Автор: Столяров И.Д.
Теги: иммуногенност общая патология иммунодиагностика иммунокоррекция клиническая практика
ISBN: 5-85503-102-0
Год: 1999
Текст
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Под редакцией
И. Д. СТОЛЯРОВА
ИММУНОДИАГНОСТИКА
ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
sons
ББК 52.5
53.4
УДК 616-097-07
11-537
Коллектив авторов Вотинцева М .В ., Ганза BE..
Ивашкова Е.В.. Ильвес А.Г. Николаева Н.В..
Пестова Л.А.. к.м.н. Петров Л.М.
Рецензент: в«>и«шг штчнып оотруоник
отоеза зиимуиазогии НИИЭМ РАМН. д..ы.н. Р.П.Огурцон
11мму«1одиагнос1нкэ имчхпокорректши н клинической
практике. — Под редакцией И.Д.Столярова. — СПб.: Сотне.
1599.— 176 с.
В данном руководстве представлены данные о структуре, фун-
кциях и регуляции иммунной системы, изложены современные
методики иммунологическогоскринпига, нзучно-мстоюлоптчсс-
кие основы интерпретации пммунограмм, сведения по фармако-
логии основных им.мунотропиых препаратов, механизмы их дей-
ствия и возможности их применения в клинической практике.
В книге приведены современные данные но этнологии. патоге-
незу. диагностике и лечению иммунио.тсфишпных состояний,
аутоиммунных заболеваний. в том числе рассеянного склероза
" Рабога основана на литературных данных зарубежных и отече-
ственных авторов и на собственных клинических наблюдениях.
Руководство предназначено для практических врачей, клини-
ческих ординаторов, студентов и аспирантов медицинских и био-
логических ВУЗов. Оно будет полезно веем, кто так тип иначе
интересуется проблемами'клинической иммутгнолопти и имму-
нокоррекции.
Подготовка данного издания осуществзена при поддержке
ФЦП • Интеграция*. Шеринг АГ. Му кос-Фариа
© СОТИС. 1999
© Коллектив авторов. 1999
ISBN 5-85503-102-0 © Под редакцией И.Д.Сто.тярова. 1999
Содержание
СТРУКТУРА и ФУНКЦИИ ИММУННОЙ системы..... 7
Происхождение и формирование
Т-лимфоцитов...............................7
Субпопулкции Т-мшроцитов ................................. 8
Происхождение и формирование
В-лимфошггов............................. IО
Макрофаги как антигенпрезентирующие клетки 11
Антитела (иммуноглобулины)............... 12
Строение и биолоз ическая роль тимуса. 14
Строение костного мозга.................. 15
Лимфатические утлы......................... 15
Селезенка.................................. 16
Лимфоидная ткань слизистых оболочек ..... 16
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА
У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ (М^т)..................... 17
Клинические признаки иммунологической
недостаточности....................... 19
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НЕРВНОЙ. ИММУННОЙ и
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ........................ 21
МЕГОДИКИ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ИММУ ННОГО СТАТУСУ..........................32
Т-клеточная система иммунитета........... 33
В-клеточиая система иммунитета............34
Система фагоцитов (нейтрофилов)...........34
АУТОИММУ ИНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ...................41
Нейроиммунопатология
рассеянного склероза......................52
ИММУНОДЕФИЦИТЫ..............................59
Первичные ИДС
(первично страдает иммунная система)......59
Вторичные ИДС
(иммунная система страдает вторично)......60
Диагностика иммунодефицитных состояний ...61
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ИНТЕРПРЕТАЦИИ
ИММУ11ОГРАММ................................70
PC — рассеянный склероз
С — сегментоядерные нейтрофилы
СКВ — систсмн1 я красная волчанка
СТГ — соматотропный гормон
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ЦК — средний цитохимический ко >ф|} ициеит
Т — Т-лимфоциты (Е-РОЛ)
Тэ — трийолтиронин
Т-4 — тетрайолтиронин(тироксин)
ФГА — фнтотсмагглютннин
ФИО — фактор некроза опухолей
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
Э — эозинофилы
СОЗ — зрелые Т-лимфошпы
СЕМ — Т-лимфошггы-хеяпсры
CDS' — Т-лнмфоциты-шпотоксичсскнс
CD22 — В-лимфоциты
В — В лимфоциты (М-РОЛ)
1е — иммуноглобулин
L — лейкоциты
МНС — от англ Major Histocompatibility Complex
(главный комплекс гистосовместимости)
NK-клстки — натуральные киллеры
О — нулевые клетки
PWM — митоген лаконоса
VIP — назоинтестинальный пептид
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ
ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Основная функция иммунной системы - контроль за
качественным постоянством генетически пролстсрмини-
рованного клеточного и гуморального состава
ор|аниз.ма.Иммунная система обеспечивает;
• защиту организма от внедрения чужеродных клеток
и от возникших в организме модифицированных клеток
(например, злокачественных);
уничтожениестарых, дефектных и поврежденных соб-
ственных клеток, а также клеточных элементов, не харак-
терных для данной фазы развития организма;
* ней рализаншо с последующей элиминацией всех ге-
нетически чужеродных для данного организма высоко-
молекулярных веществ биологического происхождения
(бел в полисахаридов, липополисахаридов и т.д.).
В иммунной системе выделяют центральные (тимус и
костный мозг) и периферические (селезенка, лимфатичес-
кие узлы, скопления лимфоидной ткани) ор(аны. в кото-
рых осуществляется дифференцировка лимфоцитов в зре-
лые формы и происходит иммунный ответ.
Функционирующей основой иммунной системы явля-
ется сложный комплекс иммунокомпетентных клеток (Т-.
В-лимфоциты, макрофаги).
Происхождение и формирование
Т-лимфоцитов
Т-лимфониты происходят из полипотентиых
костномозговых клеток. Дифференциация стволовых
клеток в Т-лимфоциты индуцируется в тимусе пол
влиянием тимозина, тнмостимулина. тимопоэтинов и
7
других юрмоиов. которые продуцируются звездчатыми
эпителиальными клетками или тельцами Гассаля. Но мере
созревания у прс-Т-ли.мфоцитов (прстпмических
лимфоцитов) происходит приобретение антигенных
маркеров. Заканчивается дифференциация появлением у
зрелых Т-лимфоцитов специфического рецепторного
аппарата распознавания атигеиов.
Образовавшиеся Т-лимфоциты через лимфу и кровь
колонизируют тимус зависимые паракортикальиые зоны
лимфатических узлов или соответствующие юны лим-
фоидных фолликулов селезенки.
Субпопуляции Т-лимфоцитов
По функциональным свойствам популяция Т-лимфо-
цитов ра шородна В соответствии с международной клас-
сификацией все основные антигенные маркеры лимфоци-
тов обозначены как кластеры лиффереинировки или CD
(от англ, cluster differentiation). Соответствующие наборы
Моноклональных антител позволяют выявить лимфоциты,
несу тис конкретные антигены Зрелые Т-лимфоциты обо-
значаются маркером CD3. являющимся частью Т-клеточ-
ного рсцешориого комплекса По фу нктшям среди Т-лнм-
фопитов различают супрессорные цитотоксические клет-
ки CDS- и Т-лимфоциты индукторы хелперы CD4-.
Особенность Т-клеточиою рецептора — способность
распознавать чужеродный антиген только в комплексе с
собственными клеточными антигенами на поверхности
вспомогательных антигсн-предстаатяюшпх клеюк (денд-
ритных или макрофагов). В отличие от В-лимфоцнтов.
способных распознавать антигены в растворе и связывать
белковые, нолисахарилные и липопро1еилные раствори-
мые антигены. Т-лимфошпы способны распознать только
короткие пептидные фрагменты белковых антигенов, пред-
ставленные на мембране других клеток в комплексе с соб-
ственными аитшенамн главного комплекса гистосовмес-
тимости МНС (от английского Major Histocompatibility
Complex).
CD4+ 'Г-лпмфопи ты способны распознавать антиген-
ные детерминанты в комплексе с МНС молекулами II клас-
са. Они выполняют посредническую сигнальную фу нкишо.
передавая информацию об антигенах иммунокомпетент-
ным клеткам. В гуморальном имчуяшом ответе Т-хелперы
реагируют с несущей частью тимуезавиенмого антиген,
индуцируя превращение В-яимфоцитов в плазмоциты.
В присутствии синтез антител усиливается на один-два по-
рядка. Т-хелперы инлупиру ют образование нитотоксичее-
Kiixtyпрессорных T-лимфоиитов. Т-хелперы — долгожи-
вущие лимфоциты. чувствительны к циклофосфамцду, со-
держат рецепторы к митогенам.
После распознания антигена CD4- лимфоциты могут
дифференцироваться в различных направлениях с форми-
рованием Т-хелперов t-го. 2-го и 3-по типов.
CD8+ Т-.111мфоцц|ы являются регуляторами аптнте-
зообразовання и других иммунных процессов, участвуют
в формировании нммуноло! ическпй толерант пости, их ци-
тотоксическая функция состош в способности разрушать
инфицированные и злокачественно перерожденные
Kiel ки.
Эти клетки способны распознавать широкий спектр
антигенных детерминант. что можно объяснить низким
порогом активации их рецепторного аппарата или нали-
чием нескольких специфических рецепторов. Как и вес
другие субпопуляции тимоцитов. CDS- содержат рецеп-
торы к митогенам. Очень чувствительны к пони шру tomcii
радиации и имеют короткий период жизни.
9
8
Происхождение н формирование
В-лимфоцитов
Клеточная степи* В-личфошпов в своем составе име-
ет рецепторы СD19,20,21.22. В-клстки происходят от ство-
ловых клеток. Созревают они поэтапно - первоначально в
костном мозге, затем в селезенке. Предшественники
В-лимфоцитов (ирс-В-клетки) появляются на 16-й лень
внутриутробного развития плола. На самой ранней сталии
созревания на цитоплазматической мембране В-клеток эк-
спрессируются нммунозлобулины класса М. несколько поз-
же — в козпысксе с ними появляются иммуноглобулины
G или А. а к моменту рождения, когда происходит полное
созревание В-лимфоцитов, - иммуноглобулины D. Возмож-
но, у зрелых В-лимфоиитов на цитоплазматической мемб-
ране присутствуют сразу три иммуноглобулина — М. G.
D или М. A. D. "Эти рецепторные иммуноглобулины не сек-
ретируются. но могут слущиваться с мембраны.
Так как большинство антигенов тимусзависимые, то для
трансформации незрелых В-лимфоиитов в аититслопро-
дуцируюшие обычно недостаточно одного антигенного
стимула. При попадании таких антигенов в организм
В-лимфониты дифференцируются в плазмоциты с помо-
щью Т-хслпсров при участии макрофагов и стромальных
ретикулярных отростчатых клеток. При этом хелперы вы-
деляют цитокины (ИЛ-2) - гуморальные зффекторы, кото-
рые и активируют пролиферацию В-лимфоцитов.
Пул В-лимфоцитов в организме животных тоже значи-
тельный. Больше всего их в ipy-иповых лимфатических
фолликулах, костном мозге, крови н селезенке (40-60%), в
лимфатических узлах и грудном лимфатическом протоке
(25%). Практически нет В-.лимфопитов только в тимусе
Независимо от природы и силы антигена, который выз-
вал трансформацию В-лимфоцитов. образующиеся плаз-
10
моциты продуцируют антитела, специфичность которых
аналогична рецепторным иммуноглобулинам. Таким об-
разом. антигенный стимул нале рассматривать как пус-
ковой сигнал для выработки генетически запрограммиро-
ванного синтеза антител.
Макрофаги
как а!П11гс>1презснтирунп11ие клетки
Макрофаги — основной тип клеток моноцитарной си-
стемы лимфоцитов. Они представляют собой гетероген-
ные по функциональной активности долгоживушнс клет-
ки с хорошо развитой иитоплат.мой и лизосомальным ап-
паратом На их поверхности имеются специфические ре-
цепторы к В- и Т-лимфоцитам. Fc-фрагменту иммуногло-
булина G. СЗЬ-компоненту комплемента, цитокинам. гис-
тамину. Различают подвижные и фиксированные макро-
фаги. Те и другие дифференцируются нз стволовой крове-
творной клетки через стадии монобласта, иромоноиита,
превращаясь в подвижные моноциты крови и фиксирован-
ные (альвеолярные макрофаги дыхательных пулей, куп-
феровскис клетки печени, париетальные макрофаги брю-
шины. макрофаги селезенки, лимфатических узлов).
Значение макрофагов как антигенпрезентнру юших кле-
ток состоит в том. что они накапливают и подвергают пе-
реработке проникающие в организм тимусзависимые ан-
тигены и презентируют (представляют) их в трансформи-
рованном виде для распознавания тимоцитами, вслед за
чем стимулируется пролиферация и дифференциация
В-лимфошггов в антитсдопро.дунируюшис плазмоциты.
При определенных условиях макрофаги проявляют цито-
токсическое действие на опухолевые клетки. Они также
секретируют интерферон, ИЛ-1. TNF-a. лизоцим, различ-
ные компоненты комплемента, факторы, дцфференпиру-
II
ющие стволовые клетки в гранулоциты. стимулирующие
размножение и созревание Т-лимфоцитов
Ан гитела (имму ног.юбх тины)
Aiitine.ia— это особый вид белков, называемых им-
муноглобулинами (1g). которые вырабатываются пол вли-
янием ант hi снов и обладают способностью специфичес-
ки связываться с ними. При этом антитела могут нейтра-
лизовать токсины бактерий п вирусы (антитоксины и ви-
руснейтразизуюшие анти re.ia), осаждать растворимые ан-
тигены (пренипнтины), склеивать корпускулярные антиге-
ны (агглютинины), повыппмь фаюцнтариую активность
лейкоцитов (опсонины), связывать антигены, не вызывая
каких-либо видимых реакций (блокирующие антитела), со-
вместно с комплементом лизировать бактерии и другие
клетки. например, эритроциты (лизины).
На основании различий в молекулярной массе, хими-
ческих свойствах и биологической функции выделяют пять
основных классов иммуноглобхлииов: IgG. IgM. IgA, fgE
и IgD.
Цельная молекула иммуноглобулина (или его мономе-
ра у IgA и 1 g\l) состоит п з трех фрагментов: двух Fab-фраг-
меитов. каждый из которых включает вариабельный учас-
ток тяжелой цени и связанную с ним ле1ку'ю цепь (на
концах Fab-фрагмситов наколягся i ипервариабсльные
участки, формирующие активные центры связывания ан-
тигенов). и одного Fc-фра! мента, состоящего из двух кон-
стантных участков тяжелых испей.
Имму11О|.|<>бу.ти||Ы класса G составляют окоао 75%
всех им.мутцилобулинов сыворотки крови человека. Моле-
кулярная масса IgG минимальна - 150 000 Ла. что обеспе-
чивает ему возможность проникновения через плаценту от
матери к плоду, с чем и связано развитие транспланситар-
12
hoi о иммунитета, защищающсз о орз аиизм ребенка от мно-
гих инфекций в первые 6 месяцев жизни. Молекулы IgG -
наиболее лолгожнвущне из всех (период полураспада в
оргаиизые составляет 23 суток). Антитела этого класса осо-
бенно активны против грамотрзщательных бактерий, ток-
синов и вирусов.
IgM - эволюционно самый старый класс имму иогло-
булннов. Содержание его в сыворотке крови составляет
5-10% от общего количества иммуноглобулинов. Ig.M спи-
те тируется при первичном иммунном ответе: в начале от-
вета появляются антитела класса М. и лишь через 5 сут
начинается синтез антител класса IgG. Молекулярная мас-
са сывороточного 1еМ 900 000 Да.
IgA. составляющий 10-15% от всех иммупоглообули-
нов сыворотки крови, является обычно преобладающим
иммуноглобулином секретов (слизистых выделений дыха-
тельных путей, желулочио-киизечнозо тракта. слюны, слез,
молозива и молока).
Секреторный компонент IgA образуется в эпителиаль-
ных клетках и выходит на их поверхность, где присутству-
ет в качестве рецептора. IgA. выходя из кровотока через
капиллярные петли и проникая через эпи зелиалызый слой,
соединяется с секреторным компонентом. Образовавший-
ся секреторный IgA остается на поверхности эпителиаль-
ной клетки или спал tier ведой слизи нал эпителием. Здесь
он осуществляет свою основную эффекторную функцию,
состоящую в arpciamiii микробов н сорбции этих агрега-
тов на поверхности эпителиальных клеток с одновремен-
ным угнетением размножения микробов, чему способству-
ет лизоцим и. в меньшей степени, комплемент. Молеку-
лярная масса IgA около 400 000 Да.
Igb является минорным классом иммуноглобулинов,
его содержание составляет всего около 0.2% от всех сыво-
роточных иммуноглобулинов. Молекулярная масса IgE
В
около 200 ОСЮ Да. 1еЕ накапливается преимущественно в
тканях слизистых и кожных оболочек, где сорбируется за
счет Fc-рецспторов на поверхности тучных клеток, базо-
филов и эозинофилов. В результате присоединения специ-
фического антигена происходит дегрануляция этих клеток
и выброс биологически активных веществ.
IgD также представляет минорный класс иммуногло-
булинов. Его молекулярная масса 180 000 Да. Отличается
он от IgG только в тонких деталях структуры молекулы.
Строение и биологическая роль тимуса
Тимус — парный дольчатый орган, находится в верх-
нем отделе переднего средостения, по конфигурации на-
поминает пирамиду, обращенную вершиной кверху. Орган
покрыт соединительнотканной капсулой, от которой отхо-
дят перегородки, разделяющие его паренхиму на дольки.
Основу долек составляет эпителиальный ретикулум, пред-
ставленный рыхлой сетью звездчатых клеток, петли кото-
рой инфильтрированы лим<] опил а.мн. В каждой дольке раз-
личается корковое и мо itoboc вещество. В наружном кор-
тикальном слое содержатся интенсивно размножающиеся
лимфобласты, от которых происходят все тимоциты. Они
тесно свя»ны с гигантскими эпителиальными клетками-
няньками. Ближе к мозговому слою во внутреннем корко-
вом веществе преобладают малые нспролифер ipyiouine
лимфоциты. В мозговом веществе лимфоцитов гораздо
меньше, чем звездчатых эпителиальных клеток.
Тимус закладывается на шестой неделе эмбриональ-
ного развития и к моменту рождения ребенка полностью
созревает. Тимэктомия (удаление тимуса! у мышей, крыс,
хомяков в первые сутки после рождения приводит к сни-
жению общего количества лимфоцитов и атрофии пара-
кортнкальнон зоны всех лимфоузлов. потере способности
14
отторгать чужеродные ткани или реагировать на антиге-
ны по типу гиперчувствнтсльностн замедленного типа.
Строение костного мозга
Расположен в губчатом веществе костей. Представлен
костный мозг сетью ретикулярной стромы, сосудов, не-
рвных волокон, клетками ровстворной и жировой ткани.
Содержащиеся в нем стволовые клетки, внешне схожие с
малыми лимфоцитами крови, являются исходными для
образования всех иммунокомпетентных клеток.
Лимфатические узлы
Лимфоузлы состоят из лимфоидных клеточных элемен-
тов, расположенных в сети ретикулярных клеток. Каждый
нз них снаружи покрыт соединительнотканной капсулой,
от которой отходят трабекулы разделяющие его на доли.
В лимфоузлах различают кортикальную зону, прилегаю-
щую к капсуле, и паракортикальную. отделяющую корко-
вое вещество от мозгового. В кортикальной зоне обнару-
живаются плотные скопления лимфон ТНЫХ элементов-
первичные фолликулы, а при воздействии антигенов — вто-
ричные фалл зкулы. в центре которых (зародышевом цен-
тре) обнаруживаются интенсивно пролиферирующие
В-знмфониты к плаз.мобласты. из которых образуются
плазмоциты. В кортикальной зоне очень малоТ-лимфоии-
тов, и поэтому она называется тимуснезависимой. Наобо-
рот. в паракортика. ьнон тимус зависимой зоне акт> вно про-
лиферируют и дифференцируются Т-лимфоциты, а заро-
дышевые зентры отсутствуют.
После распознавания антигена происходит проли-
ферация лимфоцитов н выселение плазмоцитов в мозго-
вое вещество из зародышевых центров. Тзггр антител в
15
оттекаюшей or стимулированного лимфоузла лимфе кор-
релирует со степенью митотической активности лимфо-
цитов в зародышевых центрах. Таким обратом, лимфоуз-
лы являются нс просто механическими барьерами, задер-
живающими микробы, а прежде всего центрами, где про-
исходит рекогносцировка антигенов и их элиминация.
Селезенка
Как и лимфоузлы, селезенка является периферическим
органом иммунитета. Снаружи она покрыта соединитель-
нотканной капсулой, от которой, также как и у лимфоуз-
лов. отходят мноючислсниыс трабекулы, составляющие
каркас органа. Паренхима селезенки состоит из красной и
белой пульпы. Красную пульпу образуют капиллярные
петли, между которыми располагаются эритроциты и срав-
нительно небольшое количество лимфоидных элементов.
Белая пульпа в виде сероватых участков в к рас noil пульпе
содержит большие массы лимфоцитов и макрофагов, в там
числе мальпигиевы тельца и зародышевые фолликулы, эк-
вивалентные вторичным фолликулам лимфоузлов.'Как и в
лимфатических узлах, в селезенке образуются плазмоци-
ты и антитела.
Лимфоидная ткань слизистых оболочек
Диффузио рассеянная ткань слизистых оболочек ки-
шечника. дыхательных путей и мочеполовою тракта со-
стоит из скопления лимфоцитов и макрофагов, содержит
большое количество плазматических клеток. При антиген-
ном стимуле в лимфоидной ткани возникают зародыше-
вые центры, активируются Т- и В-лн.мфоциты и макрофа-
гальная реакция, продуцируются секреторные нм.муно-
лобулины которые, докрывая слизистые оболочки обес-
печивают местный иммунитет.
16
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ИММУННОГО СТ.АТУ СА
У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ (Mini)
(По данным лаборатории пенроиммснолотни Инсти-
тута мозга человека РАН, зав. лаб. - д,м.н. И.Д.Столяров).
Тао.тца 1
Пока зз1 ель
CD4'(%) CD8’(%) CD4TDS- CD22’(%) 54.3x2.» 36.1±1.9 17.6x1.8 2.05x0.06 14.1x1.6
РЬТЛ споит. (ituiiAi.ni) 352r*S
РЬ ГЛ Стич, (ими’мин):
ФГА 6347x234
Кои-Л 3267-182
PWM 1727-99
ИС спонтанный (%) 12.2x1.6
ИС индуцированный (%) 36.0x2.9
НСТ-тсст баз. (%) 5.8‘0.6
ИСТ reci ci им. (%) 48.9*2.4
РК НСТ-тсста 8.4* 1,6
IgA (мт.Мд) 1.9x0.22
IgG (mi.vs) 12.61-10.43
IgM (мгЛы) l.26±0.2l
17
Значения иммунологических показателей у индивидов
изменяются не только в онтогенезе, но и под действием
различных факюроп
1 .Биологические ритмы
2 Нагрузочные факторы:
• физиологические (естественные хля человека): при-
ем пиши, физическая и психоэмоциональная нагрузка, воз-
действие к.тмагозео графических условий
• нефизиологичсскис (неестественные, обычно вред-
ные): сильное переохлаждение или перегревание, курение,
воздействие химических веществ, радиации и т.д.) (при-
мер 3).
В примере I показаны значения иммунологических
параметров у здорового мужчины в разные сезоны года.
Как видно, колебания этих параметров могли достигать
2-кратной величины.
В результате эмоциональной нагрузки (пример 2) зна-
чения иммунологических параметров в той или иной сте-
пени изменяются.
Работа в тяжелых вредных условиях химического про-
изводства влекла за собой резкие изменения ряда показате-
лей у рабочего (пример 3); впрочем, эти изменения явились
результатом суммарного действия нс только физической и
психоэмоциональной нагрузки, но и циркадного ритма.
Решающее значение для человека, наряду с его инди-
видуальной восприимчивостью к нагрузке, имеют количе-
ственные характеристики нагрузочных факторов - сила и
длительность воздействия. Например, слишком сильные и
длительно воздействующие физическая иди психоэмоци-
ональная нагрузки могут стать не физиологичными для
организма, в то время как к достаточно низким лозам ве-
ществ. загрязняющих среду обитания организм относи-
тельно хорошо адаптируется
18
Клинические признаки иммунологической
недостаточности
Выявление признаков иммунопатологической
недостаточности позволяет сформировать группу риска для
проведения клинической иммунодиагностики.
Иммунологическая недостаточность включает 4 основных
синдрома.
1. Инфекционный синдром (рецидивирующие, хро-
нические инфекции):
• бронхиты хронические, часто повторяющиеся с еди-
ничными пневме и иями в анамнезе;
бронхиты с единичными пневмониями и в cone: анни
с хронической инфекцией ЛОР-органов: сипу ситами, гной-
ным средним отитом:
• бронхиты в сочетании с повышенной чувствительно-
стью к ОРВИ с бронхосиастичсским компонентом:
• пневмонии рецидивирующие, хронические, непре-
рывно текущие, бронхопневмонии, плевропневмонии;
• флегмонозные ангины в сочстанин с хроническим тон-
зиллитом, псритоизиллярные абсцессы полости рта;
* бактериальные инфекции кожи и подкожной кдетчат
ки (абсцессы, моны. септические гранулемы, реииди-
вируюшии парапроктит)
* грибковые инфекции кожи и слизистых (кандидоз)
• афтозные, терапевтически резистентные стоматиты
в сочетании с повышенной чу вительностью к ОРВИ;
• ОРВИ, повторяющиеся более 3-4 раз в году;
• повышенная чувствительность к OPBII в сочетании с
рецидивирующим герпесом:
• гастроэнгеропатия с хронической диареей, дисбакте-
риозом;
• урогенитальные инфекции, хронические пиелонеф-
риты с частыми обострениями (без аномалии развития мо-
чевыводяшей системы):
14
• повторные лимфадениты, лимфоа депонт ня;
* .тигельный субфебрилитет, лихорадка неясной этио-
лог ни;
2. A.i.tepi ический синдром:
* атопический .дерматит, экзема в сочетании с повышен-
ной чувствительностью к ОРВИ, наличие инфекционного
компонента кожно-атопических проявлений. тяжелый ато-
пический синдром:
* астматический бронхит, атоническая бронхиальная
астма, поллнноз,
* аллергические реакции к нишевым продуктам. к ле-
карственным веществам, биопрепаратам. .химическим ве-
ществам. к .домашней пыли.
3. Аутоиммунный синдром:
• аутонмх унныс заболевания" ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, склеродермия, лерматомио-
зит. системные васкулиты, аутоиммунные гранулоинто-
зы. тромбоцитопении, гемолитические анемии аутоиммун-
ный тиреоидит, рассеянный склероз. миастения gravis, не-
спсгшфнчсский язвенный колит;
• болезни иммунных комплексов; аутоиммунный гломе-
рулонефрит. хроническая почечная недостаточность, нефро-
тический синдром, ннсулинозависимый сах ipnuir диабете
частыми инфекциями, локализованными абсцессами;
4. Им.му нопролнфератнвный синдром:
• оиу Xi иг иммунной системы: лимфомы, лимфосарко-
мы. болезнь Ходжкина, острый и хронический ли.мфолей-
коз. саркома Калоши.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НЕРВНОЙ,
ИММУННОЙ И ЭНДОКРИННОЙ
СИСТЕМ
Для двух основных регулирующих систем организма
характерно наличие обшик черт организации. Нервная
система обеспечивает поступление и переработку сенсор-
ных сигналов, иммунная — генетически чужеродной ин-
формант!. В гой ситуации иммунный антигенный гомео-
стаз является компонентом в системе поддержания гомео-
стаза целостного органЛма. Поддержание гомеостаза не-
рвной и пммуннс и системами осуществляется сопостави-
мым количеством клеточных моментов (IO1-' - I01'), а ин-
теграция регулирующих систем в нервной системе осуще-
ствляется наличием отростков нейронов, развитого рецеп-
торного аппарата, с помощью нейромедиаторов в иммун-
ной - наличием высокомобильных клеточных злементов и
системы иммуноцитокинов. Полобная организация не-
рвной и иммунной систем позволяет им получать псрсра
бзтывать и сохранять подученную информацию.
Поиск возможностей воздействия на течение иммуно-
логических процессов через центральные рсгулипуюшис
структуры нервной системы основывается на фунламен-
таз ных законах физиологии и достижениях иммунологии.
Обе системы — нервная и иммунная играют важную
роль в поддержании гомеостаза. Последнее двадцатилетие
отмечено обнаружением тонких молекулярных механизмов
функционирования нервной и иммунной систем Иерар-
хическая организация регулирующих систем, наличие гу-
моральных механизмов взаимодействия клеточных попу-
ляций. точками приложения которых являются все ткани
и органы, предполагают возможность обнаружения ана-
логий в функционировании нервной и иммунной систем.
21
В нервной системе полученная информация закодиро-
вана в последовательное! и электрических импульсов и
архитектонике взаимодействия нейронов, в иммунной —
в стереохимический конфигурации молекул и рецепторов,
в сетевых динамических взаимодействиях лимфоцитов.
В последние годы получены данные о наличие общего
рецепторною аппарата в иммунной системе к нейромеди-
аторам и в нервной системе к эндогенным иммуиомодуля-
торам. Нейроны и иммуиоциты снабжены одинаковыми
рецепторными аппаратами, т.с. эти клетки реагируют на
сходные лги анды.
Многие иммунологически активные нейроэндокрин-
ные вещества обнаружены как в моire, так и в тимусе —
тимозин Т, и Т протимозии. эндогенный регулятор про-
тимощна, паратимозин. окситоцин. Thy-I антиген, вазоак-
тивный кишечный пептид (VIP). Такне нетимические гор-
моны. как окситоцин и вазопрессин, синтетируются в ти-
мусе de novo.
Особое внимание исследователей привлекает участие
медиаторов иммунитета в нейроиммуином взаимодей-
ствии. Считается, что помимо выполнения своих специ-
фических функций внутри иммунной системы, медиаторы
иммунитета могут осуществлять и межсистемиыс свят
Об этом говорит наличие рецепторов к иммунопитокинам
нервной системы Наибольшее количество исследовании
посвящено участию I 1.1-1, который не только является клю-
чевым элементом имму норсгуляиии на уровне иммуноком-
петентных клеток, но и играет существенную роль в регу-
ляции функции ЦИС.
Цитокин МЛ-2 также оказывает множество различных
эффектов на иммунную и нервную систему, опосредуемых
путем афинного связывания с соответствующими рецеп-
торами клеточной поверхности. Тронность множества кле-
ток к 11.1-2 обеспечивают ему цеитрхльное место в форми-
ровании как клеточного, так и гуморального иммунного
22
ответа. Активирующее вл ияи не ПЛ-2 на лимфоциты и мак-
рофаги проявляется в усилении аитителозависимой цито-
токсичности этих клеток с параллельной стимуляцией сек-
реции ФНО-а. ИЛ-2 индуцирует пролиферацию и диффе-
ренцировку олигодендроцитов, влияет на реактивность
нейронов гипоталамуса, повышает уровень ЛКТГ и кор-
тизола в крови. Клеткамп - мишенями лтя действия ИЛ-2
служит Т-лимфоциты. В-лпмфои1ггы. NK-клсткн и макро-
фаги. Помимо стимуляции пролиферации. ИЛ-2 вызывает
функциональную активацию этих клеточных типов и сек-
рецию ими других цитокинов. Изучение влияния ИЛ-2 на
NK-клсткн показало, что он способен стимулировать на
пролиферацию с сохранением функциональной активнос-
ти, увеличивать продукцию N'K-клеткпмн ИИФ-у и лозо-
зависимо усиливать NK-опосрсдованиый цитолизис.
