/
Автор: Виттхен Г.-У.
Теги: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия
ISBN: 5-89321-124-3
Год: 2006
Текст
Серия
«Гуманистическая психиатрия»
Bearbeiter und herausgeber der
deutchen ausgabe:
Hans-Ulrich Wittchen
Herausgegeben von
F.I. Kass, J.M. Oldham und H. Pardes
HANDBUCH
PSYCHISCHE
STORUNGEN
Eine Einfiihrung
2. Auflage
Psychologie Verlags Union, Weinheim
1998
Главный редактор-составитель:
Ганс-Ульрих Виттхен
Редакторы-составители:
Ф. Касс, Д.М. Олдхэм, Г. Пардес, Л. Моррис
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ
Перевод с немецкого
|И.Я. Сапожниковои], Э.Л. Гушанского
АЛЕТЕЙА
Москва
2006
УДК 616.89
ББК 56.14
Э68
Энциклопедия психического здоровья / Г.-У. Виттхен / Пер. с нем. И.Я. Са-
Э 68 пожниковой, Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 2006. — 552 с: ил. —
(Гуманистическая психиатрия).
ISBN 5-89321-124-3
Во всем мире психические расстройства относятся к наиболее часто встречающимся
формам заболеваний. Известны сотни форм психических расстройств, для которых
разработаны различные методы диагностики и эффективного лечения. Тем не менее существует
значительный дефицит знаний о многообразии психических расстройств, их течении, видах
лечения и о методах работы разных лечебных учреждений. Предлагаемая Энциклопедия
психического здоровья восполнит недостаток этих знаний в доступной, понятной форме.
Авторы энциплопедии:
Ганс-Ульрих Виттхен, профессор, доктор, руководитель отделения клинической
психологии в институте Макса Планка.
Фредерик И. Касс, доктор медицины, профессор клинической психиатрии и руководитель
отдела психиатрии во врачебно-хирургическом Колледже Колумбийского университета (США).
Джон М. Оддхэм, доктор медицины, профессор клинической психиатрии и руководитель
отделения психиатрии врачебно-хирургического Колледжа Колумбийского университета.
Герберт Пардес, доктор медицины, вице-президент объединения научных исследований
в области здравоохранения, декан медицинского факультета врачебно-хирургического
Колледжа Колумбийского университета.
УДК 616.89
ББК 56.14
© 1992 by The Trustees of Columbia
University in the City of New York
© 1998 Psychologie Verlags Union, Weinheim
© Перевод. Сапожникова И.Я.,
Гушанский Э.Л., 2006
ISBN 5-89321-124-3 © Издательство «Алетейа», 2006
Оглавление
Предисловие к немецкому изданию 1998 г 11
Об издателях 15
I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
1. Что такое психические расстройства? (М. Шихай и Ф. Курнос) 17
Формы психических расстройств 19
Как психические расстройства влияют на человека 21
Некоторые примеры 26
Когда необходима профессиональная помощь и как ее получить? 29
Причины психических расстройств 34
2. Помощь специалистов: как устанавливаются диагнозы и назначается лечение
(М. Русаков, С. Руз, Р. МакКиннон, Р. Спитцер и Дж. Уильяме) 39
Процесс диагностической оценки 40
Диагностические тесты 45
«DSM» и Международная классификация болезней (ICD) 50
Выбор метода лечения 54
Оценка диагноза 56
3. Кто такие специалисты по психическим расстройствам
и какие существуют лечебные учреждения? (Г.-У Виттхен) 58
Профессионалы 59
Учреждения 63
6 ОГЛАВЛЕНИЕ
4. Обзор психотерапевтических методов (Р. Глик, Г. Спитц, Г.-У Виттхен) 66
Методы индивидуальной психотерапии 69
Поддерживающая (неспецифическая) психотерапия 69
Глубинная психология 70
Поведенческая психотерапия 77
Когнитивная психотерапия 82
Другие виды терапии 84
Методы групповой психотерапии 85
Семейная терапия 89
Трупы самопомощи 92
5. Медикаменты и другие формы соматического лечения
(Л. Отер, Г.-У. Виттхен и К. Хенрих Ламмерс) 93
Принцип действия медикаментов 94
Подавляющие средства (анксиолитики) 95
Транквилизаторы и седативные препараты 95
Антидепрессанты 98
Антипсихотические средства 106
Литий 109
Противосудорожные препараты 111
Психотропные стимуляторы 112
Немедикаментозные виды терапии 113
6. Эффективность медикаментозных и психотерапевтических методов лечения
(Ф. Касс, Дж. Сильвер, Э. Стевенсон и Ф. Курнос) 116
Критерии оценки эффективности лечения 117
Психотерапевтические методы 119
Фармакологические методы 127
Сравнение отдельных видов лечения и их комбинирование 131
И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
7. Страх и расстройства, связанные со страхами (М. Лебовитц и Г.-У. Виттхен) 133
Возникновение и симптомы расстройств 134
Физиологические и психологические причины
расстройств, вызванных страхом 135
Формы расстройств, вызванных страхом 142
Генерализованный страх 143
Нарушения адаптации, сопровождающиеся страхом 145
Панические атаки 145
Фобии и фобические расстройства 148
Агорафобия 152
Навязчивые расстройства 154
8. Депрессия и другие аффективные расстройства
(Ф. Куиткин, Ж. Эндикотт, Г.-У. Виттхен) 157
Что такое аффективное расстройство? 157
ОГЛАВЛЕНИЕ 7
Депрессии 160
Биполярные расстройства 179
Причины аффективных расстройств 183
9. Зависимость от алкоголя и психоактивных веществ
(Э. Нунес, С Дикинс, А, Глассман и Г.-У. Виттхен) 187
Что можно считать злоупотреблением и зависимостью? 188
Методы лечения 193
Формы расстройств, вызванных наркотиками. Возможности лечения 194
10. Нарушения приема пищи (Т. Уолш и Т.-У. Виттхен) 220
Анорексия 220
Булимия 226
Ожирение и хроническое соблюдение диеты 229
Где найти помощь? 231
11. Сексуальные проблемы и функциональные расстройства (Дж. Бекер) 232
«Нормальная» и «нарушенная» сексуальность 232
Цикл сексуальных реакций 233
Причины сексуальных расстройств 234
Парафилии 241
Расстройства половой идентичности 244
12. Расстройства сна (Н. Кевей и Дж. Уайт) 247
Тайны сна 247
Инсонмия (бессонница) 249
Гиперсомния 253
Расстройство биологического ритма 257
Парасомнии 258
Способы лечений 261
13. Личностные расстройства (Дж. Олдхэм и Э. Скодол) 261
Темперамент и характер 262
Что такое личностные расстройства,
как они возникают и влияют на жизнь 262
Формы личностных расстройств 265
Лечение личностных расстроств 273
14. Шизофрения (Г. Сэкэйм и С. Мухерджи) 274
Симптомы заболевания 275
Постановка диагноза 277
Возможные причины заболевания 280
Лечение 285
15. Болезнь Альцгеймера и другие органически-обусловленные
психические расстройства (Д. П. Девананд и Р. Майе) 291
Болезнь Альцгеймера и другие органические расстройства психики 293
Поражения головного мозга при других органических заболеваниях 302
Делирий 308
8 ОГЛАВЛЕНИЕ
III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
16. Психическое здоровье у детей и подростков (Д. Шаффер) 311
Наиболее часто встречающиеся расстройства у детей и подростков 312
Когда ребенок нуждается в помощи? 313
Где искать помощь? 314
Методы психотерапии для детей 320
Рамки лечения 327
Причины психических проблем и расстройств у детей 328
17. Нарушения развития, частые психические проблемы и особенности поведения
у детей дошкольного возраста (Г. Вассерман) 329
Расстройства развития 330
Умственная отсталость 330
Аутизм 337
Другие проблемы и трудности поведения дошкольников 341
Расстройства речи и артикуляции 341
Страхи и застенчивость 343
Агрессивное поведение 346
Гиперактивность 350
Проблемы питания 351
Проблемы со сном 352
Воспитание опрятности 353
Сексуальное поведение и расстройства половой идентификации 354
18. Психические расстройства в школьном возрасте (Р. Кляйн и Д. Шаффер) 356
Расстройства внимания и гиперактивность 356
Агрессивное поведение и упрямство 360
Расстройства способности к обучению 362
Страхи 367
Аффективные расстройства 369
Шизофрения 371
Недержание мочи (энурез) 372
19. Психическое развитие и проблемы подростков
(К. Кестенбаум и П. Тротманн) 374
Основные проблемы подросткового возраста 379
Помощь подросткам, испытывающим трудности 397
20. Нагрузки и травмы в детстве
(Г. Берд, А. Грин, Э. Кранцлер, Б. Рубинштейн и Г. Вассерман) 398
Рождение брата или сестры 398
Хронические и острые заболевания в детстве 399
Развод родителей 403
Смерть одного из родителей или другого близкого человека 408
Жестокое обращение с детьми и сексуальное насилие 415
IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
21. Психология женщины в современном обществе (Э. Спектор Персон) 423
ОГЛАВЛЕНИЕ 9
Слабый пол? 424
Женщина: ее психология и социальная роль 425
Реакции и типы адаптации при психосоциальных нагрузках 427
Сексуальные проблемы и вопросы продолжения рода 434
Женщины-лесбиянки 439
Психические расстройства у женщин и методы их лечения 439
Основы разрешения проблем 440
22. Проблемы развития у мужчин на разных возрастных этапах (Ф. Лэйн) 441
Юность (от 12 до 20 лет) 442
Ранняя пора зрелости (от 21 до 30 лет) 447
Средний возраст (от 31 до 40 лет) 450
Середина жизни (от 40 до 60 лет) 453
Зрелый возраст (от 60 до 70 лет) 456
Старость (от 70 и старше) 458
23. Старость и психическое здоровье (Б. Герланд и Дж. Барса) 459
Психические способности в старости: норма и аномалии 459
Взаимовлияние психических и соматических болезней 461
Тяжелые психические заболевания позднего возраста 463
Наиболее распространенные проблемы и стрессовые ситуации в старости 470
Лечение психических проблем в старости 477
Где найти помощь? 480
24. Стресс и преодоление стресса (К. Франк и Д. Корнфелъд) 481
Что такое стресс? 481
Соматические и психические реакции на стресс 482
Источники стресса 484
Преодоление стресса 488
Психотерапия против стресса и некоторые стрессовые расстройства 495
25. Самоубийство (Т. Краньяк) 498
Формы суицида 498
Решимость действовать немедленно 500
Причины суицида 502
Групповое самоубийство 506
Помощь людям, стоящим на грани самоубийства 507
26. Психология болезни и умирания (Ф. Мускин и И. Калигор) 510
Острые, хронические или смертельные заболевания 510
Психологические следствия соматического заболевания 512
Реакции на лечение и медицинские процедуры 514
Заболевания сердца, инсульты и рак 516
Как справляться с болезнью 517
Социальная поддержка 519
Смерть и умирание 524
Источники помощи и информация 526
Глоссарий 529
Предисловие к немецкому изданию 1998 г.
Во всем мире психические расстройства относятся к наиболее часто
встречающимся формам заболеваний. Эпидемиологические исследования показали, что почти
каждый второй житель Германии по крайней мере один раз в жизни заболевает
психическим расстройством, которое при тяжелых формах оказывает серьезное влияние
на профессиональную деятельность человека и его отношение с обществом.
Кроме того, недавние исследования, проведенные органами ВОЗ, убедительно
подтвердили, что каждый третий пациент, обращающийся к своему домашнему
врачу, страдает манифестным психическим расстройством. Однако домашние
терапевты лишь изредка способны его распознать. Это происходит потому, что
домашние врачи, как и большинство врачей других специальностей, слабо ориентированы
в распознавании, диагностике и лечении психических расстройств, не имеют
соответствующего опыта. Чрезвычайно редко пациента направляют к специалистам:
психологам или психиатрам. Такие явления, как хронификация, многолетнее
протекание болезненных процессов, ухудшение состояния, утрата трудоспособности и
осложнения отношений с окружающими больного людьми, скорее правило, а не
исключение. В итоге многие пациенты, страдающие психическими расстройствами,
которые могли бы успешно лечиться, получают недостаточное или неправильное
лечение вследствие некомпетентности врачей. Такого быть не должно!
В течение последних 20 лет клинико-психологические и нейропсихиатрические
исследования позволили разработать много психологических, психосоциальных и
медикаментозных лечебных стратегий, которые можно с хорошим эффектом
применять почти при всех формах психических расстройств. Были разработаны и
апробированы простые и ясные критерии, способные облегчить диагностику и раннее
распознавание болезни не только специалистами, но и самими заболевшими и их род-
12 ПРЕДИСЛОВИЕ К НЕМЕЦКОМУ ИЗДАНИЮ 1998 г.
ственниками. К сожалению, эти работы прошли почти незамеченными не только
широкой общественностью, но и специалистами в других отраслях медицины.
Почти каждый знает, что при существующей в здравоохранении системе
специализации есть неисчислимое множество соматических заболеваний, которые врачи из
различных отраслей будут диагностировать и лечить по-разному. В этом мы худо-
бедно ориентируемся. Мы знаем, как и что говорить о своих жалобах зубному врачу,
домашнему врачу или врачу-специалисту. Еще важнее то, что мы знаем, что нас при
этом ожидает.
Несмотря на то что научные исследования свидетельствуют о наличии сотен
различных форм психических расстройств, для которых, как и для соматических
заболеваний, существуют различные методы диагностики и эффективного лечения,
населению, как, впрочем, и работникам психосоциальных профессий и
консультативных центров, это вовсе не известно. В работе повсеместно используются
совершенно неадекватные, устаревшие концепции и стереотипы столетней давности, как
например: «сумасшедший», «нервно-больной», «истерик», «сошел с ума один раз —
навсегда сумасшедший!». В первую очередь следует обратить внимание на
значительный дефицит знаний о многообразии психических расстройств, их течении,
различных видах лечения и о методах работы разных лечебных учреждений.
Предлагаемая энциклопедия делает попытку восполнить недостаток знаний в
популярной и доступной форме. Первое издание энциклопедии (Quadriga, 1996)
имело большой успех. Несмотря на то что оно было задумано в первую очередь для
больных, их родственников и интересующихся этими вопросами непрофессионалов,
к нему проявили большой интерес также врачи, работники психосоциальных
профессий и студенты. Возникла идея расширить круг тем и проблем, чтобы можно
было использовать книгу и в качестве учебного пособия.
Как читать эту книгу?
Энциклопедия психического здоровья является справочным изданием. Она
разделена на четыре больших раздела. Главные вопросы, которые в ней рассматриваются:
• Какие существуют формы психических расстройств и духовных проблем?
• Как их распознают?
• Как возникают психические расстройства?
• Как их можно лечить и что мы знаем об эффективности лечения?
Кроме того, книга объясняет, на каких методах и данных основывается
диагностика психических расстройств, почему врачи могут говорить об их различном течении,
с какими последствиями и осложнениями они связаны и что необходимо делать,
чтобы предотвратить болезнь.
Некоторые читатели могут проявить интерес только к отдельным главам, в
которых описаны симптомы, расстройства или определенные проблемы, занимающие их
в момент чтения.
Тем не менее мы советуем всем читателям сначала ознакомиться с первой
частью этой книги: «Психические расстройства: как их распознают и лечат». Здесь
даны общие основы, которые необходимы для более глубокого понимания глав о
частных расстройствах, особенно о методах лечения.
Вторая часть посвящена наиболее частым формам психических расстройств у
взрослых: страхи, депрессивные расстройства, зависимость от алкоголя, наркотиков
и лекарственных препаратов, а также многое другое. Все эти главы построены по
ПРЕДИСЛОВИЕ К НЕМЕЦКОМУ ИЗДАНИЮ 1998 г. 13
единому принципу и начинаются с вопроса о том, как распознают и
диагностируют те или иные расстройства, что нам известно об их возникновении и течении, и
наконец, как можно успешно лечить их.
В связи с тем что диагностика, лечение и общий подход к психическим
расстройствам у детей и подростков во многом отличаются от тех же подходов у
взрослых, нами предусмотрена специальная третья часть книги. В отдельных главах,
посвященных расстройствам периода развития, типичным расстройствам, которые
наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, постоянно указывается на то, что
именно у детей и подростков чрезвычайно важно уметь отличить кратковременные
трудности, свойственные нормально протекающим возрастным кризам, от тех
расстройств, которые требуют лечения. Поэтому в одной из глав уделено повышенное
внимание значению кризисных и особенно травмирующих факторов, как,
например, появление на свет брата или сестры, развода родителей, случаев смерти, а
также последствиям соматических заболеваний, перенесенных в детском возрасте, и
токсикомании.
Четвертая часть посвящена частным проблемам: стресс и его преодоление, подход
к эмоциональным кризам, соматические заболевания и отношение к смерти. К этой
части отнесена также глава о самоубийстве и его предотвращении.
Глоссарий содержит объяснение специальных терминов, так как, несмотря на
все наши усилия сохранить общедоступный язык, все же часто невозможно
полностью обойтись без специальной терминологии. Для того чтобы читатель мог легче
ориентироваться в терминах, обозначающих отдельные симптомы, расстройства и
связанные с ними понятия, в глоссарии помещены точные ссылки на
соответствующие страницы. Для того чтобы наилучшим образом ориентироваться в изложенных
в книге психических расстройствах и их лечении, читателю рекомендуется
подробно разобраться в предметном указателе.
Еще несколько дополнительных замечаний, которые для читателя могут
оказаться важными:
* Описание отдельных случаев. Во многих главах мы привели в качестве
примеров описание типичных проблем у пациентов, для того, чтобы
проиллюстрировать, как сам больной переживает психические расстройства и как
можно успешно лечить их. В связи с тем что абсолютная искренность
больного — одно из необходимых условий лечения, мы постарались в изложении
так видоизменить описание отдельных случаев, что никакая идентификация
их невозможна.
* Терминология. Различные клинические картины болезни мы называем
«психическими расстройствами», а не «болезнями», так как старые понятия болезни
часто понимаются превратно. Далее, мы неизменно отличаем так называемые
симптомы от полной картины расстройства, т.е. от диагноза.
Кто написал эту книгу?
Это руководство в первую очередь достижение многолетней работы
психиатрического отделения Колумбийского университета Нью-Йорка. Психиатрическое
отделение Колумбийского университета не только в США, но и во всем мире
старейший и ведущий исследовательский коллектив в области психических расстройств.
Многие авторы отдельных глав выдающиеся специалисты как в том, что касается
исследований, так и в терапии и в повседневной практике.
14 ПРЕДИСЛОВИЕ К НЕМЕЦКОМУ ИЗДАНИЮ 1998 г.
В некоторых разделах книги взгляды специалистов расходятся. Это отчасти
зависит от того, что одни авторы — врачи, другие — психологи, третьи — социальные
работники.
Психические заболевания всегда являются расстройствами всего человеческого
существа. Это означает, что изменяются и нарушаются чувства, мышление,
переживания и поведение. Об этом в первую очередь призваны судить психологи и
психология как научная дисциплина, но одновременно почти всегда наблюдаются
изменения и соматических функций организма, а это уже компетенция медицины.
Следовательно, психические расстройства можно рассматривать под различными и
дополняющими друг друга углами зрения. Эта особая ситуация тесного
сотрудничества медицины и психологии сделала возможным прорыв в диагностике и создание
новых успешных методов лечения, как медикаментозных, так и психологических.
Наша книга подчеркивает необходимость согласованности между различными
профессиональными группами при оказании помощи психически больным.
Одновременно мы учитываем и то, как при существующих законодательных
установлениях должно проводиться лечение в рамках системы здравоохранения, т.е. у
домашнего врача, врача-специалиста (психиатра), у клинического психолога и
психотерапевта. При этом условии оплата лечения производится за счет страхового полиса
пациента. Многие нетрадиционные методы целителей и психотерапевтов должны
поэтому оговариваться в каждом случае отдельно.
Но главное, эта энциклопедия пытается изменить установку мифа о
психических заболеваниях, бытующего в представлении общественности, который связан с
понятиями «сумасшедший», «помешанный» и «психически больной» и указывает
неверное направление. Между тем, на основании тщательно проведенных научных
исследований и многолетнего практического опыта применения лечебных методов
очень важно делать различие между отдельными формами психических расстройств.
Чем тщательнее и профессиональнее это делается, тем успешнее оказывается
лечение конкретного нарушения и возможность облегчить страдания самого пациента и
его близких.
Надеюсь на то, что предлагаемая книга расширит ваши научные познания и
станет для вас увлекательным чтением.
Мюнхен, январь 1998 г.
Ганс-Ульрих Виттхен
Об издателях
Ганс-Ульрих Виттхен. Профессор, доктор наук, 1984-1990 гг. — руководитель
Отделения клинической психологии в университете Маннгейма и подчиненной ему
консультации, затем год работал в качестве советника Отдела психического здоровья
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Женеве, после чего стал
руководителем клинической психологии в институте Макса Планка. Основные темы его
научных исследований — психопатология и диагностика психических расстройств,
эпидемиология психических расстройств, поведенческие психотерапевтические
лечебные мероприятия для пациентов с депрессиями и фобиями, а также
профилактика рецидивов психозов.
Фредерик Касс. Доктор медицины, профессор клинической психиатрии и
руководитель отделения психиатрии в Медицинском и хирургическом колледже
Колумбийского университета. В качестве клинического директора в Нью-Йоркском
Пресвитерианском госпитале руководил психиатрической службой, стал автором ряда
терапевтических программ для пациентов, обращавшихся за помощью. На посту
председателя отдела Американской психиатрической ассоциации по оказанию помощи
бездомным психически больным он разработал для них широкую программу
эффективных лечебных мероприятий. Доктор Касс является руководителем
психотерапевтического отделения Колумбийского психоаналитического учебного и
исследовательского центра. Кроме того, он занимается частной практикой.
Джон М. Олдхэм. Доктор медицины, профессор клинической психиатрии и
руководитель отделения психиатрии Медицинского и хирургического колледжа
Колумбийского университета. Он является директором Нью-Йоркского государственного
института психиатрии, возглавляющего многие важнейшие направления в научных
16 ОБ ИЗДАТЕЛЯХ
исследованиях, проводимых в Пресвитерианском госпитале. Доктор Олдхэм
занимает высокий пост в Нью-Йоркской государственной службе психического
здоровья, а также преподает психоанализ в Колумбийском психоаналитическом учебном
и исследовательском центре и ведет частную практику.
Герберт Пардес. Доктор медицины, вице-президент Объединения по научным
исследованиям в области здравоохранения, декан медицинского факультета
Медицинского и хирургического колледжа Колумбийского университета. С 1978 по
1984 г. Герберт Пардес был руководителем Национального института психического
здоровья (NIMH). Будучи президентом Американской психиатрической
ассоциации, д-р Пардес способствовал сотрудничеству ассоциации с группами
самопомощи. Он является председателем Национального объединения исследований в
области шизофрении и депрессий (NRSAD), председателем Исследовательского центра
Американской психиатрической ассоциации, ассоциированным членом
Национальной ассоциации помощи депрессивным и маниакально-депрессивным больным,
советником Национального общества помощи психически больным (NAMI) и
Ассоциации психического здоровья.
Луиз Моррис. Литературный редактор, специализируется в области
здравоохранения, как журналистка пишет для различных журналов. Автор нескольких книг о
психическом здоровье, ее последняя книга "The Personality Self-Portrait" написана
совместно с Джоном Олдхэмом.
Психические расстройства:
как их распознают и лечат
Что такое психические расстройства?
Мы, люди, сильно отличаемся друг от друга во всем, что касается наших
способностей преодолевать конфликты и жизненные нагрузки. Характер и трудности
жизненных проблем у каждого свои, индивидуальные. Люди, которые справляются,
умеют приспособиться к требованиям жизни и предъявляемым ею задачам, обычно
оцениваются как психически здоровые. Но когда проблемы ограничивают
способность человека соответствовать повседневным требованиям в домашних условиях
или на работе, когда его эмоциональный опыт оказывается недостаточным, чтобы
достичь личных целей, тогда речь идет о психическом расстройстве различной
степени тяжести.
Психические расстройства широко распространены и, в принципе, могут быть
излечимы. Даже тем, кто страдает тяжелейшими психическими расстройствами,
можно помочь самыми разными способами, облегчить их страдания (и страдания их
семей), сделать их жизнь более сносной и продуктивной.
Тем не менее есть мало других заболеваний, которые бы так же часто, как
психические расстройства, скрывались в силу страха перед ними и стремления у людей
отрицать их наличие в силу существующего в обществе непонимания сути болезни
и самих больных.
В первой главе мы стараемся показать, что психические расстройства, так же как
соматические заболевания, представляют собой идентифицированные клинические
картины с определенными уточненными симптомокомплексами. Мы покажем, что
состояния психического страдания и объективного ограничения функциональной
способности могут быть довольно безобидными или тяжелыми и могут вызвать
различные последствия для пациента и его близких. В заключение мы рекомендуем,
когда следует обратиться за профессиональной помощью или посоветовать это дру-
18 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
гому. Наконец, мы поясним, какие причины психических расстройств
рассматривают специалисты на современном уровне знаний.
Н ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАСТО.
ОНИ ТРЕБУЮТ БОЛЬШИХ ЗАТРАТ И ИЗЛЕЧИМЫ
Никто не застрахован от душевного заболевания. Вряд ли найдется большое число
семей, в которых не нашлось бы тех, кто был вынужден бороться с депрессией,
страхом, кто пережил эмоциональный криз или преодолевал пристрастие к наркотикам,
кто обнаруживал личностные трудности или страдал сексуальными
функциональными расстройствами, бессонницей, шизофренией, слабоумием или иными
многочисленными вариантами психических расстройств. Подобные проблемы существовали
у людей во все времена.
Западные страны ежегодно тратят миллиарды на борьбу с психическими
расстройствами. Личные расходы на лечение психических расстройств могут быть сравнимы
с расходами на лечение раковых, сердечных и других тяжелых соматических
заболеваний. В качестве примера: подобные ежегодные расходы граждан США, по данным
исследований, составляют почти 300 млрд долл.
Как при любом заболевании, самых тяжелых последствий можно избежать, если
начать лечение на ранней стадии. Без своевременной профессиональной помощи
трудно рассчитывать на то, что психическое расстройство окажется кратковременным.
Многие психические расстройства могут привести к тяжелым осложнениям. Так,
например, следует считаться с тем, что тяжелая депрессия, которую не лечат, длится
значительно дольше, чем при лечении. Суицид часто прямое следствие подобной
запущенной депрессии. Лица с интеллектуальной недостаточностью не могут без
профессиональной помощи ни реализовать полностью свой потенциал развития, ни быть
подготовленными к самостоятельной жизни и деятельности. Без лечения ни один
человек, страдающий личностными расстройствами, которые доставляют ему
страдания, не сможет подыскать рабочее место и удержать его; он вынужден будет
постоянно бороться с этой проблемой. Чувство страха и панические атаки могут преследовать
человека на протяжении всей его жизни. А это не только оказывает на человека
постоянное угнетающее действие, но и отрицательно влияет на его профессиональную
трудоспособность.
К сожалению, многие люди, страдающие психическими расстройствами, часто
думают «просто, я такой», вместо того, чтобы признать: «Я страдаю расстройством,
которое можно лечить».
И наконец, некоторые сведения о частоте психических расстройств и
возможности их успешного лечения:
• По данным исследований института психиатрии Макса Планка, более трети всех
людей в какой-то момент своей жизни переживают тяжелые психические
проблемы. На протяжении шести месяцев в Германии были зарегистрированы 8 млн
взрослых, заболевших психическими расстройствами. И хотя в 80% случаев могла
быть оказана помощь, но обратилось за помощью только 20% заболевших.
• Почти 2,5 млн детей заболели психическими расстройствами. Почти у
миллиона были отмечены длительные ограничения. Более чем в 40% случаев за
профессиональной помощью не обращались.
• Более 15% немцев хоть раз в течение жизни страдали страхами. Из них почти
8 млн пережили эпизоды паники и фобические расстройства. Более 75% не
обращаются за лечебной помощью, хотя при современном состоянии терапии
она могла бы быть эффективной в 70—90% случаев.
• Тяжелые депрессии ежегодно поражают более двух миллионов немцев. 25%
женщин и 10% мужчин переносят тяжелый депрессивный эпизод по меньшей мере
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 19
один раз в жизни. Современные терапевтические методы в состоянии облегчить
эти состояния в течение нескольких недель в 80—90% случаев. Тем не менее 70%
случаев депрессии остается без лечения.
• Каждый год в Германии заболевают шизофренией 1 млн человек. Многие из них
никогда не обращаются за врачебной помощью.
• Почти в 20% случаев, когда у лиц пожилого возраста диагностируется та или
иная форма слабоумия, в действительности речь идет о депрессии, которая
могла быть успешно излечена.
• Психические расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголем и
лекарственными препаратами, ежегодно становятся в Германии причиной
смерти в 50 тыс. случаев.
• Самоубийства среди молодежи стоят в Германии на втором месте среди причин
смерти. Так же высок риск суицидальных действий у пожилых людей.
• 25% всех обратившихся к врачам с соматическими жалобами, в
действительности страдали нераспознанными психическими расстройствами.
ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Точно так же как соматические заболевания, психические расстройства
распределяются в зависимости от степени тяжести и характера нарушений от «легких
расстройств» до «представляющих угрозу жизни».
Медицинская модель психических расстройств
Психиатрия и психология — две научные дисциплины, которые исследуют и лечат
психические расстройства. При этом каждая из них подходит к психическим
расстройствам разными путями. Психиатрия как медицинская дисциплина пытается
идентифицировать типичные симптомокомплексы, которые соотносятся друг с
другом и могут далее рассматриваться как специфическое заболевание. В области
диагностики психических расстройств были достигнуты значительные успехи как при
идентификации различных форм и подвидов психических расстройств, так и при
установлении диагностических критериев (см. ниже, например, о расстройствах в
форме паники), понимания естественного течения психических расстройств и
развития специфических методов лечения. Несмотря на то что чувства, мысли,
особенности поведения и соматические проблемы, характерные для психических
расстройств, воспринимаются заболевшим и общественностью как тревожные и
страшные, для врачей специалистов они не загадка и могут быть поняты логически.
Результат этих успехов — попытки заменить расплывчатые описательные
определения, как, например, «невротичный», «перенесший нервный срыв»,
«сумасшедший» и даже «сенильный», уточненными диагностическими обозначениями
определенных форм заболеваний или функциональных расстройств. В качестве примеров
могут служить такие диагнозы, как: большая депрессия, паническое расстройство,
булимия, социальная фобия, нарушения адаптации, деменция и шизофрения. Так
же как при соматических заболеваниях, человек может страдать более чем одним
психическим расстройством: если, например, диагностировано личностное
расстройство, иногда одновременно могут наблюдаться сексуальные расстройства,
нарушения сна или депрессия.
Каждый диагноз, как это будет описано в соответствующих главах,
основывается на идентифицируемых симптомах и, как правило, на предсказуемом течении. Как
20 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
только обследующий врач или психолог решается установить диагноз (как это
подробно изложено во 2 главе), может быть выбрано соответствующее лечение или
комбинирование нескольких методов лечения, которые при нынешнем уровне
клинических знаний обещают наилучший успех.
В ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Диапазон клинических картин психических расстройств составляют определенные
симптомокомплексы, развивающиеся одновременно. Эти расстройства подробно
описаны в Международной классификации психических расстройств ВОЗ и
диагностической системе США (DSM). В качестве примера здесь может быть приведено
паническое расстройство (подробное изложение содержится в главе 7). Итак,
диагноз «паническое расстройство», может быть поставлен, если:
а) Когда-либо в период течения этого расстройства наблюдались одна или
несколько панических атак (ограниченные во времени периоды интенсивного
страха или недомогания, которые появлялись, во-первых, неожиданно, т.е. не
непосредственно перед или во время ситуации, провоцировавшей страх, и во-
вторых, не вызывались ситуацией, во время которой человек находился в
центре внимания окружающих).
б) Если четыре панические атаки (в соответствии с критерием «а») наступали на
протяжении четырех недель или же после одного или нескольких приступов в
течение не менее одного месяца оставалось чувство страха, вплоть до
следующей панической атаки.
в) Не менее четырех из следующих симптомов появлялись во время приступа
одновременно:
• дыхательная недостаточность (диспноэ) или чувство нехватки воздуха;
• головокружение, чувство неуверенности и бессилия (предобморочное
состояние);
• трепетание или учащенное сердцебиение (тахикардия);
• дрожь или трепет;
• потливость;
• ощущение удушья;
• тошнота или кишечные расстройства;
• деперсонализация или дереализация;
• глухота или ощущение зуда (парестезии);
• наплыв чувства жара или озноба;
• боли или неприятные ощущения в груди;
• страх умереть;
• страх сойти с ума или потерять контроль над собой.
Следует иметь в виду: приступы с четырьмя или более симптомами являются
паническими атаками; приступы, во время которых наблюдается менее четырех
симптомов, являются атаками с неполной симптоматикой.
г) Не менее четырех симптомов из перечисленных в пункте «в» развились
внезапно, интенсивность их нарастала в течение 10 минут от момента появления
первого симптома. Такое развитие панической атаки характерно по меньшей мере
для некоторых приступов.
д) Не может быть доказано, что это нарушение вызвано или поддержано каким-
либо органическим фактором, например амфетаминовой или кофеиновой
интоксикацией или гипертиреозом.
N.B. Пролапс митрального клапана может быть сопутствующим заболеванием, но не
исключает диагноз панического расстройства.
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 21
Психические расстройства, эмоциональные трудности
и жизненные проблемы
Во всех медицинских дисциплинах существует понятие «начало болезни». Часто этот
момент неясен и зависит скорее от частоты многих ведущих симптомов, чем от
какой-то единичной проблемы. Легкое отклонение от нормы в анализе крови или на
рентгеновском снимке часто оказываются недостаточными для того, чтобы
диагностировать соматическое заболевание, но они могут расцениваться как сигнал
тревоги, указывающий на наличие проблемы. Точно так же, например, продолжающаяся
в течение недели угнетенность или безуспешное стремление избавиться от
постоянной мысли о смерти любимого человека не могут сами по себе стать основанием для
постановки диагноза большой депрессии. Невозможно диагностировать у подростка
нарушение социального поведения, если он в ответ на развод родителей
обнаруживает агрессивную модель поведения. Так называемая жизненная проблема или
эмоциональная реакция, характерная в борьбе со стрессом, не может быть поводом для
диагностирования психического расстройства (см. «Оценка симптомов»).
В большинстве следующих глав этой книги мы тщательно избегали употребления
понятия «психическая болезнь». Мы поступаем так прежде всего потому, чтобы
избежать неясности в вопросе о том, о какой форме или о какой степени тяжести
клинической картины идет речь. Когда мы описываем диагностированные синдромы
психического заболевания, то предпочитаем обозначать их термином «психические
расстройства». Когда же мы излагаем жизненные проблемы или типы психических
реакций, которые не предполагают постановки психиатрического диагноза, но могут быть
весьма обременительными, то говорим об эмоциональных проблемах или трудностях.
Диагноз и отношение общества
Какое бы диагностическое обозначение ни было избрано, у человека, которому
поставлен диагноз психического расстройства и, по всей вероятности, вынужденного
начать лечение, могут развиться многие страхи и опасения. Так, например, это может
быть страх перед тем, что общество поставит на нем штамп психически больного,
страх «утратить разум», «стать сумасшедшим» или быть вынужденным расстаться с
ценной для себя частью Я, которую он оценивает как творческую или необычную
(нестандартную). Однако диагноз предоставляет заболевшему и шанс постигнуть, но
далеко не всегда признать, что и другие люди страдали подобными расстройствами, и
наконец, узнать, что специалисты способны распознать синдром и лечить его.
Все большее число людей понимают, что психические расстройства не более
позорны, чем сердечные заболевания или ранения, полученные в результате
несчастного случая. Поэтому большинство опасений, которые люди испытывают
относительно предстоящего собственного лечения или лечения члена семьи,
необоснованны, так как лечение преследует цель сгладить нежелательные симптомы и
освободить пациента от тех проблем, которые мешают ему использовать собственные
возможности их преодоления.
КАК ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВЛИЯЮТ НА ЧЕЛОВЕКА
Психические расстройства и переживания в различной степени оказывают влияние
и нарушают функции в ключевых областях активности человека, на то, как он:
22 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• переживает и выражает свои чувства;
• мыслит, оценивает, обучается;
• ведет себя.
Психические расстройства также оказывают влияние на соматические переживания
и восприятия. И наоборот, соматические нарушения оказывают влияние на
психические процессы и ощущения.
Важнейшие симптомокомплексы
Итак, существуют четыре главных поля, в которых могут появиться симптомы:
эмоции, мышление, поведение и соматические процессы и ощущения.
Эмоции
В ответ на обычные жизненные события каждый человек время от времени
чувствует себя несчастным, нервным, растерянным, боязливым или, наоборот,
«сверхсчастливым». «Лихорадка ожидания» перед выступлением с докладом так же нормальна,
как глубокая скорбь при утрате любимого человека или потеря ощущения времени в
периоды жизненных перемен, или страх перед надвигающейся реальной опасностью.
Точно так же у большинства людей реакция в форме эйфории или экстаза
наблюдается при чрезвычайных обстоятельствах, как, например, рождение ребенка или
особенно счастливое событие. При психических расстройствах эти крайние степени
выражения чувств проявляются особенно сильно, бурно и/или несоразмерно.
Отсутствие адекватных чувств тоже может указывать на наличие психических проблем.
Во время «большой депрессии» (глава 8) у больных на протяжении большей
части дня или всего дня держатся подавленность, душевная боль, частые слезы и
чувство безнадежности; многие депрессивные пациенты вообще не в состоянии
реагировать на события, которые обычно радуют. Люди, подверженные паническим
атакам (глава 7), часто оказываются во власти страха, как только покидают
защищающие их стены своего жилища, даже если это только выход из дома до
ближайшего почтового ящика. Во время маниакальных эпизодов пациенты, страдающие
биполярными расстройствами (глава 8), могут внезапно прийти в состояние
эйфории по поводу своих «потрясающих» сил и способностей. Другие же, раздражаясь по
малейшему поводу, приходят в состояние бешенства. У лиц, переживающих
психотический эпизод (глава 14), необъяснимое возбуждение или страх могут достигнуть
необычайной интенсивности.
Мышление
Взрослые обычно мыслят в рамках логических взаимосвязей, даже тогда, когда со
стороны создается впечатление, что их мысли непроизвольно перепрыгивают с
одной темы на другую. При психических расстройствах эти цепочки мыслей
зачастую разрушаются. Во время маниакальных эпизодов мысли могут так
стремительно наплывать одна на другую, что оказывается невозможным следовать за ними. Для
таких органически обусловленных психических расстройств, как деменция
(глава 15), характерна постепенная утрата «нормального» мыслительного процесса.
Содержание мыслей при психических расстройствах обычно тоже нарушается.
Аффективные расстройства выражаются, как правило, в том, как заболевший судит
о самом себе, о других, о мире, а именно: либо безмерно отрицательно, либо
нереалистически положительно. Нарциссическое расстройство личности (глава 13) опре-
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 23
деляется обычно нереалистичной оценкой своего Я, когда страдающий этим
расстройством глубоко убежден в своих выдающихся качествах, хотя ему или ей явно
недостает необходимого опыта или иных нужных умений и качеств. Лица,
страдающие шизофренией, во время острого эпизода обычно не могут отличить того, что
происходит в них самих и что в действительности. При этом часты бредовые идеи,
неоспоримая глубокая убежденность в том, что он является объектом полицейской
слежки, или что его мысли или действия могут оказывать необычайное воздействие
на лицо, находящееся на большом расстоянии (например, на премьер-министра),
или на события мирового масштаба. Нарушение способности к критической оценке
может быть проявлением психического расстройства, например если кто-либо во
время игры то и дело проигрывает большие суммы, вынужден признать себя
должником, но при этом продолжает твердо верить в возможность вернуть проигранное.
Также значительна несостоятельность в достижении и развитии зрелых форм
мышления. Такие способности отсутствуют, к примеру, в различной степени у
умственно отсталых детей (глава 17), обычно в связи с неврологическим дефектом,
т. е. в связи с незрелостью или недоразвитием функций соответствующих мозговых
структур.
Поведение
Каждое общество или субкультура устанавливает приемлемые формы поведения
(см. «Касты»). Внутри этих границ приемлемости каждый индивидуум имеет свой
собственный, неповторимый репертуар поведения. Многие необычные модели
поведения отражают только индивидуальные черты личности, особенности или привычки.
Но при определенных психических расстройствах поведение может быть так
кардинально нарушено, что способно вызвать (обусловить) массивные, далеко идущие
вредные личностные и социальные последствия. К этим отклонениям поведения
относятся сексуальные перверсии, называемые в настоящее время парафилиями
(глава 11), повторяемые бессмысленные движения и действия — тики, «ломание рук»,
«топтание вперед-назад», часто наблюдаемое при некоторых формах депрессий
(глава 8), или раскачивание всем телом, как это бывает при аутизме (подробнее в
главе 17), и навязчивые действия, характерные для навязчивых расстройств, например
непрерывное мытье рук (глава 7). Такие особенности могут проявляться и в
построении речи (в непрерывной, ускоренной речи, в рифмованной без определенной цели
речи или в замедленной, заторможенной манере речи). Регулярный выбор одежды не
соответствующей погоде (например: выход в шортах при снегопаде), также может
быть признаком психических проблем. Неспособность контролировать денежные
расходы, сексуальную активность, прием наркотиков или другие рискованные формы
поведения могут быть дальнейшими признаками очевидных трудностей.
Психические и эмоциональные отклонения у детей проявляются обычно дома
или в школе чрезмерной двигательной активностью, агрессивностью,
сопротивлением требованию выхода из дому, недостатком внимания во время занятий в школе,
отсутствием друзей или употреблением наркотиков (главы 17-20).
Трудности в поведении не должны быть, однако, столь очевидными,
бросающимися в глаза. Часто определенные модели поведения на рабочем месте, в домашних
условиях или при социально значимых ситуациях оказываются симптоматичными
для психических и эмоциональных трудностей: человеку кажется, что ему/ей
никогда не удастся наладить взаимоотношения с начальником, он/она старается выразить
24 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
во взаимоотношениях свою подчиненность или, напротив, уклоняется от
выполнения работы и не соблюдает сроков ее выполнения. Таким образом, разнообразие
возможных нарушений поведения огромно.
Соматические функции и чувства
Духовная жизнь самым различным образом выражается в соматических функциях.
Не сознавая, что страдают психическим расстройством, многие люди обращаются за
помощью к своему домашнему врачу: например, когда испытывают не
поддающуюся объяснению утомляемость, когда возникают трудности со сном, сексуальностью
или нарушением аппетита; когда появляются разнообразные соматические жалобы;
когда страдают от нарушения сердечного ритма; когда появляются необъяснимые
нарушения восприятия органами чувств (например, когда их преследует запах,
которого, никто, кроме них, не ощущает) или же в тех случаях, когда без видимой
соматической причины испытывают трудности со зрением или не могут владеть своими
ногами. Эти и другие симптомы могут указывать также на соматические
заболевания, но могут быть и проявлениями психического расстройства, таких, как
депрессия, страх, расстройства питания (глава 10) или шизофрения.
Иногда соматические симптомы свидетельствуют об органических компонентах
психического расстройства. Например, организм часто реагирует на страхи в форме
чрезмерной реакции на стресс, которая включает в себя одышку и сердцебиение.
Что касается депрессии, то предполагают, что она воздействует на те мозговые
центры, которые стимулируют энергию и аппетит. Предполагают, что восприятия
несуществующих голосов или запахов при шизофрении возникают из-за нарушения
обмена веществ в мозговых структурах.
В значительной части случаев лица с психическими расстройствами при
обращении за медицинской помощью привлекают внимание врача к своим
соматическим жалобам вместо того, чтобы признать свою эмоциональную боль.
Оценка симптомов
Люди отличаются друг от друга чувствами, мыслями, поведением. Однако и
нормальные люди время от времени могут пережить те же явления или реакции,
которые характерны для психических заболеваний (например, нарушение настроения,
неожиданный страх, чувство нереальности или чрезмерную ярость). Для того чтобы
констатировать наличие психического расстройства, необходимо оценить, какой
ущерб здоровью наносят имеющиеся симптомы и симптомокомплексы, степень их
тяжести и оказываемой ими нагрузки, их устойчивость и продолжительность.
Степень наносимого ими ущерба и мера страдания
Тот, кто в повседневной жизни в значительной мере не испытывает психических
трудностей, находится в хороших отношениях с родственниками и друзьями,
увлечен своей работой и даже иногда получает от нее удовлетворение, вряд ли будет
диагностирован как страдающий психическим заболеванием. В
противоположность описанному некто, кто постоянно отвлекается под влиянием испытываемых
им обманов чувств и вследствие далеких от реальности мыслей, кто не в
состоянии поддерживать отношения с ближайшими членами семьи или удовлетворять
требованиям, которые предъявляет работа, будет со значительной долей
вероятности признан психически больным. Один может хорошо справляться со своими
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 25
проблемами, хотя во время полета на самолете постоянно испытывает страх,
другой в этой же ситуации находится во власти такого ужаса, что отказывается от
полета и от продвижения по службе, если ради этого нужно выполнить
предъявленные требования. Для последнего его психические проблемы имеют
отягощающие последствия.
Постоянство
Обычные эмоциональные трудности, как правило, не переходят из одного дня в
другой. Но психическому расстройству в большинстве случаев предшествуют
предупредительные сигналы, «икс-симптомы», которые со временем развиваются,
становятся все более отчетливыми, все больше нарушающими и ухудшающими
состояние. Случайно возникшее чувство, что «жизнь стала столь запутанной, что
невозможно привести ее в порядок» или что «начальник шпионит за мной», еще
необязательно являются признаком заболевания. Но если такие мысли становятся
постоянными, т.е. появляются регулярно даже в другой, новой ситуации и
сохраняются, несмотря на усилия избавиться от них, то следует признать возможность
наличия психического расстройства.
Продолжительность
Без лечения психические расстройства фактически сохраняются длительное время.
Совершенно нормальная и естественная скорбь после смерти любимого человека
может продолжаться недели или месяцы. Но если такое состояние продолжается
чрезмерно долго и интенсивность чувства утраты мало изменяется или не
изменяется вовсе, то может быть пересечена нерезко выраженная граница психического
расстройства. Однако если такое состояние длится очень долго, но не
сопровождается ущербом для образа жизни, то специалисты воздерживаются от того, чтобы
признать эту совершенно понятную эмоциональную реакцию на трагическое
событие психическим расстройством. Многие люди довольно быстро приходят в себя
после травмирующего события, другим для этого требуется значительно больше
времени. Тем не менее когда-нибудь признаки ожидаемого выздоровления возникают
и могут быть распознаны. Если же этого не происходит, то следует подумать о
необходимости профессионального лечения.
Н ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, КУЛЬТУРА И ОБЩЕСТВО
В каждой культуре и каждом обществе существуют приемлемые нормы поведения,
установки, даже «образцы» личности. Тот, кто проявляет другие чувства, мысли,
модели поведения, выходящие за рамки этих норм, будет, по-видимому,
рассматриваться в этом обществе как страдающий психическими отклонениями.
Американский психиатр Карл Меннингер, соучредитель клиники и фонда Мен-
нингера в Топека (штат Канзас), занимает выдающееся место среди исследователей,
которые специально занимаются взаимосвязями между общественными нормами
поведения и чувством личного душевного комфорта. Он определяет душевное
здоровье как «приспособление человека к окружающему миру и к другим лицам с
максимальной эффективностью и ощущением счастья».
Исследователи межкультурных отношений в области психического здоровья,
изучающие психические расстройства в контекстах разных культур, установили, что для
иммигрантов необходимость приспособиться к общественным нормативам их новой
родины часто становится источником психического расстройства. Но и психические
26 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
симптомы как таковые могут в разных культурах выражаться в разных формах. Так,
например, у иммигрантов из Латинской Америки депрессия преимущественно
принимает соматизированные формы, в то время как у американцев северо-европейско-
го происхождения чаще наблюдаются угнетенность и чувство вины. Поэтому
работники социальных служб, занятые лечением психических расстройств, постоянно
должны учитывать культурные и социальные особенности своего контингента. Однако,
даже принимая во внимание то, что болезненные проявления могут выражаться
многообразно, глубокие психиатрические расстройства вызывают у всех людей,
независимо от их национальности, симптомы, выражающие страдания и ограничения.
НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ
Как уже упоминалось, часто невозможно провести четкую границу между
психическими расстройствами в узком смысле и более легкими психическими проблемами
(трудностями). Последние нередко обнаруживают сходство с некоторыми симптомами, но
оказывают значительно меньшее давление на переживающего их и значительно
меньше влияют на его жизнь. Приведенные ниже примеры свидетельствуют, что степень
тяжести психических проблем может быть выражена у детей и взрослых в различной
степени. Даже относительно легкие проблемы, вносящие только незначительные
ограничения, могут стать обременительными и изменить привычный стиль жизни,
оставаясь при этом незаметными для окружающих. Эти проблемы часто с успехом
поддаются психотерапевтическому лечению и могут быть преодолены за
сравнительно короткое время. При утяжеляющихся трудностях появляются более выраженные
ограничения, и необходимо срочно прибегнуть к лечению у специалиста.
Страх
29-летний рабочий небольшого завода Людвиг Р. со скромным месячным
заработком постоянно страдал от пониженной самооценки и страха, который он
испытывал в социально-значимых ситуациях. Несмотря на то что семейная жизнь
приносила ему удовлетворение, дети доставляли радость, а вокруг были хорошие друзья,
он оставался неуверенным в себе и скованным, и это не позволяло ему
претендовать на заслуженное и правомерное повышение заработной платы. Людвиг думал о
том, чтобы в дальнейшем обеспечить детям образование, и был поглощен заботой о
том, как обеспечить необходимые для этого ежемесячные финансовые взносы.
Несмотря на то что Р. был относительно хорошо приспосабливающимся человеком, его
неспособность к самоутверждению оказывала потенциально неблагоприятное
воздействие на семью, тенденция постоянно самоустраняться угрожала рано или
поздно повлиять на состояние его здоровья. Под давлением со стороны жены он
решился обсудить свои проблемы с пастором, который посоветовал ему принять
участие в организованной церковью группе аутотренинга. Жена также одобрила это
предложение и подтвердила, что чувствовала бы себя более счастливой, если бы муж
в домашней обстановке был менее замкнутым. Р. обещал обо всем подумать и
изъявил согласие принять совместно с женой участие в консультации.
Николина Б., которую прежде можно было просто назвать робкой, стала в
последние годы все более ограничивать свои социальные контакты. Она даже стала
уклоняться от ранее так любимых ею посещений по средам вечером кружка старых
приятельниц по профессиональному училищу, так как боялась выходить из кварти-
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 27
ры. Эти проявления могут быть оценены как симптомы агорафобии. Поэтому Нико-
лина нуждалась в лечении, чтобы вернуться к полноценной жизни. Она позвонила
по телефону одному психиатру, но не нашла в себе сил прийти к нему на прием.
Наконец, она согласилась на визит к врачу в сопровождении своей престарелой
матери; через два месяца она уже могла самостоятельно посещать врача, приезжая
автобусом. В течение третьего месяца лечения она согласилась принимать участие в
групповой терапии совместно с пациентами, страдающими сходными проблемами.
Члены этой группы за рамками психотерапевтических занятий часто сопровождают
друг друга за покупками или в кино.
Депрессия
После того как рухнул ее брак, продолжавшийся шесть лет, Иоганна А. впала в
подавленное состояние, появились слезливость, бессонница, пропал аппетит. Она
была уверена в том, что уже никогда не сможет радоваться чему-то. Ее реакция была
вполне понятна. Иоганна заставляла себя и далее выполнять свои обязанности на
работе и обеспечивать ребенку необходимое тепло и защиту, но здравый смысл
подсказывал ей, что она могла бы, по-видимому, чувствовать себя лучше, если бы ей
удалось свыкнуться с изменившимися обстоятельствами. Однако ей казалось, что
это может произойти только в очень отдаленном будущем. Поэтому она решила
обратиться к психологу, оказывавшему помощь сотрудникам фирмы, в которой она
работала. Она оценила занятия с психологом как существенную поддержку и
помощь, и в настоящее время у нее появилось чувство, что она начала понимать те
проблемы, которые расшатывали ее брак.
Хуберт Л. без видимого повода погрузился в состояние глубокого отчаяния.
В качестве руководителя промышленного предприятия он, казалось бы, мог
радоваться всем благам жизни: хорошему заработку, крепкому физическому здоровью,
любящей семье и широкому кругу интересов. Однако незадолго до своего 50-летия
он утратил интерес к работе, не хотел выходить куда-либо с друзьями или членами
семьи и предпочитал уединяться в своем загородном доме, где выпивал в
одиночестве и предавался мрачным мыслям. Он потерял аппетит, плохо спал, ни от чего не
получал удовольствия, в том числе и от общения с женой и детьми. Все больше им
овладевало чувство, что он утратил контроль над событиями и что у него вряд ли
есть шанс снова взять свою жизнь под контроль. Г-н Л. заметил, что его взгляд стал
часто останавливаться на охотничьем ружье, которое хранилось в его загородном
доме, и он начал задумываться о том, будет ли его семья в достаточной мере
обеспечена, если он умрет. Однажды жена, приехавшая без предупреждения в
загородный дом, застала г-на Л. за изучением составленного им завещания. Она была
настолько встревожена, что тут же позвонила по телефону домашнему врачу,
который посоветовал ей немедленно обратиться к психиатру, практикующему
поблизости. Хуберт дал согласие на непродолжительное пребывание в клинике. Благодаря
проведенному лечению ему удалось полностью выйти из тяжелой депрессии.
Проблемы поведения в детском возрасте
Патриции Т. было 7 лет, когда родился ее брат. Вскоре после его рождения у нее
появились приступы ярости, когда она находилась дома, а в школе она стала
строптивой, упрямо отказывалась выполнять учебные задания. Она всегда была активным
28 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
ребенком, но теперь по любому поводу начинала бить сверстников, так что вскоре
они начали отвечать ей тем же. Когда ее брату исполнилось шесть месяцев, она
однажды так резко толкнула его, что он ударился головой о перила кровати.
Правда, он не получил серьезных повреждений, но мать, потеряв терпение, дала
Патриции пощечину. Отец же, вне себя, накричал на жену за то, что она ударила
Патрицию. На следующей неделе мать отправилась к школьному психологу, которая
посоветовала ей курс семейной терапии. В течение шести месяцев семье, включая
Патрицию, удалось восстановить утраченное равновесие.
В возрасте 12 лет Макс С. стал еще труднее, чем был до того. Он выловил из
аквариума любимую золотую рыбку своего брата и с удовольствием наблюдал, как
она боролась со смертью. Однажды его застали за попыткой поджечь кошку. В
школе он постоянно обижал более слабых соучеников и отбирал у них
принадлежавшие им вещи. Несмотря на хороший уровень умственного развития, он нарушал
учебный процесс во время уроков, был груб и дерзок с учителями. По поводу его
поведения школа неоднократно приглашала мать, но она никогда не приходила для
беседы с учителями или директором. Когда же Макс совершил попытку
изнасиловать шестилетнюю девочку, он был задержан полицией. По заключению
специализированного суда по делам семьи ему было назначено амбулаторное лечение в
городском лечебном учреждении. На лечебные сеансы приглашали и его мать,
незамужнюю женщину, с еще тремя детьми. Г-жа С. была включена в группу семейной
терапии для родителей и детей со сходными проблемами.
Личностные и шизофренные расстройства
Иоган Ц. всю свою жизнь был «другим». В гимназии он носил только черное и
никогда не расставался с маленькой флейтой, которую называл своей «волшебной
флейтой». Он играл на ней всегда, когда чувствовал, что очутился в стрессовой
ситуации, даже во время экзаменов. У него было мало близких друзей, но он не был
одинок. У него были хорошие успехи в естественнонаучных дисциплинах и в музыке,
это находило отражение в его высоких оценках. На канцелярской работе, которая
позволяла ему оплачивать дальнейшее обучение, он постоянно подвергался
насмешкам из-за своих странностей и игры на флейте. В настоящее время он заканчивает
диссертацию для получения степени в области физики. Он продолжает играть на
флейте, но в основном дома, иногда в своей лаборатории или в небольшой
студенческой музыкальной группе. Он остается одиноким, а в последнее время начал
писать стихи на метафизические темы. Однажды он признался своему врачу, что
хотел бы быть таким, как другие. Но обычно Иоган не производит впечатление
человека, страдающего от своих особенностей, он хорошо адаптирован, несомненно
продуктивен в работе и не менее счастлив, чем многие его сокурсники. В принципе, он
интересный, необычный человек, который сам формирует свою жизнь.
Патриция В. также всегда старалась держаться обособленно от других, но жизнь
ее не была ни счастливой, ни целенаправленной и не приносила ей
удовлетворения. Несмотря на многосторонние способности, она прервала учебу, так как была
не в состоянии сосредоточить внимание и потому, что ей становилось все труднее
общаться с другими студентами. В настоящее время она работает секретарем, а
когда возвращается домой, тотчас уединяется в своей комнате. Она рассказала
матери, что считает, будто ее умерший брат находится вместе с ней в ее комнате. Она с
возмущением восприняла и отвергла просьбу матери пройти курс лечения. Тогда
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 29
мать сама обратилась к психиатру, чтобы рассказать о дочери и попросить совета,
как следует вести себя с ней. Она надеется на то, что Патриция, которая,
по-видимому, страдает шизотипическим расстройством, в конце концов, даст согласие на
их совместный визит к врачу.
Студент Томас Г. во время второго семестра начал разговаривать сам с собой, по
крайней мере так думал его сосед по комнате. В действительности же г-н Г.
разговаривал с голосами, которые, как он был уверен, он слышал. В последующие
месяцы он перестал принимать душ и менять белье. Однажды ночью его сосед по
комнате проснулся от непонятного шума и обнаружил, что Томас стоит, нагнувшись
над ним, и злобно ругает его. Он выбежал из комнаты и разбудил старшего
дежурного по студенческому общежитию, а последний проследил за госпитализацией
Томаса в университетскую клинику. Вскоре у пациента была диагностирована
шизофрения. В дальнейшем ему пришлось прервать учебу, но благодаря проведенному
медикаментозному лечению и семейному консультированию сохраняется надежда
на то, что он сможет возобновить учебу.
Недоверие у лиц преклонного возраста
79-летняя Мария К. после смерти мужа переехала в дом своей старшей дочери. Она
держалась обособленно, не принимала участия в жизни семьи и не общалась ни с
кем. Через пару месяцев ее дети заметили, что г-жа К. убеждена в том, что они
шепчутся между собой и планируют переселить ее в интернат. Чем больше она
подозревала детей в осуществлении такого намерения, тем более они действительно
задумывались о целесообразности этого шага, так как считали, что у нее «сенильные»
проявления. Об этом они сказали врачу своей матери. При медицинском
обследовании врач установил, что у пациентки резко снизился слух. И так как она не могла
участвовать в разговорах между членами семьи, то очень обособилась и пришла к
необоснованному убеждению, что семья «решила избавиться от нее». С помощью
нового слухового аппарата удалось полностью решить эту проблему.
Зигфрид М., холостяк, всегда был склонен испытывать недоверие к другим.
Когда ему исполнилось 68 лет, стало ясно, что его трудности усугубились. Ему
«становилось известно», что люди якобы сплетничают о нем. Наконец, он обвинил
своих соседей в том, что они шпионят за ним и науськивают своего пса, чтобы тот
«оставлял свои кучки» в его огороде. Сосед вызвал полицию, когда Зигфрид стал
угрожать ему лопатой. Г-ну М. была назначена психиатрическая экспертиза,
которая выявила у него старческую паранойю (см. главу 23). Когда же дело дошло до
того, что ему было проведено лечение антипсихотическими препаратами (так
называемыми нейролептиками), его состояние значительно улучшилось.
КОГДА НЕОБХОДИМА ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
И КАК ЕЕ ПОЛУЧИТЬ?
Кто-то обращается за помощью самостоятельно, за других это делают их близкие.
В любом случае выбор момента, когда следует обратиться к специалистам, остается
предметом личного решения и зависит от степени тяжести и длительности
имеющихся симптомов и осложнений (см. также врезку ниже). Однако надо учитывать, что
определенные ситуации требуют временного участия специалистов, а некоторые —
экстренной госпитализации с тем, чтобы предотвратить угрозу и спасти жизнь.
30 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Как действовать в неотложных случаях
Угроза суицида
При суицидальном поведении, т. е. когда кто-то пытается покончить с собой,
всегда рекомендуются неотложные действия. Не тратьте время на поиски различий
между так называемыми суицидальными «жестами» в форме относительно легких
порезов в области запястья и глубокими порезами в области лучевой артерии или
опасной передозировкой лекарств. Постарайтесь немедленно обеспечить помощь,
доставив пострадавшего в приемный покой больницы или на пункт скорой
психиатрической помощи, или немедленно свяжитесь по телефону с местным кризисным
центром, выездной скорой помощью (или, наконец, с ближайшим полицейским
участком). Чисто вербальные высказывания о суицидальных намерениях оценить
трудно. Если кто-то говорит «я хотел бы умереть», то это может быть только
проявлением ранимости, но если речь идет о депрессивном пациенте, о лице,
зависимом от алкоголя или наркотиков, или страдающем шизофренией, то нужно
действовать немедленно, точно так же, как вы бы действовали при суицидальной попытке
(более детализированные рекомендации вы найдете в главе 25).
Угроза физического насилия
Эмоционально лабильные личности, носящие оружие, представляют
непосредственную опасность, так же как те кто обращают на себя внимание своим агрессивным или
склонным к насилию поведением. Угроза физического насилия исходит и от лиц, у
которых психические расстройства формируют планы или пробуждают стремления к
совершению насильственных действий, даже если в прошлом у них никогда не
наблюдалось таких проявлений. Каждое лицо, которое в силу своих психических расстройств
представляет угрозу для себя или окружающих, должно быть немедленно передано под
наблюдение профессионалов. В случае необходимости может быть привлечена на
помощь даже полиция и/или предпринято помещение в больницу. Если существует
непосредственная угроза, исходящая от совместно проживающего лица, необходимо
тотчас покинуть квартиру и сообщить полиции или врачу скорой помощи.
Как убедиться в том, что помощь врача необходима?
Психиатры и психотерапевты придерживаются единого мнения, что
профессиональное освидетельствование необходимо в тех случаях, когда появляются определенные
мысли, чувства, действия. Эти мысли, чувства, действия, описанные ниже на
конкретных примерах, показывают, что профессиональная помощь могла бы быть
предложена, хотя, как правило, нет необходимости в неотложных мерах.
Это касается вас самих:
1) Эмоциональная или психическая трудность дает вам повод изменить какой-то
важный аспект вашей жизни. Примеры:
• Вы больше не встречаетесь с друзьями, так как ваши мысли постоянно
заняты какой-то проблемой, которую вам никак не удается разрешить.
• Вы замечаете, что отдаляетесь от родственников и друзей потому, что они по
непонятной для вас причине сердятся на вас.
• Вы сообщаете фирме, в которой служите, что вы больны, так как чувствуете,
что вам трудно сосредоточиться на работе.
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 31
• Вы приняли решение прекратить учебу в школе или дальнейшее обучение, так
как чувствуете, что не можете противостоять социальным требованиям или
конкуренции.
• Вы больше не пользуетесь своим автомобилем, так как, сидя за рулем,
временами впадаете в панику.
2) Вы абсолютно недовольны собой. Примеры:
• Вы ненавидите себя, так как считаете себя толстым или уродливым.
• Вы чувствуете, что могли бы достигнуть определенных успехов в определенных
областях жизни, но не смогли достигнуть желаемого по какой-то причине.
• Вы чувствуете себя одиноким и изолированным и не знаете, почему вам не
удается устанавливать контакт с другими.
• По поводу некоторых своих мыслей, чувств, поступков вы постоянно
испытываете чувство вины или стыда.
• Вам не удается выразить свои чувства или желания.
• Вам хотелось бы быть менее нервозным.
3) Вы совершенно недовольны своей жизнью или окружающими. Примеры:
• Вам постоянно кажется, что люди, с которыми вы знакомитесь, всегда лучше,
чем вы сами.
• Занятия, которые вам ранее доставляли удовольствие, теперь вас больше не
интересуют.
• Жизнь больше не представляет для вас смысла и не имеет цели, и у вас нет
надежды, что это когда-нибудь может измениться.
• Вы чувствуете, что утратили контакт с окружающими и с жизнью в целом.
• Люди постоянно упрекают вас в том, в чем они сами не признают себя
виновными.
• Вы воспринимаете свою жизнь как обузу и чувствуете, что не в состоянии ее
изменить.
• Вы чувствуете, что теряете контроль над своими привычками и поступками.
• Вас раздражают врачи, которые уверяют вас в том, что ваши соматические
жалобы не имеют под собой органической основы.
4) Вы несчастны из-за сложившихся взаимоотношений. Примеры:
• Вы считаете, что взаимоотношения с другими у вас постоянно складываются
так, что ранят вас, или вы полагаете, что вас стараются использовать.
• Вам не удается по-настоящему сближаться с другими и испытывать к ним доверие.
• Вам и вашему партнеру никак не удается выработать сексуальные и другие
аспекты взаимоотношений, которые бы вас удовлетворяли.
• Вы никогда не бываете подолгу счастливы во взаимоотношениях в людьми.
• Вы постоянно создаете столько проблем или бываете настолько капризны, что
никто не стремится к сближению с вами.
5) Вы опасаетесь, что теряете контроль над употреблением алкоголя или
наркотиков. Примеры:
• Вы начинаете пить с самого утра.
• Вы садитесь за руль автомашины после приема алкоголя или наркотика.
• Вы выпрашиваете у своего домашнего врача все больше снотворных или
транквилизаторов.
32 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• Ваши близкие обращают ваше внимание на то, что у вас проблемы с
алкоголем или наркотиками, а у вас это вызывает реакцию в форме раздражения.
6) Вы слышали, видели или чувствовали нечто, что другие люди считают
невозможным. Примеры:
• Иногда, когда вы находитесь наедине с собой, то слышите голоса, которые
дают вам советы.
• Иногда вы видите своих умерших близких.
• Вы ощущаете неприятные запахи, которых другие не замечают.
• Вы чувствуете своеобразный зуд, словно под кожей ползают насекомые.
7) Вы твердо убеждены в чем-то, но если другие считают ваши убеждения
неправильными, то вы не можете отказаться от своих убеждений или вступаете в спор.
Примеры:
• Вы уверены, что один актер передает в форме диалога в фильме интимное
послание, адресованное лично вам, хотя вы не знакомы с этим актером лично.
• Вы убеждены, что кто-то отравляет вашу пищу, хотя ваш домашний врач
уверяет вас, что вы физически совершенно здоровы.
• Вы уверены, что ваш муж/жена совершил преступление, хотя другие, и даже
частный детектив, заверяют вас, что это не так.
Это касается других
Определенные особенности поведения кого-то из близких вам людей могут
оказаться для вас поводом беспокойства о нем. Лучшим решением было бы, если бы это
лицо обратилось за медицинской помощью по своей инициативе. Однако чаще
всего трудно убедить кого-то в необходимости обратиться за психотерапевтической
помощью (см. главу 2). По-видимому, было бы полезно самому обратиться к врачу
за советом и вместе с ним обсудить, насколько обоснованно ваше беспокойство.
При любых обстоятельствах, если вас беспокоит состояние или поведение близкого
вам человека, то необходимо сперва поговорить с ним об этом. Для людей,
обремененных проблемами, участие и поддержка близкого и возможность высказать свои
жалобы и трудности уже сами собой являются утешение и облегчение. Когда речь
идет о детях или других родственниках, которых вы считаете психически больными
(см. главу 30), рекомендуется, чтобы заключение об этом исходило от специалистов.
Ниже приведены некоторые примеры особенностей поведения, которые могут
быть признаком того, что необходима помощь.
1) Близкий вам человек реагирует на события неадекватно. Примеры:
• Ваш партнер или ребенок все чаще приходит в ярость по самому
незначительному поводу.
• Огорчение вашего ребенка по поводу «несправедливых» оценок со временем
нарастает, а не ослабевает.
• Член вашей семьи считает, что ваше беспокойство о нем абсолютно
беспочвенно.
2) У определенного лица появились выраженные изменения в настроении или
поведении. Примеры:
• Ваш партнер потерял интерес к тому, чтобы обсуждать события дня, а
предпочитает проводить каждый вечер в одиночестве.
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 33
• Ваш отец никак не может пережить смерть вашей матери, умершей три года
тому назад, с каждым днем он становится все более грустным.
• Ваша обычно беспечная дочь вот уже несколько недель не улыбается, а ее
школьная успеваемость, которая всегда была хорошей, оказалась сниженной.
• Один из членов вашей семьи стал крайне забывчивым и рассеянным.
• Ваша жена после рождения ребенка то и дело плачет и обвиняет себя в том,
что не может стать хорошей матерью.
• Ваш сын подросток, который в течение длительного времени увлекался
рок-музыкой, начал вдруг без видимых причин раздаривать свои любимые пластинки.
• Ваш родственник, который всегда тщательно следил за своим внешним видом,
стал ходить на работу неряшливым и неухоженным.
• Вы обратили внимание на то, что ваш партнер неоднократно наведывается на
кухню, чтобы, прежде чем выйти из дому, убедиться в том, что он сам или вы
не забыли выключить плиту.
• У члена вашей семьи появился страх перед ситуациями, с которыми он и вы
в прошлом хорошо справлялись.
• Ваш родственник, производящий впечатление вполне здорового человека,
начинает посещать одного за другим разных врачей в надежде, что у него,
наконец, диагностируют некое загадочное заболевание и назначат правильное
лечение.
• У вашего ребенка, партнера или другого близкого появились периоды, во
время которых он или она без видимого повода становятся взвинченными,
необычайно деятельными, настроенными чрезмерно оптимистически, не
нуждающимися в положенном количестве часов сна.
• Близкий вам человек стал совершать очень рискованные поступки и
полностью отрицает то, что его поведение может быть опасным.
3) Некто начал высказывать странные и необъяснимые мысли или утверждения,
апример:
• Ваш партнер отказывается от ужина, «так как он отравлен».
• Ваша давняя подруга больше не желает вас видеть, «так как они используют
тебя, чтобы уничтожить меня».
• Ваш родственник начинает говорить о том, что «ему поручена особая, трудно
выполнимая миссия».
• Ваш ребенок начал всерьез верить в то, что он или вы родились на другой
планете и отнюдь не являетесь человеком.
В ЗНАЧЕНИЕ И ГРАНИЦЫ САМОПОМОЩИ И САМОДИАГНОСТИКИ
Если кто-то считает, что у него имеются психические или эмоциональные
проблемы, то, как правило, такая трудность существует в действительности. Но
заинтересованное лицо часто не имеет ясного представления о своем или вашем диагнозе, о
степени серьезности ситуации. Может оказаться так, что человек, переживший
жизненный криз, достаточно хорошо справляется со своими повседневными
обязанностями и тем не менее бывает озабочен тем, что не обрел нужных ему сил и «может
сойти с ума». Иногда бывает достаточным нескольких сеансов у квалифицированных
психотерапевтов, чтобы придать мыслям нужное направление.
С другой стороны, могут иметь место определенные заболевания, например
мания, шизофрения и личностные расстройства, которые ограничивают возможно-
34 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
сти человека распознать их и оценить серьезность расстройства. Заболевший может
вести себя в отношении окружающих без учета ситуации или совершает опасные
поступки, но при этом вполне уверен, что его поведение совершенно оправданно, а
в отрицательных последствиях повинны другие.
Заручиться мнением специалистов не в последнюю очередь важно для того, чтобы
составить объективную оценку. Не откладывайте обращения за профессиональной
помощью, подтолкните к этому решению близких, если они подозревают, что они
сами или кто-то из родных испытывает психические проблемы.
В неотложных случаях чрезвычайно ценно умение помочь самому себе, близкому
другу или родственнику справиться с психическими трудностями, но эта помощь не
может быть альтернативой профессиональной оценке и помощи. Наилучшая
самопомощь порой заключается в том, чтобы обратиться к профессионалу. Как вы увидите
дальше, многие главы этой книги содержат советы, как можно помочь себе и
близким, в том числе и с помощью групп самопомощи. Используйте эти знания, чтобы
справиться с легкими проблемами. Но ни в коем случае не рассматривайте группы
самопомощи как замену профессионального лечения диагностированного
расстройства. Если ваши усилия помочь себе или близкому человеку не увенчались успехом,
то непременно воспользуйтесь профессиональным советом. Группы самопомощи
могут помочь связаться с психиатрическими учреждениями. Успешная психотерапия
может открыть перед вами или вашими близкими новые возможности преодоления
имеющихся трудностей и дать необходимые советы на будущее.
ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Каждый человек в течение жизни в равной степени страдает от душевной боли и
разных проблем. Вопрос о том, почему один подобно неваляшке всякий раз «встает на
ноги», в то время как другой всю жизнь вынужден сражаться с все нарастающим
психическим расстройством, является предметом многочисленных исследований и
спекуляций. Специалисты исходят из того, что существуют две основные категории
каузальных факторов. Одна — особенности организма человека, включая мозг; другая —
индивидуальное психическое развитие каждого в контексте его семьи, культуры,
жизненного опыта. Эти соматопсихические аспекты жизненных функций человека
не рассматриваются более как изолированные и различные по природе.
Психические процессы, включая настроение, познание и поведение, зависят от
организма, способного функционировать. Поэтому все или многие психические
расстройства, по-видимому, имеют биологические основы, как, например, избыток или
дефицит так называемых нейротрансмиттеров (см. подглаву ниже «Передача нервных
сигналов и обмен веществ в мозге»). Тонкие различия в химии мозга, многие из
которых, возможно, обусловлены наследственно, могут сделать некоторых людей
чувствительными к расстройствам, таким, как депрессии, алкоголизм или шизофрения.
С другой стороны, психические процессы способны оказывать серьезное
влияние на весь организм; например, они способны с помощью нейротрансмиттеров,
которые стимулируют коммуникации внутри мозга и нервной системы, вызвать
изменения в функциях иммунной системы. Так, например, многие люди под
влиянием длительно воздействующего и, казалось бы, непреодолимого стресса (глава 24)
особо подвержены соматическим заболеваниям.
Несмотря на то что практически у всех, кто страдает от психических
расстройств, имеются изменения обмена веществ в мозге, психиатрия делает различие
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 35
между психическими и бесспорно органически обусловленными расстройствами. Об
органически обусловленных расстройствах (глава 15) говорят, когда заболевание или
повреждение непосредственно наносит ущерб тканям мозга и тем самым оказывает
влияние на изменения в мышлении, чувствовании или поведении. К этим
заболеваниям относятся, например, мозговой инсульт, болезнь Альцгеймера или другие
виды слабоумия, связанные с разрушением мозговой субстанции и делающие
заболевших возбужденными, спутанными, забывчивыми, закрытыми. Другими
органическими причинами психических симптомов являются гормональные расстройства
(например, заболевания щитовидной железы), передозировка наркотиков или
лекарственных препаратов, а также высокая температура, — они могут вызывать по
крайней мере временные нарушения функций мозга. Если возможно установить
непосредственные физические причины психических расстройств, то их
классифицируют как органически обусловленные.
Как взаимодействие души и тела, так и сама жизнь порождает предпосылки
для психических расстройств. Так, кое-кто из тех, в чьей семье имеются случаи
депрессивных расстройств, может не испытывать серьезных трудностей до тех
пор, пока его биологическая предрасположенность не получит толчка вследствие
тяжелой нагрузки (например, в связи с расторжением брака). Известно, что
тяжелая депривация (т.е. почти полное отсутствие соматических и иных
благоприятных факторов) в грудном и раннем детском возрасте, хотя и достаточно редко,
может стать причиной интеллектуальной недостаточности (глава 17), которая в
основном бывает неврологически обусловлена. Несмотря на то что многие
генетически отягощенные люди получили в своей семье хорошее воспитание и были
окружены заботой, все же на исходе юности они заболевают шизофрении.
Предрасположение к заболеванию у других пациентов активизируется тяжелыми
нагрузками и жизненными обстоятельствами. И хотя у очень многих людей
имеется генетически обусловленное предрасположение к алкогольной зависимости,
они никогда не заболеют алкоголизмом до того момента, пока не попробуют
алкоголь.
В заключение — короткое пояснение тех обстоятельств и факторов, о которых
принято думать, что они сами или в сочетании с другими факторами риска
обусловливают психические расстройства. О том, какое отношение они имеют к тем
специфическим расстройствам, которым посвящена эта книга, будет рассказано в
соответствующих главах.
Органические факторы
Передача нервных сигналов и обмен веществ в мозге
Понимание механизмов функционирования мозга в современной науке все более
углубляется. Многие ученые сконцентрировали свое внимание на вопросе о том,
как мозг передает нервные сигналы. Они выделили многочисленные природные
субстанции, так называемые нейротрансмиттеры, которые передают послания одних
клеток другим. Избыток или дефицит некоторых из этих субстанций связывают с
депрессией, шизофренией, а также с тенденциями к суициду и убийству. Кроме
того, новые лабораторно-технические методы исследований показали, что у
некоторых людей с психическими расстройствами наблюдается определенное изменение
обмена веществ в мозгу.
36 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Структура мозга
В мозге людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
обнаруживаются порой признаки, которые отличают его от мозга большинства других людей.
Правда, до настоящего времени не удалось установить однозначной взаимосвязи
между этими структурными изменениями и определенными психическими
аномалиями. Известно также, что мозговые клетки некоторых лиц с интеллектуальной
недостаточностью имеют меньшее количество связей друг с другом, чем это
наблюдается у других людей. Как уже упоминалось, некоторые тяжелые соматические
заболевания, например опухоли или мозговой инсульт, могут оказать воздействие на
структуру и функциональные способности мозга и вызвать симптомы, схожие с
психическими расстройствами.
Медикаменты и другие вещества
Многие психотропные вещества, например алкоголь, никотин, некоторые
медикаменты, отпускаемые по рецептам и без рецептов, способны изменять
функционирование мозга и влиять на ментальные процессы. Так, кофеин и никотин действуют
возбуждающе. Алкоголь оказывает как краткосрочное, так и длительное
чрезвычайно выраженное воздействие на поведение и личность. Употребление кокаина может
привести к развитию психотических эпизодов. Отравление свинцом у детей может
снизить умственное развитие и обучаемость. Многочисленные лекарственные
препараты, отпускаемые только по рецептам, включая препараты, понижающие
кровяное давление, могут способствовать развитию депрессии.
В КАК КЛЕТКИ МОЗГА ПЕРЕДАЮТ ИНФОРМАЦИЮ
Даже мельчайший фрагмент мозга — такой, который мог бы уместиться в чайной
ложке, — более сложен, чем самый совершенный из созданных в настоящее время
компьютеров. Мозг в среднем содержит 10 млрд нейронов, или ганглиев (т. е.
нервных клеток со всеми отростками). Каждый нейрон (см. рис. 1.1) имеет дюжины
«хвостиков», так называемых дендритов, которые принимают послания от других
нейронов. Каждый нейрон имеет также один длинный отросток (аксон или нейрит),
который протягивается к другим нейронам и разветвляется на бесчисленное
количество окончаний, передающих сигналы. По имеющимся расчетам, мозг располагает
более чем 1 000 000 000 000 000 (один квадриллион) связей между клетками.
К важнейшим путям коммуникаций в мозге относятся те, которые располагаются
на пути между отростками аксонов одной клетки и дендритами другой. Между ними
имеется мельчайшее расстояние — так называемая синаптическая щель или синапс,
которая слегка отделяет клетки друг от друга. Послания, которые передаются одной
клеткой другой, проходят вдоль аксона, в том числе и в форме электрического
сигнала. Он побуждает окончание аксона к выбросу молекул химических субстанций,
так называемых нейротрансмиттеров. Менее чем за 1/10 000 доли секунды нейро-
трансмиттеры достигают нейрорецепторов близлежащего дендрита, который вновь
преобразует полученное послание в электрический сигнал.
Существует множество разных нейротрансмиттеров, многие из которых в
настоящее время еще не изучены (см. главу 32). Предполагают, что каждый из них
специализирован на определенный вид сигнала. Некоторые нейротрансмиттеры,
по-видимому, отвечают за эмоции, например: печаль, ярость или радость. Другие
ответственны за мысли или впечатления, воспринимаемые органами чувств; они передают
сигналы, которые формируются, когда мы воспринимаем цвета, слышим звук колокола
или чувствуем ожог от горящей спички.
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 37
Некоторые аксоны в состоянии высвобождать различные субстанции, но в
зависимости от полученного электрического сигнала воспроизводят только одну,
определенную. Другие могут высвобождать только незначительное число разных
трансмиттеров, да и то в ограниченных количествах. В свою очередь, дендриты
воспринимают (акцептируют) различное число субстанций и в ограниченных количествах.
Порой нейротрансмиттеры зависают в синаптической щели до тех пор, пока их либо
поглощает выделившая их клетка, либо они будут разрушены ферментами, либо
приняты тем нейроном, которому были направлены.
В последние годы были предприняты многочисленные исследования, посвященные
наиболее точному определению ролей, которые играют отдельные нейротрансмиттеры
и рецепторы, а также выяснению их конкретного действия в тех случаях, когда эти
химические строительные материалы задерживаются в синаптической щели. Если
определенные субстанции остаются в синаптической щели, то они способны
заблокировать передачу других важных импульсов. Если другие нейротрасмиттеры будут
слишком быстро ресорбированы, то сигнал, который они пытались передать, будет
ошибочно передан дальше, подобно тому как при разговоре по телефону каждое второе слово
блокируется статической помехой. Многие современные лекарственные препараты,
применяемые при психических расстройствах, оказывают непосредственное
воздействие на постоянно изменяющийся состав нейротрансмитгеров. Некоторые влияют на
нейротрансмиттеры, ответственные за поддержание стойкой концентрации. Другие
подавляют активность ферментов, которые в обычных условиях разрушают
определенные нейротрансмиттеры. Некоторые «закупоривают» рецепторы неактивными
субстанциями, так что клетки мозга оказываются не в состоянии принимать направленные им
послания, которые могут быть психически или эмоционально вредными (дальнейшие
сведения о механизме действия психиатрических медикаментов вы найдете в 5 главе).
Наследственность
Предрасположенность к психическим расстройствам может наследоваться.
Различные формы аффективных расстройств, связанных со страхами, шизофрения и
некоторые формы алкогольной зависимости относятся к синдромам, в которых
исследователи предполагают наличие выраженного генетического компонента. Нет
абсолютной уверенности в том, что действие генов вызовет передачу расстройства
потомству, но оно увеличивает вероятность их появления. Как правило,
многочисленные как психические, так и внешние влияния вступают во взаимодействие с
унаследованной предрасположенностью к определенным расстройствам.
Психические факторы
В 4 главе будет обстоятельно изложено, как психология и психотерапия дают свои
толкования того, что представляет собой психика человека, как она развивается и
почему наступают нарушения ее функциональных способностей. Они в состоянии весьма
обоснованно объяснить многие основные ментальные процессы, оказывающие
влияние на те феномены, которые мы обозначаем как «психические расстройства».
Так, например, психоаналитики исходят из того, что события, чувства,
фантазии, ожидания и иные воспоминания, которые населяют наше подсознание, могут
спровоцировать конфликты, которые, в свою очередь, способны выявить
болезненные симптомы. Вытекающие из психоанализа психодинамические формы терапии
предпринимают попытки вскрыть и разрешить те конфликты, которые вызвали
симптомы психического расстройства. Клиницисты и исследователи различных
теоретических направлений изучили значение переживаний в раннем детском возрасте
38
I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Тело нейрона
Ядро
Нейротрансмиттер
Дендрит
Синапс
Рис. 1.1. Нейроны.
Типичный мозг содержит 10 млрд нейронов. Нейрон состоит из ядра клетки, дендритов и аксона. Дендри-
ты и аксоны отделены друг от друга крохотным расстоянием — синапсами. Аксоны высвобождают
химические субстанции, передающие импульс, — нейротрансмиттеры, которые принимают дендриты.
и установили, что модели поведения, сформировавшиеся в раннем детстве в
процессе общения с родителями, братьями и сестрами, постоянно повторяются в более
поздних взаимоотношениях в зрелом возрасте.
Специалисты поведенческой и когнитивно-теоретической школ в психологии и
психотерапии предполагают, что поведенческие функции закрепляются рядом
положительных и отрицательных воздействий, т. е. поощрениями и наказаниями,
которые появляются в течение всей жизни, усваиваются и формируются. Следуя этим
выводам, психические расстройства могут рассматриваться как конечный результат
ряда «дурных привычек», которые в процессе лечения можно преодолеть путем
переучивания. Эти привычки порой весьма сложные, как, например, характер
индивидуальной эмоциональной реакции на определенные ситуации или типичный ход
мыслей человека, поставленного перед необходимостью решить конкретную
интеллектуальную задачу.
Относительно новое направление когнитивной терапии основано на
предположении, что мысли человека способны вызвать ложно направленные чувства и
модели поведения; психотерапевты сообща с пациентами работают над тем, чтобы
научиться распознавать и лечить эти модели мышления.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 39
В Помощь специалистов: как устанавливаются диагнозы
и назначается лечение
Тот, кто ищет психотерапевтическую помощь, может поступать различным образом.
Например, можно по телефону обратиться непосредственно к психиатру и
психотерапевту и договориться о приеме, можно обратиться к врачу общей практики или
разыскать больничную амбулаторию или пункт неотложной помощи, можно
поговорить со школьным психологом, позвонить по телефону доверия или «скорой
помощи» и таким образом пустить в ход процесс консультирования, который в
итоге приведет к постановке диагноза и лечебным рекомендациям. В третьей главе
мы подробно обсуждаем различные специализации лечащих врачей
(психотерапевтов), их образование и области профессиональной деятельности, говорим о том, как
найти и правильно оценить нужного психотерапевта. Данная глава рассматривает
вопрос о том, что вы можете ожидать от процесса диагностики и каким образом
врач приходит к диагнозу и строит план лечения.
Форма и содержание психиатрического/психологического исследования
различны и зависят от каждого конкретного случая. Предпринимаемые шаги и тесты
зависят от характера и степени тяжести имеющихся у пациента проблем, а также от
профессиональной направленности привлеченного к консультации психотерапевта.
Если помощь необходима в связи с супружескими проблемами, то она,
естественно, будет отличаться от той, в которой нуждается больной, страдающий от
депрессии или наркотической зависимости.
В этой главе мы подробно остановимся на тех различных возможных шагах,
которые должны быть сделаны для выработки окончательного диагноза. Как будет
показано в следующей главе, психиатры являются специалистами со специальным
образованием в области психических расстройств. Психотерапевты, не имеющие
медицинского образования, как правило, направляют своих пациентов к психиатру или
другому специалисту (например, невропатологу) в тех случаях, когда необходимы
консультация, врачебные лечебные назначения или госпитализация, а также в тех случаях,
когда трудности пациента обусловлены органическими факторами или осложнены
ими. Все упоминаемые в этой главе медицинские методы и оценки должны быть
обязательно предприняты психиатром или другим, сотрудничающим с ним врачом.
Н ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ: ВОЗМОЖНЫЕ ВОПРОСЫ
Наряду с целенаправленными вопросами, касающимися ваших болезненных
симптомов, во время первой беседы с вами психотерапевт хотел бы получить от вас
разъяснения по следующим пунктам.
• Что привело вас ко мне?
• Расскажите о вашем детстве и юности.
• Расскажите о своей взрослой жизни — ваших занятиях, образовании, браке.
• Какие люди имели для вас значение в вашей жизни? Опишите свои
взаимоотношения с ними.
• Расскажите о вашей интимной жизни и о чувствах в связи с сексуальностью.
• Из какого религиозного окружения вы происходите и как вы сами и ваша семья
относитесь к религии?
• Опишите эмоциональные переживания, которые коснулись вас в последнее
время и вашу реакцию на них.
• Как реагируют окружающие на вас и ваши проблемы?
40 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• Были ли у вас и прежде эмоциональные трудности?
• Были ли в вашей семье случаи психических расстройств?
• Каков характер ситуаций, которые вас обременяют и ранят? Как они
затягивают вас?
• В какой мере имеющиеся симптомы вносят ограничения в вашу жизнь?
• Опишите типичный для вас распорядок дня.
• Каковы ваши сильные и слабые стороны?
ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
Сбор информации, которая необходима для диагностики психического расстройства
или эмоциональных проблем, это трудный процесс, требующий наблюдения,
интервью в форме вопросов и ответов. Часто психотерапевт ставит первый,
предварительный диагноз, который в дальнейшем уточняет в зависимости от итогов
тестирования и/или реакций пациента на проводимое лечение, позволяющих получить
дополнительные сведения. Лицам, страдающим от острых, болезненных симптомов,
должна быть, как правило, оказана неотложная помощь, смягчающая их переживания.
Как только психотерапевт установил диагноз, должно быть обсуждено и начато
собственно лечение.
Как почти во всех медицинских дисциплинах, диагноз является основной
предпосылкой для определения соответствующей терапии. С этой целью врач создает
для себя картину, в основу которой кладет данные, полученные в результате
исследований, бесед и тестирования. Это сложный процесс, так как различные
расстройства проявляются нередко одними и теми же симптомами (так, например,
нарушения сна могут быть симптомом самостоятельного расстройства или одним из
проявлений депрессии).
Во время первой беседы врач, как правило, расспрашивает пациента о его
прошлом (выясняет историю жизни пациента и историю тех психических трудностей,
которые беспокоят его в настоящее время) и исследует его психическое состояние в
момент обращения. Если врач сочтет необходимым, то назначает проведение одного
или нескольких тестов. По возможности должны быть рекомендованы соматическое
обследование и проведение лабораторных анализов, которые помогут исключить
органические заболевания или выяснить, в какой мере соматические факторы влияют на
психические проблемы пациента (все эти шаги будут изложены далее более подробно).
Первые одна или две встречи с пациентом необходимы для выработки диагноза
и направления пути лечения.
Время и условия лечения
Первая беседа с пациентом продолжается в среднем 45-50 минут. Как в условиях
клиники, так и на приеме у практикующего врача такая беседа проводится по
возможности без перерывов. Многие врачи во время беседы делают для себя заметки,
но всегда изъявляют готовность отказаться от такой практики, если это отвлекает
пациента. Если врач хочет использовать звукозапись, то, прежде чем включать
аппарат, необходимо получить согласие пациента. Заметки важны для врача, так как
помогают ему воссоздать общую картину конкретного случая, а также потому, что
врач несет профессиональную и юридическую ответственность за поставленный
диагноз и назначенное лечение.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 41
Н СОХРАНЕНИЕ ТАЙНЫ
Многие опасаются того, что другие получат сведения об их проблемах. Но
пациенты могут быть уверены в том, что психотерапевт сохранит доверенную ему тайну.
Если вы совместно с врачом соглашаетесь с тем, что ваши близкие должны быть
информированы о вашем заболевании, то врач выполнит это, не входя в интимные
детали. Даже когда врач в клинике обсуждает с коллегами или психотерапевтами
некоторые аспекты ваших проблем, ваше имя не будет упомянуто, если на то нет
явно выраженного вами согласия. Единственный случай, когда врач сознательно
нарушает обязанность сохранения медицинской тайны, наступает тогда, когда у него
имеется уверенность в том, что существует угроза вашей жизни (т.е. если врач
считает вероятным совершение вами суицида) или вы можете угрожать жизни другого.
В таких случаях врач юридически, профессионально и морально обязан раскрыть
информацию, которой он располагает.
Беседы с родственниками и друзьями
Для того чтобы основательно прояснить проблему, терапевту порой необходимо
побеседовать с членами семьи и друзьями; особенно в тех случаях, когда проблема
касается семейных обстоятельств или обусловлена кризисом в семье. Однако обычно
семейная беседа не является составной частью первой консультации, хотя в
кризисных ситуациях или в случае психоза родственники могут дать необходимую
информацию, важную для постановки диагноза. Беседа с членами семьи в рамках семейной
терапии может быть включена в интервью со всей семьей уже при первой беседе.
Порой кто-то обращается к психотерапевту отнюдь не потому, что испытывает
необходимость в помощи, а потому, что кто-то другой — быть может, один из
родителей или супруг — настоял на том, что такая встреча с психотерапевтом
необходима. В таком случае врач обязательно старается выяснить у пациента, почему у его
близких появилось чувство, что помощь необходима, и устанавливает,
действительно ли существует некое расстройство, требующее лечения. Возможно, что в
некоторых случаях совсем не нужна психиатрическая помощь, и для родственников
пациента будет большим облегчением узнать об этом.
Анамнез
Консультация психиатра или психотерапевта во многом сходна с визитом к любому
другому врачу. Каждый из них будет осведомляться о психических и физических
симптомах, о времени их первого появления, об обстоятельствах, при которых они
появились, а также психическим и физическим анамнезом.
Анамнез составляет основу диагноза. Началом расспроса является выяснение
трудностей, имеющихся в данный момент, и оснований, которые появились у
самого пациента, его близких или другого врача для предположения, что консультация
психотерапевта могла бы быть полезной. Беседа включает вопросы о начале
расстройства, его симптомах и степени их тяжести и обо всех факторах, которые могли
быть их причиной или могли быть связаны с ними. Обычно врач ставит вопросы
таким образом, чтобы структурировать беседу.
Выходя за рамки основной темы, врач проявляет заинтересованность в том,
чтобы создать так называемое «терапевтическое объединение» с пациентом (об этом
будет подробнее сказано в 6 главе). Для того чтобы выработать предпосылки для
такого сотрудничества, в начале беседы врач интересуется основными обстоятель-
42 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
ствами и условиями жизни пациента, его семейным положением, специальностью,
образованием. В процессе беседы врач углубляет свою информацию, он начинает
подробнее расспрашивать об образе жизни пациента, его установках и чувствах по
отношению к другим, интересуется тем, как пациент оценивает самого себя, как
справляется с трудностями и стрессовыми ситуациями.
Следующий важный источник информации — ответы на вопросы по поводу
эпизодов психических расстройств в прошлом. Врач должен знать масштабы этих
нарушений, какое лечение применялось, как оно действовало, проходил ли пациент
лечение в стационаре. Имеют значение также сведения о семейном анамнезе,
психических и соматических заболеваниях у членов семьи.
Психотерапевты обычно расспрашивают о жизни пациента для того, чтобы
выявить, как и в какой степени события в прошлом и в настоящее время влияли и
влияют на его психическое состояние. Исключительные события, такие, как,
например, смерть любимого человека или длительная разлука в детстве с одним из
родителей, могут еще много лет спустя оказывать большое влияние. Ценна также
информация о ключевых персонах в прошлом и в настоящее время, о роли, которую
играли отдельные личности в воспитании пациента и о чувствах, которые они
вызывали у него; а также качественные аспекты этих взаимоотношений — их
продолжительность, глубина контактов и т.д.
На основании всех этих сведений врач делает попытку очертить проблему,
оценить личность пациента и его психические трудности, выяснить наличие
соматических факторов, которые могли бы иметь значение в конкретном случае.
Не существует «абсолютно пригодного» метода или списка вопросов, которые
могли бы быть поставлены с целью получения наиболее полного анамнеза.
Психиатры и психотерапевты избирают различные пути для выяснения характера личности
и ее проблем, но при этом цель остается единой: понять психическую или
эмоциональную проблему пациента, диагностировать ее и выработать план лечения.
H НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕРВОГО
ПОСЕЩЕНИЯ ПСИХИАТРА
Если вас направили к психиатру или психотерапевту, то, естественно, вы станете
спрашивать себя, а может быть, и волноваться по поводу того, что вас ожидает во
время первой беседы. Эти заботы отчасти обусловлены характером психиатрической
консультации как таковой. Многие люди чувствуют себя некомфортно, если
бывают вынуждены говорить о своих личных жизненных обстоятельствах с чужим
человеком (даже если этот человек — врач), другим неловко признать, что они не в
состоянии самостоятельно справиться со своими проблемами. Многие бывают
озабочены тем, что выявленные у них симптомы могут быть расценены как признаки
«сумасшествия» или что психотерапевт на основании этих симптомов может
отнестись к ним негативно.
Все это нормальные чувства. Однако следует иметь в виду, что профессионалы,
специализирующиеся на проблемах психики, досконально знают многие модели
человеческого поведения. Психотерапевт общается с вами для того, чтобы выслушать
вас, наметить пути лечения и помочь решить вашу проблему.
Для того чтобы помочь психотерапевту и получить наибольшую пользу от
лечения, вы как пациент должны иметь в виду следующее:
• Будьте правдивы. Если вы не будете искренни и откровенны, то
психотерапевту будет трудно правильно понять ваши проблемы.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 43
• Выражайте ваши мысли и чувства чистосердечно.
• Доверяйте профессионализму психотерапевта. Сознавайте, что он лечил многих
пациентов с подобными проблемами и является специалистом в вопросах
человеческого поведения.
• Не держите ничего втайне от психотерапевта и не заботьтесь о том, какое
впечатление вы производите на него. Вы не утратите внимания и участия своего
психотерапевта, независимо от того, как тяжелы и обременительны ваши
проблемы.
• Когда вы сообщаете психотерапевту о своих проблемах, вы можете оказаться во
власти сильных переживаний, испытывать гнев или печаль. Не бойтесь говорить
о своих чувствах, расскажите психотерапевту о том, как вы себя чувствуете.
• Составьте, может быть, и в письменном виде, список вопросов. Не стесняйтесь
спросить у врача, какого он мнения о ваших проблемах и какое лечение
намерен рекомендовать, а также поинтересуйтесь опасностью лечения, возможными
осложнениями, преимуществами и стоимостью лечения.
• Не стыдитесь и не стесняйтесь, если почувствуете, что вам трудно говорить.
Беседа на эмоционально волнующие деликатные темы часто может вызвать
страх. Даже очень разговорчивый человек чувствует себя порой не в состоянии
выражаться ясно и точно.
Исследование психического состояния
В процессе этого исследования устанавливается психическое состояние пациента на
данный момент. В некотором отношении это исследование имеет сходство с обычным
исследованием соматического состояния. Последовательность исследования
позволяет психотерапевту составить представление об эмоциональном состоянии и
когнитивных способностях пациента (его способности к логическому и последовательному
мышлению). На основании полученных результатов врач может решить, необходимо
ли проведение психологических, медицинских или неврологических тестов.
Ниже изложены аспекты функционального уровня, которые врач при
исследовании принимает во внимание.
Общее впечатление
Такие особенности внешнего вида, как одежда, степень ухоженности, могут порой
стать элементами для понимания психического состояния пациента; определенные
соматические заболевания (такие, как базедова болезнь, другие нарушение функции
щитовидной железы) придают специфические физические особенности облику
пациента.
Поведение и двигательная активность
Для ряда расстройств характерны определенные типичные формы поведения.
Например, выражение недоверия может указывать на паранойю; боязливость может
говорить о наличии страхов. Двигательные особенности, например мышечное
дрожание, могут быть сигналом психического расстройства.
Особенности речи
Быстрая сбивчивая речь может навести на мысль о биполярном расстройстве, в то
время как монотонная речь заставляет подумать о депрессии. Аномалии речи могут
означать, что у пациента имеются органические поражения мозга.
44 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Аффекты
Это понятие относится к характеру эмоций, которые у человека проявляются вовне.
Психотерапевты оценивают как интенсивность, так и продолжительность
аффективного состояния, в том числе состояния печали, которая нередко соседствует с
депрессией. Аффекты, которые противоречат конкретной ситуации или быстро
изменяются, часто являются признаком психического расстройства.
Мыслительные процессы
Характер того, как пациент организует свои мысли и как приходит к
окончательным выводам, очень важно для процесса оценки. Действительно ли пациент
отвечает на поставленные вопросы? Логично ли он мыслит и в состоянии ли ясно
описать события и их отношение к возникшим у него проблемам.
Содержание мыслей
Это понятие относится к специфическим, часто необычным мыслям, которые
присущи пациенту. Это могут быть бредовые представления (убеждения, которые
объективно неправильные и входят в противоречие с моделями той культуры, в
которой живет пациент) и навязчивые мысли (идеи, которые пациент, по крайней
мере в начале, считает иррациональными и которые овладевают им).
Уровень интеллектуальных способностей
Многие психические и органические расстройства ограничивают способность счета,
способность к абстрактному мышлению и правильному употреблению слов. Так,
например, пациенты испытывают значительные трудности такого рода после
мозговых травм.
Память
Врач обращает внимание как на краткосрочную, так и на долговременную память.
При многих органических расстройствах (соматических заболеваниях, которые
оказывают влияние на функциональные способности мозга) особенно страдает
краткосрочная память.
Ориентировка
О функциональных когнитивных способностях пациента можно судить по тому, как
он знает дату, время суток, имена видных политических деятелей.
Самооценка
Этим понятием пользуются для определения степени самооценки индивидуума.
Многие люди уверены в том, что страдают психическим расстройством; другие,
напротив, полностью отрицают наличие вполне очевидного заболевания;
некоторые, признавая у себя заболевание, возлагают вину на других людей или некие
события, которые не могут быть установлены.
Соматическое обследование
Основательное психиатрическое обследование включает и изучение
общемедицинского анамнеза, и соматическое обследование, которые необходимы для того, чтобы
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 45
установить, имеется ли органическое заболевание или повреждение, которое могло
бы оказывать влияние на психическое расстройство или даже быть его причиной.
Несмотря на то что психиатры в силу своего общемедицинского образования
способны самостоятельно проводить соматическое обследование, они не берут на себя
проведение разносторонних трудоемких исследований и обычно направляют своих
пациентов к соответствующим специалистам.
Многие психические расстройства сопровождаются соматическими
осложнениями. Так, например панические расстройства проявляются симптомами
расстройств дыхания и кровообращения. Депрессию сопровождают отсутствие
аппетита, нарушения сна и желудочно-кишечные нарушения. В свою очередь, многие
соматические заболевания (от заболеваний щитовидной железы вплоть до опухолей
мозга, а также болезнь Паркинсона или хорея Гентингтона) обусловливают
психиатрическую симптоматику (подробное изложение взаимосвязи между соматическими
заболеваниями и психиатрическими проблемами содержится в главе 26).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Не существует ни одного физиологического или психологического метода
тестирования, которого самого по себе было бы достаточно для постановки диагноза
тяжелого психического расстройства. Однако диагностические методы и лабораторные
анализы могут дополнить сведения, полученные при изучении психиатрического
анамнеза и психического состояния на момент обследования. Выбор врачом
определенных тестов зависит от его диагностических предположений,
сформировавшихся во время первой беседы.
Медицинские тесты
Для того чтобы удостовериться в том, что психиатрический симптом не вызван
органическим расстройством, врач назначает некоторые лабораторные
исследования. Наиболее часто применяются следующие:
Биохимическое обследование
Количественные отклонения от нормы электролитов (натрия, калия, хлоридов,
бикарбоната) могут обусловить широкий спектр нервно-психических осложнений.
Так, например, низкий уровень содержания калия в крови (что обычно
наблюдается при булимии) может вызывать слабость и повышенную утомляемость. Уровень
содержания магния в крови при алкоголизме часто может оказаться пониженным.
Биохимические исследования могут также включать тесты для определения
функции печени и почек, что дает основания судить о неблагоприятных побочных
действиях психофармакологических препаратов.
Эндокринологическое обследование
Нарушения уровня содержания гормонов могут стать причиной многих
психиатрических симптомов, включая депрессию, приступы страха, панические атаки, демен-
цию, делирий, психозы. К эндокринологическим обследованиям относятся
исследование функций щитовидной железы и надпочечников; часто необходимо также
исследование поджелудочной железы, так как диабет и гипогликемия могут вызы-
46 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
вать многие симптомы, приравниваемые к психиатрическим. Могут быть также
назначены тесты, имеющие в виду уточнение различных эндокринных показателей, -
так, например, для мужчин, страдающих импотенцией, важно установить уровень
содержания тестостерона в крови.
Нейроэндокринологические тесты
Ряд параклинических диагностических методов разработан учеными с целью
исследования связи между гормонами и нервной системой. В течение многих лет
используется Дексаметазоновый тест (DST), который позволяет судить о подавлении
производства гормона надпочечников — кортизола — и представляет особый интерес для
психиатрических исследований. Некоторые ученые предполагают, что аномальные
показатели величин DST подтверждают диагноз «большой депрессии», хотя это
предположение еще далеко не всеми считается признанным. Различные другие нейрогормо-
нальные тесты считаются многообещающими, но для повседневной диагностической
и лечебной практики ни один из них не может быть применен в обозримом будущем.
Исследование крови
Проведение полного клинического анализа крови (с подсчетом процентного
содержания отдельных клеточных элементов) является обязательной составной частью
обычного обследования при поступлении пациента в больницу и может быть
полезным для психиатрической диагностики. Так, например, злоупотребление
некоторыми препаратами может вызвать изменения в картине крови. Состав крови может
также выявить недостаток витаминов в организме.
Например, дефицит витамина В12 связывают с выраженными личностными
расстройствами и такими психотическими симптомами, как паранойя, состояниями
истощения и слабоумием.
Иммунологические тесты
Вирусы и другие возбудители инфекционных заболеваний способны вызывать
много психиатрических симптомов. К наиболее распространенным относятся
сифилис, вирусный гепатит и туберкулез. Болезнь Лайма (Lyme) может вызвать
утомляемость, головные боли и симптомы псевдодеменции. Болезни, вызванные вирусом
Эпштейн-Барр (Epstein-Barr) и цитомегаловирусом, могут привести к изменениям
психических функций, моторики и личностным расстройствам. Вирус ВИЧ
ответствен за развитие деменции, которая может опередить другие симптомы СПИДа.
Токсикологические исследования
Психиатрические симптомы могут быть вызваны как лекарственными препаратами,
так и неопознанными «уличными» веществами. Бытовые яды, которые мы вдыхаем или
потребляем с пищей: свинец, ртуть, марганец, мышьяк, алюминий, инсектициды, — а
также промышленные химикалии, которые употребляются для изготовления
типографских и других красок, клеев и растворителей, могут вызвать изменения поведения.
Нейропсихиатрические тесты
В связи с тем что расстройства, вызванные органическими поражениями головного
мозга, и психические расстройства тесно связаны между собой и во многом схожи
по симптоматике, получила развитие новая междисциплинарная ветвь, занявшая
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 47
место между медициной и нейропсихологией — нейропсихиатрия. Это научное
направление опирается на неврологические методы исследования и
диагностические методики для установления функционального когнитивного уровня, а также
органических расстройств, которые могут вызывать психические симптомы.
Ученые разработали впечатляющие технологии, которые в состоянии дать
подробные сведения о мозговых аномалиях задолго до появления очевидных
симптомов, выявляя слабо выраженные нарушения в поведении и восприятиях
органами чувств. В лабораторных условиях эти методы исследования могут дать основания
для подозрения на шизофрению, депрессию или другие психические нарушения.
К методам нейропсихиатрического тестирования относятся следующие:
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
С помощью ЭЭГ измеряется электрическая активность мозга. Это неинвазивный
(т. е. не причиняющий вреда, неопасный) относительно простой метод
исследования, при котором электроды прикрепляются с помощью клея или резиновой
шапочки к коже головы. С помощью полиграфа на бумагу наносится рисунок волн мозга;
эта кривая волн анализируется и оценивается. ЭЭГ особенно полезна в
диагностике эпилептических расстройств.
Полисомнография (ЭЭГ сна)
Записывается активность мозга во время сна с целью диагностики расстройства сна
или для выявления других аномалий, которые выражаются в расстройствах модели
сна, как, например, при депрессии.
Компьютерная томография
Этот современный наглядный метод исследования мозга, нашедший широкое
применение, служит для уточнения заболеваний мозга. В лабораторных условиях он
используется для изучения широкого спектра психических расстройств, которые
связаны с изменениями структур мозга, как, например, шизофрения, алкоголизм,
нервная анорексия. Рентгеновский луч ощупывает мозг с разных точек и дает его
объемное изображение. При контрастной томографии пациенту вводится
контрастное вещество для получения наиболее четкого изображения.
Ядерно-магнитная томография (KST)
Изображения мозга получают с помощью колебаний магнитного поля. С помощью
KST возможно уловить структурные изменения, которые не обнаруживает
компьютерная томограмма, например малые повреждения вследствие мозгового инфаркта
или рассеянного склероза. Это наиболее совершенный современный метод для
идентификации опухолей мозга. Благодаря технике KST удалось установить целый
ряд отклонений, которые, вероятно, сопутствуют таким психическим
расстройствам, как шизофрения, хотя значение этих аномалий и их диагностическая
ценность еще далеко не ясны. Так как KST относительно новый метод, исследователи
принимают меры, чтобы оптимизировать его использование в психиатрии.
Позитронно-эмиссионная томография (PET)
Техника PET не использует радиоактивных соединений для графического
изображения процессов обмена веществ и дает трехмерную картину функций мозга вместо
48
I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Компьютерная томограмма головного
мозга больного с гигантской опухолью
Ядерно-магнитная томограмма головного
мозга больного с небольшой опухолью
пинеальной области
Рис. 2.1. Методики, позволяющие получить изображение мозга.
В связи с тем, что соматические заболевания, например опухоли мозга, могут вызывать психические
симптомы, психиатрия нуждается в применении различных диагностических методик, в том числе
исследований, позволяющих получить изображение мозга, с тем, чтобы исключить органические причины
психических расстройств. Два наиболее часто применяемых метода для получения изображения это
компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитная томография (KST)
изображения структур. Она позволяет исследователям изучать нейротрансмиттеры и
другие субстанции, с помощью которых мозг осуществляет связные функции.
В связи с тем что эта технология новая и дорогая, возможности ее применения в
настоящее время изучаются очень тщательно. Важной областью применения PET
станет, по-видимому, идентификация химических отклонений, которые могут быть
связаны с определенными психиатрическими расстройствами.
Избирательная фотонно-эмиссионная томография (SPECT)
Так же как и PET, SPECT дает трехмерное детализированное изображение мозга, но
использует при этом несложный и ценный аппарат. SPECT это новая техника,
применение которой находится еще в развитии. Она обещает стать очень ценной для
диагностики мозговых инфарктов, так как позволяет измерять кровоток в мозгу.
В будущем SPECT может применяться для дифференциальной диагностики
болезни Альцгеймера и для отграничения ее от других психических расстройств,
например депрессии.
Психологические тесты и методы их оценки
Психологические тесты применяют для анализа психических расстройств и они
могут быть использованы для оценки личности пациента, его способов преодоления
трудностей, степени тяжести его проблем, а также функционального когнитивного
уровня. Были разработаны сотни тестов; одни позволяют «измерить» общие
характеристики личности, другие предназначены для оценки определенных
поведенческих расстройств и когнитивного дефицита.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 49
Психологические тесты сами по себе, так же как и медицинские тесты, не
позволяют поставить диагноз, но они могут помочь врачу лучше понять многие аспекты
личности пациента, в частности его представление о себе самом, уровень
самооценки, мотивацию, шкалу ценностей, модели взаимоотношений и настроениях. Тесты
помогут также спрогнозировать, какой вид лечения мог бы быть самым полезным и
на чем должна базироваться избираемая терапия. Через сравнение результатов тестов
можно в дальнейшем проследить течение лечебного процесса.
Прежде чем провести тестирование (часто его осуществляет психолог,
специализирующийся на тестах), врач разъясняет пациенту цель теста и характер той
информации, получение которой ожидается. В связи с тем что проведение
предложенного теста может продолжаться несколько часов (и еще несколько часов необходимы
для того, чтобы специалист мог проанализировать и оценить его результаты),
тестирование никогда не проводят во время первого визита пациента. Для этого
назначаются определенный день и час.
Существуют различные категории тестов: тесты IQ, нейропсихологические серии
тестов, объективные и прожективные психологические тесты и психологические
оценочные шкалы.
/ Тесты для изучения интеллекта (Тесты IQ)
Наиболее распространенной группой тестов IQ являются тест на интеллект Гам-
бург-Векслера (Hamburg-Wechsler) и структурный тест на интеллект AST). Они
были разработаны в 40-х годах и периодически перерабатываются. Эти тесты
состоят из ряда шкал, из которых одни предназначены для измерения речевых
способностей, другие для определения уровня работоспособности в момент обследования.
Тесты IQ могут в ряде случаев оказать помощь в разрешении когнитивных проблем.
Они полезны для оценки психиатрических расстройств, так как у людей, чья
эмоциональная жизнь вышла из состояния равновесия, показатели часто отклоняются
от стандартных. Тесты IQ могут также оказать помощь при оценке трудностей
развития детей и подростков.
Нейропсихологические тесты
В настоящее время применяют серии различных нейропсихологических тестов.
Например, с помощью теста Halstead-Reitan-Batterie исследуется широкий спектр
функций мозга. Так называемый тест Luria—Batterie также помогает уточнить
представление о пациентах, у которых предполагается органически обусловленная умственная
недостаточность. С помощью этих тестов можно установить определенные области
мозга, которые поражены заболеванием, например кровоизлиянием или опухолью.
Психологические тесты
Так называемые личностные тесты состоят обычно из списка вопросов, на которые
ответы должны быть даны в форме «правильно/неправильно» или «согласен/не
согласен». Многие из этих тестов используются уже в течение десятилетий. В
последние годы разработаны многочисленные тесты для оценки характерных
расстройств или особенностей личности и для определения вариантов наиболее
адекватного лечения. То обстоятельство, что ответы в этих тестах стандартизованы,
позволяет получать результаты в форме компьютерных таблиц и оценок, которые
составляют надежную основу как для терапии, так и для исследовательских целей.
50 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Одним из наиболее распространенных тестов является Миннесотское
многопрофильное исследование личности (Minnesota Multiphasic Personality Inventory —
MMPI). Этот недавно переработанный тест направлен на определение масштаба
личностной дезадаптации. Он представляет сравнительные данные с большинством
шкал, которые помогают врачу в процессе постановки диагноза. Этот тест
позволяет также вскрыть определенные проблемы, например суицидальные мысли или
психотические переживания. Часто применяется также Фрайбургский тест
личностных особенностей (Freibuiger Personlichkeitsinventar — FPI).
Прожективные психологические тесты
При использовании так называемых прожективных тестов обследуемому
предлагается составить сюжет на основе предложенных данных или дать толкование
представленных картинок. В основу этого теста положено представление о том, что ответы
раскрывают характер мыслительного процесса пациента, его чувств, восприятия
окружающего мира. В этих тестах не существует «правильных» и «неправильных» ответов.
Два наиболее распространенных прожективных теста —- тест Роршаха и
Тематический апперцептивный тест (ТАТ):
Тест Роршаха. Испытуемому предлагается рассмотреть десять симметричных
фигур в форме «чернильных клякс» и описать, что он в них видит. Психолог
интерпретирует результаты, учитывая особенности мышления больного и то, как он
выстраивает свои ответы.
Тематический апперцептивный тест (ТАТ). Этот тест состоит из ряда картинок,
на которых изображены различные сюжеты, позволяющие различное толкование.
Обследуемому предлагается рассказать историю, отраженную в сюжете каждой
картинки и отражающую мысли и чувства изображенных на них фигур. Тест ТАТ
помогает раскрыть мотивацию и поведение обследуемого.
Оценочные шкалы
Были разработаны десятки оценочных шкал для того, чтобы предоставить
возможность врачам, родственникам пациентов и им самим расположить симптомы и
модели поведения по степени их тяжести. Примером оценочной шкалы является
Общая шкала депрессий (ADS), которая помогает врачу установить степень тяжести
депрессии у обследуемого.
«DSM» И МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (ICD)
Профессиональное объединение американских психиатров — Американская
психиатрическая ассоциация — несколько лет тому назад стандартизовала критерии для
диагностики всех психиатрических расстройств. Они опубликованы в форме
«Диагностического и статистического руководства психических расстройств»
(сокращенно DSM), которое периодически пересматривается и приводится в соответствие с
новейшими научными достижениями. Эта система критериев вполне оправдала себя
не только в США, поэтому ее существенные разделы были использованы ВОЗ в
1992 г. для так называемого Десятого пересмотра Международной классификации
болезней (ICD). Эта классификация охватывает все медицинские специальности,
используется во всем мире и облегчает взаимопонимание между клиницистами
различных специальностей и/или теоретических направлений, предоставляя им воз-
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 51
можность опираться на общий диагностический «язык». В дальнейшем все
страховые общества также стали использовать диагностическую систему DSM, и все
предложения и обязательства по оплате психиатрического и психотерапевтического
лечения включают диагноз по действующей DSM1.
Как психиатры и психологи применяют систему DSM
Несмотря на то что не все психиатры и врачи других специальностей согласны с
этой концепцией, тем не менее DSM предоставляет схему, отвечающую
современным требованиям, способную привести к единому знаменателю многие
биологические, психологические и психосоциальные данные, полученные в процессе
диагностирования, а затем избрать соответствующие виды лечения.
В этом руководстве описаны все официальные диагнозы (всего насчитывается
более 100 психических расстройств), в рамках каждого отдельного расстройства
приведены все симптомы.
Информация распределена по категориям, так называемым «осям»,
позволяющим дать оценку пациенту с различных позиций. Клиницист имеет возможность
составить весьма полную картину психиатрических трудностей, привлекая для
оценки оси симптомов, осложнений и факторов, которые могли повлиять на эти
трудности. У многих пациентов имеется больше одного диагноза. Всего в руководстве
содержится пять осей.
Ось I описывает диагностические критерии для специфических форм
психических расстройств в узком смысле, например шизофрения или депрессия.
Ось II дает характеристику личностных расстройств и расстройств развития.
Ось III рассматривает различные соматические расстройства, такие, как
сердечные заболевания или диабет, которые могут иметь значение для диагноза и выбора
терапии психических расстройств.
Ось IV определяет степень тяжести осложняющих психосоциальных факторов —
кризис в семье, служебные неудачи, финансовые трудности, юридические
проблемы и обращает внимание лечащего врача на индивидуальные факторы, которые
могут быть существенными для определения диагноза.
Сравнение осей IV и I разъясняет различие связи между стрессорами
(травмирующими обстоятельствами) и психическими трудностями у пациентов. Так,
например, острый эпизод депрессии может быть связан с одновременным отягчающим
фактором, скажем, потерей рабочего места.
Ось V содержит глобальную оценку всего функционального уровня и
психического здоровья. При этом принимается во внимание функциональное состояние как
в настоящее время, так и в предшествующие годы. Эти оценки помогают установить
потребность в лечении в целом и облегчают прогнозирование результатов лечения.
Н ДИАГНОЗ ПОСТАВЛЕН НА ОСНОВЕ DSM: СЛУЧАЙ ИОГАНА К.
32-летний помощник адвоката Иоган К., который работал в загруженной делами
адвокатской конторе в Берлине, обратился к врачу с жалобами на постоянную
усталость и расстройства сна и был этим врачом направлен к психиатру. К. —
единственный ребенок в семье, его мать умерла, когда ему было 18 лет; он холост.
1 Новая структура классификации оправдала себя повсеместно и с недавнего времени
ICD-10 используется подобным образом.
52 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Во время первой беседы с психиатром К. сообщил, что его отец умер четыре
месяца тому назад после длительного заболевания, которое отнимало у К. большую часть
его свободного времени. К. проявлял заботу обо всех мелочах, касавшихся болезни
отца, включая последнее принятое им решение не отдавать отца в дом для
престарелых. Это потребовало от него большого эмоционального напряжения.
К. — человек, очень преданный своей работе («трудоголик»), вернулся на свое
рабочее место уже через день после похорон отца. Именно с этого момента у него
появились трудности при исполнении служебных обязанностей. Он рассказал о том,
как его раздражали критические замечания коллег в связи с тем, что он не смог
завершить один сложный проект к положенному сроку. Он говорил, что его
трудности ни с чем не сравнимы, и что в учреждении никто не способен понять их,
описывал сложность решений, принятия которых от него ожидали. Он горько посетовал
на отсутствие у своего шефа готовности признать его выдающийся вклад в
организацию работы канцелярии. Он утверждал, что знает законодательство лучше многих
юристов, работающих в этой же конторе. На вопрос о том, почему он сам не стал
юристом, К. заявил, что уход за больным отцом потребовал от него так много
времени, что ему было не до заботы о своей карьере, не до отношений с женщинами.
Для того чтобы составить себе более полную диагностическую картину о К.,
психиатр должен был попытаться ответить себе на ряд вопросов: Имеются ли у К. какие-
либо симптомы психических расстройств? Какие факторы в семье К. и в его
служебном окружении способствовали появлению у него чувства перегруженности?
Нуждается ли он в лечении? Если да, то какое лечение может принести наибольший эффект?
Просматривая свои записи беседы с К., психиатр диагностировал у него
расстройство адаптации с преобладанием депрессивного компонента, возможно, связанное с
нарциссическими личностными расстройствами. Ниже приводится диагностическая
схема, набросанная врачом на базе DSM.
Ось I. Имеющиеся у К. такие симптомы как бессонница, утомляемость, чувство
вины, связанные с трудностями при исполнении служебных обязанностей,
указывают на расстройство адаптации с аффективным компонентом, так как оно,
по-видимому, является реакцией на смерть отца. Эти расстройства продолжаются
недостаточно долго и выражены не столь сильно, чтобы оценить их как депрессию.
Ось И. Его чувство уверенности в собственном значении в конторе, его
негодование по поводу критики в свой адрес и его фантазии о своем превосходстве над
другими, возможно, указывают на так называемое нарциссическое личностное
расстройство (см. главу 13).
Ось III. К. не страдает каким-либо соматическим заболеванием, которое могло бы
объяснить имеющиеся у него симптомы — бессонницу и утомляемость. Его
домашний врач провел тщательное обследование, перед тем как направить к психиатру. Все
показатели исследований были в норме.
Ось IV. Смерть отца была для К. тяжелой нагрузкой. По шкале отягощающих
психосоциальных факторов DSM, которая имеет деления от 1 (наименьшей) до 6
(катастрофической), показатель К. составил 5 (экстремальный). Стресс, перенесенный им
на работе, был оценен в 4 балла (от умеренного до тяжелого).
Ось V. Эта ось дает оценку функционального уровня по шкале от 0 до 90. У
психиатра сложилось впечатление, что работоспособность пациента значительно снижена и
колеблется между показателями средней и тяжелой, что соответствует показателю 35.
В соответствии с полученной клинической картиной психиатр рекомендовал К.
групповую терапию. Он считает, что такая форма терапии позволит ему
переработать боль и гнев по поводу смерти отца, а также понять и преодолеть влияние своих
личностных расстройств на взаимоотношения и контакты в профессиональном
коллективе.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ...
53
Таблица 2.1. Классификация DSM-III-R1
Ниже представлены некоторые диагнозы, изложенные на основе третьего пересмотренного издания
DSM. Многие из этих расстройств рассматриваются в последующих главах настоящей книги.
ОСЫ
Расстройства в детском возрасте
Расстройства внимания и активности
Расстройства социального поведения
Вызывающее оппозиционное
расстройство
Фобическое расстройство,
обусловленное расставанием
Фобическое тревожное расстройство
Pica (поедание несъедобных предметов)
Нарушение половой идентификации в
детском возрасте
Нарушение половой идентификации в
пубертатном возрасте или у взрослых
Избирательный мутизм
Расстройство собственной
идентификации
Стереотипные движения аутоагрессив-
ного характера
Расстройства у взрослых
Органически обусловленные
психические расстройства
Первичная дегенеративная деменция
типа Альцгеймера
Мультиинфарктная деменция
Делирий
Деменция
Органически обусловленные
аффективные расстройства
Расстройства вследствие
злоупотребления психоактивными веществами
Алкоголь
(зависимость/злоупотребление)
Амфетамины и сходные по действию
субстанции
(зависимость/злоупотребление)
Конопля
(зависимость/злоупотребление)
Кокаин
(зависимость/злоупотребление)
Галлюциногены
(зависимость/злоупотребление)
Ингаланты
(зависимость/злоупотребление)
Никотин (зависимость)
Опиаты (зависимость/злоупотребление)
Фенциклидин (РСР или сходно
действующие субстанции)
(зависимость/злоупотребление)
Политоксикомания
Психотические расстройства
Шизофрения
Краткосрочный реактивный психоз
Острый преходящий реактивный
психоз
Аффективные расстройства
Биполярное расстройство
смешанное
маниакальное
депрессивное
Большая депрессия
единичный эпизод
рецидивирующая
Дистимическое расстройство
Расстройства в форме страха
Панические расстройства
Агорафобия
Социальная фобия
Простая фобия
Навязчивости (или невроз
навязчивостей)
Посттравматическое стрессовое
расстройство
Генерализованное расстройство
в форме страха
Соматоформные расстройства
Соматоформное болевое
расстройство
Недифференцированное
соматоформное расстройство
Сексуальные расстройства
Парафилии
Эксгибиционизм
Фетишизм
Онанизм
Педофилия
Сексуальные мазохизм и садизм
Трансвеситиный фетишизм
Вуаеризм
Сексуальные функциональные
расстройства
Расстройства с пониженной
сексуальной потребностью
Расстройства с сексуальным
отвращением
Расстройства сексуальной
возбудимости у женщин
Расстройства эрекции у
мужчин
Заторможенный
(прерванный?) оргазм
Преждевременная эякуляция
Диспареуния
Вагинизм
Расстройства сна
Первичная бессонница
Первичная гиперсомния
Нарушение ритма сна и
бодрствования
Нарушение сна с ночными
кошмарами
Ночное недержание мочи
Снохождение (лунатизм)
Расстройства приема пищи
Нервная анорексия
Нервная булимия
Расстройства адаптации
с преобладанием страха
с преобладанием депрессии
с преобладанием нарушений
поведения
ОСЬ И
Нарушения развития
Легкая умственная отсталость
Умеренная умственная
отсталость
Тяжелая умственная
отсталость
Глубокая умственная
отсталость
Аутистические расстройства
Личностные расстройства с
расстройствами настроения
параноидные
шизоидные
шизотипические
антисоциальные
пограничные
истерические
нарциссические
неуверенные в себе
зависимые
навязчивые
пассивно-агрессивные
1 Источник: «Диагностический и статистический указатель психических расстройств
(DSM-III)», Wittchen, H.-U., Sass, H., Zandig, M., Kochler, К. Beltz Test, 1987.
54 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Как только диагноз установлен, врач должен принять решение о форме терапии и
определить рамочные условия, которые наиболее подходят для конкретного пациента.
Формы терапии
При психических расстройствах лечение может проводиться в стационаре (т.е. в
больнице, в психиатрических, психотерапевтических или психосоматических
клиниках), амбулаторно (т.е. в амбулатории, консультации или у практикующего врача)
или, реже, в специализированных лечебных учреждениях, таких, как дневные или
ночные клиники.
Стационарное лечение
Как правило, психиатрические больницы являются наиболее приспособленными
учреждениями для проведения терапии при всем многообразии неотложных случаев.
Неотложный случай имеет место тогда, когда врач располагает очень ограниченным
временем для принятия решения и действия, руководствуясь соображениями
безопасности, т.е. когда пациент тяжело соматически болен, его питание тяжело подорвано
вследствие депрессии или нервной анорексии, когда он находится в состоянии
тяжелой медикаментозной или наркотической интоксикации или существует опасность,
что он может нанести себе или другим лицам опасные повреждения.
Если нет оснований говорить о неотложном случае, то основанием для решения
в пользу стационарного лечения является степень тяжести заболевания. Например,
при тяжелой депрессии, даже когда нет непосредственной опасности для жизни
пациента, его состояние может ухудшиться, если он будет оставлен без адекватного
лечения. Такие больные нуждаются в уходе специально обученного персонала,
который может быть обеспечен только в стационаре. В качестве другого примера может
быть приведена история одной пациентки, больной булимией, которая вне
стационара оставалась без контроля во время своих приступов прожорливости и
следующей затем рвоты. Она вынуждена была поступить в больницу, чтобы найти выход
из этого заколдованного круга. Иногда пациента госпитализируют в связи с тем, что
диагностические исследования сложные и клиника оказывается единственным
подходящим местом для принятия и координации отдельных методов.
Стационарное лечение показано также больным, страдающим от дезориентации
и спутанности, которые часто не способны существовать самостоятельно без
посторонней помощи. Госпитализация часто рекомендуется для проведения
дезинтоксикации от наркотиков, для электросудорожной терапии, для закрепления
медикаментозного лечения. Интенсивное лечение в стационаре часто является лучшим и
наиболее действенным средством достижения стабилизации состояния пациентов, оно
помогает больному почувствовать себя более уверенным и защищенным в самые
трудные для него моменты.
Кроме того, специализированные учреждения часто применяют долгосрочные
психотерапевтические методики, которые при тяжелых заболеваниях часто требуют
ежедневных и многочасовых сеансов.
К сожалению, многие люди пребывание в психиатрической клинике оценивают
как неприятное, накладывающее, в отличие от амбулаторного лечения, некий
«неизгладимый штамп», — этот фактор также учитывают врачи.
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 55
Дневные стационары и другие формы лечебных учреждений
Дневные стационары занимают промежуточное положение между круглосуточным
стационаром и амбулаторным лечением. Пациенты в течение дня участвуют в
специальных программах в клиниках или в других лечебных учреждениях, а вечером
возвращаются домой. Эти программы созданы для широкого круга пациентов с
различной степенью выраженности болезненных проявлений. Дневные стационары
могут быть полезны также для пациентов с неглубокими расстройствами, а также
предлагают программы для больных с нарушениями приема пищи, для лиц,
страдающих страхами или психотическими состояниями. В некоторых случаях
полустационарные учреждения могут быть полезны и тем, кто страдает острой формой
расстройства, например для больных шизофренией, недавно выписанных из больницы.
Амбулаторное лечение
Амбулаторное лечение, проводимое практикующим психиатром или
психотерапевтом, показано тем пациентам, у которых отсутствуют непосредственные мысли о
смерти, и тем, кто относительно приспособлен к повседневной жизни.
О каких видах лечения может идти речь?
В общих чертах лечение психических расстройств может быть разделено на две
категории: соматические методы (например, медикаменты) и психотерапевтические
методы. При некоторых заболеваниях определенные методы зарекомендовали себя
как особенно эффективные. Наиболее тяжелые расстройства требуют
медикаментозного лечения (при этом выбор медикамента зависит от точно установленного
диагноза). Однако все чаще медикаментозное лечение проводится в сочетании с
одной из форм психотерапии. При других расстройствах рекомендуется
исключительно один из видов психотерапии.
Лечение, которое врач рекомендует пациенту, зависит не только от диагноза, но
и от квалификации врача, от наличия поблизости специализированных лечебных
учреждений, от того, какому виду лечения отдает предпочтение сам пациент, а
также от иных «переменных величин», включая финансовую обеспеченность
больного или готовность больничной кассы принять участие в оплате лечения.
Исследования показали, что психиатры и психотерапевты склонны рекомендовать те
виды лечения, которым они сами отдают предпочтение и которые наиболее
соответствуют их квалификации. Таким образом, решение о применении
определенного вида терапии, особенно в области психотерапии, основано, по большей части,
на личных предпочтениях врача и пациента, нежели на исключительно научноо-
боснованных соображениях1.
«Переменные величины», которые оказывают влияние
на выбор лечения
При принятии решения в пользу того или иного вида лечения наряду с диагнозом
играют роль и другие многочисленные факторы. Ниже приводятся некоторые из них.
1 Отдельные формы терапии подробно описаны в главах 4 и 5; различные терапевтические
подходы и методы при определенных расстройствах изложены в главах, посвященных
соответствующим расстройствам.
56 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• Мотивация. Хочет ли пациент принимать лечение или же он обратился к врачу
под давлением близких? Сознает ли он, что у него есть проблемы со здоровьем?
• Сотрудничество. Будет ли данный пациент приходить на лечение регулярно в
течение длительного периода? Будет ли он аккуратно принимать лекарства,
назначенные врачом?
• Цели лечения. Желает ли пациент только освобождения от обременительных
симптомов и быстрого восстановления функциональных способностей или же он
готов к длительной работе над собой, чтобы добиться более глубоких перемен?
• Личность пациента. Не является ли пациент слишком застенчивым для того,
чтобы согласиться на участие в групповой терапии? В чем он более заинтересован:
в приеме лекарств, в приобретении новых навыков или в глубоком познании своей
психики?
• Способность к познанию. Обладает ли пациент психологическим пониманием,
заинтересован ли он в том, чтобы познать себя? Если нет, то предпочтение может
быть отдано другим формам терапии, не требующим самопознания в качестве моти-
вационной предпосылки.
• Социальная поддержка. Обеспечена ли пациенту поддержка родственников или
друзей? Если да, то даже в серьезных случаях, когда, как правило, рекомендовано
стационарное лечение, допустимо амбулаторное лечение
• Финансирование. Возможно, что пациент не имеет достаточных финансовых
средств и не может получить длительного курса лечения. Иногда следует
предпочесть стационарное лечение, так как время пребывания в стационаре оплачивается
социальным обеспечением полностью, а амбулаторное лечение — только частично.
ОЦЕНКА ДИАГНОЗА
Диагноз психического расстройства строится на всесторонней оценке истории
жизни и многочисленных аспектов повседневных переживаний, часто дополненных
результатами тестирования. На основе диагностических критериев МКБ (ICD) или
DSM устанавливается диагноз и соответственно ему формулируется план лечения.
В связи с тем что врачу предоставляется широкий выбор лечебных мероприятий,
возможно, что двум пациентам с идентичным диагнозом будет предложен
различный план лечения, в зависимости от рамочных условий.
Если больные и их близкие желают получить помощь в связи с возникшими
психическими проблемами, они всегда должны спросить врача, каков диагноз
заболевания, какие альтернативные методы лечения возможны, какой риск и
осложнения необходимо иметь в виду, какова прогнозируемая эффективность лечения и его
стоимость, а также почему врач рекомендует определенный план лечения.
Перечень вопросов, которые могут иметь значение, вы найдете в главах 3 и 6
(стр. 65, 129, 136).
В ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ
СЛУЧАЙ ГОСПОЖИ Л.
Г-жа Л. 54 лет в течение трех месяцев страдала упорной депрессией. Она утратила
энергию и аппетит, плохо спала и временами думала о самоубийстве, особенно в
утренние часы. Она чувствовала, что «всегда была плохой женой и матерью», и
полагала, что даже если и будет продолжать жить, то лучшая часть ее жизни уже в
2. ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТОВ: КАК УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ДИАГНОЗЫ... 57
прошлом. Под давлением мужа и по рекомендации своего терапевта, который
тщательно обследовал ее соматическое состояние и не выявил органической причины
депрессии, она обратилась к практикующему психиатру доктору А.
Доктор А. установил в первую очередь, что у г-жи Л. нет непосредственной угрозы
самоубийства. Многие депрессивные больные соматически нездоровы, так как они
обычно пренебрегают правильным питанием, но г-жа Л. благодаря помощи своей
семьи была в состоянии следить за собой. В связи с тем что непосредственной угрозы
суицида не возникало и пациентка могла самостоятельно удовлетворять свои
жизненные потребности, доктор А. пришел к заключению, что оснований для ее
госпитализации в клинику нет. Несмотря на наличие у пациентки суицидальных мыслей, он
решил, что сможет проводить амбулаторное лечение: больная выказала готовность
активно сотрудничать с врачом, ему удалось установить с ней хорошее
взаимопонимание, а члены семьи активно поддерживали больную в ее усилиях восстановить свое
здоровье.
Сначала доктор А. предположил, что г-жа Л. находится в депрессивной фазе
«Большой депрессии». Он должен был обосновать свой диагноз и вынести решение в
пользу определенного лечения. С этой целью он проанализировал ее жизненный анамнез,
после чего увидел необходимость в беседе с мужем г-жи Л. для того, чтобы
перепроверить и получить объективное подтверждение выявленным им признакам и
симптомам болезни. Во время беседы с мужем г-жи Л. врач выявляет два или три сходных,
но менее выраженных по тяжести эпизода. Доктор не обнаружил обстоятельств,
которые могли бы осложнить лечение, например таких, как злоупотребление наркотиками.
В связи с тем что у г-жи Л. имелись такие выраженные и длительно не
проходившие симптомы, как утрата энергии и аппетита, а также расстройства сна, т.е.
симптомы, которые часто обозначаются как «нейровегетативные», первым лечебным
назначением доктора А. были антидепрессанты.
Однако у врача была возможность выбора ряда других лечебных подходов, которые
при подобных состояниях также зарекомендовали себя как эффективные. Сюда могут
быть отнесены психотропные препараты и когнитивная психотерапия или сочетание
когнитивной и других форм психотерапии. Если бы доктор А. остановил свой выбор
на психотерапии, то ему пришлось бы в первую очередь попытаться получить ответ на
вопрос: в состоянии ли пациентка глубже разобраться в своих чувствах и поведении,
стала ли бы она выполнять те «домашние задания», которые необходимы для
получения положительного результата от когнитивной терапии? Учитывая степень тяжести
состояния пациентки в момент обследования, доктор А. принял решение отложить
начало психотерапии и ограничиться на первом этапе назначением медикаментозного
лечения, которое, вероятно, поможет ей быстрее выйти из болезненного состояния.
Как и в других случаях, когда доктор А. назначал медикаментозное лечение, он
сопровождал его поддерживающими беседами, помогавшими г-же Л. понять
психологические последствия ее заболевания, справляться с болезненными симптомами,
пока не подействуют лекарства, следить за соблюдением прописанной схемы
приема лекарств и их доз.
В течение первых четырех недель начало проявляться действие
антидепрессантов. Г-жа Л. стала лучше есть и спать, ее настроение начало постепенно
улучшаться. Несмотря на то что она должна будет принимать лекарства еще в течение
нескольких месяцев после исчезновения симптомов, доктор А. решил, что
интенсивная психотерапия сможет оказать ей существенную помощь. В течение этого
периода внимание врача было сконцентрировано на решении вопроса, имеются ли
г-жи Л. личностные расстройства или же депрессивный эпизод был обусловлен
стечением тяжелых жизненных обстоятельств. Он также выяснил, что г-жа Л. до
настоящего времени в большинстве решений опиралась на свою покойную мать,
58 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
на мужа и старших детей, что может свидетельствовать о том, что она страдает так
называемым «зависимым» личностным расстройством (т.е. выраженной
зависимостью от других). Несмотря на то что муж и другие близкие поддерживали ее во
время болезни, создавалось впечатление, что этот депрессивный эпизод внес
заметные осложнения в отношения супругов. Г-жа Л. призналась врачу, что она
уже давно опасается, что муж уйдет от нее.
Личностные расстройства, как правило, хорошо откликаются на психотерапию.
Вопрос, на который теперь должен был ответить доктор А., состоял в выборе вида
психотерапии. Как правило, в таких случаях показана индивидуальная психодинамическая
или поведенческая психотерапевтическая методика, которая применяется в случае,
если пациент осознает, что он находится под эмоциональным давлением болезни, и в
состоянии признать, что переживаемые им трудности являются последствием
собственных внутренних проблем (см. главу 4). Групповую психотерапию чаще
назначают тем пациентам, у которых центр тяжести составляют трудности при общении с
другими людьми и которым особенно трудно понять, как их поведение отражается на
других. Лица, чьи проблемы в основном находятся в пределах семьи, а также те молодые
люди, которые считают, что не могут покинуть родительский дом, хотя время для этого
шага, несомненно, настало, получают наибольшую пользу от семейной терапии.
Доктор А. пришел к выводу, что все эти подходы могут быть рекомендованы в
лечении г-жи Л. Он обсудил свои выводы с пациенткой и добавил, что не является
признанным психотерапевтом в области семейной терапии и поэтому может передать
ее другому коллеге, если она и ее близкие согласны на это. Однако г-жа Л. к этому
времени уже испытывала большое доверие к своему врачу и решила продолжать
лечение у него. Поэтому доктор А. рекомендовал ей интенсивную индивидуальную
психотерапию два раза в неделю. Кроме того, он предложил пациентке
дополнительно посещать его совместно с ее мужем для парной психотерапии, но г-н Л. медлил
с ответом. Поэтому доктор А. решил вернуться к этому вопросу позднее.
О Кто такие специалисты по психическим расстройствам
и какие существуют лечебные учреждения?
Трудно принять решение обратиться за профессиональной помощью по поводу
психических проблем. Во-первых, потому что многие нуждающиеся в ней
рассматривают получение помощи со стороны как признак собственной несостоятельности. Во-
вторых, потому что психическое страдание может быть столь тяжелым, что
заболевший не в состоянии без посторонней помощи решиться на посещение врача.
К этому присоединяется трудность выбора вида психотерапии и лечебного
учреждения. В этой главе мы хотели бы дать небольшой обзор того, какие существуют
специализации врачей-психотерапевтов и виды лечебных учреждений.
В установлении диагноза, в лечении и длительной помощи больным с
психическими расстройствами принимают участие различные профессиональные группы.
В принципе, ими должны быть только практикующие врачи и учреждения
(например, амбулатории), в которых работают медики (например, семейные врачи), а
лучше — психиатры (психоневрологи) или клинические психологи. Работники
других профессиональных групп, такие, как социальные работники и педагоги, а также
профессиональные психиатрические медицинские сестры, не имеют достаточного
образования для того, чтобы самостоятельно и с полной ответственностью
поставить диагноз и принять решение о характере лечения.
3. КТО ТАКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ... 59
В действительности, в оказании помощи психически больным сотрудничают
специалисты различных профессиональных групп, каждая дисциплина имеет свою сферу
действия, а психиатры или психотерапевты, имеющие одинаковую подготовку, часто
назначают различные виды лечения и рекомендуют разные условия его проведения.
Такое сотрудничество принято почти при всех формах лечения психических
расстройств, будь то в самом начале — в рамках первой диагностической консультации,
или в составе многопрофильного (т.е. состоящего из представителей разных
профессиональных групп) терапевтического коллектива. Такое сотрудничество необходимо, с
одной стороны, потому, что существуют определенные законом условия, которые
устанавливают, какие профессиональные группы имеют право на осуществление того или
иного вида деятельности, а с другой стороны — какие учреждения имеют право на
проведение определенных видов терапии и не имеют права на другие. Например,
назначение медикаментов или прием в больницу, которые в большинстве земель Германии
разрешены исключительно медикам. Напротив, поведенческая терапия и многие другие
методики психотерапии, так же как проведение психологических тестов, в частности в
детском и подростковом возрасте, являются компетенцией клинических психологов.
Многие формы психических расстройств требуют на различных стадиях течения
болезни помощи разных специалистов. Так, например, больные шизофренией
получают медикаментозное лечение у психиатра, а в дальнейшем, после исчезновения
симптомов, могут продолжать лечение у психолога, который совместно с членами
семьи старается предотвратить рецидив болезни.
ПРОФЕССИОНАЛЫ
Для того чтобы иметь возможность наилучшим образом оценить различные
возможности диагностики и терапии психических расстройств, важно знать, что
специалисты, принимающие участие в оказании помощи при психических расстройствах,
имеют различное профессиональное и постдипломное образование. Для врачей и
психологов эти виды образования строго определены. Для других, например для
семейных психотерапевтов или для лиц, работающих в области наркологии, часто
трудно установить, какой характер образования и какую специальную
квалификацию имеет тот или другой из них. Для врачей строго установлен порядок
государственных экзаменов и практики, а для дипломированных психологов обязательно
наличие университетского образования. После окончания университетского курса в
рамках обязательного дополнительного постдипломного образования существуют
различные возможности для специализации и усовершенствования (например, в
области поведенческой терапии, глубиннопсихологических методик и т.д.). Эти
виды постдипломного образования и связанные с ними названия врачебных
специальностей очень затрудняют выбор врача для пациентов и их родственников.
Если вы хотите знать о квалификации и узкой специализации нужного вам
врача, будь то психиатр, психоневролог или медицинский психотерапевт, вам
следует обратиться в объединение кассовых врачей вашего региона или в вашу
больничную кассу. Точно так же вы можете получить информацию о психологах и
медицинских психологах, которые занимаются психотерапевтической практикой с
оплатой по медицинским полисам. Дополнительные сведения к вопросу о
квалификации дипломированных психологов вы можете получить в Профессиональном союзе
немецких психологов (BDP) в Бонне.
60 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
В ПУТЬ К ПСИХОТЕРАПИИ
Если речь идет о психотерапии, необходимо иметь в виду важное различие между
психотерапевтом с медицинским и немедицинским образованием. Если вы хотите
пройти курс психотерапии у квалифицированного психолога по страховому полису,
то окончательное решение по поводу такой терапии должен принять врач, имеющий
соответствующую подготовку и допуск к проведению психотерапии. Это означает,
что вы можете самостоятельно обратиться непосредственно к психологу по своему
выбору, который направит вас к соответствующему врачу, или же вы получите совет
обратиться к психологу от одного из врачей или от психоневролога. Если выбранный
вами психотерапевт не имеет необходимого допуска в вашей больничной кассе, то,
несмотря на это, часто возможно, если речь идет о квалифицированном
психотерапевте, получить частичное покрытие стоимости лечения в рамках так называемого
возмещения затрат. Этот вопрос вы должны позднее уладить со своей больничной
кассой. В случае возникновения трудностей вы можете обратиться в уже упомянутый
Профсоюз немецких психологов (BDP).
Некоторые врачи могут предложить курс краткосрочной психотерапии без
дополнительных бюрократических проволочек. Однако, как правило,
психотерапевтическое лечение необходимо в течение длительного периода и требует так называемой
«экспертной оценки». Это означает, что ваш психотерапевт изучит на протяжении
нескольких занятий ваши проблемы, поставит диагноз, составит предварительный
план лечения и представит их эксперту для методической оценки. Лечение может
быть начато только после получения экспертного заключения, и его оплата станет
возможной через больничную кассу.
Врачи, их образование и постдипломное обучение
Врачи, занятые свободной практикой или работающие в различных стационарных
или полустационарных учреждениях, получают в рамках медицинского образования
только основы знаний о психических расстройствах. Эти основы должны помочь им
в дальнейшем уметь распознать по крайней мере основные формы психических
расстройств, для того, чтобы обоснованно направить больного к специалисту.
Профессиональное лечение психических расстройств требует получения
дополнительного образования. В Германии есть различные группы врачей:
Психиатры и психоневрологи
Психиатры и психоневрологи по окончании медицинского образования проходят
многолетнюю постдипломную программу главным образом в специализированных
учреждениях, например в университетских психиатрических клиниках, где они
изучают диагностику и лечение большинства форм психических расстройств. При этом,
в нынешней системе обучения центр тяжести переместился на психофармакологию
(т.е. на лечение с помощью медикаментов), хотя в последние годы все больше
психиатров и психоневрологов обучаются специализированным психотерапевтическим
методиками и используют эти методы в своей работе.
Другие врачи с дополнительным психотерапевтическим образованием
Врачи всех специализированных учреждений могут проходить постдипломное
обучение по программам различной продолжительности, чтобы получить дополнительно
квалификацию психотерапевта. При этом, в зависимости от объема и специализации
учебной программы, они могут совершенствоваться в области так называемых глубин-
3. КТО ТАКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ... 61
но-психологических, психоаналитических или, что особенно распространено в
последнее время, в определенных поведенческих методиках. Полученные
дополнительные специальности врача, как правило, указываются на табличке его приемного
кабинета, на его личном бланке (например: психотерапия, психоанализ,
поведенческая терапия). Психиатры и психоневрологи, а также врачи, имеющие
дополнительную психотерапевтическую квалификацию, работают почти исключительно в рамках
врачебно-кассовой помощи, т.е. диагностика и лечение психических расстройств
осуществляются ими по медицинским полисам. Они работают как в рамках
индивидуальной частной практики, так и в групповой практике, а также в разных медицинских
учреждениях, например в психиатрических, психотерапевтических,
психосоматических клиниках.
В зависимости от спектра своей деятельности психиатры и психоневрологи, так
же как врачи с дополнительной специализацией, могут осуществлять относительно
широкую область лечебных мероприятий — от точной соматической диагностики
вплоть применения специализированных диагностических методов, до назначения
медикаментов или помещения в больницу. Врачи этих специальностей часто
работают совместно с другими профессиональными группами, в частности с
психологами различных направлений.
Дипломированные психологи и их дополнительная квалификация
Государством гарантировано только понятие «дипломированный психолог», но не
обозначение «психолог»! Поэтому будьте внимательны при выборе вашего
терапевта. Только понятие «дипломированный психолог» указывает, что врач успешно
закончил университетский курс, получил диплом психолога и имеет квалификацию,
дающую право диагностики и лечения психических расстройств.
Так же как остальные медики, психологи едины в том, что диплома о
законченном университетском образовании отнюдь не достаточно для осуществления
самостоятельной деятельности с полной личной ответственностью врача за пациента.
Поэтому почти все дипломированные психологи стремятся получить
дополнительное постдипломное образование, обеспечивающее профессиональную
специализацию, признаваемую государственными и другими официальными организациями
(например, с помощью институтов повышения квалификации при университетах,
лицензированных институтов врачебных кассовых объединений и др.).
С учетом всего сказанного, в Германии имеются следующие группы
дипломированных психологов:
* Дипломированные психологи, признанные больничными кассами:
Психологи этой группы (их список вы можете получить в своей больничной кассе)
имеют не менее чем трехлетнее постдипломное образование, удовлетворяющее
врачебную кассовую организацию. При этом они обладают специальными
терапевтическими знаниями в рамках одного или нескольких психотерапевтических методов
и не менее одного года практики в лицензированных учреждениях и успешно
провели там лечение значительного числа пациентов. Постдипломное образование
осуществляется на университетских курсах повышения квалификации клинико-психо-
логических университетских институтов, частных лицензированных институтов или
в специальных психотерапевтических объединениях. Некоторые психотерапевты
указывают на своих бланках дополнительно полученные квалификации. Так, напри-
62 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
мер, обозначение специализации в области психоанализа (DGPPT) означает, что
психоаналитическое образование было получено в Институте немецкого общества
психотерапии, психосоматики и глубинной психологии. Характер квалификации
всегда отражен в соответствующей записи на бланках психолога.
Два важнейших направления получения дополнительной квалификации:
глубинная психология (с психоанализом или без него) и поведенческая терапия.
Другие, как правило, сопутствующие области знания: рациональная психотерапия, геш-
тальттерапия, семейная терапия, психотерапия детей и подростков.
* Дипломированные психологи без подобного формального признания
больничными кассами:
Эта большая группа, как правило, не хуже квалифицированных специалистов, в
силу различных причин (например, из-за стоимости обучения или по политическим
мотивам) не позаботилась о признании со стороны больничных касс (и тем самым
об оплате своих услуг по медицинским полисам). Тем не менее эти психологи часто
обладают квалификацией того же уровня. Формальное признание психологов этой
группы осуществляется через Профсоюз немецких психологов (BDP) с
присвоением специальности «клинический психолог», BDP. Профсоюз гарантирует, что у
врача есть необходимая квалификация, разрешающая практику в области
клинической психологии, включая соответствующую диагностику и психотерапию.
Стоимость психотерапии у психологов этой группы часто может быть частично
или полностью возмещена больничной кассой по предварительной заявке. Однако
это необязательно для всех больничных касс. Поэтому постарайтесь
предварительно получить информацию в своей больничной кассе.
# Дипломированные психологи, не имеющие формального признания больничных
касс или профсоюза:
Третью группу составляют дипломированные психологи, которые не имеют
вышеназванных квалификационных признаков, однако — в основном в сфере частной
практики — предлагают определенные психотерапевтические методики. В связи с
тем что представители этой группы получили чрезвычайно разнообразные формы
постдипломного образования, как научно-признанного, так, отчасти, и
нетрадиционного, при обращении к ним за помощью рекомендуется проявлять
осторожность.
Н ВОПРОСЫ К ДИПЛОМИРОВАННОМУ ПСИХОЛОГУ
1. Как следует оценить дипломированного психолога, который рекламирует себя как
практика-целителя?
Согласно законодательным положениям, к выполнению целительной практики
допускаются только дипломированные врачи, применяющие научные методы
терапии в соответствии с данными диагностики. В отношении психологов такой закон в
Германии находится еще в стадии подготовки. Поэтому некоторые местные органы
здравоохранения требуют от психологов сдачи соответствующих экзаменов для
получения права на лечебную практику. Этот экзамен требует, чтобы психолог знал
законодательство в области эпидемиологии и, таким образом, не представлял бы
опасности для здоровья пациентов. Однако это требование не имеет никакого отношения к
квалификационной оценке. В первую очередь обращайте внимание на
квалификацию психолога, указанную в данной главе!
3. КТО ТАКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ... 63
2. Как относиться к таким дополнительным квалификациям дипломированного
психолога как наркопсихотерапевт, гипнотерапевт, психотерапевт супружеских пар и т.п.?
Эти обозначения указывают на то, что их обладателем было получено
специализированное постдипломное образование. Подобное усовершенствование само по себе не
дает права на самостоятельное занятие психотерапией, регламентированное
законодательными положениями об оказании медицинской помощи. Однако оно
дополняет описанные в данной главе основные направления постдипломной практики.
3. Как обстоит дело с дипломированными психологами, которые работают в
воспитательных и других консультациях, школьных психологических службах, клиниках
и других учреждениях?
Им не нужны описанные в данной главе формы официального признания, так как
администрация этих учреждений несет ответственность за уровень методов, включая
психотерапевтические, которыми они пользуются. Эта группа психологов имеет
постдипломную квалификацию, наилучшим образом соответствующую их работе.
Чаще всего их постдипломное образование равноценно тому, которое имеют их
коллеги, работающие через больничные кассы. Психологи, работающие в таких
учреждениях, особенно если речь идет о психотерапевтических/психосоматических
клиниках и амбулаториях, составляют одну из самых больших групп врачей, занятых в
психотерапии. Повышение их квалификации тесно связано с общим уровнем
учреждения и политикой его администрации.
Другие профессиональные группы
Наряду с врачами и дипломированными психологами помощь психически больным
оказывают многие другие профессиональные группы. Некоторые рекомендуют себя
как «психотерапевты» или указывают на отдельные психотерапевтические методы,
которыми владеют.
Кроме того, сюда относятся социальные работники, педагоги, медицинские
сестры, физиотерапевты, социальные педагоги. Чаще всего они работают под
руководством врача или психолога в составе терапевтической бригады и выполняют
отдельные задания, например групповые занятия, внебольничное наблюдение за
больными, выписанными из клиники, помощь в решении социальных проблем.
Иногда они относительно самостоятельно осуществляют некоторые виды лечения,
естественно, после получения соответствующего постдипломного образования.
Примерами могут служить определенные психотерапевтические упражнения,
которые проводит средний персонал, групповые занятия с алко- и наркозависимыми
пациентами и их дальнейшее патронирование.
Как бы ни была важна работа всех этих профессиональных групп в рамках
оказания общей помощи или в составе бригады, они все же не имеют достаточного
профессионального образования, позволяющего с полной ответственностью назначать и
проводить лечение с расчетом на его эффективность. Поэтому мы предостерегаем от
обращения к свободно практикующим терапевтам, которые предлагают свои услуги,
не имея законодательно подтвержденных прав на осуществление этой деятельности.
УЧРЕЖДЕНИЯ
Почти в каждом регионе Германии имеется огромное число служб, которые имеют
отношение к защите психического здоровья, диагностике, начальному и
последующему наблюдению и лечению психических расстройств (см. врезку на стр. 65).
64 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Амбулаторная помощь
Лица с психическими расстройствами наблюдаются, как правило, амбулаторными
службами. Первой инстанцией чаще всего бывает семейный врач, а далее —
занимающийся частной практикой психиатр (психоневролог) или дипломированный
психолог.
Сюда же должны быть отнесены психиатрические, психотерапевтические или
психосоматические амбулатории, которые в большинстве случаев организационно
связаны с университетскими клиниками.
Широко распространены и очень доступны разнообразные консультации по
вопросам семьи и брака, службы для детей и подростков, а также группы помощи
при наркологических и других проблемах. Часто именно в эти консультации
пациенты обращаются в первую очередь, и специалисты, работающие там, оказываются
первыми, с кем люди, нуждающиеся в помощи, вступают в контакт.
Специалисты относят этот широкий сектор медицинских услуг (от семейного
врача до консультационных центров) к «преддверию» специализированного
лечения. Это означает, что если имеется необходимость в специализированном
психотерапевтическом или медикаментозном лечении или же в стационарном лечении,
которое рекомендует консультация или домашний врач, пациент, как правило, будет
направлен к специалисту или в специализированное учреждение. Уже одно это
подтверждает, что лечение психического расстройства в значительной мере зависит от
сотрудничества всех учреждений.
Специфическое лечение психических расстройств осуществляется в первую
очередь в психотерапевтических кабинетах квалифицированных психотерапевтов или
психоневрологов. Кроме того, в последнее время приобрели определенное значение
специализированные амбулатории, которые предлагают свою помощь, в частности,
при хронических расстройствах приема пищи и при состояниях, связанных со
страхами. Они располагают большими возможностями для оказания помощи, чем
частнопрактикующие специалисты.
Стационарные службы
Если психические расстройства связаны с большими ограничениями или рамочные
условия амбулаторной терапии не позволяют рассчитывать на положительные
результаты, врач, как правило, рекомендует стационарное или полустационарное
лечение. Существуют различные виды региональных клиник, хотя в их работе много
общего. Сюда относятся психиатрические клиники, которые являются частью
университетской клиники или исследовательского института, составной частью
больницы округа или федеративной земли, или же специализированной самостоятельной
психотерапевтической или психосоматической клиникой. Многие лечебные
учреждения находятся поблизости от места проживания пациентов. Другие, особенно
специализированные психотерапевтические, клиники могут находиться в значительном
удалении. Время стационарного лечения в психиатрически ориентированных
клиниках или отделениях, которые в основном проводят медикаментозное лечение,
составляет в среднем 10 недель. Продолжительность лечения в специализированных
психотерапевтических клиниках может быть значительно больше — от 3 до 6
месяцев (в зависимости от психотерапевтической оснащенности). Как правило,
стационарное лечение рекомендуется в ходе первичного курса дезинтоксикации при тяже-
3. КТО ТАКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ... 65
лых формах алкоголизма, зависимости от наркотиков и медикаментов. Такой курс
лечения может продолжаться от 1 до 6 месяцев в специализированной клинике.
Промежуточное место между амбулаторным и стационарным лечением
занимает лечение в дневных и ночных стационарах. Это означает, что пациент в течение
дня получает лечение, равное стационарному, а на ночь возвращается домой. В
ночные стационары, наоборот, пациент приходит только вечером, а днем занят
обычными видами своей деятельности, включая профессиональную. Эта форма лечения
рекомендуется в фазе улучшения после перенесенных тяжелых депрессий и
психозов, когда необходимо предоставить пациенту возможность еще до окончания
лечения проверить свою трудоспособность.
Вспомогательные учреждения
Организация помощи при психических расстройствах охватывает и множество
других учреждений, которые предназначены не столько для лечения острых состояний,
а в значительно большей степени для помощи при хронических и тяжелых формах
расстройств, которые привели пациента к инвалидности. К этой группе относятся
интернаты для временного и длительного проживания, например, для лиц
преклонного возраста с психическими расстройствами, которые в домашних условиях не
справляются со своими повседневными нуждами и обязанностями, а также
лечебные трудовые мастерские, которые предоставляют даже глубоким инвалидам
регулярную посильную занятость.
Неоценимую помощь оказывают также службы «телефонов доверия», особенно
при кризисных ситуациях, а также разнообразные организации самопомощи, которые
предлагают поддержку на различных этапах лечения. Наиболее известны «Анонимные
алкоголики», а также группы самопомощи при состояниях страха. Роль этих
организаций будет подробно освещена в соответствующих главах предлагаемой книги.
Н ВИДЫ УЧРЕЖДЕНИЙ И СЛУЖБ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Стационар/полустационар:
Университетская психиатрическая клиника и исследовательская клиника
Психиатрическая клиника
Психиатрическое отделение многопрофильной больницы
Неврологическая клиника или отделение
Психотерапевтическая/психосоматическая специализированная клиника
Психотерапевтическое/психосоматическое отделение
Клиника реабилитации
Курортная клиника, санаторий для пациентов с психическими расстройствами
Учреждение для принудительного содержания
Дневной стационар
Ночной стационар
Амбулаторные учреждения:
Специализированная частная практика
Психотерапевтическая/психосоматическая амбулатория
Психиатрическая амбулатория
Консультации по вопросам:
• воспитания (дети/подростки/родители)
• супружеской/партнерской жизни
66 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• сексуальных проблем
• наркотиков/алкоголя
• проблем студентов
Социально-терапевтические учреждения
Социально-психиатрические службы
Школьно-психологическая служба
Дополнительные службы:
Интернаты для слабоумных или психически больных
Охраняемая жилищная группа
Мастерская для инвалидов
Телефонные службы доверия
Клуб пациентов
Организация самопомощи
Из книги: Wittchen, H.-U. und Fischer M.M.
Psychotherapie in der Bundesrepublik. Beltz, Weinheim 1980.
Обзор психотерапевтических методов
Психотерапия — это общее определение для различных методов, которые могут
применяться в качестве индивидуальной или групповой терапии при психических и
физических проблемах. Ее существенный признак в том, что оказывающий помощь,
т.е. квалифицированный психотерапевт, применяет точно и подробно описанные
психологические методы для того, чтобы помочь больному. Таким образом,
психотерапия характеризуется не столько тем, как она влияет на изменение психических
процессов и симптомов (потому, что это может быть достигнуто и при помощи
медикаментов), а в большей степени тем, что она применяет определенные
средства, как, например, беседы и упражнения, которые вырабатываются на основе
точно установленных доверительных межличностных отношений между
психотерапевтом и пациентом. Поэтому психотерапевтические методы могут найти
применение и для изменения хода соматических болезней (см. главу 26).
Доказано, что еще в древности делались попытки воздействовать на людей
психологическими методами с целью профилактики или помощи. Так, например, из
истории Античности известно, что музыка и танцы использовались для лечения
людей, страдающих меланхолией, или, как бы мы сказали теперь, при тяжелых
депрессиях. В XVIII столетии существовало широкое движение «Психо», которое
занималось душевной диететикой. Научное развитие психотерапии в ее современном
понимании началось только в конце XIX века, действовавшими относительно
независимо друг от друга Зигмундом Фрейдом в Австро-Венгрии, Лайтнером Уитмером
в США, Иваном Павловым в России и Эмилем Крепелиным в Германии. С той
поры разработано не менее 400 различных методик. В течение последних
десятилетий понятие и эффективность психотерапевтического процесса подверглись
тщательному научному исследованию и были четко разграничены. Как подробно
изложено в главе 6, облегчающее или лечебное воздействие психологического лечения на
психические расстройства возникает вследствие сложных процессов коммуникации
между «страдающим» пациентом и «исцеляющим» психотерапевтом. Эти процессы
включают обычно эмоциональное освобождение, а также переосмысление
пациентом себя и внешнего мира через переработку новой информации и знаний, получен-
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 67
ной в результате бесед с врачом. Лечение основано на доверительном отношении к
психотерапевту, который дает пациенту поддержку и понимание, надежду и
уверенность, а также представляет модель расстройств, с которыми пациент может себя
идентифицировать.
Действенная психотерапия может произвести в жизни пациента далеко идущие
изменения. Все виды психотерапии помогают пациенту увидеть себя в новом свете
и отнестись к своим страданиям и жизненным трудностям по-иному. Даже те лица,
которые на протяжении многих лет страдают от самоограничений, моделей
поведения, причиняющих им вред или от хронических страхов, могут быть либо
избавлены от этих расстройств, или по крайней мере почувствовать поддержку и испытать
облегчение.
Применение психотерапии для лечения специфических психических
расстройств и эмоциональных трудностей будет подробно изложено в соответствующих
главах этой книги.
Цели психотерапии
Психотерапия всегда преследует совершенно определенные цели. Первая и,
пожалуй, самая главная — это смягчение того давления, которое оказывает на человека
страдание. Это давление может выражаться в форме болезненных ощущений,
страхов и депрессии или закрепиться в форме таких симптомов, как навязчивые мысли
и действия, ограничения, панические атаки, психически обусловленные
соматические трудности, сексуальные проблемы и психические «блокады», которые сильно
ограничивают работоспособность.
Вторая цель — избавление от отягощающих моделей поведения, а также
сомнительных черт характера и личностных особенностей. Эти трудности проявляются,
как правило, в течение длительного времени в двух важнейших жизненных сферах:
в чувственных отношениях к другим людям и в работе (в обучении, быту).
Трудности во взаимоотношениях, проблемы с самоуважением, недостаточное чувство
собственного достоинства, глубоко укоренившаяся неуверенность в себе, ненависть к
самому себе и образ поведения, наносящий вред самому себе, стоят в центре
внимания различных психотерапевтических подходов.
Наиболее честолюбивая цель многих психотерапевтических методов состоит в
том, чтобы суметь повысить у пациента чувство собственного достоинства и его
способности к самопознанию. Это улучшает эмоциональную гибкость человека и
способствует развитию его рациональных качеств, что создает достаточную базу для
успешного приспособления к требованиям, которые предъявляет жизнь.
Показания для лечения
Современная научная психотерапия зарекомендовала себя как действенный метод
лечения широкого спектра психических расстройств. Действительно, почти для
каждого вида существует определенный метод психотерапии — в одних случаях как
единственная возможность лечения, в других как комбинация с соматическими
методами. Лица, которые не страдают каким-либо психическим расстройством, а
только испытывают чувство неуверенности или недовольства жизнью, также могут
извлечь пользу из психотерапии. Углубляя самопознание, они могут обрести
состояние гармонии и эмоциональной удовлетворенности.
68 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Формы психотерапии
Психотерапия проводится с пациентами индивидуально, с группами пациентов, с
парами или семьями. Она продолжается в течение ограниченного, заранее
установленного времени, но иногда, в редких случаях, она может продолжаться
чрезвычайно долго, даже на протяжении лет, до того момента, когда врач и пациент
придут к общему согласию, что цель лечения достигнута.
Независимо от того, проводится ли психотерапия индивидуально или в группе, в
стационаре или амбулаторно, психотерапевтические методы, предлагаемые
квалифицированными специалистами, подразделяются на три большие категории, а именно:
• неспецифическая, поддерживающая психотерапия (беседы);
• психодинамическая, или глубинно-психологическая (психоаналитическая),
терапия;
• поведенческая психотерапия;
• так называемые «гуманистические методы психотерапии», включающие много
методик, некоторые из которых еще недостаточно научно обоснованы. Эти
методы стремятся помочь здоровым людям в личном росте и самореализации,
и не направлены на лечение специфических психопатологических расстройств.
В заключение следует указать на растущее значение групп самопомощи и групп
пациентов, которые в сотрудничестве с профессиональными психотерапевтами
принимают участие в оказании психотерапевтической помощи.
Различные психотерапевтические методы определяют вид помощи, который
может быть оказан пациенту. При проведении поддерживающей психотерапии врач
в первую очередь заинтересован в том, что бы дать пациенту возможность
выговориться и открыто рассказать о своих чувствах. Он концентрирует внимание
преимущественно на событиях и жизненных проблемах сегодняшнего дня и на
возможностях их преодоления. При поведенческой терапии врачу особенно важны
определенные упражнения и задания, которые он предлагает пациенту, а также опросы. Врач
разъясняет пациенту, каким образом определенные отрицательные особенности
поведения, привычки, стиль мышления оказывают влияние на мысли, чувства,
организм в целом и могут обусловить появление психических расстройств. В таких
случаях врач, как правило, проводит соответствующие когнитивные (т. е.
познавательные), а также практические поведенческие упражнения, для того, чтобы
выработать необходимые изменения.
При глубинно-психологических подходах, напротив, врач пытается
обнаружить скрытые причины эмоциональных трудностей, которые корнями уходят в
детство, в так называемое подсознательное. Одновременно пациенту разъясняют,
какое влияние оказывают эмоции и взаимоотношения в прошлом на его
состояние в настоящем, чтобы выработать новые подходы для преодоления проблем в
будущем.
В идеальном случае, как уже упоминалось в главе 2, врач после обстоятельной
оценки проблем и жизненных обстоятельств пациента находит наиболее подходящую
форму лечения. Однако рекомендуемый метод лечения часто зависит от квалификации
врача или от возможностей, имеющихся в его распоряжении. Несмотря на то что
некоторые психотерапевты ограничиваются только одной из четырех форм психотерапии,
большинство имеют достаточную квалификацию, владеют всеми методами,
разработанные различными терапевтическими школами, и успешно применяют их практике.
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 69
Ниже будут подробно изложены наиболее распространенные и основательно
изученные методы психотерапии, применяемые как при индивидуальной, так и при
групповой терапии.
МЕТОДЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Индивидуальная психотерапия наиболее распространенная форма лечения и
пригодна для применения при широчайшем спектре психиатрических и
психологических проблем. В ее центре находится конкретный индивидуум в данный
конкретный момент, со своими личными проблемами, стратегией их преодоления,
защитными механизмами и особенностями поведения. Методы индивидуальной терапии
охватывают все «разновидности игры» — от поддерживающих, советующих и
повелевающих форм лечения до раскрывающих методов, из которых наиболее часто
применяем психоанализ.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ
При всех формах психотерапии (как и при всех лечебных мерах) отношение
пациента к врачу имеет большое значение для результатов лечения. При
поддерживающей психотерапии этому отношению и активному эмоциональному содействию,
оказываемому психотерапевтом, принадлежит центральная роль. Цель этого вида
лечения состоит в том, чтобы освободить пациента от обременительных симптомов,
помочь ему восстановить эмоциональное равновесие, найти решение актуальных
проблем, достигнуть доболезненного уровня функционирования психики или даже
превзойти его. Наиболее часто практикуемая форма индивидуальной психотерапии
сочетается с медикаментозной или другой соматической терапией.
Показания для лечения
Поддерживающая психотерапия особенно полезна в качестве непродолжительного,
нацеленного на конкретную ситуацию лечения лиц, которые психически еще
относительно здоровы, но переживают определенный период эмоциональных трудностей
и замечают, что они не в состоянии справиться с этой нагрузкой (см. ниже). Этот
вид лечения может оказать большую помощь людям, которые, например, страдают
от психических последствий органического заболевания (см. главу 26). Он
применяется также для лечения лиц, которые скептически относятся к психотерапии
вообще и по собственной инициативе не проявляют интереса или не способны
выработать свое отношение к лечению.
Продолжительная поддерживающая психотерапия показана также для лиц,
страдающих тяжелыми и хроническими психическими и поведенческими
расстройствами, которые не в состоянии переносить эмоциональные нагрузки интенсивной
глубинно-психологической терапии. Эти пациенты нуждаются в эмоциональной
поддержке и руководстве в повседневной жизни, которые им может предложить
именно эта форма лечения.
Характер действия
Поддерживающая терапия является директивной формой лечения, при которой
психотерапевт активно воздействует на пациента и подталкивает процесс лечения. Врач
70 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
встречает пациента с участием и пониманием; он побуждает больного рассказать о
своих болезненных переживаниях, дает ему советы, укрепляет его способность
действовать и его «защитные механизмы» вместо того, чтобы ставить их под сомнение или
анализировать, как это происходит в процессе психодинамических форм психотерапии.
Защитные механизмы представляют собой модель реакции, при помощи
которой человек перерабатывает свой внутренний эмоциональный опыт, обычно не
вполне осознанно. Часто защитные механизмы ограждают человека от возможности
оказаться во власти эмоционального страдания. Так, например, они защищают
многих людей от объявляемых им врачами устрашающих диагнозов, таких, как рак или
тяжелое сердечное заболевание, от страха смерти. Защитный механизм побуждает
человека отрицать у себя наличие заболевания, уклоняться от назначенного врачом
необходимого лечения. Психотерапевты могут помочь таким пациентам сохранить
надежду («я могу с этим справиться»). Одновременно психотерапевт побуждает
пациента дать согласие на лечение («если я соглашусь на химиотерапию, то у меня
может появиться шанс на поправку»). Если защитным механизмам не удается
справиться с трудностями и успешно контролировать боль, психотерапевт может помочь
восстановлению их полезных функций. Люди, которые пережили тяжелые личные
удары судьбы — развод, потеря рабочего места, — чувствуют себя
несостоятельными неудачниками и замыкаются в своем отчаянии. Психотерапевт может помочь им
«выпустить наружу» захлестывающие их ярость, гнев и злобу и придать им иное
направление; он может укрепить их самоуважение и ободрить, повернуть лицом к
более приемлемым формам отношения к реальным событиям и обстоятельствам.
Методики когнитивной поведенческой терапии также могут быть использованы
в качестве дополнения к проводимой поддерживающей психотерапии.
Помощь в кризисных состояниях
Помощь в кризисных состояниях представляет собой краткосрочную форму
интенсивной поддерживающей психотерапии для лиц, находящихся в данный момент в
состоянии сильного душевного волнения, остром жизненном кризе в силу
разнообразных жизненных ситуаций и обстоятельств. Неожиданные и непосильные
нагрузки, такие, как смерть члена семьи, увольнение или несчастный случай, могут
спровоцировать страхи или депрессию или вызвать у человека чувство утраты контроля
над собой. Психотерапевт оказывает пациенту поддержку, предоставляет
возможность выразить свои чувства, укрепляет способность сопротивляться стрессу и
помогает восстановить душевное равновесие.
Вслед за экстренной помощью, оказанной в кризисном состоянии, часто
применяются другие формы психотерапии, которые полезны и важны для того, чтобы
пациент понял причины криза и сумел предотвратить его повторение. Помощь при
кризисных состояниях обычно требует лечения в течение от одной до трех недель
при 2—4 сеансах в неделю.
ГЛУБИННАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Глубинно-психологические виды психотерапии, именуемые также
психоаналитическими или психодинамическими, ведут свое начало от различных психоаналитических
школ. Они разделяют убеждение, что все чувства и модели поведения человека фор-
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 71
мируются под влиянием первичных переживаний в раннем детстве и подростковом
возрасте, а также зависят от жизненных обстоятельств в настоящее время.
Психодинамические виды терапии предназначены для оказания помощи пациенту с
использованием различных методик, цель которых обучить больного разбираться в том, как его
прошлое влияет на настоящее, чтобы уметь преодолеть существующие в данное время
трудности и добиться изменений в собственной личности и в поведении.
Различные психодинамические методики имеют общую для всех теоретическую
основу. Среди основных принципов можно назвать следующие:
Существование динамического подсознательного. Значительная часть нашей
ментальной жизни протекает без участия сознания, но постоянно оказывает влияние и
мотивирует наши сиюминутные переживания. Многие модели поведения, включая
так называемые необдуманные поступки (как, например, обещания), симптомы
(страхи, депрессия и т. д.), сновидения и фантазии, представляют нам сведения о
характере функционирования подсознательного.
Значение опыта и развитие в раннем детстве. Каждый период жизни, начиная со
дня рождения, оказывает воздействие на последующий период и влияет на нашу
чувственную жизнь и наше поведение. Жизненный опыт, приобретенный в раннем
детском возрасте, рассматривается как чрезвычайно важный, так как он основа для
более поздних переживаний.
Интрапсихический конфликт. Начиная с самого раннего детства и в течение всей
жизни наши потребности и желания часто противоречат друг другу, кроме того, они
вытесняются общественными и родительскими запретами1. Это происходит потому,
что подобные конфликты, будучи слишком болезненными для пациента или
вызывающими страхи, подавляются при помощи защитных механизмов, а иногда
превращаются в те симптомы (головные боли, фобии и страх), которые побуждают
пациента обратиться за помощью к врачу. Эти желания и страхи имеют
непосредственное значение для душевной жизни пациента в данное время. Действительно,
большинство поступков человека определяется стремлением привести в согласие
современный опыт взрослого и подсознательные желания.
Все психодинамические методики пытаются тем или иным способом раскрыть
и сделать прозрачными все подсознательные конфликты для того, чтобы выяснить,
в какой мере они влияют на жизненный опыт взрослого в настоящее время.
В ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Каждый человек, начиная с детства, использует множество психических механизмов для
того, чтобы переработать эмоциональные переживания, получить удовольствие,
устранить из сознания страхи и болезненные конфликты. Теоретики психодинамики,
начиная с Зигмунда Фрейда, разработали объемный каталог этих подсознательных
механизмов, различая зрелые и незрелые формы защиты. Незрелые защитные механизмы
выражаются в особенностях поведения, которые искажают жизненный опыт человека, в то
время как зрелые защитные механизмы помогают ему преодолевать все трудности.
Незрелые защитные механизмы
• Проекция — приписывание собственных чувств и мотивов другому лицу. Например,
есть люди, которые избегают близких отношений, потому что «у мужчин (или жен-
1 Как, например, желание двухлетнего ребенка убить новорожденного брата/сестру, чтобы
остаться единственным ребенком в семье, или чрезмерный страх у взрослого перед
получением отказа в качестве наказания за «плохие» или неприемлемые чувства.
72 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
щин) всегда на уме только секс», в то время как они, по-видимому, сами не в
состоянии признать собственные сексуальные желания.
• Отрицание — это отказ признать реальность, причиняющую душевную боль. Так,
некоторые люди настаивают на том, что их следует рассматривать как жертв, при
том, что в реальности они страдают от последствий собственных поступков.
• Перенос — неправомерное перенесение чувств с одного лица на другое. Например,
женщина, у которой имеются проблемы с бывшим мужем, переносит свою злость
на детей, или начальник использует подчиненных в качестве «громоотвода» для
своих семейных трудностей.
• Отказ означает стремление уклониться от жизненных обстоятельств, требований
или обязательств.
Зрелые механизмы защиты
• Альтруизм — получение радости и удовлетворения при оказании помощи другим.
• Юмор притупляет болезненные переживания при помощи смеха и веселого настроя.
• Сублимация превращает неприемлемые побуждения, как, например сексуальные
стремления или агрессивность, в приемлемую активность: творческие или
спортивные занятия.
• Подавление означает умение так вытеснить реакцию на безрадостное событие, что
появляется возможность увидеть его с положительной стороны, или принимается
решение отложить свою реакцию до более благоприятного момента («подумаю об
этом завтра»). Подавление существует на уровне сознания.
• Идентификация (отождествление) — стремление присвоить себе в известной мере
качества, цели, идеалы и амбиции уважаемого лица.
Психоанализ
Психоанализ, пожалуй, самая распространенная форма психодинамической терапии.
Он предъявляет наиболее высокие требования к эмоциональной выносливости
пациента, его времени, а также к его финансовым возможностям. Именно поэтому в
США психоанализ является наименее востребованной формой
глубинно-психологического лечения. Однако он служит предшественником всех разновидностей
психоаналитической терапии, поэтому должен быть представлен первым.
Венский невролог Зигмунд Фрейд в конце XIX в. начал лечить пациентов с
помощью психоанализа. Последующие поколения психоаналитиков существенно
развили его первоначальные теорию и метод. Современный психоанализ притязает
на то, что он представляет собой интеллектуальную психотерапевтическую и
научную терапевтическую школу.
Существуют многочисленные теоретические варианты психоанализа,
вытекающие из учений Зигмунда Фрейда, Карла-Густава Юнга и Мелани Кляйн, — это
теории взаимоотношения объектов, психологии Я и др. Они отличаются друг от друга
в основном по тому значению, которое придают подсознательной мотивации и
конфликтам, а также роли, которую играет опыт, приобретенный в раннем детстве.
Юнгианский анализ основан на трудах Карла-Густава Юнга, современника и
первоначально последователя Зигмунда Фрейда. Юнг исходил из предположения о
существовании универсальных мифов и символов, формирующих коллективное
бессознательное, более всеобъемлющее, чем личное подсознание отдельного индивидуума.
Из всех существующих разновидностей психотерапии психоанализ преследует
наиболее широкие и честолюбивые цели: вместо того, чтобы ограничиться
решением определенных конкретных проблем, он пытается исследовать личность и воздей-
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 73
ствовать на глубинные изменения характера поведения. Для того, чтобы добиться
поставленной цели, психоанализ использует специальные методики, которые будут
детально описаны ниже и которые побуждают пациента, именуемого «анализан-
дом», оказаться способным к оживлению воспоминаний о его детских
переживаниях и фантазиях и осмыслить конфликты, которые оказывают влияние на его
чувства и поведение в настоящее время.
Психоанализ, как правило, продолжительный и медленный процесс
поступательного самопознания, который приводит к зрелости и эмоциональному росту
(совершенствованию). Его сравнивали с лепестками луковицы, с процессом, при
котором постепенно высвобождаются детские желания и страхи — подсознательные
детерминанты современных особенностей поведения и чувств. Как только их
удается вскрыть, конфликты теряют актуальность, становятся понятными, приемлемыми
и разрешимыми. Как следствие поведение и чувства пациента претерпевают
изменения, и он достигает более высокой степени зрелости. Очень часто по окончании
курса психоанализа люди выходят с более глубоким пониманием и более
дифференцированным представлением о себе и других в своей жизни.
Лечение требует от трех до пяти 45-минутных сеансов в неделю в течение 3—5 лет.
Показания для лечения
Психоанализ является непрямой формой терапии, во время которой
психоаналитик совместно с анализандом исследует внутренние механизмы его душевной
жизни. В связи с тем что психоаналитик не дает никаких советов и подсказок для
решения проблем, этот вид терапии не рекомендуется лицам, находящимся в
кризисном состоянии, так как они нуждаются в активной неотложной помощи.
Однако иногда психоанализ назначается при определенных клинических картинах (как,
например, при тяжелых депрессиях) в сочетании с медикаментозной терапией.
Такое комбинированное лечение стабилизирует состояние больного и позволяет
ему в дальнейшем продолжить процесс аналитической терапии.
Психоанализ требует как минимум среднего интеллектуального уровня,
готовности к самопознанию, способности переносить фрустрацию и болезненные
переживания, а также известной степени коммуникабельности. Поэтому психоанализ не
пригоден при острых психотических, выраженных импульсивных расстройствах, у
наркоманов или тяжело депрессивных пациентов. Однако некоторым из
перечисленных категорий больных по окончании острого периода болезни этот метод
может оказаться полезным для того, чтобы осознать причины их поведения, а также
острого течения эмоциональных переживаний, которые усугубляли проблемы, и
изменить их.
Приемлемыми показаниями для психоанализа могут быть хронические
трудности и фрустрации во взаимоотношениях, тяжелые формы заторможенности и
непреходящие проблемы в профессиональной деятельности или в достижении других
жизненных целей, а также такие симптомы, как страх и умеренная депрессия.
Многие люди с легкими и умеренно выраженными жизненными трудностями могут,
вероятно, извлечь пользу из психоанализа.
Метод
Несмотря на то что со времен Фрейда психоанализ проделал значительное
теоретическое развитие, разработанные им методики во многом остались прежними.
74 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Терапевтический нейтралитет. Терапевтическое поведение аналитика
определяется его нейтралитетом, анонимностью и отстраненностью. Это означает, что
аналитик всегда отстранен, хотя и проявляет сочувствие, но не принимает сторону ана-
лизанда и не вмешивается в его решения и постановку целей. Точно так же
аналитик ничего не сообщает анализанду о своих взглядах, чувствах или о своей частной
жизни, так как в центре его внимания постоянно остается душевная динамика ана-
лизанда.
Пациент лежит на кушетке, поставленной таким образом, что аналитик
находится вне поля его зрения. Это условие стимулирует исследование наиболее глубоких
слоев сознания и облегчает свободные ассоциации анлизанда.
Свободные ассоциации. Основное правило аналитической ситуации
предусматривает, что анализанд должен пытаться высказывать без цензуры и контроля все, что
приходит ему в голову во время сеанса, — все мысли, чувства, желания, фантазии и
ощущения, какими бы неприятными, неловкими или устрашающими,
тривиальными или бессвязными они ни казались. Несмотря на то что аналитик внешне
остается пассивным и безучастным, он внимательно слушает и проявляет интерес к
сновидениям и фантазиям пациента, а также к его чувствам, мыслям, поступкам в
данное время. Свободные ассоциации анализанда представляют собой исходную
позицию для дальнейшего понимания скрытых значений и подсознательных сил,
которые определяют его душевную жизнь.
Истолкование. Аналитик задает вопросы, поощряет пациента как можно
конкретнее рассказывать о своем поведении и своих чувствах, и если считает
необходимым, то возражает, приводя в качестве примера образец поведения («Когда вы
говорите о себе и обо мне, старайтесь это делать более вдумчиво»). Но, что
важнее всего, аналитик предлагает пациенту в нужный момент истолкование его
чувств и поведения. С помощью этих истолкований главным «творческим
продуктом» психоанализа является изложение психоаналитиком своего понимания
подсознательных элементов, которые лежат в основе переживаний пациента.
Интерпретация сновидений и их функция связующего звена между переживаниями в
прошлом и настоящем является характерным элементом психоаналитического
истолкования.
Истолкование должно помочь анализанду осознать защитные механизмы, с
помощью которых он/она оказывает сопротивление лечению. Нередко происходит
так, что пациент забывает дату назначенного сеанса или говорит о том, что
аналитик «ничего не говорил» о своем предстоящем отъезде в отпуск. Это забывание
может иметь своей целью защиту от возможного раздражения, подавленности или
злости из-за того, что психоаналитик оставляет их «на произвол судьбы».
Истолкование сопротивления помогает пациенту повысить свою толерантность в отношении
неприемлемых чувств и мыслей и обеспечивает ему возрастающее понимание
тайных механизмов его душевной жизни.
Реакция переноса. Перенос — нормальный процесс во всех областях жизни, при
котором человек бессознательно повторяет образцы детского поведения и
взаимоотношений с родителями, братьями и сестрами в той форме, в какой они
развивались в прошлом. При переносе человек направляет на лицо из своего нынешнего
окружения те чувства и те отношения, которые он адресовал важным персонам
своего детства. Происходит то, что люди бессознательно ведут себя со своим
партнером, учителем, работодателем так, будто это их родители, будто они предъявляют
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 75
те же требования и грозят теми же наказаниями, которыми некогда угрожали
родители. Способность научиться понимать механизм переноса часто помогает людям
признать, как искаженно они представляют себе восприятия других.
В ходе психоаналитического лечения у анализанда постепенно формируется
реакция переноса на психоаналитика. Эта реакция становится важнейшим
связующим звеном терапевтического процесса, той линзой, через которую
рассматриваются, истолковываются, ревизуются и видоизменяются подсознательные конфликты и
динамика чувственной жизни пациента. Пациент постепенно все больше и больше
начинает относиться к психоаналитику (который фактически остается
нейтральным) как к важной персоне своего детства и заново переживает противоречивые
желания, фантазии и боли, фрустрацию и стыд, чувство вины, ярость и страх, т.е.
те радости и горести, которые он/она в раннем детстве и в школьные годы
испытывали по отношению к ключевым персонам.
С помощью исследования переноса, т.е. того, как анализанд выстраивает свое
отношение к аналитику и что тот, по мнению анализанда, думает и чувствует,
пациент вскрывает корни нарушенных душевных механизмов, которые хранятся в его
«внутреннем детстве».
Переработка. В процессе анализа пациент обучается переживать перенос как на
«разделенном экране», т.е. одновременно чувствовать и анализировать то, как эти
ранние конфликты повлияли и продолжают влиять на его жизнь в настоящее время.
В связи с тем что анализанд все время повторно конфронтирует с вытесненными
надеждой, болью и нереальными желаниями своего детства, ему удается
постепенно признать их, вместо того, чтобы отвергать.
Наиболее важно то, что в процессе этой переработки, которая составляет
главное дело анализа, пациент начинает изменять характер своего поведения и своих
реакций, основанных на этих подсознательных, пройденных и перенесенных
представлениях. Так, например пациентка начинает постепенно понимать, что ее
комплексы и слишком строгая самокритика основаны на потребности видеть своих
родителей не столь критически настроенными по отношению к ней, тщетно
пытающейся завоевать их любовь и признание. По мере того как это знание углубляется,
детские желания могут быть, наконец, оставлены в прошлом и испробованы новые
модели поведения.
Психоаналитическая психотерапия
Психоаналитическая психотерапия — дальнейшее развитие психоаналитической
методики, — одна из наиболее часто применяемых разновидностей терапии. Она
использует те же психодинамические принципы раскрытия подсознательных
конфликтов, но ее цели менее претенциозны, а сам процесс лечения менее интенсивен.
Главный акцент этой формы психотерапии состоит скорее в том, чтобы помочь
пациенту получить нужные знания, которые позволили бы ему найти решение
трудных жизненных проблем. При этом психотерапевт играет более активную роль, чем
при психоанализе.
Психоаналитическую терапию проводят как специально подготовленные
психотерапевты, так и те, кто не прошел специализированного курса обучения.
Терапевтические сеансы проводятся обычно в течение 2—5 лет, один-—три раза
в неделю.
76 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Показания для лечения
Показания те же, что и при психоанализе, хотя психоаналитическая психотерапия
показана более широкому кругу пациентов, включая тех, которые нуждаются в более
активной поддержке и помощи психотерапевта и которым трудно заново
переживать свою несостоятельность — нагрузки, неизбежные в рамках
психоаналитического процесса. Эта разновидность терапии, так же как и психоанализ, наиболее
эффективна для пациентов, которые интересуются механизмами своей душевной
жизни и настроены на то, чтобы самим найти необходимые решения.
Метод
Пациент и терапевт сидят лицом друг к другу, хотя при некоторых видах
психоаналитической терапии предусматривается лежачее положение больного. Так же как
при психоанализе, пациента побуждают говорить все, что придет в голову.
Несмотря на то что характер отношений между пациентом и терапевтом имеют важное
значение, психоаналитическая психотерапия обычно сосредоточивает свое
внимание не на воспроизведении и истолковании интенсивного регрессивного переноса в
детство. Скорее всего, психотерапевт использует технику выяснения определенных
особенностей поведения и установок и работает над конфронтацией (например,
указывая пациенту на несоответствие между его высказываниями и поступками),
применяет суггестию и другие методы, которые активно влияют на процесс лечения.
Динамическая краткосрочная терапия
При краткосрочной динамической психотерапии (которую также называют
ограниченной во времени краткосрочной психотерапией) психотерапевт и пациент заранее
оговаривают количество лечебных сеансов или срок окончания лечения, при чем
речь, как правило, идет о 12—20 сеансах в течение 3—6 месяцев. Психотерапевт и
пациент фиксируют свое внимание на определенной, четко обозначенной проблеме
(например, на трудностях, которые существуют у студента при завершении
дипломной работы). При переработке одного этого вопроса могут быть решены
определенные, лежащие в его основе конфликты (страх студента стать взрослым и покинуть
родительский дом).
Показания для лечения
Предпосылкой краткосрочной динамической терапии являются относительное
психическое здоровье пациента и высокая степень мотивации — стремление разрешить
проблему и уверенность в своей способности быстро довериться психотерапевту.
Эта форма терапии, так же как и другие формы динамической терапии, не
рекомендуется лицам с тяжелой депрессией, расстройствами, в основе которых лежит
импульсивность, при наркомании или с трудностями в коммуникабельности. Но
она показана там, где речь идет о помощи в решении конкретной проблемы.
Переживание достигнутого успеха нередко освещает всю дальнейшую жизнь пациента.
Если кому-то удается решить насущную или угнетающую проблему (например,
длительное внутреннее сопротивление при переходе на лучшее место работы), то это
повышает его самоуважение и тем самым укрепляет его функциональную
способность добиться положительного результата и в других областях жизни. Эта форма
терапии пригодна также для понимания психотерапевтического процесса, который
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 77
в дальнейшем может быть применен с большей интенсивностью при других, более
глубоких трудностях.
