С.А. Дадвани
Л.С. Ветшев
А.М. Шулутко
М.И. ПрудковБИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕРАЛНСТДХИРУРГИЯГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
С.А. Дадваии
П.С. Ветшев
А.М. Шулутко
М.И. ПрудковбиблиотекаВРА1А-СПЕ1|Ш№ПХИРУРГИЯгдароэнтЕРОлогияЖелчнокаменная
болезньМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиам2009
УДК 616.366-003.7
ББК 54.13
Ж52Ж52 Желчнокаменная болезнь: [руководство] / С.А. Дадвани (и лр.). —
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с. : ил. — (Библиотека врача-
специалиста).15ВЫ 978-5-9704-1196-4В руководстве с современных позиций изложены вопросы
этиологии и патогенеза холелитиаза, особенности клинических
проявлений при различных формах заболевания. Рассмотрены воз¬
можности методов диагностики желчнокаменной болезни и ее
осложнений. Приведены алгоритмизированные подходы к выбору
методов лечения, обсуждены возможности передовых лечебно¬
диагностических технологий в различных клинических ситуациях.Предназначено для хирургов общего профиля, гастроэнтерологов,
врачей других специальностей, слушателей факультетов послеву¬
зовского профессионального образования и студентов медицинских
вузов.УДК 616.366-003.7
ББК 54.13Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Ме~
диа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или
целого издания не могут быть осуш^ествлены без письменного разрешо{ия u■iдame/¡ь~
осой гр>уппы.® Коллектив авторов, 2009
971-5-9704“П96“4 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВДадвани Сергей Антимозович — член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, проректор по
лечебной работе Московской медицинской академии им. И.М. Сече-
нова, директор Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бур¬
денко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, хирург
высшей категории (1998-2000 гг.).Ветшев Петр Сергеевич — академик РАЕН, доктор медицинских
наук, профессор, заместитель генерального директора ФГУ «НМХЦ
имени Н.И. Пирогова», хирург высшей категории.Шулутко Александр Михайлович — академик PATH, доктор
медицинских наук, профессор, заведуюш,ий кафедрой факультет¬
ской хирургии № 2 ГОУ ВПО Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова, хирург высшей категории. Лауреат премии Пра-
пительства РФ 2005 г.Прудков Михаил Иосифович — академик PATH, доктор медицинс¬
ких наук, профессор, главный хирург Уральского федерального окру¬
га, заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования
врачей Уральской государственной медицинской академии, хирург
пысшей категории.
ОГЛАВЛЕНИЕКоллектив авторов	3Список сокращений	8Предисловие	9От авторов	10Глава 1. Введение	11Глава 2. Анатомия желчевыводящих путей и желчного пузыря	132.1.	Желчный пузырь	132.2.	Общий печеночный и общий желчный протоки	162.3.	Сфинктерный аппарат	172.4.	Крове-и лимфообращение	182.5.	Иннервация	192.6.	Пороки развития желчных протоков и желчного пузыря	19Глава 3. Физиология желчеобразования и желчевыведения	213.1.	Желчеобразование	213.2.	Желчевыведение	22Глава 4. Состав желчных камней	244.1.	Холестериновые камни	244.2.	Пигментные камни	24Глава 5. Этиология и патогеИез холелитиаза	265.1.	Пересыщение желчи холестерином	265.2.	Усиление нуклеации	285.3.	Снижение сократительной способности желчногопузыря 	 285.4.	Образование пигментных камней	30Глава 6. Факторы риска. Естественное течение заболевания	326.1,	Факторы риска	326.2.	Естественное течение заболевания	35
ОГЛАВЛЕНИЕ •Глинн 7. Клинические формы желчнокаменной болезни	377 1. .Латентная форма (камненосительство)	377 2. I [орвичнохронический холецистит (диспептическая форма)... 387 .4. 11еченочная (желчная) колика	38!А. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.... 397 Г). Хронический резидуальный холецистит	407,(). Прочие формы	40Гланн 8. Клиническая картина при неосложненных формах
желчнокаменной болезни . 		418.1.	Жалобы	41К.2. Анамнез	418.3.	Данные физикального обследования	428.4.	Лабораторные данные	448.5.	Специальные методы диагностики желчнокаменнойболезни 	 441'лнва 9, Дифференциальная диагностика	54Глава 10. Осложнения желчнокаменной болезни	5510.1.	Острый холецистит	5510.2.	Водянка и эмпиема желчного пузыря	5910.3.	Холангиолитиаз	6010.4.	Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей	6210.5.	Вторичный билиарный цирроз	6410.6.	Развитие желчных свищей	6410.7.	Синдром Мириззи	6610.8.	«Сморщенный» желчный пузырь		 67Глава И. Другие заболевания желчного пузыря	6811.1.	Аденомы и аденомиоматоз желчного пузыря	6811.2.	Холестероз желчного пузыря	7011.3.	«Фарфоровый» желчный пузырь, известковая желчь	7111.4.	Рак желчного пузыря	71Глава 12. Диагностическая тактика при обтурационной желтухе	7412.1.	Обмен билирубина	75
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ12.2.	причины обтурационной желтухи	.7812.3.	Общий диагностический алгоритм 		84Глава 13. Лечение	9013.1.	Основные проблемы лечения желчнокаменной болезни	9013.2.	Лекарственное растворение желчных камней	9213.3.	Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия	9313.4.	Хирургическое лечение желчнокаменной болезни	9713.5.	Предоперационное обследование больных
желчнокаменной болезнью	12113.6.	Интраоперационное обследование внепеченочных
желчных путей	126Глава 14. Памятные листы хирургического лечения
желчнокаменной болезни	13014.1.	Основные принципы хирургии печени и желчных путей .... 13114.2.	Камненосительство	13114.3.	Хронический калькулезный холецистит	13414.4.	Острый обструктивный деструктивный холецистит	13514.5.	Острый холециститу пациентов «угрожаемой» группы .... 13614.6.	Калькулезный холецистит в сочетании с поражением
внепеченочных желчных протоков	13814.7.	Калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз
большого сосочка двенадцатиперстной кишки	14014.8.	Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз	14114.9.	Лечение других осложнений желчнокаменной болезни	142Глава 15. Неудачи и осложнения хирургического лечения
желчнокаменной болезни	145Глава 16. Постхолецистэктомический синдром	149Глава 17. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде ... 15217.1.	Современные принципы анальгезии в раннем
послеоперационном периоде	15217.2.	Обезболивание раннего послеоперационного периодав хирургии малых доступов	157
ОГЛАВЛЕНИЕ * 7Глава 18. Прогноз	159Глава 19. Заключение	160Рекомендуемая литература	163Тестовые задания для самоконтроля	164Приложения	168
список СОКРАЩЕНИЙАЛТ — аланинаминотрансферазаACT — аспартатаминотрансферазаБСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишкиЖКБ — желчнокаменная болезньЖП — желчный пузырьИОУЗИ — интраоперационное ультразвуковое исследованиеИОХГ — интраоперационная холангиографияЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомияМРТ — магнитно-резонансная томографияМРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатикографияНПВС — нестероидные противовоспалительные средстваОЖП — общий желчный протокОЛХЭ — «открытая» лапароскопическая холецистэктомияТХЭ — традиционная холецистэктомияУЗИ — ультразвуковое исследованиеЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиографияЩФ — щелочная фосфатазаЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра-фияу-ГТ ~ у-глутамилтранспептидаза
ПРЕДИСЛОВИЕНа протяжении нескольких веков медицинская наука изучает про¬
блему желчнокаменной болезни (ЖКБ). Достижения в ее диагностике
и лечении очевидны. Вместе с тем, несмотря на высокий уровень сов¬
ременной медицины, число больных с осложненными формами этого
заболевания, к сожалению, не уменьшается. Одной из причин, при¬
водящих к этому, является порой необоснованно долгое нахождение
больных на амбулаторном лечении. Отсутствие среди врачей общей
практики единых подходов в лечении ЖКБ, недооценка вероятности
тяжелых осложнений этого заболевания не могут не беспокоить.Авторы издания — известные в нашей стране ученые, опираясь на
большой клинический опыт, накопленный в трех клиниках, с совре¬
менных позиций и в доступной форме излагают вопросы этиологии,
патогенеза, клиники, комплексного лечения холелитиаза и его ослож¬
нений. Освещены вопросы применения минимально инвазивных
технологий, приведены алгоритмизированные схемы, позволяющие
выбрать оптимальные лечебные мероприятия в конкретной клини¬
ческой ситуации. Авторы справедливо акцентируют внимание спе¬
циалистов на необходимости более раннего обращения пациентов в
хирургические клиники, что могло бы значительно уменьшить число
больных с осложненными формами заболевания, улучшить отдален¬
ные результаты лечения и качество жизни оперированных больных.Книга, несомненно, будет полезна широкому кругу врачей, слуша¬
телям факультетов послевузовского профессионального образования,
студентам медицинских вузов.Профессор Э.И, Гальперин,
заведующий отделом хирургии печени и метаболической хирургии
ММЛ им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ, вице-президентАссоциации хирургов-гепатологов РФ
Своим Учителям, Коллегам и Друзьям авторы посвящают эту книгуот АВТОРОВВ книге науки никогда не бывает последней страницы.Ф. ВидальХирургическое лечение ЖКБ пока остается основным методом
устранения холелитиаза и его осложнений. С внедрением новых мето¬
дов диагностики и оперирования число ежегодно выполняемых холе-
цистэктомий в странах Европы и США значительно возросло, однако
в России, несмотря на большую активность хирургов в освоении
лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), общее число оператив¬
ных вмешательств по поводу ЖКБ в последние годы существенным
образом не увеличилось. Более того, до 50% операций выполняется
по поводу острого калькулезного холецистита и его осложнений, что
неминуемо сопровождается значительным числом послеоперацион¬
ных осложнений и относительно высокой летальностью. Снижение
числа осложнений и летальных исходов должно быть достигну¬
то в результате планового оперативного лечения больных ЖКБ в
«холодном» периоде и комплексного использования всех современных
эндоскопических и минимально инвазивных методов диагностики и
хирургического лечения.Обобщенный опыт хирургических коллективов по диагностике
и лечению ЖКБ, положенный в основу настоящего издания, доста¬
точно репрезентативен (почти 20 ООО операций). Кроме того, авторы
представляют учебные клиники, где в повседневной хирургической
деятельности используются практически все современные диагнос¬
тические методики и основные варианты оперативных вмешательств
на внепеченочных желчных путях. Это позволяет дать взвешенную
оценку применяемым методам диагностики и лечения, оценить роль
и место каждого метода в комплексном лечении холелитиаза и его
осложнений.Надеемся, что сведения, приведенные в настоящем издании, будут
полезны широкому кругу специалистов.
Глава 1
ВведениеПо данным статистических исследований послед¬
них лет, ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина
и каждый десятый мужчина. ЖКБ встречается в 6—29%
всех аутопсий. Примерно четверть населения старше
60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желч¬
ные камни. По данным статистики Западной Европы,
у 10-15% всего населения есть камни в желчных путях.
Наиболее низкая распространенность холелитиаза отме¬
чена в последние десятилетия в Ирландии (5%), а наибо¬
лее высокая в Швеции (свыше 30%). Франция, Италия,
Великобритания по распространенности ЖКБ занимают
промежуточное положение (8, 10, 25% соответственно).
Результаты исследований отечественных авторов сви¬
детельствуют о том, что число больных ЖКБ за каждые
последующие десять лет увеличивается в два раза. В пос¬
ледние годы отмечено увеличение заболеваемости ЖКБ
среди лиц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины
по-прежнему страдают этим заболеванием значительно
чаще (примерно в два раза). У каждого пятого-шестого
пациента, имеющего камни в желчном пузыре (ЖП),
выявляются камни в общем печеночном протоке и общем
желчном протоке (ОЖП). Половина больных холедохо-
литиазом страдает стриктурами большого дуоденально¬
го сосочка, которые приводят к тяжелым осложнени¬
ям (обтурационная желтуха, холангит, холангитические
абсцессы печени и др.).
12 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬВ США насчитывается около 20 млн больных ЖКБ. Холецистэк¬
томия является самой частой операцией, а число выполняемых еже¬
годно холецистэктомий превышает 500 тыс. В России число ежегодно
выполняемых холецистэктомий превышает 120 тыс., что по своему
количеству среди всех операций на брюшной полости уступает лишь
грыжесечениям (более 200 тыс. в год).Некоторые хронологические вехи в изучении и лечении ЖКБ пред¬
ставлены в табл. 1-1.Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его
осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопичес¬
кие методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.)
делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания
в каждом конкретном случае.Таким образом, врач любой специальности, в особенности тера¬
певт и хирург, в своей практической деятельности весьма часто встре¬
чается с больными ЖКБ.Таблица 1-1. Некоторые хронологические вехи в изучении и лечении ЖКБ1873Предположение 0 возможности лечения ЖКБ желчными
кислотамиМ. Schiff1876Описана возможность лечения ЖКБ солями желчных
кислотW.G. Dabney1887В России впервые налажен холецистоэнтероанастомозИ. Д. Монастырский1950Первое упоминание о применении УЗИ при заболеваниях
печени и желчных путейJ. Ludwig1978Впервые выполнена чрескожная чреспеченочная
холангиостомияR. Pereiras1981Первая открытая лапароскопическая холедохостомия из
мини-доступаМ.И. Прудков1991В России выполнена первая ЛХЭЮ.И. Галлингер, А.Д. ТимошинПроблема выявления, своевременного распознавания заболевания
и его осложнений требует от врача глубоких знаний и безупречно¬
го владения методикой обследования больных, умения правильно
поставить диагноз и определить оптимальную тактику дальнейшего
лечения.
Глава 2
Анатомия желчевыводящих
путей и желчного пузыряЛучше не знать ничего, чем знать много вещей наполовинуПублий СирПротяженность желчевыделительной системы у взрос¬
лого человека превышает 2 км. Желчевыделительная сис¬
тема начинается с желчных капилляров, по которым
желчь поступает в дольковые и далее в сегментарные
желчные протоки, в дальнейшем сегментарные про¬
токи образуют правый и левый печеночные протоки.
Последние сливаются {confluence), образуя общий пече¬
ночный проток. На уровне впадения пузырного протока
в общий печеночный проток последний переходит в
ОЖП, впадающий в двенадцатиперстную кишку.2.1.	ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬЖелчный (жёлчный*) пузырь (ЖП), располагающийся
в специальном ложе (ямка ЖП) на нижней поверхности
правой доли печени, представляет собой тонкостенный
резервуар грушевидной формы вместимостью 30—70 мл.
Средняя длина ЖП взрослого человека составляет 7 см.протоки разросшихся слизистых желез ЖП.
14 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬширина 3 см. Выделяют дно, тело, воронку и шейку ЖП, которая
переходит в пузырный проток (рис. 2-1). в ЖП у места перехода его
в проток часто имеется диветрикулоподобное выпячивание стенки,
именуемое карманом Хартманна (H.A. Hartmann). Последний нахо¬
дится ниже, чем вся остальная полость ЖП. Стенка ЖП имеет сле¬
дующие слои: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную
оболочку, фиброзную оболочку. Серозная оболочка покрывает часть
ЖП, обращенную к брюшной полости. Та часть ЖП, которая приле¬
жит к печени, покрыта рыхлой соединительнотканой прослойкой.
При внутрипеченочном расположении пузыря эта прослойка пок¬
рывает ЖП со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в
свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брю¬
шины). Мышечный слой ЖП представлен волокнами продольного и
циркулярного направления, между волокнами имеются микроскопи¬
ческие щели, являющиеся инвагинатами поверхностного эпителия
слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный
слой и достигать серозного покрова — синусы Рокитанского-Ашоффа
(Rokítansky-Aschoff). При перерастяжении ЖП на фоне патологичес¬
ких процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут являться причи¬
ной развития желчного перитонита без перфорации ЖП. Слизистая
оболочка представлена высоким цилиндрическим эпителием. На
печеночной поверхности ЖП имеются ходы Лушки (Н. Luschka)^
которые соединяют слизистую оболочку ЖП и мелкие внутрипече-
ночные ЖП. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в
раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэк¬
томии.Пузырный проток в норме имеет диаметр 2—3 мм, проходит в жиро¬
вой клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки. Если диаметр
протока меньше указанного, то это само по себе может явиться пре¬
пятствием для оттока желчи из ЖП и причиной камнеобразован и я.
Длина пузырного протока вариабельна, в среднем 1-3 см. Однако
встречается короткий проток (менее 1 см) и даже полное его отсутс¬
твие, что проявляется широким соустьем ЖП с ОЖП (при этом увели¬
чивается возможность выхода мелких конкрементов в ОЖП). Может
встречаться и более длинный пузырный проток (5—6 см) в случае^ в некоторых изданиях термином «холсдох» обозначают любой отдел внепеченоч¬
ных желчных протоков. Вместестем «холедох(о)» — терминоэлемент, составная часть слож¬
ных терминов, обозначающая «относящийся к общему желчному протоку», например
холедоходуоденостомИЯ, холедохолитотомия и т.п.
АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • 15Рис. 2-1. Топография и схема строения желчевыводяших путей (по Ш. Шер¬
лок, Д ж. Дул и. Заболевания печен и и желчных путей :Практич. рук. — М.:Гэотар
Медицина, 1999). Печень и желчный пузырь, вид спереди (а); 1 — правая доля;
2 — диафрагма; 3 — левая доля; 4 — серповидная связка; 5 — круглая связка;
6 — желчный пузырь. Печень и желчный пузырь, вид снизу (б): 1 ~ квадрат¬
ная доля; 2 — круглая связка; 3 — желчный проток; 4 — печеночная артерия;5	— ворота печени; 6 — воротная вена; 7 — желудочное вдавление; 8 — бороз¬
да венозной связки; 9 — почечное вдавление; 10 — двенадцатиперстнокишеч¬
ное вдавление; 11 — ободочнокишечное вдавление; 12— желчный пузырь.
Желчный пузырь и желчные протоки (в): 1 — дно желчного пузыря; 2 — тело
желчного пузыря; 3 — карман Хартманна; 4 — шейка; 5 — пузырный проток;6	— спиральная заслонка Хайстера; 7 — печеночные протоки; 8 — общий
печеночный проток; 9— общий желчный проток; 10— панкреатический
проток; 11 — фатерова ампула; 12 — сфинктер Одди; 13 — двенадцатиперст¬
ная кишка; 14 — большой сосочек двенадцатиперстной кишки
16 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬпараллельного его расположения по отношению к обшему печеночно¬
му протоку. В 20% случаев встречается аномалия впадения пузырного
протока в ОЖП. Типично впадение пузырного протока под небольшим
углом с латеральной стороны общего печеночного протока. Пузырный
проток может проходить впереди и позади общего печеночного прото¬
ка, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впаде¬
ние пузырного протока в общий печеночный проток, впадение пузыр¬
ного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение
протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении,
также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-
мышечным слоем. Иногда встречается впадение пузырного протока
отдельным устьем непосредственно в двенадцатиперстную кишку.2.2.	ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ И ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОКИОбщий печеночный проток берет свое начало у ворот печени после
соединения правого и левого печеночных протоков, длина которых
составляет 0,5-2 см. Место соединения {confluence) в 90—95% наблю¬
дений располагается внутрипеченочно. В редких случаях правый и
левый печеночный протоки не соединяются до впадения пузырного
протока в правый печеночный проток. Средняя длина общего пече¬
ночного протока составляет 3 см. Длина ОЖП, который начинается
у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток,
колеблется от 4 до 12 см (в среднем — 7 см). Диаметр его в норме не
превышает 8 мм, составляя в среднем 5—6 мм. В протоке различают
четыре отдела:•	супрадуоденальный;•	ретродуоденальный;•	панкреатический;•	дуоденальный.Панкреатический отдел может располагаться как вне, так и внут¬
ри ткани поджелудочной железы. Этот отдел ОЖП наиболее часто
подвергается сдавлению опухолями, кистами и воспалительными
процессами в области головки поджелудочной железы. В печеночно-
двенадцатиперстной связке ОЖП расположен латерально, медиальнее
его проходит печеночная артерия, дорсальнее указанных структур
расположена воротная вена. ОЖП в последнем своем отделе соединя-
	АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ « 171'1ся с панкреатическим протоком, образуя печеночно-поджелудоч¬
ную ампулу {ampulla Vateri)^ которая открывается в просвет двенад¬
цатиперстной кишки на верхушке большого дуоденального сосочка.
Н 10-25% случаев панкреатический проток может открываться отде-
льно на верхушке малого дуоденального сосочка. Место впадения
ОЖП в двенадцатиперстную кишку вариабельно, однако в 65-70%
он впадает в средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной
кишки по заднемедиальному контуру.Важно отметить, что перед впадением в двенадцатиперстную
кишку ОЖП суживается. Именно эта его область наиболее часто
подвергается обтурации конкрементами, замазкообразной желчью
(желчным шламом), слизистыми пробками.Большое число вариантов анатомического строения внепеченоч¬
ных желчных протоков требует от хирурга не только знания этих осо>
бенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание
их возможного повреждения.Пузырный проток, общий печеночный проток и ОЖП имеют сли-
шстую оболочку, подслизистую основу и мышечную оболочку. Они
иыстланы однослойным цилиндрическим эпителием, в стенках про¬
токов располагаются железы, секретирующие слизь.2.3.	СФИНКТЕРНЫЙ АППАРАТЖелчевыведение регулируется сфинктерным аппаратом таким
образом, чтобы отток желчи и панкреатического сока осуществлялся
только в направлении двенадцатиперстной кишки (принцип «шоссе
с односторонним движением»). Сфинктерный аппарат пузырного
протока представлен дистальным сфинктером (клапаном) Хейстера
(L. Heister) — спиралевидной складкой слизистой. Специалисты отме¬
чают значительные вариации в структуре мышечных образований
протоков, но обычно выделяют:•	сфинктер ОЖП “ расположен непосредственно перед слиянием с
панкреатическим протоком;•	сфинктер протока поджелудочной железы;•	продольные мышечные волокна;•	сфинктер ампулы fOddi') — оасположен вокруг печеночно-подже¬
лудочной ;
18 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ2А КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЕАртериальное кровоснабжение желчных протоков осуществляется
в основном за счет правой печеночной артерии благодаря обильной
сети окружающих протоки сплетений. Широкая анастомотичес-
кая сеть ветвей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной арте¬
рии обеспечивает кровоснабжение ОЖП. Кровоснабжение ЖП осу¬
ществляется желчно-пузырной артерией, которая в 90% наблюдений
отходит от правой печеночной артерии. Обычно пузырная артерия
пересекает печеночный проток сзади, при этом взаиморасположение
пузырного и печеночного протоков с желчно-пузырной артерией
носит название треугольника Кало. Возможны многочисленные вари¬
анты топографии пузырной артерии, такие как высокое отхождение
желчно-пузырной артерии от правой печеночной артерии в области
тела и даже дна ЖП (при этом увеличивается риск случайной пере¬
вязки правой печеночной артерии, проходящей в области шейки ЖП);
отхождение желчно-пузырной артерии ниже пузырного протока;
отхождение ее от левой печеночной артерии, от собственной артерии
печени и др. Также возможно отхождение желчно-пузырной артерии
двумя стволами.У места вхождения желчно-пузырной артерии в стенку ЖП имеет¬
ся лимфатический узел, являющийся хорошим ориентиром во время
операции («страж)«^ пузырной артерии или «пузырная железа»).Поскольку пузырная артерия является концевой артерией, ЖП
подвержен ишемическому повреждению и некрозу в результате воспа¬
лительных процессов (особенно на фоне атеросклеротических изме¬
нений), опухолевых поражений, нарушений кровотока по печеночной
артерии и др.Венозный отток осуществляется по желчно-пузырной вене в ворот¬
ную вену, реже в печеночные синусы.Отток лимфы осуществляется через субсерозное лимфатическое
сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами
печени. Отток лимфы происходит в лимфоузлы, расположенные у
шейки ЖП, в области ворот печени и вдоль ОЖП.Увеличенные лимфоузлы при воспалительном процессе в ЖП могут
сдавливать ОЖП (перихоледохиальный лимфаденит) и обусловливать
механическую (обтурационную) желтуху (см. 12.2). Возможно метаста¬
тическое поражение лимфоузлов.
	АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ » 192.5. ИННЕРВАЦИЯИннервация ЖП, магистральных протоков осуществляется ответ¬
ило ниями из нервных сплетений печени, чревного сплетения, перед¬
него ствола блуждающего нерва, нижнедиафрагмальных сплетений.
Иетви переднего ствола блуждающего нерва и печеночного сплетения
регулируют функцию сфинктерного аппарата, поэтому различные
патологические процессы в желудке, двенадцатиперстной кишке, диа¬
фрагме отрицательно влияют на функцию сфинктерного аппарата, при-
110ДЯ к дискинезии, воспалительным изменениям в желчных путях и
ЖП, камнеобразованию.Нервную регуляцию опорожнения ЖП осуществляет парасим¬
патическая и симпатическая система, причем под влиянием первой
происходит сокращение ЖП, под влиянием второй — релаксация,2.6.	ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
и ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯАтрезии ОЖП крайне редки (1 на 20-30 тыс. новорожденных), при
этом с самого рождения у ребенка имеются признаки обтурационной
желтухи (см. Ш.З).Еще реже встречаются кисты ОЖП. Главным признаком при боль-
1иих кистозных образованиях являются наличие опухолевидного
образования в правом подреберье и желтуха.Описано врожденное кистозное расширение внутрипеченочных
протоков — болезнь Кароли (Д. СагоИ, 1954). Это заболевание может
сочетаться с поражением печени (фиброз), расширением внепеченоч¬
ных желчных протоков, кистами поджелудочной железы, селезенки,
почек и осложняться холелитиазом, холангитом и механической жел¬
тухой (см. 10,1.1,10,3),Добавочные желчные протоки (аберрантные протоки) дренируют
отдельные сегменты печени и могут впадать непосредственно в ЖП,
пузырный проток, правый или левый печеночные протоки, ОЖП.
В редких наблюдениях правый печеночный проток может быть непо¬
средственно связан с ЖП либо пузырным протоком.Необходимая настороженность хирурга, основанная на знании воз¬
можных аномалий анатомического строения желчных путей, позволяет
20 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬсвоевременно выявить их во время операции [при необходимости выпол¬
нить интраоперациояную холангиографию (ИОХГ)] и тем самым предуп¬
редить ятрогеиное повреждение.Возможно врожденное отсутствие ЖП (аплазия, агенезия, его
гипоплазия, удвоение (двойной ЖП). ЖП может быть разделен пере¬
городкой на несколько камер, иметь дивертикулы, что приводит к
желчному стазу и камнеобразованию. Описаны различные варианты
изменения локализации ЖП (эктопия ЖП) — под левой долей пече¬
ни, в серповидной связке, в печеночно-двенадцатиперстной связке, в
брюшной стенке и др.В отличие от внутрипеченочного расположения ЖП, возможно
его прикрепление к печени с помощью брыжейки “ так называемый
«флотирующий» ЖП («блуждающий» ЖП). В таких наблюдениях ЖП
отличается большой подвижностью, что может привести к его пере-
круту, нарушению кровоснабжения и последующему некрозу. В этом
случае показана экстренная холецистэктомия. Описаны различные
варианты перегиба ЖП («шапочка хирурга», «фригийский колпак», в
виде песочных часов и др.).
Глава 3	
Физиология
желчеобразования
и желчевыведения3.1.	ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕОбразование и выделение желчи рассматривают как
своеобразный путь выведения из организма некоторых
молекул и ионов, которые не могут быть выделены через
почки. Среди них наиболее значительными являются
холестерин (выводится в виде собственно холестерина и
желчных кислот), билирубин, а также ионы меди, железа,
цинка, свинца и др.Желчь состоит из 80% воды и 20% растворенных в ней
веществ. Последние включают желчные кислоты и их
соли (около 65%), билиарные фосфолипиды (около 20% в
основном за счет лецитина), белки (порядка 5%), холесте¬
рин (4%), конъюгированный билирубин (0,3%), фермен¬
ты, а также многочисленные экзогенные и эндогенные
вещества, секретируемые с желчью (растительные стиро-
лы, витамины, гормоны, лекарственные препараты, ток¬
сины, ионы и т.д.). В среднем в сутки секретируется 600-
700 мл желчи (от250до 1000 мл). При этом около 500 мл/сут
22 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬжелчи обеспечивается секрецией гепатоцитов и порядка 150 мл/сут
секретируют клетки желчных протоков.Холестерин практически нерастворим в воде. В желчи он транс-,
портируется в виде смешанных мицелл, состоящих из желчных кис¬
лот, лецитина и холестерина (см. главу 5). В тонкой кишке желчные
кислоты активно участвуют в процессе пищеварения (расщепление
или растворение липидов) и сами абсорбируются в дистальных
отделах кишки. Лецитин подвергается гидролизу и последующей
абсорбции, а большая часть холестерина (около 70%) выводится из
организма. Продвигаясь по кишечнику, желчные кислоты, как было
отмечено выше, подвергаются обратному всасыванию, проходя энте-
рогепатический путь циркуляции от 3 до 5 раз в сутки.Синтез желчных кислот находится под контролем отрицательной
обратной связи — снижение возврата желчных кислот в гепатоциты
вызывает повышение их синтеза. При этом увеличение биосинтеза
желчных кислот влечет соответствующее повышение синтеза холес¬
терина.Желчь является практически основным путем выведения били¬
рубина из организма. Поскольку билирубин лишь в малой степени
подвергается энтерогепатической циркуляции (уробилиногены под¬
вергаются обратному всасыванию и выделяются с мочой, а также
с желчью), секреция билирубина в желчь сопоставима со степенью
деградации эритроцитов (см. 12.1).Баланс меди и железа в организме во многом поддерживается выде¬
лением катионов с желчью. По-видимому, оба катиона секретируются
в желчь по АТФ-стимулированному насосному каналу. Полагают, что
этот путь транспорта может быть использован и для выделения других
металлов: свинца, цинка, магния, кадмия, никеля, кобальта, хрома,
ртути, сурьмы и др.3.2.	ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЕВ ЖП происходит депонирование и повышение концентрации
желчи с Ю-кратным повышением концентрации липидов, солей
желчных кислот, желчных пигментов и др. В нужный момент осу¬
ществляется ее выброс в ОЖП и далее в двенадцатиперстную кишку.
Процесс пассажа желчи координируется сфинктерным аппаратом.
Вне процесса пищеварения в двенадцатиперстной кишке сфинктер
	ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЯ » 23Одди закрыт. В это время ЖП и пузырный проток расслаблены, что
позволяет желчи, вырабатываемой печенью, поступать в просвет ЖП.
С !лизистая оболочка ЖП всасывает воду, ионы. При этом желчь стано-
ни гея более концентрированной. Продукция слизи позволяет желчи
ииходиться в состоянии коллоида.Давление в просвете ЖП в состоянии покоя в 2 раза меньше, чем в
желчных протоках (соответственно 100 и 200 мм вод. ст.). Указанная
разница в давлении является физиологической основой поступления
желчи ЖП при закрытом сфинктере Одди. При сокращении ЖП и
повышении давления в протоках до 250-300 мм вод. ст. и поступлении
нищи в двенадцатиперстную кишку происходит раскрытие сфинк-
гера Одди. Желчь начинает поступать в двенадцатиперстную кишку,
давление в протоках снижается, Длительность сокращения ЖП в
среднем составляет 1-1,5 ч.Нарушение работы сфинктерного аппарата может приводить к
изменению направленности и скорости тока желчи, дискинезии,
рефлюксу секрета поджелудочной железы и содержимого двенадца-
гиперстной кишки в ОЖП, а желчи в панкреатический проток,
что является основой для развития ряда патологических состояний и
заболеваний.
Глава 4
Состав желчных камнейПринято различать холестериновые камни, коричне¬
вые и черные пигментные камни.4.1.	ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ КАМНИХолестериновые камни— наиболее частый тип желч¬
ных камней — состоят либо только из холестерина, либо он
является основной составной частью конкрементов. Камни,
состоящие только из холестерина, обычно крупных раз¬
меров, белого цвета или с желтоватым оттенком, мягкие,
достаточно легко крощатся, чаще имеют слоистую структу¬
ру. Микроскопически чисто холестериновые камни пред¬
ставлены множеством тонких длинных моногидратных
кристаллов холестерина, которые соединены между собой
муцин-гликопротеинами с темными волокнами, состоящи¬
ми из кальциевых солей неконъюгированного билирубина,Смещанные холестериновые камни содержат более
50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто
холестериновых. Они, как правило, меньщих размеров и
чаще бывают множественными.4.2.	ПИГМЕНТНЫЕ КАМНИПигментные камни составляют 10—25% всех желчных
камней у больных в Европе и США, но среди населения
СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ • 25а шатских стран их частота значительно выше. Как и в случае холес¬
териновых камней, пигментные камни чаще встречаются у женщин,
и они обычно малой величины, хрупкие, черного или темно-коричне-
ного цвета, их частота увеличивается с возрастом.Черные пигментные камни состоят либо из полимера черного
цвета — билирубината кальция, либо из полимероподобных соедине-
иий кальция, меди, большого количества муцин-гликопротеинов. Не
содержат холестерина. В камнях не удается выявить четкой кристалли¬
ческой структуры. Они более часто встречаются у больных с циррозом
[¡ечени, при хронических гемолитических состояниях (наследствен¬
ная сфероцитарная или серповидно-клеточная анемия, сосудистые
протезы, искусственные клапаны сердца и т.п.). Составляют пример¬
но 20—25% камней ЖП, могут мигрировать в желчные протоки,В механизме образования черных пигментных камней известную
роль отводят пересыщению желчи неконъюгированным билируби¬
ном и изменению ее pH.Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из каль¬
циевых солей неконъюгированного билирубина (билирубинат каль¬
ция, полимеризованный меньше, чем в черных пигментных кам¬
нях) с включением различного количества холестерина и протеина.
Образование коричневых пигментных камней связывают с наличием
инфекции (холецистит, восходящий холангит), при микроскопичес¬
ком исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий (см. 5.4).
