Текст
                    ММКабанов, А.Е. Личко, ВМСмирнов
методы
психологической
диагностики
и коррекции
в клинике


М. М. КАБАНОВ, А. Е. ЛИЧКО, В. М. СМИРНОВ МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ В КЛИНИКЕ ЛЕНИНГРАД „МЕДИЦИНА" ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1983
ББК 56.14 К 12 УДК 616.89-07-08-035-082.4 Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической ди- агностики и коррекции в клинике.— Л.: Медицина, 1983.—312 с, ил. Авторы книги: засл. деят. науки РСФСР проф. М. М. Кабанов — дирек- тор Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического ин- ститута им. В. М. Бехтерева; засл. деят. науки РСФСР проф. А. Е Личко — зам. директора по научной работе того же института; проф. В. М. Смирнов — зав. лабораторией нейропсихологии и стереотаксической неврологии ИЭМ АМН СССР. В книге освещаются вопросы медико-психологической работы в лечебно- профилактических учреждениях. Рассматриваются основные принципы психо- логической диагностики в клинике и изучения «внутренней картины» болезни. Дается характеристика наиболее распространенных зарубежных методов пси- хологической диагностики (вопросники, проективные методы, методы иссле- дования интеллекта) и их модификаций, адаптированных к нашим условиям. Приводится описание новых методов психологического исследования больных, преимущественно разработанных в Научно-исследовательском психоневроло- гическом институте им. В. М. Бехтерева. Представлены также современные психофизиологические методы исследования, описываются различные психо- терапевтические и психокоррекционные методы, применяемые в лечебных и профилактических целях. Специальное внимание уделено симптоматическим методам и патогенетической системе психотерапии и психокоррекции, группо- вым их формам, коррекции нарушенных семейных отношений. В заключение выдвигаются задачи совершенствования подготовки медицинских психологов и психотерапевтов и организации медико-психологической работы в учрежде- ниях здравоохранения. Монография рассчитана на медицинских психологов и врачей различных специальностей, интересующихся применением психологических методов в ле- чебно-профилактической деятельности. В книге 20 рисунков, 4 схемы, 10 таблиц, библиография — 270 названий. For Summary see page 309. Рецензент: зав. кафедрой психиатрии Ленинградского педиатриче- ского медицинского института д-р мед. наук проф. Исаев Д. Н. 4110000000-055 _ от оо 039(01)—83 КБ-37-14-83 © Издательство «Медицина», Москва, 1983 г.
ВВЕДЕНИЕ Настоящая книга не является руководством но медицинской психологии. Более того, она не претендует на исчерпывающее описание всех основных методов психологической диагностики и психологической коррекции, получивших в последние годы распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Боль- шее внимание в монографии уделяется тем методам психоло- гической диагностики и коррекции, которые применяются в Ле- нинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, а также в Институте экспери- ментальной медицины Академии медицинских наук СССР. Речь пойдет о некоторых наиболее известных адаптированных зару- бежных методиках и о разработанных авторами книги и их со- трудниками собственных психологических методах диагностики психических изменений и психологической лечебной коррекции. Характеризуя историческую последовательность развития новых областей науки, Б. М. Кедров (1973) отмечает, что вс*1ед за математикой в течение двух веков лидером была механика, затем наступил «век физики». В последнее время на первый план выступает биология. А дальше, прогнозирует автор, воз- можно, лидером окажется психология. И это потому, продол- жает он, что ее проблемы «уже сейчас становятся все более острыми на фоне резкой интенсификации психической деятель- ности участников производственного и научно-технического прогресса»1. Такое предсказание может быть отнесено не только к общей психологии, но особенно к ее специальным об- ластям, и не в последнюю очередь — к медицинской психоло- гии, призванной стоять на страже охраны здоровья людей. Медицинская психология — относительно молодая и интен- сивно развивающаяся за последнее время наука, поэтому сфера деятельности врача и психолога понимается разными специа- листами неоднозначно. Эта смежная с медициной область пси- хологии одними учеными расценивается исключительно как специфическая часть психологической науки (наряду с педаго- гической, инженерной, юридической и иными видами психоло- гии), другими, не менее авторитетными,— как новая область знаний о человеке, являющаяся соединением медицины и пси- хологии. Многие профессиональные психологи подчеркивают нежелательность привлечения врачей к специальным медико- психологическим исследованиям, пытаются четко разграничить функции психолога и врача. Другие же специалисты (к ним 1 Научно-техническая революция и социализм/Под ред. Б. М. Кедрова.— М : Политиздат, 1973, с. 56—57. 1* 3
прежде всего относятся врачи, занимающиеся тем, что они на- зывают медицинской психологией) говорят о необходимости более тесного объединения медицины с психологией, о совмест- ной работе врача с психологом, требующей большего взаимо- понимания и содружества между ними. Психолог, работающий с больными,— это тоже медицинский работник, тоже медик, го- ворят они. Наша книга содержит материалы, подтверждающие правомерность последней точки зрения на медицинскую психо- логию. Необходимо подчеркнуть, что борьба вокруг методологиче- ских и даже методических вопросов медицинской психологии нередко приобретает выраженную идеологическую направлен- ность, что заставляет нас, особенно при использовании зару- бежных психологических методик, помнить о важности четкого теоретического обоснования положений этой сравнительно но- вой и сложной науки о человеке, о его физических и душевных страданиях. Медицинская психология изучает психику человека с целью его лечения от болезни или ее профилактики. Это по- ложение, по всей вероятности, не нуждается в доказательствах, его разделяют все. Надо сказать, что первые отечественные руководства по ме- дицинской психологии появились относительно недавно. Среди них следует назвать «Введение в медицинскую психологию» М. С. Лебединского и В. Н. Мясищева (1966), затем—учебник для медицинских институтов «Медицинская психология» В. М. Банщикова, В. С. Гуськова и И. Ф. Мягкова (1967). В 1968 г. был издан В. Н. Мясищевым с соавторами учебник для медицинских училищ под названием «Основы общей и ме- дицинской психологии». Все эти руководства предназначены для медиков. Для психологов же под таким названием книг нет. Студенты психологических факультетов университетов, где готовятся медицинские психологи, имеют также очень немного пособий, но под другим названием (и с другим содержанием). Это книги Б. В. Зейгарник «Введение в патопсихологию» (1969), «Основы патопсихологии» (1973) и «Патопсихология» (1976), а также монография С. Я. Рубинштейн — «Эксперимен- тальные методики патопсихологии» (М., 1970). В них как бы содержится ответ на неправомерное, с точки зрения авторов, расширение понятия «медицинская психология». Впрочем, Б. В. Зейгарник и ее последователи практически не пользуются термином «медицинская психология», предпочитая ему более узкое понятие «патопсихология». В 1974 г. в Праге была из- дана на русском языке книга Р. Конечного и М. Боухала «Пси- хология в медицине». В 1976 г. вышли монография В. М. Блей- хера «Клиническая патопсихология» и «Пособие по медицин- ской психологии» Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова; в 1982 г.— книга Б. Д. Карвасарского «Медицинская психология». Вот, в сущности говоря, все основные современные руководства по 4
медицинской психологии, имеющиеся на русском языке, даю- щие общее о ней представление, не считая ряда посвященных этой проблеме тематических сборников трудов Ленинградского психоневрологического научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР, факультета психологии Московского государственного университета и некоторых дру- гих учреждений. За последние годы выпущено несколько мето- дических рекомендаций по медицинской психологии — главным образом министерствами здравоохранения СССР и РСФСР1. Это не так уж много, учитывая возросшее значение психологи- ческой науки в медицине и здравоохранении, в частности вве- дение с 1965 г. обязательного преподавания ее курса в меди- цинских институтах, утверждение Высшей Аттестационной Ко- миссией (ВАК) специальности «Медицинская психология» (для врачей и психологов), организацию Проблемной комиссии «Ме- дицинская психология» при АМН СССР, минздравах СССР и РСФСР и существование головного научно-исследовательского института по медицинской психологии в нашей стране (Ленин- градский психоневрологический институт им. В. М. Бетхерева). Понятие «медицинская психология» за более чем полувеко- вой период претерпело заметную эволюцию. Первой известной книгой, посвященной медицинской психологии, следует считать монографию Э. Кречмера, вышедшую в Германии в 1922 г., а затем переведенную на многие языки (в том числе и на рус- ский, 1927) и продолжающую переиздаваться его сыном В. Кречмером. Много сделала для развития медицинской пси- хологии школа В. М. Бехтерева. Видные ее представители А. Ф. Лазурский и особенно В. Н. Мясищев создали в качестве теоретической основы медицинской психологии концепцию лич- ности, рассматриваемой как систему отношений, в соответст- вии с известным положением К. Маркса, что «.. .сущность че- ловека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общест- венных отношений»2. Как указывает К. К. Платонов (1977), «личность больного, либо различные внешние и внутренние влияния, которые могут отразиться на ее психическом здо- ровье», является предметом изучения медицинской психоло- гии3. Личность, подчеркивает Е. В. Шорохова (1977), следует 1 Среди них надо отметить методические рекомендации «О работе пато- психолога в психоневрологической больнице»/Под ред. А. А. Портнова.— М.: Изд Моск. ин-та психиатрии МЗ РСФСР, 1975, и «О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях»/ГТод ред. М. М. Кабанова.—- Л.: Изд. Лен. психоневрол. ин-та* им. В М. Бехтерева, 1976. 2 Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 3. 3 Платонов К. К. Методологические проблемы медицинской психологии.— М : Медицина, 1977, с. 69. 5
считать центром, исходя из которого только и можно решать все проблемы психологии. Несмотря на двадцатилетний срок официального утвержде- ния в нашей стране статуса медицинской психологии, у нас (да и за рубежом) до сих пор ведутся оживленные дискуссии относительно ее сущности, методологии, правомерности приме- нения тех или иных методических приемов, организации препо- давания, структуры тех или иных видов медико-психологиче- ской помощи населению и т. д.1 Все это, безусловно, говорит о сложности стоящих проблем. Несколько схематизируя, можно всех психологов, работаю- щих в медицинских учреждениях нашей страны (а их насчиты- вается сейчас, по неполным данным, свыше тысячи человек) разделить на две группы, ориентирующиеся на разные школы. Одна из них представлена школой видного советского психи- атра и психолога В. Н. Мясищева2, который, как и его учитель В. М. Бехтерев, от психофизиологических работ перешел к соб- ственно психологическим исследованиям, к уже упоминавшейся концепции личности как системы отношений, к патогенетиче- ской психотерапии неврозов. В конце своей жизни он вместе с А. Д. Зурабашвили — другим учеником В. М. Бехтерева — усилил внимание к разработке того, что можно назвать «персо- нологией» и «патоперсонологией» (естественно, принципиально отличающихся от «персонализма» западной буржуазной психо- логии). Широкое применение психотерапии, опирающейся на личностный подход, единство в работе врача и психолога, по- нимание интегральной функции современной медицинской пси- хологии— отличительные особенности этого направления. Другая группа психологов, работающая в медицине (глав- ным образом в психиатрии), представлена школой видного со- ветского психолога Б. В. Зейгарник — ученицы известного не- мецкого психолога Курта Левина. Эта школа, состоящая в основном из выпускников психологического факультета Мос- ковского университета, на протяжении многих лет занимается проблемами патологической психологии (патопсихологии), т. е. изучением тех или иных психических процессов и функций (восприятия, мышления и пр.) у психически больных (главным образом психозами). Наряду со школой крупного советского невролога и психолога А. Р. Лурия — основателя отечественной нейропсихологии — это направление медицинской психологии имеет немалые достижения в своей сфере деятельности, помо- 1 Одним из отражений этой дискуссии явились публикации ряда врачей и психологов на страницах «Журнала невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова» в 1980—1982 гг. (статьи С. Я. Рубинштейн, Р. Л Заче- пицкого, В. Е. Кагана, О. П. Росина, Т. С. Белявской, Б. В. Зейгарник) 2 В. Н. Мясищев явился инициатором создания проблемной комиссии ио медицинской психологии при президиуме Академии медицинских ня\к СССР и до самой своей смерти (1973) был ее бессменным прсдсоя.тг им 6
гающей уточнению диагностики при нервно-психических забо- леваниях, включая топическую при неврологических и нейро- хирургических расстройствах, решению сложных проблем раз- личных видов экспертиз (в первую очередь трудовой). Однако до последнего времени пато- и нейропсихологи изучением лич- ности занимались мало, а к возможностям участия психологов в психокоррекционной работе относились (а многие и сейчас относятся) отрицательно. В области психологической диагностики обе школы зани- мают неодинаковые позиции. Школа В. Н. Мясищева (главным образом Институт им. В. М. Бехтерева) считает правомерным использование зарубежных стандартизированных (тестовых) методик, включая личностные опросники и проективные методы (разумеется, после соответствующей адаптации к нашим усло- виям) и, как правило, в сочетании с методами клинического и клинико-психологического исследования больного. Особенно показаны тестовые методики при так называемой экспресс-ди- агностике в оценке динамики лечения и для предварительного отбора больных (или испытуемых, например лиц, находящихся в экстремальных ситуациях). Наше отношение к психологическим тестам уже освещалось в литературе [Мясищев В. Н. с соавт., 1969; Морозов Г. В., Кабанов М. М., Лебединский М. С, 1974]. Коротко его можно определить так — чаще всего заслуживает критики неправиль- ное в методологическом плане истолкование полученных с по- мощью тестов данных, а не порочность той или иной стандар- тизированной методики. Мы уже не говорим о тех, увы, не столь редких случаях, когда этими методиками просто не- квалифицированно пользуются в практической деятельности поверхностно подготовленные к их применению лица, что, есте- ственно, только компрометирует любую методику, любое дело. Иногда в литературе можно встретить противопоставление стандартизированных методик нестандартизированным, «пси- хологическому эксперименту», на неправомерность чего спра- ведливо указывал К. К. Платонов (1977). Важным направлением в современной отечественной психо- диагностике следует считать создание собственных методов психологического исследования. Среди них особую важность и сложность представляет создание новых методик исследования личности — центральной проблемы психологии, включая меди- цинскую, к разработке которых в последние годы привлечено внимание ряда сотрудников Института им. В. М. Бехтерева. Личностный подход получает здесь дальнейшее развитие. Ме- дико-психологические исследования используются для разра- ботки концепции функциональной диагностики, дополняющей нозологический диагноз [Воловик В. М., 1977; Вайзе К., Воло- вик В. М., 1980]. Новый уровень исследований в этом направ- лении предпринят сейчас в связи с развитием системной кон- 7
цепции реабилитации больных и инвалидов [Кабанов М. М., 1978; Кабанов М. М. и Вайзе К., 1980]. Многие представители школы патопсихологов \ по суще- ству, отвергают возможность применения стандартизированных методик (тестов) в медико-психологической диагностике, осно- вываясь большей частью на том, что за рубежом (главным образом в Западной Европе и США) эти диагностические при- емы возникли на неприемлемой для нас теоретической базе и нередко служат обоснованием для оправдания идеи якобы био- логически обусловленной классовой и расовой неполноценности людей. Но метод почти любого исследования или подхода в зависимости от исходных теоретических позиций может слу- жить разным философским положениям, разной идеологии. Примеров тому великое множество. Известно, что диалектиче- ский метод Гегеля в философии был взят на вооружение Марк- сом, отбросившим его идеалистическую концепцию и создав- шим вместе с Энгельсом принципиально иное направление ма- териалистической философии — диалектический материализм. Другой пример: основной парадигмой классического психоана- лиза Фрейда является концепция бессознательного, понимае- мая с позиций пансексуальности, антагонизма между созна- тельным и бессознательным и, в конечном итоге, являющаяся биологическим редукционизмом. В то же время исследование неосознаваемых механизмов человеческой психики, длительное время игнорировавшееся нашими учеными, далеко еще не изу- ченных, является сейчас предметом пристального внимания со- ветских психологов, физиологов и клиницистов [Бассин Ф. В., 1968; Прангишвили А. С, Шерозия А. Е., Бассин Ф. В., 1978; Костандов Э. А., 1978, 1981], видящих в «бессознательном» ак- тивный мозговой процесс, участвующий в регуляции поведения человека, усваивающего неосознаваемую им информацию. Со- ветские исследователи этой важной проблемы подчеркивают не только синергию, но и примат сознательного над бессознатель- 1 Термины «патопсихология» и «психопатология» до сих пор нередко счи- таются синонимами [Богозов Н. С, Гозман И. Г., Сахаров Т. В. «Психологи- ческий словарь». Магадан, 1965, с. 188—190]. В то же время М. С. Лебедин- ский и В. Н. Мясищев [Введение в медицинскую психологию. Л., «Медицина», 1966, с. 8] предложили рассматривать «психопатологию, в основном как раздел психиатрии, и патопсихологию, в основном как раздел медицинской психо- логии» и понимать под первой «общее учение о патологии психики, ее болез- ненных изменениях, прежде всего выраженных в клинике психозов», а под второй — «изучение психики больного не только в ее болезненных изменениях, но и в сохранных ее сторонах». Не соглашаясь с этим определением, К. К. Платонов [Методологические проблемы медицинской психологии. М, «Медицина», 1977, с. 27] предлагает под психопатологией понимать «все яв- ления болезненной психики в их единстве, но не в тождестве с сохраняю- щимися проявлениями психики больной личности, и по возможности с \ четом преморбидной личности», а под патопсихологией — отрасль медицинской пси- хологии, изучающей явления психопатологии. Путаница в этих понятиях еще имеется. 8
ным, понимание многогранности, неоднородности последнего, исходя из принципиальных положений эволюционной теории. Еще один пример. Хорошо известно также, что применяемые широко за рубежом многие методы психотерапии, начиная от психоанализа и его нынешних вариаций до различных форм поведенческой терапии, основаны на биологизаторских посту- латах 1 и могут служить определенным идеологическим и поли- тическим целям. Это не значит, однако, что мы не можем ис- пользовать некоторые методические приемы психоанализа и поведенческой терапии при их диалектико-материалистическом переосмыслении (приемы, а не методологию!) в нашей психо- терапевтической практике [Мясищев В. Н., 1960; Зачепиц- кий Р. А., 1976; Слуцкий А. С, 1979, 1982, и др.]. Правильно замечает С. К. Рощин (1980)2, что «нельзя отрицать всё и вся лишь потому, что это создано в рамках буржуазной науки, но и нельзя идеологически „амнистировать" все ее результаты лишь потому, что она достигла тех или иных успехов». По- этому, конечно, применение даже адаптированных зарубежных психологических методик (особенно тестов) должно быть очень осторожным. С нашей точки зрения, некоторые из этих методик после предварительной тщательной адаптации могут быть ис- пользованы в медицинской практике. Но здесь особенно важно соблюдать принцип взаимоотношения и взаимопроверки от- дельных методик, о котором в свое время (в период увлечения тестами) писал С. Л. Рубинштейн (1935). Понятия медицинская и клиническая психология у нас в стране нередко отождествляются. Однако следует отметить, что в других местах эти понятия различают. Во многих госу- дарствах Западной Европы медицинская психология была (и в известной степени еще остается) формой психологии, разра- батываемой врачами, преимущественно психиатрами, а клини- ческая психология представлена дипломированными психоло- гами [Szewczyk H., 1981]. Впрочем, до сих пор существует из- рядная неразбериха в толковании понятий «медицинская пси- хология», «клиническая психология», «патопсихология». По- следний термин в СССР необоснованно, как уже говорилось, практически отождествляется некоторыми психологами с поня- тием «медицинская психология». В то же время во многих дру- гих странах (в том числе и социалистических странах Европы) под «патологической психологией» обычно понимают то, что 1 Между прочим, многие специалисты по поведенческой терапии, наряду с американскими учеными — основателями бихевиоризма Уотсоном и Тори- дайком, называют в качестве предтечи этого направления распространенной за рубежом ветви психологической науки И. П. Павлова, вульгаризируя ос- новные положения его учения. Тут опять возникает ситуация разной теорети- ческой трактовки метода (в данном случае — условных рефлексов). 2 Рощин С. К. Западная психология как инструмент идеологии и поли- тики — М : Наука, 1980, с. 285. 9
у нас называется «нарушением высшей нервной деятельности» (в трактовке школы И. П. Павлова). Медицинская психология получила у нас за последние два десятилетия заметное развитие (эта тенденция к эволюции в той или иной степени отмечается и в других странах). От преимущественного интереса к тем или иным функциям и про- цессам (например, восприятию, вниманию, мышлению и др.) видна отчетливая направленность на изучение личности боль- ного человека в ее тесной связи с окружающим — прежде всего с кругом лиц повседневного общения. Проблемы общения, ком- муникабельности, взаимоотношения, эмпатии, деятельности, включая мотивацию последней в системе ценностных ориента- ции, ставятся в центр внимания не только общими и социаль- ными, но и медицинскими психологами (А. А. Бодалев, Б. Ф. Ломов, Е. В. Шорохова, А. Н. Леонтьев, В. Н. Мясищев, Е. С. Кузьмин, А. Е. Личко, А. В. Петровский, Г. М. Андреева, К. К. Платонов, П. В. Симонов, В. Я- Ядов и мн. др.). К со- жалению, среди наших ученых-психологов еще мало специали- стов, разрабатывающих эти психологические проблемы приме- нительно к медицине. Правда, радует то обстоятельство, что растет число видных ученых клиницистов-интернистов, пони- мающих значение психологии для теории и практики медицины и предпринимающих усилия для ее развития. Это прежде всего Е. И. Чазов1 и 3. И. Янушкевичус (кардиологи), Ю. М. Губа- чев, Е. И. Соколов и В. С. Волков (терапевты), В. Н. Гераси- менко (онколог), А. Ф. Билибин (инфекционист) и др. Удиви- тельно мало видных отечественных ученых-психиатров, разра- батывающих проблемы медицинской психологии, хотя многие из них преподают сейчас этот предмет в вузах. За исключением В. Н. Мясищева и ученых бехтеревской школы, к которым сле- дует присоединить А. Д. Зурабашвили, пожалуй, одинО.В.Кер- биков в свое время (1965) высказался в пользу применения психологических, социопсихологических и социологических ме- тодов в психиатрии. Имелись, конечно, отдельные суждения об этом и других известных советских психиатров [Канторо- вич Н. В., 1965; Рохлин Л. Л., 1968; Мизрухин И. А., 1969; Зеневич Г. В., 1971; Полищук И. А., 1975; Рахальский Ю. Е., 1978, и др.], но все они носили «эскизный» характер и чаще ставили вопросы, чем отвечали на них, проводя конкретные медико-социопсихологические исследования. Психиатрия (глав- ным образом биологическая, особенно клиническая психофар- макология) развивалась сама по себе, медицинская психология 1 «Психологический фактор отношения врача и больного,— писал недавно Е. И. Чазов (1981),— который не может быть учтен никакой электронно-вы- числительной машиной, играет нередко не меньшую роль в построении диаг- ноза, чем знания механизмов болезни или методов диагностики» [Чазов Е И. Методологические аспекты диагноза заболевания — Вести. АМН СССР. 3981, № 4, с 45—49]. 10
(главным образом патопсихология)—сама по себе. Лишь в самые последние годы ряд крупных советских клиницистов- психоневрологов приступили к разработке медико-психологиче- ских и медико-социологических проблем в психиатрии (Г. В. Морозов, В. В. Ковалев, А. Е. Личко, В. Е. Рожнов, А. Г. Амбрумова, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарский, Ц. П. Ко- роленко, Е. Д. Красик и др.)- Долгое время в нашей психиат- рии (да и в медицине в целом) доминировал по сути биологи- ческий редукционизм, что мешало (и сейчас еще мешает) раз- витию системного подхода к проблеме здоровья и болезни че- ловека. Теперь, когда во всем мире растет число так называе- мых стертых, атипичных, пограничных заболеваний, в том числе и психических, увеличивается интерес к изучению про- блем стресса, кризисных ситуаций, экстремальных состояний, концепции предболезни, возрастает внимание врачей, физиоло- гов и, конечно, психологов к роли психических факторов в раз- витии этих состояний и особенно к роли целостно-личностного реагирования в их профилактике и лечении (включая психоло- гическую коррекцию, имеющую лечебную направленность). Че- ловекознание, пользуясь терминологией Б. Г. Ананьева (1969), становится центральной проблемой современной науки вообще и медицины, которая, конечно, все больше и больше впитывает в себя «человеческое» (до сих пор «человеческое» было больше лозунгом, чем действием). В подтверждение этого уместно со- слаться на недавнее высказывание известных советских мето- дологов О. П. Щепина, Г. И. Царегородцева и В. Г. Ерохина (1981), полагающих, что до настоящего времени в медицине преобладает в основном организмо-центрический подход, кото- рый только начинает, правда очень медленно, уступать место эволюционно-экологическому (популяционному) подходу, нераз- рывно связанному с изучением психосоциальной сущности (или биопсихосоциальной — мнения отечественных философов тут расходятся) человека. Поэтому медицинская психология нераз- рывно связывается сейчас с новой нарождающейся наукой — медицинской социологии [Анохин А. М., 1980; Изуткин А. М., Петленко В. П., Царегородцев Г. И., 1981; Winter К., 1975; Wieck H. et al., 1979], содержанием которой является изучение роли социальных факторов (демографических, экономических и др.) в развитии различных заболеваний. Некоторые авторы даже склонны издавать единые руководства, посвященные как медицинской психологии, так и медицинской социологии1. Существует много определений медицинской психологии. Это говорит о сложности ее понимания. Подавляющее боль- шинство авторов считают медицинскую психологию частью психологической науки. Но можно полагать, что медицинская 1 Wieck H., Valentin H., Specht К. Medizinische Psychologie und medizi- nische Soziologie.— Stuttgart; New York, 1979 11
психология является в равной мере и медицинской наукой, частью медицины. Подобно тому, как, например, медицинская генетика является и медицинской, и биологической наукой или социальная психология является психологической и социальной дисциплиной одновременно. Трудно себе представить, как, не зная основ медицины, можно оперировать психологическими методами диагностики (что, увы, часто бывает) и тем более коррекции у постели больного и, наоборот, заниматься психо- терапией, не зная психологии личности (что тоже встречается не так уж редко со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями). Вопрос, надо или не надо заниматься психо- терапией, просто не может стоять перед врачом. Представитель любой медицинской профессии, имеющий общение с пациентом, так или иначе психологически на него влияет, и вопрос лишь заключается в том, чтобы делать это квалифицированно. К со- жалению, тесный союз врачей и психологов — дело еще до- вольно редкое. Врач обычно занимается своей лечебно-диагно- стической работой (ставит медицинский диагноз, лечит — пре- имущественно биологическими методами, включая лекарствен- ные, имея в лучшем случае смутное представление о функцио- нальном диагнозе, плацебо-эффекте и, как правило, не владея современными методами психотерапии), а психолог занят своей деятельностью — исследует больного с помощью ряда экспери- ментальных или тестовых методик. В отрыве от работы врача (и всего персонала) такие исследования далеко не всегда при- носят пользу, а иногда попросту бывают вредны, особенно тогда, когда не соблюдаются в процессе психодиагностики эле- ментарные требования психотерапевтического подхода. Основ- ная беда состоит в том, что врач и психолог, как правило, го- ворят на разных языках. Между ними нередко возникает непо- нимание и даже антагонизм, причины которого становятся предметом специального исследования некоторых зарубежных авторов [Bilikiewicz A., Jasiakiewicz U., Rodiewicz A., 1980; Schindler F., Berren M., Beigel A., 1981]. Зависит этот антаго- низм не только от нежелания понять «язык» другой стороны, но и от авторитарной позиции многих врачей, часто активно сопро- тивляющихся попыткам медицинских психологов установить с ними равные партнерские отношения, а иногда и от невер- ного понимания психологами своей профессиональной роли. Психолог в большинстве медицинских учреждений по своему статусу до сих пор фактически приравнен к лабораторному ра- ботнику. От него требуется дать свой «анализ», который «под- шивается» в историю болезни, зачастую без серьезного к нему внимания. Советов, как поступать с тем или иным больным в плане его личностных переживаний, мотиваций, ценностных ориентации, не говоря о регуляции ролевого поведения, у пси- холога врач обычно не спрашивает. Сплошь и рядом молодой необученный психолог и не в состоянии это сделать. Лечащий 12
врач, исходя из житейских соображений, считает, что все «эти вещи» он прекрасно сумеет сделать сам, без каких-либо по- мощников и консультантов в виде психологов. Консультанты, конечно, имеются, но это коллеги по профессии, врачи — прежде всего заведующий отделением, старший врач, профес- сор, представители других врачебных специальностей. Дейст- венные партнерские отношения зависят, само собой разумеется, от квалификации как врачей, так и психологов, и в своей сфере знаний, и в смежных областях, а также от личностных особен- ностей партнеров. В нашем понимании в задачу медицинской психологии вхо- дят: изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение психических проявле- ний различных болезней в их динамике; изучение характера от- ношений больного человека с окружающей его микросредой. Медицинская психология неразрывно связана с психотера- пией. Здесь опять-таки имеет место довольно странная ситуа- ция. Многие врачи как у нас в стране, так и за рубежом отка- зывают психологам в праве заниматься психотерапией на том основании, что к лечебной деятельности может быть допущено только лицо, имеющее диплом врача. Подобное положение за- фиксировано в законодательстве многих стран. Но ведь «уча- стие в лечебной деятельности» можно трактовать по-разному. Конечно, и это не вызывает сомнений, общее руководство всей лечебной программой должно находиться в руках лечащего врача, и он несет главную ответственность за судьбу больного. В то же время ни у кого не вызывает возражений участие в ле- чебной работе, например, специалистов по лечебной физкуль- туре или логопедов, не являющихся, как известно, в массе своей врачами (они обычно выпускники институтов физкуль- туры, пединститутов, психологи). Но высокополезная деятель- ность этих коллег врачей пользуется признанием и имеет опре- деленную автономию. Такой же автономией, и даже еще более выраженной, может и должен пользоваться также и медицин- ский психолог. Многолетний опыт работы психиатрических и неврологических клиник Института им. В. М. Бехтерева, неко- торых других научных центров и практических лечебно-профи- лактических учреждений, а также сотрудничающих с институ- том клиник социалистических стран (ГДР, ПНР, ЧССР) свиде- тельствует о большой пользе совместной работы врачей с пси- хологами. Важно подчеркнуть, что вопрос о методах или стиле совместной («тандемной») работы врача и психолога очень сложен, их различные варианты до сих пор дискутируются в литературе всех развитых стран. Однако надо отметить, что общий магистральный путь развития медицинской психологии и практической деятельности медицинского психолога во всем мире направлен на дальнейшее сближение его работы с вра- 13
чами и более активное участие в лечебном процессе. Об этом говорит, в частности, документ Рабочего совещания Комитета экспертов ВОЗ (Краков, 1973) \ в котором отмечается, что в на- стоящее время «наблюдается тенденция к постепенному сдвигу от терапии, основанной на чисто индивидуальном подходе, к смешанной схеме, которая могла бы включать лечение, учи- тывающее влияние социального окружения в стационаре, раз- личные формы групповой активности, реабилитационные меро- приятия в коллективе, консультации по семейным вопросам, так, чтобы добиться изменений как в плане внутриличностном, так и в социальном окружении...». Заметим, что врач и психолог не должны дублировать друг друга. У каждого из них свои задачи, хотя и направленные к единой цели — максимально возможному улучшению здо- ровья и благополучия больного (подробнее об этих задачах будет сказано в заключительной XIII главе нашей моногра- фии). Врач-соматолог, как известно, больше сосредоточен на патологии организма, хотя и ему, конечно, следует как можно больше уделять внимания также психике своего пациента. «Если больному после разговора с врачом не становится легче,— говорил В. М. Бехтерев,— значит, это не врач». Психо- лог же целиком занимается психикой больного. Необходимо усилить его внимание, особенно к психокоррекционной работе, опирающейся на личность больного, на сохранные ее сто- роны. Чем грубее выражена органическая патология, тем больше главенствует врач, чем она меньше — тем больше ав- тономия деятельности психолога (могут быть, конечно, и дру- гие ситуации — например, в экспертной работе психолога или в специальной психотерапевтической работе врача). Психологу нечего делать, когда больной находится в коме или в состоя- нии резкого психомоторного возбуждения на почве галлюцина- торно-бредовых переживаний. Но там, где патология слабеет, отступает на задний план и выдвигается вперед «личностная окраска» того или иного расстройства, выступает в социальном смысле этого слова «судьба больного», будь это больной, пе- ренесший инфаркт миокарда, или больной на выходе из эндо- генной депрессии (не говоря уже о неврозах и других погра- ничных состояниях),— поле деятельности психолога расширя- ется, разумеется, при согласовании всех его действий с леча- щим врачом. В случае же наличия кризисной (стрессовой, фру- стрирующей) ситуации у практически здорового человека роль психолога нередко становится доминирующей (космические по- леты, полярные экспедиции, дальние морские плавания, спорт, 1 Роль психолога в службах охраны психического здоровья. Отчет о со- вещании рабочей группы. Краков, 8—11 мая 1973 г—Копенгаген- ВОЗ, 1974. с. 15. 14
семейные проблемы и т. п.) 1. Врач выступает здесь уже в ос- новном качестве консультанта, причем во многих случаях со- вершенно необходимого. Следует также учесть, что далеко не каждый здоровый человек охотно пойдет на консультацию к врачу (особенно к психиатру) по разным причинам, главным образом в силу тех или иных предубеждений. Известный психиатр и медицинский психолог ГДР Н. Szewc- zyk (1981) говорит о необходимости создания в настоящее время в связи с растущей технизацией медицины новой меди- цинской психологии, в которой нашли бы свое отражение про- блемы взаимоотношений врача и пациента, руководства персо- налом и коммуникациями в лечебном учреждении, коррекции ролевого поведения больного, его отношений с окружающим миром и влияния всех психосоциальных факторов на картину болезни. В связи с этой последней проблемой приобретает важное значение участие медицинского психолога в так называемой терапии средой (milieu therapy). Под этим термином понимают разное. P. Sivadon (1971) условно разделил сторонников «ле- чебной среды» на две категории. Одни под этим термином под- разумевают преимущественно «интерьерный фактор», т. е. бла- готворное влияние на больного комфортабельной обстановки ле- чебного учреждения (уютное помещение, максимальное нестес- нение, возможность пользования домашней одеждой и различ- ными вещами, телефоном, телевизором, услугами парикмахера и т. д.). Другие же специалисты, не отрицая большой значимо- сти перечисленных факторов, под лечением средой понимают в первую очередь коррекцию в благоприятном направлении взаимоотношений больного с окружающими его лицами: персо- налом, другими пациентами, семьей. Надо признать преимуще- ства последней точки зрения на терапевтическую среду [Каба- нов М. М., 1977, 1978]. В тесной связи с лечением средой стоит концепция терапевтического сообщества или коллектива, полу- чившая после работ Т. Мейна (1946) и М. Джонса (1953) ши рокое распространение за рубежом, в том числе и в социали- стических странах. Методологическим основам этой концепции, ориентирующейся на психоанализ и буржуазные социологиче- ские положения Т. Парсонса и Д. Хоманса [Ploeger A., 1972], может быть противопоставлена материалистическая методоло- гия, связанная с теоретическими взглядами Л. С. Выготского (положение об «интериоризации» групповых взаимоотноше- ний), педагогическими принципами А. С. Макаренко и, нако- нец, развиваемыми в последние годы взглядами А. В. Петров- 1 Естественно, мы отдаем себе отчет, что описываемая картина деятель- ности медицинского психолога носит в значительной степени футурологиче- ский характер Психологов еще мало, качество их подготовки для подобной работы оставляет желать лучшего. Но все больше и больше становится при- меров подобной специализации и дифференциации. 15
ского (1976, 1977, 1980) об объединении группы в коллектив в процессе совместной деятельности, направленной на достиже- ние единой цели. В функционировании «терапевтического кол- лектива» работа психолога приобретает особое значение, и наши партнеры из социалистических стран делятся опытом в этой области и на страницах советской печати [Кратохвил С, 1975; 1976; Ледер С, 1975; Хёк К., 1975]. О роли психолога в развитии различных форм групповой и семейной психотера- пии еще пойдет речь далее. Все эти новые формы деятельности психолога (и врача-психотерапевта, разумеется, тоже) имеют несомненное отношение к тому, что В. Н. Мясищев называл медицинской педагогикой К В связи с вышеизложенным под- черкнем большое влияние на современную медицинскую психо- логию стремительно развивающейся социальной психологии. Без психолога как специалиста по межличностным отношениям немыслимо квалифицированное проведение таких форм психо- и социотерапии, как лечение средой, групповая и семейная пси- хотерапия. Здесь, однако, уместно сделать предупреждение относи- тельно возможности биологизаторского толкования социальных явлений с клинических позиций и, наоборот, одностороннего по- нимания патологии человека с социальных или психосоциаль- ных позиций, что присуще многим буржуазным психологам и социологам. Попытки объяснить конфликтные социальные си- туации (например, безработицу, забастовки) в капиталистиче- ском мире с точки зрения психологии и психопатологии — дав- ная тенденция западной социальной психологии и социальной медицины («Если поведение индивида не соответствует нор- мам «среднего класса», то оно не только интерпретируется как выражение индивидуальных психологических особенностей че- ловека, но и сами эти особенности объясняются патологиче- скими» [Рощин С. К., 1980, с. 227]. Другая крайность западной методологии медицины — социо- логизация, т. е. стремление многие патологические состояния (в частности, большинство психических заболеваний) вывести непосредственно из социальных (психосоциальных) факторов внешней среды. Такие тенденции, являющиеся выражением со- циологического редукционизма, особенно присущие так назы- ваемым антипсихиатрам (Cooper D., SzaszT., Basaglia F. и др.), уже неоднократно подвергались критике в литературе социали- стических стран (Н. М. Жариков, Т. О. Пападопулос, Э. Я. Штернберг, С. Б. Семичов, А. Том и др.). «Вечная про- блема» соотношения биологического и социального в человеке рассматривается в отечественной литературе не всегда одно- 1 Некоторые авторы предпочитают пользоваться термином «лечебная педагогика» [Коган А. Г. Лечебная педагогика в детском санатории—Л.; Медицина, 1977]. 16
значно (И. В. Давыдовский, В. Д. Жирнов, Г. И. Царегородцев и др.). Эта проблема может правильно решаться только при недизъюнктивном (невзаимоисключающем) к ней отношении с позиций системного подхода, который приобрел полное при- знание в психологической науке [Ломов Б. Ф., 1976, 1978; Кузь- мин В. П., 1978, 1980], но только еще начинает заявлять о себе в медицине, в частности в психиатрии [Волков П. П., 1976; Ка- банов М. М. и Граве П. С, 1977]. Социально-биологическая аритмия — несоответствие между адаптационными способно- стями организма человека и быстрым изменением окружающей среды — очевидный факт. Она требует принципиально иной ме- тодологической основы для объяснения человеческой патологии и ее профилактики, а также психогигиены. Медицина все в большей и большей степени сближается с экологией человека (происходит так называемая экологизация медицины1), и при решении этой сложной проблемы надо избегать любого вида редукционизма. Материалистическая психология является «мостом», связывающим биологическое и социальное в чело- веке. Значение, которое сейчас придается психосоциальным факторам в медицине (мы это подчеркиваем, так как видим большую угрозу и ощутимый вред от биологического редукцио- низма), отражено, в частности, в положении, выдвинутом Все- мирной организацией здравоохранения: «Психосоциальные факторы определяются как факторы, оказывающие влияние на здоровье, службы здравоохранения и благополучие общества, формирующиеся из психологии индивидуума и структуры и ^функций социальных групп» (из доклада Генерального дирек- тора ВОЗ на 57-й сессии Исполнительного комитета, 20 ноября 1975 г.). Стремление к большему вниманию к личности в психологии вообще и в медицинской психологии в частности тесно связано с целостным подходом (личность, как известно, неделима), приобретающим сейчас новое направление в связи с развитием уже упоминавшегося системного подхода в различных областях знаний [Анохин П. К., 1971; Ломов Б. Ф., 1976; Кузьмин В. П., 1980; Берталанфи Л., 1976]. Одним из важнейших путей применения системного подхода к современным проблемам научной медицины и практики здра- воохранения является концепция реабилитации больных. Реа- билитация ставит своей целью не только восстановление (со- хранение) здоровья, но и восстановление (сохранение) личного и социального статуса больного человека. Концепция реабили- тации не может быть представлена без выраженного психоло- гического «стержня», без обращения (апелляции) в процессе различных усилий, воздействии и мероприятий к личности 1 Кабанов М. М. Экологизация медицины и концепция реабилитации больных —Психол журн., 1982, № 6, с. 106—ПО. 17
больного [Кабанов М. М., 1978]. Раньше медицина ставила своей основной целью спасение и продление жизни человека, избавление его от болезни. Теперь у нее есть и другая задача — оптимизировать жизнь больного, сделать ее более содержа- тельной, полноценной («прибавить не столько годы к жизни, сколько жизнь к годам»), И в этом трудном деле медицине способствует концепция реабилитации с ее сложными психо- логическими и социально-психологическими аспектами. По- этому становится очевидной значимость медицинского психо- лога в разработке системы лечебно-восстановительных (реаби- литационных) мероприятий. Медицинские психологи могут иметь разную направленность в своей профессиональной дея- тельности. Одни могут быть более подготовлены к психодиаг- ностической, другие — к психокоррекционной работе. Снова под- черкнем, что еще до их дальнейшей специализации и те, и дру- гие должны иметь общее представление и о психодиагностике, и о психокоррекции, и о некоторых областях медицины, в кото- рых они работают. Трудно представить себе врача, окончив- шего медицинский институт, познания которого были бы огра- ничены лишь диагностикой, без изучения вопросов лечения больных. Хотя, разумеется, в дальнейшем врач может специа- лизироваться преимущественно в области диагностики, как, например, врач-лаборант или врач кабинета функциональной диагностики. Еще более нелепо представить себе врача, знаю- щего только те или иные лечебные приемы, но игнорирующего диагностику. Также и медицинский психолог, получая общую подготовку по своей будущей специальности, должен быть во- оружен как диагностическими, так и лечебно-коррекционными познаниями (у нас же пока делается в университетах явный крен в сторону психодиагностики) К В этой коллективной монографии представлено несколько разделов, ставящих задачу рассказать врачу и психологу о ме- тодах психологической диагностики и психологической коррек- ции, наиболее распространенных в настоящее время в психиат- рической и отчасти в неврологической и нейрохирургической клиниках. Эти же методики могут быть применены и в других областях клинической медицины. У нас в стране они с успехом используются, например, в Кардиологическом и Онкологиче- ском научных центрах Академии медицинских наук СССР. Следует отметить, что применение психологических тестов в клинике сдерживалось и теперь еще сдерживается узкобио- логизаторски ориентированными медиками из опасения психо- логизации клинических явлений. Однако односторонней психо- логизации не может быть там, где учитывается многофакторная 1 Было время в 50-х годах, когда вопрос об участии психологов в диаг- ностике также ставился под сомнение, как сейчас еще зачастую вызызают возражения их возможности заниматься психокоррекцией 18
природа болезней, в развитии которых участвует психологиче- ский компонент, играющий в одних случаях большую (при нев- розах), в других меньшую (например, при инфекциях, физиче- ских травмах) роль. В I главе монографии, написанной А. Е. Личко — руководи- телем отдела медицинской психологии Института им. В. М.Бех- терева, кратко излагаются основные задачи психологической диагностики в клинической медицине. Упор делается, согласно традиции школы В. М. Бехтерева —А. Ф. Лазурского — В. Н. Мясищева, на исследование системы актуальных личност- ных отношений больного, его взаимоотношений с окружающей психологической средой. Кратко говорится о таких общеприня- тых методах психологического исследования, как анамнез, бе- седа и наблюдение. Дается общая оценка стандартизирован- ным и нестандартизированным методам психологической диаг- ностики. Во II главе излагаются основные принципы и методы пси- хологического исследования «внутренней картины болезни» (В. М. Смирнов и Т. Н. Резникова). Правильная оценка вра- чом и психологом внутренней картины болезни в динамике с ее моделями ожидаемого и получаемого результата лечения, коррекция этих моделей являются важными факторами психо- терапевтической и лечебно-восстановительной (реабилитацион- ной) работы, причем следует отметить, что внутренняя картина болезни пациента нередко имеет как бы своего двойника (часто искаженного) среди лиц, его окружающих: прежде всего членов семьи и других близких людей. Проблема внутренней картины болезни (недопустимо отодвинутая на задний план медицины), ее психологические и психосоциальные аспекты должны служить предметом дальнейших разносторонних и уг- лубленных исследований. Описываются опросники (вопросники) зарубежные и разрабо- танные учеными Института им. В. М. Бехтерева (И. Н. Гилья- шева). Такие методики, созданные в институте, основаны на клинических исследованиях видных отечественных психиатров и психологов (П. Б. Ганнушкин, Н. И. Озерецкий, А. Ф. Лазур- ский, В. Н. Мясищев и др.), а также на опыте работы ряда зарубежных специалистов. Описываются «Патохарактерологи- ческий диагностический опросник» (ПДО) А. Е. Личко, пред- назначенный главным образом для подростков, недавно со- зданный «Личностный опросник Бехтеревского института» (ЛОБИ), который еще не вышел из стадии апробации и по- тому, возможно, будет нуждаться в модификации, а также ме- тодика исследования уровня невротизации и психопатизации (УНП), разработанная в Институте им. В. М. Бехтерева, и другие созданные или адаптированные здесь методы психоло- гического исследования. Далее идет глава, написанная И. Г. Беспалько и И. Н. Гильяшевой, посвященная исследова- 19
ниям личности с помощью зарубежных проективных методов. В специальной главе освещаются исследования интеллекта (И. Н. Гильяшева). Проективные методы, так же как и опросники, вызывают оживленные споры в нашей литературе [Зейгарник Б. В., 1969; Рубинштейн С. Я., 1970; Лурия А. Р., 1970; Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф., 1974; Платонов К. К., 1977; Аванесов В. С, 1982]. В Институте им. В. М. Бехтерева эти методы (ТАТ, Рор- шах, Розенцвейг, семантический дифференциал и некоторые другие) применяются в клинических отделениях в течение мно- гих лет, встречая понимание врачей-клиницистов. Психологическим методикам исследования нарушений по- знавательной деятельности посвящена большая литература [Зейгарник Б. В., Рубинштейн С. Я., 1965; Зейгарник Б. В., 1969, 1973; Поляков Ю. Ф., 1974], поэтому в нашей книге уде- ляется внимание лишь тем методикам, применение которых в психиатрической клинике не является наиболее разработан- ной частью советской медицинской психологии. Это касается оценки интеллектуальной деятельности стандартизированными методами, в частности широко распространенной во всем мире методикой Векслера, использование которой до сих пор встре- чает возражения со стороны ряда советских психологов [Берн- штейн М. С, 1974; Гуревич К. М., 1980; Акимова М. К., 1981]. На наш взгляд, несмотря на присущие методике Векслера не- достатки, ее применение оправдано в определенных клиниче- ских целях, особенно в сочетании с другими методами психо- логического исследования (И. Н. Гильяшева). Специальные главы посвящены психофизиологическим (В. М. Смирнов и Т. Н. Резникова) и нейропсихологическим (Л. И. Вассерман) методам исследования, чаще всего нахо- дящим применение в неврологической и нейрохирургической клиниках. Наряду с традиционными психофизиологическими методами, в книге освещаются методы электрофизиологиче- ского исследования активации и эмоционально-мотивационной деятельности, имеющие большие перспективы для оценки этих психических факторов в норме и патологии. Важный раздел монографии посвящен методам психологи- ческой коррекции в профилактике и восстановительном лече- нии, которое мы [Кабанов М. М., 1969] рассматриваем как на- чальный этап реабилитации. Сюда относится глава, посвящен- ная общим принципам методов психотерапии и психологиче- ской коррекции, а также психологической защиты и психофи- зиологической активности как механизмов предотвращения па- тологических расстройств и их компенсации (Р. А. Зачепиц- кий), а затем следуют главы этого раздела, написанные психо- логами Института им. В. М. Бехтерева, имеющими многолет- ний опыт психокоррекционной (по сути психотерапевтической) работы с больными, главным образом пограничными состоя- 20
ниями (Т. М. Мишина и Г. Л. Исурина). Ими описываются до- вольно подробно те методы психокоррекционной работы, кото- рые на протяжении длительного времени успешно применяются в ряде клинических отделений Института им. В. М. Бехтерева. Это в первую очередь различные методы групповой и семейной психотерапии. Именно в этих областях психотерапии (индиви- дуальная психотерапия в гораздо большей степени является прерогативой врача) деятельность психолога ощутима в прак- тическом отношении и уже получила распространение в ряде медицинских учреждений нашей страны. Однако для этой цели нужны, конечно, особенно тщательный отбор и подготовка пси- хологов, работающих в органах здравоохранения. Этим вопро- сам в нашей книге также уделяется определенное внимание (М. М. Кабанов, Р. А. Зачепицкий). Настоящая книга является первой и поэтому во многом спорной монографией подобного рода на русском языке. Она рассчитана на врача (в первую очередь психиатра, психотера- певта, невропатолога), подготовленного в области психологии, а также на дипломированного психолога, ориентирующегося в вопросах медицины (в первую очередь психоневрологии). Врач, прошедший традиционную подготовку в медицинском вузе, или психолог, только что окончивший психологический факультет университета, без дополнительной специализации (хотя бы «на рабочем месте») вряд ли сумеет усвоить в пол- ном объеме прочитанное, причем врачу особенно трудно будет освоить первый раздел книги («диагностический»), а психо- логу— второй («психокоррекционный» или «лечебный»). Це- лям подготовки таких специалистов, сближению и взаимопони- манию врача и психолога и служит настоящая коллективная монография. Ее авторы, понимая, что подобный труд не может быть лишен недостатков, будут признательны читателям за высказанные критические замечания.
