «выходить» из
наркозного сна, эндотрахеальная трубка оставляется до
активизации женщины, когда она полностью реагирует
на команды и при этом нет никаких признаков вторичной
мышечной слабости (последействия миорелаксантов).
Пациентка находится в положении на боку. Регулярно
Производится санация ротовой полости и задней части
^отки. Экстубация проводится после предварительной
Оксигенации. Производится вдох, во время которого
Манжета трубки сдувается, а сама трубка немедленно
425
В.Н. Серое, С.А. Маркин
удаляется. Сдувание манжеты и удаление трубки на
хе, при наличии положительного давления в легк*1"
создает тенденцию к удалению содержимого, котоп
возможно, скопилось выше манжеты и в трахее. '
Профилактика развития аспирационных
пневмоний
Для предотвращения развития аспирационных
пневмоний было предложено множество подходов. Однако
ни один из таких подходов не является полиостью эф.
фективным. Для предотвращения аспирационных
пневмоний пока не нашли «единственно» верный подход.
Существующие противоречия в работах
относительно использования оральных антацидных препаратов в
течение родов, жестких требований к потреблению
] ]ищи, продиктованы возможностью в любое время
немедленно использовать анестезию для проведения
родов, что чревато высоким риском развития аспирации.
Защитники матери призывают к тому, чтобы запреты,
такие, как, например, «ничего-*]ерез-рот», уже могут быть
сняты, и разрешено потребление жидкости и твердой
пищи в течение родов. При этом утверждается, что
возникновение аспирации у матери развивается
чрезвычайно редко и в настоящее время нет каких-либо работ,
где указана связь ограничения потребления пищи через
рог с улучшением показателей благополучных исходов у
матери. Эти аргументы соотносятся с работой Chestnut
и Cohen, в которой выдвигают «предложение о том, что
требования безопасности касательно риска аспирации
должны быть ослаблены», так как аспирация - это
осложнение начинающих анестезиологов.
Однако из-за недоказанной эффективности всех
известных мер профилактики аспирации и противоречивых
данных на этот счет, которые невозможно сопоставить,
клиническая практика широко варьирует. В некоторых
больницах беременным женщинам предлагают полный
рацион в течение родов, тогда как в других лечебных
заведениях, даже при длительных родах, женщинам н*х
вводят внутривенно глюкозу, потому что это приводит к
426
fjiaea VU. Аспирация желудочным содержимым
ятию V матери кетоза и, возможно, гипотонии. До-
лнительное брожение в умы внесло исследование
ri'SulHvan>B котоРом было показано, что освобождение
елудка. не может происходить так медленно при бере-
рнности, как считалось ранее. Множество исследова-
* лея предполагает, что неболыпие объемы жидкости,
пинятой перорально, не связаны с увеличением
желудочного объема или понижением рН до операции как у
беременных, так и у пебеременных пациенток.
Напротив при исследовании Lewis и Crawford проводилось
сравнение пациенток, которым давали легкий завтрак
меньше чем за 4 часа до планового кесарева сечения, с
теми, кто не принимал пищи. Было выявлено, что среди
пациенток, принимавших пищу, по отношению к не
принимавшим пищ)' женщинам, желудочный объем был
повышен (73,4 мл против 33 мл), а рН было снижено.
Scrutton и соавторы сравнивали женщин, которые в
течение родов принимали стандарттгую легкую пищу, с
беременными, которым было разрешено только
потребление воды. Ультразвуковое исследование,
проводимое спустя 45 минут после родов, показало наличие
значительно более высоких остаточных объемов в
желудке у тех беременных, которым было позволено
принимать пшпу. Среди тех пациенток, у которых
развивалась рвота, количество рвотных масс было
значительно больше среди пациенток, принимавших легкую
пищу по сравнению с теми, кто использовал только воду
(309 ±173 мл против 104 ± 83 мл). Несмотря на то, что
утех женщин, которые принимали пищу, снизился
уровень кетонов и нестеариновых жирных кислот,
исследователи доказали, что наличие большого желудочного
объема предполагает сдержанное отношение к
политике разрешения приема пищи в родах. Кроме того, до
сих пор продолжают появляться достаточно большое
количество сообщений относительно развития в родах
синдрома Мендельсона и без участия анестезиолога.
Авторы этих сообщений полагают, что лучше
придерживаться методики голодания в течение 6 часов до
хирургического вмешательства. Напротив, беременные
в родах с фушщионирующим перидуральным катетером
427
В.И. Серое, С.А. Маркин
не нуждаются в твердом запрете принимать пи.]цу £>
чаще в нашей практике, большинству женщин в роДа
с использованием перидуральиой блокады разреюа10
употреблять холодный завтрак и ограниченное
количество жидкости - 100 мл в час (конечно при условии
что вероятность использования общей анестезии v
этой группы беременных является очень низкой).
Американская ассоциация анестезиологов (ASA)
издала список принципов проведения анестезии в акмыер-
стве, которые включают в себя рекомендации и по
потреблению пищи в течение родов и до операции
кесарева сечепия. Эти данные могут быть полезны при
принятии клинического решения. Американский
Колледж Акушеров и Гинекологов также рекомендует к
употреблению в течение родов холодные чипсы и
маленькие объемы жидкости.
Таблица 7.5
Принципы голодания у акушерских пациенток
Рекомендации
Жидкость
Твердая
пища
Неосложненные роды;
небольшие количества жидкости через рот,
включая иоду, фруктовый сок (без целлюлоаы).
негазированные напитки, очищенный чай,
черный кофе
Ограничения
Пациентки с дополнительной степенью риска:
тучность, возможные трудности интубации, рии
кесарева сечения, нерегулярная ЧСС плода;
Риск развития аспирации у матери
увеличивается (тяжелая преэклампсия)
Плановое кесарево сечение, методика
«ничего-через-рот» в течение 6-8 часов.
использования твердых пищевых продуктов
в родах необходимо избегать.
Режим голодания у беременных
высокого риска
Количество и время приема пищи
необходимо рассчитывать относительно
времени плановой операции
428
Пиша УП. Аспирация желудочным содержимым
Пероральная терапия актацидами
После того, как при исследовании Taylor и Pryse-
ilavies впервые была подтверждена эффективность
использования магний трисиликата ВРС внутрь, с
целью повышения рН желудочного сока более 2,5, эта
методика получила широкое распространение и в
настоящее время используется в качестве нерастворимой
суспензии антацидов для приема внутрь у беременных
в родах, каждые 3-4 часа в дозе 15-30 мл. Теперь
известно, что аспирация нерастворимыми антацидами
может привести к развитию серьезных, пепроходящих
осложнений со стороны легких, о чем было сказано
выше. Альтернативой этому препарату является другой
аяггщид для приема внутрь - 0,3 М цитрат натрия,
впервые рекомендованный для использования Lahiri и
соавторами, которые выявили, что прием 15 мл вещества
способствует быстрой нейтрализации содержимого
желудка. Однако Gibb;. и соавторы в своих работах
показали, что аспирация цитратом натрия у собак
также вызвала повреждение легких, выявленное
гистологическими методами, но протекающее менее тяжело,
по сравнению с аспирацией такими же объемами
специфических антацидов или кислым содержимым. При
аспирации цитратом натрия наблюдалось нарушение
газового состава артериальной крови, шунтирование,
однако в данном случае нарушения показателей
газового состава были менее серьезные, чем таковые при
аспирации кислым содержимым. Введение 30 мл 0,3 М
раствора цитрата натрия нейтрализует 255 мл соляной
кислоты с рН= 1 - Нейтрализация кислоты желудочного
сока натрия цитратом занимает 40-60 минут. Время,
требуемое для увеличения рН, составляет, как
правило, менее 5 минут, а для нерастворимых антацидов оно
составляет 30 минут.
Ограничениями к использованию цитрата натрия
являются: системная абсорбция препарата и
метаболический алкалоз. После многократного использования,
Развивается слабительный эффект, неприятный привкус
429
В.Н. Серое, С.А. Маркин
во рту, что требует использования дополнителен
добавок, которые могут снизить эффективность пре/
рата. Gillett и соавторы выявили, что у 17% пациентов
при проведении как планового, так и экстренного кеСа'
рева сечения, при использовании 30 мл 0,3 М цитрата
натрия, рН желудочного сока было менее 3. Такие
результаты можно объяснить наличием чрезмерно
большого объема желудка или неадекватным
перемешиванием пищевого комка в желудке, что более вероятно v
беременных.
Такие свойства, как быстрое растворение,
эффективная нейтрализация желудочного сока и отсутствие
повреждения легких при аспирации, дают возможность
более широкого использования 0,3 М цитрата натрия
(30 мл), в качестве антацидного средства перед
проведением индукции общей анестезии у акушерских
пациенток. В связи с возможностью быстрого всасывания из
желудочно-кишечного тракта и наличием неприятного
вкуса, ограничивают использование этого препарата в
качестве рутинного средства во время родоразрете-
ния. В нашей практике этот препарат, как правило,
используется редко и только у тех акушерских
пациенток, которым проводится экстренная общая анестезия.
В этих исключительных случаях препарат немедленно
вводят после того, как решен вопрос о проведении
наркоза. Другие авторы считают возможным назначение
антацидов всем пациенткам, которым планируется
проведение кесарева сечения.
Так же в качестве эффективного антацида
рекомендуется к использованию 8,4 % бикарбонат натрия, в дозе
20 мл. Однако этот препарата способствует выведению,
лишь 0,4 л впутрижелудочных газов.
Несмотря па всю гипотетическую пользу,
профилактика с использованием пероральных антацидов не
является панацеей, и не дает возможность гарантированно
предотвратить катастрофу у всех акушерских
пациенток. Так, например, при использовании этой методики
не будет предотвращена аспирация твердыми частица-
ми или бактериальное обсеменение. Таким образом.
430
Глава VII. Аспирация желудочным содержимым
од дает ощущение ложчшй безопасности. Кроме того,
и напичии больших внутрижелудочных объемов,
полой нейтрализации кислоты желудочного сока
достигнуть не удается.
Антагонисты Н2-рецепторов
и ингибиторы протоновой помпы
фармакологическая супрессия выделения кислого
содержимого желудка ингибиторами гистаминовых
рецепторов как форма профилактики аспирации в
акушерстве была изначально предложена Pickering и
соавторами. Как циметидин (300 мг), так и ранитидин (50
мг) принимают на ночь перед операцией и еще раз за
1-2 часа до индукции анестезии, что является
эффективным средством повышения рН желудочного сока
более 2,5, однако такая методика подходит не для всех
беременных. Когда эти лекарственные средства
используют совместно с метоклопрамидом, желудочный объем
постепенно снижается до 25 мл. При использовании
перед общей анестезией в экстренных случаях менее
чем за 30 минут Н2-блокаторы не эффективны и не
способствуют быстрому подъему показателей рН
желудочного сока. Однако при внутримышечном или
внутривенном введении Н^-блокаторов совместно с перо-
радьным назначением 30 мл 0,3 М цитрата натрия
наблюдается стойкое состояние рН желудочного сока
более 2,5, причем эффект длится намного дольше, чем
при использовании только цитрата натрия.
Использование На-блокаторов не приводит к развитию каких-либо
неблагоприятных эффектов у новорожденного. У
пациенток, постоянно принимающих циметидин, возможно
развитие побочных эффектов ЦНС, в отличие от тех,
кто Принимает препарат кратковременными курсами.
Достаточно редко быстрое внутривенное введение
Циметидииа и ранитидина приводит к депрессии
сердечно-сосудистой деятельности или аритмии, которые
не выявляются, если препараты принимаются внутрь или
При внутримышечном использовании. Использование
431
В.И. Серое, С.А. Маркин
как циметидина, так и ранитидина изменяют мегаболи
печени, что пролонгирует метаболизм и поднима
уровни большого количества препаратов в крови Ыцп,
бируя оксидацию и перераспределение Цитохр0»
Р450). К этим препаратам относятся местные
анестетики амидной группы, антикоагулянты, нропранолол
бензодиазепины и теофиллин. Впоследствии эти
данные подвергли сомнению, поскольку было выявлено в
отличии от результатов более ранних сообщений, что
при использовании Н2-блокаторов до операции
концентрация перечисленных препаратов либо не меняется
либо меняется незначительно.
Фамотидин, амидиновое производное антагонистов
Н^-рецепторов, назначаемый перед операцией в дозе
20 мг (за 2 часа перорально, (ПО), или за 1 час
внутримышечно) или низатидин (150-300 мг ПО)
способствуют поддержанию у неберемепиых рН в диапазоне
между 5,7 и 7,2 и объема желудочного сока менее 10 мл.
Оба препарата оказывают незначительный эффект на
печеночный кровоток, ферментативную индукцию
препаратов, активность холинэстеразы, а также оказывают
минимальные неблагоприятные эффекты на
гемодинамику.
Крупнодисперсные пероральные антациды не
влияют на бионакопление как циметидина, так и
ранитидина. Более ранние сообщения о том, что Н -блокаторы
ингибируют деятельность антихолинэстеразы, в
настоящее время опровергнуты. При введении как
деполяризующих, так и недеполяризующих релаксантов, На~
ингибиторы не влияют на продолжительность нейро-
мышечиой блокады.
Омепразол (20-40 мг ПО) и лансопразол (15-30 мг
ПО) вызывают блокаду ионной проводимости клеток
желудка. В акушерстве более хорошо изучен
омепразол, который имеет длительную продолжительность
действия и минимальные неблагоприятные реакции.
Rout, Rocke и соавторы провели большое исследова-
ние, относительно эффективности антацидов и, в час-
432
Глава VB- Аспирация желудочным содержимым
нос™, раиитидина и омспразола. Было показано, что
оанятидин более эффективен, чем омепразол, при
условии назначения его за 30 минут или более перед
'1Ндукцией анестезии, а также этот препарат менее
дорогой- Омепразол не влияет на кинегику ксикаина.
Было проведено сравнительное исследование у
беременных нового поколения Н2-ингибиторов и
ингибиторов протоновой помпы, при котором не выявлено
каких-либо значимых преимуществ препаратов.
Обычная профилактика антацидами (соли цитрата
натрия, Н2- или ингибиторы протоновой помпы) у всех
женщин в родах не гарантирует полной безопасности
по ряду причин: (а) у большинства беременных не
требуется проведения общей анестезии и,
следовательно, риск развития аспирации невысок; (Ь) тем,
женщинам, которым экстренно требуется проведение общей
анестезии, незадолго до индукции назначаются 30 мл 0,3
М цитрата натрия, внутривенное введение Н2-блокато-
ров плюс метоклопрамид; (с) стоимость обычного
курса профилактики достаточно высока; (d)
незначительное повышение рН, связанное с профилактическим
назначением Н9-блокаторов перед оперативным
вмешательством, (е) внутрижелудочный рост бактерий.
После такой профилактики, если происходит аспирация
этими веществами, мы можем «изменить аспирацию
кислотой на аспирацию колонизированным желудочным
содержимым». Только некоторым пациенткам,
страдающим кислотным рефлюксом, ожирением, диабетом,
преэклампсией при диагностированных трудностях
предстоящей интубации и проходимости дыхательных
путей, в родах рекомендуется профилактически
использовать аптациды.
Таким образом, в широкой практике, терапия Н^-
ингибиторами ограничивается проведением
экстренного кесарева сечения под общей анестезией или в
случае повышенного риска развития аспирации. В связи с
периодом латентности при назначении Н2-блокаторов
незадолго (менее ЗСИО минут) до индукции анестезии,
433
В.Н. Серое, СЛ. Маркий
предполагаемая защита от аспирации кислым содеп
мым будет несостоятельной. В критической акущ!
кой ситуации, где требуется проведение общей ане
тезии, приемлемой комбинацией является назначени
Нг-ингибитора, метоклопрамида и цитрата натрия
индукции. Для предотвращения развития аспирации
при индукции общей анестезии цитрат натрия
обеспечивает краткосрочную защиту, а долговременная заити-
та достигается при использовании циметидина.
Опорожнение желудка
фармакологическими методами
Недавно было проведено исследование с
использованием антагонистов дрпамина, в частности метоклоп-
рамида. В результате было выявлено, что они
увеличивают прессорную реакцию желудочно-пищеводного
сфинктера и являются эффективными цротиворвотпы-
ми средствами. Несмотря на то, что препараты данной
группы не блокируют секрецию кислоты в желудке, они
вызывают блокаду допаминергических рецепторов,
таким образом, способствуя освобождению желудка и
уменьшению его объема у всех пациенток: как при
норме беременности, так и при патологии
беременности, в связи с которой проводится кесарево сечение.
Препарят оказывает действие на постганглионарные
нервные волокна, располагающиеся в стенках
различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом,
происходит выделение ацетилхолина, который
активизирует перистальтику и способствует повышению
сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В
качестве центрального действия, метоклопрамид
блокирует рецепторы допамина и вызывает секрецию про
лактина. Метоклопрамид (10 мг внутривенно),
являющийся производным прокаина, способствует
освобождению желудка в течение 40-60 минут. К сожалению,
эффективность метоклопрамида как средства,
повышающего тонус желудочно-пищеводного сфинктера, сни-
434
jjiaea УП. Аспирация желудочным содержимым.
ртся антихолинергическими препаратами, например
копирролатом. Несмотря на то, что опиоиды явля-
тся антагонистами метоклопрамида как препарята,
пособствующсго освобождению желудка, данные пос-
еднях исследований показали, что препарат
сохраняет значительную долю эффективности у тех пациенток
в родах, которые предварительно получали опиоиды.
Метоклопрамид способен проникать через плаценту и
гемоэнцефалический барьер. При этом существует
крайне низкая вероятность развития седации при
использовании метоклопрамида. Однако при введении
высоких доз этого средства возможно развитие
экстрапирамидных эффектов (которые легко купируются при
введении дифенгидрамина) и стресс-индуцированной
тахикардии. При норме беременности, у пациенток с
плановым хирургическим вмешательством, совместное
использование Н^-блокаторов, антагонистов допамина
способствует стойкому подъему рН желудочного сока
более 2,5 и снижению объема желудка менее 25 мл.
Обычная доза метоклопрамида составляет 10 мг, внутрь
или внутримышечно. Он вводится приблизительно за
1 час до индукции анестезии, или 10 мг внутривенно
{эффект при таком введении развивается в течение
1-3 минут). При экстренной необходимости назначения
антагонистов допамина до кесарева сечения не
выявлено каких-либо неблагоприятных эффектов как у
матери, так и у младенца.
Использование средств, вызывающих рвоту
(например, апоморфина), или установка назогастрального
зонда т гарантирует наличие пустого желудка.
Продолжительность эффекта апоморфипа не предсказуема; и
может продолжаться в период всей индукции. Если
развивается вздутие живота, что достаточно редко
наблюдается у беременных, во время оперативного
вмешательства, то до проведения экстубации,
возможно введение пазогастрального зонда. Однако
многократно описано, что плановое введение зонда становится
«плановой причиной аспирации».
435
В.Н. Серое, С. А. Маркин
Комбинированная антацидная
профилактика
В последние годы большинство анестезиологов
использует различные вариации антагонистов Н^рецец.
тров, ингибиторов протоиовой помпы, ингибиторов
допаминовых рецепторов, перораяьных алтацидов,
рекомендованных ранее. Несмотря на то, что
существует большое количество разногласий относительно
самой эффективной комбинации препаратов,
большинство анестезиологов рекомендует к использованию
варианты, представленные в таблице 7.9.
Таблица 7.9
Варианты профилактики аспирации
и их эффективность
Исследование
Buigcss и
Crowhurst, 1989
Tordoff и
Sweeney, 1990
Plumer и
Rottman, 1993
Benhamou, 1993
Hclbo-Hanscn
& Bang, 1993
Greifi" и соакт.,
1994
Schn кис т.,
1997
Страна
Австралия
Великобритания
США
Франция
Дания
Великобритания
Германия
В родах
Обычная
профилактика
22 %
75 %
62 %
63 %
2 %
57 %
7%
Кесарево
сечение
Плановая
филактика
85 %
99 %
89 %
51 %
29 %
100 %
52 %
Кесарево
сечение
Экстренная
филактика
89 %
100 %
87 %
88 %
36 %
100 %
68 %
Большинство авторов использовало Н2-блтаторы и цитрат
натрия. Многие используют метаклопрамид.
436
Глава VII. Аспирация желудочным содержимым
Терапия антихолинергическими
препаратами
Давно предполагали, что использование антихолинер-
гических препаратов (атропин, скопаламин, гликонирро-
дат) помогает предотвратать развитие аспирации кислым
содержимым посредством снижения секреции
желудочного сока и снижением общего количества секретируе-
мой соляной кислоты. Исследования, проводимые на
людях, покачали, что использование антихолинсргических
средств действительно эффективно снижает кислотность
и объем содержимого желудка. Но к побочным
эффектам аитихолинергических препаратов относятся
снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что может
приводить к увеличению частоты развития желудочно-
пищеводного рефлюксау пациенток, уже находящихся в
группе высокого риска. Поэтому антихолинергическая
терапия не рекомендуется в качестве обычного
предоперационного мероприятия при беременности и должна
быть используема только при определенных всем
известных анестезиологических показагшях.
Послеродовый период
При перидуральной и спиналыюй анестезии в
течение нескольких часов после родов дозы необходимых
препаратов рекомендуют немного повысить.
Требования к проведению общей анестезии остаются
неизменными. Респираторная функция может возвратиться к
норме быстрее, чем анатомические изменения
дыхательных путей и состояние сердечно-сосудистой
системы. У большинства женщин в послеродовом
периоде, по крайней мерс в течение 6 часов после родов,
также всегда находится в желудке твердая пища.
Задержка освобождения желудка в течение родов не редко
бывает связана с парентеральным и нейроаксиальным
использованием опиоидов.
Использование методики общей анестезии вполне
вероятно в течение как первых 8-10 часов, так и в те-
437
В.Н, Серое, С.А. Маркин
чение 1-2 недель после родов, что также всегда быв-
связано с большой степенью риска развития аспират*^
онных осложнений. У беременных, в результате из\
нений анатомии дыхательных путей (отек), вероятнот
неудачной интубации намного выше, чем у небереме, *
ных. Такие факторы, как прием пищи незадолго до
индукции, назначение опиоидов, ожирение, сахарный
диабет, также способствуют увеличению риска развития
осложнений при использовании общей анестезии
также и в раннем послеродовом периоде. Пациенткам, у
которых планируются послеродовые вмешательства
рекомендуется проведение тех же мер по
профилактике аспирационных осложнений.
Использование при послеродовых вмешательствах
метода перидуралыюйили спинальной анестезии,
предлагаемого в качестве средства, понижающего уровень
материнской смертности, к сожалению, не всегда
надежно, так как при этом методе также возможно
развитие специфических осложнений. Например, в
клиниках, занимающихся установкой перидуральных
катетеров, при послеродовой стерилизации крайне популярно
использование уже установленного катетера во время
родов. Большое количество сообщений о неудачной
попытке активизации ранее установленных катетеров,
контрастируют с таким же количеством сообщений со
ссылками на успешное использование последних.
Клинический опыт показал, что, если катетер
первоначально помещен на адекватную глубину (4-5 см), хорошо
закреплен и расположен, то при необходимости
проведения послеродовой стерилизации активизация
катетера проходит успешно более, чем в 90 % случаев.
Спинальная блокада как альтернатива перидуральцой
блокаде при послеродовой стерилизации с успехом
может использоваться. Необходимое количество
препарата может быть добавлено в течение 8-24 часов
после родов. На основании большого опыта ведущих
клиник при необходимости проведения послеродовой
стерилизации в первую очередь необходимо сразу
после родов или в течение S часов после родов
активизировать перидуральный катетер. Методом второй линии
438
Глава VII Аспирация желудочным содержимым
„артся использование спинальной анестезии. Приме-
Я&ЛЯС х к ^
ние общей анестезии давно не является рекоменду-
Н ым стандартным методом и используется лишь в том
чае> когда регионарная блокада становится нссосто-
тельной. Подробный обзор этого материала был
сделан Bucklin и Smith.
Заключение
Аспирация содержимым желудка остается грозным
осложнением, которое, в настоящее время,
встречается реже, чем в 70-е - 80-е годы, но остается ведущей
причиной материнской смертности. При наличии
квалифицированного анестезиолога большинство случаев
развития аспирации у беременных удается
предотвратить. Все беременные должны быть опрошены на
предмет употребления пищи незадолго до поступления в
родовой зал или операционную. Для предупреждения
развития аспирации при общей анестезии необходимо
избегать чрезмерной седации и гипотензии. При
необходимости применения общей анестезии требуется
только квалифицированный анестезиолог и ассистент,
обученный методикам использования давления на
перстневидный хрящ и быстрому обеспечению интубации. В
предоперационном периоде рекомендуется
профилактическое использование антацидов. При развитии
аспирации необходимо незамедлительное назначение
надлежащей терапии с непрерывным контролем жизненно
важных функций. Для этого лучше всего перевести
пациентку в отделение интенсивной терапии, поскольку
только там можно использовать множество способов,
предотвращающих случаи материнской смертности.
Большое количество авторов предполагает, что
современная тенденция к сокращению использования общей
анестезии при операции кесарева сечения
способствует сокращению уровня материнской смертности из-за
«анестезиологических» причин, и эта тенденция должна
быть закреплена. Расширение использования методов
интенсивной терапии у женщин, с осложнениями при
использовании общей анестезии в акушерстве может
439
B.H. Серов, С.А. Маркий
значительно улучшить результаты терапии. В настоя
время необходимо проводить идентификацию и оцен!*
любых критических состояний, что, возможно, помож ^
в дальнейшем понять все причины развития катастроф
ческих явлений у матери при анестезиологических^-,
нипуляциях. Некоторые авторы рекомендуют последа
вать примеру пилотов авиалиний, которые проходят
обучение и профессиональную практику на тренажерах
где отрабатывают приемы при редких, но смертельно
опасных анестезиологических осложнениях (вместо
привычного разговорного жанра семинаров).
В большинстве опорных пунктов при описании этой
темы обращено внимание на тяжелые последствия, по
не на причины возникновения большинства случаев
аспирации и патологии проходимости верхних
дыхательных путей. Таким образом, проведение анестезии
у не подготовленной пациентки, часто без
доскональной оценки состояния, создает чрезвычайно опасную
ситуацию. Как анестезиологи, так и акушеры должны
всегда иметь в виду потенциальный риск такой
повседневной практики. Безусловно, борьба за жизнь плода
является также чрезвычайно важной задачей, но не в
ущерб жизни матери. Информированные, образованные
акушеры, при высокой степени риска развития
осложнений всегда заранее консультируются со своим
анестезиологом. Если акушер обратился с просьбой о
консультации, ответственность за состояние беременной
ложится и на анестезиолога. Идеальным решением при
проведении родов многим кажется использование пе-
ридуральной блокады. Однако, это не всегда возможно.
Наконец, для того, чтобы избежать экстренного
кесарева сечения, проводимого в последнюю ми нуту, с
использованием общей анестезии, как минимум, нужен план
действия, который вырабатывается совместно
акушером и анестезиологом, несущим после этого равную
ответственность за возникшие осложнения. При
подготовке к общей анестезии нужно применить все
доступные методики пероральной и внутривенной
профилактики развития аспирации.
440
fiiaea VII. Аспирация желудочным содержимым
Рекомендации:
• Избегать чрезмерной седации, которая могла бы
привести к потере сознания у матери или
угнетению защитных рефлексов
• Предупреждать развитие чрезмерной гипотензии
и токсичности местных анестетиков (выбор дозы
и скорости введения, точная установка катетера)
• Преимущественно использовать регионарные
методы анестезии
• При использовании общей анестезии
обязательная интубация всех акушерских больных во 2-й
половине беременности
• Обученный ассистент при индукции анестезии
- дефасцикуляция, с использованием недеполяризу-
ющих средств
- давление на перстневидный хрящ перед утратой
сознания до успешного завершения интубации
(прием Селика)
- быстрая интубация и расслабление с использова-
нием 1,5 мг/кг сукцинилхолина внутривенно
- экстубация только в случае, когда пациентка
полностью активна, а рефлексы дыхательных путей
живые (способствует экстубации реакция на трубку)
Мониторинг всех акушерских пациенток, требующих
анестезиологического пособия или соответствующей
терапии в послеродовом периоде
Учитывать, что все женщины во 2-ой половице
беременности потенциально находятся в группе
высокого риска развития аспирационных осложнений
В одной из последних работ, касающейся
медицинских ошибок, представитель ассоциации хирургов
Гарварда написал, что «предупреждение аспирации -
индивидуальный процесс, зависящий от квалификации
врача», и врач становится причиной медицинской ошибки
и осложнения. Таким образом, квалификация
анестезиолога становится одной из составляющих успеха, а
отсутствие практических навыков у анестезиолога
441
В.Н. Серое, СЛ. Маркин
действительно порождает новую волну экстраордИн
ных проблем. Но это вовсе не значит, что во всем ^
новат только анестезиолог, а хирург, принимавший И
шение об операции по жизненным показаниям ппох
дит только как «свидетель» этой драмы. Учитыв^
повышение количества операций кесарева сечения в Ч
раза и производство миллионов медицинских абортов
выполненных за прошедшие 20 лет, сокращение
случаев материнской смертности закономерно связывают г
совершенствованием анестезиологического пособия
К сожалению, некоторые состояния, увеличивают чис-
ло медицинских ошибок (ятрогенных осложнений),
основным из которых являются слабая слаженность
работы членов команды операционной бригады, излишняя
поспешность, невнимательность к деталям. Усилия
специалистов должны быть направлены на раннее
выявление высокого риска и потенциально возможных
осложнений. Образцы порочной акушерской практики
(паники), которые затем ведут к чрезмерной активности, и
когда смелость опережает умелость без терпеливой
оценки деталей, равно как и неоправданное затягивание
вмешательства, должны быть сведены к минимуму.
442
Глава VS. Аспирация желудочтлм содержимым
Избранная литература
1 HawkinsJL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. An esthe-
sia-related deaths during obstetric delivery in the
United States, 1979-1990, Anesthesiology 1997;86:273-
276.
9 Hibbai d BM, Anderson MM, Drife JO, et al. Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1988-1990. London, England:
HMSO;1994.
3 Hibbard BM, Anderson MM, Drife JO, et al. Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1991-1993. London, England:
HMSO;1996.
4. Drife J, Lewis G, NeilsonJ, et al. Report on Confidential
Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom,
1994-1996. London, England: HMSO;1998.
5. Schncck H, Wagner R, Scheller M, von HundeLshausen
B, Kochs E. Anesthesia for cesarean section and acid
aspiration prophylaxis. Anesth Analg 1999;88:63-66.
6. Soreide E, Bjornestad E, Steen PA. An audit of
perioperative aspiration pneumonitis in gynaecological and
obstetric patients. ActaAnaesthesiol Scand 1996;40:14-
19.
7. Mcllin-OlseiiJ, FastingS, Gisvold SE. Routine
preoperative gastric emptying is seldom indicated. A study of
85,594 anaesthetics with special focus on aspiration
pneumonia. ActaAnaesthesiol Scand 1996;40:1184-1188.
8. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance
of pulmonary aspiration during the perioperative
period. Anesthesiology 1993;78:56-62.
9. Schneck H, von Hundelshausen B, Wagner R, Scheller
M, Kochs E. Prophylaxis against obstetric acid
aspiration syndrome in the German Federal Republic in 1997.
Areview based on results of a federal survey. Anasthe-
siologie, Intemivmedizin, Notfattmedizin, Schmerzther-
apie 1999;34:204-213.
443
В.Н. Серое, С.А. Маркин
10. Stoelting RK. NPO and aspiration pneumonitis: Chan
ing perspectives. In: American Society of Anesihesi 1"
ogists Annual Refresher Course Lectures. Philadefolr
PA 1993:41-49. H 'a>
11. Conklin K. Maternal physiological adaptations during
gestation, labor and the puerperium, Semin Anesth
1991;10:221-234.
12. Gorback MS. What we still don't know about the risk of
aspiration. Curr Rev Clin Anesth 1991;11:215-219.
13. Soreidc E. Prevention of aspiration pneumonitis in the
obstetric patient. Acta Anaesthesiol Scand 1997-
110(suppl):23-24. " '
14. Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS.
Gastric emptying in pregnancy. Br 1 Anaeslli
1991;67:54-57.
15. Gin T, Cho AMW, LewJKL, et al. Gastric emptying in the
postpartum period. Anaesth Intensive Care
1991;19:521-524.
16. Sandbar BK, Elliott RH, Windram I, Rowbothara I)J.
Peripartum changes in gastric emptying. Anaesthesia
1992;47:196-198.
17. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O'Sullivan G. An
evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the
puerperium. Anaesthesia 1993;48:53-57.
18. Carp H Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of
the stomach contents of parturients. Anesth Analg
1992;74:683-687.
19. Levy DM, Williams OA, Magides AD, Reilly CS. Gastric
emptying is delayed at 8-12 weeks' gestation. Br J
Anaesth 1994;73:237-238.
20. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C, Seed FT, O'Sullivan
G. Eating in labour: A randomized controlled trial
assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999;54:329-
334.
21. Jayaram A, Bowen MP, Deshpande S, Carp HM.
Ultrasound examination of the stomach contents of women
in the postpartum period. Anesth Analg-1997;84:522-
526.
444
fjiaea VII. Аспирация желудочным содержимой
„ Q'Sulliva» G. Gastric emptying during pregnancy and the
puerperium. Int J Obstet Anesth 1993;2:216-224.
a % Zimrnermann DL, Breen TW, Fick G. Adding fentanyl
0.0002% to epidural bupivacainc 0.125% docs not
delay gastric emptying in laboring parturients. Anesth
Analg 1996;82:612-616.
94 Porter JS, Bonello E, Reynolds F. The influence of
epidural administration of fentanyl infusion on gastric
emptying in labour. Anaesthesia 1997;52:1151-1156.
25. Wright PMC, Allen RW, Moore J, Donnelly JR Gastric
emptying during lumbar extradural analgesia in labour:
Effect of fentanyl supplementation. Br J Anaesth
1992;68:248-251.
26. Geddes SM, Thorbum J, Logan RW. Gastric emptying
following cesarean section and the effect of epidural
fentanyl. Anaesthesia 1991;46:1016-1018.
27. Ewali B, Yau K, Reynolds F, Carson RJ, Morgan B. Effect
of opioids on gastric emptying. Int J Obstet Anestb
1993;2:125-128.
445
Глава VIII
Эмболия амниотической жидкостью
Омболия амниотической жидкостью (ЭАЖ) является
редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением при
беременности. Впервые такая патология была описана
Meyer в 1926 году. Однако само существование такой
патологии долго не получало широкого признания,
вплоть до 1941 года, когда появилось сообщение о
восьми пациентках, у которых во время родоразрептения
возникло состояние внезапного шока и затем наступила
смерть. С этого момента начало появляться огромное
количество сообщений о наступлении внезапной
смерти от ЭАЖ. Анализ таких сообщений позволяет
говорить лишь о том, что до сих пор данный диагноз ставив
ся методом исключения. Обзор последних данных
показал, что исторически сложившееся понятие об эмболии
амниотической жидкостью, как о клиническом
синдроме, не является завершенным и требует уточнения. В
частности, есть мнение, что, более вероятно, ЭАЖ -
это один из типов анафилактических реакций,
возникающих у восприимчивых пациенток. Однако несмотря на
многочисленные попытки объяснить сущность этого
синдрома патофизиология, патогенез, а также средства
и методы диагностики до сих пор остаются не ясными.
Частота встречаемости и смертность
Известно несколько работ, в которых авторы
пошатались определить частоту встречаемости и
смертность в связи с развитием ЭАЖ. В самой ранней
статье Steiner и Lushbaugh (1941 год) отмечено, что ЭАЖ
446
Глава VIII. Эмболия амниотическш жидкостью
сТречается в одном из 8000 акушерских случаев. Дан-
е более поздних работ показали, что частота
встречаемости намного ниже- Считается, что в период с
1^91 по 1993 год в Великобритании ЭАЖ стала
причиной смерти женщин в 7,8% (п = 10), что
приравнивается к 4,3 смертельным исходам от ЭАЖ на
миллион беременностей. При исследовании, проводимом в
Калифорнии в период с 1 января 1994 года по 31
декабря 1995 года, признаки, так или иначе связанные с
данной патологией, выявлены лишь в одном случае на
20 646 родов. При этом, такие данные могут быть
значительно ниже реальных показателей, так как не
исключена вероятность развития так называемых «малых
эпизодов», разрешающихся спонтанно. Кроме того, в
статистику не вошли те случаи, которые не были
выявлены или о которых не стали сообщать из-за
неопределенности диагноза.
Уровеныюказателей материнской смертности при
ЭАЖ очень высокий. В ранних работах есть данные о
практически 100%-ном летальном исходе при развитии
такого синдрома. В последних работах, видимо,
благодаря развитию интенсивной терапии в акушерстве, а
также тщательном)' анестезиологическому мониторин-
iy и, возможно, более правильному пониманию этого
осложнения,-уровень материнской смертности стал
значительно ниже. Так, в период с 1983 по 1995 год, в
исследованиях Clarck, проводимых по строгим
критериям отбора, показатели материнской смертности были
равны 61 % и были зарегистрированы у 46 пациенток
(таблица 8.1). Однако, лишь у семи (15%) из этих 46
пациенток впоследствии не было выявлено каких-либо
неврологических нарушений. Из общего числа плодов
79 % выжили после эпизода ЭАЖ, однако лишь у 39 %
впоследствии не была выявлена неврологическая
симптоматика. По последним данным из Калифорнии, в
период с 1994 по 1995 год показатели материнской
смертности при ЭАЖ были равны 26,4 %, а 87 %
матерей впоследствии были выписаны без каких-либо
осложнений.
447
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица #.}
Клинические критерии регистрации ЭАДС
Острая гипотония (коллапс) или остановка сердца
Острая гипоксия, проявляющаяся одышкой, цианозом
или остановкой дыхания
Коагулопатии, проявляющиеся лабораторными
признаками острого ДВС-синдрома или тяжелые
клинические симптомы кровоточивости и массинного
кровотечения в отсутствии другой явной причины
(методом исключения).
Дебют вышеуказанных нарушений в течение родов,
кесарева сечения, иди во ирсмя медицинского аборта
(дилатацни и эвакуация), или, В пределах 30 минут
после родов.
Отсутствие любой другой причины или
потенциального объяснения развития указанных признаков или
симптомов.
Возникно е в течение 5 лет после регистрации
Клинические признаки и диагностика
ЭАЖ может развиться при проведении кюретажа
при аборте уже в первом триместре беременности, но
чаще при проведении медицинского аборта в поздних
сроках, с использованием гипертопических (гиперос-
моляльных) солевых растворов хлорида натрия или
мочевины, а также простогландинов. Конечно, ЭАЖ
может произойти и при амниоцентезе, в третьем
триместре, в течение родов и во время кесарева сечения,
а также в послеродовом периоде. К исторически
сложившимся этиологическим факторам относятг пожилой
возраст беременной, многоплодие, крупный плод,
большое содержание мекония в амниотической жидкости,
использование окситоцина (гиперстимуляция родовой
деятельности), отслойка плаценты, разрыв матки,
внутриутробная смерть плода
448
f/юва V1B. Эмболия амниотической жидкостью
Однако, в последних работах, тесной корреляции с
адЯС не выявлено ни с одним из вышеуказанных факто-
что делает прогнозы относительно развития данною
тярома практически не возможными (Qark SL, Hankins
°J5Jrpud)ey DA, 1995 год; Burrows A, Khoo SK, 1995 год).
Осн°вываясь на иммунологической концепции
формирования данного синдрома, в национальном
исследовании 46 пациенток Clarck удалось выявить
существенную степень корреляции между развитием ЭАЖ и
мужским полом плода, а также у 41% женщин с наличием
яьгоаженных аллергических и атопических реакций. К
другим важным факторам по-прежнему относят
использование окситоцина или спонтанный гипертонус матки,
которые тесно коррелируют с развитием ЭАЖ.
Учитывая тот факт, что гипертонус может быть вызван
ишемией и гипоксией матки, Clarck предположил, что
гипертонус, способствующий ЭАЖ, не изначальная
причина, алишь конечный результат гемодинамического
ответа организма матери на тяжелое нарушение
деятельности сердечно-сосудистой системы, та важная
составляющая, но не непосредственная причина ЭАЖ.
Классическую триад}' клинических признаков при
ЭАЖ составляют, как известно, острая дыхательная пе-
достаточноегь (ОДН), гемодинамический коллапс и ко-
агулопатия, возникающие внезапно и без видимой
причины. Однако на практике диапазон клинических признаков
можег быть намного шире (таблица 8.2). Время
развития особенно явных симптомов также очень
вариабельно. Первоначально возможно развитие либо острой
изолированной коагулопатии, либо острой изолированной
гнпоксемии. Дополнительные признаки могут не
проявляться в течение нескольких часов. Дифференцировать
ЭАЖнеобходимо с ТЭЛА, венозной воздушной
эмболией (ВВЭ), септическим или гиповолемическим шоком,
инфарктом миокарда, кардиомиопатией. Во время и
после родов надо исключить разрыв матки, эклампсию,
токсические реакции при использовании местных
анестетиков, отслойку плаценты, нарушение мозгового
кровообращения, аспирационную пневмонию и конечно
анафилактические реакции (таблица 8.3).
449
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Признаки и симптомы ЭАЖ
Таблица jj.2
Признак/Симптом
Гипотензия
Дистресс плода (п = 30 плодов
in utero во время случая ЭАЖ)
Отек легких или респираторный
дистресс синдром взрослых
Остановка сердечно-легочной
деятельности
Цианоз
Коагулопатия (п=38 пациенток,
выживших в течение достаточно
длительного времени, для
подтверждения диагноза)
Одышка (п = 45, Одна пациентка
во нремя ЭАЖ уже б^ла интуби-
рована)
Судороги
Атония матки
Бронхоспазм
Транзиторная гипертензия
Кашель
Головная боль
Боль в грудной клетке
Дизритмии:
Электромеханическая диссоциация
Брадикардия
Желудочковая тахикардия,
фибрилляция
Асистолия
Не описано
Ничего не обнаружено
Количество
пациенток
46
30 1
" 2 8
40
38
38
2 2
2 2
11
7
5
3
3
]
11
10
8
6
3
8
Процент
Ное
соотношение
£ациентов
IJJK)
~~~ПкГ~"
~~~93~~~
87
8 3
83
49
48
2 3
15
11
7
7
2
24
22
17
13
7
17
450
faaea УШ. Эмболия амниотической жидкостью
Таблица 8.3
Дифференциальный диагноз ЭАЖ
Т^ический шок
Г^волемический шок
Инфаркту миокарда
Кардиомиопатия
Разрыв матки
Эклампсия
Токсичность местных анестетиков
Отслойка плаценты
Нарушение мозгового кровообращения
(тромбоз, разрыв аневризмы, САК)
Аспирационная пневмония
Анаф|
илактическии шок
Начальный диагноз ЭАЖ вынужден базироваться на
высокой степени подозрения данной патологии и
клинических признаках гипоксии, гипотензии и коагулопатии.
Рентгенограмма, органов грудной клетки часто отражает
картину нормы или диффузного отека легких. К
сожалению, до сих пор нет никаких дифференциальных
диагностических тестов, позволяющих провести диагностику
ЭАЖ в период клинических проявлений. В конце 19*70-
х и в начале 1980-х в качестве патогенетических
признаков ЭАЖ рассматривали обнаружение в образцах крови
чешуйчатых клеток плода, взятых из периферического
катетера при определении давления заклинивания в
легочной артерии. Вскоре после этого, появилось
несколько сообщений о присутствии амниотической
жидкости и чешуйчатых клеток в легочном кровотоке у
Нормальных беременных. Чешуйчатые клетки также
"Ьци найдены и рассматривались как контаминанты у
Небеременньгх пациенток с центральным гемодинамичес-
451
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ким мониторингом. В настоящее время считается
присутствие элементов амниотической жидкости
легочной циркуляции матери не является патогв *
моничным для подтверждения ЭАЖ.
Исследователи из Японии считают, что и кр0в
матери существуют моноклональные антитела, лей
ствие которых направлено против гликопротеиБ)а
содержащегося в меконии и амниотической жидкости
Эти иммуноагенты, более чувствительные, чем гематок-
силин-эозин или алдан синий, обычно испол1.зуемые при
исследовании амниотической жидкости, были
выделены из муцина при секционном исследовании легких
Теперь они используются и для обнаружения самого
муцина в плазме матери. Кроме того, с помощью неин-
вазивных методов исследования было выявлено, что
такие компоненты, как цинк копропорфирин,
содержащиеся в меконии, выявляются и в плазме матери.
Диагностическим уровнем для ЭАЖ является показатель
более 35 нмоль/л. В США такие исследования до
настоящего времени не производились.
Если диагноз ЭАЖ предполагается поставить
посмертно, необходимо проводить специальный анализ с
целью обнаружения специфических компонентов. К
методам, чувствительным к обнаружению чешуйчатых
клеток относят: окрашивание с антителами к
человеческому кератину, иммунопероксидазе, флюоресценция
с родамином В, иммуногистохимический анализ.
В первичный анализ были включены все пациентки,
у которых выявлены все другие критерии, включая пне
запиую остановку кардиореспираторной деятельности,
развитие летального исхода до формирования коагуло-
патии. Clarck SL, Hankins GDV, Dudley DA я соавторы.
Патофизиология
В настоящее время отсутствуют адекватные модели
исследования ЭАЖ на животных, которые точно отра-
жали бы те клинические признаки, которые
развиваются у беременных при додозрении на развитие ЭАЖ-
452
Глава VIII. Эмболия амниотической жидкостью
большинстве случаев у животных выявляется резкий
ттазм сосудов легких и легочная гипертензия, сопро-
ждающая недостаточность правых отделов сердца,
и относят к основным гемодинамическим
изменениям при ЭАЖ. Несмотря на то, что встречаются
отдельные сообщения, где предполагается, что при ЭАЖ
v женщин может развиваться некардиогенный отек
легких, ишемия миокарда, большинство
исследователей склоняется к мнению, что уровень увеличения
давления в легочной артерии умеренный, а степень
увеличения центрального венозного давления весьма
различна. Пока доказано, что увеличивается давление
заклинивания в легочных капиллярах, а также
развивается дисфункция или недостаточность левого желудочка,
что составляет преобладающие варианты гемодинами-
ческих нарушений при ЭАЖ.
Немаловажным является то обстоятельство, что в
отличие от моделирования на животных, у которых
катетер находится в легочной артерии во время
клинических проявлений синдрома, данные о состоянии
центральной гемодинамики у женщин, в лучшем случае,
обнаруживаются более чем через час после развития
первых клинических проявлений, то есть изначальные
гемодинамические сдвиги пока зарегистрировать не
удалось. В то же время известно, что в наиболее
тщательно проведенном последнем исследовании, где
использовались беременные козы, которым вводилась взятая у
них же амниотическая жидкость, содержашдя меконий,
максимальный эффект со стороны центральной
гемодинамики фиксировался в течение первых 10 минут
после введения амниотической жидкости. Эти
изменения быстро разрешались в течение 30 минут.
Обнаружили увеличение сосудистого сопротивления в легких
и системного сосудистого сопротивления, показателей
систолического, диастолического и среднего
артериального давления, систолического и диастолического
Давления в легочной артерии. У коз, получивших амни-
отическую жидкость, содержащую меконий, было так-
453
В.Н. Серое, С.А. Маркин
же отмечено увеличение давления заклинивания в
легочных капиллярах, снижение сердечного выброса еп
40 % в первые 10 минут. Оксигенация после введения
амниотической жидкости, содержащей меконий, резко
нарушилась. При этом оказалось, что изменения
гемодинамики уже через 30 минут практически не
отмечались. Оксигенация через три часа после введения
амниотической жидкости была полностью
нормализована. Таким образом, вполне можно предположить, что
подобные немедленные изменения гемодинамики
наблюдаются и у беременных, но не обнаруживаются из-
за отсутствия адекватного мониторинга за состоянием
центральной гемодинамики во время развития ЭАЖ.
При попытке сопоставить данные исследования
животных и человека Clarck предложил провести у
женщин двухфазное клиническое исследование. Как и
в моделях на животных, он ожидал, что после
попадания амниотической жидкости начальными
проявлениями у беременной, возможно, будет развитие спазма
сосудов легких, тяжелая гипоксемия и недостаточность
правых отделов сердца. Развитие транзиторных
легочной гипертензии и тяжелой гипоксемии помогло
объяснить ему, почему неврологические нарушения не
развиваются у такого большого количества женщин,
перенесших ЭАЖ. У тех, кто выживает, эти начальные
изменения уже не выявляются к тому времени, когда,
устанавливается аппаратура, необходимая для
контроля за состоянием центральной гемодинамики. Вторая
стадия, характеризуется развитием левожелудочковой
недостаточности, формированием респираторного
дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и, следующим за
ним, развитием ДВС-синдрома (таблица 8.4).
Отчетливую депрессию левого желудочка
Clark
объяснил, как результат снижения артериального
коронарного кровотока при ЭАЖ или же, как следствие
прямого депрессорного воздействия на миокард
амниотической жидкости, содержащей вазоконстрикторы
(простогландин F2a, E, тромбоксан).
454
Глава VTJI. Эмболия амииотической жидкостью
Таблица 8.4
Гемодинамические ноказатели у пациенток с ЭАЖ
Случай
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Давлениев
легочной
артерии
(мм рт, ст.)
20
31
27
23
27
29
18
42
21
Давление
заклинивания в
легочных
капиллярах
(мм рт. ст.)
14
26
21
14
18
19
16
31
16
Сосудистое
сопротивление в легких
(dyiies/s/см^)
83
206
8 6
277
138
133
215
137
Рабочий
индекс
повреждения
левого
желудочка
(г/м/Мг)
Клинически
недостаточность левого
желудочка
Клинически
недостаточность левого
желудочка
33
При нуклеар-
ном
сканировании:
недостаточность
левого
желудочка
Клинически
недостаточность левого
желудочка
19
3
12
31
Данные Clarck SL, Hankins GDV, Dudley DA и
соавторов.
455
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 8.5
Коагуляция крови и лабораторные исследовав»
при ДВС-синдроме я
Плазменный
фибриноген
Количество
тромбоцитов
Тромбиновое
время
Протромбиновое
время
Частичное тром-
боплагтиновое
время
Продукты
деградации фибрина
Дилюция
продуктов деградации
фибрина
Ф рагме нтация
эритроцитов
Норма
беременности
400-650 мг/дл
150 000-300 000/ммЗ
15-20 сек
10-12 сек
35-50 сек
<1б м(1/мл
1:4
Нет
ДВС-
гиндром
<150 мг/дд
<50 000/ммЗ
> ЮО teK
> 100 сек
> 100 сек
> 200 мп/мл
> 1:128
Да
Коагулопатия (ДВС) (таблица 8.5) развивается в
40-50 % случаев, у пациенток с изначальными
повреждениями гемостаза. В большинстве случаев при
исследовании на животных этого не происходит. Только пе
техиальные кровоизлияния встречаются при ЭЛЖ к
10-15 % случаев. У 10% пациенток развивается лишь
субклиническая форма коагулопатий,
манифестирующая транзиторным увеличением продуктов деградации
фибрина или падением количества тромбоцитов.
Коагулопатия часто сопровождается развитием атонии
456
Глава VZ77. Эмболия амниотической жидкостью
„vu что объясняется последствиями локальной эм-
rtr лип сосудов матки и кровоизлияниями в миомегрии.
Таким образом, типичные клинические проявления
ддЖ состоят из двух фаз. Начальная стадия вслед за
шоком включает л егочную гипертензию и синдром низ-
го сердечного выброса, в сочетании с падением
венозного возврата. В тех случаях, когда удается избежать
развития летального исхода, развивается KOai-улопатия
(послешоковое кровотечение из атоничной матки).
Учитывая тот факт, что в циркулирующем русле
беременной обнаружены чешуйчатые клетки плода, а
также другие составляющие амниотической жидкости,
остается неясным вопрос, о том, каковы же пусковые
механизмы развития клинических проявлений
синдрома ЭАЖ. Наличие огромного количества трудностей,
возникающих при попытке ответить на этот вопрос, до
сих пор не дает возможности перенести модель
исследования животных на человека. Несколько
исследований, выполненных на животных в 1950-х, 1960-х годах,
показали, что при поступлении амниотической
жидкости развивается острая гипоксия, спазм сосудов легких
и недостаточность правых отделов сердца. Однако в
большинстве этих исследований амниотическая
жидкость человека, сохраняемая в течение некоторого
периода времени, вводилась животным мужского пола
или небеременным самкам. Анализируя работы, в
которых приводятся данные о введении беременной особи
аутологичной амниотической жидкости, результаты у
каждого вида животных крайне вариабельны. В двух
исследованиях на беременных овцах, им вводили
собственную амниотическую жидкость в количестве 150
мл, при этом развивалось немедленное и серьезное
снижение системного сосудистого сопротивления,
сопровождаемого существенным увеличением
сосудистого сопротивления в легких. Исследований, где бы
указывалось на прямой депрессивный эффект на
сократительную деятельность миокарда, нет. В двух
исследованиях приматов и одном исследовании на кроликах,
им проводилось введение собственной амниотической
457
В.Н. Серое, С.А. Маркин
жидкости с или без мекония, однако это не вызвал
симптомы ЭАЖ. Поэтому предположили, что, возмо-
но, клинические эффекты обусловлены не введением
амниотической жидкости, как таковой, но, теми веще
ствами, которые содержатся в ней. Используя в
дальнейшем модель беременности козы, такие
расстройства, как депрессия левого желудочка и гипоксия, были
отмечены только при эмболии амниотической
жидкостью, содержащей меконий. Таким образом,
исследования, проводимые на животных, дают крайне небольшой
объем информации, необходимой для объяснения
этиологии клинического синдрома ЭАЖ, встречаемого у
людей, что позволяет только предполагать наличие пока
еще неизвестных гуморальных факторов,
содержащихся в амниотической жидкости, которые и приводят к
развитию такой патологии у некоторых пациенток.
Исследования in vitro также дают противоречивые
и изменчивые результаты для каждого вида. При
исследовании на людях не обнаружено ни спазмирующсго, ни
релаксирующего эффекта супернатанта амниотической
жидкости (супернатант - то, что находится на
поверхности), на изолированный участок сальниковой артерии
у беременных при кесаревом сечении. При введении
беременным овцам отфильтрованной собственной
амниотической жидкости не было выявлено прямого
депрессивного эффекта на сократимость сердечной
мышцы в изолированном сердце овцы. Однако, при работе
с теми же животными, в случае изолирования
системной и легочной циркуляции, куда амниотическая
жидкость вводилась раздельно, изменения были выявлены
только в той системе циркуляции, куда было
произведено введение. Так, сосудистое сопротивление в
легких увеличилось на 72 % после ее введения в систему
легочной циркуляции. При этом каких-либо изменений
в системном кровообращении не выявлялось. После
введения амниотической жидкости в системную
циркуляцию, системное сосудистое сопротивление
снизилось на 32 % без каких-либо изменений показателей
сосудистого сопротивления в легких. Авторы этой
458
Глава VIII. Эмболия, амниотической жидкостью
оаботы также пришли к заключению, что причиной
изменений в легочном и системном сосудистом
сопротивлении является некий гуморальный фактор, содер-
дцццийся в амниотической жидкости.
