Текст
                    


Р.С.Бейсембаева, Ә.Т.Раисова, Р.Ғ.Нүркасымова АКУШЕРИЯ ( Оқулық) Қазакстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің, оқу-әдістеме орталыгы медицина жогары оқу орындарыныц оқытушыларына, студенттеріне, интерндерге, ординаторларга, дәрігер акушер-гинекологтарга және колледждерге арналган оқулык ретінде усынган. 2-басылым Алматы “Білім” 2006
ББК 57.16 я 7 Б 37 Рецензенттер: А.Р.Рақышев - м.ғ.д., профессор, Қазақстан Республикасы ҒА-ның корр. мүшесі, СЖ.Асфендияров атындағы Қазак Мемлекеттік Медициңа университетінің анатомия кафедрасының меңгерушісі; Н.М.Мамедалиева — м.ғ.д., профессор, Ана мен бала денсау- лығын қорғау жөніндегі республикалық ғылыми- зерттеу орталығы директорының ғылым жөніндегі орынбасары: Т.МЛкібасова - м.ғ.д., профсссор. М.Оспанов атыңдағы меди- цина академиясының акушерия-гинекология кафсд- расының меңгерушісі. Б 37 Бейсембаева Р.С., Раисова Ә.Т., Нүркасымова Р.Ғ. Акушерия. Оқулық. Медицина жоғары оқу орындарының оқытушыларына, студенттеріне, интерндсрге, ординатор- ларға, дәрігер акушер-гинекологтарға және колледждерге арналған. —Алматы: “Білім”, 2006 — 376 бет. 2-басылым. І8ВЬ’ 9965-09-375-Х 4108160000 412(05)-06 ББК 57.16 я 7 Баспаның жазбаша рүқсатынсыз басыіымның ешбір бөлігін компъютердің жадына енгізуге немесе кез келген әдіспен жаңгыртуга болмайды 18В^ 9965-09-375-Х © Бейсембаева Р.С., Раисова Ә.Т., Нүркасымова Р.Ғ., 2006 © “Білім” баспасы, 2006
МАЗМҰНЫ АЛҒЫСӨЗ......... ....9 КІРІСПЕ.................................... 10 1-тарау. ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА АКУНІЕРИЯ- ГИНЕКОЛОГИЯ КӨМЕГІН ҰЙЫМДАСТЫРУ.................. 11 1.1. Әйелдер кеңес орнының құрылысы мен жұмысы....,...........................15 1.2. Перзентхананың құрылысы мен жүмысы....20 1.3. Ана өлімі. Ана өлімінің “қауіп-қатер” деректері, оны төмеңдету резервтері.......25 1.4. Перинатология ғылымының негізгі ағымдары. Псринаталдық патологияның “қауіп-қатер” деректері...................35 2-тарау. ӘЙЕЛ РЕПРОДУКЦИЯ ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ 2.1. Әйел жыныс мүшелсрінің анатомиясы.Сыртқы және ішкі жыныс мүшелері.......................39 2.2. Әйел жыныс мүшелерінін кан айналымы..45 2.3. Әйел жамбас сүйегінің анатомиясы.....47 2.4. Әйел рспродуктивті жүйесінің физиологиясы. Етеккір циклі...............52 3-тарау. ЖҮКТІЛІК ФИЗИОЛОГИЯСЫ 3.1. Ұрықтану. Ұрықтанудың даму сатылары..61 3.2. Плацентаның құрылысы мен физиологиясы және кіндік бау..............67 3.3. Қағанақ суының маңызы................71 3.4. Ұрықтың физиологиясы. Жүйке жүйесі, ұрық каны. қан айналым.................. 72 3.5. Жүкті әйел организміндегі физиологиялық өзгерістер...................77 4-тарау. ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ ҰРЫҚТЫҢ КҮЙ-ЖАҒДАЙЫНЫҢ АНТЕНАТАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ 4.1. Жүктіліктің диагностикасы........«...82 4.2. Жүкті әйелдерді зерттеу, мәлімет алу, объектілік зертгеулер......................84 4.3. Сыртқы акушерия зерттеулері (Леопольд тәсілдері)......................92 4.4. Жүктілікті бақылау...................95 4.5. Ұрықтың күй-жағдайының антенаталды диагностикасы................100 3
5-тарау. БОСАНУ ЖӘНЕ БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢДЕРДІҢ ФИЗИОЛОГИЯСЫ 5.1. Босану әрскетінің себептері...............105 5.2. Босану кезеңдері..........................108 5.3. Босану механизмдері.......................115 5.4. Босану механизмінің нәрссте басының пішініне әсері.................................119 5.5. Босану ағымын жүргізу................... 119 5.6. Нәрестені өндеу...........................124 5.7. Босанғаннан кейінгі кезеңнің физиологиясы.127 6-тарау. БОСАНУ АҒЫМЫН АУЫРСЫЗДАНДЫРУ 6.1. Ауырсыздандырудың негізгі мақсатгары......132 6.2. Медикаментозды ауырсыздандыру.............133 6.3. Жалпы анестезия (сезімсіздеңдіру).........134 6.4. Эпидуральді анестезия.....................134 6.5. Пудендальді анестезия.....................135 7-тарау. ЕГІЗ ЖҮКТІЛІК 7.1. Егіз жүктіліктің ағымы....................139 7.2. Егіз жүктілікті анықтау....7,.............139 7.3. Босанудың ағымы...........................140 8-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ АСҚЫНУЫ 8.1. Жүктіліктін ұзаққа созылуы, клиникасы, оны анықтау жолдары................................143 8.2. Мезгілінен кеш босанудың срекшеліктері....145 8.3. Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі..............147 8.4. Мезгілінен ерте босану....................151 8.5. Мезгілінен ерте босанудың ерекшеліктері...153 8.6. Алдын-алу шаралары........................154 8.7. Аз сулы жүктіл ік.........................155 8.8. Коп сулы жүктілік (һусігаіппіоп)..........157 8.9. Плацентарлық жетіспеушілік................158 9-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ БІРІНШІ ЖӘНЕ ЕКІНШІ ЖАРТЫСЫНДАҒЫ ГЕСТОЗДАР 9.1. Ерте гестоздар. Клиникасы. емдеу жолдары. 168 9.2. Кеш гестоздар. Клиникасы, емдеу жолдары..171 9.3. Әйелді босаңдыру ерекшеліктері............178 9.4. Претоксикоз, диагнозы, емі................179 9.5. Гестоздың ауыр түрлерінде жан-жақты қарқынды тсрапияның ерекшеліктері------------ 181 4
10-тарау. АНАЖӘНЕ ҮРЫҚ ҚАНЫНЫҢ ИЗОСЕРО- ЛОГИЯЛЫҚ СЫЙЫСПАУШЫЛЫҒЫ......................... 197 10.1. Резус-қайшылықты жүктілік. Гемолитикалық ауру, клиникасы, емдеужолдары..............198 10.2. Резус-қайшылыкты жүкті әйелдерді бақьшау және босандыру ерекшеліктері.......201 11-тарау. ЖҮКТІЛІК АҒЫМЫН АСҚЫНДЫРАТЫН АУРУЛАР 11.1. Қант диабеті және жүктілік..............203 11.2. Жүрек қан-тамырлар аурулары және жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезеңцерцің ерекшеліктері..................206 11.3. Жүктілік және анемия.................215 11.4. Қалқанша безінің ауруы...............217 11.5. Туберкулез және жүктілік.............217 11.6. Бүйрек аурулары және жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезеңдердің ерекшеліктері.218 11.7. Бауыр аурулары және жүктілік. босану. босанғаннан кейінгі кезең..................226 11.8. Акушерия “іш теспесі’’...............228 12-тарау. ӘЙЕЛ ЖЫНЫС ЖҮЙЕСІНІҢ ПАТОЛОГИЯСЫ ЖӘНЕ ЖҮКТІЛІК 12.1. Жатыр миомасы және жүктілік. Клиникасы. диагнозы, босану ерекшеліктері.............230 12.2. Аналық без ісіктері және жүктілік, клиникасы, диагнозы босанудың ерекшеліктері..............232 12.3. Әйел жыныс мүшелерінің туа біткен ауытқулары................................ 233 13-тарау. НӘРЕСТЕНІҢ ЖАМБАСПЕН ЖАТУЫ 13.1. Нәрестенің жамбаспен жатуында жүктілікжәне босану........................234 13.2. Биомеханизм ерекшеліктері............237 13.3. Цовьянов әдісі, техникасы............239 14-тарау. ҮРЫҚТЫҢ КӨЛДЕНЕҢ ЖӘНЕ ҚИҒАШ ОРНАЛАСУЫ 14.1. Себептері, диагнозы..................242 14.2. Жүктіліктің және босанудың ағымы.....244 15-тарау. НӘРЕСТЕ БАСЫНЫҢ ШАЛҚАЯ ОРНЫҒУЫ. ОНЫҢ АУЫТҚУЛАРЫ 15.1 Басты ң төбесімен ор нығуы, биомеханизм ерекшеліктері.....................247 5
15.2. Бастың маңдайымен орнығуы, биомеханизм ерекшеліктері......................247 15.3. Бастың бетімен орнығуы биомеханизм ерекшеліктері..................... 250 15.4. Нәресте басының тік, әрі биік орнығуы....252 16-тарау. БОСАНУДЫҢ ПАТОЛОГИЯЛЫҚ АҒЫМЫ 16.1. Босану әрекеттерінің ауытқуы, жіктелуі, себептері, емдеу жолдары........................253 16.2. Босану күшінің әлсіздігі, клиңикалық белгілері, диагнозы және еМДеу жолдары.....................255 16.3. Қарқынды қатты толғақ, клиникалық белгілері, емдеу жолдары........................258 16.4. Ретсіз толғақ, клиникалық белгілері, емдеу жолдары...................................258 17-тарау. ЖАМБАС СҮЙЕКТЕРІНІҢ АУЫТҚУЫ 17.1. Жамбас сүйектерінің ауытқуының түрлері....260 17.2. Тар жамбасты анықтау.....................261 17.3. Босану механизмінің ерекшеліктері.........264 17.4. Жүктілік пен босану кезеңдерінің ерекшеліктері...................................267 18-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ ЕКІНШІ ЖАРТЫСЫНДА БОСАНУ ЖӘНЕ БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢДЕРДЕГІ ҚАН КЕТУ 18.1. Плацентаның төмен орнығуы, клиникалық белгілері, диагностикасы, дәрігердің тактикасы..269 18,2. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі, себептері, клиникасы, диагностикасы, дәрігердің тактикасы............274 18.3. Босанудың үшінші және босанғаннан кейінгі кезеңдеріндегі қан кету.........................279 18.4. Плацентаның жатыр қабырғасына тығыз жапсырылуы (ріасеніа адһаегепз)...........280 18.5. Плацентаның жатыр қабырғасына сіресе жапсырылуы (ріасепіа ассгеіа)........................................ 281 18.6. Жатыр төменгі сегментінің жиырылуының бұзылуы және бала жолдасының қысылуы............281 18.7. Босанғаннан кейінгі кезендегі қан кету...282 18.8. Геморрагиялық шок........................284 18.9. Қағанақ суының эмболиясы.................287 19-тарау. БОСАНУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАНУЫ 19.1. Жатырдың жыртылуы, этиологиясы, патогенезі, клиникасы..........................289 19.2. Аралықтың жыртылуы, себептері, дәрежелері, емі................................293 6
19.3. Қынаптың жыртылуы, себептері, клиникалық белгілері, емі...............................296 19.4. Жатыр мойнының жыртылуы, клиникалық белгілері, емі.............................. 296 19.5. Қасаға буынының ажырауы және жыртылуы.....297 19.6. Босанғаннаң кейінгі жылан көз.............298 19.7. Босану кезінде нәрестенің жарақаттануы, клиникалық белгілері, емі................... 298 20-тарау. ¥РЫҚ ГИПОКСИЯСЫ ЖӘНЕ НӘРЕСТЕНІҢ АСФИКСИЯСЫ.........................................300 20.1. ¥рық гипоксиясы, түрлері, себептері, диагностикасы................................301 20.2. Нәрестенің асфиксиясы, себептері, дәрежелері...................................302 20.3. Нәресте реанимациясы, емі..............304 20.4. Нәресте гипоксиясының және асфиксиясының алдын-алу шаралары...........................305 21-тарау. АКУШЕРИЯ ОПЕРАЦИЯЛАРЫ 21.1. Кесар тілігі. Даму тарихы, қажеттіліктері.307 21.2. Кесар тілігінің жаңа тәсілдері.........310 21.3. Операциядан кейінгі кезеңнің ерекшеліктері.... 313 21.4. Кесар тілігінен кейінгі жүктілік пен босанудың ерекшеліктері......................315 21.5. Акушерлік қысқаш.......................316 21.6. Вакуум-экстракция операциясы...........322 21.7. Нәресте жамбаспен жатқанда қолданатын акушерия әдістемелері...........................323 21.8. Нәресте жамбаспен жатқаңда тартып туғызу операциялары....................................325 21.9. Классикалық (біріктірілген) сыртқы-ішкі бүру операциясы.................................327 21.10. Нәрестені бөлшектеу операциялары— эмбриотомия.....................................330 22-тараү. БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢНІҢ СЕПТИКАЛЫҚ АУРУЛАРЫ 22.1. Жіктелуі, клиңикалық белгілері, емдеужолдары.....................334 22.2. Бірінші сатысы.......................335 22.3. Екінші сатысы........................337 22.4. Үшінші сатысы.........................338 22.5. Төртінші сатысы.......................341 22.6. Емшек безінің қабынуы.................343 22.7. Акушерия патологиясын алдын-алудағы негізгі принциптер..........................345 7
АББРЕВИАТУРАЛАР ААА — асқынған акушерлік анамнез АДА — ауылдық дәрігерлік амбулатория АӨ — ана өлімі АҚҚ — артериалдық қан қысымы АҚ — артериалдық қысым АКТГ — адренокортикотропты гормон ӘКО — әйеддер кеңес орны БӘА — босану әрекеттерінің ауытқуы БЖЖ - бүйректің жедел жетіспеушілігі БӘКО — базалық әйелдер кеңес орны ЖАК — жүрекше аралығындағы кемістік ЖМЖ — жатыр мойнының жетіспеушілігі ЖҚАК — жүрек қарынша аралығындағы кемістік ИТП — интенсивті терапия палатасы КДО — кеңестік диагностикалық орталык ҚҚ — қан кысымы КТГ — кардиотокограмма ҚАК — кан айналым көлемі ЛГ — лютеотропты і ормон ОАА — орталық аудандық аурухана ОЖЖ — орталық жүйке жүйесі ОЖ — орталық жүйке ПО — перинатология орталығы ПАК — плазма айналым көлемі ПРА — пролактин РАБДҚҒЗО " Республикалық ана мен бала денсаулығын қорғау ғылыми-зертгеу орталығы ТТГ — тиреотропты гормон ТІҚҮС — тамыр ішінде қан ұю синдромы УДЗ — ультрадыбысты зерттеу ФАП — фельдшерлік акушерлік пункт ФСГ — фолликулды дамытатын гормон ФКГ — фонокардиография ЭКГ — электрокардиография ЭАК — эритроциттер айналым көлемі 8
Қазақстан Республикасы піәуелсіздігініц 10 жылдыгына арнаймыз. АЛҒЫ СӨЗ Ғылым мен техниканың жетістіктеріне байланысты ана. ұрық және сәби организміндегі патофизиологиялық құбылыстарға көзқарас өзгеріп, жүктілік пен босану асқынуларының жаңа диагностикалық, емдік және профилактикалық жолдары анықталған. Осыған орай оқулықта классикалық акушерияның негізін сақтай отырып, әрбір тарауға ғылымның жаңа жетістіктері енгізілді. Оқулықта негізгі қамтылған мәселелер: Қазақстан Республикасында акушерия-гинекология көмегін ұйымдастыру; әйел репродукция жүйесінің анатомиясы мен физиологиясы; жүктілік жөне ұрықтың күй-жағдайынын антенаталды диагностикасы; жүктілік пен босанудың, босанғаннан кейінгі кезеңдердің физиологиялық және патологиялық ағымы; ұрық гипоксиясы, асфиксиясы және акушерия операциялары, перинатология м-эселелері толық қамтылған. Оқулық медицина жоғары оқу орындарының, колледждерінің оқытушыларына үлттық мамандарды мемлекеттік тілде жоғары дөрежеде дайындауда және дәрігер акушер-гинекологтардың теориялық білімдерінің өсуіне, оны тәжірибелік жұмыста кеңінен қолдануына үлкен көмек береді деп сенеміз. 9
КІРІСПЕ Қазақстан Республикасы егеменді ел болып, мәдениет және білім деңгейі өсіп жатқан кезеңде, ана мен бала денсаулығын қорғауда дәрігердің мамандық деңгейін жетілдірудің және ұлттық мамандар даярлаудың маңызы зор. Әрбір мемлекетгің негізгі белгілерінің бірі - ол мемлекеттік тіл. Қазақстан Республикасында тіл туралы заң (1997 ж. екінші тамызда) қабылданды. Бұл заң Қазақстан Республи- касында әрбір тілдің даму негізін қалап, оларды үйренуге, дамыгуға әрбір тпіге бірдей құрметпен қарауды талап етеді. Экономикалық қиындықтарға қарамай, осы талаптардың нақты орындалуы, ең алдымен білім беру саласында жүр- гізілуге тиіс. Осыған орай жоғары оқу орындарындағы сіу- деңттерге арнап, мемлекеттік тілде жаңа оқулықтар және оқу-әдістемелік еңбектерді ғылыми деңгейде жазып шығару өте қажет. Жоғары дәрежелі дәрігерлер дайындауда оқу бағдарламасына оқытудың жаңа тәсілдерін, түрлерін және ғылым мен техниканың жетістіктерін енгізудің маңызы зор. Қазақстан Республикасының “Жоғары білім туралы” қаулысы бойынша (1996 ж.) оқу барысының интеірациясы мен оптимизациясы өзгертілді, теориялық негіздері қыс- қартылып, тәжірибелік дағдылары үзартылды. Студентгердің білім деңгейін анықтау үшін рейтинг әдісі, компьютер енгізілді. Оқу барысында болашақ дәрігерлердің клиникалық ой-өрісін жоғарылату мақсатымен мына тәсілдерді қолданады: көрсеткіш кестелер, бақылау бағдар- ламасы, ситуациялық есептер шығару, босану тарихына экс- перттік баға беру. Осыған байланысты 1994 ж. мемлекеттік тілде тұңғыш ретжарыққа шыққан “Акушерлік таным” атгы оқулықты кеңейтіп, жаңартып, толықтырып, өзгертіп жаңа оку бағдарламасына сәйкестеңдіріп жазып отырмыз. “Акушерия” оқулығын жазғанда “Рауан” баспасынан 2000 ж, жарыққа шыққан қазақша-орысша, орысша-казақша сөздіктің медициналық терминологиялары кенінен пайдаланылды. Оқулықтыңтіліне, кемшілікгеріне оқырмандар пікір айтса, оған тек алғысымызды білдіреміз. 10
1-тарау. ҚАЗАҚСГАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА АКУШЕРИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ КӨМЕГІН ҮЙЫМДАСТЫРУ Акушерия ғылымы жүкті, босанатын және босанған әйелдерге дәрігерлік қөмек көрсететін медицина ғылымының бір саласы. Ол француздың ассоисһег — босану деген сөзінен алын- ған. Бұл ғылым-ұрықтану, жүктілік, бо.сану және босан- ғаннан кейінгі кезеңдердегі әйел организміндегі физиоло- гиялык, патологиялык күбылыстарды және жүктіліктің, босанудың асқынуларын, емін, профилактикасын зерттейді. Ерте кезде ел арасында жүкті әйелдерге көмек көрсететін “ақ қолды” аналар болған; босануды жсңілдету мақсатымен жүкті әйелді керілген арқанға асылдырып босаңдырған. Жаңа туған сәбиді қырық күнге дейін “кіндік шеше” өз камқорлығына алған. Қазақстанда акушерия ғылымы 1920—21 жылдардан бастап қалыптасты, осы кезге дейін халыкка мемлекет тарапынан акушерия-гинекология көмектері көрсетілмеген. Тек 1921 ж. Денсаулық сақтау халық комитеті құрамында ана мен бала денсаулығын корғау бөлімшесі ашылған. Тұңғыш әйелдер кеңес орны 1921 ж. Орынбор қаласында, ал 1928 ж. Алматыда ашылды, республиканың қазақ аудандарында акушерия пункттерін ұйымдастыру басталды. Қалалар мен селоларда босану бөлімдері ашылып, әйелдер кеңес орындары жұмыс жасай бастады. Денсаулық халық комиссариаты 1925 жылы акушерлік техникумдар ашуды ү йымдастырды. Осы жылдары Орал, Орынбор, Семей, Алматы калаларында мәдени-ағарту жұмыстары жүргізіліп, дәрігерлер жүктілік гигиенасы, жүктіліктің асқынуларын алдың алу туралы дәрістер оқи бастады. Әйелдер кеңес орңы 1947—1948 жылдары перзент- ханалармен біріктірілді. Алматыда 1932 ж. ”Ана мен бала денсаулығын қорғау” ғылыми-зерттеу институты ашылды, бұл институтта өн- дірістік факторлар мен жұкпалы аурулардың жүкті әйелге, нәрестеге тигізетін әсері зерттеліп, жайлаудағы әйелдерге П
акушерия-гинекология көмегін көрсету жөнінде кажетті шаралар белгілеңді. Институт жұмысын жақсартып, оның ғылыми бағытын белгілеуде институттың директоры, медицина ғылымының каңцидаты допент А.Б.Бисенова көп еңбек етті. Осы жылдары Алматы, Қарағанды, Ақтөбе, Ақмола, Семей медицина институттарында жүйелі ғылыми зерттеулер жүргізілді. Қазақстанда акушерия-гинекология ғылымы саласына ғылыми жұмыстарымен және іс-тәжірибелік еңбектерімен өз үлесін қосқан ғылыми қайраткерлер бар, солардың бірі медицина ғылымының докторы, профессор К.Д.Өтегенова. |К.Д.Өтегенова| 1958—1978 жылдары Ал маты медицина институтының акушерия-гинекология кафедрасының меңгерушісі болды. Қазақстан мемлекеттік медицина институтының тұңғыш түлегі, 1936 жылы бітіріп, алғашқы еңбек жолын Шымкент облысының Ащысай руднигінде, 25 төсектік емханада бастаған. К.Д.Өтегенова 1937 — 1938 жылдары акушерия- гинекология кафедрасының клиникалық ординатурасын бітіріп, 1938—1941 жылдары аға лаборант болып жұмыс жасаған, 1941 — 1946 жылдары акушерия-гинекология кафедрасының ассистенті болып, 1945 жылы “Аналық без рагының клиникалық және гистологиялық байланысы” туралы диссертация қорғап, 1946 жылы доцент атағына ие болған. Ал 1952—1958 жылдар аралығында педиатрия факультетінің акушерия-гинекология кафедрасын меңгерген. К.Д.Өтегенова 1955 жылы докторлык диссертациясын қорғаған, 1956 жылы профессор атағы берілген. К.Д.Өтсгенова талантты, жоғары дәрежелі клиницист, хирург, педагог болған. Сол кездегі кафедраның негізгі ғылыми бағыты — ана мен ұрық арасындағы табиғи байланыстарды зерттеу және ана мен перинаталды өлімді азайту жолдарын табу. К.Д.Өтегенова осы ғылыми бағытга 26 ғылым кандидатын дайындап, 122 ғылыми еңбекті жарыққа шығарған. 1954—1965 жылдары ҚазССР денсаулық сақтау министрлітінің бас акушер-гинекологы болып қызмет жасаған және көптеген қоғам жұмыстарына қатысқан. 1958—1977 жылдары акушер-гинекологтар қоғамының төрайымы, “Акушерство және гинекология” журналының редколлегия мүшесі, облыстық кеңестің депутаты болған. К.Д.Өтегенова 1954 ж. Финляндиядағы, 1961 жылы Азия, Африкадағы, 1978 жылы VII халықаралық конгреске қатысқан. Қазақстанда акушерия-гинекология көмегің ұйым- 12
дастыруда еңбек сіңірген ғалым, м.ғ.д., профессор [X.Е. Мьірзалиева] Коп жылдар бойы Алматыдй - дәрігерлердің білімін жетілдіру кафедрасын меңгерген. |Қ.Қ. К,үдайбергенов,| м.ғ.д., профессор 1976—1978 жылдары арасында АқтөЬе облысының бас акушер-гинекологы қызметін атқара отырып, кеп жылдар бойы акушерия- гинекология кафедрасын меңгерген. Негізгі ғылыми бағыты: босанғаннан жөне жасанды түсіктен кейінгі септикалык аурулардың профилактикасы мен емі. Қ.Қ.Қүдайбергеновтың 100-ге жуық ғылыми жүмысы, 6 рационалдық үсынысы бар. Профессор, м.ғ.д. Р.С.Аманжолова көп жылдар бойы Алматы медицина институтынын педиатрия факультетінің кафедра менгерушісі болған, балалар дәрігерлерін дайындауда көп еңбек сіңірген. Ж.Ш.Исалиев, м.ғ.к., Алматыда 1975 ж. ашылған акуше- рия-гинекология ғылыми-зерттеу институтының директоры болған, институттың ашылуына және онын ғылыми бағытының дамуына коптеген үлес қосқан. Акушерия- гинекология ғылыми-зерггеу инстигутының көлемі үлғайып, 1991 жылы “Ана мен бала денсаулығын қорғау” жөніндегі республикалық ғылыми-зерттеу орталығы болды. Орталықта кандидаттық және докторлық диссертация қорғайтын ғылыми кеңес жүмыс істейді. Орталықтың ашылып, дамуына коп еңбек сіңірген - ғылым докторы, профессор, халықдепутаты Н.А.Каюпова. Н.А.Каюпова 1959 ж. Алматы мемлекеттік медицина институтын бітірді, дәрігерлік қызметін № 1 перзентханада бастады. 1965—1970 ж.ж. ғылыми-зерттеу институтында ғылыми қызметкер; 1971—1981ж.ж акушерия-гинекология кафедрасының доценті болды. 1981—1983 ж.ж. ғылыми- зерттеу институты директорының орынбасары және ҚазССР- інің Денсаулық сақтау минисгрлігінің бас акушер-гинекологы болып тағайындалды. 1983 жылдан бастап акушерия-гине- кология ғылыми-зертгеу институтьгның директоры (Республи- калық ғылыми-зертгеу орталық). Н.А.Каюпованың 200-ге жуық ғылыми еңбектері бар. 33 ғылым кандидатын, 12 ғылым докторын дайындады. Ғылыми еңбекгерінің бағыты — жоғары “қауіп-қатер” тобын- дағы жүктілерді бақылау тактикасы және Қазақстанда ана өлімін төмендетудің әдістері. Н.А.Каюпова шет мемлекеттермен де ғылыми байланыс жасауда; 20 жыл бойы акушер-гинекологтардын Үлттық ассоциациясын басқарады және Еуропалық ассоциациясының мүшесі. іЗ
“Жан-ұяға” жоғары дәрежеде көмек көрсету мақсатымен тұңғыш рет Алматыда 1988 ж. “Әлеуметтік медициналык көмек көрсету” поликлиникасы ашылды; поликлиникада УДЗ диагностикасын кеңінен қодданады. Ал 1995 ж. Адам репродукциясының қалалық Орталығы ұйымдастырылып, тұңғыш рет “Экстракорпоральді үрықтандыру” тәсілі енгізілді. Аналарға акушерлік көмекті жоғары дәрежеде уйымдас- тыруды, нәрестені түрлі “қауіп-қатерден” қорғау жолдарын негіздей отырып, қалалық Денсаулық сақтау басқармасы 1991 ж. Перинатология орталығын ашты. Орталықтың мақ- саты: жоғары “қауіп-қатер” тобындағы аналар мен мерзі- мінен ерте босанушыларды және “шала” туған нөрестелерге реанимациялық көмекті жоғары дәрежеде көрсету және екінші сатыда толық сауығып шығуын қамтамасыз ету. Алматыда жұкті, босанатын, босанған аналарға көмек көрсететін №1, №2, №3, №4, №5 перзентханалар бар. Қазақстанда ауыл тұрғындарына акушерия-гинекология көмегін жоғары сатыда үйымдастыру мақсатымен, дифференциалды 5 сатылық зерттеу, ем жүргізу жүйесі енгізілді. Бірінші саты - ФАП (фельдшерлік акушерлік пункт) және АДА (ауылдық дәрігерлік амбулатория). ФАП - дәрігерлік көмекке дейін бірінші рет ауыл тұрғындарына емдік-профилактикалық көмек көрсететін медициналық мекеме. Ауыл түрғындарының арасынан жүкті ойелдерді, гинекологиялық ауруларды анықтап, олардың денсаулығын бақылайды. АДА - тұңғыш рет жүкті, босанатын, босанғаннан кейінгі және гинекологиялық аурулары бар әйелдерге дәрігерлік көмек көрсететін мекеме. Екінші саты - БӘКО (базалық әйелдер кеңес орны), КДО (кеңестік-диагностикалык орталық). БӘКО - өйелдерге акушерия-гинекология көмегін көрсететін арнайы мекеме. Бұл мекеме жеке немесе перзентхананың, орталық аудандық аурухананың, кеңестік- диагностикалық емхананың бөлімі болады. Сонымен қатар, жоғары дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы әйелдерге екінші сатыда арнайы көмек көрсетеді. КДО (Кеңестік диагностикалық орталық) — “Жанұяда” болатын ауруларға (бедеулік т.б.) кеңестік, емдік- профилактикалык көмек көрсететін медициналық мекеме. Үшінші саты - ОАА (орталық аудандық аурухана). Бұл мекемеде төмен дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы әйелдерге мамандаңдырылған дәрігер көмегі көрсетіледі. 14
Төртінші саты - калалық және облыстык перзентханалар: орта дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы әйелдерге арнайы акушерия көмегі көрсетіледі. Бесінші саты — ПО (перинатология орталығы), акушерия-гинекология кафедраларының клиникалары, РАБДҚҒЗО (Республикалык ана мен бала денсаулығын қорғау ғылыми-зерттеу Орталығы). ПО — кеңестік, әдістемелік және оқу мекемесі. Қала және облыс тұрғындарының жоғары дәрежелі “қауіп-қатер” тобындагы әйелдерге акушерия-гинекология көмектерін көр- сетеді. Акушерия-гинекология кафедрасыңың қызметкер- лері оку барысын жүргізумен бірге, клиниканың дәрігерлеріне әдістемелік нұсқау, жоғары дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы ойелдерге кеңес береді. РАБДҚҒЗО — Республикалық ана мсн бала денсаулығын қорғау ғылыми-зерттеу орталығы. Бұл Орталық Қазақстан Республикасында акушерия-гинекология көмегін жоғарғы сатыда ұйььмдастыратың, емдік-профилактикалық жұмыс- тарды, ғылыми зерттеу жұмыстарын басқаратын, жоғары дәрежелі мамандар дайындауды және шет мемлекетгермен байланысты қамтамасыз ететін бас мекеме. Әйелдерге арнайы акушерия-гинекология көмектерін көрсететін мекемелер: әйелдер кеңес орңы, перзентхана, ауруханалардың акушерия-гинекология бөлімшелсрі (Әйел- дерге медициналык көмектің бейнелемесі 1-кестеде корсетілген). Әйелдер кеңес орны — әйелдерге емдік-профилакти- калық көмек көрсететін негізгі мекеме. Өз жұмысын диспан- серлік бақылау және учаскелік принциппен жүргізеді. Әйелдер кеңес орнының учаскелік принциппен жүмыс жасауының маңызы зор, себебі акушер-гинеколог сол учаскедегі басқа дәрігер мамаңдармен (терапевт, эндокринолог т.б.) байланыса отырып, өз мезгілінде жүкті әйелдерді есепке алып, оларға профилактикалық ем жолдарын алдын ала жүргізеді. 1.1. Әйелдер кеңес ориыиың күрылысы меи жүмысы Әйелдер кеңес орны шешінетін, тіркелетін орыннан, күту бөлмесінен, жүктілерді, босанған әйелдерді, гинекологиялық ауруларды қабылдайтын және жүктілерді психопрофилактикалық сабаққа дайындайтын, жатыр мойнының патологиясын емдейтін, лаборатория, УДЗ жүргізетін кабинеттерден тұрады. Акушерия-гинекология комегін жұмысшы әйелдерге жақындату мақсатымен ірі мекемелердің ішінде гинекологиялық бөлімшелер және 15
әйеддер кеңес орны ұйымцастырылады. Мұндай бөлімшелерде жұмыс жасайтын дәрігерлердің негізгі міндетгері: 1. Емдеу-профилактикалық жүмыс; 2. Әйелдердің еңбек жағдайларын бакылау; 3. Тамақтану туралы кеңес беру; 4. Уақытша жұмыс жасамайтын әйелдер арасында экспертиза жүргізу; 5. Әйелдер арасындағы ауруларды талдау; 6. Жүмысшыларды профилактикалық караудан өткізу; 7. Еңбек жағдайларын жақсартуга қатысу; 8. Гигиена болімшесінің жұмысын бақылау. Ірі қалаларда медициналык-генетикалық әйелдер кеңес орындары ұйымдастырылған. Негізгі мақсаттары: 1. Генетикалық ауруларды анықтау; 2. Түкым қуалаушылық аурулары бар әйелдерді ерекше есепке алып, оларға бақылау жүргізу; 3. Медициналық генетика туралы мекемелерде және дәрігерлер арасында кеңес жүргізу. Әйелдер кеңес орнының мақсаттары: 1. Жүкзі, босанғанжәне гиискологиялық аурулары бар әйелдерге емдік-профилактикалық көмек көрсету; 2. Әйелдер арасында ұрықтанудан сақтану жұмыстарын жүргізу (контрацепция); 3. Әйелдер арасыңда санитарлық ағарту жұмысын жүргізу; 4. Жүкгі, босанған әйелдерді емдегендс жаңа диагности- калык, емдік тәсілдерді қолдану; 5. Әйелдердің сңбек жағдайларымен танысып, заң тұрғысында қорғау; 6. Әиелдер кеңес орны өне бойы перзентханамен, жедел- жәрдем мекемесімен, жасөспірімдер емханасымен және басқа емдік-профилактикалық мекемелермен (туберкулез, венерология, онкология диспансерлерімен) тығыз байланыста жүмыс жасауы қажет; 7. Әйелдер кеңес орны дәрігерлерінің ең негізгі міндеті “қауіп-қатер” тобындағы әйелдерді бақылауға алып, оларға өз мезгіліңде емдік және кеңестік көмекті ұйымдастыру. Әйелдер кеңес орнының негізгі сапалы көрсетімдері: 1. Жүкті әйелдерді ерте мезгілден (12 аптаға дейін) есепке алу жиілігі; 2. Жүктіліктің асқынуын (гестоз, ұзакқа созылуын т.б.) мезгілінде анықтау; 3. “Қауіп-қатер” тобындағы және жүктіліктен тыс аурулары бар жүкті әйелдерді оз уақытында перзентханаға жатқызу жиілігі; 16

4. Әрбір жүкті әйелді терапевтің зерттеуінен өткізу жиілігі; 5. Жүкті әйелдерді клиникалық зертгеуден өткізу жиілігі; 6. Перинаталды өлім көрсеткіштерінің жиілігі. Жүкті әйелдерді зерттеу Жүкті әйелдер тұңғыш рет кеңес орнына келген мезетте, оларға арнайы№ 111 формалы карта толтырылады. Бұл картаға әйелден алынған барлық мәлімеггер (түрғын орны, түрмыс, еңбек, етеккір, бұрынғы жүктіліктің ағымына мінездеме) жазылады. Сонымен қатар, жүкті әйелдің бойы, салмағы, жамбас әлшемдері, қан қысымы, қынаптық зерттеу мәліметтері түгел түсіріледі. Әрбір жүкті әйел екі рет (жүктіліктің бірінші және екінші жартысында) терапевт. тіс. құлақ дәрігерлерінің тексеруінен өтуі қажет. Бірінші рет кеңеске келген жүкті әйелдің жатыр мойнын арнайы айнамен мұқият қарайды, жүктіліктің мезгілін есептсйді. Жүкгіліктің бірінші және екінші жартысында қан мен зәр құрамын, қанның тобын, резусын, Вассерман реакциясын аныктайды. Ксңес орнына келген сайын, әрбір жүкті әйелдің дене салмағын, жатыр деңгейін, қан қысымын, қан және зәр құрамын қайталап бақылап отырады. Жүктілік ағымы асқынусыз өткен жағдайда, әйелдер кеңес орнына жүкгіліктің бірінші жартысында айына I рет, келесі жартысында 2 рет, ал 30-32 аптадан кейін 3-4 рет келуі қажет. Орташа есеппен алғанда екіқабат әйел кеңес орнына 14-15 рет келіп тексеріледі. Егер жүктілік кезінде асқыну болса, ананың кеңес орнына келуі жиілейді. Әрбір жүкті әйелдің қолына №113 алмасу картасы толтырылып беріледі. Бұл картада екіқабат әйелдің барлық денсаулық мәлімеггері жазылады; перзентханаға толғақпен немесе алдын ала түскенде, әйел алмасу картасымен түседі. Психопрофилактпикалык, дайындык, Әйелдер кеңес орнының негізгі мақсаттарының бірі: жүктілер арасында, бірінші есепке алынған күннен бастап психопрофилактикалық дайындык жүргізу. Бұл дайын- дықтың негізгі мақсаты - босану алдындағы қорқынышты бәсендету және босану кезіндегі ауру сезімін жеңілдету. Осы мақсатпен 32-35 апта жұма аралығында дәрігер жүктілермен кеңес ретінде 5-6 сабақ жүргізеді. 1-сабак,тың мақсаты - босанар алдындағы қорқыныш- 18
тың алдын алу, ол үшін жүктілік пен босанудың физиоло- гиялық құбылыс екенін, жүктілік кезіндегі әйел организмін- дегі өзгерістерге тоқтай отырып, босану кезеңінің өзгешеліктерін жете түсіңдіру. 2-сабақта — жыныс мүшелерінің анатомиясы мен жүктілік кезіндегі әйел организміндегі өзгерістермен таныстыру. 3-сабақта — толғақ басталғаннан кейін босанудың бірінші кезеңінің тәртібіне үйретеді. Ол үшін: 1) тыныш жату; 2) толғақ кезінде бірқалыпты және терең дем алу; 3) дем алу және дем шығару әрекеттерін жатырдың төменгі жағын сипалаумен сәйкестендіру; 4) сегізкөз, бел аймағын дем алумен сәйкестендіріп сипалау; 5) үлкен саусақтардың ұшымен мықын сүйекгің алдыңғы жоғарғы осінділерін басу, сегізкөз ромбысына екі жүдырықты қою; 6) толғақты бақылау. 4-сабақта — босанудың екінші және үшінші кезендеріңдегі ерекшеліктерімен таныстырады. Әйелді екінші кезеңнің күшену ережелеріне, толғақ арасында дүрыс дем алу тәртібіне үйретеді. 5- сабақ — “Ана қуанышына” арналады, аналарға көмек туралы зандарментаныстырады. 6-сабақта — толғақтың алгашқы белгілерімен, перзентханаға алдын ала жаіу қажеттіліктерімен және тазалык ережелерімен таныстырады. Босанган әйелдерді бақылау Әйелдер кеңес брнының дәрігерлері - босанған ананы үй жағдайында бақылайды. Дәрігер үй жағдайында сәбиге және анасына дәрігерлік комек көрсетуді ұйымдастырады. Әсіресе жас босанған, жүрек, бүйрек, қан тамыры ау- руларымен ауыратын әйелдерге ерекше көңіл бөледі. Босанғаннан кейін ана 10-12-күндері және 6-8 жүмадан соң; содан кейін үш ай сайын, жылына бір рет дәрігерге қаралуға тиіс. Дәрігер босанған ананы бірінші рет қабылдаған кезде, оның 113-алмасу картасы арқылы босанудың және босанғаннан кейінгі кезендердің ағысымен танысдды. Әйелдің шағымын тыңдай отырып, оның қан қысымын, дене қызуын, салмағын анықтайды. Емшекбездерінің, жыныс мүшелерінен бөлінетін сұйықтықтың сипатына көңіл бөледі; әйелге гигиеналық ережелерді қатаң сақтау керек екенін ескертеді. Әйелдер кеңес орнында урықты антенаталды қоргау Әйелдер кеңес орындарының мақсаттарының бірі - жатырдағы үрықтың денсаулығын түрлі аурулардың әсерінен қорғай отырьгп, перинаталдық өлімді төмендету. Жатырдағы 19
үрықтың дүрыс өсіп-дамуына анасының денсаулығы, жүктіліктің аскынуы, нәрестенің туа пайда болатын, тұқым қуалайтын аурулары, қоршаған ортаның экологиясы үлкен әсер етсді; сондықтан әйелдер кеңес орнында жүрек-қан тамыр, өкпе, бүйрек т.б. ауруларымен ауыратын, жүкгіліктері асқынған, жасы 30-дан асқан әйелдерді ерекше “қауіп- қатер’' тобына бөліп, диспансерлік бақылауға алады (12- аптаға дейін). Жүкті әйел түңғыш рет кеңес орнына келгенде, жүктілік мерзімін анықтап, қажеггі зертгеулерден откізіл, жатырдағы үрыққа төнетін “қауіп-қатердің” себептерін АТ.Фролованың кестесі бойынша бағалайды (2-кесте). Бапдың жинағына қарай жүктілер үш топқа бөлінеді: төмен дәрежелі “қауіп-қатср” тобы — 4 балға дсйін; орташа дәрежелі “қауіп-қатер” тобы — 5—9 балға дейін; жоғары дәрежелі “қауіп-қатер” тобы — 10 және одан жоғары. 1.2. Перзентхананыц кҮрылысы мен жумысы Перзентхана — ең ірі медициналық мекемелердің бірі, оның негізгі мақсаты жүктілікті сақтау, босану, босанғаннан кейін сәби мен ананың денсаулығын қорғау. Перзентхананың сапалы жүмысы дәрігерлердің мамандық дәрежесіне, материалдық-техникалық жабдығына, санитарлық- эпидемиологиялық жағданына және анестезиологиялық жабдықтарға және анестезиологиялық-реанимациялық көмектің үйымдастырылуына байланысты. Қазіргі уақытта акушерлер емді басқа мамандармен (терапевт, хирург, анестезиологт.б.) бірлесіп жүргізеді. Жү- рек-қан тамыр, жүқпалы аурулармен ауыратын және ыстығы 37,5°-тен жоғары көтсрілген, мезгілінен ерте босанатын әйелдер (28—37 жүма) арнайы перзентханаларда емделіп, босанады. Перзентхананың курамы: қабылдау, босану, патология, босанганнан кейінгі (физиология, обсервация) және бөбектер, анестезиология-реанимация, смдік-диагностикалық, әкімшілік-шаруашылық бөлімдері, әйелдер кеңес орны. Қабылдау бөлмесі. Қабылдау болмесінде беті клеенкамен жабылған ксруетше, стол, орындық, тумбочка, әйел киімін уақытша қоятын шкаф, заттарды сақтайтын сейф болады. Тумбочка үстінде дсзинфекциялайтын (індетсіздендіретін) ерітіндіге толық батырылған термометр, қолданылған термометр мен шпательді салатын ыдыс және стерильденген корнцанг сақтайтын қоңыр шыны ыдыс болуы керек. Тумбочка ішінде залалсыздандырылған аяқ киім, ал үстінде бикс тұрады. 20
2-кесте Перинаталдық “қауіп-қатерлерді” балл арқылы бағалау (А.Г.Фролованың кестесі) № “Қауіп-қатердің" салмағы Балмен бағалау I. Әлеуметтік тіршілік жағдай 1. Ананың жасы: 20 жасқа дейін 3 30-34 жас 3 35-39 жас 3 40 жас және одан жоғары 2 2. Әкесінің жасы 40 жас және одан жоғары 2 3. Кәсіпшілік зияңдылықтар анасында 3 әкесінде 4 4. Зиянды әдеттер анасында: күніне бір сауыт темекі тартқанда 2 арақ-шарап ішу қүмарлығында 3 әкесінде: арак-шарап ішуге қүмарлығында 3 5. Уайымшылдықтың артуы 1 6. Бойы және дене салмағы: 150 см және одан төмен 2 дене салмағы қалыпты жағдайдан 25% жоғары бопса 2 Баеаның жиыніпыеы II. Акушерия-пінекологня мәліметтері 1. Босану саны: 4-7 1 8 және одан да көп 2 2. Түңғыш босанар алдындағы жасанды түсік: 1 2 2 3 3 және одан да көп 4 3. Бірнеше рет немесе ақырғы босанғаннан кейінгі жасанды түсік: 3 және одан да көп болса 2 4. Мезгілінен бүрын босану: 1 2 2 және одан көп 3 5. Өлі туу 1 2 одан да көп 38 6. Нәрестенің алғашқы жеті күнге дейінгі өлімі - 1 2 2 және одан көп болса 7 7. Нәрестенің өсіп-дамуындағы кемтарлықтар 8. Жүйкелік бүзыпулар 2 9. Мезгіліне жетіп туған нәрестенің дене салмағы: 2500 және 4000 г одан жоғары болса 2 10. Бедеулік 2-4 жыл ішінде 2 5 жыл және одан жоғары 4 11. Жатыр тыртығы 3 12. Жатыр мен аналык бездерінің ісіктері 3 21
13. Жатыр мойнының ішкі ернеуінің әлсіздігі 2 14. Жатыр ақауларының дамуы 3 Баганың жиынтыгы III. Ананың жыныс мүшелерінен тыс аурулары 1. Жүрек қан-тамыр аурупары: а. Қан айналымы бузылмаған жүрек акауы 2 б. Қан айналымы бүзылған жүрек ақауы,гипертоння 10 в. I-II-III сатылары 2-8-12 г. Қан тамырларынын вегетативтік жүйесінің айнымалылығы 2 2. Бүйрек аурулары: а. жүктілікке дейін 3 б. Жүкгілік кезінде аурудың асқынуы 4 в. Бүйрек бездерінің аурулары 7 3. Эндокринопатнялар: а. Диабет 1 о б. Туыстық диабет 1 в. Қалқанша бездің ауруы 7 4. Қан аздық гемоглобнннің мөлшері 90-110 г/л 4-2-1 5. Коагулопатня 2 6. Миопия және көздің басқадай аурулары 2 7. Созылмалы жұқпалы аурулар /өкпе ауруы, бруцеллез, мерез, токсоплазмоз т.б. 3 8. Жүктілік кезіндегі ннфекциялық аурулар 2 Баганың жиынтыгы IV. Жүктіліктің аскынуы 1. Ерте гестоздар 2 2. Кеш гестоздар а. Жүктілік шемені 2 б. Жүктілік нефропатиясы І-ІІ-ІІІ сатылары 3-5-10 в. Жүктілік талмасы 12 г. Жүкгілік преэклампсиясы 11 3. Жүктіліктің бірінші және екінші жартысындағы қан шығыны 3-5 4. Жүктіліктегі иммунологиялық сыйыспаушылыктар резус-фактор бойынша 5 -10 5. Қағанақ суының көп болуы 4 6. Қағанақ суының аз болуы 3 7. Нәрестенің жамбаспен орнығуы 3 8. Егіз жүктілік 3 9. Жуктіліктің үзаққа созылуы 3 10. Нәрестенің теріс жатуы (көлденең, қнсық) 3 Баганың жиынтыгы V. Жатырдағы нарестенің күй-жағдайы 1. Нәрестенің гипотрофнясы Ю 2. Нәрестенің гнпоксиясы 4 3. Бір тәулік бойындағы зәрдегі эстриолдың мөлшері: 30 жүмада 4,9 мг 34 40-12 мг 15 4. Амниоскопня көрінісінде қағанақ суы түсінің өзгеруі 8 22
Қабылдау бөліміне келіп түскен әйелдін жалпы күй- жағдайын бақылайды (дене қызуын өлшейді, тері жабын- дыларын тексереді, тамағын көреді, тамыр соғуын есептейді, қан қысымын өлшейді). Дәрігер немесе акушерка жүкті әйелдің № 113 алмасу картасымен танысып, инфекциялық ауруларын анықтайды, содан кейін қай бәлімге жіберуді шешеді. Толғағы басталған әйелдерді босану бөліміне, толғағы жоқ әйелдерді патология бөліміне жібереді. Жукті әйелді қабылдау ережелері. Әйелдің бойы мен салмағын өлшейді. Аяқ-қол тырнақтарын алған соң, қолтыққа және жыныс мүшелеріне қайнатылған жылы сұйық сабыңды жағып, түктерін қырып тастайды. Содан кейін сыртқы жыныс мүшелерін калий перманганат ертіндісімен жуып, тазарту клизмасын жасайды. Жуыну үшін жүкті әйелге сабын, арнайы стерильденген езгіш береді. Жукті әйелдер алдын ала жататын бөлім (патология бөлімі). Бұл бөлімде жоғары, орта және төмен дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы әйелдер тексеріліп, емделеді. Құрамына қарау, емдеу, асхана бөлмелері кіреді. Бөлімге түскен әйелдерден қажетті мәліметтер жинап, арнайы акушерлік және клиникалық-лабораториялық зерттеулер жүргізіп, жүктіліктің асқынуын аныктап, оның босану жоспарын белгілейді. Босанатын бөлім. Құрамына босанар алдындағы бөлімше, босанатын және операция бөлімдері кіреді. Босанар алдындагы бөлімше. Бұл бөлһмшеде төсек, астауша, наркоздық, қан қысымын әлшейтін аппараттар, стетоскоп, жамбас өлшегіш құрал, “Малыш”, “Лэпар” аппараттары болады. Кезекші акушер әйелдің жалпы жағдайын, қан қысымын, тамыр соғуын, толғақтың сипатын, нәрестенің жүрек соғуын бақылап, босану тарихына жазып отырады. Босаньш жатқан әйелдерде қынаптық зерттеуді кіші операция бөлмесінде, ал жыныс мүшелерінен қан кеткен жағдайда үлкен операция бөлмесінде жасайды. Босану бөлмелері. Бұл бөлмелерде әйелдер босанатын Рахманов төсектері, дәрі-дәрмек, залалсыздандырылған құрал-аспаптар, жылжымалы рефлекгор шамы, дәрі тамызуға арналған штативтер және залалсыздандырылған материал- дармен (халат, мақта жұмыршасы, резеңке қолғаптар т.б.) жабдықталған бірнеше бикстер болады. Сонымен қатар, нәрестенің тыныс жолдарын тазартатын электросорғыш, оттекті баллондар, наркоз беретін аппарат, тонометр, стетоскоп болуы керек. Босанатын екі бөлменің ортасыңда жаңа туған сәбиге арналған дәрі-дәрмек, арнайы құрал- аспаптармен жабдықталған бөлме бар. Босануға арналған 23
бөлмелерге таяу шағын операция бөлімшесі орналасады, барлық акушерия операциялары осы бөлмеде, ал кесар тілігі үлкен операция бөлмесінде жасалады. Сонымен қатар, жедел дәрігерлік көмек көрсету үшін, зарарсыздандырылған аспаптар, қан, қан орнына жүретін ертінділер, дәрі- дәрмектер күні бұрын дайын болуы қажет. Физиология бе/іімі. Бұл бөлмеде босанған аналар жатады (екі сағаттан кейін әйелді физиология бөліміне көшіреді). Дәрігер күнделікті ананың күй-жағдайын, дене қызуын, қан қысымын, тамыр соғуын, емшек бездерін, жатырдын жиырылуын бақылайды. Егер босану, босанғаннан кейінгі кезендерде патологиялық асқынулар болмаса және сәби денсаулығы жақсы болса, бірден емізуге берілсе, сәби анасымен бірге болады. Ана мен сәбидің бір бөлмеде болуының маңызы зор. 1. Ана мен сәбилер арасында септикалық аурулар жиілігі төмендейді. 2. Ана сәбиді күту ережелерін тез үйренеді. 3. Сәбиді бірден және узақ емізу, оның дүрыс өсіп дамуына босанғаннан кейінгі кезеңнің қалыпты өтуіне және перинатология ауруының, өлімінің төмендеуіне әсер етеді. Бұл бөлімшенің негізгі міндеттері: • Медицина қызметкерлерін қажетті ережелермен таныстыру, үйрету; • Барлық жүкті әйелдерге үзақ емшек сүтімен қоректендірудің маңызын және әдісін түсіндіру. • Босанған анаға сәбиді бірден емізуге көмектесу. • Сәбиге емшек сүтінен басқа тағамдар бермеу. • Ана мен сәбидің тәулік бойы бір бөлмеде болуын қамтамасыз ету. Ананы тұңғыш рет сәбиді күту ережелерімен бөбектер бөлімінде істейтін мейірбике таныстырады. Ананы 4-5-күні үйге шығарады (сәбидің кіндік тұқылы түскеннен кейін). Егер ананың немесе сәбидің ыстығы көтеріліп ауырса, бірден обсервация бөліміне көшіріледі. Обсервация бөлімі. Обсервация бөлімінің қүрамы және жумысы физиология бәлімінің негізгі принциптеріне сәйкес келеді. Бірақ бұл бәлмеде палаталар профильденуі қажет (жүкті, босанған әйелдің наукасының туріне қарай) әйелдер жекеленген палаталарда жатуы тиіс. Бүл бөлмеде жедел және созылмалы қабынулары бар; сусыз кезеңі ұзақ (12 сағ. артық); босанғаннан және операциядан кейінгі кезеңі асқынған; жүктіліктен тыс (бүйрек, туберкулез т.б.) аурулары бар аналар жатады. Сонымен қатар, турлі инфекция ауруларына шалдыққан сәбилер анасымен бірге обсервация бөліміне көшіріледі. 24
Бөбектер бөлімі. Перзентхананың ең жауапты бөлімінің бірі — бөбектер бөлімі басқа бөлімдерден қашық аралықта орналасуы қажет. Бул бөлім бірнеше палаталардан, реани- мация және БЦЖ вакцинаны сақтайтын, ана сүтін зарарсыздандыратын бәлмелерден түрады. Шала туылған, жарақаттанған сәбилерге бөлек пост үйымдастырылады. Бөбектер бөлімі кварц шамдарымен, бөбек төсектерімен, кювезбен, сәбиді орайтын столдармен, салмақ өлшегіш таразылармен, зарарсыздандырылған құрал- жабдықтармен, вақуум-сорғышпен қамтамасыздандырылуы қажет. Дәрігер-неонатолог сәбилерді кунделікті қарап, тиісті профилактикалық емдерін жүргізеді. Анестезиология және реанимация бөлімі Бүл бөлімде жүктілігі, босануы, босанғаннан кейінгі кезеңдері асқынған және операциядан кейініі әйелдер тобы жатады. Олар акушер-гинекологтың, анестезиолог- реаниматолопың бақылауында болады. Тиісті реанимациялық көмекалғаннан кейін, патология немесе физиология. обсерва- ция бөлімдеріне көшіріледі. Перзентхана жұмысының негізгі сапалы корсетімдері 1. Ана және перинаталогия ауруы өлімінің жиілігі; 2. Кесар тілігінің жиілігі; 3. Мезгілінен ерте жоне кеш босану жиілігі; 4. Жүкгілік гестоздарының жиілігі; 5. Босану және босанғаннан кейінгі кезеңдердің асқынуының (босану жолдарының жарақаттануы, патологиялық қан шығыны, септикалық аурулар) жиілігі. Перзентхана жұмысының сапалы көрсетімдері, әйелдер кеңес орнының жүмысымен тікелей байланысты. Егер жоғарыда аталған көрсетімдер жиілігі төмен болса, перзентхананың жүмысы жақсы деп бағаланады. Күндізгі стаңионар Бұл жүкті, босанған және гинекологиялық аурулары бар әйелдерге тек күндізгі жағдайда дәрігерлік көмек көрсететін амбулаториялык емхана. Негізгі мақсаттары: • Жүктілік пен босанудың асқынуын төмендету. • Акушерия, экстрагениталдық, перинаталогия және гинекологиялық патологияның профилактикасын, емін күндізгі стационар жағдайында қамтамасыз ету. 1.3. Ана өлімі Ана өліміне (А.Ө) — жүктідіқДіосану кезеңцеріндегі және босанғаннан кейінгі 42 күн ьделығындағы өлім лШадьг (ВОЗ-дың анықтамасы). КІТАПХаНА Түркістан қағаш
жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі Ана өлімі, %о — (42 күн аралығында) өлген әйелдердің саны х 100000 тірі туылғандардын саны Ана өлімінің көрсеткіші — жылына өлген аналардың 100000 мың тірі туылғандардың санымен анықталады. Емдеу- профилактикалық мекемелердің негізгі сапалы көрсетім- дерінің бірі — ана өлімінің деңгейі. Ана өлімінің деңгейі әр елдің әлеуметгік — экономикалық жағдайына, медициналық көмектің сапасына және туу жиілігіне байланысты. Қазақстан Республикасында ана өлімі себептерінің құрылымы және “қауіп-қатер” деректері (3— 4—5-кестелерде) көрсетілген. 3-кесте Қазакстан Республикасында ана өлімі себептерінін күрылымы № 1. 2. 3. 4. 5. 6. Себептері Басқа себептері Қан шығыны (патологиялык) Түсіктер Гестоздар Сепсис Жатырдан тыс жүктілік 4-кесте Басқа себептері Жүктілік, босану жөне босанғаннан кейінгі кезеңдермен байланысты Жүктілік, босану және босанғаннан кейінгі кезеңдермен байланысы жоқ 1. Өкпе артериясының және ми қантамырларының тром боэм болиясы 2. Дәрілік анафилакти- калық шок 3. Жатырдың жыртылуы 4. Қағанак суының эмбо- лиясы 5. Анестезиологиялық тә- сілдердегі асқыну 1. Асқазан-ішек аурулары 2. Өкпе аурулары 3. Жүрек-кан тамыр аурулары 4. Онкологня аурулары 5. Бүйрек аурулары 6. Инфекциялық аурулар 26
5-кесте Ана өлімінің “кауіп-қатер” деректері 1 Сыртқы ортаның деректері 1 Ішкі ортаныи деректері - тұрған жері - жас - жанүя, тіршілік жағдайы - экстрагениталды аурулар - тұрғын үйдегі жағдайы - босану саны - тұрмыс, мәдениет деңгейі - аскынған акушерия анамнезі (А.А.А) - тамақтану сипаты - гннекологиялық аурулар - саннтарлық-гигненалық жағдайы - жүктіліктің, босанудың, босанғаннан кейінгі кезеңдердің асқынуы - көсіпшілік зияндылықтар - зиянды әрекеттер - экологнялық жағдай 2 Медициналык — 2 Медициналық емес - акушерня-гинекология мәліметтері - коммуникапнялық бүйымдар - акушер-гннекологтың акушерканың біліктілігі - медицина қызметкерле- рімен қамтамасыздандыру - толық зерттеу - төсекпен қамтамасыздан- дыру - мезгілінде днагноз қою - жүкті, босанатын, босан- ған өйелдердің қүрамы - емнің нәтнжелігі - матерналдық-техннкалық база - қан жүмысын үйымдастырү - меднинналық аспаптармен камтамасыздандыру - ургенттік көмек - реананест, қызмет 3 Басқармалы (әсерлі) 3 Баскармасыз (әсерсіз) - жуктілер - өйелдің жасы - медицина қызметкерлерінің -біліктіаігі - халықтық тығыздығы - климат жағдайлары - маусымдық деректер 27
Әлеуметтік-экономикалық жағдайы дамыған елдерде ана өлімі 2-3 есе төмен. Мысалы: АҚШ-та 1980 ж. ана өлімі 9/100000 тірі туылғандарға; ал 1972 ж. көрсеткіші — 21,5/100000 тірі туылғандарға тең болған. Еуропа елдерінде ана өлімі 100000 мың тірі туған нәрестеге шаққанда 6~12 %о құрайды. Азия елдерінде — 400-500 %о, Ресейде - 50-55 %о. Ана өлімінің “к,ауіп-к,атер ” тобы (6-шы кесте). Баллдың жиынтығына қарай жүктілер үш топқа бөлінеді: 1 Темен дәрежелі “қауіп-қатер” тобы: 0,8 балл 2 Орта дәрежелі “қауіп-қатер” тобы: 0,8-ден артық жөне 2 балдан кем. 3 Жоғары дөрежелі “қауіп-қатер” тобы: 2 балл жене одан жоғары Жүкті, босанатын, босанған әйелдердің денсаулығын сақтау және ана өлімінің профилакгикалық негіздерінің бірі “қауіп-қатер” тобындағы аналарды диспансерлік есепке алып, оларды жүктіліктің соңына дейін бақылау. Ана өлімінің “к,ауіп-к,атер ” топтары 6-кестеде көрсетілген
6-кесте Ана олімінің “қауіп-қатер” топтары “Қауіп-қатер” деректері Баллмен бағалау I. Әлеумсттік-бнологнялық деректер 2. Жасы - 19 дейін - 20-29 жас - 30-34 жас - 35-39 жас - 40 жас 2. Денснің салмағы - одеттегідей (Брок анықтағандай) - жетіспеген (-10-15 кг) - артық (-20 кг) 3. Әйелдер кеңес орнына бару жнілігі 0,2 0,1 0,2 0,3 0,7 0,1 0,4 0,2 0.3 II. Акушерия-гинекологня мәліметтері 4. Етсккірдің ксшігуі 5. Етсккір циклінің бүзылуы 6. Қабыну аурулары 7. Бедеулік 8. Жатыр миомасы 9. Жүктілік - 1 - 2-4 - 5-7 - - 8 10. Босану - 1 - 2-4 - 5-7 - - 8 11. Босанудың арақашықтығы - 1 жылға дейіи - 3 жылға дейін - - 3 жыл 12. Медициналық аборттар 13. Өзіндік түсіктер 14. Жатыр тыртығы 15. Мезгілінен ерте босану 16. Жүктіліктің кеш гестозы 17. Жүктілік анемиясы 18. Босану ағымының әлсіздігі 19. Акушериядағы қан кету 20. Босанудың II және III кезеңдерінде опсрацнямен босандыру 21 Босанғаннан кейінгі ксзеңнің аурулары 0,1 0,1 0,5 1,0 0,2 0,1 0,2 0,4 0,2 0,1 0,2 0,5 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2 1,6 0,2 0,5 0,1 0,2 0,3 0,1 0,2 29
III. Жүктіліктен тыс аурулар 22. Жүрек-қан тамыр аурулары: қан айналым жүйесі бүзылмаған жүрек ақаулары Жүрек акаулары: - кан айналымы бүзылуынын 1 дәрежесі - қан айналымы бұзылуының II дәрежесі - жүрекке жасалған операция - жүрек бүлшық еттерінің ауруы - гипотония - гипертония ауруының 1 дәрежесі - гипертония ауруынын II—III дәрежесі 23. Эндокрин аурулары 24. Бүйрек аурулары 25. Тыныс алу мүшелерінің аурулары 26. Созылмалы инфекциялар 0,3 1,0 2,0 1,0 0,5 0,1 0,5 1,0 0,1 0,2 0,1 0,3 IV. Жүктіліктің ағымы 27. Жедел инфекциялар 28. Гестоз - 26 аптаға дейін - 27-31 аптада - 32-36 аптада - 37 жәнс одан жоғары Үзақтылығы - 2 аптага дейін - 3-4 апта - 5 апта Витлингердің дәрежесі бойынша - 6 балға дейін - 8-12 балл - 14 балл 29. Анемия 30. Жүктіліктін үзілу қаупі 31. Нәрестенің жамбаспен жатуы 32. Мезгілінен ерте босану 33. Жүктіліктің үзаққа созылуы 34. Плацентаның патологиясы 0,1 2,0 1,0 0,5 0,3 0,1 0,4 1,0 0,2 0,5 2,0 о,і 0,2 0,1 0,3 0,1 2,0 V. Босанудын және босанғаннан кейінгі кезеңдердің ағымы 35. Қағанак суының мезгілсіз кетуі 36. Босану ағымының ауыткулары 37. Клиникалық тар жамбас 38. Нөресте басының дұрыс орнықпауы 39- Кесар тілігі 40. Босанудың II кезеңіндегі акушерия операциялары 41. Акушерлік қан кету 42. Босанудың III кезеңіндегі акушерия операциялары 43. Босану жолдарының жарақаттануы 44. Босанғаннан кейінгі кезеңнің аурулары 0,1 0,4 0,2 0,2 1,5 0,5 2,0 0,2 0,1 1,0 30
Әйелдер кенес орнында және перзентхана жағданларындағы ана өлімін томендету резервтері Әйелдер кеңес орнында: 1. Әйелдер кеңес орнында жүктілікгі ерте мезгілден (12 аптаға дейін) есепке алып, толық клиникалық зерттеу жүргізу. 2. Жоғары "қауіп-қатер” тобындағы жүктілерді ерекше диспансерлік есепке алу. 3. “Қауіп-қатер” тобындағы әйелдерді алдын ала перзентханаға жатқызу. Перзентханада: 1. “Қауіп-қатер” дәрежесін анықтап, акушерия асқынуларын алдын ала болжау. 2. Толық клиникалық зерттеуден өткізу. 3. Диагнозды анықтап, жүктілік асқынуын емдеу. 4. Босанудың қолайлы, үтымды тактикасын анықтау. 5. Мезгілінде сапалы жедел жәрдем көрсету. 6. Босану, босанғаннан кейінгі кезендері аскынған және экстрагениталды аурулары бар әйелдсрді басқа мамандармсн (терапевт, хирург, нефролог т.б.) бірлесе отырып, реабилитациялау. 7. Босанған әйелдсрге қолайлы контрацепция әдістерін қолдану. 1.4. Перннатология ғылымының негізгі ағымдары Акушерияда үрықтың келесі даму кезендерін ажыратады: 1. Антенаталды кезең — жатырішілік даму кезеңі 2. Интранаталды кезең — босану кезіндегі кезең 3. Постнаталды кезең — ерте неонаталды кезең, нәрестенің туылғаннан кейінгі 7 күн арасы. Көп уақыт бойы акушерлер үрықтың физиологиясы мен патологиясын тек антеинтранаталды кезендерде ғана зерттеген. Акушерияға жаңа ғылым — перинатология енгізілгеннен кейін, бұл мәселенің зертгеу ағымдары кенейді. Перинатаддык кезең — үрықтың антенатадцы дамуының 28-аптасынан басталып (үрық салмағы 1000 г немесе одан артық), жаңа туылған сәби өмірінің 7-күніне (168 сағат) дейінгі аралық. Перинатология — жатырдағы ұрықтың, жаңа туылған сәбидің өсіп-дамуын, денсаулығын перинаталдық кезеңце зерттеп, қорғайтын ғылым. 31
Перинатология ғылымы 1960 ж. бастап дами бастады. Даму жолдары ғылыми, тәжірибелік, ұйымдастыру ағымдарына байланысты болды. 1. Перинатологиянын ғылыми ағымы акушерия саласында (эмбриология, патологиялық физиология, эндокринология т.б) енгізілгеннен кейін дами бастады. 2. Тәжірибелік ағымы — акушерияға жаңа тәсілдер (УДЗ, КТГамниоцентез т.б.) енгізілгсннсн сон дамыды. 3. Үйымдастыру ағымы - жоғары “қауіп-қатердегі” әйелдер тобын ерекше диспансерлік бақылауға алып, оларға арнайы перзентханалар ашқаннан кейін дами бастады. Перинатология ғылымының негізгі мақсаттарынын бірі - перинаталдық өлім деңгейін төмендетумен қатар, дені сау сөбидің туылуын қамтамасыз ету. “Псринаталдық өлім” деген анықтаманы 1949 ж. тұңғыш рет американ ғалымы Пеллер енгізген, біздің елде 1965 ж. енгізілген. Перинаталдык олім - өлі туылған жоне ерге неонаталдық өлімнен тұрады. Өлі туылгандар: а) Жүктілік кезіндегі норесте өлімі (антенаталды); ә) Босану кезіндегі нәресте өлімі (интранаталды өлім). Өлі туылгандар деп - жүктілік немесе босану кезендерінде тыныс алмай туылған нәрестс олімін айтады. Өлі туылғандар: өлі туылғандардың саны х 1000 олі және тірі туылған сәбилсрдін саны Антенаталды өлім: антенаталды кезеңде өлі туылғандардын саны х 1000 өлі және тірі туылғандардың саны Интранаталды өлім: интранаталды кезеңде өлген нәресте саны х 1000 туылған нәрестелердің саны (тірі+өлі) Перинаталдық өлім: өлі туылғандардың саны+туылғаннан кейінгі алғашқы 7 тәулік аралығында өлгендер саны х 1000______ нәрестелердің саны Ерте неонаталдық: өлім (сәбидің туылғаннан кейінгі алғашқы 7 тәулік аралығындағы өлімі) 32
Сәбидің туылғаннан кейінгі алғашқы 7 тәулік аралығындағы өлім саны х 1000__________ тірі туылғандардын саны Перинаталдық өлімнің көрсеткіштерін анықтаған кезде мезгіліне жетіп туылғандар мен шала туылғандар үшін талдау бөлек жасалады. Перинаталдық өлімнің ең жоғарғы көрсеткіштері салмағы 1500 гр дейінгі нәрестелерде байқалды. “Шалатуылған” нәрестелср - өлі туылғандардың 50%-ын, ерте неонаталды өлімнің 60-70 %-ын құрайды. Перинаталдық өлімнің ең төменгі көрсеткіші нәресте салмағы 3000-3500 гр. дейінгі аралықта. олі туыл- 168 сағат ара- ғандар, сал- лығында шеті- мағы 1000 г + негендер, сал- және одан мағы 1000 г ~ артық және одан артық Псринаталдық өлім, %о = -------------------------х 1000 Барлық туылған нөрестелер, салмағы 1000 г және одан артық Олі туылғандар, %о = олі туылғандар, салмағы 1000 г және одан артық барлық туылгандар, салмағы 1000 г және одан артық барлык тірі туылғандар, салмағы 1000 г Ерте неонатал- жөне одан артық дық елім, %о =-------гтБ--------------------------------- 168 сағат аралығында шстінегендер, салмағы 1000 г және одан артық Перинаталдық өлімнің көрсеткіштері әр мемлекетте әр тұрлі 12-50 %о аралығында. оныңденгейі дәрігерлік көмектің сапасына, ұиымдастыруына, халықтың әлеуметгік жағдайына, әйелдің жалпы денсаулығына байланысты. Перинаталдық өлім көрсеткіші туылған 1000 нәрестенін 24-26,4 %о-ін құрайды; дамыған капиталистік елдерде 6- 15 %о -ке тең. Перинаталдық өлімнің себептері: тікелей және негізгі болып екіге бөлінеді. Тікелей себептердің ішінде бастысы - нәресте асфиксиясы (58,4 %), босану жарақаты (13,1%), туа пайда болған даму ақаулары (12%), гемолитикалық жөне септикалық аурулар 2-309Я 33
(10,2%). Соңғы жылдары жатырішілік инфекция (пневмония), респираторлык бұзылыстар синдромы (гиалинді мсмбрана ауруы), артуда. Негізгі себептері: босанудың асқынуы (22 %), кеш гестоздар (20 %), плацента, кіндіктің ауыткуы (10,6 %), ананың созылмалы аурулары (10,2 %), резус-қайшылықты жүктілік (3,2 %), басқа себептер (19 %), белгісіз себептер (16,8 %). Себептердің 70 %-ы жүктілік пен босану кезендеріндегі асқынуға байланысты. Перинаталдык патологияның “қауіп-катер” деректері Перинаталдық ауру, өлім белгілі бір жүкті, босанушы әйелдер тобында жоғары болады, бүл топты жоеары “цауіп- қатер” тобы дейді. Бүкіл жүктілер арасында бүл топтың жиілігі 30-40 % аралығында, псринаталдық өлімнің 2/4 бөлігін құрайды. Сондықтанжоғары “қауіп-қатер” тобындағы аналарға ерекше коңіл бөлу қажет. Төмендегі деректерді бағалай отырып (бал әдісімен), перинаталдық патологияның “қауіп-қатер” деректерінің дәрежелерін А.Г.Фролова ксстесі бойынша анықтайды. (2-кесте) Перинаталдық патологияның “қауіп-қатер” деректері: 1. Әлеуметтік-биологиялық деректер. 2. Акушерия-гинекология мәліметтерінің ерекшеліктері. 3. Ананың жыныс мүшелерінен тыс экстрагениталды аурулары. 4. Жүктіліктің асқынуы. 5. Босану кезендеріндегі асқынулар. б. Үрықтың фетоплацентарлық жүйесінің жетіспеушілігі. 1. Әлеуметтік-биологиялык, деректерде ана мен әке жасының маңызы зор. Түңғыш босануға қолайлыжас аралығы 20-24, ал екінші рет босануға 25-29 жас. Бұл жаста әйел организмі сыртқы ортаныңтеріс әсерлеріне түрақты, бейімді. Ал 30-35 жастан асқанда әйел мен еркек организмінде бейімделу механизмі бүзылады, соның әсерінен мүшелер мен ағзалардың қызметі төмеңдейді, ана организмінде ұрықтың дұрыс өсіп-дамуына толық жағдай болмайды. Науқас әйелді дені сау әйелмен салыстырғанда, науқас әйелде нәрестенің перинаталдық өлімі 16 есе артық. Әсіресе, жасы 30 және одан жоғары жастағы тұңғыш босанатын әйелдерге ерекше көңіл бөлу қажет, себебі бүл топтағы әйелдерде кеш гестоздың жиілігі - 1,5 есе, мезгілінен бұрын босану - 3 есе, толғақтың әлсіздігі-2,5 есе, операциялық жолмен босану - 3 есе жоғары. 2. Перинаталдық аурумен, өлімнің көрсеткіштерін талдағанда акушерия-гинекология мәліметтерінің ерекше- 34
лікгерін ескереді: бедеулік, жасаңды аборт, түсік, мезгілінен ерте босану, өлі туу, туа пайда болған кемтарлық. Түсіктен кейін әйелдер кобінде мезгілінен ерте босанып, ұрық гипоксиясы және асфиксиясы жиі кездеседі. Сонымен қатар, перинаталдық аурумен әлім деңгейіне әйелдің зиянды әдеттері де осер етсді (шылым шеіу, ішімдік). Жүктілік кезінде шылым шеккен әйелде, жатырцыңжиырылу қабілеті жоғарылап, мезгілінен бүрын босану жиілігі аргады; нәрссте салмағы 150-220 г төмсн болады; жүктілік көбінде гестозбен асқынады. Жүкті әйелдің ішімдік ішуі - түсік тастауға, мезгілінен бұрын босануға, нәресте салмағының төмендеуіне душар етеді. 3. Ананың жыныс мүшелерінен тыс экстрагениталды аурулары перинаталдық өлім деңгейін жоғарылатады. Жүрек- қан тамырлар аурулары, әсіресе қан айналым жетіспеу- шілігімен асқынған жүрек ақауларыңца шала нәресте туылады. Жүрек ақауларында нәресте асфиксиясы мен жарақат- тануы жиі кездеседі (13 %). Жүктілердің гипертониялық ауруының ауыр сатысында, нәрестенің гипоксиясы артып, өлі туылатындар көрсеткіші жоғары болады, гипотрофия деңгейі 17-19 %-ға жетеді. Жүктілік кезіңде қан қысымының (Қ/Қ) тез арада өзгеруі (төмендеуі, жоғарылауы) ұрықтың кенеттен шетінеуіне душар етеді. Жуктілердің гипотониялык, ауруы. Жүктіліктің гипотониялык ауруында әйел мезгілінен бұрын босануы мүмкін. Нөресте гипоксиясы — 12%, асфиксиясы — 18%, жарақаттануы — 21%. Қант диабеті. Эндокрин ауруларында перинаталдық өлім корсеткіштері жоғары. Ең жиі кездесетін ауру - қант диабеті, бұл ауруда туа біткен ауытқулар (кемтарлық) жиі кездеседі (6-8 %). Әйелдің мезгілінен ерте босануы - 10-30% аралығында; жүктілік 10-50% гестозбен асқынады. Қант диабетімен ауыратын жүктілер арасында нәресте өлімі - 40-60 %, босану кезінде — 10%, босанғаннаи ксйінгі кезеңде - 30-50%. Инсулиннің жетіспеушілігінен қан құрамында қант кобсйіп, зат алмасу бұзылып, кетоацидоз байқалады, плацента қан айналымы бузылып, жатырдағы ұрықтың өсіп-дамуы төмендейді. Перинаталдық патологияның теріс әсерлі деректерінің бірі — анемия. Анемияның ауыр түрінде жатырішілік гипоксия (15-30%) және ұрықта анемия, гипотрофия байқалады. Анемияда жүктілік пен босану кезендерінің асқынулары (мезгілінен ерте босану, түсік, гестоз, қағанақ 35
суының ерте кетуі, босаі іудың ауытқуы) жиі кездеседі, осыған байланысты перинаталдық өлім де жоғары. 4. Перинаталдық аурумен өлім деңгейіне көптен-көп әсер ететін деректер - жүктіліктің, босанудың асқынуы. Жүктіліктің жиі кездесетін асқынуларының бірі гестоздар, перинаталдық өлім қүрамында нсгізгі орын алады, оның 25%-ын кеш гестоздар құрайды. Кеш гсстозда үрықтың гипоксиясы, асфиксиясы жиі кездеседі - көбінесе тыныс алу жетіспеушілігіне, жатыр-плацента қызметінің бүзылуына байланысты (плацента қүрылымы дистрофиялық озгерістерге үшырайды, ескірсді т.б.). Жүктілік гестозында әйел мезгілінен ерте босанады, нәрестенің өлі туылуының жиілігі артады (8-9%). Гестоздың ауыр түрлерінде (преэклампсия және эклампсияда) барлық нәрестенің 1/3 бөлігі мезгілі жетпей, 15-20 %-ы өлі туылады. Жүктіліктің үзаққа созылуында жатыр-плацентарлық қан айналымы бүзылып, плацентаның дистрофиялық өзгерістері байқалады, сөйтіп нәресте гипоксиясы артады (оттегінің жетіспеушілігіне салдарынан). Жүктіліктің бүл асқынуында нәрестс асфиксиясы 5-6. жаракаттануы - 3-4 есе артады. Перинаталдық өлім себептерінің ішінде үрықтың гемолитикалық ауруы негізгі орын алады. Сонымен қатар перинаталдық аурудан өлім деңгейіне, үрықтың жатырда дүрыс орналаспауы (көлдснең, қиғаш, жамбаспен орнығуы), қағанақ суының мезгілсіз кетуі, босанудың ауытқуы, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі, жамбас өлшемдерінің тарылуы, кіндік бауының түрлі ауытқуы, акушерия операциялары әсер етеді. 5. Перинатология патологиясында медикаментозды тера- пия ерекше орын алады. Жүкгі әйелдер түрлі медикаментгер қолданады (антибиотиктер, гормондарт.б.). Көптеген дәрі- дәрмектер плацента арқылы үрық қанына өтіп, медика- ментозды фетопатияға үшыратады. Кейбір дәрілер (лидомин) ұрық организміне эмбриофетопатиялық әсер етіп немесе үрықтың даму ауытқуына (тератогендік) душар етеді. Тетрациклин ұрық үшін өте зиянды, жүктіліктің ерте мезгі- лінде ұрық кемтарлығы байқалады, жүкгіліктің кеш мез- гілінде - үрықгыңөсіп-дамуын төмендетеді, бауырдыңдистро- фиялық өзгерістеріне, сүт тістерінің дамымауына әсер етеді. Стрептомицин - ұрықтың есту аппаратына зиян келтіреді, левомицитин - гипопластикалық анемияға душар етеді. Глюкокортикоидтар (преднизолон, дексаметазон т.б.) ұрыққа тератогендік әсер етеді және бүйрек үсті безінің гипофункциясы дамиды. Трихопол, хлоридиннің үрыққа әсері - тератогендік, зб
сондықтан жүктіліктің ерте мезгілінде қолдануға болмайды. Сонымен, жүктілік кезінде медикаментозды терапияны колданғавда, жоғарыда аталған ұрықка теріс әсерін ескеру қажет. Есірткі дәрі-дәрмектер: Соңғы жылдары есірткі дәрі-дәрмектерді қолдану жүкгілер арасыңда өте жиі кездеседі; мысалы АҚШ-та жүкті әиелдердің 15 %-ы қолданады; қолдану жиілігі бойынша бірінші орыңда кокаин. Нашакорлықтың 3-дәрежесі анықталған; қоддану, артык қолдану, тәуелді болу. а) Қолдану дәрежесінде — әйел анда - санда аз мөлшерде қодцанады. ә) Артық қолдануда — әйелдер әне бойы немесе ай сайын қайталап қолданады. б) Тәуелді болу дәрежесінде — әйел айына үш рет, жыл сайын қайталап қолданады. Дәрі-дәрмектер тобы: 1. Опиаттар (героин, морфин, кодеин, метадон). Әсері: организмді әлсіретіп, көңіл-күйін көтеріп, ұйқышылдыққа құмар етіп, тынысын төмендетеді. 2. Үйықтататын дәрілер: барбитураттар, метаквалон, диазепам. Әсері: үйқышылдық, масатгану, көңіл күйдіңтез өзгеруі. тынысты төмендету, жүрісінің бұзылуы. 3. Акушерия практикасында жүктілер арасында кокаинді қолдану жиі кездеседі (кокаинді шегеді, иіскейді жөне енгізеді). Фармакологиялык, әсері. Кокаин жүрекқантамырларына әсер етеді: оны қоздырады және жалпы қан тамырларының түйілуіне, ана мен ұрықтың жүрек соғуының жиілеуіне, жатырдың жиырылуына душар етеді. Жүктіліктің асңынуы Жүйкелік: тырысу, бас қан тамырларының жарылуы, жүрек қан тамырларының өзгеруі — миокард инфаркті, гипертензия, аритмия. Нашақорлар көбіне жыныс жолдары арқылы таралатын аурулармен ауырады (соз, мерез, ВИЧ-инфекцияларымен). Акушерия асқынулары: өзіндік түсік, мезгілінен бұрын босану, үрықтың өсіп-дамымауы, қалыпты орналасқан плацентанын мезгілінен бүрын бөлінуі, ұрықтың шетінеуі, гипоксиясы, асфиксиясы, ұрықтың туа біткен ауытқуы (микроцефалия, ішекатрезиясы). Дәрігердің тактикасы: жүктіліктің жоғарыда аталған асқынуы байқалса, әйелде нашақорлық белгілерді анықтау керек. Әсіресе оның терісіне (дәрілер еккен орнына, 37
мұрыннын тері түстеріне) көңіл бөліп, сонымен қатар жүктіліктің үзілу қаупі, ұрықтың өсіп-дамымауы байқалса, бірден әйел зәрінің есірткілік құрамын анықтайды. Емі: диагнозы анықталғаннан кейін әйелді бірден нашақорлықты емдейтін орталыққа жібереді, онда жалпыланған, жекеленген кеңес жүргізіп, емханағажатқызып тиісті емін жүргізеді. Жүктілікгің асқынуын емдей отырып. УДЗ-ді кеңінен қолданады. Егер әйел кокаинды мөлшерден артық қолданса, қан қысымы жоғарылап, жалпы дене құрысуы пайда болады. Бүл жағдайда: лабораториялық зерттеу жургізгеннен кейін, оттегімен демалдырады, ауыр жағдайдарда — трахея инту- бациясын жасайды. Сонымен қатар, тәуліктік диурезді анықгай отырып, диазепам, магний сульфатын пайдаланады. Әйел есірткі дәрі-дәрмектерді қолданбаған мезгілде, клиникалық-лабораториялық зертгеулер жүргізіп, оне бойы зәр қүрамындағы есірткі заттарды тексеріп отырады. 6. ¥ рықтың фетоплацентарлық жүйесінің жетіспеушілігі. Жоғары “қауіп-қатер” тобындағы әйелдердің фето- плацентарлық жүйесінде жетіспеушілік жиі кездеседі (жүктіліктің, босанудың асқынуы салдарынан). Бұл қүбылыстың дәрежелері төменлегі факторлармен анықталады: жүктіліктің мезгілі, жатырдағы ұрықтын бейімделу механизмі. Плацентарлық жетіспеушіліктің салдарынан жатырдағы нәрестенің гипоксиясы, гипотрофиясы, шетінеуі анықталады. Перинаталдық патологияның алдын алу үшін, жоғары “қауіп-қатер” тобындағы жүкті әйелдерді 12, 23-24, 30- 32-апталарда перзентханаға жатқызып, фетоплацентарлық жетіспеушілікгің кешенді емін 12-14 күн жүргізу қажет. Сонымен, ана мен перинаталдық өлімнің деңгейі мемлекеггің әлеуметгік-экономикалықжағдайына, экология, “отбасының” түрмыс жағдайларына, әр әйелдің жеке денсаулығына және әйелдер кеңес орны, перзентхана жүмыстарының ұйымдастырылу деңгейіне, дәрігерлердің білім-тәжірибелік дәрежелеріне байланысты.