Глава I ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ Принципы и задачи психологической диагностики. Психоло- гическую диагностику принято определять как дисциплину о методах классификации и ранжирования людей по психоло- гическим и психофизиологическим признакам [Психологическая диагностика..., 1981]. Диагностика в области медицинской пси- хологии включает обе указанные задачи. Примерами задач на классификацию являются определение типов отношения к бо- лезни, осуществляемое с помощью Личностного опросника Бех- теревского института (ЛОБИ), или типов акцентуаций харак- тера у подростков посредством Патохарактерологического ди- агностического опросника (ПДО). Примером решения задачи на ранжирование может служить определение уровня невро- тизации и психопатизации (УНП), показателя психологической склонности к алкоголизации у подростков с помощью ПДО, показателей развития интеллекта по методике Векслера. Однако посредством медико-психологических исследований приходится решать еще одну диагностическую задачу — выяв- ление психопатологических симптомов, которые трудно обна- ружить при клиническом, врачебном исследовании. Эта задача часто решается посредством методов патопсихологической и нейропсихологической диагностики. Например, некоторые тон- кие нарушения мышления в инициальной стадии шизофрении и даже на всем протяжении болезни при вялотекущей ее форме удается выявить только с помощью специально разрабо- танных патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1969; Рубинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1972]. Посредством специальной шкалы ПДО удается установить признаки, ука- зывающие с определенной долей вероятности на то, что девиа- ция характера может выходить за рамки вариантов нормы и достигать патологического уровня — психопатии [Личко А. Е., Иванов Н. Я., Озерецковский С. Д., 1981]. Можно было бы ска- зать, что в этих случаях также решается задача классифика- ции— разделение обследованных на больных шизофренией и не страдающих этим заболеванием, разделение акцентуаций характера и психопатий. Однако на самом деле только на осно- вании обнаруженных этими методами психологической диагно- стики патологических признаков такие разделения никогда не делаются, т. е. диагноз шизофрении или психопатии не устанав- ливается. Выявленные в процессе психологической диагностики симптомы служат лишь одним из доводов в клинико-диагности- ческом процессе, который осуществляется врачом на основе це- лого комплекса определенных симптомов. К сказанному сле- дует добавить, что диагностическая задача здесь не сводится 22
только к установлению «наличия или отсутствия признака». Этому признаку всегда дается особая качественная квалифика- ция (в чем состоят обнаруженные нарушения мышления, в чем — нарушения при выполнении определенного патопсихо- логического теста). Наконец, в медицинской психологии стоит еще одна за- дача — использование методов психологической диагностики для оценки эффективности лечения и реабилитационных про- грамм. Особенно в оценке эффективности нуждаются методы психотерапии. Эффективность этих методов нередко бывает трудно определить и тем более оценку квантифицировать. Под влиянием психотерапии может, например, измениться тип от- ношения больного к своей болезни (т. е. будет дано новое ре- шение квалификационной диагностической задачи) или сни- зиться уровень невротизации, определенный с помощью мето- дики УНП [Методика определения..., 1980], т. е. изменится уровень ранга. Сущность задачи на квалификацию или ранжи- рование дополняется здесь оценкой изменения в сравнении с исходными данными. Вся суть теперь в динамике — не про- сто в «наличии или отсутствии признака» и не просто в «на- хождении точки на континууме», а в качественном изменении этого признака и в движении этой точки. Первым двум при- емам психологической диагностики в области медицинской пси- хологии, а именно: анамнезу и наблюдению — будет посвящена следующая глава. Ряд психологических тестов, используемых в медицинской психологии, представлен в последующих главах. При этом более детально будут изложены те методы психоло- гической диагностики, которые либо были разработаны авто- рами настоящей книги, либо в совершенствование этих мето- дов ими же был внесен определенный вклад. Один из этих методов ранее еще нигде не публиковался — это Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). В отношении при- меняемых в медицинской психологии диагностических тестов, так же как вообще в психологической диагностике, главным образом встает проблема надежности и валидности. Надеж- ность призвана оценить постоянство показателей тестовых ис- пытаний, определить, какая часть изменчивости тестовых по- казателей ошибочна. Для обеспечения надежности прежде всего необходимо постоянство условий процедуры тестирова- ния, что при проведении медико-психологических исследований далеко не всегда выполнимо (например, вследствие изменения состояния больного). Определить степень надежности чаще пы- таются повторным тестированием в идентичных условиях (ре- тесты) и вычислением коэффициентов корреляции между по- казателями первого и второго теста. Однако здесь вмешивается фактор тренировки, не говоря уже об упомянутом изменении состояния больного. Другой способ определения надежности — разделение теста пополам и вычисление корреляции между ре- 23
зультатами обеих половин. Этот способ возможен лишь при полном качественном однообразии всего теста. Установление степени надежности тестов-опросников представляет особо трудную задачу. Ни один из предложенных пока способов оп- ределения надежности в отношении медико-психологических опросников не может быть признан вполне удовлетворитель- ным. В частности, при ретестировании особенно сказывается фактор, который R. В. Cattell (1957) назвал «мотивационной лабильностью»,— повторное заполнение одного и того же оп- росника дает изменение ответов в зависимости от ситуации, на- строения и т. п. Валидность (от англ. validity — действенность, обоснован- ность) — показатель того, насколько хорошо предлагаемый тест определяет то, для чего он предназначен. Существуют различные категории валидности — по содержанию, по корре- ляции с независимым внешним критерием (например, с клини- ческим диагнозом заболевания), по конструкции теста и др.— все эти категории излагаются в специальных руководствах [Психологическая диагностика..., 1981]. Определение валидно- сти личностных опросников составляет особо трудную задачу. Например, MMPI снабжен несколькими дополнительными шка- лами, предназначенными для оценки валидности результатов; этими шкалами оценивается то, насколько испытуемый небре- жен, дает ли он намеренно неверные ответы и т. п. Подобные шкалы имеются также в Патохарактерологическом диагности- ческом опроснике (ПДО) для подростков: шкала О (число от- казов)— показатель негативного отношения к исследованию; шкала Д — диссимуляции, т. е. показатель стремления скрыть свои истинные отношения к рассматриваемым проблемам; шкала Т — степень откровенности. В тех случаях, когда метод психологической диагностики в области медицинской психоло- гии решает задачу классификации (например, отнесение боль- ного к какому-либо типу), данный метод должен быть оценен в отношении следующих показателей его валидности. 1. Необходимо уточнить, в каком проценте случаев с по- мощью данного теста можно получить определенный диагно- стический ответ при обследовании того контингента, где этот ответ был получен клиническим методом. Например, в отноше- нии ПДО этот показатель указывает, в каком проценте слу- чаев определен какой-либо тип характера из общего числа об- следованных, у которых этот тип должен был бы быть опреде- лен (в данном случае из числа подростков, у которых клини- ческим методом диагностированы разные типы психопатий или акцентуаций характера). Установлено, что в случаях акцентуа- ций характера их тип с помощью ПДО диагностируется в 86 % [Александров Ар. А., Богдановская Л. Б., 1976], при психопа- тиях—в 96% [Озерецковский С. Д., Эйдемиллер Э. Г., 1976], при неврозах в подростковом возрасте, как правило, развиваю- 24
щихся на фоне акцентуаций,— в 89 % [Доброгаева И. В., 1980]. 2. Следует установить процент ошибочных определений. Например, в отношении ПДО это будет процент расхождений диагнозов типа с помощью данного метода и определения ти- пов характера у тех же испытуемых клиническим методом. Ошибка диагностики типов с помощью ПДО составляет в сред- нем 18%—от 13 до 26% при разных типах психопатий и ак- центуаций [Иванов Н. Я. и Личко А. Е., 1981]. 3. Важно разработать дополнительные показатели, которые бы указывали на большую вероятность ошибочного определе- ния в каждом отдельном случае. Например, ПДО снабжен до- полнительными шкалами диссимуляции и негативного отноше- ния, по высоким показателям судят о большей вероятности ошибки диагностики. В методе определения уровня невротиза- ции и психопатизации (УНП) имеется шкала лжи. Надо заметить, что разработка диагностических тестов в медицинской психологии должна основываться не только на сравнении результатов обследуемой группы больных с кон- трольными исследованиями на здоровых того же возраста, пола и т. д., но и путем сопоставления с результатами, полу- ченными у других групп больных со сходными картинами за- болевания,— с теми, с кем обычно приходится осуществлять дифференциальную диагностику клиническими методами. На- пример, если с помощью какого-либо теста стремятся выявить нарушения мышления, свойственные больным шизофренией, то валидность такого теста оценивается не только путем сравне- ния результатов у этих больных и у здоровых испытуемых, но и у больных с психозами на почве резидуального органиче- ского поражения головного мозга, при шизоидных психопатиях и др. [Зейгарник Б. В., 1969; Поляков Ю. Ф., 1972]. Без этого валидность теста резко бы упала. При адаптации зарубежных методов исследования личности этот процесс не может ограничиваться только их переводом с другого языка (даже высококачественным с самым тщатель- ным редактированием) или заменой и исключением части те- ста, отражающей явно иные социально-культуральные особен- ности популяции, на которой был разработан оригинальный тест. Необходима новая всесторонняя проверка теста на на- дежность п валидность на той популяции, для которой он адап- тируется. Большая часть адаптированных тестов, включая MMPI, еще недостаточно валидизирована [Березин Ф. Б., Мирошни- ченко М. П., Рожанец Р. В., 1976]. Труд, который необходимо затратить на валидизацию адаптированного опросника, не мно- гим уступает тому, который требуется на разработку и вали- дизацию опросника оригинального. 25
АНАМНЕЗ И НАБЛЮДЕНИЕ КАК МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Анамнез — совокупность сведений, которые собирают от больного для установления диагноза и прогноза. Медицинский анамнез включает расспрос о проявлениях (жалобы больного) и течении болезни, а также о прошлой жизни. Последний включает сведения о прошлых заболеваниях, наследственно- сти, о семье, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках и др. Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его задачей является получить от больного сведения для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Медицин- ский анамнез в субъективных жалобах больного призван рас- крывать объективные проявления болезни. Психологический анамнез в данных о течении болезни и жизненном пути при- зван выявить, какое отражение болезнь получает в субъек- тивном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос может идти по одному плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны. Пси- хологический анамнез также делится на анамнез болезни и анамнез жизни. Психологический анамнез болезни. Эта часть психологиче- ского анамнеза состоит из выслушивания жалоб больного и расспроса о влиянии болезни на различные отношения боль- ного. Жалобы больного важны не столько тем, на что больной жалуется, сколько в какой манере и какими словами эти жа- лобы предъявляются. Уже по тому, как высказываются жа- лобы, можно бывает получить первое представление об осо- бенностях личности больного, даже о базисе этой личности — характере. При эпилептоидной акцентуации характера больные жалуются неторопливо и, казалось бы, немногословно, но при этом обнаруживают чрезмерную склонность к детализации, по- требность рассказать о всех самых несущественных мелочах, не имеющих непосредственного отношения к сути дела подроб- ностях. Такие больные не выносят, когда их перебивают, в тре- бовании кратких и четких ответов по существу они видят не- внимательность к себе, желание поскорее от них отделаться. Они склонны заподозрить неблагожелательное отношение к себе и тогда замыкаются, угрюмо отмалчиваются или огра- ничиваются лаконичными неохотными ответами сквозь зубы, не дающими спрашивающим почти никакой информации. В случаях истероидной акцентуации характера выступают пре- 26
тенциозность в предъявлении жалоб, чего бы они ни касались, театральная манера высказывания, излишняя аффектация. Больной своими жалобами, красочным описанием своих стра- даний и переживаний стремится произвести впечатление не- обычности, исключительности, сосредоточить на себе особое внимание. При сенситивной и шизоидной акцентуации харак- тера нередко приходится встречать излишнюю сдержанность в предъявлении жалоб, многое раскрывается только при наво- дящих вопросах. Скупость высказываний у сенситивных чаще всего бывает обусловлена застенчивостью, а у шизоидных — тем, что у них самих уже сложилось свое собственное четкое пред- ставление о болезни и они сообщают по своей инициативе лишь те сведения, которые им самим представляются важными. При психастенической акцентуации характера сразу вслед за жа- лобами, а иногда и вместо них можно услышать пространные рассуждения о природе болезни, о ее причинах, закономер- ностях течения, изложение собственных гипотез больного и т. п. Но за всем этим обычно стоят тревожная мнительность, опа- сения наихудшего, хотя и маловероятного, и все эти рассуж- дения нередко служат для самоуспокоения. Иллюстрацией сказанного могут послужить два типа жалоб, встречающиеся у больных неврозами сердца [Балонов Л. Я., 1959; Курганов- ский П. И., 1965]. Одни больные в ярких выражениях и с боль- шой эффектацией расписывают, как «сердце хочет выскочить из груди», то сжимается, то разбухает, то ноет, то сверлит, то замирает, «вот-вот остановится». Другие скрупулезно перечис- ляют частоту пульса в разных ситуациях, число перебоев и т. п., сразу же добавляя свое суждение о причине того и дру- гого. Не менее чем тип акцентуаций характера в жалобах боль- ного может раскрываться его отношение к болезни [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980]. При ипохондрическом типе отношений больные ищут ситуации, где можно излить жалобы, при апа- тическом типе отношения уклоняются от их предъявления, даже когда это необходимо. При эргопатическом типе отно- шения к болезни («бегство от болезни в работу») больные строго отбирают, о чем сказать и о чем лучше умолчать, чтобы не возникло препятствий для продолжения работы. При сен- ситивном типе отношения больные своими жалобами боятся произвести неблагоприятное впечатление, а при обсессивно- фобическом, наоборот, страшатся «забыть», не сказать чего- либо, что, по их представлению, способно предотвратить воз- можные неправильные и даже опасные для них действия врача. При неврастеническом типе отношения к болезни нередко в тоне, которым предъявляются жалобы, сквозит несдержи- ваемое раздражение, что до сих пор от этих неприятных ощу- щений больной не избавлен, а при паранойяльном типе — оз- лобление на всех и на все. 27
При медицинском анамнезе, как указывалось, жалобы боль- ного служат врачу для суждения об объективных проявлениях болезни. Собирая жалобы, врач стремится направить высказы- вания больного в нужное русло, оградить себя от потока из- лишней информации, от пустой траты времени на выслушива- ние ненужных подробностей и, наоборот, подтолкнуть боль- ного к тем высказываниям, которые важны для диагностики и которые, по неведению больного, могут быть им опущены. Пси- хологический анамнез, как указывалось, ставит иную цель — оценить личность больного как сложившуюся систему отноше- ний и влияние, оказанное на эту систему болезнью. Поэтому для получения суждения о личности больного и типе его отно- шения к болезни чрезмерно активно регулировать высказыва- ние жалоб не требуется. Психолог при выслушивании жалоб должен стремиться к наиболее полному раскрытию пережива- ний больного, поэтому ограничивать или активно направлять высказывания не следует — необходимо терпеливо выслуши- вать больного и деликатно побуждать его к дальнейшим вы- сказываниям до полного отреагирования. Опрос о влиянии болезни на различные отношения боль- ново дополняет выслушивание жалоб. Этот опрос касается двух основных сфер отношений — трудовой и семейной, вклю- чая лично-интимную. Следует выяснить, как болезнь сказыва- ется на работоспособности больного, на его служебном поло- жении, заработке, на отношениях с сослуживцами, имеются ли опасения в отношении ухудшения рабочего статуса. Для пен- сионеров и неработающих все то же касается их обязанностей в семье, а для учащихся — учебы и перспектив на будущее. Сфера семейных отношений также может меняться под дей- ствием болезни, если заболевание сказывается на семейном статусе больного. Иногда болезнь служит своего рода психо- логическим индикатором и даже психологическим катализа- тором семейных отношений, обнажая в них то, что до этого было завуалировано или скомпенсировано (это касается как отрицательных, так и положительных отношений). Гармонич- ную семью тяжелая болезнь одного из ее членов сплачивает, негармоничную — толкает к разладу. В гармоничной семье при обычно сдержанных отношениях кого-либо из близких боль- ного могут иногда неожиданно с его болезнью раскрываться теплое внимание и забота, неподдельное проявление большой любви и участия. Примером может послужить отношение од- ного подростка с шизоидным типом акцентуации к его забо- левшей раком и обреченной матери. Всегда до этого крайне сдержанный в проявлениях чувств, по мнению матери, нелас- ковый и нечуткий, увлеченный своими хобби и, казалось, мало интересовавшийся жизнью матери, узнав о ее смертельной бо- лезни, он неожиданно для всех «совершенно изменился». Отст- ранив других близких от ухода, он все свободное время прово- 28
дил у постели матери, тут же урывками учил уроки, ночевал около нее, чтобы вскочить по первому зову, взял на себя са- мые тягостные стороны ухода, научился делать инъекции нар- котиков и никому это не передоверял. Наоборот, иногда, ка- залось бы, вполне благополучные отношения в семье с болез- нью одного из его членов обнажаются как весьма непригляд- ные. Выяснение влияния болезни на интимную жизнь больного должно быть максимально деликатным. Осторожными вопро- сами надо сперва прозондировать, склонен ли больной рас- крывать эту сторону отношений, а при явном нежелании — не настаивать, а отложить беседу на эту тему до того, как будет установлен лучший контакт. Когда речь идет о молодежи, еще не имеющей своей семьи, в дополнение к уточнению изменения их статуса в семье родительской надо выяснить, как болезнь сказалась на отношениях с друзьями, со сверстниками проти- воположного пола и как больной смотрит в связи с этим на самого себя и на свои перспективы. Психологический анамнез жизни. Этот раздел собирания анамнеза включает расспрос больного по следующим темам: 1) перенесенные в прошлом болезни и реакция на них; 2) про- фессиональный путь и деятельность, удовлетворенность ими; 3) развитие семейных и интимных отношений; 4) отношения с непосредственным окружением вне семьи; 5) наиболее тяже- лые события прошлой жизни и реакция на них. Перенесенные болезни, особенно тяжелые, опасные для жизни или длительные, надолго выбивавшие из жизненной колеи, да и все болезни, сопряженные с госпитализацией и от- рывом от семьи, интересуют прежде всего реакцией на них. Особо следует отметить, как больной переносил прежние гос- питализации, отрыв от работы и семьи, возникала ли в дет- стве и юности необходимость из-за болезни оставаться на вто- рой год в школе или брать академический отпуск и как боль- ной переносил это. Сталкивался ли он ранее с необходимостью из-за какой-либо болезни отказаться от намеченных планов, имевших для него большое значение. И вообще—отражались ли прежние болезни на отношениях с окружением? Профессиональный путь и деятельность включают расспрос о профессии, о том, как она была выбрана и приобретена, чем привлекла, насколько больной удовлетворен своим профес- сиональным статусом и лелеет ли какие-либо перспективы на будущее. Необходимо осторожно выяснить, имеются ли в на- стоящее время и имелись ли в прошлом какие-либо угрозы профессиональному благополучию и являются ли они реаль- ными, предполагаемыми или только воображаемыми. Для учащихся, у которых профессиональный статус еще не опреде- лился, его место занимает учеба. Следует узнать, где и как учился больной, как после 8-го класса был выбран дальней- 29
ший путь обучения — по собственной инициативе, под влия- нием родителей или кого-либо другого, что привлекло в данное учебное заведение, насколько больной удовлетворен сделан- ным выбором и каковы перспективы на будущее. Полезно бы- вает получить представление о любимых и нелюбимых пред- метах и об успехах в учебе. Эти сведения дают немало пред- ставлений о личности молодого больного. Истероидам чаще легче даются предметы гуманитарные — литература, история, иностранные языки. Для эмоционально лабильных особенно привлекательна именно литература. У лиц психастенической акцентуации склонности бывают различными, но они обычно не любят физкультуру и труд, так как любые ручные навыки даются им с большим трудом. Наоборот, при гипертимной ак- центуации все, что связано с активной деятельностью, нередко предпочитается другим занятиям; особенно предпочтительны спортивные игры, учебные же интересы отличаются разнообра- зием и непостоянством. Эпилептоиды обычно более склонны к приобретению искусных мануальных навыков, а среди наук предпочитают точные, нежели гуманитарные, в спорте же — индивидуальные занятия, сопряженные с развитием физиче- ской силы (тяжелая атлетика, борьба). Склонности шизоидов весьма разнообразны, труднее другого им даются разговорные иностранные языки. Нередко их интересы лежат далеко за рамками учебных программ. Посредственные в учебе, они ока- зываются знатоками в своей излюбленной области. Всюду они ищут свои оригинальные, нешаблонные решения, хотя зачас- тую идут по ошибочному пути. Неустойчивых ничего не при- влекает, и они нередко не могут ответить на вопрос о предпоч- тении какого-либо предмета или занятия. При расспросе пен- сионеров, оставивших свой профессиональный труд, наиболее важно выяснить, как произошла эта ломка трудового стерео- тина и адаптация к новым условиям жизни, что заняло место профессиональной работы. Семейные и интимные отношения должны быть прослежены на всем протяжении жизни, начиная с состава родительской семьи, взаимоотношений в ней; важно выяснить, кто в юные годы оказал наибольшее влияние. Полезно бывает узнать о пе- риодах жизни вне семьи (интернаты, общежития, лагеря, про- живание в чужих семьях), быстроте и полноте адаптации в этих условиях. У мужчин нужно выяснить, служили ли они в армии, где и как прошла служба, а если были от нее осво- бождены— то почему. Оценка семейного положения в данный момент включает расспрос о том, когда была создана своя семья, были ли разводы ранее, как сформировалась семья в на- стоящем составе, взаимоотношения в ней, кто в семье лиди- рует. Желательно составить представление о типе семьи («се- мейный диагноз» по J. Howells, 1968). Если живы собственные родители, необходимо выяснить отношения с ними, а также 30
отношения с родителями супруга (супруги) и отношения с по- следними собственных родителей, вследствие чего возникают разногласия, с кем имеется отчужденность, к кому возникла привязанность. Если больной ранее переносил утраты близ- ких, то как на это реагировал, ограничивалось ли дело адек- ватной личностной реакцией или наступали продолжительные срывы социальной адаптации. Если были разводы — то их обстоятельства и реакция больного на них. Если имеются дети — то отношения с ними, реакция на их повзросление и уход из дома. Для имеющих внуков — роль последних в жизни больного. Все это составляет лишь краткий перечень вопросов, на которые полезно получить ответы для оценки семейного статуса. У одиноких надо постараться завести речь о том, по- чему они остались без семьи и каково их отношение к своему одиночеству. Опрос об интимных отношениях должен вестись очень осторожно и тактично. Поначалу лучше ограничиться сдержанным вопросом об удовлетворенности сексуальной жиз- нью и, лишь если больной обнаруживает желание поделиться своими переживаниями, можно расспросить о причинах не- удовлетворенности и особенностях сексуальных отношений. Суммируя итог данных о семейном статусе, можно воспользо- ваться построением семейных схем по способу, предложенному Э. Г. Эйдемиллером (1978). Отношения с непосредственным окружением касаются прежде всего двух областей — отношений с сослуживцами, со- седями, приятелями и знакомыми, с которыми поддерживается постоянный контакт. В обеих этих сферах могут быть конфлик- ты, причины для неприятных переживаний. Важно оценить, может ли больной рассчитывать где-либо за пределами семьи на поддержку и сопереживание или, наоборот, имеется полная эмоциональная изоляция. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни — утраты близких, конфликты и др. — представляют интерес прежде всего возможностью оценить адекватность вызванной ими ре- акции. Какие события и в какой последовательности называ- ются больным как самые тягостные, также немало дает для оценки особенностей личности. Вредные привычки: употребление алкогольных напитков, курение — в психологическом анамнезе важны ролью, которую они играют в жизни больного. У тех, кто часто и регулярно употребляет алкогольные напитки, необходимо выяснить, на- сколько они продвинулись по пути формирования психической зависимости («первичного влечения» к алкоголю). Бывает ли больнс^й инициатором выпивок, какие события в его жизни, как правило, сопровождаются приемом алкогольных напитков (от праздников до получек или командировок и др.), имеется ли у больного «своя компания», появление в которой сразу про- буждает желание выпить («групповая психическая зависи- 31
мость» по Ю. А. Строгонову и В. Г. Капанадзе, 1978), или боль- ной активно выискивает любой случай и любую ситуацию, где можно «законно» употреблять алкогольные напитки. Если воз- никает подозрение, что первичное влечение к алкоголю уже сформировалось, желательно расспросить о наличии других ранних признаках алкоголизма (первой стадии алкоголизма) — утрате рвотного рефлекса на передозировку (учитывая, что около 10 % случаев составляет изначальное отсутствие этого рефлекса), повысилась ли толерантность к алкоголю (для по- лучения эйфории требуется в Р/г—2 раза большая доза алко- голя, чем раньше), не появились ли палимпсесты опьянения (выпадение из памяти отрезков времени в период опьянения, во время которых больной продолжал говорить, действовать, не внушая окружающим никаких подозрений, что этот период выпадет у него из памяти). Надо учитывать, что при первой стадии хронического алкоголизма больные редко попадают под наблюдение психиатра или нарколога и обычно никогда не лечатся. Выяснить угрозу формирования первой стадии до- ступнее всего при собирании психологического анамнеза. В от- ношении курения важно установить степень зависимости от никотина — пробовал ли больной бросать курить, как перено- сил воздержание. Все сказанное является ориентировочной схемой собирания анамнеза. В зависимости от целей, которые ставятся при психологическом обследовании, какие-то раз- делы могут быть дополнены, а какие-то вовсе опущены. Способы собирания психологического анамнеза. Можно ис- пользовать разные способы собирания психологического анам- неза. 1. Свободная, непринужденная беседа с больным, итоги ко- торой впоследствии оформляются в виде неформализованной текстуальной записи, где отмечается то, что признается важ- ным,— эта запись приобщается к истории болезни. Преиму- щество этого способа прежде всего в возможности установить с больным лучший, неформальный контакт и получить от него наиболее полную информацию по самым важным в данном случае вопросам. Последующая текстовая запись позволяет выделить из психологического анамнеза все наиболее сущест- венное и опустить маловажное для данного случая — тем са- мым создаются условия для быстрого получения лечащим вра- чом и психологом наиболее важной для данного случая инфор- мации. Недостаток данного способа — недоступность непосредствен- ной формализованной обработки и какой-либо квантификации данных. Для этого подобные записи приходится переводить на поддающиеся такой обработке карты, причем обычно некото- рая часть этих карт (правда, в данном случае обычно мало- существенная) остается незаполненной за недостатком инфор- мации в текстуальной записи. 32
Способ свободной беседы обычно вполне удовлетворяет по- требности практической работы медицинского психолога. Его можно считать наилучшим для индивидуальной работы с боль- ным. 2. Формализованная карта-схема, которая вручается боль- ному с просьбой самостоятельно заполнить все графы, где предлагаются готовые ответы на выбор, а иногда предлагается добавить недостающее. Преимущество этого способа —до- ступность последующей формализованной обработки и эконо- мия рабочего времени обследователя. Недостаток состоит в от- сутствии непосредственного контакта с больным, вследствие чего неизбежно снижаются качество и точность ответов, рас- крытие нередко бывает неполным, и, главное, не удается ви- деть, какую реакцию вызывают у больного различные вопросы. К сказанному следует все же добавить, что иногда при шизо- идном и сенситивном типах акцентуаций больному бывает легче заполнять карту, чем отвечать на вопросы собеседника (мешает застенчивость или замкнутость); в таких случаях ино- гда при заполнении формализованных карт раскрытие может оказаться даже ббльшим, чем во время непосредственной бе- седы. Данный способ обычно приходится использовать при не- обходимости быстро обследовать большое число больных. 3. Формализованная карта-схема, которую заполняет сам психолог во время беседы с больным. Этот способ занимает как бы промежуточное положение между первыми двумя и за- имствует от каждого и некоторые преимущества, и некоторые недостатки. С больным устанавливается непосредственный кон- такт во время опроса, но заполнение в это время карты неиз- бежно формализует беседу и мешает неформальному эмоцио- нальному контакту, что может сказаться на ответах больного. Заполненная формализованная карта открывает пути для по- следующих статистических обработок, но экономии рабочего времени этот способ почти не дает. Подобная карта, прило- женная к истории болезни, не позволяет без долгого и тщатель- ного ее изучения получить представление о личности больного. 4. Свободная непринужденная беседа с больным с после- дующим заполнением формализованной карты и одновременно с нею краткой текстуальной записью для истории болезни. Этот способ — наилучший из всех, его единственный недоста- ток— он требует большой затраты рабочего времени. ПОНЯТИЕ ОБ ОБЪЕКТИВНОМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ АНАМНЕЗЕ И О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КАТАМНЕЗЕ Объективным анамнезом принято условно называть рас- спрос о больном других лиц, хорошо знающих самого больного или обстоятельства его заболевания. Этими лицами обычно 2 Заказ № 942 33
бывают родные и близкие, иногда сослуживцы и соседи, для учащихся — их воспитатели. Конечно, название «объективный» при этом — неточно. Каждый из опрашиваемых не просто со- общает факты из жизни больного или проявления его болезни, но всегда представляет их в своем собственном освещении, иногда даже старается навязать опрашивающему свою точку зрения. Относительно объективные данные вырабатываются путем сопоставления опроса самого больного и других лиц. Надобность в объективном психологическом анамнезе более всего имеется при нервно-психических заболеваниях, а также тех хронических соматических болезнях, в развитии которых психогенные и социопсихологические факторы играют особо важную роль. Объективный анамнез в основном собирается по той же схеме, что и анамнез от самого больного. Вначале по- лезно бывает предоставить возможность опрашиваемому сво- бодно высказать все, что он сам хочет сказать о больном и его болезни. Затем наибольшее внимание при опросе уделя- ется тем данным, полученным от больного, которые остались неуточненными, неясными или вызвали сомнение в их досто- верности. Детальнее следует остановиться также на том, что противоречит высказываниям самого больного. Психологический катамнез представляет собой один из ме- тодов верификации психологической диагностики путем по- вторного собирания сведений о больном через определенный промежуток времени — обычно после проведенного лечения, после выписки больного из больницы и т. п. Эти сведения по- зволяют проверить (подтвердить, опровергнуть, уточнить) за- ключение, сделанное на основании данных психологической диагностики. Катамнез используется в медицине для проверки правильности установленного диагноза и определения отдален- ных результатов лечения. Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отда- ленный катамнез (сбор сведений через годы). При собирании психологического катамнеза должны быть четко сформулиро- ваны задачи, которые ставятся, и соответственно им разрабо- тана катамнестическая карта. Материалом для катамнеза мо- гут быть документация лечебных учреждений (истории после- дующих заболеваний, амбулаторные карты), повторные оп- росы больных, а в случае надобности —проведение повторных психологических исследований. Наблюдение за поведением больного. Этот старейший спо- соб психологического исследования сохраняет первостепенное по важности место в медицинской психологии. Фактически он сопровождает многие другие методы исследования (собирание анамнеза, выполнение тестов и др.). Его главное преимущество в том, что более всех других методов психологической диагно- стики, используемых в медицинской психологии, наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его про- 84
явлений и, следовательно, получить о больном наиболее пол- ное представление. Мало того, наблюдение уже в самом про- цессе исследования позволяет разделить в поведении больного важное и малосущественное и обратить особое внимание на первое. Недостатки метода наблюдения в том, что оно требует много рабочего времени, а результаты его еще более, чем при других методах психологической диагностики, зависят от опы- та исследователя и его индивидуальной способности — наблю- дательности прежде всего. Наконец, результаты наблюдения трудно поддаются количественной оценке. Попытки формали- зовать результаты наблюдения ведут к тому, что в той или иной степени утрачивается первое преимущество этого мето- да— возможность видеть поведение во всей полноте его про- явлений. Успешность наблюдения определяется также рядом других обстоятельств. R. В. Cattell (1957) пытался сформули- ровать правила психологического наблюдения, которые учли бы все возможные влияющие факторы. Поведение испытуе- мого должно быть оценено во многих его ролях и во многих ситуациях. Поэтому наблюдатель должен проводить с испы- туемым ежедневно достаточное число часов в течение 2—3 мес. Заранее должны быть определены черты личности или «отрезки поведения», которые необходимо оценить; тот, кто регистрирует поведение, должен быть предварительно натре- нирован в подобной оценке. Ролевые отношения между оцен- щиками и испытуемым должны быть полностью исключены. Для оценки с высокой надежностью результаты ее должны быть средними из данных от 10 до 20 наблюдателей, ведущих оценку. Суждения каждого из них должны быть независи- мыми и т. д. Понятно, что в клинических условиях, в практи- ческой работе все эти условия крайне трудно, а то и просто не- возможно соблюсти. Задачей наблюдения как метода психо- логической диагностики является оценка двух показателей — психического состояния больного и особенностей его личности. Пользуясь методом наблюдения, следует всегда помнить, что оно, будучи даже самым искусным, отнюдь не гарантирует от ошибок, которых здесь бывает не меньше, чем при других ме- тодах психологической диагностики. При наблюдении прихо- дится сталкиваться не только со случаями симуляции, т. е. на- рочитым изображением каких-либо расстройств или особых форм поведения. О симуляции обычно хорошо помнят начина- ющие исследователи и даже легко видят ее там, где ее вовсе нет. Гораздо чаще приходится встречать диссимуляцию, т. е. намерение утаить проявления своей болезни, особенности сво- его состояния, свои переживания, свое отношение к чему-либо и даже черты своего характера. Близко к симуляции и дис- симуляции примыкает установочное поведение, которое отли- чается от них тем, что поставленная цель достигается более искусными путями. 2* 35
Из правил психологического наблюдения, сформулирован- ных R. В. Cattell (1957), всегда следует стремиться к выпол- нению следующих. Наблюдение должно быть возможно более продолжительным, и, главное, необходимо увидеть больного в тех ситуациях, где могут раскрыться особенности его пси- хического состояния и черты личности. К этим ситуациям от- носятся: 1) осмотр больного специалистами, от заключения которых зависит его судьба; 2) подготовка и проведение бо- лезненных или ответственных процедур; 3) у госпитализиро- ванных больных — свидание с родными и близкими; 4) обста- новка общения с другими больными, особенно с теми, кто бо- лен тем же или сходным заболеванием; 5) моменты, когда больной узнает или становится непосредственным свидетелем неблагоприятного исхода у других больных, страдающих тем же или, с его точки зрения, сходным заболеванием. Наблюдение требует постоянного стремления к объектив- ности со стороны самого наблюдателя. Предвзятая точка зре- ния обычно быстро обрекает на неуспех. Наблюдатель дол- жен непрестанно следить за собой, проверять самого себя, не являются ли те или иные его оценки, заключения, изложение наблюдавшихся фактов в поведении больного плодом его, на- блюдателя, пристрастности, проявлением симпатии или антипа- тии к объекту наблюдения. Полностью устранить влияние дан- ного фактора вряд ли возможно, но постоянно стараться огра- ничить его действие необходимо. Наконец, требуются опыт, выработка определенных навыков наблюдательности — иначе многое может остаться незамеченным. Эти навыки разным ис- следователям даются с неодинаковой легкостью. Но даже те, кому эти навыки поначалу даются с трудом, со временем при достаточном упорстве хорошо осваивают их. Иное дело те, кто убежден в своей прекрасной наблюдательности или хочет по- казать ее другим, но на самом деле видит лишь то, что желает видеть; для него беспристрастность наблюдения оказывается недостижимой. Наблюдение как метод психологической диаг- ностики начинается с первого контакта с больным. Обычно это случается при собирании психологического анамнеза. Уже здесь могут достаточно отчетливо выступить общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к уны- нию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, под- черкнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дис- танции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыс- лях и действиях, болтливость либо осторожная осмотритель- ность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмо- циональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности, в особенности о типе акцентуации характера. Во время ответственного осмотра больного специалистами перечисленные и другие особенности поведения могут высту- 36
пить с еще большей полнотой. Поэтому желательно, чтобы ме- дицинский психолог, ведущий наблюдение за больным, присут- ствовал при врачебных обходах и консультативных осмотрах. Поведение больного во время подготовки к ответственным ме- дицинским вмешательствам, например к предстоящей опера- ции, а также во время болезненных процедур или тех, которых больной страшится, нередко раскрывает те особенности лич- ности, которые бывают компенсированы или затушеваны в обычном его состоянии. Остается ли больной сдержанным или целиком отдается во власть охвативших его эмоций, тер- пелив ли и старается, чем может, помочь персоналу, или не- сдержан, готов всем предъявить всяческие претензии, ищет ли душевной поддержки со стороны или хочет «все перенести сам», склонен ли впадать в уныние или крепится и преодоле- вает выпавшие на его долю невзгоды — все это также может быть использовано для суждений о личности больного. Свида- ние с родными нередко воочию демонстрирует тонкие нюансы взаимоотношений в семье, особенно когда к больному явля- ются несколько ее членов одновременно. Здесь сразу видно, к кому тянется больной, к кому обнаруживает равнодушие или даже неприязнь, кому предъявляет претензии и о ком беспо- коится сам. Даже то, с кем рядом и как близко садится боль- ной, показывает, к кому из членов семьи он больше привязан, не говоря уже о том, как и в какой последовательности боль- ной прощается и здоровается. Не меньше сведений дает и наблюдение за теми, кто к больному пришел. Можно увидеть, кто лидирует в семье, кто в подчиненном положении, выявить признаки эмоционального отвержения, покровительства и др. Общение с другими больными позволяет увидеть не только особенности взаимоотношений больного с людьми, избиратель- ность его контактов, стремление лидировать, брать под свою опеку или искать поддержки со стороны, либо замкнуться в уг- рюмом одиночестве. Важно оценить, для чего в основном ис- пользуются контакты с другими больными — чтобы «убить время», так как сам больной себя занять ничем не может, или для удовлетворения потребности в сопереживании, или для того, чтобы таким путем получить дополнительную информа- цию о своей болезни, получить совет, что делать и как вести себя, или только для того, чтобы продемонстрировать себя другим, привлечь к себе внимание. Следует отметить, что от- ношение к болезни в значительной мере определяется тем, что об этом заболевании думают и говорят в значимом для боль- ного окружении, а другие больные составляют существенную часть этого окружения. Регистрация наблюдений может осуществляться двумя ос- новными способами. Как и при собирании анамнеза, все ви- денное можно записывать «свободным текстом» в виде нефор- мализованной записи или отмечать на специально разрабо- 37
тайных картах и схемах. О преимуществах и недостатках каж- дого из этих спрсобоа блло сказано в разделе, посвященном собиранию психологического анамнеза. Важно иметь в виду, что при изложении результатов наблюдения в виде неформа- лизованной записи она должна содержать только наблюдав- шиеся факты, а не мнение наблюдателя о них. Например, за- пись «на свидании с женой видно, что больной плохо к ней относится» отражает только суждение наблюдателя, а не фак- ты, которые он увидел. В подобной записи должно было быть представлено поведение больного — его высказывания, по- ступки, особенности интонации, мимики, позы и т. д. Специ- ального рассмотрения требует использование для наблюдения за больными различных технических средств (видеомагнито- фоны, скрытые телекамеры и т. п.). Прежде всего надо отда- вать себе отчет, что это — не методы наблюдения, а только технические его приемы. Все трудности оценки результатов остаются прежними. Кроме того, хотя психологическое наблю- дение за больным должно быть по возможности малозамет- ным и во всяком случае ненавязчивым, но ни в коем случае оно не должно быть тайным, что недопустимо по этическим соображениям. Глава II ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ» В центре внимания проблемы «внутренней картины болезни» (ВКБ) находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические ас- пекты. ВКБ в одних случаях играет роль оптимизатора, опре- деляющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других — формирует пессимистические прогнозы, сопровож- даемые отрицательными эмоциями. Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и пе- реживания болезни влияют на формирование структуры ВКБ. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, сте- пень его трудоспособности, общественное положение, ценност- ные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведе- ния, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т. д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек лич- ности больного, что следует учитывать при его реабилитации. 38
Снижение его социального положения может явиться мощным дсихологически№ фактором, создающим нежелательные пере- стройки в структуре ВКБ, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться. Наличие неадекватно сформированной ВКБ может опосре- дованно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности во взаимоотношениях в семей- ной и общественной жизни, становиться тормозом для реали- зации сложных жизненных программ личности, а иногда — способствовать изменению (уплощению) самой личности, раз- витию внутренних конфликтов различного плана и даже тяже- лой невротизации. Комплексная работа по перестройке ВКБ очень сложна. При этом большое значение, наряду с психологической кор- рекцией, имеет фармакотерапия. В последнее время можно от- метить увлечение транквилизаторами и антидепрессантами. Между тем транквилизаторы снимают остроту многих проб- лем, стоящих перед больным. Эти проблемы могут казаться ему сверхоблегченными, и в этом таится возможность срыва. Понимание ВКБ помогает врачу найти нужную тактику в ра- боте с больным, в выборе определенных форм лечения. Однако при этом нужно знать, на какие звенья ВКБ можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует корригировать лекарственными средствами. ВКБ занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляциих диссимуляции, ятрогении, экспертизе и в деонтологическом подходе врача. Степень адекватности ВКБ объективной картине заболевания может быть различ- ной. Каждый случай ее неадекватности требует специального анализа. Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет опре- деленный нейрофизиологический базис. Правильные и совре- менные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функци- ональной организации мозга. Учение о ВКБ — это мультидис- циплинарная проблема, в каждой области которой имеется множество вопросов, решение которых явится основой понима- ния психологии личности больного человека. Проблема теоретического моделирования ВКБ. В психоло- гическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент са- мосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представ- лений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в пси- хике больного патологические изменения процессов жизнеде- ятельности организма и связанные с ними условия существо- вания личности, определяемые патологией. Об изменениях в структуре личности больного человека было известно уже 39
врачам древнего мира, и в их трудах встречаются такие вы- сказывания, которые, говоря современным языком, можно рас- сматривать как элементарные попытки моделирования ВКБ. В конце прошлого века Вернике и Лихтгейм продложили мо- дели синдрома афазии, а в начале текущего столетия Фрейд создал оригинальную, но не убедительную модель невроза. Имелись и некоторые другие попытки моделирования измене- ний психической структуры личности при различных заболе- ваниях, например неврозах, психозах и др. Однако лишь в пер- вой трети текущего столетия была создана первая модель ВКБ, авторами которой явились немецкий невропатолог А. Goldscheider (1929) и советский терапевт Р. А. Лурия (1935). Это в известной мере элементарная модель ВКБ, отражающая лишь некоторые психологические перестройки в структуре Аллопластическая картина болезни Объективные проявления болезни ! ' i I I I ! I I i Аутопластическая картина болезни интеллектуальная часть 1 \ 1 1 т i 1 1 \ сенситивная часть Схема 1. Внутренняя картина болезни (ВКБ) по Л. Гольдшейдеру и Р. А. Лурия. личности больного. Модель ВКБ Гольдшейдера — Лурия со- стоит из двух частей: «аллопластической картины болезни» и «аутопластической картины болезни» (схема 1). Аллопластиче- ская картина — сумма функциональных и органических пато- логических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания. Над ней надстраивается собственно ВКБ, назван- ная аутопластической, которая содержит «сенситивную часть» (сумму всех ощущений, связанных с патологией), и «интеллек- туальную часть», созданную мышлением больного. Такая пси- хологическая надстройка над аллопластической картиной рас- сматривалась A. Goldscheider и Р. А. Лурия как сумма пере- живаний и представлений самого больного о своей болезни, ее причинах и возможном исходе. Такой психологический комплекс выступает, по мнению названных авторов, главным образом 40
в роли генератора разнообразных невротических реакций, в том чщсле ятрогений. В сдязи с этим авторы видели только отрица- тельную роль ВКБ, хотя в действительности она может быть ц мощным оптимизатором, регулирующим поведение пациента, направленное на преодоление болезни. И, тем не менее, идеи Д. Goldscheider и Р. А. Лурия о внутренней картине явились прогрессивными, поскольку без понимания содержания ВКБ ни- какая психотерапия невозможна. Аналогичных взглядов при- держивался и В. Н. Мясищев (1960). Вопросами ВКБ в различных аспектах занимались многие авторы [Рохлин Л. Л., 1950; Краснушкин Е. К., 1960; Лебе- динский М. С, Мясищев В. Н., 1966; Смирнов В. М., 1975]. За последние годы вышла серия работ, посвященных более непо- средственно проблеме ВКБ [Николаева В. В., 1970; Зике- .ева Л. Д., 1974; Костерева В. Я., 1979; Халфина А. Б., 1976; Виноградова Т. В., 1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г., 1980], в частности изучению этой проблемы при различных психиче- ских и соматических заболеваниях. В них выделяются различ- ные типы реакций на болезнь, делаются попытки сопоставле- ния жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов, а также рассматриваются особенно- сти ВКБ при локальных поражениях мозга. Однако единого полного представления о структуре ВКБ до сих пор не суще- ствовало. В настоящее время научное построение общей мо- дели ВКБ стало возможным в связи с современными дости- жениями в области моделирования, нейрофизиологии и пси- хологии (теории систем, учения об акцепторе действия П. К. Анохина, представлений об устойчивом патологическом состоянии Н. П. Бехтеревой и др.). Моделирование выступает как важнейший метод научного исследования различных сис- тем. В процессе моделирования осуществляется не воспроиз- ведение изучаемого объекта, а воссоздание тех или иных его характеристик в их взаимодействии при заданных условиях. Знания об объекте, получаемые таким образом, могут обеспе- чить глубокое понимание скрытых внутренних свойств объекта и свойств, выявленных при взаимодействии с другими объек- тами. Допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощение и схематизация облегчают процесс по- знания и расширяют его возможности, особенно на начальных этапах. Нужно иметь в виду, что, создавая модель психического явления, мы вольно или невольно пренебрегаем одними харак- теристиками этого явления, преувеличивая значение других. Иногда это связано с дефицитом нужной информации. Про- верка модели практикой способствует ее совершенствованию. В тех же случаях, когда модель оказывается забракованной, это тоже чему-то учит исследователя. Нет сомнения в том, что для изучения сложных систем на уровне личности моделиро- 41
вание имеет важное значение, но не заменяет другие методы, а дополняет их [Братко Н. А., Волков П. П., Кочергин А. Н., 1969]. Вот почему для изучения ВКБ важен метод ее теорети- ческого моделирования с анализом основных ее элементов и взаимодействия с другими психологическими структурами лич- ности, в том числе формирующими отношение к актуальным жизненным проблемам. Создание универсальной модели ВКБ облегчает врачам, психологам, психотерапевтам понимание тех изменений структуры личности, которые детерминируются но- выми, часто весьма трудными условиями существования, про- диктованными болезнью. Это, в свою очередь, может помочь реализации психотерапевтических задач по адекватной пере- стройке эмоциональных и рациональных отношений личности к своей болезни, к жизненным задачам, планам и перспек- тивам. Другими словами, моделирование ВКБ имеет прямое отношение к проблемам психотерапии, психодиагностики, со- циальной реадаптации и реабилитации, профориентации и тру- доустройства больных и инвалидов. Учитывая современные достижения в области моделирова- ния психической деятельности, нами были сделаны первые по- пытки моделирования ВКБ [Резникова Т. Н., Сй*фнова В. М., 1976, 1979; Мучник Л. С, Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1981]. Мы исходим из того, что ее модель должна быть отра- жением реально существующего сложного психологического комплекса у больного человека. Такой комплекс составляет сущность ВКБ и неразрывно связан с информационными про- цессами мозга и психики. В зависимости от ряда условий, в том числе — от индивидуальных особенностей структуры личности больного, складывающихся жизненных ситуаций и течения за- болевания, психологическая структура ВКБ и ее роль регуля- тора поведения весьма вариабельны. При длительно протека- ющих заболеваниях происходят различные перестройки ВКБ, связанные не только с особенностями течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации личности к своему заболеванию, к тем жизненным ситуациям, которые связаны с болезнью. В этих условиях личность формирует пси- хологические структуры, имеющие адаптивный, защитный ха- рактер и вступающие в сложные отношения с другими психо- логическими структурами. Будучи активной психологической формацией личности, ВКБ способна активно влиять на сис- тему интерперсональных и социальных отношений человека. С другой стороны, на ВКБ оказывают влияние семейные и об- щественные отношения больного. Степень ее адекватности объективной картине заболевания может быть различной, и особенности ее каждый раз требуют специального анализа. Функциональная структура ВКБ. В основу теоретической модели ВКБ положено понятие о «церебральном информацион- ном поле болезни» (ЦИПБ) и о формируемой на его основе 42
Личность \V*- Выздоровление Продолжение схемы ВКБ т Фиктивная модель болезни * Модель хронического заболевания Схема 2. Внутренняя картина болезни (ВКБ).
