к нит вн
пов
ТЕ АП
о
Ч
<
*" ^
М кл
Но ма
арр
Я
* *
ч
ч '.
1 Л
Э ец
Б. Эп е"
аккар
—
КА
1
'V' •

КОГНИТИВНО-
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
СЕКСУАЛЬНЫХ
ДИСФУНКЦИЙ

COGNITIVE-
BEHAVIORAL
THERAPY
for SEXUAL
DYSFUNCTION
Michael E. Metz,
Norman B. Epstein,
Barry McCarthy

КОГНИТИВНО-
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
СЕКСУАЛЬНЫХ
ДИСФУНКЦИЙ
Майкл Э. Мец,
Норман Б. Эпштейн,
Барри Мак карт и
КиТв
Видавництво
"НАУКОВИЙ CBIT"
2023

УДК 616.89-008.442(075)
М55
Перевод с английского и редакция Ю.В. Максименко
Научный консультант А.А. Назаралиева,
врач-психотерапевт, сексолог, ведущий специалист Mental Health Center
Мец, Майкл Э., Эпштейн, Норман Б., Маккарти, Барри.
М55 Когнитивно-поведенческая терапия сексуальных дисфункций/
Майкл Э. Мец, Норман Б. Эпштейн, Барри Маккарти; пер. с англ.
Ю.В. Максименко. — Киев.: "Науковий Свгт", 2023. — 370 с.: ил. —
Парал. тит. англ.
ISBN 978-617-550-089-7 (укр.)
ISBN 978-0-415-87408-3 (англ.)
В книге описана всеобъемлющая биопсихосоциальная модель полезных,
практических, проверенных опытным путем стратегий и методов для решения
распространенных сексуальных дисфункций у клиентов. Это самое полное
издание, описывающее когнитивно-поведенческий подход для работы с парой к
оценке, лечению и предотвращению рецидивов сексуальной дисфункции. Основное
внимание уделяется сексуальному влечению и удовлетворению с упором на
модель "достаточно хорошего секса", взаимообмен сексуальным удовольствием, а не
индивидуальный тест на совершенство.
УДК 616.89-008.442(075)
Все права защищены.
Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена
в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства Routledge.
Copyright © 2018 Taylor 8c Francis.
All Rights Reserved.
Authorized translation from the English language edition published by Routledge, a member
of the Taylor 8c Francis Group.
No part of this book may be reprinted or reproduced or utilized in any form or by any
electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying and
recording, or in any information storage or retrieval system, without permission in writing from
the publishers.
ISBN 978-617-550-089-7 (укр.) © OOO "Науковий Свгт", перевод, 2023
ISBN 978-0-415-87408-3 (англ.) © 2018 Taylor 8c Francis

Оглавление
Когнитивно-поведенческая терапия сексуальных дисфункций 15
Предисловие 17
Глава 1. Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 21
Глава 2. Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики
и планирование лечения 67
Глава 3. Обзор стратегий КПТСД 109
Глава 4. Разбор терапевтических стратегий КПТСД 149
Глава 5. Лечение женских сексуальных дисфункций 211
Глава 6. Лечение мужских сексуальных дисфункций 271
Глава 7. Профилактика рецидивов. Сохранение достижений
и усиление внутренней сексуальности 327
Список литературы 353

Содержание
Когнитивно-поведенческая терапия сексуальных дисфункций 15
Предисловие 17
Глава 1. Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 21
Секстерапия как исключительная клиническая возможность улучшить
отношения 22
Сексуальная дисфункция как проблема взаимоотношений 24
Взаимодействие сексуальной дисфункции, индивидуальных
психологических функций и проблем в отношениях 24
Базовые компетенции секстерапии 24
Актуальность терапии в контексте сексуальной ориентации 25
Сексуальная дисфункция и сексуальное здоровье 25
Трудности в сексе 27
Распространенность сексуальной дисфункции 28
Чем отличаются пары, у которых присутствует сексуальная дисфункция 31
Удовлетворенные пары имеют реалистичные сексуальные сценарии 31
Интеграция основанных на фактах знаний и основанной на качестве
практики 33
Когнитивно-поведенческая терапия 33
Современная секстерапия: когнитивные, поведенческие, эмоциональные
и реляционные особенности 36
Процесс КПТСД 37
Классический цикл сексуальной реакции человека 39
Влечение 40
Возбуждение 40
Плато 41
Оргазм 41
Удовлетворение 41
Новая вдохновляющая модель женской сексуальности: ответное
сексуальное влечение 41
Важность понимания моделей сексуальной функции и дисфункции 43

Содержание
7
КПТСД в рамках интегративной модели 44
Понимание СД через расширенный когнитивно-поведенческий
и эмоциональный подход 47
Когниции 47
Поведение 48
Эмоции 48
Пять видов когниции, связанных с отношениями 49
Вредные когниции при работе с СД 50
Примеры из практики: сценарии КПЭ 51
Что нужно знать специалистам: сексуальное поведение 52
Точная информация — это сила 53
Частота и продолжительность секса 53
Предпочтения в сексе 54
Мастурбация у взрослых 55
Сексуальная верность 56
Оргазм 56
Применение дополнительных средств в сексе 57
Здоровую сексуальность можно развить 57
Пошаговое прогрессивное сексуальное обучение 58
Детский сексуальный опыт 59
Сексуальная идентичность 61
Секс на протяжении всей жизни 62
Точные данные о сексе обеспечивают перспективу 63
Здоровый, приносящий удовлетворение секс отличается по качеству 63
Аксиомы современной секстерапии 64
Когнитивно-поведенческие психосексуальные навыки 65
Важнейшие особенности КПТСД 65
Резюме 66
Ключевые моменты 66
Глава 2. Вовлечение клиентов, проведение оценки,
диагностики и планирование лечения 61
Использование всех доступных биопсихосоциальных ресурсов 61
Стратегии привлечения партнера 68
Роль и ответственность терапевта 69
Координация оказания помощи клиента с другими специалистами 70
Психообразование в отношении сексуальной функции и СД 70
Базовые принципы оценки СД 71
Комплексная оценка 72
Три этапа оценки 72
Важность детальной когнитивно-поведенческой оценки секса 73
Построение клинического взаимопонимания: комфорт и структура
истории секса 75
Барьеры у клиента на пути к комфорту 75
Ослабление дискомфорта клиента 76

8 Содержание
Общие барьеры на пути к созданию комфорта у профессионала 78
Сложности в проведении интервью 85
Краткий сбор информации о сексуальном опыте 85
Расширенный сбор информации о сексуальном опыте 88
Проведение комплексной оценки сексуальной дисфункции 89
Понимание сложности СД 89
Выявление причинных факторов 89
Пожизненная или приобретенная СД 91
Оценка биофизиологических факторов 91
Физиология — это основа 94
Оценка психологических факторов и факторов взаимоотношений 95
Выявление коморбидных или множественных СД 97
Комплексная оценка: когнитивные, эмоциональные, индивидуально-
поведенческие компоненты и взаимодействия в паре 98
Отношения и сексуальные когниции 99
Личное удовлетворение и благополучие в паре 100
Оценка когнитивных компонентов в СД 102
Самоотчеты о паттернах возбуждения/эротизма 103
Оценка эмоциональных компонентов 104
Оценка тяжести СД 105
Комплексный план лечения 105
Планирование лечения на основе оценки факторов и тяжести
состояния 105
План лечения составляется с учетом аспектов личности и пары 106
Обобщение результатов обследования пары и разработка структуры
лечения 106
Создание плана предотвращения рецидивов 107
Ключевые моменты 108
Глава 3. Обзор стратегий КПТСД 109
Биологические и медицинские факторы сексуальной дисфункции
и стратегии лечения КПТСД 109
Физиологические заболевания и инвалидность 110
Побочные эффекты лекарств 111
Бесплодие 113
Менопауза 113
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) 115
Поведенческие проблемы со здоровьем: злоупотребление
психоактивными веществами, курение, ожирение 116
Индивидуальные психологические и жизненные стрессовые факторы 116
Проблемы психического здоровья 117
Превратности и обязанности повседневной жизни 118
Эмоциональная дисрегуляция: выражение негативных эмоций 119
Сексуальная дисрегуляция 119
Сексуальная дисрегуляция как индивидуальная проблема 121

Содержание
9
Сексуальная дисрегуляция как проблема в отношениях 122
Степень нерегулируемого сексуального поведения 123
Самооценка: образ тела и старение 123
Сексуальные секреты 124
Альтернативное возбуждение (атипичное сексуальное поведение) 125
Девиантное возбуждение 126
Проблемы с сексуальным возбуждением различаются
по степени тяжести 126
Альтернативное возбуждение — вызов для близости 127
Проблемы лояльности: сексуальные и эмоциональные связи
на стороне 128
Конфликт из-за сексуальной ориентации 130
Мастурбация/использование порнографии 131
Травма: непроработанная история физического/сексуального
насилия или пренебрежения 131
Факторы отношений в сексуальной дисфункции 132
Неточные и неуместные когниции, способствующие слабой эмпатии
и негативной реакции на поведение партнера 133
Дефицит навыков общения и разрешения конфликтов, подрывающий
сотрудничество и сплоченность команды 134
Пути между разрешением конфликтов и сексуальной дисфункцией 138
Оценка конфликта в отношениях при СД 139
Терапия конфликта отношений в КПТСД 143
Проблемы реализации КПТСД 146
Интимное принуждение и сексуальные требования 147
Секс после конфликта 147
Дефицит эротизма 148
Резюме 148
Глава 4. Разбор терапевтических стратегий КПТСД 149
Тенденции КПТСД в исследовании результатов секстерапии 149
Почему так мало данных о результатах, подтвержденных опытным
путем 152
Краткий обзор медикаментозного лечения СД 153
Медицинские интервенции 154
Медицинские интервенции, интегрированные в отношения 154
Описание психотерапии 155
Обучение клиентов 155
Личная ответственность 155
Устранение индивидуальных факторов и факторов взаимоотношений,
которые мешают сексуальной функции 156
Важность разрешения конфликта в паре 157
Стратегии КПТСД 157
Интервенции во время сеанса и домашние задания 159
Фокус на чувственность и удовольствие 160

10 Содержание
Клиническое воздействие с помощью фокуса на чувственность/
удовольствие 163
Описание преимуществ когнитивно-поведенческих мер 164
Психообразование в КПТСД 166
Терапия основана на фундаменте взаимоотношений, сотрудничества
и близости 168
Здоровая сексуальность включает в себя принятие и позитивную
ценность тела и секса 168
Цели секстерапии основаны на реалистичных ожиданиях
индивидуального и парного функционирования 169
Каждый партнер берет на себя личную ответственность
за свое сексуальное "я" 169
Секстерапия включает в себя точную и реалистичную информацию
о сексуальной анатомии и физиологии 170
Важность релаксации для сексуальной функции 170
Сосредоточение внимания на удовольствии, а также на сексуальной
функции 172
Построение сотрудничества в интимной сексуальной команде 173
Поддержание вариативности, адаптации и альтернативных
сексуальных сценариев 173
Пять целей секса 174
Помощь паре в создании сценариев, в которых секс входит
в их реальную жизнь, а реальная жизнь — в секс 176
Поддержка "клея" отношений через сексуальную игривость 176
Помощь паре в разработке плана предотвращения рецидивов
для обеспечения долгосрочного сексуального удовлетворения 177
Когнитивная реструктуризация 177
Работа с каскадными негативными мыслями 177
Поэтапный процесс КПТСД 179
Прогрессивные этапы КПТСД 179
Реализация упражнений КПТСД 182
Этап 1. Развитие чувства комфорта в сексе 183
1.1. Формирование ощущения комфорта в паре 183
1.2. Тренировка ума и тела в расслаблении 184
1.3. Тренировка мышц таза 185
Этап 2. Стимулирование влечения, удовольствия и возбуждения 186
2.1. Расслабленное удовольствие 187
2.2. Исследование гениталий партнера и ощущение комфорта 191
Этап 3. Усиление возбуждения и эротизма 195
3.1. Когнитивная карта эротического потока 195
3.2. Эротическое наслаждение пары 197
Этап 4. Наслаждение эротизмом и вариативным сексуальным
взаимодействием 199
4.1. Начало расслабленного полового акта 199
Что делать, если у мужчины возникают проблемы во время полового акта 200

Содержание
11
4.2. Интимный и чувственный половой акт и другие формы
возбуждающего сексуального поведения 201
Чувственные занятия любовью 202
4.3. Сексуальная игривость 203
4.4. Общество взаимного восхищения 206
Этап 5. Профилактика рецидивов 207
5.1. Сохранение достигнутого 207
Творческие альтернативы и дополнительные инструменты
для КПТСД и предотвращения рецидивов 209
Усиленное соблюдение протокола КПТСД и стратегии
предотвращения рецидивов 209
Резюме 210
Глава 5. Лечение женских сексуальных дисфункций 211
Женские анатомические и физиологические факторы сексуальной
функции 211
Знание и принятие тела 212
Ответная сексуальная реакция: новая модель женской сексуальности 212
Физиологические различия у полов 213
Принятие тендерных различий в сексуальной реакции 213
Психологические факторы женской сексуальной дисфункции 217
Низкая самооценка, плохое представление о своем теле,
низкая сексуальная уверенность в себе и страх провала 217
Мониторинг себя и партнера 218
Неточные и нереалистичные сексуальные когниции 219
Склонность легко отвлекаться и быть озабоченной чем-то другим 220
Неадекватные стратегии управления жизненными стрессами 221
Недостаточные знания и навыки для физического и эмоционального
расслабления 222
Плохое осознание собственного тела 222
Сексуальная неопытность 222
История физического и сексуального насилия 223
Внутренние конфликты по поводу секса 223
Нехватка самоудовлетворения 224
Стратегии КПТСД по работе с женской сексуальной дисфункцией 224
Повышение самооценки, образа тела и сексуальной уверенности
в себе 225
Устранение "эффекта наблюдателя" 226
Когнитивная реструктуризация для устранения неточных
и нереалистичных сексуальных представлений 226
Уменьшение склонности отвлекаться и быть озабоченными чем-то 228
Стратегии управления стрессом и обучение релаксации 229
Улучшение осознания тела 230
Интервенции в контексте факторов взаимоотношений при сексуальной
дисфункции 233

12 Содержание
Улучшение психосексуальных навыков и сотрудничества в паре 234
Исцеление от дефицита в эмоциональной близости 235
Взаимное разрешение конфликта отношений: сотрудничество 235
Усиление эротизма 236
Расширение свободы сексуальных отношений против
токсичного секса по требованию 237
Установление регулярности как катализатора реалистичного,
удовлетворяющего секса 237
Создание удовлетворяющих альтернативных сексуальных сценариев 238
Лечение специфических сексуальных дисфункций 240
Фундамент интервенций КПТСД 240
Проблемы с сексуальным влечением 240
Расстройство сексуального интереса/возбуждения 241
Распространенность 242
Клиническое представление 243
Адекватные ожидания: что нормально? 243
Подходы к лечению 243
Стратегии и интервенции для удовольствия, возбуждения и эротизма 244
Наведение мостов к влечению 245
Эмпатическое общение 246
Ценить присущую изменчивость в удовлетворяющем сексе 246
Упражнения на психосексуальные навыки 247
Автономия и сплоченность: ее "голос" и партнерское сотрудничество 248
Структурированные упражнения для пары как интимной сексуальной
команды 250
Клинические трудности 250
Расхождения пар в сексуальном влечении 252
Отвращение к сексу 254
Рекомендации по лечению 255
Заторможенное возбуждение 257
Распространенность 257
Лечение 258
Усиление эротизма 258
Оргазмическая дисфункция 259
Клиническая точка зрения 259
Распространенность 260
Негативные когниции и эмоции, связанные с оргазмической
дисфункцией 260
Подход пары к оргазмической реакции 262
Болевое пенетрационное расстройство 265
Распространенность 266
Лечение 266
Физиотерапия 267
ТМ и дилататорная терапия 267
Терапия для пары 268
Резюме 268

Содержание
13
Глава 6. Лечение мужских сексуальных дисфункций 271
Оценка определяет лечение 273
Физиологические факторы 274
Психологические факторы 280
Межличностные факторы 282
Факторы окружающей среды 283
Стратегии оказания помощи при мужской сексуальной дисфункции 284
Предоставление точных знаний, формирование разумных ожиданий
и стандартов 285
Изменение когнитивных заблуждений, катастрофических ожиданий,
нереалистичных предположений и стандартов 285
Повышение самооценки и преодоление избегания 285
Уменьшение страха провала и "эффекта наблюдателя" 286
Улучшение психосексуальных навыков 286
Усиление позитивной динамики в паре 287
Лечение гипоактивного расстройства сексуального влечения (ГРСВ) 288
Клиническая перспектива 288
Распространенность 288
Индивидуальное лечение 289
Лечение пары 291
Лечение эректильной дисфункции 292
Клиническая перспектива 292
Распространенность 293
Индивидуальное лечение 293
Лечение пары 293
Медицинские/физиологические интервенции при ЭД 294
Психологические и межличностные интервенции при ЭД 298
Лечение преждевременной эякуляции 302
Клиническая перспектива 302
Распространенность 305
Фармакологические средства для лечения проблем с эякуляцией 305
Ожидаемая эффективность 306
Индивидуальное лечение 307
Лечение пары 308
Когнитивно-поведенческие психосексуальные методы
при работе с ПЭ 308
Лечение задержанной эякуляции 312
Распространенность 313
Определение тяжести задержки эякуляции 313
Стратегии лечения 314
Мотивация к изменению 315
Психосексуальные навыки для лечения задержанной эякуляции 316
Вторичная задержанная эякуляция 319
Лечение боли во время секса у мужчин 321
Лечение мужского гиперсексуального поведения 321

14 Содержание
Клиническая перспектива 321
Распространенность 322
Сексуальная компульсивность как проблема в отношениях 323
Оценка и лечение 324
Резюме 325
Глава 7. Профилактика рецидивов. Сохранение достижений
и усиление внутренней сексуальности 327
Профилактика рецидивов и сексуальная дисфункция 327
Стратегии ПР: сохранение и долгосрочные цели роста 328
Почему предотвращение рецидивов так важно 329
Создание индивидуального плана ПР 331
Стратегии и руководящие принципы ПР 332
Когнитивные, поведенческие и эмоциональные компоненты плана ПР 334
План ПР для преодоления провалов 339
1. Проведение совместных "мотивационных встреч" 341
2. Проведение встреч для "проверки" 341
3. Планирование свиданий 342
4. Планирование прикосновений и встреч для получения
удовольствия 342
5. Планирование "регулярного секса": бронирование времени
и энергии для этого 343
Разработка стратегий пожизненного роста 345
Принципы пожизненной сексуальной удовлетворенности 346
Структура плана ПР 348
Компоненты письменного плана ПР 348
Список литературы
353

Когнитивно-поведенческая терапия
сексуальных дисфункций
В данной книге вниманию специалистов в области психического
здоровья представляется всеобъемлющая биопсихосоциальная модель
полезных, практических, подтвержденных опытным путем стратегий и методов
для решения распространенных сексуальных дисфункций. Это наиболее
полное издание, описывающее когнитивно-поведенческий подход в работе
с парой к оценке, лечению и предотвращению рецидивов сексуальной
дисфункции. Основное внимание уделяется сексуальному влечению и
удовлетворению с упором на модель "достаточно хорошего секса", где
делается акцент на взаимное сексуальное удовольствие, а не на половой акт как
индивидуальный тест на совершенство. Название книги отражает вклад
Майкла Э. Меца в развитие парной секстерапии.
Майкя Э. Мец — д-р философии, работал исследователем, психологом,
супружеским консультантом и сексопатологом в частной практике в
Миннеаполисе и Сент-Поле, шт. Миннесота. Он опубликовал более 60
профессиональных статей и четыре книги, в том числе Enduring Desire,
получившую награду Американской ассоциации педагогов, секс-консультантов и
терапевтов за лучшую книгу 2011 года. Он был сторонником интеграции
парной терапии, секстерапии и духовности. Доктор Мец скончался в 2012 г.
Эта книга — дань уважения его профессиональному наследию.
Норман Б. Эпштейн — д-р философии, профессор кафедры семейной
медицины в Университете Мэриленда в Колледж-Парке и директор
аккредитованной в США программы клинической подготовки по парной
и семейной терапии. Он является автором и редактором четырех книг,
опубликовал 62 статьи и 58 обзоров по проблемам партнерских и
семейных отношений и парной терапии. Также д-р Эпштейн представил более
120 исследовательских работ и провел 90 учебных семинаров по парной и
семейной терапии на национальном и международном уровне.

16
Барри Маккарти — профессор психологии Американского
университета, признанный специалист в области клинической психологии и секс-
терапии, сертифицированный семейный терапевт. Он опубликовал
более сотни профессиональных статей, 26 обзоров и 14 книг. Доктор
Маккарти провел более 400 профессиональных семинаров на национальном
и международном уровнях. В 2016 г. он получил премию имени Мастерса
и Джонсон за вклад в развитие секстерапии.

