/
Автор: Миролюбов Л.М.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина
ISBN: 978-5-4491-2621-4
Год: 2025
Текст
Л.М. МИРОЛЮБОВ
3AI11 (МАТЕЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
ДЛЯ ПОСВЯЩЕН IГЫХ
НОВЫЕ РЕШЕНИЯ
СТАРЫХ ЗАДАЧ
ЗАПАДНЫЕ КАНОНЫ
И
ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РАЗРАБОТКИ
D Е L I В R 1
Москва
2025
УДК617
ББК 54.5
М64
Миролюбов, Леонид
М65 Занимательная хирургия / Леонид Миролюбив. — М. :
ДёЛибри, 2025. — 142 с.
ISBN 978-5-4491-2621-4
УДК 617
ББК 54.5
Все прана защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопи-
рована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде
фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным
способом, а также использована в любой информационной системе без
получения разрешения от автора, Копирование, воспроизведение и иное
использование книги или ее части без согласия автора является неза-
конным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответ-
ственность.
zTq Знак информационной продукции
N. / (Федеральный закон № 436-ФЗ от 29.12.2010 г)
ISBN 978-5-4491-2621-4
© Текст. Миролюбов Л., 2025
ОГЛАВЛЕНИЕ
1 . В ведение .............................................. 4
2 .Регенеративные процессы..........................8
3 .Вена пупочного канатика.........................22
4 .КАВП — коронарное артериовенозное переключение... .27
5 .Дж. Кирклин и Классификация ВПС.................35
6 .Пункция нижней полой вены ...........................48
7 .Биоматериал «Аллоплант».........................51
8 . Регенерация в сердце ребенка...................89
9 . Принцип Фонтена................................98
10 .Спаечная кишечная непроходимость..............105
11 .Способликвидации системно лёгочного шунта......ИЗ
12 .Аневризма дуги аорты..........................115
13 .Гипоплазия брюшной аорты .....................120
14 . Биодеградируемый протез
для средних и крупных сосудов.....................125
15 . Способ временной консервации перикарда.......126
16 . Частичный аномальный дренаж легочных вен ....129
17 . Приложение...................................135
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия XX века получила хорошую медицинскую ба-
зу в виде основ асептики и антисептики, общего обезболива-
ния, возможности переливания крови, открытия антибиоти-
ков, а также аппаратного обеспечения искусственного
дыхания и кровообращения. И если для России первая по-
ловина века прошла в нескончаемой череде сражений
с большими потерями, то для США все войны за океаном
обернулись высокими доходами и ростом экономики. Эти
обстоятельства способствовали промышленному и научно-
му развитию, в том числе в сфере медицины. На плодород-
ной почве взошли ростки сердечно-сосудистой хирургии,
детской хирургии, разрабатывались другие направления.
До настоящего времени американские специалисты продол-
жают лидировать в ряде областей.
С момента создания базовых хирургических подходов
середины XX века прошло немало времени, но эти методики,
обретя статус классических, и сегодня активно используют-
ся врачами многих стран, в том числе в России. Однако при
детальном изучении и многолетней практике применения
данных способов мы нашли возможность технически допол-
нить и расширить некоторые мировые приемы в хирургии.
Клинический опыт врача-хирурга в сочетании с творче-
ством и образным мышлением рождает гипотезы, которые
могут обеспечить более надежные результаты лечения и по-
мочь снизить хирургический риск, а также риски осложне-
ний. Чаще всего это новые варианты операций для лечения
известных болезней. Подтвержденная гипотеза становится
научным фактом, который, в свою очередь, может быть при-
нят и тиражироваться или же может быть «положен на пол-
ку» в силу различных причин. Следует заметить, что пробле-
мы экономического характера решаются быстрее, бодрее
и веселее, чем психологические, которые обусловлены не-
подготовленностью медицинской общественности, в том
числе лидеров определенных направлений, к восприятию и
оценке некоторых новых технологий.
В качестве иллюстрации позволю себе привести некото-
рые примеры из недавней истории медицины.
Вернер Форсман
(1904 -1979) Берлин
В 1929 году немецкий хирург
и уролог разработал способ катете-
ризации сердца, испытал его на се-
бе, проведя зонд через локтевую
вену в правое предсердие на 65 сан-
тиметров. Вернер Форсман сооб-
щил о результатах своих исследова-
ний на XXV Конференции
Германского хирургического обще-
ства в апреле 1931 года. Однако ав-
торитеты немецкой медицины не
приняли во внимание всю важность его экспериментов.
А профессор Зауербрух - руководитель берлинской клини-
ки, в которую молодой хирург перешел работать из предме-
стья, после выступления на конференции назвал его шарла-
таном и уволил с работы. Форсман был настолько оскорблен
случившимся, что даже хотел прервать свои исследования.
И все-таки, не корысти ради, остаток карьеры посвятил усо-
вершенствованию своей методики.
За разработанный им способ зондирования полостей
сердца он совместно с американскими врачами А. Курна-
ном и Д. Ричардсом получил в 1956 году Нобелевскую пре-
мию.
Роберт Гросс, Бостон США
Первым в мире выполнил пере-
вязку открытого артериального
протока в 1938 году в детской боль-
нице. По возвращении из отпуска
его руководитель, профессор —
шеф хирургии Лэдд (синдром Лэд-
да) сразу предложил Гроссу напи-
сать заявление об уходе по
собственному желанию. Это всё
же лучше, чем быть уволенным за
грубое нарушение дисциплины и
профессиональной этики. Гросс
уехал из Бостона и поселился на ферме, принадлежавшей
его отцу. Теперь он выращивает бройлеров.
Джозеф Листер (1827-1912)
В 1867 году под влиянием работ
Луи Пастера по брожению, гние-
нию и самопроизвольному зарож-
дению в своём труде «О новом спо-
собе лечения переломов
и гнойников с замечаниями о при-
чинах нагноения» предложил свой
антисептический метод — приме-
нение карболовой кислоты в каче-
стве антисептика.
Более 20 лет понадобилось, что-
бы коллеги приняли всерьез его от-
крытие и стали использовать антисептик в своей практике.
Евгений Николаевич
Мешалкин
(1916- 1997)
Известный советский россий-
ский кардиолог и кардиохирург,
доктор медицинских наук, профес-
сор. Академик Академии медицин-
ских наук СССР (1978). Заслужен-
ный деятель науки РСФСР. Герой
соц. пруда. Основоположник уче-
ния о гипотермической защите ор-
ганизма при операциях на сердце.
Директор института патологии
кровообращения в г. Новосибирске. Один из пионеров кар-
диохирургии СССР.
За развитие и внедрение сердечно-сосудистой хирургии
Е. Н. Мешалкину вместе с А. Н. Бакулевым, М. Н. Амосовым,
П. Н. Куприяновым, А. А. Вишневским и Б. В. Петровским
в 1960 г. присуждена Ленинская премия.
Е.Н. Мешалкин в 1953— 1956 годах разработал принцип
лечения сложных цианотических пороков сердца, па кото-
рый не обратили внимание Бакулев А.Н. и другие, а в 1977 —
1979 годах эти и подобные операции гемодинамической
коррекции стали тиражировать по всему миру под именами
Глена и Фонтена. Операцию кава-пульмонального анасто-
моза Мешалкин Е. Н. выполнил в 1956 году, а американский
врач Гленн в 1958 г. Однако этот анастомоз носит имя Глена!
Я привел наиболее яркие, лежащие на поверхности слу-
чаи, когда современники не понимают или не хотят при-
знать новые перспективные идеи и гипотезы. В свое время
СССР отстал от лидеров хирургии по пересадке сердца на
много лет по причинам, не связанным с развитием научной
мысли. Медицинская экспериментальная наука столкнулась
с последствиями идеологического крена. Лишь позже руко-
водству страны пришло понимание, что советская наука
упускает многие возможности для изучения основ жизнен-
ных процессов и что одновременно с этим страдают не толь-
ко теоретические разделы науки, но и практика медицины,
а также ряд других сфер, в том числе в промышленности,
в сельском хозяйстве и др. Но все же в 70-х годах настала
пора для решительного пересмотра отношения к комплексу
медицинских, биологических и других проблем науки.
Каждая эпоха или новый уровень развития медицины
начинается с того, что появляется новая «прорывная» техно-
логия, и экстраполяция её на смежные специальности рож-
дает достаточно много способов и методов лечения или ва-
риантов оперативного лечения. История нам показывает
многочисленные переходы диагнозов от хирургов к тера-
певтам и наоборот. Самый яркий, совсем недавно произо-
шедший пример: «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС)
(здесь имеется в виду основной этап лечения). Обратный
переход от хирургических методов к терапевтическому ле-
чению мы наблюдаем в лечении детских гемангиом: от обыч-
ной хирургии через криодеструкцию к лечению пропрано-
лолом, иногда с добавлением лазерной терапии. Автору
книги повезло с профессиональной биографией, потому что
ему довелось работать в неотложной хирургии, анестезио-
логии — реаниматологии, «плановой» общей хирургии
с уклоном на эндокринную хирургию, сердечно-сосудистую
хирургию, а затем все эти разделы повторились в хирургии
детского возраста с уклоном на лечение врожденных поро-
ков сердца и крупных сосудов.
Активная хирургическая деятельность имеет свойство
рано или поздно заканчивается, но накопленный опыт за 45
с лишним лет хирургии в различных областях достоин быть
опубликованным. В книге описаны разработки, сделанные
автором лично, многие из которых защищены патентами,
а часть находится в процессе оформления.
РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В АУТОВЕНОЗНЫХ ШУНТАХ
ПРИ ШУНТИРОВАНИИ АРТЕРИЙ
Степень кандидата медицинских наук (1989 г.) автору
книги была присвоена за работу по «выращиванию аутове-
нозного шунта» из плечеголовной вены, которая в исходном
виде не применяется в шунтирующих операциях из-за пло-
хих исходных данных. Для превращения этой вены в хоро-
ший шунт для бедренно-подколенного шунтирования необ-
ходимо на руке наложить временную артериовенозную
фистулу. Под влиянием артериального кровотока и специ-
ально разработанной методике тренировки за 6 недель мы
получаем 40-сантиметровый шунт, адаптированный к арте-
риальному кровотоку. Оригинальная операция не нашла
широкого применения. По прошествии многих лет, отвечая
на вопрос самому себе, могу сказать, что причиной неприя-
тия этого метода является слишком общее представление
о регенерации у практикующих хирургов без учета особен-
ностей разделения ее на физиологические и репаративные
процессы. Отмечу, что подготовка будущего шунта «на ме-
сте» включает физиологическую регенерацию, а в переса-
женном сегменте большой подкожной вены бедра работает
репаративная регенерация. Именно физиологические изме-
нения в стенке «выращенной вены» позволяют шунту из
неё быстро адаптироваться и долго работать на новом ме-
сте в условиях артериального кровотока.
В настоящее время набирает обороты и развивается ре-
генеративная медицина, где можно уверенно и обоснованно
выделить хирургическую составляющую — это «выращива-
ние запчастей», начиная с Филатовского стебля и аутодер-
матопластики до создания новых биодеградируемых мате-
риалов, которые, временно исполнив каркасную функцию,
замещаются собственными тканями. Такими примерами мо-
гут служить пересадка В.П. Филатовым 1931г. трупной рого-
вицы для лечения помутнения роговицы и «Аллоплант» -
изобретение профессора Мулдашева Э. Р... Много работ
ведется в эксперименте по регенерации различных видов
тканей, однако очевидные клинические успехи пока что на-
блюдаются только в сфере соединительнотканных образо-
ваний.
Сердечно-сосудистая хирургия является наиболее бы-
стро развивающимся направлением. Невозможность резек-
ции какого-либо участка без его замены автоматически вве-
ла сердечно-сосудисзую хирургию в раздел
реконструктивно-восстановительной хирургии и транс-
плантологии. Вся история развития, начиная с 50-х годов
прошлого века, связана с поиском и применением транс-
плантатов для замены частей сердца и сосудов. Начало био-
протезирования было связано с применением части натив-
ной аорты для восстановления грудного отдела после
резекции коарктации аорты, затем применили дакрон для
пластики брюшной аорты М. Де Бейки 1951 г. (М. Де Бейки
1998 г.). Далее развитие технологий пошло по пути усовер-
шенствования как синтетических материалов, так и биоло-
гических, и к настоящему времени хирурги имеют большой
выбор сосудистых протезов и клапанов сердца. Аутотран-
сплантаты также имеют широкое применение — это аутове-
ны, аутоартррии, сегмент собственной легочной артерии
с клапаном, однако, дефицит собственных «запасных ча-
стей» значительно ограничивает желание и возможности
хирургов их использовать. (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.
19961’., С.Вессег, К. Mavrodis 2003.). Основное назначение
применяемых трансплантатов в протезировании — восста-
новление функции сосудов и клапанов. Любой протез имеет
свой срок службы и износа, кроме того, взаимодействие
протеза с внутренней средой организма реципиента, в ос-
новном с кровью, реализуется через известные осложнения
в послеоперационном периоде, поэтому применяемые про-
тезы рано или поздно нуждаются в замене на новые. Каза-
лось бы, аутотрансплантаты должны работать неограничен-
ное количество времени, тем не менее, аутовенозные шунты
работают в среднем 5 — 7 лет, аутоартериальные несколько
дольше. Сам Майкл Де Бейки, выступая с лекцией для меди-
цинских работников 1991 году в Казани, сказал, что ,лдя него
является необъяснимой тайной то, что большинство аутове-
нозных шунтов, примененных для аортокоронарного шун-
тирования, работают 5-7 лет, а в небольшом количестве слу-
чаев эти же шунты, пришитые тем же хирургом, через 20 лет
показывают хорошую функцию! ?
Таким образом, реконструктивно-восстановительная
хирургия, частью которой сегодня является сердечно-сосу-
дистый раздел, использует существующие протезы для вре-
менного замещения и восстановления функции участка,
угратившего свою функцию. Имеются единичные случаи
наблюдения исправной работы аутовенозных шунтов по 20
и более лет, однако причины этих успешных случаев лече-
ния сформулированы недостаточно убедительно, что не по-
зволяет широко тиражировать этот великолепный опыт.
Результаты фундаментальных медицинских и биологи-
ческих исследований в области регенерации позволили
клиницистам переосмыслить известные явления, в резуль-
тате чего в практике появился новый раздел — регенера-
тивная медицина. Часть её коснулась хирургии, которая ак-
тивно и быстро развивается. Например, ауговенозные
шунты, которые применяют для аорто-коронарного и бе-
дренно-подколенного шунтирования, выходят из строя как
по причине прогресса основного заболевания - атероскле-
роза, но чаще из-за фиброзных, дегенеративных (гиперпла-
зия интимы?) и кальцинозных изменений в стенке самого
шунта, которые приводят к нарушению их проходимости.
Опыт трансплантации органов показывает, что пусковым
механизмом для развития послеоперационных осложнений
в раннем и более поздних периодах наблюдения, в том чис-
ле и фиброзно-дегенеративных изменений в стенках шун-
тов, является ишемическая и механическая травма во время
изъятия шунтов из собственного ложа и временной их
«консервации». Оказавшись после пришивания в условиях
артериальной гемодинамики, аутовенозный шунт в процес-
се адаптации начинает «болеть» из-за высокого давления и
пульсового кровотока, отсутствия vasa vasorum, которые
питают стенку вены в собственном ложе, отсутствия симпа-
тической и парасимпатической иннервации, которая долж-
на регулировать необходимый уровень тонуса, т. е. полу-
ченная ишемическая травма, продолжает усугубляться.
(Миролюбов Л.М. 1989 г.) В этих условиях срабатывают
стандартные реакции репаративной регенерации, в резуль-
тате которых пострадавшие от ишемии участки венозного
шунта замещаются соединительной тканью, т.е. происхо-
дит рубцевание и образование «бляшек» в местах локаль-
ных повреждений - трещин интимы и базальной мембраны,
слущивания эндотелия. Циркулярный фиброз возникает
как результат тотальной ишемии шунта, а дальше сужение
просвета и, в итоге, нарушение функции.
Рис.1. Схема бедренно-подколенного шунтирования
Рис.2. Сканирующая микроскопия эндотелия венозного шунта
после выделения и обработки. Видны продольные трещины
внутренней оболочки и микротромбы
Рис.З. Сканирующая микроскопия внутренней поверхности
венозного шунта с тромбом на месте повреждения эндотелия
Целью данной статьи является анализ результатов ле-
чения бедренно-подколенных окклюзий с помощью арте-
ризованного аутовенозного трансплантата на основании
морфо - функциональных изменений.
Артериализация* — артериализация кровотока — при-
месь артериальной крови к кровотоку венозному.
Артеризация* - процесс морфологических изменений в
стенке вены под влиянием артериального кровотока.
Эти термины отражают этапы адаптации вены к изме-
нившимся гемодинамическим условиям. (Термины согласо-
ваны с профессором-лингвистом Казанского государствен-
ного университета Эдуардом Солодухо, 1987 г.).
Исследование выполнено автором в 1986—1989 годах
в рамках диссертационной работы на степень кандидата на-
Импульсом для поиска послужил факт достаточно боль-
шого процента осложнений раннего и отдаленного перио-
дов после шунтирующих операций на конечностях, а также
непредсказуемое состояние большой подкожной вены бе-
дра, как по результатам в клинике, так и по литературным
данным.
Большая подкожная вена бедра непригодна для шунтов в
25 — 30% случаев (рассыпной и петлистый тип строения, по-
следствия воспаления поверхностных и глубоких вен, ис-
пользование вен на предыдущей операции и др.), а необхо-
димость реверсии шунта по кровотоку из-за клапанного
аппарата смещает соотношение диаметров притока и оттока
в сшиваемых сосудах в обратную, неестественную сторону.
Именно это стало причиной поиска альтернативных источ-
ников для шунтов.
Поэтому был разработан и внедрен способ пластики бе-
дренно-подколенного сегмента артеризованпым венозным
трансплантатом, на что получено Авторское свидетельство
(Рис.4).
Оригинальной частью предложенного способа опера-
ции стала первая, подготовительная часть оперативного ле-
чения, которая включала в себя госпитализацию с целью
уточнения диагноза: анализы, ангиография, после чего па-
циенту выполняли операцию наложения артерио - венозной
(ШОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
еА
111 «кяоыжш псинашим*, приостшавш< Пратштя, QXT,
I «улфелтаяы* имвпп UXJ' по JU-иж яг jwm.М1 и о,кри|иА
цш tucrome* мпърсым санмпях п» к> wxAprmxt:
•VpotoO кЛ«М’>«П1Ю1 ьмилш ьр'хрй
Аис-р (Mi ры> Mirpr.jrfoy 7г- -jk tn
Рис. 4. Авторское
свидетельство
змм»а оди ют квотtaoa киттггГт ;»,;.в.ю?а». л*
фистулы на левой (нерабочей) руке — анастомоз лучевой
артерии с веной цефалика по типу конец вены в бок арте-
рии. Для подготовки шунта требуется время от 4 до 7 недель,
потому что от протяженности окклюзии зависит длина шун-
та: чем длиннее шунт — тем больше времени требуется на
его подготовку. С учетом необходимого времени для подго-
товки шунта больные с критическими степенями ишемии
конечности (боль в покое) в редких случаях могут получить
этот вариант операции. Далее пациент выписывается с реко-
мендациями, которые обязательно включают тренировку
будущего шунта пережатием по 2 — 3 минуты в области
верхней трети плеча с постепенным увеличением кратности
в сутки, отказ от курения, соблюдение диеты и медикамен-
тозную традиционную терапию — спазмолитики, антиагре-
ганты, гепатотропные и др. необходимые препараты. (Рис.5).
Рис.5. Этап наложения артериовенозной фистулы
Вторая госпитализация пациента отличалась от обычной
традиционной госпитализации тем, что:
- за время подготовки сформировался положительный
психологический настрой пациента на победу болезни;
- отказ от курения и алкоголя, воздержание от излишеств
в пище, прием препаратов явно улучшали как самочувствие,
так объективный статус пациента.
Что касается самочувствия хирурга, то перед операцией
было полное отсутствие тревоги за состояние большой под-
кожной вены бедра (время, когда ещё не было УЗИ), как это
бывает при работе по стандартной методике по Ж. Канлин
(Способ бедренно-подколенного шунтирования реверсиро-
ванным сегментом большой подкожной вены бедра 1949-51
гг.). Осмотр и пальпация будущего шунта показывали хоро-
шую проводимость пульсовой волны, а измерение давления
по Короткову в необходимых сегментах показывало цифры,
равные артериальному давлению пациента.
Рис.6. Общий вид выделенного шунта: ровный диаметр 4,5—5,0 мм с
отсутствием расширений в области клапанов, полезная длина может
достигать 45 см
Рис. 7. Поперечный срез
исходной вены
Рис.8. Поперечный срез той
же вены после подготовки
Наблюдается выраженная гипертрофия средней оболоч-
ки сосуда — морфологическое подтверждение артеризации
вены.
Рис. 9а. Артерия
Рис. 96. Вена
Рис. 9в. Артеризованная вена
На рисунках 9 (а, б, в) показаны адаптационные измене-
ния эндотелия в процессе артеризации вены. Сканирующая
микроскопия. Эндотелиальная оболочка артеризованной
вены изменяется и становится похожей на артериальный
эндотелий
Рис. 10. Нервные симпатические волокна — черные извитые линии.
Метод микроскопии - импрегнация серебром
Вновь образованные кустикообразные разрастания сим-
патических волокон подтверждают активный адаптацион-
ный процесс в стенке артеризованной вены. Накопленный
в них запас нейромедиаторов помогает шунту в первое вре-
мя после пересадки сохранять структуру и функцию.
Рис. 11. Интраоперационное фото: наложен проксимальный анасто-
моз. артеризованный шунт уложен в бедренный канал, остается сфор-
мировать дистальный анастомоз
В рамках диссертационного исследования с января 1986
года до середины 1989 года прооперировано 108 пациентов,
далее способ продолжали тиражировать в основном в автор-
ском исполнении вплоть до 1995 года. Общее число проопе-
рированных больных составило более 400 человек. Опери-
ровали пациентов с 26 степенью ишемии по А. В.
Покровскому. Результаты по количеству ранних, средних
и отдаленных осложнений были намного лучше, чем после
операций по базовым методам.
В 1995 году операции по разработанной методике пре-
кращены по решению руководства кафедры и больницы, в
связи с чем автор перешел в детскую больницу и занялся
кардиохирургией детского возраста.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сведения о судьбе больных нельзя назвать точными
в связи с переходом автора на другую работу. Нас интересе-
вали причины смерти и ампутации оперированных конечно-
стей. Начало отсчета наблюдений по возрасту пациентов —
60 — 70 лет. Причинами смерти явились: онкологические
заболевания легких и желудка, абсцесс легкого, сепсис,
и самое частое — инфаркт и инсульт. Информация об ампу-
тации оперированной конечности у пациентов, оперирован-
ных по описанному способу, не поступала, шунты работали
исправно. По времени работы артеризованного шунта отме-
чено несколько случаев более 20 лет. А недавно появился
пример работы шунта в течение 30 лет.
Полученные автором результаты, отличающиеся значи-
тельно меньшим количеством осложнений, как в раннем,
так и особенно в отдаленном периоде наблюдения, легко
объяснимы с точки зрения физиологических реакций про-
цесса регенерации. Предварительная подготовка вены -
шунта к артериальной гемодинамике in situ запускает адап-
тационные механизмы, которые невозможны в свободно
пересаживаемом сегменте вены при стандартном шунтиро-
вании. Под действием артериального кровотока после нало-
жения временной артериовенозной фистулы мы выявили
и доказали гистологическим исследованием и клинически-
ми наблюдениями следующие положительные эффекты в
вене, находящейся в своем естественном ложе:
У увеличение и выравнивание диаметра вены с одновре-
менным сглаживанием выпячиваний в области венозных
клапанов;
У физиологическую гипертрофию средней оболочки;
У структурную перестройку эндотелиальной выстилки,
которая представляет собой адаптацию к артериальному
кровотоку;
У разрастание симпатической иннервации в стенке вены
с накоплением нейромедиаторов, которые помогают в адап-
тации шунта к новым гемодинамическим условиям;
У артерио-венозный сброс, который по лучевой артерии
равняется 200-250 мл/мин., существенно не влияет на цен-
тральную гемодинамику;
У изъятие вены с руки не ухудшает кровообращение ру-
ки, равно как и тромбоз лучевой артерии, вероятность кото-
рого крайне мала;
У очень существенный, но трудно доказуемый момент
состоит в том, что за время подготовки вены к артериальной
гемодинамике стенка вены приобретает способность полу-
чать «питание» из протекающей в самом сосуде артериаль-
ной крови, в отличие от обычной стенки вены, которая пита-
ется из vasa vasorum.
