Д. В. Заболотский
Г. Э. Ульрих
А. О. Колосов
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
РЕГИОНАРНЫЕ
БЛОКАДЫ
Д. В. Заболотский
Г. Э. Ульрих
А. О. Колосов
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
РЕГИОНАРНЫЕ
БЛОКАДЫ
2-е издание,
переработанное и дополненное
Проект "Kuracisto legado"
http://kuracistolegado.ga
Санкт-Петербург
ИД «Родная Ладога»
2017
УДК 616-89.5(075.8)
ББК 54.5я73
3-125
Утверждено в качестве учебного пособия
Учебно-методическим советом ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Минздрава России, протокол № 9 от 31 мая 2017 года
Рецензенты:
Ю. С. Александрович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП
и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;
В. А. Глущенко — д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии
и реаниматологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Минздрава России.
Заболотский, Д. В.
3-125 Периферические регионарные блокады : учеб,
наглядное пособие для врачей / Д. В. Заболотский,
Г. Э. Ульрих, А. О. Колосов. — 2-е изд., перераб.
и доп. — СПб. : Родная Ладога, 2017. — 94 с.
ISBN 978-5-905657-20-7
Учебное наглядное пособие для врачей представляет
регионарные блокады периферических нервов и сплете-
ний с применением нейростимуляции и ультразвуковой
навигации. Известно множество модификаций доступов
к нервам, принадлежащих различным авторам. Каж-
дый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Не умаляя достоинств всех известных на сегодня подхо-
дов к конкретным нервам и сплетениям, в настоящем из-
дании приводятся наиболее востребованные.
УДК 616-89.5(075.8)
ББК 54.5я73
© Заболотский Д. В., Ульрих Г. Э.,
Колосов А. О., 2017
© Издательский дом
ISBN 978-5-905657-20-7	«Родная Ладога» ,2017
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ................................5
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ.........................6
ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ И СПЛЕТЕНИЙ................8
Нейростимуляция..........................8
Ультразвуковая навигация.................9
БЛОКАДЫ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ..........12
Блокада плечевого сплетения.............16
Межлестничный доступ
к плечевому сплетению (по Meier) .....16
Надключичный доступ к плечевому сплетению.... 21
Нижнеключичный доступ к плечевому
сплетению.............................25
Подмышечный доступ (аксиллярный)
к плечевому сплетению.................29
Блокады отдельных нервов верхней конечности.... 33
Блокада надлопаточного нерва............33
Блокада межреберно-плечевого нерва
и медиального кожного нерва плеча.....34
Блокады периферических нервов на уровне
локтевого сустава.......................35
Блокада локтевого нерва................35
Блокада лучевого нерва.................38
Блокада срединного нерва...............43
3
Блокады периферических нервов на уровне
запястья..................................46
Блокада срединного нерва.................47
Блокада локтевого нерва..................48
Блокада лучевого нерва...................49
БЛОКАДЫ НЕРВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ..............50
Блокада бедренного нерва..................52
Блокада подкожного нерва на бедре.........57
Блокада латерального кожного нерва бедра .60
Блокада седалищного нерва.................61
Задний доступ в области ягодицы (Labat)....61
Задний доступ на бедре...................62
Передний доступ (Beck)...................66
Латеральный доступ на бедре..............67
Блокада большеберцового и общего
малоберцового нервов в области подколенной
ямки......................................68
Блокада большеберцового нерва............68
Блокада общего малоберцового нерва.......68
Блокада внутреннего кожного нерва.........72
Блокады нервов в области медиальной
и латеральной лодыжек.....................73
Большеберцовый нерв......................73
Блокада икроножного нерва................73
Блокада поверхностного малоберцового нерва.75
Блокада глубокого малоберцового нерва......75
Блокада подкожного нерва.................77
БЛОКАДЫ НЕРВОВ ТУЛОВИЩА.....................78
Паравертебральная блокада в грудном отделе..78
Межреберная блокада.......................83
Блокада поперечного пространства живота.....86
Блокада поперечной фасции
(блокада квадратной мышцы спины 1)........91
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Практика регионарной анестезии, в частности, бло-
кады периферических нервов, значительно изменилась
за последнее десятилетие. Большинство значимых до-
стижений в регионарной анестезии связано с внедре-
нием методов ультразвуковой навигации. Возможность
увидеть, учитывая вариабельность анатомического
строения, нервные структуры, наблюдать за прохожде-
нием иглы и распространением раствора местного ане-
стетика в настоящее время является ключевым факто-
ром достижения успешности блокад.
Будучи признанными лидерами в области примене-
ния ультразвука, профессор Д. В. Заболотский и его кол-
леги создали уникальную работу, основанную на десяти-
летнем клиническом опыте использования этого метода
для регионарной анестезии. Вышедшее в 2014 г. пособие
«Техника периферических регионарных блокад» уже
через год стало библиографической редкостью.
Новое издание, которое, помимо традиционных бло-
кад периферических нервов и сплетений, содержит
описание ранее не очень распространенных методов
анестезии, таких как блокады подкожного нерва бедра,
квадратной мышцы спины, безусловно заинтересует
читателя и позволит приблизить врачей-анестезиологов
к современной регионарной анестезии.
Доктор медицинских наук,
профессор В. А. Корячкин
5
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
В современной регионарной анестезии применяют
местные анестетики (МА) амидной структуры (бупи-
вакаин, левобупивакаин, ропивакаин), обладающие,
в отличие от препаратов, имеющих эфирный тип угле-
родного мостика, большей силой, продолжительностью
действия и меньшей частотой развития аллергической
реакции. В связи с меньшей токсичностью предпочте-
ние отдают левобупивакаину и ропивакаину.
Системные эффекты МА обусловлены общей дозой
введенного препарата и скоростью абсорбции в кровь.
При введении препарата в ткани с высокой абсорбцией
необходимо снижать количество препарата и не приме-
нять максимально рекомендованную дозу.
Рекомендуемая максимальная разовая доза МА для
проведения периферических блокад лидокаином состав-
ляет 5 мг/кг; для бупивакаина, ропивакаина и левобупи-
вакаина 2 мг/кг. У пациентов с ожирением избыточный
вес следует исключить из расчетов. Коррекцию дозы МА
необходимо проводить при нарушении функции печени,
почек, недостаточности кровообращения. При выполне-
нии блокад у детей достаточно концентрации, не превы-
шающей 0,5%. Важно обращать внимание на официаль-
ные рекомендации производителя местного анестетика
и соблюдать их. Для послеоперационного обезболива-
ния эффективно и безопасно применение низких кон-
центраций МА (0,25%, 0,2%, 0,125%). При отсутствии
необходимой концентрации заводского изготовления
осуществляют разведение стерильным 0,9% NaCl.
Токсическая реакция, связанная с попаданием из-
быточного количества МА в кровоток, оказывает пато-
логическое влияние на ЦНС и сердце. Осложнение, об-
условленное постепенно развивающимся токсическим
действием на ЦНС, проявляется депрессией или воз-
буждением. Следует помнить, что в условиях седации
6
или общей анестезии такая реакция на МА маскирует-
ся. Первыми симптомами токсической реакции могут
быть: онемение языка и периоральной области, голо-
вокружение, нарушения зрения и слуха, затруднение
речи. Более высокие дозы МА будут вызывать появле-
ние дрожи, тонико-клонических судорог, сменяющих-
ся депрессией и остановкой дыхания. Гиперкапния,
сопровождающая нарушение дыхания, способствует
усилению церебрального кровотока и увеличению по-
ступления препарата к мозгу. МА обладают несколько
большим «сродством» с ЦНС, чем с проводящими путя-
ми сердца. При постепенном нарастании дозы препара-
та признаки токсической реакции со стороны ЦНС про-
являются обычно раньше кардиотоксических.