Предисловие
Эта книга, являясь данью профессиональному наследию д-ра Майкла
Э. Меца, представляет собой руководство по практике секстерапии в
контексте отношений. Данная работа основана на достоверных данных,
подтвержденных опытным путем, и обширном клиническом опыте авторов. В ее
основе лежит всеобъемлющий биопсихосоциальный подход к паре, который
д-р Мец считал важнейшим для оценки, лечения сексуальных дисфункций
и предотвращения рецидивов. Он применял такой подход в своей
обширной клинической практике, подробно описывал в научных трудах и
семинарах по профессиональному обучению. Первоначально д-р Мец и Норман
Б. Эпштейн разработали структуру и содержание книги. Затем Майк
написал первые наброски глав при участии Нормана, включая фрагменты,
касающиеся когнитивно-поведенческих и парных динамических аспектов. После
того как Майк скончался в 2012 г., проект застопорился. В конце концов
Барри Маккарти, давний соавтор д-ра Меца, написавший с ним несколько книг
по самопомощи для мужчин и пар в лечении сексуальных проблем,
присоединился к проекту, чтобы поделиться собственными богатыми знаниями и
опытом, при этом поддерживая биопсихосоциальный подход Майкла. Мы,
Норман и Барри, в дальнейшей работе ориентировались на
фундаментальной работе Майка, а также дополнили материал результатами новых
исследований в этой области. Оставаться верными мышлению и клиническим
методам д-ра Меца временами было непросто, так как случались моменты,
когда нам снова хотелось сесть с Майком за стол и обсудить с ним вопросы,
возникающие во время написания книги, оказаться в его компании,
поговорить по-дружески, еще больше обогатиться его опытом.
Уникальный взгляд Майка на роль и значение сексуальности в жизни
людей объединил когнитивно-поведенческие факторы (мысли людей о себе
и своих отношениях, эмоциональные реакции в отношении секса, а также
модели поведения и навыки) с основными человеческими потребностями

18 Предисловие
в близости, игривости и духовности. Его подход учитывал важность пары
как близких людей и эротических партнеров, а также решающую
способность пар конструктивно справляться с разногласиями и конфликтами.
Майк подчеркивал сексуальность как процесс развития отношений в паре,
в котором на субъективное влечение и удовлетворение партнеров влияют
биологические, психологические и межличностные факторы. Интегратив-
ная биопсихосоциальная модель, описанная в этой книге, представляет
собой развитие области секстерапии, историю которой мы кратко также
излагаем. Хотя здесь особое внимание уделяется
когнитивно-поведенческим концепциям и клиническим методам, другие стратегии и техники
актуальны для терапевтов, использующих различные теоретические
модели. Мы фокусируемся на психологических процессах и динамике пары,
но биомедицинские факторы тоже являются критически важными для
понимания сексуальной функции и дисфункции. Социальные и
реляционные факторы, а также когнитивные и эмоциональные реакции партнеров,
безусловно, рассматривались в литературе по секстерапии, но их значение
часто преуменьшается. Майк же считал, что они имеют решающее
значение для понимания сексуальной реакции человека. Сексуальность
касается не только физической функции, поскольку на физические реакции и
субъективное удовлетворение сильно влияют значения, которые партнеры
придают своим сексуальным отношениям и отношениям вообще, а также
эмоциональные реакции и поведенческие модели пары. Следовательно,
методы оценки, описанные в этой книге, уделяют большое внимание
когнитивным способностям, эмоциональным реакциям и поведенческим
навыкам индивидуума (для общения, решения проблем и вопросов эротики/
сексуального удовольствия). Мы также придаем особое значение
систематической оценке парных взаимодействий, таких как паттерны требования
и отстраненности, которые могут развиваться в ответ на сексуальную
проблему или вызывать и поддерживать дисфункцию. Аналогичным образом
подходы к лечению, описанные в этой книге, подчеркивают важность
совместных интервенций, направленных на уменьшение паттернов
взаимодействия в паре, способствующих сексуальной дисфункции, и на усиление
эротики и сексуального удовольствия. Таким образом,
когнитивно-поведенческая секстерапия для пар представляет собой последовательную
интеграцию подходов к индивидуальному функционированию и парной
динамике. Для реализации требуются знания и навыки как для
индивидуальной, так и для парной терапии, чтобы снизить как личные, так и связанные
с отношениями барьеры на пути к радостным сексуальным отношениям.

Предисловие 19
Доктор Мец был опытным практиком, исследователем и педагогом,
который заботился о том, чтобы помочь парам развить удовлетворяющие
сексуальные отношения и отношения в целом. Он считал, что концепции
и методы когнитивно-поведенческой секстерапии для пар обладают
большим потенциалом для расширения возможностей различных пар с точки
зрения сексуальной ориентации, расы, этнической принадлежности и
статуса партнера, развития здоровых и полноценных интимных сексуальных
отношений. Это подход, основанный на сильных сторонах, поощряет и
направляет пары к сотрудничеству в команде для улучшения отношений.
Хотя пары обычно обращаются к терапии из-за проблем и
эмоционального дистресса, связанного с сексуальной дисфункцией, оптимистичный
и прямой подход клинициста помогает вселить надежду и создать
позитивную мотивацию. Терапевт играет активную роль как педагог, но также
постоянно сотрудничает с парой для достижения их личных целей в
отношениях. Терапевтический стиль Майка был эмпатическим и
уважительным к личным, парным, культурным и ценностным различиям. Мы
попытались сплести те качества, которые разделяем, в этой законченной версии
любимого детища Майка. Данная книга дополняет значительный вклад
д-ра Меца в качестве полезной для профессионалов схемы изучения
человеческой сексуальности и деликатного лечения сексуальной дисфункции.
Сексуальные проблемы открывают уникальные возможности для
психологического, реляционного и сексуального роста, поскольку
первоначальное внимание пар к физическим функциям расширяется, а
удовлетворение эмоциональной, внутренней сексуальности становится краеугольным
камнем их личной связи. Диадическая направленность
когнитивно-поведенческой парной секстерапии одновременно приносит пользу
психическому здоровью каждого партнера и качеству отношений в целом.
Мы надеемся, что эта книга побудит опытных практиков и
исследователей, а также начинающих специалистов внедрить секстерапию в основное
русло своей работы. Сложности сексуальной функции являются одними из
наиболее распространенных и тревожных проблем, с которыми
сталкиваются люди в целом, независимо от того, является ли состояние основным
заболеванием или всплывают при проведении оценки других трудностей.
Эта книга является детищем д-ра Меца, представляя теоретический
подход и клинические методы, в разработке и внедрении которых он сыграл
центральную роль.
Норман Б. Эпштейн и Барри В. Маккартни

X

Глава 1
Что такое сексуальная дисфункция
и секстерапия
Когнитивно-поведенческая терапия сексуальной дисфункции (КПТСД)
дает подробное описание стратегий оценки и лечения сексуальной
дисфункции (СД) для опытных практиков и начинающих специалистов.
В этой книге рассматривается нехватка обучения секстерапии, которая
часто встречается у тех, кто изучает и практикует психологию, семейную
терапию, занимается социальной работой и другими программами оказания
помощи психическому здоровью. Большинство клиницистов получают
очень мало практической подготовки в этой важной области. Наша цель —
предоставить реалистичную и авторитетную основу для концепций,
оценки и интервенций КПТСД, способствующую обретению уверенности и
компетентности терапевта.
Мы ориентируемся в первую очередь на проведение КПТСД с
супругами и парами, состоящими в партнерстве. При отсутствии партнера этот
подход можно изменить для конкретного человека. КПТСД — это узкая
специализация парной терапии. Она основана на стратегиях развития
навыков сексуальной функции и удовлетворения в отношениях, а также на
интервенциях, направленных на уменьшение конфликтов и дистресса в
отношениях, подрывающих сексуальную функцию и удовлетворение.
Психообразовательный компонент этого подхода необходим, потому что многие
взрослые, независимо от уровня интеллекта и образования, имеют
ограниченные знания и понимание в отношении сексуальной физиологии и
психосексуальных навыков. Интервенции КПТСД сосредоточены на сложном
взаимодействии между когнициями партнеров, эмоциональными
реакциями и поведенческими взаимодействиями, подрывающими сексуальные
отношения.
КПТСД — это искусное сочетание науки о сексе и клинической практики,
С точки зрения поведения СД предполагает отсутствие, заторможенность
или отсутствие контроля над сексуальной реакцией. Это также включает

22 Глава 1
в себя различные виды несексуального поведения (например, общение в
паре), которые влияют на сексуальную функцию. Поведенческие
паттерны в паре в целом и в сексуальных отношениях являются важными
мишенями для клинических интервенций. Когнитивные компоненты СД также
касаются мыслительных процессов, блокирующих сексуальное влечение,
удовольствие, эротизм и удовлетворение. Эмоциональные компоненты СД
включают как постоянные, так и кратковременные эмоции (например,
депрессию, тревогу, гнев, стыд), мешающие сексуальному удовлетворению.
КПТСД предусматривает проведение оценки и реализацию интервенций
с когнитивными, поведенческими и аффективными компонентами в
комплексной биопсихосоциальной модели. В этой книге мы:
• опишем методы оценки поведения, когниций и эмоций в контексте
отношений;
• детализируем терапевтические интервенции, направленные на
сексуальную функцию и удовольствие;
• обеспечим клинический коучинг общим процессам секстерапии;
• покажем примеры конкретных случаев, а также предложим
упражнения на развитие психосексуальных навыков, предоставим
раздаточные и образовательные материалы.
Корни СД уходят в личностные характеристики обоих клиентов
(например, сексуальные убеждения, которые они усвоили в детстве) и их
отношения. Мы делаем акцент на диадических формулировках СД,
учитывающих аспекты обоих партнеров и модели их взаимодействия, включая
процедуры, основанные на доказательствах, и обеспечиваем руководство
в лучших клинических практиках.
Секстерапия как исключительная клиническая
возможность улучшить отношения
Парам трудно рассматривать СД как нечто похожее на другие сложные
проблемы в отношениях (например, финансы, конфликты с
родственниками, рабочие обязательства, воспитание детей) из-за деликатности
сексуальных вопросов. СД всегда является проблемой во
взаимоотношениях, если не по происхождению, то по влиянию. Многие супружеские пары
и терапевты ошибочно считают, что СД сигнализирует о непримиримой
"несовместимости". Пары и практики упускают из виду исключительную
терапевтическую возможность для укрепления сексуального здоровья и

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 23
интимной близости в паре за счет улучшения качества сексуальных
отношений. Эффективная секстерапия не только позволяет профессионалу
облегчить эмоциональное напряжение человека и повысить самооценку, она
также дает большой потенциал для увеличения эмоциональной близости.
Независимо от основной теоретической ориентации терапевта (например,
психодинамическая, гуманистическая, семейная, феминистская) и
профессиональной дисциплины (психиатрия, психология, социальная работа,
брачная и семейная терапия, наставническое консультирование,
профессиональное консультирование, оказание медицинской помощи), КПТСД
предоставляет множество ресурсов, стратегий и интервенций, которые
можно интегрировать с различными подходами. Специалисты с разным
профессиональным опытом могут использовать КПТСД в качестве
клинического метода, предоставляющего исключительные возможности для
уменьшения дистресса и улучшения интимных отношений.
Обычно пары и отдельные люди не обращаются за помощью при СД.
Часто они переживают беспокойство, связанное с физиологическими и
психическими заболеваниями (например, рак, генерализованное
тревожное расстройство, горе по поводу смерти родного человека, проблемы с
воспитанием детей, депрессия), которые кажутся не связанными с
сексуальными проблемами. В других случаях они говорят о глобальных
проблемах в отношениях (например, частые ссоры, чувство оторванности друг от
друга) без какой-либо конкретной отсылки на сексуальные проблемы. Тем
не менее трудности в сексе часто фоном присутствуют при этих
разнообразных состояниях. "Я ежедневно переживаю тревогу, поэтому избегаю
секса". "С тех пор, как умер мой отец, меня не интересует секс". "Я получаю
химиотерапию, поэтому у меня нет полового влечения". "Мы мало
разговариваем и редко проявляем привязанность". Сексуальные проблемы
присутствуют в самых разных жалобах клиентов, даже если они могут быть
скрытыми или второстепенными.
Сексуальность является личной, деликатной характеристикой
человека. Рассмотрение таких проблем вызывает и у клиентов, и у клиницистов
сомнения и дискомфорт, поэтому они избегают говорить или даже думать
о трудностях в сексе [276]. Наши цели состоят в том, чтобы облегчить
клиницистам обсуждение аспектов сексуального функционирования, а также
предоставить рекомендации по сбору сексуального анамнеза, оценке и
диагностике, а также интервенциям в рамках КПТСД. Обретя больше
уверенности и опыта, клиницисты могут лучше помочь людям и парам с СД и
трудностями в сексе.

24 Глава 1
Сексуальная дисфункция как проблема взаимоотношений
Сексуальные проблемы имеют множество причин, измерений и
последствий для самого человека, его партнера и их отношений. Эффективное
лечение объединяет медицинские, фармакологические, психологические и
связанные с отношениями компоненты [8; 41; 231]. СД может оказать
глубокое пагубное влияние на общее качество отношений в паре [174].
Последствия становятся сложностями во взаимоотношениях, когда превращаются
в источник смущения, конфликта, неудовлетворенности или избегания.
Взаимодействие сексуальной дисфункции, индивидуальных
психологических функций и проблем в отношениях
СД является источником значительного психологического дистресса
и сложностей в отношениях. Обычно это приводит к конфликту в паре,
замешательству, отчуждению и неудовлетворенности. В Диагностическом
и статистическом руководстве (DSM-5) [11] сексуальные дисфункции
классифицируются как отдельные психические расстройства, даже
несмотря на то, что проявляются в отношениях, и на них могут повлиять
межличностные процессы. Индивидуальные ранее существовавшие проблемы
с физическим и психическим здоровьем, а также конфликты в отношениях
в паре могут способствовать развитию СД [222]. Таким образом,
воздействие на СД предоставляет исключительную возможность для
практикующего специалиста оказать поддержку и улучшить качество жизни человека
и пары в целом, повлиять на здоровье индивидуума, а также сделать его
отношения более здоровыми и удовлетворяющими.
Базовые компетенции секстерапии
В дополнение к общим навыкам, необходимым для всех терапевтов
(например, хорошему умению слушать и эмпатии) в секстерапии есть три
дополнительных базовых навыка:
1) точная, основанная на фактических данных биопсихосоциальная
информация о сексуальном поведении и функциях;
2) создание комфорта при обсуждении сексуальных подробностей и
решении проблем в сексе;
3) знание стратегий оценки, концептуализации и лечения СД.
Обладая этими специальными знаниями, личными и
профессиональными способностями создавать комфортные условия для терапии, а также

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 25
практическими навыками оценки и введения интервенций, клиницист
может чувствовать себя уверенно, реализуя КПТСД.
Наша цель — предоставить специалистам передовой опыт оценки и
лечения, основанный на результатах клинических исследований СД и
факторах, связанных с партнерскими отношениями, что влияет на
терапевтический процесс.
Актуальность терапии в контексте
сексуальной ориентации
Подавляющее большинство знаний о СД было получено из
исследований и клинической практики с гетеросексуальными супружескими
парами. Однако эти концепции и методы также применимы к однополым
парам. Индивидуальные характеристики, способствующие развитию СД
(например, страх неудачи, сексуальная травма, депрессия), действуют
одинаково, независимо от сексуальной ориентации. Хотя в жизни однополых
пар есть важные факторы, которые отличаются от таковых в
гетеросексуальных парах (например, дискриминация, смена партнеров на стадии
каминг-аута), диадические аспекты СД (например, борьба за власть или
избегание) схожи. Там, где исследователи секса и терапевты обнаружили
различия в зависимости от сексуальной ориентации — например, диспа-
реуния у гетеросексуальных пар возникает при вагинальном половом акте,
тогда как у геев — при анальном; слабое половое влечение чаще
встречается среди лесбийских пар, чем среди мужчин-геев или гетеросексуальных
пар — важно учитывать факторы, характерные только для сексуальной
ориентации [248]. Во всех остальных случаях компетенции секстерапии
применимы к любой сексуальной ориентации.
Сексуальная дисфункция и сексуальное здоровье
Диагностическое и статистическое руководство (DSM-5) является
основным источником для классификации СД.
Однако система классификации DSM-5 рассматривает сексуальные
проблемы с индивидуальной точки зрения, игнорируя динамику отношений,
влияющую на сексуальные когниции, эмоции и поведение каждого
партнера. Обин и Хейман [15], а также Уикс и Гамбесия [311] рассматривают СД
с точки зрения отношений, и мы это решительно поддерживаем. Клиенты
часто сталкиваются с трудностями, такими как конфликты в отношении

26 Глава 1
частоты секса и предпочтительного поведения (например, оральный секс,
анальный секс). Эти аспекты сексуальных проблем, связанные с
отношениями, могут вызывать значительный личный дистресс и сложности
между партнерами.
Сексуальные дисфункции по DSM-5.
• Гипоактивное расстройство сексуального влечения — у мужчин.
• Расстройство сексуального интереса-возбуждения — у женщин.
• Заторможенное возбуждение — трудности с сексуальным
возбуждением.
• Оргазмическая дисфункция — задержка или отсутствие оргазма.
• Преждевременная эякуляция — быстрая эякуляция.
• Болевое пенетрационное расстройство — постоянная боль в области
половых органов или спазмы влагалища, препятствующие половому
акту.
Определение СД включает три компонента:
а) хроническое или стойкое состояние (в отличие от случайных
трудностей с сексуальным влечением, возбуждением или оргазмом, которые
являются нормальными);
б) вызывает личный дистресс,
в) вызывает проблемы в отношениях.
Последние два компонента имеют решающее значение для понимания
влияния СД и необходимости лечения.
Трудности в сексе могут сочетаться с другими психологическими
проблемами [278]. СД обычно возникает при расстройствах настроения,
генерализованном тревожном расстройстве, обсессивно-компульсивном
расстройстве и нарушениях сна. Общие межличностные причины
сексуальных проблем включают дистресс в отношениях и отчуждение,
психологическое и/или физическое насилие, травмы привязанности и
подорванное доверие [149]. Эти проблемы необходимо решать либо до, либо
одновременно с КПТСД.
Данный подход содействует сексуальному здоровью отдельных людей и
пар. Всемирная организация здравоохранения описала сексуальное
здоровье с интегративной биопсихосоциальной точки зрения так [321].

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 27
Сексуальное здоровье — не просто отсутствие сексуальных расстройств.
Его можно определить как динамичное и гармоничное состояние,
включающее эротический и репродуктивный опыт, удовлетворение и
благополучие в более широком физическом, эмоциональном, межличностном,
социальном и духовном смысле, в культурно-информированных,
свободно и ответственно выбранных этических рамках.
Таким образом, цель состоит не только в том, чтобы уменьшить
дистресс, но и в том, чтобы усилить положительный опыт. Точного
определения "нормальной" сексуальной жизни не существует. Индивидуумы и
пары сильно различаются по тому, как часто они вступают в сексуальные
контакты и какое поведение при этом задействовано.
Для некоторых пар может быть приемлема частота секса один раз в
неделю, два раза в месяц или даже несколько раз в год. Сексуальное
поведение пары может значительно различаться от одного контакта к другому
(например, у гетеросексуальной пары не всегда может быть вагинальный
половой акт, и партнеры не каждый раз испытывают оргазм).
Удовлетворение зависит от ожиданий и значений, которые люди придают своему
сексуальному опыту, а также от степени соответствия целей партнеров и
личных стандартов. Люди также имеют различия в степени своего
сексуального интереса, физической реакции, сексуального удовлетворения, и
насколько они принимают эти изменения как нормальные, — все это
влияет на их удовлетворение.
Трудности в сексе
Распространенной сексуальной проблемой, не связанной с СД, является
несоответствие предпочтений партнеров. В табл. 1.1 перечислены
основные типы расхождений в предпочтениях.
Вполне нормально, когда люди время от времени испытывают
трудности с влечением, возбуждением или оргазмом. Многие факторы (например,
жизненные стрессы, усталость, конфликт в отношениях, болезнь)
провоцируют колебания сексуальной реакции. Клиницисты помогают клиентам
оценить частоту и серьезность сексуальных трудностей, а также условия,
влияющие на их возникновение. Опасность заключается в том, что
клиенты интерпретируют временные трудности как свидетельство СД,
переживают катастрофические мысли о серьезности проблемы и обвиняют себя
или друг друга. Эмоциональный дистресс и избегание секса, основанные на
прогнозе сохранения проблем, могут стать причиной самоисполняющегося

28 Глава 1
пророчества, в котором обычные сложности перерастают в полноценную
СД. Ключевая роль секс-терапевта состоит в том, чтобы информировать
клиентов о нормальных вариациях сексуальной реакции, разнообразии
факторов, которые могут способствовать возникновению временных
проблем, и конструктивных способах реагирования на них.
Таблица 1.1. Сексуальные трудности, связанные с расхождениями
в предпочтениях
• Частота секса — расхождения в предпочтениях партнеров очень
распространены.
• Ожидания по поводу полового акта (например, продолжительность, стиль,
позы, зрительный контакт).
• Разнообразие сексуальных практик (например, предпочтение видов
удовольствия, оральный секс, анальный секс, секс-видео, занятия БДСМ, сексуальная
одежда, эротические сценарии).
• Сексуальное взаимодействие (например, кто инициирует, стили возбуждения,
модели оргазма).
• Приемлемость мастурбации с партнером или без него.
• Приемлемость сексуальных фантазий.
• Приемлемость сексуальных "игрушек" (например, фаллоимитаторы, паддлы,
вибраторы).
• Приемлемость принятия веществ, способствующих сексуальности (например,
алкоголь или возбуждающие вещества).
• Адаптация к инфекциям, передающимся половым путем, и медицинским
проблемам.
• Сообщения о сексуальных предпочтениях и опасениях.
Распространенность сексуальной дисфункции
Данные о частоте СД значительно различаются. Методы последних
50 лет включают использование доступной выборки [154; 155] и опросы с
использованием нерепрезентативных выборок [13; 87; 233; 285; 299]
показывают соотношение СД для мужчин, женщин и пар в диапазоне от 10 до
95%. Мастере и Джонсон [191] подсчитали, что около 50% пар страдают
СД. Классическое исследование, проведенное Франком, Андерсоном и
Рубинштейном [107] среди счастливых в браке и сексуально
удовлетворенных пар, показало, что 80% из них время от времени испытывали
сложности в сексе. Возникновение сексуальных трудностей не означает, что пары
будут недовольны своими отношениями. Скорее, субъективные значения,

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 29
которые люди придают своему сексуальному опыту, играют важную роль в
качестве половой жизни.
Лучшее репрезентативное исследование возникновения дисфункций,
проведенное в Соединенных Штатах [166], показало, что примерно в 45%
пар в данный момент мужчина (31%), женщина (43%) или оба партнера
(45%) имеют СД, создающую дистресс в отношениях. Тем не менее пары
часто думают, что относятся к "очень немногим", кто испытывает сексуальные
трудности, отчасти потому, что люди в основном не обсуждают эту тему.
Результаты Национального обследования здоровья и социальной жизни
в США (National Health and Social Life Survey — NHSL) [165] предоставили
подтвержденную опытным путем информацию. Частота обнаруженных
сексуальных проблем как среди мужчин, так и среди женщин,
представлена в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Распространенность сексуальной дисфункции среди мужчин и
женщин: Национальное обследование здоровья и социальной жизни (1994 г.)
Распространенность дисфункции среди женщин (%)
Слабое влечение — 33,4.
Оргазмическая дисфункция — 24,1.
Секс, не доставляющий удовольствия — 21,2.
Боль во время полового акта — 14,4.
Беспокойство во время полового акта — 11,5.
Нехватка смазки —10,4.
Слишком ранний климакс— 10,3.
Распространенность дисфункции среди мужчин (%)
Преждевременная эякуляция — 28,5.
Страх провала — 17,0.
Слабое влечение — 15,8.
Эректильная дисфункция —10,4.
Задержанная эякуляция — 8,3.
Секс, не доставляющий удовольствия — 8,1.
Боль во время полового акта — 3,0.
Источник: Лауманн и др. [165]. Воспроизводится с разрешения пресс-службы университета
Чикаго.
Многие клиенты ошибочно полагают, что эректильная дисфункция
(ЭД) более распространена, чем преждевременная эякуляция (ПЭ), из-за
широкого применения препаратов против ЭД. На самом деле ПЭ
встречается гораздо чаще, чем ЭД, хотя значение СД для пары и уровень дистресса