Описанный способ операции применим в случаях, когда
большая подкожная вена имеет рассыпной тип, или невоз-
можно использовать её по причине воспалительных измене-
ний в глубокой или подкожной системе.
Возможность экстраполировать способ на аортокоро-
нарное шунтирование и другие артериальные бассейны не-
сет в себе реальную оптимистичную перспективу.
Если добавить к этим преимуществам чисто техниче-
ские хирургические аспекты, такие как:
У бережное, деликатное выделение вены из ложа;
У субадвентициалыюе обкалывание раствором новокаи-
на и папаверина — релаксанта с целью предотвращения
спазма будущего шунта (спазм является энергозатратным
механизмом и усиливает ишемическую травму шунта);
У максимальное сокращение времени между взятием
шунта и его имплантацией для уменьшения времени его ги-
поксии;
У то можно рассчитывать на очень хорошие, в несколько
раз превышающие современные, базовые результаты опе-
ративного лечения.
Итоговые трудозатраты и время на лечение пациента
безусловно выше, чем при стандартном приеме. Вторым
«неудобством» описанного способа операции является его
очень ограниченное применение при критической ишемии
конечности в связи с недостатком времени для подготовки
шунта.
В заключение следует отметить позитивный аспект
в развитии сердечно-сосудистой хирургии — это стремле-
ние к поиску материалов биологического и синтетического
происхождения, которые, будучи имплантированными один
раз, продолжат качественно работать неограниченное коли-
чество времени. Мы понимаем, что успешно применимыми
в хирургической практике научные изыскания станут воз-
можны только при учете результатов фундаментальных ис-
следований таких явлений как регенерация, адаптация
и многие другие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Л.М. Миролюбов. Дифференциально — диагностиче-
ская значимость сегментарной доплерографии при окклю-
зионных заболеваниях сосудов нижних конечностей. // Ма-
териалы Всероссийской научной конференции «Актуальные
вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями сосу-
дов нижних конечностей «/Рязань — Москва — 1987г. —
с.70.
2. В.Н. Медведев, Л.М. Миролюбов, В.А. Луканихин. Ис-
пользование артеризованного аутовенозного трансплантата
в хирургии бедренно — подколенно — тибиальных атеро-
склеротических окклюзий. // Материалы Всероссийской
научной конференции «Актуальные вопросы диагностики
и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечно-
стей»/Рязань — Москва — 1987г. — с.245.
3. В.Н. Медведев, Л.М. Миролюбов, В.Г. Изосимов. Спо-
соб подготовки аутовенозного трансплантата. // Каз. мед.
журнал — 1988г. — т.69 - №2 — с.96 -98.
4. В.Н. Медведев, Л.М. Миролюбов, В.Н. Подольский.
Новый тип аутовенозного трансплантата. //Материалы на-
учно — практической конференции «Вопросы лечения
и профилактики»/Казань — 1988г. — с.33.
5. В.Н. Медведев, Л.М. Миролюбов. Применение артери-
зованного аутовенозного трансплантата для пластики сосу-
дов нижних конечностей при атеросклерозе. // Методиче-
ские рекомендации. /Казань — 1988г. — с. 10. Утверждены
М3 РСФСР.
6. Л.М. Миролюбов. Способ аутовенозной пластики ар-
терий. //Описание изобретения. /Бюлл. откр. и изобр. -
1989г.- №4 - с.29.
Авторское свидетельство №1454406 от 19.05.86г. Способ
ауговенозной пластики артерий.
ТРАНСПЛАНТАТ ИЗ ВЕНЫ
ПУПОЧНОГО КАНАТИКА
Продолжая тему восполнения дефицита венозных шун-
тов для бедренно-подколенного и аортокоронарного шунти-
рования, мы разработали способ изготовления венозного
трансплантата из вены пупочного канатика. Заранее заго-
товленные венозные сегменты из вены пупочного канатика
помогут разрешить сложные ситуации для экстренных и
срочных вариантов вышеупомянутого шунтирования, на-
пример, восстановление сосудов при ранениях конечно-
стей.
Вена пупочного канатика является великолепным мате-
риалом для шунтов. Ее средний диаметр составляет 4,5— 5,0
мм, стенки её достаточно прочны, клапанов нет, диаметр на
всем протяжении ровный, длина канатика может достигать
50 см. В конце 70-х годов прошлого столетия американские
специалисты Герберт (Хаим) Дардик и компания стали вы-
пускать сосудистый протез из вены пупочного канатика. Об-
работанную вену, отделенную от Вартонова студня, поме-
щали в раствор глутарового альдегида, что обеспечивало
консервацию и стерилизацию одновременно. Изделие полу-
чило большое распространение и стало активно продаваться
в том числе в России, однако через год - полтора шунты ста-
ли тромбироваться, и изделие само по себе перестало поль-
зоваться спросом и исчезло. Кроме того, стенка шунта при-
обретала высокую плотность и хрупкость, что сильно
осложняло пришивание шунта.
Герберт (Хаим) Дардик (1935
-2020) — сосудистый хирург, заве-
дующий отделением сосудистой
хирургии в больнице в Энглвуде,
штат Нью-Джерси. Основали 1978
году первую в этом учреждении
программу стипендий по сосуди-
стой хирургии. Внес много изме-
нений в сосудистую хирургию,
включая первый тканеинженер-
ный шунтирующий трансплантат,
используемый для предотвраще-
ния гангрены и спасения нижних конечностей. В 2017 году
получил награду Общества сосудистой хирургии за вклад
в профессию.
Вена пупочного канатика как вероятный шунт является
уникальным образованием с великолепными характеристи-
ками и нескончаемой сырьевой базой. Придерживаясь это-
го мнения, в целях получения качественного шунта мы на-
чали поиск обработки с учетом предыдущего опыта
американских коллег. Группа казанских исследователей, в
состав которой вошли: хирург, д. м. п., профессор Миролю-
бов Л. М.; биохимик, д. м. н.г профессор Мустафин И. Г.;
морфолог, д. м. н., профессор Цыплаков Д. Э.; акушер, к. м.
н. Миролюбов А. Л., отработали технологию получения ве-
нозного шунта из вены пупочного канатика, состоящую из
следующих этапов:
У первичный забор и временная консервация в родиль-
ном зале;
У механическая макро- и микропрепаровка;
У последовательная этапная обработка биохимическими
реагентами;
У итоговая стерилизация и консервация.
В результате подобранной технологии нам удалось полу-
чить волокнистую послойную основу сосуда, лишенную
клеток, содержащих антигены, при этом также удалив ак-
тивные вещества, способные вызывать иммунный ответ:
гликопротеины, протеогликаны и др. из межуточной ткани.
Рис. 1. Общий вид вены пупочного канатика
А
Б
Рис.2. Вена пупочного канатика
исходная без обработки: четко
определяются ядра эндотелия,
миоцитов и фибробластов: А —
окраска гематоксилином и эозином,
х 100; Б — окраска по Ван Гизону,
х 100; В — деталь рис. А, х 200.
В
В
Рис.З. Вена пупочного канатика после обработки: эндотелий отсут-
ствует, ядра миоцитов и фибробластов не определяются. Сохранен
только фиброзный каркас.; А — окраска по Ван Гизону, х 100; Б — деталь
рис. А, х 200, В — окраска гематоксилином и эозином, х 200.
задав
Рис.4. Патент
£&1
IfflATEfflT
IIК ШПБМ ГГ НИК
.'ft 2797632
<*ПОС«б ИИ O1OB.1CMNW ГООЛМСПМО >р«ИС1к1аИ1МП1 Ml
вены пупочного ЮШАТПКВ Че.1ОВСКИ
itonnwluim* Фгбг^имое
<й^»мми^«ш^уч/!г-мг^гн«г <ыси#г.*<» чйрлюлямля
“КаилсюЛ госухйдм~ж«гямый wnhr<awrfcwй уялл^ремтет
1/мм»т*фсотм й^мгммц^ммгамв Росс»йск0Й ФпАфячом (RL)
A«wp«c ЛГв/ммм&м.Тгйймй Muxekwciti(К1), Мугтяфм*
IbuiMM /«HlWV* fPt’A ЦиШвКв* ДмшнрЯЛ JH>JW^ahMM4
(ЯО. Ммрялюбя* .bnctu Лсышдеюч (Rl ‘j
teuwiaiHOitU
Г»»Д|й*мц—07 анм 2*11 г.
На данную технологию получен патент (рис.4.). Начина-
ются клинические испытания. Прогнозируется активное
применение в сосудистой хирургии, в том числе в военной
медицине для высокоэффективного лечения военнослужа-
щих при ранении конечностей с повреждением магистраль-
ных сосудов.
выводы
1 .Трансплантат из вены пупочного канатика имеет зна-
чительные преимущества (как, впрочем, и все биоматериа-
лы по сравнению с синтетическими) в условиях возможного
инфицирования зоны оперативного вмешательства.
2 . Артеризованный аутовенозный шунт (для плановых
операций) и трансплантат из вены пупочного канатика (для
экстренных и срочных случаев) в совокупности полностью
решают проблему дефицита шунтов для операций на арте-
риях конечностей и коронарных артериях.
3 .Особо актуально наличие запаса подобных шунтов
в военных госпиталях. При условии своевременного проте-
зирования артерий это позволит спасти раненным военнос-
лужащим поврежденные конечности, тем самым сократив
процент инвалидности среди участников боевых действий
вследствие военной травмы.
4 .В настоящее время трансплантат проходит доклиниче-
ские испытания на крупных экспериментальных животных.
КОРОНАРНОЕ АРТЕРИО - ВЕНОЗНОЕ
ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ
Клод Шеффер Бек (1894 — 1971)
Пионер операции прямой ре-
васкуляризации миокарда путем
артериализации коронарных вен.
Во второй половине 1930-х гг. он
разработал и внедрил в клинику
методику перикардокардиопексии
(«Бек 1»), а после Второй мировой
войны — операцию артериализа-
ции венозной системы сердца
(«Бек II»).
Идея восстановления «пита-
ния» миокарда путем ретроградно-
го артериального кровотока - «ар-
териализации» венозного коронарного русла верная, и её
перспективность подтверждается. Активно работающие
кардиохирурги хорошо знают, насколько эффективна ре-
троградная кардиоплегия. Коронарное венозное русло не
имеет клапанного аппарата. Мы несколько изменили и до-
работали способ операции «Бек II». Опыты были проведены
па свиньях массой 64,0 и 70,0 кг в Центре доклинических ис-
следований, г. Пенза в 2022 году. Этапы операции подробно
описаны. Получен патент (рис.1.).
Рис. 1. Патент
.РОСDJEllICJ:A.1I ФВХРО'л.ХСИВ
♦ ВИ АТЕ НТ • t А :
Пи"--- -хи-"- ФМсрмыш ;*&рстиякое нойтиих "
обраюитиыш \чрежЛ/ниг <ы< хим о(раи>ааааа
лкаыпа,1Шжударстмшыя яедшишсктуяимраинааГ '
Чвпипирстаа u^atoo.xptarniu Роаиипои ФгЛрвт rXlJ
G
ли |l MttpoJxifot.lfeKHd Чюяахааич tKlj, Звларм 1лфг i
lincfftnfRl). Чк*иф»я.11иар tibfyetotin (RI)
а
hoo\ 1022121775
Пц II-TI.. V ,п 17 tvwipk 20211.
Ли rwvuptnoon уожтчви
ВI pwcryt
рвсаскмОиггсш 10 виусн 10М г. •
<.ра>жпикимкшиг^ш
H(wH 1и<к<Ш1 Pwi6pslM2r. "
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ
ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА И СИНДРОМА КАВАСАКИ
У ДЕТЕЙ СПОСОБОМ КОРОНАРНОГО
АРТЕРИО-ВЕНОЗНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ
1КАВП)
Экстраполяция способа аутовенозного шунтирования
бедренно-подколенного шунтирования Ж. Канлина на арте-
рии коронарного русла произошла в 1968 году, когда его вы-
полнил в США Р. Фавалоро. С тех пор аортокоронарное
шунтирование стало распространяться по всему миру, и в
настоящее время является одной из самых распространен-
ных операций. Потребность в этой операции очень большая
и по средним статистическим данным составляет около 1000
на 1 млн населения в год.
Рис.2. Схема аортокоронарного шунтирования
в классическом варианте
При ишемической болезни сердца (ИБС), где аортокоро-
нарное шунтирование (АКШ) является основной базовой
операцией, существует ряд ситуаций, когда аортокоронар-
ное шунтирование невыполнимо:
V дистальный тип поражения коронарного русла, когда
дистальная часть русла плохо проходима, и невозможно
пришить шунт, соответственно миокард будет получать не-
достаточное количество крови 8—12%;
У индивидуальные анатомические варианты развития
коронарного русла;
У рецидивы заболевания ИБС, т. е. закупорка шунтов
и прочие причины (в общей статистике эти случаи составля-
ют до 15% общего числа заболевших ИБС в годи представля-
ют дая хирургов большие сложности в лечении);
У в практике детской кардиохирургии (при болезни Ка-
васаки) происходит аневризматическая деформация в обла-
сти стволов и устьев правой и левой коронарных артерий.
Аортокоронарное шунтирование в таких случаях ненадеж-
но, поскольку аневризматическая трансформация имеет
прогрессирующее течение и специфические тромботиче-
ские осложнения.
Для лечения таких форм ИБС в настоящее время приме-
няют пересадку сердца и трансмиокардиальную лазерную
туннелизацию миокарда левого желудочка. В последнем
случае сделанные лазером отверстия через всю толщу мио-
карда левого желудочка частично превращаются в сосуды
миокарда с вероятностью 1:10, что в ряде случаев улучшает
кровоснабжение и сократительную способность миокарда.
Артериальная кровь из левого желудочка поступает к мио-
карду по вновь образованным сосудам сразу в миокард, а те,
которые не стали новыми сосудами, закрываются и замеща-
ются рубцовой тканью.
Целью изобретения явилась разработка способа хирур-
гического лечения сложных форм ишемической болезни
сердца, когда невозможно пронести АКШ, - аортокоронар-
ное шунтирование или другую корригирующую коронар-
ный кровоток операцию.
Результатом её является восстановление кровоснабже-
ния миокарда, которое достигается за счет того, что выпол-
ненное полное коронарное артериовенозное переключение
обеспечивает полноценный ретроградный поток артериаль-
ной крови по коронарным венам, а венозный отток крови из
миокарда осуществляет-
ся по коронарным арте-
риям в венозное русло.
Рис. 3. Схема артерио —
венозного коронарного пере-
ключения, где CS — коронар-
ный синус; ПК А — правая
коронарная артерия: ЛК А —
левая коронарная артерия; ЛА
— легочная артерия; Ао — аор-
та; Ушко правого предсердия;
Шунт (сосудистый протез) 6
- 8мм синтетический из поли-
тетрафторэтилена (ПТФЭ)
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ:
У коронарные вены не имеют клапанов, поэтому по ним
возможен полноценный ретроградный кровоток;
У ретроградная кардиоплегия через коронарный синус
подтверждает возможность и эффективность ретроградно-
го кровоснабжения миокарда.
ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ НАШЕГО ВАРИАНТА
ОПЕРАЦИИ КАВП
(КОРОНАРНОЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОЕ
ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ)
1. Доступ — стандартная срединная стернотомия.
2. Подключение искусственного кровообращения (ИК)
— типовое, бикавальное. Полноценная перфузия с обжати-
ем канюль полых вен и отключением искусственной венти-
ляции легких (ИВЛ).
3. Нормотермия или умеренная гипотермия, т. е. темпе-
paiypa тела пациента в пределах 36,6‘С - 29,0’С.
4. Кардиоплегия (остановка сердца на время основных
манипуляций внутри сердца) — ку стодиолом, поскольку
данный препарат наиболее хорошо себя зарекомендовал на
практике при операциях повышенной сложности в случаях
необходимости длительных остановок сердца до 1,5 — 2,0 ча-
сов.
5. Сосудистый протез 6 — 8 мм (Gore-Tex, политетрафто-
рэтилен) - подбор диаметра по месту - пришиваем к коро-
нарному синусу, анастомоз обвивным швом (Пролен 5/0),
далее протез проводим через ушко правого предсердия и на-
кладываем мягкий зажим на протез. Для герметизации в об-
ласти выхода протеза из ушка снаружи накладываем кисет-
ный шов.
6. Поперечная аортотомия выше коронарных синусов.
7. Высекаем левую коронарную артерию на площадке,
поворачиваем на 180' и пересаживаем в легочную артерию.
Для этого необходима некоторая мобилизация устья левой
коронарной артерии на 3-5мм для безопасного разворота её
в сторону легочной артерии.
8. Высекаем правую коронарную артерию на площадке
и подобным образом пересаживаем в стенку правого пред-
сердия. Таким же образом мобилизуем для исключения её
перекрута - перегиба и избыточного натяжения.
9. Восстанавливаем восходящую аорту вшиванием за-
плат из политетрафторэтилена в места коронарных площа-
док и сшиванием проксимального и дистального концов аор-
ты.
10. Выполняем проксимальный анастомоз аорты и про-
теза, по которому кровь из аорты потечет в коронарный си-
нус.
11. Проводим тщательное удаление воздуха путем мед-
ленного заполнения камер сердца.
12. Герметизируем стенку правого предсердия обвив-
ным швом (Пролен 5/0) и место выхода шунта из ушка ки-
сетным.
13. Запускаем сердце путем снятия зажима с аорты и пу-
ска кровотока по аорто-коронаровенозному шунту.
14. Проводим мероприятия по контролю гемостаза —
устранение возможных источников кровотечения.
15. Проводим согревание пациента и вывод сердечной
деятельности па необходимый уровень, после чего отключа-
ем аппарат искусственного кровообращения.
16. Проводим пришивание электродов для электрокар-
диостимуляции (ЭКС).
17. Устанавливаем трубку-дренаж под грудину на актив-
ную аспирацию.
18. Проводим послойное ушивание доступа.
Расчетное время остановки сердца - пережатия аорты -
110-120 мину г.
Во время проводимых операций время пережатия аорты
совпало с расчетным и составило 130 и 120 минут.
Формула изобретения: Операция артериовенозного ко-
ронарного переключения, включающая стернотомию, под-
ключение аппарата искусственного кровообращения и вы-
полнение хирургических манипуляций с целью улучшения
кровоснабжения миокарда, отличающаяся тем, что в каче-
стве источника поступления артериальной крови к миокар-
ду используют венозное коронарное русло с ретроградным
потоком по нему артериальной крови, а по коронарным ар-
териям происходит её отток.
Рис.4. Центр доклинических исследований г. Пенза
Рис.5. Экспериментальные животные — свиньи 64 и 70 кг
Рис.5. Экспериментальная операция
Рис. 7. Операция выполнена с положительным результатом
Операция в качестве эксперимента с положительным
результатом выполнена 4 июня и 7 сентября 2022 года в Цен-
тре доклинических исследований, г. Пенза при организаци-
онной поддержке директора Центра Ефимовой Ирины Вик-
торовны и финансовом содействии Комарова Фоата
Фагимовича и Ахметшина Марата Зуфаровича, г. Альме-
тьевск.
Экспериментальные животные — свиньи 64 и 70 кг.
Единственным противопоказанием к проведению опе-
рации является наличие дополнительной верхней полой ве-
ны слова, которая обычно впадает в коронарный синус. В
этом случае мы не сможем создать «тугое наполнение» в ве-
нозном коронарном русле. Эту вену можно хирургическим
путем соединить с правой полой веной.
выводы
1. Операция является альтернативой пересадке сердца!
С учетом этого обстоятельства очередь па лист ожидания
д\я пересадки сердца можно уменьшить на 20 — 30%. Пер-
вым в мире пациентом, перенесшим пересадку сердца, был
54-летний мужчина с И ВС и тремя инфарктами в анамнезе.
2. Кандидаты на операцию — это пациенты:
У с ИБС и дистальным типом поражения;
V пациенты с окклюзией шунтов (рецидив ИБС);
У аневризматические поражения коронарных артерий
при синдроме Кавасаки у детей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Джон Вебстер Кирклин 1917 - 2004 г г. Известнейший
американский кардиохирург, один из пионеров разработки
аппарата искусственного кровообращения. Автор учебни-
ков и способов операций. Занимался врожденными и приоб-
ретенными пороками сердца и сосудов. Удостоен медали
Дж. Листера. В 1984 году опубликовал свою классификацию
врожденных пороков сердца, где все пороки разделил на
5 групп и указал оптимальные сроки их оперативного лече-
ния. Группа 0 вообще не должна подвергаться операции,
а только должна быть под наблюдением.
Вся классификация обоснована, однако она понятна
только узкому кругу специалистов, которые работают
с врожденными пороками сердца, начиная с периода ново-
рожденное™. Мы разобрали и дополнили каждую группу
пороков из выделенных Дж. Кирклином.
На основе гемодинамики и ведущих синдромов нами вы-
делены: экстренная и срочная группы пациентов, а также
отсроченная и плановая. Такое тактическое распределение
пациентов присутствует во всех разделах хирургии. Кроме
этого, мы сформулировали показания к оперативному лече-
нию и обосновали оптимальные сроки лечения пациентов
этого профиля, логически по гемодинамике прогнозируя ис-
ход ведущего синдрома. Публикации о доработанной клас-
сификации начались с 2002 года.
КАЗАНСКИЙ ВАРИАНТ
КЛАССИФИКАЦИИ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА ДЖОНА КИРКЛИНА
Организационные мероприятия, проведенные в послед-
ние десятилетия в области сердечной и сосудистой хирур-
гии в рамках целевых программ Правительства Российской
Федерации, Министерства здравоохранения Российской
Федерации под непосредственным контролем главного кар-
диохирурга Министерства здравоохранения Российской
Федерации академика РАН Л.А. Бокерия привели к суще-
ственному улучшению ситуации по этой специальности
в России. В частности, по вопросам лечения врожденных по-
роков сердца (ВПС) количество операций в Российской Фе-
дерации (около 15 тысяч в год) превышает количество рож-
денных детей с врожденными пороками сердца (12—13 тыс.
в год), таким образом, вскоре будет ликвидирована очеред-
ность на оперативное лечение, и через некоторое время вы-
ше приведенные цифры сравняются. (А.А. Бокерия, Р.Г. Гуд-
кова. Сердечно-сосудистая хирургия в России, 2015, стр. 42.)
В Республике Татарстан очередность на операции по по-
воду врожденных пороков сердца ликвидирована в 2005 го-
ду благодаря дополнительному финансированию со сторо-
ны президента Республики Татарстан М. Ш. Шаймиева. С
тех пор всех детей с врожденными пороками сердца берут1
на учет с рождения и оперируют в оптимальные сроки, что
определяет минимальный риск послеоперационных ослож-
нений и летальных исходов. (Миролюбив Л. М. Врожденные
пороки сердца на первом году жизни, 2008 г. стр. 149.)
Известно, что 70% врожденных пороков сердца должны
быть прооперированы в течение 1-го года жизни, 28 — 30% из
них - в периоде новорожденное™, и всего около 30% детей
с врожденными пороками сердца можно наблюдать не-
сколько лет, не опасаясь фатальных осложнений порока.