Метод
Уже в начальной стадии психотерапевт идентифицирует неизвестный конфликт,
который должен разъяснить конкретную проблему, имеющуюся у пациента. В
течение всего курса лечения он держит в центре внимания этот основной конфликт,
разъясняет его и истолковывает. При этом перенос важен в связи с тем, что
именно раскрывается в конфликте. Например, мужчина ищет помощи ввиду своей
несостоятельности в профессиональной деятельности. Психотерапевт устанавливает, что
пациент испытывает неоправданный страх перед начальником. Во время сеансов
проясняются особенности поведения пациента, свидетельствующие о поиске
гармонии в отношениях с психотрапевтом. Психотерапевт истолковывает это поведение
пациента как отклонение от центрального конфликта — страха перед начальником.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Методы поведенческой терапии объединяют множество стратегий, методов и
отдельных методик, которые опираются на самые различные теории и модели
психологии как научной дисциплины о поведении и переживаниях человека.
Поведенческая терапия использует разнообразные, представленные ниже
методики для лечения психических расстройств, а также для постепенного устранения
нежелательных, спорных форм поведения и для создания или укрепления
позитивных форм поведения. Эта форма терапии особенно подчеркивает связь между
бывшими проблематичными формами поведения и внешними раздражителями,
которые их обусловили. Внимание сосредоточивается на поведении пациента в
настоящее время и на том, как оно развивалось на определенном отрезке времени. При
этом под термином «поведение» подразумеваются не только заметные со стороны
модели поведения, но и мысли, чувства и соматические реакции.
В процессе поведенческой терапии успех часто наступает раньше, чем при
других видах психотерапии, и более конкретен. Это особенно ярко проявляется
тогда, когда после длившейся более 20 лет зависимости пациент отказывается от
курения или употребления алкоголя, преодолевает свои странные привычки
приема пищи или после державшегося десятилетия страха и старания избежать
определенных ситуаций, начинает вести образ жизни, не зависящий более от
обременительных ограничений. Наряду с непосредственным успехом —
ликвидацией проблемных форм поведения — пациент испытывает чувство обновленного
доверия к самому себе, самоуважения и осознания своей силы. «Если я могу это,
то справлюсь со всем!»
Поведенческая терапия часто является краткосрочным лечением, которое
ограничивается оговоренным заранее числом сеансов.
Развитие метода и основные принципы
В то время как отдельные формы психодинамической терапии ведут начало от
теории и практики Зигмунда Фрейда, то исток поведенческой терапии — научная
психология и, в частности, отдельные ее разделы, в числе которых работы по экс-
78 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
периментальной психологии русского физиолога Павлова, американских
психологов Уотсона и Скиннера и многих других.
Так же как и психодинамическая терапия, поведенческая терапия со времени
своего возникновения значительно продвинулась вперед как в теории, так и в
практике. В отличие от описанных выше терапевтических методов, центром тяжести и
точкой приложения терапевтических усилий в поведенческой терапии являются
поступки индивидуума, их пусковые механизмы, а не их значение и причины для их
свершения.
Анализ условий
Методы поведенческой терапии используют специфические модели для объяснения
возникновения и стойкости психических расстройств и базируются на достижениях
экспериментальной и когнитивной психологии, а также психофизиологии,
педагогической психологи и социальной психологии. При этом предполагается, что каждый
человек имеет свою личную и отчасти только ему принадлежащую историю, которая
выясняется в рамках специального тестирования, анализа поведения и условий до
начала лечения. Индивидуальные особенности (характер поведения, мысли, чувства
или физические особенности) приходят в критическое столкновение с условиями
окружающей среды и ситуаций, что может стать причиной болезненного,
проблематичного или симптоматического поведения. В случае внезапной панической атаки
критические «пусковые» условия могут вызвать тяжелую, опасную для здоровья
стрессовую реакцию, выражающуюся в чрезмерном употреблении никотина,
бессоннице или чрезмерных реакциях организма (например, внезапное необъяснимое
сердцебиение в переполненном вагоне метро). Эти одновременно действующие факторы,
автоматически включающие воспоминание о некой ситуации, возможно,
угрожавшей жизни, могут, усиливая действие друг друга, создавать своего рода
«заколдованный круг» и привести к появлению панической атаки. Если этот процесс связан с
определенной ситуацией, например пользованием общественным транспортом, то
пациент будет склонен избегать в будущем подобной ситуации. Такое поведение еще
больше усиливает страх перед тем, что однажды уже пережитая ситуация может
повториться. Если такое стремление избежать «опасной» ситуации находит поддержку,
это может привести к быстрому развитию панической атаки и агорафобии.
Цель каждой разновидности поведенческой терапии — предварительный анализ
всех составляющих с помощью вопросников, дневников и бесед, позволяющий
установить истинные причины проблемы и предпринять соответствующие
терапевтические шаги для их устранения. При этом могут быть применены различные
методики; описание и обсуждение некоторых из них будет дано ниже.
Классические и оперантные понятия об условных рефлексах
Тема условно-рефлекторных процессов является важнейшей центральной
проблемой, которая наряду с когнитивными теориями должна быть изложена довольно
подробно. Многие методы, применяемые в настоящее время в рамках
поведенческой терапии, построены на базе классических и современных исследований в
области условных рефлексов.
Павлов демонстрировал классические условные рефлексы, которые
вырабатывались у собак в виде выделения слюны при звуке колокольчика. Эксперименты Пав-
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 79
лова открыли доступ к пониманию основополагающих психобиологических
механизмов, по которым может быть изучено и изменено поведение.
Если перенести эти представления на людей, то можно предположить, что у
человека, который боится пережить опасный для жизни несчастный случай, может
развиться сопротивление или страх выполнения какой-либо работы вне дома,
вследствие чего он способен отказаться от значимого для него вида деятельности. Это
неадекватно закрепившееся приспособленное поведение может быть, однако, вновь
улучшено. Например, тот, кто постоянно испытывает на улице страх, в ходе
лечения может быть обучен методике обретения внутреннего покоя путем мышечного
расслабления.
Оперантное учение об условных рефлексах полагает, что существует процесс, с
помощью которого может быть изменено поведение. Например, можно
выдрессировать собаку, чтобы она сидела неподвижно, если всякий раз после этого ее
кормят или хвалят. Иными словами, регулярным поощрением мотивируют и
усиливают ее положительное поведение. С помощью оперантных методик выработки
условных рефлексов могут быть также погашены различные формы поведения.
Например, ребенку, который не делает домашние задания, сокращают время для
просмотра телевизионных программ, или, наоборот, в качестве поощрения разрешают
лишний раз посмотреть любимую программу. Таким образом, может быть
изменено нежелательное поведение.
Использование этих принципов терапии весьма перспективно особенно в связи
с тем, что они позволяют развивать множество методик, которые на
профессиональном языке именуются «стимулирующим контролем». Это означает, что в
зависимости от характера трудностей, переживаемых пациентом, возможен выбор метода,
который поможет ему справиться с ними. Сюда могут быть отнесены конфронти-
рующие методы для преодоления страхов, а также экспозиционные методы, когда
психотерапевт наглядно обучает пациента тому, как он может облегчить свои
переживания тревожащей его ситуации, представляя ее себе мысленно или инсценируя
в реальности. С помощью такого подхода старые закрепившиеся
условно-рефлекторные процессы могут быть медленно и постепенно погашены.
Кроме того, при многих расстройствах, например социальной фобии, заметную
роль играет процесс изучения определенных моделей. Это означает, что люди на
основании собственных наблюдений за поведением других (включая и его
последствия) переносят это поведение на себя или же обдумывают и самостоятельно
изменяют свое поведение.
Показания для лечения
Поведенческая терапия применяется при широком спектре расстройств: при
психических и так называемых психосоматических, а также при чисто соматических
заболеваниях. Методы поведенческой терапии применяются изолированно или вместе с
другими видами терапии. Они особенно полезны при лечении страхов, в частности
при панических расстройствах, фобиях, а также депрессиях и других аффективных
расстройствах, нарушениях приема пищи, сексуальных проблемах, шизофрении,
асоциальном поведении, расстройствах сна и внимания, гиперактивности, аутизме,
трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также
при языковых и разговорных проблемах.
80 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Кроме того, поведенческая терапия предоставляет возможности для
преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного кровяного
давления, головных болей, астмы и определенных желудочно-кишечных заболеваний,
в частности энтеритов и хронических болей. Действительно, многие методы
борьбы со стрессами, включая биологическую обратную связь и тренировку с целью
релаксации (см. главу 24), являются ничем иным, как видами поведенческой
терапии.
Метод
В связи с тем что поведенческая терапия, как правило, сосредоточена на анализе
условий, входящих в круг проблем, она в высшей степени зависит от тщательной
оценки нарушений поведения, подлежащих лечению, а также от степени
сотрудничества пациента с врачом и его участия в лечении. Поэтому психотерапевт всегда
начинает знакомство с пациентом с конкретного выяснения и разъяснения ему в
понятной и убедительной форме модели расстройств его поведения. Только когда
потребность пациента в разъяснении удовлетворена и вытекающая из нее стратегия
предстоящей терапии абсолютно ясна, станет возможным активное сотрудничество
и возрастает личная ответственность пациента за ход лечения.
Далее будут представлены отдельные, наиболее популярные методики
поведенческой терапии. Ввиду особого значения когнитивной поведенческой терапии этот
вид лечения будет изложен в соответствующей главе.
Тренировка расслабления и снятия напряжения
Для того чтобы научиться расслаблять свою мускулатуру и снимать напряжение,
проводится ряд упражнений, во время которых пациенту предлагается попеременно
напрягать и расслаблять мышцы, соблюдая последовательность включения
отдельных мышечных групп, начиная с пальцев ног и оканчивая головой. Эти
упражнения продолжаются до 30 минут и служат исходной позицией для применения
других терапевтических методик, в частности десенсибилизации. При этом пациент
обучается лучше дифференцировать свои ощущения во время мышечного
напряжения и расслабления и в дальнейшем может применять это приобретенное умение в
трудных ситуациях. Сходное действие имеет и аутогенная тренировка.
Системная десенсибилизация
После упражнений на расслабление пациентам постепенно предлагается
столкновение с неприятными ситуациями, способными провоцировать страх.
Психотерапевт пользуется этим методом, мало-помалу противопоставляя себя пациенту и
предлагая ему решать все более сложные ситуации с участием устрашающего
объекта или персоны, или побуждает пациента представить себе такую
конфронтацию. Так, например, пациента, испытывающего страх перед пользованием
лифтом, провожают до двери лифта, поощряют его зайти в кабину, закрыть за собой
дверь и пробыть там пару минут, прежде чем выйти. В последующие дни —
проделывать то же самое и подняться на один этаж, затем на два и так до тех пор,
пока пациент не научится пользоваться лифтом без страха. Повторная
конфронтация с агентом, провоцирующим страх, позволяет постепенно разрушить эту
реакцию страха.
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 81
Методы конфронтации^
Конфронтационная терапия предоставляет пациента его страхам не постепенно, а
после небольшой подготовки одномоментно, по принципу вскочить в седло тотчас
после того, как ты был сброшен с лошади. Такая тактика продолжается до тех пор,
пока в рамках контролируемой ситуации пациент не обучится преодолевать страх.
Упражнения могут начинаться с того, то пациенту предлагают представить себе
определенную ситуацию, а в некоторых случаях предлагается непосредственное
столкновение с реальной ситуацией. Так, например, пациента, испытывающего
страх перед лифтом, сопровождают при подъеме и спуске, которые могут
продолжаться не один час. В других случаях после подготовки пациенту предлагают
представить себе устрашающий несчастный случай, который мог бы с ним
приключиться после того, как он захлопнет за собой дверь лифта.
Самоконтроль, саморегуляция и самоукрепление
Большинство «самовоспитательных» методик применяется не только для уменьшения
отклонений в поведении, но и для изменения мыслительных процессов. Пациенты
исследуют и оценивают особенности собственного поведения, особенно те, которые
желательно изменить. Они обучаются тому, как похвалить или наказать самого себя.
Такое самопоощрение, заслуживающее похвалы, состоит в том, чтобы поздравить
себя с самостоятельным выполнением ранее неосуществимой задачи — «Лиза, ты
просто прелесть!» — радуется пациентка, страдающая «блокадой письма», когда ей
удалось преодолеть внутренне сопротивление и написать на бумаге пару абзацев.
Методы самоконтроля и самовоспитания часто применяются для преодоления
дурных привычек, например привычки «слишком много есть». В таких случаях
рекомендуется, чтобы пациент записывал, когда и что он съел и как при этом себя
чувствовал (протокол самоконтроля), и находил бы приемлемые для себя формы
похвалить себя, если ему удается соблюдать диету.
Поведенческие упражнения, тренировка самоуверенности,
обучение социальной компетенции
Поведенческие упражнения служат преодолению трудностей в межличностных
отношениях и применяются чаще всего в рамках тренировки самоуверенности.
Такие упражнения рекомендуются лицам, которые страдают от своей застенчивости
(робости) и теряются, не зная, как себя вести и что говорить в социально значимой
ситуации. В используемой нередко «ролевой игре» пациенту отдается роль значимой
для него персоны, а роль пациента играет психотерапевт.
Тренировка «самозащиты» намеренно проводит человека сквозь трудности,
обучая говорить «нет» вместо того, чтобы просить помощи, выражать свои чувства
и мнения и проявлять симпатии. Пациентам даются рекомендации, как следует
вести себя в определенных ситуациях, которые проигрываются вместе с
психотерапевтом. Эти методики особенно эффективны при социальных фобиях.
Такое обучение социальной компетенции может помочь больным с
отзвучавшими приступами шизофрении и при глубоких расстройствах развития сформировать
1 В той мере, в какой методика ограничена упражнениями в фантазировании, она носит
название Implosion.
82 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
приемлемые в обиходе формы поведения. Оно полезно также при лечении
наркомании, так как пациенты обучаются при этом в трезвом состоянии соблюдать
нормы поведения в обществе.
Следование модели
При следовании модели речь идет о том, чтобы принять за образец модель
поведения другого лица и следовать ей с тем, чтобы улучшить собственные формы
поведения или преодолеть страхи.
Обучение на примере модели часто применяется для коррекции поведения детей
и подростков. Например, когда ребенок, испытывающий страх говорить при
посторонних, наблюдает старшего по возрасту, который встает лицом к группе и
свободно говорит, а потом имитирует его поведение.
Система укрепления при помощи фишек
Этот метод применяется преимущественно в больницах для тяжело психически
больных и требует владения методиками работы с фишками. Таким образом, в
процессе игры вырабатывается улучшение поведения благодаря твердо установленной
системе вознаграждения. При хорошем (упорядоченном) поведении пациенты могут
на эти фишки, исполняющие роль денег, приобрести разные блага, например
сладости или развлечения.
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Когнитивная психотерапия — относительно новая форма психотерапии,
разновидность поведенческой терапии. Она обращена не на модели поведения конкретного лица,
а на его мысли и процессы мышления. Вариантами когнитивной терапии являются
рационально-эмотивная психотерапия и когнитивная поведенческая терапия.
Когнитивная терапия была разработана в 60-х годах Аароном Беком и
первоначально предназначалась для лечения депрессий. Когнитивная терапия отчасти
вытекает из так называемых теорий переработки информации. По представлению
когнитивно ориентированных психологов, действия и чувства определяет характер
того, как люди думают о себе и об окружающем мире. Например, некто, считающий
себя неспособным найти лучшую работу, совсем не заботится о подыскании этой
работы, избегает собеседования с нанимателем и чувствует себя несостоятельным и
подавленным. Иными словами, отрицающее мышление приводит к формированию
негативного опыта. Когнитивная терапия направлена на то, чтобы помочь человеку
идентифицировать и изменить свои исходные установки и вытекающие из них
особенности поведения. На протяжении менее чем 20 сеансов, дополненных
последующими сеансами для закрепления достигнутого, многим пациентам удается освоить
эффективные методики «меньше думать в отрицательном направлении»,
пересмотреть свои убеждения и изменить характер своего поведения.
Показания для лечения
Первоначально когнитивная терапия была разработана для лечения непсихотических
депрессий. Круг показаний постепенно расширялся, и ныне этот вид лечения
считается показанным при страхах, панических расстройствах, фобиях, злоупотреблении
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 83
психоактивными веществами, при супружеских конфликтах и при личностных
расстройствах. Лечение особо показано и эффективно при ситуационных кризах.
Метод
Психотерапевты, использующие когнитивные методы, активно работают с
больными над тем, чтобы «вскрыть» ошибочные выводы или «когнитивные ошибки»
(см. врезку), которые ведут к эмоциональным расстройствам и расстройствам
поведения и тем самым приносят вред самому больному. Психотерапевты
структурируют занятия таким образом, чтобы дать определенные рекомендации, и предлагают
методы апробации новых моделей мышления и переживаний. Важной составной
частью этого процесса являются домашние задания. Содержание домашних заданий
составляют наблюдение и изучение собственного стиля мышления и умение
распознавать свои логические ошибки, которые вызывают отрицательные чувства. Во
время занятий психотерапевт обсуждает с пациентом на примерах его переживаний,
как искаженные модели мышления и нереалистические предположения
непосредственно приводят к поведению, приносящему вред, и к эмоциональным трудностям.
В ходе терапии пациента знакомят с методами, при помощи которых он должен
будет пересматривать свои ошибочные предположения и заменять их новыми,
разумными. Например, г-ну Н., склонному к самосовершенствованию («если я не
смогу выполнить порученную мне работу на высоком уровне, шеф станет
относиться ко мне отрицательно»), было предложено еще раз пересмотреть подготовленный
им доклад прежде, чем представить его своему начальнику. Так как г-н Н. не
запросил дополнительного времени для переработки доклада, ему пришлось проделать
эту работу урывками. Но он справился и представил работу к положенному сроку.
Несмотря на то что доклад содержал несколько незначительных орфографических
ошибок, шеф был очень доволен, что получил выполненную работу в срок.
Н РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ОШИБКИ
Тимоти Бек и другие когнитивные психологи выделили ряд типичных ошибочных
логических выводов, которые часто встречаются у лиц, страдающих депрессиями и
другими эмоциональными проблемами. Например:
• Произвольные выводы. Делается вывод, не опирающийся на факты. Например:
супруги, с которыми недавно познакомилась г-жа Р. и которым послала подарок,
не прислали ей письма с выражением благодарности. Г-жа Р. сделала вывод: «Они
сочли мой подарок ужасным!»
• Избирательное абстрагирование. Одно событие вырывается из контекста, все
другие очевидные факты — игнорируются. Так, г-жа Р., несмотря на уверения
родителей молодого супруга, что ему и его жене очень понравился сделанный ею
подарок и что они поместили его на почетном месте на каминной полке, продолжает
считать это утверждение неправдой, и все из-за того, что не получила письма с
выражением благодарности.
• Чрезмерная генерализация. На основании одного единственного инцидента
делается вывод, охватывающий всю проблему в целом. Например: г-н М. просит одну
даму о свидании. Она отказывает. Он делает вывод: «Любая понравившаяся мне
женщина будет поступать так же».
• Переоценки и недооценки. Депрессивная больная г-жа С. звонит по телефону
своей племяннице и просит, чтобы та навестила ее. Племянница сообщает, что
уезжает на неделю и посетит больную после возвращения. Несмотря на то что
84 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
после своего возвращения из служебной поездки племянница позвонила
больной, г-жа С, пришла к заключению, что единственная племянница не желает
иметь с ней дела.
• Персонализация. Внешние события без всяких доказательств рассматриваются как
непосредственно связанные с собственной личностью. Например, г-н В. потерял
одного клиента и решил: «Это моя вина», — совершенно не задумываясь над тем,
что у клиента могли быть контрпредложения и другие основания, которые
следовало бы принять во внимание.
• Дихотомическое мышление. Выводы по всем ситуациям принимаются по схеме «все
или ничего» или «черное — белое». Например, г-жа А. подает заметку для
публикации в газете. Когда редактор предлагает ей переделать один абзац, она
приходит к выводу «я совсем не умею писать», вместо того, чтобы признать, что
переработка текста представляет собой нормальный редакционный процесс.
ДРУГИЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ
Сотни различных форм терапии принадлежат к обширной категории так
называемых «других» форм психотерапии. Сюда относятся научно хорошо изученные
методики, такие, как гипноз (см. врезку) или психотерапевтические беседы.
Н ГИПНОТЕРАПИЯ
Гипнотерапия, использующая различные методы гипноза, может применяться в
рамках большинства психотерапевтических методов. Гипноз (или транс) является
состоянием измененного сознания, которое позволяет достигнуть лучшего взаимодействия
между душой и телом. Это состояние высвобожденной, объединенной концентрации,
подобно умственному настрою при чтении интересной книги, когда внешние
раздражители, например, телефонный звонок, временно не доходят до сознания.
Рассматриваемый многими как старейшая из современных форм психотерапии,
гипноз применяется уже свыше 200 лет. Он был первым методом, использованным
Зигмундом Фрейдом, когда он искал подступы к подсознательному.
В настоящее время гипнотерапия применяется с различными целями: как
вспомогательное средство для облегчения болей и других соматических симптомов; для
преодоления вредных привычек (курение и переедание); для лечения страхов,
панических расстройств, фобий и посттравматических стрессовых расстройств; для
стимулирования свободных ассоциаций при раскрытии подсознательных конфликтов,
разрешения эмоциональных трудностей и творческой блокады.
Большинство людей гипнабельны, хотя у одних состояние транса более глубокое,
чем у других. Люди, легко поддающиеся гипнозу, часто бывают в состоянии заново
пережить события детства так, как будто это события происходит в настоящее время.
Существует множество тестов для определения гипнабельности, в том числе
«закатывание глаз». Обследуемому предлагается «закатить» глаза как можно выше и
«заглянуть» внутрь головы. Чем больше склеры видно под краем радужки, тем гипнабельнее
человек, хотя объяснения этому феномену до настоящего времени не найдено.
Психотерапевт может вывести пациента из транса разнообразными способами,
обычно с помощью методик концентрации и глубинного расслабления. При этом
внимание пациента направлено на то, чтобы последовательно расслаблять
определенные группы мышц.
В состоянии гипноза пациент, оставаясь в сознании, ощущает себя
освобожденным, он может в дальнейшем вспомнить о своих переживаниях. Находясь в трансе,
пациент не может действовать во вред собственным интересам и в этом состоянии
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 85
сознания не может нанести себе вред, даже если ему приказывал гипнотизер. В
худшем случае пациент просто засыпает.
Не все психотерапевты обучены гипнотерапии. Если пациент хочет
заблаговременно убедиться в том, применяет ли психотерапевт в своей практике гипноз,
рекомендуется спросить об этом напрямую.
Рациональная психотерапия (беседа)
Разработанная Чарлзом Роджерсом терапия в форме психотерапевтической беседы,
основана на идеалах гуманистического экзистенциального движения 40—50-х годов.
В данном случае целью является самоопределение (творческое использование
своего потенциала) и усовершенствование личности, но отнюдь не постановка диагноза
и лечение специфических расстройств. Психотерапевтическая беседа отклоняет
медицинскую модель болезни для определения симптомов психического
расстройства и тем самым сами формы диагностики.
Психотерапевты, применяющие психотерапевтические беседы, исходят из того,
что каждый человек рождается со способностью и потребностью к саморазвитию.
Терапия в большей степени основывается на сочувственных (эмпатических)
отношениях между пациентом и полностью принимающим его и внимательным
психотерапевтом, чем на определенных методиках. Во время занятий психотерапевт ведет
себя как реальная личность, которая позволяет себе проявить собственные чувства.
Благодаря этому у пациента появляется способность переживать свои чувства в
полном объеме, а собственная, врожденная тенденция к самовыражению помогает ему
обрести контроль над своим поведением и восстановить свой образ жизни.
Гуманистические терапевтические методы
Некоторые из так называемых «гуманистических» и «ориентированных на
переживание» методик нацелены на то, чтобы раскрепостить эмоции, расширить сознание
и стимулировать самовыражение. Другие подчеркивают эмоциональное сознание и
включают в программу лечения массаж и другие мануальные приемы. Третьи —
стимулируют эмоциональный контроль и/или духовное сознание при применении
методик медитации. Многие виды терапии, ориентированные на переживания (как,
например, гештальттерапия или биоэнергетика) рассматривают себя как составную
часть «движения нового времени». Несмотря на то что обобщения всегда трудны,
можно утверждать, что все эти методики скорее направлены на развитие
способности приспосабливаться к требованиям повседневности, а также личный рост у
психически здоровых людей, чем на устранение тяжелых симптомов и расстройств.
МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Групповая терапия — лечебный метод, который пользуется всевозрастающим
спросом и применяется в самых разных психосоциальных учреждениях. Психотерапевт
руководит групповыми занятиями и использует интерактивное общение членов
группы для смягчения симптомов, улучшения взаимоотношений и коррекции
личностных расстройств (ниже будет представлена информация о работе групп
самопомощи, часто без руководителя). Большинство видов групповой терапии ставят своей
целью помощь членам группы в решении их индивидуальных проблем. При тера-
86 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
пии пар и семейной терапии цель состоит также или исключительно в том, чтобы
улучшить функциональные возможности всей группы в целом.
Групповая терапия имеет много преимуществ. Лечение может проводиться
одновременно нескольким пациентам, и поэтому оно стоит дешевле, чем
индивидуальная терапия. Группы самопомощи в большинстве случаев вообще бесплатны. В
терапевтической группе участники волей-неволей раскрывают свои трудности в
общении с другими, а не только описывают их своему врачу, в связи с чем
появляются большие возможности для переработки этих проблем. И наконец,
терапевтическая группа дает участникам чувство коллективизма, она наглядно
демонстрирует, что и другим членам группы приходится бороться с теми же трудностями, а
также показывает примеры успешного их преодоления.
Основы групповой терапии
Многие формы психотерапии можно проводить в группе. Стиль поведения
ведущего, как и цели, которые ставятся при работе с группой, зависят от того, какая
форма терапии предлагается. Так, например, в поведенческой терапии ведущий
играет активную роль и структурирует занятия таким образом, чтобы
сконцентрировать внимание участников на отдельных моделях поведения, которые нуждаются
в коррекции. В психодинамических группах руководитель скорее склоняется к
тому, чтобы наблюдать, слушать, задавать вопросы и в конце занятия дать свое
истолкование.
В группах, руководимых профессионалом, состав группы формируется
высококвалифицированным психотерапевтом очень тщательно. Большинство групп по
своему составу гетерогенны, т.е. они составлены из лиц разного пола, возраста,
этнической принадлежности, социально-экономического статуса, исповедуемой
религии, профессии, личностных качеств, а часто и обремененных совершенно
различными проблемами. Эта разнородность составляет основу для взаимодействия и
дискуссий, а также для понимания различий.
Однако ряд групп, например направленных на коррекцию поведенческих
расстройств, в основном гомогенны. Участников подбирают по общим для них
признакам или сравнимым расстройствам. Так, некоторые группы составляют
исключительно из подростков, из соматически больных, из лиц, злоупотребляющих
наркотиками, супружеских пар, насильников, лиц, страдающих фобиями, или с
нарушениями приема пищи. Большинство групп самопомощи состоят из лиц, озабоченных
сходными проблемами.
В некоторых группах состав участников остается неизменным в течение всего
курса лечения. В других группах новые участники подключаются на разных этапах
лечения. В большинстве случаев группа состоит из пяти-девяти человек. Обычно
занятия проводится один раз в неделю и продолжаются полтора часа.
Так же как и при индивидуальной терапии, лечение в составе групп может быть
краткосрочным или продолжительным. В большинстве случаев продолжительность
занятий группы бывает заранее ограниченна, состав участников постоянен, а
поставленные цели — реальны. Одни группы имеют выраженный педагогический
компонент, или проявляют выраженную заинтересованность в приобретении социальных
навыков, или же нуждаются в лечении с помощью поддерживающих когнитивных
или поведенческих методик. В группах, рассчитанных на длительное время и
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 87
меняющийся состав участников, речь идет об углублении самопознания, изменении
структуры личности и улучшении интерперсональных отношений.
Показания для лечения
Групповая терапия в той или иной форме оправдала себя в широком спектре
психических и эмоциональных расстройств и жизненных ситуаций. Она часто
применяется одновременно с индивидуальной терапией и особенно полезна для людей с
трудностями в общении. Групповая терапия является особенно эффективной
формой лечения для лиц с интерперсональными проблемами, которым необходимо
уяснить себе воздействие своих проблем на других людей.
В ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ: ДРУГИЕ МЕТОДИКИ
Кроме вышеназванных видов групповой терапии, опирающихся на
психодинамические, поведенческие или когнитивные методы, существуют другие многочисленные
варианты. Ниже приводятся некоторые из этих методик:
• Конфронтирующие группы. При этом методе воздействие группы употребляется для
того, чтобы помочь участникам изменить те формы поведения, с которыми они
отнюдь не хотели бы расставаться, как, например, употребление наркотиков или
азартные игры. В связи с тем что участникам предлагается противоборство с
особенностями характера, глубоко въевшимися в плоть и кровь, то обсуждение в
группе может быть достаточно эмоциональным.
• Ободряющие и конструктивные группы. Такие группы ставят своей задачей поднять
моральный уровень участников и создать положительный микроклимат,
стимулирующий изменения в нужном направлении. Примерами являются группы
анонимных алкоголиков, обжор, а также религиозные группы поддержки. Свидетельства
родственников, дискуссии, подобранная по тематике литература, а также
медитация и упражнения по расслаблению поддерживают и ободряют участников и
создают образ «сильной группы», которая и является самым действенным
терапевтическим инструментом этого метода.
• Марафонские группы. Это группы интенсивного накопления опыта, которые
работают непрерывно много часов, а иногда и несколько дней подряд. Их цель —
сломить болезненные защитные механизмы и облегчить взаимоотношения между
участниками. В этих группах, использующих методику, которая стала известной
под названием «марафонской», большое значение придается откровенности и
психической интимности. То, как члены группы общаются в настоящее время,
считается значительно более важным, чем тот опыт, на который они опирались
раньше.
• Психодрама. Методика психодрамы, разработанная Ж.Л. Морено, применяет
ролевые игры для развития самосознания и индивидуального совершенствования.
В психодраме имеются протагонист (пациент), ведущий (психотерапевт),
помощники терапевта (так называемые помощники Я) и публика. Участники
разыгрывают различные конфликты и поведенческие проблемы из жизни членов группы.
• Группы трансактивного аналитического действия. Трансактивный анализ (ТА)
разработан психиатром Эриком Берном. Метод сосредоточен на состоянии пациентов
Здесь и Сейчас. Взаимодействие в группе помогает раскрыть внутренние
конфликты участников, часто связанные с комплексами, который каждый индивидуум
носит в себе и которые Берн обозначил как «родитель», «ребенок» и «взрослый».
По представлению Берна, знание роли, которую играет определенная персона для
пациента в данную минуту, объясняет, почему он чувствует или ведет себя так или
88 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
иначе. Таким же образом может быть понятной «игра» (т.е. способ отношения к
чему-либо), в которую «играет» пациент.
•Гешталътт-группы. В гештальттерапии, разработанной психологом Фредериком
Перлзом, речь идет об эмоциональном сознании и способности чувственного
восприятия в настоящий момент. Группы занимаются специальными упражнениями
и ролевыми играми для того, чтобы помочь участникам понять свои чувства, не
заставляя их сосредоточиваться на своих мыслях. Это способствует
индивидуальному росту и раскрытию личных качеств.
• Структурированное групповое приобретение опыта. Сюда относятся различные виды
групповой терапии, которые, преимущественно носят поддерживающий,
педагогический и не обременяющий характер. Это группы медитации, дискуссионные,
образовательные или эмоционально направленные группы (лечение музыкой и
поэзией) и группы, развивающие движение, как, например, танцклассы. Собрания
терапевтических групп по месту жительства (в том числе в группах наркоманов или
в психиатрических больницах) также подпадают под эту категорию.
• Специальные группы. Все участники этих групп подбираются по признаку одного
диагноза или симптома, нуждающегося в психотерапии, например больные раком
или фобиями, или лица с нарушениями сексуальной идентификации. Они
используют разнообразные методы поддержки от ролевых игр до откровенных бесед и
рассказов о своих проблемах.
В СЛУЧАЙ ГОСПОЖИ Б.
Г-жа Б., 35-летняя одинокая женщина, обратилась к психологу в связи со своей
неспособностью поддерживать длительные отношения с одним мужчиной. У нее было
постоянное желание выйти замуж для того, чтобы построить семью, однако после
ряда взрывных эксцессов во взаимоотношениях она начала сомневаться в себе,
почувствовала себя угнетенной и неспособной «иметь успех в любви». Она и на
работе чувствовала себя одинокой, изолированной от других, и нередко вступала в
конфликты с сослуживцами и начальством из-за того, что считала, будто ею помыкают.
Г-жа Б. в своей семье была младшей из сестер. Родители оказывали предпочтение
старшей дочери. Поэтому г-жа Б. описывала себя как «второстепенного» члена
семьи. Несмотря на привлекательность, интеллигентность и доброжелательность в
беседе, у нее отсутствовала уверенность в себе, она чувствовала себя нескладной.
В связи с тем что большинство ее трудностей находилось в сфере межличностных
отношений — в семье, с мужчинами, на работе, психотерапевт принял решение
направить ее в психодинамически ориентированную лечебную группу. Он надеялся
на то, что она не только приобретет во время занятий новый опыт общения, но и
проявит, как далеко зашли ее убеждения о собственных чертах характера и какое
влияние они оказывают на трудности в общении с людьми.
Группа, выбранная для г-жи Б., состояла из восьми человек: четырех мужчин и
четырех женщин в возрасте между 25 и 45 годами. Все члены группы имели
сложности в общении или же симптомы страхов и депрессии, мешавшие им в
повседневной жизни. До прихода г-жи Б. члены этой группы уже встречались в течение
нескольких месяцев, один раз в неделю на полтора часа.
Г-жа Б. начала занятия с опасением, она боялась, что будет плохо принята и
оттеснена от участия в работе группы, т.е. испытывала те же чувства, что и во
взаимоотношениях со своей семьей. К своему удивлению, она заметила, что почти
все при приходе в группу испытывали подобный страх быть отвергнутыми и боялись
недружелюбного приема.
Освоившись в группе, г-жа Б. постепенно смогла высказываться по поводу
некоторых проблем своей жизни. Из рассказов других о трудностях, которые они пере-
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 89
живали, она смогла сделать и для себя некоторые полезные выводы. Кроме того, она
заметила, что может помочь некоторым членам группы, и это укрепило ее
самоуважение.
Как это часто происходит в психодинамических группах, г-жа Б. стала постигать,
в какой мере ее общение с руководителем и членами группы является новым
вариантом взаимоотношений, которые она ранее пережила в семье. Например, она
часто выражала свою досаду или открытое раздражение в связи с тем, что, по ее
мнению, руководитель группы «предпочитал» других, особенно одну женщину, которая
была старше нее. Это возродило в ней старое, глубоко укоренившееся чувство
соперничества со старшей сестрой.
Терапевтический процесс в группе также раскрыл перед ней причины многих
трудностей в общении с другими людьми. Их создавал ее низкий уровень
самоуважения, связанный с чувством зависти к другим. Ее безнадежная потребность быть
признанной и любимой мужчинами, встречала с их стороны противоположную
реакцию, которая пугала ее. Мужчин, которые все-таки хотели сблизиться с ней,
она отвергала. Благодаря терапевтическим групповым занятиям она открыла для
себя, что боялась, как бы сблизившийся с ней мужчина не распознал ее
«истинной» сути.
Как только она смогла разрушить свои устоявшиеся страхи, они перестали мешать
ей общаться с людьми как в частной жизни, так и на работе. После занятий в
группе, длившихся в течение полутора лет, г-жа Б. познакомилась с мужчиной, с
которым смогла завязать серьезные отношения.
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Большинство психотерапевтических подходов, и это касается также групповых
методов, основаны на том, что проблемы каждого человека в известной мере
зависят от него самого и им самим должно быть найдено их решение. Семейная
терапия предусматривает другую перспективу: трудности индивидуума или семьи в
целом возникают и поддерживаются общими жизненными взаимосвязями всех
членов семьи. Вместо того чтобы выдвигать на первый план личную психопатологию и
придавать первоочередное значение их диагностике, семейная терапия работает со
всей семьей — ее структурой, формами взаимоотношений и стилем взаимодействия.
Под семейной терапией разумеют всякую форму терапии, которая занимается с
семьей как с группой, включая супругов, детей, дедушек и бабушек, остальных
членов семьи, а также приемную семью и некровных родственников. В быстрорасши-
ряющиеся границы семейной терапии входят многие практические и теоретические
методики. Предпочтительными направлениями являются психодинамические и
поведенческие терапевтические школы, а также другие направления, относящиеся к
кругу системной терапии. В настоящее время наиболее влиятельны те методики,
которые рассматривают семью как взаимозависимое объединение, а не как
коллектив индивидуумов.
Показания для лечения
Проблемы брака и трудности между поколениями (проблемы между родителями и
детьми, с дедушками и бабушками и в приемных семьях) являются главными
показаниями для применения лечения. Как правило, за лечением обращается один член
семьи, так как у него появились симптомы психического расстройства или поведен-
90 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
ческие проблемы. Психотерапевт предлагает семейную терапию, так как проблемы
пациента свидетельствуют о неблагополучии в семье или потому, что семья, сама
того не подозревая, мешает лечению больного члена семьи.
К числу типичных семейных ситуаций, при которых относительно часто
применяется системно-ориентированная терапия, являются нарушения приема пищи,
злоупотребление психоактивными веществами, школьные фобии и проблемы,
возникающие в связи с уходом из родительского дома. Семейная терапия также
приобретает растущее значение при длительном лечении больных шизофренией по
окончании острого периода. Она может быть эффективной для семей, один из членов
которой страдает смертельно опасным заболеванием. Во всех этих случаях семейная
терапия укрепляет семейные связи, так что семья оказывается в состоянии противостоять
тяжелым испытаниям, связанным с болезнью одного из ее членов.
Метод
Психотерапевт проявляет интерес к тому, как взаимодействует семья в целом.
В период диагностирования психотерапевт знакомится со всеми членами
основной семьи, включая маленьких детей, а в ряде случаев необходимо знакомство с
широким семейным кругом, включая некровных родственников, хотя далеко не
все из них должны будут принимать участие в семейной терапии на всем ее
протяжении. Некоторые психотерапевты составляют генограмму — графическое
изображение семейных взаимоотношений и их эмоциональную историю в трех и
более поколениях.
Психотерапевты обращают внимание на характер границ, который родители
определяют своим детям, особенности отношений между членами семьи,
принадлежащими к разным поколениям, и на тот момент, когда в жизни семьи появились
симптомы дисфункции. Также представляют интерес:
• Характер привязанностей (родителей к детям, родителей к одному ребенку в
ущерб другому, детей к приемным родителям).
• Эмоциональный треугольник (родители и ребенок; например, когда между
родителями существуют проблемы, у ребенка также появляются трудности, которые
привлекают внимание родителей и заставляют их, в конце концов, примириться друг с
другом).
• Иерархия власти (кто принимает решения, с чьим мнением считаются, а с чьим
нет, вербальные и невербальные модели общения).
• Функция козла отпущения (на кого постоянно сваливают вину, кого считают тем
членом семьи, кто всегда «создает трудности»).
• Эмоциональное взаимодействие (есть ли определенные члены семьи, которые чаще
других относятся друг к другу враждебно, и не является ли такое поведение
следствием страха перед сближением? Препятствуют ли неписанные правила
выражению чувств? Проецирует ли отец свое собственное чувство «недостаточной
полноты мужских качеств» на своего сына и т.п.?).
• Самоидентификация (ощущают ли дети свою индивидуальность и присуще ли им
чувство, что каждый из них отличается от других членов семьи? Часто случается
так, что те члены семьи, у которых слабо выражена самоидентификация, попадают
под эмоциональное влияние других членов семьи, в результате чего у них могут
появиться симптомы, требующие лечения).
4. ОБЗОР ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 91
• Роли в семье (какую роль хотели бы играть отец, мать, девочка, мальчик, дедушка
и бабушка, кто «больной», а кто «сильный»?).
Психотерапевты (семейную терапию часто проводит бригада психотерапевтов,
мужчина и женщина, для того, чтобы наглядно представить членам семьи образцы ролей
обоих полов) работают с каждым членом семьи как с составной частью единого
целого. Несмотря на то что они поддерживают усилия конкретного члена семьи
изменить свое поведение или стать более независимым, они не занимают его
позицию. В действительности психотерапевты заключают с каждым членом семьи некое
рабочее соглашение, создающее в семье такую атмосферу, которая благоприятствует
появлению перемен даже положительных. Изменения, появившиеся у одного члена
семьи, выводят всю семью из состояния равновесия. Поэтому психотерапевт должен
работать со всеми членами семьи, чтобы помочь им научиться распознавать те силы,
которые лежат в основе функционирования семьи как единого целого.
Семейная терапия, как правило, конкретна, ориентирована на определенные
проблемы и рассчитана на короткие сроки. Психотерапевт помогает семье
выработать решение определенной проблемы, а это может означать необходимость ввести
детей в определенные рамки; установить более четкое разграничение ролей в семье,
где каждому поколению отведена определенная роль; понять и принять
индивидуальные различия других членов семьи; обучиться новым формам общения и
выражения своих чувств; изменить деструктивные привычки или (как в семейной
терапии при шизофрении) получить знания о болезни и научиться тому, как жить семье
рядом с больным. Вмешательство психотерапевта ориентировано, как правило, на
поведение; работа осуществляется с применением упражнений и домашних заданий
с целью стимулировать доверие, сочувствие и дифференцированный подход у
членов семьи по отношению друг к другу.
Семейная терапия иногда проводится одновременно с индивидуальной терапией.
В ГЕНОГРАММА: ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ДРЕВО ВАШЕЙ СЕМЬИ
Генограмма является графическим изображением семейного древа, дополненного
информацией об отдельных членах семьи. Психотерапевты употребляют ее для
иллюстрации семейной динамики.
Наряду с графическим изображением членов семьи генограмма содержит обычно
краткую характеристику каждой личности, а также данные о психических и
соматических болезнях каждого члена семьи.
Изобразите генограмму вашей семьи:
1. Нарисуйте простейшее древо вашей семьи. Каждую женщину изобразите в
форме кружка и каждого мужчину в форме квадрата. Нарисуйте свою позицию,
позиции партнера и ваших детей.
2. Нарисуйте дальнейшие ветви для ваших родителей, бабушки и дедушки и внуков.
3. Внесите против каждого характеристику личности и наиболее значимые
названия психических и соматических болезней.
4. Теперь проанализируйте семейную схему.
Парная психотерапия
Многие психотерапевты, осуществляющие семейную терапию, работают также с
парами, некоторые предпочитают заниматься только с парами. Пара является опо-
92 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
рой для всей семьи. Если этот союз крепок, то партнеры, как правило, способны к
хорошему сотрудничеству друг с другом, со своими детьми и с другими лицами в
своем социальном окружении.
Часто характер проблемы диктует психотерапевту выбор между семейной
терапией и терапией пар. При сексуальных проблемах и вопросах, связанных с
разрывом или угрозой развода, обычно рекомендуется метод терапии пар. Каждая пара,
которая не в состоянии разрешить свои конфликты без посторонней помощи,
может извлечь пользу из этого вида терапии. Терапия пар может быть
рекомендована также тем пациентам, которые проходят курс индивидуальной терапии и чей
брак или партнерские отношения нестабильны.
В терапии пар, так же как и в семейной терапии, существует множество
методик, но на первом плане обычно находятся те, которые стремятся разрешить
проблемы и ставят акцент на улучшение модели взаимоотношений. В процессе лечения
анализируются противоположные ожидания партнеров, они учатся распознавать
свои ошибки в предпринимаемых попытках разрешения конфликтов и подводятся
к тому, чтобы признать в другом самостоятельную личность с индивидуальными
потребностями и, возможно, с иным «стилем эмоций». В психодинамической
терапии пар по возможности делается попытка глубже исследовать вопрос о том, в
какой мере сказываются на трудностях обоих партнеров те конфликты или
особенности семей, из которых они происходят.
ГРУППЫ САМОПОМОЩИ
Одну из наиболее популярных форм терапии в настоящее время составляют
группы, состоящие из лиц, объединенных общими потребностями, жизненным опытом,
болезнью, ограничениями или другими проблемами. В этих группах многие находят
взаимную поддержку и участие, например учатся преодолевать зависимость от
наркотиков. Эти группы самопомощи функционируют либо вовсе без прикрепленного
руководителя, либо их ведут любители, не имеющие профессиональной подготовки,
а иногда и профессионалы, страдающие от тех же трудностей.
Группы самопомощи имеют многочисленные преимущества. В связи с тем что у
каждого члена группы имеется сходный жизненный опыт, то у всей группы в целом
вырабатывается идеальное чувство коллектива благодаря взаимной поддержке,
которая существенно улучшает самочувствие и мотивацию каждого и соответственно
может помочь каждому преодолевать его трудности. Члены группы получают шанс
оказать помощь другим, что положительно сказывается на собственном
выздоровлении. Кроме того, важно и то, что здесь можно давать и получать практические
советы и обмениваться опытом преодоления своих трудностей.
В группах самопомощи участвуют многие люди, не нуждающиеся в
профессиональной психотерапевтической помощи, а те, кому необходимо профессиональное
вмешательство, могут получить дополнительную помощь в группе поддержки. Такая
терапия особенно необходима при лечении от злоупотребления алкоголем и
наркотиками как важное дополнение основного лечебного процесса.
В КАК НАЙТИ ГРУППЫ САМОПОМОЩИ
Группы самопомощи существуют почти по каждой болезни или любой мыслимой
проблемы и жизненной ситуации. Указания и ссылки даны в разных главах этой
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 93
книги, также вы можете попросить информацию у своего врача, у руководителя
лечебного учреждения или, наконец, просмотреть справочник «Желтые страницы».
Качественный уровень групп самопомощи может быть очень разным. Убедитесь
сами в том, подходит ли вам то, что предлагает определенная группа, и можете ли
вы внести что-то в ее работу. Тем не менее группы самопомощи не могут быть
заменителем профессиональной диагностики и лечения.
Медикаменты и другие формы соматического лечения
Лечение всего организма, иначе говоря, соматическое лечение, является альфой и
омегой медицинской практики. Психиатры всегда использовали возможности
соматического лечения, особенно лечения лекарственными средствами, для того, чтобы
смягчить боль и страдания своих пациентов. Сегодня в распоряжении психиатров
находится большое количество медикаментов, которые способны существенно
изменить самочувствие, поведение и чувства людей, страдающих серьезными
психическими и эмоциональными расстройствами.
До начала 50-х годов, когда почти случайно было сделано открытие,
произведшее революцию в психиатрии, не были известны фармацевтические препараты,
которые могли бы помогать при фобиях, психозах и депрессии. В
фармакологическом лечении преимущественно использовались неспецифические медикаменты, в
частности седативные, которые хотя и могли на какое-то время успокоить
возбужденного больного, но не оказывали никакого дальнейшего лечебного действия.
Даже при хронических психотических расстройствах важнейшей формой лечения
оставалась психотерапия. Пациентам, которые по своему состоянию не были
способны сотрудничать с психотерапевтом, вряд ли можно было чем-нибудь помочь.
К началу второй половины XX в. многие больные, обнаруживавшие необычное или
опасное поведение, содержались в закрытых отделениях, где врачи заботились об их
основных соматических потребностях и охраняли от вреда, который они могли
причинить себе или окружающим.
Прорыв
В начале 50-х годов французский хирург и физиолог Анри Лабори чтобы успокоить
своих пациентов перед операцией, начал давать им седативное средство хлорпрома-
зин. Французские психиатры Жан Делей и Поль Деникер решили испробовать хлор-
промазин для лечения своих хронических психически больных, находившихся в
стационаре. К их удивлению, хлорпромазин оказывал заметное влияние на обратное
развитие галлюцинаций и бредовых идей у больных, которые в течение ряда лет
страдали этими расстройствами. У некоторых пациентов эти симптомы исчезли
почти полностью, а у других настолько ослабели, что больные, ранее не способные
к общению, смогли участвовать в терапевтических программах и в дальнейшем даже
были выписаны из больницы.
Результаты, полученные Делеем и Деникером, вскоре были подтверждены
психиатрами всего мира. Хлорпромазин не только дал толчок созданию новых
антипсихотических препаратов, но также способствовал синтезированию других классов
психофармакологических соединений (так называемых психотропных). С конца
50-х годов во многих странах появились препараты для лечения психотических и
94 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
аффективных заболеваний, которые решительным образом улучшили
терапевтические возможности.
Почти одновременно с появлением на рынке новых высокоэффективных
медикаментов развивались и совершенствовались другие, немедикаментозные методы для
расширения соматического терапевтического спектра. Некоторые из них не
выдержали испытания временем. Одни оказались либо слишком опасными и поэтому
непригодными для широкого применения либо давали только очень незначительное
улучшение состояния; другие позднее были «открыты заново» и нашли применение
в некоторых случаях. Перечисленные в конце этой главы такие формы лечения, как
электросудорожная терапия, светотерапия и биологическая обратная связь,
оказались весьма эффективными и в настоящее время применяются довольно широко.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ МЕДИКАМЕНТОВ
Как в случае с хлорпромазином, открытие многих других психиатрических
препаратов оказалось скорее результатом случайных наблюдений, чем систематическим,
целенаправленным поиском новых веществ. В 50-х годах, когда эти препараты
были введены в практику, о биохимических процессах при психических
расстройствах было еще мало известно. В последующие годы, благодаря тщательному
исследованию механизмов действия этих новых препаратов в лабораторных условиях,
удалось прояснить некоторые биохимические компоненты важнейших психических
расстройств. Например, открытие того, что хлорпромазин и другие нейролептики
блокируют активность нейротрансмиттера дофамина, привело к гипотезе о том, что
шизофрения — наиболее тяжелая форма психического расстройства — по крайней
мере частично зависит от гиперактивности этой субстанции. А открытие того, что
антидепрессанты оказывают влияние на нейротрансмиттеры моноамина — норэпи-
нефрин и серотонин, — сделало правомерным предположение, что эта система
нейротрансмиттеров участвует в возникновении по меньшей мере некоторых
наиболее серьезных депрессивных расстройств. Когда последствия электросудорожной
терапии для биохимических и физиологических процессов в мозге будут изучены
более подробно, наше понимание механизмов депрессии и психоза, бесспорно,
станет более глубоким.
Несмотря на то что механизм действия соматических форм лечения еще не
полностью выяснен, тем не менее они широко применяются в настоящее время при
большинстве тяжелых психических расстройств для смягчения болезненных
симптомов. В настоящее время психотропные медикаменты играют важнейшую роль,
хотя и не являются единственной формой лечения или непременно самой
действенной в каждом отдельном случае.
Способны ли медикаменты излечить психические расстройства?
Антибиотики назначают для того, чтобы «излечить» от инфекции, так как они
уничтожают возбудителей заболевания, проникших в организм. Хирурги иногда
«излечивают» и рак, удаляя скальпелем злокачественное новообразование. Однако в
большинстве случаев врачебное вмешательство только приглушает симптомы и
повышает возможность нормальной работы организма пациента, не излечивая, однако,
должным образом лежащую в основе симптомов болезнь. Так, например, для того,
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 95
чтобы больной диабетом мог продолжать жить, необходим инсулин, но это
лекарство не устраняет органическое расстройство. Подобным образом противогиперто-
нические препараты позволяют держать под контролем кровяное давление, даже
коррегируют его, но они ничего не изменяют в том расстройстве, которое является
его причиной.
Многочисленные медикаменты, применяемые в психиатрии, дают результаты,
которые иногда выглядят как «излечение»: у пациента исчезают симптомы болезни,
он ведет нормальный образ жизни. Однако психиатры редко говорят о том, что их
пациенты «излечены», в первую очередь потому, что нам необходимо еще узнать в
чем, собственно, причина психических заболеваний, каким образом медикаменты
устраняют определенные симптомы и при каких обстоятельствах психическая
болезнь возобновляется вновь.
Пациент, чья хроническая депрессия была преодолена с помощью
медикаментов, должен будет в дальнейшем наряду с психотерапией продолжать прием
лекарств. Точно так же тяжелые психотические симптомы, в частности
галлюцинации, бредовые идеи и расстройства мышления, часто могут быть смягчены при
помощи нейролептиков. Но, к сожалению, они могут и снова вернуться, как
только будет прекращен прием медикаментов.
В следующих разделах данной главы будут приведены химические названия
медикаментов и иногда, вслед за ними, их торговые наименования, под которыми
они поступают в продажу.
ПОДАВЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА (АНКСИОЛИТИКИ)
На протяжении всей истории человечества применялись различные вещества,
обладающие успокаивающим действием. Одним из старейших анксиолитиков является
алкоголь. С этой же целью использовались многочисленные препараты
растительного происхождения. В XIX в. появились бромиды, а за ними барбитураты —
средства, снимающие чувство тревоги. Наиболее частыми побочными действиями этих
препаратов являются их токсичность и привыкание к ним, что привело ученых к
поиску более безопасных веществ.
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Этот вид лекарств применяется главным образом для краткосрочного лечения
состояний страха, напряжения и тревоги. Они особенно эффективны тогда, когда
тревогу можно связать с конкретной причиной, например с предстоящей
операцией, поездкой или травмирующей ситуацией.
Многочисленные препараты, уменьшающие тревогу, часто относят к категории
снотворных, так как наряду с прочим они вызывают сонливость. Поэтому их часто
назначают при лечении бессонницы.
Бензодиазепины
В настоящее время большинство препаратов, применяемых для лечения тревоги,
принадлежит к единственной химической группе — так называемым бензодиазепинам.
Первым в этой группе был хлордиазепоксид, который начали применять в 1960 г.
96
Алпразолам
I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Мембрана
клетки
Сигнал
нейротрансмиттера
ГАМ К-рецептор
Рис. 5.1. Как действуют подобные
препараты?
Мы видим, как молекула производного бен-
зодиазепина Алпразолама соединяется с
рецептором на поверхности клетки мозга.
После соединения с клеткой, препарат
начинает влиять на характер ее
функционирования. В данном случае, она передает
сигнал, который усиливает успокаивающее
действие гамма-аминомасляной кислоты
(ГАМК), являющейся нейротрансмиттером.
Отсюда эффективность медикамента.
С тех пор созданы многочисленные
препараты бензодиазепинового ряда, в том числе
Диазепам, а с недавнего времени — Лоразе-
пам или Алпразолам. Несмотря на то что
бензодиазепины менее опасны, чем их
предшественники, однако и они представляют
существенный риск.
Несмотря на известную опасность
бензодиазепины широко назначаются. Как
показало международное исследование, проведенное
в США и девяти западноевропейских странах,
примерно 10—17% взрослых принимали в
какой-либо препарат, снимающий тревогу.
Механизм действия
Бензодиазепин, по-видимому, повышает
активность гамма-аминомасляной кислоты
(GABA), которая снижает передачу нервных
импульсов и замедляет определенные виды
активности мозга. В 80-х годах
исследователи установили, что некоторые клетки мозга
являются рецепторами, в которые легко
попадают молекулы бензодиазепинов, словно рука в перчатку. Это открытие
позволило предположить, что синтезированные субстанции сходны с еще не открытыми
субстанциями, обладающими успокаивающим действием, которые производит сам
организм (подробнее об этом в главе 7).
Несмотря на то что важнейшие бензодиазепины идентичны по своему анксио-
литическому, седативному и/или снотворному действию, они отличаются друг от
друга по продолжительности времени действия. Все бензодиазепины начинают
действовать вскоре после приема, обычно через один-два часа.
Действующие в течение короткого времени бензодиазепины, эффективность
которых сказывается всего несколько часов, назначаются, как правило, когда
обстоятельства, вызвавшие страх, уже миновали или когда врач хочет понаблюдать
пациента, прежде чем остановиться на определенной дозировке (это, в частности,
относится к пациентам преклонного возраста, чей организм медленнее
перерабатывает медикаменты). Для того чтобы добиться более стойкого эффекта, эти
препараты следует принимать несколько раз в течение дня.
Более длительно действующие бензодиазепины, которые можно принимать один раз
в день, назначают в тех случаях, когда предполагается более продолжительное лечение.
В любом случае все проявления действия бензодиазепинов исчезают не менее
чем через два дня после их приема.
Побочные действия
Наиболее частые побочные действия бензодиазепинов — сонливость, утомляемость,
ослабление психомоторной координации и внимания. При лечении,
продолжающемся в течение нескольких недель, эта реакция на препараты доставляет пациен-
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 97
там много трудностей. Некоторые больные сообщают об ослаблении
работоспособности, памяти, а иногда и о бессоннице. Возможно появление и других симптомов,
а именно: расплывчатость зрительных восприятий, смазанная речь, тремор, кожные
высыпания, чрезмерная прибавка веса, низкое кровяное давление, а у пожилых
кратковременное состояние спутанности (см. главу 23). Рекомендуется обсудить с
врачом, какие виды деятельности недопустимы в период приема бензодиазепинов.
Эйфория (гипертрофированное чувство благополучного самочувствия) является
нечастым побочным действием бензодиазепинов. Имеются данные о том, что
эйфория проявляется чаще всего у детей алкоголиков, соответственно, на них должно быть
обращено особое внимание, чтобы предотвратить возможный несчастный случай.
Противопоказания и взаимодействие с другими лекарствами
Бензодиазепины могут вызывать зависимость (токсикоманию), если пациент
превышает прописанную дозировку или принимает препарат чаще, чем он назначен. Даже
при дозировках, необходимых для получения терапевтического эффекта, некоторые
люди становятся зависимыми от препаратов этой группы уже после нескольких
недель или месяцев приема. Не рекомендуется внезапная отмена препарата после
периода его длительного употребления. Могут возникнуть симптомы «ломки»,
подобные тем, которые возникают у алкоголиков. Такие симптомы могут
возникнуть иногда даже при постепенном снижении дозы, осуществляемом под
наблюдением врача. У многих пациентов резкая отмена препарата вызывает рецидивы, у них
возвращаются те симптомы, против которых был назначен транквилизатор, причем
их интенсивность может быть большей, чем прежде. Есть указания на то, что прием
бензодиазепинов в течение первых трех месяцев беременности может привести к
таким порокам развития плода, как заячья губа и волчья пасть, однако до
настоящего времени эти сведения окончательно не подтверждены. Тем не менее в ранней
стадии беременности следует избегать приема бензодиазепинов.
Дети и соматически больные взрослые подвержены особому риску при
передозировке бензодиазепинов. Передозировка — опасна для жизни! После приема
высокой дозы появляется выраженная сонливость или наступает ступорозное состояние
с последующим глубоким сном.
Алкоголь и другие вещества, угнетающие центральную нервную систему,
повышают седативное действие бензодиазепинов. Эта комбинация может привести не
только к тяжелому отравлению, но и к смерти. Поэтому, если вы принимаете
бензодиазепины, то должны отказаться от алкоголя и приема других препаратов или
наркотических средств (включая транквилизаторы, снотворные, барбитураты,
наркотики, антигистаминные и противосудорожные средства), если они специально не
назначены вам врачом. Однако бензодиазепины можно принимать с рядом других
лекарственных препаратов, если у врача нет возражений. Пациенты всегда должны
информировать врача или стоматолога, назначающего им лекарственную терапию,
о том, что они принимают бензодиазепины. Точно так же они должны
информировать врача, назначающего бензодиазепины, что принимают другие препараты.
Другие препараты против страха и расстройств сна
Разработанные недавно препараты, снижающие страх, — Зольпидем и Зопиклон —
представляют значительно меньшую опасность привыкания и формирования токси-
98 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
комании, чем бензодиазепины, хотя сходны с ними по действию, направленному на
ослабление страха. В настоящее время проходят испытания многие другие
лекарственные препараты.
Так называемые бета-блокаторы, которые применяются для лечения
повышенного кровяного давления, проявили себя как эффективные средства и для борьбы с
симптомами страха, особенно при страхе перед экзаменами. В настоящее время
проверяется возможность применения этой группы медикаментов.
Хорошо зарекомендовали себя в лечении панических атак антидепрессанты.
Барбитураты уже в течение нескольких лет не применяются при краткосрочном
лечении бессонницы из-за вызываемых ими побочных действий.
В ЧАСТО ПРОПИСЫВАЕМЫЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
И СНОТВОРНЫЕ ТАБЛЕТКИ
Алпразолам (Тафил)
Хлордиазепоксид (Либриум)
Клоназепам (Ривотрил)
Диазепам (Валиум)
Флуразепам (Далмадорм)
Лоразепам (Тавор)
Оксазепам (Адумбран)
Темазепам (Планум или Реместан)
Клобазам (Фризиум)
Дикалиумхлоразептат (Транксилиум)
Флунитразепам (Рогипнол)
Лорметазепам (Ноктамид)
А также:
Буспирон (Беспар)
Зольпидем (Стилнокс)
Зопиклон (Ксимован)
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Наиболее известные антидепрессанты, которыми пользуются с конца 50-х годов,
принадлежат к двум большим классам — трициклическим антидепрессантам (ТСА)
и ингибиторам моноаминоксидазы (ингибиторы МАО). В последние годы
разработаны новые препараты, так называемые антидепрессанты второго поколения. Среди
них ингибиторы обратного захвата серотонина — Флуоксетин или Сероксат,
которые по своему составу неродственны другим антидепрессантам.
Наряду с лечением депрессий антидепрессанты применяют также для лечения
страха и нарушений приема пищи.
Механизм действия
Трициклические антдепрессанты и ингибиторы МАО, так же как и
антидепрессанты второго поколения, повышают уровень концентрации моноаминов в мозге, то
есть тех нейротрансмиттеров, которые так важны для регулирования настроения.
ТСА и ингибиторы МАО влияют на моноамины норэпинефрин (норадреналин) и
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 99
серотонин, в то время как антидепрессант второго поколения Флуоксетин в
основном воздействует на уровень серотонина.
Лечение проводится по единой схеме, независимо от того, к какому классу
относится избранный лекарственный препарат. В большинстве случаев антидепрессанты
назначают в дозировках, допускающих возможность их постепенного повышения до
получения достаточного терапевтического эффекта. Иногда лечение оказывается
безуспешным из-за недостаточных прописанных доз или из-за очень короткого срока
лечения (см. главу 6). У некоторых пациентов действие антидепрессантов
сказывается уже через несколько дней. Но у большинства больных депрессия начинает
отступать только по прошествии нескольких недель. Если не отмечается положительной
динамики на протяжении шести недель лечения, врач должен поменять препарат.
После того как антидепрессивное воздействие было оказано, лечение должно
продолжаться еще не менее шести месяцев. Многие пациенты принимают
избранный препарат в течение года и дольше, для того, чтобы предотвратить рецидив
болезни. Несмотря на то что антидепрессанты не вызывают привыкания, важно
снижать дозы постепенно во избежание соматических осложнений.
Побочные действия
Терапевтическое действие антидепрессантов проявляется очень медленно, их
побочные действия становятся заметными гораздо раньше. Это имеет определенное
положительное значение. Благодаря побочному седативному эффекту антидепрессантов
депрессивные больные, страдающие бессонницей, получают возможность лучше
спать в ночное время. К пациентам, страдающим отсутствием аппетита,
постепенно возвращается чувство голода.
С другой стороны, побочные действия могут создавать дополнительную
нагрузку. Большинство из них в процессе лечения ослабевают или вовсе прекращаются. В
тех случаях, когда они не исчезают, врач может снижать дозы до тех пор, пока
побочные действия не станут легче переносимыми, а затем снова повысить дозы до
терапевтически эффективного уровня. В некоторых случаях пациенту
рекомендуется принимать всю суточную дозу в один прием в вечернее время для того, чтобы
выраженное седативное действие определенных антидепрессантов могло
закончиться к утру. В тех случаях, когда пациенту прописываются антидепрессанты,
вызывающие бессонницу, в течение первых двух недель лечения дополнительно назначают
снотворные. Возможен также переход к препарату, не вызывающему этого
побочного действия.
Препараты группы ТСА и ингибиторы МАО вызывают больше выраженных
побочных эффектов, чем это наблюдается при приеме антидепрессантов второго
поколения. Тем не менее последние также обладают побочными действиями,
проявляющимися в основном в начальной фазе лечения. Для того чтобы составить
представление о нежелательных побочных действиях назначенных лекарств,
поговорите с врачом или внимательно прочитайте инструкцию, приложенную к упаковке.
К наиболее частым побочным действиям относятся: сухость во рту, нечеткость
зрения, ослабление памяти, запоры, поносы, затруднение при мочеиспускании или
частые позывы к мочеиспусканию, тошнота, сонливость в дневное время,
изменение сексуальных реакций, изменение вкусовых восприятий и головные боли.
Некоторые больные в период лечения страдают понижением кровяного давления
шо I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
особенно при перемене положения тела (например, при вставании). Это явление
называется «ортостатическая гипотония» и может быть опасным для пожилых
людей. Поэтому рекомендуется избегать резких движений и, перед тем как встать,
следует сначала активизировать мышцы ног. Если это побочное действие
оказывается устойчиво, врачу следует заменить препарат или подобрать дополнительное
лекарство.
Антидепрессанты могут подавлять психические и физические функции. Лица,
принимающие эти препараты, должны, в первые недели особенно, отказаться от
деятельности, требующей быстрых реакций и хорошей координации, как, например,
вождение машины или обслуживание движущихся механизмов.
У некоторых пациентов, как при любом медикаментозном лечении, могут
появиться аллергические реакции. При появлении кожных высыпаний следует
немедленно обратиться к лечащему врачу. Необходимо сообщить врачу не только об
аллергической реакции, но и о появлении других возможных, хотя и более редких
серьезных побочных действиях медикамента: судорогах, галлюцинациях, нарушении
равновесия, кровоточивости, повышении температуры, желтушности склер или
кожных покровов и затруднении дыхания.
Все побочные явления следует обсудить с врачом; особенно те, которые пугают
пациента или происходят часто. Врач разъяснит, что следует предпринять при
появлении одних симптомов, успокоит по поводу других, подтвердив, что лечение
протекает нормально. В настоящее время в распоряжении врача имеется
значительное число антидепрессантов, так что большинству пациентов, страдающих
«большой депрессией», может быть оказана помощь, поэтому оснований капитулировать
перед побочными проявлениями нет.
Трициклические антидепрессанты (ТСА)
Имипрамин, первый из ТСА, был создан в конце 50-х годов и апробирован в качестве
антипсихотического вещества, причем вместо ожидаемого проявились его
антидепрессивные свойства. С тех пор синтезировано более дюжины ТСА. Препаратам этой
группы отдается предпочтение при лечении большинства форм депрессий. Ряд
исследований и множество клинических наблюдений подтвердили эффективность ТСА при
лечении панических расстройств и булимии. Считают, что некоторые новые ТСА
могут стать многообещающими препаратами для лечения лиц, страдающих
навязчивыми идеями.
Хотя различные ТСА при среднестатистических депрессиях действуют
аналогично, все же с учетом индивидуальных особенностей пациента предпочтение может
быть отдано одному определенному препарату. Так, например, некоторые ТСА
вызывают повышенную сонливость. Поэтому они особенно рекомендуются лицам,
страдающим бессонницей. Другие оказывают стимулирующее действие и в связи с
этим назначаются пациентам, профессиональная деятельность которых предъявляет
повышенные требования.
Противопоказания и взаимодействие с другими препаратами
ТСА, как правило, не назначают лицам, страдающим одновременно с депрессией
еще и другими заболеваниями, в частности сердечными или урологическими.
Поэтому до назначения лечения рекомендуется всестороннее медицинское обследование.
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 101
Хотя и не доказано, что антидепрессанты являются причиной дефектов
развития в раннем детском возрасте и пороков при рождении, не стоит их применять во
время беременности и грудного вскармливания без серьезного обсуждения с врачом.
ТСА вступают во взаимодействие с различными, часто применяемыми
медикаментами и наркотическими веществами, особенно с алкоголем и препаратами,
снижающими кровяное давление. Лица, принимающие ТСА и одновременно употребляющие
алкоголь, быстрее оказываются в состоянии алкогольного опьянения и у них чаще
наблюдаются побочные действия препаратов. Комбинация ТСА с лекарствами,
понижающими кровяное давление, может привести его к резкому падению. Многие другие
медикаменты также вступают во взаимодействие с ТСА, оказывая влияние друг на
друга, в том числе седативные средства, лекарства от болезней щитовидной железы,
оральные контрацептивы (таблетки) и препараты, понижающие свертываемость крови.
Передозировка ТСА может привести к сердечной недостаточности. Пациенты,
которые подозревают, что приняли высокую дозу или отмечают серьезные
побочные эффекты, должны немедленно за неотложной госпитализацией. При этом
обязательно взять с собой упаковку принятого лекарства, чтобы медики могли быстрее
идентифицировать препарат.
ТСА принимают также с целью самоубийства. Учитывая, что депрессивные
больные представляют высокую степень риска суицида, некоторые врачи
выписывают небольшое количество препарата, которого хватает всего на несколько дней.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)
Первый ингибитор МАО, поступивший в продажу в США для лечения депрессий,
первоначально был синтезирован как противотуберкулезный препарат. После того
как у больных туберкулезом, принимавших этот препарат, было отмечено
улучшение настроения, он очень быстро превратился в одно из наиболее популярных
средств против депрессии, несмотря на то, что некоторые ингибиторы МАО из-за
их токсичности были изъяты из продажи в США.
В связи с опасностью, которая приписывалась ингибиторам МАО в начале их
использования, эти препараты психиатры назначали только тем больным, у которых
отсутствовал лечебный эффект при приеме ТСА. В настоящее время главная
опасность, приписываемая ингибиторам МАО, может быть исключена (см. табл. 5.1).
Психиатры вновь предпочитают выписывать ингибиторы, особенно когда
необходимо помочь людям, страдающим атипическими депрессиями (с повышением
аппетита и сонливости (см. главу 12)), а также тревогой и фобиями, которые резистентны
к другим видам лечения.
Н ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТАМИ
При приеме психотропных препаратов следует иметь в виду:
• Только врач имеет право решить, какие психотропные лекарства, если вообще
таковые показаны, могут помочь в конкретном случае.
• Только врач может без риска заменить один препарат другим или изменить
дозировку.
• Принимайте лекарства строго следуя назначению, сделанному врачом.
Существуют специальные основания, почему одни препараты следует принимать до еды,
другие перед сном и т.д.
102 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
• Сообщайте врачу обо всех отмечаемых вами действиях препарата в период лечения.
Только врач может правильно истолковать их значение, предложить новые
варианты, изменить дозировку или назначить другой препарат.
• Никогда самостоятельно не прекращайте прием психотропного препарата, который
вы принимаете регулярно, даже если стали лучше себя чувствовать. Спросите у
врача, настало ли время отказаться от приема препарата и как следует снижать дозу.
• Обязательно побеседуйте с врачом, если у вас возникли какие-либо вопросы,
касающиеся приема лекарств. Если объяснения врача вас не удовлетворили, то
выслушайте мнение другого специалиста.
• Принимайте одномоментно не более одного препарата. Комбинировать препараты
можно только с одобрения врача. Помните о том, что алкоголь также наркотик.
Откажитесь от алкоголя на время приема психотропных препаратов. Если вы
курите, то сообщите об этом врачу, так как никотин способен изменить механизм
действия некоторых лекарственных средств.
• Постоянно информируйте тех врачей и стоматологов, к которым вы обращаетесь,
о том, какие лекарства вы принимаете, включая те, которые отпускаются без
рецепта. Сообщайте об этом врачу сами, не дожидаясь вопросов.
• Храните лекарства в их оригинальной упаковке с неповрежденной этикеткой.
Держите упаковки накрепко закрытыми и предохраняйте их от высоких и низких
температур и от сырости.
• Храните лекарства в местах, недоступных детям. Для этого можно использовать
запирающийся ящик (стола, шкафа). Незапирающийся шкафчик в ванной для
этого не подходит.
• Если у вас создалось впечатление, что вы страдаете от непомерно высокого
побочного действия препарата, например от аллергической реакции или от слишком
высокой дозы, то немедленно обратитесь с просьбой о неотложной
госпитализации. Возьмите с собой упаковку препарата, чтобы сотрудники больницы могли его
быстрее идентифицировать и провести правильное лечение.
В НАИБОЛЕЕ ЧАСТО НАЗНАЧАЕМЫЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Трициклические антидепрессанты Ингибиторы моноаминоксидазы
Амитриптилин (Саротен) Транилципромин (Парнат, Ятросом)
Кломипрамин (Анафранил) Моклобемид (Аурорикс)
Дезипрамин (Пертофран) Ингибиторы обратного захвата серотонина
Доксепин (Апонал,Синкван) Флуоксетин (Флуктин)
Имипрамин (Тофранил) Флуоксамин (Феварин)
Нортриптилин (Нортрилен) Пароксетин (Сероксат)
Противопоказания и взаимодействие с другими препаратами
Ингибиторы МАО могут вступать во взаимодействие с рядом пищевых продуктов и
вызывать гипертонический криз — внезапное, иногда опасное для жизни
повышение кровяного давления. Лица, принимающие эти препараты, и родственники
пациентов должны научиться распознавать первые признаки гипертонического криза:
учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, загрудинные боли,
испарина, тошнота, головокружение, рвота и особенно тяжелые головные боли (как удары
молота). При появлении таких симптомов следует немедленно обратиться в
отделение неотложной помощи, где гипертонический криз может быть быстро и
эффективно снят.
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 103
Этой опасности можно избежать, отказавшись от употребления продуктов,
несовместимых с определенными медикаментами. Они перечислены в табл. 5.1. Все
приведенные здесь вещества содержат субстанции, которые могут вызвать скачок
кровяного давления. Особенно опасны пищевые продукты, содержащие тирамин,
который образуется при прогорклости продуктов, появлении плесени (например, в
сыре или при процессах брожения).
Поэтому ингибиторы МАО пригодны только для тех лиц, которые готовы и
способны строго придерживаться рекомендуемой диеты.
Ингибиторы МАО усиливают действие алкоголя, седативных и анксиолитиче-
ских медикаментов, а также обезболивающих, иногда выводя действие этих
препаратов за черту безопасности. Пациенты, которым предстоит операция, должны
заблаговременно снизить дозу ингибиторов МАО для того, чтобы исключить
нежелательные реакции на медикаменты.
Следует учитывать, что действие ингибиторов МАО продолжается еще в течение
нескольких дней и даже недель после окончания их приема. Поэтому еще несколько
недель могут проявляться и опасные признаки их взаимодействия. В течение
указанного времени следует продолжать соблюдать лекарственные и пищевые ограничения.
Несмотря на отсутствие доказательств того, что ингибиторы МАО могут стать
причиной ранних детских или врожденных пороков развития, применение этих
препаратов во время беременности и вскармливании грудью необходимо специально
обсудить с лечащим врачом.
Передозировка ингибиторов МАО проявляется в усилении уже известных
побочных действий и сопровождается тревогой и спутанностью и/или
гипертоническим кризом. Передозировка ингибиторов МАО представляет собой неотложный
медицинский случай и требует экстренного врачебного вмешательства. Так же, как
и трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО выписываются больным с
суицидальными наклонностями в количествах, достаточных только на несколько
дней приема. Так же как и для ТСА, перед назначением ингибиторов МАО
необходимо тщательное соматическое обследование.
Таблица 5.1. Рекомендации для пациентов, принимающих ингибиторы МАО
В период приема ингибиторов МАО соблюдайте, пожалуйста, следующие указания:
1. Избегайте употребления всех пищевых продуктов и лекарств, перечисленных в табл. 5.2.
2. Вы должны избегать употребления тех продуктов, которые испорчены, покрылись плесенью,
прогоркли или срок хранения которых истек. Откажитесь от любого испорченного продукта независимо от
того, стоит ли он в списке или нет.
3. Если вы простудились или заболели гриппом, то должны принимать аспирин. При кашле
разрешены противокашлевые капли на глицерине или чистый Робитусин.
4. При запорах могут быть рекомендованы все слабительные и послабляющие препараты.
5. При инфекциях безопасны все антибиотики (например, пенициллин, тетрациклин, эритромицин).
6. Воздержитесь от приема всех других медикаментов, пока не посоветуетесь со своим врачом. Это
касается и тех лекарств, которые отпускаются без рецептов (например, противогриппозные средства,
капли для носа, средства от кашля, препараты, снижающие аппетит).
7. Употребление одного из запрещенных продуктов питания может вызвать внезапный подъем
кровяного давления. Если это случится, вы почувствуете сильную головную боль, особенно в затылке и
висках, голова и лицо станут багровыми и отечными, участится сердцебиение, может выступить
испарина, появиться тошнота.
8. Если в период лечения ингибиторами МАО вы нуждаетесь в каком-либо еще врачебном или
стоматологическом лечении, покажите врачу информационный листок. Попросите врача-стоматолога
104 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
переговорить с психиатром, назначившим ингибиторы МАО, если у этого врача есть вопросы или он
хотел бы получить дополнительную информацию.
9. Часто отмечаются такие побочные действия, как запоры, задержка мочеиспускания, запаздывающие
эякуляция и оргазм, мышечные подергивания, седативный эффект, задержка жидкости в организме,
бессонница и повышенная потливость. Большинство этих побочных явлений ослабевает после
третьей недели приема препарата.
10. Чувство неустойчивости может возникнуть при внезапной перемене положения тела. Этого можно
избежать, поднимаясь из горизонтального положения медленно. Если принимать таблетки во время
еды, то эти и другие побочные явления выражены гораздо слабее.
11. Эффект препарата редко становится заметным ранее чем через три недели.
12. Необходима осторожность при обслуживании механизмов и при управлении машиной, так как
многие пациенты в начальном периоде лечения склонны к повышенной сонливости.
13. Принимайте лекарства точно в соответствии с назначением. Не меняйте дозировку без согласования
с врачом.
14. Несмотря на побочные действия и определенные диететические ограничения, ваше лекарство
(ингибитор МАО) безопасно и эффективно, когда оно принимается точно в соответствии с назначением.
15. У больных диабетом, получающих инсулин, может наступить более резкое снижение уровня сахара.
В этом случае доза инсулина может быть уменьшена. Других противопоказаний нет.
16. У пациентов, которые принимают препараты, понижающие кровяное давление, может наступить
резкое падение давления, так что принимаемая ими доза противогипертонического препарата
должна быть снижена (в остальном опасности нет).
17. Если возникнут какие-либо непредвиденные проблемы, позвоните вашему врачу.
При употреблении перечисленных в табл. 5.1. пищевых продуктов в сочетании с ингибиторами МАО
может произойти резкое повышение кровяного давления.
Однако доказательства, которые приводятся по этому поводу, часто основаны на одном-единственном
наблюдении. Предостережения были приняты к сведению, но без достаточной критической оценки.
Таблица 5.2. Диетические рекомендации и указания по приему медикаментов
Перечисленные продукты, напитки и медикаменты должны быть исключены за день до начала приема
ингибиторов МАО, во время лечения и в течение двух недель после его окончания.
Опасность подъема кровяного давления
* Незначительная опасность
** Умеренная опасность
*** Очень опасны
Продукты питания
*** Все сорта сыра и все продукты, содержащие сыр (например, пицца, фондю, многие итальянские
блюда и соусы для салатов).
Свежий домашний сыр, творог и йогурты в умеренных количествах разрешены.
*** Все ферментированные и предназначенные для длительного хранения продукты, особенно
мороженая рыба и мясо (например, ветчина, салями, ферментированная колбаса, колбаса для длительного
хранения, ливерная колбаса, консервированная сельдь).
Печень (куриная, говяжья, свиная)
** Горох и фасоль
Экстракты из мяса и дрожжей. Выпечка, содержащая дрожжи (например, хлеб), разрешается.
Сметана
Испорченные или подгнившие фрукты. Свежие фрукты разрешаются.
Шоколад
Сардельки
Икра
Устрицы
Грибы
Кислая капуста
Красная свекла
Соевый соус
Ревень
Маслины
Фиги, финики
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 105
* Творог из сливок
* Лакрица
* Уорчестерширский соус
* Порошок Сапу
Напитки
* Кофе
* Шоколад
* Кока-кола
Красное вино
Вишневый ликер
Вермут
Коньяк
Пиво.
Другие алкогольные напитки в умеренных количествах (джин, водка, виски) разрешены.
Медикаменты
*** Противогриппозные препараты
*** Спреи для носа
*** Ингалляционные антиастматические средства. Чистые стероидные антиастматические средства для
ингаляции разрешены.
*** Демерол. Другие наркотики (например: кодеин в малых дозах) разрешены.
*** Амфетамины
*** Подавляющие аппетит симпатикомиметические амины прямого (эпинефрин, изопротенерол,
норэпинефрин) и непрямого действия (амфетамины, метилфенидат, фенилпропаноламин, эфедрин,
циклопентамин, псевдоэфедрин, тирамин), а также фенилэфрин.
** Местные обезболивающие с эпинефрином. Местные обезболивающие без эпинефрина разрешены.
** Лекарства против аллергии и сенного насморка. Чистые антигистамины (Фенирамин) разрешены.
** L-dopa против синдрома Паркинсона.
** Дофамин
Антидепрессанты второго поколения
До 80-х годов ТСА и ингибиторы МАО были единственными антидепрессивными
препаратами. Несмотря на то что клинический опыт их применения в течение многих
лет был положительным, продолжался поиск других, более эффективных
антидепрессантов, которые обладали бы меньшими побочными действиями. К новейшим
фармакологическим препаратам относят группу тетрациклических (химически родственных
ТСА), таких, как мапротилин, а также различные неродственные им соединения.
Наиболее быстрыми темпами развивалось создание так называемых
ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRJ), из числа которых в настоящее время
широко используются флуоксетин и пароксетин. Ученые считают, что эти
препараты воздействуют в первую очередь на серотониновую систему мозга.
Несмотря на то что ни один из этих препаратов не признан единогласно более
эффективным, нежели ТСА или ингибиторы МАО, их создание очень важно по
двум причинам. Во-первых, их могут назначать больным, для которых известные
антидепрессанты неэффективны. Во-вторых, у них иной спектр побочных действий.
Их популярность объясняется и тем, что у большинства пациентов появляется
гораздо меньше нежелательных эффектов, кроме того, они часто вызывают потерю
веса, а не его прибавку.
В настоящее время к старым препаратам обращаются только в тех случаях, когда
новые неэффективны. Однако клиницисты, имеющие многолетний опыт
применения ТСА и ингибиторов МАО, предпочитают и далее использовать эти привычные
для них препараты, действию которых они доверяют.
106 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
У антидепрессантов второго поколения меньше нежелательных проявлений
побочных эффектов и опасных взаимодействий с другими веществами, чем при
приеме ТСА и ингибиторов МАО. SSRI создают меньшую нагрузку для сердца и
меньший риск гипертонического криза, а также снижает антихолинергические
побочные явления, такие как сухость во рту, нарушения зрения, запоры.
Однако ни один препарат не свободен от побочных действий или риска.
Каждый из антидепрессантов второго поколения может создать угрозу эпилептического
припадка, ограничить сексуальные функции, а также вызвать бессонницу, головные
боли, тошноту, головокружение, изменения веса. Сообщения о том, что при SSRJ
повышен риск совершения убийств и самоубийств, не доказаны.
Так же как и при приеме других антидепрессантов, побочные действия
ослабевают, как только организм приспособится к препарату. Этот процесс
приспособления может быть поддержан назначением дополнительных лекарств, например бета-
блокаторов (против возбуждения) и бензодиазепинов (против бессонницы).
Во время беременности и кормления грудью антидепрессанты второго
поколения не стоит применять без согласования с врачом, так же как и препараты других
классов антидепрессантов.
В процессе накопления опыта применения новых антидепрессантов могут быть
выявлены и новые элементы риска и новые побочные действия. Так же как и
другие антидепрессанты, эти новые препараты взаимодействуют с седативными
препаратами и алкоголем. Некоторые из них усиливают действие препаратов щитовидной
железы, антикоагулянтов, препаратов влияющих на кровяное давление,
взаимодействуют с противозачаточными средствами, предназначенными для приема внутрь, и
с противосудорожными средствами.
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Антипсихотические препараты, известные также под общим названием
«нейролептики», способны воздействовать на многообразные психотические расстройства, резко
уменьшая состояние возбуждения и так называемое параноидное поведение, бредовые
идеи, галлюцинации, патологические формы поведения и расстройства мышления.
Эти медикаменты, за исключением клозапина и пимозида, менее эффективны
при «негативных» психотических симптомах, как, например, при выраженном
снижении эмоциональных реакций, а также при эмоциональном и социальном
регрессе, характерных для шизофрении.
Нейролептики
Начиная с 50-х годов наряду с хлорпромазином было синтезировано более 30
антипсихотических препаратов. Несмотря на то что они отличаются друг от друга по
химической структуре, быстроте получения эффекта и силе действия, все они —
одни быстрее, другие медленнее — вызывают терапевтически сходную реакцию.
Механизм действия всех препаратов этой группы основан на блокаде нейротран-
смиттера дофамина, что, по-видимому, позволяет предположить, что многие
симптомы психозов могут быть связаны с повышенной активностью дофамина в мозгу.
Антипсихотические препараты, как и антидепрессанты, назначают в постепенно
возрастающих дозах, до тех пор, пока не будет достигнут заметный терапевтический
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 107
эффект. Психиатры обычно предпочитают тот или иной препарат с учетом
производимых им побочных действий и приходят к замене его другим, если пациент
плохо переносит назначенный первоначально.
При многих хронических психических расстройствах отмена этих препаратов
после длительного их приема может привести к возврату симптомов.
Одновременно необходимость длительной поддерживающей терапии повышает опасность
появления и утяжеления побочных явлений, которые сопутствуют действию
нейролептиков.
Основные побочные действия
Все антипсихотические препараты (за исключением клозапина, у которого есть свои
опасные побочные действия, см. стр. 109) вызывают побочные двигательные
расстройства, так называемые экстрапирамидные симптомы.
Ранние экстрапирамидные симптомы
Экстрапирамидные симптомы, появляющиеся вскоре после начала приема
препаратов, поддаются лечению. Они наступают уже через несколько часов или дней после
начала антипсихотической терапии. Различают три основных формы этих
расстройств.
Ранняя дыскшезыя. Это редкая, но тяжелая мышечная реакция, выражающаяся в
некоординированных, судорогоподобных непроизвольных движениях тела и
болезненных судорогах мышц рук и ног, а также мышц лица и затылка.
Акатызия. Это неодолимая потребность в движении, выражающаяся в
бессмысленной беготне и невозможности усидеть на одном месте и часто сопровождаемая
тревогой и беспокойством.
Синдром Паркинсона. Он схож с болезнью Паркинсона, с его мелкими шажками
и как бы спотыкающейся походкой, с мышечной дрожью, мышечным оцепенением
и маскообразным выражением лица.
Ранние экстрапирамидные симптомы можно держать под контролем, применяя,
как правило, антипаркинсонные средства, в частности так называемые антихоли-
нергические препараты, к числу которых относятся бензатропин и тригексифени-
дил. Если они неэффективны при акатизии, то речь может идти о назначении бета-
блокаторов, например пропранолола, или противосудорожных — бензодиазепинов
или клоназепама.
Поздние дискинезии
Поздние дискинезии представляют собой неврологический синдром, который
выражается в непроизвольных ритмических движениях губ, языка и нижней челюсти,
непреднамеренном высовывании языка, жевательных движениях, надувании щек.
Иногда эти проявления сопровождаются непроизвольными движениями рук и ног.
Эти симптомы у некоторых больных выражены едва заметно, у других очень сильно.
Поздние дискинезии могут появиться в любом возрасте, но риск их появления,
по-видимому, с возрастом увеличивается. У пожилых людей эти симптомы
выражены сильнее и вероятность спонтанной ремиссии очень невелика. Женщины и
пациенты, получающие высокие дозы нейролептиков, подвергаются
повышенному риску появления поздних дискинезии. Против поздних дискинезии никакая
108 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
терапия не известна, хотя имеются данные о применении лития с целью их
профилактики.
Поздние дискинезии связаны со всеми известными на сегодняшний день
антипсихотическими препаратами (кроме клозапина), независимо от их принадлежности
к той или иной химической группе и их терапевтической эффективности. Как
только у пациента появляются дискинетические симптомы, психиатр должен прервать
лечение нейролептиками, если только данный медикамент не является для
пациента абсолютно необходимым. В качестве профилактической меры прием
антипсихотических препаратов следует начинать с минимальных терапевтических доз и вести
его как можно более короткое время.
Для уменьшения риска у лиц, страдающих хронической шизофренией,
способность которых к независимому от других людей существованию часто зависит от
поддерживающей терапии с помощью антипсихотических препаратов, многие
эксперты рекомендуют периодическое снижение дозировок, периодические
«лекарственные каникулы» (т.е. периодическую отмену лекарства) и другие стратегии с
целью минимизировать химическую нагрузку.
Злокачественный нейролептический синдром (MNS)
Злокачественный нейролептический синдром редкое, но чрезвычайно опасное
побочное явление, которое проявляется в форме генерализованных мышечных
контрактур или тяжелых почечных расстройств и может привести к смертельному
исходу. Если такие симптомы появляются, все антипсихотические препараты должны
быть немедленно отменены, а пациенту оказана неотложная помощь. При MNS
среди прочего рекомендуется применение дантролена.
Прочие опасности и взаимодействие с другими веществами
Клозапин вызывает у небольшого числа пациентов, получающих этот препарат
свыше четырех недель, снижение одной группы лейкоцитов (гранулоцитов). В связи
с этой опасностью, Клозапин можно назначать только тем пациентам, которые
способны соблюдать еженедельный контроль крови. Клозапин также создает риск
появления эпилептических припадков.
Все нейролептики, кроме, возможно, клозапина, вызывают длительный подъем
показателей гормона пролактина, что у некоторых пациентов приводит к нейроэндо-
кринным расстройствам. К симптомам этого расстройства относятся: лактация
(продукция грудного молока, не связанная с родами, точнее именуемая галактореей),
чувствительность при надавливании и набухание груди, снижение сексуальных
интересов, менструальные аномалии или прекращение менструаций, прибавка веса. К
счастью, нейроэндокринные расстройства удается лечить (по крайней мере частично)
амантадином и бромкриптином.
Некоторые данные научных исследований указывают на возможность дефектов
развития ребенка, если мать в течение первых трех месяцев беременности
принимала антипсихотические препараты. Поэтому указанные медикаменты при наличии
клинической возможности должны быть сокращены или отменены на период
беременности. Их не следует применять и в том случае, если известно, что будущая мать
намерена кормить ребенка грудью, так как известно, что антипсихотические
препараты попадают в молоко, а это создает для младенца риск появления нежелатель-
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 109
ных побочных эффектов. Если мать вынуждена принимать антипсихотические
препараты, она должна отказаться от грудного вскармливания новорожденного.
Антипсихотические препараты взаимодействуют со множеством других
медикаментов и психоактивными субстанциями, в том числе с алкоголем, антигистамин-
ными препаратами, седативными, снотворными, барбитуратами, транквилизаторами
и наркотиками. Эти комбинации могут нежелательным образом блокировать
действие антипсихотического препарата или усилить действие другого, в том числе
наркотика. С другой стороны, антипсихотические препараты блокируют действие
медикаментов, регулирующих кровяное давление, и сами вызывают его снижение.
Поэтому необходим постоянный контроль кровяного давления. Передозировка
антипсихотических препаратов происходит редко и не представляет смертельной угрозы.
Признаками передозировки являются усиление приведенных ниже преходящих
побочных явлений и симптомы депрессии.
Временные побочные явления
К побочным явлениям, которые в процессе лечения постепенно проходят,
относятся сонливость, головокружение и слабость. Лица, которые отмечают у себя эти
симптомы, должны отказаться от видов деятельности, требующих быстрой
реакции или хорошей координации, а также избегать внезапных резких изменений
положения тела.
Также возможно появление сухости во рту, заложенности носа, тошноты,
задержки мочеиспускания, запоров, нарушений зрения и менструального цикла,
сексуальных проблем. Антипсихотические препараты могут также изменить
чувствительность кожи к свету и повысить опасность получения солнечных ожогов.
Поэтому пациентам не рекомендуется продолжительное пребывание на солнце.
Показаны кремы против загара, защитная одежда.
В ЧАСТО НАЗНАЧАЕМЫЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Клозапин (Лепонекс)
Флуфеназин (напр. Дапотум)
Галоперидол (напр. Гадцол)
Флупентиксол (Флуанксол)
Пимозид (Оран Р)
Тиоридазин (напр. Меллерил)
Прометазин (напр. Атозил)
Перацин (Таксилан)
Зотепин ( Ниполепт)
Флушпирлин (Имап)
ЛИТИЙ
Литий, встречающаяся в природе соль, является лечебным средством при
маниакальной фазе биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства. Он
восстанавливает нормальный ритм сна и устраняет характерные для этого расстройства
симптомы: неудержимый речевой поток, стремление все время находиться в
движении, эйфорию, идеи величия, недостаток критики, агрессивность, враждебность. Из
десяти маниакальных больных семь-восемь положительно реагируют на литий.
uo I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Литий применяется и как препарат для поддерживающей терапии с целью
предотвращения повторных острых депрессивных или маниакальных эпизодов, а также
для уменьшения их тяжести. При постоянном медицинском контроле литий
безопасен и пригоден для длительного применения.
Некоторым пациентам литий показан для лечения острых депрессивных
эпизодов в рамках биполярного заболевания, особенно когда применение других
препаратов неэффективно. Иногда литий применяется также для потенцирования
действия других антидепрессантов при лечении «Большой депрессии».
От результатов исследований, проводимых в настоящее время, будет зависеть
решение о пригодности лития для лечения приступов ограниченной головной боли
(синдром Хортона), эпизодических приступов агрессии, а также для устранения
поздних дискинезий и увеличения количества лейкоцитов у пациентов,
принимающих противораковые препараты. По-видимому, литий оказывает более
благотворное воздействие на иммунные функции, чем антидепрессанты, и поэтому мог бы
быть рекомендован для лечения депрессий у ВИЧ-инфицированных лиц.
Механизм действия
Литий изменяет уровень натрия в нервах и мышцах и участвует в обмене некоторых
химических субстанций в организме. До настоящего времени нет достаточно четких
понятий о том, каким образом литий влияет на маниакальную фазу биполярного
расстройства, но эффект его применения сказывается обычно уже через 4-10 дней.
При приеме лития здоровыми людьми изменений настроения не отмечено.
Австралийский психиатр Джон Кейд в 1949 г. впервые случайно обнаружил
действие лития на острую манию. В Европе и Австралии литий быстро приобрел
репутацию лечебного средства, пригодного для широкого применения. Однако в США
литий был разрешен для лечения острых маниакальных эпизодов только в 1970 г.,
т.е. через 20 лет после его открытия, а в качестве препарата для поддерживающей
терапии — только в 1974 г. В течение последних 10 лет литий начали применять
чаще, и есть предположения, что остается еще большое неосвоенное поле для его
применения.
Запоздалое признание лития в США, по-видимому, связано с тем, что он имел
репутацию опасного и даже угрожающего жизни препарата. Это заблуждение было
отчасти подкреплено тем, что первоначально литий использовался в качестве
заменителя поваренной соли для больных с сердечными заболеваниями и вызвал смерть
ряда пациентов. Значительно позже выяснилось, что этот препарат опасен для лиц
с низким уровнем натрия в крови.
Противопоказания и взаимодействие с другими веществами
Терапевтически эффективная доза лития находится очень близко от критической
нормы, превышение которой приводит к тяжелым побочным реакциям, иногда
представляющим опасность для жизни. Небольшая передозировка может привести
к слабости, нарушениям зрения, сонливости, вызвать рвоту, понос, дрожание
мышц. Серьезная передозировка способна спровоцировать эпилептический
припадок и кому. Прежде чем назначить литий, необходимо обследовать общее состояние
пациента, уровень натрия в крови, состояние щитовидной железы, сердца и
особенно функцию почек. Для поддержания необходимого уровня содержания лития в
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 111
крови необходимо регулярно, в течение всего курса лечения и независимо от
отсутствия побочных явлений продолжать перечисленные обследования.
В связи с имеющимися предположениями, что литий способен вызывать
врожденные дефекты, особенно пороки сердца, лечение литием должно быть прервано
пациентками на первые три месяца беременности. Так как литий может проникнуть
в молоко, молодым мамам рекомендуется обсудить с лечащим врачом преимущества
и отрицательные стороны грудного вскармливания и возможность отмены лития.
Опасения по поводу того, что литий может вызвать нарушение функций почек
на длительное время, необоснованны, если строго соблюдается уровень лечебной
дозы. Однако передозировка может вызвать в почках необратимые изменения.
Пациенты, находящиеся на длительной поддерживающей терапии, должны
придерживаться минимальной лечебной дозы.
Литий вступает во взаимодействие с различными препаратами, как отпускаемым
только по назначению врача, так и без рецептов. Эти взаимодействия могут усилить
или ослабить эффект препарата. Поэтому важно, чтобы пациент не принимал без
разрешения врача другие препараты. Водно-солевой режим оказывает влияние на
уровень лития в крови. Поэтому пациенты, принимающие литий, должны следить за
относительно постоянным потреблением количества соли и пить много жидкости.
Частые побочные явления
К числу побочных действий, которые могут появиться вскоре после начала приема
лития, относятся легкое чувство усталости, оцепенения или сонливости,
неразборчивая смазанная речь, мышечная слабость, тошнота, спазмы желудка, прибавка веса,
отечность суставов рук и стоп, импотенция или нарушения потенции, кожные
раздражения.
В связи с тем, что литий иногда нарушает быстроту реакции и координацию
движений, больному должны быть запрещены такие виды деятельности, как
вождение транспортных средств и обслуживание движущихся механизмов. Запрет должен
быть наложен до полного исчезновения побочных явлений.
Некоторые легкие побочные действия лития держатся в течение всего курса
лечения, в том числе повышенная жажда, дрожь пальцев рук, учащенное мочеиспускание.
Лица, которые принимают литий в качестве поддерживающего лечения при
биполярных расстройствах, часто жалуются на снижение творческой активности.
Эту жалобу можно скорее отнести за счет выравнивания фона настроения, а не за
счет истинного снижения творческого потенциала.
Обо всех побочных действиях, как бы незначительны они ни были, должно быть
сообщено врачу.
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Небольшое число медикаментов, пригодных для того, чтобы держать под контролем
эпилептические судорожные припадки, оправдало себя и при лечении различных
агрессивных состояний. Противосудорожные препараты применяют в тех случаях,
когда другие виды лечения неэффективны. В экспериментальных условиях они
оказались полезными, когда лечение литием оказалось безуспешным, в частности при
быстрых сменах настроения в рамках биполярного расстройства.
112 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Противосудорожным средством, чаще других применяемым при биполярных
расстройствах, является Карбамазепин. Механизм действия этого препарата в
настоящее время еще недостаточно ясен.
Противопоказания и побочные действия
В редких случаях Карбамазепин является причиной повреждения костного мозга и
подавляет производство элементов крови. Поэтому необходимы регулярные
анализы крови во время всего курса лечения. Другими побочными действиями являются
утомляемость, недомогание, головокружение, нарушение походки.
ПСИХОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
Применение стимуляторов для лечения психических расстройств возможно не
всегда. Но при нарушениях внимания и гиперактивности у детей они хорошо себя
зарекомендовали.
Медикаментами при этих нарушениях являются Декстроамфетамин и Метилфе-
нидат. Несмотря на то что на большинство людей эти препараты действуют
возбуждающе, они позволяют детям с нарушением внимания и гиперактивностью
нормально участвовать в учебном процессе и в течение более длительного времени
концентрировать свое внимание на одной теме.
Различные производные амфетамина и метилфенидата иногда применяют при
нарколепсии (приступах сна) и на короткое время назначают при депрессиях,
которые не поддаются лечению по стандартным схемам.
Механизм действия
Возбуждающие и снимающие сонливость препараты повышают выброс и
активность определенной группы нейротрансмиттеров — катехоламинов, в том числе
норэпинефрина (норадреналина). Однако эти препараты вызывают привыкание,
поэтому их можно назначать только на короткое время, после чего под тщательным
контролем врача постепенно снижать дозу до полной отмены. Симптомы
абстиненции могут выражаться в форме психотических эпизодов и депрессий с
истерическими рыданиями и чувством собственной неполноценности.
Противопоказания, побочные действия и взаимодействие
с другими веществами
Метилфенидат противопоказан больным, страдающим глаукомой, психотическими
симптомами и высоким кровяным давлением. К числу побочных действий могут
быть отнесены головные боли, нарушения зрения, нервозность, расстройства
приема пищи, бессонница, кожные высыпания, сонливость и нарушения сердечного
ритма. Длительное употребление может нарушить рост детей.
Амфетамины противопоказаны лицам с высоким кровяным давлением,
глаукомой, психотическими симптомами и наркоманией в анамнезе. Побочные действия
включают эйфорию, расстройства настроения, повышение кровяного давления,
нервозное беспокойство, головокружение, бессонницу, головные боли, сухость во
рту, нарушения функций желудка, нарушение аппетита и потерю веса.
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 113
Стимуляторы также взаимодействуют с алкоголем и многими лекарствами,
отпускаемыми без рецептов. Обсудите со своим лечащим врачом, какие препараты
можно принимать одновременно со стимуляторами, а от каких следует отказаться.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ
Широкое применение психофармакотерапии в борьбе с психическими
заболеваниями в комбинации с психотерапией рассматривается в настоящее время как
важнейший путь развития психиатрии со времени появления трудов Зигмунда Фрейда. Но
наряду с этим получают дальнейшее развитие другие немедикаментозные методы
лечения, в первую очередь электросудорожная терапия (ЭСТ) и светотерапия, а
также биологическая обратная связь.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Многие психиатры выбирают ЭСТ при тяжелых депрессиях, для психотических и
подверженных суициду больных ввиду быстрого наступления эффекта и
относительной безопасности этого метода.
Для несуицидальных больных, страдающих тяжелой депрессией или
биполярным расстройством, психиатры рекомендуют ЭСТ, если лечение антидепрессантами
неэффективно, побочные явления в силу своей тяжести непереносимы или,
наконец, если пациент получает такое количество препаратов, что лечение
антидепрессантами становится опасным. Последняя из названных ситуаций является особенно
частой у больных преклонного возраста.
ЭСТ также с успехом применяется в случаях шизофрении, резистентных к
другим методам лечения. В настоящее время изучается возможность применения этого
метода при деменции.
Механизм действия
При ЭСТ мозг подвергается тщательно подобранным и контролируемым импульсам
переменного тока, которые вызывают короткий судорожный припадок. Неизвестны
причины положительного действия ЭСТ при лечении тяжелых депрессий. Но
многие исследователи считают, что терапия видоизменяет функцию моноаминов
наподобие того, что имеет место при применении антидепрессантов.
Судорожная терапия, при которой вместо импульсов тока применяются
медикаменты для вызова судорожных припадков, была предложена в 1934 г. венгерским
нейропсихиатром Ладисласом Медуной. Он исходил из гипотезы, что судорожные
припадки могут смягчить психические расстройства, подобно тому, как это
наблюдается при эпилепсии. Его теория основывалась на распространенных в то время
ошибочных предположениях, что эпилептические припадки препятствуют развитию
симптомов шизофрении.
В 1937 г. два итальянских врача начали вызывать судорожные припадки
электрошоком, а в 1939 г. известная в разговорной речи как «элекрошоковая терапия», ЭСТ
начали применять в США.
В первые годы применения технология метода еще не была детально
разработана. Кроме того, в ряде случаев ЭСТ очень злоупотребляли. Ужасающие аспекты
этой формы лечения вызывали волну резкой критики в литературе и искусстве.
U4 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
В своем современном виде ЭСТ является в значительной степени безопасным и
эффективным методом лечения. Тем не менее из-за плохой репутации,
закрепившейся за этим методом с самого начала, от нее отказываются многие пациенты,
которым она рекомендуется.
Обычно лечение проводится в специальном помещении, где работает лечебная
бригада. Сначала пациенту внутривенно вводят препарат для полного наркоза и
расслабления мышц, затем накладывают кислородную маску и только после этого
подают разряд тока на электроды. Пациент не ощущает тока, и единственной
заметной реакцией являются, как правило, «поджимание» пальцев ног и легкие
движения пальцев рук. Вся процедура, начиная с подготовки и до пробуждения после
наркоза, длится обычно от 20 до 40 минут.
В настоящее время ученые продолжают изучать, какое расположение электродов
наиболее полезно. При односторонней ЭСТ оба электрода размещают на
расстоянии от 3 до 7 см друг от друга, на одной стороне головы. Выбирают ту сторону, на
которой находится доминирующая рука (т.е. у «правшей» это правая сторона
головы). Сторонники этой стратегии утверждают, что таким образом достигается
наименьшая потеря памяти и реже отмечается состояние спутанности после процедуры.
При двухстороннем методе лечении электроды накладывают симметрично на оба
виска. Сторонники этого традиционного метода считают, что нарушенная память
восстанавливается примерно в течение двух недель и в той же степени, как при
односторонней терапии.
ЭСТ состоит из серии процедур, которые проводятся 2-3 раза в неделю. Курс
лечения составляет при депрессии от 6 до 12, а при шизофрении от 25 до 30 сеансов.
Однако число процедур зависит от индивидуальной реакции пациента на терапию.
Побочные действия
Наиболее частое и опасное явление при современной ЭСТ — потеря памяти,
которую относят за счет лечебных процедур, но которая все же не правило. Когда
пациент пробуждается после процедуры, он еще около часа выглядит несколько
оглушенным и спутанным. Бывает и так, что пациент не помнит о проведенной
процедуре, а иногда и о нескольких днях, предшествовавших ей. Большинство
воспоминаний восстанавливается в течение нескольких недель. В этом периоде у пациентов
бывает затруднено восприятие новой информации.
Другая опасность ЭСТ касается сердца, как непосредственно в связи с
судорожным припадком, так и в связи с теми медикаментами, которые применяются в ходе
лечения — анестезирующие и расслабляющие мускулатуру препараты.
К числу побочных эффектов относятся головные боли, легкие кожные ожоги на
местах накладывания электродов, незначительные мышечные боли или общее
недомогание. В редких случаях отмечены затруднения речи, нарушения смыслового
употребления слов и нарушения координации. Все эти явления заметно ослабевают по
завершении процедур и полностью проходят в течение полугода.
Светотерапия (фототерапия)
Светотерапия применяется для лечения депрессий, которые связаны с сезонными
колебаниями аффективных расстройств. Эти расстройства в настоящее время
привлекают внимание многих исследователей и клиницистов (см. главу 8).
5. МЕДИКАМЕНТЫ И ДРУГИЕ ФОРМЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 115
Механизм действия
Пациент располагается в непосредственной близости от специальных ламп, которые
дают значительно более яркий свет, чем обычное комнатное освещение.
Применение яркого света действует, по-видимому, лучше всего в ранние
утренние часы или вечером, когда снаружи темно. Это заставляет предположить, что све-
тотерапия вводит в заблуждение внутренние часы пациента и внушает ему
ощущение продленного дня. Получасовое облучение новейшими и сильнейшими лампами
мощностью до 10 тыс. Lux равноценно более чем двухчасовому сеансу лечения со
световыми установками мощностью 2500—3500 Lux. Этот метод имеет некоторое
сходство с облучением в солярии, с той лишь разницей, что лампы, применяемые
при светотерапии, не вызывают кожных ожогов.
Пациенты, прошедшие курс светотерапии, отмечают ослабление депрессии,
связанной с сезонными колебаниями, уже после двух-трехдневного лечения.
Побочные действия
Светотерапия не имеет твердо установленных побочных эффектов. Чрезмерное
облучение мощными лампами может вызвать ожоги и повреждения глаз, если они
во время сеанса не защищены должным образом. Частые солнечные ванны в
течение ряда лет, как известно, представляют опасность образования выраженных
морщин и определенных видов рака кожи. Исследования, проведенные в области
светотерапии, до настоящего времени не получили подтверждений этой опасности.
Биологическая обратная связь (Biofeedbeck)
Биологическая обратная связь является методом, который выражает стремление
пациента держать под контролем свои произвольно управляемые и, частично, не
управляемые физиологические реакции. Наряду с применением этого метода при
различных соматических расстройствах биологическая обратная связь находит свою
нишу особенно в психотерапевтическом лечении тревожных и стрессовых
расстройств, а также тех трудностей, которые возрастают в связи с тревогой или
психосоциальной нагрузкой, как, например, бессонница.
Биологическая обратная связь особенно подходит для помощи людям,
страдающим головной болью, связанной с напряжением. Обучая их умению расслабить
определенные мышечные группы, вызывающие головную боль, можно добиться
определенного успеха.
Механизм действия
Метод биологической обратной связи уходит корнями в теорию обучения,
психологию, психофизиологию и медитацию. С незапамятных времен мастера йоги умели
управлять определенными физиологическими функциями, которые считаются
полностью независящими от сознания, как, например, частота сердцебиений и
кровяное давление. Такие результаты могут быть достигнуты только многолетним
интенсивным обучением и соответствующими специальными упражнениями. Йоги
способны также погружаться в состояние полной расслабленности. Многие их приемы
могут быть выработаны в процессе биологической обратной связи.
Для того чтобы ознакомить пациента с методиками, входящими в Biofeedbeck,
его подключают к аппаратам, которые отражают на экране его сердечный ритм, кро-
116 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
вяное давление, температуру кожных покровов, степень напряжения мышц и/или
биотоки мозга. Далее пациента обучают применению разных методик, которые
позволят ему замедлять сердечный ритм или понижать кровяное давление,
повышать температуру тела, расслаблять мышцы, а в дальнейшем, возможно, изменять и
биотоки мозга. В зависимости от тех или иных произвольно достигнутых
соматических изменений аппараты посылают сигналы, которые служат пациенту
доказательством того, что он добился желаемых физиологических изменений. Отсюда и
название метода — биологическая обратная связь.
Уже в течение нескольких дней упражнений пациент может добиться
самокоррекции и взять некоторые физиологические процессы под контроль. Как только
этот контроль станет автоматическим, отпадет необходимость в обратной связи с
подтверждающим аппаратом. При достигнутом эффекте лечения пациент может
самостоятельно расслабиться в любое время.
Опасности
Biofeedbeck не связана ни с какой опасностью, кроме очень продолжительных
изнуряющих тренировок. Кроме того, не существует никаких твердо установленных
критериев оценки квалификации врача в этой области. Обычно лучше других
профессионалов методически подготовлены дипломированные психологи.
Н ПЕРЕСТРОЙКА ПИТАНИЯ
Некоторые исследователи придерживаются мнения, что изменение/дополнение
питания в качестве формы соматической терапии может оказаться полезным и в
психиатрии. Они предполагают, что питание может определенным образом влиять на
функции мозга, в то время как его нежелательные побочные действия минимальны
по сравнению с теми, которые сопровождают медикаментозное лечение. Так,
например, для лечения острого приступа шизофрении предлагалась мегавитаминотерапия,
известная также под названием «ортомолекулярная терапия».
Хотя перестройка питания и может оказать помощь некоторым лицам с
психиатрическими симптомами, действенность или адекватность диетотерапии при
тяжелых психических расстройствах должно подтвердить исследование. До тех пор пока
это не будет доказано с помощью методически безупречных исследований, она
должна считаться в высшей степени сомнительной и не может быть рекомендована в
качестве замены какого-либо из признанных методов лечения.
Эффективность медикаментозных
и психотерапевтических методов лечения
Во всех областях медицины важнейшее значение имеет вопрос — эффективно ли
определенное лечение, помогает ли оно или, наоборот, приносит вред. При
психотерапевтическом подходе еще труднее ответить на вопрос об эффективности,
отчасти потому, что оценка результатов психотерапии сама по себе трудна по многим
соображениям. Трудно привести доказательства того, что психотерапия оказалась
эффективной и почему это так. Ведь многие разновидности психотерапии
нацелены, среди прочего, на личностные особенности, с трудом поддающиеся оценке.
В этой главе будут представлены все психологические и биологические методы,
которые чаще всего применяют психиатры, психологи и психотерапевты для лече-
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 117
ния душевных болезней. В этой главе наше внимание будет сосредоточено на
вопросе: достигают ли эти методы своей цели, почему один вид лечения лучше другого,
как может быть определена эффективность метода и какой фактор сыграл
решающую роль при проведении определенного вида лечения.
Важно подчеркнуть, что во всех разделах медицины, включая психиатрию,
лечение может иметь нежелательные побочные проявления и что ни один вид лечения
не будет действовать одинаково при различных обстоятельствах. Таким образом,
цель состоит в том, чтобы найти тот вид лечения или ту комбинацию отдельных
видов лечения, которые с наибольшей вероятностью и при минимальной опасности
вредных побочных проявлений помогут конкретному человеку.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Как психотерапевт может определить, какой вид лечения обещает быть успешным
для пациента, впервые обратившегося к нему за помощью? Как может знать
пациент, что меры, которые ему рекомендует психотерапевт, окажутся эффективными?
В поисках ответов на эти вопросы проведено множество исследовательских работ.
Психофармакологические средства
Эффективность лекарственных препаратов определяется взаимно
контролирующими друг друга научными исследованиями. Исследовательские подходы и методы
различны и во многом зависят от характера изучаемого вещества. При так
называемом контрольном исследовании о сравнении данных, полученных в двух группах
добровольцев, из которых одна группа получала лечение, а другая — нет. При
двойном слепом методе с использованием плацебо одна группа получает лечение
изучаемым препаратом, а другая получает плацебо (практически индифферентное
вещество, например «сахарные пилюли», не оказывающие на организм никакого
действия). Если исследователи ставят перед собой цель сравнить эффективность
двух разных препаратов или других методов, то могут быть привлечены
дополнительные группы добровольцев. Двойной слепой метод предусматривает, что ни
добровольцы, ни исследователи до окончания исследования не знают, кто и что
получает, для того, чтобы исключить предвзятые суждения и оценки. При перекрестном
опыте группы меняются местами: например, те, кто в первой части исследования
получали плацебо, во второй части исследования получают изучаемый препарат.
По окончании исследования все результаты, полученные во всех группах и во всех
фазах эксперимента, анализируются с применением объективных статистических
критериев.
Препарат признается эффективным в том случае, если после проведенного
лечения у большинства наступает улучшение более значительное, чем в группе,
получавших плацебо, или если испытуемый препарат давал такие же положительные
результаты, как «медикамент, принятый за стандарт», эффективность которого уже
известна по прежним исследованиям.
Н ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО
При испытании медикаментов с использованием плацебо, как правило, отмечается
удивительное улучшение состояния некоторых лиц, получавших таблетки, не содер-
П8 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
жащие никаких лекарственных веществ. При исследовании антидепрессантов у
30-40% участников улучшалось настроение от простого приема «сахарной таблетки»,
которую они принимали за лекарство от своей болезни.
Такой эффект отнюдь не означает, что эти люди вовсе не были больны. В
большей степени это напоминает нам о том, что лечение состоит не только из приема
химических компонентов лекарственных препаратов. Достаточно знать, что рядом
находится кто-то, с кем можно поговорить о своих проблемах, чтобы испытать
ослабление тревоги и неуверенности. Даже тогда, когда главная задача психиатра
состоит в том, чтобы назначить пациенту соответствующий препарат, он все же
дает пациенту нечто большее уже тем, что выслушивает пациента с пониманием и
участием. Кроме того, нужно учитывать, что симптомы могут смягчаться
спонтанно, иногда благодаря устранению отягчающих факторов, которые спровоцировали
их появление.
Исследования в области психотерапии
Контрольные исследования показали, что польза от лекарственных препаратов
значительно превосходит их опасность. Научные исследования эффективности в
области психотерапии представляют собой значительно более трудную задачу. Лечение
происходит, так сказать, «за закрытой дверью», психотерапевт обязан сохранять в
тайне информацию о своем пациенте. Квалификация психотерапевта и
специфические формы отношений, которые возникают между врачом и пациентом, с трудом
поддаются объективной количественной оценке.
Однако в течение последних десятилетий исследования в области
эффективности психотерапии позволили разработать некоторые подходы для решения этой
проблемы. Кроме того, применение статистического метода, так называемого метаана-
лиза, позволяет сравнивать результаты многих независимых исследований, учесть и
оценить состояние большого числа пациентов.
Н КАК Я МОГУ ОЦЕНИТЬ КОМПЕТЕНЦИЮ ПСИХОТЕРАПЕВТА?
Если психотерапевт не имеет соответствующего образования (см. главу 3), то, само
собой разумеется, вы не решитесь начать у него лечение.
Чаще всего вопрос звучит несколько иначе: подходит ли психотерапевт лично вам.
Для того чтобы правильно ответить на него, необходимо сначала понять, что именно
вам важно получить от психотерапии. Если, например, вы предпочитаете какой-то
определенный вид терапии, то до начала лечения необходимо убедиться в том, что
психотерапевт пользуется этим методом и какое образование он получил в этой области.
Помните о том, что существуют многочисленные школы и методы
психотерапевтического лечения и что само поведение психотерапевта в отношении пациента
зависит от избранного им метода лечения. Например, психотерапевт, проводящий
психоанализ, как правило, говорит мало и дает вам мало конкретных советов (см. главу 4
«Обзор психотерапевтических методов»). Поэтому обсудите с психотерапевтом цели
лечения и ваши ожидания. Тогда вы сможете установить, соответствует ли данный
психотерапевт вашим представлениям.
Поставьте перед собой в процессе лечения следующие вопросы:
• Как психотерапевт выражает свою реакцию на ваши вопросы?
• Сложилось ли у вас впечатление, что психотерапевт понимает, о чем вы думаете
и что чувствуете?
• Помогает ли вам психотерапевт приблизиться к решению конкретных проблем?
Если, например, вы склонны к тому, чтобы обходить трудности стороной, под-
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 119
держивает ли психотерапевт ваши установки или побуждает вас смотреть фактам
в лицо и стараться разобраться со своими проблемами.
• Настаивает ли психотерапевт на том, что только его подход способен помочь
вам? Если, например психиатр или психотерапевт объявляет вам, что никогда не
рекомендует медикаментозного лечения (или, наоборот, — что помогают только
медикаменты), то вам следует подумать о том, чтобы обратиться за советом к
другому специалисту.
• Помогает ли вам лечение поступать с чувством ответственности и
самостоятельно принимать решения в соответствии с особенностями вашей личности?
Хороший психотерапевт всегда будет учитывать то, что правильно для вас.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
На основании многих метааналитических исследований можно сделать вывод, что
большинство пациентов считают психотерапию успешной. Так метаанализ
проведенный швейцарским психологом Клаусом Граве, показал, что около 50%
пациентов отмечают улучшение в среднем после восьми сеансов, а три четверти пациентов
утверждают, что значительное улучшение стало стойким после шестимесячного
курса лечения. Пациенты, которые получали один из видов психотерапии и
чувствовали себя по окончании курса лечения лучше, составляли свыше 80% по сравнению
с теми пациентами контрольной группы, которые не получали психотерапии.
Катамнестические обследования, проведенные через несколько месяцев или даже
лет по окончании лечения, показали, что изначальное улучшение, как правило,
оказывалось стойким.
Факторы, влияющие на эффективность лечения
Многие научные исследования в течение ряда лет сосредоточены на поисках
специфических факторов, которые оказывают влияние на успех психотерапии.
Так, например, доктор Джером Франк придерживается мнения, что все
пациенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью, страдают от деморализации
и что все действенные виды психотерапии, независимо от их различий, имеют общие
признаки, способные устранить эту деморализацию. Многие ученые считают
доказанным, что психотерапевты предлагают пациентам не только объяснение причин
беспокоящих их чувств и особенностей поведения, но также проявляют сочувствие,
доверие, создают обстановку близости. В зависимости от курса психотерапии
разрабатывается конкретный план, который требует от врача и пациента активного
сотрудничества. Важно, чтобы психотерапевт и пациент доверяли этому плану,
независимо от того, какую форму он примет в дальнейшем. Другие факторы, которые
влияют на результаты лечения, это переживание достигнутого успеха, личностные
особенности психотерапевта и терапевтические взаимоотношения между
психотерапевтом и пациентом.
Ключ к успеху
Все успешные виды психотерапии, вопреки существующим между ними различиям,
стремятся превратить беспомощного перед лицом трудностей пациента в личность,
которой под силу оценить трудности и бороться с ними. Биологическая обратная
связь и тренировки на расслабление помогают пациенту обрести непосредственный
120 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
контроль над своими соматическими реакциями. Когнитивные виды психотерапии
помогают пациенту осознавать вредные и болезненные модели мышления и
вырабатывать новые успешные подходы к решению проблем. Психоанализ повышает у
анализанда понимание подсознательных процессов и создает возможность держать
их под контролем. Методы поведенческой психотерапии преследуют четко
очерченные задачи и цели, которые в итоге помогают пациенту преодолеть конкретную
проблему, например страх. Групповая терапия ставит участников в положение, дающее
возможность распознавать неприемлемые формы общения и испробовать новые,
более успешные формы взаимоотношений.
В ряде интересных исследований, проведенных в университете Джона Хопкин-
са, выяснилось, что у больных, которые относили улучшение своего состояния на
счет действия лекарств, это улучшение оказывалось нестойким. В то же время у
больных, которые полагали, что позитивные изменения достигнуты их личными
усилиями, этот эффект закреплялся надолго. Полученные данные дают основание
утверждать, что различие между неудачным и удачным методами лечения можно
сравнить со следующей ситуацией: человек стремится попасть в какой-то город, его
можно или отвезти туда или научить самостоятельно управлять машиной для того,
чтобы он всегда смог сам добраться до нужного ему места. Тот, кто получает
инструмент для преодоления жизненных трудностей, имеет больше шансов на
длительное восстановление здоровья. Из этих исследований можно также сделать
вывод, что было бы полезно, если бы пациенты с тяжелыми формами психических
расстройств рассматривали фармакологическое лечение как полезное дополнение к
психотерапии.
Качества психотерапевта
Как каждый пациент, так и каждый психотерапевт имеет свои личностные
особенности. Индивидуальные варианты применяемых психотерапевтом методик и его
личность оказывают непосредственное влияние на взаимоотношения между ним и
пациентом, а также на терапевтический успех.
Исследования Дэвида Орлински и Кеннета Ховарда показали, что впечатление
пациента о его психотерапевте связано с возможностью успеха. Независимо от
теоретической осведомленности о психотерапии, пациенты были едины в оценке
значения определенных качеств психотерапевта. Так, например, они предпочитали
«человечного» психотерапевта, который был участлив, выражался бы просто и не
отказывался дать совет. Удовлетворенные пациенты описывали своих
психотерапевтов как «доброжелательных», «внимательных», «проявляющих интерес»,
«относящихся с пониманием», «уважительных».
Психотерапевты, так же как и опрошенные пациенты, обозначили способность
к эмпатии как решающее качество психотерапевта. Эмпатия — это умение вникнуть
в чувства и мысли другого человека не только интеллектом, но и сердцем, как если
бы кто-то сказал «это меня глубоко тронуло» или «тут меня что-то задело за живое».
Не удивительно, что психотерапевт во время проведения лечения, которое требует
глубокого проникновения в человеческие эмоции, должен быть в состоянии
прочувствовать переживания своего пациента.
История следующего случая позволяет с очевидностью показать, как важны
человеческие качества психотерапевта для достижения положительных результатов
лечения.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 121
Случай с господином Б.
Г-н Б. обратился за помощью к специалисту по поведенческой терапии из-за
возникающего страха перед полетами в самолетах. Он аккуратно посещал все
психотерапевтические занятия и выполнял «домашние задания». Во время каждого занятия
психотерапевт проверяла его успехи и давала следующие задания, требовавшие от
пациента больших усилий в борьбе со страхом. Через несколько месяцев он уже был
в состоянии решиться предпринять полет в самолете, т.е. осуществить действие,
которое повысило бы его самоуважение и принесло пользу по службе. Некоторое
время спустя г-на Б. попросили назвать те элементы лечения, которые были для
него самыми важными. Удивительно, но он не упомянул ни о каких методах
поведенческой терапии, которые применяла его психотерапевт. Больше всего он
придавал значение ее дружелюбию и терпению, которые помогли ему продвигаться
вперед. Г-н Б. пояснил, что понимание и терпимость психотерапевта к его «самым
сумасшедшим» страхам придали ему силы преодолеть свои фобии.
Доктор Лестор Люборски из университета Пенсильвании установил, что
пациенты, которые получают наибольшую пользу от лечения, придают решающее значение
следующим факторам для достижения положительного результата (см. табл. 6.1).
Таблица 6.1. «Почему мне помогло лечение?»1
Что было важно для меня Оценка по шкале от 1 до 4
• научиться понимать основы своего поведения и своих чувств 4
• установить положительные взаимоотношения с психотерапевтом 3,8
• говорить о чувствах, о которых нелегко было говорить 3,8
• обрести чувство надежды 3,8
• осознать свои чувства и прийти с ними в согласие 3,8
• заслужить одобрение психотерапевта 3,8
• получить помощь в ориентировке 3,6
• получить облегчение от свободы открыто говорить о разном 3,6
• говорить о моем чувстве и отношении к психотерапевту 3,2
• сделать интенсивнее мою чувственную жизнь 2,4
• получить разъяснения психотерапевта о том, что я, по его мнению, 2,2
должен делать, чтобы мне стало лучше
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УСПЕХУ ТЕРАПИИ
• опыт, который обретает пациент благодаря работе с психотерапевтом, и его
способность осознать этот опыт;
• стремление психотерапевта понять пациента и найти к нему подход;
• успехи пациента в самопознании;
• способность пациента разрушить конфликтные отношения;
• возрастающая толерантность пациента по отношению к своим мыслям и чувствам;
• мотивация пациента в его стремлении добиться изменений в себе;
• умение психотерапевта предложить ясную, разумную и успешную методику.
КАК Я МОГУ УБЕДИТЬСЯ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ МНЕ ПОМОЖЕТ?
Ответ зависит от характера ваших проблем и конкретных целей, которые вы перед
собой поставили перед началом лечения. При расстройствах в форме страха и
1 Lestor Luborsky, Paul Crits-Christoph, Jim Mintz and Artur Auerbach.Hsg., "Who Will Benefit
from Psychotherapie?", New York: Basic Books, 1988, p. 69.
122 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
депрессии ваш психотерапевт должен назвать вам очень конкретные шаги, которые
следует предпринять, а также сообщить, на какие положительные результаты вы
вправе рассчитывать и какова будет продолжительность лечения. Если в течение
названного времени вы не отмечаете никакого улучшения, то вам необходимо обсудить
это со своим психотерапевтом.
При терапии, которая не нацелена на лечение определенного, диагностируемого
психического расстройства, а касается личностных изменений или трудных
жизненных коллизий, не существует четких критериев для определения срока, когда
поставленная цель может быть достигнута, т.е. как долго должна продолжаться
психотерапия. Определение наших представлений о жизненных ценностях и тех направлениях,
которые мы избираем в жизни, всегда субъективно. Вы должны будете положиться
на собственную оценку: позволило ли вам лечение преодолеть те трудности, которые
доставляли вам беспокойство, стали ли вы поступать иначе или чувствовать себя по-
другому. Сложилось ли у вас впечатление, что вы приблизились к решению своих
проблем, по поводу которых обратились за помощью? Не держите эти вопросы
втайне, а попытайтесь ответить на них с помощью вашего психотерапевта.
В ПОМОЖЕТ ЛИ МНЕ ПРОДОЛЖЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ?
В зависимости от вашего заболевания и от поставленных целей, лечение может
продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, до того времени пока
различные виды трудностей не смогут быть преодолены. Как уже упоминалось в главе 4,
известная доля здорового скепсиса в отношении предложенных психотерапевтом
изменений в вашем поведении, вполне нормальна. Так же как в творческих
процессах, прорыв может произойти после длительного периода застоя. Часто бывает
необходимо многократно перерабатывать одну и ту же проблему, пока не будет
найдено нужное решение и не предприняты нужные действия. Поэтому очень важно не
падать духом слишком рано.
Поговорите со своим психотерапевтом, если у вас появилось чувство, что вы не
делаете никаких успехов. Выясните, что он или она думает о продолжении
психотерапии и какую дальнейшую пользу она может принести по сравнению с уже
достигнутой. Если терапия все еще продолжает оставаться безуспешной, если беседа с
психотерапевтом об этой «мертвой точке» ни к чему не приводит, то следует подумать о
другом виде лечения или о переходе к другому психотерапевту. Быть может, вы
придете к заключению, что на данном отрезке вашей жизни продолжение психотерапии
нецелесообразно.
Терапевтические отношения исследования показали, что предпосылки для
успешной психотерапии, т.е. установление хороши* отношений между пациентом и
психотерапевтом, формируются уже во время первых занятий. Так же, как обычно
происходит между впервые знакомящимися людьми: либо «проскакивает искра», либо
этого не происходит. Нередко можно установить некое сходство между пациентом
и психотерапевтом, которые подходят друг другу. Исследователи установили, что
схожая социальная принадлежность, возраст, интересы и представления о
жизненных ценностях способствуют образованию «терапевтической связки». Этим
понятием определяют способность пациента и психотерапевта совместно работать над
достижением лечебной цели.
Если отношения поначалу не сложились, то это отнюдь не означает, что
дальнейшее продолжение психотерапии окажется безрезультатным. Если лечение
помогает пациенту «переработать» первоначальные сомнения и недоверие к
психотерапевту, то «терапевтическая связка» устанавливается зачастую на длительное время.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 123
Это особенно характерно для тех случаев, в которых первоначальное недоверие
пациента к психотерапевту было следствием негативного жизненного опыта и
эмоциональных трудностей. Доктор Аллен Фрэнсис из университета Дюка, напротив
придерживается мнения, что «пациент, который оценивает свои отношения с
психотерапевтом во время первых занятий как неудовлетворительные, должен
подыскать более подходящего для себя психотерапевта».
Во время первых занятий пациент рассматривает психотерапевта как
«специалиста», перед которым стоит задача «излечить» его. Однако успех появляется только
тогда, когда у обеих сторон складывается чувство, что они работают совместно для
достижения единой цели. В качестве иллюстрации этого положения приводим
случай пациентки, длительно пользовавшейся психотерапией.
Случай с госпожой Л.
Г-жа Л., 45-летняя мать троих детей, была направлена к психиатру другим врачом,
который не находил медицинских причин ее приступам головокружения,
сердцебиения и страхам за свое здоровье. Во время первых бесед она подробно описала
свои проблемы со здоровьем и свои опасения. Психотерапевт обратил внимание на
то, что на занятия пациентку неизменно сопровождает ее приятельница. Когда
психотерапевт спросил ее об этом, г-жа Л. призналась, что боится оставаться одна.
Одновременно она выразила желание избавиться от этого страха.
В процессе лечения г-жа Л сообщила, что была «обожествленным младшим
ребенком» в большой семье, во главе которой стоял патриархального склада отец,
бывший центральной фигурой в ее жизни. Благодаря его физической силе, которую
он любил демонстрировать, в семье его называли Геркулесом. Г-жа Л.
рассказывала об этом с видимым удовольствием. Только в присутствии отца она чувствовала
себя в безопасности. По окончании гимназии она вскоре вышла замуж. Муж, в ее
глазах, выполнял ту же роль защитника. Своего психотерапевта она стала
рассматривать как нового защитника.
Так как во всей ее предшествующей жизни близкие оценивали ее как существо
слабое и беззащитное, то целью ее лечения стало обретение независимости и
личной самодостаточности. Пациентка и психотерапевт обсудили ее подсознательное
желание оставаться «любимой маленькой дочерью» отца и «любимой пациенткой»
психотерапевта.
Постепенно освобождаясь от своих желаний находиться постоянно под
«магической» защитой, пациентка отметила, что у нее меняется психическое состояние. Она
начала ездить в автобусе без провожатой, стала пробовать различные возможности
проявления самостоятельности. Пациентку подбадривало то, что психотерапевт
радовался ее успехам. Успешное лечение продолжалось 16 месяцев. Страхи г-жи Л.
и ее соматические симптомы давно прошли, к настоящему времени она готова
отказаться от психотерапии.
В КАК УДОСТОВЕРИТЬСЯ В УСПЕХЕ ЛЕЧЕНИЯ МОЕГО РЕБЕНКА?
«Моя дочь-подросток проходит лечение у психотерапевта. Она хорошо к нему
относится, но не хочет рассказывать мне, что происходит во время сеансов. Как я могу
удостовериться в том, что ее лечение продвигается успешно?»
Улучшилось ли состояние вашей дочери или нет? Если это не так, то научилась
ли она, по крайней мере, лучше справляться со своими симптомами? Стала ли она
124 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
лучше понимать, в чем состоят ее проблемы? Не стесняется ли она позвонить
психотерапевту, если чувствует, что нуждается в помощи?
«Я пыталась получить у психотерапевта сведения о моей дочери, но он не хочет
ничего сказать».
Психотерапевты связаны строгой клятвой соблюдать медицинскую тайну.
Разглашение сведений о пациенте противоречит их профессиональной этике. Поэтому
психотерапевт не может сообщить какие-либо сведения о пациенте членам его семьи.
Однако врач должен уметь найти формы соблюдения интересов и своего больного,
и членов его семьи. Даже когда психотерапевт не может ответить на все вопросы
родственников, он должен быть доступен для беседы с ними и отвечать на те вопросы,
которые не нарушают личной тайны пациента.
«Я считаю, что в лечении нет должного успеха. Что я могу предпринять?»
В связи с тем что психотерапия не связана с очевидным вредом для здоровья, то
вмешательство третьего лица невозможно. Учтите, что изменения происходят очень
медленно, что лечение одних расстройств занимает больше времени, чем лечение
других. Несмотря на то что у вас может сложиться впечатление, будто лечение
протекает без пользы, у пациента могут быть совсем иное ощущение и уверенность, что
он на пути к успеху.
Специализированные лечебные приемы
Безусловно, результаты лечения во многом зависят от многих общих факторов,
таких, как надежда самого пациента на улучшение, положительная модель
сотрудничества пациента и психотерапевта. Однако многочисленные исследования
показали, что для получения положительного результата при многих проблемах и
расстройствах абсолютно необходимо применение специальных психотерапевтических
методик. Тщательная оценка состояния и диагноз, конечно, очень важны при всех
видах лечения, но особое значение им придается при тех формах расстройств, при
которых применяются специализированные методы психотерапевтической работы.
Так, например, поведенческие методики (см. главу 4) доказали свою
эффективность почти при всех формах нарушений, связанных со страхом (о котором будет
подробнее сказано в главе 7), особенно при агорафобии, панических расстройствах,
навязчивостях, а также при депрессиях и нарушениях приема пищи (глава 10).
Специфические психотерапевтические методики, которые включают поддержку
пациента и просвещение членов его семьи, оправдали себя при шизофрении. Эта
тема будет раскрыта в конце данной главы.
Если центр тяжести проблем пациента находится в межличностных отношениях
и в развитии его способности к социальной адаптации, особенно результативной
формой лечения может оказаться групповая терапия (глава 4). Опыт групповой
терапии предоставляет пациенту защищенные и контролируемые рамки общения,
внутри которых участники группы могут приобрести новые формы поведения в
общении. Успехи, достигнутые в рамках группы, могут открыть путь к положительным и
теплым взаимоотношениям вне группы.
Когда психотерапия не помогает
Несмотря на то что большинство пациентов получают пользу от лечения, у
некоторых улучшение не наступает, а в незначительном числе случаев даже отмечается
ухудшение.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 125
В процессе психотерапии может произойти возврат тех симптомов, по поводу
которых пациент обратился к психотерапевту. Могут появиться и новые
осложнения. Когда пациент начинает прорабатывать свои проблемы, нередко происходит
ухудшение его психического состояния.
Возврат болезненных симптомов может быть и свидетельством того, что лечение
продвигается, и в конечном счете, когда пациенту, наконец, удастся взять свои
проблемы под контроль, можно рассчитывать на успех. Однако упорная отрицательная
установка (например, низкий уровень самоуважения, выраженные страхи и
враждебность, саморазрушительные виды поведения или суицидальные мысли у
пациента, который ранее не находился в группе риска), могла бы стать признаком того, что
психотерапевтическое лечение бесполезно и что его следует подвергнуть
критической переоценке. При таких обстоятельствах полезнее консультация другого
психотерапевта.
В психотерапии может произойти застой, если пациент все больше интеллекту-
ализирует свои проблемы, т.е. прорабатывает их только в мыслях, но не вносит в
свою жизнь никаких реальных перемен и парадоксальным образом использует свои
новые познания в области психологии для того, чтобы уклоняться от существующих
конкретных трудностей. Некоторые пациенты начинают рассматривать
психотерапию как самоцель и формируют свой образ жизни на потребу психотерапии.
Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту преодолеть сопротивление
и блокаду. Иногда психотерапевты безуспешно пытаются понять, почему пациенты
сами саботируют свое лечение и не продвигаются в сторону ожидаемых успехов.
Так, например, пациент может испытывать удовлетворение от своих
взаимоотношений с психотерапевтом, вместо того чтобы стремиться под руководством
психотерапевта решать свои задачи, заводить новые знакомства и развивать приятельские
отношения.
Н ДОЛЖНА ЛИ Я ПЕРЕЙТИ К ДРУГОМУ ПСИХОТЕРАПЕВТУ,
ЕСЛИ ЧУВСТВУЮ, ЧТО НЕ ДЕЛАЮ НИКАКИХ УСПЕХОВ?
На этот вопрос нет простого ответа. Наилучшим способом порой бывает
консультация другого психотерапевта, чья роль будет состоять в том, чтобы помочь вам
обдумать проблемы, возникшие у вас в процессе той терапии, которую вы получаете в
настоящее время. Очень важно обдумать, не возникнут ли у вас те же проблемы с
любым новым психотерапевтом, потому что эти проблемы зависят от ваших личных
установок и от ваших «механизмов» сопротивления (см. главу 4). С другой стороны,
вы должны уяснить себе, поладите ли вы с другим психотерапевтом лучше, чем с
прежним.
Так же как в случаях соматических осложнений, всегда полезно выслушать точку
зрения другого врача, который подтвердит пользу получаемого вами лечения или
предложит обдумать альтернативное решение.
Бывают случаи, когда психотерапевты не ставят перед пациентом конкретные цели.
Они приступают к лечению так, словно не ограничены сроками и работают с
пациентами над столь расплывчатыми перспективами, которые вообще могут оказаться
недостижимыми.
Другая проблема может заключаться в том, что у психотерапевта и пациента
разные представления о масштабах времени и сроках. В качестве примера приведем
следующий случай.
126 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
Случай с госпожой Р.
Г-жа Р., молодая служащая сберегательной кассы, была проконсультирована
женщиной-психотерапевтом после того, как получила на работе предложение занять
должность, требовавшую ее переезда в другой город. Она была не готова принять
важное для карьеры решение и чувствовала себя будто парализованной и объятой
страхом.
Во время первых занятий психотерапевт побуждала г-жу Р. рассказать ей
откровенно обо всех ее трудностях. Пациентка часто чувствовала себя беспомощной и не
могла понять, о чем ей следует рассказывать врачу. Когда психотерапевт не
отвечала ей на ее прямые вопросы, г-жа Р. чувствовала себя разбитой и неправильно
понятой. У нее возникло чувство, что она не приближается к решению, которое должна
была принять и считала для себя очень важным.
После четырехнедельного лечения г-жи Р. у ее матери случился легкий криз.
Г-жа Р. отказалась от очередного занятия и оставила на автоответчике
психотерапевта сообщение, что она очень обеспокоена состоянием здоровья матери. Когда г-
жа Р. пришла на следующее занятие, психотерапевт не спросила ее о состоянии
здоровья ее матери, а сидела молча в ожидании высказываний пациентки. По
окончании занятия г-жа Р. ушла, испытывая замешательство, обиду и гнев. В тот же вечер
она позвонила психотерапевту и отказалась от дальнейших занятий с ней.
Когда позднее ее спрашивали, почему она прервала лечение, г-жа Р. объясняла,
что психотерапевт была ей не очень симпатична, но она надеялась, что со временем
ее отношение к психотерапевту сможет измениться. У нее было чувство, что она с
самого начала не получила необходимой ей помощи в том, как ориентироваться в
сложившейся ситуации, не получила никакой рекомендации, если учесть, под каким
давлением она находилась и в какие сжатые сроки должна была принять решение.
Тот факт, что ее психотерапевт не сочла необходимым спросить ее о состоянии
матери, г-жа Р. оценила так: «Даже чужой человек отнесся бы сердечнее. Я не
чувствовала никакого участия и понимания с ее стороны. После этого эпизода у меня
пропало желание доверять ей свои проблемы».
Так как приближался срок, когда она должна была принять решение, г-жа Р.
обратилась к другой женщине-психотерапевту. Новый врач, встретившая ее
приветливой улыбкой, понравилась сразу. С первых же фраз г-жа Р. почувствовала, что ее
понимают. Выслушав ее, психотерапевт сказала: «Нам придется за короткое время
проделать большую работу». Эта врач, правда, также побуждала г-жу Р. высказывать
все, что ей придет на ум, но по ходу рассказа она вставляла свои реплики,
пояснения и комментарии и помогала пациентке структурировать ее образ жизни в
промежутках между занятиями. В конце каждого занятия у г-жи Р. было чувство, что она
узнала что-то новое о себе.
Через месяц лечения она уже чувствовала себя более раскованной и была
способна признать, что сделанное ей предложение потребует от нее большей зрелости,
способности принять ответственное решение уехать от родителей. Несмотря на
опасения, она решила принять предложение и переехать на новое место. При этом у
нее было чувство, что она приняла правильное решение. Как только она обжилась
в новом окружении и освоилась со своим новым положением, она решила
возобновить лечение, чтобы разобраться и в других вопросах, которые не могли быть
затронуты из-за краткости первого курса лечения.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 127
Н ПСИХОТЕРАПИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Многие исследования показали, что психотерапевтические методы снижают количество
обращений пациентов в медицинские учреждения общего профиля. В одном метаанали-
тическом исследовании группа ученых под руководством д-ра Эмили Мамфорд
установила, что психотерапевтическое лечение на одну треть снижает количество обращений в
лечебно-профилактические учреждения. Наиболее впечатляющим было снижение
обращений за дорогостоящими видами помощи, в частности по поводу госпитализации.
Эмили Мамфорд и ее сотрудники в статье, напечатанной в 1984 г. в журнале
«American Journal of Psychiatry», писали: «Подобные данные свидетельствуют о
неразрывной связи души и тела. Возможно, что психотерапевтическое лечение улучшает
способность пациентов оставаться настолько здоровыми, что у них отпадает
необходимость прибегать к госпитализации по поводу соматических жалоб».
В одном исследовании женщин, страдавших метастатическим раком груди, доктор
Дэвид Шпигель установил, что благодаря групповой поддерживающей терапии эти
больные смогли жить дольше. Женщины контрольной группы, получавшие обычное
противораковое лечение, были отобраны по случайной выборке. Исследуемая
группа получала еженедельно поддерживающую групповую психотерапию.
«В этой группе пациентки говорили о своем страхе смерти, о своих возможностях
как можно полнее организовать жизнь, оставшуюся в их распоряжении, о
стремлении улучшить отношения с родственниками, а также между врачом и пациенткой, о
неизбежных потерях среди членов группы. Они вырабатывали яркое чувство
взаимной поддержки», — писал Шпигель в 1994 г. в журнале «Поведенческая терапия».
Шпигель и его коллеги утверждают, что психотерапия уже в самом начале
лечения повышает качество жизни пациентов. Но исследователи никогда не
предполагали, что психотерапия будет способствовать фактическому продлению жизни. Когда
группа Шпигеля проводила катамнестические обследования больных раком женщин,
то оказалось, что продолжительность жизни пациенток, получавших групповую
терапию, оказалась вдвое больше, чем у пациенток контрольной группы. Это дает
основания утверждать, что психотерапия является эффективным вспомогательным
методом медицинского лечения рака и может быть полезной при лечении других
тяжелых заболеваний (см. также главу 26).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Исследования для определения масштабов действия лекарственных веществ легче
планировать, проводить и оценивать, чем исследования эффективности различных
методов психотерапии. Все медикаменты, которые в настоящее время разрешены к
применению для лечения психических расстройств, показали в клинических
испытаниях при определенных картинах болезни терапевтический эффект, во много раз
превышающий представляемую ими опасность. Однако, несмотря на
потенциальную эффективность определенных медикаментов или класса медикаментов,
доказано, что успешность избранной формы лечения всегда будет зависеть от
многочисленных факторов, а именно: диагноза, дозировки препарата, выбора медикамента,
клинического опыта по применению данного препарата, терапевтического
сотрудничества с пациентом и соблюдения им врачебных назначений.
Диагноз
При диагностике психических расстройств часто бывает очень трудно поставить
бесспорный диагноз и назначить соответствующее лечение. Так, например, депрес-
128 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
сия часто сопровождается чувством печали, отсутствием аппетита, нарушениями сна
и нервозностью.
Один 58-летний бухгалтер, которому не приходило в голову, что у него
депрессия, в течение месяца страдал от тяжелого нарушения сна. Он потерял аппетит и
в течение дня быстро уставал. Он чувствовал себя угнетенным и испытывал
раздражение. В конце концов он обратился к своему домашнему врачу, который, не
обнаружив у него никаких органических заболеваний, выписал пациенту
снотворное. Несмотря на то что после приема снотворного пациент стал лучше спать, в
целом его самочувствие не улучшилось. В связи с этим домашний врач направил
его к психиатру, который и диагностировал депрессию и назначил
антидепрессанты. После лечения, продолжавшегося в течение четырех недель, все болезненные
симптомы исчезли.
В ряде случаев пациенты обращаются к врачам разных специальностей, каждый
из них назначает собственное лечение. Независимо от того, что истинная причина
остается нераспознанной, возрастает частота одновременного приема различных
медикаментов, ведущая к появлению побочных явлений и химическому
взаимодействию этих препаратов (о побочных действиях лекарственных препаратов см. в
главе 5). Точно так же, как психиатрические симптомы могут иметь большое
сходство с физиологическими симптомами, соматические заболевания могут вызвать
симптомы, указывающие на психические причины (см. главы 23 и 26). Расстройства
сна, упадок энергии, отсутствие аппетита и подавленное настроение, безусловно,
симптомы депрессии, но могут зависеть и от нарушения функции щитовидной
железы или многих других органических причин. Психофармакологические препараты не
являются препаратами для эффективного лечения органических заболеваний.
Н КАК МНЕ ОЦЕНИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВА?
«Как я могу убедиться, что лекарство, прописанное мне моим психиатром, это
именно то, что нужно при моем расстройстве? У меня есть приятельница, которая тоже
страдает депрессией, но она получает совершенно другое лекарство».
Для лечения депрессий, как и для лечения сердечных заболеваний, создано более
одного препарата. Врач, назначающий лечение, принимает решение в пользу того
или иного вещества в зависимости от ваших индивидуальных симптомов, анамнеза
болезни (быть может, у вас одновременно повышено кровяное давление) и своего
собственного клинического опыта. Попросите вашего врача объяснить вам его выбор
медикамента и преимущества рекомендованного вам лечения. Для того чтобы иметь
общее представление о психофармакологических препаратах, читайте пятую главу
этой книги, а также главы, посвященные отдельным расстройствам.
Дозировка
Неправильная дозировка может стать причиной неудачи фармакологического лечения.
Если лекарственный препарат попадает в мозг в недостаточной концентрации, он
не оказывает нужного действия. Врачи, не умеющие корректно обращаться с
психофармакологическими препаратами, часто из осторожности прописывают слишком
низкие дозы. Кроме того, у каждого человека — свой индивидуальный обмен
веществ в организме. Поэтому даже опытный психиатр не всегда в состоянии
заранее определить, как должно быть дозировано лекарство для оптимального действия.
Учитывая, что очень трудно определить, в какой концентрации медикамент
поступает в мозг живого человека (для этого пришлось бы делать биопсию мозга),
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 129
психиатры определяют уровень содержания препарата по данным анализа крови,
чтобы произвести на его основании нужный расчет.
Некоторые психофармакологические препараты, в том числе и
антидепрессанты, должны применяться в достаточных дозах, чтобы превысить минимальный
уровень их содержания в крови. Другие препараты не должны приниматься ни в
слишком низких, ни в слишком высоких дозах, так как в обоих случаях они теряют свое
лечебное действие и вызывают нежелательные побочные эффекты. Постоянный
контроль за дозировками очень важен на протяжении всего времени
фармакологического лечения, чтобы обеспечить его эффективность и вовремя заметить
побочные проявления.
Выбор медикамента
Все лекарственные препараты, допущенные государственными органами
здравоохранения к употреблению, снабжены подробными инструкциями. Однако не все
пациенты реагируют на препарат одинаково. Во многих случаях психиатр должен
выбрать определенный препарат из нескольких имеющихся, одинаковых по
эффективности. Выбор облегчается, если пациент в прошлом хорошо реагировал на
определенный препарат. Иногда характер и тяжесть симптомов могут облегчить выбор
наиболее подходящего препарата.
Часто решение зависит от профиля побочных действий определенного
медикамента. Так, например, существует более двух дюжин антидепрессантов, которые
сравнимы по своей потенциальной эффективности, но вызывают разные побочные
явления, оказывающие влияние на ход лечения. Некоторые из них обладают
дополнительно седативным эффектом, который оказывает благоприятное действие на лиц
с расстройствами сна, но совсем нежелательно для пациентов, которые в состоянии
депрессии слишком много спят. Другие препараты оказывают возбуждающее
действие и поэтому не подходят лицам, которым свойственна легкая возбудимость.
В распоряжении психиатров имеется широкий ассортимент лекарственных
средств, из которых они могут выбрать препарат для лечения тяжелых расстройств.
Но врачи, как правило, начинают с того, действие и особенности применения
которого им известны лучше других.
Опыт лечения препаратом
Болезнь очень угнетает лиц, страдающих тяжелыми расстройствами. Поэтому врач,
сам пациент и его близкие желают немедленного улучшения состояния. Однако все
лекарственные средства, находящиеся в распоряжении психиатра, действуют не
сразу, а по прошествии некоторого времени. Этот срок составляет для
антидепрессантов от двух до трех недель от момента начала лечения, для антипсихотических
препаратов — не менее шести недель, большинству психотропных лекарств —- 3-6
недель приема. Если после шестинедельного приема препарата улучшение не
наступает, следует решиться на замену одного лекарственного препарата другим.
Терапевтическое сотрудничество
Даже в том случае, когда лечение с самого начала строится на использовании
психофармакологических препаратов, очень важны расположение и эмпатия психиатра,
с одной стороны, и доверие пациента — с другой. Оба должны рассматривать себя
как единую бригаду, которая работает для достижения единой цели. А цели должны
130 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
быть четко обозначены. Чем отчетливее пациент понимает, почему ему назначен
определенный препарат, как и когда он должен его принимать, как он действует,
через какой срок он может почувствовать его действие и каких побочных явлений
следует ожидать, тем лучше, по-видимому, будет и действие препарата. В течение
всего времени лечения врач должен быть доступен пациенту, отвечать на его
вопросы и следить за действием препарата и его побочными эффектами.
Как только появляются ожидавшиеся признаки действия препарата, врач и
пациент должны договориться о предполагаемых необходимых сроках лечения. Если
через какое-то время симптомы исчезают и оба согласятся, что прием лекарственных
препаратов можно прекратить, врач должен помочь пациенту в постепенном
снижении дозы, внимательно наблюдая, чтобы при этом симптомы не появились вновь.
Соблюдение врачебных назначений
Недостаточная готовность пациента к сотрудничеству, т.е. отказ от приема
назначенных ему лекарств, либо прием лекарства не так, как его назначил врач, — вот
наиболее частые причины отсутствия положительного результата лечения. Пациент
отказывается от приема лекарства или не следует врачебным назначениям по
разным причинам. Многие отказываются от лекарств, несмотря на чрезвычайный груз
болезненных переживаний, потому что считают это проявлением «слабости» и
полагают, что «должны» справиться с недугом самостоятельно. Иногда, особенно в тех
случаях, когда речь идет о пациентах, находящихся в маниакальной фазе
биполярного расстройства, эти пациенты не желают расставаться со своими симптомами и
потому отклоняют предложение принимать лекарственные препараты. Другим
больным бывают настолько неприятны и тяжелы побочные явления, что они
самовольно уменьшают назначенную дозу или вовсе прекращают прием лекарств, не
посоветовавшись с врачом. В тех случаях, когда таблетки следует принимать несколько раз
в день, некоторые пациенты просто забывают об этом и пропускают тот или другой
прием, а симптомы при этом возобновляются или не исчезают вовсе.
Хорошие, доверительные отношения между врачом и пациентом, при которых
врач обстоятельно информирует пациента о проводимом лечении, а пациент
обсуждает с врачом свои реакции на лекарство и на лечение в целом, являются
решающим фактором для обеспечения готовности пациента к сотрудничеству. В
большинстве случаев побочные явления могут быть взяты под контроль, если врач знает, в
чем состоят проблемы его пациента.
34-летняя учительница начала лечение против мучивших ее панических атак.
Она должна была принимать антидепрессант три раза в день во время еды. Однако
часто забывала принимать таблетки в обед, так как в это время находилась на
работе и должна была следить за поведением своих учеников в кафетерии. Следствием
такого нарушения режима было более медленное улучшение состояния, чем
первоначально рассчитывал психиатр. Когда врач выяснил, что пациентка не всегда
принимает назначенную суточную дозу, то предложил ей принимать всю суточную дозу
вечером. Уже через неделю симптоматика стала отступать.
Если медикаментозное лечение оказывается безуспешным
Если медикаментозное лечение после достаточного времени, необходимого для
начала действия препарата, неэффективно, то врач обязан пересмотреть диагноз,
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ... 131
перейти к назначению другого препарата или добавить к первому препарату второй
для того, чтобы потенцировать действие первого.
Врачи общей практики, как правило, не имеют достаточной специальной
подготовки для диагностики и лечения психических расстройств. Поэтому передача
пациента психиатру была бы уместна, если назначенное лечение остается безуспешным.
СРАВНЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ КОМБИНИРОВАНИЕ
Среди исследователей и практиков все еще не смолкают споры о единстве тела, духа
и души. Учеными были отмечены взаимные влияния между биологическими
структурами человека, его психологическими особенностями и влиянием окружающей
среды. Поэтому одного медикаментозного лечения часто бывает недостаточно. Даже
тогда, когда центр тяжести заболевания находится в области соматики, отношение
пациента к лечащему врачу так же важно для успеха лечения, как и обучение врача
подходу к болезни и ее последствиям.
Исследования комбинирования различных видов лечения показали, что при
разных целях, которые стоят перед фармакотерапией и психотерапией, их
комбинирование позволяет одному методу дополнять другой. Как следует из ряда этих
исследований, применение медикаментов особенно оправдывает себя при улучшении
специфических симптомов, особенно тяжелых психотических симптомов, в то
время как психотерапия скорее помогает в разрешении конкретных проблем и
улучшает способность справиться с социальными трудностями.
Большинство исследовательских работ, касающихся комбинирования разных
видов лечения или их сравнительной оценки, сконцентрированы на депрессии.
Установлено, что при лечении депрессий психотерапия так же эффективна, как и
медикаментозное лечение. Больные в состоянии тяжелой депрессии, как правило,
извлекают больше пользы из медикаментозного лечения или комбинированного
(медикаментозное + психотерапевтическое). В обширных сравнительных исследованиях,
проведенных в США и в Германии, сравнивались методом плацебо результаты
сочетания медикаментозного лечения (например, с использованием имипрамина) с
когнитивной поведенческой психотерапией. По окончании серии исследований более
двух третей пациентов избавились от симптомов, причем у некоторых пациентов,
получавших лечение имипрамином, улучшение наступало быстрее. За исключением
группы депрессивных больных, которые лучше реагировали на имипрамин, к концу
серии исследований у пациентов всех групп наблюдалось сравнимое улучшение.
В другом исследовании д-р Эллен Франк установила, что пациенты с
рецидивирующей депрессией, как те, что получали высокие дозы имипрамина, так и те, что
проходили групповую психотерапию, достигали улучшения. У больных из групп, в
которых проводилось одновременно медикаментозное и психотерапевтическое
лечение, отмечались более продолжительные ремиссии (см. главу 8).
Исследования показали, что наиболее действенным лечением шизофрении было
комбинирование психофармакотерапии с поддерживающей психотерапией для
пациентов и их близких (см. также в главе 14). Ученые наблюдали за группой
больных шизофренией, которые совместно с членами своей семьи получали
поддерживающую поведенческую терапию, и сравнили результаты с контрольной группой, в
которых члены семей больных не получали психотерапии. В психотерапевтических
группах родственникам больных давали сведения о сущности, течении и лечении
132 I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: КАК ИХ РАСПОЗНАЮТ И ЛЕЧАТ
шизофрении. Во время занятий речь шла о том, как снимать напряжение в семье и
облегчать здоровым членам семьи выработку концепции для разрешения семейных
проблем. Исследование показало, что те пациенты, чьи родственники получили
вместе с ними психотерапевтическую поддержку, давали меньше рецидивов и
сообщали врачам об ослаблении своих симптомов.
В ОЦЕНКА ВАШЕГО ЛЕЧЕНИЯ
Вы должны доверять вашему психотерапевту, какое бы лечение вы ни получали.
В течение 8—10 недель вы должны обрести умение чувствовать себя с врачом
непринужденно. Это необходимо для того, чтобы открыто обсуждать с ним ваши
сомнения и не бояться задавать вопросы. Информированный пациент, активно
участвующий в терапии, будет в состоянии наилучшим образом использовать помощь, чтобы
в дальнейшем вести более счастливую жизнь.
В процессе лечения вас могут занимать следующие вопросы (содержащиеся в этой
главе, заключенные в рамку вопросы и ответы, быть может, помогут вам найти
ответы на некоторые из ваших многочисленных вопросов):
• Нет ли у вас сдерживающих причин, которые мешают вам открыто говорить с
психотерапевтом о ваших проблемах?
• Есть ли у вас чувство, что психотерапевт вас понимает и уважает, интересуется тем,
что вы ему говорите?
• Отвечает ли он на ваши вопросы?
• Понятны ли вам цели лечения, согласны ли вы с ними?
• Понимаете ли вы, как действует лечение?
• Ясна ли вам ваша роль в лечебном процессе?
• Знаете ли вы, как долго должно продлиться лечение, которое вы получаете, чтобы
был, наконец, достигнут результат, на который работаете вы и ваш психотерапевт?
• В том случае, если вы принимаете лекарственные препараты, рассказал ли вам
психиатр, каких побочных действий можно ожидать и что необходимо предпринять в
случае их появления?
• Чувствуете ли вы ожидаемую пользу от лечения? Может быть, вы чувствуете себя
хуже? Если вы не отмечаете улучшения, подумайте, придерживались ли вы
назначенного врачом плана лечения, например принимали ли вы лекарства как было
указано врачом, выполняли ли вы домашние задания психотерапевта?
• Если вы не чувствуете улучшения, обращались ли вы к психотерапевту с вопросом,
что и как можно предпринять?
• Испытываете ли вы симпатию, уважение и доверие к своему психотерапевту и
хотели бы вы продолжать сотрудничать с ним?
• Если лечение помогло вам в соответствии с вашими ожиданиями, обсудили ли вы
сроки завершения лечения?
Несмотря на то что на все эти вопросы вряд ли возможно дать окончательные
ответы, очень важно поставить их и обсудить.
ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ
ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ
У ВЗРОСЛЫХ
Страх и расстройства, вызванные страхом
Расстройствами, вызванными страхом, страдает большее число людей, чем любой
другой формой психических болезней. Каждый пятый в течение жизни переносит
одно их указанных ниже расстройств. Кроме того, страх является частым симптомом,
который может появляться при многих других психических расстройствах, например
при шизофрении, аффективных расстройствах, сексуальных расстройствах.
Расстройства, вызванные страхом, представляют собой группу клинически
отграниченных друг от друга заболеваний, каждое из которых имеет собственные
признаки, причины и рекомендуемые виды лечения. Сюда относятся:
генерализованный страх, панические расстройства, фобии (специфические фобии, социальные
фобии, агорафобии), навязчивости, расстройства адаптации с болезненной окраской
и посттравматические стрессовые расстройства.
Несмотря на их частоту, расстройства, вызванные страхом, нередко
неправильно квалифицируют и лечат. Это происходит в первую очередь потому, что страх
сопутствует многим, часто очень тяжелым соматическим симптомам. Поэтому лиц,
страдающих страхом, преимущественно рассматривают как соматических больных и
видят причины болезни исключительно в органических факторах, назначая
соответствующее лечение. Хотя врачи отмечают, что при обследовании пациентов ими не
выявлены никакие органические расстройства, они проходят мимо диагноза
расстройства, вызванного страхом и соответствующей ему терапии.
Некоторые люди настолько привыкают к своему страху, что считают
совершенно естественной свою постоянную нервозность и раздражительность и
рассматривают их как черты своего характера. Некоторые лица прибегают к алкоголю или
психоактивным веществам, а иногда и к наркотикам или другим лекарствам, чтобы
134 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
смягчить свое состояние. Вследствие этого многие лица, страдающие страхами,
часто одновременно страдают и от алкогольной зависимости.
Новейшие исследования в области медикаментозного и психотерапевтического
лечения прогнозируют новые благоприятные перспективы для всех тех, у кого
правильно установлен диагноз. В настоящее время 80% пациентов, страдающих
страхами, может быть оказана существенная помощь применением поведенческой и/или
медикаментозной терапии. Те, кто страдают более легкими формами страха, фобий
или навязчивостей, могут учиться держать свои страхи под контролем.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ
С одной стороны, страх — это нормальная человеческая реакция на опасность, с
другой — он может быть симптомом психического расстройства. В разговорной речи
понятие «страх» часто употребляется в качестве синонима «стресса», «ужаса», у
которого с последним много общего (см. главу 24). Все они суть состояния
возбуждения, которым человек реагирует на пережитую опасность.
Ужас и страх перед определенными явлениями или ситуациями совсем не
обязательно проявления болезни. Каждому знакомы мокрые ладони и чувство страха
перед публичным выступлением, при ожидании близкого человека, который
возвращается в поздние часы или при плохой погоде, или при вызове к шефу по поводу
какого-то неприятного дела. Так же, как стресс и ужас, более легкая степень
страха может быть полезной реакцией и сигнализировать о необходимости быть более
активным, быть может, подготовиться к беседе с шефом или предостеречь
несовершеннолетнего сына от позднего возвращения домой, когда улицы пустынны.
Однако многие современные факторы стресса далеко не так просты и
безобидны. Такие частые проблемы, как, например, напряженные отношения с
начальством, могут создавать постоянное напряжение и быть причиной страха. Крутой
поворот в жизни, например расторжение брака или переезд на новое место
жительства, могут вызвать напряженность и подавленность.
Симптомы
Наиболее частые психические симптомы страха: дискомфорт, подавленность, ужас
или панический страх, неуверенность, сердцебиение, нервозность, нетерпение,
раздражительность, трудность при попытке сосредоточиться и чувство нереальности.
Возможны сердцебиение и стесненное дыхание, обморочные состояния,
головокружение, загрудинные боли, спазмы желудка, тошнота, запоры и поносы, дрожь,
озноб, жар, холодный или «горячий» пот, частые позывы к мочеиспусканию,
мышечные боли, сухость во рту, бессонница, повышенная утомляемость.
Все эти симптомы могут иметь различную степень тяжести. Приступ страха во
время экстремальных ситуаций некоторые люди принимают за инфаркт миокарда.
Если страх принимает такие масштабы, что человек утрачивает способность
справляться с жизнью и наслаждаться ею, то, стало быть, мы имеем дело с
расстройством, вызванным стрессом.
В УМЕЙТЕ ОЦЕНИТЬ СОБСТВЕННЫЙ СТРАХ
Все виды расстройств, вызванных страхом, имеют определенные диагностические
критерии. Вместе с тем полезно самостоятельно проанализировать свои страхи,
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 135
чтобы выяснить, насколько они мешают вашей социальной адаптации. Имеет ли ваш
страх «позитивную» направленность (например, вы вынуждены усерднее готовиться
к предстоящему экзамену или глубже вникнуть в детали новой работы) или он несет
скорее «негативную» окраску, т.е. сковывает вас так, что все радости жизни теряют
смысл и вы не способны справляться с событиями?
Поставьте перед собой следующие вопросы:
• В какой мере вас тревожат ваши страхи? Насколько вы боитесь возможности
возврата этих переживаний?
• Есть ли обоснованный повод для страха? Например, ужас перед встречей с
акулой вполне понятен, если плаваешь в море, в котором водятся акулы. Но при
купании в озере или бассейне такой страх неразумен.
• Что вы предпринимаете, чтобы побороть чувство страха и как сильно влияет это
усилие на вашу жизнь? Так, например, страх перед полетом в самолете не
слишком отражается на жизни человека, который редко путешествует. Но люди,
которые мечтают увидеть дальние страны или вынуждены по делам службы совершать
частые поездки, из-за отказа от полетов лишают себя многих шансов на счастье
и успех в жизни. При многих формах страха, в частности при социальном
страхе, переход от обычного (нормального) страха к патологическому совершается
постепенно.
Несколько примеров.
• Находясь в обществе, вы поначалу чувствуете себя скованно, стесненно, но
преодолеваете это чувство и через некоторое время начинаете свободно общаться.
• Во время общественных мероприятий вы чувствуете себя неуютно, но
заставляете себя пойти, если это необходимо. Вы в состоянии разумно строить свою
жизнь, в которой вечеринкам отводится незначительное место.
• Когда вам необходимо появиться в обществе, вы испытываете такой дискомфорт,
что начинаете избегать встреч, хотя желали бы быть в состоянии принимать
участие во встречах, общаться с людьми. Вы чувствуете, что в вашей жизни
появились ограничения.
• У вас появился непреодолимый страх перед необходимостью выходить из
квартиры и встречаться с людьми. Поэтому вы остаетесь дома? Вы очень несчастны,
но не знаете, что предпринять?
В третьем и четвертом случаях страх вносит в вашу жизнь существенные
повседневные ограничения и мешает вам вести полноценную и разумно организованную
жизнь. В этих случаях показано обратиться за помощью к психотерапевту.
Специализированные учреждения для лечения расстройств, вызванных страхом,
представляют для этого наилучшие возможности.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ СТРАХОМ
Биология страха
Расстройства, вызванные страхом, — хороший пример сложных связей между
психическими и соматическими факторами.
Некоторые исследователи полагают, что подобные расстройства имеют скорее
биологическое, а не психологическое происхождение. Правильно это или нет, пока
неясно. Во всяком случае, биологические компоненты игнорировать не приходится. Во
время исследований были получены некоторые доказательства, которые показали, что
136 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
такие расстройства в некоторых семьях наблюдаются у нескольких родственников.
Проведенные в последнее время исследования близнецов показали, что однояйцовые
близнецы (имеющие идентичные гены) с большей вероятностью, чем двуяйцовые (с
неидентичными генами) страдают сходными состояниями страха, даже если эти
близнецы вскоре после рождения были разлучены и воспитывались в разных семьях.
Несмотря на то что ген или гены, ответственные за расстройства, вызванные
страхом, еще не найдены и мы не располагаем точной картиной биологических
признаков, которые можно было бы обосновать, есть много интересных фактов.
Согласно одной из теорий, чрезмерный страх развивается вследствие
гиперактивности норэпинефрина (норадреналина) — нейротрансмиттера, регулирующего
определенные функции мозга. Норэпинефрин продуцируется в определенном участке мозга —
Locus coeroleus. Если раздражать электричеством этот участок мозга у
экспериментальных животных, появляются реакции ужаса и страха. Исследователи предполагают, что
у лиц страдающих страхами, вырабатывается избыток норэпинефрина или имеется
повышенное количество нервных клеток, которые захватывают норэпинефрин, или
являются сверхактивными. Возможно, что они производят недостаточно
самоуспокаивающих субстанций, которые, предположительно, подавляют действие норэпинефрина
в мозге, или что их концентрация недостаточна для выполнения этой задачи.
В КАК ПОМОЧЬ СЕБЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО
При легких состояниях страха вы можете научиться помогать себе самостоятельно.
В главе 24 подробнее описаны практические методики расслабления, в том числе
контролируемое дыхание (см. «Методики расслабления» в главе 24).
Быть может, вы заметите, что со страхом можно бороться собственными силами,
систематически противопоставляя им свою волю. Вы можете осторожно
продвигаться вперед шаг за шагом. Идите навстречу ситуациям, вызывающим у вас страх,
постепенно. Если, например, вы испытываете страх замкнутых пространств,
постарайтесь сперва побыть какое-то время в полузакрытом помещении (например, в
маленькой комнате, кладовке), оставьте дверь открытой и находитесь там столько
времени, сколько сможете. Повторяйте это упражнение до тех пор, пока страх не
исчезнет. Тогда начните закрывать дверь полностью.
Если у вас создается впечатление, что вы никогда не сможете освободиться от
страха, как бы старательно вы ни выполняли это упражнение, то необходимо
обратиться за помощью к специалисту. Однако многие люди подтверждают, что с
помощью таких упражнений удается освободиться от тягостных жалоб, от которых они не
надеялись избавиться.
Среди причин расстройств, вызванных страхом, особенно при панических
расстройствах, важную роль могла бы играть, по-видимому, молочная кислота — химическая
субстанция, которая при сильном напряжении образуется и накапливается в
организме естественным образом. Ученые начали проявлять интерес к этой субстанции, когда
обратили внимание на то, что некоторые люди после тяжелой физической работы
испытывают паническую атаку. В процессе исследований подбирались группы
добровольцев, перенесших в прошлом панические атаки. Им вводили внутривенно раствор
лактата натрия (синтетического аналога молочной кислоты), и он вызывал у них
паническую атаку. Как только введение лактата натрия прекращалось, исчезали и
симптомы панической атаки. Еще одним доказательством того, что молочная кислота или
некое связанное с ней расстройство обмена веществ играет определенную роль в
панических синдромах, состоит в том, что некоторые медикаменты — ингибиторы МАО,
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 137
трициклические антидепрессанты и некоторые бензодиазепины — могут
предотвращать появление симптомов панической атаки, вызванной введением лактата натрия.
Гипервентиляция, т.е. частое поверхностное дыхание, вызывающее нарушение
уровня содержания двуокиси углерода в крови, также может сыграть роль в
возникновении панической атаки. Гипервентиляция — частое сопутствующее явление при
страхе и панических атаках. При повышении содержания двуокиси углерода во вдыхаемом
воздухе у большинства пациентов с подобными расстройствами может развиться
паническая атака. У нас нет уверенности в том, что гипервентиляция или двуокись
углерода играют определенную роль в развитии приступов страха, но очень возможно,
что двуокись углерода стимулирует Locus coeroleus и тем самым повышает
производство или активность норэпинефрина. Хотя ни одна из этих «биологических» теорий
не может объяснить природу всех форм страха, они тем не менее в значительной мере
расширили наше представление о пусковых механизмах заболеваний, вызванных
страхом, и внесли свой вклад в уточнение различных терапевтических методов.
Психология страха
Существуют различные психологические теории развития страха и расстройств,
вызванных страхом, которые по большей части согласуются с изложенными выше
«биологическими» теориями, а с другой стороны — предлагают и совершенно иной
подход для объяснения и понимания страха.
1. Реакции страха — это естественные, нормальные реакции
Психологические концепции рассматривают страх как основополагающее,
нормальное чувство, которое появляется у человека так же, как гнев, бешенство, радость или
печаль. На основании данных психологических исследований можно сделать вывод,
что страх появляется в ситуациях, которые оцениваются как угрожающие, неясные,
неконтролируемые и неприятные. Биологические исследования также подтвердили,
что страх является естественной и биологически заложенной в нашем организме,
твердо установленной формой реакции. В периоды определенных фаз нашего
развития страхи появляются регулярно и не превышают допустимую норму, например
страх у маленьких детей при появлении чужих.
Переживания страха могут проявляться в самых различных формах. Почти все
люди когда-либо испытали внезапный страх и испуг. Например, в опасной
ситуации на улице характерно внезапное появление страха с сильным сердцебиением,
мыслью «как бы избежать такой ситуации в будущем» и чувством «необходимо
выйти из этой ситуации, чтобы скорее успокоиться». Часто чувство страха
возникает при различных неприятных ситуациях, например, человеку страшно войти в
класс перед трудным экзаменом. Здесь страх развивается медленно и не несет в себе
внезапности, т.е. наступает ранее самой ситуации и характеризуется скорее
боязливыми опасениями, нерешительностью: «то ли отказаться, то ли опозориться».
Многие люди в определенных жизненных ситуациях страшатся разных вещей.
Им знакомы чувство озабоченности, длящееся неделями и месяцами и
выражающееся в боязливых опасениях, например, что-то случилось с детьми, какая-то
неприятность должна произойти на работе или могут появиться какие-то материальные
трудности. Тогда форма страха часто меняется, нарушается сон, появляются
жалобы соматического характера, боли в области сердца, приступы обильного пота,
138 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
физическое беспокойство. Другие испытывают, казалось бы, совсем необъяснимые,
внезапно наступающие и почти невыносимые приступы панического страха. Менее
известно, что приступы страха могут быть вызваны не только определенными
внешними обстоятельствами, нагрузками, конкретными ситуациями, а самими
соматическими ощущениями, например, наблюдение, что ты не можешь правильно дышать,
может привести к чувству удушья.
2. Пережитые ранее страхи могут стать устойчивыми приобретенными
реакциями
На приведенных примерах мы видели, что страх может иметь не только много
обличий, но и различные основания для его появления, а именно: опасные ситуации,
тяжелые жизненные обстоятельства, жизненные кризы и проблемы. Однако страхи
и болезни, вызванные страхом, могут появляться в связи с соматическими
заболеваниями. В качестве примеров здесь уместно упомянуть о жалобах на страх при
гиперфункции щитовидной железы или при заболеваниях сердца. Такие страхи
встречаются относительно редко, но и эти возможные причины жалоб на страх
должны быть проверены терапевтом во время обследования. Поэтому обсудите свои
жалобы с лечащим врачом.
Большинство ситуаций, в которых мы испытываем страх, оказываются
приобретенными, «заученными», реакциями нашего организма на ранее испытанные
переживания. Психологическая наука подтверждает, что неприятное или вызывающее
страх переживание при различных условиях может привести к тому, что человек
старается впредь уклоняться от подобной ситуации, а если это невозможно, проходит
через нее, жалуясь на сильный страх. Например, если из-за отключения
электричества человек застрял в лифте, то у него могут почти автоматически возникнуть
мысли, полные страха, которые в будущем, возможно, приведут к тому, что
возникнет совершенно новое отношение к пользованию лифтом, страх перед ним, и
человек может даже совсем перестать им пользоваться.
3. Реакции страха сродни сильно выраженным стрессовым реакциям
В истории становления человечества развивался и страх как реакция, которая
помогает выживать. В те давние времена, когда люди жили в согласии с природой, страх
был жизненно необходим как сигнал к бегству или борьбе. Определенные страхи,
например так называемая «реакция тревоги», и сегодня имеют смысл. Если при
переходе улицы вы увидите машину, которая на большой скорости приближается к
вам, громко сигналя, то автоматическая реакция тревоги заставит вас быстро
отскочить в сторону, чем, возможно, спасет вам жизнь.
Типичные и зачастую мгновенно наступающие соматические изменения,
связанные со страхом, служат подготовкой организма к быстрым действиям, например
к быстрому бегству, если совершено какое-то опасное для жизни ошибочное
действие. При этом мгновенно активизируется сердечная деятельность, напрягаются
мышцы, что и позволяет с максимальной скоростью избежать опасности. Другая
важная и существенная польза от страха состоит в том, что он предупреждает
организм и обостряет внимание. Если мы приближаемся к ситуации, таящей угрозу,
например при подъеме в горы, перед решающим испытанием или при вождении
автомашины во время гололедицы, то организм посылает нам сигналы, которые
предостерегают нас от действий, опасных для жизни. Наше сердце бьется учащен-
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 139
но, мы начинаем вести себя более осторожно, сосредоточиваемся и действуем
совсем иначе. Перед испытаниями нами в известной мере движет страх, который
заставляет нас лучше подготовиться.
Если же страх переходит известные границы, то он приносит больше вреда, чем
пользы. Как показали психологи, чрезмерный страх парализует наши мысли,
поведение, ограничивает способность к сосредоточению и выносливость. Кроме того,
чрезмерный страх может подвергнуть нас в критической ситуации большой
опасности, так как способен привести к необдуманным и паническим реакциям.
Для понимания страха необходимо исследовать сходство стресса и страха.
Ежедневно мы переносим множество более слабых или более сильных нагрузок (уличное
движение, раздражители на рабочем месте и многое другое, называемое в
повседневной жизни стрессом), которые могут вызвать стрессовые реакции.
После наступления реакции, обусловившей нагрузку, автоматически происходят
многие соматические реакции, как, например, повышение частоты сердцебиения и
напряжение мускулатуры. При этом масштабы увеличения возбудимости зависят от
интенсивности нагрузки, т.е. от нашей оценки того, насколько ситуация угрожающа,
иными словами — от наших мыслей. Тяжелые нагрузки ведут, как правило, к сильно
выраженным стрессовым реакциям, а меньшие нагрузки проходят с автоматически
протекающими слабыми реакциями, которые мы вообще осознанно не
воспринимаем. Важно то, что реакции на стресс, как и реакции страха, чаще всего
кратковременные. Свойства нашего организма таковы, что равновесие обычно автоматически
восстанавливается. Стрессовые реакции, как и реакции страха, никогда не держатся на
высоком уровне, а снижаются, даже если мы ничего не предпринимаем. При этом
сильные стрессовые реакции и реакции страха длятся дольше, чем более слабые.
Когда наш организм и наше состояние возбудимости уравновешены, т.е. когда
наша напряженность находится на низком уровне, ситуации, несущие нагрузку,
хотя и вызывают повышение возбудимости, но не имеют неприятного оттенка, так
как эта волна не достигает переживания страха. Только при ситуации с очень
сильной нагрузкой дело доходит до внезапного и столь резкого подъема возбудимости,
что мы переживаем его как неприятное и вызывающее страх.
Равные ситуации нагрузки в те дни, когда наше общее напряжение находится на
высоком уровне, значительно легче вызывают реакцию страха. В такие дни равные
по интенсивности средние и легкие ситуационные нагрузки могут немедленно
привести к неприятному умственному и соматическому возбуждению вплоть до
появления страха.
4. У страха всегда три составные части
Другое основное и весьма существенное положение психологов гласит, что страх
всегда и закономерно определяется тремя не зависящими друг от друга, но
взаимодействующими компонентами. Согласно этому утверждению, страх всегда состоит из:
• соматического компонента, например боли в сердце, холодного пота,
мышечного напряжения;
• мысленного и чувственного компонента, например страха потерять контроль
над ситуацией или умереть;
• и наконец, поведенческого компонента, т.е. вашего выбора определенной
формы поведения (скажем, либо вы будете убегать в страхе, либо заранее
обойдете стороной критическую ситуацию).
140 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Однако эти три компонента не всегда вступают в действие одновременно и не
всегда выражены с одинаковой интенсивностью. У некоторых людей более выражен
соматический компонент, у других — умственный или поведенческий. Но все три
компонента играют решающую роль как при возникновении, так и при
проявлении страха и составляют основу всех базисных теорий, которые нам предстоит
обсудить.
В основе психологических теорий страха лежат предположения, что страх как
таковой имеет смысл для человека и необходим для него, а заболевания, вызванные
страхом, есть нормальные и биологически закономерные реакции, лишь более
обостренные.
Почти при всех формах нарушений, вызванных страхом, решающую роль
играет нарушение регуляции реакций «страх—стресс».
5. Как возникают заболевания, вызванные страхом
Разные формы расстройств, вызванных страхом, могут у разных людей развиваться
различными путями, из числа которых здесь будут названы только некоторые.
Специалисты, которые придерживаются теории обучения, считают, что причины
страха следует искать в личном опыте и индивидуальности человека. Люди в
результате пережитого страха обучаются определенным образом реагировать на конкретные
события и объекты. Так называемая «двухэтапная» теория Маурера исходит из того,
что этот процесс обучения протекает в форме двух фаз. Во время первой фазы, во
время переживания события, вызывающего чувство страха, почти у каждого человека
происходит «сцепление» между ситуацией и реакцией страха. Во время второй фазы,
более важной для возникновения расстройства, вызванного страхом, у некоторых
людей развивается не страх сам по себе, а умение избегать ситуации, вызывающие
страх. Бегство от ситуации и умение избегать ее, чтобы не пережить страх повторно,
имеют положительный, но кратковременный эффект в том плане, что препятствуют
развитию резко выраженного страха. Однако чем чаще и дольше мы убегаем от
«страшных» ситуаций, тем больше нарастает наше напряжение, когда мы ожидаем
наступления чувства страха. Чем больше наше напряжение, тем сильнее мы
«убеждаемся», что решение бежать от ситуации будет самым правильным, что подвергать себя
данной ситуации опасно и неприятно. Это может привести к тому, что уже при одной
мысли о такой ситуации появляется массивная реакция страха. Подобный способ
«заучивания» расстройств, вызванных страхом, особенно часто наблюдается при
фобиях, т.е. при страхах перед определенными объектами и ситуациями.
Психофизиологическая модель панического расстройства представляет собой
другой механизм развития реакции страха, который в основном наблюдается при
панических расстройствах и агорафобии. В этой модели центральную роль играет
«маятниковый эффект». Ученые исходят из того, что паническая реакция страха
возникает вследствие процесса «раскачивания» различных соматических симптомов,
которые могут ассоциативно быть связаны с опасностью и взаимодействием с ней.
Этот процесс может быть описан следующим образом:
1. Вследствие различных причин, например физического напряжения, действия
химических субстанций, ситуационных нагрузок или эмоциональных реакций, у
человека регулярно появляются физиологические или когнитивные изменения.
2. Иногда эти изменения осознаются им, а иногда — нет. Например, ложась в
постель, в отсутствие отвлекающих раздражителей человек испытывает нарушение
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 141
Большие полушария
Гипоталамус -
Ствол мозга-
Locus coeroleus
Рис. 7.1. Роль трансмиттера норэпинефрина при состояниях страха
Система трансмиттеров норэпинефрина находится в области Locus coeroleus — структуре мозга, которая,
как считают, играет роль при состояниях ужаса и страха. Согласно рисунку норэпинефрин
выбрасывается из Locus coeroleus и действует на все структуры мозга, включая большие полушария (которые отвечают
за все высшие умственные функции), гипоталамус (играющий роль стимулятора эмоций) и на ствол мозга
(через который мозг, в числе других важных функций, взаимодействует с остальным телом).
сердечного ритма только потому, что, изменив положение тела, он стал ощущать
ритм своего сердца.
3. Если соматические и когнитивные изменения воспринимаются как опасные
или угрожающие, человек становится боязливым, чем автоматически усугубляет
физиологические симптомы (например, легкое сердцебиение превращается в боли
в сердце). Не все ощущения с одинаковой вероятностью ставятся в связь с
опасностью, например ощущения, связанные с такими жизненно важными
функциями организма, как сердцебиение или нехватка воздуха, считаются более
угрожающими, чем другие. Таким же образом, внезапные и острые приступы связываются
с опасностью чаще, чем соматические изменения, развивающиеся медленно.
Такое увязывание нормальных физиологических процессов с опасностью
особенно вероятно тогда, когда интерпретация опасности напрашивается сама, например
когда человек перед сном читает о сердечном или ином заболевании, ведущем к
смерти.
4. Когда появляются ассоциации, связанные с опасностью, человек реагирует на
угрозу чувством страха, т.е. физиологическими, соматическими и когнитивными
изменениями, которые, возможно, еще более обостряют эти симптомы и, в свою
очередь, вновь подтверждают обоснованность страха.
Если позднее эти спонтанные панические атаки появляются чаще, то у многих
лиц в определенных условиях, в промежутках между атаками могут возникнуть
длительная физическая напряженность и нервозность, которые описаны как «страх
страха». Эта склонность оценивать соматические ощущения как доказательства
угрозы для жизни или болезни и впоследствии болезненно на них реагировать, опи-
142 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
сывается многими авторами как сенситивный страх, а при когнитивной терапии как
ошибочная интерпретация соматических симптомов, ведущая к кризису.
Таковы две основные модели возникновения расстройств, вызванных страхом.
Первую кратко можно описать словами «у меня есть уже отрицательный опыт», а
вторую — «с моим организмом что-то не в порядке».
Существует еще ряд схем, в частности, сформулированных так: «я никогда этому
не обучалась!» — как сказала пациентка, не обученная общаться с людьми, хотя это
было ей необходимо в силу ее профессиональных обязанностей.
В иных случаях это может быть частично унаследованная склонность
реагировать определенным образом, приобретающая решающее значение. Так, на
основании различных исследований мы знаем, что заболевания, вызванные страхом, часто
наблюдаются у нескольких членов одной семьи («это у меня от родителей —
наследственность»).
Существуют модели, которые объясняют, как при внезапных или
продолжительных нагрузках, т.е. при стрессе и/или длительном переутомлении, а также при
участии других факторов дело доходит до появления стойких состояний страха.
Это можно сравнить с наполненным стаканом, в который добавляют по капле,
пока он не переполнится и жидкость не потечет через край. Так что ощущение
паники, общий страх и обеспокоенность, неуверенность и озабоченность идут
рука об руку.
В новейшей когнитивной психологии исследователи развивают интересные
варианты теорий обучения. Они считают, что люди склонны к страху тогда, когда
они, возможно, считают, что их готовность к решению проблем не соответствует
требованиям определенной ситуации. Так, например, отличная теннисистка
Моника Т. часто проигрывала более слабым соперницам, так как недооценивала свои
возможности и переоценивала способности других. Подобные размышления о себе
и о ситуациях ведут к недооценке своих качеств, недоверию к себе, снижению
способности сосредоточиваться и делают человека столь нервозным, что на его долю
выпадают все новые удары.
Страх с точки зрения глубинной психологии
С точки зрения глубинной психологии страх рассматривается как проявление
внутренних конфликтов. Для глубинной психологии страх сигнал того, что «Я»
находится под угрозой подсознательных фантазий и желаний. Психика реагирует на этот
сигнал таким образом, что материал, возбуждающий страх, вытесняется. Другие
психоаналитики предполагают, что решающим является конфликт между так
называемой идеальной картиной, которая стоит перед глазами каждого человека, и
реальностью. Этот основной конфликт делает человека восприимчивым ко всем
формам страха. Третьи считают, что конфликт разыгрывается между собственными
представлениями человека о ценностях и общественными силами, которые
противостоят этим представлениям.
ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ СТРАХОМ
К расстройствам, вызванным страхом, относят генерализованный страх и панические
расстройства. В прошлом эту группу называли неврозом страха. К ней примыкали
фобии, агорафобия, а также навязчивости и нарушения адаптации с оттенком страха.
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 143
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СТРАХ
Лица, страдающие генерализованным страхом, часто говорят, что над ними
«постоянно нависает туча хронического неблагополучия». При таких расстройствах
страх может быть широкого диапазона: от легкой напряженности и нервозности до
постоянного сильно выраженного страха. Эти состояния могут длиться месяцами.
Часто не удается установить какого-нибудь определенного фактора или события,
вызвавшего его, и пациенты не могут припомнить, когда они впервые испытали
этот страх.
Случаи Анжелы Т. и Тома М.
Анжела Т., тридцати пяти лет, работающая секретарем-делопроизводителем в
агентстве по трудоустройству, сообщила своему врачу о хронической мигрени и болях в
спине. «У меня просто никогда не бывает чувства, что я здорова, — сказала она. — Я
плохо сплю, я никуда не уезжаю во время отпуска, потому что постоянно испытываю
ужасный страх, что в дороге могут произойти какие-то неожиданные трудности».
Г-жа Т. говорила быстро, сбивчиво, в то же время рылась в своей сумочке и
нервно оглядывалась на дверь. Когда зазвонил телефон, она вздрогнула от испуга.
При тщательном соматическом обследовании не было выявлено никакого
органического заболевания. Врач, предположивший, что она страдает генерализованным
страхом, направил пациентку к психиатру. В связи с тем, что генерализованный
страх является хроническим расстройством и охватывает все стороны жизни
пациентов, многие пациенты, страдающие им, отмечают со временем ослабление
памяти, способности сосредоточиться и принимать решения.
Том М., учитель истории, постоянно был озабочен домашними заданиями,
которые задавал своим ученикам, и каждый вечер переживал, старался оценить,
хорошо ли он излагал учебный материал в классе. У него появилось опасение, что
директор хочет от него избавиться, хотя в действительности он неизменно получал
похвалы. Когда один из учеников спросил его об историческом событии, о котором
он не упомянул во время урока, он воспринял этот вопрос как критику и
проявление непризнания. Г-н М. постоянно испытывал страх, что ученики за его спиной
подсмеиваются над ним, что ему не удается поддерживать дисциплину в классе и
справляться с собственными реакциями.
Когда эти симптомы стали нарастать, г-н М. стал опасаться, что «сойдет с ума».
Он постоянно искал подтверждения того, что его умственные способности
сохраняются. Нарастающие страхи у г-на М. в конце концов привели к тому, что директор
училища усомнился в его способности выполнять свои обязанности, и г-н М.
потерял работу.
Генерализованный страх и депрессия
Зачастую бывает трудно отличить генерализованный страх от депрессии, потому что
депрессивные пациенты также могут испытывать страх и проявлять возбуждение.
Однако лица с расстройствами, вызванными страхом, чаще бывают из-за болезни
ограничены в своем поведении и способности вести нормальный образ жизни.
Существуют и весомые различия. Лица, страдающие страхом, никогда не
бывают в такой же мере заторможены, как депрессивные больные. Лица, страдающие
страхами, скорее испытывают трудности при засыпании, чем отмечают раннее про-
144 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
буждение, характерное для депрессии. Страх не ограничивает способности
наслаждаться вещами, радоваться событиям, что исключено при депрессии.
Возможные причины заболевания
Никто не знает с определенностью, что является причиной расстройства. До
настоящего времени исследования страха были сосредоточены на панических атаках и
фобиях, которые в более тяжелой степени и напрямую ограничивают жизнь людей
и чаще заставляют их обращаться за лечебной помощью.
В настоящее время исследователи рассматривают связи между генерализованным
страхом и системой рецепторов бензодиазепина в мозгу. Бензодиазепины —
лекарственные вещества, со снимающими страх и успокаивающими свойствами (см.
главу 5). Действие этих препаратов обусловлено тем, что их молекулярная форма
идеально подходит к определенным рецепторам мозга и таким образом тормозит
ускоренный перенос сигнала возбуждения, что, предположительно, уменьшает чувство страха.
Ученые полагают, что организм вырабатывает специальное вещество, которое
«подходит» к этим рецепторам мозга и естественным образом вызывает успокоение.
У пациентов, страдающих генерализованным страхом, по-видимому, имеется
нарушение в выработке этого вещества, которое блокирует это успокаивающее действие
и вызывает хроническое состояние страха.
Лечение
Генерализованный страх лечат различными методами. Сейчас не существует
никаких научно обоснованных знаний, которые могли бы однозначно рекомендовать
определенный метод лечения.
Препараты группы бензодиазепинов могут быть эффективными для смягчения
симптомов при применении их в течение короткого времени. Однако при
длительном употреблении они могут вызвать физическую зависимость. Есть указания на то,
что трициклические антидепрессанты также могут оказаться полезными при
лечении пациентов с хроническим страхом. Но это требует дополнительных
исследований для того, чтобы подтвердить их эффективность при генерализованном страхе.