При судорогах, вызванных МА, необходимо обеспе-
чить достаточный приток кислорода. При апноэ или не-
адекватном дыхании — ИВА. Если судороги не прекра-
щаются самостоятельно в течение 30 с, их необходимо
купировать медикаментозно (бензодиазепинами или
тиопенталом).
Токсическое влияние МА на сердце связано с взаи-
модействием препарата с быстрыми Na-каналами мио-
кардиоцитов, что вызывает снижение скорости депо-
ляризации. Наибольшей кардиотоксичностью обладает
бупивакаин. Кардиотоксичность МА усиливается, если
пациент получает блокаторы Са-каналов или бета-бло-
каторы. Лечение кардиотоксических эффектов строит-
ся на общих принципах реанимационных мероприятий.
Ведущее значение в терапии кардиотоксической реак-
ции на МА имеет внутривенное введение 20% раствора
жировой эмульсии, предназначенной для парентераль-
ного питания. Жировую эмульсию вводят в количестве
1,2 — 2,0 мл/кг в течение 1 мин с последующей инфузией
со скоростью 0,25 — 0,5 мл/кг в минуту. Использование
дозы свыше 8 мл/кг считается неоправданным.
7
ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ И СПЛЕТЕНИЙ
НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ
Нейростимуляция — метод субъективного контроля
выполнения периферических блокад. При работе с ней-
ростимулятором место введения и направление продви-
жения иглы определяют по поверхностным анатомиче-
ским ориентирам пациента, а близость расположения
кончика иглы относительно нерва — по возникновению
сокращений соответствующей группы мышц, иннер-
вируемых данным нервом. Нейростимулятор должен
генерировать импульсы постоянного тока с силой от 0,1
до 5 мА и частотой 1 или 2 Гц. Отрицательный полюс
прибора (катод) присоединяют к игле, а положительный
(анод) к электроду на коже больного. Для прикрепления
анода применяют электроды-липучки для снятия ЭКГ.
Иглы для электростимуляции должны быть изолирова-
ны, за исключением кончика. Поиск нерва необходимо
начинать при электростимуляции с силой тока 0,5 —
1,0 мА. Сила фасцикуляций увеличивается в ответ на
электрический импульс по мере приближения кончи-
ка иглы к нерву. Активное сокращение мышц при силе
тока 0,5 мА обычно соответствует расположению иглы
в непосредственной близости от нерва. Необходимо
избегать контакта иглы с нервом, что вызывает его по-
вреждение и сопровождается парестезией у пациента
в сознании. Последствием такого контакта может стать
формирование временного или реже постоянного не-
врологического дефицита или нейропатической боли.
Для снижения вероятности эндоневрального введения
анестетика после получения мышечного ответа на силу
тока 0,5 мА ее уменьшают до 0,2.
8
Наличие мышечных сокращений при снижении силы
тока менее 0,2 мА характерно для касания иглой нерва
или интраневрального расположения кончика иглы,
что требует коррекции ее положения и повторной про-
верки с выполнением вышеуказанного алгоритма. Пом-
ните, что после инъекции 1 —2 мл местного анестетика
фасцикуляции угасают. Наибольший успех блокады и
снижение риска повреждения нерва могут быть достиг-
нуты дополнением к нейростимуляции ультразвуковой
визуализации продвижения иглы в тканях.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ НАВИГАЦИЯ
Ультразвуковая навигация обеспечивает визуализа-
цию анатомических структур в реальном времени, ве-
рифицируя не только нервы, но и окружающие ткани:
сосуды, кости, мышцы, фасциальные слои, сухожилия,
плевру, брюшину; выявляет анатомические особен-
ности пациента; обеспечивает контроль продвижения
иглы к намеченным анатомическим структурам; по-
казывает распространение местного анестетика, что
предупреждает эндоневральное и внутрисосудистое
введение, а также позволяет снизить объем анестетика
и улучшить качество блокады; сокращает время насту-
пления блокады.
В условиях операционной предпочтительно исполь-
зовать портативные УЗ-аппараты.
Для сканирования поверхностно расположенных
структур используют высокочастотные линейные дат-
чики (10—15 МГц). Глубина исследования ограниче-
на 6—3 см. Использование среднечастотных датчиков
(4 — 7 МГц) обеспечивает визуализацию более глубоких
структур. Поперечное сканирование иглы при выполне-
нии блокады позволяет увидеть только место ее пересе-
чения с УЗ-лучом в виде точки (рис. 1).
9
При продольном направлении иглы относительно
датчика виден весь ее стержень (рис. 2). Секторальные
насечки на современных иглах отражают УЗ в разных
плоскостях и облегчают их визуализацию. При выпол-
нении блокад необходимы стерильный гель и стериль-
ные чехлы на датчик.
Рис. 2. Схематичное изображение иглы на экране ультразвуко-
вого сканера при ее продольном расположении относительно
датчика
Рис. 1. Схематичное изображение иглы на экране ультразвуко-
вого сканера при ее поперечном расположении относительно
датчика
10
БЛОКАДЫ НЕРВОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Схематичное изображение деления нервных стволов
плечевого сплетения и зоны иннервации кожи верхней
конечности представлены на рис. 3 и рис. 4.
12
Рис. 3. Схематичное изображение деления нервных стволов
плечевого сплетения:
4, 7, 8 - латеральный пучок
10, 12, 13, 15, 16 — медиальный пучок
5, 6, 9, 14 — задний пучок
1	— дорсальный нерв лопатки С5
2	— подключичный нерв С5
3	— надлопаточные нервы С6, С7
4	— латеральный грудной нерв С5 — С8, Th,
5	— верхний и нижний подлопаточные нервы С5, Сб
6	— подкрыльцовый нерв С5, С6
7	— латеральный корешок срединного нерва С6, С7
8	— мышечно-кожный нерв С5 — С7
9	— лучевой нерв С5 —Th,
10	— локтевой нерв С7 — Th,
11	— срединный нерв Сб —Th,
12	— медиальные корешки срединного нерва С8 — Th,
13	— срединный кожный нерв предплечья С8 — Th,
14	— грудинно-спинной нерв С6 — С8
15	— медиальный кожный нерв плеча С8, Th,
16	— медиальный грудной нерв С8, Th,
17	— длинный грудной нерв С5 — С7
13
14
Рис. 4. Зоны иннервации кожи верхней конечности (правой):
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
—	надключичные нервы
—	переднелатеральный кожный нерв руки
(подкрыльцовый нерв)
—	межреберно-плечевой нерв
—	нижнелатеральный кожный нерв плеча
—	срединный кожный нерв плеча (медиальный пучок)
—	латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-
кожный нерв)
—	срединный кожный нерв плеча (медиальный пучок)
—	лучевой нерв
—	срединный нерв
—	локтевой нерв
—	задний кожный нерв плеча (лучевой нерв)
—	задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
15
БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Выбор уровня блокады плечевого сплетения зависит
от зоны проведения хирургического вмешательства
(рис. 5).
Межлестничная Надключичная Аксиллярная
Рис. 5. Зона блокады при введении местного анестетика
на разных уровнях плечевого сплетения: межлестничная,
надключичная, аксиллярная
Межлестничный доступ к плечевому сплетению
(по Meier)_______________________________________
Показания. Операции на ключице, плечевом суставе,
плече, предплечье. При операциях в зоне иннервации
локтевого нерва необходима дополнительная блокада
этого нерва.
Специальные противопоказания. Паралич диафраг-
мального и возвратного ларингеального нервов с проти-
воположной стороны.
Ориентиры. Грудино-ключично-сосцевидная мышца,
межлестничная борозда, перстневидный хрящ.