Таблица 8.6
Причины острой дыхательной недостаточности во
время беременности
Специфические для беременности
Эмболия амниотической жидкостью
Отек легких, обусловленный преэклампсией
Отек легких на фоне токолитической терапии
Кардиомиопатия беременности
Острое повреждение легких при акушерском
сепсисе
Повышенный риск во время беременности
Венозного тромбоэмболизма
Отека легких на фоне предшествующей
кардиальной патологии
Острого поражения легких при синдроме
массивных трансфузий
Аспирационного пневмонита
Пневмонии, вызванные варицеллой, листсрией,
моноцитогенами, кокцидиомикозной инфекцией
Воздушной венозной эмболии
Случайные '
Травма
Медикаменты и токсины
Пневмония
В качестве таких факторов были предложены
несколько веществ, включая эндотелии и лейкотриены.
Так, например, эндотелии является пептидом,
обладающим мощным вазоконстрикторным действием и
содержащимся в амниотической жидкости. Максимальная
концентрация его в амниотической жидкости
достигаемся в начале родов. Как у беременных, так и у небере-
менных кроликов внутривенное введение
амниотической жидкости человека, содержащей меконий, чистой
э^п-щоти ческой жидкости или супернатанта амниотичес-
459
B.H. Серов, С.А. Маркин
кой жидкости приводит к существенному увеличение
уровней эндотелина. У тех кроликов, которым был вцд.
ден преципитат амниотическои жидкости, остающий
ся после центрифугирования, не выявлено каких-либо
изменений уровня эндотелина. Эндотелии
способствует поддержанию спазма коронарных артерий у свиней
Он способствует увеличению давления в левом
предсердии и снижению сердечного выброса у собак.
Таким образом, авторы этой работы заключают, что
эндотелии может стать причиной развития ранних
патологических изменений при развитии ЭАЖу человека.
Учитывая схожесть гемодинамических показателей
при ЭАЖ и анафилаксическом шоке, такие вещества,
как лейкотриены (медленно реагирующая субстанция),
также необходимо рассматривать в качестве
потенциально возможных 1уморальных агентов. Амниотическая
жидкость человека, введенная в организм
небеременных кроликов, вызывала у них развитие одышки,
судорог, недержания мочи, шока и смерть. Все экстракты,
взятые из легких этих животных, содержали
лейкотриены. Второй группе кроликов вводили селективный
ингибитор 5-липоксигеназы, который блокирует выброс
лейкотриенов до того момента, когда вводится
амниотическая жидкость. У некоторых из этих кроликов
выявлены те же самые признаки, что и в контрольной
группе, но не зарегистрировано ни одного летального
исхода. Активность лейкотриенов в экстрактах из
легких этих животных не выявлена. Интересно, что в
отличие от вышеупомянутого исследования, которое
не выявило каких-либо изменений уровня эндотелина
после введения преципитата амниотическои жидкости,
в этом исследовании, у кроликов, получающих
преципитат, выявлены те же признаки, что и в группе, где была
введена цельная амниотическая жидкость. В течение 4
минут все погибли, и у всех в экстрактах легких
выявлены лейкотриен-подобные активные вещества.
Дополнительным доводом в пользу лейкотриенов как
медиаторов является тот факт, полученный при изучении in
vitro, что при введении сурфактанта амниотическои
460
Глава, VIII. Эмболия амииотической жидкостью
идк°стИ продукция лейкотриенов увеличивается как
лейкоцитами, так и легкими.
Этиология коагулопатии при ЭАЖ также не ясна. В
настоящее время данные о ней достаточно запутаны.
При изучении амииотической жидкости in vitro
выявлено сокращение времени свертывания цельной крови,
тромбопластин-подобный эффект, индукция агрегации
тромбосщтов, выделение тромбоцитарного фактора Ш,
прямого фактора Х-активирующей субстанции,
присутствие тканевых факторов и активация реакций
комплемента. Образцы супернатантов амииотической жидкости
человека, взятые во втором и третьем триместре
беременности, вводили в цельную кровь, взятую у
небеременных добровольцев, что приводило к ускорению
формирования тромба и характерным изменениям тромбоала-
стограммы. Но в одном исследовании выявлено, что,
несмотря на то, что в амииотической жидкости содер-
жа1"ся факторы Х-активации, количество прокоагулянта
в чистой амииотической жидкости явно недостаточно
для того, чтобы вызвать сущесгвешгую клинически
выраженную внуфисосудистую коагуляцию.
Таким образом, патогенез ЭАЖ остается пе ясным.
Ни одна из гипотез патогенеза не может быть
подтверждена в эксперименте. Многие данные противоречат
друг другу. Интерпретация усложняется теми
исследованиями, где в качестве модели используется
несоответствующая амниотическая жидкость или
небеременные животные. Данные таких исследований тем более
нельзя применить по отношению к человеку. После
того, как Clarck провел свой обширный обзор 46
пациенток, на основании получешгьгх данных он предложил
рассматривать синдром ЭАЖ, с клинической точки
зрения, как анафилаксию и септический шок. Этот
подход, как нам кажется, имеет веские основания, с
учетом процента инфицированности околоплодных вод
и возможных изменений иммунного статуса у беремен-
ньгх. Вполне возможно, что существует и общий
механизм. То есть, он предлагает описание ЭАЖ, как ана-
филактоидного синдрома при беременности.
Логика этой гипотезы формируется следующим образом:
461
В.Я. Серое, С.А. Маркин
гемодинамические и гематологические изменения вь
явленные при ЭАЖ клинически, очень сходны с так
выми при анафилаксии или септическом шоке. Синл
ром развивается вскоре после попадания тканей плода
во впутрисосудистое русло матери. Степень тяжести
и выраженность симптомов вариабельны, что возможно
связано со степенью экспозиции, составом жидкости и
индивидуальной чувствительностью матери.
Терапия
Терапия должна быть направлена на устранение
триады симптомов, сопровождающих ЭАЖ: ОДН и
гипоксии, коллаптоидиого состояния, сопровождающегося
левожелудочковой недостаточностью и коагулопатии.
Таблица 8. 7
Методы терапии ЭАЖ
1. Интубация и ИВЛ с высоким содержанием 02.
2. При необходимости, кардиореанимационные
мероприятия.
3. Если на данный момент роды еще не произошли,
осуществляется мониторинг состояния плода и
показателей центральной гемодинамики матери.
. Активное введение гемодилютантов (ГЭК 10%) и
вазопрессоров, глюкокортикоидов. Установка по
возможности второй периферической венозной
линии или центрального венозного катетера.
Прессорная поддержка включает:
Допамин 2-5 \хг ■ кг -1 - мин -1
Добутамин 15-30 цг ■ кг -1 - мин -1 *
йзопротеринол 0,05-0,10 мп. - кг -1 • мин -1
Норадреналин 0,1-0,4 мц ■ кг -1 ■ мин - адреналин
0,15-0,3 м)1 ■ кг -1 ■ мин -1
5 . Быстрая катетеризация легочной артерии.
6. Подготовка к массивной кровопотере (ДВС) с
заготовкой криопреципитата, свежезамороженной
плазмы и крови.
7. Устранение левожелудочковой недостаточности и
ОДН
462
Глава VIII. Эмболия алтиотической жидкостью
Таблица 8.8
:, применяемые при сердечно-легочной
реанимации: акушерские аспекты
Г"~~~Пр еп ар ат
Дтропин
Бретилий
Кальция
глюконат
Допамин/
до бутам и н
(
Адреналин
Лидокаин
Показания
Брадикардия
Резистентная
фибрилляция
желудочков.
Аритмия,
вызванная местными
анестетиками.
Антидод при
остановке дыхания
обусловленной
введением Mg.
Инотропная
поддержка r
постреанимационном
периоде.
Увеличение
церебрального и
сердечного
кровотока во время
сердечно-легочной реанимации.
Купиропание
желудочковой
тахиаритмии в
постреанимационном периоде.
Проникает через
плаценту. Не тера-
тогенен, но
способен вызывать
тахикардию плода.
Безопасность при
беременности не
установлена.
Использовать
лишь по
клиническим показаниям.
Проникает через
плаценту, но не
тератогенен.
В исследованиях
на животных не
тератогенен.
Влияние на
беременность у людей
не известна.
Может вызвать
спазм сосудоп
маточно-плацен-
тарной системы.
В исследованиях
на животных не
тератогенен.
Проникает через
плаценту, но не
тератогенен;
умеренная
проходящая
депрессия активности
нервной системы.
463
В.Н. Серое, СА, Маркин
Таблица S.8 (прододжеч,^,
Препарат
Натрия
бикарбонат
Амиодарон
Показания
Противоречивы
Купирование
желудочковой тахи-
аритмии в пост-
реани мационном
периоде. В
настоящее время
относится к
терапии первой линии.
Парадоксальней^
ацидоз плода.
Безопасен при
беременности.
Таблица 8.9
Причины остановки сердечной деятельности у
акушерских пациенток
Основная популяция
Врожденные и приобретенные сердечные заболевания
(повышенный риск При беременности)
Нарушения сердечного ритма
Легочный эмболизм (риск при беременности повышен)
Травма (повышенный риск тупой травмы)
Анафилаксия
Специфические для беременности
Геморрагические осложнения r периродовом периоде
Гипертензия, обусловленная беременностью
Отек гортани
Эмболия амниотической жидкостью
Кардиомиопатия беременности '
Осложнения анестезии
Общая анестезия
Трудности при поддержании проходимости
дыхательных путей
Анафилаксия
Регионарная анестезия
Токсическое действие при внутривенном
введении местного анестетика
Дополнительная тотальная спинальная
анестезия
464
Глава VIII. Эмболия амниотической жидкостью
Таблица 8.10
Влияние физиологических изменении при
беременности на эффективность сердечно-
легочной реанимации
ГдЬдечно-сосудитшя система
Увеличенный объем крови
с относительной гемоди-
люцией и повышенной
чес.
Сниженное АД, системное
сосудистое сопротивление
легочное сосудистое
сопротивление и давление
заклинивания
Повышенный сердечный
выброс с
перераспределением в сторону маточно-
плацентарного кровотока
Аортокавальная компрессия
снижает венозный возврат
и уменьшает сердечный
выброс
Повышенная
чувствительность маточно-плацентар-
ного кровотока к адренер-
гическим вазопрессорам
при гипоксии и гиповоле-
мии матери
Значение для
сердечно-легочной
реанимации матери
Минимальное влияние на
исход реанимационных
мероприятий, но эти
изменения следует
учитывать в ногтреанимацион-
ном периоде
Во время сердечно-
легочной реанимации
требуется высокий
сердечный выброс
Эффект на материнский
сердечный выброс и
кровоток не известен.
Маточно-плацентарный
кровоток улучшается при
положении пациентки на
левом боку.
Поскольку
маточно-плацентарный кровоток зависит
от сердечного выброса
матери, который в свою
очередь улучшается при
высоких дозах адреналина,
встает дилемма
465
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Система органов
Дыхательная система
Снижена общая
податливость легких
Снижена функциональная
остаточная емкость
Увеличено потребление
кислорода и базовый
уровень метаболизма
Дыхательный алкалоз
Более полнокровные,
отечные, дыхательные пути
Желудочно-кишечный тракт
Снижена моторика и
расслаблен нижний
пищеводный сфинктер
Таблица SJOJnpodwr^^
Значение ддв
сердечно-легочной
реанимация матера
Повышена
сопротивляемость грудной
клетки при непрямом
массаже сердца и ИВЛ с
положительным давлением
Большая подверженность
гипоксии
Большая подверженность
гипоксии
Снижена емкость
буферных систем
Возможно необходима
эндотрахеальная трубка
меньшего диаметра.
Интубация может
оказаться более трудной
Повышен риск аспирации,
что требует правильной
техники интубации трахеи
466
Глава VIII. Эмболия амниотической жидкостью
Таблица 8.11
Период времени от остановки сердечной
ятельности до родов и неонатальный исход при
эмболии амниотической жидкостью
Период времени
(мин)
~~~~ < 5
~~~~~~ 5-J5
16-25
26-35
36-54
Количество
выживших
3/3
3/3
2/5
3/4
0/1
Интактпая
выживаемость (%)
2/3 (67)
2/3 (67)
2/5 (40)
1/4 (25)
0/1 (0)
Пока нет убедительных данных об эффективности
применения этих режимов терапии, особенно,
направленных на снижение сосудистого сопротивления в
легочной артерии или коррекции недостаточности
правых отделов сердца. Однако эти общие компоненты
терапии должны быть сразу задействованы для
поддержания жизненно-важных функций организма
(таблица 8.7). Тем беременных, которым в момент развития
ЭАЖ роды не были произведены, рекомендуют их
безотлагательно произвести, так как это необходимое
условие для успешного выполнения сердечно-легочной
реанимации в третьем триместре. Коагулопатия
должна прогнозироваться у тех пациенток, которые сумели
пережить эпизод ЭАЖ. В этом случае необходимы: кри-
опреципитат, свежезамороженная плазма, тромбоциты
и. цельная кровь. В частности, криопреципитат не
только заменяет фибриноген, но также и фибронектин.
Фибронектин необходим для надлежащего
функционирования ретикулоэндотелиальной системы, и, как
правило, его запасы истощаются после хирургических
манипуляций, травмы, ожогов или сепсиса, Регикулоэндо-
телиальная система удаляет любые эндогенные
клеточные остатки из легких и других тканей, лимфа-
467
В.Н. Серое, С.А. Маркин
тического и сосудистого русла. Это подтверждает .
успешной терапией в нескольких сообщениях, где 0
сывают существенное улучшение коагулограммы пог
назначения криоприципитата.
Несмотря на то, что в настоящее время нетдангщ*
об эффективности использования антигистаминной
терапии у человека при развитии ЭАЖ, исследования
проводимые на животных, дают возможность предполо^
жить, что такой подход может быть весьма полезен
При стандартном болюсном введении человеческой
амниотической жидкости 1970 кроликам и
последующем назначении фенегана, клинические признаки были
выражены гораздо меньше, а выживаемость была
гораздо выше, по сравнению с контрольной группой. В
литературе встречаются единичные сообщения,
описывающие успешное использование инновационных подходов
к терапии ЭАЖ. Одной пациентке проводилось
сердечно-легочное шунтирование и тромбоэктомия из
легочной артерии после того, как при исследовании
легочной перфузии была обнаружена массивная эмболия
артерии левого легкого. Микроскопическое
исследование тромба показало наличие в нем в высоких
концентрациях чешуйчатых клеток плода. В случае ЭАЖ,
осложненного развитием острой почечной
недостаточности, необходимо проведение непрерывной артерио-
венозной гсмофильтрации. Этот метод способств}ет
увеличению сердечного индекса и улучшению
насыщения кислородом артериальной крови. Несмотря на то,
что некоторые авторы в 1970-х, 1980-х годах
рекомендовали использование при ЭАЖ ранней гепаринизащ-ш,
в последних работах такую терапию не рекомендуют.
Заключение
Синдром ЭАЖ является редким, трудно предот^ра-
тимым и катастрофическим осложнением при
беременности. Фактически невозможно предсказать, какие
пациентки входят в группу риска по развитию ЭАЖ. И
настоящее время растет количество данных, подпер'
468
Глава Will. Эмболия амниотической жидкостью
а10щих гипотезу о том, что клинический синдром
чА>К представляет собой анафилактоидный ответ вос-
оиимчивых пагщенток на попадание в циркуляторное
ytjio матери амниотической жидкости. Маловсроят-
,л что ЭАЖ является настоящей эмболией. Диагнос-
тика должна быть основана на оценке всего спектра
клинических признаков и симптомов. Даже при
немедленном обнаружении и применении интенсивной
терапии, высокий процент пациенток погибает. Даже у тех
женщин, которые выживают, развиваются стойкие
неврологические нарушения. Однако возможно развитие
интактных вариантов заболевания, но с высокой
вероятностью формирования тяжелых осложнений. Таким
образом, использование интенсивной терапии должно
быть начато незамедлительно после постановки
диагноза. Ассоциация акушерских анестезиологов
предупреждает всех анестезиологов о том, что промедление
с началом интенсивной терапии при подозрении на
ЭАЖ - смерти подобно]
469
B.H. Серов, СЛ. Маркин
Избранная литература
1. Hibbard BM, Anderson MM, DrifeJO, et al. Report о
confidential enquiries into maternal deaths in the Un'i
ed Kingdom, 1991-1993. London: HMSO, 19%,
2. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism'
decreased mortality in a population-based study OK
stet Gynecol 1999;93: 973-977.
3. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA et al. Amniotic fluid
embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet
Gynecol 1995;172:1158-1167.
4. I^awson HW, Atrash HK, Franks AL. Fatal pulmonarv
embolism during legal induced abortion in the United
State from 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol
1990;162:986-990.
5. Margarson MP. Delayed amniotic fluid embolism
following cesarean section under spinal anaesthesia.
.Anaesthesia 1995;50:804-806.
6. Burrows A, Khoo SK, The amniotic fluid embolism
syndrome: 10 years' experience at a major teaching
hospital. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35:245-250.
7. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin
1991;7:877-882.
8. Bastien JL, Graves JR, Bailey S. Atypical presentation of
amniotic fluid embolism. Anesth Analg 1998;87:124-126.
9. Quinn A, Barrett R. Delayed onset of coagulopathy
following amniotic fluid embolism: two case reports.
IntJObstet Anesth 1993;2:177-180.
10. Murphy KJ, Kazerooni EA, Braun MA, et al.
Radiographic appearance of intrathoracic complications of
pregnancy. Can Assoc Radial f 1996:47:453-459.
11. Kobayashi H, Ohi H, Tcrao T, et al. Histological
diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody
TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope.
Hum Pathol 1997;28:428433.
12. Kobayashi H, Hidekazu O, Toshi T. A simple,
noninvasive, sensitive method for diagnosis of amniotic fluid
embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recogm/'
470
Глава УШ. Эмболия ампиотическсй экыдкостъю
es NeuAc alpha 2-6GalNAc. Am J Obstet Gynecol
1993;168:848-853.
iя Lunetta P, Penttila A. Immunohistochemical
identification of syn-cytiotrophoblastic cells and megakaryocytes
in pulmonary vessels in a fatal case of amniotic fluid
embolism. Int J Legal Med 1996:108: 210-214.
U Koegler A, Sauder P, Marolf A, et al. Amniotic fluid
embolism: a case with non-cardiogenic pulmonary
edema. Intensive Care Med 1994:20:4546.
15. Dib N, Tanvir B. Amniotic fluid embolism causing
severe left ventricular dysfunction and death: Case report
and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn
1996:39:177-180.
16. Hankins GDV, Synder RR, Clark SL, et al. Acute
hemodynamic and respiratory effects of amniotic fluid
embolism in the pregnant goat model. AmJObstet Gyneco/
1993;168:1113-1130.
17. Clark SL. New concepts in amniotic fluid embolism: a
review. Obstet Gynecol Surv 1990;45:360-368.
471
Глава IX
Венозная воздушная эмболия (ВВЭ)
Венозная воздушная эмболия является опасным, а при
определенных условиях, фатальным осложнением.
Акушерство и гинекология явилась одной из первых
хирургических дисциплин, в которой было
акцентировано внимание на возможности развития ВВЭ во время и
после родов, а также после абортов.
Воздух может поступать в венозные сосуды в случае
наличия достаточного градиента давления между i ipa-
вым предсердием и верхним уровнем разреза или
другим местом поступления воздуха. Для ВВЭ достаточно
гравитационного градиента 5 мм Н^О. Такой
гравитационный градиент возникает чаще всего во время
кесарева сечения при гиповолемии (на фоне эклампсии, пре-
эклампсии, кровотечении), при стимуляции родовой
деятельности, а также при зиянии сосудов матки во
время аборта или при гистерэктомии, при промывании
полости матки растворами, особенно перекисью
водорода. За последние 20 лет проблема.ВВЭ вызывает
повышешгую настороженность в связи с улучшением
диагностики. Говорят о частоте развития ВВЭ в
диапазоне от 10 до 37% (с учетом различных методик).
Одномоментное поступление 100 мл воздуха в
систему кровообращения является фатальным. Это
количество воздуха может поступить через просвет канюли
в 14 g в течение 1 секунды при градиенте 5 см Н.,0-
Сидячее положение больной или даже несколько
возвышенное положение головы, значительно повьииают
градиент и, соответственно, риск ВВЭ.
472
Глава IX. Венозная воздушная эмболия
факторами, способными влиять на поступление
воздуха, являются положение тела, глубокое дыхание, объем
воздуха попавший в сосуд, скорость диффузии газа и
«еличинацентрального венозного давления (ЦВД). Так
каК самостоятельное дыхание сопровождается
периодическим снижением внутригрудного давления, градиент
возрастает при увеличении дыхательного объема. Было
отмечено, что существует порог для чрезлегочного
перемещения воздушных и венозных эмболов из
венозной системы в артериальную: это происходит при
скорости инфузии воздуха 0,3 мл/кг/мин у собак и 0,1 мл/
кг/мин у свиней. Механизм «переливания через край"
возрастает при увеличении градиента в сосудах легких.
Таким образом, объем поступившего воздуха, равно, как
и скорость его поступления, могут иметь критическое
значение как в превышении способности легких
устранять поступивший воздух, так и в формировании
воздушного замка в правых отделах сердца.
Снижение ЦВД также увеличивает градиент
давления, способствуя развитию ВВЭ: это имеет значение
при снижении ОЦК при геморрагической гиповолемии
и когда отрицательное давление используется в фазе
выдоха при ИВЛ.
Во время анестезии подозрения на ВВЭ могут
возникнуть при характерных сдвигах на ЭКГ, которые
заключаются в изменении зубца Р, а затем и депрессии
сегмента ST. Изменения сердечных тонов развиваются
только после сердечно-сосудистой декомпенсации и
проявляются в начале «барабанными» звуками, которые
затем сменяются классическим шумом «мельничных
колес».
В условиях самостоятельного дыхания ВВЭ
вызывает компенсаторное увеличение минутного объема
дыхания, пропорционально степени эмболизации.
В условиях ИВЛ легочный газообмен также
нарушается, как правило, пропорционально степени эмболиза-
Ции.
При этом отмечалось снижение в конце выдоха Ра
02 и увеличение Ра СО^. Причем, увеличение венти-
473
B.H. Серов, С.А. Маркин
ляции нормализовало выделение СОа, но не влияло н
показатели Ог
Легочная механика также тяжело нарушается аг>и
ВВЭ: увеличивается сопротивление поток}' воздухе к
легких, снижается динамическая податливость легких
Подобные сдвиги наблюдаются и после
тромбоэмболии. Консгрикция воздухоносных путей связана с
вызываемым тромбином высвобождением серотонина ич
тромбоцитов. На фоне нарушения вентиляционно-пер-
фузионных взаимоотношений возможно развитие отека
легких.
Если инфузируются внутривенно небольшие
количества воздуха, оии без проблем могут быть
элиминированы легкими. Пузырьки воздуха поступают в легочные
артериолы и затем диффундируют через стенку арте-
риол в просвет альвеол.
Большие обьемы воздуха могут поступать из
венозного в артериальный круг кровообращения через ссп-
тальные дефекты в межпредсердной или
межжелудочковой перстбродке. Средняя частота незаращсния
овального отверстия полученная при анализе
неотработанного секционного материала, оставила 27,3%,
таким образом, значительный процент больных
подвержен высокому риску развития парадоксальной
воздушной эмболии. Средний диаметр незаращениого
овального отверстия составил приблизительно 5 мм.
Сшттолштика ВВЭ включает: дыхание типа гаспинг
у больных, находящихся на самостоятельном дыхании,
нарушения ритма и частоты сердечных сокращений
(бради-тахикардия), снижение АД (как за счет
снижения периферического сопротивления, так и за счет
снижения сердечного выброса), цианоз, изменение
сердечных тонов, появление характерного шума
«мельничных колес» (он вызван волнами крови и воздуха в
правом желудочке). Однако этот характерный симптом
присутствует лишь короткий период времени.
Непрерывная регистрация ЭКГ фиксирует
характерные изменения зубца Р. Когда объем эмбола
достаточно большой, отмечается также депрессия сегмен-
474
Глава IX. Венозная воздушная эмболия
^ sT. Описанные изменения имеют место у 40%
больных с подтвержденной ВВЭ.
Отмечается повышение давления в дыхательных
путях, что происходит из-за снижения податливости
легочной ткани, Et COa пиковое давление в
дыхательных путях, податливость легких и сопротивление
дыхательных путей нарушаются при ВВЭ объемом воздуха,
равным 0,2 мл/кг.
Контроль содержания С02 в конце выдоха является
эффективным и практическим методом диагностики
ВВЭ- При поступлении воздуха в сосудистую систему
происходит снижение Et СОа. Мониторирование Et
СО с помощью капнографов или масс-спектрометра в
настоящее время является частью стандартного
мониторинга во время анестезии. Оно позволяет
диагностировать ВВЭ даже при небольших клинических
эпизодах, тогда, когда возникает лишь незначительный
венозный градиент.
ЦВД возрастает как при поступлении воздуха в
систем)' легочной артерии, так и в результате повышения
сосудистого сопротивления в сосудах легких при ВВЭ
вследствие высвобождения вазоактивных веществ.
Когда большие объемы воздуха поступают в правое
предсердие, формируется воздушный замок, который
блокирует венозный возврат и приводит к повышению
ЦВД.
Ранее считалось, что предотвратить ВВЭ можно как
за счет повышения ЦВД, так и одновременного
повышения давления в правом предсердии, например, с
помощью применения режима положительного давления в
конце выдоха (ПДКВ). Этот режим рассматривался как
адекватная мера профилактики ВВЭ. Профилактический
эффект связывали с устойчивым повышением ЦВД (что,
по идее, должно снижать вероятность поступления
воздуха в вены). Однако эта мера оказалась недостаточной.
Появились работы, оспаривающие положительный
эффект ПДКВ. Более того, в эксперименте было
показано, что ПДКВ увеличивает частоту парадоксальной ВВЭ
и вызывает парадоксальные эпизоды ВВЭ.
475
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Учитывая накопившиеся факты, применение ГТДкк
теперь не рекомендуется как защитная мера. Если ш
радоксальная ВВЭ все-таки развилась, она может вы-
вать серьезные ишемические осложнения со стор0(1ь
головного мозга и сердечно-сосудистой системы.
Аритмии, сдвиги сегмента ST и другие признаки ишемии
миокарда могут наблюдаться при попадании
парадоксальных эмболов в коронарные сосуды. Церебральная
парадоксальная ВВЭ может быть диагностирована при
выявляемых во время операции сдвигах ЭЭГ при
развитии «необъяснимого» послеоперациошгого
неврологического дефицита.
Методом абсолютной верификации ВВЭ является
аспирация воздуха по центральному венозному категеру.
Использование специального катетера с дистальным
просветом в полости правого предсердия для
обнаружения ВВЭ и аспирации воздуха было предложено
впервые Michenfelder и соавторами в 1966 году.
Эффективная конструкция катетера, позволяющая аспирировать
воздух в максимальном объеме, была достигнута 1]ри
разработке многопросветного катетера. Оптимальная
аспирация воздуха была достигнута при расположении
дистального конца многопросветного катетера
приблизительно на 2 см ниже места впадения верхней полой
вены в предсердие при наклоне в 80°. В этой ситуации
удавалось аспирировать до 80% объема воздуха.
Итак, было доказано, что многопросвегный асиира-
ционный катетер имеет явные преимущества при
необходимости аспирации, по сравнению с однопроевст-
ным. Для уменьшения тромбообразования многопрос-
ветный катетер был импрегнирован гепарином. Такой
катетер вводится в основном через вены предплечья,
предпочтительнее оказался доступ через вену
базилика (через вену цефалика - результаты хуже), катетер
проводится в верхнюю полую вену.
Терапия ВВЭ. Главное условие успешного лечения
ВВЭ заключается в ранней диагностике, быстрой
аспирации воздуха через катетер и, насколько это
возможно, быстрой ликвидации источника эмболии. Удаление
476
Глава IX. Венозная воздушная эмболия
о3духа через катетер оказывается эффективным при
образовании воздушного замка в случае массивной ВВЭ
уменьшает количество воздуха, поступающего в
систему легочной артерии. Когда развитие ВВЭ
диагностировано, то в дополнение к аспирации воздуха
следует убрать закись азота из дыхательной смеси и
перейти на 100% кислород.
Симптоматическое лечение ВВЭ также часто необ-
кодимо и включает в себя инфузионную терапию плаз-
моэкспандерами и вазопрессоры для устранения
артериальной гипотонии. Существует мнение, что поворот
больной на левый бок создает условия для повышения
венозного возврата и сердечного выброса, а также
предупреждает переход воздуха из правых отделов сердца
в левые. Однако последние работы в этом направлении
показали, что придание такого положения не влияет на
исходы ВВЭ.
Таким образом, ВВЭ трудно диагностируется не
только в акушерской клинике, но для ее развития во
время проведения кесарева сечения, аборта и после
них, существуют, что называется, «идеальныеусловия».
ВВЭ может привести к инвалидизации больной и
даже летальному исход)' Даже такой небольшой
гравитационный градиент, равный 5 см ЬЦО, можег привести
к быстрому поступлению воздуха через дефект в
стенке вены или синуса в сердце.
Поступление воздуха в венозное кровообращение
может дать начало процессу, при котором небольшие
об-1,емы воздуха могут сливаться в правых отделах
сердца в единый пузырь, разбинаться на мелкие
пузырьки благодаря насосной функции сердца и затем через
легкие пою-щать организм. Когда поступивший объем
воздуха достаточно велик, то формируется механизм
«воздушного замка», нарушается венозный возврат и
падает сердечный выброс. Попавший в правые
камеры сердца воздух может достигнуть и левых
отделов сердца, мозга и других органов, через дефект меж-
предсердной перегородки или легочное сосудистое
русло.
477
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Симптоматика ВВЭ включает в себя (в порядке ни
стания тяжести эмболии) нарушения сердечных то*т
выявляемые прекардиальным доступом, снижение ССВ
в конце выдоха, повышение ЦВД и давления в легочной
артерии, падение артериального давления тахикардию
и брадикардию, нарушения периферического
сосудистого сопротивления, сердечного выброса, сдвиги на
ЭКГ и, наконец, появление характерных аускультатив-
ных тонов сердца типа шума «мельничных колес». Этот
последний симптом появляется позже всех и
указывает, что в камерах сердца находятся значительные
объемы воздуха. Ключевой момент лечения ВВЭ - это поз-
можность проведения ранней диагностики осложнения
до появления гемодинамических нарушений, и в этом
аспекте, прекардиальный Допплер и капнография
имеют несомненные преимущества. Многопросветный
центральный венозный катетер, дистальный конец
которого расположен на 1 см ниже места впадения вер
хней полой вены, дает наилучшую возможность
аспирации воздуха из правого предсердия, что позволяет
немедленно ликвидировать механизм «воздушного замка».
Если ВВЭ заподозрена, закись азота должна быть
немедленно выключена и ИВЛ должна проводиться 100%
кислородом. Напомним, что при соотношении в
дыхательной смеси закиси азота и кислорода 1:1 объем
воздушного эмбола удваивается за счет разности
диффузной способности азота и закиси азота. Если
больная, у которой была заподозрена ВВЭ во время
операции, остается в коме в послеоперационном периоде,
или по пробуждении у нее выявляются новые признаки
неврологического дефицита, следует подозревать
возможность церебральной воздушной эмболии, прежде
всего, как результат парадоксальной ВВЭ. В такой
ситуации должно быть произведено срочное КТ или МРТ
исследование головного и спинного мозга, с целью
выявления воздуха. Обнаружение воздуха при этих
исследованиях 1ребует незамедлительного использования
гипербарической оксигенации.
478
Глава IX. Венозная воздушная эмболия
Избранная литература
2 Albin MS, Ritter RR, Pruett СЕ et al 1991 Venous air
embolism during lumbar laminectomy in the prone
position: report of three cases. Anesthesia & Analgesia
73:346-9.
2. Babita G, Jayalakshmi TS, Amit S 2000 Air embolism: a
complication during TCRE. Anesthesiology 90: 763-4.
3. Beck DH, McQuillan PJ 1994 Fatal carbon dioxide
embolism and severe haemorrhage during laparoscopic
salpingectomy. British Journal of Anaesthesia 72:243-5.
4. Derouin M, Couture P, Boudreault D 1996 Detection
of gas embolism by transesophageal echocardiography
during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesia &
Analgesia 82:119-24.
5. Dullye KK, Kaspar MD, Ramsay MA et al 1998 Laser
treatment of endobronchial lesions. Anesthesiology
86:1387-90.
6. Ely EW, Hite RD, Baker AM et al 1999 Venous air
embolism from central venous catheterization: a need
for increased physician awareness. Critical Care
Medicine 27: 2113-17.
7. Faberowski LW, Black S, Mickle JP 2000 Incidence of
venous air embolism during craniectomy for craniosynos-
tosis. Anesthesiology 92: 20—7.
8. Fuchs G, Schwarz G, Stein J et al 1998 Doppler color-
flow imaging: screening of a patent foramen ovale in
children scheduled for neurosurgery in the sitting
position. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 10:5-9.
9. Geissler HJ, Allen SJ, Mehlhorn U et al 1997 Effect of
body repositioning after venous air embolism. An
echocardiography study. Anesthesiology 86: 710-17.
10. Gray AJ, Glover P 1999 Air emboli with Haemaccel.
Anaesthesia 54: 790-2.
11 ■ Greville AC, Clements EAF, Erwin DC et al 1991
Pulmonary air embolism during laparoscopic laser
cholecystectomy. Anaesthesia 46:113-14.
12. Gronert GA, MessickJM Jr, Cucchiara RF et al 1979
Paradoxical air embolism from a patent foramen ovale.
Anesthesiology 50:548-9.
479
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
13. Harris MM, Yemen ТА, Davidson A et al 1987 Veno
air embolism during craniectomy in supine infantS
Anesthesiology 67: 816-19. s-
14. Jackson KE, Rauck RL 1991 Suspected venous ai
embolism during epidural anesthesia. Anesthesiolnov
74:190-1. hy
15. Jaffe RA, Pinto FJ, Schnittger I et al 1992 Aspect, of
mechanical ventilation affecting interatrial shunt flow
during general anesthesia. Anesthesia & Analgesia l'y
484-8.
16. Jensen AG, Hansen PA 1989 Non-fatal paradoxical air
embolism. British Journal of Anaesthesia 63:244.
17. Konstadt SN, Louie EK, Black S et al 1991 Intraoperative
detection of patent oramen ovale by transesophageal
echocardiography. Anesthesiology 74:212-16. LindenJV,
18. Kaplan HS, Murphy MT1997 Fatal air embolism due to
perioperative blood recovery. Anesthesia & Analgesia
84: 422-6.
19. McCarthy RE, Lonstein JE, Mertz JD et al 1990 Air
embolism in spinal surgery. Journal of Spinal Disorders
3:1-5.
20. Malinow AM, NaultyJS, Hunt CO et al 1987 Precordial
ultrasonic monitoring during Cesarean delivery.
Anesthesiology 66: 816-19.
21. MammotoT, HayashiY, OhnishiY el al 1998 Incidence
of venous and paradoxical air embolism in neurosurgical
-patients in the silting position: detection by
transesophageal echocardiography. Acta Anacslhesiologiea Scan-
dinavica 42: 643-7.
22. MatjaskoJ, Petrozza P, Cohen M et al 1985 Anesthesia
and surgery in the seated position: analysis of 554
cases. Neurosurgery 17: 695-702.
23. Matthews NC, Greer G 1990 Embolism during Cacsar-
ean section. Anaesthesia 45: 964-5.
24. Michel R 1980 Air embolism in hip surgery.
Anaesthesia 35: 858-62. Neff SPW, Zululeta L, Miller R 1996
Hydrogen peroxide: an unusual cause of arterial and
venous gas embolism. Anaesthesia 51: 683-4.
25. NishiyamaT, Hanaoka К 1999 Gas embolism during hys-
teroscopy. Canadian Journal of Anaesthesia 46:379-81.
480
Глава X
Венозный тромбоэмболизм
(общие представления)
Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) проявляется в
клинике в виде тромбоза глубоких вен (ТГВ),
тромбоэмболии легочной артерии или сразу в двух проявлениях и
является главной причиной развития патологических
состояний, в том числе у акушерских и
гинекологических стационированных пациенток. В США тромбоз
глубоких вен встречается в среднем в 300 000-600 000
случаев у всех госпитализированных больных в год.
Тромбоэмболия легочной артерии, являющдяся
осложнением тромбоза глубоких вен, приводит к развитию
легального исхода в 50 000-100 000 ежегодно. Таким
образом, тромбоэмболия встречается достаточно
часто и становится причиной смерти в 10-15 % от всех
летальных исходов у госпитализированных больных.
Масштабы этой проблемы по РФ с подробным
анализом представлены в капитальной монографии
«Флебология» под редакцией академика В.С.Савельева (2001),
к которой может обратиться заинтересованный
читатель. Наиболее часто эмболы формируются в
проксимальной части крупных вен нижних конечностей и
венах тазовой области. К другим, более редко
встречающимся источникам, относят: тромбы в правом
предсердии, а также вены подмышечной и
подключичной области. Тромбоз глубоких вен имеет тенденцию к
Рецидивированию, даже в том случае, если пациенты
пРеДварительно проходили курс терапии, и выявляет-
Ся в 18 % в течение 2-летнего периода и 30 % -
п течение 8-летнего периода.
481
'6-5б46
B.H. Серов, С.А. Маркин
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочм -
артерии могут протекать под маской многих други
заболеваний, и своевременное обнаружение данно"
патологии опытным клиницистом поможет избежит
многих проблем. При этом количество осложнен
ных случаев значительно снижается.
Профилактические мерог одинаково важны для всех грутпг
пациентов.
В этом разделе проиллюстрировано несколько
вариантов диагностической, лечебной и профилактической
тактики, В настоящее время появляется много новых
диагностических и терапевтических методик, что в
ближайшем будущем позволит значительно улучшить
контроль за возникновением ТГВ. Потенциально
полезными методиками для обнаружения диагностических
ошибок при ТГВ являются компьютерная томография
(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В
связи с полученными в последнее время данными, для
исключения ошибок при постановке диагноза ТЭЛА,
используется простое измерение уровней D-димера в
крови. Традиционно, пациенты с эпизодом острого
тромбоза глубоких вен поступают в стационар по
прошествии достаточно длительного периода времени.
Использование совместно с номограммами нефракцио-
нированного гепарина, коротких курсов
низко-молекулярных гепаринов позволяет сократить время
госпитализации и снизить количество рецидивов.
Использование низко-молекулярных гепаринов позволило
безопасно и эффективно проводить терапию ТГВ в
амбулаторных условиях. Средства тромболитическои
терапии продолжают оставаться спорным вариантом
терапии при ТГВ, так как при их использовании fie
наблюдается снижения уровня заболеваемости, iio
сравнению с использованием рутинных методов.
Однако такие противоречия продолжают «давать пищу*
новым исследованиям в этой области, в надежде на
улучшение возможностей мониторинга у пациентов с
данной патологией.
482
Глава X, Венозный тромбоэмболизм
Факторы риска развития
тромбоэмболических осложнений
Венозный стаз
Длительный постельный режим или иммобилизация
Застойная сердечная недостаточность
Парализующие инсульты
Повреждение интимы
Травма (особенно, нижних конечностей, тазовой
области и спинного мозга)
Большие хирургические вмешательства (особенно
при вовлечении нижних конечностей, брюшной
полости и тазовой области)
Птеркоагуляция
Первично возникшая
- Недостаточность антитромбина III
- Недостаточность Опротеина
- Недостаточность S-протеина
- Мутация фактора V Leiden
- Дисфибриногенемия
- Гомоцистинурия
- Повышение уровня фактора VIII
Вторично возникшая
- Опухоли
- Беременность (особенно в послеродовом периоде)
- Травмы/обширные хирургические вмешательства
- Использование оральных контрацептивов
- Нефротический синдром
- Миелопролиферативный синдром
- Волчаночные антикоагулянты/антифосфолипид-
ный синдром
~ Химиотерапия в высоких дозах
- Гепарин-ицдуцированная тромбоцитопения и тромбоз
- Ожирение
Ниже мы приводим данные из наиболее цитируемых
Работ Stein и Anderson.
483
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Таблица
Клинические признаки и симптомы, встречают
у пациентов с тромбоэмболизмом
Тромбоэмболия
легочной
артерии
Тромбоз
глубоких
вен
99ЙЯ
ДИСПНОЭ
тахипноэ
боль
за грудиной
кашель
тахикарлия
цианоз
кровохаркание
дыхание со
с»истом,
одышка
гипотензия
синкопальныс
состояния
повышение
югулярного
венозного
пульса
температура
выше 38,5С
S-3 галлоп
шум трения
плевры
отечность
боль
чувствительность
ощущение
тепла
покраснение
признаки
Хоманса
пальпируемое
уплотнение
Исследование^
Stein и соавт. 61 % (п~^
Anderson и соавт. % (п =
73
70
66
37
30
1
13
9
-
-
v 7 ..
3
3
28
26
4
77
70
5 5
-
43
18
13
10
10
8
-
88
56
5 5
42
34
13
6
484
Глава X. Венозный трамбоэмбалиш
Примечание. Признаки, характерные для острого
тромбоэмболизма. Исследование Stein проводилось в
памках PIOPEO и исключало пациентов с
существовавшей ранее кардиальной или легочной патологией.
Напротив, почти у одной трети пациентов в
ретроспективном изучении Anderson и соавторов выявлялись
0ризнаки хронических обструктивных заболеваний
легких или застойной сердечной недостаточности.
Однако индивидуальные признаки неспецифичны; так в ipyn-
пе Stein сообщается, что у 91 % паииентов с подтверж-
лмипй ТЭЛА. выявлены одышка, кровохарканье, или
ъаейЬшьъные или загрудинные боли.
Находки при ренгенографическом исследовании у
пациентов с ТЭЛА
Ателектазы или
патология в
паренхиме легких
Плевральный.
ВЫ1СОТ
Затемненные f
плевральные поля
Повышение
уровня диафрагмы
Снижение яркости
сосудистого
рисунка легких
Видимые
Центральные
легочные артерии
карди омегал ия
Признаки
^естермарка
Отек легких
Хронические
обструктивные
заболевания
легких
76
52
33
14
38
2 9
19
5
14
Нет
предшествующих
заболеваний легких
и ССС
68
48
35
24
21
15
12
7
4
485
В.Н, Серое, С.А. Маркин
Диагностика венозного тромбоэмболизма
Контрастная
венография
Импеданс-
плятизмо-
графия
Ультразвуковая
компрессия
МРТ-
исследование
Золотой стандарт диагностики и
единственный точный метод
определения наличия и отсутствия
ТГВ при бессимптомном течении
заболевания. Однако исследование
трудновыполнимо, при этом многие
пациенты испытывают состояние
дискомфорта. У 1-2% пациентов
результат не может быть трактован
вследствие неадекватности
исследования или смены
наблюдателя.
Надувание и сдувание манжеты
вызывают изменения электрического
сопротивления, которое снижено при
тромбозе. Вероятность
отрицательного прогноза при ИПГ и ультрн-
сонографии идентична. Серийные
негативные ИПГ и ультрасонография
при подозрении на ТГВ в точности
сопоставима с отрицательной реакцией
при венографии.
Во многих центрах эта методика
является вариантом выбора.
У пациентов с симптомами заболевания,
.чувствительность и специфичность
метода составляет 97-98%.
При бессимптомном течении с
высоким риском развития
заболевания - 50-60%.
Предварительные исследования
показали очень высокую специфичность в
чувствительность. Метод полезен при
необходимости точного отображения
структуры тромба в любой области.
Исследование атравматичио, но дорого
и опыт его проведения достаточно
ограничен.
486
Глава X. Венозный тромбоэмболизм
Диагностика венозного тромбоэмболизма
(продолжение)
D-димер
В последних исследованиях выявлено,
что низкие уровни D-димера в плазме
(менее 500 нг/мл) при исследовании
ELISA, дают высокий процент
негативного варианта при подозрении на
венозный тромбоэмболизм. Чувствительность
метода составляет 95-98% и
специфичность не ниже 50%. Цельная реакция
агглютинации крови имеет
чувствительность 97,5%. Исследование уровней
1>димера в дополнение тс атравматичным
методам диагностики является полезным
для исключения тромбоэмболических
поражений в большом проценте случаев.
Использование вентиляционно-перфузионного
сканирования в диагностике ТЭЛА
Высокая вероятность
Низкая вероятность
2 или более крупных
сегмента {более 75%
сегментов) с дефектами
перфузии без соответтвующей
вентиляции или
рентгенологических аномалий или
же существенно большие
аномалии, по сравнению
с вентиляционными
нарушениями или
рентгенологическими аномалиями
Несегментарные дефекты
перфузии
Или
Единичный средний
несоответствующий
сегментированный перфузионный
дефект при нормальной
рентгенологической
картине при исследовании
органов грудной клетки
Или
2 или более сегментарных
Дефектов перфузии {более
25 но менее 5%) без
соответствующих нарушений
вентиляции или
рентгенологических аномалий
£Р_удной клетки плюс один
Или
Обширный или средний
сегментарный дефект
перфузии, включая не более 4
сегментов в одном легком
или же не более 3
сегментов в одном из отделов
легкого с соответствую-
487
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Щ°д»лж-ение
Высокая вероятность
крупный
несоответствующий дефект
Или
4 или более средних
дефектов перфузии з
соответствующих
нарушений вентиляции
или рентгенологических
нарушений в области
грудной клетки
Средний уровень
вероятности
При сканировании нельзя
присвоить пи одну из
категорий (норма, очень
низкий, низкий или высокий)
Низкая вероятнс»сть~~~
щей или повышснноЙ~~~~~~~
вентиляцисй/диографи-
ческими аномалиями
Крайне низкая^ ~~~
вероятность
Три или немного меньше
сегментарных дефсктик
перфузии при норме на
рентгенограмме "органов
грудкой клетки
Норма
Отсутствуют дефекты
перфузии
Предварительные результаты исследования
значимости диагностических тестов при ТЭЛА
Исследуе-.
мая
категория
Высокая
вероятность
Средняя
вероятность
Низкая
вероятность
Около нормы
или норма
£
ТЭЛА
присутствует
102
105
39
5
251
ТЭЛА
отсутствует
14
217
190
50
480
Диагноз
ТЭЛА
неясен
1 '
9
12
2
24
Отсутствует
ангно-
грамма
7
3 3
62
74
176
Z
124
364
312
131
931
488
Глава X. Венозный тромбоэмболизм
Схема
Вентиляция/
перфузия
Все пациентки
I
Вентиляция/
перфузия
Вентиляция/
перфузия
Высокая
вероятность
Недиагностиро-
ванная (средняя
или низкая
роятность)
Около нормы
или норма
Терапия ТЭЛА Неинвазивное
исследование ног
I
Без терапии
Есть тромбы
I
Нет тромбон
I
Лечение ТГВ
Адекватный
кардио-респира-
торный резерв
1
Серийное
неинвазивное
исследование ног или
ангиограмма легких
Позитив- негатив- Позитив- негатив
ный ный ный ный
Слабый кардио-
респираторный
резерв
Ангиограмма
легких
Лечение без Лечение без
лечения лечения
489
В.Н. Серое, С. А. Маркий
Профилактика и терапия тромбоэмболнчес
расстройств
Уровень
доказательности
1 уровень
2 уровень
3 уровень
4 уровень
5 уровень
Уровень рекомендаций
Уровень А
Результаты взяты при
рандомизированном контролируемом исследовании или
мета-анализе, при котором нижний предел
CI терапевтических эффектов превышает
клинически значимый минимум
Уровень В
Результаты взяты при рандомизированном
контролируемом исследовании или мета-
анализе, при котором доверительный
интервал терапевтического эффекта
частично покрывает клинически значимый
минимум
Уровень С
Результат взят при нерандомизированном
сопутствующем дополнительном
исследовании
Уровень С
Результат взят при нерандомизиронанном
ретроспективном анализе
Уровень С '
Результат взят из случайной серии
490
Глава X. Венозный тромбоэмбахиш
рекомендации для предупреясдения венозного
тромбоэмболизма при различных хирургических
вмешательствах
Природа
заболевания/
хврургического
вмешательства
1. Низкий риск
при общем
хирургическом
вмешательстве
(малая хирургия),
возраст менее
40 лет, нет
специфических
факторов риска
2. Общая
хирургия средней
степени тяжести при
обширных
хирургических
вмешательствах, возраст
более 40 лет, нет
специфических
факторов риска
3. Пациенты
высокий степени
риска,
подвергающиеся
обширным
хирургическим
вмешательствам возраст
более 40 лет,
присутствуют
Другие факторы
риска
Класс/
Уровень
симптоматики
Класс С/
уровень 3
Класс А/
уровень 1
Класс А/
уровень 1
Рекомендации
Ранняя госпитализация
Эластические чулки,
периодическая пневмо-
компрессия, низкие
дозы нефракнионирован-
ного гепарина каждые
12 часов
Эластические чулки
каждые 8 часов или
НМГ
Периодическая пневмо-
компрессия является
хорошим средством
выбора при высоком
риске образования
гематомы в области раны
491
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Продолжение
Природа
заболевания/
хирургического
вмешательства
4. Крайне
высокая степень риска
при
хирургических
вмешательствах, в
присутствии нескольких
факторов риска
5.
Протезирование бедренного
комплекса
6.
Протезирование коленного
комплекса
7. Перелом бедра
Класс/
Уровень
симптоматики
Класс В/
уровень 2
Класс А/
уровень 1
Класс А/
уровень 1
Класс А/
уровень 1
Рекомендации
Периодическая кнекмо
компрессия или НМГ
или декстраны плюс
периодическая пненмо-
компрессия, назначение
перед операцией
декстранов или
периодической пкевмоком-
прессии возможно к
интраоперациониом
периоде
НМГ или варфарин
(международные нормы
2,0-3,0) или добавочные
дозы гепарина. Нач;иш
перед операцией или
немедленно после
операции
Дополнительно можно
использовать
периодическую пневмокомпрес-
сию или эластические
чулки плюс антикоап-
лянты
НМГ или
периодическая пневмокомпрессия
НМГ или варфарин
492
Глава X. Венозный тромбоэмболиш
Продолжение
Природа
заболевания/
хирургического
8Мешательства
8. Интракра-
ниальная
нейрохирургия
Класс/
Уровень
симптоматики
Класс А/
уронень 1
Рекомендации
Периодическая пнсвмо-
компрессия и/или
эластически чулки,
низкие дозы нефрак-
ционированного
гепарина более эффективны
и могут быть
использованы у пациентов с
высокой степенью
риска
9. Повреждение
спинного мозга
и параличи
Класс В/
уровень 2
Класс С/
уровень 4
Класс В/
уровень 2
Добавочные дозы
гепарина или НМГ
Варфарин
(международная норма 2,0-3,0)
Низкие дизы нефрак-
ционированного
гепарина, эластические
чулки и периодическая
пневмокомпрессия при
одиночном
использовании неэффективны
Должны быть
использованы в комбинаций
И). Мультитравма
Класс С/
уровень 3,4
Периодическая пневмо
компрессия/НМГ/вар-г
фарин, учитывая
возможность работы
фильтра НПВ,
серийный
дуплекс/периодическая
пневмокомпрессия
493
B.H. Серое, С.А. Маркин
Продояэкеъие
Природа
заболевания/
хирургического
11. Инфаркт
миокарда
12- Ишемические
инсульты, паралич
нижних
конечностей
13. Пациенты
медицинских
ционаров/сердечная
точность/инфекции грудной
клетки
14. Длительно
функционирующий центральный
венозный катетер
Класс/
Уровень
симптома-
Класс А/
уровень 1
Класс С/
уровень 4
Класс А/
уровень 1
Класс С/
уровень 4
Класс А/
уровень 1
Класс А/
уровень 1
Рекомендации
Низкие дозы нефракпио
нированного гепарина
или полные дозы
антикоагулянтов
Периодическая пневмо-
компрессия/ эласти
четкие чулки, в случае,
если гепарин
противопоказан
Низкие дозы нефракцио-
нироваииого гелрина
или НМГ
Периодическая пневмо-
компрессия/эласти-
ческие чулки
Низкие дозы нсфракцио-
нированного геприна
или НМГ
кумадин, 1 мг в сутки
494
Глава X. Венозный угромбоэмболизм
Дозировка и мониторинг
антикоагулянтной терапии
>■ После начала гепаринотерапии, повторять АЧТВ
каждые 6 часов в течение первых суток, а затем
каждые 24 часа, до достижения терапевтических
уровней АЧТВ
>■ Варфарин 5 мг/день назначается в первый день
терапии; никаких преимуществ использования
более высоких стартовых доз нет
>■ Уровень тромбоцитов должен проверяться по
крайней мере каждые 3 дня в начале гепаринотерапии,
терапевтические уровни АЧТВ в плазме при
гепаринотерапии должны составлять 0,2-0,4 ЕД/мл
>■ Гепаринотерапия обычно продолжается в
течение 5-7 дней
> Введение гепарина может быть прекращено
после 4-5 дней использования варфарина, при
международных уровнях 2,0-3,0
Взаимодействие лекарственных средств
с варфаривом
препараты, понижающие
дозировку варфарина
Фенилбутазов
Метронидазол
Триметоприм-
сульфаметаксозол
Амиодаров
Цефалоспорины второго
и третьего поколения
Клофибрат
Эритромицин
Анаболические
стероиды
тироксин
препараты, повышающие
дозировку варфарина
Барбитураты
Карбамазепин
Рифампин
Пенициллин
Гризеофулышн
Холестирамин
495
Препараты низкомолекулярных гепаринов
Название
препарата
торговое
название)
Ардепарин
{нормифло,
Wieth-Ayerst,
Philadelphia, PA)
Далтепарин
(фрагмин,
Pharmacia,
Реараск, N1)
Тип
использования
профилактика
профилактика
лечение
Случаи
Протезирование коленного
комплекса
Абдоминальная хирургия
Ортопедическая хирургия/
пациенты повышенной группы
риска
ТГВ/или ТЭЛА
Дозировка
50 Ед/кг п/к
1 раз
в 12 часов
2500
Ед/кг п/к
5000
Ед/кг п/к
200 Ед/кг п/к
до 18000
Ej п/к |
Категория
менности
С
В
1
FDA
утверждение
Январь
1998 год
Декабрь
1994 год
\
Препараты низкомолекулярных гепаринов
{продолжение)
Название
препарата
торговое
название)
Эноксапарин
(Ловенокс,
Aventis,
Parsippany, NI)
Тинзапарин
(Инногеп,
DuPont.
Wilmington, DE)
Тип та
использования
профилактика
лечение
лечение
Случаи
Протезирование коленного
комплекса/
протезирование бедренного
комплекса
абдоминальная хирургия/
протезирование коленного
комплекса/пациенты
крайне высокой степени риска
ТГВ и/или ТЭЛА
ТГВ и/или ТЭЛА
Дозировка
30 Ед п/к 1
раз в 12
часов
40 Ед п/к
1 мг/кг п/к
1 раз
в 12 часов
175 Ед/кг п/к
Категория
менности
В
В
FDA.