Когнитивная поведенческая терапия и другие поведенческие методики, как,
например, прогрессивное мышечное расслабление, могут помочь больным лучше
справляться со своими симптомами или устранять их.
Применяются также отдельные виды глубинно-психологической терапии, когда
врач считает, что в развитии генерализованного страха играют роль
подсознательные конфликты.
Некоторые пациенты нуждаются в комбинированном лечении с применением
всех трех видов терапии: кратковременного назначения медикаментов для
устранения обременяющих и ограничивающих аспектов влияния страха, поведенческой
терапии для изменения общей модели поведения и психодинамической терапии с
целью оказания помощи в разрешении конфликтов, лежащих в основе расстройства.
На основании новейших исследований наилучшие результаты лечения
генерализованного страха могут быть достигнуты с помощью так называемых «программ
преодоления». В основе этих программ лежит представление о том, что страх
появляется в результате «процесса раскачивания». Пациенту разъясняют, что страх можно
взять под контроль, раскрыв причины, которые его поддерживают.
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 145
Составной частью программы преодоления является методика снижения чувства
физической напряженности и «катастрофического» направления мыслей. Сюда
относятся, среди прочих, информирование пациента о причинах и сущности его
страхов, обучение технике расслабления для снижения уровня физической
возбудимости и аутотренинг для изменения направления мыслей, усиливающих страх.
Психотерапевт также задает пациенту упражнения, чтобы тот придумал ситуации,
которых ему хотелось бы избежать из-за чувства страха. Наряду с этим применяют
различные методики для укрепления самодоверия и самоуважения, например
пациента учат так построить программу дня, чтобы чаще заниматься приятным делом и
реже неприятным, чаще проявлять собственную инициативу или встречаться с
друзьями, способствуя шаг за шагом появлению чувства успеха.
НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СТРАХОМ
Расстройства адаптации с оттенком страха относятся к категории краткосрочных
психических болезненных проявлений. Это означает, что через несколько недель
или месяцев проблема исчезнет даже без всякого лечения. При таких нарушениях
страх вызывается жизненными кризами, такими, как развод, потеря рабочего места
или болезнь. Несмотря на то что в подобных ситуациях чувство страха, как
правило, норма, некоторых людей этот страх парализует настолько, что они теряют
способность вести себя обычным образом. В большинстве случаев этим пациентам
можно помочь назначением на короткое время легких успокаивающих препаратов
и/или советами, как приспособиться к ситуации или попытаться изменить ее, не
испытывая при этом страха (см. главу 24).
ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
Панические атаки характерны для острых и особенно тяжелых форм расстройств,
вызванных страхом, так называемых панических расстройств. Приступы страха
появляются внезапно. Например, кто-то занят своими повседневными делами,
читает книгу или слушает музыку, когда неожиданно сердце начинает стучать как
молот, не хватает воздуха, появляется головокружение; человек чувствует себя
плохо, он близок к обмороку, убежден, что сейчас умрет.
Люди, страдающие паническими атаками, часто попадают в отделения
неотложной помощи, где у них не выявляют никаких соматических отклонений от нормы.
После этого они возвращаются домой успокоенные, но через несколько дней или
недель такая атака может повториться. Приступы обычно продолжаются в течение
5-20 минут, редко до часа. Они могут сопровождаться и другими,
преимущественно соматическими, симптомами: гипервентиляцией, болью в груди или чувством
сдавленности, ощущением удушья, приливами жара и ознобом, обильным
потоотделением, дрожью, тошнотой. Может возникнуть чувство нереальности
окружающего, страх смерти. Эти чувства могут быть столь интенсивными, что побуждают
«спасаться бегством».
Несмотря на то что первые атаки не имеют видимой причины, они появляются
чаще во время какого-то неблагоприятного жизненного эпизода или криза,
например во время развода, при разрыве отношений или при расставании с родительским
домом.
146 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Течение расстройства
Панические атаки начинаются в молодом возрасте, между 20 и 30 годами. Этот
синдром, называемый также «атакой страха», отнюдь не редкий. Почти 14% людей
перенесли хотя бы один раз в жизни паническую атаку. О паническом расстройстве
можно говорить тогда, когда приступы становятся частыми — не менее четырех раз
в течение месяца, или когда пациенты отмечают, что приступы становятся более
тяжелыми и доставляют много волнений и беспокойства и заставляют уклоняться от
выполнения ряда обязанностей, необходимых для ведения нормального образа
жизни.
Лица, которые в прошлом перенесли панические атаки, очень часто впадают в
состояние хронического страха в ожидании повторения приступа. Страх страха
может иметь сходство с генерализованным страхом, и поэтому может быть неверно
диагностирован. Страх может принять такие масштабы, что пациент начинает
бояться выйти из квартиры, сесть в автомашину или оказаться в ситуации, в которой он
ранее перенес панический приступ. Если такое поведение становится выраженным и
обременительным, у пациента может развиться агорафобия с паническими атаками.
У большинства лиц с невыпеченным паническим расстройством, в конце концов,
развивается агорафобия. В связи с деморализующими ограничениями, которые
вносят в жизнь пациента панические расстройства, у 25-40% из числа этих лиц
развивается депрессия.
Панические атаки и страх разлуки
Мы уже упоминали о связи между паническими атаками, молочной кислотой и
гипервентиляцией, т.е. двуокисью углерода. Паническое расстройство может быть
также следствием острого, перенесенного в детстве страха разлуки. Исследование
выявило, что более одной трети взрослых, страдающих паническими
расстройствами и агорафобией, вспоминали о тяжелых симптомах страха, который они
пережили в детстве, когда их даже на короткое время разлучали с родителями. Многие из-
за страха разлуки с родителя боялись даже уходить в школу.
Лечение
Многие врачи прописывают медикаменты с целью купировать приступы страха. Эти
медикаменты не могут предотвратить приступ, но могут уменьшить страх его
ожидания. Поэтому на короткие сроки назначают одновременно бензодиазепины и
антидепрессанты для того, чтобы ослабить симптомы. После того как панические
атаки преодолены, антидепрессанты назначают еще не менее чем на полгода. Чаще
для лечения панических расстройств применяют поведенческую терапию, иногда в
комбинации с медикаментами или без них.
Проблема исключительно медикаментозного лечения панических расстройств
состоит в том, что после их отмены панические атаки возобновляются. Кроме того,
следует иметь в виду возможное развитие зависимости от лекарств.
Этого можно избежать применением поведенческих и
когнитивно-поведенческих методов терапии. В первой фазе этой терапии пациента учат наблюдению за
его страхами, информируют о сущности страха и о формах его приступах. Врачу
необходимо научить пациента ориентироваться в «заколдованном круге страха» и
использовать его с пользой для себя. Под «заколдованным кругом» мы разумеем
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 147
маятникоподобный процесс, который начинается с восприятия пациентом
соматических феноменов, например сердцебиения или болей в сердце, оценки их как
угрожающих («Помогите, я умираю!») и как следствие усиливающихся реакций страха.
В связи с тем что у многих пациентов из-за учащенного поверхностного дыхания во
время приступов происходит гипервентиляция легких, психотерапевту
рекомендуется провести так называемый тест на гипервентиляцию. После этого почти у
половины пациентов соматические проявления приступов страха могут быть хотя бы
частично объяснены измененным дыханием.
Во второй фазе лечения необходимо подвергнуть переработке и изменить
ошибочную интерпретацию пациентом его соматических симптомов (например, о том, что
сердцебиение, которое он испытывает, свидетельствует о болезни сердца). На основе
специальной схемы тщательно и систематично должны быть подобраны и обсуждены
все аргументы за и против интерпретаций и оценок, предложенных пациентом.
Изменение реакции страха совершается в несколько этапов. На первом этапе
пациент учится давать новую оценку своим соматическим симптомам, помогающую
снизить уровень страха; во время второго — с помощью целенаправленного
противостояния соматическим раздражителям и ситуациям, вызывающим страх, удается
разрушить чрезмерную реакцию страха. В третьей фазе лечения проводят
закрепление достигнутых успехов в предотвращении рецидивов приступов, и пациент
подготавливается к преодолению жизненных кризов и возможных повторных приступов.
Такая программа терапии оправдала себя за многие годы ее применения и хорошо
описана в многочисленных работах, доступных широкому кругу читателей.
Случаи Пауля Д. и Юлии М.
Пауль Д., 25-летний маляр, оставил свою работу, так как опасался, что паническая
атака может произойти в тот момент, когда он будет находиться на лестнице и, упав
с нее, он может получить серьезную травму. Несмотря на то что психиатру удалось с
помощью антидепрессантов предотвратить повторные приступы, г-н Д. не решался
вернуться к работе, которую прежде выполнял охотно. Дополнительные беседы с
психотерапевтом, специализировавшимся на проблемах страха, помогли г-ну Д. понять
заколдованный круг страха и ожидания страха, в котором он находился, и
стимулировали его готовность сделать попытку преодолеть страх. Психотерапевт ставил перед
г-ном Д. определенные задачи с целью постепенно подготовить его к возвращению на
работу. Поначалу он должен был только помогать своим коллегам смешивать краски,
затем он устанавливал лестницу и поддерживал ее, стоя на полу, и т.д. Как только
г-н Д. начинал чувствовать симптомы надвигающегося страха (боли в сердце), то
говорил себе, что «это только симптомы страха», вместо того чтобы считать, как
прежде, что умирает от инфаркта. Постепенно г-ну Д. удалось с помощью психотерапевта
и сотрудников вернуться к своей работе и выполнять ее в полном объеме.
Юлия М., 31-летняя домохозяйка и мать трех маленьких детей, переживала
паническую атаку всякий раз, когда ее муж должен был отправляться в деловую
поездку. Уже одно только упоминание о том, что такая поездка может оказаться
необходимой, вызывало у нее чрезвычайный страх, сопровождавшийся
гипервентиляцией легких, головокружением и обмороком. Страх, что приступ может
случиться в общественном месте, заставлял г-жу М. все чаще не выходить из дома. Эти
состояния страха скрывала даже перед самой собой и пыталась замаскировать их
фразами: «так трудно усадить всех детей в автомашину» или «я должна быть дома,
148 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
так как жду телефонного звонка». В конце-концов муж уговорил ее обратиться за
профессиональной помощью. Во время первых психотерапевтических занятий она
вспомнила, что еще тогда, когда она была маленькой девочкой, ее родители часто
ссорились и угрожали друг другу разводом. Недостаток уверенности и
защищенности в родительском доме создали у нее высокую степень готовности к страху. Даже
когда ей нужно было просто идти в школу, она боялась, что при возвращении
домой уже не увидит родителей.
С помощью метода конфронтации г-жа М. была обучена ежедневно, на первых
порах совместно с мужем, составлять для себя задание по домашнему хозяйству.
Когда она стала справляться с заданиями самостоятельно, с мужем договорились,
что он будет заблаговременно сообщать жене о предстоящем отъезде. Если она
ощущала приближение панической атаки в то время, когда находилась дома одна, то
применяла те практические упражнения, которым ее научил психотерапевт,
например расслабление. Постепенно эти упражнения (они будут подробнее описаны в
конце этой главы) стали ее привычным утренним ритуалом. Со временем она
научилась быстро и незаметно расслабляться, когда страх настигал ее в общественном
месте. Постепенно приступы становились реже и состояние страха между
приступами — слабее, пока, наконец, не прекратились совсем1.
ФОБИИ И ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Фобии представляют собой упорный и необъяснимый страх перед каким-либо
определенным объектом, видом деятельности или ситуацией, который приводит к тому,
что страдающий им человек стремится уклониться от этих ситуаций. Такими
фобиями страдают многие люди, будь то страх перед пчелами (зоофобия), страх
оказаться в тесном, закрытом помещении (клаустрофобия) или страх перед публичным
выступлением (социальная фобия). Эти ситуации вызывают страх или даже
выраженную панику с симптомами болей в сердце, потоотделением, покраснением кожи
и стремлением любой ценой избежать этого переживание.
Если столь интенсивный страх заставляет человека, не имеющего иных
отягчающих физических недугов, отказаться от привычной деятельности и резко ограничить
свой образ жизни, то эту проблему следует квалифицировать как фобическое
расстройство.
Фобии можно разделить на две основные формы: специфические (или простые)
фобии и социальные фобии. Агорафобия рассматривается нами отдельно (см. стр. 152).
Как возникают фобии
Физиологически страх сравним с реакцией «борьбы или бегства», которая
подготавливает тело и заставляет его действовать соответственно возникшей угрозе (см. главу 24).
Многие наиболее часто встречающиеся страхи, которые особенно характерны для
XX в., например страх падения в пропасть, страх открытых или закрытых помещений,
даже страх птиц, возможно, являются генетически обусловленными реакциями на
опасность, с которой наши далекие предки, живя в окружении диких зверей, вынуж-
1 Например: J. Maigraf & S. Schneider, "Panik, Angstanfalle und ihre Behandlung" — Springer-
Verlag, 1990, или I. Hand und C. Visser-Wilke, "Platzangst", Karger-Verlag, 1994.
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 149
дены были бороться за жизнь. Во многих случаях эти реакции приобретены после
пережитой в раннем детстве травмы. У определенных личностей, страдающих
фобиями, могут иметься биологические аномалии или наследственное предрасположение.
Согласно глубинно-психологическим теориям, мы связываем вытесненные
детские страхи, мысли и желания с определенными объектами и ситуациями. Эти
устрашающие переживания мы держим под контролем, избегая данного объекта или
ситуации. Может быть так, что ребенка заперли в темной комнате в наказание за
поступок, которого он сам стыдился, в связи с чем в дальнейшем этот стыд
ассоциировался у него с темной комнатой. Быть может, впоследствии он старался не оставаться в
темном помещении, чтобы избежать чувства стыда, о котором оно ему напоминало.
Большинство экспертов сходятся в том, что лица, страдающие фобиями, ищут
возможность избежать чувства страха и своей реакции на этот страх. Так лица,
испытывающие страх перед публичными выступлениями, в действительности
страшатся того, что будут выглядеть смешными из-за дрожи, испарины, румянца на
лице или по какой-либо еще причине.
Однако сам факт уклонения от опасности только усиливает страх. Человек,
который боится змей, внезапно замечает ужа на площадке для игры в гольф. Он
знает, что уж не опасен, но его сердце начинает биться учащенно, выступает пот,
наступает предобморочное состояние и человек бежит прочь. Как только он
почувствует себя в безопасности, эти симптомы исчезнут. Бегство сопровождается
чувством облегчения. Убегая всякий раз от ужа (ведь действительно опасной змеи он
никогда не видел) человек не приобретает опыта противостояния и преодоления
опасности, а следовательно, не в состоянии избавиться от страха.
Фобическое стремление избежать мнимой опасности может превратиться в
фобическое расстройство, которое серьезно ограничивает возможность радоваться
жизни. Игрок в гольф, который боится змей, старается не смотреть фильмы, в
которых присутствуют сюжеты со змеями, не посещает со своими детьми зоопарк и
время от времени, когда его взгляд случайно падает на траву, ему кажется, что там
может притаиться змея. Он покрывает свою маленькую лужайку перед домом
искусственной травой и, наконец, прекращает играть в гольф, теряя тем самым
возможность радоваться жизни, встречаться с друзьями и партнерами по бизнесу.
Большинство фобий без лечения становятся хроническими. Однако их влияние
на жизнь пациента в различные периоды может усиливаться или ослабевать.
Специфические фобии
Не имеющий оснований и неоправданный страх перед определенным объектом или
ситуацией носит название специфической фобии. Они встречаются довольно часто.
Примерами могут служить страх перед змеями, мышами или собаками (зоофобии),
страх высоты (акрофобия), страх тесных закрытых помещений (клаустрофобия),
чрезмерный страх при виде крови или ранения, страх перед толпой или явлениями
природы. Часто одновременное сочетание нескольких фобий у одного и того же человека.
Лечение
Специфические фобии широко распространены, хотя за лечением обращается только
незначительный процент тех, кто нуждается в профессиональной помощи. Зоофобии
возникают обычно в раннем детстве и сохраняются в зрелом возрасте. Специфиче-
150 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ские фобии в отношении других объектов и ситуаций могут развиться в любом
возрасте, хотя имеются исследования, которые показали, что ситуативные страхи
(например, страх темноты или грозы) также начинаются обычно в раннем детстве.
Некоторые специфические фобии бесследно исчезают спонтанно через
несколько месяцев после своего появления. Одна женщина, прочитавшая о страшном
убийстве в метро, в течение всего лета не могла заставить себя пользоваться этим
транспортом, хотя это убийство произошло на той линии метро, по которой она
никогда не ездила. К осени женщина преодолела свой страх и снова стала ездить в метро.
Этот случай можно отнести к легким. Тяжелые фобии никогда не исчезают
спонтанно, и прежде всего те, которые не были пролечены в течение года или более и
связаны с риском развития депрессии в дальнейшем.
До 75% специфических фобий излечимы в ходе поведенческой терапии,
например, системной десенсибилизации или конфронтационных методик, т.е. при
помощи процесса, в ходе которого пациент постепенно вовлекается в конфронтацию с
объектом своей фобии. Как только пациент признает, что ничего действительно
страшного не происходит, страх начинает отступать.
Трудность состоит в том, чтобы доказать пациенту, что конфронтация с
источником фобии пойдет ему на пользу, в то время как все его существо побуждает
пациента к бегству. Имеется много методов для того, чтобы побороть это
сопротивление. Иногда удается разрушить страх, если заставить пациента воспроизвести
страшное для него переживание совместно с психотерапевтом или самостоятельно.
Также могут быть полезны методики расслабления и дыхательная гимнастика с
обучением глубокому дыханию.
Помощь могут оказать также группы самопомощи, так как люди,
испытывающие одинаковые трудности, способны поддержать друг друга и попытаться
совместно противостоять страхам. В таких группах легче обрести необходимые знания.
Члены группы отправляются вместе в те места, которые вызывают страх, например
в поход по туннелю или в места большого скопления людей.
В дополнение к поведенческой терапии многие пациенты проходят и
последующую психотерапию и/или время от времени принимают медикаменты для
блокирования страха.
Социальные фобии
Многие люди испытывают по меньшей мере некоторую нервозность в связи с
предстоящим выступлением на публике или каким-либо другим общественным
мероприятием, но это чувство обычно довольно быстро пропадает. Многие люди — около 30%
лиц зрелого возраста и до 40% молодых людей — считают себя застенчивыми и
никогда не чувствуют полной раскованности, если находятся вне привычного круга друзей
и близких. По собственным оценкам, 20% людей считают себя подверженными
сильным социальным страхам и страхам, связанным с чувством неполноценности. Почти
5% всех мужчин и женщин страдают выраженными социальными фобиями.
Люди с социальными фобиями испытывают сильный страх оказаться
несостоятельными или смешными в глазах общественности. Эта фобия проявляется обычно
в форме страха оказаться в центре внимания, например, при выступлении перед
большой аудиторией, при встречах с коллегами, на переговорах или даже при
совершении самых простых действий, таких, как ужин в ресторане. Несмотря на то что
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 151
внешние проявления социальной фобии могут быть столь же сильными как при
панической атаке, их симптомы все же отличаются друг от друга. Социальные
фобии могут сопровождаться покраснением лица, обильным потом, но не болями и
чувством давления в области сердца.
Лица, страдающие социальными фобиями и обращающиеся за лечением, — это
преимущественно неженатые мужчины из средних и высших экономических слоев
общества. Женщины, напротив, редко обращаются за врачебной или
психотерапевтической помощью по этому поводу.
Социальные фобии начинаются рано — в детском или юношеском возрасте.
Некоторые начинают испытывать страх после конкретного эпизода пережитого унижения,
но чаще этот страх развивается постепенно, на протяжении длительного времени.
Если социальную фобию не лечить, она может сопровождать человека всю жизнь.
Многие люди пытаются преодолеть эту проблему с помощью алкоголя или
наркотиков, отчего их трудности только увеличиваются. Люди, страдающие социальными
фобиями, часто обращаются за медицинской помощью только тогда, когда у них
начинается депрессия, которая является следствием страха и неправильного образа жизни.
Личностные расстройства у лиц, неуверенных в себе
Некоторые люди испытывают страх только в определенных социальных ситуациях,
а во всех других остаются вполне способными к любым действиям. Другие,
напротив, чувствуют себя плохо во всех мыслимых социальных ситуациях. Они страдают
так называемым «личностным расстройством неуверенных в себе» (см. главу 13,
стр. 269). Из-за страха они избегают близких отношений с кем-либо, и это
касается всех сторон жизни. Многие специалисты придерживаются мнения, что подобное
расстройство лишь другое обозначение для тяжелых социальных фобий.
Биологические основы
Люди, страдающие социальными фобиями, обладают нервной системой, которая, по-
видимому, сверхчувствительна к критике и непризнанию. Некоторые ученые
придерживаются гипотезы о том, что на реакцию чувственно соответствующую социальному
признанию или недооценке может влиять один или несколько нейротрансмиттеров,
которые до настоящего времени еще не установлены. Доказательством в пользу этого
предположения может служить то, что ингибиторы МАО, т.е. медикаменты,
применяемые для лечения депрессий, в силу своего воздействия на нейротрансмитгер дофамин
(также как на норэпинефрин и серотонин) могут и здесь быть эффективными.
Лечение
При лечении социальных фобий очень эффективно сочетание поведенческой
терапии и медикаментов. Из числа последних показаны в основном ингибиторы МАО.
При так называемой «ламповой лихорадке» хорошо зарекомендовали себя бета-бло-
каторы, такие, как Пропранолол или Атенолол. Седативные препараты из группы
бензодиазепинов нами не рекомендуются из-за возможного привыкания к ним.
В тех случаях, когда социальная фобия обусловлена травмирующим событием,
может быть полезной психотерапия с системной десенсибилизацией. При этом речь
идет о постепенном привыкании к тем социальным ситуациям, в которых пациент
152 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
должен предпринимать вполне определенные шаги и действия. К примеру, человек,
страдающий социальной фобией, мог бы поначалу приучить себя общаться на
неслужебные темы с коллегами по работе, затем постепенно вырабатывать в себе
достаточную уверенность для того, чтобы, наконец, решиться на определенный
поступок (например, пригласить девушку на свидание).
Люди, уклоняющиеся в течение длительного времени от социальных контактов,
часто бывают вынуждены заново учиться общению. Психотерапевт может показать
модель поведения, соответствующего какой-либо конкретной ситуации, а пациент,
получив домашнее задание, должен проделывать такие упражнения в ситуации,
которая обычно вызывает у него страх. Ролевые игры и задания на выполнение
упражнений (которые обычно выполняет вся группа) помогают людям понять, чего
от них ожидают в обществе и какой вариант поведения принесет им наибольшее
удовлетворение. Поэтому центральную роль в лечении социальных дефицитов
играют лечебный поведенческий тренинг, нацеленный на самоутверждение, и
ролевые игры. Когнитивные методы помогают пациентам осознать чувство
собственного достоинства и правильно относиться к реакции на их поведение у
окружающих.
АГОРАФОБИЯ
Агорафобия1 является наиболее хроническим и стойким расстройством, связанным
со страхом, оно более других ограничивает образ жизни человека. Заболевшие
агорафобией составляют более половины всех страдающих от расстройств, вызванных
страхом. Эта фобия представляет собой выраженный страх перед открытым
пространством, страх выхода из дома, страх одиночества или страх пребывания в тех
общественных местах, откуда возможности бегства ограниченны или невозможно
получение помощи извне.
Собственно, во всех этих ситуациях страх пациента возникает из опасения
потерять контроль над собой. Лица, страдающие агорафобией, объясняют, что они
постоянно озабочены тем, как бы у них в общественном месте не произошел
инфаркт миокарда, боятся, что могут упасть в обморок, попасть в неловкое
положение или даже умереть. Они считают, что единственное средство предотвратить
такую катастрофу и/или унижение — это умение избежать любой ситуации, в
которой могло бы произойти нечто подобное.
К ситуациям, наиболее часто вызывающим агорафобию, относятся пребывание
в толпе, в театре или кино, в большом магазине, в туннеле, поездка в
общественном транспорте или стояние в очереди.
Обычно агорафобия начинается с серии панических атак. Средний возраст, в
котором она появляется, — 28 лет. В том случае, если первая паническая атака
произошла, например, в супермаркете, то развившаяся в дальнейшем агорафобия может
быть сосредоточена на страхе пребывания в больших магазинах, постепенно фоби-
ческая реакция пациента распространяется на все крупные магазины и рынки, из
которых нелегко выйти. Даже когда человек оказывается в ситуации, не предста-
1 Агорафобия — боязнь открытого пространства в дословном переводе с греческого означает
«страх перед агорой», т.е. рыночной площадью, которая была центром общественной жизни
античного города.
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 153
вляющей угрозы, он постоянно тревожится о том, когда и при каких
обстоятельствах у него может возникнуть следующий приступ страха.
В дополнение паническим атакам, многообразным фобиям и хроническому
страху лица, страдающие агорафобией, часто бывают деморализованы и
депрессивны. Они более подвержены соматическим заболеваниям и склонны к
злоупотреблению алкоголем и седативными препаратами. Если агорафобию не лечить, она часто
становится хронической.
Возможные причины агорафобии
Причины наступления панических атак, изложенные выше, играют значительную
роль в большинстве случаев агорафобии. Мы не знаем, почему у одних людей из
панических атак и фобий формируется агорафобия, а у других — нет. Быть может,
при первом варианте паническое расстройство просто выражено сильнее и длится
дольше.
Возможно, определенную роль играют окружающая среда, пол и
предрасположение. Большинство пациентов с агорафобией составляют замужние
женщины-домохозяйки, более склонные к тому, чтобы «приковать» себя к домашнему очагу.
Изучение семейного анамнеза выявляет генетическое предрасположение к
агорафобии в сочетании с паническими атаками и без них.
Лечение
В связи с тем что панические атаки и фобии способствуют развитию агорафобии и
утяжеляют ее, то для ее предупреждения и лечения в первую очередь необходимо
блокировать панические атаки, а также лечить фобии уже описанными выше способами.
Традиционная глубинно-психологическая психотерапия не дает положительных
результатов при агорафобии, но при дополнительном использовании поведенческих
терапевтических методик она более эффективна.
Случай Марии Ц.
Мария Ц., библиотекарь с высшим образованием, пережила свою первую
паническую атаку, когда ей было немногим более 30 лет, во время конференции, на
которой она должна была выступить с докладом. В дальнейшем такие приступы
повторялись при поездке на работу. В течение следующих шести месяцев страх усилился,
и она все реже отваживалась выходить из дома. Несмотря на то что Мария
несколько раз обращалась к психотерапевтам, использующим в работе
глубинно-психологические методы, психотерапия не принесла ей облегчения.
Ее заболевание прогрессировало. Через 5 лет после первого приступа образ
жизни г-жи Ц. был уже чрезвычайно ограничен из-за развившейся агорафобии. У
нее почти не сохранилось никаких знакомств и общественных связей, она не могла
выходить на работу и была вынуждена уволиться. Муж развелся с ней, мотивируя
свой уход ее болезнью.
В конце концов Мария обратилась за помощью к психиатру, который
специально занимался паническими расстройствами. Для начала он назначил курс лечения
антидепрессантами, в частности имипрамином, для того, чтобы блокировать
панические атаки пациентки. В течение шести недель панические атаки прекратились.
154 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Несмотря на их отсутствие, г-жа Ц. продолжала нуждаться в помощи, чтобы
преодолеть страх перед выходом из дома. Она стала членом группы
когнитивно-поведенческой терапии и постепенно начала новую жизнь. Выход из дома перестал
представлять для нее большую трудность, появились новые друзья, а потом она начала
подыскивать и новую работу. Через 6 месяцев после начала медикаментозного
лечения она уже была в состоянии вести нормальный образ жизни.
НАВЯЗЧИВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Навязчивые постоянные беспокойства встречаются у многих людей. Кто-то
постоянно проверяет, уложено ли все в сумочку, другой моет руки значительно
чаще, чем это необходимо, третий во время обеденного перерыва спешит домой,
чтобы убедиться в том, что выключен утюг. Сами по себе эти особенности
поведения не основание для беспокойства.
У людей с навязчивыми расстройствами, или, как раньше их называли, с
неврозом навязчивостей, такие тревожные мысли и действия все больше выдвигаются в
психике человека на первый план до тех пор, пока, наконец, не заполняют собой
большую часть его мыслей и действий. Несмотря на то что эти мысли появляются
помимо воли и часто самому пациенту кажутся неразумными, он не в состоянии
освободиться от них.
Эти навязчивости могут касаться как мыслей или представлений («плита могла
остаться не выключенной!»), так и действий, которые пациент считает себя
обязанным совершать («вернуться домой и лишний раз проверить, выключена ли плита»).
Почти половина пациентов с навязчивыми расстройствами обеспокоены
возможностью заражения или загрязнения. Они навязчиво моют руки до крови и не
притрагиваются к предметам, которые считают грязными. В других случаях люди
навязчиво считают и пересчитывают, или ищут доказательства того, что они никого не
сбили при поездке в автомашине, или проверяют, выключили ли свет перед уходом
из квартиры. Нередки случаи, когда и перепроверка не освобождает их от сомнений.
Некоторых пациентов одолевают только навязчивые мысли, но они не
испытывают необходимости прибегать к каким-либо действиям. Такой пациент может
постоянно находиться во власти сексуальных фантазий, но не вырабатывает
никакого ритуального поведения для того, чтобы побороть их. Некоторые медленно
повторяют все движения, так что тратят часы для того, чтобы умыться, одеться,
позавтракать. «Скопидомы» не в силах что-нибудь выбросить из-за страха, что именно
этот предмет может когда-нибудь понадобиться.
Навязчивые расстройства и страх
Многие исследователи относят навязчивые расстройства к расстройствам,
вызванным страхом. Оно часто наступает вместе с другими расстройствами, включающими
страх, например с фобиями. Навязчивые расстройства часто имеют сходство с
фобиями. Так, лиц, страдающих навязчивыми мыслями о загрязнении и заражении, часто
называют «бактериофобиками», так как их поведение для избежания «заражения»
может действительно проявляться как форма фобии. Попытка сопротивляться
навязчивым мыслям и действиям может переполнить пациента чувством страха так же, как
и фобия. Однако если бегство от объекта, таящего угрозу, приносит человеку, стра-
7. СТРАХ И РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ СТРАХОМ 155
дающему фобией, хотя бы временное облегчение, то удовлетворение навязчивой
мысли или исполнение навязчивого действия отнюдь не освобождает страдающего
человека от страха перед ними («Могу ли я действительно быть уверенным в том, что
плита выключена? Может быть, я ошибаюсь?). Навязчивое расстройство часто
выражается в отвращении к объекту или ситуации, что необязательно для фобий.
Течение расстройства
Исследователи согласны в том, что навязчивые расстройства встречаются гораздо
чаще, чем было принято считать прежде, во всяком случае, чаще, чем панические
расстройства и шизофрения. Около 2% населения хотя бы один раз в жизни
страдает от навязчивостей, многие в в зрелом возрасте. Исследования близнецов
указывают на некоторое предрасположение к навязчивостям, которое могло бы
передаваться по наследству.
У большинства пациентов навязчивое расстройство появляется впервые в
возрасте до 30 лет. Если это расстройство не лечить, то треть заболевших может страдать
этим расстройством в течение всей жизни. У половины пациентов это расстройство
становится все тяжелее и оказывает все более отрицательное влияние на жизнь.
Возможные причины расстройства
Навязчивое расстройство с давних пор представляет интерес для психоаналитиков.
Они придерживаются мнения, что навязчивости являются подсознательной
попыткой взять под контроль сексуальные и агрессивные импульсы. Некоторые исходят
из того, что это расстройство имеет в своей основе так называемую «навязчивую
личность» (см. главу 13, стр. 271). Действительно, многие личности, у которых
впоследствии развилось навязчивое расстройство, еще в детстве обнаруживали черты
нервозности и способности к навязчивостям.
В центре современных исследований страхов стоят поведенческие и обучающие
теории, а также, с недавнего времени, и биологические концепции, которые
изучают функционирование мозга и обмен веществ в нем. Представление о том, что
невроз навязчивостей может быть связан с функциональными нарушениями мозга,
опирается на растущее число случаев, в которых повреждения мозга вызывали
симптомы навязчивостей. Одна теория исходит из предпосылки, что симптомы
навязчивости могут быть обусловлены неспособностью мозга тормозить импульсы
возбуждения в нервных волокнах лобных отделов и в ганглиях больших полушарий, что
приводит к недостаточному контролю над определенными мыслями и действиями. В
некоторых случаях удавалось устранить симптомы навязчивости оперативным путем.
Серотонин — нейротрансмиттер, который оказывает влияние на многие важные
процессы в мозге, как мыслительные, так и эмоциональные, например
импульсивность, склонность к суициду, страх —- также, по-видимому, играют определенную
роль и при навязчивых расстройствах. Дальнейшие исследования покажут,
действительно ли избыток серотонина приводит к повторяющимся навязчивым мыслям и
ритуальным формам поведения.
Лечение
Несмотря на то что симптомы у невротиков, страдающих навязчивостями, казалось
бы, полны символизма, однако ни психоанализ, ни какие-либо другие недиректив-
156 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ные формы лечения при этих расстройствах себя не оправдали. Активная
поведенческая терапия, которая подводит пациента к необходимости сосредоточиться на
настоящем и идти навстречу опасностям, лучше помогает ему сосуществовать со
своим страхом или перебороть его. Так, люди, страдающие страхом загрязнения и
заражения, должны в процессе лечения прикасаться к предметам, которых они
боятся, и после этого не мыть руки. Упражнение повторяется до тех пор, пока они
не убедятся в том, что ничего страшного не происходит.
При медикаментозном лечении навязчивых расстройств эффективны две
группы препаратов: трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго
поколения, например Флуоксетин, оказывающий действие на уровень серотонина. Хотя
ни один из этих препаратов не предназначен специально для лечения навязчивых
расстройств, новейшие исследования показывают, что они оказывают эффективную
помощь.
В РЕКОМЕНДАЦИИ К ЛЕЧЕНИЮ
Не все семейные врачи имеют достаточно времени и возможности для того, чтобы
вести полномасштабное лечение страхов. К тому же не все врачи имеют
необходимую квалификацию в области психологии и психотерапии, не все могут осуществить
эффективную поведенческую терапию. Поэтому вы должны получить направление от
своего семейного врача на дальнейшее лечение. Как вам следует поступить?
Лечение за счет больничной кассы
Первое место, куда вы обратитесь, — это больничная касса. Все такие кассы
располагают данными обо всех дипломированных психологах и психотерапевтах, которые
допущены к проведению поведенческой и других видов психотерапии. Больничная
касса оплачивает лечение только у них. Кроме того, некоторые кассы имеют
собственные условия регистрации, например те, которые сотрудничают с
определенными профессиональными группами пациентов. Особые условия могут быть
применены только тогда, когда в непосредственной близости от места проживания пациента
нет квалифицированных психотерапевтов или создалась очередь на психотерапию,
требующая длительного ожидания.
Еще до начала лечения ваш психотерапевт представит вам экспертное заключение,
в котором указаны примерная продолжительность и план лечения. Это означает, что
у вас будут несколько диагностических занятий. Потом потребуется некоторое время
для предварительной оценки стоимости курса лечения и вариантов его оплаты.
Лечение у частнопрактикующего врача
Если вы, по каким-то личным соображениям, хотите пройти лечение у
частнопрактикующего врача, взяв оплату на себя, то вы можете обратиться непосредственно к
врачу. Однако проследите за тем, чтобы это был квалифицированный
профессионал — психолог, имеющий звание «дипломированный психолог», в лицензии
которого указаны его дополнительные квалификации.
Группы самопомощи
О группах самопомощи, расположенных в вашем регионе, вы можете узнать в
специализированных справочных службах. Там вам сообщат не только сведения о
группах самопомощи при страхах, но и о тех, которые способны оказать помощь при
других психических проблемах. Опыт показывает, что методы работы и квалификация
отдельных групп очень различны.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 157
Q Депрессия и другие аффективные расстройства
Депрессии часто являются наиболее тяжелыми формами психических расстройств,
которые в настоящее время поддаются излечению. В Германии не менее 15%
граждан хотя бы один раз в жизни перенесли депрессивное заболевание. Некоторые
исследователи считают риск заболевания еще более высоким. Депрессия
диагностируется ежегодно почти у 7% женщин и 3% мужчин, ею могут заболеть люди
любого возраста — и дети, и глубокие старики. У большинства людей в жизни случается
лишь один-единственный депрессивный эпизод, другие встречаются с депрессией
несколько эпизодов, у немногих депрессии превращаются в хроническое страдание.
Длительные состояния отчаяния и подавленности описаны еще в литературе
Древнего Египта и античной Греции. Во времена Шекспира депрессия, или, как ее
тогда называли, «меланхолия», часто именовалась «елизаветинской болезнью».
Первая научно-популярная книга на эту тему «Анатомия меланхолии» Роберта Бартона
появилась в Англии в XVII в.
В прошлом меланхолию считали делом рук дьявола. В настоящее время мы
знаем, что депрессии и так называемые биполярные (маниакально-депрессивные)
расстройства являются проявлениями нарушений деятельности всего организма и
протекают с выраженными изменениями биохимических процессов в мозге. За
последние 40 лет наука сделала большие успехи в изучении особенностей
различных форм депрессивных и биполярных расстройств, их появления и моделей
течения, биохимии и генетики, а также возможных причин возникновения. Лечение
эффективно в 80-90% случаев.
ЧТО ТАКОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО?
В настоящее время депрессивные и биполярные расстройства объединяют в единую
группу аффективных расстройств. Наши настроения (иногда мы говорим — эмоции)
влияют на мотивацию, энергию, эмоциональные переживания и жизненные
установки. Настроения, даже плохие, нормальны и необходимы. Действительно, сочли бы мы
«нормальным» человека, который на потерю рабочего места или утрату любимого
человека реагирует не подавленностью, а радостью, подобной радости игрока,
выигравшего в лотерею? В дальнейшем будет показано, чем нормальные колебания
настроения отличаются от клинических форм аффективных расстройств (см. врезку на
стр. 166). Эмоции могут быть представлены в определенном порядке на оценочной
шкале — от преходящих, умеренно выраженных, до чрезвычайно упорных и тяжелых.
В определенном пункте этой шкалы лабильность настроения пересекает порог
клинического расстройства, нуждающегося в лечении и извлекающего из лечения пользу.
При аффективных расстройствах регуляция эмоциональных реакций выходит из
равновесия. Главным признаком этого расстройства является упорно
повторяющаяся подавленность или эйфория, иногда сменяющие одна другую. Аффективные
расстройства могут сопровождаться многими другими симптомами. Эта тема будет
изложена на стр. 160—163.
Н ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
Почти всем людям, страдающим аффективными расстройствами, можно помочь;
причем большинству в течение короткого курса лечения. Поэтому, имея это в виду, лучше
158 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
всего сразу обращаться за помощью. Многие продолжают страдать от депрессий, так
как не обращаются за лечением или врачи неправильно диагностируют их симптомы.
• 15% депрессивных пациентов совершают суицид. Уровень числа самоубийств и
показатели смертности от несчастных случаев среди молодых людей, страдающих
депрессией, возможно суицидальных, весьма высоки. Риск самоубийства в
маниакальном состоянии также высок.
• У пожилых депрессивных пациентов расстройство чаще всего принимает
хронический характер, так же как и заболевания сердечно-сосудистой системы —
спутники их возраста.
• Как показали новейшие исследования, люди, страдающие тяжелой депрессией,
испытывают жизненные ограничения в той же степени, что и лица с хроническими
соматическими заболеваниями. Они проводят в постели больше дней, чем больные,
страдающие гипертонией, диабетом, стенокардией, артритом, жалобами на боли в
спине, легочными и желудочно-кишечными заболеваниями. Прямые расходы на
лечение аффективных расстройств составляют в Германии, по данным 1994 г., около
3 млрд марок в год. Непрямые расходы, например в связи с нетрудоспособностью, —
в 2 раза выше.
• Исследования лиц всех возрастных групп показали связь между депрессией и
пониженной иммунной сопротивляемостью. Однако до настоящего времени не
установлено, кто и почему более предрасположен к этим заболеваниям.
• Нагрузки, которые переносят общество и родственники пациентов, не лечивших
свою депрессию, невозможно выразить в цифрах. Депрессивные больные
уклоняются от контактов с людьми, страдающим родителям трудно выполнять свои
обязанности по отношению к детям и удовлетворять их эмоциональные потребности.
Униполярные и биполярные расстройства
Аффективные расстройства подразделяются на две большие группы: исключительно
депрессивные (униполярные) и биполярные расстройства. При униполярных
расстройствах изменения настроения носят депрессивный характер. Биполярные
расстройства характеризуются чередованием подавленного и маниакального,
возбужденного настроения.
Униполярные депрессии (далее называемые просто депрессиями) встречаются
гораздо чаще, чем биполярные расстройства.
Н СКОРБЬ ИЛИ ДЕПРЕССИЯ?
Все мы время от времени переносим приступы подавленности, особенно когда
переживаем тяжелую утрату, не можем достигнуть намеченной цели или в нашей личной
жизни или жизни близких произошли какие-то трагические события. Это
естественно. После перенесенного удара судьбы мы испытываем необходимость уединиться на
некоторое время и оправиться от пережитого, чтобы набраться новых сил и с
новыми надеждами вернуться к обычной жизни. Кроме того, часть людей по своей
природе лабильнее других и чаще испытывает колебания настроения.
Чтобы выяснить, находится ли наше настроение в рамках патологии или есть
указания на проявления депрессии, задайте себе следующие вопросы:
• Насколько плохо ваше настроение и как давно вы себя чувствуете таким образом?
В состоянии ли вы взбодриться? Несмотря на то что легкое депрессивное
настроение как таковое не исключает аффективного расстройства, в большинстве
случаев нормальные спады и отсутствие ощущения бодрости носят преходящий
характер. Мучительная подавленность, длящаяся более двух недель и часто возникающая
повторно, означает наличие проблемы.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 159
• Хотелось ли вам расстаться с жизнью, считая, что это лучший выход?
Суицидальные мысли и желания являются указанием на то, что вы нуждаетесь в
профессиональной помощи. Если вы или ваши друзья обыгрывают суицидальные мысли, то
без сомнений обращайтесь за помощью (см. главу 25).
• Есть ли у вас другие проблемы? Депрессивные расстройства сопровождаются
множеством проявлений: отсутствием аппетита, нарушениями сна, отсутствием сексуальных
желаний, неспособностью сосредоточиться и принять решение и т.д. (см. стр. 160)
• Употребляете ли вы алкоголь, наркотики или другие медикаменты, чтобы
облегчить угнетенное состояние? Нормальное преходящее снижение настроения не
является для большинства людей поводом для увеличения потребления лекарств.
• Насколько настроение ограничивает ваш образ жизни? При нормальных колебаниях
настроения, как правило, не нарушается способность справляться со своими
повседневными делами, радоваться вещам и событиям, искать общества других людей.
• Чувствуете ли вы себя в периоды плохого настроения неполноценным, недостойным
любви или виновным в том, что происходят какие-то неприятности? Депрессия
влияет на самооценку значительно сильнее, чем нормальное снижение настроения.
• Созвучно ли ваше настроение с приобретенным ранее жизненным опытом?
Понятно, что бываешь подавлен, когда расстаешься с любимым или теряешь рабочее
место. Нормально оплакивать смерть близких. Но затянувшееся желание самому
уйти из жизни вслед за умершим — не нормально. Даже тогда, когда подавленность
адекватна вызвавшим ее причинам, со временем нужно от нее избавиться. Если
подавленность продолжается слишком долго, следует принять во внимание
возможность того, что вы заболели депрессией.
В ПОВЫШЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ ИЛИ МАНИЯ?
• Случается ли вам, когда вы в особенно хорошем настроении, принимать
решения, о которых вы позже сожалеете? Несмотря на то что легкую форму мании,
так называемую гипоманию, с трудом можно отличить от очень хорошего
настроения, тем не менее именно в гипоманиакальном состоянии появляются
грандиозные планы, нереальные представления о своих способностях, связях,
финансовом благополучии. Реальность настигает их при перемене настроения, когда они
сталкиваются с последствиями своих поступков и вынуждены разбираться с ними.
• Расплачиваетесь ли вы за хорошее настроение плохим? Нормальное хорошее
настроение и периоды высокой активности и энергии, как правило, не
закачиваются переходом к подавленности, раздражительности, бессоннице, истощению.
Если на некоторые из этих вопросов вы можете ответить утвердительно, то вам
необходимо обратиться к специалисту для диагностики. Симптомы депрессии или мании
сопровождают многие соматические и психические заболевания. Даже в том случае,
если имеющиеся у вас симптомы не приведут к постановке диагноза аффективного
расстройства, они могут быть обременительны и снизить качество вашей жизни.
Когда резкие изменения настроения не являются признаком
аффективного расстройства?
Депрессивные и, реже, маниакальные симптомы встречаются при множестве
соматических и психических заболеваний. Депрессия, как и страх (см. главу 7),
появляется при многих психических расстройствах, в частности при разнообразных
личностных расстройствах, при болезни Альцгеймера и других видах деменции, при
злоупотреблении наркотиками, при нарушениях приема пищи, расстройствах,
вызванных страхом и высокой нагрузкой.
160 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Маниакальное настроение также может быть вызвано приемом кокаина и
других стимулирующих препаратов. Кроме того, аффективные состояния
маниакального или депрессивного характера могут быть проявлениями побочных действий
определенных медикаментов, предназначенных для лечения психических
расстройств.
У соматически больных колебания настроения могут быть проявлением
побочных действий лекарств (например, средств против гипертонии) или прямым
следствием заболевания (болезни щитовидной железы, рассеянного склероза или
различных формах рака (см. главу 26).
В тех случаях, в которых аффективные симптомы являются вторичными
проявлениями других заболеваний, в первую очередь должен быть установлен
правильный диагноз. Чтобы устранить симптомы депрессии или смягчить их, необходимо
лечить основное заболевание.
ДЕПРЕССИИ
Депрессия проявляется в различных формах с многообразными симптомами и имеет
разные типы течения. Она ограничивает жизнь больных в разной степени. У
некоторых пациентов возникает чувство, будто их повсюду сопровождает мрачная туча,
но при этом они остаются жизнеспособными. Другие настолько подавленны, что не
в состоянии выразить малейшее желание. Некоторые прекращают принимать пищу
и подвергают себя опасности умереть от голода и обезвоживания. Многие
жалуются на боли в спине и чувство усталости. Есть пациенты, которые испытывают
отупение и скуку. Некоторые не могут спать, а другие спят слишком много.
Некоторые свыкаются со своими симптомами, так что не ощущают, что с ними
происходит что-то выходящее за рамки нормы, и полагают, что таковы они сами или
такова их жизнь.
Согласно современной психиатрической классификации депрессии разделяют
на две главные группы: «большая депрессия» и более легкие варианты
хронической депрессии, которые прежде обозначались как дистимические расстройства
или депрессивный невроз. Существуют еще множество подвидов с разнообразной
симптоматикой и типами течения. Некоторые из них будут описаны ниже более
подробно. Депрессии, перемежающиеся редкими или частыми эпизодами более
легкой или более выраженной мании, будут описаны ниже, в разделе,
посвященном биполярным расстройствам.
Признаки, симптомы и сопутствующие явления
Отдельные формы депрессии характеризуются разным началом болезни и/или
степенью тяжести ее симптомов, которые будут описаны ниже. У всех форм депрессии
имеется чрезвычайно большое число общих для всех признаков, касающихся всех
сторон жизни.
Настроение
Подавленное, печальное, угнетенное настроение — главный признак депрессии, хотя
сами пациенты не всегда это осознают. Иногда депрессия маскируется другими
симптомами. Как и все другие симптомы, депрессивное настроение может иметь все
степени тяжести — от легкой до очень тяжелой. В наиболее легкой форме оно может
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 161
проявляться как длительное состояние безрадостного существования, отсутствия
чувств, как постоянная завуалированность чувственного горизонта. По мере
нарастания интенсивности депрессии чувственное состояние отчетливее воспринимается
как болезненное, и пациент чувствует себя несчастным, омраченным, отчаявшимся.
Для некоторых депрессивных пациентов жизнь превращается в невыносимую муку.
Хуже всего пациенты чувствуют себя утром, хотя у некоторых больных
утяжеление симптомов приходится на ночное время. Одни больные часто плачут, другие
полагают, что испытали бы облегчение, если бы могли плакать. В числе
аффективных симптомов, сопровождающих депрессию, могут быть страх, раздражительность,
нетерпение.
Потеря удовольствия (ангедония), интересы и мотивации
Следующий признак депрессии — так называемая ангедония: пациент находится в
состоянии, лишающим его возможности проявлять интерес к привычной для него
деятельности или получать от нее радость, удовольствие и удовлетворение. У детей
наиболее отчетливым признаком является утрата интереса к игрушкам и играм (см.
главу 18). По мере того как пропадает мотивация следовать привычным
стремлениям и интересам, депрессивные больные начинают испытывать скуку и пустоту.
Некоторые депрессивные больные все же сохраняют определенную способность
получать радость от отдельных видов деятельности и это помогает им хотя бы на
короткое время сбросить с себя груз депрессии. Других депрессивных больных не
удается отвлечь никаким способом.
Н ГРУППЫ РИСКА
Несмотря на то что каждый человек может заболеть депрессивным расстройством, тем
не менее можно выделить статистически достоверные группы риска. К ним относятся:
• Женщины. Депрессия у женщин развивается в два раза чаще, чем у мужчин. До
настоящего времени исследования не дали объяснений этому феномену. Конечно,
только женщины могут заболеть теми формами депрессии, которые связаны с
детородной функцией: предменструальный синдром или послеродовая депрессия.
Однако до настоящего времени не доказано, что общая частота заболеваний
депрессией связна только с биологическими причинами. Многие специалисты
придерживаются мнения, что женщины более склонны к пониженной самооценке
и депрессии в связи со специфической для своего пола социальной ролью и
экономическим положением (см. главу 21).
• Лица, в чьих семьях чаще наблюдаются аффективные расстройства. Исследованиями
установлено, что дети, у которых один из родителей страдает депрессией, в два-три
раза чаще заболевают депрессией в возрасте до 18 лет, чем дети не депрессивных
родителей. Если оба родителя страдают депрессией, то риск заболевания детей
увеличивается. Частота биполярного расстройства во многих из этих семей также высока.
• Лица в возрастной группе 25-44 лет, здесь показатель заболеваемости достигает
высшей отметки. Хотя появление депрессии возможно в любом возрасте, включая
ранний детский, но у большинства заболевание начинается на рубеже 30 лет.
Результаты новейших исследований указали и повышенные показатели
заболеваемости и на исходе юношеского возраста. Конечно, депрессией страдают и более
пожилые люди (см. главу 23), но их симптомы часто остаются нераспознанными.
Поэтому статистические разработки дают более низкий показатель заболеваемости
в этой возрастной группе. Несмотря на то что заболеваемость в детском возрасте
ниже, однако депрессия, начавшаяся в детстве, может внести большие ограниче-
162 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ния в жизнь лиц молодого возраста, особенно в тех случаях, когда симптомы
болезни не были распознаны в детстве.
• Замужние женщины, которые несчастны в браке. Как показало исследование,
проведенное американским National Institute of Mental Health, почти у половины этих
женщин выявлены клинические формы депрессии. Неясным остается вопрос:
обусловливает ли депрессия их супружеские проблемы или наоборот.
• Лица, которые незадолго до начала заболевания пережили утрату или иной удар
судьбы. В прошлом клиницисты различали эндогенные депрессии, которые
возникали без видимого повода и считались органическими заболеваниями, и
реактивные депрессии, которые возникали в ответ на жизненные события или нагрузки,
считались психологической проблемой и не поддавались соматическому лечению.
В настоящее время врачи считают, что неблагоприятное событие в жизни
вызывает излечимую форму депрессии независимо от того, постигла ли она человека
физически и психически предрасположенного к болезни или нет (см. раздел
«Причины аффективных расстройств», стр. 183).
•Лица, страдающие расстройствами, вызванными страхом. Результаты новейших
исследований показали, что фобии являются сильнейшим фактором риска для
последующего развития депрессии.
• Лица, зависимые от алкоголя, кокаина и других наркотических средств.
Мышление и самоуважение
Для депрессивных пациентов характерен пессимистический, негативный образ
мыслей. Они считают свою жизнь и дальнейшие перспективы безнадежными и
бессмысленными и полагают, что ничего не могут изменить в силу своей никчемности
и неспособности. Задачи, которые необходимо решить дома и на работе, кажутся
невыполнимыми, неразрешимыми. Депрессивные больные часто не верят врачу,
который обещает им улучшение состояния. Эта безнадежность может привести к
суицидальным мыслям или намерениям.
В мыслях депрессивных больных часто формируется чувство вины, которое
основано на убеждении, что они сами ответственны за свою депрессию и должны быть за
это наказаны. Многие пациенты мысленно «кружат» вокруг вопроса о своих плохих
особенностях или о совершенных в течение жизни ошибках. В особо тяжелых случаях
определение «я — плохой» принимает форму психотических бредовых образований и
галлюцинаций. Во время такой психотической депрессии у больного может
появиться бредовая уверенность в том, что кто-то из близких намерен его убить из-за
воображаемой провинности. Другой человек может слышать голоса, которые
приказывают ему покончить с собой. У некоторых больных появляется убежденность в том, что
они умрут от неизлечимой болезни. Наряду с болезненным содержанием мыслей
могут быть отмечены болезненно измененные мыслительные процессы.
Интеллектуальная продуктивность снижается. Депрессивные больные часто бывают
нерешительны, им трудно сосредоточиться на чем-либо кроме своих мрачных мыслей.
Некоторые бывают дезориентированы и обнаруживают снижение памяти, что у пожилых
больных может быть ошибочно отнесено к симптомам деменции (см. главу 15).
Социальные проблемы
Депрессивные больные склонны отгораживаться от других людей в эмоциональном
и общественном отношениях, держатся неприступно, исключая всякую
возможность выполнения любой роли. Им трудно смотреть кому-нибудь в глаза и подцер-
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 163
живать общение. Их типично мрачные, насупленные лица часто останавливают
других людей от социального контакта с ними. Часто им не хватает терпения при
общении с другими, и поэтому им трудно скрывать и контролировать раздражение и
досаду. Так, например, депрессивные матери меньше играют со своими детьми и с
задержкой реагируют на выражаемые детьми чувства.
Соматические проблемы
Из всех симптомов депрессии больного чаще всего побуждают обратиться к врачу
соматические жалобы. Эти симптомы можно условно разделить на две большие
категории: так называемые вегетативные симптомы и общие соматические проблемы.
Вегетативные проблемы. Вегетативные, или нейровегетативные, функции, в том
числе регулирование аппетита, сна, энергии, управляются теми отделами мозга,
которые предположительно принимают участие в развитии большинства форм
депрессии. К вегетативным симптомам депрессии относятся:
• расстройства сна (бессонница, чаще в форме раннего пробуждения и
беспокойства, или повышенная потребность во сне);
• нарушение аппетита (потеря аппетита и интереса к еде, часто потеря веса или
повышенный аппетит и прибавка в весе);
• потеря интереса к сексуальной стороне жизни и отсутствие желания;
• утрата энергии и чувство усталости (оно может быть так резко выражено, что
некоторым больным кажется, что они страдают смертельно опасной
болезнью);
• состояние психомоторного беспокойства (беспокойство, топтание на одном
месте, невозможность усидеть на месте) или психомоторная заторможенность
(замедленность всех движений и мышления, действий, речи, иногда — чувство
непосильной тяжести во всех членах).
Другие соматические симптомы. Наряду с вегетативными симптомами
большинство депрессивных больных обнаруживают множество разнообразных соматических
симптомов. В связи с тем что во время депрессии процессы пищеварения
замедляются, у больных появляются запоры, подташнивание, изжога, а также сухость во
рту. То же относится и к головным болям, жалобам на боли в спине, боли в груди,
затрудненное дыхание, кожные высыпания и разного рода боли во всем теле.
Диагноз
Диагноз депрессии устанавливается на основании типичных симптомов, типе их
течения, анамнеза пациента и членов его семьи, так как в одной семье могут
отмечаться несколько случаев депрессии. При этом клиницист должен исключить
множество других клинических картин, которые могут вызвать симптомы депрессии.
Некоторые врачи предлагают пациентам заполнить тест, содержащий ряд вопросов
(см. раздел «Общая шкала депрессий»).
Новые лабораторные методы
В настоящее время появились новые методы исследования, например лабораторно-
технические методы, позволяющие получить изображение, которые предназначены
для получения данных о многих биологических коррелятах депрессии. Все тесты,
которые в настоящее время находятся на стадии разработки, исходят из предполо-
164 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
жения, что многие формы депрессии могут быть установлены в связи с
происходящими изменениями в мозге и изменениями функций организма и что аномалии
могут быть выявлены изменениями в химическом составе жидкостей тела и
измерениями биотоков головного мозга.
Эти тесты находятся в стадии проверки и поэтому в повседневной клинической
практике не применяются.
Как избежать ошибочного диагноза
Ошибочная диагностика при депрессиях встречается довольно часто. Многие
депрессивные больные страдают соматическими симптомами, они в первую очередь
обращаются к врачам общей практики. Несмотря на то что почти две трети
депрессивных пациентов вначале обращаются к своему домашнему врачу, новейшие
исследования утверждают, что в лечебных учреждениях первично диагностируются
не более 50% депрессий. Если обследование проводится в специализированном
психиатрическом учреждении, то этот уровень повышается до 80%.
Большое количество ошибочных диагнозов может быть объяснено рядом
факторов. Во-первых, многие пациенты не осознают, что наряду с соматическими
симптомами у них имеются и психические. Действительно, соматические
симптомы могут заслонить аффективные. Ряд обстоятельств, например — культурная
обусловленность или личностная заторможенность, не позволяют пациенту
говорить о своих чувствах, многие из них в беседе с врачом умалчивают о своих
настроениях, а врач упускает возможность спросить об этом. Иногда врачи умышленно
избегают постановки диагноза «депрессия», чтобы уберечь пациента и его близких
от возможного общественного остракизма, часто сопровождающего психические
болезни.
Как и при расстройствах, вызванных страхом (см. главу 7), большое число
соматических симптомов депрессии ведет к назначению многих дорогостоящих анализов
и обследований до тех пор, пока врач, наконец, не остановится на диагнозе
«депрессия». Причем пациенты могут одновременно страдать и соматической болезнью, и
депрессией. Можно предположить, что в этой группе пациентов депрессия часто не
диагностируется.
В течение последних лет психиатры в Германии проводили большую
просветительскую работу среди медиков, информировали их о диагностике и методе лечения
депрессий для того, чтобы снизить высокий уровень ошибочных диагнозов и
облегчить больным выздоровление.
Большая депрессия
Из двух основных форм депрессии — дистимия и «большая депрессия», последняя
представляет собой наиболее тяжелый вариант. Психические и соматические
симптомы могут появиться внезапно или постепенно (часто им предшествуют
состояния страха, фобии и панические атаки), но они представляют собой
однозначное изменение прежнего уровня функционирования и психического состояния
пациента. В особо тяжелых случаях депрессия выражена так сильно и так тяжела,
что пациенту может угрожать смерть от недоедания, обезвоживания или суицида. У
большинства больных «большая депрессия» выражается в глубокой подавленности и
преходящем чувстве душевной боли.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 165
Для того чтобы поставить диагноз, психические симптомы (подавленное
настроение, потеря интереса ко всему и потеря способности радоваться) должны
сопровождаться по крайней мере некоторыми из следующих признаков: нарушением
аппетита и сна, психомоторным возбуждением или заторможенностью, усталостью,
невозможностью продуктивно думать или сосредоточиваться, чувством собственной
неполноценности или вины, суицидальными мыслями или намерениями.
Примерно треть пациентов переживает в течение жизни лишь один эпизод
«большой депрессии», который продолжается 8—12 недель. Не менее чем у
половины больных на протяжении от одного до пяти лет случается повторный эпизод
депрессии. Среднее число депрессивных эпизодов в жизни одного больного
составляет от 4 до 6. Эпизоды депрессии, остающиеся без лечения, могут продолжаться
от нескольких месяцев до года и более. В промежутках между депрессивными
фазами большинство больных полностью восстанавливается, т.е. становятся такими,
«какими были раньше». Однако в незначительном числе случаев «большая
депрессия» становится хронической и приводит к инвалидизации. Она может наступить
одновременно с дистимическими расстройствами.
Другие формы течения
«Большая депрессия» может иметь несколько форм, как, например, атипичная
депрессия или сезонно-зависимая депрессия.
Атипичная депрессия. Для атипичной депрессии характерны чрезмерная
потребность во сне, повышенный аппетит с употреблением большого количества
углеводов, а также утяжеление депрессивных симптомов в вечернее время. Больных с этой
формой течения заболевания удается время от времени активизировать. Их особая
чувствительность к отрицанию является одним из признаков, который, по мнению
некоторых экспертов, характерен для этого симптомокомплекса. Атипичная
депрессия особенно хорошо поддается лечению антидепрессантами определенного класса,
в частности ингибиторами МАО (см. раздел «Медикаменты»).
Сезонно-зависимые типы течения депрессии. У многих людей существует
временная связь между преобладающими настроениями и определенными временами года.
Так же как атипичная депрессия, сезонно-зависимая депрессия характеризуется
усиленной потребностью в сне и повышенным аппетитом, особенно к продуктам,
содержащим углеводы. Многие пациенты, страдающие сезонно-зависимой
депрессией, бывают днем сонливы. Поэтому возрастает риск несчастных случаев во время
работы. Сезонно-зависимая депрессия однозначно связана с сокращением
продолжительности светового дня в зимние месяцы, так как наблюдения подтверждают,
что она спонтанно излечивается, как только световой день начинает увеличиваться.
Быть может, этот феномен связан с действием гормона мелатонина, который
регулирует зимнюю спячку у зверей (см. также раздел «Поиски причин и пусковых
механизмов аффективных расстройств»).
Лечение с помощью источников яркого света, носящее название свето- или
фототерапия (см. главу 5, стр. 114) вполне оправдало себя при сезонно-зависимой
депрессии. Улучшение наблюдалось также у больных, совершавших поездку к
экватору, где продолжительность светлого времени суток гораздо длиннее, даже в
зимние месяцы.
О чрезвычайно редких случаях противоположных сезонных эпизодов,
наступающих в летнее время и прекращающихся зимой, до настоящего времени мало известно.
166
II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Таблица 8.1. Общая шкала депрессий ADS (CES-D)
Пожалуйста, поставьте крестики в ответ на те вопросы, которые соответствуют или соответствовали
вашему самочувствию в течение последней недели.
Ответы:
0 — редко или вообще не было (меньше, чем 1 день)
1 — иногда (от 1 до 2 дней)
2 - часто (в течение 3-4 дней)
3 - большей частью, все время (в течение 5-7 дней)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
И
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Вопросы
Меня беспокоили вещи, на которые я никогда раньше не обращал
внимания.
У меня почти не было аппетита.
Я не мог отделаться от подавленного настроения, хотя друзья и
семья пытались меня подбадривать.
Мне было так же хорошо, как другим.
Мне было трудно сосредоточиться.
Я был депрессивен/подавлен.
Все окружающее вызывало у меня напряженность.
Я с надеждой смотрел в будущее.
Я думал о том, что вся моя жизнь была сплошной ошибкой.
У меня часто возникал страх.
Я плохо спал.
У меня было радостное настроение.
Я разговаривал меньше, чем обычно.
Я чувствовал себя одиноким.
Люди были ко мне недружелюбны.
Я наслаждался жизнью.
Временами мне приходилось поплакать.
Я был печален.
У меня было чувство, что люди меня терпеть не могут.
Я ничем не мог заняться.
0
редко
1
иногда
2
часто
3
всегда
Дистимические расстройства
Дистимические расстройства — вторая основная форма депрессии, представляют
собой хроническое состояние легкой депрессии, длящееся годами. Предполагают,
что в течение жизни этой формой заболевания страдает около 3% населения. При
дистимическом расстройстве подавленность исчезает не более чем на несколько
дней, так что в целом жизнь остается безрадостной. Каждые два года может
отмечаться улучшение на один-два месяца, но депрессия почти всегда возвращается.
Многие пациенты настолько привыкают к постоянной депрессии, что считают ее
свойством своей личности, а не болезнью, которую следует лечить. В связи с тем
что симптомы болезни не так тяжелы, как это имеет место при «большой
депрессии», пациенты на короткие промежутки времени бывают более жизне- и
трудоспособны. Но, имея в виду более отдаленную перспективу, приходится учитывать, что
их отношения с людьми и трудовая деятельность неизменно страдают, так как
симптомы остаются хроническими.
Кроме настроения, которое характеризуется как подавленное, печальное или
мрачное, пациенты, страдающие этим видом расстройства, обнаруживают те же
симптомы, что и больные, страдающие «большой депрессией», но в менее выра-
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 167
женной степени и без острых, ограничивающих жизнь проявлений. Эти
симптомы — расстройства сна и аппетита, усталость и упадок энергии, утрата
самоуважения, чувство безнадежности. При «двойной депрессии» одновременно
сосуществуют «большая депрессия» и дистимическое расстройство, так что на фоне
хронического состояния порой развиваются тяжелые эпизоды. Некоторые ученые считают,
что дистимические расстройства у определенных пациентов, особенно тех, у
которых эти расстройства развились в зрелом возрасте, являются последствием
эпизода Большой депрессии, который они перенесли за несколько лет до того и от
которой они так никогда и не оправились. У лиц, заболевающих этим хроническим
депрессивным расстройством, в анамнезе нередко отмечаются и другие
психические и соматические расстройства, например нарушения приема пищи, болевые
синдромы или раковое заболевание.
Личностные факторы
Дистимическое расстройство может появиться в любом возрасте, но, как правило,
оно начинается раньше, чем «большая депрессия», т.е. в детстве, юности или в
молодом возрасте. В связи с ранним началом и хроническим течением
дистимическое расстройство становится составной частью личности пациента и
воспринимается как черта характера. В таких случаях пациента оценивают как «депрессивную
личность» или ставят диагноз «депрессивного невроза». Низкая самооценка,
связанная с зависимостью от других лиц как источник чувства собственной
несостоятельности, выраженные реакции разочарованности, чувство беспомощности, тенденция
обвинять других и постоянное «агрессивно-недовольное» поведение выделяют
людей с этим расстройством. Однако остается неясным, предрасполагают ли
личностные факторы пациента к дистимическому расстройству или являются его
следствием. Тем не менее диагноз дистимии устанавливается на основании описанных
выше психических и соматических симптомов.
Лечение
В прошлом дистимическое расстройство лечили в основном
психотерапевтическими методами. В настоящее время к этому лечению добавились
психофармакологические препараты.
Лечение депрессии
Депрессии относятся к числу тех психических расстройств, которые хорошо
поддаются лечению. В некоторых случаях они могут быть излечены полностью и
приступы повторно не появляются. В других случаях депрессивные эпизоды
начинают лечить как только появились первые симптомы. Таким образом,
продолжительность повторных эпизодов может быть существенно сокращена. Как только
диагноз депрессивного расстройства четко и бесспорно установлен, может быть
начато лечение различными эффективными методами — раздельно каждым или
комбинированно.
Если речь идет о тяжелой депрессии, которая представляет потенциальную
опасность для жизни, лечение, как правило, начинают в условиях стационара, где
достигается стабилизация состояния больного и где его защищают и за ним
ухаживают.
168 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
В нашем распоряжении имеются три основные формы лечения депрессивных
расстройств: психофармакотерапия, различные поведенческие и другие
психотерапевтические методы. По данным современных психиатрических исследований, при
отдельных эпизодах тяжелой депрессии рекомендуется соматическое, т.е. медикаментозное
лечение, а в особо тяжелых случаях — электросудорожная терапия в комбинации с
психотерапией. При более легких эпизодах следует подумать о применении
когнитивно-поведенческих методов лечения. Одновременно необходимо указать на то, что на
основании выводов исследований пока не удается доказать различия между
эффективностью медикаментозного и когнитивно-поведенческого методов лечения. При
'рецидивирующей или хронической «большой депрессии» и дистимии может быть
успешной многолетня психофармакотерапия и/или психотерапия (см. также главу 6).
Медикаменты
Разработаны многочисленные антидепрессивные препараты, которые могут в
течение нескольких недель смягчить депрессивный эпизод. Как уже было упомянуто в
главе 5, эти медикаменты принадлежат к трем разным категориям: трициклические
антидепрессанты, ингибиторы МАО и «антидепрессанты второго поколения»,
действие которых основано на обратном захвате серотонина. Все эти средства,
по-видимому, корригируют нарушенное равновесие или дефицит определенных нейро-
трансмиттеров и таким образом нормализуют настроение. Как правило, должно
пройти несколько недель до того момента, когда лекарство начнет действовать.
Некоторые симптомы, например бессонница, могут исчезнуть почти сразу после
начала лечения. Действие лекарств проявляется скорее одномоментно, чем
постепенно. В течение первых трех-шести недель пациент продолжает оставаться
депрессивным, а затем его состояние день за днем начинает улучшаться.
Большинство антидепрессантов назначают в постепенно увеличивающихся
дозах, пока не будет достигнут определенный уровень его содержания в крови
(индивидуальный для каждого пациента) и пока побочные действия препарата
хорошо переносятся. Не каждое лекарство действует на всех пациентов одинаково.
Побочные действия также различны. Важно, чтобы лечение проводил врач, который
хорошо информирован обо всех лекарственных препаратах и обладает опытом их
применения. Несмотря на то что эти препараты может прописать врач любой
специальности, лучше всех с механизмом их действия знакомы психиатры.
Действие препарата должно наступить в течение шести недель приема полной
лечебной дозы. Если это не происходит или пациент с трудом переносит побочные
явления, врач должен заменить препарат или добавить второй (большинство
побочных явлений, вызываемых антидепрессантами, преходящи, о чем более подробно
сказано в главе 5). Наиболее частая ошибка в лечении депрессий — необдуманный
переход от одного антидепрессанта к другому, когда не прошло еще достаточно
времени для того, чтобы убедиться в необходимости такого перехода (см. главу 6).
Литий, который обычно применяется для смягчения мании, для стабилизации
биполярного расстройства, а также для профилактики повторных депрессивных
эпизодов (см. ниже), может иногда усиливать действие антидепрессантов.
Лечащий врач может решиться на назначение дополнительных медикаментов
для борьбы с неприятными побочными действиями или определенными
симптомами. Лечение можно дополнить антипсихотическими препаратами (см. главу 5) если
депрессия осложнена психотическими симптомами.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 169
Н ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Депрессия и ее лечение описаны во многих главах этой книги.
Следует иметь ввиду, что формы лечения, упомянутые в главах 4 и 5, существенно
дополнены в последующих. Другие важные вопросы, связанные с лечением
депрессий, изложены в глазах 2 и 6. О лечении тех форм депрессии, которые связаны у
женщин с предменструальным синдромом и послеродовой депрессией, будет сказано в
главе 21. Терапевтические методы для детей и подростков изложены в главах 16 и 20.
О депрессиях у лиц преклонного возраста вы получите сведения в главе 23.
Сроки лечения
Лечение единичного депрессивного эпизода должно продолжаться не менее 6
месяцев, так как преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву. При
хронической депрессии лечение медикаментами в обьшной или пониженной
дозировке может продолжаться неограниченное время. У лиц, у которых в анамнезе
имеются частые повторные депрессии, медикаментозное лечение, сопровождаемое
психотерапией или без нее, может продолжаться годами. Многие специалисты лечат
повторные депрессии длительными курсами лития.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Современная ЭСТ представляет собой безопасную, быструю, гуманную и
действенную возможность лечения. Электросудорожная терапия может оказаться
эффективным методом лечения для возбужденных, психотических, суицидальных больных,
для больных с резкой потерей веса, а также для лечения больных, резистентных к
антидепрессантам или не переносящих их. Современная ЭСТ не имеет ничего
общего с «электрошоковым» лечением, которое применялось в прошлом.
Применение этого метода лечения изложено в главе 5 (стр. 113).
Светотерапия (фототерапия)
Метод светотерапии (фототерапии) описан подробно в главе 5 (стр. 114). Наряду с
его применением при сезонно-зависимых формах течения аффективных
расстройств, в настоящее время изучается эффективность этого метода при других
формах депрессии, включая предменструальный синдром.
Психотерапия
Многие формы психотерапии, представленные в главе 4, принципиально пригодны
для лечения депрессии. При тяжелых острых эпизодах «большой депрессии» наиболее
подходящи методы поведенческой терапии, когда психотерапевт работает вместе с
пациентами и проявляет большую активность. Результаты здесь более эффективные,
чем при менее директивных психоаналитических формах терапии, которые для
больных, находящихся в депрессивном состоянии, часто слишком обременительны. При
первичном медикаментозном лечении большинство пациентов обычно получают
также поддерживающую психотерапию, которая должна помочь больным понять
влияние болезни на их повседневную жизнь и научиться лучше справляться с ней. При
этом главная цель терапии заключается в том, чтобы справиться с отягчающими
депрессию факторами и оказать поддержку в вопросах фармакологического лечения.
Наряду с поведенческой терапией, в задачу которой в первую очередь входит
формирование распорядка дня и занятий в течение дня, были разработаны две спе-
170 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
циальные формы краткосрочной психотерапии для лечения депрессий —
когнитивная и интерперсональная. Многочисленные исследования показали их высокую
эффективность. Психодинамические виды терапии (из соображений, изложенных в
главе 6) значительно труднее исследовать. Поэтому их эффективность, в частности
при депрессиях, недостаточно изучена. Многие практики считают
психодинамические методы очень полезными, особенно после того, как ушли наиболее тяжелые
симптомы болезни. Эти формы лечения могут оказать помощь в определении и
решении других проблем.
Когнитивная терапия
Когнитивная терапия (см. главу 6) была разработана как метод относительно
краткосрочной интенсивной терапии специально для лечения депрессий. Она
основывается на предположении, что чувства и модели поведения человека обусловлены
его отношением к окружающему миру. Депрессивные больные — это
общеизвестные пессимисты, которые в любом событии видят его отрицательную или
наводящую уныние сторону («все серо», «стакан наполовину пуст» вместо «стакан еще
наполовину полон»). Когнитивная терапия, продолжающаяся от трех до шести
месяцев, помогает депрессивному больному разрушить негативные представления о
себе самом, о других людях, о мире и о будущем. Как только осознаются и
корректируются ошибочные суждения (см. опросник в главе 4), многие больные
начинают испытывать чувства надежды и удовлетворения и меняют модель поведения.
Межличностная терапия депрессии
Межличностная терапия депрессий — это новая форма краткосрочной
психотерапии, которую применяют исключительно при депрессивных расстройствах. В ее
основу положена концепция, согласно которой депрессия возникает из-за
нарушенных отношений с окружающими. Еженедельные занятия, во время которых
пациент и психотерапевт работают совместно, продолжаются три-четыре месяца. Они
посвящены решению тех проблем во взаимоотношениях, которые имеют особое
значение для данного эпизода депрессии: скорбь по погибшему любимому
человеку, споры и ролевые конфликты (выход на пенсию, уход из родительского дома
повзрослевших детей), одиночество, изоляция и т.д. В Германии этот метод еще
недостаточно разработан.
Поведенческая терапия
Хорошо разработанная и, как правило, комбинируемая с когнитивной форма
терапии представляет собой многообразные методики и виды помощи, которые
помогают пациентам справляться с депрессией (см. главу 4). Психотерапевт ставит задачу
на повышение активности, тренировку самообладания и приобретение социальной
компетенции пациентом. Ему оказывают помощь в преодолении повседневных
задач и разрушении тех моделей поведения, которые поддерживают депрессию.
Семейная терапия
Семейная терапия исходит из предпосылки, что депрессия развивается вследствие
нарушения системы взаимоотношений в семье. Очевидно, что в семьях часто
имеется не один человек, страдающий депрессией. Так, например, депрессивное заболева-
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 171
ние одного их родителей может иметь для всей семьи опустошающие последствия. В
главе 4 методы семейной терапии изложены подробно. Применение этого метода в
чистом виде для лечения депрессий рекомендуется только в исключительных случаях.
Что полезно знать о механизме действия
психологических методов лечения депрессий
В соответствии с современным состоянием исследований мы знаем, что
когнитивная поведенческая терапия и все еще недостаточно разработанная межличностная
психотерапия весьма эффективны при лечении депрессий и профилактике ее
рецидивов. Кроме того, необходимо помнить и о поддерживающей психотерапии,
которая часто применяется в дополнение к медикаментозному лечению. В этом разделе
мы проинформируем вас о том, каких результатов вы можете ожидать от
действенной и обещающей успех психотерапии. Речь идет о следующих вопросах:
• Что происходит при психотерапии?
• Как действуют отдельные виды лечения?
25 задач психотерапевтической помощи при депрессиях
1. Преодоление кризисных состояний, поддержка пациента.
2. Обоснованная диагностика и изучение жизненного анамнеза.
3. Тщательный анализ конкретных жизненных ситуаций.
4. Обучение самонаблюдению, ведению дневников.
5. Выработка объяснения причин депрессии и обоснование его.
6. Выявление и обозначение границ данной проблемы.
7. Обсуждение и установление цели психотерапии.
8. Объяснение в доступной форме пути достижения цели на примере модели,
избранной для разъяснения.
9. Выявление связи между поступками и чувствами.
10. Накопление примеров приятных, вызывающих позитивные воспоминания
видов деятельности.
11. Планирование и осуществление мероприятий для повышения активности и
построения распорядка дня.
12. Ведение дневника, подбор приятных видов занятий.
13. Разрушение отношения к неприятным, обременительным видам деятельности.
14. Мероприятия, направленные на усиление способности к преодолению
трудностей.
15. Проверка на практике этих новых стратегий.
16. Анализ тормозящих факторов и упущений в поведении при социальных
контактах.
17. Упражнения и ролевые игры на мобилизацию сил.
18. Создание связей между мыслями и чувствами.
19. Распознавание отрицательно-искаженных моделей мышления.
20. Выработка альтернативных моделей мышления и поступков.
21. Упражнения для усвоения этих новых моделей мышления и готовности к их
применению в повседневной жизни.
22. Выявление социальных конфликтов, заблуждений, потерь.
23. Переработка этого круга социальных проблем, выработка решений.
172 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
24. Включение в процесс лечения супруга, членов семьи.
25. Создание ориентиров для преодоления возможных кризисных ситуаций в
будущем.
Все 25 элементов используются не всегда. Лечение должно быть подобрано
индивидуально с учетом конкретной ситуации и анамнеза пациента. Однако первые
10 пунктов и последний пункт должны быть использованы во всех случаях
профессиональной и психотерапии депрессий.
Психологическое лечение действует прежде всего благодаря тому, что
доброжелательный, сочувствующий психотерапевт (будь то мужчина или женщина)
воспринимает больного без предубеждения и предварительных условий. Слишком
быстрое предложение решений или попыток убедить в положительном результате
лечения — неправильно и не помогает в преодолении депрессивного отчаяния,
пессимизма и подавленности. Психотерапевт, не проявляя усталости или
нетерпения, не позволяя себе заразиться от больного его сомнениями, убеждает пациента
в том, что существуют пути выхода из депрессии, что могут быть найдены
решения его проблем, что многие пациенты кроме него также страдают депрессией и
что болезнь излечима.
Задавая интересующие его систематизированные вопросы, психотерапевт
постепенно выявляет структуру тяжелого, часто непонятного и запутанного положения
больного. Таким образом постепенно выясняются все ключевые проблемы,
занимающие больного. Становятся ясными связи с типичными пусковыми
механизмами, неблагоприятными поступками и мыслями, замедленным освоением и
недостаточным количеством помогающих привычек, то есть рассматриваются все условия
возникновения у него депрессии — в окружающем мире, в быту, в самом пациенте,
в его восприятии вещей и событий.
Затем совместно вырабатывается модель объяснения причины болезни. Цели
лечения становятся понятнее, для пациента проясняются необходимые перемены и
пути решения. Для этого очень важно сотрудничество больного с врачом, конечно,
необходимо учитывать его возможности, не предъявлять ему непосильных
требований. Очень полезно во время занятий и особенно между занятиями выполнять
упражнения. Таким образом пациенты знакомятся с тем, какими могут быть
перемены, как они сами могут добиться нужных им перемен.
Действенные факторы психологического лечения
1. Усердный, активный, терпеливый, уверенный и успокаивающий психотерапевт.
2. Доверительные и хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом.
3. Систематический анализ, последовательная проработка главных проблем.
4. Ясные цели, понятные объяснения и пути решения проблем.
5. Конкретные упражнения и задачи.
6. Всесторонний анализ причин и хода рецидивов.
Различные психотерапевтические подходы определяют, какой характер сведений
психотерапевт ожидает получить от пациента и каким образом он будет оказывать
воздействие на больного. При поддерживающей терапии психотерапевт
заинтересован в том, чтобы дать больному возможность выговориться и «открыто выразить»
свои чувства. Он сосредоточивает свое внимание преимущественно на актуальных
жизненных проблемах и их преодолении.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
173
При поведенческой терапии психотерапевт уделяет особое внимание
определенным упражнениям и заданиям, а также опросам, чтобы суметь объяснить пациенту
каким образом нежелательные особенности его поведения, привычки, ход мыслей и
события влияют на поведение, мысли, чувства и на весь организм в целом и,
возможно, обусловливают депрессию. Врач будет, как правило, совместно с пациентом
вырабатывать соответствующие познавательные (когнитивные), а также
практические поведенческие упражнения, чтобы добиться перемен.
При глубинно-психологических подходах, напротив, он будет стараться вскрыть
подсознательные, более глубокие причины эмоциональных проблем, которые, как
правило, с самого детства «упрятаны в подсознании». При этом он будет объяснять
пациенту, какое влияние на его жизненный опыт могли оказать эмоции и
отношения в период детства. Цель психотерапевта: конструировать новые формы
отношений пациента к сегодняшнему дню и в будущем.
В идеальном варианте психотерапевт после основательной оценки трудностей
больного и обстоятельств его жизни в настоящее время находит наиболее подходящую
форму поведения. Однако нередко рекомендуемый метод лечения зависит от
квалификации консультирующего психотерапевта или от возможностей его социальной среды.
Несмотря на то что некоторые психотерапевты ограничиваются исключительно
методами одного из видов терапии, большинство специалистов имеют квалификацию,
позволяющую им использовать различные методы, и применяют их в своей практике.
Таблица 8.2. Дневник депрессии: как мне определить, что для меня хорошо,
а что усугубляет мою депрессию?
В течение недели ведите краткие записи всего, что происходит с вами. Попытайтесь делать заметки
каждые 3-4 часа.
В строке оценки дайте определение настроению по часам:
очень плохое ( )
плохое (—)
среднее (+/—)
хорошее (+)
очень хорошее (++)
Пример Дневника депрессии
Время
До 9.00
9.00-10.00
10.00-11.00
11.00-12.00
12.00-13.00
13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-16.00
16.00-17.00
17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-21.00
21.00 - до
ночи
Понедельник
проснулся в 5
еще в постели
наконец встал, принял душ
— на диване, газета
— на диване, кофе, ТВ, фильм
+/— на диване, ТВ, фильм
+/— пришла соседка, кофе
— один, у письменного стола
— один, на диване
один, на диване, позвонила дочь
на диване, ТВ
съел яйцо, хлеб, смотрю ТВ
— на диване, ТВ
— на диване, ТВ,
около 1 часа ночи — в постель
Вторник
— проснулся, встал
— принял душ, кофе
+/— пришел племянник, помогает в саду
+/— собирал листву в мешки, убирал в доме
+/— поел (пицца)
+/— на диване, газета, кофе
— один, на диване, у письменного стола
+/— соседка, заставила гулять
— кофе у соседки
+/— дома, на диване, ТВ
+/— ТВ, на диване, поел
— один, ТВ, на диване, сон
около 1 часа ночи — в постель
174 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Как проводится поведенческая терапия?
Все поведенческие терапевтические методы лечения депрессий основаны на очень
обстоятельных беседах с психотерапевтом, во время которых пациенту объясняют,
из-за чего возникла его болезнь и на основании чего она сохраняется.
Серьезную помощь больному могут оказать так называемые методы
самонаблюдения, как, например, дневник депрессии. Такой дневник служит для записи всех
событий и действий в течение дня с одновременной оценкой настроения. Таким
образом, в период проведения терапии удается довольно быстро выявить, какие
обстоятельства и ситуации смягчают депрессию, а какие ведут, скорее, к ее утяжелению.
В соответствии с характером проблем и рамочными условиями, например с
количеством времени, предназначенным для лечения, есть множество способов,
которые могут быть использованы для лечения депрессий. Они затрагивают весь
организм пациента, его мысли, чувства и поведение. Важнейшие поведенческие
терапевтические методы — это составление и применение планов повседневного
поведения, а также когнитивные методы, которые сосредотачивают усилия на
изменении моделей мышления.
Все эти методы имеют следующие сходные черты:
• они нацелены на разрыв «заколдованного круга» депрессии и исправление
поведения пациента, чтобы сделать возможными его контакты с другими людьми;
• они включают практические упражнения для активного преодоления депрессии
шаг за шагом;
• они обучают стратегии преодоления депрессии собственными силами.
Это означает, что психотерапевт передает пациенту стратегические приемы
поведения и прочих проявлений активности, которые основываются на реалистическом
отношении к действительности. Кроме того, эта стратегия призвана убедить
пациента в том, что со временем он сможет самостоятельно строить свою жизнь и влиять
на ее течение, вместо того чтобы чувствовать себя бессильным и беспомощным
перед ней.
Основываясь на анализе поведения больного и изучении его записей в
дневнике, психотерапевт вырабатывает необходимую для конкретного больного методику.
Для того чтобы разорвать «заколдованный круг» депрессивных симптомов,
психотерапевт вначале будет пытаться сконструировать для больного распорядок дня и
побуждать его к выполнению разнообразных видов деятельности. Это приведет к тому,
что пациент:
• станет активнее физически;
• будет занят выполнением все большего числа повседневных, важных обязанностей;
• со временем начнет выполнять те виды работ, которые ему приятны.
Параллельно психотерапевт включает дополнительно более широкие когнитивные
методы.
Что такое когнитивная поведенческая терапия или как я познаю
и изменяю свое депрессивное мышление и поведение
Если у вас депрессия, то многие ваши негативные, тяжелые чувства основываются
на типичном депрессивном характере мышления. Этот образ мыслей связан с тем,
каким вы себя видите и как вы судите о том, что с вами происходит. Однако вы
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 175
можете и по-другому решать существующие вопросы. Вы можете убедиться в этом,
используя свое благоразумие и свой интеллект для проверки того, насколько
реалистичен ход ваших мыслей. Вы можете уберечь себя от того, чтобы с грустью и
подавленностью реагировать на все, что на первый взгляд покажется вам безрадостным.
Вы можете сами себе помочь научившись распознавать ваши негативные мысли и
корректировать их, т.е. замещать их более реалистичными, а следовательно,
помогающими вам и более оправданными.
Контрольный список негативных мыслей
Всегда, когда вы замечаете, что чувствуете себя более подавленным, вернитесь
мысленно назад и попытайтесь вспомнить, какая мысль вызвала у вас чувство
печали или усилила ее. Эта мысль могла быть реакцией на нечто, произошедшее
незадолго перед тем, быть может, всего пару часов или несколько минут тому назад, или,
напротив, быть воспоминанием о каком-то давно минувшем событии. Например:
7. Отрицательное мнение о себе самом
Эта мысль приходит часто при сравнении себя с другими людьми, которые кажутся
более привлекательными, удачливыми, обладают лучшими способностями или более
высоким интеллектом: «Я значительно худший работник, чем Петер», «Как родитель
я никуда не гожусь» или «У меня совершенно отсутствует способность правильно
понять и оценить происходящее». Если люди вас недолюбливают или, как вам
кажется, пренебрегают вами, вы надолго «застреваете» на процессе обдумывания
возможных причин такого отношения или вспоминаете аналогичные примеры, имевшие
место в прошлом. Может быть, вы считаете себя ничтожным или скучным и
предполагаете, что друзья и родные были бы рады не иметь с вами ничего общего.
2. Самокритика и самообвинения
Вы чувствуете себя подавленным потому, что ваше внимание сосредоточено на
вашей мнимой несостоятельности. Вы упрекаете себя за то, что выполняете работу
хуже, чем могли бы и чем хотели бы; за то, что вы высказываетесь невпопад или
причиняете другим неудобство. Если происходит что-то плохое, вы думаете, что это
произошло по вашей вине. Даже радостные события могут стать причиной
тягостного чувства, когда вы думаете: «я не заслужил этого, я недостоин». Из-за того, что
вы цените себя так низко, вы предъявляете к себе слишком высокие требования.
Очевидно, вы требуете от себя быть образцовой хозяйкой дома или человеком с
безупречной профессиональной репутацией и т.д. Вы, по-видимому, презираете
себя, думая: «Я должен был выполнить эту работу гораздо лучше».
3. Негативная интерпретация событий
Вы реагируете отрицательно на любую ситуацию, которую вы вообще бы не
заметили, не будь вы в состоянии депрессии. Если вы не сразу находите отложенный
карандаш, то думаете: «Даже это мне трудно!» Если вам случилось быть
недостаточно внимательным, расплачиваясь за покупку, то чувствуете себя подавленным, как
будто потеряли большую сумму. В высказываниях других людей вы усматриваете
осуждение. Вы уверены, что вас недолюбливают, хотя по поведению окружающих
такого бесспорного вывода вы сделать не можете.
176 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
4. Ожидание неприятных событий в будущем
У вас вошло в привычку думать, что вы никогда не избавитесь от чувства
подавленности и не сможете более справляться со своими трудностями. Если вы хотите
выполнить определенную работу, то склонны уже загодя дать отрицательный
прогноз, например, «я уверен, что не справлюсь».
Одна пациентка, страдающая депрессией, всегда испытывала страх, когда
готовила угощение для гостей. Она боялась, что испортит всю еду. Другой пациент,
которому приходилось заботиться о содержании семьи, постоянно представлял себе,
как работодатель выгоняет его за какую-то совершенную им ошибку. Пациент в
депрессии склонен к тому, чтобы принимать беду и несчастье в будущем как
неизбежность, и говорит себе, что бесполезно пытаться направить жизнь на верный путь.
Типичные образцы депрессивного образа мыслей
Нереалистичный образ мыслей ведет к депрессиям и усугубляет их. При этом
депрессивный пациент совершает, по-видимому, одну или несколько следующих
когнитивных ошибок. При дальнейшем чтении этого раздела вы, наверное,
найдете и те, которые свойственны вам.
7. Преувеличение
Если у вас имеются какие-либо трудности, то вы думаете, что они закончатся
катастрофой. Вы преувеличиваете проблемы и возможный вред от них. Одновременно
вы недооцениваете свою способность справиться с ними. Вы делаете
бездоказательные выводы, но считаете их правильными. Человек, вложивший свои сбережения в
новое дело, предположил, что эта новая компания ненадежна. Он тотчас сделал
вывод, что компания скоро обанкротится, а его вклад пропадет. Он был уверен, что
ничего нельзя сделать для спасения этой компании.
2. Сверхгенерализованные обобщения
Вы допускаете далеко идущие общие высказывания, подчеркивающие
отрицательные стороны. «Меня никто не любит». «Я абсолютный неудачник». «У меня
никогда не будет самого необходимого для жизни».
3. Игнорирование положительного
Вы находитесь под впечатлением отрицательных событий и чаще всего
вспоминаете то же о событиях прошлого, имевших отрицательный характер. Когда одной
пациентке посоветовали вести днеЬник, она неожиданно для себя самой заметила,
что у нее часто бывали приятные переживания, на которые она прежде не
обращала внимания, так как постоянно имела тенденцию забывать о приятных
переживаниях или по тем или иным основаниям считала их не имеющими значения.
Как я могу изменить свое поведение?
1. План на каждый день
Попытайтесь запланировать дела на каждый час дня. Составьте список дел,
которыми вы хотели бы заниматься каждый день. Начинайте список с самых легких и
заканчивайте самыми трудными. Вычеркивайте каждое выполненное дело. Этот
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 177
план может стать вашим отчетом о достигнутом успехе и удовлетворении, которое
вы испытали, справившись с заданием.
2. Метод «успеха и удовлетворенности»
Есть много дел, которые вы можете успешно осуществить, не получив от этого
никакого удовлетворения. Такие дела часто проделываются бессознательно.
Запишите в качестве примера все такие «нормальные» занятия одного дня, т.е. совсем
обычные задачи по хозяйству, по улаживанию дел, по работе и оцените ситуацию.
Отметьте знаком «+» все ситуации, с которыми вы справились, и восклицательным
знаком все ситуации, которые доставили вам удовлетворение.
3. Азбука изменения чувств
Многие депрессивные больные считают, что в их тяжелой жизненной ситуации
совершенно естественно чувствовать себя подавленным. В действительности же их
чувства исходят из мыслей и трактовок, которые возникают у них в любых
ситуациях. Если они пытаются тщательно, в деталях обдумать какое-то недавнее
событие, которое встревожило их или подействовало угнетающе, то им следует выделить
три проблемы: само событие, мысли пациента и его чувства.
Большинство людей осознают только первую и третью проблемы, забывая о
второй стадии.
Событие: Предположим, что жена забыла о вашем дне рождения.
Ваши мысли: «Забывчивость моей жены означает, что она больше не любит
меня. Моя привлекательность для нее прошла». Может быть, вы
думаете, что без ее участия и одобрения вы никогда не сможете
быть счастливым и чувствовать себя удовлетворенным. Это то,
что действительно может опечалить вас и сделать несчастным,
вывод, который вы делаете из произошедшего события.
Ваши чувства: Вы чувствуете себя уязвленным, разочарованным и подавленным
(чувства). Но, может быть, ваша жена была в это время чем-то
занята или не разделяла вашего энтузиазма по поводу
празднования дня рождения. Стало быть, вы сокрушались не по поводу
события, а в связи со сделанными вами выводами.
4. Пересмотр мыслей
В то время когда вы отмечаете, что опечалены, позвольте вашим мыслям пройти без
вашего участия. Попытайтесь вспомнить, о чем вы думали до этого. Негативные мысли
могли быть автоматической реакцией на какое-то вспомнившееся событие: случайное
замечание друга, получение счета, неожиданную боль, сновидение. Может быть, вы
сумеете установить, что эти мысли были очень неприятными, но вы в них поверили.
5. Коррекция мыслей
Попробуйте подвергнуть ваши мысли коррекции. Попытайтесь дать продуманный
ответ положительного содержания на каждое негативное замечание, сделанное вами в
собственный адрес. Таким образом, вы не только откроете в себе более реалистичный,
а стало быть, и больше помогающий вам образ мыслей, но и почувствуете себя лучше.
178
II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Одна домашняя хозяйка чувствовала себя угнетенной и заброшенной, потому
что за неделю ей не позвонила ни одна из приятельниц. Когда она обдумывала это,
то вспомнила, что Моника находится в больнице, Карина уехала в другой город, а
Ева в действительности ей звонила. Когда она нашла альтернативное объяснение
своим отрицательным мыслям, то почувствовала себя значительно лучше. Один
пример коррекции мыслей:
Автоматические мысли
Я всегда опаздываю.
Все будут смотреть на
меня косо.
Я всегда все делаю в
спешке.
Я всегда все делаю
неправильно.
Искажение
Чрезмерное обобщение.
«Чтение чужих мыслей».
Ошибочный прогноз.
Приклеивание ярлыка.
Обобщение.
Реалистические мысли
Я не всегда опаздываю, стоит
вспомнить все те случаи, когда
я был пунктуален.
Некоторые могут
заблуждаться, но из-за этого мир не
рухнет. Возможно, я буду не
единственной опоздавшей.
Я всегда владею ситуацией и
ничего не делаю в спешке.
Я довольно многое делаю
правильно.
6. Методика «в две графы»
Запишите ваши автоматические мысли, появляющиеся во время определенной
ситуации, в одну графу, а ваши альтернативные объяснения на эти автоматические
мысли — в другую. Один пример:
Мысли типа «все или ничего»
Сегодня ужасный день.
Это блюдо совершенно невозможно
есть.
Меня никто не любит.
Я неудачник.
Теперь меня уже считают ни на что
не пригодным
Реалистическая альтернатива
Правда, случилась пара неприятных
вещей, но никакой катастрофы не
произошло.
Возможно, это было не самое вкусное
блюдо, но оно было вполне съедобно.
Бессмыслица! У меня есть друзья и
родные. Быть может, я не получаю столько
любви, сколько мне бы хотелось, но я
постараюсь изменить это.
Я не раз добивался успеха. Правда,
иногда мне не везло. Так же, как и другим.
Теперь я уже не могу сделать так много,
как прежде, когда я был молод, но и
сейчас могу еще предложить что-то новое.
Почему бы мне этому не порадоваться.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
179
7. Усиливать или ослаблять препятствия
Многие депрессивные больные считают, что только тогда смогут снова что-то
делать, когда появятся энергия и стимул. Однако, это убеждение неверно.
Решающую роль играет не стимул, а поступок (действие). Сперва нужно качать насос, и
только тогда потечет вода! Люди, которые ожидают прихода подходящего
настроения, чтобы что-то предпринять, многое теряют и остаются при своем
депрессивном настроении. Обычно все должно быть иначе.
Первый шаг — действие
Второй шаг — стимул, интерес
Третий шаг — больше действий
Вы можете сами помочь себе, например, ослабив автоматические препятствия и
сомнения.
Мысленные преграды
Мне действительно нужно убрать
квартиру, но нет никакого желания
этим заняться.
Ну и грязь в квартире! Уборка будет
продолжаться вечность.
Лучше отдохну сейчас и посмотрю
телевизор.
Я действительно устала.
Как их ослабить
Стоит мне только начать, как охота придет
сама собой. Когда что-нибудь сделаешь,
появляется приятное чувство.
С пылесосом уборка не затянется надолго.
Можно убрать хотя бы часть квартиры.
Конечно, я могу поступить так, но на
душе будет неспокойно из-за того, что
впереди маячит работа.
Ну и что! Я просто берусь за дело.
Мы надеемся, что на этих примерах показали вам, будь вы членом семьи, или
болеете сами, как протекает психологическое лечение депрессии и что оно собой
представляет.
БИПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Некоторые пациенты, страдающие клинически выраженной депрессией, переживают
также периоды эйфории, повышенного настроения или возбуждения, которые
обозначаются термином «мания». В таких случаях говорят о биполярном расстройстве.
Настроение больного колеблется от «безоблачного» до «смертельно мрачного». Вам,
может быть, очень трудно встать утром, ни с кем не хочется говорить. Но внезапно
все меняется — вы испытываете натиск потока речи, становитесь невероятно
активным с немыслимым запасом энергии и отсутствием потребности во сне. В состоянии
мании суждения пациента направлены в сторону положительных решений, как при
депрессии — в сторону негативных. Многие пациенты в состоянии мании начинают
сорить деньгами или пускаются в сексуальные авантюры, или садятся в самолет,
чтобы совершить кругосветное путешествие. Однако и на этой стадии
перевозбуждения их переживания могут быть очень неприятными (см. раздел «Симптомы мании»).
Депрессия в рамках биполярного расстройства не отличается от депрессии при
униполярном варианте. Изложенный на стр. 160 список атипичных симптомов ветре-
180 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
чается довольно часто. Диагноз может считаться обоснованным, когда отмечается
смена легких или выраженных маний и депрессивных эпизодов. Многие пациенты
переживают преимущественно эпизоды одного типа с более редкими эпизодами
противоположного. В редких случаях наблюдаются исключительно маниакальные фазы.
Тяжелая острая форма этого заболевания носит название биполярного
расстройства. По сравнению с «большой депрессией» она относительно редкая. В Германии
ею страдает около 1% населения. Более легкая, часто хроническая форма
называется циклотимией.
Симптомы мании
Манией обычно называют состояния крайней эйфории и воодушевления,
чрезвычайно высокого самомнения и непоколебимого оптимизма, повышенного
настроения и возбуждения. Большинство пациентов в этом состоянии отличаются
переоценкой своей личности — от выраженной до грандиозной. Они крайне говорливы.
Со стороны кажется, что поток их речи льется под каким-то принуждением, их
мысли мечутся от одного предмета разговора к другому. Неисчерпаемые резервы
энергии маниакальных больных могут казаться удивительными. Они со
сверхактивной энергией набрасываются на работу — будь то общественная или учебная
деятельность или сексуальная активность. У них очень ограниченна потребность во сне.
Для маниакального состояния характерны потеря самообладания и сдержанности и
ограниченная способность оценки последствий собственных действий и поступков.
Многие пациенты инвестируют огромные суммы в грандиозные хозяйственные
проекты, они впадают в ажиотаж покупок, пускаются в безудержные, в высшей
степени рискованные сексуальные авантюры и/или начинают злоупотреблять
наркотиками или раздаривают свои сбережения.
Однако мания может также быть и очень неприятной. Она часто
сопровождается состояниями возбуждения, раздражительностью и злобностью, при этом
иногда отсутствуют другие маниакальные симптомы. У некоторых больных могут
появиться бредовые представления и галлюцинации, и тогда очень трудно
отличить манию от шизофрении и параноидных расстройств личности. Так же как и
при депрессиях, бредовые идеи и галлюцинации зависят от настроения. Так,
пациент может вообразить, что в силу его выдающихся способностей он стал объектом
преследований. Пациенты в состоянии мании могут оказаться склонными к
совершению суицида.
Несмотря на то что они не осознают своего болезненного состояния, больные
при выраженном маниакальном состоянии неработоспособны, не могут сознательно
поддерживать какие-либо отношения и часто нуждаются в стационарном лечении.
Гипомания — это менее экстремальное состояние беспочвенно повышенного
настроения. В гипоманиакальном состоянии пациент чувствует себя в наилучшей
форме, он вполне способен к деятельности, порой даже очень успешной.
Н ГРУППЫ РИСКА
Мужчины и женщины: в отличие от униполярной депрессии, биполярное
расстройство у мужчин и женщин встречается с одинаковой частотой. Пациенты, страдающие
биполярным расстройством, часто происходят из следующих групп:
• Молодежь. Биполярное расстройство часто начинается в более молодом возрасте,
чем чистая депрессия, а именно между 16 и 24 годами.
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 181
• Семьи, где у членов семьи наблюдаются аффективные расстройства. Более чем у
60% пациентов с биполярными расстройствами имеются родственники,
страдающие аффективными расстройствами.
• Лица, у которых легкая мания (гипомания) начинается в то время, когда они
принимают трициклические антидепрессанты. Результаты исследований и
клинический опыт указывают на то, что эта реакция является показателем риска развития
биполярного расстройства.
Биполярное расстройство
Обычно болезнь начинается внезапно; реже — исподволь. Эпизоды мании, которые
могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев,
обычно бывают короче, чем эпизоды депрессий. Без лечения симптомы бывают более
резко выражены и более обременительны. У некоторых пациентов переход от
одного состояния к противоположному оказывается стремительным, в то время как у
других они чередуются периодами нормального настроения. У некоторых пациентов в
течение многих лет не бывает возврата болезни, у других эпизоды становятся все
чаще. Как и при депрессии, хроническое расстройство настроения встречается редко.
Другие формы
Некоторые клиницисты делают различие между двумя формами биполярного
расстройства. При первой, которая часто называется быстроциклической, настроение
может в отдельных случаях меняться по нескольку раз в день или еженедельно. Во
втором случае «большая депрессия» сменяется только гипоманией. При
«смешанном состоянии» симптомы мании и депрессии существуют одновременно.
Циклотимическое расстройство
Эта легкая форма биполярного расстройства — хроническое заболевание, которое
проявляется в форме как гипомании, так и депрессии средней тяжести (как при
дистимическом расстройстве). При этом пик одного настроения наступает чаще,
чем другого. Лица, страдающие этим расстройством, редко обнаруживают периоды
свободные от симптомов. Циклотимия начинается, как правило, на исходе
юношеского возраста или у молодых, уже взрослых людей. Считавшееся ранее довольно
редким, в последние годы циклотимическое расстройство диагностируется все чаще,
особенно у лиц, обращающихся в психиатрические амбулатории.
Лица, страдающие циклотимией, могут во время гипоманиакальных фаз быть
творчески чрезвычайно продуктивны. Многочисленные исследования показали, что
аффективные расстройства, и особенно биполярные расстройства, встречаются
часто у людей творческих профессий.
Лечение биполярных расстройств
Для лечения острых эпизодов мании и депрессии, уменьшения их частоты и
профилактики рецидивов врачи применяют преимущественно соматические (например,
медикаментозные) методы.
Во время острой мании
Острая мания может потребовать стационарного лечения для того, чтобы защитить
больного от его импульсивных поступков. Лекарственным средством стабилизации
182 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
состояния является литий для стабилизации состояния. Лечение литием требует
соблюдения определенных правил (см. стр. 109). Если у пациента имеются
психотические симптомы, назначаются в первую очередь нейролептики (антипсихотические
препараты). Показаны также противосудорожные препараты, например Карбамазе-
пин (см. стр. 112), если лечение литием неэффективно.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) также применяется при острой мании, но ее
никогда не назначают одновременно с литием.
Во время острой депрессии
Литий может быть очень эффективным средством при депрессии, начинающейся в
рамках биполярного расстройства. Дополнительно могут быть назначены
антидепрессанты.
Длительная поддерживающая терапия
Литий назначают обычно и при долгосрочной поддерживающей терапии. При этом
необходимо соответствующее наблюдение, с тем чтобы своевременно выявить
возможные побочные действия и чтобы удостовериться в том, что пациент
действительно принимает лекарство. Одновременно может быть продолжено лечение
антидепрессантами.
Психотерапия
В промежутках между болезненными эпизодами большинство больных
биполярными расстройствами возвращаются к своей обычной деятельности. Больные с цикло-
тимическим расстройством, напротив, находятся постоянно в одном или другом
состоянии, требующем врачебного вмешательства. При обеих формах расстройства
рекомендуется психотерапия. Врач поможет больным справиться с тем
воздействием, которое болезнь оказывает на их жизнь, а также обучит противостоять
нагрузкам, вызываемым болезненными эпизодами, или справляться с психическими
трудностями при лабильном настроении. Группы поддержки и методы семейной
терапии могут предоставить членам семей больных возможность получить необходимую
информацию и использовать ее на благо всей семьи.
В ВЫПОЛНЕНИЕ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ.
КАКУЮ ПОМОЩЬ МОГУТ ОКАЗАТЬ БЛИЗКИЕ
Многие больные биполярными расстройствами могут хорошо держать под контролем
свое заболевание до тех пор, пока точно выполняют врачебные назначения, а при
психотерапии аккуратно посещают занятия и выполняют задания. Если же они
пренебрегают этими правилами, симптомы могут вскоре вернуться. Когда прием лекарств
прекращается, то последствия могут быть тяжелыми и даже угрожающими как для самого
пациента, так и для его близких. Симптомы болезни возвращаются тотчас, как только
уровень содержания медикамента в крови падает. Возвращаются и неприятные
побочные действия препаратов, пока организм заново не привыкнет к фармакотерапии.
Существует несколько причин того, почему больные биполярным расстройством,
как и всяким другим психическим или соматическим заболеванием, прекращают
соблюдать план лечения. Если в результате приема лекарств пациент начинает
чувствовать себя лучше, он может, по-видимому, прийти к ложному убеждению, что
дальнейший прием медикаментов ему не нужен. В маниакальной фазе болезни
критическая оценка своего состояния снижена настолько, что пациент считает излиш-
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 183
ним прием тех препаратов, которые могут погасить его эйфорию и проявление
особых способностей.
Для многих больных прием лекарств имеет важное символическое значение: «тот,
кто принимает лекарства, считается больным; тот, кто их не принимает, — здоров».
Каким бы ошибочным ни было это представление, прекращение приема лекарств
дает пациентам основание считать себя совершенно здоровыми. Однако существуют
и соматические основания для того, чтобы прекратить прием лекарств. Например,
литий может иметь весьма неприятные побочные действия. Он может вызвать
замедление рефлексов или обусловить расстройства мышления (см. главу 5).
Какую помощь могут оказать близкие (родственники)
• Лучшее, что могут сделать близкие, это обратиться за профессиональной помощью.
Маниакальный эпизод может стать основанием для неотложной госпитализации
больного ради его собственной безопасности. Немедленно звоните вашему
семейному врачу или в клинику.
• Если член семьи страдает хроническим психическим расстройством, необходимо
поддерживать постоянный контакт с психотерапевтом или лечащим врачом
клиники, чтобы всегда иметь исходный пункт, куда можно обратиться за помощью.
Выясните, где находится ближайшая психиатрическая больница с амбулаторной
психиатрической службой. Многие психосоциальные службы имеют в своем
составе бригады неотложной помощи, которые выезжают на дом для того, чтобы
принять решение на месте и оказать необходимую помощь.
• Если больной протестует против дальнейшего приема лекарств или принимает их,
не придерживаясь врачебных назначений, то организуйте консультацию с врачом
для того, чтобы обсудить проблемы, возникшие в этой связи для всей семьи.
• Иногда привлечение психотерапевта или психиатра, не участвовавших в
назначении лечения, помогает выяснить, не является ли отказ больного от продолжения
назначенного ему лечения следствием конфликта с врачом. Однако всегда
необходимо иметь ввиду, что только от лечащего врача и пациента зависит достижение
согласия по всем психиатрическим и физиологическим аспектам
психофармакологического лечения.
• Помните о том, что не вы, а больной страдает от заболевания и от побочных
действий лекарств. В конце концов, именно больной должен решить, превышает ли
польза от назначенных ему лекарств те неприятности, которые он испытывает от
их побочных действий. Вы должны дать больному понять, что при всех
обстоятельствах будете поддерживать точку зрения профессионала и настаивать на
продолжении лечения, если отказ больного от лечения создаст угрозу для него или
для других.
• Не теряйте надежды и уверенности. Даже если пациент в настоящее время
принимает лекарства не так, как их назначил врач, то не исключено, что через
некоторое время он поймет, что длительная терапия способна повысить качество его
жизни. Иногда больные, страдающие тяжелыми заболеваниями, такими, как
биполярное расстройство, сознают необходимость приема лекарств в течение всей
жизни лишь после того, как они перенесли повторный приступ или убедились, что
без лекарств не могут чувствовать себя здоровыми.
ПРИЧИНЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Аффективные расстройства обусловлены не одной, а многими причинами, которые
можно отнести к биологическим и психосоциальным категориям. С каждым годом
становятся известными все новые факты. Несмотря на то что постоянно выявляются
184 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
новые взаимосвязи биохимических процессов и депрессии, до сих пор нет ясности в
том, является ли депрессия причиной этих изменений физиологии или физиология со
своей стороны влияет на появление в организме аффективных и соматических
изменений, которые ведут к появлению депрессии. В настоящее время ученые исходят из
предположения, что аффективные заболевания вызываются взаимодействием
психологических и социальных факторов. Принято считать, что при биполярных
расстройствах биологические факторы имеют большее значение, чем при исключительно
депрессивных расстройствах. Далее мы перечислим некоторые из причин, которые
могут обусловить аффективное расстройство или способствовать его появлению.
В САМОПОМОЩЬ ПРИ ДЕПРЕССИИ
Во время депрессии человека охватывает чувство бесполезности и безнадежности. Он
спрашивает себя: какой смысл прикладывать усилия, когда все равно лучше не будет.
Прежние важные для него вещи обесцениваются.
Вот несколько рекомендаций как помочь себе во время эпизода острой депрессии,
при хронической депрессии или тогда, когда вы время от времени просто
чувствуете себя подавленным:
• Не принимайте свои депрессивные мысли за чистую монету. Сознавайте, что
негативизм и безнадежность симптомы депрессии, а не достойные внимания
объяснения того, какова жизнь на самом деле и что вы собой представляете. Скажите себе:
«За меня сейчас говорит депрессия».
• Оставайтесь деятельными. Если наш дух ничем не занят, то мы склонны
поддаваться депрессивным размышлениям. Вам необходимы занятия и задания, которые
вас отвлекают.
• Делайте что в ваших силах. Не ждите, что будете столь же работоспособны, как до
начала депрессии. Но вместо того, чтобы наказывать себя, будьте к себе
доброжелательны и похвалите сами себя за то, что смогли сделать то, что было вам под силу.
• Старайтесь побороть ваше стремление к одиночеству. Пытайтесь находиться в
обществе других хотя бы в течение короткого времени. Может быть, вам будет
легче находиться в обществе тех людей, которые сами перенесли депрессию.
• Вам необходимо движение. Хотя у вас, по-видимому, нет никакого желания
двигаться, вы убедитесь в том, что после легкой или умеренной тренировки — от
простой прогулки до занятия аэробикой — будете чувствовать себя лучше. Это
облегчение будет кратковременным, но даже маленькое улучшение идет на пользу.
• Распознавайте признаки болезни. Если вы склонны к депрессиям, то обучитесь
узнавать симптомы приближающегося кризиса. Вызовите или посетите врача, пока
болезнь еще полностью вас не захватила.
• Запаситесь терпением. Никто не может сбросить с себя депрессию за одну ночь.
Если вы принимаете лекарства, дайте им время подействовать. Если вам
приходится бороться с подавленностью, то делайте все, что в ваших силах, чтобы помочь
себе. Напоминайте себе, что тяжелое настроение обязательно пройдет. Если
депрессия все-таки не проходит или часто возвращается, то обратитесь за помощью.
Нейротрансмиттеры и другие биохимические факторы
Первые антидепрессанты были созданы, когда ученые еще не располагали
знаниями о том, как и почему они действуют. Сегодня известно, что антидепрессанты
влияют на взаимодействие систем трансмиттеров в мозге. Нейротрансмиттеры — это
химические субстанции, которые передают электрохимические нервные сигналы от
одних клеток к другим и таким образом влияют на наши чувства, мысли и особен-
8. ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 185
ности поведения. Нарушенное равновесие, дефицит и избыток различных нейро-
трансмиттеров, особенно норэпинефрина (норадреналина) и серотонина,
по-видимому, играют существенную роль при аффективных расстройствах. Эти субстанции
регулируют наше настроение, чувство голода, сексуальные влечения и другие
вегетативные функции, которые связаны с депрессией. Антидепрессанты повышают
выделение норэпинефрина и серотонина, а также его обратный захват.
Гормоны
Значительное число людей, страдающих «большой депрессией», обнаруживают
изменения в продукции и регулировании некоторых гормонов, включая субстанции,
которые продуцируются в надпочечниках и выброс которых происходит при
стрессе. При сезонно зависимых аффективных расстройствах, по-видимому, затронуто
регулирование мелатонина. Мелатонин — гормон, продуцируемый шишковидной
железой (эпифизом) мозга. Его выработку снижает яркий свет. Поэтому светотера-
пия часто помогает при этом виде депрессий.
Гормональные проблемы, связанные с депрессией или вызывающие ее, имеют,
по-видимому, меньшее отношение к железам, которые продуцируют эти гормоны,
а скорее, связаны с механизмами обратного захвата между ними и мозгом.
Гормональные факторы играют роль также при депрессии, которая связана с
репродуктивной функцией женщин (беременность, роды, менопауза).
В КАК МОЖНО ПОМОЧЬ ДЕПРЕССИВНЫМ БОЛЬНЫМ?
Совместное проживание с депрессивным больным может быть очень
обременительным. Его пессимизм, опустошенность, раздражительность, соматические жалобы,
беспомощность и потеря интереса и способности заниматься привычными делами —
все это может сделать безрадостной и вашу жизнь. Ниже приведены советы, как вы
можете помочь больному, а значит, и себе.
• Помогите больному обратиться за помощью. Объясните пациенту, который
считает депрессию проявлением своего характера или своей виной, что депрессия —
это болезнь, которую можно вылечить. Если больной уклоняется от лечения и
семейная жизнь из-за этого страдает, обратитесь за помощью сами, в случае
необходимости — в неотложном порядке.
• Если налицо риск суицида, позаботьтесь сами о необходимом лечении. Будьте
внимательны к прямым или завуалированным угрозам и следите за
особенностями поведения больного. Если больной уже получает лечение, то вызовите его
лечащего врача сами. Конкретные указания — как распознать суицидальное
поведение и как вести себя с лицом, представляющим риск суицида, вы найдете в
главе 25.
• Не упрекайте больного. Недостаток воли к выздоровлению —- это обычное
состояние для депрессии. Предъявите вину болезни, но не больному.
• Окажите столько помощи, поддержки и терпения, сколько в ваших силах.
Попытайтесь понять душевное состояние больного. Не ждите от него, что он будет в
состоянии «взять себя в руки».
• Попытайтесь противостоять пессимизму больного, не осуждая его. Например,
если депрессивный больной говорит: «Это не имеет смысла. Я никогда не смогу
найти другую работу», — вы можете возразить: «Конечно, ты так считаешь
потому, что у тебя депрессия. Подождем, как ты заговоришь, когда тебе станет лучше».
• Подбодрите больного, побуждайте его выходить из дома вместе с вами или с кем-
то другим, принимать участие в общих делах. Очень важно отвлекать больного от
186 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
его депрессивных мыслей и самокопания. Даже когда больному трудно вьщержать
пребывание в обществе, нужно бывать на людях хотя бы очень недолго.
• Не обвиняйте себя ни в чем. Если тот, кто для вас много значит, находится в
депрессии, то и у вас могут появиться чувства печали, озлобленности,
раздражения. Для того чтобы быть в силах помочь депрессивному больному, вы должны
понять и признать, что эти чувства у вас появились и что вы должны не
позволить дать им волю и действовать под их влиянием. Но не обвиняйте
депрессивного больного в том, что вы так себя чувствуете.
• Ищите поддержку в группах самопомощи. Многие организации предлагают
поддержку и обмен опытом. Спросите об этом у своего врача, психотерапевта или в
клинике.
Сон и биологические часы
Почти при всех формах депрессии у многих больных нарушается ритм сна и
бодрствования, смена во времени отдельных стадий сна. Обращает на себя особе
внимание тот факт, что у большинства больных с клинически выраженной картиной
депрессии при лабораторном исследовании выявляется более быстрое наступление
стадии сна со сновидениями или REM-фазы (см. главу 12), чем это происходит у
здоровых. Кроме того, REM-фазы сдвинуты у больных в сторону первых часов сна,
а не под утро, что принято считать нормой. К тому же у депрессивных больных
значительно реже отмечается стадия глубокого, освежающего сна. Нарушения сна и
изменения в содержании гормонов, по-видимому, связаны с тем же нарушением
биологических часов.
Н ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЧАСОВ ПРИ ПОМОЩИ
МАНИПУЛЯЦИЙ СО СНОМ
Наиболее верным средством покончить хотя бы на короткое время с самыми
тяжелыми симптомами депрессии — это постараться не спать всю ночь или спать только
в первой половине ночи. К сожалению, после сна симптомы возвращаются снова.
Ложиться спать на 4—6 часов раньше, чем обычно, — это еще один метод
восстановить на некоторое время биологические часы. Некоторым больным удается
подобным образом предотвратить развитие депрессивного эпизода. Правда, через одну-две
недели симптомы возвращаются, но за это время уже может стать заметным действие
антидепрессанта и психотерапии.
Генетические и семейные факторы
Есть доказательства того, что генетика играет большую роль в предрасположении
человека к аффективным расстройствам. Как показали исследования, у однояйцовых
близнецов, один из которых страдает аффективным расстройством, в 70% случаев
заболевает и второй. Это соотношение у однояйцовых близнецов может быть
установлено даже в тех случаях, когда они растут в разных семьях. У однояйцовых
близнецов гены идентичны. Двуяйцовые близнецы, у которых только 50% генов
идентичны, вместе заболевают аффективными расстройствами только в 15—20% случаев.
Исследователи установили также, что у приемных детей корреляция депрессии
соответствует частоте депрессивных расстройств у истинных, а не приемных родителей.
В одной и той же семье могут передаваться по наследству и депрессивное, и
биполярное расстройство. Но вероятность передачи биполярного расстройства все-
таки выше.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 187
Психосоциальные факторы
К числу наиболее значительных психосоциальных факторов, которые способствуют
развитию аффективных расстройств или эпизодов этих расстройств, относятся
стресс, проблемы с сексом, ранние детские переживания, бедность и
индивидуальное предрасположение.
Депрессию или манию может спровоцировать всякая тяжелая или длительная
нагрузка, особенно связанная с утратой. Первые строки в перечне причин
занимают утрата любимого человека, потеря рабочего места. Некоторые люди особенно
тяжело переживают утраты, что может быть связано с ранними детскими
впечатлениями. Таким образом, они оказываются менее защищены перед депрессией.
Многое указывает на то, что депрессии более часто встречаются в низших
социально-экономических слоях, что позволяет предположить, что плохие
жизненные условия и недостаток шансов на лучшее будущее могут также способствовать
заболеванию. Отсутствие альтернативных перспектив в жизни и чрезвычайная
зависимость от партнера могут быть объяснением повышенной частоты депрессии у
женщин, особенно у замужних (см. главу 21). Если пациенты не способны
использовать свой жизненный опыт, то депрессия может стать феноменом, который
получил название «приобретенная беспомощность».
И Зависимость от алкоголя и психоактивных веществ
В нашем обществе широко распространено употребление психоактивных субстанций,
т.е. веществ, оказывающих воздействие на мозг и нервную систему, с целью
изменения настроения, обострения восприятия или, наоборот, его подавления для
достижения удовольствия или разрядки. В действительности употребление этих субстанций
было распространено во все эпохи, во всех культурах. В настоящее время
употребление алкоголя, самолечение препаратами, отпускаемыми только по рецептам,
изменение настроения с помощью нелегальных наркотиков, а также курение сигарет стали,
по крайней мере для ряда людей, более или менее привычной нормой поведения.
Все без исключения субстанции, вызывающие подобный эффект, приводят к
зависимости и наркомании (см. врезку на стр. 191). Кроме того, употребление
многих из упомянутых веществ влечет за собой тяжелые последствия для здоровья и в
некоторых случаях могут привести к смерти. Большинство людей, выпивающих
спиртное или «экспериментирующих» с наркотиками, находят в себе силы
прекратить, если это начинает угрожать потерей рабочего места, состоянию здоровья или
тем более жизни. Однако многие продолжают употреблять алкоголь или другие
доставляющие удовольствие или одурманивающие вещества, несмотря на
всевозрастающие проблемы со здоровьем и социальные трудности. Другими словами, они
начинают ими злоупотреблять.
Большинство экспертов в области здравоохранения в настоящее время
рассматривают злоупотребление и зависимость от психоактивных субстанций как болезнь с
определенными признаками и симптомами, болезнь, которую можно лечить. При
этом речь идет о прогрессирующем заболевании. Болезнь утяжеляется, если после
периода прекращения приема веществ, человек «срывается» и снова начинает их
употребление.
188 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ЧТО МОЖНО СЧИТАТЬ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ И ЗАВИСИМОСТЬЮ?
Под злоупотреблением субстанциями или зависимостью от них, ранее
называвшемся наркоманией, разумеют регулярное и привычное потребление психоактивных
веществ (т.е. наркотиков, медикаментов, алкоголя и табака), которые, как правило,
вызывают психическую и соматическую зависимость. Не все названные субстанции
вредны в одинаковой степени. Кроме того, употребление какой-либо субстанции
как таковой с медицинских позиций еще не означает, что потребляющий ее «имеет
проблемы с наркотиками», хотя он вызывает общественное осуждение, а иногда
можно ожидать и правовых последствий. С другой стороны, употребление
«законодательно» разрешенных веществ, например алкоголя ни в коем случае не означает
отсутствие опасности для здоровья.
Однако со временем злоупотребление вызывает у человека физические и
психические расстройства, затягивает в круг его болезни других людей, вредит личным
взаимоотношениям, разрушает семьи, приводит к потере рабочего времени, а затем
и рабочего места и может иметь тяжелые последствия для детей.
Н СТАТИСТИКА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ
И НАРКОТИКАМИ В ГЕРМАНИИ
• В стране насчитывается 18 млн курильщиков, из числа которых 6 млн относятся к
никотинозависимым.
• По некоторым оценкам, у 800 тыс. граждан Германии есть зависимость от медикаментов.
• На территории федеральных земель проживают около 2,5 млн лиц, страдающих
алкоголизмом.
• От чрезмерного употребления алкоголя в Германии ежегодно умирает до 40 тыс.
человек.
• Примерно 100 тыс. человек в стране зависят от наркотиков.
• Около 16,3% всех подростков хотя бы раз попробовали наркотики, чаще всего —
коноплю.
• В 1990 г. было зарегистрировано 30 080 несчастных случаев, обусловленных
алкоголем; из них 1922 со смертельным исходом.
По данным Главного германского центра по борьбе с наркотической опасностью
Формы злоупотребления и зависимости
Поведение молодого человека, который по субботам в компании друзей напивается
допьяна, а потом в воскресенье отсыпается, при поверхностном рассмотрении мало
похоже на поведение героинозависимого наркомана, который не может протянуть
без «иглы» больше чем пару часов, который ворует и вымогает, чтобы покупать себе
наркотики. Эти формы зависимости, как кажется, отличаются от поведения
работающей матери, которая занимается самолечением с помощью успокаивающих
препаратов, которые она получает от приятельниц, так как нагрузки на рабочем месте,
в домашнем хозяйстве и с детьми становятся невыносимыми. Опять же — совсем
иначе выглядит художник, который курит марихуану, чтобы поддержать свое
творческое настроение и который в любое время в состоянии отказаться от нее. Тем не
менее у всех этих людей имеются более или менее типичные проблемы
злоупотребления субстанциями. Они различаются в основном по тому, как и каким образом
развивались эти привычки, по степени соматической зависимости и степени
тяжести возможных последствий и проблем.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 189
В КАК МОЖНО УБЕДИТЬСЯ, ЕСТЬ ЛИ У МЕНЯ ЗАВИСИМОСТИ
ОТ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИКОВ?
Замечаете ли вы у себя сходные модели поведения? Если да, то у вас, по всей
видимости, имеются проблемы с алкоголем или другими наркотическими веществами.
• Вы пьете алкоголь или принимаете наркотики тогда, когда вам этого совсем не
хочется или в большем количестве, чем были намерены; вы чувствуете
непреодолимое желание или поддаетесь принуждению выпить.
• Вы постоянно стараетесь прекратить, но вам это не удается, по крайней мере, на
длительное время; вы чувствуете, что бессильны прекратить употребление.
• Вы постоянно обращаетесь к алкоголю или другим наркотикам, чтобы облегчить
себе выполнение какого-нибудь важного дела, включая работу и общение. Вы
ничего не можете предпринять, если предварительно не выпьете или не примете
наркотик; вам скучно, если вы не «подбодрили себя».
• Вы затрачиваете массу времени и усилий для того, чтобы приобрести нужную
субстанцию, принять ее или, наоборот, сделать перерыв в приеме. Вы становитесь
беспокойным и нервозным, когда ваши запасы подходят к концу. Ваши жизненные
интересы сосредоточены на приобретении и потреблении наркотика — это
занимает ваше внимание значительно сильнее, чем все остальное.
• Вы не стыдитесь обмана или бесчестного поступка, только бы приобрести нужное
вещество; вы прячете его от других и лжете; у вас есть множество мест, куда вы
прячете наркотик, а потом забываете, куда спрятали.
• Вы удовлетворяете свое влечение даже тогда, когда вам предстоит серьезная
работа, для которой необходима «светлая голова» и полная собранность, например
выпиваете или принимаете наркотик перед важными переговорами или когда вам
нужно следить за детьми, сесть за руль автомашины, обслуживать движущиеся
механизмы, представляющие опасность.
• Вы вынуждены принимать возрастающие количества наркотика, чтобы достигнуть
желаемого состояния.
• У вас провалы в памяти, вы не можете вспомнить о чем-то, что с вами произошло,
хотя в тот момент вы были в сознании. Например, вы забыли, где припарковали
вашу машину, или не помните, как доехали домой.
• У вас симптомы абстиненции: дрожь, головная боль, озноб, жажда, сильно
выраженное желание принять привычную субстанцию. Вы повышаете употребляемую
дозу, чтобы побороть эти симптомы.
• Вы продолжаете употреблять субстанцию, хотя она подорвала ваше здоровье,
поставила под угрозу сохранение рабочего места и/или разрушила ваши
отношения с близкими.
• При этом всем вы говорите себе и другим: «У меня нет никаких проблем с
наркотиками».
Группа риска
Многие факторы могут повлиять на то, почему человек становится зависимым и
какую субстанцию он выбирает. Эти факторы различны для разных лиц и для
выбора той или иной субстанции. Так, например, генетическое предрасположение к
алкоголю значительно больше (чаще, тяжелее), чем к курению марихуаны.
Между различными формами злоупотребления субстанциями и наркотиками
имеется много общего, но существуют и значительные различия, как в отношении
предрасположенности к различным субстанциям, так и в отношении последствий для
здоровья и поведения. Так, например, в Германии около 80% всего населения хотя бы
190 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
один раз в жизни пили алкогольные напитки, но только у 10—13% из них появились
проблемы. Для сравнения: почти 50% из тех, кто экспериментирует с героином, и 30%
из числа тех, кто курит сигареты, становится зависимым от этих субстанций.
У сформировавшихся зависимостей также имеются различия. От алкоголя легче
отказаться, чем от никотина. Еще труднее приходится лицам, зависимым от героина.
Отдаленные последствия также различны. Курение сигарет и употребление героина
обусловливают смертность, несравнимую по уровню с большинством субстанций.
На развитие злоупотребления субстанциями влияют:
Возраст. Молодые мужчины более склонны к употреблению алкоголя, курению,
употреблению нелегальных наркотиков, чем люди более зрелого возраста. Люди
среднего и пожилого возраста более склонны к употреблению снотворных и
успокаивающих препаратов.
Пол. Женщины, особенно пожилые, более склонны к употреблению
успокаивающих препаратов.
Наследственность. Дети алкоголиков, даже если они выросли в семье,
воздерживающейся от алкоголя (после периода его употребления), более склонны к
алкоголизации, чем дети, чьи родители не злоупотребляют алкоголем. Кроме того,
алкоголизм отмечается среди родственников тех лиц, которые злоупотребляют другими
субстанциями, например героином или кокаином, что говорит об избирательном
предрасположении к различным субстанциям. Возможно, что у лиц, страдающих
зависимостью, имеются наследственно обусловленные нарушения обмена веществ в
мозге, которые временно корригируются различными наркотиками.
Религия и культура. Правоверные евреи почти никогда не становятся
алкоголиками. Алкоголизм распространен во Франции значительно шире, чем в Норвегии.
Влияние ближайшего окружения. Молодые люди могут быть втянуты в
употребление субстанций членами группировки или компании, к которой относятся сами.
Но они же могут и помочь друг другу прекратить употребление.
Доступность и стоимость. Зависимость от кокаина была значительно меньше
распространена до того, как на рынке появился «Крэк» — современная разновидность
кокаина. До этого кокаин был чрезвычайно дорог, и его было трудно приобрести.
Личность и психическое здоровье человека. Люди, страдающие депрессией или
состояниями страха, склонны в качестве попытки самолечения к употреблению
субстанций, повышающих настроение. Лица, по природе своей легковозбудимые,
скорее склонны к приему седирующих субстанций, таких, как алкоголь. Те, кто
склонны к истерии и подавленности, предпочитают производные амфетамина. Лица с
пониженной самооценкой более восприимчивы к веществам, которые повышают их
самооценку (кокаин), или помогают сбросить с плеч груз переживаний и забот
(марихуана или героин).
Сама субстанция. Определенный процент людей экспериментирует с некоторыми
субстанциями, не становясь зависимыми от них, в отличие от тех, кто какое-то время
выкуривает умеренное число сигарет и становится зависимым от них.
Возникновение зависимости
Большинство врачей, представителей государственных структур и церкви, а также
крупные страховые компании рассматривают злоупотребление и зависимость как
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 191
болезнь, а не как слабохарактерность, лень или отсутствие воли. Такой подход
основан на утверждении существования генетического предрасположения к
зависимости. Соответственно, предрасположенные личности, едва начав употребление
определенного вещества, теряют контроль. Все психоактивные вещества вызывают
изменения обмена веществ в мозге и парализуют способность пациента прекратить
употребление. Модель заболевания показывает, что лица, страдающие
расстройствами, из-за своей зависимости не «плохи» или «слабы», а больны. Поэтому их не
следует презирать и наказывать, они должны рассчитывать на понимание и
помощь.
Злоупотребление субстанциями необходимо рассматривать как болезнь, хотя бы
в интересах реабилитации пострадавших.
Н НЕКОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
• Наркомания и зависимость. Оба эти понятия употребляются как синонимы, когда
речь идет о неспособности прекратить употребление субстанции без того, чтобы не
испытать какие-либо явления абстиненции. Иногда определением наркомания
обозначают появление толерантности и соматической зависимости (см. ниже) и
вынужденное употребление вещества (т.е. неспособность прекратить употребление,
несмотря на отрицательные последствия для здоровья).
• Термин злоупотребление применяют в основном для обозначения неумеренного
пристрастия к определенной субстанции (т.е., несмотря на знание вредных и
опасных последствий, употребление вещества продолжается). Таким образом,
злоупотребление является формой, предшествующей зависимости.
• Зависимость — термин, который все чаще употребляется в настоящее время
специалистами, со следующими различиями:
• Психическая зависимость — это состояние, при котором действие, вызванное
химической субстанцией, необходимо для поддержания хорошего психического и
физического самочувствия. Психическая зависимость при злоупотреблении
субстанцией всегда налицо.
• Физическая зависимость — это состояние, которое наступает тогда, когда
химическая субстанция употребляется столь часто и регулярно, что возникает потребность
организма в ней; внезапное прекращение употребления вызывает абстинентный
синдром (см. стр. 188). Не все наркотики приводят к физической зависимости.
• Толерантность наступает, когда субстанция употребляется столь продолжительное
время, что привычная доза перестает оказывать действие, и для достижения
желаемого состояния необходима все более высокая доза. Уровень толерантности может
сильно варьироваться в зависимости от субстанции и продолжительности ее
употребления. Если после появления толерантности увеличивается потребляемое
количество субстанции, то неизбежно увеличиваются связанные с ним
психические и физические опасности, включая опасность зависимости, т.е. наркомании.
Исследования показали, что лица, страдающие алкоголизмом, лучше поддаются
лечению и легче переносят абстиненцию, если понимают характер заболевания и
признают, что не их вина в том, что они заболели, но, как и при всякой другой
болезни, их задача — предпринять необходимые шаги, чтобы освободиться от нее.
Как диабетикам приходится признать, что другие люди хорошо переносят сахар,
а для них он просто яд, а аллергики вынуждены понимать, что другие люди могут
безнаказанно есть землянику и шоколад, а они — нет, так и пациентам, зависимым
от наркотиков, следует научиться понимать, что они не должны даже пробовать
вещества, влияющие на психику. У предрасположенных лиц не только сам нарко-
192 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
тик, но и любое психоактивное вещество может парализовать способность
контролировать его потребление.
Как возникает злоупотребление наркотиками
Основополагающее свойство распространенных наркотиков состоит в том, что они
меняют настроение. В большинстве случаев они вызывают эйфорию (состояние
благодушия, повышенного настроения) или по крайней мере уменьшают угнетенность.
Употребляющий наркотик и испытывающий это чувство пытается пережить его
снова и снова.
Вторая существенная особенность заключается в том, что регулярное
употребление этих субстанций снижает способность к деятельности вообще и
профессиональный уровень в частности и наносит вред социальным контактам, семейной жизни и
здоровью1.
«Отрицание» и «рациональные» объяснения
Чем больше проблем доставляет вещество употребляющему его человеку, тем более
он склонен продолжать его прием с тем, чтобы уйти от этих проблем и смягчить их
действие. Показательно то, как пациенты реагируют на этот заколдованный круг
отрицанием и рациональными объяснениями. Они часто не только отрицают
существование проблемы, но и уверяют самих себя и всех окружающих, что их пьянство
или употребление наркотика «вполне нормальны» и что «все под контролем», что
они пьют «за компанию», или утверждают, что принимают наркотик лишь для того,
чтобы «отдохнуть и расслабиться». Многие продолжают отрицать употребление
наркотиков или стараются давать рациональные объяснения даже тогда, когда им
угрожает потеря всего, что имеет для них значение.
Абстиненция
Многие вещества вызывают синдром абстиненции. Как только прекращается
поступление в организм привычной субстанции, пациент переживает как
минимум неприятные, как максимум смертельно опасные симптомы. Многие люди
продолжают потребление наркотиков не по доброй воле, а из-за страха перед
абстиненцией. Человек, употребляющий наркотики, может быть, и принимает
решение «завязать», но последствия представляются ему столь ужасными, что он
позволяет себе «только еще одну» (сигарету/стакан/укол), чтобы избежать
симптомов абстиненции.
Оказание профессиональной помощи способно существенно облегчить
симптомы абстиненции, а также соматические последствия, которые появляются в
большинстве случаев, как только весь наркотик удаляется из организма. При
употреблении субстанций, которые вызывают соматическую зависимость, нужна постепенная
дезинтоксикация. Во время этого периода пациента должен наблюдать врач и в
случае необходимости назначать медикаменты, которые смягчают симптомы
абстиненции. Эти симптомы появляются тогда, когда клеточные элементы организма и про-
1 Как уже упоминалось выше и будет еще сказано дальше в этой главе при описании
отдельных наркотических средств, наносимый вред зависит от характера субстанции и
масштабов ее употребления.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 193
чие физические системы начинают реагировать на отсутствие веществ, в котором
они нуждаются, чтобы продолжать функционировать!1
Рецидивы
Почти при каждом привычном злоупотреблении субстанциями существует
возможность рецидива после излечения. Опасность рецидива различна в зависимости от
наркотика. Например, кокаинисты при случайном взгляде на белое
порошкообразное вещество испытывают сильнейшее влечение к кокаину (см. стр. 208).
Рекомендации для предотвращения рецидивов практически одинаковы для всех веществ,
вызывающих привыкание.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Выход из привычного злоупотребления алкоголем, медикаментами и наркотиками
совершается обычно не в одиночку. Так же как недостаток силы воли не
единственная причина заболевания наркоманией, точно так же одной силы воли
недостаточно и для излечения от нее. Пациент не может без посторонней помощи
противостоять зависимости, не в состоянии следовать назначениям врача, которые
необходимы для восстановления здоровья, и придерживаться определенных правил
поведения. Многие исследования показали, что уровень рецидивов особенно высок у тех
пациентов, которые пытаются в одиночку прекратить употребление субстанции без
профессиональной помощи или поддержки группы.
В нашем распоряжении есть различные формы лечения. К ним относятся
краткосрочное лечение в больнице, длительное стационарное лечение, персональная
психотерапия и поведенческая терапия, амбулаторная терапия в учреждениях
переходного профиля, участие в группе самопомощи.
Для выбора наиболее подходящей программы лечения необходима консультация
врача-нарколога, который имеет специальную подготовку в диагностике и терапии
наркомании или позаботится о госпитализации больного в соответствующее
лечебное учреждение. Для того чтобы найти нужного специалиста, следует обратиться к
семейному врачу, психологу или в наркологическую консультацию или в
ближайшую больницу или амбулаторию.
Н РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ
Рецидивы представляют собой постоянную опасность в начальной стадии излечения
зависимости. Несмотря на то что по мере излечения рецидивы становятся более
редкими, человек, зависящий от алкоголя и наркотиков, никогда не чувствует себя
совершенно свободным от них. Даже после многолетнего воздержания рецидив
может разыграться без каких-либо видимых причин. Для того чтобы предупредить
подобную возможность, рекомендуется соблюдение следующих правил:
• Избегайте определенных людей, мест, ситуаций. Это означает: держаться подальше от
пивных и других заведений, в которых потребляют спиртные напитки; избегайте
общения с людьми, которые все свое свободное время заполняют потреблением
алкоголя или субстанций. Удалите из своей квартиры все предметы, которые могут напо-
1 Более подробные сведения вы найдете в разделах, посвященных отдельным медикаментам
и наркотикам.
194 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
минать о выпивке или наркотиках. Некоторые считают также необходимым
исключить отдельные музыкальные произведения, которые могут напоминать о прошлом.
• Если вы не можете уклониться от участия в каком-то общественном мероприятии,
где будут предложены спиртные напитки или какие-нибудь вещества, то старайтесь
находиться рядом с тем, кто остается трезвым или знает о ваших проблемах.
• Позвоните вашему врачу-наркологу, психотерапевту или члену группы
самопомощи, если у вас возникнет предчувствие появления рецидива.
• Регулярно повторяйте упражнения, которым вас обучили в период реабилитации,
при консультировании или в группе самопомощи.
• Научитесь распознавать факторы, способствующие рецидиву, и таким образом
избегать их. Такие факторы могут появиться, например, при выраженном
раздражении, когда допускаешь, что ничего невозможно предпринять, чтобы избежать
раздражающей ситуации. Рецидив может быть также вызван голодом, гневом или
переутомлением. Действие этих пусковых механизмов у каждого человека
индивидуально. Умение знать и распознавать возможность рецидива важнейшая цель их
лечения и профилактики.
• Правильное питание, тренировки и выработка других здоровых привычек
представляют собой существенную помощь в предупреждении рецидивов.
• Если все же дело доходит до рецидива, не расценивайте его как признак своей
несостоятельности или предлог, чтобы вернуться к прежней жизни, а
рассматривайте его как возможность подумать о том, что нужно учесть в будущем.
• Кроме того, у некоторых пациентов при катамнестическом обследовании могут
быть выявлены определенные психические проблемы, например депрессия,
которые увеличивают риск рецидива. В таком случае необходимо пройти обследование
и лечение у специалиста, имеющего опыт в этой области. Очень важно не
рассматривать депрессию или другое психическое расстройство как повод для того, чтобы
уклониться от лечения.
ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ НАРКОТИКАМИ.
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Перечисленные в этом разделе вещества, вызывающие привыкание, включают в
себя алкоголь, героин и другие опиаты, стимуляторы, в частности кокаин, седатив-
ные, снотворные и транквилизаторы, марихуану, РСР (фенилциклидин),
галлюциногены, а также никотин.
Алкоголь
Алкоголь является успокаивающим и способствующим засыпанию «наркотиком»,
принадлежащим к большому классу химических веществ, к которому относятся
также снотворные таблетки и легкие транквилизаторы (см. главу 5). Вначале
алкоголь возбуждает мозг и способствует появлению эйфории, потом успокаивает и, в
конце концов, ведет к угнетению и потере контроля, замедляет жизненно важные
функции организма — дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Употребление
алкоголя может вызвать нарушения поведения, причудливые изменения настроения,
раздражительность и усилить личностные характерологические особенности.
Специалисты расходятся в оценке: следует ли всех тяжелых пьяниц считать
алкоголиками. Некоторые люди ограничивают высокий уровень потребления
алкоголя определенными днями недели или выпивают по определенному поводу, а
между этими эксцессами могут в течение многих дней или недель обходиться без
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 195
алкоголя. Их количество точно неизвестно. Многие люди, напротив, не в состоянии
взять под контроль свою тягу к алкоголю. Их-то и называют алкоголиками.
Алкоголизм часто хроническое заболевание, которое может привести к смерти.
Наряду с тяжелыми органическими последствиями алкоголизм часто подвергает
человека риску стать жертвой автокатастрофы, совершить преступление или
самоубийство. Воздержание от алкоголя не излечивает заболевание, не имеет никакого
значения, как долго алкоголик не пьет. Первый же стакан возрождает жгучее
стремление выпить и вызывает рецидив, который может оказаться еще хуже прежнего.
Заболевание протекает неравномерно. Со временем отрицательные проявления
продолжающегося пьянства усиливаются.
Последствия для здоровья
Со всех точек зрения, алкоголь вредит организму. Он может обусловить атрофию
мозга, а также привести к расстройствам памяти и нанести вред интеллекту.
Некоторые расстройства деятельности мозга могут после периода воздержания пройти,
другие же необратимы. Алкоголь может стать причиной высокого кровяного
давления или ухудшить состояние уже имеющейся гипертонии, что создает угрозу
инсульта, инфаркта миокарда или почечной недостаточности. Чрезмерное
потребление алкоголя может также вызвать кардиомиопатию — заболевание сердечной
мышцы, которое приводит к сердечной недостаточности и смерти.
У лиц, страдающих алкоголизмом, часты заболевания печени. Печень
обезвреживает алкоголь, который со временем способен вызвать воспалительный процесс в
печени (своего рода хронический гепатит) и цирроз. Воздержание от алкоголя
может помочь в начальной стадии, но в дальнейшем это уже невозможно. При
алкоголизме, продолжающемся много лет, так же часто наблюдается панкреатит —
воспаление поджелудочной железы, которое вызывает тяжелые нарушения
пищеварения и боли в области живота. То же относится и к многочисленным желудочно-
кишечным осложнениям, включая поносы. У алкоголиков повышенная
предрасположенность к образованию опухолей желудочно-кишечного тракта.
К числу вредных побочных действий алкоголя относятся также: подавление
функции костного мозга (снижение кроветворной функции костного мозга), что
ведет к снижению иммунитета в отношении инфекционных заболеваний, а также
различные мышечные расстройства. Многолетний алкоголизм связывают также с
раком полости рта, глотки, гортани, пищевода, легких, молочной железы,
поджелудочной железы и печени. Алкоголь способен также нарушать всасывание и
переваривание определенных пищевых продуктов, вследствие этого появляются
авитаминозы, которые, в свою очередь, ведут к поражению нервной системы.
Потребление алкоголя беременными женщинами может привести к тяжелым
формам умственной отсталости и аномалиям развития у детей (алкогольный
синдром плода), к низкому весу новорожденных, а также к повышенному риску
выкидышей и мертворожденных.
Влияние на психическое здоровье
Непомерное хроническое употребление алкоголя может стать причиной
возникновения или утяжеления различных психических проблем, в частности депрессии и
страха (см. главу 25). В большинстве случаев состояния депрессии и страха
проходят через одну—две недели дезинтоксикации и воздержания. У меньшинства
196 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
A0-20% пациентов) эти состояния оказываются стойкими, так что должна быть
рекомендована консультация психиатра или психолога и, возможно, лечение
антидепрессантами или другими методами.
Употребление алкоголя вызывает у мужчин и женщин постоянные
функциональные сексуальные расстройства (см. главу 11), а также психозы, протекающие с
обманами чувств, галлюцинациями и бредовыми идеями, которые исчезают при
воздержании. В редких случаях бредовые идеи остаются даже по окончании
дезинтоксикации и могут держаться длительно.
Н ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ ДЕТЯМ АЛКОГОЛИКОВ
• Риск алкоголизма и других заболеваний, связанных с наркоманией, у детей
алкоголиков значительно выше, чем у других детей.
• У детей алкоголиков возможность возникновения зависимости от алкоголя в
2—4 раза выше, чем у детей не алкоголиков,
• Дети алкоголиков также подвержены повышенному риску привыкания к другим
наркотическим веществам, особенно на исходе пубертатного возраста, при этом
решающую роль играют физические факторы и факторы, обусловленные
ближайшим окружением (воспитанием).
• Большой процент случаев жестокого обращения с детьми и сексуальных
домогательств связан с алкоголизмом родителей.
• Дети алкоголиков обнаруживают при тестировании более низкие вербальные
способности.
• В связи с тем что дети алкоголиков приобретают иной жизненный опыт, у них
чаще развиваются депрессии и страх, чем у других.
• У маленьких детей, родители которых страдают алкоголизмом, часто появляются
симптомы депрессии и страха, выражающиеся в плаксивости, недержании мочи,
отсутствии друзей, страхе посещения школы и ночных кошмарах.
• У подростков возможно появление депрессии. Они обращают на себя внимание
педантизмом, скупостью. Некоторые сторонятся людей и кажутся очень
скованными, у других развиваются фобии.
• У детей алкоголиков могут быть проблемы с абстрактным и концептуальным
мышлением. Поэтому у них чаще возникают трудности во время учебы в школе.
• У детей алкоголиков до настоящего времени не выявлено повышенного
предрасположения к нарушениям внимания и гиперакгивности по сравнению с остальными.
Ребенка можно оградить от проблем, возникающих в семье алкоголиков, только если
лицо, зависимое от алкоголя, борется со своими проблемами, если семейные ритуалы
и традиции (совместные отпуска, застолья и другие мероприятия) сознательно
поддерживаются или если имеются другие родственники, ведущие трезвый образ жизни.
По данным "Alcoholism Tends to Run in Families" US DEpartement of Health and Human
Services, Office for Substance Abuse Prevention.
Предрасполагающие факторы
Человек тем больше рискует стать зависимым от алкоголя, чем больше у него
родственников, страдающих алкоголизмом. Таковы данные исследований, которые
показали, что дети алкоголиков заболевают этой зависимостью чаще, чем их
сверстники, даже если они растут в семьях приемных родителей.
Согласно полученным данным, можно предположить, что существует несколько
видов алкогольной болезни, которая зависит от генов. Ученые предполагают, что
подобное генетическое предрасположение может быть связано с различиями в про-
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 197
цессе обмена веществ в мозге алкоголиков и не алкоголиков. Несмотря на то что
это различие само по себе не располагает пациентов к выпивке, оно, по-видимому,
способствует более быстрой и интенсивной реакции на алкоголь, чем у других
людей. Предполагают, что изменения химии мозга поддерживают болезнь и делают
пациентов неспособными контролировать свои привычки к выпивке, усиливая
желание увеличивать количество выпитого. Несмотря на то что отказ от алкоголя
ничего не меняет в основополагающем дефекте обмена веществ, это воздержание в
значительной мере препятствует развитию алкоголизма.
Культура и окружение, в котором живет человек, влияют на риск развития
алкогольной зависимости. В тех культурах, где выпивка до состояния опьянения
считается проявлением мужественности или общительности, алкоголизм распространен
больше, чем в тех культурах, где случайные выпивки порицаются, а употребление
алкоголя ограничивается строго установленными поводами или просто запрещено.
Лечение
Большинство больных алкоголизмом вынуждены обращаться за лечением по
настоянию родственников, коллег, работодателя. Эффективность разных программ
лечения различна в зависимости от мотивации и масштаба проблем. Алкоголикам и
их семьям рекомендуется обратиться в специализированные консультации, к врачу-
специалисту или психотерапевту.
Дезинтоксикация. Многие зависимые от алкоголя в самом начале нуждаются в
проведении дезинтоксикации. Она осуществляется врачом-специалистом амбула-
торно или в стационаре. В качестве замены алкоголя пациенту назначается
успокаивающее или снотворное, доза которого в течение 5—7 дней постепенно снижается.
Таким образом удается смягчить симптомы «ломки» и их осложнения, которые
иногда могут оказаться опасными для жизни. Существует опасность подмены одной
зависимости другой. Необходимость дезинтоксикации должна быть установлена по
ряду медицинских факторов. Этот процесс сопровождается тщательными
обследованиями и оценкой результатов.
Лечение, направленное на отвыкание
Лечение, направленное на отвыкание, основная цель противоалкогольной терапии.
Оно может проводиться и амбулаторно, например в специализированной
психиатрической или психосоциальной консультации и амбулатории, или стационарно —
в наркологических клиниках или психиатрических больницах.
Психотерапевтическая помощь должна охватывать самые различные подходы и методы. Главные
общие цели, как правило:
• установление длительного воздержания как нормы поведения;
• стабилизация личности, укрепление самоконтроля и самоуважения;
• ослабление страхов;
• улучшение социальной компетенции, например способности к общению и
достижению поставленных задач.
Амбулаторное лечение для достижения отвыкания
Лечение может проводиться амбулаторно в условиях специализированных
психосоциальных консультаций, а также в кабинете практикующего психиатра или
психотерапевта, если последний имеет специальную наркологическую подготовку. Во всяком
198 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
случае, проведение курса амбулаторного лечения, направленного на отвыкание, до
настоящего времени еще не получило в Германии широкого распространения.
Основными компонентами лечебной поведенческой программы являются анализ поведения
и наркопривычек, укрепление самоконтроля и повышения социальной компетенции
(отдельные методики описаны в разделе «Стационарное лечение, направленное на
отвыкание», стр. 198). Глубинно-психологические концепции характеризуются
меньшим объемом структурирования и большей продолжительностью лечения.
Амбулаторное лечение, направленное на достижение отвыкания, может
проводиться в форме групповой или индивидуальной терапии. К этим занятиям
одновременно привлекают членов семьи больного, как для «беседы втроем», так и для
участия в семейной терапии. Объем различных методов лечения в амбулаторных
условиях меньше, чем при лечении в стационаре (например, в большинстве случаев в
амбулаторных условиях отсутствуют трудотерапия и лечение занятостью, нет
спортивных занятий и т.д.). Дневных стационаров для больных, страдающих
зависимостями, пока еще нет.
Продолжительность амбулаторного лечения и его интенсивность весьма различны.
Если проводить 1-2 занятия в неделю, то глубинно-психологическая терапия
потребует примерно одного года на полный курс лечения, а для поведенческой терапии
достаточно меньших сроков, но с необходимостью последующего длительного наблюдения.
Стационарное лечение, направленное на отвыкание
Стационарное лечение осуществляется в наркологических клиниках или в
наркологических отделениях психиатрических больниц.
Терапевтические программы, направленные на достижение отвыкания,
охватывают в качестве основы групповую терапию, терапию занятостью и спортивные
занятия. Сюда же относятся индивидуальные беседы, привлечение родственников к
индивидуальным беседам или для участия в «семинарах партнеров», а также методы
на расслабление (аутогенная тренировка, мышечное расслабление и др.).
В рамках поведенческой терапии применяются некоторые методы, которые
могут осуществляться как при амбулаторном, так и при стационарном лечении. Для
изменения отношения к алкоголю используют контроль стимулирования,
тренировку «остановки мысли», скрытную сенсибилизацию, тренировку отказа при
предложении выпить, а также экспозиционные методики. Профилактика рецидивов ставит
перед собой цель наиболее серьезно подготовить пациента к противоборству с уже
начавшимся рецидивом. Для стимулирования социальной компетенции проводят
упражнения на общение, помогающее установлению контактов, тренировку
самоутверждения. Общие методы включают анализ поведения, ролевые игры и
когнитивную перестройку.
Продолжительность лечения составляет в среднем от 6 недель до 3-4 месяцев и
вплоть до так называемой «классической продолжительности» — 6 месяцев. Часто
при определении сроков лечения исходят из переменной продолжительности, при
которой длительность лечения в каждом конкретном случае определяется в
процессе проведения лечения.
Катамнестическое наблюдение и поддерживающее лечение
Последующее наблюдение и поддерживающая терапия очень важны для
закрепления достигнутых результатов лечения на длительное время. Необходимость после-
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 199
дующего наблюдения различна в каждом отдельном случае. Удовлетворительное
воздержание от употребления алкоголя и достигнутые изменения установок и
модели поведения личности часто недостаточно стабильны. Им еще предстоят
испытания для проверки в условиях повседневных ситуаций.
Наиболее критическим считается период от 6 месяцев до года по окончании
лечения. В течение этого периода отмечается наибольшее число рецидивов,
примерно 30—40%. Не все рецидивы одинаково тяжелы, но каждый должен быть принят
всерьез. Из числа тех, у кого в первом полугодии по окончании лечения отмечался
рецидив, во втором полугодии более 45,6% ведут в дальнейшем трезвый образ жизни.
Для наблюдения и поддерживающего лечения предлагаются различные формы:
группы самопомощи (группы анонимных алкоголиков, объединение групп Синего
Креста, региональные объединения и др.), переходные интернаты (пансионаты), в
большинстве которых проводится лечение, опекаемые жилищные объединения.
Катамнестическое наблюдение, осуществляемое органами здравоохранения через
практикующих врачей и психотерапевтов, возможно с лекарственной поддержкой (дисуль-
фат/антабус, см. стр. 200). Наиболее часто используются группы самопомощи G5%
всех пациентов регулярно посещают эти группы хотя бы 1 раз в первые 18 месяцев).
Естественно, существует такая категория зависимых лиц, которые продолжают
вести трезвый образ жизни без постоянного дальнейшего наблюдения и
поддерживающей терапии или самостоятельно справляются с небольшими рецидивами.
Однако нельзя с полной уверенностью сказать, кто относится к этой категории.
В связи с тем, что опасность рецидива очень велика, считается чрезвычайно
важным и необходимым обеспечение дальнейшего поддерживающего наблюдения и
лечения каждому, кто признан зависимым. Во всяком случае, должен сохраниться
контакт для того, чтобы в неотложном случае можно было быстро воспользоваться
связью с группой самопомощи или получить консультацию.
Лечение рецидива
Лечение рецидива очень важная составляющая всего комплекса лечения. При
стационарном лечении рецидивы отмечаются сравнительно редко, после амбулаторного они
наблюдаются чаще, что требует от психотерапевтов особого внимания. Метод
заключается в основном в наблюдении за пациентом и поддерживающей терапии, в случае
необходимости проводится неотложное наркологическое вмешательство.
Рецидив может произойти на любом этапе лечения, но не каждый рецидив
может быть правильно оценен. Различают «соскользнувших», «сухой рецидив» —
как криз, преодоленный с посторонней помощью или без нее, «системный
рецидив», который представляет собой не алкогольный эксцесс, а возврат к прежней
модели поведения в семейном кругу, и «контролируемые выпивки». Однако
понятие «рецидив» должно быть ограничено и употребляться только в связи с
влечением к приему наркотических субстанций.
Многие психологи рассматривают рецидив как процесс преодоления стресса.
Пациент стремится преодолеть тревожащую его ситуацию, при этом ожидает от
алкоголя решающего позитивного действия для обретения контроля над ней.
Фармакологическое лечение
Основу фармакотерапии составляет лечение выраженных явлений «ломки» при
прекращении приема алкоголя, а также соматических заболеваний — последствий алко-
200 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
голизма. В рамках лечения, направленного на отвыкание, фармакотерапия
показана только в особых случаях, например при затяжной депрессии в периоде
алкогольной абстиненции, если она оценивается как не психогенная и требуется лечение
антидепрессантами. При депрессиях, протекающих в форме отдельных фаз,
рекомендуется лечение литием (см. главу 8).
При явлениях абстиненции и при алкогольном делирии на первом плане
должно быть лечение седативными препаратами. В Германии широко
применяется Клометиазол (дистранеурин), который, по мнению многих, достаточно
эффективен. Однако Клометиазол имеет отрицательные свойства — к нему очень легко
привыкнуть. Поэтому препарат следует назначать не дольше чем на 10, в крайнем
случае на 14 дней. Особую осторожность необходимо соблюдать при амбулаторном
лечении.
В некоторых случаях к положительному эффекту приводит сопровождающее
лечение дисульфирамом (антабус). Применение этого препарата рекомендуется, в
частности, когда больной не в состоянии самостоятельно достигнуть фазы
воздержания и когда стационарное лечение по каким-либо причинам невозможно. Для
лечения дисульфирамом должны быть соблюдены следующие условия:
1. Врач разъясняет пациенту содержание лечения и возможные осложнения, при
этом необходимо получить его письменное согласие.
2. Пациент должен быть настроен на хорошее сотрудничество с врачом.
3. У пациента есть близкий человек, который будет следить за точным приемом
лекарства.
4. Существование возможности проведения терапии в течение длительного
времени (нескольких месяцев).
5. Комбинирование с другими методами лечения (например, работа в группах
самопомощи, проведение курса психотерапия).
6. Контроль противопоказаний. Лекарство нельзя применять при тяжелых
расстройствах функции печени, почек; тяжелой недостаточности кровообращения,
коронарной недостаточности, диабете, тиреотоксикозе, апоплексии,
беременности, цветущей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энцефалопатии с
тяжелыми психоорганическими изменениями, эпилепсии и психозов.
7. Антигистаминные препараты и нейролептики типа Фенотиазина и противосу-
дорожные не следует давать одновременно, так как они частично снижают
действие Дисульфирама.
В последнее время начали применять препараты (например, Акомпосат) для
уменьшения влечения к алкоголю. Полученные на сегодняшний день результаты еще не
дают достаточных оснований для обоснованной оценки их эффективности.
Н ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛИЗМА
В связи с запутанной и противоречивой информацией об алкоголизме многие люди
не отдают себе отчета в том, что они живут рядом с алкоголиком. Ниже мы
приводим некоторые отчетливые признаки зависимости, которые во многих случаях
характерны и для зависимости от других субстанций (см. также стр. 191).
• При всех обстоятельствах, где алкоголь доступен, алкоголик пьет так долго, как
только возможно. Так, алкоголики обычно уходят последними из гостей. Еще до
начала празднования, больные алкоголизмом позволяют себе выпить один-два
стакана спиртного, чтобы «быть в хорошей форме».
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 201
• Выпивка стала для алкоголика однозначно очень важной. Если кто-нибудь из друзей,
партнер или другой член семьи затрагивает эту тему, то пациент обрывает его
замечанием: «для меня это не проблема; если ты с этим не справляешься, то это твое дело».
• Пациент не может вспомнить о событиях, которые происходили в то время, когда
он пил. Он начинает отлынивать от работы, возвращается поздно домой,
становятся заметными изменения личности. Типичное явление — телефонный звонок и
сообщение о том, что человек скоро будет дома, хотя он приходит только через 4—5
часов после.
• Усиливаются нелюдимость, пациент замыкается больше, чем прежде, не желает
выходить вечером из дома (особенно туда, где не будет возможности выпить,
например в кино), сидит один в комнате, а когда выходит из нее, то заметно, что
он за это время снова выпил.
• Изменение в финансовом положении семьи без видимых причин может быть
косвенным свидетельством того, что человек стал тратить на спиртные напитки
больше денег, чем прежде.
Наркотики
Героин и другие опиаты
Опиаты, которые являются наркотическими анальгетиками, представляют собой
класс лекарственных препаратов, которые вызывают эйфорию, хорошее
самочувствие и действуют болеутоляюще. Опий, добываемый из опиумного мака, является
действующим веществом, которое применяется в медицине в течение тысячелетий,
особенно в культурах Ближнего и Дальнего Востока. С точки зрения физиологии
эти препараты «осаждают» различные рецепторы клеток мозга и вызывают, таким
образом, приятные ощущения и чувство удовольствия. К числу наиболее известных
опиатов относятся героин и морфин, а также различные болеутоляющие,
содержащие опиаты. Кодеин, который также относится к опиатам, часто применяется как
болеутоляющее и средство от кашля.
Среди других опиатов чаще всего нелегально продают героин. Обычно его
вводят через шприц внутривенно, хотя его можно вдыхать через нос. Героин
«затуманивает» центральную нервную систему, регулирует ощущение боли и возбуждает
центры мозга, поднимающие настроение, включая гипоталамус, что проявляется в
форме эйфории. Героин оказывает действие, которое ни с чем нельзя перепутать. Его
часто сравнивают с переживанием оргазма. За этим состоянием следует своего рода
приятная сонливость. Однако конечным результатом становится тяжелый синдром
абстиненции, который может быть настолько непереносимым, что лица, зависимые
от героина, готовы на все, чтобы получить следующую дозу. Это комбинированное
действие делает зависимость от героина одним из самых тяжелых видов наркомании.
Метадон — синтетический, т.е. искусственно созданный, опиат является
препаратом, обладающим свойствами наркотика, и применяется для лечения героиновой
зависимости. Подобно героину он поднимает настроение, обладает меньшими седа-
тивными свойствами, дает потребляющему его лицу возможность оставаться более
функционально собранным, не вызывает тяжелых симптомов абстиненции (см.
раздел «Лечение»). Метадон употребляется в форме таблеток и разрешен официально в
качестве заменителя других опиатов, хотя кое-где он продается и с рук.
Морфин и родственные ему препараты применяются в медицине, в частности в
хирургии, как мощные обезболивающие средства. Если эти вещества принимаются
202 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
под наблюдением врача для борьбы с болями, то они безопасны и, как правило, не
вызывают привыкания. Однако именно работники медицинских специальностей
особенно подвержены риску злоупотребления этими наркотиками, так как имеют
свободный доступ к ним.
Предрасполагающие факторы
Потребление героина в Германии в последние годы как будто стабилизировалось и
составляет около 1% населения, как правило, в густонаселенных городских районах.
Немедицинское употребление других опиатов (например, Кодеина), по-видимому,
более распространенное явление.
Вряд ли существует генетическое или физиологическое предрасположение к
зависимости от опиатов, но героинозависимые пациенты часто имеют
неблагоприятные или тяжелонарушенные взаимоотношения в семье, особенно часто —
отсутствие одного из родителей.
Риск выработки зависимости от опиатов, так же как от других наркотиков,
повышается у лиц, относящихся к группе, члены которой достают и потребляют наркотики.
Абстиненция
У потребителей опиатов со временем развивается толерантность в отношении
определенного вещества, т.е. они начинают «переносить» более высокие дозы.
Интенсивность симптомов «ломки» и абстиненции колеблется в широком диапазоне в
зависимости от характера опиата, длительности приема и употребляемых количеств,
а также насколько быстро он разлагается в организме. Наиболее частые симптомы
абстиненции имеют сходство с тяжелым гриппом и включают состояния страха,
обильный пот, расстройства сна, приливы и озноб, тошноту, рвоту, понос, потерю
веса, высокий подъем температуры. Наиболее тяжелыми эти симптомы бывают в
первые 7-10 дней. Более легкие расстройства настроения и нарушения сна могут
продолжаться месяцами. Несмотря на то что абстинентный синдром при
злоупотреблении опиатами может быть крайне неприятным, он встречается относительно
редко и не представляет опасности или угрозы для жизни. Но именно потому, что
эти симптомы так мучительны, многие наркоманы, желающие бросить наркотики,
вскоре возобновляют их прием, чтобы избежать абстиненции.
Последствия для здоровья
Передозировка опиатов может привести к смерти. Кроме того, большинство
последствий потребления опиатов, осложняющих здоровье, связано с их внутривенным
введением с помощью шприца. Неочищенные субстанции и повторное
использование нестерильных шприцов, делают лиц, зависимых от опиатов, в высшей степени
подверженными заражению различными инфекциями.
Вирус ВИЧ передается при прямом контакте через кровь, т.е. при совместном
пользовании одной иглой и одним шприцом. Действительно, совместное
пользование одним шприцом привело в последние годы к драматическому росту СПИДа
среди наркоманов. В некоторых регионах почти две трети пациентов
наркологических клиник инфицированы вирусом ВИЧ и передают инфекцию своим
сексуальным партнерам, а во время беременности — будущим детям.
До 80% наркоманов с вирусом ВИЧ в первые два года употребления
нестерильных шприцов заражаются также гепатитом. Это вирусное заболевание печени во
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 203
многих случаях излечимо, но может закончиться смертью в случае развития
печеночной недостаточности. При хроническом гепатите существует повышенный риск
развития рака печени.
Грязные шприцы также могут привести к заболеванию эндокардитом или
столбняком. Эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца и сердечных
клапанов вследствие бактериальной инфекции. Эндокардит может привести к
сердечной недостаточности и смерти. Столбняк — инфекционное заболевание, которое
обусловливает ригидность мышц и также может привести к смертельному исходу.
Потребители наркотиков из группы опиатов часто заболевают туберкулезом,
воспалением легких и другими инфекционными болезнями дыхательных путей.
Действие на психическое здоровье
Наркоманы, так же как и алкоголики, в высшей степени подвержены риску
суицида. Часто наблюдаются непреднамеренная передозировка и тяжелые отравления,
которые могут вызвать остановку дыхания. Несмотря на то что опий менее
токсичен, чем другие субстанции (алкоголь, кокаин), наркоман часто не может
правильно оценить качество наркотика, приобретенного с рук.
Многие опиумные наркоманы страдают хронической депрессией. Она проходит
в случае длительного воздержания, когда организм полностью освобожден от
наркотика. Лица, у которых после курса дезинтоксикации депрессия не проходит, должны
обратиться за помощью к врачу. Лечение может быть эффективным и при ряде
других проблем, которые сопутствуют употреблению опия/героина. Например, многие
зависимые от героина одновременно могут быть зависимыми и от алкоголя.
Панические расстройства и расстройства, вызванные страхом (см. главу 7),
распространены так же, как и антисоциальные личностные расстройства (см. главу 13, стр. 267).
Ниже описаны современные методы лечения, рекомендуемые при употреблении
нелегальных наркотиков.
Прекращение потребления (дезинтоксикация)
При соматической зависимости часто бывает необходимо лечение абстиненции.
Оно проводится, как правило, в терапевтических отделениях многопрофильных
больниц, в специализированных наркологических отделениях или в Земельных
психиатрических больницах и продолжается от одной до трех недель. После
прекращения потребления наркотиков, обычно через несколько часов, появляются симптомы
абстиненции, которые наркоманы переживают по-разному. У одних появляются
боли, общее тяжелое состояние; у других — слабость, а иногда и полное отсутствие
симптомов. В течение 3—10 дней эти органические симптомы отвыкания проходят.
С медицинской точки зрения отмена потребляемого препарата проходит почти без
проблем, за исключением отмены барбитуратов, но требует тщательного
наблюдения. У опиумных наркоманов возможно прекращение приема наркотика без
медикаментозного лечения (так называемое «холодное прекращение»), но чаще
необходимо медикаментозное лечение для того, чтобы успокоить, снять боли и
восстановить сон. Следует предотвратить развитие зависимости от нового наркотика.
Лечение абстиненции включает также диагностику и лечение сопутствующих
соматических и психических заболеваний.
В течение многих лет лечение, направленное на достижение отвыкания без
предварительной мотивации и согласия пациента, считалось ошибочным из-за высокого
204 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
процента рецидивов. В последние годы благодаря постановке ясной и реальной цели
удается привлечь к лечению значительно большее число наркоманов. Кроме того,
лечение привлекает своей относительно невысокой стоимостью даже в том случае,
если от потребления наркотиков избавляется незначительный процент больных.
Только в последнее время начали применять такие психотерапевтические
методы, как тренинги по изменению негативных установок или форм потребления
наркотика, а также мероприятия для предотвращения рецидивов, хотя сходные
программы были испробованы еще в 80-е годы. Таким образом, знания, которые часто
получает пациент в процессе лечения, должны быть использованы и
психотерапевтами с целью выработки у наркоманов мотивации для продолжительного лечения.
Второе направление представляет собой дальнейшее развитие амбулаторного
лечения, направленного на достижение отвыкания. Этот вид лечения уже в течение
длительного времени применяется в разных странах, в Германии оно было впервые
испробовано в 1980 г. в качестве эксперимента и только в последнее время стало
применяться шире. Целью является выработка мотивации для лечения у тех
наркоманов, которые не готовы к стационарному лечению.
Амбулаторное лечение, направленное на отвыкание,
на отказ от употребления наркотика
После проведенного в период абстиненции лечения требуется многомесячный курс
реабилитации, который в Германии называют «лечение, направленное на отвыкание».
Его цель — прекращение психической зависимости в такой степени, чтобы рецидив
стал невозможным. Эта форма лечения проводится с помощью
препарата-заменителя опиатов, такого, как метадон. Этот препарат, правда, также относится к опиатам,
но он изготавливается под медицинским надзором и выдается под контролем.
Несмотря на 20-летний опыт использования метадона, во многих странах не
затихает дискуссия о правомерности такого метода. Один аспект связан непосредственно
с проблемой замещения. Большое число больных, легально получая
фармакологическую поддержку в течение длительного времени, а то и пожизненно, фактически
остаются зависимыми, вследствие чего у них отпадает мотивация выздоровления,
продолжения жизни без наркотика. Вторая тема — это вопросы оптимальных условий
проведения лечения. Речь идет о том, должно ли проводиться лечение по типу
«высокого порога», т.е. со строгим отбором пациентов, тщательным контролем за ними и
исключением в случае нарушения правил. Такой метод часто приводит к тому, что
число лиц, прервавших лечение, постоянно растет, что снижает эффективность
лечения группы в целом. Другой метод исходит из постановки цели на уровне более
низкого порога, который предполагает, что в случае экстренной необходимости в группу
может быть принят любой, страдающий зависимостью, а употребление наркотика в
период лечения не ведет к исключению из группы. Успехи при этом методе выше.
Одновременно необходимо учитывать и существенно большее количество побочных
явлений (большой нелегальный рынок метадона, большой риск несчастных случаев
вследствие передозировки, продолжение жизни с усвоенными ранее привычками). По
мнению экспертов ВОЗ, масштабные исследования американских ученых,
проведенные в последние годы, могут быть резюмированы следующим образом:
• Замена героина метадоном уменьшает потребление наркотика, а также
снижает уровень противоправного поведения по сравнению с контрольной группой
и отдельными пациентами при традиционном дезинтоксикационном лечении.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 205
• Применять метадон можно как амбулаторно, так и стационарно. Его
применение равноценно по эффективности лечению без использования
наркотических средств.
• Показатели прерывания лечения при замене метадоном значительно ниже,
чем при лечении другими методами.
Сравнительно мало исследованы последствия длительного использования метадона.
Вынужденное окончание лечения у психотерапевта приводит к рецидивам почти в
100% случаев. Поэтому в процессе длительного лечения необходимо подготавливать
наркоманов к постепенному снижению дозы препарата, заменяющего наркотик.
Такое снижение дозы возможно только при высоком уровне социальной адаптации
и эмоционального и сознательного дистанцирования пациента от среды
наркоманов, так как в противном случае уменьшающийся эффект от получаемого
препарата может привести к возобновлению приема опиатов.
Стационарное лечение, направленное на отвыкание
Эта форма лечения почти всегда осуществляется по принципу договора с больным
(обещание никогда больше не употреблять наркотики) и продолжается от 6 до 12
месяцев (в прошлом — до двух лет). Различают две разные формы (и множество
переходных вариантов) стационаров:
1) терапевтическое сообщество как объединение бывших наркоманов,
ориентированное на длительное, иногда пожизненное участие;
2) профессиональное стационарное лечебное учреждение с программой,
ограниченной определенными сроками, использующее опыт психотерапевтических
школ.
Существует известное смешение понятий, так как профессиональные учреждения
нередко объявляют себя терапевтическими сообществами.
Терапевтическое сообщество создается по образцу, предложенному
американскими методиками 60-70-х годов. Первое терапевтическое сообщество Synanon
было основано в 1958 г. в Калифорнии Чарлзом Дидерихсом на принципах
совместного проживания по аналогии с группами самопомощи «Анонимные алкоголики».
В него вошли 50 бывших наркоманов. Другие известные методики, разработанные
по этой модели, это «дом Феникс» и «дом Одиссея», работающие в основном в
США и частично в странах Западной Европы. По сравнению с Соединенными
Штатами организация самопомощи наркоманов в Германии находится еще в начальной
стадии развития. Менее 5% специальных стационарных учреждений в Германии
относятся к этому типу.
Общим для концепций самопомощи на начальном периоде было следующее:
• Высокие требования при приеме в группу с глубоким анализом мотивации и
требованием абсолютного отказа от всех социальных контактов на несколько
месяцев.
• «Холодное воздержание», т.е. без медикаментозной поддержки, но при
усиленной эмоциональной помощи со стороны лиц, проживающих совместно с
пациентом.
• Абсолютный запрет употребления любых психоактивных субстанций, включая
табак.
• Руководство группой осуществляется бывшими наркоманами.
206 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
• Проживание в условиях жесткой авторитарной структуры со строго
соблюдаемой иерархией, в которой, однако, существуют возможности расширения
личных прав на свободы, материальные привилегии и улучшение статуса.
• Система строгих наказаний за нарушение правил (например, потеря
привилегий, вплоть до обрывания волос на голове).
• Участие в работе для обеспечения жизненнонеобходимых средств и доходов
для существования терапевтического сообщества.
• Ежедневные групповые встречи для урегулирования административных
вопросов совместного проживания с острыми конфронтационными дискуссиями и
выступлениями отдельных членов сообщества.
• Пожизненное участие (у Synanon).
Цель всей концепции состоит в том, чтобы полностью расстаться с прежним
образом жизни и поведения, мыслей, установок и кругом лиц, связанных с
употреблением наркотиков; осуществить полную переориентацию всей личности и
представлений о жизненных перспективах, в частности на основе наглядных примеров. Для
этого необходимо строго выполнять систему определенных правил при
эмоциональной поддержке участников группы.
Аналогичные методы лечения в США и в странах Европы представляют собой
модификации первоначальной программы Synanon. Например, они делают акцент
на усилении мотивации покинуть терапевтическое сообщество по окончании
лечения, некоторые привлекают к сотрудничеству профессиональных работников для
обследований или особых определенных психотерапевтических и медицинских
видов лечения. «Дома Одиссея» в значительной мере отвергают сотрудничество с
учеными, «дома Феникс», напротив, в течение длительного времени поддерживали
связь с независимыми исследователями, чьи работы в настоящее время относятся к
выдающимся достижениям, сделанным в начальной стадии программ,
ориентированных на воздержание.
Профессиональные стационарные учреждения для наркоманов развивались
различными путями. В Германии такие стационары имеются в большом количестве.
В них преимущественно комбинируются различные лечебные методы (прежде
всего — гешталытерапия и гуманистическая психология). Часто применяется
психотерапия в форме бесед (рациональная психотерапия), а глубиннопсихологические
и прежде всего психоаналитические методики не играют почти никакой роли.
Почти все программы применяют методы поведенческой терапии. Однако она не
всегда проводится на должном уровне. Несмотря на широко распространенные
исследования в области теории поведенческой терапии, редко можно найти хорошо
разработанную программу.
Ниже сравниваются важнейшие мероприятия в рамках программы
поведенческой терапии функциональных расстройств и расстройств развития при описанном
синдроме зависимости. Обзор этих программ показывает, что в рамках
поведенческой терапии необходима дифференцированная, разработанная с учетом
индивидуальных особенностей, лечебная программа, которая по сравнению с
распространенными ранее общими программами предъявляла бы более высокие требования к
диагностике, плану лечения и его проведению.
Все профессиональные стационарные учреждения комбинируют различные
программы с принципами деятельности терапевтических сообществ (концепция
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
207
Расстройства психических функции
Расстройства восприятия
Сами по себе нейтральные внутренние мысли и
внешние раздражители (посещение дискотеки,
уличная оценка) играют роль чрезвычайных
раздражителей (например, возникают симптомы
абстиненции, желание получить наркотик)
Расстройства памяти
Выраженное расстройство внимания
Расстройства мышления
Нарушение возможности решения проблем,
периоды мыслей о переживаниях во время
наркотического опьянения, о возможных путях
приобретения наркотика, одностороннее решение
проблемы путем возобновления приема наркотика
Расстройства речи
Ограниченный лексикон для выражения эмоций,
в речи преобладают понятия, связанные с
потреблением наркотика (у молодых
наркоманов — сленг)
Эмоциональные расстройства
Неуравновешенное, импульсивное поведение, не
соответствующее ситуации, агрессивность,
тенденция к уединению, депрессивное поведение,
быстрая смена настроений
Нарушения мотивации
Ограниченная способность к компромиссам,
преодолению трудных ситуаций и скучных заданий,
нетерпение к медленному появлению
положительных результатов лечения, неумение
переносить неудачи
Психосоматические расстройства
Резко замедленная или ажитированная
психосоматика (в зависимости от фармакологических
свойств потребляемого наркотика)
Расстройства образа жизни
Не соответствующее возрасту «ребячливое»
поведение, неумение взять на себя ответственность,
неспособность к самостоятельному
жизнеобеспечению, низкий уровень образования, неумение
использовать свободное время, отсутствие друзей
либо только партнерские отношения, связанные с
употреблением наркотиков, частые нарушения
сексуальных отношений
Терапевтические меры
Определение индивидуальных стимулов,
вызывающих мысли о наркотике.
Десенсибилизация: тренинг на остановку мыслей,
контроль желаний, отвлечение внимания
Постепенное усложнение поставленных задач
Выработка альтернативного поведения, анализ
проблем и тренировка принятия решений
Погашение понятий, связанных с наркоманией,
выработка способов самоконтроля
Самонаблюдение, упражнения для выработки
навыков общения, ролевые игры
Построение моделей трудных ситуаций, ролевые
игры, ступенчатое увеличение сложности заданий
Симптоматика исчезает после длительного
воздержания от наркотика
Формирование профессиональных интересов и
хобби, ролевые игры, моделирующие переговоры
при найме на работу, а также навыки общения и
уверенность в себе, сексуальная терапия,
ступенчатое повышение продолжительности ежедневной
работы.
самопомощи). Сюда относятся и совместное проживание в условиях
немедицинского лагеря, общее проведение некоторых работ (уборка, приготовление еды),
определение распорядка дня, по возможности — работы, необходимые для обеспечения
жизненных потребностей, участие в приеме новых пациентов в сообщество,
повышение отдельных проживающих в иерархии сообщества. Все терапевтические
программы включают такие социотерапевтические мероприятия, как, например,
208 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
помощь в расплате с долгами, помощь в поиске нового жилья, обучения,
переобучения или восстановление профессиональных знаний или поиски рабочего места.
Эффективность лечения
Методические проблемы. Научное исследование результатов лечения зависимости
от наркотиков представляет значительные трудности. Очень редко можно встретить
данные, где есть возможность их контроля с классификацией вариантов. Если такие
исследования и удается найти, то они, как правило, касаются какого-нибудь
одного, изолированного метода в рамках поведенческой терапии (например, об
исключении пусковых механизмов, способствующих привыканию) или замены наркотика
метадоном (изменения дозы или частоты приема по данным анализов мочи). Все
имеющиеся масштабные исследования, включающие несколько видов программ,
являются катамнестическими исследованиями.
Кокаин и другие стимулирующие средства
Кокаин добывается из листьев растения кока, которое произрастает
преимущественно в странах Южной Америки. Еще в течение столетий до открытия Нового Света
европейцами индейцы жевали листья этого растения, чтобы быть в состоянии
выполнять очень тяжелую работу. Этот обычай сохранился до настоящего времени.
Действие разжеванных листьев значительно слабее, чем действие кокаина-наркотика.
Как показало исследование, проведенное в Национальном наркологическом
институте в 1985 г., в США количество людей, употреблявших кокаин между 1982
и 1985 г., выросло с 4,2 до 5,8 млн человек. Правда, с 1985 г. это число несколько
снизилось, но затем снова выросло к связи с распространением «крэка». В
Германии только в последние годы наметился внушающий тревогу рост потребления
кокаина.
Кокаин и субстанции из группы амфетаминов являются наркотическими
веществами, которые действуют возбуждающе на центральную нервную систему (см.
также главу 5). Они различными путями значительно повышают активность нейро-
трансмиттера катехоламина, дофамина и норэпинефрина, в результате чего
достигается кратковременное состояние эйфории и чувство блаженства. Эти наркотики
повышают энергию и умственную активность. Действие кокаина длится, однако,
очень недолго, всего 15—30 минут, при приеме некоторых форм — до 20 часов.
Затем следует спад в форме усталости, раздражительности, нервозности,
дурного настроения и подавленности (депрессии). Вслед возникает желание повторить
прием кокаина или другого стимулятора, чтобы снова «выбраться на поверхность».
Однако постепенно вырабатывается привыкание, так что принимаемые в течение
нескольких часов повторные дозы дают все меньший эффект и не достигают
первоначальной остроты, пока действие дозы не прекращается полностью. Кокаинист
постепенно принимает всевозрастающее количество вещества, хотя каждый раз с
меньшим результатом и только для того, чтобы предотвратить «спад».
Кокаин называют «шампанским» среди других одурманивающих ядов. Он в
высшей степени активный стимулятор и анальгетик и так же, как героин, вызывает
чувство одурманивания, после которого, в отличие от героина, наступает не
сонливость, а общий подъем, собранность, возможность концентрировать внимание,
чувство блаженства и неисчерпаемых возможностей.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 209
Эйфория, вызываемая кокаином, часто описывается с использованием
сексуальных определений, и многие кокаиноманы сознаются, что употребляют кокаин для
обострения сексуальных переживаний. Однако хроническое употребление кокаина
и других мощных стимуляторов угнетает сексуальную энергию, приводит к потере
сексуального влечения и даже к импотенции.
Способы употребления
Кокаин обьгано употребляют тремя способами: тонко измельченный порошок
втягивается (вдыхается) носом, в жидком виде вводится внутривенно или приготовляется
особым образом для курения (крэк). Крэк быстро адсорбируется легкими, поэтому
уже через короткое время достигается высокий уровень его содержания в крови.
Однако по этой же причине его действие быстро прекращается, и курильщику
приходится все чаще курить для того, чтобы поддерживать состояние эйфории. Крэк
очень быстро вызывает привыкание и в связи с этим очень опасен.
Амфетамины принимаются в форме таблеток или вводятся внутривенно,
последний способ скорее вызывает привыкание и представляет большую опасность. Кроме
того, потребители стимулирующих веществ часто занимаются самолечением
некоторых побочных явлений, например бессонницы, успокаивающими средствами,
алкоголем, опиатами и транквилизаторами, чем отягощают проблемы, связанные с
употреблением наркотиков.
Симптомы и механизмы действия зависимости
Злоупотребление стимуляторами вызывает самые различные симптомы, но они все
равно слабее, чем привыкание и влечение из-за эйфории, которую вызывает
наркотик. Почитавшиеся ранее представления о ценностях, сознание долга и чувство
ответственности теряют свое значение и исчезают под напором желания получить
наркотик. Семья, профессия и личные планы и обязательства теряют смысл и
забываются.
Все стимулирующие вещества вызывают по окончании своего действия
неприятные, токсические проявления в центральной нервной системе. Их хроническое
применение может привести к сонливости, депрессии, расстройству настроения,
паранойе и параноидному психозу, который с трудом можно отличить от острого
психоза или шизофрении.
К числу преобладающих последствий злоупотребления кокаином и другими
стимуляторами относятся изменения поведения и личностные расстройства у
наркоманов. Они часто теряют чувство ответственности, растрачивают деньги в большей
степени, чем это позволяют их доходы, склонны к насильственным действиям и
распущенности. Возможен также риск суицида.
Последствия для здоровья
Кокаин и другие стимуляторы, которые в высоких дозах приводят к смерти, могут
вызывать тяжелые соматические осложнения. Эти наркотические вещества дают
невероятную нагрузку на сердце и могут вызывать тяжелые нарушения сердечного
ритма (аритмию), инфаркт миокарда и внезапную смерть. Они также могут
способствовать развитию эпилептических припадков. К следующей группе осложнений
относятся высокое кровяное давление, инсульт, прободение носовой перегородки
(при вдыхании кокаина), потеря веса и упадок питания.
210 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Внутривенное введение кокаина вызывает те же осложнения, что и
внутривенное введение других наркотиков.
Употребление кокаина во время беременности может нанести тяжелые
повреждения плоду.
Успокоительные средства, снотворные и транквилизаторы
Успокоительные средства, снотворные и транквилизаторы являются медикаментами
«приглушающими» нервную систему. Они способствуют улучшению сна и
снижению уровня страха. К этому классу препаратов, которые первоначально
предназначались для анестезии и лечения определенных форм эпилептических припадков,
относятся барбитураты и бензодиазепины, которые обычно прописываются как
снотворные и препараты против состояний страха. Если они употребляются вместе с
алкогольными напитками, то усиливают действие алкоголя. Наркоманы часто
употребляют седативные препараты и/или алкоголь, чтобы смягчить неприятные
последствия после окончания действия стимуляторов. Комбинирование седативных
препаратов и алкоголя может привести к смертельному исходу. В связи с тем что
седативные, снотворные и транквилизаторы часто выписывают врачи для лечебных
целей, трудно установить масштабы немедицинского употребления и
злоупотребления этими препаратами. Согласно данным Национального наркологического
института, в США немедицинское потребление седативных препаратов в возрастной
группе от 18 до 26 лет в 80-х годах снизилось. У взрослых старше 26 лет, напротив,
произошел определенный рост немедицинского употребления транквилизаторов.
Привыкание к этим медикаментам возникает не у всех, причем весьма трудно
определить, каковы же предрасполагающие факторы. Согласно результатам
новейших исследований в области зависимостей от наркотиков и алкоголя, решающий
фактор риска — в семье.
Седативные препараты обладают тем же действием, что и алкоголь. Поэтому для
алкоголиков существует повышенный риск оказаться зависимыми от этих препаратов.
В связи с трудностями оценки факторов риска привыкания чрезвычайно важно,
чтобы каждый, кто принимает эти медикаменты, следил за возможными
изменениями модели сна, состояния здоровья и поведения. О тех или других признаках
зависимости должно быть тотчас сообщено врачу.
Симптомы отравления и зависимости
Отравление седативными/снотворными и транквилизаторами может вызвать
нарушения координации и замедление рефлексов. Это может быть опасным, особенно в
тех случаях, когда пациент обслуживает движущиеся механизмы или водит
автомашину. При передозировке эти препараты могут привести к смерти. Барбитураты
могут вызвать паралич дыхательного центра и таким путем также привести к
смерти. Валиум и другие бензодиазепины в соединении с алкоголем также подавляют
дыхательный центр настолько, что могут привести к смертельному исходу.
Хроническое злоупотребление седативными и снотворными может обусловить депрессию,
усиление страхов, бессонницу, личностные расстройства и расстройства памяти.
Абстиненция
Абстинентный синдром при злоупотреблении медикаментами этой группы
идентичен алкогольной абстиненции. Когда прием субстанции резко обрывается, могут
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 211
развиться самые разнообразные, потенциально жизнеопасные симптомы. К этим
симптомам относятся: общее недомогание, обильное потоотделение, повышение
кровяного давления, озноб и дрожь, страх, раздражительность, эпилептические
припадки, делирий, психоз и состояние спутанности.
Лечение
Полный отказ от употребления этих медикаментов и дезинтоксикация являются
первыми важными шагами в лечении. Дезинтоксикация всегда должна проводиться под
наблюдением врача. Необходимо постепенное снижение дозы. Тяжелые
абстинентные симптомы в форме эпилептических припадков могут наступить в том случае,
когда препарат отменяется одномоментно или снижение дозировок происходит
слишком быстро. Как только организм дезинтоксицирован, рекомендуются, как правило,
те же реабилитационные программы, что и при алкоголизме (см. стр. 198).
Марихуана и гашиш
Марихуана состоит из высушенных листьев конопли, ее курят в сигаретах или в
маленьких трубках. Курение конопли было, по-видимому, распространено в
различных культурах древнего мира уже тысячелетия назад. Курильщики марихуаны
сообщают об оказываемых ею многообразных действиях: чувство раскрепощенности,
возбуждение, повышенная боязливость, паранойя, повышенный аппетит, повышенная
сексуальность и субъективное ощущение высокой умственной трудоспособности.
Существуют разнообразные возможности применения марихуаны в медицинской практике, как,
например, для снятия тошноты, которая неизменно появляется при химиотерапии. Но
и для этих целей марихуана не отпускается в аптеках Германии без рецепта.
Гашиш — субстанция, напоминающая чай, извлекается из листьев конопли и
подвергается дистилляции. Он содержит более высокую концентрацию
психоактивного алкалоида конопли и поэтому значительно более активен, чем марихуана.
Привычные формы употребления
Потребление марихуаны широко распространено. По данным исследований
Института Макса Планка, в Германии почти одна треть подростков и взрослых
попробовали марихуану хотя бы один раз в жизни. Многие исследователи считают
марихуану «вступительным наркотиком». Это означает, что она понижает порог
чувствительности при злоупотреблении более сильными наркотиками, такими, как героин
и кокаин. Этот тезис вызвал ожесточенные споры. Несмотря на то что большинство
наркоманов, потребляющих героин, начинали в свое время с регулярного курения
травки, большинство курильщиков марихуаны не переходят к героину. Тем не менее
контакт с субкультурой наркоманов позволяет получить информацию и доступ к
более жестким наркотикам.