«психологической зоне информационного поля болезни» (ПЗИПБ), что показано на схеме 2. Церебральное информа- ционное поле болезни —это сохраняемая в долгосрочной па- мяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограни- чениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Стабильность ЦИПБ и психологической зоны ин- формационного поля болезни может обеспечиваться патоло- гическим состоянием мозга, представления о котором разви- вает Н. П. Бехтерева [Бехтерева Н. П., 1971; Бехтерева Н. П., Бундзен П. В., 1974]. Материальным субстратом церебрального информационного поля болезни являются матрицы долгосроч- ной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процес- сов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью, об осо- бенностях функционирования организма в тех условиях, кото- рые вызывает болезнь. Эти матрицы ассоциируются в функци- ональные комплексы, а последние, возможно, служат основой представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или их комплексы могут включаться в информационные сис- темы мозга и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики. Информационное поле мозга (ИПМ) — это нейрональные, главным образом кортикальные, поля мозга, воспринимающие, хранящие и пере- рабатывающие информацию, на основе которой мозг прини- мает решения с учетом данной информации. В более узком смысле информационное поле мозга —это та его структурно- функциональная зона, которая обеспечивает переработку ин- формации, необходимой для принятия решения, имеющего отношение к заболеванию. Наиболее стабильной частью этого поля является функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам (внутренним и внешним). Самосознание — наиболее стабильный элемент в информационном поле мозга, поскольку основой самосознания является такая психологическая струк- тура, как комплекс «Я». Вместе с этим комплексом ряд тесно спаянных с ним информационных структур образуют именно тот стержневой аппарат личности, по которому все другие об- разования информационного поля мозга ранжируются как на- иболее близкие, менее близкие и далекие от «Я», приятные или опасные, нужные или бесполезные. Информационное поле может участвовать в механизмах и сознательной, и неосозна- ваемой психической деятельности. Можно говорить о генеральном церебральном информаци- онном поле болезни — совокупности мозговых информацион- ных полей, в которых фиксирована информация о ранее пере- несенных заболеваниях и о частном церебральном информа- ционном поле болезни — совокупности информационных полей, содержащих информацию о данном заболевании. Возможно, что церебральное информационное поле болезни в определен- 44
ных условиях способно активно влиять На информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведение. Такие влияния в одних случаях спо- собствуют адаптационным процессам, в других — вызывают дезадаптацию. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологиче- ских явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нор- мализации. Таким образом, опыт организма и личности, полученный в условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосроч- ной памяти церебрального информационного поля болезни, служит структурно-функциональной основой психологической зоны информационного поля болезни (ПЗИПБ). Психологиче- ская зона информационного поля болезни формируется на ос- нове доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболе- ванием представлений. В структурно-функциональной организации базиса внутрен- ней картины болезни, объединяющего церебральное информа- ционное поле болезни и ПЗИПБ (психологическую зону ин- формационного поля болезни), существенную роль играет «схема тела» (см. схему 2) — мозговой аппарат, важнейшим звеном которого является таламо-париетальная система [Смир- нов В. М., Шандурина А. Н., 1973, 1975]. Благодаря деятель- ности такой системы сенсорные и висцеросенсорные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. В результате формируется об- раз тела в данный момент времени( динамический образ), ко- торый сличается с эталоном, хранящимся в долгосрочной па- мяти (статический образ). Систему_«£&емы тела» можно рас- сматривать как психофизиологический информационный ап- парат, где постоянно формируются и сопоставляются динами- ческий и статический образы тела, а также оперативные об- разы (образы будущего движения). В процессе формирования «схемы тела» играют роль таламопариетальная, соматосенсор- ная, лимбико-ретикулярная системы и механизмы памяти, при взаимодействии которых из фрагментарных образов отдельных частей тела создается единый телесный образ [Смирнов В. М., Шандурина А. Н., 1975]. В процессе онтогенеза «схема тела» выступает в важной роли гностического аппарата, благодаря которому человек ов- ладевает движениями, воспринимает других людей, совершен- ствует производственные и спортивные (двигательные) навыки. Однако информационные образы тела используются не только в механизмах управления движениями, но они становятся предметом самопознания и самосознания. При нарушении или ослаблении таких процессов может возникать недооценка или переоценка значения проявлений заболевания. Последнее мо- жет быть связано также с нарушениями функциональной 45
асимметрии мозга [Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977] "или расстройствами, возникающими на более высоких уровнях системы «схемы тела». На физиологическом базисе системы «схемы тела» формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво — некра- сиво, плохо — хорошо и т. п.). Эти образы связаны с такими психологическими процессами, как представление, воображе- ние, мышление и т. п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и игнорирует другие. При заболевании такая ус- тановка приводит к тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя локальных симптомах и не замечает серьез- ных признаков заболевания, в результате чего иной раз про- пускается важный момент для лечения. На высшем уровне развития системы «схемы тела» — социально-психологичес- ком— формируются образы, освязанные с такими представ- лениями, как мода, интерьер, ролевые функции, мораль и т. д. Поскольку существуют такие представления, как престижные и непрестижные заболевания, нередко больной начинает сты- диться и скрывать свое заболевание либо, наоборот, гордиться им и слишком часто обращаться к врачам, даже когда в этом нет необходимости. Таким образом, начиная с полианализа- торного и до социально-психологического уровня организации системы «схемы тела» создается психологический образ, являющийся основой структуры «Я». Искажение образов тела обусловливается и патологией различных уровней системы «схемы тела». При нарушении ее физиологического уровня (сенсорной, таламопариетальной системы и др.) возникают, например, различные виды соматоагнозий. Неправильное фор- мирование психологического образа, например в связи с вос- питанием, ведет к невротическим расстройствам личности. Во всех случаях большая роль принадлежит эмоциональной сис- теме, которая придает сенсорному образу определенный эмо- циональный тон, а психологическому — эмоционально-социаль- ную оценку. Для понимания внутренней картины болезни следует учи- тывать, что психологический образ тела имеет большее значе- ние, чем сенсорный, так как он в большей степени определяет структуру поведения больного и развитие ВКБ. Переживание телесного дискомфорта способствует развитию модели симп- томов в определенном направлении. В этом отношении боль- шое значение имеет проекция психологического образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов). Следующий этап обработки информации о проявлениях болезни и их динамики осуществ- ляется на различных уровнях личности. При этом использу- ются запас медицинских знаний, бытующие житейские пред- ставления о данном заболевании и г. д. В результате личность 46
формирует своеобразные комплексы представлений о проявле- ниях своего заболевания, его прогнозе и т. д. Речь идет прежде всего о моделях ведущих симптомов болезни. Различные мо- дели симптомов классифицируются личностью, между ними устанавливаются определенные иерархические отношения и связи. В результате формируется центральное звено психологиче- ской зоны информационного поля болезни—информационная модель болезни (см. схему 2). Наши представления об информационной модели болезни лишь в некоторых частях совпадают с моделью болезни Лу- рия — Гольдшейдера. Модель болезни в зависимости от обстоя- тельств может формироваться экстренно или постепенно. В са- мом элементарном виде модель болезни состоит из двух суб- моделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ про- исходит под влиянием непосредственных впечатлений и пере- живаний, вызванных определенными проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и для форми- рования логической субмодели, но в этом случае существен- ную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокуп- ности признаков болезни. Понятно, что полное согласование сенсорно-эмоциональной и логической (интеллектуальной) субмоделей встречается редко. Полная модель ВКБ создается, по-видимо]мУ, лишь тогда, когда складывается система и логи- ческих, и эмоционально-мотивационных отношений к болезни, порождающих определенные потребности: сохранение жизни, возвращение здоровья и работоспособности и т. д. Боли, не- приятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти — все это заставляет больного оценивать пессимистически свое состоя- ние. Внутренняя картина болезни — это не только совокупность субъективных моделей проявлений заболевания, но и концеп- ция данной болезни — реальная или ложная. Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные рас- стройства и динамику заболевания и т. д. Среди ложных мо- делей болезни встречаются, например, мнимые болезни при ятрогениях, фиктивные модели болезни при симуляции. По- следние имеют иногда явно защитный характер. При агграва- ции модель болезни частично фиктивна, при симуляции и ят- рогении — фиктивна полностью. У симулянта церебральное ин- формационное поле болезни отсутствует, а психологическая зона информационного поля болезни фиктивна, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни являются матрицы долгосрочной памяти, сформированные в результате внушения или самовнушения и содержащие психогенную информацию. 47
Образование модели болезни, связанная с ней осознанная и неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, уг- розы инвалидизации и смерти ведут к формированию программ и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания (МПр) и мо- дель ожидаемых результатов лечения (МОРЛ) (см. схему 2). Эти психологические структуры личности явно адаптационного типа формируются на основе жизненного опыта, иногда с по- мощью врача, медицинской литературы и др. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмо- ционально напряженный комплекс представлений больного об ее вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности боль- ные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «промежу- точные модели» — результаты с частичным выздоровлением. С моделью прогноза могут быть связаны различные обсто- ятельства, меняющие для больного принципы принятия реше- ний жизненных ситуаций. На основе модели аутопрогноза за- болевания и с учетом представлений о возможных результа- тах лечения, часто подсказанных врачом, больной создает пси- хологическую модель ожидаемых результатов лечения (см. схему 2) — комплекс доминирующих (эмоционально окрашен- ных) представлений, отражающий желаемую степень восста- новления нарушенных функций. Модель ожидаемых результатов лечения (МОРЛ)—образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лече- ния, на который рассчитывает сам больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больных. В этих случаях они способны преодолевать значительные трудности, например для того, чтобы попасть в определенную клинику, «прорваться» к знаменитому профессору, так как у некоторых больных сложившаяся модель ожидаемых результатов лечения оказывается весьма стойкой психологической структурой лич- ности, причем все попытки изменить ее на более адекватную встречают сильное эмоциональное сопротивление. В физиологи- ческом плане на определенной стадии заболевания модель ожи- даемых результатов лечения проявляет себя как доминанта, организующая поведение. Однако у больных с тяжелыми хро- ническими заболеваниями, долго и неэффективно лечившихся, наблюдаются своеобразная «коррозия» модели ожидаемых ре- зультатов лечения, ее распад с отказом от лечения или, наобо- рот, появляются обладающие значительной жесткостью не- адекватные и даже нереальные попытки лечения. Во время курса лечения у больных формируются психоло- 48
гические модели полученных результатов лечения (МПРЛ) — эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изме- нения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудше- ния. На личностном уровне оценка результатов лечения осу- ществляется путем сличения двух психологических моделей; модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпа- дение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отрицательные эмо- ции, неудовлетворение. Такие эмоции могут быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отка- зом от лечения данным методом и депрессией или перестрой- кой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожи- даемых результатов лечения. Если же болезнь прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию или осложняется серьез- ным интеркуррентным заболеванием, то в этих случаях могут формироваться новые церебральные информационные поля й психологическая зона информационного поля болезни. Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоцио- нальных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, ее про- явлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подоб- ных отношений. Гиппонозогностический тип: больные игнори- руют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т. д. Симптомы болезни и течение ее эмоционально недооцени- ваются. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьез- ном прогнозе и т. п., но это не вызывает у него эмоций тре- воги, беспокойства и пр., хотя в отношении других явлений своей жизни он проявляет исключительную эмоциональную живость, повышенную ранимость и т. п. У таких больных ино- гда легко образуются неадекватная (завышенная) модель ожи- даемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель по- лученных результатов лечения. Подобный тип отношений к бо- лезни может быть осознанным или неосознанным, основы- ваться на врожденных или приобретенных особенностях лич- ности больного. О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенная яр- кая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болез- нью. Каждый симптом болезни приобретает большую субъек- тивную значимость, тяжесть заболевания и его проявления преувеличиваются, формируется заниженная модель ожидае- мых результатов лечения. Можно также выделить прагматиче- ский тип эмоциональных отношений к болезни: больной нахо- дится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий. 49
В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры лич- ности, обязанные прежде всего воспитанию. При этом, однако, нельзя полностью исключить значение межполушарных отно- шений, например доминирование (по особенностям восприя- тия своего тела) правого полушария — у лиц гипернозогно- стического типа. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггра- вации. Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся кар- тину болезни, в том числе и ВКБ. Однако у обычных больных различные элементы ВКБ могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также сни- жением критики или под влиянием тревоги и пр. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и психологической зоной информационного поля болезни мо- жно выделить психофизиологический аппарат — детектор, ко- торый улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с ин- формацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и об- разами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья. Получая таким образом информацию о динамике проявления болезни, детектор включает, с одной стороны, эмо- циональные звенья ВКБ, с другой — психологические элементы модели ожидаемых результатов лечения, модели полученных результатов лечения и т. д. Детектор работает постоянно и активно выделяет проявления болезни. Он характеризуется оп- ределенной мощностью, пропускной способностью, широтой и избирательностью входа. Мощность детектора и его пропуск- ная способность могут зависеть от личностного настроя. У мни- тельного человека широко раскрыт вход детектора для любых проявлений, даже отдаленно не связанных с болезнью. Иногда детектор может быть настроен на определенные части тела: сердце, мышцы, кожу лица и т. д. Тогда любые опущения от этих органов приобретают большую субъективную значимость и способствуют формированию модели получаемых резуль- татов лечения и модели ожидаемых результатов лечения с оп- ределенным знаком. Пороги чувствительности детектора дина- мичны и зависят от разных факторов: эмоционального состоя- ния, ситуационных моментов, конституциональных особеннос- тей и т. д. Они тесно связаны с типом эмоциональных отно- шений: высокие — с гипонозогностическим типом эмоциональ- ных отношений, низкие — с гипернозогностическим типом эмоциональных отношений. Пропускная способность и избира- тельность детектора часто связаны с «ценой» симптома бо- лезни. Подобный прибор может существовать и у здоровых людей. 50
Наши исследования показали, что одновременно с ВКБ со- здается другая, противоположная модель — внутренняя кар- тина здоровья, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Вза- имодействие этих структур может характеризоваться яркой эмоциональной реакцией. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику ВКБ и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда формиру- ется и раньше ВКБ. Следовательно, могут существовать об- разы психического и физического здоровья. Однако эталон, который человек считает нормой, в определенный период жиз- ни может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко происходит сознательное или бессозна- тельное вытеснение идеала здоровья. «Уход в болезнь» — это подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении си- туации идеал здоровья может возрождаться. Эта динамичность операций образами, характерная для неврозов, порой связана с нарушениями интрацентральной регуляции работы мозга. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо вытесняется, либо деструктируется. Проис- ходит доминирование «образа здоровья» над «образом болез- ни». Исследования ВКБ психических больных позволили вы- делить утрированный, гиперболизированный характер этой модели, что связано со сверхценными и даже бредоподобными ипохондрическими и нозофобическими идеями в результате ка- татимического изменения мышления. При ипохондрических со- стояниях тягостные физические ощущения, тревожные опасе- ния и мысли о причинах своего тяжелого состояния образуют у больных внутреннюю картину несуществующей болезни [Мучник Л. С, Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1981]. ВКБ следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодей- ствуют между собой. Отличительными чертами ВКБ являются множественность и подвижность ее элементов, а также сосу- ществование конкурирующих моделей. Отдельные комплексы и элементы ВКБ могут гаснуть или вновь возникать, вытес- няться, заменяться, перестраиваться или находиться в латент- ном состоянии, в результате чего ВКБ становится подвижной или инертной, полной или редуцированной. Модель ВКБ много- мерна по своим параметрам, и в этом многомерном простран- стве ВКБ различные элементы могут быть связаны как жест- кими, так и гибкими звеньями. При анализе структуры ВКБ 51
важно не только выделять отдельные ее звенья, но и диффе- ренцировать их. Патологическое развитие модели ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и с чисто информационными искажениями на личностном уровне. При развитии заболевания не исключено ф°РмиРование адекватного варианта ВКБ, который регулируется личностью. Иногда же структура ВКБ приобретает автономность, стано- вится доминирующим образованием и дезорганизует поведе- ние. Причиной развития такого варианта ВКБ может быть бессознательное вытеснение ее элементов, иногда с развитием тревоги, если болезнь представляет особую ценность для лич- ности. Можно говорить о нозогностической информации по данному заболеванию. Канал для восприятия этой информа- ции, как правило, открыт. Существуют пороги нозогностиче- ской информации, которые зависят от самочувствия, внушае- мости, самовнушения, общей тревожности, состояния функци- ональных систем и т. д. Эти пороги в конечном итоге регули- руются системой интрацентральных отношений мозга. Таким образом, существуют двойная детерминация и регуляция но- зогностических порогов: нейрофизиологическая (церебраль- ная) и психологическая (личностная и социально-психологи- ческая). Структуры ВКБ имеют определенные пороги (соци- альные, психологические, нейрофизиологические). Физиологи- ческие пороги определяются режимом работы мозга, психоло- гические— интерперсональными отношениями и статусом лич- ности. И врачу, и медицинскому психологу полезно изучать внут- реннюю картину болезни и учиться оптимизировать ее, а ино- гда принимать активное участие в формировании ВКБ, при- том не только реальной, но иногда и мнимой ВКБ, например у лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с целью облегчения психического состояния. Адекватно сформирован- ные с помощью врача модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения выступают как важнейший фактор опти- мизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения. Соответствующие психотерапевтические возмож- ности и воздействия должны быть построены на основе реаль- ного прогноза возможных лечебных результатов и побочных эффектов лечения у данного больного. По мере поступления новой информации по ходу лечения необходимо осуществлять психотерапевтическую коррекцию этой модели, а также модели полученных результатов лечения. Эти модели должны нахо- диться под пристальным вниманием врача, поскольку они мо- гут использоваться для оптимизации общего и эмоционального состояния больных. Затянувшаяся болезнь требует некоторой психотерапевти- ческой перестройки структуры личности больного. Изменение состояния организма в связи с заболеванием становится порой 52
важнейшим объектом внимания больного, оттесняя все осталь- ные на задний план. При выздоровлении все жизненные прог- раммы и цели восстанавливаются или перестраиваются, а все, что было связано с болезнью, утрачивает свою актуальность, и модель ВКБ тускнеет, теряет свою активную роль, но сохра- няется в памяти как важнейший нозогностический жизненный опыт, используемый в последующем при новых заболеваниях. Общий методический подход к изучению ВКБ. Уже при пер- вой встрече с больным в процессе беседы можно получить не- которое впечатление о его внутренней картине болезни. Од- нако нужно затратить немало времени и труда, чтобы уточнить конкретную структуру ВКБ у данного больного на данном этапе заболевания. С этой целью применяются различные ме- тодики: беседа, наблюдение, клинико-психологические и ней- рофизиологические исследования. Среди них основное место занимает подробный расспрос больного. Требуется большое умение правильного проведения беседы и сбора информации о ВКБ. Прежде всего следует выяснить, что и на каком этапе развития заболевания заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность тру- диться или желание получить больничный лист и т. д. Если больной длительно не обращался за медицинской помощью, то нужно иметь в виду, что для этого могут существовать различ- ные причины, которые необходимо выяснить. Критерии, которые используются больным для оценки и прогнозирования развития симптомов, зачастую отличаются от объективных медицинских критериев. Прежде всего надо обра- тить внимание на язык больного, с помощью которого он опи- сывает свое заболевание. Вопрос о его языке, в котором отра- жается ВКБ, является важным, так как врач и больной могут говорить на разных языках, в которых много слов с одинако- вым звучанием, но с различным значением, что исключает вза- имопонимание. Поэтому анализ ВКБ должен обязательно включать оценку адекватности описания больным своего сос- тояния. Речь больного зависит от уровня развития, образова- ния, общей культуры, профессии, знания медицинских терми- нов, умения анализировать, личностных особенностей. Меди- цинскими терминами, как правило, пользуются лица, имеющие медицинское образование. Обычный язык — описание заболева- ния без представления о нем; например, больной говорит «бо- лит живот», но как и почему — не может объяснить. Параме- дицинский язык точно отражает, «что и где болит», при этом частично используются медицинская терминология или житей- ские представления для описания реальных синдромов. Мета- медицинский язык — описание болезненных явлений без осоз- нанного понимания сущности синдрома, с употреблением меди- цинских терминов, концепций, но не реальных, для объяснения заболевания. Здесь могут встречаться конфабуляции, навязчи- 53
вые и доминирующие представления. Понимание ВКБ и психо- терапевтический контакт возможны тогда, когда врач и боль- ной говорят на одном языке. Во время беседы врач или психолог прежде всего получают информацию о модели ведущих симптомов. Один и тот же син- дром оказывается осознанным больным, с одной стороны, и не осознанным — с другой. Проявления болезни могут не осозна- ваться по разным причинам: в результате сознательного или неосознанного игнорирования; при отсутствии информации о ней; вытеснения другими источниками информации и т. д. Игнори- рование личностью симптомов болезни может происходить, на- пример, при гипонозогностическом типе эмоциональных отно- шений, в то время как при гипернозогностическом типе эмоцио- нальных отношений больной более внимателен к своему заболеванию. Личность может также активно игнорировать симптомы по каким-то причинам эмоционального плана. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании ВКБ. Нужно помнить, что существуют так назы- ваемые «открытые» и «закрытые» проблемы ВКБ. Это значит, что есть проблемы, о которых больной сам рассказывает, и проблемы, которые могут формироваться и существовать неосо- знаваемо, оказывая влияние на поведение больного. При выявлении структуры ВКБ нужно изучать уровни осо- знания элементов ВКБ. Необходимо определить, какие ком- плексы ВКБ являются результатом самовнушения или логиче- ской переработки информации, а какие имеют только эмоцио- нально-мотивационную основу или внушены врачом. Следует учитывать и источники информации, которые используются больным при формировании ВКБ: 1) личный опыт к моменту заболевания; 2) суждения других больных, страдающих теми же заболеваниями; 3) использование медицинской литературы, в том числе популярной; 4) сведения, полученные из компетент- ных медицинских источников, которые могут быть достоверными или недостоверными (по деонтологическим соображениям); 5) впечатления и мнения окружающих немедицинских лиц: соседей, друзей и т. п. Все перечисленные источники информа- ции могут быть позитивными и негативными, разной степени ин- формативности и авторитетности, обладать эмоциональным ве- сом (суггестивным воздействием) и значимостью. Роль мораль- ных ориентации в формировании ВКБ чрезвычайно важна, осо- бенно в плане раскрытия ВКБ другому человеку. Это сложный эмоционально-личностный процесс. Далеко не каждый больной в состоянии легко рассказать о своих проблемах в связи с раз- витием заболевания. Некоторые элементы ВКБ своими корнями уходят в бессознательное и недоступны самому больному. Тре- буется большое искусство врача, психолога, психотерапевта, чтобы понять структуру ВКБ. Для более глубокого ее понима- ния желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте. 54
Можно выявить особенности формирования ВКБ в детском, юношеском, зрелом и пожилом возрасте. Как известно, эле- менты ВКБ зарождаются в детском возрасте, оставляя опыт заболевания на всю жизнь и оказывая влияние на все после- дующие новые модели болезни. Поэтому при анализе конкрет- ной ВКБ необходимо получить данные о прошлых заболева- ниях. ВКБ тесно связана с механизмами принятия решения и системой ценности личности. Часть таких решений может быть подсказана врачом. Эти решения могут приниматься больным и логически, и эмоционально. Происходит, как правило, слож- ный, напряженный процесс борьбы мотиваций, конфликта в си- стеме ценностей и т. д. Возникают столкновения реальных жизненных решений и тех, которые принимаются в связи с бо- лезнью («я должен и хочу..., но не могу, так как болен»). При исследовании ВКБ необходимо изучать систему ценностей боль- ного, в основе которой находится оценка состояния здоровья. При формировании ВКБ значение ее огромно. Иногда система ценностей, имеющая отношение к ВКБ, выступает как конку- рирующая в общей системе ценностей личности, где занимает определенное место. Например, при ипохондрии она на первом месте, а при анозогнозии — практически отсутствует. Во время беседы важно выяснить, каковы ценностные ориентации боль- ного и как они изменились в связи с развитием заболевания. В иерархии ценностей личности каждый симптом занимает свое место. Изучая ведущие симптомы болезни, необходимо объективно выяснить, какие из них являются главными, а какие — вто- ростепенными. Однако для больного ценность симптома зача- стую определяется не клинической, а личностной его значимо- стью. При расспросе следует отметить, как больной описывает и интерпретирует имеющиеся симптомы, может ли он опреде- лить «цену» и ранговое место каждого симптома. Разница между субъективной и клинической «ценой» симптома дает представление о степени субъективного преувеличения или преуменьшения проявлений заболевания. Выявление диссоциа- ций между этими оценками является важной задачей исследо- вателя, особенно в плане психотерапевтической коррекции и создания адекватной модели ведущих симптомов уже на ран- них стадиях заболевания. В построении больным этой модели большое значение имеет система «схемы тела», с помощью ко- торой разнообразные ощущения приобретают пространственно- временную отнесенность и эмоциональный тон, на что указы- валось выше. Исследование «схемы тела» можно проводить с помощью опроса и психологического исследования. Прежде всего необходимо выяснить отношение больного к своему телу и попытаться определить, нет ли у него скрытых дефектов «схемы тела». Кроме того, в процессе опроса важно узнать: 1) испытывает ли больной чувство телесного дискомфорта, и 55
если да, то в каких частях тела и какая при этом окраска эмоциональных переживаний, рсрбенно при ндличии космети- ческого и анатомического дефектов; 2) каковы пространствен- ное расположение неприятных ощущений или болей относи- тельно координат тела, степень локальности, глубины, четкости границ и т. п.: 3) какие изменения или нарушения в собствен- ном теле представляют для больного особое значение, с чем это связано: с эмоциональным фактором, затруднением само- обслуживания и др.; 4) как воспринимается телесный диском- форт во временном аспекте: настоящем, прошедшем и будущем, его соотношение с ощущениями в данное время. При психофизиологических исследованиях схемы тела можно использовать любые нейропсихологические методики, применяющиеся для диагностики поражений теменных, теменно- височных или лобных отделов мозга (скрещивание рук, графи- ческие пробы, тест складывания человечка и др.), описанные во многих руководствах. Полученные данные полезно сопостав- лять с результатами электроэнцефалографии. Взаимодействие и взаимосвязь элементов ВКБ прослежива- ются уже на ранних стадиях развития заболевания. Все после- дующие этапы ее создания сопровождаются постоянным вза- имовлиянием ее элементов, которые могут находиться в разных фазах формирования: полностью или частично сформирован- ными, угасающими, перестраивающимися или только появляю- щимися. Поэтому с самого начала исследования нужно подхо- дить к ВКБ как динамической системе, все звенья которой являются гибкими и обладают определенным эмоциональным зарядом. Вот почему беседа и опрос — основные методы иссле- дования ВКБ —не должны быть стандартными. Информация, получаемая от больного, зачастую характеризует в разной сте- пени сразу несколько элементов ВКБ. Но далеко не каждый больной способен к четкой логической формулировке того, что его беспокоит. Это связано с целым рядом внутренних и внеш- них факторов социального, психологического и нейрофизиоло- гического плана. Уточнение их — задача исследователя. Нужно также помнить, что представления больного о своем заболева- нии постоянно переосмысливаются и перестраиваются под вли- янием различных источников информации. Врач должен по- стоянно корригировать и контролировать этот процесс, начиная с первых посещений больного. Большое значение для ВКБ имеет ТЭО—тип эмоциональных отношений личности к своему телу, проявлениям болезни. Опре- деленный тип эмоциональных отношений может быть присущ человеку с детства, что связано с воспитанием, особенностями личности, структурно-функциональной организацией мозга. Это более или менее стабильный фоновый тип эмоциональных отно- шений. Кроме того, следует дифференцировать тип эмоциональ- ных отношений к конкретному заболеванию в целом и тип эмо- 56
циональных отношений к отдельным проявлениям болезни. Например, при общем гипернозогностическом типе эмоциональ- ных отношений может быть гипонозогностический тип эмоцио- нальных отношений к какому-то симптому болезни. Этот част- ный тип эмоциональных отношений является чрезвычайно под- вижным элементом ВКБ и подвержен влиянию многих факторов социально-психологического или личностного плана. Например, изменение семейной ситуации, потеря близкого человека могут изменить гипонозогностический тип эмоциональных отношений на гипернозогностический. И, наконец, следует отметить, что тип эмоциональных отношений может быть неодинаковым к разным заболеваниям у одного человека и к аналогичным заболеваниям у разных людей. При исследовании типа эмоцио- нальных отношений опрос должен быть направлен на опреде- ление эмоционального восприятия и осознанности симптомов, степени и характера информированности больного о заболева- нии, выявлении особенностей воспитания, структуры формиро- вания личности и уровня интеллектуального развития и т. п. Помимо опроса, применяются личностные, патопсихологические и нейропсихологические методики. Среди них большое значение имеют тесты на определения правшества — левшества в целях выявления функциональной асимметрии мозга. Из электрофи- зиологических методик используются регистрация ЭЭГ, а также КГР на эмоционально значимые раздражители и др. Правильно проведенный анализ результатов комплексного исследования типов эмоционального отношения позволит от- дифференцировать типы эмоциональных отношений, связанные с особенностями функциональной организации головного мозга, с формированием личности, с сознательным изменением ТЭО под влиянием эмоционально-мотивационных факторов, которые, например, встречаются у симулянтов, умышленно строящих фиктивную картину болезни, аггравантов, специально усилива- ющих имеющуюся ВКБ, и др. Тип эмоциональных отношений тесно связан с аппаратом прогнозирования и опытом личности в отношении заболевания: гипонозогностический тип эмоцио- нальных отношений — с положительным эмоциональным про- гнозированием событий; гипернозогностический тип эмоциональ- ных отношений — с отрицательным. Больной может, например, прогнозировать и выздоровление, и смерть — два полярных параметра исхода заболевания, между которыми находится целый ряд переходных состояний, на которые может рассчи- тывать больной. Вероятность прогноза смерти встречается у немногих: как правило, надежда на выздоровление имеется у каждого больного. Задача врача заключается в увеличении «процента надежды» в модели прогноза. Способность каждой личности проецировать болезнь в будущее и определять ее про- гноз может быть различной. Эта способность зависит от многих факторов, в том числе и от других моделей ВКБ, например 57
типа эмоциональных отношений, интеллектуальных свойств человека, особенностей принятия решения и др. Перечисленные факторы тесно взаимодействуют друг с другом. Чрезмерная тревожность препятствует созданию нужных моделей ВКБ. В процессе беседы необходимо узнать, в каком масштабе производит больной внутренний психологический отсчет времени (годами, месяцами, днями, мгновениями и т. д.), проецирует ли во времени болезнь в целом или отдельные симптомы и с каким прогнозом; как взаимодействует модель прогноза с источниками информации, насколько может больной само- стоятельно прогнозировать и каковы пороги чувствительности к различной нозогностической информации. Изучение этих во- просов позволит составить график векторов по развитию и проекции симптомов болезни. В зависимости от модели про- гноза и других факторов личность строит модель ожидаемых результатов лечения. При исследовании модели ожидаемых ре- зультатов лечения важно рассмотреть следующие направления: 1) на какой лечебный эффект рассчитывает больной в отноше- нии каждого симптома заболевания: полное или частичное вос- становление либо игнорирование лечебного эффекта; 2) почему хочет избавиться от проявлений болезни, т. е. какова лично- стная эмоциональная ценность симптомов (например, устране- ние симптома может давать возможность продолжать работу, передвигаться, заниматься любимым делом или просто ослабить болевые ощущения); 3) каким путем и где хочет получить ле- чение, каковы цели и программы относительно лечения. Модель ожидаемых результатов лечения может быть мак- симальной, когда больной верит в полное излечение; минималь- ной, когда он не верит в успех лечения, или даже отсутствовать, когда больной смирился со своим состоянием. Эта модель тесно связана со всеми моделями ВКБ. По мере лечения больного формируется модель полученных результатов лечения. Она мо- жет быть положительной, если больной доволен результатом лечения; отрицательной, если не достигается эффект, на кото- рый рассчитывал больной, а также в ней могут объединяться и противоположные элементы. В создании модели ожидаемых результатов лечения и модели полученных результатов лечения должен обязательно принимать участие врач в целях их свое- временной коррекции. Как отмечалось, модели ВКБ могут быть образными или логическими. При логическом неадекватном построении этих моделей больным врач с целью коррекции может применять рациональную психотерапию с элементами суггестии. Гораздо труднее перестраивать эмоционально-образные элементы ВКБ, развивающиеся не постепенно, а быстро. В этих случаях нужно назначать в индивидуальном порядке фармакотерапию с после- дующей психотерапией. Например, больная паркинсонизмом на ранних стадиях развития заболевания была госпитализирована 58
в больницу, где впервые увидела тяжелобольного с аналогич- ным заболеванием, который не мог даже самостоятельно по- вернуться в постели из-за выраженной ригидности. Образ тя- желого больного был эмоционально воспринят больной и зафик- сирован в памяти. В дальнейшем, несмотря на положительный клинический эффект лечения, который отмечает и сама больная, она все же заявляет, что ей «все равно плохо и будет хуже» и что ее ждет участь того тяжелого больного, которого она уви- дела при поступлении в клинику. Однако применение транкви- лизаторов с последующей психотерапией (беседы на темы бли- жайшего и отдаленного будущего) вызвали улучшение самочув- ствия и психического состояния больной. В другом наблюдении у больного с правосторонним гемипарезом после перенесенной черепномозговой травмы наблюдалось нарушение восприятия дефекта противоположных конечностей. В структуре ВКБ при формально логическом адекватном отражении своего заболева- ния отсутствовала эмоционально-чувственная картина болезни. Учитывая отчетливый гипонозогностический вариант типа эмо- циональных отношений и несколько завышеную модель прогноза заболевания, было достаточно проведения психотерапии, разъ- ясняющей особенности заболевания, образа жизни и лечения для больного. В данном случае знание ВКБ было необходимо для создания оптимальных условий лечения. Главное при ис- следовании ВКБ — понять, за счет каких механизмов (цере- бральных или психологических) возникают искажения или адек- ватное развитие различных моделей. Правильное понимание картины болезни способствует адекватному выбору лечебных мероприятий с целью регуляции поведения больного человека путем перестройки ВКБ. В качестве примеров можно привести обобщенные характеристики ВКБ некоторых групп больных. У большинства больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы выявляется достаточно полно сформированная ВКБ, включающая модели синдромов, про- гноза, ожидаемых и полученных результатов лечения и др. Большой удельный вес в структуре ВКБ этих больных зани- мает тревога, которая, как правило, имеет сложную, пеструю, меняющуюся картину. Она может быть также вызвана теми ограничениями, которые накладывает болезнь. Источником тре- воги служат нередко такие элементы ВКБ, которые вызывают чувство неуверенности, обреченности. Высокий уровень тревож- ности объясняется тем, что ВКБ формировалась без должного психотерапевтического влияния врачей, а в некоторых случаях обнаруживается и влияние ятрогений. Факторы, вызывающие тревогу, множественны, переменны, и каждый имеет свой «удельный вес». Все это вызывает нестабильность ВКБ. Напри- мер, при обострении болей может активизироваться весь комп- лекс ВКБ. Чем больше выражены неприятные ощущения, боль, дискомфорт, тем ярче ВКБ. Возникновение отрицательной мо- 69
дели прогноза заболевания усиливает тревожность. Получается замкнутый круг, который требует психотерапевтического вме- шательства, следовательно, в ряде различных факторов ответ- ственной за тревогу может стать ВКБ. При заболевании нервной системы психологическая струк- тура ВКБ имеет различную конструкцию в зависимости от влия- ния определенных корково-подкорковых систем, а также вовле- чения доминантного или субдоминантного полушарий. Так, на- пример, при очаговых поражениях лобных долей преобладает гипонозогностический тип эмоциональных отношений, прояв- ляющийся, прежде всего, в игнорировании своего заболевания, переоценке профессиональной пригодности и т. д. В других случаях, например при поражении некоторых подкорковых об- разований, в связи со снижением психической активности и эмоционального тонуса, начинает преобладать гипернозогности- ческий тип эмоциональных отношений, проявляющийся в пере- живании существенной тяжести и опасности своего заболевания с субъективным отрицательным самопрогнозированием заболе- вания, работоспособности, профессиональной пригодности. При некоторых корково-подкорковых поражениях, например таламо- париетальной системы, во внутренней картине болезни нередко появляются неадекватные представления о размерах, строении, физическом состоянии своего тела или отдельных частей его. Такие представления, на первый взгляд, могут рассматриваться врачом как невротические, ипохондрические или даже агграва- ционные явления. У больных неврозами или неврозоподобными состояниями ВКБ характеризуется не только множеством несо- впадений информации, представленной в церебральном инфор- мационном поле болезни, с одной стороны, и в соответствующих элементах психологической зоны информационного поля бо- лезни — с другой, но и разнообразными фиксированными спо- собами психологической защиты, препятствующей психотера- певтической коррекции. При этом от соотношения компонентов ВКБ, содержащих реальную и фиктивную нозогностическую информацию, типа нозогностических отношений и возможностей контролирующих систем личности зависят и содержание, и ди- намика клинической картины неврозов и неврозоподобных со- стояний. У некоторых здоровых людей, в прошлом не болевших, отсутствует опыт формирования ВКБ. Тем не менее наблюде- ние за больными, общение с ними могут способствовать появле- нию у здоровых психологических комплексов, отражающих пе- реживание больных и некоторые проявления болезни. Такие психологические комплексы при их достаточной эмоциональной напряженности и стойкости можно рассматривать как «отра- женную модель ВКБ». Эта отраженная модель ВКБ имеет и познавательное, и адаптивное значение для личности здоро- вого человека, хотя и в определенных пределах, поскольку от- раженная ВКБ может иметь не только положительный, но и 60
отрицательный психогенный результат. У большинства прак- тически здоровых людей, перенесших в прошлом какие-либо заболевания, элементы ВКБ сохраняются в памяти в сверну- том, обобщенном виде. Такие элементы ВКБ, несомненно, имеют адаптивное значение. Накопление нозогностического опыта мо- жет способствовать формированию более или менее адекват- ных элементов ВКБ при развитии нового заболевания. Кроме того, такой опыт обычно играет важную роль при формировании адекватных интерперсональных отношений в общении с боль- ными людьми. У олигофренов, страдающих соматическими и неврологиче- скими расстройствами, выделяются внутренняя картина болезни и внутренняя картина психологического дефекта, т. е. представ- ление больного о своем психическом дефекте и отношение к нему. У олигофренов в степени дебильности ВКБ существенно отличается от ВКБ здоровых. Если у психически здоровых людей ВКБ динамична, мгновенно отражает изменение состоя- ния, является регулятором поведения, то у олигофренов она бедна, статична, инертна и неспособна участвовать в механиз- мах регуляции поведения. ВКБ у олигофренов преимущественно конкретно-примитивная (чаще на уровне модели симптомов) с выпадением отдельных элементов, без проекции в будущее. Она отражает их состояние неполноценно, искаженно и чаще дезорганизует поведение. У олигофренов выпадают социальные мотивы поведения, нет своего плана действия в ситуации бо- лезни либо этот план элементарен или внушен врачом. Тревога относительно заболевания у олигофренов встречается редко. Это скорее всего связано с невозможностью прогнозирования заболевания. Степень осознания глубины и характера психиче- ского дефекта у олигофренов различна. Большинство из них осознают свой дефект, однако многие осознают низкое социаль- ное ранговое место и переживают свое особое положение среди людей без глубокого осознания причин этого. Знание и учет ВКБ и внутренней картины психологического дефекта у этих больных позволяют более рационально подойти к вопросам ле- чения, психотерапии, адаптации, трудоустройству и обучению олигофренов. Сравнение ВКБ психически сохранных больных и олигофре- нов показывает, что уровень интеллекта играет существенную роль в построении структуры ВКБ. Таким образом, знание ВКБ вооружает психологов и врачей любой специальности представлениями о сложных психологиче- ских перестройках в структуре личности больного, вызванных болезнью, и способствует обеспечению правильной стратегии и тактики врача в отношении каждого конкретного больного. Эти знания нужно использовать в психодиагностике, деонтоло- гии, психотерапии, при лечении и реабилитации больных, а также для решения экспертных вопросов. Без знания ее 61
структуры и понимания личности больного страдают и индиви- дуальный личностный подход к каждому больному, и процесс лечения. Знание модели ВКБ необходимо для психотерапии, направленной на коррекцию и управление адаптивными пере- стройками ее структуры и поведением больного. Глава III ВОПРОСНИКИ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ Из специальных психологических методов, направленных на исследование личности, наиболее распространенными являются вопросники и так называемые проективные методы. При проек- тивных методах оцениваются результаты различных форм само- выражения испытуемого, который, как правило, не знает, что исследуется его личность; вопросники же так или иначе обра- щаются к самооценке испытуемыми своих личностных качеств. И хотя в любом случае самооценка представляет интерес для врача и психолога, естествен вопрос, насколько объективными могут быть результаты подобных методов, если предметом оценки испытуемого является его собственная личность. Из- вестно, что люди весьма различаются по своей способности к интроспекции, а также объективности в самооценке. При использовании вопросников необходимо считаться с влиянием таких факторов, как степень искренности, осторожности, беспо- койство и даже страх, потребность в одобрении, естественная защита своего «Я», а также такие формы «защитных механиз- мов», искажающих представление о себе, как «вытеснение», «реактивные образования», «рационализация» и др., не говоря уже о том, что отношение испытуемого к обследованию может определяться установочным поведением в случае заинтересован- ности его в результатах исследования. По мере развития вопросников как техники изучения личности разраба- тывались различные меры, направленные на избежание влияния искажаю- щих факторов, в том числе введение так называемых контрольных или оце- ночных шкал, самым простым примером которых является шкала, измеряю- щая степень искренности отвечающего или его лжи. Некоторые вопросники, например MMPI, имеют несколько различных контрольных шкал, позволяю- щих улавливать и дифференцировать различные формы искажения, влияю- щие на результат исследования. Кроме того, этот вопросник работает не по принципу прямого смысла ответа на вопрос, а на основе чисто статистических корреляций, вследствие чего некоторые ответы служат признаком качества, прямо противоположного утверждаемому, например по шкале «истерические черты». Вопрос о валидности и надежности вопросников как метода изучения лич- ности продолжает оставаться предметом дискуссий и побуждает исследова- телей к дальнейшим поискам повышения их эффективности По осторожной оценке F. Freeman (1963), вопросники как метод исследования личности «по- лезны в определенных пределах в руках опытного психолога». Первые во- 62
просники вообще не были защищены контрольными шкалами, и оценка до- стоверности результатов связывалась только с опытом исследователя. В 30-е годы начинают появляться и первые многошкальные вопрос- ники, претендующие на более полный охват личности как целого и предна- значенные для измерения большого числа качеств. Однако большинство из них просто пытались произвольно объединить уже существующие и столь же произвольно выбранные переменные одношкальных или двушкальных вопрос- ников. Так, «Личностный перечень» Бернройтера, разработанный в 1932 г., объединил вопросы из шкал Лейрда, Олпортов, Терстоунов (шкала невроти- ческих тенденций у студентов) и собственного, более раннего вопросника для определения «-самодостаточности». Многошкальным являлся и опублико- ванный в 1930 г. Г. Беллом вопросник для изучения приспособления. Хотя многие из подобных вопросников, особенно многошкальных, пользовались достаточно широкой известностью, а некоторые, усовершенствованные в бо- лее поздних редакциях, применяются и сейчас, критика справедливо указы- вала на целый ряд их недостатков как в методическом, так и в методоло- гическом плане, в частности на произвольность выбора переменных, чаще всего определявшегося конкретными прагматическими целями, что было осо- бенно характерно для американской психологии. В то же время существовал и иной подход к проблеме психологиче- ского исследования личности — попытка определить и описать личность во- обще, как таковую, выделить ее основные, главные черты, обусловливающие особенности индивидуального поведения в различных ситуациях. Такой под- ход был характерен, в частности, для Г. Айзенка и Р. Кеттела [Eysenck H. J., 1960; Cattell R. В., 1957], которые в конце 40-х годов начали разработку своих так называемых «факторных» личностных вопросников. Это название в большей мере относится к вопроснику Кеттела, который использовал мате- матический аппарат факторного анализа с целью выявления самой структуры личности и разработки собственной теории (скорее методологии исследова- ния) личности на основе полученных с его помощью данных. «Многовариантные экспериментаторы» подчеркивают важ- ность массовых обследований и многообразия эксперименталь- ных проб с последующей углубленной математической обра- боткой полученных данных, вычислением коэффициентов кор- реляции и применением факторного анализа. Собственно, факторное аналитическое исследование и начинается с система- тического отбора тех проб, которые обычно используются для измерения каких-то качеств, например, интеллектуальных спо- собностей или черт личности. Этот комплекс проб применяют ко всем испытуемым набранной группы, получая оценку по каждому признаку для каждого человека. Далее определяется связь между каждой парой признаков. Если люди с высоким баллом по одному признаку получают высокий балл и по дру- гому, коэффициент корреляции покажет их тесную связь и бу- дет приближаться к +1,00 (что означает полное совпадение). Зная балл человека по одному из этих признаков, можно эффективно прогнозировать его оценку и по другому. Высокая отрицательная связь (приближающаяся к —1,00) означает обратную зависимость между признаками (высокая оценка по одному прогнозирует низкую оценку по другому); коэффи- циенты корреляции, близкие к 0,00, свидетельствуют об отсут- ствии связи. Все коэффициенты корреляции представляются в виде корреляционной матрицы, которая затем подвергается 63
специальным процедурам факторного анализа с целью выявле- ния неких общих факторов, объединяющих признаки, имеющие наиболее тесные связи внутри одного фактора, при этом разные факторы должны быть полностью или относительно независи- мыми между собой (соответственна различаются ортогональ- ные и облические факторы). После этого отбираются пробы, тесты, «максимально нагру- жающие» каждый выявленный фактор, или проводятся спе- циальные дополнительные исследования с целью усовершен- ствования или создания проб, позволяющих составить «наилуч- шую батарею» для измерения каждого фактора, рассматривае- мого как некое функциональное единство, в данном случае — определенную психологическую сущность или свойство, которые могут быть проинтерпретированы гипотетически, исходя из со- держания и характера тестов, «нагружающих» тот или иной фактор, а также из соотношения их с другими, внешними дан- ными. Принципы факторного анализа в психологии примени- тельно к изучению структуры интеллекта первым начал разра- батывать профессор Лондонского университета Ч. Спирмен [Spearman С, 1927]. Спирмен пришел к выводу, что интеллект представляет со- бой некую общую способность, которая является прежде всего способностью представлять отношения между явлениями. Ее отражает так называемый «генеральный фактор интеллекта» (g). Кроме g-фактора, было постулировано также существова- ние специфических факторов (s-факторов, характерных для разных типов интеллектуальной деятельности). Главным мери- лом интеллекта по Спирмену являются именно g-фактор и те тесты, где он выражен в наибольшей степени. Любопытно, что американский психолог Л. Терстоун [Thur- stone L., 1941], также на основе факторного анализа, сделал несколько иной вывод. Начав исследование умственных способ- ностей более специфическими методами, он затем подчеркивал значение в измерении интеллекта именно специфических «пер- вичных» способностей, таких как числовые, пространственные, вербальные и проч., которые представлялись им как «ветви» вторичного общего фактора интеллекта, лежащего в их основе. Факторный анализ в психологии вначале использовался для выяснения структуры человеческих способностей, главным образом ментальных или интеллектуальных, и лишь затем его стали применять и к анализу структуры личности, причем наи- более последовательно это делалось Кеттелом и его сотрудни- ками [Cattell R., et al., 1946, 1966, 1970]. Для получения перво- начальных данных Кеттел обратился к традиционным в психо- логии методам наблюдения, вопросникам, а также различным видам лабораторного эксперимента, которые специально подго- тавливались и стандартизовались для этого исследования, так как количественная оценка и надежность полученных данных 64
служили необходимым условием их использования при дальней- шей математической обработке. Многочисленные исследования и результаты их сложной математической обработки позволили Кеттелу и его сотрудни- кам выделить около 30 факторов, из которых 18 использовались в дальнейшем наиболее часто, так как вошли (в несколько от- личающихся комбинациях) в различные формы личностного вопросника Кеттела, предназначенные для испытуемых разного возраста. Каждый личностный фактор рассматривается как континуум определенного качества или «первичной черты» (в вопросниках он измеряется в стенах — единицах шкалы с минимальным значением в 0 баллов, максимальным —10 и средним — 5,5 балла) и характеризуется биполярно по край- ним значениям этого континуума. Соответственно на эти бипо- лярные содержания указывает значок + или —, стоящий рядом с буквами алфавита, обозначающими факторы. Кроме буквен- ных обозначений, факторы имеют еще «специальные» (или «тех- нические») и «популярные» названия. Кеттел большое значение придает характеристике факторов как особых, полученных неза- висимо от произвольных операций ума, но объективно установ- ленных категорий, представляющих «естественные унитарные структуры личности» или совокупности определенных психоло- гических качеств, каждая из которых рассматривается как «пер- вичная» личностная черта, поэтому «популярные» названия обыденного языка лишь приблизительно передают их сущность. Для «специальных» названий Кеттел иногда придумывает слова или берет малоизвестные термины из латыни или греческого. Так, например, первому и одному из самых важных факторов — фак- тору А, который иногда не совсем верно называют «шизотимией — циклоти- мией», Кеттел, указывая на связь его с этими терминами Кречмера, а также ссылаясь на соответствующие понятия у Блейлера и Крепелина, в то же время, чтобы отмежеваться от известного психопатологического смысла этих понятий (хотя Кречмер подчеркивает применимость их к норме), дает «спе- циальное» название — «сизотимия — аффектотимия». Он пишет: «Поскольку у публики шизотимическое связано с ненормальностью, лучше пользоваться термином сизотимия (Sise — означает плоскость, вялость, скучность, однооб- разность в живописи, то же в отношении чувств) — отсутствие живых виб- рирующих эмоций. Эта холодность и отчужденность характеризует нормаль- ный А-фактор сизотимического индивида. Циклотимия в норме — аффектоти- мия, так как первоначальной характеристикой является аффект, эмоция, а не колебания, циклотимические перепады, которые характерны для ненор- мальных» [Cattell R., 1966]. Каждому личностному фактору Кеттел дает развернутое описание с попыткой осмыслить его психологически, с характе- ристиками специфических, например профессиональных, групп, для которых типично соответствующее качество или ярких из- вестных личностей, исторических, литературных, или мифологи- ческих (Макиавелли, Гамлет, Прометей). Кроме того, приво- дятся краткие биполярные характеристики факторов, близкие к ий «популярным» названиям. Ниже приводится перечень 3 Заказ № 942 65
18 наиболее известных первичных факторов Кеттела, исполь- зуемых как во взрослых, так и в подростковых и детских ва- риантах вопросника, с их «популярными», а также специаль- ными «техническими» наименованиями: Низкие значения фактора (1—3 стена) Замкнутый, отрешенный, критич- ный, отстраненный, негибкий Сизотимия — А + Тупой, низкий интеллект Низкий 2ogx — В + Поддающийся чувствам, эмоцио- нально менее устойчивый, легко расстраивающийся, изменчивый Низкая сила эго —С + Сдержанный, осмотрительный, не- активный, тяжеловесный Флегматический темперамент — D + Смиренный, мягкий, легковедомый, послушный, приспосабливаю- щийся Субмиссивность — Е + Трезвый, молчаливый, серьезный Десургенция — F + Стремящийся к выгоде, пренебре- гающий правилами Низкая сила суперэго —G + Робкий, застенчивый, чувствитель- ный к угрозе Тректия —- Н + Жестко мыслящий, полагающийся на себя, реалистичный Харрия — I + Пылкий, живой, любящий группо- вую активность Цеппия Доверяющий, принимающий вия Алаксия Практичный, «земные» заботы Праксерния -J + усло- -L + — М + Высокие значения фактора (8—10 стенов) Открытый, теплосердечный, лег- кий, участвующий Аффектотимия Умный, высокий интеллект Высокий q1 Эмоционально устойчивый, зре- лый, смотрит в лицо действи- тельности, спокойный Высокая сила эго Нетерпеливый, требовательный, сверхактивный, несдержанный Возбудимость Самоутверждающийся, агрессив- ный, конкурирующий, упря- мый Доминирование Беспечный, веселый, воодушевлен- ный Сургенция Совестливый, моралистичный, степенный, упорный Высокая сила суперэго Склонный к авантюре, растормо- женный, социально смелый, дерзкий Пармия Мягкий, неуверенный, сенситив- ный, тянущийся к другим, сверх- опекаемый Премсия Осторожный индивидуализм, ре- флектирующий, с внутренним ограничением Коастения Подозрительный, не дает себя про- вести Протенсия С развитым воображением, рассе- янный, богемный Аутия 1 Общий, или генеральный, фактор интеллекта по Спирмену.