Камни могут образовываться как в ЖП, так и в протоках, причем в
последних они образуются чаще, чем конкременты другого состава.
В последние десятилетия отмечено уменьшение частоты пигментных
камней, что многие исследователи связывают со снижением уровня
инфекционных заболеваний желчевыводящих путей.В механизме камнеобразования большое значение придают гид¬
ролизу глюкуронида билирубина уже в желчных протоках под дейст¬
вием р-глюкоронидазы бактерий с последующей преципитацией
билирубина.
Глава 5	
Этиология и патогенез
холелитиазаМы можем столько, сколько мы знаем.Ф. БэконГепатобилиарный тракт представляет собой путь с
довольно низким давлением, что способствует удале¬
нию гидрофобных, нерастворимых в воде продуктов
жизнедеятельности. Благодаря этому желчь обладает
предрасположенностью к осаждению камней. При этом,
однажды образовавшись, камни весьма редко поддаются
спонтанному растворению.ЖКБ рассматривают как полиэтиологическое заболе¬
вание. Вопрос о причине камнеобразования в настоящее
время до конца не изучен.В патогенезе камнеобразования придают значение
одномоментному наличию трех основных патологических
процессов (факторов): пересыщению желчи холестерином,
усиленной нуклеации и сниженной сократительной способ¬
ности ЖП.5.1.	ПЕРЕСЫЩЕНИЕ ЖЕЛЧИ ХОЛЕСТЕРИНОМХолестерин, практически нерастворимый в воде, нахо¬
дится в растворенном состоянии в желчи благодаря ее
этиология и ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕЛИТИАЗА • 27м и целлярному строению и наличию в составе мицелл желчных солей и
лецитина. Известно, что печень является основным органом, осущест-
нляющим синтез холестерина, и единственным органом, способным
ны дел ять холестерин из организма в виде холестерина желчи и желчных
кислот. Холестерин синтезируется в печени под контролем НМС-СоА-
редуктазы. Полагают, что изменения в метаболизме холестерина могут
непосредственно сказываться на уровне секреции желчных кислот и
холестерина в желчь, влияя таким образом на литогенность желчи.
Некоторыми исследователями была установлена повышенная актив¬
ность НМО-СоА-редуктазы (при ожирении, гипертриглицеридемии и
др.) и более высокая интенсивность синтеза холестерина у больных по
сравнению со здоровыми людьми. Причиной гиперсекреции холесте-
|)ина могут быть увеличение числа рецепторов (наследственный фак-
гор), расположенных на мембранах печеночных клеток, регулирующих
гранспорт холестерина из крови в печень и предотвращающих гипер-
холестеринемию; возможно, снижение активности 7а-гидроксилазы
(наследственный фактор, пожилой и старческий возраст), участвующей
|> синтезе желчных кислот из холестерина. Подавление процесса этери-
([жкации холестерина (влияние прогестерона, клофибрата и др.) также
приводит к повыщению секреции и выделения холестерина с желчью.Билиарные фосфолипиды составляют 15-20% желчи, при этом
большая их часть (95%) представлена диацилфосфатидилхолинами
(лецитинами). Лецитины необходимы для увеличения растворимос¬
ти холестерина и предохранения билиарного дерева от повреждения
желчными солями.Желчные кислоты (тригидроксихолевая, дигидроксихенодезокси-
холевая) являются третьим важным фактором состава желчи, опре¬
деляющим растворимость в ней холестерина. Синтез желчных кислот
осуществляется печенью из холестерина при участии фермента холес-
терол-7а-гидроксилазы. Уменьщение пула желчных кислот ведет к
повышению литогенности желчи и может быть обусловлено нарушени¬
ем синтеза (снижение активности холестерол-7а-гидроксил азы), изме¬
нением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, усиленным
их выведением из организма (нарушение абсорбции в кишечнике).В физиологических условиях холестерин солюбилизируется мицел¬
лами и везикулами (солюбилизация — коллоидное растворение). Они
являются достаточно стойкими образованиями и играют важную роль в
транспорте холестерина желчью. В норме в результате абсорбции и сек¬
реции воды, изменения концентрации липидов в ЖП постоянно про-
28 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬИСХОДИТ переход везикул в мицеллы и обратно, в ненасыщенной желчи
основная часть холестерина находится в составе простых и смешанных
мицелл. По мере насыщения и пересыщения желчи холестерином все
большее его количество переходит в везикулы, которые примерно в10	раз крупнее мицелл. При этом однослойные везикулы соединяются
в многослойные (мультимицеллярные везикулы или липосомы), кото¬
рые представляют суспензию жидких кристаллов. Последние в резуль¬
тате сокращения ЖП выводятся в двенадцатиперстную кишку. Однако
этого не происходит при нарушении сократительной способности ЖП,
что способствует образованию твердых кристаллов холестерина.5.2.	УСИЛЕНИЕ НУКЛЕАЦИИПервым этапом образования камней в пересыщенной холестерином
желчи является нуклеация— конденсационный и агрегационный про¬
цесс, при котором в желчи образуются всё увеличивающиеся микро¬
скопические кристаллы моногидрата холестерина (рис. 5-1). Одним из
наиболее значимых среди идентифицированных пронуклеарных факто¬
ров является муцин-гликопротеиновый гель, в норме муцин постоянно
секретируется желчным пузырем, однако отмечена его повышенная кон¬
центрация в литогенной желчи. Муцин-гликопротеиновый гель, плотно
прилегающий к слизистой ЖП, захватывает микрокристаллы холесте¬
рина и слипшиеся везикулы, пересыщенные холестерином, представ¬
ляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, как было
отмечено выше, при снижении сократительной способности ЖП, из
везикул, пересыщенных холестерином, образуются твердые кристаллы.Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли
кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция
могут также служить начальными ядрами для кристаллизации холес¬
терина.5.3.	СНИЖЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯРанее было отмечено, что само по себе наличие ЖП с нарушенной
сократительной способностью (своеобразного «отстойника желчи»)
этиология и ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕЛИТИАЗА * 29Просветжелчного пузыряМуциновый гель
с захваченными кристаллами
холестерина
Конкремвт-Рис. 5-1. Схема патогенеза образования холестериновых камней (по
L.E. Bilhartz, J.D. Horton. Gastrointestinal and Liver Disease / Ed. by Feldman M.
ct al. Philadelphia; W.B. Saunders Co., 1998, с изменениями). В результате
пересыщения желчи холестерином, нуклеации и сниженной моторики ЖП
происходит формирование кристаллов холестерина, которые захватываются
муциновым гелем, накапливающимся благодаря гиперсекреции слизистой и
нарушенной эвакуации ЖП. Молекулы глюкопротеина муцина усиливают
процесс агглютинации кристаллов, способствуя образованию камнейявляется предрасполагающим фактором для камнеобразования, пос¬
кольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать
с током желчи в кищечник до того, как они трансформируются в кон-
креА1енты.Слизистая оболочка ЖП обладает одной из наиболее выраженных
в организме способностей к абсорбции воды. Благодаря активному
транспорту натрия и пассивной абсорбции воды объем желчи в ЖП
уменьшается на 80-90%. Концентрирование желчи положительно
30 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬвлияет на формирование везикул, что, к примеру, обычно происходит
в период ночного насыщения желчи, при длительном парентеральном
питании и голодании. ВЖП также происходит окисление желчи путем
абсорбции бикарбонатов и выделения ионов водорода. Окисление
желчи увеличивает растворимость кальциевых солей, создавая менее
благоприятные условия для их выпадения в осадок.Механизм гипомоторной дискинезии ЖП при ЖКБ остается
до конца невыясненным. Снижение сократительной способности
связывают с нарушением нервного контроля за опорожнением ЖП
(парасимпатическая система усиливает его сократимость, симпати¬
ческая — релаксацию), изменением гормональной регуляции (сниже¬
нием уровня холецистокинина), непосредственным влиянием холес¬
терина на сарколемную мембрану гладкой мускулатуры стенки ЖП.
Усиливает сокращения ЖП гастриин, секретин, бомбезин. Тормозят
сокращение ЖП глюкагон, кальцитонин, вазоинтестинальный пеп¬
тид, панкреатический пептид, антихолецистокинины.Потенциальным осложнением стаза ЖП является образование
билиарного песка, что наблюдается, например, при повреждении
спинного мозга, длительном парентеральном питании и голоде, при¬
еме октреатида (сандостатина).Примерно у 15% больных при наличии билиарного песка в течение
полутора лет образуются желчные камни. В 18% наблюдений песок
спонтанно исчезает, в 60% —• периодически исчезает и появляется
вновь. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с желчным песком опи¬
сано развитие такого осложнения, как острый холецистит.Таким образом, в сложном механизме камнеобразования участвует
ряд факторов, среди которых ведущую роль отводят пересыщению желчи
холестерином. Вместе с тем наиболее оптимальные условия для камнеоб¬
разования создаются при сочетании пересыщения желчи холестерином с
усилением нуклеации и снижением сократительной активности ЖП.5.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПИГМЕНТНЫХ КАМНЕЙЧерные пигментные камни, как правило, образуются в ЖП боль¬
ных с циррозом печени (до 30% наблюдений), хроническим гемолизе,
хроническим панкреатитом. В состав конкрементов в первую очередь
входят билирубинат кальция, а также карбонат кальция, фосфат
кальция, муцин-гликопротеин (до 20% массы) и др. (см. 4.2).
этиология и ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕЛИТИАЗА • 31Как известно, билирубин является гидрофобным (нерастворимым
II іюде) и потенциально токсичным веществом, которое циркулирует в
плазме в тесно связанном с альбумином соединении и не может быть
иыделено с мочой. Возможности организма по выведению билиру¬
бина связаны с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой
путем конъюгирован ИЯ с глюкуроновой кислотой и последующего
IIыделения в желчь уже водорастворимого соединения — связанного
или прямого билирубина (билирубина диглюкуронида, билирубина
моноглюкуронида). Объединяющим фактором, предрасполагающим
к образованию первых пигментных камней, является повышенная
секреция соединений билирубина (особенно билирубина моноглю¬
куронида) в желчь. Например, при гемолизе выделение соединений
билирубина в желчь может увеличиваться в 10-кратном размере.В результате нарушения ацидофикации в ЖП (например, при его
ііоспалении) возникает пересыщение желчи карбонатом и фосфатом
кальция, чего не происходит в кислой среде и что в свою очередь
облегчает процесс осаждения соединений билирубина и последующее
камнеобразование. Важно отметить, что у пациентов с черными желч-
ными камнями не выявлено нарушений моторной функции ЖП.Полагают, что образование коричневьіх пигментных камней явля¬
ется результатом анаэробной инфекции, при этом в конкрементах
обнаруживают бактериальные цитоскелетоны. Наличие желчного
стаза может облегчать бактериальное инфицирование, накопление
слизи и бактериальных цитоскелетонов в протоках. Под действием
вырабатываемых энтеробактериями ферментов продуцируется несвя¬
занный билирубин (р-глюкуронидаза), неконъюгированные желчные
кислоты (кислая гидролаза), а из фосфолипидов — пальмитиновая и
стеариновая кислота (фосфатаза А).Анионные продукты описанного ферментативного процесса могут
связываться с кальцием, образуя нерастворимые кальциевые соли и
приводя к формированию конкрементов.
Глава 6
Факторы риска.
Естественное
течение заболеванияЗдоровые люди — это больные, которые еще не знают об этом.Ж. Ромен6.1.	ФАКТОРЫ РИСКАв табл. 6-1 приведены основные факторы риска разви¬
тия холелитиаза, позволяющие с высокой степенью досто¬
верности (особенно при сочетании ряда факторов) прогно¬
зировать наличие либо возможное развитие заболевания.Женский пол считают одним из наиболее значимые
факторов риска возможного образования желчных кам¬
ней. Превышение частоты камнеобразования у женщин
по сравнению с мужчинами сохраняется примерно до
60-летнего возраста, после которого эти показатели урав¬
ниваются. В этой связи основную роль в увеличении
холелитиаза у молодых женщин отводят эстрогенам.Возраст играет заметную роль в увеличении частоты
холедохолитиаза. Примерно четверть населения старше
60 лет и треть населения старше 70 лет имеют желчные кам¬
ни. Значение возраста как фактора риска развития ЖКБ
	ФАКТОРЫ РИСКА. ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • 33*|Ь ].исняют не только кумулятивной частотой заболеваемости, увеличива-
кицейся по мере старения населения, но и повышенным уровнем секреции
холестерина в желчь и сниженным уровнем образования желчных кислот
(уиеличение литогенности желчи) в пожилом и старческом возрасте.Ожирение, Установлено, что в организме больных с ожирением
продуцируется желчь, пересыщенная холестерином, что обусловлено
111)нь[шейной продукцией последнего печенью. При этом количество
сскретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и
и *Г)ытку ее. в последние годы были выявлены изменения рецепторного
нолецистокининового гена у больных с ожирением и холелитиазом, что
мс)жет привести к стазу в ЖП и способствовать камнеобразованию.Беременность. Беременность является весьма значимым фактором
»о:зможного образования желчного песка и камней. В ходе развития
Ссременности литогенность желчи повышается, что является следст-
II и ем высокого уровня эстрогенов, усиливающих секрецию холесте¬
рина в желчь. Кроме того, большое значение придается увеличению
объема ЖП и стазу желчи в нем. Показано, что частота образования
желчного песка и желчных камней повышается во время беремен¬
ности на 30 и 2% соответственно. После родов ЖП обычно возвраща-
с'гся к своему нормальному физиологическому состоянию, а состав
желчи восстанавливается до исходного. При этом после родов желч¬
ный песок исчезает у 60-70% женщин, а образовавшиеся камни — у
20-30%. Следует отметить, что у женщин, страдавших холелитиазом
до беременности, в ходе беременности желчная колика и острый холе¬
цистит возникают чаще, чем у женщин, у которых до беременности
желчных камней не было.Снижевие массы тела. Быстрое и существенное уменьшение массы
гела является фактором риска холелитиаза. Установлено, что при¬
мерно у 25% больных с ожирением при назначении строгой диеты
образуются камни ЖП. В случае выполнения шунтирующих опера¬
ций по поводу ожирения вероятность холелитиаза еще выше — у 50%
пациентов в течение 6 мес после операции обнаруживают желчные
камни. При этом в 40% наблюдений у больных появляются различные
клинические симптомы, характерные для ЖКБ. Механизм усилен¬
ного камнеобразования у этой категории больных сложный и мно¬
гообразный. Наибольшее значение придают увеличению секреции
холестерина в желчь, снижению секреции желчных кислот, повыше¬
нию продукции муцина (мощного стимулятора процесса нуклеации
холестерина — см. 5.2), снижению сократительной способности ЖП.
34ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬТаблица 6-1. Факторы риска развития холелитиазаЖенский полПовышение секреции холестерина и ускорение прохождения через кишечникПожилой возрастПовышение секреции холестерина, снижение синтеза желчных кислотОжирение,беременностьУскорение синтеза холестерина в результате повышения активности
НМб-СоА-редуктазы печени; повышение выделения холестерина в желчь.
Повышение секреции холестерина; нарушение опорожнения ЖП, стаз желчиСнижение массы
телаПовышение выделения холестерина в желчь; снижение уровня синтеза
желчных кислот: уменьшение сократительной способности ЖП, стаз желчиПарентеральноепитаниеУменьшение сократительной способности ЖП, стаз желчиЗаболевания
тонкой кишкиСнижение пула желчных кислот, уменьшение синтеза солей желчных кислотДиабетОжирение, повышение уровня триглицеридов, снижение сократительной
активности ЖППрием препаратов;октреотида.клофибратаСнижение моторики ЖП, снижение концентрации желчных кислот в
результате подавления активности 7а*гидроксилазы и ацетил-СоА-
холестеролтрансферазы печениПероральныеконтрацептивыПовышение секреции холестеринаЭстрогеныПовышение выделения холестерина в желчь, снижение синтеза желчных
кислотОбщее парентеральное питание. Установлено, что у 40-45% боль¬
ных, находящихся на длительном парентеральном питании, спустя
3—4 мес его применения развиваются камни в ЖП. Основную роль
в патогенезе камнеобразования, по-видимому, играет длительное
голодание (снижение моторики ЖП, стаз желчи), повышение тонуса
сфинктера Одди, ограничивающее своевременное поступление желчи
в двенадцатиперстную кишку.Лекарственные препараты. Некоторые лекарственные препараты
повышают риск развития холелитиаза. Прием препаратов эстроге¬
нов как у женщин, так и у мужчин значительно (примерно на 40%)
увеличивает секрецию холестерина, вызывая пресыщение им желчи.
Имеются сообщения о подавлении экзогенными эстрогенами синтеза
желчных кислот, в целом женщины, принимающие препараты эст¬
рогенов, подвергаются вдвое большему риску камнеобразования, чем
мужчины. Применение оральных контрацептивов также приводит
к увеличению холелитиаза в результате повышенного выделения в
желчь холестерина. Полагают, что препараты, понижающие уровень
липидов в крови, могут повышать риск камнеобразования, так как
	ФАКТОРЫ РИСКА. ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ « 35(ШИ изменяют ключевые моменты метаболизма холестерина и желч-
iti.ix кислот. Октреотид (сандостатин*) при длительном примене¬
нии увеличивает вероятность камнеобразования примерно на 25% в
ре зультате угнетения сократительной способности ЖП. Цефтриаксон
(роцефин*) является длительно действующим цефалоспориновым
шпибиотиком III поколения. Препарат большей частью выводится
мочой, однако 40% неметаболизированного препарата выделяется в
желчь. Как только уровень насыщения желчи превыщает допусти¬
мый, препарат соединяется с кальцием, образуя нерастворимую соль,
что и является инициирующим звеном камнеобразования.Другие заболевания. Полагают, что больные сахарным диабетом
»ходят в группу риска в плане возможного развития холелитиа-
■И1. что объясняют ожирением, гипертриглицеридемией, снижением
сократительной способности ЖП и, возможно, гиперинсулинемией.
1«болевания подвздошной кишки считают фактором риска камне-
оОразования. Например, отмечается достоверное повышение частоты
ЖКБ при болезни Крона, поражающей терминальный отдел тонкой
кишки, что связывают с утратой специфических рецепторов желчных
кислот, повышенным их выделением и увеличением литогенности
желчи. Другие патологические процессы в терминальном отделе
гонкой кишки, равно как и обширные резекции, могут существенно
упеличивать риск холелитиаза.Интересен принцип пяти «Р» J. Deaver (1930), согласно которому с
большой степенью вероятности можно заподозрить больных, имею¬
щих желчные камни:1)	Female (женщина);2)	Fat (полная);3)	Forty (40 лет и старше);4)	Fertile (имевшая беременность);5)	Fair (блондинка).Как видно, приведенный принцип не лишен патогенетических
основ и может быть полезен при скрининговом обследовании больных,
выявлении групп пациентов с повышенным риском холелитиаза.6.2.	ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЕстественное течение заболевания обычно рассматривают отде¬
льно в двух группах больных — с отсутствующими клиническими
36 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬПроявлениями (камненосительство) и с клиническими проявления¬
ми ЖКБ.Камни, располагающиеся в области днаЖП, не проявляются кли¬
нически (см. 7.3). Исследования, основанные на изучении содержания
радиоактивного углерода в желчных камнях, свидетельствуют о том,
что с момента образования камней до клинической манифестации
заболевания, приведшей к оперативному вмешательству, проходит
10-12 лет.Многие авторы полагают, что вероятность появления симптомов
заболевания в случае камненосительства составляет примерно 2-3%
в год, а общая частота осложнений заболевания достаточно низка и
не превышает 3%, Таким образом, целесообразность профилакти¬
ческого удаления ЖП представляется сомнительной. Вместе с тем
естественное течение ЖКБ на этапе клинической манифестации
представляется более агрессивным. Однажды начавшись, приступы
болей рецидивируют с частотой 35—50% в год, а установленный риск
развивающихся осложнений ЖКБ составляет 3-5% в год.
Глава 7
Клинические формы
желчнокаменной болезниТяжелую болезнь вначале легко вылечить,
но трудно распознать; когда же она усилилась,
ее легко распознать^ но уже трудно вылечить.Я. Макиавелли7.1.	ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА
(КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО)Значительное число носителей желчных камней могут
не предъявлять никаких жалоб (бессимптомная форма).
По данным литературы, до 60—80% людей с камнями в
ЖП и 10-20% — в ОЖП не имеют никаких связанных с
этим расстройств. При этом камненосительство следует
рассматривать скорее как период течения ЖКБ, посколь¬
ку, поданным многих авторов, в срок от 10 до 15 лет после
первичного обнаружения желчных «молчащих*^ камней
у 30-50% больных развиваются другие клинические
формы ЖКБ и ее осложнения. При этом вероятность
развития серьезных осложнений при камненосительстве
возрастает на 3-5% ежегодно (см. 6.2).
38 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ7.2.	ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
(ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ ФОРМА)Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельнос¬
ти желудочно-кишечного тракта. Больные отмечают чувство тяжест!
в правом подреберье и эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул
изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периоди¬
чески, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они отмечаются
после еды, особенно если она включала в себя жирные, жареные, ост¬
рые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом виде диспептичес¬
кая форма встречается редко, поскольку при объективном обследо¬
вании все-таки удается обнаружить болевые точки в эпигастральной
области и правом подреберье.7.3.	ПЕЧЕНОЧНАЯ (ЖЕЛЧНАЯ) КОЛИКАНаиболее частая клиническая форма холелитиаза (75% боль¬
ных). Она проявляется внезапно возникающими и обычно перио¬
дически повторяющимися интенсивными болевыми приступами.
Приступ может провоцироваться погрешностью в диете или физичес¬
кой нагрузкой, однако у многих больных не удается выявить прово¬
цирующих факторов, при этом боли могут начаться во время ночного
сна. Механизм печеночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще
всего приступ колики обусловлен нарушением оттока желчи из ЖП
(спазм пузырного протока, обтурация его камнем, комочком слизи)
или нарушением отхож дени я желчи по ОЖП (спазм сфинктера Одди,
обтурация его камнем, комочком слизи, прохождение камня по
ОЖП).Различные зоны ЖП и желчевыводящих протоков характеризуются
неодинаковой болевой реакцией на нахождение конкремента. Обычно
выделяют три зоны:•	дно и тело ЖП — «немая» зона (нахождение в ней камня не дает
болевых ощущений при отсутствии воспаления слизистой);•	зона умеренной чувствительности — воронка, шейка ЖП и при¬
легающая к ней часть тела ЖП (перемещаясь в эту зону, камень
вызывает нарушение оттока желчи; сокращение ЖП сопровожда¬
ется умеренными болями);
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 39♦	зона резкой болезненности (зона протоков) — нахождение в прото¬
ках конкрементов вызывает их спазм, сопровождающийся ишеми¬
ей стенки, нарушением оттока желчи, растяжением вышележащих
отделов протока, гиперперистальтикой^ что является причиной
резкой боли и усиления спазма (порочный круг), продолжающихся
до отхождения конкремента, сгустка слизи или введения спазмо¬
литиков. Не рекомендуется вводить истинные агонисты опиатных
рецепторов {морфин, фентанил, промедол* и др.), которые могут уси¬
лить болевой синдром (возможен спазм сфинктеров).Для колики характерна следующая клиническая картина: приступ
иозникает внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли
носят острый, приступообразный характер, нечетко локализованы
и правом подреберье и эпигастрии — висцеральвая боль (возника-
сг при спазме, растяжении, вздутии органов— см. Приложения).
Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением
окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие
и иннервации печеноч но-двенадцатиперстной связки по ходу желч¬
ных протоков. Отмеченные симптомы могут быть связаны с нали¬
чием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так
называемой холедохиальной колики. Приступ может сопровождать¬
ся рефлекторной рвотой, которая не приносит облегчения. Пульс
может быть учащен, артериальное давление существенно не меняется.
Повышения температуры, озноба, лейкоцитоза не отмечается, так как
нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холе¬
цистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остает-
'гя почти постоянной от I до 6 ч. В дальнейшем отмечается постепен-
юе стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение.
Приступ болей, продолжающийся более 6 ч, может свидетельствовать о
возможном развитии острого холецистита (см. 10.1). Между приступа¬
ми колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно, у 30%
больных повторных приступов не отмечается.7.4.	ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТпри этой форме характерным является повторение приступов
острых болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающихся
40 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬвоспалением ЖП с характерным для этого заболевания повышением
температуры тела, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, ускорением СОЭ, появлением более или менее выраженных
перитонеальных симптомов.Каждый рецидив воспаления следует рассматривать как острое
заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического
стационара (см. главу 14).7.5.	ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТОб этой форме заболевания говорят в тех случаях, когда пристул
острого холецистита закончился, нормализовалась температура тела,
уменьшился лейкоцитоз, но сохраняются болевой синдром и пальпа-
торная болезненность в области проекции ЖП. Полного благополу¬
чия в период между приступами пациенты при хроническом резиду¬
альном холецистите не отмечают.7.6.	ПРОЧИЕ ФОРМЫ7.6.1.	Стенокардитическая формаОписан холецисто-кардиальный синдром (С.П. Боткин, 1885), при
котором боли, возникающие при печеночной колике, распространя¬
ются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии, возможны
нарушения ритма. Изменения со стороны сердца могут отмечаться и
при отсутствии боли в правом подреберье. Синдром сродни гастро-
кардиальному синдрому Удена-Рёмхельда. Обычно после проведения
холецистэктомии приступы стенокардии исчезают. В противном слу¬
чае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или
терапевта без желаемого результата.7.6.2.	Синдром СейнтаСочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом
толстой кишки описано в 1948 г. и названо именем Ch.E.M. Saint.
В литературе можно встретить название «святая триада», синдром
Сена. Патогенетическая связь компонентов триады не совсем ясна;
по-видимому, речь идет о генетическом дефекте.
Глава 8
Клиническая картина
при неосложненных формах
желчнокаменной болезниЕсли бы диагностика наша была вернее, то я убежден,
что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый
процент тяжелобольных был бы спасен.С.П. Боткин, 18828.1.	ЖАЛОБЫПри сборе жалоб необходимо обратить внимание:•	на наличие и характер болей, причину их возникно¬
вения, иррадиацию, связь с приемом пищи (острая,
жирная, жареная), приемом алкоголя;•	наличие тошноты, рвоты, характер рвотных масс,
приносила ли рвота облегчение;•	окраску кожных покровов и склер;•	изменение стула (обесцвеченный кал, нарушение фун¬
кции кишечника, запор, понос, неотхождение газов).8.2.	АНАМНЕЗПри сборе анамнеза необходимо выяснить динамику
развития заболевания с момента первых проявлений.
42 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬВажно определить момент начала заболевания, его давность, час¬
тоту приступов, их длительность и интенсивность, связь приступов
с приемом пищи. Необходимо установить локализацию болей, их
иррадиацию. Сопутствующие болевому синдрому явления — повы¬
шение температуры тела, осветление кала, потемнение мочи, жел¬
туха, кожный зуд — могут помочь установить наличие в анамнезе
осложнений ЖКБ. Важно уточнить детали последнего приступи
болей, динамику симптомов, характер, длительность и эффектив¬
ность проведенного ранее лечения. При изучении анамнеза следует
выяснить условия труда, быта, питания, перенесенные заболевания.
Необходимо обратить внимание на частое сочетание ЖКБ с ожире¬
нием, подагрой, сахарным диабетом, гипертонической болезнью,
перенесенным лямблиозом и др. Следует выяснить наследственную
предрасположенность, определить возможные факторы риска разви¬
тия холелитиаза (см. 6.1).8.3.	ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯИсследование больного проводят в светлом помещении.•	Оценивают общее состояние:—	общий вид, выражение лица, цвет кожи — бледность, цианоз,
желтуха;—	изменение цвета слизистых оболочек— пожелтение склер,
уздечки языка (может появиться до изменения окраски кожи);—	характер болей (висцеральные, соматические).•	Констатируют положение больного: лежит спокойно, мечется от
боли, щадит живот.•	Описывают вид языка: сухой, влажный, обложен, не обложен,
характер налета, влажность слизистой щек.•	Оценивают частоту и качественные характеристики пульса, арте¬
риальное давление.Особое внимание уделяют исследованию живота. Проводят вне¬
шний осмотр живота (отмечают выбухания, западения, степень учас¬
тия брюшной стенки в акте дыхания). Отмечают усиление (появ¬
ление) болей при натуживав ИИ живота либо покашливании. При
поверхностной пальпации отмечают наличие мышечной защиты, зон
гиперестезии. При последовательной пальпации органов брюшной
полости особое внимание уделяют пальпации печени и ЖП, Перед
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ » 43пальпацией печени определяют ее перкуторные границы по Курлову
(перкутируют по передней подмышечной, средней ключичной, дра¬
ной параректальной линиям, измеряют расстояние от верхнего до
нижнего края печени по указанным линиям). При пальпации иссле¬
дуют нижний край печени, устанавливают возможное увеличение
размеров ЖП. Определяют болевые точки в так называемой зоне
Шоффара (биссектриса прямого угла, образованного средней линией
живота и проведенной через пупок линией, перпендикулярной ей
справа; соответствует проекции общего печеночного протока и ОЖП;
иершина внутреннего угла соответствует проекции луковицы двенад¬
цатиперстной кишки, наружного угла — проекции головки поджелу¬
дочной железы; пересечение биссектрисы с перкуторно определенной
г раницей печени — точка проекции ЖП.Место проекции ЖП на переднюю брюшную стенку можно также
(щределить по точке пересечения наружного края правой прямой
мышцы живота с реберной дугой либо применяя метод Грея—Тернера:
прямая линия, исходящая от левой верхней передней подвздошной
ости и проходящая через пупок, пересекает реберную дугу в точке
проекции ЖП. При объективном исследовании могут быть выявлены
симптомы, характерные для воспалительных изменений в ЖП, воз¬
можножелчной гипертензии (табл. 8-1).Таблица 8-1. Некоторые симптомы, выявляемые при ЖКБНазвание симптомаМетодика определенияМеханизм возникновенияОртнера-ГрековаСравнительное поколачивание
краем ладони по правой и
левой реберным дугамСотрясение воспаленной стенки
или напряженного ЖП приводит
к усилению болей справаМерфиПри надавливании на точку
проекции ЖП просят больного
резко сделать глубокий вдохПри движении диафрагмы
вниз дно ЖП наталкивается
на пальцы обследующего —
увеличивается гипертензия в ЖП
(при условии нарушения опока
желчи, наличии воспаления),
происходит рефлекторный
обрыв вдоха на его высоте в
результате сильной болиМ юсси-Георги евскогоСравнительное надавливание
между ножками кивагельной
мышцы справа и слеваИррадиация болей по
правому диафрагмальному
нерву приводит к большей
болезненности справа
44 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬЗакончив физикальное обследование больного, следует на основа¬
нии жалоб, анамнеза, данных объективного обследования поставить
предварительный диагноз и составить рациональный план обследо¬
вания пациента, т,е. диагностический алгоритм — минимальный, но
достаточный набор методов исследования (лабораторных, инструмен¬
тальных) для постановки диагноза.8.4.	ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕЕсли осложнения ЖКБ отсутствуют, не должно быть значи¬
тельных отклонений от нормы при лабораторных исследованиях.
Изменения могут быть обусловлены наличием заболеваний, часто
сопутствующих ЖКБ. Лабораторные данные, характерные для ослож¬
нений заболевания, приведены при описании клинической картины
в соответствующих разделах.8.5.	СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИПрежде чем дать направление на анализ (исследование),
попробуйте ответить на вопрос — что Вы предпримете,
если результат окажется: а) положительным; б) отрицательным?Если ответы совпадут, то надобности в анализе нет.Афоризм КохрэйнаИзобразительные^ методы исследования представлены достаточно
широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны,
они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для
пациента. По-видимому, за исключением ультразвукового исследо¬
вания (УЗИ), ни один из инструментальных методов диагностики не
должен быть использован рутинно (без специальных показаний).^ Использование некоторыми авторами термина «визуализация» в качестве сино¬
нима терминов «выявление»-, «определение«>, «диагностика» и т.п. некорректно.
Визуализация — видоизменение в процессе психического заболевания идеаторных
психических расстройств, которые приобретают образность в результате появления
зрительных иллюзий и галлюцинаций (Энциклопедический словарь медицинских
терминов. В 3 т. Т. I. — М., 1982, — С. 199. Издание второе. — М.: Медицина, 2001).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ■ 458.5.1.	Ультразвуковое исследованиеПервое упоминание о применении УЗИ для диагностики заболева-
II ИЙ печени и желчевыводящих путей принадлежит J. Ludwig (1950). УЗИ
с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветовым
картированием и возможностью получения трехмерного изображения
но праву заняло лидирующее положение в диагностике ЖКБ. К основным11	реимушествам УЗИ относят неинвазивный характер метода, отсутствие
лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторе¬
ния полипозиционного исследования, а также возможность выполне¬
ния других диагностических и лечебных процедур под ультразвуковым
наведением. При определении камней в ЖП УЗИ, выполняемое на сов¬
ременных аппаратах с высокой разрешающей способностью, по своей
чувствительности и специфичности превышает, по мнению ряда авторов
и нашим данным, 95%. Возможно выявление камней до 2 мм в диа¬
метре. При УЗИ определяют размеры ЖП, степень утолщения стенки
ЖП, выявляют его перегибы, перетяжки, внутриполостные структу¬
ры — камни, полипы, билиарный песок и др. (рис. 8-1). Оправдано про-
«едение нагрузочных проб для изучения функциональной активности
ЖП (сократительная способность), С помощью УЗИ можно определить
расширение внутри- и внепеченочных протоков, наличие в них конк¬
рементов (в 50—60% наблюдений). В случае расширения при УЗИ ОЖП
(более 6—7 мм) вероятность возможного холедохолитиаза достигает 75%.