Последствия для здоровья
Курение марихуаны оказывает сильное раздражающее действие на легкие и
особенно на верхние дыхательные пути. При частых эпизодах курения возникает
повышенный риск заболеваний бронхитом, синуситом (воспалением околоносовых пазух),
фарингитом. Воспалительные процессы соединительной ткани и учащенный пульс
также являются частыми расстройствами. У многих курильщиков марихуана
вызывает ослабление внимания и удлинение времени реакций.
212 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Симптомы зависимости и злоупотребления
Многие люди курят марихуану «в компании» или в качестве «занятия в свободное
время» и, как кажется, не причиняют себе серьезного или вовсе никакого вреда. Тем
не менее у них могут развиться симптомы зависимости в форме влечения к почти
непрерывному курению или снижения профессионального и социального
соответствия. Хроническое курение марихуаны может иметь весьма вредные последствия:
апатию и пониженную мотивацию, снижение когнитивных и интеллектуальных
способностей, а также ослабление памяти. Бывшие хронические курильщики
марихуаны часто говорят, что, отказавшись, от курения, они словно «вынырнули из тумана».
Лечение
Для лечения лиц, зависимых от марихуаны, обычно бывает достаточно занятий в
группах самопомощи, а также групповых и индивидуальных психотерапевтических
занятий. Если налицо зависимость одновременно от разных наркотиков, то, как
правило, необходимо систематическое лечение.
РСР (фенилциклидин)
Фенилциклидин, известный среди наркоманов как «ангельская пыль»,
первоначально был синтезирован как средство для наркоза в ветеринарии. Применение его с той
же целью в медицине принесло высокий процент послеоперационных осложнений
в форме психотических реакций. В связи с этим пришлось отказаться от его
применения в медицине.
РСР изготавливается в форме порошков, капсул, таблеток или жидкости, но
употребляется наркоманами не в чистом виде, а в смеси с марихуаной для
курения. Он может вызывать не только эйфорию, но и психотические реакции,
включая возбуждение, паранойю, бредовые идеи, галлюцинации, агрессивные
действия. Острые отравления РСР легко перепутать с острыми психозами:
параноидной шизофренией или манией. Другие симптомы, характерные для РСР, это
острые приступы страха, эмоциональная лабильность, мания величия, чувство
замедленного течения времени.
«Опьянение» от РСР вызывает также множество соматических симптомов, в том
числе вертикальный и горизонтальный нистагм (быстрые движения глазных яблок,
как при головокружении), повышение кровяного давления, учащение пульса,
ощущение оглушенности или уменьшение болевых реакций, нарушение мышечной
координации и смазанную речь.
Лечение
Злоупотребление РСР чаще бывает случайно, обычно наряду с другими
наркотиками. Однако может выработаться модель хронического злоупотребления
исключительно РСР. Как и в случаях привыкания к другим наркотикам, лечение
предусматривает получение обязательства пациента отказа от потребления РСР и одновременно
согласия на участие в консультативных занятиях и реабилитационных программах.
Галлюциногены
Галлюциногены представляют сборную группу различных наркотиков, которые
обладают эйфоризирующим действием, включая чувство измененного, повышенно-
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 213
го или «расширенного» сознания. Возможно появление обманов чувств и
восприятия, т.е. галлюцинаций.
Наиболее известными галлюциногенами являются синтетические соединения:
LSD и мескалин, пейот (мескалиносодержащий кактус) и гриб псилоцибин,
который содержит родственный галлюциноген. Даже очень незначительные дозы этих
наркотиков могут оказать тяжелое воздействие на психику.
Прием галлюциногенов был распространенным явлением в определенной
субкультуре 60-х годов в рамках «психоделической революции». В последующие
десятилетия ситуация изменилась. Как показывают новые исследования, потребление
галлюциногенов во всех возрастных группах снизилось, хотя до сих пор
отмечаются случаи злоупотребления.
Последствия для здоровья
Прием галлюциногена может вызвать приступ обильного потоотделения,
сердцебиения, нарушения зрения, дрожи, расширения зрачков, нарушения координации
движений. Мысли и поведение становятся «разбросанными»; пациент может
галлюцинировать, высказывать бредовые мысли, впадать в состояние возбуждения, потери
связи с реальностью. Иногда происходит «flashback», т.е. возвратное состояние
опьянения через несколько недель после острой интоксикации вследствие замедленной
реакции мозга на наркотик.
Галлюциногены не являются веществами, вызывающими тяжелую наркоманию,
их хроническое потребление относительно необычно, но все же встречается.
В случае необходимости могут быть назначены антипсихотические препараты.
Аэрозоли и средства бытовой химии
Газы и пары различных органических растворителей оказывают эйфоризирующее
действие при их вдыхании. Они легко доступны в качестве дешевой хозяйственной
и промышленной продукции. К этой группе относятся вещества, которые
содержатся в красках и клеях, бензине и других нефтепродуктах, растворителях и средствах
для выведения пятен, применяемый в медицине эффективный препарат для
наркоза, а также эфир и нитриты.
Нюхание перечисленных веществ наблюдается чаще всего у детей и
подростков; как правило, это носит эпизодический характер. Однако в единичных
случаях это может превратиться в регулярное, хроническое употребление со всеми
признаками злоупотребления и синдромами зависимости и абстиненции.
Поэтому ингалянты могут играть роль «вступительного наркотика», от которого
подростки переходят позднее к алкоголю и другим наркотикам. У взрослых, которые на
рабочем месте вынуждены вдыхать различные пары, могут появиться признаки
зависимости.
Выраженное злоупотребление растворителями может вызвать тяжелую
интоксикацию с состоянием возбуждения, спутанностью, агрессивными действиями и
эпилептическими припадками. Синдром отнятия аналогичен такому же синдрому при
алкоголизме или злоупотреблении седативными веществами. Длительное
злоупотребление растворителями и вынужденный контакт с ними вреден и может вызвать
повреждения мозга, почек, костного мозга, верхних дыхательных путей и легких,
эпилептические припадки и состояния тяжелой спутанности.
214 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Дезинтоксикация хронических «нюхачей» должна проводиться под врачебным
контролем для того, чтобы симптомы отнятия были своевременно распознаны и
пролечены. После проведенной дезинтоксикации рекомендуются те же программы
реабилитации, что и при злоупотреблении другими наркотиками.
Синтетические наркотики
Относительно новыми на нелегальном рынке являются наркотики,
синтезированные химиками-любителями. В связи с тем что эти вещества появились недавно, о
них еще мало известно. По своему действию они близки к стимуляторам и
галлюциногенам. Наиболее популярен в этой группе MDMA C,4-метиленодиоксиметам-
фетамин), известный под название «экстази». Подобно галлюциногенам, такие
вещества вызывают эффект расширенного сознания.
Большая опасность состоит в том, что они производятся нелегально, т.е. без
лабораторного контроля, как самогон, без проверки на чистоту и медицинскую
безвредность. В результате, потребляющие их лица не знают, чего могут ожидать после
их приема. Так, например, у молодой девушки произошло разрушение
дофаминовых клеток мозга, вследствие чего она заболела болезнью Паркинсона — тяжелым
неврологическим синдромом. Возможны также тяжелые последствия для психики,
подобные тем, что наблюдаются при употреблении кокаина, РСР и галлюциногенов.
Среди этих симптомов: паранойя, бредовые расстройства, состояния возбуждения и
галлюцинации.
Н ПОМОЩЬ НАРКОМАНУ И ЕГО БЛИЗКИМ
Если в вашей семье кто-то злоупотребляет алкоголем или наркотиками, то ваш
первый шаг — обратиться к специалистам, имеющим опыт лечения такой зависимости.
Посоветуйтесь со своим семейным врачом или обратитесь в ближайшую
наркологическую консультацию. Позвольте специалисту дать вам необходимые советы.
Зависимость от психоактивных веществ не проходит сама собой. Поэтому
профессиональная помощь неизбежна. Несмотря на противоположные заверения,
большинство зависимых самостоятельно не обращаются за помощью до той поры, пока не
достигнут окончательной глубины падения и не окажутся в состоянии
эмоционального, духовного и соматического криза, который позволяет им понять, что они
нуждаются в лечении. Возможность принудить кого-то к лечению, как правило,
неосуществима. В действительности, попытка к принуждению способна еще больше
утяжелить проблему.
Даже если вам не удается уговорить наркомана позаботиться о своем лечении, вы
должны поддерживать контакт с психиатром или психотерапевтом для того, чтобы
получить помощь для себя и других членов семьи. Тот факт, что его близкие
обращаются за профессиональной поддержкой, может побудить наркомана обратиться с
просьбой о лечении.
Обсуждение этого вопроса в семье иногда также может стать подходящей мерой
для того, чтобы убедить больного наркоманией согласиться на помощь. К участию в
таком «семейном совете» члены семьи могут привлечь других родственников, друзей
и сотрудников и, конечно, самого больного. Все присутствующие выражают свою
озабоченность и просят пациента согласиться на лечение.
Бессмысленны попытки уговаривать пациента или спорить с ним в то время,
когда он находится в состоянии наркотического опьянения. Невозможно
продуктивно общаться с наркоманом, пока он находится под действием психоактивного
вещества. Будьте настойчивы, когда больной трезв.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 215
Если лицо, зависимое от алкоголя или наркотиков, оказывается в критическом
состоянии, немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь. Если пациент принял
большую дозу и находится в бессознательном состоянии, вызывайте службу спасения.
Если пациент находится в психотическом состоянии (а это означает, что он
утратил связь с реальностью и его поведение становится опасным), вызывайте
неотложку, а может быть, и полицию, объясните им ситуацию. Четко и ясно потребуйте,
чтобы пациента доставили в психиатрическую амбулаторию или клинику.
Если больной агрессивен, уйдите из квартиры. Когда вы окажетесь в безопасном
месте, вызовите полицию и объясните в чем ваша трудность. Оставьте полиции
право самой оценить ситуацию. Лица с суицидальными намерениями или
проявлениями агрессии могут быть доставлены в больницу в недобровольном порядке,
который действует только до того момента, пока не пройдет непосредственный криз.
Дальнейшая информация содержится в главе 25.
Помощь членам семьи
Наркоману очень нужна поддержка родных, которые понимают ситуацию. Ни один
из близких не в состоянии остаться в стороне от болезни члена семьи. Люди,
близкие к наркоману, сами могут стать зависимыми совместно с ним. Это означает, что
поведение наркомана способно подвести их к характеру поведения и чувствам,
которые оказываются столь же деструктивными для них, как и для самого наркомана.
Существуют группы самопомощи для детей и взрослых детей алкоголиков и
наркоманов. Многочисленные исследования показали, что они подвергаются опасности
нарушения психического здоровья потому, что растут в ненормальных семьях.
В телефонном справочнике вы найдете контакты с группами анонимных
алкоголиков и наркологическими консультациями, которые могут назвать вам все
дальнейшие организации, куда вы можете обратиться.
См. также раздел «Лечение отдельных форм наркоманий» в этой главе.
Никотин и табакокурение
Никотин — психоактивное вещество, содержащееся в табаке, обладает сильно
выраженным наркотическим потенциалом. Никотин наряду со смолой и закисью
углерода является одной из трех главных составных частей того вещества, которое
содержится в сигаретах, сигарах и трубочном табаке. Лица, потребляющие табак,
вводят никотин в организм через курение, жевание, втягивание носом (чихательный
табак). При потреблении всеми тремя способами возникает зависимость.
Никотин обладает как возбуждающим, так и успокаивающим действием. Имеются
серьезные указания на то, что стимулирующее действие никотина повышает
работоспособность курильщика. Так, например, сигареты облегчают выполнение
монотонной работы, так как они делают курильщика более бдительным и внимательным и
погашают чувство скуки. Возбуждающее действие курения противодействует также
подавляющему эффекту алкоголя, что частично объясняет склонность многих пьющих
курить во время приема спиртных напитков. С другой стороны, успокаивающее
действие никотина погашает отрицательные эмоциональные состояния. Это значит, что
никотин может на короткое время успокоить страх, снять гнев и смягчить депрессию.
Н ПРИЗНАКИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НИКОТИНА
• Потребность закурить утром тотчас после пробуждения.
• Неспособность прекратить курение или ограничить его частоту, несмотря на
повторные попытки. Нужно иметь в виду, что отказ от курения тем труднее, чем
больше сигарет выкуривается ежедневно.
216 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
• Продолжение курения, несмотря на наличие таких симптомов, как кашель или
хрип, которые бесспорно отрицательно влияют на близких членов семьи.
• Попытки прекратить или ограничить курение приводят к появлению
абстинентного синдрома или «никотиновым приступам». Во время прекращения курения могут
появиться различные симптомы, например головные боли, раздражительность,
невозможность сосредоточиться, бессонница, дрожь, повышенный аппетит,
сонливость, но прежде всего — желание закурить. Часто курение возобновляется с целью
противодействия неприятным симптомам.
Привычки потребления
Согласно исследованиям Института Макса Планка, курят почти 40% взрослых
мужчин и более 25% взрослых женщин.
Процент взрослых курильщиков сигарет в течение последних 20 лет. Несмотря
на общее снижение числа курильщиков в отдельных имущественных и возрастных
группах, отмечается, что снижение числа курящих женщин происходит медленнее,
чем среди мужчин. Доля курящих подростков мужского пола в последние 10 лет
также имеет тенденцию к снижению.
Предрасполагающие факторы
Исследования показали, что опасность развития зависимости от никотина
значительно выше у лиц, страдающих затяжными депрессиями с соответствующими
расстройствами сна, аппетита и невозможностью заниматься чем-либо в течение дня,
чем у тех, кто не обременен таким анамнезом. Риск повышен также у пьющих и у
лиц с нарушениями внимания (см. главу 18).
Принадлежность к определенной социальной группе также повышает риск
зависимости от никотина. Лица, принадлежащие к культурам, поощряющим курение,
или по крайней мере относящимся к нему терпимо, с большей вероятностью
начинают курить, чем лица, относящиеся к культурам, где курение осуждается или
запрещается. Этот факт подтвержден исследованиями последнего времени,
проведенными в США. Они доказали быстрое и значительное снижение числа
курильщиков под давлением законодательных положений и отношения общества, в отличие
от стран, где не произошло таких изменений.
Кроме того, исследования показали, что лица, в анамнезе которых имелись
депрессии, при попытках бросить курение сталкивались с значительно большими
трудностями, чем лица, в прошлом не болевшие. Это, по-видимому, может
объяснить тот факт, почему женщинам, у которых число депрессий почти вдвое выше,
чем у мужчин, так трудно прекратить курение, намного труднее, чем мужчинам.
Последствия для здоровья
Курение является причиной 30% всех заболеваний раком. Самым впечатляющим
примером является рак легких. До 85% всех смертей от рака легких могут быть
отнесены на счет курения. Рак легких уже в течение длительного времени является
главной причиной смертности от рака у мужчин. В настоящее время он оттеснил с
первого места рак молочной железы у женщин. Другие виды рака, причину
возникновения которого также относят за счет курения, это — рак гортани, пищевода,
полости рта и мочевого пузыря.
Курение является причиной 85% всех хронических заболеваний легких и
главной причиной эмфиземы легких.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 217
От 30 до 40% всех случаев смерти от инфаркта миокарда относят на счет
курения. В докладе государственных служб здравоохранения США за 1983 г. указывалось
на то, что «курение сигарет рассматривается как важнейший из всех известных
факторов риска для коронарных сердечных заболеваний в США». Риск мозговых
инсультов у курильщиков также повышен.
Курение способствует повышенному выделению соляной кислоты и ставится в
связь с развитием опухолей желудочно-кишечного тракта. Оно способствует
развитию абсцессов в полости рта, заболеванию языка и других незлокачественных
заболеваний полости рта и глотки, а также снижению вкусовой чувствительности.
Женщины, которые курят во время беременности, подвергаются повышенному
риску выкидышей и мертворождения; их дети часто имеют вес ниже нормы.
Синдром неожиданной детской смертности также отмечается чаще среди тех
грудничков, матери которых курят.
Среди курильщиков чаще отмечаются случаи остеопороза (пористое изменение
структуры костей). С курением также связывают раннее наступление менопаузы.
Кроме того, курение значительно усиливает действие других факторов риска для
сердца, кровеносных сосудов и дыхательных путей. Например, курильщик,
имеющий контакт с асбестом, подвергается значительно большему риску асбестового
рака, чем некурящий, имеющий ту же асбестовую нагрузку. У курильщиком с
высоким кровяным давлением и высоким уровнем содержания холестерина в крови
резко повышен риск инфаркта миокарда по сравнению с некурящими.
Последствия пассивного курения
О пассивном курении говорят тогда, когда имеют ввиду некурящих, которые
вынуждены в закрытых помещениях вдыхать сигаретный дым. К наиболее частым
проявлениям пассивного курения относятся раздражения глаз, головные боли, жалобы
на раздражение носовых путей и кашель. Те, кто страдают астмой или аллергией,
могут заболеть еще серьезнее из-за вдыхания дыма от сигарет.
В докладе государственных служб здравоохранения США за 1986 г. сделан
вывод, что «вынужденное курение может привести здоровых некурящих людей к
ряду заболеваний, включая рак легких». Исследования показали, что некурящие,
проживающие совместно с тяжелыми курильщиками, подвергаются в три раза
большему риску смертности от рака легких по сравнению с некурящими, которые
проживают в квартирах, не загрязненных сигаретным дымом.
В том же докладе сообщается, что пассивное курение наносит вред здоровью
детей курильщиков, так как повышает частоту инфекций и болезненных симптомов
дыхательных путей. Дети курильщиков госпитализируются из-за заболеваний
дыхательных путей в два раза чаще, чем это происходит обычно.
Лечение
Психотерапевтические поведенческие программы
Напоминание о том, как важно прекращение курения, никогда не бывает
излишним. Благодаря прекращению курения может быть значительно уменьшен риск
вредных последствий для здоровья и риск ранней смерти. Курильщики могут в
течение 5 лет снизить риск сердечного заболевания до уровня этой опасности для
некурящих. Если не курить в течение 10 лет, то и риск заболевания раком снижается
почти до уровня этого риска для некурящих.
218 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Некоторым людям удается бросить курить значительно легче чем другим,
иногда даже при первой попытке.
Уровень рецидивов у курильщиков, которые хотели бы бросить курить, столь же
высок, как у опиоманов и алкоголиков. Подавляющее число рецидивов происходит
в первые три месяца. Тот, кому удается воздержание в течение этого срока, может
считать, что он «перешел пик», а тот, кто не употреблял никотин в течение года,
имеет отличный долгосрочный прогноз. Точно так же, как при отказе от других
психоактивных веществ, рецидивы связаны в основном с неприятными симптомами
абстиненции. И так же, как и при других наркотических ядах, бывший курильщик
не должен позволять себе выкурить «одну-единственную сигарету». Влечение
возвращается быстро и с новой силой.
Очень много курильщиков, принимающих решение прекратить курение,
превращают это решение в действие и осуществляют его собственными силами. Однако
другим это не удается, их попытки заканчиваются рецидивом. В этих случаях
рекомендуется принять участие в одной из многочисленных программ отвыкания от курения.
Вначале нужно сделать попытку принять участие в наиболее доступных
программах, которые не занимают много времени и осуществляются бесплатно. Такие
программы предлагаются больничными кассами. Программы строятся в основном на
изменении модели поведения при наличии моральной поддержки группы. Никакие
медикаменты не используются.
Существуют также другие программы, которые предназначены для тех, кому все
еще не удается бросить курить.
Никотиновые жевательные резинки и никотиновые пластыри. Резинки и
пластыри стали хорошим дополнением к названным выше программам. Исследования
показали, что процент успешного применения никотиновых жевательных резинок
(при одновременном консультировании у врача) вдвое выше, чем в группах, в
которых пациенты получали плацебо (жевательные резинки без никотина). В начальном
периоде отвыкания никотиновые жевательные резинки дают курильщику
возможность получать никотин, но ограничить привычку к процессу курения. При
использовании этого метода чрезвычайно важны регулярные консультации. Многие
пациенты волнуются, не представляют ли жевательные резинки вред для здоровья. До
настоящего времени не получено никаких указаний на их вредное действие даже
при длительном употреблении.
Никотиновый пластырь, который приклеивается на кожу и отдает никотин
непосредственно в кровяное русло, представляет дальнейшую альтернативу,
предлагаемую курильщику для отвыкания от никотина.
Отвращение к курению. При этом методе пациентов принуждают вдыхать
сигаретный дым так долго, пока им не становится плохо. Со временем у пациента
вырабатывается отвращение к этому, что в конце концов облегчает отказ от курения. Это
дорогая программа, к тому же отнимающая много времени. Как правило, пациент
должен в течение недели ежедневно отдавать лечению не менее одного часа. После
этого занятия продолжаются еще несколько недель или даже месяцев. Лечение
должно проводиться после тщательного врачебного освидетельствования, под
наблюдением специалистов.
Другие методы. Эффективность иглотерапии, гипноза и других программ
отвыкания, предлагаемых частным образом, в отличие от названных выше методов,
научно не доказана.
9. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 219
Прибавка в весе
Многие пациенты озабочены тем, что будут прибавлять в весе, стоит только бросить
курить. Действительно, это происходит, но средняя прибавка веса составляет всего
3—4 килограмма. Многим удается сбросить этот лишний вес, как только
зависимость от никотина преодолена.
В ПОДГОТОВКА К ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ
Основательная подготовка к отказу от курения не будет лишней. Быть может, вам
помогут следующие рекомендации:
• Планируйте заранее. Составьте перечень оснований, которые привели вас к
решению бросить курить. Кроме общеизвестных оснований, приведите свои личные
мотивы, как например: «Мой партнер говорит, что из-за курения у меня
неприятный запах изо рта», «Я хотел бы бросить курить для того, чтобы повысить мои
спортивные достижения» и т.д.
• В течение нескольких дней ведите записи того, когда и где вы курили. Связанные
с курением время и места, и эмоциональные состояния могут вам уже после
отказа помочь выявить ситуации, которые побуждали вас закурить, и стараться в
дальнейшем избегать их. Например: если вы отметите, что всегда закуривали во второй
половине дня, когда уже устали и проголодались, то, быть может, вам удастся
заменить сигарету стаканом сока или фруктами.
• Твердо установите день отказа от курения. Не выбирайте момент, в который вам
заведомо предстоит большая нагрузка. Хорошее время для отказа — отпуск. Выбрав
дату, не меняйте решения.
• Замените марку сигарет. И хотя не существует «безопасных сигарет», сигареты с
пониженным содержанием никотина, может быть, уменьшат ваше пристрастие к
курению и облегчат полный отказ от них. Покупайте только одну пачку сигарет.
Курение станет более утомительным.
• Сообщите другим о своем решении. Некоторые курильщики не хотят, чтобы
другие знали о том, что они решили бросить курение, потому что боятся насмешек.
Но большинство тех, кто сам не курит, знают о том, что бросить курить — трудно,
и представляют себе, через что должен пройти курильщик. Быть может, они
поддержат вас и приободрят. Хороший способ — привлечь кого-либо из друзей
прекратить курение одновременно с вами или заключить пари на эту тему.
• Усильте занятия физкультурой и фитнесом. Вы не можете курить во время
выполнения упражнения. Ваш организм потребует максимум помощи, которую вы
сможете ему оказать, чтобы восстановиться от вреда, нанесенного курением. Пейте
побольше жидкости и следите за временем, достаточным для отдыха и сна.
• Дышите глубоко. Может быть, вы к этому привыкли только при затяжке.
Упражняйтесь в замедленном глубоком дыхании. Некоторые пациенты утверждают, что
такая методика помогает, когда появляется желание закурить.
• Рассчитывайте на успех, но не бойтесь неудачи или рецидива. Возврат к
курению — это еще не доказательство того, что ваша неудача запрограммирована.
Всегда помните о том, что в любое время вы можете подключиться к специальной
программе отвыкания от курения, если не хватает собственных сил. Многим людям
не удается достигнуть цели в одиночку. Облегчите свои усилия, приняв помощь.
ЛИТЕРАТУРА
Valerie Curran, Susan Golombok: Bunte Pillen — Ade! Ein Handbuch zum Tablettenentzug;
Orlanda Frauenverlag, Berlin 1988.
220 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Andrea Ernst, Ingrid Fuller: Schlucken und schweigen. Wie Arzneimittel Frauen zerstoren
konnen; Kiepenheuer & Witsch, Koln 1988.
Wilhelm Feuerlein: Alkoholismus — Mibbrauch und Abhangigkeit. Entstehung, Folgen, Therapie
Thieme; Stuttgart 1989.
Thomas Geschwinde: Rauschdrogen, Marktformen und Wirkungsweisen; Springer,
Berlin/Heidelberg 1990.
Wolfgang Korner: Der neue Drogenreader; Fischer Taschenbuch, Frankfurt 1989.
H. W. Schied, H. Heimann, K. Mayer (Hrsg.): Der chronische Alkoholismus. Grundlagen, Diag-
nostik, Therapie; Gustav Fischer, Stuttgart 1989.
Wolfgang Schmiedbauer, Jurgen von Scheidt: Handbuch der Rauschdrogen; Nymphenburger,
Mimchen 1988.
H. Peter Tossmann: Haschisch. Lebensprobleme und Drogenabhangigkeit. Beltz Verlag,
Weinheim 1996.
Horst Zocker: Betrifft Anonyme Alkoholiker. Selbsthilfe gegen die Sucht; C.H. Beck,
Miinchen 1989.
Д8Д Нарушения приема пищи
Прибегать то к одной, то к другой диете, постоянно думать о своей фигуре — это
феномен нашего времени. Несмотря на то что только незначительная часть
«фанатов стройной фигуры» действительно страдает психиатрическими нарушениями
приема пищи, число тех, кто страдает одной из форм этого расстройства — анорек-
сией и булимией, — резко возросло в течение последних десятилетий.
Ожирение часто называют третьей формой нарушения приема пищи. Однако с
точки зрения специалистов, оно может рассматриваться как психиатрическая
проблема только тогда, когда попытки сбросить лишний вес оказываются очень
мучительными или озабоченность по поводу своего внешнего вида выражена настолько,
что нарушает душевное благополучие. Тучность часто сопутствует эмоциональным
расстройствам.
Нервная анорексия (стремление похудеть) и булимия (стремление прервать
насыщение) часто сопровождаются тяжелыми, опасными для жизни соматическими
симптомами, которые необходимо лечить медицинскими средствами. Однако корни
этих расстройств следует искать в эмоциональной и духовной сферах. Предлагаемые
лечебные меры, за исключением медицинской терапии при тяжелом истощении,
заключаются в психологических методах. Несмотря на то что версии о причинах
этих расстройств весьма разноречивы, установлены многочисленные факторы,
способствующие их возникновению.
АНОРЕКСИЯ
Анорексия — серьезное прогрессирующее расстройство, которым в Германии
страдает около 1% девочек-подростков и молодых женщин и 0,1% мальчиков и молодых
мужчин. Первый случай этого расстройства был описан в медицинской литературе
около 300 лет тому назад. В XIX в. сэр Уильям Галл дал этому расстройству
название Anorexia nervosa. Широкое распространение этот феномен приобрел только в
60-70 годах XX в.
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 221
Начало болезни
Проблема начинается с того, что девочка в раннем подростковом возрасте
высказывает недовольство своим внешним видом. Она считает, что ей следовало бы
сбросить пару килограммов, и начинает придерживаться определенной диеты. Желание
применить диету появляется впервые в возрасте 12-14 лет. Однако оно может
возникнуть и раньше (в 9-10 лет) или позже (после 20 лет). Забота молодых мужчин о
своем весе чаще всего связана с занятиями спортом. Они начинают
придерживаться диеты, чтобы добиться «правильного веса», необходимого для определенного
вида спорта.
Что касается девочек-подростков, то такие приступы желания похудеть
наблюдаются довольно часто, но они бывают очень непродолжительными и редко
оказывают вредное воздействие на психическое и физическое здоровье. Но для некоторых
из них низкокалорийное питание приобретает всевозрастающее психологическое
значение и постепенно становится опасным. Эти девушки одержимы мыслями о
стройности и больше всего боятся прибавки веса. Вопросы соблюдения диеты и
питания становятся главной заботой их жизни и захватывают всю их энергию и
внимание. Продолжительное голодание сопровождается физическими и
поведенческими изменениями. Анорексия может стать хронической, если заболевание не
распознано на ранней стадии.
Соматические изменения
Как только вес опускается ниже критического порога, а иногда даже при
относительно небольшой потере веса, у девочек прекращаются менструации или начало цикла
может запаздывать. В связи с тем что обмен веществ в организме замедляется, чтобы
компенсировать истощающийся жировой резерв, температура тела снижается.
Девочки и мальчики становятся очень чувствительными к холоду. Нередко их губы и
пальцы приобретают голубоватый оттенок. Нередко на груди и спине появляется
растительность в виде пуха, подобно той, которая бывает у новорожденных.
Запоры так же часты, как и замедленное очищение желудка. Это вызывает у ано-
ректика ощущение переполнения желудка после обычного приема пищи и еще
больше укрепляет его уверенность в том, что он «ест слишком много». Следствием
недостаточного питания и дефицита витаминов является также анемия в легкой или
умеренной степени.
Все описанные выше соматические симптомы уменьшаются или исчезают, как
только восстанавливается нормальный вес. Могут пройти месяцы или даже годы до
того момента, когда восстановится менструальный цикл. Однако некоторые
последствия анорексии очень тяжелые и могут привести к смертельному исходу. По
оценкам разных авторов, смертность вследствие хронического истощения колеблется
от 5 до 18%.
Когда впервые был отмечен рост числа случаев анорексии, она была еще
недостаточно изучена. Очень незначительное число психотерапевтов обладали знаниями
и опытом ее лечения. За это время понимание природы заболевания углубилось и
улучшились терапевтические методы. В настоящее время показатель смертности
близок к нижней границе.
Изменения химических процессов в организме (особенно дефицит калия) могут
обусловить слабость, сонливость и нарушения сердечного ритма, особенно у тех, кто
222 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
вызывает у себя искусственную рвоту и худеет, используя слабительные и
мочегонные препараты. Перечисленные нарушения могут стать причиной смерти в
результате внезапной остановки сердечной деятельности.
Дефицит кальция и других питательных веществ обусловливает наряду со
снижением уровня содержания эстрогена также снижение плотности костной ткани и
серьезно увеличивает риск остеопороза и переломов костей.
Изменения поведения
Изменения настроения, установок и поведения часто почти драматичны и могут
еще до серьезной потери веса дать повод к тревоге. Эти изменения часто ставят
окружающих в тупик и заставляют их пытаться понять причины стремления
близкого человека похудеть. Некоторые изменения возникли из-за скрытых
психических проблем, а другие, напротив, являются непосредственным следствием
голодания.
Прежде всего бросается в глаза навязчивый интерес к вопросам питания.
Многие пациенты собирают сборники диет, поваренные книги и отдельные рецепты.
Они берут на себя приготовление еды для всей семьи и часто варят обильные и
высококалорийные блюда, к которым сами не притрагиваются, но при этом
настаивают, чтобы члены семьи съедали все без остатка. У них развиваются фетиши
питания. Так, например, они могут в течение недели питаться только зеленым салатом
и помидорами, а на следующей неделе приготовлять мельчайшие порции разных
блюд, размещая их на одной тарелке, и есть их в строго определенной
последовательности. Многие употребляют только вегетарианскую пищу и становятся
фанатиками в вопросах питания. Другие употребляют только соленое печенье и
минеральную воду с малым содержанием солей. Многие отказываются есть в присутствии
других, ссылаясь на то, что «не в состоянии смотреть на то, как другие наедаются
до отвала». Некоторые упиваются своим героическим самообладанием, глядя, как
другие жуют. Часто аноректики прибегают ко лжи, говоря о своих привычках в еде.
Так, например, они говорят родителям, что уже поели в школе, а в школе
сообщают, что поели дома.
Несмотря на то что термин Anorexia nervosa в дословном переводе означает
«нервная потеря аппетита», в действительности аппетит не исчезает. Более того,
лица, страдающие нарушениями приема пищи, постоянно испытывают чувство
голода и ведут непрерывную борьбу с нормальным желанием поесть. Их
поведение, касающееся еды, ни в малейшей степени не отличается от поведения людей,
которые вследствие голода или заключения страдают от недостатка питания. В это
время у них развиваются своеобразные ритуалы приема пищи, они находятся во
власти мыслей о различных блюдах и процессе еды, постоянно говорят об этом и
часто мечтают о застольях и рецептах приготовления пищи. Физические,
биохимические и психические проявления недостаточного питания и постоянного
чувства голода вносят свои существенные черты в их поведение, отклоняющееся от
нормы.
В поведении аноректиков ритуалы играют существенную роль. Так, например,
они неусыпно следят за тем, чтобы домашние весы в ванной всегда находились
строго в одном и том же месте; они по нескольку раз выключают и включают свет,
прежде чем выйти из комнаты. Встречаются и навязчивые требования соблюдения
особой чистоты в хозяйстве и в содержании личных вещей. Эти процедуры предста-
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 223
вляют собой замаскированное стремление пациентов добиться контроля за своей
жизнью со стороны близких. Возможно, что чувство, будто жизнь вышла из-под
контроля, одно из глубинных причин анорексии.
Это стремление добиться контроля над собой часто сопровождается бурными
конфликтами в семье. Больные ожидают от близких, что те любыми путями
обеспечат им «специальное лечение». Действительно, их состояние, внушающее
опасения и их странное поведение, привлекают к себе внимание других членов семьи,
которые стараются учитывать запросы больных и удовлетворять их требования,
думая таким образом облегчить их страдания или из-за страха, что больной может
погибнуть в результате своей болезни или покончить с собой. Эти молодые
женщины и мужчины часто манипулируют членами семьи до такой степени, что наносят
вред распорядку дня, потребностям и социальным контактам своих близких.
Особенно большая нагрузка ложится на плечи родителей, в частности под влиянием
самообвинений, так как они считают себя виновными в заболевании своего
ребенка и упрекают себя в том, что бессильны их вылечить.
В свою очередь, истощенные голоданием люди часто оказываются в изоляции от
общества. Девушки, которые были приветливыми и общительными, становятся
замкнутыми и необщительными. Они проводят большую часть времени в одиночестве,
пренебрегают старыми друзьями и не заводят новых. Голодающие часто теряют
чувство юмора. Вследствие усиленного голодания могут начаться расстройства
внимания, им трудно сосредоточиться, из-за чего страдает учеба. Многие пациенты
подвергают себя безжалостным тренировкам в одиночку или в рамках спортивных
соревнований, и прежде всего в беге. Посторонние часто удивляются выдержке и
энергии, которые проявляют в спортивных занятиях девушки, безмерно исхудавшие
и похожие на скелеты.
Н ПРИЗНАКИ АНОРЕКСИИ
• Значительная потеря веса.
• Отсутствие или запоздавшее начало менструаций.
• Нарушения в восприятии своего тела: жалобы на избыточные размеры при
очевидном дефиците веса.
• Постоянное применение модных диет, ведущее к недостаточному питанию.
• Продолжение диеты после того, как объявленный ранее желаемый вес уже достигнут.
• Чрезмерные фитнес-тренировка.
• Отсутствие хорошего настроения, нетерпение, невежливость, таинственность,
социальная изоляция.
•Депрессия, жалобы на «внутреннюю пустоту», замечания типа «не желаю более
сотрудничать».
• Несмотря на вес, который существенно ниже нормы, постоянный страх прибавить
в весе, «стать толстой».
Причины
Установлены многие предпосылки, способствующие развитию анорексии. Во
многих случаях возможно установить, какая комбинация этих факторов сыграла
решающую роль. Однако не существует единственной, строго определенной схемы,
объясняющей стремление стать худой. Большинство исследователей единодушны в
том, что это расстройство развивается у молодых женщин, когда они
подвергаются определенным личным, семейным или общественным психическим нагрузкам.
224 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Это предрасположение может быть обусловлено не выявленными еще в настоящее
время компонентами, такими, как пониженное чувство собственного достоинства,
генетические особенности, специфический обмен веществ и биохимические
процессы и т.д.
В большинстве случаев анорексия начинается в период физических и душевных
перемен, связанных с пубертатом. Она может быть спровоцирована каким-нибудь
психологически трудным, но отнюдь не чрезвычайным, событием, как, например,
отъезд из семьи в интернат или лагерь на каникулы, или поступление в школу более
высокого уровня, когда необходимо участвовать в конкурсных экзаменах в
атмосфере «конкуренции», или потеря одного из родителей, угроза развода или развод. Она
может начаться в связи с замечаниями или шутками друзей или родственников по
поводу веса подростка или заметных физических пубертатных изменений.
К числу разнообразных факторов, которые играют роль в развитии анорексии,
относятся следующие:
Вызов юности. Многим молодым мужчинам и женщинам бывает очень трудно
справиться с пробуждающейся сексуальностью, с драматически развивающимися
физическими изменениями, требованиями, которые предъявляются к взрослым, к
расставанию с родителями и к созданию хороших отношений со сверстниками.
Подростки, склонные к нарушениям приема пищи, обнаруживают, как кажется,
определенные трудности в преодолении этих задач развития. Так как им это плохо
удается, они подсознательно пытаются найти модель поведения и находят ее в том,
что устанавливают жесткий контроль над своим весом. Их поведение подобно
отчаянной попытке вернуться в доюношеский период. «Идеальный» внешний вид,
который они себе представляют, это облик одиннадцатилетней девочки.
Недостаток самоуважения. Создается впечатление, что лица, стремящиеся
похудеть, ищут способ, с помощью которого они могли бы сделать «нечто особенное»,
став более худыми, чем другие. Если общество отождествляет «худобу» с «красотой»,
то это укрепляет их в их ошибочной убежденности в том, что они станут тем
красивее (а стало быть, «лучше»), чем более худыми будут.
Ведущий ученый в области изучения нарушений приема пищи Хилда Брух
поясняет: ни одна из тех пациенток, которых она наблюдала, не стремилась худеть
до степени скелета: «Единственное, чего они хотели, это добиться лучшего к себе
отношения. Пациентки полагали, что негативное отношение к ним вызвано их
«полнотой». Они начинали корректировать вес, но каких бы успехов они в этом ни
достигали, все казалось недостаточным для обретения чувства уверенности в себе, и
поэтому спираль похудания продолжала раскручиваться дальше».
Общественные нормы и ограничения. В течение последних лет одной из
основных причин роста числа случаев анорексии стало всеобщее пристальное внимание
к внешнему виду, особенно к стройной фигуре. Другие исследователи
придерживаются гипотезы, что общий недостаток в структуре и дисциплине в современном
обществе оставляет подростков в период метаний в поисках своей
индивидуальности без истинных ориентиров и без системы ценностей. Непонимание сущности
женской личности и роли женщины в современном обществе могут оказать
влияние на потенциальную склонность к анорексии.
Разрушенные семьи. Некоторые больные анорексией происходят из семей,
которые неплохо приспосабливаются к внешним обстоятельствам, но внутри которых
имеются серьезные проблемы, в частности чрезмерная интимность или то, что пси-
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 225
хотерапевты называют «привязанность», либо холодность и отсутствие симпатии,
неспособность к общению, разрешению конфликтов, а также алкоголизм.
Лечение
Решающее препятствие, стоящее на пути лечения, это отказ пациентов. Они
радуются результатам своего длительного голодания и тому вознаграждению в форме
особого сознания своей индивидуальности и незнакомого до той поры чувства
власти по крайней мере над одной стороной своей жизни. Они отрицают наличие
каких-либо проблем. Они считают худобу своим достижением. В идеальном случае
поиски возможностей лечения должны быть начаты при первых видимых признаках
поведения, указывающего на стремление добиться худобы, т.е. задолго до того, как
потеря веса стала опасной, а психологический успех от чрезмерного исхудания
станет решающим раздражителем. На этой стадии еще возможно воздействовать на
начавшееся расстройство с помощью непродолжительного курса психотерапии.
Чем дольше расстройство остается без лечения, тем труднее становится терапия
и тем больше опасность хронификации заболевания, которая оказывает влияние на
дальнейшую жизнь не только в вопросах питания и веса, но также и общей
душевной адаптации.
Первую консультацию проводит, как правило, детский или семейный врач, а не
психиатр или психолог, которые могли бы надлежащим образом подтвердить
диагноз. Родители поступят правильно, если обсудят с психотерапевтом возникшую
проблему и свои опасения по поводу возможности анорексии и сообщат об
особенностях поведения до визита к нему совместно с дочерью или сыном. Если это условие
не соблюдено, нарушение может быть истолковано как обычный случай
«юношеского стремления к стройности».
О серьезности заболевания на ранней стадии можно судить по изменениям
поведения, которые начинаются в большинстве случаев раньше, чем потеря веса
достигает драматического уровня.
С самого начала лечения основные усилия должны прилагаться к тому, чтобы
выровнять потерю веса, так как больному трудно справляться со своими
эмоциональными проблемами в то время, когда он еще страдает от недостатка питания.
Кроме того, необходимо отвлечь внимание больного от проблемы питания, веса и
внешнего вида и сконцентрировать его на психических и личностных проблемах,
лежащих в основе заболевания. Психотерапевт и пациент должны вместе работать
над тем, чтобы найти приемлемые формы решения этих вопросов. Таким образом,
задача терапии заключается в выработке новых моделей мышления и поведения.
Госпитализация необходима в тех случаях, когда потеря веса достигает
опасного порога (около 25% нормального веса). В большинстве случаев вес может быть
восстановлен. Однако прибавка в весе сама по себе не решает проблемы.
Необходимо обнаружить более глубокие причины заболевания. Если эта цель не
достигнута, то пациенты с нарушениями приема пищи часто подчиняются правилам,
принятым в больнице, для того чтобы побыстрее набрать нужный вес и выписаться. Тогда
они снова немедленно возобновляют курс голодания. В качестве альтернативы
дневными клиниками разработаны специальные программы, которые вполне себя
оправдывают (например, дневная клиника института Макса Планка в Мюнхене).
Амбулаторное лечение проводится, как правило, в форме индивидуальной
психотерапии, к которой может быть привлечена вся семья, особенно если дело касает-
226 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ся совсем молодых пациентов. Многие специалисты убеждены в необходимости
применения методов семейной психотерапии. По мнению Хильды Брух, если семейные
трудности не раскрыты, сохраняется опасность развития беспорядочных,
хаотических ситуаций. Важно распознать скрытые формы межличностных отношений и
добиться того, чтобы члены семьи позволили помочь им изменить эти отношения.
Иногда членам семьи рекомендуют получить советы и поддержку в группах
родителей. Их адреса и телефоны можно найти в консультациях. Самим больным
участие в группах самопомощи рекомендуется не как единственная форма лечения,
а скорее, как дополнение к лечению. Следует учесть, что хотя работа групп
самопомощи весьма эффективна для лиц, страдающих булимией и другими
расстройствами приема пищи, больным анорексией она не приносит видимой пользы.
Причиной тому могут быть не только целеустремленность и фанатизм больных
анорексией в их стремлении быть худее других, но и то обстоятельство, что в этих группах
они могут встретить кого-то, кто окажется более худым, чем они сами.
В СОВЕТЫ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ
• Не чувствуйте себя виновными. Сосредоточьте свое внимание на том, что можно
сделать в настоящее время.
• Не превращайте еду в тему для разговоров. Не придирайтесь и не критикуйте.
• Выражайте больному/больной участие, но не соболезнование, не балуйте их.
Предоставьте им возможность независимого поведения, требующего большей личной
ответственности.
• Не позволяйте себе стыдиться и омрачать вашу жизнь страхом.
• Будьте открытыми и честными. Пусть вам будет ясно, что вы знаете стоящие перед
вами трудности и что вы хотите оказать помощь.
• Поддерживайте в семье нормальную обстановку. Правила, существующие в семье,
должны быть равными для всех членов.
• Старайтесь побороть стремление к совершенству. Признавайте свои ошибки.
Прощайте ошибки, допускаемые другими.
• Запаситесь терпением. Принимайте каждый день таким, каков он есть.
• Позаботьтесь о помощи, как для себя, так и для члена семьи, страдающего
нарушением приема пищи, прежде всего в тех случаях, когда у одного или обоих
родителей имеются проблемы, связанные с зависимостью, например алкоголизм.
БУЛИМИЯ
В дословном переводе булимия означает «нестерпимый голод, обжорство». Люди,
страдающие этим расстройством, стремятся к оргиям застолья, во время которых
теряют всякую меру. Большинство пациентов с этим расстройством стараются
тотчас после приема пищи избавиться от нее и содержащихся в ней калорий, вызывая
у себя рвоту, принимая мочегонные и слабительные средства или усиленно
занимаясь спортом и другими физическими упражнениями.
Несмотря на все попытки похудеть, пациенты обычно мало теряют в весе. При
этом, однако, хотя они и проглатывают большие количества пищи, большинство
сохраняет нормальный вес. Вывод проглоченной пищи у больных булимией даже
после приема слабительного или мочегонного, происходит не полностью. Организм
сохраняет достаточно калорий для того, чтобы предотвратить потерю веса. Это еще
больше затрудняет распознавание болезни. Лица, страдающие приступами обжор-
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 227
ства, которые, несмотря на искусственно вызванную рвоту, прибегают еще и к
слабительным и мочегонным, как правило, имеют избыточный вес.
Булимию часто сравнивают с зависимостью. Лица, склонные к эксцессам
переедания, подобно алкоголикам, испытывают после каждого эксцесса чувство вины и стыда.
Многие дают себе клятву «никогда больше не делать этого», но оказываются
неспособными справляться со своим влечением. Одной силы воли здесь недостаточно.
Как и почему начинается булимия
Иногда булимия развивается во время курса голодания, когда голод и отказ от еды
становятся невыносимыми. Тогда больная, страдающая анорексией, впадает в
противоположную крайность и безудержно пытается взять под контроль свой вес,
прибегая к искусственной рвоте, приему слабительных и мочегонных. Считают, что
примерно четверть страдающих булимией в прошлом страдали анорексией. В
некоторых случаях больным булимией ранее не удавалось с помощью диеты удерживать
свой вес на низком уровне. Это означает, что, несмотря на повторные попытки, они
никогда не теряли в весе достаточно для того, чтобы их можно было рассматривать
как страдающих анорексией.
В большинстве случаев ситуация развивается так: молодая женщина, которая
хотела бы похудеть, но никогда не прибегала к специальной диете, узнает от
приятельниц о возможности контролировать свой вес путем рвоты или приема
слабительных и мочегонных. Эти способы представляются ей не только «самым легким
путем, чтобы стать стройной», но и отвечают принятым в отдельных группах
общества мерам для похудания. Частично это объясняет широкое распространение
булимии в институтах (от 1 до 5% всех студенток) и среди высококвалифицированных
молодых женщин в возрасте 20-30 лет.
Булимия начинается обычно в юношеском возрасте, несколько позже, чем ано-
рексия, хотя первые ее проявления возможны в возрасте между 13 и 30 с
небольшим годами. Так же как и среди больных анорексией, большинство составляют
женщины. Начало расстройства чаще всего связано с курсом соблюдения диеты.
Для возникновения булимии нет той единственной причины, которую можно
было бы считать ответственной за развитие болезни. Факторы, вызывающие эти
особенности поведения, часто сходны с теми, которые ведут к анорексии. Кроме того,
некоторые исследователи отмечают пониженную самооценку, конфликты, связанные
с чувством зависимости от кого-то, потребность проявить себя. Многочисленные
исследования подтвердили связь между булимией и депрессией. Несмотря на то что
некоторые специалисты считают булимию формой аффективных расстройств, эта
гипотеза считается научно необоснованной. У больных булимией установлены
нарушения восприятия вкуса, чувства голода и насыщения, которые, однако, не могут
считаться последствиями сменяющих друг друга периодов голодания и переедания.
Соматические изменения
Последствия булимии для организма могут развиваться в широком диапазоне от
легких до смертельно опасных, хотя в подавляющем большинстве они протекают
относительно «доброкачественно» по сравнению с изменениями при анорексии. Переедание
может быть столь же обременительным, как и стремление к похуданию. Однако оно
причиняет меньше вреда соматическому состоянию, а смертность от нее очень низка.
228 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
В противоположность анорексии вред вызывается не потерей веса, а мерами,
которые предпринимаются с целью похудания, т.е. употреблением слабительных и
мочегонных. Довольно часто наблюдаются нарушения менструального цикла, но
они выражены не столь сильно, как у больных анорексией. Вследствие частого
соприкосновения с соляной кислотой из-за искусственного вызывания рвоты
страдает зубная эмаль. Поэтому первичный диагноз булимии нередко устанавливают
зубные врачи.
Околоушные слюнные железы (те, которые набухают при свинке),
расположенные впереди ушных раковин, могут увеличиваться благодаря частой рвоте. Поэтому
лицо кажется более округлым. Эту особенность очень ловко используют женщины,
стремящиеся к похуданию и вызывающие у себя рвоту после приступа обжорства.
Так как они благодаря этому выглядят более упитанными, то им легче удается
отрицать значительную потерю веса.
Злоупотребление слабительными может вызвать серьезные осложнения, так как
нередко ведет к зависимости от них. Когда пациентки принимают решение
отказаться от слабительных, то необходимо несколько месяцев для того, чтобы
восстановилось нормальная деятельность кишечника.
Булимия может также обусловить определенные кризисные состояния,
требующие неотложной госпитализации. К числу состояний, представляющих
потенциальную опасность для жизни, относятся нарушения сердечного ритма,
вызванные резкими колебаниями в обмене веществ, разрывы пищевода, вызванные
рвотами, и прободения желудка вследствие переедания. Смертельно опасные
поражения мышц и сердца могут быть обусловлены чрезмерным употреблением
препаратов, вызывающих рвоту.
Н ПРИЗНАКИ БУЛИМИИ
• Приступы обжорства.
• После еды пациент сразу идет в туалет или слишком долго сидит в ванной.
• Пациент делает вид, что не знает, куда делись исчезнувшие продукты.
• Пациент отрицает, что с ним что-то не в порядке, но проявляет депрессию,
агрессию, страх.
Изменения поведения
Женщины, страдающие булимией, точно так же как алкоголики, озабочены тем, что
у них может закончиться запас продуктов. Они запасаются продуктами и нередко
крадут готовую еду (и полуфабрикаты) или деньги для их покупки. Иногда они
почти тиранят своих близких, требуя соблюдения сохранения в семье запаса
продуктов, к которым никто не смеет прикасаться.
По сравнению с анаректичками, которым далеко не так легко удается скрывать
свою болезнь и которые в основном испытывают чувство гордости своим
самообладанием и достигнутой потерей веса, женщины, страдающие булимией, держат свои
намерения втайне и прилагают все возможные усилия к тому, чтобы их поведение
не вызвало у членов семьи никаких подозрений. Они сами считают свои периоды
голодания и переедания противоречивыми и разрушительными. Некоторые
называют это «моя грязная маленькая тайна». Тот, кто склонен к оргиям обжорства, часто
будет упорно отрицать этот факт, даже если ему будут представлены
неопровержимые доказательства.
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 229
Страдающие булимией боятся своей неспособности совладать с приступами
обжорства. У них часто наблюдаются черты навязчивого поведения, свойственного
и аноректичкам, но они реже, чем последние, изолированы от общества и
сексуально более активны. В отличие от аноректичек, они более склонны к зависимости от
психоактивным веществ и алкоголя и чаще испытывают большие трудности, когда
требуется умение сдерживать импульсивное поведение.
В некоторых случаях наблюдаются нанесение себе увечий и суицидальные
мысли или попытки.
Лечение
В первую очередь усилия врачей сосредоточены на выработке специального режима
питания. Более глубокими психическими проблемами занимается поведенческая
терапия. Больных булимией просят описать их привычки приема пищи и обучают
регистрировать свое эмоциональное состояние перед каждым приступом обжорства.
Таким образом, они учатся распознавать сигналы, которые предшествуют приступу
обжорства, будь то стрессовая ситуация, одиночество, скука или большой период
времени без приема пищи. Больных учат справляться с этими ситуациями с
помощью физической нагрузки, работы или поддержки других людей. При этом очень
эффективно сотрудничество со специалистами по питанию, которые помогут
спланировать питательный и здоровый рацион.
Женщины, страдающие булимией, извлекают немалую пользу из своего участия
в группах самопомощи. В последнее время врачи с успехом используют в лечении
булимии некоторые антидепрессанты независимо от того, наблюдаются ли у
пациента в данное время признаки депрессии.
ОЖИРЕНИЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ
В обществе в течение длительного времени сохранялось убеждение, что тучные
люди (с весом, превышающим более чем на 20% средний нормальный вес,
соответствующий возрасту и полу) страдают эмоциональными расстройствами и для
подавления страха или депрессии много едят. Психиатры и психологи высказывают
серьезные сомнения в правильности этих представлений. Согласно современным
взглядам, ожирение может быть следствием целого ряда факторов, в том числе
генетической предрасположенности, модели поведения, особенности обмена веществ и
других физических признаков, а также общественных факторов. Во всяком случае,
ожирение не рассматривается как психическое расстройство. Избыточный вес сам
по себе, также как повторные попытки похудеть, может иметь серьезные
психические последствия.
Научные исследования с большой убедительностью доказали, что у большинства
толстяков не больше психических проблем, чем у людей с нормальным весом, по-
видимому за исключением того огорчения, которое доставляет им их вес. Тучные
люди склонны видеть у себя больше недостатков, чем люди с нормальным весом,
что бесспорно является следствием господствующих в западных странах
общественных предубеждений.
Поэтому главная задача психотерапевта при лечении ожирения заключается в
том, чтобы смягчить деморализующее действие социального отчуждения. Как
только большинство людей признают, что ожирение не психологическая проблема и что
230 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
снижение веса силой воли невозможно, многие больные, страдающие ожирением,
избавятся от чувства вины и стыда. В этих случаях психотерапия может также
сыграть положительную роль и помочь лицам с ожирением разработать новые
модели в образе жизни и привычках приема пищи, например те же, что находятся в
центре большинства программ, направленных на контроль над собственным весом.
Поведенческая психотерапия может также оказать помощь в избавлении от
навязчивых привычек у тех, кто пробует одну диету за другой, теряет вес, потом
набирает его снова, а потом начинает пользоваться новой диетой. Поведенческая
терапия полезна как при ожирении, так и при булимии.
Новейшие исследования показали, что длительное применение диет может
вызвать утяжеляющиеся отрицательные последствия в форме раздражительности,
страха и депрессии. Кроме того, продолжительное голодание вызывает
последующую прибавку в весе. Радикальные диеты и курсы голодания при отсутствии
поддерживающей терапии могут привести к появлению симптомов психического
расстройства. Эти симптомы могут быть устранены с помощью психотерапии, которая
включает консультирование по вопросам моделей поведения и рационального
питания. Многие больные обращаются также к группам самопомощи (как, например,
анонимные обжоры). Те, кто постоянно придерживаются диеты, должны не
забывать, что ограничения в еде, как правило, не психическая проблема, но могут стать
ее причиной.
В СЛУЧАЙ СОФИИ Д.
София Д. единственная девочка из четырех детей в семье. Ее отец страдал
алкоголизмом. Когда она была ребенком, между отцом и матерью, а также между детьми и
родителями были трудные взаимоотношения. В 14 лет София весила 58 кг при росте
165 см. Она чувствовала себя «ужасно толстой» и начала придерживаться диеты, но
эффект оказался недолгим. В 17 лет она весила 74 килограмма. Из-за страха перед
насмешками она стала резко ограничивать калорийность своего питания, голодала и
добилась снижения веса до 58 килограммов. Она чувствовала себя, как она
говорила, «подавленной, перегруженной заданиями и незначительной». В школе София
старалась выделиться благодаря успехам в трудных предметах, чтобы доказать, что
она способна получать только высшие оценки. При каждой незначительной
проверке она чувствовала себя загнанной в угол и прибегала ко лжи. В общении с
мальчиками она испытывала сильный социальный страх, который вырос до такой степени,
что в последний учебный год она перешла в школу для девочек.
Во время учебы в гимназии София начала принимать слабительные, а затем
мочегонные. Иногда она за сутки теряла до 9 кг, в основном за счет жидкости. Ее организм
стал настолько истощенным, что она не могла держаться прямо, когда стояла, и почти
не могла говорить. Ей неоднократно приходилось оказывать неотложную помощь.
«Иногда я в течение дня ничего не ела, а когда начинала есть, то испытывала такое
чувство вины и была так голодна, что не могла остановиться», — рассказала она.
Одна знакомая подала ей идею искусственного вызывания рвоты, и София
сделала открытие, что может съедать большие порции еды и при этом не прибавлять в
весе, если после приема пищи освобождаться от нее.
«В течение немногих месяцев я потеряла почти 23 кг и, наконец, весила только 40
килограмм. У меня начали целыми прядями выпадать волосы, зубы стали хрупкими.
Но я никогда раньше не чувствовала себя такой красивой и уверенной в себе,
физически раскрепощенной, полностью избавившейся от жировых прослоек,
уменьшенной до размера скелета».
10. НАРУШЕНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ 231
После окончания гимназии София начала придерживаться более здорового
приема пищи, но продолжала вызывать у себя рвоту и ограничивала количество
потребляемых калорий для того, чтобы не весить больше 47 кг.
«Жир я не могу переносить, — сказала она. — Это чувство настолько сильное и
внушает такое отчаяние, что намного страшнее ужаса от того, что я с собой делаю.
Когда я прибавляю в весе пару фунтов, то стыжусь выходить из дома и попадаться
людям на глаза».
В 23 года она провела несколько недель в психосоматической клинике, в
которой осуществлялись исследования в области анорексии и булимии. Там ей
запретили как обжорство, так и вызывание рвоты, что стало важным шагом для борьбы
с устоявшейся моделью поведения. Одновременно психотерапевт беседовала с ней
о том, как ей следует использовать сильные стороны своей личности, чтобы
перебороть свое нездоровое влечение к похудению. Консультант по питанию
разработал для нее план здорового питания, чтобы помочь ей, с одной стороны, не
прибегать к жесткому голоданию, а с другой — не испытывать чувства, что она ест
слишком много. В результате ей удалось отказаться от приема мочегонных и
слабительных. После выписки из клиники она продолжала психотерапию. В 25 лет она
вернулась к учебе, успешно занималась, имела нормальный вес и находилась под
наблюдением научного консультанта по питанию. Несмотря на то что временами
София испытывала приступы обжорства, о которых она потом сообщала, ей
удавалось исправить положение.
ГДЕ НАЙТИ ПОМОЩЬ?
Врачи могут добиться хороших результатов, будь то психиатры, клинические
психологи или социальные работники. Решающими факторами являются
профессиональная компетенция и опыт работы с этими специфическими
расстройствами, гибкость и умение прочувствовать переживания пациента. В течение
последних лет открылся ряд амбулаторных и стационарных лечебных центров, которые
специализируются на лечении нарушений приема пищи. Семейные врачи или
психотерапевты могут помочь вам выявить и оценить заболевание. Врач должен
участвовать в разработке каждой программы, чтобы иметь возможность вовремя
диагностировать и лечить появившиеся медицинские проблемы и назначить
необходимые медикаменты.
ЛИТЕРАТУРА
Gerlinghoff, M.: Magersiichtig. Eine Therapeutin und Betroffene berichten. Piper-Verlag 1990.
Gerlinghoff, M., Backmund, H., Mai, N.: Magersucht und Bulimie. Verstehen und bewaltigen.
Beltz Quadriga 1993.
Gerlinghoff, M., Backmund, H.: ESSstorungen, Anstobe zur Krankheitsbewaltigung, TRIAS,
Geoig Thieme Verlag 1995.
Gerlinghoff, M., Backmund, H.: Therapie der Magersucht und Bulimic Anleitung zum eigenve-
rantwortlichen Handeln, Beltz Psychologie Verlags Union 1995.
232 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Сексуальные проблемы и функциональные расстройства
Сексуальность играет центральную роль в жизни и мироощущении человека. Как
источник продолжения рода сексуальность, естественно, важнейшая функция
человеческой психики. Для каждой личности половая принадлежность фундаментальная
составная часть самоидентификации, она отражается на соматической конституции,
источник нашего развития, оказывает влияние на эмоциональную жизнь,
выполнение социальных ролей и даже на экономическое существование. Наше сексуальное
функционирование или его недостатки могут оказывать глубокое воздействие на
психическое самочувствие, личностные связи и отношения.
Неспособность человека проявлять сексуальную активность в форме принятых
для его пола сексуальных норм может привести к серьезным переживаниям и
психическим травмам.
«НОРМАЛЬНАЯ» И «НАРУШЕННАЯ» СЕКСУАЛЬНОСТЬ
Множество обстоятельств и ситуаций могут вызывать расстройства сексуальности.
В этой главе мы рассматриваем наиболее часто встречающиеся сексуальные
проблемы и функциональные расстройства, различные терапевтические методы их лечения.
Формы сексуальных функциональных расстройств
Сексуальные расстройства делятся на три категории.
Сексуальная дисфункция. О сексуальной дисфункции можно говорить тогда,
когда нормальный сексуальный цикл (см. рис. 11.1) блокируется, что оказывает
вредное влияние на сексуальную активность. К примеру, в данном случае речь
может идти о мужчине, у которого отсутствует эрекция, или о женщине, у которой
не наступает возбуждение даже тогда, когда ее стимулирует партнер.
Парафилия. Это понятие охватывает широкий спектр типов сексуального
поведения, не соответствующего общепринятым привычкам. К парафилии, например,
можно отнести сексуальную активность взрослых по отношению к детям или
обнажение полового члена в присутствии посторонних.
Расстройства половой идентичности. Проявляется в том, что мужчина, имея
соответствующее своему полу строение тела, ощущает себя женщиной или
женщина ощущает себя мужчиной.
Сексуальная активность и практика
С точки зрения психического здоровья не существует понятия «нормальной» формы
сексуального поведения. Между двумя находящимися в согласии друг с другом
взрослыми лицами нормальным считается все то, что представляется им безопасным и
доставляющим удовлетворение.
Сексуальные потребности и предпочтения сильно отличаются в различных
группах и у различных людей. Приемлемая сексуальная практика отражает как
культурные установки, семейное воспитание, религиозные влияния, общественные
тенденции, так и индивидуальные предпочтения. То, что в одной культуре или в данной
семье расценивается как нормальная сексуальная деятельность, в других условиях
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 233
может считаться запретным и предосудительным. Кроме того, нормы могут
изменяться под влиянием определенных событий или со временем.
В западной культуре представлен широкий спектр сексуального поведения и
возможностей сексуального выбора. Возможен как полный отказ от секса до
заключения брака, так и добрачная связь с одним или несколькими партнерами,
соблюдение сексуальной верности, гетеро-, би- и гомосексуальные связи.
Индивидуальные пристрастия могут отражаться в сексуальной практике и включать в себя гени-
тальный, оральный и анальный секс.
В некоторых культурах и религиозных группах имеет место отказ от секса во
время менструации. В определенных кругах принято, что инициатором секса
является женщина, тогда как в других культурных или общественных слоях женщина
ожидает, что сексуальную инициативу проявит мужчина.
Еще в начале XX столетия мастурбация расценивалась как болезненное
расстройство. В настоящее время наука считает самостимуляцию нормальной и
здоровой сексуальной активностью. Во многих обществах некоторые его члены
рассматривают лиц одного с ними пола как сексуальных партнеров. В нашем обществе
большинство специалистов не считают гомосексуализм сексуальным расстройством.
Противоречивые установки в отношении сексуальных предпочтений и
сексуальной практики могут оказывать воздействие на способность человека достигать
полноценной сексуальной реакции и расценивать свою сексуальность как нормальную.
Сексуальные желания, отличающиеся от обычных или расценивающиеся обществом
как постыдные, могут привести к конфликтам с законом, общественному
остракизму и душевным страданиям.
ЦИКЛ СЕКСУАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
Человеческая сексуальная функция является результатом комплексного
взаимодействия вегетативной нервной системы, регулирующей жизненные функции
организма без сознательного контроля, сосудистой системы, ответственной за
кровенаполнение половых органов, и эндокринной
системы, управляющей секрецией
гормонов и их выделением. Упомянутые
системы действуют в тесной взаимосвязи с
мышлением и эмоциями.
Исследователи проблем сексуальности Возбуждение
установили, что цикл сексуальных реакций
может быть разделен на четыре фазы.
Влечение. К сексуальному
возбуждению может привести как словесное или Влечение
физическое стимулирование, так и соот- рис 11/L Цикл сексуальных реакций
ветствующие размышления. Сексуальные цикл сексуальных реакций человека
фантазии МОГут В равной степени вызвать состоит из четырех фаз: влечение, возбуж-
ВОЗбуждение И пробудить желание, ПрИВО- дение, оргазм и расслабление.
J „ Если течение этого цикла расстроено,
дящее в действие сексуальные механизмы можно говорить о сексуальной дисфункции,
(см. рис. 11.1).
Возбуждение. Это стадия сексуальной напряженности (возбуждения) и
эротического восторга. При соответствующем стимулировании парасимпатические нервы
234 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
вызывают значительный прилив крови к области гениталий. У мужчин наступает
эрекция (увеличение полового члена). У женщин набухают влагалище и клитор,
влагалище становится влажным и скользким. Учащается сердцебиение. При
продолжении стимуляции наступает сладострастное напряжение.
Оргазм. Сладострастные ощущения в этой фазе достигают высшей точки. У
мужчин наступает семяизвержение. Оргазм у женщин проявляется в рефлекторном
ритмичном сокращении мышц, окружающих влагалище.
Расслабление. Половые органы возвращаются к своему прежнему состоянию,
частота сердцебиений и дыхания нормализуется.
В то время как женщина способна к быстрому повторению описанного выше
цикла, у мужчин в течение определенного времени (от минут до часов) повторное
наступление эрекции невозможно. Этот период, называемый рефрактерным
временем, увеличивается с возрастом. У юношей такое рефрактерное время нередко
составляет всего лишь несколько секунд, после 30 лет оно удлиняется до получаса,
в возрасте 50 лет рефрактерный период в среднем длится от 8 до 24 часов. С другой
стороны, с увеличением возраста время оргазма у мужчин.значительно удлиняется.
Органические или функциональные факторы могут вызывать расстройства
нормального цикла сексуальных реакций и сексуальной активности. При
возникновении таких расстройств можно говорить о сексуальной дисфункции.
В ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАУКИ О СЕКСУАЛЬНОСТИ (КРАТКИЙ ОЧЕРК)
Психиатры, психологи и психотерапевты в течение длительного времени
выясняют значение сексуальности для индивидуального самочувствия. В конце XIX
и начале XX столетия ряд сексологов внесли большой вклад в понимание
сексуальности.
Рихард Крафт-Эбинг объяснял сексуальные отклонения расстройством нервной
системы. Этот немецкий невролог опубликовал свое руководство по сексуальным
расстройствам «Сексуальная психопатия» в 1886 г.
Генри Эллис, исследуя общий спектр сексуального поведения, коснулся таких
тем, как женская сексуальность, мастурбация и гомосексуализм. Первый том его
книги под названием «Исследование психологии секса» после его опубликования в
Англии в 1897 г. был запрещен из-за его «непристойности».
Венский врач и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд рассматривал
сексуальность как фундамент своего учения. Он считал, что неврозы возникают вследствие
сексуальных конфликтов в детстве. Фрейд был первым исследователем, который
рассматривал сексуальные влечения как внутреннюю динамическую силу, которая
формирует личность и управляет человеческим поведением.
К выдающимся исследователям сексуальности середины и конца XX столетия
относятся Альфред Кинсей, Вильям Мастере и Виргиния Е. Джонсон. Биолог Кин-
сей изучал сексуальную практику мужчин и женщин в период 1948—1953 гг.
Гинеколог Мастере и психолог Джонсон провели лабораторные исследования
сексуальных реакций мужчин и женщин. Их новаторские работы, которые начали
публиковаться в 60-е годы, положили основу дальнейших исследований и по настоящее
время используются при сексуальной терапии.
ПРИЧИНЫ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Ряд органических и психологических факторов могут вызывать расстройства цикла
сексуальных реакций и стать причиной таких проблем, как утрата сексуального
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 235
желания или способности к сексуальному возбуждению, затруднение оргазма, боли
при половом акте и отвращение к сексу.
Хотя точно неизвестно, сколько людей в течение своей жизни страдают этими и
другими сексуальными функциональными расстройствами, научные данные
свидетельствуют, что их процент очень высок. По данным интервьюирования 100
счастливых супружеских пар, опубликованным в «Новом английском медицинском
журнале» за 1978 г., 40% мужчин сообщили, что у них эякуляция наступает раньше, чем
им бы этого хотелось, или они испытывают трудности при возникновении и
поддержании эрекции. 3% женщин сообщили о трудностях, связанных с возбуждением
или оргазмом. Половина опрошенных мужчин и 77% женщин сообщили, что они
временами или часто не испытывают желания вступать в сексуальную связь или
собственная сексуальная активность их не вполне удовлетворяет.
Органические и психологические факторы в равной степени ответственны за
сексуальную дисфункцию. В некоторых случаях к ней приводит комбинация обоих
этих факторов.
Органические причины
Каждое заболевание, имеющее отношение к нервной системе, гормональному
состоянию или кровообращению, может вызвать расстройство сексуальной
функции. В особенности это относится к рассеянному склерозу, артериосклерозу
(уплотнение артерий), тромбозу артерий или вен полового члена, диабету, заболеваниям
печени, гиперпролактинемии (избыточное выделение гормона пролактина),
депрессии и деменции. Сюда относятся также повреждения поясничного отдела
позвоночника и спинного мозга, грыжи межпозвоночного диска и операции на простате, при
которых могут быть повреждены нервы полового члена.
Большое число выписанных по рецептам и имеющихся в свободной продаже
медикаментов оказывает воздействие на сексуальные реакции. К ним относятся
антиастматики, диуретики, все препараты против гипертонии. Медикаменты,
рекомендуемые для лечения психических расстройств, включая антидепрессанты и анти-
психотики, могут в некоторых случаях оказывать отрицательное влияние на
сексуальные реакции. Импотенция и затруднения оргазма иногда проявление
побочного действия определенных антидепрессантов. Подробное описание побочных
действий психоактивных медикаментов можно найти в главе 5.
К повреждению сексуальных функций может привести употребление
гормонов — эстрогенов и стероидов, легальных и нелегальных возбуждающих средств
(даже кофеина, никотина и алкоголя).
В СЕКСУАЛЬНЫЕ ФАНТАЗИИ
Фантазии — нормальная и важная составная часть сексуальности. Они могут
проявляться в виде мимолетных образов или изощренных растянутых по времени сцен,
содержащих разнообразные варианты сексуального поведения в различных
местностях. В них могут участвовать собственные сексуальные партнеры, потенциальные
партнеры или фантастические фигуры. Содержание этих фантазий обычно с
течением времени меняется.
Некоторые люди обеспокоены тем, что содержание их сексуальных фантазий
носит предосудительный или ненормальный характер. Несмотря на это, наличие
таких фантазий вовсе не означает, что они могут воплотиться в действительности.
236 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Сексуальное фантазирование — нормальное и здоровое явление, хотя преобладание
у взрослых людей фантазий, связанных с сексуальными отношениями с детьми или
с насилием в отношении других, может вызывать опасения.
Психиатрические и психологические причины
Серьезные аффективные нарушения, включая депрессию и биполярные
(маниакально-депрессивные) расстройства, весьма распространенная психическая
причина функциональных сексуальных расстройств. Например, человек с депрессией, как
правило, утрачивает интерес к сексу. Шизофрения также нередко сочетается с
сексуальной дисфункцией. Личностные расстройства нередко приводят к нарушению
сексуальных функций. Это же относится и к обусловленным стрессом
расстройствам адаптации.
Личные взгляды человека на то, что в сексе считается «правильным» и как
«нужно» поступать, могут оказывать сильное влияние на сексуальные реакции.
У многих людей неосведомленность или ложные представления о собственном теле
могут вызвать сексуальную неудовлетворенность. Например, многие женщины не
знают, что коитус без достаточной стимуляции клитора не может вызвать у них
оргазма. Сама по себе пенетрация (введение полового члена) не является
достаточной для такого стимулирования, в связи с чем многие способные к оргазму
женщины стимулируют себя сами или имеют партнера, который умеет это делать.
Мужчины, которые не знают, что женщины нуждаются в стимуляции клитора, начинают
сомневаться в своих мужских способностях, так как одно лишь введение полового
члена не может вызвать оргазма у женщины, с которой они вступают в половую
связь. Такое сомнение может вызвать страх и привести к импотенции.
К распространенным психологическим причинам сексуальных проблем относятся:
• Депрессия.
• Неосознанное чувство вины или страх, связанный с сексуальным актом.
• Страх неудачи, сомнение в собственных сексуальных способностях или
опасение, что сексуальные ожидания партнера не будут удовлетворены.
• Торможение, обусловленное социокультурными факторами (все запреты и
императивы в форме «ты должен» или «ты не должен», которые связаны с нашим
семейным, культурным или религиозным воспитанием.
• Сексуальные травмы (инцест, изнасилование или болезненные переживания
сексуальных неудач и т.д.).
• Роль «наблюдателя» (концентрирование на том, что происходит, вместо
цельного переживания сексуального акта).
• Напряжение в отношениях с партнером (когда один из партнеров постоянно
критикует другого или унижает его; когда один или оба партнера обозлены и т.д.).
• Психические конфликты (обычно неосознанное состояние напряжения,
возникающее тогда, когда внутренние желания, потребности и мысли находятся в
конфликте, как, например, у мужчины, который испытывает непереработанные
сексуальные чувства по отношению к своей матери, и в связи с этим после рождения
ребенка утрачивает интерес к своей жене, так как она стала для него воплощением
материнского образа).
Чаще всего проблемы возникают потому, что сексуальные потребности другого
остаются неразделенными. Нередко партнер не знает или почти не знает о сексуаль-
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 237
ных фантазиях, предпочтениях, склонностях, опасениях и чувствительности
другого. Часто женщина ожидает, что партнер знает, как вызывать у нее оргазм, не делясь
с ним тем, что именно доставляет ей удовольствие. И мужчина не решается
говорить о том, что способствует возникновению у него эрекции. Нередко партнеры не
знают о наличии проблем друг у друга.
Наконец, жизненные кризы, стрессы, усталость и привычные колебания
настроения могут расстраивать цикл сексуальных реакций. Например, матери грудных
детей из-за усталости могут испытывать снижение сексуальных желаний. После
развода у мужчины может наступать усиление или снижение сексуальной
активности в связи с изменением стиля жизни. В этих случаях колебания сексуальной
активности обычно сглаживаются по мере стабилизации ситуации, возврата энергии
к прежнему уровню и улучшения настроения. Если этого не происходит, для
предупреждения сексуальной дисфункции следует проводить соответствующее лечение.
Расстройство эрекции у мужчин и дефицит сексуальной
возбудимости у женщин
Расстройства эрекции у мужчин и дефицит сексуальной возбудимости у женщин —
следствие нарушения фазы возбуждения в цикле сексуальных реакций. Страдающие
этим расстройством мужчины испытывают трудности в достижении эрекции и ее
поддержании (импотенция) или эрекция у них недостаточно выражена. У женщин
с таким расстройством может быть нарушена способность к выделению
вагинальной смазки.
У некоторых лиц при таких нарушениях имеется длительная предыстория
(анамнез) нарушений эрекционной или сексуальной возбудимости, тогда как у других эти
нарушения наступают внезапно, после длительного периода нормальной сексуальной
жизни. Так, 50-летний мужчина в течение 25 лет брака редко испытывал трудности в
достижении эрекции. Через год после смерти жены он вступил в новую связь, и при
первой попытке переспать со своей избранницей у него не возникла эрекция. В
другом случае 27-летняя женщина не испытывала никакого сексуального возбуждения,
хотя желала секса. В прошлом, во время своей прежней связи, она всегда
испытывала физическое возбуждение во время любовной игры. Дальнейшие расспросы
показали, что ее партнер не стимулировал ее таким образом, к какому она привыкла.
Причины
Если проблемы с эрекцией или возбудимостью впервые возникают внезапно и
после продолжительной, приносящей удовлетворение половой жизни, следует
обратиться за разъяснением к врачу. Как мы уже упоминали, различные медикаменты и
заболевания вызывают расстройство цикла сексуальных реакций.
Если у мужчины возникают расстройства эрекции, он, вероятно, должен
обратиться к урологу для того, чтобы выяснить, являются ли причины этих расстройств
органическими или психологическими. Нередко проблемы имеют как органические,
так и психологические корни, как это было в случае с мужчиной, у которого не
возникала полноценная достаточная эрекция. Проблема началась спустя год после
диагностирования у него диабета (очень частая причина импотенции) и назначения
ему лечения инсулином. Жалобы его жены на недостаточную эрекцию вызвали у
него страх перед тем, что он вообще не будет больше способен к эрекции.
238 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Исследования органических расстройств включают в себя анализы уровня
кровообращения и контроль состояния артерий и вен полового члена, определяющие
также вероятность неврологических повреждений. У большинства мужчин в таких
случаях определяется уровень ночной эрекции. В течение двух или трех ночей
пациенты спят в специально оборудованной лаборатории. Приборы фиксируют
состояние организма в разных фазах сна, в частности во время REM-фазы. Кроме того,
предлагался также весьма практичный тест для использования его в домашних
условиях: если эрекция во время фазы быстрого сна не наступает, то можно
предполагать, что в основе дисфункции лежит органическая причина. К сожалению,
развитие методов для установления органических факторов при сексуальных
расстройствах у женщин отстает от таковых у мужчин, хотя соматическое обследование и
гормональные тесты могут помочь выяснить их органические причины.
Лечение
При расстройствах эрекции или половой возбудимости показана поведенческая
психотерапия, способствующая редукции страха. Как правило, рекомендуются
сенсибилизирующие упражнения (стр. 242). При этом непосредственно секс
откладывается и взамен его вначале рекомендуется тактильный контакт и эмоциональное
стимулирование. При этом как мужчина, так и женщина должны ободрять друг
друга и поддерживать во время лечения своего партнера, особенно если
сексуальные проблемы связаны с трудностями во взаимоотношениях.
Трудности эрекции у многих мужчин обусловлены страхом неудачи. Они
возникают либо из-за повышенного самоконтроля («роль наблюдателя») или из-за
чрезмерного беспокойства о степени эрекции. Мужчины с проблемами потенции
особенно чувствительны к критическим замечаниям их партнерши относительно
недостаточности их эрекции; они испытывают при этом чувство неполноценности
и вины. Терапия в таких случаях концентрируется на знакомстве партнеров с
другими формами сексуальных отношений, кроме непосредственного генитального
коитуса.
Для мужчин с органически обусловленными расстройствами эрекции в качестве
средств реализации способности к пенетрации может применяться имплантация
протезов полового члена. Каждая такая операция должна опираться на экспертные
заключения психологов, психиатров, сексологов и урологов. В некоторых случаях,
когда наслаждению сексом мешают психические проблемы, показаны как
длительная психотерапия, так и поведенческая сексуальная терапия.
Расстройства оргазма
К расстройствам оргазма относится торможение оргазма у женщин и у мужчин, а
также преждевременное семяизвержение у мужчин.
Торможение оргазма у женщин
Если женщина не испытывает оргазма, а также если оргазм наступает у нее с
задержкой или достигается с трудом, можно констатировать торможение оргазма
(которое называется «отсутствием оргазма», «аноргазмией»). Аноргазмия может
быть первичной, если женщина еще не испытывала оргазма, вторичной, если она
испытывала его раньше, а в настоящее время — нет, и ситуационно обусловленной,
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 239
если у нее имеются проблемы с партнером, который не использует тех форм
стимулирования, которые ее устраивают.
Женщины, не испытывавшие ранее оргазма, скорее всего, могут участвовать в
лечебной программе, при которой они обучаются исследовать собственное тело и
стимулировать половые органы (мастурбировать). Как только женщина становится
способной путем самостимуляции вызывать у себя оргазм, она может показать
своему партнеру способы генитального и внегенитального стимулирования,
необходимые для того, чтобы она могла достичь высшей точки наслаждения.
Лечение вторичных и ситуационно обусловленных проблем оргазма должно
включать в себя и выяснение способа половой связи. Если женщина при
определенных способах или с другим партнером ранее могла достичь оргазма, следует
логический вывод о том, что в ее настоящей связи имеются определенные проблемы,
которые блокируют оргазм. В таких случаях рекомендуется парная терапия, которая
обычно сосредоточена на сенсибилизирующих упражнениях.
Преждевременное семяизвержение
Мужчина, у которого обычно при минимальной сексуальной стимуляции быстро
наступает семяизвержение, страдает преждевременной эякуляцией (Ejaculatio prae-
сох). По всей вероятности, это наиболее часто встречающееся у мужчин
функциональное сексуальное расстройство. Лечение должно быть направлено на то, чтобы
обучить пациента достигать высокого уровня эрекции при удержании эякуляции и
помочь ему преодолевать страх перед преждевременным семяизвержением.
Опыт одного 30-летнего мужчины весьма поучителен для многих. При его
первом половом контакте, наступившем после длительного периода сексуального
воздержания, быстро возникло семяизвержение. При последующих контактах у него
возникало тревожное беспокойство, сопровождавшееся мыслями о том, что он
быстро закончит половой акт. При невозможности контролировать уровень эрекции
у него действительно рано наступала эякуляция. Так как эти нарушения
повторялись, он обратился за помощью к сексопатологу, который предложил ему два
легких технических приема для контроля за эякуляцией. Метод «стоп-старт»
заключается в осознанном контроле за предстоящей эякуляцией. Мужчина сообщает о
такой возможности своей партнерше и приостанавливает половую стимуляцию. Как
только чувство предстоящей эякуляции проходит, сексуальная активность
возобновляется. Такой «стоп-старт» метод может неоднократно повторяться. При методе
«щипка» мужчина обучает свою подругу тому, чтобы она для того, чтобы замедлить
наступление эякуляции в нужное время кратковременно сжимала руками половой
член, вызывая легкое болезненное ощущение.
Как и при большинстве других функциональных сексуальных расстройствах,
эффективным методом лечения являются упражнения по сенсибилизации (см.
стр. 242) и концентрирование на разнообразных формах любовных игр, что
способствует преодолению страха и мыслей о своих сексуальных возможностях.
Торможение оргазма у мужчин
Торможение (замедление) оргазма у мужчин является противоположностью
преждевременного семяизвержения. В этом случае эрекция, если она вообще
заканчивается эякуляцией, поддерживается перед семяизвержением чрезмерно долго. Лечение
заключается в уменьшении страха, использовании сенсибилизирующих упражнений
240 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
(см. стр. 242) и целенаправленной мастурбации, главное назначение которой —
обучение тому, как достичь эякуляции. Пациент обучается вступать в
непосредственный пенетрационный контакт с женщиной после периода мастурбирования
только тогда, когда он считает, что у него скоро наступит эякуляция.
Расстройства сексуального влечения
Об уменьшении сексуального влечения можно говорить при продолжительном
выраженном снижении или утрате сексуального желания. Лица с такими
расстройствами обнаруживают дефицит желания или интереса к сексуальной активности,
как правило, из-за отсутствия сексуальных фантазий.
Некоторые люди сообщают, что на протяжении всей жизни у них
отсутствовала потребность в сексе. У других эта проблема возникает после нескольких лет
«сексуального аппетита». В некоторых случаях расстройство сексуального
влечения возникает после появления других сексуальных проблем, как, например, у
мужчины, испытывавшего в течение нескольких лет трудности с эрекцией при
связях со своей женой и, в конце концов, утратившего интерес к сексу. Таким же
образом может утратить всякие сексуальные желания женщина, испытывающая
боль при половом акте.
Причины и лечение
Расстройства, связанные с уменьшением сексуального влечения, могут быть
обусловлены органическими причинами, поэтому требуют медицинского исследования.
Эти проблемы могут иметь гормональную природу. В таком случае часто полезно
применение гормонотерапии. Другими причинами могут быть депрессии,
психические конфликты (в том числе и страх, возникающий объявить о своих сексуальных
потребностях) или проблемы, возникающие во время секса.
Эффективность лечения заключается в комбинации:
• Когнитивной терапии, при которой установки и образ мыслей пациента
ориентируются на секс.
• Поведенческой терапии в виде сенсибилизирующих упражнений в
соответствии с требованиями сексуальной коммуникации.
• Психотерапии пар, при которой обсуждают конкретные проблемы
сексуальной жизни, например когда можно заниматься сексом, как поступать, если молодая
женщина не проявляет самостоятельного интереса к сексу и т.д.
Расстройства, проявляющиеся в сексуальном отвращении
При расстройствах, сопровождающихся сексуальным отвращением, имеется
длительное или часто возникающее нерасположение в отношении любой сексуальной
активности партнера, боязнь секса и уклонение от него. Наиболее
распространенной причиной этого расстройства является сексуальная травма. Например, одна
33-летняя женщина в девятилетнем возрасте была изнасилована отчимом. Это
переживание оставило физические и психические последствия. Став взрослой, эта
женщина избегала любых сексуальных контактов. Другими возможными причинами
могут быть боязнь интимности и интрапсихические конфликты.
Сексуальная психотерапия при этом расстройстве концентрируется на
преодолении страха. Вначале пациенты обсуждают вызывающие у них страх представле-
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 241
ния. Кроме того, в таких случаях полезным может быть назначение трициклических
антидепрессантов.
Сексуально обусловленные боли
Если мужчина или женщина при половом контакте испытывает боль, у них
диагностируется диспареуния. Это расстройство чаще встречается у женщин. Врачебные
исследования направлены на исключение органических причин этого расстройства,
к которым относятся вагинит (воспаление влагалища), инфекционные поражения
мочевыводящей системы, вагинальные рубцы, повреждения связок, эндометриоз
(разрастание слизистой оболочки матки) и гнойные воспаления. Если органические
расстройства исключены, терапия должна быть направлена на преодоление
лежащего в основе такого расстройства страха, связанного с возможностью получения
физической травмы. Переработка этого страха способствует разрешению проблемы.
Если у женщины возникает непроизвольный спазм в наружной трети
влагалища, препятствующий введению полового члена, то диагностируется вагинизм —
спазм влагалища. Сексуальные травмы и вызванный ими страх — основные
причины этого расстройства. Лечение осуществляется посредством систематической
десенсибилизации, при которой постепенно достигаются расширение и растяжение
влагалища путем введения тампонов или пальцев, что с течением времени делает
пенетрацию привычной.
ПАРАФИЛИИ
Говорить о существовании парафилии можно, если:
• сексуальная фантазия или сексуальное поведение направлены на несогласную
с такими намерениями личность или неодушевленный объект;
• эти фантазии или поведение носят постоянный характер или представляют для
данного человека доминирующий сексуальный интерес.
Парафилии раньше определялись как перверзии (извращения). Диагноз парафилии
предполагает, что такого рода фантазии длятся по меньшей мере полгода и что они
повторно реализуются или причиняют страдания.
К парафилиям относятся:
Эксгибиционизм. Эксгибиционист обнажает свои половые органы перед
незнакомыми посторонними людьми. Некоторые эксгибиционисты во время такой
демонстрации онанируют или пытаются прикоснуться к своей жертве.
Фроттеуризм. Так обозначается стремление прикоснуться к человеку и
потереться об него, если этот человек не согласен с таким поведением. Эти действия
обычно осуществляются в многолюдных местах — в поезде, автобусе или лифте.
Фетишизм. При этом расстройстве осуществляется сексуальное стимулирование с
неодушевленными предметами, чаще всего с женской одеждой (бюстгалтеры, дамские
трико, чулки, туфли) или с частью тела (например, со стопой). Чаще всего это
сопровождается мастурбацией с использованием любимого объекта. При трансвестицион-
ном фетишизме в качестве фетиша используется одежда противоположного пола.
Мазохизм. Лица с этим видом парафилии испытывают сексуальное возбуждение
тогда, когда их избивают, связывают или заковывают в кандалы, унижают или при-
242 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
чиняют страдания другим способом. Иногда они требуют этих действий от своего
сексуального партнера или причиняют боль самому себе, мастурбируя при этом.
Мазохизм может быть исключительно опасным. При одной его форме (гипоксифи-
лия) человек самостоятельно или с помощью партнера вызывает у себя удушение во
время сексуального акта.
Садизм. Это — сильно выраженное сексуальное желание, которое возникает при
причинении другому лицу психического или физического страдания. Сексуальное
поведение, которое включает истязание партнера плетьми, избиение или нанесение
увечий бывает иногда исключительно опасным для жертв, независимо от того,
вовлекаются ли они в такие отношения добровольно или по принуждению.
Жестокость поведения, как правило, усиливается с течением времени.
Педофилия. Педофилы испытывают сильное сексуальное влечение к детям и
нередко используют их в качестве сексуальных объектов. Некоторые педофилы
испытывают сексуальное влечение к тем детям, которые имеют отличительные
признаки, например светлые волосы или определенный возраст. Другие пристают
как к мальчикам, так и к девочкам, независимо от их соматических признаков. К
сожалению, в нашем обществе педофилия широко распространена, хотя далеко не
каждый случай сексуального насилия над детьми становится известным. Такого
рода поступки часто встречаются при асоциальных расстройствах личности.
Вуайеризм. Главным признаком этого расстройства является сильный
сексуальный импульс, возникающий при наблюдении за лицами, которые либо
обнажаются, либо совершают половой акт. Вуайерист не ищет никакого контакта со своей
жертвой. Сексуальное возбуждение вызывает сам акт подглядывания, который
обычно сопровождается или заканчивается мастурбацией.
К редким вариантам парафилии относится некрофилия (стремление к
сексуальным действиям с мертвецами), зоофилия (звери), копрофилия (экскременты), уро-
филия (моча), клизмафилия (клизма) и телефонный секс (непристойные разговоры
по телефону).
Сексуальные действия между взрослыми и детьми (педофилия) или взрослыми
и несогласными на такого рода отношения «партнерами» (эксгибиционизм,
вуайеризм, фроттеуризм) неприемлемы для общества, нелегальны и потенциально опасны
для их жертв.
Истинные масштабы парафилии и ее динамика в нашем обществе неизвестны.
Представляется, что происходит ее рост, однако, это, быть может, не столько
увеличение числа случаев, сколько количества донесений о таких происшествиях.
В СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Сенсибилизирующие упражнения применяются при лечении различных сексуальных
расстройств. Они состоят из ряда сеансов, при которых пациент ласкает своего
партнера без соприкосновения с его половыми органами. В ходе упражнений партнеры
меняются ролями. Постепенно они переходят к непосредственному половому акту.
Упражнение I
Оба партнера в течение от 15 до 20 минут ведут себя пассивно, поочередно
поглаживая различные части тела друг друга за исключением гениталий и груди.
Разрешаются все формы соприкосновения от нежного поглаживания до массажа. Партнеры при
выполнении этого упражнения должны меняться ролями.
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 243
Упражнение II
Предыдущее упражнение продолжается и включает теперь уже и зоны гениталий.
Партнеры должны сообщать друг другу о том, доставляют ли им удовольствие
соприкосновения во время упражнений. Пенетрация и оргазм еще запрещены, за
исключением орального.
Упражнение III
Упражнение продолжается. Теперь разрешены пенетрация и сексуальная активность,
нарушенные вследствие сексуальных расстройств.
Такие сенсибилизирующие упражнения, проводящиеся последовательно в той
степени, с какой они оцениваются каждой парой, дают возможность после
определенного периода времени пассивности снова вступать в сексуальный контакт. Они
придают сексуальной жизни новый импульс, особенно при монотонности сексуальных
отношений и бедности сексуальных фантазий. Парам не рекомендуется переходить к
следующей фазе упражнений, пока предшествующая фаза не будет доставлять им
удовольствие.
Эти упражнения заимствованы из "The Columbia University College of Physicans and Surgeons
Complete Home Medical Guide" von Donald F. Tapley, M.D., Robert J. Weiss, M.D.,
und Thomas O. Morris, New York: Crown, 1985.
Причины
Преимущественное количество (около 90%) всех лиц с парафилиями — мужчины,
многие из которых обнаруживают два или более вида таких расстройств. У
большинства этих мужчин описанные расстройства возникают в подростковом возрасте,
до 18 лет. К сожалению, часто парафилия со всей определенностью впервые
диагностируется у них лишь после ареста.
Неясно, как возникает парафилия. Некоторые исследователи считают, что в
возникновении парафилии принимает участие биологический фактор, возможно,
дефект головного мозга. Другие усматривают в качестве причины расстройство
обмена веществ из-за избытка тестостерона. Есть мнение о том, что истоки таких
расстройств берут начало в раннем детском страхе кастрации, враждебности против
женщин или может быть вызвано грубостью и бессердечием родителей. Существует
теория, которая объясняет парафилию приобретенной реакцией на раннее
сексуальное возбуждение. Когда маленький мальчик, например, испытывает сексуальное
возбуждение в то время, когда его одевают в женскую одежду, то, возможно,
одевание одежды, принадлежащей другому полу, будет связываться у него с
сексуальными чувствами и тогда, когда он станет взрослым.
Диагноз и лечение
Вначале отграничим парафилию от вариантов нормального сексуального поведения.
Вполне вероятно, что пара для разнообразия сексуальной жизни иногда использует
связывание, обмен одеждой и т.п. при условии обоюдного согласия. Диагноз
парафилии правомерен только если это поведение носит длительный характер или
является единственным и исключительным средством сексуального стимулирования,
приводящим к оргазму, а также если такая сексуальная активность реализуется без
взаимного согласия.
При подозрении о наличии парафилии необходим основательный опрос,
касающийся сексуального анамнеза, включающего необычный способ поведения и силу
244 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
сексуальных фантазий. Психотерапевт (сексолог) должен исключить такие причины
необычного поведения, как психоз или слабоумие.
Диагностический процесс заключается в исследовании всех ложных установок и
убеждений, которые могут быть связаны с поведением пациента. Многие
насильники, например, верят в то, что женщине нравится, когда ее склоняют к сексу
насилием. Педофилы часто говорят, что секс с детьми допустим, если он не
сопровождается нанесением физических повреждений. Эксгибиционисты утверждают, что
показывают женщинам свой обнаженный половой член потому, что им это
нравится. Психотерапевт стремится корригировать такой самообман своих пациентов,
развивая вместо этого соответствующие образцы поведения и социальные навыки.
При лечении парафилий используется ряд мероприятий от относительно
мягких до радикальных. В некоторых странах при повторных нарушениях закона
прибегают к кастрации. Полагают, что после кастрации концентрация выделенных в
кровь из семенных яичек гормонов снизится и будет сдерживать неприемлемое
сексуальное поведение. Результаты таких оперативных вмешательств, однако,
противоречивы.
Другой способ лечения состоит в изменении концентрации гормонов с
помощью медикаментов, что подавляет сексуальное влечение (так называемая
химическая кастрация). Такое фармакологическое лечение лучше проводить совместно с
психотерапией.
Для лечения парафилий успешно применяется и поведенческая терапия,
которая стремится заменить аномальный тип возбуждения на приемлемые образцы
поведения. При такой форме терапии проводится контроль за уровнем возбуждения
путем измерения эрекции. У пациента проводится сопоставление возбуждающего
действия парафилических и непарафилических раздражителей (слайды,
видеофильмы, магнитофонные записи). При этом регистрируется степень эрекции.
Н ЕСЛИ РЯДОМ С ВАМИ ЕСТЬ ЧЕЛОВЕК, СТРАДАЮЩИЙ ПАРАФИЛИЕЙ
В связи с тем что некоторые больные парафилией нарушают закон и вовлекают в
связь беспомощные жертвы, важно, чтобы они лечились от своих сексуальных
отклонений. Они должны знать, что парафилия, как правило, сама по себе исчезнуть не
может и что им необходима профессиональная помощь.
• Большинство людей с парафилией не имеют мотивации для лечения.
Мотивировать их должны окружающие.
• В большинстве случаев может проводиться эффективное лечение. Для получения
помощи следует установить связь с психотерапевтическим отделением
близлежащей больницы и обратиться к врачам и психотерапевтам, которые
специализируются в лечении парафилий. При встрече со специалистом, спросите, имеет ли он
опыт работы с такого рода проблематикой, и узнайте, в каких рамках должна
осуществляться такая терапия.
РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ
Пол человека определяется в момент оплодотворения при соединении
сперматозоида и яйцеклетки. С этого момента развитие мужчины или женщины находится под
влиянием комплексной взаимосвязи предродовых и послеродовых факторов.
Половая идентичность определяется как самовосприятие своей принадлежности
к мужскому или женскому полу, которая не всегда соответствует половым призна-
11. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 245
кам. Половая роль — это поведение, которое индивидуум идентифицирует с
мужским или женским. Половая роль основывается на вербальных и невербальных
руководящих сведениях, полученных от родителей, сверстников и общества о том,
как должны себя вести мальчики и девочки или мужчины и женщины.
В первые два или три года жизни окружение ребенка формирует его чувства,
касающиеся своей принадлежности к тому или иному полу. Воспитанный как
мальчик ребенок обычно считает себя мальчиком и соответствующим образом ведет себя
(половая роль), даже если он «биологически» относится к женщинам. В случае если
ребенок рождается с половыми признаками обоих полов (гермафродит), происходит
то же самое.
Имеется бесчисленное количество теорий, объясняющих действие многих
факторов, которые принимают участие в становлении половой идентичности. Большое
значение имеет продуцирование гормонов во время пренатального развития. В
общем, все сходятся в том, что в этом принимает участие большое количество до
сих пор неизученных сенсорных, биохимических и психологических факторов,
среди которых следует выделить и характер обращения родителей с ребенком на
ранних стадиях его развития. Но ни одно из объяснений не является
исчерпывающим. Смешение занятий, свойственных мальчикам и девочкам, оказывает лишь
ограниченное воздействие на их будущую сексуальную идентичность. Совсем не
обязательно, что выбор половой идентичности зависит от того, что мальчик в
детстве играет с куклами, а девочка предпочитает технические игры.
После прочного установления половой идентичности ребенка, она обычно не
меняется в течение всей последующей жизни. Если девочка, например, растет и
воспитывается как мальчик, она, как правило, и позже будет считать себя мальчиком,
несмотря на развитие у себя очевидных признаков женского пола. Лишь иногда
можно разрешить возникшие проблемы половой идентичности, поощряя образцы
поведения, соответствующие биологическому полу. В некоторых случаях
анатомические аномалии могут быть исправлены хирургическим путем.
Следует принять во внимание, что половая идентичность человека определяется
не только его эротической привлекательностью для других людей. Она зависит
также от того, чувствует ли себя мужчина идентифицированным с женщиной или
чувствует ли себя женщина идентифицированной с мужчиной.
Расстройства половой идентичности в детстве
Эти расстройства относятся к детям, которые чувствуют себя принадлежащими к
другому полу. Они распознаются по повторному и закрепленному поведению,
свойственному той половой роли, которая соответствует их неправильному
восприятию самих себя как мальчиков или девочек. Причины этих редких расстройств
не выяснены.
Существует гипотеза, согласно которой это расстройство зависит от родителей,
поощряющих поведение ребенка, свойственное больше противоположному полу.
Например, один из родителей, который хотел, чтобы у него родилась дочь, одевает
родившегося вместо ожидаемой дочери мальчика в девичью одежду и говорит ему о
том, как он привлекателен и симпатичен.
В начале лечения рекомендуется помочь такому ребенку сдружиться с другими
детьми, относящихся к одному с ними полу, защитив его от насмешек и
издевательств сверстников. Поведенческая терапия модифицирует соответствующее про-
246 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
тивоположному полу поведение таким образом, чтобы сделать его приемлемым.
Психодинамическая терапия, направленная на переработку неразрешенных
психических конфликтов и проблем, проводится в семьях, связанных с проявлением
транссексуальности.
Транссексуальность
Расстройства половой идентичности, определяемые как транссексуальность,
сильно привлекают внимание средств массовой информации, хотя они, по сути,
встречаются очень редко. До 1985 г. во всем мире было зарегистрировано только
30 тысяч таких случаев. К транссексуальности относится половая идентификация,
противоположная анатомическому полу данного человека. В этих случаях
мужчина убежден, что на самом деле является женщиной, и наоборот. У большинства
транссексуалов в их личностном анамнезе имелись случаи трансвестизма и
другие противоречащие их полу образцы поведения. Для вынесения такого диагноза
необходимо однозначно подтвердить, что такая ситуация длится продолжительное
время (обычно с детства), не изменяется и сопровождается большой силой
убежденности.
Эти случаи обычно выявляются, когда трансвестисты добиваются изменения
своего пола, как правило, хирургическим путем. Лечащий врач должен считаться с
тем, что у пациента, возможно, имели место в детстве эмоциональные проблемы,
которые привели к кризису половой идентичности. Быть может, этот кризис можно
преодолеть и без оперативного вмешательства.
Всем лицам, стремящимся к оперативному изменению своего пола,
предписывается психотерапия. Она направлена на прояснение установок пациента на
необратимую операцию и стремление убедиться в том, что желание
хирургического вмешательства непоколебимо и является следствием добровольной
убежденности. Терапия может помощь пациенту адаптироваться к новой половой роли после
операции.
Изменение пола может закончиться успехом, когда пациент на протяжении
нескольких лет до операции живет в избранной половой роли. Так, мужчина, который
хочет быть женщиной, может устранить нежелательный волосяной покров,
применять косметику и носить женскую одежду. Женщина может скрывать свою грудь и
одеваться как мужчина. При этом оба пола стремятся, по возможности, подтвердить
свою принадлежность к тому полу, который они для себя избрали.
Примерно за 6 месяцев до операции начинается гормонотерапия,
способствующая перераспределению жировой ткани и волосяного покрова, а также
модификации генитальной области и других органов. В конце концов принимается решение
о проведении первого пластико-хирургического вмешательства. Изменение пола —
это длительный процесс, часто требующий нескольких операций. При
преобразовании женщины в мужчину под давлением обстоятельств, как правило, проводится
удаление грудных желез, а также матки и, нередко, пластическая операция по
конструированию полового члена. При преобразовании мужчины в женщину удаляется
половой член и яички, а также проводится операция по пластическому
конструированию вульвы и влагалища.
Даже после многолетних приготовлений не может быть гарантии, что
хирургическое вмешательство принесет удовлетворительные результаты. Психотерапия
часто продолжается в течение нескольких лет после операции.
12. РАССТРОЙСТВА СНА 247
Щ Расстройства сна
Почти каждый человек осознает важность расслабляющего и освежающего сна.
Глубокий ночной сон обладает волшебной способностью превращать большие
проблемы в незначительные, укрощать сильные эмоции и ободрять тех, кто испытывает
пессимизм и страдает от чрезмерных требований жизни. С другой стороны,
беспокойная ночь, во время которой человек без сна ворочается в своей постели,
затуманивает сознание и создает дурное настроение. После нескольких плохих ночей
человек кричит на своих детей, ссорится с друзьями и делает ошибки на работе.
Большинство людей лишь изредка испытывают трудности со сном, обычно они
связаны с личными неприятностями. У довольно большой группы людей
расстройства сна длятся продолжительное время, возможно, месяцы или годы. Проблемы
сна, независимо от причин их возникновения, могут вызывать серьезные
соматические или психические затруднения. Большинство расстройств сна могут быть
разделены на четыре большие категории:
• Инсомния (бессонница, невозможность спать) — количественное и
качественное нарушение сна.
• Гиперсомния (повышенная сонливость) — расстройство, сопровождающееся
повышенной потребностью во сне, сильной сонливостью днем или сном в
неподходящее время.
• Расстройство ритма сна-бодрствования.
• Парасомния — определенные, четко описанные, связанные со сном
расстройства, например снохождение или кошмарные сновидения.
ТАЙНЫ СНА
Несмотря на обширные исследования, до сих пор не все тайны сна разгаданы.
Наука до сих пор не установила точно, почему мы спим или какую роль играет сон
в нашей жизни, хотя физиология сна, диагноз и лечение проблем, связанных со
сном в определенной степени известны. Мы знаем, что без сна невозможно
длительное время жить и вести благополучную жизнь.
Из-за недостатка сна люди испытывают сильные психические и физические
нагрузки. После одного или нескольких дней полного лишения сна многие люди
становятся раздражительными и утрачивают способность к концентрации внимания.
Какова «нормальная» продолжительность сна?
Продолжительность сна, требующаяся каждому индивидууму, сильно различается,
но в среднем составляет от 7 до 8 часов. Некоторые лица, так называемые «сони»,
нуждаются в 10 или 11 часах сна. Продолжительность сна имеет меньшее значение,
чем его качество. Девять часов беспокойного сна может привести человека к
раздражительности скорее, чем 6 часов спокойного сна.
Циклы сна
Независимо от продолжительности, процесс нормального сна проходит ряд фаз.
В течение от 5 до 10 минут поле отхода ко сну мысли человека становятся
изменчивыми и мимолетными. Частота сердечных сокращений, кровяное давление и тем-
Фаза IV
248 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Бодрствование
фаза'
V*#W>**^^ ФазаИ
vAvvA**^^ Фазаш
\J4fa№v«W*r^ REM-фаза
Рис. 12.1. Циклы сна.
Электрическая активность головного мозга изменяется в период циклов сна, как это
следует из представленных образцов электроэнцефалограммы.
пература тела постепенно снижаются и мозговая волновая активность претерпевает
постепенные изменения.
Без участия сознания мы погружаемся в первую из пяти фаз сна,
отличающуюся от уровня сознания, свойственного физиологическому состоянию бодрствования.
Стадия 1 соответствует легкому сну, во время 4 стадии сон достигает такой
глубины, что даже громкий звук будильника с трудом может вызывать пробуждение.
Стадии 2 и 3 различаются друг от друга по данным волновой активности мозга,
зарегистрированной на электроэнцефалограмме. На протяжении 90 минут спящий
проходит от 1 до 4 стадии и затем возвращается ко 2 стадии, после которой наступает
период REM-фазы сна, именно тогда появляются сновидения. Во время этой фазы
глаза закрыты, но веки совершают быстрые движения вверх и вниз (сокращение от
английского «rapid eye movement»). После REM-фазы вновь возникает 2 стадия и
цикл сна повторяется. В норме во время ночного сна такой цикл повторяется
четыре или пять раз.
Все стадии важны доя нормального и спокойного ночного сна. Исследования
показывают, что в период от второй до четвертой стадии сна организм пополняет
свои ресурсы для следующего дня. С точки зрения многих экспертов, REM-ста-
дия — это время, когда перерабатываются и запоминаются предыдущие события.
Такой 90-минутный цикл сохраняется на протяжении всей нашей жизни, хотя
продолжительность различных стадий в течение многих лет изменяется. Например,
у детей глубокие стадии сна более продолжительны чем у взрослых, и этим
объясняется тот факт, что их часто бывает трудно разбудить. У старых людей больше
времени доятся легкие стадии сна, в связи с чем они часто просыпаются по ночам. Более
подробные сведения о проблемах сна у пожилых людей вы найдете в главе 24.
Нормальная последовательность циклов сна в ночное время нарушена при
многих расстройствах сна. Исследования в специальных лабораториях сна (стр. 250)
показывают, какие специфические нарушения стадий сна свойственны таким
расстройствам.
12. РАССТРОЙСТВА СНА 249
Проблемы диагностики
Бесчисленное количество физических и психических факторов может участвовать в
расстройствах сна. Некоторые виды расстройств сна рассматриваются как отдельные
заболевания. Поэтому опытный врач прежде всего должен со всей возможной
точностью проводить разграничение проблем сна.
Диагностический процесс, как правило, включает в себя фундаментальное
соматическое обследование. Лечение соматических причин часто устраняет проблемы
сна. Изменение в выборе или дозировке обезболивающих средств может, к
примеру, излечить бессонницу, вызванную сильными болями. Психический и
эмоциональный анамнез имеют такое же значение, как и сведения, касающиеся
злоупотребления алкоголем, наркотиками и медикаментами.
Иногда супруг или родители могут внести интересные дополнения, касающиеся
соматических проблем сна у пациента, как, например, затруднение дыхания или
необычные движения во время сна. При соответствующей квалифицированной
диагностике большинство проблем сна может быть преодолено с помощью
адекватного лечения.
ИНСОМНИЯ (БЕССОННИЦА)
К инсомниям относятся трудности засыпания и нарушения продолжительности сна.
Инсомния является наиболее распространенной проблемой здоровья, при которой
чаще всего назначается фармакологическое лечение. Приблизительно 5-6 млн
немцев страдают упорными нарушениями сна. Более 250 млн немецких марок
ежегодно тратится на медикаменты, которые могут улучшить сон. Неисчислимые
миллионы марок тратятся на приобретение рекламируемых снотворных средств,
приобретаемых без рецептов.
Недостаточный или плохой сон может быть обусловлен различными факторами.
Среди них на первом месте стоят психосоциальные нагрузки, оказывающие
влияние на эмоциональную жизнь и поведение. Органические, неврологические и
психические расстройства, так же как употребление и злоупотребление медикаментами
весьма распространенные причины бессонницы.
Обусловленная стрессом преходящая и хроническая бессонница
Когда причиной проблем, связанных со сном, является стресс и сон в пределах трех
недель (после переживания угнетающего события и ослабления воспоминаний о
нем) нормализуется, специалисты говорят о преходящей психофизиологической
инсомнии.
События жизни, негативные (например, утрата рабочего места) или позитивные
(например, предстоящая свадьба), могут вызвать длительное многочасовое
бодрствование или беспокойный сон с частыми пробуждениями. Инсомния часто
сопровождается чувством вялости в течение дня.
Инсомния, которая длится три недели и более, определяется как хроническая
психофизиологическая инсомния. Она часто начинается с кратковременных
расстройств, когда упорные мысли, первоначально вызвавшие бессонницу, не
покидают человека, например менеджера, который боится принимать под свое руководство
фирму и пытаясь заснуть, навязчиво вспоминает беспокоящую его служебную
250 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
ситуацию. Пытаясь преодолеть бессонницу, мы часто используем дурные привычки,
которые лишь усугубляют возникшие проблемы сна. Некоторые просто
напрягаются, чтобы заставить себя заснуть, не осознавая, что концентрация внимания на
своей бессоннице лишь усиливает напряженность и нервозность и поэтому
поддерживает бодрствование. Так случилось с одним молодым адвокатом, который в
течение недели испытывал трудности с засыпанием, а затем вовсе не лег спать, так как
считал, что не в состоянии заснуть.
После того как инсомния становится хронической, страдающие этим
расстройством люди нередко забывают о том, когда и почему она началась.
В НОЧЬ В ЛАБОРАТОРИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ СНА
Полисомнография может помочь врачам в точной диагностике расстройств сна и
дает им возможность оказывать необходимую пациенту помощь. Для этого пациент
проводит одну или две ночи в комфортабельной лабораторной комнате,
обставленной как спальня. К телу пациента прикрепляют датчики, которые регистрируют
мозговую волновую активность (электроэнцефалограмму), дыхание и частоту сердечных
сокращений, кроме того производится запись на видеопленку.
Это исследование часто представляет единственную возможность установить
расстройства сна, так как после пробуждения трудно со всей четкостью вспомнить, что
же происходило во время сна, имелись ли задержка дыхания, вздрагивание тела,
подергивания ног. С помощью этого теста становится возможным сопоставление
расстройств сна с волновой активностью мозга в различных стадиях сна.
Лечение инсомнии
Как преходящие, так и хронические формы обусловленной стрессом инсомнии
можно излечивать с помощью поведенческой психотерапии, требующей выработки
нормального стереотипа сна. Кратковременное применение медикаментов облегчает
выработку новых привычек и улучшает наши функциональные способности в
период дневной активности.
Поведенческая терапия инсомнии может оказаться простой, однако многим она
не дается из-за трудности преодоления старых привычек. Кроме изменения
укоренившихся стереотипов сна при упорной инсомнии рекомендуют и другой метод,
который называется «терапия, ограничивающая сон». Страдающий инсомнией
человек проводит примерно полные восемь часов в постели, из которых спит всего
лишь четыре или пять часов. От него требуется четко придерживаться почасового
плана, согласно которому в начале лечения продолжительность сна ограничивается
лишь пятью часами. Как только пациент проспит без перерыва пять часов,
промежуток времени сна постепенно повышается. Шаг за шагом достигается
необходимый для отдыха ночной покой.
В некоторых случаях при лечении упорной бессонницы можно успешно
применять методику расслабления. Хорошо отработанная программа мышечного
расслабления перед сном снимает страх и приводит к спокойному ровному ночному сну
(подходящая техника расслабления приводится в главе 24).
Кратковременное применение снотворных таблеток для некоторых может быть
весьма полезным. Как эффективное снотворное часто применяются бензодиазепи-
ны. Все снотворные средства назначают в небольших дозах и очень осторожно, так
как они могут вызвать зависимость. Большинство из этих медикаментов могут ока-
12. РАССТРОЙСТВА СНА 251
зывать вредное воздействие на рефлекторную деятельность, и быстроту реакций, что
следует учитывать при управлении автомашиной и другими транспортными
средствами. Кроме того, многие из этих медикаментов являются наркотиками и
представляют опасность при взаимодействии с алкоголем (более подробные сведения о
медикаментах содержатся в главе 5).
Медикаменты пригодны на ранних стадиях кратковременной инсомнии,
обусловленной определенными событиями. Серьезные проблемы на работе могут,
например, вызывать временную бессонницу в течение нескольких ночей. Прием
медикаментов для обеспечения достаточного сна при переживании жизненного криза
может быть эффективным и уместным. Точно так же снотворные таблетки могут
быть полезны во время эпизода инсомнии, обусловленном усилением болей,
например при обострении артрита коленного сустава. С помощью медикаментов часто
можно предотвратить переход временной инсомнии в хроническую ее форму.
Упорные инсомнии требуют большего, чем только лишь прием таблеток.
Снотворные препараты со временем утрачивают свою эффективность и их побочные
действия создают все больше проблем. Длительное употребление таких препаратов
может оказать вредное воздействие на циклы сна и стать причиной такой
инсомнии, которая протекает гораздо тяжелее, чем при первоначальном назначении
медикаментов.
Н ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
Если снотворное становится неэффективным, ни в коем случае не повышайте
предписанную врачом дозу и не добавляйте других лекарств. Это может привести к
зависимости или опасной передозировке. Если врач не дал точных указаний
относительно количества и частоты приема лекарств, спросите его об этом!
Псевдоинсомния и другие виды мнимой бессонницы
Некоторые люди убеждены, что страдают бессонницей, хотя все имеющиеся в
распоряжении врачей методы показывают, что сон у них достаточный. Вероятно, они
не осознают, что их сонливость в течение дня следствие переутомления, скуки или
других понятных причин, не связанных с недосыпанием. Их проблемы состоят не в
нарушении сна, а в расстройстве восприятия собственного сна.
Каждый достоверный диагноз инсомнии должен быть подтвержден
исследованиями в лаборатории сна. Врач или психолог должны подробно обсуждать с пациентом
данные исследования сна, включая видеозапись его поведения во время сна. Быть
может, во время лабораторного исследования пациента следует разбудить во время
глубокого сна, чтобы он уяснил для себя различие между сном и бодрствованием.
Иногда некоторые люди с нормальным ночным сном считают, что должны спать
более продолжительное время, хотя они хорошо спят и пробуждаются бодрыми и
свежими. Некоторые испытывают скуку, находясь в состоянии бодрствования более
продолжительное время, чем другие, или предполагают, что короткий сон может
вызвать социальные проблемы. Для таких лиц с коротким сном лечение обычно
состоит в том, чтобы привить им понимание того, что короткий, но приносящий
отдых сон вполне для них достаточен. Кроме того, их надо побуждать к тому, чтобы
использовать с пользой для себя то время, которое освобождается в результате
короткого сна. Клиницисты должны тщательно различать такие нормальные
состояния от истинных форм инсомнии, при которых пациенты также мало спят, но на
252 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
следующий день чувствуют себя разбитыми и утомленными. Многие старые люди,
которые нуждаются во сне меньше, чем молодые, относятся к группе «нормальных»
лиц с коротким сном.
В УСТАНОВЛЕНИЕ РЕЖИМА СНА
Вы можете самостоятельно использовать эти психотерапевтические методы для
установления нормального режима сна-бодрствования.
• Во-первых, идите спать только тогда, когда вас клонит в сон. Многие люди считают,
что должны идти спать только потому, что «уже поздно и пора спать», прежде чем им
действительно захочется спать, и таким образом, длительное время бодрствуют в
постели, поддерживая порочный круг бессонницы, которую сами же хотят преодолеть.
• Если вы за 20 минут не можете заснуть, встаньте и найдите себе спокойное и
расслабляющее занятие. Чтение книги, но не волнующего или захватывающего
содержания, по всей вероятности, лучший выбор. Примерно через полчаса снова
ложитесь и попытайтесь заснуть.
• Устанавливайте будильник на одно и то же время, включая выходные.
• Никогда не ложитесь днем. После работы, если чувствуете усталость, в течение
некоторого времени расслабляйтесь, однако даже кратковременная дремота во время
двухчасового просмотра телепередачи может привести к ночной бессоннице.
• Используйте спальню только для сна. Читая в постели отчет о деятельности
фирмы, вы можете вызывать мысли, которые отгонят сон. Исключение составляет
секс. Он обычно не оказывает вредного воздействия, ибо вызывает расслабление и
способствует улучшению сна.
Инсомния в рамках других расстройств
Как уже упоминалось, инсомния — симптом многочисленных психических и
соматических заболеваний. Боли и недомогания, связанные с сердечными
органическими заболеваниями, так же как беспокойство о шансах на выздоровление, могут
привести к ухудшению сна и инсомнии. Различные расстройства нервной системы
оказывают вредное влияние на обмен веществ, что, в свою очередь, вызывает
нарушение сна. Инсомния, обусловленная физиологическими и неврологическими
проблемами, обычно исчезает, как только наступает исцеление лежащего в их основе
заболевания.
Инсомния может быть также симптомом других нарушений сна, которым будет
уделено внимание в этой же главе.
Психические расстройства
Целый ряд психических заболеваний может быть причиной инсомнии, в частности
шизофрения и другие тяжелые психотические расстройства. Такая инсомния, как
правило, исчезает полностью при успешном лечении болезни. Депрессия также
часто вызывает бессонницу, которая нередко проявляется в раннем пробуждении и
исчезает при излечении. Кроме того, бессонница может быть следствием
генерализованного страха, приступов страха и фобий.
Синдром беспокойных ног (Annxietas tibiarum, синдром Виттемака-Экбама)
От этого синдрома страдает около 1% американского населения. Он проявляется
как непреодолимое стремление двигать ногами, причем это чувство усиливается к
вечеру или во время ночного бодрствования. Многие пациенты сообщают, что
12. РАССТРОЙСТВА СНА 253
совершают движения из-за «зуда», который они ощущают внутри ног, обычно в
икрах. Некоторые описывают это чувство, как «черви в ногах» или «насекомые,
которые там копошатся». Когда возникают эти странные ощущения, они нередко
затрудняют процесс засыпания. Бессонница и состояние усталости днем могут быть
следствием таких ночных расстройств.
Описанные выше жалобы не имеют известных нам причин, но некоторые
формы таких расстройств накапливаются в семьях и, видимо, имеют генетическую
основу. Определенные виды «синдрома беспокойных ног» встречаются при
полиартритах, беременности, уремии, анемии и диабете, однако четкие причинные
взаимосвязи между указанными заболеваниями и этим синдромом неизвестны. Нет
доказательств, что неврологические расстройства или заболевания мышечной системы
способствуют возникновению синдрома беспокойных ног. В качестве лечебных
рекомендаций используются различные успокаивающие медикаменты,
уменьшающие беспокойство.
Синдром беспокойных ног может сопровождать периодическое беспокойство во
сне. Оно проявляется в виде кратковременных медленных движений пальцев ног
или в голенях, которые выглядят так, как будто конечности от чего-то
отодвигаются. Эти движения, иногда определяемые как ночные судороги, часто
сопровождаются пробуждениями и могут быть причиной бессонницы. Хотя такие движения могут
повторяться во время сна сотни раз, те, кто спят с пациентом в одной постели,
могут не замечать их. В противоположность «беспокойству ног», этот синдром не
сопровождается необычными ощущениями. Как правило, такие расстройства
встречаются в тридцатилетнем возрасте, хотя могут встречаться даже в начале
подросткового периода. Для лечения мышечных судорог применяются те же препараты, что и
при синдроме беспокойных ног.
ГИПЕРСОМНИЯ
Чрезмерная продолжающаяся неделями повышенная потребность во сне с
течением времени оказывает неблагоприятное воздействие на профессиональную
трудоспособность и личностные связи, а также препятствует выполнению таких задач,
которые требуют повышенной концентрации внимания (например, управление
автомашиной). По-видимому, постоянная усталость может стать причиной
различных психических проблем.
Чрезмерная сонливость днем может быть обусловлена различными органическими,
неврологическими и психиатрическими недугами, например диабетом, повышенной
функцией щитовидной железы и депрессией. Как это явствует из врезки, повышенная
сонливость может быть также связана с приемом медикаментов (см. врезку на стр. 254).
Ночная остановка дыхания (апноэ)
От ночной остановки дыхания, при которой дыхание прерывается на короткое
время, страдают примерно 800 тыс. немцев. Иногда причиной такого расстройства
является закрытие дыхательных путей под воздействием центральной нервной
системы или соматических факторов (такой синдром определяется как обструктив-
ная ночная остановка дыхания). Дыхание при этом в течение ночи блокируется
сотни раз. Это расстройство у многих остается нераспознанным.
254 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Дневная усталость — широко распространенное последствие заболевания.
Жертвы связанной со сном остановки дыхания из-за частого пробуждения так
переутомлены, что могут засыпать за рулем, во время ужина или во время
разговора. Следствием такой усталости могут быть снижение концентрации внимания,
утренние головные боли, депрессия и даже личностные нарушения.
Храп также широко распространенный симптом апноэ. Наряду с дневной
усталостью он может сопутствовать ночной остановке дыхания. Храп при ночной
остановке дыхания отличается от менее вредного вида храпа (см. стр. 256). При апноэ
громкий вибрирующий храп внезапно обрывается при блокировании потока
воздуха и вместо него возникает относительно тихий, сдавленный, как при удушье, хрип.
Пауза заканчивается громким храпом. Человек делает несколько глубоких вдохов до
наступления следующей паузы.
Ночное апноэ может нанести серьезный вред сердечно-сосудистой системе.
Затруднения при вдыхании воздуха (и как следствие этого, низкий уровень
кислорода в крови) подвергают чрезмерной нагрузке сердце и легкие, а также могут
вызвать повышение кровяного давления. Расстройства сердечного ритма и
различные другие нарушения коронарного кровообращения могут быть связаны с
хроническим апноэ.
Причины
Большинство людей с обструктивной формой ночного апноэ имеют избыточный
вес. В некоторых случаях задержка дыхания связана с избыточным разрастанием
жировой ткани на шее, что может периодически затруднять движение воздуха во
время сна. При нормальном весе блокада прохождения воздуха может быть связана
с увеличением миндалин или полипами (разрастанием тканей), опухолями,
необычно маленькими челюстями или узостью дыхательных путей. Мышцы, окружающие
дыхательные пути, например в области задней стенки носовой перегородки, могут
столь сильно расслабляться, что это приводит к блокаде прохождения воздуха.
Употребление алкоголя и других наркотических веществ, вызывающих торможение,
может настолько расслабить аппарат дыхания, что это может привести к обструк-
тивному ночному апноэ.
Лечение
Многие лица, страдающие ночной остановкой дыхания, могут в определенной
степени избавиться от этого недуга простым изменением положения тела во время сна.
Как правило, положение на спине значительно чаще сопровождается эпизодами
ночного апноэ, нежели сон на боку. Для лиц с избыточным весом план лечения
должен прежде всего предусматривать снижение веса. Возможно и хирургическое
вмешательство или, при необходимости, искусственное дыхание, цель которых —
закрепление дыхания через нос. Мундштуки, используемые при храпе, — новый вид
лечения, которое находит все большее применение. При устранении апноэ
самочувствие пациентов, как правило, улучшается.
В ПРОБЛЕМЫ СНА И УПОТРЕБЛЕНИЕ СТИМУЛИРУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
На сон могут оказывать вредное воздействие различные распространенные
стимулирующие средства, к которым относятся как разрешенные к продаже вещества
(алкоголь и кофеин), так и нелегально употребляемые наркотики.
12. РАССТРОЙСТВА СНА 255
Алкоголь. Как подавляющее (успокаивающее) средство существенным образом
изменяет нормальный цикл сна-бодрствования, а также характер дыхания во время
сна. Небольшое количество алкоголя перед отходом ко сну может ускорить
засыпание, но успокаивающее действие алкоголя в течение ночи убывает по мере усвоения.
Пьяница обычно просыпается задолго до утра. Как и многие наркотики, алкоголь
изменяет стадии ночного сна. Хронические алкоголики часто страдают от упорной
бессонницы.
Другим осложнением алкоголизма является исключительное расслабление верхних
дыхательных путей. Вследствие этого усиливается храп и ночная остановка
дыхания — ночное апноэ.
Кофеин. Стимулятор, затрудняющий у большинства людей засыпание и сон. При
сонливости часто используется как возбуждающее средство. Лица, постоянно
употребляющие кофе, страдают не столько от того, что часто просыпаются во время
ночного сна, сколько от того, что их сон носит поверхностный, неглубокий характер.
Марихуана. При употреблении марихуаны нередко возникает сонливость,
особенно если ее употребляют без других наркотиков. По утрам бывает помутнение
сознания. Запрет или отказ от марихуаны при систематическом злоупотреблении ею
может вызвать временную бессонницу.
Кокаин. Является сильным возбуждающим средством, которое может вызывать
бодрствование в течение 24—48 часов. Кокаин, как и алкоголь, расстраивает
нормальное протекание стадий сна. Когда человеку удается заснуть, сон не приводит к
отдыху и восстановлению сил.
Предписанные врачами медикаменты. Могут оказывать различное воздействие на
сон. Такие возбуждающие средства, как амфетамин, метилфенидин, и некоторые
антидепрессанты могут вызывать бессонницу. Медикаменты с тормозящим
действием, включающие большинство средств, используемых врачами при лечении страха и
как успокоительные, многие антипсихотики и большое количество препаратов для
лечения органических заболеваний, могут вызывать утомляемость в дневное время
и/или оказывать вредное воздействие на ночной сон.
Антигистаминные препараты. Часто выписывают врачи при лечении аллергии и
продаются без рецептов. В качестве побочного действия они могут вызывать
сонливость, поэтому их можно использовать в качестве снотворного. Некоторые новые
антиаллергики не имеют никакого снотворного эффекта и применяются для тех
пациентов, которые предпочитают оставаться бодрыми и активными.
Нарколепсия
Нарколепсия — редкое, но серьезное расстройство сна с четырьмя характерными
симптомами, которые необязательно встречаются одновременно.
Непреодолимая сонливость и приступы сна. Внезапная потребность во сне
является ведущим симптомом этого расстройства. Такие приступообразные состояния
непреодолимы и часто возникают в самое неподходящее время, например во время
автовождения или при приеме пищи. Потребность во сне может начинаться как
общая дневная усталость, которая может проявляется в использовании
определенных условий для того, чтобы прикорнуть.
Катаплексия. Это внезапно возникающее кратковременное состояние
оцепенения, часто вызываемое смехом, волнением, страхом, сексуальным возбуждением или
какими-то другими внезапными и сильными эмоциями. В легких случаях это может
проявляться в утрате контроля за определенными группами мышц, например мышц
256 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
шеи, рук или мышц, имеющих отношение к движению в коленных суставах. В
исключительных случаях парализуются все мышцы, что приводит к падению на
землю. После падения перенесший катаплексический приступ человек обычно
засыпает. Если этого не происходит, то через полминуты человек способен снова встать.
Гипногогические и гипнокомпические галлюцинации. Это — сновидные картины,
которые возникают за короткое время до сна (гипнагогические галлюцинации) или
за короткое время до пробуждения (гипнокомпические галлюцинации). Такие
галлюцинации могут быть живыми и ужасающими. Тем не менее они часто не
вызывают такого беспокойства, как нормальное сновидение.
Оцепенение. Оцепенение всего тела может возникать незадолго перед
засыпанием или вскоре после пробуждения. Приступы длятся обычно от 30 до 60 с. Хотя они
могут вызывать страх, такие приступы редко представляют опасность. Чаще всего
такие расстройства возникают при нарушенном сне, при движениях или при
повторных пробуждениях.
Нарколепсия обычно начинается в подростковом возрасте и почти всегда до
30 лет. Это заболевание сильно ограничивает возможность выбора профессии и
приводят к семейным трудностям. Причины этого расстройства неизвестны. Хотя в
определенных семьях это расстройство встречается чаще, чем в других, генетическая
основа нарколепсии до сих пор не доказана.
Не существует медикаментов, которые гарантировали бы излечение
нарколепсии. Для лечения обычно рекомендуются различные возбуждающие средства.
Тяжелую катаплексию, хотя она и не имеет ничего общего с депрессией, лечат три-
циклическими антидепрессантами. Большинство людей приспосабливаются к
жизни с нарколепсией, если они днем систематически короткое время спят.
Н ХРАП
Не менее половины взрослых людей иногда храпят во время сна. Мужчины храпят
намного чаще, чем женщины. В позднем возрасте мужчины и женщины храпят
одинаково часто. Храп возникает вследствие дряблости тканей верхних дыхательных
путей во время сна, в связи с чем воздухопроводящие пути частично блокируются.
Вдыхаемый воздух вызывает колебания дряблой ткани верхних дыхательных путей,
из-за чего и возникает храп. У взрослых храп тесно связан с избыточным весом. У
детей храп обычно возникает из-за увеличения миндалин или аденоидами
(полипами или бурным разрастанием тканей). Если эти органы или опухолевидные
образования столь значительно сужают дыхательные пути, что это затрудняет дыхание, они,
вероятно, должны быть удалены.
Хотя храп часто вызывает шутки и насмешки, он может быть признаком
серьезного заболевания сердечно-сосудистой системы или остановки дыхания во сне (апноэ).
Громкий храп часто вызывает семейные проблемы. Часто некоторые храпуны из-
за боязни помешать другим членам семьи уходят из дома и запираются в отдельном
номере отеля для того, чтобы поспать. Соответственно возникают трудности в
работе и в проведении отпуска.
Как бороться с храпом?
Уменьшение веса у многих людей может способствовать устранению излишней
жировой ткани и уменьшению храпа. Алкоголь расслабляет мускулатуру, что
вызывает храп. Поэтому рекомендуется перед отходом ко сну меньше пить. Курение
раздражает слизистую носа и глотки, что также может вызвать храп.
Обычно приносит пользу совет спать на боку, а не на спине.
12. РАССТРОЙСТВА СНА 257
Исследователи открыли простой, дешевый и эффективный способ,
обеспечивающий сон на боку без поворота на спину. Набейте носок мягким материалом и
пришейте его к спинке вашей пижамы или укрепите с помощью безопасных булавок.
Попробуйте теперь спать на спине!
Имеются рекламируемые специальные «подушки от храпа», однако их
эффективность не тестировалась в лабораторных условиях.
Разрабатываются также специальные мундштуки. Перед тем как решиться на их
применение, убедитесь, что имеются соответствующие установленные
специалистами результаты их тестирования.
В некоторых случаях, когда храп существенно ухудшает качество жизни,
целесообразно хирургическое вмешательство.
Длительно спящие («сони»)
Длительно спящим считается каждый, кто нуждается во сне больше, чем
большинство людей и кто после восьми или девяти часов сна часто чувствует себя
невыспавшимся. Нередко «сони» пытаются принудить себя к «нормальному» циклу сна,
однако при этом днем они страдают от усталости. Им можно посоветовать строить
свою жизнь в соответствии с потребностью во сне.
РАССТРОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКОГО РИТМА
Ряд расстройств сна характеризуется искажением ежедневного цикла
сна-бодрствования.
Реакция на изменение часовых поясов
Человеческий организм регулирует свой 24-часовой ритм в соответствии с восходом
и заходом солнца. Сон занимает определенное время в этом цикле. Когда
путешественник быстро пересекает несколько часовых поясов, его организм обычно не
сразу приспосабливается к изменению фаз светового дня и ночи. Пока такое
приспособление не произойдет, сон остается беспокойным, человек просыпается в
неподходящее время или чувствует себя невыспавшимся.
Если человек находится в новой временной зоне короткое время (один или два
дня), некоторые специалисты рекомендуют придерживаться прежнего ритма сна и
бодрствования. При более длительных путешествиях время приема пищи и обычная
деятельность постепенно сдвигаются. В некоторых случаях, когда время говорит, что
пора спать, а организм придерживается прежнего временного стереотипа, помощь в
настройке на новый суточный ритм могут оказать медикаменты.
Нерегулярный ритм сна-бодрствования
Некоторые люди столь тяжело реагируют на изменение времени своего отхода ко
сну, что постоянно чувствуют усталость или соматическое недомогание. Профессии,
при которых постоянно требуется состояние готовности, например у врачей, могут
вызывать глубокое изменение цикла сна-бодрствования. Артистические профессии
часто приводят к такому образу жизни, когда день и ночь меняются местами. С
течением времени такое нарушение цикла сон-бодрствование может привести к
серьезным проблемам при засыпании, во время сна, а также в период
бодрствования на работе.
258 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Лица с меняющимся графиком работ (ухаживающий персонал в больницах,
полицейские, работники транспорта и другие, не упомянутые выше), часто не
имеют возможности контролировать время своего сна. Нерегулярный цикл сна-
бодрствования у лиц, часто изменяющих график своей работы, может привести к
несчастным случаям. Исследования показывают, что сменная работа может быть
менее обременительна, если:
• изменения графика происходят с длительными интервалами;
• изменения почасового графика носит последовательный характер (например,
вечерняя смена переходит в ночную, а затем — в дневную);
• между каждым изменением графика имеется интервал в один свободный день.
Для лечения нарушенного цикла сна-бодрствования необходимо, чтобы
осуществлялся профессиональный контроль за строгим соблюдением режима дня. При
соответствующем сотрудничестве возникшие проблемы могут быть устранены в
течение нескольких дней или недель.
Лицам, которые не могут сами регулировать свое рабочее время, следует
обратиться за новыми предложениями к специалисту по проблемам сна. Иногда эти
проблемы невозможно решить без возврата к нормальному рабочему дню.
Синдром задержки фаз сна
Некоторые люди испытывают желание ложиться спать значительно позже, чем это
принято, на три или четыре часа. Если профессиональная и домашняя ситуация
допускает связанное с таким стереотипом сна позднее пробуждение, то «совы»,
несмотря на небольшие затруднения, могут жить без проблем. Если же обстоятельства
требуют определенного дневного распорядка и этим людям тяжело просыпаться
вовремя, то возникает необходимость в том, чтобы раньше ложиться спать для того,
чтобы раньше вставать.
Специалисты рекомендуют для адаптации к необходимому ритму сна следующий
метод. Пациенту предлагается выбрать для себя подходящее новое время для отхода
ко сну, например полночь. Он должен спать или пытаться спать только пять часов.
После многоразового соблюдения этого твердого пятичасового плана наступает
почти постоянная сонливость. После возникновения такой сонливости нужно время
сна продлить на четверть часа и вставать в 5:15 утра. Каждые несколько дней можно
увеличивать продолжительность сна на четверть часа до тех пор, пока цикл сна не
достигнет нормальной продолжительности, а затем переносить начало сна на другое
время. Этот метод требует упорства и мотивации, а также, по крайней мере в
ранней стадии его применения, профессионального контроля за его осуществлением.
ПАРАСОМНИИ
При ряде расстройств во время сна имеет место деятельность, обычно свойственная
состоянию бодрствования, например хождение говорение и мочеиспускание.
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм)
Значительная часть детей и определенное число взрослых временами ходят во сне.
Снохождение, которое называют также сомнамбулизмом или лунатизмом, может
ограничиваться таким относительно простым поведением, как сидение в постели,
12. РАССТРОЙСТВА СНА 259
попытка позвонить по телефону или включение лампы. В редких случаях
снохождение носит драматический характер — человек вскрикивает, кричит, с шумом
передвигается. Такая активность обычно забывается с пробуждением выпадает из
памяти или вспоминается очень редко.
Сомнамбула ходит с открытыми глазами. Обычно это ему удается до тех пор,
пока он на что-то не натолкнется, и если это происходит, то он может получить
травму или другие повреждения. Лунатики редко разговаривают с другими и почти
не реагируют на вопросы и шум. В некоторых случаях состояние безудержного
движения продолжается, несмотря на помехи.
Истинные причины снохождения неизвестны. Исследователи считают, что здесь
имеет значение генетический фактор. У однояйцовых близнецов вероятность того,
что заболеют оба близнеца в шесть раз выше, чем у других братьев и сестер. У
взрослых в основе снохождения может лежать психический конфликт. Лунатизм бывает
симптомом органического или неврологического расстройства. Лабораторные
исследования показывают, что большинство случаев сомнамбулизма возникает в
первой трети цикла сна и вне REM-фазы. Хотя кажется, что больные не имеют
существенных расстройств сна вне приступов, они пробуждаются несколько
медленней по сравнению с другими людьми.
Большинство взрослых сомнамбул имели в детстве по крайней мере один
эпизод снохождения, хотя большинство детей с такими расстройствами вырастают без
какого-либо лечения. Так как причины снохождения у взрослых разнообразны, им
необходимо проводить полноценное психическое и соматическое исследование.
Как для детей, так и для взрослых, страдающих снохождением, необходимы
предупредительные защитные меры во избежание травм и повреждений, — пол должен
быть освобожден от помех и препятствий, окна закрыты. Медикаментозное лечение
детям назначают лишь тогда, когда эпизоды снохождения часто повторяются или
доставляют особые трудности ребенку или его семье. Если снохождение часто
возникает у взрослых, врачи, как правило, назначают медикаменты (бензодиазепины
или противосудорожные средства).
Расстройства поведения во время REM-фазы
Большинство мышц во время REM-фазы сна, когда возникают сновидения,
преимущественно обездвижены. В редких случаях мышцы в период сновидения остаются
активными, и для того, чтобы снять возбуждение во время сновидения, требуется такого
человека разбудить. При такой мышечной активности во время быстрой фазы сна часто
бывают говорение, движение рук, лягание, снохождение и агрессия. Лица с такими
расстройствами пинают тех, кто разделяет с ними ложе, схватывают их и даже душат.
Это расстройство, обусловленное биохимическими или физическими
аномалиями мозга, возникает обычно в относительно позднем возрасте, между 50 и 60
годами жизни. Для диагностики этого расстройства требуется обследование в центре
сна. В качестве лечения используются транквилизаторы, противосудорожные
средства или антидепрессанты.
Кошмарные сны и ночные страхи
Кошмарный сон — это яркий, вызывающий страх сон, обычно заканчивающийся
тем, что человек просыпается и полностью или частично запоминает содержание
260 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
сновидения. Ночным страхом (Pavor nocturnus) называется паническая атака во сне
без каких-либо воспоминаний о сновидении. Как кошмарные сны, так и ночные
страхи чаще возникают у детей, чем у взрослых.
Кошмары возникают исключительно во время REM-фазы сна. REM-фаза
удлиняется во второй половине цикла сна. Количество кошмарных снов увеличивается
во второй половине ночи.
Ночной страх, в противоположность этому, встречается во время REM-фазы,
лишенной сновидений. При приступах ночного страха человек просыпается в поту,
с сердцебиением и криком испуга. Он не осознает происходящего и не реагирует на
попытки его успокоить.Такое состояние может продолжаться 10—15 минут, после
чего наступает успокоение. Вслед за таким приступом человек быстро засыпает. В
редких случаях остается смутное впечатление о том, что происходило нечто
устрашающее. У небольшой части детей и взрослых, страдающих ночными страхами,
встречаются и эпизоды снохождения.
У взрослых кошмарные сны могут вызывать такие предписанные врачами
медикаменты, как L-DOPA, бета-блокаторы и антидепрессанты, а также отказ от
приема наркотических средств. Выраженное злоупотребление алкоголем имеет четкую
связь с кошмарными сновидениями.
Как у взрослых, так и у детей кошмарные сны и ночные страхи могут вызываться
неразрешенным психическим конфликтом или травматизирующими событиями. Они
частый признак постгравматического стрессового расстройства (см. главу 7).
Эмоциональные травмы, которые вызывают у ребенка расстройства сна, могут пройти мимо
внимания взрослых, — это может быть утрата любимой игрушки или громкая ссора
родителей. Хотя кошмарные сны и ночные страхи могут расцениваться как
нормальные, обусловленные развитием проявления, исчезающие по мере взросления, частые
эпизоды таких состояний в любом возрасте требуют профессиональной оценки.
Некоторым пациентам назначают бензодиазепины и противосудорожные средства.
Опьянение сном
Непосредственно после пробуждения некоторые люди бывают растерянными,
иррациональными, иногда сварливыми и даже склонными к насилию. Это
продолжающееся до часа «опьянение сном» представляет собой психическое
состояние, которое можно определить как промежуточное между полным
бодрствованием и глубоким сном. Причины его неизвестны. Число эпизодов такого состояния
уменьшается при воздержании от приема алкоголя. Если опьянение сном
представляет упорную проблему, иногда рекомендуется лечение стимуляторами,
которые помогают данному человеку уменьшить время до достижения полного
бодрствования. Пациент должен после приема препарата еще несколько минут
продолжать лежать в постели. Как только стимулятор подействует, пациент
проснется окончательно.
Скрежетание зубами
Некоторые люди склонны во сне сильно стискивать зубы или совершать
жевательные движения (бруксизм или бруксомания). Бруксизм обычно встречается в детстве,
хотя многие взрослые во сне тоже скрипят зубами. Считается, что по меньшей мере
15% населения в течение своей жизни обнаруживают это нарушение. В качестве
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 261
одной из причин возможна генетическая предрасположенность. Кроме того,
причиной этого расстройства могут быть психосоциальные трудности, склонность детей к
напряженности и неправильный прикус.
Многолетний бруксизм может вызвать стирание зубной поверхности и
приводить к заболеванию десен и челюстей, а также к болям в области лица и головы.
Громкое скрежетание зубами может нарушать сон близкого человека. В единичных
случаях, если заболевание причиняет существенное беспокойство, на ночь на зубы
можно надевать специальные шины. В таких случаях рекомендуется также
обращаться за помощью к зубному врачу.
Ритмическое верчение головой (яктация)
Грудные и маленькие дети беспокойны по своей природе. Иногда по неизвестной
причине они при засыпании или во время сна бьются, раскачивают или крутят
головой. Такие расстройства начинаются обычно в 18-месячном возрасте и постепенно
исчезают перед подростковым периодом. Они чаще возникают у мальчиков, чем у
девочек. Причины неизвестны.
Каждый эпизод яктации длится от пяти до пятнадцати минут. Главная опасность
заключается в возможности получения ребенком травм и повреждений. Для того
чтобы избежать этого, нужно сделать все, чтобы бока кровати не представляли
угрозы травмирования и не оставлять в кровати твердые игрушки.
Некоторым детям назначают против яктации успокаивающие средства, однако
без достаточного успеха. Другие с различной степенью эффективности
устанавливают возле кровати, в которой спит ребенок, метроном, ритм которого должен
соответствовать ритму верчения головой. По какой-то причине регулярное тиканье
метронома оказывает успокаивающее действие на ребенка. Хотя яктация часто
встречается у умственно отсталых детей, не существует причинной взаимосвязи
между этими состояниями. Дети с яктацией, как правило, развиваются нормально,
если нет других проблем со здоровьем.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
Людям с расстройствами сна относительно легко оказать помощь. Для
кратковременного лечения распространенных проблем, связанных с бессонницей, можно назначать
медикаменты. Большинство врачей осведомлены и могут дать разъяснения о
традиционных методах лечения таких недугов, как храп и скрежетание зубами. Они могут
провести обследование для установления причин соматических расстройств сна.
А психиатры и психотерапевты помогут установить психические причины расстройства.
Диагноз и лечение серьезных расстройств требуют исследования в специальной
лаборатории сна. Многие больницы в крупных городах снабжены таким
оборудованием. Адрес близлежащих лабораторий сна может указать домашний врач.
1Щ Личностные расстройства
Многие люди имеют общие друг с другом черты характера. И все же каждый
человек индивидуален, обладает уникальным образом мыслей, чувств, ощущений
262 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
и реакций на внешний мир. Структура типичных для данного человека
признаков составляет единственную в своем роде констелляцию эмоций, мышления и
типов поведения, которые определяют личность.
Личность определяет функционирование, развитие и приспособление
человека к жизненным условиям. Личность некоторых людей отличается косностью
(упрямством) и отсутствием гибкости. Вместо того чтобы изыскивать
возможности для гибкого реагирования на требования жизни, личностный стиль этих
людей делает их несчастливыми и неспособными использовать свои силы в
жизни. Личностное своеобразие таких мужчин и женщин не используется для
приспособления к жизни и является основой возникновения у них личностных
расстройств.
Так как личностные расстройства представляют болезненные отклонения
нормальной личности, для лучшего понимания причин их возникновения следует
более подробно рассмотреть само понятие личности.
ТЕМПЕРАМЕНТ И ХАРАКТЕР
Большинство психотерапевтов единодушны в том, что в личности следует различать
два составных элемента: темперамент и характер. Темперамент — врожденное
биологическое и генетическое свойство каждого человека. Некоторые люди спокойны
и уравновешены, а другие имеют естественную склонность к активности и
используют ее в любой деятельности. Темперамент — запрограммированный аспект
личности. Характер, напротив, «приобретается» в течение жизни. Он представляет
собой развивающуюся констелляцию типов поведения, мышления и чувствования,
находящуюся под влиянием окружения, включая родителей и членов семьи,
жизненные события, культуру и внешний мир.
Темперамент и характер следует рассматривать совместно, поскольку они
оказывают друг на друга влияние и проявляются в тесной взаимосвязи. Оба этих
качества зависят от окружения, в котором существует индивидуум. К примеру, характер
легко возбудимого или капризного ребенка относительно хорошо выравнивается,
если он растет в терпеливой, снимающей напряжение обстановке. Тот же ребенок в
угнетающей напряженной семейной среде может стать еще более раздражительным
и нервозным. И наоборот, спокойный и веселый ребенок оказывает успокаивающее
влияние на своих нервных родителей.
Психотерапевты много лет тому назад пришли к выводу о том, что личность
формируется в детстве и с той поры остается неизменной. Новые научные данные
свидетельствуют против этого предположения. Имеются данные о том, что
взаимовлияние темперамента и характера происходит постоянно, развитие личности —
процесс, длящийся всю жизнь, этот процесс может деформироваться и замедляться
при личностных расстройствах.
ЧТО ТАКОЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА, КАК ОНИ ВОЗНИКАЮТ
И ВЛИЯЮТ НА ЖИЗНЬ
Под личностными расстройствами подразумеваются такие состояния, когда
имеющиеся способы мышления, восприятия и чувствования:
• лишены гибкости и недостаточно адаптированы к обстоятельствам;
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 263
• являются причиной существенно вредного воздействия на социальную и
профессиональную сферы жизни человека;
• приводят к выраженной субъективной дисфункции.
Различие между личностными особенностями и личностным расстройством, как
правило, состоит в степени их выраженности. Определенные личностные особенности
могут походить на личностные расстройства, но обычно они менее экстремальны.
Например, человек, предпочитающий вместо общения с хорошими друзьями слушать
музыку в одиночестве или читать, относится к группе лиц, определяемых как
«затворники». Если же человек не имеет друзей, умышленно отстраняется от контактов со
своими родственниками, не проявляет никакого интереса к другим, не способен к
сочувствию и ведет полностью изолированную жизнь, то у него определяют
шизоидные личностные расстройства, т.е. он относится к дезадаптированным «затворникам».
Как развиваются личностные расстройства
Грудной ребенок сразу же после рождения начинает приспосабливаться к
внешнему миру. При этом ребенок находится под воздействием своих генетических
наклонностей, темперамента и развивающегося характера, применяет свою
собственную «стратегию преодоления». В большинстве случаев у ребенка с помощью
нормальных родителей и относительно благожелательного семейного окружения
образуется гибкий и сильный личностный стиль, который дает ему возможность
утвердиться в мире.
Даже те дети, которые имеют родителей с психическими расстройствами и
живут в тяжелых условиях, делают все, чтобы это пережить и приспособиться к
действительности. Обычно они пытаются по мере своих возможностей адаптироваться
к неадекватным претензиям и ожиданиям, которые им предъявляют окружающие.
Приспособление к трудному окружению иногда вызывает такие личностные
расстройства, которые позже становятся препятствием к интеграции с обществом и в
профессиональной деятельности.
То, что у большинства детей, воспитывающихся в трудных условиях,
развивается нормальная личность, и что в нормальных семьях вырастают люди с
личностными расстройствами, по мнению экспертов, свидетельствует о том, что к такому
заболеванию есть биологическая предрасположенность, которая затрудняет способность
человека к психической адаптации в трудных условиях.
Как личностные расстройства влияют на жизнь
Функциональные способности человека или проявления расстройств личности
оцениваются по шести параметрам:
• самость,
• работа,
• межличностные отношения,
• чувства,
• восприятие реальности,
• контроль за своими побуждениями (влечениями).
Каждый человек в каждой из этих областей проявляет определенные типы
мышления, эмоций и поведения, в которых отражаются особенности его личности или его
личностные расстройства.
264 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Самость. Личностные расстройства могут воздействовать на то, как человек
представляет себе себя самого, что он о себе думает, с какими чувствами он к себе
относится.
Например, лица с нарцисстическими личностными расстройствами
переоценивают свои возможности и достижения. Они стремятся обратить на себя внимание и
ожидают особого отношения к себе, хотя ничего не делают для того, чтобы
заслужить такое внимание. В противоположность этому лица с зависимыми
личностными расстройствами испытывают неуверенность в себе, они предоставляют право
принимать решения другим, пренебрегают своими способностями и дарованиями,
называют себя «глупыми» или «бездарными».
Работа. Личностные расстройства могут проявляться в том, как человек
выполняет задания, принимает решения, какими указаниями он руководствуется, как он
умеет планировать, каким образом реагирует на критику, соблюдает ли принятые
правила, как сотрудничает с другими людьми.
Лица с пассивно-агрессивным личностным расстройством нередко проявляют
нерешительность, отстраняются от выполнения задания и постоянно откладывают
его выполнение. Они мешают работать другим. Людей с навязчивыми
личностными расстройствами нередко называют «трудоголиками». Они посвящают своей
профессии и своей работе столько времени, что отношения с людьми или отдых не
занимают сколько-нибудь значительного места в их жизни.
Межличностные отношения. Личностные расстройства оказывают воздействие на
качество отношений с другими людьми. Они могут разрушать дружеские связи и
препятствовать продуктивной и здоровой жизни, сексуальным и семейным
отношениям.
Так, лица с шизоидными личностными расстройствами выбирают такую
деятельность, которой они могут заниматься в одиночестве. Их тяготят отношения даже
с таким узким кругом друзей и родственников, которые рады общению с ними.
Напротив, лица с пограничными личностными расстройствами достаточно
интенсивно вступают в интерперсональные связи, но эти связи отличаются
нестабильностью. Они ненавидят одиночество и отчаянно пытаются избежать действительной
или воображаемой заброшенности.
Эмоции. Эта функциональная область человеческих переживаний включает в
себя настроение и эмоциональное состояние человека, например гнев, боязнь,
счастье, печаль, страх. Личностные расстройства, которые воздействуют на
эмоциональный мир человека, могут находить свое отражение в том, каким образом
человек воспринимает похвалу и критику, насколько он пристрастен.
Лица с навязчивыми личностными расстройствами не склонны выражать свои
чувства. Они редко хвалят других и выглядят формалистами и упрямцами. В
противоположность этому, лица с истерическими личностными расстройствами
выражают свои эмоции чрезвычайно бурно и несоразмерно преувеличенно. Они склонны
к внезапным и быстро изменяющимся проявлениям эмоций.
Восприятие реальности. То, как человек воспринимает внешний мир и как он на
него реагирует, зависит от его личности. Соответственно, при личностных
расстройствах восприятие окружающего мира искажается даже чаще, чем мы это предполагаем.
Лица, страдающие параноидными личностными расстройствами, могут,
например, безобидные высказывания или происшествия воспринимать как угрожающие.
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 265
Они постоянно ожидают от других обиды и унижения. Лицам с шизотипическими
личностными расстройствами присуща бросающаяся в глаза убежденность в
истинности своих фантазий. Они склонны к «магическому мышлению» и в связи с этим
нередко суеверны.
Контроль за побуждениями. Самообладание человека соответствует
общественным критериям и в значительной степени зависит от особенностей личности.
Индивидуумы с определенными личностными расстройствами ведут себя
преимущественно импульсивно, хотя культурная среда и окружение настоятельно требуют,
чтобы они держали под контролем свои влечения и порывы.
Например, лица с пограничными личностными расстройствами имеют
выраженную склонность к импульсивному расточительству, сексуальному промискуитету
(смене сексуальных партнеров), злоупотреблению различными психоактивными
веществами, необузданному обжорству. Лица с антисоциальными личностными
расстройствами часто принимают участие в правонарушениях — вандализме, воровстве
или насильственных действиях. Они также нередко склонны к импульсивному
поведению и при малейших затруднениях вступают в драки, совершают насильственные
действия, склонны к нанесению телесных повреждений своим партнерам и
физическому насилию над детьми.
ФОРМЫ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
В течение многих лет развивались многочисленные методы описания и
классификации личностных типов. Для характеристики преобладающих личностных черт
используются понятия «экстравертированность» и «интравертированность». Другие
более или менее детализированные системы классификации описывают личностные
типы, затрудняющие жизненную адаптацию. С помощью этих методов тип
личности в определенной степени поддается измерению, например, при установлении
таких качеств, как любовь к порядку, эмоциональность, доверчивость,
импульсивность, общительность и др.
Используемые классификации личностных расстройств применяют систему
«категоризации», которая заключается в идентификации данного расстройства с
определенным типом. Такая классификационная система используется
большинством психиатров для облегчения диагностики у проблематичных пациентов и в
исследовательских целях. В настоящее время различают и описывают 11 типов
личностных расстройств. Еще два типа расстройств подлежат более подробной
разработке и описанию.
Ниже мы приводим описания 13 типов расстройств, соответствующие третьему
исправленному изданию «Диагностического и статистического руководства
психических расстройств» (DSM-III-R).
Параноидное личностное расстройство
Бросающимися в глаза признаками параноидного личностного расстройства
является постоянное ожидание того, что другие пытаются унизить больного, причинить
вред или угрожают. Часто лица с этими расстройствами болезненно ревнивы и без
всякого на то основания подвергают сомнению верность и преданность друзей,
любовников или супругов. Такие люди чрезмерно бдительны, быстро впадают в
266 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
состояние гнева, выглядят хмурыми и не прощают другим такого поведения,
которое они расценивают как обидное и оскорбительное. Параноики не доверяют
другим, так как постоянно опасаются, что любая информация может быть
использована против них. У них часто возникают трудности на работе.
Шизоидное личностное расстройство
Люди, страдающие шизоидным личностным расстройством, одиноки в широком
смысле этого понятия. Они стремятся к такой деятельности, при которой они могут
работать в одиночестве и хотят отделиться от других. Шизоиды не желают
поддерживать тесные отношения и не получают от них радости и удовольствия. Как
правило, они не доверяют даже близким друзьям.
Люди с шизоидными личностными расстройствами отстраняются от членов
семьи, редко вступают в любовные связи и брачные отношения. Эти люди кажутся
холодными и недоступными. Лишь изредка признаются они в том, что испытывают
такие сильные эмоции, как гнев или радость.
26-летний мужчина, не имевший друзей и лишь изредка встречавшийся с
женщинами, под исключительным давлением своей семьи женился на молодой девушке из
семьи, принадлежащей к той же, что и его семья, религиозной общине. Его
19-летняя невеста до замужества проживала вместе с родителями в придерживавшейся
традиций религиозной семье и не имела опыта общения с мужчинами. Она
предполагала, что ее холодного и сдержанного жениха по достоинству оценит ее большая семья,
и радовалась встречам с многочисленными родственниками. После свадьбы, однако,
муж стал уклоняться от участия в семейных праздниках и общественных событиях. Он
отстранялся от своей жены, прежде всего тогда, когда она требовала от него
эмоциональных реакций на происходящее. Были проблемы и в области сексуальных
отношений. Муж лучше чувствовал себя на работе, где в качестве компьютерного
программиста выказывал высокую трудоспособность и спокойно работал в одиночестве.
После пятилетнего брака с этим мужчиной молодая женщина поняла, что ее
муж никогда не был близким ей человеком. Ей удалось убедить мужа обратиться
вместе с нею в консультацию по проблемам семьи. Лучшим решением для обоих
стало намерение отказаться от этого брака. Для жены такой необходимый разрыв
был эмоционально очень трудным, но муж испытал от этого большое облегчение.
Его родители больше не настаивали на его повторном вступлении в брак.
Шизотипические личностные расстройства
Лица с шизотипическими личностными расстройствами могут проявлять
склонность к причудливым идеям или «магическому мышлению». Они чрезвычайно
суеверны, склонны к необычным представлениям (например, о привидениях) и
эксцентричному поведению. Кроме того, они страдают от сильных социальных
страхов и избегают ситуаций, при которых они должны вступать в контакт с
незнакомыми людьми.
Такие личности ведут изолированную жизнь. Они почти не имеют близких
друзей и проявляют недоверие к окружающим. В повседневном социальном окружении
они могут вести себя неуместно, так как живут в своей собственной, сильно
искаженной системе верований и представлений и не заботятся о соблюдении
культурных и поведенческих норм.
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 267
32-летняя незамужняя женщина не работала и жила на социальное пособие. Она
утверждала, что является ясновидящей и может читать мысли других людей. Она
много часов проводила перед телевизором, странно и беспорядочно одетая. Эта
женщина никому не доверяла, не имела друзей и не поддерживала контактов с
родственниками. Она отказалась от нескольких вакансий из-за того, что они, по ее
мнению, были недостаточно интересны.
Антисоциальные личностные расстройства
Неспособность придерживаться правил, установленных в обществе, — основная
проблема лиц с антисоциальными личностными расстройствами, которых в
обыденной речи называют «социопатами» или «психопатами».
Лица с антисоциальными личностными расстройствами с упрямством и
презрением противостоят общепринятым нормам поведения, нередко вступают в
конфликт с законом. Они раздражительны и агрессивны, часто впутываются в драки.
Многие из них виновны в нанесении телесных повреждений другим людям,
включая своих сексуальных партнеров, а также детей, и не испытывают при этом ни
раскаяния, ни угрызений совести.
К этой картине следует добавить, что лица с антисоциальными личностными
расстройствами часто не отдают свои долги или не выполняют других финансовых
обязательств. Им трудно удерживаться на одном месте. Это означает, что они часто
через неопределенные промежутки времени переезжают с места на место, не имея
четко установленного адреса. Денежное расточительство еще один типичный для
них признак. Они недостаточно работоспособны, делают ошибки и часто без
всякого объяснения прекращают работать.
Лицам с антисоциальными личностными расстройствами присуща лживость.
Они часто самым бессовестным образом пренебрегают безопасностью окружающих
и самих себя. Если у них есть дети, то нередко пренебрегают их интересами или
относятся к ним жестоко. Наконец, такие люди редко состоят в моногамной связи
более одного года.
Хорошим примером антисоциального личностного расстройство является Гарри
Гимлор. После длительного судебного разбирательства в американском штате Юта
он был приговорен к смертной казни. Обстоятельства, которые привели Гимлора к
гибели, дают представление о его личностном расстройстве. В 20-летнем возрасте он
впервые был заключен в тюрьму за воровство и разбой, а затем отсидел еще два года
за длинный ряд проступков. Он злоупотреблял наркотиками и имел беспорядочные
сексуальные связи.
В 1976 г. он ворвался в дом к женщине, с которой познакомился за день да этого.
Позже он объяснял, что вначале лишь хотел вступить с нею в «тесную связь», как это
происходило всегда. Он изнасиловал детей этой женщины и избивал ее всякий раз,
когда проводил с ней время. В том же году он ограбил автозаправочную станцию,
убил рабочего, два раза выстрелив ему в голову. Гимлор говорил, что сделал это
просто потому, что почувствовал, что должен это сделать. В 1977 г. Гимлор был казнен.
Пограничные личностные расстройства
Колебания настроения, хаотичные межперсональные связи и нестабильные
представления о самом себе характерны для пограничных личностных расстройств.
268 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Личности с этими расстройствами часто впадают в состояние глубокой депрессии,
раздражительности или страха, которые могут длиться от нескольких часов до
нескольких дней. Они часто без всякой на то причины впадают в состояние гнева и
ярости. Им тяжело контролировать свой гнев, что часто приводит к ссорам и
рукоприкладству.
Их связи интенсивны и нестабильны. У них легко и непредсказуемо наступает
смена сильной увлеченности на холодное равнодушие, и наоборот. Кроме того, они
часто наносят вред самим себе и ведут себя деструктивно. Эти люди отчаянно
пытаются уклониться от реальности и очевидного. Нередко они угрожают
самоубийством или предпринимают демонстративные или манипулятивные суицидальные
попытки с целью привлечь внимание или отомстить.
Им трудно контролировать свои побуждения и влечения. Они часто меняют
свои сексуальные привязанности и вступают в половые связи, не обращая
внимания на болезнь или беременность. Им свойственна утрата контроля за денежными
расходами и приемом пищи, они управляют автомашиной, не соблюдая правил, и
склонны к импульсивной клептомании. Личности с таким расстройством часто
говорят, что испытывают пустоту или скуку. Эти жалобы также могут
свидетельствовать о намерении покончить с собой.
Лица с такими расстройствами имеют выраженные и продолжительные
нарушения идентификации, проявляющиеся по меньшей мере в двух областях: оценке
представлений о самом себе и своей сексуальной ориентации. Другими словами, в
этих основополагающих областях человеческой психики они не знают, кто они
такие или чего они хотят. Вследствие этого они не в состоянии вести нормальный
образ жизни и шаг за шагом добиваться успеха. Личности с пограничным
расстройством склонны к фамильярности, вступают в связи без глубоких чувств, их круг
друзей ограничен и служит лишь для удовлетворения кратковременных
потребностей; они не могут приложить достаточно усилий для приобретения профессии и
прилежной работы.
Образ Терезы, которую в фильме «Зеркало для мистера Гудбара» трала Дайана
Китон, прекрасный пример взрослой женщины с пограничным личностным
расстройством. Тереза изо дня в день вела себя рискованно, и ее поведение наносило вред ей
самой. Она предпринимала попытки самоубийства, пьянствовала и употребляла
наркотики. Она часто меняла сексуальных партнеров и, наконец, вступила в связь с
опасным мужчиной, подцепив его в ночном ресторане. Этот мужчина и убил ее.
Истерическое личностное расстройство
Мужчины и женщины, страдающие истерическим личностным расстройством,
склонны к чрезмерной эмоциональности. В зависимости от ситуации они
производят впечатление разгневанных, счастливых, печальных или радостных. Этим людям
свойственна быстрая смена эмоциональных проявлений.
Они счастливы, когда находятся в центре внимания и постоянно стремятся к
признанию и похвале. Часто они проявляют чрезмерную заботу о своей внешности
и, в соответствии с этим, ведут себя соблазнительно и вызывающе сексуально. Они
эгоцентричны и требуют немедленного удовлетворения своих потребностей.
Истеричные личности склонны выражаться в экзальтированной манере, которая
отличается отсутствием деталей. На вопрос: «как вы провели отпуск?» — личность с исте-
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 269
рическим расстройством ответит «Фантастика!!!», не прибегая к расширенной
информации об этом событии. Классический литературный пример женщины с
таким личностным расстройством — Скарлетт О'Хара в романе «Унесенные
ветром». Скарлетт постоянно стремилась быть в центре внимания. Она все время
заботилась о своей внешности, хвастая своей «45-сантиметровой талией». Скарлетт
была поверхностной и эгоцентричной, тщеславной и своенравной. У нее возникали
приступы бешенства, когда ее желания не осуществлялись, и она реагировала
раздраженно и разочарованно, если ее желания не удовлетворяли немедленно. Как это
часто случается у лиц с истерическими расстройствами, она переживала и крушения
своих связей: «Признаюсь, любимая, ты мне порядочно надоела», — сказал ей Ретт.
Нарциссические личностные расстройства
Бросающиеся в глаза признаки нарциссических личностных расстройств —
повышенная ранимость, дефицит сочувствия и чрезмерная чувствительность к мнению
других. Эти лица преувеличивают свои успехи и свое достоинство; они ожидают
особого признания независимо от обоснованности этих притязаний. Они одержимы
фантазиями о своих успехах, силе, красоте, блеске или об идеальной любви. Эти
люди постоянно ожидают рассмотрения и обсуждения их требований и претензий.
Личности с таким расстройством часто отличаются изменчивой самооценкой, и
для них мнение окружающих имеет исключительно важное значение. На любую
негативную критику они реагируют гневом, стыдом или оскорблениями, даже если
хотят скрыть свою реакцию. Часто они активно добиваются комплиментов.
Из-за такого поведения страдают их отношения с людьми. Они постоянно
завидуют тем, кто добился успеха. Нарциссические личности склонны к эксплуатации и
использованию других для достижения своих собственных целей. Они редко кому-
либо сочувствуют и даже могут отречься от своих друзей, если они не разделяют их
планы. Доводы друзей или других людей для им безразличны.
Примером может служить случай с одним преуспевающим хирургом, который
решился на психиатрическое лечение, связанное с его реакцией на то, что жена,
завидуя его успехам, угрожала ему разводом. Ее заносчивый, надменный и тиранический
стиль общения как с ним, так и с его коллегами по профессии не поддавался какому-
либо объяснению. В конце концов он добился от начальника согласия на свое
увольнение с работы. Несмотря на это, их семейная жизнь ухудшалась. Один из его детей
был госпитализирован с диагнозом алкоголизм другой дважды лечился от депрессии.
Жена возлагала на него вину за распад семьи. Хирург чувствовал себя непонятым и
недостаточно оцененным, так как получаемых им за работу средств было
недостаточно для поддержания расточительного и роскошного стиля жизни жены и детей.
Неуверенность в себе
Лица с такими личностными расстройствами стремятся к социальному признанию
и часто страдают от своей неспособности установить удовлетворительные
отношения с другими людьми. Они беспокоятся о том, как другие на них реагируют,
стремятся установить такие связи и отношения только тогда, когда убедятся, что они
вообще желательны. Следствием этого становится то, что они редко имеют близких
друзей и доверенных лиц за пределами своей семьи. Кроме того, они избегают таких
ситуаций, в которых усиливаются их социально обусловленные неприятные эмоции.
270 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Личности с неуверенностью в себе в повседневной жизни робки и застенчивы.
Им, как правило, тяжело находиться в обществе других людей из-за страха перед
тем, что их высказывания окажутся глупыми и неуместными. Их легко уязвить
критикой или порицанием, и они боятся открыто опозориться.
Эти личности стремятся быть элегантными и ухоженными. Они отличаются
склонностью преувеличивать риск, связанный с отклонением от привычной
рутины. Такой человек может, к примеру, отказаться от приглашения на праздник, так
как он состоится в отдаленном квартале, где можно заблудиться.
Одна закоренелая пессимистка, 38-летняя дама с личностным расстройством в
форме неуверенности в себе, постоянно преодолевала свои страхи. Она стремилась
к обществу, однако вопросы о том, как она одета, что она скажет и как будет себя
держать, вызывали у нее такие проблемы, что она, в конце концов, оставалась дома.
Когда ей случалось принимать участие в общественных мероприятиях, связанных с
работой ее мужа, она не покидала своего места и из робости не могла произнести
ни слова. Она была постоянно травмирована своей несостоятельностью, так как ее
влекло к другим людям, она нуждалась в любви и признании. Главным для нее в
том неопределенном будущем, о котором она мечтала и которое относила ко
времени, когда их ребенок станет взрослым, было решение сделать свою жизнь
интересной и полной впечатлений. В действительности ее жизнь двигалась по узкой и
монотонной колее. Даже тот район города, где жила ее семья, она покидала только
в сопровождении мужа.
Зависимые личностные расстройства
Главный признак зависимого личностного расстройства — сопровождающее людей
зависимое и раболепное поведение. Личности с такими расстройствами не могут
принять даже обыденного решения без постоянных обращений за советом к другим
людям или без одобрения другими принимаемых ими решений. Состоящие в браке
лица с такими расстройствами предоставляют своему супругу право решать, как жить,
что нужно купить для дома, в какую школу должны ходить их дети и т.д.
Так как они чувствуют себя очень неуютно наедине с самим собой, у них
возникает стремление избежать одиночества. Они становятся безутешными, когда по
какой-либо причине прекращаются отношения с кем-либо, так как испытывают
глубокий страх быть оставленными.
Личности с зависимым личностным расстройством редко проявляют
инициативу в каких-либо делах или проектах. Вместо этого они присоединяются к идеям и
планам других. Они добровольно возлагают на себя задачи, от которых
отказываются другие люди в надежде таким образом приобрести их склонность или по крайней
мере удержать их.
Большинство личностных особенностей зависимых личностей убедительно
отражены на следующем примере. Один мужчина в 47 лет все еще проживал со своей
матерью. Он одевался, ел, выбирал друзей так, как того хотела его мать. Он принимал
решения исключительно под ее давлением. Так как его мать не желала, чтобы он
поддерживал связи с женщинами, он не вступал в брак. Получив много лет назад работу,
он усердно трудился и был исключительно лоялен по отношению к своему
работодателю. Известный своей скромностью и благонадежностью, он никогда не проявлял
инициативы, в связи с чем его обычно обходили при повышении по службе.
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 271
Затем внезапно умерла его мать. Этот мужчина впал в глубокую депрессию. В
течение нескольких месяцев он вставал утром, одевался, завтракал и шел на работу
с большим трудом. Он испытывал трудности с пищеварением. Когда он вынужден
был поступить в больницу для проведения обследования, то между ним и
заботившейся о нем медицинской сестрой, которая была на 15 лет старше его, возникла
близкая связь. Спустя три месяца они поженились. Его жена приняла на себя ту
роль, которую прежде выполняла мать этого мужчины. Его жизнь снова обрела
определенное равновесие.
Навязчивые расстройства
У личностей с такими расстройствами отмечаются чрезвычайно развитые
стереотипы совершенствования и упрямства. Их потребность доводить каждое дело до
совершенства приводит к тому, что они отстраняются от всего, что мешает
осуществлению их намерений.
Такие люди принимают некое мнение или позицию как главное и осознанно
подчиняются ему. Однако они часто сопротивляются авторитетам и, порой
проявляя удивительное упрямство, принуждают других приспосабливаться к их методам
и стилю.
Работа и результат в их жизни имеют более важное значение, чем удовольствие
и отдых. Они редко пользуются отпуском и уделяют мало времени досугу, в связи с
чем их считают «наркоманами труда» или «трудоголиками».
Так как они боятся совершить ошибку, то уклоняются от принятия решений. Их
нерешительность даже в вопросах, какие вещи следует сохранить, а какие
выбросить, приводят к тому, что родственники называют их «хомяками» (жадными
накопителями и скупцами).
Лица с навязчивыми личностными расстройствами исключительно
добросовестны и педантичны. Они воспринимаются со стороны как скупые, чопорные и
лишенные гибкости люди.
Пассивно-агрессивные личностные расстройства
Личности с такими расстройствами пассивны и косвенно сопротивляются суровым
социальным требованиям и повинностям. Само название этих расстройств
основывается на предположении о том, что личности с такими расстройствами пассивно
проявляют свою агрессию.
Противостояние этих личностей социальным требованиям выражается в
волоките, упрямстве, намеренной непродуктивности и «забывчивости». Их манера
поведения часто служит причиной ограничения их участия в трудовой деятельности. Когда
от них требуют сделать что-то, к чему они не расположены, личности с пассивно-
агрессивными расстройствами становятся нервными и раздражительными. Они
жалуются другим на неприемлемость поставленных пред ними требований,
игнорируют или пренебрегают критикой тех авторитетных лиц, которые им такие
требования предъявляют.
Случай с 32-летним художником-графиком, работающим по договорам и
постоянно не соблюдавшим сроки выполнения работы, дает более ясное понимание
основных признаков этого расстройства. Художник вынужден был оставить работу
в журнале, который давал ему важные заказы, потому что, как объяснял главный
272 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
редактор, постоянно опаздывал с выполнением заказов, не придерживался
инструкций и указаний и ничем не мотивировал такое поведение. Вместо того чтобы брать
на себя ответственность за сложившуюся ситуацию, этот художник жаловался, что
главный редактор навязчив и чрезмерно требователен. Достойно внимания то
обстоятельство, что это было не первое и не единственное столкновение с
администрацией. У него и раньше возникали трудности с таким авторитетными людьми,
как искусствоведы и работодатели.
Личностные расстройства со склонностью к причинению себе вреда
Такие личности столь склонны к нанесению себе вреда, что некоторые называют их
мазохистами. Они, например, вступают в связи, которые имеют для них
болезненные и разочаровывающие последствия. Как правило, их не интересуют люди,
которые к ним хорошо относятся, они испытывают привязанность к тем партнерам,
которые их отвергают. Они часто отклоняют все возможности для получения
собственного удовольствия или продвижения по службе и обычно проявляют
чрезмерную готовность к жертвенности. Такие люди не извлекают никакой выгоды из
своего позитивного опыта. Вместо этого на такой позитивный опыт они реагируют
депрессией и чувством вины или стремятся причинить себе боль, чтобы
«компенсировать» положительные переживания. Они подсознательно портят себе удовольствие
и ведут себя так, что с ними происходят «несчастные случаи», например травмы или
потеря ценных вещей. Такие люди часто не в состоянии выполнять задачи или
заключать сделки, в которых решаются их собственные цели. Вместо этого они
тратят свое время на то, чтобы помочь другим в достижении их целей, однако от
обратной помощи они обычно отказываются.
Из-за очевидного отвращения таких личностей к самим себе, склонностью к
жертвенности или нанесению себе вреда близкие люди нередко избегают их.
Негативные реакции по отношению к ним личности с такими расстройствами
воспринимают как неожиданные и ошеломляющие.
Случай с хронически несчастливой секретаршей дает наглядное описание
личностного расстройства со склонностью к причинению себе вреда. Эта 30-летняя
женщина имела пессимистические жизненные установки и постоянно вступала в
любовные и сексуальные связи с алкоголиками, что превращало ее жизнь в ад.
На работе она отличалась прилежностью и склонностью к самопожертвованию
и постоянно предлагала своим коллегам заменить их, если они хотели уйти из
конторы преждевременно. Когда она неожиданно для себя получила наследство от
своей богатой тети, то почувствовала вину за свое «незаслуженное счастье» и за
относительно короткое время раздала все свои деньги, не потратив ничего на себя.
Ее экстремальное стремление к страданиям побудило ее, наконец, обратиться за
помощью к психотерапевту.
Садистические личностные расстройства
Основная черта садистических личностных расстройств — жестокое и агрессивное
поведение по отношению к другим. Эти лица часто ведут себя жестоко, так как в
их персональных связях господствует стремление к достижению власти над
другими. Личности с садистическими расстройствами поддерживают такое
доминирование с помощью различных приемов — от словесного запугивания до физических
13. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА 273
истязаний. Часто эти люди получают удовольствие от причинения боли своим
жертвам или их унижения. Нередко они ограничивают свободу близких им лиц,
как, например, муж, который не отпускал свою жену из дому без своего
сопровождения, заставлял ее спать на полу в то время, когда он спал на кровати, или
запрещал ей есть. Лица с этими расстройствами часто используют оружие и
орудия пыток.
ЛЕЧЕНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
Личностные расстройства могут сильно затруднять жизнь людям, которые обычно
обращаются за лечением после серьезных кризисов во многих областях жизни —
в отношении к самим себе, в работе, межперсональных отношениях, восприятии
реальности или установлении контроля за своими побуждениями, т.е. когда они
сами или их ближайшее окружение испытывают страдания. При этом не только
сами больные, но и связанные с ними люди приходят к выводу, что такое лечение
необходимо и неизбежно. Так как личностные расстройства выражаются в
основополагающих чертах характера и поведения, лица, ими страдающие, часто не
понимают, что их расстройства разрушают отношения с окружающими, вызывают
профессиональные проблемы или являются причиной других несчастий и бедствий.
Они склонны, как, впрочем, и другие, возлагать вину за свои проблемы на свою
жизнь или свою судьбу.
Среди специалистов не существует единства в том, какие методы лечения
предпочтительно рекомендовать для лиц с личностными расстройствами. Это отчасти
связано с тем, что закоренелые, лишенные гибкости и недостаточно
адаптированные образцы поведения очень тяжело изменить. И тем не менее при большинстве
описанных выше поведенческих расстройствах улучшение достижимо. Формы
рекомендуемого лечения частично зависят от вида личностных расстройств.
Для лечения личностных расстройств чаще всего рекомендуются три вида
терапии — это психоанализ, фармакологическая терапия (применение медикаментов) и
когнитивная поведенческая терапия (подробнее см. главу 4). Целью этих
терапевтических методов, основанных на оценке клинических проявлений личностных
расстройств и функциональных способностей пациентов, является восстановление
веры в себя и смягчение психических недостатков.
Психоаналитически ориентированная психотерапия
Психоаналитически ориентированная психотерапия концентрируется на
обнаружении и раскрытии истоков неприемлемых личностных черт и обсуждении их
последствий. Вначале психотерапевт дает возможность пациенту представить себе, какое
негативное воздействие его личность оказывает на других, затем — какие
возможности он может найти для того, чтобы сделать свою жизнь более
удовлетворительной и полноценной. На следующем этапе пациенту предлагают взять на себя
ответственность за негативные черты характера, постичь их происхождение и развить у
себя необходимые для адаптации к жизни поведенческие стереотипы. Пациенту
может быть предложена индивидуальная психотерапия (включающая в себя от двух
до пяти сеансов в неделю), парная психотерапия (например, терапия супружеских
пар) или участие в групповой психотерапии.
274 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Психофармакологическая терапия
При назначении психофармакологического лечения психотерапевт ориентируется на
определенные симптомы и синдромы. Это могут быть проявления определенных
личностных расстройств или других психических расстройств, возникающих при
расстройствах личности. К типичным целям медикаментозного воздействия относятся:
• компенсация неустойчивости контактов с реальностью,
• смягчение возбудимости, страха, панических атак или депрессии,
• смягчение импульсивности или колебаний настроения.
Психофармакологическое лечение личностных расстройств может быть более
успешным при его сочетании с психотерапией. Обычно назначают те же медикаменты, что
и при лечении тяжелых психических расстройств, — антипсихотические препараты
(как правило, в очень ограниченных дозах), антидепрессанты, анксиолитики, литий
(в полных терапевтических дозах) и, возможно, противосудорожные лекарства.
Когнитивная поведенческая терапия
При когнитивной поведенческой терапии психотерапевт вначале устанавливает,
какие нарушения мышления и поведения лежат в основе возникающих у пациента
проблем. Пациент узнает о своих расстройствах и начинает осознавать причины и
следствия неправильного поведения его самого и окружающих его людей. В
некоторых случаях такой познавательный процесс может усилить первоначальные
неправильные представления. Например, тот, кто страдает личностными расстройствами с
неуверенностью в себе, исходит из ошибочного предположения, что люди, любящие
друг друга или расположенные друг к другу никогда не могут проявлять
недружелюбие или критиковать близких им людей. Когда поведение пациента или его
особенности обсуждаются или критикуются важной для него персоной, то он может
реагировать на это страхом и испугом. Из-за повышенной чувствительности его
отвергают другие люди, и тогда неуверенный в себе человек констатирует: «Никто меня не
любит. Я недостоин любви». Когнитивный психотерапевт пытается это
предположение изменить с помощью логики и обращения к реальности. Психотерапевт,
применяющий методы поведенческой терапии, обучает пациента методам, с помощью
которых он может преодолевать стрессовые ситуации (например, научить его
расслабляться при появлении социального страха). В дальнейшем психотерапевт улучшает
и развивает социальные навыки пациента с помощью соответствующих упражнений.
Шизофрения
Слово «шизофрения» происходит от греческого "schizo", что означает
«расщепленный». "Phrenia" означает «диафрагма», которую в древности считали местом, где
расположен ум (дух) и душа человека. Словом «шизофрения» европейские
психиатры выражают распад или развал основных психических функций.
В каждой стране мира шизофренией болеет приблизительно 1% населения.
Страдающие этим заболеванием обнаруживают ряд симптомов: их могут мучить
галлюцинации и бредовые идеи, часто они высказывают причудливые, необычные
мысли, становиться неловкими и неуклюжими, применяют окружающие их
предметы неподходящим способом. Многие из этих людей избегают социальных контак-
14. ШИЗОФРЕНИЯ 275
тов, пренебрегают правилами личной гигиены и ведут себя странным, а иногда и
опасным образом. В отношении этого тяжелого заболевания бытует множество
неправильных представлений. Многие дилетанты, пользуясь терминологией
психиатров, верят в то, что при шизофрении личность «расщепляется» и что больной
«состоит из множества личностей».
Шизофрения — с трудом поддающееся лечению и часто встречающееся
психическое заболевание. Кроме необходимости лечения пациенты и их родственники
вынуждены бороться с социальным остракизмом, которым сопровождается это
заболевание.
Как правило, при шизофрении не наступает полного излечения. Однако это
положение не столь безнадежно, как это может казаться. Постоянный прогресс в
нашем понимании причин шизофрении, ее биологии и генетики дает повод для
надежды. Уже в наше время многие мужчины и женщины успешно лечатся от этого
заболевания и снова возвращаются к нормальной жизни.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Шизофрения — это определенная форма психоза. Понятие шизофрении включает в
себя различные тяжелые формы психических нарушений, сопровождающихся
утратой контакта с реальностью. Следствием этих нарушений является тяжелое
расстройство личности. Шизофрения может быть описана как сочетание
специфических симптомов, которые обычно разделяют на четыре категории: расстройства
формального мышления, расстройства восприятия, аффективные или
эмоциональные расстройства и расстройства поведения.
Расстройства формального мышления
Лица, страдающие шизофренией, как правило, высказывают ложные или
нереалистические мысли. Во многих случаях трудно проследить за аргументированностью и
обоснованностью этих мыслей, представить себе их конструкцию и
последовательность. Высказывания больных кажутся бессвязными. Их мысли перескакивают с
одной темы на другую без заметной логики. В других случаях больные
шизофренией говорят о себе, будто вообще не имеют никаких идей, и им кажется, что их
голова «пустая». Сочетание неупорядоченного процесса мышления с более чем еще
одним симптомом, является основанием для подтверждения диагноза шизофрении.
Некоторые больные шизофренией чувствуют, что обладают необычайными
силами, громадными познаниями и способностью в буквальном смысле видеть
людей насквозь. Некоторые считают, что их мыслями управляют со стороны некие
сторонние силы, либо они вызываются с помощью встроенного в голову прибора
(например, радиопередатчика) или другим способом. Если такого рода идеи носят
продолжительный характер, упорно повторяются и не поддаются переубеждению,
можно говорить о бредовых представлениях.
Расстройства восприятия
Больные шизофренией часто сообщают о необычных чувственных переживаниях,
особенно в острых стадиях болезни. Чаще всего — это обманы чувств в форме слуховых
галлюцинаций, не имеющих ничего общего с действительными голосами или шумом.
276 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Кроме того, этот один, два (иногда и более) голоса высказывают соображения о
поведении больного. «Голоса» могут исходить от незнакомых больному лиц или
принадлежать друзьям или родственникам, потусторонним силам и даже Богу или черту.
Когда «голоса» отдают «приказы» о том, каким образом следует себя вести или
выполнять определенные действия, речь идет об императивных галлюцинациях.
Такие галлюцинации могут быть исключительно опасными как для самого
больного, так и для окружающих, например если «голос» приказывает прыгнуть в окно или
уничтожить семью. Даже если галлюцинации не несут особо опасной информации,
они могут чрезвычайно пугать больного. Например, отец или мать могут «слышать»,
что на их ребенка напали и он взывает о помощи. Некоторые больные могут
«слышать» голоса умерших супругов, которые постоянно над ними издеваются и т.д.
Аффективные расстройства
События, которые обычно делают счастливыми или печальными их участников,
например свадьба или похороны, часто не вызывают у лиц, страдающих
шизофренией, никаких отчетливых внешних реакций. Их выражение лица остается
неизменным, а настроение равнодушным, как будто ничего не происходит. Такие реакции
называются эмоциональным уплощением, которое является важным симптомом
шизофрении. Некоторые больные способны к проявлению эмоций, не
соответствующих денному моменту. Они могут смеяться при получении плохих известий,
впадают в гнев без всякой причины или реагируют огорчением на известия,
которые других могут сделать счастливыми.
Эмоциональные расстройства часто приводят к социальному регрессу. Лица,
страдающие шизофренией, нередко избегают контактов с друзьями и теряют
интерес к повседневной жизни и текущим событиям.
Расстройства поведения
При шизофрении иногда возникают странные, повторяющиеся движения. Больные
могут в течение всего дня переминаться с ноги на ногу или постоянно качать головой.
Кататоническое поведение распространенный симптом шизофрении. Больные часто в
течение часов остаются застывшими на одном месте, не в состоянии говорить и есть.
Шизофреники могут становиться двигательно расторможенными и давать волю
рукам, что нередко представляет опасность для окружающих. Некоторые из них
ведут себя навязчиво, постоянно приставая к окружающим с одними и теми же
вопросами. Даже если некоторые лица, страдающие шизофренией, высказывают
угрозы, в большинстве случаев они не хотят причинить вред окружающим.
Распространенное среди обывателей представление об опасности больных шизофренией
неоправданно преувеличено. Специальные исследования не подтверждают
предположения о том, что лица, страдающие шизофренией, больше склонны к
насильственным действиям, чем те, у кого нет психического заболевания.
Кроме основных симптомов у шизофреников часто наблюдаются
дополнительные признаки болезни, которые помогают врачу в диагностике. Лица, страдающие
шизофренией, отличаются от общего населения:
• меньшей частотой заключенных браков или браков, не заканчивающихся
разводом,
• высокой частотой проблем, возникающих в школе,
14. ШИЗОФРЕНИЯ 277
• большой нестабильностью поведения на работе,
• высоким процентом попыток самоубийства,
• многочисленными опозданиями и ограниченной трудоспособностью в
профессиональной деятельности,
• причудливыми точками зрения и необычными оборотами речи,
возникающими еще в детстве. К тому же эти дети не пользуются популярностью в своей
среде и изолированы от сверстников и испытывают трудности при
выполнении школьных заданий.
Описанные выше симптомы или особенности необязательно встречаются все
вместе и систематически. Некоторые пациенты могут страдать только слуховыми
галлюцинациями и проявлять неуместные эмоции, другие постоянно стремятся к
уединению и страдают бредовыми идеями.
Сам по себе симптом может изменяться во времени. Так, у одного и того же
пациента вначале может проявляться мутизм (неспособность говорить), а минутой
позже он начинает нормально разговаривать. Другие могут быть утром возбуждены,
днем — спокойны, а после полудня вновь становиться возбужденными.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
При многих симптомах, особенно расстройствах мышления, невозможно провести
разграничение между «нормой» и «патологией». Естественно, если кто-то убежден в
том, что он — Иисус Христос и провозглашает себя Спасителем, то многие
диагностические проблемы снимаются. Однако если кто-то говорит, что «финансовое
управление имеет на меня зуб» или «в школе за мной следят», то эти утверждения
могут быть и истинными.
Перед тем как установить диагноз шизофрении, врач должен тщательно
анализировать степень отклонения мыслей пациента от доказуемой реальности. Для
этого, например, необходимо убедиться в том, что финансовая служба не
бомбардирует пациента налоговыми требованиями, или в том, что школьники в
действительности не подкарауливают ребенка. Собственно, даже когда мысли пациента
расцениваются врачом как бредовые, одно лишь это еще не свидетельствует о диагнозе
шизофрении.
Диагноз зависит от значения ряда симптомов, установленных специалистом. Если
обнаружено достаточное число выраженных симптомов, они наблюдаются в течение
длительного времени и при этом исключаются другие психические заболевания и
болезненные состояния, тогда возможно диагностирование шизофрении.
Распознавание симптомов, однако, не единственный способ установления диагноза. Врач
должен исключить большое число других болезней и диагностических предположений, и
в частности, злоупотребление наркотиками. Для того чтобы принять окончательное
решение о наличии данного заболевания, врач должен использовать не только
данные, полученные от самого пациента, но и информацию из других источников.
Это шизофрения или ...?
Злоупотребление наркотиками. Систематическое употребление кокаина,
амфетамина, РСР (фенциклидина, «ангельской пыли») или других нелегальных наркотиков
может вызвать ряд симптомов, которые во многих отношениях напоминают шизо-
278 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
френию. Даже кратковременное употребление такого сильного наркотика, как
«крэк», может вызвать такие симптомы. Поэтому при диагностике важно
установить, злоупотребляет ли пациент наркотиками.
Соматические повреждения и заболевания. Повреждения мозга вследствие
черепно-мозговых травм могут вызывать шизофреноподобные симптомы. Такие же
симптомы могут вызывать также опухоли мозга, химические, а также механические
повреждения нейронов и нейрональной сети. При предположении о шизофрении
всегда следует проводить основательное соматическое и/или неврологическое
обследование.
Странное поведение. У некоторых лиц с расстройством поведения могут в
действительности наблюдаться безобидные капризы и причуды. Тетя Гильда и кузен
Эдуард не шизофреники, несмотря на то, что она разговаривает с умершим мужем,
а он ведет отшельнический образ жизни и смеется во время похорон.
Действительность и художественная литература заполнены фигурами, чье психическое
состояние вызывает много вопросов. Бизнесмен, который продал свое предприятие и
отдал миллионы религиозной секте, не может не вызвать удивления. Однако этот
поступок вовсе не абсолютное доказательство того, что он страдает шизофренией.
Человеческое поведение часто бывает необычным. В человеческих душах
заложены различные пристрастия и предпочтения, людям присущи различные
личностные особенности, проявляющиеся в повседневной жизни. Врач или психотерапевт,
сталкивающийся со случаем шизофрении, должен обдумать и то обстоятельство, что
пациент может быть во многих отношениях вполне здравомыслящим, хотя и ведет
себя так, что это не соответствует нашим ожиданиям и противоречит нашим
культурным представлениям.
Другие психические и аффективные расстройства. Целый ряд психических
расстройств может вызывать некоторые симптомы, свойственные шизофрении. К ним
относятся кокаиновые психозы (см. главу 9), биполярные
(маниакально-депрессивные) расстройства (см. главу 8) и острые, преходящие кратковременные психозы
(психотические эпизоды), обусловленные экстремальными нагрузками. Как
правило, диагноз шизофрении может быть установлен только тогда, когда типичные для
этого заболевания «тяжелые» симптомы длятся по меньшей мере полгода. Эти
временные рамки установлены врачами, например, для того, чтобы иметь возможность
исключить болезненные (психотические) реакции пациентов на эмоциональный
шок, носящие преходящий характер.
Хроническая шизофрения
При дифференциальной диагностике, в процессе которой врач исключает другие (не
шизофренические) причины наблюдаемых им симптомов, он собирает и оценивает
анамнез (предысторию) данной симптоматики.
Большинство признаков шизофрении возникает впервые в подростковом
возрасте и медленно, но непрерывно усугубляется в последующие годы. Такое течение
относительно часто приводит к хронической шизофрении. Среди других форм
шизофрении именно эта имеет наименее благоприятный прогноз. Социальный регресс,
криминальные поступки или трудности при обучении в школе могут появляться
рано, возможно, даже в детстве. Возникает и все более усиливается пренебрежение
правилами личной гигиены. Одновременно этим наблюдается заметное снижение
14. ШИЗОФРЕНИЯ 279
интереса к событиям школьной жизни и семейным делам. Однако перед начальной
стадией заболевания жизнь подростка может протекать вполне нормально.