(Бураковкий В.И., Бокерия А.А. Сердечно-сосудистая
хирургия, 1989,1996г. стр. 58-66)
Для облегчения понимания патологических процессов,
происходящих в организме больного с врожденными поро-
ками сердца, а также для упорядочения мышления практи-
ческих врачей созданы многочисленные классификации:
Тауссиг 3.1948г., Мардер 19531’., Литтман И. и Фоно Р. 1954г.,
Бакулев А.Н. и Мешалкин Е.Н. 1955г., Wood 1956г., Йонаш Л.
1960 г., Классификация НЦССХ им. Бакулева А.Н. 1982 г.,
Кирклин Д.1984 г., Perloff J. К. 1991 г., международная клас-
сификация и номенклатура врожденных пороков сердца
2000 г. и т.д.
В каждой из упомянутых классификаций выделяются
группы врожденных пороков сердца по анатомии, по гемо-
динамике, по возможным осложнениям. Эти классифика-
ции помогают практическим врачам в изучении врожден-
ных пороков сердца, облегчают понимание происходящих
процессов в больном организме, но, на наш взгляд, они
слишком громоздки и содержат недостаточное количество
регламентирующей информации, которая может стать ча-
стью выставленного диагноза и показанием к операции.
Наиболее известной среди кардиологов и кардиохирур-
гов является классификация Джона Кирклина 1984 года, од-
ного из основоположников мировой кардиохирургии.
У 0-я группа — больные с врожденными пороками серд-
ца с незначительными нарушениями гемодинамики, кото-
рые не нуждаются в операции.
У 1-я группа — больные, состояние которых позволяет
провести операцию в плановом порядке (через год и более).
У 2-я группа — больные, которым операция показана
в ближайшие 3 — 6 мес.
У 3-я группа — больные с тяжелыми проявлениями
врожденных пороков сердца, которых необходимо опериро-
вать в течение нескольких недель.
У 4-я группа — больные, нуждающиеся в экстренной
операции (в течение 48 ч после госпитализации).
В этой классификации четко обозначены группы боль-
ных и оптимальные сроки их лечения, что очень важно в так-
тике лечения. Однако в ней нет названий пороков и причин
— показаний к оперативному лечению.
Мы решили восполнить этот недостаток на основе воз-
можных, вероятных и наступивших гемодинамических на-
рушений практически в тех же группах врожденных поро-
ков сердца. Первая версия выглядит следующим образом
(Схема 1, составлена автором).
Схема 1. Схема прогноза критических состоянии у новорожденных с
врожденными пороками сердца
Фетальные коммуникации — Аранциев проток, оваль-
ное окно и открытый артериальный проток обеспечивают
кровообращение плода, после рождения ребенка должны
самопроизвольно закрыться. Непредсказуемость их закры-
тия определяет срочность операции.
Эхокардиоскопия (ЭХОКС) плода — достаточно слож-
ное исследование и поэтому не может иметь 100%-ую досто-
верность. Усредненные показатели достоверности дородо-
вой диагностики врожденных пороков сердца у плода
составляют 75 — 80%. В ряде случаев у рожденного ребенка
обнаруживается порок сердца неожиданно.
Дальнейшая работа над усовершенствованием класси-
фикации привела нас к необходимости расшифровки всех
остальных случаев лечения больных врожденными порока-
ми сердца, что мы приводим ниже (Схема 2).
сроки проведения операции
Схема 2. Оптимальные сроки лечения врожденных пороков сердца в
периоде новорожденности
Так называемые критические пороки сердца, которые
встречаются у новорожденных, составляют 28 — 30% от всех
врожденных пороков сердца. Это те пороки, которые требу-
ют экстренных и срочных лечебных мероприятий, и долж-
ны быть прооперированы в первый месяц жизни. Однажды
допущенная критическая гипоксия или критическая сердеч-
ная недостаточность (часто они дополняют друг друга) мно-
гократно снижает шансы на выживание больного. С этой
точки зрения меры профилактики и неотложные мероприя-
тия по недопущению критических состояний должны знать
акушеры, неонатологи, участковые педиатры и другие смеж-
ные специалисты.
К группе с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой
относятся пороки, где единственным источником заполне-
ния легочного круга является открытый артериальный про-
ток, он же дуктус (ОЛП): атрезия легочной артерии, крити-
ческий стеноз легочной артерии, простая форма
транспозиции артериальных сосудов, атрезия трикуспи-
дального клапана, гипоплазия правых отделов сердца, кри-
тическая форма тетрады Фалло.
К группе с системной дуктус-зависимой гемодинамикой
относятся пороки, где единственным источником заполне-
ния большого круга является открытый артериальный про-
ток (ОАП) (дуктус): коарктация аорты, перерыв дуги аорты,
критический стеноз аортального клапана, синдром гипопла-
зии левых отделов сердца (СГЛС) и их варианты.
В обеих группах больных открытый артериальный про-
ток определяет уровень кровообращения по большому или
малому кругу. Поэтому первая врачебная помощь заключа-
ется в титровании простагландина Е1 и отмене кислородоте-
рапии, поскольку кислород обладает спазмирующим влия-
нием на открытый артериальный проток. Остальная терапия
носит неспецифический характер и преследует цель норма-
лизации гомеостаза пациента.
Форамен-зависимая гемодинамика объединяет диагно-
зы, где поток крови через овальное окно является определя-
ющим для заполнения малого или большого круга: транспо-
зиция магистральных артерий простая форма (через
несколько дней, по мере снижения легочного сопротивле-
ния), синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС)
с момента диагностики, атрезия трикуспидального клапана
(АТК), тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ)
супракардиального и интракардиального типов.
В этих случаях уменьшающийся размер овального окна
(рестриктивный тип) определяет декомпенсацию кровоо-
бращения в организме ребенка, что диктует необходимость
его расширения по эндоваскулярному методу Рашкинда. Не-
которые критические пороки имеют «двойное подчинение»
гемодинамики. Часто это зависит от уровня сопротивления
легочных сосудов.
Дуктус-венозус зависимая гемодинамика встречается
только в однОаМ случае. При инфракар диальном типе тоталь-
ного аномального дренажа легочных вен (ТАДАВ) нараста-
ние сердечной недостаточности определяется естественным
сморщиванием и залипанием Аранциева протока, соединя-
ющего воротную и полую вены, который до овального окна
препятствует оттоку крови из легких.
У новорожденного с аномальным отхождением левой
коронарной артерии от легочного ствола коронарное крово-
обращение находится в компенсации при высоком легочном
сопротивлении. При естественном снижении давления в ле-
гочном русле начинается «обкрадывание», т.е. обратный ток
крови по левой коронарной артерии из коронарного русла в
легочную артерию, что вызывает выраженную сердечную
слабость по левожелудочковому типу за счет гипоксии лево-
го желудочка и межжелудочковой перегородки (Схема 3).
•срок» проведения операции
Схема 3. Оптимальные сроки лечения врожденных пороков сердца
Группа пороков сердца, где фетальные коммуникации
не влияют на гемодинамику, вмещает в себя около 70% врож-
денных пороков сердца. Эти пациенты «спокойно» пережи-
вают период новорожденности, а гемодинамические пока-
зания к оперативному лечению появляются после периода
новорожденности 28 дней. Показания к оперативному лече-
нию в этой большой группе в основном формируются в за-
висимости от формы легочной гипертензии.
Одна из самых «тревожных» групп больных — это груп-
па лево-правых шунтов, осложненных кризовой формой ле-
гочной гипертензии (АГ). В возрасте 1,5 — 2 месяца при на-
личии кризов легочной гипертензии или их аналогов
показано оперативное лечение. Варианты одно- или двухэ-
тапного лечения выбираются с точки зрения опыта коллек-
тива и надежности результата. Таких пациентов около 15%.
Сложные цианотические пороки сердца (СЦПС) со сба-
лансированным легочным кровотоком, стабильной гемоди-
намикой и стабильной гипоксемией оперируют по принци-
пу Фонтена не в 3, а в 2 этапа, другие — тетрада Фалло,
двойное отхождение от правого желудочка со стенозом ЛА и
др. — радикально одномоментно в возрасте 8 — 12 месяцев.
Врожденные пороки сердца с большим лево-правым
сбросом и низким легочным сопротивлением (легочная ги-
потензия) начинают декомпенсировать через синдром сер-
дечной недостаточности гиперкинетического типа, которая
является показанием к оперативному лечению в возрасте
3 — 5 месяцев. Количество таких больных около 17%.
Оставшееся большинство больных 65-70% имеет воз-
можность вырасти до года и старше. У выросшего ребенка
совокупный операционный риск значительно ниже.
Рекомендуемые сроки проведения оперативного лече-
ния врожденных пороков сердца определены нами из дан-
ных литературы и личного более 26-летнего клинического
опыта, важным моментом которого является осознание то-
го, что малый вес и малый возраст пациента сами по себе яв-
ляются факторами, усугубляющими и без того высокий риск
хирургического вмешательства. Хирургические осложне-
ния послеоперационного периода можно объяснить высо-
кой гидрофильностью сшиваемых тканей новорожденного
и высокой скоростью роста органов и систем в первый год
жизни. Исходя из этого положения, считаем, что формула
«чем раньше — тем лучше» работает далеко не при всех по-
роках сердца. Если существует клиническая возможность,
то надо дать возможность пациенту подрасти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разделение больных на группы, т. е. очередная попытка
классификации, впервые была предложена автором, а затем
представлена на публичной защите докторской диссертации
в стенах Научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева (научный консультант — академик РАН
Л.А. Бокерия) в апреле 2005 года.
Для удобства пользования обе части схемы-классифика-
ции можно объединить в одну, где по центру представлены
синдромы, а справа и слева — группы больных с ВПС (Схема
4).
Схема-Классификация
Гемодинамика ВПС
Синдромы
Г4! МОДИ H.tMHKii
ВПС
НЕ зависит от
фетальных
коммуникаций
зависит от
фсТадЬИЫХ
коммуникации
* Сроки проягпеяяя
ВПС *1 -7 су»
Стабильная
1 П сут
П регрессирующая
ГИПОКСИЯ
CUHC со с-Лаллм спромяяым
легочным кровотокам
* 8-1 Змее
Лево правые* шунты с
пшервалемпей
*8 12м*с
Лево правые шунты с
кркэоаоП формой .V
‘1-2 меч-
Прогрессирующая
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1СН)
Стабильная
ТАДНЛ шеф ran •
Зажпгимоетъ ге*мосшнп
xithii <и фееаibHuii ЛГ
СЬУГ • 30 СЮ ОТ
митсямая гемолиномтсп
ВПС‘1-7сут.
Стадия гиповолемии
•ТЕ Г ОЧ НАЯ
Лсво-прапысздпггы с
гиперкинетической СН
‘35 мес
Схема 4. Схема-классификация
В 2002 году эта схема в качестве диагностического и ле-
чебного алгоритма была включена в приказ Министерства
здравоохранения Республики Татарстан по диагностике и
лечению врожденных пороков сердца. С этого же года опа
успешно применяется в детской кардиологической и карди-
охирургической практике на всей территории Республики
Татарстан.
Безусловно, вышеописанная классификация является
лишь небольшой частью значительных организационных
мероприятий Министерства здравоохранения РТ и РФ, при-
ведших к стабильному и высокоэффективному оказанию
помощи детям с врожденными пороками сердца не только
в Татарстане, но и в Приволжском федеральном округе. Бла-
годаря единой платформе понимания врожденных пороков
сердца, в нашей республике упростился диалог между вра-
чами первичного звена и узкими специалистами за счет чет-
кого разделения групп больных, требующих однотипного
лечения на экстренных, срочных, отсроченных и плановых
пациентов.
Разработанная нами классификация не противоречит, а
дополняет всемирно признанную классификацию Джона
Кирклина, выставляя гемодинамически обоснованные пока-
зания к операции.
За прошедшие более 25 лет после начала применения
в Татарстане схемы-классификации, её внедрили в практику
в Тюменской области, Ханты-Мансийском округе, в Казах-
стане.
Следуя современным тенденциям по компьютеризации
процессов диагностики и лечения, предложенная классифи-
кация может послужить базой для создания электронных ал-
горитмов, которые облегчат работу по дистанционному кон-
сультированию больных.
Ко всем перечисленным качествам следует добавить
обоснованную определенность в последовательности вы-
полнения оперативных вмешательств при наличии у паци-
ента сочетанной врожденной патологии, например, врож-
денные пороки сердца + патология желудочно-кишечного
тракта, врожденные пороки сердца + патология мочеполо-
вой системы, головного мозга и др.
Таким образом, применяя вышеописанную схему-клас-
сификацию, мы получили разделение потоков пациентов на
стандартные группы с однотипным дооперационным лече-
нием: экстренные и срочные, отсроченные и плановые,
а также, обобщив собственный опыт и данные литературы,
обосновали оптимальные сроки хирургического лечения для
долгосрочного прогноза качественной жизни после опера-
ций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечная и сосуди-
стая хирургия. Медицина. Москва. 1989г., 1996 г. 1018 стр.
[Burakovsky V. I., Bokeria L. A. Heart and vascular surgery.
M. Moscow. 1989.1996(in Russ)]
2. Трехтомник «Болезни сердца и сосудов» под редакци-
ей академика Е.И. Чазова, Москва, «Медицина» 1992г. Т.2,
стр.250.
[Three-volume book «Heart and vascular diseases» edited
by academician E. I. Chazov, Moscow, 1992. Vol. 2, p. 250(in
Russ)].
3. Миролюбив Л.М. «Врожденные пороки сердца у ново-
рожденных и детей первого года жизни», М. Казань, 2008г.
149 стр.
[Mirolyubov L. М. «Congenital heart defects in newborns
and children of the first year of life», M. Kazan, 2008. 149 p. (in
Russ) |.
4. Симонова Л. В. «Врожденные пороки сердца у детей»,
Москва, 2005 год.
[Simonova L. V. «Congenital heart delects in children»,
Moscow, 2005(in Russ)].
5. Крымский Л. Д. «Патологическая анатомия врождён-
ных пороков сердца и осложнений после их хирургического
лечения». Москва, Медицина. 1963.
[Krymsky L. D. «Pathological anatomy of congenital heart
detects and complications after their surgical treatment». M.,
Medicine. 1963(in Russ)].
G. Подзолков В.П. «Врожденные пороки сердца», 1984 г.
Серия Библиотека практического врача.
[Podzolkov V. Р. «Congenital heart defects», 1984 series
Library of the practical doctor(in Russ)].
7. Constantine Mavroudis, Carl L. Backer. Pediatric Cardiac
Surgery. 2003г.
СПОСОБ ПУНКЦИИ
НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
В лечении и диагностике болезней используют веноз-
ный доступ для введения медикаментов в отделениях реани-
мации и даже амбулаторно, а также с целью проведения
сложных обследований с контрастированием сосудистого
русла: КТ, МРТ, ангиография и др. Многочисленные пунк-
ционные травмы сосудов и длительные сроки пребывания
сосудистых катетеров внутри вепы приводят к облитерации
её просвета, наиболее часто через тромбозы, воспаления и
т.п. Стандартными доступами в практике являются подклю-
чичные, яремные, вены руки, а также вены бедра.
При заболеваниях, требующих периодического или по-
стоянного использования сосудистого доступа (при длитель-
ном лечении новорожденных, при лечении септических и
онкологических заболеваний во всех возрастных группах
пациентов), венозные сосуды облитерируются, в результате
чего сосудистый доступ становится крайне сложным либо
вовсе невозможным.
Для подобных клинических случаев мы предложили
и разработали способ пункции нижней полой вены, кото-
рый впервые применили в отделении реанимации новорож-
денных.
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Рис. 1. Положение больного на столе при пункции нижней полой вены
1 .Укладываем больного на левый бок, под контролем
УЗИ определяем необходимость применения валика под
правый бок. При сильном изгибе позвоночника нижняя по-
лая вена от натяжения может уменьшить свой просвет, что
осложнит проведение катетера.
2 .Находим точку пересечения 12-го ребра с разгибаю-
щей мышцей спины и смещаемся несколько ниже (1—2 см).
Это будет точка введения иглы.
3 .Проводим стандартную обработку операционного по-
ля и обкладку стерильным материалом.
4 .Вводим внутрикожно местный анестетик (новокаин,
лидокаин и др.) тонкой иглой для образования «лимонной
корочки».
5 .Меняем тонкую иглу на иглу большего диаметра и дли-
ны. Направляем иглу' в сторону нижней полой вены по за-
брюшинному пространству под УЗИ контролем. Идущая
впереди кончика иглы струя анестетика обеспечивает безо-
пасное продвижение иглы в тканях (гидравлическая препа-
ровка).
6 .Прокалываем стенку нижней полой вены, подтягиваем
поршнем небольшое количество крови в шприц для под-
тверждения нахождения иглы в просвете сосуда.
7 .Проводим проводник по игле, по которому следующим
этапом вставляем катетер в просвет нижней полой вены со-
гласно методу Сельдингера.
8 .Закрепляем катетер на коже, используя пластырь.
Синтопия нижней полой вены
6.4 Сосуды
желез
6.5 Большая
поясничная
мышца
6.7.06 щи е
подвздошные
вены
Рис.2. Синтопия нижней полой вены
Из всём протяжении брюшная аорта
и нижняя потаи кружены поясничными
лимфатическими узлами; вегетативным)
нервными узлами и волокнами брюшной
аортального сплетения
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ пункции вены, включающий введение иглы в
проекцию крупного венозного сосуда, прокол его стенки
иглой, введение по игле проводника и катетера (способ
Сельдингера 1953г.) отличается гем, что в случае необходи-
мости внутривенного введения препаратов при облитера-
ции всех наиболее часто используемых венозных стволов
мы используем для катетеризации нижнюю полую вену.
В
0
В
0
В
О
В
0
О
в
в
в
в
0
0
0
0
ПАТЕНТ-
Ж И |<>ЬГ( Г» >1111
№2Н17477
< ПЖоб и) нКиин ПМЖигв По-ЮЯ ММЫ
Ппяп« 1чч ». Ф<>Угри.1ьиаг .’v<-)tkipe>n4fHiiae
itrf/wnvamr tMtrr учреждение гысше.-ообрсюшит
"Камнскин саеударсяченпыи чг^цч^кии
ентер*итет~ Huitutaiep< mta юрммчрапения
Ропинской Федерации (Rl'l
wL.pu Унранибоа. feon на Утам мня iXl),lhpuftt
it-tbOop Ihiuu4i4 tRl). hat/мега iMrta.y.ltH'aMukhuii
< ft I >. Уух мафии lunutp 1.1ьфр«мич iRl f
ka*u * 20UI2IK4
aa*>- 22 aaijna 2122 I
-vh 2! aap< la 2041 >
я» naar arvwlai'CT < «ora
>O<
0
0
В
0
0
0
В
0
0
В
В
0
В
в
в
0
п
в
В
в
0
в
0
а
0
в
0
в
0
в
0
0
в
в
в
0
в
Рис.З. Патент на способ пункции нижней полой вены
БИОМАТЕРИЛ4 «АЛЛОПЛХНТ»
И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В ДЕТСКОЙ
КЛРДИОХИ РУ РГИ И
Успешное клиническое применение материала «Алло-
плант» сначала в офтальмологии, затем в других областях
хирургии, привело нас в 2007 году к идее создания из него
протезов крупных сосудов с клапанами и без них. По согла-
сованию сторон, с одной из которых выступили разработчи-
ки материала: директор НИИ глазной и пластической хирур-
гии, профессор Мулдашев Э.Р., заместитель директора,
профессор Нигматуллин Р.Т., директор тканевого банка,
профессор Шангина О.Р.; с другой — профессор, сердечно-
сосудистый хирург, заведующий кафедрой детской хирур-
гии Казанского ГМУ, основатель кардиохирургии раннего
возраста в Республике Татарстан Миролюбов Л.М., был соз-
дан творческий коллектив по изучению материала «Алло-
плант» применительно к нуждам детской кардиохирургии.
Клиническому применению предшествовал этап лабора-
торных исследований, который включал в себя изучение
упруго-деформативных и прочностных свойств крупных со-
судов и клапанов в зависимости от интенсивности обработ-
ки материала, который продлился около 8 месяцев. Первый
клинический опыт показал, что мы на правильном пути.
Нами совместно с ведущими специалистами НИИ глаз-
ной и пластической хирургии г. Уфа д. м. н., профессором
Мулдашевым Э.Р. и заведующей тканевым банком д.м.н.
Шангиной О.Р. разработан аллотрансплантат из легочной
артерии и аорты с клапанами. Получен патент №2445940
«Способ изготовления аллогенных трансплантатов присер-
дечных сосудов с клапанами».
Рис. 1. Аллоплант легоч-
ного ствола. Средний (ком-
пактный) слой легочного
ствола. Сохранена струк-
тура и извилистость колла-
геновых волокон. Окраска
по Маллори. 06.40, Ок.20.
Рис. 2. Коллагеново-
эластический остов алло-
трансплантата легочного
ствола. Извилистые пучки
коллагеновых волокон
/большой резерв деформа-
ции ткани/. Окраска
по Ван-Гизону. 06.40
Рис. 3 «Аллоплант» из легочного
ствола во флаконе готов к использова-
нию. Срок годности до 5 лет при хра-
нении в условиях комнатной темпера-
туры
Рис. 4. Легочный ствол — алло-
плант — перед имплантацией
На протяжении 10 лет мы оперировали больных с раз-
личными пороками развития сердца и сосудов, используя
аллоплант. Учитывая юридическую уязвимость данной ситу-
ации, перед проведением операции мы подробно объясняем
родителям не только суть предстоящего хирургического
вмешательства, но и рассказываем про материал для пласти-
ки. К настоящему времени накопилось достаточно наблюде-
ний за материалом «Аллоплант», и с его помощью было мо-
дифицировано более 10 стандартных операций.
АОРТОЛЕГОЧНОЕ ОКНО
Способ коррекции
с помощью «аллопланта» из аорты
Аортолегочное окно не относится к часто встречающим-
ся порокам сердца, однако выраженные нарушения гемоди-
намики при нем диктуют необходимость оперировать паци-
ентов в первые 3 месяца жизни. Операцию проводят в
условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Суть операции состоит в разобщении потоков крови по аор-
те и легочной артерии. Пластический материал хирурги вы-
бирают из аутоперикарда, синтетического материала Gore-
tex или ксеноперикарда в зависимости от опыта и
предпочтении хирурга.
Мы использовали в качестве пластического материала
для закрытия аортолёгочного дефекта лоскут-заплату из
аортального аллопланта, учитывая свойство аллопланта за-
мещаться собственной соединительной тканью, что позво-
ляет предупредить осложнения отдаленного периода в виде
кальциноза заплаты и прорезывания швов.
Рис. 5. Этапы операции
Мы прооперировали троих пациентов и наблюдаем их
более 15 лет (рис.5). В области наложенных заплат, по дан-
ным ЭХОКС, нет патологических потоков, турбулентных
потоков и других признаков, указывающих на процессы фи-
броза, сморщивания, кальциноза и других патологических
признаков.
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
С ЧАС! ИЧНЫМ АНОМАЛЬНЫМ
ДРЕНАЖОМ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
(ДМПП с ЧЛДЛВ1
Способ радикальной коррекции
с применением «аллопланта»
для пластики устья верхней полой вены
ДМПП с ЧАДЛВ относится к порокам, встречающимся
нередко, и в отличие от изолированного ДМПП, гораздо бы-
стрее приводит к нарушениям гемодинамики и легочной ги-
пертензии, оставаясь при этом пороком без конкретной шу-
мовой и клинической симптоматики. Операцию проводят в
условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Обязательна высокая канюляция верхней полой вены. По-
сле атриотомии изнутри предсердия и верхней полой вены
заплатой из аутоперкарда обходят устья легочных вен, пере-
водя их потоки в левое предсердие, и той же заплатой закры-
вают ДМПП. Таким образом формируется тоннель, в кото-
ром кровь из легочных вен направляется в левое предсердие.