Также важно оценить состояние поджелудочной железы.Рис. 8-1. Ультразвуковое исследование. Хронический калькулезный холе¬
цистит: а — крупные камни ЖП (стрелки) с тпирокой акустической тенью;
б — мелкие камни (стрелка)
46ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)05 у Ьл-V.' С£Г Оибс Йи 16Рис. 8-2. Ультразвуковое исследование: а — острый обтурационный деструк-
типный холецистит, камень (К) в шейке желчного пузыря с акустической
тенью, паравезикальный абсцесс (указан толстой стрелкой), дефект стенки
желчного пузыря в области дна (две тонкие стрелки); б — острый деструктив¬
ный бескаменный холецистит. Паравезикальный абсцесс. Перивезикальнсе '
скопление жидкости (стрелка)Трудно переоценить значе¬
ние УЗИ в диагностике острого
холецистита: выявление таких
ультразвуковых признаков, как
утолщение стенок ЖП (более
4 мм), «двойной контур» стен¬
ки, увеличение размеров ЖП,
появление паравезикального
абсцесса (рис. 8-2, 8-3), вколо¬
ченного конкремента в устье
пузырного протока, периве-
зикальной жидкости, поло¬
жительного ультразвукового
признака Мерфи (локальное
напряжение ЖП под ультра¬
звуковым датчиком) дополня¬
ет характерную клиническую
картину и позволяет опреде¬
лить правильную тактику лечения. В ряде случаев с помощью УЗИ
выполняют пункцию ЖП, наложение чрескожной чреспеченочнойРис. 8-3. Ультразвуковое исследование.
Острый калькулезный холецистит,
«двойной контур» стенки желчного
пузыря (стрелка), «замазкообразная»
желчь (две черные стрелки)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ > 47«олсцистостомы, холангиостомы (при остром холецистите, механи¬
ческой желтухе, гнойном холангите и др.). Исследование лучше про-
иодить утром натощак, поскольку ЖП лучше выявляется, когда он
рцстянут и заполнен желчью. Необходимо отметить, что информатив¬
ность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества
una в кишечнике, выраженном ожирении, чисто холестериновых и
тп’ментных конкрементах.Эндоскопическое УЗИ является более инвазивным и дорогим мето¬
дом исследования по сравнению с обычным УЗИ, Чувствительность
метода в выявлении камней ОЖП достигает 93%, специфичность —
ЧУХ). В последнее время появляются работы, свидетельствующие
(1 нысокой эффективности BHjj'TpHopoTOKOBoro УЗИ, выполняемого
с помощью тонких гибких датчиков, проводимых через рабочий
канал эндоскопа. Метод позволяет с высокой чувствительностью
(98%) и специфичностью (92%) выявлять протоковые опухоли, кон¬
кременты и другие патологические изменения желчных протоков.
Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) впервые было использовано для
пмявления камней в желчных протоках в 1963 г. Технические дости¬
жения последних лет обеспечили ИОУЗИ наибольшую чувствитель¬
ность в выявлении поражений печени, желчных протоков, подже¬
лудочной железы. При необходимости в ходе холецистэктомии для
иктраоперационной диагностики холангиолитиаза, уточнения анато¬
мии желчных протоков мы отдаем предпочтение ИОУЗИ.С развитием ЛХЭ вновь оживились дискуссии о средствах и необ¬
ходимости пред- и интраоперационного обследования желчных про¬
токов с целью выявления холангиолитиаза, возможных аномалий
протоковой системы. Лапароскопическое ИОУЗИ является высоко¬
чувствительным методом в выявлении камней, аномалий протоков и
опухолей, занимает меньше времени, чем ИОХГ, не сопровождается
лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.8.5.2.	Непрямая холецистохолангиографияРентгенологическое исследование долгие годы было единственным
методом выявления камней в ЖП. Диагностическая точность перо-
ральной холецистографии составляет 80-85%, внутривенной — не
превышает 60%. В зависимости от способа введения йодсодержащих
контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на
пероральную, внутривенную и инфузнонную.
48 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬЭти методы диагностики называются непрямыми, так как они
основаны на способности клеток печени выделять с желчью контраст¬
ное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить
их изображение на рентгенограммах. Важнейшим условием для про¬
ведения пероральной холецистографии является сохранение прохо¬
димости пузырного протока и концентрационной способности ЖП.
ЖП при пероральной холецистографии выявляется примерно в 75%
наблюдений, спустя 10—15 ч после приема рентгеноконтрастного пре¬
парата. Следует помнить о возможности развития реакции на рентге¬
ноконтрастное вещество. Исследование невозможно выполнить при
остром воспалительном процессе, при механической желтухе, когда
концентрация прямого билирубина превышает 3 мг% (50 ммоль/л).
Если при проведении исследования внепеченочные желчные пути КОНТ-
растнруются, а пузырь не определяется, то можно говорить об «отклю¬
ченном» ЖП (облитерация пузырного протока, закупорка его камнем,
сгустком желчи или слизи).Различают абсолютно и относительно отрицательные результа¬
ты непрямой холецистохолангиографии. При относительно отрица¬
тельных результатах контрастное вещество выделяется печенью, но
вследствие атонии сфинктера Одди, нарушенной функции ЖП оно
не накапливается в желчных путях. При абсолютно отрицательных
результатах печень не выделяет контрастное вещество в желчные
протоки, при этом накопление контраста определяется в мочевыде¬
лительной системе.В своей клинической практике в последние десятилетия непрямая
холецистохолангиография используется крайне редко.Пероральную холецистографию целесообразно использовать для
уточнения числа и размеров желчных камней, проходимости пузыр¬
ного протока, сократительной и концентрационной способности ЖП,
что особенно важно в случае планирования неоперативного лечения
ЖКБ (см. 13.2 и 13.3).8.5.3.	Прямая холангиографияЭтот метод основан на получении изображения желчных путей
при введении контрастного вещества непосредственно в ЖП или в
желчные протоки. Прямая холангиография применяется чаще всего
при подозрении на механическую желтуху с целью выявления при¬
чин холестаза. При проведении исследования возможно выявление
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ49конкрементов в желчных путях
и ЖП, определение характера
и шенений желчных протоков
(стеноз за счет сдавления уве-
IIименной головкой поджелу¬
дочной железы, наличие опу¬
холи, стриктуры, расширение
ннутри- и внепеченочных желч¬
ных протоков, анатомические
¡(номалии и др.). Контрастное
исщество может быть введено
следующими способами:•	при канюляции большого
дуоденального сосочка во
время выполнения ретрог¬
радной холангиопанкреа-
тикографии;•	путем чрескожной пункции
печени непосредственно вРис. 8-4. ЭРХПГ. ЖКБ, «отключен¬
ный» желчный пузырь, холедохоли¬
тиаз, гепатиколитиаз. Феномен «гор¬
ного ручья» — крупные конкременты
в обшем желчном и общем печеноч¬
ном протоках (указаны стрелками),
отсутствие механической желтухирасширенные внутрипече-ночные желчные протоки или в ЖП — чрескожная чреспеченоч¬
ная холангиография (ЧЧХГ);•	пункцией ЖП под контролем лапароскопа или УЗИ;*	интраоперационно (ИОХГ), путем введения контрастного вещест¬
ва через культю пузырного протока, пункции ОЖП, введения
контрастного вещества в дренаж, установленный в желчном про¬
токе (возможно в послеоперационном периоде) и т.п.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография^
(ЭРХПГ) многие годы оставалась основным методом в диагности¬
ке холангиолитиаза. Камни в просвете ОЖП и общего печеночного
протока выявляются (рис. 8-4) как дефекты наполнения различного
размера (чувствительность ЭРХПГ составляет 95%). Важно отметить,
что ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансфор¬
мирована в лечебную (эндоскопическая папиллосфинктеротомия,* «Панкреато-» — относяшийси к поджелудочной железе; «панкреатико-«» — отно¬
сящийся к протоку поджелудочной железы. *Гепато-» — относящийся к печени; «гепа¬
ти ко-» — относящийся к печеночному протоку. Отсюда — эндоскопическая ретрог¬
радная холангиопанкреатикография, т.е. исследование, сопровождающееся введением
контрастного вещества в проток, а не в паренхиму поджелудочной железы!
50 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 8-5. ЭРХПГ: а — ЖКБ, хронический калькулезный холецистит (камни
в желчном протоке указаны двумя тонкими стрелками), холедохолитиаз
(камень указан толстой стрелкой), гнойный холангит, обтурационная желту¬
ха; б — состояние после папиллосфинктеротомии, литэкстракции; назоби-
лиарное дренирование с целью декомпрессии и санации желчных протоков
(тонкий зонд указан стрелкой)супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление
камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желч¬
ной гипертензии и др. — рис. 8-5).Прямые методы холецистохолангиографии более инвазивны, сопро¬
вождаются большей лучевой нагрузкой, чем непрямые, однако, как
правило, их информативность намного выше, менее выражен резорб-
тивный эффект рентгеноконтрастного вещества (см. также 12.3).8.5.4.	Магнитно-резонансная холангиопанкреатикографияНа сегодняшний день, наиболее эффективно развивающимся
направлением лучевой диагностики является магнитно-резонансная
томография. Методика основана на феномене ядерного магнитного
резонанса. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) использу¬
ется биологически безопасное электромагнитное излучение, отлич¬
ное от рентгеновского и гамма-излучения. Особенностями МРТ
являются безопасность исследования, высокая детализация и диф-
ференцировка мягких тканей, полипроекционность, возможность
изменять контрастность тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 51Высокоэффективным неинвазивным методом в диагностике забо¬
леваний желчевыводящих путей является магнитно-резонансная
холангиопанкреатикография (МРХПГ), позволяющая получать высо¬
коконтрастные изображения желчевыводящих путей и протоков под¬
желудочной железы.Изображения, полученные при МРХПГ, сходны с таковыми при
ЭРХПГ, но есть существенные отличия:•	при исследовании не используется контрастное вещество (изоб¬
ражения получены за счет магнитно-резонансных свойств жид¬
кости);•	не используется ионизирующее рентгеновское излучение;•	не требуются эндоскопические манипуляции;•	МР-изображения получены в «естественном» состоянии про¬
токов, когда как при ретроградной холангиопанкреатографии
изображения получены при создании повышенного (патофизи¬
ологичного) давления, обусловленного введением контрастного
препарата (риск острого панкреатита);•	МРХПГ позволяет изучать изображения в любой произвольной
плоскости (возможна 30 реконструкция);•	МРХПГ формируется при сложении множества тонких срезов,
предоставляя возможность их послойного изучения.При МРТ определенной подготовки пациента не требуется.
Седативные или контрастные препараты, как правило, не использу¬
ются.МРХПГ — высокоэффективный метод при осложненной ЖКБ, опу¬
холевом поражении, воспалительных изменениях, врожденных забо¬
леваниях желчевыводящих путей, в диагностике желчной гипертензии
при определении ее причины и уровня билиарного блока (рис. 8-6).8.5.5.	БилиосцинтиграфияМетод контроля движения меченного ®^^Тс радиофармпрепарата
через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-
камеры. Считают, что поступление радиофармпрепарата в двенад¬
цатиперстную кишку более чем через 20 мин и его прохождение от
ворот печени до двенадцатиперстной кишки, превышающее 10 мин,
свидетельствуют о возможном нарушении желчеоттока. Отсутствие
накопления прейаратаа чишда 1ВДиоизотопного сканирования свиде¬
тельствует о зак|^порквм1уг»*1|?и0уоа№1йв^о^?;а так называемый «отклю-
52ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 8-6. Магнитно-резонанс¬
ная холангиопанкреатикография:а)	каменьдистальногоотдела обще¬
го желчного протока (стрелка);б)	желчная гипертензия. Объемное
образование проксимального
отдела общего желчного протока
(стрелка); в) конкремент в общем
печеночном протоке (стрелка),
увеличенный ЖП (две стрелки)ченный» ЖП). Относительно высокая информативность метода о
кинетике желчеоттока, характере и выраженности холестаза сочета¬
ется с возможностью применения в амбулаторно-поликлинических
условиях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРУ\ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ » 53Снижение скорости движения радиофармпрепарата через печеноч¬
ную клетку и (или) по внепеченочным желчным протокам в сочета¬
нии с характерными данными анамнеза, результатами объективного
исследования и УЗИ свидетельствуют о целесообразности проведения
л,иагностического поиска с применением углубленного лабораторно-
10 обследования, использованием по показаниям ЭРХПГ, МРХПГ и
других инструментальных методов.По общей эффективности билиосцинтиграфия уступает другим
методам диагностики, что ограничивает ее применение в клиничес¬
кой практике.8.5.6.	ЛапароскопияВизуальный осмотр брюшной полости (недоступной наружному
осмотру) с помощью специального аппарата (лапароскопа) имеет
большое диагностическое значение. При заболеваниях желчевыводя-
1ЦИХ путей и печени лапароскопия позволяет по виду печени, состоя¬
нию ЖП провести дифференциальную диагностику желтух. Высока
ценность метода в дифференциальной диагностике острых воспа¬
лительных заболеваний органов брюшной полости (например, при
невозможности исключить подпеченочное расположение червеобраз¬
ного отростка, в дифференциальной диагностике острого холецисти¬
та и др.) и опухолевых поражений. Лапароскопические операции на
ЖП начинают с лапароскопии: уточняют характер патологических
изменений, топографо-анатомические особенности, наличие и выра¬
женность инфильтративных изменений, спаечного процесса и т.п. Все
это позволяет принять взвешенное решение о целесообразности при¬
менения той или иной хирургической технологии (ЛСХ, холецистэк¬
томия из мини-доступа или традиционной холецистэктомии (ТХЭ)].
В ходе лапароскопии, как указывалось выше, можно произвести пун¬
кцию ЖП и выполнить прямую холецистохол ангиографию, наложить
холецистостому, при необходимости взять биопсию.
Глава 9
Дифференциальная
диагностикаПри неосложненной ЖКБ дифференциальная диа¬
гностика, достаточно сложна, требует полноценного
обследования больного и проводится чаще всего со сле¬
дующими заболеваниями.А. Заболевания ЖП:•	бескаменный холецистит;•	лямблиоз ЖП, описторхоз, актиномикоз;•	холестероз ЖП;•	аденомы и аденомиоматоз;•	рак ЖП, другие опухоли.Б. Заболевания других органов:•	хронический гепатит;•	хронический панкреатит;•	хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки;•	рефлюкс-эзофагит;•	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;•	правосторонняя почечная колика;•	опухоль правой половины толстой кишки;•	синдром раздраженной кишки.
Глава 10
Осложнения
желчнокаменной болезниБезвредный желчный камень — это миф.У. Мейо10.1.	ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТОстрый холецистит является самым частым осложне¬
нием ЖКБ. Примерно Б 90% наблюдений острый холе¬
цистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% — при отсут¬
ствии камней в ЖП и поэтому обозначается как острый
бескаменный холецистит (часто развивается у тяжело¬
больных пожилого возраста и сопровождается большим
числом осложнений и более высокой летальностью).
Различают следующие формы острого холецистита:•	катаральный;•	флегмонозный;•	гангренозный.По мнению многих авторов, основной причиной воз¬
никновения острого воспаления и некробиотических
процессов в стенке пузыря является повышение внутри-
пузырного давления до 200—300 мм вод. ст. Как правило
(90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи
из ЖП в результате обтурации камнем, комочком слизи
56 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬИЛИ желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания (острого вос¬
паления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется
из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при трав¬
ме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и
Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы цик-
лооксигеназы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции.
Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в
уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии
стенки (особенно D пожилом и старческом возрасте при наличии скле¬
ротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера,
проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стен¬
ки ЖП в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою
очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.
Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему
увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению
микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом,
формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».Как правило, начальный этап приступа является проявлением
печеночной (желчной) колики (висцеральная боль), затем боль из
схваткообразной переходит в постоянную (соматическая боль), повы¬
шается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр,
нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отме¬
чается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием
холедохолитиаза, холангита, синдрома Мириззи, перихоледохиаль-
ного лимфаденита, острого панкреатита и др. (см. соответствующие
разделы). Пальпация живота позволяет отметить напряжение мышц
в правом подреберье, определить увеличенный болезненный ЖП (в
30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи,
Ортнера (см. 8.3), а при переходе воспалительного процесса на брю¬
шину — Блюмберга-Щеткина.Изменение висцеральной боли на соматическую является тревож¬
ным клиническим признаком, указывающим на переход воспали¬
тельного процесса на париетальную брюшину (раздражение чувстви¬
тельных волокон межреберных нервов).Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых
людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями
острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в
ЖП. Необходимо отметить, что развитие гангренозных изменений
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ57Рис. 10-1. ЖКБ, острый гангренозный
холецистит. Макропрепарат удален¬
ного желчного пузыря с множеством
камней, один из которых вклинен в
шейку желчного пузыряи стенке ЖП (рис. 10-1) может
клинически проявляться так
называемым периодом мнимого
Гшагополучня — уменьшением
Оолей за счет некроза рецепто¬
ров чувствительного аппарата.Однако внимательное динами¬
ческое наблюдение: контроль за
лабораторными показателями,
температурой тела, гемодина¬
микой, перитонеальной сим¬
птоматикой, повторное УЗИ
(выявляют утолщение стенки
более 4 мм, возможно появле¬
ние перивезикальной жидкос¬
ти, «двойного контура» стенкиЖП, положительного ультразвукового признака Мерфи, увеличение
размеров ЖП и др.), при необходимости лапароскопия — позволяет
поставить правильный диагноз.Отдельно выделяют эмфизематозный (газовый) острый холецистит,
который может быть калькулезным и бескаменным. В патогенезе забо¬
левания ведущую роль отводят анаэробной и аэробной газообразующей
флоре. Чаще заболевают мужчины пожилого и старческого возраста и
лица, страдающие сахарным диабетом. Клинически заболевание про¬
текает как острый холецистит с выраженной интоксикацией.При обзорной рентгенографии выявляют скопление газа в ЖП,
расслоение его стенки. УЗИ также позволяет определить газ в про¬
свете желчного пузыря и деструкцию стенки последнего. Иногда
удается выявить появление газа и в желчных протоках (аэрохолию).
Заболевание характеризуется частыми осложнениями и высокой
летальностью.При подвижном (флотирующем) ЖП возможен его перекрут с пос~
ледующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза стенки.
Чаще это наблюдают у худых пожилых женщин, при этом возникают
интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье и эпи¬
гастральной области, иррадиирующие в спину. Возможны тошнота,
рвота и коллаптоидное состояние. Может пальпироваться увеличен¬
ный ЖП, В диагностике большое значение имеет УЗИ и лапароско¬
пия. Показана экстренная операция.
58 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬДифференциальный диагноз при остром холецистите следует прово¬
дить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной
болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, язвенной болезнью,
правосторонней пневмонией и плевритом.10.1.1.	Осложнения острого холециститав связи с развитием некротических процессов в стенке ЖП при
прогрессировании острого холецистита возможна перфорация (пробо¬
дение) ЖП с возникновением местного или распространенного перито¬
нита (необходимо помнить о возможности развития желчного пери¬
тонита без перфорации стенки ЖП — см. 2.1). Однако перфорация
ЖП в свободную брюшную полость развивается лишь в 1-3% наблю¬
дений, что объясняется отграничейием воспалительного процесса
от свободной брюшной полости под паявшимися к ЖП сальником,
петлями кишок, желудком и др. Чаще встречаются эмпиема ЖП, пери-
везикальный инфильтрат и паравезикальный абсцесс. Клиническая
картина при эмпиеме достаточно характерна: увеличенный, резко
болезненный, напряженный ЖП, положительные перитонеальные
симптомы. Обычно выражена общая (системная) реакция организ¬
ма: повышение температуры тела гектического типа, озноб, сопро¬
вождающийся проливным потом, отмечается слабость, тахикардия,
тахипноэ. Паравезикальный абсцесс проявляется аналогичной кар¬
тиной, однако напряженный, увеличенный ЖП может не выявляться.
Правильный диагноз устанавливается, как правило, при УЗИ.Воспалительный процесс может перейти на паренхиму печени, что
проявляется реактивным гепатитом. Возможно развитие острого холан¬
гита, особенно на фоне обтурационной желтухи. Последняя вызывает
колонизацию и транслокацию кишечных бактерий, эндотоксемию,
угнетение функции гепатоцитов и купферовских клеток, нарушение
фильтрации воротной крови, активацию макрофагов, продукцию
цитокинов и активацию нейтрофилов. Кроме того, при обтурационной
желтухе развивается ишемия печени, снижается портальный крово¬
ток, происходит сброс значительной массы портальной крови в общий
круг кровообращения, что объясняет быстрое развитие острого холан¬
гита. Из желчи наиболее часто выделяют Escherichia соН, Klebsiella,
Pseudomonas, Streptococcus, Proteus, анаэробные микроорганизмы —
Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и др. Чаще выявляют ассоци¬
ации анаэробных и аэробных микроорганизмов. Гнойный холангит
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 59(бактериальный холангит) может привести к холангитическим абсцес¬
сам печени, билиарному сепсису. Состояние больного при этом гроз¬
ном осложнении резко ухудшается, нарастает интоксикация. Важным
для диагностики острого холангита является наличие трех основных
симптомов —- триады Шарко, которые встречаются у 70% больных:•	боль в правом подреберье;•	высокая температура с ознобом;•	медленно прогрессирующая желтуха.Для острого гнойного обтурационного холангита описана также
пентада Рейнольдса— синдром, включающий лихорадку, желтуху,
боль, спутанность сознания и артериальную гипотонию. У многих
больных развивается полиорганная недостаточность (синдром диссе¬
минированного внутрисосудистого свертывания, печеночная недо¬
статочность и т.п.) с развитием тяжелого сепсиса.В анализе крови выявляется выраженный лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, изменение
белкового соотношения в крови (уменьшение количества альбуми¬
нов, увеличение количества глобулинов за счет у-фракции), гипер-
билирубинемия. Гнойный холангит сопровождается высокой леталь¬
ностью (до 40%).К осложнениям относят также острый панкреатит, наружные и
внутренние желчные свищи.10.2.	ВОДЯНКА и ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯВодянка ЖП (мукоцеле) является исходом обтурации шейки ЖП
или пузырного протока (вклиненный конкремент, облитерация,
густая слизь) и сопровождается накоплением в полости ЖП про¬
зрачного слизистого содержимого. При этом нередко у больных
сохранена сократительная функция ЖП, что приводит к интенсив¬
ным болям (приступам желчной колики). При наличии вирулентной
инфекции в полости ЖП формируется гной, такое патологическое
состояние называют эмпиемой (может быть острой и хронической).
Присоединение инфекции на фоне обтурации пузырного протока
(особенно при водянке) приводит к развитию острой эмпиемы ЖП,
сопровождающейся клиническими проявлениями, характерными
для синдрома СВР, обычно сочетается с флегмонозными изменения¬
ми стенки ЖП.
60 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ10.3.	ХОЛАНГИОЛИТИАЗЧастота встречаемости холангиолитиаза при ЖКБ (наиболее час¬
тая форма — холедохолитиаз) составляет 15%, достигая в пожилом и
старческом возрасте 30—35%. При этом около 20% пациентов имеют
«молчащие» камни ОЖП или общего печеночного протока, что обус¬
ловлено неполной обтурацией просвета протока. У пациентов, опе¬
рируемых в плановом порядке, частота холедохолитиаза несколько
меньше — до 10%. При выполнении операций по поводу ургентных
осложнений ЖКБ, частота холангиолитиаза возрастает до 20-25%,
а у больных пожилого и старческого возраста 35% и более. В неболь¬
ших периферийных стационарах, где оперируется значительная часть
старых пациентов с острым деструктивным холециститом, этот пока¬
затель сегодня реально достигает 50%. Установление диагноза холедо¬
холитиаза требует проведения интервенционных лечебных меропри¬
ятий, направленных на ликвидацию камней. Холестериновые камни
образуются только в ЖП, поэтому любые холестериновые камни,
выявленные в ОЖП или общем печеночном протоке, следует рассмат¬
ривать как мигрировавшие из ЖП. Черные пигментные камни обыч¬
но образуются у больных пожилого возраста при гемолизе, алкоголиз¬
ме и циррозе печени; они также возникают в ЖП и редко мигрируют в
протоки. Большинство пигментных камней в протоках — это корич¬
невые пигментные камни. Они образуются в протоках в результате
бактериального ферментативного воздействия на желчные пигменты
и фосфолипиды (см. 4,2) и часто сопровождаются рецидивирующим
гнойным холангитом.После оперативных вмешательств на внепеченочных желчных
протоках частота резидуального холангиолитиаза достигает 25—30%,
рецидивного — 3—6%.Наиболее часто камни локализуются в области большого дуоде¬
нального сосочка. Полная обтурация ОЖП приводит к быстрому раз¬
витию механической (обтурационной) желтухи. Клинические признаки
механической желтухи (см. также главу 12):•	кожный зуд (может опережать появление желтухи);•	пожелтение кожных покровов, склер и слизистых оболочек;•	увеличение в размерах печени и ЖП;•	обесцвечивание кала;•	потемнение мочи (цвета пива, крепкого чая).
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 61Клинически выделяют несколько форм механической желтухи на
почве холедохолитиаза:•	желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптома¬
ми являются рвота, тошнота, боль, лихорадка, желтуха; наиболее
частая форма;•	желтушно-панкреатическая форма. Характерна для ушемления
камня в большом дуоденальном сосочке или рубцового сужения
последнего на фоне холедохолитиаза. В связи с тем что концевые
отделы ОЖП и панкреатического протока часто имеют обшую
ампулу, выявляются клинические симптомы, характерные для
механической желтухи и острого панкреатита;•	желтушно-холециститная форма. Желтуха возникает на фоне
приступа острого холецистита в связи с миграцией камня из
ЖП в общий желчный проток. Также желтуха может развиться
в результате рефлекторного спазма сфинктера Одди при остром
холецистите, перихоледохиального лимфаденита;•	желтушно-септическая форма. В основе этой формы лежит разви¬
тие вирулентной инфекции на фоне обтурации ОЖП и присоеди¬
нение гнойного холангита — иногда с развитием холангитических
абсцессов печени, билиарного сепсиса (см. 10.1.1);•	желтушно-безболевая форма. Как правило, в анамнезе нет ука¬
зания на болевой приступ, предшествующий развитию желтухи.
Желтуха нарастает постепенно на фоне относительно удовлетво¬
рительного состояния больного (необходим дифференциальный
диагноз с желтухой опухолевого генеза).Следует отметить, что при механической желтухе возможно перио¬
дическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку при нали¬
чии так называемого вентильного камня, что клинически проявляется
ремиттирующей желтухой.При классических клинических признаках холедохеальной колики
(боли в зоне Шоффара, озноб» желтуха или потемнение мочи) вероятность
наличия камней в ОЖП составляет до 80-90%. Это больше, чем разреша¬
ющая способность УЗИ в визуализации конкрементов в протоках!Лабораторные признаки механической желтухи:•	гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъ¬
югированного) билирубина;•	увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы
(ЩФ) крови;•	высокий уровень желчных кислот крови;
62 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ•	гиперхолестеринемия;•	увеличение уровня у-глутамилтранспептидазы (у-ГТ) крови;•	отсутствие стеркобилина в кале;•	увеличение содержания желчных пигментов в моче.При прогрессировании механической желтухи развивается пече¬
ночно-клеточная недостаточность, связанная с повреждением гепа¬
тоцитов на фоне длительной желчной гипертензии. Разрушение
гепатоцитов проявляется цитолитическим синдромом. Основными
лабораторными критериями его диагностики являются следующие:•	повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ);•	повышение активности аспартатаминотрансферазы (ACT);•	повышение активности у-ГТ;•	гипербилирубинемия за счет непрямого (свободного) билиру¬
бина;•	снижение в сыворотке факторов свертывания крови;•	гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;' снижение концентрации эфиров холестерина.При длительной желтухе возможно развитие печеночно-почечной
недостаточности (гепаторенального синдрома), что обусловлено вазо-
констрикцией, снижением перфузии коркового слоя (уменьшением
клубочковой фильтрации), шунтированием крови в мозговой слой,
минуя корковый, в добавление к вышеуказанным клинико-лабора¬
торным признакам в этом случае отмечается снижение диуреза вплоть
до анурии, повышение уровня креатинина и азота мочевины.10.4.	РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙРубцовая стриктура— это сужение протока, развивающееся в
связи с задержкой процессов созревания соединительной ткани в
стенке протока из-за постоянного раздражающего действия желчи,
желчного камня или инфекции.По этиологии различают:•	посттравматические рубцовые стриктуры;■	стриктуры желчеотводящих анастомозов;•	стриктуры как следствие первичного склерозирующего холангита;•	вторичные воспалительные стриктуры.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 63Возникновение стриктур при ЖКБ объясняется длительным
нахождением камня в ОЖП и его местным раздражающим действием
на стенку протока.Посттравматические сужения являются в количественном отно¬
шении основной причиной рубцовых стриктур (90-97% случаев),
подавляющее большинство из них — результат осложнений холецис¬
тэктомий и операций на желудке. В среднем, по мнению большинства
авторов, в прежние десятилетия при выполнении ТХЭ происходило
одно повреждение желчных протоков на 400-500 холецистэктомий,
выполненных традиционным способом.в последние годы частота повреждения желчных протоков в ходе
ТХЭ составляет О Д-0,8%, при ЛХЭ колеблется от 0,3% до 2%.По уровню поражения стриктуры делят:•	на высокие;•	низкие.Высокими стриктурами называются стриктуры в области бифур¬
кации и на участке общего печеночного протока, прилегающем к ней.
Степени сужения протока разделяют:•	на полные;•	неполные.По протяженности поражения протока стриктуры делятся:■	на ограниченные (до 1 см);•	распространенные (1—3 см);•	субтотальные (более 3 см);•	тотальные.По клиническому течению разделяют следующие стриктуры:•	с желтухой (см. 10.3);•	холангитом (см. 10.1.1);•	наружным желчным свищем (см. 10.6.2);•	билиарным циррозом печени (см. 10.5).В клинической практике чаще используют классификации после¬
операционных рубцовых стриктур Н. Bismuth (1982) и Э.И. Гальперина
(2002).Желчные протоки, расположенные выше стриктуры, увеличива¬
ются в диаметре, стенка их утолщается, а расположенные ниже заме¬
щаются фиброзной тканью.Медицинская практика свидетельствует, что основными кли¬
ническими проявлениями посттравматических стриктур являются
механическая желтуха, холангит (часто рецидивирующий гнойный
64 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬхолангит), наружный желчный свищ. При полной обтурации преоб¬
ладают явления печеноч но-клеточной недостаточности, при непол¬
ной — гнойной интоксикации (гнойного холангита).Длительно существующие стриктуры ведут к развитию билиарно¬
го цирроза печени, портальной гипертензии.10.5. ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗВторичный билиарный цирроз в отличие от первичного билиар¬
ного цирроза, при котором в результате аутоиммунных нарушений
происходит поражение внутрипеченочных желчных протоков (пов¬
реждение эпителия желчных протоков цитотоксическими Т-лимфо-
цитами; повреждение гепатоцитов цитокинами, вырабатываемыми
активированными Т-лимфоцитами), является следствием длитель¬
но существующего (неразрешенного) внепеченочного холестаза.
Наиболее частыми причинами внепеченочного холестаза являются
холангиолитиаз (чаще холедохолитиаз), рубцовые стриктуры желч¬
ных протоков, склерозирующий холангит, опухолевые поражения и
др. (см. 12.2).Клинически заболевание проявляется желтухой, кожным зудом,
нарушением всасывания в кишечнике жиров и жирорастворимых
витаминов (А, D, Е, К), увеличением печени (при разрешении холес¬
таза фиброз портальных зон и скопления желчи постепенно медленно
исчезают), селезенки, нарушениями в системе гемостаза, изменения¬
ми других органов и систем. При прогрессировании процесса разви¬
вается синдром портальной гипертензии, печеночная недостаточность,
печеночно-почечная недостаточность.10.6.	РАЗВИТИЕ ЖЕЛЧНЫХ СВИЩЕЙ10.6.1.	Внутренние желчные свищипри длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или
вЖП за счет воспалительного процесса образуются воспалительные
инфильтраты (так называемый «перихолецистит»). Впоследствии
между прилежащими органами при стихании воспаления проис-
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 65ХОДИТ образование соединительнотканных спаек, В дальнейшем в
результате некротических изменений в стенке ЖП (развитие про¬
лежня), которые возникают под давлением камня, а также воспали¬
тельного процесса может произойти перфорация стенки и образова¬
ние свища между соседними полыми органами (75—80% наблюдений
свищей).Свищи желчнокаменного происхождения классифицируются:а)	на билио-дигестивные:•	холецистогастральный;■	холецистодуоденальный (наиболее часто);•	холецистоеюнальный;•	холецистоколический;•	холедоходуоденальный;•	холедохоколический;•	множественные билио-дигестивные;•	комбинации билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.б)	билио-билиарные:•	холецистохоледохиальный (синдром Мириззи II типа);•	холецистогепатический.По патоморфологическому взаимоотношению внутренние свищи
могут быть разделены на следующие формы:‘ полный прямой;•	полный непрямой;•	префистула.Клиническая картина внутренних желчных свищей часто маски¬
руется признаками основного заболевания и может быть случайной
находкой при холангиографии или во время операции.Основанием для подозрения у больного внутреннего желчного
свища могут явиться многократные приступы острого холецистита на
протяжении ряда лет, при которых отмечалось внезапное самопроиз¬
вольное стихание очень резких болей и других симптомов приступа.
У 25-30% случаев в анамнезе или в момент поступления отмечается
желтуха. Другими проявлениями могут служить обильная рвота жел¬
чью, понос, появление в кале илн рвоте желчных камней.В результате попадания инфицированного кишечного содержимо¬
го в желчные пути возможно развитие холангита (см. 10.1.1). Одним из
осложнений билио-дигестивных свищей при ЖКБ является кишечная
желчнокаменная непроходимость, обусловленная крупным (2,5—3 см)
желчным камнем.