Прямолинейный, откровенный, про- стой, искренний, но социально неловкий Безыскусственный — N + Уверенный в себе, спокойный, бла- годушный, безмятежный Ничем не возмущаемая адекват— О + ность Консервативный, уважающий тра- диционные идеи и представления Консерватизм темперамента —Qi+ Зависимый от группы, «примыкаю- щий», слепой последователь Приверженность к группе — Q2+ Внутренне недисциплинированный, разболтанный, следует собствен- ным импульсам, пренебрегает со- циальными правилами -Qs+ Хитрый, обходительный, тонкий, искушенный, хорошо социально ориентирующийся Проницательный Полный мрачных опасений, обви- няющий себя, неуверенный, тре- вожащийся, озабоченный Склонность к чувству вины Экспериментирующий, либераль- ный, свободно мыслящий Радикализм Самодостаточный, изобретатель- ный, предпочитающий собствен- ные решения Самодостаточность Контролирующий себя, волевая регуляция поведения, социаль- но щепетильный, умеющий себя принудить, следующий созда- ваемому образу «Я» Высокая интеграция чувства «Я» Напряженный, фрустированный, усталый, перегруженный ра- ботой Высокое эргическое напряжение Низкая интеграция чувства «Я» Расслабленный, спокойный, вялый, нефрустированный, невозмути- мый Низкое эргическое напряжение —Q4+ Кроме «первичных» факторов, в результате их дальнейшей факторизации были извлечены более обобщенные «вторичные» факторы (или факторы второго порядка), объединяющие с раз- ными знаками факторы первого порядка. Если, согласно Кет- телу, первичные факторы представляют личностные черты, то вторичные — типы личности. Кеттел многократно извлекал вто- ричные факторы из корреляций между первичными. В разных его работах представлено от 4 до 8 вторичных факторов. (Для «объективных» тестов — Т-данных — были извлечены и 3 фак- тора третьего порядка). Приведем перечень вторичных факто- ров Кеттела (как все факторы, извлеченные из данных вопрос- ников — Q-данных, они обозначаются буквой Q, но, в отличие от первичных, помечаются не арабскими, а римскими цифрами): Qi Интроверсия — Экстраверсия (Инвия — Эксвия) Qn Низкая тревожность — Высокая тревожность (Приспособленность — Тревожность) Qui Сенситивность, эмоциональность — Нечувствительная уравновешен- ность (Патемия — Кортертия) Qiv Зависимость —Независимость (Подчиненность — Воля Прометея) Q v Естественность — Скрытность Qvi Холодный реализм — Чрезмерная субъективность Qvn Низкий интеллект — Высокий интеллект (кроме фактора В, сюда вхо- дят некоторые другие первичные факторы) Qvm Низкая сила суперэго — Высокая сила суперэго (кроме первичного фактора G, сюда входят факторы С и Qs, поэтому Кеттел предлагает рассматривать его как фактор «реального суперэго») 2* 67
Для измерения этих, установленных в результате сложных многолетних исследований с применением множества различ- ных методов, личностных факторов более простым и экономич- ным способом, Кеттелом и его сотрудниками были созданы специальные методики — личностные факторные вопросники, сравнительно краткие, с вариантами для испытуемых различ- ного возраста. Для взрослых применяется «16-факторный личностный во- просник» (16PF), имеющий три пары эквивалентных форм для людей с разным уровнем образования (это 16 факторов из пе- речисленных выше, кроме факторов D и J, которые использу- ются в детском и подростковом вариантах вопросника Кеттела). Форма А и В, имеющие по 187 вопросов, рассчитанные на уча- щихся старших классов средней школы, студентов и взрослых с образованием не менее 7—8 классов, занимают при обследо- вании примерно по 50 мин. Формы С и D, имеющие по 105 во- просов, предназначенные для испытуемых с образованием на уровне 5—7 классов, словарный запас которых несколько ниже, чем у испытуемых первой группы, используются также при ограничении времени обследования, так как рассчитаны при- мерно на 30—40 мин. Формы Е и F (по 128 вопросов), предна- значенные для испытуемых с очень низким словарным запасом и образованием 3—4 класса, также рассчитаны на 30—40 мин обследования. Для особенно ответственных обследований Кеттел рекомен- дует использовать даже четыре формы; так, если студентам обычно даются формы А и В, то в этих случаях могут быть при- менены формы А и С, а для повторного исследования — В и D. Однако, когда есть основания предполагать неискренность испы- туемого и возможность искажения им результатов, Кеттел сове- тует пользоваться не данными вопросников, а более объектив- ными «Т-данными», и это разумно, так как его вопросники не защищены от искажений со стороны испытуемого специаль- ными контрольными шкалами. К вопроснику 16PF существует также специальное «Патоло- гическое дополнение» (PS) из 12 клинических шкал (шкалы «общего психоза», ипохондрии, паранойи, психастении, психо- патических отклонений, шизофрении и 6 шкал или факторов депрессии). Эти 12 шкал вместе с сокращенным вариантом шкал 16PF, образуют «Вопросник клинического анализа» (CAQ, авторы Delhees и Cattell R.), состоящий из 28 шкал-фак- торов, предназначенный для психопатологии, а также для тех исследователей, «кто стремится к максимальному охвату лич- ности» [Cattell R., Eber H., Tatsuoka M., 1970, с. 20] *. В то же время Кеттел считает, что и сам по себе вопросник 16PF может 1 Cattell R. В., Eber H. W. a. Tatsuoka M. M. Handbook for the Sixteen Personality Factor Questionnaire (16PF).— Illinois, 1970. 68
быть использован в психопатологии, так как он позволяет диф- ференцировать и описвдать различные клинические группы. Однако, хотя вопросник 16PF достоверно различает группы неврозов и психозов от нормы, характеристика больных невро- зами при этом получается полнее и содержательнее, чем боль- ных психозами. Так, профиль больных неврозами отличают «низкая сила эго (С—), недостаточные независимость мысли и способность решать свои проблемы (Е—), излишняя затор- моженность, возможно и как причина, и как следствие неудач (F—), ниже среднего организация суперэго (G—), плохое па- расимпатическое сопротивление стрессу (Н—), склонность к ги- перопеке (1 + ), высокая тревожность и чувство виновной ник- чемности (0+ и Q4 + )» [Кеттел и др., 1970, с. 264]. Сообщается, что соответствующий невротический профиль сохраняет свою устойчивость и типичность для таких разных регионов, как Средний Запад и Восток США, Канада, Австралия, Британия. В руководстве к вопроснику 16PF (Кеттел и др., 1970] приво- дятся профили и средние оценки по факторам для различных клинических групп. Рассматривая особенности профилей больных как «проекцию общих личностных факторов на патологические формы поведения (стр. 257), R. В. Cattell (1970) предполагает, что «психотизм больше связан с физиологией, чем с личностной динамикой» (стр. 276), в отличие от неврозов, психопатий, делинквеитного поведения и т. п., для которых, по его мнению, особенно подходит вопросник 16PF. Вообще же для психо- патологии, особенно психозов, R. В. Cattell считает оптималь- ным использование, наряду с 16PF, измеряющим «глубинные» проявления («источниковые» черты личности), вопросника MMPI, фиксирующего «синдромные» или «поверхностные» (по Кеттелу) проявления и столь же популярному в клинике при исследованиях психозов и пограничных состояний, сколько во- просник Кеттела в исследованиях нормы и пограничных состоя- ний. Оба эти личностных теста получили широкое распростра- нение во многих странах, вопросник Кеттела — более чем в двадцати (кроме стран английского языка, во Франции, Ита- лии, Германии, Финляндии, Японии, Индии, а также в Польше, Чехословакии и др.). У нас в стране интерес к вопроснику также велик, имеются попытки использования его в разных областях прикладной психологии, прежде всего социальной [Кузьмин Е. С, Викторов Н. А., Чугунова Э. С, 1977] и меди- цинской [Захаров А. И., 1982, и др.]. Однако следует учитывать, что процесс адаптации стандартизованных личностных зару- бежных методик почти так же сложен и трудоемок, как созда- ние и разработка новых оригинальных методов, и требует мно- голетних усилий коллективов специалистов (заметим, что нэд своим вопросником Кеттел с сотрудниками работал более 40 лет и работа продолжается). При переводе текста вопросника необ- ходимо передать не только смысл вопроса, но и зависящий от G9
лингвистических и культуральных различий оттенок его, в зна- чительной степени определяющий реакцию испытуемого. Разу- меется, все вводимые замены изменяют как частотность ответов, так и систему корреляционных связей, на которых базируется тест, и влекут за собой необходимость рестандартизации, т. е., по существу, повторения почти всех этапов разработки теста. По отношению к факторным вопросникам рестандартизация должна быть завершена факторным анализом с целью проверки НЕСТАБИЛЬНОСТЬ 24 23 -*« Угрюмый 220бидчивый 21 Неспокойный 20 Агрессивный 19 18 Тревожный Ригидный Трезвый Пессимистичный Замкнутый Необщительный Тихий 17 ш с; < 16 о 5 15 Х 2 14 13 0-1-ИНТРОВЕРСИЯ-9-Ю-11-1*2-13-14-15 ЭКСТРАВЕРСИЯ- 24 Возбудимый Переменчивый Импульсивный Оптимистичный Активный Пассивный Осторожный Рассудительный Мирный Сдержанный Надежный Ровный Общительный s Открытый s Разговорчивый ш |- Доступный £j Беспечный Живой Беззаботный ^Спокойный 2 Лидерство^ -G- СТАБИЛЬНОСТЬ Схема 3. «Круг Айзенка». соответствия оригиналу распределения вопросов по факторам в адаптированном варианте вопросника. Насколько нам из- вестно, эта работа, включающая факторизацию данных, полу- ченных на стандартной выборке испытуемых, проделана пока только при адаптации детского варианта вопросника Кеттела (CPQ), причем оказалось, что распределение вопросов по фак- торам несколько изменилась (соответственно изменилась и ин- терпретация факторов), некоторые факторы (JN) не были вы- делены, так как входящие в них вопросы не имели корреляции между собой. В целом же структура адаптированного вопрос- ника CPQ соответствует оригиналу, а верификация его после адаптации показала, что он может быть использован в практи- 70
ческих целях [Александровская Э. М., Гильяшева И. Н., 1978]. Автор другого известного «факторного» вопросника Г. Ай- зенк [Eysenk H. J., 1960] подошел к проблеме по-иному. Начав с изучения литературы, связанной с описанием свойств личности в норме и патологии, он пришел к выводу, что на протяжении многих сотен лет большинство исследователей выделяли два основных свойства, определяющих разнообразие типов лич- ности, хотя называли их по-разному, неодинаково интерпрети- ровали и акцентировали различные аспекты этих свойств. Это экстраверсия — интроверсия (термин взят у Юнга, хотя интер- претация его Айзенком несколько отличается — он подчерки- вает главным образом поведенческие проявления этого свой- ства) и эмоционально-волевая нестабильность — стабильность (или «нейротизм» — термин, который не следует путать с невро- тизмом, так как речь идет не о больных неврозами, а о здоро- вых, хотя больные неврозами при обследовании получают по шкале нейротизма более высокие оценки, чем здоровые). Эти свойства Айзенк находит в неявном виде в классификации тем- пераментов, идущей от Гиппократа и Галена, у Канта и Вундта, в типологии Юнга, а также в современных экспериментальных и клинических работах. Собственные исследования, проведен- ные Айзенком и подвергнутые факторному анализу, служили скорее для подтверждения существования этих двух основных переменных, которые легли в основу его двуфакторной модели личности. В так называемом «круге Айзенка» (схема 3) пред- ставлена модель, «показывающая связь между классическими четырьмя темпераментами и результатами современных методов факторно-аналитического описания личности» [Eysenk Н. Н., 1964]. Согласно Айзенку переменные экстраверсия — интровер- сия и нестабильность — стабильность ортогональны, т. е. неза- висимы, и каждая представляет собой континуум между двумя полюсами крайне выраженного личностного свойства, поэтому большинство испытуемых расположатся где-то между полю- сами, ближе к центру, удаленность от которого будет свиде- тельствовать о степени отклонения от средней и выраженности соответствующих личностных свойств, для измерения которых Айзенком были созданы специальные вопросники. Наиболее популярен из них вопросник EPI, предложенный в 1963 г., который является развитием и усовершенствованием существовавших ранее вопросников Айзенка MMQ (1947 г.) и MPI (1956 г.). EPI содержит 57 вопросов, из которых 24 ра- ботают по шкале экстраверсии-интроверсии, другие 24 во- проса — по шкале нестабильности — стабильности, а остальные входят в контрольную L-шкалу, предназначенную для оценки искренности-неискренности испытуемого, его отношения к об- следованию и достоверности результатов. Низкие баллы по шкале экстраверсии — интроверсии означают интроверсию, вы- 71
сокие — экстраверсию (максимальная оценка ее в EPI 24 балла, а при одновременном использовании двух форм вопросника, А и В,— 48 баллов). Низкие баллы по шкале нестабильности — стабильности означают стабильность, высокие — нестабильность (максимальная оценка также 24 балла, при использовании форм А и В — 48 баллов), средняя для обоих шкал— 12 баллов (при А+В — 24 балла)—приходится на точку их пересечения (см. «круг Айзенка», размеченный нами для одной формы опросника EPI). Конкретное положение индивида в модели Айзенка может быть представлено в виде точки, координаты которой определяются оценками его по этим двум шкалам. Вопросник EPI имеет две параллельные, эквивалентные формы — А и В, которые могут применяться одновременно, для большей достоверности ре- зультатов, или раздельно с интервалом во времени, для проверки надежно- сти вопросника путем ретестирования или для исследований в динамике. Айзенком (вместе с его супругой) были созданы варианты этого вопросника для подростков и детей, также имеющие по две параллельные формы (одна из них была адаптирована у нас А. Ю. Панасюком, 1977). Средняя оценка 12±2 балла (по одной из форм EPI) яв- ляется как бы идеальной гипотетической средней, которая может быть получена на очень большой выборке испытуемых разного пола, возраста, образования, профессии и т. п., но мо- жет и колебаться, если соответствующие группы испытуемых будут рассматриваться отдельно. Так, Айзенком и его сотруд- никами приводятся средние в зависимости от пола, возраста, профессии и других особенностей обследуемых групп. Согласно этим данным, женщины имеют более высокие оценки (хотя раз- личие невелико) по нейротизму (нестабильности) и более низ- кие — по экстраверсии. Более молодые испытуемые обоего пола имеют более высокие оценки и по экстраверсии, и по нейро- тизму (нестабильности). Есть различия, зависящие от уровня образования и профессии. Особый интерес представляют разли- чия, полученные на клинических группах. Айзенк приводит дан- ные больных неврозами; они имеют более высокие, чем здоро- вые испытуемые, оценки по нейротизму (нестабильность) и раз- личаются по шкале экстраверсии — интроверсии. Так, «дисти- мические группы» («тревога, обсессии, фобии, реактивная деп- рессия») имеют низкие оценки по шкале экстраверсии — интро- версии и попадают на схеме Айзенка в левый верхний квадрант («меланхолики»), а истерики и психопаты (Айзенк не уточняет тип психопатии) получают более высокие оценки по экстравер- сии и попадают в верхний правый квадрант («холерики»), хотя Айзенк указывает, что и их оценка по этой шкале несколько ниже, чем у здоровых. Аналогичные данные, свидетельствую- щие о том, что невротизация сопровождается или приводит к уменьшению экстравертированности и увеличению нестабиль- ности, были получены и по адаптированному варианту EPI на отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте- 72
рева. О больных психозами Айзенк сообщает, что они по шкале нестабильности—стабильности занимают место, промежуточное между больными неврозами и здоровыми, причем больные шизофренией ближе к этой шкале к здоровым, а МДП — к больным неврозами. Психотизм, выделенный под влиянием работ Кречмера как особый параметр личности уже в ранних работах Айзенка [Eysenck H. J., 1952], был впоследствии введен им как третий фактор в описанную выше модель личности. Он ортогонален первым двум (его можно представить как перпен- дикуляр к точке пересечения факторов экстраверсии — интро- версии и нестабильности — стабильности); таким образом, мо- дель становится уже не плоскостной, а объемной, «круг» пере- ходит в «шар». Добавление шкалы психотизма к шкалам EPI привело к появлению но- вого вопросника PEN (1968), также предназначенного для широкого иссле- дования нормы и патологии, так как Айзенк свойство «психотизма» не счи- тает дискретным и принадлежащим только патологии, но рассматривает и его как непрерывное (в континууме норма — психотизм), полагая, что иссле- дование его может быть полезным при изучении групп с делинквентным по- ведением, преступников, а также других проблем, пограничных между нор- мой и патологией. Этот последний вариант вопросника Айзенка не получил у нас распространения, в то время как EPI используется достаточно ши- роко, особенно при исследовании приспособления человека к различным ус- ловиям деятельности в экстремальных ситуациях, в спорте и т. п., хотя сле- дует сказать, что адаптация обеих форм (А и В) вопросника EPI, начатая у нас в стране в Институте им. В. М. Бехтерева (1970, 1974), далеко не завершена и требует дальнейшей работы. В. С. Магун (1973) приходит к правильному выводу, что «реальные факторные модели индивидуально-типических осо- бенностей, предложенные Айзенком и Кеттелом, не исключают, но дополняют друг друга, располагаясь на разных уровнях обобщенности». Интересно, что факторный анализ, примененный в 1959 г. Кессельбаумом, Кучем и Слетером и к совсем другому, не фак- торному по своему происхождению вопроснику, а именно MMPI, позволил авторам построить модель, очень близкую к модели личности Айзенка (схема 4, приводимая по N. Sanocki, 1976). Если принять, что фактор слабость эго-сила эго на этой схеме близок фактору нестабильности-стабильности, можно увидеть в ней зеркальное отражение модели Айзенка, где в тер- минах типов темперамента верхний левый квадрант будет со- ответствовать «холерику», верхний правый — «меланхолику», нижний левый — «сангвинику», а нижний правый — «флегма- тику». Подобное факторно-аналитическое исследование структуры вопросника MMPI было проделано В. И. Галуновым, Б. X. Ма- неровым и Е. А. Устинович (1978). Они также обнаружили сходство выделенных ими факторов с факторами Айзенка и вто- ричными факторами Кеттела. Ссылаясь также на работу В. С. Мерлина и И. М. Палея (1975), они заключают, что можно 73
предположить, что факторная структурно-описательная модель личности, представляя собой иерархическую систему факторов, в качестве обобщающих должна включать в себя фактор интро- версии—экстраверсии и фактор, объединяющий показатели эмо- циональности. Что же касается сравнения самих вопросников Айзенка и Кеттела, то описание индивида с помощью многофакторного вопросника Кеттела, ко- нечно, предоставляет возможности получения гораздо большего количества важной информации, чем вопросник Айзенка, который дает оценку только по двум-трем переменным. К характеристике личности по Айзенку могут быть привлечены еще и счерты» круга Айзенка (в соответствии с показателями испытуемого по двум основным переменным, если оценки по ним находятся достаточно близко к периферии круга). Возможно также выделение некото- рых, указываемых автором, первичных черт из вопросов EPI или PEN, од- Слабость эго Импульсивность Экстраверсия Общительность Избегание социальных контактов Интроверсия Интеллектуальный контроль Сила эго Схема 4. Модель личности по Кессельбауму, Кучу и Сле- теру. нако их сравнительно небольшое количество да и то, что они не были зара- нее дифференцированы с этой целью, не обеспечивают характеристику «пер- вичных» черт личности с той полнотой и систематичностью, как вопросник Кеттела. Таким образом, если говорить о возможности представления лич- ности испытуемого как многоуровневой структуры, то преимущество вопрос- ника Кеттела перед вопросником Айзенка становится совершенно явным. Мы остановились здесь на вопросниках Кеттела и Айзенка более подробно потому, что нередко встречаются случаи (даже в публикациях) неграмотного их применения, а чаще — непони- мания необходимости чрезвычайной осторожности выводов, ко- торые можно делать на основе их использования ввиду незавер- шенности их адаптации. Миннесотский многомерный личностный перечень, или MMPI,— еще один очень известный и широко используемый, особенно в медицинской психологии, вопросник. Если вопрос- ники Кеттела и Айзенка построены на основе «внутренних» кри- териев, т. е. факторного анализа, исходящего из корреляций между различными свойствами личности, то для создания MMPI 74
были выбраны «внешние» критерии — ответы испытуемых опре- деленных клинических групп (согласие или несогласие их с оп- ределенными утверждениями, которых в MMPI всего 550). MMPI был предложен в 40—50-х годах. S. Hathaway и J. Мс- Kinley (1951), клиническим психологом и психиатром Миннесот- ского университета. Предназначенный для измерения «всех наиболее важных параметров личности», этот тест был вначале ориентирован прежде всего на клинический диагноз, т. е. пред- полагалось, что, будучи построенным на ответах пациентов, клинические диагнозы которых устанавливались авторитетной комиссией из психиатров (с их помощью больные были подо- браны по основным психопатологическим группам согласно но- зологической классификации Крепелина), вопросник может быть использован в последующем для диагностики соответ- ствующих пациентов и групп. Однако это ожидание не оправ- далось, особенно в отношении отдельных шкал вопросника. Выше оказались диагностические возможности всего «профиля личности», построенного на основе оценок испытуемого по всем так называемым основным, или базисным, шкалам, хотя интер- претация такого профиля оказалась делом достаточно сложным, требующим и опыта, и известного искусства интерпретатора. Вместе с тем вскоре выяснилось, что вопросник может иметь большую ценность как для характеристики личности испытуе- мого, так и для оценки его состояния, причем, что особенно важно, его можно применять к одному и тому же испытуемому практически сколько угодно раз, фиксируя изменения состоя- ния в динамике, при этом надежность его в характеристике лич- ности будет только повышаться, так как появится возможность дифференцировать то, что определяется состоянием или каким- либо воздействием, от постоянно присущих данному индивиду свойств. Все это привело к тому, что вопросник завоевал боль- шую популярность и количество публикаций, посвященных ему, стало быстро нарастать, перевалив уже к началу 60-х годов за тысячу, в настоящее время их значительно более 2 тысяч. Адаптация MMPI у нас в стране началась в середине 60-х годов. Первыми были публикации Ф. Б. Березина и М. П. Мирошникова (1967, 1969). Модифицированный ими ва- риант MMPI они ограничили 384 утверждениями (только теми, которые входят в 10 базисных и 3 контрольных шкалы). Прове- дена рестандартизация теста на отечественной норме, и хотя группа стандартизации не очень велика (250 мужчин и 250 жен- щин), но отбор испытуемых производился более строго и си- стематически, чем это делали авторы оригинального теста. По- лучены новые стандарты, отличающиеся от американских (сле- дует сказать, что сравнение результатов рестандартизации MMPI в ГДР и Венгрии, опыт работы с методикой у нас в стране — независимые данные, полученные в Москве, Ленин- граде и Каунасе, так же как данные Ф. Б. Березина и М. П. Ми- 75
рошникова, свидетельствует об их большей близости между собой, чем с американскими стандартами). Оригинальная и хо- рошо обоснованная интерпретация шкал MMPI, предложенная Ф. Б. Березиным и М. П. Мирошниковым, выгодно отличается от сугубо эмпирической и несколько эклектической системы интерпретации американских авторов цельностью, вытекающей из единого принципа этой интерпретации, а именно — оценки профиля с точки зрения адаптированности личности или нару- шений ее адаптации. Главными симптомами и признаками на- рушения адаптации, преобразующими основные шкалы и весь профиль MMPI, рассматриваются тревога и депрессивные тен- денции как субъективное отражение нарушения психологиче- ского и психофизиологического равновесия, механизм психиче- ского стресса, лежащего в основе большей части психопатоло- гических проявлений [Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Рожа- нец Р. В., 1976]. В соответствии с этой концепцией шкалы и ин- терпретируются, и переименовываются: шкала 1 (Hs — «ипо- хондрия») — в шкалу «соматизации тревоги», шкала 3 (Ну — «истерия») — в шкалу «вытеснения факторов, вызывающих тре- вогу», шкала 7 (Pt — «психастения») —в шкалу «фиксации тре- воги и ограничительного поведения», шкала 9 (Ма — «гипома- ния») —в шкалу «отрицания тревоги и гипоманиакальных тен- денций». Остальные шкалы также рассматриваются с точки зрения разных форм модификации поведения, вызываемых эмо- циональным напряжением вследствие нарушения адаптации. Тщательная стандартизация и оригинальная интерпретация де- лают «Методику многостороннего исследования личности», как назвали свою модификацию авторы, ценным инструментом психодиагностики, что они и демонстрируют на примерах использования ее в психофармакологии и психофизиологии, а также при психогигиенических исследованиях студентов (в том же издании). К недостаткам этого вопросника следует отнести его сокращенную форму (что, впрочем, в некоторых случаях, например ограниченного времени обследования, может обернуться и достоинством). Однако это закрывает возможность использования или создания новых, так называемых дополни- тельных, шкал MMPI, которые могут оказаться очень полез- ными для характеристики некоторых свойств личности как в норме, так и при патологии. Другим недостатком, на наш взгляд, является изменение формы утверждений от первого лица (как в оригинале) в форму второго лица, что может сни- зить «проективный» характер утверждений испытуемого. Почти одновременно работа над адаптацией полного текста MMPI проводилась независимо в Ленинграде (Психоневрологи- ческий институт им. В. М. Бехтерева) и в Москве, где Л. Н. Собчик (1971) были предложены собственные интерпре- тации и названия шкал, приспособленные к характеристике личности здорового контингента испытуемых. Получены нор- 76
мативные данные на достаточно обширной выборке нормы [Собчик Л. Н., 1978]. В Институте им. В. М. Бехтерева были разработаны и опуб- ликованы несколько брошюрных вариантов адаптированного полного текста MMPI (1970, 1973, 1974). Он апробировался на больных разных нозологических групп с целью проверки диаг- ностических возможностей [Беспалько И. Г., Гильяшева И. Н., 1971], проводилась его стандартизация на норме. Специальные исследования велись с целью усиления дифференцирующих воз- можностей отдельных шкал при помощи статистической оценки информативности каждого утверждения путем определения его диагностического веса по той или другой шкале. Для этой цели использовалась неоднородная последовательная статистическая процедура (т. е. в отличие от традиционного построения вопрос- ника MMPI, при котором каждый из зачетных ответов оцени- вается одинаково одним баллом, разнообразие весовых коэффи- циентов позволяет охарактеризовать различную значимость от- вета для измеряемого свойства личности или состояния). Таким образом, на базе утверждений MMPI в Институте им. В.М.Бех- терева были созданы новые дифференциально-диагностические шкалы, такие как шкала параноидной шизофрении, шкалы on- ределения уровня невротизации и психопатизации, а также шкалы для определения депрессивных состояний. Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП) { предназначена для экспресс-диагностики, практической и иссле- довательской работы в области психогигиены и психопрофилак- тики заболеваний, связанных с определенной спецификой усло- вий жизни и некоторыми особенностями труда, в частности невротических состояний и психопатических декомпенсаций. Эта методика, будучи при достаточной простоте обоснованным и чувствительным инструментом, оказалась удобной для обследо- вания крупных контингентов на предмет выявления «группы риска» при профотборе и профосмотре лиц, работающих в особо сложных условиях [Бажин Е. Ф. с соавт., 1976; Тар- хан А. У. с соавт., 1977; Кузнецов В. Г., 1981]. Методика УНП содержит 80 утверждений из состава MMPI, статистиче- ски достоверно различающих сравниваемые группы испытуемых и норму, диагностическая ценность этих утверждений определялась на основании меры Кульбака. Кроме 80 основных, она включает также 10 контрольных вопросов шкалы неискренности (L). Методика была подвергнута проверке на кон- трольных группах больных неврозами (103 человека) и психопатиями (70 человек), а также 100 здоровых испытуемых и 195 лицах, работаю- щих на полярных станциях. Апробация методики заключалась в двукрат- ном (при поступлении и перед выпиской) исследовании вопросником боль- ных неврозами в Институте им. В. М. Бехтерева. Анализ как среднегруп- повой, так и индивидуальных оценок больных по шкале невротизации по- казал отчетливую положительную динамику состояния. Было выявлено, что 1 Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП): Методические рекомендации.—Л.: Изд. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1980. 77
шкала психопатизации может служить не только для определения некото- рых особенностей поведения испытуемых, но и для npoi позирования дина- мики состояния поведения в процессе лечения. Адаптация и разработка других вопросников, В Институте им. В. М. Бехтерева разрабатывается вопросник для опреде- ления депрессивных состояний (ОДС), также состоящий из ут- верждений MMPI, отобранных на основе оценки их диагности- ческих весов [Беспалько И. Г. с соавт., 1981]. Методика пред- ставляет собой серию шкал, каждая из которых создавалась путем сопоставления не только групп патологии с нормой (как это делалось в MMPI), но и двух патологических групп между собой (например, депрессия при МДП — невротическая депрес- сия), что представляется диагностически весьма важным, так как шкала депрессии MMPI сама по себе не дифференцирует невротические и эндогенные формы снижения настроения. Для этого при разработке ОДС были подобраны в рамках депрес- сивного синдрома группы МДП, шизофрении и неврозов, на основании математико-статистического сопоставления которых с помощью неоднородной статистической процедуры и исполь- зования ЭВМ создавались дифференциально-диагностические шкалы. Окончательная диагностическая процедура заключа- ется в последовательном применении шкал, построенных с уче- том нозологического диагноза в рамках депрессивного синд- рома: 1) шкала «депрессивный синдром — норма»; 2) шкала «МДП — невроз», 3) шкала «МДП — шизофрения» и т. д. В на- стоящее время в ОДС выделены 2 шкалы: 1) «депрессия- норма»; 2) «МДП — невроз». В процессе доработки находятся шкалы «МДП — шизофрения» и «невроз — шизофрения». Пред- варительная оценка валидности выделенных шкал показывает следующее: а) шкала «депрессия — норма» правильно относит к соответствующим группам 95 % депрессивных больных и 80 % здоровых (по сравнению с 89 % депрессивных и 60 % здо- ровых по шкале депрессии — D — MMPI); б) шкала «МДП — неврозы» правильно относит в соответствующие группы 91 % больных МДП и 86 % больных неврозами (напомним, что D — шкала депрессии MMPI — не различает МДП и неврозы и дает нередко при неврозах более высокие оценки, чем средние при МДП). Работа над увеличением диагностической ценности тех или других шкал и выделения их в отдельные целенаправлен- ные методики не означала прекращения дальнейшей адаптации всего вопросника MMPI в целом. Решено было на основе по- следних усовершенствованных ленинградского и московского (Л. Н. Собчик) вариантов адаптации и необходимой модифи- кации перевода полного текста вопросника (550 утверждений) сделать единый вопросник, так как существование двух в прин- ципе идентичных адаптации на русском языке не представля- ется целесообразным. В настоящее время это выполнено, со- 78
здан соответствующий брошюрный вариант [Гильяшева И. Н., Собчик Л. Н., Федорова Т. Л., 1982], и предстоящая задача со- стоит в стандартизации его на представительных группах нормы. Мы полагаем, что, кроме общей усредненной выборки, целесообразно будет получить нормы для разных групп в за- висимости от образования, профессии, ситуации обследования (например, профотбора) и прочих существенных факторов, ко- торые могут влиять на результаты соответствующих групп. Заслуживают внимания попытки психодиагностической ин- терпретации профиля MMPI и отдельных его шкал с помощью современных ЭВМ. Работа в этом направлении также прово- дится в группе психологической и вычислительной диагностики Института им. В. М. Бехтерева [Иовлев А. Б. и Иовлев Б. В., 1982]. Один из типов кодирования рассчитан на ввод в ЭВМ перфокарт, которые испытуемый сортирует непосредственно во время обследования. В итоге на печать выдаются сырые и шкальные оценки по основным шкалам и ряду дополнитель- ных, рисунок профиля, код его и непосредственно интерпрета- ция— психодиагностическое заключение в словесной форме на основе рекомендаций и характеристики шкал, как это пред- ставлено в кратком пособии по MMPI [Собчик Л. Н., 1971]. Такой анализ проводится для имеющихся пяти вариантов ста- тистических характеристик нормативных выборок испытуемых. В последнем варианте программы выбор идет из 237 сообще- ний, средняя длина которых — две строчки. Обычно интерпре- тация одного протокола MMPI содержит 10—20 предложений. Сообщения подбираются независимо друг от друга, и пока не удалось избежать противоречий интерпретации. Эти противоре- чия— неизбежное следствие процесса формализации, необхо- димого при переложении на машину функций, до этого выпол- нявшихся человеком, не замечавшим этих противоречий, или, выявляя их, устранявшим, проверяя выраженность признаков, на основании которых делается вывод о наличии противоречи- вых свойств личности. Программа написана на языке ПЛ/1, имеет объем около 1000 операторов этого языка, отлажена на ЭВМ ЕС-1040. Перспективами этой работы могут, как видно, являться создание «блока редактирования» для устранения не- которых противоречий интерпретации, ее расширение с исполь- зованием других методических руководств, включение диагно- стических индексов, а также разработка машинной интерпре- тации других вопросников, формализация которых на данном этапе представляется возможной; в настоящее время прово- дится программирование интерпретации ПДО (см. гл. IV). В Институте им. В. М. Бехтерева разрабатывается еще один тип вопросников, направленных на изучение самооценки испытуемым своих характерологических и личностных качеств, а также особенностей состояния. К ним принадлежат методика Субъективного личностного шкалирования (ЛСШ) и вопросник 79
для исследования дифференцированной самооценки больных эпилепсией. Методика ЛСШ [Цейтина Г. П. с соавт., 1977, 1978] была сконструирована для самооценки свойств личности и отноше- ний больными неврозами и неврозоподобными состояниями. Построенная по типу БОД (Брненского личностного вопрос- ника, Kratochwil S., 1966), она представляет собой качествен- ные, но дифференцированные по степени выраженности каж- дого качества характеристики, из которых испытуемый должен сделать свой выбор. В ЛСШ каждое из 41 качества имеет4гра- дации, что позволяет вычислить средние по каждому из них как бы в едином масштабе, а также изобразить результаты на кодировачном листе в виде профиля. Методика оказалась по- лезной также в соматической клинике для оценки особенностей личности больных ишемической болезнью сердца, гипертониче- ской болезнью и т. п. В частности, при исследовании особенно- стей личности больных с церебральными формами гипертони- ческой болезни выявлено большое соответствие между дан- ными клинических исследований и результахами по методике ЛСШ. По такому же принципу, но с характеристиками специ- фических качеств построен вопросник для больных эпилепсией. Современные эпидемиологические исследования показывают, что психические изменения при эпилепсии встречаются чаще всего в форме «пограничных», неврозоподобных расстройств, астенических состояний, дистимий, навязчивостей, характеро- патий и т. п., сопровождающих начальные этапы развивающе- гося органического симптомокомплекса и отражающих реак- цию личности на болезнь и связанную с ней социальную дез- адаптацию. Поэтому клинический синдромологический диагноз должен быть дополнен данными психологической объективной оценки больного, а также его субъективной самооценкой, важ- ной для понимания внутренней картины болезни и разработки индивидуализированной адекватной системы психокоррекцион- ной помощи больному и его близким в комплексе лечебно-вос- становительных мероприятий. Для этих целей и был создан личностный вопросник, разработанный совместно группой пси- хологической диагностики (Л. И. Вассерман, И. Н. Гильяшева и Н. С. Хазанова) и отделением нейрохирургии Института им. В. М. Бехтерева, где лечатся больные эпилепсией с психиче- скими нарушениями (И. С. Тец). Методика предполагает дифференцированную самооценку испытуемых по 42 качествам, объединенным в 3 блока: харак- теристики поведения (12 пунктов), эмоционально-волевые осо- бенности (12 пунктов) и характеристики уровня социальной адаптации (18 пунктов). Вопросник содержит также шкалу не- искренности (из 7 пунктов). Испытуемый, оценивая себя, рас- полагает по каждой характеристике выбором из четырех гра- даций соответствующего качества, он может также выбрать от- 80 /
вет: «ни один вариант мне не подходит», кроме того, дать соб- ственную! формулировку по каждой характеристике. После об- работки данных можно получить профиль типа поведенческих реакций, эмоционально-волевых особенностей и интерперсо- нальных отношений испытуемого. Кроме «реальной само- оценки» по тем же 42 параметрам, может быть дана характе- ристика «идеального Я» испытуемого, а также оценка больного его родными и лечащим врачом. При разработке вопросника использовались клинико-психо- патологический и психологический опыт авторов, анализ лите- ратуры по эпилептологии, а также данные экспертных оценок преобладающих особенностей личности больных эпилепсией (по 10 ранжированным признакам), полученные более чем у 100 экспертов (врачей-эпилептологов, психиатров, невропато- логов, нейрохирургов). Анализ данных показал, что эта мето- дика может быть эффективна для раскрытия самооценки важ- ных характеристик личности больного и типа его поведенче- ских реакций в реальной ситуации. Степень снижения критич- ности больного может быть выявлена при расхождении между самооценкой, характеристикой «идеального Я» и оценкой боль- ного его близкими. Кроме того, методика дает возможность оценить уровень самопонимания больного и контролируемость им своего поведения. Конечно, полученная информация стано- вится более надежной при сочетании этого вопросника с дру- гими, а также с проективными методами исследования. Глава IV ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК (ПДО) ДЛЯ ПОДРОСТКОВ Подростковый возраст — период становления характера. В это время формируется большинство его типов, и их черты еще не сглажены и не компенсированы последующим жизнен- ным опытом, как это нередко бывает у взрослых. Именно в подростковом возрасте различные типологические варианты нормы в отношении характера выступают наиболее ярко как «акцентуации характера» [Личко А. Е., 1977]. У взрослых ак- центуации характера нередко проявляются не столь отчетливо, но, тем не менее, основа их сохраняется («скрытые акцентуа- ции»), и в особых обстоятельствах тип акцентуации может вы- явиться во всей его полноте. Обычно это случается, когда ка- кая-либо психическая травма или трудная жизненная ситуа- ция больно заденут «слабое звено» данного типа акцентуации характера. По мнению К. Леонгарда (1968, 1976, 1981), в раз- 81
витых странах около половины популяции может быть отне- сено к описанным им «акцентуированным личностям», от ко- торых следует отличать акцентуации характера. Если в фор- мировании первых главную роль играют влияния окружающей среды (фенотип), то во вторых больше проявляются генотипи- ческие свойства (генотип). У подростка от типа акцентуации характера зависит мно- гое— особенности транзиторных нарушений поведения («пубер- татных кризов»), острых аффективных реакций, неврозов (как в их проявлениях, так и в отношении вызывающих их причин). От типа акцентуации зависит также отношение к соматическим заболеваниям, особенно длительным. Акцентуации характера выступают как важный фактор преморбидного фона при эндо- генных психических заболеваниях и как фактор, предраспола- гающий при реактивных нервно-психических расстройствах [Личко А. Е., 1979}. С типом акцентуации характера необхо- димо считаться при разработке реабилитационных программ для подростков. Этот тип служит одним из главных ориентиров для медико-педагогических рекомендаций, для советов в отно- шении будущей профессии и трудоустройства. Последнее же весьма существенно для хорошей социальной адаптации. Зна- чение типа определяет особенности разработки психотерапев- тических программ, позволяя отдать предпочтение тем или иным формам психотерапии (индивидуальной или групповой, дискуссионной или директивной) и т.п. Тип акцентуации указы- вает на уязвимые места характера и тем самым позволяет пред- видеть факторы, способные вызвать тяжелые декомпенсации или психогенные реакции, ведущие к дезадаптации; тем самым от- крываются перспективы для психопрофилактики. Наконец, без знания типа характера трудно бывает решать семейные про- блемы, роль которых в развитии патологических нарушений поведения у подростков трудно переоценить. При акцентуациях характера и психопатиях у подростков их родители нередко имеют весьма неточное представление о характере своего сына или дочери [Эйдемиллер Э. Г., 1972, Горбунова Л. Н., 1980]. Поэтому неправильное отношение к ним родителей, неадекват- ное с ними обращение нередко служат причиной конфликтов, ведут к взаимному непониманию. Семейная психотерапия, пси- хологическая коррекция внутрисемейных отношений также дол- жны учитывать тип характера подростка и способствовать его пониманию родителями. Акцентуации характера следует рас- сматривать как вариант нормы. Не меньшей, чем определение типов акцентуации характера, задачей подростковой психиат- рии является определение типов патологических девиаций ха- рактера, а именно типов конституциональных психопатий, пси- хопатических (патохарактерологических) развитии и иных пси- хопатоподобных нарушений. Эти типы, по сути дела, представ- ляют собой те же типы характера, что и при акцентуациях, 82
но крайне заострившиеся, превратившиеся в патологическую форму, т. е. перешедшие на новый качественный уровень. Все сказанное делает достаточно актуальной психологическую ди- агностику типа характера в подростковом возрасте. Разработанный нами (А. Е. Личко) патохарактерологиче- ский диагностический опросник (ПДО) предназначен для оп- ределения в подростковом возрасте (14—18 лет) типов акцен- туации характера и вариантов конституциональных психопа- тий, психопатических развитии и органических психопатий. В первоначальном виде ПДО не мог быть использован для разграничения патологических характеров от акцентуаций, т. е. не мог служить вспомогательным приемом для диагностики психопатий. В настоящее время, как будет показано далее, нами разрабатываются диагностические шкалы для разграни- чения психопатий и акцентуаций характера. ПДО может приме- няться медицинскими психологами, психиатрами и врачами дру- гих специальностей, получившими подготовку по медицинской психологии. С учетом типов характеров в руководствах и мо- нографиях Е. Kraepelin (1915), Е. Kretschmer (1921), K.Schnei- der (1923), П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е. Сухаревой (1959), К. Leonhard (1968, 1976, 1981) были составлены наборы фраз, отражающие отношение при разных типах характера к ряду жизненных проблем, актуальных для подросткового возраста. В наборы были включены также фразы индифферентные, не имеющие диагностического значения. На протяжении практи- ческой верификации опросника ряд фраз оказались незначи- мыми для дифференциации типов, однако они были сохранены в наборах в роли индифферентных или используемых для до- полнительных диагностических шкал. В число исследуемых проблем вошли оценка собственных витальных функций (са- мочувствие, настроение, сон, аппетит, сексуальное влечение), отношение к окружению (родителям, друзьям, незнакомым и др.) и к некоторым таким категориям, как критика и поучения в свой адрес, опека и наставления, правила и законы и т. д. Принцип отношения к личностным проблемам, заимствован- ный из психологии отношений [Лазурский А. Ф., Франк С. Л., 1912; Мясищев В. Н., 1960], представляется наиболее плодо- творным для распознавания типов характера [Личко А. Е., 1977, 1978, 1980]. Диагностика типа на основе самооценки ис- пытуемым своих отношений более объективна и надежна, чем данные исследований, в которых подростку самому предлагают отметить у себя те или иные черты характера. При работе с ПДО обследуемому предлагается свобода выбора одного или нескольких (не более трех) ответов на каждую тему или воз- можность отказаться от выбора на несколько тем (подобный способ исследования, когда можно выбрать несколько ответов из многих предложенных в американской психодиагностиче- ской литературе называют restaurant, т. е. «ресторанный»). Во 83
втором исследовании предлагается из тех же наборов выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы. Свобода выбора, представлялось, может лучше раскрыть систему отношений, чем альтернативные ответы «да» или «нет». Диагностическое значение выборов оставалось испытуемому неизвестным. Необ- ходимость выбрать как наиболее подходящие, так и наиболее отвергаемые ответы составила двойную систему оценки отно- шений— с положительной и отрицательной сторон, что повы- шало надежность метода. Текст опросника неоднократно пуб- ликовался ранее ([ПДО]1, [ПХИ]2, Личко А. Е., 1979). Путь разработки опросника, его надежность и валидность. Первоначальный проект опросника был подвергнут системе проверок. Одна из них была осуществлена на здоровых уча- щихся 8—10-х классов средних школ (одной — из центрального района Ленинграда, другой — из района новостроек, третьей — специализированной математической, четвертой — с преподава- нием ряда предметов на английском языке), а также на уча- щихся ПТУ, где готовились работники широкого диапазона профессий — от слесарей до конструкторов-чертежников, тех- никума физической культуры и спорта, хореографического учи- лища им. А. Я. Вагановой, педагогического училища, готовя- щего воспитателей детских садов (девушки 15—18 лет), и Арк- тического морского училища, готовящего радиотехников, гид- рометеорологов и других специалистов для работы в Арктике и Антарктике (юноши 15—18 лет). Всего было обследовано 2258 подростков обоего пола от 14 до 18 лет. Целью этих ис- следований с помощью ПДО, проведенных Н. Я. Ивановым, было охватить возможно больший по разнообразию склонно- стей контингент подростков, чтобы выявить все многообразие проявлений в системе акцентуаций характера, включая скры- тые акцентуации. Именно поэтому исследования проводились также в тех учебных заведениях, куда устремляются подростки с рано определившимися склонностями и интересами. Получен- ные нормативы частоты каждого выбора в каждой из проблем послужили основой для сопоставления с данными аналогичных исследований у 650 подростков, госпитализированных в психи- атрическую больницу или наблюдавшихся психоневрологиче- ским диспансером. Из них у 54 % была диагностирована психо- патия, а у остальных 48 % — реактивные состояния, неврозы или нарушения поведения на фоне акцентуаций характера. 1 Здесь и далее ПДО означает публикации в кн.: Патохарактерологиче- ский диагностический опросник для подростков и опыт его практического использования/Под ред. А. Е. Личко и Н. Я. Иванова — Л.: Изд. Лен. психо- неврол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1976. 2 Здесь и далее ПХИ означает публикации в кн.: Патохарактерологиче- ские исследования у подростков/Под ред. А. Е. Личко и Н. Я. Иванова.—Л.: Изд. Леи. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1976. 84
Каждый тип характера был представлен не менее чем 50 слу- чаями (исследования А. А. Александрова, Е. И. Ефременковой, П. Г. Ластинга, С. Д. Озерецковского, Э. Г. Эйдемиллера). Од- нако последующие 5 лет работы с ПДО обнаружили два су- щественных недостатка. Во-первых, относительно невысокая точность диагностики некоторых типов психопатий и акцентуаций характера (исте- роидного, эпилептоидн«ге, психастенического, шизоидного). Ошибки и расхождения с клинической оценкой в отношении этих четырех типов достигали 30 %. В то же время такие типы, как гипертимный, неустойчивый, эмоционально-лабильный, сен- ситивный, диагностировались правильно в 80—85%. Следует отметить, что 100 % правильной диагностики с помощью ПДО невозможно достичь уже потому, что этот метод был разрабо- тан на основе клинической оценки, а последняя также имеет определенный процент ошибок и расхождений. В руководимой нами подростковой психиатрической клинике 8 врачей-психи- атров с достаточной профессиональной подготовкой и опытом работы с подростками осуществили независимую клиническую оценку типов психопатий и акцентуаций характера у 145 под- ростков. Совпадение оценки типа по ПДО и на основе изуче- ния истории болезни и беседы с подростком было в 45%, у большинства экспертов — еще в 47%, а в 8% были весьма значительные расхождения. Во-вторых, существенным недо- статком ПДО были сложность и большая трудоемкость диаг- ностической процедуры. Это было связано с тем, что предло- женная диагностическая процедура опросника предусматри- вала в каждом случае сначала осуществлять диагностику по шкале субъективной оценки (т. е. определить, какими свои от- ношения видит сам подросток или какими он хочет их пока- зать), а уже затем, используя некоторые особенности этой са- мооценки, осуществить вторую диагностическую процедуру — с помощью шкалы объективной оценки определить действи- тельный тип психопатии или акцентуации характера. В итоге обработка каждого случая занимала даже при достаточном опыте работы от 15 до 30 мин. С целью устранения этих недостатков проведены дополни- тельные исследования. Было значительно увеличено число слу- чаев, положенных в качестве «банка сведений» для статистиче- ской обработки в отношении тех типов, которые труднее диаг- ностировались с помощью ПДО,— их число было увеличено с 50 до 100—120 для каждого из этих типов. Новая шкала объ- ективной оценки была составлена не только путем сопоставле- ния, как ранее, частоты каждого выбора в ПДО в общей по- пуляции здоровых социально адаптированных подростков и представителями каждого из типов психопатии и акцентуаций характера, но и путем сОпбставлеяия частоты быбороб каждым из типов со всеми остальными. В итоге удалось разработать 85
такую новую шкалу1 объективной оценки, которая не нужда- ется в дополнительных баллах со стороны шкалы субъективной оценки и диагностическая надежность которой оказалась до- статочно высокой. С помощью шкалы объективной оценки мо- гут быть диагностированы следующие типы психопатий и ак- центуаций характера (подробное описание см. Личко А. Е., 1977, 1979): Гипертимный тип (Г). Отличается почти всегда хорошим, даже слегка приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, брызжущей энергией, неудержимой активностью. По- стоянно стремление к лидерству, притом неформальному. Хо- рошее чувство нового сочетается с неустойчивостью интересов, а большая общительность — с неразборчивостью в выборе зна- комств. Легко осваиваются в незнакомой обстановке. Плохо переносят одиночество, размеренный режим, однообразную об- становку, монотонный и требующий мелочной аккуратности труд, вынужденное безделье. Присущи переоценка своих воз- можностей и чрезмерно оптимистические планы на будущее. Короткие вспышки раздражения бывают вызваны стремлением окружающих подавить их активность и лидерские тенденции. Самооценка обычно неплохая, но нередко стараются показать себя более конформными, чем есть на самом деле. Циклоидный тип (Ц). Фазы гипертимности и субдепрессии чередуются друг с другом и интермиссиями — длительность каждой из них в подростковом возрасте чаще всего 1—2 нед. В субдепрессивной фазе падает работоспособность, ко всему утрачивается интерес, становятся вялыми домоседами, избе- гают компаний. Неудачи и даже мелкие неурядицы тяжело пе- реживаются. Серьезные нарекания, особенно унижающие само- любие, способны навести на мысли о собственной неполноцен- ности и ненужности и подтолкнуть к суицидным мыслям и по- пыткам. В субдепрессивной фазе также плохо переносится кру- тая ломка стереотипа жизни. Самооценка у циклоидных под- ростков формируется постепенно, по мере накопления опыта «хороших» и «плохих» периодов. При недостатке такого опыта самооценка бывает еще неточной. Лабильный тип (Л). Главная черта — крайняя изменчи- вость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих при- чин. От настроения момента зависит все — и самочувствие, и сон, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем, от кого видят любовь, внимание и заботу. Велика потребность в сопе- реживании. Всякого рода эксцессы избегаются. Своеобразная избирательная интуиция позволяет чувствовать, каково отно- 1 В усовершенствованном виде эта шкала была опубликована в 1981 г. (ПХИ). 86
шение окружающих, быстро распознавать симпатию и распо- ложение, безразличие или даже затаенную неприязнь. Тяжело переносят психические травмы и особенно утрату или эмоцио- нальное отвержение со стороны значимых лиц. Самооценка от- личается искренностью и умением правильно подметить черты своего характера. Астеноневротический тип (А). Главными чертами являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях и в обстановке соревнований. При утом- лении аффективные вспышки возникают по ничтожному по- воду. Раздражение легко сменяется раскаянием и слезами. Са- мооценка обычно отражает ипохондрические установки. Сенситивный тип (С). Две главные черты — большая впе- чатлительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят множество недостатков, особенно в области качеств мо- рально-этических и волевых. Замкнутость обычно внешняя. Ро- бость и застенчивость выступают среди посторонних и в не- обычной обстановке. С незнакомыми трудны даже формаль- ные контакты. С теми, к кому привыкли, бывают достаточно общительны. Ни к делинквентности, ни к алкоголизации склон- ности не обнаруживают. Непосильной оказывается ситуация, где становятся объектом недоброжелательного внимания окру- жающих, когда на репутацию падает тень или подвергаются несправедливым обвинениям. Самооценка отличается высоким уровнем объективности. Отказ отвечать предпочитают неправде. Психастенический тип (П). Главными чертами являются не- решительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений за будущее — свое и своих близ- ких, склонность к самоанализу и легкость возникновения на- вязчивостей. Черты характера обычно обнаруживаются в пер- вых классах школы, когда безмятежное детство сменяется пер- выми требованиями к чувству ответственности. Отвечать за себя и особенно за других бывает самой трудной задачей. За- щитой от постоянной тревоги за воображаемые неприятности и несчастья становятся выдуманные приметы и ритуалы. Нереши- тельность особенно проявляется, когда надо сделать самостоя- тельный выбор. Делинквентность и алкоголизация не свойст- венны. Самооценка далеко не всегда отличается правильностью и полнотой. Встречается тенденция находить у себя черты са- мых разных типов, включая совершенно несвойственные. Шизоидный тип (Ш). Главными чертами являются замкну- тость и недостаток интуиции в процессе общения. Трудно уста- навливать неформальные эмоциональные контакты — эта не- способность нередко тяжело переживается. Быстрая истощае- мость в контакте побуждает к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие пе- реживания, угадать желания других, догадаться о невысказан- 87
ном вслух. К этому примыкает недостаток сопереживания. Внутренний мир рючти дсшдд здкрад для друщх и заполнен увлечениями и фантазиями, которые предназначены только для самих себя и служат утешению честолюбия или носят эро- тический характер. Увлечения отличаются силой, постоянством и нередко необычностью, изысканностью. Богатые эротические фантазии сочетаются с внешней асексуальностью. Алкоголиза- ция и делинквентное поведение встречаются довольно редко. Трудно переносятся ситуации, где надо быстро устанавливать множество неформальных контактов, а также насильственное вторжение посторонних во внутренний мир. Самооценка обычно неполная — хорошо констатируются замкнутость, трудность контактов, непонимание окружающих; другие особенности под- мечаются хуже, в самооценке иногда подчеркивается собствен- ный нонконформизм. Эпилептоидный тип (Э). Главной чертой является склон- ность к состояним злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. Эти состояния длятся часами и днями, постепенно развиваясь и ослабевая. С ними тесно свя- зана аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, могут достигать безудержной ярости. Большим напряжением отличается инстинктивная жизнь. Лю- бовь почти всегда окрашена ревностью. Алкогольные опьяне- ния часто протекают тяжело — с гневом и агрессией. Среди сверстников стремятся властвовать. Неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, где стараются подольститься к начальству и завладеть положением, дающим власть над другими подростками. Вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность откладывают отпечаток на всей психике — от моторики и эмоций до мышления и личностных ценностей. Мелочная аккуратность, скрупулезность, дотошное соблюдение всех правил, даже в ущерб делу, допекающий ок- ружающих педантизм обычно рассматриваются как компен- сация собственной инертности. Самооценка обычно довольно однобокая: отмечая приверженность к порядку и аккуратно- сти, нелюбовь пустых мечтаний и предпочтение жить реальной жизнью, в остальном представляют себя гораздо более кон- формными, чем это есть на самом деле. Истероидный тип (И). Главными чертами являются беспре- дельный эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. На ху- дой конец предпочитается негодование или даже ненависть, но только не безразличие и равнодушие окружающих. Все осталь- ные качества питаются этой чертой. Лживость и фантазирова- ние целиком направлены на приукрашение своей особы. Ка- жущаяся эмоциональность на деле оборачивается отсутствием глубоких чувств при большой внешней выразительности, теат- 88