утверждение
Март
1993 год
Июль
2000 год
Особенно важно учитывать возможные влияния некоторых препаратов на активность
варфарина.
B.H. Серое, С.А. Маркин
Протокол амбулаторной терапии с
использованием НМГ
у гинекологической пациентки с ТГВ
> Диагноз, подтвержденный данными объективных
обследований (УЗДГ или венография)
> Наличие данных развернутого анализа крови
(тромбоциты, ПИ, международные стандарты)
> Пациентка (или член ее семьи) должна владеть
техникой проведения подкожных инъекций
^ Первая доза НМГ вводится в стационаре
5> Начинается прием оральных антикоагулянтов
> У амбулаторной больной дважды в неделю
проводится полное исследование крови (включая ПИ,
международные стандарты)
> Повторные посещения с полным клиническим
обследованием в течение 7 дней после начала
введения препарата, прекращение введения НМГ
в том случае, если АЧТВ по международным
стандартам в 2-3 раза больше нормы
5> Рассматривается вопрос о госпитализации в
том случае, если:
У* Выявлены признаки или симптомы легочной
эмболии, или ТЭЛА подтверждена, а также если
возникает преморбидное состояние, провоцируемое
назначением антикоагулянтов
> Анамнез гепарин-индуцированной тромбоцитопе
НИИ
> Анамнез непереносимости (анафилаксия)
> Невозможность повторных посещений
поликлиники
> Высокий риск развития осложнений и
кровотечения
1. Высокий риск отрыва тромба
2. Низкий гемоглобин при диагностике
3. Активное наружное или внутреннее
кровотечение (гемо-позитивный стул)
498
Глава X. Венозный щром£оэм£ал,изм
4. Анамнез CVA в течение б недель
5. Наличие в анамнезе расширенных оператив
ных вмешательств в течение 2 недель
6. Тромбоцитопения
> Любое другое состояние, связанное с повышен
ным риском развития кровотечения
У Пациенты на гемодиализе
Тромбоэмболическве венозные расстройства
у беременных
состояние
■
Предшествующий
ТТВ или ТЭЛА
до беременности
i
Венозный тромбоз
или ТЭЛА
в период
беременности
рекомендации
5000 Ед гепарина каждые 12 часов
или добавление дозы до
формирования уровня гепарина
0,1-0,2 Ед/мл , на всем протяжении
беременности, затем в течение
4-6 недель в послеродовом периоде
варфарин
или
клиническое наблюдение, с
обязательным неинвазивным
исследованием нижних конечностей в течение
беременности, а затем в течение
4-6 недель в послеродовом периоде
варфарин
Полная доза гепарина внутривенно в
течение 5-J0 дней, подкожное
введение каждые 12 часов, до
пролонгирования постинъекцион-
ного 6-ти часового АЧТВ до
терапевтических уровней вплоть до
родоразрешения, варфарин может
быть использован в послеродовом
периоде
499
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Щодол,
■женце
состояние
рекомендации
Антифосфолипидные антитела
>> Более 1
предшествующей
потери
беременности
> 0-1
предшествующая потеря
беременности
Аспирин+преднизолон или
аспирин+гепариц или
аспирин одиночно
Низкие дозы аспирина
в течение 2 и 3 триместра
>
Предшествующий венозный
тромбоз
Подкожное введение гепарина
каждые 12 часов до
пролонгирования постинъекционноги АЧТВ
до терапевтических уровней
> Нет анамнеза
предшествующих
венозных
тромбозов ,
Клиническое наблюдение+
неинвазивное исследование
нижних конечностей
Или
5000 Ед гепарина каждые 12 часов
в течение беременности
Осложнения
гепарин
Осложнения
Кровотечения
антикоагулянтнои терапии
Руководство к действию
Прекращение инфузии гепарина.
При остром кровотечении анти-
коагуляционный эффект гепарина
можно предотвратить с помощью
внутривенного введения протамин
сульфата 1 мг/100 ЕД гепарина
болюсно или 0,5 мг для количества
доз, использованных при
постоянной инфузии в течение последнего
часа, проведение поддерживающей
терапии, включающей трансфузию
и эвакуацию сгустков из закрытых
полостей тела, по мере
необходимости
500
Глава X. Венозный трамбошбашзм
Продолжение.
"~~~~~~
варфарин
Осложнения
1ёпарин
рованные
тром-
боцито-
пении
и
тромбозы
Гепарин
рованные ос-
теопо-
розы
(терапия
брлее
1 месяца)
Кровотечения
Некрозы
кожи
(редко)
Тератогенные
влияния
Руководство к действию
Осторожный мониторинг
количественного состава тромбоцитов
в течение беременности
в течение терапии.
Прекращение введения при уровне
тромбоцитов менее 75 000.
Выведение, при необходимости,
гепарина прямыми
ингибиторами тромбина, такими, как,
например, дезирудин. Эти
препараты не вызывают гепарин
индуцированную тромбоцитопению.
Остерегаться использования инфузии
тромбомассы из-за риска
возникновения тромбозов.
НМГ вызывают остеопороз в
редких случаях, по сравнению с
нефракционированными
гепаринами; в случае, если
необходимо пролонгирование
гепаринотерапии, следует
принимать во внимание НМГ
Прекращение терапии. При
остром кровотечении назначение
витамина К и свежезамороженной
плазмы; запасные методы терапии,
включая, при необходимости,
трансфузию и эвакуацию тромбов
из закрытых полостей тела.
Поддерживающая терапия
Не использовать в течение
беременности или при
планировании беременности
501
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Факторы риска и выгода тромболитическон тера
по сравненвю с гепаринотерапвеи при ТЭЛД
Улучшение
состояния через %Л
чаеа после приступа
Ангиография
Давление
в легочной артерии
Эхокардиография
Состояние через
24 часа
Сканирование легких
Ангиография
Эхокардиография
Давление в
легочной артерии
Состояние через
1 неделю и 30 дней
[сканирование легких)
Количество
подтвержденных
случаев ТЭЛА
Уровень госпитальной
смертности
Смертность в
отдаленные сроки
Кроме (небольшое
количество) острых
кровотечений
Кроме (небольшое
количество)
внутричерепных
кровоизлияний
Снижение цен
Тромболити-
ческая
терапия
+
+
+
+
+
+
+
'
-
-
■
-
Нет
разницы
-
-
-
*
-
*
+
+
+
+
■
Гепарин
■
-
-
-
-
-
"
-
-
+
+
+
502
Глава X. Венозный тромбоэмбалиш
Утвержденные тромболитнки, используемые при
ТЭЛА
у Стрептокиназа 250 000 Ед, как индукционная доза
в течение 30 минут, затем по 100 000 Ед в час в
течение 24 часов
у Урокиназа 4400 Ед на кг в качестве индукционной
дозы в течение 10 минут, а затем по 4400 Ед на
кг/час в течение 12-24 часов
> Рекомбинантный тканевой активатор плазминоге-
на 100 мг, непрерывная внутривенная инфузия
(периферическая вена), назначаемая на 2 часа
Симптомы и контр-симптомы, важные для
тромболитической терапии при ТЭЛА
Симптомы (+)
> Гемодинамическая нестабильность
> Гипоксия при вентилировании 100% кислородом
> Дисфункция правого желудочка при эхокардиог-
рафии
Контр-симптомы (-)
Относительные признаки:
> Недавнее оперативное вмешательство (в течение
последних 10 дней)
^ Нейрохирургическое вмешательство в
последние полгода
^ Офтальмологическое вмешательство в последние
б недель
>" Гипертензия: систолическое давление более 200
мм рт. ст., или днастолическое давление более
110 мм рт. ст.
^ Гипертензивная ретинопатия с геморрагиями или
эксудатами
^ Цереброваскулярные заболевания
^ Обширное внутреннее кровоизлияние в период
последнего полугода
^ Инфекционный эндокардит
^ Перикардит
503
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Абсолютные противопоказания:
> Активное BiryipeHHee кровотечение
> Предшествующая артериальная пункция в поел -
дние 10 дней
> Заболевания, сопровождающиеся нарушениех
свертывания (тромбоцитопения, дисфункцИя По_
чек и печени)
> Наличие центрального венозного катетера более
2 педель
> Беременность и первые Ю дней послеродового
периода
> Острая травма в течение 2 месяцев
Признаки, характеризующие необходимость
установи кава-фидьтра в систему НПВ
У Антикоауляцонные контр-признаки (например,
пациентки с сочетанной травмой, активным
кровотечением)
> Несостоятельность тромболитичсской терапии
> Осложнения антикоагулянтнойтерапии, при
которых ее дальнейшее проведение невозможно
У Профилактика эмболических нарушений при
существующем ТГВ у пациентов с низким кардио-
пульмоналыгым резервом
> Профилактика тромбоэмболических осложнений
у пациентов с высоким риском развития ТГВ
> Пациенты, подвергавшиеся тромбоэндартериоэк
томии с рекуррентными случаями ТЭЛА
Хроническая тромбоэмболическая
легочная гипертензия
Клинические признаки хронической
тромбоэмболической легочной гипертензии
> Непереносимость физических нагрузок
> Прогрессирующие нарушения дыхания
(прогрессирующее диспноэ)
504
Глава X. Венозный тромбоэмбализм
у Боли в области грудной клетки
у Синкопальные состояния
у Резкий пульмональный компонент S2
у фиксированное расщепление S2
>■ Усиление пульсации в области яремных вен
>■ Отеки нижних конечностей
у «Кошачье мурлыкание» трикуспидальной
недостаточности
Рекомендуемые варианты наблюдения при
хронической тромбоэмболической легочной
гипертензии
Газы
артериальной
крови
Эхокардиография
Сканирование
вентиляционно-
перфузионных
параметров
Катетерзация
правых отделов
сердца
Ангиография
легких
КТ грудной клетки
Ангиоскопия
легких
гипоксемия, повышение
альвеоляр1 [о-арте риального
градиента в покое или при
физической нагрузке
Гипертрофия ПЖ
Неудачный (несоответствующий)
перфузионный дефект на уровне
сегмента или более
Позволяет объективно оценить
степень тяжести легочной
гипертензии
Диагностируется двухсторопее
сужение крупных легочных артерий
Позволяет исключить другие
варианты патологии органов
грудной клетки, а также возможна
визуализация тромба в
проксимальной части легочной артерии
Позволяет напрямую
визуализировать обструкцию и оценить
необходимость оперативного
вмешательства
505
В.Н. Серое, С.А, Маркин
В связи с тем, что акушерство и гинекология соста
ляют небольшой раздел в общехирургических рекомен
дациях по профилактике и лечению тромбоэмболичео
ких осложнений (ТЭО), во всех профильных руководствах
и учебниках этот раздел излагают уже адаптирован еп>щ
Однако мы посчитали возможным и полезным присутствие
и вышеизложенного общего международного протокол
в книге, так как акушерский аспект, учитывая специфику
ведения акушерских больных, по большей части
является импровизацией на заданную тему. Далее описываются
привычные акушерские аспекты.
Венозные тромбоэмболии
(акушерские аспекты)
Тромбоэмболия легоч1юй артерии (ТЭЛА) - основная
причина материнской смертности в Великобритании и
других европейских странах, а также в США и Канаде.
Беременность сопровождается изменениями
свертывающей и фибринолитической систем, приводящими к
повышению свертываемости крови. Повышается
концентрация факторов VIII, IX, X и фибриногена, тогда
как концентрация протеина S и антитромбина Ш
снижается. Эти изменения, как полагают, отражают эволюци-
онно возникающий приспособительный механизм,
который уменьшает риск развития тяжелых послеродовых
кровотечений.
Однако эти же изменения делают беременную и
более предрасположенной к тромбоэмболии (обтура-
ции просвета сосуда тромбом), а если еще до зачатия
у женщины отмечалась некоторая склонность к
тромбозу, то она полностью проявляет себя во время
беременности. Повышение уровня эстрогенов,
сопровождающее беременность, приводит к изменениям
концентрации факторов свертывания крови; ситуация
напоминает таковую у женщин с тромбозом глубоких вен
на фоне приема оральных контрацептивов. Это
усугубляется застоем крови в венах нижних конечностей
вследствие давление беременной матки на нижнюю
506
Глава X. Венозный тромбоэмболизм
дую вену, а также постельным режимом, который вы-
«уЖДень1 соблюдать некоторые женщины.
известно, что сама беременность повышает риск
■тромбоза глубоких вен в 5 раз, кесарево сечение - в 10
раз. Риск тромбоза глубоких вен после кесарева
сечения достигает 10%.
факторы риска тромбоза глубоких вен и
тромбоэмболии легочной артерии
Не связанные с беременностью
- возраст матери (старте 35 лет)
- тромбофилия
- ожирение (более 80 кг)
- тромбоэмболии в анамнезе
- выраженное варикозное расширение вен
- курение
- злокачественные новообразования
Специфичные для беременности
- многоплодная беременность
- поздний гестоз
- большое количество родов в анамнезе
- кесарево сечение, особенно, по неотложным
показаниям
- повреждение вен малого таза
- сепсис
- длительный постельный режим
Тромбофилии
Некоторые женщины предрасположены к тромбозу
вследствие изменений свертывающей системы крови
и системы фибринолиза. Эта предрасположенность
может быть как врожденной, так и приобретенной. К
врожденным тромбофилиям относят недостаточность
протеина С, протеина S и антитромбина III. Одну за
Другой открывают новые причины тромбофилии. Одна
из наиболее частых - это резистентность к
активированному протеину С, вызываемая мутацией гена факто-
507
B.H. Clepoe, C.A. Маркин
pa V. Распространенность этой и других тромбофщщ^-
различна в разных этнических группах. Так, описанная
мутация чаще всего встречается у скандинавских
народов, тогда как ее распространенность среди населения
остальных европейских стран не превышает 5%.
Приобретенная тромбофилия чаще всего
называется АФС Диагностика АФС основывается на выявлении
волчаночного антикоагуляпта (с антикардиолипиновьгми
антителами или без них) в сочетании с повторными
самопроизвольными абортами или тромбозами в
анамнезе. АФС может сопутствовать другим аутоиммунным
заболеваниям (например, СКВ) или, что чаще,
встречаться изолированно.
Каждую женщину с тромбозами или тромбоэмболи-
ями в анамнезе необходимо обследовать для
исключения 1ромбофилии даже во время беременности (когда
физиологическое снижение протеинаS и
антитромбина III затрудняет интерпретацию полученных
результатов). В случае тромбофилии, ранее приводившей к
тромбозам и тромбоэмболиям, во время беременности
проводят профилактическое лечение.
Тромбоз глубоких вен
Типичными проявлениями тромбоза глубоких вен
являются боли в икроножных мышцах и выраженные п
разной степени гиперемия кожи и отек голеней.
Несмотря на то, что отеки ног часто сопровождают
беременность, односторонний отек, бесспорно, должен
насторожить врача. Пальпация задней поверхности
голени часто болезненна Необходимо выяснить, имеются
ли у пациентки симптомы тромбоэмболии легочной
артерии (описаны ниже), поскольку тромбоз глубоких вен
часто предшествует этому состоянию. Каждой
женщине с подозрением на тромбоз глубоких вен, еще до того,
как диагноз будет подтвержден или опровергнут,
следует назначить нефракционированный или низкомолеку
лярный гепарин. Подтверждение диагноза с помощью
одного из указанных ниже методов обязательно.
508
Глава X. Венозный тромбоэмболизм
(Существуют два метода для диагностики тромбоза
^боких вен: флебография и допплерография.
Флебография - это инвазивный метод исследования, при
котором в вену вводят рентгеноконтрастпое вещество,
после чего производят рентгенографию. Этот метод
позволяет успешно визуализировать вены,
расположенные как выше, так и ниже коленного сустава.
В настоящее время при подозрении на тромбоз
глубоких вен предпочтение отдается цветному допплеров-
скому исследованию. Эта неинвазивная методика
становится все более доступной и позволяет
визуализировать глубокие вены бедра вплоть до подвздошных вен.
Визуализация вен голеней часто затруднена, однако
известно, что тромб, расположенный только в глубоких
венах голени и не распространяющийся выше, крайне
редко служит источником тромбоэмболии легочной
артерии. Основное преимущество цветного допплеров-
ского исследования заключается в возможности
динамического наблюдения за состоянием бедренных и
подвздошных вен.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии должна быть
своевременно распознана, поскольку в противном случае
возможны самые печальные последствия. Классическое
начало заболевания - боли в грудной клетке при вдохе,
цианоз лица, одышка, шум трения плевры, гипоксия и
изменения на ЭКГ - встречается достаточно редко.
Чаще заболевание начинается с незначительной
одышки или болей в груди при вдохе без цианоза,
сопровождается тахикардией (более 90 уд/мин) и небольшим
повышением температуры тела (37,5"С). При
сочетании этих признаков с факторами риска тромбоэмболии
легочной артерии антикоагулянтная терапия, наряду с
исследованиями для подтверждения диагноза
(желательно в первые 24 часа), становятся не просто
желательными, а абсолютно необходимыми. После
подтверждения тромбоэмболии легочной артерии проводится
Длительное лечение антикоагулянтами.
509
B.H. Серов, С.А. Маркин
Антикоагулянты
Гепарин увеличивает активированное частичное
тромбопластиновое время. Эффективность
низкомолекулярных гепаринов оценивается по активности
фактора X. Как гепарин (нефракционированный), так и низко-
молекулярные гепарины вводят внутримышечно или
внутривенно. Они не проникают через плаценту, не
обладают тератогенным действием, их эффект
обратим в течение нескольких часов после прекращения
введения. Эти препараты считаются достаточно
безопасными, тромбоцитопения у матери в ответ на их
введение развивается редко, но длительная терапия
(более 6 месяцев) может привести к остеопорозу.
Варфарин назначают перорально; он увеличивает
протромбиновое время. Обладая способностью
проникать через плаценту, варфарин может привести к
порокам развития лица и конечностей (при назначении в I
триместре) или внутричерепным кровоизлияниям у
плода (при назначении во II и III триместрах). Этот
препарат, как правило, назначают лишь женщинам с
очень высоким риском тромбоэмболии, но не раньше II
триместра беременности.
Профилактика тромбозов
и тромбоэмболии
Вопросы профилактики тромбозов и тромбоэмболии
у беременных окончательно не разработаны, поэтом)'
приведенные ниже рекомендации следует использовать
лишь в качестве ориентира.
- Ежедневное применение аспирина в малых дозах
следует рекомендовать только женщинам,
имеющим риск развития тромбоза и тромбоэмболии,
но не относящимся к группе высокого риска
(например, перенесшим тромбоз глубоких вен
голени) , которым показано профилактическое
назначение гепарина.
510
Глава X. Венозный тромбоамболиш
- Беременным, имеющим факторы риска развития
тромбоза глубоких вен (каковой, например, будет
являться женщина в возрасте 43 лет с массой
тела 105 кг), при поступлении в больницу или
после хирургического вмешательства (например,
кесарева сечения) следует назначить подкожное
введение гепарина и ношение эластичных чулок.
- Беременным, перенесшим тромбоэмболии во
время предыдущих беременностей или приема
пероральных контрацептивов, гепарин
рекомендуют профилактически вводить под кожу на
протяжении всей беременности.
- Некоторым женщинам, например, с
искусственными клапанами сердца, перенесшим
тромбоэмболию легочной артерии во время текущей
беременности, а также страдающим АФС,
осложнившимся неоднократными тромбозами глубоких вен,
может потребоваться активная антикоагулянтная
терапия.
Действия при поступлении в клинику
женщины с подозрением
на тромбоэмболию легочной артерии
- Выявление факторов риска
- Физикальное исследование (определение
частоты пульса, измерение АД, температуры тела,
пальпация задней поверхности голеней, перкуссия и
аускультация легких)
- Дополнительные методы исследования:
измерение парциального давления газов в артериальной
крови, рентгенография органов грудной клетки,
ЭКГ, общий анализ крови, мониторинг насыщения
крови кислородом, развернутая коа1улограмма и
другие (см. общий раздел).
- Следует спросить об особенностях течения
беременности и оценить состояние плода (к
тромбоэмболии легочной артерии могут
предрасполагать поздние гсстозы или хориоамнионит).
511
B.H. Серов, С.А. Маркин
При подозрении на тромбоэмболию легочной an.
терии следует:
- Начать оксигенотерацию.
- Ввести гепарин (внутривенно капельно .% 000 Mj
в сутки в виде болюсной дозы) 5000-10 000 ME
- Обратиться за консультацией к врачам других
специальностей (анестезиологу, терапевту,
торакальному хирургу, флебологу).
- Окончательный диагноз ставится с учетом
результатов вентиляционной и перфузионной сцинтиг-
рафии или ангиопульмонографии.
- Дальнейшее ведение: при угрожающих жизни
состояниях (что случается достаточно редко)
может понадобиться тромболитическая терапия
или оперативное вмешательство.
Заключение
Различных данных о частоте тромбоэмболии во
время беременности много; но по усредненным современ-
ным оценкам она составляет от 0,3% до 12%. Это
осложнение занимает одно из первых мест среди
материнской смертности.
Этиаюгия
Даже во время нормальной беременности
свертываемость крови повышается (гиперкоагуляция на фоне
гемодилюции). К тромбозам предрасполагают
различные дополнительные факторы: возраст (старше 35
лет), ожирение (масса тела более 80 кг), четверо или
более родов в анамнезе, выраженное варикозное
расширение вен нижних конечностей, инфекционные
заболевания, гестоз, а также длительный постельный
режим. Факторами риска следует также считать
тромбоз или тромбоэмболию легочной артерии, тромбофи-
лию или АФС у родственников.
Пропорционально тяжести последствий особое
внимание уделяется ТЭЛА.
512
Глава X. Венозный тромбоэмба/шзм
Жалобы при тромбоэмболии ветвей легочной
артерии
- Чувство нехватки воздуха
- Боли за грудиной
- Кровохарканье
Данные физикального исследования при
тромбоэмболии ветвей легочной артерии
- Тахикардия
- Цианоз
- Артериальная гипотензия
Дополнительные методы исследования и лечение
Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии
требует проведения неотложных лечебных
мероприятий и, одновременно, инструментальных методов
исследования.
Инструментальные методы исследования
- Определение парциального давления газов в
артериальной крови
- Рентгенография грудной клетки
- ЭКГ
- Вентиляционная и перфузионная сцинтиграфия
- Возможно проведение ангиопульмонографии
Лечение
Лечение проводится совместно с терапевтом и
гематологом. Назначают внутривенное введение
гепарина, иногда стрептокиназы. Как при любом неотложном
состоянии, первоочередные меры должны быть
направлены на спасение жизни матери.
- Ингаляция кислорода
- ИВЛ
- Сердечно-легочная реанимация
После стабилизации состояния женщины
принимает решение о родоразрешении путем кесарева
сечения на фоне продолжающейся интенсивной терапии.
Осознавая опасность, которую несет за собой
длительная иммобилизация, в настоящее время акушеры не
513
В.Н. Серое, С.А. Маркин
рекомендуют назначать беременным длительный п
стельный режим и госпитализировать их заранее бе
достаточных на то оснований, в том числе и женщин
гестозом. Напротив, все выступают за более
Подвижный образ жизни беременных.
Оценка степени риска тромбоэмболии после
кесарева сечения
Группа низкого риска - рекомендуется ранняя
мобилизация и обильное питье.
- Плановое кесарево сечение при неосложненном
течении беременности и отсутствии других
факторов риска тромбоэмболии.
Труппа умеретюго риска:
- Возраст старше 35 лет
- Ожирение (масса тела более 80 кг)
- Четверо или более родов в анамнезе
- Выраженное варикозное расширение вен нижних
конечностей
- Инфекционное заболевание на момент операции
- 1естоз
- Постельный режим до операции (более 4 дней)
- Тяжелые экстрагенитальные заболевания, 11апри-
мер, органов кровообращения или дыхания, зло
качественные новообразования, неспецифичес-
кие воспалительные заболевания кишечника, нс-
фротичсский синдром.
- Кесарево сечение, произведенное после
начала родовой деятельности по неотложным
показаниям
Труппа высокого риска: (необходимо
профилактическое назначение гепарина и/или ношение эластичных
чулок, пневмокомпрессия)
- Пациентки с тремя или более факторами
умеренного риска, указанными выше
514
Глава X. Венозный тромбоэмбализм
_ Расширенное оперативное вмешательство на
органах брюшной полости или малого таза
(например, экстирпация матки после кесарева сечения)
_ Пациентки, в анамнезе или у родственников
которых был тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия
ветвей легочной артерии, тромбофилия или па-
^ ралич нижних конечностей
- Пациентки с АФС (антитела к кардиолшшновому
антигену и/или волчаночный антикоагулянт)
Лечение пациенток из различных групп риска
- Группа низкого риска - пациентки с неосложненной
беременностью, перенесшие плановое кесарево
сечение и не имеющие других факторов риска
тромбоэмболии, нуждаются лишь в подвижном
образе жизни и обильном г т,._
- Группа умеренного риска ~ пациенткам, отнесенным
к группе умеренного риска, следуег назначить
подкожное введение гепарина (дозы гепарина должны
быть выше во время беременности * но снижены до
обычных величин после кесарева сечения) или
механические способы профилактики
- Группа высокого риска - женщинам из этой группы
следует назначить профилактическое введение
гепарина, а также ношение эластичных чулок.
- Меры профилактики тромбоэмболии проводятся
до 5-го дня послеоперационного периода или до
отме соблюдения постельного режима
- Во многих стационарах для профилактики
тромбоэмболии во время кесарева сечения
рекомендуют использовать пневматические сапоги.
* Специфика проведения ангтикоангулянтной
терапии в акушерстве описана нами также в главе III
«Особенности фармакотерапии у акушерских больных» (раз-
Д£л - антикоагулянты).
515
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Избранная литература
1. Anderson FAJr, Wheeler НВ, Goldberg Rj, et a(. д
population based perspective on the hospital incideiir -
and case fatality rates of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: the Worcester DVT study Aich
Intern Med 1991, 151:933-938.
2. Prandoni P, LensingAWA, et al.: The long-term clinical
course of acute deep venous thrombosis. Arm Intern
Med 1996, 125:1-7.
3. Schulman S, Rhedin A-S, Lindmarker P, el al. and the
Duration of Anticoagulation Trial Study Group: A
comparison of six weeks with six months of oral
anticoagulant therapy after a first episode of venous
thromboembolism. N Engl J Med 1995,332:1661-1665.
4. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al.: The clinical course
of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992,326:1240-
1245.
5. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al.: Clinical,
laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings
in patients with acute pulmonary embolism and no
preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991,
100:598-603.
6. Stein PD: Diagnosis in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. In Pulmonary Embolism.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1996:217-231.
7. Burke B, Sostman HD, Carrol ВЛ, Witty LAThe
diagnostic approach to deep venous thrombosis. Clin Chest
Med 1995, 16:253-268.
8. Heijboer H, Buller HR, LensingAWA, et al.: Acompar-
ison of real time ultrasonog-raphy with impedance
plethysmography for the diagnosis of deep vein
thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med
1993,329:1365-1369.
9. Meaney JFM, WegJG, Chenevert TL, et al.: Diagnosis
of pulmonary embolism with magnetic resonance angiog-
raphy. N Engl J Med 1997,336:1422-1427.
516
Глава X. Венозный тромбоэмбалкзм
т0 Bounameaux H, Moerloose P, Perrier A, Reber G:
Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in
suspected venous thromboembolism: an overview. Tbromb
Hoemost 1994,71:1-6.
ц. Ginsberg JS, Kcaron C, Douketis J, et aL: The use of
D-dimer testing and impedance plethysmography
examination in patients with clinical indications of
deep vein thrombosis. Arch Tntern Med 1997, 157:1077-
1081.
12. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/
perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of
the prospective investigation of pulmonary embolism
diagnosis (PIOPED). JAMA 1990,263:2753-2759.
13. Rathbun SW, Raskob GE, Whilsett TL: Sensitivity and
specificity of helical computed tomography in the
diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. Ann
Intern Med 2000,132:227-232.
14. Stein PD, Hull RD, Pineo G: Strategy that includes serial
non-invasive leg tests for diagnosis of thromboembolic
disease in. patients with suspected acute pulmonary
embolism based on data from PIOPED—Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. Arch
Intern'Med 1995, 155:2101-2104.
15. WeitzJI: I,ow molecular weight heparins. N Engl J Med
1997,337:6В8-698.
16. Dalen J, Alpert JS, Hirsh j: Thrombolytic therapy for
pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? When is
it indicated? Arch Intern Med 1997, 157:2550-2556.
17. Ginsbci-gJS: Drug therapy: management of venous
thromboembolism. N Engl J Med 1996,335:1816-1828.
18. Cook DJ, Guyatt GH, LaupacisA, et aL: Clinical
recommendations using levels of evidence for antithrombotic
agents. Chest 1995, 108-.227S-230S.
19. Clagett GP, Anderson FA, HeitJ, et aL: Prevention of
venous thromboembolism. Chest 1995,108:3I2S-334S.
20. Hull RD, Raskob GE, LemaireJ, et aL; Optimal
therapeutic level of heparin therapy in patients with venous
thrombosis. Arch Intern Med 1992, 152:1589-1595.
517
В.Н. Серое, С.А. Маркин
21. Harrison L, Johnston M, Massicotte MR et al: Compar
ison of 5 mg and 10 mg loading doses in initiation of
warfarin therapy. Ann Tntern Med 1997, 126:133-1%
22. HirshJ, DalenJE, Deykin I), et al.: Oral anticoagulants-
mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal
therapeutic range. Chest 1995,108:231 S-246 S.
23. Raschke RA, Reily BM, GuidiyJR, et al.: The weight
based heparin dosing nomogram compared with a
«.standard care» nomogram: a randomized controlled trial
Ann Intern Med 1993,119:874-881.
24. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, et al.: The treatment of
proximal vein thrombosis with subcutaneous low
molecular weight heparin compared with continuous
intravenous heparin. The Canadian American Thrombosis Stuck
Group. Clin Appl Thromb Hemost 1995,1:151.
25. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al: Treatment
of venous thrombosis with intravenous unfractionated
heparin administered in the hospital as compared with
subcutaneous low-molecular-wcight heparin
administered at home. N Engl J Med 1996, 334:682.
26. Levine M, Gent M, HirshJ, et al.: A comparison of low-
molecularweight heparin administered primarily at home
with unfractionated heparin administered in the
hospital. N Engl J Med 1996,334:677.
27. Boccalon H: Clinical outcome and cost of hospital vs.
home treatment of proximal deep vein thrombosis with
a low-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-
Pyrenees study. Arch Intern Med 2000, 160 (12): 1769-
1773.
28. Yusen R Criteria for outpatient management of
proximal lower extremity deep venous thrombosis. Chest
1999,115(4): 972-979
29. Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray U, leucine IX
Wells PS: Outpatient treatment of pulmonary embolism
with dalteparin, Thromb Haemost 200(),83(2):209-2l 1.
30. Well PS, Kovacs MJ, Bormanis J, et al.: Expanding
eligibility for outpatient treatment of deep venous
thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weiglir
heparin. Arch Intern Med 1998, 158:1809-1812.
518
Глава X. Венозный тромбоэмболиш
51. Sanson BJ: Safety of low-molecular-weight heparin in
pregnancy: a systematic review. Thromb Hacmost
1999,81 (5):668-672.
32. American College of Obstetricians and
Gynecologists:Thromboembolism in pregnancy. ACOG
Practice Bulletin 19. ACOG 2000; Washington, DC.
33. Ginsberg JS, Hirsh J: Use of antithrombotic agents
during pregnancy. Chest 1998,114:524S.
34. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al.: Alteplase
versus heparin in acute pulmonary embolism:
randomised trial assessing right-ventricular function and
pulmonary perfusion. Lancet 1993,341:507-5 II.
35. A collaborative study by the PIOPED investigators:
Tissue plasminogen activator for the treatment of acute
pulmonary embolism. Chest 1990,97:528-533.
36. Becker DM, PhilbrickJT, SelbyJUB: Inferior vena cava
filters: indications, safety, effectiveness. Arch Intern
Med 1992, 152:1985-1994.
37. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et ai: A clinical
trial of vena caval filters m the prevention of pulmonary
embolism m patients with proximal deep-vein
thrombosis. N Engl J Med 1998,338:409-415.
38. Jamieson SW, AugerWR, Fedullo PF, et al.: Experience
and results with ISO pulmonary thromboendarterecto-
my operations over a 29 month period. J TJiorac Car-
diovasc Surg 1993, 106:116-127.
519
Глава XI
Акушерские кровотечения
1Хровотечения у акушерских больных остаются
ведущей причиной материнской смертности. В случае
объединения количества летальных исходов у
беременных при эктопии и кровотечении, кровотечение
выходит на первое место среди причин развития
материнской смертности. Наилучшими способами
предупреждения такой патологии являются тщательное
наблюдение в дородовом периоде, современные методы
диагностики и наличие квалифицированного
персонала, владеющего методами интенсивной терапии и
знающего специфику акушерской клиники. Тем не менее,
говорить о стопроцентной возможности преду! [режде-
ния акушерских кровотечений невозможно. Таким
образом, понимание причин их возникновения и владение
методами терапии акушерских кровотечений крайне
важно, в том числе и для анестезиологов,
обеспечивающих хирургические вмешательства дще окончательной
остановки кровотечения.
Дородовые кровотечения
Развитие кровотечения возможно в любом периоде
беременности, однако наиболее тяжелые массивные
кровотечения, как правило, развиваются в третьем
триместре. Среди множества причин, наиболее важным11
являются две, из них, связанные с патологией
плаценты: предлежацие плаценты и отслойка плаценты.
520
Глава XI. Акушерские кровотечения
Предлежание плаценты
Частота встречаемости предлежания плаценты
колеблется в диапазоне от 1 случая на 350 родов до 1
случая па 50 родов, оно чаще встречается при
многоплодных беременностях и у пациенток, которым
проводится повторное кесарево сечение. Риск повторного
развития составляет около 5 %.
Предлежание плаценты варьирует по локализации,
степени развития и может быть полным (в 35%
случаев), частичным (в 25% случаев) или низким
прикреплением (в 45% случаев). Главным клиническим признаком
при такой патологии является безболезненное
влагалищное кровотечение. У пациентки возможны
присоединение ДВС-синдрома и общей кровоточивости, но,
иногда, кровотечение все-таки может остановиться
спонтанно. Однако более характерно внезапное
массивное кровотечение, которое может развиться в любое
время. Несмотря на то, что лишь одна треть
дородовых влагалищных кровотечений происходит в связи с
предлежанием плаценты, у всех пациенток при
развитии кровотечения в третьем триместре необходимо в
первую очередь предполагать именно эту патологию.
При подозрении на диагноз предлежания плаценты
необходимо определить месторасположение
плаценты с помощью УЗИ. Точность этого метода при
использовании его в третьем триместре составляет около 95
%. В случае необходимости, при наличии сомнений в
Диагнозе после ультразвукового исследования, проводят
прямое исследование предлежащей части. Однако
такая процедура обычно производится только при полной
готовности к проведению кесарева сечения («двойная
готовность»). Влагалищное исследование ранее часто
производилось для того, чтобы определить, как
расположена плацента, не прорастает ли она в более
нижний сегмент матки и шейку.
С учетом того, что в 30% случаев кровотечение
гложет остановиться самостоятельно, есть акушерские
Школы, придерживающиеся выжидательной тактики,
521
B.H. Серов, С.А. Маркин
уповая на то, что до окончания срока беременности
кровотечение прекратится спонтанно, и использ\ют
консервативные методы терапии, например,
постельный режим, прокоагулянты и антифибринолитики. Как
только пациентка готова к родам, производится оценка
степени зрелости плода, в том числе путем амниоцен-
теза или других методов и, затем, в большинстве
случаев производится родоразрешение путем кесарева
сечения. Если в течение беременности у больной
начинается массивное кровотечение, которое це
останавливается консервативным методом, то
производится экстренное кесарево сечение, вне зависимости
от гестационного возраста и состояния плода.
Анестезиологическая тактика
До этапа широкого внедрения УЗИ термин
«двойная готовность» был особенно актуален для
проведения контрольно-диагностического влагалищного
исследования при развернутой операционной и состоянии
полной готовности персонала и оборудования к
проведению экстренного кесарева сечения при
подтверждении источника профузного кровотечения. В
результате прогресса в развитии ультразвуковых методов
диагностики и высокой степени диагностической точности.
в настоящее время, метод двойной готовности
используется все реже. Однако в экстренной ситуации этот
метод до сих пор применяется в клиниках любого
уровня оснащения. Перед проведением влагалищного
исследования, при профузном кровотечении и появлении
постуральной или очевидной гипотензии, в первую
очередь, необходимо восполнить объем кровопотсри.
Для оценки степени гиповолемии и выбора средств
инфузионной терапии необходима катетеризация
центральной вены.
Важно liOMHHTb, что при влагалищном исследовании,
которое проводится при подозрении на диагноз пред-
лежания плаценты, у матери возможно развитие
внезапного и массивного кровотечения, в связи с чем потребу-
522
Глава XI. Акушерские кровотечения
ется немедленное проведение кесарева сечения.
Поэтому перед проведением влагалищного исследования,
дациентка и переводится в развернутую операционную
и анестезиолог проводит подготовку, в том числе к
зНдотрахеальному наркозу, и быстром)' кровезамещению
(пункция и катетеризация центральной вены или двух
периферических).
Подготовка к проведению общей анестезии обычно
включает назначение неспецифических оральных анта-
цидов за 15-30 минут до исследования. Для
правильного выполнения приема Селика необходим специально
обученный ассистент. После того, как вся подготовка
будет завершена возможно исследование шейки и
уточнение диагноза.
Предлежание плаценты,
осложненное массивным кровотечением
При подтверждении диагноза предлежания
плаценты и наличии активного кровотечения под общей
анестезией немедленно производится экстренное кесарево
сечение.
При развитии у матери массивного кровотечения,
осложненного геморрагическим шоком,
реанимационные мероприятия и сохранение жизни женщины могут
быть крайне затруднительными. Полностью восполнить
кровопотерю перед операцией не удается, так как
кровотечение продолжается до тех пор, пока плацента не
будет удалена. Тем не менее, на столько, на сколько
возможно, необходимо восполнять кровопотерю (по
темпу и объему с помощью растворов коллоидов и
кристаллоидов и, по жизненным показаниям, СЗП и
эритроцитарной массой).
Быстрая индукция анестезии достигается
введением соответствующей дозы тиопентала, пропофола или
кетамина (0,5-1 мг/кг) и сукцинилхолина (1,5 мг/кг -1).
Затем проводится интубация трахеи. Кетамин
оказывает центральное стимулирующее действие на
симпатическую нервную систему, что приводит к увеличению
523
В.Н. Серое, С.А. Маркин
частоты сердечных сокращений и артериального дав
ления. Однако при тяжелой степени шока, когда спазм
периферических сосудов максимален, использование
кетамина не приведет к увеличению артериального
давления. У таких пациенток прямой кардиодепрессин-
ный эффект кетамина может привести к снижению
артериального давления. В крайне тяжелых случаях шока
эндотрахеалыгая интубация может быть проведена
только с использованием сукцинилхолина. При этом
возможность развития осложнений у матери должна быть
соотнесена со степенью критичности ее состояния
(жизненные показания).
Анестезиологическое обеспечение в дородовом
периоде зависит от клинической картины состояния
матери. В первую очередь проводят оксигенацию
100%-м кислородом. При условии хорошей
переносимости возможно добавить закись азота (до 50 %). При
тенденции стабильности состояния
сердечно-сосудистой системы,в добавление к закиси азота используют
галогенизировашгые соединения (в низких дозировках),
что приводит к заметному снижению количества
осложнений со стороны матери. Миорелаксанты добавляют
для обеспечения оптимального состояния
расслабления мышц, необходимого для проведения
оперативного вмешательства.
Если плацента удаляется без повреждений, угроза
нарушить стабильное состояние матери становится
намного ниже. Объем крови постепенно
восстанавливается до нормальных показателей и оценивается но
показателям артериального давления, центрального
венозного давления, уровня диуреза и красной кропи.
Анестезия поддерживается с помощью ингаляционных
анестетиков или миорелаксантов и опиоидов.
Новорожденному сразу после родов может
потребоваться проведение реанимационных мероприятий. У
таких детей возможно развитие асфиксии, ацидоза и
гиповолемии. Часто анестезиолог)' приходится
немедленно провести интубацию и вентиляцию 100%-м
кислородом, также, для возможности последующего в»е"
524
Глава XI. Акушерские кровотечения
дейия жидкостей, установить новорожденному
венозный катетер в пуповину. Больная переводится в
отделение интенсивной терапии только при отсутствии
сраженного коагулопатического кровотечения.
Предлежание плаценты;
осложненное немассивным кровотечением
Ведущие практики считают, что при постановке
диагноза предлежания плаценты (на основании данных
ультразвукового исследования или влагалищного
исследования при состоянии двойной готовности) и не
выявленном на настоящий момент кровотечении, все равно
рекомендуется проведение кесарева сечения.
Параллельно с подготовкой пациентки к проведению
общей анестезии, некоторые специалисты полагают,
что для данной манипуляции возможно использование
спинальной или перидуральной анестезии. Однако для
этой методики вначале проводят массивное и быстрое
восполнение объема плазмы (агрессивная инфузионная
терапия, под контролем ЦВД и центральной
гемодинамики). Но среди приверженцев регионарной
анестезии при угрозе шока, на сегодняшний день меньше тех,
которые предпочитают использование общей
анестезии, что мотивируется потенциально возможными у
таких женщин осложнениями и необходимостью ИВЛ.
Анестезиологическая подготовка:
• Два периферических катетера или центральная
вена
• Выбор метода ирегидратации:
- гиперволемическая гемодилюция (ГГД) (на
фоне преэклампсии)
- изоволемическая гемодилюция (ИЗГД)
раствором ГЭК 6% и 10%
- переливание заготовленной аутокрови
(плазмы)
• Ипфузомат (скорость переливания растворов
около 500 мл/час)
525
В.Н, Серов, С.А. Маркин
• Кровь или ее компоненты для переливания (по
жизненным показаниям)
• Антациды для орального приема
(неспецифические)
• Кислород
• Квалифицированный ассистент (прием Селлика)
Кровотечение и кесарево сечение
• Инфузионная терапия (коллоиды :
кристаллоиды =2:1)
• Индукция кетамином (1 мг • кг -1) плюс сукцинил-
холин (1,5 мг • кг -1)
• Интубация: обеспечение cricoid давления
• 02 или 50 % N20 и 02, до момента рождения
плода
• Продленная ИВЛ
• Активная экстубация после восстановления
сознания и мышечного тонуса.
Предлежание плаценты и плацента accreta
Врастание плаценты непосредственно в миомегрий
приводит к развитию одного из трех состояний:
плацента accreta - расположение на миометрии; плацента
increta - внедрение в миометрии; и плацента percreta -
проникновение плаценты через всю толщину миомет-
рия. При плацента percreta распространение также
может произойти на кишку, мочевой пузырь или другие
органы и сосуды таза. Любое из вышеуказанных
нарушений формирования плаценты может привести к
развитию такой структуры плаценты, которую невозможно
будет удалить, не повредив при этом миометрии.
Такие патологические разрастания плацентарной
ткани наиболее часто развиваются у пациенток с пред-
лежанием плаценты. Плацента increta и percreta
встречаются достаточно редко, но могут быть
диагностированы при дородовом ультразвуковом исследовании-
Плацента accreta встречается приблизительно в 1 из
2500 акушерских случаев, ультразвуковое исследование
не является наделшым источником диагноза такой па-
526
1лива XI. Акушерские кровотечения
тологии. У пациенток с предлежанием плаценты при
отсутствии в анамнезе кесарева сечения, частота
встречаемости составляет 5-7 %. Однако, риск
формирования плацента accretaу пациенток с предлежанием
плаценты и указанием на проведение кесарева сечения в
анамнезе, намного выше. При одном рубце на матке, по
разным данным, частота развития плацента accreta
составляет 24-31 %, при наличии двух или более рубцов,
частота встречаемости достигает 50 %.
У пациенток с предлежанием плаценты и плацента
accreta, во время операции, как правило, развивается
массивная кровопотеря. Средняя кровопотеря, по
разным данным, составляет от 2 до 5 литров, что требует
активного замещения. Эта патология жизненно опасна
еще и в связи с тем, что приблизительно у 20% таких
пациенток развиваются коагулопатии. В связи с этим, у
30-72 % женщин при кесаревом сечении
потребовалось проведение гистерэктомии.
Сложность состоит в том, что точно поставить
диагноз плацента accreta невозможно до тех пор, пока не
открыта матка. Анестезиолог должен иметь в виду это
обстоятельство и подготовиться к развитию возможной
внезапной массивной кровопотери. Несмотря на
высокую степень риска, тип анестезии, выбираемой для
пациенток с предлежанием плаценты при повторном
кесаревом сечении, до сих пор обсуждается. По
данным обзорных работ, применение регионарной
анестезии не ухудшает состояния беременной и также может
широко использоваться при плацента accreta.
У пациенток с плацента increta, вероятность
развития массивной кровопотери во время операции и
гистерэктомии намного превосходит таковую при
плацента accreta. При плацента percreta кровотечение и
затем летальный исход может развиться несмотря на
адекватную подготовку и работу опытных специалистов.
Есть сообщения о формировании вторичного шока,
подобного при эмболии амниотической жидкостью,
сердечно-сосудистом^' коллапсу. При постановке диаг-
527
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ноза плацента percreta проводи гея продольный разрет
матки и зажимается пуповина. Происходит рождений
ребенка, а плацента остается на месте. Затем матка
закрывается. При этом возможно выполнение
гистерэктомии, или же закрытие живота, сопровождаемое
тщательным наблюдением за состоянием пациентки, с
последующим использованием или не использованием ме-
тотрексата, что ускоряет степень плацентарной
инволюции.
Отслойка плаценты
Термин «отслойка плаценты» применяется п случае
отделения нормально расположенной плаценты при
сроке после 20 недели беременности и перед родами.
Термин «маргинальное отделение плаценты»
используется при частичной умеренной степени отслойки
плаценты. Частота встречаемости отслойки плаценты в
США колеблется в диапазоне 0,2-2,4 %. Уровень
материнской смертности при такой патологии достаточно
высокий и составляет более 3 %. Показатели
перинатальной смертности крайне высоки и приближаются к
50 %. Как причина материнской смерти от массивной
кровопотсри, осложненной шоком, преждевременная
отслойка в РФ в разные годы составляла от 20 до 30%,
а вместе с предлежанием плаценты и коагулологичее-
кими кровотечениями эти причины не опускались ниже
50% в период с 1987 по 1998 годы.
Этиология развития отслойки плаценты до сих лор
не ясна, но, зачастую, ее развитие связывают с гипер-
тепзией при беременности, частыми повторными
родами, патологией матки (например, опухоли),
отслойкой плаценты в анамнезе и использованием кокаина,
алкоголя и др. Клинические проявления этого
заболевания зависят, прежде всего, от площади и
степени отделения плаценты, от чего во многом зависит
объем кровоиотери. Кровотечение при отслойке
может проявиться выделениями из влагалища (внешнее
или обнаруженное кровотечение) или же оставаться
528
Глава XI. Ащшерски-е кровотечения
скрытым и локализоваться в маточно-плацептарном cei"-
менте (внутреннее или скрытое кровотечение). Объем
внешней (видимой) кровопотери часто вводит врача в
заблуждение, а скрытое кровотечение (ретроплацен-
тарныЙ сгусток) является одной из главных проблем
анестезиолога при работе с такими пациентками п
отделении интенсивной терапии. Количество кровопотери
акушером обычно недооценивается, в то время как,
например, в матке возможно изолированное скопление
4 литров крови. Отслойка плаценты классифицируется
по степени выраженности на: умеренную, выраженную
и тяжелую. При умеренной или выраженной отслойке,
как правило, у матери не возникает гипотензивных
реакций, коагулопатии, также не развивается
патологических признаков со стороны плода. При тяжелой
степени отслойки быстро развивается гипотензия,
повышается чувствительность матки, возникает ее гипертонус
и болевые реакции. Со стороны плода - дистресс или
смерть. Быстро нарастают нарушения
свертываемости. По частоте встречаемости, среди всех случаев
развития отслойки плаценты, патология умеренной и
выраженной степени составляет 85-90%, а тяжелой
степени 10-15 %.
t
Нарушения свертываемости,
наблюдаемые при отслойке плаценты
Помимо проблемы геморрагического шока у матери,
тяжелая степень отслойки плаценты всегда сопряжена
с развитием нарушений коагуляции. Для объяснения
Этой взаимосвязи выдвинуты две теории:
1. Причиной отслойки плаценты является активация
циркуляции плазмииогена, который как фермент
уничтожает циркулирующий фибриноген (фибринолизис).
2. Тромбопластин плаценты и децидуальной
оболочки вызывает активацию внешней системы коа^ляции,
Заставляя при этом тромбин преобразовать
фибриноген в фибрин (ДВС-синдром).
529
В.Н. Серое, С.А, Маркин
Однако маловероятно, что любой из этих механиз-
мов способен приблизить нас к пониманию этого
сложнейшего процесса. В клинической ситуации конечным
результатом является гипофибриногенемия, снижение
количества тромбоцитов и снижение V и VIII
факторов. Как только происходит активизация механизмов
свертывания, продукты дегенерации фибриноген-фиб-
риновой системы также появляются в системе
циркуляции. В этом случае у пациентки возможно развитие
профузиого кровотечения из всех сосудов, остановить
которое удается редко.
Таким образом, у всех пациенток, у которых
подозревается отслойка плаценты, необходимо быстрое
определение параметров свертывания крови. При наличии
надлежащего оборудования возможно определение
фактического количества факторов свертывания,
присутствующих в крови и продуктов деградации. Однако
возможно экстренное развитие клинической ситуации, и
терапию назначают раньше, чем становятся известны
результаты лабораторных исследований. По этой
причине, предпочтение отдается простому методу
исследования тромбоцитов, которое может быть выполнено
при родах. При этом исследовании у женщины
забирается 5 миллилитров венозной крови, которая затем
помещается в чистую стеклянную пробирку, которую
мягко встряхивают и оставляют отстояться. Если сгусток
не формируется в течение 6 минут или разрушается в
течение 1 часа, это означает присутствие дефектов
свертывания. В случае, если сгусток не'-образустся в
течение 30 минут, вероятно, уровень фибриногена
составляет менее 100 мг/дл.
Когда образец крови берется для исследования
сгустка, как правило, его посылают в лабораторию для
осуществления более подробного исследования,
включая гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов,
протромбиновое время, частичное тромбопластиновое
время, уровень фибриногена и исследование
продуктов деградации фибрина. Полученные результаты
будут полезны для выбора терапии у таких пациенток как
530
Глава XI. Акушерские кровотечения
во время родов, так и послеродовом периоде.
Исследования должны проводиться достаточно часто, что
позволит контролировать эффективность проводимой
терапии. Для возвращения показателей свертывания к
нормальному уровню может понадобиться несколько
дней. Использование тромбоэластограммы также
помогает оценить ситуацию.
Терапия при отслойке плаценты
Основным условием успешного исхода при
отслойке плаценты является экстренное опорожнение
полости матки. Метод, с помощью которого достигается это
условие, зависит от:
> степени отслойки;
> срока беременности, при котором произошла
отслойка;
> компенсаторных возможностей
сердечно-сосудистой системы и системы гем„остаза;
> состояния плода.
Диагноз умеренной или выраженной степени
отслойки ставится, как правило, на основании ультразвукового
исследования. После постановки диагноза, при условии
зрелости плода, производится амниотомия, что
активизирует родовую деятельность или, при
необходимости, она усиливается с помощью окситоцина, состояние
плода непрерывно мониторируется, экстренно
производится базовое исследование состояния
свертывающей системы. При благоприятных условиях:
отсутствие у матери признаков гиповолемии, тяжелой маточ-
но-плацентарной недостаточности, а также при
нормальных показателях системы свертывания для
обезболивания родов возможна установка катетера на
длительное время в перидуральное пространство, каудаль-
ные отделы или субарахноидальное пространство.
При тяжелой степени отслойки, в экстренной
ситуации, как правило, для проведения кесарева сечения
используются методики общей анестезии.
Противопоказаниями к применению регионарной анестезии явля-
531
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ются наличие у пациентки гиповолемического шока
тяжелые нарушения в системе свертывания или оба
этих патологических состояния. Индукция и поддер.
жание общей анестезии проводятся таким же образом
как и при активном кровотечении при предлежании
плаценты, что было описано ранее.
При родах новорожденному, как правило, требуется
проведение реанимационных мероприятий, У таких
новорожденных развивается тяжелая асфиксия и гигсо-
волемия. Кроме того, возможно развитие
преждевременных родов.
После завершения родов и рождения плаценты,
последующая тактика терапии может оказаться весьма
проблематичной. В случае кровоизлияния в миомет-
рий или его ишемии на фоне длительной гипотензии
матка пе имеет возможности сократиться, что припе-
дет к продолжению кровотечения, даже если сразу
после рождения ребенка начинают введение оксито-
цина (например, 20-40 ед/л). Если это мероприятие
оказывается не эффективным, внутривенно вводятся
соединения эрготамина (например, 0,2 мг метилэргоно-
вин) или простагландин (например, 15-метилпростоглап-
дин F-2-0C 250/мр, внутривенно или внутримышечно).
Стабилизировать ситуацию можно с помощью
наложения лигатуры на артерии гипогастрия или подвздошную
артерию, эмболизации или гисгерэктомии.
Выжидательная тактика не приемлема.
Быстрое и массивное восполнение теряемой крови
способствует восстановлению перфузии тканей, а
также предотвращает развитие почечной
недостаточности, В ситуации, когда переливание крови не возможно
осуществить немедленно, для поддержания
нормального объема циркулирующей крови рекомендуются к
использованию кристаллоиды, альбумин, растворы ГЭК
(6% и 10%). При необходимости, используется
свежезамороженная плазма, что способствует восстановлению
V и VTTI факторов, в тяжелых ситуациях применяется
концентрированная тромбомасса (6-12 доз). В криопре-
ципитате содержится 23 % фибриногена на единицу
532
Глава XI. Акушерские кровотечения
ддазмы, что обеспечивает необходимую концентрацию
фибриногена и фактора VIII в небольшом объеме.
Последующее введение фибриногена не
рекомендуется, так как это может привести к прогрессированию
дессиминированного внутрисосудистого свертывания,
а также повышает риск заражения различными тяжелы-
мп вирусными инфекциями.
В период нормальных родов через естественные
родовые пути отслойка плаценты может развиваться
непосредственно перед появлением новорожденного.
В этой ситуации наиболее частыми проблемами
являются развитие шока и кровотечения у матери, и
дистресс плода, и асфиксия новорожденного. Нарушения
коагуляции при этом, как правило, не развиваются.