66 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬПри бесконтрастном рентгенологическом исследовании и УЗИ
отмечаются признаки аэрохолии (наличие газа в желчных протоках
или ЖП). Основным методом определения внутренних желчных сви¬
щей является прямая холангиография (ЭРХПГ и др.). Метод позволяет
определить локализацию свища, вовлеченные в патологический про¬
цесс органы. Важную роль в диагностике билио-дигестивных свищей
играют эндоскопические методы исследования (гастродуоденоско-
пия, колоноскопия), МРХПГ.Дооперационная диагностика внутренних желчных свищей позволяет
выбрать оптимальный метод последующего оперативного вмешательства.10.6.2.	Наружные желчные свищиСреди наружных желчных свищей выделяют:•	самопроизвольные (спонтанные); встречаются редко (до 1% всех
наружных свищей), чаще всего у пожилых больных с длительным
течением ЖКБ и выраженным перихолециститом;•	послеоперационные (в результате желчеистечения, длительного
стояния наружного желчеотводящего дренажа, наличия механи¬
ческого препятствия оттоку желчи);■	наложенные с лечебной целью (холецистостомия, холангиосто-
мия).в результате больших потерь желчи (в том числе натрия и бикар¬
боната) могут отмечаться явления нарушения переваривания пищи в
кишечнике, гипонатриемический ацидоз и гипераммонийемия.10.7.	СИНДРОМ МИРИЗЗИСиндром Мириззи (R.L. Mirizzi, 1982) является редким осложне¬
нием (наблюдается у 1—2% больных, которым выполняется холецис¬
тэктомия), при котором камень, вклиниваясь в шейку ЖП, карман
Хартманна или пузырный проток, сдавливает извне ОЖП и вызывает
обтурационную желтуху (синдром Мириззи I типа). В последующем
весьма вероятно развитие пролежня с формированием холецисто-
холедохиального свища (синдром Мириззи П типа). В диагностике
синдрома придают значение УЗИ (признаки сдавления конкрементом
ОЖП) и ЭРХПГ (характерное сдавление извне ОЖП либо наличие
холецистохоледохиального свища). Имеется много других класси¬
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ • 67фикаций разных авторов. Дооперационное установление синдрома
Мириззи представляется чрезвычайно важным в плане предупреждения
случайного повреждения общего печеночного протока и ОЖП во время
операции.10.8.	«СМОРЩЕННЫЙ» ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ«Сморщенный» или «склероатрофический» ЖП — финальная
стадия хронического холецистита. Свободная полость ЖП обычно
отсутствует. Жалобы и клиническая картина менее выражены. Стенка
ЖП значительно утолщена, замещена плотной рубцовой тканью, воз¬
можно развитие желчного свища. Холецистэктомия может представ¬
лять значительные технические сложности, что потребует конверсии
в ТХО и удаления ЖП «от дна».
Глава 11
Другие заболевания
желчного пузыряВ ходе диагностики и лечения больных ЖКБ могут
встречаться другие, более редкие, заболевания ЖП,
описание которых в краткой форме будет приведено
ниже.11.1.	АДЕНОМЫ и АДЕНОМИОМАТОЗ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯАденомы и аденомиоматоз являются редкими забо¬
леваниями ЖП и до последнего времени чаще всего
являлись случайными операционными находками.
Аденомы (встречаются менее чем в 1% наблюдений)
относят к доброкачественным образованиям ЖП,
представленным множественными или одиночными
железистыми либо папиллярными разрастаниями.
В типичных случаях представлены полиповидными
солитарными образованиями от 0,5 до 2 см в диаметре,
т.н. пoлипaми^^ Собирательное понятие — экзофитное образование на слизистой.
Требует дифференциальной диагностики.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • 69Аденомиоматоз (частота 1-3%) также относят к доброкачествен¬
ным поражениям ЖП (группа гиперпластических холецистозов),
для которых характерны пролиферативные и дегенеративные изме¬
нения стенки органа с образованием в большинстве наблюдений
внутристеночных кистозных полостей и глубоких крипт. Наиболее
характерными изменениями считают углубление и разветвление
синусов Рокитанского-Ашоффа (см. 2.1), гиперплазию мышечного
слоя, при этом эпителий иногда подвергается кишечной метаплазии.
Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно, однако в
40-60% наблюдений отмечается сочетание с ЖКБ, хроническим холе¬
циститом. Чаще встречается у женщин.Аденомы и аденомиоматоз ЖП чаще всего не диагностируются
до операции либо до тщательного исследования ЖП. В диагностике
заболеваний используют УЗИ. При УЗИ выявляют утолщение стенки
ЖП до 6—8 мм и более, аденомиоматоз, полиповидные неподвижные
эхоструктуры, выступающие в просвет ЖП и не дающие ультразву¬
ковой тени (аденомы). При применении пероральной холецистогра¬
фии (использовалась в прежние годы) и заполнении контрастным
веществом дивертикулообразных внутристеночных образований ЖП
(расширенные синусы Рокитанского-Ашоффа при аденомиоматозе)
могут определяться небольшие округлые дефекты наполнения, харак¬
терные для выступающих в просвет ЖП аденом.В последние годы в диагностике все чаще используют МРТ (в том
числе МРХПГ).В случае аденомиоматоза, проявляющегося клиническими симп¬
томами и подтвержденного результатами инструментальных методов
исследования, показана холецистэктомия. Асимптоматический аде¬
номиоматоз специального лечения не требует. Небольшие (менее I см)
множественные (3 и более) аденомы ЖП практически не имеют риска
малигнизации, поэтому показания к операции в большей степени
определяют на основании выраженности клинических проявлений.
Вместе с тем многие специалисты относят единичные аденомы раз¬
мерами 10-15 мм и более к предраковым заболеваниям (частота обна¬
ружения рака ЖП при гистологическом исследовании удаленного
ЖП достигает 20%). В этой связи таким больным показана плановая
холецистэктомия со срочным гистологическим исследованием (при
раке ЖП — расширенная холецистэктомия).
70 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ11.2.	ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯХолестероз ЖП относится к болезням обмена веществ и проявля¬
ется отложением эфиров холестерина и триглицеридов в слизистой
оболочке (так называемые «пенистые» клетки внутри эпителиальных
макрофагов), которая иногда своим видом напоминает клубнику или
малину («клубничный», «крапчатый», «чешуйчатый«» или «малино¬
вый» ЖП). Истинная частота холестероза неизвестна. По данным
аутопсий, заболевание встречается в 5-40% наблюдений (в среднем
10-15%). Холестероз чаще встречается у женщин средних лет, стра¬
дающих ожирением, в старшем возрасте различия по полу менее
выражены. По характеру накопления липидов внутри слизистой ЖП
выделяют несколько типов холестероза:•	диффузный (примерно в 80% случаев);•	холестериновые полипы или папилломы ЖП (примерно в 10%
случаев);•	комбинированный (примерно в 10% случаев сочетание диффуз¬
ного холестероза и холестериновых полипов);•	очаговый (накопление липидов ограничивается небольшим участ¬
ком слизистой).При клинико-инструментальном обследовании выявляются при¬
знаки функциональных нарушений ЖП (в первую очередь страдает
сократительная способность).Клинические проявления холестероза ЖП при наличии в нем кон¬
крементов, как правило, не отличаются от таковых при калькулезном
холецистите. При отсутствии ЖКБ симптоматика может быть схожей
с бескаменным холециститом. Холестериновые полипы, отрываясь от
слизистой ЖП, могут временно перекрывать пузырный проток либо
сфинктерОдди,вызываяжелчнуюколику,обтурационныйхолецистит,
острый панкреатит. В диагностике большое значение придают УЗИ.
Лучше всего диагностируется полиповидный холестероз (выявляются
средней плотности эхоструктуры небольших размеров — 2-10 мм,
неподвижные, выступающие в просвет желчного пузыря, не имеющие
акустической тени). Труднее при УЗИ выявить диффузный холесте¬
роз. Чаще всего он является случайной находкой в ходе выполнения
холецистэктомии по поводу ЖКБ. В случае отсутствия калькулезного
холецистита, но выраженных клинических проявлениях заболевания
(желчная колика, холецистит, панкреатит) показано оперативное
лечение — холецистэктомия.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛННОГО ПУЗЫРЯ • 7111.3.	«ФАРФОРОВЫЙ» ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ,
ИЗВЕСТКОВАЯ ЖЕЛЧЬОписаны наблюдения повышенной секреции солей кальция в про¬
свет ЖП, достаточной для осаждения кальция в виде взвеси («извест¬
ковая» желчь), пластов или твердых образований («меловые» камни).
Отложения гиалина в стенке ЖП (гиалиноз) придает ей молочно-
белый цвет («фарфоровый» ЖП). Клинически заболевание протекает
как хронический холецистит.При поражении ЖП, именуемом «фарфоровый» ЖП, отложения
солей кальция в просвете и стенке пузыря могут быть выявлены уже
в ходе обзорной рентгеноскопии по интенсивной, неоднородной тени
ЖП, напоминающей таковую при холецистографии (необходимо
исключить искусственное контрастирование ЖП). На серии рент¬
генограмм обычно видно, что тень ЖП не меняется после приня¬
тия пищевого раздражителя. В диагностике заболевания полезную
информацию можно получить с помощью УЗИ. Отмечают массивную
слоистую ультразвуковую тень, исходящую из области ЖП, четко не
прослеживаются стенки последнего. Риск развития рака ЖП у паци¬
ентов с «фарфоровым» ЖП достигает 20%. Рекомендуется плановая
холецистэктомия.11.4.	РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯРазвитие злокачественных опухолей отмечают примерно у 3%
больных ЖКБ. Однако, по данным секционной статистики, посвя¬
щенной раку ЖП, сочетание рака с ЖКБ выявляют в подавляющем
большинстве наблюдений (80—100%). Полагают, что в развитии рака
ЖП определенную роль играют изменение химического состава
желчи, длительное механическое раздражение слизистой оболочки
камнями, которые приводят к развитию в ней не только воспалитель¬
ной инфильтрации (играет роль также инфекция), но и регенератор¬
ных, мета- и диспластических изменений.Выделяют по характеру роста диффузную, узловую и папиллярную
формы.При раке, как правило, происходит быстрое местное распростра¬
нение ракового процесса на печень и печеночно-двенадцатиперст¬
72ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 11-1. Ультразвуковое исследова¬
ние. Рак желчного пузыря (опухоль
указана тонкой стрелкой), камень
желчного пузыря (указан толстой
стрелкой) с акустической теньюную связку, толстую кишку,
что и обусловливает выражен¬
ную злокачественность этого
поражения. При переходе
опухолевой инфильтрации на
общий печеночный проток и
ОЖП характерно появление
признаков механической жел¬
тухи (см. 12.2).В диагностике рака желч¬
ных протоков одним из наибо¬
лее информативных (базовых)
методов является УЗИ. Часто
описываемым признаком рако¬
вого поражения ЖП является
регионарное утолщение его
стенки, выявленное при УЗИ,
и отсутствие сократитель¬
ной активности ЖП. В случае
сохранения просвета ЖП (рис. 11-1) выявляют неровные, фиксиро¬
ванные к стенке тканевые массы, не смещающиеся при изменении
положения тела пациента и не дающие акустической тени. Просвет
ЖП может не определяться при УЗИ. В таком случае в его проекции
локализуются плотные массы, имеющие высокую эхогенность и неод¬
нородную структуру. Для уточнения диагноза используется пункция
ЖП под контролем УЗИ. Ценную информацию можно получить в
ходе лапароскопии. При этом удается не только визуально осмотреть
ЖП, печень, но и произвести прицельную биопсию опухоли. Важная
информация может быть получена при компьютерной томографии
органов гепатопанкреатодуоденальной области.В последние годы все большее значение придают МРТ, в том числе
МРХПГ (см. 8.5.4),Радикальное лечение рака ЖП возможно лишь у небольшого
числа пациентов на ранних этапах развития опухолевого процесса.
Пятилетняя выживаемость в целом не превышает 10%, что, вероятно,
связано с выполнением стандартной ХЭ.Отмечаемое в последние годы заметное снижение частоты рака ЖП
в некоторых странах, в том числе и США, специалисты Американского
ракового общества связывают с более частым выполнением холецис-
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ * 73тэктомии при хроническом холецистите у лиц в возрасте 50 лет и
менее, т.е. до достижения возраста, при котором рак ЖП наблюдается
чаще всего.При распространении опухоли на слизистую оболочку и подсли¬
зистую основу (Т,^, Nq, Мц), адекватной операцией признают холецис-
тэктомию. в случае большей распространенности ракового процесса
показана расширенная холецистэктомия (удаление ЖП в едином
блоке с IVB и V сегментами печени и фасциально-футлярным удале¬
нием клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки).
Глава 12
Диагностическая тактика
при обтурационной желтухеЖелтуха представляет собой патологическое состоя¬
ние, сопровождающееся желтым окрашиванием кожного
покрова, склер и слизистых оболочек в результате повы¬
шения в крови уровня билирубина.Желтуха является наиболее заметным проявлением
(симптомом) различных болезней печени, желчевыво-
дяших путей, поджелудочной железы, большого дуоде¬
нального сосочка и др. Являясь грозным осложнением
этих болезней, обтурационная желтуха (син. обструктив¬
ная, механическая, подпеченочная) значительно утяжеляет
состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию раз¬
витием печеночной и почечной недостаточности, тромбо¬
геморрагического синдрома и холемических кровотечений,
гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени,
дисбиоза кишечника, а также ряда других осложнений.Отмеченные в последние десятилетия достижения
в диагностике и лечении этой тяжелой категории боль¬
ных связаны в первую очередь с активным и широ¬
ким внедрением в клиническую практику новых (либо
совершенствованием известных) методов диагностики с
применением современных миниинвазивных техноло¬
гий — эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотеле¬
визионных, эндовидеохирургических и других, а также
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ * 75ИХ сочетаний. Однако вопросы своевременной диагностики и рацио¬
нальной лечебной тактики остаются одними из наиболее сложных и
во многом нерешенных проблем гастроэнтерологии вообще и в абдо¬
минальной хирургии в частности.12.1.	ОБМЕН БИЛИРУБИНАБилирубин является конечным продуктом распада гема и по своей
химической структуре представляет тетрапиррол.Наибольшее количество билирубина (70-80%) образуется из рас¬
падающегося гемоглобина стареющих эритроцитов (рис. 12-1) и пре¬
ждевременно разрушающихся вновь образованных эритроцитов в
костном мозге или циркуляторном русле (так называемый неэф¬
фективный эритропоэз). Еще около 20—30% билирубина образуется
в результате разрушения негемоглобиновых гемопротеинов (гемсо-
держащих белков), например микросомальных ферментов печени,
и намного меньше— во внепеченочной ткани (миоглобина и др.).
Следует отметить, что катаболизм гемоглобина эритроцитарной при¬
роды в билирубин в первую очередь происходит в макрофагах селезен¬
ки, печени и костного мозга.новых гй!ір;н..її«»-ИІШШРис. 12-1. Билирубин — конечный продукт распада гема
76 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬКак известно, билирубин является гидрофобным (нерастворимым
в воде) и потенциально токсичным веществом, которое циркулирует
в плазме в тесно связанном с альбумином состоянии и не может быть
экскретировано с мочой (рис. 12-2).Возможности организма по выведению билирубина связаны с уда¬
лением его из плазмы крови печеночной клеткой, последующим конъ¬
югирован ием с глюкуроновой кислотой и выделением в желчь уже
водорастворимого соединения — связанного или прямого билирубина.ОбразованиебилирубинаПлазмаГепатоцитЖелчь-► МочаИСБ - несвязанный билирубин
БДГ - билирубин-диглюкуронид
БМГ ~ билирубин-моноглюкуронидРис. 12-2. Метаболизм и транспорт билирубина
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАШКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ » 77Наибольшая часть (около 80%) билирубина желчи представлена в
форме диглюкуронидов билирубина (ДГБ), меньшая — в виде моно-
глюкуронидов (МГБ) и лишь незначительное его количество остается
несвязанной формой билирубина (НСБ) или непрямым билирубином.Билирубин, поступивший в кишечник, расщепляется в терми¬
нальном отделе тонкой кишки и в толстой кишке бактериальными
ферментами, конвертируется в бесцветные тетрапирролы (уроби¬
линогены). Около 20% образовавшихся уробилиногенов (рис. 12-3)
резорбируется и обязательно выделяется с мочой, а также с желчью
(энтерогепатический круг циркуляции).Большинство авторов сходится во мнении, что нормальная концен¬
трация общего билирубина сыворотки крови, определенная диазоре¬
акцией по van der Bergh, обычно не превышает 1 мг% (17,1 мкмоль/л).
Лишь менее 5% билирубина представлено в виде связанной формы.
Повышение уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия) и
накопление его в тканях приводит к появлению желтухи, которая, как
правило, становится заметной при значениях, превышающих 3 мг%ЖелчьКишечникКровьРис. 12-3. Выведение билирубина
78 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ(51,3 мкмоль/л). Для клиницистов важно отметить, что уровень били¬
рубина имеет циркадианный ритм, его уровень в крови повышается
ночью и снижается в дневное время.12.2.	ПРИЧИНЫ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИБолезни, клиническое течение которых может осложниться разви¬
тием желтухи, разделяют на три основные группы (табл. 12-1).в первую группу болезней многие авторы включают те, в патогене¬
зе которых имеют значение изолированные нарушения метаболизма
билирубина и обусловленные, во-первых, несвязанной гипербилиру-
бинемией— гемолиз, неэффективный эритропоэз, массивное пере¬
ливание крови, резорбцию большой гематомы, синдромы Жильбера
(Gilbert) и Криглера-Найяра (Crigler-Najjar), физиологическую жел¬
туху новорожденных, во-вторых, связанной или смешанной гипер-
билирубинемией — синдромы Дабина—Джонсона (Dubin-Jonson) и
Ротора (Rotor).Вторая группа объединяет болезни печени, сопряженные с острой
или хронической гепатоцеллюлярной дисфункцией, а также сопро¬
вождающиеся выраженным внутрипеченочным холестазом (так назы¬
ваемая печеночная желтуха).Третью группу составляют болезни, при которых в патогенезе
развития желтухи основную роль играют различные патологические
процессы, приводящие к обтурации желчевыводящих путей (обту¬
рационная, обструктивная, механическая, подпеченочная желтуха).
Эти патологические состояния являются прерогативой хирургов.
Рассмотрим эту группу болезней более подробно (табл. 12-2).Таблица 12-1. Основные причины желтухи1. Изолированные нарушения метаболизма
билирубинаНесвязанная гипербилирубинемия;
связанная или смешанная
гипербилирубинемия2. Заболевания печениОстрая гепатоцеллюлярная дисфункция;
заболевания печени с выраженным
холестазом3, Обструкция желчевыводящих протоковХоледохолитиаз;
заболевания протоков;
внешняя компрессия;
паразитарная инвазия
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ • 79Таблица 12-2. Основные причины обтурационной желтухиКонкрементыХолангиолитиаз:
синдром МириззиI. Заболевания протоковВрожденные (кисты, атрезии);нвопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит,
стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.);
опухолевые (опухоли Klatskin, общего печеночного протока, общего
желчного протока)III. внешняя компрессияОпухоли (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.большого дуоденального сосочка, метастазы и др.);панкреатит, кисты ПЖ, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальныйлимфаденит и др.;оражения сосудов (аневризмы и др.)IV. Паразитарная инвазияКруглые черви;
сосальщики;
ленточные черви и др.12.2.1.	ХолангиолитиазЧастота холангиолитиаза при ЖКБ достигает 30-35% (вероятность
увеличивается с возрастом), при этом до 20% пациентов имеют «молча¬
щие» камни общего печеночного протока или OЖП^ что обусловлено
неполной обтурацией их просвета. Наиболее часто камни локализуют¬
ся в терминальном отделе ОЖП (холедохолитиаз) и области большого
дуоденального сосочка. Полная обтурация ОЖП приводит к быстрому
развитию обтурационной желтухи. Клинически выделяют следующие
формы механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом:1)	желтушно-болевая, основными клиническими симптомами
которой являются тошнота, рвота, боль, лихорадка, желтуха;2)	желтушно-панкреатическая — характерна для ущемления камня
в большом дуоденальном сосочке или рубцового сужения последнего
на фоне холедохолитиаза. В связи с тем что концевые отделы ОЖП и
панкреатического протока часто имеют общую ампулу, выявляются
клинические симптомы, присущие механической желтухе и острому
панкреатиту;3)	желтушно-холециститная — возникает на фоне приступа острого
холецистита в связи с миграцией камня из ЖП в ОЖП (также желтуха^ в некоторых изданиях термином «холедох» обозначают любой отдел внепече¬
ночных желчных протоков. Вместе с тем «холедох(о>-* — терминоэлемент, составная
часть сложных терминов, обозначающая «относящийся к общему желчному протоку»,
например холедоходуоденостомия, холедохолитотомия и т.п. Такого самостоятельного
образования, как «холедох», современная анатомическая терминология не содержит!
80 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬможет развиться в результате рефлекторного спазма сфинктера Одди
при остром холецистите);4)	желтушно-септическая, обусловленная развитием вирулентной
инфекции на фоне обтурации ОЖП и присоединением гнойного
холангита (иногда с образованием холангитических абсцессов печени
и развитием билиарного сепсиса;5)	желтушно-безболевая, при которой в анамнезе, как правило, нет
указания на болевой приступ, предшествующий развитию желтухи.
Желтуха нарастает постепенно на фоне относительно удовлетвори¬
тельного состояния больного (необходим дифференциальный диа¬
гноз с желтухой опухолевого генеза).В целом, как показывает клинический опыт, оправдано введе¬
ние синдрома болевой механической желтухи, при которой в первую
очередь должны быть проведены вмешательства на внепеченочных
желчных протоках с целью их декомпрессйи и устранения внезапно
возникшего препятствия оттоку желчи (характерен для холедохоли¬
тиаза, стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК),
склерозирующего холангита, паразитарной инвазии и др.).При синдроме безболевой механической желтухи (наиболее час¬
тые причины связаны с опухолевым поражением желчевыводящих
путей) в начале лечения особое внимание следует обратить на лик¬
видацию длительно существующей желтухи, делающей невозмож¬
ным или крайне рискованным проведение радикальной операции
(Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006).Следует отметить, что при механической желтухе возможно пери¬
одическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку при
наличии так называемого вентильного механизма. Клинически это
проявляется ремиттирующей желтухой.при ЖКБ, калькулезном холецистите возможно развитие обту¬
рационной желтухи в результате сдавления ОЖП или печеночного
протока крупным конкрементом, расположенным в области кармана
Хартманна (Hartmann)’ ЖП, либо вколоченным в устье пузырного
протока камнем — синдром Мириззи (Mirizzi) Ï типа.В дальнейшем весьма вероятно возникновение пролежня с форми¬
рованием холецисто-холедохиального свища ~ синдром Мириззи П
типа. Существуют и другие более сложные классификации синдрома
Мириззи.^Допускается написание карман Гартманяа.
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ » 8112.2.2.	Заболевания желчных протоковНекоторые врожденные болезни могут быть причиной развития
обтурационной желтухи (см. табл. 12-2).Атрезня внепеченочных протоков характеризуется полным наруше¬
нием оттока желчи. Встречается с частотой 1 на 10-15 тыс. новорожден¬
ных и обусловливает развитие примерно 30% желтух новорожденных.Кисты желчных путей проявляются кистозным расширением внут¬
ри- и внепеченочных желчных протоков. Их частота в европейских
странах сопоставима с таковой при атрезиях, при этом 60-70% боль¬
ных составляют дети в возрасте до 10-12 лет.Полагают, что основой патологических изменений желчных путей
являются врожденная слабость стенки протоков, нарушение проли¬
ферации эпителия и другие причины. Наиболее частая форма пора¬
жения — сегментарное или диффузное расширение ОЖП (80% наблю¬
дений), реже — одиночные или множественные кистозные изменения
других отделов внутри- и внепеченочных желчных путей (возможны
сочетанные поражения).Некоторые авторы относят к этой группе болезнь Кароли (СагоИ) —
кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков врож¬
денного характера.В группу неопухолевых болезней желчевыводящих путей, сопровожда¬
ющихся развитием обтурационной желтухи, следует отнести первичный
и вторичный склерозирующий холангит, гнойный рецидивирующий
холангит, различные стриктуры желчных протоков и другие поражения.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)— идиопатическое
заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фибро¬
зом желчных протоков (син.: аутоиммунный холангит).Прогрессирующий характер болезни обусловливает развитие желч-
ной гипертензии, обтурационной желтухи, билиарного цирроза пече¬
ни и печеночной недостаточности. При этом выделяют:•	ПСХ, не связанный с другими сопутствующими болезнями;•	ПСХ, развивающийся на фоне,воспалительных заболеваний
кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);•	ПСХ, связанный с системными фиброзными изменениями (рет-
роперитонеальный фиброз, тиреоидит Риделя, медиастинальныЙ
фиброз, болезнь Вебера-Крисчена и др.);•	ПСХ, связанный с другими болезнями аутоиммунного генеза
(системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный
диабет I типа, болезнь Шегрена и др.).
82 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬВ ряде случаев развитие ПСХ связывают как с врожденным, так и
приобретенным иммунодефицитом (СПИД и др.).Вторичный склерозирующий холангит (ВСХ) объединяет груп¬
пу холангитов с точно установленным этиологическим фактором.
К наиболее частым причинам развития ВСХ относят холедохолити¬
аз, послеоперационные рубцовые стриктуры, грибковую инфекцию,;
паразитарную инвазию, панкреатит, внутрипротоковое и внутриар-;
териальное введение некоторых лекарственных препаратов, ишемию:
в результате травмы сосудов, холангиокарциному, лимфому и др.Посттравматические сужения являются основной причиной руб¬
цовых стриктур (90% и более), подавляющее большинство из них —
результат осложнений холецистэктомий и операций на желудке. Пс
мнению многих авторов, наименьшим риском повреждения протоков
сопровождается ТХЭ. В среднем происходит одно повреждение обще¬
го печеночного протока или ОЖП на 500 холецистэктомий.По уровню поражения различают стриктуры высокие и низкие.
Высокими называются стриктуры в области бифуркации и участке
общего печеночного протока, прилегающем к ней.По степени сужения протока стриктуры бывают полные и неполные.В клинической практике наиболее удобна классификация после¬
операционных рубцовых стриктур Э.И. Гальперина.Накопленный опыт свидетельствует, что основными клинически¬
ми проявлениями посттравматических стриктур являются механичес¬
кая желтуха, холангит (часто рецидивирующий гнойный холангит),
наружный желчный свищ. При полной обтурации преобладают явле¬
ния печеночно-клеточной недостаточности, при неполной — гнойной
интоксикации (холангит).Рецидивирующий гнойный холангит обычно развивается в возрасте
30-60 лет. В классическом варианте его клиническое течение харак¬
теризуется высокой лихорадкой с ознобом, нарастающей желтухой,
болями в правом подреберье (триада Шарко), Наиболее частыми
возбудителями рецидивирующего гнойного холангита считают гра-
мотринательные условно-патогенные бактерии: кишечную палочку,
клебсиеллу, протей и другие, реже анаэробную инфекцию. Все чаще
клиницисты сталкиваются со смешанной формой. В случае прогрес¬
сирования болезни развиваются холангиогенные абсцессы печени и
билиарный сепсис, сопровождающиеся высокой летальностью.Среди опухолевых поражений желчевыводящих путей, приводя¬
щих к развитию желтухи, в клинической практике наиболее часто
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРУ1 ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ « 83встречаются опухоли общего печеночного протока, при этом отде¬
льно выделяют опухоль Клатскина (Klatskin) ~ поражение начального
отдела общего печеночного протока с переходом на правый и левый
долевые протоки, а также опухоли ОЖП, холангиокарциномы.Опухоли, развивающиеся в желчных протоках, в подавляющем
большинстве наблюдений являются злокачественными: 90% — аде¬
нокарциномы, 10% — плоскоклеточный рак и др. Клинически они
проявляются, к сожалению, в поздние сроки своего развития.12.2.3.	Внешнее сдавление желчных протоковВнешняя компрессия желчных протоков может быть результатом
опухолевого поражения либо воспалительных заболеваний окружа¬
ющих органов. Безболевая, медленно прогрессирующая желтуха со
значительным увеличением ЖП, так называемый синдром 1^рвуазье
(Courvoisier), является классическим клиническим примером рака
головки поджелудочной железы, реже терминального отдела ОЖП.Компрессия терминального отдела ОЖП развивается также при
аденоме или раке большого дуоденального сосочка. Раковая инфиль¬
трация, распространяющаяся на печеночно-двенадцатиперстную
связку и область ворот печени при раке ЖП, также обусловливает
развитие обтурационной желтухи.Вторичное (метастатическое) поражение перихоледохиальныхлим-
фоузлов также может привести к развитию обтурационной желтухи.Панкреатит (острый, хронический, особенно псевдотуморозный),
кисты поджелудочной железы, реже папиллит, дивертикулит, пери¬
холедохиальный лимфаденит в ряде случаев приводят к наружному
сдавлению терминального отдела ОЖП, вызывая развитие механи¬
ческой желтухи.В очень редких случаях болезни сосудов (аневризма печеночной
артерии, брюшной аорты, кавернозная трансформация воротной
вены) также являются причиной наружной компрессии внепеченоч¬
ных желчных путей.Описаны случаи возникновения обтурационной желтухи при
постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки, воспалении пара-
папиллярного дивертикула.В отдельную группу причин обтурационной желтухи, по-види¬
мому, целесообразно объединить болезни, сопровождающиеся пара¬
зитарной инвазией желчевыводящих путей (см. табл. 12-2). В желчных
84 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬПротоках могут быть обнаружены круглые черви (аскариды, власоглав
и др.), сосальщики (двуустка кошачья, печеночная и др,), ленточные
черви (цепни бычий, свиной, эхинококк и др.).в заключение следует отметить, что наиболее частыми причинами
обтурационной желтухи являются холангиолитиаз, опухолевые пора¬
жения и стриктуры, на диагностике которых целесообразно остано¬
виться подробнее.12.3.	ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМУчитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельству¬
ющих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и
лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет,
необходим последовательный (поэтапный) диагностический подход:1)	тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и приме^
нение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;2)	формулирование предварительного диагноза;3)	выбор и определение последовательности применения специ¬
альных инструментальных методов топической диагностики;4)	определение принципов лечения или методов дальнейшего
углубленного обследования.при этом, как свидетельствует клиническая практика, тщатель¬
ный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикаль¬
ного обследования и результатов рутинных лабораторных тестов поз¬
воляют правильно определить обструктивный или необструктивный
характер желтухи примерно у 70—75% больных.Обоснованное предположение о механическом характере желтухи
требует применения на следующем этапе диагностического поиска
изобразительных методов исследования (методов топической диа¬
гностики), которые позволяют выявлять уровень и причину обтура¬
ции, что определяет содержание последующего патогенетического
лечения. Наиболее частой причиной обтурации является холелитиаз.
Камни желчных протоков чаще сочетаются с камнями ЖП, реже
наблюдается изолированное расположение камней в ОЖП, общем
печеночном протоке или во внутрипеченочных протоках. Второй по
частоте причиной механической желтухи являются различные пан-
креатобилпарные опухоли. Среди них рак головки поджелудочной
железы встречается наиболее часто. Далее в порядке убывания еле-
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ » 85дует назвать внутрипротоковые опухоли (чаще холангиокарцинома),
опухоль периампулярной зоны, рак большого дуоденального сосочка.
В третью группу причин, вызывающих обтурационную желтуху,
можно включить ряд патологических состояний и различных заболе¬
ваний: сдавление протока извне различной этиологии, склерозирую¬
щий холангит, хронический панкреатит, киста ОЖП и др.Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от
предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, харак¬
тера патологического процесса, диагностической эффективности
метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных
осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядоч¬
ное и нецелесообразное применение мощной диагностической техни¬
ки подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт
и влечет неоправданные материальные затраты. Поэтому при выборе
инструментального метода исследования необходимо учитывать его
диагностические возможности и четко определять показания.УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с
цветовым картированием и возможностью получения трехмерного
изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в диф¬
ференциальной диагностике обтурационной желтухи. К основным
преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинва¬
зивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность,
возможность многократного повторен и я ^полипозиционного исследо¬
вания и выполнения других диагностических процедур под ультразву¬
ковым наведением (тонкоигольной аспирационной биопсии, чрескож¬
ной холецистостомии, чрескожной чреспеченочной гепатикостомии,
установки стентов, дренажей и т.п.), а также относительно невысо¬
кую стоимость. На основании обнаружения расширенных желч¬
ных протоков (желчной гипертензии) метод позволяет быстро устано¬
вить наличие обтурационного механизма желтухи. Чувствительность
УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в
установлении причин механической желтухи составляет 70—90%, а
специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его
отсутствии) — 80—85%. Наибольшую информативность метод имеет
в диагностике холелитиаза, опухоли головки поджелудочной железы,
сдавления ОЖП увеличенными лимфатическими узлами.Комментируя недостатки УЗИ, специалисты обычно называют
отсутствие адекватного акустического окна для получения отчетли¬
вого изображения исследуемой анатомической области и трудности
86 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬинтерпретации данных в случае небольших патологических образо¬
ваний (мелкие камни, желчный шлaмм^ опухоли и др.), расположен¬
ных в области терминального отдела ОЖП.Спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография —
второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диа¬
гностики при обтурационной желтухе. Общая диагностическая
эффективность спиральной компьютерной томографии существенно
увеличивается за счет применения внутривенного болюсного кон¬
трастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск
развития осложнений). Наивысшую эффективность спиральная ком¬
пьютерная томография имеет в диагностике известковых камней, но,
к сожалению, на долю камней такого состава приходится не более
10% всех случаев холелитиаза. Чисто холестериновые или пигментные
камни имеют рентгеновскую плотность, сопоставимую с плотностью
мягких тканей, поэтому в целом несколько снижают эффективность
метода в диагностике холелитиаза. Высокую эффективность пока*-
зывает спиральная компьютерная томография при сдавлении ОЖП
увеличенными лимфатическими узлами, рецидивными опухолями,
увеличенной головкой поджелудочной железы.к недостаткам спиральной компьютерной томографии обычно
относят меньшую доступность, стационарное положение, необходи¬
мость внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относи¬
тельно высокую стоимость.МРТ с каждым годом все шире используется для диагностики
заболеваний внутренних органов, в том числе гепатоби л парной систе¬
мы. Высокая разрешающая способность современных высокопольных
магнитно-резонансных томографов, существенное сокращение вре¬
мени исследования, синхронизация с дыханием и пульсом обеспечи¬
вают превосходное изображение внутренних органов и окружающих
их тканевых структур. Специальные программы позволяют получить
раздельное изображение протоков печени и поджелудочной железы,
выполняя МР-холангиографию (МРХГ), что обеспечивает наиболее
точную диагностику холелитиаза, стриктур воспалительного генеза,
внутри протоковых опухолей. По чувствительности МРТ превосхо¬
дит другие существующие методы в диагностике этих заболеваний.