Высота тоннеля для свободного протекания крови из легоч-
ных вен в левое предсердие значительно уменьшает вну-
тренний просвет верхней полой вены (ВПВ) в области ее
устья. Поэтому с целью профилактики венозной гипертен-
зии в бассейне ВПВ, необходимо провести пластику устья,
на которую аутоперикарда, как правило, не хватает (внутри-
предсердный тоннель требует большую заплату). Примене-
ние ксеноперикарда в данной позиции, а это самый стан-
дартный вариант операции, который используют
практически все хирурги, приводит через некоторое время к
кальцинозу, фиброзу и деформации устья ВПВ с развитием
венозной гипертензии, а иногда и тромбоза, что требует по-
вторной операции. По нашим наблюдениям, необходимость
в повторных операциях после коррекции ЧАДЛВ из-за де-
формации ксеноперикардиальных заплат достигает почти
половины за 5 лет.
С учетом этих неутешительных результатов, для пласти-
ки устья верхней полой вены мы применили аллоплант из
легочной артерии (лоскут из стенки) и аллоплант из полых
вен, соответственно в 4 и 3 случаях. Второй вариант по каче-
ству приближается к структуре самой полой вены и являет-
ся наиболее подходящим.
Получили хорошие ближайшие и отдаленные результа-
ты (13 и более лет) без каких-либо деформаций в области хи-
рургического вмешательства.
Рис. 6. Перевод легочных вен и закрытие ДМПП заплатой
Рис. 7. Пластика устья верхней полой вены заплатой из аллопланта.
Справа: схема потоков крови после коррекции порока
ПОЛНАЯ ФОРМА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ
КОММУНИКАЦИИ - АВК (ПРЕДСЕРДНО-
ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ДЕФЕКТ)
Способ радикальной коррекции
с помощью «аллопланта»
Стандартный способ коррекции врожденного порока
сердца полной формы атриовентрикулярной коммуникации
состоит в последовательном восстановлении заплатами де-
фекта межжелудочковой перегородки, пластики предсер-
дно-желудочковых клапанов, как правило, сшивая так назы-
ваемые «клифты» - расщепления створок, а затем
восстановление межпредсердной перегородки. Существует
однозаплатный метод при небольших размерах ДМЖП.
Материалом для пластики ДМЖП выбирают ксенопери-
кард или синтетическую заплату из политетрафторэтилена
Gore-tex в зависимости от опыта и предпочтений хирурга.
Синтетическая заплата хорошо выполняет каркасную функ-
цию, что способствует хорошей работе левого желудочка,
но она со временем уплотняется, теряет эластичность и до-
стигает плотности рыбьей кости. Ксеноперикардиальная за-
плата в межжелудочковой позиции служит довольно хоро-
шо и долго, но вследствие исходно мягкой структуры,
особенно в раннем послеоперационном периоде, способ-
ствует развитию левожелудочковой слабости.
Способ коррекции, примененный нами, состоит в том,
что для закрытия межжелудочкового дефекта при АВК мы
используем лоскут аллоплапта из аорты, который, во-
первых, достаточно плотный и обеспечивает хорошую кар-
касную функцию для сокращения межжелудочковой пере-
городки, а, во-вторых, с течением времени постепенно
рассасывается и замещается собственной соединительной
тканью.
Рис. 8. Схема порока
Рис. 9. Схема операции
С применением биоматсриала аллоплант мы провели 5
операций при данном диагнозе со сроками наблюдения до
12 лет, причем четверо из них — это дети первого года жиз-
ни. Необходимости в повторных операциях не было.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ. ТУ БУЛЯРНЫЙ
(ВЗРОСЛЫЙ) ТИП
Способ радикальной коррекции
с помощью «аллопланта»
Коарктация аорты является достаточно частым пороком
развития сердца, и представляет собой врожденное суже-
ние аорты по типу «песочных часов» на уровне несколько
ниже устья левой подключичной артерии. Основную массу
больных, около 70%, оперируют в периоде новорожденно-
сти и грудничковом возрасте, поскольку болезнь манифе-
стирует через синдром нарастающей сердечной недостаточ-
ности по левожелудочковому тину. Тубулярный (он же
взрослый) тип сужения аорты имеет продолжительный бес-
симптомный, латентный период, в том числе и за счет хоро-
шо выраженных сосудов, обеспечивающих коллатеральный
кровоток. Клинически манифестирует данный порок через
синдром артериальной гипертонии верхней половины туло-
вища гораздо позже, в 5 — 8 лет. Типичная техника операции
при коарктации аорты заключается в резекции суженного
участка с анастомозом (соустьем) но типу «конец-в-конец».
При тубулярном типе протяженность патологического су-
жения большая 5 — 6 см, и прямой анастомоз невозможен,
поэтому хирурги применяют «вставки» из сосудистых син-
тетических протезов, которые в настоящее время являются
«золотым стандартом» этой операции. Осложнения на от-
даленных сроках наблюдения подобных операций известны
— это аневризмы в области анастомозов из-за «усталости
материала», кальциноз и деформации протеза, что лечится
только повторной операцией.
Мы при хирургическом лечении тубуглярного типа коар-
ктации аорты применили «аллоплант» из аорты в качестве
как полноценного цилиндрического протеза-вставки 3 паци-
ента, так и в виде лоскутной пластики (заплата на 2/3 окруж-
ности аорты) с сохранением собственной задней стенки
аорты (около 1/3) окружности аорты, 7 пациентов. Получен
хороший клинический результат.
Итого нами оперировано с применением «аллопланта»
10 пациентов различных возрастов. Сроки наблюдения до 15
лет. Осложнений в области пластики аорты нет ни в одном
случае.
Рис. 10. Пластика аорты лоскутом при коарктации аорты на протя-
жении.
ГИПОПЛАЗИЯ ДУГИ АОРТЫ
Способ радикальной коррекции
с помощью «аллопланта»
Гипоплазия дуги аорты в сочетании с коарктацией аорты
встречается достаточно часто и проявляется синдромом на-
растающей сердечной недостаточности в периоде новорож-
денности (на второй — третьей неделе жизни). Постановку
и уточнение диагноза проводят при помощи ЭХОКС и РКТ.
Показания к операции, как правило, экстренные.
Хирургическое лечение проводят чаще в условиях ис-
кусственного кровообращения с гипотермической защитой.
Существует несколько вариантов операций при этой пато-
логии.
В одном из вариантов дугу аорты рассекают вдоль, иссе-
кают место коарктации аорты, затем восстанавливают про-
свет аорты до необходимых размеров, увеличивая среднюю
и дистальную части дуги аорты заплатой из аутоперикарда.
Метод стандартный, и его используют практически все хи-
рурги, однако отрицательная составляющая метода в том,
что через несколько лет развивается кальциноз аутопери-
кардиальной или другой биологической «вставки-заплаты»,
что приводит к необходимости повторного вмешательства.
Следующий способ, набирающий популярность в нашей
стране, состоит в том, что хирург иссекает место сужения —
коарктацию и закрывает наглухо дистальную часть дуги
аорты. Проходимость аорты восстанавливают наложением
прямого анастомоза грудного нисходящего отдела аорты с
восходящей частью аорты по типу «конец в бок». При этой
методике велико натяжение между нисходящей грудной
аортой и восходящей её частью, что довольно часто ослож-
няется давлением на левый главный бронх и мешает адек-
ватной вентиляции легкого. Пациентов в реанимационном
отделении сложно переводить с ИВА на самостоятельное
дыхание, иногда этот процесс занимает месяц и более, воз-
никает рецидивирующий ателектаз легкого. Имея большой
стаж в хирургии, я не применяю этот способ операции из-за
большого количества осложнений.
Согласно патенту (стр. 60), у нас появился аллоплант из
полых вен, который отличается мягкостью и эластичностью
с сохранением прочностных характеристик. Особую важ-
ность и значимость эти свойства приобретают при работе
с новорожденными пациентами.
Мы применили операцию по лоскутной методике
(рис.11), только вместо аутоперикарда мы использовали ло-
скут «аллопланта» из полых вен. Наблюдения за проопери-
рованными пациентами показали хорошую приживаемость
и функцию заплат из «аллопланта» вен, что подтверждает
наблюдения авторов из Уфы о том, что ткань «аллопланта»
замещается собственной соединительной тканью и в даль-
нейшем растет вместе с организмом пациента.
Рис. 11. Схема, пластики дуги аорты
при помощи лоскута «аллопланта»
Наблюдение за 6 пациентами, перенесшими операции;
по поводу гипоплазии дуги аорты с применением «аллоплан-
та», в течение 10—13 лет показало отсутствие осложнений
со стороны области вмешательства, т.е. материал работает
надежно. Необходимо учитывать, что вышеописанные па-
циенты оперированы в периоде новорожденности. За пер-
вый год жизни ребенок вырастает в 3 раза, в среднем от 3-х
до 10 кг. В случае, если заплата из аллопланта не заместилась
бы собственной тканью, то в месте её имплантации было бы
клинически значимое сужение просвета, как минимум
к трем годам, однако такого явления мы у этих пациентов не
наблюдали. Результаты этих операций мы считаем наиболее
демонстративными. Проведенные в двух случаях контроль-
ные КТ — исследование показало хорошие ровные контуры
аорты в месте вмешательства.
ТЕТРАДА ФАААО
Способ радикальной коррекции при
помощи клапансодержащего аллопланта
из легочной артерии
В настоящее время для радикальной коррекции тетрады
Фалло с трансаннулярной пластикой используют базовые
операции по методу У. Лиллехая. Дефект межжелудочковой
перегородки закрывают из предсердного доступа или из
вентрикулотомии выводного отдела правого желудочка. По-
сле удаления воронкообразного сужения из области выво-
дного тракта правого желудочка и рассечения суженного
фиброзного кольца легочной артерии (ДМЖП уже закрыт)
накладывают заплату из аутоперикарда для расширения вы-
водного тракта и ствола легочной артерии до возрастного
диаметра (этот метод одномоментной трансаннулярной пла-
стики применяют при узком фиброзном кольце). При этом
способе неправильно сформированные створки клапана ле-
гочной артерии в месте их соединения - комиссуры раздви-
гает наложенная заплата, и появляется щель между створка-
ми клапана с обратным потоком крови - недостаточность
клапана легочной артерии (регургитация), обусловленная
самой методикой операции. Уолтон Лиллехай является авто-
ром этого метода. В течение нескольких лет недостаточность
клапанов постепенно нарастает, что в ряде случаев, приво-
дит к необходимости повторного вмешательства по рекон-
струкции или замене клапана. При фиброзном кольце доста-
точного диаметра (рассчитывается по таблице от
поверхности тела) заплату накладывают только на выводной
тракт правого желудочка, не рассекая фиброзное кольцо
и клапан. В этих случаях отдаленные результаты значитель-
но лучше.
С целью сохранения запирательной функции легочного
клапана многие авторы используют способ пластики выво-
дного тракта и ствола легочной артерии с применением «мо-
постворки», которую изготавливают из ксеноматсриала
или/и глиссоновой капсулы печени. В настоящее время эти
методы операции являются базовыми в практической хи-
рургии, и ими пользуются ведущие хирурги НМИЦ ССХ им.
А.Н. Бакулева. Используемые биоматериалы, упомянутые
выше, имеют существенный недостаток в виде процессов
биодеградации, которые приводят к выраженной деформа-
ции заплаты, прилипания створки к стенке легочной арте-
рии, отложения на ней солей кальция и нарушением функ-
ции.
Рис. 12. Радикальная коррекция тетрады Фалло с трансаннулярной
пластикой выводного тракта правого желудочка
Примененный нами способ пластики состоит в том, что
при основном этапе операции мы используем аллоплант из
легочной артерии в качестве материала для восстановления
нормального возрастного диаметра фиброзного кольца и
клапана легочной артерии больного. Мы вшиваем в разрез
легочной артерии лоскут из аллопланта легочной артерии
с одной створкой, восстанавливая, таким образом, фиброз-
ное кольцо и клапанный аппарат легочной артерии разме-
ром, устраняя возможность регургитации через клапан, по-
тому что вшитая створка восстанавливает клапан. С учетом
того, что заплата с клапаном из аллопланта заканчивается на
уровне фиброзного кольца, д.\я пластики выводного отдела
правого желудочка пришиваем дополнительную заплату из
того же материала. Таким образом, мы восстанавливаем де-
фекты развития клапана и необходимый диаметр фиброзно-
го кольца, исключая стандартно предусмотренную другими
оперативными методами регургитацию на клапане ДА. На-
блюдаемый пациент более 14 лет и два пациента более 10 лет
имеют нормальную функцию легочного клапана.
АЛЛОПЛАНТ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
с клапаном
Среди всех возможных и известных ВПС около 25 — 30%
встречается патология легочной артерии. Некоторые поро-
ки легочной артерии лечатся одномоментно, но большин-
ство в два и больше этапов операций. Это следующие диа-
гнозы: атрезия легочной артерии, общий артериальный
ствол, стеноз легочной артерии, гипоплазия ствола легочной
артерии, агенезия клапанов легочной артерии, состояние
после радикальной коррекции тетрады Фалло и др. При вы-
полнении операции Росса по поводу аортальных пороков
используют собственную легочную артерию с клапанами. В
любом из перечисленных случаев радикальная коррекция
порока предусматривает полное восстановление ствола ле-
гочной артерии и её клапана. Чаще всего это просто замена
легочного ствола с клапаном на клапансодержащий протез
биологический или синтетический. Основная сложность ле-
чения данных заболеваний состоит в том, что в настоящее
время не существует идеальных протезов. Используемые в
детской практике биопротезы, биоматериалы и синтетиче-
ские материалы функционируют в организме несколько лет,
затем под влиянием биодеградации утрачивают необходи-
мые функции, и возникает необходимость следующей опе-
рации. В ряде случаев в результате роста организма ребенка
протез легочной артерии (применяемые стандартные био-
материалы не обладают способностью расти вместе с орга-
низмом ребенка) становится маленьким и не обеспечивает
потребность выросшего пациента. В литературе это явление
называют «перероет протеза». Таким образом, пациенты
с патологией легочного ствола обречены на множество хи-
рургических вмешательств по замене протезов легочной ар-
терии с периодичностью 3 — 5 — 7 лет.
Согласно вышеуказанному патенту (стр. 60), мы исполь-
зовали аллоплант из легочной артерии с клапанами для про-
тезирования легочной артерии. Техника операции не отли-
чалась от общепринятой в мире: стернотомия, подключение
ИК, кардиоплегия и основной этап, состоящий из удаления
патологически измененного легочного ствола и импланта-
ции протеза — аллопланта.
Рис. 13. Биологический
легочный ствол с клапанами
вшит в правый желудочек,
восстановлена нормальная
анатомия и функция
Рис. 14.
ДВОЙНОЕ ОТХОЖДЕНИЕ
МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ОТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ
КЛАПАНСОДЕРЖАЩЕГО КОНДУИТА
Похожая техника операции (по Растелли) применялась
нами при диагнозе: «Общий артериальный ствол». Слож-
ность состоит в том, что этот диагноз необходимо опериро-
вать в ранние сроки - первые месяцы жизни. Поэтому нужен
легочный ствол малого диаметра 12—13 мм, а у нас в распо-
ряжении аллопланты, начиная с диаметра 16 мм. Поэтому
мы применяли аллоплант из легочного ствола при повтор-
ных реконструкциях легочного ствола, когда выходил из
строя впервые имплантированный протез легочной арте-
рии, который чаще всего, как и в других клиниках, называ-
ется кондуит Contegra.
Нами оперировано 12 пациентов с вышеуказанными ди-
агнозами. При проведении операции мы использовали алло-
плант из легочной артерии для восстановления нормальной
анатомии и физиологии легочного кровообращения. Макси-
мальный срок наблюдения составляет 10—12 лет.
В послеоперационном периоде в единичном случае заре-
гистрировано инфицирование легочного аллопланта. После
безуспешной борьбы с бактериальным эндокардитом в на-
шем отделении пациент был переправлен в Германию, где,
после излечения эндокардита, легочный аллоплант был за-
менен на ксенокондуит из яремной вены быка (Contegra).
Операцию Росса применяют для лечения пороков аор-
тального клапана. Согласно методике, предложенной До-
нальдом Россом в 1962 году, функционально непригодный
аортальный клапан удаляют. На его место вшивают соб-
ственный клапан легочной артерии с восстановлением ко-
ронарного кровотока. Вместо пересаженного ствола легоч-
ной артерии вшивают клапансодержащий гомо - или
ксенографт.
В конце 90-х и начале 2000-х годов у нас в распоряжении
имелись только ксенографты, изготовленные в лаборатории
биоматериалов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Мы выпол-
нили 22 операции Росса с применением ксенографтов у де-
тей, в основном, старше 3-х лет. В 2008 году, когда у нас поя-
вился в качестве материала выбора ал\оплапт из легочной
артерии, мы стали проводить повторные операции после
операции Росса с применением аллопланта. К этому време-
ни было уже достаточно пациентов на повторную операцию,
поскольку ксеноматериал. поставленный при первой опера-
ции, у многих деформировался, и возникала необходимость
в повторном вмешательстве. В 6 случаях мы заменили ксено-
графт на аллоплант практически взрослого размера. Должен
отметить, что не все пациенты аккуратно приходят на про-
филактический осмотр, но за прошедшие годы мы не наблю-
дали нарушения функции пересаженных аллоплантов.Пред-
ставляют интерес два случая наблюдения более 20 лет после
операции Росса с использованием легочного ствола из ксе-
ноперикарда производства НЦ ССХ им. Бакулева А.Н. У
обоих пациентов хорошая функция ксеноперикардиальных
кондуитов, хорошая работоспособность, один из них зани-
мается единоборствами, другой сельский житель, отец двух
детей, выполняет всю необходимую работу.
ПЛАСТИКА НАДКЛАПАННОГО
СТЕНОЗА АОРТЫ
Надклапанный стеноз аорты может встречаться как са-
мостоятельное заболевание, так и в составе некоторых гене-
тических синдромов, чатце синдрома Вильмса. Суть порока
в том, что сразу же выше клапана восходящая аорта цирку-
лярно сужена в виде песочных часов за счет разрастания
в этом участке грубоволокнистой соединительной ткани.
Показания к операции возникают при наличии и нараста-
нии градиента давления между приводящей и отводящей ча-
стями аорты относительно суженного участка. 50 и более мм
ртутного столба.
Стандартная операция пластики аорты при данной пато-
логии носит название по автору Доти. Её выполняют путем
вшивания «трехлопастной» заплаты в сужение аорты в усло-
виях искусственного кровообращения и остановки сердца.
Для заплаты используют ксеноматериал — это обработан-
ный специальным образом перикард теленка. Непосред-
ственные результаты операций хорошие, однако, в средне-
отдалённых и отдаленных периодах наблюдений заплата
подвергается биодеградации, фиброзу, кальцинозу и другим
изменениям, которые приводят к деформации аорты и не-
обходимости повторной операции.
Мы использовали в качестве пластического материала
лоскут-заплату из аортальной; аллопланта, имея в виду его
свойства замещаться собственной соединительной тканью и
предупреждая таким образом осложнения отдаленного пе-
риода в виде кальциноза заплаты и прорезывания швов.
Мы с помощью аллопланта прооперировали 3 больных
с надклапанным стенозом аорты по методике Доти. Возраст
пациентов был от 1 года до 3 лет. Синдром Вильямса у них не
подтвердился. Все находятся под наблюдением в течение 10
и более лет. Осложнений, или по-другому рецидиву заболе-
вания, мы не наблюдали.
Схема операции по пово-
ду надклапанного стеноза
аорты по Доти.
Операция артериального переключения при транспо-
зиции магистральных артерий.
При транспозиции магистральных артерий или сосудов
(правильно и то и другое название) из анатомически правого
желудочка выходит аорта и наоборот. Так образуются два
разомкнутых круга кровообращения, и без операции у боль-
ного нет шансов на выживание. Частота порока достаточно
высокая. Для коррекции в настоящее время используют ар-
териальное переключение, т.е. перемещают перешиванием
сосуды в должное положение, чтобы аорта выходила из ле-
вого желудочка, а легочная — из правого. Техника операции
сложна и изящна. На последнем этапе восстановления ле-
гочной артерии (бывшей аорты) необходимо восстановить
удаленные при выкраивании коронарных площадок части.
,\ля этого требуется заплата, образно названная «пантало-
ны».
Схема операции артериального переключения по Жатене.
Обычно её выкраивают из аутоперикарда. Технически
шить перикард достаточно сложно, поскольку он излишне
эластичен. Кроме того, у новорожденного перикарда бывает
недостаточно. Отдаленные результаты после артериального
классического переключения нередко, до 5% случаев, ос-
ложняются стенозом легочной артерии в области заплаты.
Мы в 4 случаях использовали для заплаты аллоплант из
легочной артерии. Все операции прошли хорошо. В одном
случае через полтора года стал развиваться стеноз легочной
артерии на уровне фиброзного кольца и выше. Больной
в возрасте полутора лет был реоперирован и для пластики
легочного ствола был использован аутоперикард. Однако
это не остановило рубцовый процесс, и третья операция бы-
ла выполнена в стенах НЦССХ им. Бакулева А. Н. через три
года после второй. Академик Подзолков В.П. выполнил пла-
стику ствола и обеих вез вей легочной артерии большими за-
платами из ксеноперикарда. Причастность заплаты из алло-
планта к процессу стенозирования - склерозирования может
быть обозначена как чисто теоретическая, поскольку с ауто-
перикардиальной заплатой стенозы легочной артерии после
выполнения данной операции встречаются достаточно ча-
сто. Попытки «обойтись малой кровью», т.е. справиться с
ситуацией эндоваскуляной дилатацией или стентированием
в таких случаях не приводят к успеху. Единственным выхо-
дом в настоящее время является повторная реконструктив-
ная операция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ежегодно в мире выполняется около 120—150 тысяч
биопротезирований клапанов сердца и примерно столько
же реконструкций сосудов и перегородок сердца биомате-
риалами. Каждый хирург стремится к тому, чтобы однажды
пересаженный клапан или заплата работали исправно у па-
циента всю оставшуюся жизнь и не стали бы причиной его
реоперации или смерти. Прогресс в этой области неуклонно
движется в сторону создания «идеального» клапана и запла-
ты, которые через какое-то время после пересадки в орга-
низм реципиента превратятся в его собственную ткань.
Именно в этом заключается отличие протезирования — вре-
менного явления, от регенеративной хирургии — полного
структурного превращения и возврата функции восстанов-
ленной части органа. Какие условия, на наш взгляд, необхо-
димы для превращения чужой ткани соедительнотканного
типа в собственную?
Одним из условий должна быть достаточная порозность-
пористость стенки пересаживаемого сегмента ткани, чтобы
в эти поры свободно проникала кровь, и откладывался фи-
брин. Затем, как известно, в фибрине появляются фибро-
бласты, которые продуцируют свой коллаген и превращают-
ся в фиброциты. Распространение собственной новой ткани
идет по ходу нитей фибрина, которые заполняют освободив-
шееся место элиминированной «чужой» донорской ткани.
Процесс элиминации донорской ткани осуществляется
группой клеток под общим названием фагоциты. Наружная
часть аллопланта после пересадки покрывается сгустками
крови, которые организуются и постепенно превращаются
в соединительную ткань. Через поры возникает связь с вну-
тренней выстилкой, которая на ранних сроках представляет
собой слой фибрина и только потом покрывается неоинти-
мой. Вновь образованную соединительную ткань постепен-
но пронизывают мелкие капиллярные сосуды, через кото-
рые и происходит метаболизм вновь образованной ткани.
Там, где нет микрососудов, по ходу нитей фибрина и фибро-
бластов работают законы движения тканевой жидкости (ос-
мос и диффузия) для обеспечения метаболизма в рамках
стандартных явлений репаративной регенерации. Фермен-
тативная атака на «чужой» или просто мертвый колла гено-
эластиновый матрикс происходит из клеток лейкоцитарного
звена крови и является типовой реакцией организма на лю-
бое повреждение или инородное тело. Внутренняя оболочка
— интима — нарастает с обеих сторон анастомозов как по
ходу кровотока, так и против него.
На наш взгляд, пористость трансплантата обеспечивает
связь, «сцепление» внутренней и наружной вновь образо-
ванных оболочек, которая объединяет их метаболизм. Мета-
болизм может быть обеспечен как микрососудами, так и на-
правленным движением тканевой жидкости, поскольку
известно, что артериальные сосуды питаются из протекаю-
щей в них крови на 2/3 толщины стенки.
Имея в основе рассуждения, приведенные выше, кото-
рые не расходятся с классическими представлениями пато-
физиологии и патоморфологии, мы сделали следующие вы-
воды:
- при оптимальном соотношении плотность/порозность
в трансплантате процессы нарастания собственной ткани
находятся в равновесии с процессами элиминации донор-
ской ткани, за счет адекватно восстановленной микроцир-
куляции, или же просто трофики.
- при повышенной плотности ткани трансплантата адек-
ватного восстановления микроциркуляции и трофики не
происходит, замедляется или останавливается элиминация
донорской ткани, что в итоге приводит к ее уплотнению, де-
формации и кальцинации. Подобные явления происходят
при инкапсуляции инородных тел в организме.
- при повышенной порозности и пониженной плотности
донорской ткани, возможно ускоренное ее рассасывание, и,
если не разрывы в раннем послеоперационном периоде, то
аневризмы в средне отдаленном периоде — достаточно уве-
ренно прогнозируемое явление. Аналогией может послу-
жить различная скорость растворения в воде столовой сал-
фетки, газетной бумаги, тетрадного листа и листа из
глянцевого журнала.
В заключение хотелось бы отметить, что экстраполяция
способа приготовления «запасных частей» под названием
«аллоплант» из глазной хирургии на сердечно-сосудистую
хирургию имеет полный здравый смысл. Результаты прове-
денных экспериментальных исследований и операций боль-
ным доказывают значительное повышение положительных
исходов на большом отрезке времени по сравнению с совре-
менными, стандартными, разрекламированными и много-
кратно сертифицированными биоматериалами. Мы счита-
ем, что клиническими наблюдениями практически доказано
полное приживление аллоплантов с замещением донорской
ткани на собственную. Факт полного приживления и дли-
тельной нормальной функции заплат, циркулярных проте-
зов с клапанами и без них, с учетом роста ребенка, реализу-
ется в организме пациента с помощью репаративной
регенерации в протезированной области. Образованная на
месте протеза собственная ткань способна расти вместе с
организмом-носителем.
Особенно показательна группа оперированных больных
в периоде новорожденное™. За первый год жизни ребенок
вырастает в 3-4 раза, с 3-х до 10—12 кг., и чтобы функция
аорты не нарушалась, область реконструкции (заплата)
должна расти с ней в одном темпе. Не вызывает сомнений
то, что в процессе применения аллоплантов появятся «рац-
предложения» по их усовершенствованию. [19, 20, 23, 32.]
По каждому варианту операции при ВПС с применени-
ем аллопланта подана заявка на патент.
IPfrC'CM'S’fc* -5. аддта тея
С НОСОВ ИЛ ОТОПЛЕНИЯ АЛДОНИНЫХ
THAHC1L1АНТАТОВ ИРИСКИ, IE ЧНЫХ СОСУДОВ (
« КЛАЛА НАМ И
В
ж
а
а
£
Д
SS
3
3
11
• I-' Ч ’Г'*Ли4«ьлм тп << <Х7гт»наг ^jOepantnurer rvpextk'H ж
Bcrpvcvett KBit ttriunp.'iBUH>itо.ire. ifunvcwa хврургав Ф+лгралннк*
л'еитетла ntt tiloaB&iwvtj рвишпч»' (HO
.Uivnw) tJt uaлвлрате
«
Е
Ж
Ж
я
Ы
Si
Е
Я
i«nrcj42viOUjb»5
Пр>1 умгет*1М1р«геак« 03 хшбря 2910 r.
МЖ*СТсМ|5шШ>>а Г«..,Д^..т«ммоч pnct»v
IMiZfaa П1|>гч1>х<Ш1и.>а<1*4Сгшии 27 uapiuaMt? ,
С^ЖНМОШинЫМ'МиаЖ-ПКЗП 3 ««абри 20301.
SI
П
a
я
a
a
31
s?
«
t;
E.
К
&
n
Ж
&
a
a
я
a
a
яжя 3r« мж вяяж » жи я г» я < а а => а <• s X
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабенко С.И., Е. А. Щебуняева, Р.М. Муратов, Н.Н. Со-
болева, Б. Газал, Л.А. Бокерия. Отдаленные результаты био-
протезирования митрального клапана: есть ли риск клапан-
ной дегенерации. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. —
2012. - том 13. - №6. - С 57-63.
2. Бабенко С.И., Муратов Р.М., Соболева Н.Н., Лазарев
Р.А., Орлинская В.А., Мацонашвили Т.Р., Бокерия Л.А. / Па-
раметры гемодинамики и ремоделирования левого желудоч-
ка при использовании различных видов биологических про-
тезов ваортальнойпозиции.//Груднаяисердечно-сосудистая
хирургия. — 2009г. - №5 — с. 17-21.
3. Бокерия Л.А. Биопротезы в сердечно-сосудистой хи-
рургии. Современное состояние проблемы / Л. А. Бокерия,
В. П. Подзолков, А. И. Малашенков и др. / / Грудная и сер-
дечно-сосудистая хирургия - 2002. - N 1. - С. 4-11.
4. Бокерия, Л. А. Изучение нового биологического мате-
риала и создание из него моностворок и биологических про-
тезов / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев и др.
/ / Патология кровообращения. - 1998. - N 1. С. 63-65.
5. Бокерия Л.А. Новые биологические материалы и мето-
ды лечения в кардиохирургии / Л. А. Бокерия, И. И. Кагра-
манов, И. В. Кокшенев. - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН,2002.
6. Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Иванова О.И. (Медве-
дева О.И.), Кассирский Г.И., Зотова М.Л., Неведрова М.Н.,
Самсонов В.Б., Донцова В.И. /Гемодинамическое обеспече-
ние физических нагрузок после операций протезирования
митрального клапана, выполненной в детском или подрост-
ковом возрасте. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. —
2011.- том 12. - №6. - С 46-55.
7. Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Иванова О.И. (Медве-
дева О.И.), Донцова В.И., Зотова Л.М., Неведрова М.Н., Ре-
мезова Т.С. / Наиболее часто встречающиеся осложнения в
отдаленные сроки после операций протезирования митраль-
ного и аортального клапанов, выполненных в детском и под-
ростковом возрасте. // Кардиология и сердечно-сосудистая
хирургия. — 2013г. - Nai. — с. — 59-65.
8. Дегтярева, Е. А. Нарушения сердечного ритма и про-
водимости после радикальной коррекции тетрады Фалло у
детей раннего возраста / Е. А. Дегтярева, В. Н. Ильин, М. Л.
Ермоленко // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. -
1992., N 4.-С. 17-20.
9. Дедушкина, Н. Ю. Значение моностворчатого клапана
при радикальной коррекции тетрады Фалло у детей раннего
возраста / Н. Ю. Дедушкина: диссертация, канд. мед. наук.
М., 2003.
10. Донцова, В. И. Эходопнлерографическая оценка раз-
личных типов легочных моностворчатых трансплантатов по-
сле радикальной коррекции тетрады Фалло / В. И. Донцова:
диссертация канд. мед. наук. - М., 2005.
11. Ермоленко М.Л., Иванова О.И. (Медведева О.И.),
Кассирский Г.И., Базилевич М.С., Неведрова М.Н. / Каче-
ство жизни больных в отдаленные сроки после протезирова-
ния митрального или аортального клапана, выполненных в
детском или подростковом возрасте. // Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболева-
ния». — Москва. — 2010. — том И. - №3. — С 172.
12. Зеленикин, М. А. Протезирование легочного ствола в
хирургическом лечении врожденных пороков сердца / М. А.
Зеленикин: диссертация д-ра мед. наук. - М., 1991.
13. Кассирский Г.И., Медведева О.И., Ермоленко М.Л.,
Зотова Л.М., Неведрова М.Н., Самсонов В.Б., Донцова В.И.,
Мироненко М.Ю. / Оценка показателей гемодинамики при
физической нагрузке у детей и подростков в отдаленные
сроки после протезирования аортального клапана. // Дет-
ские болезни сердца и сосудов. - №2. -2012.-е. 13-20.
14. Киселев И. А. Влияние заплаты с моностворкой на
функцию сердца при радикальной коррекции тетрады Фал-
ло / И. А. Киселев: диссертация канд. мед. наук. - М., 1989.
15. Мацонашвили Т.Р. /Непосредственные и отдаленные
результаты использования аортальных аллографтов в орто-
топической позиции. // Канд. Диссертация, Москва — 2014г.
16. Медведева О.И., Ермоленко М.Л., Зотова Л.М., Неве-
дрова М.Н., Самсонов В.Б., Донцова В.И., Куц Э.В., Ремезова
Т.В. / Осложнения в отдаленные сроки после операции про-
тезирования аортального клапана, выполненной в детском
или подростковом возрасте. // Детские болезни сердца и со-
судов. - №2. — 2012. — с. 27-35.
17. Медведева О.И., Ермоленко М.Л., Кассирский Г.И.
Зотова Л.М. Неведрова М.Н., Самсонов В.Б., Донцова В.И.,
Иванов А.А. / Сравнительный анализ гемодинамических ха-
рактеристик протезов и функционального состояния детей
и подростков с аортальными протезами разного диаметра.
// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -
сосудистые заболевания». — Москва. — 2012. — том 13. -
№4. - С 20-29.
18. Медведева О.И. Клинико-функциональное состоя-
ние пациентов в отдаленные сроки после операции протези-
рования аортального клапана, выполненной в детском и под-
ростковом возрасте. Докторская диссертация, Москва —
2013.
19. Мулдашев Э.Р., Габбасов А.Г., Нигматуллин Р.Т., Мус-
лимов С.А. / Аллотранснлантация как экспериментальная
модель для изучения регенерации тканей. // Гистогенез и
регенерация тканей. - Санкт-Петербург, 1995. — с.94.
20. Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т., Муслимов С.А.,
Мусина Л.А. /Биологические основы применения биомате-
риалов «Аллоплант» в хирургии. // Биоимплантология на
пороге 21 века: Материалы съезда по проблемам тканевых
банков с международным участием. // Москва, 2001. — с.48-
49.
21. Муратов Р.М. Бабенко С.И. Лазарев Р.А., Титов Д.А.,
Сачков А.С. Бокерия Л.А. и др. /Каркасные и бескаркасные
биопротезы в хирургии пороков аортального клапана. //Ак-
туальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Мате-
риалы конференции кузбасского кардиоцентра. Кемерово.
- 2010г. - с.203.
22. Муратов Р.М., Скопин И.И., Бабенко С.И., Бритиков
Д.В., Мацонашвили Т.Р. / Гемодинамические свойства аор-
тальных аллографтов при использовании в ортотопической
позиции у пациентов с узким фиброзным кольцом. // Груд-
ная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010г. - №4 — с. 18-
19.
23. Нигматуллин Р.Т. / Морфологические аспекты пере-
садки соединительнотканных трансплантатов: Автореферат
докторской диссертации. Новосибирск, 1996.- 40стр.
24. Подзолков, В. П. Первый опыт использования аллоа-
ортальных кондуитов при коррекции врожденных пороков
сердца / В. П. Подзолков, М. А. Зелсникин, С. В. Горбачев-
ский и др. / / Грудная и сердечно - сосудистая хирургия -
1993.-N 5.-С. 25-27.
25. Подзолков.В. П. Результаты применения заплаты с
моностворкой при радикальной коррекции тетрады Фалло /
В. П. Подзолков, Н. А. Киселев, Л. Р. Плотникова и др. / / Там
же. - 1990. -N 9. -С. 15-21.
26. Подзолков.В. П.( Кокшенев И.В., Самсонов В.Б.. Мед-
ведева О.И. / Хирургическая техника расширения корня
аорты по методу Манукян — Сейболд - Ептинг у пациентов с
врожденными пороками аортального клапана.// Детские
болезни сердца и сосудов. - №3. — 2012. — с. 49-54.
27. Подзолков В. П., Самсонов В.Б., Медведева О.И.. Да-
нилов Т.Ю. / Репротезирование аортального клапана с по-
вторным расширением корня аорты по методу Manouguian-
Seybold-Epting. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. —
2012. - том 13. - №2. - С 80-84.
28. Подзолков.В. П., Самсонов В.Б., Чиаурели М.Р., Че-
бан В.Н., Данилов Т.Ю., Донцова В.И., Медведева О.И., Гам-
затов Ш.П. / Показания и непосредственные результаты ре-
протезирования аортального клапана при врожденных
пороках сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
- 2012г. - №5. - с. - 7-11.
29. Трусов, И. А. Успешное применение легочного алло-
графта при репротезировании ствола легочной артерии / И.
А. Трусов, С. В. Горбачевский, Т. И. Мусатова и др. / / Там
же. 1995.-N3.-С. 69.
30. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные пороки
сердца //Сердечно-сосудистая хирургия / Под редакцией
Бураковского В.И., Бокерия А.А; М.: Медицина, 1996. С. 385
-470.
31. Шатахян, М. П. Реконструкция выводного отдела
правого желудочка юникомплексными кондуитами из теля-
чьего перикарда (анализ ближайших результатов импланта-
ций) / М. П. Шатахян, В. Л. Мигранян, Г. О. Баласанян и др.
// Там же. - 2007. - N 3. - С. 23-26.
32. Шангина О.Р. / Морфологические основы радиаци-
онной устойчивости соединительнотканных транспланта-
тов// Автореферат доктора мед. Наук. Сараннск — 2007 год.
33. Шатахян, М. П. Тотально-ксеноперикардиальные
кондуиты малого диаметра для реконструкции выводного
отдела правого желудочка при радикальной коррекции
сложных форм врожденных пороков сердца (анализ бли-
жайших результатов имплантаций) / М. П. Шатахян, А. С.
Овакимян, Г. О. Баласанян и др. // Там же. - 2007. N 1 - С. 16
-20.
34. Щебуняева Е.А. Результаты протезирования ми-
трального клапана механическими и биологическими проте-
зами у пациентов старше 60 лет. Канд. Дисс. Москва, 2014г.
35. Щебуняева Е.А., С.И. Бабенко, Р.М. Муратов, Н.Н.
Соболева, А.А. Бокерия. Сравнение результатов протезиро-
вания митрального клапана механическими и биологически-
ми протезами. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. —
2013. - том 14. - №6. - С 24.
36. Щебуняева Е.А., С.И. Бабенко, Р.М. Муратов, Н.Н.
Соболева. Отдаленные результаты протезирования ми-
трального клапана механическими и биологическими п роте-
зами у пациентов старше 60 лет. // Сборник трудов научно-
практической конференции «Инновационные импланты в
хирургии». — Пенза. — 2014. — Часть 3. — с. 102-103.
37. Патент №2445940. Миролюбов Л.М., Мулдашев Э.Р.,
Нигматуллин Р.Т., Шангина О.Р., Миролюбов А.А. Способ
изготовления аллогенных трансплантатов присердечных
сосудов с клапанами. Заявка № 2010145095 с приоритетом
от 3.11.2010год.
38. Albe, T.Long-term follow-up studies in 211 patients with
tetralogy of Fallot after corrective surgery over 10 years / T. Abe,
S. Komatsu / / Kyobu-Geka. - 1990. - Vol. 43, N 8. -
39. P. 598-604. .
40. Albert, J. D. Conduitreconstruction of the right
ventricular out flow tract / J. D. Albert, D. A. Bishop, D. A.
Fullerton et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106,
N 2. P.228-236.
41. Dlsclgil, B. Latepulmonary valve replacement after repair
of tetralogy of Fallot / B. Discigil, J. A. Dearani, F. J. Puga et al.
//Ibid. -2001. - Vol. 121. - P. 344-351.
42. Dittrich, S. Comparsion of porcinexenografts
and homografts for pulmonary valve replacementincildren / S.
Dittrich, V. V. Aiexi-Meskishvili, A. C. Yfnkah et al. / / Aim.
Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 717 - 722.
43. Haneda, K. Long-term follow-up after repair of tetralogy
of Fallot / K. Haneda, H. Mah ri / / Kyow Geka. - 1990. - Vol. 43,
N 8. - P. 605-610.
44. Hoffman, M.Reconstruction of the RVOT with
valved biologicalconduits: 25 years experience with allografts
andxenografts / M. Hoffman, J. C. Haehnei, N. Mendler et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 624-630.
45. Niwaya, 1. Cryopreserved homograft valves in the
pulmonaryposition: risk analisis for intermediate-term failure /
K. Niwaya, Ch. Knott-Craig J., M. M. Lane et al. // J. Thorac.
Cardio vase. Surg. - 1999.-Vol. 117.-P. 141-147.
46. Podsolkou, V. Late results of radical repair of tetralogy
Fallot with transannularxenopericardiumpach with monocasp /
V. Podsolkov, A. Ivanitsky, L. Plotnicova et al. // The Second
WorldCongress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery.
Honolulu. Hawaii. - 1997. - P. 263.
47. Rahman A. E. Myocardial performance Index in Tetralogy
of Fallot Patients / A. E. Rahman et al. / / Pediatric Cardiology.
2002. - Vol. 23, N 5. - P. 502-506.
48. Schamberger, M. S. Course of right and left ventricular
functioninpatients with pulmonaryinsuffiency after repair of
tetralogy Fallot / M. S. Schamberger, R. A. Hurwitz / / Ibid. 2000.
-Vol. 21, N3. -P. 244-248.
49. Уапсап, A. C. Accelerated degeneration of allografts in
the first tho years of life / А. С. Уапсап, V. Aiexi-Meskishvili, У.
Weng etal. // Ann. Thorac. Surg., 1995. - Vol. 60. - P. 71-77.
50. Rashimtoola S.H. The problem of valve prosthesis —
patient mismatch. Circulation 1978;58:20-24
51. Rafael Garci' Fuster. Patient-prosthesis mismatch in
aortic valve replacement: really tolerable. European Journal of
Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 441 —449
52. Poirier NC, Pelletier LC, Pellerin M, Carrier M. 15-year
experience with the Carpentier-Edwards pericardial prosthesis.
Ann. Thorac. Surg 1998;66(Suppl):S57 —61.
53. Banbury М, Cosgrove DM III, Lytle BW, Smedira NG,
Sabik JF, Saunders CR.Long-term results of the Carpentier-
Edwards pericardial aortic valve: a 12-year follow-up. Ann.
Thorac. Surg. 1998;66(Suppl):S73-6.
54. Corbineau H, De la Tour B, Verhoye JP, Langanay T,
Lelong B, LeguerrierA.Carpentier-Edwards supraannular
porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience.
Ann.Thorac. Surg. 2001;71 (Suppl):S228 —31.
55. Jamieson WRE, Janusz MT, Burr LH, Ling H, Miyagishima
RT, Germann E. Carpentier-Edwards supraannular porcine
bioprosthesis: second-generation prosthesis in aortic valve
replacement. Ann ThoracSurg 2001 ;71 (Suppl) :S224 — 7.
56. Cosgrove DL, Lytle BW, Taylor PC, et al. The Carpentier-
Edwards pericardial aortic valve. Ten-year results. J Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1995;110:651-62.
57. Jamieson WR, Lemieux MD, Sullivan JA, Munro Al, Me'
tras J, Cartier PC. Medtronic Intact porcine bioprosthesis
experience to
58. Ayaz Ali. Are stentless valves superior to modern stented
valves? A prospective randomized trial. Circulation
2006,114,1-535-1-540.
59. Petar S. Risteski. Prospective randomized evaluation of
stentless vs. stented aortic biologic prosthetic valves in the
elderly at five years. Interact Cardio Vase Thorac. Surg. 2009;
8:449-453
60. Ionescu Ml, Tandon AP, Mary DA, Abid A. Heart valve
replacement with the Ionescu-Shiley pericardial xenograft. J
Thorac end Cardiovasc Surg. 1977; 73:31-42
61. Gabbay S, Bortolotti V, Wasserman F, Factor S, Strom J,
Frater RW. Fatigue-induced failure of the Ionescu-Shiley
pericardial xenograft in the mitral position: in vivo and in vitro
correlation and a proposed classification. J Thorac end
Cardiovasc Surg. 1984; 87:836-44.
62. Go ran Dellgren, MD Late hemodynamic and clinical
outcomes of aortic valvereplacement with the Carpentier-
Edwards Perimount pericardia] bioprosthesis. J.Thorac. Cardio-
vasc. Surg. 2002; 124:146-54
63. WR Eric Jamieson. 15-Year Comparison of Supra -
Annular Porcine and PERIMOUNT Aortic Bioprostheses. Asian
CardiovascThorac Ann 2006;14:200-205
64. W.R. Eric Jamieson. Carpentier-Edwards supra-annular
aortic porcine bioprosthesis: Clinical performance over 20 years.
J Thorac end Cardiovasc Surg 2005; 130:994-1000
65. Guangqiang Gao. Durability of Pericardial Versus
Porcine Aortic Valves. Journal of the American College of
Cardiology, Vol. 44, No. 2, 2004.
66. Nicola Vitale. Clinical and Hemodynamic Evaluation of
Small Perimount Aortic Valves in Patients Aged 75 Years or
Older. Ann ThoracSurg2003;75:35 — 40
67. F. Dagenais. Which biologic valve should we select for
the 45- to 65-year-old age group requiring aortic valve
replacement? J. Thorac. end Cardio-vasc. Surg. 2005; 129:1041-
1049.
68. Florian Botzenhardt. Hemodynamic Comparison of
Bioprostheses for Complete Supra-Annular Position in Patients
wTith Small Aortic Annulus. Journal of the American College of
Cardiology Vol. 45, No. 12, 2005.
69. Kazuyoshi Tanigawa. Comparison of the Effects of Aortic
Valve Replacement Using 19-mm Carpentier-Edwards
Perimount Bioprosthesis and 19-mm Medtronic Mosaic
Bioprosthesis. Ann. Thorac. end Cardio-vasc. Surg. Vol. 14, No.
2 (2008).
70. Hilbert SL, Ferrans VJ: Porcine aortic valve bioprostheses:
morphologic and functional considerations. J.
LongTermEffMedImplants 2002; 2:99.
71. Schoen FJ, Levy RJ: Founder's Award, 25th Annual
Meeting of the Society for Biomaterials, perspectives.
Providence, RI. April 28 —May 2, 1999. Tissue heart valves:
current challenges and future research perspectives. J Biomed
Mater Res 1999; 47:439.
72. Schoen FJ, Levy RJ, Nelson AC, et al: Onset and
progression of experimental bioprosthetic heart valve
calcification. Labinvest 1985; 52:523.
73. Flomenbaum MA, Schoen FJ: Effects of fixation back
pressure and antimineralization treatment on the morphology of
porcine aortic bioprosthetic valves. J. Thorac. Cardio-vasc.
Surg. 1993; 105:154.]
74. Hilbert SL, Sword LC, Batchelder KF, et al: Simultaneous
assessment of bioprosthetic heart valve biomechanical properties
and collagen crimp length. J.Biomed. Mater. Res 1996; 31:503.
75. Hilbert SL, Barrick MK, Ferrans VJ: Porcine aortic valve
bioprostheses: a morphologic comparison of the effects of
fixation pressure. J.BiomedMaterRes 1990; 24:773.
76. Chen W, Schoen FJ, Myers DJ, Levy RJ: Synergistic
m hibition of calcification of porcine aortic root with preincubation
in FeC13 and alpha-amino oleic acid in a rat subderma) model. J.
BiomedMaterRes 1997; 38:43.
77. Chen W, Kim JD, Schoen FJ, Levy RJ: Effect of 2-amino
oleic acid exposure conditions on the inhibition of calcification
of glutaraldehyde cross-linked porcine aortic valves. J.
BiomedMaterRes 1994; 28:1485.