30 Глава 1
значительно различаются. ЭД представляет большую проблему для
удовлетворенности отношениями, потому что она с большей вероятностью,
чем ПЭ, приведет к тому, что из отношений исчезнет секс.
Осведомленность о СД среди общественности и профессионалов
повысилась с появлением на рынке ингибиторов ФДЭ-5 ("Виагра", "Левитра",
"Сиалис"), а также с развитием сексуальной медицины, вселяющей
надежду парам, страдающим от дистресса. Однако в последнее десятилетие в
подходах к лечению СД наблюдался дисбаланс с чрезмерным упором на
биомедицинский подход к тревоге ожидания неудачи, особенно у мужчин.
Повышенное внимание к биомедицинскому подходу к СД у женщин
связано с приемом таблеток для усиления влечения, повышением уровня
тестостерона и поиском "женской «Виагры»".
Неэффективность биомедицинских интервенций [50], а также
значительная психологическая польза плацебо, связанная с лекарствами [38],
подчеркивают чрезмерно упрошенное внимание, уделяемое сексуальной
функции отдельного человека. Психологические особенности пары и
общее благополучие игнорируются. Крайне важно понять ключевые
значения, которые пары придают собственным сексуальным реакциям и
реакциям своих партнеров, а также роль близости в отношениях. СД включают
сложные интрапсихические реакции, в том числе мысли и эмоции, а также
межличностные поведенческие реакции между партнерами. Клинический
опыт показывает, что СД редко бывает простой проблемой, требующей
лишь медикаментозного лечения, несмотря на стремление людей к
"быстрым решениям".
СД — это важная проблема в отношениях, часто вызывающая
эмоциональный дистресс. Это может быть вторичное проявление
психологических проблем и/или сложностей в отношениях, а также сексуальных
трудностей, таких как компульсивное сексуальное поведение и сексуальная
травма в анамнезе [174; 222; 311]. Следовательно, крайне важно, чтобы
клиницисты смотрели дальше биомедицинской концепции и
медикаментозного решения. Всесторонняя оценка людей и их отношений имеет
решающее значение для понимания СД и разработки соответствующего
плана лечения.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 31
Чем отличаются пары, у которых присутствует
сексуальная дисфункция
Некоторые люди недовольны своей сексуальной жизнью, хотя по
большей части они сексуально функциональны [161]. С другой стороны, в
исследовании Франка и коллег [107] в выборках пар, сообщавших об
удовлетворенности своими отношениями, распространенность проблем в
сексе была высокой. Лауманн и коллеги [165] также обнаружили, что многие
пары удовлетворены своей сексуальной жизнью, несмотря на сложности в
сексе и СД.
Важность субъективной оценки отдельными людьми своих
сексуальных трудностей также стала очевидна в выборке сообщества, проведенной
Байерсом и Гренье [59]. Среди 150 гетеросексуальных пар с
университетским образованием, где у одного из партнеров присутствует ПЭ, именно
мужчины, а не женщины, сообщали о более низком сексуальном
удовлетворении. Когда партнеры недовольны быстротой эякуляции, они все же
могут создавать внутренние сексуальные сценарии или практики,
позволяющие им испытывать сексуальное удовольствие и удовлетворение. Две
пары могут испытывать одну и ту же сексуальную проблему, при этом у
одной может развиться диагностируемая СД, потому что один или оба
партнера воспринимают сексуальную проблему негативно, в то время как
другая воспринимает проблему как терпимую неприятность и
сосредоточивается на положительных аспектах своих сексуальных отношений.
Удовлетворенные пары имеют реалистичные
сексуальные сценарии
На сексуальное удовлетворение больше влияет "значение", чем
сексуальная функция. Многие пары, которые переживают слабое половое влечение,
ЭД, ПЭ, оргазмическую дисфункцию или боль во время полового акта,
могут поддерживать сексуальное удовлетворение. Субъективное качество
половой жизни пары определяется не столько сексуальной реакцией, сколько
мыслями и связанными с ними эмоциями. Ключевой когницией, которую
модель КПТСД применяет для понимания сексуальной реакции и
удовлетворения, является концепция сценария. Это когнитивная схема,
включающая в себя основные представления человека о характеристиках людей и
событий в мире, в том числе последовательности событий, происходящих
в определенных типах ситуаций [76; 90]. Начиная с раннего детства, люди

32 Глава 1
развивают определенные схемы, основанные на усвоении информации из
опыта общения с членами семьи, а также через послания средств
массовой информации. Некоторые подобные схемы определяют
характеристики, связанные с конкретной ролью (например, характеристики любящего
партнера), тогда как другие создают такие сценарии, как возбуждающее
сексуальное взаимодействие. Эти схемы становятся паттернами, которые
человек применяет для понимания и оценки текущего опыта.
Эпштейн и Бауком [90] проводят различие между предположением,
присущей человеку схемой о характеристиках или последовательностях
событий и стандартом, как именно все должно происходить. Например, клиент
может придерживаться предположения, что человек, которого физически
привлекает партнер, автоматически испытывает сексуальное
возбуждение, прикасаясь к нему. Этот сценарий включает в себя и предположение о
том, как естественным образом возникают сексуальные реакции. При этом
клиент может придерживаться стандарта, согласно которому любимый
человек должен ежедневно демонстрировать один и тот же уровень заботы,
спрашивая о мыслях и чувствах. Предположения и стандарты человека
превращаются в проблему, когда становятся жесткими и неточными или
включают нереалистичные взгляды на людей и отношения, что
заставляет человека переживать дистресс, если в реальной жизни все происходит
не так, как хотелось бы.
Концепция сценария привлекла значительное внимание сексопатологов
[277; 312] и терапевтов, работающих с парами [76; 90]. Эти клиницисты
оценивают взгляды партнеров на интимные отношения и сексуальные
модели и воздействуют на них. Сексуальный сценарий включает в себя мысли
и визуальные образы о сексуальном взаимодействии — о том, что человек
предпочел бы, и что, как он предсказывает, может произойти. Уикс [310]
подчеркивает влияние семейного опыта, особенно с ключевыми фигурами
привязанности, на сексуальный сценарий человека. Люди с ненадежным
стилем привязанности хотят интимных сексуальных отношений, но
ожидают отказа. Другие сексуальные сценарии включают в себя перфекцио-
низм, когда человек воображает, что занимается интенсивным сексом, как
это показано в фильмах с рейтингом R, — стандарт, которого очень трудно
достичь.
Вторая проблема, связанная со стандартами, заключается в том, что у
партнеров разные концепции, как "должно быть". Они сражаются за то,
чей стандарт должен превалировать, и каждый человек уверен, что
знает "правильный" путь. Решение должно быть аутентичным для каждого

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 33
партнера — тогда результат будет выигрышным для всех. Когда пара
способна преодолеть разногласия — процесс, описываемый как "наведение
мостов" (движение навстречу, создание связи), — каждый чувствует, что
его понимают, уважают и ценят, и он открыт для принятия и изменений.
При работе с СД терапевтам легко пойти на поводу у нереалистичных
сексуальных сценариев пары. Примеры включают в себя постановку цели,
чтобы женщина испытывала оргазм во время полового акта каждый раз,
или цели для мужчины с ЭД вернуться к на 100% предсказуемой
сексуальной активности. Необоснованные ожидания уже настроили пару на
неудачу. КПТСД придерживается точки зрения, согласно которой именно
сексуальное здоровье и удовлетворение отношениями являются конечными
целями, а не какими-либо конкретными сексуальными стандартами [210].
Интеграция основанных на фактах знаний
и основанной на качестве практики
В этой книге мы опираемся на подтвержденные опытным путем
клинические данные, чтобы понять СД и описать интегративное лечение,
которое продвигает лучшие терапевтические практики. Мы исследуем
науку и терапевтическое искусство секстерапии. Наш подход КПТСД делает
упор на удобство решения сексуальных проблем и предоставляет
примеры из практики, психообразовательные материалы, домашние задания и
коучинг. Целью является улучшение сексуальной функции, а также
повышение индивидуальной самооценки и удовлетворенности отношениями.
Самым сложным компонентом КПТСД является не обучение
психосексуальным навыкам, а интервенции, вносящие изменения в отношения пары,
которые они будут испытывать как удовлетворение. Мы предлагаем
когнитивную/поведенческую/эмоциональную/интерактивную модель, чтобы
обеспечить практикующего специалиста ясностью в планировании
лечения. Затем терапевт может с уверенностью приступить к помощи парам в
повышении их сексуального удовольствия и удовлетворения.
Когнитивно-поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это теоретическая
модель и система психотерапии, подчеркивающая взаимосвязь между ког-
нициями, поведением и эмоциями в психологическом и межличностном
функционировании людей. Все три домена способствуют улучшению

34 Глава 1
индивидуального функционирования, а также качеству
межличностных отношений. Поскольку все три области взаимно влияют друг на
друга, изменение одного из этих компонентов приводит к изменению других.
Изменение когниций и поведения может привести к изменениям в
эмоциях, хотя прямое вмешательство в эмоции также может быть эффективным.
Изменения в когнициях могут привести к изменению поведения, и
наоборот.
Первоначально КПТ была разработана для лечения
индивидуальной психопатологии и применялась для терапии широкого спектра
расстройств, таких как депрессия, тревога, расстройства пищевого
поведения и расстройства личности. Этот метод уходит корнями в бихевиоризм
1950-х годов, интегрированный с моделями когнитивной терапии Бека [33]
и Эллиса [85], а также с подходами, ориентированными на эмоции [121].
Компоненты майндфулнесс [54] были добавлены к традиционной КПТ
позднее.
Начиная с конца 1970-х годов, когнитивно-поведенческая терапия все
чаще применялась для решения проблем взаимоотношений путем
интеграции ее концепций и методов с компонентами теории парных и семейных
систем. Ранние версии КПТ для пар [148; 301] фокусировались на связи
между удовлетворенностью отношениями и степенью позитивного и
негативного поведения, присутствующего в парах. В дополнение к стратегиям
увеличения соотношения позитивных и негативных действий (например,
поведенческих соглашений) терапевты обучали пары навыкам общения
и решения проблем. Эти поведенческие аспекты КПТ остаются важными
для изменения негативных взаимодействий в паре, в том числе связанных
с СД. Терапевты также выявляют когниций, препятствующие изменению
поведения, и воздействуют на них (например, стандарт, согласно которому
не следует требовать от партнера вести себя желаемым образом), а также
эмоции, влияющие на поведение (например, гнев, который приводит
клиента к игнорированию попыток партнера вести себя позитивно) [29].
Усовершенствованная модель когнитивно-поведенческой терапии
Эпштейна и Баукома для пар [30; 90] рассматривает различные
взаимодействия между когнициями, поведением и эмоциями в близких отношениях,
а также контекстуальные влияния жизненных стрессоров в контексте
индивидуальных характеристик клиента, парных диадных различий и
условий внешней среды, таких как нагрузка на работе. В поведенческой области
этот метод предлагает интервенции, чтобы сместить негативные
взаимодействия проблемных пар в сторону конструктивных и удовлетворяющих

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 35
паттернов. Когнитивные интервенции касаются избирательного
восприятия событий партнерами, критически воспринимаемых причин проблем в
отношениях, негативных ожиданий грядущих событий, а также
неуместных и нереалистичных схем (предположений и стандартов). Интервенции,
направленные на эмоции, сосредоточены на усилении опыта и
выражения, когда чувства подавляются, или на регулировании изменчивых
эмоциональных реакций. Джейкобсон и Кристенсен [147] применили другой
подход к расширению масштабов когнитивно-поведенческой терапии для
пар. Они разработали модель, уравновешивающую реалистичные и
уместные изменения в поведенческих взаимодействиях пар через традиционное
общение и обучение навыкам решения проблем с помощью методов,
повышающих принятие партнерами друг друга и их аспектов в отношениях,
которые вряд ли изменятся.
Принципы и методы КПТ применялись для понимания и лечения СД.
Признавая роль ожидания неудачи, Барлоу [24] использовал стратегии
когнитивно-поведенческой терапии к СД, сосредоточив внимание на
отвлечении от негативных мыслей. Работа над сексуальными сценариями
представляет собой еще одно приложение когнитивных аспектов КПТ к
СД. Эпштейн и Бауком [90] предоставили подробные рекомендации по
выявлению и изменению проблемных когниции, связанных с СД.
Принципы когнитивно-поведенческой терапии стали компонентом таких
традиционных методов лечения СД, как фокус на чувственность, что изменяет
поведенческие взаимодействия пар, улучшает общение партнеров в
сексе и уменьшает тревогу за счет снижения опасности и давления, которые
люди ощущают при прикосновении друг к другу. Подходы КПТ к
эмоциональным аспектам СД включают другие интервенции, непосредственно
ослабляющие или усиливающие эмоциональные реакции. Когда клиенты
не осознают эмоций, влияющих на сексуальность, или испытывают
затруднения при выражении этих чувств, методы
когнитивно-поведенческой терапии, фокусирующиеся на эмоциональных сигналах (например,
упражнения майндфулнесс), могут усилить положительные эмоции.
Практики дыхания и прогрессивной мышечной релаксации могут уменьшить
беспокойство, связанное с сексуальной активностью.
Интегративность КПТСД включает когнитивные, поведенческие,
эмоциональные, физиологические и межличностные факторы. Комплексные
методы данной терапии также подразумевают систематическую
десенсибилизацию in vivo, заполнение дневника мыслей, чувств и поведения,
упражнения по развитию психосексуальных навыков, проверку когниции

36 Глава 1
реальностью, сексуальную репетицию, визуализацию, обучение
релаксации, приемы позитивной психологии и формирование смысла. Сложность
СД особенно велика и привлекательна для включения стратегий КПТСД.
Терапевт имеет широкие возможности для творчества, чтобы улучшить
не только состояние клиента, но и общее качество жизни пары (табл. 1.3).
Таблица 1.3. Характеристики КПТСД
• Акцент на когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектах в
отношениях.
• Терапевтический процесс структурирован и относительно ограничен по
времени.
• Терапевт сотрудничает с клиентами, чтобы установить четкие, измеримые цели.
• Терапевт умеренно директивен, используя психообразовательный подход.
• Терапевт обучает клиентов новым навыкам (например, общению, решению
проблем, когнитивным навыкам, реструктуризации, регуляции эмоций).
• Парам назначают упражнения на психосексуальные навыки, чтобы
практиковать их дома.
В дополнение к сексуальной дисфункции КПТСД решает такие
проблемы, как сексуальные травмы, атипичное сексуальное поведение и стрессы,
связанные с сексуальной ориентацией. К сожалению, фокус в области
лечения СД сместился в большей степени на индивидуумов, испытывающих
сексуальные трудности, уходя все далее от супружеских отношений,
особенно этому способствовал выпуск специальных препаратов и других
биомедицинских методов лечения [318]. Хотя это создает впечатление, что СД
можно вылечить простым способом, клинический опыт и исследования
подтверждают важность комплексного, интегративного подхода.
Эффективное лечение включает медицинские, психологические компоненты и
аспекты взаимоотношений. В этой книге описывается именно такой метод.
Современная секстерапия: когнитивные, поведенческие,
эмоциональные и реляционные особенности
КПТСД включает компоненты, которые касаются когнитивных,
поведенческих, эмоциональных и реляционных факторов, способствующих
сплоченности, сотрудничеству и близости пары [90]. Примеры
когнитивных аспектов — это позитивное отношение к сексу, приверженность
сексуальному здоровью и личная ответственность за развивающийся

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 37
(пожизненный) сексуальный рост. Эмоциональные особенности —
переживание, принятие и конструктивное выражение своих искренних чувств
в отношении секса и своего тела. В поведении пары культивируется
сотрудничество, чтобы обосновать свое сексуальное удовольствие физическим
расслаблением. Партнеры учатся самовозбуждению и возбуждению через
отыгрывание ролей в дополнение к возбуждению от взаимодействия с
партнером. Пара сотрудничает как "интимная сексуальная команда",
отдающая приоритет эмоциональному сопереживанию, прощающая друг другу
предыдущие разочарования и рассматривающая сексуальность как
возможность для близости и объединения.
В КПТСД мужчины и женщины развивают когнитивные, поведенческие
и эмоциональные навыки, способствующие сексуальному здоровью.
Терапевт использует клинические "инструменты", чтобы помочь парам
улучшить этот аспект, интегрировать сексуальные навыки и выбрать ориентир
для сексуального роста [227]. Независимо от того, использует клиницист
традиционные методы секстерапии (например, фокус на чувственность)
или творчески разрабатывает индивидуальные и парные упражнения на
психосексуальные навыки, важно применять аффирмации и интервенции
принятия для индивидуумов и пар.
Процесс КПТСД
Некоторые модели секстерапии сосредоточиваются на функции и
значении сексуальности косвенно через процесс индивидуации, который
подчеркивает личную сексуальную ответственность, а не необходимость
подтверждения со стороны другого человека [286]. Основная стратегия
КПТСД заключается в том, чтобы способствовать изменению отношения,
поведения и эмоций, используя упражнения на психосексуальные навыки
в качестве домашнего задания [198]. Ключевая клиническая роль
заключается в объяснении, обработке, создании, уточнении и
индивидуализации упражнений на психосексуальные навыки. Цель состоит в том,
чтобы изменить отношения и сексуальное удовлетворение за счет улучшения
общения с партнером, ослабления сексуальной тревожности, развития
реалистичных представлений о сексуальных и реляционных когнициях и
обретения нужных психосексуальных навыков.
КПТСД обычно начинается с процесса оценки, длящегося 4 сеанса, за
этим следуют 10-20 сеансов совместной терапии, включая 2 сеанса по
профилактике рецидивов. В КПТСД интегрированы конкретные стратегии и

38 Глава 1
упражнения на развитие психосексуальных навыков для каждого типа СД.
Терапия обеспечивает гибкость и творческий подход, поэтому лечение
индивидуализируется.
Домашние задания обеспечивают непрерывный процесс выявления
напряженности и беспокойства, запретов и блоков, а также дефицита в
отношениях и психосексуальных навыков. Они также дают клиницисту
возможность проводить текущую микрооценку комфорта партнера,
отношений, сотрудничества и эмоций, которые определяют состав последующих
интервенций. Обсуждаются препятствия для сексуальной функции и
разрабатываются стратегии, способствующие сотрудничеству и преодолению
мыслей и поведения, блокирующих ее.
Некоторые пары стабильно прогрессируют, в то время как другим
требуется продолжительная терапия [137]. Улучшение состояния пары
происходит легче, когда речь идет о пожизненной специфической СД,
вызванной сексуальной тревогой и дефицитом сексуальных навыков, а также
когда пара поддерживает сотрудничество, мотивирована на повышение
сексуального удовлетворения, и у партнерши присутствует женская СД.
Сложнее лечить пары с хроническим и неразрешенным конфликтом в
отношениях, приобретенной мужской СД (особенно слабым сексуальным
влечением), привычкой избегать прикосновений и ограниченным
подходом к сексуальным возможностям "зачет-незачет" (например, половой акт,
заканчивающийся оргазмом) [204]. В табл. 1.4 представлены основные
мероприятия КПТСД.
Таблица 1.4. Ключевые интервенции КПТСД
• Психообразование для формирования реалистичных сексуальных ожиданий
и функционирования.
• Обучение навыкам общения (выражать и слушать).
• Обучение навыкам решения проблем.
• Замена отталкивающих взаимодействий поддерживающими и уважительными.
• Повышение осознанности и выражение подавленных эмоций.
• Обучение навыкам регулирования эмоций.
• Обучение партнеров оценке приемлемости и уместности их мыслей и
сексуальных взаимодействий.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 39
Классический цикл сексуальной реакции человека
Секстерапия должна основываться на модели сексуальной реакции и
функции человека. Традиционно СД классифицируют на основе модели
физиологической реакции, разработанной Мастерсом и Джонсон [190].
Они разделили цикл сексуальной реакции на стадии возбуждения, плато,
оргазма и завершения. Каплан [150] расширила эту модель, включив в нее
сексуальное влечение (рис. 1.1).
Оргазм
г^ /
\ /
Плато - Z "*>->. ~<^
///
Возбуждение / // Завершение \ \
А Множественный оргазм \ I
Б Нет оргазма * ^
В Один оргазм
Влечение
Фаза влечения
• гипоактивное
сексуальное влечение
• сексуальное отвращение
Сексуальная дисфункция
Фаза возбуждения
• мужское и женское расстройство
сексуального возбуждения
• диспареуния
• вагинизм
• парафилия
Фаза оргазма
• женская оргазмическая
дисфункция
• мужская оргазмическая
дисфункция
• преждевременная эякуляция
Рис. 1.1. Комплексный цикл сексуальной реакции
Циклы сексуальной реакции в реальности различаются у отдельных
людей и пар. Один раз женщина может последовательно следовать через
возбуждение, плато и иметь множественные оргазмы. В другой раз она
может достичь плато, но не испытать оргазма. При отсутствии мышечных
сокращений застой длится дольше, а завершение наступает медленнее. В
третий раз та же женщина может быстро пройти через возбуждение, плато и
оргазм. При лечении СД важно помнить, что оргазм не является главной
целью, хотя многие клиенты из-за приобретенных убеждений считают, что
необходимо сосредоточиться только на этом результате. Кроме того, страх
возможного провала мешает процессу сексуальной реакции как у женщин,
так и у мужчин.
Есть аналогичные кривые для мужского цикла сексуальной реакции.
Кривая А — это мужчина, переживающий возбуждение, плато, оргазм и