Рано возникающие нарушения поведения чаще всего проявляются в
отношениях с родителями, родственниками и друзьями и обычно расцениваются
окружающими как «трудности роста». Тут важно констатировать, что у большинства
юношей, имеющих трудности в школе или обнаруживающих признаки социального
регресса, шизофрения никогда не развивается. Лишь при констатации серьезных
симптомов, таких, например, как причудливое мышление или странности, такие
нарушения социального поведения могут приобретать диагностическое значение в
качестве первых признаков шизофрении.
Возникновение шизофрении у взрослых
В некоторых случаях заболевание возникает неожиданно в зрелом возрасте и
относительно быстро достигает своего апогея. Такая возникающая в зрелом возрасте
шизофрения развивается без длительной предыстории с социальным регрессом и
другими выраженными симптомами между 20 и 30 годами чаще у женщин. В
большинстве своем эти случаи шизофрении лучше поддаются лечению, чем при
возникновении заболевания в подростковом возрасте.
Формы шизофрении
Кроме различия типов шизофрении в зависимости от характера возникновения
симптомов и темпа их ухудшения болезнь классифицируют в зависимости от
основных симптомов. Так, параноидная шизофрения представляет такую подформу этого
заболевания, при которой преобладают бредовые идеи преследования или величия
(представления о том, что другие пытаются причинить больному вред или что он
обладает исключительными дарованиями). При кататонической подформе
различают ступорозную кататонию, главным симптомом которой является дефицит
спонтанных движений и длительный период полного отсутствия движений и
психической заторможенности, и ажитированную кататонию, характеризующуюся
состоянием порывистого возбуждения. Когда симптомы носят неупорядоченный и
смешанный характер, говорят о недифференцированной форме шизофрении.
Разделение шизофрении на категории помогает врачам прогнозировать течение
болезни и индивидуализировать программу лечения каждого пациента. В настоящее
время, однако, неизвестны причины, которые приводят к той или иной форме
шизофрении. И вероятность прогнозирования типа течения шизофрении по
клиническому состоянию в начальных ее стадиях мала. Кроме того, форма болезни может
изменяться по мере ее развития. Так, пациент, страдающий параноидной
шизофренией, на поздних стадиях болезни может обнаруживать преобладание
кататонической симптоматики.
Некоторые исследователи разделяют пациентов на два типа в зависимости от
того, имеется ли в клинической картине их болезни преобладание негативной (т.е.
свидетельствующей о регрессе и ограничении психических функций) или
позитивной симптоматики. Однако трудно вынести суждение о том, какой симптом
«позитивный», а какой — «негативный». В действительности это понятие является
маловразумительным аспектом в определении шизофрении. Большинство под термином
«позитивный» подразумевают психотические аспекты мышления и восприятия в
280 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
форме бреда и галлюцинаций. В противоположность этому, под «негативным»
подразумевают эмоциональный регресс, свойственный некоторым лицам, страдающим
этой болезнью, и проявляющийся в очевидном снижении интереса к окружающему.
Столь подробная дифференциация при таком сложном и комплексном
заболевании может показаться чрезмерной. Однако некоторые специалисты полагают, что
симптомы первого и второго типа имеют различные причины и поэтому требуют
различного лечения. Позитивные симптомы первого типа, согласно этой теории,
результат избыточного выброса нейротрансмиттера дофамина, тогда как негативные
симптомы второго типа обусловлены прогрессирующим повреждением головного
мозга, связанным с аномалиями мозговых структур. Позитивные симптомы,
согласно этой теории, поддаются успешному лечению медикаментами, применение
которых традиционно при шизофрении, тогда как негативная симптоматика в настоящее
время с трудом поддается лечебному воздействию психофармакологических средств.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многочисленные теории пытаются объяснить, почему некоторые люди страдают
этим заболеванием, а другие — нет. При поиске причин шизофрении, с одной
стороны, используются данные многочисленных добросовестных научных
исследований, а с другой — спекулятивные и догматические утверждения, не имеющие
обоснования.
Социальные факторы
Некоторые болезни встречаются в определенных социоэкономических группах
чаще, чем в других. Например, нищета сопровождается высоким риском не только
сердечно-сосудистых заболеваний, но и таким психическим расстройством, как
депрессия. Шизофрения не обходит ни один социальный или экономический слой.
Некоторые специалисты придерживаются мнения, что повседневное воздействие
угнетающей социальной ситуации во взаимосвязи с недостаточным медицинским
обслуживанием существенно повышает риск заболевания шизофренией. Другие
аргументируют снижение социального уровня и, в частности, неспособность
получить работу тем, что болезнь еще до ее диагностирования приводит к
недостаточности школьного образования и ограничению шансов на социальный успех.
Отношения между ребенком и родителями
Производившиеся в течение десятилетий исследования не дают достаточных
оснований утверждать, что шизофрению вызывают серьезные трудности в отношениях
между родителями и детьми. Тем не менее многие родители напрасно ищут свою
вину в болезни своих детей. Хотя до сих пор точно не известно, какое место
занимают детские переживания в возникновении шизофрении, роль этих переживаний
не является решающей. В прошлые годы многие психиатры придавали большое
значение роли так называемой «шизофреногенной матери», чья связь с ребенком
определялась чрезмерной зависимостью. Мать, а иногда и оба родителя, в соответствии
с этой теорией, несут ответственность за заболевание своего ребенка, так как они
своими повторными противоречивыми требованиями, выражаемыми в форме
недовольства (например: «иди отсюда и играй» с последующим «как ты можешь уйти и
14. ШИЗОФРЕНИЯ 281
оставить меня одну») вызывают у ребенка чувство вины. Хотя некоторые
специалисты до сих пор придерживаются этой теории, ее значение постепенно уменьшается.
Родителям тем не менее следует объяснять, что их поведение, вызывающее у
ребенка чувство вины, имеет значение во всех тех случаях, когда ребенок отличается
непоследовательным капризным поведением, хотя диагноз шизофрении ему не
установлен (см. также главу 19).
Наследственное предрасположение
Уже давно известно, что шизофрения чаще встречается в определенных семьях.
Вероятность того, что близкие родственники (мать, отец, дети, братья и сестры)
больного шизофренией также заболеют этой болезнью, в 5—10 раз выше, чем риск
заболеть среди лиц, в чьей семье не было случаев шизофрении. Если оба родителя
страдают шизофренией, риск того, что их ребенок заболеет, еще более возрастает.
Такие семейные тенденции могут быть отчасти объяснены социальными факторами.
Другие исследователи указывают также на отчетливые генетические взаимосвязи.
Исследования однояйцовых близнецов (имеющих одинаковый набор генов) и
двуяйцовых близнецов (имеющих лишь часть общих генов) выявили более высокий
риск заболевания тех однояйцовых близнецов, чей брат или сестра заболевают
шизофренией. Подобные исследования показали также, что дети родителей,
больных шизофренией, имеют более высокий риск заболевания как шизофренией, так
и другими, похожими на это заболевание расстройствами, даже если они вскоре
после рождения адаптируются в других семьях.
Установлено, что в некоторых случаях болезненные гены передаются от
родителей, но в большинстве случаев — по боковой линии. Проведенные до настоящего
времени исследования в отношении роли наследственности в возникновении
шизофрении оставляют больше вопросов, чем ответов. Хотя генетически обусловленный
риск заболевания у однояйцовых близнецов, один из которых болен, имеет место во
многих случаях, в других случаях этого не происходит. Кроме того, многие
пациенты не имеют родственников, страдающих шизофренией.
Какую роль играет наследственная предрасположенность в действительности?
Естественно допустить, что различные формы шизофрении обусловлены совершенно
разными причинами, и лишь некоторые из этих причин носят наследственный
характер. Проведенные до сих пор исследования дают основания для суждения о том, что
большее или меньшее число биологических аномалий у лиц, предрасположенных к
шизофрении, передается по наследству, однако для возникновения болезни свою роль
должны играть и другие факторы (быть может, психосоциальные нагрузки,
расстройства обмена веществ или даже вирусные заболевания). В этом отношении
шизофрения может быть сравнима с определенными формами заболеваний сердца, для
проявления которых кроме генетической предрасположенности необходимо влияние
таких факторов, как курение, неправильное питание и сидячий образ жизни.
Химия мозга: дофаминовая гипотеза
Исследователи нашли определенные доказательства тому, что у лиц, страдающих
шизофренией, имеются специфические биохимические аномалии.
Для коммуникативной связи между нервными клетками необходимы
определенные субстанции, называемые нейротрансмиттерами. В центре внимания исследова-
282 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Нейрон
Дофамин
Антипсихотические
медикаменты
Рецепторы
Синапс
Рис. 14.1. Дофамин и шизофрения.
Некоторые исследователи предполагают, что избыток неиротрансмиттера дофамина может быть причиной
симптомов шизофрении. На рисунке представлен нейрон (одна нервная клетка или один нервный узел),
который выбрасывает большое количество дофамина в синапс (щель между нейронами). Предполагается,
что действие антипсихотических медикаментов состоит в блокаде дофаминовых рецепторов в соседних
нейронах, что, таким образом, ограничивает всасывание ими избыточного дофамина.
телей шизофрении в последнее время лежит нейротрансмиттер дофамин. Многие
ученые высказывают точку зрения о том, что при шизофрении в головном мозге
повышено содержание дофамина.
Химические и электрические процессы в мозге чрезвычайно сложны и в
значительной части недостаточно понятны. Известно, однако, что клетка коры
головного мозга при своей активации передает «послание» соседней клетке посредством
вьщеления неиротрансмиттера в крошечное промежуточное пространство (синапс)
между нею и ближайшей клеткой. Соседняя клетка имеет рецептор, который в
состоянии распознать выделенную субстанцию. Как правило, для передачи
«послания» (информации) необходимо лишь определенное количество высвобожденного
нейротрасмиттера. При многих психических расстройствах в синапс выделяется
большее количество нейротрасмиттера, чем он может вместить.
Многие медикаменты, применяемые для лечения тяжелых симптомов
шизофрении, разработаны и синтезированы, исходя из представлений дофаминовой
теории. В дальнейшем было установлено, что лечебное действие многих
психофармакологических лекарственных препаратов основано на блокаде дофаминовых
рецепторов. Экспериментальные исследования подтвердили, что с высокой
дофаминовой активностью можно связать некоторые часто возникающие при
шизофрении симптомы, включая галлюцинации и бредовые представления. Научные
14. ШИЗОФРЕНИЯ 283
работы, касающиеся биохимических изменений в головном мозге при
злоупотреблении наркотиками, подтвердили также предположение о взаимосвязи между
шизофренией и обменом дофамина. Такие наркотики, как кокаин и амфетамин
стимулируют выделение дофамина. Эти наркотики иногда вызывают психозы, по
своей симптоматике практически идентичные шизофрении, которые, однако,
проходят сами по себе.
Мозговые структуры
У некоторых лиц, страдающих шизофренией, имеются признаки аномалии
мозговых структур. Исследования с помощью компьютерной томографии или ядерно-
объемной томографии, дающих возможность представить детализированную
картину мозговых структур, выявляют различие между нормальным мозгом и мозгом
некоторых больных шизофренией.
У многих больных ткань коры головного мозга меньше по объему, а желудочки
мозга1 — больше, чем в норме. Результаты этих исследований свидетельствуют о
том, что у некоторых больных шизофренией имеются аномальные последствия
очень рано возникшего расстройства мозговой структуры, что оказывает
воздействие на последующее развитие головного мозга.
Не у всех больных шизофренией обнаруживаются выраженные мозговые
аномалии. Хотя до сих пор не известно, как возникают эти мозговые аномалии или какое
значение они имеют в каждом конкретном случае, результаты научных
исследований указывают на возможную связь между шизофренией и заболеванием мозга.
Использование этих данных может привести к улучшению и усовершенствованию
лечебных методов.
Обмен веществ в головном мозге
Всякий раз для «включения» и «выключения» деятельности мозговой клетки
требуются ничтожно малые энергетические затраты. Однако для поддержания
активности миллионов клеток, функционирующих в мозге, энергетические затраты весьма
велики. Головной мозг, составляя лишь 2% всех тканей организма, забирает из
крови 20% имеющегося в ней кислорода, а также значительную часть глюкозы —
того вида сахара, который необходим для обмена веществ мозга.
С помощью новых наглядных методов стало возможно измерять уровень
кровоснабжения, потребление и использование кислорода и глюкозы в различных областях
головного мозга. Таким образом, можно определить, какие области мозга
находятся в состоянии активности. Анализируя мозговую активность у больных
шизофренией, исследователи установили, что в определенной области мозга, а именно в
лобной его части, у многих пациентов наблюдается меньшая активность по сравнению
со средним уровнем. Эта часть мозга имеет особое значение для абстрактного
мышления, долгосрочного планирования и другой активности, которая
рассматривается как специфически человеческая.
Результаты этих исследований приводят к пониманию того, что к некоторым
аномалиям познавательных процессов, встречающимся при шизофрении, к каким,
1 Желудочки мозга — мозговые камеры, в которых содержится цереброспинальная
жидкость.
284 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
в частности, относится затруднение абстрактного мышления, могут приводить
расстройства обмена веществ в головном мозгу.
Умственная работоспособность
Окружающий нас мир наводнен информацией, которую мы должны анализировать
или от которой должны отстраняться: работает телевизор вдали сигналит машина...
ребенок смеется... порыв ветра треплет наши волосы... аромат ужина заполняет
кухню... и т.д.
Психическая деятельность, направленная на переработку информации из
окружающей среды через восприятие и мышление, может приобрести четкость и
упорядоченность с помощью регуляции фокуса нашего внимания. Многие раздражители
мы игнорируем, после анализа других — совершаем поступки, а информацию,
полученную от третьих, запоминаем, чтобы потом разобраться в ней. В каждый момент
мы можем направить свое внимание на внешний шум, зрелище или соматические
ощущения, мобилизуя и упорядочивая при этом наши мысли и чувства. Мы
концентрируемся на проблемах, связанных с работой, и не реагируем при этом на
телефонные звонки или разговоры в соседней комнате, или сосредотачиваем внимание
на постукивании дождевых капель по нашему зонтику и игнорируем все другие
звуки за пределами нашего зонтика.
Многие больные шизофренией, описывая свои переживания, говорят о том, что
их одолевают внешние раздражители. Они легко отвлекаются на происходящие
события и не могут сконцентрироваться ни на одном из них. Многие из них
чувствуют, будто они надуты, как мяч, различными идеями и ощущениями. Некоторым
из них может казаться, что их собственные мысли смешиваются с исходящими
извне комментирующими голосами. При этом они быстро отказываются от своих
же утверждений о том, что все происходящее вокруг них имеет к ним прямое
отношение, и отрекаются от всего того, что они делали или о чем они думали за
секунду до этого.
Исследователи, считающие, что проблемы внимания находятся в тесной
взаимосвязи с шизофренией, имеют для этого достаточные основания. Как показывают
различные исследования, больные шизофренией испытывают большие трудности
при выполнении задач, требующих высокой степени концентрации внимания в
течение длительного времени. Их реакции на простые раздражители более
замедлены, чем это соответствует усредненным величинам. Если задание должно
выполняться в определенное время, они справляются с ним хуже, чем здоровые люди.
Процесс мышления у больных шизофренией замедлен. Они извлекают из
мимолетного взгляда на картину или коротких звуков меньше определенной
(однозначной) информации, чем здоровые. Ход их мышления легче прервать, чем у здоровых.
Различные раздражители вплетаются в их психику, как бы «входя в фильм»
одновременно, причем зрительные и звуковые образы перемешиваются друг с другом,
требуя одинакового внимания, и потому с трудом поддаются истолкованию.
Эти трудности в переработке информации в сочетании с замедлением мышления
объясняют некоторые тяжелые расстройства, свойственные больным шизофренией.
Дефицит взаимосвязи между мыслями и высказываниями больных шизофренией
может быть обусловлен неспособностью к фильтрации малозначимых ассоциаций.
Это может служить основанием того, почему некоторые лица, страдающие
шизофренией, ограничивают свою повседневную жизнь лишь домом и работой.
14. ШИЗОФРЕНИЯ 285
Некоторые специалисты полагают, что трудности с концентрацией внимания
могут быть генетически обусловлены. Они ссылаются при этом на результаты
исследований, свидетельствующие о том, что многие формы расстройств внимания не
столь уж четко отличимы от психиатрических заболеваний. Частота таких расстройств
внимания у родственников больных шизофренией превышает средний уровень, так
же, как и риск заболеть шизофренией у подростков с расстройством внимания.
С проблемами внимания связано также общее ослабление умственной
работоспособности, которое встречается у некоторых больных шизофренией. Это
особенно часто наблюдается, когда заболевание неожиданно возникает в подростковом
периоде или вскоре после его окончания. Например, молодой человек, который в
школе или в профессиональной деятельности отличался хорошими способностями,
в течение короткого времени обнаруживает признаки грубой психической
деградации. После установления диагноза шизофрении при ретроспективной оценке
выясняется, что у него в школе или на работе и раньше имели место всевозрастающие
трудности, на которые до начала заболевания не обращали внимания.
ЛЕЧЕНИЕ
Шизофрения — болезнь, которая у каждого индивидуума проявляется по-разному.
У некоторых лиц имеет место лишь однократный эпизод шизофренного поведения,
после чего он снова становится вполне здоровым, у других — длящаяся годами
симптоматика, которая, за исключением болезненных проявлений, оставляет их вполне
работоспособными. Значительное число лиц, страдающих шизофренией, могут
продолжать жить в привычном для них окружении. У некоторых болезнь столь
выражена, что они не могут вести нормальный образ жизни. Одни нуждаются в
продолжительной госпитализации, тогда как другие при определенных условиях могут вести
относительно самостоятельный образ жизни в интернатах или терапевтических
жилищных сообществах.
Всего лишь пару десятилетий тому назад многие больные шизофренией,
которые в настоящее время успешно интегрированы в общество, нуждались в
длительном пребывании в психиатрической больнице. В то время было не так уж мало
таких больниц, где лечение доводило больных до изнеможения. При плохом
понимании симптоматики делалось все возможное, чтобы с помощью имевшихся средств
контролировать поведение больных и защитить их от причинения вреда самим себе
или окружающим. Некоторые врачи, для того чтобы помочь своим пациентам, были
готовы применять практически любые лекарства или лечебные методы, действие
которых было недостаточно понятным и изученным.
Ныне эта картина коренным образом изменилась. Компетентные специалисты и
подходящие медикаменты существенно реформировали характер психиатрической
госпитализации и психиатрического обслуживания. Удается существенно
редуцировать остроту и продолжительность шизофренической симптоматики, что дает
возможность избежать длительного пребывания в стационаре и проводить медицинское
обслуживание в амбулаторных условиях.
Когда необходима госпитализация
Как правило, пациенты с шизофренией поступают в больницу для установления
диагноза, при острых болезненных симптомах, а также при повторных обострениях
286 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
(кризисных эпизодах с обострением симптоматики), когда они, например, склонны
к насильственным действиям или вследствие нарастания бредовых идей становятся
нетрудоспособными. Госпитализация обычно длится лишь до тех пор, пока не
удается взять под контроль симптоматику.
Выбор больницы
В больницах, имеющих психиатрические отделения, лечение шизофрении,
осуществляется примерно одинаково. Терапия, проводимая в психиатрических больницах,
подобна той, которая проводится в частных психиатрических клиниках,
университетских клиниках или в соответствующих учреждениях бундесвера (вооруженных
сил ФРГ).
Важнее, чем выбор больницы, выбор лечащего врача. Психиатр должен иметь
опыт лечения шизофрении и быть профессионалом, который пользуется большим
доверием пациента и его семьи. При такой болезни, как шизофрения, лечение
должно быть непрерывным, продолжительным, и взаимопонимание с лечащим врачом
имеет важное значение. Следует, однако, остерегаться слишком большой
зависимости пациента от врача. Психиатр, проводящий амбулаторное лечение пациента,
должен поддерживать хороший контакт с той клиникой, куда был госпитализирован
этот пациент в период кризисного обострения. Он должен быть готов продолжать в
амбулаторных условиях лечение, начатое в стационаре. Лечение шизофрении
проходит успешно, если оно осуществляется бригадой, в которой, например,
социальный работник, выполняющий защитную функцию, обслуживая больного, получает
информацию о больном от психиатра и психотерапевта.
Медикаменты
Большое значение в изменении лечения шизофрении имело открытие новых
медикаментов, которые относятся к антипсихотическим или нейролептическим
препаратам. Имеется большое число наименований этих психофармакологических средств,
отличающихся химическим составом и действием.
Почти все специалисты единодушны в том, что антипсихотики — средство для
лечения шизофрении. Во многих исследованиях доказано важное преимущество (по
сравнению с контрольной группой) такого лечения в сочетании с психотерапией и
другими медицинскими препаратами, назначение которых зависит от течения
болезни. Кроме того, назначение антипсихотиков имеет важное значение не только при
госпитальном лечении, но и для предупреждения обострений болезни у лиц, которые
способны вести нормальный образ жизни при продолжении приема этих препаратов.
Клозапин (лепонекс) иногда может быть эффективен при лечении так
называемых «негативных» симптомов шизофрении. Он вызывает меньше побочных
явлений, чем другие антипсихотики. Существенный недостаток этого лекарственного
препарата в том, что у небольшого процента принимающих его больных может опасно
снижаться число лейкоцитов (белых кровяных телец, имеющих значение для борьбы
с инфекциями). В связи с этим всем пациентам, принимающим этот препарат, нужно
еженедельно проводить анализ крови. Другим недостатком этого лекарства является
дороговизна его применения, связанная с потребностью еженедельного исследования
картины крови. Другие новые лекарственные средства, подобные по эффективности
клозапину, но более безопасные, в настоящее время проходят стадию испытания и в
ближайшем будущем будут рекомендованы для практического применения.
14. ШИЗОФРЕНИЯ 287
Определенные психофармакологические средства применяются для лечения
специфических симптомов шизофрении как, например, некоторые фенотиазины с
сильным успокаивающим действием для лечения пациентов с состоянием
возбуждения.
Каждое лекарство перерабатывается организмом по-своему. Поэтому
лекарство, предпочтительное для одних пациентов, в других случаях должно
применяться с известными ограничениями. Антипсихотические препараты могут
представлять опасность в случаях с болезненными повреждениями печени, усугубить
заболевания сердца или способствовать повышению и без того высокого
кровяного давления. Эти медикаменты имеют еще один существенный недостаток: они
обладают выраженным воздействием на химическую деятельность головного
мозга и тем самым могут изменять сигналы, которые головной мозг посылает
другим соматическим системам и органам. Это может привести к ряду побочных
явлений. Некоторые из таких побочных явлений можно держать под контролем
или устранять с помощью изменения дозировок применяемых лекарств или
назначения других препаратов с иной химической структурой. В некоторых случаях
для преодоления побочных явлений следует назначать другие дополнительные
медикаменты.
К побочным явлениям могут быть отнесены такие относительно безобидные
проблемы, как запоры и нарушения зрения. К серьезным побочным явлениям
относятся длительные двигательные расстройства, аномалии сердечного ритма или
выраженные изменения картины крови.
Одним из неприятных побочных действий антипсихотических средств,
применяемых для лечения шизофрении является то, что около одной трети применяемых
препаратов могут вызвать двигательные расстройства, называемые поздней диски-
незией, которая часто носит упорный характер и плохо поддается лечению. Будучи
тяжелым осложнением психофармакологической терапии, поздняя дискинезия
проявляется в непроизвольных повторяющихся движениях рта, языка, всего тела
или отдельных конечностей. Эти проявления могут оставаться и после отмены
лечения. В редких случаях антипсихотические средства могут представлять
серьезную опасность, вызывая при некоторых обстоятельствах так называемый
смертельный «злокачественный нейролептический синдром» (MNS). MNS вызывает
мышечное оцепенение и дестабилизацию автономной нервной системы. Другие
серьезные побочные действия могут проявляться в непроизвольных мышечных
подергиваниях, необычной осанке или нарушении последовательности и
взаимосвязи обычных движений, особенно в мышцах лица, что может привести к
застывшей, невыразительной мимике. За исключением поздней дискинезии многие
побочные действия лекарств ограничиваются или устраняются с помощью
медикаментов (подробности в главе 5).
Несмотря на все преимущества нейролептиков, их эффективность в общем
далеко не идеальна. Если состояние некоторых пациентов под воздействием
медикаментов заметно улучшается, для других эти средства малоэффективны или вовсе не
вызывают улучшения. Один и тот же антипсихотический препарат может быть
показан одному больному и наносить вред другому. Продолжается поиск новых
лекарственных средств, не имеющих побочного эффекта. Будем надеяться, что в
ближайшем будущем развитие психофармакологии приведет к расширению спектра
симптомов шизофрении, успешно поддающихся лечению.
288 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Н СЛУЧАЙ С ИОГАННОМ П.
Иоганну П. был 21 год, когда родители привели его в кабинет психиатра из-за того,
что их сын «ленив». Они беспокоились о том, что он со своим упрямством и
недостаточной мотивацией погубит шансы на обучение юриспруденции. Они рассказали
врачу о том, что Иоганн часто запирается в своей комнате и проявляет интерес
исключительно к идеологии «хиппи».
Во время основательного изучения анамнестических данных психиатр вскоре
установила, что Иоганн в школьные годы был на короткое время госпитализирован из-
за того, что «слышал шумы». Он был оставлен в больнице по его собственному
желанию, так как боялся дома принимать лекарства. С тех пор Иоганн изолировался от
друзей и почти все время проводил один в своей комнате за чтением книг по
мистике и реинкарнации. Он часто беспричинно смеялся и говорил сам с собой. Его
успеваемость в школе постоянно снижалась по сравнению с прежним, весьма хорошим
уровнем. В конце концов, он совсем бросил учебу в гимназии.
После лечения в больнице, которое продолжалось более месяца, психиатр
рекомендовал антипсихотические медикаменты, которые, однако, Иоганн принимал
нерегулярно. Психиатр, с которым установила контакт мать Иоганна, пытался
объяснить ей, что она препятствует проведению необходимого Иоганну систематического
лечения. Когда Иоганн бросил учебу в гимназии, его отец прекратил оплачивать
лечение, так как у него создалось впечатление, что поведение Иоганна — это
«баловство». В конце концов, отец и мать Иоганна отказались от продолжения его лечения.
Новый психиатр-женщина, к которой обратилась мать Иоганна, решила, что семья
должна активно включиться в лечебный процесс. Как Иоганн, так и его родители были
проинформированы о том, что он страдает шизофренией. Врач подробно объяснила
им, какие основания есть для такой диагностики. Она рекомендовала отцу Иоганна
прочесть специальную литературу, объяснила, какие лекарства могут быть полезны для
устранения или смягчения симптомов болезни и их возможные побочные действия.
До сих пор отказ от приема медикаментов был связан с ложными
представлениями Иоганна и его родителей о том, что особенности его поведения связаны с
личностными недостатками. Следствием бесед с психиатром стало то, что Иоганн начал
регулярно принимать лекарства, его слуховые галлюцинации значительно снизились.
Иоганн потом стал стыдиться того, что не закончил гимназию и не оправдал
надежд своих родителей. Он высказал намерение работать в одном из садовых
хозяйств. Его родители отсоветовали ему это делать и попытались убедить Иоганна
в том, что он сможет стать адвокатом, если «отдаст этому все свои силы». Отец
Иоганна был адвокатом и всегда мечтал о том, что его сын сможет работать в
адвокатской конторе. После споров с родителями у Иоганна всегда наступало
обострение симптоматики.
Во время совместных психотерапевтических сеансов психиатр помог родителям
выработать реалистические установки в отношении Иоганна и убедить их в том, что
трудности в его обучении не связаны ни с упрямством, ни с ленью. Со временем они
стали принимать во внимание ограниченные возможности Иоганна и прислушались
к рекомендациям врача, касающимся его обучения юриспруденции. Иоганн снова
меньше времени проводил в своей комнате, и его слуховые галлюцинации вновь
уменьшились.
При поддержке своих родителей Иоганн получил временную работу в маленьком
садовом хозяйстве. Работа на открытом воздухе нравилась ему. Он гордился своим
умением рассаживать деревья и цветы и ухаживать за ними.
Затем психиатр рекомендовала господину и госпоже П. проводить выходные вне
дома и оставлять сына одного, от чего мать раньше отказывалась, опасаясь
внезапных рецидивов.
14. ШИЗОФРЕНИЯ 289
По мере того как психиатр убеждала супругов в том, что они оба не виновны в
болезни Иоганна, ссоры между супругами стали возникать все реже. Раньше они
были склонны предъявлять друг другу претензии по этому поводу.
Через несколько месяцев после того, как Иоганн стал работать, психиатр
предложила его родителям посетить парк, в оформлении которого он принимал участие.
Сын сопровождал их и комментировал особенности планировки садового хозяйства.
Позже Иоганн рассказывал своему психиатру, что признание родителями его
деятельности был счастливейшим моментом его жизни.
Родители Иоганна говорили об улучшении взаимоотношений между ними. Его
мать присоединилась к местной группе родственников психически больных, в
работе которой позже принял участие и его отец. Их сын чувствовал теперь себя вполне
удовлетворительно. Его состояние оставалось стабильным. Антипсихотическая
медикаментозная терапия, назначенная ему врачом, на протяжении нескольких лет была
одной и той же. Ее изменили лишь один раз в связи с обострением слуховых
галлюцинаций после смерти дяди. Иоганн до сих пор продолжает работать и не
нуждается в госпитализации.
Психосоциальные предложения и поведенческая терапия
Мы располагаем новыми знаниями о немедикоментозных возможностях лечения
шизофрении. Имеются указания на то, что состояние пациента улучшается быстрее,
если психосоциальные нагрузки сведены к минимуму. Это может произойти, в
частности, при приобщении родственников больного шизофренией к лечебному плану
и более широком консультировании их с объяснением характера болезни. Это дает
более широкие возможности для терапии и для устранения повседневного стресса,
сопровождающего болезнь.
Наиболее частой причиной обострений шизофрении является отказ пациента от
приема медикаментов. Решение этой проблемы требует от родственников
терпеливости и твердости. Чем больше пациент и его семья вовлечены в совместные
психотерапевтические тренировки, тем выше вероятность предотвращения обострений
болезни. Регулярные встречи с лечащим психотерапевтом приближают к
пониманию болезни и тех особенностей семейных взаимоотношений, которые вызывают
обострение болезни, а также дают необходимые сведения о необходимости
систематического приема лекарств способах избежать их побочного действия. Это
минимизирует риск обострений. О том, какое значение имеет нерегулярный прием лекарств
при биполярных расстройствах, а также при психотических эпизодах приведено
в главе 8.
Есть целый ряд особенно хорошо зарекомендовавших себя поведенческих
терапевтических программ, предназначенных для уменьшения риска обострений.
Программы по исправлению и уменьшению нейропсихологической дефицитарности
реализуются во все большем числе психиатрических клиник.
Дальнейшая жизнь
По мере ослабления выраженных симптомов многие больные в состоянии
возвратиться к себе домой и вести продуктивную жизнь. Некоторые вынуждены
оставаться в специальных государственных или частных учреждениях. Большинство больных
шизофренией могут жить дома, и им достаточно ухода родных. Для тех, кто не
может жить дома по их собственному решению или в связи с тем, что их болезнь
290 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
представляет слишком большую нагрузку для домашнего окружения, есть
специальные учреждения. К сожалению, почти все из них имеют ограниченную вместимость.
К позитивным изменениям в обслуживании больных шизофренией относится
создание переходных медицинских учреждений, в которых больные получают
квалифицированную помощь вне стационара или при условии временного пребывания
в нем. При легких формах заболевания пребывание в таком интернате может быть
лучшим вариантом разрешения проблем. В этих общежитиях под
квалифицированным наблюдением медиков гарантируется ежедневный прием медикаментов. Целью
лечения является уменьшение психосоциальных нагрузок, которым подвергаются
больные шизофренией, и минимизация возникновений острых, серьезных
психотических эпизодов. В программу их деятельности заложена постепенная реинтеграция
больных в общество.
Типичной переходной формой проживания является стационарная база, в
которой находится от 10 до 30 больных. Персонал состоит из кураторов, имеющих
медицинское и психологическое образование. Контроль, как правило, осуществляет
психиатр или другой квалифицированный специалист. Часто такая база расположена в
небольшом доме на спокойной окраине города. Лучшие интернаты выполняют, как
правило, три основные важные задачи:
• Они создают специальную обстановку для дневного пребывания пациента,
которая способствует его лечению.
• Они предлагают разнообразные формы реабилитации пациентов от
возможностей обучения до содействия в трудоустройстве.
• Они осуществляют связь с родственниками как по вопросам лечения, так даже
в проведении семейной психотерапии. Работающие в таком реабилитационном
центре специалисты помогают родственникам пациентов понять, в чем состоит
болезнь, и разъясняют ее особенности у данного больного. Они могут помочь им в
разрешении таких проблем, как финансирование лечения.
Другие виды помощи представлены в форме защищенных рабочих мест и
реабилитационных учреждений, в которых оказывается помощь в преодолении
профессиональной недостаточности и подготовке к постоянной трудовой деятельности.
Помощь больным в повседневной жизни предлагают имеющаяся во многих местах
социально-психологическая служба.
Длительная госпитализация
Для некоторых пациентов вопрос о жизни в семье или в общежитии вообще не
ставится. Бывают случаи, когда медикаментозное лечение не дает достаточного
эффекта для выполнения реабилитационной программы или симптомы болезни столь
выражены, что мешают жизни окружающих. Во имя собственных интересов таких
пациентов лучше, чтобы их обслуживание осуществлялось в специальной
обстановке в приспособленном для регулярного ухода учреждении.
В ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РОДСТВЕННИКИ И ДРУЗЬЯ
БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
• Нет убедительных доказательств тому, что недостатки родительского ухода и
воспитания могут быть причиной шизофрении. Родители не должны упрекать себя в
возникновении болезни, над которой они не могут установить контроль. Данные
исследований в качестве основных факторов шизофрении выявили аномалии моз-
15. БОЛЕЗНЬ АЛЫДГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 291
говых структур или обмена веществ (которые частично могут быть обусловлены
генетическими причинами), что свойственно многим другим соматическим
заболеваниям. Чувство вины или чувство стыда столь же неуместны при заболевании
шизофренией, как и при заболевании диабетом и другими болезнями.
• Имейте в виду, что пребывание и лечение в психиатрической больнице, если в этом
есть необходимость, отличается от того, как это происходило в прошлом.
Постоянно используются диагностические тесты и применяется необходимое лечение.
Большинство из числа госпитализированных пациентов могут вернуться домой и, при
устранении тяжелых симптомов заболевания, снова приступить к прежней работе.
•Хотя больные шизофренией в юности часто имеют проблемы в межличностных
отношениях и обучении, преобладающее число детей с такими проблемами вовсе
не страдают этим расстройством. Тем не менее родители должны быть
внимательны к изменению поведения своих детей и советоваться по этому поводу с
психотерапевтами, если такого рода изменения ими установлены.
• Стресс и избыток раздражителей могут способствовать внезапному усилению
шизофренической симптоматики. В домашнем и профессиональном окружении
больного должны быть по возможности устранены лишние нагрузки.
• Хотя болезнь и не излечивается полностью, больным шизофренией во многих
случаях можно помочь. С помощью широкого спектра медикаментов можно устранить
или редуцировать многие симптомы. В ваше распоряжение могут быть
предоставлены и другие виды помощи, включая семейное консультирование и возможность
переквалификации больного. При настойчивом лечении и реалистических
установках многие пациенты могут вести нормальную жизнь.
• Современные научные исследования дают основания надеяться на прогресс в
поисках эффективных методов лечения болезни и понимании ее причин.
ЛИТЕРАТУРА
Fiedler, Niedermeier, Mundt: Gruppenarbeit mit Angehorigen schizophrener Patien-
ten. Materialien fur die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehorigen und Familien.
Psychologie Verlags Union, Weinheim 1986.
Hafner, Gattaz, Breitmaier, Riecher (Zentralinstitut fur Seelische Gesundheit,
Mannheim): Schizophrenic - Eine Krankheit verliert ihre Damonie. Begleitbroschure zum
Film. Troponwerke, Koln 1988.
Hahlweg, Dtirr, Muller: Familienbetreuung schizophrener Patienten. Ein verhal-
tenstherapeutischer Ansatz zur Riickfallprophylaxe. Konzepte, Behandlungsanleitung und
Materialien. Psychologische Verlags Union, Weinheim 1995.
Michael Stark et al.: Hexal-Ratgeber Schizophrenic Kaiger Verlag Freiburg, Basel 1996.
Болезнь Альцгеймера и другие
органически обусловленные психические расстройства
Многочисленные расстройства, которые оказывают влияние на настроение, память,
внимание, интеллект и личностные особенности, вызываются различными
органическими, т.е. физическими причинами, или аномалиями мозга. В этой главе будет
показано, что причинами появления психических симптомов, таких, как
спутанность, страх или галлюцинации, могут стать нарушения обмена веществ, травмы
черепа, расстройства питания, злоупотребление наркотиками или вредные
побочные действия медикаментов.
292 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Когда мы исследуем взаимную зависимость мозга, эндокринной и иммунной
систем, традиционные различия между «психическими» и «физическими»
процессами теряют свою силу. Большинство «физических» и «психических» функций
зависит от деятельности мозга, все психические расстройства, по-видимому, имеют в
известной степени и биологические причины (например, функциональные
нарушения в системе нейротрансмиттеров оказывают воздействие на различные
ментальные и органические функции).
В некоторых случаях, как, например, при шизофрении и депрессиях,
прослеживается воздействие ряда генетических факторов, хотя до настоящего времени они
еще не получили окончательного объяснения. Многие формы расстройств,
возможно, и биполярное расстройство, могут быть в будущем причислены к категории
органических. В настоящее время органически обусловленные психические
расстройства составляют особый класс заболеваний, при которых соматические
причины психических симптомов однозначно признаны.
Так как органически обусловленные психические расстройства (как болезнь
Альцгеймера) могут вызывать поведенческие психические симптомы, свойственные
известным психическим заболеваниям, для правильной постановки диагноза и
назначения лечения необходимо тщательное всестороннее соматическое (в том числе
неврологическое) и психиатрическое исследование пациента. Несмотря на то что во
многих случаях психоактивные медикаменты могут оказаться эффективными при
лечении ментальных симптомов психических необходимо также, по возможности,
осуществлять лечение соматических расстройств, являющихся их причиной.
Органически обусловленные психические расстройства требуют, как правило,
врачебного вмешательства. Психиатрические и психологические методы лечения
могут иногда помочь в смягчении определенных симптомов и сопутствующих
проявлений (как, например, депрессия, которая нередко сопутствует болезни
Альцгеймера). Они помогают пациенту и его близкими приспособиться к болезни и
вызванным ею ограничениям. При этом первичные лечебные меры направлены на
соматические причины, лежащие в основе заболевания.
Условия для нормального функционирования мозга
Мозг выполняет мириады своих функций благодаря сложной системе, включающей
электрические, химические и физические процессы, взаимодействие которых
регулирует все, начиная от сокращений сердечной мышцы до менструального цикла и
пищеварения, и обусловливает особенности личности, ее эмоции, память, интеллект
и другие факторы, которые делают каждого человека неповторимой личностью. Для
того чтобы быть в состоянии функционировать эффективно и без помех, мозг
нуждается в соблюдении определенных условий.
Первое условие — достаточное, хорошо отрегулированное снабжение кровью,
содержащей необходимое мозгу количество кислорода и других питательных веществ.
Если этого снабжения недостаточно, мозг начинает функционировать медленнее,
появляются более или менее частные выпадения. Следствием может стать общая
спутанность или недостаточность мыслительных процессов, а возможно, и
специфическое ограничение в форме утраты контроля над проявлениями агрессивности.
Мозг функционирует наилучшим образом при определенной температуре. Его
электрические импульсы могут быть легко нарушены поступающими извне сигна-
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 293
лами. Его химическое равновесие должно быть точно структурировано, чтобы
создавать при необходимости преграды тем многочисленным молекулам, которыми
кровь снабжает другие органы. Даже малейшие нарушения этого равновесия могут
оказать по меньшей мере временные преходящие воздействия на общие
способности человека, его роль в обществе.
По строению мозг состоит преимущественно из нервных клеток (нейронов),
которые организованы в форме структур и областей, определяющих все его
функции. В противоположность всем другим клеткам организма, которые после их
повреждения или разрушения восстанавливаются самостоятельно, клетки мозга не
восстанавливаются. При глубоком порезе множество клеток кожи разрушается. Со
временем образуются новые клетки и рана заживает. При мозговом инсульте могуэ
одновременно погибнуть клетки целого участка мозга. Если эти клетки участвовали
в сохранении памяти, то соответствующие воспоминания исчезнут, если они
определяли формирование настроения, то у человека частично нарушается способность
его контролировать. Недостаточность, будучи следствием повреждения мозга или
его заболевания, может быть компенсирована только в том случае, если
большинство клеток данной области оказались неповрежденным. Такие состояния, как
высокая температура или упадок питания, не вызывают длительных повреждений,
если кровоснабжение и поступление кислорода и нарушения химического
равновесия временные.
Некоторые органические поражения головного мозга, как боязнь Альцгеймера,
вызывают отмирание мозговых клеток в большой объеме. При^ногих других
органических психосиндромах «выпадения» могут быть обусловлены соматическими
заболеваниями, которые под влиянием терапии излечиваются, так что многие
ментальные симптомы полностью исчезают. Развитие многих заболеваний может быть
замедлено или приостановлено еще до наступления более глубоких поражений.
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ/ОРГАНИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА ПСИХИКИ
Термином «слабоумие» определяют все органически обусловленные расстройства,
следствием которых является общая (глобальная) потеря интеллекта и иных
необходимых ментальных способностей. Обычно они сопровождаются изменениями
личности, поведения и других черт характера. Наиболее впечатляющи изменения
памяти и тем самым способностей к деятельности практически во всех областях жизни.
К числу деменций относят наиболее разрушительные ментальные расстройства.
Деменция, как правило, следствие массивного разрушения или нарушения
нейронов в различных областях мозга, которые, в свою очередь, воздействуют на
утрату умственных способностей и до повреждения зависели от функции этих клеток.
Деменция может быть прогредиентной (нарастающей), как при болезни
Альцгеймера, или преходящей, — например, после травмы головы. Прогрессирующая
деменция наблюдаются чаще всего у людей преклонного возраста и обозначается
как «простая, сенильная».
Однако деменцию ни в коем случае нельзя рассматривать как нормальное
проявление процесса старения. У большинства людей, достигающих преклонного
возраста, деменция не развивается. Неправильно считать, что сенильная деменция
неотъемлемый элемент старения.
294 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Обычно врачи различают две большие категории деменций. Первичными демен-
циями называются такие синдромы, как болезнь Альцгеймера, при которых
слабоумие является основным признаком органического заболевания мозга, не связанного
непосредственно с другими органическими заболеваниями. Вторичными деменция-
ми являются те синдромы, которые обусловлены другим точно устанавливаемым
заболеванием или тесно связаны с ним, будь то синдром приобретенного
иммунодефицита (СПИД), хроническая субдуральная гематома, рассеянный склероз или
многие другие неврологические заболевания. Особой категорией слабоумия является
псевдодеменция, при которой, как это видно из самого названия, речь идет не об
истинной деменций, а о синдроме, только сходном с этим состоянием (см. главу 23).
Все деменций, как первичные, так и вторичные, излечимые и неизлечимые, имеют
ряд сходных клинических признаков. Особенно часто отмечаются потеря памяти и
неспособность решать повседневные задачи: человеку трудно ориентироваться в
окружающем, работать и даже говорить. Приобретенные новые сведения, как правило,
теряются быстрее, чем более «старые». Трудно запоминаются новые события, случившиеся
всего несколько минут тому назад. Так, например, одна женщина спрашивает своего
мужа, когда они собираются посетить своих детей. «В субботу», — отвечает муж. Через
несколько минут она задает ему тот же вопрос. Однако в начальной стадии деменций
ей будет нетрудно идентифицировать детей и друзей на фотографии, сделанной 30 лет
тому назад. Кроме того, деменций почти всегда сопровождаются легкими, а иной раз
и выраженными изменениями поведения (повышенной агрессивностью).
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера наиболее часто встречаемая форма первичной деменций.
Болезнь обычно настигает людей в поздние годы, хотя в редких случаях ее первые
симптомы обнаруживаются уже у лиц, перешагнувших 30-летний возраст. Число
женщин, заболевающих болезнью Альцгеймера, незначительно выше числа мужчин.
Последствия этого заболевания и некоторые его непосредственные причины
впервые были описаны в 1907 г. немецким психиатром доктором Алоизом Альцгей-
мером. Он обнаружил при аутопсии женщины, страдавшей слабоумием, что
значительная часть клеток мозга была поражена внутриклеточными узлами, состоящими
из огромных протеиновых волокон, так называемых «фибрилл Альцгеймера», и что
ближайшие окончания нервных волокон были как бы склеены мертвыми и
умирающими отложениями ткани, так называемыми «бляшками». К этому описанию в
дальнейшем был добавлен ряд подробностей. Несмотря на то что тесты,
применяемые с целью подтверждения заболевания, все еще совершенствуются, однако и в
настоящее время диагноз не может быть установлен с полной уверенностью.
Полная ясность обнаруживается только при изучении ткани мозга под микроскопом^__:
т.е. только после смерти пациента. Исследования показали, что примерно в 80-90%
случаев, когда имелось обоснованное подозрение на болезнь Альцгеймера,
правильность диагноза подтверждалась биопсией. В остальных случаях выявлялись
признаки других, более редких причин деменций.
Симптомы и течение заболевания
Как явствует из информации, содержащейся во врезке на стр. 297, заболевание
обычно развивается постепенно, но с нарастающим ухудшением практически всех
познавательно-ментальных процессов — памяти, внимания, счета и т.д. В началь-
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 295
ной стадии больные, как правило, бывают растеряны, чрезвычайно раздражительны
и несколько забывчивы. Небольшое число больных становятся замкнутыми и
апатичными. Позднее большинство не в состоянии владеть своими эмоциями, что
нередко выражается во вспышках гнева и даже в проявлениях агрессивности.
Потеря памяти неуклонно нарастает, причем первыми из памяти исчезают
самые недавние события. Может начаться с того, что больной не в состоянии
вспомнить, с кем он накануне обедал. Далее из памяти могут исчезнуть такие
факты, как, например, — где пациент провел свой отпуск в прошлом году. И
наконец, больной может не помнить, сколько у него детей.
В последующих стадиях заболевания исчезает наибольшая часть основных
знаний. Пациенты не только забывают, как следует постелить постель, но не могут
объяснить, для чего она предназначена. Они забывают поесть, пить, умыться. Им
следует постоянно напоминать, что они должны сделать. Некоторые не могут
вспомнить имен ближайших родственников, не узнают их. Другие забывают, где они
родились. Но многие больные, страдающие болезнью Альцгеймера, помнят свое
имя даже при далеко зашедшем процессе. В конце концов больные теряют
способность говорить, понимать обращенную к ним речь.
В той мере, в какой постепенно угасает разум, исчезает способность
анализировать. Так, женщина математик сперва теряет способность делить или умножать. А
еще через пару лет ей уже не удается простое сложение. Портной начинает
испытывать трудность при раскрое ткани для выбранной модели. А через год ему уже
трудно определить размер с помощью сантиметра.
Через пару лет такого разрушения интеллекта пациенты часто теряют контроль
над основными функциями своего организма. Многие не в состоянии управлять
процессами выделения (мочеиспускания и дефекации), и их приходится «пеленать».
Многие не могут пользоваться своими мышцами, чтобы ходить или просто держать
ложку. Они не способны сопоставить эти движения с простыми потребностями.
Болезнь может длиться от пяти до пятнадцати лет и даже больше. Большинство
больных болезнью Альцгеймера умирают от инфекций — воспаления легких или
иных легочных и сердечных заболеваний. Их иммунная система испытывает очень
высокую нагрузку. Они вс чаще и дольше остаются в постели в те периоды, когда
вторичные заболевания одолевают их ослабевший организм.
Диагноз
В настоящее время еще не существует теста, с помощью которого диагноз болезни
Альцгеймера мог бы быть установлен окончательно и бесспорно. Тест с целью
подтверждения протеина мозга (ADAP), который предположительно связан с болезнью
Альцгеймера, находится еще в стадии совершенствования и представляется
многообещающим. Пока этот или другой тест не станет надежным инструментом, врачи
будут вынуждены проводить длинный ряд медицинских, неврологических и
психологических исследований и осуществлять тщательное наблюдение за развитием
симптомов, которые могут появиться на протяжении многих месяцев или лет, для того,
чтобы достигнуть уверенности в диагнозе.
Подозрение на болезнь Альцгеймера
Врач обследует психическое состояние пациента, обращая особенное внимание на
изменения, появившиеся в течение последних месяцев. При этом важную роль
296 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
могут сыграть беседы с родственниками пациента; часто именно они замечают
первые признаки болезни. Отмечаются следующие сообщения:
• Трое взрослых детей приехали к матери через несколько недель после
последнего свидания с ней. Они обнаружили, что она уже давно не пользовалась
пылесосом, не мыла посуду и не поливала комнатные растения. Они приехали, чтобы
вместе отпраздновать день рождения одного из братьев, и, к своему удивлению,
обнаружили, что мать совершенно забыла об этой дате, хотя прежде этого никогда не
происходило.
• Пациенты иногда заявляют врачу: «В последнее время мне стало трудновато
собраться с мыслями». Несмотря на то что проблемы памяти их несколько
угнетают, они в целом чувствуют себя здоровыми. Другие решительно отрицают наличие
каких-либо трудностей и даже раздражаются, когда им указывают на явные
проявления ослабления памяти. С помощью подробных исследований могут быть
исключены другие заболевания, вызывающие сходные симптомы. Детальные
изображения мозга, получаемые с помощью компьютерной или магнитно-ядерной
томографии, обычно изучаются в том периоде заболевания, когда возможно
обнаружить изменения в структурах мозга. Однако эти изменения могут быть обусловлены
и другими органическими расстройствами, и их недостаточно для того, чтобы
обосновать диагноз.
Если слабоумие из месяца в месяц постоянно нарастает и с помощью
медицинских и психологических тестов не представляется возможным однозначно указать на
иные причины деменции, психиатры и невропатологи сходятся на диагнозе
«предположительно болезнь Альцгеймера».
Медицинские методы лечения
Признано, что для болезни Альцгеймера еще не существует лечебного метода.
В настоящее время создаются и апробируются многочисленные медикаменты,
предназначенные для лечения деменции. Многие из числа этих лекарственных
препаратов задуманы с целью замены нейротрансмиттера ацетилхолина, уровень
содержания которого в мозгу больных болезнью Альцгеймера резко понижен.
Многообещающим препаратом, который в настоящее время проходит испытание в
США, является тетрагидроаминоакридин (ТНА), задерживающий в ряде случае
развитие симптомов. При исследованиях, проводимых в других странах, главным
недостатком препарата ТНА признано его токсическое воздействие на печень. Это
побочное действие может быть смягчено путем перерывов в курсовом лечении или
снижением дозировок. Другим препаратом, испытываемым в настоящее время,
является L-ацетилкарнитин. Оба препарата действуют возбуждающе на холинерги-
ческую систему мозга. Эта система активизируется ацетилхолином, недостаток
которого наблюдается при болезни Альцгеймера. Однако ввиду того, что
одновременно поражаются многие другие функции мозга, эти препараты, скорее всего, не
смогут лечить болезнь, а будут лишь смягчать симптомы на непродолжительное
время.
Медикаментозные методы лечения делают существование для больного, а тем
самым и для ухаживающих за ним, более сносным. Например, у лиц, страдающих
деменцией, часто появляются депрессивные состояния. Эти депрессии успешно
преодолеваются с помощью низких доз обычных антидепрессантов. То же
относится к симптомам страха, при которых весьма эффективны малые и умеренные дозы
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 297
анксиолитических препаратов, включая бензодиазепины. Такие стимуляторы, как
метилфенидат, хорошо снимают симптомы общей усталости и замедленности
движений, что положительно влияет на самочувствие пациентов.
Если заболевание приводит к нарушениям сна или же к длительным периодам
агрессивности, может быть показано применение седативных препаратов. Нередки
у больных периоды психотического состояния. Симптомы могут быть сняты
малыми дозами антипсихотических препаратов.
Так как болезнь Альцгеймера разрушает множество клеток мозга, пациенты
особенно чувствительны к побочным действиям антипсихотических, седативных
препаратов и анидепрессантов. Поэтому рекомендуется ограничиваться малыми дозами.
По мере развития заболевания увеличивается нагрузка на близких. Пациенты
часто не в состоянии описать свои симптомы и боли, поэтому близким и
персоналу приходится постоянно следить за их состоянием. Больным следует всякий раз
напоминать, когда нужно принять лекарство, следить за количеством
употребляемой ими жидкости и пищи. Больные могут не понимать необходимости, например,
обработать и перевязать случайный порез, наложить повязку. Поэтому иногда даже
очень незначительные повреждения требуют внимания персонала на протяжении
длительного времени.
В СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Болезнь Альцгеймера будет развиваться и протекать у каждого больного по-разному.
Тем не менее установлены некоторые общие для всех стадии болезни. Эти стадии
частично пересекаются друг с другом, и симптомы, отнесенные к более поздней
стадии, могут у ряда больных появиться значительно раньше симптомов,
приписываемых ранней стадии.
Стадия 1. Никаких отчетливых симптомов.
Стадия 2. Забывчивость. Иногда больной «теряет» вещи, предметы; забывает
имена знакомых.
Стадия 3. Легкая спутанность. Человек проезжает при поездке нужную остановку;
забывает написанные тексты, снижается общая трудоспособность.
Стадия 4. Выраженная спутанность. Пациент не понимает последних новостей по
радио или телевидению; забывает значительные события собственной жизни;
отрицает наличие затруднений.
Стадия 5. Легкая степень деменции. Из памяти больного выпадают адреса, номера
телефонов, имена родственников; он не может назвать день, месяц, год, время года;
испытывает трудности при выборе необходимой одежды; нуждается в помощи в
повседневной жизни.
Стадия 6. Средняя степень деменции. Человек забывает имя мужа (жены), важные
события недавнего времени, многие события прошлого, не осознает окружающего.
У него появляется недержание мочи, нарушения сна, развиваются глубокие
личностные расстройства, могут появиться навязчивости, страхи, раздражительность;
агрессивность, возможно совершение насилия; вместе с тем наблюдается потеря воли,
больной не может сосредоточить свое внимание.
Стадия 7. Тяжелая деменция. Исчезают большинство навыков речи и способность
ходить; пациент нуждается в помощи во время еды, при пользовании туалетом, при
умывании.
298 П. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Уход и персонал
Пока болезнь не достигла той стадии, когда больной нуждается в
профессиональном уходе, его опекают дома, в семье близких родственников или друзей.
Эмоциональная нагрузка для родственников и друзей чрезмерна, независимо от высокой
стоимости ухода.
Даже для родственников, готовых к самопожертвованию, уход за больным с
далеко зашедшей стадии болезни Альцгеймера тяжелое испытание. Случается так,
что слабоумный отец отправляется на прогулку у дома, а через несколько часов его
находит полицейский патруль, который рассказывает, что обнаружил больного в
автобусе, поставленном вечером в гараж автопарка.
К наиболее успешным методам ухода за больными болезнью Альцгеймера
относится «организованное сотрудничество», охватывающее всех членов семьи
больного и лечащего невропатолога или психиатра. Врач наблюдает развитие
болезни у своего пациента и консультирует членов семьи, дает советы по поводу того,
какие шаги следует предпринять, пока нарастающие проблемы не обернулись
катастрофой. Так, например, врач должен был бы своевременно предупредить
родственников больного, что самостоятельные прогулки больного, без сопровождающего,
вскоре станут недопустимыми, и посоветовать проведение определенной
программы тренировок в пределах квартиры.
Для того чтобы беречь себя, родственникам рекомендуется распределить между
собой повседневные обязанности по уходу за больным. Если один или два
человека берут на себя большую часть забот о больном, другие члены семьи должны быть
готовы заменить их на один вечер, на день или на выходные и дать им возможность
отдохнуть.
К важнейшим задачам врача при этом кооперативном подходе относятся
принятие решения о помещении больного в интернат и сообщение этого решения членам
семьи. Эта тема должна обсуждаться заблаговременно, задолго до наступления того
момента, когда нужно принять решение, так как поиски подходящего учреждения
могут представлять значительные трудности, учитывая требования
квалифицированного ухода и стоимости содержания больного. Среди тех, кто готов к принятию
решения, имеются значительные качественные различия.
В НЕКОТОРЫЕ СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ СЛАБОУМИЕМ
• Оставьте на ночь зажженными пару ламп. Некоторые пациенты в темноте более
спутанны и возбужденны. В дневное время и вечером в освещенной комнате они
сохраняют зрительные ориентиры, которые помогают им осознавать время и место.
• Старайтесь предотвратить несчастный случай. Когда у больного появляются
трудности, следите за тем, чтобы на полу не валялись игрушки, книги, незакрепленный
ковер и все другое, обо что больной мог бы споткнуться. Придвиньте мебель
поближе к стенам. Чтобы избежать падений, закрепите на лестницах перила,
прикрепите в ванной скобы, за которые больной мог бы держаться, купите
специальный стул, чтобы можно было мыть больного под душем. Поставьте ограничитель
температуры на кран для горячей воды, чтобы уменьшить опасность ожогов.
• Облегчите больному возможность ориентироваться в квартире. Прикрепите на
двери ванной табличку с обозначением «ванная» или покрасьте дверь в цвет,
бросающийся в глаза. Наклейте на стены стрелки красного цвета в том направлении,
в каком больной ходит чаще всего, например: из столовой в спальню, из спальни
в ванную.
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 299
• Возьмите на себя обязанность давать больному лекарства и установите, в какое
время какие лекарства следует давать больному. Лица, страдающие деменцией,
часто нуждаются в приеме нескольких лекарств от разных болезней. Однако они
забывают, когда и какое лекарство следует принять, и поэтому могут по ошибке
принять слишком большую дозу или пропустить прием и тем самым нанести
своему здоровью дополнительный вред. Держите лекарства в недоступном месте.
• Готовьте слабоумному больному те блюда, к которым он давно привык. Эти
больные страдают часто пониженным аппетитом, который можно улучшить, предлагая
любимые ими блюда.
• Убедите больного отказаться от вождения автомашины. Уже в начальной стадии
деменции больной может забыть основные правила вождения и движения
транспорта или слишком медленно отреагировать на критическую ситуацию.
Исследования последнего времени указывают на то, что у лиц, страдающих болезнью Альц-
геймера, вероятность попасть в дорожно-транспортное происшествие во много раз
выше, чем у здоровых.
• Следите за тем, чтобы больной сохранял физическую подвижность. Если вы
ежедневно станете совершать совместную прогулку, то это улучшит его сон и поможет
поддерживать мускулатуру в хорошем состоянии.
• Сократите количество жидкости, потребляемой в вечерние часы. Лица,
страдающие деменцией, как правило, просыпаются ночью, чтобы пойти в туалет, но
вследствие спутанности не могут найти дорогу и блуждают по квартире, так что
нарушают сон всех членов семьи. Если они получают вечером меньше жидкости в более
раннее время, то поднимаются ночью значительно реже. Избегайте напитков,
содержащих кофеин.
• Браслет, на котором выгравированы фамилия, адрес и номер телефона близкого
родственника, может помочь найти заблудившегося больного, если он ушел из
дому без документов.
• Помогите больному в выборе одежды, которую легко надевать и снимать.
• Следите за соблюдением своевременного приема пищи и временем сна.
• Отложите на время ремонт, если вы его планировали. Внезапные перемены, как,
например, новая окраска стен, появление новых предметов мебели или интерьера
могут привести больного в состояние спутанности или возбуждения. Если такие
изменения неизбежны, то старайтесь вносить их как можно медленнее.
Исследование причин
Какие причины вызывают аномалию слабоумия? Со времени открытия в начале
этого века доктором Альцгеймером фибрилл и бляшек в мозге пораженных
деменцией людей, исследователи безуспешно пытались ответить на вопрос о причинах их
возникновения. Правда, были выдвинуты некоторые догадки, но ни одна из них до
настоящего времени не стала ничем большим, нежели слабой зацепкой в поисках
истинной причины заболевания.
К числу гипотез о причинах возникновения слабоумия относятся:
• вирус с инкубационным периодом продолжительностью во много месяцев и
даже лет,
• отравление металлами,
• генетические дефекты,
• химические аномалии.
Вирус. Медленно действующий вирус может стать пусковым механизмом
болезни Альцгеймера, а в дальнейшем бесследно исчезнуть, нанеся вред до того, как
300 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
стали очевидными симптомы. Быть может, вирус продолжает оставаться в
организме, но он так мал или так неуловим, что обнаружить его современными методами
не представляется возможным.
Отравление металлами. В узлах клеток мозга были обнаружены необычные
отложения алюминия. В настоящее время исследователи изучают те пути, которыми
алюминий мог бы попасть в мозг и вызвать отмирание клеток.
Генетические дефекты. У лиц с синдромом Дауна, расстройством, обусловленным
наличием дополнительной 21-й хромосомы, обычно развивается болезнь
Альцгеймера, если они достигают 40-летнего возраста. Поэтому в настоящее время проводится
ряд исследований с целью установить связь болезни Альцгеймера с трисомией 21-
независимым генетическим дефектом, вызванным той же хромосомой. Кроме того,
статистические исследования, касающиеся болезни Альцгеймера в отдельных семьях,
выявили, что в 30-40% случаев неизвестным пока образом происходит аберрация
генов. Однако в настоящее время еще не представляется возможным установить, кто
из членов семьи может в будущем заболеть болезнью Альцгеймера.
Химические аномалии. В мозгу больных болезнью Альцгеймера обнаружены
многочисленные химические аномалии как внутри пораженных клеток, так и вне их.
Однако до настоящего времени неясно, вызывают ли нарушения обмена отмирание
клеток или наоборот — отмирание клеток влечет за собой появление химических
изменений. Возможно, что химические изменения вообще не имеют отношения к
появлению и течению болезни Альцгеймера. Несмотря на это, в различных частях
света проводят испытания лекарственных препаратов, которые могли бы оказать
воздействие на химию мозга, особенно тех, которые способны активировать
функцию нейротрансмиттера ацетилхолина. Испытание некоторых лекарственных
препаратов было приостановлено, как только выяснилось, что они слишком опасны для
человеческого организма.
Другие виды первичных деменций
В то время как синдром Альцгеймера обусловливает более половины всех
первичных деменций, тысячи людей ежегодно заболевают другими видами этого
расстройства. Их проявления не менее опустошительны, чем вызываемые болезнью
Альцгеймера, а в некоторых случаях их течение еще более трагично.
Многоинфарктная деменция (МЮ)
Деменция, обусловленная повторными инфарктами и составляющая около 20% всех
деменций, появляется после одного или нескольких небольших инфарктов, которые
разрушают ткань мозга или повреждают ее. Этот вид деменций развивается чаще
всего в возрасте после 65 лет. Она может начаться и у людей более молодого
возраста, особенно у лиц с высоким кровяным давлением. В отличие от болезни
Альцгеймера, постинфарктная деменция у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин.
Как уже упоминалось выше, для осуществления своих функций мозг нуждается
в хорошо отрегулированном снабжении кровью, обогащенной кислородом. Если
кровоснабжение прерывается, как это происходит при инсульте или инфаркте,
нервные клетки в определенном участке мозга оказываются не обеспеченными
кислородом и умирают. Однократный апоплексический удар может вызвать тяжелое
расстройство определенных когнитивных функций, как, например, нарушение речи
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 301
или абстрактного мышления, но его следствием не является деменция. Многие
люди поправляются после однократного удара, по меньшей мере частично. При
MID повторные, следующие друг за другом инсульты или инфаркты, напротив,
вызывают повреждение все большего числа скоплений клеток. Они могут быть
несильными, но случаться достаточно часто, но при этом пациент не испытывает
никаких острых симптомов. Если поражена достаточно большая область мозга,
развивается деменция.
В редких случаях заболевание в течение нескольких лет вызывает повреждения
таких обширных участков мозга, что симптомы и прогрессирующее течение
становятся схожими с болезнью Альцгеймера. Однако чаще многоинфарктная
деменция вызывает специфические симптомы, которые дают возможность правильно ее
диагносцировать. Если, например, недостаточное кровоснабжение вызывает
повреждение той области мозга, которая регулирует настроение, то расстройства
настроения станут его первичными симптомами. Пациенты, перенесшие
повторные нарушения мозгового кровообращения, как правило, отчетливо понимают
свою интеллектуальную недостаточность и поэтому часто страдают приступами
страха и депрессии.
Ниже приведены некоторые клинические симптомы, которые позволяют врачу
отграничить MID от болезни Альцгеймера.
• MID, как правило, начинается остро, а не постепенно, как при болезни
Альцгеймера.
• MID утяжеляется «ступенчато», так как каждый последующий
апоплексический удар вносит новые ограничения.
• Больной сохраняет свою неповторимую личность (которая при болезни
Альцгеймера постепенно разрушается). Однако у него могут появиться выраженные
колебания настроения. Случается, что больной может смеяться, плакать или
раздражаться по поводу, который другим покажется ничтожным.
• Больные MID обычно страдают высоким кровяным давлением или в их
анамнезе можно выявить перенесенные ранее апоплексические удары.
• Перенесенные в прошлом апоплексические удары могут быть выявлены при
компьютерной или ядерно-магнитной томографии мозга.
Так как MID и болезнь Альцгеймера у лиц преклонного возраста наблюдаются
часто, то у одного и того же человека могут одновременно появиться оба
заболевания, что существенно затрудняет первоначальную постановку диагноза.
До настоящего времени MID неизлечима. Для нее не существует специфических
методов лечения, за исключением уже описанных выше поддерживающих
мероприятий при деменции (см. стр. 296). Однако можно предотвратить дальнейшее
ухудшение состояния или замедлить развитие заболевания, проводя лечение
основного заболевания, избегая вредных привычек (например, курения) и снижая уровень
холестерина в крови. Рекомендуемая профилактика дальнейших апоплексических
ударов — ежедневный прием аспирина (только по назначению врача!).
Деменция при хорее Гентингтона
Хорея Гентингтона прогредиентна протекающим наследственным заболеванием,
способы лечения которого не известны. Тем не менее всегда имеется возможность
проведения генетического теста, позволяющего удостовериться, является ли данное
лицо носителем определенного гена.
302 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Это заболевание проявляется обычно в возрасте около 30 лет. К ранним
симптомам относятся непроизвольные движения рук и ног (в прежние времена хорея
носила название «пляски святого Витта»). Порой возможны депрессии и галлюцинации.
Симптомы деменции появляются несколькими месяцами позже и постепенно
приводят к потере контроля над движениями мышц, нарушениям речи и утрате
познавательных способностей. Смерть может наступить в промежутке от двух до
двадцати лет с момента установления диагноза заболевания.
Признанных методов лечения не существует. В настоящее время идет работа над
созданием новых лекарственных препаратов.
Деменция при болезни Пика
Болезнь Пика по характеру ее продолжительного течения и прогнозу почти
идентична болезни Альцгеймера. Но при этом заболевании поражаются другие области
мозга. Как правило, выявляются совершенно определенные аномалии в лобных
отделах и в передних частях височных долей.
К числу начальных симптомов болезни Пика, которые появляются еще до того,
как становится очевидным снижение памяти, относятся колебания настроения и
странности поведения, как, например, потеря чувства стыдливости и сексуальной
сдержанности. Другие ранние симптомы — неадекватное социальное поведение,
например неуместный смех во время похорон или громкий разговор и оклики в
читальном зале.
Болезнь Пика чрезвычайно редкое заболевание. О ее причинах известно мало.
Могут быть выявлены случаи заболевания у членов одной семьи, хотя генетическая
передача не установлена. Как и при болезни Альцгеймера, окончательный диагноз
может быть установлен только при аутопсии. Способ лечения до настоящего
времени не известен.
ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДРУГИХ
ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Более 70 известных органических заболеваний и расстройств могут вызвать
различные психические симптомы, не считая деменции. Не все они вызывают поражения
мозга на длительное время. При всех обстоятельствах, следует лечить основное
заболевание. Ниже приводятся некоторые клинические картины, которые часто
вызывают умственные или психические отклонения1.
Деменция при СПИДе
Вирус ВИЧ вызывает у многих больных развитие деменции. Ее проявления могут
начаться с незначительных личностных изменений, ослабления памяти и
нарушения поведения, которые относят за счет шоковой реакции пациента на сообщенный
ему диагноз заболевания. Однако у некоторых больных СПИДом начинают
регулярно возникать депрессивные эпизоды и психотические состояния, часто
одновременно со случайными инфекционными заболеваниями, например при пневмонии. У
других больных наблюдается значительное ослабление памяти. И наконец, больные
1 Соматические заболевания вызывают также эмоциональные реакции (см. главу 26).
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 303
с деменцией, обусловленной СПИДом, сами сообщают о своих трудностях в
интеллектуальной сфере. Они жалуются на общую сонливость, отсутствие интереса к тем
аспектам жизни, которые были для них важными в прошлом.
Симптомы деменции у больных СПИДом могут стабилизироваться на месяцы,
а иногда и годы до нового поступательного снижения.
Несмотря на то что для против СПИДа еще не существует лекарств, симптомы
деменции (так же как и другие психические расстройства, связанные с этим
заболеванием) поддаются медикаментозному лечению. Такие стимуляторы, как меилфени-
дат и декстроамфетамин, улучшают на короткое время способность сосредоточить
внимание и умственные способности в целом. При психотических эпизодах может
быть проведено лечение небольшими дозами антипсихотических препаратов.
Депрессии поддаются лечению малыми дозами антидепрессантов.
Применение медикаментов для лечения деменции осложняется возможным
взаимодействием с другими препаратами, которые назначаются для борьбы с
сопутствующими инфекциями и многими другими проблемами, обусловленными
СПИДом. Следует ограничиваться минимальными дозами, чтобы свести до
минимума риск взаимодействия препаратов. От применения некоторых препаратов
следует и вовсе отказаться (например, от антидепрессантов с выраженным антихоли-
нергическими побочными действиями; см. главу 5).
Инфекционные заболевания
Кроме СПИДа причиной деменции могут стать другие многочисленные заболевания.
Так, различные формы менингита (воспаления твердой оболочки мозга) вызвают
постепенное снижение умственных способностей и в конце концов привести к
смертельному исходу, если своевременно не проведено лечение антибиотиками.
Вирусный энцефалит (вирусное воспаление мозга) также вызывает деменцию у
большинства пациентов, не прошедших соответствующего, назначенного врачом лечения.
Редкая форма деменции вызывается болезнью Якоба—Крейцфельда, которая
является следствием медленно действующего вируса, до настоящего времени
остающегося невидимым даже для современных микроскопов. Симптомы болезни
появляются у людей в возрасте 50—60 лет. Тяжелая деменция развивается в течение
нескольких недель с момента установления диагноза. Смерть наступает в течение одного года.
Опухоли и рак мозга
Опухоли и рак мозга оказывают давление на нервную ткань и порой обусловливают
ее разрушение, что в зависимости от размеров и расположения опухоли в
определенной области мозга может обусловить развитие деменции, депрессию, расстройства
личности и нарушения поведения или галлюцинации. При опухолях, наличие
которых подтверждено компьютерной или ядерно-магнитной томографией, речь может
идти о первичных, т.е. развившихся в мозге, опухолях или о вторичных, т.е. о
метастазах раковых опухолей, развившихся в других органах, например, при раке легких.
Недостаточное питание и ядовитые вещества
Дефицит витамина В12, который приводит к пернициозной анемии, недостаток
фолиевой кислоты и хроническая интоксикация наркотическими веществами могут
вызвать разнообразные нарушения, которые проявляются в форме беспокойства,
304 И. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
раздражительности, расстройств настроения, проблем со стороны интеллекта или
параноидного мышления. Эмоциональные симптомы вследствие отравления
свинцом, ртутью, мышьяком или окисью углерода встречаются реже. В этих случаях
отмечается поражение и других органов — желудка, почек, клеточных элементов крови.
Недостаточное питание — особенно дефицит тиамина (витамина Bj) — вызывают
порой нарушения обмена веществ в мозгу, которые приводят к деменции. Чаще всего
это отмечается у алкоголиков, которые неправильно питаются. У большинства
пациентов названные расстройства полностью восстанавливаются после их перевода на
правильное питание.
Заболевание печени
Химический состав мозга может быть серьезно нарушен вследствие заболевания
печени, что выражается в состояниях спутанности или возбуждения, а в некоторых
случаях — в симптомах острого психоза.
Поражения печени весьма часто наблюдаются при злоупотреблении алкоголем,
вследствие чего могут развиться и поражения мозга. Особенно трудно определение
различий между симптомами, обусловленными химическими изменениями в мозге
вследствие поражения печени, и симптомами, обусловленными злоупотреблением
алкоголем. Так же трудно и лечение. Длительное медицинское лечение поражений
печени помогает, как правило, устранить и психические симптомы, если пациент
ведет трезвый образ жизни и снижает другие факторы риска.
Эндокринные расстройства
Заболевания эндокринной системы вызывают нарушения со стороны психики.
Гипофункция щитовидной железы часто приводит к депрессии или апатии,
гиперфункция щитовидной железы приводит к приступам страха и паническим атакам,
а также к нарушениям приема пищи и расстройствам сна. Болезнь Адцисона, при
которой поражаются надпочечники, также вызывает апатию и депрессию, в то
время как синдром Кушинга может вызвать депрессию и паранойю. Диабет часто
сопровождается нарушениями настроения. Гипогликемия может обусловить ряд
симптомов: от спутанности до депрессии, от страха до деменции.
Другие болезни
Рассеянный склероз может принести с собой необъяснимую эйфорию и периоды
легкой умственной недостаточности, которая иногда достигает степени деменции.
В связь с этим заболеванием ставятся также депрессии.
Повышение температуры, иногда незначительное, нередко вызывает делирий
(см. стр. 308).
Височная эпилепсия может сопровождаться бредовыми представлениями,
галлюцинациями и шизофреноподобными симптомами, а также эпизодами агрессии и
разрушительных тенденций. Она вызывает усиленную эмоциональную
привязанность к конкретному лицу или виду деятельности.
Артрит и некоторые виды рака брюшной полости (особенно рак поджелудочной
железы) становятся причиной аффективных расстройств.
Широкими спектром психических расстройств, включая деменцию, может
сопровождаться нелеченный сифилис.
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 305
Болезнь Паркинсона почти в половине случаев обусловливает депрессию и/или
деменцию.
Потребление наркотиков и алкоголя и прекращение их приема
Как уже описано в главе 9, у алкоголиков в периоды запоя могут появиться
стойкие расстройства мышления. При прекращении запоя у многих развивается белая
горячка, продолжающаяся от нескольких часов до нескольких дней, во время
которой часто появляются галлюцинации и бредовые представления, а также общие
признаки спутанности и дезориентировки.
Сильно действующие стимуляторы, такие, как кокаин, особенно в форме быстро
действующего «крэка», вызывают как во время его употребления, так и после
прекращения приема психозы, паранойю и другие психические расстройства. Другие,
более легкие стимулирующие вещества, например кокаин и амфетамин, могут
вызвать страх. LSD вызывает бредовые представления и галлюцинации.
Большинство осложняющих психических проявлений, связанных с
прекращением употребления наркотиков или алкоголя, начинаются через 1-2 дня после
последнего приема наркотика и длятся на протяжении до одной недели. Деменция,
развившаяся вследствие длительного алкоголизма, уже никогда не может быть излечена.
Медикаменты, которые выписывают врачи, также могут вызвать психические
симптомы. Например, некоторые лекарственные препараты для понижения
высокого кровяного давления снижают обеспечение мозга притоком свежей крови, которого
у пожилых людей и так недостаточно. Поэтому такие лекарства могут привести к
появлению симптомов деменции или спутанности и понижению способности
сосредоточить внимание. Резерпин и метил-допа могут вызвать расстройства настроения
в форме необычной подавленности или эйфории. Барбитураты и бензодиазепины
могут способствовать появлению амнезии. Стероиды вскоре после их приема могут
вызвать внезапное изменение настроения. Препараты щитовидной железы иногда
обусловливают развитие психоза. Противозачаточные и гормональные препараты
также могут вызвать расстройства настроения. Многие из описанных выше
симптомов устраняются простым изменением дозировки назначенного препарата.
Черепно-мозговые травмы
Черепно-мозговые травмы вызвают хроническую деменцию, а также многочисленные
кратковременные и долгосрочные психиатрические проблемы. У боксеров, которые в
течение ряда лет переносили повторные ушибы головы, часто развивается деменция,
которую трудно отличить от болезни Альцгеймера. При аутопсии в их мозге
обнаруживаются те же фибриллы и бляшки, которые характерны для болезни Альцгеймера.
Несмотря на то что даже одна-единственная тяжелая травма головы может
вызвать развитие деменции, она чаще приводит к амнезии, преходящей
спутанности, галлюцинациям или вспышкам агрессивности. Наиболее тяжелые симптомы
вследствие черепно-мозговой травмы наступают, как правило, непосредственно
после поражения, а потом постепенно сходят на нет. Иногда память постепенно
восстанавливается полностью, а воспоминания о событиях, предшествовавших
травме и следовавших сразу за ней, утрачиваются.
В тех случаях, в которых травма вызвала внутричерепное кровоизлияние — суб-
дуральную гематому, — психические симптомы могут появиться спустя несколько
306 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
Таблица 15.1. Некоторые соматические заболевания с психиатрическими симптомами1
БОЛЕЗНИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ
РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ
ИНФЕКЦИИ
ОПУХОЛИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
НЕДОСТОЧНОЕ ПИТАНИЕ
Красная волчанка
Синдром Кушинга
Болезнь Адцисона
Гипофункция щитовидной
железы
Гипогликемия (пониженное
содержание сахара в крови)
СПИД
Туберкулезный менингит
Болезнь Якоба-Кройцфельда
Рак поджелудочной железы
Внутричерепные опухоли
Субдуральная гематома
Посткоммоционный синдром
Болезнь Альцгеймера
Рассеянный склероз
Миастения (мышечная
слабость)
Синдром Паркинсона
Хорея Гентингтона
Пернициозная анемия
Болезнь дефицита
витамина В12
Депрессия, ослабление памяти, делирий,
психоз
Депрессия, колебания настроения, страх,
обманы чувств, психоз
Депрессия, апатия, паранойя, психоз,
страх, идеи величия, повышенная
активность, раздражительность, психоз
Расстройства мышления, страх,
раздражительность, обманы чувств, паранойя,
галлюцинации, повышенная потребность в
сне
Раздражительность, спутанность
Депрессия, раздражительность, паранойя,
психоз, деменция
Деменция
Быстро развивающаяся деменция
Депрессия, апатия
Депрессия, страх, изменения личности
Раздражительность, спутанность,
депрессия, деменция
Раздражительность, изменения личности,
депрессия, деменция
Раздражительность, изменения личности,
депрессия, деменция
Аффективные расстройства, потеря
памяти, расстройства чувствительности и
двигательные расстройства
Страх, депрессия
Депрессия, деменция, психоз
Личностные изменения,
раздражительность, когнитивное снижение, депрессия,
деменция
Депрессия, паранойя, раздражительность
Деменция
1 Источник: Susan С. Jenkins, Timothy Т. Gibbs, M.D. and Sally R. Scymanski, D.O. "A Pocket
reference for Psychiatrists", Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1990, 58-66.
Публикуется с разрешения издателей.
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 307
дней после несчастного случая, когда скопившаяся кровь начинает давить на мозг.
Субдуральные гематомы рассматриваются как неотложный случай, который без
хирургического вмешательства и снижения внутричерепного давления может
привести к смертельному исходу. Даже кажущееся незначительным ранение головы может
иметь следствием хроническую субдуральную гематому, которая через многие
недели или месяцы приведет к появлению психиатрических симптомов (включая
признаки деменции). Травмы головы при определенных обстоятельствах обусловливают
развивающиеся на протяжении длительного времени личностные изменения,
нарушения поведения и психической трудоспособности. Несмотря на интенсивную
медицинскую помощь, пострадавший никогда не может полностью восстановиться
после перенесенной травмы.
Виды медицинского лечения
Наряду с лекарственными препаратами некоторые виды медицинского лечения,
как, например, почечный диализ, противораковые лучевая и химиотерапия могут
вызвать симптомы эмоциональных и психических расстройств, а также снижение
интеллектуальных способностей.
После операций, особенно после значительных хирургических вмешательств,
часто происходят периоды когнитивных выпадений и депрессии, что может быть
следствием внезапного изменения обмена веществ и кровоснабжения мозга, а также
воздействия препаратов для наркоза и других медикаментов, которые применялись
перед операцией, во время ее проведения и по ее окончании.
Помощь родственникам больных
Уход за близким человеком, страдающим деменцией, всегда создает большую
эмоциональную нагрузку. Порой родственники сдаются раньше, чем сами от себя
ожидали. Они отвозят отца или мать в интернат, а потом годами испытывают чувство
вины. В других случаях родственники слишком долго ищут подходящий интернат и
берут на себя множество непосильных нагрузок, а в результате испытывают
перенапряжение. У них развиваются нарушения сна и страх, сопровождающие общую
эмоциональную нестабильность.
Тот, кто осуществляет уход за таким пациентом, нуждается в сильной
эмоциональной поддержке. Когда у родственников снижается внимание на рабочем месте,
начинается эмоциональная нестабильность или когда им кажется, что вся ситуация
в целом может выйти из-под контроля, настало время обратиться за помощью
профессионального специалиста по уходу.
Семейная терапия бывает особенно полезна, когда ею руководит психотерапевт,
хорошо знакомый с проблемами деменции. Полезным может быть и участие в
группе самопомощи, состоящей из родственников других больных, так как такое
общение дает возможность убедиться, что и другим людям приходится сталкиваться с
теми же трудностями. Это хороший способ узнать об опыте других и получить
дельный совет.
Эксперты рекомендуют персоналу по уходу внутренне дистанцироваться от
ситуации для того, что бы не относить на свой счет некоторые вещи. Например,
если дементный больной проявляет раздражение, то полезно вспомнить, что его
крик в действительности выражение страха или на краткий миг осознанной утраты
308 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ
умственных способностей. Находиться рядом с болезнью не легко, и родственникам
может понадобиться много месяцев или лет, пока они сумеют принять свой жребий.
ДЕЛИРИЙ
В то время как деменция хроническое состояние, делирий представляет собой
преходящие явления. Под термином «делирий» понимают неспособность сосредоточить
внимание на происходящем в непосредственном окружении, поддерживать
упорядоченное мышление и правильно трактовать воспринимаемые органами чувств
сигналы. Делирий может быть спровоцирован практически всеми органическими
факторами, описанными в предыдущих разделах этой главы. Это состояние, как
правило, развивается внезапно и прекращается тотчас после устранения вызвавшего его
фактора. Делирию могут предшествовать зрительные галлюцинации, часто в форме
зверей (животных). Это особенно часто наблюдается во время прекращения приема
алкоголя и наркотиков.
В больницах делирии наблюдаются довольно часто, особенно у больных
преклонного возраста после операций, когда пациенты просыпаются от наркоза.
Делирий может развиться также в связи с высокой температурой, вызванной
инфекцией, и заканчивается, когда температура возвращается к норме. Случается, что в этом
состоянии пациенты наносят себе повреждения, срывают наложенные повязки,
выдергивают инъекционную иглу.
Иногда для того, чтобы успокоить пациента, назначают седативные препараты.
Однако при этом необходимо соблюдать предельную осторожность, так как некоторые
лекарства способны усилить спутанность. Единственным надежным средством лечения
делирия является лечение основного заболевания, обусловившего его развитие.
Таблица 15.2. Когда можно предполагать наличие
органически обусловленного расстройства
1. Психические симптомы появились в возрасте после 40 лет.
2. Симптомы появляются:
• во время тяжелого заболевания;
• во время приема медикаментов, о которых известно, что они могут вызывать психические
(ментальные) симптомы;
• внезапно, без психиатрического анамнеза или без предрасполагающей ситуации.
3. В анамнезе у пациента имелись:
• злоупотребление алкоголем или наркотиками;
• соматическое заболевание, при котором поражены важные органы;
• прием нескольких медикаментов.
4. В семье имелись случаи:
• дегенеративных, наследственных заболеваний головного мозга;
• болезней обмена веществ (как, например, диабет).
5. К ментальным признакам относятся:
• измененный уровень сознания;
• неустойчивое умственно-психическое состояние;
• когнитивное ограничение;
• зрительные, тактильные, обонятельные галлюцинации.
6. К соматическим признакам относятся:
• указания на органические расстройства функций, которые оказывают влияние на мозг;
• симптомы в форме замедленной речи и замедленного мышления или замедленных движений,
недостаточная мышечная координация, тремор и т.п.;
• неврологические симптомы.
15. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ... ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 309
В ФИНАНСОВЫЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Большинство семей, которым приходится осуществлять уход за больным, страдающим
болезнью Альцгеймера или другим видом деменции, не встречают адекватной
долгосрочной финансовой и юридической поддержки. Это происходит, в основном,
потому, что уход связан с реальными трудностями и представляет собой большую
психическую нагрузку. Поэтому члены семьи склоны откладывать решение этих вопросов.
Для того чтобы избежать юридических и финансовых трудностей, следует подробно
обсудить с пациентом возможные проблемы, пока он еще способен понимать их
полностью.
Финансовые соображения:
• В течение первого года после того, как больному установлен диагноз болезни
Альцгеймера, начинайте знакомство с интернатом, в котором больному мог бы
быть обеспечен нужный уход. Проверьте имеющиеся предложения, если
возможно — совместно с пациентом. Внимательно изучайте проспекты для того, чтобы
накопить опыт и сделать выбор. Изучите стоимость и войдите в контакт с
больничной кассой и органами социального обеспечения, обратите особое внимание на
графу «дополнительные расходы». Составьте свое мнение о доброжелательности
персонала и его заинтересованности в хорошем уходе за пациентами.
• Поинтересуйтесь списком очереди на поступление. Если срок ожидания
составляет более двух лет, позаботьтесь о немедленной заявке и внесении пациента в
список ожидающих. Пока ваш родственник находится еще дома, регулярно
поддерживайте связь с выбранным вами интернатом.
• Запаситесь копиями страховых полисов больного и обеспечьте себе информацию о
характере и объеме деятельности страховщика. Получите информацию обо всех
интересующих вас деталях.
Юридические соображения:
• Получите сведения о том, возможно ли оформление опекунства. Опекун сможет
взять на себя ответственность за решение финансовых проблем больного и будет
принимать ответственные юридические и медицинские решения в защиту его
интересов. Рекомендуется обсудить с больным возможность оформления такого
юридического представителя еще до того, как у больного развилась паранойя и
деменция не достигла глубокой степени.
• Проведите с больным, насколько это возможно, откровенный разговор о том,
какое поведение и лечение он считает правильным в том случае, если наступит
такая ситуация, которая будет требовать оперативного медицинского
вмешательства, несущего в себе риск для жизни (обычно на такого рода операции требуется
письменное согласие больного). Не бойтесь обсуждать с больным наиболее
деликатные вопросы: нужно ли будет продлевать его жизнь как можно дольше, желает
ли он, чтобы в случае необходимости было применено искусственное питание и
дыхательный аппарат и т.д.
• В том случае, если имеется завещание, удостоверьтесь в том, что оно еще
соответствует желаниям дементного больного и соответствует экономическим условиям
настоящего момента. Если завещания не существует, свяжитесь с нотариусом,
который мог бы помочь больному сформулировать его последнюю волю таким
образом, чтобы она имела юридическую силу.
ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
И РАССТРОЙСТВА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
щ Психическое здоровье детей и подростков
Родителям далеко не всегда легко разобраться в тех проблемах и трудностях
нормального поведения и развития их детей, которые требуют особого внимания.
Каждый период детского развития может вызывать у родителей беспокойство и
неуверенность. Когда ребенку исполняется два года, они беспокоятся из-за того, что их
двухлетний ребенок еще не начал говорить, в шесть лет из-за мокрой по ночам
постели, а в девять — из-за страха и нервозности.
Воспринимает ли ребенок он родительские наставления как насилие, которому
он не в силах противостоять или как попытку ему помочь? Является ли его
капризность и дистанцирование от нас сигналом опасности, преходящей фазой развития
или, быть может, родители вели себя с ним неправильно?
Не так легко дать определение того, является ли «нормальным» душевное
развитие и «нормальным» тип поведения взрослого. Для детей, которые находятся в
процессе развития, это особенно сложно. Чувства, мысли, поведение, стиль
коммуникации и преодоления возникших проблем, соответствующие данной возрастной
ступени, могут через восемнадцать месяцев не соответствовать данному уровню
развития. Например, горе, когда родители уходят на работу, нормально для маленького
ребенка, но не свойственно детям школьного возраста. Возрастной уровень
развития ребенка оказывает влияние на характер проявления его психических симптомов.
У пятилетнего ребенка депрессия, скорее всего, проявляется в форме апатии, частых
головных болях и болях в животе. У депрессивного подростка, быть может, с
большей частотой выявляются жалобы на скуку, утомляемость и сонливость.
Детство — это время перемен. Психическое и физическое развитие ребенка на
каждой возрастной ступени развития отличается от другой ступени частотой и
тяжестью тех или иных проблем. В 19 разделе этой книги, посвященном подростковому
312 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
периоду, описаны нормальные соматические, душевные и духовные изменения,
через которые проходят подростки, и те вызывающие беспокойство трудности,
которые требуют особого внимания. Надо понимать и то, что каждая возрастная
ступень в развитии ваших детей имеет нормальные и индивидуальные различия.
Нарушения поведения на каждой ступени должны быть распознаны и разъяснены
родителям, которые должны помочь своим детям разрешить возникающие у них
проблемы или противодействовать нежелательным последствиям, связанным с
несвоевременным лечением болезни.
В этой вступительной главе мы вначале рассмотрим проявления и
распространенность психических расстройств у детей и обсудим, что надо делать для того,
чтобы их распознать и оказать помощь страдающим этими расстройствами детям. К
счастью, психология и психиатрия детского и юношеского возраста накопили опыт
в распознавании психических и эмоциональных расстройств и в их лечении.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ РАССТРОЙСТВА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Психические расстройства и тяжелые эмоциональные проблемы затрагивают по
меньшей мере 12%, а возможно, и до 20% всех детей до 18 лет, и лишь около 40% из них
обращаются к специалистам. Нелеченные психические расстройства требуют от детей
и их семьи невероятных энергетических издержек. Они могут вызвать отставание
нормального развития ребенка и оказать влияние на течение всей его жизни.
Большинство психических расстройств, от которых страдают взрослые, возникают еще в
детстве. Своевременная диагностика и лечение могут существенно редуцировать или
предотвратить последующие страдания. Незамедлительное вмешательство дает шанс
детям с отставанием в психическом развитии (глава 17) для роста их личностного и
интеллектуального потенциала и приводит их к продуктивной и полноценной жизни.
Большинство духовных и психических трудностей, которые испытывают в
развитии дети, можно разделить на три основные категории. У каждого ребенка
может возникнуть более чем одна из этих проблем.
Расстройства развития
О расстройствах развития можно говорить, когда их следствием является
существенное замедление мышечного контроля, развития устной и письменной речи,
нарушение выработки навыков чтения. Дети с такими расстройствами сильно отстают по
сравнению со своими сверстниками. Расстройства развития нельзя расценивать как
психическую проблему или трудности поведения в узком смысле этого слова. Но
многим детям с этими расстройствами свойственны также связанные с ними
эмоциональные и поведенческие трудности. Например, треть детей, которые позже, чем их
сверстники, научились читать, испытывают и поведенческие проблемы. В 17 главе от этих
нарушений развития мы перейдем к обсуждению проблем умственной отсталости и
аутизма, и в 18 главе — проблем, связанных с нарушением процесса обучения.
Эмоциональные расстройства
В случае если у ребенка серьезно ранены чувства или они страдают от аффектов,
можно вести речь об эмоциональных расстройствах. Эти расстройства могут быть
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 313
связаны с депрессией или с переживанием страха, они бывают острыми или
продолжительными и переживаются детьми не так, как взрослыми. Эти проблемы
подробно рассматриваются в 17 главе.
Экспансивные расстройства поведения
Дети с расстройствами социализированного поведения наносят вред другим или
отклоняются от принятых социальных норм. Дети с расстройствами поведения
воруют, дерутся, лгут, срывают уроки, убегают из дома, употребляют наркотики и
преждевременно проявляют сексуальную активность. Гиперактивность (глава 17) и
расстройства, связанные с повышением активности и нарушением внимания
(глава 18), относятся к этой категории нарушений поведения.
Другие расстройства
У детей встречается и целый ряд других расстройств. Они возникают на различных
стадиях развития в форме разнообразных нарушений в приеме пищи (например,
поглощение несъедобных предметов, анорексия или булимия), расстройств сна
(включая ночные страхи), речи, артикуляции (заикание) элективного мутизма
(отказа от общения), нарушения экскреции (например, недержания мочи), а также
расстройств половой идентификации, о которых мы будем говорить в
соответствующих главах.
КОГДА РЕБЕНОК НУЖДАЕТСЯ В ПОМОЩИ?
О том, что ребенок испытывает психологические трудности, можно говорить, когда
его поведение или его эмоции проявляются столь болезненно, что наносят вред
самому ребенку и его родственникам. В последующих четырех главах мы покажем,
какие признаки расстройств свойственны каждой возрастной ступени и как они
распознаются в определенных ситуациях.
Степень тяжести, продолжительность и частота возникновения проблем.
Различие между расстройствами и трудностями в поведении, не выходящими за рамки
нормального, часто состоит в том, каково проявление этого поведения или этих
переживаний, как долго они продолжаются и/или как часто они возникают. Все
дети переживают вспышки гнева и ярости, но если ребенок разрушает предметы
обихода, рвет одежду и орет во все горло, то в этом случае проблема требует более
глубокого рассмотрения. Или если у ребенка в течение короткого времени не
проходит подавленность, или он на длительное время становится необычно тихим и в
течение многих дней или недель остается печальным, то это далеко не норма. Ложь
свойственна многим детям, например когда они находятся в затруднительном
положении, но если ребенок лжет ежедневно, то это свидетельствует о проблемах
в психике.
Возрастное соответствие. Несмотря на то что дети внутри определенной
группы имеют индивидуальные темпы развития, каждой возрастной ступени
соответствуют определенные стадии поведения и обучаемости. Например, если недержание
мочи является нормой в возрасте от 5 до 7 лет, то после достижения этого возраста
проблемы, связанные с энурезом, сигнализируют о необходимости
психологического исследования ребенка.
314 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Количество проблем. Если проблемы возникают очень часто, если ребенок
постоянно испытывает психический дискомфорт, необходима консультация
специалиста. Быть может, родители спрашивают себя, является ли отдаление подростка от
семьи нормальным проявлением взросления или оно сигнализирует о возникших
проблемах. Истинное психическое расстройство существует тогда, когда это
отдаление сопровождается отходом от друзей и привычной активности с последующим
снижением школьной успеваемости и изменением стереотипа приема пищи и сна.
ГДЕ ИСКАТЬ ПОМОЩЬ?
Если проблемы ребенка причиняют ему страдание или приводят к тому, что
нарушается его потребность в образовании и возможности установления социальных
контактов, то это требует профессиональной помощи независимо от того, что лежит
в основе этих проблем. К сожалению, родители часто колеблются и сомневаются в
том, нужно ли рассказать специалисту о проблемах ребенка и может ли он помочь
в их разрешении (речь идет о детских врачах, детских психологах, детских и
юношеских психотерапевтах, консультациях для детей и юношества, домашних врачах,
школьных психологах). Эти сомнения и вызванное ими промедление в оказании
помощи детям связано с предположением, что родители сами способны справиться
с проблемами их детей или боязнью того, что специалист установит их вину в
возникших у ребенка проблемах. Специалист должен осознавать, что он часто может
освободить родителей от неуместного чувства вины и разъяснить им причину или
характер трудностей поведения или заболевания их ребенка. В большинстве
случаев родители принимают важное участие в лечении и коррекции поведения их детей.
Кто может помочь?
Если мы ищем помощи для ребенка, важно, чтобы психолог, психиатр,
психотерапевт или работник детской консультации, к которому вы обращаетесь, имел
практический опыт работы с детьми и подростками (см. главу 3). Несмотря на то что
многие специалисты обучаются работе с детьми, они часто занимаются лечением
взрослых и не располагают соответствующей практикой и знаниями.
Тот, кто ищет квалифицированного детского психотерапевта, должен спросить
об этом своего детского врача или обратиться к так называемым детским или
юношеским психотерапевтам. Другим источником информации могут служить детские
психиатрические отделения ближайших больниц или университетских клиник.
Как взрослые должны получать советы относительно проблем своих детей у
детских и юношеских психиатров, так и медицинские заключения относительно самих
детей, имеющих психические проблемы, должны давать соответствующие
специалисты (см. раздел «Клиническая оценка»). Как только установлен диагноз, психиатр
рекомендует соответствующий курс лечения и по возможности называет других,
находящихся поблизости специалистов по терапии детского возраста, способных
предложить квалифицированную лечебную помощь.
И СИГНАЛЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Следующие образцы поведения свидетельствуют об эмоциональных и психических
проблемах у детей. Старайтесь помочь ребенку, в случае если эти проблемы длятся
более чем две недели:
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 315
• любое внезапное, бросающееся в глаза изменение обычного поведения, утрата
интереса к привычной деятельности или дружеским связям, изменения
привычного стереотипа сна и приема пищи или школьной успеваемости;
• продолжительная грусть, низкая самооценка, общий пессимизм или негативизм;
• необъяснимая сонливость или ослабление психической (духовной) активности;
• выраженная неустойчивость настроения у ребенка школьного возраста, которую
нельзя объяснить внешними обстоятельствами;
• недостаточный контроль за поведением, импульсивность и агрессивность, не
связанные с внешними обстоятельствами;
• неспособность ребенка старше семи или восьми лет быть терпимым к
обстоятельствам;
• сильно выраженная самокритичность и чрезмерная сдержанность, а также
недостаток спонтанности;
• постоянная чрезмерная робость и застенчивость, а также постоянный страх
перед новой ситуацией или новыми знакомствами;
• отказ от прежних взаимоотношений с друзьями, братьями, сестрами и
взрослыми или неспособность эти отношения устанавливать;
• неспособность устанавливать взаимоотношения с другими, сопровождающаяся
заметным замедлением (задержкой) речевого развития;
• постоянные трудности в отношениях со сверстниками, как, например,
постоянное отделение от детей или ссоры с ними в случае, если сверстники хотят такую
преграду преодолеть;
• сильно выраженная отвлекаемость как дома, так и в школе, неспособность к
концентрации своих действий и внимания или очевидная дезорганизация
поведения, приводящая к проблемам в школе;
• недостаточный контроль за мочеиспусканием и дефекацией у детей старше пяти
или шести лет;
• сексуальное поведение, не соответствующее данной возрастной ступени
развития ребенка (например, открытая мастурбация в девятилетнем возрасте).
Диагностика
Оценка психических трудностей у детей неизбежно отличается от таковой у
взрослых. Ребенок не может быть независимым и автономным, он вынужден зависеть от
взрослых, школы, дома и социальной среды, из которой он произошел и в которой
пребывает. Как правило, ребенок не принимает самостоятельно решения о том, что
он нуждается в помощи и участии, чаще он использует различные формы протеста,
направленные против школы, психотерапевта или родителей. Часто ребенок
отрицает те трудности и проблемы, которые у него находят. Психотерапевты,
специализирующиеся на помощи детям, естественно, обучены тому, какие реакции и
симптомы свойственны детям соответствующей возрастной ступени. Несмотря на то что
оценка проблем родителями сильно отличается от таковой у детей (они, например,
часто упорствуют в том, что учительница, которая судит об их поведении, лжет),
психотерапевт обязан заключить союз между родителем и ребенком, придерживаясь
принципа «не становиться на позицию ни одной из сторон». В начале работы,
особенно при общении с подростками, клиницист должен гарантировать, что
доверенные ему сведения не будут переданы третьим лицам.
Психологи по-разному проводят обследование ребенка в разных возрастных
группах. В процессе диагностики специалист расспрашивает о трудностях самого
ребенка, его родителей и, по возможности, учителей. Некоторые клиницисты пред-
316 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
лагают родителям заполнить анкету или проводят структурированное интервью,
благодаря чему получают достаточно полное представление об имеющихся
проблемах. Психолог интересуется историей жизни ребенка, начиная с пренатального
периода и хода беременности его матери (см. врезку на стр. 317). От родителей
психотерапевт должен получить информацию о проблемах ребенка, жизни семьи и
способах воспитания, уровне культуры и образования семьи, а также о подробностях
внутренних отношений и возникающих в связи с этим персональных проблемах.
Таки образом он узнает все о непосредственном окружении ребенка,
отражающемся на его состоянии и, возможно, способствующем возникновению у него проблем.
Не менее важно знать об истории обучения ребенка в школе (см. стр. 321), так
как большинство детских проблем в равной степени связано с трудностями как в
школе, так и дома. Клиницист должен спрашивать об успеваемости в школе не
только детей и родителей, но и пытаться получить сведения об этом от учителей.
Рисование, рассказ о нарисованном и игры
В период диагностики может случиться и так, что некоторое время ребенок
находится в клинике один, без родителей. Для получения информации о ребенке
детские психиатры, психологи и психотерапевты используют игровые приемы,
отличающиеся от прямого расспроса.
Такой разговор начинается с того, что терапевт предлагает ребенку нарисовать
наиболее приятную для него картину и попытаться придумать рассказ о ней. При
такой попытке клиницист побуждает ребенка к разговору, а тема рисунка может
иметь значение для диагноза. Некоторые специалисты просят, чтобы дети
изображали определенные персонажи и рассказывали о них. Эта и другая техника может
быть использована для тестирования.
Специально для маленьких детей или в тяжелых случаях для того, чтобы выразить
в словах свои впечатления о ребенке, детские психологи используют различные
игрушки и куклы, которые предназначены также и для терапии. То, какую игрушку
выбирает ребенок, как он с нею играет, что во время этой игры говорит, имеет
важное значение для анализа психического состоянии ребенка, его проблемах и развитии.
Дополнительные психологические тесты.
Диагност может использовать систематизированные психологические тесты для
получения более полного представления о ребенке, обобщения и цифровой оценки
полученных данных. Эти тесты, как правило, используют клинические психологи,
которые специализируются в области тестологических исследований. Они
составляют письменные отчеты, содержащие специфические рекомендации к лечению.
Есть две большие категории психологических тестов: объективные и
проективные (см. главу 2).
Объективные тесты. Эти тесты служат для определения функционального
уровня ребенка в различных областях в сравнении с другими детьми соответствующей
возрастной группы. Они дают возможность выявить типичные проблемы, требующие
коррекции и лечения, а также представить данные измерения интеллектуального
уровня (интеллектуальный индекс, IQ), психической работоспособности, способности
к обучению в тех областях, где у ребенка имеются проблемы (например, способность
к концентрации внимания или развитие речи). Большое количество тестов
применяется для обследования детей на разных этапах развития, включая грудной возраст.
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 317
В ИСТОРИЯ РОЖДЕНИЯ И ПЕРВОГО ПЕРИОДА РАЗВИТИЯ
Для выявления проблем у детей вначале следует задать предварительные вопросы,
касающиеся беременности матери, родов и грудного периода развития ребенка с
последующим детализированным обзором общего развития ребенка. Ниже приведен
список вопросов, требующих прояснения и внимания.
Пренатальный период
• Были ли у матери прежние беременности, аборты и выкидыши?
• Каков был возраст и состояние здоровья матери?
• Присутствовал ли резус-конфликт?
• Планировалась ли беременность?
• Какой пол ребенка предпочитали родители и другие родственники?
• Кто выбирал имя доя будущего ребенка?
• Насколько ощутимой для будущей матери была поддержка членов семьи в этот
период?
• Были ли осложнения беременности, а именно:
— кровотечения,
— несчастные случаи, подъем тяжести или падение тяжести на беременную,
— рентгеновское облучение,
— токсикозы, повышенное артериальное давление, эпилептиформные припадки,
— тяжелые заболевания (диабет, болезни сердца), корь, венерические
заболевания, инфекция мочевыводящих путей,
— употребляла ли мать наркотики, алкоголь, сигареты.
• Была ли у матери послеродовая депрессия?
Роды
• Каков тип и характер родов, длительность и характер болей?
• Были ли осложнения?
• Применялась ли анестезия?
• Каков апгар-индекс новорожденного?
• Проводилась ли экспресс-диагностика, каковы ее данные?
• Как долго мать и дитя оставались в роддоме?
Грудной возраст
• Присутствовали ли соматические проблемы, например:
— необычная сонливость,
— тихий, едва слышный плач,
— колики.
• Является ли ребенок близнецом (однояйцовым или разнояйцовым)?
• Какова его реакция на братьев и сестер?
• Моторика. Когда ребенок стал:
— поднимать голову,
— ползать,
— садиться,
— вставать без поддержки,
— ходить и прыгать,
— бросать мяч,
— кататься на роликовых коньках и велосипеде.
• Тонкая моторика. Когда ребенок начал:
— пользоваться чашкой, ложкой и другими кухонными принадлежностями,
— рисовать и писать,
318 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
— играть на фортепиано,
— шнуровать обувь.
• Был ли ребенок неуклюж, наблюдалась ли плохая координация движений и
несчастные случаи из-за этого?
• Ребенок был гиперактивен или гиперпассивен?
• Речь и общение.
• Когда впервые ребенок:
— залепетал,
— произнес первые слова,
— произнес первые предложения
' Понятна ли его речь, есть ли запинки, шепелявость?
• Есть ли задержка ответов на вопросы, замедление речи, механическое повторение
произнесенных слов и выражений?
• На скольких языках говорят дома?
• Какова жестикуляция ребенка, манера держаться во время общения, оценка
интонации и речевого ритма?
• Насколько ребенок понимает речь и мимику старшего?
• Есть ли путаница или сбивчивость речи и мыслей?
Персональное социальное поведение
• Характер приема пищи
— Грудное или искусственное вскармливание было в младенчестве и какова
реакция на отлучение от груди
— Наблюдается ли срыгивание пищи?
— Какой у ребенка аппетит, бывает ли рвота?
— Есть ли предпочтение твердой или жидкой пищи, наблюдается ли поедание
несъедобных предметов?
— Существует ли непереносимость к определенным продуктам питания,
брезгливость?
— Ребенок привык к однообразной или разнообразной пище?
— Сосет ли он пальчик?
• Воспитание навыков опрятности:
— Когда, как и в какой последовательности были усвоены навыки опрятности?
— Когда появился контроль за мочеиспусканием и дефекацией в дневное и
ночное время, неудачи при испражнении или недержание мочи. Как часто?
— Есть ли запоры, поносы, колики, приходится ли пользоваться клизмой?
• Сексуальное поведение
— Случалось ли ребенку подглядывать сексуальные сцены?
— Когда у ребенка появилось любопытство, связанное с сексуальными
различиями? Как он при этом себя вел?
— Достаточно ли идентифицирован ребенок со своим полом? Есть ли
обеспокоенность случаями трансвестизма, феминизации или сексуальной практикой.
— Реакция на другой пол.
— Какова реакция родителей на мастурбацию ребенка, а также их отношение к
обнаженному телу или сексу?
— Реакция ребенка на обусловленные половым созреванием соматические
изменения, когда она возникла?
— Есть ли сексуальные или эндокринологические анатомические проблемы?
•Сон
— Как организован сон ребенка?
— Есть ли определенные привычки при отходе ко сну?
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 319
— Случались ли кошмары, сноговорение, снохождения, нарушения сна (раннее
пробуждение, ночные страхи), ночное недержание мочи?
— Боится ли ребенок темноты?
— Ребенок засыпает и спит один? Если нет, то кто находится рядом с ним?
• Социальное взаимодействие
— Был ли ребенок на первом году жизни ласковым, склонен ли был льнуть к
взрослым?
— Каков его стиль и темперамент при общении со сверстниками, братьями и
сестрами, учителями, родителями и другими членами семьи?
— Как и с кем играет ребенок? Готов ли он делиться и считаться с другими?
— Какого пола друзей предпочитает ребенок?
— Предпочитает ли ребенок играть с младшими или старшими по возрасту или со
взрослыми?
— Какова реакция на расставание с родителями и появление нового ребенка в
семье?
— Ребенок проявляет агрессивное поведение, способность к лидерству, или же
является «козлом отпущения», «клоуном»? Застенчив ли он, общителен, уступчив?
— Есть ли чрезмерная впечатлительность, излишняя склонность к соперничеству,
жестокость по отношению к другим, доминирование, дистанцирование?
— Весел ли ребенок?
— Занимается ли он спортом, каковы его увлечения и игры?
— Характеристика объединений или групп, в состав которых входит ребенок.
• Привычки и страхи (если они выражены), например:
— склонность биться головой, раскачивание,
— приступы ярости, вспыльчивость,
— сосание большого пальца,
— лживость,
— воровство,
— кусание ногтей,
— жестокость по отношению к животным,
— невротические тики,
— скрежетание зубами,
— вырывание волос,
— общий (беспредметный) страх и фобии,
— употребление психоактивных веществ.
— Сколько времени проводит ребенок у телевизора? Какие он любит передачи?
— Не овладевает ли ребенком чрезмерное беспокойство о смерти и ее
неизбежности?
— Бывает ли неуместное или необычное поведение?
• Степень приспособляемости
— Какова способность ребенка справляться с трудной ситуацией?
— Может ли ребенок проявлять гибкость, толерантность, способность отложить
или отсрочить удовольствие?
— Какова его способность приспосабливаться к новой ситуации, использовать
свой опыт для решения новых проблем?
Проективные тесты. Проективные тесты предназначены для оценки личности и
психических конфликтов детей. Собственно, они не являются специфическими для
какого-то заболевания, но их результаты позволяют судить, относится ли данный
случай к какой-либо болезненной категории, а также какого поведения и
работоспособности можно от ребенка ожидать в будущем.
320 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Современная тестологическая психология позволяет получить широкий ряд
сведений об образе мыслей и эмоциональном мире детей. Эта информация позволяет
дополнить и обобщить клинические данные и сведения о предыстории заболевания,
но ни в коем случае не может их заменить.
Рисунки и тесты, связанные с их описанием, наиболее частая форма
проективного исследования. Кроме того, многие исследователи и клиницисты видят
большую пользу в постановке конкретных вопросов перед тестируемым. Ребенку
предлагается, если он того желает, нарисовать какую-нибудь персону, всю семью,
дом или дерево и рассказать историю про этот рисунок. Из характера рисунка и
рассказа тестолог делает вывод о представлениях ребенка о теле, его отношении к
вопросам пола, его агрессивности и так далее. Подобные сведения можно
получить при применении теста Роршаха, когда детям показывают размытые
чернильные кляксы и просят истолковать их, и тест тематической апперцепции
(см. главу 2, стр. 50).
Медицинское заключение
У детей с соматическими заболеваниями или недостатками часто выявляются и
психические проблемы (см. главу 20). Известно также, что у детей с трудностями
поведения нередко имеются и неврологические нарушения. Недостаточность питания,
хроническое отравление свинцом вызывают поведенческие проблемы. Дети со
снижением слуха или зрения также предрасположены к поведенческим расстройствам
или социальному регрессу. Употребление психоактивных веществ или наркотиков
может вызывать широкий спектр проблем. Для исключения соматических причин
заболевания исключительно важно провести соматическое обследование ребенка.
Многие детские психиатры проводят такое обследование самостоятельно, другие же
работают совместно с педиатрами.
МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Для лечения детей с поведенческими, психическими и эмоциональными
расстройствами, а также с отставанием в психическом развитии разработано много методов.
Их объединяет общая цель — избавление детей от имеющихся у них симптомов и
достижение продвижения в их развитии. В различных вариантах для детей
пригодны все методы, способные улучшить их жизнь. Большинство предлагаемых для
взрослых форм психотерапии (см. главу 4) применяется и в детском возрасте. Точно
так же и медикаментозная терапия (см. главу 5) применяется при лечении
различных психических расстройств у детей. Хотя методы психотерапевтического и
психофармакологического лечения рассматриваются в различных разделах руководств по
психиатрии, на практике медикаментозное лечение и психотерапия чаще
применяются совместно.
Различия в психотерапии детей и взрослых
Несмотря на то что при психотерапии детей и взрослых применяются любые
методы, способные уменьшить их страдания и разрешить их проблемы, неизбежно и
различие между взрослой и детской психотерапией. Так, мотивация к лечению играет
у детей незначительную роль — ведь в большинстве случаев взрослые сами
принимают решение о лечении, тогда как дети принуждены подчиняться мнению автори-
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 321
тетных для них персон, которые и направляют в клинику. Целью лечения также
должна быть оптимизация общения ребенка с родителями и учителями. Некоторые
дети во время лечения испытывают чувство гнева и/или вины, и у них может
наступить ухудшение.
Имеется существенное различие и в значении роли психотерапевта. При
психодинамической терапии взрослых (см. главу 4) психотерапевт должен проявлять в
своих отношениях с пациентом значительно большую сдержанность, чем при
работе с детьми. В поведенческой психотерапии детский психотерапевт должен
проявлять большую, чем при лечении взрослых, активность.
Отношения между психотерапевтом и родителями
Родители всегда принимают участие в лечении, даже если это не только семейная
психотерапия, в которой участвуют все родственники, но и единичная,
индивидуальная психотерапия. Если речь идет о маленьких детях, то психотерапевт работает
с ребенком в присутствии одного из родителей и иногда обращается то к одному, то
к другому. Родители оказывают помощь психотерапевту, если возникает
потребность что-либо разъяснить ребенку. Главная задача детского психотерапевта
состоит в том, чтобы объяснить родителям особенности поведения их ребенка и помочь
ребенку понять чувства и беспокойство родителей.
У очень маленьких детей психотерапевтическое лечение ограничивается
обсуждением проблем ребенка с родителями. При лечении страхов у детей
дошкольного возраста психотерапевт должен обучить мать тому, как она должна
воспринимать повышенную впечатлительность ребенка и реагировать на его просьбы
и потребности. При поведенческой проблематике у детей более старшего возраста
психотерапевт должен взаимодействовать с родителями для того, чтобы по
возможности установить большую близость между родителями и детьми, улучшив
методы воспитания.
Часто психотерапевт вместе с родителями обсуждает возможности для перемены
окружения и, быть может, перевода в ребенка в другую школу. Если ребенок
болезненно реагирует на события из жизни родителей (депрессии у взрослых, развод,
наркомания или алкоголизм), психотерапевт должен обратиться за разъяснениями к
взрослым, дать им соответствующий совет и указать организацию, которая могла бы
оказать им помощь.
В семейной психотерапии (см. стр. 89) принимают участие родители и дети
(включая сестер и братьев), и их проблемы обсуждаются при интерактивном
взаимодействии.
Н ИСТОРИЯ ШКОЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Большинство детей с психическими или эмоциональными расстройствами имеют в
школе поведенческие проблемы или проблемы, связанные с успеваемостью. Поэтому
диагност должен получить от родителей и педагогов соответствующую возрасту
ребенка информацию следующего характера:
Родители и ребенок
• Как реагировал ребенок на свои первые дни пребывания в школе? Не было ли у
него проблем, связанных с расставанием с родителями?
• Были ли у него расстройства в виде страха перед школой или прогулов?
• Часто ли приходилось менять школу, в которой обучается ребенок?
322 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
• Успеваемость ребенка в школе стабильна или отличается выраженной
неустойчивостью?
• Какие неприятности и трудности испытывает ребенок в школе?
• Какие школьные дисциплины для него любимые (предпочтительные)? От каких
уроков он упорно уклоняется и почему?
• Испытывает ли он неприязнь к кому-либо из учителей?
• Соответствует ли школа или работающие в настоящее время учителя потребностям
ребенка?
• Какое представление о школе у родителей ребенка и как они сравнивают
школьную историю ребенка со своим собственным школьным опытом?
• Оставался ли ребенок на второй год? Какой это был класс?
Учитель и ребенок
• С точки зрения учителя ребенок:
— задиристый,
— послушный,
— легко возбудимый,
— беспокойный,
— умный не по годам,
— легкоранимый,
— популярный «прирожденный лидер»,
— ведомый,
— «козел отпущения»,
— незрелый, впечатлительный, чувствительный,
— необщительный,
— упорядоченный,
— гиперактивный,
— прямодушный, прямолинейный,
— пугливый,
— неповоротливый, неуклюжий,
— капризный.
• Имеет ли ребенок трудности при обучении? По каким предметам?
• Бывает, что он спит или мечтает на уроках?
• Каковы его взаимоотношения с другими детьми?
• Каковы сильные и слабые стороны познавательных способностей ребенка?
• Умеет ли ребенок работать самостоятельно?
• По каким предметам ребенок делает успехи и по каким успевает плохо? Назовите
предметы, в изучении которых ребенок проявляет активное участие?
• Много ли учителей у ребенка? Кто они? Имеются ли у ребенка определенные
пристрастия или предубеждения в отношении учителей?
• Получает ли ребенок удовольствие от путешествий и спорта или стремится
избежать этого?
• Проявляет ли ребенок исключительную активность? В чем?
• Произошли ли изменения характера или поведения ребенка в связи с
дисциплиной в школе?
' Является ли сильно выраженным непостоянство интереса ребенка к обучению в
школе?
• Осуществляются ли в школе меры безопасности? Каково окружение школы?
• Школа, в которой обучается ребенок, общественная или частная? Обучаются ли
девочки и мальчики совместно или раздельно?
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 323
Отношения между психотерапевтом и ребенком
Кроме родительского участия в лечении детей необходимы максимальные усилия
психотерапевтов для установления доверительных отношений с детьми и их
откровенности. Полученные психотерапевтом доверительные сведения не должны без
разрешения детей передаваться родителям и другим лицам. Особенно важно
заверить о конфиденциальности полученных сведений детей старшего возраста (если
это не представляет опасности для них самих или окружающих). Кроме того, детям
следует разъяснить, что психотерапевт не намерен их наказывать или принуждать к
примерному поведению.
Психотерапевт обычно представляется ребенку образцом родителей или
учителя. В жизни ребенка психотерапевт играет существенно более важную роль, чем при
лечении взрослых.
Использование игр
В игровой терапии психотерапевт приобретает «символическое» средство, которое
может ему «рассказать», в чем ребенок нуждается и как ориентироваться в его
проблемах. Куклы, представляющие различных взрослых, игрушки, коллективные игры
и средства для рисования, которые использует психотерапевт, помогают ему
ознакомиться с проблемами детей в различных ситуациях и способствуют успеху
терапии. Иногда с помощью кукол ребенок представляет сцены сексуального насилия,
которые он затрудняется передать словами.
В одном из случаев ребенок, испытывающий агрессивное чувство ревности, взял
в руки игрушечного льва и сказал, что лев хочет съесть его маленькую сестричку.
При выработке нового поведения часто используется ситуация, когда ребенок учит
куклу тому, как надо себя вести, выполняя роль лектора и наставника. Ребенок
идентифицирует себя с различными куклами или фигурами, с помощью красок или
цветных карандашей ребенок может нарисовать воображаемые фигуры и придумать
о них истории, в которых приписывает этим изображениям собственные страхи и
конфликты. Описание историй играет важную роль в репертуаре большинства детей
и предлагаемая ими фабула высвобождает желания и фантазии ребенка, имеющие
важное значение для психодинамически ориентированной психотерапии.
Психотерапевты, использующие эту технику, не только судят о трудностях и
проблемах ребенка, которые он изображает в рисунках и отражает в описаниях
нарисованного, но и применяют ее для разработки методов преодоления этих проблем. Так,
семилетний Пауль Т. изобразил маленького мальчика, побеждающего громадного
динозавра. Психотерапевт, увидев этот рисунок, подумал, что на нем ребенок
изобразил самого себя маленьким и слабым, потому что испытывает страх. Он спросил
Пауля, чем испуган этот маленький мальчик, изображенный на рисунке. Затем
психотерапевт предложил Паулю в качестве игры нарисовать картину, на которой
динозавр изображен в качестве домашнего животного, которое мальчик принимает в
своем доме. При этом он говорил о том, что Пауль раньше иногда испытывал
сильный страх, но что теперь он сможет преодолеть вызывающие страх ситуации.
Поддерживающая психотерапия
Так же как и у взрослых (см. главу 4), поддерживающая терапия у детей с
чрезмерно выраженной эмоциональностью повышает их самооценку и помогает преодолеть
324 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
неприятные для них события без болезненной процедуры психоанализа. Ее цель —
восстановление у ребенка способности к активной деятельности. Психотерапевт
помогает советами и рекомендациями найти решение определенных проблем. Часто
роль психотерапевта состоит в том, чтобы поделиться с ребенком и его
родственниками опытом по преодолению этих трудностей и открыть возможности разрешения
конфликтов.
К этому большому разделу психотерапии относится и срочное кратковременное
вмешательство при кризисных состояниях, например в таких ситуациях, как
преодоление реакции ребенка на развод родителей, предстоящую операцию и другие
травматизирующие психику ребенка переживания.
Психодинамическая психотерапия
Длительная (год и более) или кратковременная (от 3 до 6 месяцев)
психодинамическая психотерапия часто используется при лечении как взрослых, так и детей
возрасте. В главе 4 описывается этот метод производного психоанализа, с помощью
которого раскрываются неосознанные (подсознательные) конфликты детей и таким
образом разрешается их проблема. Психотерапевт помогает ребенку распознать и
осознать такие возникшие у них чувства, как гнев или страх, которые неосознанно
могут вызывать у них деструктивное поведение.
«Собака на этой картине лает на других собак, чтобы они не подумали, что она
сама их боится». «Быть может, причина драк, которые ты учиняешь в школе, твой
собственный страх?» — говорит психолог, рассматривая рисунок ребенка. Такой
терапевтический процесс развивает у маленького пациента способность
анализировать свое поведение, помогает осмыслить свое отношение к сверстникам и понять,
что их отношение к нему является ответом на его действия. Для ребенка
появляется возможность заменить словами импульсивное внешнее реагирование.
Поведенческая психотерапия, или
когнитивно-поведенческая психотерапия
Поведенческая психотерапия направлена на непосредственное и прямое изменение
определенного типа поведения. Специалист в области поведенческой психотерапии
не исследует детальным образом события, которые в прошлом были причиной или
могли вызвать проблематичное поведение. Так же как и другие терапевтические
формы, этот метод направлен на разрешение конкретной проблемы.
Как это изложено в главе 4, поведенческая психотерапия использует ряд
приемов для изменения проблематичного поведения и оказывает помощь в создании
новых образцов поведения. Техника поведенческой психотерапии используется для
детей с приступами агрессии или склонных к применению различных
психоактивных веществ, помогает им изменить свои привычки, преодолеть или научить
контролировать возникающие у них страхи, фобии и застенчивость, способствует
установлению контроля за мочеиспусканием, учит преодолевать трудности при
обучении чтению. Поведенческая психотерапия применяется также при лечении
заикания и астмы.
Специалист по поведенческой психотерапии во время диагностики
концентрируется на примерах проблематичного поведения, особенно на событиях, которые им
предшествовали. Он учитывает, как реагировали на эти события персоны из бли-
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 325
жайшего окружения ребенка. Поведенческая психотерапия исходит из того
представления, что многие способы неправильного поведения связаны с неадекватным
«вознаграждением» или поощрением, в связи с чем это поведение приобретает
затяжной характер. Например, если ребенок неаккуратно выполняет домашнее
задание, психотерапевт вначале собирает информацию обо всех последовательных
событиях, начиная от постановки перед ребенком задания и кончая завершением
его исполнения. Если он считает, что проблема началась с того, что ребенок
недостаточно аккуратно записал задачу, он, разрабатывает систему поощрения,
благодаря которой ребенок будет делать правильные и аккуратные записи и тем самым
обретет уверенность в своих силах.
Из многочисленных методов поведенческой психотерапии в детской практике
наиболее часто применяются методы систематической десенсибилизации,
вознаграждения и наказания, когнитивно-поведенческая техника и моделирование.
Систематическая десенсибилизация. Этот метод применяется к детям,
страдающим страхом и фобиямию. Ребенок в присутствии психотерапевта постепенно
начинает противостоять источнику страха (т.е. психотерапевт устраивает «очную ставку»
с источником страха вплоть до полного исчезновения реакций на него). Ребенку,
который боится заходить в темное помещение, вначале предлагают мысленно
представить себе, как он, держась за руку психотерапевта, заходит, например, в темный
шкаф. Затем он приближается к реальному шкафу, у двери которого
останавливается. С течением времени ребенок добивается того, что сам открывает дверь шкафа
заходит в него.
Вознаграждение и наказание. Поведенческая психотерапия использует систему
поощрений и штрафов за соответствующее поведение. Непослушного ребенка
предупреждают о том, что при повторении плохого поведения он будет, например,
стоять в углу. Ребенок должен знать, какое время длится наказание и следить по
часам за его исполнением. Важно то обстоятельство, что ребенок должен знать, за
что он наказан, какова продолжительность наказания, и то, что одно наказание не
может быть назначено сразу за несколько проступков.
Когнитивно-поведенческая техника. К ней относятся методы планирования и
репетиции каждого шага по разрешению проблемной ситуации. С учетом того, что
ребенок при обучении легко отвлекается, его следует научить тому, чтобы он в этом
случае говорил себе: «Я должен взять себя в руки!»
Моделирование. Ребенок извлекает пользу из того, что подражает тем образцам
поведения, к каким прибегают его сверстники для разрешения аналогичных проблем.
Стеснительный ребенок убеждается в том, что может сойтись с другими детьми,
знакомясь с тем, как это делают такие же стеснительные сверстники. Другие виды
технических приемов при проведении поведенческой психотерапии изложены в главе 4.
Когнитивная психотерапия
Когнитивная психотерапия, которая первоначально использовалась для лечения
депрессий (см. главу 4), в настоящее время применяется для лечения детей
старшего возраста с достаточно развитым мышлением, испытывающих проблемы в связи с
преобладанием отрицательных эмоций и плохой успеваемостью в школе. Так,
например, девушка-подросток говорит себе, что из-за того, что ее оставил друг, она
уже никогда не сможет найти себе другого. Психотерапевт узнает из ее высказыва-
326 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ния «я больше никогда...» об ее негативных эмоциях, обращенных к себе самой и
сопровождающихся пессимистической оценкой своего будущего. Для лечения
ошибочных суждений этой молодой особы использовалась психотерапевтическая
техника, способная изменить ее мысли. В главе 4 приводится список наиболее типичных
ошибок мышления, встречающихся чаще в юношеском возрасте, чем у взрослых.
Семейная психотерапия
В семейной психотерапии принимает участие вся семья, а не только ребенок с
имеющейся у него симптоматикой. Семейная психотерапия (см. главу 4) исходит из
того положения, что симптоматика одного человека лишь составная часть всей
семейной системы и что проблемы ребенка являются отражением семейных
проблем. Лечебные подходы и методы при данном виде психотерапии вырабатываются
после изучения оценочных суждений, характера контактов и взаимоотношений
между членами семьи, распределения половых ролей и того места, которое
занимают в семье родственники различных поколений. Наиболее успешные результаты
дает психотерапия детей при комбинации семейной и индивидуальной
психотерапии. Семейная психотерапия особенно показана при протестном и оппозиционном
поведении подростков и в ситуациях, вызванных ссорами в семье.
Групповая психотерапия
Она особенно показана для детей или подростков, страдающих от одинаковых
заболеваний или задержки развития. Лечение проводится в малых группах, где дети
имеют возможность понять общие для них проблемы, осознать то, как влияет их
поведение на других, и научиться правильному общению со сверстниками и с
взрослыми. Так же как и при семейной психотерапии, этот вид лечения имеет много
вариантов. В группах подростков, которые лечатся от наркомании, они
поддерживают друг друга и сообща учатся строить свою жизнь без наркотиков. Группы
детей, страдающих задержкой развития или тяжелым соматическим заболеванием
(таким, например, как диабет), кроме поддержки нуждаются и в возможности
рассказать о своих страданиях.
Очень часто для лечения детей предлагается комбинация индивидуальной и
групповой психотерапии.
Психофармакологическое лечение
В следующих главах описано, какие медикаменты успешно применяются при
лечении психических расстройств у детей и подростков, например при нарушениях
внимания и гиперактивности (см. главу 18), депрессии, некоторых вариантах фобиче-
ских расстройств и шизофрении. Медикаменты не рекомендуются при
незначительной или преходящей симптоматике. Это означает, что ребенку с гиперактивностью
не будут назначены медикаменты, если имеющиеся у него нарушения внимания и
активности не отвечают определенным диагностическим критериям. Точно так же
подростку, который нервничает, собираясь на свидание, не назначают
транквилизаторы. Однако на юношей, которые испытывают страхи в различных ситуациях,
медикаменты могут оказать благотворное действие. Правильно назначенные
психофармакологические средства могут принести большую пользу детям с
психическими расстройствами.
16. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 327
Медикаменты обычно применяют в комбинации с психотерапией. Несмотря на
то, что каждый врач может прописать пациенту психофармакологические средства,
наиболее целесообразно рекомендовать родителям обращаться к детскому
психиатру, имеющему специальные знания по психофармакологии. Такие специальные
познания необходимы не только потому, что психические расстройства у детей
нужно правильно и корректно диагностировать, но и потому, что выбор
медикаментов и их правильная дозировка должны точно соответствовать имеющимся у детей
психическим расстройствам.
В каждом случае психиатр должен объяснить родителям и ребенку, как
действует лекарство (некоторые препараты, например антидепрессанты, показывают
результат лишь через неделю и более после их назначения), об их эффективности и
побочных явлениях при их приеме. Кроме того, что все препараты обладают
побочным действием, необходимо знать, что некоторые из них, и в частности антипсихо-
тики, могут вызывать длительные осложнения (см. главу 5). Необходимо также
развеять множество опасений, связанных с медикаментозной терапией. Некоторые
родители сомневаются в необходимости применения психофармакологических
средств, так как боятся, что дети в дальнейшем будут ими пользоваться как
наркотиками. Психиатр должен убедить родителей в том, что назначенные им
медикаменты не вызывают наркотической зависимости и не приводят к наркомании. Однако
некоторые дети находят способы доставать нелегальные препараты. Родители и
медицинские работники должны следить за этим!
При назначении психофармакологических препаратов детям и подросткам
следует начинать с очень низких доз, постепенно повышая их до лечебной нормы. Для
детей, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении, рекомендуется
регулярно делать паузу в приеме или отменять лекарства, если становится ясным, что
они вызывают побочное действие. При этом лучше и безопаснее не сразу отменять
лекарство, а постепенно снижать дозу.
РАМКИ ЛЕЧЕНИЯ
Большинство детей лечатся амбулаторно у частнопрактикующих врачей или в
консультациях. Лишь для некоторых из них необходима госпитализация или другие
формы стационарного лечения. При лечении следует обращать внимание на
возможность посещения школы и создание условий для свободного отдыха.
Лечение в больнице
Стационарное лечение назначают детям при следующих обстоятельствах:
• когда ребенок представляет опасность для себя самого или для окружающих,
т.е. если есть вероятность суицида или насилия в отношении других, а также
если наблюдаются опасные для жизни нарушения приема пищи;
• когда в амбулаторных условиях невозможно поддерживать соответствующий
контроль в случаях с грубым нарушением поведения, у детей с постоянным
стремлением к побегам, угрожающей гиперактивностью или отказом от
приема пищи;
• когда поведение изменяется существенным образом, как, например, у детей с
депрессией, если они неделями не встают с постели или не хотят ходить в
328 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
школу, а также когда подростки, страдающие шизофренией, находятся во
власти своих бредовых представлений;
• когда диагноз неясен, а состояние ребенка требует круглосуточного
наблюдения и ухода, что возможно только в больничных условиях.
Пребывание в больнице ограничивается наблюдением, которое длится от
нескольких дней до нескольких недель, в течение которых состояние ребенка
стабилизируется, начинается основное лечение или, напротив, в условиях стационара
заканчивается курс длительного лечения. В большинстве случаев госпитализация
заканчивается, когда индивидуальные усилия по лечению ребенка можно заменить на
групповую терапию.
ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
Раньше эксперты искали истоки детских проблем исключительно в их окружении,
и особенно в их отношениях с родителями. В настоящее время считается, что
большинство расстройств результат взаимодействия многих факторов: биологических,
психологических и социопсихологических (воздействие культурного окружения,
школы, товарищей по играм, среды и т.д.).
Генетическая предрасположенность
Наследственная предрасположенность имеет место при многих расстройствах,
например энурезе, шизофрении, расстройствах развития, ряде аффективных
расстройств, страхах и др. Однако наличие генетической предрасположенности далеко
не всегда достаточно для развития болезни. В большинстве случаев
наследственность проявляется лишь в предрасположенности к определенным расстройствам.
Темперамент
Наследственность играет большую роль при формировании темперамента,
лежащего в основе нашего поведения. Под понятием «темперамент» мы подразумеваем
врожденный способ реагирования или тип реакции ребенка на новую ситуацию
(например, на новое для него окружение). Некоторые исследователи считают, что
поведенческие проблемы могут возникнуть, когда темперамент родителей и
ребенка плохо гармонируют друг с другом. Например, одни родители восхищаются
чувствительным и осторожным ребенком, а другие желают видеть своих детей
активными и веселыми. Родители могут испытывать раздражение на такие проявления
темперамента ребенка, которые не соответствуют их ожиданиям, однако они не
всегда способны распознать индивидуальные потребности ребенка. Другие взрослые
испытывают чувство вины из-за «трудных» проявлений темперамента их детей. Это
чувство вины делает родителей неуверенными и непоследовательными, что
приводит к усугублению имеющихся у детей проблем.
Ограниченность интеллекта и мозговые поражения
Тяжелые психические проблемы распространены среди детей с ограниченным
интеллектом (так называемые умственно отсталые) и страдающих от поражения
головного мозга (например, дети с церебральным параличом), эпилепсии, тяжелых
травм и инфекционных поражений, в том числе энцефалита.
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 329
Средовые факторы
Тяжелое воздействие на возникновение и развитие психических расстройств у
детей оказывают семейные проблемы, такие, как конфликты между родителями и
травматизирующие события (катастрофы, смерть родственников или сексуальное
насилие). Большое значение имеют определенные аспекты способов воспитания. К
этому, например, относится та степень свободы (или ограничений), которую
предоставляют ребенку родители, и их способность выражать симпатию и любовь
своим детям.
Иногда трудно сказать, в какой степени родители способствуют тому или иному
поведению ребенка. Нередко дети пугливы и зависимы и требуют от родителей
поддержки и защиты, а иногда такое поведение детей бывает следствием чрезмерной
опеки взрослых.
Психические расстройства у родителей
Вероятность того, что у ребенка возникнут психические расстройства,
увеличивается, когда один из родителей также страдает душевным заболеванием. Такое
возрастание риска частично связано с генетической предрасположенностью. Кроме того,
психическое расстройство родителей создает нездоровую атмосферу в доме, мать
или отец тратят много времени на лечение, решение собственных проблем или
проблем партнера и не уделяют внимания ребенку. Несчастливый брак, ссоры между
родителями обостряются тогда, когда у одного из них имеются психические
проблемы; это может повредить нормальному развитию ребенка.
Психотерапевты, занимающиеся лечением взрослых, должны осознавать риск
возникновения психических расстройств у детей своих пациентов и рекомендовать
профилактические меры для того, чтобы ограничить возможность негативного
воздействия на психическое здоровье детей. Родители, которые хотят преодолеть свою
болезнь, должны кроме этого сделать все для предотвращения психических
страданий своих детей. Лучше всего обратиться за профессиональной психиатрической и
психотерапевтической помощью в форме семейной терапии.
Установление причин психических проблем у детей дает возможность
рекомендовать различные формы помощи, которые могут облегчить жизнь детям и их
родственникам.
ия Нарушения развития, частые психические проблемы
и* и особенности поведения у детей дошкольного возраста
Чем младше ребенок, тем трудней родителям понять, правильно ли он себя ведет и
развивается. Является ли беспокойство или проблематичное поведение ребенка
временной фазой его развития или серьезным признаком расстройства, которое
нельзя игнорировать или замалчивать? В первые пять лет жизни развиваются основные
духовные, психические и соматические способности и возможности ребенка, его
восприятие окружающего мира и способы реакции на него. Мы судим о том,
правильно ли развивается и ведет себя ребенок в контексте типичных возрастных
ступеней развития. Однако следует помнить, что ни один ребенок не развивается в
абсолютном соответствии с заданными параметрами, каждый маленький человек
индивидуален и не похож на других.
330 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Настоящая глава посвящена проблемам детей дошкольного возраста и
предназначена, прежде всего, для информирования родителей о потребностях детей и
возможностях лечения.
Дети с глубокими расстройствами развития (включая умственную отсталость и
аутизм) прежде всего должны получать правильное лечение. Кроме знания о том,
что эти расстройства носят длительный характер, следует иметь в виду, что они
отличаются в зависимости от возраста ребенка и того воздействия, какое оказывает
его расстройство на семью в целом. Следующие разделы этой книги, посвященные
психическим и поведенческим проблемам, могут заинтересовать родителей, детских
врачей и психотерапевтов сведениями о расстройствах речи и артикуляции
(заикание), страхах, застенчивости, агрессивного поведения, гиперактивности, нарушений
сна, приема пищи, навыков опрятности и, наконец, трудностей, связанных с
сексуальностью и половой идентификацией.
РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ
Во врезке (см. стр. 331) представлены сменяющие друг друга стадии развития, через
которые должен пройти ребенок до окончания четырехлетнего возраста. Хотя
многие дети достаточно быстро проходят все стадии, малыши, страдающие умственной
отсталостью и аутизмом, столь медленно делают шаги в развитии, что не успевают
приобрести необходимые для жизни знания, социальные навыки и умение к
самообслуживанию.
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
Приблизительно 3% детей не имеют соответствующих возрасту нормальных
когнитивных способностей. Их обычно называют «умственно отсталыми» или «детьми с
задержкой развития». Это определение относится ко всем детям, чье развитие в
соответствии со стандартным интеллектуальным индексом (IQ) составляет менее 70
(результат от 80 до 130 определяет нормальный интеллект, а 100 — соответствует
среднему уровню).
Умственная отсталость определяется как «выраженное снижение уровня всех
психических функций», сопровождающееся «дефицитом приспособительного
поведения». Другими словами, умственная отсталость — это неспособность ребенка
познавать, проявлять самостоятельность и социальную компетентность в
соответствующей возрастной группе.
Развитие умственно отсталых детей протекает значительнее медленнее, чем у
сверстников, во многих областях, особенно в отношении интереса к окружающему
миру и способности к реагированию на внешние события. У таких детей позже
появляется умение улыбаться, протягивать ручки по направлению к тому, что они
видят или слышат, хватать игрушки и играть с ними, с отставанием развиваются все
виды реакций в целом.
Большое число умственно отсталых детей страдают от разнообразных проблем —
врожденных заболеваний сердца, эпилептических припадков, нарушений слуха.
Продолжительность их жизни редко превышает средний возраст отчасти из-за того,
что они не получают медицинского лечения.
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 331
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ
Хотя каждый ребенок развивается различными темпами, он всегда проходит через
перечисленные ниже этапы. Если показатели развития ребенка не достигают средних
значений данного этапа развития, то это сигнал о наличии трудностей у ребенка.
0—4 месяца
• Выказывает интерес к окружению и особое внимание к лицам, осуществляющим
уход и за ним.
• Реагирует на свет и звук, особенно при общении с другими.
• Улыбается, когда к нему обращаются, или реагирует на определенное выражение
лица, гулит.
• Получает удовольствие, когда его нежно и ласково успокаивают и поглаживают.
• Следит глазами за движущимся предметом или человеком, поворачивает головку
по направлению к источнику звука.
• Может схватывать и удерживать небольшие предметы.
• Может удерживать головку, когда сидит на коленях.
• Спит ночью более 4 часов.
5—8 месяцев
• Начинает обучаться тому, как функционируют некоторые вещи; реагирует на
обращение.
• Общается с ухаживающим за ним человеком: улыбается, протягивает ручки.
• Реагирует на простейшие игры, например «ку-ку».
• Протягивает ручки к игрушкам и другим интересующим его предметам.
• Проявляет осторожный интерес при появлении незнакомых людей.
• Способен достаточно длительно концентрировать внимание на игрушках и
посторонних людях.
• Начинает исследовать собственное окружение и взаимодействовать с ним.
• Умеет взять в руки и удерживать маленький предмет.
• Умеет пить из чашки или стакана, которые держат в руках взрослые.
• Произносит определенные звуки и повторяет их.
• Умеет сидеть без поддержки и играть в этом положении.
• Умеет ползать или карабкаться.
• Умеет подниматься, держась за решетку кроватки.
9—12 месяцев
• Начинает взаимодействовать с окружающим его миром комплексно: протягивает
игрушки родителям, начинает ходить при поддержке, катать мячик, использовать
жестов для того, чтобы его поняли.
• Использует определенную модель поведения для того, чтобы приблизиться к
родителям и забраться к ним на колени.
• Реагирует на интонацию речи родителей.
• Достаточно длительно концентрирует внимание на игре.
• Умеет подражать простым жестам — махать рукой при прощании, обозначать знак
«да» или «нет» кивком.
• Использует зрение и руки для изучения новых объектов.
• Умеет подбрасывать или бросать мяч.
• Рассматривает с посторонней помощью простые картинки в книгах.
• Умеет класть в рот маленький кусочек пищи.
• Умеет ходить, держась за мебель.
• Понимает простые слова и указания.
• Применяет определенные звуки для определенных объектов.
332 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
13—18 месяцев
• Проявляет осознанные намерения и способы исследования ситуации во время
взаимодействия и игр.
• Объясняет свои желания и чувства с помощью жестов и слов.
• Использует предложения из одного-двух слов и понимает простые фразы.
• Устанавливает равновесие между потребностью в независимости и близости
(например, уходит на противоположный конец комнаты, чтобы поиграть, и
возвращается назад к одному из близких для того, чтобы приласкаться).
• Предпринимает попытки настоять на своем; умеет выразить недовольство голосом
без плача, кусания и битья руками.
• Использует в играх представления и роли («варит в кастрюльке», «ездит в
игрушечной машине»); играет самостоятельно.
• Узнает на картинках знакомые объекты, умеет составлять простейшую мозаику,
нарисовать круг.
• Умеет бегать, подпрыгивать, стоять на одной ножке.
19 мес. — до 3—3,5 лет
• Играет в сложные игры на воображение, связь мотивов близости, питания или
ухода с необходимостью самоутверждения, исследования и агрессии.
• Знает, что реально, а что нет.
• Следует правилам.
• Понимает взаимосвязь между поведением, мыслями, чувствами и их
последствиями.
• Взаимодействует со взрослыми и товарищами по играм в социально приемлемой
форме.
• Умеет рисовать достаточно сложные рисунки, например, изобразить женщину с
определенными чертами лица.
• Умеет взбираться и спускаться по лестнице.
• Умеет целенаправленно бросать большой мяч и ловить его.
• Составляет сложные предложения, содержащие логически связанные друг с другом
слова.
• Начинает спрашивать «почему?», хотя это необязательно сопровождается
интересом к ответам.
См. К. Кестльман и Д. Уильяме «Руководство по клинической оценке детей и подростков»,
часть «Паттерны эмоциональности и умственного развития у детей»,
New York University Press, 1988. Использовано с разрешения правообладателей.
Классификация умственной отсталости
Умственная отсталость — это неспецифичное заболевание, которое либо имеется,
либо отсутствует у ребенка и представляет многоуровневое психопатологическое
состояние, проявляющееся в значительном изменении поведения и способностей.
Для определения степени умственной отсталости используется большое число
классификационных систем. Такого рода классификация служит необходимым
инструментом для подбора специальных учебных и медицинских учреждений. Родители,
учителя и врачи должны следить за тем, чтобы ни одна классификационная
система не препятствовала наиболее полному развитию остаточного потенциала ребенка.
В большинстве случаев используются четыре категории умственной отсталости —
от легкой до глубокой степени. Около 85% умственно отсталых детей относятся к
легкой степени с интеллектуальным индексом (IQ) от 50 до 70. Хотя эти дети и нужда-
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 333
ются в особом обучении, они способны, даже если занятия начинаются в
подростковом возрасте, обучиться чтению и счету. При соответствующей поддержке и помощи,
в конце концов, они в значительной мере могут добиться независимости и вести
самостоятельную жизнь. Дети со средней (умеренной) степенью умственной
отсталости (интеллектуальный индекс от 35 до 49) способны научиться обслуживать себя и в
определенной мере работать в защищенных и облегченных условиях. Дети с тяжелой
степенью умственной отсталости (IQ от 20 до 34) способны путем тренировки
овладеть элементарными навыками гигиены. Однако в моторной и речевой областях они
испытываю большие трудности и, как правило, не могут приобрести какие-либо
профессиональные навыки. Дети с глубокой умственной отсталостью (IQ ниже 20) не
могут выразить словами свое состояние и положение, не могут пользоваться туалетом.
В течение всей своей жизни они нуждаются в уходе и обслуживании.
Другие системы классификации основаны на способности детей достигнуть
определенного образовательного уровня. «Способными к обучению» детьми
считаются те, чей интеллектуальный индекс обычно составляет от 50 до 75. Их школьные
успехи достигают уровня 3-6 классов. Способность к обучению ребенка с IQ от 30
до 50 достигает уровня 2 класса и, как правило, ограничивается этими результатами.
Распознавание умственной отсталости
Отставание в развитии в большинстве случаев обнаруживается сразу после
рождения или несколько позже. Определенные врожденные формы умственной
отсталости, включая так называемый синдром Дауна, устанавливаются при пренатальном
обследовании. Дети с синдромом Дауна и некоторыми другими формами
умственной отсталости своей внешностью отличаются от нормы и обнаруживают явные
врожденные дефекты, что облегчает раннюю диагностику.
Если даже вполне нормальный ребенок медленно развивается, у многих врачей
возникают вопросы, требующие диагностических усилий для исключения легкой
степени умственной отсталости. На втором или третьем году жизни и до
достижения школьного возраста психическая отсталость устанавливается с помощью
психологических и физиологических тестов. Иногда обследование выявляет другие
причины замедленного развития, например снижение слуха, вследствие чего
затрудняется возможность коммуникаций и обучения.
Важно упомянуть, что предельный уровень умственной отсталости ниже 70 IQ
выбран произвольно. Имеются дети с IQ ниже 70, которые в состоянии вести
продуктивную и независимую жизнь. На самом деле некоторые исследования показывают,
что дети из бедных слоев населения или другой культурной среды, чьи тестовые
данные показывают уровень IQ ниже 70, в действительности после выравнивании или
улучшения средовых условий показывают значительно более высокие
интеллектуальные показатели. И наоборот, имеются дети, чей интеллектуальный индекс выше 70,
однако, их школьные успехи не соответствуют возрастному уровню. Поэтому при
диагностике умственной отсталости следует учитывать не только показатели
поведения и успеваемости, но также культурную среду и социально-экономические данные.
Причины заболевания
Для умственной отсталости определены сотни известных причин и факторов риска.
Это могут быть хромосомные аномалии (такие, как синдром Дауна), генетические
334 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
заболевания, родовые травмы, малый вес при рождении и экстремальная незрелость
плода, гормональные расстройства, пренатальная инфекция (например, корь в
первой трети беременности), пренатальная недостаточность питания и потребление
матерью наркотиков или алкоголя. После родов причиной умственной отсталости
может быть психическая и физическая изоляция ребенка, тяжелая недостаточность
питания, поражение мозга вследствие несчастного случая (например, падения или
почти полного утопления), отравления свинцом и инфекции (менингит). В
большинстве случаев истинные причины умственной отсталости остаются неизвестными.
Синдром Дауна
Часто встречающейся формой умственной отсталости является синдром Дауна —
хромосомное расстройство, которое встречается, примерно, у одного из 700
новорожденных. В большинстве случаев психическое развитие у этих детей протекает
нормально до 6 месяцев, а затем прекращается или даже регрессирует. Наряду со
снижением психических показателей у большинства детей имеет место выраженная
диспластичность лица и тела, что включает в себя слабость мышечного тонуса,
маленький плоский череп, широкие щеки, выступающий вперед язык и азиатской
формы глаза (что в прошлом давало повод для обозначения данного вида
умственной отсталости как монголоидизм). В общей сложности насчитывается около сотни
психических недостатков, связанных с синдромом Дауна, некоторые из которых
редко встречаются и трудноотличимы от остальных.
Н ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ ВЫ УЗНАЛИ, ЧТО ВАШ
РЕБЕНОК - УМСТВЕННО ОТСТАЛЫЙ. К ЧЕМУ ГОТОВИТЬСЯ?
• Имейте в виду, что ваш ребенок, несмотря на умственную отсталость, личность, со
своими надеждами, мечтами, правами и достоинством.
• В случае если ваши друзья стараются избегать встреч или кажутся неуверенными
или смущенными, знайте, что большинство людей просто не знает, как
реагировать на известие о болезни вашего ребенка и чем вам помочь. Вы должны понять,
что некоторым людям трудно выразить свое сочувствие и участливость по
отношению к другим.
• Установите контакт с организациями самопомощи и помощи больным.
Попытайтесь познакомиться с другими родителями умственно отсталых детей, узнайте о
том, как они оценивают ситуацию и обменяйтесь с ними своими переживаниями.
• Признайтесь себе в ваших чувствах вины, гнева, печали и разочарования. Эти
чувства естественны. Не испытывайте стыда за себя и своего ребенка, для того, чтобы
помочь ему, вы должны осмыслить и переработать свое разочарование.
• Несмотря на то что ваш ребенок имеет отличающиеся от нормы запросы и
потребности и требует индивидуального подхода, не игнорируйте жизненных
интересов супруга и других членов семьи. Это затруднит их участие в разрешении
ваших проблем.
• Вы должны предвидеть, что ваше ближайшее окружение может не только
проявлять готовность к пониманию ваших чувств и проблем, но и противостоять им.
Преодоление этой жизненной ситуации является трудной проблемой.
Причины
Причиной этого заболевания могут быть хромосомные аберрации. Лица с трисо-
мией 21 имеют 47 хромосом в каждой клетке вместо 46 хромосом в норме. Они рож-
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 335
даются с дополнительной 21 хромосомой. Эта форма синдрома Дауна встречается
чаще всего (около 95% всех случаев) и не передается генетически. Некоторые дети
с этим синдромом хотя и имеют дополнительную 21 хромосому, но она
расплавляется другими хромосомами, так что, несмотря на это, остается 46 хромосом. Это
определяется как врожденная транслокация при определенной форме синдрома
Дауна. Родители некоторых детей с этой формой синдрома могут при специальном
исследовании установить, кто из них носитель гена этого заболевания, что может
дать информацию о возможных последствиях, если они захотят иметь еще одного
ребенка. Дети, чье состояние обусловлено мозаицизмом (около 1% случаев) имеют
различные клетки, некоторые из которых нормальные, а некоторые с
дополнительной 21 хромосомой. Они обычно имеют менее выраженную патологию и более
жизнеспособны. Что касается других генетических причин, то до сих пор не изучено,
какую роль они играют в хромосомных отклонениях. Некоторые исследования
показывают, что для этого синдрома имеет значение поздний возраст матери (около
2/3 всех детей с синдромом Дауна родились от матерей старше 35 лет), а также то
обстоятельство, что она подвергалась повышенному рентгеновскому облучению или
проживала в местности, загрязненной токсическими веществами.
Темп развития
Как и при других формах умственной отсталости, дети с синдромом Дауна
развиваются с большой задержкой по сравнению с возрастной нормой. В первые несколько
месяцев своей жизни дети с этим расстройством более спокойны и менее
возбудимы, чем их здоровые сверстники. Причиной этого является снижение мышечного
тонуса и недоразвитость координации. Большинство детей с синдромом Дауна лишь
на втором году жизни начинают реагировать на окружение. Они улыбаются
ухаживающим за ними лицам, лепечут и учатся сидеть без поддержки, не умея в то же
время ползать и карабкаться. В последующие годы развиваются мышечная
координация, речь и другие способности, однако, темпы развития остаются значительно
более медленными, чем у других детей. По достижении двух лет многие дети с
синдромом Дауна в состоянии сказать лишь одно-два слова. Проблема мышечной
координации отражается также и на речевых возможностях: дети с синдромом Дауна
часто с большим трудом ворочают языком и координируют движения губ и челюсти,
необходимых для речи. В возрасте пяти лет они обычно в состоянии назвать
несколько объектов и произнести короткие предложения с множеством артикуляционных и
грамматических ошибок. Родители могут способствовать речевому развитию, если
они регулярно говорят со своими детьми и активно помогают развитию у них
артикуляционных способностей, упражняя их в определенных социальных ситуациях.
Лечение
Хотя умственно отсталые дети редко достигают уровня развития их сверстников,
необходимо стараться, чтобы они максимально использовали свой потенциал. Чем
раньше установлен диагноз, тем раньше родственники и дети могут начать
программу стимулирующего развития. При этом родители и воспитатели не должны
высказывать негативных чувств. Доброжелательность к ребенку ускорит его развитие.
Лечение носит преимущественно поощрительный характер и его цель — помощь
детям в достижении ими возможной максимальной активности и самостоятельно-
336 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ста. В США таких детей объединяют в группы, где они занимаются в окружении
близких и привычных для них людей. Такие учреждения объединяют задачи
воспитания и образования.
Врачи должны сделать достаточно трудный прогноз о том, какую степень
продвижения может дать тот или иной ребенок. Несмотря на то что умственно
отсталые дети при соответствующем воздействии могут повысить свой интеллектуальный
индекс, они никогда не могут достичь уровня IQ нормальных детей. И все же они
в состоянии делать успехи в учебе, а в некоторых случаях у них отмечается явное
улучшение.
Родителям предлагается много тренировочных и поддерживающих программ для
детей. Способы необходимого лечебного вмешательства зависят от
квалифицированной экспертной оценки расстройства их развития и потребностей каждого
конкретного ребенка. Обучение речи, навыкам опрятности, умению одеваться и
самостоятельно принимать пищу необходимо во всех случаях. Обязательно проводится
консультирование родителей. Необходима также координация работы врачей,
которые занимаются лечением соматических затруднений и расстройств, и
психотерапевтов, компетентных в решении психических и поведенческих проблем.
Н ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ. ЛЮБИТЕ МЕНЯ!
Элементарным и существенным первым шагом для оказания помощи детям,
отстающим в развитии — это необходимость дарить им любовь и внимание. Люди с
психическим и соматическим отставанием подвергаются общественной дискриминации,
что затрудняет возможности их развития. Их отсталость не защищает их от
болезненного понимания того, что они отличаются от других, и тогда они испытывают
неприятные чувства. Сознание того, что они любимы и желанны, помогает ускорению
развития детей и вызывает у них позитивный внутренний образ самого себя, что
необходимо для выполнения трудных требований, которые предъявляет им жизнь.
Помощь при психических проблемах и трудностях поведения
Нет ни одной психической и поведенческой проблемы, свойственной
исключительно лишь детям с умственной отсталостью. Вместе с тем у каждого ребенка с
умственной отсталостью имеются свои личные трудности и проблемы. К примеру,
у него возникают поведенческие проблемы, умственно отсталые дети часто
становятся беспокойными и неусидчивыми из-за неспособности к продолжительной
концентрации внимания, их поведение нарушается, что особенно отражается во время
занятий дома или в образовательном учреждении.
Такие дети обладают низкой устойчивостью по отношению к стрессовым
факторам, что часто сочетается с недостаточностью контроля за своими побуждениями
и желаниями. Известно, что больному ребенку требуется значительно большего
времени для того, чтобы успокоиться после волнения и возбуждения, чем ребенку с
нормальными когнитивными способностями.
Изменения рутинного порядка, замечания в отношении правил приема пищи
или обращения с предметами при отсутствии тормозящих моментов в психике могут
легко вызвать реакцию раздражения вплоть до разрушительных действий или
самоповреждений. Справиться с такого рода поведением даже у нормальных детей
достаточно трудно. Общение с умеренно отсталыми особенно затруднительно в связи
с тем, что им требуется особенно много усилий для того, чтобы контролировать свое
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 337
поведение. Во врезке на стр. 338 показаны способы оказания родительской помощи.
Психотерапевты пользуются для этого приемами поведенческой психотерапии, с
помощью которых дети могут обучиться новым образцам поведения и
контролировать свое состояние. Это особенно важно для детей с умственной отсталостью.
Уже в очень юном возрасте у умственно отсталых детей часто страдает чувство
собственного достоинства. Дети с легкими расстройствами развития часто знают,
что они отличаются от других. Они узнают об этом, сравнивая себя со своими
братьями или сестрами или на основании суждений и комментариев лиц из их
окружения — членов семьи, соседских детей, учителей и других авторитетных
взрослых. Следствие этого то, что умственно отсталые дети чувствуют себя
несчастливыми, страдают от депрессии. Это также может привести к социальному
регрессу или агрессивному поведению. Такие расстройства, даже при их сильной
выраженности, требуют психотерапевтической помощи с применением игровой
техники (см. главу 16), которая применяется и при лечении детей с нормальным
развитием.
Семейные проблемы
Те, кто помогают детям с умственной отсталостью, могут добиться успехов и
получить большое удовлетворение, однако это требует большого терпения и
сотрудничества всех членов семьи. Родители часто реагируют на то, что их ребенок болен,
чувством вины, печалью и гневом. Некоторым из них тяжело чувствовать свою связь с
ребенком. Другие братья или сестры могут испытывать чувство стыда, вины,
раздражения или досады из-за того, что умственно отсталый ребенок требует особого
внимания и отличается от других детей. Семья, в которой есть умственно отсталый
ребенок, может получить пользу от совета или поддержки другой семьи,
находящейся в том же положении.
Психотерапия семей с умственно отсталыми детьми содержит ряд разъясняющих
компонентов. Родители обучаются тому, как оценивать состояние развития их детей
и, опираясь на эти знания, оказать помощь своим детям в развитии и учебе.
АУТИЗМ
Одно из глубоких расстройств развития, называемое детским аутизмом,
встречается редко (примерно 10-15 из 10 тыс. детей). Кроме недостаточного развития
познавательных и речевых навыков, эти дети имеют тяжелые проблемы в социальном
взаимодействии. Они дистанцируются от окружения и не в состоянии
поддерживать эмоциональные контакты. Начиная с грудного возраста они не реагируют на
нежность матери, не отвечают на ее ласковые взгляды. Они предпочитают играть
в одиночестве, у них часто возникают ритуальные действия, они склонны к
повторяющимся формам поведения (так называемые стереотипиям), таким,
например, как раскачивание или кивание. Их игры также носят повторяющийся
характер — они могут часами проводить время за выстраиванием в ряд или
перестановку с места на место игрушек. Творческие игры с куклами или плюшевыми
зверушками для них так же ограниченны, как и игры на взаимодействие с другими
(например «ку-ку»).
Около 50% аутичных детей обучаются говорить, хотя их способность обучаться
речи часто замедлена, а интонация и речевые обороты искажены и расстроены.
338 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Большинство очень маленьких аутичных детей почти не разговаривают; для них
представляет большую трудность «развязать язык», пустить в ход речевые
способности. Если они и говорят, то без устали тараторят или употребляют слова
неподходящим образом. Как правило, недостаток речевого развития или применение
бессмысленных рифмованных слов до конца третьего года жизни является (вместе с
другими симптомами) основанием для установления этого диагноза.
Некоторые аутичные дети вначале ведут себя нормально и лишь в 2-2,5 летнем
возрасте появляются симптомы этого расстройства. В таких случаях можно иметь
дело не только с аутизмом, но и с другими расстройствами, такими, как элективный
(избирательный) мутизм или шизофрения (см. стр. 345). Дети с элективным мутиз-
мом отличаются от аутистичных детей тем, что они способны нормально говорить
и поддерживать социальные контакты.
Хотя в прошлом причину аутизма находили в том, что родители пренебрегают
своими обязанностями, данные современных исследований показывают, что
причиной его могут быть неврологические расстройства и другие, неустановленные до сих
пор факторы. Аутизм редко встречается несколько раз в одной семье. Тем не менее
у братьев и сестер аутичных детей относительно чаще, чем у других людей,
встречаются речевые расстройства, трудности в обучении и умственная отсталость. В
отличие от детей с синдромом Дауна, аутичные дети обычно имеют правильные черты
лица, хотя их мимика не столь выразительна, как у других.
Родители детей с этим расстройством могут быть крайне огорчены тем, что не
способны установить с ними связь и эмоциональный контакт.
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ
КАК МОЖНО ПОМОЧЬ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫМ ДЕТЯМ
И КОНТРОЛИРОВАТЬ ИХ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ?
Умственно отсталые дети проходят соответствующие стадии развития гораздо
медленнее, чем их здоровые сверстники, которые, как правило, соматически более
крепкие и более рослые, чем они. Таким образом, можно говорить о том, что умственно
отсталые дети «упрямо задерживаются» на предыдущих стадиях развития. Если
приступы ярости и упрямства у двухлетних детей не признак патологии, то у умственно
отсталых детей эта фаза задерживается до 4 лет и более. К такому затяжному
течению возрастных фаз развития необходимо относиться с вдумчивым вниманием и
терпением, это даст возможность родителям оказать помощь своим детям и
контролировать их поведение. Ниже приводятся некоторые рекомендации и пожелания,
основанные на положениях поведенческой психотерапии.
• Приступайте к разрешению только одной проблемы одновременно.
Концентрируйте свое внимание на конкретном образце поведения, которому вы хотите обучить
ребенка, например, проситься на горшок или переходить улицу.
• Судите о поведении ребенка с точки зрения его индивидуального развития, не
обращая внимания на его возраст. Если вы не знаете, какому возрасту
соответствует уровень развития вашего ребенка, проконсультируйтесь по этому поводу с
психологом, получившим специализацию в области работы с умственно отсталыми
детьми. Знание о том, какому возрастному периоду соответствует индивидуальный
уровень развития вашего ребенка окажет вам помощь в понимании того, почему
он так себя ведет и как нужно вам вести себя.
• Требуя от ребенка желательного поведения, имейте в виду то, что вы должны
служить для него примером. Наблюдайте, как в таких случаях ведут себя другие
родители детей с аналогичными проблемами.
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 339
• Не реагируйте на нежелательное поведение ребенка шлепаньем или выговором,
игнорируйте такое поведение, как бы это ни было тяжело (за исключением
случаев, когда возникает опасность для самого ребенка или окружающих). Ребенок
заметит, что не привлекает вашего внимания, и откажется от такого поведения.
• Если ребенок в течение дня ведет себя в соответствии с вашими требованиями,
поощряйте его, похвалите его за это. Дети старшего возраста нуждаются в более
конкретных поощрениях — игрушке, прогулке (экскурсии), поощрительной
звездочке или оценке в дневнике и т.п. Меньшее вознаграждение должно даваться за
те хорошие поступки, которые легче даются ребенку. Более серьезное поощрение
зарезервируйте для других, более трудных для ребенка действий. Следите за тем,
чтобы вознаграждение и поощрение было адекватным и соответствующим тому
поведению, которого вы желаете добиться от ребенка. Поощрение должно
соответствовать индивидуальной ступени развития ребенка: четырехлетний ребенок, чья
возрастная ступень соответствует двухлетнему возрасту здорового ребенка, не
способен испытать удовольствие, от того, что его поощряют «звездочкой» в дневнике.
• Спросите себя, можно ли добиться изменения конкретного нежелательного
поведения ребенка, ограничив его контакты с внешним миром. Прежде чем оставить
его в одиночестве, проверьте, закрыта ли дверь на кухню и в ванную комнату.
Спрячьте предметы, с которыми ребенку нельзя играть.
• В случае если вы не одобряете поведение ребенка и порицаете его, действуйте так,
как вы поступили бы, если бы ребенок был нормальным. Игнорируйте его слезы и
крик, обратите на него внимание лишь тогда, когда он перестанет реветь. Будьте
доброжелательны и объективны.
• Дети с синдромом Дауна часто ходят с высунутым языком из-за того, что их язык
несоразмерно велик по сравнению со ртом. Пытайтесь с помощью похвалы и
поощрений после первого года жизни ребенка добиться того, чтобы он прятал свой
язык.
• Из-за слабости мышечного тонуса дети с синдромом Дауна склонны держать рот
открытым, что вызывает раздражение кожи из-за слюноотделения и облизывания
губ. С помощью соответствующего метода поощрения и вознаграждения можно
добиться того, чтобы ребенок научился закрывать рот и держать язык во рту. В
случае если раздражение кожи из-за слюнотечения и облизывания продолжается
после 4 лет, следует получить от детского врача совет относительно возможности
оперативного вмешательства для уменьшения слюноотделения.
Mark Selikowitz "Down's Syndrome: The Facts";
Oxford University Press, New York, 1999.
Приводится с согласия автора.
Лечение
Методы исцеления при аутистических расстройствах неизвестны. В ходе лечения
врач пытается добиться нормального развития, улучшения способности к
коммуникации и редукции нарушенного поведения. Хотя большая часть аутичных детей
обнаруживает тяжелое отставание в развитии и лишена способности заботиться о
себе, приблизительно от 5 до 17% всех лиц с этим расстройством в определенной
мере приобретают трудовые навыки. Большинство же лиц с детским аутизмом в
течение всей своей жизни нуждается в заботе и уходе.
Для улучшения речевых расстройств родители аутичных детей должны
ежедневно как минимум 30 минут своего времени уделять разговору и играм со своим
ребенком. В основном это время используется для того, чтобы постараться передать
340 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
детям правила коммуникации и упражнять их способность произносить слова.
Успехи в речевом развитии бывают разными. Некоторые дети приобретают
достаточно большой запас слов, другие же так и не могут научиться разговаривать. Дети,
которые рано обучаются говорить и чьи невербальные навыки развиваются
достаточно хорошо, имеют хорошие шансы для того, чтобы в последующей жизни быть
способными к самообслуживанию и заботе о себе.
Так как наиболее характерной чертой аутизма является изоляция детей, лечение
в первую очередь должно быть направлено на установление персональных
контактов. С помощью психотерапевтов родители должны разработать программу для того,
чтобы их дети преодолевали привычку играть в одиночестве и принимали участие в
общении с другими.
Аутичные дети способны к обучению, которое должно осуществляться в
определенных рамках. Оно должно состоять из маленьких, обозримых и
контролируемых этапов, причем каждый шаг здесь требует помощи и поддержки. Так как
аутичные дети склонны скорее к зазубриванию, чем к овладению понятиями и
обобщениями, обучение должно состоять в том, чтобы ребенок осмысливал все,
что он учит.
Следующий весьма трудный этап лечения — постепенное преодоление таких
расстройств поведения, как агрессивные действия, недержание мочи и кала,
склонность к самоповреждению. Поведенческая психотерапия (см. главу 16)
способствует преодолению этих проблем. Благоприятный результат может наступить тогда,
когда изменения в поведении как само собой разумеющееся воспринимается
окружением ребенка. Учитывая склонность ребенка к стереотипиям, для подтверждения
положительной динамики требуется, чтобы изменения закрепились, т.е.
наблюдались изо дня в день.
Другая стратегия для редукции стереотипного поведения состоит в побуждении
к игровой активности или в поощрительном предоставлении ребенку игрушек при
отказе от стереотипии.
Хотя и не существует медикаментов для лечения детского аутизма,
психофармакологические препараты помогают в некоторых случаях преодолеть
определенные расстройства. Это возможно для редукции состояний возбуждения и
гиперактивности, а также для облегчения процесса обучения. До сих пор исследователи
не пришли к согласию относительно действенности психофармакологического
лечения.
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ.
ГДЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОМОЩЬ
Когда родители находят у своего ребенка признаки умственной отсталости, то это не
только вызывает у них огорчение, но и требует повышенной нагрузки и принятия
соответствующих мер. В связи с этим родители хотят получить от детского врача
направление к специалисту. Как правило, детский врач занимает выжидательную
позицию, так как многие нормальные дети обнаруживают некоторую задержку
развития. Ставить на ребенка «штамп» умственной отсталости без достаточных на то
оснований нежелательно.
Этот период ожидания заполнен чувствами страха и напряженности, которые
испытывает семья ребенка. Обсудите со своим детским врачом преимущества раннего
направления к специалисту, предстоящее обследование и возможные минусы такого
обследования.
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 341
Для обстоятельного и профессионального обследования ребенка с
предполагаемыми или явными признаками нарушения развития обычно направляют в
университетскую клинику. Обследование может проходить в психиатрическом отделении или в
детской лечебнице, связанной со специалистами по детским расстройствам развития.
Обычно лечение проводится бригадой специалистов; университетская клиника
предложит вам программы для лечения или даст вам правильный совет о том, где такое
лечение проводится.
Помощь, поддержка и информация для детей и семьи
Для семьи аутизм ребенка сильное испытание. Практические проблемы,
возникающие при этом, требуют разрешения путем поиска подходящей терапии, улучшения
ухода за ребенком, финансовых затрат. Нередко к комплексу проблем
присоединяются физическая усталость родителей, опасность разочарования и отказа от усилий
для лечения ребенка. Часто сами родители вынуждены преодолевать свои
психические проблемы — такие, как депрессия, отчаяние, гнев и чувство вины. Уход за
аутичным ребенком очень труден, тягостен и может оказать неблагоприятное
воздействие на братьев и сестер ребенка.
ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ И ТРУДНОСТИ ПОВЕДЕНИЯ ДОШКОЛЬНИКОВ
Хотя у маленьких детей трудности развития встречаются повседневно, такие
тяжелые психические расстройства, как шизофрения и депрессия, возникают у них
исключительно редко. В этой главе представлены психические и поведенческие
проблемы, которые встречаются у детей, включая и детей с расстройствами развития.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ И АРТИКУЛЯЦИИ
Речь состоит из правильно произнесенных и ясных для понимания слов.
Артикуляция подразумевает способность к четкому звуковому оформлению слова. Так как
детям свойствен индивидуальный темп развития речи, исследования недостатков
речевых возможностей проводят после двух лет.
Речевые расстройства могут быть очевидными, например в случаях, когда
ребенок не говорит вовсе, или незначительными, в случае несоответствующего
употребления слов или трудностей при построении предложения. Речевые недостатки
могут вызвать отставание в обучении, так как речь находится в тесном
взаимодействии с мышлением и памятью, а также проблемы во всех областях
познавательного развития, начиная от обучения принятым образцам поведения, способности
думать и воспринимать окружающий мир до умения вступать в контакт с другими
людьми. Эти расстройства могут неблагоприятно отразиться на эмоциональности
ребенка и его социальной приспособленности.
Хотя задержка речевого развития требует соответствующего обследования,
родители должны понимать, что задержки в овладении ребенком речью не всегда
говорят о проблемах, требующих специального лечения. Речевые проблемы
встречаются достаточно часто; некоторые маленькие дети поздно начинают вербальное
общение. Родителей, которые обеспокоены этим обстоятельством, следует успокоить и
поддержать. Многие дети, которые начинают говорить после двух лет,
обнаруживают удивительно высокий интеллект.
342 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Тесты на слух
Реагирует ли ребенок на слова и окружающий шум? Понимает ли он то, что ему
говорят, и может ли различать слова, близкие по звучанию? Отрицательные ответы
на эти вопросы можно объяснить речевыми затруднениями, связанными со слухом.
Первым шагом является обследование слуха и проблем, связанных с речевым
аппаратом (например, недостаточное развитие лицевых мышц вокруг рта). Немота может
быть также признаком умственной отсталости или аутизма, о чем сказано в начале
этой главы.
В случае задержки речевого развития или подозрения о нарушении слуха,
необходимо специальное отоларингологическое обследование. Важно, чтобы такое
обследование состоялось как можно раньше, ибо чем раньше будут выявлены
проблемы, связанные со слухом, тем более успешны будут соответствующее лечение и
тренировочные программы. Дети, чьи проблемы со слухом выявляются лишь в
позднем дошкольном возрасте, имеют значительно больше трудностей в речевом
обучении, чем те, в отношении которых необходимые меры были предприняты
своевременно.
Детские и семейные врачи должны рекомендовать, куда и к кому вам следует
обратиться в таких случаях.
Заикание
У большинства детей при обучении речи бывают периоды заикания или
затруднения речевого потока. Обычно эти проблемы исчезают по мере овладения речью.
У некоторых детей при нормальном произношении отдельных звуков возникает
частое повторение слогов и слов. Если это состояние усугубляется, то в конечном
счете возникает заикание. Едва только появляется заикание, отмечается склонность
к его усилению, когда ребенок нервничает или испытывает страх. В большинстве
случаев этот дефект исчезает спонтанно, но новый стресс может вызвать рецидив.
Заикание начинается обычно в возрасте между 2 и 7 годами; лишь около 5%
детей страдают этим расстройством. Почему дети начинают заикаться, до сих пор
неясно; по-видимому, имеют значение как генетические факторы, так и чрезмерное
напряжение речевого аппарата.
Лечение
Лечение речевых проблем входит в компетенцию как логопедов, так и
психотерапевтов.
Логопедия предлагает мероприятия по изменению поведения для торможения
речевого потока:
• Ритмическая речь. При этом методе метроном задает ритм, который
способствует образованию у пациента новых речевых образов. При повторном применении
этого метода можно добиться того, чтобы речевые обороты не отличались от
таковых в норме.
• Медленная речь. С помощью этого метода дети учатся заменять заикание
такими речевыми образцами, при которых гласные и согласные звуки артикулируются с
преувеличенной отчетливостью.
• Облегчение (смягчение) заикания. При этом методе детям оказывают помощь
в обучении новым образцам речи. При этом заикание полностью не излечивается,
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 343
но речь ребенка значительно приближается к нормальной.
Для лечения заикания применяется также игровая психотерапия, которая
помогает детям выражать их чувства (см. главу 16). Психотерапия может быть полезной
также и для родителей, которые смогут избавиться от семейных проблем, чаще
всего связанных с насилием и напряженностью, способствующих возникновению
речевых затруднений.
СТРАХИ И ЗАСТЕНЧИВОСТЬ
Все дети испытывают страхи, связанные с определенными объектами или
ситуациями. Фактически некоторые страхи, реалистические и конкретные, защищают детей
от возможного вреда (например, страх перехода улицы, высоты или громкого шума).
Некоторые страхи типичны для определенных возрастных групп и в
дальнейшем, как правило, не создают проблем. Очень маленькие дети часто боятся
необычных для них событий, неожиданных движений, новых и чужих для них людей и
ситуаций. На втором или третьем году жизни часто возникает боязнь зверей. Позже
возникает страх перед фантастическими существами или страх темноты.
В некоторых случаях страхи возникают столь часто, что затрудняют
повседневную жизнь ребенка, появляются в несоответствующем возрасте или задерживаются
на необычно длительный срок. Если детские страхи дают повод для изменения
нормальной активности ребенка и его поведения, их можно определить как фобии.
Когда 4-5-летний ребенок боится темноты или чудовищ, то это нормально. Если же
вследствие этой боязни ребенок вообще не может спать или если эта боязнь
продолжается и в более позднем возрасте и заставляет ребенка страдать, то для
разрешения этой ситуации необходима помощь специалистов.
Причины
Не всегда легко установить, что вызывает сильный страх у маленького ребенка.
Исследования показывают, что некоторые дети от природы более боязливы, чем
другие. В этом большую роль играют индивидуальные различия темперамента.
Исследователи установили, что темперамент может определяться и
наследственностью. Тяжелые фобические расстройства тоже чаще встречаются в
определенных семьях. Естественно, что в семье, где имеются фобические расстройства,
подрастающие дети с большой вероятностью могут «обучиться» страхам и
боязливости у взрослых. Исследования показывают, что дети часто перенимают страхи
своих родителей, например боязнь собак, насекомых или грозы.
Страх расставания и страх перед незнакомым
Страх перед расставанием с родителями часто встречается у грудных и маленьких
детей. Едва ребенку исполнится 7 месяцев, как у него возникает особая связь с
ухаживающей за ним персоной, обычно, матерью. Как только такая связь
устанавливается, ситуация, которая ее нарушает, может вызвать страх расставания.
Боязнь чужих развивается вместе со страхом расставания. Страх расставания
особенно четко выражен в двухлетнем возрасте и затем проходит. Для двухлетнего
ребенка, например, нормально, если он цепляется за родителей, оставляющих его в
яслях, тогда как интерес к взаимодействию с другими у него кратковременен. Не
344 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
может вызвать беспокойства и реакция ребенка при встрече с чужим человеком,
проходящая по мере того, как он, становясь старше, знакомится с все большим
числом людей.
В некоторых случаях страх детей после ухода родителей не исчезает, и отчаяние,
которым охвачен ребенок, не дает возможности оставить его одного в детском саду
или с няней. Это состояние может проходить или возобновляться в зависимости от
условий жизни ребенка. Ребенок с сильно выраженным страхом расставания
обычно испытывает трудности, если засыпает один, и даже становится беспокойным,
оставаясь один в комнате. Он с отчаянием цепляется за маму и иногда жалуется на
соматические боли, если предстоит разлука с родными.
Эти дети боятся, что, разлучаясь с родителями, они видят их в последний раз,
что с ними произойдет нечто ужасное. Возможно, что они также страдают от
страха перед мнимой опасностью, угрожающей их семье от зверей, чудовищ, людоедов,
а также авто- и авиакатастроф (эти страхи могут встречаться у детей и вне страха
расставания). Детские страхи могут развиться после смерти члена семьи или
домашнего животного, а также после болезни или смены домашнего окружения.
Признаки проблем
Преходящие эпизоды страха расставания не признак патологии. Внимания требует
охватывающий ребенка упорный и чрезмерный страх. Ниже перечислены варианты,
когда состояние страха у ребенка требует обращения за профессиональной помощью.
• Когда экстремальное чувство страха у ребенка выражено настолько, что
заботу о ребенке нельзя поручить другому лицу ни днем, ни ночью.
• Когда ребенка нельзя оставлять даже дома, так как это причиняет ему
страдание.
• Когда боязнь расставания проявляется в виде кошмаров и нарушений сна.
• Когда у ребенка в качестве реакции развиваются соматические симптомы
(головная боль, боль в животе, жалобы, напоминающие гриппозное состояние).
Иногда страх расставания является причиной таких «плохих» привычек, как
кусание ногтей, сосание пальца, приступы ярости.
Лечение
Первый шаг в лечении — укрепление в ребенке уверенности в родительской любви
и поддержке с целью укрепления его самооценки. Иногда симптомы страха и
беспокойства снимаются применением системы поощрения и вознаграждения.
Изменения привычного для ребенка распорядка дня или среды (рождение братика или
сестрички, болезнь или безвременная кончина одного из родителей, развод
родителей) должны быть осторожно разъяснены, при этом существенно, чтобы
полученные ребенком сведения не причинили ему вреда, чтобы ребенок был уверен, что не
виноват в происшедшем. В выраженных случаях могут помочь методы
поведенческой терапии, с помощью которых происходит постепенная десенсибилизация.
Н ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ.
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ ПРЕОДОЛЕТЬ СТРАХ
Постепенно увеличивайте продолжительность встречи ребенка с объектом или
ситуацией, которые кажутся ему угрожающими и пытайтесь одновременно с этим
разъяснить ему, что ничего плохого с ним не происходит и не произойдет. Например, если
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 345
ребенок боится собак, пытайтесь чаще вместе с ним подходить к собаке или играть
с ней, а также сходите в гости к соседям, у которых есть домашние животные.
Очень важно помочь ребенку расслабиться в присутствии устрашающего объекта
или ситуации. Например, при страхе темноты полезно оставаться с ребенком в
комнате при выключенном свете и разговаривать с ним. Вознаграждайте готовность
ребенка к встрече с источником страха и боязни. Не будьте чрезмерно
требовательны и не оказывайте давления, если он не проявляет такой готовности. Во всех
случаях, когда попытка успокоить ребенка оказывается неудачной и он продолжает
оставаться испуганным и напряженным, старайтесь прибегнуть к профессиональной
помощи.
Как предотвратить возникновение чрезмерного страха
Так как страх и беспокойство родителей отражаются на их детях, взрослым полезно
прежде всего проанализировать собственные чрезмерные реакции и успокоиться, не
показывая детям своих страхов и своей боязливости.
Детям следует разъяснять, какие ситуации для них опасны и как их необходимо
избегать. Вместе с тем очень важно, чтобы они имеющуюся опасность не
воспринимали как безысходную. Если вы конкретно, с учетом возраста, разъясните
ребенку, в чем состоит опасность, то он почувствует, что способен ее преодолеть. Если
мы учим ребенка не подходить к незнакомым людям или не перебегать улицу, то не
следует кричать и делать акцент на возможность насилия со стороны чужих лиц. В
этом случае возможность возникновения страха уменьшается.
Если ребенок боязлив или слишком мал, задача родителей состоит в том, чтобы
уберечь ребенка от вещей или событий, которые могут их напугать, таких,
например, как фильмы ужасов.
Застенчивость
Хотя двухлетние дети еще довольно зависимы от своих родителей и по отношению к
другим могут проявлять застенчивость, большинство из них спокойно играют с
другими детьми на площадке и даже заводят друзей. По мере взросления дети
выказывают все больший интерес к друг к другу. Четырех- или пятилетние предпочитают, как
правило, играть не с родителями, а со сверстниками или более младшими детьми.
Как уже упоминалось, дети с сильно выраженным страхом расставания
цепляются за свою маму и во время пребывания в детском саду не проявляют
активности при контактах с другими. Однако страх расставания — не единственная
причина социального регресса. Некоторые дети стеснительны просто в силу своего
темперамента и обычно медленно устанавливают контакт и вступают в общение с
другими.
Стеснительность сама по себе не представляет проблемы, однако ее следует
отличать от серьезных форм социальной фобии. Например, если дошкольник
стесняется, когда отец впервые его знакомит со своими коллегами по работе или когда
его представляют девочке из детского сада, то такое поведение соответствует его
возрасту. Однако ребенок, который всегда отказывается играть с другими детьми
или знакомиться с новыми людьми, вероятно, испытывает страх перед социальной
ситуацией. Дети, страдающие редким расстройством, называемым «элективный
мутизм», обнаруживают регресс, так как либо вообще не говорят, либо говорят
только с членами своей семьи.
346 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Причины
Если ребенок испытывает общий сильный страх, то обычно он более стеснителен и
робок, чем его сверстники. Другой причиной элективного мутизма является
задержка речевого развития и дефицит знакомства с детьми своего возраста. Единственный
ребенок, который растет на хуторе и обычно не видит других детей, при
поступлении в детский сад испытывает большие трудности, чем городской ребенок, который
постоянно играет с соседскими детьми.
Родительское отношение также играет свою роль. Некоторые стыдят своих детей
или наказывают их за проявления зависимости, которые в их возрасте нормальны,
например, если дети все время держатся около родителей или делают попытку
привлечь их внимание. В других случаях происходит противоположное. Одна мать
постоянно и чересчур долго поощряла зависимое поведение своего ребенка, что
привело к подавлению его детской любознательности. У этого ребенка возникло
впечатление, что отпустить мамин подол — это большой риск.
Как помочь стеснительному ребенку
Стеснительные дети чувствуют себя лучше, если они знакомятся с людьми или
новой ситуацией медленно. Они вначале склонны отстраняться от ситуации.
Некоторые дети нуждаются в теплом и бережном отношении к ним в новой для них
обстановке в течение длительного времени, к их сдержанности и робости следует
относиться с уважением.
Проблемы социального взаимодействия с большой долей вероятности
проявляются и становятся заметными в детском саду. Родители должны обсуждать друг с
другом проблемы, которые возникают у детей за пределами дома, и делать
соответствующие выводы. Детское психиатрическое или психотерапевтическое лечение для
этой возрастной группы не является необходимым. Лишь тяжелые формы регресса,
например элективный мутизм, обычно требуют профессионального лечения,
особенно если ребенок не в состоянии приобретать опыт общения со своими
сверстниками и получать от этого общения удовольствие.
АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Здоровое самоутверждение и выражение досады и недовольства не всегда отличимы
от упрямства и деструктивного поведения. Трудно обучить ребенка выражать свои
эмоции соответствующим образом или сдерживать их. Двухлетний ребенок,
который барабанит по столу, или четырехлетний ребенок, который бьет своего
товарища по играм, могут настаивать на своем, проявлять импульсивность или
расстраиваться из-за неумения должным образом выразить свои чувства. Маленькие дети
нередко из собственного опыта узнают, что проще получить желаемую игрушку,
просто выхватив ее из рук товарища.
Некоторые дети по природе более энергичны и агрессивны, чем другие. Если
ребенок психически здоров и на него благоприятно воздействует любящее
окружение, то такое агрессивное поведение со временем пройдет.
Агрессивным называется такое поведение, когда дети в течение длительного
периода часто кусаются, дерутся, пинаются, ссорятся, разрушают предметы и вещи
(даже собственные игрушки), жестоко обращаются с животными и ругаются.
Некоторые дети в течение определенного времени могут сдерживаться, но затем агрессивное
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 347
поведение усиливается. В пятилетнем возрасте описанное выше поведение и
чрезмерное упрямство можно диагностировать как нарушение социального поведения.
Причина агрессивности
Способствовать проявлению агрессивного поведения у дошкольников может много
факторов — родительская реакция на такое поведение, влияние агрессивных
примеров в жизни семьи. Дети, растущие в соответствующей атмосфере, могут иметь
генетически обусловленное врожденное предрасположение к агрессивности или просто
научиться такому поведению у своих родных.
Непоследовательность родителей
В дошкольном возрасте дети в значительной степени перенимают формы
поведения, которые соответствуют ожиданиям их родителей. Эти формы поведения
задаются взрослыми в определенных границах. Желательное поведение детей
поощряется, а деструктивное поведение отвергается. Когда дети становятся старше, у них
развивается чувство совести, и они испытывают чувство вины при переходе через
границу, определенную родителями.
Чувство вины редко возникает до 11 лет, а позже предосудительное поведение
можно расценивать, как целенаправленное. Основываясь на этом, бессмысленно
ожидать от четырехлетнего ребенка, чтобы он сам пришел к заключению, что его
плохое поведение неприемлемо. Они считают свое поведение правильным,
поскольку иное им не объяснено.
Большинство агрессивных детей, по всей вероятности, убеждены, что их
поведение приемлемо и эффективно. Маленькие дети постоянно испытывают свое
окружение действием, так как не могут четко выразить свои намерения в словах. Если
это им разрешается, они выражают свое раздражение, разбрасывая игрушки или
бросая их в товарищей по игре, которые отвечают им тем же. Дети мягкие и
нерешительные по натуре, глубоко воспринимают поучения взрослых и при повторении
подобной ситуации прекращают поддерживать агрессивное поведение других детей.
Особенно вредна непоследовательная реакция на агрессию, которая иногда
наказывается, а иногда игнорируется. Дети не могут понять смысл столь
противоречивого поведения взрослых. Возникающее в таких случаях разочарование может в
дальнейшем привести к агрессивному поведению.
Наша культура очень непоследовательна в оценке агрессивности. Мальчики уже
в дошкольном возрасте значительно агрессивней в своих действиях и фантазиях,
чем девочки. Это частично объясняемое биологическими причинами различие
проявляется в задиристости и агрессивности. Обучайте детей определенным ролям в
соответствии с различиями между мальчиками и девочками, поощряя то поведение,
которое считаете приемлемым.
Негативные примеры
Примеры агрессивности для дошкольников в нашем обществе представлены с
избытком. В семьях нередко возникают ссоры между родителями, присутствует их
взаимная жестокость или жестокость по отношению к детям. Образцы поведения,
представляемые телевидением, также оказывают вредное влияние на детей.
Специальные исследования показывают, что переживание сцен насилия по
телевидению вряд ли развивает черты жестокости у мягких по натуре детей, тогда как у
348 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
детей, склонных к агрессивности, после просмотра таких передач отмечается
тенденция к усилению жестокости и враждебного поведения.
Детская жестокость
Физические и психические травмы вследствие жестокого обращения нарушают
нормальное развитие ребенка. Поведение такого ребенка, как правило, проявляется в
негативном спектре в виде недостаточного контроля за импульсивными
влечениями, яростью и враждебностью. Некоторые дети, в отношении которых проявляется
жестокость, буквально одержимы агрессивностью и связанными с насилием
фантазиями. Как показывают исследования, проведенные в детских яслях, дети,
подвергающиеся жестокому обращению, вдвое чаще, чем другие, проявляют жестокость по
отношению к сверстникам. Они также относятся с неприязнью к воспитателям и
проявляют к ним физическую и вербальную враждебность.
Домашние нагрузки
Дети, у которых дома возникают серьезные проблемы, ожесточающие
взаимоотношения в семье и причиняющие вред ребенку (финансовые трудности, частые ссоры,
наркомания и алкоголизм), более склонны к агрессивному поведению, чем дети из
семей, где такие проблемы не возникают.
Хотя ни одна из этих проблем сама по себе не является причиной детской
агрессивности, враждебные отношения между родителями, обусловленные этими
проблемами, оказывают на детей негативное воздействие. Утрата жизненных ориентиров,
депрессия, растерянность и ярость типичны для детей из разрушенных или
неблагополучных семей. Даже у маленьких детей в таких случаях встречаются проявления
агрессивности. Тенденции к агрессивному поведению усиливаются также вследствие
развода родителей.
Предотвращение и снижение агрессивности
Враждебное поведение чаще всего связано с тем, как относятся к детям
окружающие. Отсюда становится понятным тот метод, с помощью которого можно
прекратить агрессию или успокоить ребенка с такими проявлениями, — это максимально
возможное уменьшение враждебности и насилия в семье и ограничение просмотра
телевизионных передач со сценами жестокости. Должны быть установлены жесткие
и ясные границы по отношению к тому, что приемлемо, а что нет. Ребенок, чьи
проявления ярости не поощряются, с малых лет не прибегает к разрушительным
формам проявления своего гнева, так как потребность в таких действиях
ограничивается.
Не следует применять физические меры наказания за агрессивное поведение,
поскольку к сожалению, это может укрепить в ребенке уверенность в том, что раз
физическое наказание применяется родителями по отношению к нему, значит, он
также может проявлять насилие по отношению к другим. Вместо этого примените
наказание, связанное с временным лишением ребенка удовольствия или
отстранением его от любимых занятий. Важно, чтобы негативные последствия следовали
непосредственно за агрессивным поведением, так как при запоздалых действиях
родителей ребенок может ассоциировать наказание с правильным поведением.
Удержитесь от того, чтобы непосредственно после наказания брать ребенка на руки,
так как это приведет к нейтрализации принятых вами мер и ребенок может вашу
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 349
жалость и ваше тепло принять за поощрение такого поведения. На врезке
изложены дополнительные рекомендации по этому поводу.
Поиск помощи
Тяжелые формы неправильного поведения, требующие психиатрического лечения,
в дошкольном возрасте встречаются редко. Агрессивность очень маленьких детей не
патология: в конце концов, они таким образом обучаются приспособлению к жизни.
В большинстве случаев такое агрессивное поведение исчезает по мере развития и
взросления ребенка.