Существуют данные о продукции клетками централь-
ной нервной системы (микроглисн и астроцитами) таких
цитокинов, как ИД-1. ИЛ-6 и ФНО-а. Продукция ФНО-а
непосредственно в ткани мозга специфична для типично-
го нейроиымуиодогичсского заболевания - рассеянного
склероза (PC).
Повышение продукции Ф1 Ю-а в культуре изолирован-
ных ЛПС-сгимулированных моноцитов макрофагов наи-
более отчетливо выявляется у больных с активны»! тече-
нием заболевания
Значительный интерес у специалистов вызывают ис-
следования влияния высших отделов ЦНС на течение им-
мунологических реакций. Для психоисйроиммунологов это
означает обнаружение еще неизвестных афферентных и
эфферентных каналов поступления информации от иммун-
ной к нервной системе. Для клитшцнетов это означает по-
пытку произвольного воздействия на течение заболеваний
центральной нервной системы, связанных с деструкцией
ткани мозга в результате аутоиммунного поражения и/или
в результате сосудистых поражений — инсульта. Однако,
23
в этой области. вызывающей столь большой интерес ис-
следователей. сделаны лишь первые шаги.
Исследования психонейроиммунологов развивались ио
двум направлениям. Исторически первым можно назвать
влияние разрушения корковых и ближайших подкорковых
структур на течение иммунологических реакций. Вопрос
о влиянии высших отделов нервной системы на развитие
иммунологических реакций, сопутствующих инфекцион-
ному процессу, поставил видный отечественный патофи-
зиолог Е.С.Лоилон в 1899 голу. Невосприимчивые в обыч-
ных условиях к заражению сибирской язвой голуби при
декортикации лишались этой зашиты. Обнаружены не толь-
ко конечные клинические эф(]>скты декортикации, но и сни-
жение г, моральных и клеточных реакций, угнетение ана-
филактических реакций. В то же время исслсаовяте.тп пер-
вой половины XX века пс могли воспользоваться локаль-
ными и сравнительно атравматичными стереотаксически-
ми методами воздействия на структуры нейтральной не-
рвной системы, адекватными иммунологическими мето-
диками. В настоящее время при изучении влияния коры
головного мозга и ближайших подкорковых центров спе-
циалисты сосредоточивают свое внимание на рзгш отдель-
ных областей коры и влияния стороны поражения на тече-
ние иммунологических реакций.
Эксперименты с использованием модели условиорсф-
лскторной аверзпи указываю! па значительную роль со-
стояния корково - подкорковых мозговых структур в обес-
печении иммунных реакций. В свою очередь, избыток или
недостаток тех или иных компонентов иммунной системы
способен оказывать влияние на высшие мозговые функ-
ции. В практике этот феномен чаше всего проявляется в
нарушении высокого уровня интеллектуальной активнос-
ти при развитии инфекционного процесса и в побочйых
эффектах терапевтического применения препаратов интер-
лейкинов, интерферонов
В настоящее время аиали тируется возможность само-
регуляции. применения психотерапевтических возлейсч ним
для влияния на течение иммуиозавнсимы.х заболеваний.
Особое значение автор придает использованию различных
вариантов обратной связи.
Предпринята попытка воздействия на иммунологичес-
кие показатели. сниженные депрессией, с помощью ауто-
гипноза. Получены данные о том. «по депрессия вызывает
снижение общего количества Т-клсток (CD3") и субпопу-
лянии Т-хслпсров <CD4 >. Рапсе показано, что студенты -
медики имеют сниженный уровень Т-хсзперных лимфо-
цитов и натуральных киллеров в течение стрессирующего
зкзаменапионного периода. Аутогипноз предотвращает
значительное снижение уровня Т-хслпсров и общего ко-
личества Т-лимфоцитов, вызванное депрессией. Авторы
предполагают, «по гипноз может быть эффективным спо-
собом стабилизации состояния иммунной системы при
стрессирующих жизненных воздействиях, предотвращать
вы званное имму нолсфишгтом развитие инфекций. аутоим-
мунные нарушения.
11мекгтся основания no.iai at ь. что существует несколько
механизмов взаимодействия нервной и иммунной систем
не только на уровне афферентного отдела нервной систе-
мы. но и на уровне афферент ного отдела, представляюще-
го собой структу рпо-фуикциоиальиыс образования, peat и-
руюшие на шишиирующис сигналы со стороны иммун-
ной системы.
В процессе формирования иммунного ответа включа-
югся нервные окончания в соответствующих лимфоидных
органах. Инициирующие сигналы могут передаваться от
иммунной системы в нервную гуморальным путем, в том
числе, когда продуцируемые иммунокомпетентными клет-
ками цитокины непосредственно проникают в нервную
ткань и изменяют функциональное состояние определен-
ных структур и описано проникновение через неиовреж-
25
ценный ГЭБ самих иммунокомпетентных клеток с после-
дующей модуляцией функционального состояния нервных
структур.
Таким образом, возможны различные пути нейроиммун-
ного взаимодействия в норме и при патологии . Значение
нарушения нормальных механизмов их взаимодействия осо-
бенно важно при повреждении или дисфункции глубоких
структур мозга, нарушении проницаемости гематоэнцефа-
лического барьера, разви гни аутоиммунных процессов.
Гормональным влияниям на иммунные реакции посвя-
щено большое количество работ, но обобщая, можно отмс-
тить, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и проге-
стерон подавляют иммунные реакции, а гормон роста, ти-
роксин и инсулин обладают стимулирующим эффектом.
Гормоны щитовидной железы — трийодтиронин (Т.)
и тироксин (TJ — обладают стимулирующим действие'
на функции клеток иммунной системы.
Понижение их уровня после удаления щитовидной
железы ингибирует интенсивность продукции антител, но
не влияет на число антнтслообразудоших клеток. В поздние
сроки после экстирпации железы происходит стимуляция
процесса образования антител, одним из механизмов ко-
торой является по-видимому, резкое угнетение активнос-
ти Т-супрессоров.
При экзогенном введении Тл и Т, существенно и вменя-
ют функциональную активность иммунной системы и от-
дельных популяций пммуинокомпстентиых клеток, и это
действие реализуется через цитоплазматические и ялср-
ные рецепторы, наличие которых показано в иммунноком-
пстентных клетках. Тироксин и трийодтиронинобладают
стимулирующим влиянием на гуморальный иммунный
ответ, однако эффекты влияния существенно завися^ от
интенсивности гуморальной нагрузки.
Избыток гормонов паращитовидной железы обуслов-
ливает снижение пролиферативной активности тимоцитов
26
и коло!гисобразую1ией способности клеток костного моз-
га. т.е. ограничивает интенсивность иммунологических
процессов. Однако и дефицит паратгормона ингибирует
иммунологические реакции, вызывая гипоплазию костно-
го мозга, инволюцию тимуса и понижение перевариваю-
щей способности макрофагов.
Большинство данных свидельствуст о роли инсулина
как одного из ростовых факторов, похлерживаюишх го-
товность лимфоидных клеток к реализации ответа на ан-
тиген. Стимулирующее действие этого гормона проявля-
ется преимущественно в условиях патологии поджелудоч-
ной железы иди функций иммунной системы. Важно за-
метить. ‘гго инсулин (как и соматотропин) принадлежит к
числу гормонов, которые при экзогенном, особенно мно-
гократном применении, сами выступают как антигены,
вызывая выраженный гуморальный ответ, «гго создаст до-
полнительные проблемы при использовании препаратов
этих гормонов у больных и затрудняет оценку механизмов
влияния их иа иммунную систему. При недостаточной про-
дукции инсулина снижается пролиферативная активность
лимфоидных клеток, стрхвют преимущественно функции
Т-систсмы.
Обнаружено существенное иммуностимулирующее
действие мелатонина - гормона эпифиза, эффекты кото-
рого проявляются только в условиях полостного организ-
ма и блокируются налоксоном, т.е. опосредованы через
опиоидные иейроиекгиды. Блокада функций этой железы
приводит к снижению гуморального иммунного ответа и
количества аитигенобразующих клеток.
Существенное значение имеет целостное!ь гипофиза
.тля развития органов иммунной системы в онтогенезе:
врожденная зииофизарная недостаточность приводит
к резкому недоразвитию тимуса и лимфоидной ткани и к
снижению иммунолозическнх реакций организма.
27
Как известно, гормоны гипофиза относятся к числу
пептидных гормонов и обладают различными функцио-
нальными своз ствами.
С ТГ гипофиза обладает главным образом стимулиру-
ющими свойствами. Как было показано в ранних работах
и подтверждено более поздними исследованиями. С ГТ су-
щественно усиливает пролиферативную активность в ти-
мусе и периферических лимфоидных органах, стимулиру-
ет гуморальный и к зсточиызз иммунный ответ, востанав-
лнваст дисфункции иммунной системы, связанные с недо-
развитием гипофиза. Стимулирующее действие СТГ осо-
бенно отчетливо проявляется в отношении клеточных им-
мунных реакций, в частности ГЗГ. Отмечена зависимость
действия гормона от интенсивности иммунологической
стимуляции: активация иммунных процссов наиболее вы-
ражена в условиях действия пороговых лоз антшенв.
Глюкокортикоидные гормоны в больших фармаколо-
гических дозах, особенно при длительном их применении,
вызывают торможение гуморального и клсточноз о иммун-
ного ответа и активности отде льных клеточных пулов, уча-
ствуюших в иммунологических реакциях. Глюкокортико-
иды существенно изменяют репепторззые функции имму-
нокомпетентных клеток.
Влияние стресса на иммуиоло! нческие процессы
достаточно молодое, но крупное самостоятельное направ-
ление в современной ззатофзгзнолоти. В осиовополагаю
ших исследованиях Селье и его многочисленных последо-
вателен описаны хорошо известные, классические прояв-
ления стресса, различные его сталии, явления дистресса,
показано адаптивное и патогенетическое значение различ-
ных г]юрм стресса в зависимости от его глубины, тите ь-
ности. иииииирх юших агентов, исходного функциона. ь-
ного состояния организма. Как известно, к основным про-
явлениям стресса относится повышение в крови уровня
глюкокортикоидных гормонов, катехоламинов. количества
2S
гранулоцитов. а так же снижение массы тимуса. Все эти
реакции реализуются через пентрхзыше нервные механиз-
мы и обусловливают в дальнейшем те или иные перестрой-
ки в работе различных органов и клеток, в том числе и
иммунной системы. Поэтому одной из важных сторон изу-
чения значения стресса для течения защитных реакций
этого рола является сочетанный анализ гормональных и
иммунологических сдвигов, во шикающих при реализации
реакции на антиген в условиях действия стрессорных фак-
торов среды.
Главной особенностью при изучении физиологической
и патофизиологической роли стресса в течении иммуно-
логических реакций является стрсссорный или стрсссопо-
добный эффект само! о ан гнгенного воздействия Поэтому
при исследовании влияния различных видов стресса на
иммунный ответ внимание уделяют, по меньшей мере, двум
агентам: антигену и исследуемому стрессовому фактору
На пике ответа на иммунизацию уровень глюкокорти-
коидов в крови может достигать иммунодепрессивных кон-
центраций. Интерлейкин - 1 способен стимулировать син-
тез глюкокортикоидов, возлейпвуя на надпочечники че-
рез гипофиз.
Две цепочки сетевых взаимодействий между иммун-
ной и нейроэндокринной системами сейчас хорошо изу-
чены. Во-первых, это — увеличение синтеза глюкокорти-
коидов нот .действием ИЛ-1. какого-то сше нсилеитпфи-
цированною лнмфокииа и. вероятно, тимического гормо-
навходе иммунного ответа. Глюкокортикоиды в свою оче-
редь подавляют иммунный ответ по принципу обратной
связи, воздействуя на ряд процессов, в том числе и на иро-
лумгию ИЛ-1 и ИЛ-2. Во-вторых, это взаимодействие
клеточных реиепторав к гормону. гормона, антител к гор-
моне и антиилмоти1И1ческнх антител
Краткое рассмотрение накопленных к настоящему вре-
мени экспериментальных и клинических материалов не
29
оставляет сомнения в главном стресс окатывает значи-
тельное. существенное для формирования защитных фун-
кций организма воздействие на функции иммунной систе-
мы, которое может быть стимулирующим (главным обра-
зом при так называемых физиологических, адаптивных
формах стресса) и тормозным (при длительном, глубоком
стрессе, когда адаптивный характер реакций уступает ме-
сто патологическим проявлениям).
В целом цена стресса (дистресса) для организма, меха-
низмов его резистентности может быть достаточно велика
и выражаться в снижении механизмов резистентности к
инфекциям и опухолям, в «снятии запрета» на возникно-
вение аутоаллергнческих и аллергических заболеваний.
Фармакологические дозы эстрогенов и андрогенов
вызывают снижение массы тимуса, активности иммуно-
компетентных клеток, подавляют проявления гуморальных
и клеточных иммунных реакций, повышают чувствитель-
ность к химической индукции опухолей в эксперименталь-
ных моделях
Следует подчеркнуть, что влияние различных гормо-
нов на иммунные процессы как в витральных условиях,
так и при введении в организм, определяется нс то.зьи
природой гормонального агента (г.е. его химической струк-
турой). но и множеством других факторов. К их числу от-
носятся прежде всего доза и продолжительность гормо-
нального воздействия. Эффекты действия практически всех
рассмотренных гормональных препаратов лозоззвисимы.
При этом могут наблюдаться как однонаправленные изме-
нения иммунологических функций разной степени интен-
сивности (например, стимулирующие эффекты влияния
соматотропина проявляются в большом диапазоне концен-
траций гормона), так и противоположные по характеру
изменения. Ярким примером последнего типа взаимодей-
ствия является влияние глюкокортикоидов па гуморальные
иммунный ответ, низкие концентрации гормонов стиму-
30
пируют, а высокие тормозят развитие этой реакции, что
особенно четко проявляется в витралызых моделях. Дли-
тельное применение больших доз гормонов может приво-
дить к существенному торможению иммунных процессов
и функциональной активности иммунокомпетентных кле-
ток. Это относится не только к глюкокортикоидам, но и
к некоторым пазовым стероидам. а также тиреоидным гор-
монам. .Менее выражена дозозавнсимость в действии пеп-
тидных гормонов, возможно в связи с чрезвычайной нео-
днородностью применяемых препаратов и недостаточно-
стью имеющихся в настоящее время сведений.
МЕТОДИКИ. ИСПОЛЬЗУ ЕМЫЕ ДЛЯ
ОЦЕНКИ ИММУННОГО СТАТУСА
Основой клинической иммунологии является OIICIIK
иммуцноз о статуса человека, т.е. определение количествен
пых показателей и функциональной активности иммунной
системы как в норме, так и при патологии. НИИ иммуно
логин (Р.П.Петров. К.Л Лебедев) предлагает лвухэтапный
принцип оценки иммунного статуса. На первом этапе вы
являются «грубые» дефекты иммунитета с помощью ори
ентировочиых теегов. к которым относятся:
• определение Т- и В-лимфоцитов в периферической
крови;
• измерение концентрации сывороточных ичмуногло
буешнов A.G.M,
• определение фагонитарион активности лимфоцитов
Тесты второго уровня обозначают как аналитические
К ним относятся все тесты, позволяющие оценить функ-
циональную активность Т- и В-лимфоиитов, NK-клеток
фагоцитов.
Выделяют три основных группы патологий иммуиней
системы (Б.В.Пннегин, 1997):
• количсствесная или функциональная нсдостаточносп
того или иного звена иммунитета, что ведет к развития
иммунодефицитного состояния,
• нарушение в распознзмнии антигена иммунной сис-
темой, что ведет к развитию аутоиммунных процессов;
* ।иисррсактивный или «извращенный» иммунный от-
вет. проявляющийся в развитии аллергических заболеваний
С .А.Кетлинский и И AI.Калинина (1998г.) предлагаю:
следующую классификацию методов оценки иммуннок
статуса. Методы иммунодиагностики можно разделить на
скрининговые и уточняющие. Первые существуют для
фиксирования нарушений в иммунной ситемс. вторые
для установления механизмов, задействованных в их реа-
лизации с целью дальнейшей иммунокоррекции
Т-клеточная система иммунитета
Скрининговые методы:
• определение общего числя лимфоцитов;
• определение процентного и абсолютного числа зре-
лых Т-лимфоцитов CD3 и двух основных субпоиуляпий
хелперов CD4' и киллеров супрессоров CDS ;
• исследование ответа Т-Лимфопитов на ФГЛ. Кон-Л.
митоген лаконоса в реакции бластной трансформации
(РБТЛ).
Уточняющие методы:
• определение «активационных маркеров» CD25 и HLA
II на Т-лимфоцитах;
• нслсдоваиие продукции цитокинов - у-интерферона.
интерлейкина-?. -4. фактора нскрота опухоли, интерлей-
кина-6 in vivo. in vitro;
• изучение пролиферативного ответа в РБТ.1 на специ-
фический антиген;
• исследование процессов auoimwa Т-лпмфопитов ме-
толом определения CD95.
• опрелсзеине супрессорной активности лимфоцитов
спонтанной и Коп-А индуцированной;
• определение чувств1псльности нммунокоитетситиых
клеток к нейроспсиифическим антигенам реакция тор-
можения адгезии лейкоцитов;
2 3« ме
33
В-клеточиая система иммунитета
Скрининюеые методы:
• определение процента и абсолютного количества
В-дпмфопитов - CD20 или CD19’;
• определение уровней нсспецифнческих иммуногло-
булинов A.M.G.E в сыворотке крови;
• определение циркулирующих в крови иммунных ком-
плексов;
• исследование ответа в РБТЛ на В-клеточнын митоген
Утемняющие методы:
• определение специфических иммуноглобулинов
• определение продукции ИЛ-6 in vi\o. in vitro;
• определение секреторного иммуноглобулина А.
Система фагоцитов (нейтрофилов)
Скрининговые методы
• опенка абсолютною числа нейтрофилов;
• исследование интенсивности поглощения микробов
фагоцитами (процент клеюк-фагоцитов и средняя способ-
ность каждого фагоцита к поглощению):
• бактсрппидность фагоцитов по ИСТ тесту'.
Уточняющие тесты:
• интенсивность хемотаксиса (миграции) фагоцитов;
• исследование адгезионной способности нетггрофилов
к пластику и опенка числа клеток с ат езиониыми молеку-
лами CD11 'CD 18 на мембране.
Днффереицнровочные антигены Т-лимфоцитов вы-
деляют с помощью метола проточной цитометрии, непря-
мой пммуиофлюореспениии. лнмфотокспческого теста
Для выполнения >1 их методов необходимы моноклональ-
ные антитела к диффсрсицировочным антигенам Т-лнм-
фоцитов. С помощью поверхностных антигенных марке-
34
ров можно определить популяцию к субпоиупянню кле-
ток, сталию их дифференцировки и активации. Наиболее
доступный метод иммунофлюорссценции основан на спо-
собности моиоантител фиксироваться на поверхности жиз-
неспособных клеток и позволяет выявить специфические
антигенные детерминанты: CD3.CD4, CDS и др. после до-
полнительной обработки лимфоцитов аптииммуноглобу-
линами. меченными ФИТЦ.
Реакции б.1асгтро11сформаии11.1имфоии1ов (PET. I)
позволяет определить способность зтих клеток отвечать
трансформацией в бласты в присутствии митогенов. Е.ис-
ттраисформация наблюдается в тканях в результате анти-
генной стимуляции, образующиеся бласты способны к
дальнейшей пролиферации и дифференцировке.
Реакция торможения мт рации лейкошп ов (РТ.М.1)
характеризует функциональное состояние Т-системы им-
мунитета Метод основан па способности сенсибилизиро-
ванных Т-лимфоцитов в реакциях с антигеном выделять
лимфокины. в том числе и факторы, ингибирующие миг-
рацию лейкоцитов Феномен РТМЛ наблюдается при вне-
сении в культуру клеток митогенов: ФГА. КонА. и др
В норме у здоровых людей % миграции в присутствии сне-
тшфичестго митогена в зависимости от его вида состав-
ляет от 20 до S0. Учет миграции клеток позволяет судить о
потенциальной способности лимфоцитов продуцировать
цитокины. Для выявления цитокинов применяются также
нммуноферментиын. ралиоиммушный и другие методы.
Реакция торможения адгезии лейкоцитов характе-
ризует функциональное состояние Т-сптемы иммунитета.
Реакция основана на способности лейкоцитов выделять
фактор, тормоаящий адгезию клеток к пластику в присут-
ствии антигена.
Определение количеств В-лимфопи юв. В основе
методик лежит тот факт, что на новсрхносш В-лимфоци-
35
тов имеются рецепторы для Ре-фрагмента иммуноглобу-
линов. для третьего компонента (СЗ), для мышиных эрит-
роцитов и иммуноглобулиновые детерминанты. Наиболее
значимыми поверхностными маркерами В-лимфопитов
являются рецепторы CD 19, CD20. CD22, определяемые с
помощью МАТ метолом проточной цитометрии Опреде-
ление В-клеток и степени их зрелости важно при первич-
ных |уморальных иммунодефицитах. кхида необходимо
осуществить диф^кгренпиалню между агаммоглобулинеми-
cil с В- и без В-клсток.
Количественное определение иммуноглобулинов.
Наибольшее распространение получил метол Manehint ct
al (1970) в основе которого используется радиальная им-
мунодиффузия в геле, содержащем моиоспсцнфнческую
сыворотку против иммуноглобулинов, затем в лунки вно-
сят стандартный антиген, измеряют кольцо преципитации
и по калибровочному графику определяют концентрацию
иммуноглобулинов с точностью до 0.003 г'л.
Твердофазный имму иоферметпый анализ также на-
шел широкое распространение, который в силу высокой
чу вств1ггелыюсти используется для определения в сыво-
ротке минорных иммуноглобулинов IgD и IgE. а также для
определения классов и субклассов других иммуноглобу-
линов.
Полу чипа распространение нефелометрия, основан-
ная на регистрации светового потока, который рассеива-
ется комплексом АГ-АТ, взвешенным в оптически прозрач-
ной среде.
Определение уровня циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК) в сыворотке. ЦИКи являются резуль-
татом компенсаторной реакции аитителообразования. на-
правленной на элиминацию антигенов. Образование ра-
створимых комплексов АГ-АТ провоцирует ряд патологп-
36
ческих состояний: ревматизм, системна красная волчанка,
артрит и др. Комплексы Al -АТ-С вызывают повреждения
тканей различной степени тяжести: от локальных до ие-
крозо-юмморагичсскпх. Определение комплексов произ-
води* метолом спектрофотометрии сыворотки крови, об-
работанной полиэтилеигликолсм. Метол прост доступен,
в норме уровень ЦИК составляет 90-95%. при увеличении
их количества процент пропускания снижается.
Опенка фат синтеза периферической крови. Иредла-
гьстся система комплексного исследования функциональ-
ной активности фагоцитирующих клеток периферической
крови позволяющая тестировать параметры, изменение ко-
торых может свидетельствовать о нарушении толерантно-
сти к инфекции Начальным этапом взаимодействия фаго-
цита с антигеном является движение фагоцитов, стимулом
для которого служат хемоаттрактанты. Затем наступает Э1 ап
адгезии, за который отвечают поверхностные рецепторы:
сслектины и ннтстрины (CD18, CDHa. CDllb. CDllc.
CD62L. CD62E). которые определяются с помощью МАТ
методом иммуиофлюорссцсннии.
Определение следующей сталии поглощения должно
входить в оценку фагоцитарного индекса. Для изучения
поглощения используют дрожжи, латексные частицы.
Si.aureus. E.coli или Candida albicans. Подсчет в окрашен-
ных препаратах числа частиц, поглощенных нейтрофила-
ми. осуществляется с помощью светового, .люминесцент-
ного микроскопа. проточного цитометра. Поглотительную
способность оценивают по фагоцитарной активности и
фагоцитарному индексу. Поглотительная способность на-
рушается при ряде острых и хронических инфекционных
заболеваниях, аутоиммунных процессах. Врожденные из-
менения этой стадии неизвестны. Стадия кнллиига и рас-
щеазения осуществляется с помощью кнелородзавпеимых
37
>i кислороднезавпснмых механизмов. В первом случае про-
исходит окисление кислороде НЛДФ-Н-оксидазиой систе-
мой, в результате чего образуются активные формы кис-
лорода. обладающие сильным микробицидным действием
и их идентификация представляет важное звено функцио-
нальной активности фагоцитарных клеток
Тест восстановлении uiiipociiiicroictpaiojiiH (НСТ-
зес1) основан на способности восстановления поглощен-
ного фагоцитом растворимого красителя нитросиисго тст-
разолня в нерастворимый диформ.пан под влиянием супе-
роксиданнона. образующегося в НАДФ-Н-оксидачиой ре-
акции Наиболее доступен и прост цитохимический вари-
ант теста (по Маянскому А Н , 1993). Другим методом опен-
ки респираторного взрыва в фагоцитах является измере-
ние спонтанной и индуцированной хемолюминесценции.
НСТ-теет может быть также измерен с помощью проточ-
ного цитометре. I Указатели ИСТ -теста значительно повы-
шаются в начальном периоде заболевания при многих ос-
трых и бактериальных инфекциях; при подостром и хро-
ническом течении они чаше бывают снижены.
Лизосомальпо-кагпоииый icci (Л К Г) характеризу-
ет степень активности кнс.зоролнезависимых микробицид-
ных систем фагоцита, которые активируются при образо-
вании фаголизосомы. при этом и происходит разрушение
захваченной частицы за счет лизоцима, рашообразиых гид-
ролаз. лактоферрина. Принцип метода основан на выявле-
нии неферментных лизосомальных катионных белков (мо-
дификация Писареве кого В.Е.). при этом вычисляют сред-
ний цитохимический коэффициент (СЦК). При наличии в
лаборатории проточного цитометра рекомендуется метод
Buchtnan. Winier( 1989).
Оценка системы комцлемеша производится, как пра-
вило. методом иммуяшого гемолиза. Определение СЗ ком-
38
поиснта комплемента провопят при помощи стандартной
прснипитнруюшей моноспецнфической антисыворотки.
В периферической крови содержатся так называемые
нулевые лимфоцизы — что клетки. не имеющие при зна-
ков Т- и В-лимфоиитов. поскольку лишены антигенных ре-
цепторов, либо с блокированными рецепторами. Вероят-
но. это незрелые лимфоциты, либо старые клетки, утра-
тившие рецепторы. или клетки, поврежденные токсинами,
иммунодепрессантами. 70% людей имеют 8-25% нулевых
лимфоцитов. При ряде заболеваний число таких клеток
растет либо в случае повреждения клеток, либо за счет
выброса незрелых или дефектных клеток. Определение их
числа производят, вычитая Т- и В-лимфоциты из общего
содержания лимфопи гов.
Определение активности естественных киллеров
(S К) проводят с помощью капиллярного теста, информа-
тивность которого возрастает при одновременном учезе
количества лимфоцитов с CD 16 маркером. I Ipitimun мето-
да эвключается в сокультивировании исследуемых клеток и
клеток мишеней в плоском капилляре с трипановым спины.
После инкубации учзггываются окрашенные клетки-мнше-
шз. что соответствует % спонтанной цитогокепчности. По-
казатель активности SK клеток у доноров составляет 15%.
хотя ювффицнеит Bapitaitiiii колеблется от 10 до 23%,
В систему определения иммунного статуса может быть
включено определение Н1.Л-аигшепов.1нмфоии гов, по-
скольку многие из них отражают риск развития тех или
иных заболеваний. Определение производят с помощью
МАТ методом приточной цитометрии или нммунофлюо-
рссисш1пи. Для клинической иммунологии имеет значе-
ние свя зь ряда антигенных маркеров человека с развитием
тех или иных забоясваний. Антигенные маркеры рассмат-
риваются как пока из ели риска развзпия или неблагопрн-
39
ятного течения заболевания. Выявлено. что здоровые липа,
обладающие НЕЛ-антнгеном DR3. отличаются понижен-
ной активностью клеток макрофагальной системы: снижен-
ной си особиостъю к продукции шп ерлейкина-1. замедлен-
ион деградацией антигенов, замедленным выведением из
организма комплексов АГ-ЛТ. снижением способности
лимфоцитов ксн1муляш1И митогенл.ми.
Объектом иммунологическою исследования могут слу-
жить периферическая кровь, ликвор, слюна и друт не био-
логические жидкости.
Нормы показателей иммунной системы изложены в
разделах «Основные показатели иммунного статуса у здо-
ровых лиц» и «Иммунодефициты»
Акторы йчигоОорят ООО «Фишмюя ча.побегчо прсдо-
стаменныс материалы по метткги ичиуиодиагностики.
ЛУТОН М М У Н НЫЕ ЗА БОЛ ЕВАНИЯ
Аутоиммунные (аутоаялсргичсскис) заболевания раз-
виваются в результате выработки антител, которые могут
взаимодействовать с антигенами собственного организма.
Эго может происходить при демаскировании антшенов.
при снятии толерантности и при соматических мутациях.
Для аутоиммунных заболеваний характерна определенная
стадийность механизмов (по Л.['.Резникову):
* взаимодействие антител или лимфоцитов и aininv-
нов (иммунологическая сталия);
• выброс медиаторов ГЗТ тын ГИТ (цитохимическая
сталия);
дейезвие медиаторов на клетки и ткани-мишени (па-
тофизиолог ичеекая стадия).
Степень развития реакций ГЗТ и ГИТ определяет обыч-
но и тяжесть патологического аллергического процесса.
Множество различных аутоиммунных заболеваний
можно представить в виде единого спектра. На одном краю
спектра располагаются такие болезни, как например, ти-
реоидит Хасимото, при котором аутоантитела и пораже-
ния оказываются оргапоспсиифическпми. В атом случае
мишенью аутоиммунопатологии становится какой-то оп-
ределенный орган. На другом краю спектра расиотл аюг-
ся ортацоиссиеиифпчсскис заболевания, например СКВ.
Аутоантитела. появляющиеся при них болезнях, нмекн
полиор|аиную специфичность, а патологические измене-
ния напоминают сывороточную болезнь и обусловлены
отложениями циркулирующих иммунных комплексов.
Органоспсцифическнс заболевания имеют тенденцию
встречаться в сочетаниях (например, тиреоидит и иерии-
ИИ031ЫЯ анемия) или же различные ревматические процес-
сы возникают у одного и того же индивидуума чаще, чем
41
можно было бы ожидать при случайном совпадении. Гене-
тические факторы, действие которых проявляется на рат-
ных уровнях, усиливают предрасположенность к аутоим-
мунным заболеваниям К таким факторам относится, на-
пример. Н1.Л-систсма. а также факторы, способные воз-
действовать на иммунную систему или потенциальные
аутоантигены.
Аутоантигены в большинстве случаев доступны для
циркулирующих лимфоцитов, среди которых имеются и
нормальные ауторсактивные Т- и В-клсткп. Предполага-
ется. что ключевой момент в патогенезе аутоиммунных
заболеваний связан с регуляцией функции аутореактивных
Т-инлукторов и Т-хслпсров. в норме не активных вслед-
ствие элиминации клонов. Т-супресии или же из-за отсут-
ствия презентации антигена. Аутоиммуноиатсыоп1Я может
возникать в результате обходной активации этих ключе-
вых Т-инлукгоров. Причиной активации может быть по-
явление новых детерминант в той части молекулы аутоан-
тигена. которая выполняет функцию носителя в результа-
те аномальной модификации, синтеза или распада, а так-
же перекрестные реакции с экзогенными антигенами или
же сопряженное распознавание аутоантигенов в комплек-
се е вирусными антигенами или детерминантами введен-
ных лекарственных средств. Обходная активация аугоре-
активных Т-инлукторов может произойти также в резуль-
тате взаимодействия между общими идиотипами аутоан-
тител и антителами к микробам или самими микробами
(поданным А.Г.Резинковв).