40 Глава 1
фазу завершения. Длительность последней фазы увеличивается с
возрастом. Кривая Б — это мужчина, проходящий все фазы без оргазма. Вопреки
мифу о "синих шарах" (сленговое название эпидидимальной гипертензии
или сосудистой гиперемии в яичках. — Примеч. ред.) терапевтам и
клиентам важно знать, что женщины не обязаны "обслуживать" мужчин, чтобы
избежать физиологических проблем. Застой сохранится до тех пор, пока
кровообращение не вернется в состояние покоя, и это состояние
проходит естественным образом. Кривая В — это мужчина, быстро проходящий
все четыре стадии. Мужчины, которые пытаются следовать кривой А, все
время испытывают тревогу из-за ожидания провала. По мере увеличения
беспокойства удовольствие и спонтанность уменьшаются, как и
удовлетворение.
Существует интересная физиологическая разница в мозге мужчин и
женщин после оргазма. У мужчин наблюдаются неврологические
выделения из гиппокампа, вызывающие сонливость. У женщин этого не
происходит, и после оргазма они могут чувствовать себя энергичными.
Следовательно, в гетеросексуальных парах важно поощрять мужчин продолжать
контакт с партнершей после оргазма, чтобы оба могли наслаждаться
объятиями и негенитальными прикосновениями перед тем, как заснуть.
Влечение
Влечение является основным компонентом здоровой сексуальности.
Эта фаза включает в себя сексуальное ожидание, фантазии и стремление к
объекту, а также чувство того, что секс будет полезен для человека и
отношений. Влечению способствуют позитивное ожидание, ощущение
заслуженное™, свобода, выбор и непредсказуемость. Страх, стыд, принуждение
и страх провала обычно подавляют его. Кроме того, сексуальная компуль-
сивность или сексуализация эмоций приводят к саморазрушающему
гиперактивному сексуальному влечению [22].
Возбуждение
Во время фазы возбуждения в дополнение к субъективному ощущению
удовольствия и "взведенности" мужчина переживает эрекцию, несколько
капель "предэякулята" выделяются из головки полового члена. Женщина
ощущает повышенный приток крови к гениталиям, выделяется
вагинальная смазка, происходит набухание груди и вагинальная адаптация,
повышающие восприимчивость к половому акту.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 41
Плато
В данной фазе возбуждение остается на уровне от умеренного до
высокого. Тело женщины становится "наполненным" (насыщается
наслаждением). Нормально, если эрекция мужчины ослабевает, "делает перерыв".
Не понимая, что это нормально, мужчина может запаниковать, сделав
вывод, что у него пропало возбуждение и его эрекция уже не вернется.
Паника сильно отвлекает, нарушая фазу плато, а тревога затрудняет
восстановление возбуждения. При расслаблении и обретении доверия к своему
телу все, что требуется мужчине, — это нежное прикосновение к пенису, и
эрекция легко вернется после этого "перерыва". Это нормальный процесс.
То же самое касается и женского процесса возбуждения и выделения смазки.
Оргазм
Пик сексуального удовольствия приходится на фазу оргазма,
сопровождающуюся ритмичными сокращениями мышц таза и снятием
сексуального напряжения. Для мужчины ощущение неизбежности эякуляции,
начало оргазмического опыта предшествует сокращениям, которые
непосредственно приводят к эякуляции. Оргазм аналогичен женскому, но
более изменчив, гибок, сложен и индивидуален. Женщина может не
испытать оргазма вообще, испытывать единичный или множественный оргазм,
что может происходить также в фазе завершения (или удовлетворения),
во время полового акта или во время ласк после секса. Мужчины обычно
испытывают один оргазм.
Удовлетворение
Во время фазы завершения тело постепенно возвращается в
невозбужденное состояние. И мужчина, и женщина испытывают приятные
ощущения и сексуальное удовлетворение. Это может быть временем создания
или поддержания особой эмоциональной и интимной связи.
Новая вдохновляющая модель женской сексуальности:
ответное сексуальное влечение
Классический цикл физиологических реакций характерен для
мужчин и молодых пар. Модель Бассона "ответного женского
сексуального влечения" предлагает более сбалансированную биопсихосоциальную
перспективу [26]. Мужское сексуальное влечение более физиологично

42 Глава 1
и "процептивно" (определяет, инициирует), тогда как женское более
"восприимчиво" и подпитывается близостью и удовольствием. Формулировка
ответного сексуального влечения/возбуждения особенно актуальна для
женщин. С возрастом, особенно после 50 лет, модель ответного
сексуального влечения становится актуальной для мужчин и пар также. Модель
ответного сексуального влечения — это то, что побуждает пары среднего и
старшего возраста ценить сексуальность.
Мужчины и женщины следуют аналогичной физиологической
последовательности возбуждения, хотя психологические факторы и факторы
отношений различаются [101]. Бэссон [27] обнаружила, что в длительных
отношениях сексуальное влечение женщины становится более
интегрированным в ее психологическую систему. На начальном этапе новых
отношений романтическая любовь/страстный секс/идеализация делают
сексуальное влечение и ответную реакцию легкими. В постоянных отношениях
(от 6 месяцев до 2 лет) это должно быть заменено зрелым паттерном
сексуального влечения/функции.
В этой модели влечения и сексуальной реакции [27; 28] женщины
имеют более низкую биологическую потребность в снятии сексуального
напряжения. Оргазм не обязателен для удовлетворения и не должен происходить
при каждом акте. Женское сексуальное влечение является ответным, а
не спонтанным явлением, на которое влияет субъективное психологическое
возбуждение. В то время как сексуальное влечение молодого человека может
подпитываться физическим желанием, влечение женщины обычно
развивается на основе ее восприимчивости к чувственным и/или игривым
прикосновениям. Они в свою очередь вызывают сексуальное влечение и приводят к
удовольствию, генитальной стимуляции, возбуждению и оргазму.
Сексуальное влечение развивается после первого чувственного контакта.
Женская сексуальная реакция часто начинается с сексуального
нейтралитета, с ощущения возможности почувствовать себя сексуальной,
восприятия влечения партнера или осознания потенциальных преимуществ,
которые важны для нее и их отношений (эмоциональная близость,
привязанность, любовь, исцеление, принятие, приверженность). Так она
предпочитает искать чувственный контакт и удовольствие. Женщина осознает
тягу продолжить уже именно сексуальный опыт и испытывает повышенное
возбуждение. Это приносит чувство физического благополучия с
дополнительными преимуществами, такими как эмоциональная близость, любовь,
привязанность, желанность и принятие. Эта модель признает, что
сексуальное влечение у мужчин может быть более биологически обусловленным,

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 43
тогда как у женщин оно более психологическое и связано с отношениями.
Слишком часто мужчина ошибочно полагает, что мастерство в сексе
важнее эмоциональной близости. На самом деле партнерша, скорее всего,
высоко ценит личное внимание, его присутствие, прикосновения и
совместное удовольствие. Важно отметить, что с возрастом все больше мужчин
испытывают ответное сексуальное влечение. Кроме того, есть женщины,
которые редко переживают его. Паттерны сексуального влечения в целом
изменчивы, гибки и индивидуальны (рис. 1.2).
zT
Эмоциональное
и физическое
удовлетворение
5
Эмоциональная
близость гА
Мотивирует сексуально
нейтральную женщину
Найти/реагировать на
Сексуальные
стимулы
Возбуждение
и сексуальное
влечение
/
Психологические
и биологические факторы
влияют на возбудимость
Сексуальное
возбуждение
Рис. 1.2. Модель женского сексуального влечения/возбуждения Бэссон
Источник: Розмари Бэссон [26]. Воспроизводится с разрешения издателя
Важность понимания моделей сексуальной функции
и дисфункции
Модель сексуального здоровья и дисфункции, которую используют
клиницисты, важна, потому что такие руководства определяют
предположения терапевта об отношениях, сексуальном здоровье и СД. Модель
определяет клинические формулировки, цели лечения и терапевтические
интервенции. В нее заложены фундаментальные клинические ценности,
включая то, ценит клиент секс или относится к нему негативно, акцент на
отдельном человеке или паре, а также цели лечения: облегчение
дистресса или укрепление здоровых отношений. КПТСД сочетает эти аспекты с
позитивным подходом к сексу, обращаясь как к индивидуальным, так и к

44 Глава 1
парным компонентам функционирования, а также к тому, удовлетворены
ли партнеры своими отношениями. Использование всеобъемлющей
модели помогает предотвратить постановку ошибочного диагноза и ограждает
практика от приверженности культурным предубеждениям и
стереотипам. Подход КПТСД применяется в рамках более широкой интегративной
биопсихосоциальной модели. Поскольку клиницисты склонны видеть то,
что ожидают увидеть [124], важно основывать терапевтические усилия на
комплексной модели, которая определяет оценку и лечение.
КПТСД в рамках интегративной модели
Понимание КПТСД в более широком контексте биопсихосоциальной
модели дает терапевту широкую схему для всестороннего понимания пяти
основных областей сексуального здоровья и удовлетворения. Эти домены
изображены на рис. 1.3.
Сексуальное здоровье и удовлетворение
Особенности биопсихосоциальной интегративной модели
АСПЕКТ РАЗВИТИЯ
этапы роста на протяжении всей жизни
ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ
НАВЫКИ БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
• когнитивные . неврологический
• поведенческие ^ . сосудистый
• эмоциональные ; . гормональный
АСПЕКТ ОТНОШЕНИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
• идентичность пары ' когнитивный
• сотрудничество ' поведенческий
• эмоциональная близость • эмоциональный
Рис. 1.3. Интегративная биопсихосоциальная модель
Источник: Мец и Маккарти [228]
1. Первая область включает стадии развития и соответствующие
черты сексуальности. Особенность развития подчеркивает, что
сексуальное здоровье — это процесс, происходящий на протяжении всей
жизни, включающий соответствующее возрасту обучение, рост,
открытия и интеграцию. Каждый этап жизни требует, чтобы отдельные
люди и пары адаптировались к физическим и психологическим изме-

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 45
нениям, которые обычно вызывают трудности. Например,
сложности с сексуальным влечением различаются по значению для 20-, 40- и
стареющего 60-летнего человека.
2. Макки и коллеги [212] определили характеристики, важные для
здорового полового развития: свобода не делать то, что неприемлемо,
понимание принципа согласия, обучение биологическим и
физиологическим аспектам секса, развитие навыков взаимоотношений,
личная ответственность, обучение на протяжении всей жизни, гибкость,
открытое общение, сексуальность, которая не является агрессивной,
принудительной или безрадостной. Также это принятие себя,
занятие сексом, доставляющим удовольствие, понимание личных и
общепринятых ценностей, осознание частных границ и общественных
норм, достижение сексуальной самодостаточности.
3. Биологическая область включает в себя тело и физиологические
функции: сосудистую, неврологическую, гормональную системы и
здоровые привычки. Поскольку тело является основой сексуального
здоровья, остается важной половая физиология и сексуальная функция.
Положительное, реалистичное ожидание в отношении сексуальной
функции является важнейшим компонентом удовлетворения как
личного, так и общего. Без разумных ожиданий клиенты подвержены
беспокойству, поддаются обману рекламы и медиа и слишком
переживают из-за страха неудачи.
4. Психологическая область включает в себя когниции, поведение и
эмоции. Когнитивные, поведенческие и эмоциональные реакции пары
влияют на их подход к сексуальной близости. Индивидуальные
когниции могут значительно снизить качество их сексуального опыта и
повредить отношениям. Например, люди обычно отрицательно
относятся к причинам СД, например делая вывод, что ЭД у мужчины
возникает из-за потери интереса к партнерше, хотя это не так. И если мужчина
испытал то, что может оказаться временной ЭД, у него может
развиться негативное ожидание того, что в следующий раз, когда он
попытается вступить в половой акт, это повторится. Это вызывает ожидание
провала и превращается в самоисполняющееся пророчество.
Нереалистичные стандарты сексуальной реакции также нивелируют
сексуальное удовлетворение и радость в отношениях. Эффект наблюдателя,
при котором человек сознательно контролирует и оценивает свою
реакцию словно со стороны, является обычным фактором СД.

46 Глава 1
5. Другими психологическими факторами, влияющими на СД,
являются тревога и депрессия. Общие симптомы депрессии (например,
плохая мотивация, усталость, самокритика, безнадежность)
снижают сексуальную активность. В дополнение к специфической
сексуальной тревоге такие состояния, как генерализованное тревожное и
обсессивно-компульсивное расстройство, мешают проявлению
сексуальности, близости и удовлетворению.
6. Область отношений представляет собой смесь когниций, эмоций и
поведенческих компонентов партнеров. Общая идентичность
отношений, а также предположения и стандарты сексуальных контактов
влияют на их сексуальное поведение. Кроме того, их отношение к
сотрудничеству и взаимодействию влияет на способность эффективно
справляться с проблемами, связанными с сексом. Сфера отношений
также касается моделей поведения пары, в том числе навыков и стилей
преодоления проблем. Например, если один партнер требует, а другой
отстраняется или оба избегают трудностей, это подрывает решение
проблем и достижение эмоциональной близости [222]. Подход КПТСД
направлен на то, чтобы избежать "борьбы за власть" и вместо этого
выстроить партнерское сотрудничество, повлиять на отрицательные
эмоции и заменить их положительными и теплыми (табл. 1.5).
7. Область психосексуальных навыков включает когнитивные,
поведенческие и эмоциональные способы занятия любовью. Они
охватывают три основных стиля сексуального возбуждения, навыки
получения удовольствия, эротические сценарии и сценарии полового акта,
а также вариативные сексуальные техники. Подход КПТСД
предоставляет множество практических психообразовательных и
поведенческих навыков для улучшения сексуального здоровья пары.
Таблица 1.5. Когнитивно-поведенческие-эмоциональные аспекты отношений
"Идентичность" пары — совокупность партнерских когниций: предположений,
стандартов, представлений, определений, ожиданий.
"Сотрудничество"пары — поведенческая солидарность партнеров, модели
взаимодействия, работа в команде: конструктивное взаимодействие или обвинение и
избегание.
"Эмоциональная сплоченность" пары — эмоциональное принятие, сострадание,
эмпатия, близость и эмоциональная солидарность.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 47
Понимание СД через расширенный когнитивно-
поведенческий и эмоциональный подход
Когнитивно-поведенческая и эмоциональная (КПЭ) модель основана на
усовершенствованном подходе Эпштейна и Баукома [90] к КПТ для пар.
Она дает важные элементы для понимания когнитивных функций,
поведенческих дефицитов и эксцессов, а также эмоциональных факторов,
связанных с опытом СД. Модель КПЭ признает, что когнитивные,
поведенческие и эмоциональные компоненты постоянно взаимодействуют как у
отдельного человека, так и между партнерами. Эти факторы влияют друг
на друга: мысли — на эмоции и поведение; эмоции — на поведение и
мысли; поведение — на мысли и эмоции (рис. 1.4).
}
1*Н •
II #
Рис. 1.4. Расширенные психологические измерения: модель КПЭ
Когниции
Эпштейн и Бауком описывают пять типов когниции, влияющих на
сексуальность: предположения, стандарты, избирательное восприятие,
определения и ожидания. Эти когниции могут быть полезными или вредными
в зависимости от их влияния на эмоции и поведение. Они определяют то,

48 Глава 1
как человек думает о себе, своих отношениях и сексе. Партнерам крайне
важно адекватно, позитивно и разумно думать о сексе. В противном
случае, например, клиент, который устанавливает необоснованные стандарты
сексуальной активности, скорее всего, будет чувствовать разочарование и
подвергаться большему риску развития СД.
Поведение
Действия могут быть конструктивными или деструктивными в
зависимости от их влияния на сексуальность человека и пары. Конструктивное
поведение включает открытое общение, сотрудничество, легкость и
уступчивость. Деструктивное — требовательность, физическую и
психологическую агрессию, избегание и отказ от ответственности. Поведение в
отношении секса — это выбор, который определяется мыслями и эмоциями,
хотя временами поведенческие реакции могут казаться
незамедлительными и импульсивными. Эпштейн и Бауком проводят различие между
коммуникативным поведением (предназначенным для передачи информации
и поиска решений проблем) и действиями, которые выполняют функцию
решения задачи или выражения заботы. Пары в дистрессе обычно
усиливают обмен аверсивным поведением и не предпринимают действий для
устранения страдания, связанного с таким негативом [116; 117]. Полезные
навыки для выражения мыслей и эмоций, а также для эмпатического
слушания являются основными компонентами когнитивно-поведенческой
терапии для пар, страдающих от СД.
Эмоции
Переживание эмоций основано на сочетании физиологического
возбуждения и индивидуальной когнитивной оценки значения физических
ощущений. Индивидуальные определения обозначают симптомы как
определенную форму положительных или отрицательных эмоций (например,
страх, печаль, одиночество, гнев, разочарование, вина, утешение, счастье,
волнение). Эмоциональные состояния предоставляют человеку важную
информацию о его жизненном опыте и действуют как "мотиваторы",
побуждающие, наказывающие или вознаграждающие действия. Эмоции
влияют на мысли (например, человек чувствует грусть в присутствии
партнерши и думает: "Я ее больше не люблю") и поведение (например, грустный
человек отдаляется от партнера). Эмоции, связанные с сексуальностью и
собственным телом (например, возбуждение в сравнении со стыдом или
ожиданием провала) [95] являются важными аспектами КПТСД.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 49
Пять видов когниции, связанных с отношениями
Эпштейн и Бауком [29; 30; 90] разделили когниции, влияющие на
качество отношений, на пять основных типов. Сексуально удовлетворенные
пары придерживаются разумных, конструктивных и совместных
когниции, в то время как пары, испытывающие стресс, имеют разрушающие
схемы мышления. В табл. 1.6 описаны эти пять типов.
Таблица 1.6. Виды когниции, связанных с отношениями
• Предположения -> какими, по мнению каждого, являются люди и отношения.
• Стандарты -> какими, по мнению каждого, должны быть люди и отношения.
• Избирательное (перцептивное) внимание -> что каждый замечает в
партнере, отношениях и эмоциональном состоянии, уровне усталости, предыдущем
опыте в подобных ситуациях.
• Фильтрация, "выборочная абстракция" [33], "негативное отслеживание" [148]
или "подчинение настроению" [313] -> избирательное внимание, о котором
партнеры не подозревают.
• Определения -> случайные и осознанные выводы или объяснения событий в
отношениях; служат для улучшения понимания человека и контроля над
сложными поворотами в отношениях.
• Ожидания -> предсказания того, что произойдет в будущем; результат или
эффективность.
Источник: Эпштейн и Бауком [90]. Воспроизводится с разрешения авторов.
Субъективное значение опыта определяется стандартами,
предположениями, избирательным восприятием, определениями и ожиданиями
каждого человека. Партнеры придерживаются стандартов в вопросе
желательных качеств секса и отношений, предположений о здоровом и
нездоровом поведении, используют фильтры восприятия, чтобы замечать одни
события, которые происходят, и не замечают другие (под влиянием пола,
социальных ролей и предыдущего опыта), подбирают определения
относительно причин положительного и негативного опыта в своих
отношениях и делают прогнозы будущих действиях друг друга, а также о своей
способности изменить что-то. Мы подробно описываем, как клиницисты
могут оценивать вредные когниции, которые являются нереалистичными
(например, "У нас всегда должен быть идеальный секс") или неадекватно
негативными ("Я как любовник полный ноль").

50 Глава 1
Вредные когниции при работе с СД
Клиенты различаются по степени, в которой они сосредоточиваются на
когнициях, эмоциях и поведенческих аспектах СД. Один партнер может
сосредоточиться на эмоциональном дистрессе, другой — на конкретном
сексуальном поведении или ожиданиях будущей сексуальной реакции.
Всестороннее понимание опыта пары с СД требует оценки всех трех
областей.
Сексологи говорят: самый важный "сексуальный орган" находится
между ушами — это мозг и мыслительные процессы. Эмоциональные и
поведенческие реакции могут быть автоматическими, быстро возникающими
без сознательного планирования. Когниции играют важную роль в
сексуальном опыте клиентов. Вот почему мы делаем упор на точные и
разумные когниции в КПТСД. Если у клиента есть стандарт, согласно которому
секс всегда должен быть идеальным (т.е. таким, каким его изображают в
кино), и он не осознает нормальную изменчивость сексуальности пары,
это делает его цели недостижимыми. Когда секс в реальной жизни не
соответствует стандарту, человек разочаровывается и может отрицательно
отнестись к причине: "Наша сексуальная жизнь плоха, поэтому мы потеряли
химию", "Наши отношения испорчены". Мужчина может придерживаться
предположения, что "нормальный мужчина всегда имеет автоматическую
эрекцию". Когда возникают обычные проблемы с эрекцией, он неверно
определяет причину: "Я не справляюсь, потому что потерял
мужественность. Я потерпел неудачу как любовник". У него может быть негативное
ожидание: "Моя партнерша потеряет ко мне сексуальный интерес и уйдет
к другому мужчине".
Люди принимают эти негативные мысли как самоочевидные "истины",
подкрепляемые шумихой в СМИ о сексе. Принцип "достаточно хорошего
секса" помогает паре бросить вызов неуместным и нереалистичным
представлениям [226]. В то время как мы учим клиентов использовать навыки
конструктивного сексуального поведения и сдерживать тревожные
эмоциональные реакции, мы постоянно вмешиваемся в то, как они думают о
сексе, его роли в их жизни и отношениях. Смысл лежит в основе отношений и
сексуального удовлетворения.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 51
Примеры из практики: сценарии КПЭ
Взаимодействия между негативными когнициями, эмоциями и
поведением способствуют сексуальному дистрессу и препятствуют
сотрудничеству пары в решении сексуальных проблем. Ниже приведен пример
распространенного интерактивного паттерна, вызывающего затруднения.
Когда у мужчины ПЭ с негативными когнициями ("неудача") и
эмоциями ("стыд"), он испытывает страх провала, избегает обсуждения СД и
винит себя или своего партнера. В ответ женщина может какое-то время
вести себя позитивно, но когда СД становится хронической, она чувствует
себя отвергнутой и избегает его. Это создает вторичный стыд, тревогу и
отчуждение.
Пример: Марк и Сара
Элементы КПЭ проиллюстрированы случаем пары Марка и Сары, где
мужчина страдает хронической ЭД. КПТСД решает эту проблему с помощью
когнитивной реструктуризации и изменения поведения.
Марк
Когниции:"Я неудачник, не могу угодить Саре. Она расстроена из-за меня. Я не знаю,
что делать, секс должен быть автоматическим. Я снова потерплю неудачу. Что со
мной не так? Это безнадежно!"
Эмоции: тревога, стыд, разочарование, смущение, печаль.
Поведение: избегание, молчание, вербальное и невербальное выражение
раздражения, когда Сара пытается говорить об ЭД.
Сара
Когниции:"Я должна быть отзывчивой. Я должна заводить его. Он не возбужден,
значит, я неудачница. Он молчит, значит, сердится на меня. Я не знаю, что еще делать.
Он чувствует себя ужасно, и это моя вина. Он бросит меня, накажет меня".
Эмоции: тревога, разочарование, раздражение, одиночество.
Поведение: пытается быть вовлеченной (например, "Что не так?"), но в итоге
избегает, выражает раздражение.
Если женщина-партнер испытывает неоргазмическую реакцию, у нее,
вероятно, разовьются негативные когниции ("неправильная") и она
почувствует тревогу. Она может заниматься проблемой какое-то время
(например, разговаривать со своим партнером, читать, разговаривать с другом,
консультироваться с врачом), но когда СД становится хронической, она

52 Глава 1
все чаще избегает секса из-за неуверенности в себе и стыда. Ее партнер
также какое-то время ведет себя позитивно, но когда СД становится
хронической, он критикует ее избегание сексуальных отношений, в то время
как внутренне может испытывать мысли об отверженности и
бесполезности, а также чувства боли, одиночества и беспокойства.
Ключевой аспект КПТСД заключается в том, что терапевт при участии
обоих партнеров выявляет циклические процессы во взаимодействиях
пары, включая влияние каждого человека на другого. Например, когда один
жалуется на отсутствие у другого сексуального влечения, это злит первого
и заставляет его еще больше дистанцироваться, что затем подтверждает
негативное определение, что партнеру все равно. Хотя изменение
негативного поведенческого паттерна может оказать значительное
положительное влияние, крайне важно выявить и изменить негативные мысли и
эмоциональные реакции, которые либо вызывают негативное поведение,
либо мешают переходу к более позитивному взаимодействию. В КПТСД
сексуальное удовлетворение переживается как эмоциональное измерение,
основанное на когнитивном (значение, приписываемое поведенческому
измерению).
Что нужно знать специалистам: сексуальное поведение
Основная компетенция сексологов остается актуальной благодаря
результатам исследований, касающихся сексуального поведения. Отдельные
люди и пары применяют определенную информацию, чтобы взглянуть на
свое сексуальное поведение и чувствовать себя "нормально". Крайне
важно направить клиентов к осознанию того, что знания о сексе в средствах
массовой информации обычно содержит искажения, которые подрывают
точное понимание того, как человек ведет себя, и способствуют
необоснованным предположениям и стандартам. Большая часть информации в
СМИ основана на удобных образцах (например, читатели определенного
журнала, такого как Playboy, студенты колледжей, пациенты
урологических клиник, участники фармацевтических испытаний). Эти данные не
являются репрезентативными для популяции в целом или для популяции,
обращающейся за помощью с сексуальными проблемами. Надежные
репрезентативные данные по США получены из исследования 1994 г. [165].