Случаи, когда ребенок проявляет агрессивность за пределами возрастной нормы
(обычно после 36 месяцев жизни), требуют профессиональной помощи. Некоторые
формы агрессивного поведения должны быть предметом экспертной оценки детских
психиатров, психотерапевтов или психологов, и чем раньше, тем лучше. Сюда
относятся экстремальная агрессивность (когда ребенок повторно наносит повреждения
другим детям, делает это умышленно или теряет контроль за своим аффектом),
стремление к поджогам, истязание животных или нанесение серьезных
самоповреждений (битье головой о стенку, кусание или царапанье самого себя).
Другие причины агрессивности — отказ родителей от воспитания ребенка и
особенно жестокость по отношению к детям, например, сексуальное насилие или
связанный с бурными конфликтами развод родителей, — требуют профессионального
лечения не только детей, но и их родителей.
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ. ОБРАЩЕНИЕ
С АГРЕССИВНЫМИ ДЕТЬМИ
Для того чтобы смягчить агрессивное поведение своего ребенка, вначале выясните,
почему ваш ребенок раздражен и озлоблен, и контролируйте обстоятельства,
которые провоцируют агрессивное поведение.
• Многие дети подражают агрессивному, «командирскому», грубо-повелительному
поведению их родителей. Пересмотрите свое поведение дома и контролируйте его.
Не вступаете ли вы в пререкания и ссоры со своим супругом в присутствии
ребенка? Если да, то не исключайте вероятности того, что именно это служит причиной
агрессивного поведения ребенка.
• В случае если ваш ребенок подражает агрессивному поведению другого ребенка,
попытайтесь ограничить контакты между ними. Попытайтесь найти другого
товарища по играм или предоставьте ребенку возможность обучаться взаимодействию с
другими детьми в форме групповой активности. Если ребенок научился грубому
поведению в детском саду, обсудите эти проблемы с воспитателем группы. Если эта
проблема не разрешается, смените детский сад или группу продленного дня.
• Постарайтесь разъяснить ребенку, что его агрессивное поведение неприемлемо и
что он должен изменить его. Немедленно снимайте психическую напряженность
ребенка при его агрессивности и также незамедлительно поощряйте ребенка за
хорошее поведение.
• Обучайте ребенка контролировать свою злость и раздражение. Покажите ему
«угол», куда вы можете его поставить за плохое поведение. Используйте метод
«отключения» — оставляйте ребенка одного, если он выходит из-под контроля.
Некоторые эксперты рекомендуют дозировать время успокоения ребенка в
зависимости от его возраста: три минуты для трехлетнего, четыре минуты для
четырехлетнего и т.д. Объясните ребенку, какие другие нежелательные для него последствия
могут наступить, если «отключение» не успокоит его: ему могут достаточное дли-
350
III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Рис. 17.1. Терапия искусством для детей. «Бдительный дом».
Девочке назначено лечение в связи со страхами и стремлением к уединению. Она нарисовала два дома, в
которых представила себя и свою мать. «Детский дом» спрятан за «материнским домом» и с недоверием
смотрит на мир. Закрытые двери могут означать, что ребенок не получает необходимой ему
эмоциональной поддержки со стороны матери или что его попытки установить такой контакт отвергаются.
тельное время не давать играть, не разрешать смотреть телевизионные передачи
или заниматься любимым делом.
• Будьте категоричны и последовательны. Избегайте частых наказаний.
• Хвалите своего ребенка за хорошее поведение.
ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
Некоторые дошкольники легко отвлекаются и не в состоянии длительное время
заниматься одним и тем же делом. Одни не могут достаточно долго
концентрировать внимание и оставаться спокойными. У других детей напряженность внимания
столь кратковременна, а потребность двигаться столь велика, что это ограничивает
их способность к обучению и установлению контакта с другими детьми. У очень
маленьких детей гиперактивность проявляется в их неспособности заниматься чем-
либо, например игрой, в течение определенного для данного возраста промежутка
времени.
Гиперактивные дети не только более активны, чем другие. Их поведение
количественно отличается от поведения обычных детей, оно недостаточно
целенаправленно, дезорганизованно и неуравновешенно. Возбужденные дети, когда они
спешат или опаздывают, могут разбросать свои вещи, однако гиперактивные дети, не
успев проснуться, распахивают свой шкаф и выбрасывают из его все вещи, оставляя
открытыми ящики. Этих детей нельзя оставлять без присмотра взрослых, так как
они неспособны к нормальному контролю за своими побуждениями и импульсами.
Родители, вспоминая о ранней гиперактивности своих детей, часто говорят:
«они сразу начали не ходить, а бегать». Гиперактивный двухлетний ребенок не
рассматривает ни один предмет дольше секунды, не останавливает долго своего
внимания ни на одной вещи. В отношении четырехлетних детей родители сообщают, что
они непослушны, очень требовательны и нуждаются в надзоре как тогда, когда игра-
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 351
ют одни, так и когда хотят играть с другими детьми. В этом возрасте их
бесцеремонность и деструктивное поведение следует прекращать или отклонять.
Проблемы, связанные с недостаточностью внимания и гиперактивностью, можно
диагностировать уже у трехлетних детей. Специалисты должны наблюдать за детьми с
подобными проблемами, особенно в начальной школе. Из-за того, что они
неспособны спокойно усидеть на месте, их поведение отрицательно влияет на других учеников.
Подробное обсуждение проблем нарушения внимания и гиперактивности,
включая данные о прогнозе, советы родителям и рекомендации по лечению,
изложены в главе 18.
ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
Родители часто проявляют чрезмерное беспокойство, если их грудной ребенок
принимает пищу не по расписанию или если их малыш, к примеру, так любит шпинат,
что выхватывает его из вашей тарелки. Маленький ребенок часто привередлив в
своем питании и не испытывает вкуса к новой для него пище. Все это не признак
патологии и в течение первого года жизни проходит. Если ребенок правильно
питается, то он здоров и хорошо развивается. Очень важно кормить ребенка здоровой и
привлекательной для него пищей, не принуждая его есть.
Перекармливание и ожирение
Некоторые маленькие дети едят слишком много, тем более что дошкольникам редко
рекомендуются какие-либо ограничения питания и диета. Если родители
перекармливают ребенка, то это может вызвать проблемы. Кормление детей чрезмерно
калорийной пищей приводит к избыточному весу, поэтому родители должны
строго следить за весом ребенка. Повышенная упитанность (ожирение) в определенных
семьях встречается чаще, чем в других, и хотя эти проблемы имеют врожденные,
биологические аспекты, обучение семейным привычкам также играют неменыпую
роль. Родители, пренебрегающие физическим воспитанием своих детей, должны
минимизировать проблемы, связанные с приемом пищи. Кроме того, очень важна
и эмоциональная обстановка, традиции семейных ужинов, когда вся семья
получает удовольствие от совместного приема пищи.
Поглощение несъедобных предметов
Очень маленькие дети склонны все тянуть в рот и без необходимости проглатывать.
Некоторые дети, обычно обнаруживающие и другие расстройства, постоянно едят
несъедобные предметы. Такое расстройство приема пищи называется «парорексия»
(пикацизм). Больные способны глотать краски, гипс, веревки или волосы.
Маленькие дети с парорексией едят помет животных, песок, насекомых, бумагу и камни так
же, как и нормальные продукты питания.
Парорексия встречается обычно в период между одним и двумя годами.
Некоторые дети при этом показывают когнитивные и сенсорные дефекты — умственную
отсталость или нарушения зрения, другие, по всей вероятности, просто длительное
время остаются без присмотра.
Многие предметы содержат вредные химические вещества и представляют
угрозу для здоровья ребенка. Его следует защитить от этой опасности.
352 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Лечение заключается в психологическом тренинге для ребенка, усилении его
взаимодействия с родителями и в обеспечении соответствующего присмотра.
ПРОБЛЕМЫ СО СНОМ
Грудные дети непрерывно спят, в зависимости от обстоятельств, от 45 минут до
двух часов. В общей сложности продолжительность их сна в течение суток
достигает 18 часов. С течением времени однократная продолжительность сна
увеличивается, и в возрасте между 3 и 7 месяцами маленькие дети могут проспать без
перерыва всю ночь. У некоторых детей ритм регулярного ночного сна
устанавливается с трудом. Это тяжело для родителей, но не представляет собой отклонения
от нормы.
Очень часто ночное время неинтересно и тягостно для ребенка, и поэтому
вечернее укладывание в кроватку сопровождается плачем и попытками отсрочить
это событие. Иногда причиной трудностей, связанных с засыпанием и сном, может
быть изменение привычного распорядка дня, приезд гостей, посещение детского
сада или больницы. Если состояние бодрствования длится больше, чем две ночи
подряд, то это может быть обусловлено более глубокими причинами, например,
упорным страхом оставаться одному в темноте (см. выше раздел «Страхи»).
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ. КОГДА РЕБЕНОК
ОТКАЗЫВАЕТСЯ ЕСТЬ
Отказ ребенка от приема пищи — тревожащее событие. Родителям необходимо
оказывать помощь ребенку, чтобы он лучше ел. Большинство проблем, связанных с
аппетитом, начинается в возрасте между 6 и 18 месяцами, — это тот возраст, когда
у ребенка начинает развиваться независимость. Для некоторых детей отказ от
приема пищи средство демонстрации этой независимости.
• Первым и важнейшим правилом является отказ от принуждения. Ваш ребенок
будет кушать, когда он проголодается. Прекратите подкупать ребенка, уговаривать
его, угрожать ему, наказывать его для того, чтобы он ел.
• Дайте ребенку понять, что прием пищи — это нормальное поведение, не хвалите
его, когда он ест, и не высказывайте беспокойства, если он не ест.
• Если ребенок плохо ест, не пичкайте его в перерывах между приемами пищи.
Ребенок должен понимать, что для того, чтобы поесть, он должен дождаться
определенного часа.
• Делайте приятную для ребенка пищу. Многие дети предпочитают внешне
привлекательную пищу.
• Ободряйте детей, когда они едят самостоятельно и учатся пользоваться столовыми
приборами.
• Не торопите детей есть быстрее, чем они хотят, однако установите для этого
определенные временные границы. Дайте им достаточное время для еды, но дайте понять,
что тарелка будет убрана со стола, как только другие члены семьи закончат есть.
Р. Иллингворт, «Нормальный ребенок», Нью-Йорк, 1991 г., приводится с согласия автора.
Снохождение и сноговорение
По причинам, до сих пор полностью не изученным, хождение и говорение во время
сна у детей бывает значительно чаще, чем у взрослых. Ребенок со снохождением во
время сна внезапно садится, иногда покидает свою постель и ходит. На следующее
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 353
утро он не может вспомнить об этом инциденте. Некоторые дети говорят во сне и
также чаще всего об этом не помнят.
Этот феномен обычно со временем проходит. В случае детского снохождения
рекомендуется применять меры для предотвращения несчастного случая, например
не спать на верхней полке двухъярусной кровати (см. главу 12).
Ночные кошмары и ночные страхи
Маленькие дети часто страдают от страшных снов. Они просыпаются от этих
кошмаров очень взволнованными и могут подробно их описать. Дети, у которых такие
кошмары повторяются три и более раза в неделю, могут испытывать психические
проблемы, у них может быть диагностировано расстройство сна с ночными
кошмарами и устрашающими сновидениями. Такой болезнью страдает не менее 5% всего
населения, она обычно начинается до достижения 10 лет.
Судить о том, что дети страдают ночными страхами, можно по повторным
внезапным пробуждениям в первой половине ночи с паникой и криком. При этом они
вначале обнаруживают спутанность, дезориентировку, их внимание непривлекаемо,
они не могут вспомнить о своих сновидениях. Эти расстройства чаще возникают в
периоды эмоциональных нагрузок, однако в их возникновении может иметь
значение утомление и изменение окружающей обстановки.
Могут помочь определенные ритуалы и уход при отходе ко сну, а также дневной
сон. Профессиональная помощь необходима в тех случаях, когда ребенок
испытывает страх перед отходом ко сну или если его дневная активность начинает страдать
из-за ночных расстройств сна (см. также главу 12).
ВОСПИТАНИЕ ОПРЯТНОСТИ
Воспитание опрятности начинается, когда психическое и соматическое состояние
ребенка позволяют ему длительное время оставаться сухим и когда он способен в
соответствии со своими физическими ощущениями проситься на горшок.
Каждый ребенок имеет свой индивидуальный темп обучения опрятности. Хотя
задержка в применении навыков опрятности связана с расстройствами развития,
описанными выше в этой главе, большинство трудностей вовсе не свидетельствует о
наличии у ребенка «проблем». На самом деле чем дольше ребенок не простится на горшок,
чем большее давление оказьгоает на него семья и чем больше порицаний
выслушивает ребенок, тем большая вероятность того, что замедленная выработка навыков
опрятности связана с его реакцией и на самом деле является отражением проблем в семье.
Контроль за мочеиспусканием
Известно, что некоторые дети, преимущественно девочки, уже в 2-3 года как во
время дневного сна, так и ночью остаются сухими. От 2 до 3 лет 45% девочек и
только 35% мальчиков не мочатся в постель ночью. На третьем году жизни дети
остаются ночью сухими чаще, так как ребенок регулярно просыпается, когда у него
переполнен мочевой пузырь. В возрасте 5 лет большинство детей всю ночь и днем
остаются сухими и случаи недержания мочи встречаются лишь изредка. Если у детей
вновь возникает недержание мочи спустя 6 месяцев после того, как они стали
«ходить сухими», — это значит наличие возможной реакции на стресс.
354 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Если и после 5 лет детям требуются пеленки, то это означает замедление
выработки контроля за мочевым пузырем. Чаще всего это проходит само по себе. Очень
часто такие случаи встречается в одной семье. В главе 18 (стр. 372) эта проблема
рассматривается более подробно и даны лечебные рекомендации.
Дети, которых хвалят всякий раз, когда их постель после ночного сна остается
сухой, делают большие успехи. Важно предоставить ребенку возможность
развиваться в собственном темпе. Ругать ребенка за неудачи бесполезно и неконструктивно.
Многие родители после того, как ребенку исполняется два года, считают, что
недостаточная опрятность ребенка проявление его упрямства. Они наказывают его за
мокрую постель или штанишки, но на самом деле лишь задерживают выработку
необходимых навыков. Таким образом, они сами создают себе проблему.
Контроль за отправлениями кишечника
Контроль за отправлением кишечника, как правило, возникает раньше, чем
контроль за мочеиспусканием. Это, в частности, связано с тем, что необходимость
дефекации возникает реже, чем мочеиспускание.
Нет определенного возраста, когда возникает контроль за дефекацией. Если
ребенок в возрасте трех или четырех лет не делает явных успехов, то родители часто
наказывают его, однако это может привести к тому, что ребенок будет сдерживать
опорожнение кишечника, что ведет к хроническим запорам и расширению прямой кишки.
Чем чаще сдерживается ребенок, тем меньше он испытывает естественное давление
содержимого кишечника, необходимое для его выведения. В серьезных случаях это
может вызвать затвердение кала и болезненные запоры. Наряду с возрастающим
оппозиционным поведением детей такая ситуация создает тяжелые проблемы у родителей.
Детские врачи часто рекомендуют прием слабительных средств. Благоприятное
действие оказывает обогащение пищи фибрином. Психолог должен помочь
родителям отвлечь свое внимание от оппозиционного поведения детей и желания их
наказывать, а также разработать программу регулярного поощрения дефекации. С
помощью такого тренировочного процесса, разумеется, медленного и постепенного,
можно добиться прогресса, при грубом же давлении на ребенка он может оказать
активное сопротивление.
Дети с расстройствами развития, не установившие или утратившие контроль за
функцией кишечника, вероятно, имеют глубокие психические проблемы или
реагируют на напряженные отношения в семье. В последнем случае утрата контроля за
дефекацией может быть связана со страхом (как у детей, так и у родителей) и
сопровождается социальным регрессом. Психотерапевтические советы необходимы как
детям, так и родителям.
СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
И РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
Хотя взрослые склонны вспоминать о своем детстве как о поре «половой
невинности», основные сексуальные рефлексы развиваются фактически на самой заре
жизни. У мальчиков эрекция наблюдается уже в утробе матери. У грудного ребенка
во время сна также может возникать эрекция.
Девочки грудного возраста испытывают приятные ощущения при
прикосновении к их гениталиям.
17. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ... У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 355
В возрасте от трех лет большинство детей задают вопросы на половые темы. С
5 лет большинство детей правильно различают мужские и женские органы, они
знают, что дети появляются из маминого живота. Более детальное понимание
функционирования половых органов и размножения возникает очень медленно в
последующие годы. Лучше, когда родители честно и объективно сами отвечают детям на
вопросы о сексе в соответствии с уровнем их понимания. Оставляя эти вопросы без
ответов, родители предоставляют самим детям возможность получить информацию
у своих товарищей, которая может быть невежественной или ложной.
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ. МАМА,
МОГУ Я СПАТЬ ВОЗЛЕ ТЕБЯ И ПАПЫ?
Можете ли вы позволить ребенку регулярно спать в вашей постели или только тогда,
когда он в страхе просыпается ночью?
С точки зрения психического здоровья для этого нет абсолютных правил. Это
вопрос личного, семейного и культурного предпочтения. В некоторых культурах
дети постоянно спят около своих родителей, тогда как в Западной Европе это не
принято.
Подумайте над тем, как изменить привычки ребенка таким образом, чтобы он
снова спал в своей комнате. Если это трудно для него, то оставайтесь в его комнате,
пока он окончательно не заснет.
Сексуальные игры
Нормальный ребенок склонен получать соответствующие ощущения от своего тела и
охотно играет со своими гениталиями. Такое поведение естественно. Когда ребенок
становится старше, родители должны быть тактичными по отношению к сексуальным
проблемам ребенка. Часто, увидев, как ребенок трогает свои гениталии, они
испытывают шок, ужасаются и говорят ребенку, что некоторые части его тела «плохие».
Сексуальная любознательность ребенка распространяется также на тело
родителей, других членов семьи и других детей. Сексуальные «исследовательские» игры,
при которых дети раздеваются (игра в доктора или игра «в маму и папу»)
возникают все чаще по мере приближения к школьному возрасту. Такая «разведывательная
деятельность» может перейти к взаимной игре с гениталиями. Более старшие дети,
случайно наблюдающие сексуальную активность подростков или взрослых,
пытаются им подражать. Сексуальные игры встречаются так же часто, как и
гетеросексуальные. Игра в «доктора» является средством передачи друг другу «медицинской
информации» и повторным генитальным «исследованием».
Оснований для беспокойства нет, и в любом случае к этому, разумеется,
следует подходить тактично. Родители должны вмешиваться только тогда, когда дети в
своих сексуальных играх пытаются прибегнуть к насилию или если имеется
большая разница в возрасте между принимающими участие в игре детьми.
Профессиональная помощь может понадобиться, когда сексуальные игры постоянно
повторяются, что может включать в себя и другие проблемы (см. главу 20).
Отношение к противоположному полу
Уже в первые годы жизни ребенок узнает, что он мальчик или девочка;
постепенно развивается идентификация либо с тем, либо с другим. После трех лет
большинство детей правильно отвечают на вопрос: «Ты мальчик или девочка?» Пред-
356 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ставления о половых различиях в последующие годы продолжают
дифференцироваться.
У дошкольников часто можно наблюдать поведение и привычки, приписываемые
в нашем обществе противоположному полу. Так, многие девочки играют с
техническими устройствами, а мальчики — с куклами. Дети обоих полов часто одевают
одинаковые головные уборы, обувь и одежду. Некоторые дети объясняют это тем, что они
охотно отнесли бы себя к другому полу. Такое поведение не дает повода для
беспокойства, если оно не длится слишком долго. Спорадически проявляющееся
поведение, свойственное противоположному полу, с возрастом обычно не повторяется.
У некоторых детей развивается расстройство половой идентификации, — они
предпочитают относить себя к другому полу, зная, к какому полу они относятся на
самом деле. Такого рода расстройства чаще обнаруживают мальчики, нежели
девочки. Для мальчиков с нарушением половой идентификации типична стереотипная
«девичья активность», — они любят одевать кукол и причесывать их. Такие дети
предпочитают носить девичью одежду и подражать женщинам — телевизионным
«звездам». Они уклоняются от общения с другими мальчиками и настаивают на том,
что хотят быть девочками.
Реже встречаются девочки с мальчишескими повадками, предпочитающие
одеваться по-мальчишески, отказывающиеся от своей женственности и настаивающие
на том, что они на самом деле — мальчики.
Упорное поведение, связанное с отнесением себя к противоположному полу,
может проявляться с двух лет. Большинство детей с расстройствами половой
идентификации проявляют себя после пяти лет. Мальчикам с таким поведением грозит
растущая изоляция со стороны своих однополых сверстников.
Дети с упорным поведением, свойственным противоположному полу,
нуждаются в профессиональной помощи. В главе 11 подробно описываются расстройства
половой идентификации и рекомендации их лечения.
HJJ Психические расстройства в школьном возрасте
Достигнув школьного возраста, ребенок должен уметь себя вести за пределами
своего дома. Избыточное беспокойство и агрессивность, к которым терпимо относились
дома, могут усилиться в школе и быть неприемлемыми для одноклассников и
учителей. Такие проблемы, как неумение читать, недостаток способностей или неумение
играть со сверстниками, могут проявиться во взаимодействии с группой детей в
классе, когда впервые выявляется существенное отставание ребенка в развитии.
Определенные формы поведения, нормальные для дошкольного возраста (например,
недержание мочи или страх перед фантастическими животными) в школьном возрасте
могут быть признаками проблем, требующих особого внимания, а иногда и лечения.
РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
Расстройство под названием «гиперактивность» впервые была описана свыше
100 лет назад. В настоящее время это расстройство известно как наиболее часто
встречающееся у детей школьного возраста. Гиперактивные дети чрезвычайно
подвижны, даже во сне, они практически не могут контролировать свою активность
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 357
и концентрировать на чем-либо внимание. По причинам, до сих пор неизвестным,
эти расстройства встречаются у мальчиков в 10 раз чаще, чем у девочек.
При поступлении ребенка в школу возникает целый ряд дополнительных
проблем. То поведение, к которому родители и воспитатели в детском саду относятся
вполне терпимо, в рамках школьного класса может быть непереносимо.
Гиперактивные дети с большим трудом привыкают к требованиями дисциплины в школе.
Они не способны себя обуздывать, поэтому им чаще делают замечания и
наказывают. Требования окружающих они могут выполнять, только если они этого хотят,
при этом их желания постоянно меняются.
Вилли Б. — подвижный мальчик 6 лет, при первом знакомстве кажется
дружелюбным и коммуникабельным, он не страдает от страха или депрессии, хорошо ест
и спит. Тем не менее школьная учительница направила Вилли к школьному
психологу, так как он постоянно срывает процесс обучения. Дома Вилли тоже долго не
сидит на месте, а постоянно бегает, прыгает, качается на качелях или с кем-нибудь
играет. Он хватается за несколько дел одновременно, не доводя ни одного до конца,
и нарушает любую деятельность окружающих.
Поведение Вилли создает проблемы как дома, так и в школе, однако привычные
методы контроля за поведением — дисциплина, поощрение и наказание
применительно к нему не действуют. Вилли не умышленно так ведет себя, просто он не
может выключить свой «внутренний мотор» и контролировать свои побуждения.
Наряду с недостаточной способностью к послушанию и концентрации для
Вилли также характерен и дефицит внимания. Дети с таким нарушением
сталкиваются с трудностями в школе, так как не могут заставить себя выполнять
необходимые задания. Для этих детей характерны импульсивность и непоседливость, они
часто говорят много и без пауз, не могут вместе с другими стоять в одном ряду,
выкрикивают ответы во время урока, не реагируют на замечания. Кажется, что они
сначала делают что-то, а лишь потом думают.
Когда можно говорить о детской гиперактивности?
Профессиональные эксперты всегда очень осторожны в своих оценках, ибо далеко
не все беспокойные и невнимательные дети страдают гиперактивностью. Некоторые
активные и шустрые дети вполне нормальны, хотя в отношении их поведения у
родителей и учителей временами могут возникать проблемы. Другие дети с таким
же поведением являются жертвами домашних истязаний или запущенности, они
могут страдать от страхов, томиться от скуки. Заболевания щитовидной железы и
некоторые лекарства также могут вызывать подобные нарушения поведения.
Анкета (см. стр. 359) может помочь учителям и другим специалистам классифицировать
и упорядочить свои впечатления о поведении ребенка.
Психиатры или детские психотерапевты при диагностике должны опираться на
историю развития ребенка, начиная от грудного возраста и до настоящего времени,
включая особенности поведения, школьную успеваемость, психическую структуру,
социальные и семейные связи, медицинский и семейный анамнез. Часто
расстройства, связанные с повышенной активностью сочетаются с расстройствами развития и
социального поведения, а также с аффективными нарушениями. Диагноз
«гиперактивность» может быть установлен, только когда поведенческие проблемы у данного
ребенка длятся свыше полугода и настолько тяжелы, что серьезным образом
задерживают его развитие. Симптомы этого расстройства не исчезают сегодня или завтра.
358 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Что является причиной гиперактивности?
Никто не может с уверенностью сказать, почему некоторые дети чрезмерно
активны и невнимательны. Хотя большинство экспертов считают, что определенную роль
здесь играют биологические процессы в головном мозге, проводившиеся до
настоящего времени исследования не дали окончательных результатов. Гиперактивность
чаще проявляется в некоторых семьях, хотя до сих пор не доказаны какие-либо
наследственные взаимосвязи.
Раньше специалисты предполагали, что в основе гиперактивности лежит дефект
мыслительного процесса, вследствие чего снижается напряженность внимания. Эта
теория исходит из того, что гиперактивные дети не способны познавать новое, так
как не могут сконцентрироваться на каком-либо событии. Однако эта точка зрения
не объясняет, почему гиперактивные дети даже во сне, когда концентрирование не
требуется, больше ворочаются, чем другие.
Другая теория исходит из того, что гиперактивность приобретенная реакция. По
мнению приверженцев этого объяснения, гиперактивные дети требуют от своих
родителей больше внимания. Если родители не выполняют их желаний и
раздражаются, вместо того чтобы одарить ребенка участием, это вызывает нарушение
поведения. Попытки обучить этих детей обуздать свое поведение обречены на неудачу,
так как эти дети недостаточно контролируют свои поступки.
Ряд экспертов пытаются установить взаимосвязь гиперактивности с питанием и,
в частности, с искусственными красителями, применяемыми в индустрии питания,
недостатком витаминов и чрезмерным употреблением сладостей. Хотя вредное
действие искусственных пищевых красителей и неограниченного потребления сахара
широко обсуждалось общественностью, эта теория не имеет научного обоснования,
попытки зафиксировать благоприятное действие различных вариантов диеты
оказались неудавшимися. Точно так же и ссылки на вредное действие веществ,
отравляющих окружающую среду (прежде всего, свинца), не имеют научного обоснования1.
Скорее всего, предстоящие исследования покажут, что гиперактивность
обусловлена сочетанием нескольких факторов. По мере их обнаружения появится возможность,
по крайней мере в некоторых случаях, предотвращать появление этого расстройства.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия часто успешная форма лечения гиперактивных детей.
Применяются три класса медикаментов: стимуляторы, транквилизаторы и
антидепрессанты.
Наибольший эффект дают стимуляторы, парадоксальным образом оказывающие
на гиперактивных детей тормозящее действие. Изменения поведения при таком
лечении могут быть поразительными. Научные исследования показывают, что
улучшение, связанное с применением стимуляторов, достигается почти у 80%
гиперактивных детей: агрессивность, бесцельная активность и импульсивность снижаются,
возрастает напряженность внимания, укрепляются социальные связи.
Недостатком использования медикаментозных средств являются их побочные
действия. Исследования детей в 60-70 годах XX в. показывают, что длительное при-
1 Если у ребенка установлен высокий уровень содержания свинца, то это требует
немедленного медицинского вмешательства!
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ
359
менение стимуляторов замедляет их рост. Новые научные данные свидетельствуют
о том, что дети, принимающие стимуляторы длительное время, медленней
переходят к следующим ступеням роста. Однако, юноши, которые в детстве короткое
время принимали стимуляторы, в физическом отношении достигают нормальных
показателей.
Кратковременными побочными явлениями при применении медикаментов
могут быть бессонница, снижение аппетита, уменьшение веса тела, а также
головные боли и боли в животе. Некоторые дети становятся эмоционально лабильными,
истощаемыми и раздражительными. Побочные действия встречаются менее чем у
5% детей, чаще младше 6 лет. Побочные явления уменьшаются при контроле за
дозировкой медикаментов и полностью проходят вскоре после отмены лечения.
Нефармакологическое лечение
При лечении гиперактивности применяются поведенческие и когнитивные
психотерапевтические методы, например аргументированные требования или поощрения
и наказания, призванные изменить поведение детей. Исследования, однако,
показывают, что такие попытки не меняют поведение на длительное время. У детей
возможно некоторое улучшение, однако, как правило, после окончания лечения они
возвращаются к прежней импульсивности и дезорганизованное™.
Большинству детей с гиперактивностью идет на пользу лишь длительное
психологическое лечение, вероятно, потому, что это расстройство не обусловлено
первичным нарушением психики. Психотерапия и другие формы психологической
поддержки могут иметь лишь вспомогательное значение в тех случаях, когда есть
возможность помочь ребенку восстановить нарушенные взаимоотношения с членами
семьи (см. ниже). Иногда цель психотерапии в том, чтобы члены семьи лучше
понимали, в чем заключается гиперактивное расстройство, и обучились повседневному
общению с ребенком.
ШКАЛА ГИПЕРАКТИВНОСТИ
Специалисты используют эту шкалу для того, чтобы установить, гиперактивен
ребенок или нет. Преобладание оценок 2 и 3 означает наличие проблем, требующих
разрешения.
Беспокойный
Возбудимый (импульсивный)
Беспокоит других детей
Не доводит начатое до конца
Драчливый
Невнимательный
Требовательный
Плаксивый
Быстро меняет настроения
Отсутствует
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Немного
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Довольно
сильно
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Очень
сильно
3
3
3
3
3
3
3
3
3
360 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Перспективы гиперактивных детей
Хотя гиперактивность до сих пор не поддается полному излечению, более половины
детей с этим расстройством в дальнейшем способны к нормальной жизни. Вместе с
тем имеются данные, что около трети гиперактивных детей в дальнейшей жизни
часто имеют проблемы из-за антисоциального поведения и криминальных действий.
Некоторые дети нуждаются в продолжительной поддерживающей психотерапии
или медикаментозном лечении. Исследования показывают, что у гиперактивных детей,
имевших трудности в обучении, тяжелые психические расстройства развиваются не
чаще, чем у других, но они более склонны к пессимизму и недостаточно уверены в себе.
Многие гиперактивные дети, имевшие серьезные трудности при обучении в
школе, успешно овладевают профессией и хорошо работают. Часто их состояние
компенсируется выбором такого жизненного стиля, который требует постоянной
подвижности. Взрослые, у которых гиперактивность не была правильно
диагностирована или не подвергалась лечению, могут испытывать трудности, связанные с тем,
что они беспокойны, легко отвлекаются, капризны и несобранны.
Медикаментозное и психотерапевтическое лечение остается тем же, что и в детском возрасте.
АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И УПРЯМСТВО
С любым ребенком время от времени бывает трудно общаться. Серьезные
расстройства социального поведения и упрямство возникают из-за больших проблем, с
которыми сталкиваются дети и юноши, которые требуют профессиональной помощи.
Расстройства социального поведения
Дети с расстройством социального поведения регулярно проявляют командирские
замашки, провоцируют ссоры и драки с другими детьми, воруют и лгут, при этом
почти не раскаиваются в своем неправильном поведении. У некоторых такое
поведение может носить характер нарушения влечений, когда дети стремятся бить
других или портить имущество. Одной из форм расстройства социального поведения
являются частые прогулы школьных занятий.
У некоторых детей такого рода трудности проявляются в 4—5 летнем возрасте в
виде экстремальной ярости и агрессивности (см. главу 17). Для восьмилетних могут
быть характерны лживость, воровство, прогулы или вандализм. В предпубертатном
возрасте такие дети часто экспериментируют с наркотиками или алкоголем,
вступают в ранние сексуальные отношения, убегают из дома. Все перечисленные формы
расстройства социального поведения чаще встречаются у мальчиков.
Патрик С. — ребенок с тяжелым расстройством социального поведения. Хотя
ему всего лишь 7 лет, в течение одного года его шесть раз выгоняли из школы. Он
убегал от учителя, бил других детей, вставал или садился на уроках, когда это было
запрещено, устраивал такие потасовки, что учительница была вынуждена его
изолировать. Дома он поджег материнский ковер, разбил окна у соседей и угрожал
другим детям ножом и игрушечным топором.
Вероятные причины расстройств социального поведения
Дети с расстройствами социального поведения обычно плохо успевают в школе;
некоторые из них одновременно обнаруживают умственную отсталость, которая и
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 361
обусловливает плохую способность к обучению. Некоторые эксперты утверждают,
что агрессивность и дезадаптация детей более старшего возраста следствие тех
неприятностей, которые они испытывали раньше в связи с неудачами в учебе.
Новейшие исследования не подтверждают эту теорию.
Следует также учитывать генетическое предрасположение к агрессии и связь
расстройств социального поведения детей с плохим отношением к детям со
стороны родителей. Если родители совершают наказуемые, антисоциальные или
криминальные поступки, возникает высокий риск, что у детей, особенно у сыновей,
разовьются подобные же проблемы.
В конечном счете является ли расстройство поведения следствием
генетического предрасположения, подражания дурным примерам или того и другого вместе
остается невыясненным. Установлено, что определенные родительские модели
поведения (несправедливые наказания детей или недостаточный контроль за их
активностью, см. главу 17) могут способствовать такому поведению. В главе 19 мы
дадим более подробное разъяснение этой проблемы.
Ход болезни и ее лечение
Расстройства социального поведения у 50% детей проходят сами по себе в течение
года. В большинстве случаев невозможно предсказать, какой ребенок способен
самостоятельно перерасти такое поведение. Поэтому детям школьного возраста с
тяжелыми нарушениями социального поведения рекомендуется воспользоваться
помощью специалистов.
Специальные исследования показывают, что агрессивное поведение может
свидетельствовать о многих психических расстройствах детского возраста или
обостряться в связи с ними. Сюда входят аффективные расстройства, расстройства
внимания и гиперактивность, умственная отсталость, плохая успеваемость в школе,
злоупотребление психоактивными веществами. Серьезное лечение агрессивности
зависит от точности диагноза.
Дети с диагностированным расстройством трудны для лечения и
исключительно медикаментозная помощь далеко не всегда успешна.
Поведенческая психотерапия особенно показана для маленьких детей. Дети
вознаграждаются за хорошее поведение игрушками, предоставлением дополнительного
времени для любимых занятий и даже деньгами. Как уже упоминалось в главе 16,
взрослые должны реагировать на разрушительное или связанное с насилием
поведение ребенка не криком или битьем, а лишением их своего внимания. Лучшей
реакцией являются мероприятия, связанные с «отключением», когда ребенка
отправляют в его комнату, где он остается один на какое-то время.
В школе или в социально-терапевтических учреждениях можно проводить
групповую психотерапию, способствующую выработке конструктивного поведения у детей.
Медикаментозное лечение у некоторых детей способствует редукции
агрессивного и импульсивного поведения. К медикаментам, которые могут быть
предписаны, относятся спазмолитики, антидепрессанты, стимуляторы, антипсихотические
препараты и литий (см. также главу 5).
Жить вместе с агрессивным и склонным к насилию ребенком и при этом
выполнять терапевтические рекомендации непросто. Поэтому многие родители
испытывают трудности. Часто дети с расстройством социального поведения относятся к
семьям, члены которых страдают от конфликтов и других проблем.
362 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ГИПЕРАКТИВНЫХ ДЕТЕЙ
• Хвалите своего ребенка за хорошее поведение, поощряйте и дарите небольшие
подарки, когда он ведет себя спокойно и делает до конца домашние задания.
• Будьте последовательны в установлении определенных ограничений для ребенка и
настаивайте на их соблюдении. Побеспокойтесь о создании порядка вокруг
ребенка как в материальном, так и в психологическом плане.
• Показывайте ребенку, что вы его любите, хотя и не одобряете то, что он иногда
делает.
• Помогите ребенку заняться тем видом деятельности, в которую он может вложить
свою избыточную энергию, например, спортом.
• Помогите ребенку в выполнении им домашних заданий. Разделите работу на
маленькие задачи, которые следует выполнять последовательно, хвалите или
вознаграждайте его за удачное завершение каждой задачи.
• Держите под контролем собственные эмоции и реакции. Позволяйте себе сделать
небольшую паузу, когда вы чувствуете, что самообладание вас покидает.
• Распознавайте начальные признаки реакции ярости у вашего ребенка.
• Принимайте участие в том, что интересует вашего ребенка, разделяйте с ним его
увлечения и любимые занятия. Способствуйте тому, чтобы ребенок испытывал
удовольствие от достигнутых им успехов и чувствовал, что его поощряют в этом.
• Чаще говорите с ребенком о его поведенческих проблемах, подробно
останавливайтесь на трудностях, которые возникают в связи с этими проблемами.
Агрессивное поведение и упрямство
Агрессивное поведение и упрямство не только вид негативного и враждебного
расстройства социальных взаимосвязей, но и отстаивание своего права на защиту от
вмешательства или оскорбления со стороны других. Упрямый ребенок обычно
склонен вступать в ссоры с взрослыми, часто пренебрегающими его достоинством,
ругающими его, склонными с легкостью давать волю гневу или агрессии.
Специалисты единодушны в том, что асоциальные расстройства чаще
возникает в семьях, где поведение родителей не знает границ. Оппозиционное поведение
распространено также среди гиперактивных детей. В этих случаях успешное лечение
гиперактивности, как правило, снимает и другие поведенческие проблемы.
В отношении детей, чье оппозиционное поведение не связано с
гиперактивностью, основой лечения является терапевтическая работа с ребенком и его семьей.
Родители должны обучиться вести себя правильно и понимать, что следует
отказаться от негативных выводов в отношении детей, протестующих против грубого
поведения родителей. Очень важно, чтобы психотерапевт уделял больше внимания
работе с родителями, так как их поведение оказывает прямое влияние на детей. Все
участники терапевтического процесса должны понимать цель лечения и свое
собственное мнение направлять на достижение лучших результатов.
РАССТРОЙСТВА СПОСОБНОСТИ К ОБУЧЕНИЮ
Некоторые дети, несмотря на свои хорошие интеллектуальные возможности,
испытывают трудности в учебе, например в приобретении навыков чтения, счета,
правильной речи. Естественно, есть различные степени этих трудностей, многие из них
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 363
преходящи. Часто дети со временем с помощью родителей и учителей
преодолевают эти проблемы без каких-либо серьезных и длительных последствий.
У некоторых детей нарушена способность к обучению. Их проблемы достаточно
тяжелы для разрешения и требуют профессиональной помощи.
Точного определения расстройства способности к обучению не существует за
исключением того, что оно характеризуется снижением школьной успеваемости и
отставанием в усвоении школьных знаний. Специфичность отставания и его
тяжесть различны у различных детей. Около 15% школьников обнаруживают такое
расстройство.
В прошлом считалось, что дети, испытывающие трудности при обучении, либо
имеют негативные установки в отношении школы, либо обнаруживают
недостаточность интеллекта. Этих детей не лечили, а в обычных условиях попытки добиться
от них успеха в учебе обречены на провал. В настоящее время дети с расстройством
в обучении распознаются раньше и при выполнении определенных условий у них
наступает улучшение.
К некоторым детям ярлык «расстройство способности к обучению»
неприменим. Ребенок испытывает трудности при обучении в школе, но в узком смысле
слова вовсе не «необучаем». Трудности могут быть обусловлены соматическими
заболеваниями или недостатками (поражение органов слуха или зрения), а также
поведенческими проблемами или неприятностями в семье ребенка. Родители,
подозревающие, что у их детей имеются нарушения в обучении, должны как можно
раньше обратиться к специалисту для квалифицированной экспертной оценки
состояния ребенка.
К сожалению, некоторые дети лишены квалифицированной помощи из-за того,
что такие нарушения могут быть неправильно диагностированы. Нелеченное
расстройство может иметь для ребенка неприятные последствия. Кроме того, что
большинство таких детей лишены возможности улучшить свои учебные навыки и
добиться, в конце концов, хорошей успеваемости, они не могут полностью
преодолеть отставание от своих сверстников. Будущее ребенка с расстройством школьной
успеваемости зависит от многих факторов — тяжести расстройства, специальных
проблем, связанных с обучением и видом помощи, которую ребенок получает.
Трудности обучения могут быть усложнены родителями ребенка. Часто родителям
трудно занять правильную позицию и придерживаться позитивных установок по
отношению к своим детям. Они возлагают вину либо на школу, либо на самого
ребенка вместо того, чтобы понять, что расстройство успеваемости — это такая же
проблема, как и многие прочие, и для того, чтобы ее разрешить, следует ее распознать,
осмыслить и принять соответствующие меры.
Н ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ. ПРАВИЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
ПРИ НАРУШЕНИИ ШКОЛЬНОЙ УСПЕВАЕМОСТИ
• Говорите с ребенком о его трудностях в обучении. Будьте открыты для него! Дети
с нарушениями школьной успеваемости часто приходят к заключению, что они
«глупые». Зная, что данная проблема имеет причину, дайте ребенку почувствовать,
что его недостатки могут быть устранены.
• Говорите открыто об этой проблеме с братьями и сестрами ребенка. Многие дети
испытывают стыд за свои неудачи в обучении и переживают из-за того, что братья,
сестры или другие дети могут их дразнить. Когда эти близкие ребенку дети узнают,
что он испытывает определенные трудности, то они станут лучше к нему относиться.
364 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
• Разработайте реалистическую стратегию по преодолению нарушения успеваемости.
Наметьте определенную цель, к которой вы должны стремиться. Когда ребенок,
например, забывчив, помогите ему делать записи, которые упорядочат его
повседневную жизнь и позволят добиться успеха.
• Укрепляйте в ребенке уверенность в своих силах. Хвалите его, если он добился
успеха, и помогите ему найти такую область деятельности или знаний, в которых
ребенок может отличиться. Ребенок, который не может полностью усвоить знания
по математике, может, например, проявить высокую одаренность в рисовании.
• Помогайте ребенку развивать его социальные навыки, приглашайте других детей
для игры с вашим ребенком в свободное время или поощряйте его участие в
детской групповой активности. Если ребенка дразнят или он испытывает стыд от
своих неудач, то это, к сожалению, приводит к ухудшению школьной
успеваемости и социальной изоляции. Некоторым детям необходима тренировка в
выполнении ими определенной роли в социальной ситуации.
• Не ожидайте чуда. При расстройствах обучения не бывает исцеления, но имеется
четкая стратегия по компенсации этого расстройства. Не растрачивайте вашу
энергию и средства на «чудодейственную диету», модные комплексы витаминов или
хитроумные дорогостоящие программы по реструктуризации обучения.
С. Габбер, М. Габбер, Р. Фридман Спицман «Хорошее поведение»,
Нью-Йорк, 1987, р. 354-358.
Причины расстройства способности к обучению
До сих пор нет проверенных данных о том, что вызывает такое расстройство.
Определенное подтверждение находят предположения о неврологических аномалиях, так
как многие дети с нарушенной обучаемостью имеют неврологические проблемы,
например в речевой или двигательной областях. У детей, больных церебральным
параличом, эпилепсией или перенесших черепно-мозговые травмы, также часто
возникают проблемы с обучением. То же можно сказать и о детях, чьи расстройства
внимания и гиперактивность связаны с неврологическими причинами. Так же как
и у гиперактивных детей, при расстройствах способности к обучению отмечается
ограничение социальной компетенции, кратковременность напряжения внимания;
поведение этих детей, в отличие от сверстников, недостаточно целенаправленно, а
иногда и безответственно.
Доказательства однозначной связи между нарушением школьной успеваемости
и неспецифическими неврологическими аномалиями до настоящего времени
отсутствуют. Исследования с помощью компьютерной томографии до сих пор не
выявили различия между мозгом здоровых детей и детей с расстройством способности к
обучению, хотя ожидается, что такие данные вскоре могут предоставить методы
новой позитронэмиссионной томографии. Новейшие предварительные
исследования показывают, что некоторые лица с расстройством способности к обучению
обнаруживают проблемы со зрением и слухом, а также испытывают трудности в
переработке информации. Данных, подтверждающих влияние диеты, пока не
обнаружено, хотя, конечно, способность к обучению может осложняться недостатком
питания, но вряд ли она обусловлена этим.
Связанные с развитием нарушения чтения встречаются чаще в некоторых
семьях. Они также обнаруживаются у однояйцовых близнецов чаще, чем у разнояй-
цовых. Эти факты свидетельствуют о значимости генетического фактора, хотя
исследования до сих пор не закончены.
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 365
В других случаях можно говорить об органических повреждениях головного
мозга до или после родов; особое значение придают при этом двум факторам:
малому весу ребенка при рождении и курению матери (сведения о связанных с
развитием расстройствах чтения изложены в следующем разделе этой главы).
Хотя и нет данных о том, что депрессия является причиной нарушения
способности к обучению, нет сомнений в том, что она отягощающий фактор.
Чувства неудачи, несостоятельности и страха затрудняют преодоление этого
расстройства.
У некоторых детей через плохую обучаемость может проявляться депрессия
(например, им трудно сосредоточить внимание). Психические проблемы или
необычные нагрузки также могут ограничивать способность детей к учебе (см. главу 20).
Исключительное значение для эффективности лечения имеют точность и
профессионализм диагностики.
Расстройство способности к чтению
Наиболее часто встречающееся нарушение школьной успеваемости, в свою очередь,
является причиной многих других проблем, — это расстройство способности к
чтению. Обучаясь чтению, дети используют различные способы идентификации:
визуальное узнавание всего слова, понимание его значения и его контекста в данном
предложении, разделение слова на звуки или имеющие значение фонемы и их
артикуляцию. Проблемы чтения, с которыми сталкиваются и вполне нормальные дети,
являются результатом дефицита одного или многих из этих способов.
В прошлом большинство проблем с чтением расценивалось как легастения
(«слабость чтения»), и их причину искали в проблеме распознавания слов. Под
«легастенией» подразумевались два взаимосвязанных признака этого комплексного
расстройства: «зеркальное письмо», при котором буквы, составляющие слово
ребенок воспринимал в обратном порядке (или в вертикальном, а не горизонтальном
положении) и искажение букв (например, чтение «д» вместо «б»). Длительное время
специалисты рассматривали эту проблему исключительно в плане нарушения
сенсорного развития в зрительной области. Они полагали, что дети не могут увидеть
различие между «д» и «б».
Большинство экспертов считают, что проблема, вероятней всего, заключается не в
том, что дети плохо слышат звуки или воспринимают буквы в зеркальном отражении,
а в том, что они не могут правильно ассоциировать звуки и символы.
Возможно, что дети с расстройством чтения страдают специфическим
нарушением памяти в отношении языка. Они, к примеру, путают слова "ein" (один) и "nie"
(никогда), испытывая трудности, связанные с передачей информации в звуке. С
другой стороны, тот же ребенок может без труда вспомнить результаты футбольных
матчей, которые он видел за последние годы. Исследования показывают, что даже
если ребенок плохо читает бессмысленный набор букв или слов, то у него вполне
может сохраняться способность к нормальному чтению, когда действует связь между
символом и словом, — в таком случае расстройства чтения у ребенка уменьшаются
или исчезают вовсе.
Обучение детей с расстройством способности к чтению происходит значительно
медленней, чем у их сверстников. Они плохо понимают прочитанное, у них
возникают проблемы с орфографией. Многие из них испытывают трудности с устной и
письменной речью (включая неразборчивый почерк и неправильное применение
366 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
грамматики и синтаксиса); некоторые из них имеют проблемы, связанные с
координацией движений и отличаются неловкостью. Расстройства чтения часто
встречаются у детей с нарушением внимания и расстройством социального поведения.
Мальчики страдают от расстройства чтения в 3-10 раз чаще, чем девочки.
Диагностика расстройства способности к обучению
Можно предположить, что диагноз «расстройство способности к чтению» говорит
об общем интеллектуальном отставании ребенка от сверстников. Однако для таких
выводов необходимы специальные психологические тесты, мнения родителей,
учителей или детских врачей недостаточно.
Большинство университетов и крупных больниц имеют отделения детской
психологии, в которых проводится тестирование детей для определения их
способности к чтению. Там могут получить любые рекомендации школьные инспекторы,
детские врачи и психотерапевты.
Мотивацию и способность к сосредоточению ребенка могут нарушать
переживаемая им депрессия или страх, что, конечно, отражается на успеваемости. Точно
так же плохое зрение или слух может препятствовать обучению. Для установления
истинных причин трудностей в обучении необходимы фундаментальные
психологические и соматические исследования.
Ребенку рекомендуется проводить уроки по специальной методике в
соответствии с установленным диагнозом и под контролем специалистов. При выборе
частного преподавателя для дополнительных занятий родители обязаны следить за
соблюдением двух условий. Первое состоит в том, что учитель, проводящий
дополнительные занятия, должен знать, что специальное обучение может быть
утомительным для ребенка и вызывать у него скуку. Кроме того, учитель должен получить
специальное образование в области преодоления расстройства способности к чтению.
Некоторые специалисты стараются улучшить моторные навыки ребенка, для
чего предлагают им для рисования или копирования различные символы. Метод
обосновывают тем, что таким путем можно укрепить функциональное
взаимодействие различных мозговых функций, что приведет к улучшению способности к
чтению. Непосредственное чтение вслух с использованием языковых правил наиболее
предпочтительный метод.
В некоторых случаях расстройства чтения могут быть объяснены
психологическими проблемами. Поэтому представляется эффективным устранение мешающей
психологической «блокады», однако нет доказательств того, что психотерапия может помочь
всем без исключения детям, страдающим от расстройства способности к чтению.
Еще один метод, который успешно применяется для лечения многих детей,
состоит в обучении их связыванию звуков и небольших звуковых единиц
(например, слогов) с определенными письменными символами. Затем ребенка учат эти
звуки выстраивать в словесный ряд. Теория этой «фонетической техники» основана
на том, что дети потому не могут научиться читать, что не способны связать звук с
буквами и слогами. Некоторые методики обучают выявлять значение слова в
контексте предложения.
Большинство учителей используют несколько методов, стремясь при этом
учитывать специфические особенности конкретного ребенка. Научные исследования до сих
пор не дали окончательных рекомендаций о предпочтительности того или иного
метода. Не существует также обоснованных рекомендаций для применения медикаментов,
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 367
витаминов и специальной диеты. Систематическое обучение часто дает значительное
продвижение, хотя некоторые трудности при чтении, вероятней всего, останутся.
Можно ли преодолеть расстройства чтения
и другие расстройства обучения?
Если родители и учителя рано распознают расстройства в способности к обучению
и своевременно начинают соответствующее лечение, то дети испытывают меньшие
трудности и имеют лучшие шансы для достижения успехов. Результаты
дополнительного обучения зависят от интеллекта ребенка, качества лечения и преодоления
тех психологических осложнений, которые связаны с этим расстройством
(переживания ребенка по поводу своих неуспехов, неприязнь к школе, агрессивное
поведение, прогулы занятий и снижение самоуважения).
Детям с расстройством обучаемости следует помочь преодолеть или уменьшить
их утомляемость. При этом важно, чтобы родители, вместо того чтобы критиковать
ребенка за его неудачи, позаботились о дополнительных развивающих занятиях для
него. Очень интеллектуальные дети с расстройством школьной успеваемости
компенсируют свои проблемы. Некоторые выделяются в других областях, другие
высказывают большую прилежность, чем их соученики. В конечном итоге их слабость или
расстройства не затрудняют дальнейшую жизнь. Например, Альберт Эйнштейн
также страдал в детстве расстройством способности к обучению, однако он
добился выдающихся успехов и всемирной известности.
Существует мнение, что некоторые лица с расстройством способности к чтению
ограничены в карьерных возможностях и выбирают такие профессии, которые не
требуют от них дополнительных усилий. Несмотря на значительные трудности, эти
люди вовсе не обречены на неудобства во взрослом возрасте, так как могут
компенсировать свои недостатки в ходе специального обучения.
СТРАХИ
Маленькие дети часто реагируют страхом на реальные и воображаемые опасности,
исходящие от их окружения, снова и снова познают эти опасности и преодолевают
их (см. главу 17). Если определенные страхи и фобии остаются и в школьном
возрасте, то это требует специального обследования ребенка.
Страх расставания
Диагноз расстройства, сопровождающегося страхом расставания, устанавливается
тогда, когда страх, что родители его покинут или страх остаться одному нарушают
жизнь ребенка в школьном возрасте. Дети не хотят одни оставаться в постели и
настаивают на том, чтобы им разрешили спать возле родителей. Такие дети часто
страдают от кошмаров и страха темноты. К страхам присоединяются жалобы на
головные боли или боли в животе. Эти дети добиваются подтверждения того, что о
них постоянно заботятся их родители или воспитатели. Многие все время звонят по
телефону из школы домой, другие испытывают сомнение в том, нужно ли им
вообще идти в школу (страх перед школой). При расставании с домом у них нередко
наблюдается отказ от социальных контактов, они становятся печальными,
апатичными, не в состоянии концентрироваться на школьных занятиях или игре. Иногда
368 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Рис. 18.1. Терапия искусством для детей: «Семья»
Маленький ребенок, находящийся на лечении в связи со страхом расставания, чьи родители разводятся,
изображен на этом рисунке стоящим между ними в качестве связующего звена. Его мама держит в руках
большую плетку. По мнению терапевта, это означает, что ребенок нуждается в защите и хочет опираться
на сильный авторитет.
дети пытаются совершать насильственные действия против лиц, «заставивших» их
расстаться с родителями.
Часто страдающие страхом расставания дети обнаруживают также и
аффективные расстройства. Важнейшим правилом при лечении указанных состояний
является одновременная психотерапевтическая работа с ребенком и его семьей для
преодоления нереалистических ожиданий и повышения у ребенка чувства
самостоятельности и компетентности.
Эффективнее всего действует поведенческая психотерапия. В качестве одного из
методов предлагается «награждать» ребенка, когда он способен некоторое время
провести без родителей (например, спать в своей комнате одному). Для детей,
которые, несмотря на проводимую терапию, продолжают испытывать страхи, временно
могут быть предписаны транквилизаторы и антидепрессанты. При этом следует
соблюдать осторожность при появлении побочных явлений, в частности симптомов
сонливости и сухости во рту.
Социальные фобии
В детстве и раннем юношеском возрасте наиболее часто встречаются две формы
социальных фобий. Одна из них — страх, который возникает у детей при общении
с другими людьми, другая — генерализованный страх перед всеми социальными
ситуациями. Источником упорных страхов такого рода бывает боязнь
подвергнуться критической оценке со стороны окружающих, а также страх публичного
унижения и оскорбления или возможности оказаться в неловком положении.
Дети, испытывающие страх перед другими, могут прекратить разговор, не
закончив предложения, оставить пищу в горле, не проглотив ее. Они могут быть не в
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 369
состоянии пользоваться общественным туалетом и начинают дрожать, если им
нужно что-либо написать в присутствии других. Дети, которые боятся социальных
ситуаций, чувствуют себя в присутствии чужих людей неуютно и часто уклоняются
от участия в праздниках и других мероприятиях. Так же, как и взрослые,
страдающие социальными фобиями (см. главу 7), дети часто понимают, что их страхи
неразумны, но продолжают их испытывать вопреки доводам рассудка.
Проблема усугубляется в связи с постоянным страхом о том, что может
случиться. Во многих случаях поведенческая психотерапия, при которой ребенок в
щадящем режиме встречается с вызывающей страх ситуацией, помогает преодолеть эти
фобии. Однако многие дети противятся такому лечению, так как оно представляет
для них повышенную психическую нагрузку.
Поведенческие психотерапевтические методы помогают детям укреплять и
расширять их навыки общения через групповые игры, разговоры «по очереди» и так
далее, что уменьшает социальную изоляцию и создает условия для улучшения их
контактов с другими детьми. Для детей, чьи социальные фобии связаны с
дефицитом самооценки, предлагается тренировка уверенности в себе, а также
индивидуальные и групповые занятия физкультурой или гимнастикой.
Расстройства, сопровождающиеся чрезмерной боязливостью
Сверхбоязливые дети проявляют постоянное беспокойство, страдают от чрезмерной
робости и больше других нуждаются в успокаивающих контактах и утешении.
Каждый аспект их жизни причиняет им беспокойство — результаты учебы в школе,
собственная внешность, их поведение в социальных ситуациях, даже если родители и
учителя вполне довольны их поведением сейчас и в прошлом. Хотя такого рода
беспокойство может возникать в жизни каждого ребенка, сверхбоязливые дети
находятся в постоянном напряжении. Их страхи могут проявляться в виде таких
соматических симптомов, как головные боли, боли в животе, тошнота, рвота. Родители
сверхбоязливых детей часто также испытывают страхи, которые либо передаются
детям по наследству, либо перенимаются ими. Чрезмерная боязливость может
возникать, если родители оказывают на детей сильное давление; эти родители могут не
осознавать, что они предъявляют детям завышенные требования.
Дети, у которых симптомы чрезмерной боязливости длятся свыше 6 месяцев,
нуждаются в обследовании и, по всей вероятности, лечении в форме
поддерживающей или поведенческой психотерапии. Такая терапия может быть полезна и для
испытывающих страхи родителей: если родителям удается преодолеть собственные
страхи, то это помогает и их детям.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Хотя колебания настроения у детей встречаются часто, периоды грусти или необычно
повышенного настроения (говоря иначе, депрессии или мании), которые длятся свыше
двух недель, являются признаком патологии и нуждаются в оценке специалистов.
Распознавание симптомов
Симптомы аффективных расстройств нелегко установить, так как маленькому
ребенку в состоянии депрессии с трудом удается найти правильные слова, чтобы
370 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
выразить свои чувства. Депрессивный ребенок часто описывает свое состояние как
скуку или объясняют свое поведение скукой. Дети не получают удовольствия от
деятельности, которая до этого доставляла им радость, будь это телевизор, игра с
любимыми игрушками или занятия любимым делом. Они начинают избегать друзей и
предпочитать одиночество, часто раздражаются при попытках их растормошить и
без видимых причин убегают в слезах.
Депрессивные дети излишне самокритичны. Некоторые из них часто думают о
смерти, хотя до начала подросткового возраста стремление к самоубийству редко
встречается. Они выглядят вялыми, сонливыми и действительно много спят. У них
изменяется аппетит, они могут неожиданно для окружающих есть то больше, то
меньше, чем обычно.
У некоторых детей после периода депрессии внезапно возникает необычный
приступ воодушевления, они становятся общительными, энергичными, уверенными
в себе. Если такой перелом настроения длится более двух недель, его можно
расценивать как манию. В этот период экстремальная бодрость и энергичность приводят
к тому, что ребенок становится раздражительным и нетерпеливым, без всякой
причины ругает других. Родители и детские врачи иногда смешивают такое поведение
с гиперактивностью. Гиперактивность, однако, начинается обычно в очень раннем
возрасте, тогда как драматически резкое изменение настроения при маниакальном
состоянии очевидно противоречит прежнему поведению ребенка.
Причины аффективных расстройств в школьном возрасте
Точно так же, как и аффективные расстройства у взрослых (см. главу 8),
соответствующие расстройства у детей возникают из комбинации генетической
предрасположенности и окружения, в котором растет ребенок. Депрессия часто бывает
вызвана смертью одного из родителей, разводом, серьезными заболеваниями или
переменой места жительства. Существует мнение о том, что некоторые дети реагируют на
неприятности или утрату иначе, чем другие, биологически предрасположенные к
аффективным расстройствам. Хотя аффективные расстройства часто
прослеживаются в семейной истории, дети депрессивных родителей вовсе не обязательно тоже
будут страдать от аффективных расстройств.
Методы лечения
Нельзя с уверенностью установить, какие методы лечения могут быть наиболее
адекватными и успешными при лечении детей. Когда настроение ребенка является
реакцией на проблемы его окружения, терапия должна быть направлена на такую
помощь ребенку, которая поможет ему преодолеть его опасения или научить его
жить в данной ситуации. Нередко дети реагируют гневом или печалью на то, что их
сверстники узнают о психических болезнях или других психосоциальных проблемах
их родителей. Семейная психотерапия побуждает родственников критически
проанализировать трудности, с которыми сталкивается ребенок, а индивидуальная
психотерапия может помочь ребенку обрести самоуважение и уверенность в себе.
Патриция О. была вполне счастливым ребенком, хорошо училась в школе,
охотно играла со своими друзьями и обладала привлекательной внешностью. Когда ей
исполнилось 10 лет, семья переселилась в другой город, к тому же мать стала часто
пить. Родители Патриции стали ссориться, все больше занимались разрешением
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 371
взаимных претензий и все меньше заботились о ней и ее двух младших сестрах.
Патриция все больше и больше уединялась, оставалась после школы дома и не
предпринимала никаких попыток найти новых друзей. Ее положение все
ухудшалось, и она не хотела больше ходить в школу.
По рекомендации учительницы, Патриция была направлена к школьному
психологу, который решил вызвать девочку на откровенный разговор о ее
домашней ситуации. Когда девочка смогла словами выразить свою боль, отчаяние и
чувство «вины» за проблемы своих родителей, симптомы ее депрессии значительно
смягчились. Психолог провел семейную психотерапию и рекомендовал матери
лечиться от алкоголизма. Тогда прекратились домашние скандалы, мать смогла
больше времени уделять семье, а у Патриции исчезли последние симптомы
депрессии.
Некоторые психиатры или детские врачи для преодоления симптомов
аффективных расстройств назначают детям антидепрессанты или литий в сочетании с
семейной и индивидуальной психотерапией (глава 19 содержит дополнительную
информацию об аффективных расстройствах в подростковом возрасте; депрессии, биполярные
расстройства, а также маниакально-депрессивные расстройства описаны в главе 8).
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения, обычно начинающаяся в подростковом и раннем юношеском
возрасте, в детстве встречается редко. Чрезвычайно выраженный отказ от речевого
контакта и замкнутость в сочетании с такими симптомами, как стереотипные
неконтролируемые движения, после двух лет раньше диагностировались как шизофрения.
В настоящее время эти симптомы расцениваются как глубокое расстройство
развития в форме аутизма (см. главу 17).
Большинство детей, заболевающих шизофренией до подросткового возраста, —
мальчики. Симптомы шизофрении могут встречаться уже с 5 лет, однако это
случается очень редко. В большинстве случаев речь идет о детях старше 10 лет. Хотя
симптомы шизофрении у детей и у взрослых одни и те же (расстройства мышления,
бредовые идеи, галлюцинации, неспособность справляться с повседневными
занятиями), у маленьких детей они часто распознаются и классифицируются с большим
трудом. Бредовые идеи (например, убежденность, что собственное тело поражено
насекомыми) и галлюцинации («голоса») могут быть легко спутаны с детскими
фантазиями. Истинные галлюцинации у маленьких детей могут быть, скорее, вызваны
такими органическими расстройствами, как лихорадка с высокой температурой.
Дополнительными симптомами, которые наблюдают у маленьких детей детские
психиатры, могут стать трудности при выполнении простейших заданий, проблемы,
связанные с вниманием, нарушение контактов и чрезмерный страх перед любыми
переменами. Более старшие дети могут утратить способность радоваться, у них
возникают глубокие расстройства самосознания и лекарственная зависимость.
Причины шизофрении
Как это уже подробно обсуждалось в главе 14, имеются доказательства того, что
значительную роль при шизофрении имеют генетическая предрасположенность и
поражение головного мозга. Лишь немногие специалисты еще верят, что болезнь связа-
372 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
на с ошибками воспитания. Стиль воспитания может, конечно, улучшать или
ухудшать способность к приобретению жизненного опыта предрасположенными к
болезни или больными детьми. Эти дети нуждаются в защищающем их спокойном
окружении и минимуме требований и претензий от окружающих. Исследования
показывают, что дети с шизофренией лучше приспосабливаются к жизни в тех
семьях, где эмоциональный климат позволяет смягчать конфликты или не
затягивать их разрешение.
Лечение
Раннее терапевтическое вмешательство оказывает существенное влияние на течение
болезни. Некоторые больные оказываются в состоянии достичь относительно
нормального уровня адаптации. Так же, как и у взрослых, лечение должно быть в
каждом отдельном случае индивидуальным. Почти всегда рекомендуются
психофармакологические средства в сочетании с поддерживающей психотерапией,
консультированием родителей и — часто — семейной психотерапией.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ (ЭНУРЕЗ)
Вопросы контроля за функцией мочевого пузыря и кишечника у детей
дошкольного возраста более подробно освещены в главе 17. В школьном возрасте такие
проблемы могут беспокоить как самих детей, так и их родителей. Недержание мочи,
называемое также ночным энурезом, — это неспособность удерживать мочу во
время сна.
Естественно, что грудной ребенок мочится в пеленки. Становясь старше, он
учится контролировать отправления мочевого пузыря и пользоваться туалетом.
В этом отношении между детьми имеются значительные индивидуальные различия,
но большинство врачей едины в том, что пятилетние девочки и шестилетние
мальчики в состоянии удерживать мочу во время сна.
В ЭТАПЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ
НУЖДАЕТСЯ ЛИ РЕБЕНОК В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ?
Родителям не всегда легко определить, нуждается ли их ребенок в
профессиональной помощи. Ниже приводятся некоторые основные правила, которые помогут
родителям детей школьного возраста принять правильное решение. При следующих
обстоятельствах рекомендуется обратиться за квалифицированным советом к
специалисту:
• Ребенок испытывает трудности в различных и важных для него ситуациях: в школе,
в лагере отдыха, дома и т.д.
• Эти трудности не исчезают и проявляются в течение длительного времени.
• Ребенку с трудом дается то, что для него важно и что легко дается другим детям
его возраста: посещение друзей, ночевка в доме друзей, способность утром
подняться в нужное время, присоединяться к обществу, делать покупки, вовремя
пойти спать вечером, готовить домашние задания.
• Уровень развития ребенка изменяется. Например, ему не хочется поддерживать
дружеские отношения, он становится замкнутым и пренебрегает своей
внешностью.
• Изменяются эмоциональные реакции. Ребенок становится чрезмерно тревожным,
у него появляются повышенная чувствительность к критическим замечаниям, раз-
18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ 373
дражительность; он становится невыносимым и безответственным, прекращает
свое привычное общение с членами семьи по вечерам, когда все собираются дома.
• У ребенка появляются признаки расстройства мышления и нарушается внимание.
Энурез — неприятное и тягостное для детей расстройство. Ночное недержание мочи
встречается у 15% пятилетних девочек и у 7% шестилетних мальчиков. Так же, как
снохождение и ночные страхи, энурез обычно прекращается перед началом
пубертата без всякого лечения. Лишь около 1% взрослых страдает от регулярного
ночного недержания мочи. Можно предположить, что если бы эти лица получали
своевременную и профессиональную лечебную помощь в семилетнем возрасте, у них не
было бы этого недуга.
В возникновении первичного энуреза имеют значение генетические факторы.
75% страдающих энурезом детей имеют по крайней мере одного из родителей или
брата (сестру), также страдавших ночным энурезом. У однояйцовых близнецов
вероятность возникновения энуреза у обоих вдвое выше, чем у разнояйцовых. В семьях
с ночным энурезом чаще встречаются снохождение и ночные страхи.
У девочек и, реже, у мальчиков энурез чаще возникает при присоединении
инфекции мочевой системы. Так как тщательное урологическое исследование
тягостно для ребенка, прежде чем его проводить, следует сделать анализ мочи на
предмет ее инфицирования.
С возрастом энурез почти у всех детей проходит. Тем не менее лечение должно
учитывать психологические и социальные последствия этого расстройства.
Родители должны знать, что дети с ночным энурезом не могут сами себе помочь. Детей
часто наказывают или делают им замечания, что, особенно если энурез связан с
психическими конфликтами, лишь усугубляет проблемы, стоящие перед детьми.
Вместо этого детей следует успокоить и объяснить им, что такое бывает и что они
в этом не виноваты.
Родители могут помочь детям уже тем, что будут их хвалить за то, что они
остаются сухими одну или несколько ночей. Часто проблему можно разрешить с помощью
врачебных рекомендаций, способствующих уменьшению травматизации ребенка.
Использование специальных приемов для своевременного пробуждения может
быть очень эффективным средством лечения. Ребенок носит специальное
приспособление, при контакте с влажностью издающее громкий звук, пробуждающий
ребенка. Около 2/3 использующих это средство детей обучаются вставать и идти в
туалет до того, как мускулатура мочевого пузыря станет функционировать.
Родители должны объяснить ребенку, что обеспечивающее положительный эффект
лечение должно длиться не менее месяца. Они не должны рано прерывать лечение,
несмотря на то, что оно представляется неэффективным. Если применение такого
механизма после месячного лечения не дает позитивного результата, следует
обратиться за помощью к специалисту. Принципиально важно, чтобы это лечение
проводилось в сопровождении опытного психолога.
Кроме того, возможно применение медикаментов, которые укрепляют
мускулатуру мочевого пузыря или уменьшают продуцирование мочи ночью. Если энурез
снова возобновляется после одно-, двухмесячного лечения, можно снова
использовать пробуждающее устройство.
Медикаменты рекомендуются тогда, когда ребенку надо провести уикэнд вне
дома или в лагере отдыха.
374 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Щ Психическое развитие и проблемы подростков
Понятие «подростковый возраст» означает время между пубертатом и 18 годами.
Многие эксперты в настоящее время растягивают подростковый период до 20 лет.
Этот период жизни начинается с соматических изменений, свойственных
пубертату, которые являются признаками окончания детства. Подростковый возраст
заканчивается, когда индивидуум овладевает ролью взрослого человека, как,
например, работа, достижение финансовой независимости или вступление в
интимные отношения.
Психоаналитик Эрик Эриксон определяет подростковый возраст как
неизбежный «кризис развития». Перед молодыми людьми в этот период стоят следующие
задачи: поиск самоидентификации, обретение товарищества (вхождение в
какой-либо коллектив сверстников), отделение от семьи, планирование будущего,
переживание первой любви и первого секса. Эриксон упоминает также о способности
подростков полностью посвящать себя кому-либо или чему-либо, как это хорошо описал,
а затем и показал Роберт Линднер в книге и одноименном фильме «Разве они не
ведают, что творят?». По Эриксону, перспектива «найти себя» и опасность «себя
потерять» ни в одной другой стадии жизненного цикла так не связаны друг с
другом, как в подростковом возрасте.
Период «бури и натиска» — так должно быть?
Фаза «бури и натиска» глубокий психический переворот, сопровождающийся
склонностью к резким переменам настроения, неустойчивостью мыслей и
оппозиционностью. Некоторые специалисты придерживаются гипотезы, что этот период не
только типичен для нормального развития подростка, но обязателен и необходим.
В понимании Анны Фрейд, дочери Зигмунда Фрейда, подросткам, не пережившим
состояние «бури и натиска» с большим трудом дается расставание с родителями и
развитие собственной идентичности.
В новейшее время исследования Даниэля Оффера подвергли пересмотру это
понятие. Изучение тысячи молодых людей среднего и старшего школьного возраста
показало, что большинство нормальных подростков получают удовольствие от
жизни, при нормальных обстоятельствах способны к позитивной самооценке и
чувствуют себя свободными и раскованными, при этом у них не отмечалось серьезных
конфликтов в семье.
У значительной части молодых людей подросткового возраста обнаруживается
неуверенность и нерешительность при разрешении своих проблем. 20%
опрошенных подростков испытывают психические проблемы различной тяжести, жалуются
на эмоциональную опустошенность, часто переживают смущение, страх,
депрессию. Многие подростки перерастают эту фазу развития и, повзрослев, становятся
здоровыми молодыми людьми. Этот процесс может быть облегчен с помощью
психотерапии.
У небольшой группы молодых людей тяжело протекающий подростковый
период может означать начало серьезных психических проблем, например
шизофрения, депрессия и биполярные (маниакально-депрессивные) расстройства.
Основные проблемы этого возраста описаны во второй половине этой главы. Если
они не выходят за рамки психологической понятности, их следует вначале
рассматривать как ступень развития, свойственную этой стадии жизни, а не как патологию.
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 375
Ранний подростковый возраст
В раннем подростковом возрасте (обычно в период между 12 и 14 годами)
происходит становление личности молодых людей. Задачи, которые они должны разрешить
в этом возрасте, заключаются в следующем:
• Ослабление связи с родителями. В начале подросткового возраста усиливается
поиск ролевых образцов среди учителей, друзей и актуальных для данного времени
героев и героинь. Они идентифицируют себя с этими людьми и используют их как
образец для себя, в соответствии с этим стремясь стать независимым индивидуумом.
• Психологическая переработка прежних психических травм. Подростки
возвращаются к травматизирующим событиям их детства. Это может быть осознание того,
что их родители имеют определенные человеческие слабости, возврат к
переживаниям, связанным со смертью одного из родителей и др.
• Установление непрерывности происходящего. В этом возрасте подростки
рассматривают прошлое, настоящее и будущее в единых рамках. Развивается осознание
непрерывности и взаимосвязи их прежних чувств, пережитых событий и истории их
семьи. Взаимосвязь между прошлым и будущим становится для детей в данной
стадии развития их жизни очевидным.
• Укрепление сексуальной идентификации. Осознание своей роли девочки или
мальчика — важный аспект самосознания, и его становление начинается еще в первые
годы жизни. Целью зрелого индивидуума является переживание спектра любовных
отношений и установление интимной связи с партнером противоположного пола.
Последовательность наступления психологической и сексуальной зрелости
Гормональные и анатомические изменения возникают преимущественно между 11
и 15 годами. Они могут вызвать растерянность у подростка и иногда приводят к
мучительным конфликтам, прежде всего у детей, которые созревают быстрее или
медленней, чем их сверстники. Девочка, у которой развилась грудь и стали расти
волосы на лобке, рада тому, что становится похожей на свою старшую сестру.
Однако она обескуражена тем, что выглядит иначе, чем ее одноклассницы. Быть может,
она переживает прощание с детством и то, что уже не может получать удовольствия
от детских игр и пользоваться прежней заботой своей семьи? А может быть, она
считает, что, вступив в сообщество взрослых, она должна чем-то «пожертвовать» для
того, чтобы быть как все девушки? Некоторые специалисты придерживаются
мнения, что отдельные экстремальные случаи повышенного чувства голода и анорексии
(влечения к похуданию) представляют стремление сохранить детское строение тела.
Менструации. Первая меструация имеет глубокое значение для девочек. Как
признак сексуальной зрелости, она заставляет задумываться о потенциальной роли
их пола, о выполнении функций жены и матери. Первая менструация может стать
даже травматизирующим событием, если девочка раньше не получала
исчерпывающей информации об этом.
Отношение юной девушки к менструации, сексуальности и женской роли в
значительной степени формируется под влиянием убеждений матери. Старшие сестры,
школьные коллеги, подруги и учителя оказывают на нее в этом отношении лишь
ограниченное влияние. Девушки воспринимают и чувствуют не только то, о чем ей
сообщает мать о женской сущности, но также судит об этом по коммуникативным
жестам, отношению матери к мужу и другим мужчинам, по тому, о чем мать умал-
376 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
чивает. Если мать игнорирует это событие или постоянно говорит о менструации
как о неприятном и тягостном событии, то и дочь будет относиться к этому
событию так же. Такое отношение отражается на поведении молодой женщины в период
ежемесячных соматических недомоганий.
Если мать выражает мнение, что женщины некомпетентны, должны
«стелиться» перед мужчиной и прислуживать ему, то у дочери это может вызвать
негативное чувство не только по отношению к менструации, но и ко всему
специфически женскому.
Ночное семяизвержение (поллюции). В начале пубертатного периода у мальчиков
9—10 лет во время сна иногда возникает семяизвержение, которое обычно бывает во
время сновидения с эротическим содержанием. Многие мальчики делятся друг с
другом этими переживаниями. Вероятно, они узнают о значении этих «влажных
сновидений» от своих старших братьев, соучеников или товарищей по лагерю
отдыха. Некоторые не имеют представления о том, что с ними происходит и
беспокоятся по поводу того, что с ними «не все в порядке».
Мастурбация. Хотя для мальчиков и девочек самоудовлетворение (мастурбация)
есть форма экспериментирования с новым для них пробуждением полового
влечения, они при этом остаются невинными и держат этот «эксперимент» под
контролем. Перед тем как вступить в интимные отношения с другим человеком, подросток
должен сначала ознакомиться со своими интимными соматическими реакциями и
научиться каким-то образом регулировать как сексуальное напряжение, так и
сексуальную разрядку.
Хотя родители в наше время относятся к мастурбации более терпимо и с
большим сочувствием, чем прежде, некоторые подростки до сих пор имеют о
мастурбации ложные и полные страха представления. Чувство вины, особенно в связи с
мастурбационным фантазированием, может противостоять естественному желанию.
Кроме того, стыд и чувство вины могут отрицательно влиять на самоуважение и
собственное достоинство подростка. Так как подростки вряд ли откровенничают в
этих вопросах, родители должны найти соответствующий подход и тактично
объяснить детям, что мастурбация и познание собственной сексуальной реактивности —
это нормальное явление.
Сексуальное желание. В этот период развития даже на первых его фазах имеется
существенное различие между мальчиками и девочками одного и того же возраста.
Девочки в этом отношении опережают мальчиков на два или три года. Секс для
четырнадцатилетнего мальчика прежде всего «испытательный полигон» или
средство преодоления беспокойства, связанного с возможной гомосексуальностью. Для
девочек постепенное отделение и отдаление от родителей означает начало
приобретения опыта в поисках новых людей, которым они дарят свою любовь, тепло,
доверие и уважение.
12—14-летние подростки проявляют интерес преимущественно к переменам
собственного тела. Новые и ошеломляющие их сексуальные побуждения могут вызвать
страх, в частности если у мальчика во время танца возникает эрекция или у
девочки появляется беспокоящее ее ощущение раздражения клитора.
Для удовлетворения своего любопытства или для преодоления страха подростки
сравнивают друг с другом свои тела и обмениваются сведениями о мастурбации или
о подробностях месячного кровотечения. Связь со сверстниками пока что
ограничивается одним полом. Обычно это две «лучших подружки» или «лучших друга».
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 377
Гетеросексуальные эксперименты (сексуальные отношения с другим полом) в этой
ранней стадии развития еще не истинная интимная связь. Они просто позволяют
подросткам подробно ознакомиться с новыми телесными ощущениями.
Поведение родителей может обострить сексуальные конфликты подростков.
Так, отец, который часто непринужденно целовал и обнимал свою дочь, внезапно
может обнаружить, что сжимает в своих объятиях зрелую молодую женщину,
весьма сексапильную и возбуждающую его. Оба почувствуют неловкость и не будут
повторять объятия впредь. Или мать, которая раньше не задумываясь расхаживала
перед сыном полураздетой, может почувствовать, что возбуждает в своем
сыне-подростке сексуальный интерес, так как он реагирует на ее вид смесью эмоций от
возбуждения до робости.
Средний подростковый возраст
Хотя они и желают быть свободными, полузрелые личности в возрасте от 14 до 18
лет еще зависят от своих родителей и сильно связаны с ними. В этом возрасте
подростки внезапно и окончательно устанавливают связь с новым кумиром,
идентифицируя себя с ним (учителем, тренером, рок-звездой или спортивным идеалом).
Они также очень зависят от мнения своих товарищей и каждый недостаток
внешности или поведения может спровоцировать утрату самоуважения.
Очень важно, чтобы родители проявляли понимание и тактичность по отношению
к своим детям при изменении их поведения, дружеских привязанностей, прически
или профессиональной ориентации. До тех пор пока подросток не утрачивает
способности справляться со своими повседневными психическими проблемами, такое
изменение поведения обычно не дает оснований для беспокойства. Один подросток
окрасил свои волосы в фиолетовый цвет и обрил половину головы, однако по вечерам
продолжал ужинать вместе со своей семьей, был в хорошем настроении и не отставал
в школе, поэтому его семья проявляла терпимость к прическе. В то же время
родители не должны пренебрегать своим авторитетом.
Сексуальное поведение
Проведенные в конце 80-х годов исследования установили, что свыше 40% всех
девушек-подростков и 60% юношей до наступления 17-летия имели опыт половых
контактов. Подростки с благоприятным семейным окружением и хорошей
успеваемостью в школе имеют ограниченный сексуальный опыт.
Большинство подростков благодаря таким связям укрепляются в своей
сексуальной идентичности и гетеросексуальной ориентации. Некоторые молодые люди,
однако, не имеют четкого представления о своей сексуальной ориентации. Они
накапливают сексуальный опыт обоих полов. Небольшой процент подростков с
раннего детства проявляет гомосексуальные склонности.
Неуверенность подростка в своей сексуальной принадлежности вовсе не
патология. Если они экспериментируют с гомосексуальным поведением, то это не означает,
что их автоматически следует отнести к гомосексуалистам. Подростковый возраст —
это время проб и экспериментов. Сексуальная активность и поиск собственной
половой идентичности — это опыт, необходимый для перехода к взрослому возрасту.
Если проблемы сексуальной идентификаци или неразбериха в этих вопросах
отражаются на школьной успеваемости или в поведении подростка, следует прокон-
378 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
сультироваться у психолога. При возникновении проблем, связанных с сексуальной
ориентацией, психотерапевт, к которому обращаются за советом, должен быть
достаточно опытным и компетентным.
Психическое развитие и способность к суждениям
Средний подростковый возраст — это время, когда в интеллектуальном развитии
происходят существенные изменения. Швейцарский психолог Жан Пиаже
характеризует этот период возникновением способности к абстрактному мышлению и
умения делать обоснованные выводы из гипотез. У подростков развивается способность
к выработке своих взглядов и обоснованных суждений.
Интеллект и способность к суждениям развиваются не всегда в одном и том же
темпе. Так, подросток может решать сложные математические задачи или
аргументировано излагать тезисы о тенденциях исторического развития, и в то же время в
повседневной жизни не может разумно себя вести и владеть своими чувствами.
Может случиться, что высокоодаренный подросток возьмет без спроса семейный
автомобиль и помчится к своей подруге, не обращая внимания на дорожные знаки.
Вероятно, он верит, что с ним «ничего не может случиться». Точно так же юная
девушка, вступая в сексуальный контакт, верит, что не забеременеет и поэтому не
использует противозачаточных или контрацептивных средств.
Родители могут испытывать большие трудности, со всем своим красноречием и
аргументированностью призывая к благоразумию своих детей, не желающих
осознавать последствия своего поведения. Важно, чтобы родители принимали активное
участие в том, чтобы привести чувства подростка в соответствие с реальностью и
чтобы их доводы оставили след в его сознании.
Прошлое проходит, сменяясь движением вперед
Когда подростки уже способны мыслить абстрактно, формируется окончательное
представление об их прошлом и развивается представление о будущем.
Будучи убежденными, что их прошлое имеет смысл и целесообразность,
некоторые начинают интересоваться своими корнями. Утрата одного из родителей (смерть
или развод) вызывает у ребенка желание более подробно ознакомиться с жизнью
человека, связанного с ним родственными узами. Нередко усыновленный ребенок
пытается разыскать своих биологических родителей и узнать об обстоятельствах их
жизни. Ребенок, который давно лишился одного из родителей, теперь в состоянии
поделиться своими переживаниями об этой утрате. Возможно, он идеализирует
ушедшего родителя.
Некоторые подростки переживают так называемую фазу печали с
воспоминаниями о том, как было тепло, уютно и хорошо в детстве в родительском доме. Они
знают, что скоро покинут родительский дом для продолжения учебы и
приобретения профессии, должны будут установить новые связи и привязанности. При этом
они, с одной стороны, горят желанием познать новый для себя мир, а с другой —
подавлены и охвачены тревогой.
Установление персональных представлений о ценностях
В среднем подростковом периоде молодые люди спорят друг с другом
относительно системы ценностей, переданных им родителями и анализируют эти ценности.
Вначале они соглашаются с религиозными представлениями, сомнениями и мораль-
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 379
ными оценками своей семьи. Однако вскоре начинается выработка собственных
представлений, отличающихся от прежних. Совесть молодого человека теперь
неотъемлемая часть его собственной идентичности. Он уже не хочет пользоваться
длинным каталогом ценностей, установленным из-за страха перед порицанием или
неодобрением родителей. Для того чтобы иметь самостоятельное мнение о каждом
предмете дети нередко даже экспериментируют с наркотиками или алкоголем.
Стремление к знаниям не означает, однако, что родители должны попустительствовать
подобным экспериментам. Напротив, они должны постоянно разъяснять детям свое
собственное мнение.
Поздний подростковый возраст
Поздний подростковый возраст устанавливается между 18 и 20 годами. Это время,
когда процесс отделения от родителей обычно заканчивается. Молодой человек
начинает ставить перед собой конкретные реалистические цели при устройстве на
работу и стремится установить серьезные интимные связи. В то время как
подростки среднего возраста приобретают сексуальный опыт, не будучи к этому
подготовленными, зрелые молодые люди способны к истинной интимности.
Первая любовная связь всегда особенная, о ней вспоминают на протяжении
всей последующей жизни. Нередко молодые люди сгорают от страстной любви, не
решаясь рассказать о ней. В состоянии влюбленности молодые люди расценивают
свои страстные чувства как единственные и неповторимые, они боготворят предмет
своей любви. Любовь может стать еще более глубокой, когда возникает истинная
интимная связь. Однако чаще случается так, что подросток быстро меняет свои
любовные привязанности.
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Считается, что не менее 20% молодых людей испытывают специфические
психические симптомы в период подросткового развития. Их трудности могут постепенно
пройти, однако они должны знать о первых симптомах тяжелых расстройств. К
психическим расстройствам, которые могут начинаться в подростковом возрасте,
относятся расстройства идентификации, нарушения характера питания, депрессия,
биполярные (маниакально-депрессивные) расстройства и шизофрении.
Проблемы, которые обозначены во врезке, сигнал того, что подростки должны
обратиться к психиатру, психологу или психотерапевту.
В ПОЯСНЕНИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Подростковый возраст вовсе не время уменьшения важности роли родителей. Не
вполне созревшие, уже не дети, но еще не взрослые, они в одних случаях выступают
как зрелые люди, а в других обнаруживают недостаточную способность к
объективным суждениям. Предоставьте подростку возможность экспериментировать со своей
независимостью — работать в летние каникулы вдали от дома, путешествовать или
проводить свой отдых в лагере. Будьте всегда готовы дать им правильные ориентиры,
предложить цивилизованные формы для такой независимости. Подростки, которые
могут получить определенный опыт в стенах собственного дома (например, пить с
друзьями в своей комнате спиртные напитки), с большой долей вероятности будут
лучше подготовлены к первым самостоятельным шагам вне дома и совершат при этом
меньше ошибок, чем те, кто не имеют таких возможностей.
380 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Оснований для беспокойства нет
Не дает повода для беспокойства следующее поведение:
• Беспорядок в комнате. Часто жалобы на подростков связаны с тем, что они редко
убирают свою комнату. Поскольку беспорядок обычно ограничивается спальней
подростка, просто закрывайте дверь его комнаты и игнорируйте хаос в ней.
• Уход от общения. Подростки нуждаются в предоставлении им возможности
уединиться хотя бы для того, чтобы послушать музыку или поговорить по телефону с
друзьями. Такое поведение типично и часто бывает важным средством для того,
чтобы испытать свою способность отделиться от семьи. Не стремитесь влезть в
личную жизнь подростка, если он этого сам не захочет. Обсуждайте с ним
вопросы, касающиеся выполнения домашних заданий, но о телефонных переговорах
говорите лишь предупреждая, чтобы счета оставались в пределах допустимого.
• Идеализация. Постоянные, но преходящие восторги от «идолов» есть проявление
попытки установить собственную идентичность. Одновременно возможно и
низведение с «пьедестала» родителей.
• Причудливая одежда или прическа. Протестные формы поведения подростка могут
быть весьма разнообразными. Обычно такие «демонстрации» — временное
явление. Вы хорошо сделаете, если попытаетесь по-возможности их игнорировать.
• Легкие колебания настроения. Внезапно наступающие колебания настроения в связи
с предстоящими событиями или связанные с отношениями с противоположным
полом — нередкое явление у подростков. Если это не отражается на школьной
успеваемости или других занятиях, то у вас нет повода для беспокойства.
Основания для беспокойства есть
Если вы замечаете следующие нарушения, обратитесь за советом к психиатру,
клиническому психологу или психотерапевту:
• Отчетливое снижение интереса к привычным занятиям.
• Упорная бессонница.
• Утрата интереса к друзьям.
• Внезапное и сильно выраженное ухудшение школьной успеваемости.
• Прогулы школьных занятий.
• Отказ от выполнения различных правил — от экономии и ведения домашнего
хозяйства до невозвращения домой на ночь и т.д.
• Проявления ненависти и презрения к прежде любимым членам семьи.
• Рукоприкладство по отношению к родителям.
• Необычно частая смена сексуальных партнеров.
• Частое или длительное употребление наркотиков или алкоголя.
• Совершение уголовно наказуемых деяний.
• Высказывание мыслей о самоубийстве.
• Вступление в секту.
Такое поведение требует установления причины и применения соответствующих
лечебных мероприятий квалифицированными специалистами. В некоторых случаях
могут быть полезны несколько сеансов индивидуальной или семейной психотерапии.
Раннее вмешательство необходимо для того, чтобы устранить данную проблему в
зародыше и помочь подростку вернуться к нормальному пути развития.
Расстройства идентификации
Установление собственной неизменной идентичности — основная проблема
развития в подростковом возрасте. Трудности в этом плане возникают не так уж
редко. Подростки под давлением обстоятельств могут обращаться за советом по
поводу выбора профессии, определения долгосрочных целей, конфликтов с чле-
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 381
нами семьи или сверстниками, а также в отношении любовных связей. Иногда
они не могут сделать выбор среди многообразных молодежных групп, жизненных
стилей и философских представлений, с которыми они могли бы соотнести себя.
Если такой выбор задерживается, необходимо собеседование с психотерапевтом
или другими специалистами для более четкого анализа возникших дилемм.
Для подростка нормально пробовать несколько «ролей». Это относится к манере
одеваться, выбору примеров для подражания, украшению стен комнат портретами
«идолов». В экстремальных случаях эмоционально неустойчивые подростки
перенимают характер своего «идола», подражают ему и в своих фантазиях как бы становятся им.
Если подросток не обнаруживает других расстройств и не изменяет своего
отношения к родителям, эта фаза, скорее всего, преходяща. Однако если он явно
прожигает жизнь, вступает в экстремальную секту, часто и без всяких объяснений
уходит из дому, то велика вероятность существования проблем, требующих
квалифицированной консультации, индивидуальной или групповой психотерапии.
Расстройства приема пищи
Неспособность согласиться с возрастными изменениями своего тела проявляется
иначе, чем расстройства идентификации. Некоторые девушки, испытывающие страх
перед взрослением, придают чрезвычайное значение появлению первых признаков
роста грудных желез или менструации. Существенную роль здесь играет
неудовлетворенность своим телом, строение которого не соответствует тем нездоровым
идеалам, которые распространяются средствами массовой информации. Так как
нормальное питание не дает им возможности превратиться в желанный «тоненький
прутик», эти девушки стремятся к хроническому ограничению приема пищи и
прибегают к специальной диете. В некоторых случаях такое отношение к приему пищи
проявляется сменой обжорства и голодания (булимия). Нередко подросток
постоянно вызывает у себя рвоту, а также прибегает к помощи клизм и слабительных, что
представляет серьезную опасность для их здоровья.
У небольшого числа подростков, преимущественно девушек, возникает влечение
к похуданию (анорексия). Эти подростки имеют нереалистические представления о
своем теле и чувствуют себя чудовищно толстыми, несмотря на то, что имеют
нормальный вес (или даже меньший, чем нормальный). Так как эти девушки
систематически голодают, возникает угроза для их жизни. Поэтому они должны получать
специализированную лечебную помощь до тех пор, пока их вес не достигнет нормы.
Есть сведения о том, что девушки из семей, где встречаются депрессивные
расстройства, предрасположены к анорексии и, возможно, к булимии (см. главу 10).
Депрессия у подростков
В подростковом возрасте часто имеют место колебания настроения. Обычно они
носят преходящий характер и возникают в связи с разрушением прежних
отношений, разочарованием из-за упущенных возможностей или жесткими методами
воспитания у родителей. У некоторых подростков возникает подавленность,
сопровождающаяся печальными мыслями о конце детства. Эти нарушения настроения не
представляют опасности, если они не сопровождаются серьезным ухудшением
школьной успеваемости и разрывом связей с семьей и друзьями. Участливый и
интересующийся подростком взрослый, не имеющий привычки вмешиваться в его
дела, хорошая подруга или друг могут утешить подростка и помочь ему.
382 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Хотя это бывает и редко (около 5%), некоторые подростки страдают достаточно
тяжелыми депрессиями, похожими по своей клинической структуре на таковые у
взрослых (см. главу 8). Девушки болеют депрессией чаще, чем юноши. Дети и
подростки, у которых члены семьи страдают депрессией, имеют повышенный риск
заболевания. Около 1/3 подростков с депрессивными расстройствами имеют
родителей с теми же проблемами.
Лечение депрессий
Для лечения депрессий в подростковом возрасте с успехом применяются два
психотерапевтических приема.
Психодинамическая психотерапия (см. главы 4 и 16) пытается выявить
бессознательные желания, страхи, ранние переживания и текущие проблемы подростка.
Когнитивная поведенческая психотерапия помогает подростку распознать
негативные мысли, способствующие депрессии. К этим мыслям относятся негативные
убеждения, касающиеся самого подростка, его будущего и окружающего мира.
Мысль «мои друзья не хотят меня видеть» может привести подростка к появлению
чувства одиночества, отказу от общения и тяжелой депрессии. Психотерапевт,
помогающий подростку распознать, осмыслить и оценить эти представления, может
способствовать выработке позитивного поведения и устранению негативных проблем.
В наше время для лечения подростков, страдающих депрессией, успешно
применяется также интерперсональная психотерапия, которая пытается изменить связи
пациента со своими родственниками и друзьями.
В качестве важного дополнения психотерапии применяют такие медикаменты,
как антидепрессанты и литий (см. главу 5).
Дать всеобщие рекомендации относительно длительности лечения депрессии у
подростков или частоты посещения им психотерапевта не представляется
возможным. Это зависит от характера и степени тяжести депрессии, а также от реакции
данного подростка на лечение. В тяжелых случаях перед родителями можно ставить
вопрос о целесообразности лечения депрессивного подростка в стационаре,
согласовав его со специалистом, имеющим опыт лечения подростков. Обычно
необходимости в госпитализации не возникает за исключением суицидальной опасности.
У некоторых подростков в связи с депрессией возникают наркологические
проблемы. В этих случаях амбулаторная дезинтоксикация неэффективна, и лишь
продуманное стационарное лечение может заставить подростка воздержаться от приема
наркотиков или алкоголя.
Суицид
Продолжительная депрессия может довести подростка до суицидальных попыток и
самоубийства. Самоубийство — третья по частоте причина смерти в подростковом
возрасте. В США было проведено изучение двух тысяч подростков в возрасте между
10 и 19 годами. Имеются сведения о «волнах самоубийств» внутри определенных
групп, в школе или в общинах (см. главу 25).
Причины самоубийств у подростков так же многообразны, как у взрослых.
Значительную роль играют наследственность и окружение. Не все подростки,
предпринимающие суицидальные попытки или высказывающие суицидальные намерения,
страдают депрессией. Некоторые имеют серьезные проблемы дома или в школе и
дают агрессивную реакцию как в отношении других, так и по отношению к самому
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 383
себе. У подростков, предпринимающих суицидальные попытки, часто отмечаются
тяжелые конфликты во взаимоотношениях с родителями.
Молодые люди склонны рассматривать самоубийство как способ преодоления
жизненных проблем. Если взрослые из опыта знают, что неудачи в жизни
немногого стоят и что все надежды постепенно разлетаются в пыль, то подростки
воспринимают разочарования как удар судьбы, а преходящие трудности — как
непреодолимую катастрофу. Например, подросток может отнестись к плохой оценке как к
знаку того, что он никогда не добьется успеха в жизни. Любые удары по чувству
собственного достоинства и идентификации подростка могут вызвать у них
эмоциональное потрясение.
Подростки часто с особой чувствительностью реагируют на такие события, как
любовные огорчения, неудачи в школе или известие о том, что человек, которого они
знали, рок-звезда или другой «идол», с которым они себя идентифицируют, ушел из
жизни. Очень часто пусковым фактором самоубийства бывает ссора с родителями.
В ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ
Депрессии в подростковом возрасте могут принимать характер серьезного
расстройства. Родители должны расценивать как сигнал тревоги, если подросток в течение
длительного времени:
• чувствует, что он не в состоянии ходить в школу или выполнять домашние задания;
• не желает видеться с друзьями или поддерживать прежние интересы;
• постоянно плаксив или раздражителен;
• проявляет опасное или деструктивное поведение, например склонность к
легкомысленным путешествиям или выпивке.
Другие признаки, вызывающие озабоченность:
• изменение аппетита и веса тела;
• нарушения сна;
• жалобы на усталость;
• признаки возбуждения или сонливости;
• внезапно наступившее пренебрежение своей внешностью;
• чувство собственной незначительности или самообвинение;
• утрата собранности и неспособность к принятию элементарных решений;
• постоянная озабоченность проблемами смерти: мысли о самоубийстве и
обдумывание суицидальных действий находятся в центре внимания подростка.
Что должны делать родители и друзья
Если родители обеспокоены состоянием ребенка или если они узнают о тех
признаках депрессии, которые изложены выше, то это должно служить сигналом
предостережения и побудить к дальнейшим действиям. Если подросток говорит о смерти
или о самоубийстве, то к этому следует отнестись очень серьезно. В случае упорных
суицидальных мыслей необходимо немедленно обратиться за помощью к
специалисту. В главе 25 вы найдете дальнейшие рекомендации.
Лечение при суицидальной опасности
Специалисты считают, что большое значение для предупреждения суицида имеет
создание условий для того, чтобы подросток с угрозой суицида был в постоянном
контакте или мог в любое время поговорить с нейтральным, участливым лицом,
находящимся постоянно, днем и ночью рядом с ним.
384 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Суицидальные намерения выявляют ряд других, глубоких проблем, которые
обычно находятся в центре лечебных мероприятий. К обстоятельствам, которые
чаще всего связаны с суицидом в подростковом возрасте, относятся: предыдущие
суицидальные попытки, тяжелые депрессивные расстройства, агрессивность и
расстройства социального поведения, соматические заболевания, наркомания или
злоупотребление алкоголем у самого подростка или у его родителей, психические
заболевания родителей, конфликты между ними, а также конфликты между
родителями и подростком.
Лечение чаще всего сосредоточивается на лечении депрессии не только потому,
что при ней увеличивается суицидальный риск (от 25 до 30% лиц, совершивших
суицидальные попытки, обнаруживают признаки депрессии), но и потому, что эта
проблема чаще всего с успехом поддается лечению.
Случай Даниэля А.
Даниэль — 13-летний ученик 7 класса школы — был направлен учительницей к
школьному психологу в связи с тем, что он угрожал выброситься из окна, от чего
его удержали школьные товарищи. Сам он говорил, что лишь пытался «поймать
карандаш». Складывалось впечатление, что Даниэль страдает депрессией.
Школьный психолог направил его к детскому психиатру. Свыше месяца Даниэль
испытывал подавленность, угнетенность, напряженность, раздражительность и чувство
усталости, усиливающиеся к вечеру. Его успеваемость в школе ухудшились. «Я не
могу ни на чем сосредоточиться», — говорил он.
Мать Даниэля сообщила детскому психиатру, что дома он все более отдаляется
от членов семьи и становится все более молчаливым. Он продолжал поддерживать
отношения лишь с двумя друзьями. Мама полагала, что все трое употребляют
алкоголь и гашиш. На ее расспросы, касающиеся планов на каникулы, Даниэль ответил:
«Я хочу уехать очень далеко. К сожалению, мир не так уж велик».
Семья подростка подверглась большим испытаниям. Его родители развелись,
отец был алкоголиком, бабушка по материнской линии за год до происходящего
лечилась от депрессии. Ввиду этих обстоятельств состояние Даниэля было
расценено как достаточно серьезное. Кроме психотерапии для его лечения применялись и
антидепрессанты. Состояние Даниэля улучшилось, он стал более разговорчивым с
матерью, стали наблюдаться успехи в школе.
Биполярные расстройства
Биполярные расстройства в подростковом возрасте несущественно отличаются от
таковых у взрослых (см. главу 8). Они характеризуются периодом депрессии,
который сменяется маниакальным возбуждением, экстремальной энергией и
экзальтированным поведением. В подростковом возрасте эти расстройства особенно трудно
диагностировать. Биполярные расстройства можно ошибочно перепутать с
шизофренией, депрессией или просто нормальными для подросткового возраста
колебаниями настроения.
В СИГНАЛЫ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ОБ ОПАСНОСТИ САМОУБИЙСТВА
Следующие вопросы могут помочь установить, существует ли суицидальная
опасность для подростка. Если вы ответили «да» на некоторые вопросы, необходим
квалифицированный совет специалиста.
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 385
• Имеются ли у подростка проблемы, связанные со школой и семьей?
• Есть ли проблемы во взаимоотношениях с другом или подругой?
• Были ли попытки самоубийства в прошлом у самого подростка или у кого-либо из
его друзей или подруг?
• Наблюдались ли у него раньше психоз или депрессии, подвергался ли он
физическому или сексуальному насилию?
• Злоупотребляет ли подросток алкоголем или наркотиками?
• Не утратил ли он интереса к школе, друзьям или прежним занятиям?
• Производит ли подросток впечатление депрессивного?
• Говорит ли подросток о смерти и стремлении к самоубийству? Не свойственны ли
ему такие смутные, несущие угрозу высказывания, как «Сколько можно страдать?»
или «А если я не хочу жить?»
К факторам, повышающим риск суицида у подростка, относятся: тяжелая депрессия,
проблемы, связанные с наркотиками и алкоголем, а также суицид одного из членов
семьи.
19-летняя Лиза С. была госпитализирована в связи с острым психотическим
эпизодом. Многие из ее родственников страдали такими психическими расстройствами,
как депрессия, нервная анорексия и страсть к азартным играм.
Хотя Лиза с раннего подросткового периода была склонна к депрессии,
родители считали ее вполне нормальной. Когда она начала учиться, стресс, связанный со
сдачей экзаменов за первый курс, спровоцировал у нее лихорадочную активность.
Не зная сна и отдыха, она пыталась осуществить нереалистические проекты, но не
доводила их до конца. Лиза вела себя чересчур свободно и сексуально, кроме того,
была замечена в том, что воровала вещи в общежитии. Квалифицированный
психиатр диагностировал у нее биполярное расстройство и рекомендовал лечение
литием в комбинации с длительной психотерапией.
Так же, как и при шизофрении, в случае аффективных расстройств очень важно
как можно раньше распознать болезнь перед тем, как наступит глубокое нарушение
способности к восприятию реальности. Во многих случаях удачно и своевременно
назначенное лечение приводит к нормализации жизни этих пациентов.
Подробности лечения представлены в главе 8.
Расстройства социального поведения
Как уже упоминалось в главах 17 и 18, социально неприемлемое поведение (или
расстройства поведения) по мере взросления ребенка становятся все более
значимой проблемой. Такое поведение может проявляться в группе или индивидуально,
может быть агрессивным (покушение на убийство) или неагрессивным (лживость,
прогулы школьных занятий), вносить в жизнь лишь некоторые сложности
(прогулы, трудности в обучении) или составлять серьезную проблему (сексуальная
распущенность, алкоголизм, наркомания, правонарушения).
Каждый случай нарушения социального поведения — не просто форма
юношеского протеста. Все это в совокупности может создать неблагоприятные
перспективы для будущей жизни подростков. Многие из них становясь взрослыми, с большой
долей вероятности будут привлекаться к уголовной ответственности или
госпитализированы в психиатрические лечебницы. Во всяком случае, они будут сталкиваться
с целым рядом проблем в своих взаимоотношениях с окружающими и в трудовой
деятельности.
386 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Н ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РОДИТЕЛИ
Родители испытывают вполне понятное беспокойство в связи с трудным поведением
их несовершеннолетних детей. Они не всегда уверены в том, нужно ли им
вмешиваться в их дела и насколько выраженным должно быть это вмешательство. Следующие
вопросы представляют собой перечень проблем, при наличии которых родители
должны обратиться к юношескому психотерапевту. Наши рекомендации прилагаются.
Сонливость
«Мой сын часто до полудня не встает с постели. Нормально ли, что подросток
столько времени проводит в постели?»
• Чрезмерно продолжительный сон или сомнения в том, следует ли подниматься с
постели, могут быть признаками многих проблем — депрессии, трудностей в жизни
или употребления наркотиков. Постарайтесь помочь подростку упорядочить свой
распорядок дня. Быть может, он так долго спит потому, что поздно ложится?
Некоторые подростки боятся не выполнить домашнего задания в школе, допоздна сидят
над уроками, а утром не могут проснуться. В этом случае вы должны помочь
подростку в преодолении его страхов перед школой. Если обычный стереотип сна
у вашего ребенка внезапно меняется или сонливость носит продолжительный
характер и сопровождается другими вызывающими тревогу симптомами, то
причиной этих нарушений могут быть психические трудности.
Мотивация
«Как я могу побудить мою дочь к активности? Она хочет только сидеть в своей
комнате и слушать музыку, ничего более».
• Ваш ребенок может переживать кризис идентификации, что нормально для его
возраста. То, что дочь не раскрывает своих чувств и не делится своими мыслями и
переживаниями, может просто означать: «Я беспокоюсь о своем будущем, но не
чувствую себя достаточно зрелой для ответа на ваши расспросы». Такое поведение
может возникнуть в период особых нагрузок, например, перед окончанием школы.
Если она испытывает трудности, но просто не говорит о них, оснований для
беспокойства нет. Однако очевидный дефицит мотивации, отражающийся на
успеваемости подростка в школе, должен восприниматься со всей серьезностью. Обратитесь
за советом к школьному психологу, учителю-консультанту или другому взрослому,
которому вы доверяете. Если это ни к чему не приводит, следует обратиться к
профессионалу-психотерапевту. Иногда причина проблемы лежит в депрессии.
Стремление к высоким достижениям
«Мой сын учится очень хорошо, даже чересчур, но он очень беспокоится о своих оценках.
Когда на прошлой неделе он получил тройку, то это вызвало у него сильное
беспокойство. Я горжусь способностями своего сына, но как быть, если его успеваемость в
будущем будет не столь успешной?»
• Желание получать хорошие оценки для многих детей — нормальное явление. Речь,
однако, идет о том, в какой степени ребенка огорчает полученная им низкая
оценка и как быстро он приходит в себя после неудачи. Если подросток после
получения тройки перестает спать, есть и даже угрожает самоубийством — то это требует
профессиональной консультации. Если его чувство собственного достоинства от
столь незначительного разочарования получает серьезный удар, то это признак
психического расстройства.
Гнев и повышенная реактивность
«Агрессивное поведение моего ребенка делает ужасной жизнь остальных членов семьи.
Насколько мне известно, такое поведение носит преходящий характер и я должен с
этим смириться. Правильно ли я это понимаю?»
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 387
• Кратковременные реакции гнева, связанные с наказанием за поздний приход
домой, невыполнение домашнего задания или неубранную комнату не являются
признаком патологии. Они могут быть проявлением протеста или представлять
попытку отмежеваться от семьи — поведение вполне нормальное, даже если с ним
тяжело справляться. Если агрессивное поведение продолжительно и нарушает
жизнь семьи, то очень важно, чтобы родители попытались понять, как ведет себя
ребенок в школе и проявляет ли он агрессивность в отношениях со
сверстниками? Для этого поговорите с классным руководителем, школьным психологом,
учителем-консультантом или родителями друга вашего ребенка. Агрессивность,
которая распространяется на многие стороны жизни подростка, требует
консультации у психотерапевта, чтобы решить, показано ли в данном случае лечение. В
любом случае родители не должны оставлять без внимания грубость, дерзость и
невоспитанность. Они должны объяснить своему ребенку необходимость
подчиняться правилам поведения в обществе и семье. Подумайте о том, какие желания
вашего ребенка достойны уважения и прислушайтесь к ним. С другой стороны,
докажите ему необходимость и целесообразность правил взаимоотношений в
семье и выполнения каждым своих обязанностей. Для родителей подростковый
возраст их ребенка — изнурительный период, и родители должны устанавливать и
соблюдать определенные границы в своих взаимоотношениях с подростком. Даже
если тинэйджер сердится на них за то, что ему не разрешают поздно приходить
домой или пользоваться автомобилем, одобряйте его участие в семейных делах (-
даже если это не соответствует истине) и не допускайте, чтобы он причинял вред
самому себе. Как ни тяжело, родители должны оставаться хладнокровными и не
раздувать эмоции детей.
«Мой сын делает из каждой мухи слона. Все — от предстоящего экзамена до выноса
мусора из дома — он воспринимает как стресс. Я считаю такую реакцию чрезмерной и
неадекватной. Как избавиться от этого и помочь ему быть объективным и рассудительным?»
• Ваш сын «шлет послание» о том, что он подавлен и угнетен. Возможно, он
страдает потому, что его не любят, или беспокоится о своем будущем. Все проблемы
представляются ему неразрешимыми и непреодолимыми. Ваш сын не испытывает
потребности говорить о своих тревогах и противостоит попыткам его понять. Быть
может, он просто не знает, что откровенный разговор о его проблемах может
принести ему облегчение. Родители, старший брат или сестра, любой пользующийся
его доверием взрослый должен обсудить с ним его проблемы. Если ребенок все же
остается мрачным и неразговорчивым, необходимо любым способом узнать, что же
лежит у него на сердце. Сеансы семейной психотерапии могут помочь сыну
идентифицировать свои трудности и рассказать о них.
«При моей последней попытке поговорить с сыном, он стал колотить кулаками по стене
и даже сломал себе руку. Нуждается ли он в профессиональном совете? В какой
степени я должна его контролировать?»
• Ваш сын причинил вред самому себе, но в следующий раз он может свою
агрессию направить против других лиц. Для преодоления такого рода реакций
необходима профессиональная оценка, которую необходимо провести через 2—3 дня
после случившегося. Юноша, с которым это произошло, испытывает очень
большой потенциал внутреннего гнева и раздражения, который нуждается в разрядке.
Поэтому он нуждается в регулярной помощи.
Развод и повторный брак
«Мы с женой в нашем браке испытываем трудности. Наш несовершеннолетний сын все
время занимает сторону матери и очень агрессивно относится ко мне. Что я должен
сделать, чтобы вернуть его симпатию?»
388 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
• Постарайтесь поговорить с ним откровенно. Очень важно объяснить подростку,
что вы оба, даже если брак будет расторгнут, тем не менее любите его и
продолжаете испытывать к нему привязанность независимо от ваших отношений. Он также
должен быть уверен в том, что не причина ваших разногласий, что есть другие
основания для взаимных трудностей. Вы должны понимать, ребенку естественно
испытывать гнев и отчаяние, если один из членов семьи (обычно отец) уходит или
становится причиной ее разрушения. Выясняйте свои напряженные отношения с
женой без ребенка (конечно, об этом легче говорить, чем делать, и многие
родители пренебрегают этим правилом). Кроме того, важно предпринять усилия для того,
чтобы по-возможности уважительно и открыто говорить с подростком о
предстоящем разрыве отношений с его матерью и не впутывать его в эти проблемы.
«Я недавно вступил в новый брак, и моя несовершеннолетняя дочь, обращаясь ко мне,
говорит ужасные вещи. Как мне на это реагировать?»
• Ваша дочь отказывается признать новую жену своего отца. Важно, чтобы вы
поговорили с ней о ваших чувствах и придали ей уверенности в том, что мачеха не
изменит вашей любви и симпатии к ней. Если дочь продолжает вести себя агрессивно,
рекомендуем обратиться за советом к психотерапевту (быть может, к семейному
психотерапевту), имеющему опыт работы с такими случаями как ваш. Очень важно
при этом открыто обсуждать возникшие трудности, проблемы и переживания.
«У меня создалось впечатление, что моя несовершеннолетняя дочь заигрывает с моим
новым мужем. Что мне делать? Нормально ли это?»
• В подростковом возрасте вполне нормально, что девушка испытывает
привязанность к своему отцу и пытается конкурировать со своей матерью за привлечение
его внимания. В этом же возрасте наступает осознание социальных норм, которые
накладывают табу на такие заигрывания. Отчим, который как бы заменяет отца,
освобожден от инцестуального запрета. «Соблазняющее» поведение вашей дочери
может быть формой разрядки эмоций, которые возникают у нее в связи с отменой
запретов, связанных с кровосмешением. Кстати, нередко 15—16-летние мальчики
заигрывают со своей новой мачехой, особенно если она ненамного старше их.
Важно, чтобы вы объяснили вашему супругу поведение дочери, чтобы он не
поощрял и не поддерживал этот флирт. Рекомендуются семейные психотерапевтические
сеансы, при которых для снятия остроты ситуации проводится открытое
обсуждение возникших проблем.
Отказ от разговора с родителями
«Мой сын кажется мне подавленным, но я не могу вызвать его на разговор. Что мне
делать?»
• Такое поведение с большой долей вероятности признак дурного настроения или
попытка молодого человека «отвязаться» от опеки, проявить независимость и
защитить сферу своих личных интересов. В действительности, время для частной жизни
должно рано или поздно наступить. Есть ли у вашего сына кто-нибудь, с кем он мог
бы разделить свои душевные тревоги, — старший брат, родственник или один из
учителей? Кто-нибудь, кто может сказать ему: «Твоя мать мне сказала, что
обеспокоена твоим поведением. Может, мы поговорим с тобой о твоих проблемах и
попытаемся их прояснить?» Для того чтобы установить, не является ли поведение
вашего ребенка симптомом психических проблем, попытайтесь выяснить, как он
проявляет себя в других областях жизни? Если ваш сын получает хорошие оценки в
школе и поддерживает отношения с другими членами семьи, по всей вероятности,
у вас нет оснований для беспокойства. Если ваш ребенок плохо спит, испытывает
трудности в школе или внезапно прерывает свои взаимоотношения с друзьями, —
следует подумать о депрессии или о других психических проблемах.
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 389
«Я узнал, что мой восемнадцатилетний сын пользуется советами университетского
психолога, однако о подробностях он не говорит. Я полностью финансирую обучение.
Имею ли я право знать, что с ним происходит?»
• Нет. Это возможно лишь в том случае, если ваш сын представляет опасность для
других или опасен для самого себя в связи с возможностью самоубийства. За
исключением этих ситуаций психотерапевт обязан соблюдать врачебную тайну.
Разумеется, если вы сомневаетесь в квалификации того психотерапевта, к
которому обращается ваш сын, приложите усилия к тому, чтобы он доверился другому
психотерапевту. Обратитесь с просьбой к психологу студенческой консультации с
просьбой обсудить с вами вопросы лечения вашего сына.
Дисциплина
«Что делать, если моя дочь нарушает установленные правила? Она упряма,
настойчива и другие дети в школе подчиняются ей и поступают так же, как и она. Разубедить
ее невозможно».
• Наказывайте вашу дочь за каждое нарушение правил поведения. Побеспокойтесь о
том, чтобы эти правила были понятны. Одним из методов, с помощью которого
можно добиться того, чтобы установленные вами правила были приняты
подростком, является участие в семейных советах или собраниях родителей в школе.
Быть может, вам удастся организовать совместную встречу сверстников вашего
ребенка и их родителей для того, чтобы ознакомиться с тем, как решаются
подобные проблемы в других семьях.
Лживость
«Моя дочь скрывает от меня некоторые события. Я не могу получить от нее по этому
поводу какие-либо однозначные объяснения. Предполагаю, что она скрывает от меня,
куда и с кем она уходит из дому. Меня беспокоит ее поведение. Что я должна делать?»
• Ложь должна вызывать озабоченность, если она проявляется длительное время как
способ поведения. Проблема лживости тем тяжелей, чем старше ребенок, так как
с возрастом он пользуется большей свободой и имеет больше возможностей для
лжи. Если вы и раньше уличали дочь во лжи, и ее теперешнее поведение является
продолжением прежнего, необходимо поговорить с нею. Объясните ей, что вы не
будете ей доверять до тех пор, пока не убедитесь, что она достойна вашего
доверия. Вы должны выяснить, в чем заключается причина такого поведения вашей
дочери. Быть может, она оказалась в дурной компании. Изменилось ли ее
повседневное поведение в школе? Остались ли у нее старые друзья? Спрашивайте ее не
только о том, с кем и куда она уходит, проверьте, правду ли она говорит. Между
прочим, сообщите ей, что общаетесь с родителями ее друзей. Позвоните им по
телефону и спросите, могут ли они подтвердить то, что говорит ваша дочь.
Ограничьте время пребывания вашего ребенка вне дома. Проконтролируйте, когда она
возвращается домой. Напоминайте ей о том, что она и впредь может быть
наказана, если будет лгать. Придерживайтесь принципа обязательного наказания за
несвоевременное возвращение домой, пользование семейной автомашиной и тому
подобное. Если ваша дочь лжет не постоянно, но вы ее уличили во лжи,
поговорите с нею откровенно и обсудите возникшую ситуацию. Объясните подростку,
почему вы рассержены и выясните, чем можно объяснить ее ложь. Используйте эту
беседу для того, чтобы развить доверительные отношения с вашим ребенком.
Постарайтесь понять, в состоянии ли вы доверять вашей дочери, и может ли она,
в свою очередь, доверять вам?
Одежда
«По моему мнению, моя 14-летняя дочь одевается, как проститутка. Она же считает
меня старомодной. Я полагаю, что она легкомысленна и падка на мишуру. Как я могу
390 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
убедить свою дочь в том, что она должна обладать большим чувством собственного
достоинства?»
• Поговорите с вашей дочерью и скажите, что не разрешаете так вызывающе
одеваться, объяснив просто и понятно, что именно вам не нравится. Она может
считать вас старомодной и протестовать. Помните, моды могут меняться от поколения
к поколению, но сексуальное поведение всегда остается сексуальным поведением.
Если ее одежда лишь соответствует актуальной среди подростков «униформе», а
поведение выдержано в рамках нормы, то не стоит так беспокоиться.
Сумасбродство, связанное с модой, пройдет так же, как и пришло. Побеседуйте с другими
родителями, может быть, вы измените свое отношение к такой одежде.
Сексуальность
«Я догадываюсь, что мой 15-летний сын спит со своей подругой. Я говорил ему, что не
одобряю такое поведение. Могу я запретить ему с нею встречаться?»
• Это очень деликатный вопрос, так как он касается поведения не только вашего сына,
на также девушки и ее родителей. Каждая семья имеет свои установки и правила,
поэтому нет ответа на вопрос, насколько приемлемо такое поведение. 15 лет,
конечно, ранний возраст для такой связи. Однако, определяя ваши чувства и мнения в
отношении сексуальной жизни вашего сына, вы должны думать в первую очередь не
о моральных императивах, а о возможных последствиях (беременность,
венерические заболевания). Часто подросток не понимает, какие психические последствия
может иметь его сексуальное поведение, не знает, как предохраняться. Если ваш сын
уже начал вести половую жизнь, вряд ли вы сможете ему помешать, но вы должны
удостовериться, в том, что он может вести себя осторожно, знает, как использовать
презервативы, и понимает, что за последствия секса отвечают оба партнера.
«Я уличил своего 14-летнего сына в том, что он со своим лучшим другом лежал в
постели нагим. Я был взбешен и до сих пор нахожусь в таком состоянии. Я не знаю, что я
должен ему сказать по этому поводу. Он ничего мне об этом происшествии не говорил.
Что означает такое поведение? Не гомосексуалист ли он?»
• Большинство тинэйджеров в раннем и среднем подростковом возрасте начинают
экспериментировать со своим полом — такое бывает и считается нормой. Это
вовсе не означает, что ваш сын гомосексуалист. Вероятно, он пытается установить,
как функционирует его тело. Хорошо, чтобы кто-нибудь (лучше мужчина) —
домашний врач, старший брат, доверенный друг семьи — открыто поговорил с
сыном относительно его чувств и предпочтений. Этот разговор должен быть лишен
оценок и порицаний. Сделайте вид, что вы ничего не заметили и отмахнитесь от
этого случая, как бы вам ни было тяжело.
Представления о своем теле
«Моя дочь постоянно говорит о том, что испытывает отвращение к своей внешности.
Я нахожу, что она хорошо выглядит, но дочь не слушает меня».
• Многие тинэйджеры жалуются на недостатки своей внешности. Они находят свои
волосы плохими, страдают от того, что у них на лице угри, зубы некрасивы или
они совсем не похожи на своего «идола», например Мадонну. Если беспокойство
дочери в отношении своей внешности носит характер навязчивой идеи или
отражается на ее поведении (например, она отказывается выходить из дому,
показываться в купальнике), необходима консультация психотерапевта. Желательно,
чтобы собеседования проводила женщина.
«Моя 14-летняя дочь утверждает, что нуждается в косметологической пластической
операции для изменения своего лица. Я не знаю, что мне делать и как себя вести. Мне
нравится ее лицо таким, каково оно есть».
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 391
• Есть недостатки или нет — пусть решит обладающий опытом и пользующийся
уважением пластический хирург. Пусть дочь услышит из его уст, нужна ли ей
операция. Быть может, врач объяснит ей, что лицо в 14-летнем возрасте еще не
полностью сформировалось и что операцию с успехом можно будет провести в более
поздние сроки. Если у вашей дочери нет никакого уродства и физические
недостатки существуют лишь в ее воображении, то хороший пластический хирург
должен объяснить, что операция не решит ее проблем и отговорить вашу дочь от
намерения оперироваться.
Робость
«Мне кажется, что сверстники не любят моего сына. Он робок, заторможен и
кажется мне одиноким. Я предложила ему проводить свободное время со мной, но он
отказался, сказав, что ему стыдно. Что мне делать?»
• Заторможенный, неуверенный в себе подросток, отказывающийся выходить из
дому и общаться с детьми, может страдать социальной фобией. Это расстройство,
без сомнения, должно быть проанализировано, пока не отразилось на его жизни.
При беседе психологу следует попытаться выяснить, почему он уклоняется от
контактов и решить, какое лечение необходимо подростку. Часто положительный
эффект оказывает групповая психотерапия со сверстниками.
Нарушения приема пищи
«Я нашла в сумочке моей дочери слабительное. Дочь постоянно говорит о том, что она
толстая. Имеются ли у нее нарушения приема пищи?»
• Нельзя легкомысленно относиться к тому, что ваша дочь принимает слабительное,
оно может причинить серьезный вред ее соматическому здоровью. Тем не менее,
все же не обязательно, что у вашей дочери действительно обнаруживается анорек-
сия или булимия (см. главу 10). Лучше всего обратиться к вашему врачу, который
должен объяснить девушке, какую опасность может нести употребление
слабительных средств, и посоветовать лучший способ контроля за весом. Если она будет по-
прежнему пользоваться слабительным или у нее будут выявлены симптомы були-
мии или анорексии, вы должны проконсультироваться с экспертом по проблемам
нарушения приема пищи.
Злоупотребление наркотиками и алкоголем
«Я подозреваю, что мой сын экспериментирует с наркотиками. Он это отрицает, но я
ему не верю. Как установить, принимает ли он наркотики? Каковы признаки такого
употребления ? Что мне делать ? Как я могу запретить ему это делать ? Я чувствую себя
беспомощным».
• К признакам употребления наркотика можно отнести усталость,
раздражительность, таинственную скрытность, разрыв отношений с прежними друзьями и
контакт с новой группой, а также кража денег. Если вы подозреваете прием
наркотиков, обратитесь за советом к специалисту или в наркологическую
консультацию. Там вам скажут, насколько серьезна опасность, угрожающая вашему
сыну, необходимо ли его лечить и как это делать. Так как поведение вашего
сына отражается на всей семье, вы должны осознать, что в такой ситуации все
члены семьи должны быть осведомлены о необходимости лечения и его
масштабе. Как вы знаете, алкоголизм и наркомания в наше время дает повод для
беспокойства родителей. В главе 9 мы предложили вам более подробное изложение
этой проблемы.
«В последнее время мой сын проводит время с группой парней, которые, как я знаю,
много пьют. Мы провели с ним беседу. Как он сказал, ему безразлично, что я думаю по
этому поводу, он не собирается прекратить свое пьянство. Что мне делать?»
392 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
• Постарайтесь выяснить, употребляет ли ваш сын алкоголь от случая к случаю или
регулярно. Это важно для того, чтобы предпринять необходимые меры, если
употребление алкоголя вашим сыном представляет серьезную проблему. Как и
взрослые, подростки склонны отрицать наличие у себя алкогольных проблем. Так же
как и при нелегальном приеме наркотиков, лучше обратиться к специалисту,
имеющему опыт лечения подростков, который оценит масштаб возникшей
проблемы.
«Я знаю, что воспрепятствовать употреблению подростками алкоголя и других
наркотических средств невозможно. В их возрасте я делал то же самое. Когда употребление
алкоголя или наркотиков представляет проблему, а когда нет?»
• Употребление алкоголя детьми младше 16 лет и употребление нелегальных
наркотиков в любом возрасте запрещено законом — это ответ на ваш вопрос. Родители
должны держать под контролем употребление их детьми психоактивных веществ,
ваша реакция зависит от того, как вы представляете себе эту проблему, даете ли вы
ребенку выпить от случая к случаю или полностью это исключаете. Разрешаете ли
вы ему выпить пару бокалов пива по специальному поводу, происходит это
еженедельно или даже каждый день? Быть может, ваш сын употребляет алкоголь в связи
с депрессией или для снижения беспокойства и тревоги относительно предстоящих
событий? Если это так, то он нуждается в помощи.
Дефицит реакций протеста
«Мой ребенок производит впечатление приспособленца. Мои друзья постоянно
жалуются мне на то, что их дети упрямы и строптивы, моя же дочь всегда предупредительна
и готова прийти на помощь. Я опасаюсь, что она в своем развитии не прошла через фазу
протеста».
• Убеждение в том, что нормальный подросток обязательно должен быть
бунтовщиком, — общий стереотип. Взросление двух третей всех подростков проходит без
бури протеста, оно сопровождается лишь очень незначительным чувством страха
относительно своего будущего или легкой депрессией. Будьте счастливы, что у вас
такой ребенок.
Дальнейшая жизнь
Почти все асоциальные взрослые обнаруживали расстройства социального
поведения в детстве и юности. Почти 50% детей с этими расстройствами становились
антисоциальными в зрелом возрасте. Исследования, которые были проведены
в 70-х годах, показали, что совершившие правонарушения подростки чаще всего
являются выходцами из бедных, многодетных семей, а их родители либо имели
проблемы с уголовным кодексом, либо жестоко обращались с детьми, страдали
сексуальными злоупотреблениями или алкоголизмом.
Особенно часто предрасположены к расстройствам социального поведения дети
с низким IQ или те, кто были жертвами жестокого обращения и сексуального
насилия со стороны родителей. Дети, вышедшие из таких семей, где распространены
физические наказания, нередко считают, что насилие вполне уместная модель
поведения. Они переполнены внутренней яростью, которую изливают на своих
сверстников и учителей.
С расстройством социального поведения могут быть связаны такие болезни как
эпилепсия, шизофрения и серьезные депрессивные расстройства. Научные
исследования показали также взаимосвязь с расстройствами нарушений внимания и
гиперактивностью, а также такими симптомами, как дефицит способности к обучению
и низкой школьной успеваемостью (глава 18).
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 393
Таблица 19.1. Распространенные наркотики и медикаменты: симптомы употребления
Класс
Марихуана,
гашиш,
конопля
Кокаин
Стимуляторы
Никотин
Успокоительные
Опиаты
(натуральные или
синтетические)
Галлюциногены
Название
Марихуана,
гашиш,
конопля
Кокаин
Амфетамин, дек-
строамфетамин,
метамфетамин,
таблетки,
включающие кофеин,
фенилпропано-
ламин (РВА) и
эфедрин
Никотин
Барбитураты,
фенобарбитал,
секобарбитал,
амобарбитал
Быстродействующее
снотворное
Опий, дилаудид,
перкодан, деме-
рол, метадон,
кодеин, морфин
РСР (фенилци-
клидин), LSD,
мескалин, пси-
лоцибин
Форма
употребления
Преимущественно,
курение, может
также применяться
твердая форма для
глотания
Чаще всего курят
или нюхают, а также
употребляют в виде
порошка или
таблеток
В таблетках
(капсулах) или
внутривенно
В сигаретах, сигарах,
трубках, а также в
виде вещества для
разжевывания
В форме таблеток
внутрь или раствора
для внутривенного
(внутримышечного)
введения
Таблетки, а также в
форме жидкости для
приема внутрь или
инъекции, морфин
также в форме для
курения
Чаще всего курят, а
также употребляют в
виде ингаляций,
инъекций и в
таблетках. LSD
обычно
употребляется только орально
Признаки
употребления
Сладковатый запах
дыма, ребенок
пренебрегает своим
внешним видом,
утрачивает интерес и
мотивации, возможно
ощущение чувства
тяжести или невесомости
Беспокойство, страх,
сильная эйфория,
сменяющаяся
депрессией
Повышенная
активность,
раздражительность, невротизация,
неустойчивость
настроения, острая
возбудимость
Запах табака, высокое
содержание окиси
углерода, желтые зубы
Сонливость,
растерянность, нарушение
умственных
способностей
Снижение умственных
способностей,
трудоспособности,
сонливость, смазанная речь
Сонливость (глубокий
летаргический сон)
Расплывчатая
невразумительная речь,
нарушения зрения,
координации,
спутанность, агрессивность.
При употреблении
LSD — расширение
зрачков, обманы
чувств,
галлюцинации,
колебания настроения
Опасности
Нарушения памяти,
расстройства психики,
поражение легких, возможно,
сердца, импотенция,
половые дисфункции,
изменения иммунной системы,
психическая зависимость
Сильно выраженная
психическая зависимость,
бессонница, депрессия, страх,
повреждение легких,
возможна смерть от
передозировки
Потеря аппетита,
галлюцинации, паранойя,
судороги, кома, поражение
мозга, смерть от
передозировки
Рак легких, гортани,
ротовой полости и пищевода,
заболевания сердца,
эмфизема легких
Риск инфецирования,
зависимость с тяжелыми
симптомами абстиненции
Смерть от передозировки,
повышенный риск
травматизма
Зависимость с тяжелыми
симптомами абстиненции,
включая судорожные
припадки, утрата аппетита,
тошнота, рвота, смерть от
передозировки
Страх, депрессия,
расстройства мышления и
восприятия, утрата чувства
реальности, психическая
бессвязность, хвастовство
и мотовство, возможна
смерть от передозировки
394 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Таблица 19Л. Продолжение
Класс
Алкоголь
Токсичные
средства
бытовой химии
Название
Бензин,
клеящие
вещества
Форма
употребления
Употребляется
внутрь в жидкой
форме
Ингаляция или
нюхание, часто с
помощью бумажных,
пластиковых или
матерчатых пакетов,
через маску, из
баллона или через
марлю из ампулы
Признаки
употребления
Нарушение мышечной
координации и
умственных способностей,
сонливость
Плохая моторная
координация, расстройства
зрения, памяти и
мышления, агрессивное
связанное с насилием
поведение, замедленное
мышление, головные
боли
Опасности
Поражение сердца и
печени, смерть от
передозировки
Высокий риск внезапной
смерти, потеря веса,
поражение головного мозга,
печени и костного мозга,
смерть от кислородной
недостаточности,
поражение нервов, мышечная
слабость, анемия
Оценка и лечение
Расстройства социального поведения в подростковом возрасте — одна из самых
серьезных проблем. Юношеское страстное стремление к независимости и свободе
являются проявлением душевной силы. Эти стремления могут стать факторами
риска, если они сопровождаются деструктивным поведением с причинением вреда
окружающим и криминальными действиями. Подростки с таким поведением
нуждаются в тщательном обследовании.
У склонных к насилию детей обычно имеется широкий спектр эмоциональных
проблем и психических отклонений. Поэтому важно, чтобы специалист, имеющий
опыт диагностики и лечения подобных расстройств, отличал эту проблему от
депрессии или шизофрении. Обычно необходимо провести тщательное психологическое
исследование поведенческих проблем с постоянным учетом текущих событий и таких
факторов, как злоупотребление алкоголем (вместе с другими несовершеннолетними
или с родителями), насилие или издевательства в семье. Рекомендуется также
медицинское обследование, чтобы выяснить, нет ли опухолей мозга или неврологических
заболеваний, которые могут привести к повышению риска насильственных действий.
Для полной оценки данной проблемы всегда следует привлекать родителей, а
также учителей и сверстников подростка. Подростки и их родители значительно
отличаются друг от друга в восприятии тяжести и масштаба проблемы. Первые
иногда отрицают или оспаривают их наличие, тогда как вторые склонны
преувеличивать степень «неправильности» поведения.
Некоторые психотерапевты исходят из того, что расстройства социального
поведения проявляются в постоянной тенденции к ошибочным поступкам. Начинаясь с
прогулов школьных занятий и лживости, проблема нарастает по спирали вплоть до
злоупотребления алкоголем, беспорядочных половых связей, наркомании и
воровства. Имеются данные о том, что агрессивное поведение в младшем возрасте
сигнал, предупреждающий о возможности агрессивных действий в юношеском
возрасте хотя имеется также значительное число детей, чьи поведенческие проблемы не
получают дальнейшего развития. В главе 18 (стр. 360) содержится более подробная
информация о нарушениях социального поведения у маленьких детей.
Расстройства социального поведения в подростковом возрасте с трудом
поддаются лечению. Нельзя назвать наиболее предпочтительный метод лечения,
вероятно, из-за того, что расстройства социального поведения обусловлены многими фак-
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 395
торами. Лечение должно основываться на оценке причин поведенческих
расстройств, включая отношение между членами семьи и социальную среду, в которой
живет и развивается ребенок. С учетом тяжести данной проблемы, лечение, как
правило, будет длительным (многолетним).
Один из психотерапевтических методов, во многих случаях оправдывающий
себя, заключается в том, чтобы обучить родителей как лучше решать проблемы
своих детей и более эффективно общаться с ними.
«Родительский тренинг» основан на теории о том, что многие взрослые
чрезмерным контролем и строгими наказаниями неосознанно содействуют возникновению
у своих детей нарушений поведения.
Поведенческая психотерапия также достаточно действенный метод. Она обычно
помогает подросткам решить проблему самоидентификации, которые очень часто
связаны с возникновением насильственных или просто неправильных действий. Успешная
самоидентификация помогает подросткам преодолеть чувства злобы, гнева и обиды.
Некоторые психиатры предписывают прием медикаментов, в частности
антипсихотических препаратов, хотя не все эксперты это рекомендуют.
Для некоторых подростков подходящей альтернативой является лечение в
специальных интернатах или открытых социотерапевтических учреждениях.
В связи с тяжестью и упорным характером проблем расстройства поведения
многие психотерапевты сомневаются в целесообразности своего участия в лечении
подростков с расстройством социального поведения. Родители, подыскивая
психотерапевта или соответствующее учреждение для лечения своих детей, должны в
любом случае проявлять интерес к тому, каковы успехи лечения.
Пункты помощи могут находиться в консультациях других учреждениях детской
психиатрии.
Шизофрения
Как это изложено в главе 14, шизофрения — тяжелое и, как правило, хроническое
психическое заболевание, характеризующееся расстройствами мышления и
настроения и часто сопровождающееся бредовыми идеями (нереалистическими
представлениями о воздействии на них со стороны внешнего мира) и галлюцинациями
(ошибочных восприятий, воображаемых «голосов»). Эти расстройства редко
возникают перед пубертатным возрастом. В таких случаях детскую шизофрению следует
отличать от тяжелого расстройства развития (аутизм, см. главу 17).
Шизофрению нелегко диагностировать в юношеском возрасте и правильно
отличить от легких нарушений поведения. Например, так называемое «магическое
мышление» нередко встречается в подростковом возрасте. Так, один 18-летний
юноша утверждал, что он — «руль от автомашины», но до развития у него острых
признаков болезни эти высказывания вообще не расценивались серьезно и тем
более как признак шизофрении. Острую фазу заболевания с трудом можно отличить
от колебаний настроения при биполярных расстройствах, которые также могут
сопровождаться галлюцинациями и бредовыми идеями. Аналогичные симптомы
могут возникать при отравлении медикаментами и повреждениях мозга.
Признаки шизофрении
У подростков, страдающих шизофренией, наряду с галлюцинациями и бредовыми
идеями внезапно нарушается связь с реальностью. Такой острый эпизод требует соответ-
396 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ствующей терапии, в том числе и антипсихотическими медикаментами и, по всей
вероятности, госпитализации на несколько недель для контроля за состоянием. После этого
молодой человек обычно может вновь возвратиться к вполне нормальной жизни. В
других случаях болезнь приобретает хроническую форму. Это приводит к тому, что
подросток менее успешно, чем раньше, справляется с обязанностями повседневной жизни.
Болезнь не всегда начинается остро. В некоторых случаях шизофрения
начинается с легких симптомов, например недостаточной ясности мышления, периодов
иррационального поведения или неспособности поддерживать тесные отношения с
другими. В дальнейшем обращает на себя внимание полный отрыв от реальности и
неспособность к общению с окружающими. Большинство лиц, страдающих
шизофренией, утрачивают связь с реальностью.
Распределение и первые признаки
Шизофрения чаще всего возникает в возрасте от 15 до 22 лет. Мужчины и
женщины в одинаковой степени подвержены этому заболеванию, однако симптомы
появляются у мужчин раньше.
Исследования показывают, что у большинства лиц с развившейся позже
шизофренией еще в детстве возникало определенное расстройство поведения. Научные данные
свидетельствуют о том, что юноши в предшизофреническом периоде хуже
социализируются, у них возникают единичные немотивированные приступы агрессии.
Для девушек в предшизофреническом периоде более характерна интравертиро-
ванность, чрезмерная чувствительность и робость. Обе группы не имеют близких
друзей. Многочисленные исследования детей тех, кто болен шизофренией,
показали, что у некоторых из них, также позднее заболевших шизофренией, задолго до
возникновения психотических симптомов отмечались легкая неврологическая
недостаточность и проблемы, связанные с концентрацией внимания и способностью
контактировать с другими людьми.
Лечение шизофрении у подростков
Хотя шизофрения редко излечивается полностью, большинство ее форм поддается
лечению, прежде всего при раннем выявлении болезни. Во многих случаях юноши,
перенесшие шизофрению, позже способны работать и иметь удовлетворительные
отношения с другими людьми. Центральная терапевтическая задача —
предотвращение разрыва с реальностью.
Родители, предполагающие, что у их детей возникли ранние симптомы
шизофрении, должны обратиться за психиатрической помощью. Поскольку острые
психотические состояния в этом возрасте не выявляются, необходим постоянный
контроль для предотвращения возможных проблем.
Важно, чтобы лечащий врач поддерживал связь с родителями и совместно с ними
оказывал помощь ребенку. Такое взаимодействие уменьшает беспокойство родителей
и существенно способствует улучшению семейной атмосферы. К примеру, лечащий
врач может помочь взрослым преодолеть их негативные эмоции и выстроить
правильную линию поведения во взаимоотношениях с больным ребенком.
Случай Гизелы Д.
В возрасте 6 лет Гизеле Д. проводилось лечение, так как у нее были зрительные
галлюцинации, появлявшиеся на стене, и она часто ела цветы. Она прошла краткое, но
19. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ 397
интенсивное психиатрическое лечение, заключавшееся в двухнедельной
психотерапии, дополнительных занятиях, игровой терапии, главной целью которых было
установление дружелюбных и доверительных отношений с родителями. Гизела
вернулась в школу, где стала хорошо успевать и восстановила дружеские отношения с
соучениками.
В 13-летнем возрасте она снова должна была лечиться, на это раз из-за
бредового представления, возникшего у нее во время менструации. Она была уверена, что
истекает кровью, и ее нельзя было переубедить. Она нуждалась в помощи для того,
чтобы выработать способность к более зрелому восприятию сексуальных вопросов,
свойственную подросткам. После длительной индивидуальной и групповой
психотерапии, с помощью которой она достигла соответствующего ее возрасту уровня
развития, Гизела стала учиться в колледже и показывала хорошую успеваемость. В
30 лет она вышла замуж за адвоката из небольшого городка. Муж оказался в
состоянии создать вокруг нее щадящую атмосферу. Гизела занимается делом, которое она
может выполнять на дому, и планирует рожать детей. Хотя у нее и
диагностировали шизофрению, она никогда не переживала психотического криза с разрывом
связи с реальностью.
В случае с Гизелой Д. решающим фактором успеха лечения является раннее
терапевтическое вмешательство, а также бережное, защищающее ее окружение. Она
не нуждается в приеме медикаментов. При лечении шизофрении (как у детей, так и
у взрослых), медикаменты часто комбинируются с другими формами терапии, в том
числе и с семейной психотерапией. Госпитализация может быть необходимой
прежде всего при психотических кризах. Исключительно важным после выписки из
стационара является последующее лечение или длительный контроль за состоянием
пациента.
ПОМОЩЬ ПОДРОСТКАМ, ИСПЫТЫВАЮЩИМ ТРУДНОСТИ
Молодым людям, испытывающим трудности, не всегда легко обратиться за
помощью. Родители несовершеннолетних должны быть последовательными и
настойчивыми в том, чтобы их ребенок хотя бы один раз посетил клинического психолога
или психотерапевта. Даже если подросток не захочет продолжать лечение или
консультирующий специалист посчитает, что данная ситуация не требует дальнейшего
лечения, подросток по крайней мере будет знать, к кому он может обратиться в
будущем. Если родителям не удалось убедить ребенка обратиться за
квалифицированной помощью, они должны сообщить об этом психотерапевту и спросить у него
совета.
Подростки в возрасте от 12 до 16 лет лучше взаимодействуют с
психотерапевтами одного с ними пола. Так как далеко не все психотерапевты могут установить
хороший контакт с подростками, целесообразно найти такого специалиста, который
имеет опыт работы с этой возрастной группой.
Многие специалисты считают важным, чтобы терапевтическая работа
проводилась совместно с ребенком и по крайней мере с одним из родителей, так как
проблемы семейных конфликтов или проблем других членов семьи могут иметь
существенное значение. Кроме того, родственники должны быть информированы о
процессе лечения и оказывать поддержку проводимой терапии. Если подросток не
согласен с такой организацией лечения, целесообразно обратиться к другому психо-
398 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
терапевту, который посоветует родителям, как установить мост между родителями и
подростком. Семейная психотерапия может быть особенно успешной. Она
сосредоточена на проблемах во взаимных контактах между членами семьи и часто
предлагает инициативы для их изменения (см. главы 4 и 16).
Конфиденциальность важнейший аспект лечения. Психотерапевт должен дать
подростку уверенность в том, что относится с уважением к его личности и будет
сохранять медицинскую тайну за исключением тех обстоятельств, когда поведение
подростка может представлять опасность для него самого или окружающих (например,
употребление опасных наркотиков, ношение оружия или суицидальные побуждения).
03 Нагрузки и травмы в детстве
Возникновение психических расстройств у большинства детей может быть
объяснено комбинацией различных факторов. К ним относятся, в частности, генетическая
предрасположенность, темперамент и среда, в которой растет и развивается
ребенок. Определенный жизненный опыт, особенно если он носит достаточно значимый
для ребенка характер, несомненно, отражается на психическом равновесии ребенка.
Эти нагрузки и травмы могут быть связаны как с такими обыденными событиями,
как рождение нового ребенка, так и с экстремальными происшествиями в виде
насилия над детьми или отказа от них. Развод родителей может иметь такие же
последствия для ребенка, как смерть одного из них. Хронические заболевания детей
могут быть серьезным фактором, осложняющим психическое здоровье самого
ребенка и всей семьи.
Если даже взрослые страдают от испытаний и трудностей, то что говорить о
детях, чья ранимость значительно выше, так как они полностью зависят от
родителей или опекунов, от того, как взрослые понимают травмирующие их ситуации.
Ребенок не в состоянии осмыслить всего того, что с ними происходит, поэтому
важно, чтобы его родители знали, какое влияние на него оказывают эти нагрузки и
трудности и сделали все, что могут для помощи.
РОЖДЕНИЕ БРАТА ИЛИ СЕСТРЫ
Рождение брата или сестры для каждого ребенка радикальное и часто нарушающее
его жизнь событие. Большинство детей перерабатывают это событие и справляются
с ним без профессиональной помощи. Однако мы должны представлять себе, какие
новые и трудные для него приспособительные задачи должен разрешить ребенок
при этом событии. Новорожденный — это новый, требовательный соперник,
вызывающий ревность и дух соперничества, вытягивающий из родителей их физические
и психические ресурсы и отнимающий у них то время, которое могло бы
принадлежать старшему ребенку.
Часто ребенок лишь отстраняется от ситуации, которая требует переработки
возникших у него психических и эмоциональных проблем. Перед ним стоит по
крайней мере одна задача исключительной важности — признать новорожденного в
качестве самостоятельного индивидуума и нового члена семьи. Иногда такая
психическая травматизация ребенка выражается в форме гнева, ярости и изоляции. Эта
жизненная ситуация может лечь в основу последующих проблем его жизни.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 399
Эмоциональная реакция на рождение нового ребенка
Некоторые дети после рождения брата или сестры становятся задиристыми,
непослушными и агрессивными. Из многочисленных научных исследований следует, что
такие и другие виды нарушений поведения чаще возникают у детей до 5 лет, быть
может, потому, что столь маленькие дети очень нуждаются в родительском
внимании и не терпят его уменьшения. Кроме того, контроль за своими
эмоциональными реакциями у них весьма ограничен.
Чувство ревности маленьких детей, если оно связано с новорожденным, требует
от родителей особого внимания. Одни дети становятся плаксивыми и приставучими.
Другие — уединяются и становятся чересчур тихими. Нередко возникают и
проблемы, связанные со сном. Ребенок плохо засыпает или часто просыпается ночью.
После появления новорожденного у некоторых детей возникает регресс
повседневного поведения — они ведут себя «как маленькие», не в соответствии с их
возрастом: у них вновь появляется недержание мочи или их речь снова становится
похожей на детский лепет, хотя они давно переросли этот возраст. Родители не
должны ни поощрять ни порицать детей за такое поведение, лучше вообще не
проявлять по этому поводу беспокойства. По мере того, как ребенок привыкает к
новорожденному, приобретенные им возрастные навыки и стереотипы поведения
восстанавливаются.
С другой стороны, многие дети после рождения другого ребенка становятся
более независимыми в повседневной жизни. В большинстве случаев они начинают
самостоятельно есть и одеваться, без посторонней помощи ходить в туалет и
больше времени играть без участия взрослых, особенно, если такую активность
поощряют и поддерживают родители.
Когда требуется профессиональная помощь
Если регрессивное поведение длится более месяца или постоянно усугубляется,
необходимо обратиться за помощью к специалисту. Если ребенок пытается нанести
вред новорожденному, необходимо срочно прибегнуть к психотерапевтической
помощи. Родители должны проконсультироваться у врача, даже если поведение их
ребенка не представляет опасности, но свидетельствует о его сильной угнетенности.
ХРОНИЧЕСКИЕ И ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ДЕТСТВЕ
Хроническими называются такие болезни детского возраста, которые носят
продолжительный характер и отражаются на нормальной активности ребенка. Тяжелые
аллергии, экзема, астма, эпилепсия и церебральные парезы при длительном течении
могут представлять опасность для психического здоровья ребенка. Психиатрические
расстройства у детей с хроническими заболеваниями встречаются часто.
Возраст ребенка имеет меньшее значение, нежели длительность и тяжесть
заболевания. Если, например, у ребенка 2—3 раза в год возникают легкие астматические
приступы, почти не требующие медикаментозного лечения и не ограничивающие
школьную посещаемость, то психические последствия такого заболевания
ограничены. Если же ребенок страдает тяжелой формой астмы, вынужден принимать
лекарства, часто пропускает занятия в школе и много раз в течение года лечится в
больнице, риск возникновения психических и эмоциональных проблем намного возрастает.
400 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Н РОЖДЕНИЕ ДРУГОГО РЕБЕНКА:
КАК МОЖНО ПОМОЧЬ СТАРШЕМУ С ЭТИМ СПРАВИТЬСЯ
Подготовка ребенка к появлению новорожденного
Для того чтобы ребенок легче перенес появление нового брата или сестры, лучше его
подготовить к этому событию. Изменение роли единственного ребенка на роль
первенца или положения самого младшего члена семьи на положение более старшего
должно происходить при соответствующей подготовке. Надо объяснить ребенку, что
рождение нового малыша нормальное явление, поддержать его уверенность в том,
что его роль в семье и в сердцах родителей сохранится.
При приближении родов родители должны:
• Рассказывать о приближающихся родах доступно для ребенка данного возраста; в
этом большую помощь могут оказать детские книжки, в которых рассказывается о
рождении и появлении нового ребенка.
• Разрешать ребенку прикасаться к маминому животу для того, чтобы он
почувствовал движение плода, и разъяснять ему, что малыш появится на свет тогда, когда
будет к этому готов.
• Объяснять ребенку, где будет находиться его мама во время родов, и кто будет
заботиться о нем в период ее отсутствия. В качестве тренировки мама должна
попытаться максимально дистанцироваться от повседневных забот по уходу за
ребенком, чтобы он привык, что ее обязанности может выполнять и кто-то другой.
• Предоставить ребенку возможность принять участие в выборе имени
новорожденному и в обустройстве комнаты для него.
• По возможности, после родов посетите вместе с ним маму в роддоме и создайте
условия для того, чтобы это событие произвело на него радостное впечатление.
Когда в семье появляется малыш
Рождение нового ребенка требует от родителей, чтобы они помогли старшему
ребенку преодолеть возникшие у него чувства ущерба, гнева и ревности. Для этого
полезно применить следующую тактику:
• Создайте у старшего ребенка уверенность в том, что его не станут любить меньше,
скажите ему, что теперь он займет новое положение в семье, за что поблагодарите
его и выкажите свое доверие.
• Поощряйте старшего ребенка в его желании понять потребности и желания
малыша, а также в том, чтобы он открыто говорил о своих чувствах в отношении
новорожденного. Воспринимайте выражения гнева и недовольства так же, как и
позитивные чувства; не наказывайте ребенка за это.
• Создайте условия, чтобы кормление малыша было вашим общим делом и
переживанием.
• Не разрешайте старшему проявлять агрессивность в отношении грудного ребенка.
Старший склонен вымещать злость и ревность на малыше, особенно когда его
держат на руках или на коленях. Даже вполне нормальный ребенок может причинить
серьезный вред своему младшему братику или сестричке. Ему должно быть
совершенно ясно, что рукоприкладство по отношению к новорожденному недопустимо.
• Воспринимайте регрессивное поведение старшего ребенка как нормальный способ
адаптации к ситуации. Вы должны быть уверены в том, что со временем ребенок
станет вести себя в соответствии со своим возрастом.
• Так же как и новорожденный, старший ребенок нуждается в особом внимании.
Ежедневно выделяйте время, которое вы посвящаете только старшему: играйте с
ним, читайте ему, возьмите с собой на прогулку или в магазин.
• Предоставьте ребенку возможность посещать кружки или заниматься интересной
для него деятельностью вне дома.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 401
Если старший ребенок в течение длительного времени после появления
новорожденного своим поведением выводит из равновесия всю семью и у него обнаруживаются
расстройства психической деятельности, целесообразно обратиться за
психотерапевтической помощью.
Помощь больным детям
Родители должны открыто и честно говорить со своими детьми и разъяснять им, для
чего им необходимо лечиться. Многие родители боятся ухудшить состояние
ребенка рассказом о тяжести его болезни. Дети обычно чувствуют, если от них что-то
скрывают. Скрытность и таинственность только усиливают их страхи и
неуверенность. Часто они знают о своей болезни гораздо больше, чем об этом думают
родители, но не говорят об этом из-за страха причинить беспокойство или просто
считая, что эта тема запретна.
Один мальчик с угрожающим его жизни раком лимфатических узлов,
длящимся свыше года, предполагал, что болеет малокровием и поэтому должен регулярно
лечиться в больнице. В 12 лет он понял, насколько серьезно его заболевание. Он
получил облегчение от того, что узнал правду, так как спекуляции и обман,
связанные с утаиванием истинного положения дел, усиливали его страдания. Зная правду,
он мог открыто говорить обо всем со своими родителями.
Естественно, далеко не все дети должны знать о том, насколько серьезно их
заболевание. Родители, решая этот вопрос, должны руководствоваться поведением
ребенка. Если он склонен отстраняться от всякого упоминания о болезни,
родители должны подождать до того времени, когда он проявит готовность к получению
такой информации. Родители должны быть готовы в любое время ответить на
вопросы, которые начнет задавать ребенок.
Желание получить информацию о своей болезни может проявляться непрямым
путем, например в форме раздражительности, провоцирующего поведения или
сомнений в необходимости получать медицинскую помощь. Это чаще всего бывает,
когда ребенок чувствует, что взрослые скрывают от него информацию. Игровое
поведение и рисунки детей чутко отражают страхи и желания ребенка.
Дети не только хотят получить правильную и понятную для них информацию.
Для них важно обрести уверенность в том, что к ним относятся с участием и что их
болезнь излечима. Эта уверенность может быть относительно поколеблена, когда
ребенку нужно делать укол. Более старшие дети, по всей вероятности, должны
принимать участие в принятии решения о вызывающих болезненные ощущения
методах лечения.
Каждый ребенок, болеющий длительное время и ограниченный в своей
нормальной активности и общении, по всей вероятности, испытывает сомнения в своих
способностях и колебания в самооценке. Для того чтобы поддержать в ребенке
чувство собственного достоинства, родители должны поощрять и подчеркивать
способности ребенка. Участие в деятельности, которая доставляет ребенку радость и
удовольствие, например, чтение, игра или помощь в выполнении заданий, повышает у
него чувство собственной значимости и способствует улучшению его самочувствия.
Как и взрослые, дети часто нуждаются в профессиональной помощи для того,
чтобы справиться со своей психической реакцией на болезнь. Они часто бывают
подавлены, боятся смерти, испытывают страх перед будущим и озлобление,
связанное с их болезнью. Как и при всех психических травмах детского возраста, им
402 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
рекомендуется поддерживающая психотерапия, прежде всего игровая как средство
самовыражения ребенка.
Реакция родителей
Психическое и эмоциональное здоровье родителей оказывает сильное влияние на
психическое состояние хронически больных детей. Родители — основной источник
психической поддержки и утешения ребенка. Беспокойство или страдания одного
из родителей не могут служить для ребенка поддержкой такого рода.
В университете Рочестер были обследованы две группы детей с хроническими
заболеваниями, в одной из которых мать одного из больных проводила с детьми
занятия по художественному воспитанию. Другая группа была оставлена под
обычным медицинским наблюдением. Было установлено, что у детей, с которыми
проводились такие занятия, психические расстройства возникали значительно
реже. Поддержка и забота взрослых уменьшают трудности и психические
нагрузки, связанные с реакцией ребенка на заболевание и препятствуют возникновению
новых проблем.
Не так уж трудно понять, почему у родителей хронически больных детей
возникает опасность возникновения психических проблем, и какое негативное
воздействие может оказать их состояние на ребенка. Воспитание ребенка даже в
нормальных условиях — тяжелая задача. Психические и соматические проблемы, связанные
с хроническим заболеванием ребенка, существенно усугубляют эти трудности.
Одним из самых тяжелых аспектов, требующих мобилизации психических
усилий родителей, тот факт, что болезнь ребенка — не единичное событие, а
длительный, часто пожизненный, процесс. Первая реакция родителей на заболевание
ребенка чаще всего выражается в печали. Шок и субъективное отрицание
трагического факта сменяются чувством вины и гнева (нередко направленного против
врача или лица, осуществляющего уход за ребенком). С течением времени
родители примиряются с ситуацией и налаживают жизнь в новых условиях.
Каждый родитель должен руководствоваться тем, что длительность болезни и
отдаленные перспективы выздоровления не могут быть основанием для того, чтобы
менять отношение к ребенку. Например, вместо того чтобы усиливать беспокойство
ребенка разговорами о его будущем, попытайтесь сосредоточить его внимание на
подготовку к предстоящему экзамену в школе или, если ребенок находится в
больнице, просто дайте ему возможность получать удовольствие от игр.
Позитивные установки родителей являются основным и решающим источником
жизни их детей, особенно в переходном возрасте. Лишенный поддержки родителей
ребенок склонен давать реакции раздражения, подавленности и беспокойства, как
это бывает при поступлении в первый класс или направлении его в лагерь отдыха.
При этом он может ссориться с другими детьми или проявлять
недоброжелательность по отношению к другим членам семьи.
Поскольку такие реакции часто возникают у детей с хроническими
заболеваниями, родители сами испытывают страдание и нуждаются в поддержке
медицинского персонала. Детские врачи должны знать о группах самопомощи и
терапевтической поддержки и туда направлять родителей. Многие родственники
хронически больных детей в таких группах получают психотерапевтическую поддержку,
которая помогает им разобраться в собственных чувствах и лучше справляться с
создавшейся ситуацией.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 403
Влияние болезни ребенка на его братьев и сестер
Браться и сестры хронически больных детей часто страдают от депрессии. Они
испытывают растерянность от обрушившихся на них смешанных эмоций,
включающих в себя недовольство, гнев и раздражение от того, что больной ребенок
отвлекает от них внимание родителей. В связи с этим они страдают от чувства вины и
стыда за свои эмоции и просто потому, что они здоровы.
Важно, чтобы родители дали почувствовать своим здоровым детям, что они
любят их и заботятся о них, несмотря на весь драматизм сложившейся ситуации.
Родители должны чутко реагировать на появление у здоровых детей таких
признаков депрессии как раздражительность, сонливость, расстройства сна или изменение
характера приема пищи и принимать при этом необходимые меры. Они должны
ободрить здорового ребенка, поговорить с ним о болезни его брата или сестры и
поощрить его участие в психотерапевтических группах или группах самопомощи, а
в случае ухудшения состояния обеспечить профессиональную помощь психолога.
Пребывание в больнице и оперативное вмешательство
Разлука с родителями во время пребывания в больнице и/или само по себе
процедурная или хирургическая операция является для детей весьма травмирующим
фактором, влияющим на их психику. Как правило, дети реагируют на госпитализацию
реакцией разлуки, которая, по данным специалистов, сопровождается
слезливостью, чувством страха, гневом и капризностью. В последующем у многих детей
возникает состояние отчаяния и регресс поведения (возврат к более ранним образцам
поведения), которое обычно завершается приспособлением к новому окружению.
Тяжелые формы реакций на разлуку чаще возникают у детей в возрасте до пяти
лет, причем они усугубляются при необходимости повторной госпитализации. У
детей в возрасте от 8 до 12 лет реакции на разлуку возникают в более смягченной
форме, особенно если они не страдают хроническими болезнями и им не угрожает
повторная госпитализация.
К эмоциональным реакциям ребенка следует относиться с должным вниманием
и уважением. Лечебные учреждения должны устанавливать либеральные правила
для посещения родителей, чтобы они могли проводить максимально длительное
время с ребенком или имели возможность переночевать вместе с ним. Другими
факторами, помогающими ребенку перенести помещение в больницу, являются
предварительное посещение больницы, во время которого ему покажут палату, в которую
он будет помещен и комнату для игр.
Игровая психотерапия помогает ребенку пережить в своих фантазиях
предстоящие события и одновременно уменьшает страх и силу психической травмы.
Родители могут читать вслух книги о детях, которые успешно лечились и перенесли
операцию, или рассказывать им о том, как они сами в прошлом успешно перенесли
оперативное вмешательство.
РАЗВОД РОДИТЕЛЕЙ
Расторжение брака между родителями для всех детей является одним из самых
тяжелых переживаний. В 80-е годы около трети детей в возрасте до 18 лет пережили
развод своих родителей.
404 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Психические последствия развода для детей
Развод родителей для ребенка глубокий психотравмирующий фактор. Реакции детей
отличаются друг от друга, однако им присущи следующие общие характеристики:
• Страх, Большинство детей испытывают страх, особенно в период выяснения
отношений между родителями перед окончательным их разрывом. Наиболее
травмируют детей проявления враждебности и насилия.
• Самообвинение. Дети часто центр противоборства между родителями, что
внушает им чувство вины. Столкновения и ссоры могут быть для родителей
тривиальными событиями, однако ребенок склонен обвинять в этих ссорах себя.
• Самоуничижение. У ребенка возникает представление, что он нелюбим, и это
снижает у него чувство собственного достоинства. Если один из родителей уходит
из семьи, то ребенок считает, что покинули и обрекли на одиночество именно его.
Хотя родители находят для этого другие объяснения, дети считают, что развод
связан с их собственной несостоятельностью. После развода и связанных с ним
переживаний внимание к ребенку оставшегося родителя может быть недостаточным, что
может нанести вред чувству самоуважения ребенка.
• Депрессия. Дети переживают развод родителей как утрату. В отличие от других
печальных событий, например смерть одного из родителей, чувства, связанные с
разводом, могут вновь оживать и повторяться в течение многих лет. Например, если
отец из-за внезапной командировки отказывается провести выходные вместе с
ребенком, который с радостью ожидал этого события, то чувство утраты вспыхивает
с новой силой. Точно так же как и взрослые, дети часто реагируют на утрату
депрессией, внезапное изменение ситуации может вызвать состояние растерянности.
• Повышенная обидчивость и негативизм. Дети воспринимают развод родителей
и нарушение привычного для них порядка жизни как хаос и реагируют на него,
помимо депрессии, чувством гнева. Дети переживают развод как обиду и отказ'
родителей от любви к ним, на что реагируют повышенной чувствительностью,
ранимостью и отказом воспринимать реальность.
• Аутсайдерство. В связи с семейными конфликтами дети чувствуют себя
лишними. Сравнивая себя с другими, они воспринимают себя менее ценными и
любимыми, чем их сверстники. У них возникает чувство, что они не такие, как
остальные. Чувство вины, связанное с разводом, стыд за стычки между родителями,
примеры их враждебных взаимоотношений усиливают представления ребенка о том,
что он является аутсайдером. Преданность ребенка своей семье ограничивает его
возможность поделиться с другими своими переживаниями и тем самым усиливает
его изоляцию.
Изменения поведения
Психические реакции детей на развод чаще всего проявляются в изменении их
поведения, особенно после того, как происходит фактическое расставание с одним
из родителей. У детей до 12 лет часто возникают ранее несвойственные им
реакции. Страхи ребенка, внутренняя сосредоточенность на семейных проблемах могут
проявляться в виде вызывающего поведения, гримасничанья на уроках, вспышек
агрессивности, невнимательности, беспокойству, что отражается школьной
успеваемости.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 405
Способ реагирования на развод часто зависит от пола ребенка. Девочки больше
склонны к депрессии с повышенной плаксивостью, мальчики —- к депрессии с
проявлениями агрессивности, грубости и враждебности.
Возрастной фактор
Психические реакции детей на развод родителей зависят от их возраста. До двух лет
дети не имеют представления о том, что такое брак и развод. По мере того как
ребенок вступает в контакт с обоими родителями, могут возникать реакции в виде
плохого настроения или капризности, как правило, кратковременные. Более старшие
дети испытывают страх, беспокойство по поводу изменения их повседневной жизни.
Развод особенно остро воспринимается в 5-6-летнем возрасте, так как он
связан с так называемой эдиповой фазой межличностного конфликта. Это период,
который характеризуется развитием у ребенка сильного чувства по отношению к
родителю противоположного пола и чувством ревности по отношению к
родителю одного с ним пола. Если отец маленькой девочки в этот период ее развития
оставляет семью, то она испытывает глубокое чувство одиночества и покинутости.
Если отец покидает сына, то это, как правило, вызывает у него чувство
выигрыша в конкуренции за любовь матери и одновременно возмущение тем, что отец их
«бросил».
В 9 или 10 лет усиливается идентификация ребенка с родителем одного с ним
пола. Так как обычно из семьи уходит отец, сын особенно страдает от такой
утраты. Девочки и мальчики в этом возрасте испытывают печаль, страх, одиночество и
гнев против родителей, которые решили разводиться.
Хотя подростки более способны к самостоятельному осмыслению факта
развода, они же и более предрасположены к эмоциональным реакциям на это событие.
Так же как и маленькие дети, подростки часто испытывают острое чувство гнева и
боли, сочетающееся со страхом перед будущим. Развод наносит удар их чувству
независимости и самоидентификации и представляет собой столь серьезное и
внезапное изменение связи между родителями и ребенком, что у подростка, может
быть, впервые в его жизни, возникает отчетливое чувство утраты родителей. Есть
основания утверждать, что развод оказывает значительное влияние на отношения
подростков к другому полу и в конечном счете на их отношение к собственному
будущему браку.
Личностный фактор
Личность каждого ребенка имеет решающее значение для характера и способа его
реагирования на развод. Развод родителей может сопровождаться утратой доверия
ко всему миру и изменением привычных связей и отношений. Часто это означает
смену жилья, поступление в новую школу и, быть может, впервые для ребенка,
необходимость довериться новым для него людям. Вследствие такого сотрясения
основ существования, которое приводит к повышенной самокритичности и
структурной перестройке личности, страх, депрессия и враждебность ребенка выражены
тем сильнее, чем меньше он способен критически относиться к самому себе и
анализировать создавшуюся ситуацию.
Некоторые дети склонны отрицать происходящие события или не придавать им
значения. Внешне они не выглядят особенно озабоченными и расстроенными. Хотя
406 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Рис. 20.1. Психотерапия искусством для детей «Печальный монстр»
Этот рисунок нарисовала маленькая девочка во время сеанса психотерапии по поводу посттравматической
(психогенной) реакции. На нем изображено чудовище, сидящее на голове. Это показывает угнетающее
ребенка «давление», возникающее из-за постоянного беспокойства. В начале психотерапевтического
сеанса девочка заявила, что может рассказать о «многих плохих событиях». Монстр нарисован в конце сеанса.
они не способны анализировать свои чувства и тем самым избегают психического
конфликта, имеется опасность того, что в более позднем возрасте у них возникнут
психические проблемы.
Финансовый фактор
Развод в большинстве случаев приводит к тому, что отец, будучи главной
финансовой опорой семьи, уходит из общего дома и меняет место жительства. В этом случае
мать ребенка часто вынуждена начать работать вне дома либо работать вдвойне. Для
ребенка это означает новую ситуацию с существенной утратой близости одного из
родителей и сокращением продолжительности общения с другим. С учетом новых
требований мать не может уделять ребенку привычных для него внимания и заботы,
к которым он привык и в которых нуждается. Так называемый «ребенок с ключом»,
который после школы возвращается в пустую квартиру и вынужден там оставаться до
тех пор, пока мать не возвратится с работы, страдает от одиночества, что может
проявляться в форме депрессии или плохого поведения. Такому субъективному чувству
утраты родительского внимания и поддержки может противостоять организация
свободного времяпрепровождения ребенка или его забота о брате или сестре.
Отдаленные последствия
Исследования психологов показывают, что развод вызывает не просто
кратковременные кризы, но представляет долговременную травму, оказывающую влияние на
эмоциональное и психическое самочувствие вплоть до достижения зрелости. Боль-
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 407
шинство детей в течение десяти лет после развода испытывают чувство обиды,
печали и беспокойства, что проявляется в их взаимоотношениях с другими и страхе
перед браком и личными связями. В подростковом и юношеском возрасте их
тревожит то, что они тоже могут пережить измену, оскорбление или уход близкого им
человека. У большинства детей, которые как будто благополучно справились с
разводом родителей, позже, при наступлении зрелости, возникают психические
проблемы. В начале зрелого возраста, когда перед взрослым возникают проблемы половой
связи, любви и сексуальности, этим лицам требуется преодолеть опасения и страх.
Ключевой фактор: как родители реагируют на их развод
Отношение родителей к разводу оказывает большое влияние на психическое
здоровье детей. Исследования показывают, что дети разведенных родителей, которые
поддерживают стабильные отношения и не допускают грубости по отношению друг
к другу, имеют значительно меньше психических проблем, чем дети из формально
сохраняющихся семей, в которых преобладают ссоры и враждебность.
Иногда высказывается мнение о том, что психическая нагрузка на ребенка
вследствие развода больше выражена тогда, когда роль родителя выполняется
недостаточно. Это означает, что разведенные родители имеют меньше возможности
уделять время ребенку, меньше заботятся о его дисциплине, менее чувствительны к
нуждам и потребностям ребенка.
Вследствие развода родители нередко утрачивают душевное равновесие или даже
впадают в депрессивное состояние, что оказывает на детей психическое и
эмоциональное воздействие. Кроме того, изменение эмоциональной атмосферы в семье
приводит к предъявлению ребенку повышенных требований, которые, в сущности,
должны выполнять родители.
Собираясь разводиться, родители должны быть готовы к преодолению
собственных психических реакций, для чего необходимо попытаться их понять и осмыслить.
Наиболее частым видом реакции партнера по браку бывают переживание
катастрофы, гнев и чувство вины по отношению к отставленному партнеру либо чувство
утраты, частично являющееся следствием идеализации ушедшего партнера.
Поиск помощи
Развод выводит большинство детей из эмоционального равновесия. К сожалению,
трудно найти такого нейтрального по отношению к ситуации развода взрослого,
который мог бы понять, что ребенок разведенных родителей нуждается, по крайней
мере, в однократной консультации у психотерапевта.
Хороший психотерапевт может оказать помощь по многим направлениям. Он
пользуется случаем для того, чтобы расположить ребенка к рассказу о своих
переживаниях утраты и постепенно убеждает его в том, что он не виноват в разрыве
отношений между родителями, а также разъясняет ему, что он не должен
втягиваться в этот конфликт. Одновременно психотерапевт помогает родителям осмыслить
собственное поведение и понять, какое влияние оно оказывает на ребенка.
Возможно, он найдет и другие возможности для того, чтобы обсудить создавшуюся
ситуацию и избежать ее обострения.
Для разрешения проблем, от которых страдают все члены семьи, можно
прибегнуть к семейному консультированию как в рамках общего собеседования, так и в
408 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
форме проведения индивидуальных психотерапевтических сеансов с ребенком.
В некоторых консультациях и социотерапевтических центрах созданы группы для
детей разведенных родителей. Маленьких детей побуждают выражать свои чувства с
помощью игр и использования кукол. С помощью игровых методов ребенку
разъясняют, что у него нет оснований для стыда или чувства вины.
Н КАК МОЖНО ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ ПЕРЕЖИТЬ РАЗВОД
Для того чтобы помочь ребенку лучше преодолеть последствия развода, родители
должны принять во внимание следующее:
• Объясните ребенку, что разрыв между вами носит окончательный характер.
Многие дети цепляются за фантазии о том, что их родители однажды помирятся и
семья снова восстановится. Для того чтобы ребенок пережил и переработал факт
развода, он должен реалистически смотреть на создавшееся положение.
• Для маленького ребенка особенно важно, чтобы родители в конкретной и
спокойной форме объяснили ему, как будет протекать его будничная жизнь в
дальнейшем. Ребенку следует рассказать, где он будет спать, где будут размещаться
его игрушки, как часто он будет видеться с отцом или матерью. Он должен быть
уверен в том, что родители навсегда останутся для него родителями и всегда будут
его любить.
• Старайтесь свести к минимуму споры и взаимное выяснение отношений. Нет
никаких сомнений в том, что ребенок расстраивается сильнее в тех случаях, когда
родители постоянно ссорятся. Особенно страдают те дети, которые втягиваются
родителями в конфликт между собой.
• Успокойте ребенка и объясните ему, что у него нет повода для беспокойства, если
визиты одного из родителей отменяются или становятся более редкими.
Участливость нейтрального взрослого, которым может быть отчим, тетя или дядя может
оказать ему помощь в таком случае.
• Позвольте ребенку выразить свой гнев и помогите ему простить своих родителей.
Хотя это дается нелегко, родители должны пытаться воспринимать гнев ребенка и
относиться к нему, как к нормальной эмоциональной реакции. Объясните
ребенку также, что он не несет никакой вины за развод. Ребенок должен осознать, что
сможет сохранять хорошие отношения с обоими родителями после их развода.
СМЕРТЬ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ДРУГОГО БЛИЗКОГО ЧЕЛОВЕКА
Смерть любимого человека часто столь тяжелая психическая травма, что
расшатывает семейные отношения и является причиной сильнейших эмоций. В то время как
взрослые способны умерить и смягчить свою печаль рациональным отношением к
смерти, маленькие дети не способны осознать это событие и пребывают в
растерянности и недоумении.
Смерть одного из родителей вызывает у ребенка экстремальное чувство
неуверенности и незащищенности. Взрослые для ребенка — основа их обеспечения и
обслуживания. Он нуждается в эмоциональной поддержке и помощи других
взрослых в переживании горя от постигшей утраты.
Тяжесть психической травмы, причиненной ребенку смертью одного из
родителей, определяется, в частности тем, каков характер отношений ребенка с
оставшимся родителем, сможет ли он получить от него необходимую помощь и заботу.
Последствия психической травмы для ребенка тем продолжительней и глубже, чем
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 409
тяжелей утрата для оставшегося родителя. Если печаль оставшегося родителя столь
сильна, что требует посторонней помощи и потребности ребенка остаются
неудовлетворенными, или если после этого события страдают стабильность и качество
жизни семьи, то ребенок, по сути, терпит еще больший ущерб, чем его родитель.
Так же как и при разводе, реакция детей на смерть зависит от множества других
факторов — возраста ребенка, его пола, развития. Кроме того, имеет значение
характер связи с умершим и с оставшимся в живых родителем, хозяйственные
отношения в семье и, наконец, слабые или сильные стороны личности ребенка. Утрата
одного из родителей в детстве необязательно приводит к психическим проблемам в
последующей жизни. Прирожденное психическое здоровье ребенка и деятельная
поддержка оставшегося родителя, стабильное окружение, хорошие семейные
взаимоотношения и/или хорошо развитое самосознание дают ребенку возможность
пережить смерть родителя без серьезных последствий.
Как ребенок реагирует на смерть
Хотя ребенок, так же как и взрослый, реагирует на смерть страхом, печалью и
отчаянием, проявления его эмоций отличаются от таковых у взрослых. Реакции детей по
существу различны на разных возрастных ступенях.
Ниже приводится обзор реакций, возникающих на различных стадиях развития
ребенка.
В СЛУЧАЙ С ЛИЗОЙ М.
Шестилетняя Лиза М. по инициативе ее учительницы была направлена на
консультацию к детскому психотерапевту, так как после разрыва отношений между
родителями она стала апатичной и замкнутой.
Попытки вовлечь ее в игры с другими детьми были безуспешными. Во время
перемен она сидела одна и отказывалась от разговора с другими детьми. На уроках
вместо того, чтобы слушать учительницу и принимать участие в занятиях, Лиза сидела,
уставившись в окно. Хотя она была вполне обучаемым ребенком, ей трудно было
учиться чтению. Когда во время занятий искусством один из соучеников стал ее
дразнить, она неожиданно напала на него и нанесла ему порезы ножницами.
Во время первой беседы с детским психологом Лиза заявила, что она уродлива и
все ее ненавидят. Психотерапевт при работе с детьми использовал набор игрушек и
кукол. Он предложил Лизе выбрать из кукол те, которые были бы похожи на маму,
папу и саму Лизу. Во время сеансов Лиза придумала историю о жизни кукол в
сказочном царстве. В этом царстве жила красивая царица (ее мать), прекрасный принц
(ее отец) и маленькая девочка (Лиза). Принц был особенно дружен с маленькой
девочкой. Он играл с ней намного чаще, чем с царицей. Царица была очень
сердита из-за этого. Однажды пришел злой человек и бросил принца в ров, вырытый
вокруг замка и заполненный водой, где на него набросились аллигаторы. Принц
убежал от них на большой рыбе. После этого он приходил к девочке время от времени,
но не очень часто. Он был очень печален. На последующих сеансах психотерапии
Лиза разыгрывала сценарии с аналогичными мотивами утраты и разлуки.
На встрече с матерью Лизы психолог попытался выяснить, как она
обосновывает историю с разводом. Оказалось, что днем, пока отец был на работе, мать
принимала любовника. Лизе было велено хранить тайну о таких посещениях и ни в
коем случае не сообщать о них отцу. Когда Лиза эту тайну «выболтала», между
родителями произошла бурная ссора, которая закончилась тем, что Лизин отец
ушел из дома.
410 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Последующие встречи родителей сопровождались громкими и грубыми
скандалами. Лиза чувствовала себя ответственной за это. Ее поведение (послужившее
причиной направления к психотерапевту) стало результатом переживания своей
виновности и боязни того, что мать обвинит ее в происшедшем. Кроме того, поведение
девочки было обусловлено болью утраты прежних, более близких отношений с
отцом.
На последующих сеансах психотерапевт разъяснил и проанализировал вместе с
Лизой ее чувства. Прежде всего он стремился снизить у девочки чувство вины и
повысить ее самооценку. Когда Лиза поняла, что не несет ответственности за уход
отца и что мать ее очень любит, школьная успеваемость девочки улучшилась. Она
начала вступать в дружеские отношения со сверстниками. Хотя Лиза и испытывала
чувство гнева и озлобления, ее агрессия стала контролируемой и перестала идти
против сверстников.
Психотерапия длилась около года и дополнялась консультированием ее родителей,
которые научились контролировать ссоры или прекращать их в присутствии
девочки. Кроме того, с Лизой проводились дополнительные занятия для того, чтобы
помочь ей преодолеть отставание в чтении.
Грудной и ранний детский возраст
Эксперты не едины во мнении о том, могут ли маленькие дети горевать, однако
единодушно утверждают, что маленькие дети реагируют на отсутствие родителей
соматическими проявлениями. Их душевные страдания выражаются слезами, регрессом
поведения и грустным выражением лица. В этом возрасте, однако, дети способны
устанавливать разнообразные привязанности. Воздействие утраты зависит от
характера и качества тех перемен, которые вынужден испытать маленький ребенок после
смерти одного из родителей.
В возрасте старше двух лет смерть одного из значимых персон в жизни ребенка
(один из родителей, бабушка или дедушка, брат или сестра) производят на него
глубокое впечатление. Ребенок не знает, что такое смерть, не может выразить своих
чувств. Маленькие реагируют на факт смерти по-разному, в зависимости от своего
понимания и психических способностей. Ребенок может чувствовать себя
покинутым, ощущать, что безопасность его мира нарушена. Некоторые из них не выглядят
расстроенными, их чувства блокированы, у других вся внешность выражает
страдание. Под влиянием обстоятельств эмоции ребенка проявляются в изменении
поведения, он может становиться чрезмерно требовательным или неожиданно склонным
к взрывам гнева и злобы.
Страх, в особенности, специфический для детей страх расставания (см. стр. 343)
является одной из наиболее часто встречающихся эмоциональных форм реакции на
смерть. Иногда маленький ребенок цепляется за оставшегося в живых родителя или
другое ухаживающее за ним лицо, следует за ним по пятам и не спускает с него глаз.
Иногда он не выпускает из рук любимую игрушку или подушечку. Он постоянно
спрашивает об умершем родителе и ищет те места, которые связаны с их
совместным пребыванием. Часто возникают ночные страхи.
Когда оставшийся родитель простуживается или обнаруживает признаки
соматической болезни, ребенок испытывает страх перед тем, что родитель может
умереть. Некоторые дети регрессируют к манерам поведения, свойственным более
раннему возрасту, — перестают проситься на горшок, требуют соску, отказываются есть
самостоятельно.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 411
Маленькие дети скорее склонны выражать свои чувства скорее в виде
эмоциональных взрывов, нежели в виде стойких и продолжительных реакций. Часто такие
эмоциональные вспышки возникают во время игры или в какие-то неожиданные
моменты. Иногда ребенок проявляет иррациональную злость как в отношении
умершего, так и живущего родителя (особенно склонны к проявлениям агрессии
мальчики), а в другие моменты он с присущей его возрасту порывистостью
выражает свое горе.
В возрасте между 3 и 6 годами дети пытаются выяснить, какое отношение к ним
может иметь смерть. Часто реакции на смерть свидетельствуют об уровне сознания
ребенка. Например, малыш может верить, что его собственные поступки или мысли
могут быть причиной смерти. Так, один семилетний мальчик считал, что его папа
перенес инфаркт и умер от этого потому, что он однажды украдкой ушел из школы.
Такие выводы, которые ребенок делает, связывая с собой причины смерти и
испытывая чувство вины, могут обладать большой силой, так как он не располагает всей
полнотой информации для осознания происшедшего.
Н ЧТО РЕБЕНОК ДОЛЖЕН ЗНАТЬ О СМЕРТИ
1. Окончательность. Умерший родитель не может возвратиться вновь. По
телевидению или в мультфильмах нередко показывают погибших героев фильмов и муль-
тиков, которые внезапно оживают. Поэтому ребенку с трудом понимает то, что
умерший родитель уже никогда не оживет.
2. Универсальность. На каких-то жизненных этапах каждый человек избегает смерти.
Ребенок должен быть уверен, что его жизни сейчас ничто и никто не угрожает.
3. Причинность. Смерть вызывают определенные причины, такие, как болезнь или
несчастный случай. Другие события, в частности «дурные мысли», не могут быть
причиной смерти.
4. Осознание психической реальности. Смерть означает конец телесного
существования. Понимание смерти маленьким ребенком часто затруднено тем, что другие,
особенно родители, щадят его. «Сказочные» представления могут его утешить.
Так, четырехлетний Петер, когда умер его отец, утешился тем, что его кузина
описала ему небеса и пребывание в раю. Однако чаще такие представления сбивают
ребенка с толку. Они приводят к запуску механизмов фантазирования и
затрудняют примирение ребенка с реальностью смерти.
Средний и поздний детский возраст
Дети более старшего возраста понимают, что означает утрата, и знают, что она
отразится на их будущем. Их растущая независимость и самосознание, однако,
весьма хрупки. Смерть одного из родителей может вновь пробудить у них чувство
беспомощности и вернуть их в раннее детство. Некоторые дети, вероятно,
пытаются сдержать или вытеснить эти чувства для того, чтобы казаться «взрослыми». Они
делают вид, что ничего не произошло, смеются и продолжают играть, так что
внешне выглядят вполне нормально. Это может вызвать у взрослых впечатление, что
ребенок отстранился от постигшей его утраты. В действительности же ребенок
глубоко травмирован, нуждается в поддержке и ободрении также и для того, чтобы он
мог выразить свои эмоции.
Хотя дети этого возраста лучше владеют речью, они обходят молчанием тему
смерти, быть может, еще и потому, что она болезненна для них и они не хотят,
чтобы другие знали об их утрате. Во время празднования дня рождения или прове-
412 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
дения школьных спектаклей они опасаются, что на них будут присутствовать оба
родителя их товарищей, и друзья смогут узнать о том, что они лишились одного из
них. Быть может, они боятся того, что друзья отвернутся от них или не проявят
достаточного понимания.
Трудность приспособления и угнетенность в связи с создавшейся ситуацией
отражаются на повседневных занятиях ребенка. Снижается интерес как к учебе,
так и к играм. Ухудшается успеваемость в школе. Если такое поведение
продолжается свыше месяца после смерти родителя, то это означает, что у ребенка
развивается реакции на утрату и он до сих пор не получал необходимой
психологической помощи. Учитель и оставшийся живым родитель должны проявить заботу
и понимание и объяснить ребенку, что, несмотря на длящуюся душевную боль,
возможно и желательно, чтобы он вновь обратил свое внимание на учебу и игры
со сверстниками.
Как мы говорим с детьми о смерти
и как мы можем им помочь с этим справиться
Реакции детей в значительной степени зависят от того, что испытывают взрослые и
как они сообщают им о смерти близкого ребенку человека. Если родитель или
другие взрослые не говорят об утрате или переключаются на другую тему, то ребенок
уверен, что лучше не обращаться к этой теме. Иногда неспособность взрослых
предусмотреть последствия своих чувств приводит к тому, что они вообще не
рассказывают ребенку о ситуации.
Разговор становится более легким, если ребенок был подготовлен к тому, что
произошло, тем, что тяжелая болезнь или случай смерти обсуждались в семье еще
до происшедшего. В критической ситуации родители могут ребенка взять с собой к
умирающему или в щадящей форме рассказать ему о смерти, следя за тем, какое
воздействие на ребенка оказывают их слова.
Даже очень маленького ребенка можно подготовить к восприятию смерти.
Смерть домашнего животного, с которым общался ребенок, может привести его к
выводу, что смерть как физическое явление необратима. Образная речь или
сравнение могут подготовить к восприятию этого печального события в жизни ребенка,
например уподобление смерти увяданию цветка. Метафоры нередко используются
взрослыми для того, чтобы дать ребенку правдивое и очевидное объяснение
случившегося. Родители при этом должны убедиться в том, что ребенок в состоянии
понять взаимосвязь между их рассказом и действительностью.
Последствия известия о смерти и переработка этого события
Вскоре после того как родитель, дедушка (бабушка) или брат (сестра) заболеют
неизлечимой болезнью или умрут, ребенку в понятной и реалистичной форме надо
рассказать об этом событии. Ребенок испытывает страх и боязнь, когда чувствует,
что произошло нечто чудовищное, а он не понимает, что вокруг творится.
Сведения о случившемся должны исходить от взрослого, к которому ребенок близок и
который в состоянии отвлечься от собственных эмоций для того, чтобы
воспринять реакцию ребенка. Взрослые должны дать почувствовать ребенку, что, хотя
они все и потрясены случившимся, в конечном счете все вместе они смогут
пережить это горе.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 413
Часто в течение недель и месяцев после смерти родителя ребенок нуждается в том,
чтобы взрослые, используя походящий повод, поощряли его для открытого
выражения своих чувств. Рассказы об умершем, воспоминания о нем, описание своей тоски
и грусти об умершем важная часть такой работы. Вы поможете ребенку привыкнуть
к утрате любимого человека, если, оставив его в рамках своей привязанности,
признаете его чувства и будете переживать вместе с ним. Для ребенка важно знать, что
оставшийся живым родитель связан с ним общими переживаниями печали.
Похороны
Принимает ли ребенок участие в церемонии похорон или нет, зависит от
индивидуальной семейной ситуации. Для ребенка может быть полезным то, что его участие
в траурной церемонии, с одной стороны, укрепляет его осознание реальности
смерти, а с другой — дает ему уверенность в том, что он — один из главных членов
семьи. Оставшийся в живых родитель должен разъяснить ребенку, что похороны
повод для участия в прощании. Он должен предоставить ребенку возможность
самому решить, примет ли он участие в похоронах или нет. Ребенка нельзя принуждать
принимать участие в похоронах, но ему следует разрешить это сделать, если он
выразит такое желание.
Ребенку можно помочь, если допустить его к участию в разработке плана
траурной церемонии или его собственного участия в ней, подготовке прощального слова
или удовлетворив его желание положить в гроб какие-нибудь памятные предметы.
Ребенок должен быть своевременно подготовлен к похоронам. Кто-то должен
ему разъяснить, включая конкретные детали, как будет оборудовано помещение, в
котором разместят гроб и где будут находиться люди, которые придут на церемонию
прощания. Если умерший будет находиться в открытом гробу, следует предоставить
ребенку возможность перед церемонией увидеть покойного.
Родители не должны ожидать, что ребенок будет безукоризненно соблюдать
церемонии, связанные с похоронами или участвовать в них. Ребенок должен все это время
лишь находиться рядом с взрослыми и в поле их внимания, как бы ни была остра их
собственная боль. Такая защита является «антенной» для восприятия чувств ребенка
и дает возможность оказать ему эмоциональную помощь и поддержку. Взрослые
должны быть готовы ответить на любые вопросы ребенка и в случае необходимости
вывести его из помещения, где происходит церемония прощания, или из церкви.
Когда нужно помочь родителям
Хотя большинство детей справляется с переживанием утраты одного из
родителей или любимого человека, для некоторых из них такая утрата чрезмерная
психическая нагрузка. Если смерть супруга для оставшегося родителя очень большая
травма и он отодвинул на второй план заботу о ребенке, если малыш не
чувствует себя в безопасности и защищенным или если хозяйственные отношения в
семье недостаточно стабильны, ребенок, который при других обстоятельствах
хорошо перенес бы это несчастье, исчерпывает свои психические ресурсы.
Оставшийся в живых родитель должен относиться к нуждам, потребностям и
переживаниям ребенка как к своим собственным и быть чувствительным к его боли.
В то же время ребенок должен получить поддержку в своем горе, на него нельзя
возлагать дополнительные нагрузки. Если оставшемуся в живых родиродителю тяжело
перенести утрату и он не в состоянии говорить с ребенком о своих чувствах, ему
414 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
следует обратиться за помощью. Некоторые лица могут получить полезную помощь
от психотерапевтов, специализирующихся в области кризисных состояний.
Когда дети нуждаются в помощи
У большинства детей переживания, связанные со смертью одного из родителей или
брата/сестры, приводят к ускорению их развития. Идентификация с оценочными
суждениями, идеями и интересами умершего может служить источником
жизнедеятельности человека и его творческих успехов. У детей иногда развиваются новые
формы сопереживания, сочувствия и понимания переживаний других людей.
Иоанна, в 13-летнем возрасте лишившаяся отца, стала детским психологом, желая
помочь детям в кризисных ситуациях.
Н КАК МОЖНО ПОМОЧЬ ДЕТЯМ ПЕРЕЖИТЬ СМЕРТЬ И УТРАТУ
• Подумайте о том, что ребенок печалится не так, как взрослый. Даже если их
чувства такие же, дети выражают свою боль и свое горе другим способом и не
одновременно со взрослыми.
• Будьте внимательны и восприимчивы к тем сигналам, которые посылает вам
ребенок. Если ребенок разражается слезами, значит он реагирует на случившееся и вы
должны расценивать его чувства таким образом, что он подает вам сигнал о своей
психической угнетенности.
• Считайтесь с тем, что ваш ребенок задает много вопросов. Старайтесь ответить на
них. Не вызывайте у ребенка ложных надежд и фантазий. Вместо этого окажите
ему настоящую поддержку и помощь.
• Дайте ребенку понять, что проявление своих чувств и своего горя — естественное
явление. Однако не оказывайте на ребенка давления, если он не готов к
проявлению таких чувств. Продолжайте руководить ребенком.
• Помогите ребенку развить его возможности для проявления своих чувств. В
качестве такой помощи может быть вьшуск «книги (или альбома) воспоминаний». В
этой «книге» ребенок может нарисовать рисунки, изображающие умершего, а
также воспоминания о нем, стихи, мысли и т.д.
• Для того чтобы ребенок не чувствовал себя одиноким, предоставьте ему
возможность общаться с другими детьми, пережившими такую же утрату.
Многие дети вынуждены самостоятельно преодолевать возникшие у них проблемы.
Для того чтобы решить, нуждается ли ребенок в терапии, необходима
квалифицированная консультация специалиста. О том, что ребенок испытывает трудности,
свидетельствуют следующие признаки:
• Ребенок упорно отказывается признавать реальность утраты.
• Он теряет аппетит и сон.
• Ребенок избегает общения с друзьями и не проявляет активности вне школы;
• У ребенка возникают трудности с учебой.
• У него можно отметить чрезмерную остроту реакций.
При выявлении очевидных поведенческих проблем родители должны иметь в виду,
что они также могут свидетельствовать о душевной боли ребенка. У ребенка,
замкнувшегося в себе и отказывающегося от общения, существует большая вероятность
возникновения продолжительных проблем с психическим здоровьем.