Задачей анестезиолога при этом является
проведение реанимационных мероприятий у матери. В первую
очередь, проводится установка внутривенного
катетера и с помощью введения растворов коллоидов и
кристаллоидов или, при наличии такой возможности, све-
жезаготовленной аутокрови поддерживается
надлежащий уровень объема плазмы. Внутривенное введение
окситоцина рекомендуется начинать только после
рождения ребенка и плаценты. При необходимости
экстренного проведения влагалищного или абдоминального
родоразрешения ставится вопрос об использовании
общей анестезии.
У таких пациенток, независимо от способа родораз-
ревсения, риск развития послеродового кровотечения
крайне высок, в связи с наличием низкого тонуса
мускулатуры матки. При этом необходимо использовать
мониторинг за состоянием всех жизненных функций матери,
уровнем диуреза, степенью сокращения объема матки.
Другие причины развития
кровотечений в дородовом периоде
Причиной развития кровотечения в дородовом
периоде в двух третях случаев является предлежанис
Плаценты или ее отслойка. К другим причинам относят
533
В.Н. Серое, С.А. Маркин
полипы шейки матки, карциномы, варикозное расшипе-
ние вен влагалища и вульвы, уплотнение отек плацент
и предлежание сосудов плода. Две последние причинь
не представляют особой опасности для матери, так как
источником кровотечения, прежде всего, являются
сосуды плода. Существуют и другие варианты акушеп-
ской патологии, которые могут привести к развитию
кровотечения в результате расстройства механизмов
свертывания. Если диагноз установлен слишком поздно
или во время не назначена адекватная терапия, такая
патология, как тяжелая преэклампсия, инфекционные
заболевания у матери, эмболия амниотической
жидкостью, сепсис плода, внутриутробная смерть плода
также могут привести к развитию дессиминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Разрыв матки
Разрыв матки всегда считался акушерской
катастрофой, которая может произойти как до родов, во время
родов, так и в послеродовом периоде. Частота
встречаемости разрыва матки значительно снизилась уже в
1980-х годах, при этом уровень материнской
смертности при такой патологии составил 0,1 %. Снижение
частоты встречаемости данной патологии по
отношению к генеральной совокупности связывают прежде
всего с улучшением уровня диагностики. Причинами
развития разрыва матки являются:
> несостоятельность швов на матке;
> разрыв в области рубца после удаления миомы
матки;
^ оперативные роды в анамнезе;
> стремительные роды;
> длительные роды с чрезмерной стимуляцией
окситоцином при несоответствии размеров голол-
ки плода и размеров таза матери;
^ слабая или чрезмерно растянутая мускулатура
матки, возникающая при miюгоплодной
беременности или при многоводии;
534
Глава XI. Акушерские кровотечения
у травматический разрыв (я-фогенный),
возникающий в процессе внутриматочных манипуляций,
трудных вариантов наложения щипцов и
чрезмерно сильного давления на дно матки при
выполнении приемов родовспоможения.
Несмотря на то, что разрыв матки, как правило,
обнаруживается на участке рубца, формирующегося
после предыдущего оперативного вмешательства, уровень
материнской смертности при этом постепенно
снижается, так как разрыв стали быстро диагностировать и
ушивать. Травматический разрыв или спонтанный
разрыв матки (при отсутствии рубца на матке)
способствуют значительному повышению показателей
материнской смертности из-за возможности сопутствующего
развития маточного кровотечения, которое
развивается не менее чем в 50 % случаев. Очевидно, что
высокие показатели материнской смертности связаны с тем,
что эта патология не диагностируется вовремя, а также
с тем, что не производится своевременная инфузиоп-
нотрансфузионная терапия. Проведение лапаротомии,
как правило, запаздывает или же вообще не
производится. За последние 10-15 лет, с 1985 по 1995 год, в
США, частота встречаемости данной патологии
значительно возросла. По данным из многих штатов
сообщается, что увеличение частоты встречаемости разрыва
матки возросло в середине 1990-х годов. По последним
данным стало известно, что увеличение частоты
встречаемости такой патологии, как разрыв матки, связано с
тенденцией к сокращению количества повторно
проведенных операций кесарева сечения, так как
возобладало стремление провести родоразрешение через
естественные родовые пути при наличии рубца на
матке. Место формирования разрыва матки при наличии
рубца от предыдущего кесарева сечения зависит от
типа и местоположения предыдущей операции. В
таблице 11,1 демонстрируются варианты
диагностированного разрыва. Также увеличение показателей разрыва
матки среди беременных с рубцами на матке в анамнезе
наблюдается и при использовании в течение родов
535
В.Н. Серое, С.А. Маркин
окситопина, по сравнению со спонтанно npoBcaeimi
родами (2,3 % против 0,7 %: Р = 0,001). >Шн
Таблица ]{ i
Формирование разрыва матки при наличии
рубина матке в анамнезе
Предшествующее кесарево сечение
Классический рубец на матке
Т-образный разрез
Низкий верти [сальный разрез
Низкий поперечный разрез
Процент
4-9 %
4-9 %
1-7%
0,2-1,5 %
В этом исследовании не было выявлено
достоверной связи между увеличением частоты разрыва матки у
женщин с рубцами на матке и использованием в
течение родов окситоцина. По данным одной из последних
обзорных работ, проведенной в Калифорнии в 1995
году, исследовалось состояние женщин в более 500 000
родов, при которых количество разрывов матки было
выявлено в 392 случаев (0,07 %). У пациенток с
предшествующим родоразрешением посредством кесарева
сечения, частота встречаемости разрыва матки
составляет 0,43 %. Однако суждение о результатах родораз-
рещения при наличии предыдущего кесарева сечения
могут быть ошибочными, так как не учитываются такие
факторы, как отсутствие квалифицированного
персонала или средств диагностики и терапии, дающие
возможность при необходимости обеспечить безопасное
выполнение кесарева сечения. Ассоциация акушеров-
гинекологов США дает рекомендации, основанные,
прежде всего, па мнении опытных специалистов,
которые заключаются в том, что: «В связи с тем, что разрыв
матки приводит к развитию катастрофических
ситуаций, родоразрешепие через естественные родовые
пути после предыдущего кесарева сечения должно
536
Глава XI. Акушерские кровотечения
проводиться только в тех учреждениях, где имеется
0боруДование' необходимое для немедленного
купирования различных критических состояний, а также
обеспечение адекватного мониторинга». Часть ученых
соглашается с таким мнением, при этом тем женщинам, у
которых в анамнезе есть указание на проведение
кесарева сечения, роды через естественные родовые пути
не проводят и стремятся сократить количество
первично проводимых операций кесарева сечения. В
случае, если разрыв матки происходит в течение родов
при наличии рубца на матке, но при этом
откладывается экстренная лапаротомия, то уровень материнской
смертности, а также смертности и заболеваемости
плода значительно увеличивается.
Симптомы и признаки зависят от сгепени разрыва и
включают: наружное кровотечение, сильную боль в
области матки или умеренную боль в абдоминальной
области, боль в области плечевого пояса, возникающую
в связи с раздражением кровью субдиафрагмального
пространства, исчезновение сердечных тонов плода,
развитие тяжелой гилотензии и шока у матери.
Анестезиологическое пособие при лапаротомии,
восстановлении целостности матки, гистерэктомии или
наложении лигатуры в области гипогастрия проводится
подобно таковому при активном кровотечении или при
развитии у беременной острой гиповолемии.
Исследование результатов
родоразрешения после
предшествующего кесарева сечения
В отдельных клиниках процент родоразрешения с
помощью кесарева сечения поднимался до 40-50%. В
Соединенных Штатах у 98 % всех женщин, у которых
изначально проводилось кесарево сечение и при
последующих беременностях также использовался этот
метод родоразрешения, поэтому разрывов матки не
выявлено. В 1982 году Ассоциацией
акушеров-гинекологов США издано руководство, в котором были указа-
537
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ны определенные принципы родоразрешения цпи
личии предыдущего кесарева сечения. У нас аналогии
ные методические указания издавались МЗ РФ начин '
с 1984 года. Резкое изменение позиции, частично цп
изошло из-за сильного увеличения количества провот
мых операций кесарева сечениях в 1980-х и в начал >
1990-х годов. При этом повторная операция четко
рекомендована ограниченному кругу пациенток, у кото-
рых ранее проводилось классическое кесарево
сечение. Тех, кому вмешательство проводилось в нижнем
сегменте матки с поперечным разрезом, сочли
возможным отнести в кандидаты на проведение
родоразрешения через естественные родовые пути при
последующих беременностях.
Наличие повреждения в нижнем сегменте матки и
поперечный рубец при разрыве не приводят к таким
катастрофическим последствиям, как разрыв рубцов
после проведения классического кесарева сечения или
при спонтанных разрывах матки. При продольном
разрыве мышечного слоя матки, как правило, развивается
массивное кровотечение и шоковая гипотензия у
матери и ухудшение состояния плода. Напротив, нижний
сегмент матки после 36 педель беременности
практически полностью состоит из соединительной ткани.
При нормальных обстоятельствах эта часть матки не
содержит плацентарную ткань. Поэтому риск развития
ухудшения состояния плода не так высок, как при
классическом разрезе матки.
Безопасность матери и плода в течение родов с
рубцом на матке может быть обеспечена только если
пациентке предварительно проводится тщательное
обследование, а клиника располагает специалистами и
оборудованием, необходимым для проведения экстрсршого
кесарева сечения. Кроме того, для успешного
проведения родоразрешения при рубце на матке через
естественные родовые пути необходимо проводить
соответствующий выбор пациенток. Как правило, кандидатами
для проведения такого родоразрешения становятся
женщины, у которых один плод, имеющий головное
538
Глава XI. Акушерские кровотечения
еДлежание, и при этом у матери отсутствуют какие-
Jjgo факторы риска, как например, частичная отслойка
[тдаценть1' предлежание плаценты, гипертензия или
диабет. В то же время наличие диагноза предлежание
плаценты или прогрессирование несостоятельности рубца
яа матке не являются абсолютным противопоказанием для
проведения родоразрешения через естественные
родовые пути: у 50-70 % пациенток с таким диагнозом при
последующих беременностях роды через естественные
родовые пути осуществляются вполне успешно. Даже
при тазовом предлежании и преэклампсии, роды
через естественные родовые пути проходят успешно в
60-80 % случаев, но в специализированных клиниках.
Преимущества родоразрешения через
естественные родовые пути по отношению к проведению
кесарева сечения заключаются как в снижении объема кро-
вопотери у матери, так и снижении
гнойно-септических осложнений и более быстрой возможности
активизации после родов. Однако перечисленные
преимущества родоразрешения через естественные
родовые пути, по отношению к тем случаям, когда
абсолютно необходимо использование кесарева сечения,
весьма сомнительны. По данным последних сообщений,
развитие тяжелых осложнений, при которых стало
необходимо проведение гистерэктомии после
родоразрешения через естественные родовые пути
встречалось чаще по сравнению с таковыми при некоторых
повторно производимых операциях кесарева сечения.
Ассоциация акушеров-гинекологов США выпустила
новый практический справочник, где обсуждаются
положительные и отрицательные моменты цри проведении
родоразрешения через естественные родовые пути
после предыдущего кесарева сечения, (см. разрывы
Матки). Слишком частое проведение кесарева сечения
в США связывают с увеличением частоты разрыва
матки и травмы плода. Поэтому в настоящее время к его
проведению относятся более сдержанно и взвешенно,
что нашло соответствующее отражение и в
рекомендациях Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
539
B.H. Серое, С.А. Маркин
Анестезиологическое пособие
Ранее, когда рекомендации но проведению родорач-
решения у женщин с рубцом на матке были еще ье д0
конца отработаны, существовало общее мнение о том
что использование методов регионарной анестезии
противопоказано. Предполагалось, что при таком
методе возможна маскировка признаков развившегося
разрыва матки, в частности, болевого синдрома и тока. При
последующих исследованиях было показано, что это
справедливо в основном при разрывах в области
нижнего сегмента матки (болевого синдрома не развивалось).
Самым надежным методом диагностики стало
обнаружение изменений тонуса матки и образа ее
сокращения. В настоящее время при мониторинге
сократительной деятельности матки иеридуральная анестезия
благополучно используется при родах. При создавии
адекватного обезболивания этим методом большинство
женщин выбирает родоразрешение через
естественные родовые пути. При этом у такой группы пациенток
используется наиболее низкая эффективная
концентрация и объемы местных анестетиков с проведением
непрерывного мониторинга за характером сокращений
матки и частотой сердечных сокращений плода,
поскольку более высокие концентрации местных
анестетиков Moiyr маскировать болевой синдром,
возникающий при разрыве матки. Однако наиболее частым
признаком разрыва матки является изменение характера
сердечных сокращений плода с тенденцией к бради-
кардии и остановке.
Если попытка проведения родоразрешения не
удалась и требуется кесарево сечение, в этой ситуации
также можно использовать перидуральнук) блокаду, при
условии стабильности состояния матери и плода. В
истинно чрезвычайной ситуации, при подозрении ва
разрыв рубца матки, развитии дистресса плода иди
других осложнениях (например, острая
сердечно-сосудистая недостаточность у матери) для произведения
быстрых родов рекомендуется использование общего
540
Глава XI. Акушерские кровотечения
обезболивания. При обнаружении сложного разрыва
злестезиолог должен быть готов к проведению
гистерэктомии. Частота необходимости проведения
гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении состав-
ддет в этой группе от 0,001 до 1,8 %.
Послеродовые кровотечения
Кровотечение в этом периоде развивается в 3-5 %
случаев всех родов и может развиваться уже через
несколько минут после родов. К основным причинам
развития кровотечения после родов относят:
сохранение в матке остатков плода и оболочек, атонию матки,
разрывы влагалища, матки и шейки матки, кровоточащие
участки, остающиеся после эпизиотомии, У двадцати
процентов всех пациенток, у которых кровотечение
развилось в дородовом периоде, такая патология
присутствует и в послеродовом периоде. Развитие
массивного кровотечения в послеродовом периоде часто
происходит внезапно и без предвестников. В связи с
этим, сразу после родов анестезиолог должен
осуществлять тщательный мониторинг за состоянием
пациентки и должен быть всегда готов к проведению
реанимационных мероприятий и экстренного наркоза,
особенно в первые 4,8 часов.
Задержка рождения плаценти
Частота встречаемости задержки рождения
плаценты встречается в 1 % всех родов через естественные
родовые пути. При этом требуется проведение
мануального обследования полости матки. Такое
обследование иногда проводят с использованием анестезии,
однако женщина может находиться в состоянии
возбуждения, акушер может столкнуться при этом с
техническими трудностями при исследовании полости матки,
которая к тому же находится в состоянии атонии. В
связи с этим используют различные
анестезиологические методики. При наличии перидуральной или спиналь-
541
R.H. Серов, С.А. Маркин
ной блокады на уровне Т10 - S4, ручное удаление
плаценты проходит безболезненно.
Если перидуральная анестезия не использовалась то
момента начала родовой деятельности, прежде, чем
проводить общую анестезию, можно использовать
другие анестезиологические препараты. Возможна
внутривенная седация с использованием бензодиазепинов или
кетамина (0,1 мг/кг), ингаляционных анестетиков или
применение в разумных пределах опиатов, например
алфентанил или фентанил. При этом осуществляется
тщательное наблюдение за состоянием матери, чтобы
вовремя предотвратить передозировку и развитие
чрезмерной седации и, главное - потенциально возможной
аспирации, как в течение, так и после манипуляции
удаления плаценты.
В дополнение к обеспечению адекватной степени
обезболивания, целесообразно расслабить мышцы
матки, что облегчит манипуляцию. Внутривенное введение
50-100 цг нитроглицерина адекватно обеспечивает
расслабление матки, достаточное для успешного удаления
плаценты. Из-за развития таких побочных эффектов, как
гипотония и головная боль, тщательный мониторинг за
состоянием матери требуется как во время, так и
после введения нитроглицерина. Нитроглицерин
предпочтительнее использовать в качестве ингаляции нитрит
амида, так как такой метод является наиболее хорошо
контролируемым. Недавний обзор работ суммирует
преимущества использования нитроглицерина при
данной манипуляции. Воздержание от применения
методики общей анестезии резко снижает степень риска
развития аспирации желудочным содержимым и
последствия неудавшейся интубации. Развитие расслабления
матки протекает быстро и может быть выполнено в
отсутствии специального анестезиологического
оборудования или операционной. При этом исходное
состояние матери восстанавливается достаточно быстро,
седации и утраты сознания стараются избегать. При
использовании такой методики возможно развитие ги-
потензии, однако в большинстве сообщений указывает-
542
Глава XI. Акушерские кровотечения.
ся на то, что это явление встречается редко или же
оно достаточно кратковременное и легко поддается
коррекции. Наиболее часто препарат назначают
внутривенно, но также возможно введение нитроглицерина
через нос, под язык или через кожу.
Механизм расслабления мускулатуры матки при
использовании нитроглицерина (НТГ) похож на эффект
закиси азота. Однако при исследовании in vitro в
большинстве случаев эффект расслабления отдельных
мышечных волокон матки выявлен не был. Данные
последних работ указывают на наличие в плаценте некоего
(до сих пор не распознанного) фактора, который
потенцирует релаксационный эффект нитроглицерина,
что, возможно, поможет объяснить разницу между
результатами клинических исследований и наблюдений
in vitro.
Еще одной патологией, с которой, однако,
сталкиваются достаточно редко, является выворот матки,
который может произойти, когда удаление плаценты
осуществляется посредством потягивания за пуповину без
одновременного давления на дно матки,
осуществляемого через переднюю брюшную стенку. При этом у
матери развивается тяжелая гипотензия и брадикардия.
Считается, что такая реакция является следствием
развития вазовагального рефлекса, кроме того,
развивается и обильное кровотечение из участка
прикрепления плаценты, а также из сосудов эндометрия матки.
Терапия должна быть направлена на то, чтобы как
можно быстрее восстановить правильное положение
матки (настолько быстро, насколько возможно), и прежде,
чем сократится шейка матки, так как это не даст
возможности провести манипуляцию. Использование
нитроглицерина может облегчить проведение акушерских
манипуляций при инвертированной матке. Ранее и до
настоящих» времени для такой манипуляции в качестве
обезболивающей методики использовалась общая
анестезия. Но существует несколько сообщений, где
указывается на возможность успешного осуществления
Данной методики при использовании внутривенного
543
В.Н. Серое, С.А. Маркин
анальгетика и нитроглицерина. Безусловно, одним из
побочных эффектов такого назначения будет развитие
гипотензивных реакций, однако действие
нитроглицерина развивается быстро. При таком быстром
расслаблении мускулатуры матки возможно избежать
проведения общей анестезии. В редких случаях
заменой вышеописанной методике может послужить лапа-
ротомия. Как только восстаноаление нормального
положения матки проведено, осуществляется
немедленное введение окситоцина, что повышает тонус матки и
предотвращает рецидив.
Атония матки f
Атония матки разной степени тяжести развивается
в 2-5 % всех случаев родоразрешения через
естественные родовые пути. Частота встречаемости
увеличивается при многоплодной беременности, многократных
беременностях, многоводии, крупном плоде,
сохранении остатков плаценты после родов, при оперативном
вмешательстве, необходимом для родоразрешения, и
при хориоамнионите. Развитие такой патолопш может
произойти немедленно после родов или спустя
несколько часов.
Реанимационные мероприятия цо стабилизации
состояния матери включают:
> Восполнение кровопотери, в первую очередь
растворами кристаллоидов и коллоидов, а затем,
если только появится острая ацемия, введением
эритромассы;
> Внутривенное введение окситоцина необходим
для сокращения мускулатуры матки;
> Общие мероприятия (например, цодача кисл°Р°'
да, ВИВЛ, ИВЛ);
> Тщательный мониторинг за состоянием жизн
но-важных функций: мочеотделения, дыхаиия>
модинамики и системы гемостаза. При разви
тяжелого кровотечения - мониторинг центр
ного венозного давления.
544
Глава XI. А%ушерскш кровотечения
Если при введении окситоцина и других акушерских
манипуляциях (например, массаж матки) сокращение
матки не развивается в течение 20 минут, используются
другие фармакологические и хирургические методики.
Однако при введении таких средств необходимо учиты-
вагь все побочные эффекты вводимых препаратов.
Эрготаминовые алкалоиды: мсгилэргоновин (метэр-
щи) или эргоновин (эрготрат или эргометрин) может
назначаться в дозе 0,2 мг. Препарат начинает
действовать быстро, при необходимости возможно повторное
внутривенное или внутримышечное введение
вышеуказанной дозировки. Большинство клиницистов полагает,
что наиболее безопасным является Bir/тривенное
использование. Однако как при внутривенном, так и при
внутримышечном введении препарата наблюдалось
чрезвычайное повышение системного давления. В
критических ситуация, достаточно эффективно введение 0,2 мг
меп-шэргоновина, который разводят в 10 мл
физиологического раствора и затем вводят 1-2 миллилитра болюс-
но. Эффект развивается крайне быстро,
продолжительность действия составляет от 30 минут до 2 часов. При
использовании метил эртоновина достаточно часто
встречаются такие побочные эффекты, как тошнота и рвота.
Такие же побочные эффекты должны быть
прогнозируемыми у активных пациенток при проведении
регионарной анестезии. К другим побочным эффектам относят:
спазм артерий легких (редко), спазм коронарных
артерий, а также системную гипертензию. Также
сообщается о развитии, при назначении эрго новина, инфаркта
миокарда. Таким образом, необходимым условием
безопасности являегся ЭКГ-мониторинг и постоянное
наблюдение за показателями артериального давления.
Препараты должны использоваться крайне осторожно у тех
^ЦИенток, у которых в анамнезе имеется указание на
^Чествовавшую ранее гипертензию, преэклампсию, ас-
м> или заболевание коронарных артерий. Использова-
е в таких случаях метилэрг он овина или другого вазоп-
</ссора (эфедрина или фенилэфрина) может привести
Развитию тяжелой гипертензии.
545
,В-5б46
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Простагландины: Введение простагландинов
класса Е- и F- приводит к сокращению маточной мускуЛа.
туры. ГТростагландин Е2 не используется в такой
ситуации в Северной Америке, так как неоднократно
сообщалось о побочных эффектах со стороны кардио-васку-
лярной системы при его использовании для
проведения родов. Изначально, наиболее часто применялся
простагландин F2oc, в настоящее время, таким
препаратом является 15-метил простагландин F2oc (гемабат).
Эффекты этих препаратов сходны, однако сила
действия 15-метил простагландин F2oc в 10 раз сильнее и
он намного дольше остается в периферическом
кровообращении. Для быстрого развития эффекта препарат
вводится в дозе 250 Цг, внутривенно, внутримышечно
или непосредственно в мускулатуру матки. Введение
простагландина F2oc может вести к усилению
сердечного выброса и легочного давления. При наличииу
пациентки заболеваний сердечно-сосудистой системы
повышение легочного давления может привести к
катастрофическим последствиям. Так, Hankins и соавторь]
сообщали о развитии снижения уровня сатурации по
показателям пульсоксиметрии после введения
простагландина F2a, используемого для терапии атонии матки.
Также при введении простагландина F20C может
развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность,
тяжелая транзиторная гипертензия, а также летальные
исходы. Таким образом, обязательным условием при
введении препарата является строгий контроль за
состоянием сердечно-сосудистой системы и легких.
Несмотря на такие побочные эффекты, простагландин
F2ce является крайне эффективным препаратом при
развитии атонии матки. При необходимости вводится
повторная доза, но при этом часто развивается
тяжелый бронхоспазм и гипотензия. Рекомендованная
максимальная доза составляет 2,0 мг с повторным
введением дозы каждые 15-30 минут.
Если вышеуказанные мероприятия не приводят к
успеху, проводится наложение лигатуры на внутреннюю
подвздошную артерию или проводится экстренная гис-
546
Глава XI. Акушерские кровотечения
терэктомия. Анестезиологическое обеспечение в
данном случае подобно таковому при предлежании или
отслойке плаценты, без плода. Еще до начала
хирургических манипуляций необходимо быть готовым к
развитию крайне нестабильных ситуаций у пациентки, так как
до завершения гистеректомии кровопотеря может
составить от 2 до 18 литров, последствия которой (без
аппаратов для реинфузии) хорошо известны в виде
коагулопатических послешоковых состояний.
Разрывы шейки матки и влагалища
Развитие как одного, так и другого состояния может
привести к формированию тяжелого
геморрагического шока. Одной из главных проблем при разрывах
является их поздняя диагностика, в связи с наличием других
осложнений. Кровопотеря может быть не обнаружена
вовсе, если кровотечение началось после того, как
пациентка была отправлена в палату. При выявлении
такой патологии, необходимо начать проведение
интенсивной терапии и вновь перевести пациентку в
родовой зал (операционную). Для поиска источника
кровотечения может понадобиться использование методики
общей анестезии, что позволит акушеру полноценно
исследовать матку, шейку матки и влагалище. Если
источник кровотечения не найден (в редких случаях), то
переходят на лапаротомию.
Кровопотеря и кесарево сечение
В настоящее время для исправления многих
тяжелых акушерских ситуаций кесарево сечение
используется более чем в 15-25 % случаев. При этом само эк-
стренпое кесарево сечение превратилось в самое
частое ятрогенное критическое состояние в акушерстве.
Независимо от причины, по которой проводится
кесарево сечение, анестезиолог должен помнить о том, что
при любой манипуляции на матке в поздних сроках
беременности, может повредиться огромное количе-
§47
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ство сосудов. В связи с этим, кровотечение может
развиться внезапно, и в любой момент. Кровопотеря при
плановом кесаревом сечении составляет 800-1200 мИл.
лилитров. Поэтому, при проведении такого кесарева
сечения переливание донорской крови требуется
редко. Несмотря на это, акушерские пациентки получают
от 4 % до 10% всех запасов различных компонентов
крови, ежегодно используемых в США и Европе, и
около 12-15% в РФ. На увеличение степени кровонотерн
цри проведении кесарева сечения влияют многие
факторы. В связи с этим, анестезиолог должен быть всегда
готов провести реанимационные мероприятия при
развитии геморрагического шока.
Другие варианты терапии
Кровесбережение во время кесарева сечения:
Кровесбережепие и переливание как компонентов, так
и препаратов крови во время операции в настоящее
время являются повседневной методикой при многих
хирургических вмешательствах, когда ожидается
большая кровопотеря (например, при некоторых
операциях на сердце, сосудах мозга и в ортопедической
области). Однако эти прекрасно зарекомендовавшие себя
методики пока не получили широкого распространения
в акушерстве, вследствие опасения переливания
амниотической жидкости и последующею развития
осложнений, в виде эмболии амниотической жидкостью. К
методикам кровесбережения можно отнести
отмывание и фильтрацию крови, но до сих пор не известно,
удаляются ли при этом специфические факторы
амниотической жидкости, которые и провоцируют развитие
ЭАЖ. В 1995 году, сотрудники отделения
исследования сердца, легких и крови национального Института
Здоровья США выразили сомнения в безопасности
введения крови, собранной при кесаревом сечепии. В
одном сообщении описывается наблюдение за
состоянием трех пациенток, которым ввели 9 доз крови,
собранной и отмытой, без каких-либо последующих ос-
548
Глава XI. Акушерские кровотечения
— 'У
ложнений. В двух последних работах описывалось уже
15 и 139 пациенток, которым была введена
сохраненная после кесарева сечения кровь без развития каких-
либо осложнений. В настоящее время (конец 2002
года) эта цифра перешла достоверную границу (130
больных). Таким образом, раннее существовавшие
опасения относительно использования кровесберегающих
методик в акушерстве в настоящее время не
подтверждаются. Однако полная безопасность использования
таких методик при кесаревом сечении не доказана. В
одной из последних работ описан случай летального
исхода, возникший, вероятно, в связи с реинфузией
сохраненных клеток при кесаревом сечении.
Клинически был поставлен диагноз - эмболия амниотической
жидкостью. Кроме того, поскольку акушерские
кровотечения, как правило, развиваются внезапно и часто
непредсказуемо, совершенно не ясно, оказывает ли
методика сохранения клеток крови заметное влияние
на состояние крови или на уровень материнской
смертности. Требования, предъявляемые к оборудованию и
персоналу, необходимому для проведения методики
сохранения крови, даже в ведущих клиниках не всегда
выполнимы, а во многих роддомах не доступны вовсе.
Острая гемодилюция: методика немедленного
забора определенного количества крови до
операционного вмешательства с замещением выведенного
объема, посредством введения кристаллоидов и коллоидов,
известна как нормоволемическая гемодилюция (НВГД).
Эта забранная кровь повторно вводится после
операции, с учетом кровопотери, развившейся в течение
операции, что позволяет проводить операцию при
более низких показателях НЬ и гематокрита, таким
образом сокращая потерю эритроцитов. Методика НВГД с
успехом использовалась у разнообразных пациенток вне
беременности. Доказано, что НВГД значительно
снизила необходимость переливания крови. Чем выше
исходные показатели гематокрита, тем больший объем
эритроцитов может быть извлечен до операции.
Естественная гемодилюция и увеличение объема кропи при
549
В.Н. Серое, С.А. Маркин
нормальной беременности могут ограничить эффект,.
ность методики НВГД, понижая уровень средних
начальных показателей гематокрита. Тем не менее, в одной ич
работ эта методика описанау пациентки с преддежани-
ем плаценты, при дальнейшей необходимости
проведения кесарева сечения. При этом до операции был
забран объем 750-1000 миллилитров крови. СредцИе
показатели гематокрита снизились на 34-25 %. После
операции, всю забранную кровь возвращают пациенткам.
Процедура переносится хорошо и только у 0,3%
пациенток впоследствии потребовалось переливание
крови. Мы располагаем большим опытом использования
НВГД (более 500 операций) с замещением забранной
крови различными растворами коллоидов и
кристаллоидов при уровне НЬ 8 г/дл, а гематокрита 25-30%. Еще
больший опыт (более 1000 операций) был пакоплен
нами при использовании предварительной гиперволе
мической гемодилюции (ГГД). До сих пор мы отдаем
предпочтение ГГД для женщин с доказанной исходной
гииоволемией при тяжелой преэклампсии, у которых
на подготовку к операции есть не менее 2 часов, тем
более, если руется проведение эпидуральной
анестезии.
Аутодонорство: У пациенток, которым кесарево
сечение проводится повторно или же при высоком
риске развития массивной кровопотери в течение
родов, все чаще заблаговременно проводят забор ауток-
рови. Поскольку процедура переливания донорской
крови связана с явным риском заражения вирусными и
«другими» заболеваниями, образованная часть
пациенток охотно соглашается перед операцией па забор
аутокрови. На основании результатов многих
исследований, можно говорить о безопасности такой
методики, при использовании ее у беременных и
рекомендовать ее для широкого применения.
Тромбоэластография является контрольной
достаточно часто используемой методикой, которая позволяет
следить за развитием коагулопатии и при
использовании терапии антикоагулянтами. Большинство акушерс-
550
Глава XI. Акушерские кровотечения
ких клиник восприняли предложение использовать
такую методику в повседневной практике достаточно
скептически, и в настоящее время по этому поводу
ведутся активные дискуссии. При тромбоэластографии
происходит и оценка параметров вязкости крови. При
этом возможно косвенное обнаружение снижения
скорости кровотока. Данная методика отображает в виде
графика изменения в реальном времени.
Сформированный график наглядно демонстрирует процесс коагуло-
патии с оценкой степени и давности формирования
сгустка и места первичного поражения.
Акушерами методика тромбоэластографии
используется достаточно ограниченно, так как не смогла
принести пользу при прогнозировании кровотечений в
акушерстве, а также формирования ДВС-синдрома при
отслойке плаценты или развитии коагулопатии после
родоразрешения. Опыт использования этой методики
в акушерстве остается несоизмеримо малым, по
сравнению с хирургией и трансплантологией, где
тромбоэластография применяется достаточно широко, что
позволяет при необходимости контролировать
массивное переливание крови. Тем не менее, метод полезен
в клиническом акушерстве для оценки степени и
последующей терапии при идиопатической тромбоцито-
пенической пурпуре, HEIXP-синдроме, преэклампсии
и для оценки состояния гемостаза при введении низких
доз аспирина беременным. Тромбоэластография может
использоваться и как уточняющий метод диагностики
не очевидной причины акушерских кровотечений.
Однако до сих пор этот метод не получил должного
распространения.
Таким образом, кровотечение остается главной
причиной, способствующей повышению уровня
материнской смертности в акушерстве, а также значительно
повышает и показатели перинатальной смертности.
Кровотечение у беременных часто развивается
неожиданно и может привести к обескровливанию в
течение нескольких минут. Каждый анестезиолог должен
быть готов быстро диагностировать и использовать
551
В.Н. Серое, С.А. Маркин
адекватную терапию геморрагического шока у акуще1>
ских пациенток. Чаще, чем в других областях, акушер.
ские кровотечения сочетаются с неуправляемой коа|-у-
лопатией.
Если акушерская тактика видоизменилась за
последние годы не значительно при устранении различных
причин массивных акушерских кровотечений, то
анестезиологическая тактика бурно обсуждалась и
претерпела более ощутимые изменения.
Анестезиологическая тактика
при дистрессе плода и массивных
акушерских кровотечениях
В идеале анестезиолог родильного отделения
должен быть знаком с перинатальным мониторингом плода
и его интерпретацией, и понимать взаимосвязь между
факторами риска как для матери, так и для плода, на
основании которых принимают решение о
необходимости операции. Безопасность матери составляет
вопрос особой важности и имеет преимущество над
всеми другими факторами при решении вопроса о тактике
обезболивания, но жизнеспособность плода также
представляет собой важный вопрос, поскольку мы
стремимся к рождению ребенка в наилучшем состоянии при
сложившихся обстоятельствах.
Дистресс плода обычно обусловлен целым набором
факторов, некоторые из которых можно предвидеть.
Обзоры с описанием дистресса плода в родах
показали, что внезапное развитие дистресса без
предшествующих симптомов не характерно. Как было показано, лишь
в 13% случаев развитие дистресса было
действительно внезапным. Это означает, что более 80%
экстренных кесаревых сечений по поводу дистресса плода
проводится беременным, которые были осмотрены
анестезиологом до операции. Для гарантии
максимального успеха важно взаимопонимание как со стороны
акушеров, так и со стороны анестезиологов, и
слаженная работа бригады в экстренной ситуации.
552
Глава XI. Акушерские кровотечения
Дистресс плода
В состоянии дистресса плод не получает
достаточного количества кислорода, что приводит к накоплению
лактата (метаболический ацидоз). В свою очередь, это
инициирует высвобождение нейротоксических
компонентов, а именно: активирующих аминокислот и
кислородных радикалов, вызывающее повреждение нейронов.
В результате углубления гипоксии и метаболического
ацидоза происходят характерные изменения ЧСС. Но
наиболее важным параметром является дефицит
оснований, достигающий -11 мл/л, превышение которого
ведет к нарушению функции мозга.
Стрессорная реакция с высвобождением катехола-
минов является нормальной защитой, которая
помогает плоду пережить гипоксию во время маточных
сокращений и периоды асфиксии, развивающиеся у
нормального плода во время родов. Стрессорная реакция
помогает поддержать кровоток в мозге, сердце,
надпочечниках и плаценте и проявляется брадикардией у
плода. Благодаря такой реакции возрастает сердечный
выброс, активизируется всасывание легочной
жидкости, образование сурфактанта, высвобождается
глюкоза и жирные кислоты и активизируется
теплообразование без лихорадки. Катехоламины плода также
участвуют и в послеродовой адаптации новорожденного.
Однако предотвращение этой стрессорной реакции
становится необходимой при дистрессе плода, когда из
защитной она превращается в разрушительную.
Диагностика дистресса плода основывается на
мониторинге КТГ и заборе образцов крови из скальпа
плода. С помощью КТГ можно выявить опасные
изменения ЧСС такие, как тахикардия более 160 уд/мин
или тип I или II брадикардии. В случае выраженных
изменений сердцебиения плода производят заборы
крови из скальпа и измеряют рН крови. Показанием к
родоразрешению является рН менее 1,2. С помощью
динамического наблюдения за реакцией крови можно
родоразрешить женщину до достижения критических
значений рН 7,2. При клинической картине тяжелого
553
В.Н. Серое, С.А. Маркин
дистресса, а именно: выявлении некупируемой бради_
кардии менее 80 уд/мин или рН менее 7,0 -
требуются незамедлительные роды.
Тяжесть анестезиологического пособия может быть
облегчена за счет раннего выявления беременных с
высоким риском дистресса плода. Это уменьшает
необходимость экстренных общих и субарахноидальных
анестезий для обезболивания неотложных родов v
пациенток, не осмотренных анестезиологом.
Проблемы матери, влияющие на дистресс плода
К дистрессу плода могут приводить любые
критические состояния матери, сопровождающиеся
снижением плацентарного кровотока. Наиболее частые
причины приведены в таблице ниже.
554
Глава XI. Акушерские кровотечения
Плацентарные нарушения., приводящие к дистрессу гиюда
Плацентарная недостаточность может быть как
острой, так и хронической. Острая недостаточность
обычно развивается в результате нарушений
плацентарного кровотока, а кроническая обусловлена
плацентарной тканевой недостаточностью.
Даже в здоровой плаценте при сокращении матки
плацентарный кровоток уменьшается. Вместе с началом
маточного сокращения вены миометрия спадаются,
уменьшая венозный отток. По мере нарастания силы
сокращения кровоток уменьшается, поскольку внутри-
маточное давление превышает артериальное. Это
нормальное снижение обеспечения плода кислородом
становится губительным, если другие факторы,
включая недоношенность, инфекцию, врожденные аномалии,
снижают способность плода пережить эту гипоксию.
Хроническая плацентарная недостаточность
Хроническая плацентарная недостаточность
приводит к неадекватному поступлению к плоду кислорода и
питательных веществ из-за неэффективного
функционирования плаценты как органа-переносчика.
Плацентарная недостаточность может быть обусловлена
инфарктом плаценты, частичной отслойкой плаценты с
формированием ретроплацентарной гематомы, преэк-
лампсией, неадекватной имплантацией плаценты и
быстрым ее старением (более 42 недель гестации).
Последствием хронической плацентарной
недостаточности является задержка внутриутробного развития плода.
При продолжающейся беременности плацента уже
не обеспечивает потребности плода, и последний
становится более подвержен гипоксии, даже при
нормальных маточных сокращениях.
Патология плода, приводящая к дистрессу
Существуют некоторые состояния плода, которые
сами по себе снижают его способность переносить
гипоксию при нормальных маточных сокращениях. К
патологии, приводящей к возможности развития
дистресса плода, относятся: врожденные пороки развития,
предшествующие антенатальные эпизоды гипоксии,
555
В.Н. Серое, С.А. Маркий
недоношенность и задержка внутриутробного развития
плода.
У детей с задержкой внутриутробного развития
отмечается повышенный риск внутриутробного
дистресса, гипоксии, ацидемии, патологической КТГ,
появления мекония в околоплодных водах и внутриутроб-
ной гибели. По данным обзоров по перинатальной
смертности, при такой патологии плода количество
мертворожденных оказалось в пять раз выше. Поэтому
такое значение придают мониторингу состояния плода
во время родов и выполнению своевременного
вмешательства при дистрессе плода.
Лихорадка и сепсис плода снижают его толерантность
к нормальной родовой гипоксии и соответственно
увеличивают возможность развития ацидоза, приводящего
к патологическим изменениям сердцебиения плода.
Факторами риска развития сепсиса плода являются
продолжительный безводный промежуток после
разрыва оболочек, инфекции у матери и обезвоживание.
Лихорадка матери также влияет на развитие
лихорадочных состояний плода. У матери лихорадка может
появиться и без видимой инфекции в период родов, а
эпидуральная анестезия при этом может способствовать
ошибкам в оценке состояния плода.
Особенно ярко дистресс плода проявляется при
острой плацентарной недостаточности, в частности
при отслойке плаценты. Отслойка плаценты может
некоторое время не проявляться шоком, а внутренне
кровотечение за счет скопления сгустков позади
плаценты или в широкой связке, делает ее диагностику
только по объему кровотечения из влагалища не
состоятельной.
Пациентки с отслойкой плаценты жалуются на боль
(болезненная матка) и сильные маточные сокращения с
или без выделения из матки темно-красной крови.
Размер матки может превышать тот, который
соответствует сроку беременности. Интенсивные маточные
сокращения могут приводить к попаданию в кровоток пла1 <еп-
тарных тканей, активирующему коагуляционный каскад
556
Глава XI. Акушерские кровотечения
и приводящем)' к внутрисосудистому свертыванию кро-
ви. Отслойка плаценты представляет собой
потенциальную угрозу как для жизни матери, так и плода. 30%
отслойка плаценты подвергает плод реальной
опасности, а 50% ее отслойка приводит к смерти плода.
Выпадение пуповины
Любой из факторов, препятствующий плотному
соприкосновению предлежащей части с нижним
сегментом матки может способствовать выпадению
пуповины через внутреннее устье матки. К наиболее
частым причинам относятся:
- Патологическое предлежание плода, особенно
чистое ягодичное, смешанное ягодичное,
поперечное расположение [1Лода, лобное и различные
варианты лицевого предлежания.
- Недоношенный плод менее 34 недель развития.
- Аномалии плода.
- Множественные беременности.
- Многоводис.
- Преждевременный разрыв оболочек.
- Высокое расположение головки плода в
результате таких опухолей малого таза, как фиброзные.
Выпадение пуповины отмечается также при
некоторых акушерских манипуляциях:
- Наложение щипцов с ротацией при родах.
- Наружный поворот головки.
Перинатальная смертность, обусловленная
выпадением пуповины с необходимостью срочных родов, может
быть высокой. Решение о жизнеспособности плода
необходимо принимать быстро, поскольку неонатальный
прогноз связан с определением времени родов. Обычно
требуется срочное кесарево сечение, но не следует
прерывать манипуляций, направленных на устранение
сдавления пуповины. Сюда относится поднимание
предлежащей части либо вручную, либо за счет наполнения
мочевого пузыря, перемещение пуповины во влагалище
с целью уменьшения холодового вазоспазма и
расположение головы матери ниже либо благодаря
положению - колени к груди, либо положению па боку.
557
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 1} j
Состояния, требующие постоянного применения во
время родов системы профилактики
внутриродовой гибели плода
Материнские
Гипертензия и преэклампсия
Диабет
Эпилепсия
Резус-конфликт
Сердечные заболевания
Состояния дыхательной системы, приводящие к
гипоксии
Почечная недостаточность и пересаженная почка
Заболевания щитовидной железы
Предшествующие кесаревы сечения (рубец на матке)
Невозможность выслушать сердцебиение плода
(ожирение)
Выкидыши в анамнезе
Детские
Продолжительные и/или затянувшиеся роды
Преждевременные роды
Инфекция
Появление мекония н ампиотической жидкости, малое
количество околоплодных вод
Выслушиваемые нарушения сердцебиения плода
Задержка внутриутробного развития
Тазовое предлежание
Многоплодная беременность
Геморрагические осложнения до родов или во время
родов
558
Глава XI. Акушерские кровотечения
Б этой ситуации если у пациентки установлен эпиду-
ральный катетер, то распространение блокады должно
быть таким же быстрым, как и действие общей
анестезии. Может быть предпринята попытка субарахноидаль-
ной блокады, если пациентка лежит на левом боку, и
приемлемая КТГ плода. На самом деле, большинство
случаев выпадения пуповины требует общей анестезии
с целью быстрого родоразрешения, и до тех пор, пока
безопасность матери не скомпрометирована, общая
анестезия считается наиболее надежным вариантом.
Выбор анестетика
При экстренном кесаревом сечении применяются три
методики обезболивания:
- восходящая регионарная блокада
- субарахноидальная блокада
- общая анестезия.
Выбор анестезии зависит от решения
анестезиолога.
Материнские факторы
Материнские факторы и дистресс плода, которые
влияют на выбор метода обезболивания в экстренной
ситуации, обсуждаются совместно с акушером.
Временные факторы
Ассоциация акушерских анестезиологов
рекомендует не превышать получасовой промежуток времени от
момента принятия решения до неотложных родов
кесаревым сечением по поводу дистресса плода. Этот же
временной промежуток отражен и в рекомендациях
Американской ассоциации акушеров и гинекологов и
одобрен Ассоциацией акушерских анестезиологов
Европы и США. Но в некоторых ситуациях это время
должно быть сокращено. Была сформулирована
следующая классификация уровней экстренности при
подготовке к кесареву сечению:
Первый уровень подготовки: внезапная угроза жизни
матери или плода. Роды должны быть произведены как
можно скорее (у вас в запасе менее 30 мин!).
559
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Твердая
мозговая
оболочка
Эпидуральное j II
пространство \__7j
озвоночныи
стопб
Кожа
Нервные
корешки
Рис. 11.1. Анатомия эпидурального и спинальиого
пространства
Второй уровень подготовки: состояния матери или
плода, не составляющее немедленной угрозы их жизни
(не более 30 минут).
Третий уровень подготовки: отсутствие ухудшения
состояния матери или плода, но желательны скорые
роды (максимум 40 минут).
Тридцать минут - это не много, но достаточно дл#
того, чтобы анестезиолог принял решение и выполнил
адекватную анестезию. Анестезиолог должен
прогнозировать, дедствует ли общий анестетик быстрее, чем
560
Глава XI. Акушерские кровотечения
pei-ионарная блокада в данной конкретной ситуации.
Ответить на этот вопрос трудно, поскольку это зависит
(УГ условий и вида применяемой регионарной
анестезии. Анестезиолог должен успеть побеседовать с не
осмотренной предварительно пациенткой, которой
будет проводить общую анестезию, собрать анамнез
(аллергические реакции и т.д.), обеспечить венозный
доступ, профилактически назначить антацидные
препараты и затем провести стремительную индукцию
анестезии до начала операции. При сравнении с
пациенткой, имеющей работающий эпидуральный катетер,
которой анестезиолог только добавляет анестетик для
достижения необходимой аналгезии до
хирургического вмешательства, окажется, что временные затраты
практически идентичны. Однако если эпидуральный
катетер только предстоит установить роженице в
родильном зале до укладки ее на операционный стол, то
времени для проведения новой субарахноидальной
блокады, которое зависит от опытности
анестезиолога и скорости распространения блокады для
достижения адекватной анестезии, может потребоваться
больше, чем для начала общей анестезии. Тогда суба-
рахноидальная блокада достигается с помощью
изолированной спиналъной инъекции, либо сочетанием спи-
нально-эпидуральной методик. Вне зависимости от
избранной методики время, затраченное на
выполнение анестезии, складывается из приготовления
асептического препарата, его введения и скорости
действия анестетика. Таким образом, требуется около
15 минут от укладки пациентки на стол до развития
адекватной для операции блокады. В экстренной
ситуации при дистрессе шюда из-за самого медленного
развития эффекта не применяют эцнггуралъную анестезию
впервые.
Сравнение временных параметров представляется
довольно затруднительным, но проведенные работы
показывают, что общая анестезия и распространенная
эпидуральная блокада по скорости действия почти не
отличаются. Price и соавторы показали, что максималь-
561
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ное время, необходимое для распространения эгщду-
ральной блокады, составляет 12,5 минут. Тем не менее
другие технические факторы влияют на отсрочку
родов. Сюда относится укладка роженицы на
операционный стол, письменное согласие на операцию, бритье
катетеризация, обработка операционного поля и разво^
рачивание белья и инструментов. Практика показала, что
среднее время на анестезиологическое обеспечение
составило 11 минут, но ожидание акушеров и других
сотрудников операционной заняло значительно больше
времени (20-25 минут).
Известно много работ, касающихся влияния общей
и регионарной анестезий на не страдающий плод, но
очень мало работ посвящены воздействию
обезболивания на плод в состоянии дистресса. Любое снижение
плацентарного кровотока и доставки кислорода
усугубляет течение дистресса у плода, уже страдающего от
ацидоза. Плацентарный кровоток снижается при
гипотонии у матери и усилении вазоспазма маточно-нлацеп-
тарной системы. Доставка кислорода к плоду
улучшается при увеличении содержания кислорода в крови
матери и уменьшается в результате смещения кривой
диссоциации оксигемоглобина влево.
Общая анестезия
В условиях общей анестезии на кислотно-основное
состояние плода влияют два фактора. Поверхностная
анестезия, обычно проводимая при экстренном
кесаревом сечении, не подавляет всплески адреналина и но-
радреналина в крови матери в ответ на интубацию
трахеи и хирургическое вмешательство. Развивающийся
вазоспазм уменьшает маточный кровоток.
Перемежающееся положительное давление при ИВЛ ухудшает
венозный возврат, в результате чего снижается
сердечный выброс и плацентарная перфузия. Обладает также
определенным негативным действием гипокапния и
алкалоз на фоне гипервентиляции. Гипокапния
вызывает спазм маточно-плацентарных сосудов, а алкалоз
смещает кривую оксигемоглобина влево, снижая
доступность кислорода для плода.
562
Глава XI. Акушерские кровотечения
Интенсивность моторного блока
(с сенсорной блокадой до S5)
Невозможность
движения стопой
или коленом
Возможно
движение только
в стопе
Возможно
движение
в колене
IV. Блока нет
Полное сгибание
в коленных и
голеностопных суставах
Рис. 11.2. Шкала Bfomage для оценки степени
моторной блокады.
Регионарная анестезия
Исследования нормального плода в условиях
регионарной анестезии показали, что неонатальный ацидоз
обусловлен в основном гипотонией матери. Л
наиболее частыми причинами гипотонии служат аортокаваль-
пая компрессия и симпатическая блокада. При
дистрессе плода аортокавальной компрессии следует
избегать любой ценой, посредством смещения матки влево
{только полное левостороннее смещение матки
устраняет сдавление полой вены). Гипотонию па фоне вазо-
Дилатации можно компенсировать увеличением
объема плазмы, внутривенно назначая инфузию в объеме
20-25 мл/кг, или применением вазопрессорных
препаратов. Современные исследования
продемонстрировали, что адекватное профилактическое применение
вазопрессоров нивелирует роль инфузионной преднаг-
рузки.
563
В.Н. Серое, СЛ. Маркин
Эти результаты указывают на то, что регионапн
анестезия не окалывает пагубного влияния нд п'юл
состоянии дистресса при условии отсутствия гипотоии
у матери и что хорошо проведенная общая анестезия с
устранением аортокавальной компрессии с ингаляцией
высокого FiO^ (более 50%) составляет реальную альте»,
нативу при противопокалатгасти регионарного
обезболивания.
Анестезиологический опыт
Анестезиолог должен честно оценивать свои
возможности:
- Сумеет ли он быстро провести субарахноидаль-
ную блокаду настолько быстро, чтобы не
ухудшить ситуацию?
- Уверен ли он в том, что сумеет в случае
необходимости провести интубацию женщине?
- Удастся ли с помощью адекватно
функционирующего эпидурального катетера in situ надежно и
быстро^достичь хирургической стадии
анестезии?
Важно, чтобы анестезиолог уже не раз столкнулся
со всеми видами экстренной анестезии и владел
проведением любых методик. Важно также, чтобы у
анестезиолога имелось собственное мнение, позволяющее
ему принимать адекватные решения вне зависимости
от мнения акушеров и среднего медицинского
персонала. Только личный опыт научит анестезиолога,
как наилучшим образом выходить из «панических»
ситуаций, встречающихся ежедневно. Способность
оценивать ситуацию самостоятельно пока среди ночи
приходит быстрее, когда он столкнется с трудностями
один на один. Неоценимым свойством опытного про
фессионала считается способность оставаться «остро*
вом спокойствия среди бури эмоций». Следует
помнить (как ни странно это кажется), что
приоритетной является все же жизнь матери. Анестезиолог не
должен без необходимости подвергать опасности
жизнь матери во имя спасения ребенка в состоянии
дистресса.
564
Глава XI. Акушерские кровотечения
Практические манипуляции
Выигрыш во времени
Уделение внимания нескольким простым вещам
позволяет выиграть некоторое время:
- устранить аортокавальную компрессию
укладыванием матери палевый (правый) бок или
применением наклона стола для смещения матки
- быстрая коррекция гипотонии инфузией или ва-
зопрессорными препаратами
- прекращение введения окситоцина
- рассмотреть введение таких токолитиков, как
GTN или внутривенных бета2-агонистов (салбута-
мол) в том случае, если ведущим механизмом
дистресса плода служит спазм сосудов матки.
Доза внутривенно вводимого салбутамола
составляет 25 мкг (разводят 500 мкг салбутамола в 20 мл
физиологического раствора и за один раз вводят
1 мл) или внутривенно GTN 0,5 мг (разводят 10 мг
в 20 мл, физиологического раствора и вводят 1
мл)
- увеличить оксигенацию матери, поскольку это
может привести к увеличенной доставке
кислорода к плоду в состоянии гипоксии, улучшая его
Кислотно-основное равновесие
- наполнит*) мочевой i [узырь через катетер
физиологическим раствором. Это приподнимает
головку плода вверх, устраняя сдавление пуповины
- разговаривать с роженицей и успокаивать ее,
поскольку снижение уровня эндогенных катехола-
мипов матери улучшает плацентарный кровоток.
Распространение эпидуральной блокады
Успех методики более выражен, если женщине уже
установлены билатеральные эпидуральные катетеры для
аналгезии родов с билатеральной симпатической
блокадой. Адекватная блокада для кесарева сечения требу-
ет распространения блока как минимум до уровня Tfi
(легкое прикосновение) или Т4 (чувство холода) вверх
и так же важно распределение анестезии вниз до уров-
101 SM. Эффективность блокады должна быть аккуратно
565
В.Н. Серов, С.А. Маркин
проверена до начала операции. Некоторые анестези
логи разрешают начинать операцию, предполагая
блокада распространится и достигнет адекватного vpn °
ня, по такая самонадеянность не очень верна, особенн
для не слишком опытных врачей.
В каждой отдельной ситуации препараты и их дозь
подбираются индивидуально. Задача заключается не
только в том, чтобы достичь наивысшего дерматомно-
го уровня блока, но и увеличить интенсивность
блокады. Уровень блока следует оценивать каждый раз перед
введением следующей дозы. Анестезиолог может
вводить следующую доз)' непосредственно в родовом заде
с целью экономии времени, но необходимо обеспечить
венозный доступ, измерение АД, эфедрин должен быть
в досягаемости, а анестезиолог должен находиться
рядом с пациенткой в течение всей операции.
Наиболее часто применяю растворы следующих местных
анестетиков:
- 2% лидокаин с 1:200 000 адреналином и 2 мл 8,4%
бикарбоната
- смесь в соотношении 50/50 2% лидокаипа и
0,5% бупивакаина ± адреналин 1:200 000
- 0,5% бупивакаин ± адреналин 1:200 000 (ропива-
каин 0,5% или лево-бупивакаин могут быть
заменены 0,5% бупивакаина без бикарбоната).
Субарахноидалъный блок
При дистрессе плода наиболее важными аспектами
методики являются:
- предотвращение гипотонии у матери
скорость развития эффекта.
Предотвращение гипотонии у матери основывается
на переливании не менее 1,0 л растворов коллоидов и
применении вазопрессоров. Дистресс плода может
быть обусловлен скрытым кровотечением или гипово-
лемией матери, которые проявляются при
симпатической блокаде, приводя к острой и тяжелой гипотонии.