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 53
Точная информация — это сила
Информация, основанная на фактических данных, является важной
характеристикой КПТСД по двум причинам:
1) объективные данные защищают клинициста от предубеждений и
предвзятых мнений;
2) репрезентативные данные предлагают фактические параметры
сексуальных проблем как у индивидуума, так и в паре.
Основанные на точной информации знания способствуют
реалистичным предположениям, стандартам, представлениям, определениям и
ожиданиям о сексе. Клиенты, которые чувствуют себя стигматизированными
из-за своих СД, оказываются ближе к реальности и обретают надежду, когда
узнают, что 50% пар испытывают сексуальные трудности. Женатый
мужчина, переживающий чувство вины за мастурбацию, узнает, что большинство
женатых мужчин (и значительная часть замужних женщин) мастурбируют,
по крайней мере время от времени. Репрезентативные данные предлагают
реалистичные ориентиры для и клиницистов, и для супружеских пар.
Национальное обследование сексуального здоровья и поведения (The
National Survey of Sexual Health and Behavior — NSSHB) представляет
собой репрезентативный опрос американцев в возрасте от 14 до 70 лет [139].
Данные о мастурбации, оральном, вагинальном и анальном половом акте
демонстрируют большие различия в сексуальном поведении людей.
Исследование Лауманна [166] демонстрирует широкий диапазон сексуального
поведения, а также распространенность СД. Последующие
международные исследования предоставили информацию о распространенности СД в
разных странах по всему миру [167]. В табл. 1.7 приведены основные
выводы этих исследований, которые могут помочь клиентам выработать
реалистичные точки сравнения их собственного сексуального опыта.
Частота и продолжительность секса
Физическое здоровье является важным предиктором сексуальной
активности пары. Возраст оказывает тонкое, а не существенное влияние
на частоту. Пока люди придерживаются гибких стандартов в отношении
того, что представляет собой хороший секс (формы стимуляции помимо
полового акта, а также меньше внимания к оргазму как критерию
удовлетворения от секса), они могут найти множество способов сексуального
взаимодействия, которые принесут большое удовлетворение [3; 143; 158].

54 Глава 1
Таблица 1.7. Нормативные данные сексуального поведения для взрослых
• У мужчин в среднем 6 сексуальных партнеров, у женщин — 5.
• 75-80% мужчин верны своим сексуальным партнершам, как и 80-85% женщин.
• В среднем у пар частота секса составляет 1 -2 раза в неделю, чаще (2-3 раза в
неделю) — у молодых пар. Регулярный сексуальный опыт является
характеристикой удовлетворительных отношений.
• СД является //нормальным"явлением — к40 годам практически все мужчины
и женщины испытывают эпизодические и короткие периоды СД. Дистресс
возникает при длительной, хронической СД.
• Физически здоровые мужчины и женщины сохраняют сексуальную активность
на протяжении всей своей жизни.
• 68% одиноких мужчин и 48% одиноких женщин мастурбируют.
• 57% женатых мужчин и 37% замужних женщин мастурбируют.
• 27% мужчин и 8% женщин мастурбируют как минимум 1 раз в неделю.
• 94% мужчин и 84% женщин переживают сексуальные фантазии чаще
нескольких раз в месяц.
Источник: Лауманн и коллеги [165]. Воспроизводится с разрешения пресс-службы Университета
Чикаго.
Наиболее точные научные данные о парном сексе — вопреки заявлениям
СМИ — показывают, что взрослые не ведут тайной жизни, связанной с
обильным сексом [165]. Среди американцев в возрасте от 18 до 59 лет одна
треть занимается сексом два раза в неделю, еще треть — несколько раз в
месяц, остальные — несколько раз в год. Средняя частота половых актов
составляла 6-7 раз в месяц. Наблюдается небольшое снижение частоты с
возрастом, и все же сексуальное удовлетворение увеличивается с
возрастом. У 70% пар сексуальный контакт (включая половой акт) длился 15-
45 минут.
Предпочтения в сексе
Существует широкий спектр предпочтений в сексуальном поведении.
Исследование Лауманна показало, что три четверти пар регулярно
занимаются оральным сексом (получение: мужчины — 79%, женщины — 73%;
предоставление: мужчины — 77%, женщины — 68%). Около четверти пар
когда-то занимались анальным сексом (мужчины — 26%, женщины —
20%) и около 10% — в течение последнего года перед опросом (табл. 1.8).

95
93
79
77
46
96
74
73
68
7
40
26
23
22
17
15
17
18
Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 55
Таблица 1.8. Привлекательность сексуальных практик для мужчин и женщин
Мужчины (%) Женщины (%)
Вагинальное проникновение
Наблюдение за раздеванием партнера
Получение орального секса
Предоставление орального секса
Групповой секс
Анальный половой акт в течение жизни
(гетеросексуальные люди) 45 55
Наблюдение за сексуальными действиями других
людей
Стимуляция ануса партнера пальцами
Использование вибратора/фаллоимитатора
Анус стимулируется пальцами партнера
Источник: Лауманн и коллеги [165]. Воспроизводится с разрешения пресс-службы Университета
Чикаго.
Мастурбация у взрослых
Многие люди получают негативные или сбивающие с толку сообщения
о мастурбации и считают, что это "плохо", "неправильно" или "вредно".
Мастурбация может иметь широкий спектр положительных и
отрицательных функций и значений. Для мужчин и женщин важно научиться
регулировать половое влечение (включая частоту мастурбации), чтобы это
поддерживало сексуальное здоровье и здоровье отношений (табл. 1.9).
Таблица 1.9. Частота мастурбации
Мужчины (%) Женщины (%)
Одинокие люди, которые мастурбируют
Женатые люди, которые мастурбируют
Мастурбирующие хотя бы 1 раз в неделю
"Всегда" или "обычно" наступает оргазм
при мастурбации 82 61
Мастурбация за последний год по уровню
образования:
высшее 80 60
неоконченное среднее 45 25
68
58
27
48
37
8
Источник: Л ауманн и коллеги [165]. Воспроизводится с разрешения автора.

56 Глава 1
Мужчины и женщины очень похожи в своих мотивах для мастурбации.
Люди делают это, когда их партнер недоступен или болен. К сожалению,
половина мужчин и женщин сообщают, что чувствуют себя виноватыми
после. По правде говоря, мастурбация взрослых нормальна и здорова.
Уровень образования влияет на процент мастурбирующих людей
(образованные люди более склонны к данному виду сексуальной активности).
Наиболее распространенная причина, о которой сообщают люди, —
снятие сексуального напряжения (табл. 1.10).
Таблица 1.10. Причины мастурбации
Причины для мастурбации Пол респондентов (%)
Мужчины Женщины
Необходимость расслабиться
Снятие сексуального напряжения
Партнер недоступен
Партнер не хочет секса
Скука
Физическое удовольствие
Желание заснуть
Страх перед СПИДом/ЗППП
Другие причины
Общее количество
Источник: Лауманн и коллеги [165]. Воспроизводится с разрешения автора.
Сексуальная верность
Хотя популярные СМИ сообщают, что большинство мужчин и женщин
изменяют своим партнерам, большинство мужчин и женщин
практикуют верность. Научные данные показывают, что около 20-25% мужчин и
10-15% женщин вовлечены в отношения на стороне [4]. Романы с другими
обычно нарушают чувство безопасности, защищенности и близости
между партнерами, вызывая симптомы травмы у преданного человека.
Следовательно, когда у пары есть СД и текущий или прошлый роман,
последствия неверности должны быть учтены в плане лечения.
Оргазм
Данные Лауманна показывают, что во время секса с партнером 95%
мужчин и 71% женщин испытывают оргазм. Хотя частота секса с возрастом
26
73
32
16
11
40
16
7
5
835
32
63
32
6
5
42
12
5
5
687

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 57
постепенно снижается, частота достижения оргазма остается довольно
постоянной, а уровень удовлетворения возрастает. Увеличение
удовлетворенности оказалось связано с расширением знаний людей и принятием
более широкого разнообразия удовлетворяющего сексуального поведения,
которое испытывает пара [158].
Применение дополнительных средств в сексе
Данные показывают, что 41% мужчин и 16% женщин регулярно
использовали дополнительные стимулирующие материалы, включая видео с
рейтингом X (23% мужчин, 11% женщин), книги или журналы откровенно
сексуального характера (16% мужчин, 4% женщин), посещают стриптиз-клуб
с обнаженными/полуобнаженными танцовщицами (22% мужчин; 4%
женщин). С развитием Интернета значительно расширился доступ к
эротическим материалам [69]. Компульсивное сексуальное поведение — почти
исключительно мужская проблема; соотношение этой проблемы мужчин и
женщин больше, чем четыре к одному. Купер [64] подсчитал, что 6-8%
мужчин "пристрастились" к эротическим материалам, и более двух третей
людей с проблемами сексуального влечения используют Интернет как место
встречи. Купер и коллеги [68] сообщают, что 20% "пользователей сети"
вступают в какую-либо сексуальную активность в Интернете, а 15% зрителей
интернет-порнографии имеют онлайн-зависимость [69]. При этом чрезмерная
зависимость от онлайн-эротики играет роль в мужской и женской СД [205].
Здоровую сексуальность можно развить
Секс ради размножения — это биофизиологический инстинкт, но
достижение психосексуального здоровья требует сложного процесса
обучения. Мы изучаем информацию о сексе, развиваем отношение к своему
телу, практикуем приятные ощущения, сексуальные сценарии и техники.
Будучи младенцами и детьми, если мы не сталкиваемся с оскорбительным
поведением, то узнаем, что прикосновения и объятия утешают и
усиливают чувство безопасности. Мы узнаем, что прикосновение к частям нашего
тела — влагалищу, половому члену, половым губам, яичкам и анусу —
доставляет особое удовольствие. Сексуальное любопытство побуждает нас
исследовать и экспериментировать в здоровом систематическом
исследовательском процессе. Дети и подростки развиваются в собственном
темпе, руководствуясь любопытством и уровнем комфорта. Деструктивной
чертой сексуального насилия над детьми является то, что оно прерывает

58 Глава 1
и подрывает самоопределяющийся процесс роста. Сексу, как и другим
жизненным навыкам, лучше всего учиться, когда человек готов; психологи
называют это "готовностью к развитию".
Существует переменная последовательность роста сексуального
здоровья. У каждого человека есть собственный "темп" согласно чувству
комфорта и готовности к прикосновениям и привязанностям в младенчестве
и детстве, любопытным исследованиям прикосновений и поиску
информации о гениталиях и тендерных различиях. Родители дают
соответствующие возрасту объяснения, а границы узнаются от комфортных,
поддерживающих взрослых. Например, 4-летняя девочка узнаёт, что дотрагиваться
до вульвы приятно, но ей следует делать это, когда она одна в своей
комнате или ванной; что это ее частное дело. Существует уважение к
"готовности" ребенка, когда взрослые предлагают "прозаичное" обучение
знаниям о теле, чувственных ощущениях и понимании сексуальных ощущений.
При этом процесс происходит в темпе, отвечающем на сигналы,
показывающие, что ребенку удобно.
Пошаговое прогрессивное сексуальное обучение
Дети приобретают опыт и растут, учат слова, обозначающие
сексуальные части тела, прикасаются к себе, исследуют тела других детей,
усваивают границы, приемлемые для мира взрослых, и постепенно
прогрессируют в чувственно-сексуальном опыте. Рост от игривого держания за
руки у девочки в возрасте 3-4 лет до "игры в доктора" с соседским
ребенком в 6-7 лет, робких прикосновений и поцелуев в 10- или 12-летнем
возрасте, экспериментов с ласками груди и прикосновениями к гениталиям
в возрасте 12-15 лет отражает "естественный прогресс", который
определяется уровнем любопытства и комфорта и прогрессирует по уровням
сексуальной направленности [257]. Когда такой прогресс происходит с
самоопределяемой "готовностью" и соответствующей возрасту
спонтанностью, это способствует сексуальному здоровью.
Однако, когда это естественное развитие прерывается оскорбительным
сексуальным опытом или происходит "не по порядку", сексуальное
развитие ребенка нарушается, подпитывается внутренними сексуальными
конфликтами и подорванным доверием к взрослым. Примерно каждый
десятый мужчина и каждая третья женщина сообщают о случаях
сексуального насилия в детстве или подростковом возрасте [100; 272]. Сексуальное
насилие представляет собой серьезную проблему для психического
здоровья в целом как для женщин, так и для мужчин, с повышенным риском

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 59
депрессии, посттравматического стрессового расстройства и других
расстройств, а также СД. Для мужчин это приносит больше стигматизации,
потому что "насилие не должно случаться с мужчинами". Они беспокоятся
о том, что это значит, поскольку подавляющее большинство сексуальных
преступников — мужчины (взрослые или подростки старшего возраста).
Мужчины более скрытны и стыдятся сексуального насилия и хуже с этим
справляются, чем женщины. Крайне важно противостоять стигме и
молчанию. Женщины и мужчины заслуживают того, чтобы иметь
сексуально здоровую жизнь. Решение проблемы сексуального насилия в анамнезе
имеет решающее значение для комплексной КПТСД. Основное внимание
уделяется тому, чтобы помочь клиенту стать гордым выжившим, а не
стыдливой, взволнованной или злой жертвой [199; 272].
Детский сексуальный опыт
По оценкам исследований, распространенность сексуального опыта в
детстве со сверстниками колеблется от 39 до 87%. Бэнкрофт, Хербеник и
Рейнольде [21] обнаружили, что 87% мужчин и 84% женщин имели
сексуальный опыт со сверстниками до перехода в старшие классы школы. Среди
очень маленьких детей это может включать в себя просьбы прикоснуться
к гениталиям другого или поцелуи во время игры в "женатых". Дети пре-
пубертатного возраста "играют в доктора" и осматривают друг другу
половые органы, грудь или обмениваются историями о сексуальности взрослых.
Дети старших и средних классов часто целуются и практикуют легкие ласки,
включая прямую стимуляцию гениталий. Также 43% мужчин и 30% женщин
сообщили, что в детстве в их доме присутствовала эротика или
порнография, в то время как гораздо больше — 80% мужчин и 49% женщин —
сообщили, что имели доступ к порнографическим материалам вне дома.
В то время как родители, учителя, политики и другие люди
беспокоятся о сексуальном опыте в детстве, важно понимать, что соответствующие
возрасту исследования секса являются частью детского развития.
Возникает вопрос: "Что происходит с детьми, у которых в детстве не было
сексуального опыта с другими детьми?" Мужчинам, не имевшим истории
сексуальных экспериментов, в возрасте 30 лет было труднее испытывать
сексуальное благополучие. Это усиливает положительный эффект
"градуированного и последовательного" сексуального опыта.
Комфорт и психосексуальные навыки приобретаются постепенно, на
протяжении многих лет. Прикосновения, поцелуи, объятия, ласки через
одежду, ласки с частично снятой одеждой, совместное лежание на диване

60 Глава 1
или на полотенце на пляже, изучение ощущений от этих переживаний —
здоровые явления, когда люди готовы, им приятно, происходящее
принимается и приветствуется.
При проведении КПТСД важно понимать опыт сексуального обучения
человека, включая положительные или отрицательные сообщения,
которые он или она получили об определенных типах сексуального поведения.
Ниже приведены три важные вехи развития сексуальности.
1. Обучение мастурбации. Как клиент узнал о мастурбации?
Мальчики обычно учатся, общаясь с другими мальчиками и
экспериментируя. Возраст, когда он впервые мастурбировал, является важным
маркером развития. Мальчики обычно эякулируют при мастурбации
в возрасте от 12 до 14 лет [21]. Мифы об "опасности" мастурбации
усложняют обсуждение этого поведения. История мастурбации
представляет собой интересное исследование ошибочного мышления
даже среди медицинского сообщества. Стыд и молчание
увековечивают эти мифы, от них сложно избавиться. Позитивное отношение к
мастурбации создает основу для сексуального здоровья.
2. Первый половой акт. Сексуальная активность начинается во все
более молодом возрасте, и использование презервативов
становится более частым [20]. Четверо из пяти человек вступают в половую
связь до достижения 21 года. Причины первого полового акта
включают "любопытство" (женщины 24%, мужчины 51%), привязанность
к партнеру (женщины 48%, мужчины 25%), физическое удовольствие
(женщины 3%, 12%), брачная ночь (21% женщин, 7% мужчин),
давление сверстников (3% женщин, 4% мужчин) и желание иметь ребенка
(1% женщин, 0% мужчин). Когда произошел первый половой акт, и
человек не был готов или не хотел этого, большое влияние оказало
давление сверстников (29% мужчин и 25% женщин), а также
алкоголь или наркотики (3% мужчин и 7% женщин) [165].
3. Сексуальные проблемы и дисфункции в подростковом и
юношеском возрасте. Хотя подавляющее большинство источников по
работе с СД посвящено взрослым людям, есть свидетельства того, что
подростки и молодые люди также часто имеют сексуальные
проблемы [255]. Поскольку сексуальный опыт людей в юности формирует
их сексуальные схемы и поведенческие реакции на всю жизнь,
понимание и лечение сексуальных проблем среди молодежи очень важно.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 61
Сексуальная идентичность
Хотя описания сексуальной идентичности в средствах массовой
информации, как правило, сосредоточены на дискретных категориях
(гетеросексуальные, гомосексуальные, бисексуальные, асексуальные), в
действительности это явление сложное, и есть свидетельства того, что оно существует
в виде континуумов [242]. Еще многое предстоит узнать о степени, в
которой сексуальная идентичность определяется биологическими,
психологическими и межличностными факторами. Ориентационная идентичность
(рис. 1.5) лучше всего описывается как совокупность пяти характеристик:
1) сексуального влечения,
2) сексуального поведения,
3) фантазийного возбуждения,
4) социальных предпочтений и
5) эмоциональных предпочтений (пол, к которому клиент испытывает
влечение) [82].
Был предложен ряд моделей развития сексуальной идентичности, каждая
из которых описывает прогресс от самого раннего осознания чувств, через
некоторое страдание и возрастающее принятие себя, к открытию другим и
гордости [242]. Жизнь людей с разными идентичностями повсеместно
сопряжена с дискриминацией, и ясно, что социальная поддержка со стороны
исходной семьи, "семьи по выбору" и специалистов в области психического
здоровья существенно влияет на их благополучие [66; 86; 248].
СЕКСУАЛЬНОЕ ВЛЕЧЕНИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНОЕ
ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕ
СОЦИАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ
ПРЕДПОЧТЕНИЯ ФАНТАЗИИ
Рис. 1.5. Пять особенностей сексуальной идентичности
Источник: Маккарти и Мец [205]

62 Глава 1
Исследование Лауманна показало, что 6% мужчин привлекали другие
мужчины, 5% вступали в однополые контакты с 18 лет и 2% — в течение
последнего года перед исследованием. Также 2,8% мужчин назвали себя
геями. Страх перед гомосексуальностью очень распространен среди
мальчиков и подростков (которые беспокоятся о том, чтобы быть
"нормальными"), что определяет отношение к геям.
Однополые пары испытывают СД с той же частотой, что и
гетеросексуальные [140], но важно избегать применения гетеросексуальных стандартов
для нормативных сексуальных реакций по отношению к представителям
других идентичностей [248]. В этом случае СД усугубляется определенными
социальными установками (включая убеждение о том, что гей-отношения
обречены на провал) и трудностями с процессом каминг-аута. В настоящее
время сексологи находятся в невыгодном положении при работе с
однополыми клиентами, особенно с лесбиянками и бисексуалами, из-за
ограниченных исследований сексуальных проблем у таких людей. Кроме того,
несмотря на то, что несколько десятилетий назад гомосексуальность была
исключена из диагностической категории психопатологии, терапевтам
необходимо учитывать культурные особенности при изучении собственных
убеждений в отношении вариаций сексуальной ориентации [248].
Секс на протяжении всей жизни
КПТСД основана на модели сексуальной функции и удовольствия,
которая допускает изменения в течение жизненного цикла. Молодые
взрослые мужчины узнают, что сексуальная функция обычно автоматическая и
автономная, не требующая ничего, кроме присутствия партнера.
Биологическое размножение инстинктивно. Однако на самом деле сексуальная
функция и удовлетворение ниспровергаются мифами и нереалистичными
ожиданиями. Даже в юности существует множество факторов, которые
могут ослаблять сексуальное влечение, возбуждение и оргазм. Здоровая
сексуальность — это биопсихосоциальное явление. Кроме того, со
старением происходят различные физические и психологические изменения
(например, менопауза, системные заболевания, такие как диабет и артрит,
жизненные разочарования, изменения ролей, такие как выход на пенсию),
которые потенциально могут нарушить сексуальную реакцию и
удовлетворение как у женщин, так и у мужчин. Эти изменения являются
факторами риска СД. Однако при достаточно хорошем здоровье пожилые люди
продолжают получать удовольствие от секса, адаптируются к нормальным

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 63
изменениям с возрастом и сообщают о сексуальном и эмоциональном
удовлетворении [3; 161]. Фактически Клянплатц [158] описывает "уроки
успешных любовников", которые сосредоточены на сообщениях пожилых
пар о том, как они расширили свои определения удовлетворенности в
сексе за пределы полового акта и создали эротические и чувственные
совместные приключения в своих отношениях. Психообразовательные
компоненты КПТСД помогают пожилым клиентам вести более разнообразную и
приносящую удовлетворение сексуальную жизнь.
Точные данные о сексе обеспечивают перспективу
Элементы, которые способствуют яркой сексуальной жизни у пожилых
пар, служат ориентирами для молодых людей, особенно положительное
отношение к сексу и поддержание хорошего физического здоровья (табл. 1.11).
Таблица 1.11. Факторы, способствующие яркой сексуальной жизни
• Хорошее физическое здоровье.
• Хорошее психическое здоровье.
• Позитивное отношение к сексуальности и телу.
• Сексуальный интерес и активность.
• Ожидание удовлетворения сексуальной функции с возрастом
(против"самосбывающегося пророчества" потери сексуальности).
• Принятие корректировок, связанных с преодолением болезни.
• Адаптация к сексуальным установкам и ожиданиям партнера.
• Соблюдение здорового, соответствующего возрасту образа жизни (например,
сон, физические упражнения, контроль веса).
Фундамент КПТСД, базирующийся на научных данных, обеспечивает
баланс и объективную точку зрения на сексуальные проблемы.
Подтвержденные опытным путем данные бесценны и отражают то, что люди
испытывают на самом деле. Научное понимание представляет собой иную
перспективу, чем маркетинг и послания в СМИ.
Здоровый, приносящий удовлетворение секс
отличается по качеству
Помощь парам с СД включает в себя продвижение позитивных,
реалистичных сексуальных ожиданий. Ценность различных сексуальных
переживаний и отказ от потребности в идеальности защищает от СД, что позволяет

64 Глава 1
преодолеть беспокойство и ожидание неудачи. Позитивные, реалистичные
сексуальные ожидания "достаточно хорошего секса" [229] порождают
принятие и защищают пару от сексуальных проблем со старением.
В хорошо функционирующих, удовлетворенных парах качество
контактов примерно в 35-45% случаев очень хорошее, в 20-25% — хорошее хотя
бы для 1 партнера, в 15-20% — нормальное, но ничем не примечательное.
В то же время 5-15% сексуальных переживаний являются
посредственными, неудовлетворительными или дисфункциональными [107]. Восприятие
"достаточно хорошего секса" как нормального и здорового значительно
улучшает ситуацию [229].
Реалистичные ожидания, сочувствие и гибкое сотрудничество
способствуют сексуальному принятию и удовлетворению. Пары с СД испытывают
разочарование и отчуждение, что приводит к спорам и обвинениям, которые
подрывают отношения. Здоровые пары признают, что изменчивость качества
секса типична для хорошо функционирующих, удовлетворенных отношений.
Аксиомы современной секстерапии
КПТСД обогащается за счет учета принципов современной
секстерапии, как показано в табл. 1.12. Они вооружают терапевта реалистичными
знаниями и чувствительностью.
Таблица 1.12. Аксиомы современной секстерапии
1. Сексуальные трудности предоставляют клиницисту прекрасную возможность
уменьшить дистресс и улучшить качество жизни клиента.
2. Сексуальное здоровье развивается в течение жизни. Люди могут быть
сексуально удовлетворены до 80 лет. Стадия старения имеет тонкие, важные
аспекты, требующие точных знаний и чувствительности.
3. СД является многопричинным и многомерным явлением, с множественными
вариантами влияния на человека, партнера и отношения.
4. Конечной целью секстерапии является улучшение поведенческих функций,
уверенности в себе во время секса и эмоционального удовлетворения.
5. Индивидуум несет ответственность за свою сексуальную функцию в
сотрудничестве с партнером.
6. Реалистичные ожидания в сексе, соответствующие возрасту, необходимы для
индивидуального удовлетворения и удовлетворения пары.
7. Клиническая теория, исследования и практика взаимодействуют и
обогащаются, когда они включены в комплексный взгляд на сексуальное здоровье и
удовлетворение. Сексуальное здоровье — это больше, чем отсутствие проблем.