Недостатком МРТ является пока еще малая доступность.* Желчный шламм (нем. Shiamm) — патологический субстрат, образующийся в
ОЖП при его воспалении и состоящий из слушенного эпителия, фибрина, микроор¬
ганизмов; может служить ядром для камнеобразования,
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦМОННОЙ ЖЕЛТУХЕ * 87ЭРХПР — метод исследования (прямое контрастирование желче-
ны водящих путей и панкреатического протока), многие годы широко
и успешно применяемый для диагностики обтурационной желтухи.
Чувствительность метода в диагностике холелитиаза, опухолей желч¬
ных протоков, воспалительных стриктур сопоставима с МРТ. Высокая
диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного мето¬
да выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопичес¬
ком исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а
также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомии,
супрапапиллярной холедоходуоденостомии, экстракции и дробления
камней, назобилиарного дренирования, установки стентов и др.).
Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более
инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации спе¬
циалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью развития
осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреа¬
тит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов. Кроме того, не
всегда удается получить контрастное изображение желчных протоков
проксимальнеє препятствия. Техническая эффективность ЭРХПГ во
многом зависит от уровня квалификации специалиста. Неуспешные
попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими
условиями, не позволяющими адекватно выполнить канюляцию
БСДК для последующего введения контрастного вещества.ЧЧХГ — метод прямого контрастирования желчевыводящих
путей, достигаемого пункцией желчных протоков (под контролем
УЗИ, рентгенотелевидения, КТ). Является своего рода альтернати¬
вой ЭРХПГ, но с антеградным контрастированием желчных про¬
токов (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда
как при ЭРХПГ — нижняя). ЧЧХГ характеризуют весьма высокая
чувствительность и специфичность. Однако частота неудач дости¬
гает 15—20%. Основными причинами, снижающими техническую
эффективность метода, являются отсутствие значимого расширения
внутрипеченочных желчных протоков, недостаточная квалифика¬
ция специалиста.Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с воз¬
можностью получения цитологического и гистологического материа¬
ла, а также выполнением лечебных процедур (чрескожной чреспече-” Холангиопанкреатикография— исследование, сопровождающееся введением
контрастного вещества непосредственно в протоки, а не в паренхиму поджелудочной
железы (панкреатография!).
88 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬНОЧНОЙ холангиостомии и холецистостомии, баллонной дилатации,
установки стентов и т.д.).ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравне¬
нию с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой
нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кро¬
вотечение, желчеистечение, гемобилия, перфорация полого органа^
пневмоторакс, холангит и др.).Среди других методов инструментальной диагностики, приме¬
няемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить
лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионной
холецистостомией и др.), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинти-
графию билиарного тракта с НША (при невысокой гипербилируби-
немии).Выбор и последовательность применения методов топической
диагностики во многом определяются степенью вероятности обтура¬
ционного характера желтухи и ее предполагаемой причины на осно¬
вании сведений из анамнеза, данных физикального обследования и
результатов рутинных методов лабораторной диагностики (см. выше
этапы диагностики).Последовательное использование всех обозначенных выше мето¬
дов не имеет диагностического значения и весьма затратно. Так, при¬
менение спиральной компьютерной томографии с целью диагностики
предполагаемого холедохолитиаза лишено смысла, поскольку значи¬
тельно уступает УЗИ и МРХГ как в диагностической эффективности,
так и экономичности. По тем же причинам не следует применять
диагностическую ЭРХПГ для распознания опухоли головки поджелу¬
дочной железы, рака ОЖП и различного вида стриктур. Во всех этих
случаях МРТ имеет большую диагностическую эффективность. В то
же время применение МРТ неэффективно в случаях опухоли БСДК.
Рациональные последовательности применения лучевых методов для
распознания причин механической желтухи представлены ниже.•	При подозрении на холедохолитиаз: УЗИ — ЭРХПГ (в том числе
и с лечебной целью в сочетании с ПСТ), МРХГ•	При подозрении на рак головки поджелудочной железы: УЗИ —
спиральная компьютерная томография (в том числе с целью оценки
распространения процесса), ЧЧХГ (в том числе для декомпрессии).•	При подозрении на рак желчного протока: УЗИ — МРХГ — спи¬
ральная компьютерная томография (с целью оценки распростра¬
нения процесса), ЧЧХГ.
	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ » 89•	При подозрении на стриктуру желчного протока и другие причи¬
ны сдавления: УЗИ — МРХГ — ЭРХПГ•	При подозрении на рак БСДК: УЗИ — ЭРХПГТаким образом, с учетом диагностической эффективности и
экономических затрат целесообразно выделить несколько этапов
применения выше перечисленных методов для уточнения причин
механической желтухи. При этом последовательность применения
методов должна определяться результатами предыдущих исследо¬
ваний.В начале диагностического поиска всем больным показано УЗИ,
при котором устанавливают тип желтухи и в большинстве наблюде¬
ний определяют ее причину (рис. 12-4).ПаренхиматознаяУЗИМеханическаяКаменьЭРХПГ0. головкиСКТНет ясностиСКТ0. протокаЧЧПХГйМРХГКамень0.протока 0. головки Нет ясности СдавлениеРис. 12-4. Схема последовательности применения методов исследования при
синдроме желтухи
Глава 13
ЛечениеРуки, дарящие реальную помощь, святее молящих уст.Народная мудрость13.1.	ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ1.	Наличие камней в ЖП и особенно в желчных про¬
токах требует, как правило, незамедлительного лечения.
Решение, отличное от этого стандарта, должно прини¬
маться при сочетании камненосительства и тяжелых
форм сахарного диабета.2.	Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют
ограниченные показания, высокую частоту рецидива и
нуждаются в дальнейшем совершенствовании.3.	ТХЭ является отработанной, максимально безо¬
пасной в плане повреждения внепеченочных желчных
путей, эффективной операцией при всех вариантах ЖКБ,
оставаясь стандартом для сравнения эффективности
новых методов хирургического лечения. Переход от опе¬
раций малых доступов к традиционной холецистэктомии
не является осложнением. Результаты традиционной
холецистэктомии в большей степени зависят от опыта и
мануальных данных хирурга и в меньшей степени от тех¬
нической оснащенности лечебного учреждения.
	ЛЕЧЕНИЕ » 914.	Операции малых доступов [видеолапароскопическая холе¬
цистэктомия и «открытая» лапароскопическая холецистэктомия
(ОЛХЭ) из мини-доступа] являются операциями выбора для боль¬
шинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной
степени зависят от опыта и совершенства мануальных навыков
хирурга, а также от технической оснащенности лечебного учрежде¬
ния. Отсутствие должного технического оснащения делает операции
малых доступов невыполнимыми или чрезвычайно опасными для
больного.5.	Необходимы дальнейшие клинические исследования, новые
технические разработки и стандартизация протокола вмешательств
для повышения безопасности операций малых доступов, строгие
критерии оценки эффективности лечения и качества подготовки
хирурга.6.	Особенно важной является проблема лечения заболеваний вне¬
печеночных желчных протоков, в частности холедохолитиаза, пока
еще являющегося основной причиной выполнения операций из тра¬
диционного доступа или конверсии. Необходима разработка и совер¬
шенствование методов разрешения заболеваний желчных протоков
минимально инвазивными способами.7.	Безопасн ые ней н вазивн ые эффекти вн ые и эконом и чески вы год-
ные методы профилактики холелитиаза вообще и отдельных форм
ЖКБ в частности, несомненно, нуждаются в дальнейшем изуче¬
нии.8.	Широкое внедрение минимально инвазивных технологий в
последние десятилетия, к сожалению, не привело к существенному
увеличению оперативных вмешательств вообще и плановых холецис¬
тэктомий в частности, при этом доля экстренных вмешательств по-
прежнему достигает 50%.9.	Своевременное хирургическое лечение, основанное на примене¬
нии минимально инвазивных технологий, проведенное в плановом
порядке в условиях специализированного стационара высококва¬
лифицированными специалистами до развития осложненных форм
ЖКБ, ведет к значительному улучшению отдаленных результатов
лечения заболевания, существенным образом повышая качество
жизни пациентов.
92 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ13.2.	ЛЕКАРСТВЕННОЕ РАСТВОРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙПолагают, что удаление холестерина, входящего в состав желчных
камней, в результате применения препаратов желчных кислот проис¬
ходит путем мицеллярного разбавления, образования жидкой кристал¬
лической формы либо того и другого процесса одновременно (см. 5.1).Мицеллярное разбавление, по-видимому, является основным меха¬
низмом растворения камней препаратами хенодезоксихолевой кислоты,
тогда как формирование жидкой кристаллической фазы играет важную
роль при использовании препаратов урсодеоксихолевой кислоты.Скорость растворения камней во многом зависит от содержания
желчных кислот, отношения поверхности к объему конкрементов
(поэтому множественные мелкие камни растворяются быстрее) и
от движения желчи, т.е. скорости опорожнения ЖП (кинетический
фактор).в ходе растворения на поверхности камней может постепенно
накапливаться нерастворяющийся материал, что замедляет процесс
растворения. В этих случаях некоторые авторы считают целесообраз¬
ным дополнительное применение литотрипсии (см. 13.3).На сегодняшний день разработаны четкие показания и критерии
отбора пациентов для проведения литолитической терапии урсоде-
зоксихолевой кислотой (УДХК, УРСОСАН), соблюдение которых
повышает ее эффективность до 80—100 %. Необходимо отметить, что
этим критериям удовлетворяет не более 20% всех больных ЖКБ.
Основные условия для успешного ароведения литолитической терапии:-	холестериновые (рентгеннегативные камни);-	размер камней не более 10 мм;-	проходимость внепеченочных желчных путей и сохраненная или
малоизмененная функция желчного пузыря (концентрационная
и сократительная);-	желчный пузырь заполнен конкрементами не более 25% своего
объема натощак.Эти условия требуют обязательного уточнения с помощью УЗИ:-	Гомогенная, низкоэхогенная структура конкремента (при нали¬
чии акустической тени от передней поверхности камня или
выше его середины литолитическая терапия не показана).-	Округлая или овальная форма конкремента (больные с пирами¬
дальной или плоской конфигурацией камней исключаются).
	ЛЕЧЕНИЕ * 93-	Поверхность камня близкая к ровной или в виде «тутовой
ягоды».-	Неинтенсивная, плохо заметная акустическая тень позади кон¬
кремента.-	Медленное падение камня после изменения положения тела
больного.-	Размеры конкремента не более 10 мм.Одним из наиболее эффективных современных препаратов для
литолитической терапии является УРСОСАН (УДХК). Приводим
схему его применения: Средняя дозировка препарата для растворения
желчных камней - 10 мг/кг массы тела. Обычно суточная доза препа¬
рата принимается однократно вечером, что связано с суточным рит¬
мом синтеза холестерина, пик приходится на ночное время, а также с
периодом максимального функционального покоя желчного пузыря.
Длительность приема препарата до полного растворения камней и
еще не менее трех месяцев для предупреждения рецидива камнеобра¬
зования. Таким образом, общая продолжительность лечения состав¬
ляет 6—12 месяцев и более.Полагают, что отсутствие уменьшения размеров камней в течение
6 мес, равно как и полного их растворения в течение 2 лет, является
основанием для прекращения литолитической терапии.При успещно проведенном и заверщенном лечении не должно
возникать успокоенности врача и больного, так как у 10% больных в
течение первого года сохраняется вероятность рецидива, поэтому для
профилактики рецидивов такие больные должны дважды в год про¬
ходить УЗИ. Между тем хорошо известно, что уменьшение размеров и
количества конкрементов, считающихся показателем эффективности,
зависят не только от растворяющего эффекта препаратов, но и от опыта
специалиста по УЗИ, оценивающего эффективность терапии, типа
аппарата, положения больного в момент исследования и т.д. Несмотря
на то, что проведение литолитической терапии затратно, этот метод
лечения позволяет сохранить функционирующий желчный пузырь.13.3.	ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ
ЛИТОТРИПСИЯВпервые в клинической практике литотрипсию у пациентов с
ЖКБ применили в 1985 г. Т. 8аиегЬгисЬ и соавт. Метод используют по
94 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬстрогим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холе-
цистолитиаза или в сочетании с пероральной литолитической тера¬
пией (см. 13.2) с целью повышения эффективности последней.Образование ударной волны производится различными физичес¬
кими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектри¬
ческого или магнитно-рестриктивного генератора (литотриптора).
При использовании разных типов литотрипторов ударная волна
генерируется под водой и передается на тело больного посредством
наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей,
обработанной специальным гелем. С целью повышения эффектив¬
ности воздействия на конкременты и снижения повреждающего
действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется.
Проведение литотрипсии возможно при соблюдении следующих
условий:•	неосложненное течение ЖКБ;•	сохраненная сократительная способность ЖП (на 60% и более) по
данным пероральной холецистографии и УЗИ;•	рентгенопрозрачные (холестериновые) либо кальцифицирован¬
ные только по периферии камни;•	количество конкрементов: оптимально — один, допустимо — не
более трех;•	размеры камня не более 2 см в диаметре (иногда до 3 см).Клиническая практика свидетельствует о том, что наибольшаяэффективность литотрипсии отмечается при одиночных холестери¬
новых конкрементах, не превышающих в размерах 2 см. При этом
сохраненная моторная функция ЖП и проходимость пузырного про¬
тока (равно как и ОЖП) являются определяющими условиями отхож¬
дения с желчью мелких фрагментов разрушенного конкремента.Абсолютными противопоказаниями к проведению метода явля¬
ются:•	нарушение свертывания крови или прием препаратов, влияющих
на систему гемостаза;•	наличие сосудистых аневризм или кист по пути распространения
ударной волны;•	холецистит, панкреатит, язвенная болезнь;■	нарушение проходимости желчных протоков, «отключенный» ЖП;•	наличие искусственного водителя ритма сердца;
	ЛЕЧЕНИЕ ■ 95•	три камня и более, общий диаметр которых превышает 2 см, каль¬
циевые камни;■	беременность.Среди осложнений, сопровождающих применение этого метода,
следует отметить:•	желчную колику (примерно у 30-50% больных), острый холецис¬
тит, панкреатит (у 2—3% пациентов);•	преходящее повышение уровня билирубина, трансаминаз (1-2%
больных);•	микро- и макрогематурию (3-5% наблюдений);•	боли в поясничной области;•	холедохолитиаз с развитием механической желтухи;■	гематомы печени, ЖП, правой почки (1% наблюдений).Особую проблему составляет освобождение желчевыводящихпутей от мелких фрагментов камней, образовавшихся в результате
проведения ударно-волновой литотрипсии. Некоторыми авторами
обсуждается вопрос о целесообразности дополнительной папил¬
лосфинктеротомии (необходима примерно у 1% больных). Описано
применение литотрипсии для размельчения крупных «вколоченных»
конкрементов в ОЖП перед папиллосфинктеротомией. Учитывая
возможность, хотя и редкую, развития холангита и билиарного сеп¬
сиса (в 2-4% наблюдений), показано применение антибиотикопро-
филактики перед сеансом литотрипсии и антибиотикотерапии после
него. Для повышения эффективности литотрипсии метод должен
сопровождаться последующим лечением с использованием литолити-
ческих препаратов (см. 13.2).Эффективность литотрипсии оценивают, как правило, по числу
пациентов со свободным от конкрементов ЖП через 6 и 12 мес (про¬
водят повторное УЗИ). При соблюдении оптимальных условий для
литотрипсии и сочетании метода с последующим использованием
литолитических средств эффективность лечения составляет, по дан¬
ным разных авторов, от 45 до 80%.Вместе с тем достаточно узкие показания, наличие определенного
числа противопоказаний и осложнений делают применение экстра¬
корпоральной ударно-волновой литотрипсии весьма ограниченным.
При этом нелишним будет подчеркнуть, что в случае применения
литотрипсии усилия специалистов оказываются направленными на
96ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬустранение следствия заболевания, а не на его причину, к тому же
успешное дробление не исключает повторного камнеобразования с час¬
тотой до 10% ежегодно как и при литолитической терапии.Отдельно следует рассматривать ситуации при конкрементах в ОЖП,
оставшихся после холецистэктомии. Если попытки эндоскопической
литоэкстракции не удались или невозможны, процедура дробления
может быть вполне оправданной.Схема выбора метода лечения ЖКБ представлена на рис. 13-і.Рис. 13-1. Выбор метода лечения желчнокаменной болезни
УрсосанФармакологическое действие.	Обладая зысокими полярными свойствами, урсоде-
оксихолевая кислота (УДХК) конкурирует с токсич¬
ными желчными кислотами в процессе абсорбции
в тонкой кишке и на мембране гепатоцита. В резуль¬
тате УДХК образует как нетоксичные смешанные ми¬
целлы с аполярными (токсичными) желчными кисло¬
тами, так и двойные молекулы, способные включать¬
ся в состав клеточных мембран (гепатоцитов, холан-
гиоцитов, эпителиоцитов ЖКТ), стабилизировать их
и делать невосприимчивыми к действию цитотоксич-
ных мицелл ~ цитопротективный, гепатопротек-
тивный эффекты.Уменьшая концентрацию токсичных для печеночной
клетки желчных кислот и стимулируя холерез, УДХК
эффективно способствует разрешению внутрипече¬
ночного холестаза — антихолестатический эффект.УДХК уменьшает насыщенность желчи xoлecтepи^
за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, по;
ления синтеза в печени и понижения секре
в желчь; повышает растворимость холестерина в х
чи. Результатом является рааворение холестерк
вых желчных камней и предупреждение образова
новых конкрементов — литолитический эффект.
Иммуномодулирующее действие обусловлено уг
тением экспрессии антигенов HLA-1 на мембра!
гепатоцитов и HLA-2 на холангиоцитах, нормали:
цией естественной киллерной активности лимфои
тов и др. Достоверно задерживает прогрессир
вание фиброза у больных первичным билиарн!
циррозом, муковисцидозом и алкогольным стеато!
патитом — аитифибротический эффект; УДХК ;
медляет процессы преждевременного старения и г
бели клеток (гепатоцитов, холангиоцитов и др.) •
аитиапоптотнческий эффект.Режим дозирования и схемы применения УРСОСАНА:ПатологияСуточная доза,
мг/кгСхема приемаГ астроэзофагеальная
рефлюксная болезнь250 мг/сутОднократно, на ночь 10-14 днейОстрый вирусный гепатит10 мг/кг/сут2-3 раза в день (во время еды) до 3-х мес.Хронический вирусный гепатит102-3 раза в день (во время еды) З-б мес.Первичный билиарный
цирроз10-15 (до Z0)2-3 раза в день (во время еды) 6-24 мес.
(до нескольких лет или пожизненно)Желчнокаменная болезнь10-15Однократно на ночь, до полного
растворения камней + 3 месяцаХронический описторхоз10-162-3 раза в день (во время еды) З-б мес.Первичныйсклерозирующий хояангит12-15 (до 20)2-3 раза в день (во время еды) 6-24 мес.
(до нескольких лет или пожизненно)Хронический аутоиммунный
гепатит (атипичные формы)12-152-3 раза в день (во время еды) 6-24 мес. '
(до нескольких лет)Неалкогольный стеатогепатит12-152-3 раза в день (во время еды) З-б мес.Муковисцидоз20-302-3 раза в день (во время еды) 6-24 мес.
(до нескольких лет или пожизненно)Неонатальные холеаазы30-402-3 раза в день (во время еды)
до разрешения холестазаХолесгазы новорожденных,
связанные с полным
парентеральным питаниемДо 452-3 раза в день (во время еды)на весь период парентерального питанияПроизводитель. PRO.MED.es Praha a.S. (Прага, Чешская Республика)Представительство в Москве; тел./факс: (495) 679-07-03,679-56-05 • e-mail: promedcs@sonet.ruП № 016302/01 от 22.04.200!
	ЛЕЧЕНИЕ » 9713.4.	ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИКаждый хирург должен иметь выбор...Хирургический фольклорВ арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, сегод¬
ня имеются три основные технологии:•	ТХЭ из срединного или косого лапаротомного доступа, при необ¬
ходимости дополняемая вмешательством на протоках;•	видеолапароскопическая холецистэктомия, которая при нали¬
чии необходимого оборудования и достаточной квалификации
хирурга может быть дополнена вмешательством на протоках;•	ОЛХЭ из мини-доступа с использованием комплекта инстру¬
ментов «Мини-Ассистент»: холедохотомия и любой вариант ее
завершения возможны, а техника их выполнения ближе к тради¬
ционной операции.Все три варианта хирургических вмешательств достаточно подроб¬
но описаны в специальной литературе, поэтому считаем целесообраз¬
ным остановиться лишь на некоторых принципиальных моментах,
которые понадобятся в дальнейшем при изложении алгоритмизиро¬
ванных подходов к лечению ЖКБ и ее осложнений.13.4.1.	Традиционная холецистэктомияХирург, который создает неоправданный риск и оперирует та время»,
производит впечатление на окружающих, но вряд ли будет тем хирургом,которому вы доверите свою жизнь,Т. КохерС момента первого применения в 1882 г. (С. Langenbuch) вплоть до
1987 г. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения
ЖКБ. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства.
ТХЭ и результатам ее применения посвящено большое число публи¬
каций в периодических изданиях и хорошо известных авторитетных
монографий. Поэтому напомним лишь кратко основные положения
рассматриваемой проблемы.
98 * ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬПоказания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеаль-
ная анестезия.Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и
косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д.
При этом обеспечен щирокий доступ к ЖП, внепеченочным желчным
путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кищке.
Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа
интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей;•	осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного
протока и ОЖП;•	пальпация супрадуоденального и (после использования приема
Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов
ОЖП;•	трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;•	ИОХГ;•	ИОУЗИ;•	холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела
ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возмож¬
ны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от
конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее пока¬
заний;•	при использовании традиционного доступа возможно выполне¬
ние сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств;•	ТХЭ является максимально безопасным методом операции при
наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений
в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепато-
дуоденальной связки.Недостатки метода:•	операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию ката-
болической фазы послеоперационного периода, парезу кишеч¬
ника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению
физической активности больного;•	значительная травма структур передней брюшной стенки (при
некоторых вариантах доступа нарушение кровоснабжения и
иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное
число ранних и поздних раневых осложнений, в частности после¬
операционных вентральных грыж;
	ЛЕЧЕНИЕ » 99.•	существенный косметический дефект;•	длительный период посленаркозной и послеоперационной реаби¬
литации и нетрудоспособности.13.4.2.	Минимально инвазивная хирургия
(хирургия малых доступов)Зрелость хирурга определяется его способностью даже малым вмеша¬
тельством спасти жизнь больного.К ЛиттманВ современном обществе хирургия, решая свои непосредствен¬
ные медицинские задачи, не может не оказывать все возрастающее
влияние на социально-экономические показатели, снижая инвали-
дизацию и повышая качество жизни и долголетие миллионов людей.
Ярким примером тому является интенсивное развитие в последние
десятилетия минимально инвазивных хирургических технологий в
общем и хирургии малых доступов в частности.Минимально инвазивная хирургия не является чем-то новым и не
достигла еще своей полной зрелости. Ее корни лежат в примитивных
лапароскопах начала прошлого века, представлявших полые осве¬
щенные трубки, которые некоторые специалисты использовали для
осмотра органов брюшной полости.Хирургия малых доступов является, по нашему мнению, понятием
более широким, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает
получение информации о месте приложения лечебного воздействия
любым способом: рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через
мини-доступ, видеоэндоскопически и т.д.в результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызы¬
вающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быс¬
трого восстановления активности и трудоспособности, требующее
кратковременного пребывания в стационаре. Отличительными осо¬
бенностями хирургии малых доступов являются широкие показания,
мул ьтидисципл и парный подход, ведущая роль специальных ману¬
альных навыков и специфическое оборудование. Хирургия малых
доступов применима не только в клинически простых ситуациях, но
и для лечения тяжелых заболеваний у лиц пожилого и старческого
возраста.
100 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬК основным достоинствам хирургии малых доступов относят:‘ малую травматичность;' значительное снижение потребности в наркотических и ненарко¬
тических анальгетиках во время операции и в послеоперацион¬
ном периоде;•	быструю посленаркозную реабилитацию больных;•	значительное снижение срока пребывания больных в стационаре;•	сокращение периода восстановления трудоспособности, повыше¬
ние качества жизни пациентов;•	хороший косметический эффект;•	уменьшение иммуносупрессии, особенно у ослабленных больных
с явлениями иммунодефицита;•	уменьшение летальности в группе больных пожилого и стар¬
ческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
(группа риска);•	снижение частоты ранних и поздних послеоперационных ослож¬
нений (парез кишечника, нагноение раны, вентральные грыжи,
спаечная болезнь и др.).Конечно, хирургия малых доступов не свободна от целого ряда
недостатков и осложнений, к которым в первую очередь следует
отнести высокую стоимость оборудования, некоторое удлинение
времени операций, увеличение ряда осложнений, особенно в период
освоения того или иного метода. Требуется определенный период
накопления материала, оценка качества результатов лечения, пере¬
расчет стоимости операций. Возникает потребность в междисципли¬
нарной кооперации хирургов, гинекологов, урологов, рентгенологов,
специалистов по УЗИ- и КТ-диагностике и т.д.Несмотря на все трудности, тенденция развития этого направле¬
ния в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70%
абдоминальных и торакальных операций будут операциями малых
доступов.Вот почему авторы сочли полезным и своевременным высказать
свои соображения по ряду разделов применения операций малых
доступов в хирургическом лечении ЖКБ и с благодарностью воспри¬
мут критические замечания и дополнения коллег, имеющих собствен¬
ный опыт в данном разделе медицины.Обобщенный опыт хирургических клиник в традиционной хирургии
ЖКБ, положенный в основу настоящего издания, превышает 10000 опе¬
раций. Выполнено 2206 видеолапароскопических холецистэктомий и
	ЛЕЧЕНИЕ * 1016139 ОЛХЭ из мини-доступа с использованием комплекта инструмен¬
тов «Мини-Ассистент».13.4.2.1. Видеолапароскопическая холецистэктомияПринципиально показания к выполнению ЛХЭ не должны отли¬
чаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача
этих операций одна: удаление ЖП. Однако применение ЛХЭ имеет
ряд некоторых ограничений.Показания:•	хронический калькулезный холецистит;•	холестероз ЖП, полипоз ЖП;•	асимптоматический холецистолитиаз;•	острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);•	хронический бескаменный холецистит.Противопоказания:•	выраженные сердечно-легочные нарушения;•	некорригируемые нарушения свертывания крови;•	диффузный перитонит;•	воспалительные изменения передней брюшной стенки;•	поздние сроки беременности (П-П1 триместр);•	ожирение IV степени;•	острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;•	выраженные рубцово-воспалительные изменения в области
шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;•	механическая желтуха;•	острый панкреатит;•	билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;•	ракЖП;•	перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточ¬
ной степени относительны: противопоказания к наложению пневмо-
перитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутри-
брюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями;
совершенствование техники оперирования позволяет достаточно
безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных
изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все
больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопичес¬
ких операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирурги¬
102 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬческой техники и появление новых технологий и инструментов зна¬
чительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень
важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять
решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано
применение в данной конкретной клинической ситуации ЛХЭ или
безопаснее другие варианты оперирования?В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в пере¬
ходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще
всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтра¬
та, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения
анатомических структур, невозможности выполнения холедохоли-
тотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреж¬
дение сосудов брющной стенки, кровотечение из пузырной артерии,
перфорации полого органа, повреждение общего печеночного прото¬
ка и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным
в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические
неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной
операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая
хирургия — до 10%, экстренная ~ до 20%).Представляются чрезвычайно полезными прогностические факто-
ры в плане возможной конверсии ЛХЭ в традиционную. Полагают, что
наиболее достоверными факторами риска являются острый деструк¬
тивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным
УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня ЩФ. Если у
пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (фак¬
торов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной
операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если
имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные
факторы.Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, пра¬
вильное определение показаний к операции, внимательный учет
возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также
высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические
вмешательства, приводят к существенному снижению доли инверти¬
рованных операций.Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при
ЛХЭ. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и при¬
менением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать,
что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная
ЛЕЧЕНИЕ • 103релаксация и должный уровень анестезии. Снижение глубины ней-
ромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных
движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только
затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может
явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной
полости. Является обязательным введение зонда в желудок после
интубации трахеи.13.4.2.1 Л. Организация и техника выполнения основных этапов
лапароскопической холецистэктомииПеречень основных приборов, используемых для выполнения
ЛХЭ, включает:■	монитор с цветным изображением;•	источник освещения с автоматической и ручной регулировкой
интенсивности светового потока;’ автоматический инсуффлятор;•	электрохирургический блок;•	устройство для аспирации и нагнетания жидкости.Для выполнения операции обычно используют следующие ин¬
струменты:•	троакары (обычно четыре);■	лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);•	ножницы;•	электрохирургические крючок и лопаточка;■	аппликатор для наложения клипс.Операционная бригада — три хирурга (оператор и два ассистента),
операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры
для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором,
промывочной системой.Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20—25”
головном конце стола с наклоном его влево на 15—20". Если больной
лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера нахо¬
дятся слева от него. Если больной лежит на спине с разведенными
ногами, хирург располагается со стороны промежности.Большинство операторов используют четыре основные точки вве¬
дения троакаров в брюшную полость:•	«умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;•	«эпигастральную» на 2—3 см ниже мечевидного отростка по сред¬
ней линии;
104 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ•	ПО передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;•	по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги.Основные этапы ЛХЭ:•	создание пневмоперитонеума;•	введение первого и манипуляционных троакаров;•	выделение пузырной артерии и пузырного протока;•	клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;•	отделение ЖП от печени;•	удаление ЖП из брюшной полости;•	контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотри инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осу¬
ществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию.
В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного
хирургического стационара при наличии показаний можно реализо¬
вать программу интраоперационного обследования и санации внепече¬
ночных желчных путей:•	осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуо¬
денального отдела ОЖП;•	выполнить ИОХГ;•	провести ИОУЗИ;•	осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желч¬
ных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, уда¬
ление камней;•	выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного
протоков специальными билиарными баллонными катетерами и
корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;•	произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию,
ампулярную баллонную дилатацию.Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедо¬
хотомию первичным швом протока, наружным дренированием или
наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что
лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не про¬
сты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их
следует выполнять только в специализированных отделениях.ЛХЭ прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных
желчных путей в России, при этом число операций в некоторых
хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с
	ЛЕЧЕНИЕ * 105тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех
последних международных и российских хирургических форумах
одним из вопросов повестки дня являлись осложнения ЛХЭ.13.4.2.1.2.	Основные причины осложнений лапароскопической
холецнстэктом ИИРеакция организма на напряженный пневмоперитонеум:•	тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конеч¬
ностях и малом тазу с риском развития тромбоэмболии легочной
артерии. Любое оперативное вмешательство приводит к гипер¬
коагуляции, но при ЛХЭ дополнительное патологическое зна¬
чение имеет повышенное внутрибрюшное давление, положение
больного с поднятым головным концом, в ряде случаев большая
длительность операции;•	ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;•	рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в
послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения;■	отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты;•	снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного воз¬
врата к сердцу вследствие депонирования крови в венах нижних
конечностей и таза;•	нарушения микроциркуляции органов брюшной полости из-за
компрессии при пневмоперитонеуме;•	нарушения портального кровотока.Перечисленные патологические реакции организма на повышение
внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума при
стандартной ЛХЭ в пределах 60 мин выражены минимально или легко
корригируются анестезиологом. Однако их выраженность и опасность
значительно возрастают при длительном оперировании. Поэтому
ЛХЭ длительностью более двух часов вряд ли следует считать малоин¬
вазивным вмешательством.Осложнения, обусловленные необходимостью наложения пневмопе¬
ритонеума, могут быть разделены на две основные группы:а)	связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;б)	связанные с механическим повреждением различных анатоми¬
ческих структур.Инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное, в
ткань большого сальника не представляет серьезной опасности. При
106 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬслучайной пункции сосуда и попадании газа в венозную систему
может последовать массивная газовая эмболия.Среди механических повреждений самыми опасными являются
повреждения крупных сосудов и полых органов. Их частота при ЛХЭ
составляет от 0,14 до 2,0%. Травма сосудов передней брюшной стенки
и формирование гематомы или внутрибрюшное кровотечение диа¬
гностируются при лапароскопии и не представляют угрозы жизни
больного, гораздо опаснее травма аорты, полой вены, подвздошных
сосудов, когда промедление с активными действиями может привести
к летальному исходу.Чаше всего подобные осложнения происходят при введении
первого троакара, реже иглы Вереша. В нашей практике поврежде¬
ние аорты при введении первого троакара имело место у молодой
пациентки, которой лапароскопическое исследование и возможная
операция производились по гинекологическим показаниям. Сразу
после введения первого троакара было обнаружено массивное кро¬
вотечение в брюшную полость, а анестезиолог регистрировал крити¬
ческое снижение артериального давления. В соседней операционной
один из авторов этих строк вместе с другим опытным хирургом гото¬
вились к выполнению другой операции — это позволило практичес¬
ки без промедления выполнить широкую срединную лапаротомию,
обнаружить пристеночное повреждение аорты и ушить его. Больная
поправилась.Специалистами выработан ряд правил наложения пневмоперито¬
неума:•	тест пальпации аорты позволяет определить локализацию аорты
и подвздошных артерий;•	горизонтальное положение скальпеля при проведении разреза
брюшной стенки выше или ниже пупка;•	тест пружины иглы Вереша;•	вакуумный тест;•	аспирационный тест.После введения лапароскопа до начала выполнения основных
этапов операции необходимо осуществить осмотр брюшной полости.