ральности переживаний, склонности к рисовке и позерству. Не- способность к упорному труду сочетается с высокими претен- зиями в отношении будущей профессии. Выдумывая, легко вживаются в роль, искусной игрой вводят в заблуждение до- верчивых людей. Среди сверстников претендуют на лидерство или на исключительное положение. Пытаются возвыситься среди них россказнями о былых удачах и похождениях. Това- рищи вскоре их распознают, поэтому часто меняют компании сверстников. Самооценка далека от объективности. Обычно представляют себя такими, какими в данный момент лучше всего обратить на себя внимание. Неустойчивый тип (Н). Главная черта — нежелание тру- диться: ни учиться, ни работать. Нехотя подчиняются при по- стоянном и строгом контроле, но всегда ищут случай отлыни- вать от любого труда. Полное безволие обнаруживается, когда дело касается исполнения обязанности и долга, достижения це- лей, которые ставят старшие, родные, общество. Рано выявля- ется сильная тяга к развлечениям, удовольствию, праздности. Охотно подражают тем, чье поведение сулит наслаждения, смену легких впечатлений. С желанием поразвлечься связаны делинквентность и алкоголизация. К родным любви не питают, семья — прежде всего источник средств для развлечений. Тя- нутся к уличным подростковым компаниям. Трусость и недо- статочная инициативность приводят к тому, что они оказыва- ются в полной зависимости от этих групп. Время проводят в пустой болтовне со случайными приятелями, глазеют на про- исходящее вокруг. Контакты всегда поверхностны. Романтиче- ская влюбленность не свойственна, сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. К своему будущему равно- душны, живут настоящим, планов не строят. От любых труд- ностей и неприятностей стараются убежать. Слабоволие и трус- ливость позволяют удерживать их в условиях строгого режима. Безнадзорность быстро оказывает пагубное действие. Само- оценка— неверная, приписывают себе конформные или гипер- тимные черты. Конформный тип (К). Главная черта — чрезмерная и по- стоянная конформность к привычному непосредственному ок- ружению. Это — люди своей среды, их жизненное правило — думать «как все», поступать «как все», стараться, чтобы у них было «все, как у всех» —от одежды до суждений по животре- пещущим вопросам. Становятся целиком продуктом своего ок- ружения: в хороших условиях старательно учатся и работают, в дурной среде — со временем усваивают ее обычаи, привычки, манеру поведения. Поэтому «за компанию» легко спиваются. Конформность сочетается с поразительной некритичностью: истиной считается все, что поступает через привычный канал информации. К этому добавляется консерватизм: новое не лю- бят потому, что не могут к нему быстро приспособиться. 89
трудно осваиваются в новой обстановке. Нелюбовь к новому прорывается неприязнью к чужакам. Наиболее успешно рабо- тают, когда не требуется постоянной личной инициативы. Плохо переносят ломку жизненного стереотипа, крутые пере- мены, лишение привычного общества. Самооценка может быть неплохой. Смешанные типы. Достаточно часто встречаются как при акцентуациях характера, так и при психопатиях. Но далеко не все сочетания описанных типов возможны. Практически не со- четаются: гипертимность с лабильностью, астеноневротическим типом, сенситивностью, психастеничностью, шизоидностью, эпи- лептоидностью; циклоидность — со всеми типами, кроме гипер- тимного и лабильного; лабильность — с психастеничностью, ши- зоидностью, эпилептоидностью; сенситивность — с эпилептоид- ностью, истероидностью, неустойчивостью; психастеничность — с эпилептоидностью, истероидностью, неустойчивостью. Сме- шанные типы бывают двоякими по своей природе. Промежуточные типы. Эти сочетания обусловлены эндоген- ными, прежде всего генетическими, факторами, а также, воз- можно, особенностями развития в раннем детстве. К ним от- носятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с астеноневротическим и сенситивным, последних — друг с другом и с психастеническим. Промежуточными являются и такие типы, как шизоидо-сенси- тивный, шизоидо-психастенический, шизоидо-эпилептоидный, шизоидо-истероидный и эпилептоидо-истероидный. В силу эн- догенных закономерностей с возрастом возможна трансформа- ция гипертимного типа в циклоидный. Амальгамные типы. Эти смешанные типы формируются в те- чение жизни как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или других длительно действующих неблагоприятных условий. На гипертимное ядро могут наслаиваться черты неустойчивости и истероидности, к лабильности присоединяться истероидность и сенситивность. Неустойчивость может наслаиваться также на шизоидное, эпилептоидное, истероидное и лабильное ядро. Под действием неблагоприятной асоциальной среды из конформ- ного типа может развиться неустойчивый. Если подросток вы- растает в условиях жестоких взаимоотношений вокруг, то эпи- лептоидные черты могут наслоиться на конформное ядро. Новая диагностическая шкала оказалась достаточно эффек- тивной— совпадение с клинической оценкой составило от 74 до 87 % при разных типах [Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1981]. Дополнительные диагностические показатели по шкале объ- ективной оценки. В отличие от существующих в других опрос- никах шкал лжи, коррекции и т. п., в ПДО для суждения о достоверности результатов использованы показатели дисси- муляции (D) и откровенности (Т). Показатель диссимуляции 90
предназначен выявить стремление испытуемого скрыть черты своего характера и особенности своих отношений. Этот показа- тель был разработан после обследования 50 подростков, гос- питализированных в психиатрическую клинику без психоза в экспертных целях в связи с подозрением на токсикомании, недоказанные гомосексуальные действия и т. п. Все они стара- лись как можно меньше сообщать о себе, в том числе и о своем характере, представление о котором у подростка нередко тесно переплетается с суждениями о своем поведении. Для разра- ботки показателя откровенности, т. е. о тенденции открыто признать неблагоприятные и нередко утаиваемые особенности отношений, была взята другая группа подростков. Ее соста- вили 49 здоровых, социально адаптированных учащихся, кото- рые, определяя свое отношение к сексуальным проблемам, сде- лали выбор, констатирующий, что они находят ненормальности в своем половом влечении. Учитывая, что все исследования были открытыми, т. е. подростки надписывали свою фамилию в регистрационных листах, можно было считать, что подобный выбор свидетельствует о высокой степени откровенности. Со- поставление частот выбора остальных ответов в данной группе, в общей популяции и в группе с диссимуляцией позволило раз- работать показатели D и Т. О возможной диссимуляции черт характера можно судить, если показатель D превышает пока- затель Т не менее чем на 4 балла. Установление возможной диссимуляции снижает правильность диагностики типов и практически исключает объективную диагностику типов Ц и К. Высокий показатель D (6 и более баллов) наиболее свойствен типу Н. Если показатель Т больше D, то это указывает на вы- сокую степень откровенности в самооценке. Чаще всего это встречается у представителей типов Ц и П. Индекс В (Brain minimal damage) служит указанием на возможность изменений характера вследствие резидуального органического поражения головного мозга. Этот индекс был разработан на основании результатов обследования 50 под- ростков, у которых была диагностирована органическая психо- патия. Указанием на возможную органическую природу измене- ний характера служит величина этого индекса, равная 5 и бо- лее. Показатель В ниже 5 не исключает органического генеза, так как лишь в 45 % случаев органической психопатии индекс В^5. Обратная ошибка, т. е. высокий индекс при отсутствии каких-либо клинических признаков органического резидуума, не превышает 10%. Кроме того, оказалось, что высокий В-ин- декс достоверно чаще встречается при эпилептоидном типе ха- рактера. Это не удивительно, так как у эпилептоидов в анам- незе нередко в раннем онтогенезе можно отметить черепно-моз- говые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксикации. Показатель отражения реакции эмансипации (Е). Эта ре- акция связана со стремлением высвободиться из-под контроля, 91
опеки, присмотра старших (родителей, воспитателей и т. п.). Она может проявляться как в поведении, так и в высказыва- ниях. В последнем случае она может оцениваться с помощью ПДО по выборам в опроснике, отобранным Н. Я. Ивановым (1973). В поведении эта реакция особенно ярко выражена у представителей типа Г. Однако представители этого типа в случае акцентуаций характера обычно не склонны открыто декларировать сильную жажду эмансипации при психологиче- ском обследовании. Это чаще встречается при гипертимных психопатиях. Наоборот, очень сильное отражение (Е, равное 6 и более баллам) характерно для типов Ш и И. Показатель Е (emancipation) оценивается следующим образом: 0 или 1 балл — отражение реакции эмансипации слабое; 2—3 балла — умеренное; 4—5 баллов — выраженное; 6 и более баллов — очень сильное. При показателе Е, равном 4 и более баллов, типы С и П не диагностируются независимо от числа баллов в их пользу. Представителям этих типов реакция эмансипации не свойственна (ни поведенческая, ни декларативная). По- этому высокие показатели по типам С и П в сочетании с Е^4 свидетельствуют о противоречивости результатов. Показатель психологической склонности к алкоголизации (показатель V от vinus — вино). Данная шкала была разрабо- тана [Личко А. Е., Александров А. А. и др., 1977] путем срав- нения частот выборов на тему «Отношение к спиртным напит- кам» ПДО в двух группах подростков. Первую группу соста- вили 42 подростка, страдавших хроническим алкологизмом I и II стадии, и 48 подростков, регулярно злоупотреблявших ал- коголем (типа бытового пьянства). Вторая группа состояла из 55 подростков мужского пола 16—17 лет, никогда не употреб- лявших алкоголя. О наличии психологической склонности к ал- коголизации можно судить, если показатель V равен +2 и выше. Очень высокие показатели (+6 и выше) свидетельствуют вовсе не об интенсивной алкоголизации, а о стремлении демонстри- ровать свою склонность к выпивкам (чаще встречается у пред- ставителей типа И). Отрицательная величина говорит об отсут- ствии психологической склонности к алкоголизации — наиболее часто это встречается у представителей типа С. Величина, рав- ная 0 или +1, означает неопределенный результат. Апробация данной шкалы на других группах подростков показала, что при злоупотреблении алкоголем психологическая склонность к алкоголизации диагностируется в 93 % и лишь в 7 % (оши- бочный результат) этой склонности распознать не удается. В группе подростков, не употреблявших алкоголя, отрицатель- ный и неопределенный результат установлен в 79%, а в 21 % определена психологическая склонность к алкоголизации. Сле- дует подчеркнуть, что данная шкала диагностирует именно психологическую склонность к алкоголизации, а не констати- рует злоупотребление им. В силу этого с ее помощью выявля-
ются не только подростки, которые употребляют спиртные на- питки, но и те, которые не пьоот, но не имеют достаточно твер- дых антиалкогольных установок и в силу этого, оказавшись в пьющей компании, легко могут поддаться соблазну. Психо- логическая склонность к алкоголизации зависит как от бли- жайшего окружения подростка, так и от типа акцентуации ха- рактера или психопатии. Наиболее высокая склонность под- ростков гипертимного и неустойчивого типа к алкоголизации соответствует клиническим наблюдениям [Личко А. Е., 1977]. Наименьшая склонность оказалась у подростков шизоидного и особенно сенситивного типов. Они, действительно, нередко из- бегают алкоголизации, даже оказавшись в пьющей компании. Представители других типов заняли промежуточное положе- ние между этими полярными группами. Особенно близким к нулю оказался показатель конформного типа. Можно пола- гать, что у большинства конформных подростков нет ни опре- деленной склонности к алкоголизации, ни твердой отрицатель- ной установки. Их отношение к алкоголю, как и все поведение, зависит от того окружения, в котором они окажутся. Значение непосредственного окружения для отношения к алкоголю видно на примере обследования подростков в разных учебных заве- дениях. С возрастом от 14—15 лет (8-й класс) к 16—17 годам (9—10-й классы, I—II курсы средних специальных учебных заведений) процент подростков с отрицательным отношением к алкоголизации уменьшается, а с выраженной склонностью к ней — возрастает. Особенно это видно от курса к курсу среди учащихся ПТУ. Показатель психологической склонности к делинквентности (delinquency — проступок, мелкое правонарушение). Эта шкала предназначена только для подростков мужского пола (А. А. Вдовиченко — ПДО) на основе особенностей выборов ответов при заполнении ПДО подростками, направленными по решению комиссий по делам несовершеннолетних при исполко- мах Советов народных депутатов в специальные ПТУ в связи с делинквентным поведением. Для девочек с делинквентным поведением подобная шкала еще только разрабатывается В. В. Егоровым (ПХИ). Однако и у подростков мужского пола о склонности к делинквентности с помощью данной шкалы можно судить только при некоторых типах акцентуаций харак- тера и психопатий. При шизоидном типе независимо от склон- ности к делинквентности часто встречаются высокие величины данного показателя. При неустойчивом типе, наоборот, при склонности к делинквентному поведению значение данного по- казателя обычно невелико. Впрочем, диагностика неустойчи- вого типа уже сама по себе, без дополнительной шкалы, ука- зывает на склонность к делинквентности. По данным А. А. Вдо- виченко и др. (ПХИ), указанием на возможную склонность к делинквентности служит при типах Г, Л — 2 балла и выше, 93
Таблица 1. Шкала мужественности — женственности ПДО Шкала мужествениости (ш) Тема ПДО Самочувствие Сон Аппетит » Отношение к: спиртным напиткам сексуальным пробле- мам Отношение к: деньгам родителям окружающим будущему приключениям опеке Оценка себя в данный момент Пробуждение ото сна Аппетит Сексуальные проблемы Отношение к деньгам Оценка себя в данный мо- мент » № вы- бора 1-е 2 1 7 15 3 10 4 10 5 3 3 1 1 2-е 7 3 1 1 10 1 13 Число бал- лов Шкала женственности (!) Тема ПДО исследование 2 | 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Пробуждение ото сна Отношение к: одежде родителям приключениям опеке » » правилам и законам школе исследование 1 1 1 1 1 1 1 Отношение к: спиртным напиткам окружающим № 1 вы- бора 6 | 6 8 7 И 13 14 11 4 8 2 Число бал- лов 1 1 2 1 2 3 2 1 1 1 1 а при типах Э, И — 4 балла и выше по шкале делинквент- ности. Показатель мужественности — женственности (m—f) для подростков разработан недавно [Личко А. Е., Иванов Н. Я., Озерецковский С. Д., 1982]. Шкала для оценки этого показа- теля в прежних сборниках по ПДО не публиковалась и по- этому приводится здесь полностью (табл. 1). Суждение о пре- обладании черт мужественности или женственности делается на основании разности суммы баллов m—f. Разность со зна- ком «плюс» свидетельствует о преобладании черт мужествен- ности, со знаком «минус» — черт женственности. Эта шкала была валидизирована Н. Я. Ивановым путем сравнения ча- стоты разных выборов по всем темам ПДО у двух континген- тов здоровых подростков 15—17 лет, у которых половое разли- чие выбранных социальных ролей (будущей профессии прежде всего) могло выявиться наиболее четко. Мужской контингент составили 100 учеников Арктического морского училища с предстоящим после его окончания трудом в суровых ус- ловиях Арктики и Антарктики. Женским контингентом были 94
Таблица 2. Показатели мужественности — женственности у здоровых подростков 15—17 лет Группы обследованных Средние показатели ± средняя ошибка m-f % подростков с преобладанием черт 5о Sac т Подростки Ученицы хореографического училища Лыжницы из физкультурного техникума Подростки Ученики Арктического мор- ского училища Боксеры из физкультурного техникума Ученики хореографического училища женского пола 1 22 50 2.2 ±0,4 2,9 ±0,2 5,9 ±0,8 3,1 ±0,3 -3.7 ±0.8 -0.2 ±0,3 8 40 88 36 КИМ | 50 46 18 у ж с к о г о 3,8 ±0,2 4,0 3,2 ±0,4 1,8 ±0,3 1,3 3,4 ±0,6 пола +2,0 ±0,3 +2,7 —0,2 ±0,6 84 77 33 12 9 54 4 24 4 14 13 100 учениц педагогического училища, готовящего воспитателей детских садов. Статистической обработкой выявлено 30 выбо- ров (из более 600 предлагаемых в ПДО), где с высокой до- стоверностью частота их преобладала у одного из полов (р< <0,005). В 19 случаях преобладание было у юношей, в 11 — у девушек. Проект шкалы был проверен на следующих контин- гентах подростков 15—17 лет: 1) на 50 других учениках того же Арктического училища; 2) на 46 учениках физкультурного техникума, специализирующихся в группе боксеров; 3) на 22 ученицах хореографического училища. В этих контингентах ожидались максимальные показатели мужественности (в пер- вых двух) и женственности (в третьем). Кроме того, были ис- следованы еще две группы учащихся, где условия обучения могли в какой-то мере способствовать феминизации юношей и маскулинизации девушек. Это были 18 подростков мужского пола из хореографического училища и 50 подростков женского пола из физкультурного техникума, специализирующихся в беге на лыжах на дальние дистанции. Результаты этих про- верочных исследований подтвердили высказанные предположе- ния (табл. 2), что позволило считать предлагаемую шкалу ди- агностически достаточно валидной. Следует оговориться, что предлагаемая шкала предназначена вовсе не для оценки сексу- альных склонностей, а лишь для суждения о доминировании черт мужественности или женственности в общей системе лич- ностных отношений, что сказывается на поведении в целом, тем более, что из 30 выборов шкал m и f только два относятся к сексуальным проблемам. 95
С. Д. Озерецковским с помощью шкалы m—f была оценена группа подростков мужского пола 15—17 лет, направленных в психиатрическую клинику, у которых были диагностированы психопатии разных типов или нарушения поведения и реактив- ные состояния на фоне различных акцентуаций характера. Ока- залось, что группы психопатий и акцентуаций в целом без учета их типа по показателю m—f существенно не отличались друг от друга. Отличие же обеих этих групп от нормы (за ко- торую были приняты юноши из Арктического училища, так как поступающие в него проходят строгий медицинский отбор) со- стоит в том, что достоверно более высокими оказались и пока- затели мужественности, и показатели женственности, но раз- ность между ними осталась той же, что и в норме. Известно из исследований с помощью MMPI, что повышение уровня по- казателей по всем шкалам, включая противоположные по зна- чению, встречается в условиях эмоционального стресса, кри- зисных ситуаций и т. п. Подростки, направленные на обследо- вание в психиатрическую больницу, нередко находятся в по- добном состоянии. Существенные отличия от нормы выявились по показателю m—f при сравнении с нею отдельных типов пси- хопатий и акцентуаций. При гипертимном, эмоционально-ла- бильном, эпилептоидном и неустойчивом типах показатель m—f отчетливо свидетельствовал о преобладании черт мужест- венности. Это происходило за счет значительного по сравнению с нормой повышения показателя m при гораздо меньшем уве- личении показателя f. При шизоидном, сенситивном и истеро- идном типах у подростков мужского пола обнаружен сущест- венный сдвиг в сравнении с нормой в сторону феминизации личностных отношений. Этот сдвиг становится особенно ощу- тимым, когда речь идет о шизоидной и сенситивной психопатии. Наоборот, при неустойчивой психопатии показатель m заметно выше, чем при акцентуации того же типа. Последнее, возможно, отражает нередко наблюдаемое «огрубение» личности по мере психопатизации по неустойчивому типу. Следует отметить также, что при шизоидной психопатии и акцентуации и при сенситивной психопатии сдвиг в сторону феминизации происхо- дит за счет заметного повышения показателя f при неизменном или даже уменьшенном показателе т. Некоторая фемининность истероидов, да и отчасти сенситивных юношей вполне соответ- ствует клиническим наблюдениям. Подобный сдвиг у шизоидов оказался неожиданным. Также непредвиденным оказался вы- сокий показатель m у эмоционально лабильных. Шкала субъективной оценки. Эта шкала служит для выяс- нения того, каким свой характер видит сам подросток или ка- ким (при диссимуляции) он хочет его показать. Эта шкала позволяет судить о правильности самооценки. Подобная само- оценка может быть осуществлена с помощью более простых способов, например методом идентификации со словесными ха- 96 \
рактерологическими портретами [Эйдемиллер Э. Г., 1973]. Од- нако более простые способы менее точны тем, что подростки охотнее идентифицируют себя с более привлекательными ти- пами. Код шкалы субъективной оценки был опубликован ра- нее (ПДО). Совпадение данных шкалы субъективной оценки с клинической оценкой типа, т. е. правильная самооценка, за- висит как от степени психопатизации, так и от типа характера. В целом при психопатиях, особенно тяжелых, самооценка го- раздо хуже, чем при акцентуациях характера. Однако некото- рые типы акцентуаций — неустойчивый и истероидный (осо- бенно)— также отличаются плохой самооценкой. Наилучшая самооценка оказалась при сенситивном, гипертимном и шизо- идном типах. Амбивалентность самооценки, а именно значи- тельное число выборов в пользу какого-либо типа как в каче- стве наиболее подходящих, так и в качестве наиболее отвер- гаемых, среди здоровых подростков, по данным Н. Я. Иванова (ПДО), встречалась у 12 % юношей и у 17 % девушек. Однако у больных вялотекущей шизофренией, а также при психопа- тиях и акцентуациях шизоидного типа амбивалентность отме- чена достоверно чаще — в 29%. У больных шизофренией ам- бивалентность в самооценке характера встречалась даже тогда, когда ни в поведении, ни в высказываниях ее еще нельзя было отметить. Шкала субъективной оценки позволяет также выде- лить черты достоверно отвергаемых типов. Так, подростки ги- пертимного типа часто отвергают выборы астеноневротического типа, шизоидные и истероидные подростки — выборы конформ- ного типа, неустойчивые подростки — выборы психастениче- ского типа. Шкала субъективной оценки используется при рас- кодировании результатов, только если в задачу обследования входит определение правильности самооценки. Дифференциальная диагностика между психопатиями и ак- центуациями характера. Подобная диагностика должна осу- ществляться на основании клинических критериев. Наиболее удачными среди них являются критерии П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербикова (цит. по А. Е. Личко, 1977) —тотальность про- явления черт характера во всех ситуациях, относительная ста- бильность характера и социальная дезадаптация как следствие аномалии характера. Однако в подростковом возрасте встреча- ются определенные трудности для использования этих диагно- стических критериев: разные типы психопатий развертываются в различном возрасте, короткий жизненный путь затрудняет суждение о стабильности черт характера, а нарушения соци- альной адаптации встречаются и при акцентуациях характера. Особые трудности возникают при разграничении психопатий умеренной степени от «явных акцентуаций», т. е. от крайних вариантов нормы [Личко А. Е., 1977]. В связи со сказанным поиск дополнительных методов диф- ференциальной диагностики психопатий и акцентуаций харак- 4 Заказ № 942 97
тера в подростковом возрасте представляется особенно важ- ным. Одной из таких попыток может послужить анализ данных обследований с помощью ПДО. Однако создание единой уни- версальной шкалы дифференциальной диагностики между пси- хопатиями и акцентуациями характера для всех типов пред- ставляется маловероятным. Как указывалось, ПДО основыва- ется на оценке системы отношений. Клинический опыт свиде- тельствует, что различия в системе отношений между разными типами акцентуаций, например гипертимной и шизоидной, мо- гут быть гораздо большими, чем при психопатии и акцентуации одного и того же, например шизоидного, типа. Более перспек- тивным является поиск статистически значимых различий в ре- зультатах исследований с помощью ПДО между психопатиями и акцентуациями характера для каждого типа в отдельности или, по крайней мере, для группы сходных типов. Такой поиск может идти двумя путями. Один путь — сравнение частоты вы- боров каждого из ответов ПДО как наиболее подходящих, так и наиболее отвергаемых (т. е. около 600 сравнений) в группе психопатий и в группе акцентуаций данного типа. Этот путь, возможно, обещает более высокий уровень надежности, но ос- ложнен тем, что приведет к созданию множества сложных ди- агностических шкал, работа с которыми будет требовать слиш- ком много времени и напряженного внимания. Этот путь ис- пользован в работе Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого (ПХИ). Другой путь — искать признаки, отличающие психопа- тии и акцентуации характера каждого типа в общих итогах обследования с помощью ПДО — например, в том графике, ко- торый строится при оценке результатов в баллах по шкале объ- ективной оценки. Этот путь использован в работе А. Е. Личко, Н. Я. Иванова и С. Д. Озерецковского (ПХИ). Здесь надеж- ность менее высока: психопатия при разных типах распозна- ется от 85% (шизоидный тип) до 60% (лабильный тип). Но этот способ легко использовать для ориентировочной экспресс- диагностики. Признаками, свидетельствующими в пользу пси- хопатии, оказались следующие: для гипертимного типа — вы- сокие показатели по неустойчивости и эмансипации, нулевой уровень конформности; для лабильного типа — высокие пока- затели астеноневротичности, шизоидности и диссимуляции, ну- левой уровень конформности; для сенситивного типа — только высокий уровень самой сенситивности; для шизоидного типа — высокий показатель самой шизоидности, а также делинквент- ности и психологической склонности к алкоголизации, очень низкий показатель гипертимности и лабильности; для эпилеп- тоидного типа — высокие показатели циклоидности и делинк- вентности, нулевой уровень гипертимности, очень низкая кон- формность; для истероидного типа — высокие показатели асте- ноневротичности, эмансипации и отказов сделать выбор; для неустойчивого типа — высокий показатель самой неустойчиво- 98
сти, а также В-индекса, очень низкая конформность и резко выраженное отрицательное отношение к алкоголизации. Но от- сутствие указанных признаков не может свидетельствовать против клинического диагноза психопатии, так как в среднем в 31 % случаев, клинически верифицированных как психопатии, эти признаки отсутствовали. Наличие указанных признаков (одного или нескольких) у подростков с нарушениями поведе- ния может расцениваться как один из доводов в пользу диаг- ноза психопатии, но не как решающий диагностический фак- тор. Обнаружение указанных признаков в результатах, полу- ченных с помощью ПДО, при проведении обследования здоро- вых подростков не должно являться указанием для подозрения в отношении психопатий. Однако, возможно, эти случаи нуж- даются в более тщательном и детальном психологическом об- следовании в связи с повышенным риском в отношении соци- альной дезадаптации. Распространение разных типов акцентуаций (популяцион- ные и транскультуральные исследования). ПДО как метод пси- хологического обследования подростков получил довольно большое распространение, о чем свидетельствуют публикации и библиография в двух посвященных этому методу сборниках (ПДО, ПХИ). С помощью этого метода обследовались различ- ные контингента здоровых учащихся, разные группы подрост- ков с девиантным поведением, а также подростки, страдающие нервно-психическими и хроническими соматическими заболева- ниями. Предприняты попытки использовать ПДО для обследо- вания молодежи в послеподростковом возрасте, в частности студентов. В последнее время начаты транскультуральные ис- следования с помощью ПДО. Этот опросник был переведен на немецкий, финский, литовский и эстонский языки. Наиболее репрезентативными являются обследования учащихся 8-го класса школы — до их разделения на тех, кто продолжает уче- ние в средней школе или поступает на учебу в ПТУ и техни- кумы. Но эти обследования ограничиваются возрастом 14— 15 лет, а между тем некоторые типы акцентуаций характера выявляются в более старшем возрасте. В 14—15 лет частота акцентуаций оказалась удивительно близкой к той, что была предсказана К. Leonhard (1968, 1976, 1981) для населения раз- витых стран, т. е. около половины популяции. По данным Н. Я. Иванова (ПДО), акцентуации характера были опреде- лены у 52 % подростков мужского и 42 % женского пола. Наи- более частыми типами в этом возрасте оказались конформный, циклоидный и гипертимный у обоих полов, шизоидный и не- устойчивый у мальчиков и эмоционально-лабильный у девочек. Наиболее правильное представление о популяции возраста 16—17 лет, видимо, могут дать величины, промежуточные между теми, что были получены при обследовании учащихся 9—10-х классов средней школы и в ПТУ — на I и II курсах. 4* 99
Таблица 3. Ориентировочные частоты в % разных типов акцентуаций характера в популяции подростков (по данным Н. Я- Иванова) Типы акцентуаций Г, ГН, ГИ ц, цг, цл л, ли А с, ел II, ПА, ПС ш, шс, шэ, ши, шн э, эй, эн и, ин н к Мужской пол 14—15 лет 5 8 2 1 2 1 8 5 2 7 11 16—17 лет 12 3 6 1 3 1 8 9 2 14 3 Женский пол 14—15 лет 6 6 6 1 7 1 1 1 2 2 1 9 1 16—17 лет 4 5 14 4 6 1 2 4 2 6 3 По данным Н. Я. Иванова (ПДО), Н. Я. Иванова и С. Д. Озе- рецковского (1978), в возрасте 16—17 лет возрастает общий процент акцентуаций (62 % среди подростков мужского и 51 %—среди подростков женского пола). В этом возрасте па- дает частота конформного типа и увеличивается у юношей ча- стота неустойчивого, гипертимного и эпилептоидного типов, а у девушек — лабильного и неустойчивого (табл. 3). Транскультуральные исследования. Текст ПДО был переве- ден на финский язык P. Kulkka, M. Tiainen, на немецкий — S. Sebastian, на литовский — В. В. Юстицким и на эстонский — П. Г. Ластингом. Y. P. Hajrynen, P. Kuikka, M. Tiainen (1981) обследовали в Финляндии более 200 учеников гимназий и средних профес- сиональных училищ (возраст 16—19 лет) в одном из городов на севере страны. Общий процент акцентуаций среди фин- ских учащихся оказался несколько выше, чем в ленинградской популяции того же возраста: 79 % среди юношей и 82 % среди девушек. Возможно, что это увеличение, так же как и установ- ленный в Финляндии больший процент циклоидов, обусловлено тем, что в обследуемый контингент включался послеподрост- ковый возраст (18—19 лет), когда, вероятно, происходит транс- формация части акцентуаций гипертимного и лабильного типа в циклоидный тип. В сравнении с ленинградской популяцией несколько чаще встречался эпилептоидный тип у обоих полов, психастенический и шизоидный—у девушек. У последних реже встречался неустойчивый тип. Различий между гимназией (аналог наших 9—10-х классов) и профессиональной школой (аналог наших ПТУ) не обнаружено. S. Sebastian обследовала учеников 9-го класса школы г. Айслебена (ГДР) и сопоставила их с данными Н. Я. Иванова (ПДО). У немецких школьников 100
чаще отмечена гипертимная, эпилептоидная и истероидная ак- центуации и реже — неустойчивый тип. Однако число обследо- ванных было невелико, и поэтому степень достоверности невы- сока (р<0,1). Сопоставление результатов, полученных с помощью ПДО, с другими методами психологического исследования. При сопо- ставлении с MMPI А. А. Александров (1976) в группе подрост- ков мужского пола с нарушениями поведения обнаружил лишь одну достоверную корреляцию: позитивную связь между шка- лой лжи MMPI и конформностью по субъективной (но не объ- ективной!) шкале ПДО. Это лишь подтверждает положение, что конформность в самооценке нередко является показной. Сопоставление с методом Q-сортировки. В. А. Мурзенко (1979) сделал это сопоставление на группе «трудных» школь- ников. Показатель дезадаптированности по Q-сортировке по- ложительно коррелировал с числом баллов в пользу лабиль- ного типа и реакции эмансипации. Сопоставление с методикой УНП (уровня невротизации и психопатизации) (см. стр. 77) было осуществлено В. Г. Куз- нецовым (ПХИ) в исследовании на делинквентных подростках с акцентуациями характера. Оказалось, что у 16% из них об- наружена тенденция к невротизации, зато показатель психопа- тизации у 48 % соответствует по уровню психопатиям. Особенно высокий показатель психопатизации оказался при гипертимном и истероидном типе акцентуации и наименьший — при неустой- чивом типе. Сочетание неблагоприятных показателей и по нев- ротизации, и по психопатизации отмечено у 12% делинквент- ных подростков, и это коррелировало с высоким В-индексом по ПДО. Таким образом, если в подростковом возрасте для диагностики использовать методику УНП, то значительная часть акцентуаций характера будет неправомерно отнесена к психопатиям. Сопоставление с социометрическими исследованиями. В. В. Юстицкий (ПХИ) обнаружил, что учащиеся средней школы, у которых с помощью ПДО определен гипертимный тип акцентуации, в неформальных группах сплачивают вокруг себя других гипертимов, циклоидов и лабильных и отвергают подростков с шизоидной, сенситивной, -психастенической и ас- теноневротической акцентуациями. Эпилептоиды же отвергают подростков со всеми видами акцентуаций, кроме конформной. Подростки с истероидной акцентуацией предпочитают лабиль- ных, циклоидов и психастеников и отвергают конформных. Не- устойчивые особенно активно отвергают психастеников и пред- почитают конформных. О. П. Перетяка (ПХИ) сравнивал у юношей 18—19 лет диагностированный тип акцентуации, их приемлемость коллективом и приемлемость коллектива ими. Наибольшая приемлемость со стороны коллектива («социаль- ный статус») оказался у гипертимных и лабильных, наихуд- 101
ший —у шизоидов и неустойчивых. Наоборот, приемлемость коллектива субъектом («эмоциональная экспансивность») у не- устойчивых так же высока, как у гипертимов, и наиболее низка —у истероидов. А. П. Бизюк (1978) у взрослых — муж- чин и женщин (работников полярных станций)—провел сопо- ставление результатов ПДО и социометрической анкеты. С ин- дексом «концентрации взаимодействия», отражающим психоло- гический климат в группе, положительно коррелировал только показатель диссимуляции ПДО, т. е. желание скрыть и пода- вить свои характерологические особенности. Другие достовер- ные корреляции касались только данных шкалы субъективной оценки. Модификации ПДО. Э. Г. Эйдемиллер (1976) разработал варианты ПДО для исследования взаимоотношений в семье подростка. Один из вариантов предлагал подростку сделать выборы за мать и за отца, другой каждому из родителей — за подростка. Таким путем по шкале субъективной оценки выяс- нялось, насколько правильно они представляют характер друг друга. Оказалось, что при психопатиях и психопатоподобной шизофрении взаимная оценка по крайней мере в половине слу- чаев совершенно неверная. Подростки с акцентуациями харак- тера гораздо правильнее оценивали характер своих родителей, чем, в свою очередь, были оценены ими. Глава V ЛИЧНОСТНЫЙ ОПРОСНИК БЕХТЕРЕВСКОГО ИНСТИТУТА (ЛОБИ) Предназначение и основные принципы. В последние десяти- летия в связи с успехами биологической терапии острых сома- тических заболеваний повсеместно отмечается рост затяжных, хронических, стертых форм болезней легких, сердечно-сосуди- стой системы, желудочно-кишечного тракта и др. В патогенезе затяжных форм психический фактор приобретает большее зна- чение. Это привело к расширению круга заболеваний, рассмат- ривающихся как «психосоматические», который первоначально ограничивался язвенной и гипертонической болезнью, бронхи- альной астмой, тиреотоксикозом, язвенным колитом, а также одной из форм ревматоидного артрита [Alexander F., 1950]. В настоящее время к психосоматическим заболеваниям могут быть отнесены ишемическая болезнь сердца, неспецифическая хроническая пневмония, сахарный диабет и ряд других заболе- ваний. Больные, страдающие хроническими соматическими за- болеваниями, наряду со специфическим биологическим лече- нием, нуждаются в психотерапевтической помощи. Целью пси- хотерапии в этом случае является изменение отношения боль- 102 х
ного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению [Рожнов В. Е., Либих С. С, 1979]. В связи с этим объектом психотерапевтических воздействий является личность больного, понимаемая с позиций «психологии отношений» [Лазур- ский А. Ф., Франк С. Л., 1912; Мясищев В. Н., 1960], а теоре- тическим базисом — те медико-психологические исследования, которые основываются на диалектико-материалистической кон- цепции психологии отношений [Мясищев В. Н., 1960; Личко А. Е., 1977; 1980]. Однако разработка показаний и противопоказаний к использованию разных видов и методов психотерапии при хронических соматических заболеваниях пока мало продвину- лась вперед. Они должны основываться прежде всего на зна- нии типов личности, особенностей складывающихся в процессе болезни личностных отношений, охватывающих как саму бо- лезнь, так и все, что с ней связано. Многолетние усилия психо- соматической медицины в США и других западных странах были направлены на выявление связи между определенным типом личности и каким-либо психосоматическим заболеванием. Выделялись, в частности, «язвенный тип», «коронарный тип», «артритический тип» и т. п. [Dunbar F., 1954; Alexander F., French T. M., 1968]. Отношение же больного к своей болезни, к окружению и к самому себе понималось прежде всего как функция бессознательного [Pollock G. Н., 1978]. С позиций пси- хологии отношений следует признать, что эти отношения в по- давляющем большинстве — сознательные, а те, что не осоз- наны, в принципе могут стать сознательными. Свойства лич- ности— важный, но далеко не единственный фактор, опреде- ляющий отношение к болезни. Отношение к ней и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определя- ется тремя важнейшими факторами [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980]: 1) природой самого соматического заболевания; 2) ти- пом личности, в котором важнейшую составную часть опреде- ляет тип акцентуации характера; 3) отношением к данному за- болеванию в том значимом для больного окружении, в той мик- росоциальной среде, к которой он принадлежит. Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лече- нию, врачам, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим и т. п. Различные виды реакций больных соматическими заболева- ниями на свою болезнь неоднократно привлекали внимание пси- хиатров. В последние годы интерес к этой проблеме возрос. В 1980 г. были опубликованы две классификации — «типов реак- ции личности на болезнь» [Приленский Ю. Ф. и соавт., 1980] и «типов отношения к болезни» [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980]. Диагностика типов отношений к болезни, необходимая для использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ, может осуществляться тем же путем, который обычно используется в клинической психиатрии, 103
т. е. путем расспроса больного, наблюдения за его пове- дением, собирания сведений от родных и близких и т. п. Од- нако этот путь сложен, требует опыта и много рабочего времени врача или медицинского психолога и поэтому весьма труден при необходимости обследовать большое число соматических больных. Помощь здесь может оказать специально разрабо- танный диагностический опросник. Насколько нам известно, подобных опросников, специально предназначенных для ука- занной цели, ранее не разрабатывалось и не публиковалось. Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. Текст опросника (см. стр. 107) был составлен при участии сотрудни- ков Института им. В. М. Бехтерева И. Г. Беспалько, Л. И. Вассермана, И. Н. Гильяшевой, Н. Я. Иванова, Б. В. Иовлева, Э. Б. Карповой, Т./^Ми- шиной, Т. Л. Федоровой под редакцией А. Е. Личко. Предлагаемый диагностический код для оценки результатов был раз- работан Н. Я. Ивановым по материалам обследовании больных, проведен- ных В. А. Абабковым (Институт им. В. М. Бехтерева), Л. К. Богатской (санаторий «Репино», Ленинград), Д. И. Викторовой (3-я кардиоревмато- логическая больница, Ленинград), А. А. Гоштаутасом (Институт физиоло- гии и патологии кровообращения, г. Каунас), В. П. Зайцевым (Институт кардиологии им. проф. А. Л. Мясникова АМН СССР, Москва), Э. Б. Кар- повой и Т. М. Мишиной (Ленинградский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева), В. В. Соложенкиным (Мединститут, г. Фрунзе), В. Н. Трезубовым (Мединститут, г. Калинин), И. А. Фейгиной (санаторий «Черная речка», Ленинград), Н. Б. Шиповниковым (Институт онкологии им. Н. Н. Петрова, Ленинград) и др. Опросник основан на принципе упомянутой концепции «пси- хологии отношений». Диагностируется сложившийся под влия- нием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лече- нию, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим ви- тальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). Диагностируемые типы отношений. С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношений [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980]: 1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В слу- чае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые оста- нутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. 2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнитель- ность в отношении неблагоприятного течения болезни, возмож- 104
ных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной инфор- мации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощуще- ния. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания дру- гих, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тре- воги. 3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление по- стоянно рассказывать о них окружающим. На их основе пре- увеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия ле- карств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требо- ваний тщательного обследования и боязни вреда и болезнен- ности процедур. 4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. 5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчине- ние процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. 6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражи- тельной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблаго- приятных данных обследования. Раздражение нередко излива- ется на первого попавшегося и завершается нередко раская- нием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетер- пеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. 7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ри- туалы. 8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возмож- ном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окру- жающие станут избегать, считать неполноценным, пренебре- жительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Бо- 105
язнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожела- тельного отношения с их стороны в связи с этим. 9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и пережива- ний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих вни- мания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое поло- жение, свою исключительность в отношении болезни. 10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настрое- ние, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отно- шение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на бо- лезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. 11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоя- тельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средст- вами». 12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы. 13. Паранойяльный (77). Уверенность, что болезнь — резуль- тат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекар- ствам и процедурам. Стремление приписывать возможные ос- ложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требова- ния наказаний в связи с этим. Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных ти- пов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близ- ких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогно- зический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отно- шений может еще не сложиться в единый паттерн — тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Техника исследования и раскодирование результатов. Боль- ному вручаются брошюра с текстом опросника и регистрацион- ный лист. Разъясняется, что на каждую тему можно сделать от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов об- вести кружком. Если ни одно из определений не подходит, об- 106
Текст Л ОБИ и код для оценки результатов Предлагаемые выборы Баллы для раскодирования Самочувствие С тех пор, как я заболел, у меня почти всегда пло- хое самочувствие Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил Дурное самочувствие я стараюсь перебороть Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим У меня почти всегда что-нибудь болит Плохое самочувствие возникает у меня после огор- чений Плохое самочувствие появляется у меня от ожида- ния неприятностей Я стараюсь терпеливо переносить боль и физиче- ские страдания Мое самочувствие вполне удовлетворительно С тех пор, как я заболел, у меня бывает плохое са- мочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски Мое самочувствие очень зависит от того, как отно- сятся ко мне окружающие Ни одно из определений ко мне не подходит Настроение Как правило, настроение у меня очень хорошее Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раз- дражительным У меня настроение портится от ожидания возмож- ных неприятностей, беспокойства за близких, не- уверенности в будущем Я не позволяю себе из-за болезни предаваться уны- нию и грусти Из-за болезни у меня почти всегда плохое настрое- ние Мое плохое настроение зависит от плохого самочув- ствия У меня стало совершенно безразличное настроение У меня бывают приступы мрачной раздражитель- ности, во время которых достается окружающим У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточение и гнев Малейшие неприятности сильно задевают меня Из-за болезни у меня всегда тревожное настрое- ние Мое настроение обычно такое же, как у окружаю- щих меня людей Ни одно из определений ко мне не подходит Сон и пробуждение ото сна Проснувшись, я сразу заставляю себя встать Утро для меня — самое тяжелое время суток Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть 107
Продол жени № выбора 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 0 Предлагаемые выборы Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем Я сплю мало, но встаю бодрым; сны вижу редко С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают тоскливые сновидения Бессонница у меня наступает периодически без особых причин Я не могу спокойно спать, если утром надо встать в определенный час Утром я встаю бодрым и энергичным Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать По ночам у меня бывают приступы страха С утра я чувствую полное безразличие ко всему Я могу свободно регулировать свой сон По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни Во сне мне видятся всякие болезни 1 Ни одно из определений ко мне не подходит Баллы для раскодирования А — — — — СС О О — — Аппетит и отношение к еде Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях У меня хороший аппетит У меня плохой аппетит Я люблю сытно поесть Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде Мне легко можно испортить аппетит Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно про- веряю ее свежесть и доброкачественность Еда меня интересует прежде всего как средство под- держать здоровье Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал Еда не доставляет мне никакого удовольствия Ни одно из определений ко мне не подходит Отношение к болезни Моя болезнь меня пугает Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет Стараюсь не думать о своей болезни и жить безза- ботной жизнью Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хо- рошего меня не ждет Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнима- ния и неумения врачей
Продолжение № выбора 8 9 10 11 12 13 14 15 0 Предлагаемые выборы Считаю, что опасность моей болезни врачи преуве- личивают Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи Я здоров, и болезни меня не беспокоят Моя болезнь протекает совершенно необычно — не так, как у других, и поэтому требует особого внимания Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпели- вым, вспыльчивым Я знаю, по чьей вине я заболел, и не прощу этого никогда Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни Ни одно из определений ко мне не подходит Баллы для раскодирования 3 рр и 3 яя нн п г — Отношение к лечению 14 15 Избегаю всякого лечения — надеюсь, что орга- низм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением Я был бы готов на самое мучительное и даже опас- ное лечение, только бы избавиться от болезни Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постепенно разочаровываюсь Считаю, что мне назначают много ненужных ле- карств, процедур, меня уговаривают на никчем- ную операцию Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об ослож- нениях и опасностях, с ними связанных От лечения мне становится только хуже Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет вра- чей Считаю, что среди применяющихся способов лече- ния есть настолько вредные, что их следовало бы запретить Считаю, что меня лечат неправильно Я ни в каком лечении не нуждаюсь Мне надоело бесконечное лечение, хочу только, чтобы меня оставили в покое Я избегаю говорить о лечении с другими людьми Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена) 109
Продолжение № выбора Предлагаемые выборы Баллы для раскодирования Отношение к врачам и медперсоналу Главным во всяком медицинском работнике я счи- таю внимание к больному Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность Считаю, что заболел я больше всего по вине врачей Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат Мне все равно, кто и как меня лечит Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-то важное, что может повлиять на успех ле- чения Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня не- приязнь Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения С большим уважением я отношусь к медицинской профессии Я не раз убеждался, что врачи и медперсонал не- внимательны и недобросовестно выполняют свои обязанности Я бываю нетерпеливым и раздражительным с вра- чами и персоналом и потом сожалею об этом Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь Считаю, что врачи и персонал на меня попусту тра- тят время Ни одно из определений ко мне не подходит Отношение к и близким родным Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких меня перестали волновать Я стараюсь родным и близким не показывать виду, как я болен, чтобы не омрачать им настроения Близкие напрасно хотят сделать из меня тяже- лобольного Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды Мои родные не хотят понять тяжести моей болезни и не сочувствуют моим страданиям Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими Из-за болезни потерялся всякий интерес к делам и волнениям близких и родных Из-за болезни я стал в тягость близким Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызы- вают у меня неприязнь Я считаю, что заболел из-за моих родных Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни Ни одно из определений ко мне не подходит 110
Продолжение Отношение к работе (учебе) Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться) Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей ра- боты (придется уйти из хорошего учебного заве- дения) Моя работа (учеба) стала для меня совершенно без- различной Из-за болезни мне стало не до работы (не до учебы) Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допу- стить оплошность на работе (не справиться с уче- бой) Считаю, что болезнь моя из-за того, что работа (учеба) причинили вред моему здоровью На работе (по месту учебы) совершенно не считают- ся с моей болезнью и даже придираются ко мне Не считаю, что болезнь может помешать моей ра- боте (учебе) Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) по- меньше бы знали и говорили о моей болезни Я считаю, что, несмотря на болезнь, надо продол- жать работу (учебу) Болезнь сделала меня на работе (учебе) неусидчи- вым и нетерпеливым На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей бо- лезни Все удивляются и восхищаются тем, что я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу Ни одно из определений ко мне не подходит Отношение к окружающим Мне теперь все равно, кто меня окружает и кто около меня Мне хочется только, чтобы окружающие оставили меня в покое Когда я заболел, все обо мне забыли Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни Мое здоровье не мешает мне общаться с окружаю- щими, сколько мне хочется Мне бы хотелось, чтобы окружающие испытали на себе, как тяжело болеть Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий 111
№ выбора 10 11 12 13 14 15 0 Продолжение Предлагаемые выборы Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляют и поражают окружающих С окружающими я стараюсь не говорить о моей бо- лезни Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу Среди окружающих я теперь вижу, как много людей страдает от болезней Общение с людьми мне теперь стало быстро надо- едать и даже раздражает меня Моя болезнь не мешает мне иметь друзей Ни одно из определений ко мне не подходит 1 БаллЬ для раскодирования — ~~~ *-~ —~~ И Г — Отношение к одиночеству Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество В одиночестве я стараюсь найти какую-нибудь инте- ресную и нужную работу В одиночестве меня начинают особенно преследо- вать нерадостные мысли о болезни, осложне- ниях, предстоящих страданиях Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди меня стали сильно раздражать Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от лю- дей, а в одиночестве скучаю по людям Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей бо- лезни Мне стало все равно: что быть среди людей, что оставаться в в одиночестве Желание побыть одному зависит у меня от обстоя- тельств и настроения Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена) Отношение к будущему Болезнь делает мое будущее печальным и унылым Мое здоровье не дает пока никаких оснований бес- покоиться за будущее Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в са- мых отчаянных положениях Не считаю, что болезнь может существенно отра- зиться на моем будущем Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в буду- щем Свое будущее я целиком связываю с успехом в мо- ей работе (учебе) АС НЯ ГФ СЯ Ф АА ЗФ 33 гт 112
Продолжение № выбора 7 8 9 10 И 0 Предлагаемые выборы Мне стало безразлично, что станет со мной в буду- щем Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за мое будущее Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и ха- латность тех, из-за кого я заболел Когда я думаю о своем будущем, меня охватывают тоска и раздражение на других людей Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее Ни одно из определений ко мне не подходит Баллы для раскодирования А ИСЯЯ П — — — водится символ О. Когда больной не хочет отвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число ну- лей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Но консультироваться с другими не разрешается. Раскодирование удобно осуществлять с помощью графика (см. ниже), где по абсциссе обозначены символы типов (они в скобках даны в при- веденном описании типов), а по ординате отложены крести- ками баллы в пользу каждого из типов: 10 х х х х х х х х Я Ф 3 Р п Пример графика раскодирования результатов обследования с помощью Л ОБИ Каждый буквенный символ в графе «Баллы для раскоди- рования» соответствует 1 баллу в пользу соответствующего типа: Г — гармоничного, Т — тревожного и т. д. Два и более символа за один выбор, например ТН, ЗФ, означают, что по од- ному баллу начисляется на каждый из этих типов. Сдвоенные символы, например ПП, РР, обозначают, что в пользу данного типа начисляется по два балла. После построения графика диагностика типа осуществляется в соответствии со следую- щими правилами: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 X X X X г X X т X X и X X МАИ X X X О X X X с ИЗ
1. Диагностироваться могут только типы, в отноше/нии ко- торых набрано такое число баллов, которое достигает или пре- вышает минимальное диагностическое число для даннбго типа. Минимальные диагностические числа для разных типов неоди- наковы: Тип отношения ГТИМАНОСЯФЗР П Минимальное 74333343355 6 3 Диагностическое число 2. Если минимальное диагностическое число достигнуто или превышено в отношении нескольких типов, диагностируется 2— 3 типа, где превышение наиболее велико. Если же этого сде- лать не удается, то никакой тип не диагностируется. 3. Гармоничный тип диагностируется только, если согласно правилам 1 и 2 не диагностируется никакой другой тип. В со- четаниях гармоничный тип не диагностируется. На приведенном графике в пользу эргопатического типа (Р) набрано 8 баллов, т. е. минимальное диагностическое число превышено на 2 балла. В пользу сенситивного типа набрано 3 балла, т. е. минимальное диагно- стическое число только достигнуто. В отношении всех других типов (Т, О, И, Н) минимальное диагностическое число не достигнуто. Таким образом, диагностируется смешанный тип — эргопатический с чертами сенситивности. Опыт обследования больных с помощью ЛОВИ. Первые дан- ные опубликованы в работе Л. И. Вассермана и соавт. (1981). Выявлена определенная коррекция между частотой некоторых типов и различными психосоматическими заболеваниями. При ишемической болезни сердца более частыми были тре- вожный, эйфорический и эргопатический типы, при бронхиаль- ной астме — сенситивный, при язвенной болезни — ипохондри- ческий и неврастенический типы отношений. Н. Я. Ивановым были подсчитаны средние баллы для каждого типа отношений у больных разными хроническими соматическими заболева- ниями (по материалам исследований авторов, перечисленных на стр. 104). Оказалось, что в отношении некоторых величин имеются достоверные различия —Р<0,05 (табл. 4). В таблице полужирным шрифтом набраны величины, достоверно более высокие, а курсивом — достоверно более низкие при данном заболевании в сравнении с остальными. Видно, что в группе больных злокачественными опухолями достоверно выше показа- тели тревожного и обсессивного типов и ниже — эйфорического типа. В группе больйЫх инфарктом миокарда достоверно наи- более высок показатель эргопатического типа и самый низкий — обсессивного типа. Больные язвенной болезнью в среднем по всем показателям заняли промежуточное положение, кроме показателя апатического типа: при небольшой его величине он все же оказался достоверно выше, чем при других типах. В группе больных бронхиальной астмой максимальными ока- зались показатели неврастенического, эгоцентрического и пара- 114