2-тарау. ӘЙЕЛ РЕПРОДУКЦИЯ ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ 2.1. Әйел жыныс мүшелерінің анатомиясы Сыртқы және ішкі жыныс мүшелері. Әйел жыныс мүшелерінің негізі екі аналық безден, жатырдан және жатыр түтікшелерінен, қынаптан, сыртқы жыныс мүшелерінен, емшек бездерінен тұрады. Әйел жыныс мүшелері сыртқы және ішкі болып екіге бөлінеді. 1. Оның негізгі қызметі репродуктивті, әрбір жыныс мүшесі өзінің тиісті қызметін атқарады: а) Аналық бездің қызметі — герминативті (овогенез, овуляция) және эндокринді (эстроген және прогестерон гормондарын бөліп шығарады); ә) Жатыр түтікшелері — үрықты жатыр қуысына жылжытады; б) Жатырдың негізгі қызметі — ұрықты дамытып, жүктілікті көтеру; в) Жатыр мойын өзегі, қынап — босану жолдары, г) Емшек бездерінің қызметі — сәбиді емізу, 2. Босану жасындағы әйелдердің жыныс жүйесінің циклді функционалдық қызметі оның негізгі мүшелері мен жүйелерінің қызметіне байланысты. Овариалды - етеккір айналымы орташа есеппен — 28 күн: а) Овариалды цикл — овогенездін жалғасы (өсу және жетілу сатысы) овуляния және сары дененің пайда болуы. Овариалды циклді-фолликулялы (ФСГ) және лютеинді (ГІГ) гормондар баскарады. ә) Етеккір циклі — жатырдың шырышты қабатынын өзгерістері. Үрықтыңжатыр қабырғасына енуі, жабысуы, бүл құбылыс болмаған жағдайда жатырдың шырышты қабаты сырылады (етеккірдін келуі). Етеккір циклінін барлық сатыларын аналық бездің гормондары (эстроген, прогестерон) реттеп отыралы; 39
б) Басқа жүйелер мен мүшелер (жатырдың қосалқы мүпіелері, жатыр мойнының өзегі, қынап, емшек бездері) өзіне тән өзгерістерге үшырайды. I. Сыртқы жыныс мүшелері (1-сурет): қасаға, үлкен және кіші жыныс ернеулері, шүрті, қынап сағасы, аралық. 1-сурет. Сырткы жыныс мүшелері: І-қасаға; 2-алғы жабысқақ; 3-үлкен жыныс ернеуі; 4-кіші жыныс ернеуі; 5-қынаптыңартқы қабырғасы; 6-қынап сағасы; 7-артқы жабысқақ; 8-анус; 9-аралық; 10-кынаптын кіре берісі; Н-кызлық; 12-үрпі: 13- шүрті жүгеншесі; І4-шүрті 1. Қасаға немесе қасаға төмпешігі — үшбұрышты құрсақтың төменгі, алдыңғы бөлігіңде орналасқан түкті бөлік. 2. Үлкен жыныс ернеуі (БаЬіа рисіепда тарга) қасағаның төменгі жағына қатарлас орналасқан екі тері қатпары. Үлкен жыныс ернеулеріңде Бартолин бездері мен қан тамырлары, нерв жүйелері бар. Бүл бездерден қынапты үнемі дымқыл- дандырып түратын сұйық зат бөлініп түрады. 3. Кіші жыныс ернеуі (БаЬіа ридепда тіпога) - үлкен жыныс ернеуінің ішкі жағында орналасқан. Оның алдыңғы шеті екі бөлікті аяқша болып бітеді. Кіші жыныс ернеуінің алдыңғы аяқшалары шүрті үстінде қосылып, оның шеткі 40
жағын, ал артқы аяқшалары шүрті астында қосылып, оның шүрті үзбесін жасайды. 4. Шүрті (Сіііог) — қасағаның төменгі жиегінде орналасқан, оның аяқшалары өзара бірігіп, шүртекейдін дөңгелек пішінді денесін құрайды. 5. Қынап сағасы (ҮеЫіЬиіиш Үа§іпае) алдыңғы жағынан шүртімен, артқы және төменгі жағынан үлкен жыныс ернеулерімен, жақтаудың ішкі жағынан кіші жыныс ернеулерімен қоршалған кеңістік. қынап сағасының түбін қыздық қүрайды. 6. Аралық (регіпешп) - тері, шандыр және бүлшық еттен тұрады, ол үлкен жыныс ернеуінің артқы жабысқан жері мен қүйымшақ арасында. Аралықтың шандыры мен бұлшық еттері жамбас түбін құрайды. Акушерлік тәжірибеде алдыңғы аралықтың маңызы зор, босану кезеңінде бұлшықетгер созылып, жыртылуы мүмкін. II. Ішкі жыныс мүшелері (2-сурет): қынап, жатыр және жатырдын косалқы бөліктері (жатыр түтікшелері, аналық бездер). 2-сурет. Ішкі жыныс мүшелері: І-кынап: 2-жатыр мойнының қынаптық бөлігі; 3-мойын өзегі; 4-жатыр қылтасы; 5-жатыр қуысы; 6-жатыр түбі; 7-жатыр қабырғасы; 8-жатыртүтікшесі; 9-аналықбез; ІО-жатыртүтікшесінің интерстициалды бөлігі; і І-истмикалықбөлігі; 12-ампулалыкбөлігі; ІЗ-салпыншақ бөлігі; 14-сегізкөз - жатыр байламы; І5-аналық безінің негізгі байламы; 16- оймыш жамбастық байлам; 17-жатырдын жалпақ байламы; І8-жатырдын дөңгелек байламы; 19-аналык без сары дене және фолликулаларымен; 20-параовариум. 41
1. Қынап (ұа£Іпа) - созылмалы түтікше мүше, үзыңдығы 7-8 см., қынаптың кіреберіс жазықтығынан қынап күмбезіне дейін. Қынап қабырғалары үш қабаттан түрады: Шырышты, бүлшық ет және адвентициалды; 2. Жатыр (Шегик) - алмұрт тәрізді, қозғалмалы мүше, салмағы 50 г, үзындығы 8 см, ені 5 см, қабырғасының қалыңдығы 1-2 см. Жатырдың жоғарғы кең бөлігі - жатыр денесі, жатыр түбі, жатыр түтіктерінің бастапқы жері. Төменгі тар бөлігі — жатыр мойны, жатыр денесі мен мойнынын аралығындағы жіңішке қылта — 1 см-ге тең (ІБітив). Жүктіліктің соңғы айларында жатыр қылтасынан жатырдың томенгі сегменті пайда болады. Жатыр әдетгегі жағдайда жамбас қуысының тура ортасында, мүйіс пен қасаға сүйегінен бірдей қашықтықга орналасқан. Жатыр денесі алға қарай еңкейіп (апіеұегвіо), дене осімен, жатыр мойны алға қарай ашылған доғал бүрыш қүрайды (апіеЙехіо): а) Жатыр денесі үш кабаттан тұрады: ішкі - шырышты қабаты (эндометрий), бір қабатты цилиндрлі эпителиймен жабылған. Жатырдың үзынша бездері жатыр қуысына ашылып жатады. Жүктілік кезінде эндометрий децидуалды қабықшагә айналады. Етті қабаты (миометрий) ең күрделі қабаттың бірі қан тамырларымен жақсы қамтамасыз етілген. Сір қабаты (периметрий) — сыртқы ең жіңішке қабаты; ә) Жатыр мойны (сегұіх иіегі). Жатырдың мойын бөлігі қынап пен жатыр денесінің арасында орналасқан ұзындығы 3-4 см. Мойынның жіңішке қуыс түтігі мойын өзегі деп аталады; б) Жатырдың иннервациясы. Жатыр иннервациясы сегізкөз түйіндісінің тармақтарынан басталады. Жатырдың барлық бөліктері (денесі, түбі, төменгі сегменті және жатыр мойны) вегетативті иннервацияланған. 3. Жатыр түтіктері (ІиЬае иіегіпае). Жатыр түбінен жоғары екі жаққа қарай жатыр түтікшелері кетеді. Үзындығы 10“ 12 см. Жатыр түгігінің екі тесігі бар, кең тесігі іш пердеге қарай ашылып, шеті салпыншақ пен бітеді, ал тар тесігі жатыр қуысына қарайды. Жатыр түтігі 4 бөлімнен тұрады: а) интерстициалды; ә) қылта бөлігі; б) салпыншақ бөлігі; в) оймыш бөлігі. Жатыр түтігінің қабырғасы: ішкі — шырышты қабық (түтікті эпителиймен қапталған, осы эпителий түтікке түскен ұрықтың жылжуына, жатыр қуысына түсуіне әсер етеді). Ортаңғы — бүлшық ет қабығы, сыртқы — сір қабығы. 42
Аналық без. Әйел жыныс безі, жұп ағза, ішкі секреция бездері деп аталады (эстроген, прогестерон гормондары түзіледі). Аналық бездің (оүагіит) пішіні овоид тәрізді, ұзындығы 3 см, ені 2 см, қалындығы 1 см, салмағы 5-8 г. Аналық без жамбастың екі жақ бүйіріңде жатырдын жалпақ байламынын артында орналасқан. Аналық бездің түсі акдіыл-қызғылт, екі беттен тұрады: медиалды беті (Гасіек тесііа1І8) жамбас қуысына бағытталған, латералды (Шсіев Іаіегаііз) — жамбас қабырғасына орналасқан. Аналық бездің ойығы бар (һііиз оұагіит), бұл жерден артерия мен нерв енеді, вена мен лимфа тамырлары шығады. Аналық бездің жоғарғы бөлігі — жатыр түтікшелеріне қарай бағытталған, төменгі — жатырлық бөлігі, жатыр мен аналық бездін байламы (1І£. Оұагіі ргоргіит) арқылы қосылған. Бұл бездің топографиясы жатырдың көлемі мен орналасу бағытына байланысты, аналық без жамбас қуысындағы сң жылжымалы мүше. Жамбас куысыида ішкі жыныс мүшелерін қалыпты жағданда үстайтын байламдар Жатыр мен жатыр түтікшелерін жамбас қабырғасымен байланыстыратын жұп байламдар: 1. Жатырдың жалпақ байламы (1І£. Баіае иіегі) — іш перденің көлденең қатпары, жатыр денесін және түтікшслерін жабады. Сонымен қатар, жатыр түтігінін шажырқайын құраіі- ды. Жатырдың жалпақ байламы жамбастың бүйір қабыр- ғасынан іш пердесінің париеталды бөлігіне дейін созылады. Оның артқы қабырғасының екі жағына аналық без орналасқан. 2. Аналық бездің қалыпты жағдайын қамтамасыз ететін байлам (Ііз Бшрепзогішп. оұагіі) — жатырдың жалпақ байла- мының сыртқы бөлігі (жатыр түбінің артынан басталып аналық безге қосылады). 3. Аналык безінің негізгі байламы (1І£. оұагіі ргоргіит) аналық безден басталып. жатырдың жалпақ байламынын арасымен жатыр қабырғасына жетеді. 4. Жатырдыңжұмыр байламы (1І£. Ісге^. иіегі) үзындығы 10—15 см, диаметрі 3—5 мм. Жатырдың жұмыр байламы жатыр түтікшесінің аддыңғы төменгі бүрышынан, жатырдың жалпақ байламының алдыңғы жағымен шап каналы аркылы үлкен жыныс ернеулерінің арасына орнығады. Бүл байлам жатырдың алға еңкеюін қамтамасыз стеді. 43
Жатырды қалыпты жагдайда устайтын байламдар: 1. Жатырдың көлденең байламы (1і§ ігапхуегзшп іііегі), жатыр мойнының ішкі өзек тұсынца қоршайды. 2. Қасаға - куық байламдары (1і§. риЬоүезісаІіа), жатырдьщ алдыңғы төменгі бөлігінен куық пен қасағаға дейін созылады. 3. Сегізкөз — жатыр байламдары (1і§. засгоиіегіпа) - жатыр мойнының артқы жағынан, ішкі өзегінен төменірек жерден басталып, тік ішекгі екіжағынан айналдыра сегізкөздің алдыңғы жағына жалғанады (бұл байламдар жатыр мойнын артқа ұстайды). Сонымен қатар, ішкі жыныс мүшелерін калыпты жағдайда үстайтын бұлшық еттер. Жамбас куысының тубі. Жамбас қуысының шығаберісі төменп жағынан шандырлы бұлшық етпен жабылған, мұны жамбас қуысының түбі деп атайды. Жамбас түбі өте берік үш қабатты бұлшық еттен тұрады (3-сурет). 3-сурет. Жамбас түбінің бүлгпық еттері: 1- шонданай-қуыс бүлшық еті; 2- буылтық-қуыс бүлшық еті; 3 - аралықтың орта сіңірі; 4 - аралықтын сыртқы көлденең бүлшық еті; 5 - несеп-жыныс диафрагмасы: 6 - тік ішектің сыртқы сфинктері; 7 - Бартолин безі; 8-10 - жамбас түбінің диафрагмасы (гп. Ьеұаіог апі) 44
I- Төменгі (сыртқы) қабат бұтаралығынын сіңірлі орталығында айқасып орналасқан бүлшық етгерден тұрады. Бұл етгердің пішіні жамбас сүйегінің сыртқы жиегіне ілген сегіз санын еске түсіреді. Буылтық - қуыс бұлшық еті (т.ЬиІЪосаүетозиз^-сіңір орталығы мен шүртіге бекініп, қынаптың кіреберіс сыртқы ернеуін қоршайды, жиырылған кезде осы ернеуді қысып кішірейтеді. Шонданай — қуыс бұлшық еті (т. ізсһіосаүегпозиз) — шонданай бұдыршағынан басталып, шүртіге бекиді. Бұтаралық сыртқы көлдснсң бұлшық еті (т. ігапзуегаиз регіпеі зирегПсаІіз) — шонданай сүйегенің төменгі бұтағынан басталып, орталық сіңірге барып жалғасады. Тік ішектің сыртқы сфинктері (т. Зрһіпсіег апі ехіетиз) - құйымшақтан басталып, тік ішекті айналып, орталық сіңірге бекінеді де, оның шығаберіс ернеуінің жабылуын қамтамасыз етеді. II. Ортанғы қабат — зәр-жыныс диафрагмасы (с!іарһга§та иго§епііа1е) — жамбас куысы шығаберісінің алдыңғы бөлігін алып жатады. Осы ұш бұрышты жалпақ етті-шандырлы қабат, шат сүйегінің астыңғы бұрыштарында орналасқан. Бұдан несепағар мен қынап өтеді. III. Жоғарғы (ішкі) қабат — жамбас диафрагмасы (гііарһга§та реіұіз) — ішкі шеңбер еттері. Бұл еттер тік ішекті котсретін қос бұлшық еттен тұрады (т.Іаұаіог апі). Бұл еттердің бір шеті тік ішектен басталып, екінші шеті жамбастың ішкі бетіне бекиді. Жоғарыда аталған бұлшық еттердің негізгі қызметтері: 1. Жамбас тұбі ішкі жыныс мүшелеріне тірек болады. Олардың қалыпты жағдайын сақтаиды, жамбас түбі бұлшық еттерінің жарақаттануы жыныс мүшелерінің төмен түсуіне әсер етеді. 2. Жамбас түбі құрсақ қуысына тірек. Оның бұлшық еттері іш перде қысымын қалыпты жағдайда ұстауға көмектеседі. 3. Босану кезінде жамбас қуысы түбіндегі үш қабат бұлшық еттің бәрі созылып, қынап нәресте шығатың кең түтікке айналады, сөйтіп бүл етгер нәресте шығатын жолдың жалғасын құрайды. Босанғаннан кейін олар жиырылып, алғашқы қалпына келеді. 2.2. Әйел жыныс мүшелерінің қан айналымы Кіші жамбас мүшелерінің қан айналым жүйесі жақсы жетілген. Әйел жыныс мүшелері екі жерден қанмен камтамасыз етіледі: мықын және жыныс безі артериясымен. Жалпы мықын артериясы сегізкөз-мықын буындарының аймағында екіге бөлінеді: сыртқы мықын (а. іііаса ехіегпа), 45
ішкі мықын (а. іііаса іпіета) артериясы. Негізінде ішкі мықын артериясьшың бұтақтары жамбас қабырғаларын және ішкі жыныс мүшелерін қанмен қамтамасыз етеді (4-сурет). 4-сурет. Әйел жыныс мүшелерінін қаи амналымы: І-жатыр түтікшелері; 2-аналық без; 3-аналық без венасы: 4-аналық без артериясы; 5-жатыр жәііе аналық без тамырларының анастомозы; 6-несепағар; 7-жатыр артериясы; 8-жатыр венасы; 9-зәр қуығының қабырғасы; Ю-жатыр мойны; I І-жатыр денесі; І2-жатырдың жұмыр байламы. 1. Жатыр артериясы (а. иіегіпа) ішкі мықын артерия- сынан басталады. Оның жоғарғы және төменгі бұтақтары жатырдың жалпақ байламдарының арасынан өтіп, жатырдың алдыңғы және артқы бетгеріне бұтақтарын береді. Бір бұтағы жатыр түтікшелеріне, екінші бұтағы аналық бездеріне бағытгалады. 2. Аналық без аріериясы (а. оуагіса). Аналық без артериясы аналық без бенжатыр тутікшелеріне бұтақтарын береді, жатыр артериясының аналық безці бүтағымен анастомоз жасау арқылы аналық бездерді қанмен қоректендіреді. 3. Аналық без артериясы (а. оұагіса) және жатыр артериясының (а. иіегіпа) түтікгік бұтақтары анастомоз қүру арқылы жатыр түтікшелсрін қанмен қамтамасыз етеді. 4. Қынап артериясы (а. үа^іпаіі^) жатыр артериясынан 46
тарайды. Қынаптыңтөменгі болігі іпікі жыныс артериясымен (а. ридепда шесііа) жәнс тік ішек органғы (а. гесіаііз тебаііз) артериясы арқылы; ортанғы бөлігі - қуық артсриясынын төменгі қынаптық бүтақтарымен, жоғарғы бөлігі жатыр артериясының, мойынды-қынаптық бұтақтары арқылы қанмен қамтамасыз етіледі. Сыртқы жыныс мушелерінің қан айналым жүйесі ішкі жыныс (а. ридепда іпіегпа) жоне жапқьші артериясының (а. оЫигаіогіа) бүтақтарымен қамтамасыз етіледі. 2.3. Әйел жамбас сүйегінің анатомиясы Босану жолдарының негізін жамбас қуысы құрайды. Жамбас қуысы екі бөлімнен тұрады. Жоғарғы - үлкен, томенгі - кіші жамбас қуыстары. Үлкен және кіші жамбас шекарасы екі жағынан мықын сүйек сызығымен, алдынан қасаға сүйегінің кырымен, артынан сегізкоздің негізімен өтеді. Екі жамбас аралығындағы кеңістікті кіші жамбас кіреберісі дейді. Үлкен жамбастың үсті мен алды ашық, жоғарғы жағы ксң. Босануда кіші ждмбас қуысының маңызы зор, себебі нәресте орьғ-жамбаб^қуысы арқылы өткенде көптеген кедергілсртс үшИрайй>і. Жамбас қуысы - екі жамбас, сегізкөзу^(үйымшар<бүйектерінен қүралған. Жамбас үиг сүйсктерктүрады. 1) мықын; 2) шат; 3) шонданай сүДектерібю жасқа дейін бұл сүйектср өзара шеміршекпей біри&ен (5-сурет). 5-сурет. Әйелдін жамбас сүиегі: I 1-мықын сүиегінің қанаты; 2-сегізкөз, 3-жапДыш тесігг, 4-алдыцғы жоғарғы сүйек өсіндісі; 5-алдыңғы төменгі сұйек осіндісі; 6-жамбастың буын ұясы; 7-шат сұйегінің доғасы; 8-шонданай бүЬырмағы; 9-қасаға сүйегі; ІО-кіші жамбас қуысының кіребсрісі; 11 -шекара. сызығы. 47
Мықын сүйек (іііит) жамбас сүйегінің жоғарғы жағындағы қалақ тәрізді үлкен бөлігі, оның үршық ойысын қүрайтын қалың жерін денесі, жоғары орналасып кеңейіп келген жерін қанаты дейді. К,анатының жоғарғы жақ жиегін “мықын қыры” дейді (сгіЫа іііаса). Мықын қыры алдыңғы жағынан алдыңғы жоғарғы (8ріпа іііаса апігіог яірегіог) және алдыңғы төменгі (вріпа іііаса апіегіог іггіегіог) сүйск осінділерімен аяқталса, сыртқы жағынан артқы жоғарғы ($ріпа іііаса рОБІегіог шрегіог), артқы-томенгі (вріпа іііаса рОЕіегіог іпГегіог) сүйек өсінділерімен аяқталып, үлкен шонданай ойындысына жалғасады. Мықын сүйектері қалыңцау жерімен сегізкөз мүйісімен байланысып. екі жаққа қүлақ қалқаны төрізді буын құрайды. Шонданай сүйегінің (о8 І8сһіі) денесі және екі бүтағы бар. Денесі жамбастың үршық ойысының томснгі жағын жасауға қатысады. Жоғарғы бұтағы денеден төмен қарай түсіп, шонданай бүдырын (ШЬег іясһіасіісит) жасайды, төменгі бұтағының артқы бетінде орналасқан дөңес шоңданай оскінін (зріпа ізсһіагіісит) дейді. Төменгі бүтақ жағы котеріліп, шат сүйегініңтөменгі бұтағымен қосылады. Сонымсн бірге, оның жоғарғы және төменгі бұтағы шат сүйсгінің төменгі және жоғарғы бұтақтарымен қосылып, жамбастың тесігін қүрайды. Шат сүйегі (08 риЬіз) жамбас қуысының алдыңғы жағын, шат симфизін (зутрһугіз риЬіса) қүрайды. Мүндағы саңылау тәріздес қуыс ішінде сұйықтық болады. Сондықтан бүл буын жартылай буынға жатады. Шат сүйегінің жоғарғы жағы қасағалық қыр жасап, алдыңғы бетінде қасағалық дөңеске (ШЬегсиІит риЬісит) жалғасады. Бүл сүйекгің төменгі бұталары қосыла отырып, шат сүйегінің ішін немесе бұрьшггамасын жасайды. Оның босану кезінде маңызы зор. Сегізкөз (оз аасгит) сүйегі өзара тұтасқан бес омыртқадан түрады, омыртқалардың көлемі төменге қарай кішірейеді, осыған байланысты сегізкөз пішіні кесілген үшбүрышқа ұқсайды. Сегізкөздің бірінші омыртқасы бесінші бел омыртқамен, бесінші омыртқасы қүйымшаққа жалғасып, сегізкөз-қүйымшақ буынын жасайды. Сегізкөздің бел омыртқамен жалғасқан жерін негізі деп атайды, осы сүйектің ортаңғы жерінде-сегізкөз мүйісі (рготогйогіиш) бар. Сегізкөз омыртқаларының жалғанған жерінің алдыңғы бетінде көлденең өтетін төрт сызық бар, осы сызықтарды бойлай жұптасып, сегіз тесік орналасқан. Осыған байланысты бұл сүйекті сегізкөз деп атайды. Сегізкоз екі жағынан мықын 48
сүйекгерімен байланысып, сегізкөз-мықын буынын қүрайды, бұл қозғалмайтын жүп буын. Қүйымшақ (о$ соссуёія). Сүйек торт-бес омыртқанын тұтасып, бірііуінсн пайда болған. мүнда тек омыртқа денелері сақталған. Ер адамнын жамбасымен салыстырғанда, әйел жамбасының жыныстық ерекшеліктері бар. Әйелдердің жамбас қуысы кең, сүйектері жүқалау, тегіс болып келеді. Ер адамныңжамбасы тар, құйымшақ мүйісі ілгері ідығыңқы, ал мықын сүйектері бір-біріне жақын орналасқан, әйел жамбасының мықын, шонданай сүйектері бір-бірінен аліиақ орналасқан. Сондықтан ішкі жамбас қуысының жоғарғы кіру және төменгі шығу кеңістіктері және шат сүйегінің иіні ерлерге қарағанда әйелде кең болып келеді. Осы аталған ерекшеліктердің босану кезінде маңызы зор. Үлкен жамбас куысы. Үлкен жамбас қуысы кішіжамбас қуысымен салыстырғанда кең және көлемді. Онын қуысы екі жағынан мықын сүііегінің ойыс беттерімен, артқы жағы V бел омыртқамен шекгеліп жатады. Бүл қуыстың алдыңғы ашық жері құрсақ қуысының алдыңғы бетін шектейтін бұлшық еттер мен тері арқылы жабылып түрады. Кіші жамбас куысы. Кіші жамбас қуысы айналасы сүйектермен, үсті - кіреберіс, асты - шығаберіс жазықтық- тарымен қоршалған кеңістік. Бұл торт жазықтықтан тұрады (6-сурет): 6-сурет. Кіші жамбас қуысынын жазықтыктары: 1-кіреберіс жазықтыіы; 2-кең бөлігінің жазықтыгы; 3-тар бөлігінің жазықтығы; 4-іиығаберіс жазықтығы; а, б - жамбас қуысының өткізгіш бағыты. 49
1. Жамбасқа кіреберіс жазықтық. 2. Жамбас қуысының кең бөлігінің жазықтығы. 3. Жамбас қуысының тар бөлігінің жазықгығы. 4. Жамбас қуысының шығаберіс жазықтығы. 1. Жамбас қуысына кіреберіс жазықтық алдынан симфиздің жоғарғы және шат сүйегінің жоғарғы ішкі жиекгерімен, бүйірінен мықын сүйегінің доғал сызығымен, аргынан - сегізкөз мүйісімен шектеледі. Жамбас қуысының кіреберіс жазықтығында 3 олшем бар: тік, көлденең және екі киғаш олшемдері (7-сурет). 7-сурет. Кіші жамбас кіреберіс жазықтығынын олшемяері: I - тік олшемі: 2 - көлденең өлшемі; 3 - қигаш өлшемдері. Тік олшсмі - сегізкоз мүйісінсн симфиздің ішкі бетінің ең шығыңқы жеріне дейінгі аралық. Бұл нағыз немесе акушерлік конъюгата, 11 см-ге тең (соп]и@аіа уега), тағы анатомиялық конъюгата бар, ол акушерлік конъюгатадан 0,3—0,5 см артық. Көлденең өлшемі — мықын сүйектерінің доғал сызықтарының ең алшақ жатқан нүктелерінін аралығы, шамамен— 13—13,5 см. Оң жоне сол қиғаш өлшемдері 12—12,5 см. Оң қиғаш өлшем — оң жақ сегізкөз мықын буындасуынан сол жақ мықын — шат төмпешігіне дейінгі аралық. Сол қигаш өлшем— керісінше. 2. Жамбас қуысы кең бөлігінің жазықтығы төмеңцегідей шектелген: алдынан симфиздің ішкі бетінің ортасымен, бүйірінен үршық ойығының ортасымен, артынан II—III сегізкөз омыртқаларының жалғасқан жерімен. Жамбастың бұл бөлігінің тік және көлденең өлшемдері бар. Тікөлшемі — сегізкөздің II, Ш омыртқаларының қосылған жерінен симфиздің ішкі бетінің ортасына дейін, ол 12,5 см. Көлденең олшемі - үршық ойыстарынын арасы, 12,5 см-ге тең. 50
3. Жамбас қуысы тар бөлігінің жазықтығы алдынан - симфиздің томенгі жиегімен, бүйірінен — шонданай сүйек- терінің қырларымен, ал артынан — сегізкөз-құйымшақ буындасымен шектелген. Тік өлпіемі — сегізкөз-құйымшақ буындасынан симфиздің төменгі жиегіне дейінгі аралықта орналасқан 11~ 11,5 см тең. Көлденең өлшемі шонданай сүйектері қырының ара- қашықтығымен өлшенеді, ол - 10,5 см. 4. Жамбастың шығаберіс жазықтығы төмендегідей шектелген: алдынан - симфиздің томенгі жиегі, бүйірінен шонданай төмпешіктері, артынан қүйымшақ ұшы, бұл жерде тік жоне көлденең өлшемдер бар. Тік өлшемі — құйымшақ үшынан, симфиздің төменгі жиегіне дейін. Ол 9,5 см тең. Норестс кіші жамбас арқылы шыққан кезде қүйымпіақ артқа қарай 1,5-2 см жылжиды, осының нәтижесінде тік өлшем 11,5 см ұлғаяды. Көлденең өлшемін шонданай төмпешіктерінің ішкі бетінің аралықтарымен өлшейді — 11 см. Жоғарыда айтылған жамбас қуыстарынан басқа оның параллельді жазықтықтарын ажыратады (8-сурет). 8-сурст. Кіпіі жамбас қуысыныц парал- лельді жазықтык- тары: І-терминалды жазықтық; 2-негізгі жазықтык; 3-сгти- налды жазыктық; 4- шығаберіс жазық- тығы. Бірінші үстшгі жазықтық, шекаралық сызықтьщ үстімен өтеді. Сол себептен оны шекаралық жазықтық деп атайды. Екінші — негізгі (басты) жазықтық, симфиздің төменгі деңгейінде бірінші жазықтыққа параллель жатады. Бүны негізгі деп атайтын себебі, нәресте басы осы жерден өткеннен кейін айтарлықгай кедергіге ұшырамайды. 51
Үшінші - спиналды жазықтық, бірінші және екінші жазықтыққа параллель, шонданай сүйек өсінділерінің аралығын кесіп өтеді. Төртінші - шығаберіс жазықтығы, қүйымшақтың орналасу бағытына сәйкес келеді. Жамбастың өткізгіш бағыты. Кіші жамбас жазықтықтарының алдыңғы қабырғасы-симфизбен, ал артқы қабырғасы - сегізкоз жәнс қүйымшақпен шекгелген. Симфиз сегізкөз бен қүйымшақтан әлдеқайда қысқа, сондықтан барлық жазықтықтар алдыңғы жақтан түйісіп, ал артқы жақтан желпуіш тәрізді шашыранды орналасады. Егер жамбас жазықтықтарының тік олшемдерінің ортасын бір сызықпен қосса, алға қарай иілген қисық сызық шығады; осы қисық сызықты жамбастың өткізгіш бағыты деп атайды. Нәресте осы бағытпен жамбас қуысынан өтіп, туылады. Жамбас қуысыиьщ иілу бүрыіпы. Бүл жамбас қуысыньщ кіреберіс жазықтығы мен көлденең жазықтық арасындағы бүрыш. Әйел тік тұрғанда бұрыш 45°-55°-қа тен, ал шалқасынан жатып, аяқгарын ішіне жинағанда оның шат сүйегі жоғары көтеріліп, бүрыш кішірейеді. Егер жүкті әйелдің беліне қатты жастық қойып көтерсе, шат сүйегі төмен түсіп, бұрыш үлкейеді (9-сурет). 2.4. Әйел репродуктивті жүнесінің физиологиясы. Етеккір пиклі Әйел репродуктивті жүйесінің қызметі бүкіл организм қызметіне, оны қоршаған ортаға байланысты. Бұл жүйенің дүрыс қызмет жасауына әйелдің күй жағдайы, орталық 52
жүйке жүйесі, балалық шақтағы жұқпалы аурулары ерекше әсер етеді. Сонымен қатар, аналық бездің эндокриндік қызметінің және жатырдың маңызы зор. Әйелдің репро- дуктивті жүйесі жас шамасына қарай жеті кезеңге бөлінеді: I кезең — ұрықтың жатырда өсіп дамуы (жатырііділік кезең). II кезең — сәбилік кезең — нәрестенің өмірге келген шағы (1 -жасқа дейін). III кезең — қыз баланың балиғатқа толу кезеңі (10~ 16 жас аралығы). IV кезең — бойжеткен кезеңі - тұлға мен жыныс мүшелері толық қалыптасады (16—18 жас аралығы). V кезең — жыныстық шарықтау кезеңі (18-ден 40-ка дейін). VI кезең — өткінші кекселік кезең (41-ден 50-ге дейін). VII кезең — кекселік кезең - етеккірдің толық тоқтауы. I кезеңде ұрықтың барлық мүшелері, жүйелері, сонымен қатар, жыныс мүшелері қалыптасады. Бұл жүйелердің қалыптасуына, өсіп-өнуіне аналық бездер бірден-бір үлкен әсер етеді. Үрықтың жатырдағы өсіп-өну сатысында әйелдің инфекциялық аурулары, зиянды әдетгері (арақ-шарап, темекі). колданған түрлі дәрі-дәрмектері ұрыққа теріс әсерін тигізіп, кемтар нәресте тууы мүмкін. II кезең — сөбилік кезенде (1 жасқа дейін) жыныс мүшелері біртіндеп өсіп жетіле бастайды, бүл кезеңде қыз баланың жалпы дене бітімі ұлдардың дене бітімінен өзгешеліктері жоқ (сыртқы жыныс мүшелері жетілмеген), ішкі жыныс мүпіелері — жатыр өз мойнынан кіші, жатыр түтіктері жіңішке, қынап жіңішке және қысқа болады. III кезең. Қыз баланың балиғатқа толу кезеңі 10 жастан басталып, 15-16 жасқа дейін созылады. Жалпы дене бітімі, әсіресе жыныс мүшелері толық қалыптасып, бүл қүбылыс 18 жас шамасында аяқталады. Оған жанұядағы тәрбиесі, өзі өскен ортасының психикалық жағдайы, дүрыс тамактануы, т.б. факторлар әсерін тигізеді. Аналық бездегі фолликуларлық гормонның әсерінен еттеккір келгенге дейінгі сатыда (дайындық сатысы) қыздардың бойы тез өсіп, жатыр, жатыр түтікшелері ұлғайып, қынап үзарып, емшектің, жыныс мүшелерлің жедел өсуі байқалады, қолтық астыңца, қасағада (жүн пайда болады). Сыртқы жыныс ағзалары тез өсіп дамиды. Бүл кезең етеккірдің келуімен аяқталады (менархе) IV кезең — 16—18 жас аралығы, бойжеткен кезені деп аталады. Бүл кезеңде қыздардың денесі мен жыныс мүшелері 53
толық қалыптасып, мінез-құлықтарында өзгерістер пайда болады. V кезең. Жыныстық шарықтау кезеңі 18-40 жас аралығында. Бұл уақыт аралығында аналық бездерінің қызметі артып, әйелдердің бала көтеруіне барлық жағдай туады. VI кезең. Өткінші кекселік кезең (климакстық кезең) 41-50 жас аралығында. Бұл кезде аналық бездерінің қызметі төмендеп, әйелдің етеккІрі бұзылып, біртіндеп тоқтайды. Ол қоршаған ортаның әсеріне немесе әйелдің табиғи жаратылысына байланысты болуы мүмкін. VII кезең — кекселік кезең етеккір тоқталғаннан бастап, өмірдің соңына дейін созылады. Бұл кезеңде жыныс мүшелерінің және аналық бездерінің қызметі төмендеп, бірте-бірте әйел қартаяды. Етеккір циклінің ңалъіптасуы. Етеккір циклі - әйел организмінде, барлық жүйелері мен мүшелерінде, әсіресе жыныс мүшелеріңде ай сайын қайталанып тұратын күрделі құбылыс. Етеккір - жыныс мүшелерінде - жатырда болатын физиологиялық құбылыс, қан кетумен аяқталады. Қалыпты циклді есептегенде, қанның бірінші келген күні етеккір циклінің бірінші күні болып есептеледі. Тұңғыш етеккір 11-14 жастан басталады, ол 48-50 жас аралығыңда тоқтайды. Көпшілік қыз-келіншектерде орта есеппен етеккір 3-4 күн болып, 28 күнде қайта айналып келеді. Жалпы етеккірдің ұзақгығы 2-3 күннен 5-7 күнге дейінгі аралықта созылуы мүмкін, келетін қанның мөлшері 50-100 мл. Етеккірдің мезгілді циклінің реттелуі. Бұл қүбылыстың реттелуі күрделі нейро-гуморалдық жолмен қамтамасыз етіледі. Әдетге етеккірдің мезгілді келуін ретгеуге қатысатын орталықтар: 1. Ми қыртысы. 2. Гипоталамус - гипофиз жүйелері. 3. Аналық бездер. 4. Жатыр. Жоғарыдағы аталған орталықтардың байланысы, ішкі эндокрин бездерінің қызметі етеккірдің мезгілді келуін қамтиды. Ми қыртысының етеккір айналымының бұзылуына әсер етегіндігі көптеген эксперименттік жолдармен дәледденген. Мысалы, қатты қобалжығаңда, қайғырғанда, қорыққанда, т.б. жағдайларда әйелдің етеккірі бұзылып, мүлдем келмей қалуы да мүмкін (бұған соғыс кезіңдегі көптеген өйелдердін етеккірі бүзылып, бірден тоқтап қалуы дәлел бола алады). Етеккір циклін ретгеудің негізгі қызметін гипоталамус- гипофиз жүйелері атқарады (10-сурет). 54
Гипофиэ 11--1____I___[___і___і___1____і___і і___і___і___і___1. 14- 10 В В 4 2 0 2 4 6 В 10 14 Цикльдын күндері 10-сурет. Етеккір кезіндегі репродуктивті жүйенін мүшелеріндегі циклдік өзгерістер: I — аналық бездің функциясын гонадотропты гормондардың реттеуі; ПДГ — гипофиздің алдыңғы бөлігі; II — жатырдың шырышты қабаты рецепторларынын эстрадиолға (РЭ) жөне прогестеронға (РП) қатысы; ПІ — эндометриядағы циклдік өзгерістер; IV — қынап эпителийінің шітологиясы; V — базалды температурасы; VI — цервикалдык шырыштың созылуы. 55
Мидағы толқымалы озгерістерге байланысты етеккірдің бірінші фазасывда гипоталамусган релизинг-әсерлі заттар бөлінгевде, гипофизде ФСГ, ЛГ, ЛТГ гормоңдары шығады. Ал гипофиздің артқы бөлігінен вазопрессин, окситоцин гормондары қалыптасады. Гипоталамуста релизинг - өсерлі заттардың болуы етеккірдің ырғақты айналымын қамтиды. Бұл гормондар аналық безінен эстрогеннің бөлінуін қамтамасыз етеді. Аналық безіндегі пісіп-жетілген фоллику- ладан жумыртқа клеткасы бөлініп шығады. Ол бөлініп шыққаннан кейін, жарылған фолликула орнына сары дене пайда болады. Сары дененің өсуін, одан прогестерон гормоныңыңтүзілуін ЛГ, ЛТГ гормондары қамтамасыз етеді. Бүл екі гормонның гипофизден шығуына гипоталамустағы лютеотропин-релизинг гормоны әсерін тигізеді. Релизинг гормонның шығуы етеккірдің бірінші сатысы кезінде мида болатын өзгерістерге байланысты. Негізінде бірінші (саты) кезіңде эстрогендердің көбеюі жеткілікті мөлшерге жетуі ФСГ-нің, екінші саты кезіңде прогестеронның көбейіп мөлшеріне жетуі лютеотропин-нің бөлінуін тежейді. Бүл қубылыс “қарсы жауап” деп аталады. Егер ұрықтану болмаса, біртіндеп гипоталамустың, гипофиздің, аналық безінің қызметі бәсевдейді де етеккір келеді. Сонымен етеккір, өз қабілетін іске асыра алмаған аналық жұмыртқаның қанды “көз жасы”. Етеккір циклінде аналык, бездегі өзгерістер. Гипоталамус- гипофиз, аналық бездерінің бірігіп қызмет ету құбылысы аналық безінің циклі деп аталады. Аналық бездегі циклдік өзгерістер үш сатыдан түрады: 1. Фолликуларлық саты. 2. Овуляция сатысы. 3. Сары дене сатысы. Фолликулалык, саіпы. Етеккір циклі кезіңде аналық безде фолликулалар өсіп-дамып, аналықжұмыртқа клеткасы пісіп- жетіледі, аталық ұрықпен қосылуға дайын болады. Түңғыш (примордиальді) фолликула пісіп-жетілмеген жұмыртқа клеткасынан қүралған, сыртынан бір қабат эпителиймен қоршалған. Примордиальді фолликулалар жатыр ішілік және ерте балалық шақ кезеңдерінде дамиды. Жыныстық жетілу кезеңінде 400000-500000 примордиальді фолликулалардан 35000-40000 ғана қалады, қалғаны өспейді. Олардың тек 450-500 ғана пісіп-жетіледі, басқасы физиологиялық атрезияға үшырайды. Фолликулалық сатыда бір немесе бірнеше фоляикулалар өсіп дамиды, бірақ бір ғана фолликула толық пісіп жетіледі 56
(етеккір циклінің бірінші жаргысында). Фолликулалық даму сагысывда оның барлық құрамдары өзгерістерге үшырайды: жұмыртқа клеткасы, фолликулдың эпителийі, ұлпалық қабықшасы. Жүмыртқа клеткасының көлемі 5-6 рет ұлғайып, оның бетінде жылтыр қабықша (гопа реііисіёа) пайда болып, цитоплазмада күрделі өзгерістер байқалады. Жұмыртқа клеткасы екі рет бөлінгеннен кейін ғана толық пісіп-жетіліп, ұрықтануға дайын болады. Фолликуланың эпителийі пролиферациялық өзгерістерге үшырап, көп қабатгы (тетЬгапа ^гапиіоза ГоШсиІі) құрайды. Бұл қабатгың клеткалары алғаш жұмыртқа мен ұлпа аралығын түгел жауып жатады, содан кейін клеткалардың ортасывда қуыс пайда болады (фолликулалық сүйықтықпен толтырылған). Фолликулалық сұйықтық көбейген сайын, көп кабатгың клеткалары бір жағынан жұмыртқа клеткасына, екінші жағынан фолликула қабырғасына жылжиды. Жұмыртқа клеткасын қоршаған қабат (согопа габіаіа) деп аталады, ол фолликуларлық сұйықтықта болады. Бұл сұйықтықта эстроген гормондары бар (жыныс мүшелеріне, бүкіл әйел организміне түрлі маңызды әсер етеді). Фолликула өсіп-дамыған сайын, оның тінді қабықшалары да өседі. Пісіп-жетілген фолликуланың көлемі ұлғайып, оның полюсі аналық бездің бетіне бүлтиып шығады, орна- ласқан жері жүқарады (жарылады) овуляция басталады. Екінші саты — овуляция. Етеккір циклінің 10-14 кундері, аналық бездің бетінде орналасқан, пісіп-жетілген фолликула жарылып, оның қуысынан жетілген аналық жүмыртқа клеткасы шығады. Жұмыртқа клеткасы фолликулалық сүйықтықпен бірге ішперде қуысына, ссдан кейін жатыр түтігіне енеді. Жарылған фолликул қабырғасына қан құйылады. Егер ұрықтану болма- са аналық жүмыртқа 12—24 сағатта тарқалады. Овуляция ңейроіуморальды факторлардыңжәне гонадотропин. аналық без гормондарының әсерінен болады. Пісіп-жетілген фолликуланың жарылуына себепкер, фолликуларлық сүйықтықтыңжиналуы және оның орныққан жерінің жұқаруы. 28 күндік етеккір айналымывда овуляция 14-күні (13 және 15 күн аралығында), ал 21-күвдік айналымда овуляция одан ерте болады. Үшінші саты — сары дене сатысы. Жарылған фолликула орнына прогестерон гормонын өвдіретін сары дене пайда болады, оның өсіп дамуы, қызметі 14 күнге дейін сақталады. Егер аналық клетка сперматозоидпен үрықтанбаса, онда сары дене бүрісіп, өсіп-дамымай, біртіндеп “ақ денеге” 57
айналады. Ал егер ұрықтанса, онда сары дене жүктіліктің бірінші үш айына дейін сақталып, өз қызметін атқарады. Сары денеден өндірілетін прогестерон гормоны ұрықтануға, ұрықтың өсуіне, жүкгіліктің жалғасуына, жатыр бұлшық еттері жиырылуының бәсендеуіне, жатырдың ішкі қабығының гүлдеп, дымқылданып толығуына әсерін тигізеді. Сонымен, бұл сатылар аналық без циклінде кезектесіп отырады. Қалыпты жагдайда етеккір екі сатылы, әрбір саты орта есеппен екі аптаға созылады. Бірінші фолликулалық сатыда эстроген гормондары, екінші сары дене сатысында прогестерон гормондарының өндірілуі артады. Етеккір циклі кезінде жатъірдың шырышты қабатында болатын өзгерістер. Етеккір жатырдың шырышты қабатыңда болатын циклдік өзгерістермен сипатталады. Етеккір циклі кезінде эстроген мен прогестеронның әсерінен жатырда болатын өзгерістер төрт сатыдан тұрады. оның ұзақтығы 28-30 күндей. Бірінші саты — десквамация. Жатырдың (эндометрий) ішкі кілегейлі қабығының функционалдық қабаты үлбіреп ыдырап, сыдырылып, қанмен араласып, 3-5 күн аралығында сыртқа шығады. Бұл сатының басталуы сары дененің жойылуымен сәйкес келеді. Екінші саты — регенерация. Үлбіреген қабық сыды- рылып түсе бастағаннан, оның астынан жаңа клеткалар өсіп, жара жазыла бастайды. Жара 5—7 күнде жазылып, қайтадан функционалдық үлбір қабық пайда болады. Үшінші саты — пролиферация. Үлбір қабықтың өсіп- өніп толуы, функционалдық кабаттың пайда болуы, фолликула пісіп жетілгеннен бастап, оның жарылғанына дейін созылады. Егер етеккір циклі 28 күн болса, үшінші сатының ұзақтығы 14-күніге дейін созылады. Төртінші саты - секреция сатысы. Бұл кезеңде жатырдың ішкі кілегейлі қабығы “гүлденіп, жайнап” оның без клеткаларына сұйықтық толып, үлбірше кабығы толықсып, құлпырып, ұрықты қабылдауға дайындалады. Егер аналық жұмыртқа клеткасы сперматозоидпен ұрықтанбаса, онда үлбіреген қабық ыдырап, сьщырыльш тусіп, қайтадан бірінші саты басталады. Бұл саты 14—28 күн аралығында аналық безде сары дененің өсіп дамуына сәйкес келеді. Сонымен, етеккір кезінде аналық безі мен жатырда болатын өзгерістер әйел организміндегі жалпы өзгерістерге байланысты. Осы мезгілде әйелдің қан қысымы, тамыр соғуы, дене ыстығы, қан құрамы, зат алмасу жүйесі мінез-құлқы өзгереді. 58
Аналық бездің жұмыс қабілетін анықтайтын функционадды диагностикалык тесгілер. Жатыр мойныньщ шырышын тексеру. Әйел репролуктивті жүйесінің жағдайын функционалды- диагностикалық тестілер арқылы анықтаута болады. Етеккір циклінің сатысына сәйкес, гормондар мөлшерінің өзгерістеріне байланысты, жатыр мойны шырышының көлемі, қасиеттері өзгеріп тұрады. Егер фолликуланың пісіп жетілуі кезінде шырыштың бөліну мөлшері бір тәулікте 60—90 мг болса, жұмыртқа клеткасы шығар алдында — 600—700 мг өседі. 1 .“Қарашық белгісі” — организмде гормондардың жет- кіліктілігін көрсететін белгі. Қынапты айнамен ашып, жатыр мойныньщ сыртқы ернеуінде тұрған шырышқа жарық түсіріп қарағаңда, ол қарап тұрған “көз қарашығына” ұқсас келеді. Эстроген гормонының өндірілуі мол болған сайын, жатыр мойнының өзегі кеңірек болып, оңда жиналған шырыштың мөлшері көп болады. Түтіктің ең кең, шырыштың ең мол болатын кезі — ол овуляция кезеңі, 12-14 күндері. Бұл былай белгіленеді + + + +. Овуляциядан кейін “Қарашық белгісі” жоғалады. 2,“Папоротник белгісі”. Белгі шырыштың кеуіп, кристалдануына байланысты. Жатыр мойнына қысқышты, не пинцетгі 0,5 см енгізіп, шырышты алып, әйнекке жағып, кептіріп, микроскоппен 10x10 есе үлкейтіп қарайды. Баға: 1 балл (+) - ұсақ, жіңішке кристалдар (фоллику- ланың өсу ырғағының бас кезі). 2 балл (++) - жапырақтың анық белгісі көрінеді (орта кезі). 3 балл (+++) - үлкен, өрескел жапырақтар (эстрогеннің молдығы). Етеккір циклі күндері “папоротникбелгісі” бар болса, онда эстрогеннің шексіз көптігі, сары дененің әлсіздігі; 3. Қынаптың ішкі бетінің клеткаларын тексеру. Етеккір айналымының сатыларына байланысты қынаптың көп қабаггы эпителий клеткаларының ішкі қүрамы өзгеріп тұрады. Ол үшін қынаптың жоғарғы және бүйір күмбез- дерінің ішкі бетіңде бос жатқан клеткалар алынып. шыныға жағылады. Клеткаларды арнайы бояулармен бояп, микрос- коппен қарайды. Қынаптың ішкі бетіндегі клеткалардың орналасуын үш қабатқа бөлуге болады. Астыңғы қабаттың клеткалары өздері кіші (15-20 мкм), ядролары үлкен болады (10-15 мкм). Ортаңғы қабат клеткаларынын көлемі 25-30 мкм, ядросы 9 мкм. Жоғарғы қабатының клеткалары өздері үлкен (60 мкм), ядросы кіші (6 мкм). Жоғарғы қабат клеткаларының көптігі эстрогеннің молдығын көрсетеді. 59
4. Базалды температураны өлшеу. Қызуды күнде, бір уақытта, таңертең тік ішектен, төсектен түрмай өлшейді. Алынған дерекгерді күнделікгі жазып, көрсеткіштерді суреттеп отыру керек. Етеккірдің келген күндерін белгілеп, іш қызуын кемінде екі-үш ай өлшеу қажет. Әдетте етеккір циклінің бірінші жартысында 37°С төмен, сары дене сатысында 37°С жоғары (0,4-0,6 жоғарлайды) (11-сурет). 1 2 3 4 5 6 7 В 9 10 11 12 13 14 15 16 17 16 19 20 21 22 23 24 25 36 27 28 11-сурет. Екі фазалы циклдегі тік ішек темлературасы: Е — етеккір; ОВ — овуляция. Етеккірдің алдында (1-2 күн бұрын) базадды қызу төмеңдейді. Базалды қызу эстрогендердің әсерінен төмен- дейді, оны прогестерон жоғарылатады. Егер овуляция бол- маса, базалды қызу бірқалыпты. Етеккір уақыгында келмей, базалды қызу 7-8 күн 37°С болса, бүл әйелдің жүкті болуының алғашқы белгісі. 5. Жатырдың ішкі қабатын зерттеу. Бұл зерттеу гормондардың әсерінен жатырдың ішкі бетіндегі үлбір қабықтың мезгілді өзгерісін тексеруге бағытгалған. Эстроген мол болса үлбір қабықта клеткалардың мол өсіп-өнуі байқалады, үлбір қабықтағы өзгерістер етеккір циклінің үшінші сатысына (пролиферация) сәйкес келеді. Прогестерон мол болса, үлбір қабық толықсып, клеткаларына шырын жиналып, “гүлдеп тұрғанын” көрсетеді, бұл төртінші сатыға сәйкес (секреция). Сонымен, етеккірдің ретті қалыптасуында гипоталамо- гипофиз — аналық бездің кері байланыстарының маңызы зор. Мысалы, гипофизде өндірілетін гонадотропин гормоны аналық без гормондарын тежейді жөне керісінше әсер етеді.
3-тарау. ЖҮКТІЛІК ФИЗИОЛОГИЯСЫ 3.1. Үрықтану. Үрықтанудың даму сатылары Үрықтану — еркектің (сперматозовд) және әйелдің (аналық) жетілген жыныс клеткаларының қосылу қүбылысы. Аналық бсзде фолликуланы жетіддіретін гормонның әсерінен фолликулалар өсіп-өне бастайды. Олармен қоса, жұмыртқа клеткасы пісіп жетіледі. Біріншілік фолликулалар (примордиалды) жетілмеген аналық жұмыртқа клеткасынан тұрады. Примордиалды фолликулалар сырткы бір қабатты эпителий мен дәнекер ұлпасымен қоршалған. Әдетте осы фолликулалардың біреуі толық пісіп жетіледі де, эпителий мен дәнекер ұлпа бірқатар өзгерістерге ұшырайды. Аналық жүмыртқа клеткасы толық пісіп жетілуі үшін екі рет боліну сатысынан өтеді. Бірінші рсттік бөліну сатысында пішіндері бірдей емес II қатардағы овоцит пен редукциоңды денешіктер түзіледі. II катардағы овоцит екінші рет бөліну сатысынан өткенде, жұмыртқа клеткасынан хромосомалар бөліне бас- тайды. Адамда әрбір клетка 22 жұп хромосомадан түрады. 23-жұбы-жыныстықхромосома, әйелде Х-хромосома, еркекте X және У хромосома. Пісіп жетілген жүмыртқа клеткасы хромосомалардың жартылай жиынтығынан тұрады. Пісіп жетілген аналық клетка адам организміндегі ең үлкен клетка—- диаметрі 0,2-0,3 мм. Фолликулалардын толық пісіп-жетілуі, етеккірдің 13—14-күніне сәйкес келеді. Осы кезеңде овуляция процесі жүріп, пісіп жетілген аналық клетка қүрсақ қуысына, содан кейін жатыр түтікшесінің ең кең ампулярлық бөлігіне түседі. Жатыр түтікшесінің аналық клетканы қабылдауы төмендегі факторларға байланысты: 1. Жатырдағы және жатыр түтікшесіңдегі кірпікшелі эпителийдің қозғалысы салдарынан жұмыртқа жарылып, ішіңдегі сұйықтықтар іш пердесінен түтікшеге қарай ағады. Бұл факторды 1925 жылы Д.О.Отт дәлелдеген. Егер қынаптың артқы күмбезі арқылы қүрсақ қуысына тушь бі
енгізсек, 24 сағаттан кейін жатыр мойнының шырышынан оның боліктері анықталады. 2. Түтіктің кернеу факторы. Эстроген гормоңдарының салдарынан фаллопий түтігі кернеліп, аналық безге жақындап, кең бөлігімен аналық жумыртқаның жарылған жерін жабады. Түгіктің бір фимбрийі аналық без бен түгік арасында көпір түзеді. Үрықтану түтіктің кең болігінде жүреді, осы бөлікке түскен аналық клеткасына миллиондаған спсрматозоидтар жан-жағынан ұмтыла бастайды, бірақ оған бір ғана спер- матозоид енеді. Қалғандары гиалуронидаза ферментінің салдарынан жойылып кетеді. Аналық және аталық жыныс клеткаларының қосылуынан-зигота түзіледі. Зигота түтікте қозғалып, өзіне ыңғайлы жер іздеп, жатыр қуысына қарай жылжиды, оның жылжуы түтіктің қозғалысына байланысты. Қосымша әсер ететін факторлар: а) түтіктің кірпікшелі эпителийінің жатырға қарай бетгеуі; ә) жатырдың шырышты қабаты қатпарларының үзынша орналасуы; б) түтіктен секреттің бөлінуі, болінген секрет ұрықтың сыртын қоршап, түтікте оңай жылжуына мүмкіндік туғызады; в) сары дене гормондарының әсері. Үрық клеткасыньщтүгіктегі қозғалысы 7-8 күнге созылады (1-сурет). Урықтың даму сатылары. Жатыр ңабыргасына енуі. Үрықтанудан кейін (24 сағатта) түтікте зигота бөлінеді де, бірінші бөлінуде екі бластомер, торт бластомер шығады. Бластомерлер әрі қарай асинхроңды бөлініп, “тұтжемісі” тәрізді болады, бұл сатыны - морула сатысы деп атайды, осы сатыдажатыр қабырғасына енеді. Үрықтың келесі бөліну сатысы - бластоциста. Бұл сатысы кезінде екі түрлі бластомерлер түзіледі, кейбіреулері үлкен күңгірт, ал қалғандары ұсақ ашық түсті болып келеді. Ірі күңгірт клеткалары морула орталығында орнығады, оны “эмбриобласт”, сыртқы қабатын “трофобласт” деп атайды. Келешекте эмбриобластан ұрық, ал трофобластан плацента түзіледі. Эмбриобласт пен трофобласт арасыңда сұйықтьіқпен толтырылған кптті қуыс пайда болады. Бластоциста түзілгеннен кейін 7—8-күнге қарай трофобласт протеолиттік ферменттер өңдіреді, бұл ферменттер жьтлтыр қабықты (хопа рсИисісіа) бұзады. Осы кезде жұмыртқа клеткасы жатыр қуысына түсіп, шырышты қабатқа жабысады (2-сурет). Үрықтың жатыр шырышты қабатына жабысуын имплантация деп атайды. Имплантация протеолиттік ферменттердің әсерінен болады. Трофобластан бөлінген ферментгер жатыр шырышты қабаты бездерінің эпителийін ерітіп, бластоциста 24 сағат ішінде шырышты қабатқа жартылай, ал 40 сағат ішінде толық отеді (2а, б-суреттер). Имплантация процесі кезінде 62
жатырда секреция өтіп жатады. Үрыққа кажетті барлық қореқті заттар барады. Үрықтанған жұмыртқа клеткасы шырышты қабатқа жанасқанда, яғни бекінгсннен кейін, үрық морфологиялық және биохимиялық өзгерістерге ұшыраңды. Осы кезеңнен бастап жатырдың шырышты қабаты децидуалды деп аталады, бүл озгерген эндометрийдің функционалды қабаты (2 в, г-сурет). 1-сурет. Үрыктанған жүмыртқаның имплантацияга дейінгі жатыр түтікшесімен жылжу кестесі: 1 — жүмыртқа клеткасы жатыр түтікшесінің ампулярлык бөлігінде; 2— үрыктану; 3-7 — бластоМердің әртүрлі сатылары; 8 - моруда; 9,10-бластоциста; 11 - имплантация Ерте эмбрногенез. Имплантациадан кейін ұрық тез дамп бастады. Трофобласта біріншілік бүрлер осе бастайды, бұл бүрлерде алғашқы кезде қан тамырлары болмайды, кейіннен дамиды. Трофобластпен қатар бір мезгілде эмбриобласта дами бастайды. Эмбриобласт клеткаларынын көбеюі салдарынан үрықта қалқаншақ пен екі қуыс - амниотикалық және сарғылт қуығы пайда болады. Үрықтын арқасы амниотикалық куысқа, ал қүрсақ жағы сарғылт қуыққа қарап жатады. Үрық бластоцистаға бекіну аяқтары арқылы жабысады. Эмбрионның ерте кезендегі дамуында, сарғылт қуық өсіп, қан тамырлар шоғырымен қамтамасыз етіледі. 63
2-сурет. Үрыктын жатыр шырышты кабатына енуі (имплантация): а - имплантация алдындағы бластоциста; б - жатырдың децидуалды қабықшасының бластоиистамен жанасуы; в - деиидуалды қабықшаға бластоцистаның енуі; г - имплантацияның соңы. 64
Біртіңцеп амниотикалык куыс ұлғайып, сарғылт қуық қуысы кішірейе бастайды. Сарғылт қуық кііиірейіп, оның қуысы тарылып, тек қана қүрсақ куысымен байланысатын озек қалады. Бүл өзек — ЗисІііБ отрһоіоіегісик - кіндік-ішектік деп аталады. Әрі қарай сарғылт куық атрофияланып, ол өзек бітеліп калады (3-сурет). Кіндік-ішектік өзек кіндіктің құрамына кіреді. Үрықтың 3-даму аптасында аллантоис түзіледі. Аллантоистан үрық денесіне қарай қан тамырлар дамиды, өрбір бүрлер қан тамырымен қамтамасыз етіледі. Аллантоис қан айналымы пайда болғаннан кейін, трофобласт хорион деп аталады- Бастапқы сатыларда ұрықамниотикалық сұйықтықпен және үш қабықшамен -депидуалды, хорионмен, амнионмен қоршалып жатады. Децидуалды қабық - жатырдын шырышты қабаты аналық жағы, ал хорион мен амнион ұрықтық жағы. Децидуалды қабық үш бөліктен түрады: 1. Оесідиа рагіеіаіій — жатыр қуысын қаптап жаткан шырышты қабық (4-сурёт). 2. Бесісіиа сарвиіагіз — үрықты жатыр қуысы жағынан жауып тұратын бөлік. 3. Оесісіиа Ьазаіік — ұрык пен жатыр қабырғасының арасында орналасқан болік. 3-сурет. Эмбрионнык ерте даму сатылары: I — ампион; 2 — сарғылт куык; 3 — трофобласт бүрлерг. 3-309Я 65
4-сурет. Жүктіліктін бастапқы мезгілі: 1 — сіесісіиа рагіеІаІІЕ; 2 — сіссі- диа Ьаваіі»; 3, 9— сіесісіиа сараи- Іагіз; 4 — эмбрион амниотика- лық қуыста; 5 — сһогіоп йопсіо- яіт; 6 — сарғылт қуық; 7 — цер- викалдык өзек; 8 — целоми- калық қуыс; 10 — хорион түтіктері. Үрық өскен сайын, десігіиа рагіеіаііз және десісіиа сарзиІагІЕ созылып, жұқарып бір-біріне жақындайды. Жүктіліктің 4-5 айыңда ұрық жатыр қуысын толық алып жатады. Децидуалды қабық: үрықтың дамуы үшін қолайлы жағдай туғызады; антипротеолитикалық фер- менттер бөледі; трофобласт Егер децидуалды қабық жетіспеушілігі болса, бүрлер жатырдың шырышты қабаты мен бұлшық ет қабатын ерітіп жібереді де, соның салдарынан плацента жатырға сіресе жабысуы мүмкін (рЬасепіа ассгеіа). Сонымен, децидуалды қабықшаның келешекте ұрықтың өсіп-өнуі үшін манызы зор. Хорион — трофобластан дамиды. Алғашқы кезде хорион бүрлері үрықты толық қоршап жатады. Жүктіліктің екінші айыңда хорион бүрлері атрофияланады. Үшінші айда толық жойылады (сһогіоп Еасхае), ал гіесісһіа Ьазаііз-ке жабысқан хорион бүрі өсіп тармақталады — сһогіоп Ггопбозит. Бүл бөлік плацентаның ұрықтық бетіне айналады. Амнион (сулы қабықша) ұрыққа қараған жағы. Сулы қабықша плацентаны және кіндік бауды қаптап, кіндік сақинасының түбінде ұрық терісімен жалғасады. Амнионның эпителий клеткаларының қүрамында: ли- пидтер, протеиңдер, ферменттер бар —стероидты гормондар- дың зат алмасуына қатысады. Соныменқатар, амнион хориадды қабықшамен бірігіп қағанақ суының алмасуына қатысады. Амниотикалық қабыкша хориалды қабықшамен салыстырғанд а тығыз-қатгы, соңдықтан босану ағымында хориалды қабықша амнионды қабықшадан бүрын жыртылады. 66
3.2. Плацентаның күрылысы мен фнзиологиясы және кіндік бау Плацентаның (бала орны) екі беті болады: аналық беті және ұрықтық беті (5-сурет). Аналық беті — децңдалды қабықіпадан, ұрықтық беті — түкті хорионнан тұрады. I. Децидуалды қабықша: екі бөліктен тұрады - базалды, капсулалы: а) Базалды бөлігі плацентаның құрамына кіреді, ұрықты миометрийден бөліп тұрады, мүнда көптеген бездер бар, жүктіліктің 6 ай мерзіміне дейін сақталады; ә) Капсулалы бөлігі: жүктіліктің 18-күні капсулалы бөлік жатыр қуысына енген ұрықпен бірігіп, оны жатыр қуысынан бөледі. ¥рық өскен сайын капсулалы бөлік жатыр қуысына қарай еніп, жүктіліктің 16 аптасында қабырғалы бөлікпен түйіседі; а б 5-сурет. Жетілген плаиентанын сыртқы бейнесі: а — аналык беті; б — үрықтык беті. б) Қабырғалы бөлігі: қабырғалы бөлік пен децидуалды бөліктің бездері қосылған кезде, бұл бөлік кішірейіп айырмашылығы жоқ болады. Мезгілі жеткен жүктілікте депидуалды қабықшаның бұл бөлігі бірнеше қатар децңдуалды клеткалардан түрады. 2. Бүрлі хорион. Үшінші қатардағы жаксы дамыған бүрлер, етгі қабатына караған жағы - бүрлі хорион құрайды. мұнда капиллярлы тамырлар коп. Бүрлер аналык тінмен қатты байланысып, олардың аралық қатынасын мықтайды. 67
Қызметі. Жүкті әйел мен. үрық арасындағы зат алмасу 3 ай плацента арқылы пассивті және активті түрде өтеді. Плацента арқылы үрық организміне стероидты гормон- дармсн. билирубин кенінен өтеді. Плаиента жүктіліктің 14— 15-аптасында денидуалды қабықтың хорион бүрлерінен дамиды. Жүктіліктін соныңда жетілген плапентаның диа- метрі — 20 см, салмағы 400—бООг. Плацента ұрық үшін көптеген қызмет атқарады: тыныс алу. қоректену, нәрестенің зат алмасу өнімдерін шығару, гормондар түзу. Осындай күрделі қызмет атқаруына қарамастан, плацентанын қүры- лысы оте қарапайым. Плацента хорион бүрлерінсн түрады. бүрлердің сырты синцитиймен жабылған. Синцитпй прото- плазма қызметін атқарады, протоплазмада ядро орналасады. Синцитий қабатының астында Лангханс клеткалары орналасады. Бұл клеткалар жүктіліктің П жартысыңда біртін- деп жойыла бастайды. Хорион бүрлері қан тамырларымен қамтамасыз етілген дәнекер үлпасынан тұрады. Хорион бүрлерінің көлемі - 14,5 м2. Адамдағы плацентаның түрі гемохориалдық - ана мсн бала қаны араласпайды. Хорион бүрлерінің беті ана қанымен жуылып түрады. Бүрлер жатырдын шырышты қабатында жүзіп жүреді. артерия қан тамырларын ашады. Ана мен бала қанын синципгіі. Лангханс клеткалары, дәнекер үлпаның стромасы, үрық капиллярларының эндотелийі бөліп түрады. Соңдықтан ананың артериая қаны бүр аралық кеңістіктерге түседі де, нәресте қанын қоректік заттармен қамтамасыз етеді. Нәрестенің қалдық өнімдсрі бүр аралығындағы тамырлар арқылы жатырдың вена тамырларына түседі. Плацентадағы ағып өтетін вена тамырларындағы қан артерия- лық. Плацентадан ағып өтетін артериялық қаны вена тамырларына кіндік сақинасы арқылы өрі қарай нәрестенің қүрсақ тамырларына өтеді. Кіндіктің вена тамырларының жалғасы — аранций өзегі. Бұл өзек бауырдың төменгі жиегі арқылы өтіп, қақпа венасымен анастомоз жасайды. Аранций өзегі төменгі қуыс венасына қосылады, бүл жерде артерия қаны вена қанымен араласып, оң жақ жүрекшеге қүйылады. Сонымен қатар, оңжақ жүрекшеге кеуденің жоғаргы бөлігінсн де қан қүйылады. Төменгі куыс венасы сопақ тесік арқылы өтіп, сол жақ жүрекшеге қүяды. Жоғарғы куыс вена оң қарыншаға, әрі қарай өкпе артериясына күйылады. Қан өкпе артериясынан шығып, Боталлов өзегіне, содан әрі 68
қолқаның төмендеген бөлігі арқылы, кеудеге барады. Бас пен кеуденің жоғарғы бөлігі көп мөлшерде қаныққан отгегімен, қоректік заттармен қамтамасыз етіледі. Кеуденің төменгі бөлігін қамтамасыз ететін қанда қорекгік заттар аз болады. Қолқадағы қан барлық мүшелер мен ұлпаларды қамтып, құрсақ артериясы арқылы кіңцік артериясына қүяды да, қүрсақтың алдыңғы қабырғасы арқылы кіндік сақинасына, содан кейін кіңдікке түсіп, бөлек бүтақталады. Синцитий мен Лангханс клеткалары көп мөлшерлі ферментгерден тұрады. Үрық ана қанының отгегісімен тыныс алады. Ана қанының отгегісі бүрлердің мембранасы арқылы өтіп, үрық гемоглобинімен бірігеді. Плацента үрықтағы белок синтезіне де қатысады. Трофобласта ана қанының белоктары ыдырап, ұрық қанынын белоктарына айналады. Трофобласт қызметінің бүзылуы. ұрыктың алмасу онімдерінің бүзылып, шетінеуіне әкеледі. Плацентада бірқатар гормондар түзіледі: хориалды гонадотропин, эстроген, прогестерон. Үрық-плацентарлық жүйедегі стероидты гормондар биосинтезі бүйрек үсті безі. ұрық бауыры, плацента арқылы түзіледі. Плацентаның қорғаныш қызметі. Плацентаның әр түрлі затгарды өткізу қабілеті күшті. Хорион бүрлерінің эпителийі ана қанынан бірқатар затгарды үстап қалады. Әртүрлі эфирлік заттар, азот тотықтары, алкоголь, морфин, никотин, антибиотиктер, токсин, антиденелер плацента арқылы ұрык қанына өтеді. Кіндік бау — екі артериядан, бір венадан қүралған. Қанды ұрықтан плацентаға, плацентадан ұрыққа жеткізеді. Вена қаны ұрықтан плацентаға кіндік баудың артериясы арқылы ағады. Плацентада оттегімен қамтылған артерия қаны венаны бойлап үрыққа қарай ағады. Кіндік бау плацен- таның ортасына жабысса — орталық жабысу, шетіне — шеткі жабысу, қабыққа — қабыққа жабысу деп атайды. Кіндік бау арқылы жалпы қан ағу көлемі 500 мл/мин. 1. Плацента, кіндік бауының аномалиясы (ауытқуы); а) Плацента қосымша бөліктерімен. Плацентаның қосымша бөліктері оның шетінде орналасып, қабықша арасында қан тамырларымен байланысады Плацентаның Косымша бөліктері, босанғаннан кейінгі кезеңде жатыр куысында қалып, қан шығынын арттыруы мүмкін; ә) Екі бөлікті плацента — екі бөліктен түрады, арасы қан тамырлармен байланысқан; 69
б) Терезелі плацента - көп бөліктері жұқарған, бүрлі хорионы жоқ; в) Жүқарған плацента - көлемі өте үлкен, эңцометривдін қабыну салдарынан (жасавды абортган кейін) пайда болады. 2. Әдетте кіндік баудың үзындығы — 70-80 см. Бұл жағдайда босану - асқынусыз өтуі мүмкін, бірақ кіңдік бауы нәрестенің мойнына, денесіне оралады. Кіндік баудың оралуы өлсіз болса (бос), нәрестеге еш зияны жоқ; кіндік бауы тартылып қатгы оралса, босанудын II кезеңінде кіндік бауы қысқарып. түйіліп, нәресте асфиксиясына немесе қалып- ты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуіне душар етеді: а) Кіндік баудың түсуі - кіндіктің қынапқа түсуі салдарынан босану кезінде нәрестенің басы оны жаншып, нәресте асфиксияға ұшырайды; ә) Кіңдік баудың қысқаруы. Түрақты қысқаруы - кіндік баудың үзындығы 40 см- ден кем; Түрақсыз кысқаруы - кіндік баудың ұзындығы әдеттегідей, бірақ оның кысқаруы денеге немесе мойынға оралу салдарынан. Кіңдік баудын қыскалығы нәрестенің қозғалуына әсер етіп, оның дүрыс орналаспауы мүмкін (көлденең, қиғаш). Босанудың II кезенінде кысқарған кіндік тартылып, плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуіне әкеледі; а) Кіндік баудың нағыз түйіні. Бүл ерте пайда болады, егер кішкентай ұрық кіндіктің түйінінен өтіп кетсе, түйін қатты байланбаса, нәресте тірі туылады. Түйін жүктілік мерзімінде немесе босанудың II кезеңінде қатты тартылып, нәресте асфиксиясы байқалады, тіпті нәресте шетінеп те кетуі мүмкін; ө) Кіндік баудың жалған түйіні. Кіндік баудың тежелген жуавдығы, ківдік венасының варикозды кеңеюі саддарынан пайда болады. Ківдік баудың үзілуі - шапшаң босануда және акушерия операцияларында кездеседі. Кіндік баудың плацентаға жабысуы. Кіндік бау плацентаға ортасынан немесе шетінен жабысады. Ортасынан жабысу жиі кездеседі. Кей кезде кіндік бау қабықшаға да жабысады. Бүл кезде кіндік баудың тамырлары плацентаға бағытгалады. Бала жолдасы. Бала жолдасы плацентадан, үрық қабықшаларынан және кіндік баудан тұрады. 70
3.3. Қағанак суьшың маңызы Қағанақ суы немесе амниотикалық сүйықтық үрықты қоршап жатқан биологиялық орта. Жүктіліктің ағымында қағанақ суы түрлі функционаллық қызмет жасайды. ана - плацента - ұрық жүйесінің дүрыс жүмысын қалыптастырады. Үрықтың өсіп-даму барысына қарай, жиналған қағанак суына байланысты кағанақ қуысының мөлшері де үлғаяды. Амниотикалық сүйықтық негізінде ана қаны - плазма- сының фильтратыжәне оның пайда болуына амниотикалық эпителий секретінің маңызы зор. Сонымен қатар, үрықтың өсіп-дамуының соңғы айларыңда амниотикалық сұйықтықтың пайда болуына ұрықтың бүйрегі, өкпе үлпасы да қатысады. Қағанақ суының мөлшері жүктіліктің мерзіміне байланысты, оның мөлшері бірқалыпты емес. Мысалы, жүктіліктің 10-аптасында қағанақ суының молшері орташа 30 мл, ал 13-14-аптада - 100 мл, 18-аптада - 400 мл-ге тең. Ең жоғарғы мөлшері 1000-1500 мл. жүктіліктің 37-38- апталығында, жүктіліктің соңында оның мөлшері 800 мл- ге дейін төмендеуі мүмкін. Ал жүктіліктің ұзақка созылуында (41-42-апталықта) амниотикалық сұйықтықтың мөлшері 800 мл-ге дейін төмендейді. Қағанақ суы жоғары жылдамдықпен алмасады. Мезгілі жеткен жүктілікте бір сагат аралығында 500 мл-ге жуық су алмасады, оның толық алмасуы орташа есеппен үш сағат аралығында. Амниотикалық сүйықтықтың 1/3 бөлігі алмасу барысында үрық арқылы өтеді, үрық бір сағат ішінде 20 мл-ге жуық сұйықтық жүтады. Жүктіліктің III триместрінде үрықтың тыныс алу қимы- лына байланысты оның өкпесі аркылы төулігіне 600-800 мл-ге жуық сүйықтық араласады. Жүкгілікгің 24-апталығына дейін амниотикалық сүйық- тықтың алмасуы үрықтың терісі арқылы болады, ал жүк- тіліктің кеш мезгілінде үрықтың терісі сүйықтықты өткізбейді. Үрық сұйықтықты тек жүтып қана қоймай, жүкгіліктің соңында тәулігіне 600-800 мл-ге жуық зәр шығарады; үрық зәрі амниотикалық сүйықтықтың негізгі қүрамы болып есептеледі. Қағанақ суының алмасуы амнион, хорион және параплацентарлық жол арқылы (кағанақ кабықшасының сырт бөлігі) болады. Жүктіліктің басында қағанақ суы - түссіз, мөлдір 71
сүйықтық, жүктілік барысында оның түсі, қасиеті озгереді; үрық терісінің май бездерінің бөлінділері, эпителийдің қабыршақтары қағанақ суына түседі, осының салдарынан оның түсі былғанады. Қағанақ суының қүрамына: белок. май, микро-, макроэлементтер, қант, көміртсгі, гормондар, ферментгер кіреді, оның құрамында қанның үю қасиетіне әсер ететін факторлар да бар: тромбопластин, фибрино- лизин және X, XIII факторлар, сонымен қатар, қағанақ суының коагуляциялық қасиеті де бар. Қағанақ суындағы креатининнің мөлшерін білудің диагностикалық маңызы зор (үрық бүйрегінің жетілгеңдігін анықтайды). Қағанақ суының негізгі биологиялық қасиетгерінің бірі- оның қүрамының үрықтың өсіп-дамуына әсері. Осыған орай (1973 ж.) дүниежүзілік акушер-гинекологтар-дың VII конгресіне негізгі мәселелердің бірі болып енгізілген. Бүл мәселенің маңыздылығын ескере отырып, 1972— 1974 жж. Р.С.Бейсембаева Қазақстанда тұңғыш рет “Жүктіліктің физиологиялық ағымында қағанақ суының, ана және үрық қанының биохимиялық қүрамын” зертгеді. Қағанақ суының қүрамы әйелдің жасына, босанудың үзақтығына, үрықтың салмағына, жынысына жөне жыл мезгіліне байланысты өзгеретінін дәлелдей отырып, ананың күй-жағдайының озгеруі қағанақ суының қүрамының озгеруіне, ал оның қүрамының өзгеруі, ана мен үрық қаны құрамының өзгеруіне әсер ететінін дәлелдеді. Қағанақ суының механикалық функциясының да маңызы зор: үрық еркін қимылдауы үшін мүмкіндік туғызады; сыртқы ортаның қолайсыз жағдаиларынан және кіндік баудың үрық денесі және жатыр қабырғасы аралығында басылуынан қорғаңды; қағанақ қуығыньщ төменгі полюсі бірінші кезеңнің қалыпты физиологиялык ағымда өтуіне әсер етеді. 3.4. ¥рыктың физиологиясы Үрықтың дамуы туралы жалпы тусінік. Адамның жатырішілік дамуы екі кезеңнен тұрады: эмбрионалды және феталды. 1. Эмбрионалды кезең. Ұрықтанудан бастап 2-айдың соңына дейін созылады. Осы кезеңде нерв, қан тамыр, жүрек-қан тамыр, асқорыту, бөліп шығару, эңдокрин жүйелері және денссі, бас, бет бейнелері, аяқтары пайда болады. ¥рық осы кезсңде зиянды факторлардың әсеріне 72
сезімтал үрықтың түңғыш “қауіпті” кезеңі имплантациямен сәйкес келеді, 2-3-7 апталық және 9-12 апталық жүктілікте. 2. Феталды кезең. 3-айдың басынан босанғанға дейін созылады. Бүл кезенде үрық тез өсііі, жүйелері мен мүшелері дамып жетіледі. Үрықтың дамуы ана организмімен тығыз байланысты. Жүйке жүйесі өте ерте жетіледі, жатырішілік кезеңнін 1-аптасында. Эндокриндік жүйе. Гипофиз, аналық без, бүйрек үсті безі, қалқанша безі, ұйқыбез жатырішілік кезеңнің І-ІІ- ші айларында пайда болады. Жүкгіліктің I жартысында (АКТГ) түзіледі. Жүктілікгін 4-айында иодтың көптігі байқалады, үрықтың өсіп дамуына маңызы зор. Сонымен қатар, жүктіліктің I жартысында жыныс бездері дамып жетіледі. Олардың дамып, осуіне эстроген гормондарының әсері көп, ол ана организмінен үрық қанына өтеді. Үрық қаны. Үрық қаны ұрық имплантациясынан кейін бірден, түңғыш рст сарғылт қуықта, 5-6 апталық жүктілікге бауырда пайда болады. Жүктіліктің үш айының соңында сүйек миында, жүктіліктің 4 айында көк бауырда қан қорыту функциясы басталады. Үрықтың өсш-дамуымен бірге қанның гемоглобині, қызыл, ақ түйіршіктері жоғарылайды. Жүктіліктің II жартысынан бастап қанның үю жүйесі қалыптаса бастайды. Үрықтың қан айналым жүйесі. Үрық жатыр қуысына еніп (имплантация), ананың тіндерімен байланысқаннан кейін, қан айналым жүйесі арқылы оттегімен қоректенеді. Жатырішілік кезенде қан айналым жүйелері: сарғаю, аллантоидты, плацентарлы кезеңдер. 1. Сарғаю өте қысқа кезең, үрықтың екі жұмалығына дейін ғана созылады. 2. Аллантоидты кезенде қан айналым жүйесі үрықтың екі айынан басталады, үзақтығы сегіз жүма. Осы кезеңде үрықта оттегі, қоректену заттары ұлғаяды. 3. Плацентарлы кезенде қан айналым жүйесі үрықтың үш-төрт айынан басталады, жүктіліктің соңында толық дамиды (6-сурет). 73
Логіа V са»а аирегіог Аа.ріЖпопаІе!: Оң жүрскшс V». риітопаіез Плацеита 6-сурет. Үрықтын қан айналымы. Жүктіліктің екінші айында ұрықтың төрт қақпақшалы жүрек құрылысы бітеді. Оттегі және қоректік заттар ұрыққа ана организмінен плацента арқылы өтеді. Үрықтың қан айналымының ерекшеліктері плацентадағы оттегімен және қоректік заттармен қамтылған қан, кіндік баудың венасы арқылы 74
ұрыққа жетеді. Кіндік сақинасы арқылы ұрықтың іпі пердесіне құйылып, кіңдік баудың венасы бауырға келіп тіреліп, оған өзінің тамырларын таратып, ары қарай төменгі көк тамырға, артериялды қаңды құяды. Төменгі көк тамырда артериая қаны ұрықтың кіші мүшелерінен келетін вена қанымен араласады. Сонымен таза артерия қаны ұрықтың кіндік бауының венасында ғана болады. Нәресте туылғаннан кейін тұңғыш рет өкпесімен дем алып, сыртқы қан айналым жүйесі пайда болады. Осы кезде өкпе альвеолалары кеңейіп, өкпеге қан таралады. Үрықтың жүрек согысы. Ұрықтың алғашқы даму кезеңдеріңде жүрегі баяу соғады. Үрықгың жүрек соғуы стетоскоп арқылы тек жүкгіліктің екінші жартысында гана тыңдалады (18-20 апталықта), қалыпты согуы — минутына 120-160 рет. Нәрестенің жүрек сог/ына көптсгсн факторяар әсер етеді (нәрестенің қимылы, жүктіліктің тұрлі асқынуы және т.б.). Үрықтың тыныс алуы. Жатырішілік кезеңде үрықтың сыртқы тыныс алуы плацента арқылы. ¥рық өкпесі тыныс алу ретінде жұмыс жасамайды. Тек нәресте дүниеге келгеннен кейін, тұңғыш тыныс алғанда (өкпе альвеолалары кеңейіп, сыртқы тыныс алуы басталады). Үрықтың қоректенуі. Үрықтың қоректенуі ана организмінен плацента арқылы қамтамасыз етіледі, плацентада бірнеше ферменттер қорытылып, қоректену талшықтарын бөлшектейді, микро-, макроэлементгер, витаминдер, су (су плацента арқылы диффузиялық жолмен өтеді). Жатырдағы нөрестенің өсіп-дамуы ана организмінен түскен қоректік заттарға байланысты. Сондықтан жүктілік кезінде дұрыс тамақтанудың маңызы зор. Үрықтың бөліп шыгару функциясы. Зат алмасудан бөліп шығарылған қалдықтар ұрық организмінен плацснта арқылы ана қанына өтеді. Зат алмасудың қалдықтары ана организмінен бүйрек арқылы сыртқа шығарылады. Үрықтың бүйрегі тек жүктіліктің ҮІ-ҮІІ айларында ғана жұмыс жасай бастайды; зәр қағанақ суына бөлінеді. Үрықтың иммунологиясы- Үрықтын ерте кезеңінде антидене жасалып шығарылмайлы. тек жатырішілік кезеңнің соңыңда ғана басталады. Герпес, дифтерия, оспа, полиомиелит, қызамық, стреспе және т.б. қоздырғыштарға қарсы антиденелер ана организмінен ұрыққа өтеді. Үрық пен нәрестенің зат алмасу өзгерістері. Үрық. 1. Су. Үрық өсіп дамыған сайын, клетка сыртындағы сұйықтық азая бастайды. Гестацияның ерте кезеңдерінде 75
үрық салмағының 90—95%-ы судан қүралады, ал соңғы саты-сында — 70—75%-ға дейін азаяды. Үрықтың салмағы 800 г. жеткенде, липид жинала бастайды. 2. Үрық ана қанынан белоктарды жинақтайды, ұрыққа глюкоза плацента арқылы - диффузиялық жолмен өтеді. 3. Нәресте туылғаңца көптеген физиологиялықөзгерістер болады. Тұңғыш тыныс алганда өкпесіне ауа кіреді, өкпесі кеңейіп, тамыр күштері төмендейді. Өкпеде қан айналымы жоғарылайды. Сол жақ жүрек қарыншасы оң жақ жүрек қарыншасының қысымын жоғарылатады. Жетілген нәреспіенің бас сүйегі. Акушерия тәжірибесінде нәрестенің бас сүйегінін сыртқы пішінін және оның өлшемдерін білудің маңызы зор, себебі босану кезендерінде бірінші болып 96%-да нәресге басымен, 3-4%-да жамбаспен жамбас қуысынан өтеді, өзінің көлеміне байланысты нәресте басы босану жолдарында көптеген кедергілерге кездеседі. 1. Сүйек ерекшеліктері. Бет сүііектері қатгы байланысқан. Ми сауытының сүйектері фиброзбен жалғасқан, осыған байланысты босану кезеңінде ми сауытының сүйектері жылжымалы және қозғалмалы болып келеді. Нәресте басының сырт пішіні өзгеріп тұрады. 2. Жігі және еңбектері. Жіктері: Сагиталдық (виіига ^а^ііаіі^) төбе жігі - екі төбе сүйегін косып, алдыңғы және артқы еңбекпен шектеледі. Мандай жігі (киіига Ггопіаііз) - маңдай сүйектерін қосалы. ортада орналасқан. Самай жігі (аііига согопаііз) - маңдай және төбе сүйекгерін қосады. Шүйде жігі (яііига ІатЬдоідеа) - шүйде сүйегі мен төбе сүйегін қосады. 3. Енбектері: Алдыңғы (үлкен) еңбек (Гопіісиіик апіегіог) сырт пішіні ромб секілді, тақ төбеде, мандай және төбе сүйектері арасында орналасқан. Артқы (кіші) еңбек (Гопіісиіиз роЫегіог) — пішіні үшбұ- рышты, шүйде мен төбе суйегі арасыңда орналасқан. Бас сүйегінің бірнеше бүдырмақтары бар (шүйде, екі мандай және екі төбе). Бас сүйегінің өлшемдері (7-сурет). 1. Тік өлшем (гііатеіег Ггопіооссірііаіів) - кеңсірік пен (гла- белла) шүйде бүдырмағының арасы 12 см, айналымы - 34 см. 2. Үлкен қиғаш өлшем (гііатеіег тепіооссірііаііз) - иек пен шүйде бүдырмасының арасы - 13-13,5 см, айналымы 38-42 см. 3. Кіші қиғаш өлшем (діатеісг ыіЬоссірііоЬгерітспіісиБ) 76
шүйде ойығынан үлкен еңбектің алдынғы шегіне дейін — 9,5 см, айналымы — 32 см. 4. Ортаңғы киғаш өлшем (діатеіег зиЬоссірііоГгопіа- ііб) — шүйде ойығынан маңдай шашпен үштасқан жерінс дейін — 10 см, айналымы 33 см. 5. Вертикальды өлшем (діатеіег ұеі1іса1І8 8. ігасһеіо- Ьге£таііса) төбенің ең шығыңқы жерінен, тілшік астына дейін — 9,5—10 см, айналымы 32 см. б. Үлкен көлденең өлшем (сііатеіег Ьірагіеіаііз) — төбе сүй- ектерінің шығыңқы бүдырларының сң алыс аралығы — 9,5 см. 7. Кіші көлденең өлшем (гііатеіег Ьііетрогаіій) — самай жігінің сң алыс аралығы — 8 см. 7-сурет. Жетілген нәрестенің бас сүйегі: А — кырынан корінісі: I — тік олшем; 2 — үлкен қиғаш өлшсм; 3-кіші киғаш олшем; 4 - вертикальды олшем. Б — үстіңгі жағынан корініс: 1 — үлксн колденен өлшем; 2 — кіші колденең өлшем; 3—кіші еңбек; 4-үлкен еңбек; 5-шүйде жігі; 6—самай жігі; 7—сагиталды жігі. Дене өлшемдері. Иық өлшемі (діатеіег Ьіасготіаіік) — иықтың көлденен ұзындығы — 12 см, айналымы — 35 см, жамбастың көлденен өлшемі (гііатеіег Ьазііііасиз) — 9—9,5 см, айналымы 28 см. Үрықтың бас сүйегінің топографоанатомиялық ерекшеліктерін білудің акушерия тәжірибесінде маңызы зор. Дәрігер қынаптық зертгеуде бас сүйекіің жігі, еңбектері, өлшемдері арқылы босанудың ағымын анықтайды. 3.5. Жүкті әйел организміндегі физиологиялык өзгерісгер Әйел организмінде жүктіліктің дамуы жана функцио- налды жүйенің — ана-үрық пайда болуына баііланысты. 77
Жүкгілік кезінде ананың күй-жағдайының өзгеруі ұрықтың өсіп-дамуына, ұрықтың күй-жағдайы ана организміне әсер ететіндігі дәлелденген. Ана мен ұрықтың арасын байланыстыратын негізгі буын - плацента. Жүктіліктің физиологиялық ағымында ұрық және гшацентаның дамуына байланысты әйел организмінде барлық мүшелер мен жүйелердің функциясы өзгереді. Бүл өзгерістер бейімделу және үрықтың өсіп-дамуына жағдай жасауға бағьпталған. Жүкті әйел организміндегі физиологиялық өзгерістерді екі үлкен топқа бөлуте болады: 1. Жалпы өзгерістер. 2. Жыныс жүйесіндегі өзгерістер. Жүкті әйелдің сырт бейнесі, әсіресе жүктілікгің екінші жартысында қатты өзгереді; бет бейнесі дөрекіленіп, аяқ- қолдары, бет, сүйек жақтары үлкейеді. Іш үлкейген сайын омыртқа сүйектері түзеліп, иық пен желке артқа қарай шалқаяды, осытан байланысты әйелдің жүріс-тұрысы өзгереді, Шекспир айтқандай - “жүктілердің тәкаппар жүрісі” пайда болады. Жүктілік кезінде жамбас сүйек қосылыстарында қатты өзгерістер, әсіресе шат қосылысының жан-жаққа ажырауы байқалады. Тері қабаттары да өзгереді. Жатырдың үлғаюына байланысты құрсақ созылып, іштің ақ жолағы кеңейеді. Іштің төменгі жағында, шат аймағында, жамбаста және сүт бездерінде шамадан тыс май жинала бастайды. Терінің көбірек созылған жерлерінде жүктілерге тән жолақтар, терісінде қоңыр түсті дақтар пайда болады. Дақ әсіресе бетте айқын көрінеді және іштің ақ жолақтарында, емшек ұшында, айналасында болады. Сыртқы жыныс мүшелерінің айналасыңда, қынап қабырғаларында, емшек бездерінде вена кеңеюі мүмкін. Әдетте, ол босанғаннан кейін қалпына келеді. Жүктілік кезіңде әйелдің салмағы артады, ол жатырдың, ұрықтың осуіне, май талшықтарының жиналуына, емшек бездерінің өсуіне, қан көлемінің үлғаюына, тінде судың жиналуына байланысты. Екіқабат кезде дененің жалпы салмағы орташа есеппен 9-12 кг артады, үрықтың салмағы 1,4-1,8 кг үлғаяды, апта сайын салмағы 250-300 г-нан аспау керек. Ал 90% жүкті әйелдерде босанардан үш-төрт күн бұрын салмағы орта есеппен 1 кг шамасында төмендейді. Сонымен қатар, әйелдің дене қызуы әдетге 37-37,2-ге дейін көтерілуі мүмкін. Сүт бездерінің қызметі артып, көлемі ұлғаяды, жүктіліктің екінші жартысында уыз пайда болады. 78
Қаіі және жүрек-қан тамырлар жүйесі. Әдетге жүктілік кезінде жүрек-қан тамыр жүйесіне үлкен талап қойылады, жүрекке ауыр салмақ түсудің нәтижесінде сол жақ жүрек қарыншасы шамалы ұлғаяды, жүректің минуттық көлемі артады, тамыр соғуы жиілейді. Диафрагманың биік тұруынан жүрек көтеріліп, жүктіліктің соңғы айларында төс сүйекке жақын орналасады. Жүктілік кезінде жүректің жұмысына салмақ түсудің себебі - қан көлемінің шамамен 30-50%-ға ұлғаюы, жаңа қан айналымының пайда болуы, жатыр көлемінің және әйел салмағының өсуі, т.б. факторлар. Жүктіліктің І0-11-апталарында жүректің минуттық колемі өсіп, оның шекарасы үлкейеді, сойтіп жүректұсында ерекше шуыл естіледі. Бұны көбіне дәрігерлер жүрек ақауы деп ұғынады, бүл жағдайда жұрекгің электрокардиограммасы қалыпты қалады. Жүрек қарыншасынан өкпе артериясына және қолқаға құйылатын қанның мөлшері 30-50%-ға шама- сында өседі, жүктіліктің 32-аптасында ең жоғарғы шегіне жетеді, сондықтан осы мерзімде жүрекке үлкен салмақ түседі, осыған орай жүкгі әйелдерді перзентханаға жатқызады. Жүктіліктің физиологиялық ағымында — екінші триместрде систолалық және диастолалык артериялық қан кысымы 5-15 мм.с.б. томендейді. Қалыпты жағдайда екі қолдағы қан қысымының айырмашылығы 5-10 мм.с.б. аспайды. Сонымен қатар, әйелдің жүктілікке дейінгі қан қысымын білу қажет. Жүкгілік кезінде физиологиялық тахикардия байқалады, үшінші тримсстрде жүрек соғуынын жиілігі артады, жүктіліктің соңғы айларында — 80-95 минутына. Жүктілік ксзінде қанның сандық және сапалық құрамы өзгереді. Қан плазмасының көлемі (35-47%) ұлғаюы салдарынан гиперволсмия байқалады, эрі-ггрощптердің көлемі де ұлғаяды (11—30 %). Плазма колемі эритроциттер көлемінен артық болғандықтан, жүктілікгің физиологиялық анемиясы дамиды: гематокрит саны 30%-ға және гемоглобин 135-140-тан 110- 120 г/л төмендейді. Жүктіліктің физиологиялық ағымында қанның орташа көрсеткіштері: эритроцитгер (қызыл кан түйіршігі) — 3,5-5,0 * Ю’2/л, гемоглобин - 110-120 г/л, гематокрит саны — 0,30— 0,35. Лейкоцитгер — 10*10®/, нейтрофильдер саны — 70% -ға дейін өседі, СОЭ — 40—50 мм/сағ үлғаяды (жүктіліктің соңында). Жүктілік ағымына үлкен әсер ететін жаңа жүйе — жатыр- плацента қан айналымы. Ана және үрық қаны бір-бірімен араласпаса да, жатырдағы гемодинамикалық өзгерістер бірден плацента, ұрық қан айналымына және керісінше әсер етеді (“жатыр-плацента қан айналымы” арқылы). 79
Тыныс алу жүйесі. Жүктілік кезіңде тыныс алу мүшелері едәуір өзгерістерге ұшырайды, олар ұрықты оттегімен қамтамасыз етеді. Жатыр көлемі ұлкейген сайын, іш перде қуысының мүшелері жылжымайды (диафрагма экскурсиясы ұлғаяды), бұл өкпеның вентиляциясын қиындатады. Әйелдің тыныс алуы терсң, жиі болады (10%). Асқазаи-ішек жүйелері. Жүктілік кезіңде әйелдің дәм сезімдері өзгеріп, тамақ талғайды (қышқыл тағамдарға әуес келеді). Жүктіліктің соңғы айларында асқазан жоғары көтеріліп, оның қызметі томендейді. Сонымен қатар, ішектің қызметі де томендеп, үлкен дәретке отыру сирейді, бұл жағдай вегетативтік жұйкенің өзгерістеріне де байланысты. Бауыр. Жүктіліктің соңғы айларында бауыр жоғары, артқа және оңға қарай жылжып, көлемі шамалы үлкейеді, өт жолдары кеңейіп, өт көлемі артады. Бауырда гликоген және жалпы белок төмеңдейді. Жүктілік кезінде бауырға ауыртпашылық түсіп (ана мен ұрықтын зат алмасу қалдықтарынан залалсыздандырады), онын антитоксикалық қызметі төмендейді. Жүйке жүйесі. Жүктілік кезінде орталық және вегетативті жүйке жүйелері едәуір озгеріске ұшырайды. Ананың жүйке жүйесі үрықтан ұзақ уақыт әсер ететін толқындарды қабылдайды. (Жатырда көптеген жүйке рецепторлары бар). Осы рецепторларға тиген осер ананың орталық және вегетативті жүйелерінің өзгеруіне душар етеді, бұл озгеру ұрықтың дүрыс өсіп-дамуына бағытталған. Жүктілік пайда болысымен, ананың ОЖЖ коп толқындар ағымы түсе бастайды, бүл ми қыртысында жергілікті жоғары қозу ошағының пайда болуына әсер етеді - гестациялық доминанта. Индукция заңы бойынша басқа қозуларды басып отырады. Жүктіліктің ағымында ОЖЖ өзгеріп отырады, жүктіліктің 3-4 айына дейін ми қыртысындағы қозу ошағы төмен, содан кейін біртіндеп жоғарлайды. Жүктіліктің физиологиялық ағымында вегетативті жүйке жүйесініңтонусы өзгереді, осыған орай жүкті әйел үйкышыл, ашуланшақ, шаршағыш келеді, кейде басы айналады. Бұл көбінде жүктіліктің тұңғыш айларында болады. Зәр шығару жүиесі. Жүктілік кезіңце өйел б үирсгінің қызметі үлғаяды, организмнің жоне ұрықтың зат алмасу қацдықтарын сыртқа шығарады. Бүйрек қан айналымы жүктіліктің 1 триместрінде ұлғая ды, содан кейін жүктілік ағымыңца біртіндеп төмендейді (бұл бүйректің бейімделу реакциясы, жүктіліктің соңында басқа мүшелерді қосымша қанмен қамтамасыз етеді). Жүктілік кезінде бүйректің фильтрациялық қызметі өседі. 80
Бүйрек қызметінің өзгеруі бірден түз-су зат алмасуына әсер етеді; организмде жалпы сүйықтық көлемі өседі, жүктіліктің соңыңда сұйықтық мөлшері 7 л-ге дейін көбейеді. Жүктіліктің физиологиялық ағымында ксйде ортостатикалык про-теинурия байқалады (бүйрек ізенасын жатырдың басып қалуына байланысты). Жатырдың көлемі үлкейген сайын қуықты басып, жүктіліктін соңында қуық қабырғалары және зәр шығару жолдары ұзарып, гипертрофияланады. Несепағар жүйесінің физиологиялық өзгерістері жүктілік кезінде пиелонефриттің дамуына әсер етеді. Иммундық жүйе. Жүктілік барысында ана және ұрық арасындағы иммундық қатынастың маңызы зор. Генетикалық тұрғыдан қарағанда ұрық ана организмінде “жартылай сиыскан трансплантат”. Ана мен үрық арасыпда жүктілік кезіңде өте күрделі иммунологиялық қарым-қатынас пайда болады, бүл қарым-катынас ұрықтың дүрыс өсіп-дамуын камтамасыз етеді. Үрықтын иммунологиялық қорғанысында плацентаның және ана организмінің иммунологиялық толерантының (үрық антигеніне қарсы) маңызы үлкен. ішкі секреция бездеріиін жүмысы. Жүктіліктің физиоло- гиялық ағымында әйелдің ішкі секрсция бездерінің қызметі өзгереді, бүған үлкен өсер ететін плацеііта және ұрык гормондары. Жүктіліктің қалыпты дамуы жаңа ішкі секреция безінің— “жүктіліктің сары денесі” қызметіне байланысты. Сары денеде жыныс гормондары (прогестерон және эстрогсндер) өндіріледі, онын имплантацияға және жүктіліктің дамуына өсері зор. Үшінші-төртінші айдан бастап сары дене кері дамып, оның қызметін түгел плацента алады, ол ана қанына гормон- дар мен биологиялық әсерлі заттар бөліп шығарады. Гипофиздің алдыңғы бөлігі жүктілік кегйнде 2-3 есе ұлғаяды және ФСГ жәнс ЛГ гормондарының түзілуін басады, ал пролакгиннің түзілуі артады. Сонымен қатар, ТТГ канда жүктілік барысында және босанар алдында көбейеді. Гипофиздің артқы бөлігі үлғаймайды, окситоцин артқы бөлігінде жиналып, жүктіліктің соңында босану ағымында көбейеді. Көп әйелдерде жүктілік кезінде калканша безінің көлемі өседі, қалқанша жанындағы бездің қызметі төмендеп, кальцийдің зат алмасуы бұзылады. Бүйрек үсті безі едәуір өзгеріске үшырайды. Стероид гормонының түзілуі және қанға бөлінуі артады. Жүктіліктің дамуы барысында бүйрек үсті бездері глюкокортикоид гормоңдарының түзілуін арттырып, зат алмасу мен босану барысына үлкен әсер етеді. 81
4-тарау. ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ ҮРЫҚТЫҢ КҮЙ- ЖАҒДАЙЫНЫҢ АНТЕНАТАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ 4.1. Жүктіліктің диагностикасы Ерте жүктіліктің диагностикасын анықтау үшін онын белгілерін 3 топқа бөлген. Жүктіліктің белгілері: I. Күмөнді белгілері: тамаққа төбетгің өзгеруі; жүрекгің айнуы; қүсу (таңертеңгі кезде); ішек-қарын қызметінің бүзылуы; төрт-бес жұмалық жүктілікте (іштің өтуі); жүйке жүйесінің бүзылуы (үйқышылдық, ашуланғыштық); бет, қарын және емшек үшы терісінің қараюы (пигментация- лануы). II. Күмәнсіз белгілері: етеккірдің тоқтауы; емшек бездеріңде уыздың пайда болуы; қынап пен жатыр мойнының көгеруі; жатырдың пішіні мен көлемінің өзгеруі. III. Анық белгілері: жатырдағы үрықтың мүшелерін (Леопольд тәсілдерімен); ұрықтың қимылын (пальпация арқылы); үрықтың жүрек соғуын стетоскоп, ЭКГ. кардиотахография арқылы анықтау. Жүктіліктің күмәнсіз белгілерінің бірі - жатырдың пішіні мен көлемінің өзгеруі. д Жатырдың үлғаюы. Оның үлғаюы 5-6 апталық жүктіліктен басталады. Екі айлық мезгілде жатыр көлемі қаз жүмыртқасына сәйкес келеді, үш айлық мезгілде жатыр деңгейі симфиз түсында немесе одан жоғары түрады, ал 20-аптада жатыр деңгейі кіндік түсында анықталады. д Горвица-Гегар белгісі - жүктіліктің ерте мезгіліне тән. Жатыр өте жүмсақ (әсіресе мойны мен жатыр қуысының жалғасқан жері) (1-сурет). А Снегирев белгісі - саусақпен тексергенде жатырдың жүмсаруы, қатаюы. д Пискачека бслгісі - жатыр пішінінің өзгеруі, үрықтың орналасу орнына байланысты, жатыр бір жағына қарай ығысып үлкейеді (2-сурет). д Гормоналды сынаулар. Жүктілік диагностикасыңда әиелдіңзәріңде, плазмасында ХГТ-ны анықтаудың маңызы зор. 82
1-сурет. Горвица-Гегар белгісі. 2-сурет. Пискачек белгісі. II. Жүктіліктін күмәнсіз белгілерін томендегі тәсілдермен анықтайды: а) сүт бездерінен уызды сыгып шығару; ә) сыртқы жыныс мүшелерін қарау; б) айнамен қынап қабырғасын, жатыр мойнын қарау; в) қынаптық және бимануалды зертгеу; Сыртқы жыныс муіиелерін қарау. Әйелдің сыртқы жыныс мүшелерін дорігер креслода тексереді. Ол үшін сол қолдын II және I саусақтарымен жыныстың кіші және үлкен еріндерін ашып, сыртқы жыныс мүшелерін, қынап сағасын, үрпіні, бартолин бездерін жоне аралықты қарайды. Айнамен зерттеу. Сыртқы жыныс мүшелерін қарап болгәннан кейін, қынап қабырғасын. жатыр мойнын қынап айнасымен тексереді (3-сурет). Жүктіліктің белгісі — қынап қабырғасы мен жатыр мойнының когеруі. Қынаптык, зерттеу (саусақпен). Сол қолдың саусақ- тарымен үлкен және кіші жыныс ернеулерін ашып, оң қолдың саусақтарын (П, III) қынапқа енгізеді, I саусақты жоғары көтерсді, IV және V саусактарды алаканға бүгіп. сыртын аралыққатірейді. Бүл зерттеуде: жатыр түбі бүлшық еггерініңжағдайы, қынап қабырғасының қасиеттері (созылу, тегістігі, т.б), қынап күмбезі, жатыр мойны (ұзындығы, пішіні, т.б.) және жатыр мойынның сыртқы тесігінің (пішіні, ашық, жабықтығы) анықталады. Бимануалды зерттеу. Жатыр мойныі і зертгеп болғаннан кейін, бимануалды зерттеуді бастайды (4-сурет). Сол қолдың бармақтарымен қүрсақтың аддыңғы жағынан жайлап басып, бармақтарды жамбас куысына қарай (қынаптың алдынғы күмбезіндегі оң қоддың бармақтарына қарсы) жылжытады. 83
Екі қолдың бармақтарын түйістіріп, жатырдың орнығуын, пішінін, көлсмін, тығыздығын, жылжымалылығын анық- тайды. Осыдан кейін жатырдың қосалқы бөлікгерін, жамбас қуысын зерттейді; ол үшін екі қолдың саусақгарын біртіндеп жатыр бүрышынан, жамбастың оң және сол жақ қабырғасына жылжытады. 4-сурет. Бимануалды зсрттеу (кынал- абдоминалды). III. Анық белгілері - жүктіліктің екінші жартысында пайда болады (жатырдағы ұрықтың мүшелерін, қимылын, жүрек соғуын анықтауға болады). Әйелдің жүктілігін анықтағаннан кейін жүктілікті зерттейді. 4.2. Жүкті әйелдерді зерттеу Мәлімет алу. Жүкті әйел, әйелдер кеңес орнына тұңғыш есепке түрғанда жүктілік картасы толтырылады. Картаға әйелден алынған мәліметтер мен объектілік зерттеулер жазылады. 1. Толқүжат мәліметтері: аты-жөні, жасы, жүмыс орны. мамандығы, мекен-жайы. 2. Әйелдің шағымы (стеккірдің тоқтауы, жүрегінің айнуы, құсуы. 3. Тұрмыс және еңбек жағдайлары: еңбек жағдайын, сыртқы ортаның қолайсыз әсерлерін анықтау, кәсіптік жоне зиянды әдсттер (ішімдік ішу, темекі шегу т.б.) 84
4. Бала кезінде ауырған аурулары мен түқым қуалайтын ауруларды анықтау. 5. Етеккір кызметін анықтау. Мәлімет алған кезде: етеккірдің алғаш неше жаста келгенін, үзақтығын, түрін және қан көлемін, соңғы етеккір уақытын анықтайды. 6. Бездердің секрет шығару процесі - жыныс жолдарынан бөлінетін сүйықтықтардың себептерін анықтау. 7. Жыныстық қатынас: қай жастан бастап жыныстык қатынаста болғанын, нешінші некесі екенін анықтау. 8. Жолдасының денсаулығы туралы мәлімет: жолда- сының жасын, мамандығын, жалпы денсаулығын, зиянды әдеттерін анықтау. 9. Генеративті қызметі: жүктіліктің санын, түңғыш жүктілігін, оның ағымын және жасанды түсіктердің санын, олардың асқынуын және өрбір жүктіліктегі нәрестенін салмағын, жынысын анықтайды. Объектілік зерттеулер. 1, Жалпы тексеру: бойын, дене салмағын, к/қ, емшек бездерін, жүрек, өкпе, ішкі мүшелердің, тік ішектің қызметін анықтау: а) Жүктілердің бойын анықтаудың маңызы зор: егер жүкті әйелдің бойы 150 см немесе одан төмен болса, тар жамбас белгілерін анықтау қажет; ә) Дене салмағының артықтығы, семіздік - босанудың асқынуына душар етеді. Жүктілік кезінде семіздікіің дәрежесін аныктайды: І-дәреже — дене салмағы өдеттегіден 10-29% артық; 2-дәреже 30-49% артық; 3-дәреже 50-99% артық: 4-дәреже 100% артық; б) Емшек бездері: емшек бездерінің дамуын емшек үштарының түрлерін және олардан бөлінетін уыздың қасиетгерін анықтайды. Ішкі мушелерді зерттеу. Жалпы тексеруден кейін жүрек қан-тамыр жүйесін, өкпе, асқорыту, жүйке, зәр шығару жүйелерін зерттейді. Жүкті әйелдерде міндетті түрде қ/қ, дене салмағын, бойын және қан, зәр қүрамын, қан тобын, резус факторын серологиялық зерттеулерді анықтайды. Сонымен қатар барлық жүктілерде: қынаптың, жатыр мойнынын, жатыр өзегінің бөлінділерін зерттейді (трихомоноз, хламидиоз, гонорея инфекцияларын анықтау үшін). Пельвиметрия (өлшеу). Пельвиметрияда дәрігер жүкті әйелдің іш айналымын, жатырдың биіктік деңгейін және жамбас өлшемдерін өлшейді. Ол үшін сантиметрлік лентамен, жамбас өлшеуішін колданады. 85
Іш айналымын өлшеу. Іш айналымын сантиметрлік лен- тамен кіндік тұсында өлшейді (жүктіліктің сонында іш айналымы 90-100 см-ге тең). Ал егіз жүктілікте, ірі нәрес- теде, көп сулы жүкгілікте, нәрестенің көлденең орналасуына, семіздікте іш айналымы 100 см артық болады (5-сурет). 5-сурет. Іш айналымын сантнметрлік лентамен олшеу. 6-сурет. Жатырдың деңгейін олшеу. Мерзімі жеткен жүктілікте жатырдың деңгейі 36-37 см-ге тең, босанар алдында жатыр деңгейі төмендеп 34-35 см-ге теңеледі (6-сурет). Жамбас өлшемдерін өлшеу. Жамбас өлшемдерін анықтау үшін, жүкті әйел қатты тақта үстінде екі аяғын созып, шалқасынан жатады. Үлкен жамбастың төрт өлшемі бар, үш көлденең және бір тік өлшем: 1. Пізіапііа Бріпагит - мықын сүйектерінің алдыңғы- жоғарғы қанатты өсінділерінің аралығы. Ол үшін жамбас өлшеуішінің түймелерін осы өсінділердің сыртқы бетіне тірейді. Қалыпты жағдайда бүл аралық 25-26 см. 2. Оізіапііа сгізіашш - мықын сүйегі қырларының алшақ нүктелік аралығы (28-29 см). Ол үшін өлшеуіштің түймелерін мықын сүйегі қырының сыртқы бетімен жылжытып. оның ең алшақ нүктелерінің арасын өлшейді. 3. Візіапііа ігосһапіегіса - үршық аралығы. Ортан жіліктің жамбас ойысында орналасқан үршықтардың арасы. Ол 31- 32 см-ге тең (7-сурет). 86
а б в 7-сурет. Жамбастын ко.іденең олшемдері. а - гіІБІапііа Бріпагшп; п-ді5іапііа сгі$1агит; в - дкіапііа ігосһапіегіса 8-сурет. Сырткы коньюгатаны олшеу 4. Согуиёаіа ехіегпа - сыртқы конъюгата немесе жамбастың сырткы тік өлшемі. Бұл өлшемді анықтау үшін әйел қырынан жатып, астыңғы аяғын бүгіп, үстіңгі аяғын созуы керек. Өлшеуіштің бір түймесін шаттың сыртқы- жоғарғы кырының ортасына, екінші ұшын — сегізкөзүсті ойығына орналастырады. Сыртқы конъюгата қалыпты жағдайда 20—21 см (8-сурет). Сыртқы конъюгата өлшемін білудің маңызы зор, өйткенІ бүл арқылы кіші жамбас қуысының кіреберісіндегі - ішкі тік өлшемді (сопіиваіа ұега) анықтауға болады. Мысалы, сыртқы тік өлшем 20 см болғаңда, одан 9 см-ді алып тастаса, ішкі тік өлшем 11 см-ге тең. 5. Диагональдық конъюгата (соп. діазопаііз) деп шат сүйегінің төменгі қырынан сегізкөздің ең шығыңқы мүйісІне дейінгі аралықты айтады. Бұның тура өлшемін қынаптык зертгеу арқылы аныктайды: екінші және үшінші саусақтарды қынапқа енгізе отырып, ІҮ—Ү саусактарды бүгеді, I үлкен саусақты шат сүйегінін үстіне орналастырады. Қынапқа енген саусақты мүйістің ұшына жеткізіп, ал алақанның үстіңгі қырын қасағаның төменгі қырына тірейді (9-сурет). 87
Содан кейін қынаптағы үшінші саусақ аралығы мен алақанның шат сүйегіне түйіскен жерінжамбас өлшеуішімен өлшейді. Бұл аралық 12,5—13 см-ге тең. Кіші жамбас қуысының ішкі тік өлшемін анықтау үшін диагоналды конъюгатадан 1,5—2 см алып тастайды. Үлкен жамбас сүйеіінің жоғарғы өлшемдері төмен болған жағдайда, оның шығаберісінің тік өлшемін анықтау қажет. Ол үшін өлшеуіштің бір түймесін қасағаның төменгі қырының ортасына қойып, екінші ұшын — құйымшақтың үшына тірейді. Осы алынған мөлшерден 1,5 см алып тастаса, жамбас қуысының шыға-берісінің тік өлшемі шығады. Жамбас қуысы шығаберісінің көлденең өлшемін өлшеуіштің айқас бұтақшасымен анықтайды, шонданай төмпешіктерінің аралығынан алынған мөлшерге 1—1,5 см қосады. Сонымен қатар, қасаға бүрышының алшақтығын анықтаудың маңызы зор, қалыпты жағдайда 90°—100°. Шат бүрышын өлшеу үшін әйел аяғын бүгіп, ішіне қарай жиырып, шалқасынан жатады. Екі басбармақ шат және шонданай сүйектерінің төменгі бүтактарына қатты тіреледі, үлкен екісаусақгың түйіскен үшын қасаға сүйегінің төменгі қырына тірейді, саусақтардың көрінісі арқылы шат бұрышының көлемін шамалауға болады. а 9-сурет. Днагональдык коньюгатаны олшеу (соп|иеаІа (Ііаеопаііз). Жамбас қуысының қиғаш өлшемдері: 1, Бір жақ мықын сүйегінің алдыңғы жоғарғы өсінділерінен, екінші жақ мықын сүйегінің артқы жоғарғы өсінділеріне дейін және керісінше өлшейді. 2. Симфиздің жоғарғы қырынан, оң және сол жақ артқы жоғарғы өсінділеріне дейінгі ара қашықтықты өлшейді. 3. Сегізкөз ойығынан мыкын сүйегінің оң және сол 88
жақ алдыңғы - жоғарғы сүйек өсінділеріне дейінгі аралық. Бір жамбастың қиғаш өлшемдерін екінші жамбастың өлшемдерімен салыстырады, егер айырмашылығы 1 см-ден асса, ол жамбас асимметриясын көрсетеді. Жамбас сүйектерінің қалың-жүқалығын анықтау үшін жүкті әйелдің білезігін өлшейді, орта шамамен ол 14 см тең: бұл Соловьев индексі. Егер Соловьев индексі 14 см- ден артық болса, онда жамбас сүйегінің қалыңдығынан оның қуысы тарылады, ал 14 см кем болса, жүқалығына байланысты оның куысы кеңиді. Жамбас өлшемдерін анықтаған кезде ерекше көңіл бөлетін жер - ол Михаэлис (сегізкөз) ромбысы. Жоғарғы бұрышы бесінші бел омыртқаның қылқанды (сүйір) өсіңдісінің шұңқыры. Бүйір бұрыштары мықын сүйегінің артқы жоғарғы өсінділеріне сай келеді. Төменгі бүрышы құйымшақтың ушыңа жетеді. Ал жоғарғы және сыртқы жағынан ромбы арқаның үлкен бұлшық еттерімен, төменгі және сыртқы жағынан — бөксе бүлшықеттердің қырымен шектеледі (10-сурет). Акушерия тәжірибесіндегі зерттеу тәсілдерінің бірі - жатырды пальпациялау. Ол үшін әйел тақтаға шалқасынан тізесін бүгіп жатады. Дәрігер жүкті әйелдің оң жағынан, бетпе-бет отырып, жатырдың көлемін, тонусын, нәресте- нің жатырдағы қалпын бағытын, түрін, басының орнығуын анықтайды. Нәрестенін, жатырдагы қалпы. Қалыпты жағдайда нәрестеніңденесі бүгіліп, басы көкірегіне иіліп, аяқтары — жамбас, сан және тізе . ұ буындарында бүгіліп, ішіне қарай ұ . ' * жиырылып, қолдары көкірек түсында г к айқасып жатады. Нәрестенің ұзындығы, । 1 орта есеппен 20-25 см-ге тең. Нәрестенің қалпы - нәрестенің шд ұзынша осінің, жатыр үзынша өсіне Ғ/ - «А қатысы. Нәресте жатырда үзынынан, көлденең, қиғаш жатуы мүмкін. Іг 1. Ұзынша орналасуда - жатыр мен I г нәрестенің ұзынша осьтері бір-біріне I сай келеді. Көп жағдайда 99 %-да нәресте ұзынша, басымен төмен жамбастың кіреберіс жазықтығына қарай орналасады (11 а, 6, в-сурет). Көлденең орналасуда - нәрестенің ұзынша осі жатырдың үзынша осімен ю-сурет. тік бүрыш жасайды (12-сурет). Сегізкез ромбысы. 89
3. Қиғаш орналасуда - нөрсстенің үзынша осі жатырдың үзынша осімен үшкір бұрыш жасайды, Нәрестенің қиғаш жатуы тиянақты емес, босану ксзендерінде үзынша немесс көлденсң жату қалпына кошуі мүмкін: а) Нәрестенің бағыты (роаіііо) - нәресте аркасынын жатырдың оң және сол қабыргасына қатынасы. 1-позицияда нәресте арқасы жатырдың сол жақ қабырғасына; 2-позицияда — он жақ қабырғасына қарап орналасады; ә) Нөрестенің — алдыңғы жөне артқы түрлері бар. Егер нәрестеңің арқасы жатырдың аддыңғы қабырғасына қарап орналасса оны алдынғы, ал артқы қабырғасына қарап орналасса оны артқы түрі деп атайды. б) Норестенің ең ірі мүшелерінің жамбастың кіреберіс жазықтығына қатынасын нәрестенің жатуы деп айтады. Мысалы, егер жамбастың кіреберіс жазықтығында нөрестенін жамбасы жатса, нәрестс жамбасымен, егер басымен жатса нәресте басымен жатыр дейді; в) Нәрестенің жамбас қуысына жақын жатқан және босану жоддарынан бірінші болып отетін бөліктерін алғашқы бөлік деп айтады. Мысалы, жамбас қуысына бас жақын жатқан жағдайда, босану жолдарынан бірінші желке, төбе, мандай, бет бөліктері туылады. Осыған байланысты жатушы бөлігі желке, төбе немесе бөксе деп есептеледі; г) Бастың орнығуы - төбе жігінің шат пен сегізкөз мүйісіне қатысы. Егер төбе жігі шат пен сегізкөз мүйісінен бірдей қашықтықта орналасса, оны синклигикалық, ал бірдей қашықтықта орналаспаса, оны асинклитикалық орнығуы деп атайды. 2. Нәрестенің басымен орнығуы. Көп жағдайда (95 %- да) бас шүйде сүйегімен туылады. Шүйде сүйегімен алға (симфизге) немесе артка (сегізкөзге) қарап туылуы мүмкін.