Существенный интерес представляет ультразвуковое картирование
спаечного процесса в области передней брюшной стенки, особенно
при выполнении лапароскопических операций у ранее оперирован¬
ных больных. Самым же действенным методом профилактики явля¬
ется методика «открытого» лапароцентеза.
ЛЕЧЕНИЕ • 107Неудачи и осложнения ЛХЭ и вмешательств на желчных протоках.ЛХЭ — самая частая видеолапароскопическая операция, сопровож¬
дающаяся, по данным литературы, средними цифрами осложнений
в пределах 1-5%, атак называемыми «большими» осложнениями — в0,7-2% случаев. В работах некоторых авторов число осложнений в
группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Существует целый ряд
классификаций осложнений ЛХЭ, равно как и причин их возникно¬
вения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложне¬
ния является переоценка хирургом возможностей метода в его исполне¬
нии и желание непременно закончить операцию лапароскопически.Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждени¬
ях пузырной артерии или из печеночного ложа ЖП. Помимо угрозы
развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии
опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке
остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции и
ограниченной видимости. Опытный хирург в большинстве случаев
справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на
лапаротомию. Начинающим хирургам, атакже при неудачных попыт¬
ках гемостаза следует рекомендовать без колебаний выполнить широ¬
кую лапаротомию.Возможной причиной повреждения полых органов на этапе холе¬
цистэктомии чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и
несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля в ходе
введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность
представляют так называемые ^^просмотренные» повреждения. В слу¬
чае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание
дефекта эндоскопически не вызывает больших затруднений.Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепече¬
ночных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота
повреждений внепеченочных желчных протоков в 3—10 раз больше,
чем при традиционном оперировании, стало, к сожалению, общепри¬
нятым. Правда, некоторые авторы полагают, что частота повреждений
внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и традиционном спо¬
собе оперирования одинакова. По-видимому, установление истин¬
ного положения дел в этом важном вопросе возможно в результате
дальнейших проспективных мультицентрических (межклинических)
исследований. Ясно только одно: для пациента, у которого при срав¬
нительно технически несложной операции произошло иссечение
фрагмента ОЖП, потребовавшее сложнейшей реконструктивной one-
108 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬрации и сделавшее его «желчным инвалидом», процент интраопера¬
ционных осложнений равен 100! Никакими ссылками на хороший
косметический эффект, раннюю реабилитацию и экономическую
целесообразность нельзя оправдать ситуацию, явившуюся -поводом
для демонстрации на заседании Хирургического общества Москвы
и Московской области: профессор В.А. Вишневский был вынужден
выполнить больному правостороннюю гемигепатэктомию в связи с
коагуляционной травмой обшего ОЖП, общего печеночного и пра¬
вого печеночного протоков при выполнении ЛХЭ в другом лечебном
учреждении.Установлена достаточно четкая корреляция между числом выпол¬
ненных операций и частотой травм желчных протоков. Этот факт сви¬
детельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭи,	к сожалению, неистребимой практике обучения на «собственных»
ошибках пересечения «чужого» желчного протока.Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых струк¬
тур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосу¬
дов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубча¬
тых структур до их полной идентификации — вот далеко не полный
перечень причин серьезных осложнений, к сожалению, на практике
еще нередко встречается ситуация, о которой с горечью писали про¬
фессор С.С. Слесаренко и соавторы: «Хирурги, руководствуясь идеями
ложного престижа, как бы соревнуясь друг с другом, выполняют неко¬
торые операции на пределе дозволенного,.. Многие из описываемых
“смелых” операций иначе как “эндоскопическим беспределом” не
назовешь».Причины, приводящие к развитию интраоперационных осложне¬
ний, можно условно разделить натри группы.1.	«Опасная анатомия» — разнообразие анатомических вариантов
строения внепеченочных желчных путей.2.	«Опасные патологические изменения»— острый холецистит,
склероатрофический ЖП, синдром Мириззи, цирроз печени, вос¬
палительные заболевания печеночно-двенадцатиперстной связки и
двенадцатиперстной кишки.3.	«Опасная хирургия»— неправильная тракция, приводящая к
неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.Профилактика интраоперационных повреждений желчных прото¬
ков является самой важной задачей лапароскопической хирургии, что
обусловлено все более широким распространением ЛХЭ.
	ЛЕЧЕНИЕ > 109«Опасную анатомию» можно нивелировать расширением показа¬
ний к дооперационной ЭРХПГ, использованием ИОХГ или ИОУЗИ. Не
последнее значение имеет высокая квалификация хирурга, знание воз¬
можных анатомических вариантов желчевыводящих путей и сосудов.«Опасные патологические изменения» требуют знания противо¬
показаний к ЛХЭ, возможности использования других методов опе¬
рации, тщательного соблюдения привил препаровки тканей- Очень
важна дооперационная диагностика сложных состояний.Наконец, «опасная хирургия» — соблюдение правил оперирования
не нуждается в специальном обсуждении. Речь может идти о тщатель¬
ном контроле качества выполнения операций и совершенствовании
процесса обучения.По вышеперечисленным показаниям в наших клиниках выпол¬
нено 2206 ЛХЭ преимущественно по поводу холецистолитиаза. При
этом в 0,9% наблюдений в связи с диагностикой интраоперацион¬
ных сложностей или развитием осложнений произведена конверсия
доступа либо в срединную лапаротомию (12 наблюдений), либо в
мини-лапаротомию с элементами открытой лапароскопии (7 наблю¬
дений). Повреждение ОЖП (поперечное его пересечение) имело место
у одной больной (0,04%). Летальных исходов в представленной группе
ЛХЭ не было.Таким образом, ЛХЭ, проведенная опытными специалистами, вла¬
деющими традиционными оперативными вмешательствами на желчных
путях, при обязательном учете всех показаний и противопоказаний к
ней, является методом выбора в лечении ЖКБ. Дальнейший прогресс
лапароскопических операций, по-видимому, связан с совершенствова¬
нием применяемых инструментов («иглоскопических» и др.) и аппара¬
туры, внедрением стереотелевидения и виртуального моделирования,
использованием робототехники оперирования и других инновационных
технологий.13.4.2.2.	Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии
в хирургическом лечении ЖКБВ 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт
произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез
заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и
налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 г.
им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с
помощью описанной методики. Именно этот принцип — малый разрез
110 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬбрюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полос¬
ти, доступной адекватному осмотру и манипулированию ~ заложен в
основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапа¬
роскопии» по М.И. Прудкову.Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-
Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор смен¬
ных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирурги¬
ческие инструменты. Конструктивные особенности применяемых
инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для
завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом
особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные
изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической
информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением
угла наклона зеркала, зафиксированного с помошью специально¬
го механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3—5 см
получить в под печеночном пространстве зону адекватного осмотра и
манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и
вмешательств на протоках.Авторы посвятили значительное число публикаций этому вари¬
анту оперирования, но все-таки считаем целесообразным привести
подробное описание техники холецистэктомии.Долгие размышления о названии методики оперирования по
М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-
Ассистент» привели к разработке термина МАС — холецистэктомия.МАС.	_	«ОТКРЫТАЯ» ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ - ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА (ОЛХЭ)Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2
поперечных пальца вправо от средней линии, начиная от ребер¬
ной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Следует избегать очень
маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная
тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в
послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную
и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму
мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен
тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с
задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную
полость правее круглой связки печени.
	ЛЕЧЕНИЕ «111Основным этапом операции является установка системы крючков-
зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство
ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от
недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зер¬
кала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасшири-
теля, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного
пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает
использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструмен¬
ты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаро¬
томию в лучшем случае.Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении,
перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по
отношению к оператору. Основная задача этих крючков — растянуть
рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный
ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран
таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану
ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к
прямому. В подпеченочное пространство вводят большую салфетку.
Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефик¬
сированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в
нужном положении и фиксируют. Движение этого крючка напомина¬
ет функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает
оператору подпеченочное пространство.Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длин¬
ными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в
брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как
при ТХЭ: влево — под левую долю печени, влево и вниз — для отве¬
дения желудка и большого сальника, вправо и вниз — для фиксации
печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаще
всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для
создания адекватной зоны операции, практически полностью отгра¬
ниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом
устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет
роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой
доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения
(рис. 13-2).После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток
и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой
доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана — печеноч-
112 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 13-2. Начальный этап ОЛХЭно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап
открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от
шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходи¬
мостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести
руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угло¬
вое смешение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука
хирурга не закрывала операционное поле (рис. 13-3).Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации,
но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ,
чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.Основные правила выполнения ОЛХЭ:•	при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо
видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;' выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересе¬
кать до их полной идентификации;•	если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалитель¬
ного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические вза¬
имоотношения остаются неясными, целесообразен переход на
традиционную холецистэктомию.Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения
причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На прак-
ЛЕЧЕНИЕ -113тике, особенно в дневное время,
целесообразно пригласить для
консультации опытного хирур¬
га и решить вопрос о продол¬
жении операции или необходи¬
мости конверсии совместно.После выделения пузырного
протока последний дистально
перевязывают, и в этот момент
может быть выполнена ИОХГ
через пузырный проток, для
чего в наборе имеется специ¬
альная канюля. Схема каню¬
ляции пузырного протока для
выполнения ИОХГ представле¬
на на рис. 13-4.Далее пузырный проток пе¬
ресекают, а культю его перевя¬
зывают двумя лигатурами. Завя¬
зывание узла происходит с помо¬
шью палочки Виноградова: узел
формируют вне брюшной полос¬
ти и с помощью вилки низводят
и затягивают. Прием, равно как
и сам инструмент, не являются
новыми для опытного хирурга,
поскольку они используются в
традиционной хирургии в труд¬
ных ситуациях (рис. 13-5).Следующим этапом произ¬
водят выделение, пересечение
и перевязку пузырной артерии.
Мы категорически не соглас¬
ны с утверждением о возмож¬
ности коагуляции пузырной
артерии. Для обработки культи
пузырной артерии и пузырного
протока возможно применение
клипирования.Рис. 13-3. Инструменты со смещен¬
ным центром для дистанционного
оперированияРис. 13-4. Канюляция пузырного про¬
тока для интраоперационной холан¬
гиографии
114 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 13-5. Фиксация канюли в пузыр¬
ном протоке. Завязывание узла с помо¬
щью специальной вилки (типа палоч¬
ки Виноградова)Этап отделения ЖП от ложа
следует выполнять максималь¬
но прецизионно. Как и в клас¬
сической хирургии, главное
условие: «попасть в слой» и,
двигаясь от дна или от шейки
(после того как пузырный про¬
ток и артерия пересечены, это
не принципиально), поэтап¬
но отделить ЖП от ложа. Как
правило, используют диссек¬
тор и ножницы с тщательной
коагуляцией (в наборе имеется
специальный электрокоагуля¬
тор). Качество и безопасность
выполнения этапа во многом
зависят от характеристик элек¬
троблока (рис. 13-6).Извлечение удаленного ЖП
при ОЛХЭ из мини-доступа
никогда не вызывает затруд¬
нений. Операцию заканчива¬
ют подведением силиконового
перфорированного дренажа к
ложу ЖП через контрапертуру.Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.Показания к ОЛХЭ:•	хронический калькулезный холецистит, асимптоматический
холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;•	острый калькулезный холецистит;•	холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопи¬
чески;•	технические трудности при ЛХЭ.Противопоказания к ОЛХЭ:•	необходимость ревизии органов брюшной полости;•	диффузный перитонит;•	некорригируемые нарушения свертывания крови;•	цирроз печени;•	ракЖП.
ЛЕЧЕНИЕ * 115Обезболивание: поликом-
понентная сбалансированная
анестезия с применением ИВЛ.Преимущества ОЛХЭ из
мини-доступа:•	минимальная травма пере¬
дней брюшной стенки;•	адекватный доступ к ЖП,
общему печеночному про¬
току и ОЖП;■	возможность выполнения
вмешательства у пациентов,
перенесших ранее операции
на брюшной полости;•	возможность выполнения
операции во втором и тре¬
тьем триместре беремен¬
ности;•	малая травматичность опе¬
рации, отсутствие пневмо¬
перитонеума;•	значительное снижение
числа ранних и поздних
раневых осложнений;•	отсутствие нарушений
функции внешнего дыха¬
ния, пареза кишечника,
снижение потребности ванальгетиках, раннее восстановление двигательной активности,
быстрое восстановление трудоспособности;•	короткий период обучения в связи с технологией оперирования,
близкой к традиционной;•	сравнительно невысокая стоимость оборудования.Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии,выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент»,
позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить
холецистэктомию практически при всех клинических формах каль¬
кулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию
внепеченочных желчных протоков, включая:Рис. 13-6. После пересечения и пере¬
вязки пузырного протока и пузырной
артерии (на рисунке видны культи
перевязанного пузырного протока и
пузырной артерии) производят отделе¬
ние желчного пузыря от ложа с помо¬
щью поэтапной диатермокоагуляции
116 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 13-7. Холедохотомия, удаление
конкремента специальными щип¬
цамиРис. 13-8. Фиброхоледохоскопияосмотр и измерение наружного
диаметра ОЖП;трансиллюминацию супрадуоде¬
нального отдела ОЖП;ИОХГ через пузырный проток;
ИОУЗИ;ИОХГ через пузырный проток.При наличии показаний воз¬
можна интраоперационная холе¬
дохотомия, удаление конкремен¬
тов (рис. 13-7).При необходимости возможно
выполнение холедохоскопии (рис,
13-8), исследование терминально¬
го отдела ОЖП калиброванными
бужами, проведение ревизии про¬
токов катетером с раздувной ман¬
жеткой.При сочетании холедохолитиаза
и стриктуры терминального отдела
ОЖП или большого дуоденально¬
го сосочка возможно проведение
фибродуоденоскопии во время опе¬
рации и выполнение эндоскопичес¬
ки контролируемой антеградной
или ретроградной папиллосфинк¬
теротомии, технически возможно
наложение холедоходуодено- ихоле-
дохоэнтероанастомоза (рис. 13-9).Холедохолитотомия может быть
завершена первичным швом про¬
тока, дренированием по Керу (рис.
13-10) или Холстеду и т.д. Иными
словами, при проведении ОЛХЭ
из мини-доступа может быть реа¬
лизовано адекватное восстановле¬
ние оттока желчи в подавляющем
большинстве клинических ситу¬
аций.
ЛЕЧЕНИЕ *117Рис. 13-9. Этап наложения холедохо¬
дуоденоанастомоза. Формирование
задней губы анастомоза отдельны¬
ми узловыми атравматическими
швамиРис. 13-10. Завершение холедохоли-
тотомии установлением Т-образного
дренажаНакопление опыта оперирования по вышеописанной методике
позволило авторам производить повторные и реконструктивные опе¬
рации на желчных протоках (табл. 13-1).Таблица 13-1, Основные характеристики ОЛХЭ из мини-досгупаДлина разреза передней брюшной стенки3-5 СМДлительность операции холецистэктомии35 минРасширение доступа3%Повреждения ОЖП0,17%Интра- и послеоперационные осложнений3.5%Послеоперационная летальность0,3-0,6%
118 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬБолее 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполне¬
ны по поводу осложненных форм ЖКБ — острого деструктивного
обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желту¬
хи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.ОЛХЭ с холедохолитотомией и последующими вариантами завер¬
шения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супра¬
дуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% опери¬
рованных больных.Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий
(ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкре¬
ментами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74
больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур
гепатикохоледоха проведены у 20 больных.Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов
ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимос¬
ти обоих методов операции как по уровню травматичности, так и
по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде.
Методы не только не являются конкурирующими, но и в значитель¬
ной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть исполь¬
зована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и
позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом
(табл. 13-2).Практически одинаковые технические условия оперирования,
исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной
полости при ОЛХЭ, близкие показания и противопоказания, позво¬
ляют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследова¬
ния больных ЖКБ для операций малых доступов (см. 13.5).Таблица 13-2. Сравнительная характеристика лапаротомной,
мини-лапаротомной и лапароскопической технологий хирургического
лечения ЖКБОсновноеоборудованиеБольшойхирургический набор,
цена 2000 у.е.Комплектинструментов «Мини-
Ассистент». цена
5000 у.е.Телелапароско-
пический комплекс с
инструментами, цена
до 50000 уе.СервисноеобслуживаниеНе требуетсяНе требуетсяТребуется
ЛЕЧЕНИЕ »119Продолжение таблицы 13-2Подготовка хирурговОбычная подготовка
на рабочем месте или
наФПКОбычная подготовка
на рабочем месте
или на ФПК, там
где технология
освоена; подготовка
специалистов в
открытой хирургии
наиболее эффективнаСпециальное обучение
8 центрах с тренингом
на тренажерах
и животных,
переподготовка
хирургов-специал истое
в открытой хирургии
наиболее сложнаОперационная бригада3 хирурга2 хирурга3 хирургаАнестезиологическоеобеспечениеНаркозНаркозНаркозПослеоперационная
потребность в
наркотических
аналгетиках2-3 днвНетНетНаиболее частые
ограничения в общей
практикеНетРаспространенный
перитонит, плотный
перивезикальный
инфильтратРаспространенный
перитонит, плотный
перивезикальный
инфильтрат,
противопоказания к
пневмоперитонеуму,
«оперированный
ЖИ80Т». заболевания
протоков^оны доступностиВся брюшная полостьОдна анатомическая
областьВся брюшная полостьКачество визуального
контроляШирокий обзор и
прямое визуальное
наблюдение без
искаженийОграниченный обзор,
но прямое визуальное
наблюдение без
искаженийШирокий обзор, но
неизбежны оптические
и электронные
искажения конечного
изображения по
цвету и размерам,
плоский характер
изображенияПривычность
оперирования для
практического хирургаМаксимальнаяПривычные ощущения
и навыки открытого
оперирований, воз¬
можность использо¬
вания привычных и
надежных инструмен¬
тов, схожесть техники
и приемов с открытой
хирургиейНеобходимость
дистанционного
оперирования,
ограниченный
перечень технических
приемов, специальные
инструменты,
качественно новые
мануальные навыки
120 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬСтепеньтравмирования тканей
брюшной полостиВысокаяСредняяОконгание таблицы 13-2высокая {за счетнапряженногопневмоперитонеума)Риск возможного пое-
реждения элементов
гепатодуоденальной
связкиНаименьшийПримерно такой, как в
открытой хирургийВ 3-10 раз выше, чем
при открытой хирургаиПослеоперационныйпериод7-10 дней6 2-3 раза меньше,
чем при открытых
операцияхВ 2-3 раза меньше,
чем при открытых
операцияхСоотношение затрат
на лечение одного
больного*4-д^Затраты при ОЛХЭ приняты за 1.13.4.3.	NOTES Natural Orifice Transluminai Endoscopic
SurgeryЭто совершенно новое направление эндоскопической хирургии,
когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения
операций осуществляется через естественные отверстия с последующей
висцеротомией, в экспериментах на животных использованы доступы
через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой
пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней
брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и
высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп
для интраабдоминальных операций через естественные отверстия,
возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность
перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухо¬
лей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального
доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс,
ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной
стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осущест¬
влен через естественные отверстия — рот, влагалище, анус или уретру.
В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки
желудка ножом— иглой использовался для сравнительно простых
эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреати¬
ЛЕЧЕНИЕ «121ческих псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной
селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено
Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al 2006 сообщает, что первые описания
хирургических вмешательств через естественные отверстия имели
место в 2000 г, во время проведения Digestive Deseases Week.Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюми-
нальных операций через естественные отверстия имеет множество
названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым
термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин
означает введение гибкого эндоскопического устройства через естест¬
венные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения
доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательст¬
ва. Предполагаемыми преимуществами использования этой методи¬
ки оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо руб¬
цов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном
обезболивании. Возможно использование методики у больных с пато¬
логическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них
доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений
очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в
основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.с другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений,
связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанци¬
онном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапа¬
роскопических методиках.В России первый опыт транслюминальной холецистэктомии
(трансвагинальной) и трансумбиликальных холецистэктомий с
использованием гибкого эндоскопа принадлежит институту хирур¬
гии им. A.B. Вишневского. Анализ литературы позволяет сказать, что,
несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной
Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная
безопасность выполнения операции пока на стороне ЛХЭ.13.5.	ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮДиагностика ЖКБ достаточно подробно изложена в соответству¬
ющих разделах пособия. Хотим лишь подчеркнуть важность всесто¬
122 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬроннего клинического и инструментального исследования. С накоп¬
лением результатов операций малых доступов при ЖКБ в литературе
появились описания клинических наблюдений осложненных форм
рака ободочной кишки или поджелудочной железы в сроки от меся¬
ца до года после ЛХЭ. При ретроспективном анализе клинических
симптомов перед ЛХЭ было установлено, что они не соответствовали
клинической картине калькулезного холецистита, однако известная
простота ультразвуковой верификации холецистолитиаза явилась
причиной прерывания дальнейшего диагностического процесса и
основанием для выполнения операции. Это заставляет еще раз под¬
черкнуть важность тщательного сбора жалоб и анамнеза, их правиль¬
ного клинического толкования и строгого соблюдения алгоритма
предоперационного обследования (см. 8).Из более чем 2000 операций мы наблюдали 2 случая «просмот¬
ренного» рака ободочной кишки: в первом наблюдении пациентка
оперирована по поводу обтурационной толстокишечной непрохо¬
димости через 1 мес после ЛХЭ. Причиной непроходимости явилась
опухоль поперечной ободочной кишки. Во втором наблюдении через
8 мес после ОЛХЭ из мини-доступа больной обратился в клинику с
явлениями частичной толстокишечной непроходимости: диагности¬
рован рак ректосигмоидного отдела толстой кишки. Ясно, что в обоих
наблюдениях опухолевое поражение ободочной кишки имело место в
момент выполнения ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа, а предопераци¬
онное обследование пациентов было неполным.Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с
калькулезным холециститом является диагностика изменений внепе¬
ченочных желчных протоков, Б частности холедохолитиаза.13.5.1.	Основные этапы предоперационного
обследования1.	Сбор жалоб и анамнеза:•	соответствие жалоб больного клинике калькулезного холецистита;•	характер болей (пузырные или холедохеальные колики);•	наличие желтухи в анамнезе (особенно — ремитирующей);•	эпизоды острого холецистита в анамнезе;•	приступы острого панкреатита в анамнезе;•	длительность анамнеза ЖКБ.
	ЛЕЧЕНИЕ ■ 123Наличие в анамнезе холедохеальных колик, желтухи, приступов
панкреатита, пожилой и старческий возраст повышают вероятность
холедохолитиаза. Перенесенные атаки острого холецистита и дли¬
тельный анамнез ЖКБ позволяют предполагать технические трудно¬
сти в ходе предполагаемой операции (см. 8.2 и 8.3).2,	УЗИ печени, внепеченочных желчных путей, ЖП. Дш1амическое УЗИ.УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информа¬
тивным методом в 95—98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна
диагностика формы калькулезного холецистита. У больных пожилого
и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и
степени деструктивных изменений в стенке ЖП, данные УЗИ позволя¬
ют своевременно поставить показания к операции (см. 8.5.1).В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информа¬
тивно, поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она
заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных
желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных призна¬
ков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных
протоков, увеличение диаметра общего печеночного протока и ОЖП
являются важными признаками нарушения оттока желчи.Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических
сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками
технически сложной планируемой ЛХЭ являются:•	отсутствие свободного просвета ЖП;•	утолщенная или истонченная стенка пузыря;•	крупные неподвижные камни в области шейки или кармана
Хартмана;•	перивезикальное скопление жидкости.Перечисленные ультразвуковые признаки важны для ЛХЭ, ОЛХЭ
и для ТХЭ, при этом безопасность оперирования возрастает от ЛХЭ к
традиционной операции. Динамическое УЗИ (повторное УЗИ на фоне
изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или
после эндоскопической коррекции оттока желчи) позволяет получить
более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в
ряде случаев заменить ЭРХПГ или ИОХГ.Необходимо тщательное УЗИ печени, поджелудочной Жвл«эы,
почек, органов таза и т.д.3.	Эндоскопическое обследования желудочно-кишечиого тршктк:•	эзофагогастродуоденоскопия;
124 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ•	дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для осмотра две¬
надцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка,
околососочковой области; определение доступности большого
дуоденального сосочка для ЭРХПГ и эндоскопической папиллос¬
финктеротомии (ЭПСТ);■	ректороманоскопия и колоноскопия при наличии соответствую¬
щих данных анамнеза и клинических проявлений.4.	Обзорная рентгеноскопия легких.5.	Электрокардиография.6.	ЭРХПГ (см. 8.5.3).ЭРХПГ — наиболее информативный метод диагностики измене¬
ний желчных протоков, в том числе холедохолитиаза. Клинические
симптомы, биохимические маркеры холестаза и данные УЗИ позво¬
ляют лишь заподозрить холедохолитиаз. Абсолютным показанием
к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.
Сочетание клиники холедохеальных колик с биохимическими при¬
знаками обтурационной желтухи и признаками желчной гипертензии
при УЗИ также определяют облигатные показания к ЭРХПГНаличие мелких конкрементов в ОЖП, анамнестические указа¬
ния на ремитирующую желтуху, приступы панкреатита или острого
холецистита в анамнезе при отсутствии ультразвуковых признаков
нарушения оттока желчи в момент обследования являются отно¬
сительными показаниями к ЭРХПГ. Динамическое УЗИ в руках
опытного исследователя (желательно хирурга, владеющего УЗИ)
может оказаться достаточным на предоперационном этапе. При этом
обязательно следует учитывать возможности интраоперационного
обследования внепеченочных желчных путей и выполнения ЭПСТ:
если лечебное учреждение располагает современным оборудованием
для выполнения ИОХГ или ИОУЗИ, интраоперационной фиброхо-
ледохоскопии, есть опыт выполнения ЭПСТ, показания к ЭРХПГ
могут быть сужены. Отсутствие перечисленных условий требует
расширения показаний к ЭРХПГ. Обязательно следует учитывать
предполагаемый метод операции. Если дооперационное обследова¬
ние ОЖП неполноценно, следует избрать методику оперирования,
позволяющую максимально полно обследовать внепеченочные жел¬
чные пути в ходе операции.Незаполнение пузырного протока и ЖП при ЭРХПГ являются
прогностически достоверными признаками технических трудностей
операции,
	ЛЕЧЕНИЕ »1257.	Биохимические маркеры холестаза — цитолиза:•	общий билирубин плазмы и его фракции;•	трансаминазы плазмы (АЛТ и ACT);•ЩФ;•	у-ГГ.Биохимические маркеры позволяют лишь заподозрить харак¬
тер желтухи (см. также 12.3). При проведении дифференциальной
диагностики желтухи в дальнейшем в качестве скрининг-метода
целесообразно выполнение УЗИ, а при возникновении показаний —
применение ЭРХПГ, позволяюшей максимально объективизировать
диагноз.8,	Билиосцинтиграфия.У больных ЖКБ без желтухи при нормальных данных УЗИ и
билиосцинтиграфии возможно выполнение холецистэктомии без
дополнительных до- и интраоперационных исследований внепече¬
ночных желчных протоков. Замедление выделения радиофармпре¬
парата является дополнительным аргументом в пользу предопераци¬
онной ЭРХПГ. Следует помнить, что оно может быть связано с ранее
перенесенным заболеванием печени (см. также 8.5.4).13.5.2.	Эндоскопическая папиллосфинктеротомияДооперационная коррекция нарушения желчеоттока, вызванного
холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП или их
сочетанием, стала возможной с внедрением методики ЭПСТ. Это при¬
вело к значительному сокрашению числа интраоперационных холе-
дохотомий и различных вариантов их завершения внутренним дре¬
нированием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом
или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным
показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением кон¬
крементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобиЛИа]Ж11М
дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрКПМ^ЛХЭ в большинстве случаев предполагает дооперАЦИОНИО# piipl*
шение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последуЮЩ(И11М1ММ1Й^
ной ЭРХПГЗначительное расширение ОЖП и наличие • НФМ КРУЯИНХ
рементов, особенно при наличии стриктуры наурОИМвОЛкШОГОДУО*
денального сосочка, в большинстве случмв поэволяет ВОбОТАИОВИТЬ
желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адекватной санации ОЖП в
126 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬтакой ситуации часто не удается, поэтому подавляющее большинство
хирургов рекомендуют в этом случае традиционное лапаротомное
вмешательство.В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуо¬
денального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндос¬
копическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.Осложнения ЭПСТ:•	кровотечение;•	перфорация забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки;■	перфорация внутрибрюшного отдела двенадцатиперстной
кишки;•	деструктивный панкреатит;•	септический шок на фоне обструктивной желтухи и гнойного
холангита.Частота перечисленных осложнений в руках опытного эндос¬
кописта невелика, но следует помнить, что при возникновении
осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, после¬
операционная летальность приближается к максимально возможной.
Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей при наличии
гнойного холангита сопровождается летальностью 6-10%, в то время
как при традиционном способе дренирования, выполняемого путем
лапаротомии, летальность составляет 15-35%.13.6.	ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙИнтраоперационное обследование внепеченочных желчных про¬
токов включает:•	осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального
отдела ОЖП;•	трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;•	пальпацию ОЖП с предварительной мобилизацией двенадцати¬
перстной кишки по Кохеру;•	ИОХГ;•	ИОУЗИ.На основании перечисленных методов, некоторые из них выполня¬
ют по специальным показаниям, принимают решение о показаниях к
ЛЕЧЕНИЕ *127холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных
путей. Единого мнения о показаниях к ИОХГ до настоящего времени
не выработано. Существует ряд мнений: от утверждения о ее пока-
занности при всех холецистэктомиях до ограничения ситуациями
атипичной анатомии при ЛХЭ.ИОХГ через пузырный проток, выполняемая до холецистэкто¬
мии, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ,
ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня
дооперационного обследования внепеченочных желчных путей и
конкретной интраоперационной ситуации. Положительные сторо¬
ны ИОХГ:■	позволяет выявить клинически не проявляющиеся камни желч¬
ных протоков, особенно при атипичном холедохолитиазе;•	помогает решить вопрос о целесообразности холедохотомии при
относительных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест¬
венных мелких камнях в ЖП и широком пузырном протоке,
панкреатите;•	позволяет установить количество и положение камней в желч¬
ных протоках при абсолютных показаниях к холедохотомии,
что является профилактикой неполного удаления конкрементов
(резидуального холедохолитиаза);•	верифицирует анатомическое строение внепеченочных желчных
путей до начала манипуляций на них.Техника проведения ИОХГ требует качественного рентгенологи¬
ческого оборудования, взаимного контакта хирурга и рентгенолога.
При этом рентгенхолангиоскопия дает более объективную информа¬
цию о состоянии терминального отдела ОЖП.Типичные ошибки при проведении ИОХГ: использование слиш¬
ком концентрированного контраста, оставленные в проекции ОЖП
рентгеноконтрастные инструменты, неправильное положение паци¬
ента и вследствие этого наложение изображения терминального отде¬
ла ОЖП на тень позвоночника, неполное заполнение контрастным
веществом протоков.Возможность полноценного обследования внепеченочмых Ж1ЛЧ-
ных протоков до операции с помощью динамического УЗИ и ЭРХПГ.
внедрение методики ИОУЗИ и выполнения фиброхоледохоскопии
через пузырный проток, возможность послеоперационной ликвида¬
ции патологии ОЖП с применением чресфистульных методик или
128 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬЭПСТ значительно суживают показания к ИОХГ. По нашему мнению,
ИОХГ абсолютво показана:•	при отсутствии возможности или невыполнимости дооперацион¬
ной ЭРХПГ при наличии к ней абсолютных показаний;•	при возникновении технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ
из мини-доступа вследствие анатомических аномалий или подоз¬
рении на интраоперационное повреждение внепеченочных желч¬
ных путей.Конечно, следует учитывать особенности лечебного учреждения
и оперируемого контингента больных, в небольших стационарах,
выполняющих в основном хирургическое лечение больных острым
холециститом пожилого и старческого возраста с длительным анамне¬
зом ЖКБ, интраоперационная холангиография должна выполняться
практически при каждом оперативном вмешательстве. В этой группе
больных частота выявления холангиолитиаза при ИОХГ даже при
«узких» протоках превышает 10 %.ИОУЗИ по своей информативности в плане диагностики холе¬
дохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической
анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки зна¬
чительно превосходит ее. Поэтому мы в своей клинической практике
чаще отдаем предпочтение ИОУЗИ.13.6.1.	Показания к интраоперационной холедохотомии
и инструментальной ревизии внепеченочных желчных
протоковАбсолютные показания:•	обструктивная (механическая) желтуха и холангит в момент опе¬
рации;•	пальпируемый камень ОЖП;•	обнаружение камней при ИОХГ или ИОУЗИ;■	расширенный до 20 мм и более ОЖП.Относительные показания:■	недавно перенесенная обструктивная желтуха;•	холедохиально-кишечный свищ;■	мелкие камни в ЖП, широкий пузырный проток;•	единичный фасеточный камень в ЖП;•	сопутствующий панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ *129Относительные показания могут быть исчерпаны при адекватном
интраоперационном обследовании внепеченочных желчных путей
(см. 13.6). Интраоперационная инструментальная ревизия внепече¬
ночных желчных путей после холедохотомии включает:•	исследование катетером Фогарти с раздувной манжетой;■	исследование калиброванными бужами;•	интраоперационную фиброхоледохоскопию;•	ИОХГ через Т-образный дренаж и др.Интраоперационная фиброхоледохоскопия может быть выполнена
и через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или
после дилатации культи. Методика реализуема при любом техничес¬
ком варианте холецистэктомии.