Взаимосвязь клинических проявлений аутоиммунных
заболеваний (ЛИЗ) с перенесенным или текущим инфек-
ционным процессом многие годы привлекает внимание
исследователей. Хорошо изучена и описана в литературе
42
способность микроорганизмов стимулировать аутоимму-
ноагрсссню путем индукции синтеза антител, перекрест-
но реагирующих с антигенами организма-хозяина. Инфек-
ционная этиология острой ревматической лихорадки. син-
дрома Рейтера, болезни Лайма нс оспаривается большин-
ством специалистов. При некоторых хронических инфек-
ционных заболеваниях, таких, как туберкулез. лепра, раз-
виваются локальные и системные аутоиммунные реакции.
В то же время даже при очевидной причинно-следствен-
ной святи между инфекцией и манифестацией АИЗ обра-
щает на себя внимание автономность аутоиммунных про-
явлений. которые могут прогрессировать при элиминации
возбудителя и его антигенов.
При таких АИЗ. как системная красная волчанка (СКВ),
ревматоидный артрит (РА), инфекционный агент является
предполагаемым и, возможно, нс единственным этиоло-
гическим фактором, реализующим свое патогенное дей-
ствие через сложные взаимоотношения с ауторсакт ивиы-
ми клетками иммунной системы органитма-хотянна. В ча-
стности. при РА в составе воспалительного инфильтрата
обнаружены Т-клсточныс клоны, способные без ирелва-
рителыюй сенсибилизации реагировать с микобактериаль-
ными белками и в то же время тропные к аутоантигенам
синовии В пос дел нис голы открыта и описана группа бак-
териальных п вирусных белков, обладающих особой троп-
ностью к цепям аптигеираспознаюпгсго Т-клеточиого ре-
цептора (ТкР) ау юреактивиых клонов Т-лимфоцитов и
способных тесно связываться с HLA-молекуламн — про-
дуктами генов главного комплекса i истосовместнмости.
Кроме того, в обходной активации, вероятно, прини-
мают участие антипдиотипы противовирусных антител.
Эти антиидиогипичсские антитела, представляя собой
43
«внутренний образ» виру са. способны связываться с соот-
ветствующими рецепторами ауторсактивиых Т-индукто-
ров. Наконец. В-клстки могут быть непосредственно сти-
мулированы к синтезу аутоантител поликлональными ак-
те ватерами, например вирусом Эпштейна-Барр или липо-
полисахаридом. или в результате клональной экспансии
нормальных ауторсактивиых Т-хелперов. специфичных к
«своим» антигенам МНС класса II.
Сама по себе обходная активация Т-иидукторов может
оказаться недостаточной ятя поддержания аутоиммунной
реакции. Согласно общепризнанному мнению, для этого
нсоохолнмо еще наличие нммунорсгупяторного дефекта.
Эго могут быть например, неспособность ауторсактнвно-
го Т-индукгора к активации или взаимодействию с Т-суп-
рсссорами или же дефекты антигснспецифнчсских. идпо-
типспсцифнчсских или же неспеиифичсских Г-супрессо-
ров. Наконец, нельзя исключить и стимуляцию контрсуп-
рессориых клеток и депрессию генов, колирующих моле*
кулы МНС класса И. которая приводит к неадекватной эк-
спрееии молекул 1g и. как следствие, к взаимодействиям
между клеточным аутоантигеном и аутореактивиым Т-нн-
дуктором.
Довольно часто у больного, страдающего одной нозо-
логической формой аутоиммунной патологии, выявляют-
ся и другие заболевания того же патогенеза, принадлежа-
щие к одной области спектра.
Подверженность аутоиммунным заболеваниям неред-
ко носит семейный характер.
Тамииа Спектр аутоиммунных габаиюаний
(А.Рийт 1991)
Органоспсттифичссмтс Органонссисиифичсскис 1 ирсоидит Хасимото Первичная микседема Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Аутоиммунный атрофический гастрит (гастрит типа А) Болезнь Ахтисона Ранняя менопауза (искотор с учли) Межскос бесплодие (искотор. случаи) Миастения Ювенильный диабет Синдром I удпасчсра Вульгарная пузырчатка Пемфигоид Симпатическая офтальмия Факогенный, всттт Рассеянный склероз Аутоиммунная гемолитическая анемия Идиопатическая тромбоцитопени- ческая иу рну рл Пдиопат тчсская лейкопения Первичный билиарный цирроз печени Аутоиммунный гепатит Криптогенный цирроз печени (искотор. случаи) Несисиифичсский язвенный колит Синдром Шегрена Ревматоидный артрит Склеродермия Дерм.1*омнозит Дискоидная эритематозная волчанка Системная к| а<_н тя волчанка
45
Таблица 3. Avnumnmume ш при заболеваниях человека.
(Л. Ройт 1991)
Здболсиаиия Ду гоатпиген Методы обнаружен им aiHHie.i
Тиреоидит Хасимото 1 Ирсопюбулин Преципитация, пассивная тшилютинация
Первичная микседема Второй КОЛЛОИДНЫЙ антиген (СЛ2) Цитоплазма- тические микросомы Аутоантигены клеточной поверхности ИФЛ фиксированных срезов ЩИТОВИДНОЙ железы НФЛ нефиксированных срстов щитовидной железы; пассивной гсуагглюшнация ИФА жизнеспособных щеток щитовидной железы; опосредуемая комплементом цитотоксичность
Тиреотокси- коз 11оверхиост- ныс рецепто- ры для ТС1 •«Ростовые» рсиситоры Определение биологической экгивности стимуляция пшюнилной железы мыши in s ivo: блоки рогамис ска зывания ТС Г с рецепто- рами; стимуляция JdCiiiriar- пиклаш I Ыдукция деления клеток в кулыиви})ус\1ых. фрагмегпах щитовидной железы
Пернициоз- ная анемия Внутренний <]октир Касла Микросомы обклдлочных клеток желудка Реакция иейтралнзапни; блокирование связывания внутреннего фактора с витамином BI2; связывание с комплексом внутренний фактор - В12 при копреци- питации
46
Таблица 3. (Продолжение)
Заболевания Аутоангшси Методы обнаружения ЭН1И1СЛ
ИФА нефиксированных препаратов слизистой оболсшп желудка
Ьолонь Аллисона Цитоплазма- тические аутоантигены клеток надпочечни- ков ИФА нефиксированных ирсМаратов коры надпочеч- ников
Ранняя менопауза Цито1мазмз- ТИЧССКПС аутоантигены клеток, продин мру ТО- ЩИХ СТСрОИДЫ НФЛ клеток надпочечников и интерстициальных клеток яичников и ссмсииикив.
Мужское бесплодие Сперматозои- ды Л| глютинэдия сперматозои- дов в ЭЯкуля!с
Инсулинов аисимын (ЮВСНИЛЬНЫЙ) сахарный длабст Цитопла ма- гические аутоаншгены островковых клеток поджелудоч- ной железы .Аутоантигены клеточной певсрхносги И<М исфиксировакных срезов поджелудочной железы человека. ИФА изо шровзн- ных клеток
Tiiavitfti J. (Продолжение)
Заболепания Аутоантиген Метана обнаружения антител
Резистент- ность к инсулину типа В с пигментной и сосочковой дистрофией кожи Рецепторы иисулиж Блокирование связывания гормона с рецептором
А-Мсргии (некоторые случаи) Р-Ллреиерз и чсскнс рецепторы РИЛ с исиольюЕмнисм очищенных рецепторов. РИА блокирования с гсдрокс поен 311 л пи НЛО лол ом
Миастения Лукхипшеиы скелетных и сердечной мыши Рецепторы ацетилхолина НФЛ препаратов скелетных мыши РИЛ блокирования и связывания с а-буигароток- сином
Рассеянный СКЛСрОЗ Аутоантигены мозговой ткани Цитотоксическое действие сыворотки и лимфоцитов в культуре клеток мозжечка
Синдром Г удиасчсра Базальные мембраны почечных клубочной (БМПЮ и легких Линейные отложения ПО Ходу БМИК. выявляемые при ИФЛ биоптатов с испо.тьзо ианисм флюоресцирующих антител к igG РИЛ с использованием очищенных антигенов
48
Таблица 5. (Продолжение)
Заболскдния Лхтоаитнии Мстоты обнаружения антител
Вульгарная пузырчатка Лссмосочы шиловидных клеток эпидермиса ИФА препаратов кожи
Пимфнгсни Казхчькая мембрана эпидермиса 11ФА iipcuapaioB кожи
Факогенный увеит Аутояптигсиы увеальною тракта Кожная реакция ГЗТ на увеальный экстракт
Сичп<ии'1сс- гая офталь- мия Хрусталик 11 лсемниая i емдг <пкн пнаппя
Аутоиммун- ная гемоли- тическая анемия Эритроциты Реакция Кумбса с примене- нием знтн побуди нового реленга
Идиопати- ческая тромбоцито- пеническая пурпура Тромбоциты CoKpamcfiiic времени житии тромйоплгон in VIVO
Первичный бил и арии й цирроз печени В основном митохондрии ИФА клеток, богатых митохондриями
49
Таблица 3. (Продолжение)
Заболевания Лутоантшец Методы обнаружения антител
Аутоиммун- ный гепатит Аутиаигнгены гладких мыши, компонентов клеточного ядра Липопротеи- ны клеточной Поверхности ИФА Зависимая от антител цитотоксичность лейкоцитов
Неснсиифи- чсскин язвенный катит Бактериаль- ный «анпопо гш-сэхэрцд». ассоциирован- ный с клетками слизистой толстой кишки ИФА; пассивная темагглютп- нацня (цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки толстой кишки)
Синдром Шсгрснл Аутоантигены эпителия протоков слюнных желез» клеточных ядер, клеток щитовидной железы; митохондрии IgG ИФА Антиттюбу.тнновый тест (на ревматоидные факторы)
50
Таблица .< (Продолжение)
Злбо.кчшпня Аутоантиген Методы обнаружения антител
Ревматоид- ный артрит IgG Липнем клеточных ядер. мра игорных для ревмато- идного артрита (RANA) Аутоантиген КЛ СТОЧНЫХ ядер. характерный для ревмато- идного лртрпта. Коллаген г\НТИГЛОбулИНОВЫС ТССТЫ.' агглютинация частиц латекса или эритроцитов барана с набором коммерческих сывороток и РИА. ИФА линий клеток. трансформированных вирусом Эпштейна-Барр. Пассивная гемагглютинация
Дискоидная эритематозная волчанка Дсрмлт ом ио- эит Склеродермия Аутогены клеточных ядер. IgG. Аутогены клеточных ядер. IgG ИФА: ант и глобулиновые тесты
Сочетанное поражение соединит сяк- пои ткани Экстра! ируе- мыс аутоанти- гены клеточных ядер ИФА; встречный ЭЛСТ.Т|Х>фсрС1
51
Туо.шца i (Окончание)
Заболевания Аутоантиген Мотодьх обнаружения антител
Системная красная волчанка ДНК Нуклеопроте- ины Растворимые цитоплазмати- ческие антигены IgG Кардиолипин РИЛ; копреципитация сульфатом аммония ИФА; латекс-агглютинация клеток красной волчанки «Органонсспснифичсская» РСК РИА
Неироиммъ нопатологии
рассеянного склероза
Рассеянный склероз (PC) относится к группе демиели-
низирующих заболеваний и является наиболее распрост-
раненным среди указанной категории болезней. Эго хро-
ническое прогрессирующее заболевание нервной системы
поражает преимущественно лиц молодою возраста (20-40
лет) в приводит к тяжелой инвалидизации PC чаще боле-
ют женщины и представители белой расы.
В настоящее время существует общее мнение, что
возникновение и развитие PC обусловлено взаимодействи-
ем средовых факторов, к которым относят вирусную ин-
фекцию и гсотрафичсский фактор, а также т еиетнчески оп-
ределяемую восприимчивость.
Патогенез PC складывается из комплекса иммунопа-
тологических и патохнмических реакций, развивающихся
в нервной системе. Считается. что иммунные процессы
индуцируются антигенными структурами ЦНС и прежде
всего — основным белком миелина и гликопротеине»! ми-
елина— макромолекулами олигодендроцита.
Иммунологические тиснения при PC проявляются
отклонениями клеточного и гуморального иммунитета. Со
стороны клеточной реактивности определяются снижение
содержания Т-клеток супрессоров, подавление Т-клсгоч-
ного ответа на митоген, невысокий потенциал \К-клеток
и изменение продукции интерферонов. увеличение цито-
токсичности мононуклсариых клеток. изменения в систе-
ме интерлейкинов.
Воспалительный процесс в ЦИС сопровождается зна-
чительным повышением проницаемости ГЭБ, отеком тка-
ни. депотииней фибрина и других макромолекул из крови
в ткань и т.д. Это дополнительно способствует срыву то-
лерантности к мозговым антигенам и активации новых
групп сенсибилизированных клеток. При слабости меха-
низмов контроля любые изменения гомеостаза, приводя-
щие к повышению проницаемости ГЭБ (например, стресс)
могут стимулировать развитие аутоиммунных реакций. При
этом может происходить изменение свойств антигенов
чиедина. образование новых антигенов, нарушение ней-
роэндокринной регуляции иммунитета. Цитокины, комп-
лемент. гистамин и серотонин, простагландины и лейкот-
риены. коапляииониый каскад — все отчетливо влияют
на проницаемость ГЭБ .Повышение проницаемости ГЭБ
при PC может иметь и другие причины: например, у боль-
ных PC выявлены цитотоксические хзя эндотелия Т-клст-
ш и антитела к эндотелию.
Повышение проницаемости ГЭБ является исключи-
тельно важным, но исспеинфичсским фактором развития
Нмунопатологнчсского процесса в ЦНС. так как подоб-
ные изменения могут наблюдаться про различных воспа-
53
лительных и исвоспалитсльных заболеваниях ЦНС и не
сопровождаться демиелинизацией.
Активность иммунопатологических реакций определя-
ется уровенсм антиген-предстапления в ткани и активнос-
тью адгезии клеток к эндотелию сосудов, активацией
Т-клеток. которая при ответе на некоторые антигены мо-
жет иметь поликлональный характер. Решающее значение
в развитии иммунопатологического процесса в ЦНС име-
ет баланс активационных и супрессорных цитокинов, их
растворимых рецепторов и ингибиторов. При иммуногис-
тохимическом исследовании очагов демиелинизации мож-
но выявить все признаки локальной активации иммунной
системы Для активных очагов характерна периваскуляр-
ная инфильтрация, или «муфты», состоящие из проник-
ших в паренсхиму Т-лиыфоиитов. моноцитов и плазмати-
ческих клеток. Плазматические клетки локально выраба-
тывают антитела против антигенов миелина и различных
вирусов. Также выявляются антитела к ПЛП. МОГ, МАГ.
ганглиозидам. альфа-В- кристаллину и другим антигенам.
Недостаток супрессорных систем проявляется и в сни-
жении способности Т-клеток больных PC контролировать
продукцию fe всех классов В-клетками n vitro, особенно
при активном PC. Повышение продукции иммуноглобу-
линов клеточными культурами больных PC расценивали
как проявление активации В-кзсток in vivo.
Последствиями такой активации moivt быть олигок-
доналъиыс 1g, повышение титра антител к вирусам часто
встречающихся инфекций и свободных легких цепей 1g в
ликворе дольных.
Нами обнаружено незначительное сшгжснис зрелых
Т-лнмфоцитов (С D3-) в период обострения заболевания,
преимущественно за счет субпопуляции супрессорных
цитотоксических клеток (CD8+). В перицд ремиссии при
гормалнзаиии количества СОЗт-аимфоиитов значительно
54
повышается уровень CDS- субиопуляции лимфоцитов по
сравнению с показателями в контрольных Iруппах. След-
ствием дисбаланса регуляторных субиопуляции явилось
снижение нмхгунно-регхляторного индекса, свидетельству-
ющее о нарушении дифференцировки иммуноцнтов. Суб-
популяния CD22t лимфоцитов, отражающая состояние гу-
морального иммунитета, претерпевала незначительные
изменения, не выходя за границы нормальных значений
во все периоды заболевания. Реконститупия иммунной
системы завершается в период стабилизации заболевания,
когда вес показатели приобретают нормальные значения,
достоверно не отличающиеся от значений в контрольных
группах. Это касается и уровня ссисибиди зацпи .лимфоци-
тов к мозгоспепифичсским антигенам в РТЛЛ. В периоды
обострения и ремиссии сохраняется гнпсрчувствнтезь-
ность лимфоидных клеток к этим антигенам, особенно
выраженная к ОБМ. а в период стабилизации происходит
нормализация данных показателей. Пнтсрфсроиовын ста-
тус также претерпевает значительные изменения в различ-
ные периоды избсыевания. В период обострения было об-
наружено значительное повышение сывороточного интер-
ферона, снижение ^-интерферона и повышение (в сравне-
нии с показателями в другие периоды заболевания) у-нн-
терферона В дальнейшем, при относительной ригиднос-
ти напряженности уровней сывороточного интерферона и
у-интерферона определялось значительное уменьшение
степени индукции 0-интерфсронз.
Таким образом, обнаружено, что у пациентов с ремит-
тирующей формой рассеянного склероза наиболее значи-
мые изменения иммунологической реактивности и интср-
феронового статуса отмечаются в период обострения за-
болевания. Проанализировав представленные в работе ре-
зультаты иейроиммунологнческого тестирования при
назначении иммунокорригпрующпх препаратов мы реко-
55
мснлуем ориентироваться на I) содержание супрессорных/
цитотоксических лимфоцитов. 2) значение нммуморсгудя-
торного индекса. 3) уровень чувствительности иммуноин-
гов к основному белку миелина. 4) уровень продукции
у-ингерферона.
Комплексное исследование состояния прижизненных
биохимических процессов в коре и ближайших подкорко-
вых структурах головного мозга человека с одновремен-
ным анализом состояния аксонов и миелиновой ободочки
ил уровне магнитно резонансного исследования, дина-
мики клинических и функциональных иммунологических
показателей, связанных с процессом демиелинизации по-
казало наличие у больных PC' многоочаговою поражения
ЦИС с поражением пирамидных и мозжечковых путей.
У нацистов. обследованных методами МРТ (магнптно-
ретошшсиня tomoiрафия) и НЭТ (иозитрош10-эмисснон-
иая томография) с 1КР-лс<окснглюкозой обнаружены как
ранее известные и широко исно.1ыуюшпсся в диагности-
ке МРТ-нрнзиаки. опирающиеся, главным образом, на ха-
рактеристики цитологических бляшек, так и дистантные
изменения.
При анализе ПЭТ ттюбраженнП были выявлены зоны
различной степени снижения метаболизма серого вещества,
связь которых не име.и четкой корреляции с данными МРТ
11ейроиммуио.логическая карт ина дсмиелнннзнру юшего
процесса характеризовалась и тиснением конпчественных и
функциональных показателей Г- и В-звсньев иммунитета
11ммуцолисфуик1шя сопровождалась повышенной чувстви-
тельностью клеток крови к нейроспепнфичееинм антигенам,
в том числе к основному бедку миелина.
У всех пациентов с достоверным лиат новом PC по
шкале C.M.Poser установлены клинические при шоки мио-
гоочат овот о поражения I (ИС с поражением пирамидных и
мозжечковых путей. У некоторых пациентов выявлены
56
клинические или анамнестические признаки вовлечения
зрительной системы. Обнаружены нарушения в корковых
и подкорковых отделах больших полушарий. клинически
проявившихся в умеренной леменпии со снижением па-
мяти. концентрации внимания скорости мышления, сни-
жении критики в отношении своего состояния, наличии
элементов эйфории и смешанной афазии, амнестический
афазии и акалькулии.
У всех бальных PC при обследовании методами МРТ
к ПЭТ были выявлены типичные для рассеянного склеро-
за иаменсния: бляшки имели вил очагов округлой или
овальной формы однородной интенсивности сигна ia. оди-
ночные пли в виде скоплений, расположенные в белом вс-
шетве обоих полушарий. МРТ была использована как ме-
тод выбора, поскольку рен п сионская компьютерная томог-
рафия поданным литературы, обеспечивает диагностику
PC в 10 раз реже, чс.м МРТ. Кроме локальных очаговых
изменений у части бальных были также выявлены и дис-
тантные изменения, проявляющиеся в виде атрофических
процессов различных локализаций Так. например, в коре
больших полушарий наиболее часто были вовлечены в
процесс их иарзеш ш гальные отделы.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭ Г) н отличие
от других видов неПроимилжинга. МРТ и КТ. по1воляет
оценить не струкл у рные изменения, а различные ви.и I био-
химических и физиоло! ическнх процессов головного мозга
ia vivo, обогащая анатомические представления о природе
заболевания их функциональными последствиями. У каж-
1ОГО больного были получены .ТКСШ1ЛЫ1ЫС срезы ИюбрЛ-
ЖС1ШЙ мозга толпшной <>.5 .мм., обеспечивающие возмож-
ность визуализации базальных отделов мозга, включая
мозжечок, белого вещества, окружающего желудочковую
систему, а также верхних отделов больших палу шарпй. 11ри
анализе ПЭТ изображений были выявлены зоны ра-ьлич-
57
ной степени снижения метаболизма серого вещества. Наи-
более убедительными выглядели изменения в медиальной
коре лобных долей, нс всегда симметричные, коре височ-
ной и базальных отделах лобной долей, формирующих края
сильвиевой щели, теменной доле. Кроме того, установле-
но снижение метаболизма в зрительном бугре и коре моз-
жечка.
Приведем иммунограмму больного К., 34-х лет с рас-
сеянным склерозом (ло и после лечения бстафероном):
Тл (%) Тх (%» Ге (%) ГхПс Вл (%) ЛТ к Белку S-I00 ЛТ к мемб- раной!. ЛГ АТ к оси. бСЛК} М НСЛ11- 113
До ЛС1С- ния 50 42 8 5.2 13 + - -+-
(1 ос- Яс 52 36 16 2 14 л. • 1
До лечения наблюдалось снижение количества Тс. на-
рушение, вследствие этого, соотношения Тх и Тс. наличие
антител к основному белку миелина. На фонстсрапни бс-
тафероном вышеуказанные изменения нс выявлялись.
иммунодефициты
Иммунодефицит (иммунологическая недостаточность)
— врожденное или приобретенное нарушение иммунно-
го ответа, проявляющееся. в частности, потерей способ-
ности к латите от инфекций и опухолевых заболеваний.
В соответствии с этим определением иммунодефицит (ИД)
или иммунодефицитное состояние (ИДС) - это нс болезнь,
а именно состояние, обусловливающее:
• высокую восприимчивость к различным инфекциям
склонность их к ациклическому течению
• развитие аллергических и аутоиммунных забоя сваи nii
• возникновение онкологической патологии
Первичные ИДС
(первично страдает иммунная система)
Врожденные ИД:
I. Комбинированное поражение клеточного (Т-) и гу-
морального (В-) иммунитета (синдром Впскотта-Оддрича.
швейцарская форма агаммаглобулинемии, оошая вариа-
бильная иммунологическая недостаточность).
2. Нарушения Т-клеточиого иммунитета (синдромы Ди-
Джорлжн. Незедофа и лр ).
3. В-клсточная недостаточность: агамма- и пшогаммаг-
лобулинсмии (чаше IgG и IgA или подклассов G).
4. Дс^юкты системы комплемента:
• С'1-тяжслыс рецидивирующие инфекции, ксантома-
тоз кожи, пиодермия;
• СЗ. С6. С7. С8-рс1111лнвнрутощие гнойные инфекции,
сепсис;
• С2 и С7-аутоиммупныс заболевания. болезни крови.
5 Недостаточность П.МЯЛ -хронический гранулема-
тоз. синдром Чсднак-Хпгаси.
59
6. Нарушения экспрессии антигенов и рецепторов на
поверхности ИКК (нарушения экспрессии АГ ГК1 С. адге-
зивных молекул, рецепторов для ИЛ-2 и др.
Ириобре I eufii.it ИД:
ВИЧСПИД
ЭЬВ-нифекипя
ВГ-6 инфекция
ВГ-7 инфекция
ВГ-8 инфекция
Вторичные ИДС
(иммунная система страдает вторично)
Врожденные ИДС:
1. Фермснтопатии:
• Г-бФДГ-снижснне бактерицидной акт. МФ МН.
ПМЯЛ;
• 5-ИУК-нарушеиис хемотаксиса;
• аденозпнлезамннашая недостаточность-поражение
различных видов ИКК-
2. Гормоиопатин.
Прио6ре1сииые ИДС:
I .Фпэ|1оло1ичсские:
• новорожденное™;
• пубертатного периода;
• беременности и лактации;
• старения;
• биоритмические.
2. Экологические:
* се тонные;
• токсические;
• радиационные и др.
3. Патологические:
• инфскнноино-паралпариыс;
* вакцинальные;
60
• дпсбактсриогныс;
• нсинфскипонныс (хр. патология);
• яистрсссовые;
• онкологические;
• метаболические дефекты при: трофической исдоста-
точности, ожирении, диабете, атеросклерозе;
• медикаментозные (гормоны, цитостатики и др.)
Диагностика
иммунодефицитных состояний
Базируется на анамнестических, клинических и лабо-
раторных данных.
Анамнез. О существовании ИДС у обследуемо! о мож-
но предположить принимая во внимание следующее:
I.Патологию у ближайших родственников обследуе-
мого:
• аутоиммунные и оллер»ические заболевания;
• 'злокачественные заболевания;
• врожденные формы ИД;
• малая продолжительность жизни;
2. Влияние, которое оказхти в периоде беременности и
родов на состояние иммунной системы ребенка:
• инфекционные и паразитарные болезни;
• интоксикации;
• радиация и радионуклеиды;
• осложненное течение беременности и родов;
• преждевременные роды;
• продолжительность естественного вскармливания;
• характер пскуственного вскармливания.
3. Физиологические причины ИДС.
• период новорожденное™:
• пубертатный период;
• беременность и ликташгя:
• старость.
61
4 Воздействие неблагоприятных экологических фак-
торов.
5 .Профессиональные и бытовые вредности.
б .Налнчие тяжелой пли многочисленной coxraiической
патологии.
/.Частые инфекционные заболевания.
В.Оппортуиистичеекис инфекции. являющиеся еще
большими индикаторами ИДС. ( Так, рецидивы заболева-
ний. вызванных вирусом простого герпеса, чаше двух эпи-
зодов в год позволяют предположить наличие ИДС На еще
большую тяжесть 1 !ДС указывают рецидивы опоясываю-
щего герпеса, распространенный и инвазивный кандидоз
слизистых оболочек и лр.). Этиология этих заболеваний
позволяет предположить и тип ИД. Так частые вирусные и
микотические инфекции свидетельствуют в пользу Т-кле-
точного 11Д. Повторные же бактериальные инфекции (ста-
фнло- и стрсптодермин. ангины, еннуит. бронхит, пневмо-
ния, холецистит, пиелонефрит и лр.) позволяют предпола-
гать нарушения в фагоцитарном, комплементарном и
В-клеточном звеньях иммунной системы.
9. Дисбактериоз.
10. Наличие аутоиммунных и аллергических заболеваний
11. Состояние хронического дистресса.
12. Длительный прием медикаментов.
13. Онкологическая патология.
14. Хронические ингоксикашш (хзкоголнзм. курение,
наркомания и токсикомания).
15. Синдром хронической усталости.
16. Нерациональное питание, гипо- и авитаминоз
Физикальное обследование.
I. Оценка состояния органов и.ммуиоп системы.
В пользу ИДС свидетельствуют:
• status thymieo-lyntphaticus;
62
• гиперплазия (или выраженная гипоплизня) лимфати-
ческих узлов:
• воздействия на органы иммунной системы (тимэкто-
мия. тонзнлл «ктомпя. спленэктомия. аппендэктомия, лим-
фаденэктомия. рентгеновское облучение костного мозга,
димфоферез и лр. эфферентные методы).
2. Оценка состояния питания. В пользу ИД свидетель-
ствуют:
• признаки трофической недостаточности (физический
маразм, кваипюркор) или ожирение.
3. Признаки энлокринопатпи.
4. Наличие заболеваний-маркеров ИД (различные вилы
рецидивирующих герпетических инфекций, микозы, стрсп-
то- н стафнлолермии. экзема, контагиозный моллюск, бо-
родавки. остроконечные кондиломы н лр.вилы опухолевых
заболеваний, аутоиммунные и аллергические заболевания,
дисбактериозы, рецидивирующие оппортунистические
нфскиии внутренних органов и лр.).
.laGopaiopuoe обследование.
Ге.иоераи.чп. Для получения правильных результатов
аяхтнia гемограммы следует использовать абсолютные по-
казатели числа форменных элементовлейкоцитарной фор-
мулы.
Этот вид исследования позволяет получить самые пер-
вые представления о состоянии иммунной системы. Так,
первичным гематологическим признаком многих ИДС яв-
ляется лейкопения. Ес сочетание с эритроцитопенней.
тромбоцитопенией свидетельствует об угнетении костно-
мозгового кроветворения, что может наблюдаться при воз-
действии ионизирующего излучения, тяжелых металлов.
Лекарственных средств. Однако, более часто встречается
гранулонитопения. Транззггорная грапулопптоненпя - ха-
рактерный признак многих острых вирусных и некоторых
63
бактериальных (тифо-пароти^юзиыс инфекции, бруцеллез
и др.) и протоюйных инфекций.
Вялотеку тис гнойные инфекции, рецидивы фурунку-
леза. пневмонии и т.п., сопровождающиеся нейтропени-
ей, свидетельствуют о НДС (недостаточность ipaiiy.iomi-
тарных н др неспсинфнческнх факторов иммунитета).
Тяжелое же течение гнойных инфекций при наличии ней-
тропении позволяет предположить наличие тяжелого ИДС.
Особенно прогностически неблагоприятна в таких случа-
ях - моноцитопсния(<300 клеток в I мкл).
Наличие лейкопении за счет лнмфоиитопении
(<1800 клеток в 1 мкл) свидетельствует о дефекте кле-
точного звена иммунитета, более того, чаше о Т-клеточ-
ном ИД ( т.к. 5О-7О"Ь периферических лимфоцитов
Т-КДС1КИ).
На существование B-клеточного ИД могут указывать:
выраженная лимфоШ1Т011Сния, гипо1а.м.маглобулииемия и
низкая СОЗ В пользу активации В-клсточпого звена (при
аутоиммунных процессах! свидетельствуют высокие зна-
чения вышеуказанных показателей (лимфоцитоз. пшергам-
матлобу пгнемия и высокая СО'Э).
//.ir.Hjv/o.yTaiLHU. Позволяет более точно оцепить фун-
кциональное состояние и характер иаюлогическнх изме-
нений со стороны иммунной системы. Анализ осуществ-
ляется при одновременном исследовании гемограммы, т.к.
расчет производится по общему числу периферических
лимфоцитов. Также, как и iемограмма, «процентная» хз-
рактерист ика «клеточной части» иммунограммы неинфор-
мативна. Каждая иммунологическая лаборатория указывает
в анализах «свою» норму Ниже представлены ориентиро-
вочные значения нм.муиограммы взрослого человека, в
которой наряду с количественными содержатся и функци-
ональные показатели, лающие ответ на вопрос о возмож-
ностях иммунного реагирования организма.