16
Рис. 6. Межлестничный доступ к плечевому сплетению:
1 — перстневидный хрящ
2 — латеральный край грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
3 — передняя лестничная мышца
4 — средняя лестничная мышца
5 — межлестничная бороздка
Методика. Пациент лежит на спине. Голова поверну-
та в противоположную от места блокады сторону, под
углом 30° к сагиттальной плоскости. За латеральным
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы распола-
гается передняя лестничная мышца. Соскользнув с по-
следней, рука оператора оказывается в межлестничной
борозде. Место пункции — в межлестничной борозде
на уровне перстневидного хряща (рис. 6). Иглу вводят
в слегка каудальном и немного заднем направлении до
появления мышечных фасцикуляций, вызванных ней-
ростимуляцией.
17
Рис. 7.1. Положение ультразвукового датчика
при межлестничном доступе к плечевому
сплетению
18
Рис. 7.3. Ультразвуковое изображение при межлестничном
доступе к плечевому сплетению:
1	— плечевое сплетение
2	— яремная вена
3	— сонная артерия
4	— грудино-ключично-сосцевидная мышца
5	— передняя лестничная мышца
6	— средняя лестничная мышца
7	— позвонок
8	— трахея
9	— щитовидная железа
Рис. 7.2. Схема визуализации при межлестничном доступе
к плечевому сплетению
19
Осложнения. Тотальная спинальная анестезия, высо-
кая эпидуральная анестезия, внутрисосудистое введе-
ние местного анестетика.
Побочные эффекты. Синдром Горнера, блокада диа-
фрагмального, возвратного и гортанного нервов.
Техника ультразвукового сканирования. При межлест-
ничной блокаде сканирование латеральной области
шеи выполняют высокочастотным (10—12 МГц) линей-
ным датчиком, который располагают перпендикулярно
к сагиттальной плоскости (рис. 7.2).
Межлестничная борозда расположена глубже гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральнее
сонной артерии и внутренней яремной вены между
передней и средней лестничными мышцами. Нервные
корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхо-
генные структуры, окруженные гиперэхогенной окан-
товкой (рис. 7.3).
При использовании продольной техники иглу вво-
дят параллельно датчику через переднюю или среднюю
лестничные мышцы (рис. 7.1). Необходимо контролиро-
вать распространение местного анестетика относитель-
но нервных корешков.
20
Надключичный доступ к плечевому сплетению
Показания. Операции на плече, предплечье и кисти.
Противопоказания. Паралич диафрагмального и воз-
вратного ларингеального нервов с противоположной
стороны, пневмоторакс с противоположной стороны.
Ориентиры. Ключица, подключичная артерия.
Методика. Пациент лежит на спине. Голова поверну-
та в контралатеральном направлении, плечи прижаты
к столу и опущены. Место пункции находится на 1 см
выше середины ключицы, латеральнее и кзади от пуль-
сации подключичной артерии (рис. 8). Иглу направляют
каудально, слегка медиально и кзади до появления фас-
цикуляций при нейростимуляции. При контакте иглы с
I ребром ее нужно немного подтянуть.
Рис. 8. Надключичный и нижнеключичный
доступы к плечевому сплетению:
1 — подключичная артерия
2 — плечевое сплетение
3 — надключичный доступ
4 — нижнеключичный доступ
21
Рис. 9.1. Положение ультразвукового датчика
при надключичном доступе к плечевому
сплетению
22

Рис. 9.3. Ультразвуковое изображение при надключичном до-
ступе к плечевому сплетению:
1 — сплетение
2 — подключичная артерия
3 — ключица
4 — I ребро
◄-------
Рис. 9.2. Схема визуализации при надключичном доступе
к плечевому сплетению
23
Осложнения. Пневмоторакс, пункция подключичной
артерии.
Побочные эффекты. Синдром Горнера, паралич диа-
фрагмального и возвратного ларингеального нервов с
противоположной стороны.
Техника ультразвукового сканирования. Высокочастот-
ный (10—15 МГц) ультразвуковой линейный датчик
устанавливают под утлом вдоль верхнего края клю-
чицы, что позволяет визуализировать подключичную
артерию и плечевое сплетение в поперечном срезе
(рис. 9.2). На уровне I ребра сплетение выглядит как
«пчелиные соты», располагаясь латеральнее под-
ключичной артерии. I ребро и плевра выглядят как
гиперэхогенные линейные структуры (рис. 9.3). Иглу
продвигают продольно датчику в латеро-медиальном
направлении (рис. 9.1). Для адекватной анестезии
местный анестетик необходимо вводить между ствола-
ми сплетения.
24
Нижнеключичный доступ к плечевому сплетению
Показания. Операции дистальнее верхней трети плеча.
Ориентиры. Акромиальный отросток, ключица, ярем-
ная вырезка.
Методика. Пациент лежит на спине. Место пункции —
середина расстояния между акромиальным отростком и
яремной вырезкой (см. рис. 8). Иглу вводят латеральнее
пульсации подключичной артерии в дорсальном направ-
лении, несколько латерально и слегка каудально.
Осложнения. Пневмоторакс, пункция сосуда.
Техника ультразвукового сканирования. Для визуали-
зации плечевого сплетения в нижнеключичной области
можно использовать линейный или конвексный датчики
(4 — 7 МГц). При сканировании в парасагиттальной пло-
скости необходимо обнаружить подмышечную артерию
и вену в поперечном сечении (рис. 10.2). Три ствола пле-
чевого сплетения выглядят как гиперэхогенные струк-
туры, располагающиеся вокруг артерии (рис. 10.1). Иглу
вводят с краниальной стороны в каудально-латеральном
направлении под углом 70 — 75° продольно относительно
ультразвукового датчика (рис. 10.3).
25
Рис. 10.1. Положение ультразвукового датчика
при нижнеключичном доступе к плечевому
сплетению
26
Рис. 10.3. Ультразвуковое изображение при нижнеключичном
доступе к плечевому сплетению:
1	— латеральный пучок	6	— большая грудная
2	— задний пучок		мышца
3	— медиальный пучок	7	— малая грудная мышца
4	— подключичная	8	— ключица
	артерия	9	— ребра I, II
5	— подключичная вена	10	— легкое
Рис. 10.2. Схема визуализации при нижнеключичном доступе к
плечевому сплетению
27
Подмышечный доступ (оксиллярный)
к плечевому сплетению
Показания. При операциях дистальнее средней трети
плеча.
Специальные противопоказания. Лимфангит.
Ориентиры. Аксиллярная артерия.
Методика. Пациент лежит на спине. Рука отведена на
90° и согнута в локте. В подмышечной впадине опреде-
ляется пульсация аксиллярной артерии. Иглу вводят не-
посредственно над артерией как можно проксимальнее.
После ощущения прокола фасции по интенсивности пе-
редаточной пульсации иглы судят о близости артерии.
После проведения аспирационной пробы инъециру-
ют половину рассчитанной дозы раствора анестетика,
затем иглу подтягивают и, не выходя из кожного покро-
ва, сдвигают вниз и вводят под нижний край артерии
(рис. 11). После повторной аспирации инъецируют оста-
ток препарата.
Рис. 11. Подмышечный доступ к плечевому
сплетению:
1 — подмышечная артерия
29
Рис. 12.1. Положение ультразвукового датчика
при подмышечном доступе к плечевому
сплетению
30
Рис. 12.3. Ультразвуковое изображение
при подмышечном доступе к плечевому сплетению:
1	— срединный нерв
2	— локтевой нерв
3	— лучевой нерв
4	— мышечно-кожный нерв
5	— аксиллярная
артерия
6	— аксиллярная вена
7	— двуглавая мышца
плеча
8	— клювовидно-
плечевая мышца
9	— трехглавая мышца
плеча
10	— плечевая кость
Рис. 12.2. Схема визуализации при подмышечном доступе к
плечевому сплетению
31
Мышечно-кожный нерв в подмышечной области рас-
полагается в толще клювовидно-плечевой мышцы и тре-
бует отдельной блокады с введением местного анесте-
тика в клювовидно-плечевую мышцу по направлению к
клювовидному отростку.
Осложнения. Пункция артерии, внутрисосудистое
введение, повреждение нерва.
Техника ультразвукового сканирования. При скани-
ровании аксиллярной области высокочастотный (10 —
15 МГц) линейный датчик устанавливают в подмышеч-
ной впадине перпендикулярно продольной оси руки. На
УЗ-картине легко идентифицировать пульсирующую
плечевую артерию, которая не пережимается при дав-
лении датчиком (рис. 12.2, 12.3). Нервы в подмышечной
полости гетероэхогенны и выглядят как «пчелиные
соты» (гипоэхогенные нервные волокна и гиперэхо-
генные тяжи соединительной ткани). Срединный,
локтевой и лучевой нервы обычно располагаются во-
круг подмышечной артерии. Мышечно-кожный нерв
(n. musculocutaneus) обычно отходит более проксималь-
но и может быть отмечен как гиперэхогенная структу-
ра между двуглавой (т. biceps brachii) и клювовидно-
плечевой (т. coracobrachialis) мышцами. Используют
методику введения иглы продольно датчику (рис. 12.1).
В аксиллярной области местный анестетик лучше вво-
дить последовательно вокруг каждого нерва.
32
БЛОКАДЫ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Блокада надлопаточного нерва
Показания. Операции на плечевом суставе.
Ориентиры. Ость лопатки, нижний угол лопатки.
Методика. Положение пациента сидя. Точка введения
иглы находится на линии, проведенной от нижнего угла
лопатки через середину ости лопатки, на 1 см выше ости
лопатки. Иглу вводят перпендикулярно к коже и про-
двигают кпереди до появления мышечных сокращений,
вызванных электростимуляцией (рис. 13).
Осложнения. Пневмоторакс (крайне редко, при не-
корректно выбранных ориентирах).
Рис. 13. Блокада надлопаточного нерва: 1 — стрелка указывает
на место введения иглы для блокады надлопаточного нерва
33
Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального
кожного нерва плеча___________________________
Показания. Наложение пневматических турникетов в
области плеча.
Методика. На уровне гребня большого бугорка плече-
вой кости оба нерва выходят на поверхность и развет-
вляются в коже, иннервируя передне- и заднемедиаль-
ную части верхней трети плеча. Местным анестетиком
инфильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости
дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отделов
верхней трети плеча.
34
БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
НА УРОВНЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Блокада локтевого нерва___________________________
Показания. Операции в области иннервации локтево-
го нерва, при неполной блокаде плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальный надмыщелок плечевой ко-
сти, локтевой отросток.
Методика. Пациент находится в положении на спине
с поднятой, ротированной внутрь и согнутой в локтевом
суставе верхней конечностью. Иглу с коротким срезом
вводят продольно расположению нерва в бороздке по-
середине между медиальным надмыщелком и локтевым
отростком и продвигают в дистальном направлении до
индуцированной электростимулятором мышечной ре-
акции (рис. 14).
Осложнения. Повреждение нерва.
Рис. 14. Место блокады локтевого нерва:
1 — медиальный надмыщелок плечевой кости
2 — локтевой отросток
3 — локтевой нерв
35
Рис. 15.1. Положение ультразвукового датчика
при доступе к локтевому нерву в нижней трети
плеча
36
Рис. 15.3. Ультразвуковое изображение при доступе к локтево-
му нерву в нижней трети плеча:
1	— срединный нерв
2	— локтевой нерв
3	— лучевой нерв
4	— плечевая артерия
5	— двуглавая мышца плеча
6	— плечевая мышца
7	— трехглавая мышца плеча
8	— плечелучевая мышца
9	— плечевая кость
Рис. 15.2. Схема визуализации при доступе к локтевому нерву
в нижней трети плеча
37
Техника ультразвукового сканирования. Локтевой нерв
визуализируют ультразвуковым сканированием с пер-
пендикулярным расположением датчика относительно
оси верхней конечности (рис. 15.1). Используются ли-
нейные высокочастотные датчики (10—15 МГц). Локте-
вой нерв находят на уровне нижней трети плеча, прок-
симальнее бороздки между медиальным надмыщелком
и локтевым отростком (рис. 15.2, 15.3).
Блокада лучевого нерва
Показания. Операции в области иннервации нерва,
неполный блок плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальный надмыщелок плечевой кости,
плечелучевая мышца, сухожилие двуглавой мышцы.
Методика. Положение пациента лежа на спине с от-
веденной прямой супинированной верхней конечно-
стью (рис. 16). На линии, соединяющей медиальный и
Рис. 16. Место введения иглы при блокаде срединного (4)
и лучевого (1) нерва; 2 — сухожилие двуглавой мышцы;
3 — плечевая артерия
38
латеральный надмыщелки плеча, пальпируют латераль-
ную сторону сухожилия двуглавой мышцы. Иглу вводят
на 1 — 2 см латеральнее точки пересечения сухожилия
двуглавой мышцы и линии, соединяющей надмыщелки
плеча. Направление иглы на латеральный надмыщелок
плечевой кости. Иглу продвигают до контакта с надкост-
ницей, после чего незначительно подтягивают и инъе-
цируют 1—2 мл анестетика. Следующую инъекцию
анестетика объемом 2 —4 мл осуществляют на выходе.
Затем кончик иглы направляют более проксимально и
осуществляют две инъекции по 0,5— 1 мл раствора по
мере продвижения иглы до латерального надмыщел-
ка. При использовании нейростимулятора необходимо
ориентироваться на сокращения сгибателей кисти.
Осложнения. Повреждение нерва.
Техника ультразвукового сканирования. Лучевой нерв
визуализируют ультразвуковым сканированием при
перпендикулярном расположении датчика к оси верх-
ней конечности (рис. 17.1, 17.2). Используются линей-
ные высокочастотные датчики (10—15 МГц). Лучевой
нерв обнаруживают в латеральном отделе дистальной
части плеча, глубже плечевой и клювовидно-плечевой
мышц, но поверхностнее плечевой кости (рис. 17.3).
39
Рис. 17.1. Положение ультразвукового датчика
при доступе к лучевому нерву в нижней трети
плеча
40
Рис. 17.3. Ультразвуковое изображение при доступе к лучево-
му нерву в нижней трети плеча:
1 — срединный нерв
2 — локтевой нерв
3 — лучевой нерв
4 — плечевая артерия
5 — двуглавая мышца плеча
6 — плечевая мышца
7 — трехглавая мышца плеча
8 — плечелучевая мышца
9 — плечевая кость
Рис. 17.2. Схема визуализации при доступе к лучевому нерву
в нижней трети плеча
41
Блокада срединного нерва
Показания. Диагностические, терапевтические и опе-
ративные вмешательства в области иннервации нерва,
завершение неполного блока плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальные и латеральные надмыщелки
плечевой кости.
Методика. Пациент лежит на спине, рука супиниро-
вана и выпрямлена. Проводят линию, соединяющую
медиальный и латеральный надмыщелки плеча. Меди-
альнее сухожилия двуглавой мышцы плеча пальпируют
пульсацию плечевой артерии. Пункцию кожи осущест-
вляют сразу кнутри от артерии, направляя иглу к меди-
альному надмыщелку (см. рис. 16).
Осложнения. Повреждение нерва.
Техника ультразвукового сканирования. При перпен-
дикулярном расположении ультразвукового датчика
относительно оси верхней конечности проксимальнее
локтевой складки срединный нерв визуализируют ме-
диальнее плечевой артерии (рис. 18.1 — 18.3).
43
Рис. 18.1. Положение ультразвукового датчика
при доступе к срединному нерву в нижней
трети плеча
44
Рис. 18.3. Ультразвуковое изображение при доступе
к срединному нерву в нижней трети плеча:
1	— срединный нерв
2	— локтевой нерв
3	— лучевой нерв
4	— плечевая артерия
5	— двуглавая мышца плеча
6	— плечевая мышца
7	— трехглавая мышца плеча
8	— плечелучевая мышца
9	— плечевая кость
Рис. 18.2. Схема визуализации при доступе к срединному
нерву в нижней трети плеча
45
БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
Показания. Обезболивание всей кисти или ее части
в соответствии с распределением иннервации кожи
между срединным, локтевым и лучевым нервами кисти
(рис. 19).
Рис. 19. Схема усредненного распределения иннервации кожи
между срединным, локтевым и лучевым нервами на запястье
46
Блокада срединного нерва
Ориентиры. Сухожилие длинной ладонной мышцы,
сухожилие лучевого сгибателя запястья.
Методика. На ладонной поверхности запястья в поло-
жении сгибания идентифицируют сухожилие длинной
ладонной мышцы. Срединный нерв на уровне прокси-
мальной кожной складки запястья лежит между сухо-
жилием длинной ладонной мышцы и лучевым сгибате-
лем запястья. Иглу вводят в точке на уровне локтевого
шиловидного отростка непосредственно за лучевым
краем сухожилия до прокола глубокой фасции (см. рис.
19). При применении электронейростимулятора отме-
чается подергивание первого пальца. Для блокады ис-
пользуется 1 — 2 мл раствора местного анестетика. При
отсутствии длинной ладонной мышцы, что может на-
блюдаться у некоторых людей, введение иглы осущест-
вляют медиальнее лучевого сгибателя запястья.
47
Блокада локтевого нерва___________________________
Ориентиры. Сухожилие локтевого сгибателя запя-
стья.
Методика. В запястном канале локтевой нерв про-
ходит рядом с латеральным краем сухожилия локтево-
го сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии.
Пункцию осуществляют на уровне локтевого шиловид-
ного отростка между сухожилием локтевого сгибателя
запястья и локтевой артерией (рис. 20). Вводят 1 —2 мл
раствора анестетика. Дорсальную кожную ветвь блоки-
руют полукольцевой инфильтрацией вокруг запястья на
уровне локтевого шиловидного отростка.
Осложнения. Повреждение нерва.
Рис. 20. Блокада срединного и локтевого нерва:
1 — сухожилие лучевого сгибателя запястья
2 — срединный нерв
3 — сухожилие длинной ладонной мышцы
4 — локтевая артерия
5 — локтевой нерв
6 — сухожилие локтевого сгибателя запястья
48
Блокада лучевого нерва
Ориентиры. Дистальный эпифиз лучевой кости.
Методика. Нерв блокируют подкожной полукольце-
вой инфильтрацией раствора анестетика по лучевой
стороне запястья от точки латеральнее лучевой артерии
до средней точки тыла запястья на уровне дистального
эпифиза лучевой кости (рис. 21).
Осложнения. Повреждение нерва.
Рис. 21. Блокада лучевого нерва
49
БЛОКАДЫ НЕРВОВ НИЖНЕИ КОНЕЧНОСТИ
Схематичное изображение деления нервных ство-
лов поясничного и крестцового сплетений и зоны ин-
нервации кожи нижней конечности представлены на
рис. 22, 23.
Рис. 22. Схема поясничного и крестцового сплетений:
1 — подвздошно-подчревный нерв Th12 —Ц
2 — подвздошно-паховый нерв Ц
3 — латеральный кожный нерв бедра L2, L3
4 — бедренно-половой нерв Ц, L2
5 — бедренный нерв L2 — L4
6 — запирательный нерв L2 — L4
7 — седалищный нерв L4 — S2
8 — срамной нерв S2 — S4
50
Рис. 23. Зоны иннервации кожи нижней конечности:
1	— латеральные кожные
ветви подреберных
нервов
2	— бедренные ветви
бедренно-полового нерва
3	— латеральный кожный
нерв бедра
4	— передний кожный нерв
бедра
5	— запирательный нерв
6	— общий малоберцовый
нерв
7	— подкожный нерв
8	— поверхностный
малоберцовый нерв
9	— икроножный нерв
10	— глубокий малоберцо-
вый нерв
11	— задний кожный нерв
бедра
12	— икроножный нерв
13	— пяточная ветвь
малоберцового нерва
14	— подошвенные ветви
малоберцового нерва
51
БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА
Показания:
1)	операции на передней поверхности бедра или ме-
диальной поверхности голени (биопсия мышц, пересад-
ка кожи);
2)	обезболивание при переломе диафиза бедренной
кости;
3)	операции на бедре (в комбинации с блоком запи-
рательного и латерального кожного нерва бедра);
4)	операции в области колена и голени (в комбинации
с блокадой седалищного, запирательного и латерально-
го кожного нерва бедра).
Ориентиры. Паховая связка, бедренная артерия.
Методика. Иглу вводят на 0,5—1 см ниже паховой
связки и 0,5—1 см латеральнее пульсации бедренной
артерии, под углом 40° проксимально. Можно опреде-
лить 2 «провала» (широкая и подвздошная фасции). При
электростимуляции сокращение четырехглавой мышцы
и подергивание надколенника, «игра» коленной чашеч-
ки при силе тока менее 0,5 мА (рис. 24).
Осложнения. Пункция артерии. Внутрисосудистое
введение местного анестетика. Травма нерва.
Техника ультразвукового сканирования. При выпол-
нении блокады можно использовать продольную и пер-
пендикулярную технику ультразвукового сканирова-
ния относительно оси нижней конечности. Иденти-
фикация бедренного нерва в паховой области при пер-
пендикулярном расположении датчика представлена
на рис. 25.2. Определяют артерию (пульсирующий, не-
сдавливаемый анэхогенный круг). Латеральнее арте-
рии под двумя гиперэхогенными листами широкой и
подвздошной фасций располагается бедренный нерв
(рис. 25.1,25.3).
52
Рис. 24. Блокада бедренного нерва:
1 — бедренная артерия
2 — бедренный нерв
53
Рис. 25.1. Положение ультразвукового датчика
при доступе к бедренному нерву
54
Рис. 25.3. Ультразвуковое изображение при доступе
к бедренному нерву:
1 — бедренный нерв
2 — бедренная артерия
3 — бедренная вена
4 — бедренная кость
Рис. 25.2. Схема визуализации при доступе к бедренному
нерву
55
БЛОКАДА ПОДКОЖНОГО НЕРВА
Показания. Операции на нижней конечности дисталь-
нее коленного сустава в сочетании с блокадой седалищ-
ного нерва или его ветвей.
Ориентиры. Нерв визуализируют при ультразвуковом
сканировании. Подкожный нерв в области середины
внутренней поверхности бедра залегает спереди от бед-
ренной артерии отдаляясь от последней и направляясь к
внутренней поверхности коленного сустава, располага-
ясь под портняжной мышцей, иногда проходя сквозь нее.
Техника ультразвукового сканирования. При выпол-
нении блокады используют продольную технику уль-
тразвукового сканирования относительно оси нижней
конечности (рис. 26). В средней трети медиальной по-
верхности бедра визуализируют бедренную артерию.
Подкожный нерв расположен поверхностней артерии,
под портняжной мышцей. В дистальном направлении ар-
терия остается в приводящем канале, а нерв располага-
ется более поверхностно под портняжной мышцей. Бло-
каду удобней выполнять в средней трети бедра, где нерв
расположен за портняжной мышцей ближе к бедренной
артерии. Иглу направляют параллельно датчику.
Осложнения. Пункция артерии. Внутрисосудистое
введение МА. Травма нерва.
57
Рис. 26.1. Положение ультразвукового датчика при доступе
к подкожному нерву
Рис. 26.2. Схема визуализации при
доступе к подкожному нерву
58
Рис. 26.3. Ультразвуковое изображение при доступе к подкож-
ному нерву:
1	— подкожный нерв
2	— бедренная артерия
3	— бедренная вена
4	— портняжная мышца
5	— медиальная широкая мышца бедра
6	— приводящие мышцы
59
БЛОКАДА ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА
Показания. Анестезия наружной поверхности бедра
(мягкие ткани, бедренная кость).
Ориентиры. Паховая связка, передняя верхняя под-
вздошная ость.
Методика. Положение больного — лежа на спине.
Иглу вводят на 2 см медиальнее передней верхней под-
вздошной ости и на 2 см ниже паховой связки перпен-
дикулярно к коже (рис. 27). «Щелчок» возникает при
проколе иглой широкой фасции. Анестетик вводят над
и под широкую фасцию. Латеральный кожный нерв
бедра — сенсорный, при нейростимуляции могут быть
получены только чувствительные ощущения (покалыва-
ние в зоне иннервации кожи).
Осложнения. Травма нерва. Специфические осложне-
ния не описаны.
Рис. 27. Инфраингвинальный доступ к латеральному кожному
нерву:
1 — лонный бугорок
2 — передняя верхняя подвздошная ость
60
БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА НА БЕДРЕ
Показания. Операции в области голеностопного су-
става и стопы, лечение хронической боли. Операции на
колене и бедре могут быть выполнены только после бло-
кады бедренного, запирательного и латерального кож-
ного нервов бедра.
Задний доступ в области ягодицы (Labat)
Ориентиры. Задняя верхняя подвздошная ось, боль-
шой вертел, седалищный бугор.
Методика. Пациента укладывают на здоровый бок.
Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном
и коленном суставах с наклоном таза вперед, таким об-
разом, чтобы колено внутренней поверхностью легло на
операционный стол, а пятка расположилась на уровне
коленного сустава выпрямленной здоровой конечно-
сти. От верхушки большого вертела проводят линию до
задней верхней ости подвздошной кости. От середины
этой линии восстанавливают перпендикуляр до пере-
сечения с линией, соединяющей большой вертел бедра
с верхним концом ягодичной щели или крестцовым от-
верстием. Иглу вводят в месте пересечения перпенди-
куляра с этой линией (рис. 28) перпендикулярно к коже
и продвигают вглубь одновременно с электростимуля-
цией. При подходе иглы к нерву возникают сокращения
мышц голени и стопы.
Осложнения. Повреждение нерва, внутрисосудистая
инъекция местного анестетика.
61
Рис. 28. Задний доступ к седалищному нерву в области ягодицы:
1 — большой вертел
2 — задняя верхняя ость подвздошной кости
3 — крестцовое отверстие
4 — место введения иглы при заднем подходе к седалищно-
му нерву в области ягодицы
Задний доступ на бедре____________________________
Этот метод не позволяет блокировать задний кожный
нерв бедра и передние ветви, идущие к бедру.
Ориентиры. Седалищный бугор, головка малоберцо-
вой кости.
Методика. Положение больного — лежа на животе
или на спине. В последнем случае нога согнута в тазо-
бедренном и коленном суставах. Иглу вводят в средней
точке линии между седалищной бугристостью и го-
ловкой малоберцовой кости и продвигают под прямым
62
углом к коже. Место нахождения нерва определяют по
потере сопротивления, как только игла проникнет под
бицепс бедра. При электростимуляции возникает тыль-
ное или подошвенное сгибание стопы.
Техника ультразвукового сканирования. Благодаря хо-
рошей визуализации при использовании ультразвука
блокада седалищного нерва по задней поверхности бе-
дра может быть выполнена на всем его протяжении,
начиная от ягодичной складки до разделения на общий
малоберцовый нерв и большеберцовый нерв (рис. 29).
Ультразвуковой датчик располагают перпендикулярно
относительно оси нижней конечности.
Осложнения. Повреждение нерва, внутрисосудистая
инъекция местного анестетика.
63
Рис. 29.1. Положение ультразвукового датчика
при доступе к седалищному нерву
64
Рис. 29.3. Ультразвуковое изображение при доступе
к седалищному нерву:
1 — седалищный нерв
2 — большая ягодичная мышца
3 — наружная запирательная мышца
4 — бедренная кость
5 — седалищная кость
Рис. 29.2. Схема визуализации при доступе к седалищному
нерву
65
Передний доступ (Beck)_________________________
Ориентиры. Передняя верхняя подвздошная ость,
лобковый бугор, большой вертел.
Методика. Пациент в положении лежа на спине. Про-
водят линию, соединяющую переднюю ость подвздош-
ной кости и лобковый бугор. Вторую линию проводят
через большой вертел параллельно первой линии. Из
точки на границе средней и внутренней третей пер-
вой линии опускают перпендикуляр ко второй линии.
В этой точке вводят иглу до контакта с бедренной ко-
стью. После касания кости иглу перенаправляют ме-
диальнее и продвигают еще на 2 — 3 см. При получении
ответа на нейростимуляцию вводят местный анестетик
(рис. 30).
Осложнения. Повреждение сосудов бедра, внутрисо-
судистая инъекция местного анестетика. Травма нерва.
Рис. 30. Передний подход к седалищному нерву на бедре.
Стрелка указывает на место введения иглы:
1 — место введения иглы
66
Латеральный доступ на бедре_____________________
Ориентиры. Большой вертел.
Методика. Пациент лежит на спине. Пальпируют
большой вертел бедренной кости и смещаются на 3 см
(у взрослого) в дистальном направлении (рис. 31). Иглу
вводят перпендикулярно латеральной поверхности бе-
дра и продвигают до соприкосновения с бедренной ко-
стью и перенаправляют под нее до появления движения
в стопе в ответ на нейростимуляцию.
Осложнения. Внутрисосудистое введение местного
анестетика. Повреждение нерва.
Рис. 31. Передний подход к седалищному нерву на бедре:
1 — большой вертел бедренной кости
67
БЛОКАДА БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО
И ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВОВ
В ОБЛАСТИ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
Показания. Операции и болезненные процедуры в об-
ласти голени и стопы.
Ориентиры. Верхний треугольник подколенной ямки,
ограниченный бицепсом бедра латерально, перепонча-
той и полусухожильной мышцами медиально. Межмы-
щелковая линия отграничивает треугольник снизу.
Методика. Может быть выбрано одно из двух положе-
ний пациента: лежа на животе с выпрямленной нижней
конечностью или лежа на спине с согнутой под углом
90° в тазобедренном и коленном суставе нижней конеч-
ностью. В последнем положении голень укладывают на
подставку или ее удерживает ассистент.
Осложнения. Травма нерва, внутрисосудистое введе-
ние местного анестетика.
Блокада большеберцового нерва
В подколенной ямке на 5 — 7 см проксимальнее меж-
мыщелковой линии отмечают положение подколенной
артерии. Иглу вводят под прямым углом к коже на се-
редине биссектрисы между межмыщелковой линией и
верхушкой треугольника, кнаружи от пульсации под-
коленной артерии (рис. 32). При проколе подколенной
мембраны ощущается «щелчок». Нерв лежит на 0,5 см
глубже мембраны. При использовании электронейро-
стимуляции возникает подошвенное сгибание стопы.
Блокада общего малоберцового нерва___________
Иглу вводят по латеральному краю подколенной ямки
на том же уровне, что и при блокаде большеберцового
нерва под прямым углом к коже (см. рис. 32). «Щелчок»
указывает на прокол подколенной мембраны. Нерв ле-
жит сразу же под мембраной. Его электростимуляция
68
Рис. 32. Блокады нервов в подколенной ямке:
1 — межмыщелковая линия 7 — точка введения иглы
2 — перепончатая и полусу-	для доступа к общему
хожильная мышца	малоберцовому нерву
3 — двуглавая мышца бедра 8 — место введения иглы
4 — подколенная артерия	для блокады больше-
5 — большеберцовый нерв	берцового нерва
6 — общий малоберцовый
нерв
вызывает тыльное сгибание стопы. Для обезболивания
можно использовать препараты низкой концентрации
(0,25 % бупивакаин или 0,2 % ропивакаин) из-за отсут-
ствия необходимости моторной блокады.
Техника ультразвукового сканирования. Идентифика-
цию большеберцового нерва и общего малоберцового
нерва в подколенной области осуществляют при пер-
пендикулярном расположении ультразвукового датчи-
ка относительно оси нижней конечности (рис. 33). Про-
дольное проведение иглы возможно с латеральной или
медиальной стороны датчика.
69
Рис. 33.1. Положение ультразвукового датчи-
ка при доступе к большеберцовому и общему
малоберцовому нерву в подколенной ямке
70
Рис. 33.3. Ультразвуковое изображение при доступе к боль-
шеберцовому и общему малоберцовому нерву в подколенной
ямке
1	— общий малоберцовый нерв
2	— подколенная артерия
3	— подколенная вена
Рис. 33.2. Схема визуализации при доступе к большеберцово-
му и общему малоберцовому нерву в подколенной ямке
71
БЛОКАДА ВНУТРЕННЕГО КОЖНОГО НЕРВА
Показания. Операции в медиальной области голени,
верхней поверхности стопы (в комбинации с блоком
большеберцового и общего малоберцового нервов).
Ориентиры. Медиальная часть бугристости больше-
берцовой кости, медиальный мыщелок большеберцо-
вой кости.
Методика. Внутренний кожный нерв блокируют под-
кожной инъекцией МА вдоль линии от медиальной ча-
сти бугристости большеберцовой кости к медиальному
мыщелку большеберцовой кости (рис. 34).
Осложнения. Внутрисосудистое введение местного
анестетика. Повреждение нерва.
Рис. 34. Блокада внутреннего кожного нерва:
1 — бугристость большеберцовой кости
2 — медиальный мыщелок большеберцовой
кости
72
БЛОКАДЫ НЕРВОВ В ОБЛАСТИ МЕДИАЛЬНОЙ
И ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖЕК
Стопа иннервируется пятью нервами, которые могут
быть блокированы в области лодыжек:
1)	большеберцовым нервом (л. tibialis);
2)	икроножным нервом (л. suralis);
3)	поверхностным малоберцовым нервом
(л. peroneus superficialis);
4)	глубоким малоберцовым нервом
(л. peroneus profundus);
5)	внутренним кожным нервом (л. saphenus).
Осложнения. Травма нерва, внутрисосудистое введе-
ние. Специфические осложнения не описаны.
Большеберцовый нерв_____________________________
Показания. Операции на медиальной поверхности
стопы и подошвенной поверхности пальцев.
Ориентиры. Медиальная лодыжка, задняя большебер-
цовая артерия.
Методика. Подкожную иглу вводят под прямым углом
сразу за пульсацией задней большеберцовой артерии.
Если пульсации не ощущается, иглу вводят на уровне
верхнего края медиальной лодыжки на середине рас-
стояния между ахилловым сухожилием и медиальной
лодыжкой. МА инъецируют на глубину половины рас-
стояния между кожей и костью (рис. 35).
Блокада икроножного нерва_______________________
Показания. Операции на латеральной поверхности
стопы.
Ориентиры. Латеральная лодыжка рядом с малой под-
кожной веной.
Методика. Местный анестетик вводят подкожно по-
середине расстояния между задним краем латеральной
лодыжки и передним краем пяточной кости (рис. 35).
73
Рис. 35. Блокада большеберцового нерва:
1 — медиальная лодыжка
2 — задняя большеберцовая артерия
Рис. 36. Блокада икроножного нерва
74
Блокада поверхностного малоберцового нерва
Показания. Операции на стопе и пальцах, кроме про-
межутка между I и II пальцами.
Ориентиры. Латеральная лодыжка, передний край
дистального конца большеберцовой кости.
Методика. Анестетик вводят подкожно по линии
между латеральной лодыжкой и передним краем боль-
шеберцовой кости (рис. 37).
Блокада глубокого малоберцового нерва
Показания. Операции в области промежутка между
I и II пальцами.
Ориентиры. Пульсация передней большеберцовой ар-
терии, сухожилие длинного разгибателя I пальца стопы.
Методика. Нерв блокируют на уровне латеральной
лодыжки, латерально от сухожилия длинного разгиба-
теля I пальца стопы и кнутри от пульсации тыльной ар-
терии стопы (рис. 38). Иглу вводят под прямым углом,
МА инъецируют глубоко под связку разгибателя суста-
ва лодыжки.
75
Рис. 37. Блокада поверхностного малоберцового нерва
Рис. 38. Блокада глубокого малоберцового нерва:
1 — тыльная артерия стопы
76
Блокада подкожного нерва______________________
Показания. Операции в области медиальной лодыжки
и медиальной области проксимальной части стопы.
Ориентиры. Верхний край медиальной лодыжки и пе-
редний край дистального конца большеберцовой кости.
Методика. Анестетик инфильтрируют подкожно по
линии, соединяющей передний край большеберцовой
кости и верхний край медиальной лодыжки (рис. 39).
Обычно поверхностный малоберцовый нерв и подкож-
ный нерв блокируют одной подкожной инъекцией МА
от медиальной к латеральной лодыжке.
Рис. 39. Блокада подкожного нерва
77
БЛОКАДЫ НЕРВОВ ТУЛОВИЩА
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ
Показания. Операции на грудной клетке, аналгезия
при повреждении ребер, открытая холецистэктомия.
Ориентиры. Остистые и поперечные отростки по-
звонков.
Методика. Положение пациента лежа на боку или
сидя. Точка введения иглы находится на 2 см латераль-
нее остистого отростка (рис. 40). Иглу направляют пер-
пендикулярно к коже и продвигают до контакта с по-
перечным отростком. Далее иглу проводят в «обход»
поперечного отростка по его нижнему краю на 1 —
1,5 см до ощущения провала.
Рис. 40. Ориентиры для проведения параверте-
бральной блокады
78
При данной блокаде блокируют от 3 до 5 сегментов.
Объем введения на каждый сегмент до 5,0 мл у взрос-
лого с расчетом общей безопасной дозы в мг/кг. При-
менение нейростимуляции и ультразвуковой навигации
облегчает поиск анатомических структур.
Осложнения. Внутрисосудистое или интратекальное
ведение анестетика, пневмоторакс.
Техника ультразвукового сканирования. Ультразвуко-
вой датчик устанавливают вдоль позвоночного столба
на 2 см латеральнее остистого отростка и визуализиру-
ют паравертебральное пространство (рис. 41.1 — 41.3).
79
Рис. 41.1. Положение ультразвукового датчика
при паравертебральной блокаде
80
Рис. 41.3. Ультразвуковое изображение при паравертебраль-
ной блокаде:
1 — паравертебральное пространство
2 — связка
3 — поперечный отросток
4 — ребро
5 — легкое
Рис. 41.2. Схема визуализации при йаравертебральной блокаде
81
МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Показания. Повреждение ребер, межреберная не-
вралгия.
Ориентиры. Нижний край ребра.
Методика. Положение пациента лежа на боку боль-
ной стороной кверху или сидя. Пальпируют ребро. Точ-
ка пункции латеральнее наружного края мышц разги-
бателей спины. Иглу вводят перпендикулярно к коже и
продвигают до контакта с нижним краем ребра. Далее
иглу перенаправляют каудально до утраты сопротивле-
ния. Объем введения по 5,0 мл.
Осложнения. Внутрисосудистое введение анестетика,
пневмоторакс, абсорбционная токсичность местных
анестетиков.
Техника ультразвукового сканирования. Ультразвуко-
вой датчик устанавливают вдоль наружного края мышц
разгибателей спины (рис. 42.1, 42.2). На ультразвуковой
картинке ребро выглядит овалом, верхняя часть которо-
го ограничена гиперэхогенной окантовкой (рис. 42.3).
Снизу от ребра идет анэхогенная тень. Плевра выглядит
как гиперэхогенная линейная структура. Под нижним
краем ребра над плеврой отмечают два анэхогенных
круга (межреберные вена и артерия), каудальнее кото-
рых находится межреберный нерв. Иглу вводят продоль-
но датчику для динамичного контроля всей ее длины.
83
Рис. 42.1. Положение ультразвукового датчика
при межреберной блокаде
84
Рис. 42.3. Ультразвуковое изображение при межреберной
блокаде:
1 — межреберный нерв
2 — межреберная артерия
3 — межреберная вена
4 — ребро
5 — легкое
Рис. 42.2. Схема визуализации при межреберной блокаде
85
БЛОКАДА ПОПЕРЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЖИВОТА
Показания. Блокаду поперечного пространства жи-
вота применяют при хирургических вмешательствах
на нижнем этаже брюшной полости. Этот простой ме-
тод анестезии обеспечивает адекватную аналгезию
нижней части брюшной стенки как во время, так и по-
сле операций.
Ориентиры:
1)	передняя верхняя ость подвздошной кости;
2)	боковой край реберной дуги;
3)	боковой край наружной косой мышцы живота;
4)	боковой край широкой мышцы спины.
Методика. Иглу с коротким срезом вводят перпенди-
кулярно к коже кзади от средней подмышечной линии
в пределах треугольника, образованного указанными
выше анатомическими ориентирами. При прохожде-
нии апоневроза наружной косой мышцы ощущаются
характерный «щелчок» и/или утрата сопротивления.
Возникновение второго «щелчка» при дальнейшем про-
движении иглы указывает на прохождение фасции вну-
тренней косой мышцы. После аспирационной пробы
анестетик вводят в фасциальное пространство между
поперечной и внутренней косой мышцами.
Для блокады применяют 0,5% раствор ропивакаина в
дозе до 2,5 мг/кг. У детей младшего возраста (до 5 лет)
с целью увеличения объема инъецируемого местного
анестетика блокаду выполняют 0,25% раствором ропи-
вакаина.
Осложнения. Область инъецирования местного ане-
стетика снижает риск возникновения осложнений,
свойственных блокадам периферических нервов. Уль-
тразвуковой контроль и проведение аспирационных
проб помогают предотвратить внутрисосудистое введе-
ние растворов и пункцию брюшины.
86
Техника ультразвукового сканирования. При выпол-
нении блокады с сопровождением ультрасонографии
УЗ-датчик помещают перпендикулярно к средней под-
мышечной линии между реберной дугой и гребнем
подвздошной кости. Иглу вводят у медиального края
установленного датчика в сагиттальной плоскости с ис-
пользованием продольной техники визуализации иглы
(рис. 43.1) Схема визуализируемых структур и ультра-
звуковое изображение блокады поперечного простран-
ства живота представлены на рис. 43.2 и рис. 43.3.
87
Рис. 43.1. Положение ультразвукового
датчика при блокаде поперечного про-
странства живота
88
Рис. 43.3. Ультразвуковое изображение при блокаде
поперечного пространства живота:
1	— наружная косая мышца живота
2	— внутренняя косая мышца живота
3	— поперечная мышца живота
4	— брюшная полость
Рис. 43.2. Схема визуализации при блокаде поперечного про-
странства живота. Игла параллельна ультразвуковому датчику
89
БЛОКАДА ПОПЕРЕЧНОЙ ФАСЦИИ
(блокада квадратной мышцы спины 1)
Показания. При открытой аппендэктомии, для аналге-
зии после пластики паховой грыжи и аналгезии Ц дер-
матома, при заборе трансплантата из крыла подвздош-
ной кости.
Ориентиры. Верхний край крыла подвздошной кости.
Методика. Блокаду поперечной фасции выполня-
ют только под контролем УЗ. Пациент лежит на боку.
Блокируемая сторона сверху. У взрослых пациентов
используют конвексный датчик (2 — 5 МГц). Датчик
устанавливают на уровне Ц —L4, в области треугольни-
ка Пти. Если пациент гипостеник, можно использовать
высокочастотный линейный датчик (10—12 МГц). По-
сле идентификации поперечного отростка определяют
боковой край тела позвонка, мышцу, разгибающую по-
звоночник, поясничную мышцу и квадратную мышцу
поясницы (рис. 44). Кончик иглы помещается в перед-
ней границе квадратной мышцы на ее стыке с попереч-
ной фасцией, затем вводится местный анестетик. С по-
мощью УЗ-навигации подтверждается, что местный
анестетик введен глубже апоневроза поперечной мыш-
цы живота. Объем местного анестетика у взрослого па-
циента 20 мл. Анестетик распространяется между попе-
речной мышцей живота и поперечной фасцией живота.
Прокол брюшины маловероятен, поскольку брюшина
не лежит под плоскостью поперечной фасции.
Осложнения. Гематома и инфекция в месте пункции,
внутрибрюшное введение анестетика.
91
Рис. 44.1. Схема визуализации при
доступе к поперечной фасции
Рис. 44.2. Ультразвуковое изображение при доступе к попереч-
ной фасции:
1	— место блока
2	— наружная косая мышца живота
3	— внутренняя косая мышца живота
4	— поперечная мышца живота
5	— квадратная мышца поясницы
6	— брюшная полость
93
Учебное издание
Заболотский Дмитрий Владиславович
Ульрих Глеб Эдуардович
Колосов Андрей Олегович
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ РЕГИОНАРНЫЕ
БЛОКАДЫ
2-е издание, переработанное и дополненное
Редактор, корректор Н. П. Першакова
Дизайн обложки
и подготовка оригинал-макета Е. М. Беляева
Подписано в печать 28.06.2017. Формат 60х90732.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 3,0.
Тираж 2000 экз. Заказ 1705001.
Издательский дом «Родная Ладога»
e-mail: tradicia-mag@mail.ru, info@rodnayaladoga.ru
www.rodnayaladoga.ru
Отпечатано в типографии ООО «Лесник-Принт»
Санкт-Петербург, Сабировская ул., д. 37.
Заболотский Дмитрий Владиславович,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры
анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии
Санкт-Петербургского
государственного педиатрического
медицинского университета
Ульрих Глеб Эдуардович,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры
анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии
Санкт-Петербургского
государственного педиатрического
медицинского университета
Колосов Андрей Олегович,
врач анестезиолог-реаниматолог
Санкт-Петербургского
государственного педиатрического
медицинского университета
Д. В. Заболотский
Г. Э. Ульрих
А. О. Колосов
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
РЕГИОНАРНЫЕ
БЛОКАДЫ