78. Chen W, Schoen FJ, Levy RJ: Mechanism of efficacy ol
2-amino oleic acid for inhibition of calcification of glutaraldehyde-
pretreated porcine bioprosthetic heart valves. Circulation 2002;
90:323.
79. Golomb G, Dixon M, Smith MS, et al: Controlled-release
drug delivery of diphosphonates to inhibit bioprosthetic heart
valve calcification: release rate modulation with silicone matrices
via drug solubility and membrane coating. J.PharmSci 1987;
76:271.
80. Gott JP, Girardot MN, Girardot JM, et al: Refinement of
the alpha aminooleic acid bioprosthetic valve anticalcification
technique. AnnThorac Surg 1997; 64:50.
81. Hirsch D, Drader J, Thomas TJ, et al: Inhibition of
calcification of glutaraldehyde pretreated porcine aortic valve
cusps with sodium dodecyl sulfate: preincubation and controlled
release studies. J BiomedMaterRes 1993; 27:1477.
82. Hirsch D, Drader J, PathakYV, et al: Synergistic inhibition
of the calcification of glutaraldehyde pretreated bovine
pericardium in a rat subdermal model by FeC13 and
ethanehydroxy di phosphonat e: preincubation and polymeric
controlled release studies. Biomaterials 2002; 14:705.
83. Hirsch D, Schoen FJ, Levy RJ; Effects of metallic ions and
diphosphonates on inhibition of pericardial bioprosthetic tissue
calcification and associated alkaline phosphatase
activity. Biomaterials 1993; 14:371.
84. Levy RJ, Schoen FJ, Lund SA, Smith MS: Prevention of
leaflet calcification ofbioprosthetic heart valves with
diphosphonate injection therapy. Experimental studies of
optimal dosages and therapeutic durations. J Thorac end
Cardiovasc Surg 1987; 94:551.
85. Vyavahare N, Ogle M, Schoen FJ, Levy RJ: Elastin
calcification and its prevention with aluminum chloride
pretreatment. Am J Pathol 1999; 155:973.
86. Webb CL, Schoen FJ, Flowers WE, et al: Inhibition of
mineralization of glutaraldehyde-pretreated bovine pericardium
by А1С13. Mechanisms and comparisons with FeC13, LaC13, and
Ga (NO3)3 in rat subdermal model studies. Am J Pathol 1991;
138:971.
87. Webb CL, Phelps LL, Schoen FJ, Levy RJ:
Aminodiphosphonate or AI preincubation inhibits calcification
of aortic homografts in the rat subdermal model. ASATO
Trans 1988; 34:851.
88. Webb CL, Benedict JJ, Schoen FJ, et al: Inhibition of
bioprosthetic heart valve calcification with covalently bound
aminopropanehy-droxydiphosphonate. ASA1O Trans 1987;
33:592.
89. Jones M, Eidbo EE, Hilbert SL, et al: Anticalcification
treatments of bioprosthetic heart valves: in vivo studies in
sheep. J CardSurg 1989; 4:69.
90. Jones M, Eidbo EE, Hilbert SL, et al: The effects of
anticalcification treatments on bioprosthetic heart valves
implanted in sheep. ASA1O Trans 1988; 34:1027.
91. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al:
Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the
femoral artery. Circulation 2002; 113:842.
92. Agatiello C, Eltchaninoff H, Tron C, et al: [Balloon aortic
valvuloplasty in the adult. Immediate results and in-hospital
complications in the latest series of 141 consecutive patients at
the University Hospital of Rouen (2002 —
2005)]. ArchMalCoeurVaiss 2006; 99:195.
93. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al: Treatment of
calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-
term follow-up from the initial feasibility studies: the French
experience. J Am. Coll. Cardiol. 2006: 47:1214.
94. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al: Early experience
with percutaneous transcatheter implantation of heart valve
prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients
with calcific aortic stenosis. J.Am. Coll. Cardiol. 2004; 43:698.
95. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al: Percutaneous
transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for
calcific aortic stenosis: first human case
description. Circulation 2002; 106:3006.
96. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al:
Percutaneous aortic valve implantation retrogrades from the
femoral artery. Circulation 2002; 113:842.
97. David ТЕ: Surgery of the aortic valve. CurrProblSurg 1999;
36:426.
98. Rao V, Jamieson WR, Ivanov J, et al: Prosthesis-patient
mismatch affects survival after aortic valve replacement.
Circulation 2002; 102(19 Suppl 3) :III5
99. Dumesnil JG, Pibarot P: Prosthesis-patient mismatch and
clinical outcomes: the evidence continues to accumulate. J
Thorac end Cardiovasc Surg 2006; 131:952.
100. Moon MR, Pasque MK, Munfakh NA, et al: Prosthesis-
patient mismatch after aortic valve replacement: impact of age
and body size on late survival. Ann ThoracSurg 2006; 81:481
101. Medalion B, Blackstone EH, Lytle BW, et al: Aortic
valve replacement: is valve size important? J Thorac end
Cardiovasc Surg 2000; 119:963
102. Adams DH, Chen RH, Kadner A, et al: Impact of small
prosthetic valve size on operative mortality in elderly patients
after aortic valve replacement for aortic stenosis: does gender
matter? J Thorac end Cardiovasc Surg 1999; 118:815
103. Sawant D, Singh AK, Feng WC, et al: St. Jude Medical
cardiac valves in small aortic roots: follow-up to sixteen years. J
Thorac end Cardiovasc Surg 1997; 113:499
104. De Paulis R, Sommariva L, Colagrande L, et al:
Regression of left ventricular hypertrophy after aortic valve
replacement for aortic stenosis with different valve substitutes. J
ThoracCardiovascSurg 1998; 116:590
105. Kratz JM, Sade RM, Crawford FA, Jr., et al: The risk of
small St. Jude aortic valve prostheses. Ann
ThoracSurgl994;57:1114.
106. Khan SS, Siegel RJ, DeRobertis MA, et al: Regression of
hypertrophy after Carpentier-Edwards pericardial aortic valve
replacement. Ann Thorac Surg 2000; 69:531
107.
Все операции с использованием нового биоматериала
«аллоплант» зарегистрированы в патентном бюро РФ. На-
блюдение за пациентами проводится 15 и более лет. Долго-
срочные наблюдения показывают преимущества этого био-
материала по продолжительности перед другими, широко
применяемыми ксено- и аллотрансплантатами.
Физиологическая регенерация в сердце детского орга-
низма. Показательный и иллюстрирующий Клинический
случай.
Сердечная мышца, как и большинство других органов,
при повреждении (травма или инфаркт) восстанавливает
структуру и функцию через общебиологическое явление
регенерацию, которую принято делить на физиологиче-
скую, репаративную и патологическую. Основная масса
восстановительных процессов в организме происходит че-
рез репаративную регенерацию, суть которой состоит в за-
мещении специфических поврежденных тканей (мышеч-
ной, нервной и др.) на соединительную ткань. Именно это
явление обусловливает наличие рубца на сердце после пере-
несенного инфаркта, а недостаточно прочная соединитель-
ная ткань превращается в аневризму желудочка, нарушая
так называемую «геометрию», а по-русски говоря, должную
форму сердца. Постинфарктная аневризма нарушает есте-
ственные потоки крови внутри сердца, создает турбулент-
ные потоки, способствует снижению сердечного выброса
и тромбоэмболическим осложнениям. Оперативное лече-
ние аневризм сердца состоит в иссечении самой аневризмы
и восстановлении «геометрии» сердца, в большинстве слу-
чаев при помощи биологических или синтетических заплат.
Такая же стандартная техника операций с восстановлением
объема и формы сердечных камер предусмотрена при уда-
лении кист и опухолей сердца. «Перепрограммировать» ре-
паративную регенерацию на физиологическую, при кото-
рой возможно восстановление миокарда за счет роста и
размножения кардиомиоцитов, пока не удается, несмотря
на официально существующую методику интраоперацион-
ного применения стволовых клеток. На сегодняшний день
клинических и экспериментальных данных о превращении
стволовых клеток в кардиомиоциты с увеличением сократи-
тельной способности миокарда нет. Единственная суще-
ствующая возможность спасти от гибели кардиомиоциты,
находящиеся в глубокой гипоксии при развивающемся ин-
фаркте миокарда, и уменьшить объём пораженной ткани —
это своевременная реваскуляризация магистрального сосу-
да области ишемии.
С учетом вышеизложенного, с точки зрения науки инте-
ресен клинический случай, который демонстрирует восста-
новление дефицита миокарда после удаления опухоли, за
счет физиологической регенерации кардиомиоцитов с пол-
ным восстановлением формы, объема и сократительной
функции сердца.
Детская республиканская клиническая больница М3 РТ.
Казань, 420138, Оренбургский тракт 140. Отделение
кардиохирургии.
Выписка из истории болезни №692.
Дана: Р... А., 3 месяцев (дата рожд.15.11.09г.), в том, что
он находился на лечении в отделении кардиохирургии с
14.01 по 18.02.10г.
Диагноз: Опухоль правого желудочка сердца, ДМПП.
Сердечно-легочная недостаточность.
Ребенок доставлен бригадой реаниматологов ДРКБ из
Зеленодольской ЦРБ в тяжелом состоянии на искусствен-
ной вентиляции легких (ИВА) с диагнозом двусторонняя
пневмония, бронхиолит, НКЗ. Помещен в реанимационное
отделение №2.
Заболел 10/1, начало заболевания с подкашливания, ле-
чился амбулаторно. 13/1 стал вялым, по поводу чего обрати-
лись к вра^гу. По тяжести состояния ребенок госпитализиро-
ван сразу в отделение реанимации ЦРБ. Далее возникла
необходимость в искусственной вентиляции легких. По
жизненным показаниям реанимационной бригадой переве-
ден в ДРКБ.
Акушерский анамнез без особенностей. Мать, отец
и старший ребенок здоровы.
Проведено обследование, в том числе ЭХОКС и РКТ
сердца с контрастированием. В результате чего обнаружена
опухоль сердца, преимущественно правого желудочка раз-
мером 60/31/40 мм., не накапливающая контраст. Поддавли-
вает правое предсердие и левый желудочек, значительно
уменьшает полость правого желудочка. Регионарные лим-
фоузлы не увеличены.
Выставлены показания к экстренному хирургическому
вмешательству по жизненным показаниям с максимальным
хирургическим риском.
15.01.10г. Операция: 1 — удаление опухоли правого же-
лудочка; 2 — наложение системно-легочного шунта по Бле-
локу - Тауссиг.
Протокол операции.
Стернотомия. Тимус удален. Перикардотомия. Правый
желудочек значительно увеличен за счет огромной опухоли,
которая располагается инрамурально, занимает практиче-
ски весь объем ПЖ. Выводной отдел ПЖ интактен — при-
нимает участие в сокращениях. Подключение искусствен-
ного кровообращения, охлаждение до 28‘С. Кардиоплегия
по Стенфордской прописи.
Рис. 1. Общий вид опухоли.
Тупым и острым путем с максимальным сохранением
мышечных волокон, коронарных сосудов и др. произведено
удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Опухоль в
основном правого желудочка с проникновением в межжелу-
дочковую перегородку.
Рис. 2. Начало выделения опухоли
Размеры совпадают с дооперационной диагностикой.
Образовавшийся «кратер» ушит рассасывающейся нитью
ПДС 5/0 двухрядным швом.
Рис. 3. Опухоль удалена. Начало восстановления стенки желудочка
При попытке отключить аппарат ИК отмечаются низкие
цифры насыщения крови кислородом, т. е. правожелудочко-
вой недостаточности вследствие малого его объёма и неспо-
собности обеспечить легочный кровоток.
Pulmonary Atresia (РА)
Рис.4 На верхней схеме показан системно-легочный шунт по Блелоку-
Тауссиг.
Выполнено наложение системно-легочного шунта по
Блелоку-Тауссиг диаметром 5 мм. Подобная операция при-
меняется при врожденных пороках сердца с выраженным
обеднением легочного кровотока, поэтому наше оригиналь-
ное стратегическое решение в данном случае явилось един-
ственно верным. Ввиду выраженной сердечной недостаточ-
ности грудина не сведена, фиксирована на стенте, кожа
ушита. Этот прием позволяет с большей степенью надежно-
сти лечить синдром малого сердечного выброса, в данном
случае после обширной травмы миокарда правого желудоч-
ка.
Рис. 5. Общий вид опухоли. Ручка скальпеля градуирована
в сантиметрах.
Рис. 6. Опухоль на разрезе.
19.01.10г отсроченное ушивание грудины. Оперирую-
щая бригада: Хирург-профессор Миролюбов Л.М., асе. За-
харов А.А., анестезиолог Мустафин А.А., перфузиолог - Ар-
зин Д.Н.
Послеоперационный период протекал с явлениями сер-
дечной и легочной недостаточности, ИВА 9 суток. Область
доступа зажила первичным натяжением. К моменту выпи-
ски из стационара гемодинамика малого и большого круга в
пределах нормы, анализы крови и мочи в пределах нормы.
Ответ гистолога: Фенотип и гистоструктура воспали-
тельной миофибробластной опухоли правого желудочка.
Лечащий кардиолог Сабирова Д.Р.
Находился под наблюдением кардиологов и хирургов.
Через 9 месяцев: ребенок растет и развивается соответ-
ственно возрастным нормам. По ЭХОКС: левые отделы не-
сколько увеличены, шунт (правая подключичная артерия —
правая легочная артерия) хорошо функционирует, правый
желудочек восстановил размеры до нормальных для этого
возраста, и показывает хорошую сократительную способ-
ность. Принято решение закрыть шунт эндоваскулярным
способом с предварительной пробой перекрытия шунта бал-
лоном.
Выписка из истории болезни №024357.
Дана: Р... А.В. 12 месяцев, в том, что он находился на ста-
ционарном лечении в отделении кардиохирургии с 06.12.10г.
по 13.12.10г. с диагнозом: состояние после удаления опухоли
правого желудочка и наложения системно-легочного ана-
стомоза по Блелоку-Тауссиг.
По данным обследований противопоказаний к закры-
тию шунта нет. На рентгенографии сосудистый рисунок
обогащен, усилен.
08.12.10 операция транслюминальная эмболизация си-
стемно-легочного шунта спиралью Флиппер. Под премеди-
кацией и местной анестезией новокаином выполнена аорто-
графия. В шунт установлен баллончиковый катетер
и проведена окклюзия шунта в течение 15 минут: сатурация
(насыщение кислородом крови) несколько повысилась, ге-
модинамические показатели АД и ЦВД не изменились, в том
числе по данным здесь же проведенного ЭХОКС. Далее
шунт закрыт спиралью Флиппера. На контрольной аорто-
графии резидуального сброса по шунту не обнаружено.
Рентгснохирурги: Хамидуллин А.Ф., Гараев Р.И.
На момент выписки из стационара левый и правый же-
лудочки в пределах нормы, рецидива опухоли не обнаруже-
но, сократительная способность в норме.
Контрольный осмотр 8 мая 2018 года, пациенту 8 лет: со-
стояние хорошее, жалоб нет. Развитие соответствует возра-
сту. Посещает общеобразовательную школу второй класс на
общих основаниях. Подвижность, успеваемость и работо-
способность не ниже, чем у сверстников.
По данным ЭХОКС форма, объём и сократительная спо-
собность правого желудочка не отличаются от нормального.
Зон гипокинезии не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уникальность операции состоит в том, что убрана боль-
шая опухоль, находящаяся в правом желудочке и межжелу-
дочковой перегородке, после удаления которой, осталась
очень маленькая полость, которая была неспособна обеспе-
чить кровоток в малом (легочном) круге кровообращения.
Это обстоятельство потребовало дополнительной операции
— системно-легочного шунта по Блелоку-Тауссиг для обе-
спечения нормального легочного кровотока. Описания по-
добных операций для данной патологии в доступной литера-
туре не обнаружено.
Выполнение пластики стенок желудочка по стандарт-
ным методам с применением заплат из биологических или
синтетических материалов не могло бы стимулировать фи-
зиологическую регенерацию миокарда, как это произошло
при прямой пластике стенок сердца собственными тканями,
и пациент не восстановил бы свое здоровье. Восстановление
формы или «геометрии» сердца в нашем случае могло бы
привести к малому выбросу за счет несокращающихся за-
плат, и тромбоэмболических осложнений.
Физиологическая регенерация происходит за счет деле-
ния клеток, в данном случае кардиомиоцитов. Вероятно, что
ранний возраст ребенка явился фактором, способствующим
активному делению клеток миокарда.
Теоретически участие стволовых клеток в восстановле-
нии миокарда правого желудочка возможно, однако в этом
процессе вероятнее восстановление за счет митоза в карди-
омиоцитах, а не превращений стволовой клетки в кардиоми-
оцит. За недоказанностью этот вопрос остается открытым,
что открывает перспективу для направленных экспери-
ментальных научных исследований.
Коллектив авторов в 2011 году в номинации «Уникаль-
ный случай» получил Всероссийскую премию первого кана-
ла «Призвание» за лечение этого пациента.
Заявка на патент подана в 2022 году. Отклонена из-за
участия в открытом конкурсе «Лучшие врачи России».
Литература.
1.Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В.
В. Серов. - 5-е изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 880 с. : ил.
Принцип Фонтена. Гемодинамическая коррекция
сложных ВПС.
Способ предупреждения жизнеугрожающих осложне-
ний от венозной гипертензии после гемодинамической
коррекции по Ф. Фонтену.
Сложные врожденные пороки сердца (ВПС), при кото-
рых невозможно восстановить четырехкамерное строение
сердца, оперируют по принципу Ф. Фонтена, который раз-
работан в конце 70-х прошлого века. Наш российский акаде-
мик и директор института патологии кровообращения в Но-
восибирске Е.Н. Мешалкин тоже был близок к этому способу
и в 50-х годах прошлого столетия (1956) начал выполнять по-
добные операции, улучшающие легочный кровоток и крово-
обращение во всем организме больного в обход недоразви-
тых правых отделов сердца. Эта операция носит имя автора
У. Гленна, который выполнил эту операцию в 1958 году.
Синдром единого желудочка — так определяется до-
вольно большая группа пороков, где недоразвитыми могут
быть как правые, так и левые отделы сердца. Единым желу-
дочком могут выступать пороки с полным отсутствием меж-
желудочковой перегородки, несбалансированная форма
атриовентрикулярной коммуникации (АВК) и др. Един-
ственным способом лечения этих ВПС была, до разработки
принципа Фонтена, пересадка сердца.
Ф. Фонтен предложил этапную гемодинамическую кор-
рекцию как альтернативу пересадке сердца: если невозмож-
но восстановить анатомию сердца, то возможно нормализо-
вать гемодинамику, т. е. кровообращение в организме
больного.
Хирургическое лечение по принципу Фонтена имеет 3
этапа:
первый — суживание легочного ствола при избыточном
легочном кровотоке или системно-легочный анастомоз при
обедненном легочном кровотоке, эти операции выполняют-
ся в периоде новорожденности по срочным показаниям;
второй — двунаправленный кавопульмональный анасто-
моз в возрасте 8 месяцев (анастомоз верхней полой вены с
правой ветвью легочной артерии) запланированная опера-
ция, но может быть выполнена несколько раньше при нарас-
тающей гипоксии,
третий — полный кавопульмональный обход, который, в
настоящее время, выполняют при помощи сосудистого про-
теза в возрасте 4-х лет. Протезом, в обход правого предсер-
дия, соединяют нижнюю полую вену (НПВ) и правую ветвь
легочной артерии. Этому варианту операции отдают пред-
почтение большинство хирургов.
Одним из грозных осложнений этой операции является
высокое венозное давление в сис теме нижней полой вены
после выполнения всех этапов операции. Венозное давле-
ние в системе нижней полой вены значительно увеличива-
ется при вертикальном положении тела пациента и вызыва-
ет застой венозной крови в печени, что постепенно приводит
к падпечепочной форме портальной гипертензии со всеми
вытекающими последствиями. Высокое давление и застой
в системе воротной вены, как прямое следствие сообщаю-
щихся сосудов, приводит к снижению функциональных воз-
можностей печени, а также к «энтеропатии», которая про-
текает с огромными потерями белка и электролитов.
Венозная гипертензия значительно ухудшает лимфообра-
щение в органах брюшной полости.
В итоге всех этапов операции по принципу Ф. Фонтена
кровообращение выглядит следующим образом:
а) В легочный крут кровообращения венозная кровь по-
ступает самотеком — нет ни клапанов, ни правого желудоч-
ка, придающего ускорение потоку крови; особые затрудне-
ния венозного кровотока появляются во время
вертикального положения тела;
б) Венозное русло организма и русло малого - легочного
круга кровообращения представляют собой замкнутую си-
стему сообщающихся сосудов;
в) Высокое давление в нижней полой вене затрудняет от-
ток крови из печени по печеночным венам в сторону сердца,
и поддерживает высокое венозное давление в воротной ве-
не.
г) Высокое давление в верхней полой вене затрудняет
лимфатический отток из стенки тонкой кишки. Таким обра-
зом, стенка кишки теряет нормальную функцию и запуска-
ется патологический процесс — «энтеропатия» с потерями
белка и электролитов.
д) Любой воспалительный процесс в легких — пневмо-
ния, бронхит и др. повышает сопротивление в легочных со-
судах, следствием чего является повышение венозного дав-
ления.
С учетом вышеизложенных патофизиологических эф-
фектов, при операции по Ф. Фонтену, представляется логич-
ным и обоснованным ставить клапан в позицию НПВ перед
легочной артерией. Клапан должен быть биологическим. Ра-
ботать он будет синхронно: на вдох - открывается и на выдох
- закрывается. Система верхней полой вены находится в бо-
лее выгодном гемодинамическом положении. Однако веноз-
ный поток из неё в легочную артерию через анастомозы,
расположенные напротив друг друга в вертикальном поло-
жении, дополнительно повышает давление в нижней полой
вене. Повышенное давление в верхней полой вене значи-
тельно замедляет отток лимфы по грудному протоку.
Биоматериалом могут служить «Аллоплант» из легочной
артерии, или гомографт из легочной артерии производства
С.-Петербург, которые хорошо себя зарекомендовали в ка-
честве клапансодержащих протезов легочной артерии.
Tricuspid Atresia (ТА)
Фиг, 1. На схеме ВПС атрезия трикуспидального клапана. Восстанов-
ление четырехкамерного строения сердца невозможно, поэтому приме-
няется гемодинамическая коррекция по Ф. Фонтену.
Фиг. 2. Схема этапных операций гемодинамической коррекции.
Вверху — схема наложения системно-легочного шунта
для улучшения легочного кровотока;
- слева внизу второй этап кава-пульмональный анасто-
моз;
- справа внизу — последний этап коррекции порока по
Ф. Фонтену — в легкие кровь поступает самотеком, а един-
ственный желудочек работает на большой круг кровообра-
щения.
Фиг. 3. Схема операции Фонтена, дополненная вшиванием биоклапана
в систему нижней полой вены. 1 — верхняя полая вена; 2 — нижняя полая
вена; 3 — биоклапан в системе нижней полой вены; 4 — сосудистый про-
тез; 5 — правое предсердие; б — гипоплазированный правый желудочек; 7
— полноценный левый желудочек, 8 — аорта; 9 — правая и левая ветви ле-
гочной артерии.
Формула изобретения: операция по принципу Фонтена,
включающая трёхэтапную коррекцию для нормализации
кровообращения в организме больного, отличающейся тем,
что для предотвращения рефлюкса венозной крови в ниж-
нюю полую вену с последующим повышением венозного
давления в ней и системе воротной вены для предотвраще-
ния возможных жизнеугрожающих осложнений вшиваем
биологический клапан.
Патент в работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мешалкин Е.Н. Анастомоз верхней полой вены и ле-
гочной артерии у больных врожденными пороками сердца с
недостаточностью тока крови в малом круге кровообраще-
ния // Экспериментальная хирургия -1956. С.6-12.
2. Мовсесян Р.Р. Гемодинамическая коррекция сложных
врожденных пороков сердца у детей раннего возраста //
Дисс. докт. мед. наук, М. 2003.
3. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Заец С.Б. и др. //Пол-
ный кавопульмональный анастомоз в хирургии сложных
врожденных пороков сердца // Грудная и сердечно-сосуди-
стая хирургия.-1990.- 6.-С.11-16.
4. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. Гемодинамическая
коррекция врожденных пороков сердца // М., 1994, 223 с.
5. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Заец С.Б. и др. Техни-
ческие аспекты операции Фонтена после ранее выполнен-
ного кавопульмонального анастомоза // Грудная и сердеч-
но-сосудистая хирургия. 1998. 5. - С. 16-24.
6. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. Алекян Б.Г. и др. Обо-
снование принципа многоэтапного подхода к хирургическо-
му лечению сложных врожденных пороков сердца методом
гемодинамической коррекции //Грудная и сердечно-сосу-
дистая хирургия, 2003, №4, с. 20-25
7. Подзолков В.П., Хассан Али., Зеленикин М.М. и др.
Модификация операции Фонтена с использованием экстра-
кардиального кондуита // Грудная и сердечно сосудистая
хирургия. 1998. - 5. - С. 24-29.
8. Черных И.Г. Гемодинамика и функция сердца в отда-
ленные сроки у больных оперированных по методу Фонтена
// Дисс. канд. мед. наук. М. -1995.
9. Чиаурели М.Р. Гемодинамическая коррекция некото-
рых сложных врожденных пороков сердца //Дисс. докт.
мед. наук.- М. 1989.
10. Fontan F., Baudot Е. Surgical repair of tricuspid atresia
//Thorax, 1971,26, 24048
11. Fontan F., Deville C., Quaegebeur J.( et al. Repair of
tricuspid atresia in 100 patients. //J Thorac Cardiovasc Surg
1983;85:647-660
12. Fontan F., Kirklin J.W., Fernandez G., et al. Outcome
after a «Perfect» Fontan operation. // Circulation 1990: 81:1520-
1536
13. Freedom R.M., Hashmi A. Total anomalous pulmonary
venous connections and consideration of the Fontan or one-
ventricle repair. // Ann Thorac Surg. 1998 Aug;66(2):681-2.
14. Freedom R.M., Nykanen D., Benson L.N. The physiology
of the bidirectional cavopulmonary connection.//Ann Thorac
Surg 1998 Aug; 66|2):664-7.
15. Freedom R.M. Subaortic obstruction and the Fontan
operation. //Ann Thorac Surg. 1998 Aug;66(2):649-52.
16. Glenn W.W.I. Circulatory bypass of the right side of the
heart. Shunt between superior vena cava and distal right
pulmonary artery report of clinical application // N Eng] J Med,
1958, 259, 117-20
17. Glenn W.W.I. Superior vena cava pulmonary artery shunt
//Ann Thorac Surg, 1989, 47, 62-64
18. Glenn W.W.I., Patino J.F. Circulatory bypass of the right
heart // Yale J Bid Med, 1954, 27, 147-51
19. Goff D.A., Blume E.D., Gauvreau K„ Mayer J.E., Lock
J.E., Jenkins KJ. Clinical outcome of fenestrated Fontan patients
after closure: the first 10 years. // Circulation. 2000 Oct
24;102(17):2094-9.
20. Guariso G., Cerutti A., Moreolo G.S., Milanesi O. Protein-
losing enteropathy after fontan operation: treatment with
elementary diet in one case. // Pediatr Cardiol. 2000 May-
Jun;21(3):292.
21. Gundry S.R., RazzoukAJ., del Rio M.J., Shirali G., Bailey
LL. The optimal Fontan connection: a growing extracardiac
lateral tunnel with pedicled pericardium. //J Thorac Cardiovasc
Surg. 1997 Oct;l 14(4):552-8; discussion 558-559.
Операции при рецидивирующей форме
спаечной непроходимости кишечника.
Изоперистальтическое удвоение
тонкой кишки.
Актуальность. Развитию хирургии в 20 и 21 веках спо-
собствовало и способствует развитие как способов диагно-
стики, таких как УЗИ, КТ, МРТ. так и анестезиологии, реа-
ниматологии, асептики с антисептикой, методов
искусственной вентиляции легких, методов экстракорпо-
рального очищения организма и борьбы с бактериальной и
вирусной инфекцией. Все эти достижения сделали хирурги-
ческие вмешательства достаточно безопасными и способ-
ствовали их широкому распространению у пациентов от пе-
риода новорожденное™ до глубокой старости. Благодаря
этому прогрессу стали оперировать ранее инкурабельных
больных, т. е. хирургия сильно расширила свой диапазон.
Операции на брюшной полости остаются очень распро-
страненными, количество их велико, и, несмотря на широ-
кое внедрение эндоскопической техники, количество ос-
ложнений в виде спаечной кишечной непроходимости
продолжает оставаться высоким, как в детском, так и в дру-
гих возрастах. Для борьбы с этим страшным недугом суще-
ствуют и тиражируются стандартные операции — это вис-
церолиз (освобождение кишки от сдавления спайками)
(Фиг. 1) и укладка тонкой кишки по Ноблю в виде радиатор-
ной батареи. (Фиг. 2). Этот способ операции давно и прочно
является «золотым стандартом» в хирургии спаечной болез-
ни, однако он не гарантирует пациента от рецидива.
Поскольку сам спаечный процесс имеет прогрессирую-
щее течение, то эта операция часто является не последней.
Спаечная болезнь страшна, как битва с мифическим драко-
ном,: отсекаешь одну «голову»-спайку, а вместо неё вырас-
тают ещё 2 — 3. Тот же самый спаечный процесс, который
привел к кишечной непроходимости, продолжается после
операции Нобля, и нередко в областях изгиба кишки образу-
ются так называемые «двустволки», частично или полно-
стью нарушающие проходимость кишечника.
Таким образом, тема борьбы со спаечной непроходимо-
стью хирургическими или терапевтическими способами не
теряет своей актуальности и ждет своего решения.
Оперативное лечение
Показано в случае безуспешности консервативного ле-
чения .
Выполняется лапаротомия или лапароскопия с последу-
ющим определением объема выполняемого хирургического
вмешательства в зависимости от интраоперационных нахо-
док. Наиболее часто производится рассечение спаек.
Для профилактики последующего рецидива спаечной
кишечной непроходимости часто выполняют операции для
фиксирования кишечных петель в функционально выгод-
ном положении спайками, образующимися в послеопераци-
онном периоде. К ним относятся:
- шинирование тонкого кишечника;
- пристеночная интестинопликация (операция Нобля);
- трансмезентериальная интестинопликация (операция
Чайлдс-Филлипса).
Операция Чайлдс-Филлипса - хирургическая операция;
петли тонкого кишечника укладывают вертикально и накла-
дывают 4 — 5 П-образных швов в брыжейке вблизи кишеч-
ного края. Затем кишечные петли обрамляются сегментами
тонкой кишки сверху и снизу и накладывают серозно-мы-
шечные швы.
Летальность при спаечной кишечной непроходимости
существенно разнится в группах с прободением и без про-
бодения кишечника, достигая в последней 40%.
Заболевание отличается особой склонностью к рециди-
вам. Согласно некоторым исследованиям, 40% пациентов го-
спитализируются повторно от 2 до 5 раз, 5% - от 6 до 20 раз,
0,2% - более 20 раз.
Спаечной болезнью поражается в основном тонкая киш-
ка, которая располагается в брюшной полости интраперито-
неально. Спайки разрастаются между петлями кишки и за-
трагивают только брюшинный слой.
Операция Нобля в своей технологии имеет изгибы киш-
ки под углом 180 градусов в процессе её укладки. Продолже-
ние или усиление спаечного процесса в области перегиба
способствует рецидиву заболевания. Такие же процессы
происходят
после висцеролиза «вольная укладка», т. е. физиологиче-
ское распределение по брюшной полости является одним из
распространенных вариантов операции. Однако из-за от-
сутствия надежных способов терапевтического предотвра-
щения спаечного процесса, болезнь прогрессирует и вновь
нарушается пассаж пищи.
Таким образом, к настоящему времени нет надежного
способа операции при спаечной кишечной непроходимо-
сти, что определяет возможность и необходимость для
дальнейших разработок вариантов операций и консерва-
тивного лечения.
Отдельно следует отметить спаечный процесс как по-
следствие перитонита, где степень повреждения брюшин-
ного покрова зависит от распространенности и стадии вос-
паления брюшины. Для профилактики спаечного процесса
при перитоните особенно важно наладить раннюю актив-
ную перистальтику кишечника. Борьба с парезом кишечни-
ка является базовым лечебным мероприятием и определяет
прогноз в успехе лечения.
Теоретические основы и практические наблюдения по-
казывают, что спайки образуются на местах повреждения
брюшины. Здоровый мезотелий препятствует слипанию пе-
тель кишки, а небольшое физиологическое количество жид-
кости в брюшной полости снижает трение при перистальти-
ке кишечника. Исходя из этих положений, были предложены
многочисленные способы предотвращения спайкообразова-
ния: послеоперационное внутрибрюшинное введение рас-
творов гормонов, декстранов — кровезаменителей для в/
венного введения, последнее время был использован мезо-
гель. Ни один из этих вариантов не оправдал возлагаемые
надежды.
Мы предлагаем изменить хирургическую концепцию
следующим образом. Нашими пациентами могут быть боль-
ные, у которых уже состоялись 1, 2 или 3 операции по поводу
спаечной болезни.
Лапаротомия и висцеролиз — обязательные элементы
вмешательства. Далее пересекаем тонкую кишку посереди-
не и подтягиваем приводящий конец к подвздошной кишке,
а отводящий — к связке Трейтца. Выполняем анастомози-
рование конец в бок или бок в бок с обеих сторон. Рассекаем
париетальную брюшину и «прячем» анастомозы и часть
кишки в забрюшинную клетчатку. Укладывая обе части
кишки параллельно, желательно дугами без резких переги-
бов, выполняем ещё 2-4 анастомоза «бок в бок», по возмож-
ности тоже погружая их в забрюшинное пространство.
Таким образом, мы создаем искусственное удвоение
кишки с возможными перетоками химуса из одной части
в другую, а также одновременное заполнение всех отделов,
при этом мы сохраняем общую площадь всасывания. (Фиг.З).
Известны случаи, когда спаечный плотный конгломерат,
состоящий из тонкой кишки, невозможно расправить из-за
очень плотных хрящевидных спаек. В таких случаях накла-
дывают обходной тонко-тонко кишечный анастомоз. (Фиг.4).
Однако оставление такого конгломерата в брюшной поло-
сти чревато осложнениями в виде стимуляции спаечного
процесса или же развитием, в силу кишечной непроходимо-
сти на данном участке, застойных гнилостных процессов
внутри просвета больной кишки.
Мы предлагаем убирать вышеописанный конгломерат, в
пределах если он включает в себя не более 50% длины тон-
кой кишки, и закачивать операцию вышеописанным физио-
логическим изоперистальтическим удвоением по длиннику
тонкой кишки.
Фиг. 1. Этап васцеролиза
— рассечение спаек.
Фиг.2. Схема операции
Нобля 1-желудок; 2-начало
тонкой кишки; 3-петли
тонкой кишки, уложенные
по Ноблю, фиксированные
швами; 4-слепая и восходя-
щая толстая кишка
Фиг.З. Схема предлагае-
мого способа операции: Изо-
перистальтическое удвоение
тонкой кишки. 1-желудок;
2-начало тонкой кишки;
3-тонко-тонко кишечный
анастомозы; 4-слепая и вос-
ходящая части толстой
кишки.
Фиг. 4. Обходной ана-
стомоз в случаях, когда не-
возможно освободить киш-
ку' от спаек.
Формула изобретения.
Способ операции при спаечной тонкокишечной непро-
ходимости, включающая висцеролиз с восстановлением
проходимости кишки и возможным обходом или удалением
недоступных для восстановления участков, отличающий
с я тем, что заключительным этапом является продольное
изоперистальтическое удвоение тонкой кишки с дополни-
тельными анастомозами для предотвращения рецидива не-
проходимости и сохранения площади всасывания-пищева-
рения.
я
я Способ лечения рецидивнру юшпх фирм гпагчноП
непроходимоегп кишечника
Я
Я
И
я
а
а
я
ПпапшЛшпш Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего обраювания
"Казанский государственный медицинский
университет " Министерства здравоохранения
Российской Федерации (RU)
ЗаааыМ 2023122321
ilpntptrrtr 28 августа 2023 г.
Дни гоодпкпешюП реП1стр»1ши
а Государгпеяяоы реестре шовретгииП
Ро«тпг>ой Федгрешп' 17 нюня 2024 г.
Срок деОсши тыаинжпльяого прш
на в юбреташе встепп 28 августа 2043 г.
A*ijpu. Миролюбив Леонид Михайлович (RU), Осипов
Лнорей Александрович (RU)
ФеверапмтЛ с’гжбм
«о <гюн*тт«хи>1«7.т»>гой сибежегкпхтт.
ЮС
Я
<9
Я
я
Sr
Я
Я
я
я
Яг
Я
Я
я
а
а
а
г»
И
»
я
я
я
я
9
Я
я
я
9
9
а
’*Л - 34 34 S4L 34 n X К 7Z Я 34 34 УЧ 34 34 34 34 24 ЭЧ' ME ХЧ 34 К 34 34 34 34 34 « 34 34 34
чаимйяЯыяйкйыиийяЯйййвяяйяймЯйУй
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая хирургия: национальное руководство в 3
т./ Савельев В.С., Кириенко Л.И. — 2009.
2. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей/
Ерюхин И.А., Петров В.И., Ханевич М.Д. — 1999.
3. Кишечная непроходимость: учебно-методическое по-
собие/Неверов П.С. — 2017.
4. Острая тонкокишечная непроходимость неопухолево-
го генеза (патогенез, диагностика, лечение) (клинико-экспе-
риментальное исследование). Автореферат диссертации/
Чуприс В.Г. — 2009/
5. Национальные клинические рекомендации Россий-
ского общества хирургов «Острая неопухолевая кишечная
непроходимость». — 2015
6. Спаечная кишечная непроходимость как одна из при-
чин неотложных состояний у детей. Е.Ю. Дьяконова, И.В.
Поддубный, А.С. Бекин // Диагностика в педиатрии. — 2015
7. Оценка эффективность диагностики острой кишеч-
ной непроходимости у детей. П.Е. Пермяков, А.А. Жидови-
нов // Российский вестник детской хирургии, анестезиоло-
гии и реаниматологии. — 2015
8. Детская хирургия: национальное руководство / под
ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — 2009
9. Кригер А.Г. Технические аспекты операций при острой
спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. 2077;(4):8184.
10. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ пе-
ревод с англ, под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином,
2005
11. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакци-
ей Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
12. «К вопросу о клинической классификации спаечной
кишечной непроходимости» Плечев В.В., Пашков С.А., «Ка-
занский медицинский журнал», №6, 2004
13. «Хирургическая "эпидемиология" образования спа-
ек в брюшной полости» Федоров В.Д., Кубышкин В.А., Коз-
лов И.А., «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова», №6, 2004
14. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/spaechnaya-
kishechnaya-neproxodimost.html
СПОСОБ ЛИКВИДАЦИИ ВРЕМЕННОГО
СИСТЕМНО-ЛЕГОЧНОГО АНАСТОМОЗА
2004 год. РОССИЯ
Казанский государственный медицинский университет
(RC)
Патент на изобретение Аб 1В 17/12, Аб 1В 17/00.
Лечение сложных врожденных пороков сердца синего
типа представляет собой определенные сложности, как в ди-
агностике, так в хирургическом лечении. В зависимости от
множества факторов хирургическое вмешательство может
быть выполнено как одномоментно радикально, так и двухэ-
тапно. В частности, при тетраде Фалло (наиболее известный
порок) существуют критерии, при которых нельзя выпол-
нять одномоментную коррекцию:
- при гипоплазии ветвей легочной артерии,
- при наличии одышечно-цианотических приступов,
- при индексе Мак-Гуна менее 1,5,
- при размере левого желудочка менее 70% от нормы,
- при сатурации менее 70%,
- выраженной полицитэмии.
При такой осложнённой форме порока хирургическое
лечение следует проводить в два этапа, где первым этапом
является системно-легочный шунт по Блелоку-Тауссиг в мо-
дификации, с применением протеза. Вторая операция явля-
ется радикальной, и её выполняем после исчезновения вы-
шеперечисленных ограничений к проведению радикальной
коррекции. На это уходит около 6-12 месяцев, поскольку
темпы выравнивания показателей анатомии и функции
сердца не одинаковы у разных пациентов. При радикальной
операции необходимо ликвидировать системно-легочный
шунт до подключения аппарата искусственного кровообра-
щения, что является сложной и опасной, с точки зрения мас-
сивного кровотечения, особенностью. В нашей модифика-
ции способ ликвидации шунта упрощается путем оставления
провизорной нити, обведенной вокруг шунта и погружен-
ной в полость перикарда. При выполнении временного си-
стемно-легочного анастомоза сосудистый протез обводим
прочной нитью. Рационально использовать нить зеленого
цвета. Концы этой нити через небольшое отверстие в пери-
карде погружаем в полость перикарда.
Во время повторной радикальной операции в полости
перикарда находим и выделяем нить. И этой нитью лигиру-
ем шунт. Этот прием позволяет существенно сэкономить
время на выделении необходимых элементов, уменьшить
общую операционную травму, и, соответственно, умень-
шить количество вероятных источников послеоперационно-
го кровотечения.
Рис. 1. На рисунке схема
операции системно-легочно-
го шунта с применением про-
теза. 1-подключичная арте-
рия; 2-легочная артерия;
3-шунт. Вверху шунт обве-
ден лигатурой; внизу лигату-
ра затянута.
Формула изобретения:
Операция системно-легочного шунтирования включаю-
щая соединение подключичной артерии с ветвью легочной
артерии шунтом, отличающаяся тем, что шунт обводим ли-
гатурой, при помощи которой на повторной операции заглу-
шаем шунт, уменьшая объем препаровки, её время, крово-
потерю и операционную травму.
Все выводы подтверждены в диссертационном исследо-
вании на ученую степень кандидата медицинских наук, за-
щищенную в 2004 году в Нижнем Новгороде Петрушенко
Д.Ю.
Патент получен в 2004 году.
Патент №2231982 - Способ ликвидации временного си-
стемно-легочного анастомоза. Авторы: Миролюбов Л.М.,
Захаров А.А., Петрушенко Д.Ю.
АНЕВРИЗМА ДУГИ АОРТЫ.
Способ хирургического лечения
аневризмы аорты у детей.
Аневризма дуги аорты у детей я вляется сложным и ред-
ким диагнозом, в отличии от взрослых пациентов. У взрос-
лых увеличение частоты этого диагноза напрямую связано с
увеличением продолжительности жизни населения, где ос-
новным фактором риска заболевания выступает атероскле-
роз и возрастная инволюция-ослабление стенок артериаль-
ных сосудов. В детском возрасте аневризма аорты остается
таким редким диагнозом, что частота его встречаемости не
отражена в литературе.
Тем не менее этот диагноз встречается, и хирургические
способы лечения аневризм аорты у детей, по данным лите-
ратуры, не отличаются от таковых у взрослых пациентов.
Фиг. 1. На схеме изображены все этапы лечения аневризмы дуги аор-
ты. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии под редакцией Боке-
рия Л.А. 1996 год.
Стандартные этапы лечения изображены на рисунке, и
включают в себя:
1 — доступ;
2 — выделение аорты выше и ниже аневризмы;
3 — рассечение аневризмы продольно с препаровкой
приводящего и отводящего концов аорты;
4 — восстановление просвета аорты с помощью синте-
тического протеза с последующим укутыванием его тканя-
ми аневризмы. Вышеописанная методика операции широко
тиражируется и является базовой платформой в лечении
аневризм аорты любой локализации.Однако в случаях неяс-
ной этиологии, а этот момент особенно выражен у детей, не
исключена вероятность инфекции как основного этиологи-
ческого фактора. Известно, что попадание инфекции на со-
судистый протез, в том числе синтетический, приводит
к прогрессирующему воспалению и возникает необходи-
мость удаления протеза. Такая цепь событий часто приводит
к летальному исходу.
Больная N, 7 лет поступила в отделение грудной хирур-
гии ДРКБ М3 РТ после перенесенной пневмонии с жалоба-
ми на остаточный кашель, легкое недомогание. На контроль-
ном снимке грудной клетки обнаружено округлое
образование в области верхней доли левого легкого. Госпи-
тализирована с диагнозом: Реконвалесцент по пневмонии.
Абсцесс легкого?
Во время детального обследования обнаружен систоло-
диастолический «веретенообразный» шум над предполагае-
мым абсцессом легкого. Признаков пневмонии не обнару-
жено. Именно этот симптом явился показанием
к проведению ангиопульмонографии и аортографии. На
аортографии подтвержден диагноз аневризмы дуги аорты.
Левая подключичная артерия не функционирует (Фиг. 2).
Операция. Срединная стернотомия. Перикардотомия.
Стандартное бикавальное подключение аппарата искус-
ственного кровообращения (АИКа). Охлаждение до 18* с це-
лью защиты мозга во время остановки кровообращения для
основного этапа — соединения дуги аорты с нисходящей её
частью синтетическим протезом 16 мм. Тщательная препа-
ровка и выделение всех необходимых сосудов, нервов и ча-
стей аорты. Остановка кровообращения на время наложе-
ния шунта — протеза и анастомозов в обход аневризмы (40
мин). Соединены дуга аорты в середине и нисходящая аорта.
В конце операции прошита дистальная часть дуги аорты для
прекращения прямого кровотока в аневризму (Фиг. 3).
Послеоперационный период протекал достаточно глад-
ко, выписана в удовлетворительном состоянии.
Через 4 месяца проведена повторная операция по удале-
нию аневризмы. Левосторонняя заднебоковая торакотомия
в 4 межреберье, вход в плевральную полость затруднен из-
за выраженного спаечного процесса. Выделена аневризма,
дистальная часть её прошита. Аневризма удалена полностью
единым блоком. Фиг 4. На разрезе вся она заполнена тром-
ботическими массами. Материал отдан на микроскопию и в
баклабораторию на анализ. Заживление доступа первичным
натяжением, выписана в хорошем состоянии.
Фиг. 2. Аортография до операции. Аневризма дуги аорты.
Из тромботических масс, заполняющих аневризму, на-
блюдается положительный высев энтерококка!
Осмотрена амбулаторно через 20 лет — практически
здорова. Шумов в проекции протеза аорты не выслушивает-
ся. Продолжительное время к врачам не обращалась.
г /
Фиг. 3. Шунт-обход
между дугой и нисходящей
аортой.
M£^u4.e-v<? -у<к5<Т*лА
ИГи-9'-
Ъх 2.
Г-£>бРта- .
« _ * *>Л/Л<7*^'ОИ‘Х' t**4*’»
3 '
у _ Uiijb&J* МЯ *-°finr
£ _ £U«<I сх.^ил’и^'- м.^о»>^
рГ <Р j&
/>а, ft Ллу>^
Фиг. 4. Удаление анев-
ризмы дуги аорты. Итого-
вая картина.
Формула изобретения. Хирургическая коррекция анев-
ризмы дуги аорты, включающая выделение необходимых
участков аорты и восстановление непрерывности аорты
синтетическим протезом, отличающийся тем, что с целью
недопущения инфицирования протеза аорты прокладываем
шунт в обход аневризмы и полностью её удаляем.
Заявка на патент в работе.
Гипоплазия брюшной аорты.
Способ хирургического лечения врожденной сегмен-
тарной гипоплазии брюшного отдела аорты.
Миролюбов Л.М., кафедра хирургических болезней №2
КГМИ.
1995 год.
Гипоплазия брюшной части аорты является редким
врожденным заболеванием и долгое время протекает бес-
симптомно. Артериальная гипертония неясной этиологии
выступает основным симптомом и поводом к детальному об-
следованию. Ангиографическое исследование позволяет
окончательно определиться с диагнозом.
Хирургическая коррекция этого заболевания представ-
ляет определенные сложности с учетом вовлечения в про-
цесс ветвей аорты, которые кровоснабжают жизненно важ-
ные органы: чревный ствол, почечные артерии, а также
брыжеечные артерии. Базовые операции при данной пато-
логии описаны в «Сердечно-сосудистой хирургии» под ре-
дакцией Бураковского В.И. и Бокерия А.А. 1989 и 1996 годов
издания. С учетом редкости заболевания применяемые опе-
рации шунтирующего характера с годами не меняются и но-
сят паллиативный характер (Фиг. 1).
Фиг. I Стандартный вариант хирургического вмешательства при
врожденной гипоплазии брюшного отдела аорты. Руководство по сердеч-
но-сосудистой хирургии под редакцией Бокерия А А 1996 год.
Пациент N, 18 лет, направлен из военкомата на обследо-
вание в 6-ю городскую больницы г. Казани, с диагнозом «ги-
пертоническая болезнь неясного генеза», устойчивая к ме-
дикаментозной терапии. Январь 1995 год. В отделении
сердечно-сосудистой хирургии проведено ангиографиче-
ское исследование, где обнаружена выраженная гипоплазия
брюшного отдела аорты на протяжении от чревного ствола
до нижней брыжеечной артерии.
Фиг. 2. Аортография брюшного отдела аорты.
Больной обсужден на клинической конференции (кафе-
дра хирургических болезней №2, профессора Медведевы
Н.П. и В.Н., доцент Подольский В.Н., доктора отделения сер-
дечной хирургии). Заключение: хирургическое лечение воз-
можно с большим риском. Оперирующим хирургом назна-
чен асе. к.м.н. Миролюбов А.М. и доц. Подольский В. Н... Для
отработки технологии операции бригада несколько раз (3)
посещала судебно-медицинский морг, в результате чего вы-
браны оптимальные для этой операции положение больного
на операционном столе и доступ к брюшному отделу аорты.
Положение больного на столе на спине с валиками: один
под лопатками для разгибания позвоночника, другой — под
левым боком, заваливающий пациента на правый бок, при-
мерно на 30*. Такое положении позволило максимально при-
близить аорту к оперирующей бригаде. Доступ — срединная
полная широкая лапаротомия. Далее вскрыли задний листок
брюшины и выделили все части брюшной аорты, начиная от
чревного ствола и до бифуркации аорты. Простое вшивание
заплаты с целью расширения аорты могло привести к оста-
точным стенозам всех её ветвей, поэтому рассечение аорты
мы проводили с переходом на устья ветвей, чтобы пришива-
нием к заплате расширить устье отходящих артерий чревно-
го ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий
(Фиг.2). Продольное рассечение с последующим попереч-
ным сшиванием является стандартным, широко используе-
мым способом пластики различных врожденных или приоб-
ретенных сужений в различных областях хирургии как
сосудов, так и кишечной трубки.
Фиг. 3. Схема разрезов на аорте. 1 — аорта; 2 — чревный ствол; 3 —
верхняя брыжеечная артерия; 4 — почечные артерии; 5 — нижняя брыже-
ечная артерия; 6 — линии разреза аорты.
Материалом для заплаты выбрана часть протеза из по-
литетрафторэтилена, шовный материал — этиконовский
пролен 5/0. Фиг. 3.
Фиг. 4. Схема после операции. 1 — аорта; 2 — чревный ствол; 3 — верх-
няя брыжеечная артерия; 4 — почечные артерии; 5 — нижняя брыжеечная
артерия; 6 — заплата.
Операция представляла собой определенные сложности
технического характера. Большой кровопотери удалось из-
бежать. Общее время операции составило около 7 — 7,5 ча-
сов. Послеоперационный период протекал, несмотря на
продолжительность и большую операционную травму, глад-
ко. Перед выпиской из стационара артериальной давление
снизилось до нормальных цифр 120-130/80-90, по сравне-
нию с давлением на входе 160 — 170/100-110 МхМ. рт. ст.
Формула изобретения:
Способ хирургического лечения врожденной гипопла-
зии брюшного отдела аорты на протяжении, включающий
доступ, выделение всех необходимых ветвей аорты, отлича-
ющийся тем, что вместо шунтирующей операции проводят
расширение общего диаметра аорты единой заплатой с од-
новременной пластикой всех устьев крупных ветвей аорты.
Осмотрен через 10 лет: состояние хорошее, цифры арте-
риального давления 130-140, работоспособен.
Заявка на патент в работе.
Биодеградируемый протез сосудов.
НА изобретение
№ 2691324
Протез для пластики крупных и средних сосудов
Писитообладзтсли: Аверьянов Вячеслав Васильевич (RU)t 1 аР'
Алмаз Талгатович (RU), Миролюбов Леонид Михайлович
(RU)
Ангоры: Аверьянов Вячеслав Васильевич (RU), Гараев Алм*
Талгатович (RV), Миролюбов Леонид Михайлович (RU)
Зм«я?А 2016127931
Приоритет изобретения И июля 2016 г.
Дете гск.> дарствс иной регистрации ь
Гocjдарственном реестре изобретений
Российской Федерации Ц июня 2019 г
Срок лейстеки исключитильного Пр**д
ив итобратвлкс истекает 11 шаля 2036 >.
ГП На
Биодеградируемый протез для пластики сосудов средне-
го и крупного диаметра.
На рисунке выше фотография патента, который выдан
на вариант разработанного протеза. Суть проблемы старая,
как вся история сердечно-сосудистой хирургии. Синтетиче-
ские и биологические протезы сосудов работают хорошо в
ранних сроках после реконструктивных операций, а в отда-
ленные и сроки, 5 и более лет, дают осложнения в виде фи-
брозных и кальцинированных деформаций с нарушением
функции, что становится показанием к повторным операци-
ям.
Нами разработан вариант протеза, связанного из расса-
сывающихся нитей современного шовного материала. Про-
тез вязали вручную самостоятельно. Проведены опытные
операции на свиньях. Микроскопические исследования
проводили в ранние и отдаленные сроки после имплантации
в аортальную позицию. В течение полугода основа протеза
деградирует — рассасывается, и на её месте формируется
собственная соединительная ткань. Таким образом, вновь
сформированная стенка сосуда является собственной тка-
нью, и срок её службы в организме неограничен.
Способ временной
консервации аутоперикарда.
Хирургической лечение врожденных пороков сердца
является сложной и значительной частью кардиохирургии в
целом. Лоскуты собственного перикарда (аутоперикарда)
хирурги применяют широко: для закрытия межпредсерд-
ных дефектов, межжелудочковых дефектов у детей до 1 го-
да, заплаты на аорту, на легочную артерию и её ветви и т.д.
Нативный аутоперикард, вернее его лоскут, представля-
ет собой мягкое, скользкое, липкое образование, с которым
сложно и неудобно работать несмотря на то, что прочност-
ные и иммунные его характеристики очень хорошие. Для то-
го, чтобы этот лоскут’ стал более плотным и удобным в рабо-
те, его сразу после взятия (интраоперационно) замачивают в
растворе глутарового альдегида на 15-20 минут. За это время
происходит его обезвоживание, лоскут становится более
плотным и удобным в работе, и его пришивают в необходи-
мую позицию. Эта манипуляция придумана американскими
коллегами достаточно давно и используется как рутинная
практика по всему миру. Автор познакомился с этой методи-
кой в 1995 году в городе Казань во время совместной работы
с бригадой кардиохирургов из Стэндфордского университе-
та во главе с профессором Брюсом Райцем.
Оказалось, через некоторое время наблюдений:
1 — глутаровый альдегид достаточно дорогой и дефицит-
ный препарат;
2 — биоматериалы, обработанные этим препаратом
склонны к обызвествлению на отдаленных сроках после
операции.
3 — глутаровый альдегид сильно изменяет, коагулирует
белковые молекулы, в результате чего белок заплаты теряет
положительные свойства.
С учетом тотального дефицита и бесперспективности
приобретения раствора глутарового альдегида, мы разрабо-
тали собственный способ обработки лоскута аутоперикарда.
После взятия мы его замачивали в этиловом спирте 70*. Че-
рез 15 — 20 минут спирт дегидратировал ткань перикарда, и
она приобретала искомые прочностные свойства. Этот спо-
соб мы используем в отделении кардиохирургии ДРКБ М3
РТ — детской республиканской клинической больницы
Минздрава Республики Татарстан с 1996 года.
Простота, дешевизна и надежность способа способство-
вала его распространению по РФ. Процессов фиброза и
кальцинации в отдаленных периодах не наблюдалось по той
причине, что просто обезвоженный спиртом лоскут пери-
карда, пришитый в качестве заплаты, оживает в потоке кро-
ви, не вызывая никаких побочных реакций, кроме рубцева-
ния в области шовной полосы.
Морфологические доказательства представить невоз-
можно по причине того, что для микроскопии кусочек ткани
необходимо поместить в раствор формалина, затем техноло-
гия п редусматривает проводку в восходящих спиртах, затем
заливка в парафин. После этих этапов делают срезы на ми-
кротоме, окрашивают препараты и т. д.
Фиксация в формалине и проводка в спиртах делают не-
возможным факт определения морфологической разницы в
образцах , обработанных глутаровым альдегидом и спиртом.
Однако, факт более высокой токсичности альдегида для че-
ловека по сравнению со спиртом давно доказана и не вызы-
вает никаких сомнений.
Фиг. 1. Заплата овальной формы на ДМПП.
Формула изобретения.
Способ хирургического лечения ВПС, включающий
стернотомию, взятие лоскута перикарда для будущей запла-
ты, подключения аппарата искусственного кровообраще-
ния, обработку заплаты глутаровым альдегидом с целью вре-
менной консервации, отличающийся тем, что временную
консервацию заплаты проводим в растворе этилового спир-
та 70*.
Заявка на патент в работе.
Способ хирургического лечения частичного аномаль-
ного дренажа легочных вен (ЧАДАВ) с дефектами межпред-
сердной перегородки (ДМПП) или без них.
Известно, что частичный аномальный дренаж легочных
вен (ЧАДАВ) является одной из самых распространенных
патологий легочного венозного возврата [1, 2, 3].
Впервые порок был описан Winslow (1739). При натоло-
гоанатомическохм исследовании он обнаружил аномаль-
ный дренаж легочной вены верхней доли правого легкого в
верхнюю полую вену. Наиболее полно анатомию и клинику
этого порока изучил Brody (1942). Систематизировали ана-
томические варианты (типы) порока R. Darling и соавт.
(1957). В большинстве случаев (97,2%) наблюдается дрениро-
вание правых легочных вен, а в остальных - левых [4].
Частота встречаемости этого порока составляет не ме-
нее 1,5% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) [1,
5]. Средняя продолжительность жизни больных с ЧАДАВ
без хирургической коррекции не превышает 37 — 40 лет
[1.2].
Первая успешная операция коррекции ЧАДАВ с исполь-
зованием закрытого метода «атриосептопексии» была вы-
полнена W. Neptune в 1953 г.
Современный этап лечения порока начался с внедрения
в клиническую практику операций на открытом сердце. В
условиях гипотермии F. Lewis в 1955 г. первым выполнил
операцию коррекции аномального дренажа легочных вен в
правое предсердие и верхнюю полую вену. В дальнейшем
для выполнения операции стали использовать искусствен-
ное кровообращение.
Особенно сложным для коррекции является вариант ча-
стичного аномального дренажа правых верхних легочных
вен в верхнюю полую вену (ЧАДЛВ в ВПВ) с наличием или
без дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).
Самый распространенный способ хирургического лече-
ния ЧАДПАВ заключается в наложении внугрипредсердной
заплаты из аутоперикарда, которая направляет потоки кро-
ви из легочных вен через ДМПП в левое предсердие (ЛП).
Наложенная заплата, образующая тоннель, па половину или
более суживает просвет верхней полой вены в области её
устья, поэтому с целью сохранения истинного объема-диа-
метра и профилактики венозной гипертензии в системе ВПВ
необходимо наложить вторую заплату снаружи предсердия
(чаще её делают из ксеноперикарда, поскольку аутонери-
кард уже использован).
Недостатком указанного способа является стеноз устья
верхней полой вены на отдаленных сроках после операции
за счет фиброзно-кальцинозных изменений в структуре
ксеноперикардиальной заплаты и её деформации. Венозная
гипертензия в бассейне верхней полой вены за счет образо-
вавшегося стеноза является показанием к повторной опера-
ции, что мы неоднократно наблюдали.
Целью заявляемого изобретения является разработка
способа оперативного лечения частичного аномального дре-
нажа легочных вен (ЧАДЛВ) в сочетании с ДМПП или без
него, без применения второй заплаты из ксеноперикарда,
заменяя её собственными тканями пациента — тканью ушка
правого предсердия.
Техническим результатом заявленного изобретения яв-
ляется профилактика развития стенозов и деформаций в об-
ласти устья верхней полой вены за счет использования тка-
ни ушка правого предсердия для увеличения просвета
верхней полой вены и её устья в области операционного
вмешательства. Собственные ткани в организме фиброзно-
кальцинозным изменениям не подвергаются.
Преимуществом разработанного способа операции яв-
ляется профилактика стеноза устья верхней полой вены в
послеоперационном периоде и на отдаленных сроках за счет
того, что в данном способе операции для пластики устья
верхней полой вены используем собственные живые ткани
ушка правого предсердия, в которых не происходят рубцо-
вые изменения в отличии от заплат из ксеноматериала.
Детали, признаки, а также преимущества настоящего
изобретения следуют из нижеследующего описания реали-
зации заявленного технического решения с использованием
чертежей, на которых показано:
Осуществление изобретения.
Пациент В., 5 лет, поступил в отделение кардиохирургии
ДРКБ М3 РТ 24 сентября 2020 года на хирургическое лече-
ние с диагнозом: дефект межпредсердной перегородки, вы-
сокий, с частичным аномальным дренажом легочных пра-
вых вен.
Проведено дообследование с целью верификации диа-
гноза и выяснения его деталей.
28.09.2020 г. проведено оперативное вмешательство по
вышеописанному способу. Стернотомия. Взят лоскут пери-
карда для заплаты. Стандартное бикавальное подключение
искусственного кровообращения (ИК) с высокой канюляци-
ей верхней полой вены. Нормотермия. Кардиоплегия кусто-
диолом. Доступ в правое предсердие осуществлен по верх-
нему краю верхней полой вены через её устье с переходом
на нижнее «ребро» ушка правого предсердия. Этот разрез
открывает хороший доступ к устьям аномальных вен и
ДМПП. Наложена заплата из аугоперикарда, закрывающая
дефект перегородки и переводящая потоки крови из легоч-
ных вен через ДМПП в левое предсердие. Пластика верхне-
го края устья вены выполнена за счет ушка правого предсер-
дия. Верхушка ушка соединена с самым верхним краем
верхней полой вены, выполнены шовные полосы стенок
рассеченного ушка с рассеченной веной по медиальному и
латеральному краям. Т. о. рассеченное ушко «капюшоном»
накрыло место внутри предсердного тоннеля. Удаление воз-
духа из полостей сердца, их герметизация, гемостаз. Отклю-
чение ИК на фоне стабильной гемодинамики. ЭКС-
электроды на правый желудочек, трубка-дренаж под
грудину, послойное ушивание грудной клетки.
Осмотрен через три года: жалоб нет, шумы не выслуши-
ваются. На ЭХОКС диаметр устья верхней полой вены соот-
ветствует возрасту, ускорения потока крови не выявлено.
Методика операции позволяет уменьшить риск разви-
тия обструктивных осложнений в отдаленном послеопера-
ционном периоде и является эффективной альтернативой
классическим методам коррекции.
Способ операции применяется в отделении ДРКБ М3 РТ
7 лет. Наблюдения за прооперированными пациентами по-
казывают стабильно хороший результат.
Формула изобретения
Способ оперативного лечения частичного аномального
дренажа легочных вен с высоким дефектом межпредсерд-
ной перегородки (ДМПП) или без него, включающий пере-
вод в левое предсердие легочных вен, аномально впадающих
в верхнюю полую вену (ВПВ) и правое предсердие, с одно-
моментной пластикой ДМПП аутоперикардиальной запла-
той, отличающийся тем, что пластику устья ВПВ выполняют
за счет собственных тканей ушка правого предсердия без
применения второй заплаты.
Список использованной литературы:
1. Бураковский В.И., Бокерия А.А. М. Медицина. 1996г.
750с. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. С. 1 ОО-
Юб.
2. Constantin Mavrodis. Pediatric Cardiac Surgery: Second
ed. / Constantin Mavrodis, Carl L. Backer. - Mosby-Year Book,
Inc. 1994.-C. 379-412.
3. Richard A. Jonas. Comprehensive Surgical Management
of Congenital Heart Disease / Richard A. Jonas, James DiNardo,
Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte.
- Oxford University Press Inc. 2004. - C. 185-525.
4. Surgery for Congenital heart defects / [edited by] J. Stark,
M. de Leval, illustrated by Michael Coutney - 2-nd ed. / W.B.
Saunders Company 1994. - C. 712.
5. Anomalous pulmonary venous connection to superior
vena cava: Brijesh P. Kottayil et al./ European Journal of Cardio-
thoracic Surgery 39 (2011) 388-391.
Заплата наружная
Фигура?
Фигура 3
Фиг. 1. Наложена внутренняя заплата, которая переводит легочные
вены в левое предсердие.
Фиг. 2. Наружная заплата из ксеноперикарда для профилактики суже-
ния в области первой заплаты. Классический вариант.
Фиг. 3. Потоки крови после пластики. Вид сбоку.
Фиг 4. После наложения заплаты с переводом аномальных вен в левое
предсердие выполнена пластика устья вены тканью ушка предсердия:
«Накрытие капюшоном».
1 -верхняя полая вена; 2-авномальные вены; 3-верхняя часть ушка с гра-
ницами шовной полосы; 4-предсердие; 5-нижняя полая вена; Ь-проекция
заплаты.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
КАРЕЛЕ ICarreJ)
Аллексис
(1873-1944)
французский хирург
и патофизиолог
Предложил сосудисты й
шов. Основополагающие
труды по трансплантации
органов. Разработал техни-
ку выращивания культуры
ткани. Нобелевская пре-
мия (1912)
Автор сосудистого шва и трансплантации сосудов.
Ученик его Рене Лериш.
Рене ЛЕРИШ (1879-1955)
Французский хирург и физиолог,
Заведующий кафедрой
экспериментальной медицины в
Ко. и еж де Франс и в . Inoue,
создатель новою
физио.ниического направления в
хирург ни,
Основипо. южн ик
криогибернации
Ученик Рене Аериша Жан Канлин (KUNLIN)
Автор способа бедренно-подколенного шунтирования
реверсированным сегментом большой подкожной вены бе-
дра.
Джон Кирклин — один из ос-
новоположников современной
кардиохирургии.
Герберт (Хаим) Дардик
— автор сосудистого био-
инженерного транспланта-
та из вены пупочного кана-
тика.
Клод Шиффер Бек — один
из основоположников совре-
менной кардиохирургии, ав-
тор оригинальных операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные читателю материалы в этой книге явля-
ются плодами обширной хирургической практики автора в
различных областях с максимальным упором на сердечно-
сосудистый раздел, поскольку в этой области автор провел
больше времени, чем в других. В большинстве случаев вари-
анты разработанных операций и приемов касаются слож-
ных, практически тупиковых ситуаций в лечении больных.
Эти решения произошли из желания максимально помочь
больному человеку.
В книге просматривается максимально доброе и уважи-
тельное отношение к коллегам, в частности американским
классикам сердечно-сосудистой хирургии. Автор не просто
прочитал и понял, о чем идет речь, а прочитал и неоднократ-
но возвращался к написанному, сверяя собственный опыт с
классиками и их наработками. Неоднократно размышляя и
накладывая свой опыт на классические трафареты, стали по-
являться вопросы, а затем и поправки. Почему это возника-
ет?
За тот период времени, который прошел с момента фор-
мулировок классиками своих положений по сей день, появи-
лись и накопились наблюдения за пациентами, в том числе
за прооперированными. За прошедшее время вошли в прак-
тику многие аппараты, приборы и технологии для хирургии,
анестезии и реанимации, те неинвазивные методы диагно-
стики и контроля, которых не было во времена изобретения
классических технологий. В итоге накопленные знания и их
обобщение позволили продвигать и дополнять исходно хо-
рошие мысли и предложения предшественников.
В настоящее время у нас в России в СМИ декларируют
«научные разработки», «научные прорывы», «инновации»,
обещают поддерживать всё это па правительственном уров-
не. На самом деле научные разработки, в том числе пред-
ставленные в книге, в подавляющем большинстве останутся
лежать «на полке». Наше медицинское врачебное сообще-
ство обложено со всех сторон протоколами, стандартами ле-
чения, клиническими рекомендациями, и это далеко не все
регламентирующие документы. Руководители больниц, рав-
но как и ректоры медицинских вузов, много раз подумают,
стоит ли разрешить выполнить операцию нового типа? А
вдруг? И если результат не оправдает ожиданий, то всё! Ко-
нец карьере! Даже если автора — энтузиаста своего дела по-
садят в тюрьму, им от этого легче не станет, событие рико-
шетом отразится и на них. Так вот лучше бежать по
протоптанной дорожке и не сворачивать.
Примером из истории может служить случай с первой
пересадкой сердца в СССР. Как известно, первую в мире
пересадку выполнил 3 декабря 1967 года Кристиан Барнард в
Кейптауне, столице Южной Родезии. В СССР первая пере-
садка состоялась в 1968 году, которую выполнил блестящий,
опытный хирург, настоящий патриот Родины Вишневский
Александр Александрович. Случился смертельный исход из-
за отсутствия клинического опыта в этом вопросе, по при-
чине несоответствия размеров пересаженного органа доно-
ра и реципиента. Чиновники из ЦК и Политбюро КПСС
подняли большой шум и приняли на себя ответственность по
разрешению или запрету этих операций! В результате мы в
этом вопросе отстали на 20 лет, потому что первая пересадка
сердца состоялась только в 1987 году!
Василий Иванович Колесов в 1964 году выполнил в кли-
нике маммарно-коронарное шунтирование без искусствен-
ного кровообращения и стал тиражировать эту операцию. И
только к концу 20-го века была признана эта по-настоящему
прорывная технология и приоритет автора.
Ещё хуже в конце 70-х и начале 80-х разыгралась исто-
рия с изобретением искусственной крови. Феликс Белояр-
цев разработал на основе перфторана жидкостной состав,
который мог транспортировать кислород и отдавать его в
ткани, подобно гемоглобину. В эту разработку громадного
мирового значения вмешались и власти, и КГБ. Всё закончи-
лось очень печально, преждевременной смертью автора.
Удивительно, но в США, в стране, которую последнее
время мы критикуем по всем позициям, сделали уже две пе-
ресадки свиного сердца (2024 год} человеку, причем обе с от-
рицательным результатом. Поразительно, что это направле-
ние продолжает развитие. Генно-модифицированных
свиней хотят сделать универсальными донорами почек, пе-
чени, сердца и других органов. Разве это плохо и беспер-
спективно? Что касается пациентов, то всегда есть люди, ко-
торые находятся в безвыходном, бесперспективном
состоянии по здоровью. Безвыходное положение позволяет
пациенту согласиться на использование нового способа ле-
чения .
Научно-популярная литература
Леонид Миролюбов
ЗАНИМАТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Выпускающий редактор К. Тарасенко
Дизайн обложки Д. Ефремова
Макет, верстка М. Мазуренко
Корректор А. Егорова
Подписано в печать 26.06.2025
Формат 60 х 90/16. Усл. печ. л. 8.88.
Издательство DELJBRI
Сайт: new.letmeprint.me
E-mail: info@delibri.ru
Тел.: +7 (499) 322-38-32
ООО «ДёЛибри»
109147, г. Москва, ул. Большая Андроньевская, д. 23, стр. 1
Отпечатано по готовым файлам заказчика
в типографии «Т8 Издательские Технологии»
г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 42, корп. 5
new.t8print.com; info@T8print.ru