М
Таатца 4. Иммунограима
Т-лнмфоииты Н-.Т||Мфо||ИТЫ Фагопи гы
Количественные тюказателн: CR3-I500±700 (70%) CD4-9001200 (40%) CD8-600+200 (зо%) CD4CDR-I.2-2.2 CDI6-50CH-200 (20- 30%) CD20 - 300т 100 (11-16%) Функциональные локзшези:* CD25-208-S76 (13- 34%) Или Ь-РОК-290-720 (19-30%) HLA II -520т200 (19-30%) CD95- 101111 (5-7%) РБТ.1 (с ФГА паи КонА)>2О РТМЛ с ФГА-40- 75% PTM.I с КонА-20- 60% Количественные пока тлели: CD2O-300 100(11- 16%) Кол-во антшел- произ водящих клеток: -несущих IgM рецепторы 70-170(3-10%); -lgG-40-l 10(2-6%); -lgA-20-60(l-3%). Функциональные показатели: РЬТЛ на митоген лаконоса>3 Кол-во 1g основ- ных классов: lg.M-0.65-1.65 г/л; lgG-7.5-15,5 г/л; IgA-1.25-2.5 гй1; IgDO.003-0.07 г/л; IgE-30-90 м.с. Доишшитсльныс показатели: ЦИК-90-95% (0.02-0.08) Количественные показатели: Абе.кол-во МН- 300-600 Абе.кол-во НФ- 2040-5800 Функт1иос*лы>ые показатели: Фагопи 1лрная активность (чнс.10): МН-60-80%. НФ 60-90% Фагоцитарный индекс: МН-3-8. НФ 4-9 НСТ-ба зальный тест: 0.09-0.12 С.З.ЭКСТ. (6-10%) НСТ-стимуинр.- тсст: 0.15-0.22 ел лист. (>40*/i) ЛКТ тест: 1.5-1.7 >-с.
’ ilk .*49
65
Таб ища 4. (Продолжение)
Т-лимфоцит ы В-.1имфо111пы Фл1ОЦН1Ы
Фу нкцнотшьная активность NK периферической крови (с использо- ванием клеток зрн1ром ислоилной культзры К-562) - 45% 11.1-1(3-30-50**. 1000-5000* **. 0-50**** ИЛ-2 -0-0.5**. I0-25’"* ИЛ-4 ЗО-5О*’. IOOO-5W*. 0-50**” ПЛ-6 - 30-50’* 1000-3000’*’, 0-50**** IIJI-S - 30-100**. 1000-5000***. 0-50**** ФПО-а 30-50**, 500-3000***, 0-50**** Компоненты комплсмеип: Clq-100-250 «т ыл C3-700-IS0O мкг/ мл СЗа-50-150 иг Мл С4-200-500 мкт С5-40-150 мкт 'mi С5а-10-30 нг ма Ингсрфероиовый статуе: Оби юс содержание сывороточного |5Л-'(базх1Ы1Ый iNF)-0-8 ел. Стимулированная (цнклофероном) продукция лимфоцит арного INF: а- и Р-ПФН-250- 520 ME Y-ИФН! 10-250 ME. -1
• Отражают 4 стадии взаимсннйствия Т-лимфоцитов с АГ
(по Buch):
/. Слу*7ый. АГ Га-РОК (и ш CD25);
2 . Прачифс рация РГГ. I
3 .Продукция ИЛ. РТ.ЧЛ
4 Цитотоксичность функциональная иктсцкиость ХК.
• * - спонтанная продукция ишпокинов;
• •• - индуцированная продукция цитокинов.
• и * " - в еыиоротъ' крови.
66
Для опенки состояния Т-кдсточного звена иммунитета
используют заключение о наличии относительного или
дбеолютпого Т-клсточного НДС хелперного или питоток-
сического'супрсссорного типа. Каждый из них может вклю-
чать гипо- или гппервариант. Например, при снижении
обще! о числа Т-лнмфоцитов за счет CD4 при нормальном
абсолютном количестве CDS-.зимфоиитов делается заклю-
чение о наличии T-клеточного ИДС-хслпсрного типа по
относительному гипертштотоксичсскому супрессивному
варианту. Это характерно для многих хронических и ре-
цидивирующих инфекции.
Вторичный Т-клсточнын ИД тштотокснческот о супрес-
сорного (снижение числа С08-.тимфоцитов)типа по абсо-
лютному (или относительному) гиисрхслпсрному вариан-
ту характерен для многих аллергических и аутоиммунных
заболевании, особенно в сочетании с признаками актива-
ши В-клсточного звена иммунитета (увеличение числа
СВ22-лнмфотштов, гнпергаммаглобулиисмпя. повышение
уровня ЦИКов).
При абсолютном лимфоцитозе за счет Т- и В-клеток
едется заключение о смешанном Т-клсточном (например,
шхелперном) и гнпср-В-клсточном ИД. И т.д.. сопостав-
им Т-клеточиый ИД с клиникой заболевания.
Для характеристики В-клсточного (су морального) зве-
зд иммунитета наиболее широко используется определе-
ние одного из функциональных показателей - количества
иммуиотлобулинов основных классов.
Поскольку дети линь с 2-3 мсс начинают вырабаты-
вать собственный IgM в достаточных количествах, выяв-
»вс этого класса иммуноглобулинов в сыворотке крови
новорожденного (пли его пупочного канатика) в концент-
рации 0,2 г/л и более свидетельствует о внутриутробной
инфекции. Обычно содержание IgG резко снижается в те-
чение первого месяца жизни, стабилизируется на втором
67
месяце к после этого начинает вновь расти. Так происхо-
дит смена материнского IgG на собственный. Устойчиво
низкие показатели иммуноглобулинов после трех месяцев
жизни свидетельствуют о необходимости проведения за-
местительной терапии внутривенно вводимыми иммуно-
глобулинами-
При аллергических н аутоиммунных заболеваниях по-
казано определение уровней IgE. Степень повышения и их
динамика в процессе лечения определяют его эффектив-
ность н показания к использованию эфферентных спосо-
бов терапии (нммуносорбния. плазмаферез и яр.).
Показателем функции гуморального звена иммуните-
та является так же определение уровня сывороточных ан-
тител после искусственной иммунизации.
Показатели уровня циркулирующих иммуннык комп-
лексов (ЦИК) имеют важное значение (особенно увеличе-
ние количества ЦИКов средних и мелких размеров) при
заболеваниях с аутоиммунным компонентом и использу-
ются для прогнозирования их рецидивов и обострении, з
также показаний к эфферентным методам терапии.
Определение фагоцитарной и микробицидной актив-
ности нейтрофилов и моногигтов чрезвычайно важно при
наличии у обследуемых рецидивирующих гнойных ин-
фекций.
Определение общей гемолитической активности ком-
племента часто необходимо для выявления врожденных
иммунолефшигтов как скрининговый метод с последую-
щим изучением отдельных компонентов комплемента.
Изучение интерферонового статуса чаще всего необ-
ходимо до начала применения в терапии индукторов ин-
терферона. Оно позволяет своевременно выявить рефрак-
терного. ннтерферониронзволяишх клеток к этой катего-
рии препаратов.
68
Таким образом, после анализа имчупограммы устанав-
ливается вид и тин ИД (Т-клсточный: хелпериый. цнто-
токсичсский'супрессорный с относительным или абсолют-
ным гипо- и гипервариантами; В-клеточный. гранулоци-
тарный. моноцитарный, комплементарный. смешанный).
Далее, с учетом наличия или отсутствия клинических про-
явлений, указывается характер'ИД: компенсированный,
субкомпенсированиый или декомпенсированный. После
этого решается вопрос о виде и методах иммуноориспти-
рованной терапии.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА
ИНТЕРПРЕТАЦИИ ИММУНОГРАММ
Значительный вклад в мучение данного вопроса вне-
сли К. А. Лебеде в. IIД .Понякина. Приведенные примеры и
правила представлены поданным К.ЛЛебедсва и П.Д.По-
някшюц (1990).
Правило /. Комплексный анализ иммунограммы бо-
лее информативен, чем оценка каждою показателя в от-
дельности.
Нс вызывает сомнении, что в симптоматическом отно-
шении все составные части имыунограммы могут рассмат-
риваться отдельно. Особенно это касается основных групп
показателей. таких, как формула i раиулоцитов. формула
субиопуляиий лимфоцитов, тестов, определяющих физи-
ологическую активность клеток, и др. Однако в основу
диагностики и прогнозирования следует везде ставить со-
вокупность изменения всех иокпзатслсП и.ммуногра.ммы как
принципиально более информативную.
В нячсст ве примеров разберем два случая острой пнев-
монии в начальной фазе процесса, па вторые сутки после
начата заболевания (примеры I, 2). Клинически и реитге
L ь •J м п с -1 Г в о Тх Тс Фа Фз НН "1 СО)!
HpllMCpI Мужчин; 39 лет К 2 0 • 4 9 70 17 45 5 50 32 и 20 3? 1 4 20
Примерз Мужчина 62 года 4. » 0 2 6 2 65 25 13 10 47 42 1 29 30 1.6 10
Зс>с<ь и Оалее ьызЗюсмы и1\и-иениыс значения иокимшезлк
70
ишогичсски у обоих больных было установлено наличие
очагов воспаления в нижних долях правою лет кого.
Пример I представляет характерные для данного эта-
да воспаления сдвиг и в формуле лейкоцитов - лейкоци-
тоз (хотя н небольшой), наличие нейтрофильного сдви-
га влево при высоком проценте нейтрофилов, отсутствие
эозинофилов. снижение количества лимфоцитов. Одна-
ко, если этот же фраг мент имыуно! раимы проанализиро-
вать во втором случае того же заболевания (пример 2). то
мы нс увидим в нем существенных сдвигов. По. проана-
лизировав иммунограмму в совокупности, выявим ряд
признаков, характеризующих начавшийся воспалитель-
ный процесс, в обоих случаях. К ним относятся сниже-
ние количества Т-лимфоцитов, увеличение содержания
нулевых клеток и существенно сниженный индекс на-
грузки.
Таким образом, отдельные характерные сдвиги в им-
муногрлммс у ряда однотипных больных могут проявляться
стаоо или вовсе не проявляться. Поэтому анализ всей со-
вокупности показателей им.мунограммы может помочь
клиницисту существенно в большем количестве случаев и
с большей надежностью, нежели фрагментарный анализ
отдельных ее параметров.
HpuctLio 2. Полноценный анализ иммупограммы мож-
но проводить лишь в комплексе с оценкой клинической
картины у ланнот о пациента.
В большей части случаев анализ им.мунограммы.
оторванный от клинической картины, теряет всякий
смысл (за исключением грубых нарушений иммунной
сктсмы).
При грубых нарушениях иммунограмма уже сама
по себе имеет диагностическую зпачимостьТак. рез-
кий лейкоцитоз, определяемый увеличением количества
71
лимфоцитов за счет В-клеток (пример 3), даст основа-
ние предположить у пациента хронический В-лсйкоз.
Наличие лейкопении, обусловленной лимфопенией за
счет уменьшения Т-хелперов (пример 4). может с большой
достоверностью указать на синдром приобретенного им-
мунодефицита.
Однако, даже при указанных заболеваниях по изоли-
рованной иымуногразше ясные выводы возможны лишь*
небольшой части случаев, там. где сдвиги в иммунограм-
мс выражены резко, что обычно имеется лишь при далеко
зашедшем патологическом процессе, когда, впрочем, кли-
ницист уже по клинике течения заболевания достаточно
уверенно ставит тот или иной диагноз.
11ри подавляющей большинстве заболеваний делать ка-
кие-либо диагностические предположения ио одной лишь
иммунограмме без внимательного анализа клинической
картины нельзя, так ивк по может привести на неверный
путь клинического анализе. Одни и тежс сдвиги показа-
телен иммунограммы могут проявляться при принципи-
ально различных патологиях и на разных фазах процесса
и в зависимости от .этого их трактовка будет нсолнознач-
72
ной. Один и тот же сдвиг любого показателя в зависимо-
сти от фазы процесса, его типа и особенностей может
рассматриваться и как баагоприятный. и как неблагопри-
ятный симптом.
В примерах 5 и 6 иммулзшушммы предельно близки.
В них можно отмстить лишь снижение колпчест ва Т-лим-
фоцитов и за счет этого повышение числа нулевых клеток,
а также снижение индекса нагрузки. Анализируя эти им-
мунограммы Cd клинической картины заболеваний, мож-
но заметить. ’по суммз имеющихся отклонений может со-
ответствовать спокойному состоянию иммунной системы
морового человека.
L Б э м 11 с .4 Т В О Тх 1с Фа Фз ИН СОЗ
Примера ж та 45 эст 4. 2 0 4 •в 3 62 27 46 13 41 36 10 20 43 1.8 II
Причсрб Девушка 15 эст 5. 4 0 2 3 2 65 2S 49 12 39 42 7 23 50 1.7 10
Теперь проанализируем эти иммунограммы с учетом ре-
альной клинической картины. Иммуиограмма. представлен-
ная в примере 5. получена у пациента 45 лет. который после
хченпя в клинике по поводу тяжелой двусторонней пнев-
монии был перевслеи на амбулаторное долечивание. В этом
случае сдвиги иммунограммы указывают на благоприятное
завершение процесса, хотя и неполное сто окончание, тем
нс менее по клиническим симптомам процесс завершился.
Через 7 дней у данного бального наблюдалась полная норма-
73
лизяпия покакислей иммуииграммы, что уклывзег на пол-
ное окончание иммунной реакции и завершение процесса.
В примере 6 представлена иммунограмма девушки !5
лет, проходившей диспансеризацию при переводе ее во
взрослую поликлинику из детской. Первичное клиничес-
кое обследование яс выявило существенных отклонений
В анамнезе указаний па наличие хронических заболева-
нии нс было. На основании сдвигов нммуногряммы у па-
циентки отмечено начало вяло текущего воспалительного
процесса (снижение количества Т-ли.мфопигов и низкой
ПН). При обслсдованп у гинеколога выявлены слабая ги-
перемия и припухлость малых половых губ. небольшие
гнойные выделения. При обследовании в кожпо-вснсро-
логическом диспансере поставлен диагноз «гонорея» и
начата специфическая терапия.
Таким образом, в первом случае, учитывая клинику,
небольшие сдвиги отдельных показателей иммунограы-
мы трактовали как благоприятный признак заканчива-
ющегося процесса. Во втором случае с учетом анамнеза
п отсутствия у папиенки ремиссии хронического про-
цесса аналогичные сдвиги показателей иммунограммы
расценены как неблагоприятные, настораживающие на
имеющийся воспалительный процесс, что подтверди-
лось при подробном клиническом и лабораторном об-
следовании.
Правим!. Анализ иммупограммы в динамике вссгдт
более информативен как в диагностическом, так и в про-
гностическом отношении, нежели однократно получения
имму иограмма.
Существенные различия показателей иммупограммы
у индивидов не позволяют зачастую увидеть даже резкие
изменения показателей при отсутствии у них индпвилу-
/4
альиой нормы. Здесь приходит на помощь оценка имму-
нограммы в динамике.
L Б 9 м II с л Г В 0 Тх Тс Фа Фт НИ сиэ
Пример? Мужчшы 36 эст 3CUIHH- чсски норов он 1 ” ~v 1 0 0 1 3 3 7 2 1 62 60 32 29 79 5S S 5 13 37 60 44 19 6 21 30 40 30 4.1 2.2 8 II
У .данного пациента значения всех показателей имму-
нограммы как при заболевании. так и в период здоровья
соответствуют обычным значениям нормы для людей сред-
него возраста. Однако пока«агели иммунозраммы при 01’3
резко отличались от показателей периода клинического
здоровья, что свплстсльст вух-т о существенном реагирова-
нии взммуиной системы на внедрение в орт аппзм чужерод-
ного. Таким образом, даже без наличия индивидуальной
усредненной нормы получение нескольких нммуиогрзмм
даст существенно большие возможности в оценке реаль-
ных сдвигов иммунных показателей и. следовательно, по-
вышает клиническую значимость ичмуззограммы.
Нс вызывает сомнения, ‘по анализ иммушираммы в
динамике заболевания кардинально увеличивает информа-
тивность в плайе прогнозирования и контроля течения про-
цесса. Зная основные законы динамики изменения пмму-
нолопзческих показателей прзз воспалительном процессе,
можно имея фактически только пммунотрам.чу. нолуязен-
75
ную в динамике, эффективно следить за развитием про-
цесса, конечно. в сопоставлении с клинической картиной.
Правило 4. В подавляющем большинстве случаев ана-
ли! нммуноцтаммы дает возможность делать ориентиро-
вочные. а не безусловные выводы диагностического и про-
гностического характера.
Конечно, если мы имеем в иммунограмме резко выра-
женные сдвиги, характерные для нарушения того или ино-
го компонента иммунной системы, мы можем более точно
поставить диагноз. Примером этому могут служить имму-
нограммы. характерные для хронического лимфоленкоза
(пример 3) или синдрома приобретенного иммунодефицита
(пример 4). Однако, в большинстве случаев где необходи-
ма диагностика, мы сталкиваемся с начальной фазой про-
цесса, при которой! сдвиги выявляются нс в столь резкой
форме. В этих случаях в заключении может выдвигаться
предположение того или иного диагноза, и лишь дальней-
шие клинический и лабораторный анализы могут подтвер-
дить или опровергнуть данное предположение.
L Б 3 м II с Л Т В О Тх Тс 1111
Пример 8 Мужчина 23 пола 3. 8 0 2 0 2 78 18 51 4 45 25 26 11
У мужчины 23 лет (пример 8) в н.ммунограмме отме-
чалось снижение содержания Т-хслнеров при увеличении
количества Т-супрессоров на фоне невысокого содержа-
ния лейкоцитов за счет пониженного уровня лимфоцитов.
Однако и уздоровых людей подобные сдвиги лимфоцитов
и лейкоцитов встречаются довольно часто. Вместе с тем
резкое снижение ПН 1аставюо предположить наличие у
пациента активного иммунологического процесса, а нпвер-
тированное соотношение Т-хслпсров и Т-супрсссоров нс
исключает процесса, связанного с вирусом иммунодефи-
цита человека (ВИЧ) или туберкулезной инфекцией. Пред-
положения о наличии у данного пациента ВИЧ не подтвер-
дились Однако при дальнейшем обследовании выявлены
положительные туберкулиновые пробы После специфи-
ческого лечения в туберкулезном диспансере исчезли кли-
нические симптомы патологии, а нммунограмма нормали-
зовалась.
Правило 5. Первостепенную практическую значимость
в иммунограмме имеют как соотношения разных популя-
ций и еубпопуляпнй ИКК. так и их абсолютные значения.
Абсолютные содержания в крови как суммы лейкоци-
тов. так н клеток отдельных популяций у здоровых людей
колеблются существенно в большей степени, нежели са-
мые разнообразные соотношения этих клеток, в том числе
относительное содержание клеток разных популяций (фор-
мула клеток крови). Абсолютные значения всех ИКК под-
вержены сильнейшим (вплоть до 2 - 4-крятных) физиоло-
гическим колебаниям в зависимости оз биологических
ритмов, времени приема пиши, физической нагрузки и
многих других причин, в то время как относительное ко-
личество (%) этих клеток является более иди менее ста-
бильным и может существенно изменяться лишь в про-
цессе иммунных реакций. Поэтому для диагностических
и прогностических нелеп наиболее информативными яв-
ляются именно относительные содержания клеток разных
популяций и еубпопуляпнй в крови, а также их соотноше-
ния Многолетняя практика анализа крови подтвердила это
изложение
Это правило впервые было выдвинуто В.Шиллингом в
ЗО-е годы. В последствии многие гематологи, например
Даигтаянц (1978). активно оспаривали его. В дальнейшем
независимо от этой гематологической дискуссии некото-
рые иммунологи активно доказывали первостепенную важ-
77
ность абсолютных значений субпопхляцин I IKK в крови
по сравнению с соотношениями этих клеток. Обосновани-
ем этого служило предположение о зом, что для организ-
ма важен нс процент, скажем. лимфоцитов средн друз их
клеток крови, а истинное их количество в реальном объе-
ме крови. Однако эти рассуждения краззззе поверхностны.
Кровь - это тот транзит, по которому клетки движутся от
места своего образования к месту функционирования. При
небольшом ускорении ухода клеток из кровотока (напри-
мер к очагу воспаления) их количество в кровотоке может
уменьшаться. а при торможении этого процесса увеличи-
ваться. То же самое может наблюдаться при нзмеиеззизз
скорости выхода клеток из депо. Таким образом, абсолют-
ное содержание количества клеток в крови лишь весьма
приблизительно, косвенно свидетельствует о количестве
клеток в депо, в очаге воспаления ззлзз во всем организме.
Иное дело соотношение клеток. Взаимосвязи между клет-
кммзз и изменение их прзз реакции организма на чужерод-
ное хороизо прослеживаются в соотззошеизиз клеток. По-
видимому, этим и объясняется установленный практззка-
мзз факт больпзез'з стабззльностзз и информативности в ззм-
мунограмме соотнопзснззз'з клеток в сравнении с их абсо-
лютззымзз 'изучениями.
Конечно, из этого правила есть зз ззеключеззззя. В целом
ряде случаев абсолютное количество клеток более инфор-
мативно, чем относительное Это тс заболевания прзз ко-
торых едвпгзз в еолержазиззз лейкоцитов достаточно боль-
шие. ззапрпмер лейкозы разных типов ззлзз ралззапззонныс
поражен ззя.
Правило 6. Несоответствие сдвзззов ззокдгзателез~з зз.м-
мунотраммы клиззнчеекой шртинс заболевания свзздстсль-
ствуст о тяжелом, неблагоприятном развззгзззз проззссса.-
Чем более ззатогенззо чужеродное зз зззззре зона ез о внедре-
ззззя. тем более массивным будет воспалительный процесс,
следовательно, тем больпзе должны быть количество зз глу-
7s
бпн.1 выраженности сдвигов иммуиограммы. В случае со-
ответствия величины сдвигов иммуиограммы силе воспа-
лительного процесса мы имеем дело с адсквя ной реакци-
ей иммунной системы на чужеродное.
Однако при развитии патологического пронесся сдви-
ги в иммунограмме могут быть как менее так и более силь-
ными. чем >то соответствовало бы клинической картине
заболевания. Эго свидетельствует о более слабой или силь-
ной реакции иммунной системы на чужеродное в сравне-
нии с топ. которая необходима лля его нейтрализации.
Неадекват ное идущему воспалительному процессу угне-
тение иммунной реакции (по сути - анергия) может иметь
место в результате ми х ккрнп чужеродного (блокирования
им «индикаторов» своеи чужеродности), так и в следствие
истощения, токсического угнетения иди сбоя в сторону
блокады регулирующих механизмов иммунной системы.
Неадекват нос у сидение и.мму'ииых реакций (аллергия) оп-
ределяется срывом регуляции специфического имму ино-
го клона клеток и его неконтролируемым усилением. По-
этому несоответствие изменений в имму нограммс кли-
ническим признакам процесса - симптом неблагоприят-
ный. указывающий на неадекватность работы иммунной
системы, которая привадит к углублению патолот ическо-
го процесса.
Своевременное распознавание первых признаков тако-
го несоответствия является одной из главных задач трак-
товки иммуиограммы. Они указывают врачу ив необходи-
мость назначения больному соответствующих лечебных
мероприятий.
ИММУНОТРОПНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Состояние здоровья современного человека с иммуно-
биологических позиций характеризуется двумя особенно-
стями- снижением иммунологической реактивности насе-
ления в целом и. как следствие, повышением острой и хро-
нической инфекционной, аутоиммунной, онкологической,
алллергичсекон и иной заболеваемости.
Резу налом этого является необычайно большой ин-
терес врачей практически всех специальностей к пробле-
ме иммунотерапии. Препараты, оказывающие воздействие
на иммунную систему, начинают широко применяться в
клинической практике при самых разнообразных заболе-
ваниях, часто весьма квалифицированно н обоснованно,
но иногда без достаточных оснований.
Прежде всего следует определить. что понимают под
термином иммунотропныс лекарственные средства». По
М.Д Машковскому. препараты, корригирующие процессы
иммунитета (иммуяюмодуляторы, иммунокорректоры), де-
лятся на препараты, стимулирующие процессы иммуните-
та. и иммунодепрессивные препараты (иммуносупрессоры).
Такая классификация, на наш взгляд, является «функ-
циональной», объясняющей направленность действия пре-
парата. Однако, при изучении иммунотропных препаратов
был обнаружен феномен «маятника» - противоположное
влияние на иммунитет одного и того же лекарственного
средства. Оказалось, что конечный результат зависит не
только от дозы, времени и схемы его введения, но и от пред-
шествующего иммунологического анамнеза, генетических
особенностей организма и других факторов. Поэтому в
настоящее время относительно средств, влияющих на по-
казатели иммунитета, чаще применяется термин «имму-
80
номодуляторы». Термины «иммунодепрессанты» и «имму-
ностимуляторы» у потребляются лишь в случае классифи-
кации этих веществ для того, чтобы подчеркнуть их ос-
новное. преимущественное влияние на функцию иммун-
ной системы.
Иммуиомодуляторы применяются в медицинской прак-
тике для коррекции врожденных и (или) приобретенных
аномалий иммунитета. первичных и вторичных иммуно-
дефицитов. Возможны три варианта иммунокоррекции: за-
местительный. стимулирующий, угнетающий. Характер
коррекции определяется конкретной целью. Например, .тля
профилактики инфекционных заболеваний назначают вак-
цины. сыворотки, гамма-глобулин, то сеть средства замес-
ттттсльиой терапии. При лечении инфекционных заболе-
ваний наряду с химиотерапевтическими средствами пока-
заны препараты, стимулирующие иммунную систему. Им-
мунокоррекция. направленная на угнетение иммунологи-
ческой реактивности, применяется при пересадке органов
и тканей. При аутоиммунных процессах, а также при неко-
торых онкозаболеваниях повышение эффективности основ-
ных лечебных мероприятий достигается за счет комбини-
рованной иммунокоррекции, то есть сочетанного или аль-
тернирующего назначения иммунодепрессантов и имму-
ностимуляторов. К нммунотропным методам воздействия,
кроме медикаментозных, относятся ионизирующее облу-
чение. УФО и лазерное облучение. уналснис или транс-
плантация лимфоидной ткани, удаление иммунных комп-
лексов путем гсмосорбнии или плазмафереза и другие.
Таким обратом. иммунокоррекция или иммунотера-
пии— это комплекс этиотропных и патогенетических
мероприятий, предусматривающих акт и внос воздей-
ствие на иммунологическую реактивность opt аиизма.
Далее описаны наиболее известные иммуномолулято-
ры н рассмотрены возможности их применения в клини-
ческой практике.
XI
Иммуносу прсссоры
Иммуносупрессорами (иммунодепрессантами) называ-
ют препараты, подавляющие реакции иммунитета вслед-
ствие обратимого угнетения функций клеток иммунной
системы.
Рабочая классификация иммуносупрессоров
Иммуносупрессоры делятся на:
I. Стероиды (кортизон, гидрокортизон и лр.)
2. Лнзимстаболнтьг
• аи (агонисты пурина (меркаптопурин, амгиоприи)
• антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат)
3 .Алкилирующие соединения (пиклофосфаи, цикло-
фосфамил. мпдеран. хлорбутнн)
4 .А:зкалонды (винкрисзин)
5 .Аи(ибнотики (актиноминии-С.-Д. хлорамфеникол,
циклоспорин А)
I (ммуиодепрссснвное действие оказывают также нсстс-
ропдпые противовоспалительные средства (НИВС), гепа-
рин. препараты золота, пеницилламин. производные 4-ами-
нохинолнна и ряд других лекарственных веществ. Одна-
ко, иммунодепрессивный эффект у них выражен слабо и
развивается чрезвычайно медленно. в связзг с чем их не-
редко обозначают как «малые» иммунодепрессанты
Показания к назначению
иммуносупрессивной терапии
Показания к проведению иммуносупрессивной тера-
пии в настоящее время строго контролируются.
Трансплантация органов (почек, сердца, печени, лег-
ких и т.д.) вин клеток (например, костного мозга) является
жизненным показанием для использования иммуносуп-
рессивных препаратов.
S2
Аутоиммунные заболевания также находятся в сфере
иммуносупрессивной терапии, поскольку в этих случаях
отмечаются нарушения от органоспенифичмых до систем-
ных. которым подвергается весь организм. Без такою ле-
чения аутоиммунные заболевания в короткий срок приво-
дят к смерти или хроническому течению, поэтому они яв-
ляются абсолютным к иммуносупрессивной терапии. Им-
муносупрессивная терапия показана также в тех случаях,
когда аутоиммунное заболевание повреждает только один
орган (или функцию органа), если потеря этого органа или
его функции имеет тяжелые последствия и ничем нс заме-
нима. например, при пернициозной анемии.Примерами
заболеваний, при которых проводится терапия иммунодеп-
рессантами. являются;
• заболевания крови; аутоиммунная гемолитическая
анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
идиопатическая лейкемия
• болезни почек: синдром Гудпасчсра. липоилиефроз
• заболевания желудочно-кишечного тракта: аутоим-
мунный хронический активный i спатит. аутоиммунный ат-
рофический гастрит, язвенный колит
• неврологические болезни: миастения, рассеянным
склероз, синдром Ландри-Гпиеиа-Барре, хронический по-
пирал и купит
• эндокринная патология: Базедова орбнтопатня. бо-
лезнь Ахтисона. первичная микседема. тиреотоксикоз
• заболевания глаз: симпатическая офтальмия, увеит
• заболевания кожи: буллезный дерматит, например,
пузырчатка
Провести систематизированное разделение между хро-
ническими воспалительными и аутоиммунными заболева-
ниями порой практически невозможно. Па первом плане в
лечении хронический воспалительной патологии стоит
S3
терапия противовоспалительными средствами или другие
мероприятия. Тяжелые формы течения или короткие ре-
миссии являются показанием к назначению иммуносупрес-
сивной терапии. Для некоторых лекарственных всшсств
невозможно разграничить противовоспалительное дей-
ствие и иммуносупрессивный эффект (глюкокортикоиды,
метотрексат).
При каждой иммунной реакции из всех имеющихся в
наличии лимфоцитов реагирует только малое число спе-
цифических клонов. Идеальным решением терапевтичес-
кой задачи было бы выключить эти клоны. Однако этого
невозможно достичь из-за большого количества различ-
ных рецепторов, приблизительное число которых состав-
ляет 10* на клеточной мембране олного лимфоцита. Им-
муносупрессивная терапия даст возможность только не-
спепифичсски воздействовать на лимфоциты.
11ашачзя иммунодепрессанты, следует помнить, что
некоторые препараты в дозе меньшей, чем лечебная, мо-
гут стимулировать отдельные звенья иммунной системы
и. таким образом, вместо иммуносупрессорного действия
оказывал, иммуностимулирующее влияние. Иммуностиму-
ляшпо отмечают при нспольюваннн азатиоприна. 6-мср-
каптопурииа, 5-бромурацнла, 5-фторураиила. 5-бромде-
3OKCHHII} рилина, колхицина, актиномицина-Д. циклофос-
фамида и других антимитотичсских препаратов.