11-сурет. Нәрестенің жатырдағы калпы: а-нәрестенің шүйдссімен ұзынша орналасуы, екінші позиция: 1 - алцыңғы тұрі, 2 - жамбастың шығаберіс жазықтығындағы көрінісі; Сагнталды жік сол киғаш өлшемде, кіші еңбек алдыңғы оң жағында. б- нәрестенің шұйдесімен ұзынша орнэласуы, бірінші позиция- 3 - артқы түрі, 4 - жамбастың шығаберіс жазықтығындағы кәрінісі. Сагиталды жік сол қнғаш өлшемінде, кіші еңбек сол жақ артында в - нәрестенің шүйдесімен ұзынша орналасуы, екінші познция; 5 - арткы тұрі, 6 - жамбастың шығабаріс жазықтығындағы көрінісі. Сагиталды жік оң қиғаш өлшемде, кіші еңбек оң жақ артында 91
12-сурет. Нәрестенің колденең орналасуы. Бірінші познцня; алдыңғы түрі. Нәресте басының шалқая орнығуы: төбесімен, мандайымен, бетімен орналасуы мүмкін. а) Төбесімен орнығуы — бұл піүйде сүйегінің артқы түрінің варианты, нәресте басы шамалы ғана шалқаяды, иек көкіректен алыстау, алып жүру нүктесі үлкен еңбек; ә) Маңдайымсн орнығуы — нәресте басы едәуір шалқаяды, жамбас жазықгығына мандай орналасады, босану кезендсрінде бұл түрі бетпен жату түріне көшуі (ауысуы) мүмкін; б) Бетімен орнығуы — нәресте басы қатты шалқаяды, шүйде мен арқасы бірігіп, жамбас жазықтығында бет орналасып, алып жүру нүктесі иек болады. 4.3. Сыртқы акушерия зерттеулері (Леопольд тәсілдері) Бірінші Леопольд тәсілі — екі қолды алақан жағымен жатыр түбіне жайғастырып, саусақтарды жақындастырады. Бүл жағдайда жатырдың деңгейін, оның түбінде нәрестенің қай бөлігі орналасқанын анықтайды. Әдетге жатыр түбінде нәрестенің жамбасы орналасады. Ол нәрестенің басымен салыстырғанда ірілеу, жүмсақ, жазықтау (13-сурет). Екінші Леопольд тәсілі — екі қолды жатыр түбінен кіңдікке қарай төмен ығыстырьш, жатыр қабыргәсына қояды. Бүл әдістің көмегімен жатырды қолмен сипап, оның жазықтау сезілген қабырғасында нәрестенің арқасы, ал бүдырлау болған қабырғасында майда мүшелері орналасқанын анықтауға болады. Нәрестенің арқасы мен мүшелерінің орналасу бағытына қарай, оның позициясы мен түрін аныктайды (14-сурет). Үшінші Леопольд тәсілі — жүкті әйелдің оң жағынан бетпе-бет тұрып, оң қолды шаттың жоғарғы жағына қойып, норестенің төменгі бөлігіне бас бармақты бір жағына, төрт 92
саусақгы екінші жағына орналастырады. Баяу қимыл жасай отырып, сол жерде нәрестенің қай бөлігі орналасқанын анықтайды. Тығыз, дөңес, қозғалмалы болса, ол нәрестенің басы болғаны (15-сурет). 13-сурет. Бірінші Леопольд тәсілі. 15-сурет. Үшінші Леопольд тәсілі. 16-сурет. Тортінші Леопольд тәсілі. Төртінші Леопольд тәсілі — бүл үшінші тәсілдің жалғасы және оны толықтырады. Дәрігер жүкті әйелдің оң жағынан, аяғына қарап түрады. Ол үшін екі алақанды жатырдың төменгі сегментінің оң және сол жағына орнықтырып, саусақ үштарын шатқа тірейді. Саусақтар ұшын жамбас Қуысына қарай терендете отырып, сол жерде орналасқан 93
нәрссте бөлігін, оның кіші жамбас қуысына қатынасын анықтайды (16-сурегп). Нәрестенің жүрек согуын аныкріау. Леопольд тәсілінен кейін, норестенің жүрек соғуын стетоскоп немесе УДЗ, фонокардиография, кардио-токография арқылы аныктайды. Жүктіліктің екінші жартысындагы қынаптык, зерттеу I. Қынап пен жатыр мойнын айнамсн карайды, жүктілік кезінде жатыр мойны шамалы көгереді. Қынаптык, зерттеу. Қынаптық зерттеуде: қынап қабырғасының жағдайын, жатыр мойнының қалпын, үзындығын, жүмсақтығын, “пісіп-жстілу” дәрежесін жоне оның ашылу қарқынын анықтап, диагональды коньюгатаны өлшсйді. Жатыр мойнының “пісіп-жетілуін” төрт белгі бойынша бағалайды; жатыр мойнының жүмсақтығы, ұзындығы, өткізгіштігі және оның жамбас қуысының өткізгіш бағытына орналасу қатынасы. Арнайы шкала бойынша әрбір белгі 0 балдан — 2 балға дейін бағаланады. (7-кесте): 1) 0-2 жатыр мойнының жетіспеушілігі; 2) 3-4 жатыр мойнының толық жетіспеушілігі; 3) 5-6 жатыр мойнының толық жетілуі. Қынап бөлінділері: Қалыпты жақдайда — шамалы ақ шырышты бөлінділер, ал патологиялық жағдаида — қынаптан көбікті сарғыш бөлін- ділер болады (трихомонад инфекциясының белгілері). 7-кесте Жатыр мойнының “пісіп-жетілуін” бағалайтын шкала Белгілері Балы Жатыр мой- нының кон- систенциясы (қдттылығы, жүмсақтығы) 0 і 2 катты Жүмсарған, бірак ішкі мо- йын өзегінің түсы қатайған жүмсак і см-ден кіші, жатыр мойны жайылған Үзындығы 2 см-ден артық 1 -2 см Мойын озегі- нің откізгіш- тігі. Жатыр мойнының орналасуы Сыртқы жа- тыр өзегі жа- бық, бармак үшы гана сыйымды Монын өзегі бір бармаққа дейін сыйымды, бірак ішкі мойын озегі катайған Сыйымдылығы бір бармақтан артық Артқа қарай Алға қарай Оргасына орналасады 94
4.4. Жүктілікті бақылау Әйелдер кеңес орнына келу жиілігі: а) Асқынбаған жүктілікте: 20 апталық жүктілікге 4 жүмада бір рет, 30 апталықта 2 жүмада бір рет, содан кейін босанғанға дейін жүмасына бір рет; ә) Жоғары “қауіп-қатер” тобындағы жүктілерде - жүкті әйелдерді бақылау, оның жүктілігі асқынуының дәрежесіне байланысты. Көп жағдайда басқа мамандардың кеңесі қажет; б) Жүкті әйелдер мына белгілсрді білуге тиіс: қынаптан қан ксту, бет, бармақтардың ісінуі, бастың ауруы, көз алдының түмаңдануы, іштің ауруы, қүсу, дененің түршігуі, қынаптан сүйықтың ағуы. Осы аталған белгілерде жүкгі әйел бірден дәрігерге көрінуі қажет. Тамащпану рационы Жүктілік кезінде тамақтану коп қүрамды өлшемді болуға тиіс (жүктіліктің мерзіміне қарай). Жүктілік кезінде денс салмағының қосылуы 9—13,6 кг аралығында. Дене салмағының қосылуы төмендегідей: а) үрық — 3400 г; ә) бала жолдасы — 680 г; б) қағанак суы — 900 г; в) жатыр салмағының ұлғаюы — 1600 г; г) емшек бездері — 900 г; д) аяқтарындағы ісіктің кобсюі — 900-1300 г; Егер жүктіліктің 20-аптасында дене салмағының қосылуы 4,5 кг төмен болса, әйелдін тамақтану рационын қайта қарап шығу керек: 1. Жүкті әйелге күніне 1.3 г/кг дене салмағына - белок қажет. 2. Көмірсутегі - тәулігінс 350-400 г. 3. Май — тәулігіне 85—100 г. 4. Темір — күнделікті қажеттігі 30—60 мг. 5. Кальций - күнделікті қажеттілігі 1200 мг. Қажетті витаминдер: Авитамині — организмнің осіп-жетілуі мен көз жанары- ның жақсаруы үшін пайдалы. А витамині әйел организмінде жеткілікті болса, нәрестенің дүрыс өсуіне жағдай туады және әйел босанғаннан кейін емшек үрпісінде пайда болатын жарақаттардың тез жазылуына септігін тигізеді. А витамині бауырда, бүйректе, сүтте, жұмыртқада, балық майында, сәбізде болады. Ві витамині — зат алмасу процесін дүрыстап, жүйке жүйесінің, қан тамырларының қызметін жақсартады. Ві витамині сыра ашытқысында, бауыр мен бүйректе, бидай 95
мсн бүршақ дақылдарында, қара нанда, капустада, сәбіз бен томат құрамында көп болады. Вг витамині — көз жанарын арттыруға қажет, сыра ашытқысында, бауыр мен бүйректе, етте, жүмыртқа мен сүт өнімдерінде кездеседі. Ва витамині — организмдегі белок пен май алмасуына қажет. Егер Вс витамині әйел организмінде жеткіліксіз болса, оның организміңдегі зат алмасу процесі нашарлайды, жүйке жүйесі ауруға шалдығады. Вв витамині ашытқы мен әр түрлі дақылдарда, бауыр мен жұмыртқада болады. С витамині — организмдегі тотығу процесіне қатысады және клетка ішіндегі ферменттердің қызметін күшейтеді. Егер ана организмінде С витамині жетпесе, ол мезгілінен бүрын босануы, түсіктастауы мүмкін. Бұл витамин жеміс- жидекте әсіресе, итмұрында, қарақатта, жас жаңғакта көп. РР витамині — зат алмасу процесіне қатысады. Ол ашытқыда, ірі қараның етінде, бауырында, бүйрегі мен жүрегінде, дәнді дақылдарда өте коп болады. Е витамині - емшск бсздері мен жыныс мүшелерінін дүрыс жетілуін қамтамасыз етеді және олардың қызметін жақсартады. Әйел организмінде Е витаминінің жетіспеуі, түсік тастау мен мезгілінен бұрын босануга душар етуі мүмкін. Е витамині бидай, жүгеріде, жүмыртқада, бауырда және өсімдік майларында болады. Д витамині — жатырдағы ұрықты рахитке шалдығудан сақтайды, бұл витамин балық майында, етге, бауырда жәнс сары майда көп. Д віпамині ультракүлгін соулелердің әсерінен адамның терісінде де пайда болады. Егер жүкті әйел витамині мол асты орынсыз іше берсе, бұл зиян, жатырдағы ұрықтың салмағы артып кетеді. Сондықтан жүкті әйелдің дұрыс тамақтануы - нәресте мен ана денсаулығы үшін аса маңызды. Жүкті әйелдің күнделікті ішетін тамағына міндетті түрде сүт, ет, балық кіруге тиіс. Жеміс-жидекті табиғи қалпында жеген пайдалы, сонда ғана олардың витаминдері мен минералдық заттары жойылмайды. Жүктіліктің алғашқы айларында әйелдердің тамаққа деген тәбеті өзгереді. Олар көбінесе борға қүмартады. Мұндай жағдай ана организмінде кальций түзы жетіспеген кезде болады, әйел организмінде кальций тұзы жетіспесе немесе кемісе, онда тістсрі мүжіліп, түрлі тіс ауруларына шалдығады. Сондықтан жетіспеген кальций түзын тамақ арқылы толтыру қажет, ол үшін сүт тағамдарын (ірімшік, құртты т.б.) көбірек пайдаланған жөн. Жүкті әйел күніне төрт рет тамақтануы керек. Тамақ- танудың мұндай тәртібін жүктіліктің алғашқы айларында 96
сақтаған дүрыс, кейінгі кезенде күніне 5-6 рет тамақтанған абзал. Жүктіліктін екінші жартысындағы бір апталык тамактану тәртібі Дуйсеңбі 1-танертеңгі ас: сары маіі, жұмырткд, ірімшік, сүтқатқан шай. Сәскелік ас: алма, жеміс шырыны, сүзбе салып пісірген нан. Түскі тамак: етсіз сүйық тамақ, пісірілген ет, алма. Кешкі тамақ: нан, айран. Сейсенбі Таңертеңгі ас: сары май, қаймақ пен ірімшік, сүт қатқан шай. Сәскелік ас: жүзім, тәтті нан, сүт пен кофе. Түскі тамак: күріштен жасалған сүт көже, пісірілген ет, жеміс, компот немесе лимон. Кешкі тамак: нан мен айран. Сәрсенбі Таңертеңгі ас: сары май, қаймақ пен ірімшік, сүт қатқан шай. Сәскелік ас: қаймак қосылған картоп, сүт пен какао. Түскі тамақ: етсіз борің, пісірілген ет, тотті жеміс. Кешкі тамақ: нан мен айран. Бейсенбі Таңертеңгі ас: сары май, қаймақ қосылган салат, сүт қдтқан шай. Сәскелік ас: қарақұмық ботқасы, алма, шырын. Түскі тамақ: көкөністен, балықтан жасалған сорпа. Кешкі тамақ: нан мен айран. Жума Таңертеңгі ас: сары май, омлет, сүт қатқан шай. Сәскелік ас: тәтті тагам, алма, сүт қатқан шай. Түскі тамақ: көкөністен жасалған сүйық ас, пісірілген ет, итмүрыннан жасалған компот. Кешкі тамак: айран. Сенбі Таңертеңгі ас: сары май, қаймақ пен ірімшік, сүт қатқан шай. Сәскелік ас: картоп, итмүрыннан жасалған сусын. Түскі тамақ: етсіз сорпа, жүмыртқадан жасалған тағам, жемістен жасалған компот. Кешкі тамак: нан мен айран. Жексенбі Таңертеңгі ас: сары май, капустадан жасалған салат, ірімшік, сүт қатқан шай. Сәскелік ас: қарақүмық ботқасы, сүт, итмүрыннан жасалған сусын. Түскі тамак: етсіз сорпа, картоп пен балық, тәтгі жеміс. Кешкі тамақ: нан мен айран. Жүкті әйелдің еңбек етуі мен жеке гигиенасы Әйел жүкті кезінде үйдің жеңіл жұмысын ғана істеуге тиіс; ауыр нәрсе көтеруіне, қатты еңкейіп кір жууына, аяқ машинасымен іс тігуіне болмайды. Жүкті әйел ауыр жұмыс атқарған кезде, оттегінің көбі бүлшықеттердің кызметіне кетеді, жатырдағы нәрестеге аз молшерде барады; оттегінің 4-1098 97
жетіспеуінен әйел организміндегі зат алмасу процестері бүзылады. Осыдан болашақ нәрестенің шала тууы мүмкін. Әйел организмінде оттегі жеткілікті болуы үшін, жүкті әйел күнінс бірнеше рет бір-екі сағатган таза ауада серуендеуі қажет. Үйқысы 8-9 сағаттан кем болмауы керек. Таза ауа жүректің, өкпенің, ішек-қарынның қызметін жақсартады, жүйке жүйесі мен бұлшықеттерді нығайтады. Жүкті әйелдерге ауа ваннасы паіідалы, оның үзақтығын 15-20 минуттан асыруға болмайды. Жүктілігі асқынбаған әйслдерге таңертеңгі және кешкі сағаттарда (8 бен 11,17 мен 19 сағаттар арасында) күнге қыздырынуына болады. Әйел денесінің тазалығына ерекше көңіл бөлуі керек. Денені таза үстау терінің тыныстануын жақсартумен қатар, организм үшін зиянды заттардың термен бірге сыртқа шығуын қамтамасыз етеді. Жүкті әйелдің киетін киімі ыңғайлы, кең болғаны жөн. Жүктіліктің екінші жартысынан бастап, жатырды төменгі жағынан демеп, жоғары кәтеріп түратын арнайьт бандаж киеді. Бандаж белге түсетін салмақты азайтып, жүкті әйелдін еркінірек қозғалуына жағдай туғызады. Жүктіліктің мерзімін анықтау Босанудың болжамалы мезгілін анықтау, 28 күндік етеккір циклінің 14-15 күнгі овуляциясына негізделген. Жүктіліктің үзақтығы - 280 күн (40 апта) соңғы етеккірдің басынан бастап. Босанудың болжамалы мезгілін анықтау үшін, соңғы етеккірдің бірінші күніне 9 ай және 7 күн қосады. Немесе соңғы етеккірдің бірінші күнінен 3 ай артқа қарай алып тастап, оған 7 күн қосады. Жүктіліктің және босанудың мерзімін анықтауда, жатыр деңгейін, нәрестенің бас өлшемдерін білудің маңызы зор. 1. Акушерлік 4 айда (16 апта) жатыр деңгейі - қасаға мен кіндік ортасында (қасағадан 6 см жоғары) (17-сурет). 2. Акушерлік 5 айда (20 апта) жатыр денгейі - кіндіктен екі елі төмен (қасағадан 12 см жоғары). 3. Акушерлік 6 айда (24 апта) жатыр деңгейі - кіндіктің түсыңца (қасағадан 20 см жоғары). 4. Акушерлік 7 айда (28 апта) жатыр деңгейі - кіндікген екі-үш елі жоғары (қасағадан 24 см жоғары). 5. Акушерлік 8 айда (32 апта) жатыр деңгейі - кіндікпен семсер өскінінің ортасында (қасағадан 28-30 см жоғары). Жатыр шеңбері 80-85 см. 6 Акушерлік 9 айда (36 апта) жатыр деңгейі - семсер тәрізді өскіннің деңгейінде (қасағадан 34-36 см жоғары), жатыр шеңбері 90 см. 98
17-сурет. Жүктіліктің әр мезгіліпдегі жатыр денгейі- нін биіктігі: 7. Акушерлік 10 айдың аяғында (40 апта) жатыр деңгейі - сегіз ай кезіндегі деңгейге қайта түсіп, жатыр шеңбері 90-98 см-ге тең. 10 ай аяғында жатыр дсңгейінің төмен түсуіне байланысты жүкті өйелдін тыныс алуы жеңілденеді. Жүктіліктің сонғы айла- рында, оның болжамалы мерзімін М.А.Скульский, И.Ф.Жорданиа формулалары арқылы анықтауға болады. _ (2X2)—5 Х 5 X - жүктіліктің мерзімі; 2 - жатырдағы жетілген үрықтың үзындығы; 2 - еселеу коэффициенті; 5 (алымындағы) - жатыр кабырғасының қалындығы; 5 (боліміндегі) -акушерлік ай, 5-ке көбейтілген, ол жетілген үрықтың үзындығына тең. Жорданиа формуласы: Х=Ы-С X - жүктіліктің мерзімі; Ь - жатырдағы жетілген ұрықтың үзындығы; С - бастың тік өлшемі. Жүктілік мерзімін анықтауда қосымша тосіл - нәресте басының тік өлшсмін анықтау. Ол үшін жүкті ойелді шалқасынан жатқызып, жамбас өлшеуіштің түймелерін, нәресге басының кеңсірік пен шүйде сүйегіне сәйкес келетін ең алыс нүктелеріне қояды. Әдетте бастың тік олшемі (кеңсірік пен шүйде бұдырмағының арасы - 12 см), ал 8 айлық мерзімде (32 аптада), ол 9,5 см-тен. 9 айлық мерзімде (35—36 аптада) — 11 см-ге тең. Жүктілік мерзімін соңғы жылдары эхографиялық тәсілмен анықтайды. Жүктіліктің бірінші триместрінде жүктілік мерзімін ұрықтың орташа ішкі диаметрінің өлшемі арқылы біледі. Жүктіліктің 2—3-триместрінде жүктілік мерзімін бипареталды жөне бас айналым өлшемі, кеуде, іштің орташа диаметрі, іштің айналымы, жамбас сүйегінің ұзындығы бойынша анықтайды. Жүкті және босанған әйелдерге демалу күжатын беру Жүкті әйелдер түнгі және ауыр жүмыстан бірден босагылады. 4 айдан бастап жеңіл жүмысқа ауыстырылады 99
(сңбек айлығы 100 % сақталады). Демалу қүжатын дәрігср акушер-гинеколог береді. I. Дсмалу күжаты 30 апталық жүктіліктен бастап, 140 күнтізбелік күнге тең. 2. Егіз жүктілікте, жүкгіліктің 28 аптасынан беріледі, жалпы үзақтығы 180 күнгс тең. 3. Босанғаннан кейінгі кезеңнің асқынуында және шетген келген әйелдерге 16 күнтізбелі күн қосымша беріледі, бүл жағдайда босанғанға дейінгі. босанғаннан кейінгі демалыс үзақтығы 156 күнге тсң. 4. Әйел 30 апталық жүктілікке дейін босанғанда және тірі туылған үрықта демалу қүжаты 156 күн, ал өлі туылған нәрестеде немесе жеті күн аралығында шетінесе, онда 86 күнге беріледі. 5. Радиоактивті жерлерде түратын ойелдерге босанғанға дейінгі демалыс 90 күнге беріледі. Жалпы демалыстың ұзақтығы 160 күнге тең. 6. Әйел сөбиді асырап алган жағдайда, оған демалыс құжаты (туған күннен бастап) 70 күнге беріледі. 7. Экстракорпоралды ұрықтануда демалыс қүжатын операция жасаған дәрігер береді. Урық салмагын анықтау тәсілдері а) Якубовтың есебі бойынша: Жатырдың айналымы (см) + жатыр деңгейі (см) . 4/ егер үрық жетілмеген жағдайда 6/ х_____х ә) Жорданияның есебі бойынша: Жатырдың айналымы (см) + жатырдың деңгсйі (см) б) Ланковицаның тәсілі бойынша: Жүкті әйелдің бойы (см) + салмағы (кг) + жатырдың айналымы (см) + жатырдың деңгейі (см) х 10. 4.5. Үрықтың күй-жагдайының антенаталды диагностикасы Үрықтың күй-жағдайын анықтайтын негізгі антена- талдық тестілер: УДЗ, ұрықтың жүрек соғуын зерттеу, анаплацента-үрық жүйесінде допплериометриялық қан ағымын анықтау. Жуктілік кезіндегі ультрадыбыстық зерттеулер (УДЗ) УДЗ-ді жүктілікгің барлық мерзімінде кеңінен қоддануға болады. Оның жүктілерге және үрыққа ешқандай зиянды әсері жоқ. Соңғы 25 жыл ішіндегі зерттеулер нәрестенің кемтар туылуына, оның ешқандай қатысы жоқ екенін дәлелдеді. Сонымен қатар УДЗ төменгі корсеткіштерге ешқандай зиянды әсерін тигізбейді: 100
1. Апгар шкаласын бағалауға; 2. ¥рық салмағына, есту, көру жүйелеріне; 3. Жүйке жүйесіне. Негізгі акушерлік көрсеткіштері: УДЗ жүктіліктің мерзімін, ұрықтың өсіп-дамуын, оның бағытын, орналасуын және плацентаның орнын. нәрестенің кемтарлығын, егіз жүктілікті анықтайды. Қазіргі кезде жүктілер арасында жалпылама УДЗ екі ретжүргізіледі. Бірінші рет 16-24, екінші рет 32-36 апталықта. УДЗ арқылы нәресте кемтарлығы 90-95 % аралығында анықталады. Жуктіліктің I триместрі 1. УДЗ арқылы овуляциядан кейін, 4-5 апталық уақытга ұрықты анықтауға болады. II. Жатырдан тыс жүктілікте УДЗ арқылы жатыр қуысында жалған ұрық жүмыртқасы анықталады. Жалған ұрық жұмыртқасы жатырдың шырышты қабаты секретінін немесе жатыр қуысындағы қанның жиналуы. III. Жатырдағы ұрықтың жүрек соғуын соңғы етеккірден кейін 8 апта аралығында анықтайды. Жүрек соғуының анықталмауы үрықтың шетінеуі болып есептеледі. ІҮ. Үрықтың мөлшері бойынша босану уақытын анықтауға болады (+ 3 күн ). Ү. УДЗ арқылы жатыр көлемі мен гестациолык кезеңнің сәйкес еместігін аныктайды. ҮІ. УДЗ-де жатырдан қан ағудың төменгі себептерін анықтауға болады. Плацентаның жатыр қабырғасына пато- логиялық орналасуы - плацентаның төмен орналасуы, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі т.б. ҮІІ. УДЗ жатырішілік ұрықтың кемтарлығын. жүрек ақауларын алдын ала анықтайды. УДЗ жүргізер алдында жүкті әйел қуығын су ішіп толтыруы қажет. Үрықтың мөлшері: 1. 5 жұмалық жүктілікте үрық жатыр көлемінің 25%- ын алып жатады. Бүл ұрықты анықтайтын ең ерте кезең. 2. 6 жұмалық жүктілікте ұрық жатыр көлсмінің 35%- ын алып жатады, эмбрион анықталады, ұзындығы 5 мм. 3. 8 жұмалық жүктілікте үрық жатыр көлемінің 50%- ын алып жатады, ұрықтың жүрек соғысы анықталады. 4. 10 жұмалық жүктілікте үрық жатырдың барлық куы- сын алып жатады, бүл кезде үрықтың басын, дснесін, аяқ- қоддарын анықгауға болады, ал плацентаны бірнсше белгілер арқылы анықтайды (пішіні дөңгелекше, кіндік баудың жабысқан жері көрінеді). Юі
5. 12 жұмалықжүктілікте амнион мен хорион қосылады. УДЗ арқылы жуктіліктің патологиялық агымын анықтау 1. Жүктіліктің үзілу қаупінде - үрықтың өсіп-дамуы өзгереді. 2. Жатырдан тыс жүктілікте: а) Үрық бүлшықет қабатымен түгел жабылмайды; ә) Жатыр қуысында үрық анықталмайды; б) Жатыр мөлшері әдеттегідей; в) Жатыр түтікшелерінде немесе аналық безде үлкен қүрамдар болады; г) Кейде ұрық эмбрионмен бірге анықталады; ғ) Аналық безде кейде сары дене немесе гематома байқалады; д) Жатыр қосалқыларыңда кейде ұйыған қанмен, өспеген жатырдан тыс жүктілік анықталады; е) Егер жатырдан тыс жүктіяік салдарынан жатыр түтікшесі жарылған болса, жатыр арты қуысында бос сұйықтық болады. 3. УДЗ арқылы: жатырдың пішінін, екі мүйізді жатырды, жатырдың, аналық бездің түрлі ісіктерін, жатырішілік спиральді анықтайды. 4. Егіз жүктіліктің диагностикасы: жүктіліктің I тримест- інде жатыр қуысында бірнеше үрық, 10 апталық жүктілікте амниотикалық қабықша көрінеді (бір ұрықты екінші ұрықтан бөлетін қабықша). Жуктіліктің II және Ш триместрі Жүктіліктің II және III триместрлерінде жүргізілген УДЗ ұрықтың өлшемін және бірнеше қүрылысының бағаларын анықтайды (18-сурет). 1. Жүктіліктің 12 аптасында үрық басының өлшемін, оның түрлі кемтарлықтарын білуге болады (гидроцефал, анэнцефал). 2. Үрықтың салмағын стандартты кестелер арқылы анықтауға болады (үрық басының, іш айналымның үзындығын пайдаланып). 3. Үрықтың жүрек соғуының жиілігі: жүктіліктің қалыпты ағысында 16 және 24 апталық арасыңда ұрықтың жүрек соғуы минутына 68-80 рет төмендейді. 4. УДЗ үрықтың тыныс алу қозғалысын анықтайды, ұрық өкпесі сұйықтықпен толған, оның тыныс алу қозғалысын кеуде мен диафрагма орындайды. 5. УДЗ арқылы үрықтың асқазанын, ішектерін, бауыр, бүйрек, қуықты зерттейді (15 апталық жүктілікте). 102
18-сурет. УДЗ- үрық басынын бипариеталды олшемін аныктау 19-сурет. УДЗ - шіацентанын жатырлын алдыңғы кабырғасына орнығуы Қаганақ суын зерттеу УДЗ-де қағанақ суының көлемін анықтай отырып, көп сулы жүктілікте кездесетін түрлі жүйке, ішек, асқазан, тыныс алу мүшелерінің кемтарлығын және аз сулы жүкгілікте кездесетін асқынуларды, үзаққа созылған жүктілікте — үрықтың гипотрофиясын анықтайды. Жүктіліктің П және III триместрінде кіндік бау анық- талады скі артериясы және бір венасы көрінеді. 6. УДЗ-дің пренаталдық диагностикасында туа біткен ауытқулар анықталса, жүктілікті үзеді: а) Орталық жүйке жүйссінің ауытқулары: гидропефалия (суми), анэнцефалия (мисыздық), микроцефалия (кішкентай ми). Бүл ауытқулар 24 апталық жүктілікте аныкталады; ә) Омыртқалардың, кеуде, іш қуысының, жүрек, өкпе, асқазан-ішек, зәр және жыныс мүшелерінің ауытқулары (20 апталық жүктілікте) анықталады. 7. Плацентаның өсіп-жетілуі. УДЗ арқылы плацентаның қалыңдығын, орнын, пісіп- жетілу дәрежесін зертгейді. Плацентаның пісіп-жетілуінің төрт дәрежесін ажыратады: 1. 0 дәрежесі - плацентада бір қалыпты құрылыммен тегіс хориалды мембрана. Базальды пластинаның қүрылысы жоқ. Плацентаның бұл жағдайы жүкгіліктін физиологиялық ағысының II триместріне тән. 2.1 дәреже жүктіліктің 26 апталығына жақын басталады; плацента үлпасында бөлек эхогенді зоналар пайда болады, хориалды пластина шамалы толқын тәріздес, базальды пластнна құрылады. 3. II дәрежесі — 32 апталык жүктілікте: хориалды пластинаның толқыны өседі, эхогендік зоналар көбейеді; 103
4. III дәрежесі - Мерзімі жеткен жүктілікке тән. Хориалды мембрананың толқыны көп анықталады; плацентанын бөліктері көрінеді. Егер плацентаның III дәрежесі 35-37 жұмалык жүктілікке дейін анықталса, бүл плацентаның ерте өсіп-жетілуі плацентарлық жетіспеушіліктің белгісі (ұрықтың күй- жағдайын тиянақты бақылау қажет). Плацентаның орналасуы Плацентаның орналасуын әрбір УДЗ-ле 9 апталык жүктіліктен бастап анықтайды. Плацентаның қалыңдығы: плацентаның қалындығы 32 апталық жүктілікке дейін өседі, содан кейін ол кішірейе бастайды. Қалыпты жағдайда плацентаның қалыңцығы ЗДЗсм. УДЗ арқылы жүктіліктің П триместрінде плацентаның төмсн орналасуын және қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуін анықтауға болады (19-сурет). Үрықтың жүрек соғуын ЭКГ, ФКГ, КТГ арқылы анықгауға болады. ЭКГ-де ұрықтың жүрек соғуының жиілігін анықтайды. Жүктілік, босану кезіңце үрықтың күй-жағдайын анықтауда, кардиомониторлық бақылау кеңінен қолданылады (КТГ). КТГ - жүкгілік кезінде ұрықгың күй-жағдайын бақылай отырып, емнің нәтижесін және босанудың жоспарын анықтаііды. Ана-плацента-ұрық жүйесінің гемодинамикалық жағдайын анықтайтын диагностикалық тәсілдің бірі допплерометрия - кіндік бау артериясының, ұрық аортасының, жатыр артериясының және ұрықтың ми қантамырларының қан ағымын, қан айналымын зертгейді.
5-тарау. БОСАНУДЫҢ ЖӘНЕ БОСАНҒАННАН КЕИШГІ КЕЗЕҢДЕРДЩ ФИЗИОЛОГИЯСЫ БОСАНУДЫҢ ФИЗИОЛОГИЯСЫ Босану - физиологиялық құбылыс, бүл кезеңде жатырдан үрық, балажолдасы қағанақ суымен бірге босанужолдарынан ығыстырылып шығарылады. Босану мерзімінде (рагШз таШгиз погтаііз) жүктілікгің 37—41 аптасында: мезгілінен ерте босану (раИііБ ргаетаШгик) жүктіліктің 37 аптасына жетпей; мерзімінен кеш босану (рагШз зегеііпиз) жүктіліктің 42 аптасынан жоғары болғанда кездеседі. 5.1. Босану әрекетініц себептері Босану әрекетінің себептері бүгінге дейін анықталмаған. Босану әрекетінің себептерін анықтау үшін көптеген жылдар бойы ғалымдар бірнеше теориялар ұсынды. Гиппократгың гипотезасы бойынша, толғақтың басталу себебі, ашыққан ұрықжатыр қабырғаларын аяғымен тепкілеп, өзі жатыр қуысынан шығады деген. Сол сияқты механикалық, иммунологиялық, плацентарлық, химиялық, эндокриндік теориялар жарыққа шыққан. 1. Жүктіліктің соңында жатыр, ана және ұрық, қоршаған ортада болатын химиялық, механикалык коздырғыштарға сезімтал болады. Мысалы, жүктіліктің соңғы айларында ұрықтың өсуі жылдамдап, қағанақ суы азаяды. Осыған байланысты жүктіліктің алғашқы айларына қарағанда, ұрықтың бөліктері жатыр қабырғаларына жақын орналасып, ол өз қозғалысымен жатырдың жүйке тармакшыларын қатты қоздырады. Үрық өскен сайын оның қозғалысы көбейіп, қоздыру әсері жоғарылайды. Негізінде жатырдың төменгі сегментімен, жатыр мойнымен ұштасатын ұрық бөлігі қатгы қоздыруды тудырады. 2. Эндокринология ғылымының даму барысында, босану әрекетінің себептерін әйел организміндегі гормондар қатынасының, мөлшерінің өзгеруіне байланысты деп түсіндіреді. Жүктіліктің соңында жатырдың қозуы мен жиы- 105
рылуына әсер ететін стероилтык және басқа гормоңдардың катынасы өзгереді. Прогестеронның құрамы төмендеп, гонадотропиннің мөлшері азаяды, сонымен катар бұл гормондардыңжатырдын. жиырылуын токтататын әсері жоғарылайды. Эстрогеннің құрамы әсіресе, активті фракциясы - эстрадиол қанда көбейеді, жатырдың қозуы мен жиырылуына әсер ететін дәрі- дәрмектердің сезімталдығын күшейтеді. Сонымен қатар, жатыр мойнының жұмсарып қысқаруына, “пісіп-жетілуіне” көмекгеседі. Әсіресе окситоцин мен простагландиннің жатырға әсері күшті. Окситоцин — гипофиздің артқы бөлігінің гормоны, жатырдың жиырылу қабілетін қалыптастырады, оның әсері кандағы эстроген мен прогестеронның құрамына байланысты. Соңғы жылдары простагландин Ғг, Е және оның топтарының босану әрекетгерінің ағысына әсері үлкен екені, сонымен қатар, жатырдың жиырылуына әсер етіп, прогестерондық кедергіні тоқтататыны анықталған. 3. Ацетилхолин - жүйке қозуының өткізгіштігін, окситоциннің әсерін күшейтеді. Сонымен қатар, серотонин, адреналин жатырдың жиырылуын үлғайтады. Толғақты қалыптастыруда организмдегі калии, кальций, магний, натрий иондарының әсері бар. Калий жатырдың моторлық қызметін, кальций жатыр тонусын және окситоциннің сезімталдығын күшейтеді. Магний тұздары жатырдың жиырылуын төмендетіп басады. Жүкгіліктің соңында жатыр миоцитгерінде белоктардың, гликогеннің, креатининнің, кальцийдің жиналуы жатырдың қозуы мен жиырылуын арттырады. Босанар алдында жатырдың қозуы күшейеді және жүйке тармақшаларыныңхимиялық, механикалық әсерленуі артады. Сонымен, қорытып айтқанда, толғақ басталар алдында жатырдың қозуының күшеюіне: жүйке жүйесінің өзгеруі; прогестерон мөлшерінің төмендеуі; эстроген, ацетилхолин, адреналин, кальций, гликоген, креатинин құрамдарының жоғарылауы; жатырдың төменгі сегментімен, мойнымен ұштасқан нәресте бөлігі, оның қимыл қозғалысы да осы бағытта әсер етеді. Сөйтіп, жатырдың қозуы мен сезімталдық күші бір шарыққа жеткен кезде босану әрекеті басталады. Ал бүгінгі күнгі негізгі теория - босану әрекетінің күрделі және көп салалы құбылыс екенін дәлелдеп отыр. 106
Босану әрекеті әйел организміндегі көптеген жүйелердін жүйке, эндокрин, гипоталамус-гипофиз және жыныс жүйелерінін физиологиялық өзгерістерінің қарым-қатьшастық байланысынан пайда болатын құбылыс. Жүкті әйелдің орталық жүйке жүйесіне (ОЖЖ) арнайы зерттеулер жүргізілді. Жүргізілген зерттеулер “жүктілік доминанты” теориясының негізделуіне себеп болды. Бүл теория бойынша жатырдан орталық жүйкеге (ОЖ) ұзақ уақыт келіп әсер ететін толқындар үлкен ми қыртысьшда - жоғары қозу оиіағын құрып, индукция заңы бойынша басқа қозуларды басып отырады. “Жүктілік доминанты” ұрықтың дамуына, жүктіліктің, босанудың дұрыс қалыптасуына үлкен әсер етеді. Сонымен, организмнің жоғары жүйке, нейрогумораль- дық, гипоталамо-гипофиз жүйелерімен орындаушы мүшелері пісіп жетілгенде, орталық жүйкеде “босану доминанты” қалыптасқанда ғана әйел босана бастайды (толғақ басталады). Бірақ босанудан 2-3 жұма бұрын әйел организмі босануға дайындық кезеңінен өтеді. Дайындық кезеңі жүктіліктің 37-38 апталық мерзімінен басталады. Бұл кезенде әйел организмінде біраз өзгерістер болады. Бұл өзгерістердің пайда болуы жүкті әйел организмінің босануға дайындығының кепілі. Өзгеріс белгілері: • жүкті әйелдің “ішінің төмен түсуі”. жатырдың төменгі сегментінің созылуы, нәресте басының жамбастың кіре беріс жазықтығына орнығуы, жатыр тұбінің төмендеуі: • кіндіктің бүртүюі байқалады; • орталық және вегетативтік жүйке жүйелерінде өзгерістер болады (әйел үйқышыл, шаршағыш келеді); • дене салмағы 1-2 кг төмендейді (босанардан 2-3 күн бұрын); • ¥РЫК кимылының төмендеуі байқалады; • іштің төменгі жағында, сегізкөз аралығында ауру сезімі және жатырдың жиырылу қабілеті артады; • жыныс жолдарынан “шырышты тығын’* аға бастайды; • босанар алдында жатыр мойны “пісіп” жетіледі. Жатыр мойнының “пісіп” жетілуін төрт белгі бойынша аныктайды: ұзындығы, консистенциясы, мойын өзегінің өткізгіштігі жөне оның жамбас куысының өткізгіш бағытына орналасу қатынасы. Әрбір белгіні балл бойынша бағалайды - 0-2 баллға дейін, арнайы шкала бойынша (IV тарау, 7-кестені қараңыз). 107
5.2. Босану кезендері Босанудың клиникалық ағымын үш кезеңге бөледі. Бірінші кезең - жатыр мойнының ашылуы. Екінші кезең - ұрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы. Үшінші кезең - плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп, бала жолдасының туылуы. Бірінші кезенде ретті толғақ басталып, жатыр мойны жайылып' толық ашылады (10-12 см). Жатыр мойнының ашылуы толғақтың күшіне, жиілігіне, ұзақтығына байланысты. Босанудың басында толғақтың ұзақтығы - 10-15 сек; ортасында - 30-40 сек; соңында - 45-50 сек. Толғақтың күші үш түрлі болады: әлсіз (10-15 сек), орташа (30-40 сек) және күшті (45-50 сек). Босанудың басында толғақ 15-20 мин сайын қайталанып, біртіндеп жиілейді. Жатыр мойнының ашылуында екі механизмнің әсері бар. 1. Жатыр бұлшық еттерінің жиырылуы 2. Жатыр қуыс қысымының ұлғаюына сәйкес, іштен жатыр моіінының ашылуъша қағанак куығы немесе үрықгың төменгі болігі әсер етеді. Жатыр мойнының ашылуына әсер ететін негізгі механизм - жатыр бұлшық еттерінің жиырылуы. Бұлшық еттердің орналасу қалпына байланысты жиырылу ерекшеліктері: жатыр денесінде бұлшық еттер ұзынша, ал төменгі сегментінде айналмалы қалыпта орналасқан. Осыған байланысты жатыр денесі және төменгі сегментгің қызметі әртүрлі: жатыр мойны ашылғанда, жатыр денесі жиырылады (ұрық пен плацентаны ығыстыру үшін). Әрбір толғақ сайын жатыр бұлшық еттерінде бір мезгілде үш процесс байқалады: 1) жатыр бұлшық ет талшықтарының жиырылуы (контракция); 2) бұлшық ет талшықтарының бір-бірімен жанама жылжуы (ретракция); 3) бұлшық ет талшықтарының созылуы (дистракция). Жатыр денесінде негізінде контракция және ретракция байқалады, толғақ кезінде бұлшық еттер ұзынша созылады, жиырылғанда қысқарады. жанама жылжып бір-бірімен араласып жатады. Жатыр денесінде ұзынша орналасқан бұлшық ет тал- шықтары контракция және ретракция кезінде, жатыр мой- нында айналмалы қалыпта орналасқан бұлшық ет талшық- тарын тартып, жатыр мойнының ашылуына әсер етеді. 108
Босану кезінде жатырдың жиырылу механизмін Монтевидео, Уругвай 1960 ж. толық зерттеген. Жатырдын жиырылу қасиетін токографиялык әдістермен зерттеу арқылы “төменгі үштік градиент” теориясын анықтады. Бұл теория бойынша жиырылғыш толқын жатырдың бір бұрышынан скінші бұрышьша, одан кейін жатыр түбіне, төмснгі сегментіне тарайды (жатырдың алғашқы қозуы оң жақ жатыр бүрышынан басталады), бірақ жатырдың жиырылуы барлык боліктеріндс бір мезгілде байқалады. Жатырдың жиырылуы “төмснгі үштік градиент” принципі бойынша болған жағдайда, жатыр мойнының ашылуьгна толық жағдай жасалады (жатыр мойын бүлшық етталшықтары тартылады және жатыр қуысының қысымы жоғарылайды). Жатыр жиырылған кезде, қағанақ суына жатыр қабырғаларынан бірдей қысым түсіп, гидравликаның заңы бойынша қағанақ суы жатырдың төменгі сегментіне қарай бағытталады. Ал жатыр мойнының ішкі өзегіне жатыр қуыс қысымының артуы салдарынан қағанақ суы жылжиды. Қағанак суы қысымының әсерінен ұрық қабыршағының төмснгі полюсі жатыр қабырғасынан ажырап, жатыр мойнының ішкі өзегіне снеді. Қағанақ суымен бірге жатыр мойын өзегіне енген ұрық қабыршағының томенгі полюсінің бөлігін қағанақ қуығы дейді. Толғақ кезіндс қағанақ қуығы керіліп, жатыр мойын озегіне қарай тартылып, жатыр мойнының ашылуьгна әсер етеді. Босанудың бірінші кезеңінің ағымында латентті, белсенді және бәсіңкі фазаны ажыратады. Латентгі фаза - ретгі толғақтан бастап, жатыр мойнының 3-4 см ашылғанға дейінгі аралығы. Бүл фазада жатыр фармакологиялық дәрілердің әсеріне сезімтал болады. Үзақтығы: түңғыш босанушыларда - 4-8 сағат; босанып жүрген әйелдерде - 4-6 сағат. Латентті фазаның ұзақтығы жатыр мойнының '*пісіп- жетілуіне” және фармакологиялық дәрілердің әсеріне байланыстьг. Латентті фазадан кейін бірден белсенді фаза басталады, бұл фазада жатыр мойны тез жайылып, 4 см-ден 8 см-ге лейін ашылады. Осыдан кейін бірден нәресте басының төмен түсуімен - бәсіңкі фаза басталады. Латентті фазадағы жатыр мойнының ашылу жылдам- дығьг: бір сағатта. Белсенді фазада - 1Л5-^. см сағатына түнғыш босанушыларда, 2-2,5 см сағатына босанып жүрген 109
әйелдерде. Бәсіңкі фазада - 1-1.5 см сағатына. Сонымен жатыр. мойнының ашылу қарқыны жатыр бұлшық еттерінщ жиырылуына, жатыр мойнының резистенттілігіне байла- нысты. Жатыр мойны ашылған сайын, онын жиектері жұқаланып, жатырдың төменгі сегменті пайда болады. Жұқаланған төменгі сегмент пен жатыр денесінің аралығы жолақтәрізді — оны контракциялы “сақина” дейді. Контрак- циялы “сақинаның” деңгейі бойынша, жатыр мойнының ашылу дәрежесін анықтайды. Жатыр мойнының ашылуы ұлғайған сайын, контракциялы “сақинаның” деңгейі шатган жоғарылайды. Жатыр мойнының ашылу механизмі тұңғыш және босанып жүрген әйелдерде бірдей емес. Тұңғыш босану- шыларда алдымен жатыр мойнының ішкі ернеуі ашылып, жатыр мойны жайылып, жұқарады; содан кейін сыртқы ернеуі ашылады (1-сурет). 1-сурет. Түцғыш босанушыларда жатыр мойнынын ашылу ерекшеліктері: а - жатыр мойны сақталған; б - жатыр мойнының жүқаруынын бастапқы кезеңі; в - жатыр мойны жүқарған; г - жатыр мойнының толық ашылуы. I - жатыр мойны, 2 - қылта, 3 - ішкі езек. 110
Босанып жүрген әйелдерде жатыр мойнының сыртқы ернеуі ішкі ернеумен бір мезгілде ашылып, жатыр мойны кысқарады. Жатыр мойнының ашылу қарқыны: түңғыш босанатындарда бір сағат ішінде — 1 см; босанып жүрген әйелдерде — 2 см (2-сурет). 2-сурет. Қайта босанушыларда жатыр мойныпыц ашылу ерекшеліктері: а, б — жатыр мойнының бір мезгілде жүқаруы және ашылуы; в — жатыр мойнының толық ашылуы. 1 — жатыр мойны, 2 — қылта, 3 — ішкі озек. Жатыр мойнының ашылуымен қатар, бір мезгілде нәрестенің төменгі бөлігі біртіндеп босану жолдары арқылы жылжиды. Толғақ басталғанда нәресте басыжамбас қуысына түседі, алжатыр мойнытолық.(10-12 см) ашылғанда, оның басы үлкен сегментімен жамбастың кіре беріс жазықтығында немесе жатыр қуыс^іңда орнығадьі. Нәресте басымен орныққанда қағанақ суы алдыңғы және арткы бөлігі болып екіге белінеді; себебі нәресте басы жатырдың төменгі сегментінің қабырғасын босану жолдарының негізгі сүйек- теріне басып түрады. Жатыр мойны толық ашылғанда қағанақ қуығы езінің физиологиялық функциясын жоғалтады.
Қағанақ қуығы кейде жазық болады, оның суы жоқ, мұңдай қуық тек нөресте басына кептеліп, босанудың ағымын тоқтатады. Жатыр мойны толық ашылғанда, жатыр қуысы қысымының артуы салдарынан, қағанақ қуығынын қабықшасы жарылып, қағанақ суының алдыңғы бөлігі тогіледі (кағанақ суының мезгіліңде кетуі). Егер қағанақ қуығы өз бетінше жарылмаса, оны арнайы құралмен жарады. Қағанақ қабықшасы толғақ басталмай жарылса — қағанақ суының мезгілсіз кетуі; ал толғақ басталғаннан кейін немесе жатыр мойны толық ашылмай жарылса — қағанақ суының ерте кетуі дейді. Кейде қағанақ қабықшасының қаттылы- ғынан ол жатыр мойны толық ашылғанда да жарылмауы мүмкін (қағанақ қуығының кеш жарылуы); немесе қағанақ қабықшасы жарылмай, үрық қаганақ қабыкшасымен туылады (сирек кездеседі). Қағанақ суы кеткеннен кейін, толғақ біраз уақытқа басылып, немесе әлсізденеді, содан кейін қайта күшейеді; сонымен қатар жатыр қуыс қысымы атмосфсралық (сырт) қысымынан жоғары болғандықтан, үрықтың басында босану “ісігі” пайда болады. Жатыр мойнының толық ашылып, қағанақ қуыгының жарылып, судың ағуы босанудың бірінші кезеңінің аяқталғанының кспілі. Бірінші ксзеңнің ұзақтығы: тұңғыш босанушыларда - 11-12 сағат, босанып жүрген әйелдерде - 7-8 сағат. Г.М.Савельеваның (2000 ж.) моліметі бойынша, түңғыш босанушыларда I кезеңнің ұзақтығы — 10—1 Ісағат: босанып жүрген әйелдерде — 7—9 сағат. II кезең — жатыр мойнының толық ашылып, үрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы. Тұңғыш босанушыларда бұл кезеңнің ұзақтығы - 1 сағаттан 2 сағатқа дейін, босанып жүрген әйелдерде 5-10 минуттан 1 сағатқа дейін созылады. Осы кезеңде жатыр бұлшық еттерінің жиырылуына, құрсақ, диафрагма және жамбас бұлшық етгері қосылып, әйелдің күшену кезеңі басталады. Күшенген кезде жатыр қуыс қысымы қатты жоғарылап, оның күші ұрықтыңжатыр қуысынан шығуына әсер етеді және ұрық бірнеше күрделі қимылдар жасап, төменгі бөлігімен (бас немесе құйрығымсн) жамбас түбіне түсіп, оған қатты қысым жасайды. Осыдан кейін қосымша қүрсақ, диафрагма жиырылуы әйелдін күшенуін ұлғайтьш, жиілетіп, ұрықтың төменгі бөлігі жыныс қуысын созады. Әйел күшенген кезде созылған жыныс қуысынан нәресте басының шамалы бөлігі көрініп, қайтадан 112
жыныс қуысына кіреді (күшенбеген мезгідце); бұл бастың “кесіпшығуы” - бастың ішкі бұрылысы бітіл, оның шалқаюы басталады. Егер нәресте басы, әйел күшенбеген мезгілде жыныс қуысының сыртында бір қалыпта түрса - бұны бастын “жарып шығуы” дейді. Бас толық жыныс ернеуінен шықканнан кейін, оның денесі туылып, қағанақ суының артқы болігі ағады (3-сурет). III кезсң — нәресте туылганнан кейін басталады. Плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп, бала жолдасының туылуымен аяқталады. Нәресте туылғаннан кейін, бірнешс минут жатыр тоникалық жиырылу қалпыңда болады, жатыр деңгейі кіндік тұсында анықталады. Осыдан кейін жатырдын ретті жиырылуы басталады — бүны бала жолдасының болінуіндегі толғақ дейді, осы толғақтың алғашқы кездерінде плацента жатыр қабырғасынан бөліне бастайды. Плацента толғақ кезінде еш жиырылмайды, сондықтан ол жатыр қабырғасынан бөлінгенде “төмпешік” сияқты жоғары көтеріліп, екеуінің арасындағы байланыс бұзылып, жатыр-плацента қан тамырлары үзіледі, бұдан ақкан қан плацснта мен жатыр қабырғасы арасында жиналып, рстроплаиентарлы гематома құрайды. 3-сурет. Босанудын калыпты ағысывдағы II кезеннін көріністері: а - бастың кесіп шығуы; б - бастың жарып шығуы; в - бастын туылуы; г - бастың сырттай бүрылуы, бетімен ананың оң жақ санына қарай; д - алдыңғы иықтын туылуы, е - артқы иықтың туылуы. 113
Гематома және жатырдың жиырылуы плацентаның әріқарай жатыр қабырғасынан бөлініп, жатыр қуысынан тусуіне әсер етеді. Плацента қағанақ қабықшаларымен бірге төмен түсіп, әйел күшенгснде босану жолдарынан сулы қабықшамен жабылған ұрықтық бетімен сыртқа аударылып туылады. Бұл Шультце варианты бойынша бала жолдасының туылуы (орталық бөлінуі) (4 а-сурет). Плацента жатыр қабырғасынан шетінен де бөлінуі мүмкін (Дункан варианты бойынша), бұл бөлінуде гематома болмайды, қан жыныс жолдарынан төмен қарай ағады. Күшену кезінде бала жолдасы бүктелген күйінде жыныс жолдарынан, аналық бетімен сыртқа қарап туылады. Бала жолдасы туылғаннан кейін, жатыр қатты жиырылып, оның деңгейі шатпен кіндік ортасында болады (4 б-сурет). 4-сурет. Плацентанын жатыр кабырғасынан бөліну түрлері жәнс туылуы: а - плацентаныңорталықбөлінуі (Шультце варнанты бойынша); б - плацентаның шетінен бөлінуі (Дункан варианты бойынша). III кезенде жатыр қуысьшан қан кетеді, қанның мөлшері әдетте 300-500 мл аспайды (дене салмағынын 0.5%-ті). III кезеңнің үзақтығы — 5—30 минут Бала жолдасы туылғаннан кейін босанушыны - босанған әйел дейді. И4
5.3. Босану механизмдері Босану жолдарынан өткенде нәрестенің жасайтын қимылдарының, әсіресе бас қимылыныңжиынтығын босану механизмі дейді. Босану ағымында нәресте қимылы босану жольгның қалпына; оның өлшемдеріне омыртқасының жьыжу қасиетгеріне; босану ағымыньщ күштеріне байланысты. Толғақ басталысымен, нәресте басы бірден қимыл жасап, жамбас қуысына қарай жылжиды: Бастың шүйде сүйсгімсн туылуы скі түрге болінсді. оның жиілігі 96%: 1. Шүйде сүйегінің алға қарап туылуы; 2. Шүйде сүйегінің артқа қарап туылуы. Босану механизмі орындалуы үшін төмендегідей жағдайлар қажет: 1. Жатыр бұлшық еттерінің жиырылуы; 2. Диафрагманың, қүрсақ еттерінің жиырылуы: 3. Жамбас түбі бүлшық еттерінің жиырылуы; 4. Нәресте бас өлшемдерінің жамбас қуысы олшем- дерімен сәйкес келуі; 5. Босану күшінің жеткілікті болуы. Шуйде суйегінің алга ңарап туылуындагы босану механизмі Шүйденің алға қарап туылуы төрт кезеннен түрады (5-сурет): 1-негізгі кезең - жамбастың кіреберіс жазықтығына бастың орнығуы. Нәрестенің басы өзінің тобе жігімен жамбастың кіреберіс жазықтығының колденсң, не қиғаш өлшеміне сәйкес келеді және төбе жігі сегізкоз мүйісі мен шат сүйегінің арасында бірдей қашықтықта орналасады. Қосымша кезең - бас бүгіліп, нәрестенің иегі көкірегіне жақындайды, кіші еңбек үлкен еңбекке қарағаңда төмен жатады. Кіші еңбек - жетекші нү-кте болады (5 а-сурет). 2-негізгі кезең - бастыңжамбас қуысына түсуі. Нөрестенің басы жамбас қуысының кең және тар жазықтықтарынан өте отырып, біртіндеп ішкі бұрылысын жасайды (қосымша кезең). Шүйде шат сүйегіне бұрылып, бас жамбас қуысының түбіне төмен түседі. Осы кезде бастың төбе жігі жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді (5 б, в-сурет). 3-негізгі кезең - нәрестенің басы жыныс ернсуін жарып шығып, шүйде шұңқыры қасаға доғасына тірелгенде, бекіту нүктесі пайда болады, нәресте басы шалқаяды (қосымша кезең). Жыныс ернеуінен ең алдымен төбесі, мандайы, беті, иегі шығады. Бүл кезең нәресте басының жыныс ернеуінен І15
толық босанып шығуымен аяқталады (кіші қпғаі 11 өлшемімсн туылады) (5 г-сурет). 4-кезең - иықтың іштей, бастың сырттай бүрылуы. Бас туылғаннан кейін не оңға, не солға бүрылады, оның бұрылуы нәрестенің орналасу бағытына (позиция) байланысты. Егер нәресте бірінші бағытта орналасқан болса, оның бсті анасының 9Ң санына, екінші бағытта орналасқан болса сол санына бұрылады. Осы кезде нәрссте иығының іштей бұрылуы аяқталады, алдыңғы иық шаттың төменгі жиегіне, артқы иық құйымшаққа тіреледі. Адцымен алдыңғы иық босап, омыртқалардың бүгілуінен кейін артқы иық жыныс ернеуінен шығады. Осыдан кейін нәресте денесі түгел туылады (5 д, е-сурет). Шүйде сүйегінің алға қарап туылуындағы ерекшеліктері: 1) нәресте басыжыныс ернеуінен кіші қиғаш өлшемімен туылады (ол өлшем - 9,5 см; айналымы — 32 см); 2) бекіту нүктесі - шүйде шүңқыры: 3) жетекші нүкте - кіші енбек. Америка ғалымдарының жіктеуі бойынша босану ағымында нәрестенің жеті негізгі қимылдарын ажыратады: 1) нәресте басының орнығуы; 2) басының жылжуы; 3) басының бүгілуі; 4) бастың ішкі бұрылысы: 5) бастың шалқаюы; 6) бастың сыртқы бұрылысы және иықтың ішкі бұрылысы; 7) нәрестенің туылуы. Шүйде сүйегінің артқа қарап туылуындағы босану механизмі Бірінші негізгі кезең - бастың жамбастын кіреберіс жазықтығына орнығуы. Нәрестенің басы өзінің төбе жігімен жамбастың кіреберіс жазықтығының көлденең не қиғаш өлшеміне сәйкес келеді. Қосымша кезең - бас бүгіліп, иегі көкірегіне жақындайды. Жетекші нүкте - кіші еңбек (6 а-сурет). Екінші негізгі кезең - бастың жамбас куысына түсуі. Нәрестенің басы жамбас қуысының кең және тар жазықтықтарынан оте отырып, біртіндеп шүйдесімен сегізкөзге, мандайымен шат сүйегіне бұрылып (қосымша кезең), жамбас түбіне төмен түседі, тобе жігі жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді, ал жетекші нүктесі үлкен және кіші енбектің ортасы болады (6 б-сурет). Н6
г д е 5-сурет. Шүйде сүйегінің алға қарап туылуындағы босану механнзмі: а - I кезең: 1 - бастың бүплуі, 2 - жамбастың шығаберіс жазықтығыңдағы көрініс (сагиталды жік жамбастың көлденең олшемінде); б - II кезең: 1 - бастың ішкі бүрылысы, 2 - жамбастың шығаберіс жазықтығындағы көрініс (сагиталды жік жамбастың он жак киғаш өлшемінде); в - II кезеңніңсоңы: 1 - бастың ішкі бурылысыныңаяқталуы, 2 - жамбас жағынан көрініс (сагигалды жік жамбастың тік өлшемінде). г - III кезен: бекіту нүктесі пайда болғаннан кейінгі (шүйде шүңқыры касаға доғасына тірелгенде) бастын шалқаюы; д -1Ү кезең: иықтың іштей, бастың сырггай бүрылуы (алдыңғы иық шаттын төменгі жиегіне, артқы иық қүйымшақка тіреледі); е - иықтардын туылуы, арткы иыктын жыныс ернеуінен шығуы. 117
6-сурет. Шүйде сүйегінің артқа қарап туылуындағы босану механизмі: а - I кезен: бастын бүгілуі; б - II кезен: бастын ішкі бүрылыс жасауы; в - III кезең: бастың қосымша бұгілуі. Үшінші негізгі кезең - нәресте басының жыныс ернеуі- нен кесіп-жарып шығуы. Қосымша кезең - бастың қосымша бүгілуі. Бұл жағдайда екі бекіту нүктесі пайда болады. Бірінші бекіту нүктесі - маңцайдың шашымен үштасқан жері (үлкен еңбектің алдыңғы шеті) қасаға доғасына тіреліп, бас қатты бүгіліп, төбе және шүйде туылады. Шүйде шұңқыры құйымшаққа тіреліп (екінші бекіту нүктесі), бас шалқаяды, ортаңғы қиғаш өлшемімен туылады (10 см, айналымы 33 см) (6 в-сурет). Төртінші кезең - иықтың іштей, бастың сырттай бұрылуы. Бүл кезен шүйденің алға қарап туылуындағыдай өтеді. Шүйде сүйегінің артқа қарап туылуындағы ерекшеліктері: 1. Нәресте басы жыныс ернеуінен ортаңғы қиғаш өлшемімен туылады (ол өлшем - 10 см; айналымы - 33 см); 2. Жетекші нүктесі - кіші және үлкен еңбек аралығы; 3. Екі бекіту нүктесі бар; Бірінші бекпу нүктесі - маңцайдың шашпен ұштасқан жерінің (үлкен еңбектің алдыңғы шеті) қасаға доғасына тірелген орны. Екінші бекіту нүктесі - шүйде шұнкырының құйымшаққа тірелген жері. Босану ағымында төмендегідей асқынулар кездеседі: 1. Босанудың екінші кезеңінің ұзаққа созылуы; 2. Аралықтың жыртылуы; 3. Нәресте гипоксиясы, жарақатгануы. І18
5.4. Босану механизмінін нәресте басынын пішініне әсері Нәресте басы босану жолдарынан өткенде (кіші жамбас қуысынан), ол әйел жамбасының пішіні мен өлшеміне бейімделеді; оның бейімделуі тігіс пен еңбек аймағындағы бас сүйектерінің жылжу қасиетіне байланысты. Нәрестенің босану жолдарынан өткендегі оның бас пішінінің өзгеруін - бастың конфигурациясы дейді. Конфигурация бастың және босаңу жолдарының ерекшеліктеріне байланысты. Бастың жіктері жалпақ жөне сүйектері жұмсақ болған сайын, оның конфигурациялық бейімделуі артық болады. Бас пішінінің өзгеруі босану механизміне де байланысты (таржамбаста бастың конфигурациясы қатты өзгереді). Шүйде сүйегінің артқа қарап туылуында (әсіресе артқы түрінде) бас шүйдеге қарай созылып, бастың пішіңі - долихоцефаликалық болады. Босану қалыпты өткен жағдайда, бастың конфи- іурациясы аз өзгеріп, туылғаннан кейін бірден пішіні түзеледі, келешекте нәресте денсаулығына еш зияны жоқ. Босанудың екінші кезеңіңде нәресте басы пішінінің өзгеруімен қатар, босану “ісігі” пайда болуы мүмкін. Босану “ісігі” - ұлпаның ісінуі, көбінде жетекші нүкте аймағында болады; нәресте басымен жатқанда, қағанақ суы кеткен кезде дамиды; оның шекарасы енбек пен жіктең асады. Бастың конфитурациясы бойынша босану “ісігі” арқылы босану механизмінін ағымын анықтауға болады. Егер босану жолдарынан нәресте басы қиын өтсе (тар жамбаста) немесе әйелді акушерия операциясы арқылы босаңдырған жағдайда, баста “қанды ісік” немесе кефалогематома пайда болады. 5.5. Босану ағымын жүргізу Бірінші кезенде босану ағымын жүргізу Дәрігер бірінші кезевде әйелдін жалпы жағдайын (қан қысымын, тамыр соғуын), толғақ күшінің жиілігін, ұзақтығын, жатыр мойнының ашылу қарқынын және нәресте басының жылжуын анықтайды. Жатырды қолмен сипап, толғақтын күшін толық анықтау жеткіліксіз, сондықтан жатырдын жиырылу қасиетін гистерография, реография, радиотелеметрия арқылы анықтаған жөн. Босану ағымын бағалау үшін партографиялық әдісті қолданады (босану ағымын графикалық тұрғыда бағалау). 119
Бірінші кезеңде — нәрестенің күй-жағдайын, жүрек соғуын бакылау өте кажет. Қазіргі кезде оныңжүрек соғуын мониторлық өдіспен бақылайды (КТГ). Босану ағымында КТГ-нің диагностикалық маңызы зор - үрықтың күй- жағдайын және жатырдың жиырылу қасиетін анықтайды. Босану ағымында тек сыртқы акушерия төсілі арқылы жатыр мойнының ашылуын, нөресте басының жылжуын анықтау қиын. Сондықтан қынаптық зертгеу әдісін кеңінен қолданады. Босану кезеңдеріндегі қынаптық зертгеуге көрсеткіштер: 1) жүкті әйел перзентханаға түскенде; 2) қағанақ суы кеткенде; 3) жыныс жолдарынан қан кеткенде; 4) нәрестенің жүрек соғуы нашарлағанда; 5) босану қарқынын анықтау үшін (түңғыш босанғаңдарда 6 сағаттан кейін; бұрын босанғандарда 3 сағаттан кейін): 6) екінші кезеңнің алдында. Қынаптық зерттеуде: жатыр түбі бұлшық еттерінің, қынап қабырғасының (кендігін, ұзындығын т.б.) жағдайын анықтай отырып, жатыр мойнының ашылу қарқынын, ернеуінің қалың-жұқалығын, жүмсақтығын, қағанақ куығының жағдайын және ұрықтың төменгі бөлігі - басының еңбектерін, жіктерін және оның жамбас қуысының жазықтықтарына қатынасын анықтайды. Нәресте басының жамбас қуысының жазыңтыңтарына кдтынасы (7-сурет) 1. Жамбас қуысының кіреберіс жазықтығында бастың жоғары орнығуы. Бас қозғалмалы немесе жамбас қуысына тіреледі. Қынаптық зерттеуде: жамбас қуысы бос, шекара сызығын, сегізкөз мүйісін, сегізкәз бен қасаға сүйегінің ішкі беттерін анықтауға болады. Төбе жігі жамбас қуысының көлденең өлшемінде шат (сегізкөз мүйісімен шат аралығында бірдей қашықтықта) кіші және үлкен еңбектер бірдей деңгейде орналасады (7 а-супет). 2. Жамбас қуысынын кіреберіс жазықтығында бастын кіші сегментімен орнығуы, бас өзінің үлкен шеңберімен кіреберіс жазықтығынан жоғары, ал кіші сегменті төмен түрады, қозғалмайды. Қынаптық зерттеуде: шаттың ішкі беті мен сегізкөздің ішкі ойысы бос, сегізкөз мүйісіне тек бүгілген саусақпен жетуге болады. Төбе жігі көлденең немесе аздап қиғаш өлшеміңде тұрады. Кіші еңбек үлкен еңбектен төмен тұрады (7 б-сурет). 3. Жамбастың кіреберіс жазықтығында бастың үлкен сегментімен орнығуы, бас өзінің үлкен шеңберімен жамбас қуысының жазықтығыңда, ал кіші сегмент кіреберіс 120
жазықтықтың үстінде аныкталады. Қынаптық зерттеуде: бас шат пен сегізкөздің жоғарғы үштен бір бөлігін жауып түрады, сегізкөз мүйісі аныкталмайды, шонданай өсінділері оңай анықталады. Кіші еңбек үлкен енбектен төмен тұрады. төбе жігі қиғаш өлшемде (7 в-сурет). 4. Бас жамбас қуысының кең бөлігіңде: сыртқы зерггеуде бастын шамалы бөліті аныкталады (маңдай). Қынаптық зерттеуде: бас үлкен шенберімен жамбас қуысынын кен бөлігінен өтеді - шатіың екіден үш бөлігі, сегізкөз ойысының жоғарғы жартысы баспен жабылған. Сегізкөздің ІҮ, Ү омыртқалары жөне шонданай өсінділері онай анықталады. Төбе жігі қиғаш өлшемде (7 г-сурет). 5. Бас жамбас қуысының тар болігіңде: шаттың жоғарғы жағьшан бас анықталмайды. Қынаптық зерттеуде: шаттың ішкі беті түгел, сегізкөз ойысының үштен екі бөлігі бас сүйегімен қалқаланған. Шоңданай өсінділері және ІҮ, Ү сегізкөз омыртқалары онай анықталады. Төбе жігі қиғаш өлшемде (оң не сол қиғаш өлшемде) (7 д-сурет). 6. Бас жамбастың шығаберіс жазықтығында: сегізкөз ойысы түгелімен баспен қалқаланған, шонданай өсінділері аныкталмайды, төбе жігі шығаберіс жазықтығынын тік өлшемінде түрады (7 е-сурет). Босанудың физиолопіялық ағымында нәресте басы босану жолдарынан біртіндеп жылжып, бір жазықтықта үзақ тұрмайды. Объектілік және қынаптық зертгеулерден кейін диагноз қойылады: жүктіліктің мерзімі, үрықтың позициясы, түрі, төменде жатқан бөлігі, босанудың кезеңі, жүктіліктін, босанудың асқынуы, ұрықтын күй-жағдайы, жүктілік ағымын асқыңдыратын (егер бар болса) ауруларды анықтап, босану жоспарын жазады. Екінші кезеңде босану агымын жүргізу Екінші кезенде дәрігер әйелдін жалпы күй-жағдайын, толғақтың күшін, ұзақгығын, ұрықтың жүрек соғуын (әрбір күшенуден 1-2 минутган соң, плацента-жатыр қанайналымы қалыптасқаннан кейін), оның жамбас қуысынан жылжу жылдамдығын анықтайды. Күшену кезінде жатырдын жиырылу қасиетін бағалай отырып, оның төменгі сегментінін жағдайына көніл бөлу қажет. Акушерия көмегі. Нәресте басы жыныс қуысынан көрінгеннен бастап, акушерия көмегіне дайындалады. 12і
7-сурет. Нәресте басынын жамбас куысының жазыктықтарына катынасы: а-жамбастың кіреберіс жазықтығыңда нәресте басының жоғары орнығуы; б-жамбастың кіреберіс жазықтыгыңда бастың кіші сегментімен орнығуы; в-жамбастың кіреберіс жазықтығында бастың үлкен сегментімен орнығуы; г-бас жамбас куысының кең белігінде; д-бас жамбас қуысының тар бөлігінде; е-бас жамбастың шығаберіс жазықтығында. І22
Біріншіден, анаға түсініктеме береді - акушерия көмегі кезінде дүрыс терең тыныс алуды, күшену ережелерін үйретеді (8-сурет). 8-сурет. Нәресте басымен туылғандағы акушерлік көмек: а — нәресте басының мезгілінен бұрын шалкаймауын қамтамасыз ету; б — аралық үлпасына тұсетін кұшті азайту (аралықты “қорғау”); в — алдынғы иыкты шығару; г — артқы иықты шығару. Акушерия көмегін нәресте басы жыныс қуысынан “кесіп- жарып” шығысымен бастайды; себебі оның басы жамбас түбіне қатты қысым жасап, созып, сонымен қатар нәресте басы осы мезгілде босану жолдарының қабырғаларынан қысым алады, осылардың әсерінен аралық жыртылып, нәресте миының қанайналымы бұзылуы мүмкін. Осы кезде дұрыс көрсетілген акушерия көмегі бүл асқынулардың алдын- алуға үлкен көмек етеді. Нәресте басымен жатқаңда көрсететін акушерия көмегі (“аралықты қорғау”) бірнеше қол әрекеттерінен түрады. 123
Бірінші тәсілде - нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қамтамасыз ету. Ол үшін акушерка сол қолын шат үстіне және жыныс қуысынан “кесіп-жарып” шығып келе жатқан бас үстіне қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауына кедергі жасайды. Екінші тәсілде - аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін: оң қолды алақан жағымен аралыққа қойып, төрт саусақты сол, үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын жайлап басыңқырап, төмен түсіреді, бір мезгілде оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып, оны қорғайды, сөйтіп оған түскен күшті азайтады. Үшінші тәсілде - әйелдің күшену күшін реттейді. Бас төбе бұдырмақтарымен сыртқы жыныс ернеуіне тірелгенде, аралықтың жыртылу қаупі артады (әйел қатты күшене бастайды). Күшену күшін реттеу үшін: шүйде шүңқыры симфиздің төменгі жиегіне тірелгевде, әйел күшенуін тоқтатып, терең және жиі тыныс алуы керек. Акушерка әйелдің күшенуі біткенше, қолдарымен бастың жылжуын ұстап, біртіндеп, оң қолының саусақтарымен жыныс ернеуін созып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, шығарып алады. Төртінші төсілде - нәресте иығын босатып, оны тудырып алу. Нәресте басы туылғаннан кейін, иық іштей, бас сырттай бұрылады. Әйел күшенген кезде, бас бетімен ананың оң не сол санына бұрылады (позициясына қарама- қарсы), иық ішкі бұрылыс жасап, жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Алдымен алдыңғы, содан кейін артқы иық шығады. Ол үшін акушерка нәрестенің басын екі қолымен ұстап, алдыңғы иығы босап шыққанша, оны ақырындап төмен тартады, содан кейін оң қолын аралыққа қойып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, артқы иықты босатып алады. Иық белдеуі шыққан соң қолтық астына екі қолдын сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп, нөрестені тартып тудырып алады. 5.6. Нәрестені өңдеу Нәрестені өңдеу алдында акушерка қолын залалсыз- даңдырып, аузын бет пердемен байлап, қолына қолғап киеді. Жана туылған нәрестені залалсыздандырылған науаға жатқызып, стерильденген дәкемен сүртеді. Содан кейін нәрестенің көзін өңдейді - 1% күміс нитратымен немесе 124
30% альбуцид ертіндісімен (гонобленореядан сақтандыру үшін). Кіндік бауын спиртпен өндеп, қысқыштың біріншісін кіндік сақинасынан 10 см, екіншісін одан 2 см қашықтықта қыстырады. Қысқыштар арасын қайталап спиртпсн ондеп, қайшымсн кіндік бауын кеседі. Сәбиді анасына көрсетіп, оның жынысымен таныстырады. Осыдан ксйін нәрестені арнайы жылытылған столға жатқызады. Акушерка қайталал қолын залалсыздандырады. Спиртке малынған стерильді тампонмсн кіндік қалдығын сығып, түбінсн үшына қарай созып, кіндік сақинасынан 0,5 см қашықтықта Роговин қысқышын немесе жібек жіп салады; қалдығын қысқыштан 0,5-0,7 см жоғары кесіп тастайды. Кіңдік жарасын 5% марганцовка ерітіндісімен өңдеп, стерильді дөкемен байлайды. Кіндікті өндеген соң тсрі жабындыларын ондсйді - стерильді дәкені залалсыз- дандырылған өсімдік нсмссе вазелин майына батырып, сәбидің бүкіл денесін сүртеді. Осыдан кейін сэбидің үзындығын, бас, иық өлшемдерін, салмағын анықтайды. Клеенка қиындысына анасының аты-жөнін, сәбидін салмағын, бойын, туған күні мен сағатын жазып, қолына байлаиды. Егер қарсы корсеткіштері болмаса, сәбиді бірдсн ана қүрсағына салып, смшегін емізеді; бүл әрекет соби иммунитетінің жоғарылауына жөне жатырдың жылдам жиы- рылуына, сүт бездері қызметінің дұрыс қалыптасуына өсер етеді. Үшініиі кезеңді жүргізу Бала жолдасының боліну ксзсңі - нөресте туғаннан кейін басталады, оның болініп туылуымсн аяқталады. Дәрітер үшінші кезенді өте ұқыптылықпен жүргізеді. Әйелдің кіші дәретін арнайы түтікшемен шығарып, бала жолдасының боліну белгілерін анықтайды (9-сурет). 1. Шредер белгісі - жатыр пішіні мен оның деңгейінін өзгеруі. Қалыпты жағдайда жатыр деңгейі кіндік тұсында орналасады, плацента болінген кезде. ол кіндіктен жоғары көтеріліп, оңға қисаяды. 2. Довженко белгісі - әйел терең тыныс алған кезде бала жолдасының кіндік бауы жоғары тартылмЗса, оның жатыр қабырғасынан бөлінген бслгісі. 3. Чукалов-Кюстнер белгісі бойынша, алақан қырымен жатыр үстін шат жігінің жоғарғы жағынан басқанда, егер плацента жатыр қабырғасынан бөлінсе, бала жолдасынын кіндік бауы жоғары тартылмайды. 125
9-сурет. Плацентаның боліну белгілері: а - плацента жатыр қабырғасынан бөлінбегенде: алакан кырымен жатыр ұстін шат жігінің жоғарғы жағынан басқанда, кіндік бау жоғары қынапқа тартылады; б - плацента жатыр қабырғасынан бөлінгенде: алақан қырымен жатыр ұстін шат жігінің жоғарғы жағынан басқанда, кіндік бау жоғары кынапқа тартылмайды. 4. Альфельда белгісі - плацента болінген кезде, кіндік бауға салған лигатура 8-10 см-ге төмен түседі. Плацента жатыр қабырғасынан бөлінгеннен кейін, өйелді күшеңдіріп, бала жолдасын тудырып алады. Егер бала жолдасы оздігінен тұспесе, онда мына тәсілдерді қолданады: 1. Жатырды сипалап, уқалап, содан кейін екі қолмен қүрсақ еттерін ұзынынан бүктеп көтеріл, әйелді күшендіреді. Әдетте, жатыр қабырғасынан бөлінген бала жолдасы тез арадатүседі (Абуладзе төсілі) (10-сурет). 10-сурет. Бала жолдасын Абуладзе тәсілімең шығару. 11-сурет. Бала жолдасын Креде- Лазаревич тәсілімен шығару. 126
2. Дәрігер жатырды уқалап, оның деңгейін ортасына келтіріп, босанған әйелдің сол жағынан (бетімен аяғына бұрылып) түрып, оң қолдың бас бармағын жатырдың аддыңғы қабырғасына, төрт саусақты артқы қабырғасына, алақанды жатыр түбіне орналастырып, содан кейін жатыр түбін алға, төмен басып бала жолдасын тудырады (Креде-Лазаревич тәсілі) (11-сурет). Дәрігер бала жолдасының бөліктері мен қағанақ қабық- шаларын түгелдеуі қажет (12, 13-суреттер). Егер жатыр қуысында бала жолдасының бөліктері қалса, онда жатыр қуысын қолмен тексереді, босану жолдарын арнайы қынаптық айнамен қарап, жарақатганған жерлерге жіп салады. Үшінші ксзенде әйелді тасымалдауға болмайды. 13-сурет. Қағанак кабыкшасын қарау. 5.7. Босанғаннан кейінгі кезеңнің физиологиясы 1. Босанган әйел организміндегі өзгерістер Босанғаннан кейінгі немесе пуэрперальді кезең - жүктілік және босану кезендерінде өзгерістерге ұшыраған мүшелер мен жүйелердің инволюциясы. Тек сүт бездерінін және гормональді жүйенің қызметі арта бастайды. Бүл кезеннін ұзақтығы 6-8 апта. Гормоналды гомеостаз Босанғаннан кейінгі кезеңце бірден плацентарлы гормон төмеңдейді. Гипоталамо-гипофиз-аналық бездегі циклдік байланыстардың қалыптасу уақыты және етеккір қызметі әйел емшек бездерінің сүтгенуімен байланысты. Босанғаннан кейін овуляторлы циклдің пайда болу аралығы - 49 күн 127
(сәбиді емізбейтін әйелдерде); 112 күн (сәбиді емізетін әйелдерде). Емшек бездері сүтті болу үшін, эстроген, прогестерон, пролактин гормондарының әсері жеткілікті болуы керек, содан кейін онын қызметін гипоталамо-гипофиз жүйесі ретгейді. Ана қанында пролактин мен окситоциннің пайда болуы емшек үштарының тітіркенуіне де байланысты, сондықтан әйел босанғаннан кейінгі алғашқы сағатта сәбиге емшек ұшын сорғызады, емшск бездерінің сүтті болуына және жатырдың жиырылуына әсер етеді. Босанғаннан кейінгі кезеңде ішкі секреция бездерінің қызметі біртіндеп қалыптасады. Қалқанша безі 12 аптадан кейін бұрынғы қалпына келеді. Сонымен қатар, инсулин, глюкокортикоидтар және минералокортикоидтардың сингезі өзгеріп, зат алмасу және әйел организмінің мүшелері мен жүйелеріне инволюциялық әсерін тигізеді. Жыныс мүшелері және сүт бездері Жатыр. Босанудың үшінші кезеңінің соңында жатыр едөуір жиырылып, колемі кішірейеді; оның деңгейі шаттан 15-16 см жоғары түрады. Қабырғаларының қалыңцығы - 4-5 см, көлдснең олшемі - 12-13 см, қуыс үзыңдығы - 15-18 см, салмағы - 1000 г. Жатыр мойны ашық болады (қол саусақтары өтеді). Жатыр өте қимылды (жатыр байламдарының, жамбас түбінің созылып босауына байланысты). Бір аптадан кейін, инволюциялық өзгерістерге байланысты жатыр салмағы - 500 г, екінші аптада - 350 г, үшінші аптада - 250 г, босану кезенінін соңыңца - 50 г тең (алғашқы қалпына келеді). Жатыр мойын инволюциясы - босанғаннан кейін, 10- 12 сағаттан соң ішкі мойын өзегі жиырылады, сыртқы мойын өзегі өзгермейді, бір тәуліктен кейін мойын өзегі тарылып, 10-тәулікте ішкі мойын өзегі жабылады. Сонымен жатыр мойны 13-аптаның соңында өз қалпына келеді. Жатырдың ішкі бетінің эпителизациясы 10-тәуліктің соңында бітеді, ал плацентаның орны тек үшінші аптаның соңында жазылады. Жатыр қуысындағы децидуальді қабықшалардың және қанның қалдығы протеолитикалық ферменттердің әсерінен босанғаннан кейінгі 4-10-тәулікге сыпырылып шығады. Жатырдан ағатын бөлінділерді лохия (ақ кір) дейді, босанғаннан кейінгі күндерде әр түрлі; 2—3-күндері - қанды лохиялар, 3—4-және аптаның соңына дсйін - серозды лохиялар, 10-күннен бастап - ақ кір түсті (лейкоцитгер аралас) лохиялар, сонымен 5-6-аптада жатырдан бөлінділер тоқтайды. 128
Жатыр қосалкылары - алғашқы екі апта аралығында бұрынғы (жүктіліккс дсйінгі) қалпына келеді. Аналық бездер. Жүктіліктің сонында аналық бездерде пісіп-жетілген фолликулаларды анықтауға болады. Бірак овуляция процесі болмайды, себебі фетоплацентарлы комплскстің гормондары гипоталамо-гипофиздік жүйені тежейді, ал босанғаннан кейінгі кезенде - сүт бездерінің функциясы әсер етеді. Қынап. Босанудын алғашқы аптасында қынаптың көлемі жиырылытт, кішірейеді, оның қабырғаларының ісінуі, қызаруы жойылады. Босанғаннан кейін - үшінші аптаның сонында ғана жатыр байламдары оз қалпына келеді. Аралықтың бұлшық еттері 1О-12-күндері өз күшіне енеді. Сут бездері. Босанғаннан кейінгі кезенде сүт бездерінің қызметі артады. Жүктілік кезінен бастап сүт бездерінде өзгерістер пайда болады; емшек ұшынан уыз шығады. Уызда белок, түз, витаминдер, ферменттер анықталады. Босанғаннан кейін 2-3-күндері сүт пайда бола бастайды, сәби үшін ең қажетті қоректі тамақ сүт - ақ сүйыктық, реакциясы сілтілік. Қүрамы: су 87-88%, белок - 1,5%, май 3,5-4,5%, көмірсутегі - 6,5-7%, тұз 0.18-0.2%. Сонымен қатар, сүт құрамына витамиңдер, ферменттер және антиденелер кіреді. Босанган әйелдің куй-жагдайы Қалыпты жағдайда босанған әйел үйқышыл, шаршағыш келеді; дене қызуы 36,6°. Жатырдың жиырылуына байланысты ауыртпалы толғақ байқалады; әсіресе сәбиді емізген кезде. Зат алмасу бірінші аптада жоғарылайды, біртіндеп қалыпты жағдайға келеді. Жүрек-қан тамыр жүйесі Әйел босанғаннан кейін қан айналым көлемі (ҚАК) - 13,1%-ға, плазма айналым көлемі (ПАК) - 13%-ға, эритро- циттер айналым колемі (ЭАК) - 13,6%-ға төмендейді. КДК және ПАК клетка сыртыңдағы сүйықтықтың қан тамыр қуысына енуінен ұлғаяды. Ал ЭАК және айналымдағы гемоглобиннің молшері босанғаннан кейінгі кезенде төмен болып қалады. Жүрсктің жиырылу жиілігі бірден жоғары болады, бірінші аптаның соңында қалпына келеді. Босанғаннан кейінгі 4-тәуліккс дсйін қан қысымы 5%- ға жоғарылайды; тромбоциттер саны екі аптаға дейін жоғары болады, ал фибриногеннін концентрациясы төмендсйді. 5-3098 129
Зәр шығару жүйесі Босаңу ағымына байланысты қуықтын гипотониясы байқалады, әйелден зәр шығу қиындайды, біртіндеп 2-3- күндері қалпына келеді. Бүйрек қалыпты жағдайда жұмыс істейді, тәуліктік зәр алғашқы күндері жоғары, 2-5-күндері өз қалпына келеді. Асқазан мүшелері қалыпты жағдайда, ішек атониясына байланысты алғашқы күндері үлкен дәретке отыру қиындайды. Босанганнан кейінгі кезеңді жургізу Бұл кезенді жүргізудің негізгі мақсаты - ана мен сәбидің септикалық ауруларының алдын алу (асептика және антисептика ережелерін сақтау). Босану жолдарына, емшек ұшына инфекцияның енуі қауіпті. Алдын алу шаралары: жұқпа белгілері бар әйелдерді, сәбилерді бірден обсервация бөліміне көшіреді; медицина қызметкерлері жеке бас гигиенасын сақтаулары керек, палата мен төсек орын тазалығын қамтамасыз ету (палатаны желдетіп, дезинфекциялау, кварцгау) және босанғаннан кейінгі бөлімде циклдік принципті сақтау. Дәрігер және акушерка босанған әйелдің күнделікті күй-жағдайына, қан қысымына, тамыр соғуына, дене ыстығына (күніне 2 рет), жатыр деңгейіне және жатырдан ағатын лохияның түсіне, сүт бездерінің (емшек ұштарының) жағдайына көңіл бөледі. Дені сау әйелдер босанғаннан кейін бірінші тәулікте түрегеп жүреді, гимнастикамен шұғылдануына болады. Жатырдың инволюциялық қүбылысын УДЗ арқылы толық анықтайды (жатырдын ұзындығы 2-5-тәулікте; ал көлденеңі 2-4-тәулікте кішірейеді). Үшінші төулікте жатыр қуысында УДЗ-де шамалы ұйыған қан жөне децидуальді ұлпаның қалдықтары анықталады; 5-7-тәулікте бұл қалдыктар жатырдың төменгі бөлігінде болады. Босанғаннан кейінгі бөлмеде сәбиді емізу үйымдас- тырылады. Емізер алдында: ана қолын сабындап жуып, басына орамал тартады. Сүт бездерін тәулігіне екі рет жылы сумен, иіс сабынмен жуады. Сәбиді емізіп болғаннан кейін, емшектегі артық сүтті сауып тастайды. Сәби туылғаннан кейін, бірден ана қойнына салады, содан кейін тәулігіне 6 рет емізеді. Босанғаннан кейінгі кезеңнің қалыпты ағысында ананы және сәбиді 4-6-төулікте (кіндігі түскеннен кейін) перзентханадан шығарады. 130
Сөби организмінің физиологиялық ерекшеліктері Мезгілі жетіп туылған сәбидің салмағы 2500 г және одан артық, бойы 48 см одан жоғары, терісі қызғылт, теріасты майлары жетілген, тырнақтары бармағының шетінен шығып тұрады. Құлақ шеміршекгері жетілген, шашының ұзыңдығы 2 см-ден артық, кіңдігі төс пен шатгың ортасыңда орналасқан. Үлдардың жұмыртқасы дорбасында орналасқан, қыздарда кіші жыныс ернеуін үлкен жыныс ернеуі жауып тұрады, ему рефлексі жетілген. Жаңа туылған сәби бастапқы 2-3 күнде - 3-10% салмағын жоғалтады, 6-7-күндерде қалпына келеді, 2-3- күндері сәбидің терісі сарғыштанады, бүл бір-екі аптаға созылуы мүмкін. Қалыпты жағдайда кейде сәбидің емшегі 3-4 күн ісініп мазасызданады, қыз жыныстыларда 3-7-күндері етеккірге сәйкес қызыл қан келіп, ол 1-2 күңде тыйылады. Кейде сәби денесінде қызыл дақтар (эритема) 1-5-күнлері аралығында пайда болып, 2-3 күннен кейін тарайды.
6-тарау. БОСАНУ АҒЫМЫН АУЫРСЫЗДАНДЫРУ Босану ағымын ауырсыздандыру акушерия саласындағы негізгі мәселелердің бірі. Босану кезіңде ауыру сезімдерінің нсгізгі себептері: 1. Жүйке рецепторларынын тітіркенуі - жатыр қатіы жиырылғанда, жатыр мойны жайылып ашылғанда, қан- тамырлардың созылуыңда және сегізкөз өрімінің тітіркенуінде. 2. Босанар алдындағы түрлі жағымсыз эмоциялардың және қорқыныштың әсері. Ауыру сезімінің күші орталық жүйке жүйесінің жөне ми қыртысының жағдайына, өйелдің аналық сезімталдығына байланысты. Босанудағы ауыру сезімі әйелді шаршатып, қалыпты босану ағымын бұзады, сондықтан ауырсынуды басудың маңызы зор. 6.1. Ауырсыздандырудын негізгі мақсаттары Орталық жүйке жүйесінің, ми қыртысының жағдайын жақсарту, босанар алдындағы қорқынышты басу, сонымен қатар ауырсынуды басатын дөрілердің ана мен ұрық организміне қауіпсіздігін қамтамасыз ету. Ол үшін ана мен ұрық организміндегі жүйелсрдің төмендегі өзгерістерін ескеру қажет: /. Ана Жүктілік кезінде жүрек-қан тамыр және тыныс алу жүйелерінің өзгерістері: а) Жүрек-қан тамыр жүйесі: Жүктілікгің 25 және 36 апталық арасында жүрек серпілі 33%-ға ұлғаяды. Жатыр көлемінің үлкеюі, веноздық қанның жүрекке келуін төмендетеді. Осының салдарынан қан қысымы төмендейді және плацента қанайналымы бүзылады; ә) Тыныс алу жүйесі: жүктіліктің соңында өкпе венти- ляциясыі 42%; оттегімен қамтамасыз ету 10-15 % үлғаяды. Ауырсыздандырудың асқынулары: Босанар алдында ас қорыту құбылысы төмендейді (асқазанда 12-18 сағат бүрын жеген тамақ сақталады). Наркоз бергенде мынаны ескеру қажет: 132
а) Асқазандағы қорытылмаған тамак тыныс жолдарын аспирациялауы мүмкін; ә) Анесгетиктер жатырдың жиырылу қасиетін төмендетіп, босану ағымын үзартады. II. Үрык, Ана организмі плацентарлы қан ағымын оттегімен қамтамасыз етеді, бірақ төмендегі себептерге байланысты плацентарлы қан ағымы төмендейді: 1) . анасының қ/қ және жүрек серпілі төмендесе; 2) . ауырсыздандыру кезінде қдн-тамыр тонусы өзгерсе; 3) . өкпе қалыпты жағдайы өзгеруінде. Ауырсынуды басу үшін қолданатын барлық седативті дәрілер және аналгетиктер плацента арқылы (диффузиялык жолмен) ұрыққа өтіп, тыныс жолдарына, орталық жүйке жүйесіне теріс әсерін тигізеді. Босану ағымын ауырсыздандыру екі топқа бөлінеді: 1. Босануға психопрофилактикалық дайындық; 2. Медикаментозды ауырсыздандыру. Психопрофилактикалык дайындықтын негізгі мақсаты - босанар алдындағы қорқынышты және жағымсыз эмоцияларды бәсеңдету. Сонымен қатар, босанудың физиологиялық қалыпты құбылыс екенін түсіндірс отырып, әйелді босану ағымының тәртіп жүйелеріне үйрету. Дәрігер 6 сабақ өткізеді (әйеддер кеңес орны тақырыбын қараңыз - I тарау). 6.2. Медикаментозды ауырсыздандыру Босану ағымын - дәрі-дәрмекгер арқылы ауырсыздандыру босанудың I кезеңінде (ретті толғақта), жатыр мойны 3-4 см ашылғанда қолданады. Дәрі-дәрмектерді қолданғанда әйелдің күй-жағдайын, босану ағымын, нәрестенің жүрек соғуын бақылау қажет. Крлданатын медикаменттер: текодин, промедол. изопромедол, апрофен, баралгин. 1. Текодин 1%-1,5 мл тері астына енгізеді, ауырсыз- дандыру ұзақтығы 2-3 сағат немесе 1%-1,0 мл текодинді тері астына магний сульфатымен 25%-4 мл бүлшық етке енгізеді. 2. Промедол - спазмалық және ауырсыздандыру әсері бар (жатыр мойнының ашылуын жылдамдатады); әсері 10- 20 минуттан кейін, ауырсыздандыру ұзақтығы 2-4 сағат Промедолды текодинмен қосып қолдануға болады (1%-2,0 промедол + 1%-0,5 мл текодин). Промедолдың ауырсыз- даңдыру күшін және уақытын ұзарту үшін, оны дипразин 133
(25-30 мг), димедрол, супрастинмен (10-15 мг) бір қолданады. Промедодды (10-20 мг) седуксен (5-10 мг), но-ішіамен (2 мг) қолдануға болады. 3. Апрофен - ауырсыздандыру және спазмолитикалық әсері күшті (1%-1 мл бұлшық етке енгізеді). 4. Баралгин — босану ағымын ауырсыздандыруда кеңінен қолданады. Баралгинді 5 мл бұлшық етке немесе венаға (жайлап тамшылатып) құяды (6-8 сағатга қайталауға болады). Баралгиннің спазмолнтикалық және ауырсыздандыру қасиеті күшті. Емдік акуиіерлік наркоз Бұл наркозды әйел босану кезеңдерінде қатты шаршағаңда, босану ұзақка созылғанда, ретсіз толғақга жөне патологиялық прелиминарлық кезеңде қолданады. Емдік акушерлік наркозда: 20% натрий оксибутират ерітіндісі; 2 % — 1 мл промедол немесе 2,5 % — 1 мл пипольфен, 1%—1 мл димедрол ерітіндісі бұлшық етке енгізіледі. Әйел 3—8 минуттан соң ұйықтай бастайды, ұзақтығы 2,5 сағат. Акушерлік наркозды дәрігер акушер-гинеколог тағайындайды. анестезиолог жүргізіп, әйелді бақылайды. 6.3. Жалпы анестезия (сезімсіздендіру) Жалпы анестезияны акушерия саласында жедел жәрдем көрсеткен кезде қолданады. 1. Ингаляциялы анестетиктер: а) Азот қышқылы - босанудың I—II кезеңдерінде қолданады; ол толғақты тоқтатпайды; азот қышқылын отгегімен бір мөлшерде қосып, өйелді толғақ арасында тыныс алдырады (жеткілікті ауырсыздандырады), ұрықпен анаға зиянды әсері жоқ; ә) Трилен - ауырсыздандыру әсері күшті, оны отгегімен бірге толғақ арасында әйелге дем алдырады; б) Эфир оттегімен бірге аппарат арқылы беріледі. Ауырсыздандырудың жаңа тәсілдері бар, дәрі- дәрмектермен ешқандай байланысы жоқ. 1. Электроаналгезия - ауырсыздандырумен катар босанудың ауытқуын реттейді. 2. Акупунктура — толғақты ауырсыздандырумен бірге, нейрогуморальді құбылыстарға әсері үлкен. 6.4. Эпидуральді анестезия Бұл анестезияның ауырсыздандыру қасиеті өте жоғары (92-95 %). 134
Акушерияда эпидуральді анестезиянын екі түрін қолданады: люмбальді және каудальді. Эпидуральді аймағына орналастырылған катетер арқылы анестетиктерді енгізеді. Эпидуральді анестезияны босанудың 1 кезеңінде (гестозда, жүрек-қан-тамыр ауруларында және барлық акушерия операцияларында) қолданады. Акушерия тәжірибесінде соңғы жылдары ауру әйелдерге арнайы ауырсыздандыру әдістері енгізілуде. Кеш гестозда жатыр мойны 3-4 см ашылғанда, азот қышкылын, 1 %-1,0 мл промедолды + дипразинді (15-20 мг) пайдаланады. Жүрек-қан тамыр аурулары бар әйелдерді босану кезінде ауырсыздандыру үшін: азот қышқылын отгегімен (1:1) және жатыр мойны 3—4 см ашылғанда промедолды спазмолитик- термен бірге қолданады. Перзентханада жүкті, босанушы әйелдерге ауырсыздандыру анестетиктерін тек дәрігер-анестезиолог тағайындап жасайды. 6.5. Пудендальді анестезня Анестезияның бүл түрі босану ағымының II кезеңінде - акушерия қысқашын және вакуум-экстрактор салғанда, перинеотомияда қодцанады. Жыныстық жүйкенің блокадасын қамтамасыз ету үшін: 1%-10 мл новокаинді немесе 1%-Ю мл лидокаин ерітіндісін шоңданай-тікшек аймағына екі жағынан енгізеді. Акушерия операцияларындағы анесгезия Акушерия қысқашындагы анестезия Анестезияның (сезімсіздендірудің) түрі әйеддің, үрықтың күй-жағдайына және операция көрсеткіштеріне байланысты. Жиі қолданатын анестезияның бірі - калипсолды қысқа наркоз (венаға енгізеді), әсері 1-2 минутта. Егер қажет болса, қосымша азот қыпіқылын оттегімен дем алдырады. Вакуум-экстракциядагы анестезия Бул операцияда әйелге тек спазмолитикалық әсерлі аналгезия қажет. Ол үшін әйел азот қышқылын оттегімен бірге кабылдайды және венаға 40 мг но-шпаны енгізеді. Жатыр қуысын қолмен тексергендегі анестезия Ең ыңғайлы анестезия “ калипсолды қысқа наркоз (венаға енгізеді). Ал жатырдан қан шығыны артқан кезде, әйел қауіпсіз наркоз — азот қышқылын отгегімен (2:1) Кабылдайды. 135
Эмбриотомия - нәрестені бөлшектеу операциялары Бұл операцияларда қысқа эндотрахеальді наркозды қолданады. Премедикациядан кейін, әйелді ИВЛ-ге көшіреді. Содан кейін азот қышқылы мен оттегін дем алдырып, нейролептоаналгезиялық препараттарды енгізеді Эпизио — перинеотомиядағы анестезия. Эпизио — перинеотомияда жергілікті инфильтрациялы немесе пудендальді анестезияны жасайды. Қынап қабырғасын, жатыр мойнын, аралықты тіккенде— 0,5% новокаин немесе 1,0 % лидокаин ерітіндісін пайда- ланады. Аралықтың жыртылуынын III дәрежесінде - калипсол наркозын қолданады. Кесар тілігіндегі анестезия Кесар тілігіндегі анестезияның әдісі әйелдің, ұрықтын күй-жағдайына және операцияның жоспарлы немесе шұғыл түрде жасалуына байланысты. Негізгі міндеттері: • қолданған анестетиктер операция бойы толық сезімсіздендіруді қамтамасыз етуі қажет; • қолданған анестезия тәсілі үрыққа депрессиялық әсерін тигізбей және жатырдың жиырылуын төмендетпеуі керек; • анестезия хирургтың жұмысына толық жағдай жасауы қажет. Эңдотрахеальді наркоз. Кесар тілігінце ең жиі қолданатын ең қолайлы наркоз. Азот қышқылы нейролептикалық жөне аналгетикалық дәрі-дәрмектермен бірге жасалады. Премедикация Наркоз берерден 20—25 минут бұрын, 0,1% — 1 мл атропинді бұлшық етке енгізеді. Егер кесар тілігі шұғыл түрде жасалса, премедикацияны бірден жасайды (атропинді венаға енгізеді). Кіріспе наркоз: бүл наркозда венаға калипсол немесе натрий оксибутират жайлап енгізеді. Оның алдында әйелге 2-4 минут азот қышқылын+оттегімен тыныс алдырады (маска арқылы). Калипсолдың әсері 30 секундта, ұзақтығы 5-10 минут (қан қысымы 20-26%, жүрек соғысы 20-30 % жоғарылайды). Гестозда, миопияның жоғарғы сатысында, ұрык гипоксиясында, мезгілінен ерте босануда барбитураттарды (гексенал) қолданады (1-2 % ерітіндісін). Кенірдекті инту бациялау: интубациялауды релаксанттар (дигилин, листенон - 100-125 мг) енгізгеннен кейін жасайды. Содан кейін ИВЛ-ге көшіреді. Анестезияны азот 136
қышқылымен + оттегімен (3:1) қолдайды, керек жағдайда 50-70 мг калипсолды қосады. Теріге жіп салған кезеңнен бастап, азот қышқылымен тыныс алуды және бұлшық ет релаксанттарын енгізуді тоқтатады. Операциядан кейін әйел бірден өзі тыныс алып, наркоздан оянады. Әйелде гемодинамикалық көрсеткіштер қалыпты болса және дұрыс демін алса, бірден экстубация жасап, оны интенсивті бақылау бөлмесіне көшіреді. Эңдотрахеальді наркозда ең жиі кездесетін асқынулар: а) төменгі қуыс көк тамырды жаншу синдромы; ә) гипоксия (интубацияны дүрыс жасамаса); бронхтар жиырылып, әйелдің жүрек соғуы тоқтайды. б) акушерия төжірибесінде кездесетін асқыну - гемодинамикалық көрсеткіштердің жоне жүрек соғысы ырғағының бұзылуы (жатыр бұлшық етіне окситоцин, простагландин препараттарын енгізгеңде).