Глава 14Памятные листы
хирургического лечения
желчнокаменной
болезниЕсли с первого раза не удалось,
попробуйте прочитать инструкцию,Р. ОрбенНакопленный авторами опыт оперативного лечения
ЖКБ с применением различных хирургических тех¬
нологий позволил выработать конкретные практичес¬
кие рекомендации, которые кратко сформулированы в
нижеприведенных «памятных листах». Они основаны
на анализе 10 ООО традиционных операций, 9000 опе¬
раций малых доступов при различных клинических
формах ЖКБ, в том числе 2206 ЛХЭ, 6139 ОЛХЭ из
мини-доступа, 800 операций на желчных путях, вклю¬
чая повторные и реконструктивные хирургические
вмешательства.
	ПАМЯТНЫЕЛИСТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ■ 13114.1.	ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙОбстоятельства переменчивы, принципы — никогда.О.	Бальзак•	Обязательный учет топографо-анатомических особенностей
строения гепатобилиарной системы.•	Обеспечение свободного пассажа желчи, устранение желчной
гипертензии.•	Сохранение (восстановление) естественной автономности гепа¬
тоби л парной системы.Эти три базовых принципа должны быть руководством для хирур¬
га. В их основе — главный закон хирургии гепатобилиарной системы,
который может быть сформулирован как «...настойчивое стремление
хирурга к восстановлению естественной конструкции гепатобилиар¬
ной системы» (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер). Нередко обеспечение
свободного оттока желчи резко меняет строение желчевыделительной
системы, лишая ее автономности. Операции, приводящие к таким
последствиям, должны всегда быть вынужденными.14.2.	КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО14.2.1.	Бессимптомный холецистолитиазОперация выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна),
ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные
показания к ЭРХПГ, но она не выполнена или не удалась (см. 8.5.3).14.2.2.	Бессимптомный холецистохоледохолитиаз14.2.2.1.	Холедохолитиаз диагностирован до операции•	ЭПСТ, санация желчных протоков, ЛХЭ или ОЛХЭ из мини¬
доступа. Эта тактика оптимальна при атипичном холедохоли-
132 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬтиазе (ОЖП менее 1 см в диаметре), внутрипеченочном холедо¬
холитиазе, любом варианте холедохолитиаза у лиц пожилого и
старческого возраста,•	ОЛХЭ из мини-доступа, холецистэктомия, санация желчных
протоков через культю пузырного протока с помощью фиброхо-
ледохоскопа или рентгенотелевизионных приемов, дренирование
ОЖП по Холстеду—Пиковскому.•	ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП
или наружное дренирование дренажем Кера, если нет показаний к
внутреннему дренированию- При наличии показаний к внутрен¬
нему дренированию — наложение холедоходуоденоанастомоза.■	ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная трансдуоденальная дуоде¬
носкопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.•	ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТДля выполнения интраоперационной холедохотомии с любым вари¬
антом ее завершения внутренний диаметр ОЖП должен быть не менее
10-12 мм, при узком ОЖП предпочтительно выполнение ЭПСТ. С целью
дооперационной санации желчных протоков обычно применяют раз¬
личные модели специальных корзинок (типа Дормиа), реже экстракор¬
поральную ударно-волновую литотрипсию, контактную литолитичес-
кую терапию, электрогидравлическую и лазерную литотрипсию и др.14.2.2.2.	Холедохолитиаз диагностирован интраолерациоиноХоледохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ:•	санация ОЖП и обшего печеночного протоков через культю
пузырного протока;•	интраоперационная холедохолитотомия;•	переход на ОЛХЭ из мини-доступа, разрешение холедохолитиаза;•	переход на лапаротомию.Выбор тактики зависит от квалификации оператора, техническо¬
го оснащения операционной, сложности конкретной клинической
ситуации. При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном
литиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперацион¬
ная ЭПСТ с последующим самопроизвольным отхождением мелких
конкрементов.Холедохолитиаз диагностировав во время ОЛХЭ из мини-доступа:•	холецистэктомия, фиброхоледохоскопия через культю пузырного
протока, удаление конкрементов специальными инструментами
и приспособлениями;
	ПАМЯТНЫЕ листы ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ « 133•	холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант заверше¬
ния холедохотомии в зависимости от конкретной ситуации;•	расширение доступа при неэффективности, технической невоз¬
можности или повышенном риске завершения операции из мини¬
доступа.14.2.2.3.	Холедохолитиаз диагностирован после операции•	ЭПСТ, санация общего печеночного протока и ОЖП с помо¬
щью корзинки Дормиа и другими способами, самопроизвольное
отхождение камня.•	При наличии наружного дренажа желчных протоков достаточного
диаметра эффективным методом удаления оставленных камней
является инструментальная чресфистульная санация билиарного
тракта (извлечение камней проволочными ловушками, контактная
литотрипсия), предпринимаемая через свищевой ход с помощью
фиброхоледохоскопа или под контролем рентгенотелевидения.•	в некоторых случаях оправдана чрескожная чреспеченочная
холангиостомия и целенаправленное удаление камня под конт¬
ролем УЗИ или рентгенотелевидения.•	При неэффективности — повторная операция (ОЛХЭ из мини¬
доступа, традиционная лапаротомия).Следует отметить, что частота резидуального и рецидивного холе¬
дохолитиаза у больных, оперированных на стадии камненоситель¬
ства, значительно ниже, чем при симптоматическом холелитиазе.Показания к оперативному лечению асимптоматического холецисто-
литиаза как случайной находки, например при УЗИ, неоднозначны.
Некоторые авторы не считают целесообразным выполнение оператив¬
ного вмешательства при случайно выявленном камненосительстве и
рекомендуют динамическое наблюдение. Однако даже в этих случаях
более активная хирургическая тактика рекомендуется у следующих
категорий пациентов:•	больных с серповидно-клеточной анемией и случайно выявлен¬
ными камнями в ЖП в связи с возможными затруднениями при
дифференциальной диагностике билиарной колики, приступа
острого холецистита и абдоминального синдрома (болевого криза
при серповидно-клеточной анемии);•	при кальцификации стенок ЖП (см. «фарфоровый» ЖП), нали¬
чии аденом либо при аденомиоматозе ЖП из-за высокого риска
развития рака ЖП;
134 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ•	пациентов со случайно выявленным холецистолитиазом, отправ¬
ляющихся в дальние командировки или путешествия в отдален¬
ные регионы.Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики по
следующим соображениям:•	риск развития осложненного течения ЖКБ возрастает примерно
на 5% в год. Таким образом, существует реальная опасность раз¬
вития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;•	существенно увеличивается риск даже планового хирургического
вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста при нали¬
чии тяжелых сопутствующих и конкурирующих заболеваний;•	увеличивается риск развития рака ЖП на фоне длительно сущест¬
вующего холецистолитиаза.От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с
тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологичес¬
ких заболеваниях и хронических заболеваниях легких, сердца, пече¬
ни, почек в стадии декомпенсации. С особой осторожностью следует
относиться к удалению ЖП у камненосителей, страдающих диареей.14.3.	ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТОперация выбора — ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа. ЛХЭ предпоч¬
тительнее при «глубокой» брюшной полости, у тучных пациентов, при
наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам,
выполняемым лапароскопически. ОЛХЭ из мини-доступа технически
проще и безопаснее при больших размерах ЖП и диаметре наибольше¬
го камня 2 см и более, отсутствии «свободного просвета» ЖП, утолщен¬
ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и
кармана Хартмана, «отключенном» ЖП (отсутствии заполнения ЖП и
пузырного протока при ЭРХПГ или холецистографии).ОЛХЭ из мини-доступа становится методом выбора при наличии
противопоказаний к пневмоперитонеуму и лапаротомии в анамнезе.
Остальные технические трудности можно считать относительными
противопоказаниями для ЛХЭ (см. 3.4.2).ТХЭ показана при «сморщенном» ЖП и синдроме Мириззи (отно¬
сительные показания), стриктурах внепеченочных желчных прото¬
ков, ожирении IV степени (относительные показания). ИОХГ или
ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при
ЛХЭ* реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случаях
	ПАМЯТНЫЕ листы ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 135при ТХЭ, особенно если были показания к дооперационной ЭРХПГ,
но исследование не выполнено или не удалось.ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конверсии при возникно¬
вении технических трудностей при ЛХЭ.хронический калькулезный холецистит должен быть самым час¬
тым показанием к выполнению операций малых доступов, при этом
возраст больного и сопутствующие хронические заболевания в стадии
компенсации не должны служить противопоказаниями к выполне¬
нию современных вариантов оперативного лечения. Тактика отказа в
плановой операции на основе преклонного возраста больного и нали¬
чия сопутствующих заболеваний, на наш взгляд, необоснованна.14.4.	ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ
ХОЛЕЦИСТИТОперация выбора — ОЛХЭ из мини-доступа, ЛХЭ возможна при
высокой квалификации хирурга в области видеолапароскоп и ческой
хирургии. Оптимальные сроки выполнения операции ~ 24-72 ч от
начала заболевания.Триада признаков — пальпируемый болезненный ЖП или призна¬
ки деструкции по УЗИ, признаки раздражения брюшины (синдром
Менделя, Мерфи и т.п.) и лейкоцитоз позволяют диагностировать
гнойно-деструктивный холецистит.Опыт последних лет показывает, что операции малых доступов
успешно реализуются при остром холецистите на достаточном уровне
безопасности, но возрастает число длительных оперативных вме¬
шательств и переходов на срединную лапаротомию. Это связано с
техническими трудностями операции на воспалительно-измененных
тканях, деструктивными изменениями стенки ЖП, затрудняющими
адекватную тракцию, изменениями анатомических взаимоотноше¬
ний в связи с воспалительным процессом, повышенной кровоточи¬
востью тканей, трудностями извлечения инфильтрированного уве¬
личенного ЖП из брюшной полости и т.д. Именно эти значительные
технические трудности послужили основой к применению методик
«неполного» удаления ЖП при ЛХЭ — резекция пузыря с оставлением
его шейки, холецистэктомия по Прибраму и т.д. Частота конверсии
при остром холецистите достоверно зависит от сроков выполнения
операции и степени деструктивных изменений стенки ЖП.
136 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬОЛХЭ из мини-доступа при остром холецистите имеет ряд преиму¬
ществ:•	прямой визуальный контроль и близкие к традиционным приемы
оперирования позволяют безопасно манипулировать в условиях
выраженного инфильтрата;•	отграничение операционного поля от свободной брюшной полос¬
ти позволяет полностью опорожнить ЖП и не бояться его перфо¬
рации о время операции. Полное опорожнение пузыря и удале¬
ние крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает
доступ к треугольнику Кало;•	отсутствует риск соскальзывания клипсы с отечных тканей;•	не возникает трудностей при извлечении большого инфильтриро¬
ванного ЖП из брюшной полости;•	возможно выделение ЖП от дна.Накопление опыта позволяет нам сегодня сказать, что ЛХЭ при
остром холецистите лучше выполнять в первые 24-72 ч от начала
заболевания, а ОЛХЭ может быть выполнена в любые сроки форми¬
рования инфильтрата. При наличии дежурной бригады достаточной
квалификации операция может быть выполнена сразу после уста¬
новления гнойно-деструктивного характера изменений в стенке ЖП
(флегмона, гангрена). Консервативное лечение острого деструктивно¬
го холецистита бессмысленно.Показаниями к выполнению ТХЭ считаем; плотный воспалитель¬
ный инфильтрат в области треугольника Кало и гепатодуоденальной
связки, местный неограниченный и диффузный перитонит.Следует отметить наличие работ о сочетанном применении видео¬
лапароскопии и ОЛХЭ из мини-доступа у больных с деструктивны¬
ми формами холецистита, осложненного диффузным перитонитом.
При этом диагностика распространенности перитонита и санация
брюшной полости осуществляется лапароскопически, а холецистэк¬
томия — из мини-доступа с элементами «открытой» лапароскопии.14.5.	ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ
«УГРОЖАЕМОЙ» ГРУППЫМногие десятилетия продолжался спор между сторонникам^
активной и консервативно-выжидательной тактики хирурга при ост^
ром холецистите, в результате оказалось, что показатели летальности*
	ПАМЯТНЫЕ ЛИСТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 137И осложнений при любом варианте тактики статистически близки
друг к другу и одинаково печальны. Причиной неудовлетворительных
результатов была достаточно стабильная группа больных, как прави¬
ло, пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, которые не переносили холецис-
тэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирур¬
гической тактики. Ключом к решению проблемы стала разработка
двухэтапного метода лечения: первый этап, реализуемый под контро¬
лем лапароскопа или УЗИ, заключался в пункции или микрохолецис-
тостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии
и санации ЖП. Устранение ведущего патогенетического фактора
острого деструктивного холецистита (повышенного внутрипузырно-
го давления) позволяло купировать клинические и воспалительные
проявления болезни, подготовить больного и произвести второй
радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безо¬
пасном периоде. Двухэтапный метод лечения позволил значительно
улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита
у больных «угрожаемой» группы (больных повышенного риска).
Естественно, сроки пребывания больного в стационаре при этом уве¬
личились и появились новые, хотя и немногочисленные, осложнения,
связанные с пункцией ЖП или микрохолецистостомией. в результате
была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных
острым холециститом, суть которой сводится к следующему:•	экстренная, особенно «ночная», операция показана только при
остром холецистите, осложненном явлениями диффузного пери¬
тонита;•	оптимальными сроками выполнения холецистэктомии являются
24—72 ч от начала заболевания;•	у больных «угрожаемой» группы показана двухэтапная тактика
лечения.Критерии отбора больных для двухэтапного хирургического лече¬
ния также являлись целью многочисленных исследований. Наш опыт
в этой области показывает, что в качестве вспомогательных можно
использовать любые тесты и методы определения степени операцион¬
ного риска. Точность прогноза при этом всегда относительна, и реша¬
ющее значение имеют клинический опыт хирурга и анестезиолога.Внедрение операций малых доступов позволило значительно огра¬
ничить показания к двухэтапному методу лечения, поскольку боль¬
шинство пациентов переносят ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа в
138 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬострой стадии заболевания. Двухэтапную тактику можно рекомен¬
довать при сроках от начала заболевания более 72 ч, у пациентов с
тяжелейшими сопутствующими и конкурирующими заболеваниями.
Второй этап после пункции ЖП или микрохолецистостомии может
быть реализован с помощью ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа. Выбор
метода во многом зависит от опыта оперирующего хирурга, оснащен¬
ности хирургического стационара.14.6.	КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ В СОЧЕТАНИИ
С ПОРАЖЕНИЕМ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВНаиболее типичный вариант: хронический калькулезный холецис¬
тит, холедохолитиаз, верифицированный при ЭРХПГA.	Двухэтапиое лечение.•	ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков.•	Операция: ЛХЭ либо ОЛХЭ из мини-доступа.•	ОЛХЭ, наружный дренаж ОЖП.•	Чресфистульная санация желчных протоков или ЭПСТ.B.	Одномоментное лечение.•	ОЛХЭ или ЛХЭ, холедохоскопия и удаление конкрементов через
достаточно широкую или разбужированную культю пузырного
протока.•	ОЛХЭ или ЛХЭ, интраоперационная дуоденоскопия и ЭПСТ.•	ОЛХЭ или ЛХЭ, интраоперационная холедохолитотомия.У пациентов молодого и среднего возраста при сочетании хро¬
нического холецистита и холедохолитиаза (чаще всего это молодые
женщины с одними-двумя нормальными родами в анамнезе) считаем
принципиальным воздержаться от ЭПСТ и прибегнуть к ОЛХЭ из
мини-доступа с интраоперационной холедохолитотомией или извле¬
чением конкрементов через культю пузырного протока, при этом в
обоих случаях обязательна интраоперационная фиброхолангиоско-
пия (или ИОХГ). ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при про¬
ведении манипуляций на ОЖП, особенно холедохолитотомии.Завершение холедохотомии возможно:•	глухим швом ОЖП (если ранее выполнена ЭПСТ);•	глухим швом ОЖП, дренированием ОЖП по Холстеду-
Пиковскому, если есть уверенность в полной санации ОЖП;
	ПАМЯТНЫЕ листы ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ >139•	ушиванием ОЖП на Т-образном дренаже (при рубцово-воспали¬
тельных изменениях стенки протока, гнойном холангите, сомне¬
ниях в полной санации желчных протоков);•	холедоходуоденостомией (при множественных мелких конкре¬
ментах, широком атоничном протоке, продленной стриктуре
ОЖП).Все перечисленные варианты завершения холедохотомии выпол¬
нимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию. В зарубежной литера¬
туре приводятся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вме¬
шательств на ОЖП. В отечественной литературе число наблюдений
в среднем не более 20. Иными словами, видеолапароскопические
вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и
все варианты ее завершения техническими приемами, более адапти¬
рованными для опытного общего хирурга.14.6.1.	Острый холецистит, холедохолитиазОперация выбора— ОЛХЭ, холедохолитотомия, дренирование
ОЖП по Керу. Альтернатива — контролируемая ультразвуком микро-
холецистостомия, после стихания клинических проявлений острого
холецистита — ЭПСТ, санация ОЖП, после стихания воспалитель¬
ных явлений в ЖП — ЛХЭ или ОЛХЭ. При сроках заболевания более
72 ч, отсутствии опыта в операциях малых доступов целесообразно
выполнение операции традиционным способом в сочетании с холе¬
дохолитотомией,14.6.2.	Хронический холецистит. Заболевания общего
желчного протока, требующие неотложных мероприятийПри механической желтухе, остром гнойном холангите, холедохо¬
литиазе целесообразно выполнение ЭПСТ, санации протоков, назо¬
билиарного дренирования. В дальнейшем — плановая холецистэкто¬
мия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических
трудностей, опыта хирурга, оснащенности учреждения.Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозмож¬
ны или не удались — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но методом
выбора остается традиционная операция.
140 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬПри наличии соответствующего оснащения возможно выполне¬
ние ОЛХЭ и дренирование ОЖП Т-образным дренажем с последу¬
ющей инструментальной чресфистульной санацией протоков или
ЭПСТ-Таким образом, складывается достаточно парадоксальная ситуа¬
ция: у наиболее тяжелой категории больных хирургическое лечение
осуществляют максимально травматичным способом, что неизбежно
сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений
и летальных исходов (выше, чем при ТХЭ до широкого внедрения
операций малых доступов). Дальнейшее совершенствование техники
ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохоскопией, внедрение
контактной, лазерной или электрогидравлической литотрипсии поз¬
волит уменьшить количество подобных больных и оперировать их с
помощью минимально инвазивных технологий.14.7.	КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ,
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, СТЕНОЗ БОЛЬШОГО СОСОЧКА
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИМетод выбора; ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков,
плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых досту¬
пов. При наличии показаний к наложению холедоходуоденоанасто¬
моза возможно выполнение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитото¬
мии, холедоходуоденостомии. традиционная операция показана при
наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и
папиллосфинктеропластике.14.7.1.	Острый холецистит, холедохолитиаз,
стриктура БСДК•	ОЛХЭ, холедохолитотомия, дуоденоскопия, ЭПСТ.•	ЛХЭ или ОЛХЭ, ЭПСТ в послеоперационном периоде, санация
протоков.•	Двухэтапное лечение: контролируемая ультразвуком микрохо-
лецистостомия, ЭПСТ и санация протоков, в последующем —
ОЛХЭ или ЛХЭ.
	ПАМЯТНЫЕ ЛИСТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 14114.7.2. Хронический холецистит, холедохолитиаз,
стриктура БСДК, механическая желтуха, гнойный
холангит•	ЭПСТ, назобилиарное дренирование, санация внепеченочных
желчных путей, затем — ЛХЭ или ОЛХЭ.•	ОЛХЭ, наружное дренирование протоков ЭПСТ и удаление кам¬
ней после абдоминальной операции.При любых сочетаниях калькулезного холецистита, поражения
протоков и БСДК в случае невозможности выполнения операций
малых доступов показано традиционное оперативное вмешательство,14.8.	РЕЦИДИВНЫЙ ИЛИ РЕЗИДУАЛЬНЫЙ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ14.8.1.	Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз
без стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной
кишкиМетод выбора — ЭПСТ, самопроизвольное отхождение или инстру¬
ментальное удаление конкрементов. При расширении ОЖП до 2 см и
более, наличии околососочковых дивертикулов, выраженных воспа¬
лительных изменениях БСДК, а также при технической невозмож¬
ности или неуспешности эндоскопической санации показана ОЛХЭ,
холедохолитотомия. По показаниям выполняют наложение холедохо¬
дуоденоанастомоза, При невладении методикой мини-лапаротомии
с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» про¬
водится стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, завершение
операции в зависимости от показаний.14.8.2.	Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз,
стриктура БСДКМетод выбора “ ЭПСТ, инструментальная санация ОЖП и обще¬
го печеночного протоков, при неуспехе эндоскопической санации
142 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬпоказана мини-лапаротомия, холедохолитотомия. Если ЭПСТ была
выполнена, но не удалось лишь эндоскопически устранить холедо¬
холитиаз, возможна идеальная холедохолитотомия. Если ЭПСТ не
удалась или неадекватна, целесообразно завершить операцию из
мини-доступа наложением холедоходуоденоанастомоза. При невоз¬
можности применения минимально инвазивных технологий показа¬
на традиционная операция.14.9.	ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ14.9.1.	Лечение рубцовых стриктурОперации при рубцовой непроходимости желчных протоков отли¬
чает принципиальное качество, заключающееся в том, что они произ¬
водятся в сложных анатомических условиях на рубцово-измененной
стенке желчного протока, что требует высочайшей квалификации
хирурга.Подобные вмешательства должны производиться в специализи¬
рованных центрах, располагающих соответствующим диагности¬
ческим оборудованием, а главное, опытом лечения таких больных.
Операцией выбора является иссечение стриктуры с формированием
широкого билиодигестивного анастомоза с выключенной по Ру пет¬
лей тощей кишки.При этом необходимо соблюдать следующие условия для правиль¬
ного выполнения вмешательства:•	обязательное включение всех ранее блокированных сегментов
печени;•	обязательное иссечение рубца;•	использование прецизионной техники оперирования с тщатель¬
ной адаптацией слизистых оболочек;•	использование монофиламентных нитей на атравматической
игле (4-0, 5-0 или 6-0);•	наложение швов под увеличением в 2,5-4 раза;•	наложение анастомоза без натяжения, наложение широкого соустья;•	при невозможности наложить широкий желчеотводящий анасто-»
моз и адаптировать слизистые оболочки, малом диаметре желч-
	ПАМЯТНЫЕ листы ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 143НЫХ протоков, исключающем прецизионное анастомозирование,
необходимо формировать соустье на дренаже-каркасе.У наиболее тяжелых пациентов (механическая желтуха, холангит,
холангиогенные абсцессы печени, сепсис, печеночная недостаточ¬
ность) перед реконструктивной операцией показана чрескожная чрес¬
печеночная холангиостомия специальными катетерами, имеющими
механизм фиксации в просвете желчных протоков. При холангите
просвет катетера должен быть достаточным для свободного оттока
гнойной желчи, хлопьев фибрина и тканевого детрита.При принципиальной невозможности восстановления пассажа
желчи в пищеварительный тракт в исключительных случаях допус¬
тима анатомическая резекция печени в пределах разрушенного жел¬
чеоттока.Короткие по протяженности стриктуры и стриктуры, возникаю¬
щие на местах пристеночной травмы желчных протоков, могут быть
ликвидированы баллонной дилатацией под контролем рентгенотеле¬
видения. В ряде случаев для достижения стойкого эффекта необходи¬
мо выполнить 2-3 подобные процедуры. Доступ может быть ретрог¬
радным после ЭПСТ или антеградным после ЧЧПЖП.Вопрос о стентировании стриктур желчных протоков находится
в стадии научной разработки, но по результатам XV Международной
конференции хирургов-гепатологов РФ и стран СНГ метод признан
перспективным. Большинство специалистов прибегает к стенти-
рованию при высоком риске или непереносимости хирургического
лечения.Огромное значение имеет послеоперационное наблюдение, особен¬
но в отдаленные сроки — год и более. Динамическое наблюдение требу¬
ет высокоинформативных способов визуализации протоковой системы
печени и зон анастомозов для своевременной коррекции возникающих
отклонений с помощью минимально инвазивных методик.14.9.2.	Лечение желчных свищейЛечение внутренних желчных свищей. Основным принципом лече¬
ния внутренних желчных свищей являются разобщение органов,
связанных свищевым ходом, холецистэктомия, если таковая не была
произведена ранее, восстановление непрерывности пассажа желчи в
кишечник. Тип операции зависит от размера и локализации дефекта
в желчевыводяших путях и других органах.
144 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬЛечение наружных желчных свищей. До начала лечения необходи¬
мо исследование состояния желчных путей и установление причины
функционирования свища.При отсутствии препятствий к естественному пассажу желчи
такой причиной может быть губовидный наружный свищ ЖП, при
котором слизистая сращена с кожей. Можно начинать со склерозиро¬
вания и мукоклазии ЖП (химическая мукоклазия, термодеструкция
или электрокоагуляция слизистой), но лучшие результаты имеет
холецистэктомия с иссечением свища, которая в большинстве случаев
выполнима из мини-лапаротомного доступа с использованием комп¬
лекта «Мин и-Ассистент»Если же наличие свища обусловлено механическим препятствием
оттоку желчи, оперативное вмешательство должно быть направлено
на ликвидацию причины нарушения эвакуации желчи (см, 10,4 и
14.9Л). В некоторых случаях эндоскопическая либо чрескожная уста¬
новка стента в область стриктуры, локализованной диетальнее фисту¬
лы и препятствующей ее закрытию, позволяет добиться ликвидации
свища без сложного оперативного вмешательства.
Глава 15
Неудачи и осложнения
хирургического лечения
желчнокаменной болезниКто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испы¬
тывает страха перед признанием своей ошибки.Т. БильротРецидивы ЖКБ после операций:•	холецистостомии;•	операций, включающих холецистэктомию.
Рецидивный и резидуальный холелитиаз:•	холецистолитиаз культи ЖП;•	камни пузырного протока;•	холедохолитиаз;•	внутри печеночный холангиолитиаз.Хронические заболевания билиарного тракта и окружа¬
ющих органов:■	хронический холецистит культи ЖП;•	хронический холангит;•	рубцовые сужения протоков;•	наружные и внутренние желчные свищи;■	хронические изменения БСДК — стеноз, недоста¬
точность, аденома;
146 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ•	околососочковый дивертикулит;■	билиарный цирроз печени;•	хронический билиарный панкреатит, индуративный панкреатит,
калькулезный панкреатит, кисты поджелудочной железы.Острые заболевания билиарного тракта и гепатопанкреатодуоде>нальной зоны:•	острый обтурационный калькулезный холецистит культи ЖП и
его осложнения {абсцесс, инфильтрат, перитонит);•	острый обтурационный холангит, механическая желтуха, острая
печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холангити¬
ческие абсцессы печени, сепсис;•	острый деструктивный панкреатит.Заболевания, обусловленные перенесенной операцией на желчныхпутях:•	брюшная стенка: инфильтрат, нагноение, невринома послеопера¬
ционного рубца; послеоперационная грыжа; гипертрофический и
келлоидный рубцы;■	брюшная полость: инфильтрат, абсцесс, инородные тела, спаеч¬
ная кишечная непроходимость;•	гепатобилиарная зона: повреждения печени, повреждения эле¬
ментов гепатодуоденальной связки;•	желчные протоки: ранения, инородные тела, несостоятельность
швов, выпадение дренажей.Ранние осложненияПеритонит, абсцесс, инфильтрат, несформированный желчный
свиш, механическая желтуха, холангит.Поздние осложненияСформированные наружные желчные свищи, рубцовые стрикту¬
ры, хронический рецидивирующий холангит, рецидивирующая или
перманентная механическая желтуха, хроническая печеночная недо¬
статочность.Воротная вена и ее ветвиКровотечения, острая печеночная недостаточность, портальная
гипертензия, пилефлебит, абсцессы печени.Печеночная артерия и ее ветвиКровотечение, острая печеночная недостаточность, ишемические
абсцессы печени, ишемический холангит и некроз внепеченочных
желчных протоков.
	НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ * 147Повреждения двенадцатиперстной кишкиПередней стенки: перитонит, несформированный дуоденальный
свиш. Задней стенки: ретродуоденальная перфорация, ферментатив¬
ная забрюшинная флегмона.Повреждения БСДКРанние осложнения: перфорация передней стенки ампулы в про¬
свет двенадцатиперстной кишки, травматический отек БСДК (желту¬
ха, панкреатит), ретродуоденальная перфорация:•	ОЖП — желчная, чаше гнилостная флегмона;•	главного панкреатического протока — панкреонекроз, фермента¬
тивный перипанкреатит.Поздние осложнения: рубцовый стеноз дистального отдела ОЖП
или главного панкреатического протока и их осложнения.Повреждения поджелудочной железыРанние: острый панкреатит, панкреонекроз и его осложнения.
Поздние: хронический панкреатит, свищи поджелудочной железы.Синдром отсутствия ЖП и его осложненияНарушение ритма желчеотделения, дуоденогастральный и гастро¬
эзофагеальный рефлюкс желчи.Потеря автономности билиарного тракта:•	при билиодигестивных анастомозах;•	при ЭПСТ;•	терминальный холедохит, ремитирующий холангит, дуоденохоле-
дохеальный рефлюкс, синдром «слепого» мешка.Другие послеоперационные осложнения в зоне оперированияПерфорация полых органов; местный отграниченный перитонит
(подпеченочный, поддиафрагмальный, межкишечный абсцесс и др.),
диффузный перитонит.Прочие послеоперационные осложненияПневмония. Пластинчатые ателектазы. Инфаркт миокарда и другие
формы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тромбоэмболия
легочной артерии и другие тромбоэмболические осложнения.Заболевания, симулирующие вышеперечисленные осложнения:•	заболевания центральной нервной системы — психозы, неврозы,
невриты;•	заболевания опорно-двигательного аппарата: остеохондроз, мио¬
зит, межреберная невралгия;•	болезненный опоясывающий лишай;
148 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬзаболевания сердечно-сосудистой системы— гипертоническая
болезнь, стенокардия, сердечная недостаточность и т.п.;
заболевания грудной клетки, плевры, легких, диафрагмы;
заболевания печени и желчных путей: гепатит, цирроз, опухоли,
гельминтозы, болезнь Кароли и др.;заболевания органов желудочно-кишечного тракта: гастрит,
язвенная болезнь, хроническая дуоденальная непроходимость,
артериомезентериальная непроходимость, брюшная жаба, коли¬
ты, энтериты, опухоли;
болезни почек и мочеточников;
заболевания органов малого таза у женщин;
прочие заболевания.
Глава 16
Постхолецистэктомический
синдромPost hoc non propter hoc.(После этого, но не вследствие этого.)Латинская пословицаТак называемый постхолецистэктомический синдром
в широком понимании является собирательным поня¬
тием, объединяющим различные патологические состо¬
яния и связанные с ними клинические проявления,
отмечаемые у пациентов, перенесших холецистэктомию.
В более узком смысле постхолецистэктомический синд¬
ром — комплекс дисфункций, наступающих после удале¬
ния ЖП или утрать! его функции (постоянное выделение
желчи в двенадцатиперстную кишку независимо от фазы
пищеварения). Степень выраженности этого синдрома
клинически обычно невелика и со временем сущест¬
венно снижается. Большинство авторов, изучавших эту
проблему, считают применяемый термин неудачным,
так как далеко не всегда удаление ЖП служит причиной
болезненного состояния пациента. Более того, как пока¬
зывает клинический опыт, выполненная по показаниям
своевременная плановая холецистэктомия в условиях
высококвалифицированного хирургического стациона¬
ра приводит к выздоровлению и полному восстановле-
150 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬнию трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов.
Наиболее частыми причинами постхолецистэктомического синдрома
являются (см. также главу 15) 3 группы патологических процессов.Заболевания и патологические состояния, связанные с ыеустранен-
ньшн последствиями ЖКБ и ее осложнений ~ резидуальные и реци¬
дивные камни в желчных путях, рубцовый стеноз БСДК или его недо¬
статочность, наружные и внутренние желчные свищи, билиарный
цирроз печени, хронический панкреатит билиарного генеза.Заболевания и патологические процессы, обусловленные перене¬
сенной операцией: грыжи передней брюшной стенки, инородные
тела и сращения в зоне операции. Синдром отсутствия ЖП (дуо¬
денит, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, панкреатит, обуслов¬
ленные изменением ритма желчеотделения). Аэрохолия и рефлюкс-
холангит вследствие потери автономности билиарного тракта после
папиллотомии и наложения билиодигестивных соустий, последствия
ятрогенных повреждений желчных протоков (рубцовые стриктуры,
механическая желтуха, синдром «отключенной» доли или сегмента
печени, билиарный цирроз печени, холангит, холангиогенные абс¬
цессы и холангиогенный сепсис), или сосудов (тромбозы и флебиты
воротной вены, ишемические некрозы и абсцессы печени).Риск возникновения патологических процессов первых двух групп
заложен в исходной степени запущенности ЖКБ и пределами воз¬
можностей современных хирургических технологий. Большое зна¬
чение имеют квалификация оперирующего хирурга и техническая
оснащенность лечебного учреждения.Заболевания, симулирующие симптоматику ЖКБ: ГПОД, язвенная
болезнь желудка и ДПК, гастриты, дуодениты, гепатиты и панкре¬
атиты небилиарного генеза, хронический колит, остеохондроз поз¬
воночника с корешковым синдромом, заболевания правой почки,
гипертоническая болезнь с формированием кардиогенных изменений
в печени, паразитарные заболевания и т.п.Последняя группа заболеваний является наиболее частой причи¬
ной неудовлетворенности результатами операции холецистэктомии,
особенно у камненосителей, когда клинические проявления пере¬
численных заболеваний принимаются за симптоматику холелити¬
аза. Холецистэктомия в этих случаях предотвращает прогрессиро¬
вание ЖКБ, но не приводит к исчезновению жалоб, имевшихся до
операции.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ *151Существующий интерес к термину «постхолецистэктомический
синдром» во многом обусловлен необходимостью тщательного обсле¬
дования больных, неудовлетворенных выполненной операцией, с
привлечением специалистов в области билиарной хирургии и смеж¬
ных специальностей, применения сложных и дорогостоящих диа¬
гностических методик (УЗИ печени, МРХПГ, ретроградная холанги-
опанкреатография, ЧЧХГ).Исследования билиарного тракта приходится выполнять всем
больным, но лишь у части причиной жалоб является ЖКБ или пере¬
несенная операция.