11з этого следует, что иммунодепрессанты необходимо
назначать в такой дозе, которая обесиечивааст явное тор-
можение иммунитета. Лечение обычно продолжается от
нескольких недель до года и более. При отмене препарата
возможны рецидивы или ухудшение течения заболевания.
По пому при достижении лечебного эффекта переходят на
поддерживающую дозу, которая в 2-3 раза ниже лечебной.
Поддерживающую терапию иногда приходится проводить
всю жизнь.
84
Глюкокортикостероиды
Иммуносупрессивный эффект глюкокортцкэстероилов
связан с изменением синтеза протеинов, прежде всего ци-
токинов интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ннтерлсйкин-2 (ПЛ-2),
которые участвуют в активации лимфоцитов. Под действи-
ем глюкокортикоидов снижается синтез иди активность
также таких веществ, как интерферон. субстанции. стиму-
лирующие естественные киллеры, простагландины, лей-
котриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов,
гистамин и нейтральные протеазы.
Глюкокортикоиды тормозят активацию Т-лимфоцитов,
поэтому сильный иммуносупрессивный эффект проявля-
ется в клеточных иммунных реакциях. Синтез антител не
нарушается ilih ограничивается при высоких лозах пре-
парата.
Глюкокортикоиды также снижают поступление лимфо-
цитов в область клеточно-опосредованных иммунных ре-
акций. Кроме того, уменьшается активность макрофагов,
что отчасти связано с сокращением продукции лимфокн-
нов. а также с понижением их чувствительности к действию
зимфокииов.
Глюкокортикоиды являются единственными Препара-
тами, которые наряду с иммунодепрессивным оказывают
мощное и быстро развивающееся противовоспалительное
действие. Противовоспалительный эффект кортикостеро-
идов характеризуется подавлением всех фаз воспаления, в
основном за счет стабилизации лизосомальных мембран и
торможения деления фибробластов.
Показании: трансплантация органов и тканей, различ-
ные аутоиммунные заболевания. Показаниями к назначе-
нию также являются шок, тяжелые аллергические реак-
ции. астматический статус, острая надпочечниковая недо-
статочность. печеночная кома.
Дозы: Стандартным глюкокортикоидом считается
преднизолон. Другие глюкокортикоиды назначают в дозах.
85
эквивалентных ему. Начальная доза — 60-100 мг предни-
золона в день, у детей — I -2 мг кг преднизолона в день.
Притивоноказаиия. язвенная болезнь желудка и 12-
тпперстной кишки, синдром Кушинга, остеопороз, психо-
зы. прсдраеиоложсиость к тромбоэмболиям. почечная не-
достаточность. тяжелая артериальная гипертензия, ветря-
ная оспа, простой терпес. период вакцинации, беременность.
Побочные действия: новообразование в ЖКТ. гиперг-
ликемия, сахарный диабет, ятрогенный синдром Кушинга,
артериальная гипертензия, остеопороз, гипокалиемия не-
достаточность функции коры надпочечников, отрицатель-
ный азотистый баланс, понижение сопротивляемости к
инфекциям.
Таблица 5 Величина эффекта глюникортикоиаов.
ислачыуе.чых для системной
противовоспалительной терапии
.IcKJpClRClIHOC Ul'ltll-C!1lO Эквиналсш- плм дош (Mi) OiHocinc.ib- >1эм величи- на нрениво- восиэлнимь- >10! О Эффект J (к сравнении С 1 IIJpOKUp- i И ЮНОМ "I) О i поен i ель* нос минера- локортикоид- ное ДО1С1НИС (в сравнении С JB ipOKOpiM тоном ”1)
Преднизолон 10 4 0.8
Мстнлпредии
золой 5 5 0.5
Трпамциколон 4-8 2.5-5 0.1
Дсксамсгазон 2 25 0.1
бетаметазон 1.5 30 0.1
«Мюкортсдом 10 4 0.1
Aitmtnieinaoo.iunibi
.t>ainuonpun(6-McpKanmoiiypun)
Антагонист пурина. Тормозит физпологичеекипй био-
синтез пуриновых нуклеотидов. Встраиваясь в состав ДНК
и РНК и в виде чужеродной части нарушая их функцию,
приводит к ибели клетки.
Aiaiuoiipini cn.ii.iiee поражает Т-.1имфоци1ы. чем
В-лимфопиты. иопому прежде всего Bobieiicniyei на
клеточные iuuiyi>iii.ie реакции
Показания: трансплантация органон и тканей, ауто-
иммунные заболевания.
Дозы: при трансплантации органов азатпопрпн назна-
чают за 1-7 дней до операции в дозе 4 мркг. После опера-
ции препарат дают в Toil же дозе в течение 1-2 месяцев,
затем дозу снижают до 2 мг кг При аутоиммунных заболе-
ваниях препарат назначают в течение 2-3 месяцев в дозе
1.5-4,0 мг кг в сутки (в 2-3 приема).
Проз ивопокв зання: кахексия, тяжелая анемия, лейко-
пения. тромбоцитопения, сердечная недостаточность, пе-
ченочная и или почечная недостаточность.
Побочные лейст пня: общее улнстснис костного моз-
га; вследствие торможения пролиферации слизистой обо-
лочки тошнота, рвота, анорексия, реже - холестатичес-
кий геиатоз. Эрозии слизистой пищеварительного тракта.
Метотрексат
Антагонист фолиевой кислоты Тормозит днгнлрофо-
□атредуктазу. вследствие чего уменьшается образование
тстрапирофолпсвой кислоты, которая служит для пере-
носа метиловых групп, снижается образование тимидина
и пуриновых оснований, что приводит к нарушению фун-
кционирования и гибели клетки.
87
В-лимфошпы более чувствительны к вохтействню ме-
тотрексата, чем Т-лимфоциты. Соответственно в большей
степени отмечается нарушение антитсдообразования, чем
повреждение клеточных иммунных реакций.
Показании, трофобластическая болезнь, рак шейки
матки и вульвы, рак легкого, саркомы костей и мяских тка-
ней. злокачественные опухоли яичка и яичников, злокаче-
ственные лимфомы, острые лейкозы. Хорионэпитслиома.
рак молочной железы. рак верхних отделов ЖКТ. остео-
саркома.
Дозы: в .малых дозах (например. 5-)5 мг I раз в неде-
лю) метотрексат действует на клетки воспаления и пред-
ставляет собой противовоспалительное средство, нс осо-
бенно угнетающее имму иную систему. Для иммуносупрес-
сивной терапии метотрексат используют в средних дозах
— 0,1 мг.'кг внутривенно.
Противопоказания: почечная и печеночная недоста-
точность. лейкопения, тромбоцитопения, беременность.
Побочные действия: угнетение гемопоэза, тошнота,
рвота, диарея, язвенное поражение слизистой ЖКТ. дер-
матит. алопеция, нарушение функции почек, печени, аме-
норея. аллергические реакции.
A. ikilпирующие соединения
Циклифосфап (Циклофосфамид)
Алкилирующий шггостлик. Обладает анти-ДНК-ак-
тивиостью и приводит к торможению репликации всех
делящихся клеток, вследствие чего клетка терястсвои фун-
кции и гибнет.
Лимфоциты очень чувствительны к действию пикло-
фосфамила. После применения препарата в равной степе-
ни уменьшается число Т- и В-.зимфонитов. поэтому соот-
ветственно одинаково повреждается гуморальный (пролук-
88
иияантител)и клеточный иммунитет. Пр» малых дозиров-
ках тормозятся преимущественно последине реакции.
В лозах, меньших чем I мг.'Кт/сут. могут усилиться иммун-
ные процессы, так как Т-лимфоииты-супрессоры особен-
но чувствительны к действию циклофосфамила.
Показания: мелкоклеточный рак легкого, рак яични-
ков. рак молочной железы, рсгикулосаркомз. хронический
лимфолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, множествен-
ная миелома, ангиосаркома.
Лозы: как иммуносупрессивный препарат циклофос-
фамид применяется прежде всего внутрь; средине су-
точные дозы достигают 2-10, крагковрсмсно до 12 мг/кг.
В в. в м. внутриплеврально и внутрибрюшинно — по
200 мг ежедневно, по 400 мг — через лень ил» по 600 мг
— через 2 дня. Курсовая доза составляет 8-14 г. Поддер-
живающие лозы — по 100-200 мг 2 раза в неделю.
Противопоказания: кахексия,тяжелая анемия, лейко-
пения. тромбоцитопения, сердечная недостаточность. пе-
ченочная шили почечная недостаточность.
Хлориутин
Показании: трансплантация костного мозга, почек,
аутоиммунные анемии, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания.
Дозы: средняя суточная доза — 0.2 мг кг.
Противопоказания: те же, что у цнклофосфана.
Алкалоиды
Вичкристип. винбластин
Митотические ялы. Блокируют митоз клеток в мета-
фазе, угнетают синтез белков, ДНК, гликолиз. В практику
пммунодепрессивиой терапии вошли алкалоиды барвинка
89
розового - виикристин п винбластин. Виикриетни актив-
нее винбластина, оказывает преиыущсственное влияниена
лимфоциты и имеет, по сравнению с винбластином, мсисе
выраженное мислодепресснвиос действие
Показания: острый лимфобластный лейкоз, лимфог-
ранулеыато з. нехолжкннскне лимфомы, рабдомиосаркома,
нейробластома, мелкоклеточный рак легкого, рак молоч-
ной железы. Острые приступы идиопатической тромбоци-
топенической пурпуры, гемолитической анемии, кризы
отторжения после трансплантации.
До|ы: виикристин-в в.струйноили капельно I разе
неделю. Разовая доза для взрослых 1-1.4 мг м.кв., курсо-
вая— исболсе >0-12 мГ'М. кв. Детям — 1.5мг м.кв. I раз
в неделю в течение 4-6 недель.
Противопоказания: гипоплазия костного мозга, забо-
левания нервной системы.
Побочные леНсшии: лейкопения, нервномышечные
расстройства! парестезии. атаксия, .«рефлексия. невралгии
невриты, парез кишечника), лихорадка. выпадение волос,
запоры, урикемичсская нефропатия.
Антибиотики
Циклоспирин (Саноиммуп, Неорал)
Водонерастворимым циклический полпинептпл. Про-
дуцируется грибом Tolyptviadittm infltitum. Тормозит обра-
зование нитерлейкнна-2 и других цитокинов, так что не
происходит захвата антитена реактивными Т-.зимфопита-
мн. Циклоспорин торм'.’зит преимущественно активацию
Т-лимфоцитов. вследствие чего в основном подавляются
клеточные реакции иммунитета. Синтез антител не нару-
шается В отличие от других цитостатических агентов, он
не утпетает гемопотз и не влияет на функцию фагоцитов.
90
Показания: трансплантация оргоиов и тканей(почек,
печени, костного мои а. сердца, лстк»х)
Дозы: нужно стремиться, чтобы концентрация цик-
лоспорина в крови соответствовала гак называемому «ie-
ракевтичсскому окну» между 200 и 600 мт мл Это дости-
гается средними дозами 4-8 мт кт сут.
Противопоказания почечная, печеночная недоста-
точность.
Побочные действия: нарт шеиис функции почек, пе-
чени. тремор, Iппертрикоз, гипертрофия десен, отеки, ар-
териальная гипертензия.
Практическое значение иммунодепрессивной терапии
состоит, прежде всего, в том. что она позволила успешно
осуществить пересадку органов н тканей. Однако, при-
менение иммунодепрессантов в лечении аутоиммунных
заболеваний оказалось до настоящего времени нелоста-
таочио аффективным, что объясняется iieci>etui<|>:i4ecHoii
активностью и высокой токсичностью этих препаратов.
Осложнения, вызываемые иммунодепрессантами. являют-
ся чрезвычайно опасными п должны учитываться всякий
раз при решении вопроса о целесообразности проведе-
ния иммунодепрессивной терлшп.
При назначении иммунодепрессантов особенно необ-
ходимо учитывать состояние печени и почек, высокую ве-
роятность появления побочных эффектов При нагологин
этих органов.
Побочные эффекты могут возникать в ранние и по-
здние сроки после назначения иммуносупрессивной те-
рапии.
В ранние сроки наиболее часто отмечаются следую-
щие побочные действия:
I. Нарушение функции костного мозга.
2. Нарушение функции желудочно-кишечного тракт а.
91
3. Пре расположенность к инфекциям.
4. Аллергические реакции.
Побочные действия острого периода:
1. Bojx ожнос канцерогенное действие.
2. Влияние на репродуктивную функцию и тератоген-
ный >ффекг.
3. Задержка роста у лстсн.
4. Другие осложнения' фиброз легких, синдром пшер-
пигмеитапии. выпадение волос, гемморвгическпе циститы.
Стоит особо обозначить перспективные направления
иммунодепрессивной терапии:
* поиск и создание новых иммунодепрессивных
срслств. так как средства «стандартной» иммуносупрессии
имеют ряд недостатков (неспсппфичноеть действия, ток-
сичность). Создание иммуносупрессоров с избирательной
активностью, направленной на отдельные звенья иммуно-
генеза и действующей на су Снопу.линии лимфоцитов при
минимальном токсическом действии на другие ткани н
клетки организма.
* изучение новых механизмов действия используемых в
клинике нм зуиодепрессаигов на основе новых типнах о фор-
мировании иммунного ответа н кя точных взаимодействиях,
состоянии поверхностных мембран, медиаторов и т.д.
• разработка схем поддерживающей «физиологической»
иммунодепрессивной терапии с включением средств, ко-
торые вырабатывает сам организм (наирмер, лимфокины).
использование моноклональных и антиидиогппичсс-
ких антител для избирательной иммуносупрессии.
Клиницистам хорошо известно, что результат медика-
ментозной терапии свозится к трем вариантам: наличию
клинического эффекта, его отсутствию и развитию таких
осложнений, которые потребуют отмены препарата. От-
92
сутствие препаратов, гарантирующих успех в 100°ь случа-
ев. определяет поиск таких критериев, которые позволили
бы до начала лечения прогнозировать его исход, в том числе
возможность побочного действия. В сущности речь идет
об индивидуализации лечения на основе прогноза его ре-
зультатов.
Необходимо подчеркнуть, что именно при лечении
иммуноакп1вными препаратами инливидуа. изация тера-
пии определяется следующими объективными предпосыл-
ками:
I) структурной организацией иммунной системы, ос-
нову которой составляют центральные (костный мозг, ти-
мус) и периферические (селезенка, лимфатические узлы,
скопления лимфоидной ткани) органы, популяции и суб-
популяцин лимфоцитов, мононуклеариые фагоциты, ден-
дритные клетки, гранулоциты.
2) типологическими различиями нарушений иммун-
ной системы при различных заболеваниях. 11ол типом им-
мунных расстройств понимают индивидуальные, генети-
чески детерминированные или приобретенные особенно-
сти иммунного статуса. определяемые современных и ме-
тодами иммунологического обследования. Суть этого по-
ложения сводится к тому, что у больных одним и тем же
заболеванием при сходной клинической картине обнару-
живаются рзхтичия в изменении функции иммунной си-
стемы.
3) особенностями фармткодииамнки и.мму ностимулиру-
юших средств, ведь практически ни один препарат нс ока-
зывает 1гзбнрательного действия па клетки, у аствуюшис в
иммунном ответе, иеспсиифичсскис факторы зашиты.
4) генетической детерминированностью метаболизма
иммуностимуляторов и их фармако.31 памики.
93
Иммуномодудя юры
К иммуномотутяторзм. или иммунокорригнру юшим
средствам, относят препараты химической иди биолши-
чсской природы, способные модулировать (стимулировать
или угнетать реакции нх мх ннтст i в результате воздействия
на иммунокомпетентные клетки, на процессы нх мигра-
ции или на взаимодействие таких клеток или их продуктов
(лимфокины. антитела) с соответствующими .мишенями.
Тай.шца 6. Имиуносшиму шторы, pa <рсшеиныс
к неОининсгюму применению в России
и ю руоелсим
Препарат 11р<>НС\ОЭД№ННС Клиническое применение
Препараты ttwptxmwo
Пирогена.! Линеиояисахарнд- ный комплекс Ps.acruginosa Хронические нфскши1. псориаз, дерматозы
Пролитиозан Л п пополисахарп.т- ныи комплекс В.рг'.ч! gioMini .Хронические 1ии|>ек1ии1, нс злжишюитис раны
pHUOMJWl.T Рибосомu К. 1. pneumoniae. Slr.pyOgCCKS. H.influenzae, пептидогликан S.pncuinoniac Хронические 1<ССПС1ШфиЧССКП€ заболевания лыхагсдыгих путей
11 зенит Аукшнзаты юлопк- того стрептококка, белого «тафн юкоккл, 1смофп анон палочки и др. Бронхиальная астма, ЗЛЛерП1ЧССКИЛ ринит, песснкий кот.юмкти- вмт. другие аллерги- ческие заболевания
Тапчица 6. (Пр<м)млсепие)
Препарат Происхождение I Клиническое применение
БЦЖ(С1ПА. Европа) Живые микобакте- рии Рак мочевого пхчиря
Лицаолша (Япония) 1 Экс факт Sit pyoger-cs Рак желудка
Крссгии Япония) 1 рнбковы fl пол иск ха - рил То же
Лентипан (Япония) То же Тоже
Бi стин (Европа) Экстракт Kl.pncuinoni.iic Хронические и рсинлпвирч ющие ин фокипн
I1PC-19 Лиш 8-ми наиболее часто встречающихся бактериальных вогоулиижй инфекций верхних ли хат. путей Острые и хроничес- кие инфекции верхних .111\3!с;1Ы1Ых путей и ЛОР 1>р1шюв
П/негшра»:ы ра< пвипл’лыюго прохскаждсния
Экстракт XICVTCpOKOK- ка Лхиггогеиное. антистрессорное действие, профи- лактика инфекцион- ных здботевашш
95
Таблица 6. (Продолжение)
Препараты Происхождение Клиническое применение
Галеновым препарат семян лимонники китайского То же
Настойка, таблетки, порошки женьшеня То же
Экстракт родиолы розовой То ж е
Зостсрин Полисахарид пектиновой природы, получлемыййй из морских трав семейства Zostenxea 11 ммуномолул И рую- шсс, противовирус- ное. ангибактерлаль- нос, противоопухоле- вое действие
Тонзилгон Корень алтея, ивегкн ромашки, трава тыся- челистника, корз дуба и Др- В комплексном лечении острых и хронических бактери- альных инфекций
Препараты эндогенного происхождения
а) liaiMy иорсгуляторныс пептиды тимусного происхождения
Тактнвин Полипептиды нт ви- лочковой железы кру ti- ного рогатого скота Заболевания с преимущественным поражением Т- снстсмы иммунитета, некоторые аутоиммун- ные и лимфопролифе- ративные заболевания
96
Таблица 6. (Продолжение)
Препараты Про нсможд ей не Клиническое приме- нение
Тималин То же Заболевания с ирсиму шественным поражением Т системы иммунитета
Тпмоптин То же Тоже
Тнчактил То же То же
Тниостимулин Тнмочиму.иш То же
б) И ммуиорсгуля горные пса ГИЛЫ костномозгового происхождения
Мпсаопил Пептиды. синтезируемые клетками костного мом а Заболевания с поражением гуморального звена пммуншета
в) Пептидные биорегуляторы с иммунотропными свойствами (цитомезины)
Берлопентин (Европа) ПоЛИПСЛТИД, полученным из клеток селезенки Иммунная недоста- точность при инфекциях, вызванных ВИЧ и ирн СПИДе
Стенин То же То же
«Ьк 519
97
Tawmiti 6. (Продолжение)
Таблица 6. (Продолжение)
Препараты Происхождение Клиническое применение
Кортскспн 11СГ1Г4Л. полученный HJ клеток коры головною моша Последствия чсрспно- мотговон травмы, нарушение функиио- тмльной активности мозга
Эпнтхлампн 11С1ППЛ из клеток эпифиза Эндокринные нарушения, воздействия с । рессорных факторов
Простаткдсн Поили ИЗ клеток предстательной железы Хронический простит, осложне- ния после операции на прслстагслъмой ЖСЛСКМ
г) Цитокины
Молграмостнн (лсЯкомвкс) Ксс1онисст>тулнру то- щий фактор Лсиял1!>н;||1
РсаферОН Рекомбинантный а-ИФН Вирусные инфекции, опухоли
Виферон Рекомбинантный а2а-ПФН Вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания. эндометриоз
Бетаферон Рскомбииз1П ный 016-11ФИ Рассеянный склероз
Препараты Происхождение Клиническое применение
Ребиф РсКХ»ГО111||1<ТНЫ» бста-11ФН-1з Рассеянный склероз
Авонекс Рскомбишшгкый НФН-U Роессянн ый склероз
БеталеЙкпи Ингерлейкин- 1бста Стимуляция кров ст верен ня
Ронгодейкии Рекомбинантный ПЛ-2 Стимуляция противоопухолевого им му шп ета. иммумодсфитны
Ичмуиоглибу 1нны
Октагам Санлоглсбу- пин Пенгапюбин IgG чсзовсчсский Полнвадлелый Ц
CuMnitvnuwtкие м Лии/ химически чистыекрцпараты
Левампэол 2.3.5.6-Тстраг;|дро-6- фепилимтпаю- (2,1-Р)-тиазола гидрохлорид Первичные и вторичные иммуно- дсфиипты «аутоим- мунные процессы, опулоли
9Ь
99
Тамица 6. (Продозжепие)
llpenapai ы Происхождение Клиническое применение
Диунпфон Пара-пара-(2.4)- хиоксо-б-метна- пиримшиннл- су-ифоноамннодп- фсиилсулкфон Заболевания с поражением Т- спетсмы иммунитета
Лииз юл Бсилаюд Вирусные инфекции, профилактика гриппа и ОРВИ
Пентоксид 4-мстил-5-окспмегм- л урацил Стимуляция лей- копоээа. инфекцион- ные заболевания, тяжелые травмы, хирургические операции
Мсгилураиид Метлу раня i То же
ИзОПриНОТНН (изониплскс) Инозин. ! !арлацстобсн зоат Рахтнчиыс вирусные мболскаипя
Ти.могсн Гду i дмнп-1 рннтофан Заболевания с поражением клеточного звена иммунитета
Имунофаи Синтетический Прон 1ВОДНЫЙ гормона тнмопозти- нэ Профилактика н лечение иммуноде- фицитных состояний
100
Таблица 6. (Продолжение)
Препараты Пропсхож.1С11не Клиническое нрпченепие
Лпкопил ГЛЮК1>£4М11Н14Я> MypaMiLi-,iMncirnn Острые н хроничес- кие гиойно-ипспхтм- тельные процессы, хронические заболевания net-aux
Полудах riuJHXlCHHJ- урп лиловая кислота Вирусные заболспа- ния глаз
Тимопсптил ТР-5 (США) Пепгапсптпл Ренматоплный apipiir. инфекции, опухоли
Ксмангпн Аламзнтансодсржл- nicc соединение Лейкопении. Тромбопи tOUCHlUl
Кинбиюфвмщнмые препараты
Цитовир-З Диб-иол. типоген Профилактика вирусных инфекций
Витамины и ддпке* epeth лтт общеукрепляющей тирании
101
I (ривсденный в таблице перечень отечественных и за-
рубежных препаратов нс исчерпывает весь набор иммуно-
стимуляторов. Порой создается впечатление, что практи-
чески все лмврствснные средства обладают пммунотроп-
ной активностью. Так. например, некоторые антибиотики
(левомицетин, гентамицин, стрептомицин и лр.) в малых
дозах проявляют иммуностимулирующие свойства.
В свят с отсутствием до настоящею времени обще-
принятой классификации иммуностимуляторов при и зло-
жении материала мы старались следовать принципу «про-
исхождение препарата».
Мммуномодуляшоры
бактериального происхождения
Главной мишенью действия препаратов микробного
происхождения служат клетки моноцитарно-макрофагаль-
ной системы, естественной задачей которых является эли-
минация микробов из организма. Они. как правило, уси-
ливают функциональную активность этих клеток, стиму-
лируя фагоцитоз и микробшшдность. Параллельно е этим
происходит и активация цитотоксической функции макро-
фагов. что проявляется их способностью разрушать in vitro
сингенные и аллогенные опухолевые клетки. Как правило,
активированные моноциты и макрофаги начинают синте-
зировать ряд цитокинов: ИЛ-1. 11Л-3. ФИО. коаониесги-
мупируюшие факторы и лр. Следствием этого является
активация как гуморального, так и клеточного (вена им-
мунитета.
Рибомупил
Содержит рибосомные фракции Klebsiella pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae. Streptoccus pyogenes, Haemophilus
influenzae n протеогликаны мембранной части.
102
Вызывает образование специфических антител к
Klebsiella pneumoniae. Str.pncumoniae. Strpyogenes.
Haemophilus influenzae (за счет рибосом, содержащих ан-
тигены. идентичные антигенам них бактерии). Активиру-
ет фагоцитоз и повышает факторы неспецифической ре-
зистентности (за счет мембранных протеогликанов): сш-
мулируст функцию Т- и В-лимфоиитов, продукцию имму-
ноглобулинов. интерлейкина-1. альфа-иитерфероиа.
Показании: рецидивирующие инфекции дыхательных
путей и ЛОР-opi анов.
Дозы: внутрь, утром, натощак, по 3 таблетки с оди-
нарной дозой или по 1 таблетке с тропной дозой и 1 паке-
тику ( после растворения в стакане воды) 4 дня в неделю в
течение 3 недель в первый месяц лечения, в последующие
5 месяцев - первые 4 дня каждого месяца.
Противопоказания: с осторожностью назначают при
аутоиммунных заболеваниях, узелковом иериартерииге.
ВИЧ-инфекциях.
Побочные .iciici вия гнпсрсалтшпия.
Особые указания: перед инъекцией необходимо про-
вести пробу с целью выявления возможной повышенной
чувствительности к препарату;
Ilucnant
Содержит аутолиззты: золотистый стафилококк, белый
стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолитический
стрептококк, пневматический диплококк, микрококк ката-
ральный, гемофильная палочка. белая кайлила.
Показании: бронхиальная астма, хронический брон-
хит с астматическим компонентом, аллергический ринит,
весенний конъюнктивит, аллергический отит и синусит,
аллергический дерматоз, повышенная склонность к инфек-
ционным заболеваниям.
105
Дозы: препарат применяется подкожно или скарпфи-
кацнонно в области передней поверхности бедра. Доза,
количество инъекций и интервал между ними определяет-
ся индивидуально.
Противопоказания: период острых инфекционных
заболеваний, хроническая патология печени н почек, эн-
докардит, заболевания миокарда и клапанного аппарата
сердца, беременность.
Побочные |енствня: усталость, тошнота, гипертер-
мия, сонливость, общее недомогание.
Такие препараты, как инро1епал. продигнозан и нук-
леина! натрия, о которых мы упоминали в классифика-
ции иммуностимуляторов, в настоящее время широкого
применения в клинической практике не имеют.
Нмму иомоду шторы
растительного происхождения
В клинической практиткс широко используются обше-
тонизируюшис препараты элеутерококка, лимонника, жень-
шеня. родиолы розовой (золотой корень). Все они. в це-
лом, оказывают однонаправленное алапгогенное действие
на организм. Сведения об их влиянии на иммунную систе-
му разноречивы. Мобилизуя алаптогенпые реакшшн, они
повышают резистентность к разнообразным воздействи-
ям химической и физической природы, а также к некото-
рым микроорганизмам. Установлено их антистрессорное
действие действие. По-вилнмому. эти средства активиру-
ют энергетическое обеспечение защитных реакций орга-
низма путем ускорения реакций ключевых ферментных
систем и процессов биосинтеза ферментов В пользу этого
предположения говорит и то. что увеличение синтеза бел-
ков и нуклеиновых кислот отмечено лишь in vivo особен-
104
но в условиях дополнительной индукции этих процессов.
Есть данные. что при профилактическом назначении жид-
кого экстракта элеутерококка, настойки семян лимонника
it других адаптогенов в течение I -2 месяцев снижает ея за-
болеваемость острыми респираторными инфекциями и
гриппом. В эксперименте алаптогеиы препятствуют раз-
витию лучевой болезни и сшпнвют токсичность цитоста-
тических препаратов.
Эффективная дом экстракта элеутерококка - 2 мл.
назначают ее за полчаса до еды. В домашних условиях на-
стойку из высушенных и измельченных корней на водке
(150-200 г корней настаивают на литре водки при частом
взбалтывании в течение 7 дней), принимают по ? чанной
ложки 2-3 раза в лень.
Галеиоиые препараты семян шмоипика китайско-
го (настойки н экстракты) назначают по 20-30 капель на-
тощак it311 через 4 часа после еды 2-3 рам в лень. 111 высу-
шенных плодов лимонника можно приготовить настой (10
г плодов заливают 200 мл кипятка), который принимают
по столовой лож'ке 2 раза в лень.
Предлагаемые препараты из женьшеня могут иметь
различное действие: содержащие гиизенознд Rg 1. действу-
ют стимулирующе. а гинзенозил Rbl - угнетающе. В эф-
фекте женьшеня исключительно большое значение имеет
индивидуальный подбор дозы.так как пренебрежение ним
может привести к развитию противоположных ожидаемым
результатам. У женьшеня четко выражена сезонность дей-
ствия. Его прием осенью и зимой наиболее эффективен.
В другие времена года необходимо принимать его в мень-
ших дозах. Назначают настойку женьшеня внутрь до еды
по 15-25 капель 3 раза в день. Порошки паи таблетки, по-
крытые оболочкой, принимают но 0.15-0.3 г 3 раза в день.
Галеповыс upenapaibi родиолы розовой, а также но-
вогаленовый препарат родозин. подобно женьшеню п эле-
105
утсрококку вызывают в организме состояние повышенной
сопротивляемости к различным неблагоприятным воздей-
ствиям. в том числе к инфекционным болезням. Экстракт
родиолы розовой жидкий назначают по 5-10 капель за 15-
30 минут до еды. Курс лечения составляет от 10 дней до 4.x
месяцев
Bcei lajuoieiibiмалотоксичны,инемомумогутприме-
няться длительное время. Однако, высокие лозы этих пре-
паратов метут вызывать растроисгва сна, раздражитель-
ность. чувство тревоги. Их нс с зсдуст назначать пртГптпср-
тоннчсскойй болезни, повышенном внутричерепном давле-
нии, лпп.теиенп. К назначению адапюгенов при инфекци-
онных заоозеваниях следует относиться с осторожностью,
так как они могут обуславливать развитие более тяжелой
инфекции.
Зистерин
Препарат представляет собой полисахарид раститель-
ной природы, получаемый путем переработки морских
трав. Зостерин относится к разряду растворимых пище-
вых волокон, которые являются абсолютно и :заменимым
компонентом рациона питания чс товека. Многолетний
опыт использования Зистерина в качестве пищевой добав-
ки сви.|етельс|вуст о знача 1е.чьном повышении устойчи-
вости организма к различным п< врежлающим факторам
внешней среды и его высокой ||фектпв1(остп при комп-
лекс ном лечении различных заболеваний.
Зостерин является высокоактивным полнаннонным
адсорбентом который, проходя по желудочно-кишечному
тракту, связывает и выводит из организма ионы тяжелых
металлов, желчные кислоты, паи генные микроорганизмы.
Зостерин облалант следующими видами биологичес-
кой активности: иммуиомодулпрующая (стимуляция им-
мунных реакций туморальпого н клеточного типа, сниже-
ние активности Т-с\прессоров. митогенное leiiCTBiie). про-
106
тивовирусная. антибактериальная. противоопухолевая,
ралиозашнтная и антнгеморрагичсская (препятствие кро-
вотечению у облученных посредством усиления восстано-
вительных процессов). । ннохолсстсрннсмнческая. проти-
воязвенная. анттталлергическая. антидотная (связывание
катионов тяжелых металлов и радионуклидов).