Таблица 4. Средний балл (х ± s-) на одного обследуемого при разных хронических соматических заболеваниях Тип отношений Г т и А Н О С Я Ф 3 Р П Средняя сумма баллов (без Г) Группы больных Злокачест- венные опухоли 3,3±0,3 3,4±0,3 1,0±0,1 0,3±0,07 2,1 ±0,2 2,9±0,2 1,6±0,1 1,2±0,1 /,7±0,2 1,6±0,1 2,9±0,3 0,5±0,08 20,2±1,8 Инфаркт миокарда 4,6±0,4 1,8±0,3 0,5±0,1 0,1 ±0,02 1,1 ±0,2 /,/±0,2 1,3±0,2 0,4±0,07 3,9±0,3 3,5±0,3 4,3±0,3 0,7±0,1 18,5±2,1 Язвенная болезнь 2,5±0,3 2,1±0,4 0,9±0,2 0,8±0,2 2,1±0,3 2,1±0,2 1,4±0,2 0,8±0,1 2,3±0,3 1,5±0,3 2,3±0,3 0,7±0,2 17,0±1,5 Бронхиаль- ная астма 4,6±0,3 2,8±0,3 1,3±0,2 0,3±0,07 3,0±0,4 2,0±0,3 1,2±0,2 1,4±0,2 2,2±0,3 0,7±О,2 3,8±0,3 1,3±0,2 20,0±1,5 Клиника стоматоло- гической ортопедии 3,4±0,3 /,/±0,2 0,2±О,О6 0,2±0,04 1,0±0,2 1,4±0,3 1,0±0,2 0,2±0,05 3,5±0,3 3,0±0,3 2,0±0,2 0,8±0,2 14,4±1,2 нойяльного типов и минимальным — анозогнозического типа. Группа больных из клиники ортопедической стоматологии об- наружила минимальные показатели тревожного и ипохондриче- ского типов. Таким образом, природа заболевания, несомненно, является важным фактором, определяющим тип отношения к бо- лезни. Однако данные приведенной таблицы указывают, что этот фактор — не единственный. Средние баллы в отношении сенситивного типа оказались весьма близкими во всех обсле- дованных группах. Можно думать, что сенситивный тип отно- шения к болезни более всего зависит от свойств личности, в частности от сенситивной акцентуации характера. Как пока- зывает таблица, средняя сумма баллов по всем типам, кроме гармоничного, в какой-то мере может служить мерой того, на- сколько болезнь отразилась на системе личностных отношений. Эта сумма наиболее высока у больных злокачественными опу- холями и бронхиальной астмой. Первое можно объяснить объ- ективной опасностью заболевания. Что же касается больных бронхиальной астмой, то обследованы были случаи относи- тельно тяжелые, потребовавшие госпитализации. Достоверно ниже, чем у этих двух групп больных, средняя сумма оказалась у больных язвенной болезнью и особенно у больных в клинике стоматологической ортопедии. Больные инфарктом миокарда заняли промежуточное положение. Все это лишь первые дан- ные, полученные с помощью ЛОБИ. По мере их накопления в них, возможно, будут внесены существенные коррективы. 115
Глава VI ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ Проективные методы являются иным по сравнению с вопро- сниками средством исследования и оценки личности, при ко- тором изучению подвергаются результаты самовыражения или творческой деятельности испытуемого, обычно не подозреваю- щего, что исследуется его личность. При всем разнообразии этой техники общим является то, что испытуемому предъявля- ется достаточно неопределенный стимульный материал, который он должен дополнить, развить, интерпретировать. Большое зна- чение придается самому понятию проекции [Коган В. М., Рого- вин М. С, 1964; Мясищев В. Н., Беспалько И. Г., Гилья- шева И. Н., Карвасарский Б. Д., Немчин Т. А., 1969; Цула- дзе С. В., 1969; Савенко Ю. С, 1969, 1978; Соколова Е.Т., 1978, 1980; Бурлачук Л. Ф., 1979; Frank L. К., 1939, 1948; Abt L., Bel- lak L., 1950; Musrstein В. J., Pryer R. S., 1959]. Обычно оно связывается с именем 3. Фрейда, хотя у него понятие «проек- ция» чаще всего обозначает лишь один из видов защитных механизмов, влияющих на восприятие субъекта. F. S. Freeman (1956) определяет проекцию как: 1) бессознательный процесс, в ходе которого субъект наделяет некоторыми своими идеями, взглядами, желаниями, эмоциями или чертами характера дру- гих лиц; 2) проекция может принимать форму приписывания своих собственных потребностей другим лицам из своего окру- жения; 3) она может также выразиться в неправильном умо- заключении, обусловленном каким-то опытом. Проективные ме- тоды ставят исследуемого в такое стимулирующее положение, при котором проявляются его личные потребности, его особен- ное восприятие, его интерпретации и многие характерологиче- ские особенности. Проекция обнаруживается при использова- нии всех вербальных и рисуночных методов, таких как словес- ные ассоциации, незаконченные предложения, картинки и пятна, собственные рисунки испытуемого и пр. «Тематический апперцептивный тест» (ТАТ) является одним из наиболее известных и распространенных проективных мето- дов исследования личности. Он применяется почти в любом ши- роком психологическом исследовании отдельных индивидуумов, групп, а также при изучении расстройств поведения, психосома- тических заболеваний, неврозов и психозов. ТАТ как способ исследования фантазии впервые был применен сотрудниками Гарвардского университета и психологической клиники С. Mor- gan и Н. Murray (1935). В дальнейшем он стал более известен по имени Маррея, в наибольшей степени способствовавшего разработке его как метода оценки личности. В отличие от ме- тода Роршаха, который, по мнению большинства авторов, нап- равлен на исследование общей структуры личности, ТАТ может 116
обеспечить исследователя содержательным материалом, позво- ляющим осветить более конкретные отношения личности, ее мо- тивы и тенденции, конфликты и способы их разрешения. Как проективный метод ТАТ предлагает испытуемому достаточно неопределенный материал, допускающий большую свободу и разнообразие ответов, причем предполагается, что чем меньше детерминация извне, тем больше она определяется индивиду- альными особенностями испытуемого. Как содержательный ме- тод ТАТ предоставляет испытуемому картины с изображением реальных фигур в реальных ситуациях. На большинстве картин ТАТ изображены человеческие фигуры, чувства и действия ко- торых выражены с различной степенью ясности. ТАТ содержит 30 картин, из которых некоторые были нарисованы специально по указанию психологов, другие являлись репродукциями раз- личных картин, иллюстраций или фотографий. Кроме того, испытуемому предъявляется также белая карта, на которой он может вызвать путем воображения любую картину, какую захочет. Из этой серии в 31 карту каждому испытуемому обычно предъявляется последовательно 20 карт. Из них 10 предлагаются всем, остальные подбираются в зависимости от пола и возраста испытуемого. Эта дифференциация определя- ется целью способствовать возможности наибольшей идентифи- кации испытуемым себя с изображенным на картине персона- жем, так как такая идентификация легче, если картина вклю- чает персонажи, близкие испытуемому по полу и возрасту. Ис- следование обычно проводится в два сеанса, разделенные од- ним или несколькими днями, в каждом из которых предъявля- ются последовательно в определенном порядке 10 картин. До- пускается, однако, модификация процедуры ТАТ. Некоторые психологи считают, что в клинических условиях более удобно проводить исследование целиком в один раз с 15-минутным пе- рерывом, другие же используют часть картин и проводят ис- следование за 1 ч. Испытуемому предлагается придумать исто- рию по каждой картине, в которой нашла бы отражение изоб- раженная ситуация, было бы рассказано, что думают и чувст- вуют персонажи картины, чего они хотят, что привело к ситуа- ции, изображенной на картине, и чем это кончится. Ответы за- писываются дословно с фиксацией пауз, интонаций, восклица- ний, мимических и других выразительных движений (могут быть привлечены стенография, магнитофон, реже запись пору- чается самому испытуемому). Так как испытуемый не знает о значении своих ответов, касающихся, казалось бы, посторон- них для него объектов, ожидается, что он раскроет определен- ные аспекты своей личности более свободно и с меньшим соз- нательным контролем, чем при прямом расспросе. Однако ме- тод ТАТ представляет большие трудности для интерпретатора, которому предстоит решить какой материал является действи- тельно существенным для понимания личности исследуемого 117
и какой безличным, какие истории отражают фантазии испы- туемого и какие — его действительные тенденции и особенности поведения. Допускается, что некоторые ответы могут быть сте- реотипными, детерминированными условиями культуры (ра- дио, кино, книги). Поэтому интерпретация протоколов ТАТ не должна проводиться «в вакууме», этот материал следует рас- смотреть по отношению к известным фактам жизни личности, которую исследуют. Большое значение придается подготовке и искусству психолога. Помимо знания психологии личности и клиники, он должен иметь значительный опыт работы с ме- тодом, желательно использование этого метода в условиях, когда возможно сопоставление результатов по ТАТ с подроб- ными данными об этих же испытуемых, полученными другими средствами. Существуют различные подходы к анализу и интерпретации данных, полученных с помощью этого метода. Н. Murray (1943) предлагает несколько различных принципов анализа. В одном из них в соответствии с теорией личности, автором которой является он сам (1938), рекомендуется схема, при которой весь материал распределяется по двум основным категориям: «пот- ребности» — проявления активности субъекта в отношении лю- дей, предметов и обстоятельств и «давления» — проявления ак- тивности среды, людей, предметов и обстоятельств, а также социальных сил и идеологий, направленных на субъекта. В со- ответствии с этим предлагаются списки свойств, таких как, на- пример, стремление к достижению успеха, признания, установ- ление положительных социальных связей, приобретение, сози- дание, разрушение, лидерство, агрессия, доминирование, ока- зание помощи или потребность в ней и т. д., которые могут быть категориями как «потребности», так и «давления» в за- висимости от того, исходят ли они от субъекта или направлены на него. Динамическая психология Запада, на которую существен- ное влияние оказал психоанализ, объединяет эти свойства в об- щем понятии «агрессия», которая рассматривается как некая изначальная движущая сила поведения человека, а содержа- тельный психогенетический анализ этих разнообразных прояв- лений подменяется формальной их классификацией. По Мар- рею, «формальный анализ» — это анализ построения, стиля, характера и языка рассказов, на основе которого делаются за- ключения о способности наблюдения, соотношении интроцепции и экстрацепции, легкости вербализации, литературных способ- ностях, психологической глубине, эмоциональной зрелости, тем- пераменте, интеллектуальности, эстетическом воображении, а также о нормальной или нарушенной целости проективного акта, разорванности мышления и речи, несогласованности чув- ства и действия и других свидетельствах психопатологических изменений. Что касается возможности статистической обра- 118
ботки некоторых показателей ТАТ, то Маррей, например, пред- лагает выраженность каждого свойства оценивать по пяти- балльной шкале в зависимости от интенсивности, длительности, частоты и значения их в сюжете каждого рассказа. После того как все 20 рассказов оценены таким образом, сумма оценок каждого свойства сравнивается со стандартной для данной группы испытуемых. Многие клиницисты-практики не делают такого детального анализа, пользуясь лишь общими принци- пами определения идентификации и проекции тенденций, мо- тивов, конфликтов, отношений и других аспектов личности, как они отражаются в историях ТАТ. Для характеристики испытуемого по рассказам ТАТ важно оценить характер героя — главного действующего лица, с кото- рым субъект в наибольшей степени себя идентифицирует, и его среды, благоприятна ли она для героя или препятствует ему; ищет ли он успеха и признания или постоянно нуждается в под- держке других. Важно какую силу проявляет герой (энер- гию, решительность, настойчивость, компетентность); какова оценка сил среды, содействующих ему по сравнению с силами противодействующими; легким или трудным является путь ге- роя; борется он перед лицом сопротивления или отступает; до какой степени он справляется со своими задачами; при каких условиях добивается успеха, в каких терпит поражение; явля- ются ли истории реалистическими; адекватно ли поведение ге- роя; имеются ли признаки разорванности мышления и речи, несогласованности чувства и действия. У нас в стране мето- дику ТАТ впервые стали использовать в начале 60-х годов в Институте им. В. М. Бехтерева, где она показала свою цен- ность для выявления значимых, в том числе патогенных, отно- шений личности и в помощь дифференциальной диагностике неврозов, психозов и пограничных состояний [Гильяшева И. Н., 1964, 1967, 1974, 1976 и др.]. Позже эта методика вышла за пределы клиники и стала шире использоваться при психоло- гических исследованиях [Норакидзе В. Г., 1975; Реньге В. Э., 1979, и др.]. Считают, что ТАТ можно применять также и для подростков и даже детей (для этих случаев инструкцией пре- дусмотрена замена нескольких картин). Для исследования де- тей, особенно маленьких, были созданы специальные проектив- ные тесты. Детский апперцептивный метод CAT [Bellak L., Bel- lak S., 1954] предназначен для детей в возрасте от 3 до 10 лет. Он состоит из 10 рисунков, изображающих животных в обыч- ных человеческих ситуациях и взаимоотношениях, значимых для маленьких детей (еда, сон, туалет, игры, наказания и пр.). В Институте им. В. М. Бехтерева адаптирована детская проек- тивная методика для исследования межличностных отношений ребенка [Гильяшева И. Н., Игнатьева Н. Д., 1976, 1978]. С ус- пехом применяются при изучении личности ребенка, а также в целях психотерапии детские игровые проективные методики — 119
тест Мира и Сценотест [Харитонов Р. А., Хрипкова Л. М., 1976]. В этих же целях не только в детской клинике, но и в пси- хотерапевтической работе со взрослыми используется «проек- тивный рисунок» [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б!, 1979]. Исследование фрустрации. В последние десятилетия внима- ние наших психологов было привлечено к теории и экспери- ментально-психологической практике изучения состояния фру- страции [Левитов Н. Д., 1967; Плотичер А. И., 1969; Блей- хер В. М., Бурлачук Л. Ф., 1978]. Хотя различные исследова- тели нередко вкладывают в это понятие разный смысл, в целом фрустрацию можно определить как состояние человека, выра- жающееся в характерных особенностях переживаний и поведе- ния, вызываемое объективно непреодолимыми (или субъектив- но так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или к решению задачи. S. Rosenzweig (1945), который является автором одной из методик исследо- вания фрустрации, ввел важное понятие о фрустрационной то- лерантности. В основе этого понятия лежит способность лич- ности к адекватной оценке трудной ситуации и, с другой сто- роны, способность увидеть выход из этой ситуации. Таким об- разом, фрустрационная толерантность понимается как способ- ность индивида переносить фрустрацию без утраты своей пси- хобиологической адаптации. Методика для исследования фру- страции была описана Розенцвейгом впервые в 1944 г. под наз- ванием «Метод рисуночной ассоциации». Этот тест занимает промежуточное положение между методикой словесной ассоциа- ции и ТАТ. Последний он напоминает тем, что также исполь- зует картинки в качестве стимулирующего материала. Но, в отличие от картин ТАТ, эти рисунки схематичны и, что явля- ется более существенным, употребляются для того, чтобы полу- чить от испытуемого сравнительно простые, краткие ответы. Таким образом, эта техника сохраняет некоторые преимуще- ства метода словесной ассоциации и в то же время приближа- ется к исследованию тех аспектов личности, которые стремятся выявить с помощью ТАТ. Методика содержит 24 рисунка и рассчитана на выявление характерных типов ответа испытуе- мого на повседневные стрессовые ситуации. На каждом ри- сунке персонаж слева представлен произносящим слова, помо- гающие уяснить фрустрацию другого лица, находящегося справа. Над персонажем справа имеется пустой квадрат, в ко- торый испытуемый должен вписать свой ответ. Ситуации, пред- ставленные в методике, можно разделить на две основные группы: а) в одной какое-либо препятствие, персонаж или пред- мет останавливают, обескураживают, лишают чего-то, одним словом, любым прямым способом вызывают фрустрацию (су- ществует 16 ситуаций этого типа); б) в другой субъект служит объектом обвинения. Его привлекают к ответственности или обвиняют другие (таких ситуаций 8). 120
Испытуемому дается инструкция: «Каждый из рисунков включает в себя 2 или более персоны. Один человек произно- сит определенные слова. Вам надо написать в незаполненном квадрате первый пришедший на ум ответ на эти слова. Не старайтесь отделаться шуткой. Действуйте по возможности бы- стрее». При оценке результатов ответы испытуемого сводятся к определенным типам реагирования. Каждый ответ оценива- ется с двух точек зрения: 1) с точки зрения выраженной на- правленности реакций личности: а) экстрапунитивный — с тен- денцией порицать источник фрустрации; б) интропунитивный — с тенденцией порицать самого себя или же в) импунитивный — с тенденцией избежать порицания; 2) с учетом типа реакций личности: а) испытуемый делает акцент на самом препятствии, на оценке его степени и значения, как крайне неблагоприятной, благоприятной или же незначительной; б) его реакция носит самозащитный характер, выражающийся в обвинении другого, порицании себя как виновного в ситуации или отрицаний чьей бы то ни было вины в происшедшем; в) акцент делается на разрешении ситуации (требование помощи от других лиц для этой цели, субъект принимает на себя обязанности произвести необходимые исправления или же ожидает, что нормальный ход событий со временем принесет с собой разрешение ситуа- ции). Помимо количественных и качественных оценок особен- ностей направленности и типов реакций личности в фрустра- ционных ситуациях, методика позволяет сопоставить ответы испытуемого со среднестатистическими данными и установить дополнительный показатель, дающий возможность судить о степени социальной адаптации индивида. Розенцвейг считает, что реакции на фрустрацию и способы приспособления к ней должны рассматриваться как значимые для понимания пове- дения человека, поскольку они выявляют индивидуальные сред- ства преодоления стресса. В Институте им. В. М. Бехтерева тест рисуночной ассоциа- ции был адаптирован Н. В. Тарабриной (1973) и использовался в исследовании типов реакции на фрустрацию и фрустрацион- ной толерантности больных неврозами [Тарабрина Н. В., Ши- ряков Г. В. и Широков В. Д., 1971]. Здесь же Г. П. Цейтиной (1980) он применялся в сочетании с методикой незаконченных предложений при исследовании уровня социальной адаптации и нарушений в системе отношений к своему окружению и здо- ровью у больных с церебральной формой гипертонической болезни. Тест Розенцвейга, методика незаконченных предложе- ний, а также MMPI оправдали себя и при прогнозировании общественно опасных действий больных шизофренией [Шума- ков В. М., Колос И. В., Дегтярев В. А., 1981]. Методики незаконченных предложений относятся к так на- зываемым вербальным проективным методам и также часто используются в клинике. Исследуемому предъявляется серия 121
незаконченных предложений, обычно с многоточиями в конце, с тем чтобы он закончил их одним или более словами. Этот прием похож на ассоциативный эксперимент, однако метод не- законченных предложений более информативен, потому что исследуемый может отвечать более чем одним словом. При этом возможны большая гибкость и большее разнообразие от- ветов; заданность определенных тем позволяет затронуть важ- ные аспекты личности и жизненного опыта. Эти методики строятся различно. Одни предназначаются для выявления мо- тивов, потребностей и сил среды, действующих на субъекта. Другие могут касаться в первую очередь или исключительно чувств испытуемого, его отношений к семье, друзьям, колле- гам и пр. Третьи предназначены для обнаружения некоторых психологических механизмов, таких как чувство одиночества, способы ухода от действительности. Иными словами, каждая методика должна быть приспособлена к частной ситуации, в которой она будет использоваться. Благодаря этому имеются значительные возможности изучения как нормальных, так и клинических случаев. Примером может служить структура од- ного из часто используемых при психологическом исследовании метода незаконченных предложений Сакса и Сиднея, адапти- рованного в Институте им. В. М. Бехтерева в целях исследова- ния личностных отношений больных неврозами и психозами [Румянцев Г. Г., 1969; Соколова Г. С, 1971]. Метод состоит из 60 незаконченных предложений такого типа: «Будущее кажется мне...», «Думаю, что настоящий друг...», «Супружеская жизнь кажется мне...» и пр. Все 60 предложений при анализе рас- пределяются на 15 групп (в каждой группе 4 незаконченных предложения), отражающих основные отношения испытуемого: отношение к матери, к отцу, к семье, к лицам противополож- ного пола, половой жизни, к друзьям и знакомым, к выше- стоящим по работе, к подчиненным, к коллегам и т. д. Рассмат- ривается также отношение к прошлому, будущему и цели. Об- работка полученных этим проективным методом данных может быть качественной и количественной. Методика «Семантического дифференциала» (СД), автором которой является Ч. Осгуд [Osgood Ch. E., Suci G. J., Tannen- baum 1957; Osgood Ch. E., 1969] в последние годы вызывает интерес в отечественной психологии. Анализу теоретического обоснования метода и опыту его применения посвящены работы сотрудников института В. М. Бехтерева Т. Л. Федоровой (1978) и А. М. Эткинда (1979). Методологическая уязвимость «семан- тического дифференцирования» не отрицается даже самим соз- дателем методики. СД связывается с теорией значения, хотя и не основывается на ней: методика выкристаллизовывалась в ходе практических исследований, которые Осгуд проводил в области синестезии, и независимо от теории значения. Семан- тический дифференциал и был задуман как методика, позво- 122
ляющая определять значение и с качественной, и с количест- венной стороны. хМетодика состоит в том, что испытуемый оце- нивает интересующие исследователя понятия по набору шкал. Каждая шкала — это отрезок прямой с 7 делениями. Поляр- ные точки обычно представлены прилагательными-антонимами: красивый — уродливый; глубокий — мелкий и т. д. Серединная, или нейтральная, позиция означает либо признание, либо от- рицание обеих характеристик («и.. .и» или «ни. ..ни»). Такие шкалы, по мнению Осгуда, можно представить как оси, про- ходящие через начало координат (оно соответствует нейтраль- ной шкальной позиции) и задающие таким образом многомер- ное пространство, которое исследователь называет «семанти- ческим». Оценка значения понятия по шкалам СД позволяет поместить его в точку семантического пространства (СП). По- ложение точки в СП характеризуется двумя показателями: 1) направленностью от начала координат, т. е. от нейтральной позиции шкалы (качественная характеристика), и 2) удален- ностью от начала координат («интенсивность», «поляриза- ция»— количественная характеристика). Чем больше точка СП удалена от начала координат, или, иначе, чем длиннее вектор, тем интенсивнее реакция и, следовательно, тем более значимо для испытуемого оцениваемое понятие. Естественно, что зна- чение понятия определяется тем точнее, чем большее число осей СП задано, т. е. чем больше число шкал, по которым это понятие оценивается. Однако на практике для определения семантического пространства вполне достаточно знать его ос- новные измерения. Лучшим аппаратом для выделения мини- мального количества измерений, или осей, характеризующих СП, оказался факторный анализ. Осгудом и его сотрудниками было проделано 3 факторных анализа, и всякий раз в результате выделялось 3 основных фактора (от 50 до 65 % всей дисперсии). В 1-й фактор (33—38%) с самым высоким весом вошли шкалы типа «хороший — плохой», «красивый — уродливый», «чистый — грязный» и т. п. Он интерпретировался как фактор оценки. 2-й фактор (7—16%) составили шкалы «большой — маленький», «сильный—слабый» и др., и он получил название фактора силы. В 3-й фактор (6—11 %) во- шли шкалы «быстрый — медленный», «активный — пассивный»; он был на- зван фактором активности. Это позволило Осгуду говорить об универсаль- ности этих трех, как он их называет, «аффективных компонентов значе- ния», придающих всему значению то, что можно назвать его «эмоциональ- ной окраской». Утверждая, что СД выделяет именно аффективные компо- ненты значения, Осгуд объясняет это тем, что, за редким исключением, шкалы употребляются в метафорическом смысле, причем для психологов именно метафоричность шкал делает СД предпочтительнее таких прямых методов, как, скажем, «полярные профили». Результаты факторного анализа шкал представляют для психолога самостоятельный интерес, особенно если это инди- видуальный анализ. Но не следует забывать, что в психологи- ческом исследовании семантический дифференциал — это инст- румент, и главное назначение факторов — служить парамет- 123
рами точки в пространстве аффективных значений. Поэтому основной интерес представляет практика измерения значения. Нельзя не учитывать, что выбор понятий определяется конк- ретными целями исследования. Чаще всего понятие выража- ется существительным или группой существительного (напри- мер, «мое идеальное я»). Однако известны случаи, когда поня- тиями служили прилагательные и даже глаголы. Понятия могут быть и невербальными — карты ТАТ или Роршаха, кар- тины, скульптуры; использовались также отрывки музыкальных произведений и отдельные звуки и т. д. При помощи СД можно получать: 1) факторные оценки, 2) расстояния между значе- ниями различных понятий, 3) понятийные структуры испытуе- мых. Все эти возможности довольно широко используются в клинике. Очевидно, что в случае внутренних конфликтов, при фрустрациях, при повышенной тревожности и т. д. значе- ния определенных понятий отклоняются от нормы (особенно ярко это выражено при фобиях). Изменение значения для больного некоторых понятий, прежде всего таких, как «я», «врач», «мой отец», «будущее» и др., может служить и крите- рием улучшения в его состоянии, например в ходе психотера- пии и т. п. О применении СД для измерения отношений лич- ности следует сказать особо, так как это измерение часто бы- вает необходимым этапом клинико-психологического исследова- ния больных. Поскольку отношение, по определению, биполяр- но (т. е. может быть представлено на биполярном континууме с нейтральной точкой), имеет разную интенсивность и потен- циально опосредует собою какое-либо оценочное поведение, оно является элементом семантической структуры личности, а сле- довательно, может быть измерено при помощи СД. Однако в исследовании отношения усреднение материала может обед- нить и исказить получаемую информацию (впрочем, это каса- ется всех случаев применения СД в психологии, особенно кли- нической, в отличие от психолингвистики, где, как правило, ис- следователей интересуют именно усредненные данные). В то же время индивидуальный анализ дает иногда интересные и не- ожиданные результаты. Так, в исследовании Т. Л. Левиной и В. Ф. Федорова (1972) было показано, что отношение не всегда сводится к одному фактору. Авторами было выделено по крайней мере 2 независимых аспекта оценки, которые ус- ловно можно назвать «нравственным» и «чувственным». (Это исследование, кроме того, показало, что в ряде случаев строить понятийные структуры можно, не вычисляя «Евклидова рас- стояния» в СП, а используя в качестве меры близости понятий коэффициенты корреляции). Умело подобранные шкалы СД позволяют получить ценную информацию, содержащуюся в са- мооценке больного, причем при наличии опыта делается это достаточно безболезненно для испытуемого (здесь, может быть, особенно важны «маскировочные» шкалы), а полученная ин- 124
формация значительно надежнее той, которую можно было бы получить, прибегнув к прямым вопросам. Методика СД может применяться в сочетании с проективными тестами. По Осгуду, это дает следующие преимущества: 1) уменьшается роль экс- периментатора с той субъективной окраской, которую он при- вносит в ситуацию проведения теста, интерпретацию его ре- зультатов и т. д.; 2) конечные данные выражаются в кванти- фицированных оценках; 3) тест можно проводить одновременно с группой испытуемых; 4) тест можно применять к больным с речевыми нарушениями; 5) квантификация оценок проектив- ных тестов упрощает проверку их валидности. Будучи использованным как инструмент квантификации проективных методик, СД является одновременно и инструмен- том проверки их валидности. Таким образом, СД может найти в этой области весьма широкое применение, он может служить надежным подспорьем в работе клинического психолога, на- пример при исследовании отношений. Это оправдывается опы- том применения семантического дифференциала в модифика- ции D. Feldes (1976) в Институте им. В. М. Бехтерева в сот- рудничестве с психиатрической клиникой Университета им. К. Маркса в Лейпциге (ГДР). Методика была стандарти- зирована автором модификации в отношении 3 введенных Ос- гудом факторов: «активности» (названной D. Feldes возбуж- дением), «оценки» (названной валентностью) и «силы» (наз- ванной потентностыо). Эти 3 фактора могут рассматриваться как общие психологические качества и независимые инвариант- ные и универсальные параметры психосоциальных процессов. «Возбужденность» характеризует такие черты, как спокойствие, уравновешенность или беспокойство, возбудимость; «потент- ность»—отношения доминирования — зависимости, лидерства— подчинения; фактор «валентность» отражает степень привлека- тельности, популярности и дает некоторое представление о пси- хологическом принятии или отклонении. Методика состоит из 18 полярных характеристик, каждые шесть охватывают один из трех факторов: «возбужденность», «валентность» и «потент- ность». Для адаптации в СССР методики СД по Feldes 18 шкал и 21 стандартизированное понятие были переведены на русский язык, испытаны в Москве и Ленинграде и подвергнуты фак- торному анализу (ортогональному вращению). На основании трансформационного анализа факторных матриц шкал популя- ции ГДР и СССР было установлено, что как в той, так и в другой популяции семантическое пространство детерминиро- вано сходным образом тремя общими факторами методики. С помощью СД, модифицированного D. Feldes, были обсле- дованы врачи, обслуживающий персонал и пациенты психиат- рических отделений и отделений неврозов и психиатрии в СССР, ГДР и ЧССР. Результаты проведенных исследова- ний представили ценный материал, характеризующий струк- 125
туру взаимоотношений в этих учреждениях, что позволило ре- шить важные задачи по переподготовке их персонала для ус- пешной работы по созданию терапевтической среды, способст- вующей реабилитации больных. Материалы этих исследований опубликованы в совместной монографии сотрудничающих сто- рон на русском (1980 г.) и немецком (1981 г.) языках. Метод Роршаха' предложен автором в 1921 г. (Н. Ror- schach. Psychodiagnostik). Основная научная и диагностическая особенность метода заключается в попытке через изучение от- носительно элементарных особенностей перцептивной деятель- ности раскрыть структуру личности во взаимоотношении ее когнитивных и эмоциональных аспектов. Метод основан на об- разной интерпретации испытуемым неопределенных «черниль- ных пятен». Появление метода обусловливалось общим разви- тием психологической и диагностической мысли в период, когда многие исследователи интересовались скрытыми в «чернильных пятнах» возможностями. Заслуга Г. Роршаха заключалась в пе- реориентации интереса от конкретного содержания образных ассоциаций к общим характеристикам называемых образов — их локализации в пятне, учете контура пятна и т. д. Это пот- ребовало и создания соответствующего понятийного аппарата, лежащего у истоков развития проективных методов. Вместе с тем метод изначально ориентирован и на количественные статистические показатели. В нашей литературе имеются работы, дающие возмож- ность достаточно подробно ознакомиться с методом Роршаха. Тем не менее ощущается явный недостаток в специальных ме- тодических разработках, необходимых для применения теста на конкретных популяциях. В связи с этим здесь дается опи- сание метода с акцентом на вопросах, мало затронутых в до- ступной литературе. Метод Роршаха состоит из стандартного набора десяти симметричных пятен, каждое из которых является отдельной картой. Пять пятен черно- серые и пять с большим или меньшим включением цвета. Испытуемого просят указать, что эти пятна ему напоминают, какие образы он мог бы в них представить. Пятна различаются по стимулирующим особенностям и предъявляются в строго определенном порядке. Методология сбора данных очень развита с учетом временных характеристик, эмоциональных реакций и т. д. Следует подчеркнуть крайне важную, но недостаточно иногда учиты- ваемую роль, которую играет конкретное словесное описание испытуемым на- ходимого им образа для последующей формальной оценки ответа. Например, если отмечается образ двух людей в, казалось бы, очевидном взаимодей- ствии, но движение не упоминается даже при косвенных вопросах исследо- вателя, подобные ответы не оцениваются как указывающие на движение че- ловека. Это же относится и ко всем другим качествам образов (цвет, от- тенки и пр.). Учитывается прямая или не вызывающая сомнений косвен- ная вербализация для шифровки видимого в пятне образа. Метод Роршаха не является «чисто» перцептивным, как, например, тахистоскопическое ис- следование, но зависит от слов испытуемого. Перцепция и вербализация в нем неразделимы. Образная интерпретация оценивается (шифруется) по 1 Раздел о методе Роршаха написан И. Г. Беспалько. 126
ряду аспектов, называемых категориями подсчета или суммарными оцен- ками: 1) локализация — область пятна, используемая для построения образа (это может быть все пятно или его отдельная область); 2) детерминанты — те качества пятна, которые используются для создания образа,— это контур пятна, цвет, оттенки. Кроме того, детерминантами считаются некоторые ка- чества, привносимые в образ, которых в пятне как таковых нет. Это дви- жение — человека, животных, неодушевленных объектов. Сюда же относится привнесение в образ, создаваемый на плоском пятне, трехмерного простран- ства; 3) содержание ответов — дается в самой общей форме (человек, живот- ное, часть животного, ландшафт и т. д.); 4) популярность — оригинальность. По этой шкале шифруются лишь те ответы, которые встречаются или очень часто (это популярные ответы), или очень редко (оригинальные). Каждая из категорий подсчета имеет подробные классификации и связана с широким спектром интерпретативных психологических значений. Обычно изучаются суммы однотипных оценок (отсюда название — «суммарные оценки»), их от- ношения, динамические характеристики. В идеале совокупность всех получен- ных отношений создает уникальную единую структуру, которая и отражает особенности личности. Диагностически важные вопросы связаны с отдель- ными категориями подсчета. Локализация. Тремя основными видами локализации явля- ются ответ на пятно в целом (W), на его обычную, т. е. легко различимую и часто избираемую, часть (D) и на необычную, чаще мелкую и редко выбираемую, область (Dd). Они, в свою очередь, делятся на многочисленные подвиды. Области могут быть простыми и комбинированными, хорошо и плохо соот- ветствовать называемому образу и т. д. Существует ряд само- стоятельных классификаций локализаций, которые различа- ются как по формальным оценкам, так, отчасти, и по прида- ваемому им интерпретативному значению. У нас получила от- носительно большое распространение традиционная европей- ская классификация. Однако ее слабой стороной является то, что при обосновании интерпретационного значения широко при- меняются рассуждения по аналогии и с точки зрения «очевид- ного», которые, как показывает опыт, далеко не всегда оп- равдываются. Например, часто выбор обычных деталей рас- сматривается как показатель практичности и здравомыслия, так как свидетельствует о том, что такой человек обладает до- статочным здравым смыслом, чтобы использовать обычный ма- териал до того, как он перейдет к рассмотрению необычного. Но, как, в частности, указывают L. Phillips a. S. Smith (1953): «Очевидно, что интерпретации, основанные на таком рассудоч- ном подходе, не могут считаться более чем гипотезами. Разум- ность не является критерием валидности. На сегодняшний день не обнаружено существенных корреляций между локализацией и поведением или личностью». В связи с этим, в противополож- ность «умозрительному» подходу, приобретают значение эмпи- рически обоснованные оценки локализации. В настоящее время наиболее эмпирически обоснованной является, видимо, генети- ческая классификация. Она построена на сопоставлении осо- бенностей локализации с уровнем возрастного психического раз- вития (генетически ранние и поздние виды локализации). Кроме 127
Таблица 5. Генетическая классификация локализаций Шифр Описание Примеры Wa W- DW А. Генетически ранние уровни: 1.Диффузная глобальная пе Аморфное целое. Очертания не играют ро- ли, доминирует цвет Не удовлетворяются минимальные требова- ния к соотношению формы пятна и содер- жания. В оценке W помогают таблицы F+, F- Конфабуляция. «Узнавание» целого на ос- нове одной детали. Чем менее существен- на и незначительна деталь, тем пато- логичнее ответ р ц е п ц и я К. I: «черная краска», «огонь и дым» К. I: «муха», «черепаха» К. И: «спрут» К. IV: «кот», так как маленькие централь- ные нижние выступы напомнили бакенбарды Da DdD D— DV Dd— 2. Диффузное восприятие с минимальной дифференциацией Аморфные детали. Аналогичны Wa. Отнесе- ны ко 2-му уровню, так как появляется способность к выделению частей из целого Конфабуляторные Д. Аналогичны DW Аналогичны W— Неопределенные детали. Форма настолько неспецифична, что подходит любое пятно Аналогичны W— и D—. Даются на редкие, чаще мелкие детали К. II, красные пятна D4: «огонь»* K.VI. вся верхняя об- ласть D4: «голова ко- та», так как «усы» К. II, верхние красные обл. D4: «котята» К. II, D4: «остров» К. VI, маленький верх- небоковой выступ D1: «нога свиньи» 3. Недоведение дифференциации и интеграции до посредственного уровня Wv Dn Dd+ Неопределенное целое. Отнесено к 3-му уровню по сравнению с D, так как имеет- ся минимальное интегративное усилие «Олигофренические детали». Указание только на часть образа вместо обычно ви- димого целого К. I, та» рисунок: «кар- Необычные детали с хорошей формой. Отне- сены к генетически низшему уровню, так как очень часты у детей 6—10 лет (до 13 % и выше) и редки у взрослых Б. Генетически высшие уровни: 4. Посредственный уровень с точной дифферен- циацией и способностью к простой интеграции К. HI, D9: «голова че- ловека» вместо «чело- века» на D1, в которое D9 входит как часть К. VI, маленькие ниж- ние выступы в пере- вернутом положении карты: «головы птиц» Wn Посредственное целое (mediocre — посред- ственный). Хорошее совпадение по форме. Уровень особенно частых, популярных ответов Посредственные детали. Аналогично Wm К. V: «летучая мышь» К. VII, верхние обла- сти: «головы женщин» 128
Продолжение табл. 5 Описание Примеры Интеграция со способностью к субординации Два или более D комбинируются в одну с хо- рошей формой Комбинаторное целое, в котором отдельные объединяемые детали четко выделены (карты II, III, VII, VIII, X) К. IX, верхние области «два клоуна, дерущихся на палках» К. VII: «две танцующие женщины» 6. Высшие проявления дифференциации и интеграции. Встречаются только у взрослых Высшее комбинаторное целое. Предвари- тельное тонкое выделение частей из цело- го, в котором они нечетко отделены, с по- следующей реинтеграцией (карты 1, IV, V, VI, IX, которые обычно видны как простое целое) Простые, редко разделяемые области D, ис- кусно разделенные и реинтегрированные К. VI: «два медведя, ви- сящих на столбе, и трава внизу» К. HI, верхние красные области D2 в боковом положении: «скворец на ветке» К. X, синие боковые области (обычно — «пауки»): «чертик на лошади» Патологические ответы К ним относятся и вышеуказанные конфабуляторные ответы DW. Дру- гие патологические формы также, как и DW, относятся к генетиче- ски раннему уровню 1, так как обычны в раннем возрасте до пяти лет. Но, в отличие от DW, у взрослых они всегда свидетельствуют о патологии. Излишне говорить, что в раннем онтогенезе и в пато- логии они отражают функционально разные'процессы и несут ка- чественно разный смысл. Контаминационные ответы. Содержатель ное «наложение» двух независимых ин терпретаций Фабулизационные комбинации. Абсурдные комбинации на основе пространственно- го соприкосновения пятен Персеверации. Повторение одного и того же содержания безотносительно к особенно- ностям пятен К. IV: «плед из чере- пахи», так как пятно напоминает и чере- паху, и плед К. X: «заяц с червями из глаз», за счет объ- единения соприкасаю- щихся областей D2 «черви» и D4 «голова зайца» К. I, IV, X: «паук» К. VIII, IX, X: «вну- тренние органы» * Нумерацию областей D см. на рис. 2. б Заказ № 942 129
того, она включает клинически установленные патологические виды локализаций, которые опять же имеют чисто эмпирическое обоснование. Эта классификация приведена в табл. 5 [Wesley С, Becker, 1975]. Диагностически важным соотношением является сопостав- ление общего числа ответов на все пятно с числом ответов на обычные и на необычные детали, т. е. W: D: Dd, которое назы- вается «тип восприятия». Это отношение интересно тем, что от- ражает перцептивные типологические особенности. В основе типа восприятия, видимо, лежат весьма общие закономерности, непосредственно связанные с нейрофизиологическими процес- сами [Bohm E., 1972 и др.]. По нашим данным [Беспалько И. Г., 1976], тип восприятия связан с коституциональными особенно- стями. Так, у больных МДП отношение общего числа W к числу D, выраженное в процентах от числа D, т. е. W/D %, существенно различается при пикническом и непикническом (нормостеническом и астеническом) телосложении — соответ- ственно W/D % =68 % и 93 %. Еще более резкие отличия имеют место, когда учитывается и характер течения МДП. Пикники с монополярным (депрессивным) течением обнаруживают осо- бенно низкую величину W/D % по сравнению с непикциками с биполярным течением: W/D %=61 % и 106 %. Оценку индивидуальных особенностей типа восприятия при- нято сопоставлять со средними нормативными данными. По американским данным, число ответов на все пятно W отно- сится к числу D как 1 к 2. Однако, как выявилось относи- тельно недавно, тип восприятия W: D : Dd существенно зави- сит от такого неспецифического фактора, как общее число ответов (R). Поэтому оценка типа восприятия должна прово- диться с учетом R. В табл. 6 приведены наши данные по со- отношению W: D: Dd, полученные на 100 здоровых. На эту таблицу можно грубо ориентироваться в практической работе. Как видно из таблицы, число W колеблется около 10, т. е. близко к числу карт, и в среднем медленно растет с увеличе- нием числа ответов R. После R=50 приблизительное отноше- ние 1W: 2D переходит в 1W: 3D. При особенно большом R значительно возрастает и Dd. Обращает внимание относитель- ное постоянство D % независимо от числа ответов. При тревоге психотического (не невротического!) уровня описывается высокий W% по отношению к числу ответов R с большим числом элемен- тарных W [Phillips a. Smith, 1953]. Сходные результаты мы получили при эндореактивной депрессии» при которой часто наблюдается тревожно-депрес- сивный синдром. При этом, при числе ответов до 30 W % : D % : Dd % — =56:40:4, т. е. имеется значительное повышение W % за счет D % и Dd % (сравни с табл. 6). Основная гипотеза Роршах-подхода. Чисто эмпирически Роршах установил, что индивидуумы проявляют различные предпочтения к особенностям пятна. Одни указывают в основ- 130
Таблица 6. Зависимость выбора локализации от общего числа ответов Общее число ответов W D Dd 15-20 1 Число 5-6 9—12 1-2 % 32,4 59,7 7,9 21—30 Число 8—11 11—16 2-3 % 36,8 53,8 9,4 31—40 Число 8-11 18-24 4-6 % 26,4 59,4 14,2 41-50 Число 11—13 23—28 7,9 % 26,4 55,4 18,2 51—70 Число 9-13 29—40 12-17 % \ 18,6 57,8 23,6 ном на форму пятна, другие часто используют цвет, оттенки и т. д. Отсюда был сделан вывод, что люди обладают различ- ной чувствительностью к различным составляющим пятна и основная гипотеза заключается в том, что эта различная чувст- вительность, в свою очередь, связана с личностными и интел- лектуальными особенностями. Таким образом, если возможно определить качества пятна, на которые реагирует инвалид, то создаются предпосылки к пониманию его личности. Эти каче- ства пятна, к которым проявляется избирательная чувстви- тельность, и были связаны с представлением о детерминантах. Таким образом, имеются детерминанты формы (F), цвета (С), оттенков (с). Роршахом была еще выделена детерминанта, связанная с образом двигающегося человека,— детерминанта движение человека (М). Казалось бы, она находится в про- тиворечии с элементарными качествами пятна, на которые реа- гирует наблюдатель. Автор, однако, предположил, что и здесь имеется элементарная стимуляция, но не от пятна, а от собст- венных мышц, и назвал эти ответы «кинестезиями». Ответы о движении человека, согласно Роршаху, принципиально от- личаются от ответов о движении животных и, тем более, не- одушевленных объектов. Первые вызываются благодаря собст- венным кинестетическим ощущениям, остальные — лишь «сло- весное украшение». В таком первоначальном представлении Г. Роршаха о кинестезиях впервые прозвучала идея проекции в психологических методах — внутренние мышечные установки «проецируются» в двигательные образы. Эта идея оказалась малореализуемой в смысле выявления мышечных установок. Опыт показал, что соответствующий опрос является суггестив- ной и бездоказательной процедурой и предъявляет непомерно высокие требования к интроспективным возможностям чело- века. Поэтому ряд авторов, прямо не отвергая значение мы- шечных ощущений или непроизвольных движений, если их уда- ется надежно установить, указывают на решающее значение вербализации в установлении детерминанты движения человека, т. е. положение становится таким же, как и при установлении других детерминант. Такой переход на «вербальный» уровень в оценке движений ознаменовался в мировой практике введе- нием детерминанты движения животных (FM) и неодушевлен- ных объектов (т), в которых ориентация изначально идет на 5* 131
словесные указания. Опора на слова при оценке детерминант не является вынужденной уступкой метода. Она скорее связана с его естественным развитием и изменяющимся пониманием и перцептивной деятельности, и связанного с нею феномена про- екции, и самих детерминант. В связи с этим в первую очередь нельзя упускать, что «слово» является мощным психофизиоло- гическим и суггестивным фактором, способным, в частности, ав- томатически вызывать непроизвольные мышечные установки. В связи с этим в таком методе, как тест Роршаха, вопрос о «первичности» мышечных ощущений вообще не может быть надежно решен. В процессе конкретного исследования по Рор- шаху мы не можем исключить, что и «мышечные ощущения», и «непроизвольные движения» являются производными от сло- весйого описания. Подобные соображения, однако, не снижают «проективной» ценности метода в связи со следующим. Согласно современным представлениям, в перцептивном процессе пред- полагается связь стимуляции физического и психофизиологического уровней и ее структур а л изации, идентификации в общих представлениях, категориях, характеризующих воспринимаемый объект и, в конечном итоге, выражаемых в словах. Отсюда — отсутствие качественного различия между восприятием и другими видами познавательной деятельности [Брунер Дж., 1975; Найссер У., 1981]. Эти категориальные составляющие восприятия и опреде- ляют перцептивную избирательность. Благодаря таким высшим установкам мы способны воспринимать окружающее на очень разных уровнях обобще- ния и, кроме того, непосредственно воспринимаем сложный и тонкий эмо- циональный смысл явлений: например, видим не просто «растянутый рот», но улыбку в одном из бесконечного множества ее значений. Именно эти выс- шие установки в условиях неопределенности и ответственны за «проекцию». Специфика метода Роршаха заключается в том, что он соотносится с очень общими категориями, участвующими в восприятии (линия, цвет и пр.). Цен- тральным предположением является то, что эти категории связаны не только с чисто физиологическим уровнем восприятия, но и с уровнем очень общих человеческих значений, что и создает «проективность» метода. В этом свете становится понятным, что именно уровень «слов», а не элементарная чувст- вительность физиологического порядка определяет специфику метода. Выяв- ляемые с его помощью установки несут очень обобщенный, но сугубо чело- веческий уровень, который адресуется к «высшим» этажам восприятия, где перцептивная готовность тесно связана с мотивацией. Развиваемая точка зрения ставит и новые вопросы. Так, является ли правомерным строго различать, как это традиционно делается, детерминанты и содержание ответов. И то, и другое — очень общие категории, а «движе- ние человека» или «движение животных» занимают явное промежуточное положение между «чистыми», «локализованными в пятне», детерминантами (контур, цвет) и содержанием. Если изложенные представления близки к реальному положению дел, то путь развития метода заключается в еди- ном осмыслении детерминант и содержания, но, естественно, на новом уровне, чем содержательные интерпретации пятен в дороршаховский период. Форма. Образы в первую очередь определяются контуром (формой) пятна. Это тот аспект пятна, на который в первую очередь опирается рассудочная деятельность при поиске и уточ- нении образов. Потому относительное число ответов с хорошей формой (F+%) является важным показателем сознательного контроля психической деятельности. Для того чтобы снизить 132
субъективизм, ответом с хорошей формой считается тот, кото- рый дается неоднократно при обследовании здоровых лиц. Зна- ние таких ответов дается собственным опытом исследователя. Это, однако, не снимает основной трудности в оценке формы, так как практически в каждом протоколе исследования встре- чаются индивидуальные ассоциации весьма спорного качества и, кроме того, всегда имеется прослойка ответов, выделенных небрежно и-без особой старательности. В этих случаях, а имя им легион, могут быть полезны Специальные списки и таблицы F+ и F—, построенные на частотных критериях [Beck S. J., 1945; Hertz M. R., 1970]. Их создание и публикация у нас яв- ляются весьма желательными. Статистический нормативный подход не может решить всех возникающих при оценке формы проблем. Он дополняется клиническим подходом, основанным на сопоставлении содержательных и формальных особенностей ответов с патологией. Следует предостеречь против недооценки одного из критериев за счет другого. Например, по поводу весьма частых ответов на карту I: «тазовые кости» и «грудная клетка» Е. Bohm (1972 г.), в согласии с традицией, отстаивает мнение; что, несмотря на их частоту и, следовательно, хорошую форму, по статистическому критерию они, тем не менее, обла- дают плохой формой, так как отражают невротические тен- денции, и их частота обусловлена высокой прослойкой страдаю- щих неврозами в современных популяциях здоровых. Однако Мнение Е. Bohm и, следовательно, решение вопроса об уровне формы этих ответов сами нуждаются в клинико-статистической проверке. Судя по нашим данным, частоты этих ответов при сопоставлении группы здоровых (204 чел.) и больных невро- зами (80 чел.) не различаются: соответственно «таз» —13,7% и 11,3%, «грудная клетка» —12,3 % и 15%, в сумме —26% и 26,3 %. Следовательно, эти ответы не отражают невротические тенденции и обладают хорошей формой. Иначе мы должны были бы признать, что в группе здоровых процент больных неврозами так же высок, как и в группе больных, что нелепо. Движение человека (М). Данная детерминанта является центральной и участвует в основных соотношениях. Она явля- ется показателем внутренней активности субъекта, которая проявляется в различных направлениях. Это может быть и вы- сокая творческая активность, и социальная активность со спо- собностью к эмпатии, и ролевому поведению, и фантазии, отор- ванной от реальности интровертированной личности, и пато- логическая бредовая активность психически больного (в последнем случае высокое число М может ухудшить прогноз). В М отражается способность к созданию внутренних психи- ческих установок, относительно независимых от внешних влия- ний. В связи с этим М является показателем «внутреннего» контроля, основанного на канализировании энергии в русле создаваемых установок. Согласно нашим данным, полученным 133
на детях [Беспалько И. Г., Раева М. А., 1978], соответствую- щим литературным, ответы М становятся общим явлением (т. е. у большинства имеется хотя бы один М-ответ) в возра- сте б—7 лет, когда уже относительно развита способность внутренне удерживать и комбинировать образы. Можно пола- гать, что ответы о движении человека отражают уровень ин- териоризации как основы внутренней саморегуляции. Движение животных (FM). Это тот вид ответов, когда об- разы животных представляются в движении, взаимодействии и пр. (борющиеся медведи, бабочка в полете и т. д.). FM-ot- веты репрезентируют менее осознаваемый и более спонтанный уровень активности, чем М. Если в М отражается способность к созданию установок и отношений, канализирующих энергию на длительные периоды времени, то в FM — склонности к не- медленному удовлетворению потребностей. Обычно интерес к М затеняет диагностическое значение FM, которое, вместе с тем, весьма велико. Наш опыт исследования МДП свиде- тельствует, что присутствие FM при депрессии (иногда в боль- шом количестве, при полном отсутствии движений человека М) является почти несомненным показателем отсутствия пси- хомоторной заторможенности. Движения неодушевленных объектов (ш). Сюда относятся ответы типа бьющих фонтанов, падений, взрывов и т. д. По- лагают, что в m отражается активность, независимая от созна- тельного волевого управления. Согласно Б. Клопферу, к этой категории также относится содержательно очень широкий спектр «внешних» сил, по отношению к которым субъект вы- ступает пассивной, страдательной стороной: смерть, дезинте- грация, угроза и т. д. В целом га считаются показателем тре- воги, однако значение «обычных» m и «страдательно-пассив- ных» m Клопфера видимо неоднозначно. Обычные m имеют ту же динамику, что и М, и FM, т. е. чаще они называются здо- ровыми и снижаются при тревожно-депрессивном синдроме. Некоторые же варианты «страдательных» m существенно по- вышаются при тревоге на темные карты IV—VI, вызывающие элементы дисфории. Цвет (С). Это качество пятен больше, чем какое-либо дру- гое, связано с переживанием приятного и неприятного. Ответы с участием цвета являются основным показателем эмоциональ- ности. Интересно, что цветовые ответы являются как самыми ранними в онтогенезе — те, в которых форма имеет минималь- ное значение С и CF («краски», «кровь» и пр.), так и наибо- лее поздними и достигающими полного развития лишь в пост- пубертатный период — там, где цвет гармонически включается в форму — FC. Первые отражают мало контролируемую, «эго- центрическую» эмоциональность, a FC является показателем «социоцентрической» эмоциональности. В связи с этим соотно- шение FC: (CF+C) является показателем эмоциональных осо- 134
бенностей в целом. Показателем сбалансированной здоровой эмоциональности является такое отношение, когда число отве- тов, отражающих «социоцентрическую» эмоциональность: FC превышает или равно числу генетически ранних ответов — FC+C, т. е. FC/CF+C=ot 1:1 до 2:1. Противоположное от- ношение является показателем плохого эмоционального кон- троля и малопредсказуемого поведения. Очень интересно соот- ношение цветовых ответов с ответами движения человека М. У здоровых эмоционально стабильных людей число М примерно равно числу FC при FC, превышающем CF+C. Если, однако, «эгоцентрическая» эмоциональность CF+C существенно превы- шает число FC при наличии среднего или большого числа М, то последние вместо фактора, «направляющего» эмоции, ста- новятся фактором, «способствующим» упрочению эмоциональной неустойчивости и создающим картину «стабильно нестабильного поведения» — например, при психопатиях. Таким образом, хотя М и отражает в этом случае внутреннюю активность, но это не волевой сознательный контроль, который больше связан cF+% и FC, но скорее канализация отношений на основе эмоциональ- ных побуждений. В диагностике эпилепсии и органических заболеваний мозга имеет значение самая примитивная реакция на цвет — называ- ние цвета Сп. В норме эти ответы появляются в 2—3 года и исчезают к 7—8 годам. На основании проведенного нами иссле- дования [Беспалько И Г., Андреева Ю. Д., 1981] можно пола- гать> что Сп является частным случаем более обширной катего- рии описательных ответов, когда называются те или иные слу- чайные особенности пятна и даже их «взаимоотношение» и «вза- имодействие» без дополнительной интерпретации. Одновременно в этих случаях дается и большое число Сп, что и указывает на единство этой группы ответов. Мы находили подобные от- веты примерно у трети больных с корсаковоподобным синдро- мом в старческом возрасте, когда способность к образной интер- претации резко нарушается при клинически ясном сознании и сохранном восприятии. Есть основания связывать эту описатель- ную категорию ответов, включая и Сп с преимущественно пра- восторонней патологией. Оттенки (с}. В пятнах Роршаха широко представлено рас- пределение светотени — это ответы типа шкур, облаков, раз- личного рода гладких и отсвечивающих поверхностей и т. д. Опыт показывает, что такие ответы часты у людей, у которых много и цветовых С-ответов. Испытуемые, дающие много отве- тов с участием оттенков, отличаются обычно тактом, конформ- ностью, общительностью. Полагают, что в оттенках отражается, с одной стороны, потребность в контактах, с другой — бессозна- тельный эмоциональный контроль, направленный на предотвра- щение стресса и тревоги. Таким образом, качества, связанные с указанием на оттенки, смягчают и контролируют качества, 135