7-тарау. ЕГІЗ ЖҮКТІЛІК Егіз жүктілік — әйел организмінде бір мезгілде екі, үш одан да көп ұрықтың өсіп-дамуы. Егіз жүктіліктен туылған нәрестслерді егіздер дейді. Егіз жүктілік барлық жүктілер арасында сирек кездеседі, жиілігі 0,4-1,6% аралығында. Егіз жүктіліктің себебі толық анықталмаған, бірақ бүның тұқым қуалайтыны белгілі. Бұл жағдай әйелдің немесе күйеуінің туыстары жағынан егіз жүкгілік болғаңда кездеседі. Ғылымда тұқым қуалаушылыққа негізделген бірнеше мәліметтер анықталған. Гесслердің мәліметі бойынша, 33 жыл қүйеуде болған әйел 44 нәресте туған (13 — екі егіз, 6 — үш егіз). Осы әйелдің бір апайы 41 нәресте, екінші апайы 23 нәресте туған. Бергердің мәліметі бойынша, некеде 25 жыл тұрған, өзі екі егіздің біреуі болған әйел 30 нәресте туған (4 — екі егіз, 2 — үш егіз). Сонымен қатар, егіз жүктілік қөбінесе жасы 30-дан асқан және көп босанған әйелдер арасында кездеседі. Егіздер бір, кейде екі жүмыртқадан да дамиды. Бір жұмыртқадан дамыған егіздер бір ғана бала жолдасынан түрады. Олар бір жынысты (қыз немесе үл) болады және бір-біріне өте ұқсас келеді. Екі жүмыртқадан дамыған егіздердің әрқайсысының жекеленген бала жолдасы бар, бұлар бір не екі жынысты болады, олар бір-біріне ұқсас болмауы да мүмкін. Екі жүмыртқалы егіздер бір жүмыртқалы егізге қарағанда жиі кездеседі. И.Ф.Жорданияныңмәліметі бойынша, екі жұмыртқалы егіздік бір жұмыртқалы егіздікпен салыстырғанда 10 есе жиі кездеседі. Екі жүмыртқалы егіз. Үрықтанған жүмыртқалар өз бетімен өсіп дамиды. Жатырдың шырышты қабатына енгеннен кейін әрбір ұрықтың өзінің сулы және бүрлі қабығы, әрі қарай әрбір егіздің жеке қан тамырлары, плаценгасы дамиды. Әрбір ұрықтың хорион мен амнионнан басқа жеке қабықшасы болады (сіесісіна саряііагіз). Амнионды қуыстың арасындағы пердеше 4 қабықтан тұрады, екі сулы және екі бүрлі, бұл 138
қабықшалар бірінен бірі оңай бөлінеді. Жүктілік мерзімі өскен сайын капсулалы қабықша атрофияға үшырайды. Бүл егіздікте үрық бір жынысты (екі ұл немесе екі қыз) және екі жынысты (қыз және үл) болуы мүмкін. Олардың қан топтары бірдей немесе әр түрлі болады. Бір жүмыртқалы егіз. Бір жүмыртқалы егіз жалпы капсуладан, бүрлі қабықтан және жалпы бір плацентадан түрады. Әрбір егіздің сулы қабықшасы бөлек, амнионды қуыстың арасындағы пердеше екі қабықтан түрады (биамниондық егіз). Бір жүмыртқалы егізде кейбір сирек жағдайларда хориалды қабықша бөлек болады. Сондықтан бір немесе екі жүмыртқалы егіздікті ажырату үшін плацента мен қабықшаны қараумен қатар, олардың ұқсастығын анықтау қажет. Қанныңтобы, көздерінің, шаштарыныңтүсі, тістерінің орналасуы - бір жүмыртқалы егіздерде бірдей болады. 7.1. Егіз жүктіліктін ағымы Егіз жүктілік әйел организміне үлкен талаптар қояды, себебі егіз жүктілікте жалпы қан айналымыңдағы қанның келемі көбейеді (қосымша үрық жолдасының қан айналу жүйесі пайда болады). Зат алмасу күшейеді, дене салмағы артады, іш перденің қысымы жоғарылайды. Егіз жүкгілікте төмендегідей асқынулар жиі кездеседі: жүкгілікгің үзілу қаупі; жүктілік анемиясы; гестоздар; бір ұрықта қағанақ суының көптігі, екіншісіңде аздығы. Осыған байланысты жатырдағы үрықтын өсіп-дамуы төмендейді, кей жағдайда оттегі мен қоректік затгардың жеткіліксіздігінен егіздің біреуі өлі тууы да мүмкін. Жатыр қуысында егіздер көбінесе қалыпты жағдайда орналасады. Үзынша орналасқан жағдайда, екі үрықта жамбастың кіреберіс жазығына басымен орналасады, екеуі де құйрығымен немесе біреуі басымен, екіншісі құйрығымен орнығады. Немесе бір ұрық үзынша - екіншісі көлденең, екі ұрық та кәлденең орналасуы мүмкін. Егізжүктілікте - жүктілерді әйелдер кеңес орнында ерекше есепке алып, жүктілікгің асқынуы пайда болса бірден, босанар алдыңда 2-3 апта бүрын перзентханаға жатқызылады. 7.2. Егіз жүктілікті анықтау 1. Жатырдың көлемі жүктілікіің мерзіміне сәйкес келмейді 2. Жүкті әйел нәресте қимылын ерте сезінеді. 3. Жүкгі әйелдің дене салмағы 14-16 апталық жүкгілікген бастап артық өсе бастайды. П9
4. Жатырдың жиырылуы жоғары болады. 5. 20-24 апталық жүктіліктен бастап анемия белгілері пайда болады. 6. Жатырдың әр жерінен норестенің екі жүрек соғуы естіледі, (1-сурет). 7. Нәрестенің жатырда үш ірі бөлігі анықталады (екі бас және бір жамбасы). 8. УДЗ зерттеу арқылы егіз жүктілікті 6 аптадан бастап анықтайды (2-сурет). 9. Жүктіліктің 20-22 апталығынан бастап фоноэлектрокардиографияны қолдаңа отырып, егіздердің жүрек соғуын анықтауға болады. 1 -сурет. Егіз жүктілікте нәрестелер- 2-сурет. Коп үрыкты жүктілік (эхо- діи жүрек согуынык естілу орны граммалары): а, б - екі үрықты жүктілік; в - үш үрықты жүктілік 7.3. Босану ағымы Босану ағымы қалыпты жағдайда өтуі мүмкін. Жатыр мойны жайылып, толық ашылып, қағанақ қуығы жарылып бірінші нәресте туылады. Бірінші нәресте туылғаннан кейін, толғақ 5-10 минут бәсендейді. Бүл кезде жатыр бұлшык 140
еттері жиырылып, содан кейін қайта толғақ басталады. Екінші нәресте қағанақ куығын жарғаннан кейін, нәресте туылады. Содан кейін бала жолдасдг жатыр қабырғасынан бөлініп, босану жолдарынан шығады. Бала жолдасы жатыр қабырғасынан бөлініп туылғаннан кейін, жатырдыңжиырылу қасиетін жоғарылататын дәрі-дәрмектер қолданады (оксіггаці-гн, метилэргометрин), жатырға мұзды қаггшық қовды. Егіз жүктілікте босану кезіндс төмендегідей асқынулар кездеседі: Қағанақ суының мсзгілінен бүрын кетуі; босану әрекетгерінің ауьггқуы, патологиялық қан шығыны, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз болінуі, егіздердің ілінісуі. 1. Егіз жүктілікте босану әрекетінің ауытқуы жиі кездессді. жатырдың қатты созылуының салдарынан жатыр бұлшық сттерінің жиырылу қасиеті төмендейді, сөйтіп босанудың 1-11 ксзендері үзаққа созылады. 2. Бірінші нәресте туылғаннан кейін, қалыпты орналасқан плацентанын мезгілсіз бөлінуі байқалады; бүл жағдайда қан шығыны артып, ана өміріне қауіп туады және жатырдағы нәресте гипоксияға үшырайды. 3. Ауыр асқынудың бірі жамбастың кіреберіс жазық- тығына бір нәресте басымен, екіншісі қүйрықпен орныққанда. Егер нәрестенің бірсуі қүйрығымен, ал екіншісі басымсн туылған жағдайда егіздердің бастарының коллизиясы (нәресте бастарының ілігуі) байқалады (3, 4-суреттер). 4. Үшінші және босанғаннан кейінгі ерте кезенде патологиялық қан шығыны болуы мүмкін. 5. Босанғаннан кейінгі кезснде жатырдың жиырылу қасиетінің төмендсуіне және босанудағы асқынуларға байланысты әйелде ссптикалық аурулар жиі кездеседі. 3-сурет. Егіз жүктілікте жатырдағы үрыктардың орнығуы. а - жамбас- тың кіреберіс жазықтыгына екі үрықтың басымен орнығуы; б - бір үрық басымен, екіншісі жамбасымен орныккан; в - екі үрықтың колденең орнығуы. 141
4-сурет. Егіз жүктһліктегі үрыктардың коллизиясы. Босандыру ерекшеліктері Әйелді босандырғанда ләрігер үқыпты, үстамды болуы керек. 1. Әйелдің, нәрестенің күй-жағдайын, босану ағымын бақылау. 2. Нәресте асфиксиясының алдын алу (комплексті емді қолдану). 3. Бірінші нәресте туылғаннан кейін кіндік баудың аналық жағын мықтап байлау. 4. Бірінші нәресте туылғаннан кейін, екіншісінің нә- рестенің жатырдағы орналасу бағытын және жүрек соғуын анықтап, 10-15 минуттан кейін қағанақ қуығын жарып, егер екінші нәресте жатырда көлденең орналасса, кл ассикалық сыртқы-ішкі бүру операциясын қолданып, нәрестені тудырып алады. 5. Егер нәресте жатыр қуысында жамбаспен орналасса, шаптан тартып тудырады. 6. Патологиялық қан шығынының алдын алу үшін, III қезеңнің басында метилэргометрин, питуитринді немесе окситоцинді венаға тамшылатып енгізеді. Кесар тілігіне көрсеткіштер: жатырдағы нәрестенің күй- жағдайы нашарлап (гипоксия), босану жолдары дайын болмағанда; түнғыш босанатын әйелде жамбастың кіре- беріс жазықтығына нәрестенің екеуі де қүйрығымен орналасқанда; нәрестенің біреуі көлденең жатқанда; үш нәрестелі жүкгілікте. Босану кезеңінде; толғақтың әлсіздігіңде; жедел гипоксияда кіндік баудың қынапқа түсуінде. 142
8-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ АСҚЫНУЫ 8.1. Жүктіліктің үзаққа созылуы, клиннкасы оны анықтау жолдары Қалыпты физиологиялық жағдайда жүктіліктің орташа ұзақтығы: 280 күн (40 апта), яғни соңғы етеккірдің бірінші күнінен, немесе 266 күн овуляииядан бастап, 28 күндік цикл аралығы (Негель). Жүктіліктің үзаққа созылуы - жүктіліктің белгілеңген физиологиялық мерзімінен 10-14 күн немесе 290-294 күннен асып кетуі. Барлық жүкті әйелдер арасында шамамен 10%- ынын жүктілігі 42 аптадан асады, 14%-ы 43, кейде одан да асып кетеді. Жалпы жиілігі 1,4%-14% аралығыңда, орта есеппен - 8%. Жүктіліктің ұзаққа созылуын қазақтар “түйе буаз” деген. Жуктілік ңағыз және жалған (пролонгацияланған) болып екіге бөлінеді. Жүктіліктің нағыз ұзаққа созылуында физиологиялық мерзімінен 10-14 күнге артыққа созылып, әйел мезгілінен кеш босанады, туылған нәрестеде және бала жолдасыңдатым жетілгендіктің “тозу” белгілері болады. Ал жалған (пролонгацияланған) үзаққа созылған жүктілікге физиологиялық мерзімінсн 10-14 күнге артық созылады, бірақ туылған нәрестеде, бала жолдасында “тозу” белгілері болмайды, бүл жағдайда әйелдін босануын мерзімді босану дейді. Жүктіліктің мерзімінен артып, ұзаққа созылуының себептері өте күрделі және әлі толықтай анықталмаған. Жүктіліктің белгіленген мерзімінде толғақтың басталмауы, әйел организмін босануға дайындайтын нейротумораядық механизмдердің тежелуінен деп есептеледі. Бүл асқынуда жоғарғы және вегетативтік жүйке_жұйедерінде, эндокріждік жүйесіңде фуккішоналдық өзгерістер болады. Мысалы, гонадотропин гормоңцарының арақатынасы өзгереді, эстрөғен гормондарының мөлшері азаады, ал прогестеронның мөлшері көбейеді, микроэлементгердің (магний, калий, кальций т.б.) мөлшері айтарлықтай азаяды. 143
Жүктіліктің ұзакқа созылуының негізгі себептері: 1. Ананың, ұрықтың генетикалық факторларының бірлескен себептерінен; 2. Жүктіліктін сонғы мезгіліндс гормондық баланстың бұзылуынан; 3. Зат алмасу құбылысының бүзылуынан; 4. Жатырішілік ұрықтың өсіп-қалыптаспауынан; 5. Жатырдың көк еттерінің кеш дамып жетілуінен. Етеккір циклі бұзылған, балалық шағында індет ауруларымен ауырған, жыныс мүшелерінен тыс сырқаты бар, бұрынғы жүктілігі де ұзаққа созылған, жатыры қабынып ауырған әйелдер арасында жүктіліктің үзаққа созылуы жиі кездеседі. Жүктіліктің ұзаққа созылуы өзінің физиологиялык бағытын жиі озгертіп, асқынуға ұшырап отырады, жүктілік көбінде гестозбен асқынады. Жүктілікгің үзаққа созылуының үрыққа теріс әсері коп. ¥рық жүктілік, босану кезіндс немесе босанғаннан кейінгі кезеңде шетінеуі мүмкін. Үрықтың шетінеу жиілігі: 1. 40-41 аптада - 1,1 %; 2. 43 аптада - 2,2 %; 3. 44 және одан жоғары аптада - 6,6 %. Жуктіліктің узаққа созылуының клиникасы, анықтау жолдары Жүктіліктің клиникалық сипаты өте аз. Нағыз ұзаққа созылған жүктілікте, яғни жүктілік 41 аптадан асқанда әйелде толғақ болмайды, денс салмағы томсңдейді, жатыр айналымы 10-15 см ксмиді (қағанақ суының азаюына байланысты). Жатыр деңгейі жоғары тұрады, нәресте салмағы іріленіп, оның жүрек соғыуы нашарлайды, созылмалы гипоксия дамиды. Анықтау. Жүктіліктің ұзаққа созылуын әйелден алған мәліметтер, объектілік зерттеулер, лабораториялық және қосымша тәсілдер (УДЗ, амниоскопия, амниоцентез, КТГ, ЭКГ, допплерометриялық зерттеу) арқылы анықтайды (8- ші кесте). Сонымен қатар, әйел организмінің босануға биологиялық дайындығын (жатыр мойнының “пісіп” жетілгендігін) анықтау өте қажет. Лабораториялық тәсілдер: қан және зәр кұрамындағы эстроген гормондарының мөлшерін анықтайды, сүт бездерінің секретін микроскопиялық (уыз түйіршіктерін анықтайды), қынап жағыңдысына цитологиялық зертгеу жасайды (ұзаққа созылған жүктілікте қынап жағындысынын ІҮ типі тән - бетіндегі клеткалар 40-80 %, аралық клеткалар аз. 144
УДЗ - плацентаның қалыңдығын (қалындығы кішірейеді), қағанақ суының көлемін (колемі азаяды), нәрестенің бас сүйегінің қалыңдауын анықтайды. Амниоскопия арқылы қағанақ суының түсін анықтайды. Жүктілікгің үзаққа созылуында қағанақ суының түсі өзгеріп жасылданады. ФКГ, ЭКГ-фоно және элсктрокардиографияны ұрықтын жүрек соғ}ъінын патологиясын анықтау үшін қолданады. 8-кесте 8.2. Мезгілінен кеш босанудың ерекшеліктері Жүктілігі 41-42 аптадан асып, нәресте мен бала жолдасында тым жетілгеңдіктін, “тозу” белгілерінің болуын - мезгілінен кеш босану деп атайды. Мезгілінен кеш босанудың анаға, әсіресе ұрыққа зияны үлкен. Мезгілінен кеш босануцағы асқынулар: қағанак суы мезгілінен бұрын немесе ерте кетуі мүмкін, толғақ күші әлсіреп, жатыр ішілік гипоксия пайда болады. Нәресте кобіне ірі салмақпен туылады. босанудың II кезеңі ұзаққа созылып, нәресте тұншығып, кейде шетінеуі де мүмкін. Босанудың III және босанудан кейінгі ерте кезеңде қан шығыны артады. Мезгілінен кеш туылған нәрестеде “тым жетілгендіктің” төмендегідей белгілері анықталады: • үлпілдек түктерінің жоқтығы; 145
• тері майларының жоқтығы; • бас сүйектерінің қаттылығы; • еңбек және бас жіктерінін тарлығы; • тырнақтарының ұзаруы; • нәресте тері түсінің жасылдануы; • нәресте терісінін қүрғақтануы және тері асты майларының мардымсыздығы; • алақаны мен табаны көп “кір жуған” әйелдің қолыңпай. Мезгілінен кеш босанғанда бала жоддасыңда (плацента) патоморфологиялық өзгерістер байқалады. Плацентада дегенеративті - кальцификатты өзгерістер және плацента мен қағанақ қабықшалары сарғыш-жасыл түсті болады. Бала жолдасын патогистологиялық зерттеуге жібереді. Жүктіліктің үзаққа созылуының анық диагнозы нәресте мен бала жолдасында “тым жетілгеңдіктің” жоғарғыдай белгілері анықталған кезде қойылады. Дәрігерлік амал Жүктіліктің ұзаққа созылуында - дәрігерлік амалдың өзіндік ерекшеліктері бар. Жүктіліктің мерзімі 38-39 апта болған кезде, әйелді перзентханаға жатқызып, лабораториялық, объектілікзерттеулер және жоғарыда аталған қосымша тәсілдер арқылы жүктілік мерзімін, нәрестенің күй-жағдайын анықтайды. Егер әйел организмі босануға дайын (жатыр мойны “пісіп-жетілген”), нәрестенің күй- жағдайы жақсы болса, әйелдің өзін босандырады. Ол үшін амниотомия (қағанақ суын жару) жасап, жатырды қоздырады (окситоцин, простагландин, простенонді венаға тамшылатып қүю аркылы). Бір күн бүрын жатыр мойнына простагландинді гельді жапсырса, келесі күні жатырдың қозуын жақсартады. Ал егер ананың босану жолдары дайын болмаи, нәрестенің күй-жағдайы нашарлап, түншығу белгілері пайда болса. ойелді кесар тілігі арқылы босаңцырады. Кесар тілігі: ұрық ірі болса түңғыш босанатын әйелде ол жамбаспен немесе көлденең жатса; әйелдің жасы 30- дан асса; жатырда тыртық болса жасалады. Жүктіліктің узаққа созылуының алдын алу шаралары Алдын алу шараларын қыз баланың жасөспірім кезінен бастайды. 1 . Жүктілігі үзаққа созылған аналар, « етеккір циклі бүзылған, балалық шақта түрлі жүқпалы және жүрек-қан тамыр ауруларымен ауырған әйелдер “тобы” кеңес орнында айрықша есепке алынады. 146
2 . Әйелдерге босану мезгілін түсіндіре отырып, жоғарыдағы аталған аналар “тобын” адцын ала перзентханаға жатқызады. 8.3. Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі Жүктіліктің мезгілсіз үзіліп, әйелдің түсік тастауы, мезгілінен бүрын босануы акушерия тәжірибесінде әлі толық шешілмеген мәселелердің бірі. Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі перинаталдық аурумен, өлім көрсеткіштерінің жоғарлауының негізгі себепшісі. Жүктіліктің мезгілсіз үзілуі - жүктіліктің үрықтанғанынан бастап 37 аптаға дейін әр түрлі себепгерден үзіліл, өз мезгіліне жетпеуі. Жиілігі 13 % - 30 % аралығында. Жүктілікгің мезгілсіз үзілуінің бірнеше түрлері бар. (9- кесте). Егер жүктілік 28-аптаға дейін үзіліп, түсіп калса, оны өзіндік түсік тастау (аборт) дейді. Жүктіліктің 12-аптаға дейін үзілуін өзіндік ерте түсік, ал жүктіліктің 13-аптадан 27- аптаға дейін үзілуін кеш түсік дейді. Егер түсік қатарынан екі және одан да көп қайталанса, оны үйреншікті түсік деп атайды. Егер әйел 28-37 апта аралығында босанса, оны мезгілінен бүрын босану дейді, ал гуылған “шала” нәрестенің салмағы 1000-2500 г, бойынын үзындығы 35-47 см болады. Әйелдің өз еркімен дәрігер кеңесінен кейін, арнайы емханада жүктілікті үзуі - жасанды түсік (медициналық аборт), дәрігердің кеңесінсіз емханадан тыс, антисанитариялық жағдаііда - жатыр қуысына әр түрлі затгарды (катетер. зонд) не болмаса түрлі ерітінділерді (спирт, марганец. сабын сүйыктығын) қүю арқылы жүктілікті үзуі - қылмысты түсік деп аталады. Негізгі себептері. Жүктіліюгің мезгілсіз үзілуінің себептері әр түрлі, өзіндіктүсік бір немесе бірнеше себептердің әсерінен болуы мүмкін (10-кесте). Жиі кездесетін себептердің бірі — жатыр мойнының жетіспеушілігі (15,5%—42,7%). Клиникалық белгілері: іштің төменгі жағының, белдің ауруы, жатыр мойнының қысқарып, оның жайылу белгілерінің пайда болуы, кағанақ қуығының жатыр мойнына тірелуі. Емі — хирургиялық. Ол үшін жатыр мойнына екі қабатгы “П” әрпі тәріздес жіпті сальгп, жатыр мойын қуысын тарылтады (Любимова-Мамедалиева төсілі) (1-сурет). Бүл әдісті 12—13 аптадан бастап, 27 аптағадейін қолданады. 147
І-сурет. Жатыр мойнына екі кабатты “П” әрпі тәрізді жіпті салу (Любимова- Мамедалисва тәсілі) Жүктіліктін мерзімсіз үзілуінің клиникасы, сатылары Жүкгіліктің үзілудәрежесіне қарай ерте түсіктер бірнеше сатыларға бөлінеді: түсік қаупі, басталған түсік, жүрістегі түсік, жартылай түсік, толық түсік (11 -кесте). 1. Түсік қаупінің клиникалық белгілері - әйелдің белі және іштің төменгі жағы шамалы ауырады, жатыр мойны жабық болып, жыныс мүшелерінен қан ақпайды, себебі жатырдағы үрықжатырдың шырышты қабығъшан болінбейді. Жатырдың көлемі жүктілік мерзіміне сәйкес келеді, жатырдың қозғыштығы жогары болады. 2. Басталған түсікте - ойслдін іші толғақ сияқты қатты ауырып, жыныс мүшелерінен аздап қан ағады. Жатырдағы үрық бірте-бірте жартылай шырыш қабығынан бөлініп, жатыр мойнының ашылуы мүмкін. Жатырдың көлемі жүкгілік мсрзімімен сәйкес келеді. Бүл екі жағдайда да жүктілікгі сақтауға болады 9-кесте 148
10-кесте Жүктіліктің мезгілсіз үзілушін себептері - Әлеуметтік биологиялық - Генетикалық - Жасанлы түсіктер - Инфекциялық аурулар - Жыныс мүшелерінің анатомиялық өзгерістері - Эндокриңдік өзгерістер - Жүктілік ағымының асқынуы - Иммунологиялық сыйыспаушылық - Жыныс мүшелерінен тыс аурулар Анатомиялық факторлар жатырйпілік перде 149
71-кесте Жүктіліктің өздігінен үзілуінің 3. Жүрістегі түсік - әйелдің іші толғақ тәрізді қатты ауырып, жатыр мойны ашылып қан көп кетеді, себебі ұрық бөліктері мойын қуысында қалады. 4. Жартылай түсікте - әйелдің іші толғақ тәрізді қатты ауырып, жатыр мойны ашылып, қан кетеді. Жатырдың көлемі жүктілік мерзіміне сәйқес келмейді, себебі жатыр қуысында ұрық қалдықтары жартылай қалады. 5. Толық түсікте - ұрық тұтас жатырдың қуысыңан түсіп, жатыр көк етгері жиырылып, оның мойны жабылып, қан кету тоқталады. Кейбір жағдайларда ұрық жатыр қуысында өспей шетінеуі мүмкін, бұны жүктіліктің өспей үзілуі дейді (жатырдың мөлшері жүктілік мерзіміне сәйкес келмейді). УДЗ арқылы анықтайды. Көбіне түсіктерден қейін, жатыр қуысына немесе басқа жыныс мүшелеріне инфекция еніп, әйелдің дене ыстығы көтеріліп, қаны улануы мүмкін. Емдеу жолдары. Жүктіліктің түсік қаупінде, басталған түсікте әйелді бірдең емханаға жатқызып емдейді. Емі: төсекте жату ережесін сақтау; жүйке жүйесінің қозуын басатын (триоксазин, валериана, седуксен), витаминдерді ( Е, В), гормондық дәрі-дәрмекгерді (гестаген, эстроген, кортикостероид, т.б.), қан тамырларының түйілуіне қарсы (но-шпа, магний сулъфаты, баралгин), ал жатырдағы пәрестенің қысылуы мен тұншығуында - Николаев үштігін, АТФ, кокарбоксилазаны, реополиглюкинді қеңінен қолдана-ды; алупент пен партусистенді тамшылатып венаға енгізеді. Кеш түсікте р — миметиктерді пайдаланады. Түсіктің басқа түрлерінде, жүрістегі, жартылай, толық түсікте жүкгілікті сақтауға болмайды, жатыр қуысын жедел қырып, ұрық қалдықтарынан толық тазартады. Содан кейін 150
жатырдың жиырылуын жылдамдататын окситоцин, метилэргомеіринді т.б. және инфекциялық асқынудың алдын алу үшін антибиотиктерді пайдаланады. Әйел қансыраған жағдайда міндетті түрде қан құяды. Емдеу ұзақтығы екі жұма. Мезгілсіз үзілген жүктіліктің емін оның себептеріне қарап жүргізу керек. Ол үшін - ерте түсік тастаған, жүкгілігі мезгілсіз үзілген әйелдер тобын әйеддер кеңес орнында бала көтермей тұрып, зерттеу қажет. Зерттеу әдістері (12-кесте)'. тиісті мәліметтер алу; клиникалық зерттеулер жүргізу - объективті, қынаптық; қан құрамын, резус-факторды анықтау; бактериялық, гормондық (17-КС, эстроген, прогестеронды) ультрадыбысгы зерттеу (УДЗ) тәсілін кеңінен қодданады. Сонымен қатар басқа маман дөрігерлердің (терапевт, кардиолог т.б.) тексеруінен өтуі қажет. Әйелді зерттеуден өткізіп, түсіктің себебін анықтағаннан кейін, емің жүргізеді. Мысалы, жыныс мүшелерінің толық жетілмеуінде екі-үш етеккір циклінда, гормондық емдерді жүргізеді (микрофоллин-+прогестерон), ал жатыр мойныныңтолықжетіспеушһігіңде (ж.м.ж.) мойын- пластика операциясын жасайды. 8.4. Мезгілінен ерте босану Жүкті әйелдің 28-37-апта аралығында босануын мезгілінен ерте босанудейді. Мезгілінен ерте босану жиілігі 4-15% аралығында, ал 33-37-апта аралығында 75 %-ға дейін жетеді. Перинаталдық өлімнің 50%-70%-ы мезгілінен ерте босанудың асқынуы салдарынан болады.. Мезгі/іінен ерте босанудың қауіпті факторлары: Бұрын мезгілінен ерте босанған әйелдер арасында - 20-30 % аралығында ерте босану қайталауы күмәнсіз. 1. Әлеуметтік-экономикалық жағдайдың нашарлығы, төмеңдігі. 2. Әйел жасының 30-дан асуы және 16 жастан төмен болуы. 3. Асқынған акушерлік анамнез - бұрынғы жүктілігі (2 немесе 4 рет) мезгілінен ерте үзілсе. 4. Ауыр жұмыс. 5. Шылым шегу (күніне 10 сигарет шексе). 6. Кокаинды қолдану. 7. Жасанды түсіктер. Мезгілінен ерте босануға әсер ететін жұктіліктің асқынулары: 1. Зәр жүру жолдарының инфекциялары (бактериурия, пиелонефрит). 151
2. Қан қысымының жоғарылауы. 3. Преэклампсия, эклампсия. 4. Жүрекакаулары. 5. Анемия нв 90 г/л төмен болса. 6. Егіз жүктілік. 7. Ұрықтың ауытқулары. 8. Қантдиабеті. 9. Резус-қайшылық. 10. Жүктілік кезіндегі қан кету. 11. Хирургиялық операциялар. 12. Сепсис. 13. Жатырішілік инфекция. 14. Жатыр мойнының жетіспеушілігі (ж.м.ж). 12-кесте Бактериялық тексеру жөне флораның антибиотиктерге сезімталдығын анықтау Жыныс мүшелерінін УДЗ Жүктілігі мезгілсіз үзілген әйелдерді зерттеу әдістері Объективті және гинекологиялық зерттеу, басқа маман дөрі- герлердің тек- серуінен өту Функционалдық диагностика тестілері Қан тобы мен резус факторды анықтау Бактериялық тексеру жөне флораның .антибиотиктерге сезімталдығын анықтау Жыныс мүшелерінің УДЗ Метросаль- пингография (МСГ) 152
8.5. Мезгілінен ерте босану ерекшеліктері Мезгілінен ерте босанудың қаупі туғанда жүкті әйелдің белі, іші ауырып, жатырдың көк еттері оқтын-октын жиырылып, жатыр қатаяды. Мезгілінде емдемесе, толғақ басталып, жүкті әйел мезгілінен ерте босанып қалуы ықтимал. Мезгілінен ерте босанудың қаупінде емі жүктілік мерзіміне, ана мен нөрестенің күй жағдайына, себептеріне байланысты (13-кесте). Емі: тәсек төртібі (сол жақ бүйірімен жату), жүйке жүйесінің қозуын басатың дәрілер (трноксазин, седуксен); витаминдер, гормоңдар-іуринал, прогестерон; спазмолитиктер, магний сульфаты, но-шпа; және алрсңомиметиктерді кеңінен қолданады (алупент, партусистент), нәрестенің гипоксия, асфиксиясына қарсы Николай үштігін, АТФ, кокарбоксилазаны, реополиглюкинді пайдаланады. Мезгілінен ерте босануда дәрігердіңтакгикасы - тоқгамды және белсенді болуға тиіс (14-кесте). Әйелде толғақ басталса, босануды ұстамды, ұқыпты жүргізу керек. Ана мен нәрестенің күй-жағдайын анықтап (УДЗ, КТГ,ЭКГ), босанудың және нәресте жағынан болатын асқынулардың алдын алу шараларын жүргізеді. Толғақты қоздыру үшін, окситоцин немесе простоглаңдин сүйықтықтарын, нәресте өкпесі толықжетілуі үшін алдын ала дексаметазонды және фето-плацентарлык жетіспеушіліктің комплеқсті емдерін қолданады. Босанудың екінші кезеңінде нәресіенің жарақаттануын төмендету үшін, аралықты қорғамай, перинео немесе эпизиотомия жасайды. Босанудың үшінші кезеңінде қан кету профилакгикасын жүргізеді. Асқынулары: 1. Қағанақ суы мезгілінен бұрын кетеді - бүл әйеддердің 40 %-ға жуығында байқалады. 2. Босану ауытқулары байқалады (толғақтың әлсіздігі, толғақ қарқынының күшеюі). 3. Жатырдағы нәрестенің гипоксиясы жиі кездеседі. 4. Бала жолдасынын бөлінуі кезеңінде қан шығыны артады. 5. Босанғаннан кейінгі кезенде әйел организмінде түрлі инфекциялық асқынулар болуы мүмкін. 153
8.6. Алдын алу шаралары 1. Балалық шақтан бастап қыз баланың денсаулығын сақтау. 2. Әйелдерде жасанды түсікті болдырмау. 3. Әйелдер кеңес орныңда, жүктіліктері мезгілсіз үзілетін “қауіп-қатердегі” әйелдер тобын (екіден артық түсік тастаған, бала көтермеген әйелдер, жастары 35-тен асқан жұбайлар, жүктілік кезіңде инфекциялық аурулармен ауырған, жыныстық инфантилизмі бар, жасанды көп түсік жасатқан әйеддер) ерекше есепке алып, толық клиникалық зертгеуден өткізіп, тиісті профилакгикалық емдерді жүргізу (15- кесте). 4. Жүктілік ағымының асқынуын және жыныс мүшелерінен тыс ауруларды өз мезгілінде емдеу. 5. Босану кезеңдерін дүрыс жүргізу. 13-кесте 14-кесте Мезгілінен ерте босанудағы дәрігерлік тактика 154
15-кесте Мезгілінен ерте босанудың алдын алу Қыз баланыіт жыныстық жетілу кезенінде дүрыс өсіп- жетілуін бақылау Жасанды түсіктің алдын алу Жүктілігі мезгілсіз үзілген әйелдерді үқыпты зерттеу және жүктіліктен тыс кезеңде негізделген патогенети- калық ем жүргізу Көсіптік зиян- дылықпен күресу Сани- тариялық жандандыру жүмыстарын жүргізу 8.7. Аз сулы жүктілік Аз сулы жүктілік (о1і§оһубгаттоп) - қағанақ суының 500 мл және одан да төмен азаюы, қағанақ қабықшасының секрециялық және резорбциялық құбылысынын бұзылуы салдарыңан. Қағанақ суының жоқтығын - агидрамнион дейді. Аз сулы жүктілік (0,3-0,4%) аралығыңда кездеседі. Асқынулары: 1. Жүктіліктің 18-26 аптасында қағанақ суы қалыпты жағдайдан аз болса. жүктілік мезгілінен ерте үзіліп, ұрык шетінейді. 2. Үрықтың жатырішілік індетгеңуі артады, үрық терісі мен амнион аралығында жабысу пайда болып, ұрық өскен сайын жабысу жіңішкеріп, ұрық мүшелерін қоршап, кейде ол қолсыз, аяқсыз туылады. 3. Аз сулы жүктілікте нәрестенің босану кезінде жарақатгануы жиі кездеседі: кефалогематома - 44 <4% аралығында. Босануағымы: толғақтың әлсіздігімен (9,6%); патоло- гиялық қан шығынымен (4%) (плацента қалдықтарының жатыр қуысында қалуы салдарынан), үрық гипоксиясымен асқынады 155
Аз сулы жүктіліктің себептері: • гестоз; • гипертониялық ауру; • ананың инфекциялы-қабыну аурулары (40%); • әйел жыныс жүйелерінің қабыну аурулары (34%); • қағанақ суының жеткіліксіз өндірілуі (ұрықтың зәр шыгару жолдарының патологиялық бұзылыстары салдарынан); • жүкті әйел организмінің негізгі алмасу құбылысының бұзылуы салдарынан; • фетоплацентарлық жетіспеушілік. Патогенезі. Аз сулы жүктіліктің екі формасын ажыратады: 1. Ерте формасы - қағанақ қуығының функционалдық жетіспеушілігінен (УДЗ арқылы жүктіліктің 16-20 апталығында) анықтайды. 2. Кеш формасы - жүктіліктің 26 аптасында анықталады, қағанақ қуығының қағанақ суын жеткіліксіз өндіруінен немесе ұрықтың күй-жағдайының патологиялық өзгеруі салдарынан. Аз сулы жүктілікте қағанақ қабықшасының қағанақ суын өндіруінің және сорылуының (резорбция) түрлі патологиялық өзгерістері байқалады. Диагнозы. Клиникалық белгілерге қарап диагнозын қояды. Жатыр деңгейінің және іш айналымының жүқтілік мерзіміне сәйкес қелмеуі, ұрық қимылының төмендеуі, қаганақ суының азаюы, оның белгілері. Жатыр қатты, ұрык мүшелері анық анықталады, жүрек соғуы естіледі. Қынаптық зерттеуде: қағанақ қуығы өте жазық, алдыңғы қағанақ суы жоққа тән, қағанақ қабықшасы ұрық басына созылып “киілген” тәрізді жатады. Анық диагнозы тек УДЗ арқылы қойылады. Қағанақ суы өте аз болған жағдайда - амниотикалық судың индексі 0-5 см, шамалы азайғанда - 5,1-8 см тең. Жүктіліктің экәне босанудың агымы Жүктіліктің ағымы аз сулықтың даму уақтысына және оның дәрежесіне байланысты. Егер аз сулы жүқтіліқ 28 аптаға дейін дамыса, комплексті зерттеу қажет (биохимиялық, гормондық, УДЗ) ұрықтың күй-жағдайын анықтайды: ұрықтыңдаму кемістіктері (ақаулары) байқалса, жүктілікті үзеді. Аз сулы жүктіліқте көбінесе ұрықтың өсіп-дамуы тоқталады (32-33 апталықта), жүктілікгі жедел үзу қажет. Босану ағымында қағанақ суының аздығында (қағанақ қуыгы жазық), бұл жағдайда бірден қағанақ қуығын жарады. 156
8.8. Коп сулы жүктілік (һуйгатпіоп) Көп сулы жүктілікте - амниотикалық қуыста қағанақ суы қалыпты мөлшерден артық жиналады. Қағанақ суы 1 5 л және 2-5 л, кейде 10-12 л, нс одан да жоғары болады. Коп сулы жүктілік егіз жүктілікте, қант диабетінде, жедел және созылмалы инфекцияда, ұрық кемтарлығыңда кездеседі. Патогенезі. Көп сулы жүктіліктің патогенезі әртүрлі, оның пайда бол}' себептерінің бірі - амнион қабықшасы қызметінің бүзылуы, амниотикалық эпителий қағанақ суын кал^шты жағдайдан артық өндіреді. Бүл қүбылыс кәбінесе түрлі инфекциялы (хламидиоз, мерез т.б.), аурулары бар әйелдерде және ұрық кемтарлығында кездеседі. ¥рық кемтарлығында қағанақ суының кәп болуы - судың молшерін реттсйтін нсгізгі мсханизмнің сонымен қатар үрықтың қағанақ суын жүтынуының бүзылуы немесе жоқтығы. Көп сулы жүкгілікте үрықтың орталық жүйке жүйесінің және асқазан-ішек ауытқулары жиі кездеседі. Көп сулы жүктіліктің жедел және созылмалы түрлерін ажыратады. Жедел лгуд/жүктіліктің ерте мезгілінде (16-20 апталықга) тез дамып, әйсл бірдсн шағымданады. Созылмалы түрі біртіндсп, жайлап дамиды. әйел кобіне ешнәрсеге шағымданбайды. Клиникалык, белгілері: жатыр деңгейі және іш айналымы едәуір үлғайып, жүктіліктің мерзіміне сәйкес келмейді. Жатырды қолмен сипағанда катты, “толқындану” (“флюктуация”) белгісі анықталады. “Толқындану” белгісін анықгау үшін - дәрігер алақанын жатырдың бір жак қабыр- ғасына орнықтырып, қарама-қарсы қабырғасынан екінші қолдың ортаншы саусағымен итермелі қимыл жасайды. Егср қағанақ суъі қалыптан артық болса (коп сулы жүктілікте), қолдың алақаны “итермелі” қимылды сезеді. Үрық мүшелерін бірден анықтау қиын, ол өте қоз- ғалмалы, жамбас куысының кіреберіс жазықтығындағы ұрық бөлігі өте жоғары түрады, жүрек соғуы нашар естіледі. Босану кезеңінде: қынаптық зерттеуде - қағанақ қуығы ширыққан. Диагнозын анықтауда УДЗ-дің маңызы зор. Коп сулы жүкгілікте - жатыр қуысыңда коптеген эхонегатиягі кеңістік анықталады. 157
Асқынулары: 1. Жүктілік көбіңде мезгілінен бүрын үзіледі, (созылмалы түрінде босану өз мезгілінде болады). 2. Қағанақ суының мезгілінен ерте кетуі жиі кездеседі (кіндік бау және ұрық мүшелері қынапқа түседі), осының салдарынан қалыпты орналаскан планентаның мезгілсіз бөлінуі байқалады. Емі. Көп сулы жүктілікте, әйелді бірден перзентханаға жатқызып, клиника-лабораториялық зерттеуден өткізіп, қағанақ суының қалыпты жағдайдан артық екенін және оның себсбін анықтап, емін жүргізеді. Егер үрық кемтарлығы анықталса, жүктілікті бірден үзу қажет. Соңғы жылдары көп сулы жүктіліктің емігійе - индометацинді кеңінен қолданады. Босану агымы: толғақтың әлсіздігімен және үзаққа созылуымен асқынады. Қағанақ суы кеткенде, кіңцік баумен, үрық мүшелерінің бірден босану жолдарына түсуін ескере отырып, қағанақ қуығын абайлап жарып, суын жайлап ағызады (қынапқа енгізген қолмен қағанақ суының қатты ағысын басады.). Босанудың үшінші және ерте кезеңіңцегі патологиялық қан шығынының профилактикасын II кезеңнің соңында жүргізеді. Метилэргометринді немесе окситоцинді венаға енгізеді. 8.9. Плацснтарлык жетіспеушілік Жүктілік кезінде үрықтың күй-жағдайы өзгеруінін негізгі себептерінің бірі — плацентарлық жетіспеушілік. Плацентарлық жетіспеушілік - плацентаның морфологиялық өзгерістерінің және компенсаторлық - бейімделу механизмінің бұзылуынан пайда болатын клиникалық синдром. Бұл қүбылыс ана организмінің түрлі патологиялық жағдайларына қарсы бағытталған үрық пен плацента арасындағы күрделі реакция. Плацентаның транспорттық, трофнкалық, эндокриндік және метаболизмдік қызметі бұзылады, осының салдарынан ұрықтыңжәне сәбидің күй-жағдайы нашарлайды. Жүктіліктің ағымында плацента және ұрық қызметі бір-бірімен тығыз байланысты, сондықтан “фето-плацентарлык жүйе” деген термиңді қолданады. Плацснтадағы патологиялык өзгерістердің ұрыққа әсері төмендегі факторлармен анықталады: I. Жүктіліктің мерзімімен. 2. Ана-плацента-үрық жүйесіндегі компенсаторлы- бейімделу механизмінің жағдайымен. 158
Жіктелуі Плацентарлық жетіспеушйііктің үиі түрі бар 1. Гемодинамикалық: жатыр-плацентарлық және үрык- плацентарлық қанайналымының бұзылуы. 2. Плацентарлы-мембраналы: плацентаның мембраналық қызметінің төмендеуі. 3. Клеткалы-паренхиматозды: трофобласт пен плацентаның клеткалық белсенділігінің бүзылуы. Плацентарлық жетіспеушіліктің даму мерзіміне қарай екі түрін ажыратады. Жүктіліктің Іб аптасына дейін дамыған плацентарлық жетіспеушілік - біріншілік. ал екіншілік жүктіліктің кеш кезеңінде дамиды. Біріншілік плацентарлық жетіспеушілік имплантацидца, ерте эмбриогенезде, плацентацияда түрлі факторлардын әсерінен дамиды (генетикалық, инфекциялық т.б.). Бұл плацентарлық жетіспеушілікте плацентаның құрылысы, орналасуы және жатыр қабырғасына бекітілуі озгеріп хорионның өсіп-дамуының бүзылуымен сипатталады. Екіншілік плацентарлық жетіспеушілік - экзогендік факгорлардың әсерінен, жүктіліктің ІІ жартысында дамиды. Плацентарлық жетіспеушіліктің жедел және созылмалы агымын ажыратады. Жедел плацентарлық жетіспеушілік калыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінде дамиды. Созылмалы плаценталық жетіспеушілік - жоғарғы “қауіп- қатер” тобындағы жүкті әйелдер арасында дамиды, бүл жетіспеушілікте үрық гипоксиясы, оның осіп-дамуының тоқталуы, ұрықтың шетінеуі мүмкін. Этиояогиясы және патогенезі Плацентарлық жетіспеушілік жүктіліктін асқынуында немесе экстрагениталдық ауруларда жиі дамиды. I. Оның ең жоғарғы дәрежесі гестозда, жүрек қан- тамыр, эңдоқрин жүйесінің ауруларында, резус-қайшылықты және үзаққа созылған жүкгілікте байқалады. II. Фетоплацентарлы жүйесі бүзылуынын орта дәрежелі жүктілер тобына: генитальді инфантилизмнің І-ІІ дәрежесі бар әйелдер және егіз жүктілік жатады. III. Төменгі дәрежелі топты - 18 жасқа дейінгі және 28-денжжоғары түңғыш босанушылар, көп сулы жүктілік тобын қүрайды. Плацентарлық жетіспеушіліктің патогенезі оның морфологиялық өзгерістерімен. плаценга қызметінің бұзылу сатысымен анықталады. Плацентарлық жетіспеушіліктің негізгі себептерінің бірі 159
- гемодинамикалық микроциркуляиияның бүзылуы; плацентарлық қан ағымының өзгсруі. Плацента қан ағымының озгеруі төмендегі жағдайларға байланысты: 1. Жатырдағы перфузиялы қысымның төмендеуі немесе веноздық қан ағымының қиындауы салдарынан, плацентада қан ағым төмендейді. 2. Плацентаның бір бөлігінің белінуі, оның ісінуі жәнс инфаркгы өзгеруі. 3. Хорион түктеріндегі капиллярлы қан ағымының бүзылуы. 4. Ана және үрық қанының реологиялық, коагуляциялық қасиеттерінің өзгеруі. Гемодинамикалық жәнс морфологиялық өзгерістердің салдарынан, алдымен плацентаның трофнкалық қызметі бүзылады. Плацента қызметінің бұзылуында ұрықтың өмір сүру қабілеті. оның компенсаторлық механизміне байланысты. К/шникасы. Плацентарлық жетіспеушіліктің клиникасы, оның дамуына байланысты (жедсл және созылмалы). Жсдел түрі - қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінде байқалады, оның 1/3 бөлігінің бөлінуі үрық өміріне қауіпті. Созылмалы плацентарлық жетіспеушілікге - клиникасы мардымсыз (әйелдер шағымданбайды), плацентадағы функционалдық өзгерістсрді тек объективті зерттеу арқылы анықтауға болады. Созылмалы плапентарлы жетіспеушіліктің негізгі бслгілері: жатырішілік ұрықтың дамымауы, үрық гипоксиясы. Диагнозы. Жүкгіліктің ерте мезгілінде плацентарлық жетіспеушілік - сары дене гормонының жетіспеушілігімен, прогестерон және хорионді гонадотропиннің деңгейінің төмендеуімен, ал жүктіліктің II және III триместрінде (жетіспеушілік) плацентаның патологиялық өзгерістерімен сипатталады: оның көлемі кішірейіп, некроз пайда болады. Осының салдарынан ұрық өсіп дамымайды, кей кездерде плацентаның жетіспеушілігі анте- немесе интранаталды шетінеуге душар етеді. Плацентаның қызметін анықтаудағы негізгі информативті одістер: а) фстоплацентарлы жүйенің гормондарын анықгау және салыстыру; ә) қан қүрамындағы ферментгердіңбелсеңділігін анықтау; б) УДЗ (плацентаның қүрылысын және молшерін анықтау); 160
в) жатьф артсриясында жәнс үрық тамырларында канайналымын допплерометриялық әдіспен анықтау; г) ұрықтың осіп-дамуын, әйелдің іш айналымын, жатыр ісңгейін олшеу, жүрск соғуын ЭКГ, КТГ арқылы анықтау. Плацснтарлық жетіспеушіліктің ерте белгісі фето- плацснтарлық гормоңцардынтөменлеуі (эстроген. прогестерон. плацснтарлы лактоген). УДЗ плацентаның қүрамы, көлемі, орны туралы бағалы анықтама береді. Жүктіліктің 36-37 аптасына плацента жетілуінің III дәрежесінің пайда болуы - плацентарлық жетіспеушіліктің белгісі болып ссептеледі. Жүктіліктің асқынуларында: гестозда, жүктіліктің үзілу қаупінде, ұрықтың осіп дамымауында плацента жүқарады; ал гемолитикалық ауруда және қант диабетінде плацента қалындайды (50 мм-гс дейін). Жатырішілік үрықтың өсіп дамымауын анықтайтын қосымша диагностикалық әдістер: сыртқы акушерлік тәсіл (олшсу, пальпациялау, УДЗ); үрық бойының жүктілік мерзіміне сәйкестігін анықтау. Жүктілік мерзімінің үрық олшемдеріне және бастың дене өлшемдеріне сөйксс кслмсуі, үрықтың өсіп-дамымауының белгісі. Плацентарлық жетіспеушіліктің диагностикасында информативті объективті тәсілдердің бірі - жатыр-плацента және ұрық-плацента тамырларының қан ағымынын допплерометриясы. Допплерометрия арқылы ана-плацента- үрық жүйелерінің компенсаторлық-бейімделу механизмін анықгайды. Допплерометрия қан айналым бүзылуынын үш дәрежесін анықгайды. I дөрежесінде - тек жатыр немесе үрық қан ағымының бүзылуы байқалады. II дорежесінде - жатыр және үрық қан ағымы бүзылады. III дорсжесінде - кіндік бау артериясының кан ағымы да бүзылып, шекті деңгейге төмендейді. Жатыр-плацента-үрық қан айналым бүзылуының I — II дәрежесінс жататын жүкті әйеддер кардиомониторлық жоне допплерометриялық бақылауда болулары керек, III дәрежесінде жүктілікті жедел үзу қажет. Емі 1. Плацента қызметін жақсартудағы негізгі ем - жатыр- плацснта қан айналымын жақсарту. 2. Қан тамырларын кеңейтетін, микроциркуляцияны және қаннын реологиялық қасиеттерін жақсартатын комплексті емдерді, сонымен қатар жатыр электроре- 6—ЗО9Ч 161
лаксациясын, электрофорез магнитін, ал жүрек ақауларымсн ауыратын жүкті әйелдерге барокамераны қолданады (плацента және ұрықтың күй-жағдайын жақсартады) Жатыр-плацентарлық қанайналымын жақсарту үшін эуфиллин, курантил, теоникол, тренталды кеңінен қолданады. Емдеу үзақтығы 4-6 апта. Плацентарлық қанайналымын жақсарту үшін. токолитикалық препараттарды (бета- миметиктерді) сигетинмсн бірлестіріп қолданады. Бета-миметиктерді қодцануга қарсы көрсеткіштер: жүрек- қан тамырлар аурулары, қант диабеті, тирсотоксикоз, қан үюының бүзылуы. Плацентарлық жетіспеушіліктің комплексті емінің құрамына оттегі терапиясы, энергетикалық қосындылар, витаминдер, қүрамында темірі бар препаратгар кіреді. Емдеу үзақтығы 6 апта. Үрықтың жатырішілік гипоксиясында жәнс дамымауында әйелді жедел босандыру қажет. Емдеу бейнелемесі Перзентханада: • жүктіліктің негізгі патологиясын емдеу; • отгегі терапиясы; • энергетикалық зат алмасу процесіне әсер ететін дорілер. - глутамин қышқылы күніне 0,1 г х 3 рет немесе метионин 0,5г х 3 рет; - галаскорбин күніне 0,5г х 3 рет; - ферроплекс күніне 2др х 4 рет; - кокарбоксилаза ЮОмг бүлшық етке енгізеді (күнде). • трентал, курантил, партусистен, эуфиллинді венаға енгізеді. Емдеу курсы 4-6 апта, оның 5-7 күнінде инфузиялы терапияны жүргізеді; • Реополиглюкин 400-500 мл - 10% ерітіндісін тамшылатып венаға енгізеді (2-3 рет жұмасына); • глюкозаны инсулинмен бірге ІЕд инсулинге + 4 гр қүрғақ глюкозаны қосады; • Плазма - 150 мл венаға тамшылатып енгізеді. Әйелдер кеңес орнында: • бүйрек аймағында диатермия УФО-мен алмастырып (10 сеанс жүргізеді); • белокқа, витаминге бай емдәмдер (ет, балық, ірімшік) қажст; • 40%-20 мл глюкозаны+0,06%-0,5 мл коргликонмен венаға енгізеді, күнара (10 күн); • кокарбоксилазаны бүлшық етке 50 мг күніне (10-14 күн); 162
• эуфиллин 0,15 г күніне 2 рет (14 күн); • трентал 1 таб х 3 рет тәулігіне; • оротат калий 0,5гхЗ рет тәулігіне; • ферроплекс 1 капсуладан 3 рет тәулігіне; • метионин 0,5 г х 3 рет, аскорутин 1 таб. х 3 рет тәулігіне, егер 10-14 күн аралығында ем нәтижесіз болса, әйелді перзентханаға жатқызады. Плацентарлық жетіспеушіліктің профилактикасы 1. Жүктіліккс әсер ететін зиянды факторларды болдырмау (шылым шеіуді, ішімдікті т.б.). 2. Жүктілік барысында дүрыс тамактанудың, емделудің, демалудың маңызын өйелге түсіндіру. 3. Жогары “қауіп-қатер” тобыңдағы жүктілер арасында плацентарлық жетіспеушілік дамитын әйеддер тобын ерекше диспансерлік есепке алу. 4. Жоғары “қауіп-қатер** тобындағы әйелдер арасында профилактикалық емді 3 рет жүргізу (12, 20. 22 апталарда).
9-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ БІРІНШІ ЖӘНЕ ЕКІНШІ ЖАРТЫСЫНДАҒЫ ГЕСТОЗДАР Гестоз - жүктілікгің ең жиі кездесетін асқынуларының бірі. Гестоз немесе токсикоз деп - тек жүкгілік кезінде пайда болатын патологиялық қүбылыстар мен аурулар тобын айтады. Гестозда барлық жүйелер, мүшелер, әсіресе жүрек- қан тамырлар, жүйке, бүйрек, бауыр, плацента, зат алмасу жүйелері патологиялық озгерістерге ұшырайды. Бүл патологиялық өзгерістерден әйел босанғаннан кейін, немесе түсік тастағаннан кейін ғана айығады. Гестоз екі үлкен жікке бөлінеді (16-кесте): I. Ерте гестоздар жүктіліктін I жартысында (1-3 ай аралығында) пайда болады. II. Кеш гестоздар - жүктіліктің екінші жартысында дамиды. Ерте гестоздар: құсу, сілекей ағу, жүктілік дерматозы, сары ауру, остеомаляция, бауырдың жедел сарғайып солуы. Кеш гестоздар: жүктілік шемені, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Шетелде гестоздың екі клиникалық түрін ажыратады: преэклампсия және эклампсия. Преэклампсияға - жүктілік шеменін, нефропатияны және преэклампсияны жатқызады. Қазақстанда 1998 жылы акушер-гинекологтардың республикалық ғылыми-практикалық конференциясынла гестоздың даму дәрежесіне қарай оның жіктелуі және дәрігерлік тактикасы анықталды (17-кесте). Жүктіліктің екінші жартысындағы гестоздың жиілігі 7-16% аралығында, шетел авторларыныңзертгеулері бойынша 23%-ға дейін. Республикада жоғары дәрежедегі “кауіп-қатер” тобындағы әйеддерді ерекше есепке алып бақылау жүргізгенде жүкті әйелдер арасында гестоздың жиілігі жыл сайын артуы анықталған. Мысалы, бұдан 10 жыл бүрын гестоздың жиілігі 6-10% болса, қазіргі кезде 16%-23%-ға дейін артты, әсіресе 164
онын ауыр катерлі түрлері акушерия тәжірибесінде жиі кездеседі. Гестоздың себептері мен даму жолдары Гестоздың себептері мен даму жолдары толық анықталмаған, ғылыми түрғыда 30-ға жуық теориялар бар. Көптеген авторлар гестоздың дамуын тек жүкгіліктің пайда болуымен байланыстырады. Мысалы, тоқтаусыз құсумен ауырған әйелдің жүктілігін үзсе, әйел жағдайы бірден жақсарады, сол сияқты гестоз белгілері босанған әйелдерде бірден кетеді. Қазіргі кездегі көп теориялардың ішіндегі негізгілері: 1. Нейроген теориясы. 2. Иммуно-генетика теориясы. 3. Адаптация (бейімделу) теориясы. 1. Нейроген теориясы бойынша: жүктілік кезінде жатырдан орталық жүйкеге патологиялық толқындар келіп түседі, соның әсерінен жатыр мен орталық жүйкснің қарым- қатынасы бұзылып, мүшелер мен жүйелердің қызметтері қалыптан тыс ауытқиды. Бүл патологиялық қүбылыстардың дамуында негізгі өзгеріс орталық жүйке жүйесінде (о.ж.ж.) байқадады, осыған орай қан-тамыр жүйесінін реттелу қызметі бүзылып, жүктілік гестозында мүшелер мен ұлпаларда қднайналымы бұзылады. Осының салдарынан ішкі сөлденіс бездерінің, мидың, бауыр, бүйрек т.б. мүшелердің қызметі патологиялық өзгерістерге үшырайды, зат алмасудың барлық түрлері бұзылып, организмде дистрофиялық процестер дамиды. 2. Иммуно-генетика теориясы бойынша: жүкгілік кезіңце ана-бала жолдасы — үрық өзара қалыпты иммунологиялық қарым-қатынаста болады. Жүктіліктің даму барысында осы қалыпты жағдай көптеген сыртқы және ішкі факторлардың (өйел организміндегі) әсерінен плацента жүйесі. үрық патологиялык өзгерістерге үшырайды. Сөйтіп, ана мен ұрықтың арасында иммуно-генетикалық сыйыспаушылық байқалады, яғни ана мен үрықтың антигендік құрылыстары әр түрлі болады. Жүктілік гестозында плацента жүйесінде патологиялық өзгерістер болады, ұрық антигені ана қанына өтіп, антиденелердін пайда болуына душар етеді. Осы жағдайда пайда болған иммунологиялық өзгерістер жүйке, қан-тамыр т.б. жүйелердін өзгеруіне әсер етеді. 165
16-кесте 166
17-кесте ГЕСТОЗДЫҢ ДАМУДӘРЕЖЕСІНЕ ҚАРАЙ ЖІКТЕЛУІЖӘНЕ ДӘРІГЕРЛІК ТАКТИКА 167
3. Адаптация (бейімделу) теориясы: жүктілік кезеңі әйел организміне елеулі өзгерістер енгізеді, осыған байланысты бұл кезең организмге ең жоғары галаптар қояды. Осы талаптарға сәйкес әйел организмінің бейімделуі физиологиялық немесе патологиялық салада болуы мүмкін. Жүктіліктің екінші жартысындағы гестоз кезінде ана организмі жаңа талаптарға бейімделу саласында үлкен патологиялық өзгеріске ұшырайды. Бұл өзгеріске бірден- бір әсер ететін ана-үрық және плацента жүйесіндегі иммунологиялық қозғалыстар. Бүл патологиялық өзгерістер мен нейро-гуморалдық қарым-қатынастың бұзылуы салдарынан, жүктілік гестозы кезінде бүкіл организмде қан тамырларының түйілуі (тамыр спазмы) пайда болады. Бүкіл әйел организміндегі қан тамырларының түйілуіне байланысты, қан тамырлардың барлық физиологиялық қасиетгері бұзылъш, қан айналымы патологиялық өзгерістерге ұшырайды. Аталған жоғарыдағы өзгерістер бүкіл организмдегі оттегінің азаюына себеп болып, осының салдарынан мүшелерде, клеткаларда оттегі жетіспейді. Осындай патологиялық қүбылыстар, жүктіліктің екінші жартысында әйелдің токсикозға шалдығуына душар етеді. 9.1. Ерте гестоздар. Клнннкасы, емдеу жолдары Ерте гестоздар жүктіліктің тұңғыш айларында пайда болады. Жукті әйелдің қусуы. Ерте гестоздар арасында ең жиі кездесетін науқас. Әдетте әйелдердің 80-85. пайызы жүктіліктің алғашқы айларында таңертең жүрекгері айнып, аңца-саңда құсады, бірақ жалпы күй-жағдайлары өзгермейді, бұл қүбылыс гестозға жатпайды, тек жүктіліктің бір белгісі болып ссептеледі. Ал гестоз кезінде өйел таңертең ғана емес, тәулігіне бірнеше рет жүрегі айнып, лоқсып, қүсып. тәбеті төмендеп, жалпы күй-жағдайы нашарлайды. Науқастың даму дәрежесіне қарай оның үш түрін ажыратады: жеңіл, орташа, ауыр түрі. Жеңіл түрінде қүсық күніне 3-4 рет ғана болады, көбіне тамақ ішкеннен кейін, тамақ ішу қабілеті сақталады, кейде ащы-түщы тағамдарды сүйсініп жейді, жалпы жағдайы өзгермейді. Жеңіл түрінде жүйке жүйесі тек функционалдық өзгерістерге үшырайды. Орташа түрінде әйелдің құсуы жиілене бастайды, тәулігіне 10-нан да астам болады, жүрегі айнып, тамақ ішуі нашарлайды, ал ішсе жедел құсып тастайды, әлсіреп жүдей бастайды. Сонымен бірге, жүйке жүйесінде 168
вегетативтік бүзылыстар байқалады. Зат алмасуында, көміртегінің алмасуында өзгеріс болып, кетоацидоз пайда болады. Дене қызуы көтеріледі, жүрек пен тамыр соғуы жиілейді, тілі құрғайды, тәуліктік зәр мөлшері төмендейді. Қан құрамында гемоглобин, қызыл түйіршіктер азаяды. Уақытында емделмесе, келесі ең ауыр түріне көшеді. Қусықтың ауыр түрін тоқтаусыз құсық деп атайды. Бұл науқастың ең ауыр түрі - негізгі жүйелер мен мүшелердің қызметі бүзылады, құсықтың саны 20-дан да асады, жүрегі айниды, бұған сілекей ағу қосылады. Ішкен тағаммен бірге сұйық затты да құсып тастайды, организм сусызданып, әлсізденіп, жүдейді. Кейде салмағы 8-10 кг- ға дейін кемиді. Организмде зат алмасуының ақырына дейін тотықпаған қалдықтары көбейіл, қанның мочевинасы, қалдық азот және креатининнің мөлшері молаяды, зәрде ацетон пайда болады, дене қызуы көтеріледі, тамыр соғуы жиілейді (100-120-ғадейін жетеді). Тыныс алғанда аузынан ацетонның иісі келіп тұрады. Бүйрек, бауырда дистрофиялык өзгерістер пайда болады, кейде әйелдің терісі сарғайып кетеді. Сонымен, организм қатты уланып, әйел есінен танып - кома болуы мүмкін. Ауруды анықтау жолдары жоғарыдағы белгілерге байланысты. Емдеу жолдары. Құсу науқасының орташа, ауыр түрлерімен ауырған әйелдер, тек емханада емделулері қажет. Ем жан-жақты, болуы керек. 1. Жүйке жүйесінің жұмысын қалыпқа келтіру: ол үшін бром, кофеин дәрілерін, электроанальгезия, электро- сон, психотерапияны пайдаланады. 2. Құсықты басу үшін аминазин, спленин, дроперидол дәрілерін қолданады. 3. Организмнің улануына қарсы қажетті мөлшерде сүйық заттар құйылады. Науқастын ауыр кезінде, тәулігіне 2500- 3000 мл дейін сұйықтықты тамшылатып венаға кұяды; гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза, аскорбин қышқылы, В тобындағы витаминдер, желатиноль, белок препараттары, кейде гемоглобин азайғанда қан құяды. Физиотсрапиялық әдістерді де қолданады: кальцгш, броммен мойынға элекгрофорез, эндоназалдық гальванизация. Әйелге ӘР түрлі қүрамды, жеңіл, витаминдері көп тағамды шамалы мөлшермен беру қажет (жылы түрде). Егер ем нәтижесіз болып, құсық тоқталмаса, дене қызуы төмендемесе, тамыр соғуы сирекгемесе, қан мен зәрдің қүрамы нашарласа (ацетон пайда болса) жүктілікті бір жүма ішінде үзу қажет. Сілекей агу. Бұл науқас жеке немесе құсумен бірге 169
кездеседі. Кейбір әйелден тәулігіне бір литрден де көп сілекей ағады. Аузы, ерні кеберсіп тілінеді, тәбеті төмендейді, әйел қатты жүдейді. Емі - қүсу науқасында қолданатын комплексті емдерді кеңінен қолданады. Жүкті әйелдің дерматоздары - жүктілік кезінде кездесетін тері аурулары. Әйел денесінің әр жері, әсіресе сыртқы жыныс мүшелері, қолы, аяғы, кеудесінің терілері қышып, қасынғаннан қотырлар, кейде денеде эритема, немесе бортулер пайда болады. Дене қышуы әйелдің мазасың алады, үйқысын бұзады. Бүл белгілерден әйел тек босанғаннан кейін ғана айығады. Емі. Кофеин, бром, пипольфен, димедрол, десенсибилизациялайтын дәрілерді, витамин, ультракүлгін сәулелері қодцанады. Жукті әйелдің сары ауруы. Бүл науқасты басқа аурулардан (инфекциялық гепатит, өт аурулары, мерез, безгек т.б.) айырып, анықтап алу қажет. Негізгі белгісі - құсу, дененің қышуы. Кейде бұл ауру жүктілік құсуымен, кеш гестоздармен бірлесіп кездеседі. Сондықтан жүкгі әйелдің сарғаюы өте қауіпті белгі, бүл жағдайда әйедді бірден емханаға жатқызып, клиникалық тексерулерден өткізіп, емін терапевпен бірлесіп жүргізеді. Бауырдың сареайып солуы. Бұл науқас көбіне құсудың асқынған түрлерімен бірге кездеседі. Бауыр клеткаларында алмасу процестерінің бұзылуына байланысты бауыр кішірейіп, сола бастайды. Жүкті әйел сарғайып, тез уақытта күй-жағдайы нашарлап, жүйкесі тозып, бауыр комасынан қайтыс болуы ықтимал. Сондықтан тез арада жүктілікті үзу керек. Остеомаляция - сүйектің жұмсаруы. Бүл науқас фосфор - кальций алмасуының бұзылуы зардабынан пайда болады, сүйектерде кальций, фосфор азайып, сүйек жұмсарады. Сүйектер тұлғасын өзгертіп, көк еттен ариды. Әйелдің жүрісі өзгеріп, ақсандап, жүріс-тұрысы қиындайды. Бүл ауру сирек кездеседі. Қазіргі кезде оның жеңіл түрі - остеопатия жиі кездеседі. Жүкті әйелдер сүйектің, әсіресе жамбас сүйекгерінің сырқырап ауырғанын сезінеді. Көптеген оқымыстылар остеомаляцияны әйел организмінде витаминдердің жетіспеушілігіне байланысты деп есептейді. Емі. Витамин құрамдарын қодданады: Е-ны витаминін (15-20 тамшыдан күніне 3 рет), балық майын (бір қасықтан күніне 3 рет). УФО және де фосфор-кальцийі бар дәрілер мен тағамдарды жиі қолдану кажет. 170
9.2. Кеш гестоздар. Клнннкасы, емдеу жолдары Жүктілікгің екінші жартысында гестоздың таза және аралас түрін ажыратады. Гестоздың таза түрі - дені сау екіқабат әйелдің жүктілік гестозына шалдығуы. Аралас түрі - сырқат екіқабат (жүрек, өкпе, бауыр, бүйрек т.б. аурулармен ауыратын) әйеддің жүктілік гестозына шалдығуы. Бүгінгі күні гестоздың белгілі және белгісіз түрлері жиі кездеседі. Мысалы, жүктілік нефропатиясына тән бірнеше белгілері бар: әйелдің қан қысымының көтерілуі, аяқ- қолының ісінуі, зәрінде белоктың пайда болуы'. Белгісіз түрінде зәрде тек қана белок пайда болып, аяқ-қолы шамалы ісінуі мүмкін. Жүктілік гестозын ең бастапқы басталған мерзімінен анықтаудың маңызы зор, себебі гестоз мерзімі екі жұмадан асып кетсе (жеңіл дәрежесінің өзі), оны үзаққа созылған гестоз дейді, ананы тез арада босандыру қажет. Жүктілік шемені Жүктілік шемені - жүктіліктін екінші жартысындағы гестоздың алғашқы сатысы. Жүктілік шеменінің негізгі белгісі - ісіну жөне зәрдің азаюы, оның үш дәрежесі бар: I дәрежесінде - ісіну сирақта ғана болады. II дәрежесінде - ісіну сирақпен қатар, алдыңғы іш перде кабырғасын да қамтиды. III дәрежесінде - ісіну бүкіл денені қамтиды. Жүктілік шеменінде зәрде белок болмайды, қан қысымы физиологиялық қалыптан аспайды. Жүрек, бүйрек, бауырда т.б. мүшелерде патологиялық өзгерістер болмайды. Жүктілік шеменінде сұйықтық үлпа мен тері асты шел клеткасында жиналады, бүл тұз-су алмасуының бұзылу салдарынан және қылтамырлардың өткізгіштік қасиетінің артуынан. Үлпада натрий хлормен, қан тамырлардан сұйыктықжиналады. Жүктілік шеменінің ағымы созылмалы: ісіну бірде кішірейіп, бірде үлғаяды. Жүктіліктің екінші жартысында жасырын ісінудің де болуы ықтимал. Оны анықтау жолдары: жұма сайын екіқабат әйелдің салмағын өлшеу (жүмасына 350-400 грамнан артық салмақ қосылуға тиіс емес), зәрдің тәуліктік мөлшерін білу, сақина және Мак-Клюр-Олдрич сынауларын жүргізу. Мак-Клюр-Олдрич сынауы - 0,2 мл физиологиялық ерітіндіні шприцпен білезік аймағына тері астына жібереді, осы жерде күлдіреу пайда болады. Егер қан тамырларынын гидрофильдік қасиеті өзгермеген болса, “күлдіреу"’ 40-45 171
минут шамасында сіңіп, жоқ болады, ал қан тамырларының гидрофильдік қасиеті артқан жағдайда “күлдіреу” тез арада 15-20 минут аралығында сіңіп кетеді, бұл жүктіліктің жасырын шеменінде кездеседі. Сақина сынауы - саусаққа киіп жүрген сақинаның жүктілік кезінде сыймай қалуы. Жүктілік шеменінің диагнозын қою оңай, бірақ оны жасырын ісіну пайда болғаннан бастап перзентханаға жатқызып емдеу қажет. Емдеу жолдары. Жүктілік шеменін тек перзентханада емдейді, негізгі мақсаты - тұзды тамақты, сүйықтықты мөлшерлі тұрғыда - тәулігіне 700-800 мл сүйықтық, 3-5 грамм ғана тұзды қолдану. Әрбір 7-10 күн сайын бір рет жеңілдік күндерін қайталау қажет, жеңілдік күнде: 1,5 кг алма немесе 600 г. сүзбе, 200 г. қант, 200 г. қаймақты күні бойына жейді. Ісінуді қайтару үшін: төсектік тәртіпті сактайды, қан тамырларының өткізгіштік қасиетін төмендету мақсатымен аскорбин қышқылын 0,1 х 3 рет, галоскорбин 0,5 х 3 рет, витамин Вх - 1 мл-ден күнделікті, метионин 0,5 г х 3 рет, глюкоза 40 % - 20,0 мл + 5 %-3,0 мл аскорбин қышқылын күн сайын тамырға енгізу керек. Жүкті әйелге жақсы ұйықтау үшін түнге қарай триоксазин, валериан, элениум таблеткасын береді. Емдеу кезінде жүкті әйелдің салмағы мен тәуліктік зәрін қадағалап отырудың маңызы зор. Жүктілігі жүктілік шеменімен асқынған әйелді перзентханадан ісінуі толық қайтып, тәулікгік зәрі өз қалпына келген кезде ғана, екі жүмадан соң шығаруға болады. Егер жүктілік шеменін дер кезіңде емдемесе, ол аскынып. жүктілік нефропатиясына көшеді. Жүктілік нефропатиясы Жүктілік нефропатиясының клиникалық белгілері: қан қысымының жоғарылауы (гипертензия); зәрде белоктың пайда болуы (протеинурия); ісіну. Жүкті әйелде ісіну ең алдымен сирағында, балтырда. санда пайда болып, содан кейін құрсақ қуысының алдыңғы пердесіне, қолға, бетке, әсіресе көзінің алдына жайыла бастайды. Әйелдің бүкіл денесі ісінеді, оны кейде “анасарка” деп атайды. Кейбір жүкті әйелдерде бүл науқастың тек екі-ақ белгісі болуы ықтимал. Мысалы, ісіну мен протеинурия. немесе ісіну мен гипертензия. Науқастың асқынуына байланысты нефропатия үш дәрежеге бөлінеді. 172
Нефропатияның I дәрежесінде: 1. Қан қысымы 130/80 сынап бағанасынан 150/90-ға дейін көтеріледі. 2. Зәрдегі бслоктың мөлшері құрттай ізден бастап - 1 г/л-ге дейін. 3. Ісіну тек қана сирақта, балтырда болады. Нефрапотияның II дәрежесінде: 1. Қан қысымы 150/90 мм сынап бағанасынан 170/ 110-ға дейін көтерілсді. 2. Зәрдегі белоктың мөлшері 1 г/л-ден - 3 г/л-ге дейін кобейеді, зәр түнбасын мнкроскоппсн зерттегендс эритроциттер, цилиндрлер анықталады. 3. Ісіну сирақта, балтырда ғана смес, кұрсак қуысының алдыңғы пердесінде де болады. Нефропатияның III дәрежесінде: I. Қан қысымы 170/110 мм сынап бағанасынан 200- ге дейін көтеріледі. 2. Зәрдегі белоктың мөлшері 3 г/л-ден одан да жоғары; зөр тұнбасында цилиндрдің әр түрлері пайда болып, эритроциттердің саны көбейеді. 3. Ісіну бүкіл денеге тарайды - “анасарка” Жүкіілік нефропатиясында тиянақты клиникалық бел- гілердің бірі - қан қысымының жоғарылауы - гипертензия, гестоздың патогснетикалық факторларының негізі (қан-та- мыр жүйесі қызметінің бұзылуынан). Осының салдарынан кейде қан қысымының асимметриясы байқалады (өр қолда қан қысымы ор түрлі). Жүктіліктің бұл асқынуына тән: қылтамырдың артериялық бөлімдері жиырылады, веноздық бөлімдері кеңейсді, артерияның жиырылуы, қылтамырда қан қозғалысының томендеуі, қан тамырлардың өткізгіштік қасиетінің жоғарылауы, қаннан ұлпаға судың, белоктың, электролиттердің өтуінің жоғарылауына әсер етсді. Қылтамыр қан айналымының жүйесінде бүзылуының айғағы - офтальмоскопияда көз түбі артерияларының тарылуы және веналарының кенеюі. кейде көздің тор қабығының ісінуі байқалады. Жүктілік нефропатиясында зәрдегі белоктың пайда болуьі (протеинурия) бүйрек шумақша қан-тамырларының өткізгіштік қасиетінің артуынан. Бүйрек қан-тамырларының үзақ жиырылуы салдарынан оның қоректену қасиеті төмендеп, протеинурия жоғарылап, гиалинді цилиндрлер пайда болады, тәуліктік зәр мөлшері төмендейді Қан тамырлардың қызметінің бүзылуы салдарынан үлпаларда отгсгі жетіспей, зат алмасудың бүзылуы байқалады. Осымен катар, бауырдың қызметі де томендеп, плацентада Дистрофиялық озгерістер пайда болады. 173
Жүктілік нефропатиясынын ағымы отс үзақ (белгілері бірде төмендеп, бірде жоғарылайды) босанғанға дейін созылады. Ерте басталған және үзаққа созылған жүктілік нефропатиясында әйел мезгілінен ерте босануьг, жатьгрдағы нәресте өспей немесе жүктілік кезінде шетінеп кетуі де мүмкін. Нефропаіпиянын. емі. Емдеу тек перзснтханада жүргізіледі (18-кесте). 1. Жүкті әйел төсек тәртібін сақтауы керек, жататын бөлмесі кең, ауасы таза, тыныш болуға тиіс. 2. Тамақтану тәртібі: жүкгі әйелдердің тамағы жеңіл, тез сіңетін жүғымды, организмге керекті витаминдерге, микроэлементтерге, ферменттерге, құнды белоктармен, комірсуларға бай болуы керек. Сонымен бірге, сүт, ірімшік. қаймақ, айран, сиыр етін, балық түрлі жемістерді қабылдауы қажет. Суды тәулігіне 700-800 мл; тұзды 2-3 г дейін, тағамды 800 мл; жиі-жиі (тәулігіне 4-5 рет) қабылдайды. “Жеңілдік” күндерін белгілейді, бұл күндерде әйел күніне тек қана 600 г ірімшік, бір кесе айран, не болмаса 1,5 кг алма жейді. 18-кесте ГЕСТОЗДЫ ЕМДЕУ ПРИНЦИПТЕРІ - тек перзентханада смдейді; - тамақтану ережелерін сақтау; - жүйке қозуын басатын дәрілер; - қан қысымын төмендететін дәрілер; - қан тамырларының өткізгіштігін реттеу; - зат алмасуды реттеу; - қанның ұю қасиетін қалпына келтіру; - нәрестенің қысылуы мен тұншығуының алдын алу. 3. Жүйкенің қозуын басатын седативті дәрілер: көбіне дәрі шөптерін, валериананың түрін, триоксазин, элениум, электроанальгезияны кеңінен қолданады. 174
4. Қан-тамыр жүйесі қызметінің бұзылуын, зат алмасу жүйелерін жөндейтін, кан қысымын төмендететін дәрі- дәрмектер: папаверин, дибазол, эуфиллин, магний сульфаты. Магний сульфатын (Бровкин әдісімен) қолданады. Бірінші тәулікге - 25 % - 20 мл магний сульфатын төрт сағат сайын бүлшық етке енгізеді. Екінші тәулікте - алты сағат сайын; үшінші тәулікте - ссгіз сағат сайын; тортінші тәулікге - он екі сағат сайын. Магний сульфатын қан қысымы оте жоға- рылаған кезде венаға тамшылатып қүяды және электрофорез арқылы пайдаланады. Магний сульфатының гипотензиялық, тәуліктік зәр мөлшерін жоғарылату, жүііке жүйесінің козуын төмендететін ісінуді қайтаратын, қанның коагуляциялық жагдайын ретгейтін әсерлері бар. Сонымен бірге, рутин, аскор- бин қышқылын, витаминнің қүрамдарын, кокарбоксилазаньг кеңінен қолданады. Инфузиялық терапия: 0,25 %-10 мл навокаин ерітіндісін + 5 %-200 мл глюкозаны + 4 ЕД инсулинді венаға тамшылатып құяды. Волемиялық бүзылудьг қалпына келтіру, қанның онко- тикальгк қысымын жақсарту үшін: гемодез, реополиглюкин, рсгтюман, альбумин, кдн плазмасын; қднның реологиялық кдсиетін жақсарту үшін: трентал, курантил, компламин, никотин қышқыльгн, аспириңді; қанньтң коагуляшіялык қабілетін ретгеу үшін: гепарин, реополиглюкин, глюкоза-гепарин-новокаин қосындыларын қолданадьг. Ганглиобло-каторлар: пентамин, арфонад. Арфонад 0,1%; пентамин 0,5 % - глюкозамен вснаға қүяды (50-70 тамшыдан миңутына) - басқармалы нормотания ретінде қолданады (кан қысымы өте жоғары котерілгенде бір қалыпта ұстап түру үшін). Тәуліктік зәр мөлшерін ретгеу үшін диуретикалық дәрілер қолданады - фуросемид, лазикс. Жатырдағы нәрестенің гипоксиясы мен гипотрофиясына арналған профилактикалық емдер: Николаев үштігі, оттегі, кокарбоксилаза, АТФ, сигетин, галаскорбин, глютамин. Жүктілік нефропатиясының емінде жоғарыдағы аталған дәрілерді бір мезгілде қолданбайды, қолдану гестоздьгң даму дәрежесіне, ұзақтығына, әйелдің күй-жағдайына және әрбір Дәрінін қасиетгеріне байланысты. Преэклампсия Жүктіліқ нефропатиясы тез арада преэклампсияға кошуі мүмкін. Клиникалык, белгілері: гипертензия, протеинурия, ісіну. Әдетге нефропатиядан преэклампсияга көшкенде жоғарыдағы клиникалық белгілер асқьтнып, оған жаңа белгілср қосылады. 175
Орталықжүикежүйесі қызметінің; ми қанаііналымынын бүзылуы; ми қуысы қысымының артуы салдарынан әйелдін басы ауырады; көруі нашарлайды (көзі қарауытып, бүддырап коз алдында кішкентай “шіркейлер” ұшқандай); жүрегі айныйды, құсады, асқазанның түсы ауырады. Қан-тамыр, бауыр, бүйрек және зат алмасу, орталык жүйке жүйесінің бүзылулары қатты асқынып, үлпаларда оттегінің жетіспеуі жәнс әйел организмінде қышқылдану процесі артады. Жүктілік қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз болінуімен асқынады, миға қан қүйылуы ықтимал, нәресте гипоксиясы және оның жүктілік кезінде шетінеуі мүмкін. Емдері. Жүкгі әйелді тез арада перзентханаға реанимация болмесіне жатқызады. Егер преэклампсияның клиникалық белгілері үйде, жолда, жүмыста, әйелдер кеңес орнында анықталса, дәрігер бірден жедел жәрдем машинасын шақыртып, тез арада көмек көрсетуі керек - бірден эфир- оттегі, не болмаса азот-фторотан наркозын беріп, венаға мынадай ерітінділерді қүяды: дроперидол. седуксен, димедрол, промедол, ауру әйелді “нсйролепсия” қалпына жеткізеді. “Нейролепсия” күйі әйелге психоэмоциялық тыным береді, әйелдің қан қысымы төмендейді, басының ауырғаны қояды. Алғашқы сағаттан бастап, жүкті әйелді босандыруға дайындайды. Егер қолданған қарқынды ем 2-6 сағаттың ішінде нәтиже бермесе, әйелді тез арада босандыру қажст. Эклампсня Эклампсия — гестоздың ең жоғары сатысы, әйел организмінде барлық жүйелср мен мүшслер патологиялық озгерістерге ұшырап, ми үлпалары ісініп, әііел есінен танып, бүкіл денесі, бұлшық еттері қүрысып, эклампсия талмасы басталады. Эклампсия босану кезінде жиі кездсседі, босанушы әйел- де (100-ден 48-50 рет) жүктілік ксзінде сирек (28-29%), босанғаннан кейін (22-23 %). Эклампсия талмасы басталар алдыңца, әйелдің басы қатгы ауырып, көзінің көруі нашарлап, қан қысымы котеріліп, мазасызданады. Әрбір эклампсия талмасы 1—2 минутқа созылады, торт кезеңнен түрады. / кезең. Талма алдындағы кезеңі. Әйелдің есі кіресілі- шығасылы, тыныс алуы жиілеп, жүрегі қатты соғып, қас- қабағы жыбырлап тартылады. Бүл кезең 20—30 секундқа созылады. // кезең. Тоникалық талма кезеңі. Әйел есгнен айырылып, тыныс алуы тоқтап, тер басып, беті көкпеңбек болып, коз 176
жанары үлкейіп, жағы тартылады. Осы кезде жүкті әйел тілін тістеп алуы ықтимал. Бүкіл дененің бұлшық еттері қатып, сіресіп қалады. Бүл кезеңнің үзақтығы 30 секунд. Ана мсн нәрестеге кауіпті кезең. /// кезең. Клоникалық талма кезеңі. Қатып-сіресіп тартылған бұлшық еттер, енді бірінің артынан бірі, беттен кеудеге, саннан балтырға қарай селкілдетіп тартылып тарай бастайды. Әйелдің тыныс алу ауырлайды, біртіндеп аяқ- қолдарының тартылғаны тоқталады, жақтары ашылып, аузынан қан, сілекей аға бастайды. Бүл кезең 40 секундтан 1,5 минутқа дейін созылады. Талма бітксннен кейін әйел қатты үйықтап қалады. ІҮ кезең. Талмадан айығу кезеңі. Жүкті әйел есін жиып, өз-өзіне біртіңдеп келе бастайды, тыныс алуы, жүрек жүмысы дүрысталады. Әйел талмада болғанын еш білмсйді. Талманьгң саны 1-2, 10-ға дейін болуы мүмкін. Эклампсия жүктілік гестозының ең ауыр түрі, негізінде ми қан айналымы бұзылып, ми ісініп, қан қүйылады, организмде зат алмасу бүзылып, мүшелерді оттегімен қамтамасыз ету төмендеп, орталық жүйке жүйесінің, бауырдың, бүйректің, плацентаның, асқазанның қанайналымы бүзылып, бүл мүшелерге қан күйылады (әсіресе бауырға). Осыдан кейін бұл мүшелерде дистрофиялық, ал бауырда некроздық өзгсрістер пайда болады. Бүйректін қызметі нашарлап, зәрде белок пен цилиндрлер көбейеді. Плацентада дистрофиялық, некроздық өзгерістер пайда больпі, нәрестенің отгегімсн қамтамасыз етілуі төмендеп, нәресте гипоксиясы басталады. Әдетте, талмадан кейін, жатыр қабырғасынан қалыпты орналасқан плацента мезгілсіз бөлініп, норесте шетінеп кетуі де мүмкін. Эклампсияның ана өміріне қаупі үлкен, әдетте эклампсия талмасынан кейін жүрек қан-тамыр, бүйректің жедел жетіспеушілігі байқалады және әйел комотозлы (ессіз) күйдең қайтпауы мүмкін. Емі. Әйелге бірдсн наркоз беріп (эфир, азот, не болмаса фторотан), тез арада реанимация бөлмесіне жатқызады. Преэклампсияны емдегендей, венаға жоғарыдағьг ерітіңділерді күйып, әйелді “нейролепсия” күйінс жеткізіп, біртіндеп жоғарыда айтылғандай интенсивті емдерді қолданады. Егер әйел эклампсиялық комада болса, интубания жасап, оған жедел операция жасайды. Гестозды емдсу уақгысының мөлшері оның түріне, емдеу нотижесіне байланысты. Гестоздыңауыр, асқынғантүрлерінде (нефропатияның үшінші сатысы, преэклампсия), емдеу уақтысы 2-6 сағатқа ғана созылады, тек кесар тілігі арқьілы босаңдырады. 177
9.3. Әйелді босандыру ерекшеліктері 1. Толғақ басталғаннан бастап, әйелдің қан-тамыр жүйелерінің қызметі жоғарылап, қан қысымы көтерілсді, соңдықтан толғақ кезіңде дәрігердің бақылауы мен интенсивті емнің маңызы үлкен. 2. Толғақты жоғары дәрежеде, сатылы ұзақ ауырсыздандырады: промедол, но-шпа, баралгинді және толғақтың ара-арасында әйелге оттегі қосылған азот тотығымен дем адцырады. Сонымен қатар, анестезиологиялық әдіс - перидуральдық анестезияны қолданады, бүл өдіс толғақты ауырсыздандырады, қан қысымын төмендетеді, микроциркуляцияны жақсартады, жатыр мойнының ашылуын жылдамдатып, босану әрекетін ретке келтіреді. 3. Амниотомия жасап, қағанақ суын жібереді. 4. Егер қан қысымы 160/100 мм с.б. артса, көбінесе босанудың екінші кезеңінде басқармалы нормотонияны жүргізеді. Негізі: ганглиоблокаторлардың біреуін мысалы, арфонадтың 0,2 % ерітіндісін глюкоза сүйықтығымен венаға тамшылатып қүяды, қан қысымын өлшеп бақылап, өнебойы тамшы жиілігін реггеп отырады (19-кесте). 5. Егер босанудың бірінші кезеңінде гестоз асқынып, ем нәтижесіз болса, нәрестс гипоксиясы байқалса. әйелді бірден кесар тілігі арқылы босандырып алу қажет. 6. Босанудың екінші кезсңінде акушерлік қысқашты кеңінен қолданады. 7. Үшінші кезеңінде қаң шығынының алдын алу үшін, метилэргометринді глюкозамен венаға снгізеді. 8. Босанғаннан кейінгі срте кезенде дәрігерлік бақылау -6-8 сағат. Жүктілік гестозыңда кесар тілігінің қажеттілігі: 1. Тұрақты қажеттілігі: - амавроз; - анурия; - кома; - қалыпты орналасқан плацентаның жатыр қабырғасынан мезгілсіз бөлінуі. 2. Тұрақсыз қажеттілігі: - босану жолдарының дайынсыздығы; - гестоз жыныс мүшелерінен тыс аурулармен бірлессе; - гестоз жүктіліктің екінші асқынумен қабат келсе; - гестоз үзаққа созылса; - толғақты қоздырғанда нәтижесіз болса. Жүктілік гестозын алдын алу шаралары 1. Әйелдер кеңес орныңдажүкті әйелдерді ерте мезгіяден бақылау (12 аптаға дейін). 178
2. Жоғарғы дәрежелі “қауіп-қатер” тобындағы әйелдерді ерекше ссепке алу (20-кесте). 3. Алдыңғы гестоз (претоксикоз) белгілерін анықтап, емін жүргізу. 4. Гестоздың клиникалық белгілерін ерте анықтап, өз мезгілінде перзентханаға жатқызу. 19-кесте БОСАНУДЫ ЖҮРГІЗУ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ 9.4. Претоксикоз, диагнозы, емі Гестоз бірден пайда болмайды, оның дамуына коптеген уақыт керек. Гестоздыңклиникалық белгілері пайда болудан бүрын жүкті әйел организмінде әр түрлі елеусіз патологиялык озгерістер болады, мүндай жағдайды алдыңғы гестоз (претоксикоз) деп атайды. Гестоздың алдында болатын әйел организміндегі өзгерістерді білу үшін, бірнеше қосымша сынаулар қолданады (21-кесте). 1. Салмақтың патологиялық артуы. Жүктіліктің екінші жартысында әйелдің салмағы апта сайын 350-400 грамнан асса, денеде “жасырын” ісінудің бар екендігінің айғағы. 2. Қан қысымының асиммстриясы (оң және сол қолда) айырмашылығы 10 мм сынап бағанасынан артық болса. 179
20-кесте 180
3. “Лабильді” синдром (тұрақсыз синдром); негізі - жүкті әйелді тұрғызып, жүрелеп отырғызып, жатқызып, қан қысымын екі рет өлшейді. Екі қолдағы қан қысымының айырмашылығы 10 мм сынап бағанасынан артпауы. 4. Мак-Клюр-Олдрич сынағы: ұлпаның суды өзіне тарту (гидрофильділігі) қабілеттілігін анықтайды. Ол үшін білектің ішкі бетінің төменгі жағына 0,2 мл физиологиялық ерітіндіні тері астына жібереді, “күлдіреу” әдетте үлпаға 40-45 минутта сіңеді, егер тез уақытта 15-20 минутта сіңсе, ұлпаның гидрофильдік қабілетінің артқаны. 5. Қанның жалпы белогының, альбумин - глобулин фракцияларының төмендеуі. 6. Тромбоциттердің азаюы - 160 мыңға дейін, әдетте 200-400 мың (тромбоциттің санын 16-22-28- апталардатексеру керек). 7. Зәрді зерттеу - Зимницкий, Аддис-Каковский, Нечипоренко сынамаларын жасау. 8. Қанды зерттеу - гемоглобин, доізыл түйіршіктерді, тромбоциттердің санын анықтау. 9. Биохимиялық анализдерден - мочевина, креатинин, қанттын, билирубиннің мөлшерін анықтау. 10. Көз түбін және торын зерттеу 11. Қанның коагулограммасын аныктау. Претоксикоздың (алдыңғы гестоз) белгілерін анықтағаннан кейін. жүкті әйелді перзентханаға жатқызады, немесе әйелдер кеңес орнында ерекше есепке алып, әрбір 3-4 күнде бақылап отырады. 9.5. Гестоздың ауыр түрлерінде жаи-жақты, қарқынды терапияның ерекшеліктері 7. Артериялық гииертензия Гестоздың клиникалық белгісін, оның дәрежесін анықтайтын негізгі симптом - артериялық гипертензия. Гииертензияның асқынуы: мидың, өкпенің ісінуі, миға, бауыр мен бүйректе супкапсулалы қан құйылу; көздің тор қабығына, бүйрек үсті безіне, ішектерге, үйқы безіне қан қүйылу. Артериялық гипертензияның салдарынан плацента инфаркты, плацентаның мезгілсіз бөлінуі, нәрестенің жедел гипоксиясымен шетінеуі кездеседі. Емі. Төсектіктәртіп. Аортоковальді гипотензия мен бүйрек ишемиясы дамымау үшін әйелді бір бүйіріне жатқызады: 181
21-кесте 182
- ОЖЖ тыныштандыратын дәрі-дәрмектер: кіші транквилизаторлар (триоксазин, элениум, седуксен, тазепам, реланиум, т.б.). Дәрілер тыныштандырушы әсер көрсетіп, мазасыздану, іштей қорқыныш, уайымшылдықты басады; - триоксазин 0,6 г (2 таблетка) тәулігіне 3-4 рет қодданады; тәуліктік дозасы 0,2-3,0 г; элениум 0,01 г (3 таблетка) 1 рет, қажет болса 3-4 рет, седуксен 0,003 г (1 таблетка) бүлшық етке немесе венаға 10 мг. (2,0 мл-ден) енгізуге болады, қажет болса 4-6 сағаттан соң қайталайды. Антигистаминді препараттар беріледі (димедрол 1% - 1,0 мл, пипольфен 2,5% - 2,0 мл, супрастин 2% - 2,0 мл). Антигистаминді препаратгарды транквилизаторлармен бірге қолданғанда тыныштандыру әсері күшейеді; - гипотензивті дәрілер, бұл дәрілерді қолданғанда артериялық қысымның жедел төмендеуі нәтижесінде жатыр - плацентарлы қанайналымы нашарлап, соның әсерінен нәрестеге қауіпті жағдай туады. Сондықтан гипотензивті дәрілерді плацентарлы перфузияны жақсартатын дәрілермен бірге қолдану қажет. Егер гипотензивті препараттардың өзін ғана қолданса, ол сыртқы перфузиялық қысымды түсіріп, плацентаішілік вазоконстрикциямен компенсацияландды, соның салдарынан нәрестенің күй-жағдайы нашарлайды. Раувольфия препараттары - әсері тыныштандыру және гипотензивті; бүйректің, жатыр-плацентарлы қан айналы- мын жаксартады. Бүл препараттардың кумулятивті қасиеті болғандықтан, артериялық қан қысымын 2-4 тәулікте түсіреді. Резерпиндітаблеткатүрінде 0,0001-0,00025 гкүніне 2-3 рет береді, немесе венаға 0,25%-1-2,0 мл ерітіндісін енгізеді. Раунатинді - 0,002 г күніне 3-4 рет береді. Гидрализин - перифериялык вазодилятатор, плацентаның, мидың, бүйректердің қан айналымын жақсартады. Гипертония ауруы салдарынан дамыған аралас гестозда, артериялық қысым өте жоғары көтерілсе, гидрализинді қолдану қажет. Бүл препаратты магнезиялық терапияға қосымша компонент ретінде қолданады; мөлшері 40 мг гидрализинді 100 мл физиологиялық ерітіндіде 5 мг-нан сағатына жылдамдықпен енгізеді. Осы мөлшерді әрбір 30 минут сайын екі еселеп отырады, диастолалық қысым 100 мм с.б. жеткенше. Гидрализин 30-40 минуттан соң әсер ете бастайды, ұзақтығы 3-4 сағатка жетеді. Гуанетидин - төулігіне 15-20 мг мөлшерде қолданады; препарат бүйрек қан ағысын және шумақтық фильтрацияны төмендетеді. 183
Клофелин - шеткі адренорецепторларға әсер етіп, түрақты гипотензиялық нәтиже туғызады. Гипотензиялықәсері 1- 2 сағаттан соң басталып, орташа 6-8 сағатқа созылады. Тәулігіне (2-4 рет) 0,075-0,15 мг 1-2 таблетка тагайындайды. Егер қажет болса тәулігіне 0,01% - 0,5-1,0 мл ерітіндісін 2-3 рет бұлшық етке немесе венаға енгізеді. Ол үшін 0,5- 1,5 мл ертіндіні 10-20 мл натрий хлоридіннің изотониялық ерітіндісінде 3-5 минут бойы баяу енгізеді. Венаға енгізгенде гипотензивті әсері 10-15 минупан соң басталып, 4-8 сағатқа созылады. Препаратты 7-10 күн бойы, мөлшерін біртіндеп төмендете отырып қолданады. Диазоксид — резерв тобындағы әсері күшті препарат, артериялық қысым өте жоғары болғанда және басқа дәрілер көмектеспеген жағдайда қолданады. Әдетгегі мөлшері 300 мг, венаға 25-50 мг/сағатына жылдамдықпен енгізеді. Натрий нитропруссид — жүрек-қан-тамырларының жетіспеушілігі салдарынан дамыған гипертониялық кризді емдеу үшін 1 рет венаға 10 мг 10 минут бойы баяу енгізеді. Ганглиоблокапюрлар (бензогексоний, пентамин, гигроний, имехин) - жеке сезімталдықты тест-доза арқылы анықтаған соң басқармалы гипотонияда, венаға енгізеді. Бүлшық етке 5% - 1,0-2,0 пентамин ерітіндісін, 25% - 1,0-2,0 мл бензогексоний ерітіндісін қолданады. Дроперидол — альфа-адренолитикалық әсер береді, артериялық қысымды түсіріп, нейролепсия жағдайын туғызады, аурусыздандырады, әсері 3-4 сағат. Бұлшық етке 2,5-5,0 мг (0,25% - 1,0-2,0 мл ерітіндісін) енгізеді. Ал гипертониялық кризде венаға 0,1 мг/1 кг салмақ есебімен қолданады. Аминазин — гестоздың гипертензиялық түрі, ісіну және зәрдегі өзгерістермен қабат келгенде аминазин және магний сульфатын бірге қолданады. Аминазиннің 2,5 % ерітіндісі венаға, ал 0,5 % ерітіңдісін бұлшық етке енгізеді. Препарат нәрестенің жүрек соғуын сиретеді, артериялық қысымды күрт төмендетеді. Артериялық гипертензияны жан-жақты емдеуде арнайы көрсеткіштер бойынша бета-адреномиметиктер қолданылуы мүмкін. Олар жатыр қозуын азайтып, жүктілікгі созуға көмектеседі. Токолитиктер (буфенин, партусистен, бриканил, алупент) артериялық қысымды төмендете отырып, компенсаторлы тахикардия тудырады, жүректің соғу және минуттық көлемін ұлғайтып, тершендік, жүрек айну белгілеріне душар етеді. Бүйрек жетіспеушілігіңде артериялық гипертензияны емдеу үшін каптоприл қолданған жөн, себебі каптоприл ренин - шумақтық фильтрацияны жақсартады. 184
Жүкті әйелдің артериялық қысымын ұзақ уақыт бір қалыпты деңгейде ұстау үшін гипотензивті препараттарды спазмолитиктермен бірлестіріп қодданған жөн. Спазмолитик- тер және қан тамырларын кеңейтетін препаратгар, қан тамыр қабырғасындағы теріс салалы бүлшық еттерге әсер етіп, қан қысымын гипотензивті деңгейде сақтап түрады.(но-шпа, папаверин, дибазол, ганглерон, галидор, метацинжәнет.б.). Бұлшық етке 0,5% - 6,0 мг -дибазол ертіндісін тәулігіне 2-3 рет тағайындайды; 2,4% - 5,0-10,0 мл -эуфиллинді венаға немесе 4% - 1,0 мл - ерітіндісін бүлшық етке енгізеді. Эуфиллиннің тәуліктік жоғарғы дозасы - венаға 0,5 г; бүлшық етке 1,5 г. Эуфиллиннің спазмолитикалық, гипотензивті әсерлері бар және бүйректің шумақтық фильтрациясын, қан ай- налымын жақсартады. Бірақ эуфиллиңді экстрасистолияда, тахикардияда қолдануға белмайды. Дибазол мен эуфиллинді күн ара алмастыру қажет. Сонымен қатар, 2% - 2,0 мл папаверин немесе 2% - 2,0-4,0 но-шпаны бірлестіріп қолдануға болады. Но-шпа папаверинге үқсас, спазмолитикалық белсенділігі ұзағырақ және коронарлы қанайналымды жақсартады. Қан тамырларының қабырғасын қатайту, оның өтімділігін төмеңдету үшін рутин, аскорбин қышқылын, кальций глюконатын, антигистаминді кеңінен қолданады. Рутин 0,2г 2-3 реттен, аскорбин қышқылы 0,5г тәулігіне 3 рет немесе 5%-5,0 мл глюкоза ерітіндісімен венаға енгізіледі. Аскорутинді күніне 3 рет, кальций 0,5 г глюконатын 3 рет немесе 10%-10,0 мл ерітіндісін венаға енгізеді. Антигис- тамин препараттарын (димедрол 1%-2,0 мл, пипольфен 2,5%- 2,0 мл, супрастин 2%-2,0 мл) бұлшық етке немесе венаға енгізеді. Созылмалы немесе гестационды пиелонефрит кезіндегі жүктілік гестозын емдеу жан-жақты түрде жүргізіледі. Антибактериялық, дезинтоксикациялық, десенсибилиздеуші терапияны витаминдер, капиллярлардың өткізгіштігін қамтамасыз ететін биосинтез стимуляторларын тағайыңдау кажет. Жедел гестационды пиелонефритте кең спектрлі антибиотиктерді, уросептиктерді қолданғанжөн, ал созылмалы бүйрек жетіспеуіиілігінде антибиотиктердің мөлшерін дене салмағына байланысты екі есе азайту керек. Осы емде диуретиктерді тек қатаң көрсеткіштер бойынша ғана тағайындайды. Диуретиктерді тағайындау үшін бүйректің концентрациялық және бөліп шығару функцияларын, оң Жақ жүрекке күш түсуін, орталық венозды (көк тамырлы) 185
қысымды (ОВҚ), зәрдің әр түрлі осмостық қатынасын, плазманың осмостығын, креатининді, мочевина деңгейін, бос судың осмостығын ескеру қажет. Кері жағдайда диуретикалық терапияның асқыңуы дамиды (гиповолемияның терендеуі, ұрықтың өсіп-жетілуініңтоқтауы, жатырішілік нәрестенің шетінеуінің, мезгілінен бұрын босанудыңжиілеуі, жатыр жиырылу қызметінің төмендеуі, жатыр атониясы және т.б.). Лазиксті (20-40мг-нан) тағайыңдау көрсеткіштері - генерализацияланған ісіну, диастолалық артериялық қысымның 120 мм с.б. не одан жоғары болуы, жедел сол жақ қарыншаның жетіспеушілігі, өкпе ісінуі. Босанғаннан кейін жан-жақты гипотензивті терапияны диастолалық қысым 100 мм с.б. дейін төмендегенде тоқтатады. Көп жылдар бойы гестоз мәселесімен айналысқан зертгеушілер: “Гипотензивті дәрілердің эклампсияныңалдын алуда әсері аз, бірақ артериялық гипертензия асқынуын басады”, -дейді. Преэклампсия Емі. Преэклампсияның интенсивті емінде артериялык гипертензияны, гиповолемияны реттейді, тұз-су алмасуын, жатыр-плацента қан айналымын, бүйрек қан ағымының микроайналым арнасын жақсартады. Басқармалы гемодилюция және артериялық гипотония Бұл тәсілді бірлестіріп қолданғанда артерия спазмасы төмендеп, жалпы плазма айналымы реттеледі. Жасанды гемодилюцияның мақсаты алдын-ала жоғарғы коллоидты- осмостық немесе осмостық қысымнан қан тамырлар тарабына клеткадан тыс сүйықтықтар келе бастайды, осының салдарынан жалпы плазма айналымы өседі, қанның микро циркуляциясы мен реологиялық қасиеті жоғарылайды. Қазіргі кезде коллоидтар (реополи-глюмен, альбумин) жиі қолданылады. Реополиглюкин - гиперонкотикалық коллоидты ертіндіні венаға енгізгенде қанның жалпы циркуляциялық көлемін жоғарылатады. Препаратгың әрбір грамы қан айналымында 20-25 мл суды оның ішіңде 10 мл ұлпалық сұйықтықты өзіне тартып алады. Реополиглюкин жалпы қанайналымын жоғарылатып, эритроциттерге дезагрегациялық қызмет көрсетіп, қанның капилярлық жүйесінің қызметін жақсартады. Реополиглюкин қан тамырда 2-3 тәулік сақтальш, бірте-бірте зәрмен шығады. Реоглюман — реоглюманның үш қасиеті бар: 186
1. Реологиялық - (қанның түтқырлығын төмендетіп, шеткі қан айналымын жақсартып, эритроциттердің агрегациясының және тромбоз түзілуінің алдын алады. Қанның суспензиялық тұрақтылығын жоғарылатады). 2. Гемодинамикалық - (интерстициалды кеңістіктен сүйықтықты тез шығарып, жалпы қан айналымын жақсартады). 3. Диуретикалық (бүйрек қан айналымын, шумақшалық фильтрация (сүзу) көлемін жоғарылатады. Зәр шығару мен тәуліктік диурезді жақсартады). Лльбумин - белокты препарат, үлпалық сұйықтықты қан айналымында үстап түрады, қолданғанда 20% сұйықтықтан 100 мл; 5%-10%-тан 200-300 мл дейін веңаға тамшылатып құяды. Альбуминді глюкоза - новокаинды қоспасымен араластырып қолданады, бүл қоспа бүйрек жатыр-плацента қан айналымын жақсартады. Жан-жақты гемодилюция терапиясы әртүрлі факторларға байланысты: 1. Ертіндіні енгізу жылдамдығы мен көлеміне; 2. Препаратты енгізгенге дейінгі және кейінгі зәрдің көлеміне; 3. Систолалық және диастолалық АҚ қысымының төмендеу деңгейіне. Жүкгілік преэклампсиясында әйелдің бүйрек қызметінің бүзылуын ескерс отырып, шектелген гемодилюция жүргізу қажет. Жалпы инфузия көлемі нефропатияда 800-1200 мл, эклампсияда 2000-2500 мл. Күңцелікгіжағдайда гиповолемия деңгейін гемоглобин концентрациясы мен гематокрит санына қарап есептейді. Олардың көрссткіш деңгейі 0,36 г/л және 120 г/л болған кезде басқармалы гемодилюция жасайды. Басқармалы гемодилюция гестоз еміндегідей жекеленген болу керек. Ол үшін гемодилютанттың енгізу жылдамдығын (мл/мин) анықтайды. Инфузиялық жылдамдықты анықтаудың тағы бір себебі гемодилютанттар құрамына артериялық гипертонияда қолданылатын дәрілерді қосады. Ганглиоблокаторлар 5%-1,0 мл пентамин; 0,05%-0,1%-1,0мг гигроний ерітіндісі; 2%-1,0-1,5мл бензогексоний ерітіндісі) және күкірт қышқылды магнезия. Магний сульфатының қасиеттері: седативті, гипотензивті, спазмолитикалық, зәр шығару, ми ішілік қысымды түсіреді. Күкірт қышқылды магнезияның қолдану мөлшері жүкгі әйелдің салмағы мен АҚ қысымына байланысты. Орташа 70 кг салмақта, сағатына 1-1,5 г қолданса, тиянақты гипотензивті әсер етеді. Қанның плазмасыңда үстап тұрушы дозасы 1 г/саіэтына, максималды концентрациясы 18 сағаттан соң, 2 г дозада 8 сағаттан соң, 187
ал 3 г-да 2 сағаттан соң білінеді. Күкірт қышқылды магнезияны венаға сағатына 1 мг жылдамдықпен енгізгеңде оның 75%-ті инфузия кезіңде шығып кетеді. Магнезияны немесе басқа гипотензивті препаратты гемодилютант сұйықтығымен бірге венаға енгізуге болады. Диастолалық қан қысымы ПОмм с.б. немесе одан жоғары болса, магнезиалды терапияны бастауға, ал 60 мм с.б. немесе одан төмен болса, оны қолданбауға болады. Нәтижелі гемодилюция үшін, диурездің жылдамдығы басқармалы гемодилютант инфузиясының жылдамдығынан аспауы керек. Сонымен, басқармалы гемодилюцияны нәтижелі жургізу үшін екі шартты ескеру керек. 1. Гемодилютанттың инфузиялық жылдамдығы =1,5 бірақ 4,0 Зөр шығару жылдамдығы 2. Орташа АҚ төмен түсіру жылдамдығы =>5,0 бірақ 25,0 мм/сын. Осы көрсетілген қатынастарды 1 тепе-теңдікте ұстау әрбір 10 минут сайын көрсетіледі. Орташа АҚ қысы- мы төмендегідей есептеледі: АҚ систол + 2АҚ диастолалық 3 Әйелді бір жақ қырына жатқызып, әрбір 10 минут сайын АҚ қысымын өлшеп, зәр шығаруды катетер арқылы бақылап отырады. Құрамында күкірт қышқылды магнезиясы бар гемодилютанттың 1-инфузиялық жылдамдығы жүкті әйелдің салмағы мен орташа АҚ қысымы арқылы анықталады. Егер орташа АҚ қысымы жоғарласа, инфузияның жылдамдығы жоғары болады. Гемодилютанг кезінде диурездің жылдамдығы жоғарылаған сайын инфузия жылдамдығын арттыру керек. Акушерлік тактика Жүктілік гестозын емдеудің негізі - жүктілікті үзу. Гестоздың асқынуларында (эклампсиялық комада, жедел бүйрек-бауыр жетіспеушілігінде, миға қан құйылғанда тор қабықтың бөлінуінде) эклампсияда әйелді жедел босандырады. Сонымен қатар: 1) жеңіл нефропатияда 12-14 күннен кейін; 2) нефропатияның орташа түрінде 5-7 күннен кейін; 3) ауыр нефропатияда 1-2 тәулікте; 4) преэклампсияда 2-6 сағаттан кейін ем нәтижесіз болса, тез арада әйелді босандырады. Жедел босандыруға көрсеткіштер: фетоплацентарлы жетіспеушілік, нәрестенің гипоксиясы, гипотрофиясы. Жедел 188
босандыру алдында ойел организмін дайындайды (жатыр мойнының “пісіп-жетілуі”). Оның тәсілі - амниотомия (қағанақ қуығын жару) жасап, 2-3 сағаттан соң толғақ болмаса венаға окситоцин, простаглаңдин немесе ексуініңқосындысын енгізеді. Бірақ окситоциннің гиповолемияда көмегі жоқ. Сондықтан гиповолемияға және қантамырлар спазмына қарсы интенсивті тсрапия жүргізгеннен соң, толғақты қоздырады. Окситоцинді қолданар алдында 30 минут бұрын, пипольфен 1,0 мл жәнс промедолды 1,0 мг бұлшық етке енгізеді. Жатыр мойны “пісіп-жетілмесе" толғақты қоздыру үшін простагландинді қолданады. Егер толғақты қоздыру 2-3 сағат аралығында нәтижесіз болса, әйелді кесар тілігі арқылы босандырады. Кесар тілігіне корсеткіштер: 1) Егер гестоздың ауыр түріиде бір тәулік аралығында ем нәтижесіз болса және босану жолдары дайын болмаса. 2) Преэклампсияда 3-4 сағат аралығында ем нәтижесіз болса. 3) Эклампсияда бірден кесар тілігін жасайды. Әйел босанып жатқан кезде гестоздың ағымы асқынып, жеңіл түрі ауыртүріне көшуі мүмкін. Осыган орай өйелдердің босану ағысына ерекше көңіл бөлінеді. Бір бағытга комплексті интенсивті терапия жүргізеді. ОЖЖ қозғыштығын бәсендететін седативті - анальгетикалық анестетикалық дорілерді қолдану қажет. Жедел жүрек-қан тамырлар жетіспеушілігінің алдын алу үшін: кардиотоникалық дәрілерді корглюкон 0,06%-0,5-1,0 мл, АТФ 1,0-2,0 мл кокарбаксилаза ІООмг вснаға енгізеді, калий препараттарымен қосып қолданылады. Босанудың бірінші кезеңінде ауырсыздаңдыру үшін: 2%-1,0-2,0 мл промедолды бүлшық етке, немесе венаға седативті спазмалитикалық препараттармен бірге салады. Ал гестоздың ауыр түрінде перидуральды ансстезияны қодданады. Босанудың екінші кезеңінде азот тотығы мен оттегі ингаляциясын, пудендалды анестезияны пайдаланады. Босанудың П кезеңінде эмоционалды күштің артуы салдарынан миға, торлы (көздің) қабыққа қан қүйылу артып, АҚ қысымы жогары көтерілуі мүмкін. Егер АҚ қысым 160/100 мм с.б. котсрілсе, ганглиоблокаторларды қолданады, солардың көмегімен АҚ қысым түсіп, бір қалыпта түрады. АҚ қысымының ганглиоблокаторлардың әсерінен томсн түсуі (қан тамырлардың кеңейіп, қан айналым тарабының ұлғаюы). Препараттың өсері 3-4 сағатқа дейін ғана созылады, содан соң организмнін сезімталдығы жойылады. Осыған байланысты ганглиоблокаторларды бірінші кезеңде қодданудың қажеті жоқ. Егер әйелде бас ауру, жүрек айну, 189
құсу сияқты белгілер пайда болса, ол ганглиоблокаторларға сезімталдығының артуы. Босанудың І-ІІ кезеңінде нәресте гипоксиясының алдын алу үшін: Николаев үштігін (40%- 20,0 мл глюкоза+2,0-3,0 мл сигетинді вснаға енгізеді, ылғалданған оттегімен дем алады); АТФ 1-2,0 мл, кокарбоксилаза 50-100 мг колданады. Егер екінші кезенде нәресте гипоксиясының белгілері пайда болса, акушерлік қысқашты салады. Босанудың I—II кезендерінде нәрестенің күй-жағдайын кардиоманитор аркылы бақылау қажет. Эклампсия Эклампсия - жүкті әйелдердің полиорганды жетіспеушілігі салдарынан пайда болатын эпилепсияға ешқандай қатысы жоқ қүрысу-тырысу ұстамаларымен сипатталатын синдром. Эклампсиядагы жан-жақты, қарқынды терапияның негіздері Эклампсияның жан-жақты емін акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог бірлесіп жүргізеді (арнайы интенсивті тсрапия бөлімшесінде). Асқынуларды дер кезінде анықтау үшін мониторлы бақылау қажет. Ол организмдегі барлык процестерді: су- тұз, белок алмасуының, қышқыл-сілті тепе-тендіктің, қандағы газ мөлшерінің, гемостаздың көрсеткіштерін анықтайды. Жоғарыда айтылған көрсеткіштердің көмегі арқылы АҚ жоне Орталық веналық қысым (ОВҚ) деңгсйін бір қалыпта ұстауға, волсмияның дәрежесін, зәрдің беліну жылдамдығын, метаболизм бүзылуын реттеуге болады. Кома мен тырысу кезінде қолданатын негізгі шаралар: 1. Науқасты түзу жерге басын бір жаққа бүрып жатқызады, зақымданудан қорғайды. 2. Тез арада тыныс алу жолдарын босатып, аузын шпательдің, қасықтың кемегімен ашып тыныс жолларын. ауыз қуысын аспирациялайды. 3. Тыныс алуды қалпына келтірген соң, оттегімен демалдырады. Апноэ (тыныс тоқтау) қосымша көмек ретінде вентиляция жасайды (амбу аппаратымен, тыныс алу маскасымен) немесе жасанды тыныс алу аппаратына қосады. 4. Жүрек токтаған жағдайда жасанды тыныс алдырумен қатар, жүрекке тікелей емес массаж жасап, жүрек-өкпелік реанимация шараларын жүргізеді. 5. Қүрысу талмасын тоқтату үшін венаға 20 мг диазепам енгізіп, 10 минутган соң 10 мг мөлшерінде қайта енгізіледі. Сонымен катар 25% - 20 мл күкірт қышқылды магнезияны 190
енгізеді. Егер интубапия қажеттілігі болса, 1% - 250-300 мг гексенал ерітіндісін қосуға болады. 6. Әйелді жасанды вентиляция аппаратына ауыстырудың көрсеткіші: жүректің тоқтауы, эклампсиялык статус. эклампсиялық кома. 7. Олигоурия эклампсияға тән қасиет. Эклампсиялық олигоурияны қалыпқа келтіру үшін, бүйрек перфузиясындағы су-түз деңгейлерін теңестіру керек. 8. Эклампсиялық талмада - әйелдің қанын тексергенде биохимиялық көрсеткіштердің ішінен қышқыл-сілтілі тепе- теңдік ацидозға қарай өзгергені анықталған, рН қалыпты болуы мүмкін, бірақ кейде алкалоз да дамиды. Сондықтан қандағы газдардың деңгейін біле отырып, қышқыл-сілтілік тепе-тендікті реттейді. Ал ацидозды реттсу үшін натрий бикарбонатын немесе 1/6 молярлы лактат ерітінділерін венаға енгізеді. Күкірт қышқылды магнезияны венага енгізу тәсілдері Бастапқы кезде жүктемелі дозаны тағайындайды, 5 г (25% - 20,0 мл ертіндіні) 5% - 100-200 мл глюкозаға араластырып, 15-20 минуттай венаға енгізеді (ҚҚ бақылаиды). Келесі дозаны дене салмағына және жүктемелі дозаға сезімталдық дәрежесіне байланысты қолданады. Егер дсне салмағы 65 кг-нан төмен болса - 1 г сағатына, ол үшін 5 г магний сульфатын 500 мл реополиглюкинмен араластырады, 65-75 кг - 2 г/сағатына; 75 кг-нан жоғары салмақта - 2-3 г/сағатына енгізеді. Босанғаннан кейін 24 сағат ішінде әйелдің артериялық қысымы бір деңгейге келгснше магний сульфатын венаға енгізеді. Әйслді әрбір 4 сағат сайын үқыпты бақылап, тізе рефлекстерін, тыныс алу жиілігін (16-дан кем болмауы керек), бөлінген зәрдің мөлшерін (сағатына 30 мл-дан кем болмауы қажет) анықтайды. Егер рефлекстер болмаса, тыныс алу нашарласа, зәрдің бөлінуі тежелсе, магнийдің қандағы мелшері шекаралық деңгейде болса магнезиалы терапияны тоқтатады. Магнезиялық инфрузияны 30 минут қодданғаннан кейін егер диастолалық артериялық қысым 110 мм с.б., не одан жоғары болса, магний сульфатын басқа гипотензивті дәрілермен тағайындайды. Талмага қарсы терапия Талмалы синдромды басу үшін, талмаға қарсы және седативті препараттар қолданады. Олардың мөлшері, енгізу реттілігі, дәрілерді бірлестіріп қоддану мүмкіндігі әйелдің жеке сезімталдығына байланысты. Диазепам. Талма кезінде дене салмағына байланысты 191
венаға 10-20 мг қолданады. Түрақтандыратын мөлшері үзак уақыт венаға инфузия ретінде 25-40 мг препаратты 5% - 500 мл глюкоза ерітіндісімен енгізеді. Диазепам нөрестеге теріс әсер етеді, оте баяу ыдырайды, тыныс алуды томендетеді, сондықтан босану алдында оның дозасын 10 мг-ға дейін шектеу керек. Хлорметиазол (геминеврил). Талмагә карсы жоғары әсерлі препарат. Бүны диазепамға сезімталдығы жоғары әйелдерге де қолдануға болады: 0,8% ерітіндісін қолданады. Инфузия жылдамдығы 2-4 г/сағатына (4-8 мл/минутына алғашқы 5-10 минутта, содан кейін 0,5-1 г/сагатына 1-2 мл минутына). Препаратгы қолданғанда оңай басқаруга болады, себебі орга- низмде жартылай ыдырау жылдамлығы орташа 45 минутқа тең. Фенобарбитал - мөлшерде бұлшық 200 мг етке немесе венаға 200 мг мөлшердебаяу енгізеді (20 мл дистилденген суда ерітеді). Барбитураттармен ауырсыздандыру. Барбитураттарды емдік наркоз үшін 200-300 мг мөлшерінде эклампсияда қолданады. Ең жоғары мөлшері тәулігіне 2 г-нан артпауға тиіс. Препаратты талмаға қарсы тсрапия комплсксінің құрамында нейролептоанальгезия үшін қолдануға да болады (дроперидол, фентанил). Эклампсияның асқынуын төмендету үшін орташа гипержелдеу режиміне қойылған ИВЛ-мен комбинациялайды. Қанның коллоидты-осмостық жағдайын реттейді, глюкокортикоид гормондарын (дексаметазон 4-8 мг тәулігіне) тағайындайды да, люмбальді пункция жасайды. Ескеретін мөселе: жоғарыда аталған препаратгардың мөлшерін әрбір әйелге жекелендіріп, оның сезімталдығын анықтап абайлап қолдану керек. Озін-өзі реттеу механизмінің тежелу мүмкіндігін ескерс отырып, бұл препараттардың үлкен дозаларын қолдануға болмайды, себебі наркоз жағдайында, яғни естің жоқтыгы, талманың белсснділік пен талмаға дайыңдықтың жоғалуын көрсетпейтіндігін әрқашан ескеру керек. Егер әйелде эклампсия талмасы 1-2 рет болса, талмаға қарсы терапияны босану және кесар тілігі кезінде де, босанғаннан кейін де 24 сағат аралығында жалғастырылады. Босанғаннан кейін 2-тәулікге талма қайталанбаса, препа- раттардың мөлшерін азайтады. Сонымен қатар, эклампсиялық талмада тыныстың бүзылуы, гиперрефлексия байқалса, талмаға қарсы терапия босанғаннан соң 48 сағат бойы жалғасады. Эклампсия кезінде гипотензивті препараттарды енгізу тактикасы Артериялық гипертензияны жедел түрде бірден төмсндету 192
жатырдағы нәресте үшін өте қауіпті, себебі плацентарлы қан ағысы күрт төмендеуі де, не тоқтатуы да мүмкін. Сонымсн катар, диастолалық қысымның 60 мм с.б.-на жетуі қауіпгі жағдай тудыратыны анықталған. Бұл кезде жатырдағы нәрестенін шетінеуі 4-6 есе жиі кездеседі. Сондықтан артериялық қысымды біртіндеп, жайлап түсіріп, әрбір 10 минутта бір рет бақылап отырған жөн. Артериялық кысым күрт томен түсіп қалмауы үшін, төмендегідей шараларды қоддану қажет: - гипотензивті терапияны басқармалы гемодилюциямен қатар жүргізу; - гипотензивті терапияның негізгі 1-нүсқасы: реополиглюкин немесе 10%; 20% альбумин ерітіндісінде қысқа әсерлі ганглиоблоктарды - (0,1% - 250 мг гигроний - 150 мл) орташа артериялық қысым 130-125 мм с.б. жетксншс, одан әрі қарай магний сульфатын венаға енгізуді бастайды. Алғашқы доза - сағатына 4 г, ұстап түрушы доза - сағатына 1,5-2 г мөлшерде артериялық қысым 110-105 мм с.б. түрақтағанша енгізіледі. Мұндай амал магний сульфатының әсіресе бүйрек жетіспеушілігі кезіндегі токсинді мөлшерін біршама азайтуға және терапияның нәтижелі болуына мүмкіндік береді. Экяампсияның жан-жақты терапиясындагы басқармалы гемодияюцияның ерекше.ііктері Эклампсияның ағымы - гиповолемия дәрежесімсн және оның салдарынан даміпын полиорганды жетіспеушілікгермен анықталады. Гиповолемия тұңгыш (преморбидгі фон; босану кезінде қан шығыны, шекті жағдайларда микроциркуляция бұзылуының нәтижесінде сұйықтықтың экстравазациясы) және кейінгі факторларға (сүйықтықты шектеу, үзақ уақыт төсектік тәртіп, гипотензивті диуретикалық дәрілерді қолдану) байланысты. Көп уақыт бойы эклампсияда жалпы реаниматологияда массивті инфузиялы терапия мен форсирлі диурез әдісін қолданып келген. Мұндай әдісті токсикоздың интоксика- ииясын азайту мақсатымен қолданған. Ал соңғы жылдардағы зерттеулер эклампсияда массивті инфузиялық терапияны жүргізгенде коптеген асқынулар болатынын дәлелдеген. Ол: өкпенің интерстициалды ісінуі, жүректің оң бөліктерінің күшеттенуі, гипергидратацияның дамуы. Жүктілік эклампсиясында әйеддердің 70%-ында бүйрек қызметінің бұзылуына байланысты, жүкті әйелдерді емдегенде, сүйықтықты мөлшерлі түрде қүю керек. Гестоз қаншалықты ауыр болса, сонша сүйық құю керекдеген түсінік дүрыс емес. Инфузиялы терапияны бастамай түрып, бүйректің 7-3098 ,93
қызметін анықтап алған жөн. Егер ондай мүмкіншілік болмаса, инфузия колемі тәулігіне 2-2,5 л сұйықтықтан артпауы керек. Гемодилютант ретінде негізінен коллоид ертінділері қолданылады (альбумин, плазма, протеин, реополиглюкин). Себебі жүктілігі эклампсиямен асқынған әйелдерде, қаны- ның коллоид-осмостық қысымы төмендейді. Инфузиялы терапияның жалпы көлемін алғанда коллоид пен криста- ллоидтар қатынасы 2:1-ден кем болмауы тиіс. “Декстрандық бүйрек” синдромы дамымас үшін декстрандар мөлшері тәулігіне 500 мл-ден және гемодез мөлшері 400 мл-ден аспағаны жөн. Эклампсияда осмостық диуретиктерді қолдану өте қауіпті кобінесе бүл диуретиктер форсирленген диурез үшін, не ми ісінуін жою үшін қолданылады. Эклампсия гиперос- мостық сиңдроммен сипатгалады; совдықтан науқастың қан сарысуының осмостық қысымы 310 мм/кг-нан жоғары болса, осмостық диуретиктер колданылмайды. Акушерлік амал Кесар тілігіне көрсеткіштер: 1. Босанудың I кезеңінде жүктілігі нефропатиямен асқынған әйелдсрде емнің екі сағат аралығында нәтижесіз болуы. Ана жағдайының нашарлауының белгілері: - артериялық қысымның жүргізіліп жатқан емге төмен- демеуі және диастолалық қысымның 110 мм с.б. артуы; - протеинурияның тәулігіне 3 г не одан жоғары болуы; - бүйрек қызметінің жедел нашарлап, креатинин, мочевина, ураттын көбеюі; - олигоурия; - тез арада генерализацияланған ісінудің пайда болуы; - түрақты және қайтымды симптомдардың пайда болуы, бас ауыру, көздің көру қабілетінің бұзылуы. 2. Босану жолдары дайын болмаса; 3. Босану ағысының асқынуы; - жатырдың жиырылу қабілетінің бүзылуы; - нәрестенің гипоксиясы. 4. Эклампсиялық статус; 5. Эклампсиялық кома. Егер босану жолдары дайын болып, жүкгілік мерзіміне жеткен болса, амниотомия (қағанақ қуығын жарып) жасап, венаға окситоцин немесе простаглаңдин енгізіп, әйелді босан- дырады. Екінші кезеңде күшену толғағының орнына аку- шерлік қысқашты қолданған жөн. Гипотензивті терапия талмаға қарсы босану кезінде, босанғаннан кейін де адекватгы анальгезиямен қоса жүргізілуі тиіс. Босану кезінде әйел бір жақ бүйрінде жату керек. 194
себебі “төменгі қуыс вена” синдромы пайда болуы мүмкін. Қажет жағдайда перидуралды анестизия қолданылады; оны білікті анестезиолог жасайды. Босанғаннан кейін қан кетуцің алдын алу мақсатымен бүлшық етке немесе венаға (5ЕД) окситоцин енгізеді. Босанудың үшінші кезеңінде қанның қайта таралуына байланысты перифериялық қан тамырларындағы кедергі артып, артериялық қан қысымы жоғарылауы мүмкін. Сондықтан алғашқы бір сағат ішінде босанган әйелдің күй- жағдайын қадағалау қажет - АҚҚ, жүректің соғу жиілігін әрбір 10 минут сайын өлшеп түру керек. Артериялық гипертензия сақталатын болса, гипотензивгі препаратгардың дозасын көбейтіп 24 сағат бойы талмаға қарсы емдерді жалғастырады. Комплексті интенсивті терапия босанғаннан соң, бір тәулікген кейін қайта қарастырылады. Егер АҚ бір деңгейде, қалыпты деңгейден аспай түрса, емнің көлемін шектеуге болады. Ал АҚжоғарылап не басқа асқынулар баиқалса, жан- жақты терапия жалғастырылады. Орташа есеппен интенсивті шаралар 48 сағат бойы жүргізіледі. Содан соң корсеткіштер бойынша симптоматикалық терапия жалғастырылады. Эклампсияны емдеудегі жан-жақты тераиияның бейнелемесі 1. Тыныс алуды қалпына келтіру; әйелді жасанды тыныс алу аппаратына қоса отырып, емдік наркоз, миорелаксанттарды, антигипоксанттарды тағайындап талманың алдын-алу. 2. Талмаға қарсы терапияда үнемі седуксенді, дропери- додды, күкірт қышқылды магнезияны, хлорпромазинді қолданады. Талмаға қарсы терапия босануға дейін, босану мерзімінде, босанғаннан соң 48 сағат бойы жүргізіледі. 3. Артериялық гипертензияны гемодилюциялық коллоидты ертінділермен төмендетуге болады. 4. Қанның шашыранды үю синдромының алдын алу үшін сртінділерге (300-500ЕД тәулігіне) гепариннің аз мөлшерін, антиагрегантгарды (курантил, компламин) косуға болады. 5. Орталық жүйке жүйесінің (о.ж.ж.) қызметін қалпына келтіру үшін, миішілік гипертензияны жою қажет. Люмбальді пункцияны жасай отырып, коматозды жағдаймен дифференциалды диагностика жүргізуге болады. Ноотропил не кавинтон қолданылады, ал қалпына келтіру кезеңінде эниефабол тағайындалады. 6. Гипералиментация тәртібі сақталуы керек, ол үшін зонд арқылы және парентералды тамақтандыруды бірлесе колданады. 195
7. Дегидратациялық терапияға ерекше көңіл бөлген жөн. Осмостық диуретикгердің жоғары дозасын тағайыңдау гиперосмостық команы тудыруы мүмкін. Егер қанның осмостық қысымы 310 мосм/л жоғары болса, осмостык диуретиктерді әсіресе маннитолды қолдануға болмайды. Егер осмостық диуретиктерге тура көрсеткіштер болса, онда оларды аз молшерде бөлшектеп - 15% - 50-100 мл ертіндісін қолданады. Бірақ әрбір құйылған 1 литр сұйық- тыққа 10-20 мг лазикс енгізеді. Міндетті түрде, жүрек, өкпе, жатыр, ішек, зәр шығару мүшелсрінің жағдайын монитор арқылы бақылайды. Қорыта келе, “интенсивті емнің нәтижесіздігі” деген тек шартты түрдегі түсінік. Оның нәтижесіздігі дәрі- дәрмекгерді дұрыс тағайыңцағанда, қолданған тәсілдің дұрыс болмауына байланысты. Сондықтан жүктілікті үзген кезде, “интенсивті емнің нотижесіздігі” деген шартқа өте ұқыпты болу қажет.