Показания:
* язвенная болеть желудка и 12-тииерстиой кишки
• отравления солями тяжелых металлов
• иммунодефициты различного происхождения
• вирусный гепатит
• пищевая аллергия
• атеросклероз
• ожирение
* сахарный диабет
• мочекаменная болезнь
• хронический холецистит
• алкогольная интоксикация
Дозы: рекомендуемая курсовая лоза составляет 10-20
г для взрослых и до"10 г для детей в возрасте до 12 лет.
Зостерии принимают внутрь в виде 0,5% водного ра-
створа (1 г Зостерина растворить в 200 мл теплой воды) I
раз в день перед сном в течение 10-20 дней. Повторный
курс может быть проведен через 1 месяц.
Противопоказания: нс выявлены.
Им ыуномодуляторы
эндогенного происхождения
Эндогенные нм.мупомодуляторы представляют собой
достаточно большую группу олигопептидов, которые мо-
гут активировать имму иную систему нулем усиления про-
лиферации тт функции иммунокомпетентных и акцессор-
ных клеток. Результатом действия этих молекул является
стимуляция либо врожденного, либо приобретенного нм-
107
мунитста. В первом случае мишенями для иммупомоду-
ляторов являются макрофаги и естественные киллеры, тог-
да как во втором - Т- н В-лпмфоннгы.
Следует также отметить, что одном из наиболее важ-
ных мишеней для эндогенных нммуномодуляторов явля
стоя костный мозг, который, как известно, продуцирует
предшественники лимфоцитов и мононукаезрнгах фаго-
цитов.
Эндогенные нммуномолуляторы представлены цито-
кинами. иммуномодуляторамн костномозгового и тимус-
ного происхождения.
Ниже в таблице приводятся основные биологические
активности эндогенных нммуномодуляторов
Таблица 7. Основные биологические активности
эндогенных иммуномоду сяшоров
Наименование имыуио* МОД\.1Я KOpUB Био.101 ическне ukhibiiuciu
Интерлейкины Стимуляция пролиферации и диф- ференцировки лимфоцитов и моно- ну клсариых фагошпов
Антагонисты ИНТСрЛСЙКИНОВ Иншонрованиг клеточного изи гумо- рального иммунитета в результате снижения продукции нитокииов иди конкуренции за связывание интерлейки- ном рецептора
Интерфероны ИФН-а — актшиння микрофагов, Т- и В-лимфоцитов, усиление представления антигене. Прямая и опосредованная иропнювируеная н противоопухолевая актиикоегь
108
Ta&iuua 7. (Окончание)
Наименование I1MMVUO- молудиюров Биологические активности
ИФН-бета — противовирусная ак- тивность. снижение активности гямма- ИФН и представления антигена
ИФН-гамма — противовирусная активность, активдпнн 'мкрофлов. естественных киллеров, противоопухоле- вое действие.
Коаоипсстичулиру- юнше факторы (КСФ) Стимуляция кроветворения
Факторы некроза опухав! Активируют представление ангигспа. yciMiircuor продукцию компонентов компасмен ia. стимулируют функцию макрофагов и являются их хсмокнмо.м. способствуют экспрессии молекул главного комплекса гпстосовмсстпмостн
Трансформирую- щие факторы роста (ТФР-бстз) Ингибируют активность макрофаюи. пролиферацию и фунминю Т- н В- лимфоцитов Активируют остеобласт- чсскую функцию костной ткани н пролиферацию фибробластов
Хсмокины Определяют 1М1|раи,1.Т1ность хемотаксис* .лимфоцитов н клеток воспаления в очаг проникновения патогена
IСЮ
Анализ приведенной таблицы показывает, что эндоген-
ные нммуномолуияторы действуют практически на все эта-
пы иммуногенезе, включая представление антш сна, про-
лиферацию Т- н В-лимфоцитов. образование антител н
цитотоксических клеток, активацию макрофагов.
Интересно отметить, что большинство из перечислен-
ных выше иммуиомодуляторов нс продуцируются клетка-
ми в нормальных условиях, а начинают синтезироваться в
клетках только в ответ на антигены или индукторы. При
многих патологических процессах эндогенные нммуномо-
дуляторы можно обнаружить как в пораженных тканях, так
и в сыворотке крови. Этот факт может быть использован
для создания ;niai ноет ических средств, а также для замес-
тительной иммунотерапии. Высокие уровни продукции
эндогенных иммуномодуляторов являются характерными
для острых инфекционных заболевании. аутоиммунных II
аллергических процессов Низкие уровни иммуномодуля-
торов отмечены при хронических инфекционных заболе-
ваниях. иммунодепрессивных и прелссптпчсских состоя-
ниях н злокачественных опухолях.
Из этого следуют подходы к терапии этих различно
протекающих заболеваний. При острых заболеваниях сле-
дует либо не проводить иммунотерапию, либо использо-
вать антагонисты эндогенных иммуномолудяторов. В слу-
чае хронических заболеваний, сопровождающихся имму-
нодефицитными состояниями, показана заместительная
иммунотерапия.
В том и другом случае для выбора правильного курса
и анализа эффективное!!! терапии необходимо исследовать
иммунный статус организма. Многие клиницисты сходят-
ся во мнении «гто иммунотерапия может привести, с од-
ной стороны, к выздоровлению, а с другой. - к развитию
НО
иммунопатологических состояний. В ной связи кажется
справедливым известное высказывание от иммунолефи-
ин га до аутоиммунитета один шаг.
Иммунотерапия с использованием сильно действую-
щих эндогенных иммуиомодуляторов. особенно интерфе-
ронов и интерлейкинов, требует постоянного контроля
состояния больного п слежения за динамикой показателей
иммунитета. Многие нммуиомолуляторы могут опосредо-
вать свое действие через индукцию или ингибирование
других иммуиомодуляторов. которые в конечном итоге
изменяют иммунный1 статус человека. Так. IL1-I индуци-
рует продукцию колониестимулирующих факторов (КСФ).
которые играют роль факторов роста поздних предше-
ственников гранулоцитов и макрофмгов и отвечают за вос-
становление костпомол ового кроветворения. II другой
пример: ИЯ-6 подавляет продукцию ряда провоспалите.зь-
ных интерлейкинов, а вследствие этого и воспаление. Muo-
nic иммуноыояудяторы являются агонистами других им-
муномодуляторов. что может выражаться в «неадекватном»
ответе организма на иммунотерапию. Антагонистическая
функция иммуиомодуляторов может приводить к ошибоч-
ному выводу о невосприимчивости организма к проводи-
мой иммунотерапии
Цитокины
Интерфероны
Интерфероны обладают множеством биологичес-
ких активностей, которые проявляются в противовирус-
ном. противоопухолевом и иммуностимулирующем дей-
ствии. Они блокируют внутриклеточную репликацию ви-
руса. подавляют клеточное деление, стимулируют актив-
ность естественных киллеров, повышают фагоцитарную
III
активность макрофагов, активность поверхностных анти-
генов iHcroeoBMCCTiiMocTH н в то же время тормозят со-
зревание моноцитов в макрофаги.
Семейство интерферонов состоит из 15 молекул,
отличающихся между собой струкг^юй. молекулярным
весом. Описаны Зтииа интерферонов (ИФН). которые клас-
сифицируются по принципу клеток - источников. ИНФ-
альфа продуцируется макрофагами и лейкоцитами в ответ
на вирусы, клетки, инфицированные вирусом, злокаче-
ственные клетки н митогены. ИФН-бета синтезируется
фибробластами эпителиальными клетками пол действием
вирусных антигенов и самого вируса. ИФН-гамыа проду-
цируется активированными Т-лнмфоцитами в результате
действия индукторов ( Т-кзсточные митогены, антигены).
Для продукции ИФН-глмма требуются акцессорные клет-
ки (макрофаги, моноциты, дендритические клетки).
Интерфероны делятся на две группы, основанные на
различии в структуре и противовирусной активности.
В первую группу входят ИФН-альфа и ИФН-бета. во вто-
рую - ИФН-тамма.
Интерфероны первого типа обладают более сильной
противовирусной активностью, чем второго. С другой сто-
роны, большей пммуноиачулпруюшен активностью обла-
дают интерфероны 2 группы в сравнении!! с I группой.
Эти рахтичня связаны с тем. что интерфероны альфа и бета
при противовирусном действии активируют фермент оли-
гоаленнлагсинтегазу. которая способствует деградации
мРНК при репликации вируса. ИФН-тамма не активирует
этот фермент и как результат - сниженная противовирус-
ная активность. Однако в сравнении с друт ими интерфе-
ронами ИФН-гамма является мошиым нммуиоешмуляго-
ром и индуктором неспецифичсской защиты организма.
112
Таблица 8. Клинические показания для применения
интерферона-альфа
llOKUJttllHH Курс Суючнам лота
Геиалинагическт- ипухми
Ваюсатокдсточ- кыи лейкоз 16-24 недели 3 млн МЕ
Хронический миелолейкоз Ежедневно до МПС7 у ИЭСНИЯ ремиссии и далее 3 рам я неделю 3-9 млн Mt
Нсходжкннскнс дпмфомы 6-12 месяцев 3 млн МН
Кожная Т-клеточная лимфома Ежедневно 3 месяца н далее 3 раза в неделю 9-18 мт ME
СитнсЬсыг олгипм
Саркома Канош и на фоне СПИДа Ежедневно 8-12 недель. для поддержания 3 раза в неделю от 3 до 36 млн. ME
Меля нома 3 раза в неделю в течение 8-12 недель 3 млн. ME
Почечноклеточ- ный рак Ежедневно 3 месяца и поддер- живающая юраиня 3 раза в неделю 9-18 млн. ME
’1м. 549
113
Таблица И. (Окончание)
Показания Курс Суточная доза
Злокачественная карциноидная опухоль 3-6 месяцев 3 млн. ME
Вирусные aaiki.nvciMUH
Хронический гепатит В 4-6 месяцев 3 раза в неделю 4,5-18 млн. ME
Хронический гепатит С 3-18 месяцев 3 раза в неделю 3-18 млн. ME
Остроконечные кондиломы 2 недели ежедневно, под* держиваюиия терапия — 3 раза в неделю в течение 1-2 месяцев 1-10 млн ME
Препараты ннтерферона-альфа
Рофер » А
Содержит интерферон альфа-? а
Противопоказании гипсрчувствнтслы1ость, тяжелые
заболевания сердца, выраженные нарушения функции пече-
ни. ночек или системы кроветворения, эпилепсия и 'или дру-
гне нарушения функций ЦНС. хронический гепатит иа фоне
декомпенсированного цирроза печени, хронический гепатит
у больных, получающих или незадолго до этого получав-
ших терапию иммунодепрессантами (за исключением крат-
ковременного лечения стероидами), детский возраст, с ос-
торожностью назначают беременным н в период лактации.
114
Побочные действия: вялость, лихорадка, озноб, ано-
рексия. ыиигня. головная боль, артралгия, потливость,
тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений, сухость
во рту. потеря массы тела, понос, поли в животе, запоры,
метеоризм, повышение перистальтики кишечника, нару-
шение функции печени, головокружение, расстройства
зрения, ишемическая ретинопатия, депрессия, сон ливость.
нарушение сознания, нервозность, нарушение сна, нару-
шение мозгового кровообращения, нарушения чувстви-
тельности. нейропат ия. зуд, тремор, пню- или гипертония,
отеки, цианоз, аритмия, боли в рули, кашель, одышка, отек
легких, застойная сердечная недостаточность, остановка
сердца, остановка дыхания, инфаркт миокарда, азопепня.
сухость кожи, сыпь, носовые кровотечения, злектролнтныс
нарушения, обезвоживание, протеинурия, угнетение кро-
ветворения. лейкопения, гипокальциемия.
Реальдирон
Содержит интерферон альфа-2Ь
Про 1 ниопоказания: пшерчувствитсльность, тяжелые
заболевания сердечно-сосудистой системы (возможность
аритмии, ухудшения состояния из-за колебания темпера-
туры тела). Следует исключить употребление алкоголя.
Побочные действии грнппозополобный синдром,
зейко- н тромбоцитопения, нарушение функций печени,
слабость, сонливость, замедленная реакция.
Реаферон сухой Аля инъекции
Содержит интерферон адьфа-2Ь
Противопоказании: пнюрчувствнтельность. беремен-
ность.
115
Побочные действия: при парентеральном введении
— повышение температуры тела, озноб, лейко- и тромбо-
цитопения.
Взллферон
Содержит интерферон альфа-п1.
Противопоказания: гпирсчувствигельность. значи-
тельное уменьшение печеночных резервов ( для лечен :я
хронического гепатита С), бластный криз или экстраме-
дуллярная гранулоцитарная саркома ( для назначения при
хроническом миелолейкозе).
Побочные действия: тс же. что и для Роферопа Л
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой
Содержит смесь различных подтипов ааьфа-интерфс-
ронов.
11рогнвопоказанпя н побочные действия тс же. что .для
других препаратов ннтср4 срона-ать fia
Интрон-. 1
Содержит интерферон альфа-2Ь.
Противопоказания и побочные действия тс же. что н
для друг < препаратов ннтерферона-альфа.
Виферон
Содержит интерферон альфа-2Ь. витамины Е. С.
Форма выпуска: свечи ректальные Показания к при-
менению:
В составе комбинированной п или комплексной те-
рапии:
116
* нифскциозшо-воспалигсльных аабоееваний у ново-
рожденных и недоношенных детей:
* ОРВИ, пневмонии разпгшой лтиолозлш. менингите,
сепсиса, специфической внутриутробной инфекции (хла-
мидиоз. герпес, цитомегаловирус. знтеровирусные инфек-
ции. висцеральный кандидоз, микоззлазмоз);
• различных форм зпнлемического паротита у детей:
локализованной формы дифтерии у тетей:
• герпеса, хлам злиоза. уреаплазмоза. токсоплазмоза,
цитомегаловирусной инфекции у взрослых.
• острых и хронических вирусных гепатитов В.С п Д;
цирроза печени;
* ювенильного ревматоидного артрита:
менингеальной формы клещевого игпефалнта;
• гнойно-септических послеоперационных осложнений.
Дозы: новорожденным и детям ло 7 лет назначают све-
чи Виферон, содержащие 150 000 XII' ни зерферона альфа.
Детям старше 7 лет и взрослым назначают свечи со-
держанию 500 000 ML:.
Новорожденным и недоношенным детям назначают по
1 свече 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 дней
В зависимости от вида инфекционного заболевания реко-
мендуют 1-3 курса Виферона. Перерыв между курсами
5 дней
Эпидемический паротит: 2 свечи ежедневно в течение
5 диен.
Локализованная форма дифтерии* по 2 свечи в сутки в
течение 5 дней.
Прзз лечении гломерулонефрита. ассоциированною с
вирусом зеиатита В. герпетической зз цитомсюловирхсиой
инфекции по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10
дней, далее по 2 свечзз в судии через лень в течение псде-
.131, изюм no I свече па ночь 2 раза в неделю в зечеппе 6-7
117
недель, далее — по 1 свече на ночь 1 раз в неделю в тече-
ние 3 недель.
В комплексной терапии острых и хронических ви-
русных теиатитов — по 2 свечи в сутки в течение 10
дней. Да тес по 2 свечи в сутки через день в течение
I мсс. (при остром гепатите) и 6-12 мсе (при хроничес-
ком гепатите).
Прспиноиоказаннн н побочных действии нс выяв-
лено
Локферон
Смесь различных подтипов альфа-интср^юрона.
Показания: герпетический кератит, тернептческаяятва
роговицы. । ернстический ксратоувсит. герпетический уве-
ит. герпетический конъюнктивит, аденовирусный конъюн-
ктивит. эпидемический кератоконъюнктивит, геморрат-
ческий конъюнктивит.
До «правка: по 1 -2 капли 8 раз в сутки в острой стадии
заболевания, по мере купирования воспалительного про-
цесса по 1-2 капле 2-3 раза в сутки.
11 ро 1 ннопоказаттня гпперчувствптс.тьность
Побочных теиствнй не выявлено.
Препараты интерферона -бета
Еетафероп
Интерферон бста-lb. Представляет собой очищенный
стерильный тиофпэп тированный белковый продукт, полу-
чаемый метолом рекомбинации ДНК нз штамма E.coli. По
химическому строению этот белок отличается от пату ра ть-
иого бета-пнтерфероиа. так как является иегликознлнро-
ваииым. Первый препарат, оказавшийся эффективным при
рассеянном склерозе
11»
Показания:
• ремиза ируюшсс течение достоверного рассеянного
склероза (PC)
• возраст больных от 1Я до 50 лет
• тяжесть заболевания не должна превышать 5.5 по
шкале EDSS
• за предшествующие 2 года у больного должно быть
не менее двух достоверных обострении, после которых
были периоды ремиссии или стабилизации лцнельностью
нс менее 30 дней.
Дозы: взрослым 8 ООО 000 ME п.'к через лень
Прошвоиоказання: первично прогрессирующее те-
чение PC, тяжелые сопутствующие заболевания (демен-
ция. алкоголизм. злокачественные опухоли. другие хрони-
ческие заболевания) или осложнения PC, имеющаяся или
планируемая беременность. липа с аллергией па ИФН и
альбумин, беременные и кормящие.
Побочные действия: местные - боли в месте инъек-
ции; общие - гриипоподобное состояние, мышечные и су-
ставные боли, депрессия.
Перечисленные реакции обычно имеют место в пер-
вые 2 месяца лечения, затем ослабевают и проходят.
Сочетанное назначение бстаферона с кортикостерои-
дами и АКТГ во время обострения болезни хорошо пере-
косится.
Ребиф
Содержит бета - интерферон - 1а.
Показании и дозировка:
ремиттнруюшсс течение рассеянного склероза у боль-
ных с индексом по шкале EDSS 0-5 баллов препарат вво-
дят в дозировках 6 12 млн. ME (22-44 мкг) подкожно
3 раза в неделю, препарат оказывает глубокое и значитель-
ное воздействие на 3 основных проявления РС: прогресеи-
Н9
]юванис инвалидности. обострение, распространенность it
активность очагов на МРТ; обе дозировки легки перено-
сятся;
* герпетические инфекции: но 2 млн МП в сутки в м в
течение Юлией;
• и юскнс н остроконечные кондиломы: препарат вво-
дят в область поражения в лозе 3 млн. МГ в сутки 5 дней в
не.те ю в течение 1-3 недель, .либо - в'м но 2 млн МП в
течение 10 дней;
• вирусный гепатит В: 5 млн ME м2 поверхности теза
в и 3 раза в неделю в течение 6 месяцев;
* внутри >шзтс.тиа.1ьная опухоль шейки матки: в пора-
женную область но 3 млн. ME сутки в течение 5 дней, за-
тем - в той же лозе через день в течение 2ч недель;
* неопластический плевра тьиый выпот: препарат вво-
дят в плевральную полость в лозе 5 млн .МП в 50 мл физи-
ологического раствора;
вопосатокдеточный лейкоз: инлуз|ирую1пая лоза
6 млн. МП на м2 поверхности тела в виде в в медленных
вливаний в течение недели, проводят 3 курса лечения е
интервалами в I неделю иоъчержнваюшая доза - b м н.
МГ лз2 в. в медленно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев
Про1И11011оказаиия: тяжелые нарушения функций сер-
дца. печени, ночек, аутоиммунный 1-etiaiiiT. тпиленеия.
прелнествуюзннс заболевания щитовидной железы без
соответствующем терапии, беременность, повышенная
чувствпгсльйоеть к препарату.
Побочные действия: анемия лейкопения, тромбоци-
топения. анорексия, повышение уровня трансаминаз, по-
нижение артериального давления, тахикардия, одышка,
головокружение, нарушение сна. миалгии, артралгии, по-
вышение температуры, слабость, тошнота, рвота.
120
Возникающие побочные зффекгы являются обрати-
мыми.
Биоферои, авопекс
Препараты представляют собой Стета- интерферон-!а
Дозировка показания и противопоказания те же. что и
у Ребифа.
Интерферон - тамма
Oflint.M из основных свойств ИФН-тамма является ак-
тивация Т-хелнеров и макрофагов. что дает возможность
его использования в терапии инфекций, вызванных виугг-
piiK.icio4ni.iMH микробами, простейшими и вирусами. а
также злокачественных опухолей. Во всех этих клиничес-
ких проявлениях ИФН-тамма активирует специфический
каст очный нмму интст. с одной стороны, а с другой ст и-
му ируст естественные киллеры и цитотоксичное и, мак-
рофитов. повышая неспеинфнчсскую резистентность орга-
низма к перечисленным выше патогенам
ИФН-тамма. обта ая такими активностями, является
противоопухолевым средством. При этом он влияет на ак-
тивацию цитотоксических к.теток, осу птествлякнпих унич-
тожение опухолевых клеток. стимуляцию кил зерно т ак-
тивности макрофагов, повышение экспрессии молекул т н-
стосовмсстимости 1 класса на опухолевых клетках, что
способствует усилению распознаваемости ону холевых кле-
ток лимфоцитами. на представление опухолевых антиге-
нов моионуклеариымп фагоцитами. Необходимость такой
активации связана с подавлением функции лимфоцитов
метаболитами злокачественных клеток.
В таблице 9 приводится список заболеваний. при кото-
рых используется ПФН-гамма
121
Таблица 9. Заболевания, при которых применение
ИФН-гамма предпочтите 1ыю
Инфекции Oily ULtH Пмммюлефини 1 ы и другие заболевания
ЛеГничаннш (при висцеральном лейшманиозе — в дозе 50-400 мкг на м2 поверхности теза в течение 10 дней) Почечн&я карцинома ВИЧ-мнфскиня
Мнкибаюерии лепры ( в дозе 10- 30 мк1 п к в течение 10 днеЛ» и 1}осрк>'зсза Противораковые вакцины Вюркчиыс имму нодефициты
1 рипаяосомоз Меланома Конечные СТЭД1Ш злокачественных заболеваний
1|ос п р JBMJTH4CC- кис инфекции Мелкоклеточный рак Ml кою Врожденные Т- кнеточные иммуно- дефициты
Грибковые инфекции Колоректальный рак Химиотерапия и пересадка костного мозга
Таблица 9. (Окончание)
Инфекции Otij w.iii Имчуполсфишп ы ИЛру1 ИС заио.И'ьания
Инфекции НОАОрОЖЛСНН 14 X Метастатический рак почки Хронические по- лиартриты. атони- ческие ДСрМЗТ И114, ocicotiopoj. Хронический гранулематоз С раш н пепелю 8-9 месяцев по 1.5 мкг/кг веса)
Индукторы интерферона
Важнейшее свойство индукторов ИФН их универ-
сально широкий диапазон противовирусной активности.
Индукторы ИФН обладают нсспснифичсскн i действием,
которое заключается в ингибиции роста клсзок. модуля-
ции их дифференцировки и образовании рецепторов мем-
бран. Помимо нсепецифнческих, индукторы ИФН могут
моту тировать и специфические иммунные ответ ы opt ан и»-
ма. Непрямое воздействие индукторов ИФН на клоки-ми-
шени заключается в активации макрофагов. цитотоксичес-
ких Т-лнмфоиитов, аиппедообразуюншх Н-к.тсток и на-
туральных киллеров.
Одним из свойств индукторов ИФН является форми-
рование стойкой неспецифнческой ре шетен > пости в орга-
низме на продолжитстьной период после их введения ко-
торый может длиться иногда неделями Сформнровавша-
тгя резистентность не может быть объяснена только лей
станем этщот енного 11ФН. синтезированного в ответ на вве-
дение индуктора, так как этот ИФН выводится нт организ-
ма гораздо раньше. Резистентность. по-видимому. являет-
ся следствием непосредственного влияния индукторов
ИФН на леточиый и гуморальный иммунитет.
Индукторы ИФН стимулируют синтез разных антиген-
ных типов ИФН в ра ных пропорциях. Индукторы отли-
чаются друз от друга рядом свойств, так как в синтезе 11ФН,
индуцированного разными по своей ? изшческой структу-
ре инлукгора.ми, принимают участие различные популя-
ции иммуиоиигов. Более того, динамика синтеза индуци-
рованных ИФН и их антигенный состав также зависят от
химическом структуры индуктора, способа его примене-
ния н иону яний стимулированных клеток-мишеней.
В настоящее время индукторы ИФН органично допол-
няют препараты ИФН. Введение их в орт тнизм («эндоген-
ная интерферонизапня») имеет еле тхющис преимущества
перед введением препаратов экзогенного ИФН:
* выработка собственного ИФИ. который, в отличие от
рекомбинантных I 1ФН. нс облмает антиген нон активностью;
* принимая у чаетне в иммунных реакциях орт антпыа,
ИФН стимулируют неепенифическукт цитотоксичность
иммуноцнгон н. кроме того, вызывают экспрессию моле-
кул главного комплекса гистосовместимости в тех попу-
ляциях клеток, которые обычно не экспрессируют >тн ан-
тигены. Эго в свою очередь может явиться причиной уеу-
т убиения аутоиммунного ответа организма, а также де-
маскировать латентные процессы, происходящие в нем.
При введении индукторов ИФН таке й опасности нет: син-
тез ИФН сбалансирован н подвергается контрольным
механизмам, обеспечивающим защиту организма от пе-
ренасыщения ИФН;
• однократное введение индукторов интерферона обес-
124
печивдст относительно длительную циркуляцию ИФН на
терапевтическом уровне;
• некоторые индукторы интерферона обладают уни-
кальной способностью «включать» снитет ИФН в опреде-
ленных популяциях клеток и органов, 'по в ряде случаев
имеет преимущества перед поликлональной стимуляцией
ИФН нммуноинтов:
• индукторы ИФН обладают Теми же свойствами. 'ПО
и ИФН прежде всего, нмму номолулирующнм кффск
том и прекрасно сочетаются не только с ИФН. но и с
другими противовирусными средствами. вызывая в ряде
с »учаев еннерг ндный эффект при сочетанном применении
В таблицах 10 и 11 приводятся классификация и спектр
действия индукторов шперферона.
Табита If). Классификация индукторов
интерферона
Химический сослан Коммерческие нами ним иилхкюров ИФН
Синпгсши <.АМС WM/WWMW
1 Низкомолекулярные
а) флуореноны Амиксин
б)акридоны Камсдон (никлоферои. нсозмр)
2. Полимеры
а) полинуклеотиды АМН'1111VII. iioayjdti. I1U.I1U yj* I1HJT
125
Таблица К). (Окончание)
Химический состав Коммерческие питания и 1Ы> кторов ИФП
Приходные соединения
1 1 йпкомолску.'Мрныс по.тнфснолы растительного происхождения
а) производные госсипоза MciacitH. кагоцсл. сэврзц. рагоемн. Г03ХШ.ЮН
2.11о:шмсрм
а) лвуеппральные РНК Ллрпфзи, ралостин
Таблица И. Спектр действия индукторов
интерферона
Препараты Спектр лейсткия
Амнкснн Грипп. I епзгнт А. бешенство, вирусные энцефалиты, герме- тические поражения слизис- тых. красная волчанка, рассе- янный склероз
Камслон. циклоферои. нсовир Вирусные онцсфа.титы, гепатиты, бешенство. СНИД
IIоду дан Гсрпстнческяс кератоконъ- юнктивиты
126
Таблица П. (Окончание)
Ilpuiaparu Спектр депегиин
ilwniiyauiLT Грипп, iviuiiit В. Энцефалиты, бешенство. СПИД
Лмплигеи спид
Рилостии Герпес, хламилиот.грипц. энцефалит, бешенство. СПИД
Ларифан Герпес. wiaMiuiia). rpiinii. энцефалит, бешенство
Мегаенн Герпетические поражения
Кагопсл Грипп. ОРВИ, бешенство, вирусные энцефалиты
Рзгоенн Гспзпп Л. энтсровирусныс инфекции, бешенство
Саврац. гомлилои Гепатит В, герпес, хламидцоэ
Рассмотрим наиболее часто применяемые препараты
индукторов эндогенного интерферона
Амиксчи
Стимулирует образование альфа-. бета-, гамма- г инов
интерферонов; увеличивает продукцию иммуноглобулинов
М. A. G; восстанавливает соотношение сублопуяяций
Т-лимфоцитов.
127
Схема применения: внутрь, после еды. 11о0.125-0.25г
(1-2таблетки) в лень в течение 2 дней, затем ио 0.125т че-
рез 48 часов; курс лечения при гриппе н других ОРВИ
I неделя, при гепатите А— 2нслсли при гепатите В
3 недели; нейровирусных инфекциях — ЗЛ недели; при
герпетических, цитомегаловирусных. хламидийных ин-
фекциях 4 недели.
Противопоказания П1псрчувствительность.
Побочные действия нс выявлены
Киклофероп
Стимулирует выработку всех типов интерферонов.
Схема применения
* вм или в в инъекции
• с лечебной целью одна инъекция (2 мл. 250 мг) I раз
в сутки на 1.2.4. 6, 8. 10. 12 лень курса лечения
• в острый период I инъекция в в (4 мл. 500 мг). далее
по той же схеме в м или в'в (4 мл. 5<М) мг)
ВИЧ-инфекция (СПИД. СТАДИЯ 2А-ЗВ): базовый
курс 7 инъекций по 4 мл в-'в. повторные курсы каждые 3 и
6 месяцев.
Гепатит А: средняя продолжительность курса лечения
23 дня (I курс — 10 инъекции).
Гепатит В ост рый: также
Гепатиты хронические средняя продолжительность
курса 90 дней) 3 курса по 10 инъекций по 4 мл в-в)
Герпес: курс лечения 10 инъекций.
Исйровирусные инфекции: курс лечения при острых
формах - 5 инъекций, при хронических формах — 10-15
инъекций. Повторный курс— через 2 месяца.
Хламидиоз: курс 10 инъекций. Обязательно примене-
ние 2-3 базовых курсов со сменой антибиотика.
12»
Ревматические заболевания: ревматоидны» артрит
- курс 90 дней (4 курса по 5 инъекции). Рекомендуется
сочетанное цитостатиками и кортикостероидами. При ре-
активном артрите базовый курс — 2) лень (2 курса по
4 инъекции) в сочетании с антибиотиками При деформи-
рующем остеоартрозе базовый курс — 30 дней (2 курса
по 5 инъекций).
Про1ивоиоказа|||1я: беременность, лактация, деком-
пенсированный цирроз печени.
Побочные денет имя не выявлены
Нсовир
Индуцирует образование всех типов инзерферонов.
особенно ИФП-альфа.
Дозы: в м по 250 мг. При необходимое™ разовую лозу
увинчивают до 500 мг с интервалом 18-3(> часов.
Протнвоззоказання: гнпсрчувствительность. хрони-
ческая почечная недостаточность 2-3 степени.
ПозЗочпые деззез вин: субфебрильтзая температура, бо-
лезненность в месте введения.
КолоззЗзестиму.зир) зозиие факт оры
Хорошо известно. что восстановление костно-мозго-
вого кроветворения происходит за счет единичных клеток,
образуюзззззх в результате клозз клеток, имеющих опреде-
ленную линию дифференцировки. В настоящее время от-
крыты 4 типа колониестимулирующих «факторов (КСФ):
мультиКСФ(ИЛ-3), гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ). мо-
но1Щтарнын(М-КСФ)играиуло-монои1гтариын(1'М-КСФ).
Основная функция КСФ связана с поддержанием роста
клеток-предшественников макрофлюв зз гранулоцитов.