отраженные в цвете. Это находит выражение в соотношении суммы оттенков к сумме цвета Sc: SC. Один из вариантов этого отношения, альфа-формула [Piotrowski Z. А., 1965], основана на том, что у здоровых и при неврозах наблюдается приблизитель- ный баланс оттенков и цвета, который нарушается при психозах. Интересно, что эта формула оказалась имеющей диагностическое значение только у больных с хорошим интеллектом, так как при интеллекте ниже среднего больные дают мало цветовых ответов, что резко искажает результаты. Это хороший пример того, что показатели Роршаха нельзя трактовать однозначно и, даже такой фундаменталь- ный показатель эмоциональ- ности, как цветовые ответы, очень зависит от «неэмоцио- нального» фактора — интел- лекта. Центральным отноше- нием в методе является «тип переживаний» или отноше- ние числа ответов с движе- нием человека к сумме цвето- вых ответов, выраженных в ус- ловных баллах, т. е. SM: ЕС. Это показатель того, «как», а не «что» человек пережи- вает и как взаимодействует с окружением. Цвет отражает уровень так называемой «экс- тратензии», а движение чело- века — «интроверсию». Тер- мин «экстратензия» введен Г. Роршахом для того, чтобы подчеркнуть отличие разви- ваемой типологии от юнгов- ской. В противоположность социальной «экстраверсии — интро- версии» экстратензия и интроверсия не являются взаимоисклю- чающими, но при умеренной выраженнрсти одновременно пред- ставлены в личности и функционально дополняют друг друга. Экстратензия является констелляцией качеств, в которой доми- нирующую роль играют эмоциональность экстенсивного, всеох- ватывающего характера и связанная с нею потребность в новых впечатлениях. Это фактор живой эмоциональной связи со сре- дой. В основе интроверсивных качеств лежат создание и куль- тивирование устойчивых эмоциональных отношений. В интел- лектуальном плане — это широкий спектр активности от пустой мечтательности до творческой продуктивности. Таким образом, это функциональные адаптивные образования личности. У психически здоровых «тип переживаний» указывает на динамические воз- 10 9 8 7 6 5 4 3 Г1 о2 1»о» о • • 'Мч*т ■ т- , И 1 | И I И 1 1 I \ - ,_. f 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ЕС Рис. 1. Типы переживания или соотно- шения между ответами движения че- ловека и цветовыми ответами у больных с депрессивными состояни- ями. М — сумма ответов движения человека. Является целым числом: О, 1, 2, 3 и т. д. £ С— сумма цветовых ответов в условных баллах (FC«0,5; CF=1,0; С-1,6). Прини- мает целые или «полуторные» значения: 0,6; 1,0; 1,5: 2,0 и т. д.; 1 — эндогенная депрессия МДП; 2 — эндореактивная де- прессия. 136
можности приспособления. В патологии подвижность этого адаптивного ме- ханизма снижается. Тип переживаний, помимо экстратензии — интроверсии характеризуется еще качеством «суженности — расширенности», т. е. когда сумма М и сумма цветовых ответов имеют или минимальное значение, или достигают высоких цифр. Психологические характеристики этого аспекта типа переживаний практически не разработаны, но наш опыт показывает, что, например, больные с «чистой» эндогенной депрессией отличаются от эндо- реактивной депрессии именно по качеству «суженности — расширенности» типа переживаний, а не экстратензии — интроверсии. Преморбидно и очень приблизительно в этих случаях «суженности» соответствуют тревожно-мнитель- ные, пассивные характеры, а «расширенности» — более гипертимные. На рис. 1 в качестве примера отражены типы переживаний при эндогенной и эндореактивной депрессии. Построение рисунка соответствует принципам оригинальных «словесных» таблиц Роршаха, но и материал, и само соотно- шение экстратензии — интроверсии и суженности — расширенности становится более обозримым. Ниже даются методические разработки D-областей и популярных отве- тов (P). С последними связаны, как нам представляется, важные вопросы развития метода. Области D. Необходимость выделения обычных областей D на собственных популяциях связана с высокой чувствительно- стью метода к трудноуловимым и малопредсказуемым особен- ностям восприятия, зависящим от неизученных средовых и со- циокультурных факторов. Не касаясь здесь ряда вопросов, свя- занных с определением и выделением D, отметим, что в конечном итоге решающим является частотный критерий. Принцип -частотности как сводящий к минимуму субъективный фактор был предложен еще Роршахом. Сейчас принимают 2 % крите- рий, согласно которому к областям D относят те части пятна, на которые дается не менее чем 2 % ответов от общего числа ответов на карту. Этот критерий взят нами за основу, но с из- менением. Обычно 2 % частота вычисляется для каждой карты по отдельности, что делается из соображений их специфично- сти. В частности, карты более или менее различаются по об- щему числу ответов, которые на них даются. Но при таком под- ходе специфика пятен учитывается скорее формально. При этом теряется возможность прямого сопоставления разных карт по числу обычных областей D. Точнее, смысл такого сопостав- ления становится крайне неопределенным, так как одному и тому же 2 % критерию на карте V может, например соответство- вать 20 ответов, а на карте X — 40. Следовательно, на карте X мы отнесем к «редким» такие области, на которые зачастую бу- дет даваться больше ответов, чем на «частые» карты V. Учи- тывая это, мы исходим из требований единой частотной границы между D и Dd независимо от карты, т. е. из одинакового абсо- лютного числа ответов на любую пограничную область D. Так создается функциональная однородность всех D — в смысле способности стимулировать приблизительно равное число ассо- циаций. Технически, для соблюдения требования единого числа от- ветов на все пограничные D, 2 % уровень вычислялся с учетом 137
4 &%s gi &% **& ^E^tr^s Ь&ЩЬ^ ^rl^Ks Рис. 2. Области D пятен Роршаха. Примечание, карта I.D4. Это единственная область, которая выделена ее по наружному Частые образы, выбираемые по сочетанию оттенков и точек: «голова совы», «торс жен- Карта X DS18: вся промежуточная область. Обычно при ответах включаются и внутрен- 138
Рис. 2 (продолжение). контуру, а по оттенкам и точкам внутри области. Ее внешние границы неопределенны, щины» и др Отличать от соседней D5, имеющей внешний контур («профиль человека») иие цветные области D2 «усы», D9 «глаза» и др 139
общего числа ответов на все карты, точнее — от среднего числа ответов на карту, одинакового для всех карт. Очень существен- ным вопросом при выделении D является подбор испытуемых, совокупность которых должна отразить различные слои насе- ления. Нами исследовалась выборка здоровых из 361 чел. с об- щим числом ответов 11 352. Эта выборка включала три само- стоятельные группы: 1) студенты старших курсов технических вузов—204 чел. (мужчин 101 и женщин 103); 2) городское население с различным образованием — 54 чел. (мужчин 17, женщин 37); 3) сельские жители—103 чел. (мужчин 28, жен- щин 35). Всего— 146 мужчин и 215 женщин. В области D отнесены те, на которые общее число ответов достигало 2 % от среднего числа ответов на карту, т. е., учи- тывая общее число ответов на все карты, в абсолютных числах этому соответствовало 22—23 ответа. Понятно, что значитель- ная часть D-областей имеет гораздо больший Процент ответов. Всего выделено 108 D-областей. Из них подавляющее боль- шинство — 94 D-области — установлены на основании 2 % кри- терия по всей выборке в делом, а 14 областей — на основании достижения этого уровня только в одной или двух из трех групп. Последнее делалось из того соображения, что если ча- стота достигает требуемого уровня даже в одной группе здо- ровых при условии, что она достаточно представительна, то такая область отражает обычную и естественную перцептивную установку и, следовательно, является D. На рис. 2 указаны эти области (их подробное описание см. Беспалько И. Г., 1978). Популярные ответы (P) — это конкретные ответы на определен- ные пятна или их части, отличающиеся особенно высокой частотой среди здоровых. По разным частотным критериям их называет или каждый третий, или каждый пятый-шестой испытуемый. Таким образом, Р-ответы отражают общность восприятия, обусловленную сходством перцептивных установок. Считается, что по их числу можно судить о способности воспринимать окру- жающее «как все». Отсюда Р принимается как показатель конформности. Полноценное применение теста Роршаха предполагает учет только таких образов в качестве Р, которые действительно являются частыми именно в данной популяции. Это не формальное требование, так как опыт пока- зывает, что образы, выделяемые в качестве Р, отличаются весьма выражен- ной вариабельностью в зависимости от региона, культурных и этнических особенностей и, возможно, даже сравнительно близких «эпох» исследования (одно дело 20—30-е годы, другое —80-е). В связи с этим Е. Bohm (1972), например, говорит, что приводимый им перечень Р, по-видимому, является общим для Швейцарии (где он был получен) и Центральной и Северной Ев- ропы. Выбор частоты Р имеет непосредственное отношение к этой вариа- бельности в зависимости от групповой цринадлежности. При максимальном 30% критерии (приблизительно треть испытуемых) авторы вольно или не- вольно пытаются создать устойчивый к групповым колебаниям список Р. Несмотря на очевидные удобства такого «универсального» критерия, его су- щественным диагностическим недостатком является то, что его «универсаль- ность» распространяется и на больных, т. е. среднее число Р и у них очень незначительно или совершенно не отличается от нормы. Так, на основании наших данных, полученных на представительных группах, среднее число Р при 30 % критерии в норме равно 5,6, при неврозах — 5,3, при шизофре- нии __5,1. При 16% критерии эти различия несколько выше: норма—8,5, 140
неврозы — 7,6, шизофрения — 7,0. Кроме этого, сравнительно небольшого преимущества, у 16 % критерия есть другое, а именно: общее (а не среднее) число Р в группе имеет значительно большие межгрупповые различия при 16 % критерии, чем при 30 % !. Так, при 30 % уровне в норме общее число ответов, достигающих этого уровня, равно 11, при неврозах—9, при шизо- френии —10, при МДП — 8, т. е. цифры почти не различаются, а при 16 % критерии — в норме это число равно 24, при неврозах—18, при шизофре- нии —17, при МДП —14, т. е. имеются четкие межгрупповые различия. Осо- бенно резко отличается норма от патологии, так как у здоровых значи- тельно больше Р-ответов с частотой ниже 30 %. Таким образом, Р явля- ется наиболее информативным как групповой показатель. Именно в этом своем качестве он различает норму и патологию, и с этим связана его ва- риабельность в зависимости от группы — качество, которое в мировой прак- тике рассматривается как «помеха», но которое, по-видимому, и определяет его истинную ценность. При этом есть основания думать, что чем больше общее число Р в группе и чем выше относительное число «низкочастотных» Р, тем более гибкое и адекватное приспособление можно предполагать у чле- нов группы2. Эта зависимость Р при 16 % критерии от группы делает очень ответственным и сложным отбор выборок при выделении Р. Наш опыт по- казывает, что не только различные социокультурные этнические выборки раз- личаются по Р, но и этнически одинаковые группы городского и сельского населения также различаются в не меньшей, если не в большей степени. В це- лом, это различие групп по числу и содержанию Р связано, по-видимому, с постоянными влияющими с детских лет условиями среды, создающими оп- ределенный перцептивный стереотип («перцептивный диалект»). Нами для выделения относительно стабильных Р были сопоставлены две самостоятель- ные группы городского населения (студенты — 204 чел и группа среднего возраста с различным культурным уровнем—50 чел). К Р отнесены только те образы, которые достигли 16 % уровня в обеих группах, чем достигается 1 относительная стабильность Р независимо от выборки. Ниже приводится список Р с указанием частот. Р-ответы. Карта I: 1) летучая мышь (все пятно)—37%; 2) бабочка (все пятно)—22%; 3) жук (центральная область)—22 %.—Карта II: 4) животные целиком, обычно медведь или голова и часть туловища (в обыч- ном положении карты)—29%; 5) животное—медведь, собака, заяц и др. (в боковом положении карты) —18%; 6) два человека — клоуны, тан- цоры и др. (на все пятно с обязательным включением красных пятен — «го- лов», «колпаков»)—18%.— Карта III: 7) два человека (в обычном поло- жении карты, вся темная область)—64%; 8) бабочка (включая — галстук- бабочка. Центральная область — 49%; 9) человек или человекоподобное 1 Общее число Р — это число тех ответов в данной группе, которые имеют частоту, требуемую для Р. Из этого общего числа Р каждый представитель группы называет лишь часть Р, из усреднения которых получается среднее индивидуальное Р. 2 В некоторых этнопсихологических работах [Hallowell A. I., 1956] общему числу Р в группе неосновательно пытаются приписать то же значение, что и числу Р в индивидуальном исследовании, т. е. чем больше Р в группе, тем она более «косная» и «приверженная» традициям. Но такое значение могло бы иметь лишь среднее Р, получаемое на основании усреднения числа Р в ин- дивидуальных исследованиях. Общее же число Р в группе зависит от пред- почтения, которое отдают члены группы относительно нечастным, но много- численным Р, создающим разнообразие приспособления. Если бы общему числу Р действительно можно было бы приписать значение «косности», то, судя но числу этих ответов у здоровых и в патологии, наиболее «косной» оказалась бы группа здоровых, а наиболее «свободной» в приспособлении — группа депрессивных больных, так как общее число Р там минимально, но еще оста- ется в пределах «индивидуальной» нормы (при этом средний Р% на человека у депрессивных максимален, что особенно ярко свидетельствует о различии между общим групповым и индивидуальным Р). 141
существо — марсианин, злой дух и т. д. (темная область в перевернутом по- ложении карты)—24%; 10) передняя часть насекомого, рака, краба, ля- гушки и др. с указанием головы с большими глазами и растопыренных ко- нечностей (в перевернутом положении карты)—25 %.—Карта IV: 11) шку- ра — включая меховую одежду, ковер — с акцентом на шкуре (все пятно или его большая часть)—22%; 12) голова собаки —на выступ («носок са- пога»). Обычно в боковом положении карты. Называется самостоятельно или как собака в целом. Имеет прогностическое и диагностическое значе- ние, так как очень редок в патологии (неврозы, шизофрения, МДП) — 18%.—Карта V: 13) летучая мышь (все пятно)—62%; 14) бабочка (все пятно)—45 %.—Карта VI: 15) шкура, включая меховую одежду, ковер и др. с акцентом на шкуру (все пятно или без верхнего выступа) —37 %.— Карта VII: 16) голова человека — женщины, ребенка (верхняя область) — 35%; 17) голова животного (средняя треть)—26%.— Карта VIII: 18) чет- вероногое животное —82 %.—Карта IX: 19) голова человека (на красную область в боковом положении). Имеет прогностическое и диагностическое значение, так как редок при неврозах и МДП — 20 %.— Карта X: 20) паук, осьминог, жук и другое многоногое животное, обладающее длинными и тон- кими по отношению к телу конечностям,—60 %; 21) морской конек, гусе- ница, змея — 39 %; 22) насекомое, кузнечик, жук и т. д.— на боковые сред- ние темные области — 26 %; 23) голова зайца, козы и пр.— включающая длинные уши или рога (отдельно «голова зайца» не имеет устойчивой ча- стоты и не является Р)—23%; 24) животные — мыши, бараны и пр.—на темные верхние центральные области —18%; 25) насекомые, жуки и пр.— на темные верхние центральные области (те же, что и в предыдущем Р) — 17 %. Различные группы отличаются не только количеством и набором Р, но, что гораздо важнее, этот показатель является лишь грубым проявлением общего частотного своеобразия групп. Даже ответы, являющиеся Р в двух группах, т. е. достигшие минимального частотного уровня, могут суще- ственно различаться по частоте Это относится и к многим образам, не до- стигшим минимальной частоты Р. Так, например, ответ «два человека» на карту II, который является Р, у здоровых достигает лишь уровня, близкого к минимальному,—около 18%, при шизофрении его частота —31 %, а при неврозах — только 4%. Ответ «животное» на эту же карту в ее поперечном положении относительно част при неврозах (24%) и у здоровых (18,1%), но редок при шизофрении (6 %) и МДП (3,3 %); частота ответа «насекомое» в перевернутом положении карты III на все пятно при шизофрении равна 9 %, а при неврозах —24% и т. д. Мы не знаем, что лежит в основе та- кой избирательности. Можно предположить, что при неврозах «не видят» двух человек на карте II в связи с красными пятнами на этой карте, вызы- вающими у этой категории больных эмоциональный «шок», ведущий к сни- жению продуктивности, к чему здоровые и особенно больные шизофренией безразличны, однако, видимо, надо искать более общие механизмы, связан- ные со своеобразием типических образных установок. Изучение этого аспекта ответов по Роршаху может пролить дополнительный свет на диагностические возможности метода. Возможно, «интуитивный» малоформализованный подход неко- торых клиницистов частично основан на неосознанном учете такого частотного своеобразия. Нами созданы специальные таблицы, диагностическая суть которых заключается в следую- щем— более вероятно, что больной будет чаще выбирать те образы, которые особенно типичны для той диагностической группн, к которой он принадлежит, и, наоборот, он обычно из- бегает те образы, которые очень редки в этой группе. Про- иллюстрируем суть этого подхода на приведенных выше при- 142
мерах: Вероятность увидеть на карте II в ее поперечном поло- жении «животного» при шизофрении равна 0,06 (т. е. соот- ветствует частоте 6 %), а при неврозах — 0,24; вероятность увидеть на карте III в ее перевернутом положении «насекомое» при шизофрении равна 0,09, а при неврозах — 0,24. Если боль- ной на карте II видит «животное», а на карте III — «насекомое», т. е. избирает образы, чаще встречаемые при неврозах, то бо- лее вероятно, что он страдает неврозом, а не шизофренией. Этот подход пока представляется механистическим, но по своей сути апеллирует к глубинным образным структурам, возможно, составляющим субъективную основу перцептивного взаимодей- ствия со средой; поскольку в целом карты плохо приспособлены к подобному анализу, предлагаемый подход является дополни- тельным к основному анализу по Роршаху. Вместе с тем в нем находит частичное воплощение одна из основных современных тенденций развития метода Роршаха—объединение структурно- формального и содержательного подходов. Психолог может выбрать различный план анализа и интер- претации данных, полученных проективными и непроективными методами в зависимости от теоретических позиций, которых он придерживается, или разработать свой метод анализа. Он мо- жет пользоваться различными системами, даже если авторы метода руководствовались психоаналитическими принципами, так как сами по себе проективные методы позволяют лишь получить сведения от испытуемого и отметить его реакции, свя- занные с действием объективных раздражителей. Применение этих методов вовсе не преследует целей заменить врача или психолога и методы клинической диагностики. Если этими ме- тодами пользуются специалисты, имеющие клинический опыт и достаточную натренированность в их применении, они могут получить ценные ориентировочные сведения. Более полные дан- ные могут оказаться в руках клинициста, если он будет поль- зоваться одновременно и другими методами, направленными на изучение личности. Все ответы должны анализироваться с уче- том индивидуального опыта человека, зависящего от пола, возраста, образования, уровня интеллекта, культурных и об- щественно-политических условий страны, в которых живет ис- пытуемый. В отношении достоверности данных, получаемых при использовании проективных методов, следует учитывать, что они являются преимущественно эвристическими. Они позво- ляют представить, как испытуемый, вероятно, действовал бы при подобных обстоятельствах, или то, что от него можно было бы ожидать (это он знает или так думает) в таких ситуациях. Используя такую гипотезу, психолог может проверить ее дру- гими методами клинического и экспериментально-психологиче- ского исследования. В связи с вопросом о стандартизации опи- сываемых методов исследования надо отметить, что массовая ориентировочная типизация нужна, но осуществима только при 143
условии использования экономичных приемов. Когда жизнь ста- вит перед психологией задачи массового ориентировочного ис- следования, для решения этих задач может быть применен стан- дартизованный метод, но он оказывается недостаточным при изучении индивидуальных случаев. Хотя стандартизация яв- ляется важной при оценке полученных данных, но она не всегда может быть применена к экспериментальным приемам иссле- дования личности, в особенности при пользовании проектив- ными методами. Многими исследователями подчеркивается, что стандартизация не может быть применена к проективным ме- тодам потому, что показания больных больше оцениваются и классифицируются, чем измеряются, и потому, что их трудно стандартизировать. При изучении личности необходимо глубо- кое исследование. Поэтому симптоматическая диагностика с по- мощью описанных методов должна дополняться патогенетиче- ской. Правильный диагноз личности может быть осуществлен только на основе синтеза симптоматических данных с патогене- тическими. Такой синтез является и основой прогноза, и осно- вой практических рекомендаций. Патогенетический анализ пред- полагает знание анамнеза и в индивидуальном плане требует углубленной экспериментальной беседы с больным. Рассмот- ренные здесь методы с успехом применяются в ряде психоло- гических лабораторий нашей страны. Важно, чтобы использо- вались приемлемые варианты их адаптации и модификаций и давалась интерпретация с позиций материалистической психоло- гии. Необходимо также, чтобы были определены формы и гра- ницы их обоснованного применения, и тогда они займут свое место в ряду других экспериментально-психологических при- емов для исследования личности. Эти методы позволяют по- дойти к ориентировке в сложных свойствах личности, с трудом поддающихся точному исследованию. Отрицать их, однако, было бы так же ошибочно, как и отрицать некоторые лабора- торные методы по мотивам их элементарности. Лабораторные методы уступают проективным в смысле глубины и полноты охвата личности и ее актуальных проблем, но превосходят их с аналитически-методической точки зрения. В сложной про- блеме исследования личности на современном уровне каждый из психологических методов имеет свои преимущества и недо- статки. Задача психолога-исследователя и психолога-прак- тика—в умелом комбинировании их сообразно целям иссле- дования.
Глава VII ИССЛЕДОВАНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА Исследования нарушений познавательной или интеллекту- альной деятельности, прежде всего мышления, памяти и вни- мания, а также восприятия и представления, речи и праксиса издавна составляют сферу деятельности «патопсихолога», т. е. психолога, работающего в психоневрологической клинике. Спе- цификой его работы в этом случае является то, что он исполь- зует свои особые методические приемы в помощь врачу с целью получения дополнительных данных для дифференциального диагноза, анализа дефекта или тех или иных нарушений ин- теллектуальной деятельности, оценки степени интеллектуаль- ного снижения во время трудовой, военной или судебной экс- пертизы, оценки эффективности терапии и т. п. Отечественная патопсихология накопила достаточно большой опыт, основан- ный преимущественно на данных качественного анализа выпол- нения ряда психологических заданий больными с различными психическими и неврологическими заболеваниями. Они описаны во многих статьях и в обобщающих работах Б. В. Зейгарник (1962), А. Р. Лурия (1969), С. Я. Рубинштейн (1970), Ю.Ф.По- лякова (1974), В. М. Блейхера (1976) и др. Вместе с тем применение стандартизованных методов иссле- дования интеллекта, позволяющих дать не только качествен- ную, но и количественную оценку и сопоставить нарушения различных функций в общей структуре интеллекта, а также применить к результатам психологического обследования сов- ременные методы математической обработки в целях диффе- ренциальной диагностики, является у нас делом относительно новым; опыт использования этих методов освещен лишь в от- дельных статьях. Поэтому позволим себе небольшой объем этой главы посвятить описанию и опыту применения одного из наиболее известных и распространенных в мире тестов ин- теллекта — WAIS, предложенного американским клиническим психологом D. Wechler (1955). В основу разработки WAIS («Шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых») была положена определенная совокупность различных психологиче- ских методик. Сам Векслер не является автором большинства из них. Чаще всего это модификации известных приемов для исследования отдельных сторон интеллектуальной деятельности, издавна применявшихся психологами и клиницистами. Многие из них (повторение цифр в прямом и обратном порядке, обоб- щение понятий, толкование пословиц и др.) охотно исполь- зуются психиатрами при клиническом обследовании больного. Тестовая «батарея» Векслера WAIS включает 11 различных заданий-субтестов, из которых 6 являются вербальными (они оцениваются по ответам испытуемого), а 5 — невербальными 145
(эти задания оцениваются по результатам выполнения — мани- пулирования с невербальным материалом). Приводим эти субтесты в обычном порядке их предъяв- ления. 1. Общая осведомленность. Субтест состоит из вопросов, касающихся самых разнообразных сведений. Он дает представление о запасе знаний и способности сохранения их в долговременной памяти, культурных интересах и образованности испытуемого. Вот несколько примеров вопросов этого суб- теста разной степени трудности: «При какой температуре кипит вода?», «Кто написал „Фауста"?», «Где находится Египет?» 2. Общая понятливость. Ответы на вопросы этого субтеста характери- зуют практическое мышление, суждения испытуемого, касающиеся его жи- тейского и социального опыта, социальные оценки и здравый смысл. При- меры таких вопросов: «Что Вы будете делать, если найдете на улице письмо в запечатанном конверте с надписанным адресом и маркой?», «Что бы Вы сделали, если бы в кино или театре первым заметили дым или огонь?», «Почему люди, которые родились глухими, обычно не могут говорить?» Не- сколько вопросов этого задания требуют толкования пословиц. Ответы оце- ниваются в зависимости от полноты и степени обобщения. Понимание сути явления, т. е. для чего совершаются определенные действия или почему они имеют место, важнее при оценке этого задания, чем хорошая вербализация. 3. Арифметика. Задания этого субтеста представляют собой арифметиче- ские задачи разной степени трудности, которые следует решать в уме, опе- рируя условиями и числами, требующими не сложных вычислений или спе- циальных навыков, но сообразительности и быстроты, так как время решения ограничено. Задание требует также концентрации внимания, поскольку усло- вие может быть повторено только один раз, причем время на повторение вопроса включается в лимит времени, отпущенного на задачу. Примеры та- ких задач: «Из 18 руб. человек израсходовал 7 руб. 50 коп. Сколько у него осталось денег?» «Костюм I сорта стоит 60 руб., а II—на 15% дешевле. Сколько стоит костюм II сорта?». При оценке учитывается и время решения. 4. Сходства. Субтест включает вопросы-задания, требующие установле- ния общности двух различных понятий, от близких между собой, например «апельсин и банан», до более отдаленных («яйцо и зерно», «похвала и нака- зание»). Это задание, связанное с понятийным вербальным мышлением, на- правлено на определение уровня логических абстракций, которые необхо- димы для его выполнения. При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватный, общий для обоих понятий существенный признак, родо- вое по отношению к двум приводимым видовым понятиям. 5. Повторение цифр. Задание на воспроизведение испытуемым вслед за экспериментатором все возрастающих рядов цифр сначала в прямом, а затем в обратном порядке. Каждый отдельный ряд цифр имеет два варианта, чтобы в случае неудачи предоставить испытуемому вторую попытку, так как задание требует большой концентрации внимания и подвержено как внешним, так и внутренним помехам. Выполнение этого задания характери- зует объем кратковременной памяти. 6. Словарь. Этот субтест требует от испытуемого понимания и умения определить содержание слов. Он включает слова разной степени трудности определения и частоты употребления (например: зима, ремонт, спешить, собирать, регулировать, тирада). Данный субтест выявляет словарный запас и культурный уровень, требует чувства меры и адекватности при определении необходимого и достаточного для раскрытия содержания слова. Качествен- ный анализ ответов по этому субтесту раскрывает особенности и уровень мыслительных процессов, может выявить формальные нарушения мышления (резонерство, нелепости, неологизмы и др.), а также характерологические и личностные черты (импульсивность, эгоцентризм, рационализм и пр.). 7. Кодирование. С этого субтеста начинаются невербальные задания. Испытуемому предлагается образец, в котором каждой из цифр, представ- ленных в натуральном ряду (по порядку), соответствует определенный гра- 146
фический знак. После короткой тренировки испытуемый должен, пользуясь образцом, подставить эти знаки в пустые клетки под цифрами, следующими теперь в беспорядке и повторяясь. «Кодирование», как и другие невербаль- ные субтесты, требует прежде всего сохранности визуальной перцепции и праксиса, зрительно-моторной координации, а также точности и быстроты реакций, субтест чувствителен к психомоторному отставанию, характеризует зрительную память, обучаемость и активность испытуемого. 8. Недостающие детали. Испытуемый должен заметить и указать отсут- ствующую, но существенную деталь на каждом из серии предъявляемых ему поочередно рисунков. В некоторых случаях это просто недорисованная часть предмета, в других —менее заметная, но необходимая по смыслу деталь, отсутствие которой вносит элемент нелепости в изображение. Вот некоторые примеры субтеста: Дверь без ручки. Скрипка без одного колка. Отсутствие следов собаки, идущей рядом с человеком по снегу, на котором человек оставляет глубокие следы. Субтест требует перцептивно-концептуальной способности, умения видеть существенное в воспринимаемом. 9. Узор из кубиков. Субтест представляет собой модификацию известной методики исследования конструктивного мышления Коса. Задания этого суб- теста состоят в том, что испытуемый должен воспроизвести с помощью куби- ков (две стороны которых окрашены в красный цвет, две — в белый и две — красно-белые по диагонали) геометрический узор по образцу, предлагаемому ему экспериментатором сначала на кубиках, а потом на рисунках. Оценка и лимиты времени на каждое задание этого субтеста, так же как и для других субтестов методики Векслера, основаны на результатах проведенной им стандартизации. Оценка повышается, если задания выполнены за ко- роткое время. Векслер, характеризуя высокую способность этого субтеста из- мерять интеллект на невербальном материале, подчеркивает ценность допол- нительных данных, которые могут быть получены путем наблюдения и качественного анализа особенностей выполнения. 10. Расположение картинок. Вариант издавна используемого психоло- гами задания, известного в отечественной психологии под названием «уста- новление последовательности событий» или «последовательные картинки». Картинки этого субтеста похожи на комиксы и имеют юмористический или моралистический подтекст, т. е. социально-значимое содержание. Испытуе- мый должен установить порядок событий, разные моменты которых изо- бражены на отдельных карточках и разложить эти карточки в правильном порядке. История, которую затем испытуемого просят рассказать по состав- ленной им последовательности картинок, не влияет на количественную оценку, но может служить весьма ценным материалом для качественного анализа, нередко позволяющего обнаружить специфические особенности мышления или его нарушений, а также особенности личности и значимых для больного межличностных отношений. 11. Складывание фигур. Субтест, в котором испытуемому последова- тельно предлагаются четыре задания, в каждом из которых следует из раз- розненных частей сложить целую фигуру. Это —фигура человека, профиль лица, кисть руки, слон. Трудность заданий постепенно возрастает. Так, че- ловеческая фигура разделена на обычные части тела; трудность лишь в том, чтобы не перепутать правую и левую руки и ноги, линии отреза которых неодинаковы. Части профиля лица разделены уже необычным образом, но соединить их помогает нанесенный сверху рисунок. Рука не имеет рисунка, и по необычно разделенным частям трудно догадаться сразу, что это за предмет. Слон также расчленен необычным образом, и в этом расчленении есть особо трудные детали. Особенностью подхода Векслера является стандартизация этих методик, позволяющая сделать результаты обследования доступными не только качественному, но и количественному анализу. Поэтому проведение исследования по методике WAIS, 147
как и оценка результатов, должно строго соответствовать опи- санной в руководстве процедуре, что требует специальной под- готовки и натренированности экспериментатора. Инструкции, даваемые испытуемому, также должны предъявляться стан- дартно (зачитываться наизусть). Обследование проводится в от- дельной комнате, в спокойной, доброжелательной обстановке. Необходимо позаботиться об установлении контакта с испы- туемым и поддерживать его на протяжении всего обследова- ния. Подсчет баллов по всем вопросам-заданиям каждого субтеста дает пред- варительные субтестовые оценки, максимальное значение которых может ко- лебаться от 17—18 баллов (субтесты «Повторение цифр» и «Арифметика») до 80—90 баллов (субтесты «Словарь» и «Кодирование»), из-за чего сравнение уровней выполнения отдельных субтестов по предварительным оценкам невозможно. Предварительные оценки по каждому субтесту с помощью специальных таблиц переводятся в шкальные оценки с равным для всех субтестов диапазоном значений от 0 до 19 баллов. Именно эта процедура делает возможным «интертестовое сравнение», на котором осно- ван «анализ разброса». Сумма шкальных оценок по вербальным субтестам определяет предварительную вербальную оценку, которая по особым таб- лицам с учетом возраста переводится в итоговую Вербальную оценку субъ- екта. Так же определяется итоговая Невербальная оценка. Сумма всех шкальных оценок субтестов или сумма предварительных вербальных и невер- бальных оценок дает предварительную полную оценку, которая затем также по специальным таблицам с учетом возраста переводится в итоговую Пол- ную оценку (IQ). Эти оценки дают возможность сопоставить относительный уровень развития таких двух различных и важных сторон интеллекта, как абстрактно-логическое вербальное мышление и мышление образное, реали- зующееся в действии, а также дать суммарную оценку общего уровня ин- теллекта. Сохранив по традиции понятие «коэффициент интеллекта» (IQ) для общей оценки результата обследования по всей тесто- вой батарее, Векслер изменил его содержание. Если в мето- дике Стенфорда — Бине оно означало соотношение «умствен- ного» и «паспортного» возраста, что может иметь смысл лишь по отношению к детям, то у Векслера IQ представляет резуль- тат сравнения индивида с его возрастной группой. В соответ- ствии с полученным распределением оценок IQ более чем двух тысяч испытуемых Векслер предлагает следующую, статисти- Таблица 7. Классификация уровней интеллекта по Векслеру Значения IQ в баллах 130 и выше 120—129 110—119 90—109 80-89 70—79 69 и ниже Классификация интеллекта Очень высокий Высокий Хорошая норма Средний Плохая норма Пограничная зона Умственный дефект Процентное соотно- шение в населении 2,2 6,7 16,1 50,0 16,1 6,7 2,2 148
чески обоснованную классификацию уровней интеллекта, отра- жающую как степень отклонения от средней, так и процент на- селения, охватываемого этими уровнями (табл. 7). Определение интеллектуального уровня имеет ограниченное клиническое применение и используется главным образом при диагностике умственной не- достаточности и умственной отсталости. Однако отношение и к этому, наи- более традиционному, использованию «коэффициента интеллекта» сущест- венно изменилось по сравнению с некритическим отношением 30-х годов. Появились многочисленные работы, иллюстрирующие непостоянство IQ, чув- ствительность его к изменениям в обстановке, а также зависимость от куль- тура льных и социальных факторов. Впрочем, это не снижает важности опре- деления уровня интеллекта в индивидуальной диагностике личности как информации об интеллектуальных способностях субъекта сравнительно со способностями других лиц и как показателя данного состояния его психиче- ского функционирования. Кроме того, есть специальные исследования, сви- детельствующие о зависимости успешности психотерапии [Hiler E. W., 1958], а также прогноза течения психической болезни (ремиссии и улучшения) от уровня интеллекта больного [Stotsky В. А., 1952]. Значение использования обобщенного показателя IQ в пси- хоневрологической клинике ограничено и дает гораздо меньше информации, чем анализ так называемою интертестового раз- броса, т. е. соотношения шкальных оценок испытуемого по 6 вер- бальным и 5 невербальным субтестам, а также расхождения между итоговыми Вербальной и Невербальной оценками. Эти расхождения представляют интерес и в личностном плане, поскольку «профиль» выполнения различных заданий харак- теризует своеобразие структуры психического склада индиви- дуума [Schafer R., 1948; Mayman M., Schafer R., Rapaport D., 1951]. Несмотря на длительный период использования, широкое распростране- ние и большую литературу, что само по себе говорит о практической цен- ности методики Векслера, клиническая дифференциальная диагностика с ее помощью не является простой, и результаты ее применения, особенно при оперировании лишь количественными показателями (IQ, анализ разброса, различные индексы), были далеко не бесспорными. Поэтому и сам D. Wech- sler (1958), и многие другие авторы [Watson R., 1953; Rabin A., 1965] спра- ведливо настаивают на необходимости применения к результатам исследо- вания по данной методике поэтапного анализа, учитывающего как количе- ственные, так и качественные показатели. Это — полная оценка уровня интеллекта (IQ) и соотношение двух ее составляющих — Вербальной и Не- вербальной оценок. Далее, это «интертестовый разброс», т. е. количественный анализ соотношений отдельных субтестов (с использованием различных «ин- дексов»), затем следует анализ «интратестового разброса», т. е. соотношения оценок внутри каждого субтеста, при котором особое внимание обращается на зависимость (или независимость) качества ответа от относительной труд- ности задания, которая в каждом субтесте нарастает последовательно от первого задания к последнему. И, наконец, качественный анализ ответов, свидетельствующих о тех или иных нарушениях мышления, особенностях интеллекта и личности (включая ее и так называемые «проективные» прояв- ления, которые могут иметь место во многих субтестах, особенно в «Рас- положении картинок»). У нас в стране методика WAIS (адаптированная в Инсти- туте им. В. М. Бехтерева) успешно использовалась при реше- нии задач комплексного изучения развития интеллекта и лич- 149
ности [Ананьев Б. Г., 1969, 1973; Дворяшина М. Д., Пехлец- кйй И. Д., 1969; Степанова Е. И. с соавт., 1971}, а также в клинико-психологических исследованиях. Детский вариант, адаптированный А. Ю. Панасюком (1973), применялся в диф- ференциальной диагностике умственной отсталости и задержки психического развития детей {Панасюк А. Ю., 1976; Шаумаров Г. Б., 1980] и в судебно-психологической экспертизе подрост- ков [Калинина Л. А., 1980]. Опыт применения WAIS в Инсти- туте им. В. М. Бехтерева в целях дифференциальной диагно- стики различных клинических форм свидетельствует о том, что с его помощью могут быть получены ценные данные, имеющие как практическое значение, так и представляющие интерес для углубления наших знаний в области клинической психологии, а также психологии личности [Бурмашова С. В. и др., 1969; Гильяшева И. Н., 1969, 1981; Серебрякова Р. О., 1972, 1974; Гильяшева И. Н., Иовлев Б. В., 1975, и др.]. Известно противопоставление больных истерией и психасте- нией1 как полярных типов личности, неврастения же в соот- ветствии с этим представлением занимает, по И. П. Павлову, место, промежуточное между ними. Результаты исследования данных форм неврозов с помощью WAIS [Гильяшева И. Н., 1969] подтвердили это в отношении выполнения вербальных заданий, большинство которых требует высокого уровня абст- рактно-логического мышления, свойственного психастеникам. Однако полярными по успешности выполнения невербальных заданий, требующих образно-действенного мышления, оказыва- ются больные не психастенией и истерией, а неврастенией, с одной стороны, и психастенией и истерией — с другой. У боль- ных истерией не наблюдается такого резкого различия между успешностью абстрактно-логического и образного мышления в пользу последнего, как у больных психастенией в пользу первого, хотя конкретно-образный подход к решению заданий им свойствен. Уровень вербальных и невербальных заданий у больных истерией невысок, но если в вербальных заданиях они оказываются худшими, а больные психастенией — лучшими, то в выполнении большинства невербальных заданий больные истерией не отличаются от больных психастенией (кроме ре- зультатов задания «Узор из кубиков», которое первые выпол- няют хуже), но, как и последние, достоверно отличаются от больных неврастенией. Очевидно, при оценке абстрактно-ло- гического и образно-действенного мышления следует различать тип подхода к решению задач и успешность их выполнения. С этой точки зрения больных психастенией можно характери- зовать абстрактно-логическим подходом, продуктивным при вы- полнении многих вербальных заданий и малопродуктивным при выполнении невербальных, особенно конкретных (поэтому они 1 Психастения здесь рассматривается как форма невроза 150
лучше выполняют задание «Узор из кубиков», чем «Склады- вание фигур»). Больных истерией характеризует конкретно-об- разное, импульсивное и эгоцентрическое мышление, что сни- жает их результаты в большинстве и вербальных, и невербаль- ных заданий. Больные неврастенией характеризуются хорошим балансом абстрактно-логического и образно-действенного мыш- ления, и, хотя они выполняют вербальные задания несколько хуже больных психастенией, это компенсируется хорошим вы- полнением невербальных, так что общий уровень интеллекта (IQ) по методике Векслера у этих групп больных примерно одинаков. По существу при этом выявляется личностный ас- пект характеристики особенностей мышления больных психа- стенией, истерией и неврастенией, определяемый специфическим типом восприятия, переработки информации, способа реагиро- вания и определяющий все проявления личности, в том чиеле структуру интеллекта, отражающуюся в характерном для каж- дой формы невроза «профиле» выполнения методики Векслера. Подтверждением этого положения могут служить результаты факторного анализа, примененного к результатам обследования больных неврозами методикой Векслера [Гильяшева И. Н., Ка- линин О. М., 1971]. Факторный анализ (метод главных ком- понент) показал, что лишь небольшое количество факторов, нумерованных по степени убывания их вклада в суммарную дисперсию, имеет в ней достаточно высокий процент. Вклад пер- вого фактора в суммарную дисперсию составил для нашей груп- пы больных неврозами 47%, вклад второго фактора—18%, третьего фактора —9 %; процент вклада последующих факторов еще меньше и быстро убывает. Первый фактор положительно коррелировал со всеми субтестами методики WAIS, наиболее высок был коэффициент его корреляции с IQ— Полной оценкой интеллекта (0,98), а также с итоговыми Вербальной и Невер- бальной оценками, и потому он может быть интерпретирован как фактор общего интеллекта. Из отдельных субтестов самую высокую корреляцию с этим фактором имеют у больных нев- розами вербальные субтесты «Сходства», «Общая понятли- вость» и «Словарь», а также невербальный — «Узор из ку- биков». Второй фактор биполярен, он имеет отрицательную корреляцию с вербальными субтестами и положительную — с невербальными (то же и с итоговыми Вербальной и Невер- бальной оценками, поэтому с Полной оценкой интеллекта — IQ — он не коррелирует). Биполярность второго фактора интел- лекта, несомненно, представляет интерес в связи с существую- щим противопоставлением различных типов индивидуальностей, таких как «художественный» и «мыслительный», «первосигналь- ный» и «второсигнальный», «практический» и «вербальный» и т. п. Рассмотрим распределение по второму фактору больных неврозами, основные формы которых, особенно истерия и пси- хастения, представляют собой яркие полярные типы личности, 151
обычно характеризующиеся перечисленными выше определе- ниями. Тенденция этого распределения следующая: высокие показатели по первому фактору объединили больных психасте- нией и неврастенией, так как у больных истерией они оказались ниже. По второму фактору резко выделилось несколько испы- туемых с отрицательным его значением, все они оказались больными психастенией. Представлялось, что приведенные данные обследования больных неврозами позволяют интерпретировать второй фак- тор интеллекта как фактор, имеющий отношение к индивиду- альному типу как интеллекта, так и личности в целом. В це- лях проверки этого предположения результаты исследования больных неврозами по методике Векслера были сопоставлены с результатами их обследования по личностной методике Айзен- ка (EPI). Машинной обработке, включающей факторный ана- лиз, была подвергнута вся совокупность данных 14 оценок Ш субтестовых и 3 итоговых) по методике WAIS и 3 оценок {экстраверсии, нейротизма и искренности), полученных по ме- тодике EPI. Оказалось, что в то время как все оценки по Век- слеру имели значимые положительные корреляции с первым фактором интеллекта, таких корреляций между отдельными оценками по методике Векслера и Айзенка не обнаружилось. Однако была выявлена положительная корреляционная связь (коэфф. корр. +0,66) показателя экстраверсии по Айзенку со вторым фактором интеллекта, отличающим больных истерией и неврастенией от больных психастенией. Таким образом, дан- ные экспериментально-психологического исследования особен- ностей интеллекта больных неврозами по методике WAIS с при- менением метода факторного анализа свидетельствуют о на- личии в интеллекте фактора, связанного с типом личности, в частности с таким свойством, как экстраверсия-интроверсия, и позволяют выявить специфические особенности интеллекта и личности при разных формах неврозов. Выявлению дифференциально-диагностических возможностей методики Векслера, могут служить данные применения про- цедуры последовательного статистического анализа в помощь решению задач ранней диагностики вялотекущей шизофрении, представляющей трудности ввиду неотчетливости психопатоло- гических симптомов и сходства их с неврозами и психопатиями. Были обследованы [Гильяшева И. Н., Иовлев Б. В., 1975] 40 больных вялотекущей шизофренией (включая инициальные состояния) без грубого дефекта и столько же больных невро- зами и психопатией. Группы однородны по полу (м. и ж.), возрасту (от 18 до 40 лет) и образованию (среднее, незакончен- ное высшее и высшее). Психологическое исследование показало достаточно большое разнообразие в степени сохранности лич- ности и интеллекта больных группы шизофрении. Вербальная итоговая оценка интеллекта по WAIS (IQ) колебалась от 85 152
Таблица 8. Достоверность различий оценок выполнения методики Векслера больными вялотекущей шизофренией и больными неврозами и психопатией Субтесты Вер- бальные Невер- бальные Итоговая Итоговая Итоговая Наименование субтестовых и итоговых оценок ! по Векслеру Общая осведомленность Общая понятливость Арифметика Сходства Повторение цифр Словарь Кодирование Недостающие детали Узор из кубиков Расположение картинок Складывание фигур Вербальная_оценка Невербальная оценка Полная оценка Средняя оценка и полу- ширина доверительного интервала 1с ± UpS — X Шизофрения 13,7±1,32 10,5±0,96 10,8=Ы,32 11,3±1,80 12,5±1,08 11,7±0,60 8,5±1,08 8,7±0,84 10,5±1,08 7,4±1,56 | 7,1±0,96 111,0^=5,64 90,0±5,52 102,0±5,40 Неврозы и психопатия 14,4±0,96 13,2±0,96 13,0±0,84 13,0±1,20 12,0±0,84 13,4±0,84 10,3=Ы,08 11,2±0,72 12,5=Ы,08 10,2±0,84 11,1±1,20 119,0*3,60 107,4±5,04 115,0±4,80 Достоверность различий Недостоверно р<0,05 р < 0,05 Недостоверно » р<0,05 Недостоверно р<0,05 Недостоверно р<0,05 р < 0,05 Недостоверно р < 0,05 р<0,05 до 130, т. е. от уровня «плохой нормы» до уровня «очень вы- сокой нормы». Однако и при высоком интеллекте наблюдались несоответствия между отдельными структурными компонентами интеллекта и личности, что нашло свое выражение в соотноше- нии отдельных субтестовых оценок по методике Векслера, а также итоговых Вербальной и Невербальной оценок. Пред- ставляет интерес сравнение средних оценок больных инициаль- ной и вялотекущей шизофренией со средними оценками боль- ных неврозами и психопатией. Результаты представлены в табл. 8, где средние величины оценок с указанием границ 95 % доверительного интервала приведены для обеих групп больных1. Как видно из табл. 8, все средние оценки больных шизофренией ниже средних оценок больных неврозами и пси- хопатией (кроме субтеста «Повторение цифр», выполнение ко- торого чувствительно к состояниям эмоционального стресса, тревоги и беспокойства, характерным для больных неврозами), однако статистически достоверно различаются из вербальной группы субтестов лишь оценки по субтестам «Общая понятли- вость», «Арифметика» и «Словарь», требующим активного опе- рирования вербальными понятиями и условиями арифметиче- 1 Оценка доверительного интервала для среднего значения определялась по размаху варьирования [Урбах В. Ю. Биометрические методы.—М.: Мед- гиз, 1964]. 153
Таблица 9. Оценка дифференциально-диагностической больными вялотекущей шизофренией и больными Признак Шизофрения, % Неврозы и психопатии, % Диагностические коэффициенты Оценка меры информативности (по Кульбаку) Одна или более из субтестовых оценок ! <6 Да ! Нет 70 30 5 95 +115 —50 1105 При разности Вербальной и Невербальной оценок >15 Одна из итоговых оценок ниже уровня ' «средней нормы» (IQ<90) Да Нет 55 45 5 95 + 104 -30 650 Оценка субтеста «Складыва- ние фигур» <7 | Да | Нет 55 45 5 95 + 104 —30 650 ских задач, в то время как более «пассивные» задания «Общая осведомленность» и «Повторение цифр» близки по оценкам к выполнению больными неврозами и психопатией. В группе невербальных субтестов достоверно различаются все средние оценки, кроме оценок по субтестам «Кодирование» и «Узор из кубиков» (конструирование по абстрактно-графическому образцу) — единственному из невербальных субтестов, выполнение которого в группе больных шизофре- нией остается на уровне нормы. Наиболее низки оценки по невербальным субтестам «Складывание фигур» — конструирование конкретных (предмет- ных) объектов без образца и «Расположение картинок», последний из кото- рых требует, как и субтест «Понятливость» (самый низкий у больных ши- зофренией в группе вербальных субтестов), так называемого «социального интеллекта». Из итоговых оценок достоверно различаются Невербальные, что, в свою очередь, определяет достоверность различий и Полных оценок интеллекта при шизофрении, с одной стороны, и неврозе и психопатии —с другой, в то время как итоговые Вербальные оценки этих групп больных достоверно не различаются, хотя у больных шизофренией эта оценка ниже. Результаты выполнения отдельных интеллектуальных проб и интегративных оценок интеллекта обнаруживают достаточно много достоверных различий для средних групповых оценок больных шизофренией в сравнении с больными неврозами и психопатией. Однако такие межгрупповые различия по отдель- ным оценкам бывают недостаточно информативны при решении вопроса диагноза у конкретного больного. Поэтому для приня- тия диагностического решения автором методики Векслером и его последователями [Rapoport D., Gill M. a. Schafer R., 1945; Schafer R., 1948; Kahn С. a. Qiffen M. В., 1960, и др.]. предлагалось суммирование отдельных групп субтестовых оце- нок и сравнение их между собой. Таким образом, делалась как бы стихийная попытка накопить диагностическую информа- цию, распределенную по количественным оценкам отдельных субтестов. Г54
информативности особенностей выполнения методики WAIS неврозами и психопатией Оценка субтеста «Расположение картинок» <7 Да 60 10 +78 51 Нет 40 90 —35 Ю Оценка субтеста «Кодирование» <8 Да Нет 55 45 15 85 +57 —28 360 Оценка субтеста «Недостающие детали» <8 Да Нет 55 45 15 85 +57 -28 360 Самая высокая из Невербальных субтестовых оценок — «Узор из кубиков» Да - Нет 80 20 45 55 +25 -44 280 Для определения диагностической значимости отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулирования решающего правила были использованы методы неоднородного последовательного статистического анализа [Гублер Е. В., 1970]. Содержание признаков, частоты их в исследованных группах больных, диагностические коэффициенты для 7 наиболее цен- ных признаков, упорядоченных по информативности на основе меры Кульбака, приведены в табл. 9. Положительные диаг- ностические коэффициенты свидетельствуют в пользу шизоф- рении, а отрицательные — в пользу неврозов и психопатии. {Следует специально оговориться, что полученные диагностиче- ские правила неприменимы к больным низкого образователь- ного уровня — менее 7—8 классов средней школы — и более старшего возраста—старше 40 лет, а также к больным с из- менениями психики по органическому типу). При использовании таблицы диагностические коэффициенты признаков, обнаружи- ваемых в профиле по WAIS у диагностируемого больного, сум- мируются. Согласно процедуре сумма, превышающая +100, достаточно надежно свидетельствует в пользу диагноза шизоф- рении, а меньшая чем —100 — о диагнозе невроза или психо- патии. Если сумма не выходит за пределы этих границ, то ука- зывается лишь диагностическая тенденция на основании знака суммы. Контроль эффективности таблицы был осуществлен на материале 10 больных шизофренией и 10 больных неврозами, не входивших в выборку, на основании которой была состав- лена таблица. Получены следующие результаты: для больных шизофренией—9 правильных диагнозов и 1 ошибочный, для больных неврозами — 5 правильных диагнозов и для 5 пра- вильно указана диагностическая тенденция. Хотя контрольный материал и малочислен, можно сделать вывод о целесообраз- ности такого подхода к разработке вопросов применения мето- дики в помощь диагностике шизофрении. 155
Глава VIII ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Локально-органические поражения головного мозга пред- ставляют самостоятельную и довольно обширную область при- менения идей и методов медицинской психологии, называемую нейропсихологией. Клиника сосудистых, опухолевых, воспали- тельных заболеваний головного мозга, его травматических по- ражений и атрофических процессов в позднем возрасте — вот далеко не исчерпывающий перечень патологических состояний, где нейропсихология решает задачи уточнения топики пораже- ния мозга, соотнося представления о структуре психологиче- ских процессов с данными о строении высших отделов голов- лого мозга. Использование психологических методов для изу- чения клиники локальных мозговых поражений, механизмов сложной психической деятельности обеспечивает более раннюю и точную дифференциацию локальных и общемозговых симпто- мов (синдромов) в их динамике. Успешное развитие в нашей стране новых клинических областей применения нейропсихоло- гии, таких как неврология и нейрохирургия (включая стерео- таксические методы) глубоких структур мозга [Смирнов В. М., 1976; Кузьмина Т. В. с соавт., 1981], неврология и нейрохи- рургия детского возраста ГСимерницкая Э. Г., 1981], дефекто- логия [Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Лебединская К. С, 1981, и др.], психиатрия [Балонов Л. Я. и Деглин В. Л., 1976, и др.], фокальная эпилепсия [Вассерман Л. И., 1974; Вассерман Л. И. и Тец И. С, 1981], эндовазальная нейрохирургия [Моско- вичюте Л. И., 1978, и др.], требует совершенствования нейро- психологических методов исследования не только в топической диагностике локальных поражений мозга, но и для разработки психологически обоснованных, рациональных приемов восста- новления высших психических функций, нарушенных в резуль- тате очаговых поражений мозга [Лурия А. Р., 1948, 1969; Бейн Э. С, 1964; Цветкова Л. С, 1972; Цветкова Л. С. и др., 1981; Дорофеева С. А., 1973; Шкловский В. М., 1975, и др.]. Нейропсихологические методы также все более широко исполь- зуются в теоретических и экспериментальных исследованиях, внося существенный вклад в понимание мозговых механизмов сложных психических функций [Хомская Е. Д., 1972; Бехте- рева Н. П., 1980; Трауготт Н. Н., 1981]. Таким образом, нейро- психологические методы составляют часть общего комплекса клинического исследования больных в неврологической, нейро- хирургической или психиатрической клиниках. Однако их раз- работка, адаптация и использование в клинико-диагностической 156