10-тарау. АНА ЖӘНЕ ҮРЫҚ ҚАНЫНЫҢ ИЗОСЕРОЛОГИЯЛЫҚ СЫЙЫСПАУШЫЛЫҒЫ Акушерия тәжірибесінде ана және урық қанының изосерологиялық сыиыспаушылығы резус-фактор бойынша жиі. АВО жүйесі бойынша сирек кездеседі. Адамдардың 85%-ында, қанның қызыл түйіршіктерінде ерекше антиген (резус-фактор) болады, бұл топты “оң резустілер” дейді. Ал 15%- бұл фактор кездеспейді “теріс резустілер”. Егер теріс резусты әйелге оң резусты қан қүйса, әйел организмі жат белокқа қарсы антиденелер өндіре бастайды (организмнің қарсылығын білдіреді). Пайда болған қарсы антиденелер құйылған қанның қызыл түйіршіктерін ерітіп жібереді. Бүл қүбылыс - түқым қуалаиды, егер ата-анасының біреуі теріс резусты болмаса, ұрықта резус кайшылық болмайды. Ана мен үрықтың организмі эритроциттердің антигендік құрамы бойынша бір-біріне пара-пар ұқсас келмейді. Ана мен үрықтың арасында изоантигендік қайшылық болуы үшін, ұрықтың эритроцитінде бар антиген, теріс резусты' ананың қанына өтеді, сөйгіп ананың иммундық жүйесі бұл антигендерге қарсы антидене өндіруімен жауап береді. Кейіннен бұл антиденелер плацента арқылы үрықтың қанына еніп, қанның қызыл түйіршіктерін бүлдіре бастайды, сейтіп әртүрлі изоантигендік сыйыспаушылық болуы мүмкін. “Теріс резусты” әйелдің иммунитеттенуі төменгі жагдайларда кездеседі: Егер жүктілік кезінде үрық ’‘оң резусты’’ болса: әйелге “оң резусты” қан, немесе қанның басқа тобы қүйылса; жасанды түсікте; жүктіліктің асқынуларында. Ана мен ұрық арасындағы резус-қайшылықты анықтау үшін жүкті әйелдерді жан-жақты зерттеу қажет. 1- Әйелдерден толық мәлімет алады (бүрынғы жүкгіліктерінің барысын, бұрын “оң резусты” қан құйылған, қүйылмағанын анықтайды). 2. Әйелдің өзіне тән қан тобын, резус факторын анықтайды. 197
3. Егер жүкті әйел “теріс резусты” топқа жатса, қанывда антирезус-антиденелер титрін ай сайын зерттейді. 4. Күйеуінің қан тобын және резус-факторын анықтайды. 5. Тұнғыш жүктіліктегі сәбидін резус-факторы мен қан тобы туралы мәлімет алады. б. Өткен жүктілікте антирезус-антиденелердің титрінің мөлшерін және сәбидің гемолитикалық аурумен ауырған, ауырмағанын анықтайды. 7. Гемотерапия, иммунотерапия, иммунопрофилактика қолданған, қолданбағаны туралы мөліметтер алады. 8. Ультрадыбысты зерттеу жасайды. АВО жүйесі бойынша изоантигендік қайшылық - егер ананың қаны 0(1) топ, ал нәрестенікі А(ІІ) немесе В(ІІІ) топқа жатқанда пайда болады. Ұрықтың А және В антигендері ана қанына еніп, иммундық мүшелерін тітіркендіріп, иммундық антиденелер өндіреді. Бұл антиденелер толық және жартылай болып екі топқа бөлінеді. Толық антиденелердің молекулалары үлкен ірі, плацентадан өтпейді, ал жартылай тобы плацентадан жеңіл өтіп, АВО жүйесіндегі изоантигендік қайшылықтын себепкері болады. Бұл қайшылық сирек кездеседі (7%- 10%). 10.1 . Резус қайшылықты жүктілік. Гемолитикалық ауру, клииикасы, емдеу жолдары Қайшылықтың бұл түрі едәуір жиі кездеседі, бүл жағдайда 20%-25% шамасында нәресте ауру болып туылады (гемолитикалық ауру). Сәбилердің гемолитикалық ауруларының 90-93% -ның себептері резус-қайшылық. Егер “теріс-резусты” әйел жүкті болса, оның жатырдағы ұрығы түқым қуып, әкесінің оң резусты факторын алса, ананың иммундық жүйесі, өз ұрығының резус-факторына қарсы резус-антиденелерді өндіре бастайды. Резус антиденелердің кішілеу молекулалары плацента арқылы үрыққа өтіп, нәрестенің эритроцитіне еніп, антиген- антидене комплекстерін құрып, қанның қызыл түйіршіктерін ерітіп жібереді. Еріп ыдыраған эритроцитгердің билирубині ұрықтын қанына, мүшелеріне тарап, уландырып, гемолитикалық ауруға шалдықтырады. Гемолитпикалык, ауру. Клиникасы, емдеу жолдары. Гемолитикалық аурудың үш түрі бар: 198
1. Гемолитикалық қан аздық сарғаюсыз және шеменсіз. 2. Гемолитикалық қан аздық сарғаю түрімен. 3. Гемолитикалық қан аздық сарғаю және шеменді түрімен (1-сурет). 1-сурет. Үрықтын гемолитикалық ауруынын шеменді түрінін эхограммасы: а - үрыктың іш перде қабырғасы; б - бауыр; в - асцитикалық сүйықтық. Гемолитикалық аурудын клиникасын төменгі белгілер арқылы анықтайды: ісіну, сарғаю және қан аздықтын дөрежесіне қарай (22-кесте). 22-кесте ГЕМОЛИТИКАЛЫҚ АУРУДЫҢ ДӘРЕЖЕЛЕРІ Клиникалық белгілері Дәрежелері I II ПІ Кан аздық (Нв г/л кінлік) қанында > 150 150-100 <100 Сарғаю (билирубиннің кінлік қанындағы мелшері мкмоль/л) < 85,5 85,6-136,8 < 136,9 Ісіну синдромдары Тері асты клеткасы- ның ісінуі Ісіиу және асцит Ісіну бүкіл денеге жайылған I. Гемолитикалық аурудың жеңіл дәрежесі: ауру нәрестелердің 50%-ында байқалады; антенаталды кезеңде емі жүргізілмейді; сәбиде шамалы қан аздық байқалады, (Нв-120-150г/л) — қалыпты жағдайда 160-180г/л. билирубин 3,5мг% (қалыпты жағдайда 2мг). Неонаталдық кезеңде плазмадағы билирубиннің мөлшері 20мг%, ал гемоглобиннің мөлшері 80 г/л-ге дейін төмендейді. II. Гемолитикалық аурудың орташа дөрежесі: ауру нәрес- телердің 25-30%-ындадамиды, пренаталдық кезеңде үрықка 199
қан құю қажет; қан аздықтың орташа дәрежесі байқалады (гемоглобин 70-120 г/л-ге дейін). III. Гемолитикалық аурудын ауыр дәрежесі Ауру нәрестелердің 20-25%-ында қан аздық дамиды; гемоглобиннің дәрежесі кіндік бауы қанында 70 г/л-ге тең. Осы кезде егер ұрыққа қан құйылмаса, ұрықтажатыр- ішілік ісіну пайда болады (үрык шемені): үрықтын бүкіл денесі ісінеді. Ана қанындағы антвденелер титрі гемолитикалық аурудың дәрежесін анықтауга көмектеседі (62%). Антиденелер титрі 1:16 болған жағдайда ұрықтың шетінеуі 10%-ға дейін, ал титр төмен болған жағдайда (1:2,1:4) гемолитикалық аурудың жеңіл және ауыр түрлері дамиды. Жүктілік кезінде антиденелер титрі бірде жоғарылап, бірде төмендейді, оның көп жоғарылауы, гемолитикалық ауру ағымының нашарлауы. Г'емолитикалык аурудың емі Негізгі емі: 1) перделік трансфузия, (ультрадыбыстық зерттеудің бақылауымен жасаГщы); 2) тамырішіліктрансфузия; 3) әйелді мезгілінен бұрын, көбіне 34-35 апталык жүктілікте босаңдырады. Сәбидің гемолитикалық ауруынын емі Гемолитикалық ауруда сәбиге қан алмастыру операциясын жасайды. Қан алмастыруға түрақты көрсеткіштер: билирубиннің мөлшері 342 мкмоль/л; билирубиннің мөлшері сағатына 6 мк моль/л-ден асса; кіңдік бауының канынан алған билирубиннің мөлшері 60 мкмоль/л; қан аздық, Нв-нің мөлшері ІЗОг/л (бірінші тәулікте); нормобластоз. эритробластоз, ретикулоцитоз 3%-дан жоғары болса. Қан алмастыруға тұрақсыз көрсеткіштер: вирусты немесе бакгериялық сепсис, бұл жағдайда да билирубиннің қандағы мөлшеріне сүйенеді. Қан алмастыру операңиясының техникасы: Операция алдында нәрестені 3 сағат тамақтаңдырмайды; асқазанын тазалайды; құйылатын қанды 28°С-ге дейін жылытады; қан құюға кіндік бауының венасын қолданады. Нөрестеден 30-50 мл қан алынады (нәрестенің салмағына байланысты); 20-30 млдайындалған қанды кіндікгің венасына енгізеді. Содан кейін қан ауыстыруды бастайды (20 мл- ден); енгізілген қаннын мөлшері шығарылған қаннын мөлшерінен 50 мл артық болу керек. Әрбір 100 мл енгізілген 200
қаннан кейін 10%-1 мл глюканат кальцийді, антибиотиктерді операциянын соңында енгізеді. Асқынуы: Егер тез арада көп мөлшерде қан енгізілсе, жүрек қан тамырлар жетіспеушілігі пайда болуы мүмкін. Резус - изоиммунизациянын профилактикасы “Теріс резусты” әйелдерге антирезус иммуноглобулинді қолдану көрсеткіштері: 1. Егер әкесі “оң резусты”, анасы "теріс резусты” болса, резус сенсибилизацияланбаған жағдайда 28 апталык жүктілікте (350 мкг) иммуноглобулинді енгізеді. 2. Әйел босанғаннан кейін (“оң резусты” нәресте туса). 3. “Теріс резусты” әйелге “оң резусты” қан күйылса. 4. Жатырдан тыс жүктіліктен кейін. 5. Плацента мезгілінен бүрын бөлінгенде және гипоатониялык қан шығыныңда. 6. Ананын жаракаттануында. 10.2. Резус-қайшылыкты жүкті әйелдерді бакылау және босандыру ерекшеліктері Резус сенсибилизацияланған жүкті әйелдер кеңес орнында диспансерлік бақылауда болады. 1. Резус - антиденелердің титрін анықтайды - жүктіліктің бірінші жартысында бір не екі рет, екінші жартысында ай сайын, ал резус-қайшылықта бірнеше рет тексереді. 2. Жатырдағы нәрестенің қүй-жағдайын білу үшін (УДЗ) жасайды. 3. Барлык “теріс-резусты" әйелдерге жүктілік кезінде 10-12 күннен үш рет десенсибилизациялау емін жүргізеді. Емнің күрамы: 40%-20 мл глюкоза+5%-3 мл аскорбин кышкылы+1%-2 мл сигетинді+100 мг кокарбоксилазаны қосып венаға енгізеді. Сонымен қатар рутин 0,02 г х 3 рет метионин 0,5 гх 3 рет, “Е” витаминін, кальций глюканатын қолданады. Бүл емдерді жүктіліктің 10-12, 24-26, 32-36 апталарында жүргізу қажет. Акушерия тәжірибесінде сонғы жылдары қолданатын әдістің бірі, жүкті әйелдің күйеуінің терісінен тері кесіп алып, оны әйелге жамау арқылы жапсырады. Тері жамау 2-3 рет жасалады, жүктіліктін 8-10 апталығынан басталады, ұзақтылығы 4-тен 8 жұмаға дейін. Жоғарыда аталған емдерден басқа плазмаферез, гемосорбция қолданылады. Бірақ қазіргі кезге дейін нәтижелі ем жоқ, соңдықтан ауруды катгы асқындырып алмау үшін резус-қайшылыкты жүкті әйелдерді (қанда титрлері бар) 201
34-35 аптада перзентханаға жатқызып, өз мезгілінен 2-3 апта ертерек босандырып алу керек; себебі жүкгіліктің соңғы айларында резус-антиденелер ұрық қанына тез өтеді. Егер жатырдағы нәрестенің күй-жағдайы нашарласа, жүктілікті ерте 34 апталықта үзеді, тек әйелдің өзін босандыру қажет. Босандыру ерекшеліктері Резус-қайшылықты жүктілер, кесар тілігінсіз өздері босанғандары үтымды. Ал жүкгілікгі мезгілінен бүрын үзген қезде (34-35 апталықта) қағанақ суын жарып, екі сағат аралығында толғақ болмаса, окситоцин, простогландинді қолданып, толғақты қоздырады. Босанудың I және II кезеңдерінде нәрестенің жүрек соғуын (КТГ арқылы) анықтай отырып, гипоксияға қарсы профилакгикалық емдерін жүргізеді, сәбиді анадан тез бөліп, 10-15см ұзыңдықта кіңдікбауды қалдырып, бірден сәбидің қан тобын, резус-факторын, билирубинін, гемоглобинін анықтайды. Жуктіліктің резус-сенсибилизациясының алдын-алу 1. Қыз балаға қан қүйған кезде, оның резус-факторын, қан тобын алдын ала анықтайды. 2. Әйелдер кеңес орнында, барлық жүкті әйелдердің және күйеулерінің резус-факторын анықтау қажет. 3. Жүктілік кезінде қанды, онын коспаларын тек қажетті жағдайда ғана қолданады. 4. “Теріс резусты” әйелдердіңтұңғышжүкгілігін үзбейді. 5. Әйелдер кеңес орнындарезус-сенсибилизацияланған әйелдерді ерекше бақылауға алып, қажетті емдерін алдын- ала жүргізеді. 6. Антирезус-иммуно-глобулиңді - “теріс резусті” тұңғыш босанған аналарға; резус-сенсибилизацияланған өйелдерге; түсікген кейін бірінші 48 сағатгың ішінде енгізеді.
11-тараү. ЖҮКТІЛІК АҒЫМЫН АСҚЫНДЫРАТЫН АУРУЛАР 11.1. Қант диабеті және жүқтілік Қант диабетінде жүктіліктің, босанудың асқынуы перинаталогия өлімнін жоғарылауына әсер етеді. Диабеттің жүктілік кезеңіндегі диагностикасы 1. “Қауіп-катерлі” топтарды зерттеу: мәлімет алу - кант диабетімен жақын туыстарынын ауырғанын, ойелдің ірі нәресте туғанын, бүйрек ауруларымен ауырғанын, өзіндік түсік, мезгілінен бұрын босану жөне үрықтың “кем-тарлығы” болғанын әйелден анықтау қажет. 2. Глюкозурияны анықтау 3. Бір сағаттық сынау - глюкозаның қандағы деңгейін глюкоза енгізбей және енгізгеннен кейін анықтайды (50 г). Әдеттегі жағдайда глюкозаның плазмадағы ауытқуы: аш қарынға - 5.83 ммоль/л, бір сағатган кейін - 7.78 ммоль/л. Екі-үш рет анықтағанда плазмадағы глюкозаның денгейі төмендегідей болса, жасырын қант диабетінің диагнозы қойылады. 1. 5,83 ммоль/л - ашқарынға. 2. 10,56 ммоль/л (1 сағ. кейін). 3. 9,17 ммоль/л (2 сағ. кейін). 4. 8.06 ммоль/л (3 сағ. кейін). Қант диабетінің жіктелуі 1. Жасырыңды диабет 2. Диабеттің басталуы 20 жастан кейін. ұзақтығы 10 жылдан кем. 3. Диабеттің басталуы 10-19 жас аралығыңда, ұзақтығы Ю-19 жыл. 4. Диабеттің басталуы 10 жасқа дейін, ұзақтығы 20 жылдан астам. Бұл диабетте: а) қауіпсіз ретинопатия; б) аяқ қан-тамырларынын кальцификациясы дамиды; в) гипертензия байқалады. 203
Жуктіліктщ диабет агымына әсері: Жүктілік кезінде 2-3%-ға дейін глюкозаға толеранттық төмендейді, босанғаннан кейін өзінің қалыпты орнына келеді. Жүктілік барысыңда қант диабетінің дамуын бақылау өте қиын. Диабеттің жуктілікке әсері 1. Жүкгілікгің ағымы гестозбен жиі асқынады, көбінесе ауыр түрлерімен, емдеу нәтижесіз болады. Сонымен қатар, қуық-жыныс мүшелері індеттенеді. 2 Үрық макросомиямен туылады (босану қиындайды). 3. Жүктілік көп сулы болып асқынады және мезгілінен бүрын үзіледі. 4. Босанғаннан кейін патологиялық қан шығыны артады. Диабеттің урыққа әсері 1. Егер қант диабетінде жүктілік, босану ағымы дұрыс жүргізілмесе, перинаталдық өлім өте жоғары. 2. Босану кезінде ұрық қатты жарақаттанады, бұл перинаталдық аурудың жоғары болуына душар етеді. 3. Диабет ұрықтың туа пайда болған ауытқуларына жиі соқтырады. 4. Туылған сәбиде гипогликемия және гипокальцемия жиі кездеседі. Жуктілік және жуктілікке дейінгі бақылау 1. Жүктілікке дейін жоне жүктіліктің ерте мезгілінде әйел қанында глюкозаның деңгейін анықтау өте қажет. Жүкті әйелді зерттеу тек перзентхана мен ауруханада жүргізіледі. Бірінші рет жүктіліктің ерте мезгіліңде - толық клиникалық зерттеу жүргізіп. жүктілікті ары карай созуға бола ма, соны шешу керек. Екінші рет перзентханаға жатқызғанда (20-24 жұмалық жүктілікте) инсулиннін мөлшерін анықтап, қосымша асқынуларды емдейді. Үшінші рет перзентханаға 34-36 жұмалық жүктілікте жатқызып, әйелді босануға дайыңдап, инсулиннің мөлшерін анықтап, босандыру тәсілін шешеді. Егер жатырдағы нәрестенің күй-жағдайы нашарлай бастаса, онда әйелді ерте босандырады. Қант диабетімен ауыратын жукті әйелдерді зерттеу бейнелемесі 1. Жалпы қарау, барлық мүшелерді тексеру (акушер, терапевт, эндокринолог, окулисг қарауғатиіс). 2. Электрокардиограмма, қан қысымын теқсеру, дене салмағын өлшеу, қан, зәр құрамын анықтау. 3. Аш қарынға қаңдағы қанттың деңгейін, тәуліктік 204
қанттың мөлшерін, қанның биохимиялық құрамын, резус- факторын, үю қабілетін анықтау. 4. Бауырдың барлық функционалды тәсілдері анықталады. Зәрдің құрамы, Зимницкий тәсілі - зәрдің әрбір болігінде қант мөлшерін анықтайды. 5. Қынаптың тазалық дәрежесін зерттейді. 6. Тәуліктік зәрдегі эстрогсндер мен гонодотропиндердің концентрациясы, қанттың және тәулікте қолданған инсулиннің мөлшері анықталып отырады. Қант диабетінде жүктілікті сақтауга болмайтын көрсеткіштер: 1) атасы мен анасындағы диабет; 2) қант диабетінің ауыр түрі; 3) қант диабеті және резус қайшылықты жүктілік; 4) қант диабеті және жүрек ақаулары; 5) қант диабеті туберкулез, бүйрек қабынуының ауыр түрлерімен, белсенді ревматизммен бірлескенде. Жүктіліктің III триместрі жөне босану агымының ерекіиеліктері Инсулин қажетгі диабеттс — жүктіліктің 34—36 аптасында әйелді перзентханаға жатқызып, жатырдағы үрықтың күй- жағдайын анықтайды. Жүктілікті үзу ұрыктың күи-жағдайы мен оның жетілу қабілетіне байланысты (қант диабетінде үрық өкпесі кеш осіп жетіледі). Көптеген авторлардын айтуы бойьгнша қант диабетінде жүктіліктің ағымы асқынбаған жағдайда, жүктілікті мерзіміне дейін сақтауға болады. Егер жүкгілік гестозбен, қағанақ суынын көп болуымен асқынса, жүктілікті үзеді. Босанудағы асқынулар: 1) қағанақ суының мезгілінен бұрын кетуі; 2) босану күшінің әлсіздігі; 3) нәресте асфиксиясы; 4) босанғаннан кейінгі қан шығынының артуы; 5) босану жолдарында нәрестенің жарақаттануы. Қант диабетінде көбінесе нәресте салмағы ірі болады, осыған байланысты клиникалық тар бөксені мезгілінде анықтаудың маңызы зор. Босандыру тәсілдері: әдетте ойелдің өзін босаңдыру Қажет. Егер қант диабегі гестоздың ауыр түрімен бірлескенде, нәресте жамбаспен жатқанда және бұрын өлі бала туған, жасы үлғайған әйелдерге, әйел өміріне қауіп туған жағдайда кссар тілігі жасалады. Босанғаннан, операциядан кейін бірден Қандағы глюкоза мөлшерін анықтайды (әрбір 3-4 сағ. сайын). 205
Босаиғаниан кейінгі кезеңиің ағымы Қант диабетімен ауырған әйелдерде босанғаннан кейінгі кезең қалыпты өтеді, Ал қант диабетінің ағымы босанғаннан кейінгі кезеңде өзгеше өтеді, Босанғаннан кейін 2-3-тәулік ішіңде қанда, зәрде глюкоза мөлшері тез төмендейді. Содан кейін қанда қант мөлшері 10-күндері жүктілікке дейінгі деңгейіне теңеледі. Босанғаннан кейінгі қант диабеті агымьгньщ асқынуы - инсулинді қодданбағанда; тамақ тәртібі бұзылғанда; инфекциялы аурулар қосылған жағдайда ғана болады. СҰРАҚТАР 1. Жүктіліктің қант диабетіне әсері қандай? 24-28 апталық жүктілікте қант диабетінің ағымы нашарлай бастайды. Қанда қантгың молшері өсіп, инсулинге қажеттілік арта бастайды. 2. Қант диабетінің жүктілікке әсері қандай? Жүктіліктің ағымы гестозбен, қағанақ суының көптігімен, жүктіліктің мезгілінен бүрын үзілуімен, босанғаннан кейінгі патологиялық қан шығынының артуымен асқынады, 3. Қант диабетіңдс жүктілікті қай мерзімде үзеді? Жүктілікті үзу қант диабетінің ағымына, ана мен ұрык- тың күй-жағдайына және акушерия асқынуларына байла- нысты. Ең ыңғайлы босандыру мерзімі 36—37 апта. 11.2. Жүрек қаи-тамырлар аурулары және жүктілік, босану, босанғаинан кейіигі кезевдердің ерекшеліктері Экстрагениталды патология арасында жүрек ауруларьт жүктілер арасында бірінші орыңда. Жиілігі: жүктілер арасында жүрек қан-тамырлар аурулары 1-7%; гипертониялық ауру- 2,5%; гипотониялық ауру — 7,5%. Жүктілікгің өзі жүрекке және жүрек қан-тамырларының жүйесіне үлкен талаптар қояды, себебі жүктілік кезінде жалпы айналымдағы қан көлемі көбейеді, зат алмасу күшейеді, дене салмағы артады, қосымша бала жолдасының қан айналым жүйесі пайда болады, іш пердесінің қысымы жоғарылайды және диафрагманың жоғары түруы жүректің жағдайын өзгертеді. Жүрек қан-тамырлар жүйесіне күш түсу жүктіліктің соңғы айларында азаяды, ол бейімделу механизмдерінің дамуы мен жатыр түбінін төмен түсуіне байланысты. Жүрек қан-тамырлар жүйесі босанудың бірінші, әсіресе екінші кезеңінде күшті кернелуде болады, бүл артерия және вена қан тамырларының өзгеруіне, қанның қайта таралуына байланысты. 206
Жүрек қан-тамырлар жүйесіне бірінші, екінші кезеңде ғана емес, үшінші кезенде де босанғаннан кейін де жоғары талап қойылады, оған себепші - жатыр бірден босаған кезде, іш перденің қысымы төмен түсіп, қанның қайта таралуы. Бейімделу және компенсаторлық механизмдері жақсы жетілген дені сау әйелдерде, бұл өзгерістердің кері әсері болмайды, ал егер жүрек қан-тамырлар жүйесінде аурулары бар болса. бұл жағдай анаға және нәрестеге қауіп төндіреді. Жүктілерде кездесетін жүрек крн-тамырлар ауруларының жіктелуі 1. Жүректін ревматикалық ақаулары; 2. Жүректің тума ақаулары; 3. Миокард аурулары; 4. Гипертониялық ауру; 5. Артериялдық гипотензия; 6. Кан айналымының жеткіліксіздігі (23-кесте). Ревматика ақаулары Жүктілер арасында рсвматикалық ақаулар 6-10 пайызға дейін, онын 80 пайызы ревматизм салдарынан. Ревматика акауларымен ауыратын жүкті әйелдерде төменгі белгілерді анықтау қажет: 1. Ревматизмнің кезеңін (фазасы) — белсеңді немесе баяуланған; 2. Белсенділігінің дәрежесін; үш сатыдан түрады: 1- баяу сатысы, 2-орташа сатысы, 3-күшті сатысы. 3. Ревматизмнің ағымын; бес ағымын ажыратады: жедел, жеделдеу, созылмалы, үздіксіз, қайталамалы, латентті (жасырын). 4. Ақаудың түрін; 5. Басқа мүшелер мен жүйелердің күй-жағдайын. Жүктілік кезіңдегі қан айналым жетіспеушілігін анықтау үшін, Н.Д.Стражеско және В.Х.Василенко жіктелуін колданады. I сатысы (жасырын). Ентігу, жүрек соғу және шаршағыштық тек жұмыс бабында ғана болады. II сатысы А сатысы. Қанның іркілуі тек кіші қан айналымы шеңберінде болады, ентііу отырған кезде өкпеде сырыл байқалады. II Б - сатысы. Қанның іркілуі кіші және үлкен қан айналымы шеңберінде; денеде ісіну пайда болады, көқ бауыр Үлкейеді. 207
23-кесте ЖҮКТІЛЕРДЕ КЕЗДЕСЕТІН ЖҮРЕК-ҚАН ТАМЫРЛАР АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕЛУI Жүректің ревмати- ка ақаулары Жүректің тума ақаулары Миокард аурулары Гиперто- тония- лық ауру Артсрия- лық гипо- гензия Қан айналы- мының жеткЬтіксіз дігі III сатысы (дистрофикалық). Қанның іркілуі ең жоғары сатыда, осының салдарынан барлық мүшелер мен зат алмасуда паталогиялық озгерістер болады. Жүктіліқ кобінесе ревматизмнің өршуіне душар етеді, бул үш, жеті-сегіз ай арасында және босанудан кейін байқалады. Ревматизмнің өршуін анықтау үшін төменгі тәсілдерді қолданады: 1. Ана организмінде инфекпияның созылмалы ошағын табу; 2. Дене қызуын анықтау; 3. Лабораториялық зерттеу жүргізу. Ревматизмнің оршуіңде: дене ысгығы шамалы көтеріледі, СОЭ ұлғаяды, лейкоцитоз және қанның лейкоцитік қалпы солға жылжиды. Сонымен қатар, анемия, протеинурия. цилиндрурия байқалады. Ревматизмнін өршуі жүктілік ксзсңінің асқынуына әсер етеді; әйсл мезгілінен бұрын босанады, нәресте гипоксиясы және жүктілік гестозы жиі кездеседі. Жүкті әйелде жүрек ақауының түрін, ревматизм белсеңділігінің, дәрежесін, қан айналым жетіспеушілігінің сатысын, жүктіліктін асқынуларын анықтағаннан кейін. жүктілікті ары қарай созуға бола ма, соны өз мезгілінде шешу қажет. Егер жүрек ақауының қан айналым жетіспеушілігі бел- сенді болмай, ревматизмнің өршуі болмаса, жүкті.тікті соңына дейін созуға болады. I қауіп қатер сатысы (Л.В.Ванина). ІІ-қауіп қатер сатысы (Нестеров) - жүрек қақпақшаларынын жетіспеушілігінің алғашқы сатысыңда (ентііу, тахикардия). гемодинамикалық өзгерістер болмай, ревматизмнің белсенді сатысының белгілері жоқ болса (жүктілікті созуға болады). 208
Жүктілікті созуға болмайтын көрсеткіштер: жүрек қақпақшаларының жетіспеушілігінде (қанайналым жетіс- пеушілігі байқалса), ревматизм өршуінің белсенді фаза- сында; жыпылық аритмиясында, өкпе гипертензиясыңда, декомпенсацияланған жүрек ақауында (қан айналым жетіспеушілігінен), ревматизмнің белсенді фазасымен бірлескеңде. Қос қақпалы стенозда жүктілікті созу қан айналым жетіспеушілігінің сатысына байланысты. Бірлескен жүрек ақауларында (жүрек қақпаларының жетіспеушілігі, аорталық ақауда) жүктілікті сақтауға болмайды. Соңғы жылдары кардиохирургияның дамуына байланысты, әйелдерге жүктілікке дейін немесе жүктілік кезінде жүрекке түрлі хирургиялық операция (митралды комиссуротомия, шарикті протездер) жасатқаңдар саны көбейді. Жүрекке операция жасау 20-30 апталық жүктілікте ыңғайлы. Бүл операциялардан кейін қанайналым жетіспеушілігі тек 1 1,5 жыл аралығында қалпына келеді, сондықтан екікабат болу мәселесін тск осыдан кейін шешу қажет. Жүрек қақпақшаларына шарикті протезлер жасалған әйелдерге бала котсруге болмайды. Жүректің тума ақаулары Бұл ақаулар ревматикалық ақауларға қарағаңца сирек кездеседі, 0,5-8 пайыз аралығында. Мұны тұңғыш рет бала дәрігері анықтайды. Тума ақауларының түрлсрі: а) “Көк” кінәрат: - Фалло үштігі; - Фалло бестігі; - Эйзенменгер комплексі б) “Ақ” кінәрат: - ЖҚАК. -ЖАК; Баталов өзегінің бітелмеуі; - Аортаның тарылуы. Жүктілік тек толық компенсацияланған “ақ” кінәраггы ақауларда ғана рұқсат етіледі. “Көк” кінәратты ақауларда жүкгілікке тыйым салынады. Жүктілікті жалғастыруға қарсы көрсеткіштер (24-кесте): - қанайналым жүйесі бұзылған жүрек ақаулары; - жүректің қос қақпағының тарылуы; - созылмалы септикалык эңдокардит; - жыпылықтағыш аритмия; 209
- операциядан кейін жүрек қақпақшаларының қайта тарылуы (рестеноз); - “көк” кінәратты жүрек ақауы; - миокардитгің жедел және жеделдеу түрлері. Жуктілік және босану кезеңдерінің ерекшеліктері Жүрек ақауымен ауыратын аналар жүктіліктің бастапқы кезінен әйелдер кеңес орнында диспансерлік бақылауда болып, перзентханаға алдын-ала занды түрде үш рет мына мерзімдерде жатуы тиіс: Бірінші рет үш айға дейінгі мерзімде, (12 аптаға дейін) жүрек ақауының түрін анықтап, жүктіліктің жалғастырылуын шешеді. Екіпіиі рет - 26-32 апта аралығында, осы кезенде жүрек- қан тамырлар жүйесіне күш түседі, осыған байланысты қажетті емдерді жүргізеді. Үіиінші рет - босанар алдында екі-үш апта бұрын. Бұл мезгілде тиісті жүрек ақауының емдерін жүргізіп, босану тәсілін анықтайды. Егер жүктілік кезінде ревматизм өршіп, жүрек-қан айналымы жеткіліксіз болса, аритмия баііқалса, қан қысымы жоғары көтерілсе, жүкгілік гестозбен асқынса әйелді бірден перзентханаға жатқызу керек. Босану ерекшеліктері Жүрек ақауымен ауыратын аналар босану кезендерінде терапевтің, кардиологгың, акушердің, тіпті қажетті жағдайда анестезиологгың бақылауында болуы тиіс. Осы кездс ананың тыныс алуын, тамыр соғуын, дем алысын бақылайды. Босандыру тәсілдері төмендегі жағдайларға баиланысты: 1. Жүрск ақауьіның түрі мен ағымына; 2. Ревматизмнің белсенділігінің дәрежесіне; 3. Жүктілік мерзіміне; 4. Қан айналымының жетіспеушілігінің сатысына; 5. Босану кезендерінің ағымына. Жүрек-қан тамыр ауруы бар әйелдерді босандыру өте жауапты да қауіпті, өйткені кез келген сәттерде жүректің қан айналымы бұзылуы ықтимал. Бұл жағдайда: глюкоза 20% -40 мл + аскорбин қышқылы 5%-1 мл + строфантин 0,05%-0,5 мл немесе корглюкон 0,06%-0,5 сүйықтықтарын қолданады. Ананы толғақтың бастапқы кезінен бастап ауырсыз- дандырады. Ол үшін: виадрил, платифиллин, баралгинді пайдаланады. Егер босанудың бірінші кезеңінде жүрек- қан аіінагымының жетіспеушілігі пайда болса, қағанақ қуығьгн жарады. Осының салдарынан диафрагма төмен түсіп, ананын жалпы жағдайы жақсарады. Жатырдағы нәресте гипоксиясын 210
алдын алу үшін жан-жақты емдерді қолданады (Николаев үштігі, АТФ, кокарбоксилаза). Ал екінші кезеңде, жүрек ақауының ауыр түрлерімен ауыратын ананың жағдайын жеңілдету үшін наркоз беріп, акушерлік қысқаш арқылы босандырып алады. Әйел боса- нысымен, қүрсағының үстіне ауыр қапшықты қояды, себебі қан ішкі мүшелерге тез таралып, талықсуға ұрыңдыруы мүмкін. Үшінші кезеңде - бала жолдасының жатырдан бөлінуін дәрігер ұқыпты жүргізуі тиіс. Үшінші және босанғаннан кейінгі кезендерде қан шығыны физиологиялық мөлшер- ден артық кетсе, оның ана денсаулығына зияны үлкен. Патологиялық қан шығынының алдын алу үшін екінші кезеңнің соңында метилэргометрин сүйықтығын (глюкоза 40%-20,0мл+1,0 метилэргометрин) вснаға енгізеді. Егер қан құрамында қанның қызыл түйіршіктері аз болса, қан шығыны әдеттегі физиологиялық мөлшерден асса, әйелге бірден кан кұю өте қажет (25-кесте). 24-кесте Қан айналым жүйесі бұзылған жүрек аурулары Жүректің қос қақпақшасының тарылуы Созылмалы септикалық эндокардит Жыпылықтағыш аритмия Операциядан кейін жүрек қақпақшаларының қайта тарылуы (рестеноз) “Көк” кінәратты жүрек ақауы Миокардиттің жедел және жеделдеу түрлері 211
25-кесте Жоғары сатыда ауырсыздандыру Босану әрекеттерін қалыптастыру Оттегімен қамтамасыз ету Арнайы жүрек емдерін қолдану Нөресте гипоксиясы мен асфиксиясының алдын алу Жүрек ақауының ауыр түрлерінде. босанудың екінші кезеңінде — акушерия қысқашын салу Қан қетудің алдын алу Қан айналым жетіспеушілігінің II—ІІІ-сагысында, жүрек соғуы бәсендеп әлсірегеңде, операциядан кейінгі (комиссуротомия) жүрек қақпақша- ларының қайта тарылуыңда — кесар тілігі. Сонымен, жүрек ақауларында әйелдің өзін босаңдырған үтымды, себебі перинаталдық аурумен өлім, кесар тілігімен босанғандармен салыстырғанда төмен. Кесар тілігінде жатырды бірден тез босату патологиялық гемодинамикалық өзгерістерге душар етеді және жүрек ақауының жыпылықтағыш аритмиясында, өкпе жетіспеушілігіңде өйелдер кесар тілігін ауырсынады. Сондықтан кесар тілігін тек өзіне тиімді жөне акушерлік көрсеткіштерде жасаған жөн. Кесар тілігіне көрсеткіішпер: 1) . митралды стеноз II-III дәрежесі 2) . митралды, аорта қақпақшаларЫның бірлескен жетіспеушілігі; 3) . протезді қақпақша; 4) . эндокардит; 5) . рестеноз; 6) . жүктілік кезіндегі өкпе ісінуі. Акушерлік көрсеткіштер: 1. Нәрестенің жамбаспен орнығуы; 2. Плапентаның томен орналасуы; 212
3. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі; 4. Нәрестенің дұрыс орналаспауы (көлденең, қиғаш); 5. Таржамбас; 6. Жатыр тыртығы; 7. Жасы ұлғайған әйелдер (30-дан жоғары); 8. ААА - асқынған акушерлік анамнез; 9. Жоғарғы дәрежелі миопия; 10. Туа пайда болған “көк” кінәрат (әйелді барокамерада босандырады). Босанганнан кейінгі кезеңнің ерекіиеліктері Босанғаннан кейінгі кезенді өте ұқыпты жүргізу керек, себебі ревматизмнің өршуі, қанайналымьшын жетіспеушілігі айқындалады. Осыған орай бірден ревматизм және жүрек ақауларына тиісті емдерді толық жүргізіп, ұзаргылған төсектік тәртіпті сақтау қажет (12- 14-күн). Нөрестені емізу әйелдін күй-жағдайына байланысты, қан айналым жетіспеушілігінің ІІ-А және II-Б сатыларында нәрестені емізуге болмайды. Егер әйел кесар тілігі арқылы босанса, онын тігіс жібін 1-2 күн кешіктіріп (9-10-күні) алады. Перзентханадан үйге шығару мезгілі әйелдің күй- жағдайына, жүрек ақауының түріне, қан айналым жүйесінің жетіспеушілігінің сатысына байланысты. Гипертоиия ауруы және жүктілік Артериялық гипертензия жүктілер арасында 5-15 %, оның 70 % кеш гестозбен асқынады. Жіктелуі: А.Л.Мясников гипертония ауруының үш сатысын ажыратады. I сатысы, П-А, ІІ-Б сатысы, III сатысы. Ісатысында қан қысымы қалыпты жағдайда, тек жүйке жүйесі шаршап, ашуланғаңда ғана көтеріледі. II сатысында қан қысымы өнебойы көтеріледі, “А” фазасында қан қысымы тұрақсыз көтеріледі, гипертониялык криз байкалады. “Б” фазасында қан қысымы тұрақты жоғарлайды. III сатысында қан қысымы жоғарылайды, мүшелер мен ұлпалар склерозалық өзгерістерге ұшырайды. ВОЗ-дың жіктеуі: I сатысы - қан қысымы 160/95-тен 179/104 мм. сын. бағ. жоғарылайды, жүрек-қан тамыр жүйесінде өзгеріс болмайды. II сатысы - қан қысымы 180/105-тен 200/144 мм. сын. бағ. жоғарылайды, сол жақ қарынша гипертрофияланады, басқа мүшелердін зақымдалуы болмайды. 213
Шсатысы ~ қан қысымы 200/115 мм. сын. бағ. жоғары, жүрек және басқа мүшелерде зақымдалады (ми, көз торы, бүйрек және т.б.) Диагнозы: Жүктілікке дейін және жүктіліктің ерте, орта мерзімдерінде, босанғаннан кейін қан қысымының көтерілу і салдарынан, жүректе, көз торында патологиялық өзгерістер пайда болады. Осы белгілерге қарап, диагнозын анықта- ғаннан кейін; гипертониялық аурудың сатысын анықтап, жүктілікті созуға бола ма, тез шешу қажет. Жүктіліқті I жөне II “А” сатысында созуға болады, ІІ-ші Б-сатысында үзу керек. III сатысы жүктілікті бірден үзудің тұрақты көрсеткіші. Жүкгіліктің ағымы көбінесе гестозбен, мезгілінен ерте босанумен, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуімен, нәресте гипоксиясымен асқынады. Дәрігерлік амал гипертония ауруынын сатысына, асқынуларына байланысты. Жүкті әйелдерді әйелдер кеңес орнында ерекше диспансерлік есепке алып, үш рет перзентханаға жатқызады. I рет ерте мезгілде (12 аптаға дейін) жүктілікті созуға бола ма, әлде үзу қажет пе, соны шешеді. II рет жүктіліктің 27-32 аптасыңда (тиісті емдерін жүргізеді). III рет босанудан 10-14 күн бұрын (босануға дайыңдық жөне босану тәсілін анықтайды). Босану ерекшеліктері Босанудың I кезеңінде: қан қысымын мұқият бақылау, босануды ауырсыздандыру, қағанақ суын ерте жару. Босанудың II кезеңінде: қан қысымын бақылай отырып, оны төмендететін басқармалы гипотонияны (ганглиоблокаторлар) қодданады. Нәрестенің күй-жағдайына байланысты босануцың II кезеңін тездету үшін перинеотомия жасайды, қажет болса акушерлік қысқашты қолданады. III кезеңнің және босанғаннан кейінгі қан шығынынын алдын алу үшін, 1 мл метилэргометриңді +40%-20 мл глюкоза ертіңдісімен венаға енгізеді. Босанғаннан кейінгі кеш кезеңде, қан қысымын төмендететін дәрі-дәрмектерді кеңінен қолданады; себебі көбінесе босанғаннан кейінгі кеш кезенде қан қысымы көтеріліп, гипертониялық криз байқалады. Перзентханадан шыққаннан кейін, әйел терапевтін қарауында диспансерлік бақылауда болуға тиіс. 214
Артериялық гипотеизия жәие жүктілік (Артериялық гипотензия-қан қысымының темендеуі) Бұл асқынуда қан қысымы сынап бағанасы бойынша 100/60 мм-ден аспайды, жиілігі жүктілер арасында 2,9- 18,3 % аралығында. Оның жедел және созылмалы түрін ажыратады. Жедел түрі жүрек-қан тамырларының жедел жетіспеушілігінде байқалады. Белгілері: коллапс, талу, есеңгіреу. Созылмалы түрі - физиологиялық және патологиялық болып екіге бөлінеді. Физиологиялық гипотензияла әйелдің жалпы күй- жағдайы өзгермейді. Патологиялық гипотензияда әйелдің басы айналады, әлсіздік, жүрегі қағып, терлсгіш болады. Қан қысымы, тамыр соғуы, дене ыстығы бір тәулік ішінде өзгеріп тұрады. Артериялық гипотензияда жүкгілік пен босанудың ағысы кеш гестозбен, жүктіліктің мезгілінен бұрын үзілуімен, толғақтың әлсіздігімен, нөресте гипоксиясымен асқынады. Патологиялық гипотензияда емі: кофеин, стрихнин, женьшень, ультракүлгін сәуле. Жүрек-қан тамыр ауруларының алдын алу 1. Ревматизмді жас өспірім кезден анықтап емдеу қажет, себебі бұл ауру қыз баланын жыныс мүшелерінің дүрыс дамып жетілмеуіне және жүрек акауларының дамуына душар етеді. 2. Жүрек ақауларын жүктіліктің ерте мезгілінен анықтап, жүктіліктің жалғастырылуын мезгілінде шешу қажет. 3. Әйелдер кеңес орнында терапевт, акушердің ерекше диспансерлік бақылауында болады. 4. Жүктілік кезінде әйелді заңды түрде үш рет перзентханаға жатқызып, тиісті емдерін жүргізеді. Бұл күрделі мәселені акушер, тек терапевт, кардиолог, хирург және анестезиологтармен бірлесіп, бүгінгі күндегі жаңа жабдықтарды пайдалана отырып шешеді (УДЗ, КТГ, барокамера т.б.). 11.3. Жүқтілік және анемия Жүктіліктің қалыпты ағымында қанның жалпы көлемі, құрамы өзгереді: жалпы қан көлемі ұлғаяды (плазманын көбеюіне байланысты), гемоглобин мен эритроциттер (қанның Кызыл түйіршігі) төмендейді. Жүктілікгің тұңғыш аптасынан бастап, СОЭ үлғаяды, біртіндеп лейкоциттер (қанның ақ түйіршігі) көбейеді, қанда альбумин азаяды. 215
Жүктілерде анемия өте жиі кездеседі (30 % ға дейін), әсіресе темір тапшылықты гипохромды анемия 70-95 % аралығыңда. Сирек кездесетін түрлері: гипохромды - В|2, фолий- ташиылықты, гемолитикалық және гипопластикалық анемия. Анемия жүктілікке дейін немесе жүктілік барысыңда (екінші жартысында) дамуы мүмкін. Гипохромды анемиясы бар әйелдер көбінесе асқазан- ішек ауруларымен, тұмаумен, тонзилит, гайморитпен ауырғав және етеккір циклі бүзылған, өздігінен түсік тастаған, мезгілінен ерте босанған әйелдер тобы. Гипохромды анемияның патогенезінде төменгі факторлардың да маңызы зор: 1. Темірді сіңіру қасиетінің бұзылуы; 2. Нашар тамақтану; 3. Жүктілік кезіңде темірдің көп таралуы және зат алмасудың бұзылуы. Гипохромцы анемия көп әйелдерде жасаңцы түсік немесе жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезендерде қан шығынының артуынан болады. Клиникасы. Әйел тез шаршағыш келеді, басы айналады, жүрегі қағып, шаштарының түсуі байқалады. Сырт бейнесі - терісі бозарып, кейде дене ыстығы көтерілуі мүмкін. Қаннын гемоглобині және қызыл түйіршіктері төмеңдейді. Темір тапшылыкты анемия жүктілерде клиникалық белгілеріне, гемоглобиннің (Нв), эриіроці-гггің, гематокритгің, сарысудағы темір деңгейіне қарап анықталады: Нв - 110 г/л төмен болса, Эритроциттер - 3,6 101 г/л төмен; Гематокрит - 33 % аз; Қан сарысуыдағы темір - 10,74 мкмоль/л-дан төмен: Анемияның жеңіл, орташа, ауыр түрін ажыратады; Жеңіл түрінде: Нв деңгейі - 100-109 г/л; Орташа түрінде - 70-99 г/л; Ауыр түрінде - 70 г/л төмен. Жүктілік кезеңі: гестозбен, мезгілінен ерте босанумен асқынады. Босану және босанғаннан кейінгі кезеңдердін ерекшеліктері: босанудың ауьггқуы, қағанақ суының мезгілсіз кетуі, патологиялық қан шығынының артуы; нөресте гипоксиясы, асфиксиясы, гипотрофиясы және жарақаттануы кездеседі. Емі: негізгі емі темір препараттарын және темірге бай тағамдарды қолдану (ферамид, гемостимулин, ферроплекс, 216
феррумлек, конферон). Витаминдер - Вр В6, В]2, фолий қышқылын кеңінен қолданады. Анемияның ауыр түрінде қан қүяды (бөлшектеп), тек әйел босанғаннан кейін. Емнің ұзақтылығы — 3-4 жұма. 11.4. Қалканша безінің ауруы 1. Гипертиреоз. Негізгі белгілері: тахикардия (жүректің жиі соғуы); тамыр соғуының жиіленуі; қалқанша безінің ұлғаюы; экзофтальм; дене салмағының төмендеуі; қан плазма- сында тироксиннің жоғарылауы. Емі: консервативті - тиреодты гормондарды қолданады, хирургиялық - тиреоидэктомия (жүктілікгің II триместрінде жасаған жөн). 2. Гипотиреоз. Көбінесе бедеулікпен бірлесіп кездеседі. Жүкгілік кезінде гипотиреозды ТГГ-нің қан плазмасында жоғарылауы арқылы анықтаііды; тироксин мөлшері қалыпты немесе төмен болады. Емі: тиреоидты гормондарды қолданады. 11.5. Туберкулез жәие жүктілік Бүгінгі күні өкпе туберкулезінің алғашқы сатыларында әйел ерте кезден диспансерлік бақылауда болып, туберкулезден емделсе көп жағдайларда жүкгілікті сактауға болады. Жүктілікті үзудің көрсеткіштері: өкпеде дертті қуыс (каверна) болса; екіжақтамалы бүйреқтуберкулезі; омыртқа, жамбас туберкулезінің белсенді түрі. Әдетте жүктілікті ерте мезгілде (12 аптаға) дейін үзген жөн, себебі қеш мезгілде үзу туберкулездін өршуіне душар етеді. Егер туберкулезді тұңғыш ретжүктілік кезінде аныктаса, бірден комплексті емін жүргізу қажет. Жүктіліктің алғашқы үш айында, 9-10-айларда емді тек ауруханада жүргізеді, басқа мерзімдерінде диспансерде. Емгпарааминосалицилат натрийі (ПАСК), стрептомицин, изониазид, тубазидті - Ві,Вб,Ви, “С" витаминдерімен бірлестіріп қодданады. Жүктіліктің соңында - ПАСК және изониазид. Егер жоғарыдағы дәрілер тобы нәтижесіз болса, Циклосерин, этионамидті пайдаланады. Босану ерекшеліктері - әйелдің өзі босанғаны жөн, кесар тілігін текжүктіліктің, босанудың ауыр асқынуларыңца ғана (тар жамбаста, гестоздың ауыр түрлерінде, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуіңде т.б.) қодцанады. Жаңа туылған сәбиге профилактикалық вакцинация БЦЖ 217
жасалады. Перзентханадан шыққаннан кейін, ана мен сәби туберкулез диспансерінің, әйелдер және жас балалар кеңес орнының бақылауында болулары тиіс. 11.6. Бүйрек аурулары және жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезеңдердің ерекшеліктері Жүкті әйелдер арасында бүйрек ауруы пиелонефрит 3-5 %, гломерулонефрит 0,1-4 %, несеп жолдарының ауруы 0,1-0,2 % аралығында кездеседі. Жүктілік кезіндегі бүйрек қызметінің ерекшеліктері Жүкгілік кезіңде бүйрекгің қызметінде ерекше әзгерістер бопады. Несеп жолдары, бүйректік астаушылары кеңейіп, кейде 20-30 см-ге дейін ұлғаяды. Бүйрек астаушыларының көлемі 5-10-нан 500-100 мл-гедейін кеңейеді. Бүндайжағдай - түңғыш босанатын әйелдің оң жақ бүйрегівде байқалады. Осының салдарынан несеп жолдарының жиырылу қасиеті бұзылады. Кейбір жүкті әйелдің бүйрегі төмен түседі (нефроктоз). Жоғарыда аталған функционалдық өзгерістер пиелонефриттің дамуына әсер етеді. Несеп жолдарының кеңеюі - босанғаңңан кейін біртіндеп қалпына келеді. Сонымен қатар, жүктілік кезіңце бүйрек қанайналымы да өзгерістерге ұшырайды, жүктіліктің I- триместрівде ұлғаяды, жүктіліктің соңғы триместрінде төмендейді. Жүкті әйелдер арасында глюкозурия байқалады. Бірақ бұл құбылыс - жүктіліктің I жартысында, не босанғаннан кейін бірден жойылады. Бүйрек организмде судың мөлшері мен зат алмасу процесін реттеумен қатар, қан қысымының бір қалыпта болуың қамтамасыз етеді. Несеп жолы - түтік тәріздес, бүйрек астаушыларын қуықпен жалғастыратын, жоғарыдан төмен қарай іш қуысының артқы жағын орагытып жататын зәр шығару жүйесі. Белоктар - күрделі затгар, олардың құрамында көміртегі, сутегі, оттегіден басқа азот, күкірт, фосфор және басқа да элементтер болады. Белоктар денеде ыдырап тотыққан кезде, көмір қышқыл газы мен судан басқа, азот қосылған затгар, ең алдымен мочевина мен несеп қышқылы, күкірт пен фосфор қышқылдарының тұздары және әртүрлі басқа да қосылыстар пайда болады. Ыдыраудан пайда болған өнімдер клеткада жиналып, оған зиянды әсерін тигізеді. Ал бұл өнімдерді оргаңизмнен уақытында шығарып отырса, онда организмнің бір қалыпты тірші-лік етуіне қалыпты жағдай туады. Ыдырау өнімдерін клетка өзінің айналасына, яғни 218
ұлпа лимфасына шығарып отырады, лимфадан қанға келіп түседі. Қанда жиналған алмасу өнімдері бірте-бірте организмнен несеп мушелері арқылы сыртқа шығарылады. Бүйрек - организмнің барлық жүйелерінің қалыпты жүмыс жасауына өте қажетті ферменттер мен катализаторларды күшейтетін биологиялық заттар бөліп шығаратын мүше. Егер несеп мүшелерінің қызметі жеткіліксіз болса, онда организмде зиянды заттардың мөлшері көбейіп, зат алмасу процесінде елеулі патологиялық өзгерістер болады. Бұл жағдайда адам өз денесіндегі зиянды заттармен улана бастайды. Пиелонефрит - жүкті әйелдер арасында ең жиі кездесетін аурулардың бірі. Акушерия-гинекология стационарының мәліметі бойынша, 33,8 %-да жүктілік бүйрек ауруларының өршуіне, оның қызметінің бүзылуына, септикопиемия және бүйректің жедел жетіспеушілігіне душар етеді. Бүйрек аурулары жүктіліктің ағымына теріс әсерін тигізеді. Көбінесе жүктілік гестозы, жүктіліктің үзілу қаупі, мезгілінен бүрын босану. жатырдағы үрықтың инфекциялануы байқалады. Пиелонефрит жүқпалы - бактериялық ауру, бүйрек астаушылары мен ұлпаларын зақымдайды. Аурудың қоздыргыштары: ішек таяқшалары, протей, стрептококко және кандидалы инфекция. Кпиникасы. Жедел, созылмалы, латентгі түрлері кездеседі. Пиелонефриттің жедел түріндегі клиникалык белгілері: ауру кенеттен басталады, әйелдің дене ыстығы 38-40°С-ге дейін көтеріледі. Денесітүршігеді, әйелдің белі, басы ауырып, жалпы әлсіздік байқалады. Зәрінде қанның қызыл түйіршіктері көбейіп, жеңіл дәретке жиі отырады. Ал пиелонефриттің созылмалы түрінде байқалатын клиникалық белгілері: өне бойы ауырлап, белі сырқырайды. Зәрдің бөліну мөлшері бұзылады және оның құрамында патологиялық өзгерістер байқалады. Жүктілер пиелонефритінде қаң құрамы кенеттен өзгереді: лейкоцитоз, нейтрофильдік көрсеткіштердің солға карай жылжуы, қанда гемоглобин төмендейді. Биохимиялық зерттеуде белоктың жалпы мөлшері төмендеп, креатинин мен мочевинаның деңгейі жоғарылайды. Бүйректің концентрациялық қабілеті төмендейді. Зәрде цилиндрлер, лейкоциттер, эритроциттер пайда болады. Емі: бүйрек қабынуына қарсы ем бактериялық анализді және антибиотикке сезімталдықгы анықтағаннан кейін жур- гізіледі. Дәрі-дермектерді қодданған кезде жүктілікгің мерзімін, ана мен үрық организмінің ерекшеліктерін ескеру қажет. 219
Пенициллин, ампицилинді - 0,25-0,5-1 г-ғадейін тәулігіне 4 рет бұлшықетке егеді, емдеу ұзақтығы 8-10 күн. Кей кезде антибиотиктерді сулъфаниламидгермен бірге пайдалануға болады; уросульфан - 1 г х 3 рет, этазол - 1 г х 4 рет; фурадонин 0,1-0,15 г х 3-4 рет, емдеу ұзақтыгы 5-10 күн; зәр құрамын өне бойы тексеріп отыру қажет. Сонымен қатар шөптік дөрі-дөрмекгерді кеңінен қолданады; аюқұлақ, қызамық, итмұрын т.б. Пиелонефриттің созылмалы түрінде элеутерококк 20- 30 тамшыдан, зәрдің жүру қасиетін жақсарту үшін спаз- молитиктерді (паповерин, баралгин, но-шпа-ны) және десен- сибилизациялық терапияны (димедрол, супростин, пиполь- фен), интоксикацияға қарсы, (альбумин, протеин, реополиглюкинді) қолданады. Лазерлі терапияны кеңінен пайдаланады (7-8 сеанс). Сонымен қатар, жатырішілік ұрықтың күй-жағдайын жақ- сарту үшін комплексті фетоплацентарлық емдерді жүргізеді. Жуктілік агымының ерекшеліктері Пиелонефритпен ауыратын жүкті әйелдер тобы акушер мен урологтың бақылауында болуға тиіс. Босанар алдыңда екі жұма бұрын бұл топтағы әйелдерді перзентханаға жатқызады. Жүкті әйелдердің 80-85%-ы өз мезгілінде, ал 15-20%-ы мезгілінен бұрын босанады. Жуктілікті узу көрсеткіштері: 1. Пиелонефрит гестоздың ауьір түрлерімен бірлескенде; 2. Консервативті ем нөтижесіз болғанда; 3. Бүйректің жедел жетіспеушілігінде (БЖЖ); 4. Нәресте гипоксиясында. Босану ерекшеліктері Бүйрек қабынуларымен ауыратын әйелдердің өздері босанғаны ұтымды, себебі операциядан кейін бүйрек аурулары асқынып, қанның улануына душар етеді. Кесар тілігін қатал акушерлік көрсеткіштерде ана мен нөресте өміріне “қауіп- қатер” туғанда ғана қолданады. Босанудың асқынулары: толғақ әлсіздігі, нәресте гипоксиясы, асфиксиясы; қан шығынының физиологиялық мөлшерден артуы, босану жолдарының зақымдалуьі. Гломерулоиефрит — пиелонефриттен кейін екінші орында гломерулонефрит алады. Жүкті әйелдер арасында гломеру- лонефриттің жиілігі 0,1 %-9 %-ға дейін. Гломерулонефрит - жұқпалы аллергиялық ауру, бүйрек шумақша аппараты зақымдалып, қабынады. Аурудың қоздырғышы [3-гемолитикалық стрептококк А тобы. Ауру балалық шақтан (баспа, скарлатина, тұмау, терінің іріңді аурулары) және жүктіліктің кеш гестозынан кейін пайда болады. 220
Аурудың ағымы жедел және созылмалы болып отеді. Жедел түріндс: әйелдің дене ыстығы көтеріледі, басы ауырады, көзі, аяқ-қолдары ісініп, кан қысымы жоғарылайды, белінің түсы ауырады; зәрце белок, цилиндрлер кобейеді. Жүктілерде гломерулонефриттің созылмалы ағымының латентті, гипертониялык. нефротикалық және аралас түрлсрі кездеседі. Латентті түрінде шамалы протеинурия, ұзаққа созылған гематурия; нефротикалық түріңцс айқын ісіңу, протеинурия, гиперхолестеринемия байқалады. Аралас түрінде жоғарыда аталған белгілердің барлығы қатар кездеседі. Гломерулонефриттің аталған түрлері көбінесе зәр шығару жолдарының инфекциялануына және бүирек жетіспеушілігіне душар етеді. Гломерулонефрит 34,6 %-да анемиямен бірлесіп кездеседі. Осыған байланысты әйел жүктілікке дейін, немесе жүктіліктің ерте мерзімінде (12 аптаға дсйін) толық клиникалық тексерулерден отіп, бүйрек ауруының турін және жүктілікті созу мумкіншілігін күні бүрын анықтауы қажет (26, 27-кестслср). Жүктілікті үзуге көрсеткіштер Гломерулонефрит жүктілік гестозымен, үрықтың гипотрофия, гипоксиясымен және жатырішілік шетінеуімен асқынғанда. Емі: гломерулонефритпен ауыратын жүкті әйелдің емін акушер, терапевт, нефролог бірлесіп. тек ауруханада немесе перзентханада жүргізеді. Жедел гломерулонефриттің емі: антибиотиктер, диуретиктер, жатырішілк нәрестенің гипоксиясына қарсы комплексті ем, витамиңцер, десенсибилизациялық терапия. Босану ерекшеліктері: әйелдің озін босандырып спазмолалық және ауырсыздандыру дәрі-дәрмектерін қолдану кажет. Босанғаннан кейінгі кезеңде әйелдің жалпы күй- жағдайын, бүйрек қызметін анықтай отырып, аурудың ағымы нашарлаған жағдайда, әйелді арнайы ауруханаға көшіреді, содан кейін әйел диспансерлік есепке түрып, терапевт пен нефрологтың бақылауында болады.
26-кесте Дені сау жүкті әйелдердің қаны мен зәрінің кейбір биохимиялық көрсеткіштері Көрсеткіштері Қанда Зәрде Креатинин Мочевина Зәр қышқылы Азот қалдығы анықталмайды Натрий Калий Хлор Жалпы белок Альбуминдер Глобулиндер Альбуминдік- глобулиндік коэффициент Б иокарбонаттар Қант (глюкоза) Билирубин Холсстерин Аминықышқыл Жалпы азот 0,008, 0,016 ммоль/л 2,65-6,84 ммоль/л 0,165-0,389 ммоль/г 2-4 г/л 130-150 ммоль/л 3,6-5,4 ммоль/л 95-105 ммоль/л 65-85 г/л 33-57 г/л 20-40 г/л 1,3-2,5 24-33 4,4-6,6 3,4-13,7 мкмоль/л 3,1-7,8 2-4 г/тәу 25-35 г/тәу 1-25 г/тәу 100-170 ммоль/л 35-60 ммоль/л 100-170 ммоль/л 0-0,075 г/тәу 0,1-0,3 10-20 27-кесте Жүкті әйелдердегі негізгі қан көрсеткіштері Керссткіштері Жүктілік тримсстрі бірінші скіяші үшіяші Эритроиитгер 1 мкл 4-10* (4.2.10‘-3.8.10‘) 3,8.10‘(4.І06-3.6»10‘) 3.5*106(3.7.106-3.3*10Т Гемоглобин, г/л 125(135-115) 120(130-110) 115(125-105) Лсйкоцмтгер, 1 мкл 5,5Т0}{5.10’-6»10}) 8«10’(6Н0*-1ОТ ІО’(8*1О}-15.10’) Гематокрит, % 39(41-36) 36(38-34) 35.5(37,5-32) СОЭ, мм/саг 15(10-25) 25(15-35) 40(25-50) Несеп жолдарының ауруы Жүкті әйелдерде несеп жолдарының ауруы 0,1%-0,2% аралығында кездеседі. Бұл ауруға фосфор, кальций, зәр қышқылының алмасуының бұзылуы және де тастың пайда болуына инфекциялық фактор әсер етеді. Созылмалы 222
пиелонефрит 85% жағдайда несеп жолдарының тас ауруларымен асқынады. Зәр жолдарында бір немесе бірнеше тас болуы мүмкін. Олардың химиялық қүрамы оксалат, урат, фосфат. Тас ауруының негізгі клиникалык белгілері: ауру сезімі. гематурия; бүл жүктіліктің кез келген мезгілінде байқалады. Жүкті әйелдерде көбіне оң жақ бүйірі шаншиды. Пастернацкий белгісі оң болады. Қан құрамы ауруда өзгермейді. Ал әйелдің зәрінің қүрамында эритроциттер мен лейкоциттер және кристалды тұздар пайда болады. Бүл ауру жүктіліктің үзілу қаупі мен мезгілінен бүрын босануына душар етеді. Несеп жолдарының тас ауруында жүктілікті соңына дейін көтеруге болады. Егер бүйректің жедел жетіспеушілігі пайда болып, оған гестоздың ауыр түрі қосылса, жүктілікті үзеді. Босану ағымы қалыпты жағдайда өтеді, егер бүйрек ұстамасы болса, спазмалитиктер қолданады. Гидроиефроз және жүктілік Гидронефроз - бүйрек астаушаларының кеңсюі және паренхимасының атрофиялануы, зәрдің іркілуі. Гидронеф- роздың пайда болуына қуык пен несеп жолдарының патоло- гиялық өзгерістері, жамбас қуысының қабынулары әсер стеді. Ауру коп уақыт бойы симптомсыз жасырын өтеді. Көбінде әйелдердің белі ауырады, кейде жүрегі айнып қүсу пайда болады, зәрінде гемотурия байқалады. Гидронефроз пиелонефритпен асқынады, бұл жағдайда бактерияурия, лейкоцитоз және СОЭ ұлғаяды. Гидронефроздың диагнозы - текрентгенологиялық әдіспен анықталады (бүйрек ұлғаяды). Жұкті әйелдер арасында кобінде гидронефроз мезгілінде анықталмайды, себебі оларды рентгенге түсіруге болмайды. Жүктілікті үзу көрсеткіштері: 1) . екі жақтамалы гидронефрозда; 2) . бір бүйректі гидронефрозда; 3) . бір жақтамалы гидронефрозда азотемия немесе пилонефритпен аскынған жағдайда. Емі: диета сақгау және пиелонефриттегідей комплексті ем жүргізеді. Несеп жол-тас ауруының ұстамасында: промедол 2 %- 1 мл; пентазоцин 1 мл; аналгетиктер - аналгин 50 %-2мл; трамал 2мл; спазмолитикгер - галидор 2,5 %-1,0; папаверин 2 %-2мл; но-шпа 2 %-2мл; ганглерон 2 %-2мл; баралгинді 5мл кеңінен пайдаланады. Үстаманың дәрежесіне қарап әр дәріні бөлек қолданады. Мысалы: 26 жастағы әйел жүктіліктің 38-аптасында 223
клиникаға түскен. Алты жыл бұрын әйел оң жақ несеп жолынан операция арқылы тас алдырған, екіжылдан кейін бірінші жүктілігіңце несеп жолынан екі тас түскен; өз мезгілінде әйел босанған. Осыдан кейін екі жасанды аборт жасатқан, бұл төртінші жүктілігі. Әйел сол жақ бүйірінін ауырғанына шағымданады. Зәрінің құрамы: белок жоқ, 3-5 лейкоциггер анықталған, тығыздылығы 1,006-1,017. Нечипоренко әдісі бойынша зәрдегі лейкоциттер 750, эритроциттер 250. Қанның биохимиясы: мочевина 3,3 ммоль/л (19,8 мг%), жалпы белок 65 г/л (6,5г %). Жүктіліктің 40-аптасында ешқандай асқынусыз әйелдің өзі босанған. Бір бүйректі әйелдердегі жүктілік Жүктілік көбінесе пиелонефритпен аскынады, осыған орай бүйректің функционалдық қызметін тексеру қажет. Нефроэктомиядан кейін әйелдердің өздері босанады. Егер бір бүйректің қызметі төмен болса (азотемия және қан қысымы жоғарыласа) немесе бүйрек туберкулезі байқалса, өйелгс бала көтеруге болмайды. Бүйрек туберкулезі және жүктілік Жүктілер арасында өте сиреккездеседі. Көбінде бүйрек туберкулезі босанғаннан кейін анықталады, аурудын клиникалық белгілері байқалмайды. Әйелдің басы ауырады, тез шаршап, әлсіздік байқалады, тамаққа тәбеті болмайды. Аурудың алғашқы сатысында зәрдің құрамы қалыпты жағдайда қалады, соңғы сатысыңда - пиурия, лейкоцитоурия байқалады. Қан құрамында ешқандай өзгерістер болмайды, тек лимфоцитоз байқалады. Жүктіліктің барысы аскынған жағдайда, жүктілерді арнайы перзентханаға алдын ала жатқызады. Емін акушер-гинеколог фтизиатормен бірлесіп жүргізеді. Жедел бүйрек жетіспеушілігі Жедел бүйрек жетіспеушілігі (Ж.Б.Ж.) - бұл бүйректегі ауыр патологиялық процестердің салдарынан пайда болатын синдром, гомеостоз жүйесінің, су электролит балансынын. ҚОС-тың бұзылуына душар етеді. ЖБЖ-нің негізгі себептері: 1. Плацентаның төмен орналасуында, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуіңце, гипо және атониялық қан шығынында, жатырдьщжыртылуьшда, босану жолдарының жарақаттануында; 224
2. Қағанақ суының эмболиясында; 3. ДВС-синдромында; 4. Гестоздың ауыр түрлеріңце; 5. Ірінді септикалық асқынуларда, септикалық шокта; 6. Гемострансфузиядан кейінгі асқынуда; 7. Бүйрек ауруларында кездеседі. ЖБЖ-нің 4 сатысын ажыратады: 1) . агрессиялы сатысы: 2) . олигоанурия; 3) . диурезді қалыпқа кептіру; 4) . сауығу. Клииикалық белгілері: ЖБЖ-нің себептеріне байланысты клиникалық белгі- лері әр түрлі. Әйелдің шағымдары: жалпы әлсіздік, бас ауруы, үйқышылдык, жүрек айну, құсу, зәрінің бөлінуінің азаюы, сонымен қатар, ентігу, өкпе ісінуі, көз склерасы мен терінің түсі сарғаяды. Крнның қурамы: гипохромдық анемия, тромбоцитопения, леикоцитоз және СОЭ-ның үлғайғаны байқалады. Қан сарысуында креатинин, мочевина және қалдық азот жоғарылайды. Тәуліктік зәрдің мөлшері азаяды (олигоурия 500-100 мл-ге дейін), олигоанурия -10 мл-ге дейін, анурия— зәрдің тоқтауы байқалады. Тәуліктік зәр қалпына келген кезде, зәрдің колемі 3-4-5 л-ге дейін көбсйеді. Әйел толық сауыққан кезде, бүйректің барлық қызметі біртіндеп қалпына келеді. Емі: алдымен себебін анықтау қажет. ЖБЖ-дегі негізгі шаралар: 1) бүйрек қан айналымын жақсарту; 2) орталық, шет қанайналымдарын қалпына келтіру; 3) су электролитті балансты қалпына келтіру; 4) Микроциркуляцияның бүзылуында терапияны инфузиядан бастайды - плазма, қан, глюкоза - новокаинды қоспа, полиглюкинді қолданады. Олигоанурия сатысында ерітінділерді сағаттық және төуліктік диурезді есептеуден кейін жүргізеді. Гемодинамиканы қалыпқа келтіру үшін глюкокор-тикостероидтарды колданады: преднизолон 90- 120 мг венаға енгізеді, гидрокортизон 120-150 мг, бүйрек қанайналымын жақсарту үшін эуфеллин 2,4 %-10 мл, но- шпа, папаверин, реополиглюкинді қолданады. Метаболикалық ацедозды қалпына келііру үшін: 5 % натрий биокарбонатты, “С”, “В” витамин тобын, кокарбоксилаза - 100 мг, 5 % глюкозаны инсулинмен енгізеді. Септикалық асқынуларда антибиотикгерді қолданады. Өкпе ісінуінде ИВЛ, оттегіні пайдаланады. 8-3098 225
Г2модиализге көрсеткііитер: Зәрдің 3-5 күн аралығында болмауы, креатин мен мочевинаның 2 есе жоғарылауы, өкпенің ісінуі, калийдін жоғарылауы (6,5 ммоль/л жоғары). 11.7. Бауыр аурулары және жүктілік, босану, босанганнан кейіигі кезең Жүктілік кезінде барлық мүшелермен қатар, бауыр да өзгеріске ұшырайды, әсіресе жүктілік гестозында бауыр қызметі бүзылады. Жүктілік пен босану бауыр ауруларының асқынуына әсер етеді. Бауыр ауруының негізгі клиникалық белгісі - сарғаю. Сарғаю үш топқа бөлінеді: көкбауыр үсті. кокбауыр және көкбауыр асты. Сарғаю көбінесе пигмент алмасуының бұзылуынан болады. Жедел жүктілік гепатозъі Науқастың ең ауыр түрі, жүктілер арасында сирек кездеседі, жиілігі 1,91%. Түңғыш босанушылар арасында жиі кездеседі, көбінесе жүктіліктің үшінші тримсстрінде. Негізгі себебі анықталмаған, ғалымдар дәрі-дәрмекгермен уланғаннан кейін және белок жетіспеушілігімен байланысты деп есептейді. Наукас жедел басталып, тез оршуімен сипатталады. Клиникалык, белгілері: әйелдің басы қатгы ауырып, тамакқа тәбеті болмайды. Тоқтаусыз құсу, тамыр соғуының жиілеуі, зәрдің аз бөлінуі (олигоанурия) байқалады. Лабораториялық зерттеулерде: лейкоцитоз, СОЭ-ның жоғарылауы, гипогликемия, гипопротеинемия анықталады. Емі: аурудың барлық сатысында босану жолдары арқылы жүктілікті үзу керек. Бірден комплексті терапия жүргізіледі: глюкоза, гемодез, реополиглюкин. альбумин. плазма және донор қаны. Вирусты гепатит Жүкті әйелдерде вирусты гепатит өте ауыр түрде өтеді. Бұның жедел, ұзаққа созылған және созылмалы түрлері анықталған. Аурудың даму барысына байланысты жеңіл, орташа және ауыр түрлерін ажыратады. Жугу жолдары: вирусты гепатит адамнан адамға кір қол, су арқылы таралады. Жасырын кезең 9-10 күн, сарғаюға дейінгі кезең 2-10 күн. Вирусты гепатитге жүктілерде анемия, лейкоцитоз, СОЭ-ның жоғарылауы байқалады. Вирусты гепатитпен ауырған әйелдерді арнайы перзентханада (обсервация бөлімінде) босандырады. Емі: инфузиялык-дезинтоксикациялық терапия 226
жүргізіледі: 5 % глюкоза - 500 мл, 400 мл гемодез, 10 %- ЮОмл альбумин, эссенциале 10 мл—екі реттәулігіне венаға енгізеді. Ауъір түрлерінде глюкокортикоиттар - преднизолон 60 мг 3-4 рет тәулігіне және витаминдер комплексі кеңінен колданылады. Акушерлік тактика Вирусты гепатиттің жедел сатысыңца жүктілікті үзуге болмайды. Жүктіліктің үзілу қаупінде жүктілікті сақтайтын дәрі-дәрмектер қолдану қажет (жүктілікті 12 апталық мерзімге дейін үзген жөн). Босану кезіндегі асқыпулар Қағанақ суының мезгілсіз кетуі, босанудың әлсіздігі, босанудың үшінші кезеңінде патологиялық қан шығыны байқалады. Егер жүкгіліктің сарғаюы немесе вирусты гепатит перзентханада анықталса. төмсндегідей эггидемиялық шаралар жүргізілуге тиіс: 1) Ауруды болек палатаға оқшалау; 2) Ыдыс-аяқ, қүрал-жабдықтарын бөлектеу; 3) Инфекционист дәрігерді шақырту; 4) Лабораториялық зерттеулер жүргізу: қанның, зәрдің қүрамын, қанның австралиялық антигенін жөне зәрдегі өт пигментін, қанның биохнмиялық анализдерін анықтау қажет. Диагнозы анықталғаннан кейін. әйелді арнайы ауруханаға көшіру керек. Бауыр циррозы Бауыр клеткаларының диффузды патологиялық өзгеріске үшырауы. Бүл ауруда бауырцың функционалдьгқ жетіспеушілігі мен поргадлы гипертензия байқдлады. Бауыр циррозы көбінде гепатитпен және ішімдіктерден кейін дамиды. Негізгі клиникалық белгілері: әлсіздік, әйелдің жалпы күй-жағлайының нашарлауы, денесінің жаппай сарғаюы, дене ыстығының жоғарылауы, бауыр мен көк бауырдың ұлғаюы, плеврит пен перикардиттің дамуы, лимфа түйін- дерінің ұлғаюы. Жүктілік бауырдың жедел жетіспеушілігіне душар етеді, сондықтан бұл патологияда жүктілікті сақтау қауіпті. Бауыр комасы - вирусты гепатиттің ауыр түрлерінен кейін пайда болатын клиникалық синдром. Патологиялык процестің терендеуі бауыр паренхимасының неқрозына душар етеді. Клиникапық белгілері: көбінесе орталық жүйке жүйесінің қызметі бұзылады; патологиялық рефлекстер, қимыл қоз- ғалыстарының қиындап, дененің жаппай сарғаюы үлғаяды. 227
Бауырдың көлемі кішірейеді, тері геморрагиясы, мұрыннан. асқазаннан қан кету байқалады. Емі: бауыр жетіспеуиплігінің емі күрделі, арнайы ауруханада жедел лабораториялық зерттеулерден кейін жүргізіледі. Дезинтоксикациялық, глюкокортикоиттар, витамиңдер комплексі кеңінен қолданылады. Препараттарды бүғана асты венасына катетермен енгізеді - тәулігіне 5 % глюкоза ерітіндісін 3 литрге дейін, 300 мг кокарбоксилазаны 150 мл преднизолонды қосып қолданады. Жүктілікті бірден үзу қажет. 11.8. Акушерия “іш теспесі” Іш қуысындағы көптеген мушелерден жедел дамитын, өмірге қауіпті аурулар тобы “іш теспесі” деп атаңцы. Көбінесе асқазан мен ішек жолдарының зақымдануы жиі кездеседі (90%). “Іш теспесі” гинекологиялық ауруларда жәве жүктіліктің, босанудың босанғаннан кейінгі кезендердің асқынуларынан кейін кездеседі (қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінде, жатырдың жыртылуында т.б.). Сонымен қатар, іш қуысынан тыс мүшелердің ауруларынан кейінде кездеседі (бүйрек, өкпе, жүрек). Іш қуысының жедел аурулары әйел өміріне, жүктіліктің ағымына жәнс үрыққа қауіпті. Себебі бұл жүктіліктің мезгілінен бүрын үзілуіне, нәрестенің шетінеуіне душар етеді. Аурудың клиникалық белгілері жүктілік кезінде байқаусыз өтеді. Негізгі клиникалық белгілері: іштің ауруы, журек айну, құсу, іштің кебуі, ішек жиырылуының жоғарылауы, іш пердесінің тітіркенуі. Асқынулары: перитонит, интоксикация (организмнің улануы) және жүктіліктің үзілу қаупі. Емі: тек операция. Жедел соқырішек және жүктілік Жүктілер арасыңца ең жиі кездесетіні (90 %) іш теспесі. Жүктілік кезінде жедел соқырішектің диагнозын мезгілінде анықтаудың маңызы зор. Клиникалык, белгілері: ауру аяқ астынан басталады, ауру сезімі біріншіден, асқазан тұсынан басталып, оң жақ мықын бөлігіне таралады. Тамыр соғуы жиілейді, тіл қүрғап, құсу пайда болады, дене ыстығы көтеріледі, біртіңдеп ішперденін тітіркену белгілері пайда болады. Жүктілік кезіңде ішперденің тітіркенуі әлсіз болады немесе мүлде болмайды. 228
Қан қүрамы: нейтрофильдің солғажылжуы, лейкоцитоз байқалады. Жедел соқырішекті жүктіліктің үзілу қаупінен, несеп жолдарының-тас ауруларынан, жатырдан тыс жүктіліктен, холециститтен, пиелонефриттен ажырату керек. Емі: операция - аппендэктомия (сокырішекті алып тастау). Босану жедел соқырішекпен қатар кездескен жағдайда: 1. Катаралды соқырішекте әйелді тез босандырып, аппендэктомия жасау қажет. 2. Гангренозды немесе перфоративті соқырішекте, егер босану қалыпты жағдайда өтсе, толғақты басып. аппендэктомия жасап, әйелді босандыру қажет. 3. Жедел соқырішектің барлық түрінде босану пато- логиялық бағытта болса, аппендэктомия мен кесар тілігін бір мезгілде жасау керек. Егер соқырішек перитонитпен асқынса, кесар тілігін жатыр экстирпациясымен аяқтайды. Алпендэктомиядан кейін жүктілігі сақталған әйелдер, жүктіліктің үзілу “қауіп-қатер” тобына жатады, әйелдер кеңес орнының ерекіие бақылауында болуға тиіс.
12-тарау. ӘЙЕЛ ЖЫНЫС ЖҮЙЕСІНІҢ ПАТОЛОГИЯСЫ ЖӘНЕ ЖҮКТІЛІК Жүктіліктің және босанудың ағымына келесі жыныс жүйесінің патологиясы әсер етеді: жатыр ісігі (миома), аналық без ісіктері, жыныс мүшелерінің туа біткен ауытқулары. 12.1. Жатыр миомасы және жүктілік. Клиникасы, диагнозы, босану ерекшеліктері Жатыр миомасы (фибромиома) жүктілік кезінде (0,5- 2,5 % аралығында) кездеседі. Фибромиома бұлшық етжәне фиброзды клеткалардан тұрады, қатерсіз ісік. Жүкті әйелдерде миоматозды түйіндер (әр түрлі мөлшерлі) жатыр қабырғасына субсерозды, субмукозды және интерстициалды болып орналасады. Жүктілік агымы Асқынулары: жүктілік ерте кезенде үзілуі мүмкін; плацентарлық жетіспеушілік байқалады; миоматозды түйіннің төмен орнығуы саддарынан (төменгі сегментке жақын) нәресте орнығуының патологиясы байқалады (нәрестенің қиғаш жөне жамбаспен орнығуы). Төмен орнықкан түйін нәресте басының туылуына кедергі жасайды (1-сурет). Жүкгілік кезінде миоматозды түйін қан айналымының бұзылып, қанмен жеткілікті қамтамасыз етілмегендіктен, түйін некрозы дамиды. Клиникасы және диагнозы Жүктілік ағымында жатыр миомасыңың клиникалық белгілері аныкталмауы мүмкін. Диагнозын жатырды сипап қарағанда (жатыр қабырғасында қатты түйіңдер анықталады). анық диагнозы УДЗ арқылы қойылады. Егер плацента миоматозды түйін аймағында орналасса, - плацентарлық жетіспеушілік дамиды. 230
1-сурет. Миоматоз түйінінін томен орнығуы. Жүктілік агымын жүргізу Жатыр миомасында жүктілікті сақтауға қарсы көрсеткіштер жоқ. Жүкгілік ағымында нәрестенін күй- жағдайын анықтай отырып, плацентарлық жетіспеушілікгің емін жүргізіп отыру қажет. Егер миоматозды түйінде қан айналым бұзьтлуының белгілері пайда болса, қан айналымды жақсартатын препараттарды қолданады: 1) спазмолитиктер (но-шпа, баралгин т.б.); 2) инфузиялы терапия + партусистен, алупент, бриканил. Ем нөтижесіз болса, лапаротомия жасап, миоматозды түйінді алып тастайды. Миомэктомия жасалған әйелдерді босанудан 2-3 апта бүрын перзентханаға жатқызады. Көп жағдайларда (миома түйіні төмен жатыр мойнына жақын орналасқанда, ұрық гипоксиясында, гипотрофиясында. түңғыш босанушы әйел жасы 30 және одан артық болса, гестозда, жүктіліктің ұзаққа созылуында, нәресте көлденең, қиғаш, жамбаспен орналасқанда) жатыр миомасы бар әйелдерді жоспарлы түрде кесар тілігі арқылы босандырады. Босану агымының ерекшеліктері Жатырында миоматозды түйіні бар әйелдер жоғары “қауіп-қатер” тобына жатады. Босану кезеңіндегі асқынулар: босану ағымының ауытқуы; гипоатониялық қан шығыны (III кезенде); ұрық гипоксиясы. Үрықтың күй-жағдайының нашарлауы салдарынан босану ағымында көбінесе әйелді кесар тілігі арқылы босандырады. Кесар тілігінен кейін бірден жатырды ұқыпты кдрап, миома түйінінің орналасу бағытын анықтау қажет. Түйіннің интерстициадцы орнығуында, егер көлемі кішкентай 231
болса оны қалдыруға болады; түйіннің субсерозды орнығуында (көлемі кішкентай, орташа болса) оны алып тастайды, егер түйіннің колемі үлкен және уш, үштен артық қынап үсті жатыр ампутациясын жасайды. Әйелдің өзін босандырған жағдайда: жатырдың жиырылуын, үрықтың жүрек соғуын өнебойы мониторлы бақылау арқылы тексеріп отырады. Толғақтың өлсіздігінде кесар тілігін жасайды. Босанудың үшінші кезеңінде әйелге наркоз беріп, бала жолдасын қолмен бөліп шығарады. Бірден жатыр қуысын қолмен ұқыпты тексеру қажет, субмукозды түйіңді анықтау үшін, жатырды жиыратын дәрілер енгізеді. 12.2. Аналық без ісіктері және жүктілік, клиникасы, диагнозы, босану ерекшеліктері 2-сурет. Алалық без ісігі және жүктілік: 1 - аналык без ісігі; 2 - жүктілік. Жүкті әйелдер арасында 0,1-1,5 % аралығыңца кездеседі. Клиникасы және диагнозы Аналық без ісіктерін жүктіліктің I триместрінде қынаптық зерггеу арқылы, II, III триместрінде ішті сипап қарағанда жатырдың оң немесе сол жағынан анықтайды. Қосымша тәсілдің бірі - УДЗ - зерттеу (2-сурет). Жүктіліктің және босанудың ерекшеліктері Егер аналық без ісікгері қатерсіз болса, жүктілік ағымында тек бақылайды; ал ауру сезімі анықталса, онда операция жасап, жатырдың өзгерген қосалқы бөлігін алып тастайды, операциядан кейін жүктілікті әрі қарай сақтайтын терапияны жүр- гізеді. Босану ерекшелігі: ісіктің нәрестеніңтуылуына кедергісі бар ма, жоқ па соған байла- нысты. Егер нәрестенің бос- ану жолдарына ісік кедергі жасаса, онда тек кесар тілігі арқылы әйелді босаңдырады, көбінде ісік нәрестенің туылуына кедергі жасамайды, өйел өзі босанады. Босан- ғаннан кейінгі дәрігердің такгикасы ісікгің түріне, ағымына, мөлшеріне байланысты. 232
12.3. Әйел жыныс мүшелерінің туа біткен ауыткулары Туа біткен ауытқулар бірнеше нұсқада кездеседі: 1) . жатырдың жоқтығында жүктілік болмаиды; 2) . төменгі ауыткуларда: қынап қалқасы (ұа&іпа зеріа), ертоқымды (іііегик іпігогеиш агсиаШз), екімүйізді (иіепіх Ьісогпіз) және бір мүйізді (иіегиз ипісотік) жатыр, екі жатыр және екі қынапта (иіегиз еі уа^іпа биріех) әйел екіқабат болады. Бүл ауытқуларды қынаптық зерттеуде және УДЗ аркылы анықтайды. Қынаптың жалпы тарылуында әйелді кесар тілігі аркылы босандырады. Жүктіліктің және босанудың агымы Екі жатырда жүктілік көбінде тек бір жатырда ғана дамиды, екінші жатырда шырышты қабаттың децидуалды өзгерістері байқалады. /Ісқын^сры/жүктіліктін үзілу қаупі, үрықтыңжамбаспен, көлденең, қиғаш жатуы. Босану кезінде: босанудың әлсіз, ретсіз толғағы дамиды. Егер акушерия патологиясына байланысты кесар тілігі жасалса, екінші жатырды қырнау қажет - децидуалды қабықшаны алып тастау мақсатымен. Қынап қалқасы босанудың екінші кезеңінде нәрестенің төменгі бөлігінің туылуына кедергі жасайды, сондықтан нәресте бөлігінде созылып жатқан қынап қалқасын кесу қажет, қан шығыны болмайды.
13-тарау. НӘРЕСТЕНЩ ЖАМБАСПЕН ЖАТУЫ 13.1. Нәрестенің жамбаспен жатуында жүктілік және босану Нәресте жамбаспен жатқан кезде босану барысы көбінесе нәресте асфиксиясымен, жарақаттануымен, шетінеуімен асқынады. Кейде босану қалыпты жағдаңда өтуі мүмкін. Көп жағдайда кесар тілігін және қолмен көмектесу - Цовьянов әдістерін қолданады. Сондықтан нәрестенің жамбаспен туылуын қалыпты және патологиялық босану аралығындағы шекара деп есептейді. Жүктілер арасында нәрестенін жамбаспен жату жиілігі 2 %-3,5 %, кейбір авторлардың мәліметі бойынша 2,7 %- 5,4 % аралығында. Жіктелуі: 1. Бөксемен (бүгілген); 2. Аяқпен (жазылған). Нәрестеніңжамбаспен жатуының екі түрі бар: жартылай түрі (тек бөксемен жатады); толық түрі (нәрестенің бөксесі аяқтарымен бірге жатады). 1. Жартылай түрінде - жамбас қуысының кіреберіс жазықтығында нәрестеніңтек бөксесі орналасады, екі аяғы түла бойында созылып жатады. 2. Толық түрінде - жамбастың кіреберіс жазықтығында. нәрестенің бөксесі аяқтармен бірге орнығады. Нәресте аяқпен жатқанда жамбас қуысында нәрестенің текаяқтары анықталады. Бүның екітүрін ажыратады (толық және жартылай): 1). Толық түрінде жамбас қуысында нәрестенін екі аяғы да жамбас сан тізе буындарында сәл жазылып жатады; 2). Жартылай түрінде жамбас қуысында нәрестенің тек бір аяғы жамбас сан тізе буындарында бүгіліп, екінші аяғы тұла бойында созылып жатады (І-сурет). Нәрестенің жамбаспен орныгуының себептерін органикалық және функционалдық деп екіге бөледі. 1. Органикалық себептері: Жамбас өлшемдерінің тарылуы және оның ауытқуы; 234
жатырдың ақаулары; қағанақ суының көптігі; үрық қимылынын артуы; жатырдың төменгі сегментіндегі миоматозды түйіншіктері; егіз жүктілік; 2. Функционалдык, себептерг. ретсіз толғақ. Диагнозі. Нәрестенің жамбаспен жатуын анықтау үшін сыртқы, ішкі акушерия зерттеулерінің тәсілдеріне сүйенеді. Бүл жағдайда жатыр деңгейі жоғары тұрады, себебі нәрестеніңжамбасы басына қарағанда көлемді, осыған байла- нысты жамбас қуысының кіреберісіне біте орнықпайды. Сыртқы зерттеу кезінде Леопольд тәсілдерін қолданады. жамбастың кіреберіс жазықтығына жақын, нәрестенің колемді. жүмсақ, шамалы қозғалмалы бөлігі анықталады. Норсстенің жүрек соғуы кіндік деңгейінде немесе одан сәл жоғарыда естіледі. Қынаптык, зерттеу кезінде: бөксеаралық сызығы (Ііпеа іпіегігосһапіегіса) жамбас қуысының бір қиғаш өлшемдеріне сәйкес келеді, сегізкөз, құйымшақ сүйектерін анықтауға болады. Егер бөксе аякпен аралас жатса, оның қасында жатқан өкшені де анықтайды. Нәресте бөксемен орналасқанда, кәбінесе оны бетпен шатастырады, сондықтан сегізкөз, құйымшақ және өкшені табу қажет; нәресте бетпен жатқан жағдайда қас жиегін, мұрын түбін анықтайды. Нәрестенің жамбаспен жатуын анықтағанда - қосымша ультрадыбыс, амниоскопия зерггеулерін қолданады. УДЗ-де үрықтың жамбаспен жатуын анықтаумен бірге. оның жынысын, салмағын, басының бағытын (бүгілгенін, шалқайғанын), плацентаның орнын, қағанақ суының көлемін және үрықтың ауытқуларын анықтауға болады. Жүктілік және босанудың агымы Нәресте жатырда жамбаспен жатқанда жүктілік пен босану ағымындағы асқынуларды ескере отырып, көптеген акушерлер нәрестенің жату қалпын өзгертуді ұсынған (про- филактикалық сыртқы акушерлік бұру операциясы аркылы). Бірақ бұл операцияда көптеген асқынулар болғандықтан (жүктіліктің мезгілсіз үзілуі, қалыпты орналасқан плацен- таның мезгілсіз бөлінуі т.б.), операция нәтижесіз болды. Көптеген авторлар Гришенко және Шулешова, Дикань түрлі гимнастикалар көмегімен жатырда нәрестенін жату калпын өзгертуді үсынды (35 апталық жүктілікген бастап). Диканьнің гимнастикасы бойынша: жүкті әйел қатты төсекте, кезекпен оңжәне сол бүйіріне 10 минутган жатады (бір сағат бойы). Гимнастиканы күніне 3 реттамақ алдында жасайды. Бір апта аралығыңда нәрестенің жату қалпы өзгеруі мүмкін (жамбастың орнына нәресте басы орнығады). 235
1-сурет. Нәрестенің жамбаспен жатуының түрлері: а - жартылай түрі (тек бөксемен жатады); б - толық түрі (бөксесі аяқтарымен жатады); в - толық түрі (нәресте екі аяғымен жатады); г - жартылай түрі (нәресте тек бір аяғымен жатады). 236
Босану ерекшеліктері Босанудың I кезеңінде - қағанақ суынын ерте кетуі, толғақтын әлсіздігі және нәресте кіндігінің қынапка түсуі байқалады. Жатырдың төменгі бөлігі нәресте жамбасын толық қысып үстай алмағандықтан, қаганақ суы алдыға үмтылып, қысым артып қағанақ қуығыныңтез жарылуына әсер етеді. Қағанақ суының ерте кетуі (жатыр мойны түгел ашылмай тұрып), кіндік баудың, кейбір майда мүшелерінің қынапқа түсуі, босанудың асқынуына және нәресте гипоксиясына душар етеді. Сондықтан қағанақ суын бірінші кезенде сақтаудың маңызы зор; ол үшін жүкті әйелді нәрестенің арқасы жатқан жаққа қырынан жатқызып, дәрет кезінде төсекген тұрғызбай дәрет ыдысына отырғызады. I кезенде нәрестенің жүрек соғуына және толғақ сипатына көңіл бөлу керек. Нәресте гипоксиясының алдын алу үшін: оттегін, 40 % - 20,0 мл глюкозаны +1,0 мл сигетинді үш сағат сайын және 1,0 мл АТФ, 100 мл кокарбоксилазаны, 0,01 гр метионинді, 0,02 гр фолий қышқылын, 400 мл реополиглюкинді қолданады. Босанудың екінші кезеңін үқыпты жүргізу қажет. Әрбір толғақтан кейін (1-2 минутган соң) нәрестенің жүрек соғуын және толғақтың қарқынын қадағалайды. Екінші ксзеңнің басыңда толғақтың әлсізденуінің алдын алу үшін, окситоцин сұйықтығын венаға тамшылатып қүяды (8-40 тамшыға дейін, тамшы жиілігін толғақтың қарқынына қарай қадағалайды). Нәресте бөксесі жыныс ернеуінен туылған кезде оның басы жамбас куысына түседі, жатыр мойын өзегі тарылып, нәресте басын қыспау үшін 2 % - 2,0 мл но-шпа немесе 2 % - 4 мл папаверин, 1 мл атропин сүйықтығын бүлшық етке енгізеді. Нәресте бөксесімен туылғанда босану жолдарының, нәрестенің жарақаттануы жиі кездеседі. 13.2. Биомеханизм ерекшеліктері Нәрестенің жамбаспен туылуынын биомеханизмін бес кезеңге бөледі. 1. Бірінші кезең — жамбастың кіреберіс жазықтығына нәресте бөксесі, бөксеаралық сызығымен (Ііпеа іпіегігос- һапіегіса) сол не оң қиғаш өлшеміне сәйкес орнығады. Алдыңғы түрінде нәресте арқасы алға (шатқа) қарай; артқы түрінде артқа (сегізкөзге) және жатыр қабырғасының оң немесе сол жағына қарай (позициясына байланысты) орнығады. I позицияда, алдынғы түрінде — бөксеаралық сызық 237
сол қиғаш өлшемінде, ал II позицияда - оң қиғаш өлшемінде өтеді. Осы қиғаш олшемде нәресте бөксесімен жамбас қуысына жылжиды, алдыңғы жағына (қасағаға) бағытталған нәресте бөксесі - жетекші нүкте артқа (сегізкөзге) бағьпталған бөксемен салысгырғаңда төмсн орныққан. 2. Екінші кезең — нәресте бөксесі ішкі бүрылыс жасап, біртіндеп жылжып, жамбас қуысының түбіне түседі, бөксеаралық сызық жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Нәрестенің алдыңғы бөксесі қасағаға, артқы бөксесі сегізкөзге тіреледі. 3. Үшінші кезең — бірінші нәрестенің қасағаға бағытталған бөксесі туылады, оның мықын сүйегі қасаға доғасына тіреліп, бекіту нүктесін қурайды. Осы бекіту нүктесінің аймағында, нәресте тұлғасымен бір буйіріне қарай қатты бүгіледі (жамбастың откізгіш бағытына сәйкес). Нәресте түлғасы бүгілген кезде, артқа (сегізкөзге) бағытгалған нәресте бөксесі туылып, содан кейін оныңжамбасы түгел туылады. Осыдан кейін нәресте тұлғасы түгелімен түзеледі де, әйел бірнеше рет кушенгеннен кейін, ол кіндік түбіне; содан кейін жауырынның төменгі бүрышына дейін; арқасымен шамалы алға бұрылып туылады. 4. Төртінші кезең — нәресте иығының көлденең өлшемі жамбастың кіреберіс жазықтығының қиғаш өлшеміне сәйкес келеді. Ал жамбастың шығаберіс жазықтығында иықтың көлденең өлшемі оның тік өлшеміне сәйкес келеді. Бүл жағдайда алдыңғы иық касағаның астына орнығады, аргкы иық жамбас қуысынан шығады. нәрестенің екі қолы өзі туылады. 5. Бесінші кезең — нәресте басы бугілген күйінде жамбастың қиғаш өлшемінен (нәресте бөксесі және иығы откен өлшеміне қарама-қарсы) өтеді. Жамбас қуысында нәресте басы ішкі бұрылыс жасап, желкесімен қасағаға, бетімен сегізкөзге қарай бүрылады. Сөйтіп, шуйде ойығы қасаға доғасына тіреледі (бекіту нүктесі), жыныс ернеуінен алдымен иек, сосын бет, мандай, самай және желке көріне бастайды. Сонымен нәресте жамбаспен жатқан кезде, онын басы жамбас қуысынан кіші қиғаш өлшемініңайналымы арқылы өтеді, бастың пішіні еш өзгермейді (2-сурет). Нәресте аяқтарымен жатқанда, биомеханизм ерекшеліктері оның жамбаспен жатқанындай. Айырмашылығы: жыныс ернеуінен бірінші бір немесе екі аяғы көрінеді. Шатқа бағытталған аяғы, алдыңғы аяк, аяқ тізеге дейін туылғанда, нәресте бөксесі жамбас қуысына түседі. Ары қарай босану ағымы нәресте жамбаспен жатқандай. 238
Асқынулары: 1. Нәресте қолдарының орынсыз көтеріліп, бүгілуі (қолдары желкеге, қүлақ түсына, бетке көтеріледі). 2. Қағанақ суынын мезгілсіз кетуі. 3. Босанудын ауытқуы. 4. Кіндік баудың және майда мүшелердің қынапқа түсуі 5. Жатыр мойын өзегінің тарылып, нәресте тұлғасын немесе оның мойнын қысып қалуы. 6. Нәресте басының шалқаюы. 2-сурет. Нәрестенің жамбаспен туылуының биомехаиизм ерекшеліктері: а - нәресте тұлғасының бел омыртқа түсында бір бүйіріне бүгілуі; б - иықтың ішкі бүрыяысы және тұлғасынын сыртқы бүрылысы; в - бастың бүғілуі және оцың туылуы. 13.3. Цовьянов әдісі, техникасы Цовьянов әдісі нәресте мүшелерінің қалыпты жағдацда сақталуына негізделген және келесі асқынулардан - бастын шалқаюынан, қолдың орынсыз көтеріліп бүгілуінен алдын 239
ала сақтандырады. Нәресте мүшелерін қалыпты жағдайда сақтау ушін, босану кезеңінде оның аяқтарын дене түлғасына жақындатып басып ұстау қажет. Цовьянов әдісінің техникасы (нәресте бөксесімен орныққанда) Нөресте бөксесімен тугел туылғаннан кейін, екі қолдың бас бармағы түлғасында созылып жатқан нәрестенің аяқтарына, ал қалған төрт саусақты сегізкөздің усгіне қояды. Қрлдың осылай орнығуы ңәресте аяқтарының куң бурын түсіп және деңесінің төмен салбырауынан сақтандырады. Туылып келе жатқан нәресте түлғасын жамбастың өткізгіш бағытына сәйкестендіріп жоғары көтереді. Кеудесі туылған сайын ақушер қолдарын жыныс срнеулеріне қарай жылжыты п, бас бармақпен аяқтарын ұстап, қалған төрт саусақтарын нәрестенің арқасына біртіндеп жылжытады (3-сурет). 3-сурет. Нәресте тек боксесімен орныққандағы Цовьянов әдісі: а - түлғаны үстау; б - түлға туылған сайын акушер колдарын жыныс ернеуіне қарай жылжытады. Нәрестенің иық белдеуі туылғанша, оның аяқтарын үстап түрған жөн. Иық белдеуі туылғаннан кейін нәресте қолдары бірден туылады. Егер нәресте қолдары өз бетімен туылмаса, иық белдеуін жамбастың тік өлшеміне сәйкестендіріп, нәресте түлғасын төмен және жоғары көтереді. Осьщан кейін нәрестенін иегі мен бет бөлігі туылады. Егер толғақ қатты болса, нәрестенін басы өз бетінше туылады, бұл жағдайда нәресте кеудесін жоғары бағьптау керек. Егер нәресте қолдары, басы өз бетінше туылмаса, қолмен жәрдем беру жоне Морисо-Левре әдістемелерін қолданады (21.7-қараңыз). 240
4-сурет. Нәресте аяқтарымен орныққандағы Цовъянов әдісі. Цовъянов әдісі — нәреспіе аяқпен орныққанда Нәресте жамбас қуысывда аяқпен жаткан кезде босану ағысы жиі асқынады. Бүның негізгі себебі — жамбас қуы- сындағы нәресте аяқтарьт, нәрестенің иық тулғасы және басы кедергісіз өтетіңдей босану жолдарын кеңеііте алмавды, осының салдарынан нәрестенің қолдары жоғары котеріліп бүгіледі де, басы шалқайып жатыр мойны қысып қалуы мүмкін. Сондықтан босану ағысы асқынбау үшін, жатыр мойны тугел ашылғанға дейін, нәресте аяқтары қынап көле- міңде жату керек (Цовьянов әдісі). Қынаптық зерпеу арқылы нәрестенің аяқтарын анықтап, жатыр мойны толық ашылғанша, сыртқы жыныс мүшелерін салфетка арқылы алақанымен түгел жауып түрады (4-сурет). Жатыр мойны толық ашылған кезде, алақан асты- нан нөресте аяқтары тепкілеп, өздері шыға бастайдыжәне нә- ресте бөксесі де анықталады; толық түрі пайда болады, боса- нуы нәрестенің боксесімен босанғанындай. Қынаптан шыққан екі немесе бір аяқты екі қолмен бірдей устап, улкен бармақты балтырдың алдыңғы жағына қойып, төмен қарай тартады. Аяқтар төмен түскен сайын, қолды жыныс ернеулеріне қарай жылжытады. Алдымен алдьгңғы жақтағы бөксе жыныс ернеуінен шығады, содан кейін артқы бөксесі туылады. Бірден үлкен бармақты сегізкөзге қойып, қалған саусақтарды нәресте ішінің төменгі жағына орналастырады, сөйтіп жайлап төмен қарай тартады - нәресте арқасымен алға қарап, кіндік, иық белдеуіне дейін туылады, одан соң қолдары, басы шығады. Нәресте жамбаспен жатқанда кесар тілігіне көрсеткіштер 1. Асқынған акушерлік анамнез (бедеулік, нәрестенің жарақаттануы т.б.), жатыр миомасы, тар жамбас, гестоз, үзаққа созылған жүктілік нәрестенің жамбаспен жатуымен бірлесіп келгенде. 2. Жатыр тыртығы. 3. Ірі нәресте. 4. Кіңцік бауыныңтөмен орналасуы. 5. Плацентаның төмен орналасуы. 6. Жүктілік гестозының ауыр түрлері. 24 І
14-тарау. ҮРЫҚТЫҢ КӨЛДЕНЕҢ ЖӘНЕ ҚИҒАШ ОРНАЛАСУЫ Ұрықтың көлденең және қиғаш орналасуы жалпы босанушылар арасында орта есеппен 0,5-0,7 %. Үрықтың колденең орналасуында — оның узынша осі, жатырдың үзынша осімен тік бүрыш, ал қиғаш орналасуында үшкір бүрыш жасайды, жамбастың кіреберіс жазыктығында ұрықтьіңешқандаи мүшелері анықталмайды, Үрықтың қиғаш орналасуында — ең томен бөлігі (басы немесе жамбасы) мықын қырларының арасын қосатын сызықшадан төмен, ал көлденең орналасуында - ұрықтың барлық ірі бөліктері осы сызықшадан жоғары орнығады. Бұл орналасуда нәрестенің позициясы оның басы бойынша анықталады. Егер нәресте басы жатырдың сол жак қабырғасына орнықса — I позиция, оң жақ қабырғасына орнықса — II позиция. Нәрестенің түрі оның арқасы бойынша анықталады. Егср нәресте арқасы жатыр қабырғасының алдына багытталса (алдыңғы түрі), аргқы қабырғасына бағытталса (артқы түрі). 14.1. Себептері, диагнозы Нәрестенің колденең немесе қиғаш орналасуы төменгі себептерге байланысты: 1. Үрықтың каггы козғалғыштығы: коп сулы жүктіліктс, шала нәрестеде (мезгілі жетпеген жүкгілікте), егізжүктіліктс, көп босанған әйелдердің іш перде бұлшық еттерінің өлсіздігінде. 2. Үрықтың шамалы қозғалғыштығы: аз сулы жүкгілікте, егіз жүкгілікте, ірі нәрестеде, жатыр миомасында, жүкгіліктің үзілу қаупінде. 3. Нәресте басының дұрыс орнықпауына әсерлі факторлар: тар жамбас, плацентаның төмен орналасуы, жатыр миомасы (жатырдың төменгі сегментінде). 4. Жатыр ауытқулары: екі мүйізді жатыр, ер тәрізді жатыр. 242
5. Ұрықтың ауьіткуыңца: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагнозы. Жүкті ойелді қарағанда, жатырдың деңгейі төмен, пішіні көлденең - домалақ. Сыртқы акушерлік зертгеуде жамбастың кіре беріс жазықтығында нәрестенің ешкандай бөлігі анықталмайды Үрықтың ірі бөліктері (басы, жамбасы) жатыр қабыр- ғасының оң және сол жагында анықталады (1-сурет). Нәрестенің жүрек соғуы кіндік тұсында жақсы естіледі. Қынаптық зерттеуде: үрықтың ешқандай бөлігі анық- талмайды. Нәресте дүрыс орналаспағаңда УДЗ - зерттеудің диагностикалық көмегі үлкен. 1-сурет. Үрыктың колденең орналасуы. СыртКЫ акушерия зерттеузері: а - бірінші тәсіл; б - екінші тәсіл; в - үшінші тәсіл; г - тортінші тәсіл. 243
14.2. Жүктіліктің және босанудың ағымы Жүктілік ағымы кейде асқынусыз өтуі мүмкін. Бірақ кейде үрықтың қатты қозғалғыштығынан оның орналасуы өзгеріп отырады: үзынша-көлденең-ұзынша т.б. - бүны нәрестенің тұрақсыз орналасуы дейді. Ең жиі ксздесетін асқынулар: 1) . мезгілінен ерте босану (25-30%); 2) . Қағанақ суының мезгілінен ерте кетуі (нәресте мүшелерінің, кіндік баудың қынапқа түсуі байқалады), бұл нәресте гипоксиясына душар етеді. Босанудың асқынулары 1. I кезеңде қағанақ суының мезгілінен бүрын немесе ерте кстуі байқалады. Сусыз кезсңнің үзақтығы (12 сагаттан артуы) босану жолдарының індетгенуіне әсер етеді. I кезеңдсгі үзақ сусыз кезең ұрықтың қимылын төмендетеді. Үрықтың көлденең орналасуындағы оның қимылының жоқтығы және жатырдың жиырылуы - көлденең жатудың асқынуы дейді (2-сурет). Бүл жағдайда: кіндік баудың, коддыңтөмен босану жолдарынан сыртқа шығуы мүмкін және бір иықтың кіші жамбас қуысына “тірелуі” байқалады (3-сурет). Нәресте шетінейді. Босану ағымының (толғақтың) өсуіне байланысты және нәресте қимылының жоқтығынан, төменгі сегмент созылып, жатыр жыртылады. Жатырдың жыртылуы ана өмірі үшін өте қауіпті асқыну (жедел көмек көрсетілмесе). Жуктіліктің жоне босанудың ерекиіеліктері: Жүктілік ксзінде ойелдер кеңес орны дәрігерінің ерекше бақылауы қажет. Жүктіліктің 35 апталығында әйелді перзентханаға 2-сурет. Үрықтың көлденең орналасуы Бірінші позниия, алдыңғы түрі. Үрықтың он қолынын сыртқа түсуі. 3-сурет. Үрықтын колденен орналасуының аскынуы. 244
алдын ала жаткызады. Нәрестенің көлденең немесе қиғаш орналасуыңда әйелді тек кесар тілігі аркылы босандырған үтымды, кейде нәресте тым жетілмеген жағдайда оның тулғасы бүктеліп, әйелдің өзі босанады (4-сурет). Немесе егіз жүктілікте, екінші үрық көлденең орналасып, жатыр мойны толык ашылып, үрық салмағы кішкентай болса, кпассикалық ішкі-сыртқы бүру операциясын қолданады. Егер әйел нәрестенің көлденең орналасуының асқынуымен түссе немесе нәресте шетінесе, оңда эмбриотомия (нәрестені бөлшектеу) операциясы жасалады. 4-сурет. Урықтын колденен орналасуындағы босану (түлғаның бүктелуі). Кіндік баудың “түсуі” Бүл асқыну сирек кез- деседі, бірак үрық өміріне өте қауіпті. Себептері өртүрлі: тар жамбас, көп, аз сулы жүкгілік, мезгілінен ерте босану, кіңдік баудың тым ұзыңцығы (75 см), ұрықтың көлденең орналасуы. Кіңдік баудын “төмен жатуын” және “түсуін” ажыра- тады: “төмен жатуы” деп — қағанақ қуығы бүтін болғанда кіндік баудың нәрестенің ірі бөліктерінің (бас немесе жамбас) алдыңда орналасуын ал кіндік баудың “түсүі”— кағанақ қуығы жарылғаңда оның қынап куысына немесе жыныс мүшелерінен тыс түсүін айтады. Кіндік баудың “түсуінде”, нәресте бөліктері оны басып, асфиксияға душар етеді. Диагнозы. Нәрестенің жүрек соғуы қағанак суы кетісімсн бірден өзгереді; қынаптық зерттеу арқылы диагнозы анықталады. Босану ерекшеліктері. Егер кіндік баудың “төмен жатуы” анықталса: әйелдің жамбас жағын жоғары көтеріп, төсекке жагқызады, нәрестеніңжүрексоғуын үнемі бақылап отырады. Кіндік баудың “түсуінде” — оны бармақтармен жоғары орнықтырудың қажеті жоқ; әйелді бірден кесар тілігі арқылы босаңдырады. Ал нәрестенің шетінеуіңце, эмбриотомия операциясын қолданады. 245
15-тарау. НӘРЕСТЕ БАСЫНЫҢ ШАЛҚАЯ ОРНЫҒУЫ, ОНЫҢ АУЫТҚУЛАРЫ Нәресте басының шалқая орньнуына: төбемен, маңцаймен, бетпен орнығу жатады. Бұл қолайсыз жағдай 0,5%-1% аралығында кездеседі (1-сурет). Негізгі себептері: 1. Жамбас өлшемдерінің тарлығы; 2. Нәресте салмағының тым кіші не ірі болуы; 3. Жатыр ісігі; 4. Нәрестенің кемтарлығы; 5. Жатыр, жамбас түбі бұлшық етгерінің босап, жиырылу жазылу қасиеттерінің төмендеуі; 6. Толғақтың әлсіздігі; 7. Кіндіктің қысқалығы. 8. Көп және аз сулы жүктілік. 1-сурет. Нәресте басының шалкая орнығуы: а - төбесімен, б - маңдайымен; в - бетімен орнығуы. 246
15.1. Бастын төбесімен орнығуы, биомеханизм ерекшеліктері Бастың төбесімен орнығуын тек кынаптық зерттеу арқылы анықтауға болады: үлкен және кіші еңбек бір деңгейде түрады, бірден екі еңбекте анықталады. Жамбас қуысының кіреберіс жазықтығыңда сагиталды жігі көлденең, кейде қиғаш өлшемінде орналасады. Биомеханизм ерекшеліктері 1. Бірінші кезең - бас шамалы шалқаяды. 2. Екінші кезең - бас кіші жамбас қуысына түсіп, ішкі бүрылысын жасайды. Жамбас түбінде бүрылыс аяқталып, үлкен еңбек шатқа, шүйде құйымшаққа қарап орнығады; сагиталды жік жамбастың тік өлшеміне сәйкес келеді. 3. Үшінші кезен — бастың бүгілуі. Жыныс ернеуінен бірінші үлкен еңбек пен шеке шеті көрінеді. Маңдай және мандай бүдырмақтары туылғаннан кейін, бас кеңсерікпен (глабелла) шат ернеуіне тіреліп бүгіледі - төбе бүдырмақтары туылады, 4. Төртінші кезең - бастың шалқаюы. Бас шүйде бұдырмағымен құйымшаққа тіреліп шалқаяды, жыныс ернеуінен бет, иек шығады. 5. Бесінші кезең - бас сыртқы, иық ішкі бұрылысын жасап, нәресте толық туылады. Жетекші нүктесі ұлкен еңбек, бекіту нүктесі екеу — кеңсірік, шүйде бүдырмағы. Бас жыныс ернеуін тік өлшемімен кесіп жарып өтеді (тік өлшем - 12 см, айналымы— 34 см) (2-сурет). Босану агымы Босанудың екінші кезеңі үзаққа созылады, нөресте гипоксиясы, жарақаттануы және аралықтың жыртылуы жиі кездеседі. 15.2. Бастың маңдайымен ориығуы, биомеханизм ерекшеліктері Маңдаймен орнығу өте сирек кездеседі (0,021-0,026 %). Қынаптық зерттеуде: мандай жігі, үлкен еңбектің алдыңғы жиегі, қас үсті доғасы анықталады. Биомеханизм ерекшеліктері 1. Бірінші кезең — бас шалқаяды, мандай жігімен көлденең немесе шамалы қиғаш өлшемінде орнығады. 247
2-сурет. Нәресте басының төбесімен орнығуынлағы бномеханнзм ерекшеліктері: а - бастың шамалы шалқаюы; б - бастың ішкі бүрылысы; в - бастың бүгілуі: г - бастын шалкаюы. 2. Екінші кезең — бас жамбас қуысына түсіп, бетімен алға (шатқа), шүйдесімен артқа (сегізкөзге) қарай бүрылады, жамбас түбіңде, маңдай жігі тік өлшемге сәйкес келеді. Жыныс ернеуінен мандай, мүрын түбі, шеке шеті туылады. 3. Үшінші кезең — бас үстіңгі жақ сүйегімен шатқа тіреліп (бірінші бекіту нүктесі) бүгіледі, жыныс ернеуінен шүйде туылады. 4. Төртінші кезең - басгың шүйдесі аралық үстіне тіреліп (екінші бекіту нүктесі) бас шалқаяды, бет түгел туылады. 5. Бесінші кезең — бас сыртқы, иық ішкі бұрылысын жасап ңәресте толық туылады. Жетекші нүктесі — маңдай, бекіту нүктесі екеу - шүйде бұдыры және үстіңгі жақ. Бас жыныс ернеуіңен үлкен қиғаш олшемімен кесіп жарып өтеді (үлкен қиғаш өлшем 13-13,5 см, айналымы 38-42 см) (3-сурет). 248
3-сурет. Нәресте басынын маңдайымен орнығуындағы бномеханнзм ерекшеліктері: а - бастың шалқаюы; б - бастың ішкі бүрылысы; в - бастың бүгілуі. Босану агымы Босану ағымы өте ұзақ. Тек нәресте шала, салмағы кішкентай болғанда ғана әйел өзі босанады. Себебі нәресте басы жыныс ернеуінен үлкен қиғаш өлшемімен туады, бүл өлшем жамбас қуысының ешқандай өлшемдеріне сәйкес келмейді. Әйелді кесар тілігі аркылы босандырады. 249
15.3. Бастың бетімен орнығуы, биомеханизм ерекшеліктері Нәрестенің бірден бетімен орнығуы сирек кездеседі, көбіне мандайымен орныккан бас, бетке ауысады. Қынаптык зерттеуде: мүрын, иек, кас үсті доғасы аныкталады, бұл зерттеуді көзге, ерінге зақым келтірмей, үкыпты жасау керек. Қазіргі кезде УДЗ жиі жүргізіледі. Нәресте иегінің бағытына карай, бастың бетімен орналасуының екі түрін ажыратады. Егер иек алдына (шат сүйегіне) бағытталған болса, оны алдыңғы түрі, артка (сегізкөзге) бағытталған болса, артқы түрі дейді. Алдыңғы түрінде 90 %-95 %-да әйелдін өзі туады. Нәрестенің бетімен орнығуының алдынғы түріндегі биомеханизмі: Бірінші кезең — бас қатгы шалқаяды, бет жігі жамбастың көлденең не қиғаш елшемінде орналасады. Екінші кезең — бас жамбас қуысына түсіп, ішкі бұры- лысын жасайды, тек жамбас түбінде, бет жігі тік өлшемге сәйкес келеді. Үшінші кезең — жамбас түбінде бас иегімен алға (шат сүйегіне) қарай бүрылады, жыныс ернеуінен нәрестенің еріндерімен иегі көрінеді. Төртінші кезең — тілшік асты сүйегі шаттың төменгі жиегіне тіреледі (бекіту нүктесі) бас бүгіледі, жыныс ернеуінсн мандай, төбе және шүйде шығып, бас түгел туылады. Бесінші кезең — бас сырткы, иық ішкі бүрылысын жасап нәресте толық туылады. Жетекші нүктесі иек, бекіту нүктесі — тілшік асты сүйек, бас жыныс ернеуінен вертикалды өлшемімен кесіп жарып өтеді (9,5—10 см, айналымы — 32 см) (4-сурет). Босану агымы Босану кезінде қағанақ суының ерте, мезгілінен бұрын кетуі жиі, осыған орай нәресте гипоксиясы және жарақаттануы, шетінеуі артады. Нәресте бетімен туғанда оның сырт пішіні - беті қатты ісініп, көгілдір түсті болады (5-сурет). Бастың бетімен орнығуының артқы түрінде, катты шалқайған бас және иык белдеуі бірігіп, жамбас куысына орныға алмайды, әйелді тек кесар тілігі арқылы босаңдырады (6-сурет). 250
4-сурет. Нәресте басының бетімен орнығуындағы бномеханнзм ерекшеліктері (алдыңғы түрі): а - бастың қатты шалқаюы; б - бастың ішкі бүрылысы; в - бастын ішкі бүрылысының аяқталуы. 5-сурет. Сәбидің бетімен туылғандағы — бет пішіні. 6-сурет. Нәрестенің бетімен орнығуының артқы түріндегі босану ерекшелігі. 25!
15.4. Нәресте басының тік әрі биік орнығуы Бастың тік әрі биік орнығуы - сагиталды жігініңжамбас қуысының кіреберіс жазықтығыныңтік өлшеміңде орнығуы. Апдыңғы түрінде шүйде шатқа, аргқы түрінде шүйде сегізкөз мүйісіне қарап орнығады. Мүндай жағдай өте сирек кездеседі, 0,92-1,2%. Себебі: жамбас өлшемдерінің тарылуы. Диагнозі: нәресте басыныңтік әрі биік орнығуын сыртқы жөне қынаптық зерттеу арқылы анықтайды. Сыртқы зерттеуде (Леопольд тәсілімен) бастың анықталатын қөлемі кішкентай, себебі тек бастың көлденең өлшемі, кейде шат үстіңде нәрестенің шүйде немесе иегі анықталады. Қынаптық зерттеуде: сагиталды жік жамбастың кіре беріс жазықтығының тік өлшемінде, бас қатты бугіліп, кіші еңбек шатқа ңемесе сегізкөзге бағытталады. Әйелді тек кесар тілігі арқылы босандырады.
16-тарау. БОСАНУДЫҢ ПАТОЛОГИЯЛЫҚ АҒЫМЫ 16.1. Босану әрекеттерінің ауытқуы, жіктелуі, себептері, емдеу жолдары Босану әрекетгерінщ ауытқуы (БӘА) акушерия саласында ең күрделі, толық шешілмеген мәселелердің бірі. Физиологиялық босану қалпы асқынып, босану әрекеттері ауытқиды. Жиілігі 15 %-17 % аралығында. Босану әрекеттерінің ауытқуын анықтау үшін, әдеттегі физиологиялық босану әрекеттерінің қалыптасуын оның негізгі себептерін білу кажет (Ү тарау - босанудың қалыпты ағысын қараңыз). Босану әрекеті әйел организміндегі көптеген жүйелердің— жүйке, гипоталамус-гипофиз, эндокрин және жыныс мү- шелерінің қарым-қатынастық байланысынан барып туатын физиологиялық қүбылыс. Жіктелуі: Босану әрекеттерінің ауытқуы төрт түрге жіктеледі: 1. Патологиялық прелиминарлық кезең; 2. Босану күшінің әлсіздігі: а) Түңғыш әлсіз толғақ; ә) Кейінгі әлсіз толғақ; б) Күшену толғағының әлсіздігі. 3. Қарқынды қатты толғак: 4. Ретсіз толғақ. Негізгі себептері Организмнің жоғарғы жүйке, нейрогуморалдық, гипоталамо-гипофиз жүйелері мен орындаушы мүшелері пісіп жетілгенде, орталық жүйкеде “босану доминанты” қалыптаскаңда ғана өйел дұрыс босана алады. Егер “босану доминанты” пісіп жетілмесе, ойдағыдай қалыптаспаса, босану әрекетгері өзінін физиологиялық дұрыс бағьггьгнан асқынып. ауытқиды. Босану әрекетгірінің ауыткуына әсер ететін факторлар бес топқа бөлінеді. I топ. Акушериялық - қағанақ суының мезгілсіз ерте 253
кстуі; босану жолдары мен нәресте басының диспропорциясы; жатыр қабырғасының дистрофиялық өзгерістері; жатыр мойнының “пісіп жетілмеуі”; жатыр қабырғасыныңқатты созылуы (егіз жүктілікте, қағанақ суының көптігінде, нәресте жамбаспен жатқанда, ірі нәрестеде). И топ. Репродуктивті жүйенің патологиясы - жыныс мүшслерінің өсіп, дамып жетілмеуі; ауыткуы; әйел жасынын 17-ден томен, 30-дан асуы; нейроэндокрин жөне етеккір айналымының бұзылуы; жасанды аборт; жатырға жасалған операция және жатырдың қабыну аурулары. III топ. Әйелдің түрлі соматикалық аурулары - жүйке жүйесінің аурулары; нейроэндокриндік бұзылулар; қан- тамыр аурулары; семіздік Ш-ІҮ дәрежесі: кан аздык: жүрек ақаулары. IV топ. Үрықтың әсерінен пайда болған факторлар: ірі нәресте; нәресте гипотрофиясы; ұрықтың инфекциялық жарақаттануы; жатырішілік гипоксиясы; үзаққа созылган жүктілік; фетоплацентарлық жетіспеушілік; резус- қайшылықты жүктілік. Vтоп. Жасанды факторлар: орынсыз қолданған толғак қоздырушы дәрі-дәрмектер; өз мезгілінде жасалмаған амниотомия; орынсыз қолданған тәсілдер; босану ағымын дүрыс ауырсыздандырмау. Акушерия саласында босану әрскеттерінің жаңа түсініктемслері енгізілді - босануға дайындық және “прелиминарлық кезең”. Осыған байланысты босану ауытқуының жаңа түрі енгізілді — патологиялық прелиминарлық кезең. “Босануға дайындық кезең” - ол жүктілікгің қорытынды кезеңі (37 аптадан босанудың бастапқы кезіне дейін) бұл кезде: “босану доминанты” қалыптасады; жатырдың төменгі сегменті қалыптасып, жатыр мойны “пісіп” жетіледі; нәресте басы жамбас қуысының кірсберіс жазықтығына орнығады; жатырдың жиырылу қабілеті артады; жыныс жолдарынан “шырышты тығын” бөлінеді; жатыр түбі төмендейді. Ал прелиминарлық ксзең босануға дайындық кезеңінін соңғы сатысы, жүйелі босану толғағының алдындағы кезең. Прелиминарлық кезең физиологиялық және патологиялық болып екіге бөлінеді. I. Физиологиялық прелиминарлық кезендс жатырдын бұлшық етгерінің қозу қабілеті күшейеді, әлсін-әлсін жатыр жиырылып, жүйесіз, ретсіз толғақ басталады. Нәресте басы төмендеп, жатырдың мойны жұмсарып, шырышты тығын сұйылып, бөліне бастайды. Жүйесіз толғақтар аз (30-45 мин) болады, әйелдің мазасын алмайды, әйел оны онша 254
байқамайды, үйқысы бүзылмайды, шаршамайды. Бүл толғақты бұрын “алдамшы”, “жалған” толғақ деп атаған. Физиологиялық прелиминарлық кезеннін үзақтығы 4-6 сағат. Содан кейін жүкті әйелдің жүйслі босану толғақгары басталады. II. Патологиялық прелиминарлық кезеңде жүйесіз, ретсіз толғақ үзаққа, 6 сағаттан асып бірнеше тәулікке созылады. Жүкті әйелдердің әлсін-әлсін белі, ішінің төменгі жағы ауырып, мазасызданып әйел шаршайды оның үйқысы бүзылады. Нәрестенін басы төмен жылжымайды, жатыр мойны ашылмайды, шырышты тығын сұйылмайды. Осы мезгілде жүйесіз толғақ көп уақыт бойы жүйеліге ауыспайды. Патологиялық прелиминарлық кезеңді босану әрекетгерінің ауытқуынын бір түрі деп ессптейді. Емдеу жоядары: босанудың бұл ауытқу түрінде емдеу тәсідцері — жатыр бұлшық етінің ретті жиырылуына және әйел организмін босандыруға дайындауға негізделгсн. Ол үшін: 1. Егер жатыр мойны жүмсарып, “пісіп- жетілмеген” болса, ретсіз жатыр толғағын емдік акушерия наркоз немесе электроаналгезия тәсілін қолдану арқылы басады. Емдік акушерия наркозының қурамы: 1. 20% оксибутират натрий ерітіндісі — 50-60 мг; 2. 2% — 1 мл промедол немесе 2,5%-1 мл пипольфен; 3. 1% — 1 мл димедрол (бүл қүрамды бұлшық етке енгізеді). II. Ал егер, жатыр мойны жүмсарып, “пісіп-жетілген” болса, ретсіз жатыр толғағын әрі қарай реттейді. Ол үшін спазмолитиктерді — но-шпа, промедол, эстроген гормондарын кеңінен қолданады. III. Жатыр мойны “пісіп-жетілген”, қағанақ қуығы жа- зық болса, оны мезгілінсн бүрын жарып, толғақты қозды- рады (окситоцин, простогландиңді қолданады). 16.2. Босану күшінің әлсіздігі, клиникалык белгілері, днагнозы және емдеу жолдары Толғақ күшінің азайып, қысқарып, сиреуін босанудың әлсіздігі деп айтады. Осының салдарынан жатыр мойнының ашылу қабілеті төмендеп, нәрестенің босану жолдарымен жылжуы бәсеңдеп, босану мерзімі үзарады. Бұл асқынудың жиілігі 10% шамасында. Босану күшінің әлсіздігі үш түрге бөлінеді: 1. Тұңғыш әлсіз толғақ. 2. Кейінгі әлсіз толғақ 3. Күшену толғағынын әлсіздігі. 255
I. Туңгыш әлсіз толгак, — босану әрекетінің басынан бастап, босанудың соңына дейін созылады, оның жиілігі - 2%-10% аралығында. Толғақәлсіз, сирек, қысқаболады, күшею қарқыны болмайды. Толғақтың бүл түрі көбіне: түңғыш босанатын жасы 18-ге толмаған, 30-дан асқан әйелдерде кездеседі; асқынған акушерлік анемнезде; жасанды түсігі коп әйелдер арасында жиі болады. 2. Кейінгі олсіз толгақ ~ толғақтың басталу күші, жиілігі, реггілігі босану әрекетінің басынан ұзақ уақыт күшті болып, бірақ кейін күші, жиілігі азайып, ретсіз, сиреуін айтады. жиілігі 2,4%. Бүл толғақтың түрі кобіне көп босанған, тар жамбаста, ірі не болмасаалып балатуған әйеддерде, нәрестенің жатырда дүрыс орналаспауында кездеседі. 3. Кушену толгагынын, әлсіздігі Түңғыш нсмесе кейінгі әлсізтолғақ кобінесе, босанудын екінші кезеңінс көшіп, күшену (II кезеңдегі) толғағынын әлсіздігімен бірлеседі. Толғақтың бүл әлсіздігі екінші кезеңнің үзаруына әсер етіп, ана мен нәресте өміріне қауіп тудырады. Дәрігерлік амал — толғақты күшейту үшін окситоцинді венага енгізеді (тампіылатып), спазмолитиктсрді кеңінен қолданады; жатыр мойны түгел ашылған жағдайда акушерлік қысқаш, вакуум-экстракторды пайдаланады. Диагнозы. Дәрігер толғақтың әлсіздігін білу үшін оның күшін, қайталану уақытысын және үзақтығын анықтайды, сыртқы және қынаптық зерттеулер жасайды. Жатыр мойнының ашылу қабілеті толғақтың күш-қарқынына тікелей байланысты. Босанудың физиологиялық ағысында. жатыр мойны біртіндсп жұқаланып ашылады. 1- Жатыр мойнының ашылу жылдамдығы: тұңғыш босанған әйелдерде 1 сағатга 1 см, коп босанған әйелдерде 1 сағатта 2 см. 2. Ашылу қарқыны: түңғыш босанған әйелдерде 6 сағатга 6 см, көп босанған әйелдерде 3 сағатта 6 см. Қараштың анықтамасы бойынша: - тұңғыш босанған әйелдерде босану ұзақтығы — 11 сағат - қайта босанушыларда — 7-8 сағат. Дәрігерлердің есінде болатын жағдай, бұл көрсетілген уақыт тек қана орта молшер болып есептеледі. Әрбір әйелдін босану қабілетінің өзіне тән ерекшелігі болады, бірақ босану құбылысының әртүрлі өзгсрістерімен кездескенде бұл мөлшерді еске сақтау қажет. Егер толғақ әлсіз, қысқа немесе сирек болса, жатыр мойнының ашылуы төмендесе, жатыр 256
бүлшық еттерінің қозу, жиырылу қабілетін анықтайтын - гистерография, электрогистерография, радиотелеметрия әдісгерін қолданады. Сонымен, әлсіз толғақты анықтау үшін әйелден тиісті мәліметтер алып, толғақтың күшін, ұзақтылығын анықтай отырып, қынаптық зертгеужасайды (әрбір 3-6 сағат сайын). Әлсіз толгақтың асқынулары: 1. Босану кезеңдері ұзаққа созылып, 16-18 сағатқа дейін ұзайды: мұндай босануды - үзаққа созылған босану деп атайды. Үзақтолғақ әрқашан фето-плацентарлық байланысты, әсіресе оның қанайналымын бүзады, осыған байланысты оттегінің жетіспеушілігінен жатырдағы нәресте түншыға бастайды. 2. Толғақ әлсіз болғанда, қағанақ суы мерзімінен бүрын кетіп, инфекция жатырға қараи тарайды, осьшың салдарынан ана мен нәресте қабыну науқасына шалдығады. 3. Әлсіз толғақтың салдарынан нәрестенің басы кіші жамбас қуысының бір жазықтығында ұзақ тұрып. жарақаттанады; аңаның босану жолдары зақымдалады. 4. Әлсіз толғақ кезінде операциялық тәсілдерді жиі қолданады: акушерлік қысқаш, кесар тілігін. 5. Босану ксзінде нәресте олімінің көрсеткіштері жоғары. 6. Үшінші және босанғаннан ксйінгі кезендерде қан шығыны ұлғаяды. Елідеу жолдары 1. Жатыр бүлшық еттерінің қозу кабілетін күшсйту үшін; гормондар мен витаминдср қолданады: синестрол, фолликулин, вигаминдер “В” және “С” топтары. 2. Жатырдың жиырылғыштығын күшсйту үшін: окситоцин, простагландин, простинон, энзапрост, питуитриңді қолданады. Окситоцинді босану ағымында венаға тамшылатып құяды (5ЕД — 1 мл окситоцинді — 5%-500 мл глюкозаға қосып). Крлдану одісі: ең алдымен 8-10 тамшыдан бастап, әрбір 5-10 минутта оның санын 5 тамшыға кобейтіп отырады. Толғақ күшейген кезде тамшының санын азайтады, 35-40 тамшыдан артық құюға болмайды. Простагландинді. простенонды да осы әдіспсн қолданады. 3 Босанып жатқан әйсл шаршап, әлсізденгенде “смдік акушерлік” наркозды берген жөн. 4. Жатыр мойнының қатты жиырылуына қарсы спазмолитиктерді және аналгетиктерді кеңінен пайдаланады. 5. Фетоплацентарлық байланыстың қанайналымын 9-1098 257
жақсарту үшін оттегі, глюкоза, сигетин, витамиңдер, реополиглюкин. кокарбоксилаза, АТФ-ті қолданады. 6. Толғақты қоздыру ннгижесіз болса (түңғыш 3 сағат аралығында), өз мезгілінде кесар тілігі арқылы ананы босандырады. 16.3. Қарқынды қатты толғақ, клиникалық белгілері, емдеу жолдары Қарқынды қатгы толғақта толғақ, керісінше аса кушейіп, жиіленіп, жатыр мойны тез жүқарып ашылады, қағанақ суы кетісімен бірден қарқыңцы күшену басталады, нөрестс мен бала жолдасы 1 -2 күшенуден кейін туылады. Мүндай босануды қарқынды босану дейді (үзақтыгы 2-3 сағатқа созылады), нөресте өміріне қауіпті. Аск.ынулары: қалыпты орналасқан лланентаньщ мезгілсіз бөлінуі, босану жолдарының жарақаттануы. нәресте гипоксиясы жәнежарақаттануы, үшінші кезенде қан шығыны артады. Осы асқынуларды ескере отырып, қарқынды толғақты басу үшін, әйелге наркоз береді немесе промедол, седуксен, баралгинді қолданады. 16.4. Ретсіз толғақ, клиникалық белгілері, емдеу жолдары Қалыпты жағдайда, жатыр толғақ кезінде өзінің ретімен жиырылады. Жатырдъщ жиырылғьпп толқындары ең алцымен оның оң бұрышынан басталып, солан кейін сол және түбіне қарай көшеді, содан соңденесіне, ен сонындатөменгібөлігіне келіптарайды. Кейде көптеген себептерден бұл реттілік бұзылып, жатырдың жиырылғыш толқындары ретсіз, жатырдың кез- келген бөліктерінен басталып тарай береді. Толқын жатырдьщ бүрыштарынан емес, денесінен, түбінен, төменгі сегментінен басталады, босанудың мұндай ауытқуын ретсіз толғақ дейді. Себептері. Негізгі себептері әйел организмінің жоғарғы жүйке. нейрогуморалдық, гипоталамо-гипофиз жүйелері мен жыныс мүшелерінің қарым-қатынасының патологиялык бағытта озгеруі; мүның озгеруіне себеп жоғарыда аталған босану әрекеттерінің ауытқуына әсер ететін негізгі факторлар Клиникалык, белгілері. Толғақ өте ауыртпалы. әсіресе әйелдің белі қатгы ауырады және жатыр өне бойы жиырыл} қалпында болады, бірақ жатыр мойны үзақ жайылып, жүқаланады, 4-5 см-ден артық ашылмайды; нәресте босану 258
жолдарынан жылжымай (бір жазықтықта түрады); әйел оз бетінше кіші дәретке отыра алмайды. Акушерлік амалдар: 1. Дәрігерлер босанудың бұл асқынуын көбіне толғақтың әлсіздігі деп анықтап, толғақты әрі қарай қоздырып, босану асқынуларына душар етеді. Нәресте гипоксиясы артады, жатыр жарақаттанады. Ретсіз толғақта керісінпіе спазмолитикалық, седативті дәрі-дәрмектерді кенінен қолданады. 2. Ауырсыздандырғанда - толғақтың ара-арасында азоттың шала тотығын оттегімен қосып иіскетеді; 3. Көп жағдайда “емдік акушерия” наркозы беріледі 4. Егер толғақ өз қалпына келіп, реттелмесе ананы кесар тілігі арқылы босаңдырады. Ретсіз толгақтың асқынулары: босану жолдарының жарақаттануы; босану кезінде нәрестенің шетінеуі; қалыпты орналасқан плацентанын жатыр қабырғасынан мсзгілсіз бөлінуі; жатырдын жиырылу қасиетінің төмсндеуі; қан шығынының артуы.
17-тарау. ЖАМБАС СҮЙЕКТЕРІНІҢ АУЫТҚУЫ Гиппократтың теориясы бойынша ХҮШ ғасырға дейін жамбас сүйектері босану кезеңдерінде “кеңиді” деп келді. Тек 1543 жылы Везалий түңғыш рет жамбас сүйектерінің қүрылысын жазып. оның кеңімейтінін анықтады. Тар жамбас туралы ғылым 1701 жылдан бастап өріс ала бастады, түңғыш рет Голландия акушері Девентср жалпы бірқалыпты тарылған жамбас пен жалпақжамбасты сипатгай отырып, оның босанудағы ерекшеліктеріне тоқталды. Немістің акушері Редсрср 1753 ж. тар жамбастың босану биомеханизмін, 1774 ж. Левре рахитты жамбасты сипатгаған. 1784-1788 жылы Амбодик оз еңбектерінде тар жамбас биомеханизмінің ерекшеліктерін және босанудағы асқынуларын анықтаған. Михаэлис 1848 ж. жүкті әйелдерде жамбас өлшемдерін өлшеу керек екенін және сегізкөз ромбасын анықтады. 1880 ж. Феноменов пен Литцман тар жамбастың тарылу дәрежелеріне байланысты оның түрлерін белгілеп жазған. 1935 ж. Малиновский, Скробанский клиникалық тар жамбастың белгілерін толық сипатгаған. 17.1. Жамбас сүйектері ауыткуының түрлері Тар жамбас - бұл жамбас сүйекгерінің ауытқуы. Жамбас сүйекгері ауытқуының негізгі себептері: қыз баланың сәбилік және жасөспірім кезінде рахит, сүйек-буын туберкулезімен ауруы, жыныс мүшелерінің өсіп-дамымауы, жамбас сүйектерінің жарақатқа үшырауы. Осылардың салдарынан жамбас сүйектері дурыс бекімей, жамбас тарылады. Жамбастың тарылуы деп оның барлық өлшемдерінің немесе бір ғана өлшемінің қалыпты жамбас өлшемдерімен салыстырғанда 1,5-2 см не одан жоғары қысқаруын айтады. Тар жамбас екі түрге бөлінеді: 1. Анатомиялық тар жамбас - жамбастың қандай да бір өлшемінің 1,5-2 см-ге одан да жоғары қысқаруы. 2. Клиникалық тар жамбас - нәресте бас өлшемдерінін қалыпты жамбас өлшемдеріне сәйкес келмеуі. 260
Тар жамбастың жіктелуі: А. Жиі кездесетін түрлері: 1. Жалпы бірқалыпты тарылған жамбас. 2. Көлденең тарылған жамбас. 3. Жалпақ жамбас. - жай жалпақ жамбас. - рахитты жалпақ жамбас. 4. Жалпы тарылған жалпақ жамбас. Жамбастың өлшемдері 28-ші кестеде көрсетілген. Б. Сирек кездесетін түрлері: 1. Қисық тар жамбас. 2. Лордозды жамбас. 3. Воронкалы жамбас. 4. Кифотикалық жамбас. 5. Спондилолық жамбас. 6. Остеомалитикалық жамбас. 7. Ісік және сүйек өсіңділерімен тарылған жамбас. 1) жалпы бірқалыпты тарылған жамбаста жамбастың барлық өлшемдері бірдей 1-2 см-ге қысқарады (мысалы: 23, 26, 28. 18 см сд=11 см, су=9 см). 2) көлденең тарылған жамбаста - көлденең өлшемдері кемиді, нағыз конъюгата қалыпты өлшемде. 3) жалпақ жамбаста — барлық тік өлшемдері кемиді: ал көлденең, қиғаш өлшемдері қалыпты жағдайда. Жай жалпақ жамбаста — барлық тік өлшемдері қысқарады. Рахитты жалпақ жамбаста - кіреберіс жазықтықтың тек тік өлшемі (нағыз конъюгата) қысқарады. 4. Жалпы тарылған жалпақ жамбаста - барлық өлшемдері, әсіресе тік өлшемдері (мысалы: 24-25-2816 см сд=9 см. су=9 см) көп қысқарады. Тар жамбастың тарылу дәрежесіне қарай жіктелуі: I дәрежесі — нағыз конъюгата 11 см-ден кем, 9 см-ден артық. II дәрежесі — нағыз конъюгата 9-7,5 см. III дәрежесі — нағыз конъюгата 7,5-6,5 см. IV дәрежесі — нағыз конъюгата 6 см-ден кем. 17.2. Тар жамбасты анықтау Тар жамбасты анықтау үшін. тиісті мәліметтер жинап, әйелдің сырт пішінін зерттеп, жамбасты өлшеу және Қынаптық зерттеу тәсілдерін қолданады. Мәлімет жинаған кезде - баладық шағында ауырған инфекциялық аурулардың түріне, етеккірдің басталу сипатына, алдыңғы жүктіліктің және босану ағысына ерекше көңіл бөлу керек. 261
262
Сонымен қатар, жүкті әйелдін бойына, дене салмағына және жатыр пішініне, сегізкөз ромбасына, сүйек-буын қозғалыстарына назар аударады. Егер жұкті әйелдің бойы 145—150 см, жатыр пішіні үшкір, салбыраңқы. сепзкөз ромбасының пішіні өзгерген болса. бүл белгілер тар жамбасты әйелдерге тән. Әдетге, сегізкөз (Михаэлис) ромбасының көлденең және үзынша өлшемдері бірдей (11 х 11см), сырт пішіні квадратқа жақын. Рахитгы жалпақ жамбаста сегізкөз ромбасы үшбұрышқа жақын, көлденеңінен созылыңқы, жоғарғы және төменгі бүрыштары үшкір болып келеді (1, 2-суреттер). 1-сурет. Тар жамбастағы сегізкоз ромбасыныц пішіндері: 1 - қалыпты жамбаста: 2 - рахитты жалпак жамбаста: 3 - жалпы біркалыпты тарылған жамбаста; 4 - қисық тарылған жамбаста 2-сурет. Тар жамбастагы іштіц пішіні: а - түңғыш босанған әйелде (үшкір): б - босанып жүрген әйелде (салбыраңқы) 263
Әйелдердің сырт пішінін зерттеп болғаннан кейін, жамбастың сыртқы көлденең, тік, қиғаш және білезік өлшемдерін өлшейді. Қынаптық зерттеу арқылы диагоналдық елшемді анықтайды. Егер диагоналдық (13 см) өлшемнен 1,5-2 см- ді, немесе сыртқы тік өлшемнен (20-21 см) 9 см санын алып тастаса, нағыз конъюгата өлшемі шығады. Нағыз конъюгата олшемі бойынша жамбастың тарылу дөрежелерін анықтайды. Мысалы: сыртқы тік өлшем - 20 см-ге тең болса, одан 9 см алынса, 11 см - бүл I дәреже. Тар жамбасты қазіргі уақытта көбіне УДЗ арқылы анықтайды. 17.3. Босану механизмінің ерекшеліктері /. Жалпы бірк,алыпты тпарылеан жамбаста босану биомеханизмінің ерекшеліктері (3, 4~суреттер): 1. Бастың жамбас қуысының кіреберіс жазықтығынан жоғары үзақ түруы, бірден орнықпауы. 2. Бастың қатгы бүгілуі 3- Төбе жігі жамбастың қиғаш өлшемдерінің біріне сәтікес келіп. бастың үлкен көлденең өлшемі жамбастың екінии қиғаш өлшеміне қарама-қарсы түруы (тік өлшемнен үлкен). 4. Алып жүру нүктесі кіші еңбек. 5. Шат бұрышының тарылуы. Жамбастың өткізгіш бағытының бойымен, бас қазық секілді жамбас қуысына тіреледі. Бастың пішіні (долихоцсфаликалық) өзгереді, кіші еңбектің ортасында босану ісігі пайда болады. II. Көлденең тарылган жамбаста босану биомеханизмінің ерекшеліктері: 1. Бастың жамбас кіреберіс жазықтығына үзақ орнықпауы. 2. Төбе жігінің жамбастың тек көлденең өлшемінде түруы. 3. Бастың жоғары тік түруы. 264
3-сурет. Жамбастың кіреберіс жазыктығына бастың орнығуы. Қалыпты жамбаста — а, тар жамбаста б — қағанак суы алдыцгы және артқы болып бөлінбеген, в — кіндік баудың қынапқа түсуі. 4-сурет. Жалпы бірқалыпты тарылған жамбаста бномеханизм ерекшеліктері: а — жамбастын кіреберіс жазықтығында бастың бүгілуі: б — нөресте басының пішіні — долихоцефаликалық. 265
III. Жай жалпак жамбаста биомеханизм ерекшеліктері (5-сурет): 1. Бастың жамбас кіреберіс жазықтығына үзақ орнықпауы. 2. Төбе жігінің жамбастың тек көлденең өлшемінде түруы. 3. Бастың шамалы шалқаюы. 4. Бастың асинклитикалық орнығуы. 5. Бастың төмен көлденең түруы. IV. Рахитты жалпақ жам- баста биомеханизм ерекшелік-тері (6-сурет). 1. Бастың жамбас кіреберіс жазықтығына үзақ орнықпауы. 2. Төбе жігінің жамбастың 5-сурет. Жай жалпак жам- баста биомсханизм ерекшелігі. Жамбастык кіре беріс жазык- тыгында бастын шалкаюы тек көлденең өлшемінде түруы. 3. Бастың шамалы шалқаюы. 4. Бастың асинклитикалық орнығуы. 6-сурет. Рахитгы жалпак жамбаста бномеханизм ерекшеліктері. а - бастын асинклитикалык орныгуы: Негель асинклитизмі б - басты • асинклитикалық орнығуы (Литцманның асинклитизмі). 266
17.4. Жүктілік пен босану кезеңдерінін ерекніеліктері Тар жамбаста жүктіліктің I жартысы еш өзгеріссіз өтеді. П жартысы кеш гестоздармен асқынуы мүмкін. Жүктіліктің соңғы апталарында, нәресте басы кіші жамбас қуысының кірсберіс жазықгығына ұзақ орнықпайды, жатыр түбі жоғары түрады, нәрестенің жатыр ішіндегі қозғалысы артып, қағанақ суы мезгілінен бүрын кетуі мүмкін. Босанудьщ бірінші және екінші кезеңдсрі үзақка созыльпі, төмендегідей асқынулар кездеседі: 1) . қағанақ суының алдын ала немесе ерте кетуі; 2) . кіндік баудың қынапқа түсіп, нәрестенің тұншығуы (3-сурет, ә); 3) . Толғақтың әлсіздігі; 4) . жагыр және жатыр мойнының жарақаттануы; 5) . нәрестенің жарақаттануы; 6) . жатыр-плацентарлық қанайналымының бұзылуы. Босанудың екінші кезеңінде көбінесе клиникалық тар жамбастың белгілері байқалады, оны Вастен тәсілі арқылы (қағанақ суы кетіп, жатыр мойны толық ашылғанда, нәресте басы жамбастын кіреберіс жазықтығына толық орныққанда) анықтайды. Вастен тәсілі: дәрігер қолын қасағаның жоғарғы жағына қойьш, алақанын нәресте басына қарайжылжытады (7-сурет) 7-сурет. Вастен тәсілі: а - жамбастың кіреберіс жазық- тығына нәрестс басының сөйкес келуі; б - жамбастың кіреберіс жазықтығына нәресте басының шамалы сәйкес келмеуі; в - жам- бастың кіреберіс жазықтығынл нәресте басынын сәйкес келмсм 267
1. Бастың үлкен бөлігі қасаға жазықтығынан төмен тұрса, бас пен жамбас өлшемі сәйкес келеді, әйел өзі босанады (7-сурет, а). 2. Бастьгң үлкен бөлігі қасага жазықтығымен бір деңгейде тұрса, бас жамбас өлшемімен шамалы сәйкес келмейді (7-сурет, б). 3. Бастың үлкен бөлігі, қасаға жазықтығынан жоғары түрса, онда жамбас пен бас өлшемдері сәйкес келмейді, бұл жағдайда әйел босана алмайды, кесар тілігі арқылы босандырады (7-сурет, в). Тар жамбаста босанудың ағымы жамбас өлшемдерінің тарылу дәрежесіне, нөрестенің салмағына, босану күштеріне байланысты. Тар жамбастың I және II дәрежесінде босану ағымын тоқтамды, ұстамдыжүргізе отырыл, босану ағымыныңтүндыш асқынуыңда және тар жамбастың III және IV дәрежесіңце ойелді тек кесар тілігі арқылы босандырады.
18-тарау. ЖҮКТІЛІКТІҢ ЕКГНШІ ЖАРТЫСЫНДА БОСАНУ ЖӘНЕ БОСАНҒАННАН КЕЙІНП КЕЗЕҢДЕРІНДЕП КАН КЕТУ Жүктілік және босану кезендеріндегі қан кету, ана мен нәресте өміріне ең қауіпті асқыну, перинаталдық және ана өлімі жоғары. Жиілігі 0,2-0,9 %. Әдетте жүктіліктің қалыпты жағдайында босанудың бірінші, екінші кезеңдерінде ешқандай қан шығыны болмайды. Жүктіліктің екінші жартысында және босану кезеңдеріңдегі қан кетудің себептері: плацентаның төмен орнығуы; қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі: қабыққа жабысқан кіндік тамырларының үзілуі; жатыр мойнының аурулары (қатерлі ісік, мойын жарасы), қынап кабырғасынлағы варикоз түйіндерінің жарылуы (29- кесте). 18.1. Плацентаның томен орнығуы, клиникалық белгілері, диагностикасы, дәрігердің тактикасы Плацентаньщтөмсн орнығуы - плацентаның орныгуының ауытқуы. Әдетге плацента жатырдың алдыңғы немесе артқы қабырғасына. ішкі жатыр мойын тесігінен 5-7 см жоғары орнығады. Плацентаның төмен орнығуында плацента жатырдың гөменгі полюсінде орнығып, оңың ішкі мойын тесігін жартылай немесе толық жауып жатады. Плацентаның төмен орнығуының екі түрі бар: 1. Толық төмен орңығуы 2. Жартыпай төмен орнығуы Толык, төмен орныеуында плапента үлпасы жатырдың ішкі мойын тесігін түгелімен жауып жатады, бүл плацентаның орталық орнығуы деп аталады. и Плацентаның жартылай орныгуында, жатырдың ішкі мойын тесігі жартылай жабылып, тек қана бір іргелес жағынан плацента анықталады. Плацентанын төмен орнығуының бір сирек кездесетін түрі - плацента ішкі мойын тесігіне жақын орнығады, бірйқ оның жиегі 6-7 см жетпейді (1- сурет). 269
Бүл ауытқу көп босанған аналар арасында, көп түсік тастаған, жатыры қабынып ауырған, жатырында ісігі бар, мсдициналық түсікті көп жасатқан әйелдерде және кесар тілігінен кейін жиі кездеседі (80-85 %). Жоғарыда аталған асқынулардан кейін жатырдың шырышгы қабаты қабынып, қанайналымы бүзыльш дистрофиялық озгерістерге үшыраңлы. Осының салдарынан қабынған жатыр қабырғаларына үрық ене алмай өзіне ыңғайлы орын іздеп, жатырдың төменгі полюсіне (бөлігіне) қарай жылжып жабысады. Соңғы жылдары УДЗ (ультрадыбысты зерттеуден) кейін жүктілік кезінде плацентаның жылжымалылығы дәлелденді. Жүктіліктің II—III жартыларында плацента жатыр мойнынан жоғары жатыр денесіне қарай жылжитындығы анықталды, әсіресе жүктіліктің екінші жартысында 8-10 есе жиі байқалады. Клиникалык, белгілері Бүл ауытқудың ең негізгі белгісі - жатырдан қанның кетуі; әйелде ешқаңцай ауру сезімі болмайды; көбінесе жүктіліктің екінші жартысында, 27-28-апталарында кездеседі. Жүктіліктің соңғы айларыңда, босану кезінде қан кету жатырдың төменгі сегментінің пайда болуына және плацента үлпасының жатырдың төменгі полюсінен бөлінуіне байланысты. Белгілі нәрсс - жүкгілік кезінде жатыр бүлшық етгері әрдайым жайымен оқтын-оқтын жиырылып-тарқап түрады, сонымен қатар төменгі сегмент түсында жатыр бүлшық етгері созылып тартылады (дистракция), ал плацента үлпасының созылып тартылу қасиеті жоқ, сондықтан бір бірімен қиылыспаған екі жазықтық (төменгі сегмент және плацента) жылжып, плацента бүрлері жатыр қабырғасынан ажырап, екі ара ашылып, жатыр қан тамырларынан кан кетеді. Егер қан тамыры түйіліп, тромб пайда болса қан тоқтайды, біраз уақыттан кейін тағы қайталанады. Екіншіден, қағанақ суын жарған кезде, плацента төменгі сегментпен бірлесіп, әрі қарай ажырамайды. 270

І-сурет. Плаиеитаның томел орныгуынын түрлері. а - плацентаның орталык орнығуы (толық): б - жанынан орнығуы (жартылай); в - іргелес орныгуы (жартылай); г - плацентаның өте томен орнығуы: д - жатыр мойнындағы жуктілік. Босану кезінде қағанақ суын жарғанда қан тоқтайды, себебі төмен түскен нәресте басы плацентаны басып, қанды тоқтатады. Плацентаның төмен орнығуындағы қан кетудін срекшелігі: қан шығыны кенеттен паіада болып, тез тоқтап, тез қайталанады; мөлшері етеккір сияқты немесе 1-2 л-ге дейін болуы мүмкін. Екінші белгісі - жүктіліктің үзілу қаупі, нәрестенің жүрек соғуы нашарлайды, оның дүрыс орналаспауы байқалады (көлденең, қиғаш орналасуы). Диагностикасы. 1. Нәресте басы жамбастың кіреберіс жазықтығынан жогары түрады. 2. Шат сүйегінің жоғарғы жағынан жүмсақ - томпақшаны анықтауға болады. 272
3. Қынаптық зерттеу арқылы плацента ұлпасын анықтайды (жатыр мойны ашылған жағдайда). Қынаптық зертгеуді тек перзентханада, операцияға даиыңдау бөлмесінде жұргізеді. 4. УДЗ - зерттеуде нақты мәлімет алуға болады (90- 95%). Дәрігердің тактикасы Плацентаның төмен орныіуында - жүктілік тактикасын анықтауда дәрігер ұш факторды ескеруі тиіс. 1. Жүкгілік кезіндегі қан шығынының қайталау жиілігін, оның мөлшерін. 2. Қынаптық зерттеу қан шығынының артуына әсер ететінін. 3. Шала туылған нәресте перинаталдық өлімнін негізгі себебі екенін. Егер жүктілік мерзімі және нәресте өсіп жетілмесе, оның кұй-жағдайы жақсы болса, қан шығыны шамалы болған жағдайда әйелге перзентханада клиникалық-лабо- раториялык, зерттеулер жүргізіп, төмеңдегі емдерді қолданады. 1. Қатаң төсектік тәртіп. 2. Жатырдың қозуын бәсендететін дәрілер қолданады (но-шпа, папаверин, магнезия терапиясы т.б.). 3. ¥рық өкпесінің жетілуі үшін - дексаметазонды пайдаланады. 4. “В”, “С” тобындағы витаминдерді енгізеді. 5. Әйелдің күй-жағдайы нашарлап, қан шығыны артса; жедел кесар тілігі арқылы босандырады. 6. Егер жүктілік мерзімі 37 апталық болып (УДЗ бойынша), үрық салмағы 2500 г және оның өкпесі өсіп жетілген болса, кесар тілігін жоспарлы түрде жасайды. 7. Плацентаның төмсн орнығуының толық-орталық түрінде; жартылай түріңде - қан шығыны артып, босану жолдары дайын болмаса, әйелді тск кесар тілігі арқылы босандырады. 8. Босану кезеңінде, әйелдің күй-жағдайы жақсы болып, қан шығыны шамалы болса, амниотомия жасауға болады. Осыдан кейін нәрестенің басы төмен түсіп, қанаган қан тамырларын басады (қан тоқтайды). Әйелдің өзі босанған жағдайда жатыр қуысын қолмен тексеріп, гипо-атониялық қан шығынының профилактикасын жасайды. 9. Егер кесар тілігінен кейін немесе босану кезендерінде гипоатониялық қан шығыны байқалса, жатырды қосалқы мүшесімен (мүшесіз), тек жатыр мойнын қалдырып (ампутация), немесе жатырды қосалқы мүшесімен, жатыр мойнын толық алып тастайды (экстирпация). 273
18. 2. Қалыпты орналаскан плацентаның мезгілсіз бөлінуі, себептері, клиникасы, диагностикасы, дәрігердің тактикасы Плацентаның мезгілсіз бөлінуі - қалыпты орналасқан плацентаның жатыр қабырғасынан жүктілік немесе босану кезеңдерінде (нәресте туылғанға дейінгі) бөлініп ажырауы. Жиілігі. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі шамамен 100-120 босанушыда бір рет кездеседі, барлық босанушылар арасында 0,07-0,2 % аралығында. Ресейде 0,3-0,5 %; оның 56,6 %-ты жүктілік кезінде, ал 43,4 %-ты босанудың I және II кезендеріңде кездеседі. Этиопатогенезі. Плацентаның мезгілсіз бөлінуінің негізгі патогенезі - плацента қан тамырларының кенеттен үзіліп, жатырдың жиырылу қасиеті төмеңдеп, жатыр мен плацента арасында ретроплацентарлы гематома пайда болады. Коптеген авторлардың айтуы бойынша плацентаның мезгілсіз бөлінуінің бастапқы патогенетикалық механизмі ДВС-синдром (тамыр ішінде қан үю синдромы). Себептері: жүкіілікгің II жартысыңцағы гестоздар (45%), гипертония, бүйрек, жүрек-қан тамыр және жедел инфекция аурулары. Жүктіліктің бұл асқынулары плацента қан- тамырларының эластикалық қасиетін төмендетіп, олардың тез жарылуына себеп болады. Сирек себептері: әртүрлі жарақатгар (қүлау, іигген соққы алу, амниоцентез); жатыр көлемінің тез үлғайып, өзгеруі (көп сулы немесе егіз жүкгілікте қағанақ суы кенеттен кеткеңде). Жатыр қабатгарының аурулары (қабыну, ісіктер, жатыр тыртығы), плацентаның дегенеративгік өзгерістері (үзаққа созылған жүктілікте), кіндік баудың қысқа болуы плацентаның мсзгілінен бүрын бөлінуіне тікелей себепкер болады. ГЪіацента сң алдымен бір шеті нсн немесе орталық жағынан бөліне бастайды. Плацента мен жатыр қабырғасының арасынан қан ағып, үйыған қан жиналады. Бүл ұйыған қан плацентаның ары қарай бөлінуіне әсер етеді және біртіңдеп жатырдың бұлшық етгеріне сіңе бастайды. Егер плацентаның бөлінуі үлғайса, қан бүкіл жатырдың қабырғасына сіңіп, оның сыртында көптеген көгерген орындар пайда болады; жатыр мрамор сияқты жылтырап, сұрланады. Мүндай жатырды “Кювелср” жатыры немесс жатыр-плацента апоплексиясы дейді. Бүл жағдай жатырдың бүлшық етгерінін жиырылу қасиетінтөмеңдетіп, атониялықжәне гипотониялық қан шығынына душар етеді. Қанның ұюын жоғарлататын “Кювелер” жатыры тромбопластин сияқты затгарға өте бай. 274
2-сурет. Қалыпты ориаласқан плапентаныи мезгілсіз болінуі; ретроплацентарлы гематома соңдыктан тромбогеморраітіялық сиңдром пайда болып, босану кезеңі тез асқынуы мүмкін. Үйыған қан жатырдың куысына жиналып, қуыстың қысымын ұлғайтады, жатыр қатайып ауыра бастайды. Плацента бөлінген кезде ана қанына көптеген тромбопластиндік заттар еніп, қанның ую жүйесін бүзуға әсер етіп, тамыр ішінде қан үю деп аталатын сиңдром пайда болады (ДВС) (2, 3-суреттер). Клиникасы. Қалыпты орна- ласқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінің клиникалық белгілері, плацентаның бөліну дөрежесіне және қан шығынына байланысты. Ана мен нәресте оміріне плацента орталық жағынан бөлінгенде қауіпті, себебі қан жатыр қуысында жиналады (3 б-сурет). Плацентаның бөлінуінің үш дәрежесін ажыратады: жеңіл, орташа, ауыр (30-кесте). 1. Жеңіл дәрежесі. Бұл дәрежесі елеусіз өтуі мүмкін, әйелде ешқандай ауру сезімі болмайды, тек босанғаннан кейін анықталады; плацентаның бетінде үйыған қаңды және оның жаншылған орнын байқауға болады. Плацентаньщ бөлінген жері шамалы. нәрестенің күй-жағдайы озгермейді. 3-сурет. Қалыпты орналаскан плацентаныц мезгілсіз болінуінін түрлері. а - іпацентаның жартылай болінуі (кан сыртка болінеді): б - плацентаның толық болінуі (ретроплацентарлы гсматома, қан жатыр қуысына бөлінеді); в - плацентаның толық болінуі (қан жатыр куысына және сыртка ла бөлінеді). 275
2. Орташа дәрежесі. Әйелдің іші ауырады, жатырдын ауырған жерін әйел көрсетуі де мүмкін. Жатыр аздап қатаяды, жыныс мүшелерінен сыртқа қан аға бастайды, нәрестенің жүрек соғуы нашарлайды. 3. Ауыр дәрежесі. Әйелдің іші кенеттен қатгы ауырып (ішті бірнәрсе “кернегендей”), басы айналып әлсірейді, денесін тер басады. Бет терілері, еріндері бозарады, қан қысымы төмеңдеп, тамыр соғуы жиілейді. Объектілік зерттеуде: іш кеуіп, жатыр қатайып, онын пішіні өзгереді, бүкіл жатыр не болмаса бір ғана бөлігі ауырьш, қан шығыны байқалады (сыртқы қан шығыны кейде болмайды). Нәрестенің жүрек соғуы анықталмайды. Сөйтіп ауыр дәрежесінде өйелде геморрагиялық шоктың ІІ-ІІІ сатысы байқалады, тромбогеморрагиялық синдромның ауыр түрі басталып, қан шығыны тоқтамай әйел өміріне үлкен қауіп туады. Жатыр қабырғасынан плацентаның 1/3 бөлігі бөлінгенде, жатырдағы нәресте шетінейді. Диагностикасы. Бүл асқынудың диагнозын клипикалық белгілеріне қарап, норестенің күй-жағдайын анықтап (нәрестенің жүрек соғуын, кардиотокография, УДЗ), қан қүрамын және қан үю көрсеткіінтсрін жасап, анықтауға болады. 30-кесте Плацентаның бөлінуі Клиникалык айқындалуы Жеңіл Орташа Ауыр Плацентарлық қан кету > 500 мл 500-1000 мл > 1000 мл не жасырын кан кетұ Плацента беті- нің бөлінуі < 1/4 1/4 - 1/3 > 1/3 Іштің ауруы Ауру білінбейді Үзаққа созылған ауру Пышақ сүқ- қандай аүырады Жатыр тонусы Толық босамауы Тоқтаусыз қайта толғақ Толғақ арасында жатыр босамайды ¥рық дистрессі Дистресс жоқ дистресс Айқын дистресс немесе шетінеуі Әйелдердегі коагулопатия Коагуляциялық профильдің бұзылуы: гипо- фибриногенемия қан үйу уақы- тынын үзаруы Ерте коагуло- патияның айқындалуы Шок, олигурия. коагулопатия 276
Дәрігердің тактикасы Дәрігердіңтактикасы әйеддің, нәрестенің күй-жағдайына және плацентаның бөліну дәрежесіне байланысты. Кейде клиникалық ағымына қарамай, бірден тез арада ДВС сиңдром немесе гиповолемия (қан шығынының артуынан) дамиды. Егер осы жағдайды дұрыс бағаламаса, ҚАК (қанайналымының көлемі) бірден төмендепб ана өміріне қауіп туады. 1. Плацентаның бөлінуінің жеңіл дәрежесінде - толғақ басталып, жатыр мойны 5-6 см-ге ашылса, қан шығыны және нәресте дистрессі болмаса, әйелдің өзі босанады. Егер нәресте дистрессі байқалып немесе қан шығыны артса, бірден кесар тілігін жасайды. 2. Орташа және ауыр дәрежесінде әйелді бірден кесар тілігі арқылы босандырған үтымды. 3. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі жүктілік кезінде болса, жатыр қуысына қан кету белгілері артса, нәресте өлі болса да әйелді тез арада кесар тілігі арқылы босандырады. Операция кезінде “Кювелер” жатыры байқалса, жатырды түгел алып тастайды. Босанудың екінші кезеңінде плацентаның мезгілсіз бөлінуі байқалса - акушерлік қысқаш салып (нәресте басы жатыр қуысында немесе шығаберіс жазықтықта орнықса), өйедді шапшаң босандырады. Үшінші кезенде - бала жолдасын қолмен бөліп, жатыр қуысын тексереді. Сонымен, босандыру әрекетгерімен қатар, әйелге бірден геморрагиялық шоктың комплексті емдерін жүргізеді. Асқынулары 1. Геморрагиялық шок (қан шығынының артуы саддарынан пайда болады). 2. Қанның коагулопатиялық қасиетінің бүзылуы пла- центаның бөлінуінің ауыр түрінде (өлі нәрестеде) 30% таман кездеседі. ДВС синдром-плацента бөлінген кезде, ана қанына тромбопластиндік затгар еніп, қан ұю жүйесін бүзып, “тамыр ішінде қан үю” (ДВС) синдромы пайда болады. Диагностикасы. Қанның коагулопатиялық қасиетінің бұзылуын клиникалық және лабораториялық зертгеулерден кейін анықтайды. 1. Клиникасы: жатыр қуысынан тоқтаусыз қанның кетуі; (алғашкыда ұйығаң, соданкейін сұііылған қан). Тігіс салған және дәрі егілген жерлерде гематома пайда болып, қан ағады. Қан кету асқазан-ішек жолдарынан да болуы мүмкін. 2. Лабораториялық тестілер: тромбоцитопения, фибри- ноген жетіспеушілігі және фибринолиз аныкталады: а) Гиперкоагуляциялық фазасы — қан құрамында 277
тромбопластин мен протромбин ұлғаяды; қан үю уақыты 4 мин. кем; ә) ауысу фазасы - фибриногеннің мөлшері 2 г/л кем; тромбин уақыты ” 30-35 с, протромбин уақыты > 20 с, антитромбин мөлшері III < 75%; б) гипокоагуляциялық фаза - фибриногеннің мөлшері <1,5 г/л; тромбин уақыты > 35 с; протромбин уақыты > 22; антитромбин құрамы III - 30-60%; тромбоциттің мөлшсрі төмен. Емі. 1. Әйелге көп мөлшерде сұйыкгыктарды (қан, плазма, жылы донор қанын т.б.) құяды. 2. Гипофибриногенемияда фибриноген терапиясы жүргізіледі және ингибиторлар қолданады: контрикал 40- 60 г ЕД, гордокс 500 мың ЕД венаға жайлап енгізеді. 3. ДВС синдромыңда гепаринді тек қан шығынын тоқ- татқан соң және қан ұю жүйесін өне бойы лабораториялық зерттеу арқылы анықтай отырып пайдаланады. Бірақ гипокоагуляция фазасында, гипотониялық қан шығынында, босану жолдарының қатты жарақаттануъінда гепаринді қолдануға болмайды. 4. Әйелді шапшаң дүрыс босандырса, кейде коагуля- циялық ауытқулар 24 сағат ішінде орнына келеді. Бүйректік жетіспеушілік Бүйректік жетіспеушілік көп қан шығынынан, гиповолемиядан кейін, бүйрек қан-тамырларыныңтүйілуінен пайда болады. Ауыр жағдайларда бүйрек каналдарында жедел некроз пайда болуы мүмкін: а) . Клиникасы. Олиіурия кейде анурия байқалады. Зәрдің жедел тоқтауынан ажырату үшін: қуықты катетериза- циялайды. Олигурияда 1 сағат ішіңде бөлінген зәрдің мөлшері 20 мл-ден аспайды. Ауыр жағдайларда уремия болуы мүмкін; ә). Диагнозы: Клиникалық белгілер мен лабораториялық көрсеткіштерге қарап қойылады: азотемия, гиперкалиемия, ацидоз: б) . Емі. Өне бойы әйелдің қан қысымын, жүрек соғы- сының жиілігін, орталық веноздық қысымын, қанның электролиттік құрамын, бөлінген зәр мөлшерін анықтап отыру керек. Сонымен қатар: 1. Қан айналымының көлемін (ҚАК) жедел толтыру; 2. Қан кетудің себебін анықтап, жсдел тоқтату; 3. Глюкокортикоидтар енгізу: егер систолалық қан қысымы 80 мл сынап бағанасынан төмен болмаса - эуфиллин және зәр айдатқыш препараттар (лазикс); қанның микро- циркуляниялық қасиетін жақсартатын реополиглюкин енгізеді. 278
4. А.В.Вишневскийдің паранефральді новокаин блокадасын қолдану. 5. Патогенетикалық терапия. 6. Азотемия дамыса және жүргізілген ем нәтижесіз болса, гемодиализ жасайды. Жуктіліктің екінші жартысында, босану кезендеріндегі қан кетудің басқа себептері 1. Қабыққа жабысқан кіндік тамырларының үзілуі - өте қауіпті асқыну, қан шығынынан үрық шетінейді. Үрық қанын ана қанынан ажырату үшін, қынап жағындысын зерттейді; ұрық эритроциттерінің ядросы бар. 2. Жатырдың жыртылуы. 3. Жатыр мойнынын аурулары (қатерлі ісік, мойын эрозиясы, полипі). 4. Қынап қабыргаларындағы варикоз түйіндерінің жарылуы. 18.3. Босанудың үшінші және босанганнан кейінгі кезеңдердегі кан кету Босанудың үшінші кезеңі - бала жолдасынын жатыр кабырғасынан бөлініп туылуы. Соңғы жылдары үшінші кезең ғылыми түрғыдан тереңделіп зерттелуде. Бала жолдасының бөліну кезеңі үш дәуірден түрады: Iдәуір — нәресте туылғаннан бастап, плацентаныңжатыр қабырғасынан бөліне бастауы. II дәуір — плацентаның толық бөлінуі. III дәуір — бала жолдасының босану жолдарынан өтіп туылуы. Әдетте, үшінші кезеңде физиологиялық қан шығыны 250 мл-ге дейін (дене салмағының 0,5% аспауы) егер қан шығыны 250 мл-ден 400 мл-ге дейін болса оны шекаралық, 400 мл-ден жоғары болса патологиялық қан шығыны дейді- Бала жолдасының бөлінуі мен босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қан шығынының жиілігі 4,1-38,2 % аралығыңда. Бул кезеңдердегі қан шыгынының негізгі себептері: I. Босану жолдарының жарақаттануы. II. Плацентанын жатыр қабырғасына жапсырылуы мен бөлінуінің ауытқуы. III. Жатырдың жиырылу қасиеттерінің төмендеуі. IV. Қан ұю жүйесінің бүзылуы. I. Босану кезендерінде ананың босану жолдарынын жарақаттануы (жыртылуы) жиі кездеседі. Әдетте, ана босанысымен босану жолдарынан бірден 279
қан аға бастайды, қан шығыны көп болмайды (100-200 мл). Бала жолдасы жатырдан бөлініп түскеннен кейін, арнайы үлкен қынап айнасымен ананың босану жолдарын (жатыр мойнын, қынап қабырғасын т.б.) түгел қарап, жыртылған жерді тігіп, қан ағуын тоқтатады. Үшінші кезеңде патологиялық қан шығынының себеп- терінің бірі — плацентанын жатыр қабырғасына жапсырылуы мен бөлінуінің ауыткуы. Жатыр қабырғасына жапсырылуының ауытқуы — плацентаның жатыр қабырғасына тығыз және сіресе жапсырылуы. 18.4. Плацентаның жатыр қабырғасына тығыз жапсырылуы (ріасепіа айһаегепх) (4-сурет) 4-сурет. Үшінші кезең. Плацентаның жатыр қабырғасына толық тығыз жапсырылуы 5-сурет. Үшінші кезең. Плацентаның жатыр қабырғасына сіресс жапсыры.туы Бүл ауытқуда хорион түгі тек қана жатырдың сылынып қалатын (спонгиоздық) қабатына жабысып қана қоймай, одан да тереңірек базальдық қабатына ене бастайды (4-сурет), плацентаның жатыр қабырғасына тығыз жапсы- рылуының толық және жартылай түрлерін ажыратады. (4-6 сурет). Патологиялық қан шығыны байқалады, кейде қан көп кетіп, әйел тез арада қансырап қалуы мүмкін. Сондықтан бірден наркоз беріп, плацентаны қолмен алады; егер дәрігер қолмен плацентаны жатыр қабырғасынан бөлгенде, оның бірден бөлінбей қиын бөлінуін сезсе, тез арада бұл операцияны тоқтатып, жатырды түгел алып тастау (ампутация), немесе экстирпация операциясын жасаіады (6-сурет). 280
18.5. Плацентанын жатыр қабыргасына сіресе жапсырылуы (ріасепіа ассгеіа) Бұл ауытқуда хорион түгі базальдық қабатқа енумен бірге, бұлшық ет қабатына да енеді. Кейде плацента түгелімен жатырдың қабырғасына сіресе жапсырылып қалады, оны толық сіресе жапсы- рылуы дейді, өте сирек кездеседі (8000 мың босануда бір рет). Егер плацента жартылай ғана сіресе жап- сырылса, оны плацентаның жарты- лай сіресе жапсырылуы дейді (5-сурет). Плацента толық сіресе жапсы- рылғанда қан шығыны болмайды, ол өздігінен жатыр қабырғасынан 6-сурет. Плацентаның жартылай тығыз жапсырылуы бөлінбейді. Осыған байланысты әйел босанғаннан кейін плацента өздігінен 20-30 минут аралығыңда бөлінбесе, қан шығыны болмаса, бұл жағдайда операция жасап, жатырды бала жолдасымен бірге алып тастайды. 18.5. Жатыр төменгі сегментінін жиырылуынын бүзылуы және бала жолдасының қысылуы Бұл асқыну көбінде босанудың үшінші кезеңін дүрыс жүргізбеуден жатырды жөнсіз қатты уқалаудан; дәрілердің үлкен мөлшерін пайдаланудан; бала жолдасын жатырдан бөлу үшін Креде- Лазаревич әдістерін күш жұмсап қолданудан болады. Бұл түрінде бала жолда- сының жатыр қабырғасынан бөліну белгілері анықталады, бірақ қан шығыны артады. Сондықтан тез арада спазмо- литикгер қолдана отырып, бір- ден кысқа уақытта әсер ететін 7-суреі. ІІлацентаның жатыр түтікшесінің он бүрышынла қысылуы 281
наркоз беріп, Креде-Лазаревич әдісімен бала жолдасын тудырып алады. Егер бұл әдіс нәтижесіз болып, қан шығыны артса, бала жолдасын қолмен боліп шығару операциясын қолданады (7-сурет). 18.7. Босанғаннаи кейінгі кезеңдегі қан кету Босанғаннан кейінгі кезең екіге бөлінеді - ерте жәнс кеш. Ерте кезең екі сағатқа созылады, осы кезеңдегі қан шығынының себептері: 1. Жатыр қуысында бала жолдасы, боліктерінің іркіліп қалуы; 2. Жатырдың жиырылуының төмендеуі мен жоқтығы (гипо-атония); 3. Қан ұюының бұзылуы; 4. Босану жолдарының жарақаттануы. 1. Жатыр қуысында бала жолдасының бөліктері іркіліп қалған жағдайла, жатырдың жиырылу қабілеті төмендеп, қан шығыны артады. Бірден әйелге наркоз беріп, жатыр қуысын қолмен тексеріп, іркіліп қалған плаиента бөліктерін алып тастайды. 2. Жатырдыңжиырылу қабілетінің төмеңдеуінен немесе жоқтығынан пайда болатын патологиялық қан шығынын гипо-атониялық қан шығыны дейді. Гипотония - жатырдың жиырылу қабілетініңтөмеңцеуі; атония - жатырдыңжиырылу қабілетінің жоқтығы. Себептері: жатырдың қабыну ауралары, өзіндік және жасанды түсіктер, қағанақ суының кептігі, егіз жүктілік, гестоздар, тар жамбас, ірі салмақты нәресте, жатырдың ісік ауруы, босанудың ауытқулары; сонымен қатар кесар тілігінен кейін жатырды жөнсіз қолмен уқалап, дәрі-дәрмектерді орынсыз қолданса немесе плацента бөлікгері жатыр қуысында қалса, гипоатониялық қан шығыны байкалады. Клиникалык, белгілері Бұл асқынуда патологиялық қан шығыны үшінші кезеңде немесе әйел босанысымсн бірдсн басталады. Гипотониялық қан шығынында — қан шамалы, ұзақ ағады; жатырдың жиырылу қасиеті төмендейді (жиырылу сирек және қысқа). Қолмен жатырды уқалағанда ол әдет- тегідей қатгы, тығыз болмай жұмсақ болады; жатыр қуысында қан ұйып жинала бастайды, жатыр көлемі үлкейіп, кіндік түбінен жоғары тұрады (8-сурет). Дәрі-дәрмектер қолданған кезде, жатырдың жиырылу қабілеті жоғарылай бастайды. Ал атониялық қан шығынында, жатырдың жиырылу қабілеті жоққа тән, дәрі-дәрмектер ешқандай нәтиже бермей, шамалы уақыттың ішінде әйелден көп қан кетеді. Жатырдың жиырылу қабілеті бүзылғаңда тез арада қаңды тоқтату үшін қолданатын шаралар- I. Жұмсақ түтікшемен қуықтан зәрді шығарады. 282
2. Жатырды сыртынан қолмен уқалап, мұз немесе мұздай су құйылған грелканы жатырға қояды. 3. Жатырдың жиырылу қа- білетін жоғарлату үшін, жиы- рылтқыш дәрілерді қолданады (метилэргометрин, окситоцин, питуитрин т.б.) 4. Қан шығыны тоқтамай 300- 400 мг жеткен жағдайда, жатыр қуысын қолмен тексеріп, оның қуысындағы (қағанақ қабақ- шаларын, қанды) алып тастағаннан кейін, жатырға сыртқы-ішкі массаж жасайды. Бір мезгідце венаға (8ЕО+250 5% глюкоза ерітіндісін) простагландинмен енгізеді. 5. Қан шығыны артып, (800- 100 мл.) жетсе әйелге бірден 8-сурет. Бала жолдасы туыл- ғаннан кейінгі, жатыр гнпо- тоннясы (жатыр қуысы қанға толған). ампутация немесе экстирпация операциясын жасайды. Операцияға дайындық алдында төмендегі шараларды қолданады: алдыңғы ішперде тұсында қолқаны омыртқаға қарай басады; Бакшссвтың әдісімен жатыр мойнына уақыгша клеммалар салады (жатырдың жиырылу қасиеті ұлғаяды). 6. Қан ұю жүйесі бұзылса (ДВС - синдром дамыса). ішкі жамбас артериясын байлайды. Қан шығынын тоқгату үшін қолданған барлық шаралар бір мезгілде инфузионда-трансфузионда терапиямен жүргізілді. Перзентханаларда жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезендердегі асқынудың ауыр түрлерінде жедел көмек көрсететін арнайы тәжірибелі дәрігерлер тобы, сонымен қатар қан, қажетті дәрі-дәрмектер дайын болуы керек. Босанғаннан кейінгі кезенде қан шығыны артуының тағы бір себебі - қан үю жүйесінің бүзылуы. Бұл әйел өмірі үшін өте қауіпті жағдай, көбіне жүктілік гестозының ауыртүріңде нәресте жатырда шетінегенде; гипо-атониялық қан шығынында; кесар тілігінде және плацентаның жатыр қабырғасынан бөлінуінің ауытқуында (плацентаның мезгілсіз бөлінуі, төмен орнығуы, берік жапсырылуында) кездеседі. Бүл жағдайда жатырдың жиырылу қабілеті бұзылмайды, бірақ жатырдан тоқтаусыз қан ағады және қан үйымайды; жатырдан басқа кез-келген: тігіс салған, мұрыннан, дәрі еккен жердің бәрінен қан кетеді. Лабораториялық зерттеу 283
жасағанда, қан ұю уақыты ұзарады, қанда фибриноген өте төмендейді. Жүкгі әйелде фибриногеннің қандағы мөлшері 400 мг%. Фибриногеннің қанда төмендеп, жойылуы қан шығынын күшейтеді, гипо және афибриногендік қан кету байқалады (ДВС синдром дамвды). ДВС-тің пайда болу себебі, ананың қан құрамына жатыр қуысынан, қан тамырларының ішкі қабынан, қанның ұю қабілетін бұзатын тромбопластиндік әртүрлі субстратгардың түсуі. Осы жағдайда қанның фибриногені көп жұмсалып, қан қоюланып, қан іріктері пайда болдаы, сөйтіп бүкіл қан тамырларын бітейді. Осыған байланысты қан ағымы бәсеңдейді, әсіресе капилляр жүйесінде, бүкіл әйел организміндегі мүшелердің қанайналымы бұзылады. Гипо және афибриногеңдік қан кетуді анықтау үшІн: дені сау әйеддің венасынан 2 мл қан алғаңда, ол 2-3 минутта ұйыйды, ал патологиялық қан шығыны болған әйелдің қаны ұйымайды; осы екі қанды коскан кезде дені сау әйелдің қаны еріп кетеді. Емдеу жолдары: 1. Біріншіден ДВС-тің пайда болуына себепкер болған жүктілік пен босанудың асқынуларын мезгілінде емдеу. 2. Организмнің гемодинамикалық және қан үю өзгерістерін қалпына келтіру. 3. Жатырдан аққан қан тоқтамай, қан шығыны ұлғайса, бірден жатыр экстирпациясын жасайды; ішкі жамбас артериясын байлайды. Қан ұю жүйесінің бұзылуының (коагулопатия) және ДВС синдромының диагнозы, емі қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз белінуінің асқынуларында толық жазылған. 18.8. Геморрагиялық шок Әйел организмінде патологиялық қан шығынына қарсы пайда болған, патофизиологиялық өзгерістерді геморрагиялық шок дейді. Бұл өзгеріс (КАК) қан айналымы көлемінің кенет төмендеуінен, мүшелердің, жүйелердің қызметінің бұзылуынан пайда болады. Бұл құбылыстың негізгі салдарының бірі - қан айналым көлемінің қан тамырларының мөлшеріне сәйкес келмеуі. Гемморагиялық шокгың себепгері: қалыпты орналаскан плацентаның мезгілсіз бөлінуіңде, плацентаның төмен орнығыуында, жатырдъщжыртылауьшда, плацентаныңтығыз немесе сіресе жапсырылуьшда, қағанақ суының эмболия- 284
сында, гипоатониялык кан шығынында гемморрагиялық дамиды. Қан шығынына қарсы әйел организміндегі реакция екі түрлі: физиологиялық және патологиялық. Әдетте фи- зиологиялық қан шығыны дене салмағының 0,3-0,5%-ты (250-350 мл). Бұл молшердегі қан шығынында әйсл орга- низмінде ешқандай патологиялық озгеріс болмайды. Ал патологиялық кан шығыны дене салмағының 0,5— 0,8%-ынан асады. Бүл мөлшердегі қан шығыныңда әйел организмінде әр түрлі патологиялық өзгерістер байқалады. Патологиялық қан шығыны компенсациялы жөне декомпенсациялы болып екіге бөлінеді. Компенсациялы қан шығынының молшері орташа есеппсн бүкіл қан айналымының (ҚАК 10% — 450-500 мл) болып есептелінеді. Әйел организмі мүңдай қан шығынын тез уақытга озінің бейімделу қабілеттерімен қалпына келтіреді. Нсгізгі бейімдеуші қабілеттер: 1. Қан тамырпарының түйілуі, бүл бейімдеуші қабілет организмде қан қысымын көпке дейін үстап тұрады. 2. Үлпа және ұлпа аралық сұйықтықтар, деподағы (бауыр, көк бауыр, жатыр бұлшық еттеріндегі т.б.) қандар тез арада қан тамырларына ауьісып. кан көлемін толыктыруға көмектеседі. 3. Жүрек соғуы жиіленіп оның минуттық көлемі үлкейеді, осыған байланысты жүрек жүмысы да артады. 4. Жоғарығы жүйке жүйесінін. гипоталамус-гипофиздің, бүйрек безінің қызметтері өседі. Осы бейімдеуші қабілеттер организмнің гемостазын сақтайды, сондықтан компенсаторлық қан шығыныңца өйел организмі айтарлықтай өзгеріске ұшырамайды. Егер қан шығынының мөлшері айналымдагы қан көлемінен 10%-данартық болса, оны декомпенсациялық қан шығыны дейді. Бұл жағдайда организм өзінің компенсаторлық бейімдеуші қабілеттерін сақтай алмайды; әйел организмінде әртүрлі патологиялық қүбылыстар және геморрагиялық шоктың белгілері пайда болады. Геморрагиялық шок төрт сатыдан түрады, олардын белгілері 31 кестеде көрсетілген. Әйелдің күй-жағдайын анықтауда “шоктық индекс”- ті пайдаланады. “Шоктық иңдекс” — тамыр жиілігінің систолалық қан қысымына қатысы, әдетте (тамыр соғысы минутына 60, ал систолалық қан кысымы 120 мм сын. бағ.), бүл көрсеткіш 0,5-ке тең. ҚАК - 20-30 % болған жағдаңца шоктық индекс - 1,0-ге тең. Егер ҚАК - 30-35 % болса, шокгық индекс — 1,5-ке тең болады. 285
31-кесте Геморрагиялық шоктың сатылары Сатылары Клиннкалық белгілері ҚАК %, қан шығыны-мл I сатысы Әйелдің күй-жағдайы өзгермсйді. Қан қысымы 100 мм с.б. астам. Дене, бет терілері шамалы боза- рады. Тамыр соғуы 80-90 минуты- на. НВ-90 г/л және одан жоғары. 15%-ға дейін (750 мл) II сатысы Әйелдің күй-жағдайы ортаіпа, оның басы айналып. козі қарауы- тады. Дене, бет терілері бозарады. Қан қысымы - 80-90 мм с.б. Та- мыр соғуы 110-120 бір мннутта. НВ-80г/л және одан төмен 25%-ға дсйін (1200 мл) III сатысы Әйелдің күй-жағдайы оте ауыр, есінен танып, терілері қатты бозарады. дене ыстығы төмен- дсйді. Қан қысымы 60-70 мм с.б. Тамыр соғуы әлсірейді 130-140 мннутына. Әйелдің зәрі азаяды. 30-40%-ға дейін (1200-2000 мл) ІҮ сатысы Әйел ес-түсінен ажырайды. Қан қысымы, тамыр соғуы анықталмайды. Жүрек кағысы әлсіреп, әйелдің дем алуы төмендейді, зәрі тоқталады. 40%-дан артық (2000 мл артық) Геморрагиялык, шокты емдеу жолдары Геморрагиялық шокты емдеу көп құрамды (комплексті) болуы керек. Шоктың негізгі себебін анықтащтез арада қан шығынын тоқтатумен бірге, шокқа қарсы шараларды жүргізеді. Бір мезгілде жүргізілетін шаралар: тыныс алу жетіспеушілігін коррекциялау; ҚАК-қан айналым көлемін қалыпқа келтіру — инфузия-трансфузия терапиясынжүргізу; қан ұю жүйесінің бүзылуын қалпына келтіру — плазма, жылы қан құю (лабораториялық зерттеулерден кейін), қанның микроциркуляциясын жақсарту (трентал, курантил, никотин қышқылы т.б.). ҚАК - қалыпқа келгеннен кейін, тәуліктік зәрдің мөлшеріне қарай диуретиктер (лазикс. манитол т.б.) енгізеді. Зат алмасу процестерінің бүзылуын қалыпқа келтіру үшін: гидролизат, аминокровин, нативті плазма, глюкоза+4 ЕД инсулин+витаминдерді пайдаланады. Жүрек жұмысын 286
жақсартуда кардиотоникалық дәрілер (строфантин, коргликон, норадреналин) және глюкокортикоидгарды (преднизолон, гидрокортизон т.б.) пайдаланады. Гемморрагиялық шокпен куресуде инфузиялық терапияньщ жыддамдығы көлемі және енгізген ерітінділердін құрамының маңызы зор. Декомпенсациялы шокта инфузияның жылдамлығы жоғары болу керек (кан шығынымен бір деңгейде), ол үшін перифиялық екінемесе орталық венаны пайдаланады. Аддымен коллондты содан кейін кристаллоидты ерітівділерді құяды (қан қысымы 100 с.б. көтерілгенше). Геморрагиялық шокта қанның құрамын (плазма, эритомасса т.б) қолдану қажет. Кейінгі кезде мүздатылған плазманы (тәулігіне 15мл/ кг дене салмағына) 37°С жылытып, венаға қүяды. Геморагиялық шоктың емінде: полиглюкин, реополиг- люкин, реоглюман, желатинолды және жаңа препарат- оксиэтилкрахмалды кенінен қолданады. Оксиэтилкрахмал каннын реологиялық қасиетін және майда тамырлардың кан ағымын жақсартады. Тәуліктің инфузияның көлемі 1500 мл. артық болмауы керек. Геморрагиялық шоктің емінде ерітінділердің жет- кіліксіз немесе артық құйылуы ең ауыр асқынулаға душар етеді — өкпе ісініуі; бүйрек дектранасы. геморрагиялық шоктің ауыр сатысында ИВЛ-ді қолданады. 18.9. Қағанақ суының эмболиясы Қағанақ суының эмболиясы 1926 жылы суреттелген. Қағанак суы ана қанына: қағанақ қуығы және плацента жарақаттанғавда, үрық қуысы мен жатырдың веналық жүиесі аралығывда тура қатынас байланысы болған жағдайда және қаГанақ суы мезгілінен ерте ксткснде жиі енеді. Ананың қан тамырына амниотикалық су транспляпец- тарлы (плацента ақауында), трансцервикалды (жатыр мойны қайтамырларыныңжарақаттануында), бүр арасы арқыл-ы, (қалыпты орналасқан плацешаның мезгілсіз брлінуівдс және оның төмен орналасуында, кесар тідігінде) жатырдың кез келген қан тамырлары арқылы енеді. Амниотикалық судың ананың қан тамырына енуіне әсер ететін шарттың бірі — жатыр іші қуысы қысымынын бүр арасы кысымынан жоғары болуы. Бұл жағдай көбінесе ретсіз толғакта байқалады, сондықтан қағанақ суының эмболиясы көбінесе шапшаң босануда, ұзакқа созылған 287
жүктілікте, ірі нарестеде, нәрестеніңжамбаспен орнығуында, қағанақ қуығының мезгілсіз жарылуында кезлеседі. Қағанақ суының эмболиясы көбінде жедел дамиды (босанудың бірінші кезеңінің соңында және екінші кезенде). Ана қанына амниотнкалық судың енуі бірден шоктың дамуына әсер етіп, жүрек-өкпе жетіспеушілігінс душар етеді (қ/қ қатты төмендейді. орталық веноздық қысым кетеріледі); әйел кәгеріп, аяқ-қолдары бүрісіп, окпе ісінуі пайда болады. Дамыған шок тромбогеморрагиялық синдромның I сатысы Егер шок кезінде әйелдің шетінеуі болмаса, 3(1 минуттан соң (көбінде 9 сағатган кейін) коагулопатия дамиды (қанның үю қасиеті жойылады). Осы мезетте жатырдан патологиялық қан шығыны артады. Қортынды диагнозы - патологоанатомиялық зертгеуден кейін қойылады (амниотикалық сүйықтық өкпс артериоласында, капиллярында анықталады). Емі. Тыныс алу. жүрек-қан тамыр. кан үю жүйелерінің (коагулопатия) бүзылуларын қалыптастыруга бағытталған. Әйелге жедел жордем көрсетілгеннен кейін, бірден босандыру кажет.
19-тарау. БОСАНУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАНУЫ Босану жолдарының үлпалары жұмсақ, босану кезінде едәуір керіліп созылады. Осының салдарынан аралықтың, кынаптың. жатыр мойнынын үлпалары шамалы сызатганады. әдетте ол бірінші тәуліктс жазылып кетеді. Көп жағдайларда босану жолы үлпаларының дорекі созылуынан, босанудың ауытқуынан. акушерия операцияларынан кейін аралық. қынап. жатыр мойны және жатырлың жыртылуы мүмкін. Жатырдың жыртылуы ең ауыр жарақат, оның жиілігі 0.1%- 0,005% (жалпы босанған өйелдср арасында). И.Ф.Жордания- ның мәліметі бойынша бүл көрсеткіш - 1000 босанушылар арасыпда бір жатыр жыртылуы кездеседі (1960). 19.1, Жатырдың жыртылуы. этиологиясы, патогеиезі, клипикасы Жатыр қабырғалары бүтіндігінің жүктілік нсмесе босапу кезінде бүзылып жыртылуын жатырдың жыртылуы деп айтады. Егср жатырдың барлық қабаты жыртылса. оны жатырдың толық, ал тск екі кабаты (шырышты, бүлшық ет) жыртылса, жартылай жыртылуы деп аталады. Жатырдың жыртылуы ана мен нәресте өміріне оте қауіпті: қан шығыны артып. геморрагиялық шокжиі кездеседі, оттегінің жедел жетіспеушілігінен нәресте тез шетінейді. Осыған байла- нысты анаға жедел хирургиялық жәрдем көрсетілуі керек. Этиологиясы жөне патогенезі Жатырдың жыртылу себептерін акушер-гинекологтар көп зерттеген себептері әр түрлі. Бүл ауытқудың негізгі себебін түсіндіретін екі көзқарас бар. Бандль (1875 ж.) жатырдын жыртылу механизмін түсін- діру үшін, озінің механикалық тсориясын үсынды. Бүл теория бойынша нәрестенің бас өлшемі әйелдің жамбас өлшемдеріне сәйкес келмегендіктен. жатырдың жиырылу қасиеті бүзылып, оның төменгі ссгменті қатты созылып. 10-3098 289
жұқаланып жыртылады. Бүл жағдай көбінесе тар жамбаста, қурсақтағы нәресте ірі болса, көлденең немесе қиғашжатса. нәресте басы шалқая орналасқанда кездеседі. Я.Ф.Вербов (1911 ж.) жатырдың жыртылу механизмінің себебін - жатыр қабырғаларыныңқабынып, дегенерациялык - дистрофиялық өзгерістерге ұшырауынан деп түсіндірді. Мұңдай қабыну кесар тілігінен кейінгі тыртықта, сондай- ақ жасанды, жасырын тусіктерден кейін және жыныс мүшелерінің дамып-жетілмеуінде жиі кездеседі. Бүгінгі күңде екі теорияны да мақұлдайды. Жатыр қабырғасы бүтінділігінің бүзылуы (жыртылуы) көбінесе кесар тілігінен кейінгі тыртыктың мардымсыздығында жиі кездеседі (тыртық мардьшсыздыты жатыр қабырғасына тігістің дұрыс салынбауынан немесе тігіс бетіне инфекпияның түсуінен болады). Осының салдарынан қабынған жатыр тігісі біртіндеп жұқаланып, жүктілік немесе босану кезінде жыртылады (тыртық бойымен). Жатырдың жыртылуы негізінен көп босанған әйелдерде жиі кездеседі, ал түңғыш босанушы әйелдер арасында оте сирек (Л.С.Персианинов, 1964 ж.). Жатыр жыртылуының жіктелуі I. Мезгіліне қарай жыртылуы: 1) Жүктілік мезгілінде. 2) Босану мезгілінде. II. Патогенетикалық белгілері бойыңша: 1) Өздігінен жыртылуы. 2) Күшпен жыртылуы. 3) Аралас жыртылуы. III. Орнына қарай жыртылуы: 1) Түбі. 2) Денесі. 3) Төменгі сегменті. 4) Жатыр мойнының III дәрежелі жыртылуы, жатырдың қынап күмбезінен бөлінуі. IV. Көлеміне қарай жыртылуы: 1) Толық жыртылуы (жатырдың барлық қабаты). 2) Жартылай жыртылуы (шырышты және бұлшық етті қабаты). V. Клиникалық ағымына қарай. 1) Жыртылу қаупі. 2) Жыртылудың басталуы. 3) Жатырдың жыртылуы. 4) Кесар тілігінен кейінгі тыртықтың ажырауы. 290
Жатырдың жыртылу қаупі Жатырдың жыртылу қаупі Бандльдің механикалық теориясына сай мынадай клиникалық белгілермен сипатталады. І-сурет. Жагырдың жыртылу каупі. Томенп сегменттін созылуы. Контракинялы сакннаның жоғары түруы. Клиникалык, белгілері: 1. Толғақ қатгы аурушаң; кейде “талмалы” түрде болады. 2. Жатырдың сырт пішіні ұзынша, оның түбі бір жағына қарай қисаяды, төменгі сегменті созылып, жұқарып қол- мен ұстағанда ауыртпалы. 3. Контракциялы сақина өте жоғары (кіндікте), қисық тұрады. 4. Жатыр мойны, қынап қабырғалары, аралық, сыртқы жыныс мүшелері домбығып ісінеді. 5. Жатырдың жүмыр байламы ауыртпалы. 6. Әйелдің кіші дәретке отыруы қиындайщы. 7. Нәрестенің жүрек соғуы нашарлайды (1-сурет). Жатырдың жыртылу қаупінде анаға жедел жәрдем көрсетіліп, кесар тілігі арқылы босандырады. Жатырдың жыртыла бастауы Бұл ауытқуда жоғарыда жатырдың жыртылу қаупінде аталған белгілерге қосымша: босану жолдарынан қан аға бас- тайды; зәрге қан араласады; нәресте қысылып тұншығады, 291
ауру сезімі қатты артып, әйелде қорқыныш үрей пайда болады.Егер әйелге жедел жәрдем корсетілмесе, жатыр жыртыпады. 2-сурет. Жатырдыц төменгі сегментінін толык жыртылуы 3-сурет. Жатырлыц жартылай жыртылуы (гематомамен) Жатырдың жыртылуы Жатыр толық жыртылғаңда қатты айгәйлап жатқан әйел тынышталып, толғақ сап тоқтайды; босану жолдарынан қан кетеді; нәрестенің жүрек соғуы естілмейді; геморрагиялық шоктың белгілері пайда болады; жатырдың пішіні өзгереді; нәресте ішперде қуысында анықталады (2-сурет). Босану ағымының кез келген кезеңінде жатыр жартылай жыртылуы мүмкін. Көбінесе жатырдың төменгі сегменті жыртылады, жамбас клетчаткасында немесе ішперде астында гематома пайда болады (3-сурет). Гематоманың пайда болуына байланысты, әйелдің іші қатты ауырып, кейде аяқтарына да жайылады, сыртқа қан шығыны болмайды. Диагнозын көбінесе жатыр қуысын қолмен тексергенде ғана немесе УДЗ арқылы анықтаута болады. Дәрігерлік комек: жатырдың жыртыла бастауында және жатыр жыртылғанда бірден операция — ампутация немесе экстирпация жасайды. Жатыр тыртыгынан кейінгі жыртылу ерекшеліктері Бұл ауытқу ана мен бала өміріне өте қауіпті, соңғы жылдары жатырдың жатыр тыртығынан кейінгі жыртылуы жиі кездеседі, себебі әйелді кесар тілігі арқылы босандыру жиіледі. 292
Жыртылу ерекшеліктері: клиникалық белгілері мар- дымсыз, өте аз; іштің төменгі жағы, тыртық тұсы ауырады; тыртыкты сипап зертгегеңле, ауырсынады: ауыртпалы толғак пайда болады. Кесар тілігінен кейінгі тыртыққа УДЗ зерттеу жүргізеді, плацентаның орнын, тыртықтың қасиетін анықтайды. 19.2 . Аралықтың жыртылуы, себептері, дәрежелері, емі Аралықтың жыртылуы - ең жиі кездесетін жарақат, босанған әйелдер арасында 10-12%, тұңғыш босанушыларда 2-3 есе жиі. Себептері: 1. Жасы 30-дан асқан тұңғыш босанушы; аралығы өте жоғары орналасқан; бұрын бірнеше рет аралығы жыртылған әйелдерде жиі кездеседі. 2. Нәресте басы жамбас жазықтықтарында дұрыс орнықпағанда (шалқая, маңдаймен, бетпен) үлкен өлшемдермен туылғанда; бас үлкен және оның конфиіурациясы жеткіліксіз болғанда. 3. Акушерия операциясында - қысқаш салудан кейін. 4. Жедел босанғанда. 5. Босануәрекетін дұрысжүргізбегенде, нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаюында. Аралықтың жыртылу қаупінің белгілері: аралық көгеріп, ісініп, терісі түссізденеді - аралықты кеседі (перинеотомия). Аралықтың жыртылуының үш дәрежесі бар (4-сурет). 4-сурет. Аралыктын жыртылуының дәрежелері. а — бірінші, 6 — екінші: в - үшінші дәрежелері. 1 — кынаптың алдыңғы қабырғасы; 2 ~ қынаптың артқы қабырғасы; 3 - жыртылған жердің жоғарғы шекарасы; 4 — артқы жабыскақ; 5 - аралық терісі; 6 — тік ішектің шырышты қабаты; 7 — тік ішектің сыртқы сфинктері; 8 — артқы тесік. 293
ауру сезімі қатты артып, әйелде қорқыныш үрей пайда болады.Егер әйелге жедел жәрдем көрсетілмесе, жатыр жыртылады. 2-сурет. Жатырдың томенгі сегментінің толық жыртылуы 3-сурет. Жатырдың жартылай жыртылуы (гематомамен) Жатырдын, жыртылуы Жатыр толық жыртылғанда қатты аиғайлап жатқан әйел тынышталып, толғақ сап тоқтайды; босану жолдарынан қан кетеді; нәрестенің жүрек соғуы естілмейді; геморрагиялық шоктың белгілері пайда болады; жатырдың пішіні өзгереді; нәресте ішперде қуысында анықталады (2-сурепі). Босану агымының кез келген кезеңінде жатыр жартылай жыртылуы мүмкін. Көбінесе жатырдың төменгі сегменті жыртылады, жамбас клетчаткасында немесе ішперде астында гематома пайда болады (3-сурет). Гематоманың пайда болуына байланысты, әйелдің іші қатты ауырып, кейде аяқтарына да жайылады, сыртқа қан шығыны болмайды. Диагнозын көбінесе жатыр қуысын қолмен тексергенде ғана немесе УДЗ арқылы анықтауға болады. Дәрігерлік көмек: жатырдың жыртыла бастауында және жатыр жыртылғанда бірден операция — ампутация немесе экстирпация жасайды. Жатыр тыртыгынан кейінгі жыртылу ерекшеліктері Бүл ауытқу ана мен бала еміріне өте қауіпті, соңғы жылдары жатырдың жатыр тыртығынан кейінгі жыртылуы жиі кездеседі, себебі әйелді кесар тілігі арқылы босандыру жиіледі. 292
Жыртылу ерекшеліктері: клиникалық белгілері мар- дымсыз, өте аз; іштің төменгі жағы, тыртық тұсы ауырады; тыртыктысипапзерттегенде, ауырсынады; ауыртпалы толғақ пайда болады. Кесар тілігінен кейінгі тыртыққа УДЗ зерттеу жүргізеді, плацентанын орнын, тыртықтын касиетін анықтайды. 19.2. Аралықтың жыртылуы, себептері, дәрежелері, емі Аралыкупың жыртылуы - еңжиі кездесетін жарақат, босанған әйелдер арасында 10-12%, түңғыш босанушыларда 2-3 есе жиі. Себептері: 1. Жасы 30-дан асқан түңғыш босанушы; аралығы өте жоғары орналасқан; бұрын бірнеше рет аралығы жыртылған әйелдерде жиі кездеседі. 2. Нәресте басы жамбас жазықтықтарында дұрыс орнықпағанда (шалқая, мандапмен, бетпен) үлкен өлшемдермен туылғанда; бас үлкен және оның конфигурапиясы жеткіліксіз болғаңда. 3. Акушерия операциясында - қысқаш салудан кейін. 4. Жедел босанғанда. 5. Босануәрекетіндұрысжүргізбегенде, нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаюында. Аралықтыңжыртылу қаупінің белгілері: аралық когеріп, ісініп, терісі түссізденеді - аралықты кеседі (перинеотомия). Аралыктың жыртылуынын үш дәрежесі бар (4-сурет). 4-сурет. Аралықтың жыртылуынын дәрежелері. а — бірінші, б - екінші: в - үшінші дәрежелері. 1 - қынаптың алдыңғы кабырғасы; 2 ~ кынаптың артқы қабырғасы, 3 — жыртылған жердін жоғарғы шекарасы; 4 — артқы жабысқақ; 5 — аралық терісі; 6 — тік ішектін шырышты қабаты; 7 — тік ішектің сыртқы сфннктері; 8 — артқы тесік. 293
Бірінші дәрежесі. Тек артқы жабысқақ (шамалы аралық терісі және қынап қабырғасы) жыртылады, аралықтың бүлшық еттері сау (4а-сурет). Екінші дәрежесі. Аралықгың терісі және бұлшық етгері. қынаптың қабырғасы жыртылады (4б-сурет). Үшінші дәрежесі. Жоғарыда аталған ұлпалармен бірге, тік ішектің артқы сфинктері, кейде тік ішектің қабырғасыда жыртылады (4 е-сурет). Сирек кездесетін жарақат — аралықтың орталық жыртылуы, артқы жабысқақ сау. Нәресте аралықтың орталық жыртылуынан туылады. Аралықтыңжыртылуында қан шығыны болады, үшінші дәрсжесінде қан шығыны артады (әсіресе шүртекей жыртыл- ғанда). Аралықтың жыртылу әсерінен жыныс мүшелерінің (қынаптың, жатырдың) төмен түсуі байқалады (көбінссе тігіс дұрыс салынбағанда). Үшінші дәрежесіңде қынаптың, жатырдың төмен түсуімен бірге әйел үлкен дәретін ұстай алмайды. Емі. Барлық асептика ережелерін қолдана отырып, аралықтың жыртылған жеріне тігіс салады. Бірінші және екінші дәрежесіңце новокаинмен ауырсыздаңцырады, үшінші дәрежесінде наркоз береді. Тігіс салар алдында қынап айнасы арқылы жыртылған жерді анықтайды. Содан кейін бірінші тігісті жыртылған жердің ең жоғарғы бұрышына салады, жіптің үштарын қысқыш арқылы жогары тартьш үстап, жаракатгың шстгеріне екі қысқыш салып, тампонмен қүрғатады. Бірінші дәрежесінде алдымен кетгут жібін қынаптың шырышты қабатына, содан кейін жібек жіпті аралықтың терісіне салады. Тігіс қашықтығы — 1 см, тігісті бір-бірімен байлағанда жыртылған жердің шеттері бір-бірімен түйісуі қажет. Екінші дәрежесінде — тігіс жарақатгың ең жоғарғы бұрышына, содан кейін жыртылған аралықтың бұлшық етіне, қынаптың шырышты қабатына салынады. Соңғы салынған кетгут жібін жоғары көтеріп тартып (аралықтың терісіне тігіс салу ыңғайлы болады), аралыққа жібек жібін нсмесе косметикалык тігіс салып, жарақатқа иод ерітіндісін жағады (5-сурет). 294
Үшінші дәрежесінде алдымен тігісті тік ішек қабырғасына, содан кейін жыртылған сфинктерге салады, оларды тігіспен жалғастырады. Әрі қарай тігісті салу аралықтың жыртылуының екінші дәрежссіндегідей (6-сурет). 6-сурет. Аралыктын жыртылуыньщ үшінші дәрежесіне тігіс салу: а — тік ішек кабырғасына тігіс салу; б — тік ішек сфинктеріне сырткы тігіс салу; в - тік ішек сфинктерінің түтастығын жасағаннан кейін (аралық жыртылуының үшінші дәрсжесі. екінші дәреже болады) Жарақатқа асептикалық дәкені салып, тігіс орнын қүрғатып, йод, спирт ерітінділерімен тазартып отырады. әйел арнайы диета сақтайды (сұйық тамақ ішеді). Аралық жыртылуының I және II дәрежесінде тігісті бесінші күні алады, ал III дәрежесінде тігіс алынбайды үлкен доретке тек 7-8-күндері отыруға болады. Сыртқы жыныс мушелері жыртылған кезде, жаракатқа жіңішке кетгутпен тігіс салады. 295
19.3. Қынаптың жыртылуы, себептері, клиникалық белгілері, емі Себептері: көбінде қынап қабырғаларының жеткілікті созылмауынан, дамып жетілмеуінен, бастың шалқая туылуынан, ірі нәрестеде, шапшаң босапуда және аралық жыртылғанда қынап қабырғалары да жиі жарақаттанады. Қынаптың жыртылған жерін қынап айналары арқылы анықтап, тігіс салады. Аралық, сыртқы жыныс мүшелерінің, қынаптың жарақаттануының алдын-алу үшін: босану ағымын (екінші кезеңде) дүрыс жүргізу; акушерия операцияларын дұрыс қолдану (босану биомеханизміне сәйкестеңдіріп); аралықтың жыртылу қаупінде перинео немесе эпизиотомия жасау қажет. Сыртқы жыныс мүшелерінің және қынаптың гематомасы Гематома (қанды ісік) сыртқы жыныс мүшелерінің және қынап қабырғасының қан тамырларынын жаракаттануы салдарынан пайда болады; ол көбінесе үлкен жыныс ернеуінде, аралықта, қынап қабырғасының астында (қынап шелінде) кездеседі. Гематоманың мөлшері жарақаттанған қан тамырларының көлеміне және қанның ұю қасиетіне байланысты; мөлшері кейде нәрестенің басындай болады. Гематома (қанды ісік) босану ағымыпда (акушерлік қысқаш салғанда, шапшаң немесе босанудың ұзаққа созылуында) пайда болады. Клиникалык, белгілері. Гематома - көкшіл-қара қоңыр қанды ісік. Көлемі үлкен гематомаларда қанның қызыл түйіршіктері төмендеп, кейде іріңдейді. Әйелдің ыстығы көтеріліп, денесі түршігеді, ауырғаны артып, қанның құрамы өзгереді. Емі. Көлемі кішкентай гематомаларды консервативті жолмен (витамиңдер, антибиотикгер), ал көлемі тез арада үлкейген гематоманы тек - хирургиялық жолмен емдейді. Қанды ісікті кесіп, жиналған қаңды тазалап алып тастайды, қан тамырларын байлайды. Қуысты тігіп, дренаж қалдырады. 19.4. Жатыр мойнының жыртылуы, клнникалык белгілері, емі Босану ағымында жатыр мойны жайылъш, қатгы созылып жұқарады, осыған байланысты оның шеттері шамалы ыдыраиды. Босанудың патологиялық ағымында жатыр мойны жыртылып, қан шығыны артады. Жатыр мойны жырты- луының (ж.м.ж.) үш дәрежесін ажыратады. I дәрежесінде ж.м.ж.— 2 см. 296
II дәрежесінде ж.м.ж. - 2 см-ден артык- III дәрежесінде ж.м.ж. - қынап күм- безіне дейін жетеді. Клиникалық белгі- лері. Негізгі белгісі қан шығынының артуы, қа- лыпты жағдайда (ж.м.ж.) нәресте туысымен бірден қан кетсді, екінші ке- зеңде қан тамырлары нәресте денесімен басы- лыл, қан шығыны бол- майды (нәресте денесі, басы туылған кезде қанды болады). Бала жолдасы бөлініп туыл- май, қан шығынының қай жерден екенін анықтау қиын. бірақ қан шығыны ж.м.ж. салдарынан болғанда, жатыр қатты жиырылады. Айнаны қынап қуысына орнықтырып, жатыр мойнын қарайды. Жатыр мойнының шетгеріне бірнеше қысқыш салып, оларды ауыстырып, жатыр мойнының ернеулерін түгел қарайды. Емі. Жыртылған жерге тігіс салу. Жатыр мойнын арнайы жалпақ қысқышпен үстап, оны жыртылған жерге қара-ма- қарсы жанына тартады. Бірінші тігісті жоғарғы бұрышына жыртылған жерден (1-2 см) жоғары салады және тігісті сал- ғаңца жатыр мойнының шырышты қабатын тікпейді (7-сурет). 19.5. Қасага буынының ажырауы және жыртылуы Бұл асқыну ақушерия операцияларынан кейін, нәресте салмагъі ірі болса, тар жамбаста кездеседі. Кейде босанудың патологиялық ағымыңда, акушерия қасқашын салғанда немесе эмбриотолия операциясын жасағанда қасаға буынының ажырауы (0,5 см артық), жыртылуы мүмкін. бір мезгілде Қуық, үрпі зақымдалады. Клиникалық белгілері. Әйел қасаға үстінің ауырғанына шагымданады, әсіресе аяқтарымен қимыл жасағанда. Сипап зерттегенде үлпаның ісініп, ауырсызданғаны және қасаға буыны арасының алшақтығы анықталады (УДЗ жүргізіледі). Емі. Ортопедиялық “гамак”жасалады (3-5 жұмаға). 297
Қосымша емдер — антибиотиктер, витамин, кальций препараттарын кеңінен қолданады. Содан кейін әйел гимнастика жасайды. 19.6. Босанғаннан кейінгі жыланкөз Босанғаннан кейінгі ең ауыр жарақат қуыкжәне тікішек- қынап жыланкөзі. Бұл асқыну әйелдің етеккір, генеративті, еңбек қызметтерінің бүзылуына әсер стеді. Босанғаннан кейінгі жыланкөз босану ауытқуларынан кейін кездеседі (тар жамбаста, нәресте салмағының ірілігінде, нәресте басының орнығуының ауытқуында. үзаққа созылған босануда, акушерия операцияларында). Белгілері: зәрдің тоқтамауы, қынап арқылы шығуы (қу- ық-жыныс жыланкөзінде), үлкен дәреттің қынап арқылы шығуы (тікішек-қынап жыланкөзінде). Арнайы айнамен зерттегенде жыланкөз оңай байқалады. Керек кезде цис- токопияны қолданады. Емі - хирургиялық, операция босанғаннан соң 4-6 айдан кейін жасалады. 19.7. Босану кезінде нәрестенің жарақаттануы, клиникалық белгілері, емі Босану жарақаты — нәрестенің мүшелері мен ұлпала- рының босану ағымыңда жарақаттануы нәрестенің бейімделу қабілетіне байланысты. Антенаталды факгорлар — жүктілік гестозы, қан-тамыр жүрек, эндокрин аурулары, зат алмасудың бүзылуы, резус- қайшылық, жүктіліктің мезгілсіз үзілуі, ұзаққа созылуы — нәрестенің бейімделу қабілетін төмендетеді, осыған орай босанудың қалыпты (физиологиялық) ағымында да нәресте жарақаттанады. Механикалық босану жарақаты - нәресте басының және жамбас өлшемдерінің сәйкес келмеуінен (клиникалықжәне анатомиялықтар жамбаста т.б.), акушерия операцияларының өдістерін дұрыс қолданбағандықтан. Бүғананың сынуы — өте жиі кездесетін жарақаттың бірі, нәресте туылғаннан кейін бірден анықтауға болады (бүғана сықырлап, нәресте қолы қатты қимыл жасай алмайды). Иық белдеуіне таңғыш байлайды (екі жұмаға). Жүйке жүйесінің зақымдалуы Үшкіл, шынтақ, иық жүйкелері жиі зақымдалады (акушерлік қысқаштан кейін). 298
Бас сүйекгің закымдалуы. Бұл асқынуца орталық жүйке жүйесі зақымдалып, бас сүйекке қан құйылып және ми ісінеді. Бас сүйекке қанның қүйылуы субдуральді, субара- хноидальді болалы және миға да қан кұйылады (мөлшері әртүрлі болады — кішкентай нүктеден. үлкен гематомаға дейін). Клиникалык, белгілері — сәби мазасызданып, дем алуы, жүрек соғуы жиіленіп, аяқ-қолдары қүрысып, ұйқыдан қалады. Емі. Бірінші — төсектік тәртіп (анасына емізуге болмайды), сәбиді төсекте зонд арқылы тамақтандырады; кузезге жатқызып, оттегімен қамтамасыз етеді, бас жағына (20 см қашықтықта) мұз қояды. Нейролептикалық препа- раттарды, инфузия терапиясын. краниоцеребральді гипотермияны кенінен қолданады.
20-тарау. ҮРЫҚ ГИПОКСИЯСЫ ЖӘНЕ НӘРЕСТЕНІҢ АСФИКСИЯСЫ ¥рық гипоксиясы әйел организміндегі экстрагениталды (жүрек-қан тамыр, бүйрект.б.) аурулардыңжәне жүктіліктің асқынуларынан кейін пайда болатын күрделі патологиялық қүбылыс. Бұл ауытқуда ана мен үрық арасында газ алмасу жүйесі бүзылып, ана-бала жолдасы-үрық арасындағы қалыпты байланыстың өзгеруінен жатыр-плацента қанайналымы төмендейді, ұрық организмінде оттегі жетіспей, зат алмасу бұзылып, оның тотықпаған өнімдері жиналып, қан құрамы қышқылданады, ұрық гипоксияға ұшырайды. Осыньщ салдарынан ұрықтың компенсаторлы-бейімделу қабілеті өзгереді: - біртіндеп: жатыр-плацентарлық қан ағымы ұлғаяды; - катехоламин, ренин, вазопрессин глюкокор- тикостероидтар ұлғаяды; - қан-тамыр тонусы жоғарылайды; - ұрық бауырынан қан ағымы жақсарады; - қан ағымы өкпеде, бүйректе, асқазан-ішекжолдарында азавды, ми-жүрекгі қанмен қамтамасыз етілуі жоғарылайды; - систолалық және орталық веноздық қан қысымдары ұлғаяды. Үрық гипоксиясы - “үрықдистресі”; негізгі белгілері: ұрықтың жүрек соғысының және үрық қаны РН-ның өзгеруі. Үрық дистресінің пайда болуына әсер ететін қосымша факторлар: 1. Әйелдің жатуы. Әйел арқасымен жатса, жатыр қолқаны төменгі көктамырды басып, қан айналым бұзылады. 2. Әйел қырынан жатса, жатыр негізгі қан-тамыр бағытынан басқа жаққа жылжып, ұрықтың оттегімен қамтамасыз етілуі жақсарады. 3. Толғақты окситоцинмен қоздырғанда, жатырдын жиырылу қасиетінің бұзылуы салдарынан ұрықтың жүрек соғуы өзгеріп және жатыр-плацентарлы қан айналымы бұзылып, ұрықжатырішілікгипоксияға ұшырайды. 4. Перидуральді анестезияның әсерінен ваго-симпати- калық жүйке жүйесінің бөгеуі, жатыр-плацентарлы қан 300
айналымының бұзылуы байқалады, ұрықтың жүрек соғуы бүзылады. 20.1. Урык гипоксиясы, түрлері, себептері, диагностикасы Үрық гипоксиясының жедел және созылмалы түрін ажыратады. Жедел гипоксияның себептері: - плацентаның аналық бөлігінен қанның ұрыққа жеткіліксіз перфузиясы салдарынан; - кіндік баудың түйілуі және қынапқа түсуі; - босанудың ауытқуы; - жатырдың жыртылуы; - толғақты қоздыруда дәрілерді ретсіз қолдануы. Созылмалы гипоксияның себептері: - жыныс мүшелерінен тыс (экстрагениталды) аурулар; - жүктіліктің асқынулары (гестоз, ұзаққа созылған жүктілік т.б.); - үрық аурулары (гемолитикалық ауру, жатырішілік инфекция, кемтарлық). Диагностикасы. Үрық гипоксиясын анықтау үшін. түрлі зерттеу тәсілдерінің қорытындысын пайдаланады. Ең жиі қолданатын тәсіл - жүктілік және босану кезінде ұрықтың жүрек соғуын анықтау. I. Кардиомониторлы зертгеу - босану кезінде нәрестенің күй-жағдайын анықтайтын негізгі тәсіл (жүрек соғуының жиілігін анықтау). 2. Электро (ЭКГ) және фонокардиография (ФКГ). ЭКГ және ФКГ арқылы нәрестенің жедел, созылмалы гипоксиясын анықтауға болады. Жедел гипоксивда нәрестенің жүрек соғуы сиректейді (брадикардия), созылмалы гипоксивда естілу амшіитудасы төмендеңці. 3. УДЗ - ультрадыбысты зерттеу арқылы ұрыктың күй- жағдайын 4-5 апталық жүктіліктен бастап, жүктіліктің соңына дейін анықтайды. Жүктіліктің ерте мерзімінде, УДЗ арқылы үрықтың көлемін, қимылын, жүрек соғуын, ал II және III триместрде оның салмағын, жатыр-плацента-ұрық жүйесіңдегі қан айналым бұзылуын және ұрық ауытқуларын анықтауға болады. Босану кезінде нәресте жүрек соғуының өзгеруі (минутына 180немесе 100-дентөменболса) гипоксияның ауыр түрінің белгісі. 4. Допплерометриялық зерттеу ана-плацента-ұрык жүйесінің қан ағымын тексеру. 301
Жүктілік кезінде жатыр артериясының, оның бұтақта- рының және кіндік бау артериясының қан ағьгмын зертгеудің тәжірибелік маңызы зор. Кіндік бау артериясының қан ағым жылдамдығының патологиялық өзгеруі — ұрық гемодинамикасының бұзылу дорежесін анықтайды. Кордоцентез - кіндік бау тамырларынан пункция арқылы (ультрадыбыстық бақылаумен) қан алып, үрық гипоксиясьш, анемиясын (резус-қайшылықты жүктілікте) даму ауытқуын алдын ала анықтайды. Бул тәсілді 18 апталық жүкгілікте қолданады. 5. ¥рық қанының КОС — ұрық гипоксиясындағы патологиялық ацидоздың деңгейін анықтайды. 6. Амниоскопия арқылы қағанақ суы тұсінің (былғанып, жасылдануы) өзгеруін анықтайды. Қағанақ суы түсінің өзгеруі ұрық гипоксиясының белгісі. 7. Амниоцентез арқылы - қағанақ суында эстриол, КОС, гемолитикалық ауруда билирубиннің деңгейін анықтайды. Емдеу принциптері Негізгі принципі - ұрық гипоксиясының себебін анықтап (жүктіліктің асқынуларын емдеу - гестоз, үзаққа созылған жүктілік т.б.), жатыр-плацентарлық қанайналымын жақсартатын комплексті емдерді қодданады. Ол үшін: піюкоза 40% — 20 мл+1% — 2-4 мл, сигетин ерітіндісі, партусистен, гинепрал, эуфиллин, компламин, трентал, Николаев үштігі, АТФ, қурантил, гипербаротерапияны пайдаланады. ¥рық өкпесінің жетілуін және оның тыныс жетіс- пеушілігінің алдын алу үшін синтетикалық глюкокор- тикостероид дексаметазон (тәулігіне 4 рет х 3 күн, тәуліктік дозасы — 4 мг) 36 жұмалық жүктілікте, ал мезгілінен бұрын босануда 1 мг-нан әр 6 сағат сайын қолданады. 20.2. Нәрестенің асфиксиясы, себептері, дәрежелері Нәресте асфиксиясы — ана мен нәресте арасында газ алмасуының бұзылуы салдарынан, нәресте организміыде оттегінің жетіспеушілігінен, көмір қышқылы мён метаболизмы ацидоздың артуымен сипатталатын күрделі патологиялық процесс. Негізгі себептері: ұрық гипоксиясы, орталық жүйке жүйесінің зақымдалуы, тыныс жолдарыньгң бітелуі, ұрықтың кемтарлығы, өкпесінің жетілмеуі, бейімделу қабілетінін бұзылуы. Нәрестеге реанимациялық шаралар жүргізу алдында Апгар шкаласы бойынша баға беріледі; туылғаннан кейін бір минутган соң, қайта 5-10 минуттан кейін. 302
Апгар шкаласынын көрсеткіштері (32-кесте): 1. Жүрек соғуы. 2. Тыныс алуы. 3. Тітіркену рефлекстері. 4. Терісінің түсі. 5. Бұлшық еттерінің жиырылу қуаты. Апгар шкаласының корсеткіштері бойынша нәресте асфиксиясына үш дәрежелі баға беріледі (33-кесте): I — Жеңіл асфиксия — 6—7 балл. II — Орташа асфиксия — 4—5 балл. III — Ауыр асфиксия — 1—3 балл. 32~кесте Апгар шкаласы бойынша нәрестенің күй-жағдайын анықтау бейнелемесі Белгілері Бағалары 0 балл 1 балл 2 балл Жүоек соғуы жоқ жок минутына 100- ден кем минутына 100- 140 рет, Тыныс алуы жоқ сирек, ретсіз дүрыс туа шыңғырады Тітіркену жауабы ЖОҚ әлсіз, баяу жақсы Тсрінін түсі аппақ/сүп- сүр кызғылт. тек аяқ-колы сүр қызғылт Бүлшық еттерінің жиырылу куаты жоқ бәсен жақсы, қимы- лы жылдам 33-кесте Нәрестеге берілген бағаның дәрежелік сипаттары Жағдайы Бағаның жинағы 1. Жағдайы жаксы 2. Женіл асфиксия 3. Орташа асфиксия 4. Ауыр асфиксия 5- Өлі туған 8-10 балл 6-7 балл 4-5 балл 1-3 балл 0 балл Акушер неонатологпен бірлесіп, нәресте асфиксиясының себебін аңықтап, босану тарихына жазады. 303
20.3. Нәресте реанимациясы, емі Асфиксияда туылған нәрестенің түңғыш реанимациясы босану бөлімінде жасалады. Акушерка бірден нәрестенің басын төмен ұстап, тыныс жолдарын, аузын сілекей-судан- шырыштан тазартады. Содан соң кіндік бауына қысқыш салып, оны байлайды. Кіндік бауды кесіп, анасынан бөлгеннен кейін сәбиді жылытқыш столға жатқызады. /. Асфиксияның жеңіл турінде: 1. Тыныс жолдарын, аузын, асқазанды резеңке балон сорғышын, не вакуум сорғышын пайдаланып, шырыштан, сілекейден, судан тазартады. 2. “Лада”, “Вита" тағы басқа дембергіш қүралдарды колданып, қосымша дем беріп, оттегін жеткізеді. 3. Бірден кіндік тамырға 5,0 мл/кг 20%-дық глюкоза мен 8 мл/кг кокарбоксилаза сұйықтығын құяды (нәрестенің кг салмағына қдрай). II. Асфиксияның ортаіиа турінде: 1. Резеңке балон сорғышы, не вакуум сорғышы арқылы тыныс жолдарын, аузын, асқазанды шырыштан, сілекей- судан тазартады. 2. “Лада”, “Вита” тағы басқа дембергіш құралдарды қолданып, қосымша дем беріп, оттегін жеткізеді. 3. Бірден кіндік тамырға 5,0 мл/кг 10%-дық глюкоза мен 8 мл/кг кокарбоксилаза сұйықтығын қүяды (нәрестенің кг салмағына қарай). 4. Нәрестенің өзі тыныс ала алмаган жағдайда үш минупан кейін қайталап, тынысжолдарын, аузын шырыштан, сілекей- судан тазартады. Осыдан кейін интубация аппараты (ИВЛ) арқылы дем алуына көмектеседі. III. Асфиксияның ауыр турінде: 1. Резеңке балон сорғышын, не вакуум сорғышы арқылы тыныс жолдарын, аузын, асқазанды шырыштан, сілекей- судан тазартады. 2. Ларингоскоп арқылы тыныс жолдарын шырыштан, сілекей-судан тазартып, содан кейін дем беретін интубация аппаратын (ИВЛ) қолданады. 3. Бірден кіндік тамырға 5,0 мл/кг 20%-дық глюкоза мен 8 мл/кг кокарбоксилаза сүйыктығын қүяды. преднизалон (1-2 мг/кг немесе гидрокортизоңды 5 мг/кг) пайдаланады. 4. Жүрек соғысы өзгерген кезде: а) жүрек соғуы сиреп, минутына 80-нен төмен болған жағдайда жүрек тұсын, басын уқалап, венаға 10%-тік - 2-3 мл кальций глюканатын 304
кұяды: б) жүрек токтаған мезетте жүрек тұсын, басын уқалаумен бірге кіндік тамырына 0,1%-0,1 мл адреналин сұиықтығын қүйып, преднизолон мен гидрокортизонды қайталайды. Жоғарыдағы емдерден нәтиже болмаса, жүрек қуысына 0,1 %-0,1 мл адреналин сұйықтығын жібереді. Егер реанимациялық шаралар 10-15 минут аралығында нәтиже бермесе оны тоқтатады. Емі. Асфиксияның негізп емдерінің бірі - инфузиялық терапия. Бірінші тәулікте 30-40 мл/кг сүйықтық, ал үшінші тәулікге 80-90 мл/кг, төртінші тәулікте 100-110 мл сұйықтық енгізеді. Негізгі инфузат 10%-дык глюкоза. Дегадротациялық мақсатпен плазма (10-15 мг/кг), альбумин (10% ерітіндісін 7-10 мл/кг), маннитол (10%-10 мл/кг), лазиксті (1 %-0,2 мл) енгізеді. Қан айналымының көлемін ұлғайту және оның реалогиялық, микроциркуляциялық қасиетін жақсарту үшін реополиглюкин, трентал, гемодез қолданылады. Сонымен қатар витаминдер тобы, эссенциял, глютамин қышқылдары, индометацин, аспиринді кеңінен пайдаланады. Натрий, калий, кальцийдін қандағы қүрамы лаборатория арқылы анықтала отырып, 10%-дық натрий хлоридін, 5%-ті - 3-7 мл калий хлориді, 10%-дық кальций глюканатын енгізеді. Миокардгың жиырылу қасиетін жақсарту мақсатымен, өкпе гипертензиясы дамымауы үшін гликозидтерді колданады. Асфиксияның ауыр түрінде және нөресте жарақаттанғанда оны барокамерада емдейді. 20.4. ¥рық гипоксиясының және иәресте асфиксиясыиың алдын-алу шаралары Бұл күрделі маселенің профилактикасы әйелдер кеңес орнынан басталады. 1. Жатыр-плацента канайналымының жетіспеушілігін тудыратын “қауіп-қатерлі” топтағы жүкті әйелдерді ерекше есепке алу. 2. Әйел организмін инфекция ошағынан тазарту; 12, 20,23,30,32 апта аралықтарында плацентаның қанайналымын жақсартатын комплексті емді 12-14 күн жүкті әйелдерге қолдану. 3. Ем нәтижесіз болса, әйелді перзентханаға жатқызу. 4. Алдын-ала босану тәсілдерін анықтап, босану әрекетгерін нәтижелі жүргізу. 305
Босану ағымыңда — ұрық гипоксиясының және нәресте асфиксиясының емі мен профилатикасы тәменгі асқынуларда міндетті түрде жүргізіледі: 1. Босану ағымының ауытқуында және сусыз кезеңнің ұзақтығында (қағанақ суы мезгілінен бұрын кемкенде). 2. Үзаққа созылған жүктілікте. 3. Гестоздың ауыр түрлерінде. 4. Ана мен ұрық қанының изосералогиялық сыйыспаушылғында. 5. Жүрек — қантамыр, қант диабеті т.б. үрыққа әсер ететін ауруларда.
21-тарау. АКУШЕРИЯ ОПЕРАЦИЯЛАРЫ 21.1. Кесар тілігі. Даму тарихы, қажеттіліктері Кесар тілігі — ақушерияда кеңінен қолданылатын хирургиялық операциялардың бірі. Кесар тілігі (саезагеапзесііоп) — әйелдің қүрсағын (лапаротомия) және жатырды (гистеротодоия) кесу арқылы ұрық пен бала жолдасын шығарып алу операциясы. “Саезагеиш” — латын сөзі — кесу, тілу; “сесііоп” — латыннын “зесо” деген сөзінен шыққан - кесу, тіліп тастау. Кесар тілігін түңғыш рет Римде өлген әйелге жасаған, бірақ көп мемлекеттерде бүған рұқсат етілмеген (“қүран бойынша” — өлген ана мен баласы да ғайып болу керек деген). Кесар тілігінің ғылыми даму тарихы тек XVI ғасырдың соңында XVII ғасырдын басында басталды. Г.Г.Гентердің мәліметі бойынша, тірі әйелге түңғыш кесар тілігін (21 сәуірде 1610 жылы) Виттенборгте неміс хирургы Траутман жасаған. Әйел операциядан кейін 24- күні қайтыс болып, баласы тірі қалған. Ресейде тұңғыш кесар тілігін (1756) И.Эразмусом жасаған. Кесар тілігі XVII ғасырда да өте сирек жасалған, себебі көп әйел операциядан кейін қан шығынының артуынан және қанның инфекциядан улануынан қайтыс болған; XVIII ғасырдың соңьгна дейін ана өлімінің көрсеткіштері өте жоғары болған (80%). XIX ғасырдың басында хирургия, анестезиология жетістіктеріне және жаңа антибиотиктердің пайда болуына байланысты ана өлімі төмендеді (50%). Кесар тілігінің даму тарихынын екінші дәуірі 1876 жылы (Реин жатырды алып тастау тәсілін ұсынғаннан кейін) басталған. Үшінші дәуірі 1881 жылы Шмидт түңғыш рет кесар тілігінде, үш қабатты тігіс салу әдісін ұсынғаннан кейін. операциядан кейінгі асқынулар төмендеген. Кесар тілігінің жаңа даму сатысы XIX ғасырдың соңында ғана басталған (асептика, антисептика ережелерінің және 307
анестезиология, хирургияның жаңа тәсілдеріне байланысты). Бірақ опсрациядан кейін ана мен бала өлімінің көрсеткіштері жоғары болған. Шетел авторларының мәліметі бойынша, кесар тілігінен кейін ана өлімінің деңгейі — 0,2 %, ал бала өлімі —1,9-11,8%. АҚШ-та кесар тілігінің жиілігі - 15% (барлық босанушылар арасында), Еуропада 0,9-12,7%-ға тең. Ал жергілікті авторлардың мәліметі бойынша кесар тілігінің жиілігі — 2%—6%, соңғы 10 жыл аралығында жиілігі 1,5 есе өсті, осыған орай перинаталдық өлім көрсеткіштері төмендеді. Перинагалдық өлім көрсеткіштерініңтөмендеуіне әсерлі бірнеше қосымша факторлар бар: нәрестенің күй- жағдайын анықтау; ультрадыбысты зерттеу; жаңа аспаптар мен білімді дәрігерлер. Кесар тілігін қолдану жиілігі, жүктілік пен босанудың асқыну түрлеріне, дәрігердің білім дәрежесіне жәнс оның қажеттілігімен тығыз байланысты. Кажетгілік түракты және түрақсыз деп екіге бөлінеді. Әйелдің босану жолдары арқылы босана алмауы және жүктілік пен босанудың асқынуларының әйел өміріне қауіп- қатер туғызуын түрақты қажеттілік деп айтады. Әйел босану жолдары арқылы өзі босана алады, бірақ ана мен бала өміріне қауіпті тұрақты қажетгілік деп айтады. Түрақты қажеттіліктер: - анатомиялық тар жамбастың II—I дәрежесі (нағыз конъюгата — 7,5 см және одан төмен болса); - плацентаның төмен орналасуы (жартылай, толық); - жатырдың жыртылу қаупі және оның басталуы; - қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі; - клиникалық тар жамбас; - нөрестенің туылу жольша кедергі жасайтын кіші жамбас қуысындағы немесе жатырдың төменгі сегментіндегі жыныс ағзаларының ісіктері; - бұрынғы кесар тілігінен кейінгі тыртықтын мардым- сыздығы (екі және одан артық тыртықта); - гестоздың ауыр түрлері; - қынап пен жатыр мойнынын тыртыкты өзгерістері және кемістіктері; - қынап веналарының кеңеюі, миопияның жоғарғы сатысы; - нәресте басының жамбас жазықтығына дүрыс орнықпауы (асин-клитикалық, маңдаймен т.б.); - қуык-жыныс. ішек-қынап жыланкөзі бар әйелдер тобы; - нәресте жатырда көлденең жатқанда; 308
- жатыр мойнының қатерлі ісігі; - экстракорпоральді үрықтандыруда; - ұрыктьщ гемолитикалық ауруында (босану жолдарының дайынсыздығыі іда); - қант диабетінің ауыр түрінде (босану жолының дайынсыздығыі іда); - кіндік баудың кынапқа түсуі (жүрек соғуы калыпты болған жағдайда); - жүрек-кан тамыр ауруларының ауыр түрлері; - ананың табан асты өлімінде (нәресте тірі болғанда) Түрақсыз қажеттіліктер: - босанудың ауыткуында консервативтік емнің нәтижесіздігі; - әйел жасы 30-дан асқанда (асқынған акушерлік анам- незде, нәресте жамбаспен жатқанда, жатыр кемтарлығында, жатырішілік гипоксияда); - жасы 30-дан асқан әйелдерде (жүкгілігі үзаққа созылса); - гестоздың жеңіл, орташа түрлері, жыныс мүшелерінен тыс қатерлі ісік, жатыр мойнының тұрақты өзгерістері, жасанды үрықтандыру акушерия патологиясымен бірлескенде; - егіз жүктілікте, бір немесе екі нәресте көлденең жатқанда, екі нәресте жамбаспен жатқан жағдайда, тар жамбастың I дәрежесінде; - нәресте басыньщжамбас жазықтығына шалкая орнығуы (бетпен, маңдаймен); - жасы 30-дан асқан әйелдерде нәресте салмағы ірі болса, тұрақты және тұраксыз қажеттіліктердің арасына шекара қою қиын; - жатырішілік гипоксияда консервативтік ем нәтижесіз болса. Акушерлік шарттар: 1. Тірі нөресте (бұл шарт ана өміріне қатерлі қауіп туғанда ескерілмейді - плацентаның мезгілсіз бөлінуінде). 2. Әйелдің операцияға келісімі (операцияға өмірлік көрсеткіш болмаған жағдайда). 3. Әйелдің дене ыстығының әдетгегідей қалыпты болуы. 4. Қағанақ қуығыньщ бүтіндігі, егер қағанақ суы мезгілсіз кеткен жағдайда, сусыз ұзақтық мерзімінің 12 сағаттан аспауы. Кесар тілігіне қарсы көрсеткіштер: I. әйелдің терминалдық күй-жағдайы; 2. нәрестенің кемтарлығы; 3. әйел организміндегі инфекциялык аурулар; 309
4) . ұзақ босанған жағдайда - 24 сағаттан артық (қынаптық зерттеуді көп жасағанда); 5) . сусыз кезең 12 сағаттан артқанда. Ауырсыздандыру Соңғы жылдары анестезиология ғылымының жетістіктеріне байланысты кесар тілігінде негізгі қолданатын ауырсыздандыру тәсілі - эндотрахеалды миорелаксантгармен біріккен наркоз, эпидуральды. Кейбір жагдайларда жергілікті ауырсыздандыру тәсілін қолданады. Жалпы эндотрахеалды наркоз нәресте жағдайын күйзелтеді, сондықтан алғашқы 10 минут аралығында нәрестені тездетіп жатырдан алып, анадан шапшаң бөліп алу қажет. Сонымен қатар, операция алдындағы дайындыктың маңызы өте зор (медикаментоздық премедикация). 1. Операция алдында қорқынышты болдырмау (психоэмоциялық сабырлылық тудыру). 2. Ауырсыздандырылуда қолданатын түрлі дәрі- дәрмектердің теріс әсерлерін ескеру. 3. Жүктіліктің, босанудың түрлі (гестоз, қан шығыны т.б.) асқынуларының алдын алу. 4. Жатырдағы нәрестенің күй-жағдайын ескеру, алдын- ала нөресте гипоксияның емін жүргізу (Николаев үштігі, т.б.) Ауырсыздаңцыру премедикациядан басталады. Операция алдында әйелге бір сағат бұрын 0,1%1 мл атропиңді, 2%- 1 мл промедолды тері астына енгізеді. Содан кейін әйелге эңдотрахеалды миорелаксантгармен біріккен наркоз беріледі. 21.2. Кесар тілігінің жаңа тәсілдері Кесар тілігі жүкгілік немесе босану кезеңдерінде астыртын немесе жоспарлы түрде жасалады. 1. Кесар тілігі жоспарлы турде жасалса, әйелге кешінде душ алдырады, ішектерін тазартады, түнде дұрыс ұйықтау үшін тыныштандыру дәрілерін береді. Таңертең екі сағат бұрын қайталап, әйеддің ішегін тазалап, премедикация жасап, операция аддында қуықтағы зәрді түтікшемен шығарады. 2. Кесар тілігі жедел астыртын жасалса, операция аддында асқазанды, ішекті тазартып, премедикация жасап, қуықты зәрден босатады. Кесар тілігінің екі түрі бар: 1) интраперитонеальды: 2) экстраперитонеальды; Қазір дүние жүзі бойынша интраперитонеальды түрі зю
жиі қолданылады - жатырдың төменгі бөлігін (сегментін) көлденең тілу. Бұл операция төрт сатыдан тұрады: 1) құрсақ терісін кесу; 2) қуық-жатыр қатпарын ашып, жатырдын төменгі сегментін келденең тілу; 3) нәрестені, бала жолдасын жатыр куысынан алып шығу; 4) жатыр тілігіне екіқабатты тігіс салу. Теріні кесудің екі түрі бар: кіндік пен шат арасынан тік кесу, шаттан 3 см жоғары көлденең кесу (Пфанненштпль тәсілі) (1-сурет). Теріні кескен соң басқа қабаттарды (шел, шандыр, қүрсақ еттері және ішкі сіңірлік перде) біртіндсп кесіп, шандырды мойын ағаш тәрізді кеседі. Содан соң оны көтеріңкіреп, қүрсақ еттерінен кін- дікке дейін ажыратады. Құрсақ етгері мен ішкі сінірлік перде кері- сінше тік кесіледі. Ішкі сіңірлік пердені аш- қаннан кейін, қолмен жатырды ортаға ор- нықтырып, екі жағы- нан сулы дәкемен орайды. Осыдан кейін 1-сурет. Кесар тілігінде қүрсақты касага үстінен колденен кесу: а, б - тері және шел. шандыр, күрсақ еттері, ішкі сіңірлік пердеиің кесілуі; в, г- қайшымен шандырдың сіңірлік пердеден және қурсақ еттерінен бөлу. қуық-жатыр қатпарын ашып, оны төменірек түсіріп, жатырдың төменгі сегментін көлденең 2 см-ге тіліп, саусақтармен тілікгі 10-12 см-ге дейін ұлғайтып, жатыр куысын ашады. Қағанақ қуығын жарып, нәресте баспенжатса, оны жатыр сыртына шығарып қолтығынан гартып тугызады (2, 3-суреттер). Егер нәресте бөксе жағымен жатса оны шабынан, ал аяғымен жатса, аяғынан ұстап тартып туғызады. Жатырдың жиырылуын жоғарылату және қан шығынын азайту үшін, жатырдың булшық етіне метилэргометриңді немесе окситоцинді енгізеді, бірден кіндік баудан ұстап жайлап тартып, бала жолдасын жатырдан бөліп шығарып алады, жатыр куысын қолмен тексеріп тазартады. Содан соң жатыр тілігінің екі бүрышына мыктап кетгут жібін салады. Егер жатыр мойын өзекшесі Зіі
ашық болмаса (босанбаған әйелде), оны Гегар кеңейт- кіштерімен кецейтіп, жатыр тілігін біртіңдеп екіқабаттап тігеді (Ельцов-Стрелков тәсілі). Жатыр тілігінің бірінші қабатын салғанда, инені жатырдың шырышты қабатынан енгізіп, оның етті қабатынан түгел еткізіп, тіліктің қарама- қарсы жағынан инені жатыр етіне енгізіп, шырышты қабатган шығарады, жіпті жатыр қуысына қарай байлайды, себебі ине жатыр қуысы жағынан кіріп, сол жатыр қуысынан шығады. Екінші қабатта тігіс жатыр сыртыңда болады (“п”- әрпі тәріздес тігіс салынады). 2-сурет. Кесар тілігінде жатырдың томенгі сегментін көлденең кесу: а - куық-жатыр қатпарын ашу; б - жатырдың төменгі сегментін тілу; в - саусактармен тілікті үлғайту. Екі қабатты тігіс салынганнан кейін, қуық-жатьір қатпары арқылы тіліктің үстін жапсыра жауып тігеді. Бұл тәсіл кесар тілігінен кейінгі тіліктің арасын қатты жақындатып, тыртыктың тез бітуіне әсер етеді. Құрсақ куысынан дәке- лерді алып, оның қуысын тазартып, қүрғатып, жатыр- ды, жатыр түтікшелерін, аналық бездерді тексереді. Біртіндеп қүрсақ қабат-тарын (ішкі сірлік пердені, құрсақ еттерІН, ІІіандЫр жәңе теріні) 3-Сурет. Кесар тілігівде нәресте басын тігеді. Тігіс үстіне асепти- жатЫр куысынан шығару калық дәке салады. Операция біткен соң зәрді арнайы түтікшемен шығарады. Экстраперитонеальді кесар тілігі Бұл операцияны Е.Н.Морозованың (1974) тәсілі бойынша жасайды. Операция аддында катетермен зәрді шығарады. Қүрсақты шат үсті қатпары арқылы кеседі. Құрсақтың тік бұлшық еттерін бөліп, оны ішперде клетчаткасынан 312
ажыратып, айнамен ашып, оңжаққа қарай бұрады. Содан кейін жатырдың оң жақ қабырғасын және ішперде қатпарын анықтайды. Ішперде қатпарының жатырға өтетін жерінен төмен, дәнекер тінін ажыратып (Гаясіа епгіореіуіпа), шека- расына дейін қайшымен тіліп және екі саусақпен қуық- жатыр қатпарына, куық ұшына, жатырдың сол жақ қабырғасына өтеді. Қуық-жатыр қагпары мен қуық ұшы аралығын айнамен солға бұрып, жатырдың төменгі сегментін ашады, сөйтіп оны көлденең кеседі. Қағанақ қуығын жарып, нәрестені шығарып алады. Кіндік бауды кескеннен кейін венаға антибиотиктер құяды, жатырға окситоцинді енгізеді. Бала жолдасын жатырдан шығарыл, оның қуысын қолмен тексереді: жатырға екі қабатты үздіксіз тігіс салады (викрил, монокрил, доксаннан). Қуық-жатыр қатпарын және қуьіқты өз орындарына орнықтырады. Құрсақ қабаттарын біртіндеп тігеді. Бұл тәсідце: қан шығыны аз болады; қағанақ суы ішперде қуысына қүйылмайды; ішектің жарақаттануы болмайды. Асқынулары: қуықтьіңжарақатгануьі; ішперде қуысының ашылуы, кейде нәресте басын шығару қиындайды. Экстраперитонеальді кесар тілігіне қарсы көрсеткіштер: • жатырдың жыртылуы және жатыр тыртығының мардымсыздығы; • қалыпты орналасқан плацентаның бөлінуі; • плацентаның төмен орналасуы; • “іш теспе” белгілері; • жатыр ісіктері; • жатыр дамуының ауытқуы; • стерилизация жүргізу. 21.3. Операциядан кейінгі кезеңнің ерекшеліктері Операциядан кейін жатыр үстіне екі сағатқа мұз қояды (жатырдын жиырылуын жақсарту үшін), 2-4 сағат аралы ғында әйелдің жалпы күй-жағдайын бақылайды (тамыр соғуын, қан қысымын), егер қан құю қажет болса қан тобын, резус- факторын анықтап, қан құяды. Содан соң әйелді реанимация бөліміне көшіреді. Бірінші гәулікте - тыныс алу жаттығулары, қимыл- әрекеттері жасалады. Төсекте отыруга рұқсат етіледі. Тамақтану тәртібі: 1-тәулікте - №0 стол - минералды су, кисель. 2-тәулікте - сорпа, лимон. 3-4-тәулікте жалпыға ортақ тамаққа көшеді. Әйелге бірден антибиотиктің 2-3 түрін, қажет болса антианемиялықемдерді, инфузиялық, ауырсыздандыру дәрілерін, жатырдыңжиырылуын жақсарту 313
үшін окситоцин немесе метилэргометринді кеңінен қолданады. Алғашкы екі тәулік аралығында әйелге 1-1,5 литрге дейін (полиглюкин, гемодез, т.б.) сүйықтыктарды қүяды. Екінші тәулікге төсектен түрып жүруге болады. Ең негізгі шара - ішек қызметін жаксарту. Ол үшін 10% - 40 мл натрий хлор ерітіндісін венаға, 0,05 % - 1 мл прозеринді тәулігіне екі рет тері астына енгізеді, ішекті тазалау гипертониялық клизмасы жасалады, контрикалды кеңінен қолданады. Егер ана мен сәбидің күй-жағдайы жақсы болса, бірінші тэулікте сәбиді емізуге береді, 7-8-күндері тігісті алады. Операциядан кейінгі 10-күні қынаптық зерттеу жасайды (жатырдың, жатыр мойнының жиырылу қасиетін анықгайды). Қанның, зәрдің қүрамын қайта тексеріп, 11 - 12-күні әйелді үйіне шығарады. Кесар тілігінен кейінгі асқынулар Барлық кесар тілігінің ішінде оның асқынулары 5 % аралығында. Кесар тілігінің жоспарлы жасалуын, астыртын жасалған операциямен салыстырғанда операциядан кейінгі асқынулар 2-2,5 есе төмен. Негізгі асқынулар: 1) жатырдың қабынуы (эндометрит); 2) қан шығынының артуы; 3) өкпе ателектазы; 4) вена тромбозы; 5) өкпе артериясының эмболиясы. Кесар тілігінен кейінгі ең қауіпті асқыну - перитонит. Себептері: қаганақ суының мезгілсіз кетіп, 12 сағатган артуы; қынаптық зерттеудің көптігі (операция алдында). босану әрекеттерінің үзаққа созылуы; жатыр тігісінің ажырауы. Клиникасын, емін 22-тараудан қараңыз. Кесар тілігінен кейінгі асқынулардың алдын алу: 1. Әйелдер кеңес орныңда ана организмін қабыну ошактарынан тазарту (тіс, бүйрек, қынаптың қабынуы). 2. Кесар тілігінен кейінгі тігісті дұрыс салу. 3. Операциядан кейінгі кезенді дұрыс дәріптеп жүргізу. 314
21.4. Кесар тілігіиен кейінгі жүктілік пен босанудың ерекшеліктері Соңғы жылдары кесар тілігінің жиіліпнің жоғарылауына байланысты “жатыр тыртықты” жүктілер тобы көбеюде. Бұл жүктілер тобы “кауіп-қатер” тобына жатады. Кесар тілігінен кейін жатыр кабырғалары жазылғада, тыртық мардымды.Мардымсыз тыртықты жүктілікке дейін анықтау ұтымды. ол үшін УДЗ, гистероскопия, гистеро- графияна қолданады. Мардымсыз тыртықта — жатырдың пішіні өзгереді, “ойықша” және жабысқақ анықталады. Жүкгілік кезіңде жатыр тыртығының жағдаиын анықтау үшін келесі мәліметтерді білу қажет. 1) Операциядан кейінгі кезеңнің ағымы; 2) Жасалған кесар тілігіне көрсеткіштері. 3) Тыртық бойындағы ауру сезімі. Тыртықтың мардымсыздығын анықтау үшін объектілік зерттеудің маңызы зор. Тері тыртығын бір жағына карай ығыстырып, жатырдың төменгі сегментін қолмен зертгейщі. Егер тыртық мардымды болса, ол анықталмайды мардымсыз тыртықта дәнекер тіні жиырылмайды. Жатырда бармақтар “ойықшаны” анықтайды.; көбінесе жатырдың төменгі сегменті ауыртпалы болады. УДЗ-де: тыртық түсыында жатырдың төменгі сегменті жұқарады (0,3 см төмен) оның пішіні өзгереді, “ойықша” тәрізді. Жатырда мардымсыз белгілері бар жүктілер тобы 4-5 апта, ал кесар тілігінен кейінгі ( жатырында тыртығы мардымды) жүктілерді 2-3 апта бұрын перзентханаға жатқызады. Перзентханада барлық клиникалық УДЗ зерттеулерді жасап, жүктіліктің және босанудын жоспарын белгілейді. Босану ерекшеліктері Л.С.Персианиновтың айтуы бойынша кесар тілігінен кейінгі әйелдерді босандыру өте күрделі, тек көп тәжірибелі акушср-гинеколог босандыруы қажет. Акушерлік асқынулар болмаған жағдайда, нәресте басы жамбас өлшемдеріне сәйкес келсе, нәресте ірі болмаса, ана мен үрықтың күй-жағдайы жақсы болса (кардиомониторлык бақылауда) УДЗ-де тыртықтын мардымсыз белгілері болмаса, жүкті әйелдің өз еркі болғанда ғана, босандыруға болады. Егер босану барысында аскынулар пайда болса. бірден операция арқылы босандырады. Кесар тілігінен кейін әйелдің өзін босандырған жағдайда, 315
жатырдың жиырылу қасиетін ұқыпты қадағалау керек. Жатырдың жиырылу қасиетін қадағалауда гистерография (токография), элекірогистерография, реографияны қолданады. Б.Л.Басин және И.А.Барбанчик кесар тілігінен кейінгі жатырдың жиырылу қасиетін зерттеген. Егер операциядан кейінгі тыртық дұрыс жазылып, толық бітсе, жатырдың жиырылу қасиеті әдеттегідей. Ал егер операциядан кейін асқынулар болса, жатырдың жиырылу қасиеті бұзылады, жатырдың әрбір бәлігі бір мезгілде жиырылмайды. Кесар тілігінен кейін әйелдің өзін босандырған жағдайда, жатырдың жиырылуын күшейтетін окситоцин немесе питуитринді қолдануға болмайды, жатырдыңжыртылу қаупі туады, жатыр қуысын бірден қолмен тексеру қажет. Кесар тілігін қайталап жасаудағы көрсеткіштер III топқа бөлінеді: I. Тұрақты көрсеткіштер. II. Кесар тілігінен кейінгі асқынулар. III. Жүктілік және босану кезеңдеріндегі асқынулар (плацентаның төмен орналасуы, гестоздың ауыр түрлері, нөрестенің көлденең орналасуы, босанудың асқынулары т.б.). Қайталамалы кесар тілігінен кейінгі асқынулар: қуықтың, ішектің зақымдалуы мүмкін; гипо және атониялық қан шығыны; перитонит; флебит; жүрек-қан тамыр және өкпе қызметінің бұзылуы; эмболия; сепсис; септикалық шок. Л.С.Персианинов және И.В.Ильиннің нұсқаулары бойынша, қайталанған кесар тілігінен кейін стерилизация тек әйелдің өз келісімі бойынша, екі және одан артык дені сау балалары болған жағдайда ғана жасалады. 21.5. Акушерия қысқаштары Акушерия қысқашы — ананың күшену күші жеткіліксіз болғанда немесе ана мен нәресте өміріне қауіпті жағдай туғаңда тірі нәрестені басынан шығарып алатын құрал. Акушерия қысқашын қолданғанда босану биомеханизміне сәйкестеңдіріп нәрестені басынан тартады. Акушерия қысқашы екі тармақтан тұрады, оң және сол тармақ, әр тармақ үш бөліктен тұрады: қалақша, тармақтарды бекітетін кілт (Буш ілмегі), сап. Қысқаштың жалпы ұзындығы 35 см, сабы мен кілті — 15 см. Қалақшаның ұзындығы — 20см, қалақша ұшының арақашықтығы — 2,5 см-ге тең. Қалақшаның ортасы тесік нәресте басын қамтуға бейімделген, ұзындығы 11 см, көлденеңі — 5 см. Оң жөне сол тармақты шатастырмау үшін, төменгі белгілері арқылы ажыратады: 1. Сол тармақта тармақ кілті үстіңгі бетінде. 316
оң тармақта астыңғы бетівде орналасқан. 2. Буштың ілмегі сол тармақга солға, оң тармақта оңға бағытгалған (қысқашты стол үстіне қойғанда). Тәжірибеде кеңінен қолданатын Симпсон-Феномен қысқашы (4-сурет). Акушерия қысқашын қолдану алдындағы шарттары: 1. Қалыпты жамбас өлшемдері. 2. Босану жолдарының дайындығы (жатыр мойнының толық ашылуы, қағанақ суының жоқтығы). 3. Нәресте басыныңтым кіші немесетым үлкен болмауы. 4. Көмекшінің болуы. 5. Норесте басының жамбас қуысында немесе шығаберіс жазықтығывда орнығуы. 6. Тірі нәресте. Қажеттілігі: 1. Күшену кезенінің әлсіздігі. 2. Жүрек-қан тамыр ауруларының асқынуы. 3. Гестоздың ауыр түрлері. 4. Нәрестенің гипоксиясы. 5. Миопияның жоғары дәрежесі. 6. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі. Дайындык, және қолдану принциптері Операция алдында әйелге жалпы наркоз беріледі (қажеттілігіне байланысты) немесе пудевдалдық ауырсыздандыруды қолдануға болады (нәрестенің гипоксиясывда). Қынаптық зерттеу арқылы нәресте басының қай жазықтықта орныққанын анықтай отырып, сагиталды жіктің, үлкен, кіші енбектін орналасу бағытын білу өте қажет. Операция алдындағы керекті қүралдар: акушерия қысқашы (жинақталған), акушер- лік айна, корнцанг, қайшы, ине, жіп. Акушерия қысқашын қолданар алдьгңда “үштік” ережеге сүйенеді. Бірінші “уштік” ережс. Қысқаштың сол тармағын сол қолмен жамбас қуысының сол жағына, ал оң қолмен он тармақты жамбас қуысының оң жағына енгізеді. Екініиі “уштік ” ереже. 1. Қысқаш қалақшасының үшы алып жүру нүктесіне бағытгалады. 2. Қысқаш қалақшалары төбе бұдырмағывда жатады (бипариеталды); 3. Нәресте басының өткізгіш осі қысқаш жазықтығывда жатады. 317
Үшініиі “уштік ”ереже; үш бағыт туралы. 1. Бас, жамбас қуысының кіреберісінде болса, тарту куші отырған акушердің аяғына - төмен бағытгалады. 2. Бас, жамбас қуысында болса, тарту күші отырған акушердің тізесіне бағытталады. 3. Бас жамбас түбінде болса, тарту күші отырған акушердін кеудесіне бағытталады. Операция алдында қысқаштың сол тармағын сол қолмен, оң тармағын оң қолмен алып, екеуін қосып стол үстіне дайындап қояды. Акушерия қысқашын салу тосілі. 1. “Шығар” қысқашты салу тәсілі Норесте басы жамбастың шығаберіс жазықтығында, сагиталды (төбе) жігі жазықтықтын тік өлшемінде, кіші еңбек шат жаққа, үлкен еңбек сегізкөз жаққа бағытталған (шүйде сүйегінін алдыға қарап орналасуы). “Шығар” қысқаш нәресте басының және шығаберіс жазықтықтың көлденең өлшеміне сәйкес салынады. “Шығар” және “қуыстық” қысқаштарды салу операниясы бес сатыдан тұрады: 1. Қысқаш қалақшаларын салу және орналастыру. 2. Қысқашты қосу. 3. Байқау тракциясы. 4. Негізгі тракция. 5. Қысқашты шығару. Қысқаш қалақшаларын салу және орналастыру Сол қолмен жыныс қуысын ашып, қынаптың сол қабырғасына оң қолдың төрт саусағын енгізеді. Осыдан кейін сол қолмен қысқаштың сол тармағының сабын қаламсап үстағандай ұстап, жоғары көтеріп, әйелдің оң жақ шабына сәйкестендіріп қысқаштың қалақшасы қынаптың сол жак қабырғасына оң қолдың бас бармағымен төменгі жиегінен итеріп, II және III бармақ аралығына орналастырып, бармақтар арасымен жылжытып, қалақшаны сол жақ төбе бүдыр- мағыныңаймағынаорналастырады. Қысқаштыңсабын көмек- шіге үстатады (әйелдің оң жақ аяғының астынан ұстайды). Оң қолмен қысқаштЫң оң қалақшасын қынаптың оң жақ қабырғасына (жамбас қуысына жоғарыда айтылған тәсілмен, енгізеді. Қысқаш қалақшалары нәресте басына бипариеталды орналасуы керек. Акушер қысқаш қалақ- шаларын жамбас қуысына түрегеп тұрып орналастырады (5, 6-суреттер). Қысқашты қосу Екі қолмен қысқаштың сабын ұстап (он қолмен оң сабын, сол қолмен сол сабын), бас бармақты (сап) ілгегінін үстіне төрт бармақпен саптың алдыңғы жағынан үстап, 318
қысқаштың сабын сәл жоғары көтеріп, саптың төменгі жағын басынқырап, төменірек түсіріп, қысқаіи кілтін бекітеді. Дүрыс салынған қысқаш бірден оңай бекітіледі (кіші еңбек қысқаш жазықтығында болуы тиіс). Қыскаш кілтін бекіткеннен кейін акушер үшінші “үштік” среженін орындалғанын текссрсді. Егер нәресте басы үлкен болып қысқаш бекітілмесе, сап арасына дәке шүберегін салады. Қысқашты қосуды акушер отырып жасайды (1, 8-суреттер). 5-сурет. Қысқаштың сол Калакіпасын салып орналастыру 6-сурет. Қысқаштын оң калақшасын салып орналастыру. 8-сурет. Шүйде сүйегінің алға қарап туылуындағы кысқаш қалақшалары- ның дүрыс салынуы. 319
Байқау тракциясы Оң қолмен қысқаш саптарын ұстап (ілгек үстін), сол қолын оң қолдың үстіне қояды, сұқ саусағы нәресте басына тиіп тұрады, жайлап бірінші байқау тракциясын жа- 9-сурет. Байқау тракциясы. сайды (басты тарту тракциясы отырған акушердің кеудесіне бағытталады) (9-сурет). 10-сурет. Негізгі тракция. Қысқаш дұрыс са- лынғанда қысқашпен бірге нәресте басы жыл- жиды, ал сүқ саусақ басқа тиіп тұрады. Егер қысқаш дұрыс салынбаса сұқ саусақ пен нәресте басы- ның арасьт алшақтап қысқаш шығып кетеді, нәресте басы жылжымай бір орында түрады. Негізгі тракция Акушер негізгі трак- цияда оң қолымен қысқаш ілгегін (Буштың ілгегін) үстінен ұстап, үшінші саусағын ілгек аралығына, екінші, төртінші саусақтарын жанындағы ілгектерге қояды. Сол қолымен қысқаш саптарын астынан ұстайды. Негізгі тракцияны оң қол күшімен, сол колдын күші тек косымша көмек жасайды (10-сурет). “Шығар” қысқашта негізгі тракция отырған акушердін кеудесіне бағытгалады, қысқашты шүйде ойығы шатжиегіне тірелгенше тік тартады (босану механизміне сәйкес). Осыдан кейін акушер орнынан тұрып, сол қолмен аралықты қорғай отырып, оң қолмен қысқашты жоғары көтеріп, нәресте басын қысқашта шалқайтады (11-сурет). Куісқашты шыгару Нәресте басының шүйдесі мен төбесі туылғаннан кейін, қысқашты ажыратып, қысқаштың оң сабын анасының сол шатына бағыттап, алдымен оң тармағын, содан кейін қысқаштың сол сабын анасының оң шатына бағыттап, сол тармағын шығарады. Нәрестені тудырып, бала жолдасын жатыр қуысынан бірден қолмен бөліп алады (12-сурет). “Қуыстық” қысқаштың шарттары, қажет-тілігі жоне дайындық, қолдану принциптері жоғарыда айтылған (“Шығар” қысқаштағыдай). 320
11-сурет. Нәресте басын қысқаш көмсгімен туғызу және аралықты корғау. 12-сурет. Қыскашты ажырату. “Қуысгық” қысқашты норесте басы жамбас қуысының тар немесе кең бөлігінде орныққанда қолданады. Нәресте басы жамбас қуысында ішкі бұрылысын жасамағандықтан, төбе жігі (сагиталды) оң немесе сол қиғаш өлшемдс орналасады. “Қуыстық” қысқаш арқылы босану биомеханизміне сәйкестендіріп бастың ішкі бұрылысын жасайды (45° және 90°); шүйде шат сүйегіне бұрылып, бас жамбас қуысының түбіне төмен түседі (нәресте басы бүл жағдайда жамбас қуысының шығаберіс жазықтығына, төбе жігі жазықтьгқтын •гік өлшеміне сәйкес келеді). Операция бес сатыдан тұрады: 1. Қысқаш калақшаларын салу және орналастыру “Қуыстық” қысқаш қалақшаларын салу тәсілдері жоғарыдағы “шығар” қысқаштағы тәсілдей. “Қуыстық” қысқаштың қалақшаларын жамбас қуысына орналастырғаннан кейін, қысқаш қалақшалары нәресте басына бипариетадды орналасуы үшін, оң қалақшаны жайлапб сол қолдың II саусағымен нәресте бетінен оң төбе бүдырмағына орналастырады (бұл тармақты “жылжымалы” деп атайды). Шүйде сүйегінің алға қарап туылуында, 1 позицияда, сагиталды жік жамбас жазықгығының оң қиғаш өлшемінде болады, “куыстық” қысқаш нәресте басына бипариаталды, сол қиғаш өлшемге сәйкес, ал II позицияда, сагиталды жік сол қиғаш өлшемінде, “қуыстық” қысқаш оң қиғаш өлшемге сәйкес салынады. 2. Қысқашты қосу “Қуыстық” қысқашты қосу тәсілі “шығар” қысқаш- тағыдай, қысқаш дүрыс салынса ғана (кіші еңбек қысқаштың жазықтығында болуы керек) оңай қосылады. 11-3098 321
3. Байқау тракциясы “Қуыстық” қысқашта байқаутракциясыжоғарыдағыдай (“шығар” қысқаштағыдай). Қосымша - нәресте басының жылжуын, оның басын ақырындап бүрып та байқау керек (кіші еңбекті шат сүйегіне қарай бұрады). 4. Негізгі тракция “Қуыстық” қысқашты үстау тәсілі жоғарыдағы “шығар” қысқаштағыдай, негізгі тракция отырған акушердің тізесіне бағытталады (босану биомеханизміне сәйкестендіріліп жасайды). Нәрестенің I позициясында жайлап (күш салмай) негізгі тракцияда нәресте басын солдан оңға қарай (сағат стрелкасына қарама-қарсы) кіші еңбек оңға және алға қарай бүрылуы керек, П позицияда оңнан солға қарай (сағат стрелкасына сәйкес) бұрады. Осыдан кейін нәресте басы жамбас түбіне, төбе (сагиталды) жігі шыға беріс жазықтықтың тік өлшеміне сойкес келеді, кіші еңбек шат сүйегіне тіреледі. 5. Қысқашты шығару “Қуыстық” қысқаштың негізгі тракциясынан кейін нәресте басы жамбас қуысының шығаберіс жазықтығына түседі. Қысқаш қалақшаларын шығару тәсілі “шығар” қысқаштағыдай. 21.6. Вакуум-экстракция операциясы Вакуум-экстракция - ананың күшену күші жеткіліксіз болғанда, тірі нәрестені вакуум-экстрактор қүралы аркылы шыгарып алатын акушерия операциясы. Қажеттілігі: 1. Күшену кезеңінің әлсіздігі. 2. Нәресте гипоксиясы. Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы. 2. Қағанақ суының жоқтығы. 3. Жамбас өлшемдерінің қалыпты болуы. 4. Нәресте басыныңжамбастың шығаберіс жазықтығында орнығуы. Вакуум-экстрактор үш бөліктен тұрады. 1 Вакуумды аспап - бұл арқылы кері қысым тудырады. 2 . Әртүрлі мөлшердегі тостағаңцар (№5-тен№7-гедейін). 3.1 және II құралды жалғастыратын резинкалы түтікше (ұзындығы 50 см). Операция алдында қынаптық зерттеу арқылы нәресте басы жамбастың қай жазықтығында орныққанын анықтау қажет. Әйелге ешқандай наркоз берілмейді, операция кезінде өзі күшенеді. 322
Вакуум-экстракцияның техникасы Оң қолмен №5—7 (тостаған мөлшері қынаптың көлеміне қарай анықталады) тостағанды қынапқа енгізеді, сол қолмен көмектесе отырып, тостағанды кіші еңбектің аймағына орналастырады. Көмекші тостағанмен вакуум аспапты жалғастырып, жайлап (2-4 мин. аралығында) қол насосы арқылы кері қысым жасайды. Осыдан кейін әйел күшснеді, босану биомеханизміне сәйкестендіріп, акушер жайлап нәресте басын өз кеудесіне бағыттап тартады. Нәресте басының төбе бүдырмақтары туылғаннан кейін, бас тостағаннан босатылады, ары қарай нәрестені тудырып алады (13, 14- суреттер). І3-сурет. Вакуум-экстрактор тостағанын кіші енбек аймағына орналастыру (а), тракцияныц бастапқы кезі (б). 14-сурет. Вакуум- экстрактордың комегімеи нөресте басын тудыру. 21.7. Нөресте жамбаспен жатқанда қолданатыи акушерия әдістемелері Нәресте жамбаспен жатқаңда, босанудың екінші кезеңінде қолмен жәрдем беру операциясының маңызы зор. Нәрестенің қолын, басын босататын акушерия әдістемелерін қолмен жәрдсм беру операциясы дейді. Бүл әдістеменің нәресте жамбаспен жатқанда тартып туғызу операцияларынан айырмашылығы бар: жамбастан тартып туғызу операциясында көмек аяғьгнан басгап, толық туғанына дейін, ал қолмен жәрдем беру операциясында нәресте жауырынының төменгі жиегі көрінгеңде ғана көмек керсетіледі. Қолмен жәрдем беру әдістемелері Егер нәрестенің иық белдеуі шыққаннан кейін, оның 323
жүрек соғысы нашарлап, ары қарай босану жолдарынан шығуы қиындаса, алғашқы 3-5 минут аралығында жедел жөрдем көрсетіледі. Ол үшін биомеханизм бағытына сәйкестендірш, қолмен жәрдем беру өдістемесін қолданады, нәрестенің қолдарын және басын тудырып алады. Бұл әдістеме наркозсыз жасалады. 1. Нәресте қолдарын босату Тәсілі: алдымен аріқы (сегізкөз жақтағы) қолын босатады, ол үшін нәрестенің екі аяғын бір қолмен тізе буындарының тұсынан ұстап, оны арқасына қарама-қарсы ана шабына алға және жанына қарай көтереді, екінші қолдың (П және Ш саусақтарын) нөрестенің арқа жағынан, иығы арқылы шынтаққажеткізіп, қолын ептеп, нәресте “бетін жуғандай” қимылмен босатып алады. Алдыңғы (шат жақтағы) қолын босату үшін, оны артқа ауыстырады. Ол үшін: нәрестені көкірек тұсынан ұстап (төрт саусақты көкіректің алдына, бас бармақты артына орналастырады), 180° бұрады, дене тұлғасын бұрғанда нәрестенің арқасы мен желкесі тек шат астынан отуі керек. Сонымен алдыңғы қол артқа (сегізкөз) жаққа ауыстырыладьг. Бүл қолды да артқы қолды босатқандай босатып алады (15, 16-суреттер). 2. Нәрестенің басын босатуда Морисо-Левре әдісін қолданады - акушер нәрестенің кеудесін білсктің алдыңғы бетіне (алақан жағына) орнықгырып, II және III саусақтарын қынаптың артқы қабырғасы арқылы қынапқа енгізеді. Содан кейін II, III саусақпен жоғарғы иекті, ІІІ-ші саусақпен төменгі иекті басып, басты төмен қарай иеді, ал екінші қолмен айыр тәрізді нәресте бүғанасынан үстайды. Егер нәресте басы жамбастың кіреберісінде түрса, тарту күші отырған акушердің аяғына, ал бас жамбас қуысына түссе, онда тізесіне бағытталады. Шүйде ойығы қасағаға гірелгенде, аку-шер нәресте кеудесін шапшаң алға анасының кіндігіне қарай бағыт- тап жоғары көтереді. Жыныс ернеуінен нә-рестенің аузы, беті, басы туылады (17-сурет). Нәрестенің басын босатқанда, ас-систент жоғарғы жағы-нан көмектеседі (басты жайлап төмен басады). Операция кезінде төмендегідей асқынулар кездеседі: 1. Жатыр мойньшыңтарылуы (спазм). 2. Нәресте қолдарынын жоғары көтеріліп бүгілуі. 3. нәресте басының шалқаюы. 4. Қол-аяқ сүйектерінің сынуы. 324
15-сурет. Нәрестеніи “артқы” (сол қолыи) босату: а-нәресте түлғасын арқасына қарама- қарсы ананың шабына бүру; б-“артқы” қолды енгізу. 1б-сурст. Екінші ОҢ КОЛЫН босату, дене түлғасын 180° бүрғаннан кейіп (алдыиғы қолын сегізкоз жаққа ауыстырады). 21.8. Нәресте жамбаспен жатқаида тартып туғызу операциялары Операиияның екі түрі бар; 1. Шаптан тартып туғызу; 2. Бір аяғынан (қос аяғынан) таргып туғызу. Қажепитлігі: 1 Жүрек ақаулар- ының, гестоздың ауыр түрлерінде, қан қысы- мының жоғары көтері- 17-сурет. Нәрестенің басын Морисо- луІНДе (қ/қ. 160 ММ Левре әдісімен босату жоғары көтерілсе); 2. Нәрестенің ги- поксиясында және кесар тілігін жасауға шарты болмаған жағдайда; 3. Классикалық сыртқы-ішкі бүру операциясынан кейін. 325
Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы; 2. Қағанақтын жарылуы; 3. Норесте басы мен әйел жамбас өлшемдерінің сәйкестілігі; 4. Көмекшінің болуы. Операция алдында жалпы терең наркоз беріледі. Шаптан тартып тугызу операциясы Бұл операция 4 сатыдан тұрады. Бірінші саты — іиаптан тартып кіндікке дейін тугызу. Нәрестенің жамбаспен жатуының жартылай түрінде акушер сұқ саусағымен нәрестенің алдыңғы шабынан төмен қарай, оның бөксесі шыққанша және мықын-сұйегі қасаға бұрыштамасына келгенше тартады. Тарту операциясы күшену кезіне сәйкестендіріледі. Егер қол әлсіз болса екінші қолмен білекті ұстап тартады. Содан кейін нәресте жамбасын — бас бармақпен бөксенің артынан, сұқ саусақпен шаптан, ал қалған үш саусақпен саннан ұстап, төмен кіндік түбіне дейін тартады. Осы кезде бастың шалқаюының алдын алу үшін көмекші жатыр түбін жайлап басады (18, 19-суреттер). Екінші саты — нәрестені жауырынның төменгі жиегіне дейін тудырады. Осы кезде аяқтары өздігінен шығады. Үшінші саты - нөрестенің қолдарын босату. Ол үшін қолмен жәрдем беру операциясын қолданады (15, 16- суреттер). Төртінші саты — нәрестенің басын босату (17-сурет). 326
Нәрестені аяғынан тартып туғызу операциясы Бүл нәрестені шаптан тартып туғызу операциясына қарағанда жеңіл, себебі бірден аяқтан ұстап таргуға болалы. Бір аяқтан тартып туеызу операциясы — төрт сатыдан тұрады. Бірінші саты. Алдымен аяқты қолдың барлық саусақтарымен қамтып ұстайды; қолдың бас бармағы тізе буыны мен балтыр бүлшық етгерінің бойына, ал қалған торт саусақ оның алдына орналасып, аякты төмен тартады, Саусақтар осылай орналасқанда сүйекгсргс зақым келмейді. Аяқты төмен тәртқан сайын біртіндеп саусақтарды жыныс мүшелеріне қарай жылжытып, нәрестенің аддыңғы (қасағаға бағытгалған) боксесі шат сүйегінің астыңғы жиегіне тірелгенше (бекііу нүктесі) тартады. Осыдан кейін алдыңғы аяқты қолмен үстап жоғары көтереді, сол кезде екінші аяқ оздігінен туылады. Аяқтары туылғаннан кейін, нәрестені кіндік түбіне дейін туылғанша төмен тартады (20, 21, 22-суреттер). Екінші саты — нәрестені жауырынның төменгі жиегіне дейін тудыру (22-сурет). Үшінші, төртінші сатылары нәрестені шаптан тартып туғызу операциясымен бірдей (қол және нәресте басын босату). Қос аяқтан тартып туғызу операциясы: бірден қос аяқты қос қолмен ұстап, нәрестені төмен тартады. Қалған тәсілдері жоғарыдағыдай (бір аяктан тартып туғызудай). 20-сурет. Нәрестені аяғынаи тартып туғызу. 21-сурет. Нәрестенің алдыиғы (қасағаға бағытталған) бөксесі туылғанлағы тракиия. 21.9. Классикалық (біріктірілгеи) сыртқы-ішкі бұру операциясы Қажеттілігі: 1. Нәрестенің көлденең жатуы; 327
2. Нәресте кіндік бауының алда жатуы; 3. Егіз жүктілікте, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінде; 4. Егіз жүктілікте, нәрес- тенің біреуі көлденең жатса. Шарты: 1 Жатыр мойнының толық ашылуы; 2. Қағанақ қуығы жарыл- маған немесе сусыз кезең 4 сағаттан аспаған жағдайда; 3. Нәресте жатыр қуысыңда қозғалмалы; 4. Тірі нәресте; 5. Нәресте бас өлшемдерінің жамбас өлшемдеріне сөйкес келуі. Тәсілі: Бүл операция төрт тәсілден тұрады: 1. Қолды қынап және 22-сурет. Нәрестеиі кіндік түбіие және жауырыииың жатыр қуысына енгізу; төменгі жиегіне дейіи тудыру. 2 Нәрестенің аяғын табу; 3. Аяқты ұстау; 4. Нәрестені бүру. Операция аддынца қынаптық зерггеу арқылы норестенің жату бағытын, түрін, жатыр мойнының ашылу дәрежесін анықтайды. Бұл операция кезінде жалпы терең наркоз беріледі. 1. Қо.іды қынап және жатыр қуысына енгізу. Қай қолды қолдану дәрігердің өзіне байланысты, бірақ қынап және жатыр қуысына оң қолды енгізген ыңғайлы. Сол қолмен жыныс ернеулерін ашып, екінші қолмен қынапқа еніп (саусақтардың сыртқы жағын сегізкөз жаққа қаратады), қағанақ қуығын жарып, жатыр қуысына енеді. 2. Нәрестенің аягын піабу. Нәресте көлденен жатқанда аяғын табу оның бағытына, түріне байланысты. Егер арқасымен алға жатса, алдыңғы түрінде, төменгі аяқты, ал артқы түрінде, жоғарғы аяқты ұстау керек. Нәресте аяғын табудың екі жолы бар: “қысқа” және “ұзын”. “Қысқа” жолы — акушердің қолы бірден нәрестенің аяғына бағыт- талады. “¥зын” жолы — акушердің қолы нәрестенің бүйірінен бөксесіне қарай жылжып, алдыңғы санына жетіп, балтырынан ұстайды. 3. Аяқты устау. Аяқты ұстаудың екі тәсілі бар. Бірінші 328
тәсілі: қолмен балгырды тұтас ұстайды (Феноменов тәсілі), екінші тәсілі: сұқ және ортаңғы саусактармен тірсек буынын. ал бас бармакпен өкшені ұстайды (23-сурет). 23-сурет. Нәрестені аяғына бүру (аяқты үстау тәсілдері): а - кынапка енетін акушердін колы. б - колмен балтырды түтас үстау, в - екі саусакпен аякты үстау 4. Нәрестені бүру. Аяқты ұстаған соң акушер сыртқы қолын нәрестенің жамбасынан оның басына ауыстырып, басты жатыр түбіне жылжытып, орнықтырады. Ал ішкі қолымен аяқты төмен тартып, оны сыртқа шығарады. Нәрестенің аяғы тізеге дейін туылса, бүл операцияның аяқталғаны (24-сурет). Егер нөресте жатырда көлденең жатқанда қағанақ суы кетсе, оның қолы, кіндік бауы қынапқа түсуі мүмкін. Бұл жағдайда оның иығы жамбас қуысына тіреліп, қынаптан сыртқа түскен қолы ісініп, нәресте жатыр ішінде қысылып. шетінейді. Бұл жағдайды көлденен жатудың асқынуы дейді. 24-сурет.Аяқка бұру операциясы: а - жамбастык кіреберіс жазыктығына нәресте басымен орныкканда; б - нәресте жатыр қуысында көлденеңжаткаңда. 329
21.10. Нәрестені бөлшектеу операциялары — эмбриотомия Норестені бөлшектеу опсрациясы (эмбриотомия) тек олі нәрестеге жасалады. Турлері: нәрестенің басын тесу (краниотомия), бассыз- дандыру (декапитация), бұғананы кесу (клейдотомия), кеуде мен іш құрылысын босату (эвисцерация, эвентерация), омыртқаны бөлшектеу (спондилотомия). Басіпы тесу операциясы — краниотомия. Басты тесу операциясының негізгі мақсаты нәрестенің бас көлемін кішірейту. Бұл операция үш тәсілден тұрады: а) басты тесу (перфорация); ә) ми бөлшектерін шығару (эксцеребрация); б) нәрестені краниокласт құралы арқылы шығару (краниоклазия). Қажеттілігі: 1. Бас және жамбас өлшемі сәйкес келмегенде. 2. Нәресте кемтар болғанда (гидроцефалия). 3. Нәресте басы жамбастың кіреберіс жазықтығына дұрыс орнықпағанда (бетпен орнығудың артқы түрінде). 4. Нәрес- тенің босану кезінде шетінеуі. Шарты: 1. Жатыр мойнының толық ашылуы немесе 5—6 см. 2. Қағанақ суының болмауы. 3. Өлі нәресте. 4. Жамбастың тарылуының Ш—IV дәрежесінің болмауы. 5. Нәресте басьгның жамбастың кіреберіс жазықтығына орнығуы. 6. Көмекшінің қатысуы. 7. Жалпы наркоз. Қажетті куралдар: БЛО тескіші, үлкен қынап айналары, төрттісті қысқыпггар, басты шьдаратын құрал (краниокласт), кюретка, қайшы (26, 27-суреттер). Операцияның I тәсілі: Басты тесу — перфорация. Ол үшін арнайы айналармен қынапты ашып, төрт тісті қысқышпен бастың терісін тартып тұрып, қайшымен 3 см кеседі. Тері кесілген соң Бло тескішімен бас сүйектерін еңбекпен жік айналасында теседі (25-сурет). II тәсілі — эксцеребрация. Кюретка арқылы ми бөлшектерін бөлшектеп, оны сыртқа шығарады, сонда бас көлемі кішірейеді. III тәсілі — краниоклазия (нәрестені краниокласпен шығару) — (28-сурет) Краниокпаст екітармақган, әр тармақ қалақшадан, саптан бекіткіш кілттен тұрады (бір тармақтың қалақшасынын ортасы ашық, екіншісі тұтас жабық)- Тармақтың тұтас жабык қалақшасын бастың тесігіне бет сүйектің түсына, екінші қалақшаны сыртына орныктырып, екеуін бекітеді. Содан кейін нәрестені тартып, краниокласпен шығарып алады. 330
28-сурет. Краниоклазия (III тәсіл). 29-сурет. Декапитация (басты денеден бөлу). 331
Бассыздандыру операциясы (басты денеден бөлу) — декапитация. Бұл операция нәрестенің көлденен жатуының асқынуыңда қолданылады, себебі бұл жағдайда кесар тілігі арқылы әйелді босандыруға болмайды. Бассызландыру операциясын қынап арқылы жасайды. Қажеттілігі: нәрестенің көлденең жатуының аскынуы. Шарты: жатыр мойнының толық ашылуы. колдың нәресте мойнына жетуі. Әйелге жалпы терең наркоз беріледі. Қажетті қуралдар: 1. Ілгек тәрізді құрал; 2. Үзын қайшы; 3. Қынап айналары; 4. Төрт тісті қысқыштар. Тәсілі: Егер нәрестеніңкөлденең жатуының асқынуында, нәресте қолы қынап қуысына түссе, немесе одан сыртқа шыққан болса, оны дәкелі жіпке байлап таңып, бір жағына қарай тартып, көмекшіге үстату керек. Содан соң қолды қынап арқылы жатырға енгізіп, нәрестенің мойнын тауып, саусақтармен оны қамтып ұстайды да, ілгек тәрізді құралды саусақтар арқылы нәресте мойнына орналастырады. Ілгек тәрізді құрал- ды сабынан төмен тартып, оңға- солға бұрайды, сол кезде мойын омыртқалары сынып, бір-бірінен ажырайды. Мойын омыртқалары сынғаннан кейін, ілгек тәрізді құралды шығарып алып, үзын кайшымен саусактардың арасында мойынды кеседі. Мойын кесілген соң, нөресте денесін қолынан тартып шығарады, егер шықпай жатса бұғананы кеседі. Денесі шықкан соң, саусақты нәрестенің аузына тығып, қолмен басын шығарады (29-сурет). Бугананы кесу операциясы - клейдотомия. Бүл операция арқылы иық шеңберін кішірейтеді. Бұғананы кесу бассыздандыру операциясынан кейін нәресте денесі немесе ірі нәрестенің басы шығып, денесі шықпаған жағдайда жасалады. Ол үшін саусақтармен бұғананы 30-сурет. Клейдотомия (бүғананы кесу операциясы). 332
ұстап түрып, ортасынан Феномен қайшысымен кеседі. Бір бұғананы кескенде иық шеңбері 2,5-3 м-ге, ал екеуін кессе 5-6 см кііпірейеді (30-сурет). Кеудемен іш куысының мушелерін бөлшектеу операциялары — эвисцерация. Операция нәрестенің көлденең жатуының асқынуында, бассыздандыру операциясын жасауға жағдай болмағанда колданады. Бұл операцияда нәрестенің жамбас қуысының кіреберіс жазықтығына жақын жатқан бөлігін тесіп, кеуде мен іш қуысының мүшелерін бөлшектеп, содан соң денесі мен басын қолмен шығарады. Омыртқаны бөлшектеу омерациясы — спондияотомия. Егер қолдың нәресте мойнына жетуі, оны қамтып ұстау қиын болса, декапитация операпиясының орнына, спондилотомия (кеуде мен іш қуысының мүшелерін бөлшектеу операциясымен бірлесіп) жасалады.
22-тарау. БОСАНҒАННАН КЕЙІНП КЕЗЕҢНІҢ СЕПТИКАЛЫҚ АУРУЛАРЫ Акушерия тәжірибесінде шешілмеген күрделі мәселелердің бірі - босанғаннан ксйінгі кезеңнің инфекциялық аурулары; оның жиілігі соңғы жылдары жоғарылауда (19,7- 75%-ға дейін). Бүл асқынудың жоғарылау себептері: әйелдің жалпы денсаулығының төмендеуі (экономикалық-экологиялық жағдайларға байланысты), жүктілік пен босану асқыну- ларының артуы; ауру қоздыратын микробтардың біреу емес, бірнешеу болуы; ауруханаішілік-госпитальдық инфекцияның өсуі. Сонымен қатар, әйел босанғаннан кейін әлсізденіп. әр түрлі инфекцияға сезімтал келеді, оның организмінің иммунологиялық қасиеті төмендейді. Осы мезгілде ана организміне жарақатганған босану жолдарьшан жатыр мойын өзегі немесе қан, лимфа арқылы микробтар еніп, септикалық ауруларға душар етеді. Инфекция қоздырушылар: стафи- лококк, р-гемолитикалық стрептококк, гонококк, анаэробты бактериялар, ішек инфекциясы. Инфекция қоздырушылар әйел организмінің ішкі (эндогенді) және сыртқы қоршаған ортаның (экзогенді) микробтары болуы мүмкін. Жоғарыда аталған жағдайларға байланысты әйелдің иммунологиялык күші төмендеп, септикалық аурудың белгілері мардымсыз, жасырын түрде өтіп, ұзаққа созылады. 22.1. Жіктелуі. клиникалык белгілері, емдеу жолдары Босанғаннан кейінгі кезеңнің септикалық аурулары А.В.Бартельс-С.В.Сазоновтың жіктеуі бойынша төрг сатыға бөлінеді. I сатысы — инфекция ішкі жатыр мойны ернеуімен шектеледі: аралық, қынап қабырғасының, жатыр мойнының жаралары, жатырдың қабынуы. II сатысы — инфекция тек кіші жамбас қуысымен шектеледі; жатыр, жатыр маңының, жатыр қосалқы бөліктерінің, кіші жамбас іш пердесінің, жатыр, жамбас қан тамырларының қабынуы (метрит, параметрит, тром- бофлебит, пельвиоперитонит). 334
III сатысы — инфекция кіші жамбас қуысынан шығып қанға тарайды. Іш пердесінің қабынуы (псритонит), септикалық шок. IV саггысы — инфекция қан арқылы бүкіл денеге жайылады сепсис, септицемия, септикопиемия (34-кестс). Босанғаннан кейінгі кезеңнін септикалык ауруларының барльтқ сатысында, алдымен ауруды қоздырған микробтың қасиетін және антибиотиктерге сезімталлығын анықтау қажет. 34-кесте Босанғаннан кейінгі кезеңнің септикалық аурулары I сатысы — аралық, қынап қабырғасының, жатыр мойнының жаралары, жатырдын қабыпуы II сатысы — инфекция тек кіші жамбас қуысымен шектеледі: жатыр, жатыр манының, жатыр қосалқы бөліктеріпін, кіші жамбас іш перде- сінін. жатыр, жам- бас қан тамыр- ларының қабынуы 111 сатысы — инфекция кіші жамбас қуысынан шығып, қанға тарайды. Іш пердесінін қабынуы (перитонит), септикалық шок IV сатысы — инфекция қан арқылы бүкіл денеге жайылады сепсис. септнцемия, септико- пиемия 22.2. Бірінші сатысы Әйел босанғаннан кейін босану жоддары жеңіл “жара- қатанну болады” жарақаттанады, көбіне аралық пен жатыр мойны жыртылады. Сол жарақаттарға инфскция түсетін болса, жара пайда болып, беті іріндейді. Белгілері: сыртқы жыныс ағзалары қатты ауырып, кызарып, ісініп, қабынады. Аралық тігістері іріндеп, ажырап. қанағыш келеді, екінші-үшінші күндері әйел денесінің қызуы көтеріледі (4-5 күнге созылады). Емдеу жолдары: аралықтың тігісін алып тастап, жараны сутегі тотығымен жуып тазартады. Жараны іріңнен тазарту үшін, гипертониялық ерітіндіге малынған дәкеден күніне үш рет аралыққа түтікше қояды. Жараны іріңнен толық 335
тазартқаннан кейін, синтомицин, грамицидин майларын қолданады. Осымен қатар, инфекцияға қарсы антибакте- риялық ем жүргізеді: пенициллин, ампициллин, оксациллин т.б. Жара тез жазылып, қалпына келуі үшін трипсин, химо- трипсин ферменттерін және ультракүлгін сәулесін пай- даланады. Жара 12-14-күндері толық жазылады, содан кейін аралыққа екінші рет тігіс салуға болады. Босанғаннан кейінгі кезеңнің инфекция ауруларының ең жиі кездесетін түрі — жатырдың қабынуы (эндометрит). Ауру басталған кезде жатырдың шырышты және етгі қабаты қабыньш, жараланып, іріңдейді. Белгілері: босанғаннан кейін 3-4-күндері, ал кесар тілігінен кейін 1-3-күндері пайда болады. Дене қызуы 38- 39°-қа дейін көтеріліп, тамыр соғуы жиілейді (тамыр соғуы- ның жиілігі дене қызуына сәйкес келеді); әйсл безгек ауруындай қалтырайды. Жатырдың жиырылуы, қайта қалпына келуі төмендейді, қолмен үстаған кезде жатыр ауырмалы, жатырдан шығатын сүйық зат қан-ірің аралас, сасық иісті болады. Бұл асқынуда жатырдың жиырылу қасиетініңтөмендеуінен, немесе жатыр мойын өзегініңбітеліп қалуынан, кейде сұйық зат (ақ кір) жатыр қуысында жиналып, жатырды керіп, ауыртпалы толғақ пайда болады, бүны лохиометрия деп атайды. Осы кезде дененің улануы күшейіп, әйелдің қызуы котеріледі, басы ауырады, қан қүрамы өзгереді әсіресе-қанның ақ түйіршіктері мен СОЭ жоғарылайды. Емдеу жолдары: Ем жан-жақты болуы керек. Біріншіден жатыр қуысында бала жолдасының бөлікгерінін калдығын анықтайды (УДЗ зерттеуі арқылы). Егер жатыр қуысында бала жолдасының қалдығы анықталса, жатыр қуысын тазалап, жатыр үстіне мүз қойып (10-15 минуттай), түрлі антибиотиктерді — канамицин, ампициллин, гентамицин, ампиокс т.б. және улануға қарсы дезинтоксикациялық сұйықтықтарды (гемодез, реопо- лиглюкин), сонымен қатар , әйелдің күш-қуатын көтеру үшін - белоктық затгар мен витаминдерді кеңінен қодданады. Дененің тітіркеніп, түршігуін басу үшін — димедрол, пипольфен, супрастин; қызуын бәсендету үшін — амидо- пирин, аналгин, аспирин беріледі. Егер ауру отгегінсіз өмір сүретін микроб әсерінен пайда болса, линкомицин. левомицитин, эритромицин енгізеді. Ауру 8-10 күнге созылады, толық емдемесе инфекция одан әрі тарап, ауру асқынады. 336
22.3. Екінші сатысы Параметрит. Бүл асқынудың белгілері босанғаннан кейін 10-12-күндері байқалады. Дене түршігіп, қызуы 39- 40° жетіп, іштің төменгі жағы тартып ауырады және қан қүрамы өзгереді. Қынаптық зерттеуде: жамбас пен жатыр қабырғасы арасында қозғалмайтын, қабыну ісігі анықталады, жатыр бөлек анықталмайды. Бүл қабыну ісігі үш-төрт апта ішінде қайта сорылуы немесе іріңдеуі мүмкін; іріңдеген ісікті қынап арқылы дер кезінде жарып, ірінді сыртқа шығарады. Егер іріңці ісікті жармаса, ол әрі қарай бүйрек, қуық, тік ішекке дейін жайылып. озі жарылады (бүл әйел өмірі үшін қауіпті асқыну). Жатырдың қосалқы бөліктерінің қабынуы. Бұл қабыну кобінесе соз ауруларының әсерінен болады. Ауру белгілері: босанғаннан кейін 7-10- күңцері байқа- лады, әйелдің жалпы жағдайы нашарлап, денесі түршігіп, қызуы 39-40°-қа көтеріледі. Іштіңтөменгі жағы қатгы ауырьтп. іш перденің тітіркену белгісі пайда болады. К,ынаптык, зерттеуде: жатыр қосалқы бөліктерінде ауырмалы шекарасыз қабыну ісігі анықталады, жатыр ісініп, үлкейіп, ісікке қарама-қарсы жаққа ығысады. Емдеу жолдары: жан-жақты, жоғарыда аталған дәрі- дәрмектерді кеңінен қолданады. Ал қабыну ісігі іріндеген жағдайда емі - хирургиялық. Пельвиоперитонит. Аурудың белгілері босанғаннан кейін 3-4-күндері байқалып жедел басталады, дене қызуы 39- 40°-қа көтеріледі, іштің төменгі жағы қатгы ауырып, әйелдің жүрегі айнып, қүсуы мүмкін. Ішпердесінің тітіркену белгісі пайда болады. Қынаптык, зерттеуде: жатыр ісініп үлкейеді, ауырмалы. Қабыну ісігі қайта сорылуы мүмкін немссе ірінді қуысқа айналады. Емі: жан-жақты — антибактериялық, инфузиялық және десенсибилизиалық емдерді кеңінен қолданады; іріндеген қуысты қынаптын артқы күмбезін тесіп ағызады (кольпотомия). Босанғаннан кейінгі тромбофлебит - жатыр мен жамбас қуысындағы қан тамырларының қабынуы Бүл асқыну көбінесе жатырдыңқабынуынан кейін пайда болады (7-8-күндері). Дене қызуы 38-39°-қа көтеріліп, тамыр соғысы дене қызуына сәйкес келмейді. Қынаптық зерттеуде: жатыр ісініп үлкейеді. ауырмалы, жатырдан қан ағады. Жатыр кабырғасында жуандалған көк 337
тамыр жолақтары анықталады. Бүл асқынуда - тромб үзіліп, өкпе артериясының эмболиясына душар етуі мүмкін. Емдеу жолдары: инфекцияға қарсы дорілерді - анти- биотиктерді және гепарин, дикумаринді қолданады. Төсек тәртібін қатаң сақтау қажет. 22.4. Үпіінші сатысы Перитонит - босанғаннан кейінгі ішпердесінің қабынуы екінші, үшінші, сегізінші күндері байқалады. Ішперде қуысында ірінді және іріңсіз сүйықтық пайда болады; дене ыстығы көтеріліп, тамыр соғуы жиілейді, іштің төменгі жағы ауырып, жүрек айну, қүсу пайда болады. Үлкен дәрет іште қатаяды, іш қатғы кеуіп, іш перденіңтітіркену белгілері анықталады. Бірақ ауру белгілері кобінесе жасырын түрде өтеді. Соңғы жылдары кесар тілігінен кейінгі ішпердесінің қабынуы өте жиі кездеседі (босанған әйелдер арасында 0,47- 0,6% аралығында). Негізгі себептері: 1. Қағанақ суының мезгілсіз кетуі (12 сағаттан асуы); 2. Операция алдындағы қынаптық зертгеудің көптігі; 3. Босану әрекеттерінің ұзаққа созылуы; 4. Жатыр тігісінің ажырауы. Перитониттің дамуы үш фазадан түрады. Бірінші фазасы: бүл фазада іш қуысыңца сарысу жиналып, оған қанның ақ түйіршіктері мен фибрин қосылып қою- ланып, іріңді-қанды сарысуға айналады. Сарысу қайтадан ішекке сіңбегендіктен, қанайналымы төмендеп, гиповолемия айқындалады, қанда натрий мен калийдің мөлшері азайып, ішектің қимылы әлсірейді. Екініпі фаза - улану. Бұл фазада қанайналымы бүзылып, қан іш қуысының көк тамырында бөгеледі; организмнің қорғаныштық, бейімділігі, бүйректің. бауырдың қызметі төмеңцейді, зат алмасу жүйелері бүзылып, ішектіңқимылы тоқталып, әйелде жиі құсық пайда болады; уланудың артуымен қатар, мүшелердің қанайналымы бұзылып, бүйрек, бауырда дистрофиялық өзгерістер пайда болады, сөйтіп үлпалық гипоксия өседі. Үшінші фаза — терминалдық Бүл фазада қан қысымы, жүректің соғуы төмендеп, бүкіл организмнің улануынан әйел сандырақтап, есінен танады, септикалық шок дамиды. Кесар тілігінен кейінгі перитонитгің клиникалықбелгілері бірден анық болмайды, операциядан кейін бірінші, екінші күндері мардымсыз болады. Әйелдің жалпы күй-жағдайы 338
нашарлап, тілі қүрғап, ішек қимылы әлсірейді. Ішті шертіп көргенде шерту дыбысы әлсізденеді, ішек қимылы өте төмен немесе жоқтың қасы. Іш пердесінің тітіркену (Шсткин- Блюмберг) белгілсрі анықталмайды. Кесар тілігінен кейінгі жатырдын жиырылу қасиеті өте төмен, ауырмалы, жыныс жолдарынан қан және ірін аралас сасық сұйықтық ағады. Қан қүрамы өзгереді: гемоглобин төмендейді, қанның ақ түйіршіктері, СОЭ жоғарлайды, нейтрофиль формуласы солға жылжиды. Органнзмнің улану салдарынан зәрдс белок пайда болып, бүйректің қызметі төмендейді. Кесар тілііінен кейінгі іш пердесінің қабынуының негізгі ерекшеліктері: 1. Асқынудың клиникалық белгілері бірден анық түрде өтпейді; дене ыстығы көтерілмейді, іш перденің тітіркену белгілері анықталмайды. 2. Қорғаныш сатысынан, улану сатысына жедел көшеді. 3. Дәрігерлік көмектен кейін, ауру белгілері гез қайталанады. Дталған ерекшеліктерге байланысты, егер кесар тілігінен кейін, 1-2-күндері улану белгілері пайда болса, бірден емді бастайды. Іш пердесінің қабынуын тек операциялық жолмен емдейді — жатырды түтікшелерімен және жатыр мойнын түгел алып тастайды (жатыр экстирпациясы). Бұл операцияда қынаптың шетін бөлек тігіп, оны ашық қалдырады, қосымша түтікшелер қойылады. Операциядан кейін бүкіл организмнің жүйке — мүшелер қызметін қалпына келтіретін жан-жақты емдер қолданылады: диализ (іш қуысын дәрі-дәрмекпен шаю); қан және қанның әр түрлі құрамдары — мүздатылған плазма, эрмасса, глюкоза, гемодез, реополиглюкин, белок сүйықтықтары, десенсибилизаторлар — димедрол, супрастин, і іипольфен және қанның реологиялық қасиетіне әсер ететін— трасилол, контрикал, гепарин; ішеққимылындұрыстайтьш- прозерин, церукал, гипертониялық клизма; жүректің, өкпенің, бауырдың қызметін жақсартатын (гликозидтер т.б.). Тәулікте венаға қүятын инфузионды ерітіндінің мөлшері үш литрден кем болмауы керек; сонымен қатар, венаға қүйылған ерітіндінің мөлшері, тәуліктік зәр мөлшерімен сәйкестендіріліп отырады. Септикалық шок Септикалык, шок — микробтардың ыдырап, оның уьггының бүкіл организмге, қанға тарауынан кенеттен пайда болатын патологиялық қүбылыс. Осының салдарынан қан тамырларының қызметі төмендеп, қанның үюы артып, үлпалар мен мүшелерде оттегі жетіспей, олардың қызметі 339
бүзылады; жедел гемодинамикалық бүзылу байқалады. Соны- мен қатар, қан қүрамы өзгереді, қан қысымы төмендейді, зәр азаяды, мидың, бауырдың, өкпенің, бүйректің тамырларында қан үйып, олардың негізгі қызметтері төмендеп нашарлайды. Негізгі мүшелерде морфологиялық және функционалдық өзгерістер байқалып, “шоктық өкпе”, "шоктық бүйрек” анықталады. “Шоктық өкпенің” дамуы микроциркуляцияның, ал “шоктық бүйрек” оның қанайналымының бүзылуына байланысты. Асқазан-ішекте микроциркуляцияның бүзылуы асқазан- ішек ойық-жарасына душар етсді. Бүл қүбылыстар көбінесе жүкгілік, босану кезеңцерінің асқынуында, перитонитте, сепсисте жиі кездеседі. Септикалық шоктың екі сатысы бар: 1. Ерте сатысы - 6-8 сағат аралығы. 2. Кеш сатысы — бірнеше күннен бір жүмаға дейін. Егер шокгың клиникалық белгілері кенетген пайда болса - алғашқыда дене қалтырап, қызуы 39-40°-қа дейін көтеріліп, тамыр соғуы жиілейді. Екінші тәулікте дене қызуы төмен- дейді. Сырқат әйелдің тыныс алуы жиіленеді, суық тер шығып, өңі бозарып сұрланып, жалпы жағдайы нашарлаііды Қан қүрамында - қанның ақ түйіршіктері көбейіп. СОЭ жоғарылайды, тромбоциттер азаяды. Егер науқас әйел, септикалық шокган шығарылмаса, қанайналымы қалыптастырылмаса, бүйрекгің қан тамырлары түйіліп, тәуліктік зәр көлемі бүзылады. Кеш сатының клиникалық белгілері: қан қысымының төмеңдеуі ұлғаяды, әйелдің тыныс алуы жиіленіп, ентігу пайда болады, бет өлпеті шамалы көгеріп, аяқ-қолдары мұздай бастайды; әйел әлсін-әлсін есінен танады. Әрбір тілген және дәрі еккен жерлердің бәрінен қан аға бастайды, қан ұйымайды. Тәуліктік зәр азайып, бірден болмай қалуы мүмкін. Септикалық шоктың ерекшеліктері: 1. Шоктың кенеттен пайда болуы; 2. Асқынудың ағысы - микробтың тұріне, қабілетіне, кушіне байланысты; 3. Тәуліктік зәрдің азаюы немесе тоқтап қалуы. Септикалық шокгың диагнозын анықтап, дұрыс ем жүргізу үшін төмендегі зерттеулерді қолданады: 1. Артериялық және орталық венозды қысымды әрбір 30 минут сайын және тыныс алу жиілігін бақылайды. 2. Тәулігіне 4 рет тік-ішек температурасын өлшейді (дене температурасымен салыстыру үшін) 340
3. Жалпы қан құрамын және тромбоциттердің санын зерттейді. 4. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын және қанда бактериологиялық зерттеу жүргізеді. 5. Сағат сайын зор мөлшерін және зәрде бактериологиялық зерттсу жургізеді. 6. Қан сарысуында элсктролиттің, мочевинаның, креатиннің мөлшерін анықтайды. 7. Мониторлы бақылау (ЭКГ, журек соғуыныңжиілігін) жүргізеді 8. Кеуде және іпі перде қуысына рентгенологиялық зерттеу жүргізеді. 9. Қан үю көрсеткіштерін анықтайды (тромбоциттің, фибриногеннің т.б. санын). Емдері: септикалық шоктың негізгі емі — жүйке, мүшелердің қызметін жақсартуға, инфекцияға қарсы, инфекция ошақтарын жоюға бағытталған. 1. Септикалық ошақты ерте, тұтас жою. 2. Комплексті антибакгериялық терапияны қолдану (цефалоспориндерді: цефотоксин, цефуроксин, цефпирон т.б.); антианаэробты антибиотиктер (метронидазол, дифлю- кан). 3. Қан айналымындағы қан мөлшерін бір қалыпты үстау үшін — глюкоза ертіндісін, реополиглюкин, реоглюкин, аминазол, альбумин және қүрғақ плазманы қолданады. 4. Тыныс алу жетіспеушілігін - отгегі терапиясы арқылы коррекциялап, қажет жағдайда трахеостомия ИВЛ жасайды. 5. Иммунотерапия (иммуноглобулин). 6. Су-электролит алмасуының бүзылуын коррекциялау. 7. Антиагрегантгар (курантил, компламин) және антико- агулянттар - гепарин (20000-60000 ЕД тәулігіне, немесе 1000 ЕД сағатына венаға тамшылатып, немесе 5000-10000 ЕД-ны тері астына әрбір 6 сағат сайын енгізеді (қан үю көрсеткіштеріне байланысты). 8. Әйелдің ауыр жағдайын ескере отырып, септикалық шокта зонд арқылы қоректену режимін енгізеді. 9. Септикалық шокга — плазмаферез, гемофильтрация, гемо- немесе плазмосорбция жасайды. 22.5. Төртінші сатысы Сепсис — патологиялық қалып, микроорганизмдердің ьщырауы салдарынан, оның уыгы (токсиндері) септикалық ошақтан өне бойы қанға және бүкіл мүшелерге жайылып, іріңдетеді. 341
Сепсистің екі түрін ажыратады: 1. Септицемия — қанның іріңдеуі. 2. Септикопиемия — мүшелер мен үлпаларда ірінді ошақтың пайда болуы. Септицемия — жедел септикалық ауру, микроб уытының қанға сінуінен организм уланып, әйелдің күй-жағдайы қатгы ауырлайды. Әйел босанғаннан кейін 2-3-күндері дамиды, дене қызуы бірден 40-41°-қакөтеріліп, денесі қатты қалтырайды. Әйелдің тамыр согуы жиіленіп, қалтырау қайталанып отырады, басы ауырып, есеңгіреп, меңзең болады. Терісі сарғыштанып, түр-түсі бозарып, тілі кеберсіп, іші кеуіп ауырады, кейде өтсді. Септицемияны анықтауда бактериологиялық зертгеулер жасайды; қанда микробтардың бірнеше рет анықталуы аурудың күмәнсіздігі. Септицемияда әйелдің айығуы, тез арада қаза болуы мүмкін немесе ауру бір-екі аптаға созылса, септикопиемияға көшеді. Септикопиемия - мүшелерде іріңді ошақтың пайда болуы. Бүл септицемиядан кейінгі сатысы, әдетте ауру босанғаннан кейін 10-17-күндері дамиды. Ірінді ошақтүңғыш өкпеде, бауырда, одан соң жүрек пен қан тамырларында пайда болады. Сепсистің бүл түрінде дене ыстығы бір көтеріліп, бір төмен тусіп, дене өне бойы қалтырап түрады. Қалтыраудан кейін, әйел қатгытерлейді. Тамыр соғуы жиіленіп, әлсізденіп, тілі кебірсіп, терілері бозғылданады. Қан к^рамында: лейкоциттер көбейіп, эритроциттер микроб токсиндерінің әсерінен ыдырап, анемияның ауыр түрі дамиды; қөк бауыр үлкейіп жүмсарады. Тәуліктік зәр азайып, зәрде бактериуремия, белок, эритроциттер, лейқоциттер, цилиндрлер анықталады. Бүл патология бүйректің дистрофиялық өзгерістерінің әсерінен немесе септикалық ошақтың бүйректе дамуына байпанысты. Мүшелердің іріндеуі үш бағытта таралуы мүмкін: қан тамыры; жүрек; бүлшық ет бағыттарында. 1. Тамыр бітеліп, инфекция үлкен қанайналым жолымен тарап, бүйрек, бауыр, көк бауырды, миды, буындарды, бұлшық етті іріндете бастайды. 2. Жүрек бағытыңда - сепсистің ең ауыр түрі, жүрекгін ішкі қабаты қабынып, қақпақшалары зақымдалады. (септикалық эндокардит) дамиды. 3. Бұлшық ет бағытында — бұлшық еттер қатты зақымдалып, науқастың жалпы-күй жағдайы нашарлайды. 342
Емі. Инфекцияға, организмнің улануына қарсы, оның қорғаныш қабілетін арттыруға, зақымдалған мүшелердің кызметін жақсартуға бағытталады. 1. Микробтардың бірден бірнеше түріне әсер ететін, оның сезімталдығына сәйкес келетін екі-үш антибиотиктерді (ампиокс-2 г, ампициллин-4 г, оксациллин-6 г, канамицин- 1,5 г, линкомицин-1,5 г т.б. бірден қолданады (14-20 күн аралығында). Бүл дәрілердің бір-бірімсн бірлесу қасиетін жеке қадағалап, алғашқы күңцері венаға, содан кейін біртіндеп бүлшық етке енгізеді, 2. Организмнің улануына қарсы дезинтоксикалық тера- пия: гемодез, реополиглюкин, глюкоза, белокты дәрмектер, витаминдер, плазма, аминқышқылдары және аз мөлшерде донор қанын құяды. 3. Дененің түршігуін қайтаратын десенсибилизиялық терапия: димедрол, супрастин, дипразин т.б. Егер әйелде өкпе эмпиемасы, бауыр, бүйректің іріңдеуі, септикалық эндокарцит дамыса, мамандаңдырылған көмек көрсетіледі. 22.6. Емшек безінің қабынуы Емшек безінің қабынуы (мастит) емшекке стрепто-ста- филококк микробтарының енуі салдарынан емшек ұлпасының қабынып-іріңдеуі. Бұл қабыну әдетте емшеқ үштарының терісі зақым- далып, түрлі микробтардын кан, лимфа арқылы емшекке енуінен пайда болады. Емшек бездері қабынуының үш түрі бар: 1. Сыздау түрі. 2. Шоғырлану түрі. 3. Іріндеу түрі. Сыздаужәне шоеырлану турінің клиникалық белгйіері: Сырқат дененің қалшылдап тітіркенуінен басталады, әйелдің басы ауырып, жалпы күй-жағдайы нашарлап, дене қызуы 39- 40п-қа көтеріледі. Бастапқы кезде емшек қатайып, сыздап, қол тигізбей ауырады. Сыздау түрінде емшектің бір бөлігі шамалы қатайып, үстіндегі терісі қызарадьі. Қабынудын бүл түрін мезгіліңце емдесе, тез қаитуы мүмкін, қаитпаған жағдайда инфекция бірте-бірте емшек бездеріне терендеп еніп, емшектің қабынуы асқынып, шоғырлану түріне көшеді (үш күн аралығыңца). Бұл жағдавда емшекгің бір бөлігінде шекаралы, қатгы ауырмалы шоғырлау ісігі анықталады, колтық асты бездері үлкейеді. Қан кұрамы өзгереді: ақ түшршіктері көбейіп, олардың жас құрамдары өсіп, СОЭ жоғарылап, қанның қызыл түйіршіктері азаяды. Емшек бездерінің қабынуы әрі қарай дамыса, зақымдалған сүт бездері сұрланып, үлкейіп, тері асты сарғыш 343
тартып (3-5-кун аралығында), ірің пайда болады, емшек қол тигізбей қатты ауырады. Іріндеу түрінің белгілері: дене ыстығы 38-39“-қа көтеріледі, қатты тітіркенеді. Әйеддің жалпы күй-жағдайы нашарлап, тілі кеуіп, тамыр соғуыжиілейді, қан қүрамы қатгы өзгереді. Босанғаннан кейінгі маститтін ерекшелігі: қабынудыңкеш дамуы, әйел үйге шықкаңда (2-3-жұма аралығында). Емдеу жолдары — инфекцияға, организмнің улануына қарсы дәрі-дәрмектер және жергілікті (УВЧ) емдерін кеңінен қолданады.Емшек бездері қабынуының емін алғашқы сатыларында ерте бастаған жөн, науқас төсектік тәртіпті қатты сақтауы қажет. Негізгі емі — антистафилококтық антибиотиктер: оксациллин (1 г х 4 рет); метициллин (1 і х4 рет); ампициллин (0,75 г х 4 рет) твулігіне бүлшык етке (7- 10 күн); линқомицин (0,5 г х 3 рет) тәулігіне (8-10 күн); фузидин (0,5 г х 3 рет) тәуліғіне (6-8 күн). Іріңді маститті тілгеннен кейін, гентамицин 0,08гхЗ рет тәулігіне (6-8 күн). Ауыр іріңді-флегмонозды түрінде цепорин 0,5-1 г х 4 рет (7-10 күн) венаға енгізеді. Антибиотиктермен қатар, нистатин (500000 ЕД х 6 рет) тәулігіне, және сульфа- ниламңдтер: сульфадиметоксин 2г (7-10 күн), бисептол 2 т х 2 рет (10-14 күн). Организмнің иммунологиялық қорғау күшін жоғарылату үшін: антистафилакокктық гамма-глобулинді (5 мл х 3-5 рет, күнара булшық етке енгізеді); антистафилоккалық плазма (100-200 мл); стафилакоктық анатоксин (1 мл х 3 реттсрі астына); плазма және қан құяды. Инфузиялық терапия: глюкоза, гемодез, реополиглюкин, альбумин, гидролизин т.б. Аллергияға қарсы: антигистаминдік препараттар - супрастин, димедрол, пипольфен. Витаминдер “С” және “В” топтары. Ауырсыздандыру препаратгары - ацетилсалицилатты қышқылы (аспирин), реопирин, баралгин т.б. Маститтін сыздау түрінде және тілгеннен кейін УВЧ және УФ - сәулелерін кеңінен қолданады. Кейде түрлі (майлы) компрестерді пайдаланады (алғашқы сатысында). Іріндеу түріиде ем тек хирургиялық (ірінді тілу); хирургияда жасалады. Сәбиді сыздау түрінде ғана емізуге болады, басқа түрлерінде емшектен шығару қажет. 344
22.7. Акушерия патологиясынын алдын алудағы негізгі принциптер Ана мен бала денсаулығын қорғаудың алдын алу көптеген жетістіктерге жетті. Алдын алу шараларының жекеленген, қоғамдық және біріншілік, екіншіліқ жолдары бар. 1. Жекелеген алдын алу шарасы - жүкті, босанып жатқан, босанғаннан кейінгі әйелдіңжеке гигиенасына, тамактануьша бағытталған. 2. Қоғамдық шаралар халықтың денсаулығын сақтауға негізделген (еңбек, тұрмыс жағдайын жақсарту). 3. Біріншілік шаралар - әлеуметтік, медициналық, гигиеналық және тәрбиелік бағытқа негізделгсн. 4. Екіншілік шаралар - ауруды ерте анықтауға, оның дамуының және асқынуының алдын алуға негізделген. Акушерия патологиясының алдын алудағы негізгі принциптердің бірі жүкті және босанған әйелдерді диспансерлеу. Жүкгі әйелдерді диспансерлеуде жүктіліктің асқынуын ерте анықтап, оны өз мезгілінде емдеу. Акушерия патояогиясының дамуына әсер ететін факторлар: 1. Жүкгілік кезеңіндегі түрлі жұқпалы аурулар. 2. Қыз баланың сәбилік кезіндегі инфекциялық ау- рулары, оның патологиялық дене салмағы, босанудағы жара- қаттануы және етеккірінің дүрыс қалыптаспауы. 3. Көп түсік тастаған, мезгілінен бұрын босанған және бедеулігі болған әйелдер тобы. 4. Қыз бала жыныс мүшелерінің дұрыс өсіп-жетілмеуі. 5. Жұктілікген тыс экстрагениталды аурулары бар және жүктіліктері асқынған әйелдер тобы. 6. Көп босанған, жасы 18-ден төмен, 30-дан асқан; жыныс мүшелеріне операция жасалған әйелдер тобы 7. Ішімдік, шылым және наркотиктерді қолданатын әйелдер топтары. Осы аталған факторларды өз мезгіліңде анықтап, ана денсаулығын жүктілікке дейін жақсартудын маңызы зор. Өйткені болашақ сәбидің денсаулығы ең алдымен ана мен әкесінің денсаулығына байланысты. Сонымен, ана денсау- лығы- болашақ бала денсаулығы. 345
I. БІРІНІШ, ЕКІНШІ, ТӨРТІНШІ ТАРАУЛАРДЫҢ СҮРАҚТАРЫ 1. Әйелдер кеңес орнының мақсаттары. 2. Жүктіліктің II айының соңында жатырдың көлемі қандай? 3. Жүктіліктің қүмәнді белгілері. 4. Түңғыш босанатын өйел нәресте қимылын жүктіліктің қай мерзімінде сезеді? 5. Жүктіліктің күмәнсіз белгілері. 6. Босанып жүрген әйел нәресте қимылын жүктіліктің қай мезгілінде сезеді? 7. Жүктіліктің анық белгілері. 8. Психо-профилактикалық III сабақтың мақсаттары. 9. Жүктіліктің мезгілін анықтау. 10. Психопрофилактикалық IV сабақтың мақсаттары. 11. Психопрофилактикалық V сабақтың мақсаттары. 12. 32 апталық жүқгілікке төн объектілік зерттеулер. 13. Жүктіліктің II жартысыңда ана әйелдер кеңес орнына неше рет келуі керек? 14. Психо профилактикалық II сабақтың мақсаттары 15. Дені сау жүкті әйелдерге қандай лабораториялык зерттеулер жүргізіледі? 16. Нәрестенің жүрексоғысы жүктіліктің қай аптасында ультрадыбыс арқылы анықгалады? 17. Әйелдер кеңес орнының сапалы көрсеткіштері. 18. Әйел жүктіліктін I жартысында неше рет ӘКО-на баруы керек? 19. ӘКО-ның негізгі қүжаттары. 20. Психо-профилактикалық VI сабақтың мақсаттары. 21. Перзентхананың бөлімдері қаңцай? 22. Патология бөлімінде қандай жүкгі әйелдер жатады? 23. Перзентхана жүмысының негізгі мақсаты? 24. Босанған әйелді ішкі обсервацияға ауыстыру көрсеткіштері. 25. Мерзімі 28-37 апта аралығыңдағы жүкті әйелдер қандай перзентханаға жатқызылады? 26. Босанатын бөлменің негізгі бөлімшелері. 346
27. Перзентхананың қабылдау бөліміндегі медицина қызметкерлерінің міндеттері 28. Қабылдау бөлімінің бөлімшелері. 29. Перзентханаішілік инфекцияларға қарсы негізгі санитарлық-гигисналық және эпвдемиялық шаралар қандай? 30. Ана мен сәби кандай перзентханада бірге болады? 31. Арнайы перзентханаларды атаңыз. 32. Босануға түскен әйелді перзентханаға қабылдау тәртібі. 33. Босанғаннан кейінгі кезеңде ана мен сәбидің бірге болуының маңызы қандай? 34. Перзентхананың негізгі сапалы жүмысының көрсетімдері. 35. Босанған әйедді арнайы перзентханаға ауыстыру көрсеткііитері. 36. Босанатын әйелді қандай санитариялық тазалаудан өткізеді? 37. Ана мен сәбидің бірге болуына ана жағынан қандай қарсы көрсеткіштер бар? 38. Бөбектер бөлімінің бөлімшелері. 39. Ана мен сәбидің бірге болуына сәби жағынан қандай қарсы көрсеткіштер бар? 40. Реанимация бөлімінде қандай әйелдер тобы жатады? 41. Кіші жамбас кіреберіс жазықтығының өлшемдері. 42. Нәрестенің орналасуы дегеніміз не? 43. Кіші жамбас қуысының кең бөлігінің өлшемдері. 44. Нәрестенің бағыты (позициясы) дегеніміз не? 45. Кіші жамбас қуысының тар бөлігінің өлшемдері. 46. Нәрестенің орналасу түрі дегеніміз не? 47. Кіші жамбас шығаберіс жазықтығының өлшемдері. 48. Нәресте мүшелерінің орналасуы дегеніміз не? 49. Кіші жамбас жазықтықтарын атаңыздар. 50. Нәрестенің бас сүйегі қандай жіктерден түрады? 51. Жамбас түбі неден құралған? 52. Нәрестенің бас сүйегі неше еңбектен қүралған? 53. Кішіжамбас кіреберіс жазықтығының шекарасы. 54. Нәресте басы кіші жамбастын кіреберіс жазықтығында. арқасы жатырдың алдыңғы оң жақ қабырғасына қараған. Нәрестенің орналасуын, бағытын, түрін атаңыз. 55, Кіші жамбас кен бөлігінін шекарасы. 56. Жамбастың өткізгіш бағыты дегеніміз нс? 57. Кіші жамбас тар бөлігінің шекарасы. 58. Нәрестенін І-және 2-бағытына анықтама беріңіздер. 59. Кіші жамбас шыға беріс жазықтығының шекарасы. 60. Нәрестенің көлдснең орналасу анықтамасы. 347
II. СИТУАЦИЯЛЫҚ ЕСЕПТЕР 1-есеп. Босанушы А... 34 жаста. Босану мерзімі жетіп, толғақ басталғаннан кейін, 2 сағаттан соң перзентханаға түсті. Бүл үшінпіі жүктілігі, біріншісі жедел босанумен аяқталды, екінші жүкгілігі жасанды түсік. Тері жабывдысы, сілемейлі қабықтарының түсі қалыпты. Аяқтары ісінген, қ/қ 120/70, 125/70 мм. сынап бағанасы, іш айналымы 112 см, жатыр деңгейі 38 см. Жатыр қабырғалары кернеуленген, “флюкіуация” (толқындану) белгісі айқындалады, нәресте бөліктері жатырдың кернеулену салдарынан нашар анықталады, ол өте қозғалмалы. Толғақ 4-5 минут сайын қайталанады 30 '-35 'секундте дейін. Нәрестенің жүрек соғуы минутына 136 рет, әлсіз. Қынаптық зерттеу: Жатыр мойны жайылған, 3 см ашылған, қағанақ қуығы кернелген. Нәресге басымен жамбастың кіреберіс жазықтығына орныққан. Сегізкөз мүйісіне бармақ жетпейді. 1. Диагнозы? 2. Талқылау, дәрігердің тактикасы. 2-есеп. Босанушы О... 23 жаста, перзентханағатүскеннен кейін 6 сағатган соң толғақ тәрізді ауру сезімі болды. Алғашқы етеккірі 14 жасынан басталған, етеккір циклі өзгеріссіз. Түрмысқа 22 жасында шыққан, бірінші некелігі, бірінші жүкгілігі. Нәрестеніңалғашқы қозғалысын сезбеген. Әйелдер кеңес орнына жүктілікгің 13-апталығыңца барған. Жүкгілік қан аздықпен асқынған (Нв 110 г/л), амбулаторлық ем алған. Объектілік зерттеуде: бойы 142 см, салмағы 53 кг, іш айналымы 91 см, жамбас өлшемдері 24-26-28-18 см, Соловьев иңдексі 16 см, Михаэлис ромбасының көлденен және үзынша өлшемдері бірдей тарылған (9x9 см). Нәресте қалыпты жағдайда орналасқан, басы кіші жамбас қуысынын кіреберіс жазықтығыңца, қозғалмалы. Жүрек соғуы минутына 140, біркелкі, анық. Қағаиақ суы кетпеген. Толғақ 5-6 минут сайын үзақтығы 20-25 секунд, қарқыны әлсіз. Қынаптық зертеуде: жатыр мойны жазылып, 4 см-ге ашылған, жиектері қалың. Қағанақ қуығы бүтін. Нәресте басы кіші жамбас қуысының кіреберіс жазықтығында, қозғалмалы. Диагональдық коньюгата — 11 см-ге тең. 348
1. Диагнозы? 2. Талқылау, босануды қалай жүргізу керек? 3-есеп. Түңғыш босанушы 30 жаста, жүктілігі гестозбен асқынған. Босану ағымы: қағанақ суының ерте кетуімен (сусыз кезеңнің үзақтығы 8 сағат), босану әрекеттерінің әлсіздігімен асқынған. Босану әрекетін окситоциңді венаға тамшылатып енгізу арқылы күшейткен. Қ/Қ 150/100, 160/ 90. Босанудың екінші кезеңінде (арфонатпен) басқармалы гипотонияны қолданған. Әйел, салмағы 4000,0 г. үл бала туған; қан шығыны - 200 мл. Босану жолы зақымданбаған. Босанудың ерте кезеңінде қан шығыны артып, жатыр босап, жүмсарып, контурын жоғалтқан. Қан шығыны бірнеше минут ішіңде 500 мл-ге жеткен. Жатыр қуысын қолмен тексеріп, жатырға массаж жасап, жиырылтатын дәрілер енгізіп, әйелге қан қүйған. Жалпы қан шығыны 1200 мл қүрады, өйелдің күйі ауыр, тері жабындысы бозарған, тамыр соғуы әлсіз, 120 рет минутына. Қ/Қ - 90/50 мм с.б. Жатыр қатайып, жақсы жиырылды, бірақ 15 минуттан кейін босану жолдарынан және дәрі егілгсн жерлердің барлығынан үйымаған қан кете бастады. 1. Диагнозы 2. Үйымаған қан кетудің себебі? 3. Талқылау. Дәрігерлік амал? 4-есеп. Әйелдің үшінші босануы. Босанудың бірінші және екінші кезеңдері асқынусыз откен. Мерзімі жетілген, қыз бала туған, салмағы 3450,0 г. Босанудың үшінші кезеңі 30 минутқа созылды, бүл аралықта бала жолдасының боліну белгілері және қан шығыны болмаған. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. Дәрігерлік амал. 5-есеп. Көп босанған 35 жастағы әйел, ішінің ауырғанына шағымданып, перзентханаға түскен, бүдан 3 сағат бүрын жедел ауырған. Мәлімет алғанда: қазіргі жүктілігі 8-ші, 5 рет босанған, 2 жасанды түсік болған. Үш жыл шамасында гипертония, пиелонефритпен ауырған; жүктіліктің соңғы айларыңца аяқ-қолдары ісінген, дәрігерге 1,5 ай бұрын қаралған. Объективті зерттеу: тері жабындары бозғылт, қ/қ 100/ 50 мм с.б., аяғыңда ісіну бар, тамыр соғуы 100 рет минутына. Жүктілік мерзімі 38-39 апта жатыр көлеміне сәйкес, жатыр Катты, сипағанда ауру сезімі байқалады, нәрестенің жүрек соғуы 180 рет минутына. Кдінаптықзерттеуде: жатыр мойны 2 смқысқарған, жүмсақ, мойын өзегі бір саусақ өткізеді, қағанақ қуығы бүтін, нәресте баспен орныққан, сегізкөз мүйісіне саусақ жетпейді. 349
1. Диагнозы? 2. Талқылау. 6-есеп. Босанып жүрген 36 жастағы өйел, толғағы басталған соң 4 сағаттан кейін перзентханаға түскен. Жүктіліктің мерзімі жетілген, қағанақ суы кетпеген. Түскен кездегі қ/қ 160/100 мм с.б., аяқтары ісінген, зәрде 1% белок бар. Әйел кенет бозарып, ішін кернеп түрған ауру сезімі пайда болғандығына шағымданған. Жамбастын кіреберіс жазықтығывда нәрестенің еш бөлігі анықталмайды. Нәрестеніңжүрек соғуы әлсіз, минутына 90 рет, жатыр кернеуленіп сол жақ бүрышына қарай ығысқан. Тамыр соғуы 100 рет, жүмсақ, әлсіз толымды. Қан шығыны жоқ. Қ/Қ 150/90-ға дейін төмеңцеген. Қынагітық зертгеуде: жатыр мойны жазылған, ашылуы— 5 см, қағанақ қуығы бүтін, кернеулі. Нәрестенің еш бөлігі анықталмайды. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. Дәрігерлік амал. 7-есеп. Қайталап босанушы, 33 жаста, босану мерзімі жеткен, жамбас өлшемдері қалыпты, толғақ басталған соң 6 сағаттан кейін перзентханаға түскен, қағанақ суы кетпеген. Алдынғы 2 жүктілікте де мерзімінде босанған, соңғы жүкплігі де асқынусыз өткен. Объектілік зерттеулер*. жағдайы қанағаттанарлық, қ/қ 125/80, іш айналымы 111 см, жатыр деңгейі 37 см, нәресте үзынша, кіші жамбас қуысының кіреберісінде баспен орналасқан. Басыныңтік өлшемі 12 см. Нәрестенің жүрек соғуы минутына 136 рет, кіндіктің сол жақ төменгі жағында естіледі. Толғақ 2-3 минут сайын ұзақтығы 40-45 секунд. Қабылдау бөлмесінде кағанақ суы кеткен. Қынаптық зерттеуде: жатыр мойны жайылған, 8 см-ге ашылған, қағанақ қуығы жарылған, нәресте басы кіре беріс жазықтықта, бет жігі сол жақ қиғаш өлшемде, қас үсті, доғасы, мүрын түбі анықталады. Мүйіске кол жетпейді 1. Диагнозы? 2. Талқылау. 8-есеп. Қайта босанатын әйел жүктіліктің 35-36- аптасында жыныс жолдарынан қан кеткеннен кейін. толғақсыз перзентханаға түскен. Бүл жүктілігі 5-3-ретжасаңды аборт жасатқан. Терісі, сілемейлі қабықтары боз, тамыр соғуы 100 рет минутына, қ/қ 100/50 с. б., жатыры қалыпты пішіндс. Нәресте басы жамбастың кіреберіс жазықтығынан жоғары. қозғалмалы, жүрек соғысы 120 рет минутына ырғақты. Қынаптық зерггеуде: жатыр мойны сақталған, сыртқы өзегі жабық, қан көп кетуде. 350
1. Диагнозы? 2. Дәрігердің тактикасы. 9-есеп. Түңғыш босанушы 28 жаста. Толгақ басталғаннан кейін 4 сағаттан соң псрзентханаға түскен. Бірінші жүктілігін үш айлығында қылмысты түсік арқылы үзген. Перзентханаға түскен соң 6 сағаттан кейін мезгілі жеткен үл бала туған. Босанғаннан соң 15 минуттан соң кейін қан кетіп, кан шығыны 300.0 мл-ге дейін жстіп, ары қарай жалғасқан. Бала жолдасынын бөліну белгілері жоқ. 1. Диагнозы? 2. Талқылау, дәрігердің тактикасы. 10-есеп. Перзентханаға жүктілік мерзімі жеткен, босануы 2-рет 28 жастағы әйсл түскен, бақылауда болмаған. Толғағы 6 сағаттан кейін басталған. Жамбас өлшемдері қалыпты, бүкіл денесі ісінгеи, тамыр соғуы 90 рет минутына, қ/қ 165/100 с.б., көру қабілеті анық, басының ауырғанына шағымданған. Зәрін қайнатқанда бірден үііыган. Нәресте үзынша орналасқан, басы үлкен сегментпен жамбас қуысының кіреберіс жазықгығыңда. Нәрестеніңжүрсксоғуы минугына 140. Толғақ әрбір 2-3 минутсайын, қарқыңды. Перзентхананың қабыддау бөлмесінде қағанақ суы кеткен, мөлшері 300 мл, түнық. Қынаптық зерттеуде: жатыр мойны толық ашылған. Қағанақ қуығы жоқ. Нәресте басы кіші жамбас қуысынла. Төбе жігі оң қиғаш өлшемде, кіші еңбек сол жағында. 1. Диагнозы? 2. Талқылау, дәрігердің тактикасы. 11-есеп. Әйелдер кеңес орнының дәрігері босанып жүрген әйелді төменгі диагнозбен: жүктіліктің 34-35 аптасы, А.А.А (асқынған акушерлік анамнез), рсзус-қайшылықты жүктілік (антидененің титрі 1:24) перзентханаға жолдаған. Мәліметтерінен: І-жүктілігі он апталығында өздігінен түсікпен аяқталған (жатыр қуысы қырылған), П-жүктілігін мерзімінде босанған, сәбиі үшінші тәулікте сарғайып шетінеген. Жатырдың деңгсйі 34-35 аптаға сәйкес. Нәрссте үзынша, басымен орналасқан, жүрек соғуы 136 рет минутына. Қынаптық зерттеуде: жатыр мойны сақталған, қатты, сыртқы ернеуіне саусақ үшы енеді, нәресте басы кіреберіс жазықтыққа орныққан. 1. Диагнозы? 2. Мерзімінен бүрын босандыруға көрсеткіштер бар ма? 3. Дәрігердің тактикасы 12-есеп. Әйел 27 жаста, I жүктілігі, жүктіліктің 37-38 аптасында перзентханағатүскен. Жағдайы қанағатганарлық, 351
шағымы жоқ. Тобығында, жыныс ернеулерінде ісіну бар, қ/қ 170/90-165/90 с.б. Зәрде белок - 2 г/л. Іш айналымы - 109 см, жатыр деңгейі - 37 см, бастың тік өлшемі - 12 см, нәрестенің жүрек соғуы 136 рет минутына. 1. Диагнозы? 2. Диагнозды тұжырымдайтын белгілер. Емі, емдеу ұзақтығы. 13-есеп. Патология бөліміне тұңғыш босанатын 30 жастағы әйел жүктіліктің 38-39 аптасында түскен. Мәліметтерінені ауыртпалы күш түскенде ентігуге шағымданады, балалық шағында (10 жасында) ревматизммен ауырған, жүрек ақауы бар. Жамбас өлшемдері: 26-29-32-20. Іш айналымы - 100 см, жатыр деңгейі - 36 см. Норесте басымён жамбастың кіреберіс жазықтығына орныққан, қозғалмалы. жүрек соғуы 132 рет минутына, анық, ырғақты. Терапевтіқ диагнозы: ревматизм (баяу фазасы); қос қақпалы стеноз, қанайналым жетіспеушілігінің I сатысы. 1. Диагнозы? 2. Талқылау 3. Дәрігердің тактикасы 14-есеп. Түңгыш босанушы, 26 жаста. Жүкгілік мерзімі 37-38 апта. Толғағы басталған соң 4 сағаттан кейін перзентханаға түскен. Мәліметтерінен: үш жыл бүрын эндокардитпен ауырған, ентігеді, аяқтары ісінеді. Жүрек шекаралары кеңейген, систолалық шу естіледі. Жамбас өлшемдері қалыпты. Нәресте ұзынша орналасқан, басы кіші жамбас қуысыңда жүрек соғысы 140 ырғақты. Босану әрекеттері - 12 сағатқа созылған. Қынаптық зерттеу: жатыр мойны толық ашылған, қағанақ қуығы бүтін. Нәресте басы кіші жамбас қуысында. Қағанақ қуығы жарылып, нәресте басы төмен түскен. Сагиталдық жік жамбас қуысының 111 ы ғаберіс жазықтығынын тік өлшемінде, кіші еңбек алдыңғы жақта. 1. Диагнозы? 2. Босануды әрі қарай қалай жүргізу керек? 15-есеп. 28 жастағы босанып жүрген әйел, перзентханаға әйелдер кеңес орнының жолдамасымен келген. Диагнозы: жүкгіліктің 17-18 аптасы. Үйреншікті түсік. Мәліметінен: бірінші жүктілігін 5 жыл бүрын босанған: нәрестенің салмағы 4200,0 г. Босану кезендерінде жатыр мойны жыртылған. Екінші жүктілігі 20 аптада. үшінші жүктілігі 22 аптада өздігінен түсікпен аяқталған. Соңғы жүктілігі - төртінші. 352
Айнамен қарағанда: жатыр мойны таза, оның ернеулері бүрынғы жыртылған тыртықтармен өзгерген. Қынаптық зерттеуде: жатыр мойны 2 см дейін қысқарған, сыртқы өзегіне I 5 саусақ енеді, қағанақ қуығы бүтін. Жатырдың көлемі 17-18 апталық жүктілікке сәйкес, қозбаған, жатырдың қосалқы мүшелері анықталмайды. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. Дәрігерлік амал. 16-есеп. Түнғыш босанушы әйел 30 жаста, патология бөліміне төмендегі диагнозбен түсқен: жүктіліктің 33-34 аптасы, гипертония ауруы ІІ-Б сатысы, нәрестенің гипотрофиясы және гипоксиясы. Кеңес орнына 10-апталық жүктілікте есепке тұрған. Жүктілік алдындағы қан қысымы 160/90 с.б. Түскен кезде жалпы жағдайы қанағатганарлық, әлсін-әлсін басы ауырған, көзінің көруі бұзылмаған, қ/қ 150/90 с.б. Нәресте ұзынша орналасқан, басы жамбастың кіреберіс жазықтығына орныққан, қозғалмалы. Жүрек соғуы 140 рет минутына, ретті. Патология бөлімінде 10 күн комплексті ем жүргізілген: дибазол, клофеллин, эуфиллин, диуретикгер, гемодез, қүрғақ плазма, альбумин. Қан мен зәрінде патологиялық өзгерістері жоқ. Көз түбін тексергенде ангиоретинопатия, көздін тор қабаты ісінген. Диурезі - оң. Емнен кейін қ/қ 170/100-ге дейін көтерілген, көруі нашарлаған. Көз түбін қайталап тексергенде көздіңтор қабаты ісініп, қан талаған. 1. Диагнозы? 2. Дәрігер қандай кателіктер жіберген? 3. Дәрігердің тактикасы. 17-есеп. Тұңғыш босанушы 27 жастағы әйел, перзентхананың патология бөліміне, әйелдер кеңес орнының жолдамасымен келген. Мәліметтерінен: балалық шағында қызылшамен, өкпе қабынуымен ауырған. Етеккірі 13 жастан, қалыпты. Жыныстық қатынаста 26 жастан, 3 айдан кейін жүкті болған. Жүктіліктің бірінші жартысы ерте (қүсу) гестозымен асқынған, әйел күндізгі емханада емделген. Түскендегі қ/қ - 110/80 мм с.б.; салмағы - 70 кг; бойы - 162 см; іш айналымы - 98 см; жатыр деңгейі - 35 см. Нәрестенің орналасу қалпы - үзынша, басы жамбастың кіре беріс жазықтығында орныққан. Тобығында, қүрсақтың аддыңғы жағында ісінулер бар. Қ/Қ - 160/110; 160/100 мм с.б. көтерілген. Зәрін қайнатқанда белок үнтақтары анықталған. Қынаптық зерггеуде: сыртқы жыныс мүшелері қальшты. Жатыр мойны сақталған, сыртқы мойын өзегі жабық. Алдыңғы күмбез арқылы нәресте басы анықталады. Мүйіс анықгал м айды. 12—3098 353
1. Диагнозы? 2. Дәрігердіңтактикасы. 18-есеп. Патология бөліміне 32 жастағы әйел, жүктіліктің 36-37 аптасында түскен. Босану әрекетінің ауыткуына және нәрестенің ірілігіне байланысты, осыдан екі жып бүрын әйелге кесар тілігі жасалған, перзентханадан 25-тәулікте шыққан. Әйелдің еш шағымы жок. Нәрестенің болжамалы салмағы— 3200 г, жүрек соғуы анык, ырғақты, 136 рет минугына, жамбас өлшемдері 26-29-31-21. Объектілік зерттеуде: шагган кіндікке дейін “жүлдызша” формалы операциядан кейінгі тыртык, кей жерлері созылған, сипап қарағанда төменгі жағы ауыртпалы. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. Дәрігердің тактикасы қандай? 19-есеп. Түңғыш босанатын 26 жастағы әйел, гинекология бөліміне жүктіліктің 8-9 аптасында шамалы қан кетуге шағымданып түскен. Мәліметінен: етеккірі 16 жастан, 1,5 жылдан соң калыптасқан, ауырмалы, орташа мөлшерде. Түрмыста 22 жасынан, бірінші некесі, екі жылдан кейін ғана жүкті болған, жүктілігі 6-7-аптада түсік тастаумен, жатыр қуысын қырумен аяқталған. Екінші жүктілігін 4 айдан кейін көтерген. Қынап аинасымен қарағанда жатыр мойны таза, жұғынды қан кетуде. Қынаптық зерттеу: жатыр мойны сақталған, сыртқы мойын өзегі жабық. Жатыр көлемі 8-9 апталық жүктілікке сәйкес. Жатыр косалқы бөліктері анықталмайды. Жүғынды қан кетуде. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. Дәрігердің тактикасы. 20-есеп. Әйел 29 жаста. Перзентханаға ретті толғақ басталғаннан кейін 2 сағаттан соң түскен, бір сағатган кейін, ақшыл-түсті қағанақ суы кеткен. Қазіргі жүктілігі 4-ші. 1-шісін 9 жыл бұрын мезгілі жетіп босанған; 5 жыл бүрын жедел ревматизммен ауырған, II, III жүкгілігін медициналық көрсеткіштер бойынша: ревматизм, жүрек ақауы, қанайналымының бүзылуы салдарынан үзген. Соңғы жүктілігі кезінде ревматизмнің қозуы салдарынан екі рет ауруханада емделген, ләрігерлер жүктілікті үзуді үсынған, әйел қарсы болған. Қазір жүктілік мерзімі 37-38-апта; кардиалды терапияны қолданып және виадрилмен ауырсыздандыру арқылы босанудың I кезені асқынусыз өтксн. Екінші ксзеңде — әйелдің беті көгеріп, тахикардия 354
басталған, жүрек аймағыңдағы ауру сезіміне шағымданған. Нәрестенің жүрек соғуы анық, ырғақты, минутына 140 рст. Қынаптық зертгеу: жатыр мойны толық ашылған, қағанақ қуығы жоқ, нәресте басы жамбас түбінде, төбе жігі кіші жамбас қуысының шығаберіс жазыктығыныңтік өлшемінде. Кіші еңбек шат сүйегі астында. 1. Диагнозы? 2. Дәрігерлік амал қандай? 21-есеп. 1. Жедел жәрдем машинасы перзентханаға мерзімі жеткен жүкті әйелді әкелген. Толғақтың басталғанына 1 сағат, қағанақ суы кеткен, дене қызуы 38°. Қайда жатқызу керек? 2. Босанудың екінші кезеңінде толғақтың әлсіздігінің салдарынан, әйелді акушерия қысқашы арқылы босандырған. Сәби ауыр дөрежелі асфиксияда туылған. Жаңа туылған сәбиді қайда жатқызады? 3. Босанғаннан кейін 6-күні әйелдіңдене қызуы 38,5°- қа көтерілген, босану кезендері қалыпты өткен. Оң жақ емшек безінде қатты инфильтрат анықталған көлемі 3x3 см, терісі қызарған, ортасы жүмсақ, ауырмайды. Жатыр деңгейі төрт саусақ кіңціктен төмен, жатырдан аккан бөлінділер қан аралас, иісі жоқ. Диагнозы? Ана мен сәбиді физиологиялық псрзеі п.ханада қалдыруға бола ма? 22-есеп. Босанушы әйел ретті толғақпен перзентханаға түскен. Жүктілігі — үшінші. Алғашқы екі жүктілігі жасанды медиииналық түсікпенаяқталған. Босанудың I кезеңі 9 сағатқа созылған. Салмағы — 3000 г, бойы -50 см ер бала туылған. Сәби туылғаннан кейін босану жолдарынан, 10 минуттан соң қан кете бастаған. Қан шығыны тез арада 400 мл-ге жетіп, әрі қарай жалғасуда. Бала жолдасының бөліну белгілері бар. 1. Диагнозы? 2. Дәрігерлік амал. 23-есеп. Босанушы әйел перзентханаға түскеннен кейін 20 минуттан соң, мезгілі жетілген қыз туған. Бала жолдасы өздігінен бөлініп, жатыр жиырылған, бала жолдасының түтастығы күмәнді. Әйелді палатаға көшірген; 4-тәулікте жатырдан қан кете бастаған, қан шығыны - 50 мл; жатырдың жиырылуын жақсартатын дәрілер енгізілген, қан тоқтаған. Келесі күні тағы жатырдан көп мөлшерде қан кете бастаған. 1. Диагнозы? 2. Талқылау. 3. Дәрігердің тактикасы 355
24-есеп. Түңғыш босанушы 23 жаста, бірінші жүктілігі, соматикалық аурулары жоқ. Жүктілік мерзімі 38-39 апта. Жамбас өлшемдері 23-26-28-17 см, іш айналымы - 110 см, жатыр деңгейі - 36 см. Нәресте үзынша орналасқан, жамбастын кіреберіс жазықтығында жамбас бөлігі анықталады. Жүрек соғысы минутына 140 рет, ырғақты. Бастың тік өлшемі - 12 см. Қынаптық зерттеу: жатыр мойны 1,5 см қысқарған, мойын өзегі бір көлденең саусақ өткізеді, қағанақ қуығы бүтін, жамбастың кіреберіс жазықтығында жамбас бөлігі анықталады. Мүйіске қол жетпейді. Диагональдык коньюгата— 11,5 см. 1. Диагнозы? 2. Дәрігредіңтактикасы 25-есеп. 30 жастағы қайта босанушы әйел босанудың I кезеңінде 7 сағатган соң, перзентханаға төменгі диагнозбен түскен: жүктілікгің 39-40 аптасы, нефропатияның II дәрежесі. Түскен кездегі шағымы: іштің оң жақ бөлігінің бірден кернеп ауруы, өлсіздік, бас айналу, жүрек айну. Тері жабындылары бозғылт, тамыр соғысы 110 рет минутына, қ/қ 90/60 мм с.б. Жатыр кернелген, оң жақ қабырғасы ауыртпалы. Нәресте үзынша орналасқан, басы жамбастың кіреберіс жазықтығында қозғалмалы. Нәрестенін жүрек соғысы нашар естілген. Қынаптык зерттеу: жатыр мойны жайылған, жиектері қалын, ашылуы - 4 см. Қағанақ суы жоқ. Нәресте басы жамбастың кіреберіс жазықтығында, қозғалмалы. Жыныс жолдарынан қаңды бөлінділер болған. 1. Диагнозы? 2. Дәрігердің тактикасы
III. ТЕСТІЛЕР /. Ана өлімінің көрсеткіштері төмендегідей есептеледі: а) (босану кезіндегі өлген әйелдер саны) (жалпы босану саны) х 100000; ә) (28 апталық жүктіліктен бастап, жүктілік аскынуынан өлген әйелдер саны) (өлі және тірі туылғандардың саны) х 100000; б) (жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі (42 күн аралығында) өлген әйелдердің саны) (тірі туылғандардың саны) х 100000; в) (жүктілік кезінде өлген әйелдің саны 28 апталық жүктілікте, босану кезінде және босанғаннан кейінгі екі жүмадан кейін (өлі және тірі туылғандардың саны) х 100000; г) (жүкті әйелдер өлімі жүктілік мерзіміне байланыссыз босанушы, босанғаннан кейінгі 42 күн) (өлі жөне тірі туылғандардың саны) х 100000. 2. Перинаталдық өлім көрсеткіштері төмендегідей есептеледі: а) (өлі туылғандар) (жалпы босану саны) х 1000; ә) (интранаталды кезенде өлген нәресте саны) (өлі туылғандардың саны) х 1000; б) (өлі туылғандардың саны туылғаннан кейінгі алғашқы 7 тәулік аралығында өлгендер саны) (тірі және өлі туылғандардын саны) х 1000; в) (сәбидің туылғаннан кейінгі алғашқы 7 тәулік аралығындағы өлім саны) (жалпы босану саны) х 1000; г) (өлі туылғандар, 168 сағат аралығында шетінеген саңы) (тірі туылғандардың жалпы саны) х 1000. 3. Сыртқы жыныс мушелеріне жататындар: 1) улкен жыныс ернеуі; 2) кіші жыныс ернеуі; 3) қынап сагасының улкен бездері; 4) шурті; 5) қынап; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) барлык жауабы дүрыс; 357
в) дұрысы тек 4-ші; г) дұрысы 1, 2, 3, 4. 4. Ііикі жыныс мүшелеріне жататындар 1) жатыр; 2) жатыр түтіктері; 3) аналық без; 4) қынап; 5) қыздық; а) дұрысы 1,2; ә) дүрысы 1, 2, 3; б) барлық жауабы дұрыс; в) дұрысы тек 4-ші; г) дұрысы 1, 2, 3, 4. 5. Жатырды және жатыр қосалқы бөліктерін үстайтын байламдар: 1) жатырдың жалпақ байламы; 2) аналық без байламы; 3) жатырдың жұмыр байламы; 4) жатыр-сегізкөз байламы; а) дұрысы 1, 2, 3: ә) дұрысы 1, 2, б) дұрысы тек 3-ші; в) барлық жауабы дүрыс емес; г) барлық жауабы дұрыс. 6. Жуктіліктің қалыпты агысында келесі гемодинамикалық өзгерістер байқалады: а) жалпы қан айналым көлемі 40-50% өседі; ә) айналымдағы эритроциттер көлемі 30-40% өседі; б) гидремия байқалады; в) барлығы дұрыс; г) ешқайсысы дұрыс емес. 7. Жүктіліктің қалыпты агысындагы журек-қан тамыр жүйесінің өзгерістері: 1) жүректің сол жақ қарыншасының гипертрофиясы; 2) жүректің минуттық көлемінің үлғаюы; 3) жүрек тонусының жоғарылауы; 4) тахикардия; а) дұрысы тек 4-ші; ә) барлық жауабы дұрыс емес; б) дұрысы 1, 2; в) дұрысы 1, 2, 3; г) барлық жауабы дұрыс. 358
8. Босанудың бірінші кезеңі ылеи төменгі белгілермен аяқталады: а) жатыр мойнының толық ашылуымен; ә) күшенудің басталуымен; б) қағанақ қуығының жарылуымен; в) ретті толғақтың басында 6-8 сағаттан кейін; г) барлық белгілерімен. 9. Куіиену төменгі жагдайларда басталады: 1. Нәресте басы жатырдың кіреберіс жазықтыеына улкен сегментпен орныққанда; 2. Жатыр мойны толық ашылганда; 3. Нәресте басы жамбас тубінде орныққанда; 4. Қаганақ суы кеткенде; а) дүрысы 1,2; ә) барлық жауабы дұрыс; б) дүрысы 1. 2, 3; в) дұрысы тек 3-ші, г) дүрысы 3, 4. 10. Жатыр қабыргасынан бөлінбеген плацентаны жатыр қуысынан шыеару төмендегі асқынуларга душар етеді: а) бала жолдасының жатыр мойнында қысылуы; ә) кан шығынының артуы; б) жатырдың сыртқа айналуы; в) барлық аскынулар кездеседі: г) ешқандай асқыну кездеспейді. 11. Үшінші және босанеаннан кейінгі кезеңдердегі қан кетудің профилактикасы: 1. метилэргометрин; 2. окситоцин; 3. $-миметиктер; 4. викасол; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1,2; б) барлык жауабы дүрыс; в) дүрысы тек 4-ші; г) барлық жауабы дүрыс емес. 12 Жүктіліктің узілу қаупінде қандай жаедайларда гормондық терапия қолданады ? 1. аналық бездің гипофункциясында; 2. инфантияизмде; 3. жатырдың даму ақауларында; 4. адрена-гениталдык синдромда; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) 1, 2; б) барлық жауабы дүрыс; 359
в) дұрысы тек 4-ші; г) барлық жауабы дұрыс емес. 13. Үзаққа созылган жуктілікте дәрігердің негізгі тактикасы: 1. жукті әйел организмінің босануга дайындыеын багалау; 2. нәресте басының жамбас өлшемімен сәйкестілігін анықтау; 3. жамбастың кіреберіс жазықтыгында нәрестенің жатқан бөлігін анықтау; 4. нәрестенің узындыгын анықтау; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) барлық жауабы дұрыс; в) дұрысы тек 4-ші; г) барлық жауабы дұрыс емес. 14. Үзаққа созылган жуктілікте кесар тілігіне көрсеткіштер таңдаңыз: 1- урықтың гипоксиясы; 2. ірі нәресте; 3. анатомиялық тар жамбас; 4. нәрестенің жамбаспен жатуы; а) дұрысы 1, 2, 3; ө) дұрысы I, 2; б) барлық жауабы дұрыс; в) дұрысы тек 4-ші; г) барлық жауаптары дүрыс емес. 15. Жамбастың тарылу дәрежесі төмендегі өлшемдер бойынша анықталады: а) анатомиялық коньюгата; ә) нағыз коньюгата; б) ромб Михаэлисінің көлденең өлшемі; в) жатыр деңгейінің биіктігі; г) жатырдың көлденең өлшемі. 16. Нәрестенің жамбаспен жатуының негізгі себептері төмендегілер: а) көп сулы жүктілік; ә) егіз жүктілік; б) плацентаның төмен орналасуы; в) осының барлығы; г) бұлардын ешкайсысы да емес. 17. Нәресте жамбаспен жатқанда босану кезеңіндегі ең жиі кездесетін асқынулар: 1. қаганақ суының мезгілінен ерте кетуі; 2. босану агымының әлсіздігі; 3. қолдың иілуі; 360
4. нәресте басының шалқаюы; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1, 2; б) барлық жауаптары дүрыс; в) дүрысы тек 4-сі; г) барлық жауаптары дүрыс емес 18. Шыгар қысқашты салу үшін керекті шарттар: 1. жатыр мойнының толық ашылуы; 2. тірі.нәресте; 3. қаганақ қуыгының жоқтыгы; 4. нәресте басы төбе жігімен жамбастың шыгаберіс жазықтыгының тік өлшемінде, а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1,2; б) барлық жауаптары дүрыс; в) дүрысы тек 3-сі; г) барлық жауаптары дұрыс емес. 19. Кесар тілігіне түрақты қажеттіліктер: 1. жатыр мойнының миомасы; 2. қынап веналарының кеңеюі; 3. тігілген қуық-жыныс жылан көзі; 4. анатомиялық тар жамбастың І дәрежесі; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1, 2; б) барлық жауаптары дүрыс; в) дұрысы тек 2-сі; г) барлық жауаптары дүрыс емес; 20. Кесар тілігінен кейінгі тыртықтың мардамдыгы төмендегі жагдайларга байланысты: 1. операцияның методикасына, 2. операция кезінде тігісті дурыс салуына; 3. операцияга дейінгі қынаптың тазалық дәрежесіне; 4. операциядан кейінгі кезеңді жүргізу сапасына; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1,2; б) барлық жауаптары дүрыс; в) дұрысы тек 1-сі; г) барлық жауаптары дүрыс емес. 21. Ревматизмнің төменгі түрлерінде жүктілікті сақтауга болмайды: а) ревматизмнің жедел және баяу түріңде; ә) егер ревматизмнің соңғы өршуінен 6 айдан кем уақыт өтсе; б) баяулаған ревматизмде; в) ревматизмнің қайталамалы рецидивінде; г) барлық түрлерінде. 13-3098 361
22. Журек ақауымен ауыратын жүкті әйелдердің жүрек декомпенсациясының туңгыш белгілері. /. ентігу; 2. жөтелу; 3. өкпедегі сырыл; 4. тахикардия; а) дүрысы 1; ә) дүрысы 1, 2, 3; б) дүрысы 2, 3; в) барлығы дүрыс; г) Барлығы дүрыс емес. 23. Қант диабетімен ауыратын жүкті әйелдердегі асқынулар: а) кеш гестоз; ө) көз торының ангиопатиясы; б) зәр жүру жолдарыңдағы созылмалы инфекцияның өршуі; в) ірі нәресте; г) барлық жауаптары дүрыс; 24. Плацентаның төмен орналасуының негізгі себептері төменгілер: 1. жатыр шырышты қабатының дистрофиялық өзгерістері; 2. жатырдың субмукозды миомасы; 3. жатыр ақаулары; 4. ірі нәресте; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1, 2; б) барлық жауаптары дұрыс; в) дүрысы тек 2-сі; г) барлық жауаптары дұрыс емес. 25. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінің негізгі клиникалық белгілері: I. артериалдық гипотония; 2. тахикардия; 3. жатыр гипертонусы; 4. урық куй-жагдайының нашарлауы; а) дүрысы 1, 2, 3; ә) дүрысы 1, 2; б) дұрысы тек 3-сі; в) барлық жауаптары д үрыс; г) барлық жауаптары дұрыс емес. 26. Кеш гестоздың асқынулары төмендегілер: 1. мига қан қуйылу; 2. жедел буйрек жетіспеушілігі; 3. жедел тыныс алу жетіспеушілігі; 362
4. амавроз; а) дұрысы I, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) дұрысы тек 2-сі; в) барлық жауаптары дүрыс. г) барлық жауаптары дұрыс емес 27. Эклампсияга тиісті белгілер: 1. тоникалық тырысу; 2. клоникалық тырысу; 3. тырысудың жоқтыгы; 4. комотоздық куй-жагдай; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) дұрысы 1, 2, 4; в) барлығы дұрыс; г) барлығы дүрыс емес. 28. Босану кезінде қынап қабыргаларының жыртылу себептері: /. инфантилизм; 2. шапшаң босану; 3. ірі нәресте; 4. нәресте басының шалқая орныгуы; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) барлығы дұрыс; в) дүрысы 4; г) барлығы дұрыс емес; 29. Жатыр мойны жыртылуының қауіптілігі: 7. қан кету; 2. эктропион; 3. жатыр мойын өзегінің созылмалы қабынуы; 4. жатыр гипотониясы; а) дұрысы I, 2, 3; ә) дүрысы 1,2; б) барлығы дүрыс; в) дұрысы 4; г) барлығы дұрыс емес. 30. Жатырдың жыртылу қаупінің белгілері: 1. жатыр гипертонусы; 2. контракциялы сақинаның жогары туруы; 3. жатырдың төменгі сегментінің ауыртпалыгы; 4. нәресте басы жамбастың кіре беріс жазықтыгынан жогары туреанда, әйелдің кушене бастауы; а) дұрысы 1, 2, 3; ә) дұрысы 1,2; б) барлығы дұрыс; в) дүрысы 4; г) барлығы дүрыс емес; 363
I. БІРІНШІ, ЕКІНШІ, ТӨРТІНШІ ТАРАУ СҮРАҚТАРЫНЫҢ ЖАУАПТАРЫ 1. Емдік-профилактикалық жүмыс жүргізу, "қауіп- қатер” тобындағы әйелдерді ерекше есепке алып, бақылау, санитарлық-ағарту жұмысы, әйеддерді заңтұрғысыңда қорғау, перзентханалармен жалғасып, ана мен бала денсаулығын қорғау. 2. Қаздың жұмыртқасына сәйкес келеді. 3. Жүйке жүйесінің шаршауы, үйқышылдық, тәбеттің өзгеруі, жүрек айну, таңертең қүсу, иіс сезімінің өзгеруі, сепкілдену. 4. 20-аптасында. 5. Етеккірдің тоқтауы, емшекте уыздың пайда болуы, жатыр мойны мен қынаптын көгеруі, жатыр көлемінің өзгеруі. 6. 18-аптасында 7. Нөрестенің жеке мүшелерін анықтау, нәресте қимылын сезіну нәрестенің жүрек соғуьін есту. 8. Босанудың I кезеңінің ерекшеліктерімен және ауырсыздандырудың алты тәсілімен таныстырып, бірінші кезеңнің ережелеріне үйретеді. 9. Соңғы етеккірдің күні, болжамалы үрықтану күні, нәрестенің алғашқы қимылы, жатыр көлемі, нәресте басының өлшемдері, ультрадыбыстық зерттеулер. 10. Босанудың Пжәне III кезендерінің ерекшеліктерімен таныстыру және осы кезеңцердегі ережелерді үйрету. 11. “Ана қуанышы”, ана міндеті, аналарға көмектуралы заңдылықпен таныстыру 12. Іш өлшемі 89-90 см, жатыр деңгейі 28-30 см. нәресте басының тік өлшемі 9,5-10 см-ге тең. 13. 20-аптадан бастап айына 2 рет, 32 аптада - айына 3-4 рет. 14. Жыныс мүшелсрінің анатомиясымен, жүктілік кезіндегі әйел организміндегі өзгерістермен таныстыру. 15. Қан құрамын 2-3 рет, зәр қүрамын ай сайын, қынап сүйықтығын бактериоскоптық зерттеу - 3 рет, ВИЧ - 2 рет. 16. 8-аптасында. 364
17. Жүкті әйелдерді ерте мезгілден (12 аптаға дейін) есепке алу, жүктіліктің асқынуларын мезгілінде анықтау, “қауіп-қатер” тобындағы жүкті әйелдерді өз уақтысында перзентханаға жатқызу, әрбір жүкті өйелді терапевтің тексеруінен және клиникалық зертгеулсрден өткізу жиіліктері, перинаталдық өлім көрсеткіштерінің жиілігі. 18. Айына 1 рет. 19. Ф. № 25 - амбулаторлық аурудың картасы; Ф. №3 - жүктіліктің және босанған әйелдердің жеке картасы; Ф.№ 30 - диспансерлік аурудың бақылау картасы; Ф. № 113 - жүктіліктің алмасу картасы. 20. Толғақтың алғашқы белгілерімен, перзентханаға жату көрсеткіштерімен, босанатын әйелді қабылдау кезіндегі тазалық ережелерімен таныстыру, 21. Қабылдау, босану, босанғанға дейінгі (патология бөлімі), босанғаннан кейінгі физиология, обсервация бөлімдері, бөбсктер бөлімі, анестезиология және реанимация бөлімі, әйелдер кеңес орны, емдік-диагностикалық және әкімшілік-шаруашылық бөлімдері. 22. Жыныс мүшелерінентыс аурулары бар және жүктілігі асқынған әйелдер тобы жатады. 23. Жүктілікті сақтау, босану және босанғаннан кейін жоғаргы дәрежеде дөрігерлік көмек көрсетіп, ана мен сәбидің денсаулығын қорғау. 24. Босану және босанғаннан кейінгі кезеңдерде дене қызуының 38° және одан жоғары көтерілуі, қынаптан ірің аралас сүйықгықтың ағуы, тігістің іріндеуі, ажырауы, жыныс мүшелеріпен тыс инфекция ауруларында. 25. Мерзімінен ерте босанатын арнайы перзентханаға. 26. Босанар алдындағы бөлімше, босанатын бөлме, сәбилер боксі, кіші және үлкен операция жасайтын, жедел көмек көрсететін, кан және қан орнындағы ерітіңділерді сақтайтын бөлімшелер. 27. Жүкті және босанатын әйелдерді перзентхана бөлімдеріне реттейді, мәліметтік-объектілік зерттеулер жүргізеді, санитариялық тазалаудан өткізеді. 28. Фильтр, қарайтын бөлме, санитариялық тазалықтан өткізетін бөлме. 29. Ауырған ана мен сәбиді дер кезінде бөлектеу, емдеу, медицина қызметкерлерінің арасында антисептика-асептика ережелерін сақтау, ана сүтін пастеризациялау, киімдерді, қүралдарды, шприцтерді індетсіздендіру, төсектерді, аяқ киімдерді, мүліктерді дезинфекциядан өткізу. 365
30. Физиологиялық перзентханада. 31. Мезгілінен ерте босанатындарға, жүктілігі, босануы, босанғаннан кейінгі кезендері ірінді-сеітгикалық аурулармен асқынғандарға, жүрек-қан тамыр аурулары бар жүкті әйелдерге арналған перзентханалар. 32. Тері қабынуларын тексеру, дене қызуын өлшеу, дәрігерлік зерттеу, босану тарихын толтыру, санитариялық тазалаудан өткізу. 33. Сәбидің перзентхана қызметкерлерімен қатысының және ана мең сәбилер арасында септикалық аурулардың кемуі, ананың сәбиді күтуді үйренуі, босанғаннан кейінгі кезеңнің қалыпты өтуі. 34. Ана және перинаталдық өлімнің, акушерия- операцияларының, патологиялық қан шығыныньщ, жүктілік гестозының, босанғаннан кейінгі кезеңдегі септикалық аурулардың жиілігі. 35. Босанғаннан кейінгі кезеңдегі септикалық аурулар: емшек бездерінің қабыңуы, метроэндометрит, параметрит, пельвиоперитонит. 36. Жыныс мүшелердегі және қолтықгағы жүнді қырқу, қолдарының, аяқтарының тырнақтарын алу, душқа шомылдыру. 37. Кеш гестоздар, операциядан кейін, жыныс мүшелерінен тыс аурулар, босану кезендерінін ұзаққа созылуы, қарқын босану ұзақ сусыз кезең, босану кезендеріндегі дене қызуының көтерілуі. 38. Реанимация, БЦЖ вакцинаны сақтайтын, ана сүтін залалсыздандыратын бөлімшелерден тұрады. 39. Сәбидің шала және босану кезіндегі жарақаттануы, кемтарлық, іштен ауру болып туылуы. 40. Жүктілігі, босану және босанғаннан кейінгі кезендері асқынған, операциядан кейінгі әйелдер тобы жатады. 41. Тік өлшемі - 11 см, көлденең өлшемі - 13 см, қиғаш өлшемдері - 12 см. 42. Нәрестенің ұзынша осімен жатырдың ұзынша осінің ара қатынасы. 43. Тік өлшемі - 12,5 см, көлденең өлшемі - 12,5 см. 44. Нәресте арқасының жатыр қабырғасының оң және сол жағына қатысы. 45. Тікөлшемі - 11 см, көлденең өлшемі - 10,5 см. 46. Нәресте арқасының жатырдың алдыңғыжәне арткы қабырғаларына қатысы. 47. Тік өлшемі - 9,5-11,5 см, көлденең өлшемі - 11 см. 48. Нәрестенің ұсақ бөліктерінің, басының денесіне қатысы. 366
49. Кіреберіс жазықтығы, кіші жамбас қуысының кең бөлігінің жазыктығы, тар бөлігінін жазықтығы, шығаберіс жазықтығы. 50. Сагиталдық төбе жігі, маңдай жігі, самай жігі, шүйде жігі. 51. Шандыр қабықпен жабылған үш қабат бұлшық етгерден құралған. 52. Кіші, үлкен еңбектен қүралған. 53. Симфиздің жоғарғы ішкі қыры, сегізкөз мүйісі, мықын сүйегінің доғал сызығы. 54. Ұзынша орналасуы басымен, II бағытта, алдыңғы түрі. 55. Симфиздің ішкі бетінің ортасы, үршық ойығының ішкі бетінің ортасы, ІІ-ІІІ сегізкөз омыртқаларының қосылысы. 56. Жамбас жазықтықгарының тік өлшемдерінің ортасы - иілген қисық сызықты жамбастың өткізгіш бағыты дейді. 57. Симфиздің төменгі - ішкі қыры, шоңданай өсіндісі, сегізкөз - құйымшақ қосылысы. 58.1 бағытга нәресте арқасы жатырдың сол қабырғасына, 11 бағытта нәресте арқасы жатырдың оң жақ қабырғасына бағытгалған. 59. Симфиздін төменгі жиегі, шонданай төмпешіктері, құйымшақ ұшы. 60. Нәрестенің үзынша осінің жатырдың ұзынша осіне перпендикуляр орналасуын көлденең орналасу деп атайды.
II. СИТУАЦИЯЛЫҚ ЕСЕПТЕРДІҢ ЖАУАПТАРЫ 1. 1. Диагиозы: Жүктіпіктің 39-40 аптасы. Жүктілік шемені. Көп сулы жүктілік. Босанудың I кезеңі. 2. Талқылау, дәрігердің тактикасы. Әйел босанар алдында екі апта бұрын перзентханаға жатуы тиіс еді (лабораториялық зерттеулер жүргізіп, тиісті емдер алу үпгін). а) Көп сулы жүктіліктің диагнозын қаңдай белгілерге сүйеніп қойып отырсыз? Іш айналымы - 112 см, жатыр деңгейі - 38 см. жатыр қабырғалары кернеуленген, “толқыңдану” белгісі бар, нәресте бөліктері нашар анықталады, оның жүрек соғысы әлсіз. ә) Тағы қаңцай жағдайларда іш айналымы 100 см артық, жатыр деңгейі жоғары болады? Ірі нәрестеде, семіздікте, егіз жүктілікте, нәресте жамбасымен жатқаңда. б) Дөрігердің тактикасы - кернеліп тұрған қағанақ қуығын жарып, қағанақ суын жайлап ағызу керек (суды тез агызған жағдайда, қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі мүмкін). Әйелдің өзін босандыру қажет, тек босану асқынулары болса ғана (нәресте гипоксиясы, босанудың ауытқуы т.б.). Кесар тілігі арқылы босаңдырады. 2. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 39-40 аптасы. Жүктілік анемиясы. Жалпы бірқалыпты тарылған жамбастың I дәрежесі. Босанудың I кезеңі. Әлсіз толғақ. 2. Талқылау: Әйел босанардан 1-2 апта бұрын перзентханаға жатуы тиіс еді (жүктілік анемиясын емдеп, нәресте салмағын. күй-жағдайын анықтап босану жоспарын белгілеу үшін). Жалпы бірқалыпты тарылған жамбастың I дәрежесінде босануды ұстамды жүргізе отырып, босанудың асқынуларьш (әлсіз толғақты, нәресте гипоксиясын т.б.) емдеп, әйелдің өзін босандыруға болады. Егер босанудың II кезеңінде клиникалық тар жамбастың белгілері (жамбас өлшемдерінін нәресте бас өлшемімен сәйкес келмеуі) болса әйелді тек кесар тілігі арқылы босандырады. 3. 1. Диагнозы: жүктіліктің 38-39 аптасы. 30 жастагы түңғыш босанушы. Жүктілік гестозы - нефропатиянын 368
I дәрежесі. Толғақтың әлсіздігі. Қағанақ суының мезгілсіз кетуі (сусыз кезең 8 сағат) гипотониялық қан шығыны. ДВС синдромы. Геморрагиялық шоктың I сатысы. 2. Босану жолдарынан ұйымаған кан кетудің себебі - ДВС синдромы дамыды. 3. Талқылау. Тұңғыш босанушы 30 жастағы әйел алдын- ала перзентханаға келіп жатуға тиіс еді; жүктілігі гестозбен асқынған. Босану кезеңінде қ/қ жоғары көтеріліп, босану әрекеті ауытқыды. Босану әрекетінің ауытқуы, гестоздың асқынуы, ірі нәресте - босанудың ерте кезеңінің гипотониялық қан шығынына душар етті (жатырдың жиырылу қасиеті төмендеді). Қан шығыны 1200 мл жеткенде, геморрагиялык шоктың I сатысында. ДВС (тамыр ішінде қан ұю) синдромы дамыды. Дәрігерлік амал - организмнің гемодинамикалық және қан ұю жүйесін қалыпқа келтіре отырып, әйелге жедел операция көмегін көрсету қажет (жатыр экстирпациясы, ішкі жамбас артериясын байлау). 4. 1. Диагнозы: Босанудың ІП кезеңі. Плацентаның жатыр қабырғасына сіресе терең жапсырылуы (ріасепіа ассгеіа). 2. Талқылау. Плацента жатыр қабырғасына толык сіресе жапсырылғанда қан шығыны болмайды, ол өздігінен жатыр қабырғасынан бөлінбейді- Осыған байланысты әйел босанғаннан кейін плацента өздігінен 20-30 минут аралығында бөлінбесе, қан шығыны болмаса, операция жасап, жатырды бала жолдасымен бірге алып тастайды. 5.1. Диагнозы: Мерзімі жеткен жүктілік. Коп босанған әйел. Асқынған акушерлік анамнез. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз болінуі. Нәресте гипоксиясы. 2. Талқылау. Жүкті әйсл әйеддер кеңес орнына срекше есепке түрып, 2-3 апта бүрын перзентханада жатуы тиіс еді (клиникалық зерттеуден өтіп, босанудың жоспарын алдынала анықтау үшін). Коп босанушы әйелдің үш жыл бойы гипертония және пиелонефритпен ауырғаны, жүктіліктің қауіпті асқьінуына (қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі) душар етті. Осы асқынуды және нәресте гипоксиясын ескеріп. әйелді жедел тек кесар тілігі аркылы босандыру қажет. 6.1. Диагнозы: Жүкгіліктің 39-40 аптасы. Нефропатияның П дәрежесі. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі. Нәрестенің көлденең орналасуы. Нәресте гипоксиясы. 2. Талқылау - қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінің диагнозы төмендегі клиникалық белгілерге сүйеніп қойылды: әйелдің кенет бозаруы, ішін кернеп 369
тұрған ауру сезімі, жатырдын солға қарай ығысуы, нәресте жүрек соғысының сиректеуі. Дәрігердің тактикасы - әйелді жедел кесар тілігі арқылы босаңдыру. 7. 1. Диагнозы: 1. Жүктіліктіи 38-39 аптасы, ірі нәресте. Нәрестенің бетімен орнығуы. 2. Талқылау - ірі нәресте және оның бетімен орнығуының диагнозы жатыр деңгейінің биіктігіне және іш айналым өлшемінің үлкендігіне, (қалыпты жағдайда, мерзімі жеткен жүктілікте ііп айналымы 95-100 см тең) қынаптық зертгеуге сүйеніп койылды. Әйелдің өзі босанады. 8. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 35-36 аптасы. Асқынған акушерлік анамнез. Плацентаның төмен орналасуы. Геморрагиялық шоктың I сатысы. 2. Дәрігердің тактикасы. Әйелді жедел кесар тілігі арқылы босаңдыру қажет. 9. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 39-40 аптасы. Асқынған акушерлік анамнез. Босанудың I кезеңі. Плацентаның жатыр қабырғасына тығыз жапсырылуы (ріасепіа абһаегеп^). 2. Талқылау - әйел бірінші жүктілігін қылмысты түсік арқылы үзген, қылмысты түсіктен кейів жатырдың шырышты қабаты қабынып, плацентаның жатыр қабырғасына тығыз жапсырылуына душар еткен. Бүл ауытқудың диагнозы төмендегі клиникалық белгілерге сүйеніп қойылды: патологиялық қан шығыны және бала жолдасының бөліну белгілерінің болмауы. Дәрігердің тактикасы - әйелге наркоз беріп, бала жолдасын жатыр қабырғасынан қолмен бөліп шығару. 10.1. Диапюзы: мерзімі жеткен жүктілік. Преэклампсия. Босанудың II кезеңі. 2. Талқылау: әйелдер кеңес орнына әйел есепке тұрмаған, жүктілік кезіңде ешқандай бақылаудың болмауы салдарынан, жүктілік ағымы гестозбен асқынған. Дәрігердің тактикасы: Жатыр мойны толық ашылған, нәресте басы жамбас қуысында, осы жағдайларды ескере отырып, әйелге наркоз беріп, “қуыстық" қысқашты салып босандыру. 11. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 34-35 аптасы. А.А.А. (асқынған акушерлік аиамнез). Резус-қайшылыкты жүктілік (1:24). 2. Әйелді мсрзімінен бүрын босаңдыруға көрсеткіштер: ААА, II жүктілікте сәбидің үшінші тәулікге сарғайып шетінеуі (гемолитикалық аурудан). Антидененің титрі 1:24. 3. Дәрігердің тактикасы - әйелге клиникалық- лабораториялық зерттеу жасау (УДЗ, т.б.), жатыр мойнын 370
босануға дайындау, толғақты қоздыру, нәресте гипоксиясыньщ комплексті емін жүргізу, содан кейін әйеддің өзін босандыру. Кесар тілігін тек әйел өміріне қауіпті асқынуларда ғана жасайды. 12. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 37-38 аптасы, нефропатияның II дәрежесі, ірі нәресте. 2. Нефропатияның II дәрсжесінің диагнозын: қ/к-на, ісіну аймақтарына, зәр қүрамына қарап, ал - іш айналымына (109 см), жатыр деңгейіне (37 см) және бастың тік өлшеміне (12 см) сүйеніп ірі нәресте диагнозы қойылған. 3. Емі - әйелге жедел клиникалық-лабораториялық зерттеулер жүргізіп, бірден гестоздың комплексті емдерін жүргізеді (үзақтылығы 5-7 күн). Егер 5-7 күн аралығында ем нәтижесіз болса, әйелді астыртын босандырады. 13. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 38-39 аптасы. Түңғыш босанушы 30 жаста. Ревматизм (баяу фазасы); қос қақпалы стеноз қанайналым жетіспеушілігінің I сатысы. 2. Талқылау - түңғыш босанушы, 30 жастағы әйел, жүрек ақауымен ауырған. Босанар алдыңда 2-3 апта бүрын және жүктілік барысында үш рет перзентханаға жатуға тиіс еді. Патология бөлімінде: әйелге жедел клиникалық- лабораториялық зерттеу жасап, нәрестенің күй-жағдайын анықтап, жатыр мойнын босануға дайыңдау қажет. 3. Дәрігердің тактикасы: әйелдің, нәрестенің күй- жағдайы жақсы болған жағдайда ғана өзін босандырады; егер босанудың ағымы асқынса (толғақ әлсіздігі, үрық гипоксиясы, жүрек ақауының декомпенсациясы) бірден кесар тілігін жасайды. 14. 1. Диагнозы: Жүктіліктін 37-38 аптасы. Босанудың II кезеңі. Эндокардит. 2. Босанудың II кезеңі, нәресте басы жамбастың шығаберіс жазықтығында, сагиталдық жік тік өлшемде. Жоғарыдағы диагнозды ескерс отырып, әйелге наркоз беріп. шыға беріс қысқашты жедел салып босандырады. 15. 1. Диагиозы: Жүктіліктің 17-18 аптасы, үйреншікті түсік. Жатыр мойнының жетіспеушілігі (И.Ц.Ж - истмико- цервикалды жетіспеупіілік). 2. Талқылау: Әйелдің I босануында, жатыр мойны жыртылған дурыс ті гіс салынбау салдарынан жатыр мойнының И.Ц.Ж. дамыған (әйел екі түсіктастаған). Дәрігерлік амал - жатыр мойнына тігіс салу (Любимова- Мамедалиева тәсілі бойынша). 16.1. Диагнозы: Жүкгіліктің 33-34 аптасы. Гипертониянын II-Б сатысы. Нәресте гипоксиясы, гипотрофиясы. 371
2. Дәрігердің қатесі: әйелдер кеңес орнының дәрігері жүктіліктің 10 аптасында есепке келіп тұрған әйелді бірден ауруханаға жатқызып, жүктілікті созуға бола ма, болмай ма шешуі тиіс еді (гипертония ауруының II-Б сатысында жүкгілікті созуға болмайды). 3. Дәрігердің тактикасы. Жүктілікгің жоғарыдағы асқынуларын ескере отырып, жүктілікті астыртын үзу (кесар тілігі арқылы). 17. 1. Диагнозы: Мерзімі жетілген жүктілік. Нефропатияның II дәрежесі. 2. Дәрігердің тактикасы. Жедел клиникалық-лабораториялық зерггеу жасап, бірден гестоздың, ұрық гипоксиясының емін жүргізу, 27 жастағы тұңғыш босанушы әйелдің жүктілігі гестозбен асқынған (нефропатияның II дәрежесі) босану жолдары дайын емес, осы жағдайларды ескере отырып әйелді бірден кесар тілігі арқылы босандырған үтымды. 18. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 36-37 аптасы. Жатыр тыртыгы. Тыртық бойында жатырдың жыртылу қаупі. 2. Талқылау: Кесар тілігінен кейін әйел перзентханадан 25-ші тәулікте үйіне шыққан, оның кеш шығуы операциядан кейінгі асқынуға байланысты. Дәрігер әйелді бұдан 2-3 жүма бұрын перзентханаға жатқызуы қажет еді. “Жүлдызша” формалы тыртық, оның ауыртпалығын ескеріп - жатырдың жыртылу қаупі диагнозы қойылған. Дәрігердің тактикасы - әйелге жедел наркоз беріп, операция жасау. 19.1- Диагнозы: жүктіліктің 8-9 аптасы. Басталған түсік. 2. Талқылау: Әйелдің тек 2 жылдан кейін бала көтергенін және I жүктілігі түсік тастаумен аяқталғанын ескеріп, оны клиникалық зерттеуден өткізіп, тек 1,5-2 жылдан кейін бала көтеруге болатындығын ескерту қажет еді (екінші жүктілігін 4 айдан кейін көтерген). Дәрігердіңтакгикасы - жатыр көлемінің жүктілік мерзімі- не сәйкестігін және жатыр мойнының жабықтығын ескере спырып. дәрігер жедел клиникалық-лабораториялық зертгеулер жасап, бірден жүктілікгі сақтайтын дәрі-дәрмекгерді қолданады. 20. 1. Диагнозы: Жүктіліктің 37-38 аптасы. Ревматизм, жүрек ақауы. Босанудын II кезеңі. Қаи айналым жетіспеушілігінің I сатысы. 2. Дәрігер кардиальді терапияны және нәресте гипоксиясының емін қолданып, әйелге наркоз беріп, шығар қысқаш арқылы босандырғаң. 21.1. Септикалық аурулары бар әйелдер босанатын арнайы перзентханаға жаткызылады. 372
2. Жаңатуылған сәбиді бөбекгер бөліміндегі реанимацияға жатқызады. 3. Диагнозы: оң жақ емшек безінің қабынуы; ана мен сәбиді арнайы септикалық перзентханаға ауыстыру керек. 22. 1. Диагнозы: Босанудың III кезеці. Плацентанын жатыр қабырғасыиа гығыз жапсырылуы. 2. Дәрігерлік амал - әйелге наркоз беріп, бала жолдасын жатыр қуысынан қолмен бөліп шығару. 23. 1. Диагнозы: Босанғаннан кейінгі кеш кезең. Гипотоииялық қан шығыны. 2. Талқылау. Әйел босанғаннан кейін, дәрігер бала жолдасын үқыпты қарап, оның тұтастығы күмәнді болғандықтан, бірден әйелге наркоз беріп жатыр қуысын қолмен тексеруі қажет еді. 4-тәулікте (қан кеткен кезде) УДЗ жасап, жатыр қуысыңца плацента қалдықтарын анықтау керек еді. Плацента қалдықтарының салдарынан жатыр жиырыла алмай, келесі куні қайталамалы қан кетті. 3. Дәрігердің тактикасы. Жедел лабораториялық зертгеу жасап, әйелге бірдең наркоз беріп жатыр қуысын үлкен кюреткамен тазалау. (жатыр қуысынан алынған бөлінділерді гистологиялық-анализге жіберу). 24. 1. Диагнозы: Жүктіліктіц 38-39 аптасы. Жалпы бірқалыпты тарылған жамбас, I дәрежесі, нәрестенің жамбаспен орнығуы. Ірі нәресте. 2. Дәрігердің тактикасы - мерзімі жеткен жүктілік, нәрестенің жамбаспен жатуын және ірілігін ескере отырып (жалпы бірқалыпты тарылған жамбаста), әйелді тек жоспарлы кесар тілігі арқылы босандыру кажет (ана мен нәресте өміріне қауіпсіз). 25. 1. Диагнозы: жүктіліктің 39-40 аптасы. Нефропатияның II дәрежесі. Босанудың I кезеңі. Қалыпты орналасқаң плацентаның мезгілсіз бөлінуі. Геморрагиялық шоктың I сатысы. Нәресте гипоксиясы. 2. Дәрігердің тактикасы - әйелге жедел жәрдем көрссту. Бірден нефропатияның, нәресте гипоксиясының, геморрагиялық шоктың емін жүргізе отырып әйелді жедел кесар тілігі арқылы босандыру. Кесар тілігінен кейін, плацентаның бөліну дәрежесіне және жатырдың жиырылу қасиетіне қарай, жатырды қалдыру немесе алып тастау мәселесін бірден шешу қажет. 373
III. ТЕСТІЛЕРДІҢ ДҮРЫС ЖАУАБЫ 1 - б 11 - ә 21 - г 2 - б 12 - г 22 - в 3 - г 13 - а 23 - г 4 - г 14 - б 24 - а 5 - г 15 - ә 25 - в 6 - в 16 - в 26 - в 7 - б 17 - б 27 - в 8 - а 18 - б 28 - б 9 - а 19 - а 29 - б 10 - в 20 - б 30 - б
ҚОЛДАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР 1. Актуальные вопросы акушерской патологии. Т.К.Шевченко. М., Медицина, 1991. 2. Акушерство. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирю- щенков. М., Медицина, 1995. 3. Акушерство (Под редакцией Г.М.Савельевой). М, 2000. 4. Акушерство и гинекология (руководство для врачей и студентов, перевод с английского дополненный), под обшей редакцией Г. М. Савельевой, Л.Г.Сичиновой. М., Медицина, 1997. 5. Активное ведение родов. В.В.Абрамченко. Санкт- Петербург, 1999. 6. Адам анотомиясы. I том. А.Р.Рақышев. Алматы, “Білім”, 1994. 7. Адам анатомиясы 11 том. А.Р.Рақышев. Алматы, “Білім”, 1996. 8. Акушерлік таным. Р.С.Бейсембаева, Ж.Нурқасымов, т.б. Алматы, “Білім”, 1994. 9. Гнойно-септические заболсвания в акушерстве. Б.Я.Гуртовой, В.Н.Серов, А.Д.Макацария. М., 1981. 10. Денсаулығы баланың - қуанышы ананың. Р.С.Бейсембаева. Алматы, “Қазақстан”, 1990. 11. Избранные клинические лекции по акушерству и гинекологии. (под редакцией Н.А.Каюповой), Алматы, 1999. 12. Кесарево сечения. В.Л.Абрамченко. Е.А.Ланцев. Л., 1991. 13. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг- ностике. В.В.Митькова. М., 1996. 14. Қазақша-орысша, орысша-қазакша терминологиялық сөздік. А.А.Алдашов, М.А.Ахметтөре, Р.С.Бейсембаева, С.Н.Ешмухамбет, А.Р.Рақышев. Алматы, “Рауан”, 2000. 15. Невынашивание беременности. В.М.Сиделъникова. М., 1986. 16. Родовой блок. Е.А.Чернуха. М.. 1998. 17. Руководство по организации акушерско-гинеко- логической службы в Казахстане. Н.А.Каюпова, Х.М.Бик- ташева, Р.К.Абдрахманова. Алматы, 1999. 18. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.М.Шехтман. М., 1999. 375
Бейсембаева Райхан Садыққызы Раисова Әдебиет Темірболатқызы Нүрқасымова Раушан Ғаббасқызы АКУШЕРИЯ (окулык) 2-басылым Редакторы А.Ашанова Техникалық редакторы Б.Оразалинова Компьютерде беттеген Р.Жарипова Басуға 24.04.06 қол қойылды. Пішімі 84x108 '/32. Офсеттік басылыс. Қаріп түрі “Таймс”. Шартты баспа табағы 23,5- Шартты бояулы беттаңбасы 23.5. Есептік баспа табағы 21,0. Таралымы 2000 дана. Тапсырыс №3098 Қазақстан Республикасы Мәдениет және акпарат министрлігі “Білім” баспасы, 050009, Алматы қаласы, Абай даңғылы. 13 143-үй. Тел: 77-89-84. 43-48-11. Е-таі1: Ьі1іт05@таі1.ги Каэакстан Республикасы •Атамүра корпорациясы» ЖШС-нін Полиграфкомбииаты. 050002, Алмэты қаласы. М. Мақатаеп кошесі. 41-үіі.