КСФ продуззируются клеткамзз костномозгового окруже-
12»
ния (эндотелношгты. преали иошггы. фибробласты), а так-
же активированными Т-лимфоцитами. макрофагами и клет-
ками микроглии
КСФ являются гликопротеинами. Их синтез и секре-
ция происходит иол воздействием индукторов, средн ко-
торых можно отмстить цитокины, микроорганизмы и про-
дукты их жизнедеятельности. а также ряд лекарственных
препаратов.
Использование КСФ в клинике основано на способ-
ности поддерживать иролиферапню клсгок-прслшествен-
ников. Интерлейкины 1.4.6.7 и ФИО могут потенциро-
вать действие КСФ. КСФ активируют метаболизм грану-
лоцитов и макрофагов, способствуя усилению иммунных
I воспалительных реакций, пли. другими словами, повы-
шают резистентность организма к факторам окружающей
среды
В клинической практике КСФ используют для преодо-
ления лейкопении. вызванной химио- и радиотерапией зло-
качественных опухолей, при миелодисплазиях различно-
го генеза, пересадке костного мозга н костно-мозговой
недостаточности при СПИДе
Рекомбнивтпын человеческий i ранулоиитаримй
КСФ (Г-КСФ)
Граноцит (leno.paentuM)
Участвует в образовании гранулоцитов. макрофагов,
мегакариоцитов, способствует высвобождению гранулоци-
тов из костного мозга, увеличивает их число в перифери-
ческой крови, активирует фагоцитоз и цитотоксичность
зрелых гранулоцитов. Устраняет мнедосупрссспю у боль-
ных. получающих цитостатики, укорачивает длительность
нейтропении; повышает неспеиифнчсскую рсзистент-
130
носзь, предупреждая возникновение вторичной инфекции.
Применение и дозы: рекомендуемой дозой является
150 мкт (19.2 млн ME) па 1м2 в сутки у всех груятп пациен-
тов при различных заболеваниях. При химиотерапии Гра-
нопит применяют на сле.туаоншй день после окончания
курса лечения и вводят п.к . ежедневно. до достижения
стабильно нормальною уровня нейтрофилов в перифери-
ческой крови. При трансплантации костного мозга на сле-
дующий лень после транс план танин вводят в.'в в течение
30 минут, ежедневно, до достижения стабильно нормаль-
ного уровня нейтрофилов в периферической крови. Для в'
в инфузии содержимое I флакона растворяют сначала в
прилагаемой водс.дтя инъекций, затем полученный раствор
дополнительно разводят 0.9% раствором хлорила натрия
следующим образом: дозу 13.4 млн ME — нс более, чем в
50 мл: лозу 33.6 млн ME - не болсе.чсм в 100мл; лозу пре-
парата 49 млн ME - нс более, чем в )40 мл. Содержимое
I флакона Граноцига (13 млн ME) является оптимальной
дозой для пациента с поверхностью тела до 0,7 кв.м Реко-
мендуемая доза для введения - содержимое I флакона
Протнвопоказанпн: пшерчувствитезьностъ Нежела-
тельно использовать у больных с миелоидными опухоля-
ми (острый и хронический миелолейкоз) в связи с недока-
занностью безопасности препарата при данных заболева-
ниях. Следует соблюдать осторожность при назначении
больным мислолнспластнчсскнм синдромом Нс рекомен-
дуется больным с почечной или печеночной недостаточ-
ностью. При использовании цитостатической терапии пер-
вый прием должен быть не ранее, чем через 24 часа после
введения последнею противоопухолевого препарата.
Побочные действии: незначительные мышечные и
гисгныс боли, лейкоцитоз, тромбоцитопения, боль в мес-
те введения.
131
Нейпоген (филграстим)
Стимулирует продукцию нейтрофилов и их высвобож-
тсннс из костного моя а. увеличивая их количество в пе-
риферической крови
Применение и лоты: и/к или квит расчета 0,5 млн ЕД
(5 мкг)/кг I раз в день. При подготовке к трпнепмнтацнн
костною мозга лита составляет 10 мкг. ю сутки ( в в в те-
чение 0.5-24 часов). После мнелосупрсеенвной химиоте-
рапии - п.к 5мкркт сутки, начиная с 1-го дня после завер-
шения химиотерапии до достижения нормхтьных значе-
ний нейтрофилов.
Прогшюиокатанин: 1 1шерчувсгвителы|ость. тяжелая
наследственная нейтропения (синдром Конмаииа)е пато-
логической нитогсисгикой: тяжелые нарушения функции
печени тт почек, беременность: лактация: с осторожнос-
тью применяют при всех злокачественных и прелопухоле-
вых заболеваниях миелоидного характера.
Побочные действия: мышечные и костные боли,
снижение АД. повышение активности печеночных
трансаминаз и щелочной фосфатазы, лактатлсгндрогс-
назы н та.мма-тлутамттлтрансферазы в крови: аллерги-
ческие реакции.
Г рапу лоци । арио-моноци т ариый КСФ
Молграмостим (лейкачакс)
Усиливает созревание миелоидных и лимфоидных кле-
ток. способен усиливать экспрессию антигенов 2 класса
главного комплекса гистосовместимости на моноцитах че-
ловека и увеличивать продукцию антител: оказывает вы-
раженное влияние на функциональную активность зрелых
нейтрофилов, включая усиление фатин гола бактерий, по-
вышение цитотоксичности в отношении злошнестасиных
1'2
клеток и активирование процессов о кис тигельною мета-
болизма в нейтрофилах.
Применение и дозы: в в или п.к от I до 10 мкг>кг
в день.
Иронию ника гания: п1псрчувствнтельносп»; миелоид-
ные лейкона. С осторожностью следует назначать прспа-
раг больным с па теме» ней легких и аутоиммунными забо-
леваниями в анамнезе.
Побочные действия: расстройства функши» ЖКТ. су-
лоро» и. миалгии, астения, юловные боли, парена. спутан-
ность сознания, повышение виу>ричерепного давления,
нарушения мозгового кровообращения. артериальная ги-
потония. нарушения сердечного ршмз, сердечная недоста-
точность. отек легких. экссудативный плеврит и нернкар-
лнг. одышка, бронхоспазм, лихорадка, боли в костях, по-
вышенное потоотделение. тромбоцитопения, снижение
гемоглобина и уровня альбумина сыворотки, сыпь, зуд.
ангионевротический отек, анафндактнческий шок. болез-
ненность в месте введения.
t In lep.ieii кины
Интерлейкин-! иста (Исшалейкин)
Главным нз множества лечебных свойств Беталейкнна
является способность восстанавливать кроветворение пос-
ле мнслолспрсссшшого состояния, вызванного радио- и
химнотсралпе»». Механизм действия Бет хтсГ» кипа на рекои-
сттушно костного мозга отличается ог КСФ гем. что он
активирует не только поздние предшественники крове» во-
рения. но и стмулнрхет пролиферацию етымивых клеток
костного мола. Бетаденкип экспресс прус г ген и продук-
цию фактора роста стволовых клеюк (ФРСК.1, а также эк-
спрессию рецептора для ФРСК. Кроме то» о. Бе»атснкпн
1.Р
стимулирует продукцию всех типов колониестимулирую-
щих факторов различными клетками тканей организма, в
частности, клетками микроокружения костного мозга,
фноробдастами и макрофагами.
У больных с миелодепрессией Бетадеикнн восстанав-
ливает число лейкоцитов при ежедневном в. в введении в
течение 5 суток капельно в течение 30-40 минут в лозе 15-
17 нг.'кг.
Иптерлейкин-2 (Роиколейкин)
Мощный актнвагир Т-лимфоцитов для которых он
является основным фактором пролиферации и дифферен-
цировки. При этом ПЛ-2 активирует при определенных
условиях моноциты. макрофаги. В-лимфо шты н естествен-
ные киллеры, а также лимфокин-актнвнрованные ки.'пе-
ры. участвующие в контроле возникновения злокачествен-
ных клеток и их уничтожения.
Показания: в онкологической практике для сейму я-
нип противоопухолевого иммунитета н в терапии нмму-
нодефнни гных состояний
Лозы: II Л-2 вводят подкожно или в виде кратковре-
менной инфузии в/в в лозах 1-20 ME м2 сутки.
Побочные действия: характерное побочное действие
лекарственный капиллярный синдром с задержкой жид-
кости. вк зючая возникновение интерстициального отека
легких. Другие нежелательные ффскты те же. что и при
назначении интерферонов.
Интерлейкин-}
ИЛ-3 является мульти-КСФ и ласт значимые клиничес-
кие эф |>скты при лечении вторичной недостаточности ко-
стномозгового кроветворения, вы ванной химио- и радио-
терапией при множественной миеломе. нсХоджкинской
134
лимфоме, тестикулярной тератоме и герминально-клеточ-
ной опухоли.
Препарат применяют в дозах от 30 до 500 мкт на м:
поверхности тела.
Ичтерлейкии-Ю
ИЛ-101ПВССТСН как фактор, ингибирующий продукцию
практически всех провоспалительпых цитокинов - ИЛ-1,-
2.-6.-S, и ФИО. В связи с этим его основные биологичес-
кие активности связаны с иммунодепрессией. ИЛ-10 по-
давляет фу нкцию Т-кдсток. ингибирует фнтиоло! нческую
активность макрофагов. С другой стороны ИЛ-10 активи-
рует В-.знмфоннты, усиливая их пролиферацию и секре-
цию нммузюпобузинов, а также увеличивает функциональ-
ную активность натуральных киллеров. В рамках клини-
ческих испытаний ИЛ-10 используют для лечения легаль-
ного эндогоксическою шока
Перспективы применении других интерлейкинов:
• ПЛ-4, проходит клинические нспытшня по лечению
саркомы Калоши, планируется к использованию в качестве
противовоспалительного средства при лечении сепсиса,
ревматоидного артри а, воспалительных заболеваний ки-
шечника
• ИЛ-6: проходит клинические испытания по лечению
тромбоцитопении, вызванной химиотерапией опухолей,
колоректального рака н острого миелолейкоза
* ИЛ- И: пр холит клинические испытания ио лечению
тромбоцитопении после химиотерапии
• ТФР: лечение язв кожи и голени, мнкоигтов ротовой
полости после химиотерапии. PC (клинические испытания)
ИЛ-15: перспиктивсн при использовании при пора-
жении печени [ кпцита гепатоцитов от апоптоза при токе i-
чссклх воздействиях на печень и нсйролсгснсративных про-
цессах)
135
• ИЛ-16: планируется .тля использования в качестве
фактора, предотвращающего связывание ВИЧ с Т-хелпе-
ром и проникновение вируса внутрь лимфоцита
И.кмуномоду.шторы костиамо нового
происхождения
Милишио
Относится к классу мнелопептилов— нммуноретуля-
торов костномозгового происхождения. Препарат пептид-
ной природы, полученный чнегракпиен ит культуры кле-
ток костного мозга млекопитающих.
В жспернмен ТХТЫ1Ы.Х моделях была отмечена способ-
ность ыислопида снижать уровень продукции ИЛЗ и акти-
вировать Т-супрессорныейштотокснчсские клетки. В со-
ставе препарата выявлены пептиды с опиоидной активно-
стью, что свидетельствует о его возможном >частиц в ре-
гуляции взаимодействия нервной и иммунной систем. При
вторичных иммунодефицитных состояниях восстанавли-
вает количественные и функциональные показатели В- и
Т-снстем иммунитета, стимулирует функциональную ак-
тивностть фагоцитов и восстанавливает гуморальное зве-
но иммунитета.
Показания: тратвнторныс и хронические иммуноде-
фициты с преимущественным поражением гуморального
'звена иммунитета; как профилактическое средство— для
предупреждения местных и общих инфекционных ослож-
нений после хирургических операций, мапннческих, тер-
мичскнх и химических травмах; для .течения гнойных и
септических процессов, обострений хронических инфек-
ций. протекающих на фоне вторичного иммунодефицита;
комплексное .течение лейкозов.
Дозы: в. м;
•для профилактики инфекционных осложнений после
136
операций, механических или иных травм 3-5 мг сжсл-
невио в течение 5 дней.
* для лечения обострений хронических нпфекиионно-
юсиаянтсдьиых заболеваний — 3-5 мг через день в тече-
ние 4.x дней:
• при хронических инфекционных мболемнпях в пе-
риод ремиссии применение нерационально
♦ при гнойно-септических процессах - по 3-5 мг ежед-
невно в течение Зх дней; для повышения эффективности
желательно введение препарат а в лимфатический сосуд из
стороне нроажения
Прошнопоказанин: беременность. осложненная ре-
зуе-конфликтом.
Побочные денет вин: болезненность и уплотнение т ка-
нн в месте введения препарата
В настоящее время синте тированы Мнелопиды I и 2.
проводится их клиническое испытание.
В Институте мозга человека РАН было проведено ис-
следование действия миелопида у нейрохирургических па-
циентов во время комбинированного - хирургического и
иммунамолу.1нрую1псго лечения Мпелоннл применялся у
17-ти пациентов с опухолями толовного мозга (IV мужчин
к 7 женщин) в возрасте от 49 ло 60 лет. I [осле операций 11
больных получали Мпе.тоиил в лоте 3 мг внутримышечно
3 раза в лень. При этом исследовались пока за г ели CD3-.
CD4-. CDS-, CD22+ субпонуляний лимфоцитов. уровень
иммуноглобулинов А. М. (1 и сенсибилизация лимфоцитов
к мозгоснсннфнчным антигенам до и после нммунокоррн-
гарующей терапии. Эгижепоказаю.ш изучались среди здо-
ровых доноров По сравнению е контрольной труппой у
пациентов е опухолями головного моага было обнаружено
снижение CD3-. CDЬ и повышение СD22-. CDS- еубпо-
пулянин лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов, а также
изменение иммуцоре|уляюриого индекса |CD4- CDS-).
После применения Миелопнда было обнаружено снижс-
137
нпс уровня иммуноглобулина А. уменьшение числа CD22r
лимфоцитов и повышенно числа CD3+ н CD4- лимфоци-
тов. Таким обратом, назначение Мислопила пациентам пос-
ле проведения >1ейрохнрурп1Ческнх операций может быть ис-
пазьшвано лля предел вращения инфекционных осложнений.
Применение Миелопила также аффективно при нали-
чии у паниен юв аллергических рсакнийй различного ге-
неза и дефицита какого-либо звена иммунитета.
Пример I. Больная ДуБраеина Д Н., 1954 г.р. Более 10
лет раоотала с СВЧ-ил.п чаниемю. С 1989 года страдает
аллергическими реакциями в виде поллиноза. имеется ал-
лергия на многие пищевые продукты С 1990г. — аллер-
гический ринит, частые ОРЗ. бронхиты.
Динамика показа! слей иммушпета после иммуно-
коррекции Mne.TOiiii.iOM.
IloKaiatc.iL ЁЛНН1ШЫ намерения До лечения Мнсло* UHJ0M После лечения Ми ело* НИЛОМ Норма
Количество зрелых Т- лммфюиитов (CD3+) % 40 50 45-65
КО'ШЧССГВОТ- хс.зпсров (CD-1+) % 36 36 30-45
Количссгво Т- ии ютокси вес- ких (CDS+) % 4 14 12-25
138
Показатель Единицы шчерсния До лечения Мне.то- 1HJOM Посте лечения Мисло- 11 и дом Норма
CD4CDS 8бС СЛ. 9 2.5 1.5-3.0
Количество В- лимфоцитов (CD22-) % 18 16 II 20
Резервный коэффициент ПСТ-тсста абс.сл. 5.2 10 6,5 и более
Колцчсст uo IgA г/я 2.91 3.0 1.4 3.8
Количество IgG г/л 10.8 1О.Ь 7.0-17.5
Количество 1*^X1 г/л 3.12 1.8 O.5-2.O
Пример 2. Бмышя Жукова Т К. В течение 30 лет ра-
ботала вусмишях с повышенны и уровнем радиации. имел-
ся контакт со свинца». Предъявляет жалобы на частые
ОРЗ. бронхиты. аллергию на запах цветов, некоторые
пишевые продукты В анамнезе — чистые ангины, вазо-
моторный ринит.
139
Пока idi ель Единицы итчерення До лечения Мн сло- им л оч После леченмм Мисло- индом Норма
Количество зрелых Т- ||1мф0Ц117ОВ (CD3+) °. 30 45 45-65
Количество Т- хслисров (CD4-) % 30 30 45
Количество Т- Ц11Т01ОКСПЧСС- кш (CD8-) 8 15 12-25
СТМ'.СОК абс.сх 2 7 2.0 1.5-3.0
Количество В- лимбоиитон (CD22*) % 1S 18 11-20
Резервный коэффициент ПСТ-тсста dOC.C.I. 3.0 14 6.5 и более
Количество IgA 3.13 2.67 1.4-3.8
Колям cci во IgG 1 .1 18.16 16.2 7.0-17.5
Количество IgM 7л 1.06 1.8 O.5-2.O
140
Пример З.Лл.тьиоя Ингихевич \{.Н.. 1959 г.р. Жапет
ся на частые ОРЗ. бронхиты. Хронический гайморит в
течение fO.tcm
Динамика показателей нмммют рамэна до и после
лечения Миелонидом.
Пока ннель Единицы измерения До лечения Мне.ю- НИЛОМ После лечения Миело- пилом Норма
Количество зрелых Т- лимфоциго* ((C.D3*) % 25 50 45-65
Колпчсст во Г- хелпсров (СЕМ*) % 20 33 30-45
КоличествоТ- , стрессоров (CDS*) % 5 17 12-25
Лммунорс! уля- торнын индекс абс.сд. 4.0 2.0 1.5-3.0
| Количество В- лимфоиитоя ICD22+) % 16 19 11-20
Резервный коэффициент НСТ-теста абс ел. 1.6 5 6.5 к более
Количество IgA г'я 1.26 1.69 1.4-3.S
141
Показатель Единицы нтчереиия До лечения Миело- пнлом После лечения Миело- Ш1ЛОМ Норма
Количество leG |/Л IK.I5 14.6 7.0-17.5
Кояичсство JijM г/я 2.45 1.66 O.5-2.O
Им муномодуляторы
тимусного происхождения
Значительные успехи, достигнутые в области разработ-
ки лекарственных препаратов для коррекции нарушений
иммунной системы организма. обусловлены открытием
нового класса биологически активных соединений - тими-
ческих пептидных гормонов иммунитета. Естественные
гормоны Т-системы иммунитета представлены семейством
ТИМОЗИНОВ. зи.моноэтинов и сывороточным тимическим
фактором (тпмудином). Данные гормоны продуцируются
клетками центрального органа иммунитета вилочковой
железой и обеспечивают i у моральну к» регуляторную связь
центральной и периферической иммунной системы орга-
нптма.
Регуляторные тимические пептиды или гормоны ти-
муса секретируются в кровь н осуществляют листаишюн-
ное управление клетками периферической иммунной сис-
темы. вызывая стимуляцию их днфферешшровки н созре-
вания .Активированные лимфоидные клетки периферичес-
кой иммунной системы, в свою очередь. продуцируют ци-
токины. которые инициируют пролиферацию н созрева-
ние субиопуляинн Т- и В-лимфоцитов. Таким образом,
М2
пептидные гормоны тимуса контролируют роет и разви-
тие лимфоидных клеток периферической иммунной сис-
темы посредством их прямого действия и влияния на про-
дукцию .медиаторов иммунитета.
Активация лимфоидных клеток пептидными гормона-
ми тимуса, как и действие других регуляторных пептидов,
осуществляется универсальным способом путем образо-
вания в цитоплазме вторичных мессенджеров: цЛМФ и
ионов кальция, инотплтрифосфата. лнаннлглннерола с
послсду тощей передачей сшиа-м на рамнчныс индукто-
ры. Ряд пептидных гормонов тимуса, такие как тимознн-
альфа-1 и тимопоэтин. помимо изменения продукции
сАМФ. вызывают стимуляцию сип те та вторичных медиа-
торов— простагландинов группы Е. действие которых ре-
ализуется. вероятно, черет цГМФ
Таким образом, влияние пегидов тимуса на функцио-
нальное состояние клеток периферической иммунной си-
стемы обусловлено биохимическими механизмами, свой-
ственными пептидным гормонам. Такой универсальный
мсханн тм действия лежит в основе двух важных фармако-
логических эффектов пептидных гормонов иммунитета’
эффекта малых доз и эффекта иммуиомолулиру тощего дей-
ствия.
Иммуиомолу'лиру тощее действие пептидов тимуса вы-
ражается в адекватном изменении фунчрюнхтыюго состо-
яния клеток Г-системы иммунитета На фоне нарушенных
функций иммунной системы организма введение полипеп-
тидов тимуса характеризуется тенденцией к восстановле-
нию баланса субпопудятшй Т-лимфоцитов н их фупкцио-
кьзьиоп активности. При этом сниженные показатели уве-
личиваются. а гиперактивные процессы среди отдельных
субпопу.тятшй Т-лимфоцитов возвращаются до значений,
близких к нормальному уровню.
143
Tu.ua.iuu
Показания: препарат применяют в качестве иммуно-
стимулятора при забсыеваниях. сопровождающихся пони-
жением клеточного иммунн гета. в том числе при острых и
хронических гнойных процессах и воспалительных забо-
леваниях. при ожоговой болезни, трофических язвах и лр„
острых и хронических вирусных поражениях, а также при
yi не гении иммунитета и кровс1вориой функции после лу-
чевой и химиотерапии у онкологических больных; при
использовании массивных лоз антибиотиков.
Дозы: вводят вба взрослым по 5-20мг ежедневно (30-
IOOmi на курс). Детям до 1 гола вводят по 1мг: 1-3 лст-
1-2мг; 4-6 лет — 2-Змг; 7-14 лет — 3-5мг в течение 3-10
дней в зависимости от выраженности нарушений иммуни-
тета. С профилактической целью вводят вЛм ежедневно
взрослым по 5-10мг. детям 1-5мг в течение 3-5 дней
Прол нвоииказания: гнперчувствительность. беремен-
ность с наличием резус-нонфлнкта. Следует избегать од-
новременного применения тнмалина. тактнвнна. тимоге-
па или тимоптина, имеющих тот же механизм действия. В
настоящее время Гцмалин нс имеет широкого применения.
Ти.иактид
Показания: иммунная нсдостаючность (токсиконн-
фсК1Ши. сепсис, послеоперационные инфекции, бронхит,
туберкулез легких. |нойно-воспалнтсльныс процессы че-
люстно-лицевой области, смешанные инфекции мочепо-
ловой системы), вспомогательная терапия при лечении
энцефалита. гнойного менингита. нолиралпкузонсврита.
144
ревматоидного apipiira. системной красной но кчлнки. паро-
донтоза. тонзиллита, бактериальных инфекций кожи, ра-
диационных поражений кожи н онколо! ичсскнх заболева-
ний. Проф тактика гриппа и других инфекционных забо-
леваний
Дома: внутрь. за 1-1.5 часа до ужина, иол язык или за
щеку до потного рассасывания - по I таблетке с 4х-лиев-
ными интервалами между приемами (после прием препа-
рата следу сг воздерживаться от у потребления шипи и жил-
кости в течение 1-1.5 часов). На курс — 5-7 таблеток. По-
вторение курса возможно через 1-2 месяца.
Противопоказания: гнпсрчувствнтельность. беремен-
ность с наличием резус конфликта. (.’.лелеет избегать од-
новременного применения тнмалина. тактнвнна. тнмоге-
иа или тимоптина. имеющих тот же механизм действия.
Тактчиин
Показания: инфекционные, сешические. гнойные
процессы, лимфо11ро.|нфера1 явные заболевания (лимфоз-
ранулсматоз. лнмфолейкоз). рассеянный склероз, нсориа т.
рецидивирующий офтальмог ернсс друз не заболевания,
сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием с
преимущественным поражением Т-системы имму нитега.
Дозы: вводят подкожно 1 раз вдень на ночь из расчета
40 мкг на I м2 повсрхиост и тела. Курс лечения 5-” дней.
При необходимости курс повторяют. При рецидивирую-
щем офтаЛьмогерпссс вводят пол кож через день в тече-
ние 10-14 дней из расчета Юмкт м2 (обычно по 25-5О.мкг.
на курс 150-2 Омы).
Про1пво11оказап11я: агоническая форма бронхиальной
астмы, беременность.
6 Зак 51»
145
11м1упог.1(>булины
Октагам (lg G человеческий)
Состав: I ми раствора для иифутий содержит 50 мг
б< ка, нс менее 95% которого составляет человеческий
нормальный иммуноглобулин G, и иммуноглобулинов А и
М менее 100 мкг. Содержит в основном иммз иогтобулин с
широким спектром специфических антител против мно-
гих микрсг рганнзмов. эндемичных для Европы и Север-
ной Америки.
Показании: заместительная терапия: синдромы пер-
вичною иммунодефицита (врожде шая агаммаглобулине-
мия и 1ипо ам.маг.юбу .тине мня. нсклассифнинруемый ва-
риабельный и тяжелые комоинироваиныс иммунодефици-
ты, синдром Впскогта-Оллрича). вторичная гипогаммаг-
лобулннемия у больных с хроническим лимфолейкозом и
миеломной боле шью, сопровождающаяся повторными
инфекциями.
Иммуиомолулируюшая терапия: идиопатическая тром-
боцитопеническая пурпура, болеть Кавасаки. пересадка
костного мозга.
Способ применении идолы: внутривенно, инфузион-
но (со скоростью 0.75-3 мд в минуту). Лозы и продолжи-
тельность терапии устанавливают индивидуально
При заместительной тералин первичных иммунодефи-
цитов вводят 0.4-0.8 г кг (начальная доза), затем но 0,2 г кг
каждые 3 нетслт. Доза, необходимая для дос гиженпя уров-
ня иммуноглобулина О=6г.'л. составляет 0.2-0.S г кт месяц,
вторичных иммунодефицитов 0.2-0.4 г кг каждые 3-4
недели.
Тромбоцитопеническая пурпу ра (лечение острых эпи-
зодов) — но 0.S-I г кт с повторением при необходимости
на 3 лень или ио 0.4 г'кт/лень в течение 2-5 дней (иа фоне
приема аспирина).
146
Пересадка костного мои а — 0,5 гЛог .'над в течение 90
дней после трансплантации.
Противопоказания: непереносимость гомологичных
иммуноглобулинов, особенно иммуноглобулина А.
Побочные _1сйс1вия: повышение температуры. ощу-
щение холода и холодный пот. головная боль, головокру-
жение. слабость, сонливость, тошнота, икота, повышен-
ное слюноотделение, боли в спине, прилив кровн к липу,
снижение или повышение (незначительное) АД. сердце-
биение. сухой кашель, одышка, эритема, анафилактоидные
реакции (анафилактический шок и др ).
Синдоглодутн
Поливалентный иммуноглобулин человека
Показания: нарушение функций иммунной зашиты
при таких заболеваниях. как:
- тяжелые инфекции, включая сепсис
профилактика и лечение инфекций у новорожденных,
при терапии цитостатиками и иммунодепрессантами
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Способ применения и Лозы внутривенно
Синдромы первичного иммунодефицита O.2-O.8 г кг
у|зсеы тела с промежутками от 3 до 4 педель.
Синдромы вторичного и чмуподефицита: ОД-0.4 гкт
с промежутками от 3 до4 недель. Доза, рекомендуемая для
профилактики инфекций при алаозрансплаптации костною
мозга 0.5 г/кг.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура:
лечение начинают с 0.4 г/иг в сутки в течение 5-ги дней,
или с 0.4-1.0 г/кг однократно нп в течение 22-х лиси. При
необходимости в дальнейшем для поддержания нормаль-
ного числа тромбоцитов можно вводить но 0.4 г/кг с про-
межутками в I -4 недели.
Синдром Кавасаки: 1.6-2.0 г.кг в несколько приемов в
14~
течение 2-4-х диен, как дополнение к лечению препарата-
ми ацетилсалициловой кислоты.
Тяжелые бактериальные и вирусные инфекции: 0.4-
1.0 1 кг в сутки в течение 1-4 диен.
Противопоказания: гнпсрчувс впте.тьность к имму-
ноглобу липам человека, особенно у больных с дефицитом
пмму иоглооулина Л. у которых имеются антитела к имму-
ноглобулину А.
1/еитаглобин
Состав: I мл раствора содержит 50 мг протеина плаз-
мы человека (при этом ттмму нот лобулина боке 95%), lg М
6 мг. 1g А б мг. Ig G рк мг.
Обладает широким спектром оисонизнрх юшнх и ней-
трализующих антител против бактерии, вирусов и других
возбх лнтетей инфекционных заболеваний.
Показания: бакгериао ьиые инфекции, сепсис, бакте-
риальный менингит: иммунодефицитные состояния.
Сносов применения и дозы: внутривенно Дозировка
зависит от иммунного статуса пациента и тяжести заболе-
вания.
Новорожденным и грудным детям назначают ежеднев-
но 5 мл кг в течение 3 лиси, скорость введения — 1.7 мл
кгч. Детям более старшего возраста и взрослым при тя-
желых бактериальных инфекциях — 5 мл кт- в течение
3 дней, скорость т едения стям с массой тела 20 кг
S мл ч. взрослым (70 ki ) — 2S мл ч.
При заместите i.iioii терапии пммупоз обулннами у
пациентов со сниженным нмму пигегом и вторичным син-
дромом недостаточности антител — 3-5 мл кг, куре лече-
ния х ожно повторить через I неделю.
Противопоказания: гпперчувствнтслыюсть. наличие
aurin ел к иммуноглобулину А.
Побочные действия: головная боль, озноб, повышс-
I4X
нис температуры. тошнота, рвота, ломота в суставах, боль
в спине, в редких случаях понижение ЛД. анафилактичес-
кий шок.
Синтетические препараты
Накопил
Синтетический аналог минимальною комиоиси iа кле-
точной стенки всех бактерий н вещество, с которым прак-
тически по иостью связан пммупостимулиру юшии эффект
БЦЖ. В низких лозах Лпкопил усиливает not лощение бак-
терии фагоцитами, образование ими активных форм кне-
торода. уничтожение микробов и опухолевых клеток пт
vitro. стимулнруе1 сиитет ПЛ-1 н ФИО. Пои дедине акти-
вируют В- и Т-лнмфопиты. следствием чего является уси-
ление аитнтелообразовання и реакций клеточною имму-
нитета.
Показании: острые и хронические гиойио-воспалн-
тедьиые процессы любой локализации, посггравматичес-
tfie и послеоперационные I нойныс осложнения, инфици-
рованные раны, длительно незаживающие раны люоого
происхождения. трофические язвы. Хронические заболе-
вания дыхательных пулей (ларннгиз, трахеит, бронхит,
пневмония). Поражение шейки матки вирусом пани 1 томы
человека. Офтальмот срисс Опоясывающий герпес, герпес
-.юбой локализации. Туберкулез легких I Icopnai твее фор-
мы). Лейкопения.
Дозы: прием за 15-20 минут до ели : табисткн I мг
суб.и1нпм1лы1о. 10 мг — внутрь Для про<| итактики и ле-
чения гнойных послеоперационных осложнений, при тро-
фических язвах, для лечения хронически, заболеваний
дыхательных путей — по 1-2 таблетки 1-5 раза в день в
течение 10 дней в зависимости от тяжести заболевания.