Анестезиолог должен быть уверен в том, что гиповолс-
мия корригирована до начала обезболивания. Что каса
ется вазопрессоров, то данные показывают отсутствие
566
Глава XT. Акушерские кровотечения
учительного влияния на резистивность маточных ар-
рИй в результате постоянной инфузии разведенного
аСТвора эфедрина, в то же время болюсное его введе-
дне может увеличивать резистивность сосудов, ухудшая,
таКим образом, плацентарный кровоток. Здоровый плод
хорошо переносит умеренную вазоконстрикцию
маточных артерий, но при высоком риске дистресса
состояние плода может еще более ухудшиться, поэтому
йнфузию эфедрина можно применять в любой момент.
Улучшение качества субарахноидальной блокады
0 скорости ее развития
- Скорость действия спинального анестетика мо-
жег быть увеличена путем введения раствора в
эпидуральное пространство, что дает сочетанию
спинальной и эпидуральной методик
теоретическое преимущество в этой ситуации. При
недостаточном знании методики в отсутствии
ургентности ситуации не желательно быстрое
распространение блока.
- Проведение субарахноидальной анестезии на
левом или нравом боку приводит к лучшему
распространению анестетика, чем в положении сидя.
- Во время иньекции катетер располагают в
оральном направлении.
- Добавление 25 мкг фентанила в субарахноидаль-
ное пространство сокращает интраоперационную
потребность в анестетиках.
Обеспечение регионарной блокады во время операции
Если к началу операции регионарная блокада
выполнена адекватно, то потребность в дополнительной анал-
гезии бывает незначительной. Если роженица хорошо
подготовлена и информирована от тех ощущениях,
которые ей предстоит испытать, то женщина менее
склонна жаловаться на чувство дискомфорта во время
операции. Тем не менее, к каждой жалобе роженицы
на боль или дискомфорт следует относиться с
вниманием и предпринимать меры для решения проблемы.
Хороший контакт между пациенткой и анестезиологом
Делает ситуацию более управляемой. Если требуется
567
В.Н. Серое, С.А. Маркин
дополнительная аналгезия, то существует об тип
разнообразие методик, которые можно применит! е
если все они окажутся не подходящими, тогда iipnR °
дят общую анестезию.
Общая анестезия
Для сокращения возможности дальнейшего ухудщ ^
ния состояния плода следует помнить о нескольких
аспектах: избегать аортокавалыгой компрессии, укелй-
чить содержание кислорода в материнском организме
поддерживать СОг матери в нормальных пределах, удо!
стовериться в адекватности анестезии для уменьшения
материнской стрессорной реакции.
Послеоперационное ведение
После экстренного кесарева сечения многие
женщины пребывают в состоянии прострации, не неря it
происходящее. Следует не упускать ни единой
возможности обсудить с женщиной тревожащие ее
проблемы. Экстренная операция всегда относится к фактору
умеренного, риска тромбоза глубоких вен, поэтому
рекомендуется применять эластические чулки и гепарин.
Анестезиологическая тактика при массивных
акушерских кровотечениях
Под массивным кровотечением понимают потерю
крови объемом более 1500 мл. Эти состояния
потенциально угрожают жизни и матери, и плода.
Реанимационные мероприятия у матери должны иметь
приоритет перед спасением жизни плода. К концу
беременности плацентарный кровоток достигает 500 мл/мпн,
поэтому основа для массивного кровотечения
очевидна. Часто для контроля над кровотечением
необходимо гарантированное опорожнение полости матки.
Поэтому спасение жизни матери может требовать
незамедлительного кесарева сечения, даже если плод пе
жизнеспособен. В этих ситуациях коагулонатии мопт
развиваться очень быстро, и если коагулологический
статус роженицы остается неизвестным и необходима
анестезия, тогда систему гемостаза следует
воспринимать как патологически измененную до тех пор, пока не
будет получено опровержение. Это означает, что ре"
568
Глава XI. Акушерские кровотече-ц^
фонарная анальгезия противопоказана, а Методом
выбора остается общая анестезия.
Геморрагический шок
Если установлен такой диагноз, то с Целью Прекра
дрвия кровотечения показаны роды ребенка и
плаценты. Продолжающееся кровотечение требует
немедленного родоразрешения обычно посредСТ1юм кесаре_
ва сечения, при этом попутно должно проводиться
речение шока у матери. Если, тем не Менее
состояние матери остается стабильным, но произошла ^
риутробная гибель плода, то кесарево Сечение
проводят очень редко. В этой ситуаци и важд0 наблюдение
за состоянием свертывающей системы, поскольку
очень быстро может развернуться клицщ^ дпС-синя-
рома.
Оствнш правила
- Протокол ведения массившых кроцотеченид не_
обходимо применять при кровоПот более
1500 ил. Если объем крово потере колеблется в
пределах от 1000 до 1500 мл, то, по крайнеи
мере, придерживаются лишь отде^Ьньгх ^„^ц
этого протокола, а именно: иочасовой контроль
диуреза в послеродовом периоде ^ определение
уровня гемоглобина.
- Затруднительной может оказаться точная оценка
объема кровопотери из-заз;начитсЛЫ10Й ]СМОДИ_
люции амниотической жид,костью) и сокрытием
больших количеств крови в> полости матки и
Галину
- Как правило, акушерские пациенту молоды но
не всегда здоровы. Компен сация Птоволемии у
них происходит за счет симпатичесКой активации
с тахикардией и вазоконстрикцией АД как
правило, не снижается до тех лор, пока объем коо-
вонотери не составит 30-50% ОцК Поэтому
гипотонию считают поздним и нецадежным ^
ниче(Ким симптомом диагностики акушерского
геморпагичегкого шока.
геморрагического шока.
гроявляется олигурия.
Рано t
569
В.Н. Серое, С.А. Маркий
- Гипотония усугубляется аортокавальной компре
сией. Необходимо уложить роженицу полносты
на левый бок или в положении на спине
обеспечить наклон операционного стола.
- Необходимо проводить оксигенотерапию.
Протокол ведения массивных кровотечений
Легко выполнимый протокол ведения массивных
кровотечений включает следующие пункты.
Действия персонала
Эффективное лечение массивных кровотечений
предполагает слаженную работу бригады. Каждый член
бригады должен быть хорошо ознакомлен с
протоколом и действовать быстро:
- Вызвать ответственного врача или назначенного
руководителя бригады (чтобы информировать
всех членов бригады).
- Вызвать старшего акушера (если возможно,
должен быть обеспечен доступный контакт с
консультирующим акушером - руководителем клиники).
- Вызвать ответственного анестезиолога роди;1ьно-
го отделения (также должна быть прямая связь с
консультантом - анестезиологом, гемостазиоло-
гом, неонатологом).
- Вызвать операционную бригаду родильного
отделения.
- Привести в состояние готовности службу крови
и трансфузиологическое подразделение.
- Вызвать реаниматологов.
Первичные реанимационные мероприятия
Быстрые первичные реанимационные мероприятия
проводятся акушерской и анестезиологической
бригадой родильного зала. Быстрая оценка состояния и
простые начальные меры могут спасти жизнь пациентке:
- Ингаляция 02 через маску с потоком кислорода
8 л/мин.
- Ввести две периферические канюли.
- Взять анализы крови на:
- Содержание эритроцитов, тромбоцитов,
гемоглобина, мочевины и электролитов,
570
Глава XI. Акушерские кровотечения
- коагулограмму,
- определить индивидуальную совместимость с
эритроцитной массой и плазмой.
- Анализ газового состава крови для определения
метаболического ацидоза, представляющего
собой ранний и надежный показатель пиповолеми-
ческого шока. Значительным считается сдвиг
оснований-5.
- Показано согревание матери.
Мониторинг
Должен быть быстро обеспечен базовый неинвазив-
ный мониторинг. Введение катетера для измерения
1ДВД и уггановка артериальной линии не относятся к
мерам первой необходимости и показаны только в
условиях операционной:
- всем пациентам необходимы ЭКГ, неинвазивное
АД и пульсоксиметрия.
- мочевой катетер позволяет определять
почасовой диурез, уровень которого представляет
собой ранний симптом гиповолемии.
измерение ЦВД всегда показано при объеме кро-
вопотери 1500 мл и продолжающемся
кровотечении.
- артериальную линию устанавливают при
нестабильности гемодинамики,
Инфузионная терапия
Своевременная и достаточная по объему
инфузионная терапия жизненно необходима. Задержка
получения крови может иметь серьезные последствия, и
особенно важным представляется оговаривать с
персоналом отделения переливания крови все аспекты
сложившейся ситуации:
- Объем введенных кристаллоидов должен
превышать объем кровопотери в три раза.
- Коллоиды (гелофузин или геспан), а также 6%
или 10% растворы ГЭК применяют при
гипотонии или объеме кровопотери более 1500 мл в
соотношении 2:1.
571
В.Н. Серое, С.А. Маркин
- Трансфузия Komi юнентов крови показана при об-ье-
ме кровопотери более 1500 мл или предшестку
ющей анемии, J
- Следует применять устройства для согревания
инфузионных растворов.
Свертывающая система
Спорным остается вопрос об оптимальном
количестве компонентов крови, необходимом для
восполнения дефицита факторов свертывания на фоне гемоди-
люции или ДВС-синдрома. Современные коагулологи-
ческие исследования являются идеальными, особенно
если гематолог может интерпретировать результаты.
В клинике при тяжелом продолжающемся
кровотечении ожидание результатов коагулограммы без
проведения заместительной терапии может быть опасным:
Результаты коагуляционных тестов могут
отставать от клинической ситуации. Поэтому разумнее
отталкиваться от клинической картины, чем
ожидать лабораторного подтверждения наблюдаем ых
явлений.
- Лучше поторопиться с компонентами крови, чем
опоздать.
- При продолжающемся кровотечении следует
переливать 6 доз СЗП на каждые 10 доз эритро-
цитной массы.
- При продолжающемся кровотечении следует
переливать 6 доз тромбоцитной массы на каждые
10 доз эритроцитной массы.
- Следует держать количество тромбоцитов более
50 тыс/мл, стремясь к уровню 100 тыс/мл.
- Следует назначать больше СЗП при удлинении
протромбинового времени и АЧТВ более Ъ
секунд выше нормы.
- При очень низком фибриногене или тяжелом
кровотечении назначают криопреципитат, по
основой заместительной терапии остается СЗП.
Единственным реальным достоинством криопре-
ципитата является возможность его применения
при угрозе перегрузки объемом.
572
Глава XI. Акушерские кровотечения
. При появлении какой-либо коагулонатии следует
получить консультацию гематолога.
- После переливания каждых 8 доз эритроцитной
массы следует контролировать клетки крови, ко-
агулограмму, мочевину и электролиты.
Итак, выбор метода обезболивания обусловлен
профессиональной подготовкой анестезиолога и его
опытом в решении таких ситуаций. Однако существует
несколько устоявшихся правил, которых следует
придерживаться*
- Общая анестезия показана при массивном
кровотечении, осложненном шоком и неясном
диагнозе источника кровонотери.
- При уже установленной спинальной или эпидураль-
ной блокаде используют их, поскольку дополнение
общей анестезии к регионарной блокаде может
привести к еще большей нестабильности
гемодинамики в случае прогрессирующей гиповолемии.
Показаниями для перехода от регионарной к общей
анестезии являются:
- потеря сознания у матери в результате гипотонии
- психо-моторное возбуждение роженицы
- неадекватность анестезии.
Непрерывность лечения
Роженица с массивным кровотечением должна
лечиться в соответствующих условиях и под
непрерывным наблюдением. Случаи материнских смертей в
послеродовом периоде обусловлены в основном низким
качеством лечения:
- Например, после стабилизации состояния
пациентка нуждается в непрерывном наблюдении либо
в родильном зале, либо в палате интенсивной
терапии, но ее переводят в общую палату и
слишком поздно обнаруживают, что кровотечение
возобновилось.
- Обязательным условием является тесное
взаимодействие между акушерами и анестезиологами, а
также совместное наблюдение и дополнительные
обследования.
573
В.Н, Серое, С.А. Маркин
- Так, при необходимости трансфузии эритроцИт
ной массы требуется периодическое определе
ние уровня гемоглобина и показателей гемостаза
- Показанием для перевода пациентки в отделение
интенсивной терапии (или операционную)
считается продолжающееся кровотечение, коагулопа-
тия, гипотермия и анурия.
Спорные вопросы кровезамещения
Только ленивый теперь не ругает или не
высказывает резко негативного отношения к переливанию
цельной донорской крови для возмещения кровопотери, н
том числе осложненной геморрагическим шоком. Это
стало не просто затасканной аксиомой, но и
объединяющей платформой для всех хирургических
специальностей. Особенно жестко на эту тему пишут трансф\-
зиологи, переживающие подъем своей специальности,
в частности, в разделе компонентной терапии
кровопотери, кровесберегающих технологий и аутодонорства
во всех вариантах.
Нам это приятно видеть, так как мы активно
начинали внедрять все перечисленные методики в начале 80-
х годов в акушерскую практику, пережили стадию
острой критики и непонимания коллег по цеху, но с
удовольствием видим, что не зря старались. За эти годы
было достаточно написано статей, докладов и
монографий по тактике инфузионно-трапсфузионной терапии
при кровопотере и шоке, что дает нам возможность не
утомлять читателей подробностями, касающимися,
например, классификаций растворов или их состава.
Этими разделами занимаются другие специалист ы,
сумевшие совместить свою работу с работой на
фирме-производителе. Они агрессивно пропагандируют
какой-то один из растворов, способствуя его
продвижению на рынке. Наша задача, к счастью, не имеет
коммерческой основы и направлена скорее на защит)
потребителя, коим является акушерская больная.
Неуемная тяга к переливанию все возрастающих объемов
574
Пшва XI. Акуше})ские кровотечения
искусственных кровезаменителей по любому поводу в
акушерской практике всегда казалась нам не только не
оправданной, но и опасной.
После этой краткой ремарки переходим к существу
проблемы. В последние годы оказалось не мало
желающих «обучить» «отсталых» акушеров как надо
бороться с массивной кровопотерей, ДВС-синдромом и
геморрагическим шоком. С одной стороны, это хороший знак
не ослабевающего внимания к нашим серьезным
проблемам смежных специалистов, но с другой - знак явно
не достаточной организационной проработки по этим
вопросам среди практикующих акушеров. Речь,
конечно же, идет не о призыве к единообразию действий
или поголовном)' выполнению методических
рекомендаций по типу - делай раз, делай два.
Однако и отсутствие стержня или опорных пунктов,
которые воспринимались бы как общедоговорные
ориентиры, ведет к размытости восприятия остроты этой
проблемы, которая не собирается сдавать свои
лидирующие позиции среди причин материнской смертности.
Может быть, определенный вклад в это как раз вносит
отсутствие обобщенного акушерского опыта, который,
как минимум, не меньше, чемутрансфузиологов.
Играет роль и тот фактор последнего десятилетия,
что проблемой'массивных кровотечений и, конечно,
шока больше занимаются
анестезиологи-реаниматологи и гемостазиологи. В своих кругах они оживленно
обсуждают многие спорные вопросы. Но при этом
отсутствует аналитическая оценка самих акушеров и
связь между рекомендациями этих специалистов.
Поэтому вопрос, что делать при геморрагическом шоке, у
анестезиологов вызывает скептическое недоумение и
стремление к активным общеизвестным действиям, а у
акушеров- стремление дождаться «стабилизации»
состояния женщины и не менее активного контроля и
наблюдения за состоянием плода. Результат, как
правило, один - запаздывание в принятии мер для окончшпеяьиой
остановки кровотечения. Это, конечно, не только наша
точка зрения. Надо помнить, что по сводным данным
575
В.Н. Серое, С.А. Маркин
мировой литературы акушеры опаздывают в 40-5()о?
случаях смертельно опасной и в 70% случаях не ма
сивной кровопотери по принятию мер к хирургически
му устранению источника кровопотери.
Безусловно, в этой драме присутствует и
человеческий фактор (надежда на чудо, растерянность,
отсутствие профессионализма и др.)- В экстремальной ситу-
ации всегда чего-то не хватает, кого-то нет на месте
Кроме того, действительно, по разным оценкам в 15-
20% случаются анестезиологические также
смертельно опасные осложнения. Но все это вместе взятое
говорит только об одном - ресурс для снижения
материнской смертности от кровопотери (даже внезапной
и коагулопатической) имеется значительный, и работа
в этом направлении устранения ятрогений активно
ведется во всем мире и не столько с помощью выговоров
и нареканий, сколько с помощью повышения
квалификации кадров.
В этом направлении положительным опытом
является выпуск совместных методических рекомендаций МЗ
РФ, составленных руководителями Гематологического
научного центра РАМН А.И.Воробьевым,
В.М.Городецким, главным анестезиологом гМосквы И.В.Молчановым
и член-корр.РАМН В.И.Краснопольским со стороны
акушеров.
В них дана подробная шкала оценки степени
тяжести острой массивной кровопотери, рекомендованы
варианты ее замещения (порядок и объем введения
коллоидных и кристаллоидных растворов, компонентов
крови, и высказано сдержанное отношение к
переливанию эритромассы из-за известных негативных феноме
нов. Однако для лечения ДВС-синдрома
рекомендовано переливать СЗП в объеме не менее 15-20 мл/кг
массы тела. Мы неоднократно подчеркивали и сами
приоритетность восполнения ОЦП в этой
критической ситуации, и нам весьма близка точка зрения, в
соответствии с которой многие проблемы неадекватного
лечения геморрагического шока связаны с допущенной
длительностью артериальной гипотепзии, не говоря }"&с
576
Глава XI. Акушерские кровотечения
Q ^ом, как объективно полезно использовать методы
экстракорпоральной детоксикации при сопутствующей
«ли предшествующей почечной и печеночной
недостаточности.
Однако обратимся к опыту наших зарубежных
коллег по этому же вопросу (хотя они нам, конечно, не указ
в силу наличия самобытной российской почвы у нас под
рогами). Ассоциации акушеров-гинекологов, акушерских
анестезиологов и гематологов (практически тот же
состав специалистов, что и у нас) предлагают
несколько иную тактику, которую мы просто цитируем для
полноты представлений (или отсутствия их однобокости).
Первое, что рекомендуется сделать, - определить
и заказать индивидуально совместимую цельную кровь
(накрайний случай). Схема восполнения кровопотери,
естественно, примерно такая же: при кровопотери 1,0-
1,5 л вначале кристаллоидные растворы, в объеме, в 2-
3 раза превышающем объем кровопотери; второй этап
- коллоидные синтетические кровезаменители
(КОД=33 мм рт.ст., осмолялыюсть - 274 моем/кг, гело-
фузин или геспан); затем - компонентная трансфузион-
ная терапия: не дожидаясь лабораторных данных СЗП
в объеме 5-8 мл/кг. Причем переливают 6 доз СЗП на
каждые 10 доз эритромассы. При продолжающейся
кровопотере добавляют 6 доз тромбоцитарной массы
на каждые 10 доз эритромассы.
Интересно еще и то, что никем (в отличии от
наших исследователей) не обнаружено отрицательного
действия гелофузина и что во всех протоколах у
акушерских больных рекомендовано переливание
«заплеванного» у нас раствора 10% альбумина.
Не вызывает сомнений, что эти авторы владеют всем
набором кровесберегающих методик, в том числе реин-
фузией, но при кровопотере более 1500-2000 мл
категорически не отказываются от переливания
эритроцитов и тромбоцитов, и используют гораздо меньвгие дозы
СЗП (10-12 мл/кг). Конечно, таких кровопотерь, как у
нас, нигде больше не бывает, но тем не менее показания
к переливанию СЗП сформулированы более жестко.
577
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Ни у кого не вызывает сомнения, что после артери_
альной гипотонии и потери факторов свертывания
центральной проблемой является коррекция ДВС-син-
дрома. В акушерстве, с учетом количества не
выявляемых больных с врожденными и приобретенными
дефектами и изменениями гемостаза, ДВС-синдром - зона
повышенного внимания. Та «борьба», которая активно
ведется с АФ&синдромом, фетоплацентарной
недостаточностью, прогрессированием гестозов и тромбоэм-
болическими осложнениями, без сомнения вносит
значительный вклад во временные рамки наличия и
течения I фазы ДВС-синдрома, то есть в его скоротечность.
Гипофибриногенемия и фибринолиз (гипокоагуляцион-
ная фаза ДВС-синдрома) - это тот привычный фон, на
котором акушер пытается остановить кровотечение, а
анестезиолог - восстановить перфузию, объем плазмы
и безвозвратно потерянные факторы свертывания,
которые продолжают «таять» в процессе
непрекращающейся гемодилюции.
В этой связи нам импонирует мнение прагматиков из
Американской ассоциации анестезиологов: „Пока еще
в экстренном акушерстве возникают ситуации, при
которых мы вынуждены по жизненным показаниям
переливать индивидуально подобранную и проверенную да
норскую кровь». Несмотря на все оговорки, смысл
понятен. Мы надеемся также, на понимание, что в этих
рекомендациях речь идет об эритроцитной массе,
обедненной лейкоцитами.
578
Глава XI. Акушерские кровотечения
Избранная литература
1. Chichakli L, Atrash H, MacKay A, et al. Pregnancy-
related mortality in the United States due to
hemorrhage: 1979-1992. Obstet Gynecol 1999;94:
721-725.
2. Department of Health and others. Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom, 1994-1996. London: HMSO, 1998.
3. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, et al. Pregnancy-
related mortality in the United States, 1987-1990.
Obstet Gynecol 1996;88:161-167.
4. DrifeJ. Management of primary postpartum
hemmorhage. Br J Obstet Gynecol 1998;243:1-7.
5. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG
Educational Bulletin no. 243. 1998:1-7.
6. Center for Disease Control. Special focus:
surveillance for reproductive health. MMWR 1997;46:SS-4.
7. Stance LM, Schrimmer DB, Paul RH, et al. Emergency
peripartum hysterectomy and associated risk factors.
Am J Obstet Gynecol 1993;168:879-883.
8. Rashid A, Moir C, Butt J. Sudden death following
cesarean section for placenta previa and accreta. Am
J Forensic Med Pathol 1994;15:32.
9. Mathews N, McCowan L, Patten P. Placenta previa
accreta with delayed hysterectomy, 1996. Aust NZ J
Obstet Gynecol 1996;36:4-76.
10. Acker D, Sachs BP, Tracey KJ. Abruptio placenta
associated with cocaine use. Am J Obstet Gynecol
1993;146:220-224.
11. Steer PL, Finley BE, Blumenthal LA. Abruptio
placentae and disseminated intravascular coagulation:
Use of thrombo elastography and sonoclot analysis.
IntJ Obstet Anesth 1994;3:229-233.
12. O'LearyJA. Uterine artery ligation in the control of
post cesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995;
40:189-193.
579
ii.H. Серов, СА, Маркин
13. Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization
following hysterectomy and bilateral interna] \\[-AC
artery ligation for intractable primary postpartum
hemorrhage. Clin Radiol 1995;50:710-714.
14. Sachs B, Kobelin C, Castro M, et al. The risks of
lowering the cesarean-delivery rate. N Engl J Me(j
1999;340:54-57.
15. RagethJC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after
previous cesarean: a risk evaluation. Obstet Gynecol
1999;93:332-337.
16. AGOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery.
AGOG Practice Bulletin. Clinical management
guidelines for obstetricians and gynecologists.
1999:5.
17. Zclop CM, Shipp TD, RcpkeJT, et al. Uterine rupture
in induced or augmented labor in gravid women with
one prior cesarean delivery. AmJ Obstet Gynecol
1999;181:882-886.
18. Gregory K, Korst L, Cane P, et al. Vaginal birth after
cesarean section and uterine rupture rates in
California. Obstet Gynecol 1999;94:985-989.
19. FDA Public Health Advisory. Need for caution when
using vacuum assisted delivery devices. Rockville,
MD: FDA, May 21, 1998.
20. AGOG Committee on Obstetrics and Maternal/Fetal
Medicine. American College of Obstetricians and
Gynecologists' Guidelines for vaginal delivery after
cesarean childbirth. AGOG Newsletter 1982,-26:1.
21- McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, et al.
Comparison of trial oflabor with an elective second
cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-695.
22- 42. Kelly MC, Hill DC, Wilson DB. Low-dose
epidural bupivacaine/fentanyl infusion does not
mask uterine rupture. Int J Obstet Anesth 1997;6:52-
54.
23. Rowbotham SJ, Critchley LA, Gin T. Uterine rupture
and epidural analgesia during a trial of labor.
Anaesthesia 1997;52:483-488.
580
Глава XI. Акушерские кровотечения
24. Riley ET, Flanagan В, Cohen SE, et al. Intravenous
nitroglycerin: a potent uterine relaxant for emergency
obstetric procedures. Review of literature and
report of three cases. Int J Obstet Anesth
1996;5:264-268.
25. Redick LF, Livingston E. A new preparation of
nitroglycerin for uterine relaxation. Int J Obstet
Anesth 1995;4:14-16.
26. Segal S, Csavoy AN, Datta S. Placental tissue enhances
uterine relaxation by nitroglycerin. Anesth Analg
1998;86:304-309.
27. Dawson NJ, Gabbott DA. Use of sublingual glyceryl
trinitrate as a supplement to volatile inhalation
anesthesia in a case of uterine inversion. Int J Obstet
Anesth 1997;6:135-137.
28. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous
nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted
uterus. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1237-1238.
29. 54. O'Leary AM. Severe bronchospasm and
hypotension after 15-methyl prostaglandin FS alpha in
atonic postpartum hemorrhage. Int J Obstet Anesth
1994;3:42-44.
30. Bigrigg A, Chui D, Chissell S, et al. Use of
intramyometrial 15-methyl prostaglandin Fa alpha to
control atonic postpartum hemorrhage following
vaginal delivery and failure of conventional therapy.
Br J Obstet Gynaecol 1991;98:734-736.
581
Глава XII
Нарушения коагуляции
и гемоглобинопатии у акушерских
больных
Не редко акушеры-гинекологи и анестезиологи
противостоят друг другу в вопросах выбора метода
обезболивания и оперативного родоразрешения у женщин с
нарушениями коагуляции или гемоглобинопатией. У
большинства больных с гемоглобинопатиями диагноз ставится
еще в дородовом периоде. Тем не менее, если в
анамнезе есть данные за не диагностированные нарушения
свертывания крови, то обычно результаты
предоперационного лабораторного обследования (количество
тромбоцитов, протромбиновый индекс, частичное тромбоп-
ластиновое время, продукты деградации фибрина (ПДФ)
и тромбиновое время) указывают на необходимость
дальнейшего обследования для уточнения характера
патологии. Несмотря на то, что большинство
геморрагических нарушений можно |Тредвидеть и диагностировать до
операции на основании анамнеза и лабораторных данных,
иногда эти состояния впервые манифестируют во время
операции. В любом случае и анестезиологу, и акушеру
необходимо четкое понимание механизмов свертывания.
умение интерпретировать коагулологические
лабораторные данные и корригировать часто встречающиеся
нарушения свертывания.
Как показывает наш многолетний опыт преподавания,
и акушеры, и анестезиологи стремятся получить от
лектора максимально упрощенные схемы лечения коа-
гулопатий. Все попытки «не упрощать» заканчиваются
потерей интереса.
582
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
Поэтому мы предлагаем хоть и упрощенный
вариант этой проблемы, но содержащий ту информацию,
которой можно оперативно воспользоваться с
последующим углублением знаний по мере необходимости.
Механизм свертывания
Первичный коагулологический механизм при
образовании тромба in vivo заключается в прилипании
тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Адгезию
тромбоцитов, которая следует сразу же за изменением
их формы, инициирует непокрытый субэндотелиальньш
слой в поврежденной ткани:
Повреждение сосуда + тромбоциты —^ тромбоцитар-
ные факторы + АДФ тр*™.™
В процессы адгезии и агрегации тромбоцитов
вовлечены как тромбоцитарные мембраны, так и
высвобождаемое содержимое дельта-, альфа- и гамма-гранул, а
также активизация плазменной фазы коагуляции.
Высвобождаемый тромбоцитами АДФ привлекает еще
большее количество клеток, усиливающих агрегацию
тромбоцитов. Феномен агрегации имеет тенденцию к
непрерывности, поскольку вновь привлеченные тромбоциты
в свою очередь выделяют АДФ, привлекая еще
большее число кровяных пластинок. Возрастающее
количество тромбоцитарных факторов приводит к
активизации плазменного механизма свертывания крови.
Некоторые свойства факторов свертывания
приведены в таблице 12.1. За исключением фибриногена,
протромбина и кальция факторы свертывания
относятся к протеинам в следовых концентрациях. В таблице
не указан фактор III, представляющий собой тканевой
тромбопластин. К наиболее предпочитаемым
описательным названиям и синонимам факторов свертывания
относятся следующие термины: V, проакцелсрин или
лабильный фактор; VII, проконвертин или
сывороточный ускоритель превращения протромбина; VIII, анти-
гемофильный фактор или антигемофильный глобулин;
IX, плазменный компонент тромбоиластина или фактор
583
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Кристмасса; X , фактор Стюарта или фактор Прауэра-
XI, предшественник плазменного тромбопластина; XII
фактор Хагемана, контактный фактор; и XIII, фактор
стабилизации фибрина.
В третьей колонке таблицы указаны места
биосинтеза каждого из факторов. Следует заметить, что
синтез факторов VII, IX и X зависим от витамипа К, и
уровень этих факторов снижается при приеме
пациенткой таких антагонистов витамина К, как варфарин. Для
каждого фактора также указан биологический период
полужизни, который может быть использован для
приблизительной оценки частоты проведения
заместительной терапии при остром кровотечении.
Оставшуюся часть процесса коагуляции можно
разделить натри фазы: внешний механизм, внутренний
механизм и общий механизм. В таблице 18.1 также
указаны пути функционирования каждого фактора.
Общую схему свертывания крови можно представить
в виде семи уравнений:
адгеэия
1. Повреждение + тромбоциты —► тромбоцитар-
ные факторы + АДФ агрег^™
2+
Са
2. Тканевой тромбопластин + VII —► внешний
активатор
2+
3. XII + XI + IX + PF3 + VIII ^> внутренний
активатор
пттепшии активатор
4. X + V + PF3 + Саа+ ► общий активатор
шгутрешшй актипатор
общий атпптпатор
5. Протромбин ^ ^тромбин
Са
тромбин
6. Фибриноген ►фибрин-полимер
2+
7. Фибрин-полимер +VIII -^-►стабилизированный
фибрин
584
Таблица 12.1
Некоторые свойства факторов свертывания
Фактор
Фибриноген {I)
Протромбин (II)
Кальций (IV)
Фактор V
Биохимия
Гликопротеин; молек.масса
340 000; 3 глобулиновых
субъединицы
Мономерный гликопротеин;
молек.масса 69 000
Ионизированный кальций
Полимер; молек.масса
200 000-400 000
Биосинтез
Печень
Печень;
витамин К5"1"*"
Печень
Биологический
период
полужизни (ч)
72-120
67-106
12-36
Функция
Общий механизм;
предшественник
фибрина
Общий механизм;
профермент,
предшественник
тромбина
Внешний,
внутренний и общий
механизмы
свертывания
Общий механизм
Таблица 12.1 (продолжение)
Фактор
Фактор VII
Фактор VIII
Фактор IX
Фактор X
Фактор XI
1
Биохимия
Мономерный гликопротеин;
молек.масса 63 000
Полимерный гликопротеин;
молек.масса 330 000;
циркулирует в связанном
состоянии с фактором
Виллебранда
Мономерный гликопротеин;
молек.масса 62 000
Гликопротеин, состоящий
из двух цепей;
моле к. масса 59 000
Гликопротечн, состоящий из
двух цепей; молек.масса 200 000
Биосинтез
Печень;
витамин К
Возможно
печенью
Печень;
витамин К
Печень;
витамин К
профермент
Печень
Биологический
период
полужизни (ч)
4-6
10-14
24
механизм;
24-60
48-84
\
Функция
Внешний
механизм;
профермент
Внутренний
механизм
Внутренний
коэнзим
Общий механизм;
Внутренний 1
профермент /
Таблица 12.1 (окончание)
Фактор
Фактор XII
Фактор XIII
Виллебранда
Биохимия
Мономерный гликопротеин;
молек,масса 80 000
Полимерный гликопротеин;
молек.масса 320 000;
4 субъединицы
Серии макромолекул;
молек.масса 1-15*106
Биосинтез
Не известен
механизм;
Печень;
мегакарио-
циты
Эндоте
лиальные
клетки и
мегакарио-
циты
Биологический
период
полу-
жизни (ч)
52-60
72-168
Л2-36
Функция
Внутренний
профермент
Общий механизм;
профермент;
трансглута-
миназа
Внутренний
механизм;
образует с
фактором VIII
стабильный
комплекс
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Основная идея свертывания крови заключается
преобразовании циркулирующего фибриногена в ста
билизированный фибриновый сгусток, которое разви
вается в два этапа. Во-первых, фибриноген
превращается в фибрин под воздействием энзима - тромбина
после чего мономеры фибрина полимеризуются
(уравнение 6). Следующим этапом фибриновый сгусток
укрепляется и под действием фактора \ТТ1 (уравнение 7)
превращается в нерастворимый.
Для трансформации фибриногена в фибрин
необходимо превращение предшественника - протромбина
в тромбин. Эта реакция протекает при участии
катализатора - общего активатора, состоящего из
активированных форм фактора X, V, кальция и тромбоцитарных
факторов (уравнение 5). В результате слияния
внешнего и внутреннего активаторов образуется общий
активатор. Компоненты внутреннего активатора содержав
ся в циркулирующей плазме, отсюда и название
(уравнение Ъ). Этот механизм запускается как эндотелиальным
повреждением, так и тромбоцитарными факторами.
Название внешнего механизма происходит из
активизации его тканевым тромбопластином (уравнение 2).
В дополнение необходимо упомянуть и о фибрино-
литической системе. Фибринолиз представляет собой
основной физиологический механизм, с помощью
которого разрушается фибрин, выполнивший свою гемос-
татическую функцию. Схематично механизм фибрицо-
лиза отражен в уравнениях 8 и 9:
8. Плазминоген ^ плазмин «
9. Фибрин
фибриноген "J™»"" ^ продукты
комплемент деградации
фактор VTII
Плазминоген относится к бетта глобулинам с
молекулярной массой 81 000 дальтон. Циркулирует в
плазме, концентрация его составляет отЮ до 20 мг/дл.
Активируется гетерогенной группой веществ, назван-
588
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
лих «активаторы плазминогена» (уравнение 8).
Активаторы локализованы в лизосомах многих клеток, а уроки-
назаи стрептокинала относятся к специфично
идентифицируемым активаторам. Активированная форма плаз-
линогена - плазмин является протеолитическим
ферментом широкого спектра действия. Он разрушает
связь аргинин-лизин у большого количества веществ,
включая фибриноген, фибрин, фактор VIII и различные
компоненты комплемента (уравнение 9). Благодаря
инактивации гуморальными антиплазминами, плазмин
циркулирует в крови очень непродолжительное время.
Большое количество плазменных протеаз также
ингибируют процессы коагуляции и фибринолиза. Они
управляют как скоростью, так и степенью этих
процессов. С1 ингибитор, инактивируя фактор Vila и каллик-
реин, подавляет внешний механизм свертывания.
Основным ингибитором внутреннего механизма является
антитромбин III (AT III), подавляющий IXa, Ха
факторы и тромбин. К другим ингибиторам относятся альфа-
1-антитринсин, альфа-2-макроглобулин и альфа-2-анти-
плазмин. С-протеин (в сочетании с ко-фактором, S-npo-
теином), который взаимодействует с факторами V и VHI
и разрушает их коагуляционные свойства, считается
мощным ингибитором свертывания. С помощью
следующих четырех.уравнений (2-5) изображена схема
участия антитромбина;
АТШ
2. тромбин ^ инактивированный тромбин
3. IXa
^ АТШ
Х1а ►инактивированные сывороточные про-
теазы
ХПа
Калликреин
тромбин
4. С-протеин р. активированный С-протеин
S-протсин
5. активированный C-npoi еин .—^
инактивированный V, VIII: С-комплекс
589
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Фактор V - Лейдена являегся одним из последних
идентифицированных генетических факторов риска
При этой патологии молекулярный дефект фактора V
состоит в замещении глутамина на аргинин в месте
прикрепления 5гпротеина. В результате этот фактор у
Лейдена не разрушается более под воздействием
активированного G-иротеина, сохраняя свою прокоагулянт-
ную активность. Недостаточность АТШ, С-протеина, S-
протеина и фактора V Лейдена наследуются по avro-
сомно-доминантному типу. При каждом из этих
заболеваний развивается значительное количество
венозных тромбоэмболических осложнений. Поскольку в
настоящее время все еще не достигнуто согласия по
поводу оправданности длительной антикоагулянтной
терапии, теоретически считают, что многие
беременные с наследственной тромбофилией нуждаются в ан-
тикоагулянтном лечении на протяжении всей
беременности и в родовом периоде, особенно если в анамнезе
были эпизоды венозной тромбоэмболии.
Б заключении следует указать, что аншфосфолипид-
ный синдром протекает с тромбозами, гипотрофией
плода и ранним развитием преэклампсии.
Предпринималась попытка лечить этих пациенток во время
беременности малыми дозами аспирина и стандартными
дозами гепарина. Если в анамнезе уже были тромбозы,
то антикоагулянты назначали и в послеродовом
периоде. Эффективность этих мер проблематична, но тема
антифосфолипидного синдрома активно
разрабатывается во многих странах.
Лабораторные методы исследования
свертываемости крови
Не существует ни одного скринингового
лабораторного теста, который бы в целом характеризовал
состояние гемостаза и свертывания крови. Обычно в
качестве скринингового набора тестов используют
следующее сочетание: подсчет количества тромбоцитов,
АЧТВ, протромбиновое время (в России - протромби-
590
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
#овый индекс) и тромбиновое время. В таблице 12.2
указано, какие факторы определяются различными
тестами и нормальные показатели этих тестов. В этот
список не включено время кровотечения, имеющее, как
известно, ограниченное клиническое значение.
Большое количество дополнительных исследований
позволяет определить нарушение функции тромбоцитов и
специфические плазменные факторы свертывания.
Примерами исследований с целью дальнейшей
идентификации нарушения функции тромбоцитов служат тест
Румпеля-Лееде, адгезия и агрегация тромбоцитов,
скорость активации протромбина цельной крови и
ретракция сгустка.
Таблица 12.2
Скрининговые коагуляционные тесты
Исследование
Подсчет
количества
тромбоцитов
Частичное
тромбопласти-
новое время
Протромби-
Новое время
Тромбиновое
вреия
Фибриноген
Продукты
Деградации
фибрина
Измеряемые
параметры
Количество
тромбоцитов
II, V, VIII, IX,
X, XI
П, V, VII, X
I, II,
циркулирующие продукты
распада, гепарин
Фибриноген
D-димсры и
другие продукты
деградации
Нормальные
показатели
]40-440*10Ул
24-36 сек
11-12 сек
16-20 сек
150-450 мг/дл
Менее 20 нг/л
591
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
Точный уровень каждого из циркулирующих в крош
плазменных факторов может быть определен либо
помощью теста протромбинового поколения, либо с
помощью перекрестно-поправочного теста с пормал]
ной плазмой и плазмой, исходно дефицитной по
исследуемому фактору. Для фактора VIII существует
специальный тест. В настоящее время есть несколько
точных исследований для количественной оценки
фибриногена плазмы. В норме его уровень колеблется
от 160 до 415 мг на 100 мл. Приобретенная гипофиб-
риногенсмия носит вторичный характер на фоне ДВО
синдрома, а первичный - при наследственной афибри-
ногенемии и дисфибриногенемии.
Для оценки фибринолиза оценивают время лизиса
эуглобулинового сгустка и продукты деградации
фибриногена, определяемые с помощью множества методик.
При подозрении на тромбофилию не следует
проводить обследование на высоте тромботических
осложнений. Исключение составляет фактор V Лейдена,
который определяют с использованием молекулярной
диагностической методики.
Важно помнить, что скрининговые коагуляционные
тесты не обеспечивают специфического
этиологического диагноза. Такой диагноз важен, поскольку только
тогда возможно подобрать оптимальное лечение
повышенной кровоточивости, манифестирующей интраопс-
рационно. Более того, получение нормальной коа1улог-
раммы у пациентки с подозрением на коагулопатию,
автоматически не устраняет необходимости
установления специфического диагноза и назначения
целенаправленной терапии.
В недавнем прошлом было предложено не
натолковать более время кровотечения в качестве
прогностического фактора тяжести кровотечения во время хирур"
гического вмешательства или родов. Результаты
нескольких расширенных рандомизированных исследовании
указывают на то, что даже стандартизация методики не
привела к большому распространению теста, а главное,
показали отсутствие надежной клинической корреляции
592
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
между временем кровотечения и количеством
тромбоцитов у пациенток с тромбоцитопенией; кроме того, не
нашли подтверждения данные за то, что на основании
времени кровотечения можно прогнозировать риск
спонтанной или хирургической кровоточивости.
Лечение нарушений коагуляции
Мы и не пытались описать все возможные
врожденные и приобретенные коагулологические нарушения,
но рассмотрели наиболее часто встречающиеся в
практике анестезиологов и акушеров-гиснекологов
расстройства системы гемостаза у акушерских больных.
Приобретенная патология, среди которой наиболее
распространена идиопатическая тромбоцитопеничес-
кая пурпура, ДВС-синдром, заболевания печени и
последствия антикоагулянтной терапии, встречается
намного чаще врожденной. Среди врожденных
состояний наиболее часто фигурируют болезнь Виллебранда
и недостаточность XI фактора.
В таблице 12.3. приведены величины различных
факторов свертывания, которые необходимо корригировать
ггрокоагулянтной терапией до операции. Ни один из этих
параметров не следует воспринимать в качестве
ориентира для начала лечения. При планировании лечения
необходимо учитывать все разнообразие клинических
факторов, включая объем операции, применение
медикаментов в анамнезе и лабильность АД.
Таблица 12.3
Изменение показателей свертываемости крови в
оперативном акушерстве и гинекологии
Показатель
свертываемости
Тромбоциты (*109/л)
Протромбиновое время
(сек)
Частичное тромбо-
пластиновое время (сек)
Фибриноген (мг/дл)
Не приемлемо для
хирургического вмешательства
Менее 50
Более 18
Более 60
Более 100
593
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Патология тромбоцитов
Наиболее частой патологией со стороны тромбо-
цитарного звена является тромбоцитопения,
обусловленная сниженной продукцией или повышенным
разрушением тромбоцитов. Тяжесть тромбоцитопеническо-
го кровотечения прямо пропорциональна уровню
тромбоцитов.
Безусловно, необходим специфический диагноз для
адекватного ведения этих пациенток. Тем не менее, при
тромбоцитопеническом кровотечении очень часто
эффективна трансфузия тромбоцитов. Успех
трансфузии тромбоцитов зависит от функционального
состояния перелитых клеток, исходной причины дефекта
тромбоцитов, а также наличия и титра антитромбоци-
тарных антител. Трансфузию тромбоцитов
осуществляют либо в виде плазмы, обогащенной тромбоцитами,
либо в виде тромбоконцентрата. После трансфузии
тромбоконцентрата достаточно большое количество
тромбоцитов'остается в мешке, которые можно
собрать промыванием пакета небольшим объемом
физиологического раствора. После трансфузии одной дозы
тромбоцитов можно ожидать увеличения их количества
на 5-10 тыс/мл. Точное нарастание количества
тромбоцитов и продолжительность их жизни зависит от
характера исходного заболевания и свежести самих
тромбоцитов.
Осложнения трансфузии тромбоцитов обычно
редки и менее серьезны, чем те, что встречаются 1фи
переливании цельной крови. К ним относятся
бактериальное инфицирование, инфекционный гепатит,
лихорадочная трансфузионная реакция и поеттрансфузион-
ная пурпура.
Ведение идиопатической тромбоцитопенической
пурпуры (ИТП) во время беременности касается как
матери, так и ребенка. ИТП относится к аутоиммунным
заболеваниям с выработкой аититромбоцитарного
иммуноглобулина G (TgG). Разрушение тромбоцитов
обусловлено воздействием ретикулоэндотелиальной, сг!сте-
594
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
мы и селезенки как первичного органа аптителогенеза
и разрушения клеток. Диагноз ИТП ставится на
основании установленных критериев, к которым относятся
неизмененная гемограмма за исключением тромбоцито-
пении, клеточный состав костного мозга с повышенным
количеством мегакариоцитов. В мазке периферической
крови увеличен процент больших тромбоцитов,
сохраняется интактная коагулограмма, повышенный титр ан-
титромбоцитарных антител IgG и отсутствуют другие
причины тромбоцитопении.
Цель терапии ИТП состоит в достижении
ремиссии, а не в излечении. В связи с этим, лечение
включает несколько этапов: кортикостероиды, затем спленэк-
томия и только после них рассматривается вопрос об
иммунносупрессивной терапии или плазмаферезе.
Каждый этап сообразуется с тяжестью клинических
проявлений. Ведение ИТП во время беременности требует
особого рассмотрения, поскольку известно, что
человеческая плацента имеет рецепторы к Fe участку
молекулы IgG. Активный перенос IgG и антител от матери
к плоду является причиной неонатальной
тромбоцитопении у 50-70% новорожденных.
Большинство акушеров и гематологов согласны с
тем, что в целом ведение беременных женщин с этим
заболеванием не отличается от схемы лечения
небеременных пациенток. Начинать лечение рекомендуют
с таких кортикостероидов, как преднизолон в дозе от
0,5 до 1,0 мг/кг. Если не был достигнут клинический
эффект на фоне кортикостероидов, то показана спле-
нэктомия, которая оптимально должна быть выполнена
в течение второго триместра беременности.
Кортикостероиды активно применяют в течение последних
30 лет, и их эффективность обусловлена как иммунно-
супрсссийным действием, так и замедлением
разрушения тромбоцитов ретикулоэндотелиальной системой.
Хорошо известно, что изолированное применение
кортикостероидов приводит к временной ремиссии в 75%
случаев, а длительная ремиссия развивается лишь в 14-
33% случаев. В последнее время признана эффектив-
595
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ной иммунносупрессия высокими дозами
иммуноглобулина, который в настоящее время довольно часто
применяют у беременных женщин до принятия решения о
спленэктомии. К другим иммунносупрессивным
препаратам относятся даназол, циклофосфамид, азатиоприн
винкристин и винбластин. В случае беременности
плодом мужского пола даназол относительно
противопоказан, а различные химиотерапевтические препараты
применяют только в качестве терапии отчаяния.
Как обычно, наиболее спорным вопросом ведения
ИТП считается способ родоразрешения. Многие
исследователи придерживаются тактики применения
кесарева сечения у всех беременных женщин с ИТП из-
за теоретически высокого риска внутримозговых
кровоизлияний у новорожденных с тромбоцитопенией, В
одном из клинических обзоров были собраны описания
165 случаев. Из 134 детей, родившихся
самостоятельно, у 50 (34%) количество тромбоцитов составило
менее 100 тыс/мл, а у 28 (21%) детей тромбоцитопе-
пия оказалась менее 30 тыс/мл. Только у одного
новорожденного развилось не смертельное внутримозговое
кровоизлияние. И наоборот, из 31 ребенка,
рожденного с помощью кесарева сечения, у 17 (55%) тромбоци-
топения оказалась менее 10 тыс/мл и у 9 (29%) детей
- менее 30 тыс/мл. Зарегистрировано было три
серьезных геморрагических осложнения, включая одно
внутримозговое кровоизлияние на 3-м дне жизни. Эти
данные не подтверждают предположения о том, что родо-
разрешение у женщин с ИТП кесаревым сечением
более предпочтительно для детей с
тромбоцитопенией. По результатам недавнего исследования,
описывающего 31 беременность у 25 женщин с иммунной тром-
боцитопенической пурпурой, лечившихся в
специализированном стационаре, было сделано заключение, что
способ родоразрешения не влияет на частоту внугри-
черепных кровоизлияний у новорожденных с
тромбоцитопенией. Серийное обследование 55
беременностей, осложнившихся аутоиммунной тромбоцитопенией,
также выявило, что выраженная неонатальная тромбо-
596
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
цитопения представляет собой не часто
встречающееся осложнение, а внутричерепное кровоизлияние
развивается очень редко и не зависит от вида родов.
Scott и соавторы попытались разобраться в том,
какие из детей должны попадать в группу высокого риска,
и предложили использовать подсчет количества
тромбоцитов плода, забирая кровь из сосудов скальпа в
раннем периоде родов. Они доказали надежность
методики и предложили выполнять кесарево сечение только
при тромбоцитопении у плода менее 30 тыс/мл.
Альтернативная методика заключается в чрескожном
заборе крови из пуповины при сроке беременности 38
недель. Таким же образом Samuels и соавторы и Kelton
и соавторы изучали важность ассоциированного с
тромбоцитами IgG для прогноза у новорожденного при
значительной тромбоцитопении. К сожалению, методика
определения антител не позволяет проводить
проспективное обследование новорожденных с выраженной
тромбоцитопенией.
В связи с отсутствием очевидных доказательств
предпочтительности кесарева сечения для тромбоци-
топенических новорожденных, решение о способе
родов должно основываться только на акушерских
показаниях. Важно помнить, что пеонатальная аллоиммун-
ная тромбоц-итопения (HAT) представляет собой
совсем другое заболевание, которое заключается в
несовместимости матери и плода по тромбоцитарным
антигенам. HAT аналогична Rh-конфликту, за
исключением того, что происходит сенситизация антигенами
тромбоцитов, а материнские антитела, проникая через
плаценту, взаимодействуют в первую очередь с
тромбоцитами плода, а затем с эритроцитами. Тромбоцитопе-
ния плода развивается на ранних сроках беременности,
носит тяжелый характер и в 10-20% случаев приводит
к внутричерепным кровоизлияниям. В то же время у
матери тромбоцитопения не развивается. Для плода
риск особенно высок, если у предшествующего
ребенка развилось внутричерепное кровоизлияние. Забор
крови плода используют для установки точного диагно-
597
В.Н. Серое, СЛ. Маркин
за, а лечение состоит во внутривенном введении Ъг
еженедельно. Роды обычно проводят путем кесарева
сечения.
Уже в нескольких работах описано использование
эпидуральных катетеров у пациентов с тромбоцитопе-
нией менее 100 тыс/мл без неврологических
осложнений. Hew-Wing и соавторы сделали важное, на нащ
взгляд, заключение, что «современное предубеждение
о том, что эпидуральная анестезия противопоказана
пациенткам с тромбоцитопенией менее 100 тыс/ад,
не подтверждено данными объективных исследований».
Это утверждение подтвердил также опыт Beiling и
соавторов, у 30 пациенток с уровнем тромбоцитов от
60 до 98 тыс/мл, У женщин с незначительной
тромбоцитопенией контроль количества тромбоцитов за
несколько недель до родов не может надежно
прогнозировать развитие тромбоцитопении к моменту родов.
Врожденные и приобретенные
нарушения плазменных факторов
Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой
наследуемое по аутосомно-доминантному типу
заболевание и характеризуется патологической
кровоточивостью различной степени тяжести.
Патофизиологическая основа заболевания заключается в значительном
снижении или отсутствии как коагулянтной, так и
антигенной субъединиц фактора VIII, Критерии для
лабораторной диагностики все еще не вполне
удовлетворительны, но включают в себя легкое или умеренное
сокращение АЧТВ, уровень коагулянта фактора VIII
составляет 15-30% от нормы, удлиненное время
кровотечения, нарушенная адгезивность тромбоцитов,
снижение агрегации тромбоцитов с ристоцитином и
соотношение активного коагулянта VIII фактора с
антигеном VIII фактора равно 1. В дородовом периоде
следует периодически определять уровень VIII
фактора, и при его снижении до 25% от нормы показана
заместительная терапия. В случае известной ответной
598
Глаза XII. Нарушежия коагуляции и галоглЫтнопатш ...
реакции (тип I или в некоторых случаях Па) вместо
криопрепипитата следует использовать ДДАВП (1-деа-
мино-8-с1-аргинин-вазопрессин). Терапию начинают с
появлением схваток. ДДАВП вводится в течение 30
минут в дозе 0,3 мкг/кг, максимальная доза не должна
превышать 25 мкг. Каждые 12 часов лечение
повторяют. Но с каждым разом инфузии становятся менее
эффективными.
Специфическое лечение серьезных
геморрагических осложнений у пациенток с БВ, которые
рефрактерны к ДДАВП, состоит в введении пастеризованной,
фракционированной свежезамороженной плазмы
(Humate-P, Alphanate), криопреципитата или
свежезамороженной плазмы. Если уровень VHI фактора выше 25%
от нормы или время кровотечения менее 15 минут,
серьезные кровотечения манифестируют редко. В
случае необходимости кесарева сечения по
акушерским показаниям, терапию назначают при уровне
фактора менее 40%. Криопреципитат вводят в дозе от 24 до
36 ед/кт с последующим введением половинной дозы
каждые 12 часов в течение 3-8 дней. По возможности,
терапию следует начинать за 24 часа до операции для
стимуляции выработки нового VIII фактора в
дополнение к перелитому. В случае непредвиденного острого
кровотечения или неотложного кесарева сечения
начальную дозу увеличивают приблизительно на 50% и
повторно вводят через 12 часов. После
самостоятельных родов или кесарева сечения следует ежедневно
проверять уровень VIII фактора и возобновлять
терапию при падении его ниже 25% или появлении
кровотечения. При БВ нельзя применять различные преци-
питированные глицином антигемофильные факторы,
предназначенные для лечения классической
гемофилии. Повышая уровень VIII фактора, эти препараты не
улучшают время кровотечения, нарушенную шрегацию
тромбоцитов с ристоцитином и реально не влияют на
клиническую картину кровотечения.
При заболеваниях печени может быть изменена
любая из гемостатических функций. Дефицит протром-
599
В.Н. Серое, С.А. Маркин
бина или факторов VII, IX или X развивается в
результате их сниженного синтеза в печени. Фактор у и
фибриноген также синтезируются в печени, тем Не
менее их уровни так значительно не снижаются.
Многообразие нарушений коагуляции отражается в
отклонении от нормы АЧТВ, протромбинового индекса и
уровня фибриногена, а также в нарушении системы
фибринолиза.
Лечение состоит как в назначении витамина К, так и
в заместительной прокоагулянтной терапии. Витамин
К может быть назначен в виде витамина К( в дозе 50 мг
внутримышечно. У 30% пациентов с заболеваниями
печени препарат вызывает улучшение. Заместительная
терапия проводится свежезамороженной плазмой в
дозе от 10 до 20 мл/кг.
Дефицит фактора XI (дефицит предшественника
плазменного тромбопластина) представляет собой
наследственное заболевание, передаваемое по
неполному аутосомно-рецессивному типу и проявляющееся у
гомозиготных особей снижением уровня XI фактора
менее 20%, а у гетерозиготных особей - уровень
фактора колеблется от 30 до 65% нормы. Тем не менее,
тяжесть кровотечения не всегда соответствует
степени снижения XI фактора. У пациенток с дефицитом XI
фактора обычно удлинено АЧТВ и уровень фактора
составляет менее 65%.