Первым заслуживающим доверия партнером, который поможет ребенку и
позаботится о нем, может быть любой человек, близкий семье ребенка, — готовый прий-
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 415
ти на помощь родственник, друг и просто душевный и чуткий взрослый. Если этого
недостаточно, родитель должен обратиться за профессиональной поддержкой.
Ограниченная по времени единичная или групповая психотерапия может помочь
выяснить, является ли данная психическая проблема проявлением реакции на утрату и,
кроме того, оказать помощь родителю и дать ему совет относительно того, как лучше
помочь ребенку. Врачи, оказывавшие умершему медицинскую помощь, могут
рекомендовать квалифицированного психотерапевта для оказания помощи в кризисных
ситуациях. Особенно полезным в решении практических вопросов, касающихся, в
частности, дневного пребывания ребенка и финансовых проблем, может быть
социальный работник. В всех случаях по вопросам траурной церемонии и
религиозной поддержки необходимую помощь окажет священник или церковный советник.
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
Соматические травмы, связанные с жестоким обращением, и сексуальная
эксплуатация имеют комплексные последствия как для психического здоровья
пострадавшего ребенка, так и для семьи, где такое насилие или эксплуатация происходит.
В США около двух миллионов детей подвергаются жестокому обращению или
сексуальному насилию, в большинстве случаев, в родительской квартире. В Германии
нет достоверных сведений о количестве таких детей.
Пренебрежение родительскими обязанностями
Наиболее частая форма жестокого обращения с детьми — это небрежное отношение
к ребенку, т.е. неспособность членов семьи обеспечить ребенку надлежащий уход и
предоставить ему условия для развития. Небрежное отношение, как правило,
заключается в постоянном отказе от выполнения необходимых для ребенка и понятных
действий. Сюда относятся оставление ребенка без присмотра, недостаточное
питание, лишение его одежды и крова, отсутствие заботы о том, чтобы он регулярно
посещал школу или был обеспечен медицинской помощью.
Хотя такая форма жестокого обращения с детьми встречается часто, мы получаем
об этом мало сведений и редко уведомляем об этом специальные учреждения.
В связи с этим дети часто остаются без надлежащей помощи. Небрежное отношение
обычно бывает хронической семейной проблемой, которая, в связи с запущенностью
ситуации и отсутствием средств для ее разрешения, приводит к таким же тяжелым
последствиям для развития ребенка, как физическое истязание или сексуальное
использование, о чем мы будем говорить более подробно в следующих разделах. К
примеру, многие дети, чьими интересами пренебрегают, растут с хроническим дефицитом
собственного достоинства и недостаточной социальной компетенцией. В более
позднем возрасте они нуждаются в профессиональном консультировании для того, чтобы
выяснить, какое воздействие на их жизнь оказало небрежное к ним отношение и как
преодолеть их заброшенность и чувство озлобленности. Небрежное отношение к
ребенку часто сопровождается выраженными нарушениями поведения в виде прогулов
школьных занятий, агрессии против других детей и плохой школьной успеваемости.
Так же, как и в случаях физического насилия, детям, страдающим от
небрежного отношения, трудно помочь, так как взрослых нелегко побудить к тому, чтобы они
проявляли о детях необходимую заботу — они либо не готовы, либо просто не спо-
416 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
собны к этому. Иногда они узнают о том, что их ребенку угрожает опасность из-за
истощения, недостатка медицинской помощи или оставления его без присмотра
(например, в автомашине) только в полицейском участке, где их информируют о
ситуации и призывают к исполнению своего родительского долга. Несмотря на то
что в беседе они соглашаются с необходимостью заботы о хорошем питании
ребенка и его одежде, необходимо, чтобы официальное учреждение вмешалось в эту
ситуацию и оказало необходимую помощь.
Небрежное отношение к детям сопровождается экономическим ущемлением их
интересов и часто требует помощи социальной службы. Оказание
психотерапевтической помощи детям, страдающим от небрежного к ним отношения и истязаний
бесполезно без такой помощи и поддержки. Некоторые общины располагают
семейными консультациями (консультативными пунктами), в которых
квалифицированные сотрудники дают правильную установку родителям и психотерапевтические
советы как детям, так и их родителям.
Жестокое обращение с детьми
Физическое истязание — одна из форм домашних насильственных действий.
Жестокое обращение, как правило, осуществляет один из родителей. Медицинские
работники регистрируют многочисленные травмы, полученные детьми во время
истязаний, — от кожных ссадин, рваных ран и синяков до костных переломов и
повреждений черепа и внутренних органов, нередко приводящих к смертельному исходу.
Группы риска
Физическое истязание или небрежное отношение к детям чаще встречается в
бедных семьях с одним, воспитывающим ребенка, родителем, хотя такие эпизоды
случаются и в богатых семьях. Исследования установили непосредственную
взаимосвязь между насилием в семье и бедностью, ранним материнством, алкоголизмом
или наркоманией и низким уровнем образования. Конфликты и драки между
супругами также играют здесь большую роль.
Процент родителей, которые небрежно относятся к своим детям или избивают
их, достаточно высок. Многие из этих родителей сами были жертвой
неправильного воспитания. Они плохо подготовлены к общению с детьми. Часто они имеют
нереалистические представления о том, как дети должны себя вести. Родители,
жестоко обращающиеся со своими детьми, обладают пониженной способностью к
разрешению проблемных ситуаций, они ведут изолированный образ жизни и
обходятся без поддержки друзей или знакомых. Часто они не могут реагировать на стресс
иначе, чем взрывом гнева или агрессии.
Наибольшей опасности жестокого обращения подвергаются дети, требующие
большей заботы, затраты нервной энергии и контроля со стороны родителей из-за
их гиперактивности. В некоторых семьях такого рода дети являются «мальчиками
для битья». Понятно, что их поведение лишь ухудшается от побоев, на что отец или
мать реагируют еще большим насилием.
Последствия для детей
У многих детей, подвергавшихся жестокому обращению, отмечается снижение
психических способностей и школьной успеваемости. Одной из наиболее частых
проблем являются языковые трудности, которые учителя связывают скорее с расстрой-
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 417
ством способности к обучению, нежели с жестоким отношением к ним взрослых.
Дети, подвергающиеся истязаниям, часто депрессивны, причем депрессия у них
бывает выражена столь сильно, что сопровождается склонностью к
самоповреждениям и суицидальному поведению.
Для них типичны расстройства социального поведения. Ребенок может быть
чрезмерно агрессивным, драчливым и склонным к насилию в чрезвычайных
обстоятельствах, потому что подражает в этом отношении взрослым.
Мальчики, которых избивали в детстве, склонны к агрессивным реакциям.
Девочки впоследствии чаще играют роль жертвы. Если эти черты поведения не
корригируются, то они могут закрепляться. Такие юноши часто совершают криминальные
поступки и, в конечном счете, попадают в руки полиции. Подвергавшиеся
жестокому обращению девочки позже избирают себе спутника жизни или любовника, от
которых исходит угроза жестокого обращения. Некоторые подвергавшиеся в детстве
физическим истязаниям взрослые применяют такой же способ воспитания к
собственным детям.
Помощь детям, подвергшимся жестокому обращению, и их семьям
В целях безопасности детей желательно удалить из семей, в которых их истязают.
Если это возможно, детей, подвергшихся истязанию, а также взрослых, наносивших
побои, следует побудить посещать психотерапевтические занятия. Некоторые
специалисты рекомендуют комбинацию семейной психотерапии и индивидуальной
работы с ребенком. Дети, остающиеся в доме, не могут быть защищены, если их
родители не соглашаются ни на какую помощь.
Квалифицированные советы матери или отцу могут быть полезны, когда будут
выяснены причины их агрессивности и насилия. Профессиональные советы могут
быть полезны также и для повышения уровня знаний родителей в вопросах
воспитания и разработки для них новых способов преодоления трудностей и проблем. Их
учат хвалить своих детей, выказывать им свое расположение и использовать другие
формы, исключающие физическое насилие. Для снятия напряжения можно
использовать помощь других родителей, уже избавившихся от агрессивных реакций на
стрессовую ситуацию.
У оставленных без помощи детей, подвергшихся истязаниям, имеется серьезная
опасность развития поведенческих расстройств. Психотерапевт должен установить
масштаб причиненного ребенку психического ущерба и дать ему возможность
прийти в себя. Особенно важно, чтобы психически травмированный ребенок с
наклонностью к самоповреждениям осознал, что он не должен направлять свой опыт
насилия на самого себя.
В психотерапевтической работе с ребенком следует принимать во внимание его
страх перед побоями. Быть может, следует изучить измененные представления
ребенка о жизни, так как он относится к побоям скорее как к привычному
порядку вещей, нежели сердится на тех, кто его бьет. Ребенок, подвергшийся жестокому
обращению, нуждается в том, чтобы ему помогли понять причину агрессивности его
родителей, а также научили держать свои собственные побуждения под контролем
и уметь рассказывать о своих переживаниях родителям и другим людям. Некоторые
психотерапевты обучают детей так называемой «технике безопасности», в
соответствии с которой они должны сообщать психотерапевту о случаях насилия над ним
со стороны отца или матери.
418 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Сексуальная эксплуатация
Хотя сексуальная эксплуатация детей встречается
реже, чем небрежное к ним отношение или
жестокое обращение, она является серьезной проблемой,
требующей усиленного внимания. О таких случаях
сообщают все чаще. В отличие от физических
истязаний, сведения о которых нередко выходят за
пределы собственного дома и семьи, сексуальная
эксплуатация осуществляется внутри дома и
информация о ней редко выходит за пределы
четырех стен квартиры. В большинстве случаев
виновники таких действий не чужие люди, а члены семьи
или знакомые.
Сексуальная эксплуатация детей встречается
как в богатых, так и в бедных семьях. Опасность
насилия распространяется как на мальчиков, так и
на девочек. Чем чаще осуществляется сексуальное
насилие и чем больший физический вред ребенку
оно причиняет, тем сильнее выражены его
психические последствия. Продолжительное
сексуальное использование, сопровождающееся насилием,
угрозой физическому здоровью или
изнасилованием оставляет более глубокий след в психике
ребенка, чем случайное сексуальное «дотрагивание».
Инцест и другие сексуальные
злоупотребления в семье
Рис. 20.2. Терапия искусством
для детей. Автопортрет
Автопортрет шестилетней девочки,
которую использовала в сексуальном
отношении ее несовершеннолетняя
кузина. Вытянутые руки отражают
чувство уязвимости, закрытые
глаза— желание отгородиться от
мира. Вначале ребенок нарисовал
перекладину на своих ногах, как
«волшебную палочку», которая ее
защищает. Позже в ходе терапии
выяснилось, что «палочка»
принадлежит ее кузине, которая с ее
помощью «успокаивала секретное место».
Сексуальная эксплуатация ребенка
сопровождается многочисленными сопровождающими
факторами в виде физического истязания, своеобразного
психического угнетения и социальной изоляции. При этом виновниками
происходящего обычно бывают отец или мать, а также кровные и некровные родственники
или друзья семьи, использующие подходящий случай для того, чтобы остаться
наедине с ребенком и вступить с ним в сексуальный контакт. Последние в строгом
смысле этого слова не совершают инцеста, а просто используют ребенка как
сексуальный объект.
Во многих семьях, где возникает инцест, во взаимоотношениях родителей царит
культ силы. Как правило, в таких семьях доминирует отец, склонный к насилию и
манипулированию женой и ребенком. Часто злоупотребление алкоголем или
наркотиками провоцирует до того заторможенные и скрытые инцестуальные тенденции.
Мать в такой семье обычно отличается пассивностью, запуганностью и
зависимостью. Часто она в силу своих психических особенностей не в состоянии защитить
от мужа своего ребенка. Реже встречаются случаи, когда в семье доминирует мать,
а отец отличается мягкостью и пассивностью.
Отец использует ситуацию, злоупотребляя доверием ребенка, к которому
испытывает сильное сексуальное влечение, В обоих случаях имеет место недостаточность
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 419
общения и интимности между супругами. Вместо того чтобы смотреть в глаза
реальности, супруг или любовник, совершая сексуальный акт с ребенком, часто
настраивает другого супруга против ребенка.
Н ПРИЗНАКИ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ
• Бросающимся в глаза признаком сексуального насилия является развитие у ребенка
анормального интереса к сексуальным событиям и предметам или их
гиперсексуальность. Это означает раннюю, не свойственную возрасту осведомленность в
отношении секса, а также особое поведение, проявляющееся в соблазнении других детей
или взрослых, чрезмерной мастурбации или неприличных прикосновениях или
приставания к посторонним людям. Другие (возможные) признаки сексуального
использования.
• Ваш ребенок часто плачет или выглядит подавленным, стал боязливым, его
поведение изменилось и стало регрессивным и инфантильным по сравнению с прежним.
• Ваш ребенок не хочет находиться возле лица, которое использовало его в
сексуальном отношении. Например, он отказывается оставаться наедине с няней или
боится идти в школу или в гости без родителей.
• Ваш ребенок испытывает недомогание в области гениталий или заднего прохода —
боли, отечность, повреждение кожи, кровотечение, выделения или необычный запах
в области половых органов.
Последствия для ребенка
Наиболее часто реакцией на сексуальную эксплуатацию являются депрессия,
недоверчивость, суицидальные тенденции и снижение школьной успеваемости. Нередко
у таких детей возникает сексуальное поведение (см. врезку). Они либо проявляют
раннюю сексуальную зрелость, либо уклоняются от свойственных началу
юношеского возраста сексуальных контактов.
Во многих случаях между ребенком и лицом, нанесшим ему сексуальную и
психическую травму, имеется тесная связь. Поэтому ребенок мучается от
противоречивых чувств. Возникающее у него чувство вины имеет много оснований. Многие
считают, что оно появляется в связи с фактом происшедшего. Быть может, дети
некоторые события воспринимают как вполне допустимые, хотя и знают, что с ними
поступили «неправильно». Если отец из-за сексуального использования своего
ребенка уходит из семьи или учитель вынужден уволиться с работы, то ребенок, с
которым связаны эти события, вероятно, испытывает чувство вины за то, что семья
разрушена или класс лишился преподавателя.
Сексуальное использование отражается на чувстве собственного достоинства
ребенка. Чем старше ребенок, тем сильней отрицательное влияние «позора» на его
самоуважение. Маленький ребенок, если его используют в качестве сексуального
объекта, не дает на это выраженной психической реакции и лишь позже
ретроспективно осознает, что это «плохо». Подвергшиеся сексуальному злоупотреблению
мальчики часто чувствуют себя униженными. Нередко они боятся того, что могут
стать гомосексуалистами, если были использованы в качестве сексуального объекта
мужчиной. Однако нет никаких доказательств тому, что сексуальная эксплуатация
детей оказывает влияние на их сексуальные предпочтения в период зрелости.
Юноши скорее, чем девушки, склонны репродуцировать сексуальные
злоупотребления, когда становятся взрослыми, т.е. они так же выражают свою сексуальную
агрессивность в форме сексуального использования детей. Доказано, что среди лиц,
420 III. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
подвергшихся в детстве сексуальному насилию, имеется значительный процент лиц,
совершающих сексуальные правонарушения.
Девочки реагируют на сексуальное использование тем, что в последующей
жизни выполняют роль сексуальной жертвы. Становясь взрослыми, они тяготеют к
лицам с дурным поведением и нередко подвергаются избиениям. Существенно то
обстоятельство, что многие женщины, подвергшиеся в детстве сексуальной
эксплуатации, становясь взрослыми, выбирают партнера, склонного к сексуальному
насилию. Сексуально эксплуатируемые дети часто имеют матерей, подвергшихся в
детстве сексуальному использованию. Представляется, что травматизация этих женщин
в детстве — предрасполагающий фактор для выбора склонного к насилию
партнера. Вследствие сексуальной эксплуатации они чувствуют себя сексуально
неполноценными и, быть может, считают, что, будучи взрослыми, станут привлекательней
для мужчин, если будут им подчиняться во всем.
Помощь детям, подвергшимся сексуальной эксплуатации, и их семьям
Для того чтобы ребенок справился с чувствами, вызванными сексуальным
использованием и переработал их, бывает полезным вмешательство психотерапевта,
специализирующегося в области кризисных состояний. Полезна бывает и
кратковременная поддерживающая психотерапия. Разумеется, в некоторых случаях
необходима длительная психотерапия, направленная на предотвращение возникновения
проблем в последующей жизни.
Терапия должна основываться на анализе и разъяснении ребенку гнева и
отчаяния, которые от переживает, и выработке доверительных отношений с ним, в
частности, для того, чтобы узнать, кто насилует ребенка и избавить его, таким образом,
от этого. Вместе с тем ознакомление детей с их правом «не выдавать» взрослых
способно восстановить их самооценку и имеет важное терапевтическое значение.
В КАК ВЫ МОЖЕТЕ ПОГОВОРИТЬ С РЕБЕНКОМ
Если ваш ребенок запуган или вы предполагаете, что он подвергся сексуальному
использованию, попросите его откровенно рассказать о том, что его угнетает.
Говорите с ним так, чтобы он чувствовал утешение, поддержку и участливое к нему
отношение. Дети стесняются говорить об этом.
Часто ребенок, подвергшийся сексуальному насилию, говорит о том, что
виновник насилия каким-то образом ему угрожает. Возможно, отец запугивает ребенка,
заявляя, например: «Я тебя упрячу в тюрьму, тобой будут заниматься приемные
родители». Некоторые дети отрицают сексуальное использование из-за чувства вины
или желания сохранить «семейную тайну».
Если ребенок не хочет говорить о сексуальном использовании, то это вовсе не
значит, что его не было. Спрашивайте его: «Что случилось? Почему ты так плохо
себя чувствуешь? Почему ты хватаешься за место между ногами? Кто-нибудь тебя
таким образом испугал?» Таким образом, вы можете помочь ребенку разговориться
на эту тему.
Если ваш ребенок ведет себя не по возрасту сексуально, вы должны выяснить, где
он этому поведению научился, спросив: «Ты это видел у взрослых? Или кто-нибудь
так поступил с тобой?» Не задавайте ребенку вопросов, которые могут вызывать у
него чувство вины, например: «Почему ты ему это разрешил?»
Не заставляйте ребенка говорить, если он от этого отказывается. Избегайте внушать
ребенку или навязывать ему ваши представления о том, что с ним могло произойти.
20. НАГРУЗКИ И ТРАВМЫ В ДЕТСТВЕ 421
Если вы предполагаете, что ваш ребенок подвергся сексуальному насилию,
направьте его на обследование к квалифицированному детскому врачу или
обратитесь для экспертной оценки к детскому психиатру, психологу или психотерапевту,
имеющему опыт лечения детей, подвергшихся сексуальному эксплуатации. Они
квалифицированно оценят степень психической травмы ребенка и разработают меры
для психотерапевтического вмешательства.
Такая квалифицированная консультация важна еще и потому, что дети часто
выдвигают лживые обвинения в половом злоупотреблении против кого-либо, не
имеющего к этому никакого отношения. Первые показания ребенка в этом
отношении не всегда следует принимать за чистую монету.
Иногда ребенок либо отводит вину от одного из родителей, несправедливо
натравливая собеседника на другого, либо говорит то, что отец или мать хотят от него
услышать. Как правило, следует предполагать сексуальное злоупотребление, если ребенок
рассказывает о сексуальной активности взрослых.
Многие дети, подвергшиеся сексуальной эксплуатации, с трудом доверяют
взрослым. Некоторые из них избегают контактов и общения с лицами одного с ними
пола. В последующей жизни они испытывают проблемы в сексуальной сфере. Им
нужно разъяснить, что они нормальны в сексуальном отношении и смогут устроить
свою жизнь так же, как их сверстники.
В тяжелых случаях, прежде всего когда им угрожают отомстить, если они
расскажут о сексуальном злоупотреблении, у детей могут возникнуть посттравматические
реактивные состояния, которые часто проявляются в виде кошмаров и состояний,
когда они как бы заново переживают происшедшее. Дети страдают паническими
страхами, и в их мышлении преобладают страшные воспоминания и представления.
Сексуальное злоупотребление часто бывает вызвано семейным кризисом.
Терапия для виновников сексуального использования детей заключается в том, чтобы
помочь им осознать свою ответственность вместо того, чтобы все отрицать,
осмыслить ситуацию и научиться впредь избегать рецидивов. Это относится также и к
другим виновникам сексуального злоупотребления — родственникам, друзьям
семьи, няням и т.д.
Отношение родителей к виновникам такого насилия представляет сочетание
чувства гнева с чувством вины перед ребенком. Психотерапевт, облегчающий
состояние родителей, тем самым помогает и детям в преодолении кризиса.
Меры предосторожности
До самого последнего времени единственным советом для ребенка был:
«Остерегайся чужих людей». Тот факт, что насилие осуществляет в большинстве случаев лицо,
которое знакомо с ребенком, часто не принимается во внимание. Между тем
многие учреждения предлагают программы сексуального просвещения и
предупреждения. Детей обучают тому, чтобы они не разрешали прикасаться к интимным местам
своего тела и делать различие между дружеским отношением и сексуальными
притязаниями. Важно поощрять ребенка в том, чтобы он сообщал обо всем, что с ним
происходит, включая попытки знакомых или членов семьи проникнуть в его
интимную сферу. Цель такой просветительной программы — информирование ребенка и
разъяснение ему, в каких ситуациях ему нужно себя защищать.
Специальные проблемы
Психология женщины в современном обществе
Все люди, несмотря на свою половую принадлежность, сталкиваются с
одинаковыми задачами, которые перед ними ставит жизнь. Каждый должен содержать себя,
искать возможности для отдыха и творческой деятельности, выстраивать свою
личность, развивать связи, находить смысл жизни, преодолевать утраты, разрешать
проблему смерти и т.д.
Каждый индивидуум решает для себя эти универсальные проблемы и, в
большинстве своем, делает это собственным, отличным от других способом. Некоторые
исследователи считают, что способы разрешения таких проблем имеют свою
специфику для каждого пола.
На каждой стадии жизни индивидуум испытывает специфичные для каждого
пола нагрузки и требования в их связи с собственной личностью, семьей и
обществом. Вследствие этого мужчины и женщины в определенной степени по-разному
переживают конфликты, связанные с выполнением их социальной роли.
Последние десятилетия характеризуются особенно сильными социальными
потрясениями, быть может, в большей степени касающимися женщин. Хотя для них
открыты новые возможности, многие женщины испытывают противоречивые
чувства и неуверенность.
В то время как большая часть глав этой книги посвящена описаниям
психических расстройств, свойственных обоим полам, в данной главе преобладают
специфически женские проблемы. Особое внимание в ней уделяется таким формам
психических конфликтов, которые в значительной степени обусловлены ролью женщины в
обществе. К ним относятся социальные ролевые конфликты (профессия и
материнство), навязчивая фиксация на отношениях, боязнь утраты любви, принятие на себя
в отношениях и связях роли жертвы, препятствия в трудоустройстве, сексуальные
424 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
нагрузки, затруднения в проявлении агрессии, чувство беспомощности с
последующей депрессией. Кроме того, в данной главе представлены проблемы, обусловленные
сексуальными и репродуктивными женскими циклами (такими, как
предменструальный синдром и послеродовая депрессия). Сюда включены также и некоторые,
упоминавшиеся ранее психические расстройства, которые чаще встречаются у женщин.
Как и мужчины, женщины отвечают на вызовы времени многочисленными
способами приспособления. Некоторые из них реализуют свои возможности
исключительно успешно. В центре внимания данной главы стоят наиболее часто
встречающиеся недостатки адаптации.
СЛАБЫЙ ПОЛ?
В прошлом многие высказывали точку зрения, что женщины соматически и
психически являются более «слабым» полом. Как следует из одного сообщения за 1827 г.,
«женщина более впечатлительна и ранима, чем мужчина, и исключительно
предрасположена к терзающим ее аффектам, что при отсутствии лучших понятий
определяется как неврастения». Для общепринятого объяснения женской
предрасположенности к психическим недугам использовались особенности ее анатомии и биологии,
связанные с функцией размножения, с которыми теоретики прежнего времени
связывали «генетическую предрасположенность» к нервным заболеваниям и «слабости
личностных качеств».
В начале XX столетия Зигмунд Фрейд в своих блистательных описаниях женщин
не избежал общих для его современников предрассудков. Основатель психоанализа
рассматривал мужские личностные черты в качестве нормы. Как он полагал,
личностные черты женщин регрессивны, так как они уже в раннем возрасте считают, что
не могут быть такими, как мужчины, по «естественным» причинам. Его толкование
женской психики связано с теорией «зависти к пенису». Фрейд основывает свою
гипотезу на том, что маленькие девочки с момента зарождения сознания понимают,
что у них нет пениса, не надеются им обладать, чувствуют себя в связи с этим
ограбленными и неполноценными, травмированы этим обстоятельством и реагируют на
это гневом и яростью. Для разрешения этого конфликта они, как правило,
используют детские, свойственные ранним ступеням развития личностные черты, а также
покорность, пассивность и мазохизм. Позднее они стремятся вступить в зависимые
отношения с мужчиной, тем самым находя замену отсутствующему у них пенису.
Фрейд верил, что такие черты характера нормальны, неизменны и обязательны,
что они прототип всего женского, а следовательно, уместны и желательны. Своих
учениц он «награждал» тем, что делал для них исключение, полагая, что они
избавились от «мужского комплекса».
Лишь значительно позже психоаналитики и другие теоретики решили, что эти
положения фрейдизма, относящиеся к женщинам, основаны на культурных
предрассудках XIX в. В викторианской, ориентированной на мужчин культуре
женщины не обладали почти никакой властью и социально-экономической
независимостью. Их благополучие и безопасность полностью зависели от их возможности
выйти замуж, их готовности признавать авторитет мужа и подчиняться ему.
Женщина, психически зависимая от мужчины, не могла выражать и отстаивать свои
интересы в тех случаях, когда они сталкивались с требованиями и потребностями ее
мужа, и была вынуждена привлекать мужа своей пассивностью. Исходя из этого она
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 425
располагала минимумом возможностей для саморазвития («церковь, детская и
кухня»), была ограниченна в возможности принимать решения, касающиеся ее
жизни и культурных предпочтений. Ее сексуальность держалась в узде. Вероятно,
многие женщины страдали от необходимости сохранять тайну об этой стороне
жизни, что приводило к столь распространенным «нервным болезням».
В настоящее время, особенно для бедных и малообразованных женщин,
возможности значительно расширились. Многие женщины живут в радикально
изменившемся мире, мире, где они свободны в выборе и реализации собственного жизненного
пути. Теперь значительное место в жизни женщины занимают профессиональные
проблемы и не только потому, что экономическое благосостояние многих семей
недостаточно, но и в связи с развитием новых социальных установок и оценочных норм.
Многие женщины теперь стремятся искать смысл и содержание своей жизни не
только в своем собственном доме, но и в расширении своего кругозора в окружающем
мире. Шансы для их профессиональных успехов становятся все более высокими.
И все же проблемы женщин в этом отношении не сводятся лишь к
требованиям равной оплаты за равный труд. Как будет показано далее, на женщин в
настоящее время возлагается не только выполнение ими своих профессиональных
обязанностей, но и тяжелое бремя обязанностей по воспитанию детей, причем в
полной мере.
Современные исследования показывают, что женщины не только чаще, чем
мужчины, говорят о симптомах своих соматических и психических недугов, но и
чаще обращаются за профессиональной помощью. Означает ли это, что у женщин
фактически больше психических проблем или они, быть может, более
предрасположены к тому, чтобы признавать их? Несомненно, встречается много женщин,
которые находятся в психической зависимости от мужчин и относятся к ним как
способу утверждать чувство собственного достоинства. У многих имеются проблемы,
связанные с пассивностью и проявлением агрессии. Трактовка этих женских слабостей
и трудностей в настоящее время основывается на совсем других концепциях,
нежели во времена Фрейда.
Психотерапевты теперь не верят в то, что анатомия, гормональная структура или
«зависть к пенису» свидетельствуют о «слабости» женского пола или
предрасположенности женщин к психическим расстройствам. Напротив, данные исследований
показывают, что особенности развития, психических способностей, социоэкономиче-
ских факторов, биологических конфликтов и возникающих нагрузок у большинства
женщин приводят к весьма удачным сочетаниям, и с другой стороны, именно в этих
особенностях женщины черпают силы, необходимые для адаптации и гибкости. Даже
такие присущие только женщинам, недуги и болезни, которые связаны с циклом
продолжения рода (предменструальные или послеродовые депрессии), в значительной
степени находятся под влиянием социальных и психологических факторов.
ЖЕНЩИНА: ЕЕ ПСИХОЛОГИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ
Для каждого человека идентификация с женщиной или мужчиной является
структурной основой для развития его личности и выбора тех или иных форм поведения.
Как показывают исследования, маленький мальчик и маленькая девочка идут по
различному психологическому пути значительно раньше, чем осознают, что имеют
разные половые органы. Мужской и женский головной мозг в определенных его отде-
426 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
лах различаются уже в эмбриональном периоде развития, что, со всей очевидностью,
приводит к различиям в поведении и, в частности, к большей мужской
агрессивности. Однако большинство специалистов не рассматривают различия в мужском и
женском поведении как врожденные. Например, некоторые дети появляются на свет
двуполыми или с измененными (деформированными) половыми органами. Их
половая принадлежность может быть определена путем исследования наличия набора
мужских и женских хромосом. Тем не менее исследования показывают, что у этих
детей по мере взросления вьювляются такие половые характерологические признаки
и особенности, которые связаны не с генетической принадлежностью к тому или
иному полу, а с тем, воспитывали ли их девочками ли мальчиками.
Большее, чем гены или гормоны, значение для возникновения половой
идентичности маленькой девочки имеет ситуация и положение в семье и обществе.
Процесс развития женской идентичности питает истоки в ранних семейных
отношениях. Родители и культурное окружение прямым и косвенным образом участвуют в
выработке у маленькой девочки образцов для подражания в поведении, типов
эмоциональных реакций и в понятии о том, какие виды деятельности и какие
ценности будут для нее открыты во взрослой жизни.
Маленькая девочка начинает свою женскую жизнь с идентификации с матерью.
С течением времени ее сознание женственности формируется во взаимоотношениях
с отцом и ее братьями или сестрами. По мере взросления все большую роль в
определении того, какие образцы поведения приемлемы, а какие нет, а также в
подготовке к выполнению роли девушки и женщины, играет культурная среда, включая
связанную с девочкой группу сверстников. Когда заканчивается подростковый
период, юная женщина строит свое поведение, ориентируясь на идеал женщины,
пытаясь ему соответствовать и соизмерять с ним свои поступки.
В период общественных перемен изменяются и культурные ценности, имевшие
значение в период развития и взросления девушки. Этот конфликт между прошлым
и настоящим некоторые женщины разрешают для себя следующим образом: внешне
они соглашаются с «новой» женственностью, однако внутренне в большей или
меньшей степени находятся под влиянием того идеала женственности, которым они
руководствовались в период роста и взросления.
С ранней юности стремление мальчиков и девочек к различной идентификации
определяется родителями и рамками культуры. Традиционно женщины обучены
тому, что связи, любовь и интимность являются оценкой их женственности, тогда
как мужчины, напротив, считают, что работа и успех являются проверкой и
оценкой их мужественности. Хотя мужчины хотят любить и иметь семью, а женщины
добиваются успехов в работе, каждый пол имеет тенденцию к выполнению
собственной центральной психологической миссии. Мужчина, вероятно, в своих
связях не чувствует себя в безопасности, пока его ниша в профессиональной жизни
остается не обустроенной. Женщина, добившаяся истинных успехов в работе, но
живущая без любви, детей и брака, не может быть удовлетворенной, так как ее идеал
женственности недостижим.
Способность и желание любить, делиться с другим и отдаваться другому
физически и психически, а также заботиться о другом, для большинства женщин
является признаком их достоинства и силы на протяжении всей жизни. Они способны
заключать и поддерживать длительные дружеские привязанности, что важно для
укрепления их физического и психического здоровья. Например, исследования
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 427
показывают, что женщины лучше, чем мужчины, переносят смерть спутника жизни,
так как, в противоположность вдовцам, вдовы поддерживают контакты с друзьями,
что облегчает тяжесть их утраты.
Поиск любви и забота о сохранении любовной связи является способом
самоутверждения и внутренне присуща женщине, — их опыт доказывает, что жизнь не
может быть полноценной без другого человека.
Огромное значение, которое они придают своей роли «любимой жены и
матери», делает некоторых женщин психически предрасположенными к воздействию
социальных факторов. То, как женщина реагирует на трудности, зависит от ее
положения в обществе, личностных особенностей, психического самочувствия в
настоящее время, а также от того, как она переносила конфликты в детстве и юности. И
все же, хотя число реальных трудностей и нагрузок с которыми сталкиваются
женщины как группа, возрастает, вероятность развития истинных психических реакций
благодаря защитным механизмам остается такой же, как и прежде.
Брачный возраст и одиночество
Связь с мужчиной остается центральной проблемой для многих женщин. Войны и
более короткая продолжительность жизни мужчин приводит к тому, что для
женщин по мере увеличения их возраста увеличивается «дефицит мужчин». Кроме того,
существует так называемый феномен «двойного стандарта» для возраста, который
заключается в том несомненном факте, что пожилой мужчина оценивается как
более привлекательный и ценный объект, и ему легче вступить в новую связь и
построить новую семью, тогда как женщина одного с ним возраста не имеет равных
шансов найти нового партнера.
Вероятность того, что женщина останется одинокой, таким образом, большая, чем
у мужчин. «Новые женщины», которые в свои 20—30 лет преобладающее значение
придают карьере, нередко сталкиваются с тем фактом, что им трудно найти партнера
как раз в тот период жизни, когда они могут и хотят основать семью. Женщина,
которая разводится, должна считаться с тем, что может быть уже недостаточно
привлекательной для многих мужчин. Такие незамужние или вновь ставшие незамужними
женщины находятся в конфликте со все еще господствующими установками, которые
гласят: «Одинокая или незамужняя женщина не состоялась и относится к неудачницам».
Далее мы коснемся некоторых аспектов такого вынужденного «сокращения»
периода брачной привлекательности.
Одинокая женщина вынуждена переносить и другие лишения. Она находится в
двусмысленном положении в отношении друзей и знакомых. Часто ее не
приглашают на праздники и другие общественные мероприятия. В своей борьбе за
экономическое существование она не имеет равных с мужчинами возможностей для
достойного заработка, и чем старше она становится, тем усиливаются ее экономическая
неуверенность и материальные затруднения. Фактически это означает реальное
социальное насилие над женщиной, так как, несмотря на публичное признание ее
равноправия, она не обладает равными с мужчинами возможностями.
РЕАКЦИИ И ТИПЫ АДАПТАЦИИ ПРИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ НАГРУЗКАХ
Сознательно или подсознательно многие женщины чувствуют, что их
привлекательность зависит от их возраста и внешности и что если их покинет мужчина, они не будут
428 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
в состоянии найти для него замену. Это приводит к тому, что их мысли кружатся вокруг
поиска любовных отношений, причем это нередко доминирует в их жизни. У
некоторых женщин появляется страх «утраты любви», возможно, из-за предрасположенности
к депрессии, и они часто испытывают трудности для выражения своих эмоций.
Боязнь лишиться любви и страх одиночества могут склонить психически
лабильных женщин к тому, что они предпочитают отказ от отношений или уход тогда,
когда для этого нет никаких реальных оснований. Некоторые из них, напротив,
готовы пренебречь собственной независимостью и амбициями, считая отношения с
мужчиной единственным источником смысла и благ жизни. Из-за этого они
боятся считать себя равноправными партнерами. Некоторые концентрируют свою
энергию исключительно на том, чтобы выглядеть молодо и привлекательно, заменяя
этим собственную зрелость и независимую идентичность.
Такие попытки приспособиться и создать/удержать связь с партнером весьма
рискованы для женщин. Во многих случаях в попытке привязать к себе партнера они
рискуют утратить чувство собственного достоинства. Такая утрата собственной
идентичности во имя партнера для того, чтобы его удержать, опустошает женщину и
делает ее неинтересной. Кроме того, тотальный отказ от самостоятельности представляет
угрозу для психической и финансовой выживаемости в случае, если партнер все же ее
оставит. Капитуляция перед «всемогущим» мужчиной значительно повышает для
женщины и ее детей риск оказаться жертвой насилия и сексуальной эксплуатации.
Однако даже женщины, хорошо приспособившиеся к ситуации и находящие для
себя новые жизненные цели, пожалуй, чувствуют себя неполноценными, если они
одиноки. Успех в качестве супруги или любимой является центральной
составляющей чувства собственного достоинства многих женщин, и те из них, которые
остаются незамужними или становятся одинокими, реагируют на эту дилемму упреками
в свой собственный адрес. Они не только чувствуют себя нелюбимыми, но и
недостаточно привлекательными и недостойными любви.
Женщины, достигшие средних лет, приспособившиеся к новым социальным
нормам, которые придают большое значение успехам в трудовой деятельности,
сосредоточенные на своих профессиональных успехах, быть может, вспоминают о
традиционных понятиях («женственность — это замужество и дети»), которые
определяли их внутренний мир в девичестве. Им доставляет беспокойство, что
профессиональные успехи не могут компенсировать то обстоятельство, что они не замужем.
Одиночество вообще сильно угнетает большинство людей, прежде всего потому,
что они рассматривают межличностные отношения как важнейшее содержание своей
жизни. Делая все возможное для того, чтобы направить свои способности на
достижение семейного счастья, большинство незамужних, разведенных или овдовевших
женщин активно защищают важные для них социальные связи. В наше время, когда
значение женщин в общественной жизни возросло, каждая женщина, оставшаяся
незамужней, стремится сделать свою жизнь продуктивной, осмысленной,
обустроенной и стать примером для следующего поколения женщин в выполнении новой
социальной роли. Однако современная социальная реальность все еще представляет
серьезный вызов чувству собственного достоинства и гибкости каждой женщины.
Материнство
Наряду с браком и любовными отношениями материнство для многих женщин
является вершиной их женственности. Однако на самом деле современной женщи-
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 429
не трудно реализовать свои мечты об идеале материнства. Такие психические
проблемы, как усталость, истощение сил, чувство вины, страх и депрессия,
объясняются теми чрезмерными требованиями, которые предъявляет общество современной
матери, и прежде всего матери работающей.
Матери нашего поколения при решении своих задач в определенной степени
остаются одинокими. Они не только более одиноки, чем в прежние времена, но из-
за отсутствия большой семьи в значительной степени лишены душевной поддержки
и помощи в воспитании ребенка. В экстремальных случаях такой недостаток
поддержки в сочетании с ограничениями общения приводит психически неустойчивых
матерей к тому, что они свою вынужденную изоляцию и свою злость вымещают на
своих детях.
Даже психически устойчивых матерей часто одолевают страх и чувство вины.
В противоположность прежнему поколению современное общество целиком и
полностью возлагает на мать ответственность за поведение и развитие своих детей. Это
оказывает психологическое давление на женщину. Она начинает думать, будто
психические трудности и недостатки ее ребенка свидетельствуют о неспособности
удовлетворительно выполнять свои обязанности матери. По мере достижения
женщинами успехов на профессиональном поприще общество возлагает на них все
большую вину за дефицит внимания к детям и семье, следствием чего являются упреки
в плохом воспитании.
Правда, все большее число мужчин начинает постепенно осознавать и
принимать на себя ответственность за воспитание ребенка. Они учатся быть заботливыми,
пытаются помочь женщинам и облегчить нагрузку на них. Если отец принимает
активное участие в воспитании, мать в нашем обществе, как правило, все больше
выполняет роль «психологического родителя» т.е. внутренне присущее ей чувство
ответственности за ребенка усиливается, равно как и способность не выпускать из
поля своего зрения все заботы о нем. Она оставляет свою работу, если ребенок
болен или требует постоянного ухода.
Работающая мать, ее проблемы и конфликты
Большинство женщин в наше время работают. Большинство — потому что
вынуждены это делать по финансовым соображениям, многие — в поисках саморазвития
и самореализации, а некоторые исходят из обоих этих соображений. Такое
стремление к работе вступает в противоречие со сложившейся в прежние времена
традицией, согласно которой место матери — дома.
Огромное число неразрешимых для женщин проблем заключается в
необходимости совмещения работы и семейных обязанностей. Несмотря на то что новые
представления о ценностях исходят из того, что даже хорошая мать хочет
работать и реализовать свою идентичность и независимость за пределами
собственного дома, следует констатировать, что она находится под влиянием старых
представлений и буквально разрывается между внешним миром и миром своей семьи.
Большинство работающих женщин не отказываются от своих обязательств
супруги и матери. Скорее, обе эти тенденции (работа и семья) придают друг другу
энергию.
Следует помнить, что внутренняя система оценок женщины требует, чтобы
каждая ее роль выполнялась на «отлично». Реальный опыт неспособности
удовлетворить свои идеалы и ожидания женщина часто переносит с трудом.
430 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Хотя практически все матери хотят вырастить своего ребенка хорошим и
полезным человеком, они часто лишены уверенности в том, что полезное для них
полезно и для ребенка. Например, в возрасте от 25 до 35 лет женщина скорее решается на
расставание с ребенком, нежели на отказ от карьеры. Обе роли требуют
безоговорочной отдачи. Обе конкурируют друг с другом в борьбе за время и энергию женщины.
Чувство вины и нагрузка, связанная с ролевым поведением. Работающая мать
страдает от двух основных переживаний — чувства вины и ролевого конфликта.
Женщины, которые должны зарабатывать, испытывают одновременно вину за
то, что не могут уделять ребенку достаточно времени и что их усилия по
обслуживанию ребенка недостаточны. Они утешают себя мыслью, что работают для того,
чтобы иметь возможность предоставить ребенку все лучшее.
Женщины, которые решились выйти на работу для того, чтобы развивать
собственные способности и уйти от депрессии и скуки, которые возникают у них, когда
они полностью посвящают себя дому, испытывают чувство вины из-за того, что
«бросили ребенка на произвол судьбы».
Высококвалифицированные женщины нередко чувствуют вину за то, что не могут
полностью направить свой жизненный путь на реализацию профессиональных
интересов. Они, возможно, вынуждены бороться с собственной агрессией, направленной
против своих детей, если дети требуют внимания и предъявляют претензии матери.
Далеко не все матери страдают из-за того, что не уделяют детям достаточного
внимания. Чаще всего такое чувство вины испытывают матери маленьких детей и
дошкольников.
Ролевой конфликт. Ролевой конфликт проявляется в чувстве хронической
усталости, страхе, переходящем в панику и постоянном ощущении того, что они что-то
не выполнили или не довели до конца начатое. Эти состояния особенно часто
причиняют страдания матерям при их попытках объединить противоречивые роли
матери и работника. Работающие матери маленьких детей, вынужденные просыпаться
ночью для того, чтобы успокоить ребенка, страдают от недосыпания. Вследствие
этого при выполнении своих профессиональных обязанностей они становятся менее
востребованными и продуктивными, а также обидчивыми и раздражительными.
Даже те женщины, которые, как нам кажется, справляются со своими
профессиональными обязанностями и материнством без стресса, все же страдают от
периодического упадка сил, а также недостатка времени для того, чтобы следить за своей
внешностью и быть в форме.
Наиболее часто применяемая стратегия для преодоления трудностей. У
большинства работающих матерей чувство вины и последствия ролевых конфликтов не
переходят границ, хотя, возможно, они и нуждаются в профессиональной помощи.
Большинство прилагает усилия для того, чтобы время, посвященное детям,
использовать максимально качественно и продуктивно. Многие пытаются заменить
дефицит внимания к детям материальным вознаграждением. Они приглушают или
откладывают свои профессиональные амбиции, по крайней мере до той поры, пока
ребенок станет меньше в них нуждаться и воспитывают в нем раннюю
самодостаточность и независимость.
Профессиональная деятельность
Имеющие детей или бездетные женщины должны в своей работе преодолевать
значительное число проблем и конфликтов. За редким исключением, женщины не
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 431
достигают таких профессиональных успехов, как мужчины, и зарабатывают меньше
их. Социальные барьеры, связанные с половой принадлежностью, не дают им
возможности подняться до равного с мужчинами статуса. К тому же ко многим
женщинам, явно честолюбивым и настойчивым, мужчины-коллеги и руководители
предприятий относятся с насмешкой и считают «мужеподобными».
Большая часть проблем, с которыми сталкиваются женщины в своей работе, —
недостаток конкретных целей, внутренний тормоз для конкуренции, боязнь
успеха, боязнь отказа, боязнь оказаться не на своем месте, могут быть объяснены
личными особенностями, которые развиваются у женщин в соответствии с
традиционными ролевыми надеждами и ожиданиями. Они с детства учатся тому, чтобы
выглядеть обаятельными, заботливыми, участливыми и нуждающимися в
поддержке, однако, в отличие от мужчин, их не поощряют в карьерных амбициях.
Женщины в большинстве не знают, какую силу следует приложить для достижения
карьерного успеха и какое они встретят сопротивление на этом пути. Они не
обучены тому, как выполненную ими работу использовать для достижения
большого успеха.
Женщины имеют тенденцию занимать позицию, в которой они выполняют роль
компетентной помощницы. Если начальство продвигает их по службе, то
положение женщины может либо улучшиться, либо остаться прежним или даже
ухудшиться. Многие при этом чувствуют, что в профессиональном отношении они попали в
тупик и сердятся, но не пытаются понять то обстоятельство, что они на самом деле
просто боятся взять ответственность в свои руки.
Недостаток самоуважения и чувства собственного достоинства представляет
проблему для многих работающих женщин. Хотя они и могут воспринимать
проблемы, связанные с работой, как главное в их жизни, в глубине души они полагают,
что им не придают должного значения из-за того, что они — женщины. Некоторые
из них так боятся отказа в более престижной или лучше оплачиваемой работе, что
даже не пробуют доказывать свой профессионализм. Такие женщины из-за своей
работы чувствуют себя изнуренными и беспокойными. Некоторые идут на то, чтобы
отказаться от своих успехов, если при этом есть риск нанести ущерб благополучию
другого лица или лишиться его поддержки. И даже очень толковые и усердные
женщины нередко испытывают чувство, что не «заслужили» своих успехов и рано или
поздно будут «разоблачены» как «мошенницы».
Быть может, основной причиной того, что честолюбивые, добившиеся успеха
женщины страдают от возникших из-за их работы проблем, является страх. Они
боятся, что на самом деле их могут принимать за другого человека. Они
испытывают беспокойство из-за того, что мужчина может оттолкнуть их, что интересы
карьеры могут вступить в конфликт с интересами брака, что полноценное участие в
профессиональной жизни принудит их отказаться от любви. Перед этими женщинами
возникает устрашающая дилемма: из-за боязни утраты любви они не решаются идти
вперед, не могут вернуться назад и оказываются «зажаты в тиски».
Поэтому центральной проблемой высококвалифицированных женщин в наше
время является преодоление страха перед общественными последствиями их
успешной работы (например, профессионального и общественного взлета) и
боязни утраты любви. Большинство женщин не понимают, что этот конфликт корень
их страхов и разочарований, ощущения своей бесполезности, недостатка
честолюбия, а также неприятностей и скуки в их трудовой жизни. Важно, чтобы работаю-
432 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
щая женщина распознала эту внутреннюю блокаду, к которой привела ее
сложившаяся ситуация. Тогда ей будет легче понять и преодолеть те барьеры, которые
ставит общество.
В ПОТРЕБНОСТИ ЖЕНЩИНЫ В ПРОТИВОСТОЯНИИ
С ПОТРЕБНОСТЯМИ РЕБЕНКА
Поиски решения проблемы
Работающие женщины пытаются обеспечить своего маленького ребенка хорошим
уходом, и эта проблема их очень беспокоит. Теперь, когда большинство матерей даже
очень маленьких детей вновь возвращаются к работе, психотерапевты уделяют
больше внимания связи «мать—дитя». Предметом страстных дискуссий является то,
насколько угрожает отношениям с ребенком вынужденное отсутствие матери.
Утверждение о том, что уход за грудными и маленькими детьми, возложенный на
других лиц пока мама работает, может нанести вред ребенку, воспринимается
большинством матерей крайне болезненно, так как вступает в противоречие с их
карьерными устремлениями.
Хотя обе стороны (ратующие за и против такого постороннего ухода) вьщвигают
свои аргументы, большинство психотерапевтов уверены, что решающим фактором
здесь является качество отношений матери и ребенка. Матери, посвятившие
ребенку все свое время, но страдающие депрессией и психическими расстройствами, вряд
ли в состоянии адекватно реагировать на нужды ребенка. В то же время
работающие женщины, ежедневно уделяющие ребенку лишь пару часов, могут
поддерживать с ним хорошие и вполне достаточные для нормального развития малыша
отношения.
Некоторые исследования показывают, что большинство детей, помещенных в
хорошие дневные ясли или детские сады, могут вполне успешно развиваться,
однако если воспитатели в садике недостаточно квалифицированны или в нем плохое
обслуживание, то это может быть причиной различных проблем для ребенка. Вот
доказательство тому, что ребенок, за которым в детском саду смотрят
добросовестные и заботливые взрослые, может быть так же хорошо ухожен и обеспечен, как и
ребенок, за которым дома ухаживает его мать.
Работающие женщины различных социальных слоев, в период их отсутствия
вынужденные передавать ребенка в другие руки, считают, что создание детских ясель
дневного пребывания и детских садов с хорошим руководством, так же как и
качественных образовательных программ, важнейшая задача, стоящая перед нашим
обществом. Недостатки такой системы — значительный фактор, угнетающий
психическое и эмоциональное здоровье миллионов работающих женщин.
Основные проблемы и трудности
Предполагается, что настроение у женщин более изменчиво, чем у мужчин. В
главе 8 уже обсуждались исследования, согласно которым женщины вдвое чаще, чем
мужчины, страдают депрессией. Имеются, однако, предположения, что многие
мужчины нераспознанные у них депрессии «лечат» алкоголем и наркотиками. Если
депрессия, вопреки данным статистики, не «женская болезнь», то это
свидетельствует о наличии у женщин множества проблем.
Депрессивные расстройства более подробно рассмотрены в 8 главе. Здесь мы
хотим прояснить некоторые специальные и специфические для женского пола
факторы, способствующие предрасположению женщин к депрессии во взаимосвязи с
трудностями в проявлении агрессии.
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 433
Депрессия
Два британских ученых недавно провели исследования, установившие, что
причины депрессий у женщин по многим существенным пунктам отличаются от мужских
причин. Мужчины, у которых обнаружен меньший процент депрессий, имели
лучшие доходы и в общей сложности лучший социоэкономический статус.
Исследования живущих раздельно и разведенных лиц не выявили различия в частоте
депрессий у мужчин и женщин, за исключением той группы женщин, которые ведут
жизнь, соответствующую традиционной женской социальной роли. В этих
исследованиях показано, что женщины с традиционными представлениями вдвое чаще
склонны к депрессиям по сравнению с мужчинами-традиционалистами.
Женщины часто чувствуют, что их жизнь контролируется больше, чем жизнь
мужчин. Некоторых это угнетает и способствует снижению их самооценки. Для
обоих полов существуют жизненные события, типы поведения и специфические
нагрузки, служащие которые могут послужить толчком для развития многих форм
депрессии.
Как мы уже сказано выше, женщины со стороны общества и культуры
подвергаются нагрузкам, которые отличаются от мужских. Это, а вовсе не биология и не
гены может быть решающим фактором для очевидной статистической
предрасположенности женщин к депрессивным заболеваниям. Одновременно следует отметить,
что мужчины также страдают депрессией, которая вовсе не является
исключительно «женской» болезнью — ведь, несмотря на упомянутые трудности, многие
женщины депрессией не страдают.
Блокада агрессии
Женщинам свойственно сдерживать свой гнев или полностью его подавлять.
Неспособность проявлять агрессию у любого человека снижает чувство собственного
достоинства и приводит к депрессии. В соответствии со своим воспитанием
женщины обычно выражают свой гнев косвенным способом, избегая прямой
конфронтации. Передаваемое из поколения к поколению ролевое клише — «сладкая,
пикантная и всегда приятная» — ставит жизненной задачей женщин гармонию, умение
нравиться и радовать, улучшая атмосферу в доме и в обществе. Хотя от современной
женщины можно ожидать различных форм поведения, ей (так же как и мужчине)
трудно преодолеть «традиционное» поведенческое клише. Многие психологи
уверены, что даже в наше время женщины боятся того, что проявление гнева
представляет угрозу для их брака и любовной жизни. Эти опасения действительно могут быть
реальными. Испытывая агрессивные эмоции, женщины во многих случаях делают
попытку подавить их, если они станут угрожать основам отношений с мужчиной.
Такое подавление своих эмоций, представление о рискованности отказа в любой
форме, завышение требований, предъявляемых к женщине, могут иметь для нее
весьма серьезные последствия. Некоторых это побуждает направить агрессию
против себя, а также к возникновению представления о том, что они «заслужили»
плохое к себе отношение. Если женщина молчаливо подчиняется, то это может вызвать
у других соблазн использовать ее, пренебрегая ее достоинством, и даже делает
возможным физическое насилие.
Некоторые женщины проецируют ненависть к себе на своих детей, в которых
они видят только лишь отражение своей недостойной персоны. Блокада проявления
агрессии может привести к непрямым заместительным действиям, когда женщины
434 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
«набрасываются» на других или придерживаются оборонительной, язвительной,
сутяжной или укоризненной позиции, которая оказывается неэффективной и
деструктивной. Хотя такие формы агрессивности, как правило, беспомощны, они
часто единственная форма проявления негативных эмоций, на которую решаются
женщины. Это, однако, не приводит ни к коррекции баланса сил, ни к изменению
непереносимой ситуации, возникшей у нее дома или на работе.
В таких случаях женщине лучше посоветовать прямым образом и
самостоятельно принимать меры для изменения трудной для нее ситуации. Некоторые
женщины при этом опираются на собственные силы, другие — на социальную поддержку,
тренировку уверенности, женские группы самопомощи или психотерапию.
СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ПРОДОЛЖЕНИЯ РОДА
Различия между мужскими и женскими половыми органами и функциями приводят
к тому, что оба пола имеют совершенно отличные друг от друга сексуальные и
репродуктивные проблемы.
Как мы увидим далее, эти проблемы обусловлены не только биологическими
причинами.
Сексуальные реакции женщин
Как и во всех аспектах женской идентичности, пробуждение представлений о
сексуальности находит отражение в их реакциях и способах поведения. В настоящее
время, однако, установки по этому поводу изменились отчасти за счет научных
исследований мужской сексуальности и, частично, в связи с феминистическим
общественным движением.
В прошлом считалось, что женщин априори меньше интересуют физические
аспекты сексуальности, ибо «такова их натура». Предполагали, что «нормальные»
женщины не имеют потребности в мастурбации и не доверяются собственным
сексуальным реакциям. При сексуальном акте мужчина удовлетворяет свои
потребности, женщина же, согласно идеальным представлениям прошлого, ведет себя
пассивно и «покоряется желаниям своего мужа». Вершиной сексуальной реакции
зрелая женщина считала «вагинальный оргазм». Считалось, что он наступает во время
сексуального акта и что половой акт кончается, когда мужчина достигает оргазма.
Женщины, не достигавшие вагинального оргазма, в большинстве случаев считались
«фригидными».
В настоящее время известно, что женский оргазм почти всегда зависит от
соответствующей стимуляции клитора, расположенного вне влагалища. Если эта
стимуляция не производится автоматически при проникновении полового члена,
женщина не достигает того сексуального наслаждения, на которое она способна.
Новая мораль общества допускает, что женщина легче решается на инициативу
в сексе для получения наслаждения. Будучи более авантюрной, чем прежде, и зная
об особенностях строения собственного тела и об эрогенных зонах, она ожидает, что
мужчина доставит ей наслаждение и, вместо того чтобы заботиться лишь о
собственном удовольствии, доставит удовольствие и ей. Эти познания, разумеется, доступны
далеко не всем женщинам. Многие кажущиеся фригидными женщины и их партнер
страдают от обычной неосведомленности о способах стимулирования и о том, как
достигнуть большего наслаждения.
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 435
И все же многие информированные женщины упорствуют в старых образцах
сексуального поведения и отказываются реализовать полноценные сексуальные
переживания. Из уважения к своему партнеру, страха перед ним или боязни
показаться неженственной они стыдятся выражать свои желания и не просят о
стимуляции. Они мирятся с тем, что секс закончится, когда у мужчины наступит
эякуляция, и симулируют оргазм для того, чтобы доставить радость своему партнеру.
Следует отметить, что сексуальное удовлетворение для женщины важная основа
ее стабильности и самоуважения. Даже если она, быть может, и чувствует, что у нее
имеются сексуальные расстройства, так как не испытывает оргазма или ее «мало
интересует секс», она, как правило, искусственно преувеличивает свои сексуальные
реакции во время полового акта во имя уверенности в себе. В главе 11 содержатся
подробные сведения о сексуальных расстройствах и их лечении.
Предменструальный синдром (ПМС)
Большое число женщин испытывают за неделю и в первый день менструации
соматическое и психическое недомогание. Эти изменения самочувствия обычно
незначительны. Для 5-10% женщин предменструальные недомогания являются более
серьезными нарушениями. У некоторых женщин преобладают соматические формы
недомогания — одутловатость, головные боли, мышечное напряжение и тянущие
ощущения в мышцах живота. В практике психотерапевтов встречаются пациентки,
которые описывают свой предменструальный синдром такими типичными
симптомами, как выраженные колебания настроения, раздражительность и агрессивность.
Большинство женщин, обращающихся за лечебной помощью, отмечают ухудшение
с возрастом их предменструального недомогания.
Для небольшой группы женщин с крайне выраженной симптоматикой
некоторые специалисты устанавливают диагноз «дисфорические расстройства поздней
фазы желтого тела». К симптомам этого расстройства относятся выраженные
колебания настроения, агрессивность и раздражительность, страх, депрессия, утрата
интереса к привычной деятельности, утомляемость, упадок энергии, трудность
сосредоточения внимания, изменения аппетита (включая желание употреблять
только определенную пищу), изменение привычного стереотипа сна и многочисленные
соматические нарушения — болезненное напряжение и набухание грудных желез,
сильные боли, диффузное соматическое недомогание, ощущение тяжести в
желудке, увеличение веса тела. Эти симптомы могут создавать затруднения в работе,
отдыхе и в межличностных отношениях. Они возникают только в течение недели до
месячных и в первые пару дней менструации. Диагноз может быть установлен лишь
тогда, когда описанные симптомы повторялись по крайней мере в течение двух
месячных циклов. Из этих форм ПМС необходимо исключить расстройства,
связанные с предменструальным обострением других форм психических расстройств,
таких, например, как «большая депрессия» или личностные расстройства.
Исследователи установили, что если проводить строгую диагностику этого
синдрома, лишь очень небольшое число женщин страдают истинным
предменструальным синдромом. Путем ежедневной регистрации они устанавливали симптомы
обострения общей лабильности настроения и других хронических проблем в течение
месяца. Статистически оценивались самоубийства, попытки самоубийства и
поступления женщин в психиатрические больницы в предменструальный период.
Очевидно, что женщины, имеющие психические и эмоциональные расстройства, в этот
436 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
период цикла особенно склонны к обострениям, но это вовсе не означает, что у них
имеется предменструальный синдром. Кроме того, из этих исследований вытекает,
что многие симптомы, которые мы относим к ПМС, вызваны другими болезнями
или связаны с приемом медикаментов.
В психологических и психотерапевтических кругах и среди феминисток
дискутируются спорные положения о том, не являются ли многочисленные
предменструальные симптомы психиатрическим ярлыком. Хотя диагностические критерии
по-прежнему дают основания для определения симптомов, причин и лечения ПМС,
до сих пор в этом вопросе нет достаточной ясности. Недомогания многих женщин
связаны с ее психической конституцией.
Кроме того, синдром может быть связан с органическим причинами.
Определенные периоды женского цикла, связанные с предменструальными изменениями,
могут быть обусловлены гормональной структурой. Нейроэндокринология и
менструальный цикл представляют собой взаимосвязанный комплекс, до сих пор
полностью не исследованный. Некоторые ученые полагают, что ПМС является
следствием до сих пор не идентифицированного нейроэндокринного дефекта или
нарушения обмена веществ. Другие рассматривают этот симптомокомплекс как признак
повышенной чувствительности некоторых женщин по отношению к нормальным
переменам менструального цикла.
Как и во всех других случаях возникновения многих психических и
эмоциональных проблем у женщин, мы должны коснуться тех культурных и общественных
нагрузок, которым они подвергаются в связи с повышенным вниманием к этому
периоду. Негативное восприятие менструального цикла в обществе, представление
о том, что женщины в этот период становятся капризными, аффективно
неустойчивыми, недовольными, недоступными и ненадежными, оказывает влияние на
психическое и соматическое состояние женщины.
В ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА
Психиатры и другие врачи предлагают много вариантов фармакологического и
медицинского лечения предменструального синдрома. Сюда относят медикаменты
(включая перечисленные в 5 главе бензодиазепины и лекарства, воздействующие на
серотониновую систему), гормоны (в том числе прогестерон и противозачаточные
таблетки), диету и витамины. Эти методы не носят универсального характера, и
многие из них, особенно гормональные, могут иметь серьезные побочные действия.
Имейте это в виду, когда вы читаете научно-популярные книги, газеты или
журнальные статьи, особенно если они гарантируют «стопроцентный» положительный
эффект.
Соблюдение определенной направленной на укрепление здоровья стратегии —
отказ от употребления кофеина, алкоголя, шоколада, сала и жирных блюд,
регулярная забота о поддержании «спортивной формы» — не может причинить вреда. Без
медицинского совета не прибегайте к приему рекомендованных для самолечения
высоких доз витаминов, которые могут быть токсичными, особенно, витамина Вб,
который в больших дозах может нанести вред нервной системе.
До настоящего времени нет систематических исследований по применению
психотерапии для облегчения симптомов предменструального синдрома. Для многих
женщин важное значение имеет поддержка осведомленных, сочувствующих
женщин-психотерапевтов.
Продолжаются поиски средств, облегчающих это специфическое «женское
заболевание» с выяснением индивидуальных показаний для лечения каждой женщины.
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 437
Послеродовая депрессия
От 70 до 80% недавно родивших женщин страдают легкими формами депрессии,
возникающей обычно на третий день после родов. К ее симптомам относят
плаксивость, нарушения сна, напряженность, частые смены настроения и агрессию. Эти
состояния длятся от одного дня до недели и проходят. От 10 до 20% молодых
матерей впадают в более выраженную депрессию, длящуюся от двух до восьми недель, а
в некоторых случаях — до одного года. Кроме обычных симптомов «большой
депрессии» (см. главу 8) женщины страдают от неспособности заботиться о своем
ребенке. Очень редко — у 1-2 на 1000 нормальных женщин депрессивные
симптомы являются предвестниками острого психоза. В большинстве случаев такие
психозы возникают в пределах двух недель после родов и обычно заканчиваются в
течение двух месяцев, хотя могут продолжаться и более длительное время.
Так же как и в случаях предменструального синдрома, мы очень мало знаем о
психических расстройствах, возникающих после родов. Мы не знаем, чем эти
депрессии и психозы отличаются от таких же расстройств, возникающих в другие
периоды жизни. Наряду с драматическими гормональными переменами,
наступающими после родов, дополнительными испытаниями для женщин в этот период
становятся жизненные трудности, проблемы брачных отношений, боязнь перед
выполнением роли матери, высокий уровень ожиданий и недостаточность социальной
поддержки. Все это оказывает разнообразное воздействие на психику и
провоцирует возникновение клинических симптомов депрессии.
Некоторые теории связывают депрессивные расстройства, возникающие и
усиливающиеся после родов, с внутренним конфликтом, вызванным нарушением
взаимосвязи родившей женщины с собственной матерью (возможно, с недостаточностью
такой связи). Депрессивные симптомы во время беременности могут быть
предвестниками послеродовой депрессии. Предшествующие психиатрические проблемы
также могут стать фактором риска, который повышают и существовавшие у
родившей женщины предменструального синдрома.
Хотя послеродовые депрессии, в большинстве своем, проходят самостоятельно в
течение дней, недель или месяцев, очень важно в интересах матери и ребенка как
можно скорее приступить к лечению серьезных форм послеродовых расстройств.
Чрезвычайно редко случается, что женщины во время послеродового психоза
убивают своего ребенка, а некоторые кончают жизнь самоубийством. Хотя эти случаи,
связанные именно с послеродовыми расстройствами, редки, депрессии у матерей
существенным образом нарушают связь между матерью и ребенком. Без
своевременного вмешательства это может отразиться на дальнейшем развитии ребенка и на
взаимосвязи «мать—дитя».
Серьезные послеродовые проблемы возникают после возвращения матери домой,
если мать лишена возможности получать необходимую ей психиатрическую помощь.
Гинекологи не склонны всерьез относиться к жалобам молодых матерей и считают их
чувства естественными. Но без всякого сомнения, желание причинить вред себе или
своему ребенку не является нормой. Здесь необходима немедленная помощь.
Н ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ - ЧТО ДЕЛАТЬ?
Молодая мать и ее семья не должны принимать за норму резкие изменения
настроения и поведения после родов. Необходима консультация клинического
психолога, психиатра или психотерапевта во всех случаях, если:
438 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• появляются или усиливаются депрессивные симптомы;
• молодая мать умышленно или из-за страха перед тем, что может реализовать эти
намерения, говорит о том, что хочет что-то сделать себе или ребенку;
• если женщина ведет себя необычным, причудливым образом.
Если нарушения настроения, стресс или конфликты возникают у беременной,
следует предотвратить угрозу депрессии и обратиться за специализированной помощью
еще до того, как ребенок появится на свет. Будьте настойчивы в этом. Если врач не
воспринимает эти симптомы всерьез, запросите мнение другого специалиста.
Лечение послеродовых депрессий средней и выраженной тяжести зависит от
характера симптомов и соответствует типам лечения при аналогичных по
клинической картине депрессий, не связанных с родами (см. главу 8). Так как медикаменты
через материнское молоко могут попасть к ребенку, спросите у врача, не
благоразумней ли прекратить на время лечения кормление грудью.
Психотерапия может быть весьма благотворной для страдающих послеродовой
депрессией и для их родственников. Она должна быть направлена не только на
преодоление текущей симптоматики, но и на подцержку матери и разъяснение
вопросов, связанных с уходом за новорожденным.
Менопауза
Тяжелые формы депрессии у женщин в климактерическом периоде, которые, как
предполагалось, были обусловлены менопаузой, прежде называли
«климактерической (инволюционной) меланхолией». Научные исследования показали, что таковой
меланхолии не существует, и что большинство женщин в период менопаузы вовсе
не страдают от депрессии и не обнаруживают снижения трудоспособности.
Фактически менопауза для многих женщин является временем периодом творческой
активности, когда они полностью удовлетворены жизнью и своим положением.
И все же климакс для всех женщин — важное переходное состояние, во время
которого они могут испытывать ряд физических и психических затруднений. Кроме
приливов жара, сухости влагалища, и, при определенных обстоятельствах, «приливов
крови», некоторые женщины при ухудшении своего состояния страдают от тех же
симптомов, которые обычно встречаются при предменструальной фазе, —
слезливости, раздражительности, нетерпеливости и аффективной неустойчивости.
Не все встречающиеся во время менопаузы психические трудности обязательно
связаны с гормональными изменениями. Женщины, страдающие во время
менопаузы депрессией, быть может, реагируют на уход детей из родительского дома (так
называемый «синдром пустого гнезда») и утрату той роли, которой они ранее
уделяли столько внимания. Некоторые, оставшиеся бездетными женщины, грустят о том,
что так и не завели детей. Другие реагируют на то, что «дела их плохи» и они
«слишком стары для секса», а свои мысли о сексе они расценивают как «еретические». При
этом женщины могут в течение всей своей жизни оставаться сексуально активными.
Психотерапия может помочь женщинам осознать конфликты, возникшие в этот
важный период их жизни. Когда психотерапевты стараются оказать помощь в связи
с жалобами на соматические симптомы менопаузы, они должны разъяснить своим
пациенткам, что менопауза нормальный отрезок жизни любой женщины. Очень
важно совместно с гинекологом принять решение о необходимости применения
необходимых дополнительных гормонов. Это необходимо для предотвращения
развития остеопороза с костной атрофией и высокой вероятностью возникновения
костных переломов. Кроме того, следует обсудить меры по стабилизации настроения
21. ПСИХОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ 439
и защите от заболеваний сердца, вероятность которых возрастает во время
менопаузы. Следует также учитывать, что у некоторых женщин в этот период увеличивается
риск заболевания раком молочных желез.
Как и в случаях предменструального синдрома, многие женщины в этот период
должны обратить особое внимание на поддержание собственной физической формы
и ограниченное употребление алкоголя, сала, жиров и кофеина.
ЖЕНЩИНЫ-ЛЕСБИЯНКИ
Ослабление общественных запретов (табу) дает возможность женщинам открыто
проявлять свою сексуальность. Число внутренних конфликтов и проблем в виде
агрессии, депрессии, вопросов воспитания детей, служебных взаимоотношений,
любовных связей и сексуальности у лесбиянок во много раз превосходят количество
аналогичных проблем у гетеросексуальных женщин. Так как выбор ими
сексуальных партнеров коренным образом отличается от традиционных представлений о
том, что женщины должны чувствовать и как поступать, большая часть общества
относится к ним с враждебностью. Лесбиянки, лишенные поддержки и отвергаемые
обществом, чувствуют себя при таких обстоятельствах изолированными. Некоторые
из них полагают, что раз они не такие, как другие, значит с их психикой не все в
порядке. Тем не менее многие из них при попытках найти и отстоять свою ролевую
модель, ведут весьма продуктивную и полезную жизнь, несмотря на угнетающие их
предрассудки и несправедливое к ним отношение.
Эти весьма существенные психологические нагрузки (кроме тех, с которыми
сталкиваются все люди) побуждают некоторых лесбиянок обращаться за
психотерапевтической помощью. Женщины-лесбиянки должны быть уверены, что
психотерапевт их поддерживает и не пытается навязать им свои ценностные представления.
Организация групп самопомощи для женщин-лесбиянок может оказать им
практическую помощь и эмоциональную поддержку.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
Хотя все психические расстройства встречаются у лиц обоего пола, имеются
сведения о том, что некоторые из них чаще возникают у одного пола, чем у другого.
К примеру, парафилия регистрируется почти исключительно у мужчин. К
расстройствам, предпочтительно возникающим у женщин, относят клептоманию,
депрессию (об особенностях этого расстройства у женщин уже упоминалось в
этой главе; см. также главу 8) и расстройства приема пищи, которые подробно
освещались в главе 10.
В некоторых случаях, особенно при анорексии и булимии, помимо других
причин имеет значение общественное давление, которое оказывают на женщину
сложившиеся в современной культуре каноны женской красоты. Возникновение этих
расстройств может быть также связано с напряженностью взаимоотношений «мать —
дочь». В символическом смысле эти расстройства могут представлять отчаянную и
ошибочную попытку доказать совершенство своей «женственности» или, напротив,
соответствующий протест (при анорексии, в частности, прекращаются менструации
и наступает такое истощение, что ни о какой «женственности» не может быть и
речи). Хотя некоторые женщины имеют биологическую предрасположенность к
440 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
нарушениям приема пищи, тайное соперничество матерью и дочерью может также
служить компонентом психологического объяснения этого расстройства.
ОСНОВЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
Все вопросы психического здоровья женщин содержат как социальные, так и
психологические компоненты. Женщины, переносящие сильные психологические
нагрузки, должны, прежде всего, уяснить для себя эффективные способы разрешения
создавшихся проблем. Для этого следует знать, в какой степени эти проблемы связаны
с реальной жизненной ситуацией и сложившимися представлениями общества о
ней, в какой степени собственная личностная и психическая структура женщины
является причиной ее болезненной реакции на реальные нагрузки, а также в какой
мере она способна преодолевать возникшие трудности.
Например, почти все женщины испытывают трудности, совмещая материнство
и карьеру. Некоторые женщины, которые не могут окончательно совместить обе эти
роли, испытывают страх или депрессию. Другими словами, они переживают
упомянутые выше социальные проблемы как собственную личную несостоятельность и
«наказывают» себя за это. Одни женщины решают задачи улучшения ухода за
ребенком, разделяя свои обязанности с партнером, способным облегчить их нагрузку.
Другие в психотерапевтических сеансах находят облегчение того душевного груза,
который отягощает их душу.
Одни женщины, испытывая беспокойство по поводу того, что муж может ее
оставить, реагируют достаточно реалистично на существенную утрату интереса к
ней и на осознание того, что ее любовь и счастье в длительном браке могут
разбиться. В случае фактического расторжения брака некоторые одинокие женщины
объединяются в группы самопомощи или клубы по интересам и там находят поддержку.
Другие женщины, сомневающиеся в верности своих мужей, быть может,
чрезмерно чувствительны к потенциальному отказу от связи с ними из-за того, что в
детстве лишились связанной с ними и важной для них персоны или испытали утрату
эмоциональной близости. Иначе говоря, угроза их связи (на самом деле не
существующая) исходит из их собственной внутренней неосознанной агрессии. Страх
таких женщин перед уходом мужа, их чрезмерная униженность и покорность, а также
постоянные сомнения в верности партнера, могут привести к тому, что муж, в конце
концов, уйдет из дому. Эти женщины нуждаются в психотерапевтических советах.
Третий пример. Женщина, быть может, вынуждена оставаться со своим
партнером, проявляющим по отношению к ней физическую или психическую жестокость,
так как она бедна и ее родственники не имеют средств для оказания ей помощи. Эти
обстоятельства являются основанием страха перед попыткой освободиться от
насильственных действий мужа. Эта женщина подчиняется своему агрессивному и
властному партнеру, вероятно, испытывая при этом чувство утраты собственного достоинства.
Н ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ
В главе 4 описаны различные виды лечения эмоциональных и психических проблем,
с которыми сталкиваются женщины. Группы самопомощи, в которых женщины
могут поделиться друг с другом своими проблемами (например, группы женщин,
перенесших ампутацию груди, группы вдов, группы матерей-одиночек), а также
клубы по интересам создают условия для общения и дают возможность получить
совет от тех, кто сталкивался с такими же проблемами. Это очень полезно.
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 441
Важным шагом может быть также консультации с врачами общей практики,
терапевтами и квалифицированными психологами, определяющими показания для
подходящего психотерапевтического вмешательства.
Поиск подходящего психотерапевта
Женщины обычно склонны обращаться за помощью к психотерапевтам-женщинам.
Нет необходимости ограничивать свой выбор психотерапевтами-феминистками или
специалистами, работающими исключительно с женщинами. Если вы однозначно
связываете свой выбор с полом психотерапевта или его идеологическими
предпочтениями, будьте особенно осторожны. Важно, чтобы психотерапевт не выступал с
позиции пола, а пытался проявлять толерантность и объективность.
В наше время женщины изменились. Психотерапевт совершает ошибку, если он
при беседе с женщинами придерживается однозначных позиций относительно того,
должна или не должна женщина работать, быть замужем или иметь детей. Хороший
психотерапевт объективен. Он помогает единственной и неповторимой женщине и
должен ознакомиться с ее ценностными представлениями, жизненными целями и
конфликтами. Только в этом случае он может принять независимое решение,
касающееся жизни и здоровья пациентки.
Относящаяся к упомянутому выше первому типу женщина в создавшейся ситуации
может обратиться за помощью в женскую общественную или подобную ей
организацию, где ее защитят, помогут найти жилье и окажут существенную помощь.
Женщине второго и третьего типа помощь такого рода организаций вряд ли
пойдет на пользу, если вначале она не обратится к психотерапевту или другому
консультанту для проведения определенной коррекции ее самосознания.
У некоторых незамужних или не имеющих детей женщин, добивающихся в
своей профессии выдающихся успехов, в климактерическом возрасте возникает
депрессия, связанная с ухудшением их работоспособности. Эти женщины,
возможно, считают, что незамужнее одиночное существование «позорное пятно» их
женственности, — согласно их представлениям в глазах общества они выглядят не столь
полноценными и нормальными, как «истинные женщины». Таким женщинам
можно помочь в повышении самооценки и уравновешенности, если разъяснить, что
они страдают от внутреннего конфликта между традиционным представлением о
женщине и новой концепцией о женском предназначении. Эти женщины должны
были сами пробивать себе дорогу в жизни. У них не было образца, на который они
могли бы ориентироваться.
Другие женщины, быть может, понимают, что в попытке добиться
профессиональных успехов они находят замену интимной связи. Возможно, они будут готовы
к тому, чтобы обсудить с психотерапевтом свой страх перед интимностью, как для
того, чтобы справиться с депрессией, так и для того, чтобы найти удовлетворение в
личной жизни и отношениях с мужчиной.
пя Проблемы развития у мужчин
Иа на разных возрастных этапах
Проблемы психического здоровья в равной степени относятся и к мужчинам, и к
женщинам. Хотя это и так, новейшие данные физиологических исследований
мужского и женского головного мозга указывают на различия между ними, так же как
442 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
и на различные задачи проблем развития. В процессе жизненного цикла имеется
несколько факторов, приобретающих особое значение для мужчин. Эти «мужские
вопросы», возникающие вновь или появляющихся впервые в определенных фазах
жизни мужчины, и стоят в центре внимания данной главы. Следует иметь в виду,
что эти фазы или стадии представлены лишь грубо схематически и каждая из них
частично захватывает другую.
ЮНОСТЬ (ОТ 12 ДО 20 ЛЕТ)
Юность (подростковый возраст) — это переходящая стадия, которой присущи
многие тенденции развития и в которой детское поведение сменяется
установившимися и закрепленными образцами поведения взрослого человека. Мужское сознание,
понимание того, кто он есть для себя и для других приобретают ясные очертания
именно в этот период. Становятся более интенсивными поиски своего места в мире,
познаются существенные элементы сексуальной жизни. Это время истинного
перелома. Как ландшафт, стремительно изменяющийся от землетрясения, так и
молодые люди в этот отрезок времени испытывают душевное потрясение от смущения и
неуверенности в себе, их «сотрясают» большие и малые кризисы. С другой стороны,
в этот период молодые люди впервые открывают для себя радость собственного
существования и восторг от своего пребывания в мире.
Проблемы идентичности
Идентичность можно определить как закрепившееся и стабильное осознание того,
кто ты есть, какие качества тебе присущи, как ты ведешь себя по отношению к
другим и какое место ты занимаешь в обществе. В подростковом возрасте появляется
субъективная оценка различных образцов поведения и оформляется свой
собственный поведенческий стереотип. Серьезные психические и эмоциональные
расстройства могут проявляться в свойственных подростковому возрасту «кризах
идентификации» при которых чувство идентичности в связи с личностно-конституциональ-
ными факторами или динамикой семейных отношений носит хаотичный и
диффузный характер.
В некоторых случаях тяжело предсказать, как будет развиваться молодой
мужчина, когда выйдет из подросткового возраста. Некоторые исследователи установили,
что многие подростки, отличавшиеся таким экстремальным поведением, как
реакции протеста, антисоциальные поступки или злоупотребление психоактивными
веществами, выходят из этого бурного периода своей жизни с установившимся и
активным самосознанием, стабильной идентичностью и уверенностью в себе.
Другие мужчины проходят через подростковый период менее удачно.
Наркомания, криминальные действия, психические заболевания, доходящие до степени
психоза, могут быть возможными последствиями такой хаотичной юности.
Социальная роль и идентичность
Этот аспект идентичности подростка заключается в том, как он сам воспринимает
свои отношения со сверстниками и обществом. Для юношей, которые хотят знать,
что они собой представляют, связь с товарищами имеет чрезвычайное значение. В
этом периоде жизни устанавливаются тесные связи со сверстниками. Юношеская
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 443
дружба имеет хорошие шансы для того, чтобы продлиться и в пору зрелости. Такие
тесные связи являются началом поиска интимности, который в последующем
десятилетии достигнет кульминации.
«Мужская дружба» в юношеские годы сексуально нейтральна, т.е. взаимная
симпатия между друзьями внешне лишена сексуальных порывов. Иногда подростки
решаются на «сексуальные эксперименты», что некоторыми расценивается как
получение полового удовлетворения друг от друга до наступления половой зрелости.
Такие «сексуальные эксперименты», если они становятся известными семье, могут
вызывать у подростков сильное замешательство и беспокойство.
Признание и уважение сверстников в подростковом возрасте настоятельно
необходимы для становления и укрепления собственной идентичности, которая
подвергается давлению со стороны противоположного стремления к
приспособленчеству и конформизму. Рабское приспособленчество является признаком
специфичного для данного возраста страха перед отстаиванием собственных оценок и
собственного мнения. Такой конформизм может иметь разрушительные последствия
при злоупотреблении алкоголем и другими наркотиками, криминальных действиях
или безответственной сексуальной активности.
Юноши со стабильным чувством идентичности, сильным самосознанием и
самоуважением способны противостоять такому давлению. К сожалению, чувство
собственного достоинства и самоуважения на этом отрезке жизни у многих подростков
еще так неустойчиво, что они легко поддаются негативным влияниям сверстников1.
Возникновение чувства собственного достоинства
Чувство собственного достоинства молодого человека частично отражает его ранний
опыт и способности, например его способность к обучению и выполнению
школьных заданий в детстве. Его самоуважение, кроме того, находится под сильным
влиянием прежних установок и отношений: хорошо или плохо оценивают его родители,
каковы его отношения с братьями/сестрами или другими значимыми для него
лицами. Это чувство самоценности в начале подросткового периода еще не защищено и
непрочно. Поэтому то впечатление, которое производит на сверстников юноша или
девушка, является важным фактором, решительно влияющим на его самоуважение.
Например, способность молодого человека добиться признания у девушки или его
успехи в «коллекционировании» сексуального опыта усиливает его самоуважение и
уверенность в себе. Успехи или неуспехи в школе также являются важным
элементом развития чувства собственного достоинства.
Различные слабости и ограничения могут оказать разрушительное воздействие
на уверенность в себе и самоуважение молодого человека. Это не всегда очевидно.
К проблемам могут относиться некоторые малозаметные слабости в обучении, как,
например, трудность в образовании пространственных восприятий и представлений.
Детям с этими проблемами иногда трудно представить, как пользоваться
определенными вещами или составлять их. Они нередко путают правое и левое, с трудом
овладевают ручными навыками и ремеслом, не могут починить велосипед или даже
как следует повесить на стену картину. Легастения — слабость чтения и правописа-
1 В главе 19 описываются способы помощи при возникновении проблем в этом возрастном
периоде.
444 Г/. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ния, относящееся к расстройствам школьной успеваемости, — одно из таких
нарушений. Такого рода расстройства даже у высокоинтеллектуальных юношей могут
быть причиной тяжелых школьных проблем1.
Даже последствия минимального неврологического дефицита могут оказывать
неблагоприятное воздействие на молодых людей. Так называемая «минимальная
мозговая дисфункция» может быть у некоторых молодых людей причиной их
неловкости или делать их походку неуклюжей. Такие молодые люди часто бывают
плохими танцорами, что наносит ущерб их самолюбию в компании; они не могут
добиться успехов в спорте. С учетом того, что способности к танцам и спортивные успехи
пользуются у молодых людей большой популярностью, проблемы в этой области
могут иметь серьезные последствия.
Реже возникает ситуация, связанная с другим нарушением обучаемости, которое
заключается в невозможности «расшифровки» социальных сигналов или в так
называемой «социальной легастении». Эта специфическая общественная беспомощность
заключается в тенденции неправильно истолковывать сказанное, а также в
неспособности устанавливать дружеские отношения. Такое расстройство приводит к
отказу от общения со сверстниками, социальной изоляции и проблемам, связанным с
чувством собственного достоинства. Психологическое консультирование для
развития общественных навыков, которые другим молодым людям даются интуитивно, в
данном случае может быть очень полезным.
Молодые люди с описанными выше слабостями или недостатками часто
преисполнены постоянного чувства неудовлетворенности, стыда и даже ненависти к
самому себе. Эти чувства можно преодолеть, только когда проблема раскрыта и
диагностирована. Корректная диагностика является предпосылкой успешного
психотерапевтического вмешательства.
Я-идеал и мораль
В начале юношеского периода так называемый Я-идеал (то, какой хочет быть
личность) и совесть (чем отличается хорошее от плохого и как это соответствует
управлению собственным поведением) еще не полностью сформированы.
Некоторые аспекты Я-идеала подростков формируются из господствующих
установок соответствующей возрастной группы или под воздействием средств массовой
информации (фильмы, телепередачи, журналы, компьютерные игры,
видеофильмы и т.д.). Такие качества, как физическая готовность к действию, агрессивность и
склонность к конкуренции, являются традиционными мужскими идеалами, которые
если даже не всегда отражаются на поведении юноши, то представляют для него
интерес. Другие идеалы связаны с социоэкономическим окружением юноши и
зависят от значимой для него фигуры, являющейся образцом ролевого поведения, — это
может быть отец, старший брат, учитель или лицо, заменяющее отца.
Таким образом, молодому человеку могут быть привиты такие личностные
черты, как честолюбие, психическая работоспособность, дружелюбие, заботливость
и ответственность. Представления молодого человека о том, как он должен себя
вести, складываются как под влиянием харизматической фигуры и актуального для
него героя, так и под воздействием установок сверстников.
1 Глава 18 содержит более широкую информацию о расстройствах обучаемости в детстве.
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 445
Одна из основных задач юношеского возраста — освобождение от духовной
зависимости от родителей, т.е. процесса превращения зависимого ребенка в
независимого мужчину. Отделение от семьи часто принимает форму бунта против
семейных ценностей. Благовоспитанный и послушный ребенок превращается в
ощетинившегося подростка, который с большим трудом подчиняется родительским
указаниям. Чаще всего он, как это предписывает система моральных ценностей,
остается в рамках этических ограничений и запретов совести. Антисоциальное поведение,
если оно носит тяжелый и повторный характер, требует вмешательства
психотерапевта или даже наказания в соответствии с уголовным правом. Такое поведение,
впрочем, чаще всего носит преходящий характер, даже если такая фаза развития
подростка вызывает большое беспокойство. В последующем подобное импульсивное
поведение у многих юношей постепенно ослабевает и сменяется ответственным,
продуктивным и нравственным поведением (см. главу 19).
Становление сексуальности
Подростковый возраст, т.е. процесс становления взрослого человека, начинается в
пубертатном периоде и приводит к соматической и сексуальной зрелости. Этот
процесс складывается из физических изменений — наращивания мускулатуры,
усиленного роста тела, появления волосяного покрова на лице и изменения голоса (более
глубокого и низкого, чем раньше). Молодой человек часто считает, что у него
маленький половой член. В противоположность драматическим соматическим
изменениям, которые у молодых девушек определяют их половую принадлежность
(развитие грудей, начало менструации), внешние телесные изменения у молодых людей в
пубертате не носят столь стремительного характера. Некоторые специалисты
предполагают, что в этом кроется причина того, что мальчики-подростки меньше
предрасположены к расстройствам приема пищи, анорексии и булимии (см. главу 10).
Мастурбация и ночные поллюции
Чем больше наполняется кровеносная система подростка мужскими гормонами, тем
чаще возникает у него эрекция. Половой член становится источником
сладострастных ощущений. Мастурбация является универсальным «тайным» сексуальным
поведением подростка. Хотя он нередко говорит об этом сверстникам, факт
мастурбации он обычно скрывает от членов семьи. В момент сексуального возбуждения у
подростка часто появляются эротические сексуальные фантазии, представляющие
сексуального партнера (мужчину или женщину), которого он выберет в будущем.
Несмотря на универсальное распространение, в некоторых случаях мастурбация
приводит к внутренним моральным конфликтам и чувству вины. На самом деле
сексуальное самостимулирование не может причинить ни физического, ни
психического вреда. Чувство вины, вероятно, связано с теми фантазиями, которые
сопровождают мастурбацию.
Мастурбация наиболее частое проявление сексуальной активности всех
подростков-мальчиков, и ее следует расценивать как вполне нормальное и приемлемое
поведение. Самоудовлетворение обычно не является продолжительной психической
проблемой, поскольку оно не предпочтительней сексуальных контактов и
несравнимо с ними. По сути, мужчина, который никогда не мастурбировал, может страдать
от серьезных конфликтов и торможения сексуального развития. Навязчивая и
неконтролируемая мастурбация также требует клинического исследования. Возмож-
446 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
но, что в этом случае мастурбация используется как средство уменьшения
напряженности, обусловленной не сексуальными причинами.
Другим жизненным опытом, которым обладают практически все
мальчики-подростки, являются ночные поллюции. Они обычно возникают в форме оргазма и
эякуляции на вершине сновидения откровенно эротического содержания. Многие
молодые люди не испытывают восторга по этому поводу, так как боятся
обнаружения пятен от спермы.
Лучший способ разрешения эмоциональных проблем, связанных с
мастурбацией и ночными поллюциями, — открытая беседа родителей с подростком на эту тему.
Половая идентичность и половая роль
В основе половой идентичности юноши лежит собственная концепция о себе как о
мужчине в будущем. Она образуется на очень ранней стадии развития (в возрасте от
2 до 5 лет).
В единичных случаях молодой человек чувствует, что на самом деле он —
девушка и у него «неправильные гениталии». Такая редкая психологическая
ситуация определяется как транссексуальность. Для нее типично, что мужчина-
транссексуал испытывает чувство, что он на самом деле — женщина. Это чувство
настолько выражено, что он изменяет свою внешность или даже решается на
операцию по изменению пола. Мужчины-гомосексуалы, напротив, обычно держатся
как мужчины.
В зависимости от того, мужчиной или женщиной считает себя юноша,
определяются его интересы, особенности характера, стиль одежды и т.п., а также его
половая роль. Женская манера двигаться, вести себя и говорить может появиться у
юноши очень рано и представляет комбинацию влияния окружения и
предрасположенности. Многих родителей беспокоит, что женственная манера поведения их
сына может быть признаком его гомосексуальности. Если мальчик в детстве играл
с куклами, предпочитал дружбу с девочками или уклонялся от типичных для
мальчиков «агрессивных» игр, то у родителей может возникнуть предположение о его
гомосексуальности, однако подобное «женственное» поведение вовсе не отклонение
от нормы и признак фундаментальных проблем половой идентификации. Подобное
предположение следует расценивать как обоснованное только в том случае, если
мальчик постоянно предпочитает женскую роль.
В любом случае мужская гомосексуальность как сложившееся общественное
явление лишь в последнюю очередь обусловлена биологическими и
психологическими факторами. В данном изложении важно констатировать, что как первичная
половая идентичность («я знаю, что я — мужчина, и я чувствую себя мужчиной»),
так и половая роль (более или менее выраженные мужские свойства и мужская
манера поведения), и сексуальные предпочтения проявляются в раннем
подростковом возрасте.
Наиболее часто возникающие сексуальные страхи
Для юности характерно постоянное давление сверстников в отношении того, что
следует считать «нормой». Гомосексуальная ориентация часто вызывает изоляцию и
чувство своего отличия от других юношей. Многие геи, думая о своей сексуальной
привлекательности и о своем отличии от других мужчин в этом плане, испытывают
внутреннее смятение. У некоторых из них возникает острое чувство стыда и вины.
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 447
И тем не менее многие по мере взросления способны к стабильной доставляющей
им удовлетворение, сексуальной жизни.
От сексуальных страхов мучаются даже несомненно гетеросексуально
ориентированные юноши. Они испытывают чувство соперничества по отношению к другим,
более осведомленным и опытным в отношениях с женщинами мужчинам. Их
собственные установки в отношении противоположного пола исходят из детского
опыта общения с матерью и сестрами.
Успехи во взаимоотношениях с другим полом имеют большое значение для
юношей. Их сексуальная активность и беспокойство о способности ее реализовать
могут в течение длительного времени составлять основное содержание их жизни.
Вопросы и сомнения, связанные с выполнением сексуальной функции,
проявляющейся в сильной эрекции, способности доставить наслаждение женщине часто
проявляются в таких симптоматических сексуальных затруднениях, как импотенция и
страх отказа в близости.
В центре сексуальной конкуренции часто стоит беспокойство, связанной с
телесными проявлениями. Это беспокойство ориентировано не только на размер
полового члена, но также на выраженность мускулатуры и телосложение в их
сравнении с другими мужчинами и является основным болезненным пунктом страхов.
Оно может привести к навязчивому увлечению бодибилдингом.
С сексуальным соперничеством взаимосвязаны стремление к успехам в спорте,
в школе и профессиональной жизни. Эта проблематика в последующем десятилетии
жизни может приобрети еще большее значение.
РАННЯЯ ПОРА ЗРЕЛОСТИ (ОТ 21 ДО 30 ЛЕТ)
В период между 21 и 30 годами, как правило, успокаиваются душевные волнения и
нормализуются проблемы идентичности, связанные с подростковым возрастом.
Осознание себя мужчиной приобретает ясные формы.
Сексуальный опыт и понятие интимности
Молодой мужчина в возрасте от 20 до 30 лет постоянно сталкивается с
необходимостью принимать решения относительно своих сексуальных связей. Он может
добиваться стабильной и потенциально продолжительной любовной связи с одной
женщиной либо «взять курс на эксперимент» и стремиться к приобретению
многочисленного и разнообразного сексуального опыта с преобладанием ни к чему не
обязывающих связей. Распространенное стереотипное поведение в начале эпохи
«сексуальной революции» заключалось в том, что молодой человек убеждался в своей
сексуальной привлекательности и потенции, добиваясь «победы» над как можно
большим числом женщин, ибо его сексуальные «завоевания» повышали его чувство
собственной мужественности. В настоящее время из-за опасности инфицирования
ВИЧ этот тип сексуального поведения сходит на нет.
Молодой мужчина в своей будущей спутнице ищет образ своей матери. Такие
идеализированные представления часто неосознанны. В некоторых случаях
негативный образ матери распространяется на всех женщин.
Интимность многими мужчинами воспринимается как тяжелое испытание.
Обмен чувствами с другими мужчинами противоречит мужскому идеалу сдержанно-
448 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
сти. Для многих мужчин трудности, связанные с потребностью поделиться с
другими взрослыми своими желаниями и установками, кажутся непреодолимыми.
Гомосексуальность
Когда мужчина переходит через порог своего двадцатилетия, природа его
сексуальных желаний в большинстве случаев проясняется. Он знает, является ли гетеросек-
суалом, гомосексуалом или бисексуалом. Исследователь сексуальных проблем
Альфред Кинсей в 50-е годы разработал спектр сексуальной ориентации, который
необходим при рассмотрении этой проблемы. Он разделил мужчин на 6 градаций
(от 0 до 6) от исключительно гетеросексуальных до полностью бисексуальных и
исключительно гомосексуальных.
Хотя никто не знает, вследствие чего возникает гомосексуальность, в ее
происхождении взаимосвязаны как факторы среды, так и роль генетики. Есть
исследования, согласно которым на развитие тех отделов мозга плода, которые имеют
отношение к возникновению женских черт характера, оказывают влияние определенные
гормоны. Такой «женский мозг» у мужчины может привести к тому, что он не будет
рассматриваться женщиной как сексуальный партнер.
Генетические факторы могут либо непосредственно привести к
гомосексуальности, либо, в сочетании с семейной обстановкой, вызвать уклонение от привычного
выбора сексуального партнера. Свою роль здесь может сыграть мать, которая не
может освободиться от очень тесной эмоциональной привязанности к своему сыну,
что затрудняет превращение юноши в мужчину. Такая мать часто заслоняется
мальчиком от отца, который расценивает это как пассивную попытку использовать
ребенка для отказа от секса с ним и отделения от него.
Отец, высокомерный и равнодушный, чрезмерно агрессивный или жестокий,
может помешать развитию у сына представлений о себе как о мужчине. Отец с
выраженным стремлением к соперничеству может вызвать у своего сына
предрасположенность к тому, чтобы конкуренцию с другими мужчинами рассматривать в
гомосексуальных категориях овладения и подчинения. Возможно, что мальчик
меняет свое желание подчиняться сильному (такому, как его отец) мужчине на
желание гомосексуального порабощения.
В ГОМОСЕКСУАЛЬНОСТЬ -ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ УСТАНОВКИ
В Германии большинство специалистов придерживается мнения о том, что
гомосексуальность является вариантом нормы, а не заболеванием, требующим лечения. Если
из этого общего правила и имеются исключения, то они касаются так называемой
«вынужденной» гомосексуальности. Здесь имеются в виду те редкие случаи, при
которых ясно, что гомосексуальное поведение является заменой подлинной
сексуальной предрасположенности, которая из-за страха перед женщинами не
проявляется в доставляющих удовлетворение сексуальных связях.
Все другие случаи (свыше 90%) ограничиваются мероприятиями по познанию
самого себя и рассмотрению многочисленных наличных социальных проблем.
Стиль жизни гомосексуалиста отличается широтой дружеских уз. Существует
активная гомосексуальная субкультура со своими собственными обычаями, манерами,
политическими интересами и активностью. Молодой гомосексуалист в большей или
меньшей степени общается с лицами, имеющими те же интересы. Иногда он лишь
отчасти причастен к этой культуре или полностью отстраняется от нее. Те мужчи-
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 449
ны, которые не могут согласиться с тем, что они гомосексуалисты, часто обречены
на мучительную одинокую жизнь. Хотя он и имеют гомосексуальные связи, но
страдают от тяжелых конфликтов и чувства вины. Обострение ситуации с гомосексуала-
ми в гетеросексуальном обществе, которое их осуждает, может быть связано со
страхом заражения инфекцией ВИЧ.
Другие проблемы связаны с характером гомосексуальных связей. Одни
гомосексуалисты вступают в мимолетные, в основном безличностные и анонимные
контакты, тогда как другие, в противоположность им, активно выступают за стабильные,
нежные отношения. «Круизы», которое совершают мужчины-гомосексуалисты для
того, чтобы «высмотреть» возможность случайных и ни к чему не обязывающих
сексуальных контактов, очень похожи на поиск гетеросексуальным мужчиной
случайных половых связей с новой женщиной. Эти «круизы» сопровождаются таким
повышенным сладострастным возбуждением, что гомосексуалы преодолевают страх и
стресс, который связан с враждебным отношением к ним гетеросексуалов. Кроме
того, они пренебрегают опасностью передачи болезни при сексуальных контактах со
своими случайными гомосексульными партнерами.
Установление продолжительной гомосексуальной связи определяется не только
тем, способен ли гомосексуальный мужчина на такую связь, но часто и с
противостоянием окружения. О такой связи узнают родственники, друзья и коллеги,
которые раньше не догадывались о склонностях этого мужчины. Это очень щекотливая
проблема, разрешение которой с трудом дается некоторым мужчинам. Такого рода
«открытие» иногда непереносимо для семейных взаимоотношений, от него может
пострадать и карьера молодого человека.
Имея в виду описанные выше трудности, поддержка со стороны
гомосексуальных групп самопомощи может быть весьма полезной как для осознания проблемы,
так и для ее преодоления.
Карьера и профессия
У взрослых мужчин в молодые годы обычно консолидируются проблемы, связанные
с приобретением профессии. Эта сфера жизни у большинства мужчин в будущем
будет играть главную роль. Обретение профессии усиливает чувство собственного
достоинства и обеспечивает социальное взаимодействие, включая вступление в брак
и строительство семьи.
Работа и карьера требуют разрешения многих психических проблем. Эти
проблемы касаются, в частности, отношения мужчины к успехам и неудачам. Семья и
общество требуют профессиональных успехов. Боязнь неудачи и связанного с ней
унижения может оказать сильное тормозящее действие на честолюбие молодого
человека и его способность добиваться признания и успеха. Неспособность
уверенно держаться и слегка рисковать может серьезно препятствовать реализации шансов
на высокие достижения.
Другой парадоксальной проблемой является «боязнь успеха», при которой, по
мнению молодого мужчины, успех может спровоцировать зависть и месть у других.
Страх успеха может вызвать снижение работоспособности или даже нарушить ее.
У некоторых мужчин повышение по службе и другие формы признания его
достижений могут даже провоцировать возникновение депрессии. Некоторые сыновья
удачливых и авторитетных отцов теряют надежду добиться таких же, как у отца,
успехов — это самоуничижение может вызвать у молодого мужчины отчаяние.
450 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Другие вопросы, возникающие в контексте профессиональной деятельности или
карьеры, касаются отношений с авторитетной личностью. Противоречивое
отношение к родительскому авторитету часто переносится на трудовые отношения,
конкурентное поведение и взаимоотношения с начальником. Сформировавшиеся в
прошлом отношения с братьями и сестрами, соперничество с ними могут отчасти
переноситься на профессиональную жизнь и быть причиной зависти и нарочитого
нанесения вреда коллегам или, напротив, оказания им помощи. Во всех случаях, когда
психологические факторы являются причиной возникновения проблем, особенно
успешно применяется психотерапия (см. главу 4).
Служба в армии
В течение многих десятилетий в Германии существует закон о всеобщей воинской
обязанности. В военное время молодым мужчинам угрожала сильная опасность, они
подверглись чрезвычайным испытаниям. Многие погибли, другие вышли из войны
с тяжелыми физическими и психическими повреждениями.
Даже в мирное время молодые люди, проходящие службу в вооруженных силах,
подвергаются стрессам милитаризованной жизни. У некоторых молодых людей
совместное пребывание в тесных рамках армейского быта вызывает состояние страха.
Проблемы усиливаются от неспособности в присутствии посторонних отправлять
естественные надобности, а также от страха перед возможными гомосексуальными
попытками. Часто возникающие реакции в отношении начальства при военной
строевой подготовке могут привести к жестокому или мятежному поведению,
непозволительным самовольным отлучкам или нарушению субординации. Личности с
такого рода проблемами нередко освобождаются от военной службы по причине
недостаточной психической выносливости.
Трудности военной службы могут спровоцировать внезапное начало заболевания
у некоторых молодых людей, предрасположенных к депрессии или шизофрении.
Особую угрозу для психического здоровья ветеранов войны представляют
травматические стрессовые реакции, которые в значительной степени смягчаются или
ограничиваются благодаря армейской дружбе. Сильное братское чувство мужчин,
отстаивающих и защищающих интересы друг друга, при затруднительных
обстоятельствах может оказать серьезную поддержку. Такой тип мужской дружбы может
стать действенным фактором защиты от посттравматических стрессовых реакций.
СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ (ОТ 31 ДО 40 ЛЕТ)
Некоторые мужчины среднего возраста вследствие страха быть связанными и
лишиться свободы не вступают в брак. При этом одни из них относятся к
категории «закоренелых холостяков», которые длительным сексуальным отношениям
предпочитают кратковременные гетеросексуальные связи. Другие отказ от
заключения брачных уз связывают с тотальной занятостью на работе. Некоторым в
своих отношениях с женщиной удается пройти через начальную эротико-роман-
тическую фазу и изменить свое отношение к ней на более глубокую
привязанность. В большинстве случаев такое изменение характера связи приводит к
желанию заключить брак.
Брак требует от мужчины выполнения новой для него роли. Общество ожидает
от него, что он станет кормильцем (пусть даже не всегда единственным) и будет
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 451
«как скала» стоять на защите интересов своей семьи. Он обязан также соблюдать
сексуальную верность. Поскольку секс в браке становится повседневностью,
неудачи в этом отношении первоначально могут вызывать раздражение. В настоящее
время супружеские пары лучше, чем в прошлом, осведомлены о сексуальности и
прилагают гораздо больше усилий для того, чтобы поддерживать эти отношения на
должном уровне.
Проблемы «соблазнов» и сексуальных связей за пределами брака всегда в той
или иной степени имеют место у психически здорового мужчины. Случайные
сексуальные контакты вне брака необязательно приводят к глубоким проблемам в
супружеских отношениях. Однако если поиски таких контактов предпринимаются
часто, то вероятность проблем в семье возрастает. «Виновник» должен стараться
взять себя в руки или обратиться за помощью. Длительные внебрачные любовные
истории разрушают доверие в брачных отношениях. Тайная любовь вне брака
создает дистанцию между мужчиной и его семьей и угрожает браку. Не всегда
«любовные истории» являются причиной супружеских проблем, однако в конечном счете
утаивание и ложь могут привести к разводу. Проблемы в брачных отношениях часто
сопровождаются взаимной ожесточенностью, обидами, массивным чувством вины и
сознанием жизненного провала и неудачи.
Кроме сексуальной неверности, причиной разводов бывает переживание
жизненного кризиса в середине жизни, возникающего обычно в возрасте около 40 лет.
Наряду с изменением профессии некоторые мужчины в возрасте от 31 до 40 лет
считают, что развод — это средство для разрешения кризиса и начала новой жизни.
Некоторые женятся повторно и вскоре разводятся вновь, так как убеждаются, что
новая связь — это ошибка.
Кризисы в таких непродолжительных браках, возможно, следствие
использования неподходящих моделей личностного общения, которые были приобретены в
детстве и никогда не корригировались. Эти модели прежде всего возникают в
семьях, где родители служат для детей плохим примером и тем самым
препятствуют установлению понятия о прочных любовных отношений у своих детей.
Например, нет уверенности в том, что мужчина, который вырос в семье, где между
партнерами складываются отношения без проявления симпатии супругов другу, сможет
создать устойчивый брак.
К психологическим последствиям развода относят ярость, чувство вины и
переживание жизненной неудачи. Если разрыв связан с изменой жены или ее
желанием разорвать отношения, то это может вызвать у мужчины снижение чувства
самоуважения и даже отразиться на других сторонах его жизни. Развод часто является
пусковым механизмом депрессии.
Психотерапия супружеских пар, брачное консультирование иногда могут
разрешить проблемы и упрочить супружеские связи. Психотерапия может способствовать
прояснению конфликта и принятию более рациональных, не основанных лишь на
эмоциональных реакциях, решений.
Брак — это комплексное и дающее повод для соревнования, предприятие. Он
требует умения приспосабливаться друг к другу, взаимных уступок, гибкости и
настойчивости. В браке наряду с межличностными отношениями следует
поддерживать и защищать эротический аспект. Конструктивный подход к многочисленным
трудностям, которым подвергаются партнеры, является гарантией здоровья и
длительной любви в браке.
452 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Отцовство
В последние десятилетия роль отца претерпела изменения. Ожидания мужчины в
отношении отцовства существенно изменились. Современный молодой отец
уделяет большее, чем его отец в прошлом, внимание вопросам питания, ухода и
воспитания ребенка.
Так как в исполнении нашей собственной родительской роли большое значение
имеет пример собственных родителей и опыт, приобретенный в детстве, новый
стиль отцовства еще не закреплен и по крайней мере в начале требует
определенных усилий. Тем не менее нет никаких сомнений в том, что мужчина может быть
таким же заботливым, как и женщина.
Мягкость и нежность папы особенно важны для грудного ребенка, который
таким образом получает необходимое семейное тепло.
При определенных усилиях и поддержке многим мужчинам удается добиться
гораздо большей близости со своими детьми, чем это было у их отцов.
Невнимательный или дистанцированный от семьи отец ограничивает психическое развитие
как своего сына, так и дочери. Маленький мальчик нуждается в мужском примере
для самоидентификации. Новые исследования показали, что присутствие отца и его
активное взаимодействие с сыном воспитывают «мужественность». Имеются
десятки традиционных мужских видов деятельности, при которых отец может служить
образцом мужского ролевого поведения.
Опыт любовного, но не «обольстительного» общения отца с дочерью во многом
способствует формированию ее установок в отношении самой себя и мужчин в
период зрелости. Отец, который не ожидает от дочери ничего, кроме кротости и
миловидности, прилагает мало усилий для того, чтобы развить ее честолюбие и
способности, необходимых для защиты и укрепления ее жизненных позиций. Девочка,
чей отец ожидает от нее успехов и работоспособности, в своей дальнейшей жизни
часто проявляет большую активность.
На установки мужчины по отношению к своим детям влияет то, как обращались
с ним его собственный отец, братья и сестры. Это влияние может быть хорошим или
дурным. Если с отцом ребенка плохо обращались его родители (например, жестокое
обращение или сексуальная эксплуатация), то такая ситуация может повториться в
следующем поколении. С помощью психотерапии и других лечебных мероприятий
можно преодолеть этот «порочный круг». Группы самопомощи, частично
действующие в рамках программ терапии родителей, жестоко обращающихся со своими
детьми, также могут быть полезны. В любом случае квалифицированное вмешательство
показано как для тех, кто проявляет жестокость, так и для их жертв.
Отцовство апеллирует к здоровой части психики мужчины. Нежелательные
манеры и способы поведения в молодости мужчин, ныне ставших отцами, могут
изменяться. Например, мужчина испытывал ранее двойственные чувства по
отношению к своему отцу. После рождения ребенка новые конфликты между ними
могут проявляться более бурно, если мужчина внезапно осознает, что склонен к
чрезмерному наказанию своего ребенка, подражая тому стилю воспитания, который
применялся к нему.
Чувство ревности к тому вниманию, которое жена уделяет ребенку, может
принимать угрожающие формы. Такой поиск жертвы в лице ребенка может привести к
серьезным конфликтам между супругами.
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 453
Проблемы, которые встречаются у некоторых отцов, побуждают их к обращению
за психологической помощью. Центральным пунктом такой психотерапии должна
быть выработка представлений о тех необходимых усилиях, которые следует
приложить для поддержания психического здоровья своих детей в будущем.
Карьера и профессия
Исследования ученых показали, что период от 30 до 40 лет жизни мужчины
важнейший для проявления его в профессиональной области. Стремление к успеху и
устройству карьеры становится для него главным центром внимания. Это время
конфликта между интересами семьи и требованиями работы. В случае если работа
является «любовницей» мужчины и основным содержанием его жизни, это может
послужить причиной неудачи в браке.
«Трудоголизм» может быть и способом бегства от неудачного брака. За ним
часто скрывается страх, связанный с финансовым положением или с вопросами
гордости и самоуважения. Навязчивая потребность работать может
свидетельствовать об алчности, желании разбогатеть, обладать властью или основываться на
соображениях престижа. Эти проблемы, в зависимости от их причин, могут угрожать не
только семье, но и здоровью самого мужчины.
У некоторых отмечается несоответствие между работой и домашней жизнью.
К примеру, мужчина, вне дома отличающийся агрессивностью и компетентностью,
в семье может быть пассивным и зависимым партнером, от которого жена требует,
чтобы он угадывал и выполнял все ее потребности и прихоти. Мужчина, который на
работе отличается неуверенностью и раболепием, дома может вести себя как тиран.
Самоуважение и чувство собственного достоинства в пору зрелости могут
зависеть от профессиональных успехов, часто измеряемых финансовыми масштабами.
Чувство удовлетворенности у многих мужчин зависит от их карьеры.
Профессиональные неудачи и провалы могут вызвать тяжелую депрессию. Недостаточно
успешная работа нередко приводит к самоуничижению. Самоирония может быть
связана как с готовностью к поражению, так и с подсознательным игнорированием
своей неудачливости. Из-за того, что значительное число мужчин завидуют
«пассивной роли» женщины и желают избавиться от общественного давления, требующего
от них успешности, часто возникает проблема пассивности, с помощью которой
мужчина стремится противостоять этим социальным требованиям.
Изоляция многих мужчин в 30-40-летнем возрасте часто имеет причиной
борьбу за лидерство и досаду на собственные неудачи. Мужчины не могут ладить со
своими коллегами по работе, поддерживать близкую дружбу с друзьями юности или
товарищами из прошлого времени. Такая изоляция приводит к депрессии. В этом
возрасте часто именно из-за этого мужчина ищет прибежища в браке. Многим
мужчинам можно порекомендовать поддерживать контакты хотя бы со своими
подругами. Мужская дружба также может служить важной защитой психического
здоровья мужчины.
СЕРЕДИНА ЖИЗНИ (ОТ 40 ДО 60 ЛЕТ)
Середина жизни — это отрезок времени, когда большинство мужчин подводит итоги
тому, чего он достиг. В это время он может испытывать как внутреннее разочарова-
454 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ние, так и чувство, что его способности максимально реализованы. Хотя он не столь
полон жизненных сил и энергии, как в молодости, его психические способности
достигают высшей степени зрелости, а он остается еще вполне здоровым и активным.
Брак, семья и сексуальность
Брак на новой стадии жизни также имеет как преимущества, так и опасности.
Финансирование дальнейшего образования детей причиняет некоторым парам
материальные затруднения. Выросшие дети, покидающие родительский дом для
продолжения учебы и приобретения профессии, оставляют после себя «пустое гнездо».
Женщины, которые в течение длительного времени выполняли роль домашней
хозяйки, думают о том, чтобы вернуться к профессиональной жизни. Возвращение к
профессии серьезный повод для приобретения ими нового опыта и новой
эксплуатации не использовавшихся ранее способностей. Для их мужей это означает
необходимость адаптации к новому ритму и новому содержанию супружеской жизни.
Когда дети уходят из дому, супружеская пара, бывшая длительное время
составной частью многосоставной семьи, вновь остается наедине друг с другом. Во
многих случаях возобновляется утраченная прежде супружеская близость. Если
сексуальная связь достаточно крепка и приносит удовлетворение обоим супругам, и
они имеют общие цели и интересы, то брак получает новый импульс для
дальнейшего развития и становится более зрелым.
В этом периоде, однако, в браке часто возникают напряженность и
нестабильность. Теперь, когда дети находятся далеко, супруги внезапно устанавливают, как
они мало связаны и как далеки друг от друга. В некоторых случаях возникшая
пропасть во взаимоотношениях может стать столь непреодолимой, что исключает
возможность повторного сближения. В такой ситуации мужчина в разводе видит шанс
для новой жизни с женщиной, которая, в отличие от его прежней жены,
удовлетворяла бы его запросы. Некоторые мужчины испытывают побуждение с учетом
своего возраста использовать «последний шанс на любовь» перед наступлением
старости. Для мужчин, вступивших в брак молодыми, такая «любовная история»
выражает желание вернуть молодость или «наверстать упущенное». Это касается как тех
жизненных целей, которых он не добился, так и существенных основ своего брака.
Хотя сексуальное желание в этот период жизни возникает реже, чем в более
ранние годы, влечение в этом возрасте все еще очень сильно. Возникновение
функциональных расстройств в форме импотенции или сильно редуцированного по
длительности полового акта, обычно обусловлено психическими причинами.
Сексуальные проблемы, как правило, служат предметом психотерапевтического
вмешательства. И все же вначале следует исключить соматические причины
сексуальных расстройств (в главе 11 эти вопросы и возможность помощи рассматриваются
весьма обстоятельно).
Наконец, в этой жизненной стадии происходит важное изменение ролевого
поведения, когда мужчина медленно превращается в «отца» собственных
престарелых родителей, так как берет на себя обязанности об уходе за ними.
Стареющий гомосексуальный мужчина
С юных лет гомосексуальные мужчины чувствуют себя изгоями общества. В то
время как гетеросексуальные мужчины при наступлении «вечера жизни» могут каза-
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 455
ться себе интересными и привлекательными, гомосексуалы воспринимают эти
возрастные изменения с меньшим воодушевлением.
У стареющих гомосексуалистов потребность в постоянной связи с партнером
часто сильно возрастает. Многие из них воспринимают отказ более молодого
партнера от связи с ними как угрозу одиночества. Часто в поисках любви молодого
юноши они берут на себя «роль отца».
До сих пор не установлено, склонны ли мужчины-гомосексуалы в этом периоде
жизни к депрессиям более, чем их ровесники-гетеросексуалы. Гомосексуальные
мужчины, как правило, живут в менее комфортных социальных условиях, чем их
сверстники-гетеросексуалы.
Кризис середины жизни
Кризис середины жизни — это период, отягощенный психическим конфликтом.
Этот конфликт относительно нормальное событие жизненного цикла, когда
отставленная и нереализованная часть жизненных планов требует своего проявления.
Иногда этот кризис сопровождается внезапным развитием инфаркта миокарда.
В большинстве случаев он начинается спонтанно. Проблемам с сердцем
способствует ряд изменений жизненного цикла. Роль отца уходит на задний план, как только
дети уходят из дому. Жена находит для себя новые занятия или выходит на работу,
в то время как карьера мужчины явственно достигает высшего своего предела, он
начинает понимать, что его дальнейшие карьерные возможности ограниченны.
Кроме того, с возрастом появляется чувство, что соматическая активность и
сексуальная возбудимость постепенно слабеют. Смерть родителей и
друзей-сверстников дают ему еще один повод осознать свой возраст и свою собственную смертность.
У некоторых мужчин этот кризис развития протекает без драматических
проявлений. Им удается беспрепятственно перейти в эту новую фазу без серьезных
изменений своего жизненного уклада. Некоторых этот жизненный перелом сбивает
с толку и вызывает такое напряжение внутренних сил, что оно сопровождается
психическими нарушениями. Если криз в этот период жизни представляется мужчине
серьезным и значительным, то полезно воспользоваться помощью психотерапии.
Криз может выражаться в нарастающей неудовлетворенности своим браком или
своими детьми. Некоторые мужчины, ранее соблюдавшие супружескую верность,
из-за страха перед снижением сексуальной потенции вступают во внебрачные связи.
Они часто выбирают очень молодых женщин в обманчивой надежде на то, что эта
связь их «омолодит».
Сравнивая надежды и мечты своей юности с тем, что и кто он сейчас, мужчина
начинает подводить итог: «Имеют ли мои усилия какой-либо смысл? Все ли я
получил от жизни и отдал ли все, что мог? Я не оправдал своих ожиданий, я
разочарован самим собой». В ежедневной работе мужчины могут возникать усталость и
скука, а также чувство, будто «внутри все выгорело». Его интересы в отношении
работы и профессиональных обязанностей угасают. Страх перед недостатком
собственной энергии и активности в профессиональной жизни может усилиться
предположениями о том, что молодые превзойдут его. Часто предпринимаются попытки
преодолеть этот страх. Усиливаются и становятся косными такие черты личности,
как склонность к пассивному противодействию, упрямство, дух противоречия. С
возрастом мужчина становится «все больше похожим на самого себя» — его харак-
456 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
терологические черты заостряются и не изменяются. Это особенно часто
проявляется в период кризиса середины жизни.
Как правило, мужчины преодолевают этот кризис двумя способами. Оба
приносят облегчение и способствуют изменению состояния.
Первый способ состоит в том, чтобы путем раздумий, консультаций и
психотерапии изменить самого себя. Этот отнюдь не радикальный способ, тем не менее
практикуется редко и не всегда успешен.
Второй способ преодолеть кризис — изменение внешних условий жизни. Такое
изменение, если оно носит импульсивный и необдуманный характер, позднее может
стать поводом для раскаяния. Может быть нанесен ущерб карьере и хорошему
профессиональному положению. Кроме того, такие необдуманные действия могут
вызвать депрессию, злоупотребление психоактивными веществами и быть причиной
развода.
В других случаях изменения приводят к отчетливому улучшению психического
здоровья и качества жизни мужчины. Плохой брак, который раньше сохранялся
только «во имя детей», может быть расторгнут. Изменение бессмысленной и не
дающей удовлетворения деятельности в пользу более подходящих занятий вызывает
большое субъективное облегчение. Дополнительные занятия и новые физические
требования с ними связанные, предполагают психическое и соматическое здоровье.
Точно так же изменение окружения и места жительства могут улучшить качество
жизни. Такая «коррекция в середине жизни» требует психического здоровья и
высокого уровня развития личности.
Расцвет карьеры
Несмотря на те потрясения, которые возникают во время кризиса середины жизни,
эти годы являются высшим пунктом расцвета мужчины с точки зрения его
профессии. Его творческие способности настолько усовершенствованы, что он считается
мастером своего дела, настоящим профессионалом. Это тот самый отрезок жизни,
который психолог Эрик Эриксон определяет как «генеративность» (интерес к
следующему за ним поколению и его воспитанию), время, когда преобладает желание
наставлять и передавать свои знания молодому поколению. Наставление молодых
коллег становится теперь для мужчины источником удовлетворения, постепенно
вытесняющим беспокойство и тревогу.
Психиатр Георг Вейлант установил, что закрепление и упрочение
профессиональных связей поддерживают интерес и к другим сторонам жизни. Освобождение
от внутреннего принуждения и напряжения, связанных с необходимостью
карьерного роста, мужчина среднего возраста переживает как расширение горизонта своих
возможностей.
ЗРЕЛЫЙ ВОЗРАСТ (ОТ 60 ДО 70 ЛЕТ)
Благодаря медицинскому прогрессу продолжительность жизни постоянно
увеличивается. Это, в частности, означает способность к дальнейшему развитию и
приобретению знаний вплоть до глубокой старости. Зрелый возраст, несмотря на
физическое ослабление, может быть счастливым как для мужчины, так и для женщины,
если они поддерживают активность и способность к духовному развитию.
22. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ У МУЖЧИН НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ 457
Брак и сексуальность
С увеличением возраста возрастает и взаимная зависимость супругов друг от друга.
Признаки старения, так же как ухудшение памяти, оба супруга переносят
достаточно спокойно. Утрата психической гибкости, соматические и физические
ограничения принуждают супружескую пару осваивать новые границы в партнерских
отношениях и приспособлении друг к другу. Если это затруднительно, вызывает
депрессию и отчаяние, то помощь могут оказать психотерапия и медикаменты.
Болезнь и физические недуги являются испытанием прочности супружеских
связей. После преодоления кризисов в 40-летнем возрасте большинство супругов
преодолевают и это трудное для них время. Некоторые решаются, в конце концов,
на развод, однако это происходит в тех случаях, когда между супругами в течение
лет или даже десятилетий фактически не было интимности.
Сексуальные желания в этот период еще играют свою роль, однако они
возникают не столь часто и не столь горячи, как в прежние годы. Потенция остается, за
исключением случаев, связанных с болезнью. Сексуальность является одним из
источников удовлетворенности жизнью. Стареющий мужчина должен разъяснить
своей партнерше, что он нуждается в более сильном психическом стимулировании
для восстановления у него эрекции. В эту пору жизни откровенность в сексуальных
вопросах имеет большое значение. Для стареющих супругов, кроме того, может быть
полезна сексуальная терапия.
После выхода на пенсию для мужского самосознания, как правило, характерно
компенсаторное усиление внимания к жене, семье и товарищам. В учреждениях,
предназначенных для поддержки пожилых людей (пансионаты для лиц старшего
возраста и т.д.), обычно предлагается программа, расширяющая интересы пожилых
мужчин и таким образом поддерживающая их чувство собственного достоинства.
Отношение семьи, характер поддержки, которую оказывают им дети, влияет на
активность и самосознание мужчины. Чрезмерное стремление оберегать себя и
привлекать к себе внимание свидетельствует об усилении регрессивных тенденций,
связанных с возрастом, и сопровождается детской болезненной зависимостью.
Самостоятельность, основанная на реалистической оценке стареющим мужчиной
своих способностей, помогает поддержанию хороших отношений с детьми.
Роль дедушки
Исполнение роли дедушки представляет собой возобновление жизненного цикла и
оказывает на пожилого мужчину омолаживающее действие. Вновь востребованная
заботливость дедушки дает ему повод взглянуть на мир глазами ребенка и испытать
свойственное детям радостное чувство удивления и открытия. Каждый дедушка
может подтвердить какую радость, не омраченную родительскими страхами и
чувством ответственности, он испытывает при общении с внуками.
Пенсия
В этой стадии жизни мужчину интересуют вопросы перехода к покою и отдыху.
Некоторые рассматривают перспективы оставления работы как угрозу основам
своего самоуважения и существования вообще. Их приводят в ужас мысли о пенсии
или получении ренты, которые они считают признаком наступления того периода
жизни, когда следует уже ожидать смерти. Другие обижаются на коллег по работе,
458 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
которым не нужны больше услуги старика. В таких случаях может развиться
тяжелая депрессия, требующая лечения. Но даже и когда проблемы и заботы не столь
выражены, психотерапия чрезвычайно полезна (см. главу 23).
Другие в это время напротив открывают новые стороны жизни. Они могут найти
начать новую деятельность, часто — общественную, с новыми задачами и
требованиями. Сознание собственной значимости и самоуважение при этом возрастают по
мере преодоления поставленных задач. При таких условиях переход к покою
многие даже приветствуют. Использование сохранившихся способностей оказывает
серьезное положительное воздействие на поведение мужчины в период
заслуженного им покоя.
СТАРОСТЬ (ОТ 70 И СТАРШЕ)
Эриксон определил этот возраст как «пору мудрости». В нашем обществе
боготворят юность, тогда как поздний возраст вызывает страх. Многие мужчины в 70 лет
активны и получают удовольствие от жизни. Если им посчастливилось не
столкнуться с тяжелыми болезнями, то у них есть возможность в течение многих лет
жить творческой и полезной жизнью.
Брак и сексуальность
На долю некоторых людей, живущих в любви и согласии, в позднем возрасте выпадают
трогательная забота и поддержка. Если такие отношения помогают преодолевать
соматические и психические недуги, то мы воспринимаем эту пару как любящих партнеров.
На возможную в этом возрасте инвалидность следует реагировать реалистично.
Часто возникает болезненная ситуация, когда оба партнера нуждаются в большей
помощи, чем та, которую им могут оказать другие лица или родственники. Это
вынуждает их обратиться в дом для престарелых. В этом периоде жизни старики
часто теряют друзей, в связи с чем в мире вокруг них возникают пустоты.
Зависимость мужчины от своих детей должна быть, по возможности,
ограниченна, даже если он живет в их доме. Для поддержания чувства собственного
достоинства и независимости необходимы самостоятельность и ответственность.
Сексуальные желания и потребности никогда не исчезают полностью. Неверно
широко распространенное мнение, что старые люди лишены сексуальных интересов.
Утрата любимого человека на любой стадии жизненного цикла тяжелая
соматическая и психическая нагрузка. В позднем возрасте вероятность утраты спутника
жизни возрастает. Давно известно, что годы после смерти супруги опасное время
для здоровья мужчины. Вынужденная изоляция старого вдовца таит опасность
тяжелой суицидальной депрессии. Поддержка со стороны родственников и друзей могут
быть полезными, однако они не исключают всей важности психологического или
психиатрического вмешательства.
Профессиональная деятельность
В этот период профессиональный путь мужчины заканчивается или близок к
завершению. При благоприятных обстоятельствах мужчины в этом возрасте способны
продолжать выполнять некоторые функции, связанные с прежней работой, или
даже избирать новое направление в своей деятельности. Каждый старый человек
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 459
испытывает удовольствие от того, что он всю свою жизнь в той или иной форме
продолжает трудиться.
Повседневная жизнь
Большинство психически здоровых старых людей спокойно воспринимают
неизбежность смерти, относятся к этому по-философски и настраиваются на
желательность конца. Однако намерение умереть возникает только в депрессии, при
безнадёжной болезни или инвалидности. Тяга к самоубийству у отчаявшихся стариков
возникает чаще, чем в другом возрасте, хотя даже у них такие идеи, возможно,
является следствием депрессии или психоза. В этом возрасте, особенно при депрессии,
высказывания о намерении уйти из жизни следует принимать всерьез.
Консультации врача-специалиста могут помочь старому человеку лучше справляться с
требованиями жизни.
Преклонный возраст не должен унижать человека и омрачать его жизнь.
Большинство из нас усматривают ценность в каждом дне своей жизни. Многие
семидесятилетние мужчины, как это обещает нам Библия, надеются на счастливые и
радостные годы.
Ий Старость и психическое здоровье
Жители развитых стран обычно доживают до старости. В Германии более 13%
населения — почти 13 миллионов человек — старше 65 лет. Ожидается, что до середины
XXI столетия это число будет возрастать. Столь значительные демографические
перемены ведут к тому, что будет возрастать важность изучения вопросов
психосоциального здоровья людей этого возраста.
Некоторые исследователи проблем старости (геронтологи) разделяют
престарелых на группы «молодых» стариков (от 65 до 74 лет), старых (от 75 до 84 лет) и очень
старых (85 и более лет). Тем не менее хронологически старость незначительно
связана с процессом физического и психического старения. Каждый индивидуум
стареет в своем, отличном от других темпе.
ПСИХИЧЕСКИЕ СПОСОБНОСТИ В СТАРОСТИ: НОРМА И АНОМАЛИИ
Есть много неправильных представлений о процессе старения и его воздействии на
психическое здоровье. Поздние годы, например, иногда представляют как время
отчаяния, которое характеризуется соматическими ограничениями, снижением
психической работоспособности и тяжелыми утратами близких. Однако хотя старики и
подвержены угнетающим мыслям, большинство из них могут успешно
приспосабливаться к изменениям жизни. Они и после 65 лет способны получать большое
удовлетворение от жизни и хорошо переносить неблагоприятные для них
обстоятельства. Процентное соотношение тяжелых психических заболеваний в этой
возрастной группе не отличается от таковой у юношей и взрослых, и лишь после 85 лет
число нервно-психиатрических расстройств отчетливо возрастает.
Если у старых людей возникают психические заболевания, то они могут иметь
тяжелые последствия, прежде всего потому что их страдания рассматриваются как
460 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
нормальные возрастные явления и поэтому остаются без внимания врачей. Поэтому
тем, кто занимается лечением лиц преклонного возраста, очень важно различать
нормальные изменения, связанные с возрастом, и заболевания, обусловленные
патологическим процессом, которые необходимо лечить.
Когнитивные функциональные способности и процесс старения
Те, кто говорят, что старость влечет за собой в обязательном порядке тяжелое
нарушение психических функций и утрату памяти, грубо ошибаются. Хотя такие
изменения в старости встречаются чаще, чем в молодости, есть много стариков,
здоровых и телесно и духовно, у которых, как правило, отсутствуют такие когнитивные
расстройства, которые нельзя было бы компенсировать персональными усилиями
или с помощью тренировки памяти. В последние годы жизни можно достичь
значительных результатов с помощью тренировки памяти на специальных семинарах для
пожилых, которые предлагают многие университеты и высшие школы Германии.
Естественно, что с увеличением возраста психические процессы изменяются.
Старый человек склонен менее быстро реагировать на раздражители и новую
ситуацию и плохо справляется с тестами на достижение результатов в определенные
ограниченные сроки. Наряду с ослаблением зрения и слуха могут возникать легкие
нарушения памяти и истинная забывчивость на события недавнего времени. Старые
люди могут казаться слабоумными и не вполне адекватно реагировать на ситуацию
просто потому, что не очень хорошо видят или слышат.
Умеренно или сильно выраженная забывчивость, однако, норма. Лечение
расстройств, которые расцениваются как спутанность и тяжелые когнитивные
нарушения, часто встречающиеся при болезни Альцгеймера, подробно описано в 15 главе.
Снижение памяти или психических способностей может быть также последствием
психических или соматических расстройств, которые успешно лечатся. Отчетливое
снижение уровня психических функций, таким образом, не может расцениваться
как «естественное» последствие старости.
Не существует психических расстройств, которые ограничивались бы только
старостью. Некоторые из них, как, например, деменция (см. главу 15), разумеется,
встречаются в этом возрасте чаще. Для таких расстройств, которые
диагностируются и в юношеском возрасте, и у взрослых (депрессия или состояния страха), в
старости устанавливаются иные диагностические и терапевтические критерии. Это
связано с тем, что старые люди чаще страдают многочисленными соматическими
заболеваниями, или с тем, что они нередко одновременно принимают много
медикаментов (см. следующий раздел этой главы).
Реакции печали и подавленности, которые естественны при утратах, в старости
становятся более продолжительными. Их истинные масштабы определяются
нагрузками и испытаниями, выпадающими на долю стариков. Тяжелые депрессии и
состояния страха, однако, не проявление нормы. Большинство таких расстройств
нужно лечить так же, как и в более молодом возрасте.
Помощь старикам
Отдельные расстройства, специфичные для старческого возраста, будут освещены в
следующих разделах этой главы. Психические расстройства с соответствующей
клинической картиной могут возникать на всех стадиях жизни.
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 461
Гериатрическая психиатрия, или геронтопсихиатрия, включает в себя целый
спектр психиатрических проблем, обусловленных возрастом. Сведения о том, какие
именно психические расстройства свойственны старческому возрасту, дают
возможность врачам в полной мере использовать терапевтические методы, имеющиеся в их
арсенале. Чаще всего врачи общей практики по вопросам лечения престарелых
пациентов обращаются за советом к психиатру или психотерапевту. Те или иные
формы психотерапии, медикаментозная терапия или комбинация этих методов в
позднем возрасте очень важны и полезны. К сожалению, многие, кому это лечение
могло быть полезным, не обращаются за помощью. Часто это связано с
отсутствием информации об условиях и предложениях по оказанию психосоциальной
помощи престарелым в данной местности. Кроме того, некоторые пожилые люди
противятся оказанию психиатрической или психотерапевтической помощи из-за
укоренившихся предрассудков.
Например, многие старые люди считают, что их проблемы и чувства не должны
быть вынесены за пределы семьи. Другие стесняются, что у них имеются
психиатрические проблемы. Некоторые старики уверены, что их возраст не только препятствие
для улучшения их психического самочувствия, но и любая терапия для них не имеет
смысла. Даже члены семьи часто не знают, что психотерапевтическое лечение для
пожилых людей требует весьма ограниченных финансовых затрат и может быть
весьма успешным. К сожалению, этого не знают многие врачи и даже психотерапевты.
Исследования показывают, что психотерапия может вызвать выраженные
положительные изменения в жизни старого человека и даже его родственников. Она
помогает им справиться с психическими расстройствами и удручающими
событиями и возвратиться к продуктивной и счастливой жизни.
ВЗАИМОВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Дифференциальный диагноз или установление истинных причин симптомов и их
отграничение от других причин имеют в старческом возрасте решающее значение.
Соматические и психические болезни у старых людей часто сочетаются друг с
другом. Установление различия между ними может быть затруднительным, так как
многие старики одновременно с соматическими заболеваниями имеют немало
психических проблем.
Психические симптомы, сопровождающие
органические расстройства и соматические заболевания
В этой главе (а также во 2, 8, 15 и др.) можно перечислить десятки соматических
заболеваний, вызванных медикаментами, наркотиками и алкоголем, которые
сопровождаются психическими симптомами. К симптомам, являющимся признаками
психических проблем в старческом возрасте, относят неуравновешенность,
депрессию, апатию, спутанность, ажитацию и бред преследования (паранойю). Многие из
этих проблем в действительности могут быть реакцией на снижение зрения или
слуха или быть обусловленными опухолью или болезнью Альцгеймера.
Болезнь Альцгеймера, синдром Пика и другие виды слабоумия, которые
возникают в позднем возрасте, являются причиной спутанности, колебаний настроения,
агрессивности, утраты памяти и изменений личности — симптомов, которые неред-
462 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ко превратно истолковываются как чисто психические проблемы или «нормальное»
проявление старости.
Если старый человек внезапно становится растерянным, наиболее частыми
причинами этого оказываются изменения в приеме медикаментов. Другими частыми и
подлежащими устранению причинами являются злоупотребление алкоголем,
инфекции, сопровождающиеся воспалением легких, недостаток витаминов, падения
и другие повреждения, а также расстройства, связанные с нарушением обмена
веществ вследствие анемии, недостатка жидкости, диабета и повышенной или
пониженной функции щитовидной железы.
Синдром Паркинсона, апоплексические приступы (мозговые инсульты), болезни
сердца — это три заболевания, наиболее часто встречающиеся в позднем возрасте и
столь же часто вызывающие психические симптомы.
Синдром Паркинсона. Депрессии при этом неврологическом синдроме, который
обычно развивается в позднем возрасте, встречаются чрезвычайно часто. Истинные
причины болезни Паркинсона неизвестны. Некоторые исследователи считают, что
в ее происхождении играет роль дефицит нейротрансмиттера головного мозга
дофамина, что также может быть причиной депрессии.
Мозговые инсульты (приступы апоплексии). После инсульта часто возникают
депрессивные расстройства и спутанность, которые являются следствием
повреждения мозга. Лица, перенесшие инфаркт правой гемисферы и страдающие
левосторонним парезом, отличаются раздражительностью, у них может быть плохая
концентрация внимания и утрата интереса ко всему. Левосторонняя локализация
инфаркта мозга часто сопровождается такими симптомами, которые обычно
относят к депрессивным расстройствам — слезливостью, отчаянием, беспомощностью.
Болезни сердца. Заболевания сердца могут встречаться в любом возрасте. Многие
старые люди страдают от поражения сердца, связанного с дегенеративными
заболеваниями вследствие многолетнего неправильного питания и курения. Прием
медикаментов, рекомендуемых при заболеваниях сердца, может обострять проблемы,
связанные со сном или сексуальным функционированием, также свойственные
многим психическим расстройствам.
Описание психических реакций человека на мозговые инсульты, сердечные
поражения и другие соматические заболевания приводится в главе 26 (стр. 516). В
главе 15 более широко представлена информация о многоинфарктной деменции
(см. стр. 300), вызванной рядом небольших мозговых инсультов.
Психические реакции на хронические соматические заболевания
Многие старые люди (по некоторым оценкам — до 86%) имеют хронические
соматические заболевания, требующие длительного лечения или при лечении которых не
бывает прочного исцеления. Хронические болезни связаны с многочисленными
нагрузками и трудностями: недостаток мобильности может усилить изоляцию,
удручающие соматические нарушения и изменения — отразиться на чувстве
собственного достоинства старого человека, у него часто возникает страх перед утратой
независимости. Люди настроены на то, что их соматическое и психическое самочувствие
должно быть хорошим. Поэтому неудивительно, что хронические соматические
заболевания часто сопровождаются депрессией и страхом.
После установления диагноза сердечного заболевания у некоторых, например,
развиваются фобические расстройства. Человек с таким заболеванием, естественно,
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 463
имеет основания для беспокойства о своем здоровье. Но бывают случаи, что
беспокойство перерастает в страх, столь сильный, что это парализует их психику (так
называемый панический синдром). Если прежде такие люди вели активную и
весьма продуктивную жизнь, то теперь они вносят такие ограничения, что не в
состоянии работать, выполнять будничные задачи или даже использовать свободное время.
Такой панический синдром может возникнуть в любом возрасте, но у пожилых
людей встречается особенно часто.
Депрессия замедляет выздоровление и оказывает отрицательное усугубляющее
воздействие на основное заболевание. К сожалению, врачи смотрят сквозь пальцы
на подобные психические состояния, которые их пациенты, к тому же еще и
скрывают. Депрессивные пациенты рассматривают свое состояние как безнадежное и
считают бессмысленным принимать медикаменты или содействовать в реализации
назначенной им терапии.
Соматические симптомы — проявление психических расстройств
Многие пожилые люди с большей легкостью говорят о своих соматических
проблемах, чем о психическом или эмоциональном состоянии. Из-за того, что они
стыдятся открыто говорить о своих чувствах, симптомы психического страдания нередко
ошибочно интерпретируются как соматические заболевания или вовсе
игнорируются. К наиболее часто встречающимся соматическим жалобам, которые могут
свидетельствовать об аффективных расстройствах, относятся диффузные боли,
неприятный вкус во рту, жалобы на нарушение функции кишечника и мочевого пузыря,
усталость, изменения стереотипа сна, нарушение аппетита или изменение веса тела.
Многие пожилые люди противятся информации о том, что аффективные или фоби-
ческие расстройства воздействуют на их соматическое состояние и отвергают мысль
о том, что им нужна помощь психиатра или психолога.
Естественно, все эти соматические жалобы могут иметь и органическую
природу, но случаи, когда через соматику выражаются внутренние душевные трудности,
отнюдь не редки. Они очень часто воспринимаются как составная часть обычного
заболевания, как это было в случае с 75-летней женщиной. Она часто жаловалась на
сердечные приступы. При этом электрокардиограмма и лабораторные тесты не
давали оснований для такой диагностики. При беседе с психиатром выяснилось, что она
чувствовала себя покинутой своими детьми, которые переехали на окраину города
и стали реже ее навещать. Своими жалобами на сердце она косвенно требовала от
детей уделять ей больше внимания.
Такие жалобы на здоровье для старого человека иногда единственное приемлемое
для него средство выразить свои чувства и обратить на себя внимание.
Если врач после основательного обследования не может установить
органическое заболевание, которое могло бы объяснить соматические симптомы, или если
эти симптомы после соответствующего лечения не исчезают, следует посоветовать
пациенту обратиться за психологической и психиатрической консультацией.
ТЯЖЕЛЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
У всех взрослых, в том числе и престарелых, могут возникать фобические
расстройства, депрессия и шизофрения. Каждое из этих расстройств подробно описано в
соответствующих главах этой книги (см. главы 7, 8 и 14). В данной главе мы рас-
464 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
смотрим, как проявляется каждое из этих расстройств в старости и какие методы
лечения можно при этом применять.
Депрессия
Депрессия — очевидная и часто встречающаяся проблема старшего поколения. Тем
не менее возникновение тяжелой депрессии у старых людей вовсе не проявление
нормы. Старые люди, которые считают, что они могут бороться с симптомами
депрессии самостоятельно, при том что жизнь перестала доставлять им какую-либо
радость, должны обратиться за квалифицированной помощью. Депрессия
поддается лечению и часто полностью излечивается.
Наиболее часто встречающиеся причины депрессии в старческом возрасте
Депрессия у стариков, так же как у молодых, может иметь различные причины. Эти
причины могут иметь истоки в хронических проблемах прошлого, быть
обусловлены генетической предрасположенностью, старческими изменениями в
неврологической и гормональной сферах, а также органическим поражением. Кроме того,
депрессивные состояния в старческом возрасте могут быть проявлением реакции на
чрезмерные жизненные нагрузки или стать биологическим «побочным действием»
приема многих медикаментов. Риск возникновения депрессии в старческом
возрасте тем выше, чем чаще такие расстройства возникали в прошлом. Депрессия
зависит также от того, какую роль играло это состояние в семейном анамнезе и были ли
у человека вредные привычки, в частности, злоупотребление алкоголем.
Симптомы
Признаки депрессии включают в себя продолжительное чувство печали и
уверенность в том, что жизнь лишена какой-либо ценности; неспособность к ранее
охотно выполняемой деятельности и изменение привычного настроения. К
соматическим симптомам депрессии относят нарушения сна, аппетита и изменение веса тела.
Существенным и часто встречающимся признаком депрессии у многих лиц в
старческом возрасте является ипохондрия, т.е. чрезмерная сосредоточенность на
вопросах своего здоровья или ошибочное истолкование в негативном смысле
незначительных соматических симптомов. Такого рода жалобы, к сожалению, могут
быть ложно истолкованы врачами, которые вместо констатации очевидных
симптомов депрессии, нередко устанавливают ошибочный диагноз.
Лица этой возрастной группы, страдающие депрессией, часто говорят о том, что
они никому не нужны. Они всем своим существом чувствуют неблагополучие,
становятся нервными и боязливыми. Иногда тяжелая депрессия у старых людей
сопровождается выраженным чувством вины, часто распространяющимся на прошедшие
годы. Например, один 83-летный мужчина в такой тяжелой депрессивной фазе
считал, что виноват в смерти своей жены, которая 40 лет назад умерла от рака матки.
Он внушил себе, что причиной заболевания и смерти стала его супружеская измена.
Бредовые идеи являются симптомом депрессии в старческом возрасте чаще, чем
в более молодые годы. Эти идеи могут причинять большие беспокойства
родственникам или соседям, потому что принимают форму бредовой убежденности в том,
что они (родственники или соседи) наносят больному ущерб, преследуют или
наказывают его. Такие бредовые идеи часто сопровождаются страхом или гневом.
Многие из них связаны с нарушением памяти или соматическими проблемами. Одна
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 465
дама была склонна к предположению, что ее обокрали, так как не могла вспомнить,
куда она положила свой пенсионный банковский чек. В другом случае мужчина со
сниженным слухом вместо того, чтобы обратиться за необходимой медицинской
помощью, жаловался, что люди «за его спиной» о нем говорят. Бредовые идеи могут
быть также симптомом так называемой старческой шизофрении, речь о которой
будет идти ниже (см. стр. 469).
Ложная деменция
Депрессия иногда может вызывать симптомы, напоминающие слабоумие. К ним
относятся апатия, спутанность, плохая память, нарушение познавательных
процессов, недержание мочи и кала и пренебрежение личной гигиеной. Различение
депрессивной ложной деменции (которая поддается лечению) и истинного
слабоумия вследствие болезни Альцгеймера (неизлечимой и требующей ухода и контроля)
важное условие диагностики. Подробное обсуждение вопроса об органической
деменции изложено в главе 15.
Суицидальные наклонности
Поколение старых людей в США по сравнению с другими возрастными группами
чаще совершает суициды. Хотя лица старше 65 лет составляют лишь 11% всего
населения, 25% завершившихся самоубийств совершается именно в этом возрасте.
Суициду часто предшествуют клиническая депрессия или другие психические
расстройства. Риск суицида у старых людей увеличивается при утрате близких им людей,
изоляции и соматических заболеваниях. Некоторые типы поведения представляют
особую потенциальную опасность (несоблюдение врачебных назначений,
умалчивание о серьезных симптомах болезни, неудовлетворительное питание, пререкания и
ссоры, падения) и иногда могут привести к суицидальным попыткам. На эти типы
поведения следует особенно обращать внимание персоналу домов для престарелых,
ибо, как показывают исследования, они могут стать поводом для возможного
развития депрессии.
Лечение
Так же как и у молодых людей, при лечении депрессии в позднем возрасте
применяются медикаменты и/или психотерапия. Применение одной когнитивной
психотерапии особенно оправданно у пожилых людей (см. главу 4). Во многих случаях
лечение варьирует в зависимости от потребностей и запросов стариков (см.
«Лечение психических проблем в старости»).
Медикаментозное лечение. Как правило, врачи назначают престарелым
пациентам те же антидепрессанты, что и более молодым. Первые, однако, часто бывают
более чувствительны к медикаментам и реагируют на них более медленно. В связи
с этим людям старшего поколения назначают более низкие дозы для уменьшения
их побочного действия и предупреждения потенциально вредного взаимодействия с
лекарственными препаратами, назначенными для лечения других болезней.
В ДЕПРЕССИЯ ИЛИ ДЕМЕНЦИЯ?
Если старый человек дезориентирован или у него имеются проблемы с памятью, о
том, что причиной является не деменция, а депрессия, свидетельствуют следующие
признаки:
466 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• симптомы возникают внезапно и усугубляются быстро, а не постепенно (следует,
однако, иметь в виду, что внезапное начало может быть также признаком
мозгового инсульта);
• этот человек и раньше обнаруживал признаки депрессии или у членов его семьи
встречались случаи депрессии;
• этот человек обеспокоен изменением своего поведения и снижением памяти,
которые у него раньше не отмечались, или преувеличивает масштаб возникших
проблем;
•тестирование памяти показывает хорошие результаты или не выявляет ничего
экстраординарного.
Перед началом медикаментозного лечения психиатр должен провести тщательное
соматическое исследование или с этой целью направить пациента к другому
специалисту. Он должен ознакомиться с историей болезни и оценить, не могут ли
антидепрессанты оказать негативное воздействие на имеющиеся соматические
расстройства. При таком исследовании необходимо также узнать, какие медицинские
препараты принимает пациент. Это особенно важно потому, что многие пожилые люди
принимают большое количество лекарств, и прием нового может вызвать
негативную реакцию при взаимодействии.
Как мы уже упоминали, часто причиной депрессии на самом деле является
прием медикаментов. Исследование должно включать в себя электрокардиографию
(ЭКГ) и проверку сердечных функций. Если установлено, что пациент страдает от
сердечного заболевания, прием других медикаментов может ухудшить его
соматическое состояние.
Во время приема антидепрессантов врач должен внимательно следить за
возможными побочными действиями, необходимо контролировать артериальное давление и
проводить регулярные анализы крови на концентрацию медикаментов. Никогда
нельзя говорить о действии антидепрессанта вообще — некоторые люди при приеме
этих препаратов не чувствуют никаких затруднений, тогда как другие при их приеме
испытывают неприятные ощущения или серьезные осложнения. Престарелые
пациенты, принимающие эти препараты, должны знать о возможных побочных
действиях и сотрудничать со своим врачом для того, чтобы своевременно их предотвратить.
К распространенным легким неприятным побочным действиям антидепрессантов
могут быть отнесены запоры, сухость во рту, нарушение зрения, сонливость, тремор
и легкое головокружение. К более тяжелым побочным действиям относятся:
• ортостатический синдром — падение кровяного давления при резком
изменении сидячего или лежачего положения тела, может сопровождаться падением
или утратой сознания;
• спутанность или сужение сознания;
• трудности при мочеиспускании;
• расстройства сердечного ритма;
• обострение или ухудшение течения глаукомы.
В случае возникновения побочных явлений врач должен уменьшить дозировку
препарата, постепенно восстановить переносимость медикамента или перейти к
применению другого препарата. Хотя при лечении престарелых больных и показано
применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), следует иметь в виду, что они
могут иметь более сильное и опасное побочное действие, чем традиционные трици-
клические препараты (см. главу 5).
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 467
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Этот вид лечения тяжелых депрессий у
пожилых людей может дать особенно хорошие результаты. Улучшение наступает
скорее, чем при применении фармакологических средств, побочное действие
ограниченно и соматическое здоровье при этом страдает не столь сильно, как это
бывает при применении медикаментов в случае сочетания депрессии с серьезными
соматическими заболеваниями. После ЭСТ не остается сколько-нибудь длительного
нарушения памяти. В связи с этим электросудорожную терапию (ЭСТ), которую
обычно называют «электрошоковой», рекомендуют при тяжелых депрессиях с
суицидальной опасностью или тогда, когда соматическое состояние требует назначения
таких медикаментов, которые нельзя применять совместно с антидепрессантами.
Она рекомендуется также тогда, когда депрессия не поддается лечению
медикаментами или осложнения от их применения требуют отмены препарата. Как описано в
главе 5, ЭСТ благодаря современной технике ее применения безопасна,
безболезненна, и курс лечения занимает короткое время.
Фобические расстройства
У старых людей имеются обоснованные страхи, к которым помимо других
относятся страх перед финансовыми затруднениями, болезнями, инвалидностью и
криминалом. Тем не менее процент фобических расстройств в этой возрастной группе
незначителен. Лишь относительно небольшое число престарелых людей не могут
преодолеть свои страхи.
У старых пациентов особенно часто встречается агорафобия (состояние, при
котором возникает страх покинуть свое жилище и оказаться на открытом
пространстве, см. главу 7). Если фобические расстройства не распознавать и не лечить, то они
могут иметь серьезные негативные последствия. Например, страх может серьезно
затруднить или замедлить процесс выздоровления после таких соматических
страданий, как мозговой инсульт или костный перелом. С увеличением возраста
увеличивается и вероятность появления наряду с соматическими заболеваниями и
фобических расстройств, что осложняет диагностику. Фобии побуждают человека к
ограничению своих интересов и активности, что приводит к ухудшению жизни. Лица,
которые в связи с агорафобией прикованы к своему дому, могут быть лишены
источника социальной поддержки и у них возрастает риск возникновения соматических или
тяжелых психических заболеваний. Часто пожилые люди и их родственники
воспринимают такие ограничения как неизбежную составляющую старости, однако эти
расстройства при их правильной диагностике могут поддаваться лечению.
Симптомы
Страдающие фобическими расстройствами в виде необоснованных
продолжительных страхов или тревоги, нередко просто испытывают неопределенное, неприятное
и упорное чувство, что с ними может произойти что-то непонятное и сомнительное.
Страх может сопровождать депрессию, но иногда проявляется независимо от нее
как первичное расстройство. Страх может:
• возникать при определенных ситуациях (фобии);
• возникать внезапно в виде резких, кратковременных эпизодов (панические атаки);
• быть беспредметным и генерализованным (генерализованный страх). Обычно
лица, страдающие необычными страхами, понимают, что их опасения лишены
реальной основы, однако страх при этом тем не менее продолжается.
468 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Более подробное обсуждение фобических расстройств вы можете найти в главе 7.
Фобические расстройства могут быть причиной широкого спектра соматических
симптомов, внушающих серьезное беспокойство — это тремор, головная боль,
потливость, нарушение вдоха и одышка, затруднения при глотании, головокружение,
понос, нарушения сна и многое другое.
У старых людей эти проблемы особенно опасны не только потому, что
соматические симптомы усиливают страх перед болезнью и смертью, но и в связи с тем, что
они часто приводят к ошибочной диагностике. Нередко у старых людей, страдающих
страхами, диагностируется поражение сердца или желудка, что приводит к
неправильному лечению медикаментами, которые лишь ухудшают их здоровье и самочувствие.
Лечение
Терапия фобических расстройств у престарелых не отличается от таковой у более
молодых людей. Терапия концентрируется прежде всего на упорядочении и
соблюдении установленного распорядка дня. Важно мобилизовать для поддержки
пациента его родственников и друзей. Техника расслабления (см. главу 24) и стратегия
минимизации стрессовых воздействий со стороны ближайшего окружения
особенно полезны при генерализованных страхах.
Не рекомендуется применение медикаментов, содержащих кофеин и
определенных бронходилататоров (средств, вызывающих расширение бронхов). Употребление
кофе и чая должно быть ограничено. Регулярная двигательная активность в течение
дня и соблюдение ритуалов при отходе ко сну способствуют нормализации сна. При
постоянном приеме снотворных и успокаивающих средств симптомы страха могут
только усилиться.
Кратковременная медикаментозная терапия может быть полезной для того,
чтобы «взять страх под контроль», прежде всего когда она комбинируется с
поведенческой психотерапией или другими видами психологической терапии (см.
главу 4). Нередко назначаются бензодиазепины, которые обладают меньшим
побочным действием, чем другие психотропные препараты.
Все медикаменты, рекомендованные престарелым пациентам, вначале назначают в
малых дозах. Дозировка постепенно увеличивается до достижения желательного
действия. Применение бензодиазепинов требует тщательного медицинского наблюдения.
Высокие дозы могут оказать токсическое воздействие и привести к спутанности,
атаксии (неспособность координировать мышечные движения) и даже к ступору и коме.
Хроническая шизофрения
Шизофрения — хроническое заболевание, которое, как правило, начинается в позднем
юношеском возрасте или начале зрелости. Галлюцинации и бредовые идеи —
типичные симптомы, обычно утихающие с возрастом, у многих больных они полностью
проходят. Тенденция к уединению и апатия с течением времени, однако усиливается.
Лечение шизофрении у стариков аналогично таковому у более молодых персон.
Многие старые люди с хронической шизофренией не нуждаются в приеме
медикаментов или в состоянии держать под контролем свою симптоматику с помощью
ограниченных дозировок. Важно следить за применением рекомендованных
медикаментов и свести их к минимуму, так как многие старые пациенты особенно
предрасположены к побочным действиям психотропных препаратов в форме поздних
дискинезий. Многие старики, больные шизофренией, в состоянии жить за предела-
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 469
ми психиатрических лечебниц до тех пор, пока они остаются соматически
здоровыми. У них нет отчетливо выраженного риска наступления слабоумия.
Глава 14 содержит подробное описание шизофрении, в главе 5 вы найдете более
широкую информацию о поздней дискинезии и действии других медикаментов.
Паранойя (поздняя шизофрения или поздний бред преследования)
В то время когда истинная шизофрения развивается обычно в возрасте до 45 лет, у
некоторых лиц в позднем возрасте возникают бредовые идеи или галлюцинации,
сходные с шизофренией. Они могут быть обусловлены органическими
заболеваниями или такими психическими расстройствами, как депрессия. Одним из главных
симптомов старческой шизофрении является паранойя (галлюцинации в сочетании
с паранойей и хроническим течением без ухудшений могут иногда рассматриваться
как отдельный синдром, называемый парафренией).
Лица, страдающие паранойей, считают, что им причиняют вред, например
сексуальными домогательствами, преследованиями или попыткой отравления. Их
собственные родственники без всякой причины якобы осыпают их словесными
ругательствами и оскорблениями; они необоснованно жалуются на своих соседей,
обвиняя их в причинении ущерба. Полиция и другие органы власти бывают буквально
засыпаны шквалом таких жалоб и криков о помощи и в конечном итоге перестают
на них обращать внимание.
Параноидное состояние длится месяцами или годами с нарастанием
недоверчивости, страха, жалоб, злобы, ожесточенности и обидчивости. В дальнейшем
паранойя сменяется нарушением поведения с явлениями спутанности.
Тем не менее лица, страдающие этим расстройством, способны к нормальным
проявлениям своих чувств во всем том, что не касается их бредовых идей. Их
психическое функционирование в целом сохраняется на прежнем уровне. Они
продолжают вести себя как прежде, за исключением неуправляемых поступков и
высказываний, связанных с бредовыми убеждениями. Одновременно они, разумеется, могут
страдать от депрессии.
Возможные причины. Некоторые лица, у которых возникает паранойя, в течение
длительного времени уже были склонны к недоверию и подозрениям. Другие
реагировали на стресс параноидным самообманом, который не прошел и после
исчезновения первопричины. У некоторых, кроме того, возникает глухота, приводящая к
социальной изоляции.
По неизвестным причинам это расстройство чаще возникает у женщин.
Лечение. Лечение с помощью антипсихотических медикаментов и
поддерживающей психотерапии очень действенно, особенно если пациенты вступают в
благожелательный контакт с психиатром (психотерапевтом) и согласны принимать
медикаменты. Такого сотрудничества не всегда удается добиться, так как пациенты
относятся к лечению с большим недоверием.
Дозировка антипсихотических препаратов медленно повышается до достижения
контроля за продуктивными психотическими симптомами и их редукции.
Ограниченная дозировка сохраняется и при улучшении состояния.
Внешние и социальные обстоятельства, способствующие возникновению
параноидных идей, могут быть по возможности улучшены. Скажем, для страдающего
глухотой старика можно приобрести слуховой аппарат, благодаря которому он будет
470 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
лучше слышать и лучше понимать ситуации, которые могут вызывать у него страх
или недоверчивость.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
И СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ В СТАРОСТИ
Каждая стадия развития жизни имеет свои специфические нагрузки. В позднем
возрасте особенно часто причиной утрат и изменений привычных связей является
смерть спутника жизни или друзей, слабость здоровья, физические недостатки,
финансовые трудности или другие жизненные задачи, о которых мы уже
упоминали. Понятно, что эти угнетающие события вызывают болезненные психические
реакции.
Старики, которые в силу сложившихся жизненных обстоятельств испытывают
подавленность или угнетенность, должны быть проинформированы о том, что
психотерапевтические консультации могут им помочь преодолеть трудности и
справиться с неблагоприятными стрессовыми ситуациями. Им надо дать уверенность в
том, что они не только в состоянии, как и молодые, переносить трудности и
невзгоды, но их реализм и жизненный опыт помогает перенести утраты и болезни
мужественнее и с большим хладнокровием.
Соматические болезни и возрастные биологические изменения
Среди стрессовых факторов, от которых страдают старые люди, чаще всего можно
выявить соматические заболевания.
Состояние здоровья старого человека изменяется различным образом. Общее
замедление биологических процессов — нормальное явление. Ухудшается зрение и
слух, замедляется обмен веществ. Притупляются чувства, особенно обоняние и вкус.
Мышцы теряют свою упругость, что затрудняет двигательную активность и ловкость
при выполнении привычных действий. Для своего поддержания тело нуждается в
меньшем, чем раньше, питании и сне.
Хотя большинство старых людей не очень обеспокоены соматическими
изменениями, связанными с их возрастом, они страдают от многих хронических
недугов, которые ограничивают их подвижность и являются причиной стресса.
Хронические болезни изменяют жизнь человека и отражаются на его эмоциональной
жизни. Раздраженность и чувство разочарования (фрустрация) — наиболее
распространенные реакции на связанные с болезнью ограничения, так же как и
чувство беспомощности и уязвимости. Даже здорового человека может парализовать
страх перед заболеванием. Этот страх разрушает представление о себе как о
сильном и продуктивном человеке. У многих лиц в позднем возрасте болезнь
вызывает тревожное представление о том, что болезнь — это «начало конца» и что они
рано или поздно будут вынуждены уйти в дом для престарелых. Такие опасения
побуждают стариков скрывать свои болезненные симптомы. В связи с этим до
оказания необходимой помощи незначительная проблема может перерасти в
серьезное заболевание. О взаимодействии между соматическими и психическими
заболеваниями мы уже говорили в этой главе и вновь вернемся к этой проблеме
в главе 26.
Психотерапия в сочетании с лечебной гимнастикой и терапией занятостью могут
содействовать уменьшению тяжелых последствий хронических заболеваний, так как
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 471
пациенты при этом обучаются стратегии преодоления своих физических и
психических проблем.
Проблемы сна
Расстройство сна — одна из наиболее распространенных проблем позднего
возраста. У некоторых людей в старости возникают проблемы со сном из-за того, что у
них в организме меняется процесс перерабатывания пищи и медикаментов.
Единственная чашка кофе, например, может стать причиной бессонной ночи из-за
замедленного выведения кофеина. Точно так же многие медикаменты, которые
часто употребляются старыми людьми, могут вызывать сонливость или бессонницу.
Соматические недуги могут быть причиной частого пробуждения и ограничивают
возможности для достаточного ночного отдыха. Сильный храп и проблемы дыхания
по мере увеличения возраста встречаются все чаще, что также не дает нормально
спать. Нарушения могут развиваться и вследствие депрессии и страха.
С увеличением возраста сон людей становится менее продолжительным и более
поверхностным. Важность сна и последствия его нарушения для стариков
недооцениваются. Недостаточный сон оказывает негативное влияние на способность к
нормальной жизнедеятельности в течение дня, привести, например, к падению и другим
несчастным случаям, а также способствовать спутанности мышления. Хотя вечерний
прием многих успокоительных средств в некоторых ситуациях может быть полезным,
отказ от длительного употребления снотворных таблеток (потребление которых у лиц
старше 65 лет возрастает) может стать проблемой. Снотворные, как это показано в
главе о медикаментах (глава 5) и в описаниях расстройств сна (глава 12), могут
вызвать много побочных явлений, которые на длительное время обостряют эту
проблему. В главе 12 предлагаются приемлемые пути решения проблемы сна.
Сексуальное поведение и сексуальные затруднения
Потребность в физической близости, сексуальных чувствах и желаниях сохраняется
в течение всей жизни — это нормальное явление и для старческого возраста. Хотя
такие потребности в старости постепенно ограничиваются, сексуальное поведение
стариков обычно подобно таковому в более молодые годы: кто в молодости был
активен, сохраняет и в преклонном возрасте высокую вероятность сексуальной
жизни, и наоборот.
Нет каких-либо норм для соответствующего сексуального влечения или
сексуальной активности в позднем возрасте — точно так же, как и в молодые годы
нормально то, что чувствуют двое по отношению друг к другу.
Как уже объяснялось в главе 11, старость вызывает изменение сексуальных
реакций. Старые мужчины нуждаются в более продолжительном времени для
возникновения у них эрекции и эякуляции. Семяизвержение у них меньше в количественном
отношении, чем у молодых. Эти изменения нормальны и отражают общее
замедление физиологических процессов. Ухудшение способности к половому акту вовсе не
признак того, что мужчина утратил свою потенцию.
Для женщин изменение сексуального функционирования в первую очередь
связано с уменьшением концентрации в крови эстрогенных гормонов. Влагалище
становится более сухим и менее эластичным, в связи с чем сексуальные контакты
иногда воспринимаются как неприятные и болезненные. Сексуальная активность
остается, например, в форме мастурбации, которая помогает женщине поддерживать
472 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
способность к вагинальному скольжению. Водорастворимый крем (не вазелин)
может придать сухому влагалищу необходимую влажность. Женщине с
выраженными проблемами такого рода может помочь прием эстрогенов или применение крема,
содержащего эстрогены.
Определенные органические заболевания бывают частой причиной сексуальных
проблем у стариков. У мужчин распространенной причиной может быть диабет,
вызывающий импотенцию, а также заболевания предстательной железы.
В большинстве случаев эти проблемы могут быть устранены при соответствующем
лечении данного заболевания. Хотя инфаркт миокарда не поражает сексуальные
функции, страх перед сексом весьма распространенная реакция на него из-за
боязни повторного сердечного приступа. Однако надо отметить, что, несмотря на то, что
сексуальная активность повышает кровяное давление и вызывает учащение пульса,
до сих пор не установлено, что во время секса возрастает риск инфаркта миокарда.
Лекарства, применяемые как при соматических, так и при психических недугах,
могут вызвать определенные проблемы. К лекарственным веществам, которые
тормозят эякуляцию или вызывают импотенцию, относятся многие средства от
гипертонии, сердечные средства (например, дигиталис), а также антидепрессанты и
транквилизаторы.
Сексуальная возбудимость может снижаться вследствие целого ряда психических
расстройств. Именно депрессия наиболее частая причина таких сексуальных
проблем, как внезапно возникшая импотенция, ссылка на которую может
свидетельствовать о наличии депрессии. Лица, страдающие депрессией в позднем возрасте,
часто считают, что их сексуальные проблемы обусловлены возрастом. По мере
излечения депрессии возвращается и сексуальная возбудимость.
Такое неподобающее сексуальное поведение, как непристойные замечания,
попытки склонить посторонних лиц к сексу и фантазии на эту тему, могут быть
связаны с биполярным расстройством или старческой шизофренией. Деменция также
приводит к неподобающему сексуальному поведению, особенно у лиц, которые в
течение длительного времени находятся в психиатрической клинике. Впрочем,
иногда попытка установить обычный человеческий контакт ошибочно
расценивается как сексуальное посягательство или попытка изнасилования.
Сексуальная активность в преклонном возрасте должна одобрительно
восприниматься общественным мнением. Большинство старых людей хотят жить активной,
доставляющей радость сексуальной жизнью и в состоянии эти желания
осуществить. Встречающиеся проблемы не должны расцениваться как неизбежные.
Обычно они вызываются такими причинами, как болезнь, инвалидность, побочное
действие медикаментов, психическая нагрузка. Психологическое или медицинское
лечение может значительно улучшить ситуацию.
Изоляция и одиночество
Старые люди нуждаются в сердечных человеческих связях и ощущении своей
востребованности и значимости. Исследования показывают, что человек, который
имеет по крайней мере одного друга или подругу, которому он может довериться,
получает значительно больше удовольствия от жизни и меньше проблем, чем тот,
кто ведет изолированный образ жизни.
Изоляция угрожает старикам больше, чем любой другой возрастной группе, из-
за ограничения социальной активности и межличностных связей. Поэтому старики
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 473
чаще чувствуют себя одинокими и многие их «болезни» имеют в корне именно
проблему одиночества. Подчеркиваем: значение социальных связей для здоровья часто
недооценивается! При этом не все старые люди, живущие в изоляции, жалуются на
одиночество. Некоторые действительно предпочитают вести независимую жизнь, —
они хорошо приспосабливаются к уединению, их душевное самочувствие не
страдает от одинокой жизни. В некоторых случаях изоляция может привести даже к
восстановлению утраченных навыков самообслуживания.
Но гораздо чаще социальная изоляция является одним из главных факторов,
способствующих возникновению психических расстройств, включая депрессию и
паранойю. Установлено, что при у одиноких людей повышается риск соматических
заболеваний, алкоголизма и самоубийств. Изоляция усиливает чувствительность
человека к другим стрессовым факторам, включая реакцию на смерть близких,
хронические болезни или нищету, т.е. на все те причины, которые обычно вызывают
психические проблемы.
Родственники и друзья, проявляющие беспокойство об одиноком старике,
должны рассказывать ему о том, что его окружает, какие возможности для полной и
интересной жизни есть там, где он живет. Некоторые немецкие города предлагают
в рамках народных высших школ (народных университетов) специальные
программы для лиц преклонного возраста в области культурны, творчества, психологии,
даже спорта. Групповые физические упражнения и интеллектуальные занятия
имеют особенно благоприятное воздействие и являются значительным условием для
улучшения самочувствия. Они также повышают энергетический уровень, помогают
расслабиться и нормализовать сон, способствуют улучшению внешнего вида и
уверенности в себе, поддерживают социальную активность.
Если старый человек жалуется на одиночество, ему можно рекомендовать цикл
психологических консультаций. Психотерапия не только заменяет человеческую
потребность в контактах, но и может помочь реорганизовать свою жизнь и
установить новые связи. Прежде всего рекомендуется групповая психотерапия. Кроме
достижения конкретных лечебных целей она одновременно может стать удобным
поводом для установления и улучшения социальных контактов (см. стр. 478).
Смерть, скорбь и утрата
Поздние годы характеризуются многочисленными утратами — спутника жизни,
братьев и сестер, многолетних подруг и друзей, иногда — взрослых детей. Большинство
старых людей не испытывают чрезмерного страха перед собственной смертью.
Излишняя фиксация на ней может быть симптомом депрессии и вполне устранима
с помощью психотерапии.
«Работа скорби» — это процесс преодоления реакции на смерть любимого
человека. Как молодые, так и старые люди обычно проходят через различные стадии скорби
(см. об этом в главе 26). Старым людям нередко требуется больше времени для того,
чтобы пережить эти стадии. Такой процесс может длиться от 6 месяцев до двух лет.
Непосредственной реакцией на смерть близкого человека нередко является
«психическая глухота» или неверие в окончательность расставания. Затем эмоции
колеблются от почти полной бесчувственности до раздраженности и выраженной
подавленности. Часто возникают проблемы со сном и аппетитом.
При нормальном течении «процесса скорби» возникшие первоначально чувства
подавленности и неверия в окончательность ухода проходят в течение первых нес-
474 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
кольких недель, сменяясь рациональным пониманием утраты. Затем появляется
депрессия с плачем, чувством усталости, утратой интереса к привычной
деятельности и взаимосвязям с другими людьми. Переживающие этот процесс могут
испытывать противоречивые чувства, в которых желание воссоединиться с любимым
человеком смешивается с гневом против его ухода. Иногда близкие родственники
испытывают агрессию против тех, кто принимал участие в уходе за умершим, обвиняя
врачей или медицинских сестер в том, что они не спасли любимого человека.
Некоторые лица находят виновника в себе самом, считая, что они могли бы сделать
больше, чтобы предотвратить смерть.
Для процесса скорби важно, чтобы это чувство могло быть проявлено вовне.
Это могут быть беседы с другими членами семьи, друзьями или духовником. Если
душевная боль не утихает или пожилой человек зафиксировался на своем горе,
полезной может быть психотерапевтическая консультация. Длительная скорбь,
депрессия, упорное чувство вины, потеря веса, самоуничижение, чрезмерная
идентификация с умершим (иногда это выражено столь сильно, что живой испытывает
те же соматические симптомы, которые испытывал умерший перед смертью) и
побуждения к нанесению себе вреда (в том числе раздаривание ценного имущества или
чрезмерные финансовые траты) могут в конечном счете привести к самоубийству. В
таких случаях необходимо оказание помощи по защите физического и
психического здоровья. Иногда мужчины после ухода из жизни их жен действительно
заболевают тяжелой болезнью и умирают. Быть может, это связано с тем, что мужчины
меньше, чем женщины, поддерживают социальные контакты.
В последние годы в Германии создаются многочисленные группы, в которых
люди имеют возможность после смерти партнера рассказать о своих чувствах и
проработать чувство скорби. Информация о такого рода предложениях имеется в
местных народных университетах, церквях и психосоциальных центрах. Если
разрешение проблемы, связанной с утратой близкого человека, задерживается,
квалифицированные консультации помогут правильно оценить и проанализировать свои
чувства и тем самым будут способствовать началу выздоровления.
Уход на пенсию и другие изменения целей и образа жизни
Изменение целей и образа жизни значимый составной элемент преклонного
возраста. Некоторые вполне нормально относятся к тому, что становятся бабушками и
дедушками, к тому, что завершают активную деятельность и уходят на пенсию.
Однако утрата действительно серьезных и важных жизненных целей причиняет вред
идентичности и самоуважению человека.
Переход на пенсию или получение ренты — поворотный пункт в поздние годы
жизни. Работа придает смысл и направление жизни многим людям. Многие из них
с трудом привыкают к утрате устоявшейся структуры жизни, а также к расставанию
с обществом друзей и сотрудников.
Есть очень интересные исследования, которые показывают, что переход на
пенсию не бывает частой причиной депрессии. Разумеется, это не означает, что
решение оставить работу никогда не вызывает депрессию, но лишь свидетельствует о
том, что процент лиц, для которых это обстоятельство причина для терапии,
ограничен. Таким образом, показателем депрессии, вызванной именно уходом на
пенсию, могут быть клинические проявления, а не кратковременные и преходящие
проблемы.
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 475
Переход на пенсию может оказать угнетающее действие на супружеские связи в
связи с тем, что пара внезапно начинает проводить больше времени вместе, а
нередко в связи с совершенно новым окружением, которому недостает прежних
социальных контактов. Пара, которая до сих пор вела фактически разную жизнь, нередко
убеждается в том, что между ними мало общего.
Переход на пенсию может сказаться и на отношениях с детьми. Некоторым
старым людям тяжело дается утрата родительского авторитета. Они жалуются на то, что
дети бросили их на произвол судьбы и испытывают к ним неприязнь. Такое
изменение роли может быть источником конфликтов. Дети, так же как и их родители,
часто испытывают неудобство и неловкость из-за того, что лишь недавно
повзрослевший ребенок внезапно должен оказывать помощь или проявлять заботу об
обедневшем родителе, особенно если ранее этот ребенок был лишен самостоятельности
и пытался все решения возложить на отца или мать.
Психотерапия может помочь пожилому человеку найти для себя новую роль.
Брачные и семейные консультации, в первую очередь предназначенные для более
молодых людей, могут также быть полезны для разрешения ролевых конфликтов и в
позднем возрасте. Группы самопомощи и группы подготовки к переходу на пенсию
также могут быть полезны (см. «Лечение психических проблем в старости», стр. 477).
Наступление зависимости, помещение в дом для престарелых
Одно из самых тяжелых переживаний старых людей — это боязнь из-за болезней,
финансовых и других социальных обстоятельств лишиться независимости. Переезд
в дом для престарелых или в дом к детям неблагоприятно отражается на
самосознании, что, в свою очередь, может оказать отрицательное влияние на физическое и
психическое здоровье. Распространенной реакцией на такую вынужденную
зависимость являются депрессия, страх и агрессия. Имеют место также и нарушения
поведения и, прежде всего, бегство из того учреждения, куда они были направлены. Если
человек был переселен в дом для престарелых не добровольно, возрастает риск
болезней и смерти.
В ПРИ ВЫБОРЕ ДОМА ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ НУЖНО:
• Убедиться в том, что приглашение вас устраивает, обладает ли тот, кто организует
такое приглашение или руководитель дома для престарелых достаточной
квалификацией. Осведомитесь о том, не было ли в этом доме каких-либо нарушений
действующих положений. Спросите, к кому из местной администрации можно
обратиться в случае необходимости.
• Получите сведения о том, в каком объеме вы можете претендовать на медицинскую
помощь и уход, какие необходимые меры могут быть предприняты в этом доме в
случае крайней медицинской необходимости. Ознакомьтесь с тем, как
осуществляется психологическое и медицинское обслуживание в этом доме.
• Получите информацию о том, какие виды программ в области реабилитации,
культуры, творчества и общения вам могут быть предложены.
• Составьте для себя представление о качестве питания и общего оснащения.
Подробные сведения об уходе за беспомощными, колясках для их передвижения и
креслах вы можете получить без труда. Это может помочь в обретении большей
независимости и мобильности и уменьшить вероятность депрессии и бегства.
• Поговорите с другими лицами, проживающими в этом доме и их родственниками.
Сделайте одно или два незапланированных посещения, быть может, вечером, для
476 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
того, чтобы получить представление о персонале и оценить сервис в данном
учреждении.
• Очень важны условия для соблюдения неприкосновенности частной жизни.
Получите сведения о том, сможете ли вы иметь отдельную комнату, и в какую
сумму вам это обойдется. Если вам может быть предоставлена только комната на
двоих, узнайте, можете ли вы сами подобрать себе товарища по проживанию в
этой комнате.
Некоторых лиц, травмированных порядками в доме для престарелых и утратой
независимости, охватывает чувство безысходности. Нередко они реагируют на ситуацию
поведением, которое психиатры называют «инфантилизацией» (возврат к детским
формам поведения), т.е. нарочитой беспомощностью, которая усиливается, если к
ним походит доброжелательная администрация или персонал, осуществляющий
уход. Это поведение проходит, когда старый человек убеждается в том, что сам
может разрешить свои проблемы.
Одним из способов, облегчающим решение поселиться в доме для престарелых,
является возможность свободного выбора такого дома. Каждое такое учреждение
обязано предоставить информацию о распорядке дня, обслуживании, занятиях в
свободное время и т.д.
Если человек преклонного возраста свои психические проблемы связывает с
помещением его в дом для престарелых, необходимо гарантировать ему проведение
психиатрических консультаций и терапии.
Члены семьи часто предъявляют чрезмерные требования в отношении ухода за
своими соматически или психически больными родственниками. Из-за чувства
вины они оттягивают процесс переселения иногда даже в ущерб старому человеку
или всей семье. Нередко возникает глубокий конфликт между братьями и сестрами
из-за того, кто должен ухаживать за отцом или матерью, кто вообще поставил
вопрос о переселении их в дом для престарелых или кто должен взять на себя
расходы по уходу.
Психотерапия может помочь родственникам перевести свои чувства и
конфликты в русло нормальных реакций и поддержать их при обсуждении этих проблем.
Она также может помочь принять решение либо в пользу помещения в дом для
престарелых, либо об амбулаторном обслуживании или обслуживании на дому.
В ПРОБЛЕМЫ СНА В ДОМЕ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ
Многие старые люди, живущие в доме для престарелых, жалуются на трудности,
связанные со сном. Способствовать возникновению этой проблемы могут
многочисленные факторы: непривычное, новое окружение, новые неудобные матрацы, шум,
который поднимают персонал и другие обитатели этого дома, недостаток физических
движений, продолжительный дневной сон или ранний отход к ночному сну, скука
или неправильный распорядок дня, связанный с приемом лекарств.
Нередко возникают жалобы на то, что обитатели этого дома навязывают
неестественный распорядок дня. Во многих домах для престарелых мало ночных дежурных,
что может отразиться на безопасности тех стариков, кто вынужден вставать по
ночам.
Для того чтобы облегчить вашу акклиматизацию, необходимо:
• До того, как вы или ваш родственник поступят в дом для престарелых, поговорите с
персоналом о распорядке дня и сложившихся в доме традициях в их взаимосвязи с
обеспечением ночного покоя. Если порядки в этом доме расходятся с вашими
привычками, попытайтесь найти другие, устраивающие вас варианты.
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 477
• Ознакомьтесь с ежедневной программой. Решайтесь на пребывание в таком доме
для престарелых, в котором ежедневно предоставляются возможности для
физической активности, работы творческих групп, участия в образовательных
программах.
• Принесите с собой из дому подушки. Узнайте, могут ли вам предоставить
поролоновые или досчатые покрытия, если матрацы покажутся вам жесткими или мягкими.
• Возьмите с собой ночной светильник и, возможно, кассету с успокаивающей
музыкой или привычным для вас шумом — иногда люди просыпаются из-за того, что
нуждаются в таком успокоительном сопровождающем фоне.
• Удостоверьтесь в том, что медикаменты, которые вы принимаете в течение дня, не
вызывают побочных явлений, влияющих на сон.
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ В СТАРОСТИ
В этой главе мы повторно обратим внимание на значение психиатрического или
психотерапевтического обслуживания стариков и раскроем некоторые специальные
вопросы лечения и возможные эффективные методы решения проблем.
Медикаменты
У лиц старше 65 лет возрастает потребление медикаментов. Почти все они
рекомендованы врачами. Старики составляют особую группу, в которой рано возникают
побочные эффекты и злоупотребления лекарственными препаратами. Тому есть две
причины.
Первая состоит в том, что многие люди старшего возраста страдают от
различных соматических расстройств и в связи с этим одновременно принимают
несколько препаратов. Некоторые психофармакологические средства взаимодействуют с
другими лекарствами неблагоприятным для здоровья образом.
Вторая причина заключается в том, что с увеличением возраста изменяется
процесс переработки медикаментов организмом. В желудочно-кишечном тракте
всасывание лекарственных веществ замедлено. Обусловленные возрастом изменения
печени и почек (органов, которые имеют существенное значение для расщепления
и выделения фармакологических веществ) приводят к тому, что лекарственный
препарат более продолжительное время циркулирует в крови и оказывает более
активное действие на организм.
Побочное действие лекарств угрожает старикам больше, чем молодым.
Например, частым побочным действием трициклических антидепрессантов бывает ортос-
татическая гипотония или внезапное падение кровяного давления при перемене
положения тела, которое вызывает помрачение сознания. У старых людей это может
привести к падению и травмам, повышает риск переломов костей или других
повреждений.
Психоактивные медикаменты должны применяться с большой осторожностью.
На многих лиц преклонного возраста эти препараты, как уже говорилось выше,
действуют благотворно. Общим врачебным правилом при лечении
психофармакологическими препаратами является начало приема лекарства с низких доз и их
постепенное повышение.
Если соответствующий способ применения и действие лекарств тщательно
контролируются, медикаментозная терапия в позднем возрасте может быть такой же
478 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
эффективной и иметь столь же ограниченные побочные действия, как и в
предыдущие десятилетия жизни.
Психотерапия
Старым людям, так же как и более молодым, показаны все формы психотерапии.
Психотерапия рекомендуется при широком спектре психиатрических расстройств,
включая депрессию, страх и трудности при разрешении жизненных проблем. Какие
виды психотерапии должны приниматься в расчет, зависит от состояния пациента
и его способности воспринимать цель лечения (т.е., чего надеются достичь
психотерапевт и его пациент).
Психотерапия помогает старикам ознакомиться с возможностями разрешения их
проблем и использовать новые подходы во взаимоотношениях с другими людьми.
Психолог может помочь проанализировать чувства, которые возникают у многих в
связи с необходимостью осознания того, что наступила старость, повысить чувство
собственного достоинства и независимости, разъяснить, что изменения возможны в
любом возрасте. К проблемам, требующим психотерапевтического подхода, чаще
всего относятся помощь в преодолении неблагоприятных жизненных обстоятельств,
использование компенсаторных возможностей при ухудшении памяти, разрешение
конфликтов, помощь после утраты спутника жизни или близкого человека,
выработка позитивных установок в отношении будущего.
Когнитивная поведенческая психотерапия особенно показана старым людям,
страдающим депрессией. Она дает им возможность в течение короткого времени
разобраться в возникших проблемах и разработать пути для их разрешения.
Терапевтическая цель при этом обычно состоит в том, чтобы исследовать ошибочные
образцы мышления и корригировать их, разделив процесс коррекции на посильные
для пациента шаги. В рамках такой терапии пациент узнает больше о путях
разрешения возникших проблем и преодоления трудностей во взаимоотношениях с
окружающими.
Групповая психотерапия
В терапевтических группах лица со сходными возрастными проблемами под
руководством психотерапевта обсуждают возникшие у них задачи. В некоторых группах
возникают определенные трудности, связанные с обслуживанием хронически
больных или психологической переработкой смерти спутника жизни. Основанием для
хорошего функционирования таких групп является доброжелательное отношение
старых людей друг к другу.
В последние годы все большей популярностью пользуется психотерапевтический
прием, называемый ретроспективной терапией (терапия с помощью жизненной
ретроспективы). На таком занятии проводится обсуждение прошлого для
вовлечения участников группы в разрешение психических проблем. Участники группы
создают книги воспоминаний и фотоальбомы, прослушивают старые шлягеры,
описывают места, которые они посещали когда-то, пишут истории своей жизни.
Психотерапевт пытается пробудить у них понимание того, какие события прошлой жизни
могут оказать влияние на настоящее. Это помогает участникам группы восстановить
их самоуважение и дает им возможность примириться с настоящим.
Групповая психотерапия может быть особенно полезной в домах для
престарелых, где ее используют для лечения лиц преклонного возраста с когнитивными про-
23. СТАРОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 479
блемами. Ориентированная на реальность психотерапия имеет целью помощь лицам
с явлениями спутанности улучшить их умственные способности. При этом
используются разнообразный реквизит и картины для того, чтобы активизировать психику.
Сотрудничество при лечении
Лечение психических и эмоциональных проблем всегда носит комплексный
характер и требует высокой степени координации и кооперации между терапевтами,
пациентами и их родственниками. Видимая неэффективность лечения или
медикаментов в действительности часто бывает признаком того, что такое взаимодействие
не налажено.
О «невыполнении врачебных рекомендаций» говорят, когда медикаменты не
принимаются в установленные часы или в том временном отрезке, который
рекомендуется для их приема, а также если пациент отказывается от какого-либо
лечения. Такое поведение серьезная причина неудовлетворительных результатов
лечения.
При медикаментозном лечении это может быть связано с неприемлемыми или
вызывающими тревогу побочными явлениями, по поводу которых врач дал неясные
разъяснения. Оно может возникнуть и потому, что пациент не рассказал врачу о
своих проблемах, в связи с чем медикаментозные назначения не были
своевременно изменены. Врачи и родственники должны знать, что страх или соматические
проблемы, которые ухудшают слух и зрение, могут у старых людей способствовать
«несогласию на лечение». Иногда проблема заключается в том, что пациенту
неясно, как важно принимать лекарства в соответствии с врачебными назначениями,
или он просто забывает о рекомендациях по их приему. Стоимость медикаментов
может также представлять проблемы, равно как и трудности по их приобретению,
особенно если пациенту трудно разыскать аптеку.
В отношении к психотерапии несогласие на лечение означает, что пациент
сомневается в том, нужно ли и дальше взаимодействовать с психотерапевтом или
принимать участие в терапевтических сеансах. Для этого может быть целый ряд причин.
Возможно, это связано с отдаленностью места проведения психотерапии или
плохим транспортным сообщением. Серьезное значение имеет стоимость
психотерапевтического лечения. Некоторые старые люди имеют внутренние барьеры в
отношении психологических советов и отказываются от лечения из-за предрассудков и
боязни того, что психотерапия может причинить им вред. Лица, которых привели
на консультацию их дети, часто оказывают особое сопротивление такому лечению.
Ниже дается несколько рекомендаций, которые помогут убедить старого
человека обратиться за помощью к психотерапевту:
• попросите домашнего врача не только рекомендовать психотерапевтическое
лечение, но и договориться о конкретном сроке его проведения;
• назначьте семейную встречу, на которой присутствующие смогут выказать
пожилому человеку свое внимание и заботу;
• обеспечьте содействие узкого круга друзей пожилого человека, которые смогут
ему объяснить необходимость такой помощи или продемонстрировать пользу
психотерапии на собственном примере;
• началу психотерапевтического лечения придайте радостное и ободряющее
оформление — посещение психотерапевта должно включить в себя
совместный обед в ресторане или загородную прогулку;
480 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• договоритесь с психотерапевтом о том, чтобы он назначил время для визита к
нему родственников старого пациента. Пусть они расскажут ему о проблемах
старого человека и спросят его, может ли он оказать помощь.
Если старый человек примет решение хотя бы один раз обратиться за советом к
специалисту, то это может рассеять его предубеждения против такого лечения.
Следующие инициативы могут облегчить старым людям и их родственникам
контакты и взаимодействие в процессе лечения и предназначены для достаточного
их информирования:
• Следите за тем, чтобы при первом визите было уделено достаточное времени
для беседы с психотерапевтом. Психиатры и психотерапевты, имеющие опыт
лечения старых пациентов, знают, что первое собеседование часто длится дольше, чем с
молодыми. Это связано с тем, что им приходится больше объяснять и разъяснять и,
кроме того, передаваемая пациенту информация должна повторяться или
передаваться в виде простых понятий.
• Во время первой беседы сообщите обо всех симптомах и их возникновении.
Ставьте перед психотерапевтом вопросы, если вы полагаете, что вас неправильно
поняли. Посоветуйтесь с ним относительно того, какие дальнейшие исследования и
какие лечебные мероприятия следует предпринять. Сделайте для себя запись
высказываний и рекомендаций психотерапевта. Задержитесь для того, чтобы получить
советы об отношениях с членами семьи. Попросите психотерапевта записать свои
рекомендации.
• Если врач предпишет те или иные медикаменты, спросите его, какие
побочные явления они могут вызвать, как относиться к этим побочным действиям, в
каких случаях нужно немедленно обратиться к врачу. Спросите также, какую пищу
и какие медикаменты не следует принимать одновременно с назначенными вам
препаратами.
• Если вам будет назначено то или иное лечение, спросите у терапевта, какие
симптомы будут смягчены или устранены и как долго следует ожидать такого
эффекта (иногда это может быть только через несколько недель).
Подумайте о том, что сотрудничество вовсе не означает слепое и пассивное
следование врачебным предписаниям. Большое значение имеет содержательный обмен
информацией между пациентом и врачом. Принятие решения о лечении должно
быть общим результатом их совместной деятельности.
ГДЕ НАЙТИ ПОМОЩЬ?
Большое значение имеет опыт общения врача или психотерапевта со старыми
людьми. Он придает им чутье и умение успокоить пенсионера, снять возникшее у него
напряжение, а также распознать обусловленные возрастом реакции на
медикаменты и соматические проблемы, которые нередко имеют сходство с психическими
симптомами.
При выборе психотерапевта необходимо, чтобы он мог разрешать проблемы,
возникающие у стариков, и имел необходимое время для того, чтобы посвятить его
своим престарелым пациентам. Некоторые психотерапевты работают совместно с
медицинскими сестрами и социальными работниками, готовыми ответить на
возникающие вопросы. Избранный для проведения лечения психотерапевт должен быть
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 481
в состоянии понятно объяснить, какую цель он ставит и чего должен добиться.
Установление доброжелательного контакта между пациентом и психотерапевтом
решающее условие для терапевтической взаимосвязи.
Домашние врачи, местные больницы и университетские клиники для ночного
пребывания должны сообщить свои адреса специалистам-психиатрам и психотерапевтам.
Щ Стресс и преодоление стресса
Стресс — составная часть человеческого жизненного опыта. Каждая историческая
эпоха имеет собственные источники стресса — хищные звери, эпидемии, войны,
природные катастрофы и голод. Конец XX столетия характерен множеством
типичных стрессовых факторов, которые, хотя бы отчасти, носят доморощенный
характер: перенаселенность, скандалы, урбанизация, социально-экономическое
непостоянство, новая структура семьи, утрата традиций и социальных связей,
традиционно использовавшихся для преодоления страданий. В нашем мире господствуют
быстрые и непрестанные перемены и многие из этих перемен и изменений
являются источником тяжелейшего стресса.
Проведенные на обширном материале исследовательские работы показали, что
стресс играет роль при возникновении различных заболеваний, к которым, кроме
прочих, относятся болезни сердца и кровообращения, гипертония, расстройства
иммунной системы, например хронический полиартрит и язва желудка, мигрень и
определенные виды раковых опухолей. Первые работы в области еще молодой пси-
хонейроиммунологии показывают, что на биохимические процессы иммунитета или
на нашу соматическую сопротивляемость оказывают влияние психологические и
социальные факторы, к которым относится стресс. Стресс способствует
возникновению широкой палитры рискованного поведения — переедания, курения,
злоупотребления алкоголем и другими наркотиками. Стресс является первопричиной
возникновения посттравматических стрессовых расстройств и, по всей вероятности,
также способствует развитию депрессии и страха — двух наиболее часто
встречающихся форм психических расстройств.
ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС?
Общепринято, что проявлением влияния стресса является состояние нервного
напряжения, вызванного неприятными или угнетающими событиями и
переживаниями. Однако для многих исследователей, включая родоначальника этого
направления науки Ганса Селье, стресс — это биологическое состояние, которое
наступает при попытке индивидуума приспособиться к любому требованию или вызову,
изменяющему повседневную жизнь. Согласно этому определению стресс в широком
смысле слова можно рассматривать как расплату организма за причиняемый ему
ежедневной жизнью ущерб, расплату независимо от того, вызван ли стресс
теннисным матчем или смертью любимого человека. Не каждый стресс приобретает
негативное или неблагоприятное свойство. Селье установил две различные формы
стресса — эвстресс и дистресс. Эвстресс — психическое напряжение с
положительным знаком, которое сопровождается радостью, связанной с усилением
собранности и чувством самоуважения. Переживания актера во время премьеры — пример
482 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
такого рода эвстресса. Дистресс — это негативный стресс, неприятный,
расстраивающий и сопровождающийся снижением самооценки.
Согласно другому определению, стресс рассматривается как соматическая и
психическая реакция на ситуацию, которая воспринимается попавшим в нее человеком
как угнетающая, вышедшая из-под контроля или, возможно, представляющая
угрозу для его здоровья (см. также главу 7). В соответствии с этой точкой зрения,
которой придерживаются такие исследователи, как Ричард Лазарус и Сьюзан Фолкман,
стрессовыми факторами могут быть фактические события (например, потеря
работы), и события воображаемые или представляемые (например, беспокойство,
связанное с возможностью потери работы).
Уровень стресса — это важное определение масштаба негативно переживаемого
стресса. При легких нагрузках стресс стимулирует мотивацию и творчество, однако,
при высоком уровне стресса он их парализует.
СОМАТИЧЕСКИЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС
Борьба или бегство
Стрессовые реакции обычно отождествляются с описанными в 1929 г. Уолтером
Кенноном реакциями «борьбы или бегства», при которых организм мобилизует
свою готовность для сопротивления и борьбы или для быстрого бегства.
На боязнь, боль, гнев или ярость тело реагирует автоматически и почти
мгновенно. В гипофизе выделяется кортикотропин (АСТН, АКТГ, адренокортико-
тропный гормон), который побуждает надпочечник к выделению в кровь кортико-
стероидов и эпинефрина (адреналина), т.е. так называемых «стресс-гормонов». В
результате такого «адреналинового удара» эти гормоны активируют вегетативную
нервную систему. Вследствие этого учащается сердцебиение, повышается
кровяное давление, возрастает частота дыхания, возникает напряжение мышц,
активизируются механизмы свертывания крови, печень выделяет глюкозу — источник
энергии, усиливается потоотделение, зрачки расширяются и все чувства
обостряются. Тело приводится в готовность для противостояния опасности. Это
состояние длится до получаса. В зависимости от того, усиливаются или уменьшаются
стрессовые факторы, определяется возможность организма эффективно на них
реагировать.
Для людей прежнего времени, которые жили в мире, действительно
представлявшем угрозу их существованию, принятие решения о том, следует ли
предпринять дополнительные усилия для борьбы с этой угрозой или лучше спасаться
бегством, было главным для выживания. В некоторых опасных ситуациях и теперь еще
представляется более предпочтительным и желательным уничтожить гремучую змею
в пустыне, нежели самому превратиться в прах.
Однако, как показывают исследования, подобная автоматизированная
физиологическая реакция может быть связана не только с угрожающей жизни ситуацией, но
и с такими событиями, как, например, межчеловеческие конфликты или
общественные перемены, которые представляются вызовом времени. В таких ситуациях
ни борьба, ни бегство неуместны или общественно неприемлемы. Если вас
критикует ваш шеф, то вы, как правило, не занимаете атакующей позиции и не уходите
из учреждения, в котором служите.
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 483
Общий адаптационный синдром
Реакция борьбы или бегства соответствует первой фазе того состояния, которое
Селье определил как общий адаптационный синдром. При этом под словом
«общий» подразумевается оказание возбуждающего действия на весь организм,
«адаптационный» означает, что стресс, стимулирует соматические защитные
механизмы и тем самым увеличивает шанс выдержать данное испытание, а слово
«синдром» говорит о том, что различные признаки стресса проявляются совместно.
Селье установил, что организм не делает различия между источниками стресса.
Физические стрессоры, как, например, экстремальный холод или недостаток
питания, и социальные стрессоры, например смерть близкого человека, вызывают один
и тот же синдром.
В первой, так называемой «фазе тревоги» возникает соматическая активизация,
связанная с возбуждением от стрессового фактора, во время которой повреждающее
раздражение вызывает выброс гормонов коры надпочечников. Затем следует «фаза
адаптации» (резистентности), в период которой организм пытается оказать
сопротивление стрессовому фактору и/или приспособиться к вызванным этим факторам
повреждениям. Энергетические запасы при этом пополняются, а кора
надпочечников накапливает новые резервы для выделения кортикостероидных гормонов. Если
стрессовые факторы столь упорны или носят столь затяжной характер, что
преодолевают сопротивление организма, приобретенная адаптация, в конце концов,
иссякает, и организм вступает в так называемую «фазу истощения». При возникновении
повторной реакции тревоги требуется возобновление выработки кортикостероидов.
Истощение адаптивных резервов при возобновлении тревоги и сопротивления
может служить причиной начала заболевания. По словам Селье, «ни один живой
организм не может существовать в состоянии длительной тревоги».
Стресс и болезнь
Повторное стойкое активирование вегетативной нервной системы в период
стрессовой реакции сопровождается определенным износом организма и может вызвать
болезненное состояние или усугубить его. Например, повышение уровня
гидрокортизона (называемого также кортизоном), одного из стрессовых гормонов,
отражается на уровне холестерина и концентрации других жиров в крови. Это, со своей
стороны, может быть причиной закупорки артерий и длительного заболевания
коронарных сосудов сердца. Установлено, что эпинефрин (адреналин), так же как и
гидрокортизон, может вызвать слабость иммунной системы и уменьшить
соматическую сопротивляемость по отношению к болезни. Это проявляется в тесной
взаимосвязи угнетающих событий и болезни. Так, например, вдовы часто серьезно
заболевают в течение месяца после смерти их мужей. Повышенный уровень кортизона
установлен у многих лиц, страдающих «большой депрессией».
Признаки и симптомы хронического стресса
Относительно легко распознаются признаки «фазы тревоги», которая проявляется
в форме сердцебиения, мышечного напряжения, усиленного потоотделения,
непривычного ускорения течения мыслей и т.д. Хронический стресс в период
«фазы истощения» по сравнению с этим носит более сложный характер. У лиц, не
способных адаптироваться к стрессу, реакция на хронические нагрузки проявляет-
484 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ся в соматических симптомах, поведенческих проблемах, эмоциональных
трудностях или в комбинации этих состояний. Психические и связанные с поведением
проблемы, как правило, развиваются постепенно и могут быть в начале легко
упущены. Часто они проявляются лишь в преувеличении и заострении существующих
личностных качеств.
Соматические симптомы включают в себя широкий спектр проблем. К ним
относятся нарушения приема пищи, желудочные и кишечные проблемы,
сердцебиение, покалывание в руках и ногах, головные боли, боли в шее и спине, легкая
степень нарушения сознания (обнубиляция, сонливость), повышение кровяного
давления и снижение сопротивляемости в отношении болезней. Об увеличении стресса
могут свидетельствовать также и поведенческие симптомы — переедание,
злоупотребление психоактивными веществами, склонность к травматизму (в частности,
производственному), снижение профессиональной трудоспособности или школьной
успеваемости. Семейные конфликты и межличностные проблемы также
встречаются достаточно часто. К психическим симптомам относятся чувство страха,
раздражительность или агрессивность, депрессия, бессонница, трудности в концентрации
внимания, утомляемость и негативные мысли.
Стресс поддерживает кругооборот, при котором затрудняется различение между
причиной и следствием. Экстремальный стресс вызывает соматическую и
психическую слабость, которая, в свою очередь, повышает склонность данной личности к
дальнейшей травматизации — сопротивляемость организма снижается, перегрузки
возникают все чаще. Так как вследствие стресса часто нарушается поведение, это
приводит к расстройству отношений с окружающими и недостатку уверенности в
себе. Обычные ситуации для человека являются травматизирующими и
требующими чрезмерных усилий для их преодоления.
Переживания стресса могут вызвать психические травмы, включая расстройства
адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство (см. стр. 496).
ИСТОЧНИКИ СТРЕССА
Так же как различаются наши реакции на физические стрессовые факторы — одни
даже во время вьюги ходят без шапки и перчаток, а другие мерзнут, будучи
закутанными в теплую одежду, — мы по-разному реагируем на психические и
эмоциональные нагрузки. Для одних утрата рабочего места тяжелая потеря и удар по
чувству собственного достоинства, тогда как для других — это шанс для новых
захватывающих возможностей. Иначе говоря, эвстресс (позитивно воспринимаемый
стресс) может быть для других дистрессом (негативным, имеющим неприятные
последствия стрессом).
События и ситуации, которые, скорее всего, имеют всеобщее значение для
возникновения стресса определяются как неконтролируемость, непредсказуемость и
неуверенность. При этом важно держать в поле зрения то, как эти качества
стрессовых факторов воспринимаются данной личностью, ее способность к преодолению
стрессовой ситуации и ее потребность в таком преодолении. Заметим также, что эти
качества включают в себя как повседневный стресс, так и тяжелые угнетающие
факторы, вызывающие описанные в этой главе психические стрессовые расстройства.
Неконтролируемость. Чувство утраты контроля может каждую ситуацию
превратить в травматизирующую. Многочисленные исследования животных и людей рас-
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 485
сматривают этот фактор как ключевой в развитии стресса. Например, шведские
исследователи обнаружили, что пассажиры пригородных поездов, опаздывающие на
поезд и не имеющие возможности занять место, имеют более высокое содержание
определенных стресс-гормонов, чем те, кто садятся в поезд заранее. Ранний приход
позволяет им установить контроль за окружением, дает возможность занять место и
разместить свой ручной багаж.
В других исследованиях участникам предлагалось выполнять задание в
условиях фоновых помех. Группа, члены которой были информированы о том, что эти
помехи они могут устранить, добивалась значительно лучших результатов, чем та,
которая об этом не знала, хотя первая группа и не использовала полученную ею
информацию.
Непредсказуемость. Влияние непредсказуемости при встрече со стрессовым
фактором, например проживание в местности, где случаются землетрясения, обычно
носит длительный характер.
Исследованию подверглись две группы крыс, которые подвергались
воздействию легким электрошоком. В одной группе ровно за 10 секунд до включения тока
раздавался сигнал зуммера, тогда как в другой группе зуммер звучал через
случайные промежутки времени. В обеих группах возникали язвы желудка, однако
количество язв в группе, где предвидение воздействия стрессового фактора было
невозможным, было в шесть раз большим.
Неуверенность. Знание о том, что травмирующее событие произойдет в
сочетании с отсутствием сведений о том, когда это случится, одно из частых источников
стресса. Число примеров достаточно: это экзамены (испытания), тестирование,
операции, семейные встречи и прочее. Когда такое событие, наконец, свершается,
появляется шанс обрести внутреннее спокойствие и снять неуверенность, что
облегчает выполнение ожидаемых действий. Внутренняя установка на вероятность
воздействия стрессового фактора, быть может, имеет то преимущество, что может
предотвратить его разрушительное действие.
Измерение уровня стресса
Так как люди имеют различное представление о том, что их ранит, и избегают таких
событий различными способами, трудно выделить стрессовый уровень из тех или
иных жизненных событий, измерить его и с уверенностью говорить о том, какое
действие стрессовые факторы оказывают на определенную личность. И все же
разработаны некоторые шкалы, с помощью которых можно установить, какие
жизненные события оказывают травматизирующее воздействие на большинство людей. На
основании анкетирования доктором Томасом Холмсом и Ричардом Pare из
Вашингтонского университета разработана шкала реадаптации (см. табл. 24.1).
Исследования тысяч пациентов из различных социальных слоев дали
возможность определить 43 специфических жизненных события, которые обладают травма-
тизирующим действием и выразить степень такого действия в цифрах.
Смерть спутника жизни единогласно признано наиболее травматизирующим
событием жизни, степень которого оценена 100 баллами. Бракосочетание занимает
среднее место и оценивается цифрой 50. Исследователи сопровождали своих
пациентов в течение многих лет и сравнивали события их жизни с историей их
болезней. Из этих исследований вытекает, что накопление 300 и более стрессовых
пунктов (баллов) в течение года сопровождается 80-процентным риском развития в тече-
486
IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Таблица 24.1. Шкала реадаптации1
Жизненные события
Смерть спутника жизни
Развод
Расставание с мужем (женой)
Тюремное заключение
Смерть близкого члена семьи
Личное оскорбление или болезнь
Бракосочетание
Увольнение
Повторное примирение с брачным партнером
Выход на пенсию (отставка)
Проблемы со здоровьем у кого-либо из членов семьи
Беременность
Сексуальные трудности
Появление нового члена семьи
Служебные перемены
Изменение финансового положения
Смерть близкого друга
Смена профессии
Изменение количества ссор с партнером
Получение ипотечного кредита или получение другой ссуды для больших
приобретений (покупка дома и т.д.)
Принудительное исполнение решения относительно ипотеки или ссуды
Изменение круга профессиональных задач
Уход сына или дочери из родительского дома
Проблемы с родственниками мужа или жены
Выдающиеся личные успехи (достижения)
Начало или окончание профессиональной деятельности спутника жизни
Начало или окончание учебы в школе или в высшей школе
Изменение условий жизни (бытовых условий)
Изменение личных привычек
Трудности во взаимоотношениях с начальством
Изменение рабочего времени или условий труда
Перемена места жительства
Перемена школы
Изменения в проведении свободного времени
Изменения в церковной активности
Изменения социальных контактов
Ссуда, касающиеся средних по стоимости приобретений (автомашина, телевизор
и т.д.)
Изменение привычек, связанных со сном
Изменение количества семейных встреч
Изменение привычек, касающихся приема пищи
Отпуск
Рождественские праздники
Небольшие нарушения закона
Среднее
значение
100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40
39
39
39
38
37
36
35
31
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
17
16
15
13
12
И
1 Приводится по Т.Н. Holmes und R.H. Rahe "The Social Readjustment Scale", Journal of
Psychosomatic Research, 2, 1967, 213-218.
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 487
ние двух лет тяжелых соматических или психических заболеваний, при накоплении
числа баллов от 150 до 300 шансы возникновения таких заболеваний оцениваются
как 50 на 50.
Травматизирующим событиям можно дать общее определение «утраты» и
«изменения». Даже такие события, которые каждый год повторяются (Рождественские
праздники), или такие, которые, по общепринятому мнению, относятся к отдыху
(отпуск), могут нести стрессовую нагрузку.
С помощью шкалы реадаптации можно измерить величину нагрузки,
возникающей в течение жизни, и осознать риск возникновения обусловленных стрессом
проблем. Кроме того, существенное значение имеет то обстоятельство, что шкала
является инструментом, с помощью которого можно преодолеть наступившие
жизненные изменения и по-возможности избежать чрезмерных нагрузок. Тогда как
некоторые травматизирующие события невозможно предвидеть, возникновение
других можно установить и прогнозировать. Таким образом, имеется возможность
констатировать, в какие временные промежутки у данного человека происходит
накопление тяжелых стрессов. Например, молодой, недавно вышедшей замуж
женщине, только что сменившей жилье и поселившейся на новом месте, следует
посоветовать отложить дальнейшие решительные перемены в жизни.
Стресс и работа
Многие предприятия постоянно выделяют большие суммы денег для преодоления
негативных последствий стресса, связанного с трудовой моралью, наличием квот на
рабочие места, несчастными случаями (85% всех несчастных случаев на
производстве связано со стрессом), здоровьем и продуктивностью труда рабочих и служащих.
Ни одна работа не свободна от стрессоров, однако некоторые виды
деятельности несут особую нагрузку и представляют риск для здоровья трудящихся.
Например, авиадиспетчеры в считанные доли секунды должны принимать решения, от
которых зависит жизнь сотен людей. Они испытывают максимально высокие
нагрузки и процент возникновения у них желудочно-кишечных расстройств
существенно превышает средний уровень. Люди, вынужденные менять характер сна в
связи со сменной работой, испытывают трудности из-за расстройства суточного
ритма. У женщин, вынужденных согласовывать свою профессиональную
деятельность с требованиями воспитания ребенка, вероятность сердечных заболеваний
вдвое выше, чем у домохозяек с таким же числом детей.
Что создает нагрузку на работе? Исследования, проведенные под руководством
доктора Роберта Карасека, позволили выделить два стрессорных аспекта в
деятельности опрошенных:
• масштаб психических нагрузок в данной профессии: с каким напряжением и
с какой скоростью они должны работать в течение определенного времени, а
также воспринимают ли они свою деятельность как нервную и торопливую;
• масштаб полномочий для принятия решений, включая контроль за условиями
труда, разнообразие видов деятельности, предоставление шансов для
использования своих способностей и обучения новым трудовым навыкам.
В тематику группы под руководством Карасека были также включены исследования
частоты сердечно-сосудистых заболеваний в различных профессиональных
областях. Результаты этих исследований принесли убедительные и важные доказатель-
488 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ства того, что деятельность с высокими психологическими требованиями и
ограниченным кругом полномочий для принятия решений сопровождается высоким
уровнем сердечных заболеваний.
Хотя эти исследования не могут быть использованы для решения о том, что
определенные профессии несут в себе высокий риск сердечных заболеваний,
совершенно очевидна взаимосвязь между условиями труда, приводящими к стрессу, и
сердечными заболеваниями. Научно обоснованные определения стрессорных
особенностей профессиональной деятельности должны лежать в основе
индивидуальных рекомендаций, связанных с повторяющимися действиями и заданным темпом.
Такая деятельность весьма монотонна и требует большой внимательности. Кроме
того, работающие в таких условиях не контролируют или контролируют
недостаточно свою трудовую ситуацию. К описанной выше деятельности относятся, например,
работа на конвейере, погрузка-разгрузка грузов и т.п.
Познавательная деятельность с ограниченным количеством психических
стрессов или высоким уровнем самоопределения и самодетерминирования несет, по
Карасеку, малую нагрузку. Когда речь идет о руководителях производства или о
высококвалифицированных специалистах, высокий уровень требований
компенсируется широкими возможностями в праве принятия тех или иных решений. В
противоположность распространенным гипотезам, такое высокое положение не
связано со сравнительно высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. На самом
деле исследования мужчин, занимающих высокий пост, и крупных
предпринимателей показали, что доля заболеваний коронарных сосудов сердца уменьшается при
каждом повышении ступени их профессионального продвижения.
Другим важным фактором, определяющим уровень связанного с работой
стресса, являются стиль руководства и личность начальника. Исследования персонала
различных учреждений показали, что единственный фактор, который коррелирует
со стрессовым воздействием, это вмешательство начальника в тривиальные
подробности работы, а не его забота об эффективности и продуктивности.
Поведение сотрудников тоже один из стрессорных факторов. Коллегиальность и
социальная поддержка может содействовать снижению или смягчению травматизи-
рующего воздействия, связанного с работой.
ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА
То, как мы реагируем на стресс и какие решения принимаем ради уменьшения
стрессорных факторов, зависит от степени воздействия стрессоров и от того,
переживаем ли мы эвстресс или дистресс.
Неудовлетворительное разрешение стрессовой ситуации может означать, что
предпринятые меры полностью игнорируют стрессовые факторы. Еще более
неудовлетворительным для разрешения стресса является откладывание разрешения
ситуации «на потом», например если студент, испытывающий страх перед
экзаменом, в самый последний момент откладывает его сдачу. Это относится и к
попыткам отстраниться от источника стресса с помощью наркотиков, алкоголя или
обжорства.
Хорошие механизмы преодоления стресса дают возможность личности
эффективно реагировать на травматизирующую ситуацию и требуют от нее физического и
психического здоровья (см. врезку).
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 489
В ПОВЕДЕНИЕ ТИПА А И СТРЕСС
Два калифорнийских специалиста в области сердечных заболеваний Фридман и
Розенман для характеристики поведения, типичного для многих пациентов с
инфарктом миокарда, которых они лечили, предложили понятие «поведение типа А».
Поведение типа А они описывают как «эмоциональный комплекс и образ
действий, который возникает у агрессивных личностей, вовлеченных в хронический
конфликт при постоянном дефиците времени и невозможности проявить агрессию
или оказать сопротивление вызвавшим этот конфликт людям или обстоятельствам».
Люди типа А всегда спешат, думают одновременно о двух и более вещах, делают
одновременно несколько дел и постоянно устанавливают для себя сроки, в которые
нельзя уложиться.
Они склонны к агрессивности и враждебности, ведут себя вызывающе и склонны
к конкуренции с другими людьми. Они произносят зажигательные речи,
предпочитают доминировать в разговоре, проявляют нетерпение по отношению к
высказываниям и предложениям других людей и дополняют их.
Люди с поведением типа Б менее напряжены, меньше склонны к конкуренции,
меньше фиксированы на необходимость достижения успеха и, что самое главное,
менее предрасположены к инфарктам.
Фридман и Розенман установили, что у лиц типа А наблюдается более высокий
уровень содержания в крови так называемых стресс-гормонов — гидрокортизона,
эпинефрина (адреналина) и норэпинефрина (норадреналина). Они установили
также, что лица типа А имеют экстремально высокий уровень концентрации
инсулина в крови и поэтому больше, чем люди типа Б, нуждаются в питании и
употребляют больше продуктов, содержащих холестерин. Эти физиологические качества
А типа могут вызывать сужение кровеносных сосудов и отложению тромбов на их
стенках, что приводит к инфаркту.
В новых исследованиях была предпринята попытка определить вредные
компоненты поведения типа А. Установлено, что главным фактором для возникновения
заболеваний сердца у лиц типа А является не только вызывающий стресс дефицит
времени, но и постоянная враждебность, которая по Фридману, определяется как
«латентная постоянно существующая агрессивность», а также накопление стрессовых
ситуаций. Независимо от этих данных установлено, что поведение типа А
соответствует стилю жизни, при котором имеется обилие стрессовых факторов.
Как изменить поведение типа А
По Фридману и Розенману, целью лечения должна быть не переделка личности
типа А, но скорее изменение некоторых наиболее разрушительных компонентов
такого поведения. Попытки модифицировать поведение типа А лучше всего удаются
при групповой терапии под руководством квалифицированных специалистов. Такие
группы создаются чаще всего для лиц, однажды перенесших инфаркт. Независимо от
того, принимал ли данный пациент участие в тренировке по преодолению стресса,
для него могут быть весьма ценными следующие рекомендации:
• Осознайте свои сильные и слабые стороны. Спросите себя, удовлетворены ли ваши
личные интересы и проявлены ли ваши способности.
• Поставьте перед собой долговременные и реалистичные цели в своей
профессиональной и личной жизни. По возможности, часто их пересматривайте.
• Регулярно уделяйте время деятельности, не связанной с вашей профессией,
учитесь ценить ритуалы и традиции, учитесь получать удовлетворение от свободного
времяпрепровождения.
• Распределяйте свое время так, чтобы исключить соревнование и гонку; измените
свой распорядок дня таким образом, чтобы у вас оставалось достаточно времени
490 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
для важных дел; исключите такую деятельность, которая не доставляет вам
удовольствия.
• Определите для себя приоритеты, учитесь распределять полномочия и говорить «нет».
• Избегайте людей и ситуаций, которые возбуждают в вас враждебность; если вы не
можете от этого уклониться, призовите на помощь ваше чувство юмора и разум.
• Забудьте о «масштабных успехах и достижениях», которые фактически являются
причиной вашего раздражения и гнева; просто не делайте ничего такого, что вас
не может удовлетворить.
• Учитесь распознавать ситуации, вызывающие у вас гнев и спокойно переносить
обстоятельства, которые вы не контролируете.
• Смейтесь вместе с другими и смейтесь над самим собой.
М. Friedman und R. Roseman, Type A-Behavior and Your Heart, Alfred A. Knopf, 1974.
Перепечатано с разрешения авторов.
Личностные факторы
Некоторые лица переносят превратности жизни лучше, чем другие. Исследования
показывают, что возникновение заболеваний, связанных со стрессом, зависит от
индивидуальных усилий по его преодолению.
К личностным особенностям, которые защищают от разрушительного действия
болезни, относятся активное, а не пассивное ориентирование на ее преодоление,
позитивные установки, чувство персонального контроля за собственной жизнью,
личностная активность и адаптивная гибкость, одним словом, способность найти
удовлетворительные варианты поведения при различных ситуациях.
Принципы преодоления стресса
Лица, удачно избегающие стресса, используют указанную ниже стратегию. Важно
обратить внимание на необходимость получение квалифицированной помощи при
использовании этой стратегии (о чем будет сказано ниже) для увеличения шансов
на успех.
Реагируйте активно. Пока это возможно, действуйте против стрессового
фактора путем прямых действий. Разумеется, при этом мы должны научиться тому, как
следует устанавливать контроль над ситуацией и поддерживать его.
Распоряжайтесь разумно своим временем. Найдите собственный темп, от
которого не следует слишком отклоняться, научитесь ждать и говорить «нет», что и есть
средство для уменьшения стресса.
Регулируйте стресс. Травмирующую ситуацию преодолевайте небольшими
порциями, с соответствующими интервалами. Например, распределите достижение
отдаленной цели на ряд промежуточных шагов. Травмирующая ситуация может быть
разделена на маленькие единицы, на преодолении которых следует сосредоточить внимание.
Если несколько травматизирующих событий происходит одновременно, попытайтесь,
если это возможно, в данное время сконцентрироваться на разрешение одного из них.
Определите приоритеты. Следует различать краткосрочные и долгосрочные
приоритеты и организовывать свое время в соответствии с ними с помощью
реалистичного и гибкого плана. Время от времени, по возможности объективно,
пересматривайте этот план.
Устанавливайте контакты. В период травматизирующих событий контакты с
другими людьми помогают определить приоритеты и принимать решения.
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 491
Не капитулируйте перед трудностями и, прибегайте к помощи других лиц!
Исследования лиц, переживавших экстремально травмирующие или опасные ситуации,
показали, что имеются две особо значимые стратегии их преодоления: уклонение от
столкновения и готовность принять помощь и содействие со стороны других. Обе
стратегии помогали узникам лагерей смерти пережить время нацизма.
Хотя мы мало знаем о скрытых процессах, которые лежат в основе влияния
сочувствия и поддержки на состояние здоровья, не подлежит сомнению тот факт,
эти факторы имеют большое значение для защиты от воздействия стресса.
Содействие и помощь могут смягчить деструктивные последствия травматизирующих
событий и оказывают сильное положительное воздействие. И наоборот, дефицит
поддержки сам по себе стрессор.
Поддержка других людей способствует возникновению чувства защищенности
и представляет целую сеть коммуникаций для взаимопомощи. Такую поддержку
могут оказывать члены семьи, друзья, соседи, начальство или сотрудники по
работе, психотерапевты и группы самопомощи. Имеется много доказательств тому, что
для лиц, находящихся в трудных ситуациях, особенно эффективна поддержка тех,
кто уже имел подобный опыт взаимопомощи.
Организация программ по преодолению стресса
Теме уменьшения стресса посвящено много книг с рекомендациями. В них
говорится о двигательной активности, здоровом питании, хобби и доверительных
взаимоотношениях с друзьями, а также о решительных изменениях образа жизни. Хотя эти
книги могут быть полезными для всех, на самом деле они предназначены для
защиты от легкого стресса и не могут дать серьезных рекомендаций лицам, страдающим
хроническим тяжелым стрессом.
Для этого имеется много оснований. Прежде всего хронический стресс
развивается столь вкрадчиво и медленно, что его первоначальные причины трудно
распознать; в связи с этим множество людей имеет свои собственные представления о
причинах их стрессовых реакций. Кроме того, привычки, связанные с поведением
во время стресса, столь закоренелы и столь комплексны, что иногда даже самые
большие усилия, направленные на их изменение, обречены на провал.
С учетом существенного значения, которое имеют личностные, психические,
социальные и экономические причины возникновения стресса, медицина
предлагает ряд прямых и быстродействующих методических приемов для разрешения этих
проблем. Часть из них направлена на субъективное освобождение от дистресса,
другая часть — на связь со стрессовым фактором. Эти методы приносят несомненную
пользу, хотя целесообразность их длительного применения не доказана.
Комбинация таких методических приемов содержится в специальных обучающих
программах по преодолению стресса. Эти программы обычно осуществляются в
группах, длятся несколько недель и предлагаются больничными кассами и
народными университетами. Большинство больничных касс предлагают программы по
преодолению стресса в рамках своих психиатрических или психотерапевтических
отделений. Частнопрактикующие психотерапевты также проявляют всевозрастающую
осведомленность в применении методик, направленных на преодоление стресса.
Программы по преодолению стресса, как правило, начинаются с обсуждения
стрессовых проблем у данного лица, его возможностей, которые он имеет для
преодоления стресса, и имеющихся недостатков. Такая программа не ставит перед
492 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
собой задачу оказания помощи при серьезных психических проблемах; таких
пациентов направляют сразу к психотерапевту. Исходя из результатов обсуждения
рекомендуется применение целого ряда приемов по преодолению стресса,
некоторые из которых мы опишем ниже.
Техника снятия напряженности
Аутогенная тренировка и постепенное мышечное расслабление предназначены для
снятия физической и психической напряженности и скованности и смягчают
типичные для стрессового синдрома соматические реакции. Обучение умению
расслабиться по собственному желанию является первым важным звеном для защиты
от стрессовых расстройств.
Герберт Бенсон описал врожденные «реакции разрядки», которые следует
сознательно запускать для противодействия повышенной активности вегетативной
нервной системы, возникающей при стрессе. Это достигается путем замедления
сердечных сокращений и частоты дыхания, замедления обмена веществ и снижения
кровяного давления. Техника, которую рекомендует Бенсон, отличается простотой
и легкостью ее освоения, хотя и не может быть рекомендована всем без
надлежащего медицинского присмотра (см. врезку на стр. 494). Исследования показывают, что
достигнутый с помощью расслабляющих упражнений эффект со временем
проходит. В связи с этим такую технику следует рекомендовать при необходимости в
качестве средства быстрого расслабления при острых стрессовых ситуациях.
Другой технический прием, которому обучают в рамках программ по
преодолению стресса, — метод «постепенного расслабления» разработанный в 30-х годах
Эдмундом Якобсоном. Согласно наблюдениям Якобсона, страх и подобные ему
состояния сопровождаются сокращением скелетных мышц, которое пациенты не
осознают. Методика Якобсона заключается в обучении активному напряжению и
расслаблению различных мышечных групп. Этот процесс дает возможность для
сознательного контроля за мышечным напряжением. При соответствующей
тренировке можно обучиться распознавать стресс и противодействовать ему с помощью
расслабления.
В УСПЕШНОЕ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЖИЗНЕННОГО КРИЗА:
ОПИСАНИЕ ОДНОГО СЛУЧАЯ
Госпоже Г., бухгалтеру по специальности, было около 60 лет, когда ее домашний
врач, обследовавший ее в связи с жалобами на боли в пояснице, выявил у не
симптомы депрессии и направил ее к психотерапевту. После первых сеансов
психотерапевту стало ясно, что госпожа Г. страдает от хронических нагрузок, что проявляется
в депрессии.
В ее жизни имели место множество взаимодействующих друг с другом стрессовых
факторов. В прошлом после длительной болезни умерли ее отец и муж. Оставался
невыплаченным долг за большой дом, чье содержание требовало решения большого
количества практических и юридических проблем, а раньше этим занимался ее муж.
Как вдова, она должна была поддерживать связь с прежними друзьями и членами
семьи, которые в новых обстоятельствах, по ее мнению, проявили по отношению к
ней холодность и не склонны были ей помогать.
Как еще один стрессовый фактор в ее жизни она расценивала требование
домашнего врача, чтобы она похудела килограмм на 15, так как ее проблемы с
позвоночником, по мнению врача, связаны с избыточным весом.
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 493
При поддержке психотерапевта госпожа Г. начала приспосабливаться к тем
изменениям, которые произошли в ее жизни. Вначале она продала дом и переехала в
квартиру в пансионе, находящемся поблизости. Продажа дома и переезд, хотя и
представляли для нее существенную нагрузку, тем не менее были вознаграждены:
госпожа Г. не испытывала более тяжести, связанной с необходимостью находиться в
плену собственного дома; ее новое окружение не вызывало у нее потребности
постоянно вспоминать о муже, а финансовое положение улучшилось.
Она узнала, что в доме живет много людей одного с ней возраста, и установила
новые дружеские связи. После многолетнего перерыва она стала ходить в гости на
карточную партию, совершать прогулки, что, кстати, способствовало снижению ее
веса. Она завела кошку, так как испытывала потребность любить и проявлять
заботу о живом существе.
В течение месяца такой новой жизни депрессия у госпожи Г. стала смягчаться.
Она нашла в себе силы решать и профессиональные проблемы, которые раньше
откладывала. Госпожа Г. приняла решение продолжить работу, о чем, смеясь,
сказала: «Если я перейду на пенсию, то буду хандрить — в конторе такой опасности нет».
Контроль за дыханием
Ускоренное дыхание (гипервентиляция) составная часть стрессовой реакции.
Гипервентиляция легких автоматически заставляет организм активировать
механизмы регуляции, вызывающие симптомы, подобные стрессовым (например, легкое
расстройство сознания, головокружение и чувство ползания мурашек, а также
ощущение холода в конечностях), далее возникают одышка и кислородное голодание,
что усугубляет состояние стресса и усиливает панические расстройства.
Для устранения обусловленных стрессом симптомов следует сознательно
регулировать частоту дыхания. Путем диафрагмального (брюшного) дыхания, в котором
участвует не только грудь, но и живот, можно установить контроль за частотой дыхания.
Тренировка биологической обратной связи
Метод биологической обратной связи заключается в комбинации техники
расслабления и контроле результатов с помощью приборов. Электроника осведомляет
пациента о частоте его пульса и напряженности его мускулатуры, благодаря чему
можно научиться с помощью метода проб и ошибок контролировать свои
соматические реакции и нормализовать их. С помощью этой тренировки человек в
сравнительно короткие сроки учится снижать у себя частоту сердечных сокращений и
кровяное давление, предотвращать мигрень и улучшать желудочно-кишечные
недуги, т.е. он становится способен снимать те соматические проблемы, которые
возникают в качестве реакции на стресс.
Когнитивное переструктурирование
Когнитивное переструктурирование исходит из того, что стресс — результат
определенного образа мышления, связанного с негативными мыслями. Оно
направлено на выработку у пострадавших реалистической позиции в отношении
стрессовых факторов. Например, для того, чтобы снять суетливость, клиенту нужно, по
согласованию с руководителем производства, предложить работать с такой
скоростью, на какую он способен, выбросив из головы все остальные мысли.
Работника следует обучить тому, что вместо удручающего его императива «немедленно!»
такая рекомендация означает лишь то, что он располагает своим временем.
494 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Н РАССЛАБЬТЕСЬ!
• Займите спокойное положение с закрытыми глазами в удобном кресле.
• Снимите у себя мышечное напряжение, начиная с ног и кончая лбом.
• Дышите обычно и без усилий через нос и повторяйте при каждом выдохе слог «ом»
(или другое слово, словосочетание, краткую молитву).
• Концентрируйтесь на ритме дыхания и регулярно повторяйте этот ритм. Если
появятся отвлекающие мысли или представления, займите пассивную позицию,
переждите, пока они пройдут и снова возвратитесь к повторению дыхательного
ритма.
• Продолжайте это занятие в течение 10—20 минут.
Техника индуцированных представлений
Позитивные фантазии оказывают глубокое воздействие на эмоции и поведение.
В клинике техника выработки представлений уже давно применяется при
гипнотической и поведенческой психотерапии. Многие люди, например, обучаются
изображать свои внутренние представления, связанные со страхом, и открыто говорить об
этом, что дает положительные результаты. Сочетание с расслаблением может
редуцировать часто возникающие при стрессе чувства, связанные с угрозой и
опасностью, и взять их под контроль сознания.
Физические упражнения
Физкультура отличное средство снятия физического напряжения, оказывает
положительное воздействие на психическое самочувствие. Кроме того, ученые
установили, что регулярные занятия аэробикой (в широком смысле слова к ней можно
отнести любые физические упражнения, способствующие улучшению кислородного
питания и проводящиеся на открытом воздухе, например бег, плавание, езда на
велосипеде) редуцируют содержание в организме стрессовых гормонов. К тому же
физические упражнения способствуют снижению кровяного давления и частоты
сердечных сокращений, следовательно, уменьшаются последствия стрессового
воздействия на организм в этой области.
Питание
При длительном действии стресса, и особенно в тех случаях, когда соматическая
активность организма неспособна устранить источник стресса, резервы организма
быстро истощаются. Протеин, содержащийся преимущественно в мышцах,
становится поставщиком энергии. Из костей выводится кальций и вследствие задержки
солей снижается уровень калия в крови. Уравновешенное питание в сочетании с
двигательной активностью является предпосылкой для сохранения в норме костной
и мышечной систем и противостояния стрессу.
В условиях стресса пищевые продукты должны содержать витамины С и В, а
также свыше двух десятков минеральных компонентов. Аппетит при тяжелом
стрессе в рамках адаптационной реакции организма в большинстве случаев снижен.
Кроме того, пища из-за концентрации крови в мышцах соответствующим образом
не переваривается и не всасывается. При ежедневном содержании в пище 1200—1500
калорий в качестве дополнительного питания рекомендуется уравновешенная смесь
витаминов и минеральных веществ.
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 495
Некоторые люди в тяжелых стрессовых ситуациях чувствуют, что им не хватает
той пищи, которую они принимали раньше. Такой «стрессовый аппетит»,
приводящий к «накоплению жира», отчасти объясняется тем, что богатая углеводами пища,
которую чаще всего употребляют люди в состоянии стресса, способствует
повышению уровня серотонина в мозге, что оказывает успокаивающее действие. Лицам,
склонным в затруднительных для них ситуациях к перееданию, можно
рекомендовать улучшать свое состояние другим путем, например усилением двигательной
активности или занятием любимым делом (хобби).
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРОТИВ СТРЕССА
И НЕКОТОРЫЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Кратковременные программы по преодолению стресса в группах рассчитаны на
«средний уровень» стрессовых расстройств и не всегда соответствуют
потребностям отдельных членов групп. Кроме того, в компетенцию группы не входит
разрешение всех проблем конкретного человека. Такие программы не работают и в
случае расстройств адаптации и посттравматических стрессовых расстройств, когда
психические страдания мучительны, проблемы носят хронический и застойный
характер или вызваны сочетанием нескольких факторов. Все это сопровождается
утратой контроля личности за своим состоянием и требует применения
длительной интенсивной психотерапии, медикаментов или сочетанным использованием
этих видов лечения.
В УЧАЩЕННОЕ ДЫХАНИЕ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ
СТРЕССОВОЙ РЕАКЦИИ
Оно может вызвать легкое нарушение сознания, головокружение и чувство ползания
мурашек в руках и ногах. Следствием этого является учащение дыхания, что, в свою
очередь, приводит к утяжелению симптомов.
Расстройства адаптации
В классификации психических расстройств нарушения адаптации определяются как
неудавшиеся реакции на идентифицированные психические стрессоры, длящиеся в
пределах трех месяцев (но не более шести) после воздействия травматизирующего
фактора.
Это может быть единичный стрессор, как, например, развод, или большое число
стрессоров, как это бывает при семейных конфликтах. Стрессовый фактор может
быть повторяющимся, как это бывает на производстве, носить сезонный характер
или быть весьма продолжительным при хронических заболеваниях. Некоторые
стрессоры связаны со стадией развития, как, например, бывает, когда человек
становится мамой или папой. Синдром может проявляться у индивидуума, в группе
или в обществе; иными словами, он может быть индивидуальной реакцией при
заболевании личности или проявляться как реакция всего города при общей для
всех угрозе (например, наводнении).
Типичное проявление расстройства адаптации — нарушение социального или
профессионального функционирования или симптомы, отличающиеся от нормальных или
ожидаемых реакций на травматизирующие события. При этом, например, нормальным
496 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
можно считать переживание гнева, печали и неуверенности в своем настоящем и
будущем при разводе и, как следствие, концентрация на работе. Это состояние
улучшается во всех случаях, когда пострадавший достигает новой ступени адаптации.
Лечение расстройств адаптации включает широкий спектр
психотерапевтических методов. Если симптомы этого расстройства обусловлены хроническими
трудностями, аффективными нарушениями или соматическими заболеваниями,
психотерапия должна быть связана с разрешением этих проблем.
Посттравматические стрессовые расстройства
В то время как некоторые стрессовые факторы являются составной частью жизни
большинства людей, например утрата близкого человека или хроническое
заболевание, другие стрессоры лежат за пределами универсального жизненного опыта. К
ним относятся природные катастрофы, несчастные случаи, связанные с авиа и
автокатастрофами, влекущие за собой тяжелые последствия, насилие и вооруженные
конфликты, пытки, арест, интернирование. Эти события у каждого человека в
любом возрасте вызывают экстремальные нагрузки. У большинства людей,
перенесших такие нагрузки, возникает синдром, определяемый как посттравматическое
стрессовое расстройство.
Симптомы посттравматического стрессового расстройства возникают обычно
вскоре после самого события. Основным симптомом являются болезненные
воспоминания, сны и кошмары.
В дальнейшем возникает «психическая глухота» или «эмоциональная анестезия».
Пострадавших охватывает общее чувство отчужденности от других людей, от
внешнего мира и от той деятельности, которая ранее им доставляла удовольствие.
Их способность воспринимать эмоции, особенно связанные с проявлением
нежности и интимности, а также чувства, связанные с сексом, сильно редуцируются.
Другие симптомы свидетельствуют о раздражении вегетативной нервной
системы. У пострадавших возникают трудности при засыпании или они часто
просыпаются, они раздражены и обнаруживают склонность к реакциям панического ужаса.
При таких расстройствах часто возникают страх и депрессия, раздражительность
становится затяжной проблемой. Чувство вины за то, что они, в отличие от других,
выжили и выжили потому, что вели себя определенным образом, усиливает их
страдания. Одни люди в таких случаях прибегают к алкоголю и наркотикам, другие
становятся деструктивными по отношению к себе, возникает опасность суицида.
У некоторых лиц с посттравматическим стрессовым расстройством ухудшение
симптоматики наступает тогда, когда они уже вышли из травмирующей ситуации.
Они вспоминают первоначальную травму или символизируют ее. Например,
ветераны войны дают реакции при просмотре соответствующих фильмов, а испытавшие
насилие женщины — когда идут по темной улице. Уклонение от таких болезненных
переживаний или попытка от них уклониться может компенсировать снижение
способности к социальной адаптации и профессиональной деятельности.
В этом случае, особенно при тяжелой и мучительной симптоматике,
предлагаются различные методы. Пострадавшим предоставляют возможность рассказать о
травмирующей ситуации, снова ее «пережить» и научиться понимать, почему она
вызвала столь серьезную психическую и соматическую реакцию. Методы
когнитивной и поведенческой психотерапии способствуют снятию страха и депрессии,
вызывают улучшение сна и устраняют возможные фобические симптомы. Так же, как и
24. СТРЕСС И ПРЕОДОЛЕНИЕ СТРЕССА 497
при других проблемах, связанных со стрессом, для срочного успокоения или
смягчения симптоматики употребляются медикаменты. Во избежание возникновения
зависимости, их следует применять под медицинским контролем и надзором.
В каких случаях психотерапия может помочь
преодолеть стрессовые расстройства?
Описание психотерапевтических методов изложено в главе 4. Ниже приводится
краткий обзор того, какие из этих методов применимы для лечения стресса и
обусловленных стрессом реакций.
Глубинная психологическая и психоаналитическая терапия
Психоаналитики придерживаются мнения, что психические проблемы, включая
трудности при преодолении стресса, как правило, обусловлены личностной
предрасположенностью, причины которой следует искать в неблагоприятных событиях
детства или сложных отношениях с родителями. Такая предрасположенность
является составной частью личности, которая активизируется определенными
стрессовыми факторами и обусловливает симптомы дистресса.
Примером может служить человек, который на утрату любимой реагирует
мучительным и генерализованным страхом, депрессией и социальным регрессом. С точки
зрения психоаналитика, этот человек повторно переживает страх, связанный с утратой
детства и связи со своими сверхзаботливыми родителями, или вызванный неудачной
проработкой отделения от родителей в первые годы жизни. Знакомство с этими
проблемами при позитивной связи психотерапевта пациентом помогает преодолеть
уязвимость или по крайней мере уменьшить ее для преодоления возникших трудностей.
Поведенческая терапия
Психотерапевты пытаются более или менее успешно заменить неприемлемые
стереотипы преодоления стресса на такие, которые помогают с ним справиться. В
противоположность психоанализу, методы поведенческой терапии на первый план
выдвигают текущее состояние пациента. Психотерапевты исходят из того, что
неправильные восприятия и образ мыслей поддерживают расстроенное и болезненное
поведение, что само по себе является стрессовым фактором, и пытаются предотвратить их
болезненное воздействие на пациента.
При когнитивной поведенческой психотерапии пациентов учат распознавать
негативный образ мыслей и характер поведения, вызванные стрессом, и
модифицировать их таким образом, чтобы изменить эмоциональные реакции. Для этого
терапевты просят пациентов вести дневник, чтобы фиксировать негативные мысли.
Новые образцы поведения апробируются на терапевтических сеансах часто в форме
ролевых игр с тем, чтобы затем они могли служить образцом для поведения по
преодолению стресса.
Применение медикаментов
Для уменьшения страданий, связанных с острой стрессовой ситуацией, следует
иметь в своем распоряжении медикаменты. Их правильное применение может быть
необходимым. Эти медикаменты должны применяться под врачебным контролем и
только в течение короткого времени, так как многие из них приводят к сонливости
и могут вызвать привыкание. Пациентам с хроническим стрессом предпочтительно
498 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
применять нефармакологические методы лечения. Медикаменты не излечивают
травматизирующую ситуацию, в которой многие люди принуждены находиться в
течение длительного времени. Мы должны научиться без помощи медикаментов
бороться с теми способами реагирования, которые ухудшают или усложняют
последствия стресса. С помощью других или самостоятельно мы должны научиться
справляться с повседневными жизненными ситуациями, вызывающими стресс и
противостоять ударам судьбы.
Щ Самоубийство
ФОРМЫ СУИЦИДА
Почему человек добровольно стремится к смерти? Что побуждает человека к
поступку со столь страшным исходом?
Научные исследования помогли прояснить многие из этих вопросов. Суицид во
многих случаях можно предотвратить, если удается оказать лицам, представляющим
суицидальную опасность, необходимую медицинскую и психологическую помощь.
«Я хотел бы умереть». Суицидальные фантазии
Мысли о смерти и о самоубийстве вовсе не являются признаком психического
заболевания. Большинство людей иногда думают о различных вариантах добровольного
ухода из жизни. При угнетающих человека событиях нет ничего необычного в
высказываниях: «Я хотел бы умереть» или «Я не хочу больше жить». Как правило, эти
высказывания своеобразный клапан психической безопасности, который
открывается под давлением сильных эмоций, подобно рыданиям или проявлению гнева.
Выражение таких эмоций может быть полезным в случае, если оно подстегивает человека
к поиску путей для понимания и позитивного решения его проблем.
Такого рода суицидальные мысли обычно исчезают, когда непосредственно
вызвавший их кризис разрешается и проблемы не расцениваются более как трудные
и неразрешимые. Иногда единственная беседа с другом дает возможность
рассмотреть самую трудную ситуацию с другой точки зрения и вновь строить планы на
будущее.
Крик о помощи: суицидальные жесты
Суицидальные попытки или суицидальные жесты встречаются приблизительно в
десять раз чаще, чем завершенные суициды. Исследования показывают, что
большинство лиц, предпринявших суицидальные попытки, по многим признакам
отличаются от тех, кто добровольно ушел из жизни. Большинство упомянутых
неудавшихся попыток суицида, в отличие от завершенных суицидов, имеют лишь
ограниченные шансы на успех и осуществляются вблизи тех мест, где возможно оказание
помощи. Нередко совершивший такую попытку человек частично руководствуется
желанием получить нужную ему помощь и привлечь к себе внимание.
Привлечение внимания сознательная и преимущественная цель многих лиц,
совершающих суицидальные жесты. Так, подросток, который наносит себе порезы
тупыми ножницами, желает, чтобы родители уделяли ему больше времени,
протестует против переезда семьи в другой дом или надеется, что этот поступок станет
25. САМОУБИЙСТВО 499
причиной восстановления отношений между родителями, которые намереваются
развестись.
Такие суицидальные попытки могут случайно оказаться и удавшимися.
Трагическая история молодой замужней женщины — пример такого «мнимого»
суицидального жеста, который плохо закончился. Госпожа М. вышла замуж за чрезвычайно
прилежного и старательного студента юридического факультета, который
постоянно до позднего вечера задерживался в библиотеке, а госпожа М. часто страдала от
ревности. У нее были психические проблемы еще в подростковом возрасте,
поэтому она часто принимала успокоительные. Однажды вечером они провели время в
компании, где ее муж уделял внимание одной привлекательной женщине.
Оскорбленная госпожа М., выпив большой бокал вина, одна вернулась домой. Она в
ярости написала мужу записку, в которой объявила, что «хочет со всем этим
покончить» и что «между ними все кончено». Записку она повесила на панели с
крючками в прихожей. Эту панель она часто использовала для того, чтобы прикреплять к
ней записки, извещающие мужа о своих планах на неделю, а он, в свою очередь,
таким же образом в записке сообщал о том, когда он вернется домой.
Затем она приняла целую горсть успокоительных средств, которыми ее
снабжала подруга, погасила свет и легла на софу в гостиной. Муж вернулся домой ночью
раздраженным и пьяным. Он прошел мимо панели, не обратив внимания на
записку жены, и лег спать. К тому же он полагал, что жена переночует у своей подруги,
как она это уже не раз делала после ссор между ними. На следующее утро он нашел
письмо и тело своей жены.
Расследовавший обстоятельства этого происшествия врач пришел к заключению,
что госпожа М., по всей вероятности, умерла уже после того, как ее муж лег спать.
Если бы он обратил внимание на ее записку, то имел бы возможность спасти ей жизнь.
Молодая женщина, вероятно, не знала, что совместное употребление
успокоительных средств и алкоголя представляет гораздо более серьезную опасность
окончательного суицида, чем применение этих средств в отдельности. Она приняла
примерно ту же дозу снотворных, которую, будучи подростком, принимала в
аналогичных ситуациях. Однако во всех этих прежних случаях она не употребляла алкоголь.
По-видимому, госпожа М. ожидала, что муж придет ей на помощь и, скорее всего,
хотела его напугать, вовсе не думая о возможности своей смерти.
Хотя попытки суицида и завершившиеся суициды представляют два различных
феномена, между ними, однако, есть много общего. Большинство случаев
суицидальных попыток является импульсивными актами, осуществленными с
минимальной подготовкой, и они могут рассматриваться как психический призыв о помощи.
Тем не менее, примерно 8% лиц, которые предпринимали суицидальные попытки,
в течение 10 лет после этого планировали и предпринимали их вновь, так что часть
из них оказалась завершенной. В связи с этим каждый суицидальный жест или
суицидальную попытку следует расценивать как достаточно серьезное и обоснованное
действие и предпринимать меры для помощи человеку, ради предотвращения
подобных попыток в будущем.
Смерть от собственных рук: завершившиеся суициды
Суицид означает осознанное и обдуманное поведение, направленное на
осуществление ухода из жизни. При этом смерть — непосредственный результат такого
поведения.
500 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Почти все люди желают жить по возможности долго, в согласии со своими
желаниями и надеждами и получать от этого удовольствие. Людей, всерьез думающих о
самоубийстве, так одолевают соматические или психологические проблемы и
переживания, что они рассматривают смерть как вполне приемлемую и, быть может,
даже единственную альтернативу своим страданиям. Хотя их трудности, с точки
зрения посторонних, не кажутся столь тяжелыми, они ощущают их тяжесть как
непереносимую и уверены в том, что жизнь никогда уже не принесет им радости, что
надежды на избавление от страданий нет.
Решение о необходимости покончить с жизнью обычно приходит медленно.
Вначале мысли о смерти носят мимолетный и общий характер. Скорее, они
концентрируются на представлении о собственной смерти как о возможности
освободиться от определенных проблем. В конце концов человек убеждается в том,
самоубийство — очевидный выход из создавшихся трудностей. Собственно, хотя другие
возможности также рассматриваются, они расцениваются как неприемлемые,
невыполнимые и нецелесообразные. В конечном счете возникает противопоставление: либо
непереносимая жизнь, либо шанс на освобождение через смерть. Человек,
стремящийся к смерти, фактически «слеп» по отношению к другим возможностям.
РЕШИМОСТЬ ДЕЙСТВОВАТЬ НЕМЕДЛЕННО
Не каждый человек, испытывающий соматические или психические бедствия,
предпочитает выжить любой ценой. Исследование тех, кто совершившил самоубийство
или серьезно пытавшихся это сделать, показывают, что для принятия
окончательного решения о самоубийстве должно быть, как правило, три взаимосвязанных
обстоятельства: комплекс мотивов для самоубийства, определенное событие —
повод как «разрешающий фактор» для смерти и, наконец, сами средства для
осуществления самоубийства.
Разрешающий фактор
Наиболее частый пусковой стимул суицида — разрыв тесных связей или острый
конфликт с любимым человеком, развод, смерть спутника жизни, ребенка или одного из
родителей. Угроза ареста, потеря рабочего места или несостоятельность при решении
важной для личности задачи также являются пусковыми стимулами суицида.
Разрешающий фактор появляется обычно в течение шести недель перед
суицидом. Если травмирующие события возникают за несколько месяцев или лет до
появления суицидальных мыслей или действий, то они, на первый взгляд, не
кажутся связанными с этими предшествующими событиями. Однако для лиц, решивших
наложить на себя руки, недавно происшедшее незначительное событие может быть
той каплей, которая переполнит чашу терпения.
Один руководитель большого транснационального предприятия решил уйти из
жизни, когда из прессы узнал о намерении другого концерна приобрести их фирму.
В течение года до этого он пережил две такого же рода попытки прибрести его
фирму. В обоих случаях у него было достаточно сил для того, чтобы отстоять
независимость своей фирмы. После получения третьего предложения о продаже фирмы
он сказал своей жене: «Я не верю, что смогу перенести это еще раз».
Основываясь на своей эрудиции и опытности, он понимал, что новая ситуация
представляет для фирмы меньшую угрозу, чем первые две. Однако это последнее
25. САМОУБИЙСТВО 501
предложение о продаже фирмы было крайним звеном той цепи, которая опутывала
его на протяжении последнего времени. Он был убежден, что его фирма в
конечном счете постарается от него избавиться, а его положение — основа
благосостояния и безопасности семьи. Он учитывал, что в случае самоубийства жена и дети
получат значительную пенсию по утрате кормильца. Спустя две недели после
получения известия о возможной продаже предприятия он заперся в своем гараже,
включил мотор автомобиля и умер от выхлопных газов. В своем прощальном
письме он повторил то, о чем раньше говорил своей жене: «Вы будете хорошо
обеспечены, — писал он, — а я больше не в состоянии переносить все эти волнения».
Хотя этот человек и перенес два предыдущих травматизирующих события,
новый, менее опасный случай оказался достаточным для того, чтобы ввергнуть его
в отчаяние и побудить к совершению суицида.
Мотив
Большинство людей, переживших суицидальную попытку, говорит о том, что у них
были сложные и противоречивые мотивы для этого. Некоторые усматривают в
суициде разрешение определенных проблем, например, уход от финансовых трудностей
или выход из череды неразрешимых семейных неурядиц. Например, один мужчина
застрелился после очередного столкновения с сыном, обычного в атмосфере
нескончаемых семейных конфликтов.
Другие считают, что добровольный уход из жизни может воспрепятствовать
дальнейшему ухудшению и без того неблагоприятной ситуации. Так случилось с
одним молодым артистом, исполнившим целый ряд интересных и значительных
ролей. Однако он, видимо, считал, что его звезда может закатиться. Он покончил с
собой через месяц после того, как получил предложение исполнить маленькую
второстепенную роль в неперспективном фильме.
Некоторые приводят в исполнение свое желание для того, чтобы наказать или
привлечь внимание значимых в его жизни лиц — супруга, родителей или учителя. Когда
умирает друг или близкий родственник, некоторые чрезвычайно чувствительные
личности умирают для того, чтобы вновь встретиться с любимым человеком «в ином мире».
Некоторые пережившие суицидальные попытки люди сообщали, что своей
смертью они хотели вызвать реакцию у своих родственников или друзей. Для них
суицид, с одной стороны, представлялся бегством от непереносимых страданий и
унижений и, в то же время, был непрерывающимся осознанным действием. Они не
вполне ясно представляли себе, что смерть — это действительно конец.
Средства
Когда решение принято, начинается поиск средств для его реализации. Для
реализации суицидальных решений главным образом используются такие средства, как
огнестрельное оружие, острые предметы, наркотики и снотворное, высотные дома или
движущийся транспорт. Исследования показывают, что существует прямая
взаимосвязь между орудием суицида, условиями для их применения и видом суицида.
Например, в Великобритании одним из распространенных орудий смерти был газ из
кухонной плиты. Число суицидов существенно уменьшилось после перехода на
электричество. В Австралии раньше суициды осуществлялись с помощью медикаментов,
отпускаемых по рецептам. Число суицидов уменьшилось после существенного
ограничения выписки такого рода медикаментов. В США наиболее распространенным
502 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
методом суицида у мужчин является применение огнестрельного оружия, за которым
следует повешение и удушение угарным газом. До 1970 г. женщины чаще всего
использовали для суицида яды, включая передозировку медикаментов. В последние
два десятилетия применение огнестрельного оружия женщинами резко выросло.
Многие специалисты убеждены, что повсеместное запрещение огнестрельного
оружия уменьшит риск суицида у лиц обоего пола. С другой стороны, можно
предположить, что такое запрещение приведет к использованию других суицидальных методов.
ПРИЧИНЫ СУИЦИДА
Как возникает убеждение, что жизнь безысходна? Многочисленные психические и
соматические заболевания вызывают состояние безнадежности и отчаяния, с чем
может быть связано решение покончить с жизнью.
Депрессия
К суициду приводят психические расстройства, вызывающие выраженное чувство
страдания или ослабляющие существующий инстинкт самосохранения.
Из всех психических расстройств депрессия теснее всего связана с суицидом.
Значительное число людей, страдающих так называемой «большой депрессией» при
депрессивной фазе биполярных расстройств или испытывающих фобические
расстройства, имеют суицидальные мысли и предпринимают суицидальные попытки.
Не менее 70% всех жертв суицида перед смертью страдали от депрессии.
Трудно измерить масштаб реальных причин для отчаяния у самоубийц и
сопоставить его с тяжестью депрессии. Во время тяжелой депрессии у людей иссякают
все источники радости от работы, семьи, любви, привычной и необходимой
активности, ранее делавшие их счастливыми. Будущее для них лишено надежды и
представляется угрожающим и мрачным. Люди с тяжелой депрессией не могут себе
представить каких-либо перемен к лучшему.
Депрессия может также быть причиной целого ряда соматических проблем —
утомляемости, нарушений сна, снижения аппетита, потери веса, утраты интересов,
в том числе и радости от секса. Депрессия постоянно вызывает целый ряд
соматических болей. Некоторые лица, находясь в состоянии депрессии, уверены в том, что
больны тяжелыми и даже смертельными болезнями.
Страдающие депрессией лица не верят в то, что депрессия может закончиться или
даже смягчиться. В такой атмосфере возникают мысли о том, что смерть может
принести облегчение. Чем длительней депрессия, тем чаще эти мысли возвращаются.
Более чем половина лиц с тяжелой депрессией рассматривают самоубийство, как
вариант избавления от страданий. В большинстве случаев, к счастью, такие
суицидальные мысли всплывают мимолетно и исчезают спонтанно по мере улучшения
состояния или вследствие лечения. Но все же около 15% лиц, относящихся к этой
группе, заканчивают жизнь самоубийством.
Другие психические расстройства
Около 10% всех суицидов осуществляют лица, страдающие другими психическими
расстройствами. Чаще всего к таким расстройствам (за исключением расстройств
влечений, о которых речь будет идти в другом месте) относятся шизофрения и дру-
25. САМОУБИЙСТВО 503
гие психозы, органически обусловленные психические расстройства и определенные
расстройства личности. В этих случаях широко распространены единичные
симптомы депрессии. Суицид может быть вызван либо непосредственно депрессивными
переживаниями, либо быть следствием целого ряда других признаков психического
заболевания. Такие симптомы, как галлюцинации, бредовые идеи и спутанность,
могут привести к самоубийству, ибо смерть может «логически вытекать» из
болезненных представлений или желаний. При шизофрении (см. главу 14) больные могут
слышать «голоса», требующие от них совершения самоубийства.
Некоторые личностные расстройства характеризуются непреодолимой
склонностью к импульсивным действиям. В этом отношении заслуживают внимания
пограничные личностные расстройства (см. стр. 267). В тяжелых случаях лица,
страдающие такими расстройствами, часто наносят себе самоповреждения или пытаются
покончить с собой. Истерические личностные расстройства (см. стр. 268) также
нередко могут привести к суициду, особенно тогда, когда страдающие такими
расстройствами лица приходят в отчаяние от того, что не могут привлечь к себе
достаточного внимания. Личностные расстройства часто сопровождаются дефицитом
способов преодоления тяжелого стресса, что повышает склонность к суициду.
Алкоголизм
Не менее 25% всех лиц, совершающих суициды, алкоголики, и у еще большего
процента во время самоубийства отмечается высокая концентрация алкоголя в крови.
Научные исследования показали, что суицидальный риск у алкоголиков в 10 раз
выше, чем у лиц без алкогольной зависимости.
Алкоголь часто бывает причиной автокатастроф, драк и других видах
недозволенного или антисоциального поведения. Специалисты пришли к выводу, что
алкоголь играет большую роль и в возникновении суицидальных побуждений, а наряду
с ним наркотики и передозировка медикаментов.
Хотя чрезмерное пьянство иногда является побочным следствием депрессии, и
с помощью выпивки больные пытаются преодолеть или замаскировать
депрессивные расстройства, имеется большое число доказательств того, что злоупотребление
алкоголем может привести к суициду и без всякой депрессии. Алкоголизм часто
становится причиной супружеских и профессиональных проблем, затрудняет
взаимоотношения с законом и связан с возникновением чувства разочарования и
вины. Неспособность алкоголиков регулировать потребление алкоголя, оценивать и
контролировать ситуацию, придерживаться общественных норм обостряет
психические проблемы. Кроме того, алкоголизм сопровождается такими соматическими
проблемами, как заболевания печени, нарушения пищеварения, неврологическими
расстройствами, носящими хронический и мучительный характер. Все эти
трудности могут иметь большое значения для решения уйти из жизни.
Кроме того, косвенное химическое воздействие алкоголя на головной мозг
заключается в ослаблении процесса торможения. Сильное пьянство приводит к
утрате защитного барьера, который препятствует самоуничтожению.
Употребление наркотиков
Число суицидов среди наркоманов во много раз выше, чем у остального населения.
Употребление наркотиков вызывает те же трудовые и семейные проблемы, что и
504 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
алкоголизм, с тем, однако, отличием, что в связи с запретом наркотиков
конфликты с законом возникают значительно чаще.
Наркотики вызывают многочисленные соматические заболевания — от
инфекционного заражения крови до стойкого поражения мозга. Устойчивое употребление
кокаина может даже вызывать психозы. Некоторые кокаинисты страдают
параноидными психозами, у них возникают яркие галлюцинации и бредовые идеи, которые
могут привести к самоубийству, а также нападению на других людей.
Кокаин, как и другие стимуляторы, — сильнодействующее и вызывающее
зависимость средство. После прекращения длительного приема кокаина у человека
может возникнуть депрессия, длящаяся много дней и сопровождающаяся
суицидальными мыслями и действиями. Применение других нелегальных наркотиков,
известных под названием «ангельская пыль» (фенциклидин), нередко вызывает
своеобразные галлюцинации, которые могут пробудить желание уйти из жизни (см.
главу 9).
Многие выписанные врачами медикаменты способны вызвать нарушения
настроения и похожие на депрессию симптомы. К ним относятся стероиды,
определенные медикаменты, применяемые для лечения высокого кровяного давления,
другие лекарственные вещества. Эти фармакологические вещества не менее
значимы в качестве причин подавленности, чем другие факторы. Разумеется, такая
депрессия исчезает после отмены данного препарата или замены его другим
лекарством. Безусловно, если у вас возникает впечатление, что ваша подавленность
связана с назначенным препаратом, следует немедленно обратиться к врачу.
Н СУИЦИДАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ: СТАТИСТИКА
Случаи самоубийства отличаются один от другого. Однако большинство из них
имеет в основе большее или меньшее число общих факторов. Эти факторы риска,
как вытекает из данных статистики, сигнализируют о существенной вероятности
суицида внутри определенной группы, другого более надежного способа для
прогнозирования нет. Самоубийство, конечно, встречается и у других лиц, не
относящихся к этой группе риска.
• Пол. Случаи самоубийства (т.е. завершенных суицидов) встречаются у мужчин
в 7 раз чаще, чем у женщин. Женщины, напротив, в четыре раза чаще, чем
мужчины, совершают суицидальные попытки. В случае серьезных соматических
заболеваний число суицидов у женщин выше, чем у мужчин.
• Психические расстройства. Число суицидальных действий у лиц с симптомами
депрессии почти в 8 раз превышает таковое у обычных людей. Заболевания,
связанные с органическим поражением головного мозга, шизофрения, другие
аффективные расстройства (например, биполярные расстройства и мании), тяжелые
личностные расстройства и тяжелые панические и фобические расстройства также
сопровождаются высоким риском суицида.
• Семейное положение. Большинство людей, стремящихся к смерти, холосты,
вдовцы (вдовы) или разведены и в период сведения счетов со своей жизнью остаются
одинокими.
• Злоупотребление алкоголем (наркотиками). Существенный процент лиц, решивших
добровольно уйти из жизни, являются алкоголиками или обнаруживают
зависимость от других наркотиков. Около 20% жертв суицида непосредственно перед
своей смертью напивались или принимали наркотики и токсичные медикаменты.
Около 15% алкоголиков умирают от самоубийства.
25. САМОУБИЙСТВО 505
• Возраст. Суициды чаще совершаются людьми в возрасте, превышающем 40 лет.
Наиболее высоко число самоубийств установлено в возрастной группе старше
65 лет. В последние 20 лет число самоубийств у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет
постоянно растет.
• Стрессовые факторы. Число суицидов драматически возрастает при возникновении
в жизни человека тяжелых кризов, к которым относятся утрата рабочего места,
смерть спутника жизни или персональное унижение.
• Суицидальное поведение в прошлом. Риск завершенного суицида отчетливо выше у
тех лиц, которые уже ранее предпринимали подобные попытки, или у тех, кто
ранее обдумывал те или иные методы самоубийства. О таких суицидальных
попытках часто (но не всегда) было ранее известно другим людям.
• Очевидцы суицида. Члены семьи или близкие друзья самоубийцы сами
подвергаются высокому риску суицида. Это относится также и к эмоционально
лабильным личностям, риск самоубийства у которых возрастает даже при получении из
газет или телевидения известий, например, о добровольном уходе из жизни
выдающегося деятеля.
• Выписка из психиатрической больницы. Суицидальный риск у психиатрических
пациентов увеличивается во время их пребывания в психиатрической больнице, а
у женщин — в первые шесть месяцев после их выписки из психиатрической
клиники. У мужчин такая опасность остается в течение года после выписки.
• Депрессия у подростков и пубертатные кризы. Подростки, обнаруживающие
признаки депрессии и одновременно, по их мнению, переживающие тяжелые
потрясения или личностные кризы (в школе, в любовных отношениях или в спорте)
относятся к группе с высоким суицидальным риском.
Тяжелые соматические заболевания
В противоположность распространенному мнению, общее число суицидов у лиц с
такими тяжелыми заболеваниями, как болезни сердца или рак (за исключением лиц
старческого возраста), не сильно превышает таковое в населении, даже если болезнь
причиняет им чрезвычайные страдания и диагностируется как неизлечимая. Согласно
данным статистики, их суицидальный риск лишь ненамного выше нормального уровня.
Генетическая предрасположенность
Значительная часть исследований, посвященных суициду, сосредоточена на
личностях, не страдающих депрессией, не злоупотребляющих алкоголем и наркотиками,
соматически здоровых и не имеющих очевидных признаков психических
расстройств. Хотя до сих пор генетическое предрасположение к суициду не доказано,
научные исследования установили существенное различие в химии мозга жертв
суицида и лиц, умерших естественной смертью.
Из некоторых исследований следует, что мозг жертв суицида, так же как и мозг
у лиц, склонных к проявлениям грубого, жестокого поведения, отличается
необычно низким уровнем серотонина — нейротрансмиттера, который имеет отношение к
возникновению депрессии, импульсивного поведения и агрессивности. До сих пор
неизвестно, является ли низкий уровень серотонина причиной суицида или
снижение уровня серотонина приводит к возврату депрессии или суицидальных мыслей.
Эти исследования свидетельствуют о том, что показатель уровня серотонина может
служить «биологическим маркером» потенциальной жертвы суицида, что в даль-
506 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
нейшем, возможно, позволит использовать это для разработки возможных
профилактических мероприятий.
ГРУППОВОЕ САМОУБИЙСТВО
Хотя в большинстве случаев суицид результат персонального решения покончить с
жизнью, изредка в одном и том же месте и в одно и то же время совершаются
массовые суициды или серия суицидов происходит в течение нескольких дней или
недель в одном регионе. Причины массовых суицидов разнообразны и когда мы
поймем, с чем они связаны, появится возможность предпринимать
профилактические меры при возникновении такой опасности.
Учащение случаев суицида не открытие. В древнегреческой и римской
литературе описаны эпизоды массовых самоубийств, относящихся к VI в. до н.э. В
еврейской истории упоминается о добровольном уходе из жизни нескольких сот
защитников крепости Мосада в 73 г. н.э. В прошедшие столетия в различных частях света
всегда совершались массовые самоубийства.
В 60-х годах XX в. много буддистских монахов во Вьетнаме совершило акт
самосожжения в знак страстного протеста против правительства. Американские
демонстрации в Детройте, Нью-Йорке и Вашингтоне сопровождались такими же
суицидальными действиями. 16 французов в 1970 г. совершили акт самосожжения в знак
протеста против вступления французских войск в Биафру (восточная часть Нигерии).
В 80-е годы выходцы из штата Калифорния в поселке близ Джонстауна (Гайяна)
приняли смертельную дозу яда по приказу фанатичного руководителя секты Джемса
Джона. Такие же массовые самоубийства, как в Джонстауне, совершаются под
влиянием идей, достигающих степени горячечного бреда, исходящего от лидеров сект. Эти
лидеры часто сами страдают расстройствами личности или другими психическими
заболеваниями, которые очевидны для всех, за исключением их приверженцев.
Во многих случаях поведение сектантов (часто состоящих из лиц, с трудом
приспосабливающихся к требованиям общества) и функционирование группы
находятся под влиянием руководителя, который систематически выдает
искаженную информацию. Кроме того, лидер секты осуществляет и психический контроль
за своими приверженцами — он определяет, когда и что следует есть, когда спать,
когда и с кем вступать в брачные отношения, какую работу выполнять. Перечень
руководимых им процессов постоянно расширяется, то есть происходит то, что
обычно называется «промыванием мозгов». Таким образом, осуществляется
тотальный контроль за сектантами, которые не только верят и подчиняются руководству,
но и утрачивают собственную логику, не опираются на собственный опыт и
разумную альтернативу такому поведению.
Хотя частота самоубийств иногда может быть связана с идеологией альтруизма,
большинство случаев массового самоубийства возникает у тех людей, которые
относятся к группе лиц с повышенным суицидальным риском. В большинстве случаев
эти лица уже помышляли о самоубийстве, не страшатся смерти и сознательно
решаются на суицид.
Суицид и подростки
С 17 лет число самоубийств среди подростков скачкообразно возрастает. Подростки
легче, чем взрослые, поддаются внешнему влиянию и подражание является важной
25. САМОУБИЙСТВО 507
частью их социального развития. Известные звезды эстрады или обожаемые
спортсмены для молодых людей образец моды в одежде, прическе и даже манере
разговаривать. Уход из жизни такого «идола» может стать образцом для подражания,
равно как и менее известные события и происшествия обычной жизни. Одного
молодого человека так потрясла любовная история, напомнившая ему об
аналогичном событии в его жизни, что он, подобно герою этой истории, «разрешил» свои
проблемы, покончив с собой.
Большинство молодых людей, наложивших на себя руки, имели
подсознательные эмоциональные или психические проблемы, ранее не диагностировавшиеся
психические расстройства или такие психические нарушения, серьезность которых
ранее не была распознана. Эти подростки нередко отличались ускоренным
развитием и нередко их соматическая и психическая зрелость развивались неравномерно.
Они были полностью поглощены проблемами своей идентификации,
свойственными процессу созревания.
Молодые люди, как правило, относятся к своим личным проблемам иначе, чем
взрослые. Так, 15-летний подросток может расценивать единственную в своей
жизни плохую оценку за выполнение школьного задания как тяжелое несчастье.
Взрослый, узнав об этом и понимая, что жизнь чаще дарит неудачи, нежели успех,
может облегчить подростку переживание разочарования и помочь ему отнестись
объективно к своему единственному промаху.
Н ЕСЛИ У ВАС ИМЕЮТСЯ СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ
• Сообщите другим о том, что плохо себя чувствуете. Позвольте друзьям, родителям,
своему домашнему врачу, учителю, духовнику или психотерапевту помочь вам.
• Если вы чувствуете, что суицидальные мысли могут привести к смерти, поделитесь
с другом своими переживаниями и попросите его оставаться с вами до тех пор,
пока вам не станет легче.
• Пользуйтесь «телефоном доверия», установите контакт с другими службами,
оказывающими помощь в кризисных ситуациях, или с приемным отделением
ближайшей больницы.
Молодые люди, предпринимающие суицидальные попытки, занимают в отношении
своей смерти позицию, отличающуюся от таковой у взрослых. Часто они имеют
прямо-таки магические представления об неокончательности смерти. Многие
подростки, пережившие суицидальные попытки, позже рассказывали, что они
рассчитывали на реакцию, которую могла бы вызывать их смерть. Глава 19 содержит
более широкую информацию о предупредительных сигналах, которые могут
свидетельствовать о депрессии и возможности самоубийства у подростков.
ПОМОЩЬ ЛЮДЯМ, СТОЯЩИМ НА ГРАНИ САМОУБИЙСТВА
Для лечения людей, о суицидальной опасности которых стало известно,
предлагаются различные варианты помощи. В первую очередь необходимо узнать об
актуальных для данного человека стрессовых факторах или соматических проблемах,
проанализировать его суицидальные высказывания и проявления желания умереть
и выяснить, являются ли они более или менее разработанными суицидальными
планами. Полезно также расспросить о фактически совершенных суицидальных
попытках, если таковые были.
508 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Важнейшая часть плана лечения — это добросовестная и тщательная оценка
того, насколько серьезными являются суицидальные намерения. Является ли
желание уйти из жизни лишь преходящим рассуждением? Устойчивы ли суицидальные
мысли, имеется ли план самоубийства и есть ли необходимые для этого средства,
например, огнестрельное оружие?
Если риск самоубийства расценивается как высокий, т.е. данная личность
высказывает намерение умереть и имеет соответствующий план для его реализации,
психиатр или психотерапевт, как правило, рекомендуют срочное помещение в
больницу, где может быть гарантирована защита от самоубийства. Как только
безопасность пациента будет обеспечена, можно начинать лечение соответствующих
расстройств, являющихся причиной суицидального поведения.
Кроме психотерапии и/или семейного консультирования лечение может
включать и применение антидепрессантов или даже лечебной электросудорожной
терапии. При биполярных аффективных расстройствах часто применяется лечение
литием, при шизофрении назначаются нейролептики. Лечение злоупотребления
алкоголем и наркотиками нередко включает в себя назначение медикаментов в
период фазы дезинтоксикации.
В ЕСЛИ РЯДОМ С ВАМИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ САМОУБИЙЦА
Многие люди, предпринимавшие попытку покончить с собой, до этого намекали о
наличии у них такого рода мыслей. Поэтому, каждое проявление суицидальных
намерений необходимо воспринимать со всей серьезностью, и способность
предвидеть возможность суицида должны иметь не только специалисты.
Если вы имеете дело с человеком, из высказываний или поступков которого
становится ясным, что он рассматривает возможность суицида, следует предпринять
следующие шаги:
Поговорите!
Если в кругу ваших знакомых кто-то высказывает суицидальные мысли,
расспросите этого человека о его проблемах, поговорите с ним.
К примеру, ваша несовершеннолетняя дочь после разрыва со своим другом
пришла домой в слезах, выкрикивала при этом что «жизнь больше не имеет смысла» и
заперлась в своей комнате. Игнорировать скрытую угрозу суицидальных действий в
данном случае нельзя. Расспросите ее о происшедшем. Без такого разговора вы не
сможете судить о том, насколько близка девушка к осуществлению скрытой угрозы
или о том, насколько срочной должна быть ваша реакция. То, что кажется вам
тривиальным, для девушки может иметь слишком важное значение. Поговорите с нею
напрямик, выразите ей беспокойство и тревогу, быть может, такими словами: «Это
должно быть ужасно — переживать разрыв с другом?» или «Я хочу попытаться
понять, что произошло, но для этого ты должна мне помочь и рассказать обо всем».
Другой пример: ваш муж, узнав о серьезных неприятностях на работе, сидит,
обхватив голову руками, уставившись в стену, и говорит: «Эта работа составляет
содержание всей моей жизни, без нее я точно могу умереть». Поговорите с ним,
прямо расспросите о его чувствах и переживаниях, выскажите ему свое сочувствие и
беспокойство: «Эта работа действительно для тебя все, не правда ли?» — вот
возможное начало разговора, который может ободрить вашего мужа.
Обдумайте!
Поставьте перед собой после разговора с этим человеком несколько вопросов и дайте
себе честные ответы на них. Являются ли эти суицидальные мысли исключительным
25. САМОУБИЙСТВО 509
случаем (тогда имеется незначительный риск суицида) или такие намерения вы
усматривали и ранее, быть может, в виде таких странных оборотов речи, как «о, если бы
меня здесь не было» или «если бы я внезапно умер», «это просто безвыходная
ситуация»? Не совершал ли он в последнее время поступков, которые ретроспективно
представляются вам обдуманной подготовкой к смерти — внезапное желание
составить завещание, неожиданное усердие в приведении в порядок документов или раз-
даривание личного имущества? Эти вопросы особенно важны, если человек
относится к группе суицидального риска. Быть может, он или она раньше лечились от
депрессии или у него обнаруживались признаки депрессии, подавленного
настроения? Имелось ли чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков? Имелись ли
проблемы на работе, в школе или межперсональных отношениях? Было ли
серьезное нарушение сна или изменение привычек в приеме пищи? Отдалился ли этот
человек от семьи или друзей, не исчез ли у него интерес к той активности, которая
раньше доставляла ему удовольствие? Выражал ли он раньше чувство
безнадежности? Не оцениваете ли вы теперь те несчастные случаи, которые происходили с ним
в последнее время, как суицидальные попытки?
Действуйте!
Если вам ясно, что этот человек имеет серьезные суицидальные намерения, не
оставляйте его одного до тех пор, пока не окажете ему помощь. Телефон является важным
средством предотвращения суицида — просто позвоните психиатру или
психотерапевту. Если в вашем окружении имеются специальные кризисные пункты скорой помощи
(в телефонном справочнике они обычно перечисляются в разделе «суицид»), вы
можете быстро связаться с квалифицированным специалистом, который даст вам совет и
скажет, где вам могут помочь. Если человек, о котором вы заботитесь, высказывает
готовность принять психиатрическую, психотерапевтическую или медицинскую
помощь, незамедлительно сообщите врачу о ваших предположениях и обеспокоенности.
Помните — даже просто разговаривая с человеком, вы тем самым уже оказываете
ему психотерапевтическую помощь. Не оставляйте его одного до тех пор, пока не
будете уверены в том, что он получил необходимую помощь от специалистов.
В ПОСЛЕ СУИЦИДА:
ВОЗДЕЙСТВИЕ, ОКАЗАННОЕ НА РОДСТВЕННИКОВ И ДРУЗЕЙ
После самоубийства печаль и страдания близких этого человека часто усугубляются
гневом и упреками, адресованными самим себе и умершему. Некоторые
спрашивают: «Как мог он (она) причинить мне такую ужасную боль?», другие, наверное,
говорят себе: «Я его довел (довела) до крайности, во всем этом — моя вина».
Такие чувства и реакции возникают часто, хотя и основываются на ложных
предпосылках. Как уже упоминалось в этой главе, большое число лиц, решивших
добровольно уйти из жизни, страдали перед своей смертью депрессией, алкоголизмом или
какими-либо другими заболеваниями. Вы так же мало ответственны за их решение
уйти из жизни, как и не несете ответственности за заболевание почек или сердца.
Лучшим способом пережить психические последствия суицида, является беседа с
другими людьми, которые раньше оказывались в подобной ситуации или еще до сих
пор испытывают ее последствия. Многие психотерапевты, а также
социально-психологические учреждения и консультации организуют группы родственников или
друзей лиц, совершивших самоубийство. Сознание того, что они не одни, возможность
разделить с другими свои чувства и лучшее понимание причин суицида
способствуют нормализации «процесса скорби». Такой опыт групповой психотерапии следует
учитывать еще и потому, что большинство людей, к сожалению, считает, что в таких
случаях полезной может быть только индивидуальная психотерапия.
510 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
В семье самоубийцы возникают также дорогостоящие юридические трудности.
Полицейские ведомства тщательно исследуют предполагаемые причины самоубийства
и проводят следственные действия для того, чтобы исключить смерть от несчастного
случая. Все это еще больше угнетает находящихся в трауре родственников покойного.
Страховые суммы, которые должны выплачиваться вскоре после естественной
смерти, часто не начисляются, если человек наложил на себя руки, так как это может
нанести существенный финансовый урон страховым компаниям. Адвокат может
разъяснить и оказать помощь в разрешении юридических или финансовых проблем.
В период реакции печали и во время процесса выздоровления желательно
отложить жизненно важные решения, касающиеся, например, продажи дома или
раздачи имущества до того времени, пока шок от происшедшего несколько не утихнет и
станет возможным принимать обдуманные решения.
Учиться находить альтернативы
Психотерапия почти всегда в состоянии поддержать человека, уставшего от жизни.
Лечение вначале заключается в поддерживающей психотерапии, которая может дать
значительное облегчение человеку, он почувствует, что кто-то понимает, в каком
положении он оказался. Глубинная, интенсивная психотерапия может начаться,
лишь когда будут устранены наиболее тяжелые симптомы суицидального поведения.
Добровольная смерть является вечным освобождением от преходящих проблем.
Уставший от жизни человек не желает знать, что у него есть все возможности для
освобождения от трудностей и что дальнейшая жизнь может быть наполнена
радостью и смыслом.
Квалифицированная психологическая помощь поможет страдающему человеку
найти альтернативы самоубийству и установить контроль за своей жизнью.
Щ Психология болезни и умирания
Ухудшение или даже утрата здоровья всегда вызывает как у самого больного так и у
его родственников и друзей растерянность, страх и другие психические и социальные
проблемы. Тяжелые заболевания могут стать причиной тяжелых психических
трудностей. В некоторых случаях реакция на недуг может оказывать на здоровье человека
столь же вредное воздействие, как и сама болезнь. В этих случаях психические
последствия должны лечиться столь же решительно, как и соматические страдания.
Проблемы, которым противостоит больной, часто в первую очередь связаны с
тем, страдает ли он острым, хроническим или смертельным заболеванием.
ОСТРЫЕ, ХРОНИЧЕСКИЕ ИЛИ СМЕРТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острое заболевание
Острое заболевание означает внезапное изменение самочувствия или такое состояния
здоровья, какое, например, имеет место при инфаркте миокарда, почечной колике
или после катастрофы. Человек испытывает боль, смятение от чуждой обычной жизни
больничной рутины и страх перед возможными последствиями болезни или смертью.
Серьезные острые заболевания вызывают страх в большей степени, чем
длительно протекающие болезни. Вначале люди реагируют на такое заболевание так же, как
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 511
на природные катастрофы. Они теряют самообладание, не могут понять, что с ними
происходит, иногда остаются оглушенными, как это бывает при шоке, и в течение
часов или даже дней отказываются задумываться о своей болезни. Проявление
понимания и поддержка со стороны родственников и друзей в этот период имеет
очень большое значение.
Когда человек начинает полностью понимать, что он болен, его страх
уменьшается, он избавляется от депрессии и чувства неизвестности. Это следует расценивать
как позитивный признак, за которым последует улучшение. По мере того, как
прогресс становится очевидным, больной все более доверяет врачу, что, в свою очередь,
ускоряет выздоровление.
Не каждое заболевание, которое считается острым, заканчивается
выздоровлением. Некоторые из них переходят в хроническое состояние или первоначальные
признаки заболевания, определяемого как острое, могут длиться месяцы, годы и
даже всю жизнь.
Хронические заболевания
К категории хронических относятся все страдания, которые имеют стойкие
негативные последствия. Они могут поддаваться лечению, но обычно не излечиваются.
Некоторые хронические состояния, включая атеросклероз, артриты, астму и
рассеянный склероз, как правило, не поддаются излечению.
Многие хронические заболевания обходятся без обострений в течение месяцев
или лет. Больные должны осознавать прогрессирующий характер своей болезни и
заботиться о своем финансовом обеспечении. Некоторые из них страдают от
утраты самоуважения и понимания того, что в связи с болезнью продолжительность их
жизни, вероятно, сокращена.
Затяжное течение хронического заболевания способствует тому, что больные
привыкают к своему состоянию. Некоторые люди, при всех ограничениях, которые
вносит в их жизнь хроническая болезнь, хорошо адаптированы. Тем не менее
хронические заболевания с постоянным усилением болей и трудностями при
выполнении самых простых задач могут вызвать чувство безнадежности. То, что болезнь,
несмотря на все усилия, не может быть полностью преодолена, приводит к
раздражительности и агрессивном поведении по отношению к врачам, спутнику жизни,
детям или коллегам по работе. Некоторые внезапно утрачивают доверие к медикам
или начинают верить в «чудесное исцеление». Члены семьи и родственники,
информированные о болезни, также иногда могут направить энергию больного в
неправильном направлении.
Кратковременные, но повторяющиеся депрессивные состояния при
хронических заболеваниях возникают достаточно часто, особенно если больные страдают от
чувства беспомощности и все больше нуждаются в посторонней поддержке.
Депрессивные расстройства, возникающие вследствие соматических заболеваний, требуют
терапии, сочетающей психологическое консультирование, психотерапию,
медикаментозную терапию или комбинацию упомянутых методов лечения.
Смертельные заболевания
Некоторые болезни неизбежно приводят к смерти в более или менее отдаленном
будущем. Лечение в таких случаях направлено не на излечение, а на продление
жизни или облегчение страданий.
512 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Такого рода больные напоминают хронически больных, которые вынуждены в
связи с выраженной тяжестью болезни критически оценить кратковременность
оставшейся жизни. При этом каждый реагирует по-своему. Некоторые, например,
полностью отказываются от медицинского лечения, аргументируя это тем, что в
связи с невозможностью исцеления у них нет оснований принимать лечение;
другие соглашаются на любую терапию.
В оставшиеся месяцы или недели жизни многие люди в конечной стадии
болезни концентрируют свое внимание на том, чтобы привести в порядок свои дела и
оставить близким родственникам как можно меньше проблем. Некоторые
посвящают остаток своей жизни помощи другим больным с аналогичными заболеваниями.
Психическое воздействие предстоящей смерти будет обсуждаться в последующих
разделах этой главы.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СЛЕДСТВИЯ СОМАТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Люди с тяжелыми заболеваниями или повреждениями, носящими острый,
хронический или смертельный характер, получают помимо соматической сильную
психологическую травму. Хотя каждый реагирует на такие нагрузки в своем индивидуально,
есть несколько травмирующих ситуаций, с которыми сталкиваются все больные люди.
До тех пор, пока они здоровы, большинство людей чувствуют себя
неуязвимыми и находящимися в безопасности. Они отгоняют от себя мысли о смерти,
страданиях и утратах, не думают о возможности зависимости от врачей, сестер,
медицинских технологий. Однако больные или перенесшие травму люди почти всегда
обеспокоены утратой независимости и самостоятельности, испытывают страх перед
болезнью или операцией.
Заболевание может вызвать чувство вины и стыда, когда болезнь и
госпитализация воспринимаются и расцениваются как наказание за какие-то упущения,
промахи, грехи. Например, человек, страдающий заболеванием легких, может испытывать
чувство вины из-за того, что курит. Некоторые лица, страдающие заболеваниями
сердца и органов кровообращения, вероятно, могут упрекать себя за то, что они
своевременно не беспокоились о том, чтобы их пища содержала пониженное
количество холестерина.
Опыт общения с людьми в больнице показывает, что пациенты находятся под
влиянием психологической реакции на болезнь. Они сопереживают другим
больным, а позитивный опыт чужого выздоровления обычно уменьшает
психологическую нагрузку.
Масштаб и тяжесть психологической нагрузки зависит не только от самой
болезни, но и от условий жизни. Материальное положение некоторых людей может
играть неблагоприятную роль, особенно если лечение носит дорогостоящий
характер, страховые выплаты недостаточны, или если вследствие болезни возвращение к
труду невозможно.
Возраст и стадия развития также являются одним из аспектов психологической
нагрузки, которую испытывают больные. Например, скопление в одном лечебном
учреждении большого числа тяжело больных детей, которые даже не имеют четкого
представления о смерти, способствует концентрированию их внимания на боли,
отвлекая от необходимого лечения и понимания того, что болезнь без
соответствующего лечения может стать смертельной (см. главу 20). Женщина в репродуктивном
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 513
возрасте может быть прежде всего обеспокоена тем, как бы ее болезнь не отразилась
на способности к деторождению. Сорокалетний мужчина, главный кормилец семьи,
часто обеспокоен финансовыми проблемами и утратой своей роли кормильца в семье.
Стресс от госпитализации и медицинского лечения
Болезнь требует большой степени доверия к прежде чуждым данному человеку
людям: врачам, медицинским сестрам, персоналу клиники и другим лицам,
имеющим отношение к медицинской профессии. Такая зависимость от других может быть
причиной переживаний, сопровождающихся страхом. Часто это требует
необходимого «аванса доверия», особенно, если перед болезнью пациент не поддерживал связи
с медиками или если он испытывает дефицит необходимой информации,
позволяющей судить о компетенции и квалификации оказывающего ему помощь специалиста.
В БОЛИ
Острые боли могут усугубить нагрузку на психику и привести к стрессу. Внезапные
неожиданные боли часто вызывают страх, независимо от того, известна ли их
предполагаемая причина. Хроническая боль обычно вызывает депрессию,
возникающую, как правило, после многих месяцев или лет лечения, не давшего
ощутимого облегчения.
На ощущение боли оказывают влияние эмоциональные и психические факторы.
От понимания больным своего заболевания зависят его чувства, играющие важную
роль во взаимосвязи с лечением и установке по отношению к лечащим врачам и
сестрам.
Применение медикаментозного и других видов лечения очень важно для тех, чье
психическое состояние становится неустойчивым из-за болей, связанных с
соматическим заболеванием. Измученные люди перестают страшиться даже наркотической
зависимости, если наркотики применяются с лечебной целью. Зависимость, однако,
является редким осложнением при применении болеутоляющих средств и наркотики
должны применяться при необходимости. При длительном лечении хронических болей
назначение наркотиков также иногда показано, хотя следует принимать во внимание,
что можно назначать также антидепрессанты, снотворные и другие медикаменты.
Перед операцией и другими медицинскими процедурами пациенту следует
объяснить, каких болей и других неприятных ощущений ему следует ожидать; негативная
информация может усилить остроту боли и уменьшить эффективность
обезболивающих.
При отсутствии информации пациенты вынуждены получать информацию сами.
Рекомендуем вам вместо того, чтобы упрямо отсчитывать часы перед операцией,
спросить у своего врача о том, когда необходимо освободить место в палате, какие
обезболивающие средства вам дадут. Сознание того, что в случае возникновения
болей облегчение возможно и достижимо, значительно уменьшает чувство
беспомощности и страх и нередко само по себе смягчает боль.
В больнице человек теряет ощущение контроля за своей жизнью. Внезапно он
лишается возможности принимать важные для себя решения и вынужден пассивно ожидать
исполнения больничных инструкций и распоряжений. Больной, быть может, впервые
за десятилетия вынужден в силу установленного больничного распорядка дня изменять
своим давно сложившимся привычкам спать, просыпаться, есть и ходить в ванную.
Пребывание в больнице означает разлуку с семьей, друзьями, работой,
любимыми домашними животными и пребывание в ограниченном четырьмя стенами про-
514 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
странстве. Большинство людей, особенно дети и старики, испытывают страх при
отрыве от привычного окружения и невозможности соблюдать свои привычки.
При диагностике соматического заболевания часто повторяются необходимые
процедуры исследования и проверки, различные анализы при использовании
сложного медицинского оборудования. Если необходимость проведения таких процедур
недостаточно разъяснена, воздействие стресса от болезни, исследований и лечения
существенно возрастает.
Утрата любви и положения
Болезнь и несчастный случай часто пробуждают страх утраты любви и признания
родственников, друзей и общества. Женщина, перенесшая ампутацию груди, часто
чувствует себя менее привлекательной и достойной любви, несмотря на утешения
мужа. Успешный работник из-за перенесенного инфаркта боится утратить уважение
своих коллег, так как вынужден работать меньше, чем раньше. Угроза быть
отверженным особенно угнетает лиц, страдающих СПИДом, раком или
обезображивающими заболеваниями, так как эти болезни вызывают у других желание отвернуться
или отгородиться, о чем будут даны дополнительные разъяснения ниже.
Некоторые заболевания вызывают утрату таких соматических и психических
функций, как автоматическое использование мышечной силы, способность к
движению, контроль за функцией мочевого пузыря или умение управлять своими
эмоциями. Это может вызвать страх даже при заверениях врачей, что такое состояние
носит временный характер. Если такая дисфункция носит продолжительный
характер, это может вызвать резкое снижение самоуважения и сильный страх утраты
любви и уважения близких.
РЕАКЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Лабораторные тесты для установления болезни, характера ее течения и выбора
лечения нередко представляют не меньшую психическую нагрузку, чем непосредственно
само заболевание. Значительную часть этой нагрузки могут уменьшить или
ограничить врачи, которые разъясняют пациенту предпочтительность тех или иных
способов обследования и лечения, а также их последствия. Психическая нагрузка
существенно уменьшается, если пациент осведомлен о характере лечения и может
высказаться по этому поводу. Тот, кто внутренне подготовлен к боли после операции,
неудобствам, связанным с лечением и медленным характером выздоровления,
испытывает существенно меньший стресс, чем человек, не знающий, что его ожидает.
Медикаменты
Большинство лекарственных средств обладает нежелательными побочными
действиями. Они могут быть незначительными или тяжелыми и обычно по-разному
выраженными у каждого человека. Если перед приемом лекарства пациента
информируют о возможном побочном действии лекарств, которые рекомендует врач, то он
легче переносит их, если они возникают.
О том, что многочисленные средства против повышенного кровяного давления
могут вызывать у мужчин определенные функциональные сексуальные
расстройства, упоминалось в главе 11. Хотя пациенты, осведомленные о таких возможностях,
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 515
болезненно реагируют на появление у себя проблем такого рода, им удается легче
справиться с данной ситуацией без необходимости отмены лекарств.
Лечение
Многие формы медицинского лечения могут угнетающе воздействовать на пациента
или привести к соответствующей психогенной реакции, стратегию по преодолению
которой следует тщательно обдумывать. Например, начало лучевой или
химиотерапии рака может сопровождаться страхом в связи с угрозой облысения. Одна из форм
отношения к этому может заключаться в том, что преходящее объяснение следует
расценивать как «плату» за исцеление или по крайней мере замедление развития
прогрессирующего заболевания. Некоторые пациенты для того, чтобы лучше выглядеть,
могут носить шляпу или головной платок. Пациенты, которые перед тем, как они
утратят часть своих волос, примеривают парики, испытывают меньший шок и стресс,
чем те, у кого выпадение волос произошло неожиданно (более подробно см. 517).
Гемодиализ в связи с заболеванием почек регулярно вызывает расстройства
настроения и способности к концентрации внимания, которые частично могут быть
вызваны преходящими химическими изменениями в головном мозгу, но также
связаны с угнетающей зависимостью от других людей и медицинской техники.
Подвергшиеся диализу пациенты, которым даны разъяснения о функционировании аппарата,
как правило, имеют существенно более ограниченные психические проблемы. Кроме
того, группы самопомощи диализных пациентов могут оказать содействие и помощь.
Протезирование и трансплантация
Необходимость в протезировании (искусственной замене недостающих или не
полностью развитых частей тела), как это бывает при применении слуховых аппаратов,
кардиостимуляторов, искусственной ноги или тазобедренного сустава, нередко
вызывает выраженные эмоциональные реакции, которые сопровождаются страхом
утраты здоровья и необычным стеснением, связанным с использованием
технических средств. Многие люди, в конце концов, приспосабливаются к тому, что
аппарат становится частью их тела, однако другие не могут к этому привыкнуть.
Трансплантация
Трансплантация органов и костного мозга сопровождается психическими
реакциями, которые нередко начинаются во время ожидания (иногда многолетнего)
соответствующего донора. После имплантации донорского органа реципиенты часто
реагируют нетипичной для них экзальтированностью в связи с «подаренной им
вновь жизнью» или необычной склонностью к рефлексии и задумчивостью в связи
с чувством вины из-за смерти их донора. Большинство людей с прижившимися
донорскими органами становятся более оживленными и активными.
Оперативное вмешательство
Хотя многие пациенты ожидают от операции избавления от определенных
страданий, сама по себе операция, анестезия и все, что с этим связано неминуемо
сопровождается чувством неуверенности в различной степени выраженности. Опасения
могут быть преодолены при информативной беседе с хирургом и анестезиологом
516 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
перед операцией и в послеоперационной стадии выздоровления. Клинические
исследования показывают, что лица, осведомленные обо всех аспектах операции,
включая потенциальный риск при таком вмешательстве, в период выздоровления
нуждаются в значительно меньшем количестве обезболивающих средств.
После оперативного вмешательства беспокойство пациента обычно связано с
болевыми ощущениями и ходом процесса выздоровления, включая перспективу
восстановления повседневного функционирования. Небольшие изменения
внешнего вида, снижение мышечного тонуса или послеоперационные рубцы обычно
воспринимаются менее болезненно, когда пациент перед операцией предупрежден о
возможности таких последствий. Если операция оставляет значительные рубцы,
сопровождается утратой какого-либо органа или конечности, требующих изменений
жизненного стиля пациента, или если эта процедура лишь временная и преходящая
мера, часто возникают серьезные психические проблемы, требующие
квалифицированной психотерапевтической помощи.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, ИНСУЛЬТЫ И РАК
Кроме обычных нагрузок, которые испытывает большинство людей, страдающих
внезапно наступившими или тяжелыми заболеваниями, есть определенные болезни
или расстройства со вполне предсказуемыми психическими последствиями. Ученые,
которые исследовали и лечили психические осложнения при соматических
заболеваниях, установили определенные типы реакций, которые возникают при трех
потенциально смертельных заболеваниях — инсультах, заболеваниях сердца и
злокачественных опухолях.
Инсульты
Около половины всех лиц, перенесших инсульт, страдают легкой, а в некоторых
случаях и тяжелой депрессией. Эти депрессивные состояния могут сопровождаться
выраженной апатией. У некоторых лиц, оказавшихся в таком состоянии,
наблюдается чередование апатии и маниакальной непоседливости. Эти аффективные
расстройства иногда связаны непосредственно с разрушением мозговых клеток вследствие
инсульта (см. главу 15). Они могут быть вызваны чрезмерными нагрузками,
связанными с продолжительным выпадением функций организма, такими, как частичный
паралич или речевые нарушения, а также зависимостью от других или
необходимостью продолжительной физиотерапии для восстановления утраченных функций.
Симптомы депрессии возникают иногда с двухлетней задержкой, быть может, из-
за разочарований в ходе процесса выздоровления или других долговременных
проблем. Чаще всего, однако, они возникают в течение первых нескольких месяцев после
инсульта. Если депрессия возникает, то ее лечение требует значительно большего
внимания, чем при других, не связанных с поражением мозга, депрессивных
состояниях. Применение антидепрессивных препаратов в сочетании с активной
реабилитацией и психотерапией во многих случаях может быть полезным и эффективным.
Инфаркт миокарда и болезни сердца
Инфаркт миокарда почти регулярно приводит к депрессии, возникающей обычно на
третий день после его развития. Как только отзвучит острая фаза органического
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 517
поражения сердца, лечение депрессии становится одной из важнейших задач врача.
Разъяснение возможных причин и последствий инфаркта миокарда, а также
будущих профилактических мероприятий и способов приспособления к новым
жизненным условиям может быть эффективным способом преодоления такой депрессии.
Врачи должны дать ясные и четкие рекомендации, которые помогут пациентам
возвратиться к нормальной, активной жизни.
Рак
Рак стоит на втором месте среди причин смерти в США. Такой диагноз обычно
вызывает сильное беспокойство по поводу угрозы смерти, развития болезни,
возможности излечения и осложнений, связанных с процессом лечения.
У больных часто возникает страх, ощущение безнадежности, чувство
обособленности и утраты самоуважения, а нередко даже чувство стыда, так как многие
онкологические больные встречаются с дискриминацией — многие предпочитают из
соображений безопасности не вступать в контакт с такими людьми и избегают
общения с ними. Следствием этого является то, что многие раковые больные
боятся говорить о своей болезни.
Стигматизацию и дискриминацию следует преодолевать с помощью
разъяснительной и информационной работы, касающейся этого заболевания, что
необходимо как для самих больных, так и для общественности. Большинству больных
беседа о своем диагнозе с членами семьи или близкими друзьями может принести
утешение; они нуждаются в понимающем, непредубежденном собеседнике. Изоляция
усиливает угнетающее воздействие болезни и тот психический стресс, который она
вызывает. Группы самопомощи для раковых пациентов могут оказать им срочное и
необходимое содействие.
КАК СПРАВЛЯТЬСЯ С БОЛЕЗНЬЮ
Отношение каждого человека к болезни исключительно индивидуально. С учетом
присущего каждому стилю восприятия устрашающего события и отношения к нему,
возможно использование полезных для больного механизмов преодоления
вызванных болезнью нагрузок.
Персональный стиль
Личность пациента стремится преодолеть болезнь в зависимости от того, что эта
болезнь для нее означает. Некоторые люди, привыкшие со смехом отмахиваться от
возникающих проблем, пытаются и к своей болезни относиться подобным образом.
Другие люди, которые постоянно чем-то обеспокоены, по всей вероятности,
проявят озабоченность в отношении медицинского обслуживания и будут обдумывать
каждый аспект создавшейся ситуации. Лица с личностными расстройствами (см.
главу 13) точно так же выказывают нарушения поведения и в своем отношении к
болезни.
Защитные механизмы
Под защитными механизмами подразумеваются методы, с помощью которых
достигается индивидуальное разрешение конфликтов и страхов. Эти защитные механиз-
518 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
мы, т.е. автоматические подсознательные реакции на угрозу, которую представляет
болезнь, обычно лежат за пределами осознанного контроля личности. Многие
связанные с личностью способы преодоления стрессовой нагрузки в качестве защиты
используют методы приспособления к болезни и уменьшения впечатления об ее
опасности. К распространенным защитным механизмам относятся:
• Вытеснение. Нежелательные, неприятные и угрожающие переживания
забываются или воспоминания о них становятся приглушенными и расплывчатыми.
• Подавление. Удручающие события умышленно изгоняются из сознания.
Человек, испытывающий реальную угнетенность от реального соматического
заболевания концентрирует все свое внимание на семейных делах или работе и в течение
часов или дней испытывает облегчение от того, что не вспоминает о болезни.
• Отрицание. Наличие безрадостной реальности просто не признается. Человек
с диагнозом рака не признает злокачественность своей опухоли или говорит о ней
не как об опухоли, а как о «состоянии».
• Трансфер. Эмоциональные реакции (на болезнь) переносят от одного события
или от одного лица на другое. Например, больной человек направляет свой гнев и
досаду, связанные с болезнью, против родственников, друзей или врача.
• Интеллектуализация. Чувства заменяются фактами и аргументами. Человек
интеллектуализирует свое заболевание, становится экспертом в отношении
диагностики и лечения. Такая защита дает возможность больному взять под контроль
беспокоящие его эмоции, что помогает справляться с трудностями и испытаниями, так
как он «знает» что с ним происходит.
Стиль преодоления болезни
Защитные механизмы и личностный характер реагирования вместе образуют
персональный стиль подхода к соматическому заболеванию. Большинство людей имеют в
своем распоряжении несколько видов таких подходов к болезни и часто меняет их
в ходе болезни. Нередко бывает, что в первую неделю после диагностики человек
отрицает существование опухоли и уклоняется от ее лечения, а затем неожиданно
просит о назначении ему необходимого лечения «пока еще не поздно». Другой
человек, как будто бы проявляющий равнодушие к подробностям своей болезни, ставит
перед врачом столь специальные вопросы, что это говорит о высоком уровне его
осведомленности и понимания. Такое изменение отношения пациента к болезни
является составным компонентом ее течения.
Конструктивный подход
Правильная стратегия преодоления болезни может способствовать процессу
выздоровления. Метод состоит в том, что больной старается получить как можно больше
информации о своем заболевании, делится с другими своими тревогами и
опасениями и проявляет соответствующее понимание болезни, включая ее лечение.
Другой стиль преодоления болезни менее конструктивен, как, например, когда
реакция пациента на болезнь проявляется в форме агрессивности, направленной
против врачей, обслуживающего персонала или членов семьи, или когда пациент
становится ворчливым, охвачен жалостью к самому себе, отгораживается от
окружающих, сетует на то, что болезнь или травма — «судьба», роковая неизбежность.
Определенные варианты стратегии преодоления болезни могут стать столь вредны-
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 519
ми для психического и соматического состояния, что для их коррекции могут
потребоваться усилия психиатров, клинических психологов или психотерапевтов.
Часто один и тот же метод преодоления болезни может использоваться как
конструктивный или деструктивный. Авторитетный совет или разъяснения, полученные
от квалифицированного врача, могут помочь пациенту выработать выгодную для
него стратегию.
Способность человека быть «хорошим пациентом» целиком и полностью
доверять людям, которые о нем заботятся, и подчиняться всем тем многочисленным
правилам, которые установлены в больнице, обычно полезна для всех
заинтересованных лиц и облегчает процесс выздоровления. Однако тотальное подчинение,
отрицание собственной ответственности или равнодушие может быть плохим
признаком и не будет способствовать преодолению болезни.
Две стороны отрицания
Конструктивное отрицание часто дает возможность больному человеку
поддерживать свои функциональные способности.
У одной 56-летней женщины был диагностирован рак. Она отреагировала на это
так: «Хорошо, я больна, все имеющиеся в настоящее время возможности лечения
мне, вероятно, ничего не дадут. Быть может, мне от лечения станет хуже, но я
должна пройти через это».
На несколько недель химиотерапии и лучевой терапии ее сознание
сосредоточилось исключительно на графике лечения и тем способам поведения, которые
помогают справиться с этим лечением. Она предпочитала внушать себе, что болезнь,
название которой она никогда не упоминала, является «моей незначительной
проблемой». Дама предпочитала игнорировать диагноз рака, так как такое признание
потребовало бы от нее чрезмерных эмоциональных сил. Вместе с тем она
признавала необходимость длительного лечения.
Эта женщина поступила так же, как и многие другие люди, которые, узнав о
мнении врача, уделяют внимание главным образом своевременности и важности
лечения. Их стратегия отрицания болезни отходит на второй план и не
препятствует процессу преодоления болезни.
Отрицание как чувство «со мной ничего не случилось» нередко возникает после
инфаркта миокарда или других острых сердечно-сосудистых кризов. Некоторые
пациенты с инфарктом пытаются отказаться от госпитализации и настаивают на
амбулаторном лечении, прямиком направляясь домой из отделения скорой помощи.
С другой стороны, конструктивное отрицание в период после инфаркта
миокарда или других соматических кризов, повышает шанс на выживание. Убежденность в
том, что не существует серьезной опасности для жизни, оставляет пациента
спокойным и дает лечащим врачам возможность получить достоверную и необходимую для
проведения правильного лечения информацию, что весьма затруднительно, когда
пациент испуган или возбужден. Уменьшение страха благодаря механизму
отрицания может существенно улучшить прогноз при инфаркте миокарда.
СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Новейшие научные работы показали, что стабильная, доверительная поддержка со
стороны членов семьи, друзей, а также лечебного персонала оказывает существен-
520 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ное влияние на психическое самочувствие больных. Для того чтобы родственники
и друзья могли оказать больному необходимую помощь, они, как и сам больной,
должны знать, почему возникают те или иные реакции, каков типичный для
данного человека способ реагирования на соматические кризы, испытывает ли он в
связи с болезнью шок, недоверие, страх, финансовые трудности или беспокойство
о будущем.
Н КОНСТРУКТИВНОЕ ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ
• Задавайте вашему врачу вопросы. Если вам это трудно сделать в присутствии
других, попросите присутствующих оставить вас наедине с врачом.
• Если у вас еще остались вопросы, на которые вы не получили ответа, найдите
другое место, где можно получить нужную информацию, иногда это полезно. Местная
библиотека или группы самопомощи могут в этом помочь.
• Для оценки вашей болезни и подходов к ее лечению важно, чтобы вы были
заранее информированы о каждом шаге в диагностике и лечении, вы должны знать, что
вас ожидает перед тем, как вам будут предложены диагностические тесты,
медикаментозное лечение или госпитализация. Спросите у врача, какими аргументами он
руководствуется при каждом таком шаге, какие реакции организма и побочные
действия могут наступить, каков потенциальный риск. Полученные заранее
разъяснения могут уменьшить страх, боли и даже количество побочных эффектов и
осложнений. Врач обязан дать вам необходимые разъяснения.
• Убедитесь в том, что вы доверяете своему лечащему врачу и можете сотрудничать
с ним в течение длительного времени. Найдите для себя врача в самом начале
болезни, бесконечные поиски неконструктивны. Друзья и родственники могут
быть для вас в этом деле хорошим источником информации, так же, как и
упоминавшиеся выше группы самопомощи.
• Попросите главного врача назначить вам лечащего врача. Часто пациент
обращается ко многим специалистам, которые дают ему советы по поводу данного случая.
Это приводит к растерянности в коммуникативном процессе, так как пациент не
может понять, о чем, собственно, говорит каждый из них. Полезно, чтобы один
врач (например, терапевт или врач общей практики) осуществлял координацию
между теми, кто оказывает вам помощь, помог вам получить ответы на все
интересующие вас вопросы и принять необходимые решения.
• Болезнь является травмирующим обстоятельством. Знайте, что у больных и
окружающих их людях могут иногда возникать иррациональные и несвойственные им реакции
на болезнь. То, что на различных фазах болезни вы можете испытывать страх,
угнетенность и гнев — обычное явление. Большинство таких реакций носит преходящий
характер и являются нормальной составной частью процесса преодоления болезни.
• Следите за вашими чувствами, не нагоняйте на себя страх, не стесняйтесь просить
о помощи. Если вы замечаете, что у вас возникает тревога, попросите, чтобы вам
ответили на беспокоящие вопросы и успокоили. Вопросы могут быть адресованы
медицинскому персоналу или, если они касаются финансовых проблем и вопросов
страхования, относиться к компетенции социального работника. Свои психические
проблемы и страхи вы можете обсудить как со специалистом, так и со своими
родственниками.
• В процессе преодоления болезни может быть полезным контакт с психотерапевтом
или психологом. Часто одно или два психотерапевтических собеседования могут
вызвать разительные позитивные изменения психического состояния пациента.
Психотерапевт может помочь больному эффективно разобраться в своих чувствах
и тревогах, наладить взаимоотношения с семьей.
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 521
Есть много людей, к которым вы можете обратиться за помощью: священники,
социальные работники, психотерапевты и психиатры. Если речь идет о преодолении
хронической или потенциально опасной для жизни болезни, большую пользу может
принести участие в группах самопомощи. Многие организации предлагают также
поддержку супругам больных и их родственникам.
Вооружившись знаниями о медицинских фактах, родственники и друзья будут иметь
больше шансов выработать позитивную реакцию на ситуацию и оказать истинную
поддержку больному и самим себе.
Достоин сожаления тот факт, что многих тяжелобольных, находящихся в
больнице, редко навещают родственники и друзья. Здоровые люди своим отношением к
болезни своих близких демонстрируют конструктивную или деструктивную стратегию
преодоления. Уклоняясь от посещения больного, они полагают, что тем самым
уходят от размышлений о возможности собственных болезней и собственных страданий.
Другое средство избежать собственного страха — это обвинение больного в том,
что он «сам виноват» в своей болезни из-за безответственного и легкомысленного
поведения. Такая позиция, быть может, связанная с желанием защитить себя от
неприятных чувств, вызванных заболеванием другого человека, приводит к
лишению поддержки, в которой так нуждается больной.
Знание правды о болезни
Врачи, оказывающие услуги пациенту и его семье и отвечающие на все
возникающие у них вопросы, оказывают им очень важную медицинскую подцержку. Само
собой понятно, что больной и его родственники ожидают от врача, что он в
наиболее доступной форме предоставит им информацию и объяснения в отношении всех
предстоящих процедур и исследований.
В КАК ДРУГИЕ МОГУТ ПОМОЧЬ СПРАВИТЬСЯ С БОЛЕЗНЬЮ
Родственники и друзья могут поддержать больного человека и облегчить нагрузки,
связанные с болезнью на любой стадии ее развития.
С болезнью легче справиться, если окружающие люди готовы выслушать
больного человека, его проблемы, тревоги и жалобы на состояние здоровья, поддержать его
своим сочувствием и дать конструктивный совет.
• Родственники и друзья больного должны взять себе за правило регулярно звонить
по телефону и посещать больного даже тогда, когда он не очень долго болеет.
Имейте в виду, что это исключительно важно для человека, стремящегося
преодолеть свою болезнь. Во время посещения или телефонного разговора, даже если
беседа непродолжительна, вы можете проявить внимание, поддержать больного
или высказать ему сочувствие, что играет решающую роль в защите от чувства
изоляции и беспомощности, сопровождающей болезнь.
• Воздерживайтесь от разговоров о болезни. Спрашивайте больного лишь о том, как
идут у него дела. Однако часто больной испытывает облегчение от того, что может
поговорить с другим человеком о своих жалобах на состояние здоровья, надеждах
и опасениях, имеющих для него важное значение.
• Выслушивая больного, не следует пытаться разрешить все его проблемы или
рассеять все его опасения. То, что вы в состоянии сочувственно выслушать его и
выразить свое участие, само по себе очень важно.
• Не удивляйтесь, услышав от больного проявления агрессивных чувств в
отношении других или даже вас. Это проявление реакции на болезнь, которую не следует
522 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
воспринимать как личную обиду. Предоставив возможность больному таким
образом выразить свои чувства, вы помогаете ему отреагировать на свой страх и
утвердиться в своих надеждах.
• Точно так же, как для больного естественно испытывать гнев и отчаяние,
естественно отрицание сложившихся обстоятельств и нежелание признавать правду.
Каждый человек осознает информацию в присущем только ему темпе. Не
пытайтесь его корригировать; еще меньше стремитесь поддерживать его
нереалистические ожидания, но надежду на лучшее всегда следует поддерживать и это
исключительно важно. Средством, с помощью которого вы можете помочь выработать
реалистический образ мыслей, является беседа о планах на будущее, например, о
том, как вы проведете время при следующем визите или как вы проведете вместе
с больным предстоящий праздник.
• Предложите больному помощь в тех делах, которые вызывают у него беспокойство
или чрезмерно обременяют родственников и обслуживающих лиц. К этому может
быть отнесено урегулирование таких финансовых вопросов, как расчеты с врачом
или отношения со страховыми компаниями, а также выплата долгов за
хозяйственные расходы, уход за детьми и т.д.
При этом всегда возникают вопросы, касающиеся тяжести соматического
заболевания, правдивости диагноза и вероятного течения болезни. Исследования показывают,
что большинство людей с полностью излечимыми заболеваниями или с хроническим
течением болезни лучше справляются с болезнью, если они все знают о своем
заболевании и у них не остается каких-либо «непонятых» проблем. Эти исследования
поощряют многих врачей в том, чтобы они прямо и недвусмысленно сообщали о
диагнозе и дальнейшем развитии заболевания, делая это корректно и с состраданием.
Такая открытость и возможность честного и основательного обсуждения
вопросов и опасений, возникающих у больного человека, в значительной степени
уменьшает опасность возникновения психических проблем. Вместо того чтобы «отдавать
приказы о лечении», имеющие мало шансов на успех и понимание, врачи могут
обсуждать вместе с больным планы его лечения. В таком случае пациент
становится активным и информированным партнером врача в лечении самого себя.
И все же врачи вынуждены ограничивать некоторые сведения, поступающие к
пациенту, для его же блага. Человек воспринимает информацию в свойственном ему
темпе и врач должен предоставить пациенту время для ее осознания и переработки.
Умалчивание правды может быть полезным в тех редких случаях, когда
медицинская помощь становится неэффективной. Поскольку больному не разъясняют,
почему он не должен знать правду, вследствие утаивания медицинских фактов
возникает «нездоровая» атмосфера таинственной возни и неискренности. Тем не менее
такой «заговор молчания» — частое явление. Он, как правило, приводит к
социальной и психической изоляции больного и его семьи и лишает заинтересованных лиц
необходимой душевной помощи и поддержки. Кроме того, такая неискренность
лишает больного шанса принимать участие в лечении своей болезни, разрешать
задачи, которые имеют к нему отношение, а также возможности до конца
насладиться тем коротким промежутком времени, который остался в его жизни.
Семейные нагрузки в связи с переменой ролей
Семья представляет собой очень сложное объединение, в котором на протяжении
многих лет складывается роль каждого ее члена. Во время болезни каждый член
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 523
семьи, будь то супруг или ребенок, вынужден вырабатывать новый жизненный стиль
с учетом интересов больного, учиться заботиться о больном и его жизненном
тонусе, следить за регулярным приемом лекарств, участвовать в многочисленных
перестановках и перестройках в доме. Они должны быть готовы взять на себя роль
кормильца семьи и ответственность за важнейшие решения и финансовые обязательства.
Большинство членов семьи, включая самого больного, тяжело переносят
изменение своей роли или с трудом воспринимают расширение возложенных на них
задач. Эти трудности могут быть уменьшены при открытом и откровенном их
обсуждении проблем всей семьей. В некоторых случаях врач, социальный работник
или психолог могут дать определенные рекомендации для разрешения проблем,
связанных с болезнью и изменением привычного ролевого поведения. Полезным может
быть также и участие в групповых сеансах совместно с родственниками больных из
других семей, попавших в аналогичную ситуацию. Много таких групп имеются в
больницах и других реабилитационных учреждениях.
Как справиться с необходимостью помещения
больного в дом инвалидов
У некоторых семей нет возможности ухаживать за больным человеком на дому.
Решение поступить в дом инвалидов нередко приводит к психическим проблемам
как у самого больного, так и его семьи. Члены семьи, принимая такое решение, часто
испытывают чувство вины. Больной смотрит на возможность «нового окружения» со
страхом и тревогой, чувствуя себя отвергнутым и брошенным на произвол судьбы.
Эти чувства часто приводят к вспышкам агрессии. Невзирая на непосредственные и
продолжительные реакции, которым подвергаются семейные связи вследствие таких
глубоких изменений, новые нагрузки требуют и новой стратегии их преодоления.
Как только пациент заявляет о возможности своего помещения в дом инвалидов,
следует принять активное участие в выборе такого дома. Следует посетить различные
инвалидные дома и обсудить условия пребывания в них с точки зрения ухода и
стоимости содержания. При этом следует ответить себе на множество вопросов:
• Какие учреждения лучше соответствуют потребностям данного больного?
• Какие бытовые условия в них ему предоставляются?
• Пользуется ли данный дом инвалидов соответствующим признанием и
уважением местных и/или федеральных властей?
• Расположен ли он достаточно близко для того, чтобы часто посещать больного?
• Относится ли персонал инвалидного дома неодобрительно к посещениям или
соблюдается ли четкий порядок посещений?
• Какова стоимость пребывания в доме инвалидов и какие страховые суммы они
принимают?
• Гарантируется ли безопасность больного?
• Каков профессиональный уровень персонала?
• Производит ли благоприятное впечатление помещение и ухоженность
обслуживаемых?
• Предлагается ли гарантия здорового питания и вызывает ли аппетит
приготовленная в доме для инвалидов пища?
• Уважаются ли личные интересы больного?
• Какие имеются возможности для занятости и досуга в данном доме инвалидов?
524 IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ
Вряд ли есть более угнетающие человека темы, чем смерть и умирание. На
отношение к смерти откладывает свой отпечаток культурная среда. В религиозном
обществе, где умирание расценивается как естественный процесс перехода к другому
существованию, мысли о смерти редко вызывают страх.
Напротив, в западной культуре на смерть в течение длительного времени
налагалось табу. Укоренилась традиция отрицания смерти, согласно которой ее
приближение, несмотря на все аргументы, игнорируется. Такое отрицание изолирует
умирающего от общества, друзей и близких родственников. В последние годы
отношение к смерти начинает немного изменяться; о смерти и умирании говорят теперь с
большей откровенностью.
Психиатр доктор Элизабет Кублер-Росс впервые исследовала психические
реакции и потребности умирающих пациентов. Она установила, что пациенты
выражали свою готовность подробно рассказать о своем состоянии. Кроме того,
что она осознала, что большинство людей не только чувствуют приближение
смерти, но и испытывают потребность говорить об этом. Из этой научной работы и
многих других новейших исследований следует, что откровенность умирающих, их
семьи, лечащих врачей и обслуживающего персонала дает возможность понять и
разделить нагрузки, связанные со смертельной болезнью, а также выразить
сочувствие друг другу. Откровенность дает возможность умирающим освободиться от
конфликтов, примириться с происходящим и принять решение относительно
отказа от тех вариантов лечения, с которыми были связаны определенные надежды.
Кроме того, откровенность увеличивает шанс умирающего на определение своей
собственной судьбы. Некоторые находят в себе способность в эти последние дни
своей жизни обслуживать самих себя. Имеются лица, которые отказываются от
активного медицинского вмешательства и, в особенности, от применения
медицинской аппаратуры, искусственно поддерживающей и продлевающей их жизнь,
соглашаясь лишь на продление обычного обслуживания.
В ПЯТЬ СТАДИЙ ПРОТИВОСТОЯНИЯ СМЕРТИ
* Первая стадия
Отрицание, шок и недоверие, чувство оглушенности, неспособность признавать то,
что происходит в действительности, и упорство в утверждении о том, что никаких
серьезных перемен не произошло.
* Вторая стадия
Возможно проявление гнева и агрессии из-за понимания того, что умирание началось.
* Третья стадия
Реальная ситуация постепенно осознается, но делается попытка хоть немного
продлить время жизни с помощью религии или ревностного выполнения врачебных
рекомендаций.
* Четвертая стадия
Депрессия, чувство безнадежности и отчаяния с отказом от борьбы со смертельной
угрозой и готовностью к поражению.
* Пятая стадия
Примирение с поражением в борьбе за жизнь и спокойный разговор о смерти с
близкими друзьями и родственниками. Душевное облегчение в связи с освобождением от
негативных эмоций, чувство смирения с собственной участью, исчезновение
интереса к политике, общественным событиям и новостям; уход от повседневности.
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 525
Право на отказ от лечения
Цель медицины — спасение жизни. Умирающие, отказывающиеся от таких
продлевающих жизнь медицинских мероприятий, как механическое дыхание или
искусственное кормление, должны недвусмысленно выразить свое мнение членам семьи
и обслуживающему персоналу о том, что после остановки сердца они не желают
применения таких искусственно поддерживающих жизнь мероприятий, как,
например, кардиопульмональная реанимация (искусственное оживление кровообращения
и дыхания). Это желание должно быть высказано как можно раньше после начала
заболевания или после госпитализации. Без сомнения, такое решение должно
приниматься после предварительного информирования пациента, пока он
обнаруживает достаточную психическую состоятельность.
Соответствующее распоряжение родственникам и врачам о том, что следует
делать в случае крайней медицинской необходимости и от чего пациент намерен
отказаться, окажет большую помощь тогда, когда члены семьи и лечащие врачи
встретится с необходимостью принять трудное для них решение.
Скорбь
Каждая тяжелая утрата вызывает скорбь и сопровождается процессом адаптации
(«процессом печали»). Внезапная утрата собственного здоровья и необходимость
драматического изменения привычного жизненного уклада вызывает у больных
людей чувство отчаяния и печали, выраженное в большей или меньшей степени.
После смерти близкого человека родственники и друзья проделывают «работу
скорби», которая представляет разрешение комплексной и продолжительной задачи по
преодолению приступов тоски, чувства одиночества, вины и беспомощности. Эти
эмоции могут в различных формах проявляться на протяжении года после смерти
близкого человека.
Если смерть происходит непосредственно в присутствии близких людей, она
переживается ими и как утрата собственной жизни. Исследования Кублер-Росс и
других ученых о пяти психических стадиях скорби показали, что они протекают, как
правило, так же, как и соответствующие стадии умирания (см. врезку на стр. 525).
Эти стадии могут следовать друг за другом, перекрывать одна другую или
скрываться, прежде чем с новой силой возникнуть вновь. Некоторые люди, находящиеся в
первой стадии, отказываются верить, что близкий человек умер, и проходят все
обычные стадии процесса скорби.
Некоторым неизлечимым больным тяжело признать неизбежность смерти. Иные
из них приходят к этому через примирение с прежней жизнью, когда, например, они
убеждаются в том, что достигли хотя бы некоторых целей, которые недостижимы для
других и тем самым повышают шанс смирения с бренностью собственной жизни.
Примирение с предстоящей смертью сопровождается постепенной утратой
интересов и отстранением от межперсональных взаимоотношений, включая и узкие
семейные связи. Важно, чтобы члены семьи и близкие друзья не смешивали этот
нормальный процесс освобождения от жизни с их неприятием.
В ЗАВЕЩАНИЕ ПАЦИЕНТА
Завещание пациента помогает ему определить направление медицинского
обслуживания в том случае, если его соматическая и психическая дееспособность будет нару-
526 Г/. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
шена. Это помогает определить предпочтения в области медицинского лечения.
Такое завещание может быть использовано доверенными людьми пациента, чье имя
должно быть в нем указано.
Некоторые организации могут предоставить вам необходимую информацию по
этому поводу и, в частности, оказать помощь для составления такого завещания.
Завещание пациента, как правило, состоит из следующих пунктов:
• данные о личности доверенного представителя по вопросам здоровья, которому
передается юридическое право принимать решения от имени пациента;
• данные о личности другого представителя, который будет принимать такого рода
решения за пациента в случае, если вышеназванное лицо не в состоянии это
сделать или его нет на месте;
• объяснение того, хотите ли вы или нет, чтобы предпринимались все
поддерживающие жизнь мероприятия (мероприятия по жизнеобеспечению);
• объяснение того, что вы не хотите применения каких-либо героических или
других экстремальных усилий для продления вашей жизни;
• ваши специальные пожелания в отношении кардиопульмональной реанимации,
использования искусственного кровообращения, искусственного питания
(капельного внутривенного введения питательных жидкостей) и таких
продлевающих жизнь мероприятий, как искусственное дыхание
• ваше персональное определение понятий «конечная стадия», «длительное
бессознательное состояние», неизлечимая или не поддающаяся лечению болезнь»
• опишите обстоятельства, которые вас побуждают отказаться от медицинского
лечения и ваши соображения, связанные с лечением. Опишите, какие методы в
отношении вас должны предпринимать лица, несущие ответственность за уход и
обслуживание.
• объясните, согласны ли вы с тем, что наступление смерти связано со смертью
головного мозга (необратимым угасанием всех функций всего мозга) или вы
придерживаетесь традиционных критериев наступления смерти (т.е. при
остановке дыхания и сердечных сокращений);
• ваши пожелания в отношении донорства органов;
• подпись, адреса и номера телефонов, по меньшей мере, двух лиц, которые
присутствовали при подписании данного завещания пациента.
Копии завещания пациента нужно передать вашему врачу и тем лицам, которых вы
назвали представителями при решении медицинских вопросов. По вашему желанию
вы можете передать копию завещания вашему адвокату.
Если вы решили составить завещание пациента, нужно:
• поговорить с другими, и в особенности с теми, кому вы можете объяснить ваши
намерения и кто может быть вашим представителем;
• убедиться в том, что ваш врач и названные вами представители понимают ваши
желания;
• убедиться в том, что названные вами представители по медицинским вопросам
уяснили свои обязанности.
ИСТОЧНИКИ ПОМОЩИ И ИНФОРМАЦИИ
Представители медицинских профессий, психосоциальных и патронажных
учреждений могут оказать тяжело больным людям и их родственникам огромную помощь.
Многие больницы и клиники обслуживаются персоналом, специально обученным
для того, чтобы помогать больным преодолевать нагрузки и трудности и оказывать
услуги (в том числе и по вопросам страхования) умирающим.
26. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ И УМИРАНИЯ 527
В подобных случаях действуют многочисленные, независимые от пациента
организации. Они специализируются в различных больницах и предлагают программы
помощи, как в виде собраний по информированию, так и в форме групповых
психотерапевтических сеансов. Участники таких собраний вместе могут противостоять
тому чувству изоляции, от которого страдают многие пациенты и их родственники.
Эти группы часто бывают важным источником помощи и содействия.
Кроме рекомендаций лечащих врачей информация о болезнях и их лечении
может ускорить и облегчить принятие необходимых решений. Некоторые больницы
предлагают пациентам и их родственникам использовать имеющиеся в их
распоряжении библиотеки. Психотерапия и другие формы лечения психических проблем
могут быть использованы, когда болезнь сопровождается чувством безнадежности,
страхом, боязнью, гневом и депрессией.
Будучи гарантом медицинского обслуживания, врач также хороший источник
информации в поисках консультантов и психотерапевтических программ. Число
больниц, в которых имеются психиатрические или психотерапевтические места для
помощи лицам с психическими трудностями, обусловленными соматическими
заболеваниями, постоянно растет.
Домашний уход
Если родственники не могут обеспечить больному необходимый уход, или если
семья нуждается в помощи для оказания такого ухода, следует прибегать к помощи
различных организаций, обеспечивающих помощь как на дому, так и вне дома. Все
большее число людей выписывается из стационара значительно раньше, чем
прежде или полностью отказывается от стационарного лечения, прибегая к помощи
учреждений, организующих посещение больных медицинскими сестрами, или
санитарами (сиделками). Эти учреждения оказывают помощь в ведении домашнего
хозяйства, организуют посещение на дому терапевтами по амбулаторному
обслуживанию или ночными дежурными. Больным также оказывают помощь автохозяйства,
передвижные столовые, дневные стационары и социальные службы,
обслуживающих престарелых по требованию. Имеются также и учреждения, организующие
помощь родственникам больных.
Врачи больниц и социальные работники, региональные и межрегиональные
отделы здравоохранения также могут оказать помощь в поиске соответствующих
учреждений и информировании о предлагаемых в данной местности услугах.
Дома для инвалидов
Исчерпывающие сведения о домах инвалидов вы можете найти в телефонном
справочнике. Дополнительную и более полную информацию вам предоставит домашний
врач, социальный работник из больницы, а также различные благотворительные
общества.
ЛИТЕРАТУРА
Elisabeth Kiibler-Ross: Reif werden zum Tode. Kreuz Verlag Stuttgart 1990.
Elisabeth Kiibler-Ross: Was konnen wir noch tun? Antworten auf Fragen nach Ster-
ben und Tod. Giitersloher Verlagsanstalt, Giitersloh 1994.
Margit Wermter: Dir nah sein, wenn du gehst. Beltz Quadriga Weinheim 1995.
Глоссарий
Ниже объяснены специальные термины, встречающиеся на страницах этой книги.
Агорафобия — выраженный страх, который появляется при необходимости выйти из
дому или находиться в общественных местах, в транспортных средствах, в кино или
в толпе. 27, 53, 78, 124, 133, 140, 142, 146, 152, 153, 467
Аддисона болезнь — болезнь, которая обусловлена недостаточным выбросом
гормона надпочечниками. К ее психическим симптомам относятся апатия,
раздражительность и депрессия. Болезнь получила свое название по имени британского врача
Томаса Адцисона A793-1860). 304, 306
Акатизия — насильственное, постоянное двигательное беспокойство. Попытка
усидеть или устоять на одном месте вызывает выраженный страх. Может быть
проявлением побочного действия медикаментов. 107
Алкоголизм — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в форме
зависимости от алкоголя и влечения к нему. 34, 45, 47, 65, 187, 188, 190, 194-197, 199,
211, 213, 225, 226, 230, 254, 269, 305, 321, 348, 371, 385, 391, 392, 416, 473, 503, 504, 509
Альцгеймера болезнь — хроническое прогрессирующее, органически обусловленное
психическое расстройство, при котором развиваются необратимая утрата памяти и
разрушение интеллектуальных функциональных способностей. Оно является
наиболее частой причиной слабоумия в преклонном возрасте. Названо по имени доктора
Алоиза Альцгеймера A864-1915), который первым описал его в 1907 г. 35, 48, 53,
291-303, 308, 309, 461, 462, 465
530 ГЛОССАРИЙ
Амбулаторная помощь — лечение, предлагаемое врачами, психологами или
психотерапевтами в амбулаториях или консультациях. В противоположность стационарной
помощи не требуется оставаться в лечебном учреждении на ночь. 28, 54, 56, 57, 64,
68, 183, 193, 197-200, 204, 231, 285, 286, 327, 382, 476, 519, 527
Ангедония — неспособность испытывать удовольствие. 161
Ангельская пыль — разговорное название фенциклидина (Phencyclidin, PCP),
нелегального наркотика, который часто употребляется как галлюциноген. Даже
незначительные дозы могут вызвать симптомы, сходные с симптомами психоза. 393
Анксиолитик — лекарственный препарат, снимающий или смягчающий симптомы
страха. Эти препараты часто называют транквилизаторами. 95, 274
Аноргазмия — отсутствие у женщины способности достигнуть оргазма. 238
Анорексия (Anorexia nervosa) — нарушение приема пищи, которое характеризуется
выраженным страхом ожирения и стремлением добиться худобы через ограничения
в питании, часто вплоть до угрозы собственной жизни. Больные считают себя
толстыми даже тогда, когда их вес далек от нижней границы нормы. 47, 53, 54, 220, 221,
223-228, 231, 313, 375, 381, 385, 391, 440, 445
Антидепрессант — лекарственный препарат для лечения депрессии. Есть три основные
группы антидепрессантов: трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного
захвата серогонина и ингибиторы МАО. 57, 94, 97-106, 109, 112, 113, 117, 127-130, 137,
144, 146, 147, 153, 156, 165, 168, 169, 181, 182, 184, 195, 199, 229, 235, 241, 255, 256, 259,
260, 273, 296, 302, 303, 327, 358, 361, 368, 371, 382, 384, 465-467, 472, 477, 508, 513
Антипсихотический препарат — лекарственный препарат, применяемый для лечения
психоза. Медикаменты этого класса называются нейролептиками. 29, 93, 100,
106-108, 129, 168, 182, 213, 273, 282, 286-288, 361, 395, 469
Антисоциальное личностное расстройство — неспособность к общению с другими
людьми и соблюдению общественных норм. Лиц, страдающих указанным расстрой-
ством, порой называют психопатами или социопатами. У детей это расстройство
называют «расстройством социального поведения». 53, 203, 265-267, 361, 392
Антихолинергическая субстанция — субстанция, которая блокирует импульсы в
парасимпатической нервной системе. Лекарственный препарат с антихолинергиче-
ским действием может вызвать такие симптомы, как сухость во рту и
расплывчатость зрения. К осложняющим действиям относят возбуждение, дезориентирован-
ность и галлюцинации. 106, 107, 303
Апноэ во сне — расстройство, при котором во сне происходит остановка дыхания.
При обструкционном апноэ во сне пациент пытается дышать, но дыхательные пути
слишком узки. 253, 254
Атаксия — неспособность координировать движения. 468
Атипичный — отклоняющийся от нормы. В психиатрии это прилагательное часто
применяется для описания необьганых форм распространенных психических
расстройств (например, атипичная депрессия). 165, 179
ГЛОССАРИЙ 531
Аутистическое расстройство — синдром, впервые появляющийся в детстве и
выражающийся в самоизоляции, неспособности общаться с другими, уходе от
реальности. У детей с аутизмом отмечается широкий спектр отклонений поведения от
нормы, трудности в общении, а также ритмичные повторяющиеся движения тела.
53, 338, 339
Аффект — сильные эмоциональные переживания, которые возникают в
критических условиях при неспособности найти выход из опасных и неожиданных
ситуаций; они сопряжены с выраженными двигательными и органическими
проявлениями. Аффекты приводят к затормаживанию всех других психических процессов и
реализации соответствующих поведенческих реакций. На основе пережитых
аффектов формируются особые аффективные комплексы, которые могут запускаться без
достаточного осознания вызвавших реакцию причин при столкновении даже с
отдельными элементами ситуации, спровоцировавшей аффект. «Соразмерным
аффектом» называют эмоции, соответствующие ситуации; «несоразмерными
аффектами» являются эмоции, представляющие собой необычные (ненормальные)
реакции, как, например, смех при трагических обстоятельствах. «Подавленным» или
«ослабленным» аффектом обозначают недостаток эмоциональной выразительности.
Он может быть признаком депрессии. 44, 52, 349, 424, 436, 438
Аффективное расстройство — расстройство, которое проявляется в форме нарушений
настроения, как это характерно для «большой депрессии» и биполярного расстройства.
22, 37, 53, 79, 93, 114, 133, 157-165, 169, 181, 183-186, 227, 236, 275, 278, 304, 306, 312,
328, 357, 361, 367, 369-371, 385, 463, 496, 505, 508, 517
Ацетилхолин — химическая субстанция, которая содержится в разных тканях и
органах организма, в том числе в мозге. Ученые считают, что А. играет важную
роль в том, как клетки взаимодействуют друг с другом при передаче нервных
импульсов. 296, 300
Барбитураты — класс лекарственных препаратов, которые подавляют функции
центральной нервной системы. Применяются в первую очередь при анестезии как
болеутоляющие, но используются и для лечения раздражительности и страха. 95, 97, 108,
203, 210, 305, 393
Белая горячка {Delirium tremens) — острая соматическая реакция, возникающая при
прекращении приема алкоголя. К ее симптомам относятся галлюцинации и
дезориентированное поведение, а также повышение температуры тела и нарушения
сердечной деятельности. 305
Бензодиазепины — класс лекарственных препаратов, способных снимать страхи и
действовать как снотворное. 95-97, 106, 107, 137, 144, 146, 151, 210, 250, 259, 260,
297, 305, 436, 468
Бетаблокаторы — лекарственные препараты, которые тормозят передачу нейро-
трансмиттеров норэпинефрина (норадреналина) и эпинефрина (адреналина).
Многие препараты этого класса применяются для лечения повышенного кровяного
давления. Некоторые оправдали себя при лечении страха перед выступлением (-
одной из разновидностей социальной фобии). Они применяются и для лечения
сердечных болезней.
532 ГЛОССАРИЙ
Биологическая обратная связь — применяется иногда в качестве дополнения при
тренировке расслабления. При этом методики глубинного расслабления
комбинируют с употреблением электронных аппаратов, измеряющих показатели и
помогающих произвольно изменять такие биологические феномены, как частота пульса и
мышечное напряжение. 94, 113, 115, 116, 119, 493, 494
Биологические часы — разговорное обозначение присущей организму системы
регулирования таких биологических функций, как рост, цикл сна и бодрствования,
менструальный цикл. Ритм (замкнутый цикл) соответствует примерно 24 часам. 186
Биполярное расстройство — расстройство, при котором периоды депрессии и
маниакального возбуждения сменяют друг друга. Это состояние обозначается также
как маниакально-депрессивное расстройство. 22, 43, 53, 109—113, 130, 157, 158, 160,
161, 168, 179-184, 236, 278, 289, 292, 371, 375, 379, 385, 385, 396, 472, 502, 505, 508
Бисексуальный — тип личности, которая чувствует себя сексуально принадлежащей
одновременно тому и другому полу. 448
Большая депрессия — часто встречающаяся и рецидивирующая форма
аффективного расстройства, выражающаяся в подавленности или утрате интересов и
способности испытывать удовольствие и продолжающаяся непрерывно не менее двух недель.
К этим проявлениям присоединяются такие симптомы как, например, нарушения
сна, аппетита, веса, упадок энергии, изменение самооценки и способности
концентрировать внимание, а также несправедливое чувство вины и суицидальные мысли.
См. также: депрессия. 19, 53, 160, 164-167, 181, 435
Бред — ложное убеждение, которого некто упорно придерживается несмотря на
уверения в противоположном. При шизофрении бредовые идеи зачастую состоят из
убежденности в своем величии, исключительности или воображаемого
преследования. 23, 44, 93, 95, 106, 162, 180, 196, 212-214, 274-280, 282, 285, 304, 305, 328, 371,
396, 397, 461, 465, 468, 469, 503, 504, 507
Бруксизм — скрежетание зубами, чаще всего во сне. 260
Булимия — нарушение приема пищи, при котором приступы обжорства сочетаются
с искусственным вызыванием рвоты или употреблением слабительных средств.
19, 45, 53, 54, 100, 220, 226, 228-231, 313, 381, 382, 390-392, 439, 445
Вегетативная нервная система — то же, что автономная нервная система, часть
нервной системы, которая регулирует функции организма, не зависящие от воли:
дыхание, частоту сердечных сокращений, пищеварение. Ее подразделяют на
симпатическую и парасимпатическую нервную систему. 57, 163, 233, 483, 492, 496
ВИЧ — аббревиатура для обозначения вируса приобретенного иммунодефицита,
который является возбудителем ВИЧ-инфекции, и в дальнейшем участвует в
развитии СПИДа. 46, 110, 202, 302, 447, 449
Вытеснение — защитный механизм, при котором непроизвольно забываются
неприятные, обременительные или угрожающие переживания. 75, 149, 518
Галлюцинация — обман чувств, при котором восприятие не имеет реального
объекта. Галлюцинации могут охватывать общее чувство, быть зрительными, слуховыми,
ГЛОССАРИЙ 533
обонятельными. 93, 95, 100, 106, 162, 180, 196, 212- 214, 256, 274-277, 280, 282, 288,
289, 291, 302-306, 308, 371, 393, 395, 396, 468, 503, 504
Галлюциноген — класс наркотических веществ, которые создают чувство
измененного, повышенного и «расширенного» сознания, как LSD. 53, 194, 212-214, 393
Ген — основная единица передачи наследственной информации. Следующему
поколению передаются соматические признаки — цвет кожи, волос и глаз, размеры, в
зависимости от того, как совместятся гены обоих родителей. Исследования в
возрастающей степени подтверждают, что многие психические расстройства содержат
генетический компонент. 35, 37, 90, 136, 153, 157, 186, 189, 190, 196, 202, 224, 229,
256, 259, 260, 262, 274, 280, 281, 284, 290, 291, 299, 301, 302, 328, 333, 335, 342, 347,
360, 361, 364, 370, 371, 373, 398, 424, 426, 433, 448, 464, 505
Генерализованное расстройство, связанное со страхом, — расстройство, которое
характеризуется длительным, на протяжении многих месяцев, страхом и
озабоченностью по поводу самых разнообразных жизненных ситуаций (свободно
колеблющийся страх) который охватывает весь диапазон эмоций от легкой нервозности до
постоянного панического страха. 53, 107, 133, 142-144, 146, 176, 252, 369, 468, 497
Гериатрия — отрасль медицины, которая занимается заболеваниями,
обусловленными поздним возрастом. 461
Геронтопсихиатрия — специальная психиатрическая дисциплина, которая
специализируется на лечении больных преклонного возраста. 461
Гиперактивность — поведение, которое характеризуется неустойчивым вниманием и
повышенной активностью. См. нарушения внимания и гиперактивности. 79, 94, 112,
136, 196, 313, 326, 330, 340, 350, 351, 356-362, 364, 370, 394, 417
Гиперсомния — избыточная потребность в сне. 53, 247, 253
Гипнагогическая галлюцинация — галлюцинация, которая появляется незадолго до
засыпания. 256
Гипнопомпическая галлюцинация — галлюцинация, которая появляется незадолго до
окончательного пробуждения.
Гипомания — чувства, сходные с манией, но не столь сильно выраженные и не столь
богатые и разнообразные. 159, 180, 181
Глубинное расстройство (нарушение) развития — См. аутизм. 371, 396
Гомосексуальный — сексуальное предпочтение, оказываемое лицам одного с собой
пола. 233, 377, 378, 446-450, 455
Гомофобия — выраженный страх перед гомосексуалами.
Группа самопомощи — группа, в которую объединяются люди со схожими
психическими или поведенческими проблемами для того, чтобы оказывать друг другу
необходимую духовную поддержку. 16, 33, 34, 66, 68, 85, 86, 92, 93, 150, 156, 186,
193, 194, 199, 200, 205, 207, 212, 215, 226, 229, 230, 307, 334, 403, 434, 439-441, 449,
452, 475, 491, 516, 518, 520, 521
534 ГЛОССАРИЙ
Групповая психотерапия — психотерапевтическое занятие, которое проводится
одновременно с двумя или более пациентами. Взаимодействие между участниками
является составной частью психотерапевтического процесса. 58, 326, 361, 397, 415, 478, 479
Дауна синдром — форма врожденного умственного недоразвития. Дети, страдающие
этим синдромом, обладают также отличным от нормы внешним обликом и
очевидными врожденными дефектами. 333, 334
Двойной слепой опыт с применением плацебо — научное исследование, при котором
пациенты получают или лечебный препарат, или плацебо. До окончания опыта и
оглашения кодов остается в тайне, кто из пациентов получает лекарственный
препарат, а кто плацебо.
Дезинтоксикация — первый этап лечения при зависимостях, проводимый с целью
освободить организм от алкоголя и других наркотиков. 54, 64, 192, 195-197, 203,
204, 211, 214, 383, 508
Делирий — острое состояние психической спутанности, проявляющееся в
дезориентации и неспособности переработать информацию или сосредоточить внимание на
окружающем. 45, 53, 200, 211, 304, 306, 308
Депрессия — психическое расстройство, выражающееся в подавленности. К ее
симптомам могут быть отнесены утрата интересов к своим обычным занятиям,
изменения аппетита и сна, усталость, отчаяние, чувство утраты ценностей и
суицидальные мысли. Депрессия может охватывать диапазон от продолжительной дисти-
мии (т.е. легкого нарушения настроения) до тяжелой «большой депрессии».
В повседневной разговорной речи депрессией называют также преходящий
нормальный упадок настроения. 19-27, 30, 34-36, 39, 40, 43-48, 50-54, 56-58, 65-67,
70, 71, 73, 76, 779, 82, 83, 88, 93, 94, 98-101, 105, 109-115, 128, 131, 143, 146,
150-153, 157-187, 194-196, 203, 207, 209, 210, 215, 223, 227-230, 235, 253, 256, 267,
269-273, 278, 280, 291, 296, 300-307, 311, 317, 321, 325-327, 337, 341, 348, 357,
364-371, 374, 379, 382-386, 394, 402-406, 416, 419, 502-504, 511-517
Диагностические методы, дающие возможность получить изображение, —
компьютерная томография (СТ), ядерно-магнитная томография или магнитно-резонансная
томография (NMR) и позитронно-эмиссионная томография (PET), которые дают
важные для диагностики изображения внутренних структур, тканей или функций
обмена веществ в организме. 45
Диспареуния — боли, которые женщины испытывают во время полового акта. 53, 241
Дистимия, дистимическое расстройство — хроническая форма депрессии, менее
интенсивная и менее тяжелая, чем «большая депрессия», но снижающая общий
жизненный уровень. 53, 160, 164-168, 181
Дистония — состояние недостаточного напряжения (тонуса) мышц. Острая дисто-
ния проявляется в форме неконтролируемых движений и мимики.
Дисфория — настроение или чувство раздражения, депрессия, беспокойство, страх
и отсутствие чувства усталости. 435
ГЛОССАРИЙ 535
Дисфункция — минимальная церебральная незначительная неврологическая
недостаточность, ограничивающая как способность обучения, так и характер моторных
проявлений. 90, 232-238, 263, 393, 444, 515
Дифференциальный диагноз — описывает процесс поиска правильного диагноза
врачом или психологом. Означает просмотр по нисходящей перечня всех болезней, в
которых важное место занимает определенный симптом. 461
Дневная клиника (стационар) — форма психиатрической помощи, при оказании
которой пациенты в течение дня находятся в клинике, а на ночь уходят домой. Эта форма
представляет собой компромисс между амбулаторным и стационарным лечением.
54, 55, 65, 198, 225, 290, 528
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, сложный протеин, который содержится в
клетках всех живых организмов. Он содержит генетическую информацию каждого
индивидуума.
Дофамин — нейротрансмиттер катехоламин, который оказывает воздействие на
многие области мозга, включая базальные ганглии, гипофиз и передние отделы
коры. Аномалии в регулировании дофамина могут обусловить депрессии или
психозы. 94, 105, 106, 151, 208, 214, 280-283, 462
Жилой пансионат — учреждение, предназначенное для психиатрических пациентов,
которые более не нуждаются в содержании в стационаре, но еще не способны к
самостоятельному проживанию. 199, 457
Зависимое личностное расстройство — расстройство, которое выражается в
нерешительности, а также недостатке уверенности в себе и самоуважения при
одновременной сильно выраженной зависимости от других.
Защитный механизм — автоматическая, неосознанная реакция на угрозу, которую
порой содержит конфликт или страх. Существует множество различных защитных
механизмов, например вытеснение, подавление, отрицание. 71
Злокачественный нейролептический синдром — потенциально смертельноопасная
токсическая реакция на антипсихотические медикаменты (нейролептики). К
симптомам относятся: кататония, ступор, высокая температура, общая скованность и
нарушение кровяного давления. 108
Злоупотребление субстанциями — регулярное и привычное употребление
определенной субстанции (включая медикаменты, алкоголь, табак и другие наркотики) во
вредных количествах. 19, 46, 57, 90, 153, 159, 187-193, 209-214, 228, 249, 260, 265,
277, 291, 304, 308, 361, 383, 391, 394, 418, 421, 443, 456, 462, 464, 481, 484, 505, 508
Игровая терапия — форма психологической терапии, при которой дети с помощью
кукол и других игрушек изживают свои проблемы. Психотерапевты применяют эти
предметы во время своих консультаций. 316, 323, 337, 340, 343, 397, 401, 402, 404, 408
Идентичность (самоидентификация) — сознание своей личности, понимание ее сути.
Обозначение для совокупности свойств, которые формируют личность. 232,
244-246, 378-381, 426, 428, 429, 434, 442, 443, 446, 447, 474
536 ГЛОССАРИЙ
Импотенция — у мужчин — неспособность добиться эрекции. 46, 209, 235-237, 393,
447, 454, 472
Ингибитор моноаминоксидазы — См. ингибиторы МАО.
Ингибиторы МАО (ингибиторы моноаминоксидазы) — группа лекарственных
препаратов для лечения депрессии. Их действие определяется способностью тормозить
действие энзима моноаминоксидазы, который участвует в обмене (метаболизме)
катехоламина. 98, 99, 101-103, 105, 136, 151, 168
Инсомния — бессонница. 247, 249—252
Интеллектуализация — форма защитного механизма, благодаря которому
логические рассуждения и анализ занимают место эмоциональных реакций. 519
Интрапсихический конфликт — столкновение собственных противоречащих друг
другу желаний, мыслей, стремлений. 71, 240
Ипохондрия — чрезмерная болезненная занятость вопросами своего здоровья или
особенное ошибочное истолкование незначительных соматических симптомов. 464
Истерическое расстройство личности — расстройство, при котором эмоции
выражаются в утрированной и часто неадекватной форме. Лица с этим расстройством склонны
к внезапным и быстро сменяющимся выражениям чувств. 53, 264, 268, 503
Катаплексия — внезапная потеря контроля над собственной мускулатурой,
вызванная сильным эмоциональным потрясением. Эта реакция продолжается обычно от
пары секунд до одной-двух минут. 255, 256
Кататония — клинический синдром, выражающийся в мутизме, скованности мышц,
гримасах и ступоре или возбуждении и агрессии. 276, 279
Катехоламины — нейротрансмиттеры, в том числе норэпинефрин (норадрена-
лин), эпинефрин (адреналин) и дофамин, которые необходимы для деятельности
нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Предполагают, что они играют
определенную роль как при психотических, так и при аффективных
расстройствах. 112, 208
Клитор — женский половой орган, который вызывает чувство оргазма. 234, 236, 377, 434
Когнитивная психотерапия — вид поведенческой психотерапии, которая стремится
заменить вредные стратегии преодоления положительными, основной упор делает
на осознании и изменении негативных форм мышления, которые усугубляют
проблемы. 38, 57, 70, 78, 80, 82, 83, 86, 87, 119, 130, 141, 142, 152, 153, 168, 170-174,
240, 273, 324, 325, 359, 382, 465, 478, 496
Когнитивное развитие — приобретение способности мыслить, рассудительности и
компетенции в решении проблем в процессе развития человека.
Когнитивный — психические процессы, к которым относятся такие функции, как
восприятие, логическое мышление, интуиция, суждение и память. 43, 44, 47, 49, 68,
78, 140, 141, 170, 176, 198, 212, 300, 307, 308, 330, 336, 351, 459, 460, 493
ГЛОССАРИЙ 537
Кокаин — наркотик, извлекаемый из листьев растения кока. Действует возбуждающе
на центральную нервную систему и относится к субстанциям, вызывающим
наиболее выраженное привыкание. Употребление в немедицинских целях запрещено. 36,
53, 160, 162, 190, 193, 194, 203, 208, 209, 211, 214, 255, 277, 278, 283, 305, 393, 504
Компьютерная томография — диагностический метод, дающий изображение мозга и
позволяющий выявить различные аномалии в организме. На компьютерных
томограммах мозга иногда удается распознать изменения, связанные с определенными
психическими проблемами. 47, 48, 266, 283, 296, 301, 303, 364
Кондиционирование (выработка условного рефлекса) — форма обучения
(приобретение новых знаний и переобучение). При классическом (или «павловском методе»)
кондиционирования применяется раздражитель с целью выработки ответной
реакции. Метод назван по имени русского физиолога Ивана Павлова, который открыл
возможность выработки у собак условного рефлекса выделения слюны в ответ на
звук колокольчика. Метод, модифицированный Б.Ф. Скиннером, позволяет
выработать условный рефлекс в форме изменения поведения при применении
вознаграждения и наказания.
Контрольное исследование — исследование, в процессе которого проверяется
действие лекарственного препарата или метода лечения с результатами применения в
сходной группе плацебо (т.е. нейтральной субстанции, не содержащей активно
действующего вещества). 117-119, 127, 132, 286
Конфронтация — метод поведенческой терапии, направленный на лечение страха.
При этом пациент повторно (в своем воображении) подвергается ситуации,
вызывающей у него страх. Разновидности этого метода называют имплозион {Implosion),
противопоставлением, экспозицией. 76, 80, 81, 148, 150, 206
Копрофилия — форма парафилии, которая выражается в чрезвычайно повышенном
интересе к человеческим экскрементам. 242
Кортикостероиды — гормоны, которые выделяются надпочечниками как реакция на
стресс. Они способствуют активизации вегетативной нервной системы. 482, 483
Кортикотропин (АСТН) — гормон, который выделяется гипофизом в качестве ответной
реакции на страх, боль, раздражение или гнев. Непомерно высокое или низкое
содержание АСТН отмечено при ряде заболеваний, в том числе при синдроме Кушинга. 482
Краткосрочная динамическая психотерапия — форма психоаналитической
психотерапии, которая рассчитана на ограниченное время, обычно не более чем на 10-15
занятий. 60, 70, 76, 170, 193
KST — См. ядерно-магнитная томография. 47, 283, 296, 301, 303
Кушинга синдром — заболевание надпочечников, при котором происходит
избыточное выделение гормонов. К психическим симптомам могут быть отнесены
депрессия или паранойя. 304, 306
Легастения — нарушение способности к обучению чтению и письму, связанное с
недостатками речи. Дети, у которых имеется легастения, часто пишут буквы в ело-
538 ГЛОССАРИЙ
вах в обратном порядке или читают их задом наперед. Некоторые испытывают
трудность при складывании отдельных звуков в слоги. 365, 444
Лимфаденопатия — заболевание лимфатических узлов. Часто является одним из
первых симптомов СПИДа.
Литий, лития карбонат — лекарственный препарат, стабилизирующий настроение.
Добывается из природных солей лития. Применяется в основном для лечения
биполярного расстройства, а также с целью профилактики повторных депрессий.
109-111, 182, 274, 361, 371, 382
Личностное расстройство — расстройство нормальной личности. О личностном
расстройстве можно говорить тогда, когда преходящие и устойчивые модели
мышления, поведения и восприятия, а также чувства человека оказываются негибкими и
теряют способность к правильному приспособлению. 19, 52, 265, 266, 268
Личностное расстройство с неуверенностью в себе — расстройство,
характеризующееся избеганием ситуаций, которые вызывают чувство социального
дискомфорта и в результате приводят к отходу от всех социальных контактов. Лица с этим
расстройством часто тоскуют по социальному признанию и очень чувствительны при
получении отказа. 67, 264, 269
Личностное расстройство с тенденцией к нанесению самоповреждений —
расстройство, которое характеризуется самоповреждениями или мазохистским характером
поведения. 336, 340, 349, 417, 418, 503
Личность — неповторимое сочетание эмоций, характера мышления и поведения,
присущее каждому человеку, формирует личность. Она является своего рода
«автопилотом», который позволяет человеку выполнять свои функции,
совершенствоваться интеллектуально и приспосабливаться к жизни. 56, 190, 261, 301, 406, 518
Мазохизм — потребность испытывать физическую или психическую боль для
достижения сексуального удовлетворения. 53, 241, 242, 424
Маниакально-депрессивное расстройство — См. биполярное расстройство.
Мания, маниакальное поведение — форма выражения аффективных расстройств,
проявляющаяся в эйфории, возбуждении и гиперактивности. Является главным
признаком биполярного расстройства. 53, 109, 129, 157-160, 180-182, 212, 236, 278,
371, 374, 379, 384
Мастурбация — самоудовлетворение, достигаемое при помощи стимулирования
собственных гениталий. 233, 240-242, 376, 377, 419, 434, 445, 446, 472
Межличностная терапия — форма психотерапии, предназначенная главным образом
для лечения депрессии и учитывающая современные особенности межличностных
отношений. 170
Менархе — первая менструация.
Мета-анализ — вид научного анализа, при котором проводится комбинированное
сравнение данных, полученных при различных исследованиях.
ГЛОССАРИЙ 539
Метадон — синтетический опиат, применяемый в качестве заменителя героина. 53,
201, 204, 205, 208
MMPI — психологический тест. 50
Мультидисциплинарная терапевтическая бригада — лечение, проводимое врачами
и/или другими специалистами различного профиля.
Мультиинфарктное слабоумие — слабоумие, обусловленное единичным или
повторными мозговыми инсультами, которые разрушили или повредили вещество
мозга. 53
Мутизм — вид расстройства, который характеризуется упорным молчанием. Может
быть обусловлен органическими или психическими факторами. 53, 277, 313, 338,
345, 346
Навязчивое расстройство — расстройство, при котором появляются не
поддающиеся контролю расстройства мышления и поведения, занимающие все больше места.
Симптомы могут быть чрезвычайно отягчающими и ограничивать
профессиональную и социальную компетентность. 154
Навязчивость — бесконтрольно повторно возвращающаяся мысль, ведущая порой к
навязчивым действиям. 53, 124, 133, 134, 142, 154, 155, 297
Навязчивость (действие) — потребность или непреодолимое стремление, повторять
через короткие промежутки времени определенное действие, например мытье рук;
если это действие не совершено, появляется страх.
Нарколепсия — чрезмерная сонливость или внезапное засыпание в дневное время.
При этом отмечаются нарушения ночного сна с преходящими параличами,
повторные пробуждения и ночные кошмары. 112, 255, 256
Наркомания — устаревший термин, который в настоящее время заменяется
терминами зависимость и злоупотребление определенными видами субстанций. Он
означает неспособность прекратить употребление субстанции без осложнений. Термин
часто применяется в связи с соматической зависимостью от таких субстанций, как
алкоголь или другие наркотики. При добровольном или недобровольном отказе от
приема привычной субстанции, как правило, развиваются симптомы абстиненции.
112, 187, 188, 191, 193, 196, 201, 207, 213-215, 321, 326, 327, 348, 384, 386, 392, 395,
416, 442
Наркотики — любые вещества, которые подавляют функции центральной нервной
системы и действуют болеутоляюще. Наркотики способны вызывать
зависимость. 23, 30-32, 35, 54, 57, 65, 66, 86, 87, 92, 97, 102, 109, 133, 151, 159, 180,
187-194, 201-215, 249, 251, 255, 268, 277, 282, 305, 308, 313, 320, 326, 327, 334,
360, 379, 381, 383, 385, 386, 391-393, 398, 418, 432, 443, 461, 481, 489, 497, 502,
504-508, 514
Нарушение поведения с проявлениями оппозиции и упрямства — нарушение в
детском возрасте, проявляющееся в строптивом поведении. Дети с этим нарушением
обычно склонны спорить, упрямиться, бывают агрессивны и раздражительны.
339, 346, 354, 360, 362
540 ГЛОССАРИЙ
Нарушение половой идентичности — неуверенность в собственной половой роли.
Например, мальчики с этим нарушением склонны к занятиям, типичным для
девочек, или предпочитают надевать женскую одежду. 232, 244-246
Нарушение приема пищи — каждое нарушение, главным признаком которого
является отклонение от традиций приема пищи, как, например, при анорексии,
булимии или парорексии (пикацизме). 167, 220, 327, 391, 484
Нарушение развития — основным признаком расстройств этой группы являются
трудности в достижении интеллектуального уровня и познавательных способностей,
соответствующих возрасту. Обозначается также как умственное недоразвитие. 53, 329, 341
Нарушение социального поведения — антисоциальное личностное расстройство,
которое, как правило, диагностируется у детей до 15 лет. Дети с нарушением
социального поведения не признают авторитетов, затевают ссоры и драки с
другими детьми, воруют и лгут. 21, 278, 347, 386
Нарушение внимания и гиперактивность — расстройства, начинающиеся в детском
возрасте, которые проявляются в импульсивном поведении, недостаточной
способности сосредоточиться и двигательной гиперактивности. 112, 136, 196, 313, 326, 330,
340, 350, 351, 356-362, 364, 370, 392, 416
Нарушения, связанные со страхом, — любое психическое расстройство, основной
симптом которого — страх. К расстройствам, связанным со страхом, часто относят:
генерализованный страх, навязчивое расстройство, панические атаки, фобии и
посттравматическое стрессовое расстройство.
Нарциссическое личностное расстройство — расстройство, которое характеризуется
патологической потребностью признания. Признаками этого расстройства
являются среди прочего гипертрофированное чувство собственной значимости,
недостаточная способность вчувствоваться в переживания других и сверхчувствительность
к критике в свой адрес. 269
Настроение — устойчивое и преобладающее внутреннее эмоциональное состояние,
как депрессия или эйфория. Отличается от аффекта, который представляет собой
внешнее выражение (манифестацию) эмоций. 160
Невроз, неврозы — устаревшее диагностическое обозначение для определения вида
психических расстройств. Проявляется вначале в форме страха,
дисфункциональным использованием защитных механизмов. Неврозы отражаются на поведении,
хотя порой и не столь сильно, чтобы больной оказался функционально
несостоятельным. Типичными примерами психических расстройств, которых прежде
называли неврозами, являются генерализованный страх и паническое расстройство
(невроз страха), социальная или специфическая фобия, например агорафобия
(фобические неврозы). 142, 154, 160, 167, 234
Невролог, неврология — врач, специалист по заболеваниям нервной системы.
Неврология — отрасль медицины, изучающая заболевания нервной системы.
Недержание мочи — См. энурез.
Недостаточная приспособляемость — поведение, которое ограничивает способность
ГЛОССАРИЙ 541
индивидуума справляться с трудностями или приспособиться к новым жизненным
обстоятельствам или стрессу.
Нейролептики — См. антипсихотические препараты.
Нейропсихиатрия — относительно новое специализированное направление в
медицине, которое объединяет неврологию и психиатрию. Нейропсихиатры
занимаются лечением болезней, при которых имеются как неврологические, так и
психические симптомы, как, например, при болезни Паркинсона, алкоголизме,
деменциях.
Нейротрансмиттеры — химические субстанции, которые вырабатываются нервными
клетками и играют роль во взаимодействии (элементов) внутри нервной системы.
Предполагают, что некоторые нейротрансмиттеры, как, например, дофамин, очень
важны для регулирования настроения и эмоций. 34-37, 48, 94, 96, 98, 106, 136, 141,
151, 155, 168, 184, 185, 208, 280-282, 292, 296, 300, 462, 506
Некрофилия — резко выраженное сексуальное желание и фантазии, возникающие
по отношению к трупу. 242
Несогласие — отказ от приема лекарств и/или соблюдения рекомендованного
врачом лечебного режима. 479
Нистагм — быстрые характерные движения глазных яблок, которые, в частности,
появляются при головокружении, вызванном вращением. 212
Норэпинефрин (норадреналин) — нейротрансмиттер, который стимулирует ряд
функций мозга и считается ответственным за аффективные расстройства и
расстройства, связанные со страхом, а также за агрессивное поведение. 94, 98, 105, 112,
136, 137, 141, 151, 185, 208, 489
Ночной страх — симптом, встречающийся чаще всего у детей, когда во сне ребенок
переживает паническую атаку. 259
Ночные эрекции — эрекции, наступающие во сне. 239
Обучение по модели — выработка новой формы поведения путем подражания образцу.
Оперантное кондиционирование — См. кондиционирование.
Опиат — болеутоляющий лекарственный препарат, добытый из опия. В случае
нелегального употребления — наркотик. Опиаты способны вызывать чувство эйфории и
блаженства. 53, 194, 201-205, 209
Описание психического состояния — существенная часть для оценки психического
расстройства психиатром и психологом, основа для диагностики.
Оргазм — вершина сексуального переживания. 53, 201, 233—239, 434, 446
Органический мозговой синдром (психосиндром) — обозначается также как синдром
деменции и выражается в большинстве случаев в поражении головного мозга физи-
чедкими и химическими факторами, которые приводят к когнитивной и
функциональной недостаточности. 24, 53, 162, 293-309, 461, 465
542 ГЛОССАРИЙ
Органическое заболевание — соматическое заболевание.
Ортостатическая гипотония — внезапное, а иногда опасное падение кровяного
давления, которое при быстром подъеме из лежачего или сидячего положения
вызывает чувство, сходное с предобморочным состоянием (легкой степенью нарушения
сознания). Это состояние также может быть вызвано побочным действием
некоторых антидепрессантов. 100, 466, 477
Острое заболевание — заболевание, которое начинается внезапно и проявляется, как
правило, тяжелыми симптомами. В противоположность хроническому заболеванию
оно протекает в течение короткого времени.
Отрицание — защитный механизм, при котором безрадостные события реальности
«удерживаются вдали от сознания». 72, 192, 518—520, 522, 525
Павлов, Иван Петрович A849—1936) — русский физиолог, известный в основном
своими классическими работами по условным рефлексам.
Паника — сильно выраженный страх. 142, 148, 463
Паническая атака — острый, непреодолимый, неожиданный приступ страха с
переживанием ужаса и соматическими симптомами, например учащенным дыханием, болями
в груди, приступом потения и тошнотой. 151-153, 155, 164, 260, 274, 468, 493, 505
Параноидное расстройство личности — расстройство, выражающееся в постоянной
тенденции расценивать действия других как угрожающие или вызывающие недоверие.
Паранойя — психический синдром, выражающийся в бредовых идеях
преследования. 461, 469, 473
Парасимпатическая нервная система — составная часть вегетативной нервной
системы; ведает сокращением гладкой мускулатуры, сердечным ритмом и секрецией желез.
Парафилия — психосексуальное расстройство, при котором сексуальное
возбуждение достигается путем особых, необычных или причудливых действий. Прежде это
расстройство называлось перверзией. В числе других к парафилии относятся:
фетишизм, фроттеуризм, эксгибиционизм и вуайеризм. 232, 241—244, 439
Парафрения — психическое расстройство, развивающееся в позднем возрасте.
Главный симптом старческой шизофрении. 469
Паркинсона болезнь — неврологическое заболевание, выражающееся в треморе,
скованности всего тела и мышечной слабости. К психическим симптомам может
относиться депрессия. 107, 214, 305, 306, 462
Парорексия (пикацизм) — нарушение приема пищи, при котором дети употребляют
несъедобные субстанции. 351
Пассивно-агрессивное личностное расстройство — расстройство, при котором
агрессивное поведение принимает пассивную форму. Пациенты противостоят
предъявляемым к ним требованиям не впрямую. Их сопротивление выражается в
медлительности, упрямстве, преднамеренном уклонении. 53, 264, 271
ГЛОССАРИЙ 543
Педофилия — вид парафилии, выражающийся в желании сексуального контакта с
детьми. 53, 242
Перверзия — См. парафилия.
Перенос (Замещение) — защитный механизм, при котором эмоциональные реакции
переносятся с одних определенных объектов или персон на другие. Например: если
некто в гневе на свою болезнь переносит этот гнев на близкого человека или врача.
PET — См. позитронно-эмиссионная томография.
Печаль — чувство боли и лишения, которое переживают в связи со смертью или
утратой любимого человека.
Пика болезнь — наследственное заболевание, которое выражается в деменции. Ее
причиной является атрофия в лобной и височных областях мозга. К ее симптомам
относятся также колебания настроения и парадоксальные формы поведения.
302, 462
Плацебо — препарат, не содержащий лекарственного вещества и носящий в
обиходной речи название «сахарной пилюли». Плацебо применяется обычно при
проведении контрольного исследования при изучении эффективности определенного
лекарственного препарата. 117, 131, 218
Побочное действие — любое действие принимаемого лекарственного препарата,
которое проявляется наряду с ожидаемым лечебным действием.
Поведенческая терапия — форма психотерапевтического лечения, которая
опирается на теории и модели научной психологии. 58, 59, 61, 62, 68, 77-82, 86, 120, 144,
150-156, 168-174, 193, 198, 208, 230, 244, 246, 250, 274, 289, 497
Пограничное личностное расстройство — расстройство, которое выражается в
недостаточно сформировавшейся самоидентификации, интенсивных, но нестабильных
взаимоотношениях с окружающими и быстрой смене настроений. 264, 267, 268, 503
Подавление — защитный механизм, при помощи которого сознательно изгоняются
беспокоящие мысли и чувства. 72, 518
Поддерживающая терапия — форма психотерапии, которая сосредоточена на смягчении
симптомов и восстановлении способности преодолевать трудности. 70, 182, 323
Поздние дискинезии — серьезное, порой необратимое побочное действие при
лечении антипсихотическими лекарственными препаратами (нейролептиками). К их
симптомам относятся непроизвольные движения лицевых мышц, рта, языка,
корпуса и конечностей. 107, 108, ПО, 287, 469
Позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) — новый метод, с помощью которого
возможно получить изображение процессов, протекающих в мозге (см. также:
эмиссионная компьютерная томография и послойная сцинтиграфия), измерить процессы
обмена веществ, которые происходят при различных психических заболеваниях, как
болезнь Альцгеймера, биполярное расстройство и шизофрения, и которые
определяются как отклонения от нормы. 47
544 ГЛОССАРИЙ
Половая идентичность — осознание себя в качестве мужчины или женщины.
Половая идентичность отличается от сексуальной идентификации, которая определяется
половыми органами. 244-246, 377, 426, 446
Помощь в неотложных случаях — терапия, ограниченная определенным
промежутком времени. Ее задача — экстренное вмешательство во время душевного криза с
целью восстановления способностей преодоления проблемы.
Послеродовая депрессия — депрессия, начинающаяся после родов. Встречается
примерно у 3% женщин. К ее симптомам относятся чувства вины, собственной
неполноценности и неспособности осуществлять уход за новорожденным. 161,
424, 437
Посттравматическое стрессовое расстройство — синдром, который развивается
после тяжелого травмирующего переживания. Он может появиться у лиц любого
возраста. Травмировавшее событие повторно переживается как в реалистических
воспоминаниях, так и в сновидениях или ночных кошмарах. 53, 84, 260, 421, 481,
484, 495-497
Предменструальный синдром — обозначается также как нарушение настроения в
завершающей стадии овуляции. При этом во время предшествующей недели
появляются нарушения настроения, раздражительность и многочисленные
психические симптомы. 435—437
Предоставление согласия — согласие пациента на лечение после того, как врачом,
психотерапевтом или другими специалистами были разъяснены все его
преимущества и опасности. Согласие может быть дано только дееспособным лицом.
Преодоление раздражителя — вид поведенческой психотерапии, в процессе которой,
например, лечение фобий осуществляется повторной конфронтацией с объектом
или ситуацией, вызывающими эту фобию.
Проекция — термин для определения вида защитного механизма, при котором
собственные неприемлемые представления или чувства приписываются другим. 71
Прожективный тест — психологический тест, во время которого пациенту
предлагается рассказать какую-нибудь историю или откровенно сообщить, какие мысли
или эмоции пробуждает у него предложенная иллюстрация или предмет. Наиболее
известным прожективным тестом является тест Роршаха. 50
Пролактин — гормон, который стимулирует развитие груди у женщин и
продуцирование молока. 108, 235
Промывание мозгов — сильное психическое давление с целью заменить имеющиеся
у человека убеждения на иную идеологию. 507
Проникновение — в психоанализе этим термином обозначается понимание
подсознательных мотивов, определяющих характер поведения.
Простата — железа, составная часть мужских репродуктивных органов.
Протез — искусственное замещение органа или части тела.
ГЛОССАРИЙ 545
Псевдодеменция — симптомокомплекс, имеющий сходство с деменцией, нередко
бывает обусловлен депрессией, особенно у людей преклонного возраста. Симптомы
не могут быть отнесены на счет органического поражения головного мозга и
являются обратимыми. 294
Психиатр — врач, специалист в лечении психических расстройств.
Психиатрия — область медицины, занимающаяся психическими расстройствами.
Психоанализ — метод, используемый для понимания и лечения психических
симптомов. Метод разработан Зигмундом Фрейдом, исследует подсознательные конфликты
и мотивации с тем, чтобы разъяснить характер поведения и изменить его. 69, 72-76,
118, 120, 234, 273, 424, 498
Психоаналитик — психотерапевт, применяющий методы психоанализа.
Психогериатрия — отрасль психиатрии, занимающаяся лечением пациентов
преклонного возраста (также называется психиатрией позднего возраста).
Психодинамическая психотерапия — один из видов психотерапии, развившийся из
психоанализа. Этот метод исходит из того, что душевное страдание и преходящие
проявления моделей неадекватного поведения являются результатом
подсознательных конфликтов, уходящих корнями в детство. 324, 382
Психоз — психическое состояние, при котором тяжело нарушен контакт с
действительностью под влиянием таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации и
причудливый характер поведения. К числу психических расстройств, которые могут
вызвать психоз, относятся шизофрения, параноидное расстройство,
кратковременный реактивный психоз, а также депрессия и биполярное расстройство с
признаками психоза. Психоз может быть острым и преходящим, как это наблюдается при
резко выраженной реакции на экстремальные нагрузки (иногда их называют
психотическим эпизодом) или хроническим, продолжающимся на протяжение всей
жизни, как это нередко бывает при шизофрении. 53, 275, 278, 283, 304—306, 437,
442, 459, 503, 504
Психологи — специалисты, получившие образование в области психологии и
получившие диплом.
Психология — область науки, изучающая поведение, переживания, мышление,
чувства и их расстройства, а также лечение.
Психомоторная заторможенность — замедление психической и физической
активности. 163
Психомоторное возбуждение — повышенная физическая активность, являющаяся
следствием душевного беспокойства. 163
Психосоматическое заболевание — заболевание, соматические симптомы которого
являются следствием психологических факторов.
Психотерапевт — специалист в области психотерапии.
546 ГЛОССАРИЙ
Психотерапия — форма лечения психических расстройств, при которой
применяются целенаправленные беседы и упражнения с целью смягчить симптомы,
расстройства поведения и/или (модель) развития.
Психотерапия в форме беседы — вид психотерапии, разработанный Карлом
Роджерсом. В качестве основного метода применяется беседа, во время которой
психотерапевт использует свое понимание и эмпатию для того, чтобы помочь пациенту
разобраться в своих чувствах и мыслях. 174, 198, 206
Психотерапия пар — форма консультирования, в центре внимания которой
находится динамика взаимоотношений двух людей. Может проводиться с одной парой или
группой пар. Иногда ее называют психотерапией супружеских пар. 91
Психотерапия, ориентированная на реальность — психотерапевтическая методика,
применяемая к пожилым людям. Вопросы врача стимулируют восприятие, для того
чтобы помочь пациентам с явлениями спутанности лучше ориентироваться в
реальной обстановке. 479
Психотический — относящийся к клинической картине (клиническим проявлениям)
психоза; страдающий психозом.
Психотропные субстанции — наркотики, которые, вызывая удовольствие,
применяются также в немедицинских и нелечебных целях.
Психофармакологический препарат — лекарственный препарат, действие которого
направлено на психические процессы.
Психофармакология — наука о фармакологическом влиянии на психические
(и соматические) функции.
Психосоциальный — покоящийся на психологических и
социологических/культурных факторах. 187, 289, 427
Расстройства приспособления — расстройства, главным симптомом которых является
продолжающаяся в течение многих месяцев неспособность справиться с
обременительными жизненными обстоятельствами, такими, как развод, увольнение или
семейные кризисы. К реакциям на отягчающие обстоятельства относят снижение общей
трудоспособности, а также чувство страха, подавленности и другие эмоции и
особенности поведения, чрезмерные по сравнению с обусловившими их ситуациями.
Расстройство идентичности — любое расстройство, которое характеризуется
чувством утраты идентичности. 374, 381, 428, 442, 443
КЕМ — аббревиатура термина rapid eye movement (быстрые движения глазных
яблок). См. REM-фаза.
REM-фаза — стадия сна, во время которой появляются сновидения. 186, 238, 248, 259
Реминисцентная психотерапия — психотерапия с использованием воспоминаний;
методика, которая часто применяется для лечения престарелых. Используются
обсуждения событий прошлого, для того чтобы найти решение психических
проблем настоящего.
ГЛОССАРИЙ 547
Роршаха тест — вид прожективного теста, при котором пациенту предлагается
описать ассоциации, возникающие у него при просмотре ряда чернильных пятен
(клякс). Тест назван по имени его автора Германа Роршаха A884—1922). 50
Садизм — вид парафилии, при котором ощущение сладострастия/сексуального
удовлетворения достигается причинением боли другому лицу. 53, 242
Садистское (садистическое) личностное расстройство — характеризуется тенденцией
к жестокому и агрессивному поведению, направленному на других. 272
Самовыражение — развитие собственных способностей.
Светотерапия — См. фототерапия.
Свободно колеблющийся страх — генерализованный страх, который зависит не от
определенного события, а от множества различных ситуаций.
Свободное ассоциирование — терапевтическая методика психоанализа, при которой
мысли высказываются свободно и не подвергаются цензуре.
Сезонно-зависимая форма течения аффективных расстройств — подформа
аффективных расстройств (депрессия, биполярное расстройство), возникновение и течение
которой зависит от времени года. Предполагают, что она связана с сезонными
изменениями интенсивности солнечного света. 165, 169
Сексуальная ориентация — предпочтение, отдаваемое представителям
определенного пола в качестве сексуальных партнеров. Оно может быть гетеросексуальным
(партнер противоположного пола), гомосексуальным (партнер того же пола),
бисексуальным (партнеры обоих полов) или полностью отсутствовать (асексуальным). 446
Сексуальная терапия — лечение сексуальных проблем, среди прочего с
применением психотерапии, сенсорно-направленных упражнений и лабораторных
исследований для того, чтобы исключить органические проблемы. 207, 238, 457
Сексуальные расстройства — ослабленное чувство удовлетворения от секса и/или
проблемы, которые нарушают удовлетворение от секса, как например нарушения
сексуального возбуждения или боли. 232
Семейная терапия — терапия, которая сосредоточена на лечении всей семьи, а не на
отдельных ее членах. 89-91, 170, 307
Сенильная деменция — старческое слабоумие, разрушение психики в старости. 293
Сенсорно-направленные упражнения — ряд упражнений для лечения сексуальных
проблем с помощью сенсибилизирующих и стимулирующих соприкосновений. 242
Серотонин — нейротрансмитгер, который оказывает стимулирующее действие на
настроение и поведение. Предполагают, что аномалии уровня содержания серотонина
связаны с такими особенностями поведения, как агрессивность, импульсивность, страх
и нарушение приема пищи. 94, 98, 99, 102, 105, 151, 155, 156, 168, 185, 436, 495, 506
Симпатическая нервная система — составная часть вегетативной нервной системы,
которая регулирует функцию двигательных нервов и гладкой мускулатуры.
548 ГЛОССАРИЙ
Синдром — группа симптомов, которые в совокупности характеризуют
определенное расстройство. Примером может служить злокачественный нейролептический
синдром и предменструальный синдром.
Синдром «неспокойных ног» — парестезии внутренних поверхностей ног и
непреодолимая потребность двигать ими, чтобы облегчить эти ощущения. 252
Синдром лобной доли — психическое расстройство с выраженными личностными
изменениями, включая акты насилия и недостаточный контроль за собственной
агрессивностью. Развивается часто после травм головы и/или при поражениях
лобных долей мозга.
Слабоумие — потеря умственных и психических способностей, а также памяти на
события; обычно сопровождается личностными изменениями и изменениями
поведения. Некоторые причины слабоумия, как, например, опухоль мозга, могут в
известной мере быть устранены. При других, как при болезни Альцгеймера, это
невозможно. См. также: псевдодеменция. 46, 244, 293, 294, 296, 298, 299, 465
Снотворные и успокаивающие средства — медикаменты, которые оказывают
тормозящее действие на центральную нервную систему с целью облегчить засыпание или
заглушить страх. 95, 108, 190, 194, 197, 210, 249-251, 255, 393, 471
Соматический — органический, связанный с телом.
Соматическое лечение — соматическая терапия, лечение в форме применения
медикаментов, лишения сна или электросудорожной терапии. 93
Сомнамбулизм — снохождение, лунатизм. 258
Социальная сеть — родственники, друзья и специалисты, от которых можно
ожидать помощи при кризисных состояниях.
SPECT — аббревиатура английского термина для фотонно-эмиссионной
компьютерной томографии. 48
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS — acquired immune
deficiency syndrome) — заболевание, которое вызывает вирус, разрушающий иммунную
систему организма. Инфицированные им больные повышенно чувствительны к
различным инфекциям, отдельным видам рака, а также к неврологическим и
психическим проблемам. Так называемая деменция при СПИДе возникает вследствие
разрушения мозговых клеток, пораженных вирусом. При этом появляются симптомы,
которые охватывают широкий диапазон от легких нарушений памяти до тяжелого
когнитивного расстройства. 46, 202, 294, 302, 303, 306, 514
Спутанность — психическое состояние, которое характеризуется недостаточной
ориентировкой в реальной ситуации и ограниченной способностью психической
деятельности. 103, 297, 299, 304-306, 308, 460-462, 465, 466, 468, 469, 471, 479, 503
Стационарное лечение — медицинская помощь, оказываемая в больнице, где
пациент находится круглосуточно. 54, 64, 193, 198, 205, 327
ГЛОССАРИЙ 549
Стереотипия, стереотипное поведение — автоматическое, механическое повторение
слов или движений тела. Чаще наблюдается у лиц, страдающих шизофренией или у
детей с аутизмом. 53, 270, 273, 337, 340, 356, 371, 442, 492
Страх — общий термин, обозначающий чувства беспокойства, подавленности или
опасности даже тогда, когда реальная угроза отсутствует. Страху сопутствуют
соматические симптомы, такие, как учащенный пульс, сильное сердцебиение,
затрудненное дыхание и потливость, а также изменения поведения. 133-156, 325, 343-346,
353, 367-382, 404
Страх несостоятельности — страх не соответствовать сексуальным ожиданиям.
Стрессор — причина или повод стресса. 483, 487, 488, 489, 496
Сублимация — форма защитного механизма, при котором неприемлемые импульсы
направляются по социально приемлемым каналам. 72
Суицид — самоубийство, намеренное осуществление собственной смерти. 30, 112,
164, 169, 383-386, 465, 498-510
Телефон экстренной помощи при кризисной ситуации (телефон доверия) —
телефонная служба, в которой заняты консультанты, имеющие специальную подготовку в
подходе к психическим кризам.
Трансвестицизм — склонность к тому, чтобы носить одежду противоположного пола.
Например, когда мужчина надевает юбку и другие вещи, типичные для женского
гардероба. 246, 318
Трудотерапия — применение трудовых процессов или иных видов осмысленной
деятельности в терапевтических целях. 198
Умственная отсталость — См. нарушение развития
Ускоренное семяизвержение (Ejaculatio praecox) — сексуальное расстройство, при
котором семяизвержение происходит слишком быстро после эрекции. 239
Фантазия — картины, возникающие перед духовным взором, подобно сновидениям.
Они могут быть вызваны сознательно или отражать подсознательные желания и
стремления. 235, 494, 498
Фармакотерапия — медикаментозное лечение заболеваний.
Феминистическая терапия — форма психотерапии, которая учитывает влияние
общественных требований и правил на женщин-пациенток. 441
Фенциклидин — См. ангельская пыль.
Фетиш, фетишизм — это парафилия, при которой сексуальное удовлетворение
достигается «общением» с неодушевленными предметами (фетишами), как,
например, с обувью, нижним бельем, а не с человеком. 53, 241
550 ГЛОССАРИЙ
Физиология — изучение биологических функций живых организмов.
Фобия —- упорный, иррациональный страх, сопровождаемый непреодолимым
стремлением избегать объекта, деятельности или ситуации, которые вызывают страх. 53,
133, 142, 148-154, 343, 367, 369, 463, 467-469
Фотонно-эмиссионная компьютерная томография — новый метод, с помощью
которого возможно измерение мозгового кровотока и определение реакции мозга на
различные раздражители. 48
Фототерапия — применение света для лечения депрессии. Лечение показано при так
называемой сезонно-зависимой форме течения аффективного расстройства. 114
Фрейд, Зигмунд A856-1939) — основатель психоанализа, разработал основные
методы и концепции учения. 234, 374, 424
Фроттеуризм — акт, который выражается в ритмичном интенсивном трении о кого-
то, в частности в общественных местах, с целью достигнуть оргазма. 241
Холинергический — определение процесса высвобождения нервными клетками аце-
тилхолина, химической субстанции, оказывающей воздействие на
парасимпатическую нервную систему. Ряд медикаментов обладает антихолинергическим
действием. 107, 296, 303
Хорея Гентингтона — наследственное заболевание, главным признаком которого
является нарушение обмена веществ в мозге. К симптомам заболевания относятся
непроизвольные движения рук и ног, иногда — депрессия и галлюцинации. 45, 301,
306 393
Хоспис для умирающих — приют, в котором неизлечимые больные находят
специальный уход и поддержку.
Хроническое заболевание — заболевание, протекающее в течение длительного
периода времени, противоположность острому заболеванию.
Циклотимия — аффективное расстройство со сходными, но не столь выраженными
и тяжелыми колебаниями настроения, как при биполярном расстройстве. 180, 181
Циркадные ритмы — См. биологические часы.
Шизотипическое личностное расстройство — расстройство, которое выражается в
причудливом мышлении, необычных убеждениях и эксцентричном поведении. 266
Шизофрения — тяжелое хроническое психическое расстройство, проявляющееся в
утрате контакта с реальностью и расстройствами мышления, настроения и
восприятия. К основным симптомам относятся бредовые идеи и галлюцинации. 53,
274-291, 395-397, 464, 468, 469, 503
Эйфория — чувство чрезвычайного благополучия и прекрасного самочувствия. 192,
194, 201, 209, 212, 304
ГЛОССАРИЙ 551
Эксгибиционист, эксгибиционизм — мужчина, обнажающий свои половые органы
перед женщинами в общественных местах. Женщины редко бывают
эксгибиционистками. Акт самообнажения считается парафилией. 53, 241, 244
Экстрапирамидный синдром — нарушения движений, такие, как тремор, мышечные
контрактуры и нарушения походки, связанные с экстрапирамидной системой,
которая участвует в поддержании равновесия и мышечного тонуса. Этот синдром может
быть вызван болезнью Паркинсона, а также быть проявлением побочных действий
антипсихотических медикаментов (нейролептиков). 107
Электросудорожная терапия (ЭСТ) — форма соматической терапии, применяемая в
основном для лечения депрессии с помощью электрических импульсов. В
обиходной речи обозначается также как электрошок. 113, 169, 182, 467
Электроэнцефалограмма — известна также как ЭЭГ. Изображение электрической
активности мозга через электроды, наложенные на кожу головы. 47
Эмпатия — способность вчувствоваться в эмоции и представления другого
человека, используя не только чисто интеллектуальное понимание. 85, 120, 130
Эндокринная система — группа соматических функций и желез, выделяющих
гормоны, действие которых сказывается на функциях различных тканей органов. К
железам эндокринной системы относятся: гипофиз, шишковидная железа (эпифиз),
щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, а также яичники и
яички.
Энурез — непроизвольное или недостаточно контролируемое мочеиспускание.
Нарушение, которое наиболее часто наблюдается у детей и в раннем подростковом
возрасте. 372-374
Эпинефрин (адреналин) — медиатор нервной системы; гормон, выделяемый
надпочечниками в ответ на стресс, страх или ужас. 105, 482
ЭСТ — См. электросудорожная терапия.
ЭЭГ — См. электроэнцефалограмма.
Ядерно-магнитная томография — метод, позволяющий получить изображение и все
чаще применяемый для выявления повреждений мозга вследствие мозгового
инсульта, опухоли или атрофии; основан на использовании магнитных волн,
дающих детализированное изображение мягких тканей. 47
Серия «Гуманистическая психиатрия»
Учебное издание
Главный редактор:
Ганс-Ульрих Виттхен
Редакторы-составители:
Ф. Касс, Д. М. Олдхэм, Г. Пардес, Л. Моррис
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ
Ведущий редактор И. В. Аднорал
Редактор И. О. Зарощинская
Художественный редактор С. /О. Гордеева
Компьютерная верстка Н. В. Аднорал
Корректор И. Н. Голубева
Сдано в набор 02.05.2006. Подписано в печать 04.10.2006.
Формат 70 х 100 1/i6- Бумага офсетная. Гарнитура «Times».
Печать офсетная. Усл. печ. л. 44,5. Тираж 2000 экз.
Заказ №3-918.
Издательство «Алетейа». 115569, Москва, а/я 135, «Алетейа».
Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс» в полном
соответствии с качеством предоставленных материалов.
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2