Что такое сексуальная дисфункция и секстерапия 65
Окончание табл. 1.12
8. Секс по своей сути связан с отношениями и влияет на эмоциональную жизнь
пары.
9. Секс, являясь жизненно важной энергией, способствует удовлетворению
отношений на 15-20%. Дисфункциональный секс способствует 50-75% дистресса.
10. Всестороннее понимание сексуальности объединяет медицинские,
фармакологические, психологические, реляционные и социальные/окружающие факторы.
Когнитивно-поведенческие психосексуальные навыки
В последующих главах мы опишем:
1) точную информацию о сексе, чтобы обеспечить основу для
понимания функционирования клиентов;
2) причины и последствия женской и мужской СД;
3) руководящие принципы и инструменты для оценки и диагностики;
4) основные препятствия на пути эффективной реализации КПТСД;
5) обзор лечения СД;
6) клиническое ведение СД у женщин и мужчин;
7) стратегии разработки индивидуального плана предотвращения
рецидивов.
Мы включим упражнения на развитие психосексуальных навыков и
управляемые терапевтические интервенции, домашние задания, учебные
материалы, индивидуальные и парные рабочие листы, а также материалы
для проведения оценки.
Важнейшие особенности КПТСД
Данный подход фокусируется на взаимодействии когнитивных,
поведенческих и эмоциональных факторов, влияющих на положительное и
отрицательное сексуальное функционирование. Физическое и психическое
здоровье являются неотъемлемой частью плана оценки и лечения.
Биопсихосоциальное образование для клиентов также важно, чтобы обеспечить
реалистичные знания о сексуальной функции.
КПТСД руководствуется нормативным сексуальным поведением. Это
обеспечивает перспективу и точки отсчета для закрепления
реалистичных и обоснованных ожиданий клиницистов и клиентов. Несмотря на
обилие информации о сексе, доступной в научно обоснованных книгах,

66 Глава 1
на веб-сайтах, а также в школьных и религиозных учебных программах,
даже хорошо образованные люди часто имеют ошибочное представление
о сексуальной функции.
Резюме
Конечной целью КПТСД является улучшение благополучия пары [297].
КПТСД является методом выбора для лечения СД. Имеющиеся данные
подтверждают важность когнитивных значений, которые партнеры
придают своему сексуальному опыту, а также сложность воздействия этих
значений на индивидуальное и парное сексуальное поведение и удовлетворение.
В то время как СД по большей части определяется с точки зрения
поведенческих индексов, когнитивные и эмоциональные компоненты необходимы
для понимания дисфункции и проведения лечения, чтобы способствовать
удовлетворению сексуальной жизни и отношений в паре.
Биологическая, психологическая и социальная/реляционная
информация, основанная на фактических данных, является важной особенностью
КПТСД. Понимание того, "что люди делают во время секса", обеспечивает
контекст для оценки проблем в паре. Это защищает клинициста от
ошибочных предположений о том, что является "нормальным". Знание — это
сила. Реалистичные знания о теле, сексуальной психологии и здоровых
отношениях формируют контекст для понимания и лечения СД.
Ключевые моменты
• СД широко распространена, хотя иногда маскируется другими
проблемами.
• СД — это исключительная клиническая возможность улучшить
качество жизни.
• Существуют три основные компетенции, необходимые для
проведения эффективной секстерапии:
1) точное знание сексуального поведения и СД;
2) создание комфортных условий при решении сексуальных трудностей;
3) навыки разработки и реализации комплексного лечения.
• Важно интегрировать знания, основанные на фактических данных, и
клинические навыки, основанные на качестве. Комплексное лечение
основывается на биопсихосоциальном подходе. СД лучше всего
рассматривать как проблему пары.

Глава 2
Вовлечение клиентов, проведение
оценки, диагностики и планирование
лечения
В этой главе мы представим клиницистам основу для вовлечения
клиентов в терапию и проведения комплексной оценки в рамках
биопсихосоциальной модели КПТСД. Крайне важно, чтобы сеансы по проведению
оценки были комфортными как для терапевта, так и для пары.
Определение когнитивных, поведенческих и эмоциональных особенностей СД, а
также диадных паттернов партнеров обеспечивает всестороннюю оценку
как основу для эффективного лечения.
Использование всех доступных биопсихосоциальных
ресурсов
Подход КПТСД основан на:
1) комплексной биопсихосоциальной оценке, которая определяет
выбор конкретных терапевтических интервенций для воздействия на
СД, определении препятствий в проявлении здоровой сексуальности
и при необходимости медицинских и фармакологических методов
лечения;
2) введении положительной ценности сексуальности с упором на
совместное удовольствие;
3) точной информации о психологических, биологических и
социальных/реляционных факторах, влияющих на сексуальные проблемы
клиента.
Множественные результаты оценки определяют факторы для лечения.
Даже если основной причиной СД является физиологическое заболевание,
эффективное лечение потребует индивидуальных и парных интервенций
для создания наилучшего сотрудничества, восстановления от прошлого
негативного опыта и улучшения качества сексуальных взаимодействий и
отношений.

68 Глава 2
Стратегии привлечения партнера
Есть значительные преимущества в использовании парных
интервенций для лечения СД, даже если изначально они включают психологические
и физические реакции одного человека. Если у клиента нет партнера или
партнер отказывается участвовать, стратегии оценки и лечения
адаптируются для индивидуума.
При проведении первоначального телефонного разговора важно
попросить обоих партнеров присутствовать на первичном сеансе оценки, если
только нет особых причин не делать этого. Клиент с СД обычно
рассматривает проблему как индивидуальную трудность. Терапевт может
изменить эту точку зрения, подчеркнув, что ключевая цель терапии — сделать
сексуальные отношения более приятными для обоих партнеров.
Специалист направляет беседу во время первичного сеанса на рассмотрение
многочисленных причин СД и отмечает, что лечение лучше всего проводить
в парном формате, чтобы изменения, запланированные во время сеансов,
были реализованы в отношениях. Изначальное сопротивление со стороны
человека, обратившегося за лечением, является обычным явлением из-за
собственного чувства вины, а также из-за беспокойства о том, что партнер
негативно отреагирует на предложение принять участие. Терапевт
объясняет причину того, что близость и сексуальность — это проблема пары,
что СД оказывает неприятный эффект на обоих партнеров, и терапия
более эффективна и успешна, когда оба партнера участвуют. Также при
парной терапии рецидивов меньше.
Когда клиент сообщает, что партнер не будет посещать терапию,
клиницист не должен просто предполагать, что партнер недоступен. Иногда
клиент не хочет, чтобы партнер посещал сеансы, по разным причинам,
таким как желание изобразить партнера виновным или нежелание, чтобы
партнер имел возможность представить альтернативную точку зрения.
Терапевт может исследовать такие барьеры, спрашивая человека, что, по его
мнению, могло бы произойти, если бы его партнер приходил на приемы.
Терапевт использует стратегии, чтобы побудить партнера
присоединиться к сеансам. Практик предлагает клиенту пригласить
сопротивляющегося партнера и разыгрывает по ролям, как могло бы развиваться это
обсуждение. Терапевт может написать письмо обоим партнерам,
подчеркнув важность точек зрения обоих и пригласив обоих посетить
первичный прием. Также терапевт может попросить разрешения клиента
позвонить партнеру, чтобы представиться и описать ценность его участия. Эти

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 69
стратегии побуждают колеблющегося партнера согласиться на совместную
терапию. Это важно, потому что:
1) партнер, как и "идентифицированный пациент", испытывает
дистресс по поводу СД;
2) высока распространенность сопутствующих сексуальных проблем
(например, женская диспареуния в сочетании с преждевременной
эякуляцией у мужчин);
3) СД часто возникает в отношениях и сохраняется в этом контексте;
4) терапия более эффективна, когда партнер активно занимается
лечением;
5) частота рецидивов намного ниже для пары, чем при индивидуальной
терапии.
Обычно СД становится очевидной после того, как клиент спросил о
парной терапии для решения более общих проблем (например, "Нам трудно
общаться"). Иногда один или оба партнера поднимают проблему в сексе.
Но зачастую клиенты раскрывают суть, только когда терапевт спрашивает
о сексуальных отношениях пары. Учитывая угрозы самооценке, которые
обычно связаны с СД, важно провести начальную сессию, изучая историю
отношений пары, включая их сильные стороны и положительный общий
опыт, а также любые стрессы, которые они испытали [90]. Прежде чем
решать сексуальные проблемы, необходимо установить первоначальные
отношения с обоими партнерами.
Роль и ответственность терапевта
КПТСД предусматривает, чтобы практик обеспечивал клиническое
лидерство — формулировал конструктивные цели в сотрудничестве с
клиентами, предоставлял конкретные когнитивные и поведенческие
инструменты и способствовал достижению как личного удовлетворения, так и
гармонии в отношениях. КПТСД внушает реалистичный оптимизм и дает
надежду парам, переживающим дистресс, пессимизм и страх столкнуться
со своими проблемами. Оптимизм развивается по мере того, как пара
осваивает новые когнитивные навыки, а также навыки регулирования эмоций
и поведения. Терапевт начинает с того, что фокусирует внимание клиентов
на небольших, но значимых изменениях, которые повышают ощущение
силы и противодействуют их пессимизму. Уверенность в том, что они
могут излечиться, важна, поскольку пары, обращающиеся за психотерапией,

70 Глава 2
обычно достигают точки, когда полагают, что надежды мало или совсем
нет и их отношения обречены [90; 181]. Терапевт представляет этот подход
как совместный, в котором предпочтения и цели клиента играют важную
роль. Клиенты прилагают больше усилий, когда уверены, что они и
терапевт работают как одна команда.
Координация оказания помощи клиента с другими
специалистами
Многие клиенты с СД проходят обследование или получают лечение у
других специалистов. Тем не менее медицинские осмотры клиентов с СД
врачами общей практики или гинекологами и урологами, ограничены по
объему и не включают такие психосоциальные факторы, как конфликты
в отношениях, романы, индивидуальная психопатология и жизненные
стрессы [317]. Сексологи должны знать информацию, полученную при
медицинском обследовании (состояния сердечно-сосудистой и эндокринной
систем). В идеале специалисты общаются между собой, чтобы
гарантировать координацию и синхронизацию оценки и лечения [171].
Фармакотерапия наиболее эффективна в сочетании с КПТСД, направленной на
индивидуальные психологические факторы и динамику отношений [8].
Психообразование в отношении сексуальной функции и СД
Целенаправленное половое воспитание имеет большое значение,
поскольку нереалистичные предположения и стандарты в отношении секса
являются постоянной чертой СД. Обучение знаниям о сексуальной
функции может облегчить тревогу и стресс, так как нормализует вариативность
реакций и вселяет оптимизм в развитие удовлетворяющей сексуальности
без давления. Образовательные инструменты, такие как книги, брошюры,
рабочие листы и надежные веб-сайты, дополняют интервенции терапевта
в КПТСД. Для терапевта важно предоставить точную информацию о сексе,
разумные ожидания в отношении тела и сексуальной функции, а также
развитие когнитивных, эмоциональных и поведенческих навыков, ведущих к
достижению удовлетворительной и надежной сексуальной функции.
Психообразование включает пропаганду здорового поведения; особенно
гигиену сна, физические упражнения и режим питания. Терапевты не
должны делать предположений о поведении клиентов в отношении здоровья,
поэтому опрос об этом является стандартным компонентом тщательной
оценки. Преимущество совместной частичной оценки заключается в том,

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 71
что партнеры могут подтвердить достоверность информации, которую
каждый из них дает в отношении поведения в сфере здоровья (например,
сколько каждый человек действительно тренируется и спит).
Базовые принципы оценки СД
Позитивная перспектива и всесторонний взгляд клинициста имеют
решающее значение для мотивации клиентов и направления их к
реалистичным целям. Следующие наставления служат для того, чтобы создать
связь терапевта и пары, а также направить терапию на сексуальное
здоровье [226].
1. Реальные проблемы редко имеют простую причину и быстрое
решение, несмотря на стремление клиентов к таковому. У СД есть
несколько причин, они многомерны, обычно сложны и оказывают
множественное влияние на человека, партнера и отношения.
2. Удовлетворенность сексуальной жизнью основана на реалистичных
ожиданиях относительно физического, психологического
функционирования и взаимоотношений. Нереалистичные ожидания
провоцируют разочарование, чувство неудачи, а также личный и
межличностный дистресс.
3. Акцент на идеальном сексуальном поведении обречен на провал и
должен быть заменен реалистичной оценкой "достаточно хорошего
секса", который включает в себя признание присущей сексуальности
в паре изменчивости.
4. Независимо от причины (причин) СД, секс — это проблема в
отношениях, влияющая на эмоциональную жизнь пары.
5. Хотя КПТСД использует ряд стандартных интервенций, лечение
должно быть индивидуальным для каждой пары, чтобы
соответствовать их характеристикам и потребностям.
6. Эффективное лечение объединяет медицинские,
фармакологические, психологические факторы и факторы взаимоотношений, а
также включает индивидуальный план предотвращения рецидивов.
Имейте в виду, что проблемы не могут быть устранены полностью, и
улучшение включает в себя решение хронических проблем, таких как
телесные изменения, связанные со старением.

72 Глава 2
Комплексная оценка
Всесторонняя оценка имеет решающее значение для выявления всех
причин СД и разработки эффективного лечения. Терапевт предполагает,
что первоначальная самодиагностика клиента обычно неполна. В прошлом
(1970-е и 1980-е гг.) сексологи предполагали, что 90% СД были вызваны
психологическими причинами, тогда как в настоящее время врачи и
фармацевтические компании предполагают, что 90% имеют биомедицинские
причины. Клиницисты должны быть готовы к выявлению ряда
биопсихосоциальных факторов, влияющих на СД. Оценка в КПТСД касается всех
источников дисфункции, а также их воздействия на человека и пару. Эта
тщательная оценка способствует использованию всех доступных
ресурсов — медицинских/фармакологических, психологических,
межличностных и социальных — для борьбы с СД. Комплексный биопсихосоциальный
подход выявляет и нацеливается на причины и следствия, характерные для
конкретного состояния, с использованием комплексных интервенций, а
не просто лечение симптома. Это легче сказать, чем сделать, потому что
пары часто хотят найти простое средство.
Клинические неудачи связаны с профессиональной близорукостью,
поиском только того, что хочется найти, формированием неполного
диагноза и предоставлением ограниченного лечения. Применение
биопсихосоциальной модели предотвращает эту профессиональную ловушку [124;
126]. Приблизительно у одной трети пар, обращающихся за терапией по
поводу одной СД, имеются множественные психологические,
реляционные и сексуальные проблемы [181]. Например, оргазмическая дисфункция
женщины может также включать дефицит психосексуальных ("занятия
любовью") навыков, или мужская эректильная дисфункция (ЭД) может
сосуществовать с женской диспареунией. Подробная оценка, включающая
когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, с участием обоих
партнеров помогает разобраться в этиологии и последствиях для
обеспечения эффективной комплексной КПТСД.
Три этапа оценки
Три области оценки помогают в формулировке КПТСД для СД:
1) рассмотрение биопсихосоциального контекста, всесторонних
причин и следствий;
2) определение тяжести индивидуального и парного уровней дистресса;

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 73
3) формулировка целей когнитивных, поведенческих и эмоциональных
изменений.
Полезно использовать несколько методов оценки, которые
обеспечивают всесторонний обзор существующих проблем. Клинические
контрольные списки и другие инструменты оценки являются неоценимыми
помощниками. Дерево диагностических решений СД (SD Diagnostic Decision tree)
и диагностический сводной лист (diagnostic Summary Sheet) являются
ценными руководствами по оценке [224].
Важность детальной когнитивно-поведенческой
оценки секса
Детальный анализ сексуального взаимодействия пары, включая
когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты, проливает свет на
детерминанты СД. Информация о происхождении (например, физическое
насилие в отношении партнера в прошлом, роман на стороне) и текущих
особенностях конфликта в паре (например, частая словесная агрессия)
может выявить специфические процессы, способствующие развитию СД.
События в личной истории каждого партнера (например, пренебрежение,
проблемы с привязанностью, злоупотребление алкоголем) и текущая
психопатология (депрессия, расстройства личности) идентифицируются как
осложняющие сексуальные отношения. Оценка выявляет необоснованные
ожидания в отношении результативности ("У меня всегда должна быть
немедленная эрекция") или дефицит психосексуальных навыков (например,
отсутствие осознания собственного паттерна возбуждения или паттерна
возбуждения партнера), которые необходимо включить в план лечения.
Некоторые когниции выражаются спонтанно или легко выявляются с
помощью вопросов терапевта ("Как вы думаете, чем вызвано отсутствие у
вас сексуального возбуждения, когда ваш партнер прикасается к вам?"), в
то время как другие скрыты и лишь частично проявляются во время
клинического интервью. Важно узнать об "автоматических мыслях" и эмоциях,
которые каждый партнер испытывает в ответ на действия другого.
Например, терапевт спрашивает: "Когда ваш партнер начинает намекать на секс,
что приходит вам в голову? Какие эмоции вы испытываете?" Различные
инструменты, такие как опросник полового влечения (Sexual Desire Inventory)
[300], опросник сексуального удовлетворения Раста и Голомбок (Golombok
Rust Inventory of Sexual Satisfaction — GRISS) [281] и опросник
сексуальных функций Дерогатиса (Derogatis Sexual Function Inventory — DSFI) [81],

74 Глава 2
позволяют получить более подробную информацию о когнициях и
эмоциональных переживаниях каждого партнера, хотя они подвержены
предвзятости реакции из-за социальной приемлемости [77].
Оценка когниций позволяет выявить предположения, стандарты,
избирательное восприятие, определения и ожидания каждого партнера, связанные
с СД. Например, нереалистичные, перфекционистские и жесткие стандарты
по поводу мастерства способствуют развитию СД [250]. Пара, которая
"ожидает", что женщина будет испытывать оргазм каждый раз, а мужчина будет
активно заниматься сексом в течение 20 минут перед достижением
эякуляции, устанавливает стандарты, которых очень трудно достичь в реальной
жизни в парном взаимодействии. Женщины, получающие удовольствие
от секса, не испытывают и даже не обязательно хотят оргазма каждый раз.
Средняя продолжительность полового акта колеблется от 3 до 7 минут [279].
Негативные ожидания порождают "самоисполняющиеся пророчества".
Таким образом, мужчина, ожидающий, что эрекция пропадет, прежде чем
он удовлетворит партнера, скорее всего, будет отвлекаться от
концентрации на эротической стимуляции и начнет переживать тревогу, что
приведет к потере эрекции — чего он и боится. Выявление ошибочных
убеждений обеспечивает конкретные цели для когнитивных интервенций.
Компонент поведенческого функционального анализа включает в себя
конкретное описание каждым партнером последовательности
происходящих событий — кто, что, когда, где и как — во время сексуальных
взаимодействий. Поведенческие реакции каждого человека являются стимулами
и последствиями для партнера. Пары, как правило, не до конца понимают,
насколько сильно они влияют на поведение друг друга, поскольку такие
паттерны обычно проявляются очень быстро, а такое самосознание
ограничено. Люди склонны замечать поведение своего партнера больше, чем
собственное. Таким образом, проведение поведенческого
функционального анализа не только помогает клиницисту оценить поведение, влияющее
на СД. Также отзывы терапевта о поведенческих паттернах пары
расширяют восприятие и понимание ключевых действий, которые клиенты могут
сознательно изменить [90].
Всесторонняя оценка включает в себя установление взаимопонимания
путем создания эмпатической, комфортной среды. Это предусматривает
факт, что терапевту самому должно быть комфортно при обсуждении
сексуальных чувств и поведения людей. Как правило, клиент следует
эмоциональному лидерству и открытости клинициста. С первого взаимодействия
практик моделирует комфорт, касаясь темы секса и уважая ценности пары.