Несмотря на то, что во время беременности в
норме отмечается снижение уровня XI фактора,
большинство беременных не сталкиваются с геморрагическими
осложнениями. В трех серийных исследованиях Ы
женщин с дефицитом XI фактора выносили 18
беременностей без особых кровотечений. Терапия должна
быть направлена па поддержание уровня фактора выше
40% при малых вмешательствах (включая роды) и выше
50% при больших хирургических вмешательствах.
Лечение начинают с нагрузочной дозы
свежезамороженной плазмы 10 мл /кг с дальнейшей
поддерживающей дозой 5 мл/кг/день. Несколько авторов
представили описания случаев успешного ведения женщин с
600
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобынопатия ...
пефиЦИтом XI фактора, у которых в дальнейшем
беременность осложнилась развитием дефицита
ингибитора XI фактора.
Диссеминированное внутрисосудистое свертыва-
дяе представляет собой вторичный синдром,
развивающийся по мере прогрессиронания основного
заболевания, которое в некотором роде инициирует
механизмы свертывания. В акушерской и гинекологической
практике ДВС развивается при отслойке плаценты,
синдроме внутриутробной гибели плода, эмболии
околоплодными водами, грамотрицательном сепсисе,
прерывании беременности методом интрааминиалыгого
введения гииертоническрго раствора и тяжелой пре-
дклампсии-эклампсии.
Лабораторная диагностика основана на выявлении
потребления факторов свертывания; (а) снижение
фибриногена, снижение тромбоцитов, различных
сроков удлинения протромбинового времени и АЧТВ; (Ь)
а также выявлении циркулирующих продуктов
деградации фибрин-фибриногена (удлинение общего времени
свертывания и положительный гест на продукты де^
радации фибриногена); и (с) косвенные данные
нарушения микроциркуляции в виде изменения
морфологии эритроцитов (повышенная фрагментация
Эритроцитов).
Комплексное лечение состоит из: (а) лечения
основного заболевания, например, удаления источника
тромбопластина в кратчайшие сроки; (Ъ) назначения
прокоагулянтной заместительной терапии для
восполнения потребляемых факторов свертывания; (с) гепа-
ринотерапии с целью прекращения потребления и
образования продуктов распада. Гепарин назначают в
Дозе 500-1000 ед/час в1гутривенно после нагрузочной
дозы 5000 ед. Лабораторный контроль
эффективности гепаринотерапии может быть затруднен. До тех пор,
пока уровень фибриногена остается очень низким,
считается, что доза гепарина адекватна, если время
свертывания крови и АЧТВ удлинены приблизительно в 1,5
раза по сравнению с нормой. Прокоагулянты назначают
601
В.Н. Серое, С.А. Маркин
в виде свежезамороженной плазмы, плазмы, обогащен
ной тромбоцитами, с соблюдением условий, описанных
выше для трансфузии тромбоцитов. Переливание
тромбоцитов особенно показано, если гепаринотерагшю
проводят на фоне значительной тромбоцитопении
(менее 30 тыс/мл),
В заключении несколько слов о вопросах
акушерского ведения пациенток, получающих антикоагулянтнун)
терапию. Больные, принимающие антикоагулянты ку-
маринового ряда, в целом хорошо переносят малые
операции при протромбиновом времени менее 35
секунд, а большие операции при протромбиновом
времени менее 18 секунд. Корригировать нарушения
коагуляции, развившиеся в результате терапии кумаринами,
можно немедленной отменой препарата и назначением
витамина К: в дозе от 5 до 50 мг внутривенно.
Увеличение дозы витамина К( ускорит возвращение Koai-уляции
к норме, но это приведет к трудностям повторной анти-
коагулянтнойтерапии кумарином в течение недели или
более. При необходимости срочной коррекции
дополнительно назначают свежезамороженную плазму в дозе
5-8 мл/кг.
Существует множество ситуаций, когда необходимо
искусственно создать состояние умеренной гипокоагу-
ляции под действием гепарина у пациенток во время
родов или хирургического вмешательства. Если
управление гемостазом затруднено, то прекращают1 введение
гепарина, и действие его незамедлительно купируют
внутривенным назначением протамина сульфата в дозе
50 мг. При продолжающемся кровотечении после вне-
денной дозы и удлиненном тромбиновом времени и
АЧТВ, назначают вторую дозу - 50 мг и, если
необходимо, повторяют терапию до нормализации
показателей коагуляции.
Гемоглобинопатии
За последние три десятилетия наше понимание
молекулярной генетики гемоглобинопатии и возможность
специфической диагностики быстро расширились. 1е-
602
jjiaea ХП. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
^глобинопатии можно разделить на две основные
группы. При синдромах талассемии нормальный гемоглобин
синтезируется патологически медленно. Структурные
■jx£ гемоглобинопатии, наоборот, развиваются из-за
специфических изменений в аминокислотном строении
гемоглобина. Эти структурные изменения либо не
оказывают влияния, либо вызывают значительные
нарушения функции гемоглобина, включая нестабильность
молекулы, сниженную растворимость, метгемоглобине-
мию и измененное сродство к кислороду.
Синдромы талассемии
Талассемические синдромы называют и
классифицируют в зависимости от вида патологически
синтезируемой цепи молекулы гемоглобина. Две наиболее
распространенные альфа- и бета-талассемии влияют на
синтез гемоглобина А. Относительно редко
встречается подавленный синтез гамма- и дельта-цепей и
сочетание, при котором две и более глобиновых цепи
оказываются измененными. В каждом из случаев суть
талассемии заключается в количественном изменении синтеза
глобина.
Ал ьфа -тал ассемии
При альфа-талассемии в геноме физически
отсутствуют один или более структурных генов. В
гомозиготном состоянии все 4 гена элиминированы, поэтому
не образуется ни одной глобиновой цепи. Таким
образом, плод не в состоянии синтезировать F-гемоглобин
или один из видов взрослого гемоглобина. Этот
дефицит приводит к недостаточному приросту сердечного
выброса, водянке плода и внутриутробной гибели
плода. Поскольку водянка часто сопровождается тяжелой
преэклампсией, постольку водянка плода,
обусловленная альфа-талассемией, представляет собой
нарастающий клубок проблем, инициирующих критическое
состояние и матери, и плода.
Наиболее тяжелой формой альфа-талассемии,
совместимой с жизнью новорожденного, считается
603
В.Н. Серое, С.А. Маркин
болезнь гемоглобина Н, развивающаяся в
результате делетинга трех генов. У этих пациенток отметя.
ется патологическое накопление как гемоглобина
Н (бета-4), так и гемоглобина Бартса (дельта-4).
Поскольку гемоглобин Н осаждается внутри эритроцита
ретикулоэндотелиальная система удаляет эту клетку
приводя к умеренной или тяжелой гемолитической
анемии.
При малой альфа^галассемии (альфа-талассемия 1)
элиминированы лишь два гена из четырех, что
приводит к умеренной гипохромной микроцитарной анемии
которую необходимо дифференцировать от железоде-
фицитной. Потеря одного гена (альфа-талассемия 2)
клинически не проявляется и называется состоянием
«молчаливого носительства».
Таким образом, альфа-талассемии у взрослых
манифестируют умеренной гипохромной микроцитарной
анемией. Диагноз устанавливают исключением железо
дефицитной.анемии и бета-талассемии.
Специфический диагноз получают применением эндонуклеазных
методик. Однако эти исследования можно проводить
лишь в специальных условиях. Хотя альфаталассемии
и не представляют опасности для взрослых пациентов,
серьезные генетические последствия наступают при
скрещивании двух индивидуумов с альфа-талаессмией.
В этом случае специфический диагноз ставится на
основании эндонуклеазных методик или ДНК-анализа
до проведения антенатальной диагностики. В
литературе уже есть описание, когда плод был успешно
излечен с применением внутриматочиой внутрисосудис-
той обменной гемотрансфузии, после которой была
предпринята пеонатальная трансплантация костного
мозга.
Бета-талассемия
При бета-талассемии не было выявлено ни одного
генного повреждения. На основе полученных данных
предполагают, что сниженная продукция бета-глобули-
604
Хлава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
новых цепей обусловлена уменьшением количества
транспортных РНК, что приводит к замедлению
транскрипции. При состоянии гомозиготной бета-талассемии
синтез цепей происходит беспрепятственно. Это
сопровождается накоплением этих крайне нестабильных
структур. Предельно неэффективный эритроцоэз и
тяжелый гемолиз в итоге приводят к состоянию,
известному под названием большой талассемии или анемии
Cooley. Плод, благодаря синтезу гамма-цепей, защищен
от тяжелого заболевания. Тем не менее, эта защита
исчезает вскоре после рождения и к 3-6 месяцам у
ребенка развивается анемия. У маленького пациента
появляется спленомегалия, и ребенок нуждается в ге-
мотрансфузиях каждые 3-4 недели. Смерть обычно
наступает на третьем десятке лет вторично на фоне
гемохроматоза миокарда. У девочек, доживающих до
пубертатного периода, обычно отмечается аменорея и
тяжелое нарушение детородной функции. Тем не
менее, увеличивается количество работ, описывающих
успешное вынашивание беременностей женщинами с
большой бета-талассемией.
В зависимости от скорости синтеза бета-цепей
малая бета-талассемия проявляется в различной степени.
Характерной находкой является относительно
большое количество эритроцитов, умеренный или
выраженный микроцитоз, в периферическом мазке имеются
признаки дефицита желела. Электрофорез
гемоглобина показывает характерный подъем А^-гемоглобина.
Бета-талассемия не влияет па фертильность, и частота
беременностей и рождения недоразвитых детей
идентичны таковым у здоровых женщин.
В случае скрещивания двух гетерозиготных по бета-
талассемии индивидов необходима ранняя
антенатальная диагностика. Alger и соавт. описали детальный
алгоритм пренатальной идентификации и антенатальной
Диагностики. В таблице 12.4 приведены клинические
характеристики и гематологическая картина различных
талассемии.
605
Таблица 12.4
Гематологические и клинические аспекты талассемических синдромов
Состояние
Гомозиготы
Альфа-талассемия
Бета+-талассемия
Бета°-талассемия
Дельта-,
б ета°-т ал ас с ем ия
Гетерозиготы
Бессимптомное
носительство
\ альфа-талассемии
Структура гемоглобина* (НЬ)
Уровень
НЬ
4*4^ ^
Ф-*Ф
Ф*-**
•4.4.
норма
1
НЬАг
0
Изменяется
Изме- '
няется
0
норма
HbF
0
П
Ttt
100%
норма
Другие НЬ
80% НЬ Бартса,
остаток составляют
НЬН и НЬ
Порта анда
Некоторое
количество НЬА
Отсутствие НЬА
Отсутствие НЬА
1-2% НЬ Бартса в
крови из пуповины
при рождении
Тяжесть
клинических
проявлений
Водянка плода
Умеренно
тяжелые проявления
анемии Cooley
Тяжелая анемия
Cooley
Промежуточная
талассемия
норма
/
Таблица 12.4 (продолжение)
Состояние
Носительство
аль ф а-талас семии
Болезнь НЬН
Бета+-талассемия
Бета°-талассемия
Структура гемоглобина1 (НЪ)
Уровень
НЪ
1
и
■i до 4-J-
4- до 4-4-
НЬАг
норма
норма
t
4-
HbF
норма
норма
т
ttt
Другие НЬ
5% НЬ Бартса
в крови из пуповины
при рождении
4-30% НЬН
у взрослых;
25% НЬ Бартса в
пуповине
Нет
Нет
Тяжесть
клинических
проявлений
Очень легкая
Промежуточная
талассемия
Легкая
Легкая
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Структурные гемоглобинопатии
На сегодняшний день идентифицированы сотни ьц.
риантов альфа, бета, гамма и дельта цепей.
Большинство отличаются от нормальных цепей одной лишь
аминокислотой. В таблице 12.5 отражена номенклатура и
частота наиболее встречаемых у афро-американцев
гемоглобинопатии. Для установки диагноза
специфической гемоглобинопатии требуется определение
патологического гемоглобина с помощью электрофореза.
Таблица 12.5
Номенклатура и частота наиболее встречаемых
гемоглобинопатии у взрослых
Гемоглобинопатия
Серповидно-
клеточное *
носительство
Серповидно-
клеточная
анемия
Болезнь
серповидно-
клеточного
гемоглобина С
Болезнь
гемоглобина С
Носительство
гемоглобина С
Гемоглобин
S-бета-талассемия
Гемоглобин
S-высокий-Г
Аббревиатура
HbSA
HbSS
HbSO
HbCC
HbCA
НЬЭбета-тал
HbSHPFH
Частота
1:122
1:708
1:757
1:4790
1:41
1:1672
1:3412
608
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
Серповидно-клеточное носительство
Женщины с СК носительством во время
беременности и родов чувствуют себя вполне удовлетворительно.
Внимание следует уделить достаточной оксигенации при
проведении анестезии. Из-за увеличения частоты
мочевой инфекции в 2-3 раза в пренатальном периоде этих
больных рекомендуют обследовать в отношении
бессимптомной бактериурии. У этих пациенток может
развиваться сопутствующий дефицит железа, что требует его
восполнения во время беременности.
Серповидно-клеточная анемия (СКА)
Пациенты с СКА на протяжении жизни страдают от
осложнений, частично обусловленных сокращением
продолжительности жизни их эритроцитов.
Большинство исследователей предполагают, что характер
течения заболевания до беременности является
достаточно точным маркером того, как женщина перенесет
беременность. Несмотря на то, что до 19*79 года в
серийных исследованиях указывалось на высокую
перинатальную смертность и частоту рождения маловесных
детей, менее 2500 граммов, последние исследования
показали в основном хорошие исходы для
новорожденных. На самом деле все основные симптомы СКА
обусловлены либо гемолизом и нарушением
микроциркуляции, либо присоединением инфюкции из-за повышенной
предрасположенности к ней. Клинические проявления
могут влиять на рост и развитие плода в виде задержки
его роста и изменений скелета за счет расширения
костномозговых полостей. Могут развиваться болевые
кризы с локализацией боли п трубчатых костях,
животе, груди и спине. Со стороны сердечно-сосудистой
системы характерен вариант гипердинамического
кровообращения, а симптомы легочного i юражения
развиваются, как правило, вторично уже на фоне инфекции
или окклюзии сосудов. Помимо болезнегшых вазоокклю-
зионпыхх эпизодов у больных может появляться спле-
609
В.Н. Серое, С.А. Маркин
номегалия, клиническая картина гепатита, холецистита
и болезненных инфарктов селезенки. Мочеполовое
расстройства проявляются в виде гипостенурии, гема.
турий и пиелонефрита.
По большому счету лечение больных с СКА
сводится к симптоматическому купированию болевых кризов и
борьбе с инфекцией. Мочевые и легочные инфекции
должны быть незамедлительно диагностированы и
пролечены подходящими антибиотиками. Во время
третьего триместра регулярно следует проводить
бесстрессовые тесты на адаптационные возможности плода.
В дополнение к трансфузиям эритроцитов в
зависимости от клинических и лабораторных данных
существует три основных подхода к лечению СКЛ.
Идеальным решением было бы подавление полимеризации
гемоглобина S с помощью химических агентов. К
сожалению, ни один из антисерповидных агентов,
тестированных в настоящее время, не может быть применен в
клинике из-за их высокой токсичности. Однако может
быть использовано лечение препаратами, снижающими
концентрацию гемоглобина со средним размером
молекулы за счет осмотического разрушения клеток.
Третий подход заключается в применении агентов,
увеличивающих синтез гемоглобина F внутри эритроцитов.
Тестирование двух противоопухолевых препаратов -5-
азацитидина и гидроксимочевины показало значительное
снижение частоты и тяжести болевых приступов. К
сожалению, ни один из этих подходов не может быть
использован при беременности. Тем не менее,
относительно безопасным считается клотримазол, а
соотношение риск-успех приемлемо для гидроксимочевины.
В конечном итоге, при СКА пока эффективна только
трансплантация костного мозга.
В течение мнопгх лет для симптоматического
лечения пациенток с СКА широко используется трансфузи-
онная терапия. В последнее время склоняются к
частичной обменной трансфузии и/или
профилактической трансфузии. Протокол трансфузионной терапии
610
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
отражен в таблице 12.6. Цель обменного переливания
крови состоит в достижении гематокрита более 35 %,
а уровня гемоглобина А более 40%. Обменное
переливание повторяют при падении Ht ниже 25%, а уровня
гемоглобина А менее 20% или в случае развития криза
или родов. Проспективное рандомизированное
исследование 72 пациентов с СКА показало отсутствие
значительной разницы в периначильных исходах между
женщинами, получавшими профилактические трансфузии,
и теми, которым переливание осуществляли лишь при
падении Нв ниже 6 r/дл или Ht менее 18%. 66
пациенткам с болезнью серповидно-клеточного
гемоглобина С и 23-м - с серповидно-клеточной бета-талассеми-
ей трансфузии приводили лишь по гематологическим
причинам, и перинатальные исходы оказались схожими.
Профилактические трансфузии значительно снижают
частоту болевых кризов и других осложнений,
связанных с серповидно-клеточной болезнью. Тем не менее,
вынужденному восторг)' от трансфузии противостоит
25% частота аллоиммунизаций и развитие в 20%
случаев отсроченных трансфузионных реакций.
Ретроспективное наблюдение 81 случая удачно
завершившихся беременностей в Великобритании
показало благоприятное влияние профилактических
трансфузий на снижение частоты осложнений у женщин с
СКА и осложненным акушерским и гематологическим
анамнезом.
Во время схваток и родов особое внимание
анестезиологам следует уделять адекватной оксигенации и
гидратации пациентки. Абсолютно не допустимы гипо-
волемия и гипоксия, обусловленные анестезией. С
особой осторожностью следует проводить
регионарную анестезию пациенткам, не получавшим трансфузию.
В течение родов необходимо проводить тщательный
мониторинг состояния плода. Пока установлено, что
если использовать обменное переливание и
поддерживать уровень гемоглобина А выше 40%, то болевые
кризы развиваются отчетливо реже. В двух докладах из
611
В.Н. Серое, С.А. Маркин
группы исследований по проблеме СКА и
предоперационной трансфузии при серповидно-клеточной
болезни бьию сделано заключение о том, что режим
консервативных трансфузий является эффективным в
отношении предупреждения периоперационных осложнений.
К сожалению, только 5 пациенток из 707 оказались
беременными.
Таблица 12.6
Протокол частичной обменной трансфузии
■ -,. ' < —— -тут; ■' V ■ —|
I. Начало с 24-28 недели беременности
II. Исходные лабораторные исследования
A. Hb, Hct, лейкоциты, количество ретикулоцитов
B. злектрофорез НЬ
III. Совместимая по группе и индивидуальной пробе
кровь: 4 дозы свежих, не содержащих сгустков и
примесей, а также HbS, отмытых, эритроцитов к
пакетах ?
IV. Обмен
Л. Утром
1. инфузия 500 мл кристаллоидов в течение
1-2 часов
2. удаление 500 мл посредством флеботомии
в течение того же времени
3. инфузия 2 доз эритроцитов в течение 1-2
часов
В. После обеда повторение утренней процедуры
V. Повторные лабораторные тесты после
утренней инфузии
A. Hb, Hct
B. электрофорез НЬ
VI. Дополнительная обменная трансфузия (2-4 дозы),
если
A. Hct менее 35%
или
B, уровень НЬА менее 40%
612
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатья ...
Болезнь серповидно-клеточного
гемоглобина SC
Считается, что болезнь серповидно-клеточного
гемоглобина SC развивается у дважды гетерозиготных
женщин как по гену гемоглобина S, так и по гену
гемоглобина С (Hb SCD). Электрофорез гемоглобина
выявляет 60% содержание гемоглобина С и 40% -
гемоглобина S. У пациенток с Hb SCD нормальный здоровый
вид и развитие, а также и нормальная адаптация к
жизни. Если в течение жизни не проводились
систематические обследования, то у многих женщин этот
диагноз впервые диагностируется уже на поздних сроках
беременности при развитии осложнений. На ранних
сроках беременности у женхцин появляется легкая
анемия и спленомегалия. Исследование мазка
периферической крови выявляет множественные мишеневидные
клетки. Четкий диагноз подтверждается результатами
электрофореза гемоглобина.
Во время беременности от 40 до 60 % пациенток с
Hb SCD чувствуют себя так же, как при СКА. По
сравнению с пациентками, страдающими от СКА, у этой
группы больных появляются более частые и тяжелые
анемические кризы, обусловленные секвестрацией в
селезенке. У этих больных более выражена склонность
к некрозу костного мозга и жировой эмболии, В
остальном клинические проявления Hb SCD схожи с СКА,
Симптоматическое лечение при Hb SCD идентично
комплексной терапии при СКА. Несмотря па то, что
некоторые авторы указывают на хорошие результаты
применения трансфузионных протоколов у всех
больных с Hb SCD, другие авторы предлагают применение
обменных переливаний лишь при появлении симптомов
болезни или снижении Ht менее 25%. Ведение родов
идентично опеканию при СКА.
Трансфузионная исследовательская группа при СКА
опубликовала описание хирургических вмешательств у
92 пациентов с Hb SCD и другими вариантами серпо-
613
В.Н. Серое, С.А. Маркин
видно-клеточной патологии. Четверо пациенток были
беременными. Авторы пришли к выводу, что
предоперационные трансфузии следует применять
избирательно. Следует отметить, что одна смерть из двух
летальных случаев наступила у 35-летней женщины с Hb
SCD, которой было выполнено кесарево сечение по
поводу дистресс-синдрома плода. Перед операцией
уровень ее гемоглобина составил 10 г/дл, и
трансфузию ей не проводили. Во время операции обнаружили
50% отслойку плаценты, а в первый же день после
операции у нее развилась острая дыхательная
недостаточность.
Гемоглобин-S- бета -тал ассем ии
При этом состоянии пациентка гетерозиготна как по
генам серповидной клеточности, так и бета-талассемии.
Помимо сниженного синтеза бета-цепей у этих
пациенток отмечается различной степени увеличение
продукции Hb F и Aj. Из-за этой разницы в скорости синтеза
при электрофорезе выявляется целый диапазон гемог-
лобиновых концентраций. Гемоглобин S составляет от
70 до 95%, при этом гемоглобин F в редких случаях
превышает 20% уровень. Из-за талассемии,
концентрация гемоглобина S превышает таковую гемоглобина А.
В этом заключается существенное отличие от СКА, при
которой уровень гемоглобина А превышает
концентрацию гемоглобина S.
Диагноз устанавливают у больных с анемией на
основании повышенной концентрации гемоглобина А2 и F в
сочетании с гемоглобином S, превышающим уровень
гемоглобина А. В периферической крови находят ги-
похромию и микроцитоз с анизоцитозом, мишеневид-
ными клетками. Клиническая картина идентична СКА,
но менее выражена. Могут развиваться болевые кризы,
тем не менее, у этих пациентов нормальный габитус и
очень часто не измененная продолжительность жизни.
Можно предполагать, что роль обменных трансфузий
614
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
идентична таковой при Hb SCD. Поэтому трансфузии
рекомендуют применять у женщин с болевыми кризами
в анамнезе или при Ht менее 25 %.
Гемоглобин С-носительство
и заболевание
Носительство гемоглобина С является
бессимптомным при отсутствии нарушений репродуктивной
системы. В периферической крови находят
мишеневидные клетки, но анемии не выявляют. Болезнь
гемоглобина С относится к гомозиготным состояниям,
сопровождающимся легкой симптоматикой,
выявляемой лишь при углубленном медицинском обследовании.
Характерная легкая гемолитическая анемия с уровнем
Hi от 25% до 35%. Со стороны эритроцитов
отмечается микросфероцитоз и характерная мишеневидносгь.
Повышенная заболеваемость или смертность не
связаны с беременностью, показаний для специфической
терапии нет.
Болезнь гемоглобина Е
Переселение людей из Южной Азии в
последнее время привело к увеличению числа носителей и
заболеваний гемоглобина Е. В таблице 12.7
перечислены клинические и лабораторные признаки
различных синдромов гемоглобина Е. У большинства
пациенток определяется легкая микроцитарная
анемия, не имеющая клинической значимости и не
требующая лечения. Пациентки, гомозиготные по гену
гемоглобина Е, страдают от более выраженного микро-
цитоза и более частой анемии. Мишеневидные
клетки присутствуют постоянно. Как и при носительстве,
и при болезни гемоглобина С не требуется
специфической терапии, репродуктивная функция остается ин-
тактной.
615
Таблица 12.7
Различные генотипы гемоглобина Е и их фенотипическая экспрессия
Генотип
гемоглобина
А/Е
Е/Е
Е/альфа-
талас
S/E
Е/бета+-
талас
Е/бета°-
талас
Степень
анемии
0
От 0 до +
От + до ++
+ +
+ + <
+ + +
MCV
Электрофорез
А+А, '
1 68
И
1
1
4-1
11
Менее 4
50
0
10
0
Е
30
94
15
40
60
60
F
Менее 2
Менее 2
35
0
30
40
S
0
0
0
60
0
0
Фенотипическая
экспрессия
Нет
Нет
Нет
Нет
Сплено-
мегалия
Сплено-
мегалия
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемогялбииопатия ...
Избранная литература
1. Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and
hypercoagulability. Med Clin North Am 1998;82:
409458.
2. Florell SR, Rodgers GM. Inherited thrombotic
disorders: an update. Am J Hematol 1997;54:53-W.
3. Rosendahl GR, Risk factors for venous thrombosis:
prevalence, risk and interaction. Semin Hematol
1997;34:171-187.
4. Lockshin MD. Anliphospholipid antibody. Babies,
blood clots, biology. JAMA 1997;277:1549-1551.
5. Kliamashta MA, Cuadrado MJ, Mujuc F, et al. The
management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody
syndrome. NEngl] Med 1995;332:993-997.
6. Rodgers RFC, Levin J. A critical reappraisal of the
bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990;16:1-20.
7. LindSE. The bleeding time does not predict surgical
bleeding. Blood 1991:77:2547-2552.
8. American Society of Anesthesiologists. Transfusion
Practices, 3rd ed. Park Ridge, IL: Committee on
Transfusion Medicine, 1998.
9. Development Task Force of the College of American
Pathologists. Fresh-Frozen Plasma, Cryopreripitate, and
Platelets Administration Practice Guidelines: Practice
parameter for the use of fresh-frozen plasma,
Cryoprecipitate, and platelets. JAMA 1994;271:777-781.
10. Tarantino MD, Goldsmith G. Treatment of acute
thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 1998;35(suppl
1): 28-35.
11. Payne SD, Resnik R, Moore TR, et al. Maternal
characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia
and intracranial hemorrhage in pregnancies
complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet
Gynecol 1997; 177:149-155.
617
В.Н. Серое, С.А. Маркин
12- Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, et al. Estimation of
the risk of thrombocytopenia in the offspring of
pregnant women with presumed immune thrombocytopenic
purpura. N EnglJMed 1990:323:229-235.
13. Bussel JB, Zabusky MR, Berkowitz RL, et al. Fetal
alloimmune thrombocytopenia. N EnglJMed 1997;337-
22-26.
14. Beilin Y, ZahnJ, Comeiford M. Safe epidural analgesia
in thirty parturients with platelet counts between 69,000
and 98,000 mm3. Anesth Analg 1997;85:385-388.
15. Simon L, Santi TM, Sacquin P, et al. Preanesthetic
assessment of coagulation abnormalities in obstetric
patients: usefulness, timing and clinical implications. Br J
Anaesth 1997;78:678-683.
16. Kadir RA, Lee CA, Sabin CA, et al. Pregnancy in women
with von Willebrand's disease or factor XI deficiency.
Br J Obstet Gynaecol 1998:105:314-321.
17. Sadler JE* Gralnick HR, Commentary: a new
classification for von Willebrand disease. Blood 1994;84:676-
679.
18. Connelly NR, Brull SJ. Anesthetic management of a
patient with factor XI deficiency and factor XI inhibitor
undergoing a cesarean section. A««(/J A»a%
1993;76:1365-1366.
19. Ginsberg SS, ClyneYp, McPhcdran P, et al. Successful
childbirth by a patient with congenital factor XI
deficiency and an acquired inhibitor. Br J Haemalol
1993;84:172-174.
20. Carey MJ, Rodgers GM. Disseminated intravascular
coagulation: clinical and laboratory aspects. Am J Hema-
tol 1998;59:65-73.
21. Beris P, Darbellay R, Extermann P. Prevention of
^thalassemia major and Hb Bart's hydrops fetalis syndrome.
Semin Hematol 1995;32:244-261.
22. Rilpatrick SJ, Laros RK. Thalassemia in pregnancy. Clin
Ob.stet Gynecol 1995;38:485-496.
618
Глава XII. Нарушения коагуляции и гемоглобинопатия ...
23. Chui DHK, WayeJS. Hydrops fetalis caused by a-fhalas-
semia: an emerging health care problem. Blood
1998:7:2213-2222.
24. Carr S, Rubin L, Dixon D, et al. Intrauterine therapy for
homozygous a-thalaxsemia. Obstet Gynecol 1995;85:
876-879.
25. Fosburg MT, Nathan DG. Treatment of Goolev's anemia.
Blood 1991:76:435-444.
26. Jensen CE, Tuck SM, Wonke B. Fertility in /^thalassemia
major: a report of 16 pregnancies, preconceptual
evaluation and a review of the literature. BrJ Obstet
Gynecol 1995;102:625-629.
27. Kumar RM, Rizk DEE, Khuranna A. B-Thalassemia major
and successful pregnancy. J Reprod Med 1997;42:
294-298.
619
Глава XIII
Анафилактические
и анафилактоидные реакции
(ведение беременных с заболеваниями
иммунной системы)
Иммунологические механизмы играют важную роль
при развитии разнообразных патологических
состояний. Они могут носить острый, опасный для жизни
характер, как, например, анафилаксия, или иметь подо-
строе или хроническое течение, как ревматоидный
артрит (РЛ) или отторжение трансплантата. Ни одно
из этих патологических состояний не влияет на
беременность. Острые проявления этих заболеваний
могут развиться в любое время, но наиболее часто .-»то
происходит во время схваток и родов, когда многие
препараты вводят парентерально. К этому надо
добавить острые анафилактические реакции на такие
окружающие антигены, как латекс, которые в последнее
время также стали большой проблемой как для nai <и-
ентов, так и для персонала. Хронические иммунные
заболевания MOiyr снижать фертильность и повышать
частоту преждевременных родов и выкидышей в
первом триместре беременности, но подавляющее
большинство этих пациенток в состоянии родить
жизнеспособных детей. В данной главе описана
патофизиология иммунного повреждения тканей, наиболее часто
встречаемые синдромы, значимые для беременных, и
способы адекватного проведения им анестезии при
родоразрешении.
620
[лава Kill. Анафилактические и анафилактоидные реакции
Иммунная система
Иммунная система состоит из клеточных элементов
(лимфоциты, тучные клетки, плазматические клетки и
макрофаги), их гуморальных продуктов
(иммуноглобулины и цитокины) и системы комплемента. В норме эти
составляющие взаимодействуют определенным
образом с тем, чтобы освободить организм от чужеродных
агентов, коими являются антигены и гаптены,
способные вызвать его повреждение. Этой системе присуща
способность клеточных элементов к взаимодействию
друг с другом и регулированию функции как посредством
прямого контакта, так и через гуморальные медиаторы.
То есть, развитие процесса тканевого повреждения
может быть обусловлено как клеточными элементами,
таге и растворимыми веществами. Разрушение
нормальной ткани может происходить и при аутоиммунных
заболеваниях, при которых иммунная реакция направлена
против аутоантигенов.
Известно четыре классических механизма,
посредством которых иммунная система вызывает такое
повреждение: немедленная гиперчувствительность
(тип I), цитотоксические реакции (тип II),
циркулирующие иммунные комплексы (тип Ш) и реакции гипер-
чувствителг>ности замедленного типа (тип IV). В
таблице 13.1 приведены все эти механизмы.
Таблица 13.1
Иммунные механизмы тканевого повреждения
Механизм
Тип I:
немедленная
гиперчувствительность
Медиаторы
IgE, гистамин,
серотонин,
МРСА,
фактор активации
тромбоцитов,
триптаза
Примеры
Анафилактический шок,
атопия
621
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 13.1 (продолжен
Механизм
Тип II:
цитотоксические
реакции
Тип III:
иммунно-
комплексные
реакции
Тип IV:
гиперчувствительность
замедленного типа
Медиаторы
IgG или IgM,
комплемент
Комплексы
антиген-антитело,
комплемент,
нейтрофилы
Т-лимфоциты,
лимфокины,
макрофаги,
комплемент*,
антитела*
Примеры
Гемолитические
трансфузионньк
реакции,
аутоим мунные
гемолитические
реакции,
гемолитическая
болезнь плода,
иммунная
тромбоцитопеии-
ческая пурпура
СКВ,
ревмато и дный
артрит,
системный
склероз
Отторжение
трансплантата
*не обязательны для развития реакции
МРСЛ - медленно реагирующая субстанция
анафилаксии, СКВ - системная красная волчанка
Реакции гиперчувствительности
немедленного типа (тип I)
Для реакции немедленной гиперчувствительности
или анафилаксии требуется распознавание антигенов
иммуноглобулином Е (IgE). При первом контакте В-
лимфоциты становятся сенситизированными к
чужеродным антигенам. Образуются плазматические клетки,
синтезирующие специфический к этому антигену IgE.
Затем иммуноглобулины прикрепляются к
циркулирующим в тканях тучным клеткам или базофилам,
находящимся в плазме крови, и готовы к участию в анафилак-
622
Глава. ХШ. Анафилактические и аиафилактоидные реакции
тических реакциях при последующей стимуляции.
Однократное или повторявшееся в прошлом
воздействие одного и того же или схожих препаратов не
исключает возможности тяжелой анафилактической
реакции в будущем. При распознавании аллергена две
молекулы Ig E поперечно сшиваются, что приводит к
конформационным изменениям клеточной мембраны и
высвобождению медиаторов. К ним относятся гиста-
мин, серотонин, медленно реагирующая субстанция
анафилаксии (МРСА), фактор активации тромбоцитов
(ФАТ) и триптаза. Их кооперация вызывает вазодилата-
цию и повышенную проницаемость емкостных сосудов
и артерий, в результате чего падает артериальное
давление и развивается отек. Сокращение гладкомышеч-
ных волокон в дыхательных путях обусловливает брон-
хоспазм, а раздражение нервных окончаний приводит к
зуду и эритеме кожи. Поскольку гистамин замедляет
атриовептрикулярную проводимость, его влияние
предрасполагает к нарушениям сердечного ритма, но
гладкие мышцы беременной матки остаются интактными.
Помимо активации факторов хемотаксиса
воспалительных клеток, медиаторы способны активировать и
другие звенья.
В целом клинические проявления гиперчувстви-
тсльности немедленного типа зависят от
индивидуальной чувствительности к антигену, количества
аллергена, с которым столкнулась иммунная система, и продол-
жителыюсти его воздействия. В зависимости от
комбинации этих факторов симптомы могут быть
легкими или угрожающими жизни.
Анафилактоидные
и анафилактические реакции
Патофизиология анафилактических реакций
отчетливо отличается от анафилактоидньгх, хотя
клинически они могут быть неотличимы. Например, способность
миорелаксантов или опиоидов напрямую высвобождать
гистамин из тучных клеток не относится к иммунной
623
В.И. Серое, СЛ. Маркин
реакции и называется анафилактоидной. Другие
фармакологические препараты, как например рентгеноконт-
растный краситель, активируют факторы комплемента.
Многие анафилактоидные реакции могут быть
предотвращены назначением антигистаминных средств или
медленным введением этих препаратов. К тому же эти
реакции не требуют первичной сенситизации к
антигену. Однако многие препараты способны вызывать
реакции обоих типов (рис. 13.1).
Цитотоксические реакции (тип И)
Сочетание циркулирующих IgM или IgG антител с
антигеном на поверхности клеточной мембраны
инициирует' цитотоксический иммунный ответ. Эти антитела
действуют либо как опсонины и вызывают разрушение
клетки при улавливании ретикулоэндотелиальной
системой в селезенке, либо связываются с комплементом.
Если антитела направлены против эритроцитов,
то развивается угрожающий жизни гемолиз, как в
случае переливания несовместимой по системе АВО
крови. Активированный комплемент, помимо
дополнительного лизиса клеток, высвобождает активированные
ферменты свертывания, фибринолизипы и кинины. Это
приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики
функции почек, атакжедиссеминированному внутрисосуди-
стому свертыванию. К другим примерам гиперчувстви-
тсльности относятся аутоиммунная гемолитическая
анемия, иммунная тромбощггопеническая.пурглура, а при
беременности - эритробластоз плода.
Иммунокомплексные заболевания
(тип III)
При отложении в различных тканях комплексов
антиген - антитело происходит активация комплемента с
высвобождением вазоактивных веществ и факторен
хемотаксиса, что и составляет суть иммунокомплексных
заболеваний. Нейтрофилы быстро фагоцитируют иы-
624
Глава ХШ. Анафилактические и анафилактоидные реакции
мунные комплексы и выделяют лизосомальные
ферменты. Моноциты и Т лимфоциты появляются позже и
продолжают разрушение клеток. Помимо активации
комплемента в результате воздействия растворимых
антигенов и антител, у больных с иммунокомплексными
заболеваниями избыток полимолекулярных комплексов
приводит к их оседанию и отложению в основании
сосудов, базальных мембранах клубочков и серозных
полостях с развитием васкулитов, гломерулонефритов
и полисерозитов. При нормально развивающейся
беременности в третьем триместре определяются
циркулирующие в крови иммунные комплексы, которые
обычно удаляются ретикулоэндотелиалыюй системой.
Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы или
составляющие их антитела можно идентифицировать
в крови пуповины после родов.
Реакции замедленной
гиперчувствительности
(тип IV)
На примере реакции отторжения трансплантата или
туберкулиновой кожной реакции становится
очевидным, что замедленная гиперчувствительность
опосредована Т лимфоцитами. В отличие от немедленных
реакций, вызванных высвобождением гистамина и
других медиаторов, симптомы воспаления появляются city-
стя 12 часов после введения антигена с максимальным
их проявлением через 24-48 часов. После воздействия
сенситизированные Т лимфоциты выделяют
медиаторы, привлекающие макрофаги и другие Т лимфоциты к
месту синтеза антигена. Под воздействием
разнообразных медиаторов эти клетки в дальнейшем становятся
цитотоксическими или клетками "киллерами".
Несмотря на то, что для этого типа реакций не требуется
участия комплемента и антител, очень часто они также
вовлечены в процесс.
625
В.Н. Серое, С А. Маркин
???
Антиген
Медикамент или
медикамент (гаптен)+протеин
Первое
воздействие
Препарат
Система
Анафилактоидны н
механизм
Г\
комплемента
Прямое
действие
Эндотелий
капилляров
/
Химические &'
медиаторы
Первое
воздействие
антигена
Гладко-
мышечные
клетки
бронхиол
Рис. 13.1. Анафилактические и анафилактоидные
механизмы побочных лекарственных реакций: СЗа и С5а
являются специфическими факторами комплемента
626
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидпые реакции
Бессимптомное
течение
/\
Не системные
проявления*
Легкие
системные
симптомы
Умеренные
системные
проявления*
Классическая
анафилаксия
Положительные
серологические реакции
Зудящая сыпь
Крапивница
Легкий бронхоспазм
Ллгиогенный отек
Абдоминальные боли
Бронхоспазм
Тяжелый отек гортани
(сгридор, дисфагия)
Сердечно-сосудистые
(гипотония, аритмия)
Дыхательные (цианоз)
ЦНС (потеря сознания)
Рис, 13.2. *К клиническим проявлениям гиперчуистви-
тельности немедленного типа могут также относиться
все перечисленные выше симптомы
I тип иммунных реакций
Бессимптомно
протекаю щие
Несистемные
проявления
Легкие системные
проявления
Умеренные системные
проявления
Классическая
анафилаксия
Положительные
серологические тесты
Сыпь с зудом
Крапивница
Легкий бронхоспазм
Ацгиогенный отек
Абдоминальные боли
Бронхоспазм
Тяжелый отек гортани
(стридор, дигфагия,
осиплость голоса)
Сердечно-сосудистые
(гипотония, нарушения ритма)
Дыхательные (цианоз)
Со стороны ЦНС
(потеря сознания)
627
В. И. Серое, С.А. Маркин
I тип иммунных реакций
Аллергия на анестетики и препараты, не
относящиеся к анестетикам
Эпидемиология
Частота аллергических реакций во время анестезии
колеблется от одного па 6000 до одного па 25 000
анестезий с уровнем смертности от 4% до 6%. Более
75% аллергий на анестетики развивается у женщин. По
данным серийного исследования частота аллергических
реакций на отдельные специфические препараты
отражена на рисунке 13.3. У беременной женщины
появляются дополнительные аспекты, касающиеся реакции
новорожденного. К счастью не существует
генетической основы для аллергии на анестетики, и IgE не
проникает из материнского организма через плаценту.
Между атопией или поливалентной аллергией и
риском развития тяжелой анафилаксии во время
анестезии существует обратная: зависимость. Ни атопичес-
кие реакции, пи множественная аллергия не являются
надежными прогностическими факторами анафилаксии
па медикаменты, но атопия может быть фактором
риска для аллергии па латекс. Тем не менее, пациенты, у
которых развивалась анафилаксия в операционной,
часто имели положительные тесты на большое
количество агентов. По результатам последних исследований,
у пациенток, аллергичных кобщим анестетикам,
чувствительность к латексу выявлялась в 7,7% случаев. Другая
исследовательская группа обнаружила, что у 24%
пациенток, реагирующих на миорелаксаиты, в анамнезе была
аллергия на антибиотики.
Клинические проявления
Полагают, что острую реакцию
гиперчувствительности вызывают те препараты, которые используются
постоянно и продолжительно, а не те, которые стали
628
Глава XIII. Анафилактические и аиафгишктаидные реакции
применять лишь в последнее время. Часто симптомы
аллергии развиваются очень быстро (в течение
нескольких минут), хотя у отдельных пациенток клиническая
картина манифестирует через несколько часов.
Бальные в сознании могут жаловаться па
неспецифическое жжение кожи и зуд. У них может быть тошнота,
рвота и спазмы в животе. Отек может локализоваться
в области лица и глотки. Генерализация отека может
сочетаться с коллаптоидным состоянием. К
сопутствующим симптомам относится тахикардия и десатурация.
У пациенток в состоянии общей анестезии часто
развивается бронхоспазм и повышение давления в
дыхательных путях. Операционное белье может скрыть
ранние кожные проявления, поэтому необходима
чрезвычайная бдительность. Выраженность симптомов
анафилаксии у каждой пациентки различна (таблица 13.2.).
Принцип дифференциальной диагностики
анафилаксии у беременных представлен на рисунке 13.4.
Зачастую у беременных может и не быть классической
картины в виде бронхоспазма и отека (крапивницы) кожи.
]ущнственным симптомом может оказаться тяжелая
гипотония.
Таблица 13.2
Симптомы, связанные с анафилаксией
Время наступления
Гипотония или коллапс
сердечко-сосудистой
системы
Бронхоспазм
Тахикардия
Аритмии
(включая брадикардию}
Слезотечение/ крапивница
Ангиогенный отек
55%, менее 10 мин; 11%,
более 30 мин
59-92%
36-59%
94%
10-18%
45-64%
31-48%
629
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Оциоиды
„ ' 3.5%
Бензодиазепины
2.1%
Препараты для
индукции анестезии
5.9%
Коллоиды
5%
Латекс
19%
Другие
5.3%
Миорелаксанты
59,2%
Рис. 13.3. Причины анафилаксии, обусловленной
анестезией
'Крзпивница+/-
'Ангиогенный отек
Рис. 13.4. Дифференциальный диагноз анафилаксии.
*Мокнутие, но без отека или крапивницы.
* только при трансфузии
630
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
Принципы терапии
Лечение необходимо начать с прекращения
воздействия раздражающего антигена и поддержания
проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и
стабилизации кровообращения. Внутривенную инфузию
следует начинать вне зависимости от тяжести
состояния, поскольку реакция может быстро усугубиться. У
5% пациенток были описаны двухфазные реакции,
характеризовавшиеся возобновлением симптомов после
относительного улучшения (волнообразное течение).
В случае тяжелой обструкции верхних дыхательных
путей со стридорозным дыханием и цианозом показана
немедленная интубация трахеи или крикотироидото-
мия. При наличии некардиогенного отека легких и
бронхоспазма искусственная вентиляция легких
должна проводиться в режиме удлиненного времени выдоха
и положительного давления в дыхательных путях в
конце выдоха. Специфическое влияние анафилаксии на
беременность сводится к не достаточному
плацентарному кровотоку и оксигенации. Поскольку плацента
метаболически активна и синтезирует высокие уровни
диамин оксидазы (гистаминаза, которая метаболизиру-
ет как гистамип, так и другие эндогенные медиаторы),
плод в норме не подвержен воздействию
воспалительных медиаторов. Однако тяжелая гипотония и
гипоксия приводят к дистрессу плода, но не настолько
выраженному, чтобы вызвать его гибель, но серьезные
повреждения центральной нервной системы вполне
возможны. Асфиксия плода может стать и результатом
введения экзогенных катехоламинов, вызывающих спазм
маточных сосудов. В то время, как адреналин,
бесспорно, считается препаратом выбора у пебеременных,
возможность его применения во время беременности
трактуется неоднозначно из-за спазмирующего влияния
на маточные артерии. С точки зрения сохранения
маточного кровотока, давно известен эфедрин. Поэтому
в отсутствии коллапса сердечно-сосудистой системы
или тяжелого бронхоспазма, его следует рассматривать
631
В.Н. Серое, С.А. Маркин
в качестве базового средства. Адреналин лучше
применять в минимальной действующей дозе в сочетании со
смещением матки влево и инфузионной терапией для
коррекции системной гипотонии и бронхоспазма. К
счастью, даже в случаях тяжелой анафилаксии, когда
требуются высокие дозы адреналина, путем быстрого
родоразрешения можно эффективно снизить
заболеваемость и смертность матери и плода. Таким образом,
если, несмотря на инфузионную терапию, сохраняется
гипотония более 20 минут, то немедленные роды
могут спасти жизнь обоим. Если пульс не прощупывается,
то следует начать реанимацию в соответствии с
протоколом остановки сердечной деятельности у
беременных, включая, если необходимо, родоразрсшенис не
позднее 5 минут после остановки сердца. При этом
аортокавалытая компрессия нивелируется, вентиляция
облегчается, сердечно-легочная реанимация
становится более эффективной, а плод избавляется от гипокси-
ческого и гипотензивного влияния.
Обычная доза адреналина составляет от 1 до 2 мкг/кг
или от 200 до 500 мкг внутримышечно каждые 10-15
минут до тех пор, пока не будет обеспечен падежный
венозный доступ. При сохраняющихся симптомах шока
требуется инфузия адреналина в дозе от 1 до 4 мкг/мин.
Внутривенное введение часто сопровождается
желудочковыми нарушениями ритма, поэтому необходим ЭКГ-
мониторинг.
Как при молниеносно развившейся угрожающей
жизни анафилаксии, так и при более мягкой реакции
могут понадобиться блокаторы гистаминовых
рецепторов и кортикостероиды. Антигистаминные препараты
особенно эффективны при вазогенном отеке и
крапивнице, а кортикостероиды способны снизить риск
возобновления анафилаксии или прервать затянувшееся
ее течение. При упорном бронхоспазме показаны сал-
бутамол и эуфиллин.
В случае необходимости срочного кесарева сечения
предпочтительна регионарная анестезия при условии,
что пациентка гемодинамически стабильна, а плод вне
632
fjiaea ХШ. Анафилактические и анафилактоидные реакции
состояния дистресса. Тем более, что в дальнейшем у
беременной может развиться выраженный отек глотки
я гортани, значительно осложняющий проведение
общей анестезии. Особое внимание следует уделять эк-
стубации после общей анестезии, поскольку
требуется некоторое время для разрешения отека слизистой
оболочки дыхательных путей. Принципы ведения
приведены в таблице 13.3.
Таблица 13.3
Лечение анафилаксии у беременных
1. Прекратить или ограничить воздействие
предполагаемого раздражающего антигена
2. Дыхательные пути и дыхание
A. Если необходимо интубация трахеи или
кри котироидотом ия
B. Дополнительная ингаляция кислорода, ИВЛ с
пдкв
3. Кровообращение матери и плода
A. Смещение матки влево
B. Болюсные инфузии сбалансированных солевых
растворов 30 мл/кг
C. Если необходимы вазопрессоры, то применяют
эфедрин. В случае тяжелого шока начинают с
адреналина (подходит также и подкожное
введение).
4. Экстренные роды показаны в том случае, если
беременная или жизнеспособный плод не
| отвечают на терапию
! 5. Сопутствующая терапия
A. Кортикостероиды
B. Влокаторы гнетам иновых реце! сторон
6. Интенсивное наблюдение за состоянием матери
и плода после реакции
7. При шоке и длительной гипотонии (более 20
минут), выраженном дистрессе плода -
экстренное родоразре»!ение
§. При жизнеспособном плоде и остановке сердца
у матери - родоразрешение в течение 5 минут
633
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Анализ ситуации
Как только будет достигнута стабилизация
состояния пациентки, следует попытаться выяснить причину
реакции. Причинный агент может быть не
идентифицирован сразу, но проведенные анализы крови помогут
прояснить, была ли реакция анафилактической или
анафилактоидной. Тесты должны быть выполнены
немедленно, а затем повторены через рекомендуемые
промежутки времени для определения природы
реакции. Снижение количества базофилов в первом
анализе крови с большой вероятностью подтверждает
анафилактический характер реакции. Из-за трудности
определения и быстрого возвращения к исходномууровню
(в течение 15-60 минут) уровень гистамина обычно не
измеряют.Снижение СЗ и С4 указывает на иммунный
характер реакции без вовлечения IgE, а
изолированное снижение СЗ говорит в пользу не иммунной
реакции. Изменение уровня Ig E не специфично. В
последнее время в качестве специфического маркера
анафилаксии рассматривают триптазу тучных клеток,
содержащуюся во внутриклеточных гранулах. Этот
фермент не разрушается в крови даже после смерти в
течение продолжительного времени, а повышенный его
уровень сохраняется несколько часов.
После острой реакции пациентку следует
консультировать у иммунолога - аллерголога. Надо помнить, что
для выполнения специфических тестов необходимо
ждать до 6 недель, пока не нормализуются уровни
медиаторов и иммуноглобулинов. t>
Специфические аллергии
Местные анестетики. Многие пациентки имеют
побочные реакции на введение местных анестетиков, и,
соответственно, их считают аллергичными на "каины
(т.е. местные анестетики). Описаны острые реакции
гиперчувствительности как на эфирные, так и амидные
местные анестетики, но встречаются они крайне редко.
составляя лишь 1% от всех побочных реакций этих
634
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
препаратов. Другие реакции, перечисленные в таблице
13.4 могут быть ошибочно диагностированы как
аллергические. По своей химической структуре местные
анестетики разделены на две группы. К местным
анестетикам, в основе строения которых лежит бензоевая
кислота (группа 1), относятся бензокаин, хлоропрокаин,
прокаин и тетракаин. Амидная группа (группа 2)
включает в себя бупивакаин, этидокаин, лидокаин, мепивакаин,
прилокаин и ропивакаин. Доказательств о перекрестных
аллергических реакциях между первой и второй
группами не получено. Тем не менее, возможно перекрестное
реагирование между препаратами первой группы,
особенно при проведении кожных проб. Может быть и
некоторая перекрестная реактивность в пределах
второй группы, диагностированная кожными
аллергическими и кожными скарификационными пробами.
Таблгща 13,4
Дифференциальный диагноз реакций на местные
анестетики у пациенток с отягощенным
аллергическим анамнезом
Реакция
Истинная анафилаксия
Истинная анафилаксия на добавки
Замедленная гиперчувствительность
Вагусные сосудистые реакции
Психологические реакции
Реакции на другие препараты
Операционная травма зубов
Возможные реакции на добавки
Внутрисосудистое введение адреналина
Гипотония в положении на спине
Наследственный ангиогенный отек
Раздражение кожи местным
применением препаратов
Неизвестная
Субарахноидальное распространение
Инфекция
Процент
1
1
2
40
5
8
10
19
Ь
0,5
1
2
Ь
4
0,5
635
В.Н. Серое, С.А. Маркин
В некоторых случаях острая гиперчувствителыюсть
на местные анестетики развивается вторично на
другие факторы, например, такие, как консерванты, другие
препараты или окружающие и физиологические
факторы.
В идеале, беременная, перенесшая побочную
реакцию от действия местных анестетиков, должна
находиться под неусыпным контролем анестезиолога,
поскольку эти препараты в будущем могут оказаться
жизненно-важными для обеспечения обезболивания или
анестезии. Часто данные анамнеза пациентки не
соответствуют картине анафилаксии, и тогда
предполагаемый диагноз может звучать как относительная
передозировка, внугрисосудистое введение или влияние вазо-
констрикторов, содержащихся в растворе анестетика.
Тем не менее, если в анамнезе предположительно была
острая реакция гиперчувствительности, то лучше
избежать введения потенциально опасного препарата, тем
более если он известен. Можно использовать другую
химическую группу. Если препарат, вызывающий
реакцию, неизвестен, то проводят впутрикожный тест и
подкожное введение нарастающей дозы амидных
анестетиков. Исключительная редкость аллергических
реакций на местные анестетики и доказанная
безопасность провокационных проб делает риск реакций
предельно минимальным, даже у беременных. Такой подход
оправдан у пациенток без классической картины
анафилаксии в анамнезе с целью подтверждения.
Препараты для индукции анестезии. К крайне
редким случаям анафилаксии относится аллергия на
тиопентал, этомидат и кетамин.
Одно время весьма частыми были реакции на нропо-
фол, содержащий в качестве растворителя кремафор
EL, к тому момент)? имевший богатую историю
анафилактических реакций. Добавление к смеси соевого
масла, яичного лецитина (фосфатид) и глицерола оказалось
успешным в отношении уменьшения частоты
осложнений. Яичный лецитин получают из яичного желгка,
который отличается от яичного альбумина, вызывающего у
636
Глава ХШ. Анафилактические и анафилактоидные реакции
большинства пациентов аллергию. К тому же
чувствительность к интралипиду у больных с парентеральным
питанием или применением дерматологических
препаратов в анамнезе может носить перекрестный характер
у тех, кто аллергичен к молекулам пропофола.
Миорелаксанты. 59% анафилактических реакций во
время общей анестезии обусловлены миорелаксантами.
Как не удивительно, но у большинства пациентов,
реагирующих на миорелаксанты, реакция развивается при
первом введении препарата. (>г 90 до 95%
анафилактических реакций на миорелаксанты приходится на
женщин. Это объясняется аллергизацией под
воздействием четвертичных и третичных ионов аммония в
составе косметических и обеззараживающих средств.
У сенсибилизированного пациента возможность
перекрестной реакции между миорелаксатами по
результатам кожных проб достигает 65%, особенно между пан-
куронием и векуронием. К тому же, все миорелаксанты
способны вызывать прямое высвобождение гистамина.
Опиоиды по своему структурному происхождению
MOiyr быть разделены на морфин, кодеин, гидроморфин
и оксикодон в одной группе и фентанил, суфентанил,
альфентаиил и меперидин в другой. Перекрестная
реактивность по анафилаксии более вероятна в
пределах одной группы, но иммунно-опосредованные реакции
настолько редки, что истинная их частота не известна.
Более того, большинство реакций на опиоиды
представляют собой не немедленную
гиперчувствительность, а развивающуюся вторично на фоне
высвобождения медиаторов тучных клеток.
Препараты других групп. Наиболее причастной к
анафилаксии группой препаратов являются
антибиотики. Аллергия на пенициллин встречается в 2% случаев.
Перекрестные реакции между пенициллинами и цефа-
лоспоринами первого поколения отмечаются в 10%
случаев, а с третьим поколением цефалоспоринов в 3%
случаев.
Несмотря на то, что кортикостероиды относятся к
препаратам первой помощи при лечении анафилаксии,
637
В.Н. Серое, С.А. Маркин
на них также отмечается аллергия. Аллергический
контактный дерматит развивается у 3% больных с
кожными аллергическими пробами, но анафилаксия
манифестирует значительно реже. Большинство реакций
отмечено при введении метилпреднизолона и
гидрокортизона. Аллергию на цреднизолон, бетаметазон и
дексамстазон наблюдали редко.
Как среди беременных, так и не беременных
пациенток наиболее часто аллергия встречается при
использовании хлоргексидина, оксида этилена, ранитидина, содер
жащих декстраны коллоидов, и повидон-иодина.
Несмотря на многочисленные упоминания
причастности к аллергии синтетического окситоцина, только
несколько случаев были подтверждены кожными
пробами. К интерпретации самого теста следует также
относиться более внимательно, поскольку окситоцин
может раздражать кожу, и неактивные ингредиенты
могут стать источником анафилаксии. По последним
данным, во многих описанных случаях, рассматриваю] i ihx
в качестве причины анафилаксии окситоцин, скорее
всего реакция была обусловлена латексом.
Аллергия на латекс
Латекс представляет собой вездесущее вещество в
медицинском оборудовании, применяемом в акушерстве.
Клиницисты должны быть осведомлены о риске
использования этого оборудования как для пациенток, так и
персонала. Поэтому анестезиолог должен быть
ознакомлен со всеми аспектами аллергии для предотвращения
не только очевидных реакций, но и устранения
сенсибилизации. В таблице 13.5 приведены определения
наиболее часто встречаемых терминов, каеаювп-1хся
латекс-аллергии.
Справка. Начиная с 1985 года, всеобщая
настороженность в отношении вирусных инфекций сказалась
на повышении использования содержащих латекс
перчаток и медицинского оборудования. В результате
возросла выявляемость обусловленной латексом сенсиби-
638
Глава XIII. Анафилактические и аиафшшхпиждные реакции
лизации с тремя типами реакций. К наиболее
драматичным относятся реакции, опосредованные IgE.
Второй и третий типы реакций ограничены лишь кожными
проявлениями; а именно: IV тип аллергического
контактного дерматита или ирритантная форма
контактного дерматита.
Таблица 13.5
Термины, связанные с аллергией на латекс
Натуральный каучуковый латекс: латекс,
производимый преимущественно из млечного сока
каучукового дерева
Процесс получения натурального каучукового
латекса: процесс, при котором продукты производят
путем превращения концентрированной эмульсии в
конечные изделия с помощью погружения, т.е.,
перчатки, презервативы, жгуты.
Процесс получения сухого каучука: изделия,
. произведенные из сухого или измельченного каучука
методом формовочной прессовки или превращения в
раствор; т.е., поршни шприцев, анестезиологические
маски, крышки для бутылок и детские соски.
Синтетический каучук: изделия, производимые из
синтетических материалов и поэтому не вызывающие
аллергии на латекс. Некоторые изделия содержат
смесь синтетического и натурального каучуков,
поэтому их расценивают как содержащие латекс.
Окружение, контролируемое по содержанию
латекса: окружение, в котором не применяют
латексные перчатки и другое оборудование,
контактирующее с пациентом.
Чувствительность к латексу: относится к
положительным кожным пробам с латексом или
положительным серологическим тестам на
специфический латексный IgE. Сюда включены
пациенты с клинически проявляющейся и
бессимптомной чувствительностью.
Аллергия иа латекс: симптомы аллергии, которые
манифестируют при воздействии изделий из латекса
или в результате кожных проб.
639
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Натуральный каучук получают из млечного сока
каучукового дерева, называемого Hevea brasiliensis. Этот сок
состоит из цитоплазм содержащих латекс клеток и,
таким образом, содержит в себе все органические
компоненты, включая каучуковые частицы. Частицы
окружены слоем белков и липидов. Хотя содержание
протеинов составляет около 2% от структур*»] каучука.
они ответственны за I тип реакций. Поскольку можег
быть вовлечено несколько протеинов, реакции
пациента на рааличпые продукты в значительной степени
отличаются в зависимости от уровня содержания
протеиновых частиц. Если присутствует специфический
протеин, но в исключительно малых концентрациях,
являющийся аллергеном для пациента, то тяжелая
реакция не возможна. Во время производства каучука
могут образовываться и новые белковые антигены, что
затрудняет тестирование.
После разрезания дерева сок подвергается одному
из двух процессов. Синтез натурального каучукового
латекса зависим от продуктов, образуемых из копцент-
рированной суспензии. Смесь жидкостей
обрабатывается добавлением различных катализаторов и антиок-
сидантов для усиления и ускорения процесса каучуко-
образования. Различные предметы требуют различных
комбинаций химических веществ для приобретения
продуктом его особенных свойств. Полученную смесь
разливают в хрупкие (фарфоровые) формочки и
нагревают. Перед удалением из формочек перчаток в
качестве смазывающего агента добавляют порошок
кукурузного крахмала. К другим продуктам, получаемым в
результате этого процесса, относятся презервативы и
мочевые катетеры. В процессе получения сухого
натурального каучука используется свернувшийся начураль-
пый латекс, который хранится в виде сухих пластин.
Товары производят либо методом прессования, либо
превращением латекса в раствор. Таким образом
производят анестезиологические маски, поршни для вгпри-
цев, бутылочные пробки, инъекционные порты и
подушечки для электродов. При этом методе производства
640
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
образуются меньшие уровни натуральных латексных
протеинов.
Группы риска. Среди населения встречаемость
положительных серологических тестов на латекс
составляет от 0,37% до 6,4%. Американская академия
аллергии, астмы и иммунологии определила группы
высокого риска, включая работников здравоохранения,
работников с профессиональными вредностями и
детей со spina bifida и патологией мочеполовой системы
(таблица 13.6). Такие факторы, как пищевая аллергия,
атопия и частые операции могут увеличить риск
сенсибилизации латексом.
Таблица 13.6
Группы риска по аллергии на латекс
1. работники здравоохранения
2. работники с другими профессиональными
вредностями, связанными с латексом
3. пациенты с множественными хирургическими
вмешательствами в анамнезе по поводу.
a, врожденных аномалий мочеполового тракта
b. spina bifida у детей
4. пациенты с сенной лихорадкой, ринитами,
астмой или экземой (атопией) в анамнезе
5. пациенты с пищевой аллергией в анамнезе на
тропические фрукты (авокадо, киви, бананы),
каштаны, косточковые фрукты
6. пациенты с тяжелым дерматитом рук, носящие
латексные перчатки
Работники здравоохранения и
профессиональные вредности. Частота сенсибилизации к латексу
среди анестезиологов и анестезиологических сестер
колеблется от 12,5% до 15,8% по сравнению с
другими мед.работниками. К тому же ежегодно частота
сенсибилизации к латексу у медиков возрастает на 1%.
У большинства пациентов диагностируемая
серологическим методом сенсибилизация латексом протека-
641
В.Н. Серое, С.Л. Маркин
ет бессимптомно. Brown и соавторы выявили, что ич
12,5% работников анестезиологической службы,
имеющих положительные тесты, симптомы
непереносимости латекса проявились лишь у 2,4%. Оставшиеся
10,1 % имели скрытую аллергию, которая угрожала
манифестацией симптомов при продолжающемся
воздействии аллергена.
В наборе для родов количество латексных
антигенов можно уменьшить за счет замены на неталькован-
ные перчатки или перчатки с низким содержанием
протеинов. Эффект от применения низко-протеиновых
перчаток очевиден. Тем не менее, перчатки с тальком
могут переносить латексные антигены и распылять их.
При надевании и снимании перчаток большинство
латексных аллергенов появляется в воздухе, а с одежды
или осевшей пыли происходит повторное их
распыление. У 2,5% чувствительных людей вдыхание порошка
вызывает астматические симптомы. Кроме того, неталь-
кованные перчатки проходят обработку, в результате
которой остаточные протеины каучука либо
удаляются, либо денатурируются.
Работники латексного производства не относятся к
медикам, но попадают в группу риска. Одно из
исследований выявило положительные кожные тесты на латекс
у 11% работников производства перчаток, из них у
половины обнаружена профессиональная астма.
Spina bifida и частые операции. В 34-72% случаев
больных со spina bifida идентифицирована высокая
степень сенсибилизации. Тем не менее, Konz и соавт.
показали, что только у 4% пациентов с повреждением
позвоночника и тем же количеством операций, что и у
пациентов со spina bifida, выявлена сенсибилизация к
латексу. Возможно у детей, подвергшихся контакт)' с
латексом во время операции в первые дни жизни,
синтезируются IgE антитела.
Пищевая аллергия. Аллергия на такие пищевые
продукты, как каштановый орех, бананы и авокадо
обычно сопровождается сенсибилизацией к латексу- К ДрУ"
гим продуктам, вызывающим аллергию, относятся киви.
642
Ijima XIU. Анафилактические и анафилактоидные реакции
помидоры и картофель. Исследования показали, что
более 50% пациентов с латекс-аллергией гиперчувстви-
тельны к пищевым продуктам на основе данных
анамнеза и результатов кожных скарификациоиньгх проб. Эти
продукты и латекс имеют общие пептиды, на которые
и развиваются перекрестные иммунологические
реакции. Дальнейшее обследование этих больных па
предмет возможной гиперчувствительности к латексу
имеет смысл, но не всех пациентов с такой аллергией
следует изолировать от данного аллергена.
Атопия и аллергия на латекс. Развитие атопичес-
ких заболеваний увеличивает риск сенсибилизации к
латексу, особенно если пациент уже относится к
категории высокого риска. В популяции пациентов без ато-
ггии и воздействия аллергенов только у 0,37%
индивидуумов выявляются положительные кожные реакции по
сравнению с 9,44% среди больных с атопией. При
воздействии латекса посредством различных
механизмов на больных с атопическими заболеваниями
выявляемое™ сенсибилизации увеличивается до 36,4%.
Клинические проявления
Пациенты, сенсибилизированные к каучуку, очень
четко описывают клиническую картину реакций I типа.
К типичным симптомам относятся зуд вокруг рта,
покраснение или отек лица после надувания латексных
игрушечных шариков или во время осмотра
стоматолога. Другие описывают зуд и отек после вагинального
обследования или применения презервативов.
Контактная крапивница на руках наиболее часто развивается
При надевании латексных перчаток. В результате
воздействия талька с латексными антигенами наблюдается
бронхоспазм и ринокопъюнктивит. Более тяжелые
реакции, как например, анафилаксия, развиваются при
парентеральном введении аллергена или воздействии
его на слизистые оболочки во время хирургических
вмешательств или клизм с барием. Отмечено очень
незначительное количество серьезных аллергических
643
B.H. Серов, С.Л. Маркин
реакций на латекс при воздействии на неповрежденщто
кожу. К счастью, анафилаксия может и не развиться при
каждом воздействии аллергена.
Именно в операционной начало реакции можег
проявить свое коварство, так как по времени совпадает с
массивным воздействием аллергена (с момента
кожного разреза). К этому времени проходит 20-40 минут
после индукции анестезии, что исключает роль обычно
применяемых анестетиков в развитии
анафилактической реакции.
Некоторыми авторам в качестве премедикации для
уменьшения последствий непреднамеренного
воздействия аллергена рекомендуются кортикостероиды и
антигистаминные препараты. Однако такая тактика не
считается универсальной и не исключает практики
ограничения или исключения контакта с латекс-со-
держащими изделиями.
Предоперационная оценка риска. У всех
пациенток следует собирать специфический анамнез
аллергии на латекс, хотя наиболее часто анамнез не
отягощен. Пациенты со spina bifida в анамнезе должны oi :c-
рироваться строго в условиях управляемого контакта
с латекс-содержащим оборудованием вне зависимости
от аллергического анамнеза. По протоколу
безопасного применения латекса у пациентов, страдающих
аллергией на латекс, следует ожидать развития реакции в 0-
0,3% случаев при условии соблюдения всех мер
безопасности. Пациентам, входящим в группу высокого
риска или имеющим в анамнезе подозрение на латекс-
аллергию, должны проводиться кожные тесты,
Интраоперационное ведение. В настоящее время
отсутствуют стандарты ведения больных с аллергией
или сенсибилизацией латексом. Многие лечебные
заведения сформировали собственную стратегию.
Обобщенные рекомендации приведены в таблице 137.
Целесообразно, чтобы каждая больница составляла
специфический список доступных к применению изделий,
це Содержащих латекса.
644
Глава ХШ. Анафилактические и анафилак?поидные реакции
Таблица 13.7
Рекомендации по лечению пациенток,
чувствительных и имеющих аллергию на латекс'
1. идентификация: определить чувствительных к
латексу пациентов и удостовериться, что вся
медицинская бригада осведомлена об их наличии.
2- период действия: при оперативных вмешательствах
организовать список пациентов так, чтобы пациент с
реакцией на латекс был первым, или, по крайней
мере, удостовериться в том, что со времени
последней операции прошло ме менее 2,5 часов.
3. перчатки: альтернативно можно использовать
изделия из стирена, стирена-бутадиена, неопрсна и
поливинилхлорида, но не применять
низкопротеиновые или неталькованные перчатки.
4. шприцы: предпочтительны стеклянные или не
содержащие натурального латекса шприцы.
Применяют стандартные шприцы при условии, что
лекарства свежеприготовленные и немедленно вводимые.
5. медикаменты: идеальным вариантом считаются
препараты в ампулах. При интенсивной
инфузионной терапии следует снимать с бутылок
крышки из натурального каучука.
6. наборы для внутривенных инфузин:
забинтовывайте инъекционные порты и используйте;
краники. Могут применяться стандартные пакеты
или мипилакеты. Вводить медикаменты следует
через порт, обильно обработанный спиртом.
7. белье из хлопка защитит кожу пациента от
содержащих латекс манжетки измерения АД или
трубок, и следует избегать повязки эсмарха.
8. оборудование для анестезии: мешки для ручной
вентиляции и меха вентилятора не должны
содержать латекса.
9. все изделия, такие, как мочевые катетеры, бинты,
жгуты и хирургические дренажи, должны быть
лишены латекса. Если необходимы латексные изделия,
перед применением их следует тщательно отмыть.
"" Ада) [тировано из рекомендаций американского общества
анестезиологов. Аллергия на натуральный каучуковый латекс:
анестезиологические аспекты, инструкции ASA. Американское
общество анестезиологов, 19ЭДгод.
645
В.Н, Серое, С.А. Маркин
Использование кортикостероидов и антигистаминных
препаратов рекомендуется некоторыми авторами в
качестве рутинной премедикации для ослабления
последствии случайного воздействия латекса. Тем не менее,
такую тактику нельзя считать универсальной и забывать
банальную практику избежания контакта с латексом.
Уверенность в том, что чувствительный к латексу
пациент являегся первым за этот день, помогает
свести к минимуму воздействие взвешенного в воздухе
порошка, нагруженного латексным антигеном. Как
правило, к акушерскому набору это не относится. К счастью,
исследования показали, что взвешенный в воздухе ла-
тексный порошок в значительной степени оседает в
течение 2,5 часов.
Низко протеиновые или слабо талькованные
перчатки все равно не приемлемы для тех, кто
сенсибилизирован к латексу. К альтернативным материалам
относится стирен, стирен-бутадиен, неопрен и поливинил-
хлорид. При манипуляциях, не связанных с риском
инфицирования, медикам следует пользоваться не латек-
сными перчатками, а при контакте с инфекционными
агентами лучше применять негалькованные низко
протеиновые латексные перчатки. По заключению Ценч--
ров контроля и профилактики заболеваний и
профессиональной безопасности и управления
здравоохранения, между неповрежденными латексными и
виниловыми перчатками не отмечено значительных
различий в обеспечении барьерной функции, хотя
признано более легкое разрушение винила. Тем не менее,
исследования показали, что уровень потери
герметичности как виниловых, так и латексных нестерильных
перчаток приближается к 52%, а тот же средний
показатель для стерильных латексных и виниловых
перчаток составляет 1% и 9% соответственно.
У больных с аллергией на латекс возможно
применение шприцев с поршнями, изготовленными из
натурального каучука, только при условии свежести
вводимого раствора. При введении содержимого шприца
646
Глава XIII. Анафгмактические и анафияактоиднив реакции
сразу же после приготовления препарата сводится к
минимуму высвобождение протеинов из поршня. При
интенсивной инфузионной терапии пробки из
натурального каучука следует снимать. На сегодняшний
день большое количество пробок производят из
синтетического каучука, что самой собой разрешает
проблему. Описаны случаи реакций на натуральный каучук,
проникший во внутривенные растворы из инфузионных
систем, хотя в настоящий момент не удалось выделить
ни одного протеина.
Внутренние детали аппарата ИВЛ могут быть
сделаны из натурального каучука, поэтому нет гарантии, что
вентилятор не содержит латекса. Для решения этой
проблемы в дыхательный контур должен
устанавливаться специальный фильтр. Не должны содержать
латекса ни мешок для ручной вентиляции, ни меха самого
вентилятора. Рхли нег другой возможности, кроме как
использовать латекс содержащее оборудование,
последнее должно быть тщательно отмыто.
Послеоперационное ведение. Все пациенты,
имевшие в анамнезе аллергические реакции на латекс,
должны носить браслеты медицинской настороженности.
На случай развития угрожающей жизни реакции на
латекс при пациенте должны быть адреналин и антигис-
таминные препараты в шприц-тюбиках.
Аллергия на латекс и беременность
В литературе описано огромное количество
случаев аллергии на латекс у беременных. При
самостоятельных родах симптомы аллергии развиваются во
время осмотра шейки матки, после рождения плаценты и
при зашивании промежности после эпизиотомии. При
кесаревом сечении клиническая картина аллергии
обычно манифестирует в результате внутривенного
введения окситоцина после рождения ребенка. В этот
момент операции при манипуляциях на матке латексные
протеины с хирургических перчаток смешиваются с
647
В.Н. Серое, С.А. Маркин
кровью вместе прикрепления плаценты. Введенный
окситоцин вызывает сокращение матки, при этом в
кровоток попадает болюс латексных протеинов,
обусловливая развитие реакции в ближайшие минуты. Этот
же механизм может развиваться и у тех пациентов \
которых известна аллергия на окситоцин и другие
препараты, но на самом деле у них проявляется
непереносимость латекса. В одном из описаний клинических
случаев при доказанной аллергии на латекс
предполагаемую аллергию на фентанил признали ошибочной. Во
всех других случаях не идентифицированной причины
аллергии реакция скорее всего была обусловлена
непереносимостью латекса.
Кистевой дерматит
Частота кистевого дерматита, включающего в себя
как аллергический контактный дерматит, так и общий
дерматит в результате действия раздражающих веществ
у внутрибольничных сотрудников достигает 26%.
Несмотря на то, что ни одно из этих заболеваний не
относится к гиперчувствительности немедленного типа,
появление его создает фактор риска развития
немедленной реакции. Поврежденная или содранная кожа
представляет собой входные ворота для латексных
антигенов с последующей сенсибилизацией организма
к латексу. Аллергический контактный дерматит, гиперчув-
ствителы-юсть TV типа, является доминирующей
иммунологической реакцией на латекс натурального каучука,
превосходящий по частоте немедленные
аллергические проявления в 4 раза. В общем, эти реакции
манифестируют в течение 4-6 часов после контакта с
аллергеном, достигая максимальной интенсивности в
течение 48 часов. Они вызваны гиперчувствителыюстыо
к применяющимся в процессе производства
катализаторам и антиоксидантам, но не латексным протеинам.
Клиническая картина включает в себя эритематозные
или шелушащиеся участки кожи с пузырьками^ буллами
648
Глава XIII. Анафилактические и ашфилактоидные реакции
_ . _ _ ^ _ _
и эрозиями. Это обусловлено намоканием кожи под
перчатками, на других производствах - воздействием
химикатов и постоянным мытьем рук. Лучше избегать
защитных кремов, которые могут облегчить
проникновение латексных аллергенов через кожу. Люди с ирри-
тантной или аллергической формой контактного
дерматита должны пользоваться нелатексными перчатками
или перчатками с хлопковой подкладкой и провести
аллергические пробы.
Пищевые продукты и лекарственные средства
и регулирование маркировки о содержании
латекса
С 30 сентября 1998 года латекс содержащие
продукты, предназначенные для пользования человеком,
должны быть маркированы, как содержащие
натуральный каучуковый латекс или сухой латекс. Это
регулирование не распространяется на товары, производимые
на экспорт. Кроме того. Для изделий из латекса не
существует более термина гипоаллергенность. Многие
медики неправильно истолковывают эту маркировку как
содержание латекса, в то время, как на самом деле это
означает использование минимального количества
химикатов и дополнительных агентов при производстве
перчаток.
Тесты на аллергию
Тесты на аллергию разделены на две группы: in vivo
и in vitro. Эти пробы определяют, подвержен ли
пациент реакциям при воздействии целого диапазона
препаратов путем попытки определения реакции с IgE
антителами, либо количественного определения уровня IgE.
Все in vivo тесты должны выполняться при
возможности проведения реанимационных мероприятий,
поскольку вероятно развитие анафилаксии.
649
В.И. Серое, СЛ. Маркин
Кожные пробы
При диагностике анафилаксии на анестетики
хорошо установлена ценность кожных проб. Они
представляют собой диагностическую процедуру выбора и
намного более чувствительны, чем пробы in vitro. Тем не
менее, возникают трудности при изучении некоторых
анестетиков, поскольку многие вызывают прямое
высвобождение гистамина или простое раздражение, ч го
может влиять на интерпретацию результатов.
Системное назначение таких медикаментов, как антигистамин-
ные препараты, трициклические антидепрессанты и
симпатомиметики, также можег давать ложно
отрицательные результаты. Кроме того, необходимо
использовать положительные (гистамин или кодеин) и
отрицательные (физиологический раствор) контрольные
группы.
Существует два вида кожных тестов: кожные скари-
фикационн'ые пробы и внутрикожные пробы.
Совпадение результатов двух групп составляет от 93% до 97%.
По сравнению с внутрикожными тестами, скарифика-
ционные пробы реже вызывают системные реакции и
лучше коррелируют с клинической чувствительностью.
Поэтому скарификационныс пробы используют при
скрининговых исследованиях гиперчувствительности, а
более чувствительные, но менее специфичные
внутрикожные тесты применяют после отрицательных скари-
фикационных проб. Отрицательные скарификационныс
и внутрикожные пробы надежно отрицают возможность
анафилаксии.
Редко встречаются случаи анафилаксии во время
проведения проб, в одном отчете указывалось па 6
смертельных случаев в период с 194й по 1987 год, и
пи одной смерти не было зафиксировано с J 985 по
1989 год. Методы проведения тестов приведены в
таблице 13.8.
650
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
Таблица 13.8
Кожные пробы
Кожные скарификационные пробы
U Используйте не разведенный препарат до момента
выделения гистамина (затем разводите 1:10),
Разместите одну каплю препарата на ладонной
поверхности предплечья.
Через каплю уколите кожу под 45 градусов и
приподнимите иглой диаметром 25 gauge.
Через 15 мин вытрите жидкость и измерьте зону
припухлости и красноты.
Положительные реакции измеряют !<од углом 90
градусов и усредняют.
Положительной считается реакция при размере
пятне на 2-3 мм большем, чем в контрольной пробе
Внутрикожная проба
Начинать с разведения препарата 1:100 000.
При каждом последующем ппедении концентрацию
препарата увеличивать в 10 раз.
Вводить по 0,02-0,05 мл реагента внутрикожно.
Перед введением более концентрированного
яетвора выждать 20-30 минут.
Наблюдать за развитием припухлости и красноты,
как описано выше.
Обычно выраженность реакции соответствует
концентрации реагента.
Адаптировано из: "Сравнение внутрикожных и
скарификационных проб в диагностике аллергии на
анестетики", под ред. Fisher M.M., Bowey CJ.
При определении аллергии на местные анестетики
необходимо точно знать, что раствор не содержит
адреналина, сульфитов и парабензоатов. В то время, как
ложно положительные реакции получают
относительно часто (от 1 до 12%), ложно отрицательные кожные
пробы с последующим проведением внутрикожных
тестов встречаются исключительно редко.
Несмотря на то, что в Соединенных Штатах до сих
пор не производят стандартизировагтые коммерческие
651
B.H. Clepoe, C.A. Маркин
реагенты для кожных проб, многие аллергологичеаше
центры приготавливают эти препараты
самостоятельно, поддерживая высокую степень их
чувствительности и специфичности. В таблице 13.8 показан пример
положительной скарификационной пробы па латекс.
Тесты in vitro
Преимущество тестов in vitro состоит в том, что
пациента не подвергают риску реакции, особенно это
актуально во время беременности. Американское
управление пищевых продуктов и лекарственных препаратоп
(FDA) утвердило к использованию четыре различных
набора сывороточных тестов на латекс. Они
используют тест с радиоаллерго-абсорбентом (RAST) и тест с
ферментативным аллерго-сорбентом (FAST). Тем не
менее, несмотря па значительные уровни, тест не
определяет возможности реакции, а абсолютные уровни
не прогнозируют степень реакции. Тесты обладают
меньшей специфичностью и чувствительностью по
сравнению с кожными пробами. Спустя недели после
анафилактической реакции, когда уровень IgE-антител
временно снижается, возможны ложно отрицательные
результаты. В настоящее время доступными стали
реагенты для тиопентала, оксида этилена, протамина,
латекса, а также целого ряда миорелаксантов.
Отрицательный тест бесполезен, но положительный тест может
помочь в идентификации пациентов высокого риска.
При несоответствии между результатами тестов и
невозможностью определить, какой из тестов
корректен, может быть введен антиген для продукции
антител. Альтернативные методы существуют для общих
анестетиков, антибиотиков и латекса. В случае
аллергии налатекс можно использовать тестирование
перчаток или проводить ингаляционный тест с вдыханием
порошка из латексных перчаток. Тест с перчатками
заключается в надевании перчаток на мокрые руки или
наиболее часто - мокрые пальцы. Тест считается
положительным при появлении зуда и возможной
крапивницы в течение 30 минут.
652
Глава XIII. Анафилактические и ачафилакпитдпые реакции
Дифференциальный диагноз анафилаксии
Дифференциальный диагноз анафилаксии проводят
среди широкого круга состояний, сопровождающихся
крапивницей и вазогенным отеком (рис. 13.4,), В то
время, как под крапивницей понимают хорошо
отграниченные, возвышающиеся над поверхностью, зудящие и
эритематозные повреждения кожи, вызванные отеком
поверхностных слоев дермы, при вазогенным отеке
наблюдается отечность глубоких слоев дермы,
подкожного или подслизистого слоев без зуда. Крапивница
может развиваться вторично иод воздействием холода,
тепла, сдавления, физической нагрузки или при таких
состояниях, как системный мастоцитоз. У
подавляющего большинства пациентов причина остается
неизвестной. В последующем обсуждении освещаются
некоторые из состояний, мимикрирующих под анафилаксию, в
то время, как более подробные сведения описаны во
многих монографиях по дифференциальной
диагностике внутренних заболеваний.
Наследственный вазогенный отек
Наследственный вазогенный отек представляет
собой нарушение, характеризующееся недостаточным или
дисфункциональным уровнем ингибитора CI. Поскольку
данное заболевание встречается крайне редко, период
от появления симптомов до установления диагноза
приближается к 20 годам. Приобретенные формы
недостаточности ингибитора CI сопровождают лимфопролифе-
ративные заболевания и системную красную волчанку.
Клинически заболевание проявляется глубоким
отеком желудочно-кишечного тракта и кожи гениталий и
лица. Отечность не сопровождается зудом или
гиперемией, и носит асимметричный характер. Симптомы
могут появиться в результате тревоги, минимальной
травмы или эмоциональной встряски и сохраняться от
суток до нескольких дней. При сопутствующей
крапивнице подразумевают и другой диагноз. Абдоминальный
653
В.Н. Серое, С.А. Маркин
отек может привести к тошноте, рвоте, диарее,
асциту или симптомам острого живота.
Ведущей причиной смертности является
угрожающая жизни обструкция верхних дыхательных путей к
результате отека глотки и гортани. Клиническая
картина может развернуться в течение периода времени от
нескольких минут1 до нескольких часов, начиная с
изменения голоса и дисфагии.
При этом состоянии беременность может нести
определенную защитную функцию. Как при
самостоятельных, так. и оперативных родах беременным назначают
свежезамороженную плазму для профилактики реакций.
Даназол, широко применяемый у небеременных
пациентов, не используют в родовом периоде из-за его андро-
генной активности. При острых атаках назначают
вместе со свежезамороженной плазмой и концентрат
ингибитора СТ. Недостатком свежезамороженной плазмы
является добавление кининов и других субстратов,
снова вовлекаемых в патологический процесс. К сожалению,
концентрат ингибитора CI, купирующий симптомы в
течение I часа и обеспечивающий защиту на 2-3 дня,
допущен к клиническом)' применению не повсеместно.
Отек промежности может значительно затруднять
самостоятельные роды, а абдоминальные боли
маскировать акушерскую патологию. Как указывалось выше,
отек может повлиять на проходимость дыхательных
путей. В этой ситуации для уменьшения болевого
синдрома и купирования ощущения тревоги
рекомендована регионарная аналгезия.
Общая анестезия при кесаревом сечении несет в
себе риск трудной интубации и экстубации, связанный
с тяжелым отеком глотки. Превентивная трахеостомия
может оказаться необходимой, но не всегда
эффективной. Следует отметить, что несмотря на то, что это
заболевание имеет черты анафилаксии, применение
кортикостсроидов, антигистамшшых препаратов, апти-
фибринолитиков и адреналина не эффективно как в
спокойном периоде, так и в острой ситуации, что
делает это состояние смертельно опасным.
654
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
Ларингопатия беременных
Ларингопатия беременных представляет собой
редкий, часто остро протекающий, неинфекционный
воспалительный процесс тканей гортани у повторно
родящих женщин. Острая форма манифестирует
непосредственно в родах, в то время, как хронический процесс
способен возобновляться при последующих
беременностях. Обе формы разрешаются самостоятельно
после родов.
К симптомам относятся прогрессирующее
нарушение дыхания, осиплость голоса, боль в горле и
нарушение глотания при отсутствии лихорадки, лимфаденопа-
тии или кашля. В гортани и часто на надгортаннике
можно увидеть неоднородный отек и гиперемию, но
черпалонадгорганные складки, черпаловидные хрящи и
область преддверия остаются гладкими и бледными.
Истинные голосовые связки не изменены. Трахеосто-
мия требуется в исключительно тяжелых случаях.
Эмболия околоплодными водами
Более подробно этот вопрос рассмотрен в
соответствующей главе. Уже многие исследователи считают,
что эмболия околоплодными водами может быть
опосредованной IgE анафилактической реакцией, а
источник раздражающего антигена находится в плаценте,
плоде или ампиотической жидкости. Это может
объяснить разнообразие клинических проявлений и факт
вовлечения в патологический процесс тучных клеток.
Дефицит иммуноглобулина А
Эта патология, дефицит иммуноглобулина А в
сыворотке и секретах слизистых оболочек, выявляется с
частотой от 1 из 400 до 1 из 750 индивидуумов. У 10-
48% этих людей вырабатывается IgG против IgA, и эти
больные попадают в группу высокого риска развития
тяжелой реакции гиперчувствительности в ответ да
655
В.Н. Серое, С.А. Маркин
трансфузию компонентов крови. В нормальных
условиях этот дефицит не проявляется, но обычно эти
пациенты страдают астмой, атопическими реакциями и
рецидивирующими респираторными инфекциями. Эта
патология сопровождает системную красную волчанку
(СКВ) и ревматоидный артрит (РА).
Системная тучноклеточность
Заболевание характеризуется патологическим
нарастанием количества тучных клеток. Состояние
заключается в уртикарных поражениях, а в 10% случаев
развиваются системные изменения. Дегрануляция тучных
клеток может происходить в результате физических и
психологических воздействий, приема алкоголя и
медикаментов, высвобождающих гистамин. К системным
симптомам относятся зуд, отек, сердцебиение, брон-
хоспазм, боли внизу живота, гастроэзофагеальныи реф-
люкс и сосудистый коллапс. У больных также могут
манифестировать анемия, тромбоцитопения, остеопороз,
патологические переломы костей и геморрагические
диатезы.
II тип иммунных реакций
Иммунные реакции II типа могут проявляться и при
беременности. Выше уже была обсуждена иммунная
тромбоцитопеническая пурпура, а в этом разделе
представлено краткое описание гемолитической болезни
плода.
Гемолитическая болезнь плода
Если эритроциты плода содержат чужеродный для
материнского организма материал, то против них могут
синтезироваться IgG антитела матери. Затем антитела
проникают через плаценту и "окутывают" эритроциты
плода. Разрушение эритроцитов приводит к анемии,
тяжесть которой зависит от титра антител в материн-
656
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
ском организме и срока беременности. Наиболее
часто конфликт развивается по Rh, Kell или Daffy
системам антигенов эритроцитов.
У большинства новорожденных заболевание либо
протекает бессимптомно, либо требует лечения
фототерапией. В тяжелых случаях требуются гемотранс-
фузии для коррекции анемии или обменные
переливания крови во избежание повреждения мозга на фоне
гипербилирубинемии. Специалисты отмечают, что
огромное количество еще не рожденных, но тяжело
пораженных детей требуют внутриутробного лечения.
На раннем сроке беременности рекомендуют
определение концентрации билирубина в амниотической
жидкости, а также скорости нарастания титра
материнских антител. Известно, что при отсутствии лечения
развивается водянка плода. Клиническая картина
включает в себя генерализованный отек, плевральный и
перикардиальный выпот, асцит, глубокую анемию и гепа-
тоспленомегалию. Увеличение печени и селезенки
развивается в результате экстрамедуллярного эритро-
поэза в попытке компенсаторно увеличить продукцию
эритроцитов. Свертывающая система может быть
скомпрометирована за счет дефицита витамин К зависимых
факторов свертывания на фоне вовлечения печени в
патологический процесс или за счет тромбоцитопении
на фоне спленомегалии. Также может развиться
декомпенсация сердечной деятельности и портальная гипер-
тензия.
Частота сердечных сокращений плода обычно
отражает тяжесть анемии. Несмотря на то, что при
глубокой анемии отмечается синусоидальный тип ЧСС,
такая ЭКГ-картина может носить преходящий характер
или отсутствовать, вообще же не является
специфичным или чувствительным паттерном. По мере
ухудшения состояния плода характер сердцебиения
изменяется от нормального до постоянной тахикардии или
брадикардии. Тем не менее, ЧСС плода может
оставаться и неизменной, несмотря на увеличение объема
циркуляции, что подчеркивает важность снижения вяз-
657
В.Н. Серое, С.А. Маркин
кости крови для подержания адекватного сердечного
выброса.
При тяжелой гемолитической болезни плода неред.
ко проводят внутриутробные гемотрансфузии. Для
поддержания гематокрита плода на приемлемом уровне
применяют трансфузии резус-отрицательной крови до
тех пор, пока легкие будущего ребенка не созреют. Ro
время процедуры требуется иммобилизация плода во
избежание травматизации его иглой. Этого достигают
либо седацией матери, либо наиболее часто введением
незначительных доз миорелаксантов непосредственно в
пупочную вену или внутримышечно плоду. Для миопле-
гии применяют миорелаксант, векуроний в дозе 0,1 мг/
кг массы плода, что обеспечивает неподвижность на
короткий промежуток времени, и позволяет акушерам
оценить состояние новорожденного после операции.
Вне зависимости от последствий трансфузий плод
постоянно пребывает в опасности, в связи с чем при
ухудшении состояния плода проводят рашгее кесарево
сечение. При планируемых самостоятельных родах для
купирования боли эффективна и безопасна постоянная
сегментарная эпидуральная аналгезия в первой стадии
родов. При этом уменьшаются обусловленные болевой
реакцией высвобождение катехоламинов и
гипервентиляция. Более того, в случае эффективного
предотвращения гипотонии межворсинчатый маточный
кровоток может даже увеличиться. Описаные осложнения у
матери, безусловно, связанны с напряженным асцитом.
На фоне анемии и сердечной недостаточности может
развиться асфиксия плода.
Системные заболевания
соединительной ткани
Системные коллагенозы, развиваюпщеся у женщин
детородного возраста до беременности, осложняют се
течение. Ревматоидный артрит (РА), системная
красная волчанка (СКВ), прогрессирующий системный
склероз являются основными из них.
658
Глава XIII. Анафилактические и апафилактоидные реакции
Ревматоидный артрит (РА)
РА представляет собой хроническое
воспалительное заболевание с поражением суставов и часто
сочетающееся с нарушением функции других систем и
органов. Наиболее часто болеют женщины.
Этиология заболевания не известна, но очевидно, что
поражение тканей обусловлено иммунными комплексами,
комплементом и лизосомальными ферментами. Юве-
нильный РА схож с классическим, но заболевание
дебютирует в возрасте до 16 лет. Это состояние
приводит к деформациям суставов в детородном возрасте.
Интенсивность повреждения суставов изменяется в
пределах от незначительного воспаления с
утолщением синовиальной оболочки до разрушения суставов и
анкилоза. Последний приводит к значительному
ограничению подвижности суставов. Также ослабевают
сухожилия и связки, приводя к нестабильности и
подвывихам суставов. В первую очередь поражаются мелкие
суставы рук и ног, но в процесс может быть вовлечена
любая синовиалыгая оболочка, включая шейный отдел
позвоночника, височно-нижнечелюстной сустав и пер-
стневидно-черпаловидное сочленение. Последняя
группа суставов имеет особое значение для анестезиолога.
Шейный отдел позвоночника
У 85% пациенток с РА в процесс вовлечены
шейные позвонки. Женщины с тяжелым поражением
суставов рук и ног, как правило, страдают и от
поврежденного шейного отдела позвоночника. При ревматоидном
синовиите с разрушением суставных хрящей,
костными арозиями шейный отдел позвоночника становится
нестабильным, что обусловлено слабостью поперечных
связок. Может быть поражен любой уровень шеи, но
наиболее часто встречаются атлантоаксиальный
подвывих, базилярная инвагинация и субаксиальный подвывих.
Атлантоаксиальный подвывих может развиться у любой
пациентки, но чаще всего их обнаруживают у больных,
659
В.Н. Серое, С.А. Маркин
страдающих РА более 10 лет. В таблице 13.6 показаны
наиболее общие конфигурации субаксиального и
вертикального подвывихов. Клиническая картина при этод1
либо отсутствует, либо складывается неврологическая
ситуация сдавления спинного мозга или нервных
корешков. Часто наблюдают боли в области шеи из-за
субаксиальной нестабильности или дегенерации диска, либо
головные боли в результате сдавления большого
затылочного нерва. Тем не менее, пациенты даже без
симптомов повреждения позвоночника находятся в группе
высокого риска развития неврологических осложнений
или внезапной смерти из-за сдавления спинного мозга.
Височно-нижнечелюстной сустав
и гортанные суставы
Более чем у 50% пациентов с РА выявляется
нижнечелюстная симптоматика. Анкилоз височно-нижнече-
люстного сустава настолько ограничивает открывание
рта, что оротрахеальная интубация становится
затруднительной. Также затрудняет интубацию трахеи микро-
гнотия на фоне заболевания нижней челюсти у
больных с ювепильным РА.
Артрит перстневидцо-черпаловидного сочленения
выявляют почти у 50% пациентов с РА.
Приблизительно у 14% больных ограничено открывание области
голосовой щели, что приводит к стридорозному дыханию и
синдрому сонного апноэ. Пациенты также могут
жаловаться на осиплость голоса, одышку, боль в горле и дис-
фагию. Воспаление перстпевидно-черпаловидных
складок снижает подвижность голосовых связок и
предрасполагает к регщдивирующим аспирационным пневмониям.
Дыхательные пути и шейный отдел
позвоночника. В идеале пациентку должен осмотреть
анестезиолог еще до начала родов на предмет выявления
трудностей с интубацией. Удовлетворительным состояние
височно-нижнечелюстных суставов признается, если
больная способна открыть рот, по крайней мере, на
4 см. Следует обратить внимание на наличие микрогно-
тии.
660
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
На основе анамнеза и физикального обследования
оценивают состояние шейного отдела позвоночника.
С помощью рентгенограмм шейного отдела
позвоночника в переднезадней проекции, в положении с
открытым ртом, а также при состоянии сгибания и
разгибания можно выявить одонтовидные эрозии, субаксиаль-
ные подвывихи, эрозии эпифизарных сочленений и
сужение междискового пространства. Вопрос об
обязательности рентгенологического обследования у всех
больных с РА, подвергающихся общей анестезии,
остается дискутабельным.
Диагноз ревматоидного артрита перстнечерпаловид-
ного сустава требует полного отоларингологического
обследования с использованием непрямой или прямой
фиброоптической ларингоскопии.
Общее состояние. При ревматоидном или юве-
нилыюм артрите скелетная патология включает в себя
деформации бедренных костей, ограничивающие их
сгибание и отведение, а также изменение костей таза,
приводящее к кефалотазовой диспропорции. В
процесс могут быть вовлечены также межпозвонковые
фасеточные сочленения поясничного отдела
позвоночника. Обследование спины, включая рентгенологическое
(до беременности), оказывается полезным в
определении минимально пораженных сочленений, что затем
может облегчить установку эпидуральной или спиналь-
ной иглы.
Часто наблюдается повреждение внутренних
органов, особенно если у пациентки высокий уровень
ревматоидного фактора в сыворотке. Легочная патология
может проявляться вторичными рсстриктивными
заболеваниями на фоне плевральных выпотов, кифоза из-за
повреждения позвоночника и (в меньшей степепи)
неподвижности ребер в результате артритов. По мере
увеличения матки нарастают и рестриктивпые
изменения из-за недостаточной экскурсии диафрагмы. Функция
сердца может ухудшаться в результате перикардиаль-
ного вьтота, нарушений проводимости, патологии
клапанов сердца и кардиомиопатии. С развитием беремен-
661
B.H. Серов, С.А. Маркин
ности, а также во время схваток и родов сердечно-
легочный адаптационный резерв сокращается.
Прием медикаментов часто продолжают и во время
беременности. Известно, что кортикостероиды и та
кие нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), как салицилаты, индомстацин, папроксен и
диклофенак не оказывают выраженного тератогенного
действия. Такие медикаменты, как метотрексат, цик'ю-
фосфамид и хлорамбуцил могут иметь тератогенный
эффект, поэтому их прием стараются прекратить до
зачатия. Высокие дозы аспирина накануне родов
предрасполагают к затяжным родам и резко повышают риск
кровотечения в родах. Физиологическая анемия
матери может быть усугублена железодефицитным
состоянием в результате потерь из ЖКТ. У плода на сроке
беременности более 27 недель под действием ибуп-
рофена может развиваться преждевременное закрытие
артериального протока, но этот эффект разрешается л
течение 24 часов после прекращения приема
препарата. Хорошо известно, что у новорожденных, матери
которых принимали высокие дозы аспирина в период
внутриутробного развития, отмечается повышенная
частота кровоизлияний в мозг после родов. В течение
нескольких дней после прекращения приема
медикаментов функция тромбоцитов остается патологически
измененной. Поэтому должны быть взвешены риски и
преимущества эпидуральной аналгезии у пациентов,
принимающих НПВП, в отношении повышенного
риска развития эпидуральной гематомы.
Аналгёзия и анестезия при схватках
и родах
У пациенток с легким течением заболевания
(протекающего без деформаций суставов и необходимости
лекарственной терапии) методика обезболивания во время
схваток и родов не отличается от ведения нормальной
беременности. У всех пациенток, получающих НПВП.
должен быть обеспечен надежный венозный доступ и
662
Глава XIII. Анафилактические и анафилактои&ные реакции
запас трансфузионных сред на период родов из-за
опасности массивного послеродового кровотечения.
Если присутствуют тяжелые контрактуры крупных
суставов, то до проведения нейроаксиальной блокады
необходимо определить амплитуду движений в каждом
из этих суставов с тем, чтобы избежать их
переразгибания и смещения в состоянии анестезии. Особенно
важно проверить тазобедренные суставы на сгибание и
отведение до помещения ног пациентки в U-образные
подставки. Развитие у некоторых пациенток остеопо-
роза в результате терапии кортикостероидами или
иммобилизации требует осторожной укладки во
избежание переломов. В редких случаях регионарная
анальгезия может осложниться периферической нейрона-
тией. Хотя это и не является абсолютным
противопоказанием для регионарной анестезии, тем не менее
исходный неврологический статус должен быть
подробно зафиксирован до начала блокады.
Анестезию при самостоятельных родах следует
проводить в обычном порядке, имея в виду следующие
нюансы. При тяжелых нарушениях со стороны
дыхательных путей рекомендуют раннее проведение эпиду-
ральной анестезии (если нет коагулологических
нарушений). Осторожно следует назначать этим
пациенткам паркотические аналгетики, поскольку седация
может привести к снижению мышечного тоггуса и
обструкции верхних дыхательных путей. Наиболее
уязвимыми в этом отношении считаются больные со сгиба-
тельной деформацией шейного отдела позвоночника и
микрошатией. С помощью обычных манипуляций не
всегда удается безопасно преодолеть эти
особенности, в результате чего может развиться тстраплегия. По
тем же причинам следует опасаться токсического
действия местных анестетиков как при эпидуральной, так и
парацервикальной блокаде и блокаде срамного нерва.
Как вариант может быть использована спинальная
анестезия малыми дозами лидокаина, бупивакаина и тетра-
каина с целью создания блокады седалищных нервов и
облегчения родов с применением щипцов.
663
B.H. Серов, С.А. Маркин
Пациенткам с длительным течением дсформирувощо
го РА и вовлечением в процесс тазобедренных
суставов или костей таза показано кесарево сечение. Для
кесарева сечения можно применить люмбальную эпиду-
ралыгую или обитую анестезию. При деформациях,
верхних дыхательных путей или патологии шейного
отдела позвоночника предпочтительна проводниковая
анестезия при возможности технического ее исполнения.
Если используется общая анестезия у больных с
тяжелыми деформациями дыхательных путей, последние
должны быть надежно защищены, пока пациентка
бодрствует. Обязательной считается интубация в сознании
с минимальными манипуляциями с шейным отделом
позвоночника; с этой целью рекомендуют использовать
фиброоптичсскую методику. Требуется местная
анестезия верхних дыхательных путей с общей
минимальной седацией малыми дозами опиоидных аналгетиков и
бепзодиазепинов. Не проникающий в значительном
количестве через плаценту гликопирролат также
снижает секрецию желез верхних дыхательных путей.
Возникновение боли или парестезии во время
интубации в сознании указывает на предельно опасное
состояние шейного отдела позвоночника, при котором
может развиться необратимый неврологический
дефицит. При неэффективности этой методики может
потребоваться трахеостомия в условиях местной
анестезии. После вмешательства до момента экстубации
пациентка должна полностью проснуться и
восстановить мышечный тонус. При выраженном сужении
глотки за пациенткой следует наблюдать в течение
нескольких часов в тех помещениях, где возможна повторная
интубация или трахеостомия.
В идеале голову и шею следует осторожно
укладывать до индукции анестезии с тем, чтобы избежать
неврологических осложнений. При исходно тяжелой
сгибательной деформации шеи голову нужно
поддерживать с помощью нескольких подушек. При
ограничении движения в плечевых суставах руки располагают по
бокам вдоль тела. У некоторых пациенток требуется
664
Глава Х1П, Анафгишхжичесше и анафилактоидные реакции
сгибание бедер, для чего им подкладывают подушки под
колени.
В случае необходимости срочного кесарева сечения
у больных с выраженной костной деформацией
проведение анестезии зависит от опытности анестезиолога и
операционной бригады. К вариантам выбора относятся
продолжительная эпидуральная или быстрая спинальная
анестезии, или интубация в сознании до начала общего
обезболивания. Если операционная бригада имеет опыт
работы с местными анестетиками, то альтернативно
операционное поле инфильтрируют 1-2% раствором 2-
хлорпрокаина. Обычно требуется дополнительная седа-
ция, но потеря сознания не допустима.
Системная красная волчанка
СКВ - это хроническое воспалительное
заболевание, вызванное нарушением иммуннорегуляторных
механизмов в результате взаимодействия генетических,
гормональных факторов и окружающей среды. У
большинства пациенток отмечается гипергаммаглобулипе-
мия и снижение уровня сывороточного комплемента.
Кроме того, в биоптатах ночек обнаруживают
отложения иммунных комплексов в базальных мембранах
клубочков, а при биопсии кожи - те же самые отложения
на границе дермы-эпидермиса. Тем не менее, в отличие
от РА суставной синдром слабо выражен, и редко
встречаются тяжелые деформации. Отмечается
высокая частота этого заболевания у женщин (соотношение
женщины/мужчины составляет как 9:1), многие из
которых находятся в детородном возрасте.
Беременность и системная красная волчанка
Затруднительным представляется оцепить влияние
самой беременности на прогрессирование СКВ,
поскольку этому заболеванию свойственно волнообразное
течение со сменой обострений и ремиссий. В
систематических обзорах имеющихся в настоящее время
665
В.Н. Серое, С.А. Маркий
исследовательских работ обращается внимание на то,
что у женщин, страдающих волчанкой, больше
развивается таких осложнений, как гипертензия, мочевая
инфекция, диабет, гипергликемия и эклампсия, которые
примерно в 7-10% случаев приобретают угрожающий
жизни характер. В последней группе осложнений
наиболее часто встречаются артериальные и венозные
тромбозы в результате антифосфолипидного
синдрома, острая почечная недостаточность, требующая
диализа, и разрыв матки. Беременные женщины с СКВ
попадают в группу высокого риска по преждевременным
родам, преэклампсии и таким вмешательствам, как
стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение
по антенатальным показаниям.
Обострение волчанки может случиться в любое
время. На поздних сроках беременности такие
симптомы, как артралгии, анемия, тромбоцитопения,
прогрессирующая гипертензия, протешгурия и почечная
недостаточность могут напоминать эндотоксемию.
Манифестация более тяжелых симптомов, включая
энцефалопатию, абдоминалгии и печеночную
недостаточность также создает трудности
дифференциального диагноза с другой патологией. Лечение обострения
СКВ сводится к назначению высоких доз кортико-
стероидов и гипотензивных препаратов, в то время,
как тяжелую преэклампсию предпочитают купировать
досрочным родоразрешением. Лабораторные
исследования сывороточного комплемента в целом
бесполезны.
Клиника
Клиническая картина СКВ может варьироваться от
мягкой, вовлекающей лишь одну систему органов до
фульминантной, быстро приводящей к смерти.
Первыми симптомами заболевания MOiyr быть лихорадка,
потеря веса и слабость. Характерно классическое
поражение кожи в виде "крыльев бабочки" палице. Также
может развиваться повреждение слизистых оболочек,
666
Глава XIII. Анафилактические и анафилакттгдные реакции
сопровождающееся болезненными изъязвлениями
глотки, рта и влагалища.
Относительно часто встречаются полисерозиты,
частота поражения плевральных полостей достигает
50%. Если у пациентки появляются нарушения дыхания,
то состояние дыхательной системы оценивают более
пристально, чтобы исключить легочные васкулиты,
инфаркты, кровоизлияния или плевральные выпоты. Гипок-
семию корригируют доступными методами кислородо-
терапии, обеспечивающей комфортное состояние
матери и стабильное состояние плода.
Поражение сердца осуществляется с помощью
нескольких механизмов. Более чем у 50% пациентов с СКВ
развиваются перикардиты с болями в грудной клетке, по
тампонада сердца встречается редко. Del-Rio и
соавторы продемонстрировали сниженный резерв миокарда у
больных с СКВ. Это обусловлено поражением
коронарных сосудов, локальным или генерализованным
миокардитом пли местным некрозом и атрофией миокарда.
У некоторых пациентов отмечаегся поражение клапанов
сердца (эндокардит Либмана-Сакса), протекающее
обычно бессимптомно. Тем не менее, считается показанным
профилактическое назначение антибиотиков для
предотвращения бактериального эндокардита во время родов.
Наилучшим образом состояние сердечно-сосудистой
системы оценивают при объективном обследовании
состояния сердечной гемодинамики. С помощью ЭКГ
определяют нарушения сердечного ритма и ишемичес-
еизменения.
Волчаночный нефрит встречается часто и
считается основной причиной большинства смертельных
исходов от СКВ. Во время беремешгости у 43% женщин,
переживших волчаночные атаки, выявлено поражение
почек. Следует контролировать клинический анализ
мочи, азот мочевины крови, креатинин и электролиты
сыворотки, уровень гликемии. Цилиндры в мочевом
осадке указывают на активный нефрит. Гипокалиемия и
нарушение толерантности к глюкозе обычно наблюдаются у
больных, получающих кортикостсроидную терапию.
667
В.Н. Серое, С.А. Маркин
У пациенток с СКВ могут выявляться сразу несколько
нарушений свертываемости. Из-за антитромбоцитарных
антител и силеномегалии отмечается тромбоцитопения
на фоне активной фазы заболевания. Дополнительно
могут выявляться специфические циркулирующие апти-
коагулянты, которые диагностируют на основе
специфичности фактора (в сочетании с патологической
кровоточивостью). Наиболее часто обнаруживают
ингибиторы VIII фактора. При их наличии противопоказана
регионарная блокада
Высокие титры антифосфолипидных антител,
артериальные и венозные тромбозы и невынашивание
беременности характеризуют синдром
антифосфолипидных антител. Эти антитела часто именуют как "волча-
ночный антикоагулянт", поскольку при лабораторном
исследовании обнаруживают удлинение АЧТВ, хотя
клинически синдром проявляется тромбозами. В то
время, как синдром часто лечат такими иммунодеирег-
сантами, как кортикостероиды, с целью уменьшения
частоты тромбозов предпринимают попытки лечения
пизкомолекулярными гепаринами или аспирином. Во
многих случаях гепаринотерапию прекращают накануне
родов. Если введение гепарина продолжают, то даже
несмотря на нормальные коагулологические
показатели, регионарная блокада противопоказана.
Многие из неврологических осложнений при СКВ
могут быть обусловлены либо васкулитом, либо
стероидной терапией. До 25% смертей больных с СКВ
развиваются из-за внутримозгового кровотечения или
эпилептического статуса. К другим опасным осложнениям
относятся острый психоз, поперечная миелопатия,
параличи краниальных нервов и периферическая нейро-
патия.
Связанные с СКВ полиартралгии или артриты по
локализации пораженных суставов не отличаются от YA,
но носят более мягкий характер и не ведут к
деформациям. Асептический некроз головки бедренной кости
развивается либо в результате хронической
стероидной терапии, либо васкулита. Около 10%
новорожденных страдают неонатальной формой.СКВ за счет транс-
668
Глава XIIL Анафилактические и анафилактшдиые реакции
плацентарного перехода материнских аутоантител.
Среди них около половины имеют кожные поражения,
схожие со взрослыми. От 1 до 2% детей рождаются с
полной поперечной блокадой сердца. Блокада носит
необратимый характер и может вызвать смерть плода
или новорожденного.
Аналгезия и анестезия
во время родов
Аналгезия при кесаревом сечении выполняется опи-
оидами, ингаляционными анестетиками или, если
показатели коагуляции позволяют, путем постоянной люм-
бальной эпидуральной аналгезии. Возможно интрате-
калыюе введение опиоидов в сочетании или без
местных анестетиков. Перед проведением
проводниковой блокады необходимо оценивать неврологический
статус. Несмотря на то, что необратимый
неврологический дефицит не является абсолютным
противопоказанием для регионарной блокады, оп должен быть
зафиксирован. При подозрении на повышенное
внутричерепное давление следует рассматривать возможность
другого вида аналгезии, например, внутривенное
введение опиоидов.
Безопасное кесарево сечение может быть
выполнено в условиях регионарной или общей анестезии.
У всех пациенток с СКВ предпочтительна заготовка
аутокрови, поскольку из-за присутствия в сыворотке
патологических антител реакция индивидуальной
совместимости не предсказуема. В случае тяжелого
поражения почек для оценки и оптимизации сердечного
выброса необходима установка катетера в легочную артерию.
С помощью мочевого катетера Фолея определяют
почасовой диурез. При трудно контролируемой гипертец-
зии устанавливают артериальный катетер для инвазив-
ного мониторинга артериального давления. Эти
методы мониторинга особенно важны для предотвращения
отека легких при терапии кристаллоидами или
возмещении объема крови после разреза матки. В течение
669
В.Н. Серое, С.А. Маркин
, rs—■ ' ■ - — т~г ——
вмешательства у пациентки должно быть достаточное
насыщение крови кислородом по показателям Svo
Если по материнским или неонатальным причинам
показана общая анестезия, то обычно применяют
модифицированную схему для особенно тяжелых пациенток
с серьезными сердечными заболеваниями, включающую
в себя быструю индукцию анестезии. При
неудовлетворительной функции миокарда назначают преоксигена-
цию и под адекватным мониторным контролем
проводят индукцию анестезии меньшими дозами тиопентала
в сочетании с такими опиоидпыми аналгетиками, как
фентанил. Такая методика приводит к минимальной
депрессии миокарда. В качестве миорелаксанта для
облегчения интубации трахеи все еще применяют су-
кинилхолин (листенон), если конечно пациентка не
переносила в последнее время ОНМК с развитием
паралича. В этой ситуации сукцинилхолин может
вызвать массивную гиперкалиемию. Тогда используют такой
недеполяризующий миорелаксант, как рокуропий. При
почечной недостаточности следует избегать
применения препаратов, экскретируемых почками. Кроме того,
важно создать условия, подходящие для выхаживания
новорожденных с неонатальной формой СКВ.
Прогрессирующий системный склероз
(Склеродермия)
Прогрессирующий системный склероз относится к
генерализованным заболеваниям соединительной
ткани, характеризующимся воспалителыгыми, фиброзными
и сосудистыми поражениями кожи и внутренних
органов. Чаще заболевание развивается у женщин, чем у
мужчин, при этом средний возраст пациентов
составляет 40 лет. Несмотря на неизвестную этиологию,
заболевание классифити-фуют как аутоиммунную патологию,
поскольку выявляют аутоиммунную гемолитическую
анемию, гипергаммаглобулинемию, ревматоидный фактор
и множественные аутоантитела. Помимо поражения
кожи, при склеродермии повреждается функция почек,
сердца, легких и желудочно-кишечного тракта.
670
Глава ХШ. Анафилактические и апафилактоидные реакции
Беременность и склеродермия
При беременности, осложненной прогрессирующим
системным склерозом, как мать, так и плод попадают в
группу высокого риска. В одном из обзоров у 42%
пациенток отмечалось ухудшение течения склеродермии,
спровоцированное беременностью, а трое женщин
умерли в родах. Резко увеличивается частота преэклампсии
и эклампсии. Антенатальная смертность обусловлена не
материнскими аутоантителами, сопровождающими
течение склеродермии, а полиорганпой недостаточностью
матери и высокой гипертензией. Преждевременные
роды и перинатальные смертельные случаи
наблюдаются в основном у пациенток с выраженным поражением
функции почек.
Клиническая оценка состояния больной
Кожа склерозируется и истончается от дермы до
подкожных тканей. Кожа конечностей очень часто
поражена, начиная от пальцев, и далее на всем
протяжении с переходом на туловище. Бывает, что даже
невозможно клинически оценить положение плода,
если кожа живота значительно уплотнена. На лице кожа
может быть также изменена, что ограничивает
открывание рта. Это обстоятельство может затруднять орот-
рахеальную интубацию.
Почти у половины пациентов с прогрессирующим
системным склерозом отмечается повреждение почек.
К обычным проявлениям почечной патологии
относятся протеинурия, гипертензия и азотемия. Наиболее
значительным осложнением склеродермии при
беременности и причиной материнской смертности
является почечный криз. Чаще всего это состояние
развивается у пациенток с диффузным, быстро
развивающимся истончением кожи. В понятие криза включают
прогрессирующую почечную недостаточность и
злокачественную гипертепзию, приводящую к головным
болям, гипертензцвной энцефалопатии, ретинопатии, су-
671
B.H. Серов, С.А. Маркин
дорожному синдрому и леножелудочковой
недостаточности. Это состояние можно облегчить с помощью
широкого набора гипотензивных препаратов, но
наиболее эффективными среди них признаны ингибиторы
ангиотснзин-превращающего фермента. Однако этот
класс препаратов не рекомендуют применять при
беременности из-за потенциальной опасности
рефрактерной гипотонии и олигурииу плода, но вне
беременности они жизненно показаны. Тотальное вовлечение
желудочно-кишечного тракта при склеродермии
приводит к синдрому мальабсорбции с соответствующими
последствиями. Нарушение всасывания витамина К
приводит к удлинению протромбинового времени.
Наблюдается также нарушение моторики пищевода,
несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера
и пептические стриктуры пищевода. Из-за изменений
языка и неба может быть затруднено глотание. Вес эти
факторы создают реальную опасность аспирации
содержимого нижнего отдела пищевода или желудка.
Очень часто бывает измененной и функция легких.
Интерстициальный фиброз может приводить к
легочной гипертензии, рестриктивным изменениям легких и
снижению диффузионной способности. Во время
беременности увеличенная матка и повышенный уровень
обмена веществ еще более усугубляют гипоксемию.
В свою очередь гипоксия способствует дальнейшему
повышению давления в легочной артерии, приводя к
формированию легочного сердца. Поэтому может
потребоваться рентгенограмма органов грудной клетки и
анализ газов артериальной крови.
Характер поражения периферических суставов
схож с РА и СКВ. Это может выражаться в тяжелых
деформациях, особенно мелких суставов рук и ног.
Повышенная реактивность сосудов на холод
относится к одному из признаков прогрессирующего
системного склероза. Синдром Рейно встречается довольно
часто и в некоторых случаях сопровождается снижением
почечного кровотока. Кроме того, у больных даже с
анатомически неизменными коронарными сосудами мо-
672
Глава ХШ. Анафилактические и анафилактштдиые реакции
жет развиваться их спазм с соответствующими
нарушениями сердечного ритма и стенокардией. В результате
локального или генерализованного фиброза миокарда
развивается застойная сердечная недостаточность.
Во время беременности наиболее часто
применяемыми препаратами стали аспирин и гипотензивные
медикаменты.
Аналгезия и анестезия во время родов
Беременные пациентки с тяжелым течением
склеродермии представляют собой сразу несколько
проблем для анестезиологического обеспечения. Обычно
отсутствуют периферические вены для осуществления
инфузионной терапии. У пациентов с синдромом Рей-
но внутривенное введение препаратов или холодных
растворов приводит к некрозу и гангрене пальцев.
Поэтому для этих целей желательно использовать либо
крупную вену предплечья, либо центральный венозный
доступ. Уменьшить спазм сосудов можно согреванием
больного с помощью одеяла и теплых растворов.
Измерение АД может быть затруднительным, при этом
следует избегать установки постоянных артериальных
катетеров, которые могут спровоцировать дистальный
вазоспазм и гангрену.
Для обезболивания самостоятельных родов или
оперативного родоразрешения показана эпидуральная
аналгезия. Из-за изменения кожного покрова или
артритов поясничного отдела позвоночника MOiyr возникнуть
технические трудности выполнения пункции. Во
избежание вазоспазма и выраженной гипертензии вазопрес-
соры следует применять внутривенно и только в малых
дозах. По этим же причинам следует с осторожностью
назначав препараты спорыньи.
При дистрессе плода может потребоваться общая
анестезия. Трудности, связанные с этой методикой,
зависят от тяжести состояния больной. До начала
индукции предпринимается попытка отмывания содержимое
нижнего отдела пищевода через орогастральный зонд.
673
В.И. Серое, С.А. Маркин
Следующим этапом назначают раствор антацидного
препарата. Очень часто сниженная моторика пищевода и
стриктуры его дистальной части не позволяют перорат,-
но назначенным антацидам нейтрализовать кислое содер-
жимое желудка, но по крайней мере нейтрализуется
остаточное содержимое пищевода. Эффективно
снижает секрецию желудочной кислоты ранитидин. Для
ускорения эвакуации желудочного содержимого применяют
метоклопрамид, эффективность которого при
прогрессирующем системном склерозе не доказана.
Деформации лица пре11ятствуют плотному прилеганию
анестезиологической маски во время преоксигенации. F-сли
предполагается трудная интубация трахеи из-за ограниченного
открывания рта, наиболее безопасной считается
интубация в сознании через рот в условиях местного
обезболивания с помощью фиброоптического ларингоскопа
еще до индукции анестезии. Неудачная оротрахеальная
интубация требует наложения трахеостомы.
Интраоперационный мониторинг у больных с
прогрессирующим системным склерозом очень часто
затруднен, но следует взвешивать преимущества
применения любого мониторного оборудования и риски его
отсутствия. С помощью катетера Фолея определяют
почасовой диурез. АД измеряют неинвазивно. Неинва-
зивное применение пульсоксиметрии и капнографии
исключает необходимость измерения газового состава
крови. К сожалению, использование пульсоксиметрии
в значительной степени ограничено у пациенток с
тяжелыми вазоспастическими заболеваниями, поскольку
пораженными становятся все локализации (пальцы, уши,
нос) измерения сатурации.
При застойной сердечной недостаточности или
тяжелой легочной гипертензии полезно применение
катетеризации легочной артерии. К сожалению,
технически представляется сложным правильное
позиционирование катетера при значительно дилатированных
полостях сердца или высоком давлении в легочной
артерии. К тому же во время выполнения манипуляции
часто отмечаются нарушения сердечного ритма.
674
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
Пересадка органов и беременность
Трансплантация позволяет жегпцинам, здоровье
которых и способность к деторождению зависит от
пересадки органов, забеременеть. С момента первой
пересадки в 1958 году сотни таких женщин стали матерями,
большинство из них особенно в последнее время
родили здоровых новорожденных. Тем не менее остается
высокой частота осложнений, с которыми приходится
сталкиваться как самим пациенткам, так и их детям.
Для удачного ведения беременной с аллотрансплан-
татом анестезиолог должен учитывать целый набор
аспектов. Эти пункты приведены в таблице 13.9. и могут
быть применены к любой беременной с пересаженным
органом.
У многих больных-реципиентов первичное
заболевание, приведшее к пересадке органов, может
продолжаться, что требует особого внимания. Могут также
сохраняться или рецидивировать осложнения,
развившиеся в результате недостаточности удаленного
органа. Проблематичным может быть и функционирование
пересаженного органа, например сердца. Острое или
хроническое отторжение может привести к
нарушению функции трансплантата. Лечение, способствующее
переносимости трансплантата, может иметь свои
побочные эффекты или токсические воздействия
особенно для почек. К тому же иммунодепрессанты, будучи
фармакологически эффективными, увеличивают риск
оппортунистических и дремлющих инфекций, таких, как,
например, цитомегаловирусная (у матери и плода).
Особенно проблематична беременность, наступившая
вскоре после пересадки органа, когда применяют
высокие дозы иммунодепрессантов. Хотя эти препараты и
не карциногенны, они подавляют способность
организма бороться с чужеродными клетками, образующимися
в нем. В результате у этих пациенток вероятность
развития лимфопролиферативных заболеваний, лимфом и
солидных опухолей становится в 50-100 раз выше, чем
в контрольной группе, сходной по возрасту,.
675
В.Н. Серое, С.А. Маркин
Таблица 13. 9
Анестезиологические аспекты ведения беременных
с трансплантированными органами
1. Первичное заболевание
a, другие пораженные системы органов
b. остаточные осложнения от предшествовавшей
органной недостаточности
2. Пересаженные органы
a. функция в настоящее время или остаточная
дисфункция
b. физиология трансплантированного органа
c. острое или хроническое отторжение
3. Лечение
a. побочные эффекты и токсичность
иммунодепрессанток
b. риск злокачественных новообразований
c. риск инфекции
4. Беременность
a. физиология трансплантированного органа
b. риск преэклампсии и гипертензии
c. самостоятельные роды или кесарево сечение
1) анестезиологическое обеспечение
2) мониторинг"
3) строгие асептические условия
4) возможно осложненное хирургическое
родоразрешение
d. плод
1) тератогенез
2) преждевременные роды
3) внутриутробная задержка плода
4) побочное действие препаратов
5) продолжительно действующие эффекты
Для этих пациенток беременность и роды
представляют собой периоды высокого риска. Значительная
часть заболеваемости обусловлена действием иммуно-
депрессантов и связанной с ними почечной
недостаточностью. Вне зависимости от трансплантируемого
органа гипертензия развивается у 21-56% беременных, а
преэклампсия - у 29%. У женщин с нормально функци-
676
Глава XIII. Анафилактические и анафилактвидные реакции
онируншщми трансплантатом и почками риск развития
этих осложнений намного ниже. Более того, от 37 до
54% новорожденных появляются на свет раньше
времени, при этом от 32 до 50% требуют немедленной
интенсивной терапии.
Таблица 13.10
Осложнения 500 беременностей у пациенток с
органными трансплантатами
Почки
Без
циклоспорина
С
циклоспорином
Печень
Сердце
девременные
роды
52%
54%
39%"
38%
Гипер-
тензия
21%
56%
45%
31%
Преэк-
лампсия
20%
29%
20%
13%
Инфекция
18%
22%
26%
15%
Отторжение
7%
11%
13%
23%
При формировании плана анестезиологического
пособия следует проанализировать данные анамнеза,
физикального и лабораторного обследований для
выявления степени тяжести системного заболевания
беременной и риска акушерских осложнений. У всех
больных с пересадкой органов отмечается почечная
дисфункция и гипертснзия, поэтому наиболее полной
оценки требуют именно эти состояния. ЭКГ следует
снимать у всех пациенток, длительно принимающих
кортикостероиды. Следует также предвидеть
осложнения во время схваток и родов. Предшествующие
оперативные вмешательства могут осложнять
выполнение кесарева сечения. Имеющаяся полиорганная
дисфункция обычно требует дополнительного
мониторинга. В любом случае при кесаревом сечении
предпочтительна регионарная анестезия, но явные проти-
677
В.Н. Серое, С.А. Маркин
вопоказания требуют применения других методик
обезболивания или общей анестезии. Жизненно показано
строгое соблюдение асептических условий во время
вмешательства у иммунокомпромитированных
пациенток. В таблице 13.10 освещены некоторые исходы
беременности и сопутствующие материнские
заболевания, обнаруженные у пациенток с пересаженными
органами.
Пересадка сердца
Трансплантация сердца показана пациентам с
терминальной стадией таких заболеваний сердца, как идиопа-
тическая дилатационная кардиомиопатия,
гипертрофическая кардиомиопатия, застойная сердечная
недостаточность и ишемическая болезнь сердца. Эти пациенты
чувствуют себя хорошо при уровнях однолетней и
трехлетней выживаемости 81 и 73% соответственно.
Есть мнение, ш'о беременность не увеличивает риск
осложнений. В частности, утех пациенток, которые
пережили кардиомиопатию во время предыдущей
беременности, заболевание не возобновлялось при
последующих беременностях.
Во время нормальной беременности сердечный
выброс увеличивается на 40%, а в период схваток и
родов отмечается его дальнейшее нарастание еще па
80%. У пациенток с пересаженным сердцем
отмечается схожая картина. Хотя исследования показали, что
переносимость физических нагрузок реципиентами при
неосложненпой пересадке сердца достигает 60-70%
от ожидаемого уровня, что обусловлено сниженной
работой предсердий, а также более высокими
давлениями заполнения полостей сердца, оказалось, что в целом
трансплантат функционирует адекватно. Таким образом,
если у пациентки нет предвзятого отношения, то
беременность она перенесет без значительных
функциональных нарушений, во всяком случае со стороны
сердца.
678
Глава ХШ. Анафилактические и аиафилакггоидпые реакции
Денервированное сердце
Во время трансплантации сердце подвергается
полной дснсрвации. Только в течение лет развиваются
многочисленные островки восстанавливающейся
иннервации. Недостаточная иннервация разрушает
нормальную симпатическую реакцию на нагрузку или такие
гемодинамические стрессорные ситуации, как схватки
и роды, интубация и гипоксия. Кроме того, донорское
сердце лишено парасимпатической или вагусной
иннервации. Оно сокращается с частотой от 90 до 110 уд/
мин и не отвечает на массаж каротидного синуса или
вагусный прием вальсальва. Не развивается брадикар-
дия, связанная со спинальной анестезией или
выделением матки. Потеряна непрямая хронотропная реакция
на ваголитические миорелаксанты, антихолинергичес-
кие, антихолинестеразные препараты, мезатон или
нитропруссид. Сердце отвечает лишь на
непосредственно действующие препараты. Таким образом,
препаратом выбора для лечения брадикардии является
изадрин, катехоламины или электрокардиостимуляция.
Недостаточность прямой парасимпатической и
симпатической иннервации означает, что в стрессорной
ситуации пересаженное сердце может надеяться лишь
на циркулирующие катехоламины, оказывающие
положительное хронотропнос и инотропное действие. Их
эффект не развивается немедленно, нарастая в
течение 3-6 минут. Не исключена также центральная
регуляция рецепторов, приводящая к повышению их
чувствительности к циркулирующим катехоламинам.
Оценка состояния пациента
У больных с пересаженным сердцем следует
собирать детальный анамнез и оценивать переносимость
физических нагрузок в дополнение к обычному
анестезиологическому анамнезу и физикальному
обследованию. Риск развития у этих пациентов
преждевременного множественного стеноза коронарных сосудов состав-
679
В.Н. Серое, С.А. Маркин
-■ — — г , *ччяы~ ~' ^ ~ ^-^ ——- _—-
ляет 18% к 1-му году и 44% после 3-х лет вне
зависимости от традиционных факторов риска. Этиология
раннего атеросклероза обусловлена многими
факторами, но может быть вызвана и хронической реакцией
отторжения трансплантата. Из-за нарушенной
иннервации донорского сердца эпизоды ишемии миокарда
могут протекать бессимптомно, проявляясь лишь в виде
пароксизмов одышки и плохой переносимости
физической нагрузки. Острое отторжение трансплантата
можно заподозрить на основании нарушений сердечного
ритма и левожелудочковой недостаточности. Чем
более агрессивна иммуносупрессия, тем отторжение
течет более бессимптомно. У двух третей пациенток
отмечается увеличение правого желудочка и трикуспи-
дальная регургитация, которая у половины из них к год}'
разрешается. Размеры и функция левого
желудочка остаются нормальными. Из-за брадиаритмий 20%
больных показана установка водителя сердечного
ритма. Во время беременности эти особенности следует
учитывать.
Лабораторные исследования проводят в том же
объеме как и при пересадке других органов у
беременных с особым акцентом на функцию почек. На
электрокардиограмме могут выявляться двойной зубец Р и
некоторая степень блокады правой ветви пучка Гиса, а
также нарушения ритма. Другие относящиеся к делу
исследования способствуют определению ишемии
миокарда и отторжения трансплантата.
Рентгенограмма органов грудной клетки выполняется по показаниям.
Аналгезия и анестезия во время родов
При обезболивании родового болевого синдрома
хорошо переносится эпидуральная аналгезия (или со-
четанная спинальная эпидуральная методика) после
адекватной гидратации. Если развивается гипотония, то
сердце не в состоянии увеличить сердечный выброс за
счет ЧСС, но может увеличить ударный объем
благодаря венозному возврату. Поэтому пересаженное сердце
680
Глава XIII. Анафилактические и а-нафилактоидные реакции
считают зависимым от преднагрузки и чувствительным
к гиповолемии. При лечении гипотонии предпочитают
инфузионную нагрузку и мезатон. Такие опосредовано
действующие вазопрессоры, как эфедрин используют,
но эффект его может быть неадекватным и
непредсказуемым. Целесообразно раннее начало эпидуральной
апалгезии для минимизации гипердинамической
сердечно-сосудистой реакции на схватки и роды. Она может
быть продолжена и в послеродовом периоде с целью
ослабления симпатической стимуляции, обусловленной
послеоперационной болью. Адреналин в растворе
успешно используют при введении тест-дозы. Некоторые
авторы поднимают вопрос о чрезмерной реакции на
фоне гиперчувствительности рецепторов в случае
внутривенного его введения. Поскольку реакция на
адреналин в составе тест-дозы не надежна, некоторые авторы
не рекомендуют ее применять у данного контингента.
Тем не менее, местные анестетики с адреналином
(1:400 000), вводимые в половинной дозе, могут
усиливать блокаду при кесаревом сечении.
В большинстве работ признаны адекватными неинва-
зивное мониторирование ЛД и пульсоксиметрия.
Мониторинг ишемии может быть необходим при
соответствующем анамнезе. Преимущества инвазивного гемо-
динамического мониторинга должно быть тщательно
взвешены из-за потенциального риска внесения
инфекции. В осповном в нем пет необходимости, если у
пациентки хорошая переносимость физических нагрузок.
Вид родов зависит от акушерских показаний, и если
уж требуется кесарево сечение, то безопасным
считается эпидуральное обезболивание всего периода
родов. При спинальной анестезии агрессивная инфузион-
ная преднагрузка может оказаться непереносимой.
В соответствии с руководствами Американской
Ассоциации Кардиохирургов не достаточно данных за
проведение профилактики эндокардита у пациенток с
трансплантацией сердца в прошлом. Поскольку они
могут иметь дисфункцию клапанов или могут
переживать повторные эпизоды отторжения, требующие по-
681
В.Н. Серое, С.А. Маркин
вышения доз иммудепрессаитов, их относят в группу
умеренного риска развития бактериального
эндокардита. Поэтому, в соответствии с рекомендациями
кесарево сечение не требует профилактики
эндокардита, в то время, как оперативное влагалипщое
родоразрешение является показанием к применению
антибиотиков. Рекомендованы амоксициллин или ампициллин.
При аллергии на пенициллины следует применять ван-
комицин.
Пересадка легких
Трансплантацию легких выполняют в терминальной
стадии множества таких заболеваний, как дефицит аль-
фа-1 антитрипсина, цистофиброз, легочный фиброз и
первичная легочная гипертензия. Четырехлетняя
выживаемость при однолегочной и двухлегочной
трансплантации достигает 53% и 62% соответственно.
Исключительно малое количество реципиентов
легочных трансплантатов забеременели, и исходы этих
беременностей намного менее благоприятны, чем при
пересадке любых других органов. Многие случаи
характеризуются снижением функции легких, либо в
результате инфекции, либо в результате реакции
отторжения в периродовом периоде. Ухудшение легочной
функции относят за счет облитерирующего бронхио-
лита, формы хронического отторжения. С другой
стороны, заболеваемость и смертность детей, рожденных
этими пациентками, не отличается от показателей
детей, рожденных женщинами с пересадкой других
органов.
Изменения респираторной системы во время
беременности более подробно описаны в главе I,
Поскольку только несколько пациенток с пересадкой легких
были беременными, и многие из них страдали
сниженным форсированным экспираторным объемом за 1
секунду, остается неясным, как изменялись бы объемы и
емкости донорского легкого во время беременности
при оптимальных обстоятельствах.
682
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидиые реакции
Оценка состояния пациента
Со стороны анестезиолога подход точно такой же,
как и к пациентам с другими трансплантированными
органами. Особое внимание следует уделять функции легких
в настоящий момент. Об отторжении могут говорить
такие симптомы, как одышка, сниженная переносимость
физических нагрузок и незначительная лихорадка.
Необходимо проанализировать анамнез, а также результаты
функциональных легочных тесгов в прошлом и в
настоящий момент. Форсированный экспираторный объем за
1 секунду показывает функциональную емкость легких.
Рентгенограмма органов грудной клетки и инвазивные
процедуры выполняют лишь по строгим клиническим
показаниям. Газовый состав артериальной крови в
покое остается в целом нормальным,
Дналгезия и анестезия во время родов
Учитывая, что с третьего триместра беременности
функция легких ухудшается, для обезболивания родов
наиболее предпочтительна регионарная анестезия.
При кесаревом сечении успешно используется
сочетание спинально-эпидурального обезболивания. У
пациенток, зависимых от работы межреберных мышц,
высокий уровень блока может привести к дыхательной
недостаточности.
Седация у пациенток с двухлегочным трансплантатом
повышает риск аспирации из-за денервнрованной кари-
ны. Введение жидкостей должно быть разумным,
поскольку нарушенный лимфатический дренаж
предрасполагает пациента к развитию отека легких. Тип родо-
разрешепия обусловлен акушерскими показаниями.
Инвазивный мониторинг требуется лишь у больных в
тяжелом состоянии. При проведении общей
анестезии эндотрахеальиая трубка не должна травмировать
линию швов на трахее.
Количество беременных с сердечно-легочными
трансплантатами не велико и эффект не однозначен.
683
В.Н, Серов, С.А. Маркин
Менее проблематичным оказался вопрос отторжения
сердца, в то время, как отторжение легких остается
центральной проблемой.
Пересадка печени
Для трансплантации печени существует множество
показаний, включая врожденные и приобретенные
заболевания. Примерами приобретенных заболеваний
могут служить хронический активный вирусный
гепатит, алкогольный цирроз, склерозирующий холангит,
опухали печени и первичный билиарный цирроз. Такие
врожденные заболевания, как дефицит альфа-1
антитрипсина и болезнь Вильсона носят системный
характер повреждений и не могут быть излечены одной
лишь пересадкой органа. В целом пятилетняя
выживаемость пациентов после пересадки составляет от 70
до 75%.
Беременность не влияет на функцию печеночного
аллотрансплантата, а частота его отторжения
ничтожно мала. Наличие дисфункции печени не сказывается
на развитии беременности.
У 42-77% беременных в норме повышается уровень
щелочной фосфатазы (ЩФ), Это изменение носит
вторичный характер после тгарастания плацентарной ЩФ.
Тем не менее, печеночные трансаминазы остаются
нормальными, хотя другие ферменты могут быть
повышенными или сниженными. При повышении уровня тех
ферментов, которые являются ранним признаком
реакции отторжения, происходит значительное
замешательство в интерпретации этих данных у беременной с
пересаженной печенью. Могут потребоваться повторные
биопсии печени и повышение доз иммунодепрессантов.
По общему мнению, легкое или умеренное повышение
уровня ферментов, предшествовавшее зачатию и
остающееся стабильным в течение беременности,
наблюдается довольно часто и не требует активных
вмешательств.
684
Глава XIII. Анафилактические и апафилактоидные реакции
Клиническая оценка состояния больной
Анализ состояния беременной с пересаженной
печенью основывается на оценке первичное заболевания
и функции повой печени. Этот процесс должен
отражать описанные ранее аспекты (таблица 13.9). При
сопутствующей анемии, тромбоцитопении и
нарушениях коагуляции регионарная анестезия противопоказана.
Более тяжелая дисфункция печени, приводящая к
энцефалопатии, внутричерепной гипертензии и
обширному в1гутрилегочцому шунтированию, выходит за
рамки данной главы. Если определяющим факгором
развития недостаточности печени было злоупотребление
какими-либо веществами, проблему следует
пересмотреть в аспекте детоксикации.
Должны быть выполнены следующие лабораторные
исследования: гемограмма, коагулограмма,
биохимический анализ крови, оценка почечной функции и jt *ченоч-
ные биохимические тесты.
Аналгезия и анестезия во время родов
У пациенток с пересаженной печенью при
нормальной ее функции и коагулологическом профиле
эффективно применяют регионарную анестезию. Вид родов
выбирают в зависимости от акушерских показаний, а
дополнительный мониторинг зависит от сопутствующей
патологии. Ингаляционным анестетиком выбора во
время общей анестезии при кесаревом сечении
считается изофлюран, увеличивающий кровоток в
печеночной артерии.
Пересадка печени у беременных
Несмотря на огромное количество литературы,
описывающей развитие беременности у пациенток с
ранее пересаженной печенью, может вставать вопрос
о необходимости трансплантации печени
непосредственно во время беременности в случае разрушения
685
В.Н. Серое, С.А. Маркин
печени на фоне преэклампсии или печеночной
недостаточности, обусловленной хроническим или фульми-
нантным вирусным гепатитом. Эта ситуация требует
немедленных родов или продленного созревания плода
внутриутробно. Следует учитывать риск кровотечения
и инфекции при прерывании беременности против
условно оптимального хирургического,
анестезиологического и послеоперационного обеспечения в случае
продления беременности. Неонатальная
заболеваемость и смертность связана с преждевременными
родами и внутриутробными ишемическими инсультами.
Пересадка почек
Наиболее частыми первичными причинами,
приводящими к хронической почечной недостаточности
являются длительно текущий инсулинозависимый
сахарный диабет, гипертензия и системные заболевания
соединительной, ткани. Вне зависимости от
трансплантации эти заболевания не исчезают, что и имеет
значение для анестезиолога. Ходовая выживаемость
пациенток после пересадки почек составляет 98%, успешное
приживление трансплантата отмечается в 85%
случаев. Во многих работах подтверждается отсутствие
разрушающего действия беременности на почечный
трансплантат, хорошо функционировавший исходно. В
94% случаев беременность, развивающаяся после
первого триместра, завершилась благополучно.
Удивительно, но гипертензия, преэклампсия, диабет и
многоплодие не увеличивали риск отторжения почечного
трансплантата. Тем не менее, установлено, что отторжение
увеличивается у беременных с предшествующим
нарушением функции почек и протеи нурией.
У нормальных беременных почечный кровоток и
скорость клубочковой фильтрации увеличиваются
максимально к концу второго триместра на 60%. Почки
увеличиваются в размере, а мочеточники и почечные
лоханки расширяются. У пациенток с хорошо
функционирующим почечным трансплантатом скорость клубоч-
686
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
ко вой фильтрации также увеличивается, несмотря на
денервацию трансплантата и часто мужское
происхождение донорской почки. В третьем триместре
беременности у 40% пациенток появляется протсинурия,
но в отсутствии гипертензии она не имеет большого
значения.
Оценка состояния больной
В таблице 13.11 приведены влияния на организм
хронической почечной недостаточности. Многие из
состояний, связанных с хронической почечной
недостаточностью, персистируют вне зависимости от
трансплантации. Также не обеспечивает нормальной
функции почек и почечный аллотрансцлантат, при этом
следует отмечать любые почечные нарушения. Для
хронической почечной недостаточности характерна
нейропатия. Пересадка может улучшить течение
уремической периферической нейроцатии, но не влияет
па уремическую дисфункцию вегетативной нервной
системы, поскольку считается, что первая патология
носит метаболический характер, а последняя
обусловлена структурными изменениями (см. трансплантацию
поджелудочной железы). Вегетативная и
периферическая нейропатия проявляется в виде бессимптомной
ишемии миокарда, замедленной эвакуации пищи из
желудка и чувствительных и двигательных нарушений
нижних конечностей.
Физикальное обследование должно включать в себя
полную оценку состояния сердечнолегочной и нервной
систем. Расположение почек в забрюшинном
пространстве создаст риск их сдавленна беременной маткой, что
приводит к обструкции мочевыводящих путей и
болевому синдрому. Обструкция может быть настолько
тяжелой, что требуется установка нефротомических
дренажей.
Лабораторные исследования должны в себя
включать гемограмму, биохимический анализ крови,
показатели почечной функции, белки плазмы, кальций, фосфа-
687
В.Н. Серое, С.А. Маркин
ты, функциональные печеночные пробы и коагулограм-
му. У пациенток с нестабильной почечной функцией во
время родов необходимо проводить повторные
исследования электролитов сыворотки крови. Также
обязательна электрокардиограмма.
Таблица 13.11
Осложнения, связанные с хронической почечной
недостаточностью
Сердечно-сосудщстые
Респираторные
Неврологические
Почечные
Гематологические
Эндокринные
и метаболические
Скелетно-мышечные
Другие
Увеличенный сердечный
выброс
Гипертензия
ИБС
Уремический перикардит
Отек легких
Выпоты в плевральных
полостях
Повышенный
2,3-Дифосфоглицерат
Вегетативная дисфункция
Периферическая
нейропатия
Уремия
Гиперкалиемия
Гиперпаратирсоидизм
Анемия: при трансфузии
риск ВИЧ,
Гепатит В,
Гепатит С
Дисфункция тромбоцитов
Метаболический ацидоз
Почечная остеодистрофия
Риск инфекции
Нарушение трофики кожи
и плохое заживление
688
Глава XIII. Анафилактические и анафилакпюидные реакции
Аналгезия и анестезия во время родов
В отсутствии коагулопатий считаются наилучшими
регионарные методики аналгезии и анестезии
пациенток с пересаженной почкой. При любой исходной
дисфункции почек следует с осторожностью
относиться к инфузионной нагрузке.
Дополнительный мониторинг зависит от
сопутствующей патологии пациентки. Пациенткам со
значительно измененной функцией миокарда или тяжелой
ишемией требуется очень четко рассчитанная нагрузка, что
возможно в условиях инвазивного мониторинга
гемодинамики и постоянной электрокардиографии.
Некоторые медицинские центры в этих случаях
придерживаются родоразрешения путем кесарева
сечения, но предпочтительными считаются
самостоятельные роды. После предшествующего абдоминального
хирургического вмешательства кесарево сечение
может оказаться трудным и продолжительным. Укладку
больной и осуществление венозного доступа проводят,
принимая во внимание имеющиеся артериовенозные
фистулы. Выбор общих анестетиков основан на
оценке функции почек к моменту операции. Также
предпочтительно применение изофлюрана, разрушение
которого не сопровождается образованием нефротоксичес-
ких метаболитов.
В зависимости от функционального состояния
почек изменяют и схему послеоперационного
обезболивания. Морфин разумно применять внутримышечно,
внутривенно и для нейроаксиальной блокады. При
почечной недостаточности метаболиты морфина
элиминируются медленно. Важно, что такие наркотические
аналгетики, как фентанил, альфентанил и суфентанил
не изменяют своего действия у почечных больных. Из-
за высокого риска нефротоксического действия с
целью послеоперационного обезболивания не следует
применять нестероидные противовоспалительные
препараты.
689
В.Н. Серое, С.А. Маркий
Пересадка поджелудочной железы
С конца 1970 года, когда была выполнена первая в
мире пересадка поджелудочной железы, многие инсу-
линозависимые диабетикис помощью трансплантации
этого органа освободились от инъекций инсулина и
нормализовали свой гликемический профиль.
Однолетнее и пятилетнее функционирование трансплантата
достигает 75% и 60% соответственно. Были
зафиксированы случаи успешного вынашивания
беременностей и неосложненных родов.
Неоднократно пересматривалась сама техника
хирургического вмешательства. Изначально
пересаживали участок тонкого кишечника вместе с поджелудочной
железой с тем, чтобы дренировать экзокринные
секреты. Но из-за многочисленных трудностей пришлось
модифицировать технику операции, которая
заключалась п перевязке экзокринных протоков железы и
дренировании ее секретов в просвет тонкого кишечника
или мочевого пузыря. Это позволило размещать
донорскую поджелудочную железу в область таза.
Нормально протекающая беременность
характеризуется начальным незначительным снижением
потребности в инсулине с постепенным ее нарастанием.
Натощак отмечаются более низкие уровни гликемии. У
беременных с функционирующим трансплантатом
поджелудочной железы прослеживаются те же
закономерности.
Клиническая оценка состояния больной
Примерно 45% пациентов, ставших реципиентами
трансплантатов поджелудочной железы, обычно
подвергаются и пересадке почки. Таким образом,
анестезиолог должен быть осведомлен об осложненном
медицинском анамнезе больной, В целом сопутствующая
материнская заболеваемость, за исключением более
высокого риска инфекции, схожа с той, что,
сопровождает пересадку почек.
690
Глава XIII. Аиафилактические и анафилактоидные реакции
У диабетиков может развиваться широкий диапазон
нейропатий, начиная от локальных периферических,
таких, как нейропатия бедренного или краниальных
нервов, и заканчивая диффузной вегетативной
дисфункцией, У одной шестой части диабетиков развивается
вегетативная дисфункция, представляющая для
анестезиолога особый интерес. Она может приводить к
парезу желудка, диарее, постуральной гипотонии и
бессимптомной ишемии миокарда. Субклиническую ишемию
миокарда можно заподозрить на основании сниженной
толерантности к физическим нагрузкам. Получены
противоречивые данные об улучшении течения
нейропатий после пересадки поджелудочной железы. При
длительном диабетическом анамнезе трансплантация
поджелудочной железы может лишь стабилизировать или
незначительно улучшить пограничную функцию нерва в
речение нескольких лет.
Помимо тщательного сбора анамнеза следует
проводить всестороннее физикальное обследование.
Особое внимание следует уделить сердечно-сосудистой
системе, выявляя симптомы вегетативной нейропатий.
У пациентов отмечается незначительное изменение
ЧСС в ответ на глубокое дыхание или пробу вальсаль-
ва. В состоянии стоя у них снижается систолическое
ЛД. У 33% молодых инсулинозависимых диабетиков
обнаруживают синдром тугоподвижности суставов. Он
характеризуется множественными контрактурами
суставов (включая область гортани и шеи), которые MOiyr
не выявляться при обычном физикалыюм обследовании.
Это предполагает трудную интубацию трахеи во время
общей анестезии. Идентифицируют это страдание по
"симптому молящегося", который заключается в
невозможности соединить ладонные поверхности дисталь-
ных фаланг пальцев, несмотря на все усилия.
Стандартные лабораторные тесты включают в себя
гемО!-рамму, биохимический анализ крови, показатели
почечной функции и ЭКГ. Из-за укорочения интервала
QT на фоне вегетативной нейропатий у этих
беременных повышен риск развития аритмий. Эпизоды оттор-
691
В.Н. Серое, С.А. Маркин
женил могут быть диагностированы по креатинину
сыворотки (если и почка пересажена от того же донора)
или амилазе мочи (если протоки поджелудочной
железы дренированы в мочевой пузырь).
Аналгезия и анестезия во время родов
Проведение апалгезии и анестезии не отличается
от больных с почечными трансплантатами. Родоразре-
шение осуществляется преимущественно кесаревым
сечением из-за боязни повреждения трансплантата во
время самостоятельных родов. Вне зависимости от
методики обезболивания анестезиолог должен помнить
о персистирующей вегетативной нейропатии. У этой
группы больных после введения наркотических аналге-
тиков может развиться остановка дыхания, поэтому к
применению опиоидов следует относиться с
осторожностью. Показания к дополнительному мониторному
наблюдению формируются так же, как и для пациенток
с пересаженными почками. При подозрении на
субклиническую ишемию миокарда следует контролировать
отведение V5 на ЭКГ.
Иммунодепрессанты
во время беременности
Иммунодепрессанты показаны больным с
многочисленными сопутствующими заболеваниями, включая
аутоиммунные заболевания и трансплантацию органов.
Препараты, используемые до беременности, обычно
продолжают принимать с изменением лишь их дозы для
поддержания терапевтического уровня, В результате
анестезиолог должен быть осведомлен о влиянии
этого класса препаратов на организм матери и плода.
Режимы трансплантации могут осложняться, в связи, с чем
применяют не один, а нескольких иммуносупрессивных
препаратов. Побочные реакции нескольких препаратов
могут действовать синергично, либо просто
становятся множественными. В конечном итоге эти мощные
692
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидные реакции
препараты могут стать причиной сопутствующих
патологических состояний больной.
Все иммунодепрессанты или их активные
метаболиты проникают через плаценту. Основным побочным их
действием считаются преждевременные роды и
рождение недоразвитого ребенка. В терапевтических
дозах эти препараты не оказывают тератогенного
действия, но способны вызвать побочные эффекты.
Азатиоприн
Азатиоприн относится к аналогам пуриновых
оснований, которые вмешиваются в клоновую пролиферацию
Т и В лимфоцитов. Из-за миелосупрессии и
соответствующей тромбоцитопении доза препарата
ограничена у беременных еще и потому, что препарат может
вызвать миелосупрессию плода. Могут развиваться как
преждевременные роды, так и рождение
недоразвитого ребенка. Исследования на животных показали
изолированные случаи врожденных аномалий, но у людей эти
факты не подтверждены. В таблице 13.12. приведен
список значимых побочных эффектов.
Таблица 13.12
Побочные эффекты наиболее распространенных
иммунодепрессантов
Сердечно
сосудистые
Неврологические
Корти-
косте-
ронды
Гипертен-
зия
Психоз
Изменения
настроения
Азатиоприн
Такро-
лимы
Одышка
сердцебиение
Головные
боли
Тремор
Парестезии
Циклоспорин
Гипертен-
зия
Тремор
Ладонные
и стопные
парестезии
693
В.Н. Серов, С.А. Маркин
Таблица 13.12 (продолжение)
Желу-
дочно-
кишеч-
НЫе
логические
Почечные и
метаболические
Корти-
косте-
роиды
Язвенная
болезнь
Панкреатит
Нарушение
толерантности
к глюкозе
Задержка
соли и
воды
Азатио-
прин
Ге па то то к-
сичность
Тошнота
и рвота
ствительность
Панкреатит
Миело-
супрессия
Такро-
лимы
Судороги
Очаговые
неврологические
дефициты
Тошнота
и рвота
Тромбо-
цитопения
при
использовании
сироли-
мов
Нефроток-
сичность
Гиперка-
лиемия
Hapyine-
ние
толерантности
к глюкозе
Циклоспорин
Головная
боль
Спутанность
сознания
Судороги
Тошнота
и рвота
Легкая
дисфункция
печени
Нефроток
сичность
Гиперка-
лиемия
Гипомаг-
ниемия
Подавление
секреции
инсулина
694
Глава ХШ. Анафилактические и анафилакггктдиые реакции
Таблица 1В. 12 (продолжение)
Кожные
Другие
Акушерские
Корти-
косте-
роиды
Истончение кожи/
легкое
появление
синяков
Плохое
заживление
ран
Акне
Прибавка
в весе
Риск
инфекций
Катаракта
Преждевременный
разрыв
оболочек
Преждевременные
роды
Азатио-
прин
Сыпь
Стоматит
Повышенный риск
новообразований
и
инфекции
Преждевременные
роды
Такро-
лимы
Повышен
ный риск
новообра
зований
Преждевременные
роды
Циклоспорин
Парентеральное
введение
циклоспорина,
растворенного в
кремафо-
ре,
который
вызывает
аллергические
реакции
Повышенный риск
новообразований и
инфекций
Гиперплазия десен
Гипертрихоз
Преэк-
лампсия
Преждевременные
роды.
695
В.Н. Серое, С.А. Маркий
Таблица 13.12 (окончание)
Плод/
новорожденный
Корти-
косте-
роиды
Тератоге-
нен не для
человека
Внутриутробная
задержка
развития
Надпочеч-
никовая
недостаточность
Азатио-
прин
Не тера-
тогенен
Внутриутробная
задержка
развития
Неона-
тальная
супрессия
костного
мозга
{коррелирует с
миелосуп-
рессией у
матери)
Такро-
лимы
Транзи-
торная
неонаталь-
ная
гиперка-
лиемия
Легкая
обратимая
почечная
дисфунк
ция
Нормальный рост
Циклоспорин
Не тера-
тогенен
Внутриутробная
задержка
развития
Кортикостероиды
Кортикостсроиды применяют при лечении
разнообразных состояш-гй, включая аллогенную трансплантацию
органов, астму, аутоиммунные заболевания. Они
изменяют функцию лимфоцитов и снижают количество
циркулирующих лимфоцитов. В акушерской практике их
побочное действие сопровождается преждевреметгыы
разрывом оболочек, преждевремештыми родами и
задержкой внутриутробного развития плода. Высокая
частота раннего разрыва оболочек может быть связана с
изменением флоры влагалища и истончением самих
оболочек. Воздействие кортикостероидов на плод
минимально, поскольку плацента в избытке содержит
фермент, превращающий этот препарат в неактивные
метаболиты, в результате чего в плод проникает не
более 10% активного вещества. В исследованиях на
животных только в результате воздействия очень высо-
696
Глава ХШ. Анафилактические и анафилактоидные, реакции
ких доз препарата появилось предположение, что
именно кортикостероиды повлияли на увеличение частоты
формирования "волчьей пасти". Однако эти данные не
подтвердились среди людей, В ранних работах
считали, что у новорожденных может развиться надпочечни-
ковая недостаточность. Но исследования, проведенные
в последнее время, нашли этот феномен редко
встречающимся, особенно при дозах, меньших или равных
15 мг преднизолона в сутки. Нет необходимости
проведения ударной терапии стероидами во время родов,
но при кесаревом сечении назначают повышетгые дозы
препарата, если пациентка получала терапию кортико-
стероидами в течение года. Общепринятым режимом
введения этих препаратов считается троекратное
назначение по 100 мг гидрокортизона каждые восемь
часов непосредственно перед операцией.
В таблице 13.12 перечислены побочные действия
препаратов. Следует учитывать возможность остеонек-
роза и остеопороза, особенно функционально отяшщен-
ных суставов, при укладке пациентки во время схваток и
,, в для проведения пейроаксиальной аналгезии.
Циклоспорин
Со времени введения препарата, в клиническую
практику, циклоспорин изменил транс! ^антологию. Он
нарушает синтез интерлейкина-2 и других цитокинов.
Метаболизм его протекает с вовлечение системы
ферментов цитохрома Р450. Уровень препарата в крови
изменяется в зависимости от того, какие еще
лекарства одновременно принимала пациентка.
Накоплен большой опыт применения циклоспорина
при беременности. У небеременных пациенток он
вызывает дисфункцию почек в результате прямого не-
фротоксического действия, а также
сосудосуживающего эффекта. Токсичность носит дозозависимый
характер и обычно обратима. Тем не менее, при длительном
применении циклоспорина ра^вцвается устойчивое на-
697
В.Н. Серое, С.А. Маркин
рушение функции почек и гипертензия. Во время
беременности это именно та патология, которая
предрасполагает к преэклампсии у реципиента трансплантата.
Многочисленные исследования среди животных и у
человека изучали совместное влияние циклоспорина и
анестетиков. Исследования на животных показали, что
циклоспорин влияет на увеличение активности
барбитуратов и опиоидов, но у людей эти данные не были
подтверждены. Тем не менее, циклоспорин в
состоянии увеличивать эффективность и продолжительность
действия миорелаксантов. Другие его побочцые
действия приведены в таблице 13.12.
Такролимы (FK-506) и сиролимы
Такролимы относятся к циклоспорин-подобным имму-
нодепрессантам. Подавляют синтез интерлейкина-2 и
других медиаторов. Они обладают многими
преимуществами циклоспорина, но лишены многих побочных
эффектов. В частности, они в меньшей степени вызывают
нарушение функции почек и развитие гипертензии. В
небольшом количестве исследовательских работ
предполагается меньшая частота гипертензии, преэклампсии
и нарушения функции аллотрансплантата.
Преимущество такролимов заключается в отсутствии
необходимости проведения сопутствующей терапии кортикостеро-
идами у многих больных. Такролимы не обладают
тератогенным действием, хотя было зарегистрировано
несколько случаев обратимой кардиомиопатии,
особенно у детей с трансплантатами. В последнее время был
опубликован случай развития у новорожденных
близнецов тяжелой кардиомиопатии. Другой причины, кроме
приема такролимов, установить не удалось. К наиболее
частым побочным воздействиям на новорожденных
относятся малый вес ребенка и недоношенность, что
свойственно и другим иммунодепрессантам.
Интересным наблюдением била транзиторная гиперкалиемия
почти у 36% подверженных воздействию иммуносупрес-
сивной терапии новорожденных.
698
Глава XIII. Анафилактические и анафилактвидные реакции
Си родимы схожи с такролимами, но подавляют ип-
терлейкин-2 зависимую пролиферацию. К побочным
действиям относятся гиперлипидемия, тромбоцитопе-
ния и повышение печеночных трансаминаз. Не
отмечено нарушений углеводного обмена или токсического
действия на нервную систему или почки.
Антималярийные препараты, препараты
золота и метотрексат
Такие антималярийные препараты, как хлорохин и
гидроксихлорохин в течение многих лет применялись
для лечения склеродермии и РА. Они проникают
через плаценту, и, по ранним сообщениям, предполшили,
что эти препараты вызывали поражения глаз и внуфен-
нсго уха. Тем не менее, последние исследования не
выявили увеличения частоты врожденных аномалий при
их применении.
Поскольку препараты золота еще легче проникают
через плаценту, пациенткам обычно рекомендуют
отложить зачатие ребенка па 1-2 месяца после
прекращения терапии. Препараты золота могут накапливаться в
печени и почках плода, хотя частота врожденных
аномалий остается неопределенной.
Метотрексат представляет собой антагонист фоли-
евой кислоты, который прекращает синтез пуриновых
нуклеотидов и вмешивается в продукцию ДНК. Его
применяют при склеродермии, РЛ и тяжелых формах
астмы. Использование его во время беременности
недопустимо, поскольку препарат вызываег спонтанные
аборты и аномалии плода. На ранних сроках
беременности женщина в состоянии перенести лишь малые
дозы препарата.
Аллергия на препараты во время
беременности
Обширные исследовательские работы проводились
на предмет наблюдения за течением беременности у
699
В.Н. Серое, С.А. Маркин
астматиков, и было выявлено отсутствие какой-либо
связи между лечением бета-агонистами, теофиллином,
кортикостероидами и антигистаминными препаратами
и основными врожденными аномалиями. Тем не менее,
теофиллин может увеличивать риск преждевременных
родов. Предпочтительно в качестве антигистаминных
препаратов использовать хлорфенирамин и трипелена-
намин.
По сравнению с орально принимаемыми
кортикостероидами, которые сопровождаются преэклампсией,
преждевременными родами и рождением недоразвитых
детей, ингаляционные стероиды лишены этих
побочных действий.
700
Глава XIII. Анафилактические и анафилактоидмле реакции
Избранная литература
1. Melvold RW. Review of immunology. In: Patterson R,
ed. Allergic Diseases: Diagnosis and Management,
5th ed. Philadephia: Lippincotl-Raven Publishers,
1995:1-26.
2. Leynadier F. Pathophysiological and clinical aspects
of immediate hypersensitivity to latex. Clin Rev
Allergy 1993;11:371-380.
3. Garrison GC. Histamine, bradykinin and 5-hyd-
roxytryptamine and their antagonists. In: Gilman AG,
Rail TVV, Nies AS, et al., eds. The Pharmacologicaf
Basis of Therapeutics, 8th ed. New York: Pergamon
Press, 1990:575-599.
4. Eisenberg RA, Cohen PL. The role of immunologic
mechanisms in the pathogenesis of rheumatic
diseases. In: Schumacher Tr HR, ed. Primer on
Rheumatic Disease, The Arthritis Foundation, 1988:3644.
5. Nicklas RA, Bernstein TL, Li JT, et al. Anaphylaxis
during general anesthesia, the intraoperative period,
and the postoperative period. J Allergy Clin Immunol
1998;101(Suppl):S5I2-S516.
6. Laxenairc MC, Mouton C, Moneret-Vautrin DA, et al.
Drugs and other agents involved in anaphylactic shock
occurring during anaesthesia. A French multicenter
epidemiological inquiry. Ann Fr Anesth Rcanim
1993;12:91-96.
7. Moscicki RA, Sockin SM, Corsello BF, et al.
Anaphylaxis during induction of general anesthesia:
subsequent evaluation and management. / Allergy
Clin Immunol 1990;86:325-332.
8. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical
features of anaphylactic reactions during anaesthesia
in Australia. Ann Fr Anesth Rcanim 1993;12:97-104.
9. Tan BB, Lear JT, WattsJ, et al. Perioperative collapse:
prevalence of latex allergy in patients scnsilive to
anaesthetic agents. Contact Dermatitis 1997;36:
47-50.
701
В.Н. Серое, СА. Маркин
10. Nicklas RA, Bernstein 1L, LiJT, et al. Algorithm for
the treatment of acute anaphylaxis. J Allergy Clin
Immunol 1998; 101 (Suppl) :S469-S47l".
11. Rosen M, Harmer M. Anaphylactic reactions during
anaesthesia in pregnancy: safe in our hands? Int J
Obstet Anesth 1992;1:183-184.
12. Fisher M. Treatment of acute anaphylaxis. Br Med J
1995; 311:731-733.
13. Luciano R, Zuppa AA, Maragtiano G, et al. Fetal
encephalopathy after maternal anaphylaxis. BJol
Neonate 1997;71:190-193. ''
14. American Heart Association and the International
Liason eom-mitte on R esuscitatioii. Guidelines 2000
for cardiopulmonary resuscitation and emergencv
cardiovascular care. Cardiac arrest associated with
pregnancy. Circulation 2000;102:247-249.
15. Clendenen SR, Harper JV, Wharen RE, et al.
Anaphylactic reaction after cisatracurium.
Anesthesiology 1997;87:690-692.
16. Renz CL, Iaroche I), ThurnJD, et al. Tryptase levels
are not increased during vancomycin-induced
anaphylactoid reactions. Anesthesiology 1998; 89:
620-625.
17. Fisher MMD, Bowey CJ. Alleged allergy to local
anaesthetics. Anaesth Intensive Care 1997;25:611-
614.
18. Shatz M. Adverse reactions to local anesthetics.
Immunol Allergy Clin North Am 1992:12:585-609.
702
Руководство для врачей
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВ
Главный редактор
С. Маркин
Составители:
М. Маркина
А. Добродеев
Корректор
Т. Глазкова
Обложка художника
С. Стулова
S4Z.-
Сдшю в набор 25.02.03. Подписано в печать 12.03.03-
Формат 84x108/32. Объем 22 печ. л.
Тираж 3000 экз. Заказ 5646
ООО Издательство медицинской литературы «Мсди.здаг*
121165, Москва, Кутузовский прт., д. 30/32, оф. 741
Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46
ISBN5-88149-117-3
9 785881 491178 >