практике возможны лишь на основе современных представле- ний о высших психических функциях и их системной органи- зации. Современные представления о мозговой организации выс- ших психических функций и основные принципы нейропсихоло- гической диагностики. Фундаментальный вклад в нейрофизио- логическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о слож- ной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Это учение, преодолеваю- щее как узкий локализационизм и психоморфологизм, так и ан- тилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов П. К. Анохина (1940, 1971) и Н.А.Берн- штейна (1947, 1966), психологов Л. С. Выготского (1960), А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Леонтьева (1972). Когда го- ворится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реа- лизуется по-иному и опирается на разные по локализации моз- говые механизмы. Так было сформулировано понятие функцио- нальной системы, где под «функцией» понимается, как ука- зывает А. Р. Лурия, «сложная приспособительная деятельность организма, направленная на осуществление какой-либо физио- логической или психологической задачи». Работы П. К. Ано- хина по теории функциональных систем, роли «обратных аффе- рентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой органи- зации психических функций, начатые еще в 30-х годах, полу- чили в настоящее время широкое распространение в нейрофи- зиологии, нейропсихологии и нейрокибернетике. Н. А. Берн- штейн (1947) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес сущест- вовавшим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на суб- кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферент- ной, но и афферентной системами. Исходя из этого любое про- извольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо- действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель- ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на си- стему совместно работающих зон головного мозга и в первую очередь коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона 157
вносит свой специфический вклад в реализацию психической функции. Положения теории функциональных систем П. К. Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изу- чении патофизиологических механизмов афазий и апраксий. Одним из основополагающих принципов строения высших психических функций является положение Л. С. Выготского (1960) о том, что проблема мозговой организации психиче- ских процессов должна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных связей. Высшие функции мозга, как под- черкивается Л. С. Выготским (1960), А. Р. Лурия (1969, 1973), А. Н. Леонтьевым (1972), формируются в процессе длительного социально-исторического развития (в процессе эволюции пред- метной деятельности человека), сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по спо- собу деятельности. Представление о «системной локализации функций» позволяет лучше понять механизмы нарушений выс- ших психических процессов, возникающих при очаговых пора- жениях мозга. Нейропсихологическая практика показывает, что при дезинтеграции любого звена функциональной системы мо- жет страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д. представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от симптома к лока- лизации функции, необходим детальный психологический ана- лиз структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций (Лурия А. Р., 1969]. Понятия «локализация очага» и «локализация функции» не яв- ляются однозначными, и судить о мозговой организации функ- циональной системы на основании данных очагового пораже- ния мозга следует исходя из структурного анализа совокупно- сти взаимосвязанных и взаимодействующих друг с другом симптомов. При нарушении функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга. Но какова все же роль отдельных мозговых структур или функциональных единиц в сложной многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду с понятием «локализация функций», возникло понятие «локализация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории информации и распознавания образов. Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), оперативная память, принятие решения и др. Можно допустить, что именно операции являются теми дискретными категориями, по Н. А. Бернштейну, которые «.. .могут быть в действительности локализованно отображены 158
в центрах мозга». Синтез современной нейропсихологии с нейро- кибернетикой, теорией информации и распознавания образов обогатил представление о мозге как о системе, воспринимаю- щей, хранящей и перерабатывающей информацию, где операции реализуют отдельные «звенья» или «этапы» в сложной органи- зации памяти, узнавания, действия и т. д. Такое представление не только обогатило нейропсихологию новыми методологиче- скими принципами, но и способствовало разработке принци- пиально новых методов исследования в клинико-диагностиче- ской практике, включая применение технических систем и ап- паратуры. При решении задач нейропсихологической диагностики сле- дует помнить, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифферен- цированной системной деятельности мозга при локальных пора- жениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного вза- имодействия, влияния одностороннего очага на деятельность ин- тактного полушария, изменения взаимодействия так называе- мых специфических функций отдельных корковых зон и неспе- цифических активирующих образований ствола мозга и ретикулярной формации [Лурия А. Р., 1973; Смирнов В. М., 1976; Мучник Л. С. и др., 1981; Бехтерева Н. П., 1980; Трау- готт Н. Н., 1981; Geschwind N., 1965; Sperri R. с соавт., 1969]. Иными словами, множество церебральных структур, обеспечи- вающих реализацию функциональных систем сложных психиче- ских процессов, связаны между собой как по горизонтали, так и по вертикали. Поражение верхних отделов ствола, межуточного мозга, лимбических и палеокортикальных образований, как из- вестно, редко приводит к дефектам отдельных психических функ- ций. Но при этом в зависимости от расположения очагов пора- жения могут наблюдаться расстройства активного внимания, модальностно-неспецифические расстройства кратковременной памяти, нарушения процессов консолидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагиро- вания и некоторых форм адаптивного поведения. Задача нейро- психолога заключается в том, чтобы изучить, как влияют нару- шение тонуса коры, снижение уровня активации на процессы восприятия, памяти, узнавания, речи и какое это имеет значе- ние для диагностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания. В последние годы многими исследованиями установлены важная роль правого полушария в осуществлении психических функций и особая значимость для прикладной нейропсихоло- гии вопроса о функциональной специлизации полушарий. В связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конк- 159
ретных задач топической диагностики (особенно в нейрохирур- гической клинике), должна рассматриваться как составная часть более общей проблемы интегративной деятельности мозга. Из- вестные со времен X. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функционировании правого и левого полушарий (у право- руких) нашли широкое подтверждение и дополнение в экспери- ментальных исследованиях. Суммируя результаты работ Н. Не- саеп и сотр. (1963, 1970), Е. П. Кок (1967), R. Sperri и сотр. (1969, 1974>, М. Gazzaniga (1971), А. Р. Лурия (1973), Л. Я. Ба- лонова и В. Л. Деглина (1976), J. Levy (1976), Т. А. Доброхо- товой и Н. Н. Брагиной (1977), Н. Н. Брагиной и Т. А. Добро- хотовой (1981), Я. А. Меерсона (1981), Б. И. Белого (1982) и других авторов, можно сказать, что представления о доминиро- вании полушарий в восприятии определенного стимульного ма- териала (речевого — для левого полушария и наглядно-образ- ного— для правого) должны быть дополнены. Оказалось, что различия зависят не только и не столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При этом с левым полуша- рием связываются задачи категоризации (классификации) пре- имущественно на основе выделения существенных признаков в речевых или зрительных стимулах, а с правым — задачи иден- тификации (сличения) целостного образа. Иными словами, раз- личие в способах переработки информации является одним из важнейших механизмов, определяющих функциональную спе- циализацию полушарий [Меерсон Я. А., 1975, 1981; Ле- ушина Л. И., 1981; Зальцман А. Г., 1982; Sperri R., 1974, и др.]. При этом правое полушарие обеспечивает главным образом быстроту узнавания стимулов, требующих комплексного описа- ния (не выделяя главный признак), необходимого для иденти- фикации сложных, малознаковых невербализуемых объектов (в условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие доминирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо зна- комых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов. Левое полушарие, как показывают экспериментальные дан- ные, теряет в скорости переработки информации (оно связано, по-видимому, с построением иерархии признаков и выделением ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обладает способностью к аналитическому обобщенному описанию объек- тов на основе системы речевых связей и тем самым к произволь- ному управлению психологическими функциями. Следует заметить, что и доминантность левого полушария по речи рас- сматривается в настоящее время как относительная [Симерниц- кая Э. Г., 1978], ибо оно превалирует только в наиболее сложных видах произвольной речевой деятельности, тогда как правое по- лушарие доминирует в непроизвольных, автоматизированных речевых процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска речи, ее музические компоненты и др. Все это необхо- 160
димо учитывать при нейропсихологическом исследовании боль- ных и принятии топико-диагностического решения. Психологические методы в диагностике локально-органиче- ских поражений мозга. Впервые методы психологической диаг- ностики при локально-органических поражениях мозга стали применяться в конце XIX в., в период описания основных фено- менов нарушений высших психических функций. В течение дли- тельного времени симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев неврологической диагностики, а методы их выявления спе- циально не выделялись из арсенала клинических приемов иссле- дования больных с очаговой патологией мозга. До настоящего времени известны некоторые пробы, предложенные A. Pick, P. Marie, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым. Так, в опублико- ванной Г. И. Россолимо работе «Профили больных нервными и душевными болезнями» (1910) приводятся данные исследования больных с сосудистыми поражениями мозга, в том числе и с афазиями. Делается одна из первых попыток оценить степень выраженности нарушений речи при афазиях по шкале «ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики еще не по- теряли значения. В клинике очаговых поражений мозга до сих пор используются также некоторые пробы, предназначенные для исследования психически больных: запоминание бессмысленных слов по Г. Эббингаузу, счет по Э. Крепелину и др. Разработан- ная А. Н. Бернштейном (1907, 1922) «Экспериментально-психо- логическая методика распознавания душевных болезней» приме- няется наряду с другими приемами для исследования больных с локальной патологией мозга [Кроль М. Б., 1914]. Проводились такие исследования и в клинике В. М. Бехтерева. В частности, изучалась психическая деятельность больных с гемиплегиями капсулярного и кортикального происхождения. Для этой цели применялись таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко, кор- ректурная проба, счет по Э. Крепелину. Топико-диагностического значения эти исследования, по-видимому, не имели, но получен- ные данные обсуждались при клинико-анатомических сопостав- лениях. Н. Head (1926) одним из первых среди нейропсихоло- гов предложил большой набор тестов для выявления расст- ройств речи, гнозиса, праксиса и других расстройств высших психических функций. Многие пробы из набора Н. Head приме- няются на практике и в настоящее время (пробы Хеда на от- чуждение смысла слов, для исследования называния изображе- ний предметов, «часы»—для исследования ориентировки в про- странстве и др.). И. П. Филимонов с соавт. (1936) использовали набор этих проб для исследования больных в неврологической клинике, дополнив его своими оригинальными заданиями, на- правленными главным образом на выявление нарушений речи. По мере развития клинической неврологии, нейрофизиологии и научной психологии трансформировались и представления 6 Заказ № 942 161
о значении симптомов нарушения высших психических функций для понимания их мозговой организации. Теория динамической локализации функций, представление о системной деятельности мозга явились фундаментом для развития клинической нейро- психологии. Большой вклад в это внес А. Р. Лурия — один из основоположников отечественной нейропсихологии. В моногра- фии «Высшие корковые функции человека» (1962, 1969) им при- водятся основные принципы нейропсихологической диагностики, обоснование и описание большого числа нейропсихологических методов исследования (многие из которых предложены автором и его учениками). Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур- гической клинике разработан В. Milner (1958, 1967), D. Kimura (1961), A. Benton (1968) и др. Однако описанные В. Milner и другими авторами неиропсихологические тесты использовались главным образом для выявления расстройств высших психиче- ских функций в результате хирургического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного мозга. Применение их в пред- операционной топической диагностике потребовало особенно тщательного сопоставления с данными других, более валидных и надежных для этой цели экспериментальных заданий. В ней- ропсихологических исследованиях применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959), В. К. Орфинской (1960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и других авторов. Проникновение в нейропсихологию идей и методов кибернетики, теории информации и распознава- ния образов послужило основанием для экспериментальных ис- следований, в результате которых разработаны и вошли в диаг- ностическую практику многие принципиально новые методичес- кие приемы исследования, помогающие обнаружить тонкие, сла- боструктурированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и височных областей доминантной и субдоминантной по речи ге- мисферы [Меерсон Я. А., 1972, 1975, 1980; Тонконогий И. М., 1973; ВассерманЛ. И. ссоавт., 1974, 1981, и др.]. В целях топиче- ской диагностики локальных поражений мозга стали широко применяться специальные технические устройства и аппаратура, что значительно повысило объективность и надежность экспе- риментальных данных [Вассерман Л. И. с соавт., 1981Ц. Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч- ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск оп- тимальных вариантов квантификации и стандартизации методов топической диагностики. Описание способов оценки степени вы- раженности расстройств высших психических функций (главным образом при афазиях) мы встречаем в работах В. М. Когана (1962), L. Vignolo (1964), Е. П. Кок (1965), A. Benton (1965), В. Orgass (1969), Э. С. Бейн и П. А. Овчаровой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), С. А. Дорофеевой (1973), В. Я. Ре- пина (1974), Л. И. Вассермана с соавт. (1974, 1977), Л. С. Цвет- 162
ковой с соавт. (1977, 1981) и других авторов. При всей разно- видности методических подходов к ранжированию и оценке рас- стройств речи и других высших функций мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитивный коллективный опыт в поисках адекватных методов восстановительного обу- чения больных и оценки его эффективности в зависимости от клинических, индивидуально-личностных и социально-психологи- ческих факторов, учет которых, как показывают исследования [Шкловский В. М. с соавт., 1981], и определяет успех реабилита- ции больных в целом. Таким образом, клиническая нейропсихология располагает большим количеством разнообразных эмпирических приемов ис- следования, которые разрабатывались различными авторами на протяжении многих десятилетий. Использование этих приемов в большинстве своем не ограничивается стандартными услови- ями эксперимента и оценки успешности их выполнения. Диагно- стические алгоритмы достаточно субъективны и во многом за- висят от индивидуального опыта исследователя. Естественно, что нейропсихолог должен отчетливо представлять себе те синд- ромы, которые возникают при различных по локализации пора- жениях мозга и располагать достаточным набором методических приемов для получения надежных в топико-диагностическом от- ношении данных. Но количество нейропсихологических проб, адекватных целям индивидуальной диагностики в клинических условиях должно, с нашей точки зрения, ограничиваться рам- ками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия (1969), определяя основные принципы нейропсихологического исследова- ния, отмечал лимит времени проведения эксперимента в кли- нике локально-органических поражений мозга. Это связано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания больных, снижением их умственной работоспособности и т. п. Поэтому при всем многообразии конкретных методических приемов ис- следования важно придерживаться определенной схемы экспе- римента, не избегая при этом оказывать помощь испытуемому в процессе решения им более сложных задач. Следует помнить, что способ преодоления ошибок испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться значимыми в топико-диагно- стическом отношении. Не исключая творческого, исследовательского подхода к по- иску критериев для постановки топического диагноза, предпола- гающего как «квалификацию симптома» (по Л. С. Выготскому), так и структурно-динамический характер проведения исследо- вания и принятия диагностического решения, необходимо иметь возможность достаточно объективно оценивать успешность вы- полнения больным тех или иных заданий, опираясь на норматив- ные данные. Такой подход, сохраняя все своеобразие нейропси- хологического эксперимента, позволяет выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко применять нейропсихологиче- 6* 163
ские методы в научно-исследовательской работе для оценки эф- фективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий и медико-педагогической практики. Вопрос о на- дежности получаемых в нейропсихологическом эксперименте данных решается главным образом сравнительным анализом ре- зультатов группы разнородных проб и обнаружением в них об- щих признаков, укладывающихся в единый синдром. Таким образом, представляется, что основные требования, которым должен удовлетворять набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач в неврологи- ческой, нейрохирургической и психиатрической клиниках, со- стоят в следующем: 1. Необходимы избирательная надежность и валидность ме- тодов исследования тех высших психических функций, наруше- ния которых могут иметь место при локальных поражениях мозга. Иными словами, набор должен содержать минимально необходимое количество проб, адекватных для исследования речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д., ха- рактеристика нарушений которых позволяет оценить их топи- ко-диагностическую значимость в динамике лечения. 2. Методики должны быть доступны для выполнения любому взрослому1 (практически здоровому испытуемому), для чего желательна их предварительная стандартизация на нормативных данных, включая и относительно малообразованных людей. (Сложные пробы могут использоваться индивидуально с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня больных). 3. В набор следует включать задания, направленные на вы- явление нарушений высших психических функций различной степени тяжести, не только выраженных и умеренно выражен- ных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не удается обнаружить при обычном клинико-психологическом ис- следовании. Для этого необходимы пробы, содержащие ряд сенсибилизированных приемов исследования для выявления тонких, слабо структурированных нарушений речи, гнозиса, праксиса, памяти и т. д. 4. Результаты исследования, полученные с помощью нейро- психологических проб и заданий, должны быть пригодны для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций и их динамики в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто относи- тельно стандартной процедурой исследования и оценивания. 5. Оценка степени выраженности расстройств высших кор- ковых функций (квантификация) не должна препятствовать ос- новному принципу нейропсихологического исследования — каче- ственному, структурному анализу синдрома. 1 Вопрос о создании специального набора нейропсихологических проб для детской нейропсихиатрической клиники пока остается открытым. 164
Нейропсихологическое исследование, как и любое другое ме- дико-психологическое исследование, надо строить с учетом ин- дивидуальных особенностей больного, демонстрируя его успехи и психотерапевтически сглаживая неудачи. В соответствии с этими требованиями в основе предлагаемого нами стандарти- зованного набора нейропсихологических методик лежат субте- сты, отобранные за 15 лет научно-практической работы в Инсти- туте им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец- кого, А. Р. Лурия и некоторые другие). Другие пробы применя- ются многие годы преимущественно ленинградскими нейропси- хологами. Часть методических приемов исследования пред- ложена известными зарубежными нейропсихологами [Milner В., 1958, 1967; Kimura D., 1961, 1966; Benton A., 1968; Finley D. et al., 1978; Ley K. et al., 1979] и адаптированы в Институте им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики впервые разработан для целей топической диагностики при локаль- ных мозговых поражениях нейропсихологами Института им. В. М. Бехтерева, Института эволюционной физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова АН СССР в содружестве со спе- циалистами по теории информации и распознавания образов. Все субтесты набора нейропсихологических методик пред- варительно стандартизованы на нормативном материале. Об- следование группы практически здоровых взрослых испытуемых в возрасте от 16 до 68 лет (различного образовательного уро- вня) показало, что практически предлагаемые пробы выполня- ются ими успешно. Инструкция по применению нейропсихологических методов в клинико-диагностической практике. Экспериментально-психо- логическому исследованию предшествует краткая беседа с больным. В ходе естественного эксперимента последний зна- комится с задачами исследования, а неиропсихолог получает предварительную информацию о речевом статусе больного, его эмоционально-экспрессивных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к ней, степени социальной дезадаптации и т. д. Выявляются (если это представляется возможным) так- же анамнестические данные о право-леворукости больного и членов его семьи. Уже непосредственно перед исследованием проводится ряд проб (если позволяет неврологический статус), обычно используемых для выявления доминантности полуша- рий [Лурия А. Р., 1969; Симерницкая Э. Г., 1978]. Темп предъ- явления субтестов методики умеренный; требовать от больного быстрого выполнения заданий не следует, но в то же время не- обходимо отмечать его инактивность, затруднения при включе- нии в действие, импульсивность, тенденции к эхолалиям, эхо- праксиям, нарушения произвольного внимания, памяти и т. д., что имеет самостоятельное топико-диагностическое значение. 165
В зависимости от состояния больного (повышенная утомляе- мость, истощаемость внимания и др.) экспериментальное ис- следование проводится либо однократно, либо в течение не- скольких дней. Результаты исследования фиксируются на бла- нке методики или в специальной тетради, причем особенности выполнения речевых заданий — развернутой записью экспери- ментатора, фиксирующей детали экспрессивной речи. Пробы, направленные на исследование письма, счета, конструктивного праксиса и пространственной ориентировки, выполняются ис- пытуемым прямо на бланке (в тетради). Успешность выпол- нения остальных субтестов методики отмечается цифрой (или знаком « + »), фиксирующей количество выполненных пра- вильно проб в конкретном задании. Характерные качественные особенности выполнения заданий также должны отмечаться экспериментатором для последующего их анализа. Успешность выполнения каждого задания может быть ранжирована. Пред- лагаемая нами система оценки по 4-балльной системе доста- точно проста, не занимает много времени, но требует специаль- ной «организации» экспериментального материала: в каждой пробе должно быть 3 или 6 заданий. Так, если в пробе 3 зада- ния и каждое из них выполняется без ошибок, то оценка—0; ошибки в одном задании—1; ошибки в 2 заданиях — 2; все задания выполняются с ошибками или отказ от их выполне- ния— 3. Если в пробе 6 заданий и каждое из них выполняется без ошибок, оценка — 0; ошибки в 1—2 заданиях—1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3. В одних случаях учиты- вается преимущественно число правильно выполненных зада- ний, в других — для оценки успешности необходим тщатель- ный анализ особенностей выполнения заданий (качественная сторона); наконец, имеются пробы, где принимается во внима- ние как тот, так и другой критерий. В любом случае необхо- димо отмечать индивидуальные особенности выполнения зада- ний независимо от того, по какому критерию оценивается успешность их выполнения. Ряд специальных сенсибилизиро- ванных нейропсихологических проб («выделение сигнала из шума» и др.) оцениваются по той же системе, исходя из успеш- ности выполнения наиболее сложных заданий. Подробно стан- дартизованный набор нейропсихологических методик и система оценок успешности их выполнения изложены в разрабатывае- мых методических рекомендациях Института им. В. М. Бехте- рева. Особенности и степень выраженности тех или иных наруше- ний речи, письма и чтения рационально также оценивать по 4-балльной системе с помощью специально разработанной шка- лы [Вассерман Л. И., Дорофеева С. А. и др., 1977]. Следует от- метить, что большинство предлагаемых нами нейропсихологи- ческих проб составлено по принципу от простого к сложному. Но в ряде случаев целесообразно начинать исследование с бо- 166
лее сложных заданий (если у больного в процессе предвари- тельной клинико-психологической беседы не выявляются выра- женные нарушения речи, узнавания, действия). При успешном выполнении сложных заданий предъявлять испытуемому про- стые— нет необходимости, что значительно сокращает время исследования. На основании данных нейропсихологического исследования могут быть вычерчены профили успешности выполнения от- дельных проб методики, но для этого каждое отдельное зада- ние должно иметь свой порядковый номер. Затем по оси орди- нат откладываются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — от- дельные задания под их порядковыми номерами, объединенные в блоки (блок экспрессивной речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Такой профиль отражает в наглядной форме преобладание тех или иных нейропсихологических симптомов и синдромов и их динамику. Следует еще раз подчеркнуть, что нейропсихологическое заключение строится на основе прежде всего тщательного анализа структуры синдрома в целом, а предлагаемый нами набор нейропсихологических проб и зада- ний является только инструментом для более или менее де- тального исследования больных — процесса сложного и твор- ческого, при котором не исключается использование и других приемов нейропсихологического исследования. Оценка же ре- зультатов успешности выполнения отдельных проб имеет вспо- могательное значение при сопоставлении данных обследования больного в динамике восстановительного обучения, сопоставле- нии различных групп обследованных больных, сравнении дан- ных различных авторов и т. п. Здесь мы не касаемся основных симптомов и синдромов на- рушений высших психических функций при локальных пораже- ниях мозга и правил принятия топико-диагностического реше- ния на основе анализа клинико-психологических и эксперимен- тальных данных, поскольку это специальная и весьма сложная задача клинической нейропсихологии. Приводим описание методов нейропсихологического иссле- дования при локально-органических поражениях мозга. I. Экспрессивная речь. Нейропсихологическое исследование обычно начинается с предварительной беседы, цель которой — установление контакта с больным. Диалог должен быть естест- венным и касаться привычных для больного тем. Одновременно образцы речевой продукции испытуемого записывают для по- следующего тщательного качественного анализа и оценки его самостоятельной, развернутой речи. 1. Спонтанная и диалогическая речь. Больному предъявля- ется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни воп- росы предусматривают короткий, односложный ответ типа «да», «нет», другие — более развернутые. Обычно задают следующие вопросы: Вы работаете? У Вас болит голова? Как Вы себя чув- 167
ствуйте? Расскажите, как Вы заболели? Расскажите о своей ра- боте, доме. При анализе полученных ответов обычно учитывается способность боль- ного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмеча- ется также характер ответов: односложные или развернутые ответы, сопро- вождаются ли они мимикой, жестами, наличием эхолалий. Фиксируются бы- строта, с которой даются ответы, различие в ответах на эмоционально зна- чимые или индифферентные для больного вопросы. 2. Автоматизированная речь исследуется путем предложе- ния больному перечислить привычный числовой ряд (от 1 до 6; от 7 до 12; от 15 до 20) или перечислить месяцы в году: сен- тябрь, октябрь, ноябрь, декабрь, январь, февраль. Кроме этих проб, больному может быть предложено произнести короткое, но хорошо известное с детства стихотворение или пропеть куп- лет хорошо знакомой песни. Отмечаются плавность перечисле- ния автоматизированных рядов, пропуски элементов или их за- мены, искажение порядка следования элементов, особенности парафразий, эхолалий, персеверации и др. 3. Повествовательная речь. Испытуемому предлагается ко- роткий рассказ, который он должен пересказать в развернутой, повествовательной форме, например: «У одной хозяйки мыши съели в погребе сало. Тогда она заперла в погребе кошку. А кошка съела и сало, и мясо, и молоко», или, используя также развернутые речевые обороты, предлагается составить неболь- шой рассказ по сюжетной картинке. Если больной не в состоя- нии передать содержание рассказа или сюжетной картины, ему задают вопросы, вычленяющие детали сюжета. При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в ка- кой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранены ли нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту. От- мечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрыви- стость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, ввод- ных слов или существительных, характер парафразий, их лабильность. 4. Отраженная речь (повторение) исследуется, как правило, при помощи нескольких серий опытов: повторение изолирован- ных гласных звуков: а, о, у, и, е, ю; повторение изолированных согласных звуков: эм, эр, рэ, мэ, ка, ха; повторение серий оп- позиционных слогов: па — ба, ба —па, да — та, та — ка, бы — би, ка — ха; повторение слогов-триграмм (бессмысленных сло- гов): лив, кет, бун, тал, шом, гис; повторение серий слогов- триграмм (интервал между элементами в серии 1—2с): рел — зук, бун — лец — тиз, бун — цис — кет — лаш; повторение прос- тых и сложных слов: дом, работа, полководец, балалайка, стратостат, электроэнцефалография; повторение серий слов (односложных, не связанных по смыслу) в 2 вариантах с изме- нением порядка следования слов в одном из них, например: дом — лес — ко г ночь — звон — стол — гром лес — дом — кот гром — стол — ночь — звон * 168
мост — план — груз — снег — лист . груз — план—мост — снег — лист повторение предложений: «Я иду в кино». «Наступили теплые дни, но снег еще не растаял». «Дом, который стоял у дороги, был окружен забором»; повторение серий слогов-триграмм и односложных слов в условиях интерференции. Эта и следую- щая проба преимущественно направлены на исследование про- чности следов, т. е. кратковременной слухоречевой памяти. Испытуемому необходимо запомнить предъявляемые последо- вательно две серии речевых стимулов и после однократного воспроизведения первой, а затем второй серии через 5 с вновь вернуться к припоминанию первой серии, например: мед — луч — пар век — род — дар g-^ век— род—дар? Сравнение серий слогов-триграмм в условиях расставлен- ного во времени предъявления. Как правило, предъявляются серии не более чем из 4 составляющих. Испытуемому предъяв- ляется на слух 2 серии из 4 слогов каждая. Интервал между сериями около 10 с, а интервал между элементами в серии 1— 2 с. Требуется, не повторяя серий вслух, ответить (вербально или жестом), одинаков или отличается порядок следования элементов в сравниваемых сериях. Например: дил — лец — ост — тиз/10 с пауза дил — ост — лец — тиз и так далее, но не более 6 серий. Обращается внимание на стойкость слухоречевых следов, влияние интерференции и расставления во времени на удержание речевого ряда, персевераторные повторения прежде данных серий или контаминации отдельных слогов (слов), входящих в речевой ряд, потерю общего смысла, парафазии при повторении фраз и др. 5. Называние (номинативная функция речи) также иссле- дуется в нескольких сериях опытов: называние реальных пред- метов (например, часы, карман, ремешок, циферблат) или дру- гих предметов, окружающих больного, называние частей тела (употребляемых чаще и реже в обыденной речи): глаз, колено, локоть, подбородок, ресницы, переносица, скула и др.; называ- ние изображений предметов (рис. 3) —утюг, топор, булавка, самовар, трубка, якорь, зонт, пила, ножницы, пистолет, сабля, циркуль. На рис. 3 изображены предметы, словесные обозначе- ния которых встречаются как достаточно часто, так и относи- тельно редко. Этот же набор можно использовать для исследо- вания возможности нахождения больным категориальных наз- ваний предметов (классификация): например, пила, топор, клещи — инструменты и т. д. В дополнение к этой пробе можно исследовать называние качеств или действие с предметами. 169
В этой серии проб обращается внимание главным образом на поиск больным нужного названия, помогает ли при этом под- сказка первых 1—2 фонем или контекст, характер встречаю- щихся парафазии (вербальных или литеральных), разница Рис. 3. Вариант набора предметных изображений для исследования называ- ния и удержания речевого ряда. в назывании окружающих предметов и частей тела, с одной стороны, и изображений предметов — с другой. При анализе выполнения заданий, направленных на оценку экспрессив- ной речи, учитываются такие важные элементы, как темп речи, ее мелодиче- ские характеристики (эмоциональная выразительность), тенденции к логорее, 170
плавность речи — напряжение, запинание, затруднение приступа к слову, ар- тикуляторйые искажения и поиски артикуляции, способность плавного пере- хода от одной артикулемы на другую, особенности парафазии (вербальные или литеральные), лабильность литеральных парафазии. Все обнаружен- ные нарушения тщательно анализируются и сопоставляются с дефектами письменной речи. Ряд проб на экспрессивную речь могут быть оценены и с точки зрения понимания речи и словесных значений. II. Понимание речи и словесных значений. 6. Различение изолированных гласных звуков и их серий. Проба предложена Н. Н. Трауготт и выполняется по условно- рефлекторной методике: испытуемый поднимает руку при про- изнесении «а» и не поднимает при произнесении «у» и т. д. В каждой из представленных серий положительным стимулом является первый по порядку: а—у—у—а—у—а; ау—уа—ау— уа—уа: ауо—аоу—оау—оау—ауо—уоа—ауо и т. д. 7. Дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний. Выполняется по той же методике, что и пре- дыдущая: да—та—да—да—та—та; коса — коза — коза — ко- са — коза — коса; лобата — ломата — лопата — лобата — ло- пада—лопата и т. д. Эта проба и другие известные пробы из этой серии направлены на исследование фонематического слуха. 8. Понимание отдельных слов. Вначале предлагается пока- зать предметы, окружающие больного. Покажите, пожалуйста (делается пауза): стол, окно, дверь, часы, авторучку, выклю- чатель, люстру и т. д. 9. Сохранение смысла слов в условиях нагрузки исследуется затем в качестве более трудного задания. При этом предлага- ется многократное повторение группы из одних и тех же слов или их серий. При нарушении понимания слов возникает «от- чуждение» их значения. Покажите, пожалуйста (делается па- уза): глаз — ухо — нос — ухо — глаз — нос; ухо — глаз, нос — ухо, глаз — нос; глаз — нос — ухо; ухо — глаз — нос; нос — ухо, глаз. 10. Удержание речевого ряда: перед испытуемым раскла- дывают карточки с 12 изображениями предметов (рис. ^.Вна- чале набор закрыт. Называются 4 предмета, затем, открыв на- бор, просят больного их показать. В таком виде опыт повто- ряют 3 раза. Если испытуемый не справляется с заданием, то опыт проделывают с серией из 3 изображений и т. д. Если за- дание с 4 изображениями выполняется, то продолжать исследо- вание нет необходимости. Рекомендуется перед каждым новым предъявлением менять порядок расположения карточек в на- боре для того, чтобы исключить влияние местоположения изо- бражения на удержание речевого ряда. Эта проба может слу- жить также примером методического подхода для исследова- ния узнавания значений слов по их следам. 11. Понимание простых команд и предложений: закройте глаза; покажите язык; поднимите и опустите руку; возьмите 171
карандаш и дайте его мне и т. д., но не более трех последо- вательных действий в одном предложении. 12. Понимание логико-грамматических структур или отно- шений между предметами. Большинство проб этой серии пред- ложено А. Р. Лурия. Приводим некоторые из них: понимание флективных отношений: покажите, пожалуйста, ключ — руч- кой; ручку — ключом; ручкой — ключ; ключом — ручку и т. д. Понимание отношений между предметами, выраженных пред- логами и наречиями: положите ручку под книгу; положите кни- гу на ручку; положите ручку выше книги и т. д. Дополнительно можно использовать пробы на понимание так называемых ат- рибутивных, инвертированных или сравнительных конструкций (по А. Р. Лурия), например: одно ли это и то же: «отец брата и брат отца» и др. Правильно ли я говорю: «Солнце осве- щается землею?» и др. Какой карандаш более длинный? менее длинный и др. 13. Понимание проб Хеда. Покажите, пожалуйста, указа- тельным пальцем руки — нос; указательным пальцем левой ру- ки— правый глаз; указательным пальцем правой руки — ле- вое ухо и нос; указательным пальцем правой руки — левый глаз и нос и т. д., причем для усложнения пробы можно менять также и палец. Эта проба нередко используется для экспресс- диагностики различных клинических вариантов афазий прямо у постели больного. Выявляемые с помощью пробы нарушения зависят не только от понимания логико-грамматических кон- струкций, но и от удержания речевого ряда, ориентировки в правом — левом, сохранности номинативной функции слова и т. д. 14. Понимание ситуативной речи исследуется обычно во время предварительной беседы с больным, а также отчасти при исследовании спонтанной и диалогической речи, понимании ряда инструкций, предшествующих выполнению других зада- ний. 15. Фонематический анализ. Исследуется обычно так назы- ваемый количественный и качественный анализ фонем в сло- вах; например, требуется сказать, из какого числа букв сос- тоят слова: окно, работа, самолет, микроскоп, полководец или другие одно-, двухсложные, многосложные слова. Качественный анализ фонем в словах выполняется обычно по условно-рефлек- торной методике, предложенной В. К. Орфинской: если произ- носится слово, в котором есть звук «с», больной должен под- нять руку; при отсутствии в слове звука «с» поднимать руку не надо. Первые несколько слов обычно произносятся с усиле- нием нужной фонемы, например: сстол, ззабор, лошадь, мороз, весна, пуговицы, ресницы, циферблат, автобус, рукавица, рас- сказ, электростанция. В других вариантах опытов можно так- же предъявить больному ряд изображений предметов, из ко- торых он может выбрать те, в словесном обозначении которых 172
встречаются заданные фонемы (см. рис. 3). Для исключения роли артикуляции в фонематическом анализе и синтезе испы- туемому предлагают при выполнении задания зажать язык ме- жду зубами. При анализе и оценке особенностей импрессивной речи обращается вни- мание главным образом на адекватное восприятие звуков речи, дифференци- ровку близких по звучанию гласных и согласных, их комплексов, оппози- ционных фонем, понимание значений слов и коротких фраз, стойкость значе- ния слова в зависимости от объема удержания ряда, «отчуждения смысла слова», когда больной, правильно повторяя отдельные слова, не может их со- отнести со значением, как бы «отчуждая» название предмета от его смысла, сохранность схемы тела, способность удержать в памяти относительно длин- ное предложение и т. д. Особенности нарушения фонематического анализа и синтеза важно учитывать также при анализе расстройств письма и чтения. III. Письмо представляет собой особую форму экспрессив- ной речи, и начинается исследование обычно со списывания букв и слов q предъявляемого образца, например: 16. Списывание отдельных букв или фразы, состоящей из слов, написанных буквами разных шрифтов: «Сегодня хоро- шая погода» (рис. 4). При этом образец может постоянно на- ходиться перед испытуемым или убираться через 5—6 с. Об- ращается внимание на четкость, с которой больной восприни- мает и воспроизводит существенные признаки букв, и не заменяет ли списывание «рабским» копированием. 17. Исследование двигательных стереотипов — запись авто- матизированных энграмм: собственное имя, фамилия, назва- ние родного города. 18. Письмо букв под диктовку, например: А, И, У, К, П, Щ. 19. Письмо простых и более сложных фонетически слов под диктовку, например: дом, весна, работа, самолет, экватор, ко- раблекрушение. 20. Составление тех же слов из отдельных букв (разрез- ной азбуки или кубиков), при этом сравнивается, одинаковы ли трудности в выполнении заданий — написать или сложить слова из отдельных букв. В последнем случае устраняются трудности, возникающие при нарушении двигательных навы- ков письма. 21. Письмо фраз под диктовку, например: «Я иду в кино»; «Завтра будет хорошая погода»; «Войсками командовал вы- дающийся полководец» и т. п. Пробы на письмо слогов, слов и фраз под диктовку выполняются либо с проговариванием, либо при «выключении» артикуляции — язык зажат между зубами. 22. Самостоятельное письмо. Написать 2—3 фразы на за- данную тему (квартира, работа и т. п.). Последняя проба на- правлена на исследование собственно письменной речи боль- ного. Анализ ошибок при этом аналогичен тому, что прово- дится при исследовании развернутой повествовательной речи. 173
СЕГОЛНЯ хорошая ПОГОДЯ АНЕ^бЯ^СДНГ Я вУМЭО! ШЯФ^К С«ЛПг Мо£^ ЕсЯГ ^8^^ ОГсГИФлаГ Mm МФО А Г К РМА ИП ЧС&М1 ZWсЕ ГТлДиШйГюЦФВ 4234367890 1234567890 £234567390 14 41 1004 1010 1515 71017 Рис. 4. Набор букв и цифр, выполненных разными шрифтами, для исследова- ния особенностей письма, чтения и счета. 174
VI. Чтение. 23. Чтение — одна из форм импрессивной речи, и его исследование начинается обычно с узнавания отдельных букв, для чего предлагается выбрать заданные буквы из на- бора, выполненного разным шрифтом, например: А, Е, К, Т, Ш, Ц и т. п. (см. рис. 4). 24. Чтение вслух букв разного шрифта — печатных и пись- менных, например: А, Д, К, Ю, Р, Ц и т. п. 25. Чтение вслух «зашумленных» букв. Предъявляется любой из 2 вариантов набора из 6 букв, каждый при двух раз- ных уровнях шума — 0,35 и 0,25. Если больной не справля- ется с заданиями при уровне шума в 0,35, переходят к менее «зашумленным» буквам (рис. 5). I 4 ! ] i - . . . _. Рис. 5. Образец букв на фоне шума интенсивностью 0,35 и 0,25 (статистик первого порядка, синтезированных ЭВМ). 26. Глобальное чтение. Больному предлагается подобрать карточки с названиями предметов к рисункам (из набора для названия, см. рис. 3). 27. Чтение вслух идеограмм: СССР, Москва, фамилия больного. 28. Чтение вслух простых и сложных слов: лес, диван, ав- тобус, суббота, индустрия, Гибралтар. 29. Чтение вслух простого и более сложного текста, напри- мер пословиц: цыплят по осени считают; куй железо пока го- рячо и т. п. В качестве более сложного текста может быть предложен один из коротких (2—3 фразы) рассказов. При оценке результатов исследования проб на письмо и чтение учиты- вается, в какой мере нарушения этих функций отражают особенности уст- ной речи, каково соотношение тяжести нарушений письма и чтения, каково соотношение тяжести нарушений устной и письменной речи. Кроме того, в опытах с чтением фраз и короткого текста обращается внимание на дви- жение глаз больного, прослеживающего строки слева направо, переход с од- ной строки на другую, предпочтение одной (чаще правой) стороны текста, ха- рактер паралексий при чтении вслух и другие особенности. 175
V. Счет. Исследование счета складывается обычно из 2 этапов: анализа представлений о разрядном строении чисел и исследования собственно счетных операций, включая решение простых задач. 30. Запись под диктовку простых и сложных (многознач- ных) чисел, например: 7, 14, 41, 1004, 1010, 1515, 71017 и т. п. 31. Чтение вслух тех же чисел (см. рис. 4). Письмо и чте- ние многозначных чисел направлены на анализ разрядного строения чисел. 32. Устный счет. Автоматизированные счетные операции (таблица умножения): 3x5; 6X9; 8x9; 9x8 и т. п. Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел: 9+6; 17—9; 32—15; 57+28 и т. д. 33. Письменный счет: 227+369; 669—185; 131X14. 34. Решение простых задач, например: в одной корзине 9 яблок, в другой — в 4 раза больше. Сколько яблок во второй корзине? На одной полке 6 книг, на другой — на 5 книг боль- ше. Сколько всего книг на полках? Исследование счета можно также дополнить пробами на серийные счетные операции, состоящие из 3—4 звеньев, сери- ями последовательных действий, типа отсчета от 100 по 7, или другими сенсибилизированными пробами. При оценке результатов исследования следует по возможности уточнить, обусловлены ли нарушения в счетных операциях собственно акалькулией или речевыми расстройствами. VI. Праксис. Исследованию праксиса предшествует тща- тельное знакомство с данными клинического анализа двига- тельных функций: силы и точности движений, состояния мы- шечного тонуса, наличия гиперкинезов и т. д. не только в ко- нечностях (руках), но и артикуляторного аппарата. 35. Идеаторный и идеомоторный праксис исследуют да- лее, предлагая больному выполнять действия с реальными предметами, например: зажечь спичку, причесаться, расстег- нуть и застегнуть пуговицу и т. д.; действия с воображаемыми предметами, например: показать, как пилят дрова, забивают гвозди, размешивают сахар в чашке; символические действия: попрощаться, поманить пальцем, отдать воинское приветствие и др. 36. Конструктивный праксис. Складывание из палочек по образцу простых и более сложных геометрических фигур: квад- рата, ромба, сложной ломаной линии из 10 линейных отрез- ков (комплексная фигура Рея). Рисование (без образца) по заданию: домик, человечек, звезда, куб, ромашка, циферблат. Рисование геометрических фигур с перевертыванием их на 180°, например треугольника с заштрихованным углом, тра- пеции с треугольником внутри и т. д. 176
37. Динамический праксис (по А. Р. Лурия). Проба «ку- лак— ладонь — ребро» выполняется по зрительному показу одной (здоровой) рукой; при этом больному предлагается по- следовательно ударять по столу кистью руки, сжатой в кулак, плашмя и ребром: кулак — ладонь — ребро; ребро — кулак — ладонь; ладонь — ребро — кулак и т. д. Проба на реципрокную координацию движений (по Н. И. Озерецкому), при которой больному предлагается одновременно сжимать в кулак одну руку и распрямлять другую; эти движения чередуются не- сколько раз. Проба проводится при отсутствии у больных явлений пареза. Проба на усвоение заданной последовательно- сти движений пальцев рук (постукивание по столу) по зри- тельному показу, например: II—III—IV пальцы; I—V—I паль- цы и другие варианты. Проба на усвоение заданной последо- вательности движений пальцев по проприоцептивному показу (глаза испытуемого закрыты, порядок движений демонстри- руется с помощью пассивных движений пальцев эксперимен- татором), например: I — III — II пальцы; II — I — IV пальцы и т. д. Воспроизведение заданного графического стереотипа, на- пример: заполнить строчку как можно быстрее следующей се- рией: ХХ000ХХ000ХХ... или 6660066600... Могут быть и дру- гие варианты проб на динамический праксис, при выполнении которых обращается особое внимание на дезавтоматизацию двигательного акта, персеверации, эхопраксии. 38. Оральный праксис. Простые движения губ и языка: вы- сунуть язык, надуть щеки, поместить язык между зубами и нижней губой. Сложные движения губ и языка: посвистеть, «задуть» горящую свечу, сплюнуть, поцеловать и т. д. При оценке результатов выполнения проб по разделу «прак- сис» необходимо выяснить, какие нарушения могут быть обус- ловлены речевыми расстройствами (неудержание ряда, отчуж- дение смысла слов и т. д.). Следует также охарактеризовать особенности двигательных операций (дискоординаторные на- рушения, персеверации, эхопраксии, истощаемость и т. д.), их адекватность в отношении заданной экспериментатором ситу- ации (например, в ответ на предложение поманить пальцем, грозить им и т. п.). Учитывается способность испытуемого пра- вильно ориентировать одежду по отношению к собственному телу (апраксия одевания), а также ошибки в левом (чаще) или правом (реже) поле зрения и другие особенности тонких целенаправленных движений и действий. VII. Неречевой слуховой гнозис. Пробы на узнавание не- речевых звуков, включая музыкальные мелодии и ритмы, про- водят чаще всего в процессе исследования речевой функции, но выделяются в самостоятельный раздел. При этом, так же как и при исследовании различных сторон речи, предвари- тельно знакомятся с состоянием более элементарных сторон слуха и слуховым вниманием. 177
39. Узнавание знакомых звуков и их последовательностей: шелест бумаги, звон монет, хлопание в ладоши и др. 40. Узнавание (идентификация) ритмов. Экспериментатор задает ритм постукиванием по столу — испытуемый должен найти идентичный среди других на схеме. 41. Узнавание мелодий известных песен, пропеваемых экс- периментатором. 42. Воспроизведение предъявленных на слух ритмических последовательностей. В одном из вариантов опыта больному может быть предложено при этом зажать язык между зубами. 43. Воспроизведение любых, знакомых испытуемому мело- дий. VIII. Схема тела. 44. Право-левая ориентировка. Испытуе- мого просят показать: свою левую руку, правую руку экспери- ментатора (сидит рядом с испытуемым), левую руку экспери- ментатора (сидит напротив испытуемого со скрещенными на груди руками). 45. Пальцевой гнозис. Испытуемого просят показать паль- цы по вербальной инструкции: указательный палец, мизинец, средний, большой, мизинец, безымянный. По подражанию: по- казывают III палец, V палец, II палец, III палец, IV палец, I палец. При этом экспериментатор показывает пальцы попе- ременно то левой, то правой руки, изменяя каждый раз поло- жение кисти в пространстве. Нередко также используется проба, когда больному предлагается узнать при закрытых глазах, какие пальцы двигаются пассивно врачом. 46. Воспроизведение позы пальцев по подражанию. Экспе- риментатор при этом сидит напротив испытуемого. 47. Воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук. Экспериментатор при этом также сидит напротив испытуемого. Последние две пробы в равной степени имеют отношение и к исследованию праксиса, в частности зрительно- пространственной организации движений. При анализе ошибок следует учитывать данные исследования праксиса, в частно- сти рисунки «лица», «ромашки» и др., в которых могут отме- чаться ошибки в левом поле зрения. Учитываются также данные клинико-психологического наблюдения за больным (не- осознание им паралича и других дефектов — анозогнозии, на- рушений чувствительности и других расстройств). Необходимо также отмечать нарушения называния пальцев рук в исследо- ваниях пальцевого гнозиса. IX. Ориентировка в пространстве. 48. Схема пространст- венных отношений. Испытуемому предлагается нарисовать план своей палаты с указанием расположения: двери, окон, кроватей. В другом варианте опыта, известного под названием «части света», испытуемому предлагается поставить на бумаге точку и, обозначив ее «севером», схематически показать соот- ношение частей света: юг, запад, восток. 178
49. ПроСа «Географическая карта». Испытуемому предла- гается поставить в центре бумаги точку и, обозначив ее Моск- вой, показать примерное расположение: Ленинграда, Влади- востока, Одессы, Ташкента, Мурманска, Берлина или других городов. Учитывается также способность испытуемого ориен- тироваться в реальном пространстве: в помещениях клиники, своей квартиры, улицах родного города, самостоятельно нахо- дить свой дом. Дли представления о нарушении топографиче- ской ориентировки следует поинтересоваться, как больные опи- сывают зрительно знакомые места: дом, где живут, улицу, на которой расположен дом, и т. п. X. Стереогноз. 50. Узнавание реальных предметов с помо- щью осязания (глаза испытуемого закрыты). Предлагается уз- нать: ручку, пуговицу, монету, ключ, часы и другие предметы, встречающиеся как относительно часто, так и более редко. При этом следует помнить об ошибках называния или других де- фектах речи. XI. Высшие зрительные функции. Исследуются при отно- сительно сохранной функции элементарного зрения, а также при учете данных исследования функции речи. 51. Предметный зрительный гнозис. Узнавание реальных предметов (ручка, монета, часы, расческа, ключ, скрепка или другие предметы). Узнавание изображений предметов прове- ряется, как правило, при исследовании называния (см. рис. 3). Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов (фигуры Поппельрейтера — рис. 6). Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками (чайник, булавка, ножницы, лампочка, якорь, весы) или изображений других предметов (рис. 6). Узнавание изображений предметов на «за- шумленных» рисунках (рис. 7). Предъявляется для узнавания 6 изображений предметов на матрице с разным уровнем шу- ма— 0,35 или 0,25 (уровень шума определяется относительным числом черных элементов, синтезированных ЭВМ). Вначале опыт проводится с уровнем шума 0,35. Если испытуемый не узнает ни один из предметов при этом уровне шума, перехо- дят к менее зашумленным карточкам (уровень шума 0,25). Если больной зрительно не опознает объекты, ему можно пред- ложить обвести их контуры карандашом. 52. Цветовой гнозис. Называние цветов. Предъявляются для называния цветные карандаши или другие эталоны основных цветов (красный, желтый, синий, коричневый, зеленый, чер- ный). В опыте на идентификацию цветов испытуемому пред- лагается показать называемые экспериментатором цвета: зе- леный, желтый, черный, красный, синий, коричневый. 53. Лицевой гнозис. Узнавание знакомых лиц. Предъявля- ются для узнавания фотографии выдающихся отечественных писателей, например А. С. Пушкина, М. Ю. Лермонтова, Н. В. Гоголя, Л. Толстого, М. Горького, В. Маяковского и др. 179
В другом опыте предлагается выбрать фотографии незнако- мых лиц по заданному образцу. Предъявляются одновременно 3 фотографии незнакомых лиц (масок)—эталоны; затем ис- •ч Ч| Рис. б. Один из вариантов фигур Поппельрейтера и изображении предме- тов с «недостающими» признаками. Рис. 7. Образец изображений предметов на фоне шума интенсивностью 0,35 и 0,25 (статистик первого ряда). пытуемый, глядя на эти фотографии, должен отыскать иден- тичные в соответствующем наборе из 25 фотографий. Опыт проводится три раза и с тремя фотографиями. Если испытуе- мый не справляется с заданием (все три пробы делает с ошиб- ками), то опыт проделывают трижды с двумя или одной фо- 180
тографией (рис. 8). Вариантом этого опыта является выбор фотографий незнакомых лиц при кратковременном предъявле- нии заданных образцов. Испытуемому предъявляются одно- временно 3 фотографии-эталона на 10 с и предлагается запом- нить их. Затем требуется выбрать идентичные из 25 фотогра- Рис. 8. Образцы фотографий незнакомых лиц (масок). фий соответствующего набора. Дальше опыт проводится в та- кой же последовательности, что и предыдущий. Эта проба, как и другие такого же типа, направлена на исследование кратко- временной зрительной памяти. Стимульным материалом яв- ляются изображения со строго индивидуализированными свой- ствами. * * * « « * Рис. 9. Образцы изображений невербализуемых геометрических фигур. 54. Выбор изображений невербализуемых геометрических фигур при кратковременном предъявлении заданных образцов (стимульный материал предложен Р. М. Грановской и И. М. Березной, 1974) (рис. 9). Испытуемому предъявля- ются одновременно 3 изображения-эталона на 10 с и предла- 181
гается запомнить. Затем требуется найти их среди 25 изобра- жений соответствующего набора. Далее — так же, как и в пре- дыдущих пробах. В качестве сенсибилизированных вариантов предлагается проводить эту пробу с интерференцией и в усло- виях расставленного во времени предъявления (по аналогии с пробами на повторение). Методические приемы исследования лицевого гнозиса, идентификации незнакомых лиц и невербализуемых геомет- рических фигур (по образцу и по памяти) направлены на по- Рис. 10. Примеры фотографий незнакомых эмоцио- нально-выразительных лиц. иски дефектов в функционировании правого (субдоминантного по речи) полушария и, как показывает наш опыт, являются адекватными для решения этих задач. Однако набор таких проб необходимо дополнить другими, разработанными в по- следние годы и, по литературным данным, валидными для об- наружения преимущества левого или правого полушарий. В основном это пробы на категоризацию (обобщение) знако- мых, легко вербализуемых объектов (левое полушарие) или опознание более сложных, малознакомых структур (правое по- лушарие). В качестве примера приводим некоторые варианты экспериментальных заданий. 55. Выбор фотографий эмоционально-выразительных, не- знакомых лиц по заданному