Глава 17
Обезболивание в раннем
послеоперационном периоде17.1.	СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНАЛЬГЕЗИИ
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕСовершенствование известных и поиск новых эффек¬
тивных и безопасных методов обезболивания в хирургии
является одной из наиболее актуальных и далеких от
окончательного решения проблем. Работами известных
отечественных и зарубежных специалистов убедительно
показано, что болевые синдромы сопутствуют хирурги¬
ческому больному практически на всех этапах развития
болезни, ее диагностики, порой весьма инвазивной, и
лечения. Вместе с тем, по мнению многих авторитетных
исследователей, неадекватная и неэффективная анальге¬
зия в раннем послеоперационном периоде отмечается у
30—50% больных, при этом ближайший посленаркозный
период рассматривают как слабое звено анестезиологи¬
ческого пособия (рис. 17-1). По данным американских
ученых, среди всех операций, ежегодно производимых
в США, в 33—75% наблюдений в раннем послеопераци¬
онном периоде пациенты предъявляют жалобы на сред¬
нюю и сильную боль, несмотря на проводимое обез-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ • 153боливание. В начале 90-х годов
сообщалось о неадекватном обез¬
боливании в послеоперационном
периоде в клиниках Германии и
Великобритании.Сложный патогенез послео¬
перационного болевого синдро¬
ма (рис. 17-2) связан с реакцией
всех систем организма в ответ на
хирургическую травму тканей.
Хирургические манипуляции
(рассечение, сдавливание, ищеми-
зация, растяжение, частичное или
полное удаление органов и тканей)
приводят к формированию пер¬
вичного периферического очага
острой боли, в котором с момен¬
та нанесения травмы начинаются
активные нейрогуморальные про¬
цессы, являющиеся источником
восходящего болевого (ноцицеп-
тивного) потока.Периферический механизм раз¬
вития послеоперационной боли
обусловлен (рис, 17-3) выделением
в поврежденных тканях алгогенов,
медиаторов боли: простаглан¬
динов, лейкотриенов, кининов,
возбуждающих аминокислот,
которые, раздражая перифери¬
ческие болевые рецепторы (ноци-
цепторы), дают начало болевому
импульсу с последующим его рас¬
пространением через проводящие
болевые пути в соответствующие
отделы спинного и головного
мозга, включая высшие центры
регуляции всех функций орга¬
низма, следствием чего являют¬Рис. 17-1. Ближайший посленаркоз¬
ный период — слабое звено анесте¬
зиологического пособия
154 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРис. 17-2. Патогенез послеопераци¬
онного болевого синдромася стрессовые реакции системы
кровообращения, эндокринной,
дыхательной, метаболической и
других систем.традиционные методы после¬
операционного обезболивания
на основе наркотических аналь¬
гетиков, независимо от способа
их введения в организм больного
(системно, эпидурально, интра-
ректально), даже при применении
больших доз не устраняют стрес¬
совой реакции на операционную
травму и связанные с ней нару¬
шения гомеостаза: прессорные
сердечно-сосудистые реакции,
периферический вазоспазм, сни¬
жение тканевого и органного кро¬
вотока, метаболический ацидоз,
нарушение реологических свойств
крови, склонность к тромбооб-
разованию, гиповолемии и др.
С помощью обычных терапевти¬
ческих доз наркотических аналь¬
гетиков (морфин, промедол и др.)
невозможно добиться полноцен¬
ной анальгезии после больших
внутриполостных операций, а
увеличение их доз сопровождает¬
ся тяжелыми побочными эффек¬
тами, дополнительно осложняю¬
щими состояние оперированного
больного (сонливость, адинамия,
угнетение дыхания, гиповентиля¬
ция легких и опасность развития
пневмонии, тошнота, рвота, нару¬
шение перистальтики пищевари¬
тельного тракта, моторики моче¬
выводящих путей и др.).
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ в РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ *155Рис. 17-3. Схема периферического механизма развития послеоперационной
боля
156 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬНедостаточная эффективность послеоперационной моноанальгезии
опиатами очевидна в свете данных последних фундаментальных иссле¬
дований механизмов боли и обезболивания. Наркотические аналь¬
гетики, реализующие свое действие через опиатные (ц-рецепторы на
спинальном и супраспинальном уровнях, не влияют на первичный
(периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, свя¬
занный с раздражением болевых рецепторов алгогенами, вьщеляющи-
мися при повреждении тканей (простагландин ы, кинины, возбужда¬
ющие аминокислоты и др.). Простагландины, кинины, лейкотриены и
другие биологически активные вещества ответственны также за разви¬
тие процессов воспаления и отека в ране, усугубляющих боль и функ¬
циональные расстройства в оперированных органах и тканях.Наиболее перспективное направление связано с профилактическим
принципом в лечении боли (preemptive analgesia), при этом важней-
щая роль в профилактике снижения послеоперационного болевого
синдрома принадлежит ненаркотическим агентам— анальгетикам
периферического действия, подавляющим зарождающееся болевое
возбуждение (равно как и воспаление) у самых его истоков, т.е, на
уровне болевых (ноцицептивных) рецепторов операционной раны.
В этом плане в последние годы внимание клиницистов приковано к
нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), ингибито¬
рам брадикинина, агонистам a-2-адренорецепторов.Ненаркотические средства послеоперационного обезболивания
(т.е. не относящиеся к истинным наркотикам) разделяют на средства
центрального и периферического действия.I.	Средства центрального действия включают две основные группы:а)	наркотически безопасные синтетические опиоиды, агонисты
либо агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: трамадол (трамал,
стадал*);б)	агонисты a-2-адренорецепторов: клонидин {клофелин*), гуанфацин
(эстулик^) и др. обладают самостоятельным анальгетическим эффек¬
том, а также потенцируют анальгетический эффект опиатов и опиоид¬
ных анальгетиков последнего поколения (трамадол, буторфанол и др.).II.	Средства периферического действия представлены в основном инги¬
биторами синтеза алгогенов: простагландинов, простациклинов, тром-
боксанов, лейкотриенов, кининов и др. (медиаторов боли и воспаления):а)	НПВС — ингибиторы синтеза простагландинов и других меди¬
аторов боли и воспаления: кетопрофен (кетонал*), диклофенак {вольта-
рен*, диклонак*), кеторолак);
	ОБЕЗБОЛИВАНИЕ в РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ «157б)	ингибиторы кининогенеза: контрикал*'^ трасилол*, гордокс, апро-
тинин и др. препятствуют развитию отека и боли, улучшают капил¬
лярный кровоток, активируют процесс коагуляции, препятствуют
фибринолизу, обладают противошоковыми свойствами,В литературе описаны различные способы (методы) оценки сте¬
пени адекватности и эффективности послеоперационной анальге¬
зии. Послеоперационную анальгезию считают достаточной (адекватной,
эффективной) в случаях, когда пациент не отмечает боли в покое, а при
движении и кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.Принципиальные подходы к проведению анальгезии в послеопераци¬
онном периоде на современном уровне могут быть сформулированы
следующим образом.1.	Предупреждающий характер (preemptive analgesia) — блокада боли
непосредственно в зоне хирургической травмы (агрессии) тканей, что
достигается применением анальгетиков периферического действия,
начиная с предоперационного либо интраоперационного этапа.2.	В первые часы осуществляется анальгезия «по показаниям» —
дозы и кратность введения препаратов определяются врачом, кото¬
рый при необходимости вносит коррективы, в последующем при
улучшении состояния и адекватной оценке пациентом собственных
ощущений проводят контролируемую больным анальгезию (patient-
controlled analgesia) — анальгезия «по требованию».3.	Мультимодальный подход — блокада по возможности всех зве¬
ньев патогенеза болевого синдрома (особенно важно при высокотрав¬
матичных вмешательствах).На основе современных представлений о патогенезе послеопера¬
ционного болевого синдрома, механизмах действия ненаркотических
средств центрального и периферического действия разрабатываются
методы (схемы) послеоперационного обезболивания для хирургичес¬
ких вмешательств разного объема и травматичности.17.2.	ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА В ХИРУРГИИ МАЛЫХ ДОСТУПОВКлиническая практика показывает, что пациенты, перенесшие
холецистэктомию, основанную на применении современных мини¬
мально инвазивных хирургических технологий, гораздо легче пере-
158 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬНОСЯТ ранний послеоперационный период. Быстрая посленаркозная
и послеоперационная реабилитация больных обусловлена снижен¬
ным расходом основных компонентов анестезии (общих анестетиков,
наркотических анальгетиков, транквилизаторов и т.п,). Как правило,
для обезболивания в раннем послеоперационном периоде бывает
достаточно применения ненаркотических анальгетиков (анальгин*,
баралгин* и др.) и препаратов из группы НПВС, которым в последние
годы мы отдаем предпочтение. Аналыезирующий и противовоспа¬
лительный эффект НПВС основан на их способности ингибировать
циклооксигеназу и тем самым подавлять синтез простагландинов
(см. рис. 17-3), ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность
лимфоцитов.Учитывая периферический механизм развития послеоперацион¬
ной боли и используя принцип предупреждающей анальгезии, в ходе
премедикации обычно мы вводим кетонал* 100 мг внутримыщечно.
В последующие сутки после операции продолжаем внутримышечное
введение кетонала (100 мг 2 раза, реже 3 раза в сутки). Со 2—3 дня пере¬
ходим на пероральный прием препарата (50 мг 2—3 раза в сутки) либо
использование свечей с НПВС (утром и вечером).В первые часы после операции проводим раннюю активизацию
больных, к концу первых суток пациентам, как правило, позволяем
вставать.Как показывает практика, монотерапия НПВС с введением препа¬
ратов 2-3 раза в сутки оказывается адекватной у подавляющего боль-
щинства оперированных больных. Лишь в 3% наблюдений потребо¬
валось применение комбинированной терапии с дополнительным
однократным введением анальгетика центрального действия либо
антигистаминного препарата (обычно на ночь). Побочных эффектов
от применения НПВС не наблюдалось.
Глава 18
ПрогнозЯ сделал, что мог, кто может, пусть сделает лучше.Из речей римских консулову подавляющего большинства пациентов (80%), стра¬
дающих ЖКБ, калькулезным холециститом, своевремен¬
ное плановое хирургическое лечение приводит к выздо¬
ровлению и полному восстановлению трудоспособности,
у остальных пациентов наблюдаются остаточные симп¬
томы заболевания (см. главу 16). Сравнение результатов
оперативного лечения больных острым и хроническим
холециститом свидетельствует о явном преимуществе про¬
ведения операции в «холодном» периоде. Так, при плановой
холецистэктомии у пациентов с неосложненным течением
калькулезного холецистита и отсутствием тяжелых сопутс¬
твующих заболеваний летальность приближается к нуле¬
вой, составляя 0,18-0,5%. У лиц пожилого и старческого
возраста, в течение длительного времени страдающих ЖКБ,
при наличии ее осложнений и ряда других сопутствующих
и конкурирующих заболеваний летальность выше — 3-5%,
Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении
острого холецистита, летальность у этой категории боль¬
ных остается высокой, достигая 6—10%, а при деструктив¬
ных формах острого холецистита у пациентов пожилого и
старческого возраста она нередко превышает 20%,Надежды на дальнейшее уменьшение риска опера¬
тивного вмешательства и повышение качества жизни
пациентов вполне оправданы и связаны в последние годы
с широким внедрением минимально инвазивных хирур¬
гических технологий.
Глава 19
ЗаключениеЖизнь подобна собачьей упряжке.Если не идешь в голове, то все время видишь одно и то же.Л. ГриззардВ начале третьего тысячелетия хирургическое лече¬
ние ЖКБ остается основным методом устранения холе¬
литиаза и его осложнений. Операции малых досту¬
пов — ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа в сочетании с
до- (предпочтительно!), интра- или послеоперацион¬
ной эндоскопической санацией внепеченочных желч¬
ных протоков применимы для хирургического лечения
абсолютного большинства клинических форм ЖКБ,
Более того, показания к ним значительно расширяются
по мере совершенствования хирургической техники и
накопления клинического опыта. Сегодня эталоном
хирурга является высококвалифицированный специа¬
лист, оперирующий как в традиционной технике, так и
с применением современных минимально инвазивных
технологий. Мы являемся сторонниками максимально
возможного сокращения числа ТХЭ из лапаротомного
доступа до необходимых конверсий при возникновении
технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ
и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет реализовать эту
идею с максимальной эффективностью и на должном
уровне безопасности. Другой путь уменьшения числа
интраоперационных осложнений — сокращение коли-
ЗАКЛЮЧЕНИЕ * 161чества оперирующих хирургов и строгий отбор пациентов для ЛХЭ
или ОЛХЭ. Это приводит к значительному снижению числа инт-
раоперационных осложнений в пределах одного лечебного учреж¬
дения и позволяет получить достаточно репрезентативные группы
пациентов с нулевой летальностью и незначительным числом после¬
операционных осложнений, при этом общая и послеоперационная
летальность при лечении ЖКБ в целом или острого холецистита в
частности снижается незначительно, а в «остаточную» группу боль¬
ных, оперированных по традиционной максимально травматичной
методике, попадают самые тяжелые больные старческого и пожилого
возраста с осложненными вариантами течения ЖКБ. Число ослож¬
нений и летальность в этой группе в среднем намного выше, чем
аналогичные показатели в публикациях до 1991 г., т.е. до внедрения
операций малых доступов.Не вызывает сомнений, что остановить технический прогресс
в хирургии невозможно. Если при прочих равных условиях хоро¬
ший уровень выполнения традиционного вмешательства зависит в
основном от подготовки и мануальных данных хирурга, то совре¬
менные комплексные высокотехнологические схемы лечения ЖКБ,
включающие различные способы визуального контроля за объек¬
том воздействия, дистанционное оперирование, требуют еще и пол¬
ноценной аппаратной и инструментальной оснащенности хирурга.
Простой пример: даже прекрасно видеолапароскопически опериру¬
ющий хирург при показаниях к интраоперационной холедохотомии
без должного оснащения будет вынужден перейти на традиционную
лапаротомию.Ссылки на увеличение числа интраоперационных осложнений в
период овладения методикой ЛХЭ или ОЛХЭ, дискредитирующие
их, должны быть прекращены. Ведь никому не приходит в голову
допустить к выполнению гастрэктомии начинающего хирурга — этот
процесс идет постепенно через многократные ассистенции и выпол¬
нение отдельных этапов операции, и только после этого производит¬
ся первая операция под руководством наиболее опытного хирурга.
Включение новых операторов в выполнение холецистэктомии мето¬
дом ЛХЭ или ОЛХЭ должно осуществляться по такой же схеме. Кроме
того, на наш взгляд, необходимо обязательное лицензирование лечеб¬
ного учреждения на квалифицированность специалистов и достаточ¬
ную техническую оснащенность для выполнения операций малых
доступов при ЖКБ.
162 * ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬРезюмируя вышеизложенное, следует отметить, что коллектив¬
ный опыт хирургов и терапевтов свидетельствует о значительной и
постоянно увеличивающейся частоте ЖКБ. Вместе с тем отсутствие
единых принципов в лечении ЖКБ, калькулезного холецистита при¬
водит к тому, что многие пациенты необоснованно долго находятся
на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном лечении.
Малооправданная надежда на консервативное лечение калькулезного
холецистита приводит к увеличению числа больных пожилого воз¬
раста, развитию осложнений ЖКБ, появлению серьезных сопутст¬
вующих и конкурирующих заболеваний. Таким образом, проблема
своевременного лечения ЖКБ нередко трансформируется в проблему
хирургического лечения осложнений и последствий холелитиаза, что
в конечном итоге приводит к существенным и неоправданным соци¬
ально-экономическим потерям. Своевременная операция, основанная
на применении минимально инвазивных технологий, проведенная в
плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского
учреждения до развития осложнений калькулезного холецистита, ведет
к значительному улучшению отдаленных результатов лечения ЖКБ,
существенным образом повышая качество жизни пациентов.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРАВетшев ПС. Диагностический подход при обтурационной желтухе //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-
гии. - 1999. - № 6. - С. 18-24.Гальперин ЭЖ,Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операци¬
ях на печени и желчевыводящих путях. — М.: Медицина, 1987.Дедерер ЮЖ, Крылова Н.П., Устинов ГГ Желчнокаменная болезнь. —
М.: Медицина, 1983.Кузин М.К, Шкроб ОС., Ветшев П.С и др. Клинико-экономические
аспекты в лечении желчнокаменной болезни // Клиническая медици¬
на. ~ 1984. - № 5. - С. 27-29.Королев Б.Л., ПиковсшйДЛ. Экстренная хирургия желчных путей. —
М.: Медицина, 1990.Послеоперационная боль/Под ред. Ф.М. Ферранте, T.RB. Банкора/
Пер. с англ. — М.; Медицина, 1998.Родионов В,В,, Филимонов МЖ, Могучее В.М. Калькулезный холецис¬
тит. — М.: Медицина, 1991.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /
Под ред. B.C. Савельева. — М.: «Триада-Х», 2004.Сажин В.П., Федоров A.B. Лапароскопическая хирургия. —
Новомосковск: Реком, 1999. Хирургические болезни: Учебник / Под
ред. М.И. Кузина. ~ М.: Медицина, 2003.Хирургия / Ed. by Jarrell В.E., Garabasi R.A. Пер. с англ., дополн.;
ред. Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев. — М.: Геотар Медицина, 1997.Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э.И. Гальперина,
П.С. Ветшева. — М.: «Видар», 2006.Шулутко Л.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в
трудных хирургических ситуациях. — М.: Медицина, 2003.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ1.	Методом выбора в диагностике неосложненной ЖКБ является;A.	Лапароскопия.Б. Холецистография.B.	УЗИ.Г. ЭРХПГ.д. Дуоденальное зондирование.2.	Осложнениями ЖКБ являются все, кроме:A.	Желчных свищей.Б. Эмпиемы ЖП.B.	Холедохолитиаза.Г. Холестероза ЖП.Д. Острого холецистита.3.	Факторами повышенного риска в плане возможного развития
холелитиаза принято считать:1)	беременности и роды в анамнезе;2)	ЖКБ у матери;3)	заболевания печени;4)	ожирение;5)	сахарный диабет.Выберите правильную комбинацию ответов:A.	1, 3.Б. 1, 2, 3.B.	2, 4.ГЗ, 4, 5.Д. 1, 2, 3, 4, 5.4.	Пациенту с приступом желчной колики показано лечение
(выбрать правильный ответ).A.	ЛХЭ.Б. Срочная холецистэктомия после купирования приступа.B.	Дуоденальное зондирование.Г. Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ.Д. Консервативная терапия.5.	Методом выбора в лечении ЖКБ, хронического калькулезного
холецистита является (выбрать правильный ответ).A.	ЛХЭ.Б. Холецистостомия.B.	Лекарственное растворение камней.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ • 165Г. Литотрипсия.Д. Эндоскопическая холедохолитотомия.6.	Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом,
характерны:1)	гипербилирубинемия за счет прямой фракции;2)	отсутствие стеркобилина в кале;3)	повышение уровня ЩФ;4)	отсутствие уробилина в моче;5)	значительное повышение уровня трансаминаз.Выберите правильную комбинацию ответов:A.	1, 3.Б. 1, 2, 3.B.	2, 4.Г.З, 4,5.Л 1,2, 3,4, 5.В тестовых заданиях 7,8 и 9 выберите правильный ответ, используя
нижеприведенную таблицу.//¿ - 1АправильноеправильноеестьБправильноеправильноенетВправильноенеправильноенетГнеправильноеправильноенетднеправильноенеправильноенет7.	Для желчной колики, как правило, характерно появление при¬
знаков обтурационной желтухи, потому что:частой причиной болевого синдрома при желчной колике является ущем¬
ление конкремента в шейке ЖП или в пузырном протоке.8.	В развитии постхолецистэктомического синдрома главное зна¬
чение имеет отсутствие ЖП, потому что:после ух}лецистэктомии увеличивается скорость энтерогепатической
циркуляции желчных кислот.9.	Больному с острым холециститом целесообразно наряду с анти¬
бактериальной и противовоспалительной терапией назначить приме¬
нение тепла на область правого подреберья, потому что:местное применение тепла обычно снимает приступ печеночной колики.10.	Образованию камней в ЖП способствуют следующие факторы,
кроме.
166 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬА. Повышения содержания холестерина.Б. Гипомоторной дискинезии.в.	Инфекции.Г. Повышенного содержания желчных кислот.Д. Женского пола.11.	Феномен ремитирующей желтухи при ЖКБ чаще всего обуслов¬
лен (выбрать правильный ответ).A.	Внутренним желчным свищом.Б. Холедохолитиазом.B.	Камнем пузырного протока.Г. Реактивным панкреатитом.Д. Стенозом большого дуоденального сосочка.12.	Лекарственное растворение желчных камней возможно при:1)	рентгенопозитивных небольших камнях;2)	холестерино-кальциевых камнях до 2 см в диаметре;3)	небольших холестериновых конкрементах;4)	сохранной сократительной способности ЖП;5)	если конкременты заполняют менее половины просвета ЖП.
Выберите правильную комбинацию ответов:A.	1, 3.Б. 2, 4.B.	2, 5.Г1, 2, 3,4.Д. 3, 4, 5.13.	Осложнениями литотрипсии при ЖКБ являются:1)	острый холецистит;2)	микрогематурия;3)	механическая желтуха;4)	гематомы ЖП, печени;5)	преходящая гипербилирубинурия;Выберите правильную комбинацию ответов:A.	1, 3.Б. 2, 4.B.	2, 5.Г 3,4, 5.Д. 1,2, 3,4, 5.14.	При установлении диагноза неосложненной ЖКБ дифферен¬
циальный диагноз обычно проводят:1)	с хроническим панкреатитом;
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ для САМОКОНТРОЛЯ • 1672)	хроническим гастритом, дуоденитом;3)	бескаменным холециститом;4)	раком ЖП;5)	язвенной болезнью.Выберите правильную комбинацию ответов;A.	1, 3.Б. 2, 4.B.	1, 2, 3.Г. 3, 4, 5.Д. 1,2, 3, 4, 5.15.	Больная, 48 лет, в течение шести последних лет страдала
ЖКБ, хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом.
Периодически находилась на амбулаторном и стационарном лечении.
В анамнезе один из приступов сопровождался кратковременной жел¬
тухой, разрещивщейся на фоне консервативной терапии. Экстренно
оперирована 8 мес назад по поводу острого флегмонозного холе¬
цистита. Послеоперационный период протекал без особенностей.
В последний месяц вновь стали беспокоить боли в правом подреберье,
сопровождающиеся субиктеричностью склер, потемнением мочи.
При УЗИ отмечены: явления жировой дистрофии печени, некоторое
уплотнение поджелудочной железы, диаметр ОЖП около 1 см.Назовите наиболее информативный диагностический метод в
плане дальнейшего обследования больной:A.	ЭРХПГБ. Внутривенная холангиография.B.	Компьютерная томография.Г. Сканирование печени.Д. Лапароскопия.ВАРИАНТЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ1 —в6 —Б11 —Б2 —г7-Г12-Д3-д8-Г13-д4-Д9 —Г14-Д5 —А10-Г15 —А
ПРИЛОЖЕНИЯМеждународная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем
(МКБ-10. Т. 1. Ч. 1. Женева: ВОЗ, 1995). ИзвлечениеБолезни желчного пузыря, желчевыводящих путей
и поджелудочной железы (к80-к87)К80Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]кво.оКамни желчного пузыря с острым холециститомЛюбое состояние, перечисленное в подрубрике К80.2, с острым холециститомК80,1Камни желчного пузыря с другим холециститомЛюбое состояние, перечисленное в подрубрике К80.2, с холециститом (хроническим).
Холецистит с холелитиазом без дополнительных уточненийК80.2Камни желчного пузыря без холециститаХолецистолитиаз.Холелитиаз.Колика (рецидивирующая) желчного пузыря.
Желчный камень (ущемленный);—	пузырного протока:—	желчного пузыряНеуточненные или
без холециститаК80.3Камни желчного протока с холангитом.Любое состояние, перечисленное в подрубрике К80.5, с холангитомК80.4Камни желчного протока с холециститомЛюбое состояние, перечисленное в подрубрике К80.5, с холециститом (с холангитом)К80.5Камни желчного протока без холангита или холециститаХоледохолитиаз.Желчный камень (ущемленный):—	желчного протока без дополнительных уточнений:—	общего протока;—	печеночного протока.Печеночный (ая):—	холелитиаз;—	калика (рецидивирующая)Уточненные либо
без холангита или
холециститаКВ0.8Другие формы холелитиазаК81Холецистит
ПРИЛОЖЕНИЯ *169К81.0Острый холециститА6СЦ0СС желчного пузыря.
Ангиохолецистит.Холецистит;—	эмфизематозный (острый);—	гангренозный;—	гнойный;Эмпиема желчного пузыря.
Гангрена желчного пузыряБез камнейК81.1Хронический холециститК81.8другие формы холв1^ститаК81.9Холецистит неуточненныйК82Другие болезни желчного пузыряК82.0Закупорка желчного пузыряПузырного протокаОкклюзия.или желчногоСтеноз.Сужениепузыря без камнейК82.1Водянка желчного пузыряМукоцеле желчного пузыряК82.2Прободение желчного пузыряРазрыв пузырного протока или желчного пузыряК82.3Свищ желчного пузыряПузырно-толстоки шеч н ы й.
ХолецистодуоденальныйСеищК82.4Холеетероз желчного пузыряСлизистая оболочка желчного пузыря, напоминающая малину [«малиновый» желчный пузырь]К82ЛДругие уточненные болезни желчного пузыряПузырного протокаСпайки.или желчногоАтрофия.Киста.Дискинезия.
Гипертрофия.
Отсутствие функции.
ЯзвапузыряКШБолезнь желчного пузыря неуточненнаяК83^!^угие болезни желчевыводящих путейК83.0ХолангитХолангит:—	без дополнительных уточнений;—	восходящий;—	первичный;—	рецидивирующий;—	склерозирующий;—	вторичный;—	стенозирующий;—	гнойный
170 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬК83.1Закупорка желчного протокаОкклюзий.Стеноз.СужениеЖелчного протока
без камнейК83.2Прободение желчного протокаРазрыв желчного протокаК83.3Свищ желчного лротокаХоледоходуоденальный свищК83.4Спазм сфинктера ОддиК83.5Желчная кистаК83.8Другие уточненные болезни желчевыводящих путейСпайки.Атрофия.Гипертрофий.ЯзваЖелчного протокаКвЗ.9Болезнь желчевыводящих путей неуточненнаяКвбОстрый панкрезшАбсцесс поджелудочной железы.
Некроз поджелудочной железы;—	острый;—	инфекционный.Панкреатит;—	без дополнительных уточнений;—	острый (рецидивирующий);—	геморрагический;—	подострый;—	гнойныйК86Другие болезни поджелудочной железыК86.0Хронический панкреатит алкогольной этиологииК86.1Другме зфоиические панкреатитыХронический панкреатит;—	без дополнительных уточнений;—	инфекционный;—	повторяющийся;—	рецидивирующийК86.2Киста поджелудочной железыК86.3Ложная киста поджелудочной железыК91.5Постхолецистэктомический синдромС23Злокачественное новообразование желчного пузыряС24Злокачественное новообразование других и неуточненных частей
желчевыводящих путей
ПРИЛОЖЕНИЯ «171ОЖИРЕНИЕ
Степени ожиренияСравнение фактической массы тела с1 степень10-29%идеальной (превышение выражают в %)И степень30-49%III степень50-99%IV степень>100%Расчет индекса Брока:масса (кг)рост (см) - 100При индексе Брока, равном 90-
нормальное.X 100, питание расценивается какИМТ (кг/№) = масса (кг)/рост^ (м^)<25 кг/м* — желательная масса
25-30 — избьгточная масса (~1 степень)30-35 — ожирение (~11 степень)>35— выраженное ожирение (-111-1У степень)Классификадия ожирения:•	экзогенно-конституциональное (алиментарно-конституциональ-
ное);•	эндокринная форма (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогона-
дизм, гиперинсулинизм и др.);•	церебральная (гипоталамическая) форма (травма, опухоли, ней¬
роинфекция и др.);•	лекарственная форма.Пример формулировЕИ диагнозаЖелчнокаменная болезнь (основное заболевание), хронический реци¬
дивирующий холецистит (клиническая форма), холедохолитиаз, меха¬
ническая желтуха (осложнения основного заболевания); алиментарно¬
конституциональное ожирение П степень (фоновое заболевание).Фиканеовый анализ лапароскопической и традиционной холецистэктомии(по Р.Д.В. 81еауеп$е1 а!., 1997, с некоторыми сокращениями)Общая стоимость (у.е.)2293 + 4724775 + 1997Интраоперационные исследования67 ±41.4202 ±121.8
172 • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬОперационная и палата пробуждения492,2492,2Пребывание после операции1334 ±4303787 ±1875,6Профессиональная оплата;хирургия269,41 207,3анестезиология129,51 85,5Средняя продолжительность пребывания в клинике (дни)3,1 +1,08,8+ 4,4Примечание. В лапароскопическую операцию включается стоимость аморти¬
зации аппаратуры и инструментов.НЕКОТОРЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ
И СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЯПроводящие путиВетви вегетативной яереной
системыЧувствительные волокна
межреберных нервов и
диафрагмального нерваПричинаРастяжение, вздугие, спазм
органов пищеварительного
тракта, мочевой системы,
растяжение оболочек
паренхиматозных органовРаздражение рецепторов
париетальной брюшины,
брыжейки, малого сальника,
диафрагмальной брюшиныЛокализацияДиффузная, неясно
локализованаСоответствует месту
раздражения париетальной
брюшины, имеет характерную
иррадиациюПоложение больногоБеспокоен, меняет положениеИзбегает движенияДругие проявленияТошнота, рвота, бледность
кожных покровов, потливостьСотрясение брюшной стенки
усиливает больПримечание. Переход висцеральной боли в соматическую является настора¬
живающим признаком (переход воспалительного процесса из внутреннего
органа на париетальную брюшину)!
приложения *173лист ОБРАТНОЙ СВЯЗИКлиника факультетской хирургии № 2 Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова работает на базе городской клинической
больницы№ 61 г, Москвы. Деятельностью клиникируководили извест¬
ные ученые-хирурги: И.С. Жоров, Г.И. Лукомский. Традиционными
направлениями деятельности клиники являются:•	хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы;•	флебология, в том числе лечение хронической венозной недоста¬
точности, осложненной трофическими язвами;•	хирургическое лечение гнойных заболеваний легких и плевры;•	операции при общирных и гигантских вентральных грыжах;•	хирургическое лечение ЖКБ;•	гнойная хирургия;•	вопросы инфузионной терапии, параэнтерального питания, кор¬
рекции волемических нарушений у хирургических больных.Клиника оказывает круглосуточную специализированную хирур¬
гическую помощь больным с ургентными заболеваниями органов
грудной и брюшной полости, гнойными заболеваниями мягких тка¬
ней, неотложными сосудистыми заболеваниями.В последние годы в клинике внедрены современные методы диа¬
гностики и лечения хирургических заболеваний, включая лапароско¬
пические и мини-лапаротомные операции, эндоскопические мани¬
пуляции и операции, минимально инвазивные вмешательства под
контролем УЗИ, эндоскопические операции с применением лазерных
установок и т.д.Проводятся консультативные приемы больных по всем направле¬
ниям деятельности клиники. Оказание лечебной и консультативной
помощи жителям города Москвы проводится на основе обязательного
медицинского страхования бесплатно. Возможно лечение по догово¬
рам добровольного медицинского страхования.Адрес: РФ, Москва, ул. Доватора, д. 15, ГКБ № бЬ ПроМД ДО ОТ!!-
дни метро «Спортивная к Телефон: (499) 245-37-35,
С.А. Дадвани, П.С. Ветшев,
А.М. Шулутко, М.И. Прудков!Желчнокаменная болезньЯ Анатомияжелчевыводящих
путей и желчного
пузыряя Физиология
желчеобразования
и желчевыведенияж Состав желчных
камнейЮ Этиология
и патогенез
холелитиазаШ Клинические формы
желчнокаменной
болезниШ Дифференциальный
диагнозШ Осложнения
желчнокаменной
болезниДиагностическая
тактика при
обтурационной
желтухеВ руководстве с современных позиций изложены
вопросы этиологии и патогенеза холелитиаза, осо¬
бенности клинических проявлений при различных
формах заболевания. Рассмотрены возможности
методов диагностики желчнокаменной болезни и
ее осложнений. Приведены алгоритмизированные
подходы к выбору методов лечения, обсуждены
возможности передовых лечебно-диагностических
технологий в различных клинических ситуациях.предназначено для хирургов общего профиля,
гастроэнтерологов, врачей других специальностей,
слушателей факультетов послевузовского профес¬
сионального образования и студентов медицинских
вузов.ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА