Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - Лихи Р.

Часть I. Теоретические и концептуальные основы
Глава 2. Модели сопротивления

Часть II. Аспекты сопротивления
Глава 4. Сопротивление валидации

Глава 9. Неприятие риска и сопротивление депрессивной личности

Часть III. Когнитивная терапия и контрперенос
Глава 11. Оценка контрпереноса

Автор: Лихи Р.

Теги: философия психология психотерапия когнитивно-поведенческая психотерапия

Год: 2021

Похожие

Тревога ожидания. Руководство по когнитивно-поведенческой терапии для преодоления хронической нерешительности, избегания и катастрофического мышления

Когнитивная терапия депрессии

Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Переработка травматического опыта

Когнитивно- поведенческая терапия для чайников

Текст

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Роберт Лихи
Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Поведавшим мне о своей борьбе пациентам
посвящается
ROBERT L. LEAHY
Overcoming Resistance in Cognitive Therapy
Права на издание получены по соглашению с The Guilford Press.
© 2001 Robert L. Leahy
© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2021
© Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2021
© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2021
© Д. Ковпак, предисловие, 2020
Страница 1 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Предисловие
Уважаемые читатели!
Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с нашим дав-
ним партнером издательством «Питер» представляет вашему вниманию уже седь-
мую переведенную на русский язык книгу нашего дорогого друга и коллеги профес-
сора Роберта Л. Лихи.
Роберт Лихи уже много лет возглавляет Американский институт когнитивной те-
рапии в Нью-Йорке, является профессором клинической психологии отделения пси-
хиатрии Медицинского колледжа Уэйл Корнелл и автором более двух десятков мо-
нографий, посвященных наиболее актуальным вопросам психотерапии.
Профессор Лихи был президентом Ассоциации поведенческой и когнитивной
терапии (США), Международной ассоциации когнитивной психотерапии и Академии
когнитивной терапии. Роберт Лихи - лауреат премии Аарона Т. Бека за вклад в раз-
витие когнитивной терапии. Он является одним из наиболее опытных когнитивнопо-
веденческих психотерапевтов, мировым экспертом и методологом и одновременно
известным практиком, клиницистом, уже несколько десятилетий помогающим своим
пациентам избавиться от разнообразных проблем в области ментального здоровья,
межличностных отношений и в повседневной жизни.
Можно сказать, каждый практикующий психотерапевт или психолог сталкивал-
ся с сопротивлением клиентов процессу «причинения добра». И попытки решить
подобные ситуации нахмуриваниями, апелляцией к авторитетам, директивностью
или даже жесткостью не только не дают результатов, но и приводят к еще больше-
му сопротивлению или даже уходу клиентов из терапии.
Профессор Лихи пишет, что сопротивление терапии казалось ему парадоксом.
И, надо заметить, далеко не ему одному. Зачем пациенту добровольно продолжать
лечение, делиться болезненной информацией с очевидным намерением изменить
дисфункциональные паттерны, а затем отказываться от предложенного лечения?
Зачем держаться за свою боль при наличии возможного решения?
Можем ли мы полагаться на то, что клиент «испытывает потребность в страда-
нии» и его мазохизм приводит к саботажу терапии?
Пришел ли он на терапию просто для демонстрации своих проблем и наказа-
ния терапевта?
Р Лихи отмечает, что старается не только не прибегать к таким объяснениям со-
противления, но и рассматривает подобные взгляды скорее как вызов и повод най-
ти более существенные и подтверждаемые основания. В этой книге он разъясняет,
что сопротивление пациента в терапии основано на процессах, которые, по мнению
Лихи, защищают его от дальнейших потерь или вреда. Даже сопротивление вали-
дации, кажущейся основополагающим аспектом человеческой натуры, отчасти свя-
зано со страхом того, что лишающим пациента валидации людям нельзя доверять.
Сопротивление в моральных аспектах тоже является самозащитой: пациент сопро-
тивляется изменению, чтобы не отказаться от своих ценностей. Сопротивление в
том виде, в котором оно представлено в этой книге, не следствие мазохизма, а ско-
Страница 2 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
рее процесс, посредством которого индивид защищает ценные аспекты своей жиз-
недеятельности.
Сопротивление в терапии может принимать форму проблем, связанных с со-
ставлением повестки дня, совместной работой, выполнением домашних заданий,
отсутствием регулярности встреч, оскорбительным или соблазняющим поведением,
расщеплением переноса с другими терапевтами и преждевременным прекращени-
ем терапии. Книга будет захватывающе интересна и полезна для профессиональ-
ных психотерапевтов, психологов и психиатров. Она последовательно и фундамен-
тально описывает причины, генез процесса сопротивления, его динамику и возмож
ности изменения. Роберт Лихи описывает фундаментальные процессы обработки
информации, теории схем и процессы схематизации, ссылаясь на работы И. Канта,
Ф. Хайдера, Г. Келли, Дж. Келли, Ж. Пиаже, А. Бека, А. Фримена, В. Ф. Гуидано и Г.
А. Лиотти, Дж. Янга, Э. Лофтус, Д. Таннен. Ранний опыт, каузальная атрибуция, раз-
витие фиксации схем и канализированное развитие, а также сценарии жертвы име-
ют отношение к формированию оснований для сопротивления. Понятия ассимиля-
ции, аккомодации и центрации, убеждение неизбежного воздаяния Ж. Пиаже игра-
ют существенную роль в понимании процессов, лежащих в основе сопротивления
клиента. Лихи подробно разбирает моральные, этические и религиозные аспекты
сопротивления, эмоциональную дисрегуляцию, непринятие риска, инвестиционную
модель сопротивления и управление ожиданиями. Профессор Лихи наглядно и ме-
тодично описал ряд методов и техник, которые могут оказаться полезными для ре-
шения каждой из этих проблем терапии.
Развитие любознательности клиента и сохранение живого интереса терапевта
позволяет сопротивлению стать динамичной и функциональной частью совместно
го опыта излечения. Если принимать личность человека безусловно и рассматри-
вать сопротивление как вынужденную компенсаторную стратегию, скрывающую бо-
лее глубокие причины страдания, индуцирующие сопротивление как защиту, то мы
увидим в клиенте не «сопротивленца» и агрессора, а скрывающегося за этими мас-
ками человека, нуждающегося в помощи. Именно таким путем мы сможем помочь
ему вырваться из оков сопротивляющейся самозащиты. Проактивная позиция и
развитие понимания, что ответственность - это обратная сторона свободы, помога-
ют нам вместе пройти через трудности терапии к новому качеству жизни.
Дмитрий Викторович Ковпак,
врач-психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафед-
ры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного госу-
дарственного медицинского университета им. И. И. Мечникова,
председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-
президент Российской психотерапевтической ассоциации, член исполнительно-
го совета Международной ассоциации когнитивной психотерапии (IACP),
член Международного консультативного комитета Института Бека (Фила-
дельфия, США)
Страница 3 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Об авторе
- Открой глаза.
- Зачем мне открывать их, если Кришна внутри
меня?
Русхан, XVI век
Роберт Л. Лихи, доктор философии, является избранным президентом Между-
народной ассоциации когнитивной психотерапии и редактором «Международного
журнала когнитивной терапии». Автор или редактор девяти1 книг, включая «Плани-
рование лечения и интервенций при депрессии и тревожных расстройствах» (в со-
авторстве со Стивеном Дж. Холландом) и «Биполярное расстройство: методы ко-
гнитивной терапии» (совместно с Кори Ньюманом, Аароном Т Беком, Норин Рейли-
Харрингтон и Ласзило Гьюлай), доктор Лихи также является основателем и дирек-
тором Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке
(www.CoqnitiveTherapyNYC.com) и профессором клинической психологии отделения
психиатрии Медицинского колледжа Уэйл Корнелл.
1 На момент выхода данной книги их гораздо больше, шесть из них Переведено на русский язык. - Примеч. пер.
Страница 4 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Благодарности
Я хотел бы начать с благодарности Сеймуру Вейнгартену из издательства The
Guilford Press, у которого хватило терпения смириться с тем, что книга о «сопротив-
лении» выйдет с опозданием. Его коллега Джим Нэйджотт очень помог мне с редак-
турой. Тони Папа и Лиза By из Колумбийского университета постоянно просматри-
вали рукопись и содействовали ее подготовке.
Мои мысли об интегративной когнитивной модели сопротивления оформились
в течение нескольких лет благодаря дискуссиям с членами Американского институ-
та когнитивной терапии в Нью-Йорке. Я хотел бы поблагодарить Мудиту Бухадур,
Кристиан Хамке, Линн Марцинко, Лауру Олифф и Элизабет Винкельман. Мой друг и
коллега Стивен Холланд - бесценный источник знаний и поддержки на протяжении
многих лет - подарил мне множество идей о понимании личности и сопротивлении,
а Дэвид Кларк сделал немало полезных комментариев к рукописи. Излишне гово-
рить, что любые ошибки и недочеты исключительно мои.
И конечно, я хочу поблагодарить мою жену Хелен за ироничный комментарий о
моем сопротивлении завершению книги о сопротивлении. Моя особая благодар-
ность - многочисленным пациентам, которые просветили меня о причинах и «логи-
ке» сопротивления и помогли понять, что гораздо легче изменить свои слова, чем
чувства.
Страница 5 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 1
Введение
Кто спасет одну жизнь - спасет весь мир.
Талмуд, Санхедрин
Несмотря на усилия терапевтов1 и пациентов, состояние последних после ко-
гнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, по-
жалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когни-
тивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, неко-
торые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчива-
ют терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, ко-
торая часто считается методикой с доказанной эффективностью. Почему так много
пациентов бросают терапию? И почему не наступает улучшений у оставшейся тре-
ти? Чем можно объяснить эти не слишком утешительные результаты?
Считается, что когнитивно-поведенческая терапия опирается на структуриро-
ванные виды лечения и специальные техники интервенций, часто применяемые,
как представляется, без учета индивидуальных особенностей пациента. В отличие
от психодинамических терапевтов, подчеркивающих важность прошлого пациента и
имеющийся перенос как препятствие для изменений в настоящем, часто считается,
что когнитивный терапевт, движимый наивным оптимизмом, игнорирует проявляе-
мое пациентом существенное сопротивление.
По мере превращения когнитивной терапии в терапевтическую модель возрас-
тает и осознание необходимости ее адаптации под преодоление препятствий инди-
видуальных изменений. В последнее десятилетие среди когнитивных терапевтов
наблюдается значительный интерес к индивидуализации лечения с использовани-
ем концептуализации случая (см.: Beck, Freeman, 19902; Beck, 19963; Leahy, 1991;
1996a, 1999a; Needleman, 1999; Persons, 1989; Tompkins, 1999). Она включает в се-
бя анализ имеющихся когнитивных схем пациента, межличностных проблем, пове-
денческих дефицитов, а также жестокого отношения в раннем детстве. Но концеп-
туализация случая может принимать отличную от данных стандартов форму, что
будет проиллюстрировано в моих рассуждениях о разновидностях сопротивления.
На протяжении всей книги я опираюсь на концептуализацию случая как на руковод-
ство в борьбе с сопротивлением и контрпереносом.
1 Здесь и далее, когда R Лихи пишет «терапевт», он подразумевает «психотерапевт». - Примеч. пер.
2 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
3 БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
Страница 6 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Аспекты сопротивления
Моя цель - рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изме-
нениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когни-
тивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту сле-
дует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению,
отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в
течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассив-
но-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее на-
чались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет спо-
собствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным измене-
нием. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные пробле-
мы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переме-
нам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или
подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловуш-
ке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает измене-
ния?
Вопреки убеждениям наивного терапевта, рассматривающего изменения лич-
ности лишь с точки зрения решения практических проблем, учитывающий сопротив-
ление пациента терапевт узнает, что изменения зачастую связаны с решением пси-
хологических, а не только практических проблем. Решение практических проблем
может помочь в решении психологических проблем, но этого редко бывает доста-
точно в случае пациентов с затянувшимися личностными проблемами.
Помочь сопротивляющейся пациентке должно рассмотрение нескольких аспек-
тов. Во-первых, она может нуждаться в валидации своих чувств и точки зрения. Ес-
ли терапевт неосторожно скажет: «Просто уйдите от мужа и подайте на развод», па-
циентка может решить, что он неспособен понять, насколько плохо она себя чув-
ствует и насколько сложным видит свое будущее. Валидация ее страданий и ощу-
щения безнадежности может оказаться необходимым для изменения компонентом.
Рекомендации терапевта могут рассматриваться ею как снисхождение и усиливать
ощущение безнадежности. Пациентка может подумать: «Каким образом он может
мне помочь, если не понимает меня?»
Сопротивление пациентки изменению может быть связано с неспособностью
справиться с силой эмоций. Испытывая чувство тревоги, она сосредотачивается на
телесных ощущениях и описывает, насколько «ужасно» ее состояние в целом. Та-
кие жалобы кажутся терапевту туманными и расплывчатыми, но именно их неопре-
деленность способствует ее подавленности. Ведь если она не в состоянии конкре-
тизировать жалобу, ей трудно выработать стратегию для ее решения. Пациентка
утверждает, что «ее переполняют чувства», и ей сложно идентифицировать порож-
дающие эти чувства мысли или подлежащие решению конкретные проблемы. Она
обращается к терапевту с жалобами в надежде, что он отыщет выход из ее дис-
тресса. Она излагает свои проблемы с точки зрения их болезненности, а не реше
ния. Первым аспектом сопротивления может быть ее требование валидации.
Вторым препятствием для перемен может быть самосогласованность. Паци-
Страница 7 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ентка может сопротивляться переменам из-за убежденности в том, что она вложи-
ла в отношения кучу времени, усилий и самоуважения и не хочет их бросать. Она
может оказаться в ловушке невозвратных издержек, заставляющих ее придержи-
ваться принятого в прошлом и оказавшегося неудачным решения. С ее точки зре-
ния, прекращение отношений может свидетельствовать о неумении принимать ре-
шения, что делает для нее будущее еще более проблематичным.
Таким образом, женщине с багажом пятнадцатилетнего брака нужно «понять»,
почему она в нем остается. Она стремится оправдать свое прошлое поведение. За
отсутствием ясных позитивных причин для сохранения брака в настоящем она еще
сильнее мотивирована на придумывание все более веских причин для пребывания
в нем и дальше. Пациентка может думать: «Если уйти было так легко и просто, то
почему я не сделала этого давным-давно?» У нее есть несколько вариантов объяс-
нения: она может считать себя идиоткой, раз остается в браке, либо беспомощной
(неспособной на перемены), либо говорить о моральных обязательствах.
Третье препятствие - привычка считать себя недостойной любви и беспомощ-
ной, то есть ее личностные схемы. Обычно нам нравится рассматривать свое про-
шлое поведение как соответствующее нашему видению себя, то есть нашей лично-
сти. Сформировав представление о себе, мы склонны искать или запоминать ин-
формацию, согласующуюся с этим концептом личности, или схемой. Наличие лич-
ностной схемы позволяет предсказать свои поступки в будущем и понять свое пове-
дение. В случае несчастной жены ее личностная схема - схема беспомощности.
Изменения могут активировать ее уверенность в том, что она не сможет позабо-
титься о себе: окажется не в состоянии управлять домом, продолжать работать или
воспитывать детей. Как ни странно, оставаясь с унижающим ее пассивно-агрессив-
ным мужем, она усиливает ощущение собственной беспомощности, что делает
уход от него еще более проблематичным. Таким образом, психологическое наси-
лие, рассматриваемое терапевтом в качестве главной причины для ухода, может
быть психологическим звеном, удерживающим ее в браке.
Четвертым препятствием для пациентки может быть моральное сопротивле-
ние. Она может верить в «справедливость мира», в котором плохие вещи происхо-
дят с плохими людьми. Вследствие этого, исходя из своего опыта, она может сде-
лать вывод, что не заслуживает хорошего, поскольку дистресс свидетельствует о ее
никчемности. Или же она может считать себя обязанной наладить отношения.
Пятой причиной может быть рассматривание себя жертвой. Пациентка может
ощущать себя имеющей право на жалобы и страдания: «Я вправе чувствовать себя
плохо - посмотрите, как он ко мне относится!» Она может считать себя имеющей
право остаться в квартире, тогда как ему следует уехать. Или чувствовать себя обя-
занной спасти его от алкоголизма и рассматривать его пьянство как свидетельство
изъянов собственного характера. Она может получать удовлетворение от доказа-
тельств того, что она права, а он - нет.
Шестая причина заключается в том, что пациентка считает изменения слишком
рискованными. Поскольку ее самооценка вследствие отношений упала, а издеваю-
щийся над ней муж ежедневно твердит о ее неспособности позаботиться о себе,
она считает себя не имеющей права на ошибку. Если она уйдет, то не сможет поза-
Страница 8 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ботиться о себе. Она боится, что ее финансовые сбережения иссякнут, она заболе-
ет и некому будет о ней позаботиться, или же после ухода она поймет, что соверши-
ла ошибку и, если вернется, ей придется столкнуться с публичным унижением.
Поскольку женщине заранее известно, «как ужасно все будет, если я уйду», она
ищет любые признаки возможной неудачи. Она боится слишком обнадеживать се-
бя, чтобы не забежать вперед событий и не подвергнуть себя слишком большому
риску Более того, она злится на терапевта, наивно полагающего, что его ободрение
поможет ей почувствовать себя лучше. То, что для него возможность, для нее - ис-
пытание собственной неспособности.
Седьмой аспект сопротивления заключается в использовании проблемы с бра-
ком в качестве стратегии самоограничения. Считая свои личные отношения про-
блемой, она может использовать их в качестве оправдания того, почему она не за-
нимается своей карьерой. Она может сказать себе и друзьям: «Чего вы от меня хо-
тите? Мне и дома проблем хватает». Проблемы, на которые она жалуется, - как со-
матические, так и в отношениях - могут рассматриваться «достаточными» объясне-
ниями отсутствия успеха в других сферах жизни. Возможно, что на самом деле она
боится узнать, как ее оценивают на работе, поэтому использует озабоченность от-
ношениями дома, чтобы отвлечься от этих проблем.
Пример пойманной в ловушку брака женщины довольно типичен для затяжных
проблем, с которыми может столкнуться опытный терапевт. Пациент может немного
снизить проявление симптомов после использования лекарств и терапии, но основ-
ные проблемы остаются. Многие терапевты с опытом работы более десяти лет мо-
гут подтвердить, что большую часть времени посвящают пациентам с сохраняющи-
мися проблемами. Сопротивление присуще не только пациентам, проходящим дли-
тельное лечение. Начинающие терапию могут продемонстрировать его на первых
же двух сессиях: некоторые отказываются заполнять необходимые бланки, другие
передумывают лечиться еще до первой сессии. Одна пациентка сообщила мне на
первой же сессии: «Я не буду делать никаких домашних заданий по самопомощи.
Если вы собираетесь мне помогать, это должно происходить здесь - на сессии».
Страница 9 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Контрперенос
Излишне говорить, что такие пациенты активируют сильный контрперенос тера-
певта. Когнитивных терапевтов может удивить то, почему я, когнитивный терапевт,
решил использовать термин «контрперенос», тесно связанный с психодинамиче-
ским подходом. Есть несколько причин, по которым я хочу позаимствовать, если не
украсть, его у наших «динамичных» коллег. Во-первых, контрперенос существует
независимо от того, насколько вы как терапевт объективны или зависите от техники.
Всем нам известно, что некоторые пациенты или проблемы «давят на наши кнопки»
больше других. Во-вторых, никто из нас не обладает монополией на истину. Психо-
динамические понятия переноса, контрпереноса и даже защитных механизмов эго
могут помочь понять и изменить проблемы наших пациентов. Так, недавний обзор
некоторых основных компонентов психодинамической теории указывает на суще-
ственную эмпирическую поддержку нескольких основных принципов этой модели,
включая бессознательную мотивацию, предшествующее развитие личности и ее
различные типы (Weston, 1998). В-третьих, использование мною понятий «перенос»
и «контрперенос» не означает отказа от когнитивной модели. Напротив, я пытаюсь
ассимилировать эти термины в когнитивную модель, показав, каким образом можно
понять отношение пациента к терапевту и реакцию терапевта на эти отношения, ис-
пользуя вышеупомянутые когнитивные конструкты, такие как эмоциональная дисре-
гуляция, моральное сопротивление, процессы схематизации и неприятие риска.
Считая себя «своим собственным пациентом» (поскольку нам следует заниматься
этим при изучении контрпереноса), мы начинаем сознавать, что так же, как пациен-
ту трудно отказаться от старых моделей, нам, терапевтам, самим трудно изменять
привычные поведенческие паттерны. В терапевтических отношениях и пациент, и
терапевт являются пациентами.
Страница 10 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Структура книги
Я начну с весьма краткого обзора важности сопротивления в психотерапии. В
части I мы рассмотрим, как объясняется сопротивление в психоаналитических, по-
веденческих и (традиционных) когнитивных моделях. Из этого обзора можно сде-
лать единственный вывод: важность «сопротивления» лучше всего понимается в
контексте теоретической, или клинической, модели. То, что кажется «сопротивлени-
ем» в поведенческой терапии, в динамической модели называется «регрессией», а
она может быть целью лечения. Также в части I я описываю «процессуальное со-
противление», то есть связанные с когнитивной моделью специфические элементы
сопротивления.
В части II я раскрою семь аспектов сопротивления: валидацию, самосогласо-
ванность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, сопротивление жерт-
вы, неприятие риска и самоограничение. Они являются основными аспектами со-
противления в предлагаемой мной когнитивной модели. Эта модель не претендует
на звание всеобъемлющей, охватывающей весь спектр сопротивления. Например,
в нее не включены проблемы привязанности и семейных систем, столь важные для
природы сопротивления. Эти проблемы лучше рассматриваются другими моделями
и должны учитываться клиницистом при модификации сопротивления.
В части III мы обсудим вопросы контрпереноса, исследуя различные проблемы
схем, порождающие наш контрперенос, и то, как он взаимодействует с разными ти-
пами встречаемых нами пациентов. Я также рассматриваю то, каким образом тера-
певт может использовать когнитивную терапию для модификации своего контрпере-
носа и - в процессе - для помощи пациенту. Полагаю, что контрперенос является
отличной возможностью заглянуть в мир межличностных отношений пациента. С
его помощью клиницист получает представление о «реальном» мире пациента и
может выяснить, каким образом начали формироваться его дезадаптивные схемы.
Эта книга предназначена знакомым с когнитивной терапией клиницистам. Од-
нако не обязательно практиковать данную методику. Я обнаружил, что представите-
ли практически всех подходов обсуждают вопросы, изложенные в данной книге.
Возможно, ввиду моей попытки преодолеть разрыв в теории между когнитивной те-
рапией и другими моделями, читатели обнаружат, что содержание книги и предла-
гаемые здесь рекомендации в значительно меньшей степени противоречат их тео-
ретическим представлениям и в большей - соответствуют их клиническому опыту.
Страница 11 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Часть I
Теоретические и концептуальные основы
Глава 2
Модели сопротивления
Идея о том, что пациенты могут сопротивляться изменениям, является цен-
тральной темой психотерапии на протяжении уже более ста лет. В XIX веке многие
неврологи (предшественники психиатров) рассматривали психопатологию именно с
позиций сопротивления. Эти первые наблюдатели неврозов утверждали, что боль-
шая часть психопатологии вызвана притворством, то есть пациенты лишь имитиро-
вали симптомы для получения социальных выгод: группы инвалидности, освобож-
дения от ответственности, а также внимания и сочувствия со стороны других людей
(Shorter, 1997). Однако, в понимании Брейера и Фрейда (1895), психическое заболе-
вание вызывалось неосознанным внутренним конфликтом в психике пациента.
Страница 12 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Что такое сопротивление
Прежде чем заняться разработкой модели сопротивления, необходимо выяс-
нить, что же такое сопротивление. Это не так-то просто. Сопротивление является
контекстуальным конструктом в отношении того, каким образом пациент не выпол-
няет отведенную ему терапевтом роль. Если пациент сопротивляется терапии, нуж-
но сначала понять, что от него ожидается. Например, в зависимости от конкретной
терапии, сопротивление может принимать форму чрезмерного или недостаточного
сосредоточения на эмоциях, слишком подробного или слишком скупого рассказа о
прошлом, обращения или необращения к терапевту за советом. Психоаналитиче-
ские модели психотерапии могут подчеркивать важность катарсиса, тогда как когни-
тивно-поведенческие модели - стратегии решения проблем. То, что считается со-
противлением в одной терапии, может быть обычным явлением в другой.
Однако определенные виды поведения обычно считаются «сопротивлением»
или «неуступчивостью» независимо от методики лечения. Например, неприход или
опоздания на сессии, задержка оплаты, обесценивание терапевта или лечения ли-
бо отсутствие работы на сессиях квалифицируется как сопротивление. В когнитив-
но-поведенческой терапии сопротивление или неуступчивость пациента может при-
нимать форму отсутствия повестки дня, частой смены темы, отказа отвечать на во-
просы, тривиализации сессий и невыполнения домашних заданий. Это примеры
«процедурного сопротивления», на котором я остановлюсь позже. В психодинами-
ческой терапии сопротивление может принимать форму отказа от чувств, «забыва-
ния» важных событий, идеализации или обесценивания терапевта или действий,
совершаемых между сессиями. В когнитивно-поведенческой модели сопротивле
ние понимается как неуступчивость или отсутствие сотрудничества наряду с реше-
нием проблем по принципу «здесь и сейчас»1, тогда как в психоанализе сопротив-
ление понимается как неспособность пациента сознавать соответствующие непри-
ятные мысли и тенденция «отыгрывания» в переносе (Strean, 1990).
Сопротивление - не просто неудача в попытке достичь улучшения при лече-
нии. Состояние пациентов может не улучшаться по многим причинам: из-за биоло-
гических препятствий в рефрактерных случаях, неправильного диагноза или непод-
ходящего лечения. Но теоретические модели могут по-разному рассматривать
улучшение и сопротивление. Психоаналитические модели стремятся к «структур-
ным» изменениям, прежде всего через инсайт и прохождение длительного процесса
переноса в лечении. В соответствии с мнением о жизненной важности процесса из-
менений некоторые аналитики могут рассматривать быстрое улучшение настрое-
ния пациента как «бегство в здоровье» или «излечение переноса», а следователь-
но, как сопротивление со стороны пациента непосредственному решению лежащих
в основе переноса невротических конфликтов.
Когнитивные терапевты редко рассматривают быстрое улучшение как сопро-
тивление. Скорее, мы гордимся (возможно, чересчур) быстрыми результатами. Но
это согласуется с когнитивной моделью, рассматривающей быстрое улучшение с
последующим бросанием лечения как избегание необходимости устранения основ-
БекА., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 13 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ных когнитивных уязвимостей, например дезадаптивных убеждений и схем (см.:
Ingram, Miranda & Segal, 1998; Young, 1990). Мы можем провести справедливое раз-
личие между понятиями «почувствовать себя лучше» и «пойти на поправку»: по-
следнее предполагает модификацию делающих человека уязвимым для депрессии
убеждений и схем. Мы также можем утверждать, что лечение пациента не законче-
но, если он не приобрел навыков самопомощи, которые помогут ему в будущем в
случае кризиса. Таким образом, мы не придем к выводу об успешности или закон-
ченности терапии, если нарциссический пациент почувствует себя лучше, потому
что в ходе лечения приобрел нового поклонника. Мы также не возьмемся утвер-
ждать, что пытавшаяся покончить с собой на прошлой неделе пациентка заверши-
ла лечение просто потому, что сегодня она не настроена на самоубийство.
Психоаналитические и когнитивно-поведенческие модели (получившие разви-
тие в последние годы) единодушно рассматривают терапию как незаконченную, ес-
ли она не направлена на устранение глубинных уязвимостей пациента. Возможно,
психоаналитический терапевт считает эти уязвимости более сложными и трудными
для лечения, тогда как когнитивный терапевт полагает, что их можно выяснить че-
рез призму дезадаптивных схем и убеждений, а также через приобретение навыков
самопомощи. Но незаконченное лечение может быть одним из маркеров сопротив-
ления. Возможно, именно поэтому многие когнитивно-поведенческие терапевты
стремятся считать лечение завершенным еще до момента его фактического окон-
чания - вероятно, из-за своего желания чувствовать себя компетентными, - в то
время как психоаналитические терапевты могут рассматривать терапию практиче-
ски бесконечной - возможно, из-за желания ее завершения. В когнитивной терапии
пациент может преждевременно бросить лечение вследствие «иллюзии функцио-
нальности», то есть ему может показаться, что он чувствует себя и функционирует
лучше. Тем не менее лежащая в основе уязвимость могла никуда не деться. В пси-
хоанализе цели терапии могут оказаться настолько размытыми, что пациент и тера-
певт никогда не придут к единому мнению относительно критериев ее завершенно-
сти.
Общепринятого определения сопротивления не существует. Поэтому, рискуя
казаться нахальным, предлагаю следующее определение понятия когнитивно-пове-
денческого сопротивления. Сопротивление - это нечто в поведении, мышлении,
аффективной реакции и стиле общения пациента, препятствующее его способно-
стям извлекать пользу из лечения и справляться с проблемами вне терапии и после
ее прекращения. «Требуемые характеристики» когнитивной терапии включают в се-
бя следующее: акцент на происходящем «здесь и сейчас», структурированные сес-
сии, их непрерывность, ориентированность на решение проблем, рациональное
мышление, сотрудничество с терапевтом, обучение психологической самопомощи и
обмен информацией, активную роль как пациента, так и терапевта, контролируе-
мость (о чем свидетельствуют определение, отслеживание и достижение целей) и
выполнение задач по самопомощи (см.: Beck, Rush, Shaw & Emery, 19791; J. Beck,
19962; Leahy, 1996a). Согласно приведенному выше определению сопротивление -
это все, мешающее этим характеристикам. Более того, мое определение указывает
1 Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
Страница 14 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
на то, что сопротивление может возникать при преждевременном прекращении те-
рапии, даже если пациент чувствует себя лучше. Так происходит потому, что целью
лечения является помощь пациенту в приобретении навыков самопомощи и моди-
фикации способствующих его уязвимости дезадаптивных убеждений и схем. Воз-
можно, многие когнитивно-поведенческие терапевты заявят, что я слишком многого
жду от терапии. Может быть. Но я считаю, что пациенты с когнитивными уязвимо-
стями или отсутствием способности использовать самопомощь существенно риску-
ют повторно столкнуться со своей проблемой.
В последних разделах этой главы я дам краткий обзор психоаналитических, по-
веденческих и когнитивных моделей сопротивления. В главе 3 я начну обсуждение
процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии для опреде-
ления конкретных, достаточно широко применяемых интервенций. Далее следует
часть II «Аспекты сопротивления», в которой я остановлюсь на семи различных ас-
пектах сопротивления и расскажу о том, каким образом терапевт может с ними
справиться. В части III я займусь контрпереносом, рассматриваемым мной как со-
противляющийся пациенту терапевт, - и особенно тем, каким образом сопротивле-
ние терапевта может пониматься как реакция на сопротивление пациента.
Страница 15 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Психоаналитические модели сопротивления
Модель сопротивления Фрейда основана на представлении о столкновении па-
циента с неразрешимыми конфликтами (см.: Breuer & Freud, 1895; Freud, 19231).
Фрейд выдвинул структурную теорию, в которой предложил разделить психику на
ид, эго и суперэго. Ид соответствовал сильным инстинктам, например сексуальному
инстинкту и агрессии, стремящимся к немедленному удовлетворению независимо
от последствий. Суперэго, напротив, отражало усвоение полученных от родителей
и других членов общества норм, обычаев и морали. Эго смягчало конфликты между
ид и суперэго, обеспечивая тестирование реальности, контролируя импульсивный,
примитивный ид и смягчая чрезмерные требования суперэго. Таким образом, тре-
бующим немедленного сексуального удовлетворения импульсам ид противостоит
суперэго, которое может «потребовать» подавления всех сексуальных желаний как
«зла». Выполняющее смягчающую функцию эго может превратить желание сексу-
ального удовлетворения в социально приемлемое поведение, например в привя-
занность к супругу, или перенаправить сексуальную энергию в спорт или какую-то
иную физическую активность.
Перенаправление импульсов ид с помощью эго составляет основу фрейдист-
ской модели защитных механизмов эго. Согласно психоаналитической модели за-
щитные механизмы эго, подавляющие и перенаправляющие импульсы ид, являют-
ся экономическим или эффективным решением требований как ид, так и суперэго.
Зигмунд (1912, 1923) и Анна Фрейд (1946) классифицировали многочисленные ви-
ды защитных механизмов эго (или защитных механизмов «обслуживания эго»). К
ним относятся вытеснение, отрицание, сублимация, изоляция, интеллектуализация,
замещение, регрессия, проекция и реактивное образование. Защитные механизмы
эго считаются наиболее эффективным средством сдерживания импульсов ид, под-
разумевая, что исчезновение защитных механизмов эго без приобретения соответ-
ствующих адаптивных функций приведет к увеличению психопатологии.
Психоаналитическая модель терапии подчеркивает важность сопротивления.
Согласно этой модели, пациентам обычно неизвестна их истинная проблема имен-
но потому, что защитные механизмы мешают осознанию реальных конфликтов.
«Симптом», с которым они приходят на терапию, редко является истинной пробле-
мой, скорее, это символическое представление внутренних конфликтов. Согласно
данной модели защитных механизмов эго, пациент держится за симптом, поскольку
тот защищает его от возникновения внутреннего конфликта, считающегося подавля-
ющим и примитивным. При исчезновении симптома на его место приходят другие
защищающие эго невротические симптомы. Таким образом, согласно эго-психоло-
гической модели в рамках теории психоанализа сопротивление рассматривается с
позиций конкретных защитных механизмов: проекции, отрицания, интеллектуализа-
ции, изоляции, замещения, подавления и сублимации. Эго-психолог сосредотачи-
вает свое внимание на анализе данных специфических защитных механизмов и на
их препятствовании улучшению состояния пациента на терапии. Впоследствии, при
рассмотрении мной процессов схематизации, станет видно, что схема-центрирован-
Фрейд 3. Я и Оно. - М.: ЭКСМО, 2015. - Примеч. пер.
Страница 16 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ная когнитивная терапия расстройств личности обращает особое внимание и на ко-
гнитивные механизмы избегания и компенсации, весьма напоминающие защитные
механизмы эго (см.: Beck et al., 19901; Young, 1990).
Цель психоаналитической терапии состоит в анализе бессознательных кон-
фликтов пациента с целью заменить примитивные конфликты «ид - эго - суперэго»
более адаптивным функционированием. В соответствии со словами Фрейда о том,
что «там, где был ид, должно стать эго», целью терапии является восстановление
структуры эго. Особое значение в терапии придается помощи пациенту в регрессии
к более ранним конфликтам и его обратному возвращению с помощью восстанови-
тельной природы интерпретации и через важность терапевтических отношений.
Поначалу Фрейд уделял особое внимание тому, чтобы направить пациентов к
изменению мышления и поведения (что мало чем отличается от позиций многих ко-
гнитивных терапевтов!). Но он отказался от этого подхода, полагая, что пациенты
вернутся к своим первоначальным проблемам или в некоторых случаях разовьют
новые симптомы. Терапевтическая модель Фрейда в процессе ее развития больше
фокусировалась на самих терапевтических отношениях, названных им «перено-
сом», поскольку он верил, что они отражают обобщение или перенос пациентом
детских конфликтов с родителями на терапевта. Таким образом, согласно Фрейду,
отношения переноса предоставляли пациенту уникальную возможность «регресси-
ровать» и тем самым еще раз проживать первоначальные конфликты, но на этот
раз с помощью нейтрального, интерпретирующего их психоаналитика.
Психоаналитическая модель рассматривает сопротивление как важный компо-
нент лечения. Согласно этой модели, пациент и терапевт втянуты в длительный
процесс переноса и контрпереноса, так что терапия влечет за собой проработку со-
противления во время переноса и регрессию пациента к более ранним конфликтам.
Поскольку психопатология рассматривается как дисфункция (поддерживающих кон-
фликт) защитных механизмов эго, терапия включает в себя противостояние им. В
зависимости от конкретной психоаналитической модели терапевт может непосред-
ственно интерпретировать защитные механизмы, сосредоточиться на том, как пе-
ренос пациента мешает лечению, обеспечить корректирующий эмоциональный
опыт посредством эмпатической рефлексии и общения или заняться коррекцион-
ным «репарентингом» (см.: Kernberg, 1975, 1978; Kohut, 1971, 19772; Masterson,
1976;Winnicott, 1986).
Когнитивно-поведенческие терапевты, как правило, недружелюбно относятся к
психоаналитическим моделям. Эта теоретическая антипатия проистекает из ряда
факторов. Во-первых, это может быть просто желанием когнитивно-поведенческих
терапевтов установить свою теоретическую «сферу влияния» путем исключения
всех других терапевтических методик. Откровенно говоря, я обнаружил, что такой
теоретический «пуризм» чаще встречается среди новичков или тех, у кого немного
пациентов в клинической практике. Многие опытные клиницисты, независимо от из-
бранного направления, готовы заимствовать или украсть любую методику ради про-
стого повышения своей успешности. Во-вторых, психоаналитический взгляд отвер-
гается, так как когнитивная и поведенческая терапия изначально подчеркивали ли-
1 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
2 Кохут X. Анализ самости. - М.: Когито-Центр, 2017. Кохут X. Восстановление самости. - М.: Когито-Центр, 2017. - Примеч. пер.
Страница 17 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
бо наблюдаемое поведение, либо осознанное мышление «здесь и сейчас». Так,
ранние работы Бека в области когнитивной терапии были ответом на очевидную
ограниченность психоаналитического лечения. Однако когнитивная терапия имеет
долгую историю развития с 1980-х годов, начиная с объединения теории привязан-
ности
Боулби с теорией Бека, выполненного Гуидано и Лиотти (1983), затем прове-
денного Беком и его коллегами (1990) анализа расстройств личности, в котором
подчеркивалась важность компенсаторных стилей и сохраняющегося влияния ран-
них дезадаптивных схем; и наконец, совсем недавно появились предложенные Са-
франом (1998) и Янгом (1990) интегративные модели. В-третьих, когнитивно-пове-
денческие терапевты подчеркивают необходимость мануализации лечения, обра-
щая особое внимание на единообразие техник, вне зависимости от личностных ха-
рактеристик пациента. Такое внимание к мануализации и краткосрочным подходам
привело к интересному противоречию между акцентом на планах лечения, с одной
стороны, и концептуализации случая, с другой стороны (см.: Persons, 1989).
Такая теоретическая поляризация представляет собой ложную дихотомию. Из-
вестные мне опытные когнитивные терапевты обращают внимание на перенос, учи-
тывают важность защитных механизмов, подчеркивают влияние проблем психиче-
ского развития в раннем возрасте и - безусловно - говорят о сопротивлении. Когни-
тивно-поведенческий терапевт может использовать разную терминологию, называя
сопротивление «неуступчивостью лечению» или «мотивацией», защитные механиз-
мы - «компенсацией схемы», а проблемы развития или регрессивное функциониро-
вание - «влиянием ранних дезадаптивных схем», но занимается теми же самыми
проблемами.
В этой книге я использую теоретические идеи, которые, на мой взгляд, важны
для понимания сопротивления. Я позаимствовал их из психоанализа, Боулби, Пиа-
же, этики, микроэкономических моделей, когнитивной психологии, поведенческих
моделей и, что самое для меня важное, из собственного опыта лечения пациентов.
Страница 18 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Поведенческие модели неуступчивости и сопротивления
Хотя бихевиористы традиционно избегают термина «сопротивление», им хоро-
шо известно, что многие пациенты не следуют рекомендациям терапевта. Предпо-
читая относиться к ним как к «неуступчивым», а не как к «сопротивляющимся» (по-
скольку последнее придает поведению пациента мотивационный компонент), бихе-
виористы решили эту проблему с помощью модели обучения и подкрепления.
Согласно поведенческой модели, неспособность пациента пройти терапию мо-
жет быть результатом неподходящих стимулов, или обстоятельств подкрепления.
Неподходящие стимулы включают в себя несоответствующие, несущественные ли-
бо излишние для пациента подкрепления или их возможности. Несоответствую-
щее подкрепление может стать не слишком желательным последствием для паци-
ента. Например, подростка-бунтаря не воодушевит похвала учителя, поскольку пуб-
личная похвала такого рода рассматривается им противоречащей роли разбитного
парня среди сверстников. Несущественное подкрепление представляет собой сла-
бый, не замечаемый пациентом стимул, например кивок головой в ответ на уступчи-
вость пациента. Подкрепления не будут эффективными, если они излишни: напри-
мер, возможности общения с другими людьми не будут подкрепляющими, если у
пациента уже достаточно социальных контактов.
Невозможность - или ощущение невозможности - будет влиять на подкрепле-
ние. Если подкрепление происходит вне зависимости от частоты поведения, то не
сможет поддерживать или усиливать желаемое поведение. Другие причины
неуступчивости включают в себя подкрепление противоречащего целям терапии
поведения. Например, алкоголика могут подбивать на употребление спиртного пью-
щие друзья, а за воздержание его могут поднять на смех или исключить из компа-
нии.
Зачастую сопротивляющиеся пациенты способны отсрочить удовлетворение
потребностей лишь на непродолжительное время. Они часто ожидают немедленно-
го, стопроцентного подкрепления. Сопротивление контролю веса или модификации
зависимого поведения часто влечет за собой увеличение фрустрации. Исчезнове-
ние вознаграждающих последствий переедания, алкоголизма или курения лишь
увеличивает фрустрацию пациента и еще больше затрудняет отсрочку удовлетво-
рения. Ее можно оттянуть путем непосредственного устранения проблемы: «Воз-
можно, вам придется ждать желаемого результата дольше, чем хочется». Во время
тренировки пациента в отсрочке можно ввести промежуточные этапы подкрепле-
ния. Они включают в себя отслеживание желаемого поведения, например ограни-
чение количества потребляемых калорий и отказ от алкоголя, а также самокон
троль.
Кроме того, пациент и терапевт могут использовать опосредованные стимулы,
стимулы с символической ценностью или символы, используемые в обмен на дру-
гое подкрепление, например символические жетоны. Более того, отсрочку удовле-
творения пациента можно увеличить путем сосредоточения внимания на поведе-
нии, а не на результатах: так, вместо подсчета потерянных килограммов пациент
может самостоятельно контролировать позитивное поведение в процессе измене-
Страница 19 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ния. Самоотчеты также значительно увеличивают способность переносить отсроч-
ку. Ценность самоотчетов или самоподкрепления заключается в их постоянной по-
тенциальной доступности под контролем пациента. Внешняя поддержка со стороны
коллег, членов группы (особенно программы «12 шагов» для зависимых личностей),
семьи, терапевта и других людей (например, личных тренеров) также может отсро-
чить удовлетворение.
Поведенческий подход также подчеркивает важность «формирования» поведе-
ния в борьбе с неуступчивостью. Слишком часто терапевт и пациент могут устано-
вить чересчур высокую начальную планку и цель. Не выполняющий задания по са-
мопомощи пациент может нуждаться в этапах формирования поведения, выражен-
ных в самых простых шагах, которые можно отрепетировать во время сессии и
практиковать за ее пределами. Терапевт может смоделировать такое поведение во
время сессии, включая моделирование поощрительных высказываний о себе, со-
действующих уступчивости пациента и поддержанию желаемого поведения. Можно
составить поведенческие цепочки таким образом, чтобы неуступчивый пациент мог
выполнить один этап, получить заранее запланированное вознаграждение, а затем
выполнить остальные этапы. «Заполнение брешей» с помощью подкреплений по-
лезно для создания и поддержания поведения, которого пациент может избегать.
Моделирование важно не только на сессиях, но и в жизни. Пациента можно по-
просить перечислить людей, демонстрирующих желаемое поведение, а также их
поведенческий репертуар. Затем это поведение можно перенять и самостоятельно
контролировать. Если пациенту трудно самому перейти к желаемому поведению,
можно предложить сделать поведенческое описание наблюдаемой им успешной
модели. Например, пациент, которому трудно ладить с начальником, может назвать
преуспевшего в хороших отношениях с боссом сотрудника, а затем составить опи-
сание его успешного поведения. Впоследствии это описание можно использовать
как список целевого поведения, причем пациент сам будет контролировать свои
действия по перениманию этого поведения.
Неудача терапии может быть связана с тем, что пациент просто не знает, что
следует сделать для получения подкрепления. Например, отправка хронически за-
стенчивого и стеснительного человека на общественные мероприятия с заданием
«поговорить с людьми» закончится фиаско, если пациенту неизвестно, как и когда
следует использовать подходящее социальное поведение. Похожим образом неко-
торые пациенты могут «сопротивляться» изменениям, потому что просто не знают,
как эффективно решать проблемы, а даже если знают, то не думают, что это умест-
но в данном контексте (см.: Nezu & Nezu, 1989). Эти примеры показывают важность
приобретения навыков при коррекции неуступчивости, когда терапевт помогает па-
циенту усвоить подходящее социальное поведение и навыки решения проблем.
Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более
мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных
или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди при-
меров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение
его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения
или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего
Страница 20 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою програм-
му упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважае-
мой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, приду-
манное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой органи-
зации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.
Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по свое-
му способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают
негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними
фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая под-
крепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не счи-
таются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые лю-
ди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности
подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими пози-
тивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще
до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемон-
стрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления»
являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей
этой книги.
Страница 21 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Когнитивные модели сопротивления
Модель Эллиса
Модель сопротивления Альберта Эллиса уделяет значительное внимание роли
имеющегося у пациента дисфункционального мышления. Эллис (1985) предполага-
ет, что сопротивление часто является результатом «долженствований», низкой пе-
реносимости фрустрации, нереалистичных ожиданий, абсолютистского мышления
и прочих «иррациональных убеждений». Модель сопротивления Эллиса - и следу-
ющая из этой модели терапия - в целом не отличается от его рационально-эмотив-
ного подхода. Подход Эллиса делает акцент на прямой конфронтации с иррацио-
нальным мышлением, вследствие чего пациент «должен» осознать, что ему следу
ет убрать или «выкинуть» свои иррациональные убеждения до начала улучшения
своего состояния.
Эллис подчеркивает, что многие иррациональные убеждения, например «я -
ничтожество», не имеют смысла. Он указывает, что такие понятия, как «никчем-
ность», не поддаются эмпирической проверке, а следовательно, бессмысленны. В
дополнение к обычному когнитивному оспариванию в рационально-эмотивнои тера-
пии (РЭТ) Эллис рекомендует поощрять сопротивляющихся пациентов переубеж-
дать других, использовать остановку мысли и распевать бросающие вызов ирраци-
ональному мышлению рациональные песенки. Кроме того, Эллис признает цен-
ность поведенческих и эмпирических техник в борьбе с сопротивлением.
Хотя некоторые из техник РЭТ (например, оценка издержек и выгод убеждения)
включены в представленную мною здесь модель, подход Эллиса к сопротивлению
не уделяет особого внимания ничему, что уже не является частью типичного подхо-
да РЭТ. Несмотря на то что Эллис подчеркивает «энергичность» и «напористость»
в борьбе с сопротивлением, многие терапевты могут обнаружить, что конфронта-
ция приводит лишь к большему сопротивлению со стороны пациентов. Как я попы-
таюсь показать позже, конфронтационные подходы действительно могут подтвер-
дить многие из основных мыслей сопротивляющихся пациентов, особенно тех, кто
сопротивляется из-за своей потребности в валидации или из-за моральных и этиче-
ских убеждений.
Модель Бернса
Подобно модели сопротивления Эллиса, модель Бернса1 (1989) рассматривает
роль когнитивных ошибок, определяющих участие пациента в терапии. Берне со-
средотачивается на невыполнении заданий по самопомощи, однако его подход бо-
лее универсален. В своей книге «Терапия настроения» Берне называет двадцать
пять «причин невыполнения домашних заданий». Среди примеров перфекционизм,
потребность в одобрении, приверженность убеждению, что все проблемы имеют
медицинский характер, «чувствительность к принуждению» (реактивность), навеши-
вание ярлыков, право требования и эмоциональное обоснование. Каждое из этих
убеждений может быть оспорено с помощью методов когнитивной терапии, вклю-
1 Берне Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. - М.: Персей; Вече; ACT, 1995. Берне Д. Терапия настроения. Клинически дока-
занный способ победить депрессию. - М.: Альпина Паблишер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 22 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
чая изучение выгод и издержек, оценку доказательств, рассмотрение альтернатив и
организацию экспериментов для проверки этих убеждений.
Многие из автоматических мыслей депрессивных пациентов являются приме-
рами сопротивления переменам. К ним относятся предсказания будущего («Ничего
не выйдет»), размышления по принципу «все или ничего» («У меня ничего толком
не получается»), обесценивание позитива («Даже если стало лучше, это ничего не
значит») или навешивание ярлыков («Я неудачник, нечего и стараться»). Многие из
этих традиционных подходов когнитивной терапии включены в следующую главу и
в каждую главу о сопротивлении.
Модель схема-терапии Бека
Бек и его коллеги (1990) расширили модель схемы депрессии и тревоги Бека
(см.: Beck, 1967; Beck et al.,19791) для создания схемы-модели расстройств лично-
сти. Согласно этой модели, люди с хроническими или рецидивирующими проблема-
ми, часто существующими наряду с расстройствами личности, еще в раннем дет-
стве создали себе дезадаптивные схемы. Они направляют внимание на схему и
увеличивают воспроизведение в памяти согласующейся с ней информации. Схемы
депрессии сосредоточены на потерях, депривации и неудачах, в то время как схе-
мы тревоги - на угрозах, таких как опасность для аспектов ценностной ориентации
личности (см.: Beck, Emery & Greenberg, 1985). Личностные схемы являются общи-
ми темами межличностного общения и функционирования личности, соответствуя
уязвимостям, которые могут быть активированы текущими жизненными событиями.
Например, зависимая женщина со схемой беспомощности и покинутости может до-
статочно хорошо жить в отношениях. Однако стоит им распасться, как она впадает
в депрессию из-за озабоченности своей беспомощностью и покинутостью. Но, даже
состоя в отношениях, она может быть восприимчивой к проблеме покинутости, по-
скольку независимое существование кажется ей невозможным из-за наличия схемы
беспомощности.
Модель Бека и коллег (1990) подчеркивает две основные копинг-стратегии этих
личностных схем: избегание и компенсацию. Избегание - это склонность не начи-
нать или бежать от активирующих схему ситуаций. Например, зависимый человек
может избегать требующих независимого существования ситуаций: взятия на себя
новых задач, переезда в новый город или смены работы. Компенсация - это тен-
денция преодолевать угрозу разоблачения схемы путем «сверхадаптивного» пове-
дения. К примеру, зависимый человек может быть неассертивным, очень приятным
и почтительным просто для поддержания отношений.
Сопротивление изменениям для этих людей будет включать в себя как избега-
ние, так и компенсацию. Они могут рассматривать терапию как угрозу схеме. Изме-
нения могут означать отказ от копинг-стратегий избегания и компенсации и суще-
ствование прямой угрозы, которая может нанести непоправимый вред (см.: Beck et
al.,19902; Guidano & Liotti, 1983). Избегание может принимать форму плохой посе-
щаемости, диссоциативных реакций, тривиализации повестки дня и преждевремен-
ного прекращения терапии. Компенсация у зависимого человека может выражаться
1 Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 23 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
в чрезмерной привязанности к терапевту, его идеализации, эротизации и попытках
доставить ему сильное удовольствие.
В соответствии с моделью расстройств личности Бека - Фримена мы ожидаем
на терапии активации схем, которые приведут к индивидуальным различиям в со-
противлении. Например, нарциссический пациент со схемой особенности и уни-
кальности может сопротивляться роли пациента, считая ее унизительной. Его ком-
пенсация за «понижение» статуса может состоять в дистанцировании и обесцени-
вании терапевта. Считающий терапевтические отношения докучливыми шизоидный
пациент может рассматривать терапию как угрожающую его личности и границам.
Его адаптация состоит в ограничении выражения эмоций или тем обсуждения на
сессиях. В главе 6 я более подробно рассмотрю важность схем в понимании и лече-
нии сопротивления.
Страница 24 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления
Значимость других моделей сопротивления
Каждая из перечисленных моделей сопротивления обеспечивает основу для
предлагаемой мной в этой книге модели. Психоаналитические модели подчеркива-
ют важность механизмов самозащиты, многие из которых могут лежать за предела-
ми сознательного понимания пациента. Интегративная социально-когнитивная мо-
дель сопротивления признает, что оно часто является результатом эмоциональной
дисрегуляции (или сверхрегуляции), переживаний раннего (и более позднего) дет-
ства и бессознательных процессов. Защитные механизмы эго - проекция, вытесне-
ние, отрицание, изоляция и интеллектуализация - рассматриваются как важные
для поддержания сопротивления тактики. Более того, эта модель подчеркивает как
перенос, так и контрперенос в проявлении и модификации сопротивления. Однако
предлагаемая мной модель не является производной психоаналитической модели
психосексуального детерминизма и не подчеркивает недирективную, нейтральную
позицию терапевта, я также не разделяю гидравлическую модель поведения1.
Как я указывал выше, поведенческая модель полезна для решения некоторых
проблем нонкомплаентности, которая является результатом возможности, каче-
ства, уместности подкрепления и способности создавать подкрепления. При нон-
комплаентности поведенческий подход имеет дело с простейшим аспектом «моти-
вации», но этого недостаточно с интрапсихическими качествами сопротивления, яв-
ляющимися целью моей книги. Поведенческий терапевт может утверждать, что па-
циенту следует воспринимать возможности подкрепления, тем самым, по-видимо-
му, подчеркивая значимость когнитивных процессов. Однако это довольно ограни-
ченный взгляд на когнитивные функции, что я надеюсь прояснить позже. Поведен-
ческие интервенции часто используются для проверки или оспаривания дисфункци-
ональных мыслей и предположений (см.: Wells, 1997). Однако для адекватной про-
верки мысли или гипотезы пациенту может потребоваться помощь в формулировке
предсказаний таким образом, чтобы их можно было сделать опровергаемыми. Как я
покажу позже, процессы когнитивной согласованности и неприятия риска при со-
противлении часто включают в себя механизмы обесценивания, так что отсутствие
наступления события рассматривается не в качестве доказательства опроверже-
ния, а как не относящееся к делу или как свидетельство того, что требуется все
большая бдительность. В последующих главах будут рассмотрены вероятные недо-
статки простой поведенческой модели в понимании сопротивления.
Аспекты сопротивления
Интегративная социально-когнитивная модель на самом деле представляет со-
бой совокупность отдельных моделей сопротивления. Оно выражается в разных ас-
пектах, каждый из которых является относительно автономным стилем мышления.
Каждый из этих самостоятельных аспектов следует понять и рассмотреть на тера-
пии в соответствии с правилами и логикой. Выявленные и рассматриваемые мной в
1 Идея гидравлической модели поведения принадлежит Лоренцу, видоизменившему и усовершенствовавшему механическую модель для опи-
сания поведения Макдугалла. - Примеч. пер.
Страница 25 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
этой книге аспекты сопротивления включают в себя валидацию, самосогласован-
ность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприятие
риска и самоограничение. Каждый имеет свою «психологику». Некоторые люди мо-
гут использовать более одного аспекта сопротивления - например, пациент может
выражать свое сопротивление требованиями валидации, сопротивлением схемы и
ролями жертвы. Однако терапевт и пациент могут разделить эти аспекты и действо-
вать против каждого из них в отдельности.
Каждый аспект сопротивления отражает потенциально здоровый или адаптив-
ный способ функционирования. Таким образом, будучи терапевтами, нам не хоте-
лось бы говорить пациенту, что получение валидации или поддержание самосогла-
сованности (или надежности) тривиальны. Мы также не хотим заявлять, что цель
терапии состоит в устранении всех моральных соображений, или что никто не явля-
ется жертвой по-настоящему. Используя не пейоративный язык Бека и Фримена при
описании процессов схем, аспект может быть просто «сверхразвитой» копинг-стра-
тегией. В целом отстаиваемый на протяжении всей этой книги подход заключается
в нахождении имеющейся в конкретном аспекте «истины», а также в изучении того,
как можно модифицировать во время терапии завышенную оценку и ригидность.
Страница 26 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Сопротивление является центральной темой психодинамической психотера-
пии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических
моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функ-
циях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяе-
мых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая
часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угро-
жающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого пси-
хоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротив-
ления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от за-
щитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.
Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не
так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко
применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и со-
путствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о со-
противлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчи-
вость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного
плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.
В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенче-
ским подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациен-
та при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более
дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включаю-
щую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и
новые направления.
Страница 27 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 3
Сопротивление терапии
Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или
ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация
при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи со-
трудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996а) в общих чер-
тах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной тера-
пии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя сле-
дующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, по-
вестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации
мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сей-
час», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею
«готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомо-
щи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относя-
щимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической тера-
пии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они
включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность
по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость
честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или со-
блазняющего поведения по отношению к терапевту.
Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, актив-
ного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как воз-
можности для пациента регрессировать к более примитивным способам функцио-
нирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт
предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования.
Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические реко-
мендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие
независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Тера-
певт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распростра-
нится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подра-
жания в рациональном, успешном решении проблем.
Конечно, причина прохождения лечения многими людьми заключается в том,
что они не подходят к своим проблемам с таким набором методик. Вместо того что-
бы заняться повесткой дня и сосредоточить внимание на решении своих проблем,
пациенты заняты сменой тем разговора, жалобами и даже демонстрацией неразре-
шимости своих проблем. Вместо сосредоточения на прогрессе «здесь и сейчас»
многие заняты мыслями о пережитых в детстве травмах. На самом деле сама при-
рода методических рекомендаций позволяет обнаружить беспокоящие пациента
схемы и сопротивление. Рассмотрим некоторые из этих рекомендаций, а также то,
как возникает сопротивление и как можно его устранить.
Страница 28 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Поведенческие интервенции
Психологическое самообразование
Некоторые пациенты ошибочно считают, что для улучшения их состояния тре-
буется долгий процесс психоанализа. Другие полагают, что последствия событий
раннего детства (зачастую неизвестных им) невозможно преодолеть в дальнейшей
жизни. Поведенческий компонент когнитивно-поведенческой терапии требует озна-
комления пациента с моделью терапевтической интервенции. Например, жалующе-
гося на одиночество пациента, рассказывающего о том, что большую часть време-
ни он проводит в одиночестве в своей квартире, можно проинформировать о пове-
денческой модели избегания: «Давайте рассмотрим последствия вашего избегания
выхода на улицу и попыток общения с людьми. Всякий раз, думая о том, чтобы по-
кинуть свою квартиру, вы начинаете испытывать тревогу. Когда вы выходите из до-
ма, она нарастает. Что, если вы решите повернуть обратно, вернуться домой и про-
вести остаток вечера за просмотром телевизора? Допустим, ваша тревога умень-
шится и вам полегчает.
Такое снижение тревоги действует как награда за избегание: каждый раз, ре
шив избегнуть общества, вы получаете вознаграждение в виде снижения тревоги.
Или давайте представим, что всякий раз, испытывая тревогу, вы решаете вы-
пить. Что произойдет? Со временем вы приучитесь пить при возникновении чувства
тревоги. Вы начнете пить все больше и больше в течение недели, пока не превра-
титесь в алкоголика. Поэтому, чтобы справиться с одиночеством, следует обучиться
заниматься тем, что вызывает у вас тревогу».
Инструкции к домашним заданиям
Чтобы заставить пациента измениться, простого назначения домашних заданий
по самопомощи недостаточно. Например, выданная одинокому пациента инструк-
ция «Я хочу, чтобы на этой неделе вы больше выходили из дома и пытались об-
щаться с людьми» может казаться терапевту предельно ясной, а пациенту - весьма
туманной и угрожающей. Существует несколько рекомендаций по назначению до-
машнего задания.
1. Попрактикуйтесь в выполнении домашнего задания на сессии. Терапевт и
пациент могут заняться моделированием ситуации и отработкой поведения во вре
мя сессии. Например, терапевт может придумать, куда бы он пошел и как спланиро-
вал бы вечер, а пациент - показать применение этого примера по отношению к се-
бе. В данном случае пациент может сказать, что пойдет по магазинам, а потом в му-
зей и попытается с кем-нибудь пообщаться. Терапевт и пациент могут отрепетиро-
вать такой разговор. Такие сессии можно записать на диктофон, и пациент может
прослушивать их в течение следующей недели (что увеличивает вероятность ими
тации поведения).
2. Объясните пациенту смысл выполнения домашнего задания. То, что до-
Страница 29 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
машнее задание имеет смысл для терапевта, не означает того же для пациента. Он
может думать: «Каким образом поход по магазинам или в музей поможет мне найти
друзей?» Следует объяснять пациенту смысл всех домашних заданий, имея в виду,
что он может быть незнаком с такими понятиями, как формирование или генерали-
зация реакции.
3. Попросите пациента объяснить смысл домашнего задания. Объяснив
смысл домашнего задания и указав на необходимость самоконтроля определенно-
го поведения, терапевту следует попросить пациента самому объяснить смысл за-
дания: «Не могли бы вы объяснить мне своими словами причину такого домашнего
задания?»
4. Укажите на необходимость определенного поведения, то есть поясните,
как следует себя вести, насколько часто (или с какой интенсивностью) и в каких
ситуациях. Домашнее задание должно быть конкретным. Не говорите: «Записывай-
те свои негативные мысли и оспаривайте их». Пациент может не знать, когда и как
часто ему следует это делать. Гораздо правильнее будет сказать: «Записывайте по
две негативные мысли каждый день и по три рациональных ответа на них. Исполь-
зуйте бланк "Ежедневного отчета об отслеживании дисфункциональных мыслей",
которым мы только что пользовались. Вот вам три его копии». «Графики активно-
сти» могут оказаться полезными для выявления времени или ситуаций, в которых
пациент ведет себя определенным образом. Задавая домашнее задание, стоит
быть конкретным, потому что все пациенты разные: некоторые могут посчитать, что
достаточно лишь подумать над рациональным ответом, в то время как перфекцио-
нисты и самокритичные пациенты могут решить, что должны написать целое сочи-
нение.
5. Покажите и попрактикуйтесь на сессии в том, каким образом пациент бу-
дет отслеживать свое поведение. Пациентам полезно отслеживать самопомощь,
записывая свои высказывания, дела или мысли. Необходимо выдать им бланки для
самоконтроля, в том числе «График активности», «Бланк самоконтроля» или «Еже-
дневный отчет об отслеживании дисфункциональных мыслей». Самоконтроль мож-
но практиковать во время сессии: например, терапевт может попросить пациента
заполнить «График активности» во время сессии и разобраться со всеми возникнув-
шими при этом проблемами.
6. Получите обратную связь от пациента относительно его сомнений по
поводу выполнения домашнего задания или неуверенности в том, что оно собой
представляет. Поскольку многие пациенты ощущают себя безнадежными или
двойственно относятся к терапии в целом, они, как правило, сомневаются в полез-
ности заданий по самопомощи. Некоторые не понимают, что от них ожидается.
Здесь клиницисту стоит быть откровенным: «Давайте рассмотрим причины, по
которым вы можете захотеть избежать домашнего задания» или «Иногда я не со-
всем понятно объясняю домашнее задание. Может быть, у вас есть вопросы отно-
сительно того, что именно вам следует сделать?».
Формирование реакции
Распространенной проблемой в терапии является то, что терапевт задает на
Страница 30 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
дом слишком много и слишком быстро. В этом случае ощущение беспомощности,
безнадежности и самокритика пациента возрастают и приводят его к выводу, что те-
рапевт не совсем понимает его проблемы. Например, описанный выше одинокий
пациент, возможно годами пребывавший в самоизоляции и никогда не заводивший
бесед с незнакомцами в общественном месте, вполне мог посчитать задание выйти
из дома и первым начать разговор в музее чересчур сложным. Терапевту следует
помнить о месте конкретного пациента в поведенческом репертуаре и поведенче-
ской иерархии. Обучение социальным навыкам можно разбить на более мелкие
этапы: например, сбор информации путем наблюдения за кажущимися успешными
людьми, обучение себя улыбаться наедине с собой, оценка правильного ухода за
собой, сближение с другими людьми путем посещения тех же мест, что и они, и т. д.
Лучше всего начать с простых, менее пугающих заданий, например: «Опишите лю-
дей, которые, по вашему мнению, легко общаются с другими», «Какими способами
люди поощряют или доставляют радость другим? Составьте их список» или «Какие
места общения людей вы можете перечислить?».
Например, женщину, стеснявшуюся общаться с мужчинами, попросили пере-
числить позитивные знаки внимания, которые могли оказывать ей люди. К ним от-
носились взгляд в ее сторону, выбор места рядом с ней, улыбка, установление зри-
тельного контакта, завязывание разговора и т. п. Получился список знаков внима-
ния, которые нужно отслеживать при наблюдении за людьми. Наблюдение за пове-
дением других показалось ей не таким страшным, как участие в нем. Оно также
позволило ей осознать, что многие из этих позитивных знаков внимания предназна-
чались именно ей. Это навело терапевта на мысль спросить ее: «Каковы послед-
ствия того, что вы не замечаете и не поощряете людей за такое поведение?» Паци-
ентка поняла, что отсутствие поощрения с ее стороны могло заставить окружающих
перестать оказывать ей позитивные знаки внимания (то есть привести к затуханию
реакции).
Следующие ступеньки в иерархии заданий включали в себя разглядывание лю-
дей в общественных местах (например, в лифте, на вокзале, на вечеринке) и под-
мечание того, какую одежду они носят. Частично вследствие предшествующего на-
блюдения за позитивным поведением других и частично в результате собственного
все более позитивного поведения пациентка начала получать позитивное социаль-
ное поощрение, то есть люди оглядывались на нее, улыбались и завязывали разго-
вор. По мере нашего продвижения вверх по иерархии заданий - к тому, чтобы улыб-
нуться первой, задать вопрос или похвалить, - ей все больше нравилось подкреп-
лять позитивное поведение других.
Модификация поощрений
Чтобы поощрения оказались эффективными, они должны быть связаны с моти-
вационной системой, которую пациент ценит. Терапевт и пациент могут иметь со-
вершенно разные понятия о поощрении. В практических целях мы можем считать
поощрением или подкреплением любое событие, увеличивающее вероятность по-
вторения желаемого поведения. Терапевт может рассматривать похвалу как поощ-
рение, а пациент - как наигранность или способ привлечь чрезмерное внимание к
Страница 31 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
своей персоне. Застенчивые люди могут найти похвалу неприятной; таким образом,
поощрение в виде похвалы может нечаянно стать наказанием.
Терапевт и пациент могут совместно создать «меню поощрений», то есть спи-
сок вещей, приятных для пациента. Для начала полезно использовать меню поощ-
рений Левинсона, Брекенриджа, Антонуччио и Тери (1987). Важно, чтобы поощре-
ния относились к разным мотивационным системам - например, никому не захочет-
ся получать все поощрения в виде еды, поскольку можно легко пресытиться. Более
того, терапевту следует предлагать поощрения разной интенсивности, продолжи-
тельности и стоимости, поскольку их получение или потребление не должно тяго-
тить пациента. При определении поощрения терапевт может использовать принцип
Примака, то есть поведение, обычно выбираемое пациентом и проявляющееся с
высокой частотой, становится вознаграждающим последствием поведения, частоту
проявления которого он желает увеличить (см.: Premack, 1965). Например, если па-
циент любит читать, это может послужить поощрением за поведение, демонстриру-
емое с более низкой частотностью, к примеру за спортивную тренировку. Одна из
проблем, связанных с использованием принципа Примака в отношении пациентов с
хронической депрессией или тревогой, заключается в том, что многие виды их ча-
стого поведения являются негативными, например руминации, жалобы или про-
смотр телевизионных программ в одиночестве.
Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить,
какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем
владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем
использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значи-
мые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации
о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие па-
циенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окру-
жающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. По-
лученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить ав-
томатические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Напри-
мер, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше нравившиеся
ему занятия теперь разонравились, или же напоминают о том, насколько ему сей-
час плохо, или о том, что он слишком вымотан для таких вещей. Эти мысли можно
затем изучить с использованием описанных далее когнитивных техник.
Увеличение обусловленности
Многие пациенты не получают обуславливающих подкреплений. Чтобы поощ-
рение стало обуславливающим, человек должен осознавать предсказуемость полу-
чения вознаграждения за конкретное поведение. Например, пытавшемуся сбросить
вес пациенту было предложено составить список «здорового поведения». Он вклю-
чил в список планирование приемов пищи, сокращение количества калорийных
продуктов в доме, тщательное пережевывание, занятия спортом в течение двадца-
ти минут и так далее. Однако до этого момента «возможность» самопоощрения вы-
глядела так: «Если я не похудею на этой неделе, то буду себя ругать». Следова-
тельно, все перечисленное им позитивное здоровое поведение не будет иметь
Страница 32 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
предсказуемой связи с вознаграждением. Обусловленность можно увеличить путем
отслеживания поведения, отмечания каждого случая его использования в течение
дня, определенных похвал себя за нужное поведение и установления более значи-
мого вознаграждения за использование позитивного поведения определенное коли-
чество раз.
С увеличением обусловленности связано изменение режимов подкрепления. У
многих людей отсутствует четкая предсказуемость (или возможности), вместо этого
они полагаются на вариативные режимы подкрепления, например на режим с вари-
ативным соотношением или с вариативным интервалом. Таким образом, человек
не знает, сколько раз следует повторить поведение для получения подкрепления.
Пациента следует поощрять следовать режиму подкрепления с постоянным соот-
ношением, чтобы определенное количество повторений поведения приводило к по-
стоянному количеству вознаграждений. Не все режимы подкрепления должны быть
постоянными, то есть не обязательно вознаграждать на все сто процентов. Как
правило, это нецелесообразно и может привести к пресыщению вознаграждением.
После закрепления поведения - что может поначалу потребовать постоянного по-
ощрения - можно побудить пациента выбрать режим с постоянным соотношением.
Например, вознаграждение может следовать за выполнение поведения в половине
случаев, а затем опуститься до тридцати процентов или ниже. Это приводит к зату-
ханию сопротивления.
Цена реакции
Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог
модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники,
терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к
негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если
пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например еже-
дневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом
об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет по-
зитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введе-
ние негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).
Некоторые пациенты отмечают, что если они не желают участвовать в позитив-
ном поведении, на которое изначально согласились, то маловероятно их участие и
в негативном поведении. Терапевт может избежать такой проблемы, убедив паци-
ента согласиться на цену реакции, предложенную терапевтом. Например, пациент
может согласиться выписать чек (на небольшую сумму) на имя нелюбимой им орга-
низации при условии, что этот чек будет отправлен терапевтом только в том случае,
если пациент не занимается желаемым поведением. Или же они могут заранее до-
говориться, что при невыполнении пациентом домашнего задания часть следующей
сессии будет посвящена вопросу неуступчивости. На самом деле очень эффектив-
ной техникой является использование части следующей сессии на выполнение за-
данного домашнего задания: таким образом, если пациент не заполнил «График ак-
тивности», то первые десять минут сессии можно посвятить его заполнению.
Оценка и изменение других обуславливаний
Страница 33 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
В жизни пациента могут присутствовать люди, поощряющие его невыполнение
согласованных с ним целей терапии. Например, желавшая строить более успеш-
ные отношения с мужчинами одинокая женщина большую часть свободного време-
ни проводила с озлобленной, завистливой подругой, называвшей всех мужчин
ненадежными эксплуататорами. Пациентка стала сознавать, что всякий раз, когда
она рассказывает подруге о позитивных шагах, предпринимаемых ею для улучше-
ния своей социальной жизни с мужчинами, та начинает обесценивать ее усилия. В
результате существовала возможность частого наказания за позитивное социаль-
ное поведение. Похожим образом пациент, желавший перестать пить, обнаружил,
что собутыльники часто критиковали его за воздержание. В обоих случаях связан-
ные с подкреплением возможности оказывали значительное влияние на амбива-
лентность пациента в отношении целей лечения.
Изменение поведения в системе межличностных отношений часто нарушает
эту систему, побуждая других ее участников пытаться вернуть пациента к проблем-
ному поведению. Пациенту следует изучить издержки и выгоды от сокращения вре-
мени общения с подкрепителями, а затем попытаться поставить эксперимент опре-
деленной продолжительности, во время которого проводить меньше времени с та-
кими личностями и больше времени - наедине с собой или с другими людьми. В
случае обоих описанных выше пациентов обязательство проводить меньше време-
ни с подкрепителями привело к более четкому пониманию того, что зачастую те не
желали им добра, и это еще больше мотивировало пациентов продолжать терапию
самостоятельно.
Страница 34 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Составление повестки дня
Вслед за оценкой пациента во время первой сессии его следует подготовить к
модели когнитивной терапии (см.: Beck et al.,19791; J. Beck, 19962; Leahy, 1996a;
Leahy & Holland, 2000). Начальная подготовка может включать в себя четкое обос-
нование необходимости составления пациентом повестки дня, уделения особого
внимания решению проблем «здесь и сейчас», составления списка проблем, разра-
ботки базовых мероприятий, акцента на непрерывной оценке целевых симптомов
или проблем, а также ожидания выполнения домашнего задания по самопомощи.
Следует рекомендовать пациенту прочитать посвященные когнитивной модели кни-
ги или информационные материалы, например книги Дэвида Бернса «Терапия на-
строения»3 (1980) или «Справочник хорошего настроения» (1990). Они содержат
послание о том, что терапия подразумевает сотрудничество, помогает решать про-
блемы, ориентирована на психообразование и самопомощь.
Составлением списка проблем, которые необходимо решить в ходе лечения,
можно заняться на первых двух сессиях. Терапевт предоставляет пациенту список
возможных проблем, которые тот может захотеть решить: самокритика, прокрасти-
нация, паника, конфликт в отношениях, принятие решений и тому подобное. Паци-
ент может отобрать в свой список нужные проблемы или добавить новые. Терапевт
хочет донести следующее: «Мы займемся конкретными проблемами», а затем гово-
рит пациенту:
«Каждую сессию мы будем составлять повестку дня. Я хочу, чтобы вы заранее
подумали о том, что в нее включить. Почти каждый раз в ней будут определенные
вопросы - например, анализ ваших чувств и мыслей о предыдущей сессии, разбор
заданий по самопомощи, - а потом мы займемся той насущной темой, которую вы
захотите включить в повестку. Заканчивать сессию мы будем обзором проделанной
работы и вашим мнением о ней».
По моему опыту, ограничение повестки дня каждой сессии одной или двумя
проблемами реалистичнее охвата трех или более вопросов.
► У пациента нет повестки дня. Составление повестки дня - это четкое изло-
жение набора задач. Повестка дня также отражает ожидание того, что пациент
несет ответственность за участие в их решении. Существует множество причин, по
которым пациенты ее не составляют. Некоторые из них связаны с неспособностью
терапевта научить пациента это делать. Другие могут быть следствием того, что те-
рапевт не придерживается повестки дня пациента, даже если тот ее составил. Од-
нако более подходящая к теме сопротивления причина состоит в том, что пациент
может не составить повестку из-за схем, связанных с решением проблем.
У пациента может не быть повестки дня, потому что он не считает свои пробле-
мы «подлежащими решению». Например, многие пациенты воспринимают их как
повод для жалоб. То есть пациент рассматривает терапию как место получения ва-
лидации или утешения, а не решения проблем.
1 Бек А., Раш А, Шо В., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
3 Берне Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. - М.: Персей; Вече; ACT, 1995. - Примеч. пер.
Страница 35 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Другие пациенты могут считать, что обращаются к «врачу», который поможет
им найти решение. Например, полагающаяся на защиту и решение своих проблем
другими людьми зависимая пациентка может безынициативно сидеть в начале сес-
сии, ожидая инициативы обсуждения от терапевта. Одна такая женщина, чей нар-
циссический муж ушел к другой, обычно пассивно сидела в начале сессии, отвечая
на вопросы терапевта о повестке дня градом жалоб. По ее мнению, терапевт дол-
жен был выслушивать ее жалобы и каким-то волшебным образом помочь ей почув-
ствовать себя лучше.
Другой причиной отсутствия повестки дня является то, что она подразумевает
ответственность за решение проблем. Например, одного пациента, у которого ее
обычно не было, спросили: «Каковы преимущества отсутствия повестки?» - и он от-
ветил: «Если она у меня будет, мне придется нести ответственность за решение
своих проблем, а я не хочу их решать». Другая пациентка ответила, что причина от-
сутствия повестки дня состоит в ощущении такой громадности проблем, что ника-
кая повестка дня ей не поможет, а только умалит ее переживания.
► Пациент просит терапевта составить повестку дня. Достаточно часто
пациент заявляет что-то вроде: «У меня нет никаких идей. Я подумал, что, может
быть, вы поможете мне ее сегодня составить». Такая попытка заставить терапевта
составить повестку дня может включать ряд «скрытых мотивов». Во-первых, паци-
ент может полагать, что неспособен решить или даже определить свои проблемы и
только терапевт (или кто-нибудь еще) сможет решить их за него. Во-вторых, паци-
ент может захотеть «проверить» терапевта, чтобы посмотреть, «действительно ли
он меня понимает». Например, одна пациентка пришла без повестки дня. Затем она
настояла на составлении ее терапевтом. Тот сказал ей, что, по его опыту, для нее
было бы лучше составить повестку дня самой, поскольку он мог установить такую
повестку дня, которой она не захотела бы следовать. Тогда пациентка сказала: «Да-
вайте поговорим о том же, что и в прошлый раз. Не могли бы вы напомнить мне, о
чем именно шла речь?» Когда терапевт обратился к своим (обширным) записям в
поиске основных моментов предыдущей сессии, пациентка разозлилась и закрича
ла: «Почему вы роетесь в своих записях? Вы слишком заняты, чтобы вспомнить,
кто я такая и какие у меня проблемы?»
Такое самопораженческое поведение «жертвы» привело к дискуссии о разру-
шительном нарциссизме пациентки.
Терапевт: Вы вроде бы попросили меня напомнить итоги нашей прошлой сес-
сии, а затем разозлились на меня за это. Вы хотели устроить мне проверку, а затем
«завалить» меня?
Пациентка: А вот доктор Джонс (ее бывший терапевт) была намного лучше
вас. Мое состояние действительно ее волновало. Вам что-нибудь известно о моей
проблеме - обсессивно-компульсивном расстройстве?
Терапевт: Ваша цель - доказать мою некомпетентность и, следовательно,
неспособность вам помочь?
Пациентка: Возможно.
Страница 36 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Терапевт: Вы задумали проверить меня еще до вашего прихода сегодня? Па-
циентка (улыбается): Да. Я действительно хотела вашего провала.
Терапевт: Почему вам так важно выставить меня в дурном свете?
Пациентка: Вы так заняты. С вами трудно договориться о встрече. У меня нет
миллиона долларов, как у других ваших пациентов.
Терапевт: Что заставляет вас так думать?
Пациентка: То, что вы не считаете меня настолько важной, чтобы обо мне вол-
новаться.
Терапевт: Значит, если я провалю ваш тест, то я недостаточно хорош, чтобы
быть вашим терапевтом?
Пациентка (улыбается): Возможно.
В данном случае отказ пациентки составить повестку дня, а затем ее требова-
ние, чтобы это сделал терапевт, на самом деле было «скрытым мотивом» - жела-
нием провала терапевта, чтобы почувствовать себя «победительницей» того, кто,
по ее мнению, считал ее недостаточно важной.
Скрытый мотив этой пациентки - сосредоточение на недостатках терапевта, а
не на ощущении собственной никчемности - был разоблачен путем непосредствен-
ного изучения ее вклада в «провал терапевта». Пациентка призналась, что всегда
ощущала недостаток внимания родителей и соперничала со своими братьями. Бо-
лее того, она верила, что единственный способ борьбы для нее - быть идеальной,
то есть выглядеть идеально, достигать больших успехов и всегда угождать мужчи-
нам. Это привело ее к восприятию жизни в стиле «все или ничего»: либо она оста-
нется без средств к существованию, либо у нее будет лучшая работа, либо она не
будет работать; и либо она будет лучшей пациенткой, либо не будет пациенткой со-
всем.
► Пациент указывает в повестке дня слишком много проблем. Как я упоми-
нал выше, на одной сессии достаточно работы над одной проблемой. Однако неко-
торые пациенты могут включать в повестку дня пять-шесть вопросов. Когда пациен-
та просят расставить их по степени важности, у него часто возникают затруднения.
Лежащие в основе такой «перенасыщенной повестки дня» допущения включают в
себя следующее: «У меня много проблем. Если не работать над всеми, мы не сдви-
немся с места», «Очень важно решить проблемы прямо сейчас», «Чтобы понять
меня, терапевт должен знать все мои проблемы. Если он не поймет меня полно-
стью, то никак не сможет мне помочь» или «Терапевт - это эксперт, который может
помочь мне во всем. Я должен рассказать ему все, он даст мне ответы на все во-
просы, и мне станет лучше».
Например, одна женщина начинала сессию с пяти вопросов: «Я хотела бы по-
говорить о моем отце, работе, подруге Сьюзен, своем парне и о том, как я себя чув-
ствую». Хотя вначале она согласилась считать рабочими проблемами первые два
вопроса, в конечном счете ее внимание переместилось на другие темы. Примеча-
тельно, что она, казалось, не слышала ответы терапевта на свои вопросы и тут же
перескакивала на следующую тему. В ответ на замечание терапевта по этому пово-
Страница 37 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ду она возразила, что ей предстоит решить слишком много проблем, чтобы пере-
стать о них думать и говорить только об одной. По ее словам, «все они одинаково
важны». Это привело к дискуссии о ее гипоманиакально-нарциссическом отце, при-
стававшем к ней с вопросами и выводами, а затем отвергавшем все ее ответы. Она
сказала, что никогда не могла ему перечить. Терапия была для нее возможностью
оказаться в центре внимания и удовлетворить потребность в валидации.
► Пациент выносит на повестку дня свои чувства. Пациент может не прини-
мать ориентированный на решение проблем подход и вместо этого выносить на по-
вестку дня свои чувства: «Я бы хотел(-а) поговорить о том, как я устал(-а)» или «Я
хотел(-а) бы рассказать о своей депрессии». Терапевт может ответить на эти запро-
сы, спросив: «Вашу депрессию вызывает что-то конкретное?» или «Не могли ли бы
вы сказать мне, какие мысли посещают вас во время депрессии?» Однако некото-
рые пациенты просто хотят поговорить о своих чувствах, попытки использовать с
ними ориентированный на решение проблем подход могут привести к ощущению
отсутствия валидации. Например, страдающая булимией пациентка сказала, что
хочет поговорить о своих чувствах. Зная, что когнитивная терапия ориентирована
на решение проблем, она отказывалась сосредоточиться на их решении, пока не
смогла поговорить о своих чувствах. Терапевт указал ей на то, что она немного от-
ходит от обычной повестки дня.
Терапевт: Как вам известно, обычно мы говорим о решении проблем, однако
же вы хотите сосредоточиться на своих чувствах. Сколько времени нам следует им
посвятить?
Пациентка: Не могли бы мы уделить им первые пятнадцать минут? Я хочу не
оспаривать свои мысли или решать какие-то проблемы, а просто поговорить о том,
что я чувствую.
Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей ма-
тери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на
непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленно-
сти). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над
решением проблем?
Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не
уверена, что в них есть какой-то смысл.
Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?
Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был
алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что
все хорошо.
Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать
притворялась, что все в порядке?
Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.
Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как
вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосре-
доточиться на решении проблем?
Страница 38 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я
думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.
Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?
Пациентка: Смущение и злость.
► Пациент составляет повестку дня, но отказывается ей следовать. Воз-
можно, больше всего терапевта смущает, когда пациент составляет повестку дня,
но затем отказывается ей следовать. Это может происходить по нескольким причи-
нам. Одна из них заключается в том, что в ходе обсуждения пациент начинает осо-
знавать появление какого-то очень важного вопроса, не указанного в повестке дня,
но с которым нужно разобраться. Вторая причина в том, что пациент сначала сле-
дует своей повестке дня, но затем понимает, что тема его слишком расстраивает.
Поэтому он пытается ее сменить. Третья причина - в желании пациента «казаться»
принимающим участие в процессе изменений, хотя на самом деле он не хочет ме-
няться.
Рассмотрим случай, когда пациент сознает, что необходимо обсудить что-то бо-
лее важное, и поэтому меняет повестку дня. Терапевту следует заметить измене-
ние и сразу же спросить, по какой причине оно происходит. Затем пациент и тера-
певт могут договориться обсудить изначальную повестку дня в конце сессии или
включить данный пункт в следующую повестку дня.
В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента те-
мы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у
пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что
мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в по-
вестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по
этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что па-
циентка изменила первоначальную повестку дня.
Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке,
но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы дума-
ли, когда мы обсуждали ваш брак?
Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, по-
тому что она меня слишком расстраивает.
Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребно-
стями на терапии?
Пациентка: Я еще больше расстроюсь.
Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?
Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностя-
ми, поэтому не люблю говорить с ним об этом.
Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ва-
ших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому
они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все про-
исходило точно так же?
Страница 39 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребно-
сти. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.
Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может
напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня явля-
ется ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмо-
циональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на
терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой
проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и
друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести
несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, рабо-
тодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаи-
вая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.
Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразуме-
вает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на
терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся
повесткой дня, наконец-то с ней согласилась - в данном случае речь шла о поисках
работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.
Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?
Пациентка: Не знаю.
Терапевт: Чем вы занимались раньше?
Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась теле-
маркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?
Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной
работой?
Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете,
мои родители всегда на меня давят.
Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого
убеждения?
Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ниче-
го не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?
Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.
Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.
Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи -
у терапевта, у родителей, - а затем критиковать помогавших ей людей. После ука-
зания на это она еще больше раскритиковала терапевта.
Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь,
когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?
Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она ни-
когда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.
Страница 40 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически
во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противо-
речило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая
необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к уве-
личению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалида-
ции, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по
ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в
устранении любых повесток дня, включая собственную.
Страница 41 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Совместная работа
Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для
изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et
al., 19791; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском
диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для
выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к
ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих
чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.
Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, ча-
сто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рас-
сказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем
принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящи-
еся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жиз-
ни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего
мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.
Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать па-
циентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит,
ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем - нет, поскольку ее родителей,
казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли гово-
рить в семье, - это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала за-
ниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат,
усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось,
не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потреб-
ности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными момента-
ми, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного
лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете за-
быть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы
сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете
почувствовать себя услышанной и понятой».
Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пере-
житых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впослед-
ствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей,
прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На са-
мом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее
оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основ-
ных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сфор-
мулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потреб-
ности других.
Еще одним аспектом совместной работы является то, что и пациенту, и тера-
певту следует иметь возможность выражать друг другу свое мнение и давать реко-
мендации по изменению. Терапевт может поощрять такого рода общение во время
сессий, запрашивая в конце них обратную связь напрямую либо с помощью специ-
Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
Страница 42 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
альных бланков самоотчетов (см.: Beck et al., 19791; Burns, 19892). Терапевтическое
обоснование получения обратной связи от пациента заключается в том, что мнение
пациента может помочь терапевту лучше адаптировать терапию к его специфиче-
ским потребностям. При выслушивании мнения пациента терапевту следует прояв-
лять эмпатию и готовность помочь, а также побуждать пациента предлагать воз-
можные стратегии решения проблем. Например, одна пациентка жаловалась на то,
что слишком большую часть терапии занимало выявление и изменение ее мыслей
и поведения, не оставлявшее ей достаточно времени для выражения своих эмоций.
Терапевт спросил ее: «Как можно оптимально структурировать наши сессии, чтобы
успеть сделать и то и другое?» Пациентка посоветовала разделить их на три части,
посвятив каждую эмоциям, мыслям и новому поведению соответственно. Сопротив-
ление изменениям можно уменьшить при налаженной непосредственной обратной
связи и последующем использовании стратегии решения проблем.
1 Бек- А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Берне Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. - М.: Персей; Вече; ACT, 1995. - Примеч. пер.
Страница 43 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выполнение домашнего задания
Как я говорил в предыдущей главе, выполнение заданий по самопомощи можно
улучшить, разбивая задания на простейшие единицы поведения. Терапевт может
также смоделировать подходящее задание по самопомощи во время сессии, пока-
зав пациенту, как заполнять соответствующие бланки, или предложив ему запол-
нять их во время сессии под своим руководством. Задание на отработку определен-
ного поведения (например, ежедневное записывание по одной мысли и ее оспари-
вание) может повысить выполняемость домашнего задания. Кроме того, его выпол-
нение можно стимулировать путем получения подкреплений за сделанную работу.
Некоторые пациенты-перфекционисты могут рассматривать самопомощь как
«тест», который они провалят, разочаровав тем самым терапевта. Такие проблемы
можно решить, называя домашнее задание практикой и обучением, а не оценкой
труда. Скажем, невыполнение домашнего задания является практикой в ничегоне-
делании - таким образом пациент может узнать, что произойдет, если он ничего не
сделает (не выполняющим домашние задания пациентам я задавал на дом «ничего
не делать», чтобы потом, в определенные дни недели, вместе выяснить, как они
ощущали свою пассивность).
Когнитивный терапевт может использовать многие традиционные техники само-
помощи для оценки автоматических мыслей, способствующих невыполнению до-
машних заданий. Не выполняющему задания пациенту можно предложить следую-
щее.
Терапевт: Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего зада-
ния. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыпол-
ненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого
решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?
Пациент: Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, ве-
роятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не
получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки пере-
вешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).
Терапевт: Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы
записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю...»
Пациент: Что это бесполезно. Это не поможет.
Терапевт: Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные
вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста,
по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?
Пациент: Если я его не сделаю? На сто процентов!
Терапевт: Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попы-
таетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?
Пациент: Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.
Терапевт: Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя луч-
ше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспари-
вая свои мысли?
Страница 44 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Пациент: На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (пере-
оценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять
процентов).
Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопро-
тивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего
(«Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко
не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне
нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоцио-
нальное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение
(«Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произой-
дет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли,
изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и
против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, ка-
кой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рацио-
нальных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.
Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопро-
тивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве при-
мера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мыс-
ли в левом столбце, а рациональные ответы - в правом». Каковы могут быть причи-
ны его невыполнения?
Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание
Страница 45 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Автоматическая мысль
Это не поможет
Я могу сделать его устно
Это для неудачников
У меня нет на это времени
Это просто рационализа-
ция
Раз мне надо это сделать,
я неудачник
У меня реальные проблемы
Мне не следует его делать
Если я сделаю домашнее
задание, меня можно будет
осудить
Рациональный ответ
Вы никогда не узнаете, если не попробуете. Давайте про-
ведем эксперимент. Сделаем часть домашнего задания
на сессии и посмотрим, не почувствуете ли вы изменения
в своем настроении. Почему бы не попробовать выпол-
нять задания в течение недели и посмотреть, помогают
ли они вообще?
Многие думают, что могут выполнить задание устно, но
вы можете обнаружить, что гораздо эффективнее его
написать. Это вроде разницы между записью лекции
и попыткой ее запомнить
Если вам станет лучше, значит, вы не являетесь не-
удачником. Разве упражнения придуманы только для
неудачников?
Как вы думаете, сколько времени это займет? Почему
бы не выделить немного времени на домашнее задание
и не сделать хотя бы его часть? Сколько времени вы уже
посвятили депрессииАревоге?
«Рационализация» — это выдумывание не соответству-
ющих действительности историй. Домашнее задание
помогает собрать факты и попрактиковаться в позитив-
ном поведении
Вы станете гораздо успеш нее, если выполните дома шнее
задание. «Неудача» — это потеря возможности помочь
себе
Ваши проблемы могут быть отчасти реальными и отчасти
зависящими от того, как вы решаете реальные проблемы.
Самопомощь может помочь вам справиться с реальными
проблемами. Если у вас «реальные» проблемы, вам следу-
ет помогать себе еще больше
У вас нет морального обязательства помогать или не
помогать себе. Так же как и нет обязанности делать
упражнения. Это ваш личный выбор
Домашнее задание — это возможность собрать информа-
цию о том, что вы думаете и как себя ведете. Цель состоит
в улучшении ваших действий. Терапевт нужен не для того,
чтобы вас судить. Он здесь, чтобы руководить и направ-
лять вас. Если ваш бухгалтер попросит вас предоставить
ему информацию, откажетесь ли вы сделать это, потому
что вам неловко?
1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и вы-
дающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному
эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций
- или при чтении популярных книг по когнитивной терапии - может показаться, что
«это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более уз-
кого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти осо-
бый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к
своим особым мыслям и проблемам.
2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоци-
ональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмо-
циональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким обра-
зом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не го-
диться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции
пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и
выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних за-
даний.
Страница 46 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости паци-
енту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рас-
сматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опас-
ность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партне-
ра?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений
удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший кон-
троль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отноше-
ния и успешнее жить в период их отсутствия.
4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством
может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит
выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сесси-
ями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не
приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Те-
рапевт может указать им на то, что совершенство - цель пациента, но научение и
практика - процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершен-
ном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеаль-
но, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.
Страница 47 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Непрерывность сеансов
Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности ле-
чения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты,
например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстриру-
ют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на при-
ем. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою
независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отка-
зом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согла-
сившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся
платить за пропуски.
С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожида-
ние непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых
случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежела-
ние проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины
этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых
случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентиро-
ванного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязатель-
ство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии
в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же
пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбереже-
ния, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях паци-
енту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие сты-
дятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком
случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой те-
рапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возника-
ют у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возника-
ют у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»
Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не свя-
зано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы
отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то
сложности?» Пациент может указать на практические проблемы - деньги, расписа-
ние или требования на работе и в семье, - и тогда терапевт вместе с пациентом
могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических про-
блем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения
смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ва-
ша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично»,
«Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к
вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапев-
та, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опоздани-
ях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий.
Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и
она в нем.
Страница 48 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Оскорбительное или обольстительное поведение по отношению к терапевту
Оскорбительное поведение по отношению к терапевту
Некоторые пациенты отыгрывают свою патологию путем оскорбления терапев-
та. Оскорбление включает в себя физическое или сексуальное запугивание тера-
певта, угрозы судебными процессами, оскорбительные фразы, запугивание крика-
ми или воплями на сессиях, постоянные телефонные звонки с требованиями и угро-
зы неоплаты. Терапевту следует попытаться пресечь любое враждебное или уни-
жающее его поведение при первом же его проявлении. Терапевты, боящиеся оби-
деть или потерять пациентов, могут быть нерешительными в установлении правил
их поведения. А самоотверженные, даже с мазохистскими наклонностями терапев-
ты считают, что собственные потребности и права не так важны, как требования па-
циента. Другой крайностью являются терапевты, отвечающие репрессиями или на-
казаниями на враждебность пациента. Эти терапевты, зачастую сами имеющие
нарциссические проблемы, реагируют сарказмом, унижением и даже запугиванием.
Терапевты не привязаны к позорному столбу. Мы предназначаемся не для
оскорблений. Позволяя пациентам вести себя по отношению к нам оскорбительно,
мы принижаем себя и усиливаем патологическое, деструктивное поведение паци-
ента.
Линехан1 (1993) дала замечательные рекомендации по установлению границ
отыгрывания пациентов, включая ограничения на телефонные звонки, угрозы само-
убийства и отсутствие непрерывности посещаемости. В дополнение к ее превос-
ходным рекомендациям я хотел бы добавить следующее. Во-первых, терапевты -
люди, имеющие право работать в не оскорбляющих их условиях. Мы имеем право
не подвергаться сексуальным, физическим и психологическим домогательствам.
Во-вторых, пациенты имеют право на профессиональное лечение при условии вы-
полнения ими определенных обязательств. Они включают в себя оплату услуг, за-
прет на злоупотребление телефонными звонками терапевту и употребление по от-
ношению к нему (или обслуживающему персоналу) ненормативной лексики, а также
запрет на домогательства в отношении терапевта на его рабочем месте. Например,
пациентам, позволяющим себе унизительные, оскорбительные комментарии об эт-
нической принадлежности, семье или религиозных убеждениях терапевта, следует
сообщить об их неприемлемости. Можно изучить мотивацию для таких уничижи-
тельных комментариев, но такое поведение нельзя терпеть. Пациентам, обзываю-
щим терапевта «сукой» или «шлюхой», следует сказать, что дальнейшее использо-
вание такой лексики приведет к прекращению сессии или всего лечения. Пациен-
тов, начинающих физически запугивать терапевта, следует предупредить: «Думаю,
что не смогу работать с людьми, выражающими свой гнев подобным образом. Я не
в состоянии продолжать заниматься с вами, если вы не начнете выражать свой
гнев более адекватным и контролируемым образом».
Пациент начал злоупотреблять звонками терапевту, часто оставляя сообщения
на его автоответчике. Изначально терапевт говорил пациенту, что, хотя понимает
важность его чувств, автоответчик следует использовать только при очень серьез-
1 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
Страница 49 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ных состояниях и неотложных вопросах. Пациент продолжал испытывать терпение
терапевта, приходя на час раньше сессии, а затем задерживаясь в приемной еще
на час. В связи с нарастанием интенсивности и регулярности такого поведения, а
также отсутствием реакции пациента на установленные ограничения терапевт ре-
шил выдать ему список правил пациента: «Не допускаются телефонные звонки в
перерыве между сессиями без крайней необходимости. Запрещается задерживать-
ся в приемной дольше пятнадцати минут после сессии. Не допускаются обидные
или оскорбительные выражения в адрес терапевта. Несоблюдение данных правил
может привести к досрочному прекращению лечения».
Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей.
Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой
гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере тера-
певт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необхо-
димы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения
на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление
правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациен-
ты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику
терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует
соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описа-
ние запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния па-
циента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии
собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я пони-
маю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать
вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда
пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!»
Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои
оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я по-
стараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать
так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациен-
тов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал
такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать па-
циенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу
вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким
образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое по-
ведение с вашими долгосрочными интересами?»
После озвучивания правил я предлагаю пациенту изучить свои негативные и
позитивные чувства по поводу услышанного. Негативная реакция включает в себя
следующие высказывания: «Вы жесткий. Вам все равно. Вас волнует только соб-
ственная персона. Вы как мой отец. Как я могу откровенно говорить о своих чув-
ствах, если мне приходится думать о ваших?» Положительная реакция включает в
себя следующее: «Знаю, что я потерял контроль. Я постараюсь себя контролиро-
вать». Один пациент с облегчением узнал, что терапевт хотел поговорить о его
оскорбительном поведении, а не нападать на него и отказывать ему в лечении. В
результате он расплакался на сессии, сказав, что всегда ожидал отвержения близ-
Страница 50 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
кими людьми за свое дурное поведение. Использованный терапевтом сотрудниче-
ский, но ассертивный подход помог пациенту сохранить терапевтические отноше-
ния.
Соблазняющее поведение по отношению к терапевту
Терапевты - люди, а отношения между пациентом и терапевтом - мощный
эмоциональный опыт. У некоторых пациентов может возникнуть эротический пере-
нос на терапевта. Возникшее влечение пациента к терапевту может быть есте-
ственным следствием привязанности двух людей друг к другу в сильных эмоцио-
нальных отношениях. Однако в большинстве случаев влечение является следстви-
ем возросшей зависимости пациента. Возможная активация схем пациента может
привести к идеализации терапевта. Например, схема «обо мне позаботятся другие»
может привести пациента к идеализации терапевта как человека, который спасет
его от проблем. Избирательные знания пациента о терапевте и идеализированное
отношение к нему не должны побуждать терапевта льстить своему эго, считая себя
неотразимым. Обычно влечение больше говорит о пациенте, чем о терапевте.
В некоторых случаях эротический перенос может отражать попытку пациента
соблазнить терапевта, чтобы свергнуть его с пьедестала. В этих случаях пациент
может воспринимать терапевта как контролирующую, могущественную фигуру, ко-
торую он одновременно боится и желает. Фантазия может состоять в завладении
терапевтом в виде любовника, чтобы его сила, таким образом, перешла к пациенту.
Например, одна пациентка принимала сексуально соблазнительные позы перед
своим терапевтом при обсуждении с ним того, как она становилась жертвой муж-
чин. Во время таких бесед она рассказывала, как ей нравилось быть стриптизер-
шей, потому что это заставляло ее чувствовать себя сильной и высокомерной по
отношению к мужчинам, «хотевшим, но не имевшим возможности получить меня».
Как-то она в своей сексуально провокационной одежде наклонилась к терапевту и
сказала: «Интересно, почему мужчины разрешают женщинам заниматься с ними
оральным сексом? Это делает их такими уязвимыми». Такое провокационное, со-
блазнительное поведение привело терапевта к следующей интерпретации перено-
са: «Интересно, почему вы чувствуете потребность контролировать мужчин и за-
ставлять их хотеть вас?»
Это привело к обсуждению ее переживаний из-за своей непривлекательности и
лишнего веса в подростковом возрасте, когда она не нравилась ни одному парню.
Она вспомнила ощущение постоянной необходимости компенсировать эти чувства,
став соблазнительной. Пациентка призналась, что вышла замуж за мужчину, кото-
рый, по ее мнению, нуждался в ней больше, чем она в нем. Она заявила, что посту-
пила так, потому что всегда боялась, что ее бросят, так как она недостойна любви.
Таким образом, потенциально соблазняющее поведение на сессии превратилось в
продуктивное обсуждение ее сексуальных схем.
Некоторые пациенты нарушают границы надлежащего поведения, отпуская в
адрес терапевта непристойные и недвусмысленные комментарии и даже напрямую
домогаясь его. Изначально интерпретации переноса могут быть полезны, как в опи-
санном выше примере. Однако в некоторых случаях поведение пациента продол-
Страница 51 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
жает быть провокационным и неприемлемым. В таких случаях необходимы ограни-
чения. Пациенту-мужчине, продолжавшему сексуально домогаться терапевта-жен-
щины рассказами о фантазиях с ее участием, которые возникали у него во время
мастурбации, было сказано, что подобные рассказы на терапии неуместны. Когда
пациент сказал, что мастурбировал с мыслями о ней в туалете в ее офисе, она за-
явила, что не сможет больше принимать его при продолжении такого поведения и
признаний в таких мыслях и чувствах (кроме того, поскольку она работала в меди-
цинском центре, то могла быть уверена в своей безопасности, ведь когда этот паци-
ент приходил на сессии, в офисе всегда присутствовали другие сотрудники). Такое
заявление было полезно для перехода терапии в более продуктивное русло и ме-
нее враждебное и неуместное поведение.
Иногда эротический перенос пациента нельзя убрать. Некоторым пациентам
терапевт может настолько сильно напоминать знакомого - или любимого, - что они
не могут контролировать свое поведение. В таких случаях следует обсудить эти во-
просы напрямую: «Считаете ли вы, что эти чувства слишком сильны для продолже-
ния нашей работы?» Пациент может утверждать, что сможет продолжать работу, но
настоящей проверкой станет степень, до которой он воздержится от неподобающе-
го поведения. Терапевт может заметить, что, хотя пациент и хочет измениться, у
него это не получается. В таких случаях лучше передать пациента другому терапев-
ту.
Страница 52 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Расщепление переноса
Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одно-
му специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача,
который назначает им медикаментозное лечение1. В некоторых случаях второй те-
рапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт
может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других
случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписан-
ный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стацио-
наре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоорди-
нировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может
либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.
Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда
у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два
противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенче-
ский. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например,
депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических фак-
торов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего
мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биоло-
гическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии
обоих этих факторов. Пример
с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое
взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли
бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести
ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения,
заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса.
Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете исполь-
зовать их все».
Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между
придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-пове-
денческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом
и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент непра-
вильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах па
циента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего одно-
бокого взгляда, а другие - нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотера-
певту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача со-
здает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не
являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими ре-
цепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие паци-
ента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональ-
ной этики, это скорее проблема его, а не пациента).
Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провока-
ционных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр
1 Фактически и тот и другой - врачи и терапевты. Но с разным функционалом. - Примеч. ред.
Страница 53 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать
чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, со-
средоточив внимание пациента на праве выбора лечения.
В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом
другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному те-
рапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки нали-
чия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По воз-
можности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на
время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, по-
граничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. За-
висимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и
потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессив-
ный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противо-
стояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны
расщеплением переноса - иногда они превращают одного терапевта в «хорошего
полицейского», а другого - в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй тера-
певт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта
действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать се-
бя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не
источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию напра-
вили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходи-
ла традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную тера-
пию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной два-
жды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила,
что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет
лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обра-
щал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые приви-
легии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях
своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две
недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.
Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению,
многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их ис-
кать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Паци-
ент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если кон-
фликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить
мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следую-
щие вопросы.
► «Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»
► «Каковы цели вашего лечения?»
► «Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джон-
са?»
► «Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего
вы хотите?»
► «Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из тера-
Страница 54 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ПИЙ?»
У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения
нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение - на-
пример, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не
оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие па-
циенты боятся репрессий - критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нра-
вится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и тера-
певту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора
«сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся
за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная тера-
пия - пустая трата времени».
Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель
пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервен-
цией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо
охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно
узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты
часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы ис-
пытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору - это есте-
ственно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относи-
тесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические
мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую вы-
ражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове»
был другой.
Страница 55 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Преждевременное прекращение терапии
Как правило, прекращение терапии кажется преждевременным терапевту, но
не пациенту. Некоторые терапевты, боясь признать свое отвержение пациентом,
могут давать этому нарциссическую интерпретацию: «Она прекратила лечение, по-
тому что я вылечил ее от приступов паники за одну сессию!» Конечно, основной во-
прос звучит так: «Что представляет собой преждевременное прекращение тера-
пии?»
Тут нет определенных правил. Преждевременность прекращения может опре-
деляться рядом факторов, не все из которых обоснованны.
1. Пациент решил, что ему больше не требуется лечение.
2. Проявление симптомов у пациента снизилось.
3. Пациент больше не делает успехов.
4. Пациент правильно определил и оспорил свои когнитивные искажения и до-
пущения.
5. Пациент в состоянии самостоятельно применять техники когнитивной тера-
пии.
К сожалению, в реальном мире прекращение терапии может иметь больше об-
щего с политикой здравоохранения, чем с терапевтическими целями.
Каждый из этих факторов имеет отношение к прекращению терапии. Пациенты
могут думать о лечении по-разному, причем каждая из мыслей обоснованна.
► Лечение - это кризисная интервенция.
► Лечение - это уменьшение проявления симптомов.
► Благодаря лечению приобретаются понимание и навыки самопомощи.
► Лечение - это личностный рост.
Когда пациенты задумываются о прекращении терапии, следует поддержать их:
«Прекрасно, что вы можете сказать мне о своем желании изменений. Давайте рас-
смотрим, с какими целями вы пришли сюда и насколько вы продвинулись в их до-
стижении». Пациента можно вернуть к списку проблем, составленному на первых
сессиях, или к проблемам, возникавшим в ходе лечения. Например, терапевт может
сказать: «Давайте посмотрим на проблемы, над которыми вы хотели поработать в
процессе лечения. Вы называли депрессию, тревогу, самокритику, прокрастинацию
и отношения на работе. Давайте рассмотрим, какого прогресса вы добились в каж-
дой из этих областей».
В некоторых случаях пациенту требовалась только кризисная интервенция. Это
оправданная цель, но терапевт может спросить: «Есть ли какие-то факторы, объяс-
няющие этот кризис, который может повториться?»
Желание преждевременного прекращения лечения может быть связано с це-
лым рядом проблем схем: со страхом стать зависимым, убеждением в эгоистично-
сти своего лечения и его незаслуженности, страхом выдать беспокоящую тему,
страхом быть контролируемым и униженным, а также страхом быть брошенным и
отвергнутым терапевтом. Например, одна пациентка думала о прекращении тера-
Страница 56 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
пии, хотя понимала, что остается ряд важных вопросов, над которыми можно еще
поработать. При рассмотрении издержек и выгод продолжения лечения она сказа-
ла, что боится стать слишком зависимой от терапевта и разочароваться, если он
потеряет к ней интерес или не удовлетворит ее потребности. Это привело к дискус-
сии о том, что мать редко заботили ее потребности и это вылилось в убежденность
о неважности собственных потребностей и эгоистичности своей терапии. Пациентка
смогла переосмыслить продолжение лечения как упражнение в ассертивности, то
есть в удовлетворении своих потребностей.
Другая пришедшая на лечение из-за панического расстройства пациентка сооб-
щила о своем желании прекратить лечение, хотя все еще очень тревожилась и бы-
ла несчастна в браке без сексуальных отношений с мужем. Рассматривая издержки
и выгоды продолжения лечения, она упомянула о своей боязни стать слишком
«эмоциональной» в отношениях с терапевтом. Когда мы изучали доказательства за
и против этого убеждения, она рассказала, что много лет назад состояла в сексу-
альной связи с терапевтом и теперь боялась иметь чувства сексуального характера
по отношению к любым авторитетным для нее врачам (что было особенно пробле-
матично, так как она работала в больнице). Обсуждение страха возбуждения - и
страха невозможности себя контролировать - закончилось разговором о ее способ-
ности бросать вызов чувству вины при мысли о прошлой связи с терапевтом. Это
привело к тому, что она смогла начать совместные сессии со своим мужем, а также
к улучшению их супружеских отношений.
И наконец, нарциссический пациент начал терапию, одновременно бросая вы-
зов и идеализируя терапевта. По мере продолжения терапии он обсуждал чувства
гнева и эмоциональной депривации к матери, с которой все еще жил. Однажды он
начал сессию в оборонительной и сердитой манере, заставив терапевта задаться
вопросом, не сделал ли он чего-то, что могло обидеть пациента. Пациент кричал:
«Я брошу вас раньше, чем вы меня!» Когда терапевт сказал, что у него нет планов
отказаться от пациента, и поинтересовался, что заставило его так подумать, паци-
ент ответил: «Я стал от вас слишком зависим». На следующей сессии пациент сна-
чала молчал, а когда терапевт спросил, о чем он думает, ответил: «Я сыт этим
дерьмом по горло!» - и ушел. В действительности скрытый мотив пациента заклю-
чался в отвержении любого, от кого он начинал зависеть, поскольку пациент пред-
полагал, что никто из его знакомых его терпеть не мог. К сожалению, он так и не
вернулся на лечение, несмотря на все попытки терапевта с ним связаться.
Страница 57 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Я рассмотрел несколько аспектов процессуального сопротивления в когнитив-
но-поведенческой терапии. Сопротивление в терапии может принимать форму про-
блем, связанных с составлением повестки дня, совместной работой, выполнением
домашних заданий, отсутствием непрерывности встреч, оскорбительным или со-
блазняющим поведением, расщеплением переноса с другими терапевтами и преж-
девременным прекращением терапии. Я предложил некоторые интервенции, кото-
рые могут оказаться полезны для решения каждой из этих проблем терапии.
Во второй части я расскажу о многомерной модели различных видов сопротив-
ления. Конечно, любой из упомянутых мной здесь аспектов процессуального сопро-
тивления имеет отношение к рассмотрению каждого из описанных в этой книге ас
пектов сопротивления. Однако, как я надеюсь, станет ясно, что клиницисту необхо-
димо признать существование множества причин сопротивления изменениям. А
значит, важно знать, какие процессы сопротивления запущены у пациента в данный
момент времени.
Страница 58 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Часть II
Аспекты сопротивления
Глава 4
Сопротивление валидации
Он же сказал ему: «Сын мой! Ты всегда со мною, и все
мое твое, а о том надобно было радоваться и
веселиться, что брат твой сей был мертв и ожил,
пропадал и нашелся».
Лк. 15:31-32.
Испанский философ и писатель Мигель де Унамуно (1921) как-то заметил, что
современную эпоху, по-видимому, характеризует убеждение в том, что все пробле-
мы можно решить с помощью рациональности и технологии. И все же большая
часть жизненных проблем не поддается решению, а многие ситуации, бесспорно,
грустны и трагичны. Унамуно предлагает читателю следующую притчу: «Однажды
на пути молодого человека встретился сидящий у дороги плачущий старик. Моло-
дой человек спросил его: "Отчего ты плачешь, старик?" Старик ответил: "Мой сын
умер. Я оплакиваю его смерть". Молодой человек рационально возразил: "Но плач
ничего не даст. Твой сын все равно мертв". На что старик ответил: "Я плачу именно
потому, что плач ничего не дает. Мы должны научиться плакать из-за ран, а не про-
сто лечить их"».
Унамуно (1921) называет такое отношение «трагическим чувством жизни». Ру-
ководствуясь им, мы признаем, что, хотя и продолжаем искать решения, все равно
сталкиваемся с потерями и дилеммами. В этом смысле мы являемся свидетелями
страданий других. И придаем этому значение, делясь опытом дилемм. Литератур-
ный критик Джордж Штайнер в «Смерти трагедии» (1980) описывает такой момент
безутешного горя. В пьесе Бертольда Брехта «Мамаша Кураж и ее дети»1, поста-
новку которой Штайнер увидел в Восточном Берлине, мамаша Кураж должна опо-
знать тело мертвого сына. Она смотрит на него, мотая головой в «безмолвном отри-
цании». Тело уносят прочь, и Кураж отворачивается, широко раскрыв рот, словно
крича, - но публика не слышит ни звука. Штайнер пишет: «Вырвавшийся наружу
звук был настолько грубым и ужасным, что не поддается никакому описанию. Но на
самом деле не было слышно ни звука. Ничего. Звук был абсолютной тишиной. Пуб-
лика, поникнув головой, сидела в безмолвном молчании. Тяжесть потери была оше-
ломляющей - настолько огромной, что не существовало слов для ее выражения
или описания».
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты утверждают: ничто не ужасно,
ничто по-настоящему не кошмарно, потому что все равно можно продолжать жить.
Но и «ужасно» не означает, что нельзя продолжать жить. Так, слово «ужасный» под-
разумевает «внушающий благоговение»: ты остаешься один на один с переживани-
Брехт Б. Мамаша Кураж и ее дети: Театр. Пьесы. Статьи. Высказывания: В 5 т. - М.: Искусство, 1964. Т 3. - Примеч. пер.
Страница 59 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ем, чувствуешь себя на мгновение меньше, ошеломленнее, потрясеннее, растро-
ганнее. Смерть близких, собственная неизбежная смерть и потеря значимых для
нас отношений - это внушающие благоговение переживания. Следует различать
«рациональное», «иррациональное» и «нерациональное»1. Переживание, внушаю-
щее нам благоговение, часто выходит за рамки рациональности и поэтому нерацио-
нально. Оно нелогично, оно проникновенно. Оно внушает ужас, страх и ошеломля-
ет.
Именно этот аспект состояния человека, признание того, что «мы должны на-
учиться плакать из-за ран, а не просто лечить их», является неотъемлемым компо-
нентом действенной терапии и подлинных отношений. Переживая то, что кажется
нам ужасным и кошмарным, мы часто находим утешение в сознании того, что дру-
гой человек понимает или по крайней мере пытается понять нашу боль.
1 Отто Р. Священное. Об иррациональном в идее божественного и его соотношении с рациональным. - СПб.: Изд-во С.-Петербургского ун-та,
2008. - Примеч. пер.
Страница 60 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Недостатки когнитивной терапии
Когнитивно-поведенческий подход в терапии часто подвергается критике как
модель, недостаточно учитывающая эмоции пациента. Пациенты и терапевты пси-
ходинамической, клиент-центрирован-ной и экспириенциальной терапии утвержда-
ют, что когнитивный терапевт игнорирует потребность пациента в рассмотрении
своих эмоций, а также в их понимании и валидации. Сопротивление валидации -
это требование от терапевта понимания, эмпатии и заботы, при этом часто исклю-
чается решение проблем или рациональная перспектива.
Когнитивная модель основана на рациональном принципе, то есть на допуще-
нии, что люди мотивированы на изменение своих убеждений в соответствии с фак-
тами и логикой. Этот основанный на оптимизме эпохи Просвещения рациональный
принцип подразумевает, что «истина сделает вас свободными»1. При чтении про-
фессиональных или популярных книг по когнитивной терапии складывается впечат-
ление, что страдающие различными недугами люди просто рассматривают издерж-
ки и выгоды своих убеждений, изучают доказательства и меняются. Мысли и изме-
нения кажутся упорядоченными, простыми и очевидными. Как и во многих моделях
человеческой природы эпохи Просвещения, сформулированных, например, Дэви-
дом Юмом, Джоном Локком, Джоном Стюартом Миллем и Адамом Смитом, считает-
ся, что при решении проблем люди стремятся к удовольствию и эмпирическим ис-
следованиям. Они движимы принципами удовольствия и боли, их убеждает рацио-
нальность.
Проблемы рассматриваются как ошибки, искажения и предубеждения, которые
после корректировки перестают быть таковыми. Описание чьего-то мышления как
«искаженного» вовсе не означает, что человек менее умен, чем тот, кто его описы-
вает. Люди, считающие себя неполноценными, могут интерпретировать внимание
терапевта к искажениям их мышления как инвалидацию.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты считают, что у всех проблем
есть решение: выздоровление - лишь вопрос применения методик и техник тера-
певтической модели. Терапевт может вмешаться в процесс слишком быстро, задав
вопрос: «Как вы можете решить эту проблему?» - не осознав в должной мере того,
что проблема весьма важна для пациента. Как сказал мне один критически относя-
щийся к когнитивному подходу коллега, «некоторые думают, что если нет решения,
то нет и проблемы».
1 «Познаете истину, и истина сделает вас свободными» (Ин. 8:32). - Примеч. пер.
Страница 61 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии
Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические
исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Мо-
дели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной привязанно-
сти в развитии эмоциональной регуляции, предполагают развитие терапевтом на-
дежных, предсказуемых отношений с пациентом, необходимых, чтобы тот ощущал,
что его эмоции понимаются, возвращаются и ценятся терапевтом (см.: Bowlby,
19691; Guidano & Liotti, 1983; Safran & Segal, 19190; Safran, 1998). В соответствии с
моделями систем привязанности, например моделью Боулби, пациент будет на-
стойчиво выражать мучающие его эмоции, пока терапевт не ответит ему эмпатией
и поддержкой. Неспособность терапевта к выражению эмпатии приведет либо к на-
растанию негативных эмоций, либо к уходу пациента из отношений.
Согласно Роджерсу2, неврозы являются результатом несоответствия между
идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии - уменьшить
такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, без-
условного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того,
что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Де-
рубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предше-
ствовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что
убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возни-
кает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогаю-
щих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.
С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неиз-
бежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что те-
рапевт не может ему помочь3. Первоначальная идеализация терапии пациентом
может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эм
патию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предполо-
жил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нар-
циссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то
есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.
Линехан4 (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения,
утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфлик
том, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует по-
требность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам гово-
рили противоречивые вещи - например, что они неспособны, но от них ожидают ве-
ликих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использо-
вать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму
пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и
необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения тера-
1 Боулби Дж. Привязанность. - М.: Гардарики, 2003. - Примеч. пер.
2 Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия: Теория, современная практика и применение. - М.: Изд-во Института психотерапии,
2007. - Примеч. пер.
3 Кохут X. Анализ самости. - М.: Когито-Центр, 2017. К. Хайнц. Восстановление самости. - М.: Когито-Центр, 2017. - Примеч. пер.
4 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
Страница 62 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
пия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и
валидации.
Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включаю-
щий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их соб-
ственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую
модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио,
некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддержи-
ваться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa &
Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти
проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытес-
нения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного вы-
ражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утвержда-
ют, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания
или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубин-
ных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством
экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование
как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и
валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом
своих реальных эмоциональных потребностей.
Похожим образом Сафран и его коллеги (1998) подчеркивали важность тера-
певтического альянса, неотъемлемой частью которого являются эмпатия, сотрудни-
чество и исцеление психотравм в терапевтических отношениях. Согласно когнитив-
ной модели межличностной коммуникации Сафрана, прогресс пациента в терапии
не сводится к рациональному оспариванию мыслей. Он также требует от терапевта
и пациента работы по осознанию и восстановлению важных «разрывов» их тера-
певтического альянса. В центре внимания терапии находятся валидация, эмпатия и
сотрудничество с пациентом для поддержания рабочих отношений. Я признаю важ-
ность такого терапевтического альянса для сосредоточения терапевта и пациента
на удовлетворении эмоциональных потребностей пациента и его потребности в ва-
лидации. Эти аспекты терапевтического альянса имеют отношение к нескольким
аспектам сопротивления - в частности, к валидации, эмоциональной дисрегуляции,
ролям жертвы, сопротивлению схемы - и к вопросам контрпереноса, обсуждаемым
в главах 11 и 12.
Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения мо-
жет завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рас-
сматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию.
Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом
своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того,
насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание
«быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной
разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на тера-
пии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь,
а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате па-
циент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.
Страница 63 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с
ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предатель-
ства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.
Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической
депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную те-
рапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу
потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее рабо-
той проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, по-
скольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и
просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный пси-
хоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее
мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.
Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на ра-
боте безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные
изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руково-
дителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие авто-
матические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения:
«Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете
(и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне по-
мочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу,
потому что вы собираетесь причинить мне боль».
Страница 64 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Патологические стратегии для получения валидации
Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различ-
ным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию,
нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное ди-
станцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.
Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего поло-
жения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения,
пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень пло-
хо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых про-
блемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался
указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в
страх нищеты.
Вторая стратегия состоит в нарастании интенсивности жалоб. Она может
принимать форму повышения голоса (вплоть до криков на терапевта) либо доказы-
вания того, что дела обстоят еще хуже, чем заявлялось вначале. Таким образом,
пациент становится «инвестором» катастрофизации: «Если я докажу, что все ужас-
но, то вы поймете, как я себя чувствую».
Третья стратегия - попытка вызвать негативные чувства терапевта, наказав
или обесценив его. Например, пациент может заниматься принижением терапевта:
«Вы мне не помогаете», «Я напрасно выбрасываю на вас свое время и деньги»,
«Вы некомпетентны» или «Я не собираюсь возвращаться». Я заметил, что пациент,
ощущающий себя некомпетентным, с большей вероятностью будет жаловаться на
некомпетентность терапевта, а пациент, боящийся быть отвергнутым терапевтом,
склонен первым его бросить.
Четвертая стратегия предполагает эмоциональное дистанцирование. Пациент
может стать молчаливым на сессиях или вообще отказываться разговаривать. В от-
личие от пациентки, напрямую разряжающей свои эмоции, эмоционально дистанци-
рующаяся пациентка ведет себя так, словно говорит: «Если вы хотите узнать, что я
чувствую, вам придется спросить меня». Гробовое молчание пациента или нежела-
ние говорить отражают его убеждение в неспособности терапевта понять его чув-
ства, а значит, «зачем напрягаться?».
Пятая стратегия получения валидации состоит в расщеплении переноса между
двумя терапевтами или между терапевтом и кем-то из окружения пациента. Напри-
мер, пациент, утверждающий: «Во время депрессии я не могу ничем заниматься»,
сообщает что прописывающий ему лекарства психиатр согласен с тем, что тот ни-
чего не может делать во время депрессии. Или же пациент может сказать, что дру-
гой терапевт «действительно понимает меня, а вы - нет». Многие пациенты с со-
противлением валидации окружают себя друзьями, укрепляющими их убеждение в
ужасности ситуации и помогающими им сосредоточиться на том, как плохо они се-
бя чувствуют. Посредством заявления «Мой друг (терапевт, муж, жена) считает ва-
шу терапию бесполезной» пациент может выражать собственные сомнения без
необходимости их отстаивать.
И наконец, пациент с сопротивлением к валидации зачастую отвергает стан-
Страница 65 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
дартные когнитивно-поведенческие интервенции и не выполняет домашних зада-
ний. Попытки рассмотреть доказательства за и против его убеждения считает три-
виальными, а анализ издержек и выгод называет бессмысленным, потому что «я
так чувствую, и это не то, что я хочу». Пациент считает поведенческие задания
нереалистичными, так как «вы не понимаете, что я действительно не могу изме-
ниться». Указания терапевта на наличие альтернативных способов рассмотрения
ситуации считаются наивными, лишающими валидации, критичными и враждебны-
ми.
Страница 66 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Лишение себя валидации
Сопротивление в когнитивно-поведенческой терапии может выражаться как че-
рез требование валидации, так и через отказ пациента принять собственные по-
требности. Лишение себя валидации является основным препятствием для тера-
пии, поскольку последняя предназначена для удовлетворения потребностей. Че-
ловек, которому трудно определить и принять обоснованность своих потребностей,
сочтет терапию как минимум бессмысленной, если не мешающей ему.
Кроме того, сверхрегуляция эмоций, особенно преднамеренные попытки пода-
вить негативные чувства или образы, может способствовать продолжительной тре-
воге или депрессии пациента (см.: Greenberg & Paivio, 1997; Kennedy-Moore &
Watson, 1999; Traue & Pennebaker, 1993). Так, Гринберг и Пайвио (1997) предлагают
последовательный процесс: 1) позволение себе ранящих чувств, 2) их признание, а
затем 3) осознание обоснованности своих неудовлетворенных потребностей. Таким
образом, человек может подавлять ощущение униженности и оскорбленности и не
признавать неудовлетворенную потребность в уважительном к себе отношении.
«Эмоционально-фокусированная терапия» Гринберга и Пайвио обеспечивает кон-
текст, в котором переработка эмоций посредством выявления и валидации может
привести к появлению самозаверений вроде «меня нужно понимать» или «мне нуж-
ны доверительные отношения».
Многие люди, лишенные валидации в детстве, подростковом и взрослом воз-
расте, научились предвидеть инвалидацию. Поэтому они пытаются притупить или
отрицать потребность в валидации. Такое принесение себя в жертву является по-
пыткой избежать разочарования или наказания за наличие потребностей. Некото-
рые пациенты демонстрируют инвалидацию, называя себя «нытиками» или «жа-
лобщиками», в то время как другие рассматривают терапию как «роскошь, которой
не нужно себя баловать». Пациент может говорить о своих ожиданиях того, что те-
рапевт будет считать его «плаксой» или «жалким», потому что он жалуется на свои
потребности. Многие из этих пациентов считают себя тратящими слишком много
денег и времени на терапию, «которая им в действительности не нужна». Когда ли-
стаешь истории болезни некоторых из них, поражает тот факт, как редко они обра-
щались за психологической или медицинской помощью, несмотря на долгую исто-
рию депрессии и конфликтов в отношениях.
Многие из этих пациентов используют классические психодинамические защит-
ные механизмы в виде изоляции, интеллектуализации и отрицания1. С помощью
изоляции пациент выделяет чувство или потребность и убирает из него эмоцио-
нальную составляющую. Например, пациентка монотонным голосом говорит об от-
сутствии любви в браке, не отдавая себе отчет, что это может быть депривацией.
Используя интеллектуализацию, пациент находит поверхностное объяснение, ми-
нимизирующее важность обычно мешающей другим людям потребности или собы-
тия. Например, пациентка «рационализирует» оскорбительные реплики мужа в
свой адрес, говоря, что у нее есть чем заняться и ей плевать на его произнесенные
в расстроенных чувствах слова. Она может даже рассматривать свое объяснение
Фрейд А. Эго и механизмы защиты. - М.: Изд. В. Секачева, 2016. - Примеч. пер.
Страница 67 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
как успешное применение когнитивной терапии. С помощью отрицания — самой
примитивной из психологических защит - пациент просто подавляет любое ощуще-
ние важности потребности, вплоть до отказа от ее признания. Например, женщина
утверждает, что ей не нужен секс в браке, потому что у нее нет никакого сексуаль-
ного желания.
Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий лишения себя вали-
дации:
► нежелание говорить о потребностях;
► рассматривание потребностей как слабости;
► использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от по-
требностей;
► извинение за потребности;
► неспособность обрабатывать информацию о потребностях;
► диссоциация;
► попытки снизить ожидания;
► соматизация.
Давайте кратко рассмотрим каждую из этих стратегий.
Нежелание говорить о потребностях
Пациентка может просто отказаться говорить о своих потребностях во время
сессии. Она может замолчать, перейти к разговору о пустяках, обсудить кабинет
или внешность терапевта или сменить тему при затрагивании ее потребностей. Те-
рапевту следует быть внимательным к этим паттернам избегания и говорить о них
напрямую: «Похоже, мы не говорим о ваших важных потребностях. Кажется, вы ме-
няете тему, как только мы начинаем говорить о ваших отношениях с мужем. Что вы
думаете о своих потребностях в этих отношениях? Что заставляет вас задуматься,
когда мы говорим о ваших потребностях?» Некоторые пациенты отвечают, что раз-
говоры о потребностях заставляют их испытывать грусть и тревогу, потому что они
считают, что их потребности необоснованны или никогда не будут удовлетворены.
Рассматривание потребностей как слабости
Некоторые люди научились «справляться» со своими неудовлетворенными по-
требностями путем использования стратегии обороны или наступления. Они рас-
сматривают личные потребности как слабость, уязвимость или неполноценность.
Пациент, которому в детстве угрожала оружием мать, рассматривал прохождение
терапии как признак своей неудачливости. Он стал мастером карате и считал себя
физически неуязвимым (см.: Leahy, 1992, 1996а). Пациент считал эмоциональные
потребности недостойными мужчины, его правило гласило: «Я никогда не должен
быть уязвимым или слабым». Изучение этой схемы привело к осознанию пациен-
том того, что наличие собственных потребностей было связано в его мыслях с
риском быть убитым. Он выбрал стратегию «антифобии», подвергая себя физиче-
ской опасности, чтобы доказать себе свою неуязвимость.
Использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от
потребностей
Страница 68 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
К сожалению, когнитивная терапия часто поддается поверхностному, легкомыс-
ленному и ограниченному подходу к жизни. Некоторых пациентов, желающих избе-
жать признания своей уязвимости и потребностей, привлекает ориентированный на
практику подход когнитивной терапии. Кое-кто из них цитирует рациональные отве-
ты вслух, как будто формальный подход к жизни сделает ее лучше. Пациент может
весело заявить: «Я знаю, что навешиваю на себя ярлыки, называя себя "неудачни-
ком"». Несоответствие радостного распознавания правильного ответа наряду с об-
зыванием себя неудачником показывает, что пациент не хочет противостоять более
серьезному, мешающему ему значению слова «неудачник». Некоторые пациенты
выполняют домашнее задание как ритуал, во время которого они обретают «пра-
вильный» ответ: «Я не неудачник. У меня есть несколько аргументов "за": у меня
есть друзья и люди меня любят», что очень напоминает комедийного персонажа
Стюарта Смолли из телешоу «Субботним вечером в прямом эфире». Отношение
таких пациентов к своим потребностям поверхностно и легкомысленно, они редко
разрешают себе плакать на сессиях и продолжают отношения, в которых их потреб-
ности остаются неудовлетворенными.
Терапевт может помочь таким пациентам, указав на то, что когнитивная тера-
пия часто кажется несерьезной и поверхностной и пациенту следует осознавать
риск тривиализации своих потребностей. Когда я спрашиваю пациента, каким обра-
зом его потребности обесценивались или высмеивались в более раннем возрасте,
пациент может с удивлением (и тревогой) ответить: «Вы не должны говорить о дет-
стве. Это фрейдистский подход!» Пациенту можно сказать, что когнитивная терапия
значительно раздвинула свои границы, признав важность детского опыта. В дей-
ствительности же вопрос, на который следует ответить, звучит так: «Что вас так
расстраивает в теме, о которой мы будем говорить?»
Извинение за потребности
Некоторые пациенты извиняются за наличие у себя потребностей, считая их
чрезмерными, неуместными и, что наиболее важно, отвратительными или жалкими
в глазах других. Пациент может сказать: «Вы, наверное, думаете, что я неудачник,
раз у меня депрессия» или «Я знаю, что это звучит так, словно я жалуюсь». Такие
комментарии отражают ситуацию, когда другие постоянно лишают пациента вали-
дации, веля ему «взрослеть» или «перестать так делать». Одна женщина колеба-
лась между требованиями ободрения - например, посредством частых телефонных
звонков между сессиями - и отрицанием своих потребностей в ходе сессии. Она ча-
сто перебивала свой рассказ словами «:Это нормально?», ставя под сомнение
обоснованность своих потребностей. Она очень боялась говорить о своем гневе на
меня, ожидая, что я не захочу ее больше лечить. Конечно же, проблемой в ее слу-
чае было доверие, что соответствовало противоречивым требованиям в семье в ее
детстве. Мать указывала ей на чрезмерность и необоснованность ее потребностей,
в то же время заявляя, что является единственным человеком, на которого она мог-
ла положиться.
Неспособность обрабатывать информацию о потребностях
Страница 69 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Некоторые пациенты с трудом вспоминают только что сказанное, если речь
шла об их потребностях. Например, одна очень умная пациентка не могла вспом-
нить, что только что сказал терапевт о ее потребности в любви и уважении. Тера-
певту пришлось повторить эти слова несколько раз, чтобы донести свою точку зре-
ния. Некоторым склонным к самоуничижению и лишению себя валидации пациен-
там разговор о потребностях напоминает попытку заговорить на незнакомом языке.
Эта неспособность является рудиментарной формой защитного механизма диссо-
циации, к рассмотрению которой я сейчас перейду.
Диссоциация
Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомлен-
ности о непосредственных раздражителях и заканчивая явным синдромом множе-
ственной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в
клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциатив-
ные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий,
ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об
этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблю-
дать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее
потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рас-
смотрели издержки и выгоды отключения от таких дискуссий, это привело ее к на-
блюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что
она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потреб-
ности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее -
или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным
от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на дис-
социации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее преде-
лами, ее диссоциативные реакции уменьшились.
Снижение ожиданий
Некоторые пациенты пытаются избежать разочарования, снижая ожидание удо-
влетворения своих потребностей во время терапии. Пациент может сказать: «Я
знаю, что вы слишком заняты», «Мои проблемы на самом деле пустяк по сравне-
нию с проблемами других людей» или «На самом деле я не жду многого от тера-
пии». Эти пациенты прожили жизнь, в которой другие люди постоянно лишали их
валидации и не удовлетворяли их потребности. Поэтому у пациентов выработалось
в целом низкое ожидание их удовлетворения. Когда пациент обнаруживает, что те-
рапевт действительно подтверждает его потребности и пытается поддержать, даже
когда тот злится, это вызывает диссонанс. Пациент может испытывать тревогу, опа-
саясь, что если начнет доверять терапевту больше, то станет более уязвимым и,
следовательно, сильнее разочаруется впоследствии. Один пациент спросил: «По-
чему вы так добры ко мне?» - а затем заявил: «Я к такому не привык». Пациент мо-
жет ощущать себя комфортнее в предсказуемом мире, в котором его потребности
не удовлетворяются, и может даже попытаться спровоцировать терапевта на лише-
ние себя валидации, тем самым позволив себе вернуться на знакомую почву инва-
Страница 70 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
лидации и отвержения.
Соматизация
В нашей культуре легче и более социально приемлемо обращаться за помо-
щью в связи с физико-медицинскими, а не с психологическими проблемами. Суще-
ствует множество причин для соматических жалоб, но одно из преимуществ сосре-
доточения на них состоит в том, что они являются «обоснованным» средством при-
влечения внимания. Склонный к самоуничижению и лишению себя валидации паци-
ент может посчитать более приемлемым для себя обратиться к врачу по поводу
мнимых нарушений работы сердца, беспокойства из-за возможного заражения ве-
нерическими заболеваниями и опасений по поводу рака, особенно когда медицин-
ские показания для таких опасений близки к нулю. Гуидано и Лиотти (1983) рассмат-
ривают такие соматические проблемы как защиту пациента от осознания основных
проблем схем уязвимости и от выработки у него понимания конфликтов в отноше-
ниях и психологических уязвимостей.
Компонентом соматизации является чрезмерный эффект плацебо у части этих
пациентов. Некоторые склонные к соматизации и самоуничижению пациенты сооб-
щают, что им «сразу же полегчало» после приема незначительной дозы антиде-
прессанта. Воспринимаемая (воображаемая) медицинская причина их проблем поз-
воляет им иметь «обоснованную» потребность из-за биохимического дисбаланса,
но имеет мало общего с их социальной депривацией и инвалидацией. Похожим об-
разом эти же пациенты бывают весьма чувствительны к побочным эффектам ле
карств, часто сообщая об ожидаемых побочных эффектах от следовых доз психо-
тропных препаратов. Повторюсь: им привычнее жаловаться на побочный эффект,
чем изучать свои потребности и то, почему они не удовлетворяются.
Страница 71 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Клинические интервенции для сопротивления валидации
Терапевты часто считают сопротивление валидации разочаровывающим. Они
называют сосредоточенных на поиске валидации пациентов «жалующимися», «от-
вергающими помощь», «пораженцами» или просто неприятными для работы. Неко-
торые терапевты просто сдаются и утверждают, что пациент не готов измениться.
Альтернативный взгляд на проблему состоит в наблюдении за готовностью пациен-
та к валидации. Возможно, изменения наступят позже.
Столкнувшись с сопротивлением валидации, терапевт может оказаться перед
дилеммой: «Если я буду постоянно соглашаться с негативностью пациента, ничего
не изменится, а если буду ее оспаривать, пациент сочтет, что я лишаю его валида-
ции и враждебен к нему». Стратегия влияния на сопротивление валидации заклю-
чается не в его изменении, а в присоединении к нему.
Принятие сопротивления валидации
Желание пациента стать другим не изменит ситуацию. Пациент будет продол-
жать требовать валидации независимо от желания терапевта. Принятие сопротив-
ления валидации похоже на постановку объективного диагноза. Это данность от-
ношений. Некоторые терапевты жалуются на сопротивление валидации. Они счита-
ют, что «жалобы и нытье» пациенту не помогают. Но жалобы и нытье из-за сопро-
тивления валидации никуда не денутся. Терапевт может свести к минимуму свою
фрустрацию в отношении таких пациентов, осознав, что если он не примет потреб-
ности пациента в валидации, то пациент не примет терапию.
Некоторые терапевты сопротивляются сопротивлению валидации пациента.
Они игнорируют его жалобы, а иногда даже молчат. Или же вместо решения про-
блем критикуют пациента за жалобы. Конечно, такая критика способствует убежде-
нию пациента в том, что терапевт не понимает, насколько ему плохо. Следователь-
но, пациент жалуется еще сильнее. Попытки изменить пациента, которому к тому
же нужно чувствовать себя получившим валидацию, часто приводят к тому, что па-
циент пытается доказать невозможность своего изменения.
Во-первых, для принятия сопротивления валидации терапевту следует на-
учиться уважать потребность в ней. Являясь источником перемен, мы, вооружен-
ные техниками и планами лечения, часто противостоим потребности пациента в ва-
лидации. Некоторые терапевты чувствуют себя подавленными, перегруженными
или утомленными потребностями в валидации. Им понятна потребность в скорби и
трауре, потребность в обряде прощания с любимым человеком, потребность в со-
страдании больному раком, но они не понимают потребности в валидации.
Во-вторых, терапевту на некоторое время следует отказаться от попытки изме-
нить пациента. Изменение подразумевает способность отпустить прошлое. Говоря
пациенту об изменении своих мыслей и чувств, мы просим его оставить их в про-
шлом за их непригодностью. Принятие этих мыслей и чувств вместо оспаривания
подтверждает пациенту его ценность и авторитет как личности. Как я могу чувство-
вать ваше уважение к себе, если считаю, что мои чувства кажутся вам странными
или тривиальными? Представьте, как бы чувствовал себя ребенок, если бы верил,
Страница 72 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
что мать никогда не слышит его плача. Слишком поспешное желание изменить па-
циента может привести к тому, что тот будет думать, что терапевт не поможет его
прогрессу, так как не знает, где или кем является пациент сейчас.
В-третьих, терапевту следует проявить настоящее любопытство к потребности
в валидации. Слова «я принимаю потребность в вашей валидации в качестве моего
пациента» могут интерпретироваться пациентом как «он будет терпеть мой нев-
роз». Пациент не хочет, чтобы его воспринимали как необходимую, но неудобную и
отнимающую время попусту неприятность. Однако, если терапевт занят развитием
любознательности к валидации и может поделиться этим с пациентом, тот может
поверить, что терапевт на его стороне. Сосредоточение внимания на любознатель-
ности вместо изменения или рациональности позволяет как терапевту, так и паци-
енту изучить, как пациент может получить валидацию, каким образом эта потреб-
ность приводит к фрустрации и что пациент испытывает по поводу этой потребно-
сти.
Помощь пациенту в выяснении потребности в валидации
Вместо рассматривания потребности пациента в валидации как еще одной про-
блемы пациента (что является обесценивающим валидацию подходом) я считаю
полезным объединиться с пациентом, желающим получить валидацию. Пациентов
с такой потребностью часто раздирает требование валидации и самокритика за та-
кую потребность. Таким образом, они лишают себя валидации. Если терапевт кри-
тичен или отказывается от валидации, пациент может заключить, что тот никогда не
сможет удовлетворить его потребности, никто о нем не заботится и он не дождется
помощи. Терапевт может помочь пациенту привести его потребность в норму.
Полезно сказать пациентам что-то вроде: «Ощущение, что вас понимают и о
вас заботятся, крайне важно. Это базовая потребность человека. Когда вы чувству-
ете себя обиженным, расстроенным или совершенно одиноким, очень важно, чтобы
я, как ваш терапевт, попытался понять, что это для вас значит». Вместо оспарива-
ния мышления пациента может быть гораздо действеннее сказать: «Похоже, про-
изошедшее действительно причиняет вам боль» или «Это звучит обескураживаю-
ще». Терапевт, знакомый с мышлением и уязвимыми местами пациента, может ска-
зать: «Конечно, то, что с вами произошло, печально».
Одна пациентка считала, что жалуется, описывая терапевту свою фрустрацию.
Дома ее лишал валидации муж, а на работе - начальник. Она же всегда поддержи-
вала друзей и коллег. Пациентка считала, что ассертивность эгоистична и лишь до-
ставляет неудобства другим. Как ни странно, ее отказ от валидации был формой
сопротивления: она сопротивлялась удовлетворению своих потребностей, потому
что считала их эгоистичными.
Следовательно, терапии необходимо было сосредоточиться на подтверждении
ее потребности в валидации. Когда пациентка была ребенком, ей говорили, что она
эгоистична в выражении своих потребностей и должна «просто избавиться от них».
Мать использовала ее как «жилетку» и критиковала любые признаки независимо-
сти. Терапия этой женщины была направлена на разработку «Билля о правах», на-
пример права на заботу, права на секс в браке, права сообщать о своих фрустраци-
Страница 73 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ях, права на удовольствие, права на ограничение рабочих часов и права на злость.
Лечение этой пациентки иллюстрирует, что для мотивации на решение проблемы
ей следует сначала признать, что у нее есть право иметь проблему.
Осознание и выявление своих негативных мыслей и чувств по поводу
валидации
Терапевт может испытывать фрустрацию, злость, тревогу или угрозу из-за тре-
бования валидации со стороны пациента. В своем стремлении вмешаться и изме
нить мысли и чувства пациента терапевт может оказаться крайне склонным к нега-
тивной реакции на сопротивление валидации. Он может ощутить фрустрацию и
злость. Впоследствии терапевт может осознать, что его автоматические мысли о
пациенте были сходны со следующим заявлением: «:На самом деле эта пациентка
не собирается поправляться. Все, что ей нужно, - это ныть. Она мешает мне вы-
полнять свою работу. Я буду выглядеть некомпетентным, потому что она не делает
того, о чем ее просят. Она просто иррациональна. Ей не следует такой быть».
Во время супервизии, а также изучая мои собственные иррациональные мыс-
ли, я обнаружил, что если терапевт сможет выявить и оспорить негативные мысли
контрпереноса, то это очень помогает снизить стресс и способствует успешной те-
рапии. Оспаривание данных мыслей включает в себя следующее.
► «Все мы время от времени нуждаемся в валидации».
► «Отсутствие потребности в валидации может быть признаком шизоидной
личности».
► «Иррационально думать, что людям следует постоянно быть рациональны-
ми».
► «Пациент находится здесь не для того, чтобы помочь мне делать мою работу.
Он здесь, чтобы почувствовать заботу о себе и улучшить свое состояние».
► «Некоторым людям становится лучше уже от ощущения того, что их понима-
ют».
► «Рефлексия, забота, проявление любопытства и уважения, а также умение
выслушать являются интервенциями».
Изучение лишающего валидации окружения в прошлом и настоящем пациента
Люди с сильной потребностью в валидации часто описывают своих родителей
лишающими валидации1. Типичные воспоминания этих людей включают в себя то,
как им запрещали выражать чувства, ругали за слезы и называли эгоистами за
озвучивание своих потребностей. Зачастую ребенок использовался родителем в ка-
честве «подружки» для решения собственных проблем, особенно в семьях, в кото-
рых один из родителей заключает союз с ребенком против второго родителя. В
некоторых семьях проблемы скрывались от ребенка, но он все равно знал об их су-
ществовании. Когда он пытался выяснить правду, его ругали за неуважение личной
жизни других людей.
Некоторые семьи, ранее (и сейчас) лишавшие пациента валидации, характери-
зуются противоречивыми сообщениями. Например, в некоторых семьях ребенку (а
1 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
Страница 74 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
теперь взрослому) говорили то «ты талантливее других, мы многого ждем от тебя»,
то «ты бестолочь». В других семьях ребенку (теперь уже взрослому) заявляли:
«Твоя жизнь - настоящий ад. Как ты можешь ее выносить?» или «Почему бы тебе
просто не избавиться от всего?». Моей пациентке, жаловавшейся на то, что ее ро-
дители лишали ее поддержки, провели мастэктомию. Когда я навестил ее в больни-
це, родители тоже были там. И они начали рассказывать мне о проблемах со свои-
ми соседями во Флориде.
Валидируйте невалидную модель
Люди идут на когнитивную терапию, так как она эффективна и расширяет воз-
можности пациента. Тем не менее многие пациенты жалуются, что модель кажется
им упрощающей эмоции и создает впечатление легкого решения всех проблем. По-
пытки терапевта провести анализ издержек и выгод определенных мыслей или
взглянуть на доказательства за и против какого-то убеждения часто кажутся паци-
ентам наивными, поверхностными уловками «силы позитивного мышления». Паци-
ент часто думает примерно так: «Здесь я чувствую себя абсолютно ужасно, а тера-
певт ведет себя так, словно все, что мне нужно сделать, - это выбрать думать, чув-
ствовать и поступать по-другому. Смешно! Как он вообще сможет мне помочь?» Или
же, когда пациент заявляет: «У меня больше никогда не будет ни с кем отношений»,
а терапевт отправляет его к тем фактам прошлых отношений и положительным
личным качествам, которые могут привести к отношениям в будущем, пациент мо-
жет подумать: «Я чувствую себя ужасно, а он пытается заставить меня думать, что
все будет хорошо».
На самом деле для этих людей когнитивная модель может быть вполне вали-
дизирующей. Тем не менее, когда вы чувствуете себя ужасно, «изучение негатив-
ных мыслей» может показаться обесцениванием. Внутренний конфликт терапевта и
пациента заключается в том, что улучшение состояния может в конечном счете
включать в себя изменение убеждений и поведения, но терапевт, побуждающий па-
циента сделать это, может показаться пациенту тривиальным. Я считаю полезным
открыто признать такую иронию присущей и неизбежной проблемой модели: «По-
рой может возникать ощущение, что когнитивная терапия лишает валидации - ино-
гда кажется, что она относится к вашим проблемам как несуществующим. Для вас
же ваши проблемы очень реальны, с вами произошли реальные события, возможно
очень плохие. Дилемма в том, что для улучшения вашего состояния может быть по-
лезно найти дополнительные способы решения ваших проблем, но это не означает,
что ваши чувства неважны или что ваши проблемы не причиняют вам боль».
Когда терапевт озвучивает сомнения пациента, тот чувствует валидацию и об-
ретает доверие к терапии. Это также приводит обоих участников к осознанию ре-
альности страданий пациента. Терапевт может посчитать полезным сказать при-
мерно следующее: «Бывает трудно обойти этот внутренний конфликт когнитивной
терапии. Когда я прошу вас изучить способ вашего мышления, может сложиться
впечатление, что я намекаю на то, что он неверен или искажен. Возможно, было бы
лучше сказать, что существуют разные способы подумать об этом вопросе, и каж-
дый рассматривает его со своей стороны. В любой мысли есть доля правды. И все-
Страница 75 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
гда есть правда в том, что вы чувствуете».
Признание дилемм
Признавая, что проверка или оспаривание мыслей пациента может показаться
самому пациенту лишающими валидации, терапевту следует сознавать наличие
межличностных конфликтов, в которых до некоторой степени правы оба участника.
Дилеммы - это ситуации, когда человек сталкивается с двумя альтернативами, каж-
дая из которых сопряжена со значительными издержками: какой бы выбор он ни
сделал, существует вероятность того, что издержки превысят выгоды. Рассмотрим
собирающегося разводиться мужчину. Его дилемма заключается в том, что он чув-
ствует себя несчастным в браке, но осознает, что в случае развода будет видеть
своих детей гораздо реже. Правильной или простой альтернативы не существует.
Признание дилеммы подразумевает, что правда не заключается в какой-то одной
позиции, факте или видении. Отчасти правда - это концепция, в которой проявля-
ются схемы или потребности человека. Она может измениться, когда человек узна-
ет новые факты или когда его потребности будут удовлетворены. Терапевт может
подтвердить валидацию им правды в том виде, в котором ее видит и переживает
пациент, но следует указать и на присутствие на чаше весов дополнительных истин.
Например, не решающаяся оставить мужа женщина придерживается «прав-
ды», что она живет в браке без любви и муж слишком отличается от нее, чтобы удо-
влетворить ее потребности. Но существует и другая правда: она привязана к супру-
гу и он - отец ее двоих детей. И она сознает, что в проблеме есть и ее доля вины.
Женщина может разрываться между мыслями о том, что ее муж отвратителен, она
- ужасная жена и она не хочет причинять боль своим детям. Как писал Кьеркегор1
(1843) в «Или - или» о сложности принятия решения, «поступи как хочешь - все
равно пожалеешь». Валидация терапевтом того, что дилемма указывает на важные
истины с обеих сторон, подразумевает, что решение является трудным и открытым
для сомнений. Следовательно, пациентка осознает, что цель состоит не в дихото-
мии решения («я права, он не прав»), а в том, чтобы научиться принимать реше-
ние перед лицом дилеммы. Не существует правильного или неправильного, рацио-
нального или иррационального решения. Это настоящая дилемма - правда присут-
ствует с обеих сторон. Пациентке можно предложить рассматривать цель в том,
чтобы научиться жить с противоречивыми истинами, научиться принимать тот факт,
что любой выбор сопряжен со значительными издержками.
Признание собственных ошибок в валидации
Одна из самых мощных интервенций в моем арсенале - признание пациенту в
том, что я допустил ошибку из-за собственных недоработок. Бывают моменты, ко-
гда я начинаю защищаться, застреваю на какой-то технике или просто хочу дока-
зать, что я прав. Пациент тоже защищается, отвергает мои техники, и мы заходим в
тупик. Одна пациентка, проявлявшая то гнев, то молчание, то явную уязвимость,
повторяла, что я просто не понимаю, как ей тяжело. Я же упорно применял когни-
тивные техники, прося ее изучать доказательства того, что ей было слишком тяже-
1 Кьеркегор С. Страх и трепет. - М.: Республика, 1993. Кьеркегор С. Или - или. Фрагмент из жизни: В 2 ч. - СПб.: Изд-во Русской христианской
гуманитарной академии; «Амфора», 2011. -Примеч. пер.
Страница 76 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ло, и предлагая провести эксперимент. Она не только проигнорировала мои прось-
бы, но даже взорвалась гневом: «Черт возьми! Это слишком тяжело! Когда до вас
это дойдет?»
После расхлебывания своей ошибки в уговаривании пациентки быть рацио-
нальной и сотрудничать со мной я решил работать с ней, а не заставлять ее следо-
вать своим строгим правилам.
Терапевт: Думаю, что на последних двух сессиях я допустил ошибку.
Пациентка (с подозрением глядя на него): Что вы имеете в виду?
Терапевт: Я действительно не слушал и не слышал, как вам тяжело. Я выпол-
нял собственную повестку дня. Пытался заставить вас измениться вместо того, что-
бы попытаться понять, как тяжело вам просто прожить целый день.
Пациентка: Это правда (все еще подозрительно глядя на терапевта).
Терапевт: Знаете, мы много говорили о ваших проблемах. Но позвольте мне
рассказать вам о моей проблеме - с самим собой. Моя проблема в том, что я все-
гда пытаюсь что-то исправить и улучшить. Может быть, это часть моего грандиозно-
го ощущения себя. Поэтому, когда вам не становится лучше, я расстраиваюсь. Я
принимаю это слишком близко к сердцу.
Пациентка: Да. Большую часть времени вы меня не слушаете.
Терапевт: Верно. Большую часть времени я гну свою линию. Мне нужно по-
нять, что у вас были эти проблемы еще до встречи со мной. Мне не следует на вас
так сильно давить.
Пациентка: Знаете, я очень сильно помогаю себе в последнее время.
Терапевт: Я знаю. Но, когда я начинаю заставлять вас изменяться, я не ценю
всего того, что вы делаете. Вы уже ездите на общественном транспорте - а всего
месяц назад вас бросало в дрожь от этой мысли.
Пациентка: И я начала искать работу.
Терапевт: И если бы я действительно подумал об этом - с вашей точки зре-
ния, - то понял бы, как невероятно трудно это должно быть для вас.
Пациентка: Было трудно. Но я все равно решила это сделать.
Терапевт: Знаете, временами должно быть действительно тяжело иметь такого
терапевта, как я. Думаю, я могу быть весьма настырным.
Пациентка: Вы настырны. Я очень ценю, что вы так со мной говорите.
Терапевт: Мне еще многому следует научиться. Скажите, не могли бы вы сооб-
щать мне, когда я слышу вас, а когда - нет?
Пациентка: Договорились.
На следующей сессии пациентка сказала, что признание моего промаха в пони-
мании и сопереживании было одной из самых важных из сделанных мной вещей.
Она почувствовала, что мы общаемся как два человека, а не как врач и пациент и
работаем вместе, а не друг против друга. С моей стороны было огромным облегче-
нием не зацикливаться на защите собственного ригидного поведения.
Изучение эмпатических неудач и степени валидации
Страница 77 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Некоторые пациенты, пережившие значительную нехватку валидации в детстве
и в своей нынешней жизни, считали ее явлением в стиле «все или ничего»: «Либо
вы целиком и полностью соглашаетесь со мной, либо вы меня не понимаете», «Ли-
бо вы признаете важность всех моих чувств, либо вас это не волнует, либо вы меня
не понимаете». Кохут1называл это «эмпатической неудачей». Он рассматривал ее
неизбежность в процессе терапии. Утопическая нирвана эмоционального отзерка-
ливания, к которому стремятся некоторые пациенты, подобна всем утопиям: ее не
существует. Тем не менее из-за близких, лишающих валидации, депривация этих
пациентов приводит к «жажде» или сильному стремлению, к полной валидации. Те-
рапевт неизбежно разочарует пациента.
Терапевт может добиться частичной прививки от этой неудачи, сообщив паци-
енту, что она произойдет, то есть пациент неизбежно почувствует, что терапевт об-
манул его ожидания, не смог понять и в должной мере оценить его чувства и по-
требности. Такое предсказание эмпатической неудачи может обескуражить пациен-
та - поскольку он надеялся получить необходимую ему валидацию. Но оно также
послужит валидацией уже известной пациенту истины: «Люди обманывают мои
ожидания». Это разделенное признание эмпатической неудачи является для паци-
ента валидацией: «Терапевт знает, что обманет мои ожидания. Что ж, по крайней
мере ему известно, что мне нужно и какие у него недостатки».
Как ни странно, терапевт может подразумевать, что пациент может ему дове-
рять именно потому, что оба уже знают о грядущем разочаровании в терапевте.
Ожидания понижаются настолько, чтобы соответствовать реальности: пациент ино-
гда разочаровывается. Следующий вопрос, к которому можно перейти: «Как мы оба
сможем справиться с этим разочарованием?» Посредством признания того, что те-
рапевт никогда не даст пациенту стопроцентную валидацию, пациенту предлагает-
ся изучить, какое количество валидации будет ощущаться для него достаточным:
«Поскольку мне не всегда будет удаваться поддержать вас, не могли бы мы рас-
смотреть некоторые не совсем идеальные способы вашей валидации?» Пациенту
предлагается взглянуть на валидацию в континууме: «Назовите пятьдесят приме-
ров своей валидации в будущем. Как насчет восьмидесяти процентов примеров? А
насчет десяти процентов?» Терапевт может сказать: «Иногда во время наших бесед
я буду говорить вам об изменениях, и вам может показаться, что я лишаю вас вали-
дации. Что бы вы почувствовали, если бы часть сессии тратилась на обсуждение
вещей, кажущихся лишающими валидации?»
Эта согласованная частичная валидация может казаться пациенту необычной.
Поскольку прошлые требования или протесты пациента по поводу валидации могли
привести к критике пациента прежними терапевтами или нынешними друзьями, та-
кое обсуждение может оказаться уникальным. Когда пациент жаловался другому
терапевту, говоря ему что-то вроде: «Вы не понимаете!» - тот мог ответить: «Вас
никто не сможет удовлетворить!» Такая обратная связь, естественно, убедила па-
циента в отсутствии валидации в принципе, но, к сожалению, к ее отсутствию при-
вели его прежние требования валидации.
Одна пациентка жаловалась, что она «самая больная из всех больных». Она
Кохут X. Анализ самости. - М.: Когито-Центр, 2017. Кохут X. Восстановление самости. - М.: Когито-Центр, 2017. - Примеч. пер.
Страница 78 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
рассказывала, что чувствовала негодование на собраниях общества Анонимных
Алкоголиков, поскольку не выносила разговоров других людей о том, насколько се-
рьезны их проблемы: «:Мои проблемы намного хуже». Она попыталась привлечь
внимание своего отца, позвонив ему и сказав, что он ее так расстроил, что она со-
бирается засунуть голову в духовку и задохнуться газом. Он колебался между вы-
бором, стоит ли ему сочувственно отреагировать на такую ситуацию, отругать ее за
такие слова или попросить «перестать страдать ерундой». После нескольких
недель, в течение которых мои попытки использования традиционной когнитивной
терапии с треском провалились, я решил отказаться от стремления изменить ее и
попытался поддержать.
Терапевт: Знаете, когда вы говорили, что вы самая больная из виденных мною
больных, думаю, я не услышал вас так, как вы в этом нуждались.
Пациентка: Что вы имеете в виду?
Терапевт: Я пытался убедить вас, что у вас много хороших качеств, - пытался
вас поддержать.
Пациентка: Вы не понимаете, как мне плохо.
Терапевт: Вот именно. Я пытался думать о том, как вам плохо. Я пытался по-
думать о худших поводах для вашей грусти. И думаю, вы правы. Мне невозможно
понять, насколько вам плохо. Я никогда не испытывал ничего подобного. Могу толь-
ко представить себе, как это ужасно, - теоретически, но не практически.
Пациентка: Верно. Вам-то жить легко.
Терапевт: Вполне возможно. По сравнению с вами. Я не могу себе предста-
вить, насколько ужасны испытываемые вами чувства. Я могу только надеяться, что
вы позволите мне поближе познакомиться с некоторыми из них. Но знаю, мне нико-
гда не понять, что именно вы испытываете.
Пациентка: Теперь вы меня понимаете.
Преодоление эмпатической неудачи предполагает разделение ее с пациентом.
Когда терапевт говорит: «Я не понимаю, насколько вам плохо», пациент думает:
«По крайней мере, вы понимаете, что я чувствую себя хуже, чем вы можете себе
представить». Возможно, именно это и пытается сказать пациент: «Мои чувства не
совпадают с вашими. Что еще мне нужно сделать, чтобы донести до вас эту
мысль? Засунуть голову в духовку?» Пациент и терапевт могут признать неизбеж-
ную эмпатическую неудачу терапевта его недостатком, а не преднамеренным отка-
зом пациенту в необходимой тому заботе.
Валидация того, как боль отражает смысл
Люди ощущают утрату и страдают из-за потери значимых для них вещей.
Обычно нас не расстраивает отказ от тривиальных вещей. Экзистенциальный под-
ход предполагает, что отсутствие чего-то указывает на важность потери этого1. Од-
но дело - потерять отношения, но еще хуже потерять веру в их значимость. По-
средством испытываемого пациентом чувства утраты можно доказать ее глубокий
1 Кьеркегор С. Страх и трепет. - М.: Республика, 1993. Кьеркегор С. Или - или. Фрагмент из жизни: В 2 ч. - СПб.: Изд-во Русской христианской
гуманитарной академии: «Амфора», 2011. СартрЖ.-П. Бытие и ничто. Опыт феноменологической онтологии. - М.: ACT, 2015. - Примеч. пер.
Страница 79 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
непреходящий смысл (см.: Frankl, 1959). И именно в этом заключается смысл слов
Гринберга и Пайвио (1997) о возникающих обоснованных, или адаптивных, потреб
ностях.
Размышлявший об уходе от жены мужчина наконец-то пришел к выводу, что на-
стало время съехать. Он так и поступил, после чего его охватило ощущение потери
своих детей. Он продолжал с ними видеться, но чувствовал, что этого недостаточ-
но. Он сказал: «Знаю, смешно из-за этого расстраиваться. Я такой иррациональ-
ный». Терапевт ответил: «Разве вы хотите быть человеком, который не скучает по
своим детям? Разве ваша грусть не говорит о том, насколько важна ваша любовь к
ним? Разве это не отражает, какой вы на самом деле - отец, любящий своих де-
тей?»
Страдания от этой утраты будут длиться лишь некоторое время, но смысл
(ценность) - любовь к своим детям - останется. Возможно, он потерял часть сов-
местного времяпрепровождения с детьми, но не потерял смысла быть их отцом. Эк-
зистенциальный подход - нахождение смысла там, где живут пустота и потеря, -
направляет пациента к более серьезным личным целям. В данном случае пациент
смог сохранить уважение к своим ценностям и к себе. Терапевт не только подтвер-
дил его плохое самочувствие, но и подтвердил и оценил его смысл.
Выяснение ощущения от отсутствия или получения валидации
Как только терапевт и пациент осознают и примут потребность в получении ва-
лидации, пациент может начать мониторинг получения валидации и ее отсутствия.
Этот процесс может начаться на сессии: «Я хотел бы, чтобы во время нашего разго-
вора вы говорили мне, когда ощущаете наш действительный контакт и мое понима-
ние вас и когда ощущаете, что мне не удается этого сделать». Например, один па-
циент, полагавший, что терапевт нисколько его не поддерживает, почувствовал об-
легчение от того, что смог сказать ему: «Не думаю, что вы понимаете, как я себя
сейчас чувствую». Такое «совместное разрешение» на выяснение ощущения отсут-
ствия валидации позволило терапевту и пациенту поговорить откровенно. Терапевт
признал потребность и право пациента на понимание, расстройство пациента из-за
отсутствия валидации и продолжил изучение его чувств и намерений.
Самоконтроль ощущения отсутствия валидации может продолжаться вне сес-
сии. Члены семьи часто лишают валидации - даже считая, что они помогают. На-
пример, одна пациентка сказала, что муж ругает ее за плохое самочувствие. Рас-
спросы терапевта показали, что тот оспаривает ее негативное мышление, миними-
зирует ужасность ситуации и предлагает решения. Это, конечно, лишало женщину
валидации, хотя на совместной сессии муж заявил, что «просто пытается заставить
ее чувствовать себя лучше». Супругам было рекомендовано прочитать книгу Дебо-
ры Таннен «Ты меня не понимаешь!» (1990)1 с прекрасным описанием тендерных
различий в стилях общения (хотя я наблюдал много смен ролей в этих стилях). Они
поняли, что у нее есть потребность выражать свои проблемы и делиться ими, в то
время как его стиль заключался в минимизации и решении проблем. Конечно, оба
стиля имеют право на существование. После консультации жена смогла понять, что
Таннен Д. Ты меня не понимаешь! Почему женщины и мужчины не понимают друг друга. - М.: ACT, 1996.
Страница 80 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
намерение мужа не имеет целью лишение ее валидации, а он смог понять, что ему
следует сначала поддержать ее, прежде чем начать обсуждать решение проблемы.
Терапевт указал на то, что человек с проблемой в состоянии объяснить свою по-
требность: быть услышанным либо решить проблему. Прояснение стилей общения,
а также разрешение и указание быть ассертивной в своих желаниях помогло паци-
ентке снизить ощущение отсутствия валидации.
Использование вертикального спуска для валидации
Ощущение от отсутствия или получения валидации может означать разные ве-
щи для разных людей. Некоторые пациенты не хотят тратить много времени на по-
лучение валидации. Они рассматривают терапию в первую очередь как место для
приобретения навыков, которые можно использовать в «реальной жизни». Другие
полагают, что валидация является основной или даже единственной функцией от-
ношений. С такими людьми терапевту следует рассмотреть значение отсутствия ва-
лидации, задав им следующий вопрос: «Что для вас значит отсутствие понимания
мною ваших чувств?» или «Что беспокоило бы вас в отсутствии видения мной ситу-
ации вашими глазами?»
Далее терапевт может использовать технику вертикального спуска: «Что слу-
чится дальше? И если бы такое случилось (или было правдой), то что бы это озна-
чало?» Один пациент сказал следующее:
► «Если вы не понимаете, как я себя чувствую, то вам нельзя доверять»;
► «Тогда вы сделаете мне больно»;
► «Это меня погубит».
У другого пациента были следующие автоматические мысли:
► «Если вы не видите ситуацию моими глазами, то не сможете мне помочь»;
► «Если вы не сможете мне помочь, то никто не поможет»;
► «Я совсем один»;
► «Я безнадежен».
Ощущение предательства, безнадежности и уязвимости привело к взвинчива-
нию эмоций этих пациентов во время сессии. Один из них сказал: «Мне пришлось
заставить вас осознать, насколько мне плохо, чтобы вы обратили на это внима-
ние». Другой сильно разгневавшийся пациент сказал: «Я должен был заставить вас
почувствовать себя так же плохо, как и я, чтобы вы поняли, что я чувствую». Как ни
странно, некоторые пациенты, использующие такой метод, чтобы вызвать в других
такие же негативные чувства, обнаруживают, что их постоянно критикуют и лишают
валидации именно за подобные попытки ее получения. Как я покажу ниже, этим лю-
дям можно помочь получить валидацию более адаптивным путем.
Существует множество допущений, которых придерживаются ощущающие себя
лишенными валидации пациенты.
► «Если вы не поддерживаете меня всякий раз, когда мне плохо, вам нельзя
доверять. Вы некомпетентны. Вы мне не поможете».
Страница 81 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► «Если вы не согласны с тем, что все ужасно, то вы мой враг. Я должен вас на-
казать».
► «Вам плевать на меня или мои чувства».
► «Вы смотрите на меня свысока. Вы критикуете меня. Вы говорите, что мне не
следует чувствовать то, что я чувствую».
► «Я совсем одна. Никто не может мне помочь. Вы такой же, как и все, кто меня
не понимает».
► «Вы считаете, что все так просто. Вы не я. Каким образом вы можете мне по-
мочь?»
Терапевт может помочь пациенту изучить эти допущения, предварительно под-
твердив их. Например, терапевт может сказать: «Я могу понять, что, если вы чув-
ствуете, что мне нельзя доверять, я не смогу вам помочь» или «Я вижу, что, если
бы я не заботился о вас, это могло бы вас разозлить и вы могли захотеть показать
мне степень вашей злости».
Я считаю полезным изучить такие допущения, вначале отвлекая внимание па-
циента от терапевта, чтобы помочь пациенту осознать другие свои эмпатические
неудачи. Такое переключение внимания помогает пациенту осознать, что существу-
ют веские причины для существования этих убеждений и что в то же время тера-
певт подтверждает наличие доли «правды» в поддержании убеждений, которые
можно изучить и модифицировать. Например, женщина, утверждавшая, что нельзя
доверять свои чувства терапевту, смогла осознать, что она не могла доверить их и
матери, поскольку нарциссизм последней мешал ей понять потребности пациентки
в детстве. Когда терапевт переходит к такой интерпретации переноса, пациент ощу-
щает валидацию. Подобные параллели в эмпатической неудаче могут наблюдаться
в других отношениях.
Впоследствии терапевт может ввести модель валидации «депривация - жаж-
да»: «Если вы были лишены валидации в начале своей жизни, впоследствии у вас
развивается превышающая средний уровень жажда валидации. Вы чувствуете, что
она нужна вам больше, чем большинству людей. Не получая ее, вы можете ощу-
тить сильный эмоциональный голод». Большинству из нас понятно, как трудно
смотреть на ситуацию в перспективе, испытывая сильную жажду.
Пациент может изучить, какие последствия вытекают из потребности полной,
идеальной валидации. Каковы издержки и выгоды? Чем обернется преимущество
получения частичной валидации вместо полной? Как пациент может научиться под-
тверждать свои потребности и чувства? Существуют ли какие-либо признаки под-
держки и заботы во время терапии? Каковы доказательства того, что терапевту все
равно?
Изучение диалектики валидации и изменения
Изменение требует готовности оставить позади чувство и восприятие (см.:
Kegan, 1982). Это «отпускание» чего-то, на чем сосредоточено внимание человека.
Многие пациенты протестуют против этого отпускающего аспекта изменения и счи-
тают его инвалидацией: «Вы говорите мне просто забыть об этом и двигаться даль-
Страница 82 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ше. А я не могу просто забыть!» Затем терапевт сталкивается с дилеммой в отно-
шении пациента: поощряя изменение, он лишает пациента валидации, а не поощ-
ряя - может поддержать его беспомощность. Терапевт и пациент могут решить эту
дилемму, сначала осознав ее, а затем сделав из нее выводы.
Как я уже несколько раз говорил в этой главе, вполне обоснованно выявлять
недостатки когнитивной терапии непосредственно вместе с пациентом: «Когнитив-
ная модель часто ощущается лишающей поддержки. Это один из ее недостатков».
Принятие недостатков модели устраняет у пациентов потребность в протесте. Я об-
наружил, что многие пациенты испытывают благодаря этому облегчение. Юный
студент колледжа, отец которого был слишком рационален, изначально сопротив-
лялся когнитивной модели, считая, что она не признает чувства. Мое указание на
обоснованность такой критики подхода, а также выражение надежды на то, что мы
оба можем быть достаточно креативны, чтобы не ограничиваться рационально-
стью, оказалось полезным. Я сообщил ему, что моей целью будет поиск его «уни-
кальной, личной эмоциональной правды». Поскольку я поддержал его протест, он
не чувствовал особой необходимости продолжать сопротивляться лечению по дан-
ной причине.
Второй аспект этой диалектики - научиться осознавать потерю, но усвоить
урок. На самом деле слова «забудь об этом и двигайся дальше» противоречили бы
«научению на основе всего имеющегося опыта». Поэтому пациенту, испытывающе-
му сожаление и печаль из-за окончания отношений, не говорят «двигаться дальше
и оставить все в прошлом». Вместо этого отношения рассматриваются как то, что
всегда будет иметь важное значение, поскольку пациент испытывал к данному че-
ловеку сильные чувства. Пациента побуждают обсуждать значение отношений, их
потери и того, как они отражают его потребности.
Пациентка: Мне очень больно думать о том, что все кончено.
Терапевт: Да, конечно, это больно. Больно, потому что вы его любили, но ниче-
го не получилось. Это показывает вашу способность к любви и заботе. Но такая
способность приносит и боль.
Пациентка: Не думаю, что когда-нибудь снова испытаю эти чувства.
Терапевт: В настоящий момент вам может быть важно защитить себя от таких
чувств. Может быть, рассмотрим то, что вы узнали о себе, своих потребностях и ти-
пе подходящего вам мужчины.
Пациентка: Что вы имеете в виду?
Терапевт: Я имею в виду, что вы обладаете прекрасной способностью любить.
Но что вы узнали о том, что нужно вам в мужчине и чего не было у (Тома)?
Пациентка: Думаю, я научилась не связываться с женатыми.
Терапевт: Как вы думаете, что привело вас к мысли, что вы способны выдер-
жать связь с женатым мужчиной?
Пациентка: Ну, после развода я не хотела ни к кому слишком привязываться,
поэтому я подумала, что связь с женатым мужчиной не причинит мне боли.
Терапевт: Возможно, вы научились тому, что умеете любить настолько сильно,
что не способны разделять свои чувства подобным образом.
Страница 83 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Этот диалог иллюстрирует, как можно подтвердить потерю пациента и вклю-
чить ее в адаптацию клиентки к будущим отношениям. Возможно, она утратила от-
ношения, но стала лучше понимать свои истинные потребности.
Научиться просить о поддержке
Как указывала Линехан1, многим пациентам необходима помощь при озвучива-
нии просьб о помощи. Я считаю полезным помогать пациентам развивать навыки
ассертивности, необходимые для получения валидации от других. Некоторые тре-
бующие валидации пациенты прибегают к поведению, неизбежно приводящему к
критике и отказу в поддержке со стороны других людей. Такое требующее валида-
ции поведение включает в себя крики, ругань, настойчивые звонки, жалобы, фразы
«Вы не понимаете» или «Вас не волнует», катастро-физацию («Я не могу этого вы-
нести!»), угрозы членовредительства или самоубийства, уход в себя, игнорирова-
ние телефонных звонков или истерический плач. Как указывали Койн и Пеппер
(1998), такое поведение ведет к отказу от поддержки и критике пациента, что еще
больше способствует развитию его депрессии.
Когда некоторым пациентам говорят, что, возможно, их требующее валидации
поведение придется изменить, те отвечают в стиле «все или ничего»: «О'кей. Я про-
сто не буду больше надоедать ни вам, ни другим». Следует сказать пациенту, что
просьбы о поддержке и ее получение являются важными компонентами человече-
ского бытия. Терапевт может указать, что важно быть эффективным в поиске под-
держки. Вот несколько полезных рекомендаций.
1. Четко сформулируйте мысль: «Мне нужно несколько минут, чтобы погово-
рить о моих чувствах и получить от тебя поддержку, если ты не против».
2. Сосредоточьтесь на своих чувствах и реальных фактах. Старайтесь не ката-
строфизировать и не представлять ситуацию хуже, чем есть на самом деле.
3. Если вы считаете, что другой человек вас не понял, попросите его повторить
то, что вы только что сказали.
4. Ограничьте время рассказа о своих проблемах. Сосредоточьтесь на позитив-
ных вещах в отношении собеседника или того, что вы можете сделать.
5. Если возможно, назовите позитивные шаги, которые вы можете предпринять
для решения проблемы.
6. Не наказывайте и не критикуйте людей, чьей поддержки вы ищете.
7. Если люди помогают вам, скажите им, что вы это цените: «Было очень полез-
но узнать ваше мнение о моих проблемах на работе».
8. Прежде чем кому-то позвонить, подумайте о том, как можно использовать на-
выки самопомощи для решения своих проблем. Следует ли изменить какое-то по-
ведение, решить проблемы, найти способы проверки своих мыслей?
1 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
Страница 84 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Обзор проблем валидации
Учитывая возможный приоритет проблем валидации в терапии и риск того, что
когнитивно-поведенческий подход может показаться особенно лишающим валида-
ции, терапевту может понадобиться табл. 4.1 для оценки проблем валидации у па-
циентов.
Таблица 4.1. Предположения валидации
Предположения
► «Если вы не чувствуете того же, что и я, то я вас не волную».
► «Мне нужна ваша забота, чтобы вы мне помогли, чтобы доверять вам,
чтобы чувствовать себя в безопасности».
► «Если вы просите меня измениться, значит, вы не одобряете мои чув-
ства».
► «Никто не в состоянии меня понять».
Интервенции
► Выявить потребность в валидации в терапевтических отношениях.
► Привести в норму потребность пациента в валидации.
► Использовать активное умение слушать: перефразировать, сопережи-
вать, поддерживать, задавать вопросы, просить обратную связь.
► Указать на возможность конфликта между валидацией и изменением.
► Вовлечь пациента в решение проблем, чтобы пациент и терапевт могли
быть уверены в получении валидации, но понимали, что изменение также
является их целью.
► Изучить происхождение переноса потребностей в валидации: ощущение
отсутствия валидации в семье, со значимыми другими, друзьями и т. д.
► Изучить значение отсутствия валидации в прошлом: «Мои чувства не
имеют смысла», «Я не такой, как все» или «Я никого не волную».
► Просить пациента говорить на сессиях, когда он ощущает валидацию или
инвалидацию. Изучить «валидацию» в процессе.
В дополнение к проблемам валидации, о которых говорилось выше, получению
помощи, взаимодействию с другими, использованию инсайта и появлению более
адаптивных эмоциональных и личностных схем может мешать эмоциональная ди-
срегуляция, то есть недостаточный или чрезмерный контроль эмоций. Примеры
эмоциональной дисрегуляции включают в себя неустойчивость аффекта, тревогу,
создающую трудности, гнев, манию или депрессивное настроение, диссоциацию,
отвлечение внимания от эмоций, уклонение и бегство. Повторюсь: терапевт может
использовать краткие рекомендации табл. 4.2 для определения характера эмоцио-
нальной дисрегуляции, допущений и соответствующих интервенций.
Страница 85 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Во время терапии пациенты пытаются получить помощь. Используя дезадап-
тивное поведение вне терапии, они будут продолжать его и на сессиях. Простое
установление правил не поможет пациенту понять, почему у него имеются такие по-
требности в валидации, а также не поможет ему научиться получать поддержку вне
терапии. Для каждого человека валидация имеет свое значение. Ценящие незави-
симость люди могут низко оценивать валидацию: им нужен набор инструментов, с
помощью которых они могут решать свои проблемы, и на самом деле они могут
принимать валидацию за проявление снисхождения или чрезмерною навязчивость.
Однако многие пациенты могут считать эмпатию и валидацию важными компонен-
тами получения помощи; так, некоторым может быть достаточно одной валидации.
Таблица 4.2. Предположения эмоциональной дисрегуляции
Предположения
► «Я не могу контролировать свои чувства».
► «Если я потеряю контроль, произойдут ужасные вещи ("я сойду с ума", "я
выставлю себя дураком", "я причиню кому-нибудь боль", "я причиню боль
самому себе")».
► «Я должен избавиться от любых негативных чувств».
► «Мне срочно необходимо (важно) изменить это чувство (или получить то,
чего я хочу)».
► «Эти негативные чувства никогда не прекратятся».
► «Я должен выражать любые негативные чувства».
► «Я должен руководствоваться своими чувствами».
Интервенции
► Выявить трудности с регулированием эмоций во время и вне сессии.
► Определить процессы «бегства» или «уклонения» в терапии: диссоциа-
цию, смену темы, уплощенный аффект, неспособность плакать, тривиали-
зацию содержания терапии, «забывание» домашнего задания и прогул сес-
сий.
► Изучить издержки и выгоды эмоциональных поступков (например, выпив-
ки, переедания, отыгрывания гнева, избегания и бегства).
► Изучить доказательства за и против допущений об эмоциях (см. выше):
«Что произойдет, если сразу не избавиться от эмоций?»
► Самоконтроль эмоций и ситуаций (функциональный анализ): какие ситуа-
ции вызывают какие эмоции и какой силы? Происходит ли накал и спад
эмоций?
► Почему определенные ситуации вызывают высокий уровень эмоций? Ка-
кие мысли активируются в этих ситуациях? Как можно подготовиться к этим
«стрессорам», выявляя и оспаривая свои негативные мысли?
► Связан ли высокий уровень эмоций с нехваткой навыков? Например, мо-
жет ли пациент научиться быть более ассертивным, участвовать в реше-
нии проблем или использовать «тайм-аут»?
Страница 86 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► Тренироваться терпеть или переживать различные уровни эмоций без
отыгрывания. Записать на бумаге и оспорить мысли о срочности, необхо-
димости или опасности эмоций.
► Изучить причины переноса эмоциональной дисрегупяции: «Как ваши ро-
дители (другие люди) реагировали на ваши эмоции?», «Что заставило вас
так думать?».
► Практиковать расслабляющие и дыхательные упражнения для сдержива-
ния эмоций.
► Использовать «карточки» для самообучения при всплеске эмоций - на-
пример: «Сейчас я чувствую себя возбужденным или взволнованным. Эти
чувства нарастают и убывают сами по себе. Они неприятны, но не ужасны.
Какие мысли у меня в голове прямо сейчас? Считаю ли я, что потерял кон-
троль над собой, что я психую, что это ужасно? Но я не терял контроль, не
всегда психую, и ничего страшного из-за сильных эмоций не случится». Ис-
пользовать самопоощрение за самообучение.
Когнитивно-поведенческие терапевты могут обнаружить, что именно интервен-
ции, используемые ими для помощи пациенту, лишают его валидации. По моему
опыту, если все интервенции неудачны, следует обратиться к валидации и эмпатии
вместо продолжения попыток изменить пациента. Терапию можно сосредоточить на
опыте неполучения пациентом поддержки. Такой фокус внимания может показать
схемы пациента, его прошлый опыт, имеющееся межличностное общение и способ-
ность непосредственного сотрудничества с терапевтом. На самом деле я считаю
валидацию настолько важной, что прибегаю к ней, даже когда она не кажется необ-
ходимой. Даже если традиционные интервенции когнитивной терапии кажутся ра-
ботающими, я пытаюсь найти оправдание позиции пациента. Во многих случаях
оно позволяет ему принять мою позицию.
Страница 87 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 5
Самосогласованность
Терапия - это перемены, по крайней мере мы на это надеемся. Тем не менее
большое количество данных когнитивно-социальной психологии показывает, что
люди часто мотивированы на поддержание согласованности. Можно стремиться к
достижению баланса, или согласованности своих убеждений, поддержанию ста-
бильности своих ролей, избеганию неожиданностей, сохранению контроля или при-
верженности невозвратным издержкам.
Рассмотрим следующий пример: одна женщина в течение двух лет встречалась
с женатым мужчиной. Он постоянно говорил, что оставит жену, но на деле этого не
происходило. В этот период женщина отказывалась от встреч с другими мужчина-
ми, он же привык видеть любовницу только тогда, когда это было удобно ему. Одна-
ко она все больше расстраивалась из-за такого положения дел, их ссоры участи-
лись. Он говорил ей, что обсуждал развод с женой, но сейчас не время. Женщина
пригрозила порвать с ним, жалуясь на то, что он никогда не оставит жену, а значит,
«ради чего ей оставаться».
Ее собственный брак закончился разводом. Муж неоднократно изменял ей в те-
чение нескольких лет. Она была страшно расстроена и пообещала себе, что нико-
гда больше такого не допустит. Теперь она говорит, что в случае с женатым мужчи-
ной по крайней мере нет никаких сюрпризов. Вступая в отношения, она знала, что
он уже принадлежит другой женщине. Она верила, что, несмотря на это, сможет
разделить с ним свою жизнь, видеть его, когда захочется, и не быть преданной им,
как своим бывшим мужем. Однако она все равно расстроена и зла на своего любов-
ника и утверждает, что знала, что этим должно было закончиться.
Тем не менее она пытается убедить его, что он не оставит жену. Женщина при-
знается терапевту, что во время ссор надеется, что любовник убедит ее, что на са-
мом деле бросит жену, но, конечно же, он никогда этого не сделает. Она заявляет:
«Если бы он бросил ее, это доказало бы, что я была права, оставаясь с ним по-
следние два года. Это не было бы потраченным впустую временем».
Зачем умной, привлекательной, харизматичной женщине так долго оставаться
в безвыходной ситуации? Ее опыт демонстрирует силу согласованности убеждений,
поддержание стабильности ролей, избегание неожиданностей, сохранение контро-
ля и приверженность невозвратным издержкам. Она последовательна в своем
убеждении, что дело того стоит. Она способна поддерживать постоянную, знакомую
ей и временами комфортную роль. Неожиданностей нет, так как она заранее обес-
ценила обратную сторону отношений. Она чувствовала, что контролирует ситуа-
цию, так как «точно» знает, что делает. Но она вложила в эту связь много времени,
энергии и свою репутацию среди друзей, поэтому теперь так привержена невоз-
вратным издержкам. Она попала в ловушку своего поведения в прошлом.
Страница 88 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Когнитивная согласованность
Осведомленность не всегда порождает пренебрежение. Во многих случаях она
дает комфорт, снижение тревоги и симпатию других людей. Такая же привержен-
ность к осведомленности наблюдается у пациентов с хронической депрессией, счи-
тающих свое негативное мышление знакомым, согласованным и предсказуемым.
Сван (см.: 1983; Swann, Stein-Seroussi & Giesler, 1992) предложил модель самовери-
фикации, предполагающую поиск людьми подтверждающей их я-концепцию инфор-
мации - независимо от ее позитивности или негативности. Люди мотивированы на
проявление интереса к знакомому и согласованному.
Большинство из нас хочет, чтобы наши системы убеждений имели внутреннюю
согласованность - то, что Фриц Хайдер (1958) назвал бы когнитивным балансом.
На самом деле мы часто испытываем тревогу и смущение, когда кто-то указывает
на несогласованность наших убеждений (когнитивная терапия опирается на это
стремление к когнитивной согласованности, как поступал Сократ со своими учени-
ками; терапевты, как и Сократ, поощряют желание изменить убеждения, указывая
на их несогласованность). Подобным образом негативные когнитивные искажения
депрессивного пациента могут стать сильнее и устойчивее при столкновении с про-
тиворечащей их негативности информацией. Вместо изменения негативного убеж-
дения пациент может отвергнуть позитивное доказательство и, возможно, уйти от
терапевта.
Вклад пациента в согласованность своих негативных убеждений иллюстрирует-
ся тем фактом, что многие пациенты с хронической депрессией при предъявлении
им несовместимых с их негативными убеждениями доказательств начинают энер-
гично искать любые свидетельства в поддержку своей негативной схемы, благодаря
чему еще сильнее впадают в депрессию. Можно даже рассматривать их проблему
как потребность в негативной согласованности.
Почему несогласованность так расстраивает? Во-первых, могут существовать
врожденные потребности в воспринимаемой и когнитивной согласованности, о чем
свидетельствуют гештальт-принципы организации восприятия (например, целост-
ность, соответствие и т. д.; см.: Koffka, 1935; Kohler, 1929). Во-вторых, структура (на-
пример, негативные категории депрессивных схем) снижает неопределенность и
сложность. Данные исследований восприятия младенцев предполагают возможное
существование врожденной предрасположенности к категориальному восприятию
звуков речи, цвета и формы (см.: Bornstein & Arterberry, 1999; Bornstein, Kessen &
Weiskopf, 1976). Предрасположенность к назначению категорий восприятию и по-
знанию может привести к жестким, категоричным, но согласованным схемам у па-
циентов с хронической депрессией. В-третьих, стереотипное (или категоричное)
мышление снижает требования к «обработке информации». Если большую часть
информации можно отнести к единственной схеме - например, «неудаче», - то воз-
никает меньшая потребность в создании исключений, разрешении противоречий
или разработке дифференцированных схем. Согласованность делает обработку бо-
лее быстрой и успешной, но не обязательно более точной. В-четвертых, когнитив-
ная согласованность может привести к убеждению, что события предсказуемы и
Страница 89 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
управляемы - факторы, которые могут рассматриваться воспринимающим способ-
ствующими снижению беспомощности (см.: Peterson, Maier & Seligman, 1993).
Страница 90 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Предсказуемость и сохранение контроля
Многим людям нравятся неожиданности. По-видимому, они вносят в их жизнь
новизну и радостное возбуждение. Однако другие считают неожиданность и изме-
нение вызывающими беспокойство, сложными для приспособления и требующими
нежелательного подстраивания. Идея неожиданности или непредвиденности была
интересна такому теоретику бихевиоризма, как Берлайн (1978), представителям
психодинамического подхода, например Фромму1 (1941), и социально-когнитивным
психологам вроде Лангер2 (1990) и Тейлор (1990). Непредвиденное может усилить
тревогу, оборону и привести к уходу в себя. Можно утверждать существование
врожденного сопротивления человека неожиданному и непредвиденному, посколь-
ку непредвиденное может привести к опасности или потерям. Можно представить
себе смешанные эмоции, сопровождающие чьи-то слова: «Произошло нечто
непредвиденное». Конечно, непредвиденное может обернуться неожиданной уда-
чей, но может оказаться и катастрофой. Пациенты с хронической депрессией будут
рассматривать непредвиденное как вероятный негатив.
Стремление к контролю иллюстрируется тем фактом, что люди способны пере-
нести гораздо больший уровень шока, если сами могут им управлять (см.: Geer,
Davison & Gatchel, 1970; Geer & Maisel, 1972). Люди вытерпят большую боль, если
считают, что она предсказуема и они могут контролировать ее самостоятельно. Де-
прессивные люди считают, что они не контролируют положительные подкрепления,
зато контролируют негатив. Они часто ругают себя за него, но не берут на себя от-
ветственность за позитив (см.: Abramson, Seligman & Teasdale, 1978; Alloy,
Abramson, Metalsky & Hartledge, 1988; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Депрессив-
ный человек может попытаться обрести долю предсказуемости и контроля в своей
жизни, придерживаясь убеждения в своей вине в происходящих негативных собы-
тиях, то есть контролируя и вырабатывая негатив. Это можно интерпретировать
как скрытый мотив данных пациентов: они знают, как быть депрессивными, как по-
терпеть неудачу, как избегать. Само ощущение, что они имеют некоторый контроль
(даже в случае негатива), может быть дополнительным стимулом для дальнейшего
сопротивления и негатива.
Одной из причин сопротивления изменению является возможное неверие паци-
ента в обретение им контроля над новой ситуацией или новым «я», возникающим в
результате изменения. Пациент умеет отказываться от помощи, жаловаться и нега-
тивно мыслить. Он может протестовать против следующей депрессии и одновре-
менно бороться с попыткой терапевта контролировать его негатив. Работающие с
сопротивляющимися пациентами клиницисты иногда замечают, что пациент получа-
ет некоторое удовольствие и ощущает торжество от уверений, что его негатив не
модифицируется должным образом.
Фромм Э. Бегство от свободы. - М.: ЭКСМО, 2020. - Примеч. пер.
Лангер Э. Осознанность. - М.: ЭКСМО, 2017. - Примеч. пер.
Страница 91 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Самооправдание
Теория когнитивного диссонанса предполагает, что люди мотивированы согла-
совывать свои «психологически» несогласованные убеждения (1957)1. Например,
человек, которого попросили выполнить скучное задание за весьма скромное воз-
награждение, может разрешить этот «диссонанс», изменив свою оценку задания:
«Это было интересно. Тебе следует тоже попробовать». Интерпретации теории ко-
гнитивного диссонанса (например, см.: Аронсон, 19952) подчеркивают, что люди
склонны считать себя рациональными, справедливыми и вознагражденными по за-
слугам. Следовательно, можно ожидать снижения диссонанса, если рассматривать
свои действия достаточно оправданными, даже если это не так. Однако эффект
диссонанса не всегда сохраняется у людей с низкой самооценкой: если их действия
недостаточно оправданны, это не противоречит их взгляду на себя (обсуждение
этого вопроса см.: Аронсон, 1995). Я полагаю, что это может быть связано с тем
фактом, что исследования когнитивного диссонанса предназначены для создания
конфликта с «позитивным представлением о себе», не свойственного депрессивно-
му человеку с низкой самооценкой.
Как теория диссонанса связана с депрессией? Рассмотрим депрессивного че
ловека, которому не хватает мотивации и интереса к любой деятельности. У него
появляется возможность пойти на вечеринку. И он решает не идти. Как он может
оправдать это решение? Многие страдающие хронической депрессией будут оправ-
дывать такое решение утверждением, что вечеринка того не стоила, что все было
бы только хуже и что лучше сохранять энергию, избегая сборищ. Дальнейшее само-
оправдание может заключаться в том, что человеку не хватает умения общаться
или он не может получать удовольствие от вечеринок, независимо от их повода.
Сталкиваясь с выбором чего-то позитивного, депрессивный человек может
«оправдать» свое решение, обесценивая невыбранную альтернативу (вечеринку),
повышая ценность выбранной альтернативы (пребывания дома для сохранения
энергии) и (или) пытаясь убедить других в своей правоте (то есть пытаться убедить
терапевта в том, что вечеринка была плохой идеей). Например, умный, успешный,
привлекательный мужчина продолжал преследовать отвергнувшую его женщину
больше года. Обычно он считал себя человеком, который может получить все, что
захочет, - кроме нее. С каждым ее отказом он пытался убедить терапевта в нали-
чии у нее «особых качеств» - например, внешних данных и сексуальности. Или же
пытался убедить его в том, что каким-то образом оттолкнул бывшую подругу и вер-
нул бы ее, если бы только мог придумать как. Поскольку факты не соответствовали
его представлению о своей успешности, он пытался снизить диссонанс, идеализи-
руя ее качества (чтобы она стоила всей пережитой им боли) или обвиняя себя (за
неверный поступок), чтобы мобилизовать себя на ее возвращение. Это удерживало
его в постоянном сценарии «отказ - согласование» в течение многих месяцев.
Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса. - М.: ЭКСМО, 2018. - Примеч. пер.
2 Аронсон Э. Общественное животное: введение в социальную психологию. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2006. - Примеч. пер.
Страница 92 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Интерактивные реальности
Сохранение контроля и предсказуемости - не просто интрапси-хический фено
мен, то есть нечто происходящее в голове пациента. Большинство пациентов с хро-
нической депрессией создают реальность межличностного общения, поддерживаю-
щую их негативное мышление. Мы называем ее интерактивной реальностью
(см.: Leahy, 1991). В частности, пациент выбирает межличностные отношения, поз-
воляющие ему подтвердить свои негативные убеждения или получить за них ком-
пенсацию. Я рассматриваю их как жизненные сценарии (Leahy, 1991, 1995).
Большинство хронически сопротивляющихся пациентов вкладываются в согла-
сованность негатива. Следовательно, их беспокоит воздействие информации,
несовместимой с этими убеждениями. Изучение круга общения сопротивляющихся
пациентов часто показывает, что многие из их дружеских отношений сосредоточены
на общих жалобах, негативе и обвинениях. Например, как упоминалось ранее, оди-
нокая женщина каждую неделю часами болтала с другой женщиной, делясь с ней
негативными впечатлениями о «мужчинах в Нью-Йорке». Когда терапевт спросил
ее, проводила ли она время с позитивно относящимися к мужчинам подругами, она
ответила, что не знает таких (похожим образом ненавидящий женщин мужчина ли-
бо изолировал себя от друзей, либо проводил время с себе подобными).
Другим способом поддержания согласованности является провоцирование дру-
гих с целью подгонки своего негативного убеждения. Например, одинокий, негатив-
но относящийся к женщинам мужчина провоцирует встречающихся с ним дам пер-
сонализацией практически всех их поступков. Кроме того, он может поддерживать
свое негативное отношение к женщинам визитами к проституткам, тем самым под-
тверждая свое мнение о второсортности женщин.
Избирательность общения пациентов, усиливающих свои негативные жизнен-
ные сценарии, отражается в том факте, что зачастую им весьма неприятно нахо-
диться в обществе не разделяющих их взгляды людей. Например, негативно отно-
сящаяся к отношениям женщина часто приходила в ярость, видя «счастливых лю-
бовников». Они не только демонстрировали то, чего не имела она (позитивные от-
ношения с мужчиной), но и ставили под сомнение ее «безопасное» убеждение в
том, что хорошие отношения - это обман. Когнитивный диссонанс, возникающий
при виде счастливых пар, заставлял ее избегать ситуаций, в которых она могла бы
их видеть, или выдумывать порочащие их счастье рассказы («Подумаешь, легко-
мысленная молодежь»).
Интерактивные реальности также могут служить компенсацией негативных
схем. Например, зависимая, считающая себя беспомощной женщина может искать
себе властных, нарциссических мужчин, которые, по ее мнению, защитят и позабо-
тятся о ней. Однако первоначальное страстное увлечение уступает место порабо-
щению и отвержению нарциссом, что еще сильнее укрепляет женщину в мысли о
своей беспомощности и одиночестве. Прочие компенсации могут включать в себя
изменение вызывающей страх роли. Например, тридцатидвухлетний мужчина, кото-
рого мать бросила и которому угрожала в детстве, стал компульсивным фельдше-
ром и мастером боевых искусств (см.: Leahy, 1995). Роль заботящегося о других и
Страница 93 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
его умения в боевых искусствах стали компенсацией за привычное ощущение поки-
нутости, недоверия, беспомощности и уязвимости. Он выбирал финансово зависи-
мых от него женщин, чтобы ему не пришлось сталкиваться с собственной зависимо-
стью и «гарантировать» себе, что его никогда не бросят.
Поскольку негативные интерактивные реальности и жизненные сценарии очень
сильны, у пациента с хронической депрессией могут иметься серьезные доказа-
тельства того, что люди действительно его отвергают или несправедливо к нему от-
носятся. Другими словами, многие из их автоматических мыслей правдивы: «Меня
отвергли», «Все мои отношения потерпели крах», «Люди мною пользуются». Вме-
сто чересчур оптимистичного заявления пациенту, что он рассматривает события
слишком негативно, терапевту следует принять истину о том, что точка зрения па-
циента обоснованна. Возникают следующие вопросы: «Что делает этот человек для
подтверждения имеющегося у него негативного взгляда на вещи?» и «Какой нега-
тивный момент он пытается доказать?».
Страница 94 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Невозвратные издержки
В идеале при принятии решения мы учитываем будущие выгоды, которые мо-
гут возникнуть в результате наших действий. Однако ряд важных доказательств
указывает на то, что люди могут обращать больше внимания на свои прошлые из-
держки и использовать их для определения того, стоит ли продолжать уже оказав-
шиеся невыгодными действия (см.: Staw, 1976, 1981; Staw & Ross, 1987; Thaler,
1980, 1992). Более того, чем значительнее были вложения (невозвратные издерж-
ки), тем сильнее тенденция инвестировать в эти действия снова.
Например, описанная в начале этой главы пациентка уже привержена дорого-
стоящему поведению - отношениям с женатым мужчиной, которого, похоже, и так
все устраивало. Классические теории научения, руководствующиеся моделью под-
крепления или торможения условного рефлекса, предполагают, что она откажется
от отношений, даже если не будет иметься никаких других перспективных отноше-
ний. Согласно теории подкрепления, подкрепления считаются уменьшающимися по
мере роста издержек. Более глубокое изучение истории отношений выявило бы
еще больший стимул от них отказаться. Однако женщина сопротивлялась отказу от
высокозатратных, длительных отношений.
Люди не всегда руководствуются историей подкреплений, и их не так легко убе-
дить анализом издержек и выгод. Текущий этап принятия решения пациенткой -
продолжать или прекратить отношения - определяется ее вложениями в них в про-
шлом. Исследования и теория эффекта невозвратных издержек показывают, что у
людей тем больше шансов на продолжение поведения, чем выше были его издерж-
ки в прошлом (см.: Arkes & Blumer, 1985; Garland, 1990). Кроме того, если пациентка
считает изменение связанным с большими издержками по сравнению с существую-
щими «активами», то будет продолжать такое поведение и дальше (см.: Garland &
Newport, 1991; Kahneman & Tversky, 1979). Чем дольше она находится в дорого об-
ходящихся ей отношениях, тем меньше могут становиться ее активы, так как отно-
шения подрывают самооценку и уменьшают возможности поиска альтернатив.
Приверженность невозвратным издержкам
Согласно нормативным моделям принятия решений, то есть тому, как будет
принимать решение рациональный человек, при принятии текущих решений следу-
ет оценивать их выгодность в будущем. Таким образом, решившей продать свой
дом женщине придется забыть о потраченных на его ремонт деньгах и руководство-
ваться имеющимся рынком продажи домов. Если Сьюзен купила дом за двести ты-
сяч долларов и вложила пятьдесят тысяч долларов в ремонт, ей не следует требо-
вать за него как минимум двести пятьдесят тысяч долларов. Вместо этого она
должна попытаться получить предложение, скажем, на двести двадцать пять тысяч
долларов. Однако люди часто ведут себя так, словно их прошлые инвестиции -
невозвратные издержки - обязаны вернуться, тем самым заставляя их настаивать
на безнадежных затеях.
Рассмотрим это на примере одного из нескольких исследований Аркеса и Блу-
мер (1985). Испытуемым говорили следующее: «Будучи президентом компании, вы
Страница 95 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
вложили десять миллионов долларов в исследовательский проект (самолет, кото-
рый нельзя обнаружить с помощью радара). Когда проект был готов на девяносто
процентов, другая фирма начала продавать такой же самолет. Также очевидно, что
ее самолет намного быстрее и экономичнее вашего. Вопрос заключается в следую-
щем: нужно ли инвестировать последние десять процентов средств в исследова-
ния, чтобы закончить работу над своим самолетом?»
Авторы обнаружили, что восемьдесят пять процентов испытуемых решили до-
делать самолет. Однако другая группа, которой не сообщили о сделанных ранее ин-
вестициях, в своем подавляющем большинстве решила не вкладывать деньги. Для
большинства людей сделанные ранее и оказавшиеся ошибкой инвестиции стали
главным оправданием, чтобы причислить их к разряду неудачных.
Был предпринят ряд попыток объяснить эффект невозвратных издержек. Пред-
почтение, отдаваемое невозвратным издержкам, объясняется теорией привержен-
ности (см.: Kiesler, 1969), когнитивным диссонансом, теорией самовосприятия и ко-
гнитивными искажениями (см.: Arkes, 1991, 1996; Arkes & Blumer, 1985; Arkes &
Ayton, 1999; Baron, 1994). Кроме того, некоторые утверждают, что люди не хотят ка-
заться «расточительными» (Arkes & Blumer, 1985) и поэтому могут продолжать про-
игрышные действия для демонстрации того, что они все еще намерены достичь
успеха. Усиление чувства личной ответственности за изначальное действие способ-
ствует увеличению эффекта невозвратных издержек (см.: Staw, 1976; Whyte, 1993).
И наоборот, если человек может переложить на кого-то часть ответственности, он с
меньшей вероятностью предпочтет невозвратные издержки. Стоу и Росс (1987) об
наружили, что разбиение (или разделение) первоначального и последующего при-
нятия решения по проекту уменьшало эффект невозвратных издержек, предполо-
жительно потому, что испытуемый рассматривал функции полезности каждого ре-
шения независимо друг от друга.
В краткосрочной перспективе принятие мер по изменению существующего по-
ложения вещей, скорее всего, закончится сожалением, а не бездействием (см.:
Gilovich, Medvec & Chen, 1995). Таким образом, склонный к сожалениям человек мо-
жет с большей вероятностью избегать изменений, чтобы не испытывать дальней-
шего сожаления. Некоторые люди четко обозначают свою приверженность невоз-
вратным издержкам: «Я не могу все бросить. Я слишком много туда вложил», «Ес-
ли все так легко изменить, то почему я не изменился раньше? Это заставило бы
меня выглядеть по-идиотски», «Сдаться сейчас означало бы, что я потратил все это
время впустую» или «:Я несу ответственность за успешность этого проекта».
Эти тревоги могут быть обоснованны. Если «легко» измениться сейчас, то воз-
никает вопрос, почему это изменение не произошло раньше. Многим трудно понять,
что умные люди могут принимать глупые решения. Терапевт может помочь пациен-
ту указанием на то, что принятие неверного решения не означает, что он дурак или
любые его решения неэффективны. Кроме того, поскольку изначальное решение не
могло основываться на всей известной теперь пациенту информации, его можно
считать разумным с учетом имевшихся на тот момент знаний. Более того, со време-
нем условия меняются, что приводит к постоянной переоценке дальнейших издер-
жек и выгод.
Страница 96 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Это необычный план действий, не имеющий преимуществ независимо от вели-
чины издержек. Женщина, встречавшаяся с женатым мужчиной, действительно по-
лучала существенные выгоды от отношений, но теперь столкнулась с уменьшением
отдачи и возросшими издержками. И наконец, верно и то, что отказ от невозвратных
издержек и продолжение жизни без них могут испортить репутацию человека, по-
скольку публичное признание ошибки может привести к критике. Это особенно вер-
но для политиков, не желающих признавать ошибочность своих решений об инве-
стировании денег налогоплательщиков. Возможно, именно поэтому нет ни одного
незавершенного проекта (независимо от его стоимости и полезности), финансиро-
вавшегося из средств федерального бюджета.
Решения, основанные на прошлом опыте
Невозвратные издержки - это скрытые мотивы, от которых нельзя избавиться.
На самом деле они создают еще большие невозвратные издержки в будущем в по-
следовательной модели накопления задолженности или усиления приверженности
(см.: Leahy 2000b). Принимаемые в данный момент решения становятся все более
основанными на прошлом опыте. Война во Вьетнаме - трагический пример невоз-
вратных издержек, приведших к росту сопротивления изменениям. В отличие от мо-
дели «поощрения и наказания», предполагающей большее стремление к отказу от
больших издержек, налицо была огромная поддержка народом президента (Никсо-
на), продолжившего вести войну после своего первого президентского срока.
Оправдания войны Америкой менялись каждый год, всегда с «предпочтением»
невозвратных издержек прошлой приверженности.
Люди могут пытаться избавиться от невозвратных издержек, стараясь заста-
вить наконец-то заработать безнадежное предприятие. Так женщина, чьи отноше-
ния с женатым мужчиной продолжали служить источником ее депрессии, рассказы-
вала о частых ссорах с ним по поводу того, что он никогда не бросит жену. Он
утверждал, что оставит жену, а пациентка настаивала на обратном. Когда я спро
сил, что мотивировало ее на эти ссоры, то есть чего она хотела добиться, она отве-
тила, что хотела проиграть спор и быть уверенной в том, что мужчина оставит жену.
Проиграв, она, по ее мнению, не потратила бы впустую свое время в безнадежных
отношениях.
Реверсивные ловушки невозвратных издержек
Какими бы незаметными ни были невозвратные издержки для того, кто прини-
мает решение, многие способны признать власть своей приверженности прошлым
решениям.
► Объясните понятие невозвратных издержек. Большинство людей понима-
ют, что такое «выбрасывать деньги на ветер». Они понимают, что значит иметь ав-
томобиль, расходы на дорогой ремонт которого в итоге становятся больше, чем сто-
имость покупки новой машины. Они понимают, как трудно отказаться от предмета
своих инвестиций, то есть от инвестиционной ловушки. И они понимают простой
вопрос: «Если бы вам пришлось это повторить, то как бы вы поступили?»
► Сравните невозвратные издержки с будущими издержками и выгодами (бу-
Страница 97 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
дущей полезностью). Инвестиционная ловушка невозвратных издержек подразуме-
вает, что человек принимает решение об издержках с учетом прошлого вместо
прогнозирования издержек и выгод в будущем. Теория ожидаемой полезности пред-
полагает, что для принятия решения сегодня люди рассматривают (им следует рас-
смотреть) его издержки и выгоды в будущем. Пациент может изучить издержки и
выгоды принимаемых им сегодня решений на основе невозвратных издержек про-
шлого в сравнении с издержками и выгодами решений, основанных на расчете бу-
дущей полезности. Кроме того, терапевт может спросить пациента: «Чувствовали
бы вы себя комфортно, если бы текущая ситуация продолжалась еще год? Где бы
вы хотели оказаться через год?» Освободив человека от переживаний по поводу
недавних невозвратных издержек, терапевт может помочь пациенту принять реше-
ние, в большей степени ориентированное на будущее, чем на прошлое. Будущее с
учетом прошлого эффективнее нынешних уз прошлого.
► Сравните прошлую и будущую полезность. Женщине, шесть лет состояв-
шей в связи с алкоголиком, было трудно закончить отношения
Терапевт: Что для вас означало бы признание в том, что отношения не стоит
продолжать?
Пациентка: То, что я впустую потратила все эти годы.
Здесь, как и в случае со многими людьми, приверженными невозвратным из-
держкам, пациентка воспринимает издержки и выгоды в черно-белом цвете: «Если
я признаю, что ничего не получилось, это будет пустой тратой времени». Сожале-
ние часто влечет за собой размышления о прошлом поведении в стиле «все или
ничего», словно в отношениях не было никаких выгод.
Терапевт: Итак, если вы решили, что отношения не стоят продолжения, это
означает, что они были пустой тратой времени. Напоминает мышление в стиле «все
или ничего». Интересно, можете ли вы вспомнить, как негатив в конце концов пере-
весил позитив? (Рисует график, показанный на рис. 5.1). Если мы посмотрим на
график, кажется, что позитивное перевешивает негативное большую часть отноше-
ний. Как это согласуется с мыслью о том, что они были пустой тратой времени?
Пациентка: Думаю, вы правы. Было много позитивного. Но мне грустно думать
об этом, потому что его больше нет.
Терапевт: Ну, кое-что позитивное еще есть, но вам кажется, что негатив уже
давно его перевесил.
Пациентка: Это правда.
Страница 98 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
100
Полезность
-6 -5
-4 -3 -2 -1 сейчас +1
+2
Годы
Рис. 5.1. График полезности
Терапевт: А если продолжить график в будущее, то разница между позитивом
и негативом может даже возрасти.
Пациентка: Да. Возможно, все станет хуже.
Терапевт: Итак, если посмотреть на график, то кажется, что в прошлом было
много позитива, особенно в начале, но его количество уменьшилось, а негатива
стало больше.
Пациентка: Мне так хотелось бы вернуть то, что было раньше.
Терапевт: Но если какое-то время в отношениях у вас было больше позитивно-
го, чем негативного, то это не согласуется с мыслью о «пустой трате времени».
Пациентка: Верно.
Терапевт: Так что вопрос будет звучать следующим образом: «Какой будет
разница между издержками и выгодами отношений в будущем?»
Пациентка: Лучше было бы обойтись без отношений. Это предельно ясно. Я не
могу продолжать в том же духе.
Терапевт: Иногда мы принимаем решения, основываясь на прошлом, а иногда
- на том, что будет хорошо для нас в будущем. Что будет хорошо для вас в буду-
щем?
Пациентка: Выйти из отношений и найти собственное место в жизни.
► Каковы преимущества и недостатки отказа от невозвратных издержек?
Пациент может быть чересчур сосредоточен на «стоимости» отказа от вложенных в
невозвратные издержки инвестиций. Эти издержки могут показаться ему расточи-
тельством, он может осознать безнадежность цели и признать, что потерпел неуда-
чу. Однако преимущества могут включать в себя возможность перехода к более
контролируемым и достижимым целям и помочь избежать проблемы траты большо-
го количества времени и усилий на безнадежное дело.
► Считают ли люди, что они «обязаны» продолжать отдавать предпочте-
ние невозвратным издержкам перед наблюдающими за ними со стороны? Многих
беспокоит, что признание ошибки приведет к осуждению со стороны других. Конеч-
но, это верно во многих политических контекстах. Доус (1987) вспоминает слова од-
ного сенатора: «Мы не можем бросить этот проект после того, как вбухали в него
столько денег», сказанные в оправдание траты гораздо большего количества
Страница 99 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
средств на вышедший из-под контроля проект. Вполне возможно, что избиратели
забудут о дополнительных расходах и по крайней мере дадут сенатору завершить
проект.
В браке людей часто беспокоит, что если они признаются партнеру в ошибочно-
сти своего поведения в прошлом, то он использует эту информацию для их наказа-
ния. В некоторых случаях такое опасение небеспочвенно. Терапевт может вместе с
«партнером-наблюдателем» изучить издержки и выгоды позволения партнеру при-
знать прошлую ошибку, не наказывая его за нее.
Иногда человек обнаруживает себя вовлеченным в, как ему известно, дезадап-
тивное поведение. Он вложился в заранее безнадежное дело. Теперь, находясь
под угрозой дезадаптивной реакции, он думает: «Либо я признаю, что веду себя как
идиот, либо должен доказать свою правоту».
► Оспорьте самооправдание невозвратных издержек ради «потребности в
победе». Рассмотрим следующий сценарий «самооправдания невозвратных издер-
жек». Джон ссорится со своей женой Кэтрин. В разгар ссоры он понимает свою
неправоту, однако считает, что должен «победить» и никогда не должен «призна-
вать поражение». Дилемма состоит в том, что если он продолжит настаивать на
своей глупой позиции, то жена победит. Он решает эту дилемму, припомнив не свя-
занные с имеющейся проблемой прошлые «ошибки» Кэтрин. Таким образом он про-
воцирует ее перейти в оборону, отвлекая внимание от своего глупого положения и
«спасая» себя. В результате он может оправдать свой гнев, провоцируя Кэтрин на
защитное поведение и вытаскивая на свет ее прошлые «огрехи».
Многие из нас вкладывают немало усилий в то, чтобы быть «правым», для мно-
гих из нас это означает, что партнер должен быть «неправ». Партнерам, живущим
по сценарию «обвинитель и обвиняемый», как правило, трудно признать свою роль
в проблеме, что усложняет осуществление изменений. Приверженность защите
безнадежной затеи приводит к повторению старых обвинений и зачастую к раздува-
нию конфликта для провокации партнера, чтобы оправдать свои прежние обиды и
гнев.
Терапевт может использовать интервенцию «стоп-кадр» для демонстрации
вклада пациента в «доказательство своей точки зрения» вместо внесения измене-
ний. Например, Рон и Эллен постоянно ссорились. Наблюдая за их типичным сце-
нарием «обвинитель - обвиняемый - судья», я увидел, что оба считали себя абсо-
лютно «правыми», даже если их отношения при этом рушились. Я попросил каждо-
го из них описать мне типичную недавнюю ссору Во 15pAxrAi рассказа Роба в стиле
«я сказал - она сказала» я остановил его в тот момент, когда он дошел до слов «Ты
просто сумасшедшая сука».
Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если вы обзовете Эллен «сума-
сшедшей сукой»?
Рон: Она разозлится и, возможно, полезет драться.
Терапевт: Значит, можно утверждать, что вам известно: после слов «сума-
сшедшая сука» она будет вести себя так, словно сорвалась с цепи?
Рон: И я оказался прав - она так и сделала.
Терапевт: Так почему для вас важнее быть «правым», чем избегать истерики
Страница 100 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Эллен?
Рон (долгая пауза): Потому что я знаю, что много раз подводил ее. Я знаю, что
веду себя как придурок.
Терапевт: Иногда мы защищаем свои прошлые ошибки, заставляя партнера
совершать еще большую ошибку.
Рон: Я только этим и занимаюсь.
Эллен: Он всегда так делает. Провоцирует меня.
Терапевт: Давайте устроим небольшой перерыв. Я хотел бы, чтобы каждый из
вас записал те ошибки, которые вы сделали и делаете даже сейчас. Не думайте об
ошибках партнера, просто перечислите собственные.
После того как Рон и Эллен записали свои прошлые ошибки, я попросил их
прочитать свои записи друг другу Эта интервенция-«исповедь» помогла им спра-
виться с «проигрышным» сценарием провокаций партнера для оправдания соб-
ственных ошибок г1|юн гчого.
► Считают ли люди, что признание невозвратных издержек подразумевает
неумение принимать решения? Некоторые полагают, что отказ от невозвратных из-
держек и продолжение жизни без них является подтверждением «моей неспособно-
сти принимать никаких хороших решений». Например, один мужчина, руминируя о
прошлых неудачных отношениях, сказал: «Тот факт, что отношения не сложились,
означает, что я не могу доверять своей оценке. Поэтому как я могу иметь другие от-
ношения в будущем? Как мне себе доверять?» Необходимая ему рациональная ре-
акция звучала так: «Даже люди, успешные во многих отношениях, включая приня-
тие решений, совершают ошибки». Пациенту можно сказать, что люди, умеющие
принимать хорошие решения, умеют и признавать свои ошибки и не повторять их.
► Если бы вы вернулись в машине времени к первоначальному решению сде-
лать инвестицию, то есть решить вложиться в невозвратные издержки, приня-
ли бы вы такое решение? Принимаемые сейчас решения изменить себя часто
предопределяются оправданием цепочки предыдущих решений, образующих ло-
вушку - своего рода «магнит прошлого». Терапевт может попросить пациента пред-
ставить свое возвращение в прошлое с багажом имеющихся сейчас знаний и спро-
сить его: «Примете ли вы решение вложиться в это с учетом известного вам сей-
час?» Например, мужчина, состоявший в связи с замужней женщиной и жаловав-
шийся на ощущение пойманности в ловушку, назвал свою любовницу эгоистичной,
непредсказуемой, бессовестной и унижающей его. Терапевт предложил пациенту
вернуться в прошлое на машине времени. Там он прочитал анкету с сайта зна-
комств, в котором говорилось: «Эгоистичная, непредсказуемая, бессовестная и уни-
жающая мужчин замужняя женщина, которая не бросит своего мужа, ищет доброго,
впечатлительного мужчину для бесперспективных отношений». Пациент рассмеял-
ся и признал, что никогда бы на такое не клюнул.
► Если бы вы позволили трем людям принять решение за вас, каким было бы
их вероятное решение? Преимущество стороннего решения с помощью привлече-
ния новых «решателей» заключается в отсутствии у них приверженности невоз-
вратным издержкам. Пациент может возразить: «Но они не прошли через то, через
Страница 101 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
что прошел я. Они не вложили столько же, сколько я. Они не привязаны к этому так,
как я. Это не их жизнь!» Такие возражения ярко иллюстрируют полезность сторон-
него решения. Поскольку другой человек не прошел через то же, через что прошел
пациент, этот человек может рассматривать будущую полезность, а не прошлые
невозвратные издержки. Кроме того, целью принятия решения является определе
ние того, стоит ли продолжать вкладываться. Если причина приверженности невоз-
вратным издержкам заключается лишь в наличии вложений, никакие изменения не
возможны. Честный вопрос себе звучит так: «Стоит ли продолжать вложения в бу-
дущем?»
► Связаны ли невозвратные издержки с основной схемой? Многие люди попа-
дают в ловушку невозвратных издержек только в одной области своей жизни, пото-
му что активируют свою основную схему. Например, женщина, «пойманная в ло-
вушку» невозвратных издержек интимной связи с женатым мужчиной, осознала, что
не попала в похожую ловушку невозвратных издержек на работе. Она смогла сокра-
тить свои потери в бизнес-проектах и даже сменить работу. Однако в отношениях
риск невозвратных издержек был результатом основной схемы - своей нежеланно-
сти для мужчин, - в особенности мнения о своей непривлекательности, неинтерес-
ности или несоблазнительности. Как ни странно, пребывание в отношениях, в кото-
рых она была вторым выбором мужчины, укрепляло и поддерживало ее основную
схему. Таким образом, пациенту зачастую бывает полезно изучить то, каким обра-
зом ловушки невозвратных издержек связаны со схемой, поскольку это убеждает
его, что не все невозвратные издержки являются ловушками.
► Изучите отличия издержек упущенной выгоды от невозвратных издержек.
Основанные на прошлом опыте решения, в которых человек пытается вернуть и
возместить убытки, часто упускают из виду перспективу будущих издержек упущен-
ной выгоды. Повторюсь: ирония заключается в том, что пребывание в бесперспек-
тивных отношениях в качестве примера невозвратных издержек может не только
исключить объективные возможности других, более удачных отношений, но и сни-
зить способность воспринимать возможность их обретения в другом месте. У оста-
ющейся в оскорбительных для нее отношениях женщины снижается самооценка и
ощущение своей успешности, что еще больше отдаляет ее от убеждения в том, что
она нравится другим мужчинам, - или что ей будет гораздо лучше без мужчин.
Проблему издержек упущенной выгоды можно решить, задав пациентке следующие
вопросы: 1) «Если бы вы не увлеклись невозвратными издержками, какие выгодные
возможности вам бы открылись?», 2) «Каким образом приверженность невозврат-
ным издержкам укрепляет убеждение в вашей неспособности найти другой источ-
ник позитива в своей жизни? Как это влияет на ваше восприятие себя успешной
личностью?» Терапевт может указать на то, что пациентка долго билась головой о
стену. Настало время обойти стену и заняться другими делами.
► Считает ли пациент, что принятие потери при отказе от невозвратных
издержек приведет к зашкаливанию эмоций? Некоторые люди думают, что никогда
не оправятся от испытываемой ими при отказе от невозвратных издержек грусти.
Пациент может верить, что его поглотят депрессия и ощущение безнадежности, ко-
торые будут длиться вечно и уничтожат его. Терапевт может напомнить пациенту о
Страница 102 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
том, что ему удавалось отказаться от других безнадежных затей и ощущение их по-
тери было временным и не гнетущим. Кроме того, указывая на другие решения па-
циента об отказе от невозвратных издержек, терапевт может спросить: «Какой была
бы сейчас ваша жизнь, если бы вы продолжили вкладываться в (другие) невозврат-
ные издержки?» Терапевт может сравнить внезапную, быстро проходящую боль от
извлечения занозы с длительной сильной болью, если заноза останется в пальце.
Терапевт может спросить: «Как бы вы почувствовали себя через неделю, месяц,
полгода, если бы отказались от этого?»
► Расширьте социальную поддержку для наступления позитивных измене-
ний. Пациент может изучить альтернативные источники поддержки позитивных из-
менений. Например, предложите наркоману пройти программу «12 шагов», вместо
того чтобы сидеть с друзьями в барах. Пациент может изучить свой круг поддержки,
чтобы выяснить, какие друзья или члены семьи способствуют переменам, а какие,
по-видимому, им мешают. Он может уделять больше времени общению с помощни-
ками в позитивных изменениях.
► Определите конкретные шаги на пути к изменению. Как и в модели, пред-
ложенной в мотивационных интервью1, терапевту следует помочь пациенту решить
проблемы с определенным поведением и найти необходимые для осуществления
изменений ресурсы. Например, пациента, полагающегося на алкоголь для сниже-
ния тревоги, следует обучать техникам управления тревогой (см.: Barlow & Craske,
1988) и поощрять уменьшение им количества источников ненужного стресса. Адап-
тируя стратегию решения проблем под модификацию негативной согласованности
прошлого, терапевт может сосредоточить пациента на достижимых целях. Эта
стратегия может помочь ему справиться с ощущением беспомощности и низкой са-
мооценкой. Например, женщина, зацикленная на том, как ужасно будет уйти от му-
жа (главной невозвратной издержки!), смогла перенести свое внимание на осу-
ществление конкретных шагов на пути к переменам: получение независимого от
него источника доходов, приобретение нового жилья и возобновление общения с
друзьями. Такой подход отвлек ее от мысли о неподдающихся контролю личност-
ных качествах мужа и привел к контролируемому ею поведению и результатам.
1 Миллер У. Р., Роллник С. Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться. - М.: ЭКСМО, 2017. - Примеч. пер.
Страница 103 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Социально-когнитивные процессы, сосредоточенные на самосогласованности,
предсказуемости, контроле и интерактивных реальностях, также приводят к сопро-
тивлению в том смысле, что депрессивный пациент может быть сильно занят под-
держанием стабильности, внутренней согласованности и контроля, позволяемого
ему негативным мышлением. Попытка поддержать согласованность поведения мо-
жет быть связана с принятием основанных на прошлом опыте решений, фокусиру-
ющихся на эффекте невозвратных издержек.
В этой главе я рассмотрел тенденцию отдавать предпочтение невозвратным из-
держкам и тем самым продлевать состояние безнадежности. Похоже, что увлече-
ние невозвратными издержками позволяет сохранить надежду на то, что пока
неокончательные неудачи могут обернуться успехом когда-нибудь в будущем. Та-
ким образом, может показаться, что пациент обесценивает возможности перемен и
вознаграждения в будущем, уделяя больше внимания отрицательной полезности
прошлых ошибок.
Я рассмотрел ряд интервенций, позволяющих пациенту изучить смысл скрытых
издержек и свое сопротивление отказу от переставшего быть успешным поведения.
Следующую главу я посвящу тому, как люди оказываются в ловушке сопротивления
из-за своих личностных и межличностных схем.
Страница 104 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 6
Сопротивление схемы
Когда поверишь, тогда увидишь.
Автор неизвестен
Страница 105 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Обработка информации схемой
Схема не только привлекает внимание, но и влияет на реконструктивную па-
мять (см.: Hastie, 1981; Loftus & Ketcham, 19941). Психоаналитики склонны рассмат-
ривать память как процесс, который задействует разрушение слоев подавленного
материала, необходимого для прикрытия подавленных воспоминаний, - как будто
следы воспоминаний постоянно и неуклонно впечатываются в клетки мозга. Рекон-
структивная модель, напротив, считает, что память - это активный, фактически ин-
терактивный процесс, в котором имеющиеся схемы (или понятия) могут формиро-
вать ложные воспоминания. Например, исследование схематической памяти пока-
зывает, что люди придумывают воспоминания, согласующиеся с запущенной в дан-
ный момент схемой, то есть ложные воспоминания (на этом основывалась критика
Лофтус и Кетчем (1994) в отношении так называемых подавленных воспоминаний).
Смысл реконструктивной памяти состоит в том, что действующая в данный момент
схема (или настроение) определяет избирательное вспоминание и даже выдумыва-
ние согласованной со схемой информации. Таким образом, автобиографическая
память может определяться настроением или переживаниями и зачастую может яв-
ляться объясняющим настоящее «нарративом» прошлого (см.: Belli & Loftus, 1997;
Bower, 1981; Conway & Rubin, 1993).
Схематизированная обработка информации и психопатология
Джордж Келли2 (1955) предположил, что мы создаем свой мир с помощью лич-
ностных конструктов, или идей, отражающих наш уникальный способ рассматри-
вать свой опыт. Эти конструкты, называемые нами схемами, являются «биполярны-
ми», то есть построенными на контрасте. Однако полярность конструкта определя-
ется индивидуально - например, мужчина может считать, что антонимом слова
«сильный» является «женоподобный». Личностные конструкты различаются по
сфере использования, «проницаемости или открытости» новой информации, диф-
ференциации - степени, в которой они являются подчиняющими или подчиненны-
ми, - и их связи с системой других личностных конструктов. Терапевтическая мо-
дель Келли подчеркивала сотрудничество терапевта и пациента в выяснении ча-
стей системы личностных конструктов и их непосредственной модификации с помо-
щью обсуждений и поведенческих заданий.
В своей модели схемы Бек (см.: Beck, 1976; Beck et ak, 19793) опирается на тра-
диции исследований и теории схематизированной обработки информации, а также
на работу Келли и соавторов. В своих ранних работах Бек указывал, что депрессия
часто является результатом или поддерживается избирательным вниманием и из-
бирательным вспоминанием согласующейся со схемой информации. Модель психо-
патологии Бека (см.: Beck et al., 1979, 19904) предполагает, что каждый объект диа-
гностики - депрессия, тревога, гнев, расстройства личности, мания - отражает ос-
новные структурные различия в обработке информации.
1 Лофтус Э., Кетчем К. Миф об утраченных воспоминаниях. Как вспомнить то, чего не было. - М.: Азбука, 2018. - Примеч. пер.
2 Келли Дж. А. Теория личности. Психология личностных конструктов. - СПб.: Речь, 2000. - Примеч. пер.
3 Бек- А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
4 Бек- А, ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 106 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
В более ранних работах, посвященных депрессии и тревоге, Бек (см.: Beck et
al., 1979, 1985) предполагал, что аффективные и тревожные расстройства характе-
ризуются искажениями мышления, ориентированными соответственно на потерю и
угрозу. Согласно модели Бека, склонные к депрессии люди вырабатывают дезадап-
тивные схемы, ориентирующие их на информацию, согласующуюся с потерей, де-
привацией или неудачей. Эти схемы рассматриваются как относительно устойчи-
вые организационные структуры, которые могут не проявляться до своей активации
стрессовыми событиями, произошедшими в жизни человека (см.: Alford & Beck,
1997; Clark, Beck & Alford, 1999; Ingram et al., 1998). Таким образом, человек с доми-
нантной схемой «неспособности» может казаться себе относительно компетентным
при удачном раскладе дел, но если стрессовое событие активирует схему, это вызо-
вет серьезный эпизод депрессии из-за убеждений пациента, что он полный неудач-
ник.
Бек и коллеги (см.: Beck et al., 1990; Clark et al., 1999) указывают на существо-
вание различных схем - эмоциональных, физических, реляционных, схем принятия
решений, - каждая из которых включает в себя набор правил, руководящих челове-
ком в определенных ситуациях. Нарушение функционирования может проявиться в
любом из этих схематизированных процессов. Бек (см.: Beck, 1997; Clark et al.,
1999) предположил, что этими схемами руководит подчиняющая, или организацион-
ная, структура. Эта структура называется «режимом» и включает в себя режимы
гнева, депрессии и тревоги.
Гуидано и Лиотти (1983; см. также: Guidano, 1987) расширили модель схемы до
интегративной модели развития. Их модель подчеркивает раннее развитие «глу-
бинных убеждений» и схем, уделяя особое внимание объясненным Боулби1 (1969)
процессам привязанности. Содержание ранних дезадаптивных схем характеризуют
такие главные проблемы уязвимости, как покинутость или контроль, при этом зна-
чительное внимание уделяется воспитанию и общению в раннем возрасте. Гуидано
и Лиотти предположили, что эти уязвимости схем «охраняются» «защитным поя-
сом» когниций, поведения и эмоциональных паттернов. Таким образом, попытки
«снять» оборону, или защитный пояс, могут привести к сопротивлению изменениям,
поскольку пациент пытается защититься от прямой уязвимости схемы. Например,
попытки модифицировать зависимое поведение - цепляние и поиск утешения -
приведут к усилению других видов зависимого поведения, с помощью которых па-
циент пытается избежать встречи со схемами покинутости и беспомощности. Гуида-
но и Лиотти подчеркивают важность эволюционно-ориентированной реконструктив-
ной терапии, во время которой терапевт и пациент изучают способ создания ранних
дезадаптивных схем и то, каким образом поддерживал схему защитный пояс оборо-
ны.
Бек и соавторы (1990) расширили когнитивную модель для сосредоточения
непосредственно на разных расстройствах личности, характеризующихся различ-
ными проблемами и адаптациями схем. Согласно этой модели каждое расстрой-
ство личности может характеризоваться определенным содержанием доминирую-
щей схемы - например, у компульсивной личности доминирующими схемами явля-
БоулбиДж. Привязанность. - М.: Гардарики, 2003. - Примеч. пер.
Страница 107 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ются контроль и рациональность. Эти «сверхразвитые» области контрастируют с
«недоразвитыми» областями эмоционального выражения и гибкости. Бек и соавто-
ры (1990) предполагают, что люди пытаются избежать угрожающих их схеме ситуа-
ций либо компенсировать страх неразвитой полярности. Например, опасающаяся
потери контроля компульсивная личность может пытаться осуществлять сверхкон-
троль своего окружения путем накопительства и организации всего до мелочей. Эти
крайности в попытке компенсации вызывают депрессию или беспокойство, когда
люди не могут адекватно контролировать внушающую страх полярность.
Поскольку расстройства личности стойки, Бек с соавторами предположил, что
человек раз за разом использует эти избегающие и компенсирующие «адаптации»,
предположительно предотвращая угрозу полного разоблачения его схемы. Таким
образом, компульсивная личность нейтрализует конфронтацию с переживаниями,
которые она «действительно полностью не контролирует» или которые «действи-
тельно совершенно иррациональные и сумасшедшие» путем избегания неподкон-
трольных ей ситуаций или неуклюжих попыток контролировать свое окружение.
Данные идеи избегания и компенсации не полностью чужды взглядам Фрейда
(1912, 1917, 1923) на то, что «защитные механизмы» - это «оптимальное» решение
для глубинной тревоги, то есть созданы для предотвращения прорыва тревоги, но
имеют и свои издержки с точки зрения патологии. Хотя когнитивная модель может
иметь сходство с моделью психодинамической защиты, курсы терапии различают-
ся.
Модель схемы Бека - Фримена пытается модифицировать риск депрессии и
тревоги при расстройствах личности, в первую очередь проводя когнитивную оцен-
ку вместе с пациентом (см. также: Дж. Бек (1996) - об обсуждении когнитивной
оценки1). Автоматические мысли пациента связаны с основными допущениями и
условными предположениями. Например, автоматическая мысль «Я теряю кон-
троль» связана с условным предположением «Если я не контролирую ситуацию
полностью, я вообще ее не контролирую». Затем оно связывается с основным пра-
вилом: «Я всегда должен полностью контролировать ситуацию». Основная глубин-
ная схема - это «выход из-под контроля».
Янг (1990) также предложил модель схемы с акцентом на индивидуальных,
независимых от расстройств личности схемах. Янг предполагал присутствие
нескольких аспектов содержания схем, создав для их оценки «схемный опросник».
Кроме того, он попытался интегрировать в когнитивную модель ряд теорий, таких
как теория объектных отношений и гештальтпсихология. Согласно этой модели, лю-
ди участвуют в трех адаптациях своих «ранних дезадаптивных схем»: избегании,
компенсации или поддержании схемы. Последняя адаптация относится к стремле-
нию людей к усиливающим их схему переживаниям. Например, нарциссическая
личность может выбирать отношения, укрепляющие ее убеждение в собственной
особенности и уникальности. Модель Янга отличается от модели Бека - Фримена в
трех аспектах: 1) его схемы не полностью связаны с расстройствами личности; 2) он
вводит идею поддержания схемы (аналогично: Safran & Segal, 1990); 3) он интегри-
рует в эту терапевтическую модель другие теоретические модели и терапевтиче-
БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
Страница 108 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ские техники, например гештальт-терапию. В предлагаемой модели мною заимство-
ваны идеи как модели Бека - Фримена, так и модели Янга, и я пытаюсь связать эти
подходы с проблемой сопротивления.
Темы схем сопротивления
Людей волнуют различные вопросы или темы. Почти все мы переживаем
стрессовые события в жизни, но у большинства не развиваются хронические, тяже-
лые или устойчивые депрессии. Придаваемое событиям значение является ключом
к пониманию первоочередной причины депрессии. Например, во время расспроса
терапевтом пациент говорит: «Причина моей депрессии заключается в том, что я
большую часть времени провожу в одиночестве». Наивный терапевт, как и пациент,
может заключить, что одиночество является достаточной причиной для депрессии.
Однако вопрос настоящего терапевта следует сформулировать так: «Что для вас
значит быть в одиночестве?» Этот вопрос обращается к уникальному для пациента
значению состояния одиночества. «Одиночество» может подразумевать разные ве-
щи для разных людей. У одиночества могут быть негативные коннотации, означаю-
щие неудачу, недостойность любви, безнадежность и неспособность позаботиться о
себе. Для кого-то оно может иметь такие позитивные коннотации, как независи-
мость, свобода от давления и возможность расслабиться.
Идея о разных системах потребностей людей не нова для когнитивной терапии.
Более пятидесяти лет назад Генри Мюррей (1938) и Дэвид Макклелланд (1951) вы-
делили множество систем мотивации, или потребностей. Например, Мюррей выде-
лял такие системы индивидуальных потребностей, как потребность в эмоциональ-
ных контактах, достижениях и доминировании. Эти системы потребностей рассмат-
ривались как часть теории драйвов: как и в случае стремления утолить голод, лю-
ди могли быть лишены таких потребностей или пресыщены ими.
Когнитивная модель схем схожа с моделью систем различных потребностей
Мюррея или Макклелланда, но, в отличие от нее, не исходит из теории драйвов. Ко-
гнитивная модель схем подчеркивает, что схемы управляют поиском и хранением
информации, то есть человек выборочно отслеживает и припоминает согласующу-
юся со схемой информацию. Акцент делается на обработке информации и попытке
удовлетворения требованиям схемы, например, посредством избегания активирую-
щей схему информации или компенсации подтвержденных схемой несоответствий
(см.: Beck et al., 19901; Bowlby, 1980; Leahy, 1985, 1991, 1995, 1996a; Young, 1990).
Хотя когнитивные терапевты не отсылают к теории влечений (например, Боулби от-
крытым текстом отвергает теорию влечений в отношении привязанности), идея о
том, что люди различаются по содержанию своих схем и оно влияет на их восприя-
тие ситуации, не чужда классическому исследованию социального восприятия Бру-
нера (1992), так называемому новому взгляду на природу восприятия. Согласно
теории «нового взгляда», люди искажают информацию, чтобы восприятие соответ-
ствовало системе потребностей. Модель обработки информации схемой в когни-
тивной терапии напоминает теорию «нового взгляда», но отличается от классиче-
ской теории: теоретики когнитивной терапии не делают никаких предположений от-
БекА., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 109 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
носительно ослабления влечения или депривации, влияющих на восприятие.
Развитие фиксации схем
Бек (см.: 1976; Beck et al., 19791) предположил, что ранние дезадаптивные схе-
мы - такие как потеря, неудача и недостойность любви - возникают в детстве, хотя
механизмы их создания неясны. Боулби (1980) в своем обсуждении этиологии де-
прессии уделяет значительное внимание схемам потери и покинутости, хотя другие
схемы, например контроля и совершенства, также могут возникать в раннем дет-
стве (см.: Guidano & Liotti, 1983). Специалисты в области возрастной психологии
могут поразмышлять о способах передачи содержания схем - например, об имита-
ции родительских схем или практике воспитания детей, включающей в себя
вспыльчивость, контроль, наказание, рациональность, угрозы покидания, противо-
речивые стандарты, право требования особого отношения или отсутствие отраже-
ния (см.: Bowlby, 1980; Guidano & Liotti, 1983; Kernberg, 1975; Leahy, 1983;
Masterson, 1981).
Один из источников сопротивления схемы обусловлен структурными ограниче-
ниями, или регрессивностью, схем. Терапевта, использующего рациональное оспа-
ривание или сократовские диалоги, может расстроить отсутствие модификации
убеждений у пациента. В этом разделе я рассмотрю эволюционные основы разви-
тия схемы, аргументируя обязанность терапевта помнить о том, что схемы часто
формируются на ранних этапах когнитивного развития, сохраняя структурный при-
митивизм данных этапов.
Темы ранних схем
Предполагается, что сложившиеся в раннем детстве схемы, или категории, бу-
дут сосредоточены на таких касающихся биологической сохранности вопросах, как
выживаемость, надежность осуществляющих уход за ребенком лиц, покинутость и
прямая физическая опасность для ребенка. Боулби (1969, 1980) утверждает, что
данные категории лежат в основе проблем привязанности в младенчестве, посколь-
ку беспомощность ребенка можно преодолеть только с помощью надежной привя-
занности к объектам любви. Предполагается, что нарушения на этом раннем этапе
повлияют на обработку информации в будущем, так как младенец, а затем ребенок
или взрослый будут уязвимы перед угрозой покинутости и биологического выжива-
ния (см.: Bowlby, 1969). Младенец может попытаться сохранить привязанность с по-
мощью цепляющегося поведения, или протеста (например, плача), или в некоторых
случаях физической атаки объекта любви при его возвращении. Считается, что на-
падение на объект любви служит наказанием родителя, чтобы тот с меньшей веро
ятностью покинул (или бросил) ребенка в будущем. Эта «система» поддержания
привязанности со стороны младенца и родителя активируется в случае нарушения.
Ребенок создает представление об объекте (или схему), служащее прототипом, или
моделью, для последующих межличностных отношений2. Таким образом, младенец
с ненадежной привязанностью будет рассматривать другие привязанности в даль-
нейшей жизни как ненадежные, что приведет к его большей уязвимости.
1 Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Боулби Дж. Привязанность. - М.: Гардарики, 2003. - Примеч. пер.
Страница 110 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Структурный примитивизм и центрация
Бек и соавторы (1979) предположили, что при впадении пациента в депрессию
активируются ранние дезадаптивные схемы, управляющие обработкой информа-
ции. Например, депрессия может активировать ранние убеждения в неспособности,
беспомощности или физической уязвимости личности. Эти ранние дезадаптивные
схемы структурно примитивны в том смысле, что формируются в раннем детстве
и запускаются во время депрессивного эпизода на предоперационной стадии ин-
теллектуального развития (см.: Leahy, 1985, 1995). Подобно описанию предопера-
ционного мышления у Пиаже (1970а, 1970b), ранние дезадаптивные схемы являют-
ся Дихотомическими (мышление в стиле «все или ничего»). Они основаны на мо-
ральном реализме (чье-то намерение не учитывается), неизбежности наказания
(«Плохие вещи происходят с плохими людьми, поэтому если у вас депрессия, то вы
плохой») и эгоцентрической каузальности («Я должен быть причиной происходя-
щего, особенно если оно негативно» (см.: Leahy, 2000a).
Пиаже (1970а, 1970b) назвал структурный процесс такого мышления центраци-
ей (или центрированием). При центрации человек сосредотачивается на чем-то од-
ном - обычно на чем-то неотложном и существенном - и не в состоянии учитывать
другие точки зрения или аспекты. Кроме того, человек слишком зацикливается на
непосредственно наблюдаемом вместо рассмотрения возможных скрытых или
внутренних факторов (например, субъективного состояния других людей). В соци-
альном познании центрация отражается во внимании к проксимальным, или непо-
средственным, причинам, а не к возможным дистальным, или косвенным, причи-
нам (см.: Leahy, 2000c). Например, при объяснении личностных различий у детей
младшего возраста возникают трудности с пониманием того, каким образом преж-
ний опыт может определять имеющееся сейчас поведение: они целиком сосредото-
чены на сегодняшней ситуации (см.: Leahy & Shirk, 1984). Рассмотрим следующие
примеры.
ЧТЕНИЕ МЫСЛЕЙ
Чтение мыслей включает в себя центрацию или эгоцентризм в том смысле, что
человек не отличает свою точку зрения от точек зрения других людей. Депрессив-
ный человек предполагает, что, поскольку он негативно относится к себе, это мне-
ние разделяют все. Кроме того, он не осознает, что другие не располагают той же
(субъективной) информацией, что и он. Например, испытывающему тревогу социо-
фобу трудно осознать, что другим недоступны его субъективные чувства.
НЕГАТИВНЫЙ ФИЛЬТР, СВЕРХОБОБЩЕНИЕ, НАВЕШИВАНИЕ ЯРЛЫКОВ И
ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Среди других примеров центрации - негативный фильтр, сверхобобщение, на-
вешивание ярлыков и мышление в стиле «все или ничего». В этих случаях человек
не учитывает разницу в своем поведении (или поведении других). Подобно ребенку
на предоперационной стадии развития, он зацикливается на одном аспекте (или по-
ведении), формируя на основании этой информации общий вывод. Поскольку его
Страница 111 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
схема негативна, такими же являются и выводы. Навешивая на себя ярлыки, он не
учитывает разницу в своем поведении с течением времени и в разных ситуациях, а
также не рассматривает свое поведение в континууме (континуум включает в себя
сериацию, то есть способность располагать предметы по степени выраженности
или относительной хронологии. Способность к сериации появляется на этапе кон-
кретных операций).
АБСОЛЮТИСТСКИЕ ИМПЕРАТИВЫ
Центрация связана с отсутствием способности учитывать смягчающие факторы
(такие, как принуждение, отсутствие предвидения, ситуативные ограничения, про-
вокации или история позитивного поведения). Таким образом, депрессивное мора-
листическое мышление является абсолютным, ригидным, не учитывающим ситуа-
ционные факторы: «Если вы совершили поступок, повлекший негативные послед-
ствия, то вы плохой». Более того, поскольку центрированное мышление сосредото-
чено на внешних, или видимых, а не на «скрытых», или внутренних, процессах (на-
пример, на не сразу очевидных мотивах, амбивалентности или истории отношений),
человек практически не способен осознать, что результатом позитивных намерений
часто могут быть негативные последствия. Мысля на предоперационной стадии, че-
ловек приходит к выводу, что плохой поступок был преднамерен. Более того, даже
при наличии информации о непреднамеренности такого поступка мыслящий таким
образом человек не учитывает намерение и рассматривает только последствия.
Пиаже1 (1934) называет это моральным реализмом (противопоставляя его мораль-
ному релятивизму), поскольку маленький ребенок сосредотачивается на абсолют-
ных правилах и абсолютных последствиях, а не на мысли о том, что правила можно
изменить, да и у людей могут быть разные намерения. «Плохие события - дело рук
плохих людей» - таково моральное суждение морального реалиста.
ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
И наконец, центрация отражается в персонализации: человек сосредотачивает-
ся на себе как единственной причине происходящего, не рассматривая альтерна-
тивные причины (например, других людей). Депрессивный человек, берущий на се-
бя всю вину за развод, не может отвлечься от своей роли в проблеме и изучить
вклад в нее жены. К тому же он сосредотачивается исключительно на своем нега-
тивном поведении и не в состоянии сместить фокус внимания на примеры своего
позитивного поведения.
Я рассматриваю этот тип мышления как структурную фиксацию, то есть ран-
ние схемы формируются и фиксируются на раннем уровне развития, характеризую-
щемся ригидным, абсолютистским, моральным реализмом (см.: Leahy, 1991, 1995,
2000с). Поскольку ранние негативные схемы структурно ограничены центрацией,
сопротивляющийся депрессивный пациент иногда может оказаться неспособным
отойти от своего мышления, чтобы встать на позицию наблюдающего эго. Малень-
кие дети и пациенты с хронической депрессией не способны сделать свои когниции
центром собственного анализа.
Пиаже Ж. Моральное суждение у ребенка. - М.: Академический проект, 2006. - Примеч. пер.
Страница 112 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
В то время как психоаналитические модели сопротивления подчеркивают роль
фиксации из-за фрустрации в раннем возрасте, настоящая модель предполагает
как фрустрацию, так и структурную фиксацию. Таким образом, способный успешно
функционировать в определенных областях своей жизни взрослый может проде-
монстрировать структурный примитивизм или структурную фиксацию в отношении
содержания своей ранней фрустрации. Ребенок, обвиняемый в наличии потребно-
сти (что приводит к фрустрации), продолжит обрабатывать эту вину на примитив-
ном уровне когнитивного функционирования. Рассматриваемый как «эгоистичный»,
интроект (или внутреннее представление о себе) обрабатывается на раннем эта-
пе жизни. Примитивизм будет отражаться в слиянии мыслей и чувств, дихотомиче-
ском мышлении и неспособности к саморефлексии о недостаточной обоснованно-
сти своего убеждения. Так, содержание схемы, созданное на очень ранних этапах
жизни или в результате травмирующих событий в юном возрасте, может восприни-
маться в виде образов, эмоций или соматических жалоб, а не как полностью
оформленные мысли.
Хроническое состояние негатива
СХЕМЫ И АССИМИЛЯЦИЯ
Пиаже (1970а, 1970b) утверждал, что когнитивные системы или структуры явля-
ются «консервативными» в смысле их самоподдержания. Пиаже называет этот про-
цесс ассимиляцией, утверждая, что когнитивные структуры пытаются «вписать»
внешние раздражители в структуру и сопротивляются аккомодации или самомоди-
фикации. Самый ранний пример этого обнаруживается в циркулярных реакциях
младенчества, когда ребенок пытается ассимилировать в схему множество объек-
тов - например, младенец, пытающийся включить большой палец, одеяло и буты-
лочку в схему действия «сосание». Согласно «биологической» модели Пиаже бла-
годаря этим циркулярным реакциям ранние когнитивные структуры усиливаются.
Пытаясь распространить схему на другие раздражители, младенец расширяет свой
опыт.
Когнитивная модель схем похожа на данную структурную модель Пиаже. В
частности, схемы пытаются ассимилировать разнообразные и противоречивые раз-
дражители. Кроме того, происходит распространение схемы за рамки первоначаль-
ного использования: схемы, как правило, не ограничиваются единственным, немно-
гочисленным видом раздражителей. И наконец, схемы сопротивляются изменениям
и стремятся быть самоисполняющимися.
КАНАЛИЗИРОВАННОЕ РАЗВИТИЕ
Специалисты по этологии, заинтересованные влиянием раннего опыта на по-
следующее развитие, говорят о генетических ландшафтах (см.: Waddington, 1957;
Wilson, 1975). Рассмотрим катящийся по широкой равнине шар. Сначала в его дви-
жении возможны различные варианты: он может покатиться налево или направо.
Однако края равнины постепенно сужаются, образуя долину со становящимися все
круче и круче склонами. Движение шара все более ограничено этими склонами. По
аналогии можно рассматривать раннее развитие открытым для значительных вари-
Страница 113 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
аций: по мере продвижения вперед во времени (и возрасте) его канализация стано-
вится все более выраженной. Различия между людьми становятся, по сути, более
выраженными и стабильными. Первые движения шара (или человека) определяют
будущее движение с возрастающим ограничением отклонений. Данную аналогию
можно применить по отношению к развитию ранних схем.
Поскольку ранние схемы формируются во время предоперационной стадии ин-
теллектуального развития, пациент мог долгие годы жить под их руководством. На-
пример, формирование схемы чувствительности к отвержению в детстве могло вы-
литься в годы сосредоточения на любых его признаках. Из этого следует, что,
взрослея, человек избирательно обрабатывает согласующуюся с отвержением ин-
формацию и либо не замечает, либо не может вспомнить несовместимую со схемой
отвержения информацию. Следовательно, схема вырабатывает мощные, поддер-
живающие ее негативность ассоциативные сети.
Если рассматривать негативные схемы управляющими обработкой информа-
ции в течение всей жизни человека с хронической депрессией, можно понять, как
постоянное избирательное смещение в сторону негатива обеспечивает его доста-
точным количеством негативной информации для поддержания этих схем. Напри-
мер, посвятив практически двадцать лет своей жизни сбору доказательств того, что
люди с голубыми глазами опасны, и проигнорировав почти все доказательства про-
тив, вы вполне могли бы завести уголовное дело против голубоглазых людей. Па-
циент с хронической депрессией постоянно собирает негативные факты против се-
бя самого, тем самым укрепляя свою негативную схему.
Похоже, что порог активации негативных схем (или настроений) становится
все ниже по мере повторения эпизодов. Известно, что хронические или рецидиви-
рующие депрессии со временем становятся все серьезнее: последующие эпизоды
депрессии, как правило, тяжелее и резистентнее ранних. Похожим образом трево-
ги, фобии или психические травмы могут легче активироваться после предыдущих
эпизодов.
Попытки заявлений о существовании отражающего человеческую природу
ограниченного набора схем или специфического набора проблем могут закончиться
пережитой Генри Мюрреем (1938) фрустрацией: открытие новых потребностей про-
исходит ежедневно. Я выделил ряд, на мой взгляд, актуальных тем схем, но чита-
тель, конечно же, понимает, что я мог бы включить сюда много других тем (см. опи-
сание моделей схем: Beck et al., 19901, или Young, 1990). В табл. 6.1 я привожу
одиннадцать схем, имеющих отношение к прокрастинации (или к другим пробле-
мам, с которыми сталкивается человек, например семейные конфликты или дости-
жения). Я включил сюда как схемы (общие вопросы или темы, которыми занято
внимание человека), так и действующие для этих схем дезадаптивные предположе-
ния (или правила).
Таблица 6.1. Схемы прокрастинации и допущения
Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 114 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Схема
Право требования
Чувствительность
к отвержению
Зависимость
Контроль
Перфекционизм
Пассивная
агрессия
Эмоционализация
Низкая переноси-
мость фрустрации
Несостоятель-
ность как лич-
ности
Детерминация
прошлым
Самопораженче-
ство
Проблема
Особенность, исключи-
тельность
Нежеланность
Неспособность, беспо-
мощность
Доминирование, лич-
ная инициатива
Перфекционивм, ра-
ционализм, безупреч-
ность
Потребность в провер-
ке других
Возбужденность, эмо-
циональность, личная
инициатива
Опустошенность, исто-
щенность, захлестыва-
ние чувствами
Ущербность, беспомощ-
ность
Фатализм, сожаление
Незаслуженность,
моральное порицание
себя
Пример
«Я слишком хорош для такого. Мне не
следует этого делать. Эти правила ко мне
не относятся»
«Если я так поступлю, меня отвергнут.
Ужасно, если меня отвергнут. Если меня
отвергнут, значит,я нежеланен и никче-
мен»
«Кто-нибудь другой решит за меня мои
проблемы. Надо подождать, пока кто-
нибудь меня спасет»
«Не люблю, когда мне говорят, что
делать. Я не должен ничего делать, если
это не тогда, когда я этого хочу»
«Мне не следует ничего делать, если я не
смогу с этим справиться на все сто про-
центов. Мне следует действовать, только
если я смогу со всем справиться»
«Зачем мне это делать, если это доставит
удовольствие другим? Можно лишить их
его, ничего не делая. Если бы они дей-
ствительно меня ценили, то смирились
бы с тем, что я этого не сделаю»
«Для этого мне нужно вдохновение/
возбуждение. Если я чувствую, что все
будет ужасно, то так и будет»
«Терпеть не могу делать неприятные
вещи. Если я их сделаю, то буду опусто-
шен и истощен»
«Я беспомощен и недостоин любви.
Поэтому я не могу этого сделать. Если
я потерплю неудачу, придется себя
ругать»
«Поскольку раньше мне не везло, то
ничего не получится. Можно сразу
сдаваться. Мне придется ругать себя за
свои ошибки»
«Я все равно не заслужи ваю успеха, та к
зачем себя утруждать?»
Рассмотрим, как люди с разными схемами и допущениями могут отреагировать
на следующую ситуацию: начальница просит подчиненного представить ей отчет к
концу недели. Люди с разными схемами могут по-разному отреагировать на это тре-
бование, но в каждом случае - с помощью прокрастинации.
► Право требования: «Мне не следует этого делать. Это ниже моего достоин-
ства».
► Контроль: «Кто она такая, чтобы говорить мне, что делать? Я не собираюсь
выполнять ее приказы».
► Перфекционизм: «Мне нужно сделать идеальный отчет. На сбор информации
уйдут недели, но нужно все сделать в пятницу».
► Низкая переносимость фрустрации: «Терпеть не могу эти отчеты. Они за-
ставляют меня нервничать. Лучше посмотрю телевизор».
Когнитивная модель предполагает различие людей по способу обработки ин-
формации. Например, расстройства личности можно рассматривать как варианты
схематизированной обработки информации: зависимые люди сосредотачиваются
Страница 115 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
на покинутости, избегающие - на негативной оценке, параноики - на предатель-
стве, компульсивные личности - на контроле и нарциссы - на особом статусе. Как я
упоминал ранее, количество схем можно увеличить за счет отдельных личностей,
выходящих далеко за рамки данной классификации.
При анализе реакции переноса пациента необходимо использовать анализ схе-
мы. Например, терапевт предлагает пациенту записывать свои негативные мысли и
рациональные ответы в течение недели. При попытке выполнения такого задания у
пациентов активируются различные схемы (табл. 6.2).
Для изучения схем пациента могут оказаться полезными задания по самопомо-
щи. Терапевту следует спросить пациента, есть ли у него какие-то мысли о том, как
выполнять такое задание, и попросить его поделиться ими. Пациенты могут адапти-
ровать определенные роли в переносе так, чтобы они указывали на их основные
схемы.
Компенсация и избегание схем
Идея о сверхкомпенсации ощущения своей несостоятельности не нова. Теория
социальной власти Адлера (1926) основана именно на представлении о том, что
люди, ощущающие себя неполноценными и слабыми, могут пытаться компенсиро-
вать эти чувства особыми достижениями или доминированием над другими. По
мнению Боулби (1980), некоторые люди, столкнувшиеся с угрозой потери или фак-
тической потерей, могут компенсировать ее излишним цеплянием, поиском утеше-
ния и даже компульсивной заботой. Депрессивный пациент, считающий себя изна-
чально недостойным любви, может компенсировать это ощущение попыткой быть
чересчур приятным, почтительным, зависимым или неассертивным человеком. Не-
которые даже саморастворяются: в попытке избежать критики со стороны других
они «обскачут любого».
Таблица 6.2. Схемы и реакции на самопомощь
Схема
Жесткие стандарты
Потребность в одоб-
рении
Беспомощность
Контроль
Особенный человек
Предательство
Требование определен-
ности
Реакция
«Я должен сделать все идеально, в противном случае за это
вообще не стоит браться»
«Мой терапевт хочет, чтобы я это сделал, поэтому мне сле-
дует убедиться, что я хорошо справлюсь, иначе я упаду в его
глазах»
«Я не знаю, как это сделать. Ничего не могу с собой поделать.
К чему все это?»
«Кто она такая, чтобы говорить мне, что делать? Я не подчи-
няюсь приказам»
«Это банально и ниже моего достоинства. Может быть,
другие ее пациенты и делают домашнее задание, но не я.
Я слишком занят»
«Что, если она использует это против меня? Нужно следить
за своими словами, а то она использует их против меня»
«Не следует ничего делать, пока не убедишься, что это полу-
читса Нужно подождать, пока я не буду в этом уверен»
Компенсация может быть попыткой приспособиться к негативной схеме о себе
и других, но на самом деле она не может успешно изменить схему. Например, рабо-
тавший топ-менеджером в крупной корпорации пациент считал себя неспособным и
даже глупым. Когда терапевт заставил его проанализировать факты своих много-
Страница 116 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
летних достижений, тот обесценил их, заявив, что они малозначимы, особенно в
свете того, что другие его знакомые достигли большего. Терапевт вовлек пациента
в «эволюционно-ориентированную когнитивную терапию», то есть вернул в детство
для выяснения того, по какой причине тот стал считать себя неспособным (см.:
Leahy, 1985, 1990, 1995; Young, 1990). Оказалось, что мать сравнивала его (причем
не в его пользу) со старшим, весьма успешным братом. Терапевт попросил пациен-
та сыграть в ролевую игру: представить себя вернувшимся в детство на машине
времени, сохранив все знания о своих будущих достижениях, и оспорить критику
матери с помощью этих фактов. Как ни странно, пациенту никогда не приходило в
голову, что мать была не права. Он все еще обрабатывал эту информацию как ше-
стилетний ребенок.
В приведенном выше примере топ-менеджер всю свою жизнь ориентировался
на несостоятельность вместо успеха. У него также была компенсаторная страте-
гия: «Я избегу несостоятельности, если смогу быть идеальным». А поскольку он
был неидеален, то по умолчанию использовал схему несостоятельности.
Компенсаторные стратегии редко бывают успешными при модификации глу-
бинных убеждений о себе, активирующихся негативными жизненными событиями.
Компенсаторные допущения - «Я должен быть идеальным» или «У меня всегда
должна быть любовь мужчины (или женщины)» - ригидны, нереальны и почти все-
гда невозможны для достижения. Например, столкнувшийся с серьезной бизнес-
ошибкой весьма успешный бизнесмен при неудаче активирует раннюю схему своей
неспособности и глупости. Или же он беспокоится о возможной ошибке, которая
«докажет его настоящую глупость». Он поступает (думает) так, словно ни один из
его предыдущих успехов не имеет значения, так как он не достиг совершенства. Не-
зависимо от предыдущих достижений человека, его негативные схемы бездейству-
ют до тех пор, пока какие-то события не запускают схемы, вылившись в депрессив-
ный эпизод.
Опора на такие дезадаптивные допущения (условные правила или схемы), как
перфекционизм, потребность в одобрении и непереносимость тревоги, укрепляет
убеждение пациента в необходимости компенсации или избегания основной нега-
тивной схемы «я» (беспомощности или никчемности). Как и в случае компульсивно-
го поведения, предохраняющего от разоблачения раздражителя, вызывающего
страх, пациент с хронической депрессией, опирающийся на дезадаптивные допу-
щения, редко оспаривает основную схему. Например, успешный топ-менеджер, по-
стоянно стремящийся к совершенству и одобрению, может думать, что его пробле-
ма в «недостаточной успешности», и поэтому стремиться к совершенству в своей
работе. Похожим образом пациент, считающий себя изначально недостойным люб-
ви, может использовать компенсаторную стратегию получения одобрения всех и
каждого. Ели ему это удается, у него нет проблем, но в противном случае он впада-
ет в депрессию. Поскольку его основная схема недостойности любви не оспарива-
ется, он приходит к выводу, что в будущем должен стремиться получить еще боль-
ше одобрения.
Многим, если не большинству пациентов, для начала изменений достаточно
оспаривания автоматических мыслей (например, «Я провалюсь») или допущений
Страница 117 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
(например, «Я должен быть идеальным»). Однако у других пациентов, с более
сильным сопротивлением, основная схема защищена допущениями и автоматиче-
скими мыслями. Пациент словно бы говорит: «Я не могу отказаться от перфекцио-
низма, потому что тогда проявится моя истинная беспомощность».
Страница 118 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Схемы и сопротивление модифицирующим предположениям
Дезадаптивная схема человека имеет долгую историю самоверификации.
Поскольку пациент выборочно сосредотачивался на согласующейся со схемой ин-
формации и выборочно отфильтровывал несовместимую со схемой информацию в
своей памяти, он может столкнуться с трудностями при оценке «новых доказа-
тельств», предоставляемых терапевтом для оспаривания схемы. Более того, паци-
ент может считать схему не только правдивой, но и защищающей его от дальней-
ших потерь. Например, пациент, чья схема в отношении других людей говорит об
эксплуататорстве, может иметь отражающую слабость схему «я». Для предотвра-
щения использования себя другими пациент может избегать близких отношений
(особенно в терапии) или излишне им сопротивляться. Отказ от убеждения, что все
люди - эксплуататоры, привел бы к большей угрозе его предполагаемой слабости,
которую всегда можно скрыть, притворяясь «жестким».
Глубинные дезадаптивные схемы обычно воспринимаются дихотомически, а не
по своей сложности или дифференциации. Например, у нарциссического пациента
внешняя схема «Я особенный, уникальный человек» имеет внутреннюю схему пу-
стоты и никчемности. У компульсивной личности внешняя схема «Все под контро-
лем» или «Я рационален» часто отражает внутренний страх «бесконтрольности»
или «шаткости». Когда события угрожают внешней схеме (например, «Я особенный
человек»), пациент может мобилизовать свои когнитивные, поведенческие, эмоцио-
нальные и межличностные ресурсы для защиты внешней (позитивной) схемы. На-
пример, нарциссическая личность, мобилизующая свои защитные механизмы пе
ред лицом возможной «неудачи», может обесценивать важность других людей и те-
рапевта, отыгрываться с помощью пьянства или сексуальной эксплуатации либо ис-
кать реальное подтверждение своей особенности. Нарциссический топ-менеджер,
которому угрожает потеря работы, может мобилизовать свои нарциссические за
щитные механизмы на защиту схемы, что он все равно лучше всех, даже если его
вот-вот уволят. Он защищает свою схему, указывая терапевту, насколько коллеги (и
особенно начальник) хуже его, насколько безуспешен в своей помощи ему тера-
певт, и в то же время ищет у последнего подтверждения своего естественного пре-
восходства, а затем начинает указывать на все предполагаемые им несовершен-
ства терапевта.
Пациенты, использующие эти защитные механизмы для защиты внешней схе-
мы, испытывают трудности с пониманием терапии, поскольку любое оспаривание
их мнения о своей особенности или о контроле над ситуацией подразумевает пол-
ную противоположность, то есть их никчемность или полную потерю контроля.
Поскольку пациент либо избегает ситуаций, могущих угрожать его схеме, либо чрез-
мерно компенсирует их во избежание разоблачения схемы, он может опасаться, что
отказ от стратегий избегания или компенсации приведет к глубинным угрозам. Схе-
мы редко подвергаются проверке, поскольку механизмы избегания и компенсации
мешают непосредственному изучению правильности схемы. Пациент, основной схе-
мой которого может быть «Я недостоин любви», использует условное правило или
допущение: «Если я абсолютно приятен, то могу понравиться людям». Эти компен-
Страница 119 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
сации аналогичны «безопасному поведению» тревожных людей, считающих, что их
приятное поведение защитит их от надвигающейся катастрофы (см.: Уэллс, 1997).
Таким образом, схема никогда не подвергается проверке.
Еще одна интервенция на проверку схемы заключается в наличии у пациента
правил дисконтирования: «Да, я позволил ему узнать о себе побольше и я ему по-
нравился, но 1) он отличается от других людей и 2) есть еще кое-что, что он обо
мне не знает». Эти правила предотвращают опровержение схемы, поскольку она
основана на правилах сверхвключения: «Если какой-то аспект меня кому-то не нра-
вится, значит, я недостоин любви».
Пациенты часто кажутся поразительно непонимающими свои схемы и связан-
ную с ними искаженную когнитивную обработку. Они могут иметь прямой доступ к
схеме: «Да, я недостоин любви», но редко сами сознают, как их поступки мешают
проверке схемы. Как и зацикленный на угрозах и мерах предосторожности тревож
ный пациент, человек во власти схемы зациклен на самозащите. Внимание уделя-
ется угрозе схемы, а не ее обоснованности. Так, некоторые пациенты могут пола-
гать, что перерыв на проверку объективности их убеждений может на деле поме-
шать им в вечной задаче защиты себя.
Страница 120 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Модификация схем
Терапия не может избавить пациента от схем. Это было бы эквивалентно пол-
ному излечению расстройства личности. Используемый мной подход более скро-
мен, но, возможно, более реалистичен. Цель терапии - помочь пациенту осознать,
как схема контролирует его эмоциональную жизнь и общение, и снизить ее влия-
ние на свою жизнь. Например, имеющий схему своей особенности пациент может
продолжать придерживаться таких убеждений, но поставить перед собой цель при-
нять истину о том, что ему не обязательно быть лучше всех. Компульсивный чело-
век может продолжать стремиться к контролю, рациональности и справедливости,
но также к способности проявлять некоторую гибкость в этих областях.
Выяснение содержания схемы
Схемы пациента можно выяснить с помощью различных оценок. «Схемный
опросник» Янга позволяет клиницисту выявить конкретные уязвимости схемы паци-
ента. Бек и соавторы (1990) приводят расширенную оценку схем. Кроме того, такие
оценки расстройств личности, как опросник Миллона, Дэвиса, Миллона, Эсковара и
Мигера (2000) помогут выявить конкретные схемы, то есть расстройства личности
теоретически связаны со схемами. Кроме того, схемы являются главными фактора-
ми аффективных и тревожных расстройств, причем депрессивные схемы связаны с
неудачей, потерей, беспомощностью и пустотой, а схемы тревоги - с угрозой, опас-
ностью и неизбежностью (см.: Beck, 1976; Beck et al., 19791, 19902). Эти схемы мож-
но определить с помощью техники вертикального спуска (стрелки вниз): «Вы сказа-
ли, вам было плохо из-за разрыва с Биллом. Не могли бы вы сказать мне, что это
для вас значит?» Пациентка ответила:
«Он меня не захотел».
4
«Со мной что-то не так».
4
«Никто меня не полюбит».
4
«Я всегда буду одна».
4
«Я неудачница».
Изучение паттернов содержания схем
Люди с личностными расстройствами часто сознают, что что-то в их жизни не
так, но редко правильно понимают защитные механизмы своей повторяющейся схе-
мы. Терапевт может помочь пациенту осознать их, указав на то, что пациент пыта-
ется защитить себя с помощью различных паттернов мышления и поведения. На-
пример, терапевт может объяснить нарциссическому пациенту, что его депрессия и
тревога часто следуют за ощущением «угрозы» его убеждению в том, что он «не
1 Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 121 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
лучше всех».
Терапевт: Замечали ли вы какую-нибудь закономерность в своих расстрой-
ствах? Например, когда что-то не ладится на работе, вы думаете: «Меня назовут
неудачником». Или вы сравниваете себя с кем-то очень везучим и думаете: «Я хуже
его». Даже сознавая, что у вас все хорошо, вы обесцениваете этот факт, так как
считаете, что должны быть лучше всех, чтобы почувствовать свою ценность.
Пациент: Да, есть такое.
Терапевт: Давайте посмотрим, а есть ли закономерность в ваших действиях
при появлении таких мыслей и чувств.
Терапевт смог проиллюстрировать паттерн гнева по отношению к другим, де-
прессию и беспокойство. Эти чувства сопровождались завистью, обесцениванием
коллег, увеличением потребления алкоголя, увеличением дистанции (разобщени-
ем), а также зависимостью от проституток. Кроме того, этот пациент иногда работал
без продыху, чтобы компенсировать свою предполагаемую неполноценность. Каж-
дый такой вид поведения или переживаний помогал ему «защититься» от ощуще-
ния, что он хуже. Например, зависть к другим заставляла его принижать их дости-
жения и, по сути, обесценивать людей, которые, как он думал, могли его оценить.
Пьянство и увеличение дистанции позволяли ему ненадолго избежать своей нега-
тивной саморефлексии, а визиты к проституткам заставляли чувствовать себя вы-
ше их и в безопасности. Каждое из этих защитных действий мешало вникнуть в суть
проблемы и тем самым модифицировать его глубинные убеждения.
Терапевт: Пока вы полагаетесь на эти защитные механизмы, вам будет трудно
себя изменить. Я бы сравнил вас с тем, кто выпивает четыре рюмки водки всякий
раз, когда испытывает тревогу. Он немедленно избавляется от нее, но никогда не в
состоянии сделать паузу для размышлений о том, что действительно его беспокоит.
Он никогда не сможет изменить свои мысли, потому что не тратит время на их изу-
чение.
Выяснив паттерны схем, терапевт может задать пациенту «типичные» вопросы
когнитивной терапии.
► «Каковы издержки и выгоды этой схемы?»
► «Как изменилась бы ваша жизнь без этой схемы?»
► «Каковы доказательства за и против схемы?»
► «Если бы кто-то другой сказал, что верит в то же, что и вы, какой совет вы бы
ему дали?»
Отделение схемы
Пациенту важно осознать, что его личность не сводится к схеме. Схему можно
назвать «особой уязвимостью»: «Вы склонны много размышлять о том, имеете ли
вы право на потребности. Но в большинстве других областей вашей жизни вы раз-
бираетесь довольно хорошо. Однако это искажение представляет собой особую
Страница 122 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
проблему, особую уязвимость, которая может повлиять на ваше отношение к себе и
другим людям». Пациента следует поощрять говорить о своей схеме, называя ее
«моя схема» или «она». Это помогает создать внутренний диалог пациента. Прочие
полезные техники включают в себя запись схемы на карточке (например, «схема:
незаслуженность»), записи вытекающих из схемы мыслей («Эгоистично говорить о
своих проблемах»), возражение схеме («Ты ошибаешься. Я заслуживаю помощи се-
бе»), использование техники «пустого стула» для обращения к схеме, запись схемы
на листке бумаги и разрывание этого листка.
В дополнение к отделению схемы терапевт может также изучить сферы, на ко-
торые схема не оказывает сильного влияния. Мы часто предполагаем, что схемы
настолько всеобъемлющи и глубоки, что, если пациент считает себя не заслужива-
ющим чего-то (на примере схемы), мы считаем это верным для всех ситуаций. Од-
нако у пациента могут быть важные исключения. Имелись ли отношения, ситуации
или периоды, где и когда он чувствовал себя достойным? Что было по-другому? Та-
кая вариативность схемы может демонстрировать возможность изменения и указы-
вать на то, что именно следует сделать для его осуществления. Например, паци-
ентка со «схемой незаслуженности» могла бы почувствовать себя иначе, если бы
рядом с ней был участливый, не осуждающий ее человек или если бы она «заслу-
жила» поддержку благодаря заботе о ком-то.
Разработка концептуализации случая
Важность схемы в жизни пациента лучше всего иллюстрирует использование
концептуализации случая (см.: Beck et al., 19901; J. Beck, 19962; Leahy, 1996a;
Needleman, 1999; Persons, 1989; Young, 1990). Существует множество моделей кон-
цептуализации случая, но каждая из них подчеркивает важность когнитивной оцен-
ки и истории жизни. Проливающая свет на функцию схем концептуализация случая
включает в себя тщательную когнитивную оценку, выявляющую типичные автома-
тические мысли, их связь с дезадаптивными предубеждениями пациента (правила
долженствования), условными предположениями («Если я буду крайне почтителен,
то понравлюсь людям») и основные схемы о себе и других («Я беспомощен» и
«Другие люди могут оказать поддержку»). Терапевт может также определить стра-
тегии, используемые пациентом для самозащиты или адаптации. Они включают в
себя избегание и компенсацию. Более того, выбор пациентом партнеров, друзей,
карьерных и прочих целей также может отражать основные схемы. Многие из этих
вариантов могли поддерживать схему Например, зависимую женщину могут инте-
ресовать явно «уверенные» в себе мужчины, от которых она рассчитывает полу-
чить безопасность и поддержку. Однако их нарциссические качества могут ее рас-
страивать, что снова приводит к негативной схеме получения поддержки от других и
возможности поддерживать себя.
При концептуализации случая следует также выяснить важный детский опыт,
породивший имеющиеся схемы. Например, хорошо образованная безработная жен-
щина смогла выявить противоречивые сообщения своего детства: «Мы ожидаем от
тебя больших успехов» и «Ты совершенно неспособная» (см. также: Линехан, 1993,
1 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
2 БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
Страница 123 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
о «лишающем валидации окружении» пограничной личности1). В результате таких
противоречивых сообщений женщина избегала независимости, полагаясь на то, что
кто-то позаботится о ней и защитит от одиночества. Кроме того, она пыталась ком-
пенсировать двойное послание «перфекционизмом красоты», то есть считала, что
«если я красива, то смогу найти мужчину, который обо мне позаботится».
ЭКСПЕРИМЕНТЫ ПО ОПРОВЕРЖЕНИЮ СХЕМЫ
Мы можем рассматривать поддержание схемы как попытку подтвердить гипоте-
зу, подкрепляющую явно дисфункциональное поведение или мышление. Например,
муж пассивно воздерживается от любого общения с женой. Его версия звучит так:
«:Моя жена деспотичная стерва. Если я начну с ней общаться, она будет меня кри-
тиковать». Жена, заметив его молчание, спрашивает: «Что случилось? Почему ты
со мной не разговариваешь?» В ожидании начала контроля муж молчит, уткнув-
шись в газету. Жена продолжает добиваться ответа: «Ты чем-то расстроен?» Те-
перь муж подтвердил свое убеждение в ее контроле и обретает уверенность в том,
что следует избегать общения и дальше.
Терапевт может указать на то, что муж ищет подтверждения негативного убеж-
дения. Но это только поддержит уход в себя мужа и назойливость жены. Терапевту
лучше предложить такой эксперимент: «Билл, всякий раз, когда вы обнаруживаете
свое пассивное отстранение, я бы хотел, чтобы вы на несколько минут меняли по-
ведение и спрашивали Сьюзен о ее делах и чувствах: прошу вас полностью сосре-
доточиться на ее мыслях и чувствах». Этот эксперимент позволяет пациенту раз-
убедиться в постоянном контроле жены. Вполне вероятно, что сосредоточение вни-
мания на рассказе о делах жены снизит ее «вторжение» в Билла, поскольку ее «на-
вязчивость» стала реакцией на уход в себя мужа. Убрав сохраняющее проблему
решение Билла, мы позволили ему проверить обоснованность его схемы.
ОСПАРИВАНИЕ ТРЕБОВАНИЙ ГОТОВНОСТИ К ИЗМЕНЕНИЯМ
Некоторые пациенты считают, что должны действовать только по собственной
инициативе. Эти люди часто имеют высокую потребность в независимости и реак-
тивности, воспринимая запросы об изменениях как помеху желанной личной свобо-
де (см.: Dowd, 19992; Brehm & Brehm, 1970). Чрезмерное внимание к «личной ини-
циативе» может привести к терапевтическим тупикам, поддерживающим хрониче-
скую дисфункцию.
Терапевт может изучить представления пациента о личной инициативе. Типич-
ные убеждения включают в себя следующие: «Я потеряю свою свободу. Другие лю-
ди контролируют ситуацию. Если они контролируют ситуацию, то могут меня дез-
ориентировать. Это сделает меня роботом. Я стану в меньшей степени мужчиной
(женщиной). Если я не буду инициативным, это не принесет пользы».
Терапевт может подтвердить важность личной инициативы: «Важно быть са-
мим собой. Но иногда, чтобы стать собой в еще большей степени, можно сделать
то, что не хочется». Терапевт может задать следующий вопрос: «Что для вас более
приоритетно: всегда поступать как хочется или вести более продуктивную жизнь?»
1 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
2 Дауд Е. Томас. Когнитивная гипнотерапия. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
Страница 124 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Рациональные ответы на связанные с реактивностью вышеуказанные мысли:
► «Если я буду самодисциплинированным, у меня появится больше свободы
для достижения более здоровых целей» (в качестве примера можно привести бо
льшую свободу и достижение цели, ставшие возможными благодаря уменьшению
потребления алкоголя и отказу от переедания, а также благодаря увеличению фи-
зической нагрузки);
► «Если сделаю для себя что-то хорошее, то я, а не кто-то другой, обрету боль-
ший контроль» (примеры включают в себя следование указаниям опытного тренера
или совместную работу с клиентом в бизнесе пациента);
► «Следование совету равно эксперименту. Если он не удастся, я всегда могу
все поменять» (например, сходить в ресторан по рекомендации. Не обязательно
приходить в него снова, если еда окажется невкусной);
► «Я не робот и не совершенно безынициативный человек. На самом деле я
больше контролирую себя, если делаю требующие самоконтроля и самодисципли-
ны вещи» (здесь опять важны примеры с употреблением алкоголя, курением, пере-
еданием и занятиями спортом);
► «Позитивные вещи происходят каждый день, если я делаю что-то не по свое-
му желанию, но полезное для здоровья. Позитивное поведение, даже не по моей
инициативе, создает новые позитивные реальности» (примеры включают в себя
проблемы со здоровьем, самодисциплину на работе, управление собственным вре-
менем и практику позитивного отношения к другим людям, даже если вы этого «не
чувствуете». Среди новых позитивных реальностей - улучшение здоровья, воз-
росшая энергия, улучшение внешнего вида, повышение результативности и пози-
тивное отношение к себе других людей).
Домашние задания могут включать в себя ежедневное выполнение нескольких
«позитивных поступков», которые, по мнению пациента, «происходят не по его ини-
циативе». Это может быть воздержание от переедания или употребления алкоголя,
комплименты другим людям и выполнение прочих нежелаемых действий. Терапевт
может попросить пациента отследить свою реакцию с помощью следующих вопро-
сов.
► «Каковы издержки и выгоды такого поступка?»
► «Насколько сложно будет осуществить этот поступок по шкале от 0 до 10?»
► «Как, по вашему мнению, вы почувствуете себя спустя пять минут после его
совершения?»
► «Какой именно результат вы предвидите?»
Некоторые пациенты предсказывают, что почувствуют себя побежденными,
подконтрольными, инфантильными, «не самими собой» или использованными в чу
жих интересах. Иногда они считают, что партнеры будут предъявлять к ним больше
требований и посчитают их слабыми. Эти предсказания можно проверить предло-
жением со стороны терапевта: «Давайте посмотрим, почувствуете ли вы себя бо-
лее подконтрольным, более зрелым или более успешным. Посмотрим, не станет ли
ваш партнер придираться к вам меньше, а может быть, он даже оценит ваши пози-
Страница 125 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
тивные поступки».
В когнитивной терапии вопросы независимости или реактивности также можно
решить с помощью сотрудничества. Терапевт может выяснить «здоровые» аспекты
независимости (см.: Newman, 1994, 1997). Когнитивную терапию можно предста-
вить как программу по самопомощи, где терапевт и пациент работают вместе. Тера-
певт может заострить внимание на независимых аспектах лечения, рекомендуя па-
циенту самостоятельную библиотерапию, поиск информации в интернете, назнача-
емое им самим домашнее задание, акцент на самостоятельном составлении по-
вестки дня и запрашивая у него корректирующую обратную связь на каждой сессии.
После ознакомления пациента с техниками и концептуализациями когнитивной те-
рапии он может «назначить пациента терапевтом».
Терапевт: Над чем бы вы хотели поработать сегодня?
Пациент: Над моей прокрастинацией с проектом по работе.
Терапевт: Знаете что, давайте попробуем что-нибудь новенькое. Думаю, вы
уже хорошо знакомы с моей работой. Давайте представим, что я - пациент с вашей
проблемой, а вы - терапевт. Так вы сможете попрактиковаться в терапии самопомо-
щи. Итак, начнем с того, что я говорю вам: «Вряд ли я завершу этот проект. Не мог-
ли бы вы мне помочь?».
Пациент (в роли терапевта): Каковы ваши следующие шаги в реализации
проекта?
Заставив пациента примерить на себя роль оказывающего помощь, терапевт
снижает его нежелание ее принимать.
Другой подход к реактивности состоит в изучении происхождения схемы. На-
пример, терапевт может указать пациенту, что тот уделяет много внимания подкон-
трольности, а особенно независимости от контроля других, включая терапевта. Те-
рапевт может спросить: «Как относились к вам родители в детстве? А ваши братья
и сестры?» Можно изучить и другие отношения, в которых проблемой был кон-
троль. Как именно пациент чувствовал себя из-за контроля: наказанным, высмеян-
ным, униженным, злым, инфантильным? Пациента можно стимулировать припом-
нить конкретные случаи или воспоминания о том, как его контролировали, и свои
ощущения («Я чувствовал себя маленьким и слабым»), автоматические мысли
(«Она всегда ко мне придиралась») и чувства («Я чувствовал себя униженным и
злым»).
Терапевт может изменить эти воспоминания с помощью рескриптинга образов
(см.: Smucker & Dancu, 1999): «Попробуйте переписать это воспоминание. Но на
этот раз вы намного старше, а она намного младше. Теперь вы главный. У нее скри-
пучий, едва слышный голос. Она отдает вам приказания, но вы говорите ей: "Я тут
главный"».
Такие интервенции могут помочь пациенту восстановить ощущение независи-
мости в исходном воспоминании. Затем от воспоминаний можно перейти к угрозе
его независимости со стороны терапии.
Страница 126 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Терапевт: Можете ли вы припомнить ощущение моего контроля над вами в на-
шей работе?
Пациент: Да. Когда вы оспариваете мои мысли, мне кажется, что вы меня уни-
жаете.
Терапевт: Иногда когнитивная терапия создает такое ощущение. Должно быть,
вам нелегко. Может быть, стоит рассказать о ваших мыслях и чувствах. Интересно,
как бы вы закончили предложение: «Я чувствовал себя униженным вами, потому
что думал...»
Пациент: .Что вы просто хотите, чтобы все было по-вашему. Вы хотите быть
главным.
Терапевт: И это беспокоило меня, потому что заставляло думать.
Пациент: .Что я неудачник, потому что нуждаюсь в том, чтобы другие говорили
мне, что делать.
Терапевт: У вас бывали подобные чувства и мысли в детстве?
Пациент: Я чувствовал себя злым, испуганным и попавшим в западню. Я чув-
ствовал, что мать обращалась со мной словно с идиотом.
Терапевт: Значит, сейчас вы чувствуете себя так же - что я могу относиться к
вам как к идиоту, когда оспариваю ваши негативные мысли?
Пациент: Наверное, да.
Терапевт: И как вы себя чувствуете, когда делитесь со мной своими чувствами,
думая при этом: «Он считает меня идиотом»?
Пациент: Очень плохо. Это унизительно.
СВЯЗЬ СХЕМЫ С ПЕРЕНОСОМ
Схема пациента вполне может помешать терапевтическим отношениям. Тера-
певт может предвидеть эту проблему, если пациент рассказывает о других неудач-
ных терапевтических отношениях. Например, пациент, считающий, что другие тера-
певты используют его, может думать то же и о теперешнем терапевте. После «ме-
дового месяца» первоначального сотрудничества пациента и идеализации терапев-
та могут возникнуть те же проблемы основной схемы.
После выяснения терапевтом и пациентом конкретных схем терапевту следует
указать пациенту на необходимость учитывать, что некоторые из них могут прояв-
ляться в терапевтических отношениях: «Это может стать для нас возможностью
изучить ваши мысли и чувства, чтобы мы вместе могли поработать над улучшени-
ем». Внимание к таким «горячим когнициям» и «разрывам в терапевтическом аль-
янсе» (см.: Safran & Muran, 2000) может позволить терапевту и пациенту не только
наблюдать схему в действии, но и восстановить терапевтические отношения (см.:
Safran, 1998).
Терапевту следует быть внимательным к тому, каким образом пациент «презен-
тует» изначальную жалобу или проблему. Пациент не решается обсуждать пробле-
мы? Он слишком сомневается в квалификации терапевта? Он требует заверения в
том, что все станет лучше? Он скептически относится к терапии? Как он относится к
идее о самопомощи? Стыд пациента за наличие проблемы может отражать схемы
отвержения, покинутости, незаслуженности или потребности быть особенным и ис-
Страница 127 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ключительным. Терапевту следует выяснить порождающие стыд глубинные убеж-
дения: «Вы сказали, что вас смущают эти проблемы. Интересно, что вы о них дума-
ете. Не могли бы вы закончить следующее предложение: "Мне неловко говорить об
этом, потому что я думаю..."». Ответы на этот вопрос сильно разнятся в зависимо-
сти от схемы: «Вы от меня откажетесь», «:Я буду чувствовать себя хуже вас», «Вы
попытаетесь сказать мне, что делать, чтобы потом меня контролировать». Терапевт
может записать эти мысли вместе с пациентом и указать на то, что посредством
«рабочих отношений» они смогут выяснить, как будет развиваться ситуация в даль-
нейшем.
Проблемы схемы также отражаются в восприятии пациентом терапевта как
личности. Схемы покинутости находят отражение в убеждении, что терапевт может
оказаться тем, к кому можно привязаться или кем можно быть покинутым; схемы ис-
ключительности и превосходства - в убеждении, что терапевт хуже его (или же вы-
ражаться завистью к воспринимаемому им главенству терапевта). В табл. 6.3 я по-
казал, каким образом проявляются в переносе специфические, связанные с различ-
ными расстройствами личности «сверхразвитые» схемы (см.: Beck et al., 19901).
Таблица 6.3. Схемы в отношениях переноса
Схема
Неспособность
(избегание)
Беспомощность
(зависимость)
Уязвимость к кон-
тролю
(пассивная агрес-
сивность)
Ответственность
(обсессивно-
компульсивное
расстройство)
Превосходство
(нарциссизм)
Эффектность (теа-
тральность)
Пример
Пациент избегает сложных тем и эмоций; туманно выражается;
ищет признаки отвержения терапевтом; считает, что терапевт
отругает его за неправильно выполненное домашнее задание;
неохотно выполняет домашние задания на поведенческую
экспозицию
Пациент ищет ободрения; не имеет повестки дня; часто жалуется
на «чувства»; часто звонит между сессиями; хочет продлить
сессии; думает, что не в состоянии выполнить домашнее задание,
или считает, что оно не поможет; расстроен, когда терапевт
уходит в отпуск
Пациент опаздывает ил и пропускает сессии; считает когнитив-
ные «вызовы» контролем; неохотно выражает недовольство на-
прямую; туманно излагает свои цели, чувства и мысли, особенно
в отношении терапевта и терапии; «забывает» делать домашнее
задание или оплачивать счета
Пациент ощущает эмоции «запутанными» и «нерациональными»;
критикует себя за иррациональность и неорганизованность;
хочетувидеть немедленные результаты и выражает скептицизм
по поводу терапии; рассматривает домашнее задание как тест,
который необходимо пройти идеально или не проходить вообще
Пациент опаздывает на сессии или пропускает их; «забывает»
заплатить за сессии; обесценивает терапию и терапевта; ожидает
особых привилегий; считает унизительным говорить о про-
блемах; считает, что терапия не поможет, поскольку проблема
заключается в других людях
Пациент сосредоточен на выражении быстро сменяющих друг
друга эмоций: от плача и смеха до гнева; пытается произвести
впечатление на терапевта своей внешностью, чувствами или про-
блемами; отвергает рациональный подход и требует валидации
СВЯЗЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЕРЕНОСА С ДРУГИМИ ОТНОШЕНИЯМИ
Важно, чтобы пациент не воспринимал терапевтические отношения как уни-
кальный или особенный опыт. Психоаналитические модели подчеркивают важность
переноса в терапии (см.: Freud, 19372; Masterson, 1981). Схемы пациента о себе и
1 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
2 Фрейд 3. Динамика переноса. Психоаналитическая клиническая теория. Собр. соч. в 26 т. - М.: ВЕИП, 2005. Том 10 и 11. - Примеч. пер.
Страница 128 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
других с большой вероятностью проявятся во время терапии. «Происходящие на
терапии» переживания часто отражают переживания пациента во многих других от-
ношениях в настоящем и прошлом. Например, одна женщина очень разозлилась на
терапевта за то, что он ее «не слушал». Если бы терапевт, защищаясь, ответил: «Я
слушаю!» - это подтвердило бы негативную схему пациентки. Однако вместо этого
он предпочел сосредоточиться на ее эмоциях: гневе и тревоге (см.: Greenberg &
Palvio, 1997). Однако глубинные эмоции скрывались «за» этими первоначальными
эмоциями.
Терапевт: Как вы себя чувствовали, когда думали, что я вас не слушаю?
Пациентка: Я очень разозлилась. До такой степени, что захотелось вас уда-
рить.
Терапевт: Это действительно сильные чувства. И вас - как и любого другого
человека - беспокоит, если вас не слышат. Интересно, не значат ли они для вас че-
го-нибудь еще? Не напомнили ли они вам кого-нибудь из вашего прошлого?
Пациентка: Да. Когда я была ребенком, мама всегда жаловалась на свои про-
блемы с отцом, а если мне надо было о чем-то поговорить, она просто велела мне
молчать и не жаловаться.
Терапевт: Должно быть, вам было трудно. Как вы себя чувствовали?
Пациентка: Как и сейчас. Я была очень зла. Мне хотелось наорать на нее. Те-
рапевт: Испытывали ли вы еще какие-нибудь чувства?
Пациентка: Да. Обиду и унижение.
Затем терапевт и пациентка изучили другие отношения, в которых она не чув-
ствовала, что ее услышали или поняли, например отношения с мужем и лучшей по-
другой. Более того, постоянный гнев на мать с самого детства быстро активировал-
ся другими людьми, что приводило к обострению конфликтов, когда ее не слышали.
В результате другие люди ссорились с ней либо избегали общения, что еще боль-
ше поддерживало ее негативную схему.
МОДИФИКАЦИЯ СХЕМЫ ПУТЕМ ИЗМЕНЕНИЯ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ
Центральным компонентом схема-терапии является уменьшение воздействия
защитных механизмов. Например, одна женщина жаловалась на переутомление из-
за работы и неудачный брак. Она пришла на терапию с тяжелым депрессивным
расстройством с текущим эпизодом продолжительностью два года. Ее предыдущий
терапевт, похоже, придерживался эксплуататорского подхода, прося пациентку ока-
зать ему услугу. Во время сессий пациентка часто отключалась, не понимая темы
наших разговоров и теряя нить рассуждений. Всякий раз при обсуждении ее по-
требностей в браке или на работе она просила заверения: «Нормально ли хотеть
этого?» Ее основной схемой в браке и на работе была «недостойность любви» и
«незаслуженность». Всякий раз, задумываясь о необходимости ассертивности, она
думала: «Должно быть, я эгоистка. Я думаю только о себе». Анализ детства пока-
зал, что ее мать, лишенная любви и привязанности мужа, использовала пациентку
в качестве заменителя внимания и заботы. Таким образом, будучи ребенком, она
Страница 129 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
заботилась о матери и утешала ее. Всякий раз, когда пациентка (ребенок) выража-
ла свои потребности, мать обзывала ее «эгоисткой».
Поскольку защитные механизмы пациентки мешали прогрессу в терапии, мы
решили на какое-то время сосредоточить свое внимание на них. Защитными меха-
низмами считались любые переживания или поведение, мешавшие выявлению и
оспариванию ее убеждения в незаслуженности и недостойности любви. Выявлен-
ные терапевтом и пациенткой защитные механизмы представляли собой отключе-
ние на сессиях (диссоциацию), смену темы при обсуждении ее потребностей, эмо-
циональное притупление, разговор о чужих проблемах, пропуски сессий, прокрасти-
нацию любых допущений за пределами сессий, позволение работе мешать ее по-
требностям и недосыпание.
Сосредоточение внимания на поддерживающих схему когнитивных
искажениях
Когда пациентка осознает свое участи в поддерживающем схему поведении,
терапевту следует обратить ее внимание на то, как когнитивные искажения усили-
вают негативную схему. В случае данной пациентки искажения включали в себя
обесценивание позитива («Я не добилась на работе ничего особенного»), сверхо-
бобщение негатива («Я говорю одни глупости»), предсказания будущего («Если я
буду ассертивной, он разозлится») и навешивание ярлыков («Я просто эгоистка»).
Для оспаривания этих когнитивных искажений и выяснения того, каким образом
поддерживается схема, терапевт может использовать множество стандартных тех-
ник. К ним относятся изучение доказательств за и против («Давайте перечислим то,
чего вы достигли, и то, что еще предстоит сделать»), использование техники двой-
ных стандартов («Вы будете считать свою подругу Сьюзен эгоисткой, если она бу-
дет ассертивной? Почему нет?») и проверка логики рассуждений («Разумно ли счи-
тать глупым того, кто совершает ошибку?»). Терапевту следует постоянно подчер-
кивать мысль: «Поскольку в способе вашего мышления имеются эти искажения и
предвзятость, вы продолжаете усиливать негативное мнение о себе по поводу того,
что ничего не заслуживаете».
ИЗУЧЕНИЕ РАБОТЫ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ
Пациентка уже выяснила и осознала некоторые из своих защитных механизмов
и знает о своих типичных автоматических мыслях, компенсациях, избегании, услов-
ных правилах и схемах. Теперь терапевт может предложить следующую мысль:
«Каким образом ваши искажения и предвзятость мышления побудили вас поддер-
живать негативные убеждения о себе (и других)?» Например, считающий себя
неудачником пациент может осознать, что это убеждение поддерживается чтением
мыслей («Он думает, что я неудачник»), обесцениванием позитива («Сдача экзаме-
на на отлично не считается. Это было легко») или мышлением в стиле «все или ни-
чего» («Я ничего не делаю как следует»). Компенсации, например попытка пациен-
та идеально выполнить работу, чтобы доказать, что он не является «неудачником»,
также могут иллюстрировать поддержание негативной схемы, поскольку пациент,
возможно, не пытался сделать работу «просто хорошо» для выяснения того, что да-
Страница 130 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
же не вполне идеального ее выполнения уже достаточно. Терапевту следует обсу-
дить такие стратегии избегания, как прокрастинация или выбор очень простых зада-
ний, чтобы показать пациенту, как можно избежать любых доказательств того, что
он в состоянии выполнять сложные задачи, не будучи совершенным, то есть он мог
бы быть более успешным, выполняя большее количество задач неидеально. Избе-
гая задач (или отношений), он укрепляет свое убеждение в том, что он неудачник.
Терапевту следует сказать ему: «Вы не неудачник. Вы просто избегали играть в эту
игру».
ПРОГНОЗЫ ОПРОВЕРЖЕНИЯ
Как и в случае с любым убеждением или страхом, настоящий «тест» для паци-
ента заключается в участии в поведенческих экспериментах, бросающих вызов схе-
ме. К сожалению, многие схемы закрыты для возможности опровержения. Посколь-
ку пациент использует «защитный пояс» избегания и компенсации, он редко сталки-
вается с оспариванием своей схемы. Более того, опровержение схемы затруднено,
поскольку контрдоказательства считаются аберрацией. Терапевту следует поста-
вить пациента перед фактом, что тот редко позволяет «проверить» свою схему. Они
вместе могут разработать «эксперименты» для проверки обоснованности негатив-
ных схем, тесты, которые могут быть определены в поведенческих терминах.
Одним из полезных экспериментов является проведение «опроса» среди дру-
зей и коллег. Например, считающая себя «незаслуживающей» пациентка может
провести опрос, задав друзьям следующие вопросы: «Что бы вы подумали обо мне,
если бы я сказала мужу, что он не удовлетворяет мои потребности в любви?» или
«Что бы вы подумали обо мне, если бы я перестала так много работать?». Один па-
циент, полагавший, что должен быть в угоду своей девушке очень успешным в фи-
нансовом плане, смог проверить это убеждение, спросив ее: «Что бы ты подумала
обо мне, если бы я зарабатывал вдвое меньше?» Другой пациент, считавший, что
следует всегда выглядеть сексуальным самцом (чтобы компенсировать свою основ-
ную схему «слабости и отсутствия мужественности»), смог проверить свое убежде-
ние, сказав своей партнерше в момент близости: «Иногда мне нужно некоторое
время, чтобы почувствовать себя комфортно во время секса. Думаю, я восприим-
чив в этом плане».
В каждом из вышеупомянутых случаев пациента просили сделать прогнозы, ос-
нованные на крайнем проявлении его схемы: «Мои друзья будут считать меня эгои-
стом и лентяем», «Моя подруга посчитает меня неудачником» или «Моя партнерша
подумает, что я не мужик, и не захочет больше быть со мной». Пациент и терапевт
могут начать длительный процесс «прогнозов схемы» и того, как эти прогнозы вы-
держивают проверку.
МОДИФИКАЦИЯ ИНТЕРАКТИВНОЙ РЕАЛЬНОСТИ
В каждом из вышеупомянутых случаев результат был довольно благоприят-
ным. Но что произойдет, если пациент предсказал негативный результат и так и
случилось? Подтверждает ли он негативную схему? Например, что, если мужчина
спросит свою подругу, будет ли она хотеть его, если он заработает меньше денег, а
Страница 131 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
она ответит «нет»? Терапевту следует предвидеть этот возможный результат. Он
может задать вопрос: «Ваши друзья - любящие и понимающие люди или и у них те
же искажения мышления, что и у вас?» Одержимый материальным успехом ком-
пул ьсивный нарцисс ожидал, что некоторые из его друзей будут хуже относиться к
нему, имей он меньше денег. Это привело к обсуждению того, как выбор друзей
укрепил негативное отношение к себе и к другим, то есть его ценность была при-
равнена к финансовому успеху (эту ситуацию сравнили с ситуацией алкоголика, ко-
торому друзья-собутыльники помогают сохранять проблему).
Попытки пациента экспериментировать и оспаривать свою схему могут приве-
сти к анализу его «интерактивной реальности». Не окружает ли он себя «согласую-
щимися со схемой» людьми, то есть теми, кто поддерживает патологию, отражая
его основные негативные допущения? Терапевт может спросить: «Какие были бы у
вас убеждения о себе, если бы у вас были другие друзья?» Один одержимый мате-
риальным успехом пациент сказал, что на самом деле выбирал друзей, которые,
как он знал, хотели его «дружбы» только по работе. Он добавил, что предпочел их,
так как знал правила игры в успешного инвестора, и что никогда не сможет дове-
рить своим «друзьям» ничего личного. Таким образом, его интерактивная реаль-
ность стала реальностью нарциссического материализма, но это был сознательный
выбор, чтобы не оказаться уязвимым, доверившись другим. По мере прогресса в
терапии, когда он модифицировал свою схему и свою депрессию, его интерактив-
ный мир стал меняться. Пациент начал больше времени посвящать неравнодуш-
ным к нему старым друзьям и дистанцировался от паразитировавших на нем «дру-
зей».
ПРЕДВИДЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ СХЕМЫ
Выяснив конкретные схемы, пациент и терапевт могут начать предвидеть их
возможные помехи терапии: «Подобно тому как ваши схемы о себе и других меша-
ют здоровым целям в жизни, мы можем ожидать, что эти схемы будут мешать тера-
пии. Как вы думаете, как ваша схема (незаслуженности) мешает вам получить от
меня помощь?» Терапевт и пациент могут определить, каким образом схема влияет
на ощущение пациентом того, что его слышат («Он считает мои потребности триви-
альными»), на составление повестки дня («Мои проблемы недостаточно важны»),
на выполнение домашнего задания («Я слишком много думаю о своих проблемах»)
и продолжение терапии («Это баловство»). Схемы пациента в отношении других
людей можно рассматривать как потенциальные проблемы в терапии. Например,
пациент, считающий людей осуждающими и отвергающими, склонен думать, что те-
рапевт его отвергнет. Поэтому терапевт может спросить: «Чего мы можем ожидать,
если вы считаете, что я буду вас осуждать и отвергать?» Пациент может предви-
деть, что будет скрывать позорящие его факты, пытаться угодить терапевту и не да-
вать ему негативной обратной связи.
Выявление таких схем и автоматических мыслей можно задать на дом. Паци-
ент может провести анализ издержек и выгод прохождения терапии с негативными
схемами, изучить доказательства за и против схем на сессии, выяснить, как можно
опровергнуть свои схемы с помощью экспериментов или поведения в рамках тера-
Страница 132 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
пии, и определить необходимые для решения проблемы. Воздействуя на схему,
можно не позволить ей воздействовать и отыгрываться на нас.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИОННОГО АНАЛИЗА
Как я указывал ранее, многие дезадаптивные схемы сформировались в раннем
детстве. Терапевт может изучить их значение, попросив пациента вспомнить пер-
вые эпизоды плохого самочувствия (в связи со схемой). Внимание пациента может
быть обращено на то, каким образом эти негативные чувства воспринимаются фи-
зически: посредством телесных ощущений и чувств (см.: Greenberg & Paivio, 1997).
Терапевт может попросить пациента вспомнить связанные с этими негативными
чувствами визуальные образы из детства. Во многих случаях пациент вспоминает
ощущение себя маленьким, изолированным, одиноким или даже в темноте. Симво-
лический язык пациента может также оказаться информативным: «Мои ноги словно
окаменели, так что я не мог пошевелиться». Терапевт может использовать эмпири-
ческие и образные техники, такие как усиление переживаний и связанных со схемой
негативных чувств, подробное описание образов раннего детства, рескриптинг вме-
сте с утешительными словами терапевта, реструктуризация образа в сторону побе-
ды пациента и использование техники пустого стула, в которой пациент бросает вы-
зов источнику схемы (см.: Leahy, 1996a; Leahy & Holland, 2000).
Реструктурируя в схеме переживания раннего детства, пациент может написать
«Билль о правах» и письмо источнику схемы, выразив свой гнев по отношению к
травме или унижению и выявив здоровые аспекты «я». Затем пациент может выяс-
нить имеющиеся у него здоровые, адаптивные потребности, например потребность
в уважении, заботе и справедливом отношении. Такие адаптивные потребности
можно затем связать с адаптивными функциями терапии, например: «Я могу полу-
чить необходимые мне уважение и понимание на терапии». Пациент также может
указать другие имеющиеся источники поддержки: «Я могу удовлетворить эти по-
требности со своим партнером, друзьями или самостоятельно».
Выработка правил сотрудничества
Делая успехи в решении этих проблем схемы, пациент вместе с терапевтом
может выяснить, каким образом возможно удовлетворить эти потребности на тера-
пии. Например, пациент, чьей схемой является незаслуженность, может выяснить,
каким образом можно реализовать на сессиях адаптивные потребности в заботе.
Пациента можно воодушевить обратиться к терапевту с просьбой расспросить его о
своих чувствах, незавершенных делах, фрустрациях или о том, как его неправильно
понимали. Терапевт может также внести предложения, мешающие негативной схе-
ме: «:Ваша схема состоит в незаслуженности. Что, если я буду периодически вас
спрашивать: "Есть ли какая-то тема, которую вы избегаете поднимать или спраши-
вать о ней меня, потому что сомневаетесь в своем праве на это?"».
Правила сотрудничества могут также включать в себя понимание того, что па-
циент, как и терапевт, могут разочаровать друг друга: «Что вы подумаете, если я ко-
гда-нибудь вас подведу?» Терапевт и пациент могут сотрудничать в отношении по-
тенциальных разочарований, сознавая, что они могут быть частью процесса сов-
Страница 133 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
местной работы и не следует спешить с выводами и навешивать ярлыки на себя
или других.
Кроме того, разочарования можно использовать как возможности ассертивно-
сти, валидации и взаимного решения проблем, все из которых могут действовать
против схем.
Страница 134 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Важность схем в терапии в последние годы неоднократно подчеркивалась (см.:
Becketal., 19901; J. Beck, 19962; Leahy, 1996a, 1997d, 1997e, 1997f; Leahy & Holland,
2000; Needleman, 1999; Tompkins, 1999; Young, 1990). Полноценный охват схем в те-
рапии выходит за рамки этой книги. Однако отдельные личности (и пары) могут из-
влечь выгоду из понимания своих привычных искажений мышления и того, как они
привели к возникновению избегающих и компенсаторных механизмов. Схемы похо-
жи на закрытые системы, поддерживающие свое существование и исключающие из
сознания способствующую изменениям информацию.
Столкнувшись со схемами пациента, терапевту придется противостоять его со-
противлению. Попытки воодушевить зависимого пациента на большую независи-
мость приведут к усилению цепляния. Похожим образом попытки побудить нарцис-
сического пациента к выработке реалистичных ожиданий могут привести к увеличе-
нию требований и обесцениванию терапии. Терапевт не добьется успеха одним вы-
явлением негативных мыслей и искажений. Ему необходимо выяснить конкретное
содержание схем и то, каким образом они были созданы и стали самоисполняющи-
мися пророчествами.
В этой главе я перечислил многие интервенции и стратегии модификации схем.
Однако каждый раздел этой книги можно рассматривать как подход к модификации
схем. Например, валидация и эмоциональная дисрегуляция связаны с изменением
схемы; на схему может повлиять и обращение к роли жертвы. Возможно, схема яв-
ляется «основной», но подходы к ее модификации разнятся.
1 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
2 БекДж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - Примеч. пер.
Страница 135 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 7
Моральное сопротивление
Компульсивная ответственность
Страница 136 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Моральное суждение
Терапевты часто гордятся своей моральной нейтральностью, утверждая, что не
их дело выносить моральные суждения о том, что правильно или что неправильно.
Некоторые клиницисты считают, что моральные нормы или императивы ненаучны
или даже бессмысленны, потому что не являются ни универсальными, ни открыты-
ми для эмпирического опровержения (см.: Ellis, 1985). Однако терапевт может попы-
таться изменить императивы, используемые пациентом для осуждения себя и дру-
гих. Даже если пациенты придерживаются императивов, которым трудно или невоз-
можно соответствовать, они будут прибегать к ним достаточно часто, если те вызы-
вают у них сильные страдания.
Когнитивно-поведенческий терапевт пытается изменить мышление пациента,
направляя его к пониманию гедонистической ценности или сопутствующих издер-
жек. Предполагается, что пациента можно привести к осознанию того, что издержки
определенного убеждения или действия перевешивают его выгоды. Такое осозна-
ние будет мотивировать пациента к изменениям. Похожим образом когнитивные те-
рапевты пытаются проиллюстрировать внутренние противоречия или отсутствие
фактических доказательств в поддержку убеждений пациента, надеясь, что этот
призыв к рациональности убедит пациента изменить свое мышление и поведение в
более адаптивную сторону.
Призыв людей изменить свои убеждений путем обращения к полезности и ло-
гике является результатом влияния на психотерапию эпохи Просвещения (см.:
Mahoney, 1991). Обращение к «принципу рациональности»1, то есть к тяге человека
к поддерживающим его убеждение логике и фактам, основано на допущении, что
люди предпочтут рациональность иррациональности. Аналогичным образом обра-
щение к утилитаризму, то есть к взвешиванию выгод и издержек убеждений и пове-
дения, предполагает мотивированность людей гедонической ценностью своих дей-
ствий. Прагматичные, рационалистические подходы к психологии могут подходить
некоторым людям, но многие будут сопротивляться изменениям, если посчитают,
что они затрагивают вопросы этики или морали. Неважно, что терапевт не воспри-
нимает эти вопросы моральными или этическими: достаточно, чтобы такими их счи-
тал пациент. Конечно, история XX века, унесшего по вине государств около ста два-
дцати миллионов жизней, вряд ли является историей гедонизма и рациональности.
Преследуя цели, воспринимаемые как моральный или этический долг, люди страда-
ют от огромных проблем.
В этой и следующей главах я исследую два совершенно разных вида мораль-
ного сопротивления. В настоящей главе я рассматриваю сопротивление индивиду
альной моральной ответственности среди компульсивных людей, то есть преувели-
ченный акцент на себе как на причине и средстве ответственности, и процессы, в
которых тревожные пациенты считают себя беспечными. Сопротивляющиеся таким
образом люди берут на себя слишком большую ответственность за события. По-
пытки терапевта изменить такое моральное сопротивление часто приводят к убеж-
дению пациента в том, что цель терапии - сделать его легкомысленным и амораль-
1 Термин, придуманный философом Карлом Поппером, основоположником критического рационализма, в 1963 году. - Примеч. пер.
Страница 137 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ным человеком.
В следующей главе я рассмотрю случаи обвинения других в своей проблеме.
Жертва считает моральную безответственность присущей другим людям и чувству-
ет себя вправе требовать особого отношения. Сценарии жертвы включают в себя
заявления о том, что ее проблемы огромны, неразрешимы самостоятельно и вызва-
ны другими людьми, несущими теперь ответственность за ее компенсацию. Попыт-
ки изменить эти сценарии часто вызывают заявления о том, что терапевту напле-
вать на пациента или же он не понимает степени незаслуженно перенесенной паци-
ентом боли. Дальнейшие попытки оспорить эти сценарии зачастую приводят к тому,
что пациент ощущает себя жертвой терапевта.
В этих двух главах я предлагаю клиницисту стать более успешным, избрав тип
мышления, характеризующийся моральным суждением. Многие люди, столкнув-
шись лишь с анализом издержек и выгод своих моральных императивов, отказыва-
ются от гедонистического решения. Однако моральные суждения не обязательно
практичны или корыстны - зачастую они могут требовать жертв и ответственности
при воспрепятствовании немедленному удовлетворению. Вместо использования
простого прагматического подхода к моральным суждениям - неубедительного для
многих пациентов - я попытаюсь развить свой взгляд на то, что пациент может сме-
стить свои мысли с «неуместных» или «противоречивых» моральных правил на
«уместные» и «согласованные». Путем усвоения языка морального мышления те-
рапевты могут лучше влиять на использование императивов сопротивляющимся
пациентом. Таким образом, мы не отказываемся от императивов, а, скорее, заменя-
ем их более совершенными.
Страница 138 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Моральная ответственность личности как сопротивление
На протяжении всего этого раздела я буду обращаться к «долженствованиям»,
которые, по мнению терапевта, вредны для пациента. Они вызывают чувство вины,
депрессию, ярость или тревогу пациента, заставляют ставить перед собой нереаль-
ные цели и кажутся используемыми произвольным образом. Целью когнитивной те-
рапии не является изучение свода всех моральных правил пациента. Мы рассмат-
риваем эти долженствования только тогда, когда данные моральные императивы
вносят значительный вклад в дистресс пациента - в данном случае в его сопротив-
ление.
Мало кто из нас хотел бы жить в мире, в котором все ведут себя безответствен-
но и никому ни в чем нельзя доверять. Философ права Лон Фуллер (см.: Lon Fuller,
1931) предполагает, что общество объединяет ряд «юридических фикций», дающих
ему ощущение предсказуемости, преемственности и оправдания. Правовые и мо-
ральные нормы, особенно правила поведения (или этикета), не выводятся из на-
блюдений физической реальности и не имеют того же статуса, что и законы физики.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты, например Эллис (1985; см. также:
Ellis & Grieger, 1977), считали долженствования произвольными и иррациональны-
ми и предполагали, что долженствования на самом деле представляют собой пред-
почтения. Согласно этой модели, целью терапии является освобождение человека
от «тирании долженствований».
Существует немало произвольных императивов, способствующих тревоге, де-
прессии и гневу, но терапевты, смело заявляющие, что долженствования не имеют
того же статуса, что и законы физики, могут способствовать еще большему сопро-
тивлению со стороны своих пациентов. Отличной терапевтической стратегией мо-
жет оказаться указание на произвольную и разрушительную природу некоторых
долженствований, например: «Я должен быть идеальным», но эта стратегия может
обернуться против терапевта, если его цель состоит в принуждении пациента отка-
заться от чувства ответственности.
Очень немногие люди в нашем - да и в любом - обществе не верят в должен-
ствования (см.: Wilson, 1993). Почти во всех обществах и почти у всех людей име-
ются долженствования, касающиеся самоконтроля, честности, невиновности и за-
служенное™ (см.: Wilson, 1993). Это не означает следования своим идеалам, но
некоторые убедительно аргументируют, что без обязательных моральных норм со-
циальные отношения были бы почти невозможны. Многие рациональные терапев-
ты, считающие долженствования иррациональными, мгновенно выражали соб-
ственные долженствования, если кто-то им лгал и обманывал или обижал их. Они
возмущались не из-за своей иррациональности, а потому, что они люди.
Нападая на саму основу любого морального правила наших пациентов, мы
рискуем оттолкнуть их от терапии. Пациенты, жалующиеся на то, что, по их впечат-
лению, когнитивная терапия состоит в их отказе от всех моральных долженствова-
ний, принимают решение отказаться от терапии, а не от убеждения в том, что люди
(включая их самих) должны поступать нравственно или ответственно. Рефлексиру-
ющий пациент, столкнувшись с идеей об иррациональности всех долженствований,
Страница 139 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
зачастую приходит к выводу, что терапевт живет в абсолютно другом мире. Такой
пациент может опасаться, что его ощущению целостности - убеждению в том, что
он, по крайней мере, пытается быть «хорошим, порядочным, нравственным челове-
ком», - угрожает абсолютный «моральный релятивизм» и даже очевидный мораль-
ный нигилизм терапевта. Долженствования могут составлять идеальное «я» паци-
ента, отказ от которого может означать для пациента внутреннюю пустоту, бессмыс-
ленность и аморальность.
Хорошие и плохие долженствования
Следовательно, защищаемая мной стратегия состоит в помощи пациенту в вы-
работке «хороших долженствований» и избавлении от «плохих». Я указываю ему
на необходимость следования моральным и этическим нормам, даже если мы в
итоге их не выполняем. Цель терапии - уметь отличать хорошие правила от плохих.
Терапевт и пациент могут вместе разработать набор «тестов» для выяснения того,
является ли правило плохим или хорошим. Когнитивные терапевты часто изучают
правила, рассматривая издержки и выгоды, а также доказательства за и против
«утверждения». Возьмем ложь. Когнитивный терапевт может помочь пациенту изу-
чить ее издержки и выгоды и подвести его к выводу, что лгать в его интересах. За-
тем он может изучить универсальность лжи вместе с доказательствами за и против
того, что людям следует лгать (это, конечно же, не означает, что ложь правильна
просто потому, что многие лгут). Пациент может прийти к выводу, что может лгать
всякий раз, когда захочет.
Однако некоторые пациенты считают такие суждения поверхностными и пусты-
ми, рассуждая примерно так: «Вы пытаетесь заставить меня смотреть на вещи про-
ще потому, что так приятнее. Это не моральное правило, это эгоизм». Конечно, па-
циент прав. Простое изучение гедонистической ценности «я» не приравнивается к
проверке морального правила. Например, представьте себе рабовладельца из юж-
ного штата в 1830 году. Он мог заключить, что выгоды владения рабом перевешива-
ют издержки. Он мог указать на то, что многие имеют рабов и правительство США
оправдывает рабовладение. Он мог считать, что поступает нравственно, - и, конеч-
но же, ошибался.
Обзор целесообразных долженствований
В этой главе я проанализирую природу каузального мышления и суждений об
ответственности в попытке разработать модель целесообразных стандартов мо-
ральных правил. Позвольте мне пояснить этот момент: я не создаю новые «десять
заповедей», а, скорее, обрисовываю некоторые общие заблуждения относительно
моральных суждений, объясняющие ошибки в моральной логике у чересчур катего-
ричных людей. Читатель может предугадать природу этих принципов, рассмотрев
изложенное ниже.
Сопротивление пациента изменению долженствований часто уменьшается, ес-
ли терапевт придерживается следующих суждений.
► Важно наличие моральных или этических правил для себя и других. Когни-
тивная терапия не пытается убрать мораль или этику. Есть вещи, которые следует
Страница 140 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
делать, и вещи, которые делать не следует.
► Одна из целей терапии состоит в определении того, какие долженствования
следует использовать и каким образом они влияют на ваше самочувствие и реак-
цию на других людей.
► Важно определить, что такое «хорошие моральные или этические правила».
Для этого я предлагаю следующие принципы.
1. Кратко изложите свое долженствование. Например: «Я должен быть успеш-
нее всех».
2. Каковы последствия для вас такого правила? «Ячувствую себя подавлен
ным, хуже остальных, неконкурентоспособным и самокритичным, но, возможно,
буду стараться еще сильнее».
3. Каковы последствия того, что все будут думать, что должны быть успешнее
других? «Это нереально. Только единицы могут добиться большего успеха, чем
остальные, поэтому почти каждый будет чувствовать себя неудачником».
4. Если сделать это долженствование универсальным правилом для всех, бу-
дет ли оно повышать человеческое достоинство или умалять его? «Умалять, пото-
му что почти все будут чувствовать себя несчастными».
5. Хотели бы вы жить в мире с таким универсальным правилом для всех и на-
всегда? «Нет, потому что я был бы несчастен, как и все остальные».
6. Что было бы лучшим правилом для всех? «Люди могут попытаться сде-
лать все, что в их силах, не слишком загоняя себя».
7. Если применять правило к каждому, мы должны применить его к вам. «Тогда
мне пришлось бы сделать вывод, что я могу стараться изо всех сил, при этом
не следует слишком сильно загонять себя. Мне не нужно быть идеальным».
Универсальный руководящий принцип при проверке морального правила -
спросить, каким бы стал мир, если применить это правило ко всем. Например, если
бы мы думали, что «ложь - это хорошо», то могли бы задаться вопросом, хотим ли
мы жить в мире, в котором всеобщая ложь в порядке вещей. Похожим образом,
считая хорошим правилом долженствование «Я должен быть идеальным», мы мо-
жем спросить: «Хотелось бы вам жить в мире, где всем пришлось бы быть идеаль-
ными?»
Некоторые люди считают, что «поступать ответственно» - то же самое, что за-
гонять себя. Обсессивно-компульсивный пациент может полагать, что проверка лю-
бого возможного источника ошибки - то же самое, что и ответственность. Однако,
используя принцип универсального правила, мы можем спросить: «Было бы хоро-
шим правилом требовать, чтобы все в мире проверяли все возможные источники
ошибок, даже если это сделает их несчастными?» Если это плохое правило для
всех, безответственно применять его к себе. Безответственно применять неразум-
ные правила по отношению к людям и к самому себе.
На последующих страницах я опираюсь на теорию права и морали для прове-
дения различий между моральной ответственностью и беспечностью. Особое вни-
мание уделяется тому, каким образом в сознании категоричных пациентов смеши-
ваются различные составляющие морального суждения. Целью терапии будет по-
Страница 141 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
мочь пациенту осознать эти важные различия и выработать более целесообразные,
согласованные стандарты поведения.
Страница 142 из

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Ответственность беспечности
Возможная причина и обязательство
Пациент верит в то, что, как только осознает свою возможную причастность к
негативному результату, обязан сделать все возможное для его предотвращения.
Эта вера отражается в сопротивлении переменам у обсессивно-компульсивных па-
циентов, ипохондриков и пациентов с генерализованным тревожным расстрой-
ством. Обсессивно-компульсивный пациент уверен, что если он, по его мнению, мог
совершить ошибку, то ему следует все проверить. Ипохондрик полагает, что если он
может быть болен, то должен сделать все, чтобы с абсолютной уверенностью выяс-
нить обратное. Пациент с генерализованным тревожным расстройством считает,
что должен беспокоиться о возможности наступления практически невероятных со-
бытий, которые можно предотвратить (см.: Salkovskis, 1989, 1996; Salkovskis & Kirk,
1997; Wells, 1997).
Вышеуказанные лица почти не разграничивают следующие влияющие на суж-
дения об ответственности факторы: предшествующее событие, первопричина, ре-
зонное основание и этическая или моральная ответственность (см. табл. 7.1 с при-
мерами ошибок в суждениях об ответственности).
► Предшествующее событие - это событие, произошедшее до наступления
другого события, которое может не быть непосредственной причиной второго собы-
тия - в том смысле, что не является необходимым, достаточным или способствую-
щим. Например, я могу надеть красный галстук, пойти пешком на работу и стать
свидетелем автомобильной аварии. Это не означает, что мой галстук стал причиной
аварии.
► Первопричина не всегда подразумевает моральную ответственность или ви
ну. Например, если кто-то должен мне деньги и я подаю иск на взыскание долга, я
могу быть (отчасти) первопричиной дистресса этого человека. Однако я не «ответ-
ственен» в моральном смысле, так как этот человек не выполнил свою часть обяза-
тельства. Неоплата долга является превалирующей над моими действиями по
взысканию долга первопричиной, объясняющей дистресс должника.
► Я провожу различие между первопричиной и резонным основанием, объясня-
ющим происхождение моральной ответственности. Резонным основанием дистрес-
са должника является его безответственность, заключающаяся в неуплате долга.
Обсессивный пациент не учитывает такие влияющие на моральную ответствен-
ность смягчающие обстоятельства, как отсутствие предвидения, злонамеренности,
договорных обязательств, а также совместную ответственность или другие факто-
ры. Моральный перфекционизм этих людей заставляет их придерживаться абсо-
лютной морали, исходя из следующего допущения: «Вне зависимости от условий,
все мои поступки могут способствовать негативному результату, что делает меня
абсолютно ответственным». Таким образом, смягчающие обстоятельства в виде
провокации, отсутствия предвидения или отсутствия злонамеренности не учитыва-
ются. Подобно описанию морального реализма у Пиаже1 (1934), я называю такую
Пиаже Ж. Моральное суждение у ребенка. - М.: Академический проект, 2006. - Примеч. пер.
Страница 143 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
причинно-ответственную зацикленность на себе «эгоцентрической моралью». Об
сессивный пациент не в состоянии децентрироваться (или перенести внимание) с
одной возможной причины (себя) на другие возможные, более вероятные и в боль-
шей степени относящиеся к ответственности причины (см.: Leahy, 2000d).
Непосредственная причина
Навязчивые убеждения в ответственности игнорируют транзитивность причи-
ны, когда более ранняя причина распространяется на все остальные, более позд-
ние причины в цепочке событий. Таким образом, обсессивный пациент считает, что
его поведение в понедельник может повлиять на события в пятницу, вне зависимо-
сти от всех других не зависящих от него событий, которые могут произойти между
понедельником и пятницей. Важность транзитивности причины отражается в поня-
тиях юридической ответственности. Закон определяет важную причину как непо-
средственную причину, считаемую приведшим к конкретному результату событи-
ем, действием или бездействием (см.: Hart & Нопоге, 1985). Выяснить непосред-
ственную причину непросто. До наступления события имелось много возможных со-
бытий, действий или бездействий. Однако при определении непосредственной при-
чины мы склонны учитывать вероятность результата в случае присутствия дей-
ствия (или бездействия), а не его отсутствия. Например, в случае обсессивного па-
циента 1) отсутствие проверки замка в десятый раз и 2) обнаружение кражи со
взломом впоследствии 3) приведет его к выводу, что он недостаточно проверял
замки. Но мало кто посчитал бы непосредственной причиной взлома отсутствие
проверки замков еще большее количество раз. Это происходит из-за нашей осве-
домленности в том, что взлом не зависит от бесконечных проверок замков: мы не
считаем, что десятикратная проверка обеспечит безопасность дома, - одного раза
вполне достаточно. Существуют и другие, более важные для взлома причины, кото-
рым мы приписываем ответственность за случившееся, - например, тот факт, что
за домом велось наблюдение, или же все соседи знали, что вас не будет в городе в
течение десяти дней, или что дом стоит в стороне от дороги.
Таблица 7.1. Ошибки в суждениях об ответственности (предшествующее собы-
тие, первопричина, резонное основание и этическая или моральная ответствен-
ность)
Страница 144 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Так как-..
Событие А слу-
чилось раньше
события В
Мое поведение
предшествовало
событию
Если бы я не
сделал X (пер-
вопричина), то Y
(результата) не
случилось бы
Я знал, что это
возможно про-
верить
Я болел и не мог
встать с кровати
Я сделал то, чего
не хотел от меня
кто-то другой
Это был ужасный
результат
Ужасно, что так
случилось, и что
бы я ни сделал,
это не имело ни-
какого значения
Следовательно...
А является причи-
ной В
Я ответственен за
результат
1. Я причина такого
результата.
2. Я несу моральную
ответственность за
результат
Я ответственен за
проверку
Я должен был пойти
на работу. Я безот-
ветственен
Я ответственен за
его чувства
Я несу ответствен-
ность
Я несу ответствен-
ность
Ошибка
Предшествующее событие не всегда является
непосредственной причиной. Например, се-
годня утром я завтракал, а днем разбился са-
молет. Завтрак не вызвал крушение самолета
1. У результата может быть много других про-
межуточных причин (транзитивность).
2. Возможно, результату поспособствовал
другой человек (контрибутивная небреж-
ность)
1. Не обязательно. Результат мог быть следст-
вием множества других причин (множествен-
ная каузальность).
2. Я могу быть причиной результата, которого
заслуживает кто-то другой (заслуженность)
Только потому, что что-то «возможно», не
означает, что я за это отвечаю. Вопрос в том,
стал бы это проверять здравомыслящий
человек? Возможность причины не означает
ответственности за результат. Мы не можем
быть идеальными (критерии разумности)
Болезнь является смягчающим обстоятель-
ством: мы освобождаем людей от определен-
ных обязательств в случае их ограниченных
возможностей (смягчение последствий)
Я не соглашался выполнять его желания.
Я волен делать то, что хочу. Я поступил так не
нарочно (намерение; отсутствие договорных
обязательств)
Серьезность результата не определяет
ответственность — ее определяют только
предвидение, намерение и резонное основа-
ние (различие между результатом и ответ-
ственностью)
Я несу ответственность только за то, что могу
сделать, а не за результат (ответственность
подразумевает возможность)
Другой способ выяснить, является ли действие или бездействие непосред-
ственной причиной, - изучить промежуточные причины. В случае описанной выше
проверки замков промежуточные причины после «бездействия» включали в себя
ездящих по округе взломщиков, слежку за домом, планирование взлома, обрезку
проводов сигнализации, взлом, похищение вещей и побег с места преступления.
Эти промежуточные причины являются наиболее вероятными и вескими причинами
кражи со взломом. Вы можете проверять замки каждый день, но взломщики не про-
никают к вам в дом так часто. Даже будучи слегка одержимыми такой идеей и гово-
ря: «Я недостаточно проверял замки», вы все равно приписали бы большую часть
причинности и ответственности взломщикам. Страховая компания не обвинит вас в
том, что вы не проверяли замки по десять раз.
Контрибутивная небрежность
С идеей непосредственной причины и промежуточных причин или событий свя-
зана идея контрибутивной небрежности. В данном случае мы рассмотрим, в ка-
кой степени другие пострадавшие от негативного результата могли внести свой
вклад. В качестве примера предположим, что на моем участке есть глубокая яма.
Для безопасности других я устанавливаю вокруг нее ограждение и предупреждаю-
Страница 145 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
щую о потенциальной опасности табличку. Слишком много выпивший гость игнори-
рует табличку, перелезает через ограждение и падает в яму. Он внес свой вклад в
причиненный себе вред и поэтому несет за него часть, если не всю «вину».
Обсессивные личности игнорируют транзитивность причин, промежуточные
причины, резонное основание, непосредственную причину и контрибутивную
небрежность. Для обсессивного пациента, если чье-то действие является предше-
ствующим событием, оно же будет первопричиной, являющейся непосредственной
причиной, независимо от промежуточных причин или контрибутивной небрежности.
Я называю это империализмом ответственности, потому что он отражает веру в
приписываемую «я» абсолютную, преимущественную ответственность (см. также:
Rachman, 1993).
Рассмотрим случай с журналистом, озабоченным тем, что статья для газеты
может нанести огромный эмоциональный вред ее герою. В статье рассматривались
возможные нарушения жилищного кодекса со стороны домовладельца, имя которо-
го упоминалось в тексте.
Журналист предположил, что домовладелец расстроится и это может повлиять
на его семейные отношения.
Обсессивно-компульсивный пациент связывает событие (написание статьи) с
предполагаемым результатом (человек расстроится). Однако предшествующее со-
бытие может не иметь ничего общего с последующим событием (человек расстро-
ится). На самом деле вполне возможно, что человек не сильно расстроится, или
расстроится по причине проблем в браке, или из-за последствий собственного
неправомерного поведения.
Следующее звено в цепочке - убеждение в том, что не стоит писать статью в
случае вероятности, что кто-то расстроится. Вопрос необсессивному пациенту
звучит так: «Что будет разумным?» Станут ли здравомыслящие журналисты избе-
гать каких-то статей, имеющих какую-то возможность затронуть чьи-то чувства?
И наконец, обсессивный пациент приходит к выводу, что несет этическую или
моральную ответственность как за избегание написания статьи, так и за абсолют-
ную уверенность в том, что никто не пострадает. Он полагает, что моральная ответ-
ственность определяется тем фактом, что предшествующее событие может быть
первопричиной, которая может быть резонной причиной, устанавливающей мо-
ральную ответственность. Пациент игнорирует непосредственную причину, контри-
бутивную небрежность и промежуточные причины. Он является единственной при-
чиной и один несет ответственность.
Страница 146 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Рациональная ответственность
В противовес точке зрения о том, что моральную ответственность устанавлива-
ет предшествующее событие, которое может привести к отрицательному результа-
ту, следует изучить, как расценивают моральную ответственность необсессивные
люди. Существует несколько факторов, которые учитываются при рассмотрении
моральной ответственности или степени ответственности (см.: Hare, 1981; Hart,
1968). Сначала мы рассмотрим, привело ли к отрицательному результату имен-
но действие. Между действием и результатом должна быть какая-то логическая,
фактическая и причинная связь. Например, если я въезжаю на своей машине в чу-
жой автомобиль, то мое вождение было логичным, фактическим и причинным со-
бытием повреждения другого автомобиля. В случае описанного выше журналиста
нелогично делать вывод о том, что статья о нарушениях жилищного кодекса приве-
дет к чьему-то разводу, это не факт, и существует слишком много гипотетических
промежуточных событий, чтобы рассматривать ее в качестве причины. Другими
словами, статья вряд ли является непосредственной причиной гипотетического раз-
вода.
Во-вторых, мы учитываем, что знает или сделает в той же ситуации здраво
мыслящий человек. Например, если я еду по дороге, а ваша машина не останови-
лась на светофоре и я в нее врезался, маловероятно, что меня признают винов-
ным: мне странно было предвидеть, что вы проигнорируете светофор и выедете
прямо перед моей машиной. У юристов это называется доктриной благоразумно-
сти действий. В случае с описанным выше журналистом здравомыслящему чело-
веку было бы неизвестно, что статья о нарушениях жилищного кодекса может за-
кончиться разводом.
Третий способ установления ответственности - это анализ моих договорных
обязательств с другим человеком. Договорные обязательства определяются пря-
мым или косвенным заявлением о том, что каждая сторона договора получает при
обмене определенную выгоду. Обеим сторонам должно быть известно о соглаше-
нии, и должна быть выплачена выгода (платеж). Например, если я попрошу кого-то
подстричь газон и он согласится приехать ко мне в понедельник, но не приедет, до-
говор аннулируется и я ему не заплачу. Договоры предполагают выполнение обе-
щания, причем обе стороны понимают, какого именно. Если я не успел заплатить
газонокосильщику, его невыполнение обещанной услуги аннулирует договор. Если я
заплатил ему вперед, то договор остается в силе и я могу требовать возмещения
убытков (уплаченного вознаграждения).
У обсессивного журналиста нет договорных обязательств с домовладельцем.
Они даже не знакомы и не заключали никаких соглашений. Журналист не давал до-
мовладельцу никаких обещаний, а домовладелец не платил за хороший пиар со
стороны прессы. Журналист не обещал ему никакой выгоды от своей статьи. Таким
образом, нет никаких обязательств по договору. Более того, можно утверждать, что
журналист имеет обязательство перед издателем и косвенно перед читателями
своей газеты писать правду о нарушениях жилищного кодекса.
Четвертый фактор при установлении ответственности - изучение общеприня-
Страница 147 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
тых ожиданий. Чего ожидает большинство людей от журналиста? Общепринятые
нормы - это установленные обществом договоренности о том, что считается прием-
лемым поведением. Предполагается, что, следуя им, вы получаете некую защиту
от обвинений в аморальности, хотя и не полную. Обсессивный журналист игнориру-
ет общепринятые ожидания того, что журналисты пишут правду, а не подчищают
свои статьи потому, что кому-то они могут не понравиться. Следовательно, при от-
сутствии нарушенных при написании статьи общепринятых ожиданий не существу-
ет никаких моральных обязательств.
В-пятых, при оценке ответственности мы учитываем злонамеренность (у юри-
стов это называется «виной», что примерно означает недоброе намерение или умы-
сел (см.: Hart & Нопоге, 1985)). Намеревался ли человек получить негативный ре-
зультат? Например, предположим, я вижу, что вы не снижаете скорость, приближа-
ясь к светофору. У меня достаточно времени, чтобы остановиться и избежать столк-
новения с вашей машиной, даже если вы пересечете стоп-линию. Но предположим,
что сегодня у меня отвратительное настроение, я выпил слишком много кофе и за-
видую тому, что ваша машина намного лучше моей. Я говорю себе: «Что, черт возь-
ми, он о себе возомнил?» Я давлю на газ, въезжаю вам в бок и говорю себе: «Сле-
дующий раз неповадно будет!» Вы можете абсолютно справедливо заподозрить ме-
ня в злонамеренности и просить арестовать меня по обвинению в нападении - по
сути, с применением смертоносного оружия.
Но, конечно, все было не так. Я не увидел приближение вашей машины. А от-
сутствие предвидения, то есть отсутствие способности видеть, что случится, явля-
ется хорошей защитой от злонамеренности. Следовательно, моя неспособность
увидеть ваш автомобиль при приближении к светофору и вовремя остановить свой,
а также ваша безответственность при пересечении стоп-линий приводят к тому, что
юридическая и моральная ответственность ложится на ваши плечи, а не на мои.
Характерно, что обсессивные личности не учитывают умысел или злонамеренность
при оценке своей виновности. Действия упомянутого выше журналиста не были
злонамеренными: он не планировал причинить кому-то вред.
В-шестых, при определении ответственности мы изучаем совместную ответ-
ственность. Задумываясь о распределении ответственности за результат - напри-
мер, за развод, - мы можем рассмотреть относительный вклад каждого участника.
Можно сказать, что каждый являлся «причиной» развода, поскольку был участни-
ком отношений: выбор, реакции и поведение каждого вносили в них вклад.
И наконец, задумываясь о причине (и последующей) ответственности, мы рас-
сматриваем, является ли причина чем-то обычно отсутствующим, но присутству-
ющим в данной конкретной последовательности событий. Например, в описанном
выше примере аварии обычно вы садитесь в машину и ездите по улицам, соблюдая
правила дорожного движения. Однако обычно вы не едете на запрещающий сигнал
светофора. Такая оценка причины и следствия относится к общеизвестным знани-
ям о том, что, как правило, верно, то есть обычно безопасно ездить по улицам, со-
блюдая правила дорожного движения, и часто небезопасно ездить, не обращая
внимания на сигналы светофора. Обсессивная личность игнорирует обобщенную
информацию об обычно происходящем и утверждает, что может быть причиной или
Страница 148 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
нести ответственность за определенные негативные события просто потому, что ее
действия являются частью последовательности предшествующих результату собы-
тий. Таким образом, обсессивныи человек может думать, что несет ответственность
за аварию просто потому, что он ехал по улице и если бы был повнимательнее, то
увидел бы пересекшую стоп-линию машину.
Страница 149 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Понятие беспечности у обсессивной личности
Обсессивно-компульсивные личности и хронические паникеры могут сопротив-
ляться изменениям, потому что считают себя ответственными за предотвращение
негативных событий, как только задумаются о том, как их можно избежать (см.:
Salkovskis, 1989, 1996; Salkovskis & Kirk, 1997). Например, одна пациентка с ипохон-
дрическим расстройством сказала, что стоило ей подумать о том, что изменение
цвета кожи может говорить о саркоме, как она стала нести ответственность за то,
чтобы сделать все возможное для проверки такого подозрения. Несмотря на пони-
мание маловероятности рака, она заявила, что будет беспечностью не проверить
это, так как знание о возможности подразумевает ответственность за действие.
Беспечность была определена ею как ответственность, вытекающая из знания ве-
роятной причины, которую можно было предотвратить.
Похожим образом пациент с ипохондрическим расстройством боялся заразить-
ся через мочу летучей мыши во время прогулки по пещере. Несмотря на уверен-
ность в том, что вероятность такого происшествия близка к нулю, знание о возмож-
ности привело к его убеждению, что теперь он обязан это проверить и подумать о
прививке против бешенства. Он заявил, что знание того, что он мог поступить
иначе, означало, что ему следует так поступить.
Повторюсь: как и при обсуждении причины и ответственности, мы можем ви-
деть, что, следуя этой логике мышления, пациент считает моральную ответствен-
ность безусловной: он несет абсолютную ответственность за предотвращение лю-
бого негативного события, как только узнает о его возможности. В противополож-
ность этой точке зрения на абсолютную беспечность необсессивные люди рассмат-
ривают беспечность с точки зрения того, как поступил бы здравомыслящий человек
и какова вероятность наступления события. Согласно этой более релятивистской
или резонной точке зрения люди не проявляют беспечности, если следуют разум-
ным мерам предосторожности, что явствует из рассмотрения того, как поступит в
этой ситуации большинство людей. Аналогично существует принятие ограничений
знания и контроля, то есть человек сознает, что не может знать все и не все можно
контролировать.
Обсессивная личность не пытается снизить риск; скорее, она стремится исклю-
чить контролируемый риск. Она считает себя беспечной, если риск, которого мож-
но было избежать, не был исключен полностью (см.: Salkovskis, 1989, 1996;
Salkovskis & Kirk, 1997). Обсессивные личности рассматривают любой риск как кон-
тролируемый и, следовательно, требующий устранения. Они готовы смириться с
рисками, которые невозможно контролировать. Например, ипохондрик, постоянно
перепроверявший и искавший ободрения из-за различных симптомов своей ложной
тревоги, сказал, что не боится попасть в автомобильную аварию. Он аргументиро-
вал это тем, что не контролирует действия других людей и не беспокоится о не на-
ходящихся под его контролем событиях. Зато он держал под контролем посещение
врачей и полагал, что беспечно не проходить всевозможные обследования.
Необсессивные люди рассматривают беспечность с точки зрения баланса меж-
ду разумностью с учетом вероятности негативного результата и издержками или
Страница 150 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
дискомфортом от постоянной проверки. Например, необсессивная личность счита-
ет, что вероятность рака вследствие изменения цвета кожи близка к нулю и издерж-
ки в виде денег, времени и тому подобного вследствие еженедельных визитов к
врачу неприемлемы. Конечно, данное изменение цвета кожи вследствие рака воз-
можно, но вероятность этого считается ничтожной. Теория риска необсессивной па-
циентки приводит ее к выводу, что риск стоит принять. Беспечность определяется
ее теорией как готовность принять повышенные риски, которых можно легко избе-
жать. Разумные, или небеспечные, решения рассматриваются как готовность при-
нять весьма низкие риски, издержки избегания которых будут превышать выгоду.
С отношением обсессивной личности к беспечности связано идеальное пред-
ставление о себе многих из этих сопротивляющихся пациентов. Идеальное пред
ставление о себе - к которому они стремятся - часто продиктовано представлени-
ем о том, что признаком хорошего человека является его беспокойство или «се-
рьезное отношение к вещам». Например, женщина, взрослый сын которой уже
имел профессию, утверждала, что беспокойство о нем является признаком «хоро
шей матери». Следовательно, она сопротивлялась оспариванию своего беспокой-
ства, поскольку верила, что модификация беспокойства будет означать ее готов-
ность стать не такой «хорошей, беспокоящейся матерью». Мы изучили альтерна-
тивные определения хорошей матери, например матери, позволяющей сыну неза-
висимость и ответственность, не придирающейся к взрослому сыну и воспитавшей
его так, что он смог многого добиться. С помощью этих альтернативных критериев
она смогла признать, что была хорошей матерью и что беспокойство - не доброде-
тель.
Однако мы сознаем, что наша цель не состоит в превращении пациентов в лег-
комысленных, нигилистичных и чересчур оптимистичных людей. Одному пациенту
с ипохондрическим расстройством, перенесшему рак (но всю жизнь его боявшему-
ся), хорошо помогла когнитивно-поведенческая терапия. Он снизил количество сво-
их профилактических осмотров до минимума. Затем он предположил, что может
провести год без всяких осмотров, несмотря на рекомендации онколога. Я указал
ему на то, что справиться с навязчивыми проверками - не то же самое, что легко-
мысленность в отношении рака. Цель состояла в целесообразности, а не в глупом
оптимизме. Он ограничился регулярными профилактическими осмотрами (по на-
значению онколога) и избегал поиска ободрения и обследований между ними.
Страница 151 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Отличие обязательств от серьезности возможных результатов
Многие обсессивные личности полагают, что несут большую ответственность
просто потому, что они могут представить себе очень серьезные последствия. На-
пример, один не входивший в группу риска пациент чувствовал себя лично ответ-
ственным за повторность тестов на ВИЧ, хотя сделанные за последние два года че-
тыре теста были отрицательными. Он рассуждал так: «От СПИДа можно умереть.
Поэтому следует все проверить». Столкнувшись с фактом очень низкой вероятно-
сти СПИДа при наличии четырех отрицательных тестов и напоминании о том, что
его риск заражения близок к нулю, он возразил: «А что, если вы один из десяти мил-
лионов, у кого оказались ложные результаты?» Простого воображения ужасного ре-
зультата (смерти от СПИДа) оказалось достаточно для возложения на себя ответ-
ственности за проверку любыми возможными способами.
Обязательства в отношении беспечности связаны со степенью потенциального
вреда. Например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых про-
дуктов и медикаментов США требует строгих клинических испытаний всех новых
лекарств до их появления на р: лгл: ке ввиду высокой вероятности возможного на-
несения вреда. Однако, как и в большинстве случаев реальной жизни, данное и
другие управления рассчитывают соотношение риска и доходности, то есть вероят-
ность и серьезность потенциально негативных результатов по сравнению с вероят-
ностью и величиной потенциально позитивных результатов. Соотношение риска и
доходности рассчитывается с точки зрения вероятностей и результатов.
И наоборот, одержимые идеями об абсолютной ответственности обсессив-
ные пациенты полагают своей обязанностью действовать, несмотря на вероятно-
сти. Это иллюстрируется нелогичным, но психологически убедительным, знакомым
утверждением: «А что, если я тот самый?» Данное утверждение нелогично, по-
скольку игнорирует всю проблему групповых сравнений и вероятностей и рассмат-
ривает все события одинаково рискованными, то есть не существует событий, в ко-
торых вы можете не быть тем самым. Пытаясь снизить риск до нуля, обсессивный
пациент связывает себя по рукам и ногам.
Страница 152 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Модификация сопротивления, основанного на личной ответственности
Людей, сопротивляющихся изменениям по причине своей добродетельности,
не убедить аргументами, что моральные суждения иррациональны или не основа-
ны на эмпирическом опыте. Решительное наступление на долженствование со сто-
роны терапевтов часто приводит к обратному эффекту: пациент может посчитать
терапевта поверхностным, даже лицемерным человеком без моральных устоев. На
самом деле я считаю долженствования и моральные устои необходимыми для че-
ловеческих отношений: мы ожидаем от людей выполнения обещаний, демонстра-
ции самоконтроля, избегания причинения вреда ни в чем не повинным людям и
уважения прав и человеческого достоинства других людей (в действительности это
правила из этического кодекса Американской психологической ассоциации).
Если идеальное представление пациента о себе основано на его добродетель-
ности и нравственности, то психология аморальности его оттолкнет. Я обнаружил,
что многих пациентов, читающих популярные книги о терапии, оскорбляет предла-
гаемое в них аморальное, свободное и пренебрежительное отношение к основам
морали. Мы с коллегами считаем полезным подход, состоящий в попытке подвести
пациента к пониманию разницы между разумными или хорошими моральными пра-
вилами и правилами, не выдерживающими проверки на хорошее моральное прави-
ло. Вместо искоренения долженствований мы пытаемся выработать принципы пра-
вильных долженствований. Вместо того чтобы предлагать пациентке не заботиться
о несоблюдении моральных правил, мы пытаемся подвести ее к адекватным реак-
циям, приводящим к решению проблем. Тем самым мы проявляем уважение к ее
взгляду на мораль, подтверждаем ее потребность в моральных принципах, а она
становится способна выработать реалистичные моральные правила.
Классификация долженствований
Первым шагом является выявление долженствований и правил, которыми ру-
ководствуется пациент. Примерами долженствований являются: «Никогда не стоит
быть беспечным» и «Если я пойму, что могу сделать что-то для уменьшения воз-
можного вреда, то обязан это сделать». Другие примеры включают в себя следую-
щее: «Я должен быть идеальным», «Я должен быть уверен», «Мне никогда не надо
делать ничего, о чем я мог бы пожалеть». Эллис (1985) обрисовал многочисленные
долженствования, типичные для депрессивных, тревожных и злых пациентов. Дан-
ная классификация долженствований может включать императивы о себе («Я дол-
жен быть идеальным (лучше всех, всегда добрым, всегда уверенным, ни в коем
случае не враждебным и т. д.)»), о других («Они должны быть справедливыми (бла-
годарными, рациональными, здравомыслящими и т. д.)») и о влияющих на самого
человека событиях («У меня все должно получиться», «Я никогда не должен бо-
леть», «Метро никогда не должно останавливаться»). Более того, у пациента могут
иметься долженствования в отношении определенных отношений («Мой муж дол-
жен всегда уделять мне внимание», «Наша сексуальная жизнь всегда должна быть
замечательной», «Мы никогда не должны ссориться») (см.: Baucom & Epstein, 1990;
Baucom, 1987).
Страница 153 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выяснение возможных причин и результатов
Как я указывал выше, существует множество возможных причин события, в том
числе само действие, бездействие и другие события. Чрезмерно ответственный об-
сессивный или депрессивный пациент, как правило, приписывает единственную от-
носящуюся к событию причину себе. Изучая моральные суждения пациента, тера-
певту следует побуждать его учитывать множество способствующих получению та-
кого результата возможных обстоятельств, помимо его самого. Во-первых, терапев-
ту требуется выяснить рассматриваемый результат - например, в случае с журна-
листом его страх, что домовладелец расстроится и разведется. Есть два результа-
та: расстроится и разведется. Таким образом, первым вопросом будет «Произошло
ли так на самом деле?», а вторым - «Есть ли другие возможные - быть может, бла-
гоприятные - результаты?». Возможно ли, что домовладелец разобрался с наруше-
ниями жилищного кодекса, исправился либо заплатил штраф, который привел к
улучшению условий его квартирантов? Также возможно, что статья могла побудить
других домовладельцев выполнять свои обязанности. Интересно, что обсессивные
личности не видят иных возможных благоприятных или позитивных результатов.
Ошибка в причинно-следственном анализе журналиста заключается в его пред-
положении, что статья может оказаться достаточной и необходимой причиной раз-
вода домовладельца. Для журналиста это означает особую эффективность - его
статьи будет достаточно, чтобы разрушить прочный брак.
Однако, как показано на рис. 7.1, гораздо более вероятно, что если брак домо-
владельца распадется, то это случится вследствие многочисленных обстоятельств
- факторов, которые займут место разгромной статьи. Обсессивный пациент кажет-
ся игнорирующим иные возможные причины, любая из которых с большей вероят-
ностью будет решающей. Действительно, другие причины рассматриваемого ре-
зультата (развода) с гораздо большей вероятностью станут «достаточными».
Обсессивный пациент сопротивляется изменению, потому что путает предше-
ствующее событие с достаточными и необходимыми причинами. Кроме того, он иг-
норирует разницу между предшествующим событием и непосредственной причи-
ной. И наконец, он вычленяет единственное - собственное - поведение и игнориру-
ет многопричинную детерминацию большинства реальных результатов и транзи-
тивность причин.
Страница 154 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Критика
домовладельца
в статье
Роман
домовладельца
на стороне
Роман жены
домовладельца
на стороне
Несовместимость
домовладельца
с его женой
Рис. 7.1. Возможные причины развода
Этот пациент смог выявить следующие возможные причины ожидаемого ре-
зультата: беспечность домовладельца в отношении здания, плохое состояние зда-
ния до вступления домовладельца во владение им, отказ отвечать на требования
квартирантов, применимые в отношении домовладельца законы, его характер и
склонность к обвинениям в адрес других людей, а также вероятная шаткость его
брака.
Третий вопрос: «Каковы естественные последствия поведения домовладель-
ца?» - похож на вопрос «Каково естественное последствие выхода на улицу без
зонта во время дождя?». Пациент смог осознать, что естественным следствием на-
рушения закона является то, что квартиранты выражают недовольство, нанимают
адвокатов и приглашают прессу, а домовладелец приобретает плохую репутацию.
Эти факторы рассматривались как более способствующие или непосредственные
причины ожидаемого результата.
Валидация моральных правил
Как правило, контрпродуктивно опровергать убеждение пациента в необходи-
мости моральных правил или долженствований. Более полезный подход заключа-
ется в подтверждении общего принципа моральных правил: «Я согласен с вами:
для всех нас важно поступать ответственно. Быть ответственным - это то, чем мож-
но гордиться, и то, что определяет вашу суть. Ваши стандарты и ожидания в отно-
шении себя заключаются в обязанности быть всегда ответственным. Поступая без-
ответственно, вы расстраиваетесь и занимаетесь самокритикой. Вероятно, если бы
все были ответственными, мир стал бы намного лучше». Такое вступление показы-
вает пациенту, что терапевт понимает необходимость моральных правил. Однако
следующим шагом является выработка принципов создания «хороших» моральных
правил (табл. 7.2).
Использование принципов создания правил
Весьма самокритичная женщина заявила, что не должна наслаждаться жизнью,
поскольку пребывает в глубокой депрессии. По ее мнению, во время депрессии у
Страница 155 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
нее все валится из рук, поэтому приятных переживаний быть не может. Мы изучили
ее моральное правило: «Нельзя получать удовольствие, если ты неуспешен». Пер-
вой проверкой правила было изучение его универсальности.
► «Считаете ли вы, что любой неуспешный человек не должен получать ника-
ких удовольствий в жизни?»
► «Считаете ли вы, что человек, чья успешность снизилась из-за депрессии,
также должен быть лишен удовольствий?»
► «Каким был бы мир, если бы мы решили, что следует лишать удовольствий
больных, депрессивных или менее успешных людей?»
Такая проверка на универсальное применение оказалась для женщины самым
эффективным оспариванием.
Второе показавшее себя эффективным оспаривание заключалось в выяснении
того, повышает ли моральное правило пациентки ее чувство собственного достоин-
ства. «Повысит ли ценность человека и его чувство собственного достоинства при-
менение этого правила к вам и ко всем остальным?» И снова это оспаривание дока-
зало свою эффективность, поскольку пациентка признала, что лишение депрессив-
ных людей удовольствий снижает их чувство собственного достоинства.
Таблица 7.2. Принципы создания моральных правил
Принцип
Универсальное применение
Способность отличается от должен-
ствования
Разумное ожидание
Соразмерность
Человеческое достоинство
Пример
Сделали бы вы это правилом для всех?
Станете ли вы сч итать кого-то ответственн ым
за то, что он не в состояни и сделать?
Разумно ли ожидать от человека сделать то,
чего не может сделать почти никто?
В состоянии ли вы провести различие между
меньшими и большими последствиями?
Способствует ли это правило повышению
человеческого достоинства?
Другую проверку в отношении своих моральных правил прошел женатый муж-
чина. У него возникали злые, жестокие навязчивые мысли, которые он никогда не
воплощал в жизнь. Мужчина попытался нейтрализовать их, что только поддержива-
ло его убеждение в необходимости их контроля. Он сообщил о чувстве вины за них,
признав, что он «не должен иметь этих мыслей». Мы проверили это убеждение,
проведя различие между «может» и «должен», то есть нелогично утверждать, что
кто-то должен что-то делать, если он не в состоянии это сделать.
Терапевт: Вы сказали, что вам не следует иметь этих навязчивых мыслей. Что
вы можете сделать, чтобы избавиться от них навсегда?
Пациент: Я не могу ни о чем думать. Я все перепробовал. Пытался переубе
дить себя, пытался перестать об этом думать, молился. Я уже проходил терапию в
течение двух лет, но она не помогла.
Терапевт: То есть вы говорите, что пытались остановиться, но не в состоянии
это сделать. Вы не можете.
Пациент: Верно.
Терапевт: Считаете ли вы, что вам следует уметь делать то, чего вы не умее-
Страница 156 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
те?
Пациент: Нет. Но я хочу остановиться, а не могу.
Терапевт: Станете ли вы профессиональным баскетболистом просто потому,
что вам так хочется?
Пациент: Я не смогу. Я недостаточно высокий.
Терапевт: Следует ли вам стать выше?
Пациент: Я не контролирую свой рост.
Терапевт: То же самое касается и ваших навязчивых мыслей. Вы не контроли-
руете их, даже если вам этого очень хочется. Вы не ответственны за то, что не в со-
стоянии сделать.
Изучение намерения
Обсессивный пациент считает бездействие, которое могло бы предотвратить
негативный результат, равносильным безответственности и беспечности. Однако
ответственность связана с намерением: если я запру дверь и один раз проверю за-
мок, значит, я намерен обеспечить свою безопасность. Не проверив его дважды, я
не собираюсь проявить тем самым беспечность или быть обворованным. Мое на-
мерение может состоять в проверке для предотвращения тревожной реакции. Од-
нако обсессивные личности рассуждают по-другому: «Если у меня возникает мысль
проверить замки, уменьшив тем самым риск кражи, а я этого не делаю, значит, я
беспечен. Мысль о проверке замков делает меня ответственным за проверку». Но
каково намерение при отсутствии проверки? Быть беспечным?
Терапевт: Если другие люди не проверяют замки в третий и четвертый раз,
значит ли это, что они хотят быть обворованными?
Пациент: Нет. Вероятно, им не приходит в голову мысль их проверить.
Терапевт: А если такая мысль их посетила, если они подумают: «Может быть,
я недостаточно хорошо проверил замки», но не пойдут их проверять, хотят ли они
быть обворованными?
Пациент: Нет. Просто они подумают, что проверили их достаточно.
Терапевт: Значит, их намерение состояло не в том, чтобы их обворовали, а в
том, чтобы перестать постоянно об этом думать.
Пациент: Думаю, да.
Другим влияющим на намерение фактором является разумное предвидение. Я
подчеркиваю слово «разумное», потому что обсессивный человек убежден в воз-
можном предвидении, - то есть возможно ли вообще представить себе негативный
результат? Рассмотрим это на примере открывания двери.
Терапевт: Вы упомянули про возможный рак, признаком которого является это
небольшое пятно с измененным цветом кожи.
Пациент: Я знаю, что это маловероятно, как мы уже обсуждали, но это возмож-
но.
Терапевт: Значит, вы говорите, что можете представить у себя рак, думали об
Страница 157 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
этом и раньше и ничего не сделали?
Пациент: Да.
Терапевт: И это заставляет вас думать, что вы были беспечны или безответ-
ственны?
Пациент: Да.
Терапевт: Значит, ваша мысль выглядит так: «Если я могу представить себе
негативный результат, который я мог предотвратить, то я несу ответственность в
случае его наступления»?
Пациент: Да. Теперь, когда я думаю о возможности рака, я обязан сделать все
возможное для его предотвращения.
Терапевт: Значит, главное - это представить себе возможность? Тогда вы на-
чинаете быть ответственным?
Пациент: Именно так я ощущаю себя большую часть времени.
Терапевт: Можете ли вы представить себе, как открываете дверь и случайно
бьете ей кого-то?
Пациент: Конечно. Уже представил.
Терапевт: Может, не следует вообще открывать двери?
Пациент: Ну, это вряд ли. Но я могу открыть ее очень осторожно.
Терапевт: Но даже если вы очень осторожны, вы можете недоглядеть и не уви-
деть, как кто-то быстро подойдет к двери, и она его ударит.
Пациент: Думаю, такое возможно, но меня это не беспокоит.
Терапевт: Можете ли вы себе представить, как вы садитесь в машину, едете по
улице и не замечаете, как другая машина вылетает из переулка и врезается в вас?
Пациент: Да.
Терапевт: Может, не следует садиться в машину, раз вы можете себе предста-
вить, что может случиться что-то плохое?
Пациент: Я не смог бы жить, если бы перестал делать многие вещи просто по-
тому, что могу представить себе плохой результат.
Терапевт: Но это ваше моральное правило об ответственности и беспечности.
Следует различать то, что вы можете себе представить, и то, что, весьма вероят-
но или возможно, произойдет. В прошлом месяце вы проверились на рак, все про-
шло благополучно, теперь вам следует задать себе вопрос, что является весьма ее-
роятным или возможным, а не просто тем, что вы можете себе представить. Вы
можете представить себе что угодно в любое время.
Пациент: Весьма вероятно, что у меня нет рака.
Принятие ограничений
Многим обсессивным пациентам достаточно участия в экспозиции с предотвра-
щением тревожной реакции. Но тем, чье беспокойство связано с маловероятными
событиями в будущем, условия экспозиции могут казаться неясными. Этот процесс
включает в себя четыре интервенции: 1) определение вызывающей страх мысли; 2)
изучение издержек и выгод принятия этой мысли; 3) рассмотрение вызывающей
страх фантазии, возникшей на основе этой мысли; 4) мысленную экспозицию с по-
мощью погружения на практике.
Страница 158 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Вслед за Сальковскисом и Кирком (1997) я обнаружил, что полезно побуждать
пациентов выявлять мысли о сложных для принятия ограничениях. Вот эти мысли.
► «Что бы я ни делал, я никогда не узнаю этого наверняка».
► «Всегда возможно, что я могу сделать что-то, что навредит мне или другим».
► «Что бы я ни делал, я вполне могу пожалеть об этом».
► «Есть много неподвластных мне вещей, которые могут повлиять на меня и
других людей».
Я считаю полезным для пациента выявить мысль, от которой он «отказывается
отказаться», то есть мысль, которая движет его навязчивыми состояниями, беспо-
койством и компульсивным поведением. Например, пациент может быть обсессив-
ным: «Всегда возможно подхватить какую-то заразу». Сосредоточившись на вызы-
вающей страх мысли, мы участвуем в когнитивной экспозиции, то есть в воздей-
ствии пациента на мысль, которую он пытается нейтрализовать.
О религиозном сопротивлении
Некоторые пациенты сопротивляются изменениям, потому что полагают, что их
нездоровое чувство вины продиктовано религиозными убеждениями. Однако обыч-
но депрессивное, тревожное чувство вины пациента является схемой, на которую
наложились религиозные убеждения. Таким образом, еврей, считающий себя по-
следователем учения Моисея и Талмуда, может заключить, что любые сексуальные
чувства или ощущения являются признаком его моральной распущенности. В од-
ном из таких случаев я указал пациенту на то, что моральные решения всегда при
нимаются в контексте искушения, о чем свидетельствует важность искушения в Би-
блии (см.: Кьеркегор, 1843, 18431). Моральный выбор невозможен при отсутствии
альтернатив, одна из которых является «запретной». Таким образом, согласно
иудаизму сексуальные ощущения не аморальны, запретным является действие.
Моральный выбор состоит в принятии решения не совершать действия при возник-
новении искушения.
Христиане иногда похожим образом неверно истолковывают религиозные
убеждения. Например, один католик считал себя безнравственным, так как враж-
дебно относился к жене. Он сказал, что не следует учению Христа. Я попросил его
прочитать Евангелие от Марка из Нового Завета для изучения христианского уче-
ния и обратить особое внимание на придаваемое Иисусом значение прощению тех,
кто раскаялся в своих ошибках. Будучи католиком, ему следовало задать себе во-
прос: если Иисус сможет простить его в случае раскаяния, то почему он не может
простить себя? На следующей сессии мы практиковались в ролевой игре с пустым
стулом. Он сыграл две роли: признание в неправильности враждебности и проще-
ние самого себя. На самом деле это было ему полезно, поскольку исправило дез-
адаптивную схему в отношении его религии, заключавшуюся в том, что христианам
следует осуждать себя за свои ошибки. Он выработал соответствующую его рели-
гиозным традициям новую схему: христиане раскаиваются в своих ошибках и про-
щают себя.
Кьеркегор С. Страх и трепет. - М.: Республика, 1993. Кьеркегор С. Или - или. Фрагмент из жизни: В 2 ч. - СПб.: Изд-во Русской христианской
гуманитарной академии; «Амфора», 2011. -Примеч. пер.
Страница 159 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
В этой главе я рассмотрел несколько аспектов морального сопротивления. Не-
которые когнитивные терапевты совершают ошибку, нападая на любые должен-
ствования пациента, словно его «следует» заставить отказаться от любых норм по-
ведения. Многим пациентам такое огульное нападение на долженствования кажет-
ся наивным, поверхностным и лишь увеличивает их сопротивление изменениям.
Однако мы можем решить проблему дезадаптивных долженствований, изучив раз-
личия между предыдущими событиями, причинами, непосредственными причинами
и моральной ответственностью. Мы можем выделить контрибутивную небрежность,
или обстоятельства, снижающие степень ответственности человека. Мы можем
проиллюстрировать важность смягчающих факторов, изучить важность двойных
стандартов и перенаправить пациента с самоосуждения на самокоррекцию и соб-
ственное прощение. И наконец, мы можем помочь пациенту выработать понимание
«рациональных долженствований», либо обратившись к категорическому импера-
тиву Канта, либо применив рационалистический утилитаризм (см.: Наге, 1981).
Страница 160 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 8
Сопротивление жертвы
Никому сюда входа нет, эти врата были
предназначены для тебя одного! Теперь пойду и запру
их.
Кафка. Процесс

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Справедливый мир и заслуженность
Плохие вещи происходят с плохими людьми
Первый вопрос любой моральной системы: «Почему мне следует беспокоиться
о соблюдении этих моральных правил?» Строгая утилитарная модель предполага-
ет, что правильный выбор может определять ситуационная этика. Выбирая между
альтернативами, человек может заключить, что если безнаказанно совершить за-
претное и получить удовольствие, то это стоит сделать. Большая часть западных
религиозных верований основана на представлении о том, что «справедливость» и
«праведность» в конечном счете восторжествуют и будут вознаграждены. Иудаизм
подчеркивает веру в то, что Завет (священный договор) между Богом и еврейским
народом приведет к Божьей защите потомков детей Израиля (см.: Heschel, 1997).
Таким образом, даже если человек страдает в своей нынешней жизни, следуя Зако-
ну Моисея, его потомство будет защищено и спасено. Следовательно, справедли-
вость и праведность в этой жизни будут вознаграждены в жизни потомков или род-
ственников. Христианская доктрина обещает вознаградить праведность в «будущей
жизни» - в жизни после смерти (см.: Pelikan, 1999). Данная система религиозных
верований обещает, что мир вокруг может быть несправедлив, но справедливость
восторжествует для тех, кто по-настоящему справедлив и праведен. Таким обра-
зом, обе системы обещают вознаграждение за моральный образ жизни.
В то время как иудейско-христианские доктрины признают, что справедливость
может не быть присуща данной жизни (или миру), многие люди верят в «справедли-
вость» мира. Согласно этой модели, «наивный» человек верит, что хорошие вещи
происходят с хорошими людьми, а плохие - с плохими (см.: Lerner & Miller, 1978).
Например, если люди говорят, что в чью-то машину врезалась другая машина, то
обычно обесценивается человек, в автомобиль которого врезались (см.: Lerner &
Miller, 1978). Такое обесценивание превращает «несчастный случай» в «заслужен-
ное событие», подразумевая, что плохие вещи обычно происходят с плохими людь-
ми.
Психологическое преимущество такого убеждения состоит в позволении сохра-
нять иллюзию, что, поступая правильно, люди не будут страдать. Идея «несчастных
случаев», происходящих с невинными или даже порядочными людьми, подразуме-
вает, что любой человек может стать жертвой в любое время. Но, называя невин-
ную жертву «заслуживающей» наказания, мы защищаем себя от нежелательного и
неприятного признания того, что ужасные вещи могут случиться с каждым.
Однако если плохие вещи происходят только с «плохими людьми», то депрес-
сивный человек может заключить, что его депрессия является признаком мораль-
ного недостатка: «Я страдаю, значит, я плохой». Например, одна женщина полага-
ла, что ее депрессия была свидетельством недостатка ее личности, указывающим
на то, что она что-то делала не так. Терапевт спросил ее: «В чем преимущество
убежденности в том, что ваша депрессия является признаком недостатка лично-
сти?» Она ответила: «Если я выясню, что именно я делаю не так, то смогу изменить
это и избежать этого в будущем». Таким образом, ее стратегия заключалась в само-
страница 162 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
осуждении наряду с убежденностью в справедливости мира и в том, что если она
сможет выяснить свои ошибки, то ей удастся избежать страданий в будущем. Ко-
нечно, ирония здесь заключается в том, что самоосуждение закрепило ее депрес-
сию и это послужило дополнительным «доказательством» морального недостатка.
Некоторые сопротивляющиеся пациенты считают, что «заслуживают» страданий.
Одна женщина, покалечившая себя, перерезав вены на обеих руках, сказала, что
не заслуживает быть счастливой. Она считала, что должна страдать за свои ошиб-
ки. Она заявила, что преимущество самонаказания заключается в напоминании о
недопустимости повторения тех же ошибок.
Рассмотрение депрессии как признака морального недостатка является приме-
ром категориальной ошибки. В данном случае пациентка перепутала моральные
категории с медицинскими или психологическими. Но она сделала это в надежде
«спасти» по крайней мере свое убеждение в справедливости мира. Пиаже1 (1934)
называет такое убеждение неизбежным воздаянием, которое следует за каждым
плохим поступком, а негативные последствия возникают вследствие того, что чело-
век сделал что-то не так. Эти «убеждения в справедливости мира» изображены на
рис. 8.1.
Терапевт, открыто оспаривающий такие моральные правила, рассматривается
«искушающим» пациента на совершение дальнейших ошибок. Одна пациентка ска-
зала: «Вы пытаетесь выкинуть мои стандарты! Все, что вы от меня хотите, - чтобы
я стала эгоисткой и говорила, что все в порядке». То есть для нее получение помо-
щи через терапию было «балующей себя» ошибкой. На самом деле она не только
считала «хорошее самочувствие» «незаслуженным», но и верила, что оно приведет
ее к совершению дальнейших ошибок. Ведь она боялась, что, начав получать удо-
вольствие от жизни, станет невыносимой и высокомерной по отношению к другим,
тем самым лишив себя последней поддержки.
/^Мир справедлив:
( плохие вещи про-
V исходят с плохими
\*^__людьми ^
С Должно быть,
я совершил что-то
плохое
/Г ЕСЛИ Я ВЫЯСНЮ, ЧТО
( именно я сделал не так,
у то смогу избежать стра-
ха Дании в будущем .
Рис. 8.1. Убеждения в справедливости мира
Хорошие вещи происходят с хорошими людьми
Вера в справедливость мира также принимает форму права требования возна-
граждения за свою добродетель. Если мир «справедлив», а я «хороший человек»,
то я должен быть «вознагражден». Меня следует вознаградить, потому что я делал
правильные вещи, что приводит к заслуженности награды: «Я работаю не покла-
дая рук. Мой начальник должен меня ценить» или «Я хороший работник. Я должен
1 Пиаже Ж. Моральное суждение у ребенка. - M.: Академический проект, 2006. - Примеч. пер.
Страница 163 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
получить повышение по службе». В основе этого лежит допущение о том, что мир
должен быть справедливым, а люди должны быть вознаграждены за свой хороший
характер, трудолюбие и заслуги. Такое ощущение «поступка и заслуги» также ле-
жит в основе жалоб людей, считающих, что с ними никогда не должно происходить
ничего плохого: «Я вел себя порядочно. Я потерял работу незаслуженно».
Пациенты, считающие, что их «хорошие качества» должны быть вознагражде-
ны, часто сопротивляются изменениям в сторону более «стратегического» поведе-
ния. Например, один руководитель, несколько лет назад получивший повышение по
службе, жаловался, что вряд ли получит повышение в этом году. Вместо того чтобы
сотрудничать с людьми, которые могли ему помочь, он пассивно-агрессивно жало-
вался на начальника. Когда терапевт предложил ему попытаться стать более цен-
ным для босса, он ответил: «Я не должен этого делать. Я и так прекрасный сотруд-
ник».
Пациент, считающий, что его хорошие качества должны быть признаны, оцене-
ны и вознаграждены, ожидает справедливого обращения во всех отношениях, часто
независимо от доказательств обратного. Например, один мужчина устроился в
офис, где коллеги рассказали ему, что не все на работе справедливо и у босса есть
любимчики. Вместо того чтобы мыслить и действовать стратегически, он начал ра-
ботать в расчете, что станет исключением из правила. Он выбрал роль невинной
жертвы, жалуясь и обижаясь на несправедливое отношение. Когда терапевт пред-
ложил ему использовать стратегический подход по отношению к боссу и коллегам,
он возразил: «Некоторым все сходит с рук, разве я хуже их?» С его точки зрения,
попытки вести себя более стратегически приравнивались к потаканию несправед-
ливости в офисе.
Более подробно я рассмотрю роль жертвы позже. На рис. 8.2 я показываю раз-
личные реакции на «осознание» того, что «плохие вещи происходят с плохими
людьми» и «плохие вещи происходят со всеми».
Страница 164 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Сопротивление жертвы и стратегическое мышление
Три реакции на осознание того, что «со мной происходит что-то плохое», иллю-
стрируют контраст между моральным сопротивлением и стратегическими реакция-
ми. Основное допущение когнитивной терапии состоит в получении преимущества
от осознания того, что плохие вещи случаются со всеми людьми и могут происхо-
дить независимо от их заслуг. Таким образом, если кто-то вас использует, вы може-
те подтвердить, что «этого не должно было случиться». Однако вы можете «под-
твердить данность», то есть: «Учитывая, что X произошло, что я могу сделать для
улучшения ситуации?» Проактивная стратегическая реакция в когнитивной терапии
приводит к изучению имеющихся гибких реакций, что, в свою очередь, ведет к ре-
шению проблем и получению вознаграждения с минимумом издержек. Как говорят
специалисты по микроэкономике, человек стремится к будущей полезности вместо
приверженности протесту в прошлом. С точки зрения думающей наперед, стратеги-
чески мыслящей личности, мир не является ни справедливым, ни несправедливым,
а просто тем, что он есть.
Сравните эту проактивную стратегическую реакцию с реакцией человека, счи-
тающего, что плохие вещи происходят только с плохими людьми и «значит, я пло-
хой». С этой точки зрения заслуженность определяется результатом. Предполагает-
ся, что мир справедлив, поэтому если с вами случилось что-то плохое, то в этом
должны быть виноваты вы.
В настоящее время убеждения представителей нью-эйдж о существовании
«раковой личности» (см.: Temoshak & Dreher, 1992) отражают убеждение, что у
некоторых людей есть определенный «недостаток» или «дефект», и если его устра-
нить, то можно предотвратить возникновение этой страшной болезни. Другие эзоте-
рические убеждения, вроде «Если случилось что-то плохое, значит, это не случай-
но», также отражают поиск справедливости в морально нейтральном естественном
мире. Религиозные верования, такие как «пути Господни неисповедимы», являются
попыткой найти справедливость и облегчение среди трагедий обыденной жизни.
Параллельно с убеждением «Должно быть, я сделал что-то не так, поэтому
сейчас страдаю» существует убеждение моральной жертвы: «Со мной такого не
должно было случиться, потому что я этого не заслужил». Это схема «справедливо-
сти» - «Это несправедливо!». Более подробно я опишу сценарий жертвы позже,
упомяну здесь лишь о том, что жертва сопротивляется решению проблемы и рас-
сматриванию собственной роли в ней, поскольку подразумевает, что «так и должно
было случиться».
Страница 165 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Со мной произошли неприятные вещи
Плохие вещи происходят
с плохими людьми
Или
Значит, я плохой.
Моральный
недостаток
I
Самокритика,
критический
разбор ошибок,
компенсация
Депрессия,
чувство вины,
стыд
Такого
не должно было
произойти.
Жертва
I
Жалобы,
обвинение других,
отказ меняться,
требование
валидации,
катастрофизация
проблем
Гнев,
возмущение,
пассивность
Плохие вещи происходят
с любым человеком
Я могу подумать о том,
как получить вознаграждение.
Упреждение/стратегия
i
Рассмотрение разных
источников вознаграждения,
изучение имеющихся
контактов, использование
стратегий принятия решений,
создание альянсов
Планирование, действие,
гибкость
Рис. 8.2. Самобичевание, сценарии жертвы и проактивные стратегии
В этой главе я исследую, каким образом сопротивление изменению может объ-
ясняться использованием оправданий во избежание осуждения со стороны других
(или себя). Далее я рассмотрю, как развивается и поддерживается роль жертвы и
почему пациент рассматривает ориентированный на решение задач подход когни-
тивной терапии как еще одно доказательство виктимизации. И наконец, я предложу
некоторые интервенции и концептуализации, которые могут помочь терапевту и па-
циенту разложить роль жертвы по полочкам и побудить пациента к более проактив-
ному поведению.
Страница 166 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Логика оправданий
Большинство людей будут пытаться интерпретировать события так, чтобы све-
сти чувство вины к минимуму. Это помогает сохранить лицо. Оценивая вину, мы
можем попытаться снизить ответственность, указав на отсутствие злонамеренно-
сти, предвидения, альтернатив, принуждение со стороны других или естествен-
ность своего поступка. Кроме того, мы можем смягчить чувство вины путем миними-
зации последствий, например сказав, что они были незначительными и кратковре-
менными. Мы прибегаем к этим оправданиям и смягчающим вину объяснениям,
чтобы сохранить лицо, поддержать или восстановить отношения.
Необходимость в оправданиях может представлять проблему на терапии по ря-
ду причин. Оправдания могут стать «образом жизни», когда человек тратит больше
сил на оправдание ситуации, чем на ее изменение. Чем старательнее мы пытаемся
объяснить свое поведение, тем больше верим в это объяснение. Кроме того, попыт-
ки терапевта оспорить оправдания часто интерпретируются пациентом как обвине-
ние. Поскольку оправдывающийся рассматривает свое поведение главным образом
сквозь призму морали, то есть «кого-то нужно обвинить», попытки модифицировать
создание оправданий могут привести к их усилению и требованиям валидации.
Возможно, самые яркие примеры такой зависимости от оправданий встречают-
ся в терапии пар. Зачастую каждый из партнеров прибегает к оправданиям своего
поведения. Он объясняет и оправдывает свое поведение целым рядом причин. К
ним относятся неправильное поведение второго партнера, стресс на работе, заяв-
ления о нормальности собственного поведения, оправдания, основанные на согла-
сии других людей (друзей, других терапевтов) с его точкой зрения и на отсутствии
вознаграждения со стороны второго партнера. Основная цель межличностного об-
щения - оправдать, а не изменить свое поведение.
Оценка ответственности и создание оправданий
При оценке действий человека обычно учитывается ряд факторов. Во-первых,
рассматривается результат - положительный или отрицательный - и его важ-
ность. Как правило, нас не беспокоит «оценка» результата, не приносящего никаких
изменений. Чем негативнее результат, тем выше вероятность поиска виновных (см.:
Weiner, 1995). Во-вторых, рассматривается, является ли причина действия субъек-
тивной или объективной. Например, вердикт о серьезности результата более су-
ров, если мы приняли решение, что он вызван человеческим, а не «объективным
фактором» (скажем, ураганом). Третий рассматриваемый фактор заключается в на-
личии личного контроля, в частности в намерении получить такой результат. Осно-
вываясь на этом соображении, определяется степень, в которой человек «намере-
вался» достичь результата. Вывод о «преступном умысле» основывается на том,
был ли человек «принужден» другими факторами. Например, человек считается в
меньшей степени виновным, если известно, что его спровоцировали или он страда-
ет от эпилептических припадков. Такие ограничительные условия подразумевают
несвободу действовать иначе, а значит, его намерения не были умышленными.
В-четвертых, на оценку ответственности за действие влияет степень, в которой
Страница 167 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
другой человек рассматривается как уникальная причина результата, особенно ес-
ли негативный результат значителен. Мы считаем других в меньшей степени винов-
ными, если видим ограничения их поведения или неспособность поступить иначе.
Например, если бы кого-то спровоцировали негативно высказаться в наш адрес, мы
посчитали бы его менее виноватым. Более того, мы пытаемся определить степень,
в которой он намеревался достичь результата, - например, предвидел ли он, что
сказанное им окажет на нас такое негативное воздействие (см... Hart, 1968).
В-пятых, мы также будем судить кого-то более сурово, если убеждены, что он
постоянно поступает негативно, так как систематичность проступков подразуме-
вает намерение достичь негативного результата или равнодушие к нам (то есть
беспечность) (см... Jones & Davis, 1966; Kelley, 1971). В случае систематичности
чьего-то поведения мы с меньшей вероятностью придем к выводу о «случайности
проступка», позволяющей уйти от ответственности. Постоянно опаздывающий че-
ловек, особенно после замечания о неприемлемости опозданий, часто считается
равнодушным к нашим потребностям. Систематический нарушитель - нарушитель
вдвойне.
Мы можем рассматривать кого-то субъективной причиной и ответственным за
результат, но можем считать его и менее заслуживающим осуждения, то есть с
меньшей вероятностью захотим его наказать, если решим, что он подтверждает
свою ответственность и раскаивается. Еще лучше, если он предложит возмещение
убытков. Проще сказать, чем сделать, поэтому мы можем считать извинения на
словах менее убедительными, чем извинения вместе с возмещением ущерба.
Вышеизложенное демонстрирует моральные суждения или суждения людей,
рассматривающих изменения с точки зрения морального мышления. Оправдываю-
щиеся за свое поведение люди пытаются объяснить его какими-то причинами или
чьей-то ответственностью. Оправдания могут принимать форму отрицания система-
тичности, утверждения единичности поступка, указания на ограниченные возможно-
сти, отрицания намерения, указания на отсутствие предвидения или упоминания об
ограниченности вариантов.
Оценка намерения и выдвижение оправданий
Например, если на семейной терапии жена считает мужа намеренно лишаю-
щим ее своей любви, она с большей вероятностью разозлится и отомстит ему. Ее
«моральное суждение» может состоять в следующем.
► Важность результата: «Ужасно не чувствовать любви. Она нужна мне как
воздух!»
► Субъективная причина против объективной причины: «Во всем виноват
именно он».
► Ограничения свободы действий: «У него нет никаких причин так поступать. Я
все для него делаю».
► Вывод о злонамеренности: «Он намеренно лишает меня своей любви, в на-
казание».
► Систематичность проступка: «Он всегда лишает меня любви».
► Подтверждение личной ответственности: «Он не осознает своей ответ-
страница 168 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ственности».
► Выраженное сожаление: «Поступая так, он плюет на мои чувства». О Возме-
щение ущерба: «Он даже не собирается ничего делать, чтобы загладить свою ви
ну».
Однако муж может избежать такой критики, если осознает, что решение пробле
мы - в немедленном переходе в режим морали и в ответе на каждый из выводов и
требований.
► Важность результата: «-Ужасно, что я не показывал тебе свою любовь».
► Субъективная причина против объективной причины: «Мне следует больше
стараться».
► Ограничения свободы действий: «Мне следует быть более ласковым, но у
меня на работе такой стресс и столько неприятностей, что я ушел в себя».
► Вывод о злонамеренности: «Я не хотел оскорбить твои чувства. Ты важна
для меня».
► Систематичность проступка: «Я знаю, что недавно так оно и было, но
раньше я бывал очень ласков».
► Подтверждение личной ответственности: «Я знаю, что ответственен за
оскорбление твоих чувств, но также знаю, что несу ответственность за улучшение
ситуации».
► Выраженное сожаление: «Мне так жаль, что ты расстроена».
► Возмещение ущерба: «Позволь мне сделать все возможное для улучшения
ситуации. Может быть, сходим сегодня на ужин и проведем романтический вечер
вдвоем?»
Эффективные оправдания
Мужа, столкнувшегося с гневом и критикой жены, можно мотивировать на пред-
ложение ей ряда объяснений и оправданий своего поведения. Так он сможет пред-
видеть необходимость этих оправданий до возникновения конфликта и стремиться
высказать их до начала жалоб. Его оправдания и минимизация последствий могут
принимать следующую форму.
► Минимизация результата: «Я вел себя так только последние несколько
дней. Я уверен, что это не было так обидно» (такой прием вряд ли сработает, по-
скольку лишает валидации).
► Обращение к субъективным, внешним причинам: «На меня так давили на
работе, что я не мог уделить тебе внимание».
► Отсылка к ограничениям поведения: «Меня настолько измотала повышен-
ная температура, что я был не в состоянии тобой заниматься».
► Минимизация злонамеренности: «Конечно же, я не хотел задеть твои чув-
ства. Я не собирался этого делать».
► Отсылка к отсутствию систематичности проступка: «Знаю, что в по-
следнее время я редко уделял тебе внимание, но, думаю, ты могла бы отметить,
что обычно я веду себя по-другому».
► Выраженное сожаление о результате, но отказ от ответственности:
Страница 169 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
«Мне очень жаль, что твои чувства оскорблены, но я не считаю это полностью сво-
ей виной».
Такие оправдания могут помочь оправдывающемуся чувствовать себя менее
виноватым, но вряд ли уменьшат недовольство выслушивающего их (см.: Leahy,
1978; Weiner, 1974, 1985, 1995). Он, вероятно, пришел бы к выводу, что оправдыва-
ющийся просто пытается избежать ответственности и, поскольку не берет ее на се-
бя, возможно, снова поступит таким же образом. Однако степень веры «получате-
ля» в оправдания поступка определяет степень смягчения его гнева: чем больше
веры, тем меньше злости, и наоборот. Как ни странно, наиболее эффективным дей-
ствием виновной стороны после проступка является извинение, предположительно
из-за того, что оно свидетельствует о большем беспокойстве виновного по поводу
причиненного им вреда, чем о спасении своего лица. Более того, если человек дей-
ствительно раскаивается, то в будущем воздержится от подобного проступка. К со-
жалению, оправдывающиеся не понимают этого и зачастую выходят из конфликта,
чувствуя свое самооправдание, но при этом отталкивая от себя других.
Модификация необходимости в оправданиях
Терапевт, сталкивающийся с моральным сопротивлением, часто ходит по тон-
кому льду и может оказаться на грани катастрофы. Простые слова «Вы оправдыва-
ете свое поведение! Возьмите на себя ответственность!», как правило, приводят к
усилению сопротивления пациентов и новому оправданию: «Мой терапевт приду-
рок, который умеет лишь осуждать! Он не понимает меня!» Отрицание обоснован-
ности оправданий пациента приведет лишь к усилению оправданий и экстернализа-
ции чувства вины, поскольку он полон решимости оправдать свое поведение. Наи-
более эффективная терапевтическая стратегия может состоять в признании обос-
нованности объяснения (оправдания) пациента, а затем перенесении внимания на
то, как можно добиться улучшения.
Страница 170 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Противопоставление прошлых причин будущим выгодам
Рассмотрим семейную пару, начинающую терапию со следующим списком
оправданий. Жена объясняет отсутствие проявления любви и внимания к мужу его
поглощенностью работой и постоянной критикой ее поведения. Муж объясняет по-
глощенность работой отсутствием любви жены, вследствие чего чувствует свою
критику вполне оправданной. Образно выражаясь, «мы оба были правы и виноваты
оба».
Попытки выяснить, кто прав, а кто виноват, никому не принесут пользы. Когда
пациенты пытаются выставить терапевта судьей в споре конкурирующих жалоб, те-
рапия начинает напоминать третейский суд с истцами, требующими возмещения
убытков. Однако никаких подлежащих возмещению убытков нет, а по мере нараста-
ния взаимных жалоб и самооправданий страдает терапия.
Терапевт может попытаться выйти из этого тупика, проведя различие между
объяснениями и изменениями. Объяснения (или в данном случае оправдания) со-
средоточены на прошлых причинах прошлого поведения. Поскольку прошлая при-
чина и прошлое поведение больше не поддаются контролю, сосредоточенность на
них в споре делает обе стороны беспомощными. Никакое количество оправданий
или ответных действий в свою защиту не улучшит ни текущую, ни будущую ситуа-
цию. Тыканье в прошлое не поможет несчастной паре получить будущие выгоды
(конечно, будущая выгода, которую ищет жалующийся супруг, - это извинение и са-
мокритика супруга: «Да, теперь я признаю, что был полным идиотом». Однако, по-
скольку второй хочет того же, оба попадают в ловушку поиска доказательств боль-
шей вины другого).
Важное значение приобретает смещение внимания в сторону процесса измене-
ний - вместо объяснений прошлых причин и оправданий. Например, рассмотрим
пациента, приходящего к врачу с жалобами на симптомы пневмонии. Какой будет
наиболее полезная стратегия: искать источник болезни или прописать антибиоти-
ки? Конечно, в ряде случаев определение источника вспышки пневмонии имело бы
большую социальную ценность, но лечение данного конкретного пациента должно
быть сосредоточено на будущей полезности (лечении), которая достижима при ис-
пользовании антибиотиков. В семейной терапии терапевту следует определить, яв-
ляется ли целью пациента установление вины или устранение проблемы.
Терапевт может переориентировать пациента на решение проблем и измене-
ние, используя в обсуждении некоторые из следующих утверждений.
► «Может быть, в другой раз нам будет интересно и важно выяснить, кто вино-
ват больше, но прямо сейчас мы преуспели бы больше, если бы могли определить
пути улучшения ситуации в будущем».
► «Несмотря на то что вы оба задаетесь справедливыми вопросами и оба во
многом правы, нам следует поработать над тем, как новое поведение и способы об-
щения помогут улучшить ситуацию в будущем».
► «Конечно, всем нам известно, что нынешнюю ситуацию определило прошлое.
Но мы не можем изменить прошлое, а можем надеяться лишь на изменение буду-
щего».
Страница 171 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► «Мой опыт показывает, что пары, значительно улучшающие отношения путем
изменения своего поведения и общения, меньше заботят причины событий про-
шлого».
► «На самом деле, если вы измените свое поведение и общение - и улучшите
ситуацию, - у вас могут даже появиться иные представления о том, что именно про-
исходило в прошлом».
► «Думая и разговаривая о ситуации, мы всегда можем спросить себя и нашего
партнера: "Ну ладно, а что ты думаешь о том, как можно улучшить ситуацию в буду-
щем?"»
Сценарий жертвы
Основным препятствием для изменения в терапии является то, что пациент ча-
сто считает себя абсолютно невинной жертвой. Конечно, подвергшиеся психологи-
ческому или физическому насилию пациенты страдают от последствий своих
травм. Но здесь я рассматриваю не жертв травм, а многих пациентов, считающих
обычные негативные житейские события признаком того, что они являются невин-
ными жертвами. Эти события включают в себя «несправедливое» отношение чле-
нов семьи (особенно супруга), начальника, врачей, других терапевтов или кого-ни-
будь еще. Я рассмотрю основные представления и допущения о роли жертвы, ис-
следую лежащие в их основе «скрытые мотивы», проиллюстрирую, каким образом
жертва выбирает конкретный, «согласованный со схемой» круг общения, и покажу
возможные пути изменения терапевтом этой сопротивляющейся роли.
Типичные автоматические мысли, лежащие в основе роли жертвы, включают в
себя следующее: «Не обвиняйте меня!», «Вы не поверите, что со мной сегодня слу-
чилось!», «Почему вы так со мной поступаете?», «Почему со мной всегда так проис-
ходит?», «Мой муж всегда меня критикует», «Я просто не могу этого вынести»,
«Мой отец никогда меня не слушал».
Сосредоточенные на роли жертвы пациенты жалуются на происходящие с ни-
ми неприятности. Обычно они отрицают собственную роль в проблеме - хотя могут
упомянуть о том, что были наивными или неассертивными и, как следствие, постра-
дали. Представленный на рис. 8.3 опросник может быть полезен для изучения
убеждений пациента, попавшего в ловушку роли жертвы.
Данный опросник приведен для иллюстрации и не подразумевает никаких диа-
гностических целей. Однако, как следует из анализа предлагаемых вопросов, жерт-
ва облекает вину в конкретную форму, верит в свое право на особое обращение,
требует валидации, наказания других за свои проблемы и ожидает их решения за
чужой счет. Жертва персонифицирует происходящее с ней, словно события сгово-
рились против нее. Жертвы настаивают на своей невиновности и вине других. Они
часто используют терапию как место выброса своих жалоб и возможность привле-
чения терапевта в качестве союзника и судьи, который встанет на защиту пациента
против всех причинивших ему страдания.
Ответьте на следующие вопросы как можно точнее. Подумайте о своих
чувствах в моменты, когда с вами происходят неприятности. Правильных
или неправильных ответов не существует. Дайте утвердительный или отри-
Страница 172 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
цательный ответ на каждый вопрос.
1. Люди пользуются мной.
2. Я заслуживаю лучшего к себе отношения.
3. Я не могу получить желаемое из-за других людей.
4. Сначала следует измениться другим и лишь потом мне.
5. Мои детские переживания помешали мне стать счастливым.
6. Я хочу, чтобы другие понимали, как плохо я себя чувствую.
7. Я хотел бы ему/ей отомстить.
8. Я жалуюсь на свои проблемы.
9. Люди должны с готовностью выслушивать мои жалобы.
10. Со мной произошли ужасные вещи.
11. Мои проблемы страшнее проблем других людей.
12. Я отплачу тебе той же монетой.
13. Мир очень несправедлив.
14. Мне не следует мириться с происходящим со мной.
15. У меня нет никаких перспектив
Рис. 8.3. Опросник жертвы
В табл. 8.1 я перечислил типичные аспекты роли жертвы. В отличие от пациен-
та, сопротивляющегося терапии в отношении своей «ответственности» по «мораль-
ным соображениям», человек в роли жертвы отрицает свою ответственность и об-
виняет других. Эти два аспекта морального сопротивления противопоставляют со-
средоточение на собственной «вине» сосредоточению на возмездии.
Страница 173 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Аспекты роли жертвы
Катастрофизация проблемы
Жертвы настаивают на «ужасности» своих проблем. Типичные заявления жерт-
вы: «:Не могу поверить, что это случилось со мной», «Я не могу этого вынести» и
«Это разрушает мою жизнь». Кажется, что жертва мечется от слез к ярости. Некото-
рые вошедшие в роль жертвы высказывают многочисленные жалобы на свое физи-
ческое состояние, посещая одного врача за другим, ни один из которых не может
удовлетворить их потребности. Затем эти «источники помощи» рассматриваются
как преследующие пациента абьюзеры.
Таблица 8.1. Аспекты роли жертвы
Катастрофизирует проблему.
Обвиняет других в своих проблемах.
Считает, что другие люди нарочно действовали злонамеренно.
Отрицает собственную роль в проблеме.
Настаивает на том, что такое происходит только с ним.
Отвергает решение проблемы.
Утверждает, что не может решить проблему самостоятельно.
Отвергает альтернативные интерпретации.
Требует от других:
♦валидации;
• сочувствия;
♦ особого отношения;
• решения своих проблем другими;
♦ компенсации
Обвинение других в своих проблемах
Жертва связывает свою неудачу со злым умыслом, беспечностью или недоста-
точной компетентностью других. Дистресс в супружеских отношениях связан с дру-
гим супругом, имеющим недостатки характера и злые намерения. Бывших терапев-
тов обвиняют в том, что они не «решили проблему». Более того, эти промахи других
рассматриваются специально направленными на жертву.
Убеждение в том, что другие люди нарочно действовали злонамеренно
В случае, когда другой человек ведет себя беспечно или не отвечает потребно-
стям жертвы, она, как правило, думает о злонамеренности по отношению к ней. Со-
трудница, чьи достижения на работе не «признаются», игнорирует тот факт, что то
же самое происходит с большинством сотрудников ее компании.
Отрицание собственной роли в проблеме
Поскольку жертва сосредоточена на сваливании всей вины на других, она не
может осознать или признать собственную роль в проблеме. Человек, постоянно
Страница 174 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
одалживающий деньги, которому не возвращают долги, не в состоянии признать,
что отдал деньги добровольно и у него был выбор этого не делать. Женщина,
встречающаяся с женатым мужчиной, а затем жалующаяся, что он не видится с ней
в выходные, сосредотачивается на его нарциссизме, а не на признании собственно-
го саморазрушающего поведения.
Настаивание на том, что такое происходит только с жертвой
В отличие от многих из нас, старающихся уладить свои проблемы, жертва пы-
тается продемонстрировать уникальность своей проблемы. Она персонифицирует
свою проблему, не признавая, что у других есть схожие проблемы. Ощущение уни-
кальности своей проблемы заставляет жертву требовать особого внимания и при-
вилегий от других.
Отвержение решения проблем
Поскольку жертва стремится к валидации и возмездию, она отвергает возмож-
ности решения своей проблемы. Попытки терапевта перевести жертву в режим ре-
шения проблем приводят к сопротивлению, поскольку она интерпретирует их как
указание на свою вину в проблеме. Альтернативы решения проблемы также отвер-
гаются жертвой на том основании, что если она займется решением проблемы, то
признает, что ее превращение в жертву обоснованно.
Утверждение о невозможности самостоятельного решения проблемы
В результате такого отказа от обоснования решения проблемы жертва утвер-
ждает, что не может решить ее. Она заявляет о своей беспомощности и утверждает,
что решить проблему может только ее создатель - другой человек, которого она
считает своим притеснителем.
Отвержение альтернативных интерпретаций
Жертва отвергает любые объяснения, не подтверждающие ее уверенность в
ужасности произошедшего и его обусловленности другим лицом. Попытки поиска
альтернативных интерпретаций могут привести к увеличению заявлений жертвы о
причиненной ей травме и поддержанию ее мнения о том, что терапевт не способен
понять и подтвердить страдания жертвы и ее право на особое обращение и компен-
сацию.
Требования к другим
Валидация. Терапевт и другие люди должны понимать, что точка зрения жерт-
вы правдива, а ее страдания - реальны.
Сочувствие. Терапевт и другие люди должны испытывать такое же чувство
ужаса по поводу пережитых жертвой страданий, что и она.
Особое отношение. Терапевт и другие люди должны уделять особое внимание
уникальным потребностям жертвы, в том числе тратить на нее дополнительное
время, силы и финансы.
Другие должны решить проблемы жертвы. Жертва считает, что ей не следует
Страница 175 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
решать собственные проблемы, ими должны заняться другие. Другие должны изме-
ниться, чтобы жертва снова могла наслаждаться жизнью.
Компенсация. Другие должны не только измениться, но и возместить ущерб
жертве.
Моральное превосходство роли жертвы
Одним из важных последствий заявлений жертвы о своей невиновности и вине
других является ее позиция морального превосходства. В типичном сценарии се-
мейной терапии муж сначала доводит жену до истерики, а затем шаловливо смот-
рит на терапевта, говоря: «Вот видите, что мне приходится терпеть?» Супруг, кото-
рый сначала провоцирует своего партнера и затем устраивается поудобнее и на-
блюдает, часто эмоционально дистанцируется и чувствует свое превосходство.
Функция этой формы деятельности - отвлечь обоих супругов от отсутствия любви и
комментариев со стороны мужа для сосредоточения на «проблемах гнева жены».
Фрэнк и Бетти пришли ко мне на семейную терапию. Бетти часто выходила из
себя и впадала в депрессию, но Фрэнк всегда говорил, что «делает все, чтобы она
была счастлива». Наблюдая за их общением друг с другом, я заметил, что он часто
высмеивал ее или игнорировал, когда она говорила о сильно волновавших ее про-
блемах. Когда она в ярости набрасывалась на него, он отстранялся, наблюдал и
практически злорадствовал над «ее проблемой». Я указал им на это.
Терапевт: Мне кажется, что вы отстраняетесь и наблюдаете, как Бетти злится.
Как вы думаете, есть ли связь между вами и ее гневом?
Фрэнк: Думаю, я не говорю ей того, что она хочет услышать.
Терапевт: Когда вы собираетесь ей что-то сказать, но решаете не говорить, о
чем вы думаете?
Фрэнк: Я думаю: «Какой смысл? Она все равно разозлится».
Терапевт: То есть справедливо будет сказать, что вы часто чувствуете себя
беспомощным с Бетти?
Фрэнк: Да, думаю, это правда.
Терапевт: Что вы думаете, когда чувствуете себя беспомощным?
Фрэнк: Я чувствую себя неудачником.
Терапевт: Почему бы вам не сказать Бетти, что вы часто чувствуете себя бес-
помощным неудачником, разговаривая с ней, потому что просто не знаете, что сле-
дует сказать?
Фрэнк последовал моим инструкциям на сессии, а потом дома с Бетти. Он об-
наружил, что, когда говорил Бетти о своем ощущении беспомощности, их разговоры
с гораздо меньшей вероятностью заканчивались враждебно. Раньше, чтобы избе-
жать их, Фрэнк прибегал к насмешкам, игнорированию или избеганию Бетти. Зача-
стую это давало ему чувство морального превосходства, потому что женщина про-
являла свой гнев. Однако враждебность неизбежно нарастала. Отказавшись от мо-
рального превосходства и признав ощущение беспомощности в этой ситуации, Фр-
энк приобрел большую способность слышать и принимать чувства Бетти.
Страница 176 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Право требования
Как правило, жертвы исходят из убеждения, что имеют право на лучшее, чем
имеют. Они постоянно говорят о своих потребностях, а не о пожеланиях. Бирже-
вой маклер с Уолл-стрит горько жаловался, что «заработал всего сто тысяч долла-
ров», хотя заслуживает не менее двухсот тысяч. Похожим образом разведенная
женщина жаловалась на отсутствие «свободных мужчин». Когда я попросил на-
звать критерии ее выбора, она сказала, что мужчина должен быть в состоянии «о
ней заботиться», в частности «зарабатывать не менее двухсот пятидесяти тысяч
долларов в год». Она упомянула, что нуждается и заслуживает квартиру в городе и
загородный дом: «Я выросла в хорошей семье. Мы были обеспеченными. Мои дру-
зья тоже обеспечены. Я этого заслуживаю!»
Аргумент «Я заслуживаю лучшего» основан на допущении, что «поскольку я хо-
чу большего, я заслуживаю большего и нуждаюсь в большем». Кроме того, предпо-
лагается, что «большее обязан предоставить другой человек». Сьюзен и Майк
только что поженились. Они поселились в пригороде, недалеко от ее родителей.
Сьюзен выросла в богатой, меркантильной семье, тогда как Майк - в семье с более
скромным достатком. Сьюзен постоянно придиралась к Майку, потому что тот не за-
рабатывал достаточно (хотя его заработок составлял семьдесят тысяч долларов -
довольно неплохо, учитывая его образование и возможности). Она чувствовала се-
бя обделенной, так как он не предоставлял ей того, в чем она нуждалась. Я предло-
жил ей, раз она считает необходимым иметь какие-то вещи, подумать о том, чтобы
выйти на работу и заработать деньги на их приобретение. Она посчитала такое
предложение неожиданным и неприемлемым.
Еще одно допущение о праве требования касается того, что «меня никогда не
должны использовать». Жертвы постоянно сканируют свое окружение в поисках
доказательств того, что ими пользуются. Гарриет пришла ко мне с жалобами на раз-
личные симптомы физического и психического недомогания. Рассказывая о кон-
сультациях многочисленных врачей, она упомянула, что потеряла веру в медицину,
потому что никто ей так и не помог: «Они просто хотят моих денег». Врачам не уда-
лось найти у Гарриет никаких объясняющих ее симптомы проблем системного ха-
рактера, о чем они и сказали ей, но Гарриет все равно обвинила их в своем «ис-
пользовании». Ей не удавалось осознать факт того, что она консультировалась с
этими же врачами даже после того, как другие врачи не нашли никаких физических
причин ее проблем.
Второе допущение: «Если люди меня используют, это невыносимо и ужасно».
Эллисон и Чарльз начинали ссоры, часто приводившие к нападкам Эллисон на
Чарльза. Она утверждала, что он ее игнорирует и это является доказательством
восприятия ее как должного, отсутствия заботы о ее чувствах и использования ее в
своих интересах. Я спросил Эллисон, что именно ее так злило в ощущении, что ее
использовали. «Это значит, что меня могут эмоционально уничтожить, я могу по-
страдать». Это был интересный вывод, поскольку он, очевидно, был связан с се-
рьезной травмой, полученной в детстве вследствие беспечности родителей. Элли-
сон считала, что должна быть уверена, что никто никогда не будет игнорировать ее
Страница 177 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
«потребности», поскольку боялась, что окажется беспомощной и уязвимой.
Многие жертвы придерживаются убеждения что если их используют, то обидчи-
ков следует наказать и любое наказание оправданно. В случае с Эллисон и Чарль-
зом Эллисон считала, что ей «нужно заставить его чувствовать себя так же плохо,
чтобы он понял мои чувства». Это поиск валидации любой ценой. Она боится, что
«если он не поймет моих чувств, то по-прежнему не сможет удовлетворить мои по-
требности и защитить меня». Следствием этого является то, что она будет «уничто-
жена».
Победит самый больной
Типичное общение на семейной терапии заключается в том, что один из супру-
гов (скажем, муж) обвиняет другого супруга (жену), который отвечает приведением
доказательств более серьезных травм или более тяжелой ноши. Это игра в то, кто
пострадал больше. Я называю это битвой подушками.
Муж: Почему ты всегда ко мне цепляешься? Просто скажи один раз и успокой-
ся на этом.
Жена: Ты знаешь, что мне приходится целый день сидеть с детьми, а еще за-
ботиться о доме. А ты можешь пойти на работу и ничего этого не делать.
В этом диалоге муж начинает с жалобы вместо решения. Большинство диало-
гов, начинающихся с вопроса «почему?», обычно представляют собой приглашение
к сценарию «обвинитель и обвиняемый». В приведенном выше примере муж упоми-
нает о карающей критике жены, просто пытаясь показать, что он несчастен. В ответ
жена приводит собственную жалобу, пытаясь доказать мужу, что страдает больше
него.
Рассмотрим следующий диалог между пожилой матерью и ее взрослой доче-
рью.
Мать: Я не понимаю, почему ты думаешь, что я была с тобой несправедлива.
Ты понимаешь, что я пожилая женщина и у меня плохое здоровье?
Дочь: О чем ты сейчас говоришь? Я переболела раком!
Мать: Да. И я тебя навещала. Слава Богу, ты в порядке. Но твои критические
замечания - это слишком.
Дочь: Разве ты не понимаешь, как тяжело мне было воспитывать двух дочерей
в одиночку?
В этом диалоге мать пытается настоять на необоснованности критических за-
мечаний дочери по причине своей уязвимости в силу преклонного возраста и пло-
хого самочувствия. К тому же кто может сердиться на старуху с плохим здоровьем?
Дочь приводит свой рак (полностью вылеченный несколько лет назад) в качестве
доказательства своих больших страданий. Они продолжают препираться о том, кто
страдал больше. Эту семейную драму можно назвать «победит самый больной».
У этих обменов страданиями нет правил, запрещающих члену семьи выкапы-
Страница 178 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
вать «травмы» прошлого. Например, две сестры (обеим за сорок) спорят о «спра-
ведливости» в семье.
Первая сестра: Родители всегда любили тебя больше.
Вторая сестра: Как ты можешь так говорить? Когда мы были детьми, папа про-
водил с тобой больше времени.
Первая сестра: Но когда мне исполнилось десять, его не было дома в мой
день рождения!
Вторая сестра использовала доказательство «неравного количества проведен-
ного с ними времени» как причину, почему ей сейчас так горько. На что первая сест-
ра жалуется, что мать проводит больше времени с другой сестрой. Чтобы не проиг-
рать в состязании страданий, вторая сестра говорит терапевту следующее:
Вторая сестра: Знаете, моя сестра жалуется, что мы с мамой замечательно
проводим время вместе. Но это не так. Когда мама заходила ко мне на прошлой
неделе, мы заказали китайскую еду. И она была отвратительна. Терапевт: Мне
кажется, вы утверждаете, что, поскольку еда оказалась не очень хорошей, вы с
сестрой в равном положении.
Страница 179 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Модификация роли жертвы
Клиницист может проявить несколько личных реакций в отношении пациентов,
застрявших в роли жертвы. Во-первых, терапевт может подтвердить роль жертвы,
считая пациента унылым и беспомощным человеком, постоянно переживающим
травмы. Следствием этого может быть использование терапии терапевтом и паци-
ентом в качестве связующего звена, включающего в себя катарсис и валидацию.
Во-вторых, терапевт может быть чересчур увлечен своей задачей и чувствовать
фрустрацию и раздражение из-за бесконечных жалоб пациента. Это может приве-
сти к возникновению у пациента ощущения, что терапевт - еще один не понимаю-
щий его или не заботящийся о нем человек. В-третьих, терапевт может осуждать
пациента, называя его нытиком, который не хочет меняться. Любая из этих реакций
не поможет пациенту.
Подход клинициста к сценарию жертвы должен учитывать тот факт, что жертва
может рассматривать любые попытки изменения своего поведения или чувств как
дальнейшую виктимизацию. Следовательно, защищаемый мной подход заключает-
ся в том, что терапевт сначала подтверждает сценарий жертвы, а затем предлагает
перейти от сценария к стратегической перспективе. Данные интервенции описаны
ниже.
Валидация страдания
Терапевт может попытаться найти истину в убеждении пациента в несправед-
ливом к себе отношении. Терапевт может использовать эмпатию, выявлять боль,
страдания и несправедливость переживаний пациента и говорить о понимании им
того, что чувствует пациент, находясь наедине со своими страданиями.
Восстановление реакции
Хотя жертва может вкладываться в заявления о том, что виктимизация делает
ее уникальной, я нахожу полезным присоединиться к ее мнению, сказав, что «боль-
шинству людей будет плохо, если с ними произойдет то же». Я также указываю на
то, что многим людям, чувствующим, что с ними обращаются несправедливо, хочет-
ся, чтобы другие тоже страдали. Я указываю и на то, что стремление к оправданию
и возмездию является частью человеческого бытия: «Когда люди причиняют нам
боль, нам часто хочется их наказать». Я также замечаю, что, ощущая себя жертва-
ми, мы нередко чувствуем себя одинокими, оставшимися один на один со своими
переживаниями и хотим, чтобы другие поняли, насколько это для нас ужасно.
Присоединение к сценарию жертвы
Для расширения терапевтического альянса я изучаю вместе с пациентом раз-
личные чувства, вытекающие из ощущения себя жертвой: гнев, депрессию, униже-
ние, беспомощность и страх перед повторной травмой. Сессии, во время которых
терапевт присоединяется к сценарию жертвы, могут расстраивать пациента, по-
скольку он еще больше сосредотачивается на своих страданиях, ощущении беспо-
мощности и несправедливости. Однако, прежде чем терапевт сможет стать провод-
страница 180 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ником перемен, пациенту необходимо создать терапевтический альянс с терапев-
том. Мне часто кажется более «естественным» присоединиться к «сопротивлению»
жертвы, поскольку зачастую в убеждении пациента в том, что с ним поступили
несправедливо или навредили ему, присутствует значительная доля «правды»:
«Должно быть, это вывело вас из себя», «Поразительно, что она вам это сказала!»
и «К вам действительно относились несправедливо».
Оценка сценария жертвы
Терапевт может помочь пациенту в оценке смысла быть жертвой. Это можно
преподнести не в уничижительной форме: «Всякий раз, когда мы чувствуем себя ис-
пользованными или жертвой, у нас возникают определенные мысли и чувства по
этому поводу. Каждый из нас реагирует на это по-своему. Не существует правиль-
ной или неправильной реакции. В вашем случае меня поразило то, как сильно это
на вас влияет. Для вас это действительно нечто значимое - то, что нам необходимо
выяснить». Затем терапевт может углубиться в тему, используя следующие техни-
ки.
ИЗДЕРЖКИ И ВЫГОДЫ СЦЕНАРИЯ ЖЕРТВЫ
«Никто не хочет быть жертвой. Когда такое случается, нас часто поглощает
роль жертвы и ощущение несправедливого с собой обращения. Часть вас хочет из-
менить ощущаемое вами, но другая часть знает, что ваши чувства реальны и важ-
ны. Но давайте посмотрим на издержки и выгоды вашего застревания в роли
жертвы». Терапевт и пациент могут вместе проанализировать возможные «выго-
ды»: «Мне не нужно меняться, мне жаль себя, я могу винить и наказывать других
людей, я могу заставить других решать мои проблемы, я могу привлекать внимание
других, я могу избегать других обязанностей, и я могу чувствовать свое моральное
превосходство». Издержки роли жертвы включают в себя злость, депрессию, ощу-
щение беспомощности и загнанности в ловушку. В большинстве случаев пациент не
видит существенных «:выгод» жертвы, заявляя: «Я не хочу быть жертвой. Я просто
она и есть!!! Я это не выбирал. Так случилось». Терапевту следует сообщить паци-
енту, что его не обвиняют за роль жертвы. Вместо этого они вместе изучают, как
выйти из таких ощущений.
ПОСЛЕДСТВИЯ ОЩУЩЕНИЯ СЕБЯ ЖЕРТВОЙ
Часть сопротивления изменениям заключается в активации жертвой опреде-
ленных мыслей, допущений и схем. Терапевт может изучить их с помощью техники
вертикального спуска, оценивая лежащие в основе допущения и личностные схе-
мы.
Вертикальный спуск. Технику можно использовать для определения значения
следующих событий: «На работе со мной обращались несправедливо. Значит, я
неудачник». Другие вертикальные спуски включали в себя заявления: «Мой началь-
ник на меня накричал. Это доказывает, что я ничтожество» или «Врач был ужасен.
Он сделал меня своей жертвой. Поэтому я не могу доверять врачам. Мне навредят.
Никто обо мне не заботится. Я один во всем мире».
Страница 181 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Основные предположения. Каждый из нас реагирует на роль жертвы по-своему.
Попавшие в сценарий жертвы пациенты могут иметь набор используемых ими
условных правил и допущений, которые могут быть такими: «Ко мне нельзя отно-
ситься несправедливо. Ужасно, когда ко мне относятся несправедливо. Нужно нака-
зать людей, которые плохо со мной обращаются. Если я позволю такому случиться,
это будет означать, что я этого заслуживаю. Нужно, чтобы он увидел, что я прав, а
он - не прав». Среди жертв распространено предположение, что если их использо-
вали, то они «бессильные неудачники». Жертва видит себя как человека, на которо-
го «воздействуют», а не который действует. Это допущение может быть целью ин-
тервенции, направляющей пациента к стратегии быть макиавеллистом, а не жерт-
вой чьей-то власти.
Последствия схем. Пациентка со схемой неполноценности и никчемности рас-
сматривает виктимизацию как доказательство своих личных недостатков. Гордя-
щийся своей рациональностью обсессивно-компульсивный пациент расценивает
виктимизацию либо как свидетельство отсутствия способности к рациональности
(совершение неправильного выбора), либо как лишнее доказательство отсутствия у
других моральных норм поведения. Нарцисс понимает виктимизацию как вызов
своему особому статусу, что приводит к его унижению. Пациент со схемой неспо-
собности позаботиться о базовых потребностях рассматривает виктимизацию как
возможную угрозу своей биологической целостности. Эти личностные схемы прояс-
няются в типичном переносе пациента, так что обсессивный пациент со своими тре-
бованиями в отношении правил и справедливости потребует от терапевта присо-
единения к своим моральным принципам и признания того, что «это действительно
было несправедливо». Пациентка с ощущением никчемности может рассматривать
попытки терапевта изменить ее роль жертвы как признак того, что он действитель-
но считает ее ничтожеством. Следовательно, терапевту нужно придерживаться
«альтернативного», или «диалектического», подхода, уравновешивая «проверку»
схем валидацией некоторых истинных представлений и чувств пациента.
МОДИФИКАЦИЯ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИЙ
Терапия может сосредоточиться на проверке ригидности и обоснованности
этих очевидных когнитивных искажений, уравновешивая валидацию проверкой:
«Мы изучим эти мысли, потому что, вероятно, в каждой из них кроется некая очень
важная истина. Однако иногда, когда нас используют, мы крайне резко реагируем.
Давайте посмотрим, могут ли эти мысли быть слишком экстремальными и суще-
ствует ли золотая середина».
Пациентка, заявляющая, что «ни одному мужчине нельзя доверять», может
изучить издержки и выгоды этого убеждения, а также противоречащую этому грубо-
му сверхобобщению информацию. Кроме того, можно рассмотреть значение «дове-
рия» как мысли в стиле «все или ничего», когда терапевт исследует это понятие в
континууме, а не как абсолютно дихотомическое качество. Точно так же катастро-
фические автоматические мысли - например, «:Ужасно, что меня использовали»,
можно объяснить, предложив пациентке изучить имеющиеся у нее виды поведения
и возможности.
Страница 182 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Многие жертвы придерживаются основного предположения: они должны быть
«неудачниками» или «идиотами», поскольку позволили обращаться с собой неспра-
ведливо. Они могут чрезмерно компенсировать ситуацию, обвиняя и наказывая в
«доказательство» того, что они не глупы и не позволят использовать себя снова.
Например, жена, которой изменял муж, может заявить, что она «дура», потому что
ее предали. Терапевт может изучить этот безосновательный вывод, спросив, посчи-
тает ли она дурой другую преданную или травмированную женщину. Жертвы часто
придерживаются вторичных допущений или условных правил, таких как «Если меня
предали, я всегда должен злиться и наказывать другого». Терапевт может указать,
что жертва поддерживает травму, продолжая сосредотачиваться на ней, а не на ее
лечении. Таким образом, можно осознать обоснованность предательства - и есте-
ственным образом следующий за ним гнев, - а также то, что создание позитивных
вознаграждений себя в будущем (например, в виде работы и отношений) является
лекарством от этого гнева. Терапевт может указать на необходимость отхода от
«зацикленности на поиске врага» и перехода к сосредоточению на «собственных
целях».
В роли жертвы часто активируются ранние дезадаптивные схемы (см.: Beck et
al., 19901, и Young, 1990, об обсуждении схем). Эти дезадаптивные схемы - такие,
как ощущение себя недостойным любви, глупым, покинутым, потерявшим контроль
или неполноценным, - выявляются во время терапии и могут обрабатываться на
схема-терапии. Пациентка может изучить, насколько эти схемы, по ее мнению, ре-
левантны другим областям ее жизни. Она может изучить, каким образом компенси-
ровала свою схему или избегала ситуаций, которые могли ее активировать (см.:
Young, 1990). Происхождение схемы в раннем детстве или впоследствии можно
изучить, перенаправляя внимание пациента на постоянное искажение мышления
схемой: «Похоже, обычно вы думаете о себе с точки зрения своей схемы. Но что,
если взглянуть на доказательства вашей привлекательности?» Многочисленные ин-
тервенции схема-терапии обсуждаются в главе 6, посвященной сопротивлению схе-
мы. Особенно это касается сценария жертвы.
Травмирующие образы иногда являются частью переживаний жертвы, даже ес-
ли ее жизни ничто не угрожает. Клиницист может использовать «рескриптинг обра-
зов» для модификации влияния этих переживаний (см.: Foa & Rothbaum, 1998;
Smucker & Dancu, 1999). Во время рескриптинга пациент подробно описывает сцену
расстраивающего события (в данном контексте я имею в виду не опасные для жиз-
ни или более ранние травмы, а только сильно расстраивающие события, в связи
которыми у пациента возникают тревожные или пугающие руминации). Затем дета-
лизированный образ используется в качестве шаблона для визуальной модифика-
ции. В пугающей сцене пациент описывает все расстраивающие воспоминания о
каком-то событии (имевшем место быть или воображаемом) и неприятный резуль-
тат. Затем терапевт просит его описать автоматические мысли во время представ-
ления образа: «Я чувствовал себя совершенно беспомощным» или «Он был намно-
го больше меня. Я почувствовал угрозу. Я словно остолбенел». Затем терапевт мо-
жет предложить несколько положительных результатов, подчеркнув успешность и
Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 183 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
силу пациента, а также победу над повиновением фигуре агрессора: «Я хочу, чтобы
вы представили его очень маленьким, одетым в короткое платье. Он привязан к
креслу. Вы говорите ему, какой он неудачник». Используя технику пустого стула, па-
циент и терапевт могут отыграть эти ассертивные (агрессивные) образы, при этом
пациент всегда играет роль сильной, агрессивной фигуры.
В дополнение к вышеизложенному схемы беспомощности и виктимизации мож-
но изучить с помощью ретроспективной схема-терапии (см.: Beck et al., 1990; Leahy,
1985, 1991; Young, 1990). Пациент может выявить для себя тех людей из своего дет-
ства, например родителей, которые использовали его или причиняли ему вред. Па-
циент может написать ассертивное, гневное письмо (которое, как правило, никуда
не отсылается), подробно описав в нем, почему агрессор был не прав и почему це-
нен пациент. Кроме того, самоутверждение можно поощрять с помощью техник ге-
штальт-терапии, таких как написание самоутверждающих, отделяющих от родителя
фраз. Общение пациента с самим собой может включать в себя фразы: «Ты до-
стойный и порядочный человек, и такого никогда не должно было с тобой случить-
ся. Ты хорошо относишься к другим людям. Сейчас ты силен и независим. Никому
не удастся снова тебя одурачить. Потому что ты этого не позволишь!»
Отделение сценария жертвы
Чтобы справиться с сопротивлением валидации и помочь жертве изменить
свою точку зрения, терапевту необходимо использовать много техник. Я считаю по-
лезным рассказать пациенту о двух шагах в решении проблемы. Первый называет-
ся «данность»: «Учитывая факт того, что с вами обращались несправедливо и тако-
го не должно было с вами случиться, давайте рассмотрим варианты перехода к
следующему шагу. Каким ему следует быть?» Терапевт может указать на то, что,
насколько важно осознание досадности и неправильности ситуации, настолько же
важно ее помещение в контекст всей жизни пациента. Терапевт может предложить
«ставшему жертвой» пациенту: «Мы можем поместить это переживание в специ-
альный отдел памяти, где вы всегда сможете о нем помнить. Но необходимо созна-
вать, что ваша жизнь гораздо больше этого отдела. В противном случае вы стано-
витесь агрессором в отношении себя». Затем терапевт может сказать: «Для вас это
возможность обрести контроль над переживанием, поместив его в специальный от-
дел памяти, а затем изучив, как можно избежать контроля переживания над вами».
Я считаю полезным говорить пациенту: «Существует два этапа. Первый этап - осо-
знание произошедшего. А второй этап - то, что вы собираетесь делать дальше».
Различие между первым и вторым этапом
Для решения задачи по избеганию привычного опыта бытности жертвой тера-
певт может предложить: «Давайте попробуем подумать о том, каким может быть
следующий этап в вашей жизни. Придется осознать произошедшее и то, что оно не
должно было случиться. Но каким будет второй этап?» Терапевт может назвать па-
циенту много вариантов: продолжать сосредотачиваться на роли жертвы, изучить
значение для себя этой роли, ее связь с другим опытом, включая их отличия и сход-
ство, и выяснить другие имеющиеся варианты. Первый этап - признание «данно-
Страница 184 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
сти», второй этап - изучение вариантов.
Стратегия не умаляет травмы
Крайне важно, чтобы терапевт не умалял роль полученной пациентом травмы.
Терапевт может сказать: «Во многих случаях, пытаясь выработать новые стратегии,
мы чувствуем, что наши страдания из-за травм отбрасываются и игнорируются. Ва-
ши страдания и травмы всегда будут оставаться для вас фактом, вы всегда можете
помнить их. Но выработка новых стратегий для улучшения вашей жизни не означа-
ет, что мы принимаем страдания и травмы и говорим, что они обоснованны».
Чтобы предотвратить почти неизбежные в терапевтическом альянсе конфлик-
ты, терапевту следует периодически говорить пациенту: «Иногда, когда мы рас-
сматриваем произошедшее, вы можете почувствовать, что я критикую или не под-
держиваю вас. Не могли бы вы говорить мне, если такое произойдет?» Это покажет
пациенту понятность такого рода чувств при изучении терапевтом мыслей пациента
о его роли жертвы. Временно избавившись от ощущения «вмешательства» тера-
певта, пациент может осознать неподдельность его реакции.
Адаптация стратегической роли как следующий шаг
Выработка стратегии улучшения жизни означает, что как терапевт, так и паци-
ент говорят: «Я достаточно страдал! Настало время сделать свою жизнь лучше и не
позволять прошлым событиям меня контролировать». Терапевт может заметить:
«Выработка стратегии жизни требует решить, какова будет ваша цель». Многие
жертвы реактивно относятся к своему опыту, словно единственная реакция на него
- чувствовать себя травмированным и приниженным. Терапевт указывает на то, что
жертва может определить, какую «цель» она хочет преследовать - превратив свой
подход жизни из реактивного в проактивный.
Проактивная стратегия предполагает обдумывание вариантов следующим об-
разом:
1) «Чего я хочу?»;
2) «Что я должен сделать, чтобы это получить?»;
3) «Готов ли я сделать то, что следует сделать?».
Это переносит внимание жертвы с мысли «Что со мной случилось?» на мысль
«Чего я хочу достичь или испытать в будущем?».
Изучение сопротивления роли жертвы
Терапевт вместе с пациентом может признать, что роль жертвы будет продол-
жать проявляться, сопротивляясь попыткам нахождения стратегий для улучшения
ситуации сейчас и в будущем. «Роль жертвы попытается заявить о себе повторени-
ем уже рассмотренных нами многочисленных жалоб и сосредоточением на неспра-
ведливости
ваших страданий. Роль жертвы проявится заявлениями о необходимости от-
мщения. На самом деле вы часто ощущаете мою черствость и безразличие к ва-
шим травмам. Всякий раз, когда мы говорим об изменениях, всплывает ваш сцена-
рий жертвы и вы думаете: "Он не понимает, насколько это для меня плохо". Но при-
Страница 185 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
чина, по которой я пытаюсь помочь вам измениться, заключается в том, что я ду-
маю: вы заслуживаете того, чтобы чувствовать себя лучше. Застревание в роли
жертвы не поможет почувствовать улучшение».
Стратегическая роль
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ЦЕЛЕЙ
Пациент может столкнуться с тем, что у него имеется несколько целей. Тера-
певт может сказать, что пациент уже ставил перед собой цель доказать, что с ним
поступили несправедливо. Никаких дополнительных доказательств здесь не требу-
ется, суть «ясна». Следующий вопрос: каких еще целей хочет достичь пациент?
«Вы можете сосредоточить свою энергию на улучшении своей жизни, преследуя но-
вые находящиеся под вашим контролем цели». Например, пациента, ощущающего
себя жертвой из-за разрыва отношений, можно направить на достижение цели
улучшения отношений в будущем, включая улучшение дружеских отношений. Со-
средоточенного на несправедливом обращении на работе человека можно поощ-
рить на достижение способности быть «игроком». В понятиях макиавеллизма быть
«игроком» может означать «способность анализировать ситуацию и заставлять ее
работать на вас». Или пациента можно направить на способность создания карье-
ры в другой организации. Важным моментом является проведение различия между
«достижимыми» и «недостижимыми» целями. Быть может, не удастся убедить па-
циента в том, что другие люди относятся к нему справедливо, но возможно научить-
ся контролировать свою реакцию на других людей и научиться «играть в игры».
ОСОЗНАНИЕ ВЫБОРА ЦЕЛИ
Терапевт может спросить пациентку, считает ли она, когда дело доходит до по-
становки целей на данный момент, что у нее есть «выбор». Каковы издержки и вы-
годы убеждения в наличии выбора? Многие жертвы воспринимают свое состояние
одновременно как императив («Я должен быть злым и обиженным») и как ловушку
(«Я ничего не могу сделать, чтобы почувствовать себя лучше»), оставляя себя в ре-
активной роли: «Если я начну "жить дальше", значит, я думаю, что случившееся со
мной обоснованно». Таким образом, думать о наличии выбора означает для паци-
ента оправдывать агрессора. Терапевт может указать на то, что можно действи-
тельно быть жертвой и при этом иметь выбор: «Если бы вы стали жертвой аварии,
разве вы не поехали бы в больницу?»
НАУЧИТЬСЯ БЫТЬ МАКИАВЕЛЛИСТОМ
Многие люди, ощущающие себя использованными, считают себя не контроли-
рующими ситуацию, бессильными неудачниками. Зачастую они охвачены гневом и
стремлением к протесту. Например, одна моя пациентка чувствовала себя жертвой
несправедливого обращения со стороны нарциссического начальника. Признав
несправедливое с ней обращение, я предоставил пациентке несколько вариантов:
«Вы можете протестовать, уйти в депрессию или стать "игроком"». Идея стать «иг-
роком» ее заинтриговала. Я сказал ей, что быть игроком означает анализировать
«игру» на работе, изучить ее правила и попытаться научиться манипулировать нар-
Страница 186 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
циссическим боссом. Я напомнил пациентке цитату из фильма «Крестный отец»:
«Держи своих друзей близко к себе, а врагов - еще ближе». Я указал на то, что це-
лью будет не победить врага, а «использовать его»: «Давайте представим, что вы
играете с кошкой. У вас есть веревочка с бантиком. Кошка гонится за бантиком. Так
вот, вы держите веревочку, а ваш начальник - гоняется за бантиком». Эта аналогия
еще больше ее заинтриговала, поскольку давала ей ощущение контроля и превос-
ходства. Мы рассмотрели начальника как человека, который просто нуждался в ва-
лидации и комплиментах. Я указал ей на то, что ей, как и крестному отцу, следует
меньше заботиться о правильности и больше о том, чтобы выиграть игру и достичь
своих целей. Ее новыми целями стало сохранение работы, получение большей
власти и ощущение манипулирования боссом. В некотором смысле начальник был
ни о чем не догадывающейся «жертвой» ее стратегии, движимой не столько ме-
стью, сколько желанием обрести контроль на работе.
К удивлению пациентки, стратегия макиавеллиста, а не жертвы, доставляла ей
почти детское удовольствие от манипуляций тем, кто, по ее мнению, ее контролиро-
вал. Пациентка была удивлена тем, насколько ее начальник нуждался в компли-
ментах, еще раз показав ей тем самым его «слабость» и предсказуемость. Вместо
ощущения поражения она начала чувствовать, что только она (и терапевт) действи-
тельно в курсе происходящего, именно она «раздавала ценные указания».
Страница 187 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
На протяжении этой главы я пытался подчеркнуть диалектическую дилемму, в
которой заперты терапевт и пациент. Считающая себя жертвой пациентка требует
валидации, признания собственной невиновности и вины другого человека. Жизнь
превращается в судебный процесс над отношениями с участием ответчика, проку-
рора и судьи. Терапевт рассматривается либо как защитник, либо как прокурор па-
циентки. Эту дилемму в общении пациента и терапевта можно решить непосред-
ственно на сессиях.
Хотя может показаться, что многие жертвы вкладываются в поддержание своей
роли, существуют убедительные доказательства их страданий и прихода на тера-
пию за помощью. Некоторые жертвы могут думать, что помощь заключается в «при-
нятии их стороны»: терапевту следует продемонстрировать свою лояльность паци-
енту подтверждением его страданий и несправедливости. Если терапевт слишком
склонен к конфронтации, пациент будет наращивать требования и обвинять его. Я
предложил несколько терапевтических стратегий, помогающих пациенту преодо-
леть тупик ощущения себя пассивной жертвой. Однако терапевту следует быть
осторожным, чтобы избежать разрыва терапевтического альянса во время коорди-
нации диалектики изменения: валидации прошлых травм и достижения будущих це-
лей.
Страница 188 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 9
Неприятие риска и сопротивление депрессивной личности
Рассмотрим следующие два примера, указывающие на парадокс депрессии.
Во-первых, в отличие от не страдающего депрессией человека депрессивный чело-
век находится в состоянии депривации. Было бы логично ожидать, что он будет
иметь гораздо большую мотивацию к достижению удовольствия, поскольку оно для
него более полезно. Например, умирающий от голода ожидаемо больше стремится
зарабатывать деньги, чем богатый человек. Однако парадокс заключается в том,
что, в отличие от голодающих, депрессивные люди ведут себя так, словно удо-
вольствие малозначимо; они реже работают ради удовольствия, чем люди без
депрессии. Это первая часть парадокса.
Вторая часть парадокса состоит в том, что депрессивный человек не ведет се-
бя как рациональный потребитель или тот, кто принимает решения. Учитывая зна-
ние того, что поведенческий паттерн не сработал в прошлом, с какой стати кто-то
(включая депрессивного человека) продолжит вкладывать средства в проигрыш-
ные паттерны? Даже лабораторные крысы и голуби знают, когда следует отказать-
ся от проигрышного или не приносящего вознаграждения паттерна.
Каким образом может иметь смысл этот парадокс очевидного отсутствия закона
эффекта? Депрессивные люди игнорируют последствия? Они мазохисты? В этом
разделе я представлю инвестиционную модель депрессии, утверждая, что поведе-
ние и выбор депрессивного человека имеют смысл, если рассматриваются как
негативная инвестиционная стратегия, цель которой состоит в избегании дальней-
ших потерь любой ценой.
Представляемая мной модель сопротивления является «экономической моде-
лью», которую я называю инвестиционной моделью сопротивления (см.: Leahy,
1996b, 1997a, 1997b, 1997c, 1999a, 1999b, 1999d). Эта модель опирается на допу-
щения модели схемы и модели когнитивной согласованности. Сопротивляющиеся
депрессивные пациенты в своих решениях, или инвестициях, руководствуются сво-
ими негативными схемами и подчеркиванием когнитивной согласованности. Таким
образом, в соответствии с моделью обработки информации схемой депрессивный
человек делает инвестиции, руководствуясь убеждением в своей неполноценности,
неспособности и никчемности в попытке компенсировать предполагаемую несосто-
ятельность. Кроме того, депрессивный человек руководствуется потребностью в ко-
гнитивной согласованности; следовательно, его инвестиции основаны на высокой
потребности во внутренней согласованности, предсказуемости, контроле и само-
оправдании. Эти решения дополнительно сдерживаются непроницаемостью его
негативных конструктов.
Страница 189 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Инвестиционная модель сопротивления и депрессии
Инвестиционная модель сопротивления занимается следующим вопросом:
«Каким образом сопротивляющиеся пациенты рассматривают потенциальные из-
держки и выгоды при принятии решений?» Согласно данной рациональной модели
поведения, при выборе альтернатив люди используют правила, предоставляющие
им возможные выгоды и издержки. Я не утверждаю, что люди рациональны в том
смысле, что они всегда объективны и адаптивны. Вместо этого я предполагаю, что,
даже находясь в депрессии, человек использует для принятия решений правила,
которые при проверке оказываются внутренне согласованными и упорядоченными.
Кроме того, я предполагаю, что у депрессивного человека есть закономерности в
«искажениях», «предубеждениях» и «оценках».
Принимая во внимание, что классические микроэкономические модели предпо-
лагают наличие здравомыслящего человека, который пытается оптимизировать
выгоды и минимизировать потери (и который будет соответствующим образом взве-
шивать информацию), исследование ежедневного принятия решений показывает,
что «нормальные» люди используют эвристику, или модели принятия решений, иг-
норирующие базовую оценку уделяют чрезмерное внимание недавней, заметной и
личностно значимой информации и чрезмерно используют доступную им не относя-
щуюся к делу информацию (см.: Kahneman & Tversky, 1979). Депрессивные люди
кажутся очень чувствительными к этой эвристике. Они обычно игнорируют базовую
оценку, приравнивая возможности к вероятностям, то есть если неудача возможна,
то им кажется вероятным, что независимо от их прошлой работы или вероятности
успеха они потерпят неудачу. При определении причин неудачи депрессивные лю-
ди недооценивают сложность задачи (базовую оценку) и переоценивают недостаток
способностей (см.: Abramson et al., 1978, 1989; Alloy et al., 1988). Похожим образом
они становятся беспомощными из-за недавнего заметного личного «провала» зада-
чи; такая неудача означает быть неудачником в принципе и распространяется на
другие задачи (см.: Abramson et al., 1978, 1989; Alloy et al., 1988; Beck et al., 19791;
Seligman, 199023). И наконец, депрессивные люди часто ищут или подчеркивают со-
гласующуюся с их негативной схемой несущественную информацию. В клинической
практике терапевта часто поражает, насколько искушен пребывающий в хрониче-
ской депрессии человек в нахождении причин для отказа от каких-то действий.
Идея о том, что экономические концепции могут быть применены к ежедневно-
му принятию решений, была выдвинута и развита экономистом Гэри Беккером и его
коллегами (см.: Becker, 19763, 1991; Becker, Grossman & Murphy, 1991; Bornstein &
Chapman, 1995; Daniel, 1995; Tommasi & lerulli, 1995). Они выдвинули теоретические
модели (которые были проверены эмпирически), предполагающие возможность
описания ежедневного принятия решений в понятиях экономических моделей, где
люди рассчитывают прошлые, настоящие и будущие издержки и выгоды, функции
полезности (например, предельную полезность), используют закон спроса и пред-
ложения (чем выше уровень цен, тем меньше спрос; чем меньше спрос, тем ниже
1 Бек А., Раш А, Шо В., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Сепигман М. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. - М.: Альпина Паблишер, 2017. - Примеч. пер.
3 Беккер Г. С. Человеческое поведение: экономический подход. - М.: ГУ ВШЭ, 2003. - Примеч. пер.
Страница 190 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
цены), человеческий капитал и влияние прошлых «покупок» на будущий спрос.
Модель и работа Беккера (за которые он был удостоен Нобелевской премии по
экономике в 1992 году) успешно применяются для анализа принятия личных реше-
ний в области дискриминации, преступности, зависимостей, брака, рождаемости и
выбора религии.
Инвестиционная модель депрессии следует традиции экономических моделей
поведения человека. Я рассматриваю поведенческие модели, например оперант-
ное обусловливание и ассоциативные модели, с их допущениями о том, что выбор
часто продиктован восприятием взаимовлияния выгод и издержек как микроэконо-
мических моделей. В случае ассоциативных моделей выбор также часто определя-
ется привычками и прошлыми связями между поведением и вознаграждением (или
стоимостью). В настоящем обсуждении моя цель - предложить когнитивную мо-
дель депрессивных инвестиционных стратегий и процессов и, в частности, изу-
чить, как депрессия может быть связана с предубеждениями или искажениями в
восприятии издержек и выгод.
Экономическая модель учитывает, что лица, принимающие решения, не явля-
ются рациональными людьми из классических учебников по микроэкономике. На
самом деле я делаю акцент именно на предвзятости в принятии решений у депрес-
сивных людей. Например, классические микроэкономические модели предполагают
попытки людей максимизировать прибыль и минимизировать убытки, как правило,
для улучшения своего положения. Настоящая модель предполагает, что депрессив-
ный человек начинает с негативной схемы или предвзятости, предполагающей
неблагоприятный исход событий и недооценку своих ресурсов и (или) своей способ-
ности справляться с ситуацией. Депрессивный человек обитает в характеризую-
щемся дефицитом мире, практикуясь в стратегии, направленной на избегание ис-
черпаемости, опустошения и неожиданности.
В начале этой главы я, во-первых, обрисовываю модель, распознающую пред-
взятости в информационных процессах (например, выборочное сосредоточение на
негативе, переоценка негатива, недооценка позитива, трудности с представлением
себе позитива, послезнание, переоценка негативной каузальности, ориентирован-
ность на сожаление). Эти процессы усугубляют пессимизм депрессивного челове-
ка. Во-вторых, я исследую то, как депрессивный человек разрабатывает стратегии
для избегания дальнейших потерь. Они включают в себя неприятие риска, пере-
страховку, боязнь надежды, избегание разочарования и высокие критерии ограни-
чения потерь. В результате использования этих стратегий, цель которых состоит в
минимизации потерь, депрессивный человек препятствует себе в достижении выго-
ды. Принимая во внимание негативные допущения депрессивного человека и его
зацикленность на защите от потерь, процесс принятия им решений (кажущийся те-
рапевту сопротивлением) имеет внутреннюю согласованность и логику. Кроме того,
целью этих процессов и стратегии является предотвращение дальнейших потерь.
Сопротивляясь изменениям, депрессивный человек не проявляет случайных или
даже нелогичных реакций.
Стратегии минимизации и максимизации
Страница 191 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Люди по-разному пытаются минимизировать потери или максимизировать выго-
ды. Депрессивные люди сосредотачивают поиск информации и принятие решений
на минимизации потерь, в то время как оптимистичные, недепрессивные люди уде-
ляют гораздо больше внимания максимизации выгоды. С учетом определенных до-
пущений, ресурсов, прошлого опыта и восприятия возможностей можно предста-
вить себе конструирование ситуаций, в которых большинство из нас выбирает стра-
тегию минимизации. Для депрессивных людей эти условия являются хроническими
и постоянными. Пациент считает, что поведение, которое терапевт может рассмат-
ривать как «адаптивное», приведет к неприемлемым потерям с низкой вероятно-
стью получения выгоды.
Рассмотрим следующую экономическую аналогию: Смит (депрессивный чело-
век) считает, что у него за душой всего тысяча долларов. Он практически нищий. Он
безработный и думает, что ему будет трудно найти работу. Смиту представляется
возможность, вложив восемьсот долларов, получить четыреста (возможный доход
составляет пятьдесят процентов). Но он также может потерять часть денег или всю
сумму. Вероятность получения прибыли неизвестна, но невысока. Скорее всего, вы-
игрыш будет небольшим. Смит уже терял деньги на других инвестициях в прошлом,
особенно в последнее время. Каковы его вероятные действия? Рациональный че-
ловек в этой ситуации вполне может попытаться защитить немногое оставшееся -
то есть упустить возможность инвестиции и попытаться сохранить ресурсы. Ведь
неизвестно, когда он найдет новую работу. Любая потеря ресурсов может стать ка-
тастрофой. Смит избегает стратегии максимизации.
В отличие от депрессивного мистера Смита рассмотрим удачливого и оптими-
стичного мистера Джонса. Он только что проверил свой инвестиционный портфель
и знает, что у него есть чистый капитал размером один миллион долларов. Кроме
того, Джонс получает существенный доход и в следующем месяце ожидается пре-
мия. Ему предоставляется возможность инвестировать восемь тысяч долларов с
вероятностью получения пятидесяти процентов прибыли. Он считает, что, даже ес-
ли прибыль окажется меньше, есть большая вероятность получить выгоду. В по-
следнее время его инвестиции дают отличную прибыль. Как, вероятнее всего, по-
ступит мистер Джонс? Я ожидал бы от него совершения многообещающей инвести-
ции, потому что: 1) она дает возможность получить прибыль, 2) даже если он поте-
ряет всю сумму, у него имеются такие внушительные ресурсы, что убыток будет
незначительным. На самом деле он может инвестировать просто потому, что может
считать забавным «быть игроком». Джонс прибегает к стратегии максимизации.
Эти двое являются прототипами депрессивного и недепрессивного человека.
Депрессивный человек живет в мире чувственно воспринимаемых вещей и явле-
ний, в котором он рассматривает потерю, исчерпаемость и катастрофу как реаль-
ные или вероятные события. Он считает, что ему не везет, у него мало ресурсов и
большие долги. Принимая решения, депрессивный человек сопротивляется «пози
тивным» изменениям, так как живет в соответствии со стратегией, предотвращаю-
щей, по его мнению, дальнейшие потери. Он не хочет вкладывать средства в дости-
жение позитивных результатов, потому что считает, что не сможет справиться с по-
терей своих инвестиций, и полагает, что любая выгода имеет предельную стои-
Страница 192 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
мость и низкую вероятность.
Эта защитная стратегия поддерживается набором экономических правил для
принятия решений, которые, как ни странно, поддерживают депрессию, но, как счи-
тает депрессивный человек, защищают его от дальнейших потерь. Таким образом,
эти «искажения» фактически рассматриваются пациентом как стратегии адапта-
ции. Для депрессивного человека отказ от таких стратегий ведет к потенциальным
потерям, с которыми он не сможет справиться и за которые будет винить себя.
Защита от потери
Экономическая модель сопротивления основана на двух допущениях
1. Депрессивные люди используют стратегии, которые, по их мнению, помогут
им избежать дальнейших потерь и большей депрессии.
2. Как ни странно, эти стратегии приводят к сопротивлению изменениям, закан-
чивающемуся поддержанием депрессии.
В этом разделе описываются процессы поиска, оценки и восприятия полезно-
сти, которые могут использовать сопротивляющиеся депрессивные пациенты. Я хо-
тел бы подчеркнуть, что депрессивный человек не хочет находиться в депрессии,
даже если его стратегии приводят к депрессии или поддерживают ее. Скорее, это
процессы и стратегии, цель которых - помочь ему избежать дальнейших потерь.
Далее описываются две основные сферы использования депрессивных инвестици-
онных стратегий: процессы получения выгод и потерь и процессы, ограничивающие
изменения.
ПРОЦЕССЫ ПОЛУЧЕНИЯ ВЫГОД И ПОТЕРЬ
При описании характерных для депрессивного мышления процессов получения
выгод и потерь я выделил области, представляющие интерес для терапевта, рабо-
тающего с сопротивляющимися депрессивными людьми. Во-первых, я показываю,
каким образом депрессивные люди, руководствуясь своей негативной схемой, зани-
маются ограниченным поиском информации. Во-вторых, я рассматриваю характер-
ную для них ориентированность на потерю, например то, как они, настроенные
на потерю, предполагают дефицит и исчерпаемость ресурсов и легко «тормозят де-
ятельность». В-третьих, я говорю о том, что такие люди придают значительно боль-
шее значение потерям, рассматривая их колоссальными, окончательными, контро-
лируемыми в прошлом, но неконтролируемыми в будущем и распространяющимися
на другие области. В-четвертых, я изучаю ориентированность депрессивного че-
ловека на выгоду, при которой выгоды недооцениваются, считаются краткосрочны-
ми, требуются немедленно и, как ни странно, предвещают будущие потери. Я ис-
следую недальновидность депрессивного человека при рассмотрении выгоды, при-
водящую его к попаданию в ловушку относительно невыгодных возможностей.
ПОРТФЕЛЬНЫЕ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИВНОГО И НЕДЕПРЕССИВНОГО
ЧЕЛОВЕКА
Экономические модели инвестиций и финансов предполагают разработку инве-
стиционных портфелей, или выбор инвестиционных инструментов, руководству-
Страница 193 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ясь заботой о доступных для инвестиций ресурсах, потенциальной возможности за-
работка в будущем, об устойчивости к риску и таймфреймах. Например, некоторые
обладают обширными ресурсами, высокой возможностью заработка, высокой
устойчивостью к риску и считают себя «разбирающимися в рынке» в течение дли-
тельного времени. Такой инвестор может быть готов мириться со значительными
колебаниями, или волатильностью, цен, потому что может справиться с убытками,
диверсифицировать инвестиции и переждать ситуацию, опираясь на свой опыт в
инвестициях. Напротив, инвестору, склонному к риску, нужны «быстрые деньги» на
рынке. У него может быть мало доступных ресурсов, ограниченные возможности за-
работка в будущем, и он может присутствовать на рынке только короткий период
времени. Следовательно, высокая волатильность несет для него очень высокий
риск. Он может не захотеть оставаться на рынке, если не будет абсолютно уверен в
своей возможности снизить риски.
В табл. 9.1 и 9.2 я показываю портфельные модели для депрессивных и неде-
прессивных людей, размышляющих над тем, как распределять или инвестировать
свои ресурсы. Далее я более подробно остановлюсь на том, как депрессивные лю-
ди воспринимают потери с точки зрения их чрезмерности, окончательности, контро-
лируемости, послезнания и обобщения. Я покажу, как они парадоксальным образом
недооценивают выгоды, считая их маловероятными, рассматривают инвестиции в
краткосрочной перспективе и предсказывают, что выгоды будут равняться поте-
рям. Такие различия между здоровыми и страдающими депрессией людьми отра-
жают экономический процесс в сопротивлении.
Таблица 9.1. Ориентированность на потери при депрессии
Ориентирован-
ность на потери
Чрезмерность
потерь
Окончательность
потерь
Контролируемость
потерь
Послезнание
Обобщение потерь
Депрессивный человек
Колоссальные/
разрушительные
Окончательные/ ничего
не осталось
В прошлом: контролируемые.
В будущем: неконтролируемые
Против себя: следовало такого
ожидать
Распространяется на другие
потери
Недепрессивный человек
От легкой до умеренной
степени выраженности
Временные
В п рош л ом: в основном
неконтролируемые.
В будущем: контролируемые
В свою пользу: нельзя было
такого ожидать
Ограничено определенной
ситуацией
Из-за негативного взгляда на потери и выгоды (то есть хронического пессимиз-
ма) и низкой оценки своих ресурсов (в настоящем и будущем) депрессивный чело-
век «создает» неприемлющий риски инвестиционный портфель. Он считает рынок
волатильным и непредсказуемым, склонен видеть себя имеющим только одну «ин-
вестицию» (туннельное видение: «Это единственный шанс, который у меня есть») и
в краткосрочной перспективе рассматривает себя с точки зрения возможности полу-
чения выгоды или восстановления после потери. Его портфель ограничен и не при-
емлет рисков. В табл. 9.3 представлены портфельные теории для депрессивных и
недепрессивных людей.
Таблица 9.2. Ориентированность на выгоду при депрессии
Страница 194 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Ориентированность
на выгоду
Ценность выгоды
Вероятность выгоды
Таймфрейм
Срочность получения
выгоды
«Вес» выгоды
Отношение к инвес-
тициям
Депрессивный человек
Недооценивается
Низкая
Краткосрочные выгоды/
долгосрочные убытки
Немедленное требование
выгоды
Гравитация: выгоды сулят
потери
Отказывается от инвестиций
Недепрессивный человек
Высоко оценивается
От умеренной до высокой
Краткосрочные и долгосрочные
выгоды
Способность отсрочить выгоду
Движущая сила: выгоды
продолжают расти
Стремится к инвестициям
Таблица 9.3. Проблемы портфеля депрессивных и недепрессивных людей
Забота об инвестици-
онном портфеле
Доступные ресурсы
Возможность будущего
заработка
Изменения рынка
Ориентированность
на риск
Инвестиционная цель
Функциональная
полезность выгоды
Повторяемость
инвестиций
Продолжительность
инвестиций
Инвестиционный
портфель
Депрессивный человек
Ограниченные
Низкая
Волатильные
Избегает риска
Минимизировать риск
Низкая
Отсутствует либо
ограничена
Краткосрочные
Единственная инвестиция
(открытая)
Недепрессивный человек
Некоторое количество/много
Средняя/высокая
Малозначительные/
предсказуемые
Нейтральное отношение/
любитель риска
Максимизировать выгоду
Средняя/высокая
Многократная
Долгосрочные
Диверсифицированные
инвестиции
В следующих разделах я рассматриваю ограниченный поиск информации де-
прессивно мыслящим человеком, высокую оценку потерь и девальвацию выгоды.
Очевидно проигрышный характер портфеля депрессивного человека будет казать-
ся более «рациональным» с учетом допущений, определяющих депрессивные ин-
вестиционные решения. Процесс принятия решений депрессивным человеком под-
чинен логике избегания дальнейших потерь.
Потери и выгоды депрессивных инвестиций
ОГРАНИЧЕННЫЙ ПОИСК ИНФОРМАЦИИ
При изучении альтернатив для последующего принятия решений лучшим про
цессом будет рассмотрение всех вариантов, сбор информации, взвешивание издер-
жек и выгод каждой цепочки действий, оценка иерархии потребностей или предпо-
чтений и сравнительный анализ альтернатив в виде возможных решений пробле-
мы. Депрессивный человек ограничивает себя в поиске альтернатив, так как руко-
водствуется дальнейшими ограничениями, составляющими негативную эвристику
депрессивного мышления. Согласно Саймону (1979), человек использует «удовле-
творяющий» поиск, рассматривая альтернативы до тех пор, пока не найдет нужную
(«удовлетворяющую» по Саймону). Поиск не является исчерпывающим, он «целе-
вой» и прекращается после нахождения варианта, соответствующего поставленной
цели. Депрессивный человек ищет причины не меняться или не рисковать и будет
продолжать поиск до тех пор, пока их не найдет. Как только доказательство будет
найдено, он прекратит поиск.
Страница 195 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ИЗДЕРЖКИ ПО УМОЛЧАНИЮ
Рассмотрим следующую аналогию. Вы идете в свой любимый итальянский ре
сторан, где официант приносит вам меню и список блюд от шеф-повара. У вас при-
близительно сорок вариантов закусок. Изучаете ли вы каждое блюдо, взвешиваете
его издержки и выгоды, а затем сравниваете каждое по очереди со всеми осталь-
ными закусками в меню? Вероятнее всего, нет. Скорее вы подумаете, как и я. У ме-
ня ограниченное правило поиска: «Есть ли в меню тиляпия? А паста из морепро-
дуктов?» Если ответ на любой из этих двух вопросов утвердительный, другие вари-
анты блюд немедленно теряют свою актуальность. Вопрос «по умолчанию» касает-
ся тиляпии или пасты из морепродуктов. Возможно, выбор примитивный для неко-
торых, но удовлетворяющий меня.
Преимущество подхода «поиск по умолчанию» состоит в том, что решения
можно принять быстро, риска можно избежать (поскольку эти блюда доставляли
удовольствие в прошлом) и контроль можно осуществлять немедленно. К недостат-
кам относятся отсутствие разнообразия и новизны в рационе, а также возможности
того, что другое блюдо может доставить еще большее удовольствие.
Депрессивное мышление очень похоже на описанный выше быстрый, привыч-
ный обед. Депрессивный человек не заинтересован в исчерпывающем поиске всех
альтернатив, взвешивании практически бесконечного количества издержек и выгод
во всех возможных вариантах, а затем в кропотливом принятии решения после про-
верки каждого сравнения. Вместо этого депрессивный человек руководствуется сво-
ей негативной схемой о неудачах, потерях, отвержении или исчерпаемости. Его
главное соображение: «Как проиграть?» Поскольку мышление депрессивного чело-
века основывается на негативной обработке информации схемой, его первый во-
прос целиком и полностью определяется схемой: «Каким образом мои действия
приведут к неудаче и потерям?» Рассмотрим депрессивного пациента, размышляю-
щего о домашнем задании по планированию позитивного поведения на следующей
неделе. Первые вопросы, которые он мог бы задать себе: «Каким образом это пове-
дение приводит к отвержению? Каким образом я потерплю неудачу?» Поскольку
любое поведение сопряжено с риском неудачи или отвержения, ответ неизменно
звучит так: «Да, я могу пережить потерю».
Вместо проведения исчерпывающего поиска возможных издержек и выгод де-
прессивный человек прекращает поиск сразу же после выяснения издержек.
Поскольку практически любое действие связано с возможностью получения отрица-
тельного результата, депрессивному человеку зачастую трудно начать действовать.
Кроме того, поскольку негатив (усилия или затраты) нередко предшествует возна-
граждению, депрессивному человеку может быть трудно справиться с фрустраци-
ей, необходимой для получения подкрепления.
Ограниченный поиск депрессивного человека часто приводит к импульсивным
решениям. Например, можно рассматривать суицидальное поведение как «реше-
ние» проблемы депрессии. Депрессивный человек, чьи «негативные решения» на-
ходятся на вершине иерархии возможных решений, может осуществлять поиск ин-
формации следующим образом: «Я чувствую себя в депрессии. Что может быстро с
ней покончить? Самоубийство». Конечно, суицид является возможным «решением»
Страница 196 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
депрессии, но то, что находится за пределами этого ограниченного поиска, приве-
дет к другим, более выгодным решениям: к терапии, медикаментозному лечению,
физической активности и спонтанной ремиссии. Цель терапии состоит в расшире-
нии поиска за пределы данных ограниченных альтернатив - метод, названный Кел-
ли (1955) конструктивным альтернативизмом.
В поиске причин не меняться
Как только депрессивный человек осознает, что «может проиграть», он ищет
причины для подкрепления своего решения по избеганию риска. Подобно людям,
руководствующимся описанными в предыдущих главах моделями когнитивного дис-
сонанса или когнитивной согласованности, депрессивный человек стремится не ме-
няться. Прокрастинатор может откладывать действие до тех пор, пока не изучит в
се доказательства против изменения, которые только сможет найти, время от вре-
мени уделяя значительное внимание информации, кажущейся несущественной или
лишь косвенно связанной с рассматриваемым вопросом.
Например, задумавшаяся о ремонте квартиры женщина спросила себя: «А
вдруг я совершу ошибку, а потом пожалею о ней?». Так как ответ: «Конечно, такое
возможно», женщина была мотивирована на нахождение всех причин, по которым
не стоило переделывать квартиру. Поскольку такие возможные причины всегда на-
готове, этот поиск привел к усилению ее мнения о возможной ошибке и к дальней-
шему избирательному поиску причин не делать ремонт в бесконечном цикле само-
подкрепляющихся сомнений.
Отсутствие сбережений
Поиск информации депрессивным человеком не ограничивается текущей ситу-
ацией. Он также отражает выборочную фильтрацию прошлых решений. Депрессив-
ный человек не «фиксирует» свои сбережения, то есть прошлые выгоды. Он выбо-
рочно фиксирует свои «лишения», то есть потери. Это приводит к его неспособно-
сти размышлять о прошлых решениях, которые могли привести к выгодам. Из-за
схемы, ограничивающей память о прошлых позитивных результатах, депрессивно-
му человеку нелегко вспомнить, каким образом он преуспевал в прошлом, а также
вспомнить или осознать имеющиеся в настоящем позитивные результаты. Модели
для решения проблем депрессии и терапии (например, модель, предложенная Дзу-
риллой (1988) и его коллегами) рассматривают депрессию как следствие недоста-
точных навыков решения проблем. Я согласен с данной моделью и предполагаю,
что одной из причин, по которой это может происходить, является то, что депрес-
сивный человек не в состоянии вспомнить свои прошлые успехи. Цель терапии
должна заключаться в повышении осведомленности пациента о своих прошлых и
нынешних успехах, с тем чтобы его «инвестиционный портфель» можно было ди-
версифицировать и укрепить.
Например, у меня был пациент, добившийся значительных успехов в деловой
карьере и являвшийся отцом троих детей. Он постоянно думал о возможности про-
шлой или будущей ошибки. Находил множество причин, по которым его поступки
могут привести к ошибкам. Однажды я удивил его, спросив: «А теперь можете ли
Страница 197 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
вы объяснить мне, каким образом вам удается быть настолько успешным? Чем объ-
ясняются все ваши успехи?» Пациент был застигнут врасплох, так как, по его мне-
нию, он только и делал, что совершал ошибки. Ему не приходило в голову, что его
успехи обеспечили ему «кредиты», которые можно было использовать для повыше-
ния самооценки, и даже если он допустил ошибки, его прошлые успехи означали,
что он смог справиться с потерями.
Недооценка ресурсов или потенциальных выгод
Вследствие неспособности «зафиксировать выгоды» депрессивный человек
недооценивает доступные для достижения своих целей ресурсы (например, свои
умения), способность «справляться» с возможными потерями (например, недооце-
нивает оставшиеся ресурсы, даже если потерпел неудачу) и возможность улучше-
ния ситуации (например, не «ищет» доказательств улучшения).
Селигман и его коллеги (см.: Abramson et al., 19781; Seligman, 19901) утвержда-
ют, что объяснения депрессивными людьми своих успехов основаны на перемен-
ных факторах, таких как удача или легкая задача, в то время как объяснения неудач
сосредоточены на устойчивых внутренних факторах, например отсутствии способ-
ностей. Вследствие этих негативных атрибуций депрессивный человек не только не
в состоянии повысить самооценку при успехе, но понижает ее всякий раз при неуда-
че. Точно так же отсутствие самопоощрения за позитивный результат приводит к
недооценке своих потенциальных ресурсов (см.: Rehm, 1990).
Например, только что расставшаяся со своим партнером женщина начала ду-
мать: «Я останусь одна навсегда. Я никому не понравлюсь. Никто меня не захочет».
Я попросил ее изучить имеющиеся у нее ресурсы, включая личные качества, про-
шлые успехи и круг поддержки. Я составил список тех качеств, которые она желала
иметь у своей подруги, а затем оценил ее по ним. К ее удивлению, она оказалась
тем самым человеком, которого искала. Более того, я изучил многие приятные де-
ла, которыми она могла бы заниматься сама, с друзьями и с другими мужчинами.
Как бы она ни ценила своего бывшего возлюбленного, она смогла признать, что
весьма недооценивала имеющиеся у нее ресурсы.
Ориентированность на потери
Негативные схемы депрессивного человека фокусируются на уже понесенных
или ожидаемых потерях. Многие из когнитивных искажений депрессивного челове-
ка - например, негативное предсказание будущего, сверхобобщение, чтение мыс-
лей, персонализация и навешивание ярлыков - усиливают сосредоточенность на
потере. Легкие огорчения, незначительные события, ежедневные неприятности и
случайные изменения, не связанные с «я», интерпретируются как потери и неудачи.
Депрессивный человек страшится негативного изменения (потери), даже если этой
потере предшествовали выгоды и даже если потеря сбалансирована другими пози-
тивными результатами в его портфеле.
Например, депрессивный человек, возможно достигший определенного успеха
в работе и в дружеских отношениях, увидит недавнюю потерю так, словно все дру-
Сепигман М. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. - М.: Альпина Паблишер, 2017. - Примеч. пер.
Страница 198 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
гие достижения и ресурсы не имеют никакой ценности. Потери не уравновешивают-
ся выгодами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПОТЕРЯ»
Депрессивный человек имеет низкий порог для определения понятия потери
или неудачи: любое отклонение от положительного результата (фактического, вооб-
ражаемого или ожидаемого) определяется как «потеря» (или неудача). Соответ-
ственно, такой человек имеет высокий порог, или критерий, для определения поня-
тия «выгода». Определения потери слишком широкие, а определения неудачи
непроницаемы и слишком узки.
Например, о пациентке несколько раз критически отозвался начальник. Это за-
пустило цепочку мыслей о том, что она опозорилась, стала неудачницей и потеряет
работу. Это активировало мысли о других «неудачах» прошлого и настоящего. Па-
циентка отвергала свидетельства своих успехов на нынешней работе и многочис-
ленных успехов в преодолении других проблем. Она сбрасывала со счетов любые
доказательства положительного мнения о себе своего начальника. Налицо был об-
ширный конструкт неудачи и недооцененный позитив.
ДОПУЩЕНИЕ ДЕФИЦИТА
Депрессивный человек считает, что мир предоставляет мало возможностей для
вознаграждений. Феноменальное поле опыта представляется скудным или пустым.
Следовательно, инструментальное действие считается бесполезным, так как возна-
граждения недостаточны. Депрессивный человек живет в мире, кажущемся ему
бесплодным и пустым, - мире, в котором все плоды труда пожинаются другими
людьми. Например, завидующий успехам сестры злой, депрессивный человек счи-
тал свою жизнь разрушенной, поскольку унаследовал меньше имущества отца, чем
ожидал. Он полагал, что успех сестры на работе лишил успеха его самого. Мужчина
указывал на успехи других людей в отношениях и финансах и «объяснял» отсут-
ствие собственной успешности следующим образом: «Видите? У них есть все, а у
меня - ничего». Он утверждал, что слишком стар и недостаточно богат, чтобы всту-
пить в отношения или продолжить карьеру. Вознаграждения были не только скудны,
но и быстро исчезали.
Терапевту необходимо убедить злого и завистливого депрессивного человека в
том, что в мире достаточно места для успешного поведения. Следует попросить его
представить, что может сделать очень оптимистичный человек, столкнувшись с
трудностями депрессивного человека: «Что, если очень оптимистичный мужчина за
тридцать попытается построить отношения с женщиной, не имея огромного богат-
ства? Каким образом он будет строить отношения? Существуют ли небогатые лю-
ди, строящие отношения? Что привлекательного находят в них женщины? Есть ли в
этом городе одинокие женщины, которые хотели бы встречаться с мужчиной?»
ДОПУЩЕНИЕ ИСЧЕРПАЕМОСТИ
Депрессивный человек не только считает поощрения скудными, но и думает,
что его ресурсы были либо будут исчерпаны. Он полагает, что, начав действовать,
Страница 199 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
исчерпает свою энергию или самооценку. Вместо того чтобы рассматривать энер-
гию как фактически возрастающую во время действия субстанцию, депрессивный
человек считает ее ограниченным ресурсом, который может быстро закончиться.
Так что он должен сохранять энергию.
Как ни странно, многим недепрессивным людям присуща приобретенная изоб-
ретательность, которую я бы определил как способность к извлечению удовле-
творения из напряженных усилий по достижению цели (см.: Eisenberger, 1992;
Eisenberger, Carlson, Guile & Shapiro, 1979). Усилия не должны считаться негативны-
ми. На самом деле усилия могут иметь позитивную мотивационную коннотацию, на-
пример вызов, способность и ощущение преодоления препятствий. Кроме того,
можно рассматривать активацию поведения (то есть усиление поведенческого отве-
та) как стимулятор возбуждающих влечений: таким образом, после активации алго-
ритма поведенческих действий индивид продвигается к достижению желаемых це-
лей. Ярким примером этого является сексуальное возбуждение и сексуальное пове-
дение: после возбуждения у человека появляется высокая мотивация продолжать
преследовать свои цели. Сексуальное поведение не истощает, а приводит к удовле-
творению «аппетита».
Другой вопрос, который можно задать депрессивным людям: что у них останет-
ся после начала действий? «Если вы сдадите экзамен, даже не очень хорошо, что
приятного у вас все равно останется в жизни?» Или, чтобы оспорить мнение паци-
ента об исчерпаемости энергии, терапевт может спросить его: «Что произойдет, ес-
ли продолжать тренироваться, даже если вы устали?» Пациент может понять, что
даже в том маловероятном случае, когда его теория исчерпаемости ресурсов вер-
на, единственным вероятным ответом является тот, что он может еще сильнее
устать.
Каскады затрат: линейные тренды потерь
Для депрессивного человека потери рассматриваются как знак еще больших
потерь, которые могут в итоге привести к катастрофе. Я называю эту воображае-
мую последовательность «каскадом затрат». Депрессивный человек не рассматри-
вает потерю как «изолированное» или случайное событие, каждая потеря является
«предвестником» дальнейших ускоряющихся потерь. Более того, тревожный де-
прессивный человек может придерживаться теории захлопнутой дверцы в ловуш-
ке потерь, так что внезапная потеря может быстро привести к катастрофе. Каскад
потерь нарастает, и каждая новая потеря способствует дальнейшим потерям в
быстро ускоряющейся последовательности.
Поскольку тревожный депрессивный человек рассматривает потери как каска-
ды затрат, даже обычная небольшая потеря указывает на значительную опасность.
Потеря не изолирована - или, согласно теории атрибуции, не является особенной
или ситуативной (см.: Abramson et al., 1978, 1989; Alloy et al., 1988). Для депрессив-
ного человека потеря предвещает разворачивание ускоряющихся потерь, образуя
опасный спуск из потерь. Пациент продолжает задаваться вопросом: «Да, но что,
если...?» - требуя затем безоговорочного заверения в том, что ничего плохого не
произойдет. Поскольку терапевт не может гарантировать абсолютную определен-
Страница 200 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ность, пациент рассматривает вероятность потери как весьма возможную.
Например, женщина, руководитель которой критиковал ее работу над проек-
том, пришла к выводу, что будет подвергаться критике за всю свою работу. Такой
вывод привел к пессимистическим мыслям о потере работы, квартиры и всего иму-
щества. Она быстро пришла к (ложному) заключению, что небольшая критика по
рабочим вопросам может вполне привести к экономическому бедствию. Женщина
представляла себе, как станет бомжом.
Скорость каскада затрат иногда не очевидна ни терапевту, ни пациенту. Паци-
ент кажется настолько расстроенным из-за потери, что ему трудно представить се-
бе, какими могут быть ее последствия. Терапевт обнаружит, что техника вертикаль-
ного спуска, то есть вопрос пациенту: «Если ваша потеря велика, то что случится
из-за нее?» - полезна для изучения каскадов затрат. Терапевт может попросить па-
циента использовать технику «стоп-кадра» в каждой точке последовательности по-
терь, изучить причины, по которым эта потеря вряд ли произойдет, и выяснить, как
можно ограничить издержки или даже обратить их вспять.
Высокие критерии «ограничения потерь»
Поскольку депрессивный человек считает, что в любой потере заключен потен-
циал следующих неизбежных неприемлемых потерь, он «устраняется» (перестает
действовать) при малейшей потере: «:Я должен прекратить дальнейшие внезапные
потери». Следовательно, фрустрация приводит к прекращению нужного поведения.
Депрессивный человек «тормозит деятельность» для предполагаемого восстанов-
ления после потери.
Депрессивный человек может подойти к позитивному поведению с вопросом:
«Каковы будут признаки того, что оно неэффективно?» Поскольку он выборочно со-
средотачивается на негативе и использует его в качестве критерия «прерывания»
(прекращения) действия, то устраняется из ситуаций, вызывающих даже намек на
фрустрацию. Эта стратегия «ограничения потерь» лежит в основе часто наблюдае-
мой беспомощности депрессивных людей, прекращающих позитивное поведение в
случае неудачи. И напротив, не страдающие депрессией люди могут сохранять по-
ведение после неудачи (см.: Abramson et al., 1978, 1989; Alloy et al., 1988; Beck,
1976; Beck et al., 19791; Dweck, 1975; Dweck & Goetz, 1978; Peterson et al., 1993).
Некоторые депрессивные люди используют стратегию сомнения, то есть за-
нимаются полумерами. Вместо отработки какого-то поведения (или в некоторых
случаях отношений), сомневающийся делает лишь небольшие шажки. Он действует
нерешительно до тех пор, пока не убедится, что это эффективно. Например, одна
одинокая женщина, жаловавшаяся, что почти никогда в жизни не ходила на свида-
ния, сказала, что, встречая мужчин на вечеринках или танцах, сдерживала себя, не
улыбалась и не проявляла к ним особого интереса.
При проявлении к ней малейшего интереса со стороны мужчины она извиня-
лась и уходила. Поскольку она руководствовалась негативной схемой отвержения,
то часто додумывала отвержение, даже если это было не так. Она «сомневалась»,
всегда оставляя себе возможность быстрого отступления. Терапевт побудил ее к
Бек А., Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
Страница 201 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
более внимательному поиску признаков заинтересованности мужчины. Она получи-
ла задание поощрять заговаривавших с ней мужчин с помощью улыбки и проявле-
ния интереса ко всему, что они говорили. Такие усилия значительно улучшили ее
социальную жизнь, что привело к увеличению числа свиданий.
Проблема сомневающихся заключается в том, что они редко считают свои со-
мнения причиной негативного результата. Они часто говорят, что перепробовали
многие из рекомендованных терапевтом техник. «Я пытался слушать мою жену - не
получилось», - поделился своим мнением сомневающийся муж. Когда терапевт вы-
яснил, что именно он делал - а он слушал жену, но нетерпеливо и критикуя ее, -
стало очевидно, что муж заранее отказывался разговаривать с ней, даже начав это
делать.
Неприятие риска
В отличие от оптимистичных «инвесторов», находящихся на «рынке» для мак-
симизации своей выгоды, депрессивные люди пытаются «минимизировать» потери.
Эта стратегия минимизации, или неприятия риска означает, что депрессивные люди
будут делать только минимальные «инвестиции», естественно гарантирующие ми-
нимальные прибыли. Как ни странно, депрессивный человек оправдывает свои
неприятие риска и стратегию минимизации, приводящие к малому количеству пози-
тивных результатов, указывая, что те немногие риски, на которые он пошел, себя не
оправдали. Зачастую его наблюдения за доказательствами того, что ничего не по
лучается, основаны на стратегии ограничения потерь и сомнении.
Краткосрочное сосредоточение и отсутствие диверсификации
Все инвестиции или модели поведения несут в себе риски, прямые и альтерна-
тивные издержки. Даже оптимистичный инвестор признает, что события могут сло-
житься не так, как он надеется. Проблема депрессивного человека заключается в
отсутствии использования позитивно-адаптивных стратегий управления рисками.
Оптимистам известно, что риск можно снизить, используя долгосрочный подход (то
есть делая долгосрочные ставки) и диверсифицируя свой инвестиционный порт-
фель.
Рассмотрим следующее наблюдение. Многие люди считают фондовый рынок
рискованным предприятием. Акции падают и растут ежеминутно. Среднее значение
индекса Доу - Джонса может понизиться на сто пунктов за день. Даже в течение го-
да в прошлом акции теряли до шестидесяти пяти процентов своей стоимости. Од-
нако если остаться на рынке и держать ценные бумаги в течение длительного вре-
мени, волатильность резко снижается. Среднее отклонение составляет два с поло-
виной процента в год в течение сорокалетнего периода. Краткосрочные колебания
компенсируются долгосрочным хранением. Длительность компенсирует риск вола-
тильности. К сожалению для депрессивного человека, он занят краткосрочной тор-
говлей. Он сосредотачивается на каждом падении, на каждой минутной потере.
Следовательно, краткосрочная перспектива представляет собой высокий риск.
Пациента можно воодушевить на рассмотрение событий в долгосрочной пер-
спективе. Например, пациента, переживающего развод с женой и по понятным при-
Страница 202 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
чинам расстроенного, можно спросить, как он будет себя чувствовать через месяц,
полгода, год и пять лет. За более длительный период он сможет восстановиться по-
сле потери и найти себе другие вознаграждения. Перспектива на «длительность»
может помочь пациенту выйти из эмоционального обоснования настоящего и рас-
смотреть предлагаемую в долгосрочной перспективе «защиту».
Другой стратегией управления рисками является диверсификация. Например,
вместо инвестирования всей суммы в рискованные акции высокотехнологичных
компаний можно выбрать владение такими различными приносящими дивиденды
инструментами с меньшим риском, как облигации, казначейские билеты, депозит-
ные сертификаты и даже фонды краткосрочных инвестиций. По аналогии депрес-
сивный человек полагает, что у него есть единственная инвестиция - та, которую он
недавно потерял. Поэтому он считает свой портфель уничтоженным. Терапевт мо-
жет помочь пациенту, расспросив его о различных источниках вознаграждений. На-
пример, преуспевший в своем бизнесе пациент попал в финансовые затруднения.
Его размышления отражали каскад затрат, который я упоминал выше: «Я практиче-
ски разорен». Терапевт расспросил пациента о других финансовых ресурсах, про-
шлых и настоящих, и других источниках вознаграждений. Они включали в себя сбе-
режения, недвижимость, будущие доходы (от диверсификации финансов), хороший
брак, друзей, здоровье и его детей. Пациент смог увидеть себя наслаждающимся
многими преимуществами жизни в городе и отношениями с друзьями. Следователь-
но, временный кризис в одной области можно компенсировать за счет выгод в дру-
гих местах.
Как ни странно, депрессивные люди со своей нетерпимостью к риску больше
всего нуждаются в диверсифицированном портфеле, но зачастую с наименьшей
вероятностью ведут такую жизнь. Они могут быть слишком зациклены на един-
ственном друге, партнере или работе. Исследования Брауна и Харриса (1978), по-
священные пережившим негативные жизненные события женщинам, показали, что
наиболее часто справляющиеся с потерей мужа женщины имели успешную работу
и круг поддержки. Эти средства защиты от потерь, которые я рассматриваю как
стратегии диверсификации, реже встречаются у тех, кто в них больше всего нужда-
ется, - у депрессивных людей.
Оценка потерь и издержек
В дополнение к искажению своей схемы в сторону потерь, то есть в сторону
предрасположенности к поиску потерь, депрессивный человек придает потерям
большое значение и рассматривает единственную потерю как начало ряда потерь.
Единственная потеря может видеться чрезмерной, прискорбной и обещающей но-
вые потери в других областях. Для депрессивного человека потери не просто
неудобства: они существенны, личностно и нравственно значимы и предсказывают
дальнейшие потери в других областях. Слишком переоценивая потери, депрессив-
ный человек, как ни странно, хочет избежать их любой ценой. Поскольку альтерна-
тивные издержки могут быть выше потерь, депрессивный человек платит слишком
высокую цену за страх потерь.
Чрезмерность потерь
Страница 203 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Депрессивные люди рассматривают потери крайне негативными - они поляри-
зованы. При размышлении о потере существует несколько градаций или ограничи-
тельных условий: «ужасно», «разрушительно» и «невыносимо». Потери считаются
исчерпывающими или оставляющими мало ресурсов для своего преодоления. Де-
прессивные люди переоценивают потери и поэтому требуют еще большей вероят-
ности и размера выгоды. Депрессивному пациенту трудно рассматривать потери в
перспективе. Например, одну женщину беспокоил конфликт с начальником. Хотя в
большинстве случаев на работе ее ценили, конфликт подорвал ее самооценку и за-
ставил поверить, что она на грани увольнения. Когда терапевт попросил ее исполь-
зовать технику «континуума», то есть расположить негативные события по шкале от
нуля до ста процентов, она смогла назвать только крайние точки. Вместо рассмот-
рения негативных результатов по качеству - как «слегка негативные» или «неудоб-
ные» -депрессивные люди обычно считают весь негатив «ужасным».
Тенденция считать потери или негатив чрезмерными схожа с характерными для
тревожных людей «опасными» сигналами тревоги. Как только событие становится
«опасным», тревожный индивид отвечает на него различными физиологическими и
когнитивными реакциями, которые могут выразиться в бегстве, борьбе или замира-
нии (см.: Barlow, 1988; Beck et al., 1985; Marks, 1987). Примеры этих «опасных» ре-
акций включают в себя тахикардию, учащенное дыхание, фокусировку взгляда, ги-
перчувствительность к звукам и когнитивные оценки («Оно опасное, надвигающее-
ся, приближающееся ко мне. Я не могу этого выносить, мне надо сбежать отсюда»).
Депрессивная реакция на потерю также обладает таким преувеличенным или дихо-
томическим свойством. Терапевту необходимо помочь депрессивному пациенту
оценить потерю в перспективе, использовать технику континуума, изучить все еще
имеющиеся альтернативы и помочь пациенту осознать свою способность контроли-
ровать ущерб.
Окончательность потерь
Депрессивный человек рассматривает потерю как конечную точку - как прекра-
щение поведения и отсутствие возможностей. В отличие от азартного игрока, у ко-
торого все больше шансов сыграть еще, дальнейших «повторений» игры не суще-
ствует. Для депрессивного человека игра окончена, он проиграл, на его взгляд, все.
Окончательность потери - основной момент выученной беспомощности (см.:
Abramson et al., 1978; Seligman, 19901; Peterson et al., 1993). Кэрол Дуэк (1975; см.
также: Dweck & Goetz, 1978) показала, что отказывающиеся говорить после неудачи
дети (то есть «беспомощные дети») считают дальнейшие ответы бесполезными, по-
скольку они неспособны решить проблему. Согласно модели атрибуции, беспомощ-
ный индивид считает потерю окончательной, поскольку приписывает ее устойчиво-
му внутреннему фактору (отсутствию способностей), распространяет ее на другие
модели поведения и задачи и преувеличивает важность задачи (см.: Abramson et
al., 1978, 1989; Alloy et al., 1988; Dweck, 1975; Dweck & Goetz, 1978). Абрамсон и ее
коллеги расширили эту модель до модели безнадежности, согласно которой де-
прессивный человек ожидает либо дальнейших потерь, либо в лучшем случае от-
сутствия улучшений.
1 Сепигман М. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. - М.: Альпина Паблишер, 2017. - Примеч. пер.
Страница 204 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Например, описанная выше пациентка считала, что конфликт с руководителем
предвещал конец рабочих отношений и потерю места. Она полагала, что с этим ни-
чего не поделать. Однако, осознав наличие многолетней истории позитивного пове-
дения (и взаимодействия) на работе (ее «накоплений» или «репутации»), других
успешных для нее проектов и возможности попросить у руководителя совета о том,
как можно улучшить свою работу, она почувствовала себя более уверенно.
Похожим образом люди, переживающие потерю отношений (например, в ре-
зультате развода или разрыва), могут считать ее чрезмерной и окончательной. Од-
на пациентка, уровень депрессии которой по шкале дисфункциональных отношений
Бека составлял пятьдесят три балла, пришла на терапию с жалобами на конец сво-
его брака. Ее автоматические мысли были такими: «Я никогда не смогу быть счаст-
ливой без него» и «Я никогда больше никого не найду». Для нее потеря была чрез-
мерной и окончательной. Терапевт помог ей осознать, что конец брака не был поте-
рей крайне позитивных отношений (поскольку с браком было связано значительное
количество негатива) и что после развода у нее появятся новые возможности. По
мере изучения того, что ей проще заниматься своим образованием, чаще видеться
с друзьями и заводить новые отношения, ее депрессия начала исчезать (см.:
Risklnd, Sarampote & Mercier, 1996, про обсуждение «терапии оптимизма» как про-
тивоядия от безнадежности). Предложив пациентке идею, что потеря была не такой
чрезмерной, как она считала, а возможности для удовольствий все еще доступны,
терапевт помог ей поверить в возможность «повторения» уже сыгранной игры.
Контролируемость потерь
Прошлые потери рассматриваются самокритичными депрессивными людьми
как потенциально контролируемые (например, «Мне следовало это знать»). Однако
многие из них считают будущие события не зависящими от них («Я не смогу никого
себе найти»). Следовательно, единственный доступный им контроль - отказ от
«бессмысленного поведения», например «попытки кого-то найти».
Как ни странно, самокритичные депрессивные люди считают, что им следовало
контролировать предыдущие потери, но они не могут контролировать будущие по-
тери. Эта асимметрия контролируемости увеличивает их трудности при принятии
решений. Поскольку депрессивные люди винят себя в том, что должны и могли бы
сделать, но считают, что мало или совсем не контролируют то, что все еще могут
сделать, они решаются избавиться от возможности измениться, все еще критикуя
себя за совершенный поступок. Возьмем вышеописанную разведенную женщину.
Она винила себя в разводе («Я не была хорошей женой», «Я должна была сделать
его счастливым»), но считала себя никак не контролирующей свои отношения в бу-
дущем («Я не смогу себе никого найти», «Если я так поступлю, то все испорчу»).
Следовательно, она изначально не хотела предпринимать никаких действий для
улучшения своего нынешнего положения.
Терапевт может решить проблему «контролируемости» прошлого, диверсифи-
цировав причины «неудач». Например, в случае только что упомянутой женщины
терапевт может спросить, не закончился ли ее брак потому, что они оба изначально
ошиблись в выборе. Он может спросить, не закончился ли он потому, что и она, и
Страница 205 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ее муж не умели общаться, решать проблемы и вознаграждать друг друга (см. об-
суждение в главе 7). До какой степени они делят между собой ответственность?
Кроме того, пациентку можно спросить, чему она может научиться на прошлых
ошибках. В данном случае, может ли она научиться лучше выбирать партнеров,
улучшить общение и ассертивность, быть менее зависимой от мужа и более возна-
граждающей?
Асимметрия в контролируемости обусловлена убеждением пациента в своей
склонности к постоянным неудачам или даже к «невезению». Следовательно, он
не видит возможностей изменения своего поведения или способности стать лучше.
Он убежден, что потерпел неудачу и продолжит их терпеть, поскольку ни к чему не
способен. Такие ригидные диспозициональные убеждения можно оспорить, помогая
пациенту осознать изменчивость своего поведения во времени и в разных ситуаци-
ях. Например, описанная выше женщина считала, что у нее не получается выстро-
ить хорошие отношения. Ее мнение было оспорено указанием на большое количе-
ство друзей - все они подтвердили ее способность быть хорошим другом. Кроме то-
го, терапевт мог утверждать, что, учитывая неконструктивное поведение ее мужа в
браке, трудно понять, как вообще можно было иметь с ним хорошие отношения. И
наконец, ее уверенность в своей неспособности контролировать позитивные ре-
зультаты в будущем можно было оспорить с помощью запланированных социаль-
ных мероприятий, где она наслаждалась компанией друзей и позиционировала се-
бя открытой новым знакомствам. Впоследствии ситуация еще более продвинулась
вперед, после указания на то, что отношения можно улучшить путем приобретения
соответствующих навыков, то есть научившись поощрению, общению, решению
проблем и ассертивности. Это помогло ей перейти от самокритики к обучению.
Послезнание
Депрессивный человек не рассматривает потери как стоимость осуществления
деятельности в реальном мире. После наступления потери он может отобрать ту
информацию, которую, по его мнению, мог бы использовать для ее предотвраще-
ния. Следовательно, он винит себя, потому что, оглядываясь назад, видит, как «лег-
ко» было избежать неудачи. Сопротивляющийся пациент может поверить, что по-
слезнание - свидетельство того, о чем ему следовало знать при принятии реше-
ния. Поскольку предвидение редко совпадает с послезнанием, пациент часто избе-
гает принятия решений, потому что ему не хватает информации, необходимой для
принятия идеального решения.
Послезнание не страдающих депрессией людей часто служит личным целям и
повышает эго (см.: Hastie, 1981). Не страдающие депрессией люди рассматривают
свои решения с «преимуществом послезнания», то есть считают себя видевшими
паттерны или доказательства, которых на самом деле не видели. Напротив, де-
прессивные люди страдают недостатком послезнания, поскольку полагают, что им
следовало заметить информацию, которую они не заметили. Вместо того чтобы
рассматривать принятие решения как «принятие наилучшего решения в сложив-
шихся обстоятельствах», депрессивный человек считает, что ему следует быть все-
знающим и всегда выбирать наилучшее решение, которое приведет к наилучшему
Страница 206 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
результату.
Ориентированность на сожаление
Как только решения приняты, депрессивный человек оценивает их результат с
точки зрения сожалений - например, «Мне следовало это знать». Таким образом,
пациент мобилизует свои защитные механизмы против принятия решений, чтобы
не открыть себя потоку сожалений и самокритики. При наличии сожалений терапевт
может помочь пациенту, изучив издержки и выгоды лечения в сравнении с издерж-
ками и выгодами самокоррекции. Даже если в прошлом пациент ошибался, можно
обрести надежду, сосредоточившись на том, чему он может научиться и что изме-
нить в настоящем. Терапевт может решить эту проблему напрямую, задав пациенту
вопрос: «Какие проблемы вам следует решить сейчас?» Например, разведенной
женщине необходимо было решить следующие проблемы: снизить ощущение без-
надежности, самокритичность и сожаления; найти позитив в своей жизни в настоя-
щем; выработать краткосрочные и долгосрочные планы; расширить круг поддержки
и заниматься приятными делами.
Распространение потерь
Депрессивный пациент распространяет «значение» случившейся потери на
другие сферы жизни. Потеря выводится за рамки самой ситуации или темы, чтобы
включить в себя мнение пациента об уязвимости из других областей его жизни. Та-
ким образом, потеря на работе может распространяться на потерю отношений и
здоровья. Это может быть следствием пессимистического взгляда депрессивного
человека на то, каким является мир «на самом деле», то есть гадким местом. По-
тери рассматриваются как подтверждение общего пессимизма. Возможно, депрес-
сивный человек распространяет нынешнюю потерю на другие ситуации, потому что
считает, что, «научаясь негативности», сможет избежать других «глупых ошибок».
Терапевт может рассматривать это как стратегию сверхзащиты, в которой
убежденность пациента в своей «неудаче» проверяется в других областях. Предпо-
ложительно, при наличии основной ошибки в функционировании может быть полез-
но колебаться в принятии других решений во избежание ее повторения. К сожале-
нию, большинство страдающих депрессией людей ошибочно заняты сверхобобще
нием. Там, где можно, они используют его как возможность для самокритики, а не
для самокоррекции.
Разведенная женщина распространяла свою потерю на другие аспекты своей
жизни: «Я плохо работаю на работе», «Я плохо себя чувствую» и «Я в тягость сво-
им друзьям». Ей было дано задание увеличить количество «выполняемого» ею по-
зитива для своих друзей, уменьшить количество жалоб и руминаций в их кругу, изу-
чить доказательства за и против мысли о том, что она плохо работает на работе, и
обратиться к врачу для обследования. Это помогло установить ограниченную от-
ветственность за свою потерю.
Влияние прошлого поведения на восприятие будущей цены
Депрессивный человек выработал привычку избегать позитивного поведения.
Страница 207 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Он получает краткосрочные вознаграждения за избегание и не получает их за пози-
тивное поведение, поэтому избегающее поведение усилит его восприятие того, что
позитивное поведение в последующем будет мало вознаграждаться. Накапливает-
ся инерционное торможение - становится все труднее направлять энергию и ресур-
сы на позитив.
Прошлое негативное поведение усиливает представление пациента о наличии
у него устойчивой негативной черты характера, что увеличивает оценку им стоимо-
сти или цены будущего позитивного поведения. Это происходит потому, что, по его
мнению, людям вроде него, имеющим хронические недостатки, придется платить
более высокую цену за позитив, тем самым увеличивая свою безнадежность в от-
ношении будущих выгод.
Рассмотрим следующий пример. Женатый депрессивный мужчина, избегавший
секса с женой более двух лет, думал, что секс с ней не будет приятным и он не бу-
дет чувствовать себя при этом комфортно. Каждый раз, выбирая избегание секса,
он наблюдал снижение своей тревоги, но затем следовала более продолжительная
депрессия. Избегание вознаграждалось уменьшением тревоги. Начав размышлять
о своем поведении, он выработал устойчивые атрибуции о себе, жене и отношени-
ях: «У меня нет никакого желания», «Она ворчливая карга» и «Брак никогда не на-
ладится - возможно, у меня никогда не будет нормальной половой жизни». Избега-
ние приводило не к накоплению желания («неудовлетворенный спрос»), а фактиче-
ски к снижению желания и большему тревожному торможению («увеличению це-
ны»). Более того, он заметил, что, если бы у него был неприятный секс с женой,
ему пришлось бы развестись, а он чувствовал себя не готовым принять такое реше-
ние. «Цена» (в эмоциональном отношении) будущего секса становилась тем выше,
чем дольше продолжалось избегание.
Поскольку поведение в прошлом (избегание) привело к увеличению восприятия
будущей цены или стоимости, мужчина, как ожидается, будет избегать секса беско-
нечно. Терапевт указал ему на то, что сексуальное желание снижается по мере
меньшего подкрепления сексуального поведения, то есть сексуальное желание не
является подобной голоду гидравлической системой. Терапевт предположил, что
избегание секса в прошлом стало обоснованием будущего избегания и было бы
«нормальным» ожидать, что возобновление секса вызовет дискомфорт. Пациенту
был задан вопрос: «Готовы ли вы инвестировать в долгосрочное сексуальное пове
дение, пока оно не станет приятным?» Такая концептуализация и стратегия по-
могли сломить его сопротивление заняться сексом с женой, что действительно по-
началу было не таким приятным занятием, однако стало таковым впоследствии.
Ориентированность на выгоду
Можно осознать важность потерь и не быть депрессивным или безнадежным,
если потери компенсируются поиском выгод. Однако сопротивляющиеся депрес-
сивные люди не используют стратегию максимизации. Таким образом, достигнутые
или ожидаемые выгоды не обеспечивают уравновешивающего оптимизма в балан-
се депрессивного человека. На самом деле многие депрессивные люди с подозре-
нием смотрят на выгоды, ибо те могут привести их к «ложному оптимизму», при ко-
Страница 208 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
тором дальнейшие «инвестиции» приведут к большему риску и потерям. Подобно
тому как депрессивный человек может защищаться от потерь, он также может за-
щищаться и от выгод.
Недооценка выгод
Из-за негативной предвзятости депрессивный человек рассматривает свои по-
тенциальные или фактические выгоды как нейтральные или как незначительно по-
зитивные, где выгода в лучшем случае - небольшое улучшение, почти не имеющее
значения. Депрессивные люди имеют высокий порог восприятия выгод, то есть
недостаточно их учитывают. Даже если выгода воспринимается как таковая, улуч-
шение текущей ситуации рассматривается минимальным. Кроме того, при получе-
нии выгоды депрессивный пациент обесценивает себя или свое поведение (см.:
Rehm, 1977, 1990). Как я покажу ниже в разделе «Управление ожиданиями», де-
прессивный пациент сбрасывает свои выгоды со счетов.
Многим пациентам с хронической депрессией трудно представить себе положи-
тельные результаты или цели. На самом деле можно сказать, что их цели обычно
выглядят не имеющими негатива. Например, депрессивный пациент скорее ска-
жет, что надеется стать «менее депрессивным» или «менее самокритичным», вме-
сто того чтобы стать «счастливым» или «уверенным в себе». Полученным выгодам
уделяется поверхностное внимание. Один мужчина, желавший улучшить свою со-
циальную жизнь, получил задание поздороваться с десятью женщинами в течение
недели. Придя на следующую сессию и рассказав о выполнении задания, он не вы-
глядел довольным. Оказалось, что он так и не пригласил на свидание ни одну из
них.
Поскольку выгоды недооцениваются, формирование желательного поведения у
пациентов с хронической депрессией часто затруднено. Даже при улучшении пове-
дения способность воспринять его ограничена, равно как и способность или готов-
ность к самопоощрению. Следовательно, таким людям трудно опираться на про-
шлые успехи (настолько же, насколько просто опираться на негативные события в
прошлом). Важно каждую сессию проводить замеры по шкале дисфункциональных
отношений Бека у пациентов с хронической депрессией, потому что улучшения ред-
ко замечаются самостоятельно. Например, пациент, у которого количество баллов
по шкале снижается с тридцати пяти до двадцати пяти (то есть он становится ме-
нее депрессивным), может сказать: «Я все еще в депрессии» - вместо того, чтобы
заметить, насколько менее депрессивным он стал.
Низкая вероятность выгод
Потенциальные выгоды воспринимаются маловероятными. Как указывалось
выше, «порог» восприятия выгоды высок, то есть пациенту трудно заметить выгоду
даже при ее наличии. Поскольку депрессивный человек считает выгоды невероят-
ными, его мотивация инвестировать в прогресс минимизирована. Когнитивная тера-
пия с депрессивными людьми обычно противостоит этому пессимизму на ранних
этапах лечения. Пациента просят составить график определенного поведения меж-
ду сессиями, а затем предсказать вероятную степень полученного удовлетворения
Страница 209 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
и достигнутого мастерства. Например, человеку с хронической депрессией было
предложено спланировать пару занятий и внести их в свой «График активности».
Он предсказал, что вряд ли получит от них удовлетворение, поставив «О баллов»,
но был готов провести эксперимент в рамках обязательств терапии. На следующей
сессии он сказал, что был удивлен получением некоторой степени удовлетворения
(три и четыре балла из возможных десяти). Терапевт спросил его, не склонен ли он
предсказывать, что позитива не случится.
Пациент: Да. Я никогда не думаю, что из этого что-нибудь получится.
Терапевт: Это повлияет на то, что вы будете или не будете делать?
Пациент: Думаю, я даже не буду пытаться.
Терапевт: То есть, если вы ничего не попробуете, это гарантирует, что ничего
не получится?
Пациент: Да, так и есть.
Терапевт: А затем вы используете это для поддержания своего убеждения в
том, что ничего не получится?
Пациент: Да. Думаю, можно так сказать.
Терапевт: Похоже, вы говорите о самоисполняющемся пророчестве.
Краткосрочные выгоды и долгосрочные потери
Депрессивные люди воспринимают выгоды как имеющие исключительно крат-
косрочную ценность и не приводящие ни к каким дальнейшим выгодам. Следова-
тельно, депрессивный человек «устраивает распродажу» сразу после достижения
краткосрочной выгоды, полагая, что не может накопить никаких дополнительных
выгод. Выгоды рассматриваются имеющими исключительно предельную полез-
ность, то есть они обладают снижающимся эффектом, поскольку их гедонистиче-
ская ценность (удовлетворение) недооценена, а издержки завышены. В отличие от
своего убеждения о каскаде затрат, перерастающем в разрушительные неконтроли-
руемые потери, депрессивный человек считает выгоды краткосрочными и изолиро-
ванными. Он редко «движется вперед» в поиске получения бо льших выгод. Приоб-
ретение дальнейших выгод представляется ему нереально оптимистичным и не
стоящим дополнительных рисков, усилий или издержек. Например, попытавшийся
наладить социальную жизнь депрессивный мужчина вложил минимум усилий в от-
ношения с женщинами. Получив положительную реакцию, он фактически снизил
свою поведенческую отдачу. Он посчитал, что ответные реакции не приведут к улуч-
шению, а небольшие выгоды в любом случае будут незначительными. И напротив,
когда его поведение приводило к негативным последствиям, он распространял
опыт на будущее и заявлял: «В любом случае ничего не получится».
Требование немедленной выгоды
Депрессивный человек считает, что «приемлемая» выгода должна быть достиг-
нута немедленно. Он не может отсрочить удовлетворение своей потребности. Де-
прессивный человек «торгует» выгодами, то есть ожидает быстрого возврата и от-
дачи своих инвестиций. Если выгода не является немедленной и заметной, тут же
Страница 210 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
начинается фрустрация (учитывая высокий порог определения выгоды, такой чело-
век редко видит выгоды даже там, где они есть). Если выгоды быстро не достичь,
пациент сдается. Неспособность депрессивного человека отсрочить удовлетворе-
ние является признаком низкого порога переносимости фрустрации. Я рассматри-
ваю это требование немедленного удовлетворения как функцию большей потребно-
сти депрессивного человека в вознаграждении и его негативной схемы, согласно ко-
торой миру присущ дефицит или исчерпаемость ресурсов. Следовательно, получе-
ние небольшого вознаграждения для депрессивного человека имеет большую лич-
ную полезность, чем ожидание большего вознаграждения, которое может никогда
не случиться (см.: Schwartz & Lacey, 1982, об оперантной модели задержки возна-
граждения). «Логика» пессимиста состоит в мысли: «Зачем много вкладывать в то,
что никогда не случится? Я могу использовать небольшое вознаграждение сейчас!»
Другая причина, по которой депрессивный человек требует немедленной выго-
ды, заключается в том, что он считает издержки чрезмерными, истощающими ре-
сурсы. В отличие от изобретательности некоторых людей, которые на самом де-
ле получают большую мотивацию от приложения больших усилий, депрессивные
люди считают усилия истощающими. Из-за своей недальновидности они не видят
преимуществ в приложении большего количества усилий для «возможности» полу-
чения вознаграждения впоследствии.
Ловушки непредвиденных обстоятельств и недальновидность
Вследствие требования немедленной отдачи депрессивные люди попадают в
ловушку немедленных последствий своих действий. Им трудно выйти за пределы
настоящего момента (недальновидность), поэтому они сосредоточены на мгновен-
ном небольшом вознаграждении (или его отсутствии). Например, если поведение
приведет к немедленному небольшому вознаграждению (или уменьшению негатив-
ного опыта), депрессивный человек привычно выберет получение этого вознаграж
дения вместо изучения альтернатив более значимых, доступных вознаграждений.
Как только выясняются непредвиденные обстоятельства (то есть приводящее к воз-
награждению поведение), ему трудно отказаться от реакции на него. В оперантных
моделях поведения я называю это ловушками непредвиденных обстоятельств.
Таким образом, при выученной беспомощности человек может испытывать тре-
вогу из-за продолжения поведения сразу после неудачи. Прекращение поведения
немедленно приводит к снижению тревоги и усилий. Такое уменьшение тревоги воз-
награждает и, следовательно, приводит к ловушке непредвиденных обстоятельств,
то есть к установке «В случае фрустрации перестаньте реагировать на ситуа-
цию для уменьшения фрустрации». Затем правило применяется к другим разоча-
ровывающим ситуациям, расширяя область беспомощности. Я называю это
недальновидностью или ловушкой непредвиденных обстоятельств. Можно рассмат-
ривать ее как «потребителя», игнорирующего влияние текущего потребления на бу-
дущую полезность, потому что выбор определяется вознаграждением в настоящем.
Этот экономический подход был применен к моделям аддиктивного поведения (см.:
Becker etal., 1991; Grossman, 1995). Недальновидность наркомана (сосредоточение
на имеющемся удовольствии) игнорирует имеющиеся в настоящем альтернативы и
Страница 211 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
долгосрочные издержки, то есть наркоман демонстрирует как ловушки непредви-
денных обстоятельств, так и недальновидность.
Терапевту необходимо осознать, что привычные паттерны избегания и бегства
сопротивляющегося депрессивного человека обеспечивают краткосрочное возна-
граждение и что эти паттерны являются давно созданными и вознаграждаемыми
привычками. Аксиомой в теории обучения является то, что самое эффективное воз-
награждение - это вознаграждение, полученное немедленно. Во избежание недаль-
новидности и ловушки непредвиденных обстоятельств следует помочь пациенту
изучить имеющиеся альтернативы и долгосрочные издержки каждой из них. Увели-
чение «продолжительности» инвестиций и повторяемости необходимого для полу-
чения вознаграждения поведения уменьшает проявление недальновидности. Тера-
певт может показать пациенту, что для достижения результатов потребуется значи-
тельное количество повторений поведения в течение продолжительного времени.
Полезны аналогии с занятиями спортом. Никто не ожидает достижения результатов
после первого посещения спортзала. Сначала будут издержки, результаты появля-
ются позже.
«Гравитация выгод»
Фактические выгоды воспринимаются депрессивным человеком имеющими
ограничения: «Все, что идет вверх, должно упасть». Депрессивные страхи усилива-
ют ожидания, потому что последние считаются нереалистичными и создают риск
чрезмерного вкладывания ресурсов. Поскольку потеря, исчерпаемость ресурсов и
дефицит считаются присущими «реальному состоянию мира», депрессивного чело-
века может встревожить получение выгод, так как они рассматриваются как абер-
рантные. Мир «самоподстраивается» к негативной норме, то есть выгоды предве-
щают дальнейшие потери.
Оптимизм маниакальной личности противоположен мысли о гравитации выгод.
Она считает небольшие улучшения предвещающими неограниченные выгоды в бу-
дущем (см.: Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington & Gyulai, 2001; Leahy & Beck,
1988). Таким образом, когнитивная теория мании является зеркальным отражением
когнитивной теории депрессии - за исключением того, что при мании искажения
нереально позитивны (см.: Leahy, 2000a). Депрессивный взгляд на выгоды состоит
в том, что им нельзя доверять. Депрессивный индивид регрессирует к среднему
значению теории выгод: в итоге они самоподстраиваются под негативные.
Примером гравитации выгод является сопровождающая улучшение тревога.
При снижении балла по шкале депрессии некоторые пациенты с хронической де-
прессией начинают тревожиться. Один пациент, имевший многочисленные эпизоды
депрессии в сочетании с хроническим дистимическим расстройством, заявил, что
недавние улучшения в когнитивной терапии привели его к тревожной мысли: «Я
просто жду неминуемой катастрофы». Другая пациентка - женщина с хронической
депрессией, чье улучшение было связано с сочетанием медикаментозного лечения
и когнитивной терапии, сказала, что ей неуютно от перспективы падения балла по
шкале депрессии ниже пятнадцати. Поскольку она предвидела будущие разочаро-
вания, ее беспокоила возможность стать необъективно оптимистичной. Она счита-
Страница212из287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ла улучшения отклонениями от нормы и была убеждена в неизбежном ухудшении
ситуации. Следовательно, сохранение доли пессимизма казалось ей самозащитой.
Терапевту следует быть чувствительным, но не как доктору Панглоссу из рома-
на Вольтера «Кандид, или Оптимизм» (см.: Leahy, 2000d). Ему следует сознавать,
что пациент с хронической депрессией пережил много негативных жизненных собы-
тий - или он так думает - и внезапное изображение мира как «лучшего из всех воз-
можных мест» будет казаться ему наивным (как, впрочем, и есть). Пациенту можно
сказать, что когнитивная терапия заключается в силе реалистического, а не пози-
тивного мышления и что всегда следует быть готовым справляться с неудачами. Я
считаю полезным помочь пациенту осознать, что он выбрал слишком консерватив-
ную защитную стратегию в отношении выгод и что полезнее будет более лояльная
оптимистическая стратегия.
Страница 213 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Управление ожиданиями
Поскольку депрессивный человек предвидит, что изменения приведут к даль-
нейшему риску потерь, он необычайно чувствителен к риску чрезмерного расшире-
ния себя вовне. Он хочет свести к минимуму риск возможного ущерба. Начиная
ожидать от себя большего (или если другие ожидают от него большего), он может
воодушевиться на больший риск. Следовательно, ему необходимо контролировать
любые положительные ожидания, чтобы они не «обманули» его в случае выбора
позитивного отношения. В управлении ожиданиями заняты следующие процессы.
1. Улучшение увеличивает риск. Каждый шаг вперед считается несущим еще
больший риск. Выполнив одно задание, можно рискнуть столкнуться с еще более
серьезными заданиями, где потери могут быть большими (например, можно быть
публично униженным). Каждое улучшение открывает дверь в более широкую об-
ласть, где неудача кажется более разрушительной.
2. Дисконтирование выгод. Депрессивный человек минимизирует потенциаль-
ные или имеющиеся выгоды, считая их не связанными с дальнейшими выгодами.
Обесценивая фактические или будущие выгоды, он поддерживает «консервативную
стратегию», заключающуюся в том, чтобы не слишком сильно увлекаться надежда-
ми.
3. Боязнь надежды. Хотя депрессивный человек и жалуется на свою безнадеж-
ность, он также рассматривает надежду как риск. «Надежда» может привести его к
«наивным» рискам, что, в свою очередь, приведет к разочарованию и большим по-
терям. Поскольку надежда может привести к большему риску дальнейших потерь,
тревога депрессивного человека может усиливаться с ростом ощущения обнаде-
женности. Депрессивный человек считает пессимизм «управлением рисками» (см.:
Leahy, 2000d).
4. Отказ от воодушевления. Окружающие могут попытаться подбодрить де-
прессивного человека, говоря, что все не так плохо, как он думает, или что все мо-
жет измениться. Поскольку это рискует повысить его ожидания - и подвергнуть воз-
можному разочарованию в будущем, - он может сопротивляться тем сильнее, чем
позитивнее будут его друзья или терапевт.
5. Снижение ожиданий других людей. Недостаточно поддерживать собствен-
ные ожидания на низком уровне: следует попытаться убедить других не возлагать
на себя никаких надежд. Если другие ожидают от него большего, то депрессивный
человек сталкивается с двумя рисками: во-первых, он может поддаться оптимизму
других людей, начать надеяться и оставить себя без защиты; во-вторых, он может
не оправдать ожиданий других и тем самым унизить себя.
Приверженность стабильности
Поскольку изменения могут привести к дальнейшим потерям, депрессивный че-
ловек в высшей степени привержен поддержанию статус-кво. Сколько бы он ни жа-
ловался на сложившуюся ситуацию, он еще больше боится дальнейших потерь. Так
как жизнь кажется ему более ограниченной, негативной и безнадежной, он испыты-
вает большую потребность в предсказывании и контроле событий и поддержании
Страница 214 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
согласованности в своей жизни.
1. Негативные предсказания являются самоисполняющимися. Депрессивный
человек почти всегда в состоянии найти доказательства, подтверждающие его нега-
тивное предсказание. Так как он рано начинает либо избегать риска, либо «тормо-
зить деятельность», появляются существенные доказательства в пользу его мнения
о том, что ничего не получится.
2. Если я чему-то и удивлюсь, так это позитиву. Внимание депрессивного че-
ловека к предотвращению негативных сюрпризов - поскольку неожиданный негатив
является «сигналом» начала каскада затрат - обеспечивает высокую привержен-
ность пессимизму как способу гарантии того, что человек не понесет внезапных по-
терь. Депрессивный человек готов принять издержки пессимизма с возможной вы-
годой от удивления позитивом.
Компетентность в негативизме
Поскольку большинство людей желают быть в чем-то компетентными, депрес-
сивный человек обращается к области, в которой он чувствует присутствие негати-
ва, - в частности, доказывая этим, что имеет право на депрессию. Считая свою де-
прессию «объективной» и непреодолимой, он утверждает «силу негатива». Так он
всегда может сказать «последнее слово», то есть всегда может отказаться от помо-
щи.
1. Грустнее, но мудрее. Депрессивный человек полагает, что его негативизм -
свидетельство большей «осведомленности» об истинной природе мира, ему лучше
терапевта известно, что ничего не получится. Депрессивный человек может счи-
тать, что потерпел неудачу в других областях своей жизни, но втайне гордится тем
«фактом», что он грустнее, но мудрее.
2. Психологические победы - тоже победы. Доказав, что он прав в своем нега-
тивизме, а терапевт настроен чересчур оптимистично, депрессивный человек ве-
рит, что добился «победы» - доказал, что терапевт не прав. Хотя это может усилить
ощущение безнадежности, депрессивный человек по крайней мере ощущает крат-
ковременное превосходство над «наивным терапевтом». С помощью вовлечения
оказывающих ему помощь людей в «дебаты», в которых они пытаются убедить де-
прессивного человека измениться, а он может отклонять их советы, он ставит себя
в «вышестоящее» положение судьи, решающего, что для него «имеет смысл».
Поскольку он всегда может отказаться от совета, то всегда может выиграть эти де-
баты.
3. Оптимизм несет в себе риск, но негативизм подразумевает защиту. Опти-
мизм приглашает депрессивного человека в мир достижений, в котором он ожидает
неудач. Однако он считает, что может быть компетентен в защите себя с помощью
негативной стратегии минимизации. Он полагает, что допускал ошибки в прошлом,
но может овладеть негативизмом.
4. Позитив не поддается контролю, а негатив всегда контролируется. Де-
прессивный человек мог разочароваться в надежде достичь позитива - он вне его
контроля. Однако такой человек считает, что может контролировать свои негатив-
ные предсказания, - в конце концов, он же их и создает.
Страница 215 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Поддержка инвестиционной модели
При рассмотрении вариантов я предлагаю депрессивным людям использова-
ние смещенной в сторону негатива «портфельной теории» (см.: Leahy, 1997a,
1997b, 1999c). Портфельная теория - это восприятие человеком своих ресурсов,
диверсификация, максимизация/ минимизация, потенциал для сожаления, гедони-
стическая полезность выгод и потерь и толерантность к риску. Основанная на инве-
стиционных моделях принятия решений портфельная теория депрессии предпола-
гает, что индивидуальные варианты толерантности к риску связаны с допущениями
депрессивного человека о дефиците и исчерпаемости ресурсов, ориентированно-
стью на сожаление, критериями для определения выгод и убытков, правилами пре
кращения действия и потребностью в информации перед принятием решений. Эта
модель предполагает, что страдающие депрессией люди не приемлют риск и склон-
ны уделять меньше внимания максимизации выгод и больше - минимизации по-
терь.
В недавнем исследовании (см.: Leahy, 1999b) было проверено несколько гипо-
тез, выведенных из портфельной модели депрессии. Сто пятьдесят пять пациентов
клиник получили шкалу дисфункциональных отношений Бека и опросник Бернса, в
которых оценивались различные аспекты принятия решений на основе модели
портфельной теории. Корреляция рассчитывалась для всех вопросов и для оценки
депрессии. Портфельная теория не приемлющего риск депрессивного человека в
значительной степени обоснованна. Более депрессивные пациенты использовали
«негативную портфельную теорию», основанную на допущениях об ограниченности
настоящих и будущих ресурсов, непредсказуемости и неконтролируемости резуль-
татов, низкой полезности выгод и высокой бесполезности потерь. Депрессивные
люди более склонны обвинять себя в неудачах и с меньшей вероятностью прини-
мать успех. Они обобщали негатив, рано прекращали действовать, имели высокие
критерии определения выгод и минимальные критерии определения потерь, а так-
же большую потребность в достижении консенсуса до начала своих действий. Де-
прессия была негативно связана с целью максимизации выгод. Вне зависимости от
депрессии существовало явное подтверждение портфельной модели риска, кото-
рая в значительной степени соответствовала полученным результатам в отношении
депрессии и беспокойства об инвестиционном портфеле. Неприятие риска имело
отношение почти ко всем аспектам связанных с депрессией решений, а также к по-
вышенной потребности в информации и к использованию выжидания в качестве
стратегии.
Вопреки портфельной модели депрессия оказалась не связана с утверждением
о попытке «минимизировать потери». Это может быть вызвано тем, что депрессив-
ные и недепрессивные люди могут интерпретировать этот вопрос по-разному. Под-
держка портфельной модели неприятия потерь отражалась в том факте, что де-
прессивные пациенты прекращали действовать раньше, выжидали дольше, нужда-
лись в большем объеме информации и не принимали риск.
Страница 216 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Я рассматриваю инвестиционную модель как когнитивно-оперантную модель
депрессии. Ведущие специалисты в теории научения уже давно используют такие
«когнитивные» термины, как ожидание или сопоставление для более адекватного
описания закономерностей поведения живых существ, начиная от голубей и закан-
чивая людьми (см.: Schwartz, 1986; Schwartz & Lacey, 1982). Преимущество инве-
стиционной модели депрессии состоит в объяснении кажущегося сопротивления
людей с хронической депрессией и показе того, каким образом терапевт может со-
ставить себе представление об этих пациентах и произвести интервенции.
С учетом поиска негативной информации, акцента на потерях и их переоцени-
вании, а также дисконтирования или негативизации выгоды депрессивный человек
часто прибегает к стратегии, сводящей изменения к минимуму. Для ограничения из-
менений депрессивные люди используют три стратегии. Во-первых, это привержен-
ность стабильности. Депрессивные люди, движимые потребностью в когнитивной
согласованности (предсказании и контроле), часто обнаруживают самоисполняе-
мость своих негативных прогнозов. Они могут спросить: «Зачем отказываться от
теории, которая оказалась верной?» Кроме того, депрессивные люди привержены
стабильности (пусть и негативной) из-за страха разочарования. Во-вторых, это их
убеждение в своей компетентности в негативизме. Многие депрессивные люди
считают себя «грустнее, но мудрее» и полагают, что негативизм восприятия - един-
ственное, что они могут контролировать (так как думают, что не в состоянии контро-
лировать позитив). Депрессивные люди полагают, что оптимизм включает в себя
риск и единственная «победа», которую они могут одержать, заключается в защите
своей негативной позиции на терапии. Третья стратегия состоит в управлении ожи-
даниями. Депрессивные люди часто верят, что улучшение увеличивает риск, что на-
дежда может быть опасной или безрассудной и что они должны работать над сни-
жением своих ожиданий и ожиданий от себя других людей. В следующей главе я
рассмотрю самоограничительные стратегии, используемые депрессивными людьми
во избежание дальнейшей потери ресурсов и самооценки, а также возникающие в
результате использования стратегий сопротивления межличностных процессов.
Страница 217 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 10
Самоограничение
Скрытые мотивы
Мои друзья Пол и Вики - владельцы яхты, они ходят на ней у Виргинских ост-
ровов. Пол и Вики рассказали мне об одном случае в море. Как-то они получили
сигнал бедствия: «Мы попали в Бермудский треугольник. Мы не можем выбраться!
Мы проплываем двадцать ярдов в одном направлении и дальше никак, затем два-
дцать ярдов в другом направлении - с тем же успехом. Мы в ловушке!» Пол и Вики
приплыли к тому месту, где была «поймана» яхта. Подойдя к ней, Пол заметил бес-
покойство на лицах ее экипажа, но он успокоил их, сказав: «Вы не в Бермудском
треугольнике, вы просто забыли сняться с якоря».
Скрытые мотивы - это «бермудские треугольники», заманивающие людей в ло-
вушку. Кажется, что человек добивается некоторого прогресса, только чтобы рас-
строиться из-за того, что не может пойти дальше. Он сосредотачивается на том, что
«видит» - на вещах, которые, по его мнению, блокируют его прогресс. Так, он гово-
рит о предпринятых им для изменений усилиях, только чтобы помешать себе до-
стичь своих целей. При этом скрытые мотивы напоминают скрытый от наших глаз
якорь. Как и другие якоря, он предназначен для нашей безопасности. Он не дает
унести нас в море или перевернуться в шторм. Но если мы забудем его поднять, то
обнаружим что наши движения ограничены, и часто мы мешаем самим себе.
В этой главе я опишу некоторые распространенные скрытые мотивы, самоогра-
ничивающие и саморазрушающие. Они служат различным целям, но я остановлюсь
на трех самых распространенных. Первая цель - избежать оценки себя в оптималь-
ных условиях. Для создания такой «самомаскировки» человек манипулирует ин-
формацией и процессами атрибуции. Вторая цель - избежать риска больших по-
терь или внезапных неожиданных и неконтролируемых потерь. Пациент перестра-
ховывается, сомневается и минимально уступчив. Третья цель, которой служат
скрытые мотивы, состоит в избегании дальнейшего прогресса, который может при-
вести к большему риску и большему публичному унижению. Можно думать об этом
как об «одном шаге вперед и двух шагах назад».
Страница 218 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Приемы атрибуции и самоограничение
ОБЪЯСНЕНИЯ ЛИЧНОСТНОЙ КАУЗАЛЬНОСТИ
Одна из наиболее авторитетных моделей последних тридцати лет - теория ат-
рибуции. Существует несколько вариантов этой теории, но все они имеют отноше-
ние к тому, как мы объясняем причины своего поведения или связанные с ним ре-
зультаты. Хайдер (1958) интересовался «наивной психологией» - предшественни-
цей будущего «социального познания», то есть тем, как люди приходят к понима-
нию и объяснению таких психологических понятий повседневной жизни, как наме-
рение, мотивация и личностные характеристики.
Г. Келли продвинул модель наивной психологии Хайдера на следующую сту-
пень. Теория атрибуции Келли (см.: Kelley, 1971) предлагает использовать модель
анализа различия для объяснения того, связано ли поведение человека с самим
человеком или с ситуацией. Согласно этой модели, люди более склонны к личност-
ной атрибуции, когда поведение человека специфично, последовательно и не соот-
ветствует общепринятому (см.: Kelley, 1971). Возьмем, например, мою знакомую,
которая отправляется в кино на «Титаник». Потом я спрашиваю ее: «Ну и как тебе
фильм?» Она отвечает, что он ей не понравился. Если бы я сам раньше его не ви-
дел, то мог бы рассмотреть ее ответ с точки зрения того, что ей нравится большин-
ство фильмов, но не этот, - то есть является ли ее ответ специфичным для этого
фильма. Если он будет специфичным, я с большей вероятностью подумал бы, что
данный фильм не совсем хорош. Я мог бы также спросить: «А другим он понравил-
ся?» - то есть каково совпадение мнений? Если почти всем моим знакомым фильм
нравится, я могу подумать, что, раз ей он не понравился, у нее есть какой-то отли-
чающийся от других критерий. Возможно, это хороший фильм, но она не любит ме-
лодрамы. Я мог бы также проследить, не изменится ли ее ответ после повторного
просмотра, то есть насколько одинакова ее оценка. Если фильм ей так и не понра-
вился, это может указывать на то, что он ей действительно не нравится. Согласно
принципу ковариации Келли, мы склонны приписывать результаты факторам, одно-
значно сочетающимся с этим результатом.
Другая модель атрибуции основана на определении того, связано ли чье-то до-
стижение или неудача с самим человеком или с другими факторами. Вайнер (1985)
предположил, что можно объяснить успех или неудачу с помощью двух ортогональ-
ных измерений: внутреннего/ внешнего или стабильного/нестабильного (рис. 10.1).
В случае удачи я могу объяснить успех как своими способностями или усилиями (и
те и другие внутренние), так и легкостью выполнения задания или удачей (обе
внешние). Мои усилия и удача могут измениться (каждое из них нестабильно). На-
пример, объясняя успех способностями, я буду гордиться результатом и стремиться
распространить свои способности на новые задачи. И напротив, приписывая свой
успех легкости задачи, с которой мог справиться любой, я не буду испытывать гор-
дости и даже могу опасаться других задач.
Концептуально связанной с кубом атрибуции является модель каузальной схе-
мы множественных причин Келли (1971). Согласно этой модели, мы часто не имеем
в наличии или не изучаем диапазон «ковариационной» информации, а скорее пола-
Страница219из287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
гаемся на простую информацию о «наличии/отсутствии». Келли предположил, что
люди используют принципы обесценивания и усиления. Принцип обесценивания
гласит, что при наличии двух правдоподобно объясняющих результат причин мы
склонны игнорировать одну из них в пользу другой. Например, если Сьюзен идет
смотреть «Титаник» и говорит, что фильм ей не нравится - а мы узнаем, что ей
предложили сто долларов за то, чтобы она нам так сказала, то мы, вероятно, ей не
поверим. Взятка рассматривается достаточным условием объяснения себе ее
слов. Взятка считается «способствующей» причиной, поскольку увеличивает веро-
ятность результата.
Однако мы также можем рассмотреть препятствующие причины. Например,
что, если мы узнаем, что кто-то заплатил Сьюзен сто долларов за позитивное мне-
ние о фильме, но она скажет, что он ей не нравится? Тогда мы приходим к выводу,
что фильм ей действительно не понравился, поскольку для выражения своего
мнения ей пришлось преодолеть препятствующую причину (взятку). Таким образом,
наличие препятствующей причины усиливает нашу атрибуцию к реальным симпа-
тиям и антипатиям Сьюзен.
Сохранение самооценки
Желающие сохранить свою самооценку люди не хотят знать, что причина их
неудачи - недостаток способностей. Самооценку можно еще как-то защитить, при-
писав неудачу сложности задачи или заявив об отсутствии особого рвения со своей
стороны. Или можно приписать ее «препятствующей» причине, например употреб-
лению наркотиков или алкоголя, которую можно интерпретировать как временную
(нестабильную), а не как отражающую свои истинные способности или характер.
Более того, создавая такие препятствующие причины, как отсутствие подготовки,
опьянение или опоздание, человек может утверждать, что любой достигнутый им
успех является проявлением настоящей гениальности. Желание сохранить эти воз-
можности атрибуции часто лежит в основе сопротивления изменениям.
Стабильная
Нестабильная
Внутренняя
Способность
Усилия
Внешняя
Трудность задачи
Удача
Рис. 10.1. Модель атрибуции Вайнера
Как правило, мы стремимся повысить свою самооценку, позиционируя себя
здравомыслящими, сведущими и добрыми. Рассматривая возможность поступка,
который может привести к успеху или неудаче, мы часто предвидим последующее
за действием «состояние атрибуции». Например: «Если я сдам экзамен и прова-
люсь, что это скажет обо мне?» или «Если я сдам его, что это будет говорить обо
мне?». Вышеупомянутые модели атрибуции используются до принятия решений,
чтобы действовать в предвидении того, как можно интерпретировать неизвестные
результаты.
Питер собирается сдавать экзамен. Он возлагает на свои способности большие
надежды, как и другие студенты. Однако сейчас он учится в колледже, где конку-
ренция выше, чем в школе. Его дилемма заключается в следующем: «Если я хоро-
Страница 220 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
шо учусь, это увеличивает мои шансы сдать экзамен. Но если я хорошо учусь и
плохо сдам экзамен, значит, я хуже остальных». Питер задумывается над кубом ат-
рибуции: будет ли (потенциальная) неудача связана с его способностями, отсут-
ствием стараний, сложностью задания или невезением? В «невезение» никто не
поверит, поэтому ему остаются другие неприятные возможные объяснения. Если
другие сдадут экзамен лучше, он не сможет приписать свою неудачу «сложности
задания». Конечно же, ему не хочется делать вывод о нехватке способностей. По-
этому он может подумать о выстраивании событий таким образом, чтобы обосно-
вать вывод: «Я не слишком старался». «Не слишком стараться» - это то, что может
измениться: Питер может постараться изо всех сил в будущем. Кроме того, если хо-
рошо сдать экзамен и при этом не очень стараться, можно заключить, что он гений.
Другими словами, он «преодолел препятствующую причину» - отсутствие старания,
что усиливает затем тенденцию приписать результат своим исключительным спо-
собностям.
Питер может не чувствовать себя полностью защищенным «не слишком силь-
ным старанием». Он может придумать другие стоящие на его пути препятствующие
причины, например алкоголь, наркотики, поздний отход ко сну, депрессию, тревогу
или хроническую усталость. С каждой препятствующей причиной (или оправдани-
ем) Питер уменьшает вероятность того, что неудача выдаст его «истинные способ-
ности», а это оставляет открытой возможность, что успех - если он произойдет -
продемонстрирует его гениальность и героический характер в преодолении множе
ства препятствий на своем пути.
Самоограничение сосредоточено на избегании непосредственной оценки своих
способностей или самого себя. Стратегия, преследующая самоограничение, заклю-
чается в: 1) попытке защиты самооценки, 2) создании условий неопределенности,
3) затруднении оценки путем создания оправданий, препятствий для осуществле-
ния действия или барьеров для объяснения способностей (см.: Arkin & Oleson,
1998; Berglas & Jones, 1978; Jones & Rhodewalt, 1982; Snyder, Higgins & Stucky,
1983). Оправдания отсылают (обычно) к условию, предшествовавшему событию и
мешающему осуществлению действия: «Я плохо себя чувствую. Я чем-то заболел.
А завтра у меня трудный экзамен». Оправдание является достаточным объяснени-
ем неудачи, позволяя обходить прямые выводы о своих низких способностях. Неко-
торые люди создают препятствия для осуществления действия, также скрывающие
их самооценку: «Знаю, завтра у меня трудный экзамен, но вечером я собираюсь
выйти в люди и оторваться на полную катушку». Другой пример самоограничения
включает в себя создание барьеров для атрибуции, таких как отсутствие сильного
старания на сложном экзамене, тем самым внося путаницу в вопрос о том, являет-
ся ли неудача следствием отсутствия усилий или способностей.
Страдающие от низкой самооценки депрессивные люди могут использовать
приемы атрибуции для предотвращения прямой оценки своих «истинных способно-
стей». Так, человек может стремиться к необычным и маловероятным результатам,
поскольку неудача с такими результатами не отражает истинного потенциала (то
есть ее потерпел бы любой). Минимизация усилий, преждевременное прекращение
деятельности, провоцирование других и установление чрезмерно высоких стандар-
Страница 221 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
тов - стратегии атрибуции, позволяющие избежать измерения себя по тем же стан-
дартам, что и других людей. Таким образом, депрессивный человек отвергает воз-
можность делать меньшие шаги на пути к успеху, поскольку неудача на любом из
них в большей мере подразумевает ограниченность способностей, тогда как круп-
ная неудача может означать только то, что установленная им планка была выше,
чем у других.
Возьмем пример со студентом колледжа, часто сравнивавшим себя со своим
снискавшим славу интеллектуала отцом. Сыну больше нравилось пить и играть в
бильярд, а не учиться. Однако он выбрал себе самые сложные предметы в про-
грамме. Его атрибуция самовоспрепятствования заключалась в том, что, потерпев
неудачу, он сможет приписать ее своей независимости от «зубрежки бессмыслен-
ных курсов», тогда как в случае успеха окажется гением. В любом случае непосред-
ственной оценки его истинных способностей не будет. И провал, и успех находились
под его «атрибутивным контролем».
Страница 222 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Защитный перфекционизм
Еще одна стратегия самоограничения - требование совершенства для защиты
от оценки себя как посредственности. Потерпев неудачу в совершенстве - что яв-
ляется «крайне сложной задачей», - вы скрываете прямые выводы о своих способ-
ностях (как говорил Сальвадор Дали, «не беспокойтесь о совершенстве. В любом
случае вы никогда его не добьетесь»). Страдающая от тяжелой депрессии женщина
решительно сопротивлялась отказу от своей потребности в идеальном партнере от-
части из-за своего убеждения в поддержке этими перфекционистскими стандартами
ее самооценки: «Ютказавшись от своих стандартов, я стала бы такой же, как все.
Пусть у меня нет идеального партнера, зато все еще есть стандарты». С ее точки
зрения, отказ от перфекционизма переведет ее в не допускающий компромиссов
мир ничтожеств. Отказавшись от эго-идеалов в отношении партнера и карьеры, она
смогла добиться значительных изменений, которые помогли уменьшить ее депрес-
сию.
Подобно приведенному выше атрибутивному самоограничению, перфекцио-
низм позволяет человеку избежать измерения обычными стандартами. Если он тер-
пит стопроцентную неудачу, его единственные гарантированные выводы состоят в
его несовершенстве (что неинформативно, поскольку не является специфическим)
и наличии высоких стандартов (которые он считает замечательными). Перфекцио-
нист избегает измерения стандартным способом во избежание определения своей
посредственности.
Страница 223 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Модификация самоограничения
Пациентка со стратегией самоограничения сталкивается с дилеммой: она хочет
измениться, чтобы почувствовать себя менее беспомощной, но боится, что измене-
ние поставит ее в такое положение, при котором неудачу нельзя будет свалить на
другие факторы. Таким образом, во-первых, она рискует столкнуться с непосред-
ственной оценкой своих истинных способностей. Во-вторых, она опасается, что ока-
жется слишком зависимой от обязательств, поэтому отступление будет более труд-
ным. Она боится достичь точки невозврата.
В оставшейся части этой главы я остановлюсь на стратегиях модификации са-
моограничения или самопораженчества. При использовании этих интервенций те-
рапевту важно не обвинять пациента в депрессии (или проблеме). Ему следует ска-
зать пациенту, что можно вместе выяснить, почему так трудно измениться: «Извест-
но ли вам, каким образом вы стали слишком осторожным?» или «Стоите ли вы у се-
бя на пути случайно и неумышленно?».
Составление повестки дня
«С какой проблемой вы хотели бы справиться сегодня? Можете ли вы ска-
зать, чего именно хотите от этой сессии?» Если пациент уклоняется от зада-
чи: «Каким образом ваше поведение связано с успехом в решении проблемы, кото-
рую вы поставили сегодня в повестку дня? Каковы издержки и выгоды от отсут-
ствия работы над этой проблемой?»
Если пациент может избежать составления и соблюдения повестки дня, то смо-
жет приписать отсутствие своего прогресса терапевту. Например, пациентка, бояв-
шаяся добиваться успеха на работе и в отношениях и отказывавшаяся забыть про
идеалистический взгляд на свои потребности в жизни, постоянно сопротивлялась
составлению повестки дня. Составив ее, она быстренько отходила от нее, сослав-
шись на плохое самочувствие. Когда терапевт спросил ее о преимуществах невы-
полнения повестки дня, она ответила: «Мне не нужно иметь дело со своими пробле-
мами и не нужно ничего делать». Она высказала опасение, что, начав составлять
повестку дня и следовать ей, она будет вынуждена делать то, с чем не справится.
Выявление самопораженческих паттернов
«Вы заметили, что сделали небольшое усилие над собой, а затем все броси-
ли? Кажется, это уже закономерность», «Возможно ли, что вы заинтересованы
в отсутствии прогресса в определенных областях?» Например, пациентка может
осознать, что часто провоцирует мужчин в отношениях и это приводит к быстрому
отвержению. Так, одна пациентка осознала свой страх отвержения в случае перехо-
да к более близким отношениям. Разрыв на раннем этапе отношений давал ей ощу-
щение контроля. Пациентка также верила, что, состоя в близких отношениях с муж-
чиной, была бы более травмирована отвержением. Таким образом, ее провоцирую-
щее и самопораженческое поведение давало некоторую защиту от больших потерь.
Однако она поняла, что такая стратегия еще больше укрепляла негативное отноше-
ние к мужчинам, повышая шанс с пессимизмом смотреть в будущее.
Страница 224 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Изучение издержек и выгод самопораженчества
«Любой паттерн имеет свои издержки и выгоды. Каковы издержки и выгоды
перестраховки (провала, провоцирования, прятания и прочего)?», «Как бы изме-
нилась ваша жизнь, если бы вы никогда не перестраховывались (не терпели
неудачу, не провоцировали других, не прятались и т. д.)?»
Один постоянно принижавший свою работу пациент заметил, что надеялся тем
самым «избежать» принижения ее другими. Он также упомянул, что не хочет выгля-
деть «самоуверенным», чтобы это не привело к еще большему отвержению. Тера-
певт спросил его: «Если вы не считаете свою работу хорошей, то почему так долж-
ны считать другие?» Пациент выяснил, как могла бы измениться его жизнь, если бы
он постоянно не принижал свою работу. Он был уверен, что по прошествии еще ка-
кого-то времени его работа стала бы более заметной. Интересно, что это признание
привело к следующему страху: «Но тогда я мог бы действительно провалиться! По
крайней мере, сейчас мои неудачи по работе небольшие и до некоторой степени
мои личные».
Отслеживание самопораженчества
«Давайте посмотрим, когда и как часто вы перестраховываетесь (терпите
неудачу, провоцируете других, прячетесь и прочее)», «Какие ситуации или мыс-
ли, как вам кажется, вызывают ваше самопораженчество?»
Вместо «отслеживания способностей» пациента терапевт инструктирует его,
как отслеживать самопораженчество. Преимущество постановки такой сознатель-
ной цели состоит в том, что самопораженчество действует более мощно, обладая
«тайным» свойством, то есть больше разрушает пациента, когда самовоспрепят-
ствование четко им не осознается. Таким образом, терапевт может сказать: «Я хо-
тел бы, чтобы вы записали все примеры своего самопораженческого поведения».
Терапевт и пациент могут составить список таких примеров: «плохо говорить о себе
другим», «игнорировать комплименты», «прикладывать самые минимальные уси-
лия», «провоцировать другого человека». Примеры такого поведения можно затем
рассмотреть на предмет издержек и выгод. Запускающие самопораженчество мыс-
ли или ситуации также можно отследить с помощью самомониторинга. Я обнару-
жил, что пациенты более склонны к самопораженчеству при комбинации недавно
возросших ожиданий с убеждением, что происходит либо вот-вот произойдет нечто
негативное.
Изучение негативных последствий успеха
«Давайте представим, что вы преуспели в (чем-то). Возможно, это имеет
для вас некоторые негативные последствия. Какими они могли бы быть? Что
произойдет дальше? Больше высоких ожиданий, больше публичных провалов,
разочарование в себе или разочарование других, обязанность поддерживать
успех, незаслуженность успеха? Как бы вы стали справляться с этими послед-
ствиями успеха?»
Терапевту следует изучить амбивалентные чувства пациента по отношению к
Страница 225 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
успеху. Хотя пациент вроде бы демонстрирует грусть из-за отсутствия достижений
или неспособности наладить отношения, терапевт может направить его внимание
на страх слишком большого продвижения вперед. Например, пациент, жаловавший-
ся на то, что попал в ловушку «стеклянного потолка»1 на работе, снизил производи-
тельность труда до такой степени, что его могли уволить. Однако вследствие изме-
нений политики компании открылась новая должность, которую он, вероятно, полу-
чил бы. Его результативность на новом ггосту была бы еще очевиднее, поскольку
существовали четкие ожидания. Это привело к его прокрастинации и самосаботажу.
Пациент сказал, что боится получить новую работу, поскольку полагает, что она по-
кажет, насколько на самом деле он неспособен. Ведя себя пассивно-агрессивно на
своей теперешней работе, он, по крайней мере, чувствовал, что всегда может при-
писать отсутствие успеха недостатку усилий. Таким образом, не было возможности
оценить его истинные способности. Как и многие самопораженческие личности, ему
был присущ поочередно меняющийся дихотомический взгляд на себя: он был
«неспособен» и обладал «особыми способностями».
Изучение страха самооценки или саморазоблачения
«Иногда мы стараемся избегать выяснения того, что можно сделать при
наилучшем раскладе, то есть, прикладывая все усилия к чему-либо, мы можем бо-
яться обнаружить, что не так хороши, как думаем. У вас когда-нибудь был такой
страх? Делаете ли вы какие-то вещи, чтобы убедиться в отсутствии четкой
оценки себя? Чего вы ожидаете или требуете от себя? Что бы вы подумали о
себе, если бы выяснили, что вы не так хороши (или не так замечательны), каким
должны быть по вашему мнению?»
Идеализированные представления о себе и о своих будущих успехах часто
приводят к минимальным усилиям в условиях, где результативность может быть по-
казателем «истинных возможностей». Одна студентка почти всегда опаздывала со
сдачей своих курсовых, что привело к нескольким «хвостам». Она очень мало зани-
малась курсовыми или подготовкой к экзаменам, часто отвлекаясь на разговоры по
телефону, просмотр телепередач или сон до обеда. Девушка упомянула, что содер-
жание посещаемых ею курсов было для нее довольно интересным, тем не менее
она часто тратила слишком много времени на чтение, не связанное с контрольными
или зачетами на этих курсах. Она сказала, что всегда считала себя самой умной в
школе, но, поступив в колледж, поняла, что там много других очень умных людей.
Следовательно, она стала меньше стараться на выбранных ею курсах, боясь выяс-
нить, что, если она постарается и сдаст курсовые вовремя, они не будут исключи-
тельно хорошими. Она заявила: «Если я не особенная и не лучше других, то, зна-
чит, такая же, как и все остальные. А если это так, то я ничего из себя не представ-
ляю».
1 Невозможность дальнейшего продвижения по карьерной лестнице. - Примеч. пер.
Страница 226 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Тактические приемы самоограничения
В табл. 10.1 перечислены типичные «тактические приемы», с помощью которых
сопротивляющийся пациент пытается сорвать процесс изменения на терапии (см.:
Leahy, 1997c, 1999е). Прямые приемы включают в себя мотивированные негатив-
ные когниции, обесценивание альтернатив и попытки доказать безнадежность. На-
пример, известный писатель настаивал на том, что все в его жизни было «парши-
во» (квартира, отношения, книги), что любые предложенные терапевтом изменения
были наивными и глупыми и что его безнадежность была единственной разумной
альтернативой. Это пример «мотивированной негативной когниции». Терапевт мо-
жет распознать ее по тому, как энергично аргументирует негатив пациент, зачастую
до такой степени, что начинает привлекать посторонние, совершенно не связанные
с данным вопросом темы. Доказывая негатив и окружая себя безнадежностью, па-
циент может быть уверен в своем коконе контролируемой безопасности. Столкнув-
шись со своими инвестициями в доказательство негатива, писатель смог осознать,
что пытается избежать большего «публичного провала» и унижения, которые, как
он боялся, произойдут, когда он закончит писать книгу.
Для сопротивляющихся пациентов главными являются также требования го-
товности. При принятии решения об изменении пациенты используют эмоцио-
нальное обоснование. Вместо начала действий по изменению они предпочитают го-
ворить о своей проблеме. «Я должен почувствовать себя готовым к отношениям»
или «Я должен чувствовать себя готовым выкарабкаться самостоятельно» - вот
примеры ограничивающих риск самоограничений. Пациенты часто рассматривают
разговор о своей проблеме как средство, благодаря которому смогут почувствовать
себя «готовыми» в один прекрасный момент. Пациента можно спросить: «Что слу-
чилось бы, если бы вы сделали это, хотя не были к этому готовы?» или «Вам когда-
нибудь приходилось тренироваться, когда вы не были готовы к физическим упраж-
нениям?». Сосредоточенным на готовности людям можно сказать, что мотивация
часто приходит после совершения действия, а не до него. Действие - это «размин-
ка» мотивации (см.: Leahy, 2000d).
Некоторые пациенты используют в качестве тактического приема самоограни-
чения минимальную уступчивость (сомнения). Они прилагают минимальные уси-
лия и быстро бросают начатое. С точки зрения пациента, сомнения имеют ряд пре-
имуществ. Во-первых, он может утверждать, что попытался. Во-вторых, они позво-
ляют ему «прощупать почву». Если это окажется неприятно, он может быстро все
бросить и больше не рисковать. В-третьих, пациент может казаться угождающим
терапевту, но придерживаться собственной стратегии управления рисками. Некото-
рые пациенты изменяют повестку дня, полностью уходя в жалобы на соматические
и вегетативные симптомы: «У меня болят ноги. Я устал. У меня кружится голова».
Такие жалобы не только вызывают сочувствие у некоторых терапевтов, особенно
если пациент является «постоянным клиентом», но также делают заботы о здоро-
вье срочными, конкретными и не связанными с самооценкой. Пациент часто мани-
пулирует допущением: «Если мои проблемы действительно медицинского свойства,
то в моем поведении нет ничего страшного».
Страница 227 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
И наконец, распространенный способ сопротивления изменениям - «избега-
ние» - простой прогул сессии. Многие пациенты опаздывают, нерегулярно посеща-
ют сессии, уходят в себя, замолкают либо «ложатся на дно». Во многих случаях та-
кое поведение показывает амбивалентность пациента к значению терапии, но тогда
оно также может отражать убеждение пациента в том, что терапия требует слишком
больших изменений. Например, один пациент, помышлявший об уходе от жены, бо-
ялся с ней расстаться, но не имел мотивации к работе над улучшением брака. Он
утверждал, что сессии очень помогли ему противостоять своим страхам, но часто
использовал избегание как в терапии, так и в браке.
Таблица 10.1. Тактические приемы самоограничения
Прием
Мотивированная негативная
когниция
Обесценивание альтернатив
Отвлечение от задачи
Требования готовности
к изменению
Прокрастинация перфекцио-
низма
Доказывание безнадежности
Минимальная уступчивость
(перестраховка)
Защищенность на жалобах
на соматические и вегетатив-
ные симптомы
Обвинение других
Провоцирование терапевта
Дисатрибуция самопоражен-
чества
Избегание
Пример пациента
Энергично спорит, защищая безнадежность ситуации,
злится или впадает в уныние при столкновении
с позитивной информацией
Считает позитивные варианты наивными, опасными
или бессмысленными
Меняет тему на не относящееся к делу обсуждение,
тривиализирует сессию жалобами
Настаивает на том, что должен чувствовать желание
измениться или быть готовым измениться, прежде
чем захочет это сделать. Сосредоточен на отсутствии
мотивации или дискомфорте
Требует идеального решения, прежде чем захочет
попробовать новое поведение
Несмотря на позитивные ресурсы или прогресс,
пытается показать, что все безнадежно
Соглашается приложить минимальные усилия
по самопомощи, а затем приходит к выводу,
что терапия не помогает
Частые жалобы и чрезмерное внимание к тому, ка к
плохо он чувствует себя физически или каким
измотанным он себя чувствует
Сосредоточен на том, что другие являются причиной
его проблем — либо в настоящее время, либо
в прошлом
Оскорбляет терапевта, ставит под сомнение его
компетентность либо занимается сексуальными
провокациями
Создает «барьеры» для самооценки путем
самосаботажа (например, напиваясь), приложения
минимальных усилий или выполнения
невыполнимых задач
Опаздывает на сессии, редко посещает их;
гиперсомния и уход в себя
Страница 228 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Модификация сопротивления
Приходом на терапию пациент косвенно показывает свое желание измениться,
но может оказаться не в состоянии осуществить такое изменение. Можно рассмат-
ривать пациента запертым в классическом невротическом конфликте, то есть пы-
тающимся одновременно достичь двух кажущихся ему противоречивыми целей.
Например, он может хотеть чувствовать себя менее депрессивным, но бояться того,
что изменение вгонит его в еще большую депрессию. В некотором смысле кон-
фликт пациента происходит с самим собой и лишь эпизодически - с терапевтом.
Роль терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту уговорить себя на из-
менения. Пациента следует вдохновить на изучение такого диалога с самим собой:
между его жаждущей изменений частью и сопротивляющейся им частью. Я обнару-
жил, что большинство «резистентных» пациентов полностью осознают свое сопро-
тивление и иногда находят конфронтацию с ним бодрящей. Они могут сказать, что
«чувствуют себя самими собой», и это может помочь им разобраться в происходя-
щем внутри них запутанном диалоге: «Я хочу измениться, но, боюсь, это только усу-
губит ситуацию».
В табл. 10.2 приведен ряд интервенций, которые можно использовать для мо-
дификации сопротивления. Как и во время принципиальных переговоров (см.: Фи-
шер, Юри, 19811) терапевт выступает в роли посредника, помогая пациенту опреде-
лить свою главную цель и вместе с ним выясняя, каким образом дальнейшее пове-
дение связано с этой целью. Например, основную цель пациента можно поставить
на первых сессиях по планированию лечения: «Чего вы хотите достичь во время
нашей работы на терапии?» Пациент может заявить, что его цель - «почувствовать
себя менее депрессивным» и «выйти из неудачных отношений». Эти цели становят-
ся ориентиром при оценке сопротивления. Впоследствии, если пациент сопротив-
ляется изменениям, нападая на терапевта или не выполняя домашние задания, те-
рапевту следует вернуть внимание пациента к исходным целям: «Каким образом
нападки на меня помогут вам стать менее депрессивным?» или «:Каким образом
невыполнение домашнего задания поможет вам решить эту проблему в отношени-
ях?». Сопротивление пациента следует рассматривать как «битву с самим собой»,
а не как «битву с терапевтом», то есть как конфликт между главными целями и со-
противлением.
Таблица 10.2. Противопоставление успеха самопораженчеству
Фишер Р., Юри У. Путь к согласию, или Переговоры без поражения. - М.: Наука, 1992. - Примеч. пер.
Страница 229 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Прием
Изучить причины
за и против успеха
в будущем
Вспомнить предыдущие
успехи
Экстернализироватьголос
самопораженчества
Провести эксперимент
с успехом
Заключить договор про-
тив самопораженчества
Замедлить скорость
успехов
Снизить идеализацию
успеха
Написать сценарий успеха
Вознаградить себя за
успех
Пример
«Давайте рассмотрим все возможные причины, по
которым вы можете (или не можете) добиться успеха
в будущем. Находятся ли какие-то из них теоретически под
вашим контролем? Что, если вы долго и упорно настаива-
ли на чем-то?»
«В прошлом у вас были успехи в некоторых вещах. В чем
вы достигли хотя бы частичного успеха? Как вы этого до-
бились? Что вы себе говорили? Можете ли вы применить
что-нибудь из этого к имеющимся сейчас проблемам?»
«Давайте потренируемся спорить с негативным голосом
самопораженчества. Я буду им, а вы мне возражайте».
Терапевт Это слишком хорошо, чтобы быть правдой.
Ты вполне можешь сейчас все бросить и не быть дураком.
Пациент: Я могу добиться прогресса в некоторых вещах.
Я не плохой человек. Я заслуживаю хорошего
«Давайте проведем несколько экспериментов на получе-
ние небольшого успеха и посмотрим, какие эмоции это
в вас вызовет. Станете ли вы тревожным, злым, грустным,
растерянным, сожалеющим и так далее? Какими будут
ваши автоматические мысли? Как бы вы бросили им
вызов?»
«Не хотите отложить самосаботаж до разговора с терапев- 1
том?»
«Вместо того чтобы быть требовательным и нетерпеливым
по отношению к успеху, не хотели бы вы получать его толь-
ко в ограниченном количестве и пока забыть о слишком
больших результатах?»
«Некоторые люди слишком забегают вперед при мыслях
об успехе — на самом деле они думают об идеале. Это то,
чем вы занимаетесь? Вы разочарованы? Не хотели бы вы
рассмотреть в качестве цели прогресс, а не идеал? Каковы
издержки и выгоды принятия прогресса вместо требова-
ния или потребности в идеале?»
«Опишите мне, от начала до конца, каким образом вы
могли бы чего-то добиться. В каких моментах сценария
вы чувствуете тревогу, злость, депрессию, растерянность
и т. д.? Ка кие мысли проносятся у вас в голове?»
«У вас были смешанные чувства по поводу прогресса,
поэтому важно поощрять себя, ощутив позитив. Составьте
список способов похвалить себя, добившись позитива»
Пациент может сопротивляться путем несоставления повестки дня. Терапевту
следует вернуть его к основной цели: «Каким образом несоставление повестки дня
поможет вам преодолеть депрессию?» или «Каковы издержки и выгоды отсутствия
повестки дня?». Один пациент сказал, что издержки составления повестки дня за-
ключались в появлении у него стремления измениться. Если бы повестку дня навя-
зал терапевт, рассуждал пациент, то он мог бы отказаться от нее как от не относя-
щейся к делу - тем самым избежав изменений - или мог бы изучать ее на предмет
«безопасности». Терапевт также может напрямую выяснить паттерны самопоражен-
чества в других областях жизни пациента: «Я заметил, что на наши сессии вы при-
ходите без повестки дня. Интересно, не используете ли вы этот паттерн и в других
областях вашей жизни. Например, не обнаруживаете ли вы себя "реагирующим" на
события вместо того, чтобы заставить их активно меняться?»
Можно определить стратегии сомнения и изучить их на предмет издержек и вы-
год. Например, одна замкнутая и подозрительная к мужчинам женщина, даже заяв-
ляя о желании иметь отношения, сказала, что с помощью отстранения (сомнений)
могла «проверить» истинные намерения мужчины. Ей не приходило в голову, что ее
замкнутость воспринималась как холодное неприятие, заставлявшее мужчин ухо-
Страница 230 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
дить, подтверждая тем самым ее негативные прогнозы по отношению к ним. Тера-
певт смог убедить ее временно отказаться от сомнений и сосредоточиться на от-
слеживании любого позитивного внимания со стороны мужчин. Она также получила
задание поощрять такое внимание. Это задание уменьшило сомнения, что затем
(частично) помогло опровергнуть ее негативный взгляд на общение с мужчинами.
Некоторые люди прибегают к самопораженчеству, так как боятся, что не смогут
приспособиться к «издержкам успеха». Они считают, что дальнейшее движение
вперед может потребовать большей близости (и отвержения), большего успеха (и
более страшного провала) и большего общественного признания (и большего риска
унижения). Мотивированные негативные когниции и энергичные аргументы в пользу
безнадежности часто показывают этот страх успеха (я рассматриваю его как страх
перед последствиями успеха, а не как страх успеха как таковой). Терапевт может
изучить эти страхи, напрямую расспросив пациента о страхах перед более высоки-
ми требованиями, более высокими ожиданиями, большим разоблачением или разо-
чарованием, которые могут сопровождать больший успех. Терапевт может спро-
сить, каким образом пациент справлялся с успехом в прошлом. Например, одна па-
циентка сказала, что успешно сдала выпускные экзамены в вузе, что привело к ро-
сту ее надежд, но ей отказали все школы, в которые она хотела устроиться на ра-
боту (учитывая свое совершенство, она обратилась только в несколько элитных
школ). Другая женщина сообщила, что сблизилась с мужчиной, за которого собира-
лась выйти замуж, но он внезапно разорвал помолвку. Это вылилось в выбор отно-
шений в будущем: она либо выбирала менее успешных мужчин, что позволяло
обесценивать их в качестве будущих мужей, либо соблазняла женатых мужчин, ко-
торых считала вероятными партнерами для брака. Ее главный страх состоял в за-
ключении неудачного брака, который приведет либо к предательству мужчины, ли-
бо к ощущению своей неудачливости. С помощью «самосаботажа» она смогла до-
стичь своей цели - не допускать продвижения «успеха» в сторону риска «преда-
тельства и неудачи». Как уже упоминалось, для многих из этих людей прогресс мо-
жет представлять собой больший риск.
Пациент может страшиться большего разоблачения. Упомянутый выше писа-
тель опасался, что его книга будет либо забракована издателем, либо приведет к
публичному унижению после своего выхода в свет. Он использовал марихуану в ка-
честве оправдания самоограничения: «Я займусь книгой, когда завяжу с наркотика-
ми». Раздутый эго-идеал - быть известным писателем - привел к использованию
им множества самопораженческих стратегий: гиперсомнии, конфликтов с партнер-
шей и ремонта квартиры. Как только страхи самооценки были вскрыты, он смог за
кончить книгу.
Внимание к минимизации потерь как стратегии является главным для многих
людей, сопротивляющихся изменениям. Например, пациент может заниматься ис-
ключительно поиском доказательств возможности неудачи. Как только «доказатель-
ство» находится, он бросает терапию. Такой подход «ограничения потерь» может
привести к тому, что пациент скажет: «Я пробовал все это и раньше, но ничего не
помогло». Пациент Действительно пытался сомневаться для минимизации по-
терь. Терапевт может помочь пациенту, попросив его договориться с собой о более
Страница 231 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
продолжительном усилии или более длительном нахождении в ситуации (напри-
мер, в отношениях), прежде чем «разрешить» себе все бросить. Нормализация по-
тери вместо ее катастрофизации также может помочь пациенту преодолеть страте-
гию минимизации. Так, рассмотрение потери в виде приобретения опыта, есте-
ственного шага на пути к последующим вознаграждениям, стоимости «осуществле-
ния деятельности» или изолированно от всего остального может помочь пациенту
рассматривать опыт и потери в качестве инвестиций в будущее.
Достигнув успеха, некоторые пациенты действуют словно «сорвавшиеся с це-
пи». Они слишком быстро и слишком увлеченно «прыгают» в отношения, а затем
горько разочаровываются, если эти отношения не складываются. Терапевт может
познакомить их с моделью «депривация - жажда», чтобы подчеркнуть возросшую
потребность в немедленном большом успехе. Пациент может сразу же изучить свя-
занные с требованием большего успеха издержки (например, склонность слишком
рано увлекаться проблемными отношениями), подтвердив тем самым свое убежде-
ние в том, что «отношения не складываются». Во многих случаях процесс «депри-
вация - жажда» может оттолкнуть других людей, что приведет депрессивных паци-
ентов к самоисполняющимся пророчествам. Одна из полезных аналогий заключает-
ся в спуске по веревке в скалолазании: небольшие изменения высоты при подъеме
или спуске сопровождаются перенастройками страховочного троса. Я считаю «за-
медление» успеха полезным для пациентов, чтобы они не возлагали слишком боль-
ших надежд и не требовали слишком много от других.
Многие самопораженческие личности заняты созданием рассказов о своих воз-
можных неудачах. Подробные нарративы помогают пациенту представить себе
успех и сделать его убедительным. Напротив, домашнее задание в когнитивной те-
рапии часто может показаться слишком интеллектуальным и сухим - в нем может
отсутствовать «ощущение реальной жизни». Рассказы, как правило, запоминаются,
что может объяснить их популярность во всех культурах для передачи важных
«уроков». Пациенту можно предложить написать короткий (на двух страницах) по-
дробный рассказ о том, как можно преуспеть в развитии личных отношений. Напри-
мер, одна женщина посчитала полезным написать короткий рассказ о встрече с
мужчиной, первом свидании, постепенном знакомстве друг с другом и развитии се-
рьезных отношений. Несмотря на наличие предыдущих отношений, она сказала,
что такое занятие было для нее совершенно новым, поскольку она редко представ-
ляла себе процесс. Нарративы ценны как способ «конкретизации» планов, которые
пациент может визуализировать для решения проблемы и достижения цели. Они
могут также выявить моменты начала тревоги или впадения в депрессию: «Когда во
время моего рассказа мы заговорили о сексе, мне стало тревожно, потому что, как
я потом поняла, мне кажется, он просто пытался меня использовать».
Страх подобной «эксплуатации» у пациентки можно убрать, задав ей вопрос:
«Что для вас значит его желание исключительно секса?» Одна женщина сообщила,
что это означало бы его превосходство и ее никчемность. Ожидание такой эксплуа-
тации зачастую заставляло ее агрессивно провоцировать мужчину, избегая таким
образом риска близости.
Страница 232 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Ограничение действий зачастую весьма адаптивно - например, запрет плавать
в шторм или идти по качающемуся мосту. Представленный здесь подход позволяет
пациенту и терапевту сотрудничать в понимании «ценности» сопротивления и изу-
чении последствий изменений. Изучая негативную самоверификацию с точки зре-
ния сомнений, перестраховки, избегания и провоцирования, пациент вместе с тера-
певтом может переадресовать «неудачу» к «чрезмерному управлению рисками», а
не относить к своим постоянным недостаткам. Концептуализация сопротивления
как самозащитной «адаптации» значительно менее унизительна для пациентов,
чем мнение об их «немотивированности». Разрешение внутреннего конфликта -
между стремящимся к улучшению и боящимся потерь «я» - позволяет «сопротив-
ляющимся» пациентам понять, почему самоограничение кажется им необходимым
для самозащиты.
Страница 233 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Часть III
Когнитивная терапия и контрперенос
Глава 11
Оценка контрпереноса
В своей книге «Становление психиатра» Дональд Лайт (1970) описывает про-
цесс социализации психиатра в медицинской школе. Задача психиатра, по словам
одного интерна, состоит в том, чтобы научиться спускаться до «уровня» пациента,
видеть и воспринимать мир с его точки зрения, но оказаться способным вернуться
назад. Работа терапевта трудная, благодарная и для некоторых пугающая. Никто из
нас не застрахован от контрпереноса - да и не должен. Чтобы понять собственные
ограничения, собственное сопротивление изменениям, следует больше узнавать о
пациенте и о самом себе: узнавая, как поведение пациента влияет на наш контрпе-
ренос, мы также узнаем о том, как пациент влияет на других людей.
Во время контрпереноса терапевт использует все искажения автоматических
мыслей: «Этот пациент сопротивляется» (навешивание ярлыков), «Ему никогда не
станет лучше» (предсказание будущего), «У него нет никаких улучшений» (дихото-
мическое мышление), «Это из-за меня он все еще в депрессии» (персонализация),
«Не могу выносить его нытья» (катастрофизация), «Пациенту следует выполнять
домашнее задание» (долженствование) и «Мои пациенты не поправятся» (сверхо-
бобщение).
Существует множество причин, по которым людей привлекает профессия пси-
хотерапевта. Многие клиницисты хотели бы верить - или хотят, чтобы в это верили
другие, - что их основной или даже единственный мотив - желание помочь другим
людям. Альтруистические мотивы довольно высоко оцениваются многими, если не
большинством терапевтов. И все же роль «терапевта» позволяет преследовать и
другие мотивы или потребности. К ним относятся желание быть востребованным и
нужным для другого человека, власть и контроль, эмоциональный вуайеризм, жела-
ние опосредованно прожить чужую жизнь или желание острых ощущений, престиж,
деньги, потребность «починить» или исправить собственные испорченные отноше-
ния, потребность быть «добреньким» или восприниматься таковым другими людь-
ми, а также потребность в восхищении. В некоторых случаях сосредоточение вни-
мания на проблемах пациента может позволить терапевту отгородиться и избежать
своих личных проблем или перенести свои конфликты с другими людьми на паци-
ента. Этот список, конечно, далеко не исчерпывающий. Более того, у любого тера-
певта может быть несколько преследуемых в профессии мотивов (см.: Pope &
Vasquez, 1998; Schafer, 1954).
Некоторых привлекает профессия когнитивно-поведенческого терапевта, по-
скольку она дает им ощущение компетентности, превосходства и очевидной успеш-
ности. Многие читают популярные книги по когнитивно-поведенческой терапии и
приступают к своей работе с убеждением, что смогут «вылечить» своих пациентов в
течение десяти сессий. Некоторые могут даже обратиться к руководствам по лече-
Страница 234 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
нию или методическим сборникам (см.: Beck et al., 19791, 19902; Leahy & Holland,
2000), считая, что эти «инструменты» помогут терапевту «все исправить». Такая ил-
люзия компетентности может позволить терапевту подсознательно преследовать
другие цели, например потребность во власти или контроле, в сепарации, интел-
лектуализации и изоляции себя от собственных проблем.
Когда большинство из нас учились проводить когнитивно-поведенческую тера-
пию, мы игнорировали контрперенос. Нашим основным правилом было: «Если пе-
ренос вас не касается, не касайтесь его». Конечно, раз мы игнорировали перенос,
то игнорировали и собственный контрперенос. Возможно, мы были чересчур опти-
мистичны в отношении силы техник, планов лечения и «профессионализма», пред-
лагаемых нашим подходом. Тем не менее я наблюдал значительную эффектив-
ность применения когнитивной терапии разными терапевтами. Некоторые терапев-
ты испытывают сильные трудности с ассертивностью и использованием интервен
ций, в то время как другие слишком ориентированы на техники. Одним достаточно
комфортно
с пациентами с пограничными расстройствами личности, другие же ощущают
себя использованными, угнетенными и побежденными ими. У некоторых терапев-
тов высокий процент отсева пациентов, у других - лояльные последователи.
Успех или неудача не сводятся к уму или подготовке терапевта. Некоторые те-
рапевты, публикующие много статей и книг, имеют нарциссический контрперенос,
приводящий к высоким показателям отсева и враждебным конфронтациям, кажу-
щимся мне ненужными - если не неэтичными. На самом деле мои собственные
чрезмерно оптимистичные взгляды на когнитивную терапию привели меня в начале
работы к игнорированию более глубокой патологии некоторых пациентов и непони-
манию, что пациент находится на грани отсева. Мои схемы были слишком позитив-
ными и слишком эгоистичными, заставляя меня прекрасно себя чувствовать и ве-
рить в свою большую, чем на самом деле, компетентность. Поэтому изначально я
упускал динамику, страхи и стратегии самозащиты некоторых пациентов.
Это заставило меня задать себе два общих и, я думаю, важных вопроса.
1. Какие признаки патологии пациента я упустил?
2. Что именно во мне заставило меня их упустить?
С тех пор я считаю полезным ежедневно напоминать себе эти вопросы. Типич-
ные проблемы контрпереноса среди людей, у которых я был наставником, включа-
ют в себя следующее:
► двойственное отношение к использованию техник из-за боязни оттолкнуть па-
циента;
► чувства вины или страха из-за гнева пациента;
► ощущение неполноценности при работе с нарциссическими пациентами;
► дискомфорт из-за сексуальной привлекательности пациента;
► неспособность установить рамки общения для сексуально провокационных
или враждебных пациентов;
► слишком продолжительные сессии;
► отсутствие ассертивности при расчетах с пациентом или соблюдении правил;
1 Бек А, Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - Примеч. пер.
2 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 235 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► запрет на сбор надлежащего сексологического анамнеза;
► гнев на пациентов, звонящих между сессиями;
► катастрофизацию проблемы госпитализации пациента.
Терапия - сложная работа. Вы не только применяете техники и концептуализи-
руете проблемы, но и отдаете себя. Сталкиваясь с такими проблемами, как поки-
нутость, зависимость, обесценивание, требовательность, сексуальная озабочен-
ность, насилие, предательство или эксплуатация других, пациенты могут пробудить
ваши собственные чувства и уязвимость к этим проблемам. Попытка спрятаться за
техниками когнитивной терапии или навешивание ярлыка на пациента («Она погра-
нична») может невольно сорвать терапию. Возможно, некоторые пациенты тонко
настроены на контрперенос терапевта - возможно, они могут «считывать» слабые
места терапевта. Но мы не можем заставить контрперенос исчезнуть просто пото-
му, что хотели бы, чтобы он не влиял на лечение.
По правде говоря, контрперенос может быть одним из наиболее полезных ин-
струментов при оказании помощи пациентам - он может дать представление о «ре-
алиях», в которых оказывается пациент за пределами терапии. Если пациент обес-
ценивает терапевта, то, вероятно, он обесценивает и других людей. Контрперенос
может помочь в диагностике проблемы и помочь пациенту понять, как его поведе-
ние может влиять на других. Контрперенос можно использовать для развития паци-
ентом понимания того, что привело его к такому способу общения, для предостав-
ления пациенту модели для использования (то есть терапевта), который не обесце-
нивает пациента, и для помощи в выработке более успешных способов общения и
отношений в терапии. Нам необходимо рассмотреть два вопроса. Во-первых, каким
образом можно оценить контрперенос для помощи самому себе? И во-вторых, ка-
ким образом можно использовать контрперенос для помощи пациенту? Обратимся
к некоторым рекомендациям.
Страница 236 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Рекомендации для понимания контрпереноса терапевта
► Он существует. Несмотря на алгоритмизацию лечения с помощью руко-
водств и сосредоточение на техниках и фармакотерапии, контрперенос существует.
Даже если вы думаете, что он не существует лично для вас, он существует. Ваши
заявления о том, что у вас контрперенос отсутствует, могут продемонстрировать
только то, насколько сильна ваша защита и его незнание. Ваше убеждение в своей
успешности и в том, что ваши пациенты подобны вам, не является доказательством
отсутствия у вас контрпереноса и на самом деле может оказаться его частью.
Один терапевт, считавший себя в высшей степени рациональным, успешным,
прагматичным и не подверженным эмоциям, утверждал, что у него отсутствует
контрперенос. Он «просто делал свою работу». Он с презрением относился к идее
контрпереноса - бесполезного наследия «вышедшего из моды психоанализа». Од-
нако его высокозащищенный, интеллектуальный и эмоционально изолированный
стиль казался пациентам стерильным, механическим, снисходительным и искус-
ственным. Одни пациенты считали его хорошо подкованным в техниках, а другие -
ограниченным. Когда им не удавалось «соблюдать» его правила, терапевт просто
отказывался от пациентов как от «немотивированных». В результате его подход
был сильно ограничен отрицанием своего контрпереноса и нежеланием напрямую
подтверждать и сопереживать сильным эмоциям пациентов.
► Изучите типы проблем или пациентов, вызывающих у вас сильные чув-
ства. Ваш контрперенос может быть сильным не со всеми пациентами, а активиро-
ваться с определенными типами пациентов, некоторых из них вы можете избегать.
Представьте, что сейчас я опишу вам пациента, который действительно будет на-
жимать на ваши «кнопки», всегда заставлять вас злиться, защищаться или трево-
житься. Какие проблемы могут быть у такого пациента? Каким образом он сообщает
вам о них так, что вам становится неприятно?
Терапевты часто отмечают, что в пограничных пациентах их особенно беспоко-
ит сильный гнев, эмоциональная зависимость, лабильность, «манипуляции», требо-
вательность и склонность к «отыгрыванию» с помощью неуступчивости, злоупо-
требления психоактивными веществами или попыток парасуицида и суицида. Эти
терапевтические проблемы влияют на контрперенос различными способами (кото-
рые я рассмотрю позже), но важно помнить, что терапевтический конфликт - вина
не только пациента, но и клинициста.
► Существуют ли наскучившие вам пациенты или проблемы либо пациенты
или проблемы, которые вас не волнуют? Некоторые терапевты утверждают, что
им надоели жалующиеся или ноющие пациенты. Но в чем здесь проблема контрпе-
реноса терапевта? Одна женщина-терапевт сказала, что жалобы пациентов активи-
ровали в ней ощущение беспомощности и попадания «в ловушку». Она говорила:
«Мне приходится сидеть и выслушивать это, когда можно было заняться чем-то бо-
лее полезным». Ее схемы соответствовали жестким стандартам: потребности в по-
лезности и наличии контроля. Она воспринимала жалобы и требования пациентов
Страница 237 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
как посягательство на свою независимость. Позже мы рассмотрим, как можно моди-
фицировать скучное общение.
► Есть ли у вас пациенты, которых вы «воспринимаете как друзей»? Это мо-
жет звучать странно - в конце концов, что плохого в симпатии к пациенту? Возмож-
ная проблема заключается в том, что видение пациента «другом» может помешать
вам заметить «патологию» или имеющиеся у него проблемы. Это может затруднить
ассертивность по отношению к пациенту. И таким образом, терапия может уделять
больше внимания взаимосогласию, чем необходимости изменений. Пациент тоже
может рассматривать отношения с терапевтом как «дружбу» и, следовательно, не
хотеть затрагивать некоторые темы. Более того, у терапевта может возникнуть риск
перехода к двусмысленному положению. Спросите себя: «Как бы я себя почувство-
вал, поднимая сложные темы с этим пациентом?»
► Каковы типичные схемы или конфликты в вашем межличностном обще-
нии? Для изучения контрпереноса следует изучить виды обычно возникающих у вас
жизненных проблем. Вы из тех людей, кто обеспокоен отвержением или покинуто-
стью? Тогда следует выяснить, каким образом эти проблемы возникают при вашем
общении с пациентами. Вы тот, кто всегда «прав»? Тогда узнайте, каким образом вы
можете пытаться победить пациентов при обсуждении проблемы, тем самым ли-
шая их валидации. Вы тот, кто боится потерпеть неудачу, потому что считаете, что
успех или неудача являются мерилом вашей ценности? Тогда выясните, каким об-
разом вы можете бояться иметь дело с трудными пациентами или бояться риско-
вать в терапии. Никто из нас не живет бесконфликтной жизнью. Конфликты будут
либо препятствовать вашей способности проводить терапию, либо, при их прора-
ботке, помогать вам и пациенту.
► Как выглядит ваш самый страшный кошмар или наихудший возможный сце-
нарий в отношениях с пациентами? Задав этот вопрос терапевтам - с использова-
нием техники вертикального спуска («Что произойдет дальше?»), - я получил мно-
жество ответов. Среди наихудших результатов назывались самоубийство пациента,
судебное преследование, дискредитация себя или неудачная практика. Другие
предположительные, «менее ужасные» результаты включают в себя унижение пе-
ред коллегами, потерю контроля при пациенте, физическое нападение пациента,
увольнение или потерю источников привлечения к себе пациентов. Вы беспокои-
тесь о том, что проблемы с пациентами выльются в вашу худшую фантазию? Нас-
колько вероятно, что такое произойдет, и как бы вы это предотвратили?
Например, один терапевт беспокоился о том, что если пациент бросит терапию
из-за его злости, то распространится мнение о его некомпетентности. Итогом станет
потеря всех источников привлечения пациентов и дохода, а его семья будет думать,
что он неудачник.
Страница 238 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Схемы контрпереноса
Точно так же, как схемы пациента приводят к сопротивлению, личностные схе-
мы терапевта будут влиять на контрперенос. Например, терапевт со схемой пер-
фекционизма или «железных правил» может обнаружить, что отсутствие отклика
пациента на терапию противоречит его собственным целям быть идеальным тера-
певтом. Вероятно, существует столько же схем, сколько прилагательных для описа-
ния людей. Наиболее распространенные схемы терапевта перечислены на
рис. 11.1. Далее в этой главе я рассмотрю лежащие в основе каждой схемы допу-
щения (табл. 11.1). Многие терапевты имеют больше одной схемы. Более того,
некоторые пациенты активируют определенные схемы чаще других. Например, па-
циенты с пограничными расстройствами личности могут чаще обсессивно-компуль-
сивных пациентов активировать схемы независимости у терапевта, потому что по-
граничный пациент с большей вероятностью выведет его из терпения. Некоторые
из наиболее распространенных схем терапевта приведены ниже.
Жесткие стандарты
Терапевты-перфекционисты или обсессивно-компульсивные терапевты часто
считают пациентов безответственными, самодовольными и ленивыми (см.: Beck et
al., 19901; Shapiro, 19652). Эти представители ригидных типов личности считают, что
выражение эмоций или даже неопределенности расточительно. Им трудно выра
зить тепло и эмпатию к пациенту, так как они настаивают на том, что пациенту сле-
дует «взяться за дело». Их «пунктик» на эффективном использовании рабочего
времени может быть полезен для поддержания внимания на сессиях, но зачастую
заставляет их сбрасывать со счетов или недооценивать эмоциональное потрясение
пациента. Перфекционистский, ригидный тип личности придает такое большое зна-
чение «логике» и «рациональности», что пациент может почувствовать, что терапия
- просто возможность для терапевта показать, что он умнее.
Например, несколько лет назад меня назначили наставником стажера в когни-
тивно-поведенческой терапии. Казалось, он полагал, что терапия заключалась не в
чем ином, как в показе пациенту, насколько глупым и иррациональным тот был. В
ролевых играх с этим стажером, где я играл роль пациента, я чувствовал себя по-
давленным и униженным. После изучения его предположений стало ясно его мне-
ние, что пациенту «не следует быть иррациональным». Он также считал, что ему
следует попытаться произвести на меня, своего наставника, впечатление своим
умом. Я спросил стажера: «Почему пациенту следует быть рациональным?» Он от-
ветил: «Потому что иррациональность ему не поможет». Я указал ему на то, что
все мы иногда ведем себя иррационально и что именно иррациональность пациен-
та может быть причиной его прихода на терапию. Я также предложил ему изучить,
не было ли требование рациональности от пациентов иррациональным допущени-
ем.
Терапевт-перфекционист имеет нереалистичные ожидания от себя и пациента,
обычно выражающиеся в императивах:
1 Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
2 Шапиро Д. Невротические стили. - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2016. - Примеч. пер.
Страница 239 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
к себе: «Мне следует быть в состоянии вылечить своих пациентов»; «Мне еле-
дует знать все о проблемах пациента»; «Сессия должна идти по моему плану»;
к пациенту: «Пациенту следует выполнять домашнее задание»; «Пациенту
следует быть более ответственным».
В колонке «оценка» укажите, как вы относитесь к данному конкретному пациен-
ту во время работы с ним. Правильных или неправильных ответов не существует.
Старайтесь избегать ответов, которые вы считаете желательными.
Шкала оценок: 1 - совершенно неверно, 2 - в некоторой степени неверно, 3 - в
чем-то неверно,4 - в чем-то верно, 5 - в некоторой степени верно, 6 - совершенно
верно.
Допущение
1. Мне следует вылечить всех своих пациентов.
2. Мне всегда необходимо соответствовать самым высоким стандартам.
3. Моим пациентам следует отлично справляться с работой.
4. Нам никогда не следует зря терять время.
5. Я имею право быть успешным.
6. Моим пациентам следует ценить все, что я для них делаю.
7. Мне не должно быть скучно во время терапии.
8. Пациенты пытаются меня унизить.
9. Конфликты расстраивают.
10. Мне не следует затрагивать расстраивающих пациента вопросов.
11. Если пациенту надоела терапия, он может ее бросить.
12. Меня расстраивает, если пациенты бросают терапию.
13. Я могу остаться вообще без пациентов.
14. Я чувствую себя контролируемым пациентом.
15. Мои движения, чувства или слова ограничены.
16. Мне следует быть в состоянии делать или говорить то, что я хочу.
17. Иногда мне интересно, не потеряю ли я себя в отношениях.
18. Мне следует контролировать свое окружение или людей вокруг меня.
19. Люди в основном плохие.
20. Если люди поступают неправильно, их следует наказать.
21. Я часто ощущаю себя спровоцированным.
22. Пациент пытается вывести меня из себя.
23. Мне следует остерегаться, чтобы меня не использовали или не обидели.
24. Обычно нельзя доверять людям.
25. Я хочу нравиться пациенту.
26. Если пациент недоволен мной, значит, я что-то делаю не так.
27. Важно, чтобы мне нравился пациент.
28. Меня беспокоит, если мне не нравится пациент.
29. Нам следует ладить — почти как друзьям.
30. Я не хочу делиться своими мыслями и чувствами с пациентом.
31. Я не хочу давать пациенту то, что он хочет.
32. Я чувствую, что эмоционально отстраняюсь во время сессий.
33. Я чувствую, что не знаю, что делать.
34. Я боюсь наделать ошибок.
35. Я сомневаюсь в своей компетентности.
36. Иногда я чувствую, что сдаюсь.
37. Пациент не дает мне достичь моих целей.
38. Я чувствую, что зря теряю время.
Оценка
39. Мне следует быть в состоянии достичь своих целей на сессиях
без вмешательства пациента.
40. Мне следует удовлетворять потребности пациентов.
41. Мне следует заставлять их чувствовать себя лучше.
42. Потребности пациентов зачастую важнее моих потребностей.
43. Иногда я верю, что сделаю почти все, чтобы удовлетворить
их потребности.
44. Наедине с этим пациентом я ощущаю фрустрацию, потому что не могу
выразить то, что чувствую на самом деле.
45. Мне трудно подавлять свои чувства.
46. Я не могу быть собой.
Рис. 11.1. Опросник схем терапевта
Страница 240 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Терапевт-перфекционист может попытаться компенсировать внутреннее ощу-
щение своей неспособности и никчемности требованием идеальной работы от себя
и пациента. Когда терапевт исследует свои автоматические мысли, типичная после-
довательность выглядит так: «Моему пациенту не становится лучше. л Я не выпол-
няю свою работу. Л Меня назовут мошенником. л Я неудачник. л Я не могу смирить-
ся с любой своей неудачей». Терапевты с перфекционистскими стандартами могут
пытаться избегать своей схемы, отказываясь заниматься сложными случаями или
полагая, что пациент прав, то есть его депрессия безнадежна.
И наоборот, терапевт может компенсировать свой перфекционизм, требуя от
пациента все большего и большего. Пациент может воспринимать это как свиде-
тельство своего провала в терапии и перед терапевтом, поскольку не может удо-
влетворить его требования. Стремясь постоянно производить изменения, требова-
тельный терапевт может не позволять пациенту двигаться вперед в собственном
темпе. У пациента может сложиться впечатление, что терапевт не слушает его или
что требовательный терапевт пытается его контролировать. Я сам обнаружил себя
в роли требующего перемен, когда изменений не происходило. Я подключал одну
технику за другой, только чтобы выяснить, что пациент «не подчиняется». Наконец,
осознав собственную проблему схемы с «избегающим» и «пассивно-агрессивным»
пациентом, я решил использовать противоположность такой требовательности.
Терапевт: Я требовал от вас слишком больших изменений. Я пытался заста-
вить вас делать то, что я от вас хочу. Думаю, это вас расстраивает.
Пациент: Верно. Вы должны понимать, что я очень застенчив. Для меня все не
так просто.
Терапевт: Согласен с вами. Я решил отступиться от попытки вас изменить. На
следующих сессиях я буду пытаться лишь понять вас, а не изменить.
Пациент посчитал новый подход облегчением. Я тоже. Я понял, что могу зани
маться терапией, даже не требуя перемен от пациентов. Пациент начал описывать
мне изменения, которые он хотел совершить (пригласив женщину на свидание).
Зная мою склонность к требованию изменений и его стиль требовательной незави-
симости от моего контроля, я просто отказался от изменений.
Терапевт: Думаю, что ваши действия для приглашения ее на свидание зависят
от вас. Я не хочу пытаться вас изменить. Думаю, вам следует придумать все само-
му.
Пациент: Как вы думаете, что мне следует делать?
Терапевт: Были ли какие-то техники когнитивной терапии, которые мы исполь-
зовали в прошлом и которые вы, возможно, захотите использовать?
Покинутость
Терапевтов, озабоченных проблемой покинутости, часто волнует, что в случае
их конфронтации с пациентом тот бросит терапию. Любое преждевременное пре-
кращение терапии интерпретируется как личное отвержение терапевта. Как указы-
Страница 241 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
вал Боулби (19691, 1973, 1980), тревога из-за проблем привязанности может прини-
мать различные формы, которые можно увидеть отраженными в контрпереносе, на-
пример в цепляний терапевта, чрезмерной заботе о пациенте или даже в избегании
вступления в серьезные терапевтические отношения. Цепляющемуся за пациента
терапевту трудно позволить пациенту бросить терапию - или даже закончить сес-
сию. Например, терапевт может продлевать время сессии, предоставлять бесплат-
ную терапию по телефону и, энергично защищаясь, протестовать против желания
пациента бросить терапию. Чрезмерная забота со стороны терапевта принимает
форму попытки защитить пациента от любых трудностей и взять на себя решение
его проблем.
Избегание привязанности - одна из стратегий, которую может использовать те-
рапевт во избежание угрозы покинутости: если он никогда не позволяет пациенту
или самому себе привязаться, то покинутость не является проблемой. Избегающие
привязанности терапевты, по-видимому, тривиализируют терапию, сосредотачива-
ясь зачастую больше на поверхностных техниках (например, биологической обрат-
ной связи), чем на более значимых личностных проблемах. Терапевт, избегающий
привязанности, может рассматривать пациента просто как совокупность симптомов
или как «очень больного человека».
Терапевт, озабоченный проблемой покинутости, часто относит на свой счет
опоздания пациента, неуплату им счетов, прогул сессии или отсутствие интереса к
терапии. Ориентированные на покинутость терапевты часто поступаются своим
профессионализмом ради поддержания заинтересованности пациентов и их вовле-
ченности в терапевтические отношения. Например, терапевты, рассматривающие
сопротивление пациента как свое отвержение и угрозу покидания, могут продле-
вать сессии за установленные рамки, не брать плату, избегать конфронтации с ир-
рациональными мыслями и саморазрушающим поведением пациента и постоянно
консультировать пациента по телефону между сессиями.
Исключительный страх перед бросающими терапию пациентами может приве-
сти терапевта к избеганию затрагивания сложных вопросов, тривиализации сессий
и воздержанию от использования провоцирующих тревогу интервенций, например
экспозиции. По моему опыту, терапевт, который больше всего боится потерять па-
циента, с наибольшей вероятностью его потеряет. Очень немногие люди хотят хо-
дить к терапевту, который кажется отчаянно нуждающимся в пациентах.
Терапевту, чрезмерно озабоченному проблемой покинутости, следует изучить
цели терапии. Приходит ли пациент на терапию потому, что терапевт нуждается в
пациентах? Действительно ли пациент верит в то, что все сказанное на терапии бу-
дет приятным и утешающим? Ищущие помощи пациенты с большей вероятностью
вернутся, если будут думать, что терапевт помогает им измениться. Чересчур заня-
тым покинутостью терапевтам стоит подумать об очень успешных известных им те-
рапевтах. Всегда ли эти терапевты радуют пациентов? Говорят ли они когда-нибудь
о том, что неприятно слышать пациенту? Используют ли они техники экспозиции?
Устанавливают ли они границы? И даже если они очень успешны, есть ли у них па-
циенты, преждевременно бросающие лечение?
Боулби Дж. Привязанность. - М.: Гардарики, 2003. - Примеч. пер.
Страница 242 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Одно из допущений состоит в том, что по-настоящему недовольные пациенты
чаще бросают терапию. Но можно привести противоположный аргумент, утвержда-
ющий, что пациенты с сильными эмоциями больше нуждаются в терапии. Чрезмер-
но озабоченные проблемой покинутости терапевты могут быть особенно искусными
в валидации потребностей пациентов - способности, которая может помочь удер-
жать пациента на терапии. Однако ключевым элементом эффективной когнитивной
терапии является структурирование терапии с помощью пациента: составление по-
вестки дня, выявление и оспаривание негативных мыслей, обеспечение домашни-
ми заданиями. Терапевт, считающий, что к изменениям приводит только валидация
пациента, вскоре узнает, что пациент может обратиться за удовлетворением этих
потребностей куда-нибудь в другое место.
Нарциссическии пациент может запугать боящегося покинутости терапевта,
особенно если пациент в этом изощрен. Такие изощренные нарциссические паци-
енты тонко настроены на уязвимость зависимых личностей. Они могут пытаться ис-
пользовать страхи терапевта, угрожая бросить лечение, опаздывая на сессии или
обесценивая терапевта. Терапевт может показать свою уязвимость, расширяя осо-
бые привилегии или обижаясь. В любом случае нарциссическии пациент получает
подтверждение своей патологии, то есть «Ко мне можно относиться по-особенно-
му» или «Я не могу доверять людям свои чувства». Терапевту следует избегать
расширения особых привилегий, но он может выяснить мысли и чувства пациента
по поводу установленных на терапии ограничений: «Кажется, на прошлой неделе
вы расстроились, когда я не продлил время сессии. Интересно, что вы подумали,
когда мы ее закончили?» Такой расспрос может привести к тому, что нарциссиче-
скии пациент признается в ощущении своей неполноценности или отвержения, на-
пример: «Я не чувствовал себя столь же важным, как другие ваши пациенты» или
«Я не чувствовал, что я вас волную». Такие заявления могут привести к допущению
более общих чувств о своей меньшей важности по сравнению с другими пациента-
ми, связанной с этим завистью и к ощущению редкого получения понимания и под-
держки. Терапевт может изучить чувства и поведение пациента после возникнове-
ния этих мыслей - например, начинает ли пациент обесценивать других или ди-
станцируется?
Особенная, исключительная личность
Нарциссическии терапевт рассматривает терапию как возможность «сверкать»,
демонстрируя свои особые таланты. Терапия с сопротивляющимся пациентом мо-
жет начинаться с выражаемых терапевтом грандиозных надежд на то, что пациент
наконец нашел «правильного терапевта»: «Теперь ваши проблемы будут решены».
Вклад терапевта в собственный образ особенного, превосходного терапевта может
закончиться присоединением к пациенту с хронической депрессией для поношения
всех остальных терапевтов, которые «подвели» пациента. Или нарциссическии те-
рапевт может завидовать имеющимся у пациента отношениям - например, с дру-
зьями, супругом или другим терапевтом.
Нарциссическии терапевт чувствует себя наделенным правом на сотрудниче-
ство и лесть пациента. Это может привести к поощрению им нарушений правил па
Страница 243 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
циентом, или в некоторых случаях сам терапевт может инициировать эти наруше-
ния. Ограничения, как и другие правила, не распространяются на таких же особен-
ных людей, как нарциссический терапевт. По мере разворачивания терапевтиче-
ских отношений - если пациент не добивается быстрого успеха - нарциссический
терапевт может начать скучать, злиться или наказывать пациента. «Неспособ-
ность» пациента к улучшению не согласуется с убежденностью терапевта в своих
особых талантах, вызывая неприятные сомнения. Вместо выражения эмпатии к по-
нятной фрустрации пациента из-за отсутствия прогресса терапевт может набро-
ситься на него, обвиняя в отсутствии желания улучшения или, при параноидной
форме, может рассматривать неспособность пациента измениться как личное
оскорбление или нападение на себя.
Нарциссические терапевты используют три описанных Кернбергом механизма
защиты (1975, 1978): идеализацию, обесценивание и дистанцирование. Для повы-
шения своей самооценки нарциссический терапевт может идеализировать пациен-
та как необычайно успешного и привлекательного, греясь в лучах его очарования.
Либо нарциссический терапевт может идеализировать модель когнитивной терапии
и себя в качестве эксперта, рассматривая терапию в своих руках как панацею, кото-
рой она не является. Первоначальное удовлетворение от такой идеализации дей-
ствует как компенсация испытываемого терапевтом чувства зависти или чувства
беспомощности, становящегося очевидным по мере отхода от идеализации.
Поскольку пациент не может соответствовать идеалу - или терапевт сознает,
что пациент не так прекрасен, как он думал, - он может начать обесценивать паци-
ента. Сопротивление пациента становится его «провалом», а не показателем сла-
бых мест и копинг-стратегий. Пациент обзывается «пограничным», «нарциссиче-
ским» или просто «головной болью». Нарциссический терапевт может попытаться
унизить пациента, высмеивая его мышление или ситуацию, что приводит к проте-
стам, которые затем интерпретируются терапевтом как доказательство того, что па-
циенту никто не сможет помочь.
Альтернативой обесценивания - или того, что часто наступает затем, - являет-
ся дистанцирование. Пациент, который «подвел» нарциссического терапевта, может
обнаружить, что терапевт кажется скучающим, не отвечает на звонки, почти не про-
являет эмпатии и выказывает весьма ограниченный интерес к его жизни. Обычно к
этому времени пациент решает прекратить терапию, чем еще больше усиливает
мнение нарциссического терапевта о несерьезном отношении к изменению. Эти вы-
раженные неудачи эмпатии у нарциссического терапевта могут иметь продолжи-
тельные негативные последствия для пациента, который может рассматривать
неудачные терапевтические отношения как доказательство того, что никто его не
понимает или что никому нельзя доверять.
К сожалению, характер терапии производит впечатление на нарциссическую
личность. Она может ощутить превосходство над пациентом, находящимся в роли
нуждающегося и мало влияющего на отношения. Пациенты могут идеализировать
терапевта, подпитывая его нарциссизм. Когнитивно-поведенческая модель может
заинтересовать человека, который хочет избежать эмпатии, отвергает любые мо-
ральные обязательства и обманывает себя мыслью о наличии панацеи от всех бо-
Страница 244 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
лезней. Тем не менее, если нарциссический терапевт способен прославиться, его
нарциссизм может процветать и дальше, поскольку он получает поддержку иллю-
зии о своей эффективности.
Это не означает, что нарциссический терапевт неэффективен. Его стиль может
понравиться другим, нарциссическим, обсессивно-компульсивным и не слишком
требовательным зависимым пациентам. И все же нарциссический терапевт может
захотеть узнать про ограничения, которые может иметь схема «быть особенным»
в достижении цели быть лучшим терапевтом. Я обучался техникам когнитивной те-
рапии и достаточно самоуверен, но, несмотря на это, я сознаю, что инсайты чаще
всего приходят со стороны пациентов, а не терапевтов. Подобно Сократу, мы обре-
таем понимание истины, задавая правильные вопросы, обнажающие необъятность
нашего невежества.
Для изменения нарциссического взгляда следует задать себе один вопрос: «Ка-
кой была бы моя жизнь, если бы я оказался в шкуре этого пациента?» Легко отка-
заться от пациента, навесив на него ярлык - «Она пограничная» или «Он парано-
ик», - но совсем другое дело представить себе, на что будет похожа ваша жизнь с
такими проблемами. Кто из нас не испытывал отчаяния, страха, одиночества, уни-
жения или недоверия? Так ли просто было изменить собственные переживания -
даже имея в руках инструменты когнитивной терапии? Сознавая ограничения когни-
тивно-поведенческой модели в собственной жизни, вы можете получить некоторое
понимание того, насколько трудна жизнь пациента.
Некоторые когнитивные терапевты похожи на вольтеровского доктора Панглос-
са, всегда утверждавшего, что «наш мир - лучший из всех возможных». Реальные
невзгоды, дилеммы и ужасные почти для всех потери рассматриваются бездумным
нарциссическим терапевтом как «простые проблемы с очевидными решениями».
Одним из серьезных последствий нарциссизма терапевта является ограниченное
количество истинной валидации пациента.
Нарциссический терапевт хочет чувствовать себя «во главе угла», однако ре-
альность часто такова, что мы являемся беспомощными, но сочувствующими сви-
детелями жизненных трагедий. Достаточно долгое время ходивший ко мне пациент
сообщил, что его двадцатидвухлетний сын внезапно, без всякой видимой причины
скончался, сидя в автобусе рядом со своей бабушкой. Пациент был в отчаянии. В
тот момент я узнал, что на самом деле совершенно беспомощен перед лицом ситу-
ации, в которой он оказался. Я смог выдавить из себя только: «Боже мой! Это са-
мое ужасное, что могло с вами случиться. Не представляю себе, как вас можно уте-
шить». Тот момент общей беспомощности, пережитая обоими грусть установили
между нами связь и помогли пациенту, по крайней мере на мгновение. Я не был
особенным, как и он. Мы разделили нашу растерянность: мы оба грустили, оба со-
знавали свою беспомощность, оба не знали, что сказать.
Как ни странно, самонадеянность и чувство превосходства нарциссического те-
рапевта приводят к поверхностной терапии - ощущению ее поверхностности, отсут-
ствия особенности, незначимости. И напротив, эмпатическое понимание формиро-
вания реальности пациента и причин его сопротивления может придать терапии
особое значение как для пациента, так и для терапевта.
Страница 245 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Потребность в одобрении
«Приятный» терапевт, желающий, чтобы пациент чувствовал себя хорошо,
независимо от происходящего, не хочет, чтобы пациент высказывал гнев или разо-
чарование. «Приятные» терапевты могут быть весьма искусными в проявлении эм-
патии к пациенту и благодаря ее ценности, безусловно, помогают пациенту чувство-
вать себя значимым и понятым. Тем не менее это может конфликтовать с восприя-
тием гневных реакций пациента. Например, «приятному» терапевту, чье тепло и
эмпатия очень ценились многими пациентами, было трудно осознать, что погранич-
ные пациенты очень злы. Он «недооценивал» пациентов, потому что боялся дать
им негативную оценку и тем самым оттолкнуть. Другой терапевт испытывал трудно-
сти с принятием решения о госпитализации суицидальной пациентки из-за беспо
койства о том, что она на него разозлится.
«Приятный» терапевт не будет затрагивать вопросы о злоупотреблении психо-
активными веществами, гневе, сопротивлении и самопораженчестве пациента. Те-
рапевт считает, что эти темы слишком тревожат пациента и, следовательно,
неуместны. Терапевт и пациент могут продолжать «жизнь в одном кабинете»,
устраивающую обе стороны, пока пациент наконец не осознает, что ничего не про-
исходит, и не бросит лечение.
Терапевты с высокой потребностью в одобрении могут невольно показывать,
что одобряют негативное поведение пациентов или равнодушны к нему. Пациент
может отыгрываться, пропуская сессии, опаздывая или не выполняя домашние за-
дания, но не желающий «конфликта» терапевт с высокой потребностью в одобре-
нии показывает, что такое поведение приемлемо. Терапевт может обнаружить, что
ему трудно выносить гнев пациента. Когда пограничная пациентка внезапно убежа-
ла с сессии, ее терапевт выбежала вслед за ней в приемную в слезах: «Она в яро-
сти из-за меня! Я совершила ошибку. Она больше не вернется!»
Терапевт пришла к выводу, что гнев пациентки был невыносим, ужасен, ката-
строфичен и обязательно закончится прекращением лечения. На самом деле ситу-
ация была частью тактики данной пациентки, запугивавшей таким поведением лю-
дей (включая ее прошлого и настоящего терапевтов). Терапевт отнесла поведение
пациентки на свой счет и рассматривала ее неодобрение как признак собственной
неудачи. Она предположила: «Если пациентка злится на меня, значит, я потерпела
неудачу».
Чрезмерное самопожертвование
Многие стали терапевтами из-за созависимости. Многие терапевты обретают
компенсаторную цель в ощущении необходимости пациенту. Терапевт-самопораже-
нец или терапевт-мазохист может чувствовать себя недостойным быть ассертив-
ным с пациентом, особенно если тот кажется находящимся в еще худшем положе-
нии. Такие самоотверженные терапевты могут придерживаться неписаного догово-
ра: «Я буду делать для тебя все, пока ты меня не бросишь». Некоторые из этих те-
рапевтов не будут брать с пациента денег, чтобы тот не подумал, что они слишком
жадные и безразличные.
Страница 246 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Есть множество негативных последствий такого чрезмерного самопожертвова-
ния. Во-первых, неассертивный терапевт становится очень плохим примером для
пациентов. Во-вторых, он может стирать границы профессионального общения,
вводя пациента в заблуждение относительно того, является ли терапевт другом или
доступным в любое время профессионалом. В-третьих, чрезмерное самопожертво-
вание затрудняет побуждение пациента к неприятной экспозиции. В-четвертых, са-
моотверженное нежелание брать плату показывает пациенту, что терапевт может
сомневаться в ценности своих услуг. Некоторые пациенты могут даже начать опа-
саться, что в итоге им предъявят огромный счет. И наконец, продление сессий
сверх установленного времени может указывать пациенту на то, что могут быть до-
пущены и другие нарушения границ, таких как сексуальная близость или требова-
ния к терапевту.
Например, терапевт, сомневавшийся в своей способности адекватного лечения
пациентов, крайне неохотно поощрял пациентов с фобией подвергаться экспозиции
иерархий страха. Ему не нравилось заставлять их чувствовать себя неловко. Он
продлевал сессии сверх установленного времени и позволял пациентам задержи-
вать оплату. Вместо взимания стандартной платы он частенько выражал свои со-
мнения в том, что пациент может себе ее позволить, и сам предлагал снизить ее.
Попытки угодить пациенту в ущерб собственным интересам привели к высокому
уровню отсева.
Терапевт 1: Если бы вы были врачом и пациенту был необходим укол морфия,
отказались бы вы ставить укол, потому что он может причинить боль?
Терапевт 2: Вероятно, нет.
Терапевт 1: А если бы пациенту потребовалась операция, вы бы отказались
оперировать?
Терапевт 2: Нет, если бы думал, что она ему поможет.
Терапевт 1: Часто на терапии пациентов следует вовлекать в повышающее
дискомфорт поведение, чтобы они пошли на поправку. Это очень напоминает паци-
ента, которому сделали укол или операцию. Как и в случае с посещением стомато-
лога, пациенты возвращаются на терапию и направляют к вам друзей, потому что
вы помогаете им измениться, а не потому, что отказываетесь бросить им вызов.
Независимость
В случае терапевта с чрезмерно развитым чувством независимости эмоцио-
нальные проявления пациента, его непредсказуемость, опоздания, отказ от выпол-
нения заданий и особенно неожиданные телефонные звонки или требования до-
полнительного внимания могут вызвать конфликт. Например, один терапевт жало-
вался на внезапный телефонный звонок.
Терапевт 1: Давайте посмотрим на ваши автоматические мысли: «Этот теле-
фонный звонок обеспокоил меня, потому что я подумал...»
Терапевт 2: ...Она отберет всю мою жизнь.
Терапевт 1: И что тогда будет?
Страница 247 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Терапевт 2: И тогда у меня не будет собственной жизни.
Хотя терапевт очень хорошо справлялся с этой сложной пациенткой, его гнев
мог бы помешать ему сопереживать и поддерживать ее. Терапевт смог осознать,
что он сам сверхобобщал и катастрофизировал ситуацию: на самом деле пациент-
ка впервые с начала терапии позвонила ему внеурочно. По сути, экстренный звонок
можно истолковать как пример оказанного терапевту уважения, поскольку пациент-
ка обратилась к нему по необходимости. Более того, он оспорил свои слова о том,
что никогда не следует звонить ему, если речь не идет о вопросе жизни или смерти.
Терапевт 1: Если бы вы были врачом, ожидали бы вы от ваших пациентов, что
они будут звонить вам только по вопросам жизни или смерти?
Терапевт 2: Нет. Они звонили бы по поводу своих лекарств или не опасных для
жизни медицинских проблем.
Терапевт 1: Возможно, вы могли бы пересмотреть свои ожидания по поводу то-
го, что значит иметь пациентов в клинической практике. Наверное, было бы более
реалистичным ожидать, что иногда в нерабочее время вам будут звонить пациенты,
находящиеся в кризисе. Если встроить это в свои ожидания, можно меньше пере-
живать по этому поводу.
Страница 248 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Изучение схем терапевта
В табл. 11.1 собраны некоторые распространенные дезадаптивные схемы, ко-
торые могут относиться ко многим терапевтам. Сначала изучите таблицу и спроси-
те себя, применимы ли к вам какие-то из этих схем или допущений. Затем спросите
себя, есть ли у вас пациенты, которые, как вам кажется, чаще других вызывают у
вас эту схему. Сложив полученные ответы, посмотрите, не набрали ли вы пять или
шесть любых из перечисленных схем. Например, возьмем «торможение цели» -
многие когнитивно-поведенческие терапевты весьма ориентированы на успех. Они
рассчитывают быстро изменить пациента. Но пациент может не измениться - на-
пример, отказаться выполнять домашние задания. Одного терапевта очень рас-
страивала неуступчивость пациентки. Его автоматическими мыслями были: «Она
не меняется. Она мешает мне выполнять свою работу. Я трачу время впустую». Вы-
полнение техники вертикального спуска привело к следующему выводу: «Мне не
следует тратить свое время впустую. Если я буду продолжать терять время с этой
пациенткой, моя жизнь будет потрачена зря».
Интересно, что это был очень успешный терапевт, проявлявший сильную эмпа-
тию и ассертивность с очень сложными пациентами. Однако он обнаружил свое
разочарование в некоторых неуступчивых пациентах. Я изучил его жесткие стан-
дарты и чрезмерную сосредоточенность на достижении цели: «Были ли какие-ни-
будь вещи в работе с этой пациенткой успешными? А с другими пациентами?
Сколько времени вы затрачиваете на работу с этой пациенткой? Большой ли про-
цент времени вы проводите за работой с другими пациентами или занимаясь дру-
гой работой? Не чрезмерно ли вы обобщаете? Все ли терапевты успешны на сто
процентов? Должны ли вы быть лучше всех? Почему "да" или почему "нет"?»
Я предложил терапевту выработать позицию любопытства вместо требова-
тельности в отношении отсутствия достижения цели. Он мог бы проверить, не боит-
ся ли пациентка прогресса. Возможно, у нее был скрытый мотив остаться больной
или не давать себе выяснить, какими будут ее ограничения после выздоровления.
Когда терапевт перешел от требования, что все необходимо изменить, к роли вни-
мательного наблюдателя, терапия начала прогрессировать, а он почувствовал себя
менее фрустрированным.
Таблица 11.1. Опросник схем терапевта: руководство
Схема
Жесткие
стандарты
Допущения
«Мне следует вылечить всех своих пациентов. Мне всегда
необходимо соответствовать самым высоким стандартам. Моим
пациентам следует отлично справляться с работой. Нам никогда
не следует зря терять время»
Страница 249 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Особенная,
уникальная лич-
ность
Чувствительность
к отвержению
Покинутость/
чувствительность
Независимость
Контроль
Осуждение
Преследование
Потребность
в одобрении
Потребность
нравиться другим
Отстранение
Беспомощность
Торможение цели
Чрезмерное само-
пожертвование
Эмоциональное
торможение
«Я имею право быть успешным. Моим пациентам следует ценить
все, что я для них делаю. Мне не должно быть скучно во время
терапии. Пациенты пытаются меня унизить»
«Конфликты меня расстраивают. Я не должен затрагивать расстра-
ивающих пациента вопросов»
«Если пациенту надоела терапия, он может ее бросить. Меня
расстраивает, если пациенты бросают терапию. Я могу остаться
вообще без пациентов»
«Я чувствую себя контролируемым пациентом. Мои движения, чув-
ства или слова ограничены. Мне следует быть в состоянии делать
или говорить то, что я хочу. Иногда мне интересно, не потеряю ли
я себя в отношениях»
«Мне следует контролировать свое окружение или людей вокруг
меня»
«Люди в основном плохие. Если люди поступают неправильно, их
следует наказать»
«Я часто ощущаю себя спровоцированным. Пациент пытается
вывести меня из себя. Мне следует остерегаться, чтобы меня не
использовали или не обидели. Обычно нельзя доверять людям»
«Я хочу нравиться пациенту. Если пациент недоволен мной, значит,
я что-то делаю не так»
«Важно, чтобы мне нравился пациент. Меня беспокоит, если мне не
нра вится пациент. Нам следует ладить — почти ка к друзьям»
«Я не хочу делиться своими мыслями и чувствами с пациентом.
Я не хочу давать пациенту то, что он хочет. Я чувствую, что эмоцио-
нально отстраняюсь во время сессий»
«Я чувствую, что не знаю, что делать. Я боюсь наделать ошибок.
Я сомневаюсь в своей компетентности. Иногда я чувствую, что
сдаюсь»
«Пациент не дает мне достичь моих целей. Я чувствую, что зря
теряю время. Мне следует быть в состоянии достичь своих целей
на сессиях без вмешательства пациента»
«Мне следует удовлетворять потребности пациентов. Мне следует
заставить их чувствовать себя лучше. Потребности пациентов
зачастую важнее моих потребностей. Иногда я верю, что сделаю
почти все, чтобы удовлетворить их потребности»
«Наедине с этим пациентом я ощущаю фрустрацию, потому что не
могу выразить то, что чувствую на самом деле. Мне трудно подав-
лять свои чувства. Я не могу быть собой»

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Конфликт схемы «терапевт - пациент»
Всем нам известно, что с одними пациентами работать лучше, чем с другими. И
наоборот, пациент, который нас очень расстраивает, хорошо срабатывается с дру-
гим терапевтом. Существует несколько аспектов сопротивления: валидация, мо-
раль, самосогласованность схемы и неприятие риска. Личностные схемы терапевта
при контрпереносе определяют то, насколько хорошо он работает с каждым из этих
аспектов сопротивления.
Например, терапевта со схемой жестких стандартов, особенности или неза-
висимости может расстроить пациент, нуждающийся или требующий валидации.
Если терапевт считает, что ему вместе с пациентом следует преследовать конкрет-
ные цели, согласованную рациональность и выполнение домашних заданий, то
ищущий валидации пациент может «подвести» жесткие стандарты терапевта.
Следствием является то, что терапевт может подталкивать пациента к прогрессу
или критиковать его, тем самым еще больше лишая его валидации.
Похожим образом считающий себя особенным терапевт будет испытывать
трудности с валидацией пациента. Терапевт может считать потребность пациента в
валидации «ниже своего достоинства» и чувствовать разочарование из-за того, что
тот не удовлетворяет его потребность в успехе. Ощущая себя особенной лично-
стью, терапевт может испытать значительные трудности, представив себя столкнув-
шимся с описываемыми пациентом невзгодами.
Терапевту со схемой независимости может быть трудно переносить нуждающе-
гося в валидации пациента, поскольку это может рассматриваться как нарушение
своих личных границ. Аналогичным образом независимый терапевт станет трево-
житься и злиться, если пациент с потребностью в сильной привязанности потребует
дополнительного времени или особой заботы терапевта. Установив произвольные
границы самозащиты, терапевт может лишить пациента валидации и вызвать еще
большую тревогу по поводу потребностей в привязанности. Это может привести к
эскалации требований пациента о валидации и привязанности, что станет причиной
установления ограничений терапевтом и его отвержения пациента.
Независимые терапевты часто эмоционально холодны или по крайней мере
плохо переносят сильные эмоциональные состояния и экспрессию. Их чрезмерный
акцент на рациональности и продуктивности мешает им терпеть и ценить потреб-
ность некоторых пациентов «найти свои чувства». Следовательно, независимый и
чрезмерно рациональный терапевт, чересчур сосредоточенный на «производитель-
ности и эффективности», может стать «безжалостным разработчиком повестки
дня». Терапия превращается в стереотипную и основанную на «планах лечения»,
кажущихся сухими, игнорирующими и неуместными для пациента с сильной потреб-
ностью в валидации и привязанности.
Терапевтов, испытывающих трудности с валидацией и покинутостью, может
ободрить понимание своей проблемы. Во-первых, перед ними стоит задача разра-
ботать концептуализацию случая, почему у пациента такие сильные потребности в
валидации. Во-вторых, терапевт может выяснить, почему он так сильно нуждается в
независимости. Он может спросить себя: «Не были ли мои родители гиперопекаю-
Страница 251 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
щими и требовательными?», «Не были ли тщетны мои потребности в валидации?»
или «Не делаю ли я поспешных выводов о том, что все установленные с этим паци-
ентом рамки потеряны?». В-третьих, терапевт может систематически, намеренно
практиковать навыки активного слушания (см.: Stuart, 1980), иными словами, эмпа-
тию, валидацию и расспрос - и посмотреть, что произойдет. Потеряет ли терапевт
установленные границы, если намеренно предоставит пациенту валидацию? По-
чувствуют ли терапевт и пациент, что сессия была потерей времени, или появится
какое-то улучшение? В-четвертых, терапевт может обсудить с пациентом «диалек-
тику» (см.: Линехан, 19931) - необходимость движения между крайним значением
полной валидации и крайним значением решения всех проблем и рациональности.
Они могут договориться уделять какое-то время на каждой сессии валидации, а
еще какое-то - решению проблем.
1 Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. - М.: Вильяме, 2020. - Примеч. пер.
Страница 252 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Важно помнить, что пациент не просто реагирует на технику, план лечения или
«когнитивно-поведенческую терапию». Пациент реагирует на конкретного терапев-
та - другого человека, - который может взять модель когнитивно-поведенческой те-
рапии и использовать ее для еще большей фрустрации пациента. На самом деле
важно сознавать, что занятия большинства терапевтов когнитивно-поведенческой
терапией таковыми не являются; вместо этого они поддерживают отношения с па-
циентом.
Страница 253 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 12
Использование контрпереноса
Терапевты часто говорят о «трудных пациентах» - и на самом деле я пишу
здесь о «сопротивляющихся» пациентах. Но было бы правильнее назвать их
«людьми, не выполняющими планы терапевта». Например, когнитивно-поведенче-
ский терапевт может считать эмоционально рассказывающего о том, как все плохо,
пациента «не занимающимся решением проблем», тогда как психоаналитик может
рассматривать решающего проблемы пациента сопротивляющимся с помощью ин-
теллектуализации и изоляции. При невыполнении пациентом наших (терапевтиче-
ских) планов выявляются наши собственные допущения, схемы и адаптации.
В этой главе я рассмотрю, каким образом можно использовать контрперенос
для понимания того, как пациент влияет на других людей. В первую очередь я оста-
новлюсь на нарциссических пациентах - группе, с которой многим терапевтам осо-
бенно трудно работать. Однако, используя контрперенос - осознав, что чувствует
пациент, обесценивая, идеализируя и дистанцируясь, - мы придем к пониманию то-
го, каким образом он влияет на других и как те же переживания влияют на него. То,
что проделали с пациентом, он, скорее всего, проделает и с нами. Затем я рассмот-
рю, как терапевту следует использовать контрперенос для работы с чрезмерно за-
висимыми, требовательными и агрессивными пациентами.
Страница 254 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Контрперенос с нарциссическими пациентами
Нарциссическая личность часто ведет себя с терапевтом переменчиво. Снача-
ла она может идеализировать терапевта, даже стремиться «слиться» с ним во вре-
мя «медового месяца» лечения. На этапе идеализации пациент может льстить те-
рапевту, выгодно сравнивать его с потерпевшими неудачу коллегами, дарить подар-
ки и просить одолжить у него книги, поскольку они рассматриваются как ценные
объекты (и как представители уникальности терапевта в жизни пациента). Впослед-
ствии, когда терапевт перестает соответствовать идеализации и требованиям паци-
ента, тот может дистанцироваться, опаздывая на сессии, отказываясь выполнять
домашнее задание или вообще не приходя. Более того, терапевт может обнаружить
себя обесцененным и подвергнутым критике, так как пациент угрожает бросить те-
рапию.
В ходе лечения нарциссический пациент будет описывать примеры своей экс-
плуатации других, отсутствие эмпатии, ощущение своего права на особое обраще-
ние и идеализацию себя как исключительного человека. Терапевт может почувство-
вать «отвращение» или «равнодушие» к нарциссу, который неверен своей жене, по-
сещает проституток, относится к людям как к рабам, требует особых условий и хва-
стается своими многочисленными достижениями. Или же терапевт может быть впе-
чатлен, очарован или запуган самоуверенностью, успехом, хладнокровием или без-
различием пациента к правилам поведения. Терапевт может посчитать свою перво-
начальную идеализацию пациентом очень привлекательной, сексуально возбужда-
ющей или обнадеживающей.
Выявление автоматических мыслей и предположений терапевта
Хотя терапевт может полагать, что поведение нарцисса будет вызывать одина-
ковую реакцию у любого терапевта, я обнаружил, что у терапевтов есть целый ряд
реакций - причем не все из них негативные. Несмотря на то что многие терапевты
могут негативно реагировать на нарциссических пациентов, в их реакциях много
смысла. Например, рассмотрим эмоциональные реакции в качестве иллюстрации
ряда автоматических мыслей и допущений терапевта. Представьте себе, что мы
спрашиваем разных терапевтов, почему их беспокоит эгоистичность, обесценива-
ние других или неадекватность пациентов.
► Гнев: «Они эгоистичны», «Они обесценивают других», «Они не ценят того,
что вы делаете». Реакции терапевта: «Людям не следует быть эгоистичными»,
«Людям следует быть справедливыми», «Они заставляют меня сомневаться в
себе».
► Тревога: «Я беспокоюсь, что они будут критиковать меня», «Они могут оста-
вить лечение». «Критикуя меня, они, возможно, правы - я не такой хороший те-
рапевт», «Если они бросят лечение, значит, я не очень хорошо работал».
► Неспособность: «Я чувствую себя неспособным с ними справиться», «Они
заставляют меня чувствовать себя хуже их». «Мне следует быть в состоянии
справляться с ними», «Мне никогда не следует быть хуже кого-то», «Если кто-
то успешнее меня, то я неудачник».
Страница 255 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► Безразличие: «Мне с ними скучно», «Я втайне надеюсь, что они бросят ле-
чение». «Я терпеть не могу их слушать. Они эгоистичны. Я не позволю им по-
влиять на меня».
Терапевт может иметь ряд автоматических мыслей при работе с нарциссом:
«Он смотрит на меня свысока» (чтение мыслей), «Юн эгоистичный ублюдок» (наве-
шивание ярлыков), «Его никто не волнует» (дихотомическое мышление), «Он нико-
гда не изменится» (предсказания будущего), «Он поступает так со мной из-за того,
кем я являюсь» (персонализация), «Это невыносимо» (катастрофизация) и «Я не
могу помочь моим пациентам» (сверхобобщение).
Основные допущения и правила терапевта активированы. К ним относятся:
► «Людям всегда следует быть справедливыми. Если они несправедливы, зна-
чит, они плохие и их следует наказать. Мне следует их наказать. Мне следует от них
отказаться»;
► «Если пациент злится на меня, это моя вина. Пациентам никогда не следует
расстраиваться из-за меня. Это признак моей несостоятельности»;
► «Чувства пациентов - моя ответственность. Если они расстроены из-за меня,
то я не могу этого вынести. Мне необходимо изменить их чувства»;
► «Если пациенты расстроены, мне необходимо заставить их чувствовать себя
лучше. Мне необходимо дать им то, что им нужно»;
► «Мои потребности неважны, если пациент во мне нуждается. Мне следует
всегда ставить свои потребности и права на второе место после пациента»;
► «Пациенту никогда не следует выходить за рамки. Ужасно, когда пациенты за
них выходят. Я должен создавать все больше барьеров всякий раз при их наруше-
нии, или меня съедят заживо».
Рассмотрение последствий таких предположений
Терапевт, считающий, что пациенту следует быть справедливым, будет осуж-
дать, испытывать отвращение к его поведению и критиковать его. Нарциссический
пациент, прекрасно настроенный на любую критику, будет рассматривать это как
свидетельство того, что людям нельзя доверять. Следовательно, пациент будет
критиковать терапевта и бросит лечение.
Терапевт, считающий, что пациентам никогда не следует на него злиться, обна-
ружит, что терапия нарциссов невыносимо трудна. Если терапевт полагает, что гнев
пациента свидетельствует о его (терапевта) несостоятельности, он избегает кон-
фронтации или оспаривания мышления и поведения пациента. Тогда пациент мо-
жет понять, что гнев можно использовать для запугивания терапевта, что затем во-
одушевит его отыгрываться еще больше. Пациент может заключить, что терапевт
слаб, некомпетентен, так что он имеет право на отыгрывание.
Если терапевт считает, что чувства пациента являются его (терапевта) ответ-
ственностью, то пациент не научится брать ответственность за свои чувства и пове-
дение. Всякий раз, когда пациент расстраивается, терапевт может «бросаться» из-
менять его негативное чувство. Поскольку нарциссы зачастую нетерпимы к негатив-
ным чувствам, слишком быстрое вмешательство терапевта укрепит их убеждение в
Страница 256 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
том, что негативные чувства плохие и их нельзя терпеть.
Если терапевт считает себя обязанным удовлетворять потребности пациента,
тот будет предъявлять повышенные требования, чтобы проверить готовность тера-
певта к их удовлетворению. Это еще больше усиливает ощущение своей правоты у
пациента и препятствует возникновению инсайта. Если границы размываются, па-
циент пытается захватить все внимание или растворить в себе терапевта, ожидая
больше долгих сессий, права на опоздания, отсрочку оплаты счетов или их неопла-
ты в принципе и на частые звонки между сессиями.
Самоотверженный терапевт, подобно терапевту, пытающемуся удовлетворить
пациента, ставит свои потребности ниже требований пациента. Такой терапевт счи-
тает единственной имеющей значение вещью получение пациентом желаемого. На-
пример, один самоотверженный терапевт продлевал сорокапятиминутные сессии
до восьмидесяти минут, потому что «пациенту необходимо мое время». Он отвечал
на звонки между сессиями, подолгу беседуя с пациентом о том, что можно было бы
обсудить на следующей сессии. Более того, терапевт в течение полугода не вы-
ставлял пациенту счет, а когда тот его не оплатил, не потребовал взыскания долга.
Некоторые самоотверженные терапевты используют пациента в качестве замены
отсутствующим у него друзьям. Следовательно, терапевту, размывающему границу
между профессиональными и личными отношениями, часто кажется трудным уста-
новить рамки для ставших «друзьями в беде» пациентов. Пациент превращает
свою требовательность в норму и задается вопросом: «Почему другие люди не да-
ют мне того же, что мой терапевт?» Вместо того чтобы развивать понимание своих
прав, пациент чувствует еще более оправданными свои требования.
Оспаривание автоматических мыслей и предположений при контрпереносе
Во-первых, следует проверить собственное мышление на предмет того, есть ли
у вас сильный эмоциональный отклик на пациента на терапии, то есть сердитесь ли
вы, тревожитесь, грустите, пугаетесь, расстраиваетесь или вам скучно во время об-
щения с ним? Во-вторых, нужно спросить себя, не стопорится ли такое лечение?
Пациент не меняется? В-третьих, не обнаруживаете ли вы, что не хотите направить
этого пациента на другое лечение, например на медикаментозное или на семейную
терапию? Не становитесь ли вы слишком привязанным к своей роли в процессе?
При лечении пациента следует помнить несколько моментов. Во-первых, цель
терапии - помочь пациенту, а не терапевту. Во-вторых, ни одна терапия не подхо-
дит всем. В-третьих, терапия требует сотрудничества пациента и терапевта - тера-
певт не может осуществлять ее самостоятельно. Имея в виду данные моменты, да-
вайте рассмотрим некоторые типичные когнитивные искажения терапевтов, зани-
мающихся когнитивно-поведенческой терапией (табл. 12.1).
Изучая свои когнитивные искажения и дезадаптивные убеждения, вы можете
использовать все полезные для оспаривания мышления пациента техники. Напри-
мер, рассмотрим типичное допущение о жестких стандартах, или перфекционизм:
«Мне следует быть в состоянии помочь всем моим пациентам (вылечить их)». Вы
можете попробовать провести следующие оспаривания этого допущения.
► Как бы вы расшифровали понятия «лечение» или «помощь»?
Страница 257 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
► Каковы преимущества и недостатки требования совершенства?
► Считаете ли вы, что другие терапевты должны вылечивать или помогать всем
своим пациентам?
► Существует ли веская причина, по которой вы придерживаетесь более высо-
ких стандартов?
► Считает ли кто-то, кроме вас, что вам следует быть идеальным?
► Что, если вы не вылечите всех своих пациентов? Что тогда произойдет? (Тех-
ника вертикального спуска.)
► Насколько вероятно наступление таких результатов?
► Кто установил правило, согласно которому вы должны вылечить всех своих
пациентов?
► Не обесцениваете ли вы позитив, то есть всех тех, кому вы помогли? Сколь-
ким пациентам, которым не помогли другие терапевты, помогли вы?
► Даже если вы неидеальный терапевт, что еще вы можете сделать, чтобы по-
мочь другим пациентам? Что еще вы можете сделать в своей личной жизни?
► Какой совет вы дали бы коллеге, считающему, что он должен быть идеаль-
ным терапевтом?
Активация схем терапевта
Фрустрация терапевта является естественной реакцией на поведение нарцис-
са. Но почему нарцисс вызывает такой разный отклик у разных людей? Ответ на
этот вопрос - и один из методов оказания помощи нарциссу - состоит в том, чтобы
сначала изучить схемы терапевта. Например, рассмотрим терапевта, сосредото-
ченного на недостатке «справедливости» у нарцисса. Автоматические мысли тера-
певта звучат так: «Он должен быть справедливым», «Люди должны поступать пра-
вильно» и «Если они этого не делают, то я не хочу иметь с ними ничего общего».
Другой терапевт со схемой справедливости думает: «Ее следует наказать». Оче-
видно, что терапевту со схемой «правосудия» будет трудно сочувствовать пациенту
и он может потерять его в результате наказания или карающего дистанцирования.
Нарциссический взгляд терапевта на свою «особенность» может активировать-
ся при идеализации нарциссом. Терапевт может быть эмоционально обольщен вос-
хвалением своего социального и экономического статуса нарциссическим пациен-
том. Это «общество взаимного восхищения», представляющее собой пациента и те-
рапевта на этапе идеализации лечения, может иметь как позитивные, так и негатив-
ные последствия. Во-первых, оба могут «прекрасно» чувствовать себя на терапии и
вначале может иметься взаимное стремление работать над проблемами. Но, во-
вторых, негативные последствия взаимной идеализации могут привести к тому, что
ни одна из сторон не сможет оправдать ожидания другой стороны, к ощущению по-
лучения особых привилегий со стороны пациента, а также к неспособности тера-
певта видеть серьезную патологию у пациента и к убеждению пациента в том, что с
ним все в порядке.
Таблица 12.1. Когнитивные искажения контрпереноса
Страница 258 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Искажение
Персонали-
зация
Катастрофи-
зация
Пример
«Пациент не
поправляется,
потому что я не
очень хороший
терапевт»
«Ужасно, что
пациент думает
о самоубийстве»
Рациональная реакция
Пациенты не поправляются по многим причинам.
У пациента была данная проблема и до начала
терапии. Вы помогли многим другим пациентам
Мысли о суициде весьма распространены среди
депрессивных пациентов. Вы здесь, чтобы помочь
им обдумать свои проблемы. В вашей катастрофи-
зации нет ничего хорошего. Ничего страшного еще
не случилось. Есть много вещей, которые можно
сделать для помощи пациенту: предложить ему
другие варианты, изучить краткосрочные и долго-
срочные цели, помочь оспорить свои негативные,
безнадежные мысли, поменять лекарство, обрести
уверенность с помощью соглашения о несоверше-
нии самоубийства и организовать госпитализацию
во время кризиса
Навешива-
ние ярлыков
(на пациента)
Навешива-
ние ярлыков
(на себя)
Чтение
мыслей
Предска-
зывание
будущего
Дихото-
мическое
мышление
Эмоциональ-
ное обосно-
вание
Обесценива-
ние позитива
Сверх-
обобщение
«Этот пациент —
сплошная голов-
ная боль»
«Должно быть,
я паршивый тера-
певт»
«Пациент думает,
что я некомпетен-
тен»
«Этому пациенту
никогда не станет
лучше»
«Кажется, ничего
не получается»
«Мне неприятно
видеть этого паци-
ента, должно быть,
поэтому терапия
плохо продвига-
ется»
«Любой мог бы
помочь этому
пациенту»
«Я не помог этому
пациенту. Я не
могу помочь ни
одному пациенту»
Пациент—человек, который страдает. Он не хочет
страдать, и выражаемые им проблемы и сопротив-
ление, вероятно, доставляют ему больше диском-
форта, чем вам. Постарайтесь взглянуть на мир его
глазами и выработать любопытство к имеющимся
у него проблемам
С кем-то хорошо работать, а с кем-то — нет. Даже
«известные» терапевты совершают ошибки.
Подумайте о тех пациентах, с которыми вы рабо-
тали, — разве среди них нет тех, кому вы помогли?
Ни один терапевт не идеален
Это маловероятно, если пациент продолжает
приходить за помощью. Даже если пациент
действительно думает, что вы некомпетентны, это
не означает вашей некомпетентности. Вероятно,
вы не знаете, о чем на самом деле думает пациент.
Если он думает, что вы некомпетентны, возможно,
именно та к он реагирует на поддержку в своей
жизни
Вы не знаете, правда ли это. На самом деле
у многих людей происходят улучшения, у них
бывают хорошие и плохие времена. Оглянитесь на
изменения настроения этого пациента, — вы обна-
ружите и луч ш ие времена. Существует множество
техник и интервенций, которые вам еще предстоит
попробовать
Повторюсь: у пациента могут быть изменения в на-
строении. Попросите его вести дневник настрое-
ния, и вы увидите, что оно зависит от времени
суток, занятий и мыслей
Ваши чувства не показатель того, получает ли
пациент что-нибудь от лечения. Однако вы можете
изучить, могут ли ваши чувства быть похожими на
чувства других людей, пытающихся ему помочь
Вы не знаете, правда ли это, но даже если это было
бы так, ему помогли вы. Вот что имеет значение
В действительности вы не знаете, что не помогли
этому пациенту. Но даже если это так, вы все равно
помогаете другим и все еще можете помочь новым
пациентам
Зависимый терапевт может вначале быть впечатлен и доволен нарциссом. Па-
циент может представлять для него человека, которого терапевт ищет лично для
себя: уверенного в себе и успешного, хладнокровного и обаятельного, того, кто мо-
жет позаботиться о терапевте. Пациент может осознать свое влияние на терапевта
Страница 259 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
и попытаться эмоционально и сексуально его соблазнить. Зависимость терапевта
может привести к неспособности оспорить мысли пациента или увидеть патологию
в структуре его характера. Кроме того, боящийся покинутости зависимый терапевт
может чувствовать, что «удержание» пациента на терапии имеет важное значение,
поскольку отвержение такого «важного» человека было бы истинным свидетель-
ством неудачи терапевта. Следовательно, он может не требовать полагающуюся
ему плату, продлевать сессии сверх установленного времени, неоднократно зво-
нить пациенту, когда тот пропускает сессию, и иным образом демонстрировать, что
нуждается в пациенте больше, чем пациент в нем.
Схемы терапевта о своей несостоятельности и страхе покинутости при обще-
нии с нарциссом могут привести к серьезной тревоге. Терапевт может интерпрети-
ровать покровительственный тон, дистанцирование и обесценивание себя пациен-
том не как указание на патологию, а как доказательство собственной неполноцен-
ности. Терапевт может чувствовать, что не отвечает потребностям нарцисса, и по-
лагать, что фрустрация пациента является доказательством необходимости изме-
нения правил: сессии должны продлеваться, плата - не взиматься, рамки - не уста-
навливаться и должно делаться все для успокоения нарцисса.
Схемы терапевта о справедливости, особенности, покинутости, ответственно-
сти, унижении, преследовании и несостоятельности легко активируются нарциссом.
Терапевты могут пытаться компенсировать активацию схем путем наказания (схема
справедливости), взаимного восхищения (схема особенности), отказа от ограниче-
ний (схема покинутости), самокритики (схема ответственности), возмездия и униже-
ния пациента (схема унижения), ухода в себя или мести (схема преследования) и
самокритики или неассертивности (схема несостоятельности).
Каковы последствия такой реакции для нарцисса? Рассмотрим следующие ре-
акции на контрперенос терапевта.
Терапевт
Наказание
Взаимное восхищение
Отказ от ограничений
Самокритика
Возмездие/унижение
Уход в себя
Неассертивность
Пациент
Месть, уход в себя.
Соблазнение, отрицание проблем.
Повышенная требовательность, обесценивание терапевта.
Ощущение своего превосходства, обесценивание терапев-
та, угрозы.
Месть, уход в себя.
Уход в себя.
Повышенная требовательность, обесценивание терапевта
Какие допущения пациента подтверждаются реакцией контрпереноса терапев-
та?
Терапевт
Наказание
Взаимное восхищение
Отказ отофаничений
Самокритика
Возмездие/унижение
Уход в себя
Неассертивность
Подтвержденное убеждение пациента
«Людям нельзя доверять».
«Я действительно особенный и уникальный. У меня нет
проблем».
«Я имею право иметь то, что хочу. Правила на меня не рас-
пространяются».
«Другие хуже меня. Никто не может мне помочь».
«Если доверять людям, они причинят мне боль».
«Я никому не нужен. Никому нет до меня дела».
«Люди слабее меня. Я могу этим воспользоваться»
Как контрперенос отражает реакцию других людей на пациента?
Страница 260 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Мы рассмотрели, как терапевт может реагировать на пациента ощущением
своей несостоятельности, унижения, страхом покинутости, восхищением, идеализа-
цией или схемами справедливости. Терапевт может отвечать наказанием, лестью,
потаканием, самокритикой, уходом в себя или неассертивностью. Но терапевт не
одинок. Другие люди в жизни пациента реагируют точно так же. Чувствующий себя
обесцененным терапевт, реагирующий на это возмездием, может задаться вопро-
сом: «Отвечают ли возмездием и друзья пациента?» Если терапевт обнаружит, что
«удовлетворяет потребности» пациента путем принесения в жертву ограничений, то
может осознать, что жена пациента играет аналогичную роль.
Пациенты живут не в изолированном от их поведения мире. Они влияют на дру-
гих. Если терапевт неассертивен с нарциссическим пациентом, тот может сделать
вывод, что терапевт одобряет его поведение или же он бесхарактерный. Нарциссы
могут выборочно общаться с потакающими их патологии людьми. Я назвал это «ин-
терактивной реальностью» (см.: Leahy, 1991, 1992): люди выборочно поддерживают
отношения, позволяющие им поддерживать свое расстройство. Таким образом,
нарцисс выбирает либо зависимых личностей, которые будут ему подчиняться, ли-
бо других нарциссов, с которыми может делиться ощущением своей исключитель-
ности и превосходства.
Следствием этой комплиментарности являются постоянно подкрепляющиеся
схемы нарцисса. В поиске доказательств своего превосходства он может обращать-
ся к благоговеющим перед ним зависимым личностям или к другим нарциссам,
льстящим его эго в рамках взаимного удовлетворения. Например, успешный биз-
нес-руководитель жаловался на «скучность» жены, имеющей мало собственных ин-
тересов. Он вспомнил про свою властную, холодную мать и свое нежелание иметь
похожую на нее партнершу. В течение всей жизни он выбирал женщин, каждая из
которых была почтительна, зависима и нуждалась в нем финансово. Следователь-
но, он постоянно выбирал тех, кто будет не доминировать, а обслуживать его рас-
ширяющееся эго, но из-за своей зависимости не будет удовлетворять его потребно-
сти в дружбе и общих интересах.
Заставляли ли пациента другие люди чувствовать себя таким же образом?
Поведение пациента по отношению к терапевту часто отражает то, как к нему
относились другие. Испытываемые терапевтом чувства могут быть похожи на
чувства пациента в других отношениях. Например, успешный руководитель, то
идеализировавший терапевта, на словах соглашаясь с ним, то игнорировавший его
рекомендации, рассказал, что всегда чувствовал себя хуже идеализируемого им от-
ца, против которого бунтовал. Он ощущал снисходительность никогда не слушав-
шего его отца. Это было именно то чувство, которое испытывал терапевт: пациент
был снисходительным и толком его не слушал.
Другой пациент, чередовавший идеализацию и обесценивание терапевта, упо-
мянул, что отец посылал ему противоречивые сообщения: «Мы ждем от тебя боль-
шого будущего» и «У тебя никогда ничего толком не получается». Такие же противо-
речивые сообщения пациент посылал терапевту. Этот пациент говорил о своей уве
ренности в том, что терапевт окажется таким же, как все, и в конце концов откажет-
Страница 261 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
ся от него. Поэтому его стратегией было отказаться от терапевта первым.
Страница 262 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Дисфункциональные паттерны общения и контрперенос
Многие пациенты демонстрируют паттерны общения, мешающие терапевту
«сосредоточиться на деле». Социолингвист Дебора Таннен1 (1990) описала эти
различные стили «общения» и показала, как несоответствие собеседников может
привести к взаимной фрустрации. Например, некоторые пациенты ожидают валида-
ции и эмпатии и просто хотят поделиться своими чувствами, в то время как тера-
певт может казаться слишком «ориентированным на задачу», что лишает пациента
валидации. Следовательно, пациент больше жалуется, а терапевт, пытаясь решить
проблему, продолжает требовать изменений.
Один требовавший решения проблем и не выносивший жалоб пациентов тера-
певт говорил, что его мать часто придиралась к нему и жаловалась - к его ужасу.
Он заметил, что, будучи ребенком, часто ощущал себя в тисках такого выплеска
эмоций. Терапевт производил впечатление «надзирателя». Его строгий, ориентиро-
ванный на решение проблем стиль общения часто оказывался неэффективным для
нуждающегося в валидации пациента. Осознание источника контрпереноса помог-
ло этому терапевту в работе с жалующимися пациентами.
Терапевта может расстраивать то, что пациент неоднократно перебивает его,
меняет тему, не обращает внимания на его слова, повторяет очевидно тривиальные
детали, жалуется, ноет или просто молчит. Реакции контрпереноса могут включать
в себя гнев, фрустрацию и скуку. Такие реакции могут побудить терапевта критико-
вать пациента, разочаровываться в нем, возражать или молчать. Разозленный те-
рапевт думает: «Он хочет только жаловаться. Он не выполняет того, что должен».
Разочарованный терапевт думает: «Я не могу этого вынести. Он мешает мне вы-
полнять свою работу». А скучающий терапевт думает: «Все напрасно, можно сда-
ваться. Не могу дождаться окончания этой сессии».
Стиль общения пациента активирует схему терапевта. Если его схема «жесткие
стандарты» и «компетентность», то жалобы или молчание пациента будут его рас-
страивать, возможно заставляя «требовать» от пациента соответствия своим стан-
дартам того, что тому «следует» делать. Такие требования со стороны терапевта
могут принимать форму критики, еще раз подтверждая убеждение пациента: «:Я во-
обще никого не волную».
Стиль общения пациента и фрустрация терапевта могут быть использованы
для лучшего понимания затруднений и копинг-стиля пациента. Одна пациентка вна-
чале постоянно жаловалась на мужа, пересыпая свои жалобы вопросами «Разве не
понятно?» и «Вы понимаете?». Как ни странно, все было понятно, но постоянный
поиск ободрения начал мешать «жестким стандартам» терапевта. Вместо критики
пациентки за несоблюдение подразумевающихся правил «идеального общения»,
терапевт указал на то, что она постоянно ищет подтверждения, что ее слова поняли
правильно.
Терапевт: Кажется, вас интересует, понимаю ли я ваши чувства? Почему вы
сомневаетесь в моей способности вас понять?
Таннен Д. Ты меня не понимаешь! Почему женщины и мужчины не понимают друг друга. - М.: ACT, 1996. -Примеч. пер.
Страница 263 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Пациентка: Иногда я не могу выразить свои чувства словами. Я не знаю, по-
нятно ли я выражаюсь.
Терапевт: Возникает ли у вас то же чувство с другими людьми?
Пациентка: Да. Мой муж Билл всегда говорит мне, что я настолько глупа, что
меня не понять. А когда я была ребенком, моя мама хотела разговаривать только о
своих чувствах.
Терапевт: Итак, похоже, что важные для вас люди не признают ваших чувств.
Давайте рассмотрим чувство злости по отношению к Биллу. Какие его слова вас
злят?
Пациентка: Он называет меня идиоткой.
Терапевт: Как вы думаете, что почувствовали бы другие женщины, если бы их
мужья обзывали их идиотками?
Пациентка: Думаю, они бы тоже злились.
Терапевт: Так почему же мне не понять, что вы чувствуете то же, что и другие
люди? Может быть, ваши чувства понятны. Но, возможно, Билл хочет переложить
вину на вас, а вы верите ему, когда он говорит, что вас не понять.
Страница 264 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Требования зависимого человека и контрперенос
Еще одним поведением пациента, которое может показаться терапевту пробле-
матичным, являются частые телефонные звонки между сессиями. Терапевты реаги-
руют на это различными допущениями и собственными схемами: «Ей не следует
звонить мне между сессиями», «Меня контролируют. Я теряю свою личную жизнь»,
«Она самовлюбленная (пограничная, требовательная и т. д.)», «Я не могу этого вы-
носить. Это кошмарно» или «Я должен немедленно положить этому конец». Неко-
торые терапевты, напротив, реагируют самоотверженными схемами и допущения-
ми: «Значит, я ей нужен», «Мне нужно немедленно удовлетворить ее потребности»,
«Раз она мне звонит, значит, доверяет», «Она не в состоянии справиться со своими
проблемами самостоятельно», «Это экстраординарная ситуация» или «Это моя ра-
бота. Я все время должен быть на связи».
Различить истинные чрезвычайные ситуации, требовательность и зависимость
не всегда просто. Терапевт обязан отвечать на звонки пациента. Если тот склонен к
самоубийству или крайне расстроен, терапевту следует быть готовым к телефон-
ным консультациям между сессиями. Но терапевты зачастую реагируют контрпере-
носом: они либо произвольно устанавливают границы, либо излишне потакают па-
циенту. Например, один терапевт ответил на звонок лишь на следующий день. Он
предположил, что пациентка «опять» вела себя неадекватно и ей следовало уста-
новить границы. Соответственно, он отреагировал пассивно-агрессивно, выждав
целый день, прежде чем ответить на звонок. Это привело пациентку к убеждению,
что его не заботят ее чувства и что на его профессиональные услуги нельзя рассчи-
тывать. Другой терапевт, напротив, отвечал на звонки пациентки даже во время сво-
его отпуска (и даже при наличии соответствующей замены). Более того, пытаясь ее
успокоить, он разговаривал с ней по телефону больше часа и не брал плату за свои
услуги. В результате у пациентки сложилось мнение, что у терапевта нет собствен-
ных прав, он нуждается в ней, а она сама не способна самостоятельно справляться
ни с какими проблемами.
Первым шагом в работе с частыми телефонными звонками является рассмот-
рение допущений контрпереноса. Давайте начнем с дистанцирующегося и обесце-
нивающего терапевта. Каковы издержки и выгоды обзывания пациента нарциссом
или пограничным пациентом, а затем игнорирования его проблем? Издержки состо-
ят в том, что пациент будет чувствовать себя униженным и отвергнутым, вероятно,
бросит терапию, подтвердит свое негативное мнение о ненадежности и эгоистично-
сти людей и оправдает свою тенденцию дистанцироваться и обесценивать других.
Кроме того, терапевт с меньшей вероятностью проявит эмпатию в будущем (что
приведет к дальнейшему разрушению терапевтического альянса) и не будет изу-
чать вместе с пациентом его убеждение в необходимости и поиске помощи. Тера-
певт может полагать, что существует польза от навешивания ярлыков на пациента
и дистанцирования себя. Он может считать, что это помешает ему принимать все
близко к сердцу, не даст усилить требовательность пациента и защитит границы те-
рапевта. Существует некоторая доля правды как в отношении издержек, так и вы-
год. Возникает вопрос, может ли терапевт достичь этих целей без дистанцирования
Страница 265 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
и обесценивания пациента.
Рассмотрим автоматические мысли терапевта: «Ей не следует звонить между
сессиями», «Меня контролируют. Я теряю свою личную жизнь». Терапевт может ис-
пользовать следующие рациональные ответы: «Почему пациентке не следует зво-
нить между сессиями? Почему пациенту не следует нуждаться во мне и быть зави-
симым? В конце концов, именно поэтому он и находится на терапии. У него пробле-
мы с решением его проблем. Он чувствует себя подавленным. То, что может пока-
заться мне незначительным, кажется ему вопросом жизни и смерти». Для оспарива-
ния мысли о потере своей личной жизни терапевт может использовать следующие
ответы: «Чем повредят мне несколько минут звонка? Не делаю ли я поспешных вы-
водов? Действительно ли я считаю, что все пациенты будут звонить мне в любое
время дня и ночи? Что, если встроить в свои ожидания мысль о том, что некоторые
пациенты будут звонить мне между сессиями и что придется научиться справляться
с этим?»
Для оспаривания обзывания пациента «нарциссом» (или «пограничным») с це-
лью затем от него отказаться терапевт может рассмотреть следующие ответы: «То,
что он мне звонит, не означает его нарциссичности. Обзывание пациента для по-
следующего дистанцирования от него непрофессионально. Это все равно, что ска-
зать: "Причина, по которой он ведет себя так, словно он в депрессии, состоит в его
депрессии". Использование тавтологии или ярлыков только мешает мне творчески
думать о том, как ему помочь. Не все в этом пациенте нарциссично. Обзывая и от-
казываясь от пациента, я никогда не узнаю, как он видит вещи и как я могу ему по-
мочь». Для оспаривания мысли «Я не могу этого вынести. Это кошмарно» терапевт
может сказать себе: «Нет ничего кошмарного в десятиминутном неудобстве. Я все
еще могу делать все, что хочу. Пациент ощущает неотложность ситуации, и я могу
использовать это, чтобы лучше его понять. Миллион вещей может быть хуже теле-
фонного звонка. Не думаю, что, если я кому-то расскажу об этой проблеме, он со-
гласится, что она ужасна». И наконец, для оспаривания мысли «Я должен немед-
ленно положить этому конец» терапевт может подумать: «В этом нет никакой край-
ней необходимости. Я могу попытаться узнать больше о том, почему пациент дума-
ет, что не сможет вытерпеть негативные чувства или помочь себе. Один-два теле-
фонных звонка не означают, что я ступил на скользкую дорожку. Я могу дать паци-
енту рекомендации относительно контактов по телефону».
Терапевту, напрямую обращающемуся к своему контрпереносу, легче погово-
рить с часто звонящим пациентом. Здесь полезны следующие рекомендации.
Наблюдайте за симптомами
Терапевт может прямо сказать: «Я заметил вашу потребность звонить мне меж-
ду сессиями. Можем ли мы поговорить о том, что происходит с вами между ними,
чтобы поработать над некоторыми способами помощи себе самостоятельно?»
Выявите автоматические мысли о чувствах и проблемах
Терапевт может узнать, как пациент относится к своим негативным чувствам.
Например, не считает ли пациент, что при возникновении негативного чувства его
Страница 266 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
не следует терпеть, что он должен немедленно от него избавиться, что негативное
чувство выйдет из-под контроля, что ему необходима валидация или забота или
что он не способен изменить свои чувства?
Изучите негативные мысли пациента о звонке терапевту
Терапевт может спросить, испытывает ли пациент какие-то чувства в связи со
звонком ему. Ответы могут включать в себя: «Мне нужно, чтобы вы были рядом. Вы
разозлитесь на меня и отвергнете. Я злюсь, что вас нет дома (чтобы немедленно
мне ответить). Я один на всем свете. Я знаю, что всегда могу вам позвонить в рас-
строенных чувствах».
Изучите прошлые отношения переноса
Терапевт может спросить: «Что происходило, когда вам было необходимо при-
сутствие рядом других людей?» Ответы пациентов: «Мой прежний терапевт всегда
был рядом», или «Моя мать никогда меня не слушала - она была слишком погло-
щена собственными проблемами», или «Меня всегда заставляли чувствовать, что я
не имею права на собственные чувства». Терапевт может спросить: «Обращаясь за
помощью ко мне, вы испытываете те же чувства?»
Используйте совместное решение проблем для согласования звонков
Важно, чтобы пациент понимал, что в по-настоящему неотложных ситуациях он
может позвонить терапевту, но не менее важно, чтобы на этот звонок существовали
ограничения. Терапевт может представить это как проблему, которую необходимо
решить им обоим: «Давайте попробуем выяснить, как я могу реагировать на неот-
ложные ситуации, но вы можете научиться использовать самопомощь, чтобы
справляться с некоторыми своими чувствами самостоятельно».
Увеличьте количество заданий по самопомощи
Терапевт может предложить домашнее задание, направленное на изменение
негативных чувств, оспаривание негативных мыслей и решение проблем. Трудности
между сессиями могут использоваться как возможность для пациента проверить
убеждение в своей беспомощности и постоянной необходимости в другом человеке
для изменения своих чувств. Например, терапевт и пациент могут выяснить, какие
техники помогают во время сессии и то, как они могут использоваться вне сессий. Я
обнаружил, что пациентам полезно задать себе вопрос: «Что сказал бы мне сде-
лать терапевт? Какие вопросы он задал бы мне, если бы я ему позвонил?» Пациен-
ты могут делать аудиозаписи сессий, а затем использовать их в перерыве между
сессиями или в трудные периоды для активизации своей способности оспорить
свое мышление.
Поговорите о самопомощи
Терапевты часто сосредоточены на негативе. Например, мы можем расспро-
сить пациента о проблеме, в которой ему сейчас необходима помощь. Но зачастую
полезно спрашивать пациентов, как они помогали себе в течение предыдущей
Страница 267 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
недели. Пациентам, которые звонят терапевту между сессиями, важно следить за
теми случаями, когда им не понадобился терапевт для решения своих проблем.
Учитывая важность заданий по самопомощи, мы можем спросить пациента: «Быва-
ло ли на прошлой неделе так, что у вас возникли трудности, но вы решили пробле-
му самостоятельно?» Это укрепляет уверенность пациента в том, что терапевт бу-
дет признавать и ценить его помощь самому себе.
Разрешение проблем
Терапевты достаточно редко указывают пациентам на то, каким образом ре-
шать проблемы. Терапевт может помочь пациенту предвидеть возникновение про-
блем и объяснить ему, как не впасть в уныние при их решении. Например, пациенту,
часто ищущему ободрения терапевта по телефону, можно сказать: «Бывали момен-
ты, когда вы чувствовали, что не можете полагаться на собственные решения и вам
нужно было, чтобы я принял решение за вас. В такие моменты вы испытывали
необходимость в звонке мне для получения ободрения. Давайте посмотрим, как вы
можете справиться между сессиями самостоятельно». Терапевт может предложить
следующие вопросы.
► «Каковы издержки и выгоды или необходимость в ободрении с моей стороны
и со стороны других людей?»
► «Давайте подумаем о решении, которое вам, может быть, придется принять,
и о том, как можно использовать издержки и выгоды для принятия этого решения».
► «Есть ли доказательства принятия вами удачных решений?»
► «Не хотели бы вы провести хотя бы один час за выполнением домашнего за-
дания по когнитивной терапии, прежде чем звонить мне? Таким образом вы сможе-
те проверить собственные навыки принятия решений».
► «Я не могу принимать решения за вас. Вы пытаетесь переложить ответствен-
ность на других, чтобы в случае неправильного решения меньше в нем раскаивать-
ся?»
► «Давайте сыграем в ролевую игру. Я постараюсь убедить вас, что вы не мо-
жете принимать решения, а вы попытаетесь меня опровергнуть».
Пациент может сделать аудиозапись сессии по «разрешению проблем» или за-
конспектировать ее на карточках для дальнейшего использования. Терапевту сле-
дует попросить пациента высказать свое мнение о данной сессии. Не считает ли он,
что терапевт раздражен и пытается от него избавиться? Терапевт может указать на
то, что когнитивная терапия - это терапия самопомощи. Что бы почувствовала па-
циентка, обратившись к личному тренеру, который предложил бы ей самой зани-
маться между тренировками?
Позволение себе ошибок
Никто из нас не идеален. Терапевт и пациент могут попытаться предвидеть бу-
дущие ошибки. Пациент может не выполнять рекомендации терапевта. Терапевт
может указать ему на то, что на ошибках учатся. При неудачах активируются самые
важные автоматические мысли и схемы. Какими они будут? Например, при реше-
нии проблем терапевт и пациентка могут выяснить, что та могла ошибиться, пола-
Страница 268 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
гая, что не сможет вынести негативных последствий и должна немедленно обра-
титься к терапевту. Ощущение неотложности решения можно изучить с использова-
нием когнитивно-поведенческих техник.
Крайне важно осознание пациентом того, что ошибки являются частью разви-
тия личности. Пациент может смотреть на них как на «доказательство» того, что он
никогда не сможет измениться, что он безнадежен или подвел терапевта. Или же
ошибки могут рассматриваться как свидетельство неудачной терапии и некомпе-
тентности терапевта. Даже такие мысли могут быть изучены и оспорены: «При дви-
жении вперед ошибки неизбежны. Мы срываемся с диет, решаем не заниматься
спортом, откладываем выполнение своей работы. Вы утверждаете, что для про-
гресса нужно быть идеальным? Как можно использовать ошибку в качестве способа
проверки действенности терапии? Например, если вы решите не заниматься само-
помощью, сможем ли мы выяснить, как вы себя почувствуете, если вы ничего не
сделали? Можем ли мы сравнить это с тем, что вы почувствуете, помогая себе?»
Это похоже на классический экспериментальный план АВАВ, в котором интервен-
ция вводится, убирается, а затем повторяется. Ощущение ухудшения во время
ошибки можно воспринимать как «эксперимент в естественных условиях», посред-
ством которого мы узнаем, что терапия действительно работает при своем исполь-
зовании.
Страница 269 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Словесные оскорбления пациента
Терапия - трудная работа, но она может стать невыносимой для многих тера-
певтов, если пациент начинает вести себя оскорбительно. Наш договор с пациен-
том заключается в предоставлении терапии, а не кнута для его ярости. Некоторые
пациенты неизбежно изливают свою фрустрацию и гнев, но не обязательно позво-
лять им запугивать и словесно оскорблять терапевта.
Словесно-агрессивное оскорбительное поведение включает в себя унизитель-
ные, оскорбительные комментарии о компетенции психотерапевта, его половой и
этнической принадлежности, семье или ценностях. Обзывания терапевта идиотом,
болваном, жидом, чуркой или мудаком или отпускание неуместных комментариев о
супруге терапевта неприемлемы. Обычно терпящие оскорбительное поведение те-
рапевты вселяют в пациента мысль о допустимости такого поведения. Вполне веро-
ятно, что именно абьюзивное поведение привело к постоянным проблемам пациен-
та в личных и рабочих отношениях. Если оно недопустимо (или даже противозакон-
но) вне терапии, то его нельзя терпеть и на терапии.
Целью терапии должна быть подготовка пациента к «реальному» миру. Отыг-
рывание агрессии затрудняет другие его отношения. Пациент, которому разрешает-
ся продолжать оскорбительное поведение на терапии, считает терапевта слабым,
некомпетентным и заслуживающим оскорблений.
Я занял следующую жесткую позицию в отношении работы терапевта (ее я
распространяю на всех работающих в нашем институте терапевтов): благополучие
терапевта стоит на первом месте. Я считаю, что пациент всегда может отка-
заться от лечения, чтобы найти себе другого терапевта. У меня нет возможности
найти другого себя. Это то, чем я занимаюсь ежедневно. Если терапия становится
настолько неприятной, что я ненавижу своих пациентов, то я не помогу никому из
них. Что касается моих сотрудников, я предпочел бы, чтобы пациент бросил лече-
ние, а не продолжил свое оскорбительное поведение по отношению к ценному чле-
ну коллектива, который из-за него может уволиться. Кроме того, трудовой кодекс
требует установления ограничений на любое оскорбительное поведение пациентов
в отношении персонала.
Терапевт юридически и этически имеет право отказаться от пациента в одно-
стороннем порядке. Пациента следует заблаговременно уведомить о смене тера-
певта в процессе лечения. В тех немногих случаях, когда я заявлял пациенту о сво-
ем намерении прекратить лечение в одностороннем порядке, если только его пове-
дение не изменится, тот с удивлением узнавал, что у меня есть такое право. Одна-
ко терапевт не «отвергает» пациента, если заранее уведомляет и перенаправляет
его. Уведомление пациентов о последствиях их поведения в сочетании с готовно-
стью изучить причины и искать взаимовыгодные решения обычно оказывало палли-
ативный эффект. В некоторых случаях терапевтические отношения мгновенно улуч-
шались.
Неприемлемого поведения - например, криков, швыряния вещей, угроз или
сексуальных домогательств - достаточно для немедленного прекращения сессии.
Например, терапевт может сказать: «Кажется, сегодня не самый удачный день для
Страница 270 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
работы. Вы слишком расстроены. Знаете, я не могу выполнять свою работу, когда
кто-то кричит (швыряется вещами). Поэтому придется на этом закончить нашу
встречу». Если пациент отпускает неприемлемые комментарии сексуального свой-
ства, терапевт может проявить ассертивность и сказать: «Подобные высказывания
неуместны. Данное поведение на сессии недопустимо. Если такое продолжится,
мне придется закончить сессию и, если потребуется, прекратить лечение».
Терапевту следует задаться вопросом: «Как бы я поступил, если бы подобным
образом повел себя со мной коллега?» Защита себя от сексуального домогатель-
ства не отменяется только потому, что вас домогается пациент. В случаях, когда
оскорбительное или неподобающее поведение слишком мешает, терапевту следует
сказать пациенту о необходимости прекратить терапию.
Выявление оскорбительного поведения
Может быть трудно различить «границу» между оскорбительным поведением и
просто злостью. Одной из рекомендаций было бы спросить: «Какое из терпимого
для работы поведения было бы наиболее неприятным, не считая преследования?»
Например, допустимо (но, возможно, неправильно) в рабочей обстановке говорить:
«Думаю, вы отвратительно поработали» или «Вы меня раздражаете». Недопустимо
говорить: «Ты мудак» или «Я хочу заняться с тобой сексом». Допустимо сидеть и
молчать, но нельзя угрожающе бросаться вперед или прикасаться к другому чело-
веку против его воли (последнее касается нападения и избиения). Допустимо зво-
нить с просьбой о помощи, но недопустимо постоянно названивать терапевту, кри-
чать на него и бросать трубку. Все эти виды поведения в реальности представляют
собой харасмент - правонарушения или уголовные преступления. Нет никаких при-
чин, по которым пациенту должно быть разрешено издеваться над терапевтом, так
же как нет причины, по которым одному сотруднику должно быть позволено изде-
ваться над другим.
Озвучивание своего права не подвергаться оскорблениям
В соответствии с тем, что терапевты имеют право защищать собственное бла-
гополучие и, безусловно, имеют право не подвергаться оскорблениям, клиницисту
следует помнить, что помощь людям не эквивалентна потаканию их садизму Тера-
певты привержены профессиональной роли, заключающейся в помощи пациентам.
Однако пациенты, лишающие терапевта возможности действовать профессиональ-
но и относиться к ним с уважением ввиду их положения, теряют право быть его па-
циентами. Терапевту может потребоваться изучить свои схемы самоотверженности
- или схемы перфекционизма, покинутости и поиска одобрения. Техника двойных
стандартов является полезной интервенцией для контрпереноса: «Посоветую ли я
другу продолжать профессиональные отношения, где он подвергается насилию?»
Терпимость к оскорбляющему усиливает оскорбления
Мы знаем, что супруги, «терпящие» жестокое обращение (то есть супруг кото-
рых не арестован за это), в большей степени подвержены насилию в будущем.
Ограничение оскорбительного поведения передает пациенту важное сообщение:
Страница 271 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
такое поведение недопустимо. Продолжение наблюдения за ведущим себя оскор-
бительно или неподобающе пациентом позволяет тому сохранять крайне дисфунк-
циональный паттерн поведения. Обоснование права терапевта на прекращение
оскорбительных отношений с большей вероятностью вызовет нужную реакцию па-
циента, чем вседозволенность или авторитарная враждебность, - точно так же, как
и в воспитании детей (см.: Baumrind, 1971).
Раннее установление границ
При первых признаках потенциально оскорбительного или отыгрывающего по-
ведения (например, криков или швыряния вещами) терапевту следует установить
границы: «Знаете, мне очень трудно работать с людьми, которые кричат (бросаются
вещами и т. д.). Я знаю, что вы расстроены, но такое поведение в моем кабинете
неприемлемо. Мы можем поговорить о причинах вашего расстройства, но, если та-
кое поведение повторится, сессия будет закончена и мне придется подумать, воз-
можно ли продолжать работу с вами».
Установление границ в некотором смысле показывает уважение к пациенту. Те-
рапевт демонстрирует, что ожидает от пациента способности соблюдать общепри-
нятые правила поведения. Понижение планки путем проявления терпимости к
оскорбительному поведению подразумевает, что пациент не в состоянии соответ-
ствовать правилам и предполагает его неспособность к этому. Терапевт может уста-
новить границы, сказав: «Я знаю, что вы в состоянии контролировать свое поведе-
ние даже в расстроенных чувствах. Возможно, здесь я окажусь вам полезен».
Другие ассертивные заявления, которые могут помешать оскорбительному по-
ведению, включают в себя фразы: «Это неприемлемо», «Ваш комментарий неуме-
стен», «Подобные комментарии с вашей стороны предназначены не для терапии»
или «Такие комментарии придется прекратить, если мы хотим продолжить нашу
встречу». Некоторым пациентам можно рекомендовать использование на сессии
«тайм-аута». Терапевт и пациент могут договориться на пять минут молчаливого
размышления и расслабления для обдумывания ситуации и способов ее улучше-
ния. В некоторых случаях пациент может посчитать полезным заявить: «Мне нужен
перерыв, поэтому я иду в туалет (или приемную) и вернусь через несколько минут».
Излишне упоминать о том, что терапевту никогда не следует покидать кабинет.
Обсуждение оскорбительного поведения с пациентом
Довольно часто в семьях, где присутствует насилие (см.: Patterson, 1982), обе
стороны испытывают такое облегчение от прекращения конфликта, что не хотят об-
суждать его впоследствии. Я считаю полезным делать оскорбительное поведение
первым пунктом повестки дня на следующей сессии. В соответствии с рекоменда-
циями Линехан (1993) я указываю пациенту на то, что терапия должна работать на
«нас обоих». Например, терапевт может сказать: «В нашей совместной работе я бу-
ду стараться изо всех сил помочь вам удовлетворить свои потребности. Я постара-
юсь заботиться о вас. Но я хочу от вас такой же заботы о моих потребностях. Я
имею в виду, что ко мне следует относиться с уважением, как и к любому человеку.
У нас обоих есть такая потребность. Поэтому я хочу, чтобы вы относились ко мне с
Страница 272 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
уважением, если хотите, чтобы я так же относился к вам».
Некоторые пациенты могут возразить: «Мне не нужно удовлетворять ваши по-
требности. Я вам плачу». Я подтверждаю, что они мне платят, но указываю на то,
что одной лишь платы для работы с ними мне недостаточно: «В любых рабочих от-
ношениях я ожидаю, что и я, и другой человек будем относиться друг к другу с ува-
жением, независимо от того, кто кому платит. Мне платят за терапию, а не за неува-
жение». После обсуждения проблемы оскорбительного поведения на сессии тера-
певт может сказать: «Пришла пора поговорить о том, как мы вместе можем порабо-
тать над решением этих проблем. Прежде всего мы должны обсудить вопрос: "Ка-
кие правила нашей совместной работы будут полезными?"».
Сделать уважение взаимной целью
Уважение нельзя рассматривать правом исключительно терапевта. Он может
сказать: «Я попросил вас проявить уважение ко мне, мне также важно, чтобы вы
сказали мне, как я могу проявить уважение к вам. Не могли бы вы назвать мне кон-
кретные вещи, которые я могу для вас сделать, чтобы вы чувствовали с моей сто-
роны больше заботы и уважения?» Пациенты выяснили, что такой диалог для них
очень полезен, поскольку побуждает напрямую говорить о своих потребностях, а не
«требует» отыгрывания фрустрации. Один пациент сказал: «Вы могли бы проявить
больше уважения ко мне, если бы больше ценили то, что мне удалось сделать».
Другой пациент попросил: «Вы могли бы уважать меня больше, если бы всегда про-
веряли мое домашнее задание».
Ассертивность в проявлении своих чувств
В отличие от мнения о нейтральности терапевта я считаю, что пациенту полез-
но проходить хорошую проверку реальности последствий его поведения. Напри-
мер, терапевт может сказать пациенту, оскорбляющему его, называющему его
некомпетентным, а его терапию - идиотской: «Знаете, когда вы говорите такие ве-
щи, это меня раздражает. Это заставляет меня чувствовать, что мы напрасно теря-
ем время на подобные дискуссии. Я хочу работать с вами, но такое поведение мне
мешает. Вы именно так собираетесь провести сессию, оскорбляя меня?»
Или терапевт может сказать пациенту, пытающемуся физически его запугать:
«Думаю, что не могу работать с людьми, пытающимися запугать других (или крича-
щими и т. д.). Я не могу сосредоточиться, и мне неприятно такое поведение. Так что
вам либо придется его прекратить, либо на этом нашу встречу придется закончить».
Валидация, валидация и еще раз валидация
Пациент может согласиться с принципами взаимоуважения и установления гра-
ниц, но все равно может считать терапевта не заботящимся о его чувствах и по-
требностях. Терапевт может запросить обратную связь об обсуждении «взаимоува-
жения»: «Как вы относитесь к сегодняшней дискуссии о нашей совместной рабо-
те?» (по правде говоря, я обнаружил, что пациенты обычно начинают такие дискус-
сии в оборонительном и раздраженном тоне, но чувствуют облегчение, понимание
и, безусловно, защиту. Несколько очень злившихся на меня пациентов в конце об-
Страница 273 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
суждения взаимоуважения сказали, что это был единственный раз, когда они смог-
ли поговорить о своих чувствах с тем, на кого были злы).
Пациенту можно сказать: «Возможно, вы выбрали такое ярко выраженное
агрессивное поведение, потому что никто не слушает вас, если вы говорите в более
спокойном тоне». Ведущие себя оскорбительно пациенты часто в состоянии опре-
делить, как родители лишали их валидации. «Как вы себя чувствовали, когда мать
вас не слушала?» или «Как вы себя чувствовали, когда ваш отец сказал, что вы не
должны так себя чувствовать?». Типичные ответы включают в себя следующее:
«Мне казалось, что мои чувства неважны» и «Я злился». Терапевт может ответить:
«Возможно, вы разозлились на меня, потому что вас посетили те же мысли и чув-
ства».
Установление обоюдных правил и оценка прогресса
Ньюман (1994, 1997) указывал на то, что терапевт и пациент могут эффективно
преодолеть тупик с помощью установления некоторых общих правил. Они могут до-
говориться о стиле и плане совместной работы, в идеальном случае записав кон-
кретные правила. Например, при конфликте терапевта с пациентом, чья мания ме-
шала лечению: «Сейчас вы переживаете трудное время. Я чувствую, что вы недо-
вольны некоторыми вещами, которые я делаю. Я также считаю, что нам следует
изучить некоторые изменения, которые можно внести в ваше поведение. Давайте
запишем изменения, которые мы хотим получить друг от друга». Это привело к по-
явлению ряда практических правил. Пациент попросил, чтобы терапевт придержи-
вался повестки дня, не «спорил» с ним и разрешил один телефонный звонок между
сессиями. Терапевт же попросил от пациента не оскорблять его, не продлевать сес-
сии и не звонить по нескольку раз.
В последующие сессии включался краткий обзор того, как каждый следовал
правилам. Такая взаимоуважительная «договоренность о поведении» имела боль-
шое значение для сохранения терапевтических отношений. Пациент сказал, что,
похоже, никто и никогда не тратил время и усилия на обсуждение этих проблем. Те-
рапевт почувствовал облегчение, потому что ему не нужно было расстраиваться из-
за своей независимости и жестких стандартов.
Страница 274 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Выводы
Вопросам контрпереноса можно было бы посвятить как минимум целую книгу.
Когнитивные и поведенческие терапевты упустили решение этой важной проблемы.
Я рассматриваю контрперенос как уникальную «проективную технику», то есть па
циент может спроецировать свои проблемы на терапевтические отношения. В тера-
певтических отношениях терапевт имеет прямой доступ к тому, как можно прожить
чувства пациента. Однако терапевту необходимо сознавать, что он привносит в эти
отношения проблемы своих схем. Терапевт может участвовать в «корректирующей»
работе, в которой межличностные проблемы с пациентом могут решаться напря-
мую. Терапевт, сознающий свой контрперенос, может рассматривать его как источ-
ник информации о пациенте и потенциально мешающий фактор в лечении. Я упо-
мянул несколько аспектов схем при контрпереносе, но оставляю читателю возмож-
ность изучить различные имеющиеся комбинации, включая разнообразные виды
контрпереноса и схемы пациента. Выявление значимости своего контрпереноса
позволяет терапевту предоставлять более результативную, глубокую и концепту-
альную терапию. Главное в том, что хорошо понимающий свои реакции контрпере-
носа терапевт может дать пациенту уникальную возможность устранения тупиков в
межличностном общении во время терапевтических сессий.
Страница 275 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Глава 13
Заключение
В этой книге я попытался очертить многомерную модель сопротивления. Даже
описав семь аспектов сопротивления в терапии, я понимаю, что данная модель не
исчерпывающая. Каждый из важных процессов сопротивления - включая эмоцио-
нальную дисрегуляцию, процессы привязанности, семейные или диадические си-
стемы, характерологические объяснения, опору на когнитивные механизмы психо-
логической зашиты и фиксацию в результате травмирующих переживаний - заслу-
живает своего упоминания и рассмотрения. Я не включил сюда эти процессы не по-
тому, что считаю их и другие процессы сопротивления менее важными, а, скорее,
потому, что такое освещение выходит за рамки книги. Более того, акцент на когни-
тивной модели сопротивления лучше подходит для рассмотренных мной аспектов.
Возможно, что многие из упомянутых выше тем имеют отношение к рассмотренным
мной когнитивным аспектам и что дальнейшее исследование этих касающихся со-
противления тем можно усилить когнитивной формулировкой. Я не имею в виду,
что когнитивная формулировка первична и поэтому включает в себя такие вопросы,
как процессы привязанности или последствия травмы. Я говорю лишь о том, что
«интегративная» теоретико-клиническая модель может усилить все подходы.
В табл. 13.1 я кратко изложил основные характеристики каждого из семи аспек-
тов сопротивления. Как можно видеть, сопротивляющийся пациент может использо-
вать больше одного аспекта, а в некоторых случаях - все семь. Кроме того, как я
пытался показать, некоторые из этих аспектов могут с большей вероятностью вы-
зывать реакцию контрпереноса у ряда терапевтов. Это является следствием несо-
ответствия схемы «терапевт - пациент». Терапевт, чрезмерно сосредоточенный на
эффективности и рациональности, сочтет сопротивление валидации довольно про-
блематичным, в то время как терапевт со схемой отвержения будет того же мнения
о нарциссической схеме превосходства и обесценивания других.
Таблица 13.1. Аспекты сопротивления
Страница 276 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Аспект
сопротивления
Валидация
Самосогласо-
ванность
Сопротивление
схемы
Моральное
сопротивление
Сопротивление
жертвы
Неприятие
риска
Самоограни-
чение
Пример
Сосредоточенность на эмпатии и валидации эмоций и мыслей,
отзеркаливании, понимании других означает «получение заботы»
или «защиты». Лишение себя валидации, подавление или вытеснение
аффекта, диссоциация, отвлечение от эмоции, избегание, бегство
Процессы когнитивного диссонанса, самоверификации и само-
восприятия. Сосредоточенность на эвристике. Приверженность
прежнему поведению, целостности и невозвратным издержкам
Обработка информации схемой: избирательное внимание, вызов
в памяти и распознавание информации. Избегание, компенсация
и поддержание схем. Специфическая уязвимость к зависящим от
схемы событиям
Сосредоточенность на личностной каузальности, императивах,
обязательствах и вине. Навязчивое убеждение в личной ответствен-
ности
Сосредоточенность на уклонении от принятия ответственности —
роли обвинителя, жертвы и мученика. Моральное лицемерие, сцена-
рии «обвинитель — обвиняемый — судья», а также отказ от помощи
Поиск опасности или потенциальной потери, ощущение непредска-
зуемости и неконтролируемости, правило раннего «бросания» тера-
пии, минимизация потерь по сравнению с максимизацией выгоды
Попытки скрыть самооценку, дисатрибуция, оправдания, сосредото-
ченность на осуждени и и самоограничение
Хотя «когнитивно-поведенческие пуристы» могут помешать использованию по-
нятия «сопротивление», надеюсь, что благодаря изложенной мной многомерной
модели обнаружатся новые инсайты и интервенции. Возможно, некоторые предпо-
чли бы заменить слово «сопротивление» «неуступчивостью в лечении», «бросани-
ем вызова пациентам или проблемам», «невосприимчивостью к лечению» или «от-
сутствием мотивации к лечению». Я ничего не имею против такой терминологии. Но
мой выбор данного слова основан на моих к/шпических 11аб;и< щениях: многие па-
циенты на терапии в действительности борются с собой не меньше, чем с терапев-
том, за сохранение своей роли неудачника.
Поначалу сопротивление терапии казалось мне парадоксом. Зачем пациенту
добровольно продолжать лечение, делиться болезненной информацией с очевид-
ным намерением изменить дисфункциональные паттерны, а затем отказываться от
предложенного лечения? Зачем держаться за свою боль при наличии возможного
решения? Опираясь на психоанализ, мы могли бы утверждать, что пациент «испы-
тывает потребность в страдании», а затем чувствует уверенность в том, что его ма-
зохизм саботировал терапию. Или мы даже могли бы приписать почти всю жизнь
пациента вне терапии запутанным процессам переноса - словно он пришел на те-
рапию просто для демонстрации своей патологии и наказания терапевта.
Я всегда избегал таких объяснений сопротивления. Более того, я утверждаю,
что сопротивление пациента в терапии основано на процессах, которые, по его
мнению, защищают его от дальнейших потерь или вреда. Например, даже сопро-
тивление валидации, кажущейся основополагающим аспектом человеческой нату-
ры, отчасти связано со страхом того, что лишающим пациента валидации людям
нельзя доверять. Моральное сопротивление тоже является самозащитой: пациент
сопротивляется изменению, чтобы не отказаться от своих моральных ценностей.
Сопротивление в том виде, в котором я представил его в этой книге, - не следствие
мазохизма, а скорее процесс, посредством которого индивид защищает ценные ас-
Страница 277 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
пекты своей жизнедеятельности.
Многомерная модель предполагает наличие (как минимум) семи важных, влия-
ющих на сопротивление процессов. Они включают в себя валидацию, самосогласо-
ванность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприя-
тие риска и самоограничение. Сопротивление валидации может показаться «наи-
менее когнитивным», поскольку валидация обычно рассматривается как часть про-
цесса привязанности. Тем не менее, поскольку валидация является основополагаю-
щей для человеческой природы, я попытался определить некоторые когнитивные и
поведенческие последствия этой проблемы. Некоторые пациенты могут иметь уни-
кальные, жесткие правила валидации, ожидая, что одного «отзеркаливания» будет
достаточно. Другие могут полагать, что их чувства или черты характера настолько
отвратительны, что они никогда не смогут разделить их ни с кем. Более того, когни-
тивная модель, особенно ее акцент на «тестировании» или «оспаривании» негатив-
ных мыслей, может восприниматься некоторыми людьми как особенное лишение
валидации. Таким образом, при рассмотрении валидации я попытался изучить
некоторые «значения», или «правила», валидации и инвалидации и включить полу-
ченные инсайты в ряд интервенций.
Отличительной чертой подразумеваемого нами под «я» понятия, возможно, яв-
ляется самосогласованность. Некоторые могут утверждать, что «я» - просто вы-
думка, воплощение иллюзии о наличии у себя отличительных особенностей (см.:
Mischel, 1968). Даже притом, что можно подвергнуть сомнению обоснованность су-
ществования отличительных особенностей, люди действительно верят в свое «я»,
то есть в наличие у себя согласующихся способов мышления, убеждений и отноше-
ний (см.: Harter, 1999). Мое рассмотрение процессов самосогласованности ней-
трально в отношении существования согласованного «я». Это, конечно, покажется
странным тому, кто задумается о модели самосогласованности, не учитывающей
наличие фактической согласованности. Повторюсь: акцент в этой книге был сде-
лан на феноменологии сопротивления, а не на точности отличительных особенно-
стей, которые могут или не могут характеризовать людей. Я просто предположил,
что люди находятся в поисках согласованности. Достигнут ли они ее - совершенно
другой вопрос.
Мое рассмотрение самосогласованности было сосредоточено на проблеме
«невозвратных издержек» (я распространяю обсуждение самосогласованности на
«сопротивление схемы», которое, как мне показалось, заслуживает отдельной гла-
вы, если не отдельной книги.) Я обнаружил, что почти каждый человек в состоянии
понять идею невозвратных издержек, поскольку все мы «выбрасывали деньги на
ветер». Опасаясь сожалений, предвидя дальнейшие ошибки и пытаясь исправить
ошибки прошлые, люди могут сопротивляться изменениям, поскольку они заинте-
ресованы в будущих выгодах меньше, чем в оправдании прошлых решений. При
принятии решений такие люди «смотрят назад», а не вперед. Они верят, что «нель-
зя просто об этом забыть», хотя всем остальным может быть очевидно, что это
именно то, что им «следует» делать. Если когда-то и существовала «когнитивная
ловушка», то это именно «невозвратные издержки».
Оказавшиеся в ловушке невозвратных издержек люди часто утверждают: «Вы
Страница 278 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
просто этого не понимаете». Это на самом деле так. Поскольку терапевт не погру-
жен в невозвратные издержки, как пациент, он не обременен необходимостью
оправдать прошлое и спасти свое лицо. Кроме того, многие ловушки невозвратных
издержек связаны с уязвимостью схем пациента. Женщина, боящаяся своей неже-
ланности и недостоиности любви, вероятно, окажется в ловушке невозвратных из-
держек потери личных отношений, но вряд ли попадет в ловушку невозвратных из-
держек деловых отношений. Возможно, стоит думать о них как о «невозвратных из-
держках схем». В любом случае я выявил ряд когнитивных интервенций, которые
могут помочь пациентам понять этот процесс и выбраться из ловушки.
Третий аспект сопротивления - сопротивление схемы - всегда был объектом
пристального внимания (см.: Beck et al., 19901; Guidano & Liotti, 1983; Leahy, 1985,
1996a; Needleman, 1999; Young, 1990). Согласно этой модели, многим пациентам не
удается достичь прогресса из-за сохраняющегося влияния их ранних дезадаптив-
ных схем. Эти ранние дезадаптивные схемы могут больше сопротивляться измене-
нию по нескольким причинам. Во-первых, их появление может быть связано с эмо-
ционально важными событиями, произошедшими в раннем возрасте, до начала ис-
пользования языковых и когнитивных навыков, позволяющих обрабатывать инфор-
мацию на более высоком уровне. Во-вторых, индивид мог выработать адаптации
схем, приводящие к избеганию, компенсации или поддержанию схемы, тем самым
сохраняя ее. В-третьих, терапия может активировать схему, приводя к «защитным»
действиям, которые мешают текущим изменениям. И наконец, схема может на
столько сродниться с пациентом, что ему не приходит в голову существование дру-
гого способа функционирования.
Всякий раз при разработке модели появляется соблазн предложить такую по-
следовательную причинно-следственную модель, где определенные процессы
«предшествуют» другим процессам. Предлагаемая мной модель слишком сыра для
этого. Конечно, я вижу существование взаимовлияний. Например, схема отверже-
ния может привести к неприятию риска, а он - к самоограничению. Но можно утвер-
ждать, что неприятие риска может привести к схеме отвержения. Возможно, про-
блему курицы и яйца можно отложить на другой день. Мой клинический опыт указы-
вает на одновременное действие нескольких аспектов сопротивления.
И наконец, я обнаружил, что развитие любознательности - и разделение его с
пациентом - позволяет сопротивлению стать динамичной и значимой частью сов-
местного опыта терапии. Если мы сможем отложить в сторону тенденцию к персо-
нализации сопротивления, то есть сможем избежать мысли о том, что пациент «пы-
тается нас достать», то сможем помочь другим вырваться из оков сопротивляющей-
ся самозащиты. Поставив себя на их место, мы сможем помочь им найти выход.
Бек А., ФрименА. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2019. - Примеч. пер.
Страница 279 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Список литературы
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Alloy, L. (1989). Hopelessness depression: A
theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372.
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness
in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 102-109.
Adler, A. (1964). Social interest: A challenge to mankind. New York: Capricorn
Books. (Original work published 1926).
Alford, B. & Beck, A. T. (1997). The integrative power of cognitive therapy. New York:
Guilford Press.
Alloy, L, Abramson, L. Y, Metalsky, G. I. & Hartledge, S. (1988). The hopelessness
theory of depression. British Journal of Clinical Psychology, 27, 5-12.
Arkes, H. R. (1991). The costs and benefits of judgment errors: Implications for
debiasing. Psychological Bulletin, 110, 486-498.
Arkes, H. R. (1996). The psychology of waste. Journal of Behavioral Decision
Making, 9, 213-224.
Arkes, H. R. & Ayton, P. (1999). The sunk cost and concorde effects: Are humans
less rational than lower animals? Psychological Bulletin, 125, 591-600.
Arkes, H. R. & Blumer, С (1985). The psychology of sunk cost. Organizational
Behavior and Human Decision Processes, 35, 124-140.
Arkin, R. M. & Oleson, К. С (1998). Self-handicapping. In J. M. Darley and J.
Cooper (Eds.), Attribution in social interaction: The legacy of Edward E. Jones (pp. 313-
347). Washington, DC: American Psychological Association Press.
Aronson, E. (1995). The social animal. New York: Freeman.
Barlow, D. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and
panic. New York: Guilford Press.
Barlow, F. D. & Craske, M. G. (1988). The phenomenology of panic. In S. Rachman
&J. D. Maser (Eds.), Panic: psychological perspectives (pp. 11-35). Hillsdale, NJ:
Erlbaum.
Baron, J. (1994). Thinking and deciding (2nd ed.). Cambridge, UK: Cambridge
University Press. Baucom, D. H. (1987). Attributions in distressed relations: How can we
explain lle-ni? In S. Duck & D. Perlman (Eds.), Heterosexual relations, marriage, and
divorce (pp. 177-206). London: Sage.
Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990) Cognitive-behavioral marital therapy. New York:
Brun-ner/Mazel.
Baumrind, D. (1971). Current patterns of parental authority. Developmental
Psychology Monographs, 4 (Part 1, 2).
Beck, A. T (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of
Pennsylvania Press.
Beck, A. T (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
International Universities Press.
Beck, A. T (1997). Beyond belief: A theory of modes, personality, and
psychotherapy. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1-25). New
Страница 280 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
York: Guilford Press.
Beck, А. Т., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A
cognitive perspective. New York: Basic Books.
Becker, G. S. (1991). A treatise on the family Cambridge, MA: Harvard University
Press.
Becker, G. S., Grossman, M. & Murphy, К. М. (1991). Rational addiction and the
effect of price on consumption. American Economic Review, 81, 237-241.
Belli, R. F. & Loftus, E. F. (1997). The plausibility of autobiographical memory. In D.
С Rubin (Ed.), Remembering our past: Studies in autobiographical memory (pp. 157-
179). New York: Cambridge University Press.
Berglas, S. & Jones, E. E. (1978). Drug choice as a self-handicapping strategy in
response to noncontingent success. Journal of Personality and Social Psychology 36,
405-417.
Berlyne, D. (1978). Curiosity and learning. Motivation and Emotion, 2, 97-175.
Bornstein, B. H. & Chapman, G. B. (1995). le-arniiiig lessons from sunk
costs. Journal of Experimental Psychology: Applied, 1, 251-269.
Bornstein, M. & Arterberry, M. (1999). Perceptual development. In M. Bornstein & M.
Lamb (Eds.), Developmental psychology: An advanced textbook (pp. 231-276). Hillsdale,
NJ: Erlbaum. Bornstein, M., Kessen, W. & Weiskopf, S. (1976). The categories of hue in
infancy. Science, 191, 201-202.
Bower, G. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36, 129-148.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New
York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression.
London: Hogarth Press.
Brehm, S. S. & Brehm, J. W (1970). A theory of psychologicalreactence. New York:
Academic Press. Breuer, J. & Freud, S. (1955). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed.
and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud
(Vol. 2). London: Hogarth Press. (Original work published 1895)
Brown, G. W. & Harris, T (1978). Social origins of depression. New York: Free Press.
Bruner, J. (1992). Another look at New Look 1. American Psychologist, 47, 780-783.
Burns, D. D. (1989). The feeling good handbook: Using the new mood therapy in
everyday life. New York: Morrow.
Burns, D. D. (1990). The feeling good handbook. New York: Plume.
Clark, D. A., Beck, A. T & Alford, B. (1999). The scientific foundations of cognitive
theory and therapy of depression. New York: Wiley.
Conway, M. A. & Rubin, D. С (1993). The structure of autobiographical memory. In
A. E. Collins, S. E. Gathercole, M. A. Conway & P. E. M. Morris (Eds.), Theories of
memory (pp. 103137). Hove, Sussex, UK: Erlbaum.
Coyne, J. С & Pepper, С M. (1998). The therapeutic alliance in brief sU'mcgio lle-
iapiv In J. D. Safran & J. С Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy
(pp. 147169). Washington, DC: American Psychological Association Press.
Daniel, K. (1995). The marriage premium. In M. Tommasi & K.. I<ruilll (Eds.). The
new economics of human behavior (pp. 113-128). Cambridge, UK: Cambridge University
Страница 281 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Press. Dawes, R. M. (1987). Rational choice in an uncertain world. New York: Harcourt.
DeRubeis, R. & Feeley, M. (1990). Determinants of change in cognitive therapy.
Cognitive Therapy and Research, 14, 469-482.
Dweck, С S. (1975). The role of expectations and attributions in the alleviation of
learned helplessness. Journal of Personality and Social Psychology, 31, 674-685.
Dweck, С S. & Goetz, T. E. (1978). Attributions and learned helplessness. In J. H.
Harvey, W. J. Ickes & R. F. Kidd (Eds.), New directions in attribution research (Vol. 2).
Hillsdale, NJ: Erlbaum.
D'Zurilla, T. J. (1988). Problem-solving therapies. In K. Dobson (Ed.), Handbook of
cognitive-behavioral therapies (pp. 85-135). New York: Guilford Press.
Eisenberger, R. (1992). Learned industriousness. Psychological Review, 99, 248-
267.
Eisenberger, R., Carlson, J., Guile, M. & Shapiro, N. (1979). Transfer of effort across
behaviors. Learning and Motivation, 10, 178-197.
Ellis, A. (1985). Overcoming resistance: Rational-emotive therapy with difficult
clients. New York: Springer.
Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.). (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New
York: Springer. Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1991). Emotional processing: Theory, research,
and clinical implications for anxiety disorders. In J. D. Safran & L. S. Greenberg (Eds.),
Emotion, psychotherapy, and change (pp. 21-49). New York: Guilford Press.
Foa, E. B. & Rothbaum, В. О. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-
behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.
Frankl, V. (1959). From death camp to existentialism. Boston: Beacon Press.
Freud, S. (1963). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The
standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp.
237-260). London: Hogarth Press. (Original work published 1917).
Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed. and
Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol.
23, pp. 209253). London: Hogarth Press. (Original work published 1937).
Fuller, L. (1967). Legal fictions. Stanford, CA: Stanford University Press. (Original
work published 1931).
Garland, H. (1990). Throwing good money after bad: The effect of sunk costs on the
decision to escalate commitment to an ongoing project. Journal of Applied Psychology,
75,728-731.
Garland, H. & Newport, S. (1991). Effects of absolute and relative sunk costs on the
decision to persist with a course of action. Organizational Behavior and Human Decision
Processes, 48, 55-69. Geer, J. H., Davison, G. С & Gatchel, R. I. (1970). Reduction of
stress in humans through nonveridical perceived control of aversive stimulation. Journal
of Personality and Social Psychology, 16, 731-738.
Geer, J. H. & Maisel, E. (1972). Evaluating the effects of the prediction-control
confound. Journal of Personality and Social Psychology, 23, 314-319.
Gilovich, Т., Medvec,V. H. & Chen, S. (1995). Commission, omission, and
dissonance reduction: Coping with regret in the "Monty Hall" problem. Personality and
Social Psychology Bulletin, 21,182-189.
Страница 282 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Greenberg, L. & Paivio, S. (1997). Working with emotions in psychotherapy. New
York: Guilford Press.
Grossman, M. (1995). The economic approach to addictive behavior. In M. Tommasi
& K. lerulli (Eds.), The new economics of human behavior (pp. 157-171). Cambridge,
UK: Cambridge University Press.
Guidano, V. F. (1987). The complexity of the self. New York: Guilford Press.
Guidano, V. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and the emotional disorders.
New York: Guilford Press.
Hare, R. M. (1981). Moral thinking: Its levels, method, and point. Oxford, UK: Oxford
University Press.
Hart, H. L. A. (1968). Punishment and responsibility. Oxford, UK: Oxford University
Press. Hart, H. L. A. & Honore, T (1985). Causation in the law. Oxford, UK: Clarendon
Press.
Harter, S. (1999). The construction of the self: A developmental perspective. New
York: Guilford Press.
Hastie, R. (1981). Schematic principles in human memory. In E. T. Higgins, С. Р.
Herman & M. P. Zanna (Eds.). Social cognition: The Ontario Symposium (Vol. 1, pp. 39-
88). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Heider, F. (1958). The psychology of interpersonal relations. New York: Wiley.
Heschel, A. J. (Ed.). (1997). Between God and man: An interpretation of Judaism
from the writings of Abraham Joshua Heschel (F. A. Rothschild, Ed.). Tampa, FL: Free
Press.
Ingram, R. E., Miranda, J. & Segal, Z. V. (1998). Cognitive vulnerability to
depression. New York: Guilford Press.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Jones, E. E. & Davis, К. Е. (1966). From acts to dispositions: The allri'biilioii process
in person perception. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology
(Vol. 2, pp. 219-266). San Diego, CA: Academic Press.
Jones, E. E. & Rhodewalt, F. (1982). The Self-Handicapping Scale. (Available from
F. Rhode-wait, Department of Psychology, University of Utah.)
Kahneman, D. & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under
risk. Econometrica, 47, 263-291.
Kegan, R. (1982). The evolving self: Problem and process in human development.
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Kelley, H. H. (1971). Attribution in social interaction. Morristown, NJ: General
Learning Press. Kennedy-Moore, E. & Watson, J. С (1999). Expressing emotions: Myths,
realities, and therapeutic strategies. New York: Guilford Press.
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York:
Jason Aronson. Kernberg, O. (1978). Object relations theory and clinical psychoanalysis.
New York: Jason Aronson.
Kiesler, С. А. (1969). The psychology of commitment. New York: Academic Press.
Koffka, K. (1963). The principles of gestalt psychology. New York: Harcourt-Brace.
(Original work published 1935)
Kohler, W. (1929). Gestalt psychology. New York: Liveright.
Страница 283 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Leahy, R. L. (1978). Children's judgments of excuses. Paper delivered at the
Southeastern Conference on Human Development, Atlanta, GA.
Leahy, R. L. (1983). Development of self and the problems of social cognition:
Identity formation and depression. In L. Wheeler & P. Shaver (Eds.), Review of
personality and social psychology (pp. 206-236). Beverly Hills, CA: Sage.
Leahy, R. L. (1985). The costs of development: Clinical implications. In R. L. Leahy
(Ed.), The development of the self (pp. 267-294). San Diego, CA: Academic Press.
Leahy, R. L. (1991). Scripts in cognitive therapy: The systemic perspective.Journalof
Cognitive Psychotherapy, 5, 291-304.
Leahy, R. L. (1992). Cognitive therapy on Wall Street: Schemas and scripts of
invulnerability. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 1-14.
Leahy, R. L. (1995). Cognitive development and cognitive therapy. Journal of
Cognitive Psychotherapy, 9, 173-184.
Leahy, R. L. (1996a). Cognitive therapy: Basic principles and applications. Northvale,
NJ: Jason Aronson.
Leahy, R. L. (1996b). An investment model of resistance. Paper presented at the
meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York City.
Leahy, R. L. (1997a). An investment model of depressive resistance. Journal of
Cognitive Psychotherapy 11,3-19.
Leahy, R. L. (1997b). Depression and resistance: An investment model of decision
making. Behavior Therapist, 20, 3-6.
Leahy, R. L. (1997c). Resistance and self-limitation. In R. L. Leahy (Ed.), Practicing
cognitive therapy: A guide to interventions (pp. 61-86). Northvale, NJ: Jason Aronson.
Leahy, R. L. (Ed.). (1997d). Practicing cognitive therapy: A guide to interventions.
Northvale, NJ: Jason Aronson.
Leahy, R. L. (1997e). Cognitive therapy interventions. In R. L. Leahy (Ed.), Practicing
cognitive therapy: A guide to interventions. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Leahy, R. L. (1997f). Reflections on cognitive therapy. In R. L. Leahy (Ed.),
"Practicing cognitive therapy: A guide to interventions. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Leahy, R. L. (1999a). Strategic self-limitation. Journal of Cognitive Psychotherapy, 13,
275-293. Leahy, R. L. (1999b). Decision-making and mania.Journal of Cognitive
Psychotherapy, 13, 1-23. Leahy, R. L. (1999c). A cognitive model of manic decision-
making. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior
Therapy, Toronto.
Leahy, R. L. (1999d). Depressive decision-making. Paper presented at the meeting
of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Toronto.
Leahy, R. L. (1999e). Self-limitation. Paper presented at the meeting of the
Association for Advancement of Behavior Therapy, Toronto.
Leahy, R. L. (2000a). Mood and decisions: Implications for bipolar <lisA<rdLr'.
Behavior Therapist, 62-63.
Leahy, R. L. (2000b). Sunk-costs and resistance to change. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 14, 355-371.
Leahy, R. L. (2000c). Some implications of a Piagetian-developmental constructivist
approach to cognitive therapy. Paper presented at the International Congress on
Страница 284 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Constructivism in Psychotherapy, Geneva.
Leahy, R. L. (2000d). Constructing risk and resistance in psychotherapy. Paper
presented at the International Congress on Constructivism in Psychotherapy, Geneva.
Leahy, R. L. & Beck, A. T. (1988). Cognitive therapy of depression and mania. In A.
Georgotas & R. Cancro (Eds.), Depression and mania (pp. 517-537). New York: Elsevier.
Leahy, R. L. & Holland, S. (2000). Treatment plans and interventions for depression
and anxiety disorders. New York: Guilford Press.
Leahy, R. L. & Shirk, S. (1984). The development of social cognition: Conceptions of
personality. In L. Wheeler (Ed.), Annals of child development (Vol. 1, pp. 175-200).
Greenwich, CT: JAI Press. Lerner, M. J. & Miller, D. T (1978). Just world research and
the attribution process: Looking back and ahead. Psychological Bulletin, 85, 1030-1051.
Lewinsohn, P. M., Breckenridge, J. S., Antonuccio, D. O. & Teri, L. (1987). Group
therapy for depression: The coping with depression course. In P. Keller & S. R. Heyman
(Eds.). Innovations in clinical practice: A sourcebook (Vol. 6, pp. 361-375). Sarasota, FL:
Professional Resource Exchange.
Light, D. (1970). Becoming psychiatrists. New York: Norton.
Mahoney, M. (1991). Human change processes: The scientific foundations of
psychotherapy New York: Basic Books.
Marks, I. M. (1987). Fears, phobia, and rituals: Panic, anxiety and their disorders.
New York: Oxford University Press.
Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult. New York:
Brunner/Mazel.
Masterson, J. F. (1981). The narcissistic and borderline disorders. New York:
Brunner/Mazel.
McClelland, D. С (1951). Personality. New York: Sloane, Dryden, Holt.
Millon, T, Davis, R., Millon, C, Escovar, L. & Meagher, S. (2000). Personality
disorders in modern life. New York: Wiley.
Mischel, W. (1968). Personality and assessment. New York: Wiley.
Murray, H. (1938). Explorations in personality. New York: Oxford University Press.
Needleman, L. D. (1999). Cognitive case conceptualization: A guidebook for
practitioners. Mahway, NJ: Erlbaum.
Newman, С (1994). Understanding client resistance: Methods for enhancing
motivation to change. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 47-69.
Newman, С (1997). Maintaining professionalism in the face of emotional abuse from
clients. Cognitive and Behavioral Practice, 4, 1-29.
Newman, C, Leahy, R. L., Beck, A. T, Reilly-Harrington,N. &Gyulai, L. (2001).
Bipolar disorder: A cognitive therapy approach. Washington, DC: American Psychological
Association Press.
Nezu, A. & Nezu, С (1989). Unipolar depression. In A.Nezu & C.Nezu (Edis.),
Clinical decision making in Behavior Therapy: A problem-solving perspective (pp. 117-
156). Champaign, IL: Research Press.
Padesky, С (1996) Developing cognitive therapist competency: Teaching and
supervision models. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 226-
292). New York: Guilford Press.
Страница 285 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia.
Pelikan, J. (1999).Jesi/s through the centuries: His place in the history of culture.
New Haven: Yale University Press.
Pennebaker, J. W (1995). Emotion, disclosure, and health. Washington, DC:
American Psychological Association Press.
Persons, J. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New
York: Norton. Peterson, C, Maier, S. & Seligman, M. E. P (1993) Learned helplessness:
A theory for the age of personal control. New York: Oxford University Press.
Piaget, J. (1970a). Genetic epistemology. New York: Norton.
Piaget, J. (1970b). Structuralism. New York: Harper.
Pope, K. S. & Vasquez, M. J. T. (1998). Ethics in psychotherapy and counseling: A
practical guide. New York: Jossey-Bass.
Premack, D. (1965). Reinforcement theory. In D. Levine (Ed.), Nebraska Symposium
on Motivation (Vol. 13, pp. 123-180). Lincoln: University of Nebraska Press.
Rachman, S. J. (1993). Obsessions, responsibility, and guilt. Behavior Research and
Therapy, 31, 149-154.
Rehm, L. P (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-
804.
Rehm, L. P (1990). Cognitive and behavioral theories. In В. В. Wolman & G. Strieker
(Eds.), Depressive disorders: Facts, theories, and treatment methods (pp. 64-91). New
York: Wiley.
Riskind, J., Sarampote, С & Mercier, M. A. (1996). For every malady a sovereign
cure: Optimism training. Journal of Cognitive Psychotherapy, 10, 105-117.
Rogers, С R. (1950). A theory of therapy, personality, and interpersonal
relationships as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.),
Psychology: The study of a science (Vol. 3). New York: McGraw-Hill.
Safran, J. D. (1998). Widening the scope of cognitive therapy: The therapeutic
relationship, emotion and the process of change. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Safran, J. D. & Muran, С (2000). Negotiating the therapeutic alliance. New York:
Guilford Press. Safran, J. D. & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive
therapy. New York: Basic Books.
Salkovskis, P M. (1989). Cognitive-behavioral factors and the persistence of intrusive
thoughts in obsessive problems. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583.
Salkovskis, P M. (1996). The cognitive approach to anxiety: Threat beliefs, safety-
seeking behavior, and the special case of health anxiety and obsessions. In P. M.
Salkovksis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 48-74). New York: Guilford Press.
Salkovskis, P M. & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In K. Hawton, P M.
Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy forpsychiatric
problems: A practical guide (pp. 179-208). Oxford, UK: Oxford University Press.
Salkovskis, P. M. & Kirk, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder. In D. N1. t'Urk &
С G. Fairburn (Eds.). Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 179-208).
Oxford, UK: Oxford University Press.
Schafer, R. (1954). Psychoanalytic interpretation in Rorschach testing: Theory and
application. New York: Grune & Stratton.
Страница 286 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Schwartz, В. (1986). The battle for human nature: Science, morality and modern life.
New York: Norton.
Schwartz, B. & Lacey, H. (1982). Behaviorism, science and human nature. New
York: Norton. Shorter, E. (1997). A history of psychiatry: From the age of the asylum to
the age of prozac. New York: Wiley.
Simon, H. A. (1979). Rational decision making in business organizations. American
Economic Review. 79, 293-304.
Smucker, M. & Dancu, С V. (1999). Cognitive-behavioral treatment for adult
survivors of childhood trauma. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Snyder, С R., Higgins, R. L. & Stucky, R. J. (1983). Excuses: Masquerades in
search of grace. New York: Wiley.
Staw, В. М. (1976). Knee-deep in the Big Muddy: A study of escalating eoiuiiuinieiil
to achosen course of action. Organizational Behavior and Human Performance, 16, 27-
44.
Staw, В. М. (1981). The escalation of commitment to a course of action. Academy of
Management Review, 6, 577-587.
Staw, B. M. & Ross, J. (1987). Behavior in escalation situations: Antecedents,
prototypes, and solutions. In L. L. Cummings & В. М. Staw (Eds.), Research in
organizational behavior (Vol. 9, pp. 39-78). Greenwich, CT: JAI Press.
Steiner, G. (1980). The death of tragedy New York: Oxford University Press.
Strean, H. S. (1990). Resolving resistances in psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel.
Stuart, R. B. (1980). Helping couples change: A social-learning approach to marital
therapy. New York: Guilford Press.
Swann, W. B. (1983). Self-verification: Bringing social reality into harmony with the
self. In J. Suls & A. G. Greenwald (Eds.), Psychological perspectives on the self (Vol. 2,
pp. 33-66). Hillsdale NJ: Erlbaum.
Swann, W В., Stein-Seroussi, A. & Giesler, R. B. (1992). Why people self-verify.
Journal of Personality and Social Psychology, 62, 392-401.
Taylor, S. (1990). Positive illusions: Creative self-deception and the healthy mind.
New York: Basic Books.
Temoshak, L. & Dreher, H. (1992). The Type С connection: The behavioral links to
cancer and your health. New York: Random House.
Thaler, R. (1980). Toward a positive theory of consumer choice. Journal of Economic
Behavior and Organization, 1, 39-60.
Thaler, R. (1992). The winner's curse: Paradoxes and anomalies of economic life.
Princeton, NJ: Princeton University Press.
Tommasi, M. & lerulli, K. (Eds.). (1995). The new economics of human behavior.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Tompkins, M. (1999). Using a case formulation to manage treatment nonresponse.
Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 13, 317-330.
Traue, H. С & Pennebaker, J. W. (1993). Emotion, inhibition, and health. Kirkland,
WA: Hogrefe & Huber.
Unamuno, M. de (1990). The tragic sense of life (J. E. С Flitch, Trans.). North
Страница 287 из 287

Роберт Лихи «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии»
Hampton, NH: Dover Publications. (Original work published 1921)
Waddington, С. Н. (1957). The strategy of the genes: A discussion of some aspects
of theoretical biology. London: Allen and Unwin.
Wegner, D. M. (1989). White bears and other unwanted thoughts: Suppression,
obsession, and the psychology of mental control. New York: Guilford Press.
Weiner, B. (1974). Achievement motivation as conceptualized by an attribution
theorist. In B. Weiner (Ed.), Achievement motivation and attribution theory. Morristown,
NJ: General Learning Press.
Weiner, B. (1985). An attribution theory of achievement motivation and emotion.
Psychological Review, 92, 548-573.
Weiner, B. (1995). Judgments of responsibility: A foundation of a theory of social
conduct. New York: Guilford Press.
Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and
conceptual guide. Chichester, UK: Wiley.
Westen, D. (1998). The scientific legacy of Sigmund Freud: Toward a psycho-
dynamically informed psychological science. Psychological Bulletin, 124, 333-371.
Whyte, G. (1993). Escalating commitment in individual and group decision making: A
prospect theory approach. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 54,
430-455. Wilson, E. O. (1975). Sociobiology: The new synthesis. Cambridge, MA:
Harvard University Press.
Wilson, J. Q. (1993). The moral sense. New York: Free Press.
Winnicott, D. W. (1986). Holding and interpretation. New York: Grove Press.
Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused
approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Страница 287 из 287