1-19
Для лечения поражений шейки матки вирусом папилломы
человека при плошали поражения ло 30% и легком кой-
лоиитозс — по I таблетке (10 мг) I рал в сутки 3 курса по
7 дней с 2.x недельными перерывами, при плошали пора-
жения более 30% и умеренном или выраженном конзоци-
тозс и дисплазии ( в сочетании с .зазерлсструкпией) — по
I таблетке (10 mi) I раз в сутки. начиная с 8 дня хирурш-
ческого лечения, в течение 10 дней. Для лечения герпеса
любой локализации (в сочетании с противовирусными пре-
паратами): при легких формах — по 2 таблетки (I мг)
3 раза в сутки, при тяжелых формах — по I таблетке (10
мг) I раз в сутки в течение 6 дней. При герпетическом ке-
ратите — no I таблетке (10 мг) 2 раза в сутки 2 трехдпев-
иых курса с интервалом в 3 дня. Для лечения туберкулеза
легких - no 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки 3 шсстп-семи-
дневиых курса с интервалом в 2 недели. Для лечения псо-
риаза — по I таблетке (10 мг) 2 раза в сутки в течение 10
дней, затем — но 1 таблетке через день в течение 10 дней.
Протппопоказэиин нс выявлено.
И.нунофин
Гексапептид, синтетический производный гормона ти-
моиоэтииа.
Фарма ко логическое действие имунофэна основано на
коррекции иммуашой и окислительно-антиокислитсзьной
систем организма.
Действие препарата начинает развиваться в течение
2-3 часов (быстрая фаза) н продолжается до 4 месяцев
(средняя и медленная фазы).
В течение быстрой фазы (2-3 суток) проявляется преж-
де всего детоксикационный эффект усиливается анти-
оксидантная зашита организма путем стимуляции продук-
ции церулоплазмина, лактоферрина, активности каталазы:
150
препарат нормализует перекисное окисление липидов,
иншбпруст распад фос^юлипидов клеточной мембраны и
синтез арахидоновой кислоты с последующим снижением
уровня .холестерина крови и продукции медиаторов вос-
паления
При токсическом и инфекционном поражении печени
препарат предотвращает цитолиз, снижает активность
трансаминаз и уровень билирубина в сыворотке крови
В течение средней фазы (начинается через 2-3 суток,
продолжительность — до 7-10 суток) происходит усиле-
ние реакций фагоцитозе и гибели внутриклеточных бакте-
рий и вирусов.
В результате активации фагоцитоза возможно незна-
чительное обострение очагов хронического воспаления,
поддерживаемых за счет исрсистсннии вирусных или бак-
териальных антигенов.
В течение медленной фаты (начинает развиваться на
7-10 сутки, продолжительность до 4 месяцев) проявляется
аммунорсгутяторнос действие препарата - восстановление
нарушенных показателей клеточною и гуморального им-
мунитета. В этот период наблюдается восстаноитение им-
чунорстуяяторного индексе, отмечается увеличение про-
дукции специфических антител.
Влияние препарата на продукцию специфических про-
тивовирусных и антибактериальных антител эквивалент-
но действию некоторых лечебных вакшш. В отличие от
последних препарат не окатывает существенного влияния
на продукцию реет иновых антител и нс усиливает реак-
цию гиперчувств>ггедьности немедленного типа.
Препарат стимулирует образование IgA при его врож-
денной недостаточности.
Пока тапни к применению нримеияюту взрослых для
профилактики и лечения иммунодефицитных состояний
различной этнологии.
151
С поспи применении и лозы: подкожно или внут-
римышечно. курсами в дозе по 1,0 мл I раз в сутки.
11ри лечении oiiKoiof ических больных в схеме ради-
кального комбин |рованною .течения:
• однократно. через тень, курс лечения 3-5 инъекций
перед химио-лучевой терапией и I раз через лень — 2-3
инъекции перед операцией с последующим продолжени-
ем курса с 1ем же интервалам
У бальных с распространенным опухолевым процес-
сом растичной .юкалитаинп в плане комплексной или снм-
птомашчсской lepani'ii.
• однократно, через день, курс лечения — 5-7 инъек-
ций. с перерывом 20 дней и повторением курса 2-3 раза
При оппортунистических инфекциях (цитомегалови-
русная и герпетическая инфекция. tokcoii.ibtmot, хлами-
диоз. пневмоцистоз, криптоспородиоз) I раз черс! 2 су-
ток. куре лечения 10-15 инъекции.
При хроническом вирусном гепатите и хроническом
бруцеллезе 1 раз через 3 суток, курс — 8-10 инъекций.
Повторные курсы через 4-6 месяцев
При дифтерии — 1 раз в сутки, курс течения 8-10 инъ-
екций. При дифтерийном бактерионосительстве I раз
через 3 судок 3-5 инъекций
При лечении тяжедообожженных с явлениями токсе-
мии. у хирургических больных с септическим эплокарли
том. длительно незаживающими ранами конечностей,
гнойно-септическими осложнениями — I раз в судки, курс
7-10 инъекций.
11рн бронхо-обегру кгивном синдроме. холсиистопан-
креатитс. ревматоидном артрите I раз через 3 судок,
курс лечения 8-10 инъекций.
При лечении псориаза — I раз через лень, курс тече-
ния 8-10 инъекций.
Противопоказании: беременность, осложненная рс-
зус-конфликтом.
Тимигеи
Оказывает регулирующее влияние на реакции клеточ-
ного. гуморального иммунитета. стимулирует процессы
регенерации в случае их угнетения, а также улучшает те-
чение процессов клеточного метаболизма.
Усиливает процессы .дифференцировки лимфоидных
клеток, индуцируя экспрессию дифферстшпровочных ап-
титснов на лимфоцит ах. и нормализует количество субпо-
пуляпий Т-лттмфонитов и их соотношение у больных с раз-
личными иммунодефицитными состояниями.
В качестве составной части входит в препарат Цтио-
вир (вместе с Дибазолом): схема Цитовир-З
Показания: острые и хронические пнфскнпош|о-вос-
палнтс.тьпыс 'заболевания, сопровождающиеся снижени-
ем показателей клеточного иммунитета. Препарат также
используется для профилактики инфекционных осложне-
ний. угнетения иммунитета, кроветворения, процессов
регенерации в посттравматическом и послеоперационном
периоде, в процессе проведения тучевой или химиотера-
пии. при использовании массивных доз антибиотиков.
Доты: в м или иитраназа тыто в течение 3-10 дней
взрослым ио 50-100 мкт (300-1000 мкт ты курс), детям до
I гола 10 мкг (2-3 капли). 1-3 тст 10-20 мкг (3-5 ка-
пель). 4-6 лет 20-30 мкг (5-~ капель). 7-14 дет 50 мкт
(S-I0 капель). При необходимости проводят повторный
курс через 1-6 месяцев.
В виде аэрозоля: 2 (дети I) дозы (0.1 мг тимогенп) в
каждую ноздрю I раз в день в течение 10 дней при приме-
нении препарата с лечебной целью, в течение .3-5 .дней в
тдоях профилактики.
Противопоказания: индивидуальная непереноси-
мость препарата
153
В Институте мозга человека РАН проводилось изуче-
ние изменения иммунологических показателен у больных
рассеянным склерозом. ненроборрелиозом и другими не-
врологическими заболеваниями во время патогенетичес-
кой терапии Тимогеиом. В исследовании принимали учас-
тие 55 больных рассеянным склерозом. 34 больных ней-
роборрелиозом и контрольная группа из U-ти человек с
астенонсвротнческим синдромом.
После курса лечения Тимогеиом была получена нор-
мализация иммунологических показателей у больных рас-
сеянным склерозом и нсйроборрслиозом (нормализация
уровня CD3+ лимфоцитов. увеличение CD4 - клеток, нор-
мализация иммунорегупяторного ннлекса(СГ>4+7СВ8-).
Иммуиорсзбнлитаиия сопровождалась также улучшением
неврологического статуса больных.
Субпопуляции Т- и В-.»имфоиитов у больных рас-
сеянным склерозом и иенроборрелиозом .то п после ле-
чения Тимогеиом.
Показззель Koiupo.il. Рассекн- п мм cK.iepoj Нейробор- ре. 1Иоз Др?1 не 11СБро.1О111- ческие W- боиевавня
СОЗ’ % 52.5*2.0 46,63+1,71 '6.27x3.91 $2.85x3.47
56.07+1.76 59.71x5,07 54.46x2.83
СГМ+ % 37.7*2.2 29.79*1.31 35.18+3.23 33,93+206 42.0-4.16 33.18-2.22 .36.14+31.7
CD8- % 18.5+2.4 »6.94-0.98 25.31+1.56 18,63+2,31
21.09*3.42 17.71=4.46 18.47+1.79
154
Показатель Кош роль Ра сс гм ii- ii ым склероз HtiipoGop- релноз Дру1МС ненроло! 11- ческие ла- болевзнпя
CD4-CT8- 2.25«0.26 1,79*0.26 1.70*1.16 2.46*0,28 2.08*0.31 2.14*0,96
CD22- % 14.0t2,1 17.84*0.31 I5.36i0.54 IS.MiO.36 17.85т 1.47 16.63*0-76 16.09т 1.13
Над чертой — резпаыпаты до лсчцнмн Ти погром
Под чертой — после лече/ния.
. /свами зо. I (декарис)
Стимулирует функцию Т-лимфоцитов и фагоцитиру-
ющих макрофагов.
Показания: инфекционные заболевания (рецидивиру-
ющий простой I ерпес. бородавки, часто рецидивирующие
инфекции верхних дыхательных путей у детей, рецидиви-
рующие синуситы, затянувшийся вирусный гепатит, хро-
нический активный । eiiai нт В), иммунодефицит ные и туго-
иммунные заболевания, злокачественные опухоли бронхов,
толстой кишки, молочных желез, лимфотрану земотот и
хйко<зы (в период ремиссии, в интервалах между курсами
химиотерапии).
Способ применении зз лозы: внутрь. 150 мг/сутки в
течение Зх дней с последу тощими Зхнелельпыми переры-
вами иди по 150 мг/сутки 1 раз в неделю (при резуляриом
контроле числа лейкоцитов крови).
При । ивоиоказэипн: агранулоцитоз, беременность.
Побочные лейст вин: боли в животе, рвота, диарея:
ясвроло! ические расстройства: агранулоцитоз (при
хтптсльном приеме). |рпппополобпая симптоматика, кра-
пивница.
155
В настоящее время Лева-мизол в качестве иммуности-
мулятора не имеет широкого применения
Jui'iaiui
Оказывает многостороннее денегвис па организм чс-
ловскв Он обдцдасг сосудорасширяющим и спазмолити-
ческим действием, стимулирует функции некоторых отде-
лов центральной нервной системы проявляет свойства
алаптогсиа. повышая резпетент ность организма ко многим
неблагоприятным воздействиям в том числе к некоторым
инфекциям Препарат характернаося гем. что он облада-
ет профилактическим. но нс лечебным действием при ост-
рых инфекциях. Дибазол стимулирует выработку поствак-
цниа.1Ы1ЫХ антител, усптцннст фагоцитарную активность
иалочкоядериых лейкоцитов, завершенность фагоцитом,
повышает бактерицидные свойства кожи и крови, стиму-
лирует обра зевание интерферона в кяс гках.
Показании: комплексное лечение вирусных инфекций,
црофи.лпктика гриппа и прут их ОРВИ.
Дозы: в таблетках ио 0.021 3 рам в день в течение 1-3
недель.
Про । и вон ока за н ни: пперчу вез витальность.
Июпрчиозик (Изапиплекс)
Содержит инозин н парзацстобситоат. Эффективность
ною комплекса определяется инозином. второй компонент
обеспечивает иго доступность для лейкоцитов.
I Попри возни ингибирует репликацию как ДНК-, так и
РПК-содержаншх вирусов, увеличивает суммарное число
Т-;шмфо1Ш>ов и выработку ими интер.тейкина-2. натураль-
ных киллеров и Т-хсдисров. Препарат улучшает соотно-
шение субпоиуияинн Т-япмфошпов. стимулирует хемотак-
сическую и фагоцит арную активность моноцитов. макро-
156
фагов (синтез в них ПЛ-1); усиливает спите< РНК и рибо-
сомального белка, одновременно препятствуя использова-
нию рибосомальной РНК для размножения вируса
Показания: огтояиШПКТГГТТГТпп и. простой icpiicc.
подострый панзнцсфалит. острый вирусный тоцефа.тг
(вызванный вирусами простою герпеса. Эпштейна-Барра
I кори), вирусный бронхит, вирусный гепатит и другие
вирусные инфекции тяжелого течения, особенно при по-
ниженной pc «lei снтиостн организма.
Дозы: препарат применяется внутрь. Суточная лоза .тля
взрослых СОСПЗНЛЯС1 Ml"'»» IM 4*1 Г--1Ч (6-S таге СТОК в
день); для детей 50-100.мг кг (0.5-6 таодсток в день);
кратность приема 3-4 раза. Курс — от 5 до 10 дней.
В исключи 1елы1Ы.х случаях применяемые дозы и длитель-
ность непрерывного курса могут быть увеличены, ио с со-
блюдением 8-дневного перерыва после 7-10 дней лечения.
Прошноиоказаннн: подагра, гипсруриксмия, почеч-
ная недостаточность, нефро- и уролитиаз, склонность к
зкстрасисюдин. аутоиммунные заболевания беременность,
лактация.
Побочные деист пня: тошнота, рвота, диарея, головок-
ружение. слабость, головная боль, артралгии, повышение
трапеамииаз в крови, увеличение содержания мочевой кис-
лоты в крови н-моче
Копаксон (Глатирамери ацетат)
Смесь синтетических полипептидов, образованных
аминокислотами, входящими в состав основною белка
миелина.
Конкурирует с основным белком мпетина, а также оли-
годендроцитарным гликопротеином мнетипа и прзпеоли-
пилным белком за связывание е молекулами i.itbiioio ком-
плекса гистосовместимости класса 2 на поверхности кле-
ток. несущих ант игены.
157
Показания: рассеянный склероз ремиттиру'ющего те-
чения при тяжести заболевания от 5 .то 6 баллов по шкале
EDSS.
Способ прнчепеиия и лозы: подкожно. 20 мг I раз в
одно н то же время суток (предпочтите льно). Лечение дли-
тельное. ежедневно.
Противопоказания: пшерчувствнтелыюсть (в т.н. к
манниту).
Побочные действия: покраснение, отек, зуд прояв-
ления вазодилатации. тяжесть в труди, сердцебиение, бес-
покойство, одышка, тошнота, болезненность в месте вве-
дения.
Ферментные препараты
(еонзнзнм, флоглинм и др.)
Представляют собой стабильные смеси энзимов рас-
тительного и животного происхождения. Вобзнзим и Мул-
еал дополнительно содержат рутин.
Увеличивают цитотоксическую активность макрофагов
и натуральных клеток, повышают функциональную актив-
ность макрофагов, увеличивают количество Т-лнмфоии-
тов. ликвидирую! образовавшиеся иммунные комплексы,
способствуют повышенному образованию ФНО-альфа.
интерлейкина-1 и тперюикпиа-б.
Показания: в качестве иммуномоду.тирующего сред-
ства препараты используются при аутоиммунных заболе-
ваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчан-
ка. рассеянный склероз); иммунокомплексных заболевани-
ях (|домерулонефрит). вирусных заболеваниях (опоясыва-
ющий лишай); ВИЧ-инфекции.
Способ нронмепенпя и юзы: рекомендуется при-
нимать за 30-40 минут до еды. нс разжевывая, запивая
большим количеством волы (около 250 мл).
158
Вобтнзнм: присы в доле 3 драже 3 разя в день. При
тяжелом течении заболевания доза препарата может быть
увеличена до 30 драже в день.
Флогэнзнм: по 2 драже 3 раза в лень. При показаниях
доза увеличивается до 12 драже в день.
Мулсал: 3-4 драже 3 раза в день. Но показаниям лоза
может быть увеличена в два-три раза.
Противопоказании: тяжелые врожденные иди приоб-
ретенные нарушения свертывающей системы крови (гемо-
филия. тяжелые повреждения печени, хронический гсмо-
лнализ).При использовании препаратов перед операцией
следует помнить, что они обладают фибринолитической
активностью.
Побочные дейстпня: аллергическая реакция по типу
крапивницы, метеоризм.
Применение энзимотерапии
г больных рассеянным склерозом
Обострение заболевании: начальная доза составляет
3.x 10 и ли 6x5 драже препарат a Mulsal N плюс 6 капель пре-
парата Л-E-Mulsin фирге. В некоторых случаях нужно 2хра-
зовое внутримышечное введение препарата Wobe-Mugos
Е или 5 таблеток Wobc-Mugos Е внутрь. В случае предше-
ствовавшей терапии преднизолоном рекомендуется вначале
назначать Mulsal N от 3x2 доЗх 10 драже ежедневно, а за-
тем - Wobe-Mugo.s в средних дозах.
Прогрессирующая форма рассеянного склероза: реко-
мендуется начинать с ежедневной лозы 3x2 драже препа-
рата Мулсал и сохранять ее неизменной в течение первой
недели курса. Затем (2я и Зя недели) доза препарата увели-
чивается до 3x3 нлн4х4 драже. После 4х недель приема
дозу можно увеличить до 3.x 10 драже (максимальная лоза).
В фазе стабилизации заболевания рекомендуемая доза
составляет 3x5 драже препарата Mulsal \
159
Обзмдсжззшнгщгзе результаты получены при примене-
нии Ф.зозеишма для лечения вторичио-прогрессирующсй
формы рассеянного склероза.
I 1а.ми проводилось клпнззко-иммузнолог тзческое иссле-
дование ‘>ффектззвиостзз применения препарата из зтой
группы — «Флогэпзим» — при лечении больных с PC.
Г) клиническом испытании флогззззззма приняли учас-
тие 30 больных СО жсиишн и 10 мужчин). Динамическое
наблюдение и бальными осутцсе гклялось от 6 месяцев до
одного года. Препарат назначался по стандартной схеме:
ежедневно по 6 таблеток внутрь (по 2 таблетки 3 раза в
день), за один час до еды пли через дм часа после еды.
Во всех наблюдениях диагноз PC был установлен как
опре.теЗС1ГИЫН согласно критериям Позера. Длительность
заболекзния составляла от 2 х до 14 лег. У 12 пациентов
тип течения был определен как ремззгтззруюишй, а у IS
вторично прогрессирующий (в ггачалыюп стадии переко-
па в прозрессиру ющую форму). Все больные были ходя-
чими. Возраст больных ремиз гируюпгей формой колебал-
ся or 16 до 40 лет (средний возраст 34 гола), вторично про-
грессирующей — от 39 до 56 лет (средний возраст 4S лег).
Степень инмлпдп'зашш по шкале EDSS (расширенная
шкала инвалидизации) у больных первой группы до нача-
ла лечения составляла от 2 до 4 баллов, у больных второй
гру ппы — от 4 до 6 баллов.
Во время периода згаблголешзя все больные обследова-
лись невролог тгческн: до лечения и ежемесячно в течение
всего курса терапии. Кроме того, до начата, течения и каж-
лые два месяца во время прззема препарата проводился
контроль иммунологических показателен сыворозкзз кро-
ви. Нейроиммунолопзческос исследование вклгочало оп-
ределение количественных зз функциональных ззоказазе-
лез'з Т- гз В-еистем гзымунптста: количество оеззовззздх суб-
ззопудяний иммунокомпетентных клеток (СПЗ . CD4
CDS'. CD22), соотнопзснис клсзок CD47CDS . исследо-
вание спонтанней! и мнтогеп-етнмулированиой(в отвег зга
160
фитшемаплюппшн. конканаватин-А и мпюгеи лаконоса i
пролиферации лимфоцитов в РБТЛ-тесте. опенка спонтан-
ной п Кон-А индуцированной супрессорной активности
лимфоцитов, определение фагоцитарной активности ней-
трофилов в тесте восстановления иитросннсютетразо-тия
- определение базального и пролппюин-стнмулнровацного
уровня НСТ, степени чувствительности иммуноингов к
непроспенпфнческпмантигенам (протеину S-100, антиге-
ну нейрональных мембран, основному белку миелина и
галактопсрсброшлам) в реакции торможения алгенш лей-
коцитов.
Переносимость препарата была хорошей, пи в одном
случае не отмечено побочных аффектов. Кроме тою. все
пациенты отмечали отсутствие респираторных вирусных
инфекций, более быстрое тажпвленне ушибов, порезов п
ссадин.
Субъективное улучшение обшею состояния, в том чис-
ле улучшение походки, функции мочевою пузыря, возрас-
тание толерантности к фн отческой нагрузке, уменьшение
паголот ическоп утомляемости. отмечали 22 больных. 7 па-
циентов нс имешли никаких выраженных изменений в сво-
ем состоянии. Одна пациентка <с присугст вукипим ло нача-
ла терапии выраженным аеюно-нпохоплричсскнм синдро-
мом) жаловалась на значительное снижение настроения па
про1яже11пп второго месяца лечения, которое нормализова-
лось при приеме настойки пиона в течение 2 х недель.
На протяжении всего периода наблюдения ин у одного
больного с ремпттпруютей <]юрмой заболевания обостре-
ний нс было, так же как отсутствовали признаки прогрес-
сирования процесс.! у папиепгов шорой группы В то же
время наблюдалось удлинение нсвролш плоского статуса
1сипженне суммы баллов по шкале I.DSS на одни) у 5 па-
циентов первой группы и 12 второй (в основном за
счет уменьшения снижения мышечного тону са и возрас-
тания силы в ппжннх конечностях у пенней юв с нижним
спастическим парапарезом). Значимого улучшения при
161
мозжечковых, глазодвигательных к чувствительных рас-
стройствах выявлено нс было.
Ненронммунологическая картине характер! зовалась
ряд* м особенностей.
После .месячного приема препарата у большинства па-
циентов наблюдалось незначительное снижение общего
количества зрелых Т-лимфоинтов, сопровождавшееся тен-
денцией к изменению субпопупяпнонного состава Т-кле-
ток клеток: хелперпых индукторных и супрессорныхнш-
тотоксичсских. вследствие чего изначально низкий пмму-
норегу.шторный индекс увеличивался, однако значитель-
но не превышал нормальных значений.
Фагоцитарная активность нейтрофилов усиливалась,
в основном за счет уменьшения окислительно-восстано-
вительного потенциала не стимулированных клеток. Ад-
гезивная активность иммуноцитов в присутствии непро-
сисиифичных антигенов на данном этапе была без суще-
ственной динамики.
Дальнейшее лечение флогэнзпмо.м сопровождалось
нормализацией популяционного состава пмму юкомпстси-
тиых клеток (количества Г- и В-лимфоцитов), и восста-
новлению иммунорегуляторного индекса, свидетельству-
ющему о нормализации субпопуляцпониой дифференци-
ровки. Положительная динамика имела место и через 6
месяцев терапии, по окончанию которых количественные
показатели Г и В систем иммунитета не имели различий с
соответствующими у здоровых дни. Выраженная положи-
тельная динамика наблюдалась и в тесте восстановления
нитросниего тетразолия (резервный коэффициент увели-
чивался более чем в 2 раза).
Адгезивная активность клеток в присутствии протеи-
на S-IOO несколько усиливалась, а при постановке реак-
ции с антигеном нейрональных мембран, основным бел-
ком миелина и галактоцереброзилами, индекс адгезии по-
вышался. что свидетельствует об уменьшении гнперчув-
ствительности лимфоцитов к данным нейроспецнфпчным
162
и косвенно подтверждает ос заиление активности пмму но-
пато.Ю! пческнх процессов.
При исследовании питокнпового статуса отмечалась
положительная динамика ио про- и противоспхлптсдьным
цитокинам (интерлейкин 1, фактор некроза опухолн-аль-
фа н пнтерлейкин-б).
Таким образом, представленные результаты исследо-
вания влияния системной энзимотсрапни препаратом фло-
гзпзим у больных PC свидетельству ют о положительной
динамике клинических проявлений заболевания (отсут-
ствие обострений и прогрессирования процесса, улучше-
ние субьсктпвпоги самочувствия большинства больных,
частичный регресс неврологической симптоматики у не-
скольких пациентов). Улучшение в течение заболевания
сопровождалось положительными и вменениями со сторо-
ны иммунной системы.
Однако тля конкретизации практических рекоменда-
ции по применению флопнтпма при PC. по нашему мне-
нию. требуется проведение дальнейших исследований.
Планируется углубление спектра нсйроп.ммунолоп1чесм>
п>обследования (в том числе, изучения иитокнновою ста-
туса за счет расширения спектра исследуемых про- и про-
Л1вовоспалительпых цитокинов, играющих заметку ю роль
в неироиммунных взаимодействиях, уровня зкепрсеени
загс швных молекул), что расширит представление о ме-
ханизмах ненронммунного взаимодействия при системной
тизпмотерзппи п позволит оптимизировать лечение боль-
ных 1’С.
Анализ особенностей иммунного статуса пациентов с
различным типом течения заболевания (речигтирующпй.
вторично-прогресенру юшнн и лр ) в процессе терапии
Флогензимом позволит оптимизировать дозировку и вы-
работать схемы лечения у данных групп больных.
163
И амукнокорригиру ющая терапия
рассеянного склероза
Цитокины н их антагонисты
Важная роль цитокинов в патогенезе PC была проде-
монстрирована во многих исследованиях последнего де-
сятилетия. Это послужило предпосылкой тля разработки
и клинических пены аник целою ряда шпокпновых пре-
паратов .для лечения больных PC.
Интерфсрин-бета
В иммунологических исследованиях было покатано,
что интерферон-бега (ИФП-бс-ia) являсюя ан шоиисгом
одного из основных проиоспалите.'1Ы1ых цитокинов пн-
тсрфсропа-га.мма. Действие ИФН-бета проявляется в сни-
жении экспрессии молекул МНС класса II на мембране ан-
тигенпрезентирующих клеток, подавлении синтеза НФН-
гамма Т-клетками. уменьшении Экспрессии липополиса-
харидных рецепторов на макрофагах и моноцитах и в нор-
мализации продукции макрофагами медиаторов воспале-
ния. Кроме того. ИФН-бета подавляет пролпфераииюТ-
к-теток и восстанавливает Т-клсточную супрессорную ак-
тивность. в основном за счет стимуляции Т-хслпсров вто-
рого типа. Изучение действия 11ФН-бста па животных мо-
делях демнлиннзанни продемонстрировало огютливый по-
ложительный эффект на течение ЭАЭ, что послужило тол-
чком к началу клинических испытаний препаратов 11ФН-
бста у больных с PC.
Первым препаратом, оказавшимся эффективным при
PC и разрешенным к применению Комиссией по Меди-
цинским н Нишевым Продуктам (EDA) в Соединенных
Штатах, был интерферон-бета-lb (бетаферон). Бетафе-
роп быт также первым препаратом, разрешенным к при-
менению Российским Комитетом по фармацевтическим
164
препаратом для больных с рсмиттнру тошен (юрмой рассе-
янного склероза Нптерферои-оста-lb продуцируется
штаммом E.coli, в геном которых гепноинженерным пу-
тем пересажен человеческий ген. ответственный за про-
дукцию нитерферона-бета. По химическому строению этот
белок несколько отличается от натурального тштерферо-
на-бста (является неынкоитлнрованпым. отсутствует ме-
тионин в позиции I на \-конневом участке, в позиции 17
серии вместо цистеина).
Многолетние наблщтения у больных с ремиттнруютпем
формой PC продемонстрировали статистически достовер-
ное снижение частоты обострений на 35% у больных, по-
лучавших бетаферои подкожно через лень в лозе 8 млн
ММЕ по сравнению с контра ыюй группой больных, по-
лучавших плацебо или б«таферон по 1.6 млн ММЕ. Кроме
того, наблюдалось уменьшение количества н обьсма оча-
гов на повторны МРТ.
I (е.тавно публикованные результаты клинического ис-
пытания ост ферона у больных с вторичио-прогрсссттру-
юптим типом течения PC. продемонстрировали несомнен-
ную эффективность препарата также и у дайной группы
больных. Было показано замедление развития шишлнди-
зашти (доля пациентов с симптомами ухудшения сократи-
лась более чем на 20% за период 9-12 месяцев). Существен-
но увеличился период времени, до наступления стадии
болезни, когда больной вынужден пользоваться инвалид-
ным креслам. Частота обострений уменьшилась более чем
на 30% по сравнению с исходными данными па момент
начт а исследования. Также наблюдалось снижение сте-
пени тяжести обострений, количество госпитали тапни
больных вследствие ухудшения течения PC.
Повторные МРТ исследования продемонстрировали
уменьшение кили тсства и бъема очагов поражения на 5%.
Таким образом бетаферои является первым препара-
том в мировой медицинской практике, использование ко-
торот о ладо положительные резх льтаты при зеченпи боль-
165
ных. страдающих и рсмиттируюшен и вторично-прогрсс-
сирующсй формой PC
Бстафсрон зарегистрирован и разрешен к применению
более чем в 50 странах мира, является наиболее изучен-
ным н широко применяемым препаратом для лечения PC.
Высокая эффективность препарата продемонстрирована на
тысячах нацией гов.
Наиболее частыми побочными эффектами введения
бегаферона были местные воспалительные реакции н грип-
пополобнос состояние (озноб, лихорадка, мышечные п
суставные бати), выраженность которых уменьшалась при
одновременном приеме парацетамола (500-1 000 мг в лень).
В настоящее время изучается проблема выработки нейт-
рализующих антител к препарату (у 30-40*о больных, по
данным мультицентровых исследований) при .длительном
лечении и повторных курсах бегаферона.
В клинике Института мозга человека при лечении боль-
ных рассеянным склерозом применяю! ся оригинальные
схемы комплексной lepcuiini, разработанные и апробиро-
ванные сотрудниками Института, включающие патогепс-
тичсскуяо нммуннокоррекпню с применением Бегаферона
и симптоматическое лечение, направленное на уменьше-
ние проявлений заболевания (нарушения зрения, патоло-
гической утомляемости, расстройств координации и мы-
шечного тонуса, снижение памяти и внимания) Индиви-
дуальный подбор п опенка эффективности патогенетичес-
кой терапии осуществляется путем опенки чувствитель-
ности иммунокомпетентных клеток к лекарственным пре-
паратам, динамического контроля за уровнем сепспбнлп-
зипи11 иммуиопитов к основным нсйроспецифичсским ан-
тигенам, степенью продукции интерферонов.
160
Основные принципы применения
ичмуномодпяторов
I. Препараты этого ряда не принимаются самостоятель-
но, а дополняют традиционную этиотропную терапию.
2. Обязательна оценка характера и степени выражен-
ности иммунных нарушений у больных
3. Принимается во внимание зависимость изменений
иммунологических показателей от возраста, биологичес-
ких ритмов больного и других причин.
4. Учитываются иммумотропныс эффекты традицион-
ных лекарственных средств.
5. Принимаются во внимание мишени избранных им-
мунокорректоров.
6. Учитываются побочные действия препаратов и их
комбинаций.
7. Профильность действия ихсмуномолуляторов сохра-
няется при различных заболеваниях. по только при нали-
чии однотипных иммунологических расстройств.
8. Выраженность эффекта иммунокоррекции в остром
периоде выше, чем в сталии ремиссии.
9. Характер иммунологических нарушений у больного
может изменить спектр действия нммуиомодулятора.
10. При многократном введении иммуиомодуляторов
спектр их действия сохраняется, а выраженность эффекта
возрастает.
11. Иммуномодуляторы, как правило, нс влияют на не-
измененные иммунологические показатели
12. Устранение дефицита одного звена иммунитета. как
правило, компенсирует стимуляцию другого звена.
13. Препараты полностью реализуют свои эффекты
только при использовании в оптимальных дозах.
14. Проводится опенка чувствительности иммуноком-
петентных клеток к препаратам.
107