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 75
Построение клинического взаимопонимания:
комфорт и структура истории секса
В каждой культуре есть свои области "табу" — смерть, финансы и
политика являются общими. Частная сексуальная жизнь клиента также
является большим табу. Мы публично и открыто шутим о сексуальном
поведении других, но скрываем правду о собственной сексуальной жизни.
Это затрудняет обсуждение вопросов СД. Комфорт терапевта при
решении сексуальных проблем является важным клиническим навыком [276].
Клиенты интуитивно чувствуют уровень профессионального комфорта
терапевта в отношении секса и раскрывают информацию в соответствии
с создаваемой средой. В то же время важно понимать, что терапевт тоже
является продуктом культуры, которая считает секс табуированной темой.
Трудно говорить с клиентами об их сексуальной жизни, не испытывая при
этом хотя бы некоторой неловкости. Для клиницистов важно
рассматривать вопросы о сексе как законную и важную область клинического
внимания, а также подтверждать ценность и важность секса как положительного
элемента и источника энергии в жизни людей. Передача своей
непринужденности и уместности расспросов о сексуальных подробностях
увеличивает вероятность того, что клиентам будет удобно раскрываться.
Барьеры у клиента на пути к комфорту
Отдельные люди и пары обычно занижают уровень стресса, связанного
с СД [233]; некоторые пары сосредоточиваются на СД как на отвлечении от
других проблем, таких как психические заболевания, секреты (например,
навязчивая мастурбация, парафилия, сексуальная ориентация, романы,
насилие в семье, злоупотребление наркотиками) или невыраженный
конфликт в паре. Обычно партнеры приходят на терапию со словами: "У нас
прекрасные отношения, за исключением секса". Другие пары заявляют, что
секс "разрушил" их жизнь; они сексуально "несовместимы" и находятся на
грани развода. Эта изменчивость в представлении указывает на сложность
значений, которые люди придают СД. К изучению начальных клинических
проявлений лучше всего подходить с терпением и тщательной оценкой.
Немногие люди избавлены от смущения и стыда, что испытывают
клиенты, когда переживают СД; эти тревожные эмоции могут выражаться
через браваду, слезы, депрессию или самобичевание. Поскольку СД
обычно вызывают у клиентов чувство смущения или стыда, это приводит к
тому, что клиенты хранят секреты о своих проблемах. Навыки терапевта в

76 Глава 2
установлении взаимопонимания и создании атмосферы безопасности
имеют решающее значение для получения оценочной информации,
необходимой для разработки соответствующего и эффективного плана лечения.
Общие барьеры для самораскрытия клиента включают недоверие к врачу
или партнеру, боязнь разглашения смущающей личной информации,
тревогу, что проблема неизлечима, или боязнь осуждения за свой сексуальный
образ жизни. Несмотря на нежелание раскрывать себя, клиенты обычно хотят и
ожидают, что профессионал расспросит об их сексуальной жизни [87; 233]
и уважительно отнесется к сексуальным проблемам. Роль терапевта состоит
в том, чтобы создать контекст, в котором клиенты могут рассказывать свои
истории секса и чувствовать, что их понимают и поддерживают [276].
Клиницист должен быть осведомлен, чувствовать себя комфортно и
четко понимать профессиональные границы, а также уметь собирать
сексуальный анамнез так же легко, как и любой другой. Специалист помогает
клиентам преодолеть страхи, занимая непредвзятую позицию. Легче
получить информацию, если вопросы открыты и дают клиенту разрешение
на раскрытие конфиденциальной информации. Сообщите человеку, что
сейчас подходящее время для решения сексуальных проблем, и спокойное
выслушивание поможет человеку говорить свободно. Принятие эмпати-
ческой "сухой" позиции показывает клиентам, что сексуальные проблемы
распространены и могут быть решены.
Ослабление дискомфорта клиента
Ниже приведены примеры того, как терапевт может уменьшить
эмоциональный дистресс клиентов, переживающих СД. Терапевт
прислушивается к скрытым эмоциям, когнициям и поведению, что испытывает
мужчина, страдающий от беспокойства или печали, пытаясь вести себя так, будто
все в порядке, кроме его сексуального поведения. Его мучения
проявляются в том, что он избегает сексуальных контактов со своим партнером,
чтобы предотвратить новый опыт "неудачи" и стыда. В другом случае
терапевт обращается к замешательству женщины, ее заниженной самооценке
и беспокойству, а также проистекающих от этого трудностей с оргазмом.
Терапевт замечает, что женщина проецирует свою вину и чувство неудачи
как гнев на своего партнера, которого она воспринимает как
критикующего и отвергающего. В любом из этих случаев, чтобы собрать больше
информации, которая может помочь клиницисту проверить первоначальные
гипотезы, необходимо создать альянс с обоими партнерами. После они

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 11
чувствуют, что терапевт переживает об их дистрессе и может помочь им
уменьшить СД и почувствовать себя лучше.
Предоставление врачом информации о своей профессиональной
подготовке и опыте работы с сексуальными проблемами может помочь
продемонстрировать компетентность и открытость. Кроме того, обсуждение
принципов конфиденциальности между терапевтом и клиентом является
не только этическим требованием, но и имеет решающее значение для
обеспечения комфорта и безопасности клиента. Самое главное — показать,
что вам комфортно говорить о сексуальных проблемах с теплотой и
сочувствием. Это одно из самых высоко оцененных качеств, которые люди ищут
в специалисте по секстерапии [233] (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Качества, которые клиенты ожидают от профессионала
эмпатия, теплота, комфорт в разговоре
профессиональное мастерство, осведомленность
конфиденциальность, доверие, безопасность
отсутствие стеснения
взаимопонимание
юмор
руководство, врач поднимает темы сексуальности
серьезность
Источник: Мец и Сайферт [233]. Воспроизводится с разрешения Канадского совета по
секс-информации и образованию (Sex Information and Education Council of Canada — SIECCAN), а также
издания The Canadian Journal of Human Sexuality.
Эти качества побуждают к честному обсуждению и помогают
уменьшить тревогу и нерешительность клиента (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Ценность прямого обсуждения секса
Интервью, которое является положительным и подтверждающим:
• служит для смягчения чувства стыда и смущения,
• подтверждает и уважает сексуальность,
• подтверждает важность секса в жизни и отношениях,
• указывает на открытость к личностному росту,
• противодействует ложным посланиям в СМИ и нереалистичным ожиданиям в
отношении секса.
Источник: Мец и Сайферт [233]. Воспроизводится с разрешения Канадского совета по
секс-информации и образованию (Sex Information and Education Council of Canada — SIECCAN), а также
издания The Canadian Journal of Human Sexuality.
98%
93%
91%
70%
48%
46%
30%
22%
^
^
^
^
^
^
^
^

78 Глава 2
Общие барьеры на пути к созданию комфорта у профессионала
Немногим терапевтам удобно решать все сексуальные проблемы.
Исследования подтверждают необходимость специального обучения секстера-
пии [238].
Наиболее распространенными препятствиями для комфорта врача [111;
276] являются:
1) страх быть агрессивным и непонятым; нарушение
профессиональных границ;
2) личная неловкость и смущение;
3) боязнь придать сексу слишком много значения или показаться
"странным";
4) незнание, что делать с сексуальным беспокойством, которое может
проявиться; выглядеть глупо или непрофессионально;
5) отсутствие схемы ведения сексуального анамнеза.
Страх быть агрессивным или непонятым. Клиницисты могут
провести исследование для сбора важной информации о СД, не вмешиваясь без
необходимости в частную жизнь клиента. Это включает поднятие
сочувственных и реальных вопросов, сосредоточенных на СД и сопутствующих
ей когнициях, эмоциях и парных поведенческих взаимодействиях, для
достижения четкого функционального анализа. Клиенты привносят свои
представления о том, чего ожидать от сексуальной терапии, часто на
основе ток-шоу или фильмов. Для защиты от неправильного восприятия
следует кратко объяснить цели и процесс проведения функционального анализа
для понимания факторов, влияющих на СД.
Терапевт должен знать, что у клиента могут быть скрытые мотивы,
такие как желание склонить специалиста на свою сторону, обвинение своего
партнера. Для клинициста важно представить сбалансированный подход к
общению с клиентами, выражая сочувствие к опыту обеих сторон [90].
Полезно прямо сказать паре, что цель состоит в том, чтобы оба клиента
чувствовали себя услышанными и ощущали себя комфортно, чтобы у них была
мотивация участвовать в сеансах и работать с СД. Клиническое наблюдение
является ценным ресурсом для развития ясности и установки твердых
границ, а также обсуждения сложной динамики в союзах "терапевт — пара".
Многие клиницисты не заинтересованы в секстерапии. Однако,
поскольку сексуальные проблемы настолько распространены, независимо от
того, явно они выявлены или скрываются за другими жалобами, терапевт

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 79
обязан обеспечить профессиональное внимание к сексуальным
проблемам. Это будет варьироваться в зависимости от опыта, интересов и
ценностей практика, но как минимум включает в себя тщательную оценку
сексуальных проблем и последствий для направления на лечение. Модель
PLISSIT [12] описывает уровни профессионального участия в решении
сексуальных проблем. Каждый специалист таким образом может оказать
базовую помощь в области сексуального здоровья.
Модель PLISSIT описывает четыре уровня участия терапевта в аспектах
сексуальной жизни клиентов. Практически все профессионалы могут
обеспечить принятие, показать положительную ценность сексуальности и дать
разрешение на удовольствие и сексуальную функцию. Такое разрешение
(Р — permission) включает в себя открытость для решения сексуальных
проблем: "Как вы относитесь к своим сексуальным отношениям?" "Некоторые
клиенты замечают изменение оргазма после операции. Что чувствуете вы?"
Терапевты предоставляют точную информацию о сексе, основанную на
лучших научных данных. Стоит давать ограниченную информацию (LI —
limited information)у такую как "Да, депрессия и прием антидепрессантов могут
оказывать пагубное влияние на сексуальную функцию" или "Да, интермитти-
рующая СД является распространенным явлением". Конкретные
предложения (SS — specific suggestions) включают "Если вы поделитесь беспокойством
с вашим партнером, это может помочь" и предложения по библиотерапии,
психосексуальным упражнениям и медицинским интервенциям.
Интенсивная терапия (IT — intensive therapy) включает КПТСД. С опытом и в процессе
наблюдения профессионалы начинают лучше разбираться в вопросах
сексуальности, точнее подбирать направленные на секс интервенции и обретают
способность создавать позитивный терапевтический климат (рис. 2.1).
/ Моя роль \
Секс-терапия \
Конкретные предположения
Ограниченная информация
Разрешение
Z
Рис. 2.1. Модель PLISSIT

80 Глава 2
С застенчивыми или имеющими опасения клиентами полезно дать
краткое объяснение цели запроса. Например, так.
Я хотел бы узнать больше о том, что вы думаете и чувствуете, когда
переживаете СД. Что происходит, что вы думаете и чувствуете по поводу этого
опыта? Это поможет мне понять вас, чтобы мы могли разработать
полезную меру воздействия.
Проведение интервью "Обучение, отношение, поведение" (The
Learning-Attitude-Behavior interview — LAB). Чтобы клиент остался доволен
подходом клинициста, используйте подход LAB, который обеспечивает
удобный способ обращения к деликатным областям истории секса — от
прошлого к настоящему и от когнитивных измерений к поведенческим.
Удобнее спросить: "Что вы узнали о мастурбации в детстве?" с
последующим уточнением: "Каково ваше отношение к мастурбации сейчас?"
Клиницисту затем становится также удобнее спрашивать: "Как часто вы
мастурбировали в подростковом возрасте?" и "Как часто вы теперь
мастурбируете?" Этот уровень комфорта достигается за счет многократной практики
этого метода, начиная с ролевых игр на курсах повышения квалификации
или профессиональных семинарах.
Интервью LAB позволяет перейти от областей меньшей
ответственности (чему вас учили) к большей личной ответственности (текущее
отношение и поведение) (табл. 2.3).
Таблица 2.3. Интервью для сбора сексуального анамнеза "Обучение,
отношение, поведение" (LAB)
L -> Обучение: "Кто научил вас сексу?" "Что вы узнали о прикосновениях? Половом
акте? Оральном сексе?.."
А -> Отношение: "Что вы думали о... тогда?" "Что думаете о... сейчас?"
В -> Поведение: "Сколько вам было лет, когда вы впервые вступили в половую
связь?" "Как часто у вас были сексуальные отношения?" "Как часто вы делаете...
сейчас?" "Как часто вы хотели бы?.."
Осознание себя и смущение клинициста. Терапевт может
способствовать формированию как собственного комфорта, так и комфорта клиентов,
получая точные сексуальные знания, развивая реалистичные клинические
ожидания и основу для проведения оценки и сексуального анамнеза. Это
подтверждает профессиональный опыт терапевта и вселяет уверенность
в разговоре на деликатные темы. Практик моделирует ощущение удобства
для клиентов, подтверждая ценность и важность сексуальности. Пример

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 81
вводного вопроса: "Важным аспектом ценных отношений является ваша
сексуальная жизнь. Способствуют ли ваши сексуальные отношения
положительным чувствам или вызывают беспокойство?" "Как вы относитесь к
своим сексуальным отношениям?" "Как жизненные стрессы влияют на вашу
сексуальность?" "Когда секс не ладится, какие у вас возникают мысли?"
Комфорт терапевта будет усилен повторением вопросов перед
видеокамерой или практикой сбора сексуальной истории в качестве упражнения
с коллегой. Это процесс десенсибилизации. Следующее упражнение
помогает определить области дискомфорта и смущения терапевта в отношении
сексуальности, а также понять, как установить соответствующие границы
того, что он обсуждает с клиентами.
^^
Упражнение для терапевта 2.1. Размышления
Что я узнал о сексе в детстве
Я узнал о сексе:
1) от родителей,
2) в школе,
3) от братьев, сестер или сверстников,
4) из общих источников (ТВ, Интернет, журналы),
5) в религиозном сообществе.
Из этих источников я узнал, что секс...
Что я сейчас думаю о сексе (отношение):
Секс ценен, особенно:
Сексуальное поведение, которое я считаю неприемлемым:
Мне наиболее комфортно в сексуальном плане следующее:
Мне наиболее неудобно в сексуальном плане следующее:
Что я испытал в сексуальном плане (поведение):
Я чувствую себя наиболее негативно (неудобно, стыдно, несчастно, сердито) в
связи с этим сексуальным поведением:

82 Глава 2
Я чувствую себя наиболее позитивно в отношении этого сексуального поведения:
Мне комфортно сосредоточиться на сексуальных проблемах в терапии
(клинические навыки):
Чувства, которые препятствуют моему обсуждению секса с клиентами:
Вещи, которые я узнал из своей сексуальной жизни и которые полезны мне как
врачу:
Еще одно упражнение, которое может способствовать личному
комфорту терапевта в решении сексуальных проблем, — Юношеский
сексуальный опыт.
Упражнение для терапевта 2.2. Юношеский сексуальный
опыт
Опыт общения со сверстниками — это распространенный способ обучения и
сексуального роста. Сексуальный опыт ребенка, подростка и юноши помогает
сформировать чувства по отношению к своему телу и сексуальности.
Оглядываясь назад, как вы относитесь к своему детству и сексуальному опыту в
подростковом возрасте?
1. Какой опыт сексуальных исследований у вас был со сверстниками — с
детьми вашего возраста и чуть младше, когда вам было 2-5? С детьми с разницей
в 1 -3 года, когда вам было 6-12 лет? Затем 13-18 лет?
2. Какой у вас был сексуальный опыт со старшими или младшими
сверстниками? Как вы тогда относились к полученному опыту? Как вы себя чувствуете
сейчас? Был ли у вас опыт "разногласия в силах", связанный с запугиванием
или принуждением?
3. Насколько вы были готовы к разным сексуальным переживаниям? Как это
повлияло на ваше чувство комфорта или беспокойства по поводу секса? Как
вы относились к такому поведению в то время? Как относитесь сейчас?
4. Что побудило вас заняться сексуальными исследованиями: любопытство,
враждебность, бунтарство, страх быть отвергнутым, одиночество, давление
сверстников?
5. Что вы сейчас думаете о своем юношеском сексуальном опыте?
6. Как эти чувства помогают/мешают вашему комфорту в работе терапевта?
7. Как они влияют на вашу клиническую объективность в решении
сексуальных проблем клиентов?

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 83
Страх придать сексу слишком много значения. Терапевты иногда
опасаются, что тратят слишком много времени, уделяя много внимания
сексу, или покажутся клиентам "странными" (непрофессиональными). Они
выросли в обществе, в котором люди открыто не обсуждают секс, и
правомерность сосредоточения внимания на сексуальных темах в
профессиональной роли не ясна. Учитывая эти социальные табу, терапевты
опасаются, что внимание к сексу у клиентов будет считаться неуместным. Это
часть более широкой проблемы, с которой сталкиваются все специалисты,
работающие с деликатными темами, — признавая, что сбор информации,
необходимой для понимания проблем клиента и разработки эффективных
методов лечения, не только уместен, но и необходим. Избегать
определенных тем — значит, проводить неадекватную оценку. Таким образом, при
изучении анамнеза мужчины в отношении ЭД важно получить
информацию о его опыте с другими партнерами (например, страх беременности,
ссоры, запугивание, злоупотребление алкоголем), в дополнение к
информации о том, как он сейчас взаимодействует в сексе.
Незнание, как справиться с сексуальными трудностями.
Непонимание того, что делать с сексуальными проблемами, является основной
причиной, по которой клиницисты уклоняются от исследования темы секса.
Никто не хочет выглядеть глупо, некомпетентно или непрофессионально.
Уточнение своей роли в схеме PLISSIT обеспечивает фокус и проясняет
границы. Разрешите себе не знать всего. Использование организованного
подхода к оценке, разработка комплексного плана биопсихосоциального
лечения, понимание компонентов эффективного КПТСД, использование
соответствующих психообразовательных ресурсов и осведомленность о
вариантах направления к специалистам повышают уверенность терапевта.
Если клиницист имеет ограниченный опыт в отношении сексуальной
функции и дисфункции, рассмотрите возможность направления к
уважаемому сексопатологу. Клиенты находят это полезным и уважают
профессионализм, выраженный в сообщении: "Я рад, что вы поделились со мной
этой важной проблемой. Я хочу быть полезным, но это проблема, на
которой я не специализируюсь. Я считаю, что лучше всего направить вас к
компетентному эксперту". Имейте список уважаемых профессионалов для
направления клиентов.
Два сценария требуют перенаправления. Во-первых, если прошлый
личный сексуальный опыт и текущие чувства терапевта являются
значительным препятствием для решения определенных сексуальных проблем,

84 Глава 2
разумно обратиться к другому специалисту. Во-вторых, когда клиенты
представляют конкретную клиническую проблему, которая ставит под
сомнение уверенность и объективность терапевта, уместно также передать
клиента коллегам. Когда мы понимаем и уважаем наши ограничения, то
приносим пользу нашим клиентам, рекомендуя им обратиться к терапевту,
которого мы уважаем. Планирование консультации с потенциальным
перенаправлением для получения отзыва коллеги может помочь клиницисту
принять решение. Помните, что благополучие пары является
приоритетом, и обращение к другим экспертом тоже является эффективной
интервенцией.
Отсутствие схемы ведения сексуального анамнеза. Проблемы в сексе,
требующие терапевтического внимания, обычно скрываются за описанием
других проблем, таких как депрессия, тревога и конфликт в отношениях.
Неспособность клиентов упомянуть сексуальные вопросы может быть
преднамеренным избеганием или тем, что другие проблемы являются более
важными. И наоборот, когда клиенты описывают сексуальные проблемы, это
может сигнализировать о необходимости выяснить, не служит ли секс
прикрытием против признания других проблем, которые являются более
опасными. Например, когда клиент описывает "сексуальную несовместимость",
он может маскировать страх совершить ошибку в отношении партнера.
Дискомфорт терапевта при обсуждении сексуальных проблем
может быть вызван отсутствием организованного формата для проведения
оценки. Сложность и неоднозначность проблем, с которыми
сталкиваются клиенты, могут пугать, поэтому уверенность в том, что вы знаете, как
проводить систематическую оценку, будет способствовать развитию
собственного комфорта. Это также обеспечивает структуру для выведения
клинической формулировки и плана лечения.
Даже если первоначальное обращение за помощью клиентов не связано
с сексом, оценка включает вопрос о сексуальных отношениях. Когда пара
отвечает: "У нас нет сексуальных трудностей", — интервью может
продолжаться. Позже терапевт может задать вопрос: "Вы упомянули, что у вас
нет сексуальных проблем, но мне интересно, как ваша сексуальная жизнь
помогает вам адаптироваться к описанной вами проблеме".
Существует три уровня сексуального анамнеза:
1) начальный вопрос,
2) краткий сбор информации о сексуальном опыте,
3) расширенный сбор информации.

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 85
Начальный вопрос представляет собой открытый запрос о сексуальном
удовлетворении в паре. "Сексуальность является важным аспектом в
отношениях. Как вы относитесь к качеству своей сексуальной жизни?" Этот
вопрос открывает тему секса для обсуждения. Если ответ пары —
избегание, расспросите подробнее: "Хорошо. Скажите мне, что вы больше всего
цените в своей сексуальной жизни?" В качестве альтернативы терапевт
может сделать пометку вернуться к теме секса в дальнейшем.
Когда возникает проблема в сексуальной жизни клиентов, терапевт
использует краткий сбор информации в качестве руководства для
исследования. Некоторые клиницисты применяют обширные инструменты оценки,
например заполнение опросников клиентами от руки, что делает интервью
более эффективным.
Сложности в проведении интервью
Независимо от того, является ли сбор информации о сексуальном
опыте кратким или расширенным, крайне важно, чтобы терапевт исследовал
и понял особенности сексуальной активности пары. Без конкретных
описаний существует большой риск ошибочного диагноза. Например, когда
женщина говорит, что у нее пропало влечение, подробный опрос может
показать, что потеря коренится во вторичной оргазмической дисфункции.
У партнера изначально может быть ЭД, но детали, которые оба сообщают,
могут указывать на то, что точный диагноз — тяжелая ПЭ, и его быстрая
эякуляция вызывает у пары дистресс с последующим разрывом
отношений [181]. В этих случаях терапия потерпит неудачу, потому что не
затрагивает характеристики основной СД. Таким образом, интервью должны
быть сосредоточены на сексуальном и межличностном поведении, а также
на когнициях и эмоциях, которые их сопровождают.
Краткий сбор информации о сексуальном опыте
Краткий сбор информации о сексуальной истории клиента [87]
посвящен следующим темам.
1. В чем проблема?
2. Каковы ее начало и течение?
3. Почему клиент считает, что это проблема?
4. Какие попытки решения были предприняты?
5. Чего хочет клиент?

86 Глава 2
Пример краткого сбора информации о сексуальной истории
клиента
Первичный прием с Шоном и Коллин определил ЭД как проблему пары. Во время
первоначального сеанса краткое интервью по сбору информации о сексуальном
опыте развивалось следующим образом.
В чем проблема?
Терапевт. Пожалуйста, опишите вашу проблему с эрекцией.
Шон. Кажется, каждый раз, когда мы пытаемся заняться сексом, у меня пропадает
эрекция.
Терапевт. Итак, у вас обычно возникает эрекция, но когда вы пытаетесь проникнуть
внутрь, ваша эрекция ослабевает. Что вы думаете об этом, Коллин?
Коллин. Иногда у Шона возникают проблемы с эрекцией, и он начинает сильно
переживать. Большую часть времени, пытаясь войти в меня, он теряет ту эрекцию,
которая у него есть, и очень расстраивается. Тогда я тоже не хочу заниматься сексом.
Начало и выбор направления
Терапевт. Когда вы впервые заметили проблему?
Шон. О, я не знаю; может быть, 2 или 3 года назад.
Коллин. Подожди, Шон! Прошло больше 4 лет, я помню, как пыталась поговорить с
тобой об этом, но ты замолкал и злился, если я затрагивала эту тему. Именно тогда
ты начал избегать секса со мной.
Терапевт. Это соответствует вашим воспоминаниям, Шон?
Шон. Достаточно близко.
Терапевт. Итак, опишите сформировавшийся шаблон.
Шон. Поначалу это не случалось постоянно, и я не придавал этому особого
значения. Однако через пару месяцев это стало происходить все чаще.
Терапевт. Вам тоже так кажется, Коллин?
Коллин. Да, и чем чаще это происходило, тем больше разочаровывался Шон и тем
меньше он пытался. Если бы я снова подняла этот вопрос, он бы разозлился и стал
избегать меня.
Почему клиент считает, что это проблема
Терапевт. Как вы думаете, что вызвало проблему? Каковы ваши теории?
Шон. Сначала я подумал, что это проблема со здоровьем, потому что становилось
все хуже.
Коллин. Я не знала, что и думать. Я беспокоилась, что он больше не находит меня
привлекательной после рождения двух детей.
Шон. Я могу сказать вам, что проблема не в этом.
Терапевт. Хорошо, тогда расскажите мне, что вы тогда думали о проблеме, когда она
развивалась, и что она значит для вас сейчас.

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 87
Шон. Сначала я не знал, что и думать, и беспокоился, что у меня трудности со
здоровьем, как показывают в телевизионной рекламе. Я был у своего врача около года
назад, и мы исключили медицинскую проблему. Он дал мне"Виагру" и она
сработала, но я не хотел продолжать ее принимать, так как у меня возникала неприятная
боль в носовых пазухах.
Коллин. О, я этого не знала, Шон...
Шон. Я был слишком смущен. Я чувствовал себя неудачником и знал, что не смогу
доставить тебе удовольствие, если не приму таблетку. Это отстой.
Коллин. Я бы хотела знать об этом, Шон, чтобы мы могли поговорить. Я могла бы
сказать тебе, что мое разочарование было не из-за твоей эрекции, а из-за того, что ты
так расстраиваешься и отгораживаешься от меня. Я беспокоилась о тебе, не знала,
что делать, и думала, что причина во мне. Я чувствовала себя покинутой.
Попытки найти решение
Терапевт. Похоже, каждый из вас чувствовал себя очень обиженным,
обеспокоенным и одиноким. Расскажите мне, как вы пытались справиться с этой трудностью.
Шон. Я пытался заставить себя просто делать, что надо, но это не сработало. Это
не имело смысла, потому что раньше у меня никогда не было проблем с эрекцией.
Я не знал, что делать. Пытался не обращать на это внимания, надеясь, что мне станет
лучше. Чувствовал себя настоящим неудачником из-за того, что не мог угодить ей.
Коллин. Сначала я старалась поддерживать его и делать то, что, как я думала,
возбудит Шона, но, казалось, ничего не помогало, и я думала, что это, должно быть, я, что
он больше не находит меня привлекательной. Я не могла понять, почему он не
хочет говорить об этом, чтобы мы могли придумать, как с этим справиться.
Шон. Но это моя проблема. И я просто чувствую себя таким расстроенным и знаю,
что ты невероятно разочарована во мне в сексуальном плане.
Коллин. Я бы хотела, чтобы ты поговорил со мной об этом...
Чего хочет клиент
Терапевт. Хорошо, вы можете начать говорить об этом сейчас. Что вы поняли?
Коллин. Мы дошли до момента, когда все очень плохо.
Шон. Да, мы не живем в одном мире, и это полностью моя вина! Я не знаю, что
делать, но надеюсь, что вы поможете.
Терапевт. Я хотел бы помочь вам обоим выйти из этой тяжелой ситуации и снова
наладить отношения. Давайте поговорим о том, чего вы хотите достичь.
Шон. Я просто хочу вернуть постоянную эрекцию.
Коллин. Я тоже этого хочу, но также хочу избавиться от разочарований в нашей
спальне.
Терапевт. Я не уверен, что идея иметь эрекцию "всегда" — разумная цель, Шон, но
иметь надежную эрекцию большую часть времени, знать, как справляться с
периодами, когда у вас ее нет, и работать вместе как сплоченная команда, чтобы
предотвратить разочарование, является разумным. Что вы думаете?

88 Глава 2
Клинические наблюдения
Использование краткого сбора информации о сексе дает терапевту перспективу и
настраивает пару для совместной работы в качестве интимной сексуальной
команды. Обратите внимание на всплывающие на поверхность вредные когниции ("Я
неудачник", "Я беспокоюсь, что ты меня не хочешь"), дефицит поведения (избегание)
и болезненные эмоции (разочарование, смущение, одиночество). Это области
терапевтических интервенций. Расспрос об этих важных особенностях раскрывает
происходящие конкретные процессы, обеспечивает понимание дистресса каждого
партнера и прокладывает путь к разработке эффективного плана лечения.
Расширенный сбор информации о сексуальном опыте
Изучение деталей сексуальной истории клиента особенно важно для
клинического понимания ситуации. Обычная практика состоит в том,
чтобы собрать краткий сексуальный анамнез на начальном сеансе и
попросить партнеров заполнить от руки опросники о сексуальной жизни, чтобы
предоставить основу для расширенного сбора информации. Это включает
в себя конкретное описание сексуальных взаимодействий пары. Каждого
партнера просят описать свои занятия любовью, включая не только
поведение, но и их внутренние когниции и эмоции. В частности, затрагиваются
следующие темы.
1. Качество обсуждения секса за пределами спальни.
2. Частота и регулярность сексуальной активности.
3. Что каждый партнер ожидает от секса и как готовится к нему:
когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты.
4. Инициативные роли.
5. Место и обстановка занятий любовью.
6. Кто что делает, когда, как, где, почему.
7. Стиль: взаимный или по очереди.
8. Когнитивная направленность каждого партнера до, во время и после
полового акта.
9. Продолжительность каждой фазы полового акта.
10. Как пара справляется с трудностями.
11. Где в процессе занятий любовью происходит СД.
12. Конгруэнтность партнеров в их описаниях.

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 89
Партнеры часто расходятся во мнениях даже по таким базовым
поведенческим данным, как частота. Важным аспектом в КПТСД является
не совпадение отчетов клиентов, а когнитивные интерпретации и
значения каждого человека, связанные с поведением. Их эмоциональные
переживания также очень важны [95].
Симмс и Байере [294] сообщили, что женщины переоценивают
желаемую частоту сексуальной активности в отношении своих партнеров, в то
время как мужчины точно оценивают частоту женских проявлений. Чем
чаще партнеры занимаются сексом и чем больше их идеальная сексуальная
частота совпадает, тем выше сексуальное удовлетворение их пары.
Терапевт спрашивает об этих параметрах и помогает паре достичь консенсуса
в отношении их целей.
Проведение комплексной оценки сексуальной
дисфункции
Понимание сложности СД
Терапевты подгоняют свою оценку под эффективность. Однако, как мы
уже отмечали, крайне важно, чтобы она включала конкретные описания
сексуального поведения, когниции и эмоциональных реакций пары.
Оценка этих областей биопсихосоциальной модели гарантирует, что
первоначальные причины, сопутствующие проблемы, вторичные и
поддерживающие мотивы и пагубные последствия были зафиксированы.
Клиенты ценят вдумчивую, тщательную оценку, а не предположения после
первого впечатления. Важно, чтобы пары прошли тщательное
обследование для выявления (или исключения) медицинских или психических
заболеваний, влияющих на СД. Обычно это требует, чтобы терапевт
сотрудничал с другими специалистами.
Выявление причинных факторов
Оценка предназначена для выявления не только текущих характеристик
сексуальной проблемы пары, но и ее источников (депрессия,
неразрешенный конфликт в отношениях, диабет, давление со стороны,
посттравматическое стрессовое расстройство) и последствий (отчуждение в
отношениях, тревога по поводу мастерства). Как правило, в СД имеется несколько
источников, а также поддерживающих факторов.
Редко бывает, что СД имеет простую причину и простое лечение.
Скорее, несколько элементов сосуществуют и играют содействующую роль.

90 Глава 2
В то время как физиологически патогенез может заключаться в
воздействии фармакологического агента на оргазм, психологические и
межличностные факторы, которые могут взаимодействовать с этой биологической
причиной, сложны. Один и тот же элемент (например, осознание того, что
человек "неудачник") может иметь разные последствия. В одном случае
такие негативные когниции усиливают чувство бессилия в отношении
потери влечения, тогда как у другого клиента те же самые негативные когниции
подавляют оргазм. Почему это происходит, не совсем понятно.
Совокупность опыта развития, текущего психологического здоровья,
специфических когниции и эмоций, а также межличностных и
межличностных факторов представляет собой сложную, но интригующую
картину, требующую тщательной оценки. В той мере, в какой клиницист
помогает клиентам осмыслить свою ситуацию как сложную загадку, над
решением которой они могут работать в команде, возрастает потенциал
конструктивного процесса оценки (рис. 2.2).
Сексуальные дисфункции:
причины и последствия
Биофизиологические
Психосоциальные
Хроническое и острое
физиологическое
заболевание
Г Хронический
I—| психосоциальный
Физическая
травма
1
Побочные эффекты
препаратов
Влияние образа
жизни
диет есс
Острый
психосоциальный
дистресс
Дистресс
отношений
Психосексуальные
навыки
Коморбидная и
множественная СД
Рис. 2.2. Возможные причины и последствия сексуальных дисфункций
Сочетание коморбидной или множественной СД указывает на то, что в
одной трети случаев имеется более одной дисфункции [180].

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 91
Пожизненная или приобретенная СД
Определение хронического характера СД — пожизненной или
приобретенной — дает полезные сведения об этиологии, а также о последствиях
для планирования лечения. Запрос относительно начала исследует, когда
проблема возникла. Контекст относится к тому, возникает ли СД во всех
ситуациях или только в определенной (например, с партнером или во
время мастурбации). Эти различия дают "подсказки", сужающие фокус
лечения. СД, сохраняющиеся на протяжении всей жизни и возникающие во
всех ситуациях, наводят клинициста на понимание биологических или
значимых психологических факторов (табл. 2.4).
Таблица 2.4. Оценка пожизненной и приобретенной СД
Оценка СД. Следуя диагностическим признакам: начало и контекст
Начало и контекст Тип или источник
1 Пожизненная и все фак- -> неврологическая система или психологическая
торы система
2 Пожизненная и -> психологическая система или психосексуальные
некоторые факторы навыки
3 Приобретенная и все -> биологические: болезнь, травма, побочный
факторы эффект препарата
4 Приобретенная и -> психологический дистресс или дистресс
некоторые факторы в отношениях
Оценка биофизиологических факторов
Физическое здоровье важно для здоровой сексуальности. То, что
хорошо для тела, способствует сексуальному влечению, функционированию и
удовлетворению. СД может быть вызвана несколькими
биофизиологическими факторами (табл. 2.4).
Хронические и острые соматические заболевания относятся к
состояниям, которые непосредственно подавляют сексуальную реакцию, например
гормональный дефицит, подавляющий влечение, сердечно-сосудистые
заболевания, ограничивающие возбуждение, и вызванная простатитом ПЭ.
Характеристики болезни, которые влияют на неврологическую,
сердечно-сосудистую или эндокринологическую системы, препятствуют половой
функции. СД часто возникает при хронических и острых заболеваниях и травмах,
включая болезни сердца, рак, инсульт, заболевания нижних дыхательных

92 Глава 2
путей, травмы в результате несчастных случаев, болезнь Альцгеймера,
диабет, пневмонию, заболевания почек, заражение крови, заболевания печени,
гипертонию, эпилепсию и болезнь Паркинсона [89]. Практически любая
болезнь, прием лекарства или нездоровый образ жизни могут способствовать
развитию СД. Важно иметь в виду, что хотя болезнь связана с СД, эффект
не универсален. Таким образом, диабет является распространенным
источником ЭД, но это происходит менее чем у половины клиентов с диабетом
I типа и реже, когда заболевание хорошо контролируется.
Оценка физической травмы фокусируется на том, получал ли человек
ранение гениталий или нервной системы. Несчастные случаи,
приводящие к физической травме, могут иметь пагубные последствия для половой
функции. Обычно существует интерактивный элемент между
физическими, психологическими измерениями и измерениями отношений.
Например, травма гениталий во время боевых действий связана не только с
хирургическим вмешательством, но и с принятием мужчиной "новой
нормальности" своего тела, а также с принятием и поддержкой его партнера.
Побочные эффекты лекарств при СД очень распространены,
учитывая широкое использование рецептурных и безрецептурных препаратов
[19]. Антигипертензивные препараты и антидепрессанты отрицательно
влияют на сексуальную функцию. Лекарства не действуют на всех
одинаково — решающими факторами являются роль когнитивных ожиданий и
дозы. Например, у мужчины, начавшего принимать антидепрессанты,
развилась ПЭ, но когда доза была увеличена, у него больше не было ПЭ, но
развилась ЭД, а при повышении дозы до более высокой дозы не было ЭД.
Некоторые СИОЗС связаны со слабым половым влечением у женщин и
задержкой эякуляции у мужчин. Лекарства от простуды и антигистаминные
препараты часто связаны с проблемами влечения и возбуждения. Важно,
чтобы клиницисты знали о побочных эффектах лекарственных
препаратов, в том числе безрецептурных, на половую сферу [14; 317].
Вопросы образа жизни также являются важными факторами, которые
необходимо оценивать. Привычки, такие как употребление алкоголя и
переедание, связаны с СД. Курящие мужчины имеют более высокий риск ЭД
[18]. Еще один важный фактор, который следует учитывать при оценке,
заключается в том, что привычки в отношении здоровья обычно
приобретаются в семье, и на них влияет текущее поведение других членов семьи [61].
Следовательно, могут потребоваться клинические интервенции на уровне
пары и семьи, чтобы воздействовать на поведение человека в отношении

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 93
здоровья, влияющее на СД. К социальным факторам относятся отношения и
поведение пары в вопросах сексуального здоровья, а также влияние семьи
и культуры. При подозрении на физиологические факторы целесообразно
обратиться к врачу, который хорошо разбирается в СД (табл. 2.5 и 2.6).
Таблица 2.5. Рекомендации по направлению к врачу
Хорошо иметь постоянного лечащего врача (семейного практика, терапевта общей
специализации) и регулярно планировать медицинский осмотр. Насколько регулярно?
Если человек здоров и его возраст:
• меньше 30 лет — не реже одного раза в 5 лет,
• 30-45 лет — не реже одного раза в 4 года,
• 45-60 лет — каждые 2 года,
• 60 лет и выше — каждый год.
Направьте на медицинское обследование, если:
• человек регулярно принимает лекарства,
• имеет семейный анамнез диабета, сердечных заболеваний, эндокринных
нарушений или рассеянного склероза,
• генетические проблемы или проблемы образа жизни (например, нарушение
сна, курение, переедание).
Таблица 2.6. Оценка физических факторов при СД
1. Хронические и острые соматические заболевания: рассмотрите
физиологические проблемы сердечно-сосудистой, неврологической, гормональной или
урологической систем. Следующие заболевания могут вызвать СД.
Злоупотребление алкоголем Хроническая почечная недостаточность
Сахарный диабет Гипогонадизм
Нарушения сна Сердечно-сосудистые заболевания
Болезнь Пейрони Заболевания, передающиеся половым путем
Гипотиреоз Токсемия
Полинейропатия Инфекции мочевыводящих путей
Нарушения липидов Простатит
Рак Опухоль головного мозга
Системная волчанка Артериосклероз
Артрит Эндокринные нарушения
Болезнь Паркинсона Хроническая боль
Гипопитуитаризм Апноэ во сне
Рассеянный склероз Респираторные заболевания
Эпилепсия Тяжелая аллергия

94 Глава 2
Окончание табл. 2.6
2. Физическая травма: хирургия таза, хирургия простаты, травмы половых
органов или неврологическая травма.
3. Фармакологические побочные эффекты: ряд лекарств, безрецептурных и
рецептурных препаратов. Начал ли клиент принимать антигипертензивные
препараты, лекарства при психических заболеваниях или химиотерапии (либо
отказался от них)?
4. Привычки в отношении здоровья. Есть ли у клиента проблемы со здоровьем,
такие как курение, плохое состояние сердечно-сосудистой системы,
перетренированность, недостаток сна, употребление алкоголя, переедание или
злоупотребление наркотиками?
Распространенными медицинскими факторами, связанными с женским
расстройством возбуждения и ЭД, являются злоупотребление алкоголем,
диабет, нарушения сна, болезни сердца, волчанка, инфекции,
передающиеся половым путем, и фармакологические препараты. Женская оргазми-
ческая дисфункция и задержанная эякуляция связаны с такими
медицинскими проблемами, как диабет, нарушения сна, злоупотребление
алкоголем и побочными эффектами лекарств. Медицинские проблемы, обычно
связанные с подавлением влечения, включают гормональные нарушения,
проблемы со щитовидной железой, злоупотребление алкоголем, диабет и
нарушения сна [308].
Физиология — это основа
Очень важно, чтобы терапевты, ориентированные на психическое
здоровье, помнили, что физиология является основой сексуальной функции,
а клиницисты, ориентированные на медицину, учитывали чрезвычайно
мощные психологические факторы и факторы отношений. Тело — это
фундамент, на котором строится психологическое здоровье и здоровье
отношений. Негативное влияние на сосудистую, гормональную и
неврологическую системы вызывает СД как у мужчин, так и у женщин. Точное знание
того, как функционирует тело, является основой реалистичных
сексуальных ожиданий. Нездоровые привычки, болезни, лекарства или
нереалистичные сексуальные ожидания вызывают разочарование, фрустрацию
и СД. При хорошем физическом, психологическом здоровье и семейном
анамнезе сексуальная функция сохраняется на протяжении всей жизни,
созревает и растет, ее качество и удовлетворение повышаются, когда пары
принимают нормальные процессы старения [80; 143; 158].

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 95
Оценка психологических факторов и факторов
взаимоотношений
Психосоциальные факторы часто препятствуют удовлетворению
сексуальной функции. Классическими чертами СД являются страх провала и
"эффект наблюдателя" (отвлечение от удовольствия за счет концентрации
внимания на своей сексуальной реакции).
Хронический психологический дистресс относится к стойким
психологическим проблемам, таким как депрессия, биполярное расстройство,
генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное
расстройство. Они требуют сопутствующего или предварительного
лечения. Стыд, сексуальная травма и телесный дисморфический дистресс
препятствуют сексуальной функции и удовлетворению. Крайне важно, чтобы
сексолог оценивал индивидуальные психологические трудности клиента.
Важно избегать выделения одного человека в качестве
"идентифицированного пациента", потому что это создает ощущение несправедливости
в терапевтическом союзе с парой. Когда у одного из партнеров есть
психологический дистресс, клиницист должен обязательно указать способы,
с помощью которых другой может внести изменения, чтобы улучшить
отношения в паре [90].
Острый психологический дистресс является частой причиной СД,
особенно расстройств адаптации с признаками депрессии и/или тревоги
[164]. Эмоциональный дистресс, который возникает, когда человек
переживает тяжелые события (например, автомобильная авария, потеря
работы, смерть любимого человека, насилие), вызывает тревогу, и его внимание
сосредоточено на негативных представлениях о стрессорах. К сожалению,
даже когда острое эмоциональное расстройство разрешается, сексуальная
функция не восстанавливается автоматически, особенно если у человека
развился негативный внутренний диалог и ожидание сексуальной
неудачи. КПТСД необходима для лечения СД и восстановления сексуального
комфорта и уверенности.
Дистресс в отношениях, связанный с нарушением сплоченности пары,
тоже может спровоцировать СД. Это неразрешенный конфликт в
отношениях, отчуждение и недоверие — явное или скрытое. Наличие разногласий
менее проблематично, чем модели взаимодействия, которые пары
используют во время конфликта [222]. Конфликты становятся деструктивными,
когда включают такие модели поведения, как требование одного партнера

96 Глава 2
и отстранение другого, взаимное избегание или эскалация словесных атак,
а также негативные когниции (например, негативные определения
злонамеренных намерений партнера) и неконтролируемые негативные эмоции
(гнев, беспокойство).
Дефицит психосексуальных навыков является распространенным
фактором СД. Половое воспитание фокусируется на анатомии, но редко —
на сексуальной функции или психосексуальных навыках. Занятия
любовью ниспровергаются нереалистичными сексуальными изображениями в
фильмах, порнографии, мыльных операх и любовных романах. Партнерам
трудно получить реальную информацию о сексуальной функции. Дефицит
психосексуальных навыков практически универсален при СД. Примерами
таких умений, которые обычно имеют отношение к определенным СД и
требуют внимания [203], являются:
• проблемы с влечением — нужно научить наводить мосты к влечению,
улучшить упражнения на влечение, разработать предпочтительный
сексуальный сценарий;
• женская оргазминеская дисфункция — важно определить и
использовать "триггеры оргазма", практиковать упражнения для мышц
тазового дна, использовать множественную стимуляцию до и во время
полового акта;
• болевое пенетрационное расстройство — дилататорная терапия,
упражнения майндфулнесс, управляемая интромиссия во время
полового акта и коитальные толчки;
• преждевременная эякуляция — техника "остановки — начала",
круговые толчки, упражнения для мышц тазового дна;
• эректилъная дисфункция — упражнения на усиление и ослабление
эрекции, многократная стимуляция во время полового акта,
интромиссия под руководством партнера на высоких уровнях
эротического потока;
• задержанная эякуляция — усиление субъективного возбуждения,
переход к половому акту на высоком уровне эротического потока,
использование "триггеров оргазма" (табл. 2.7).

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 97
Таблица 2.7. Психологические и реляционные факторы при СД
1. Хронический психологический дистресс. Есть ли у клиента расстройство
личности или серьезные проблемы с психическим здоровьем?
2. Острый психологический дистресс. Сталкивается ли клиент с текущими
психологическими стрессами, такими как депрессия, тревога, стресс на работе,
воспитание детей или утрата?
3. Стресс в отношениях. Испытывает ли пара дистресс в отношениях, например
эмоциональные конфликты, отчуждение, одиночество?
4. Дефицит знаний и навыков. Хватает ли членам пары знаний о своем теле и теле
друг друга? Есть ли у них дефицит способности противодействовать пагубным
когнитивным, эмоциональным и поведенческим особенностям? Когда клиент
возлагает необоснованные ожидания в отношении сексуального поведения,
способен ли он их оценить и оспорить? Какие навыки самоуспокоения есть у
клиента для уменьшения эмоционального стресса при СД? Хватает ли клиентам
чувственных навыков или навыков межличностного общения, таких как
откровенные разговоры о сексе и сотрудничество, чтобы сделать секс комфортным?
Выявление коморбидных или множественных СД
В то время как многие клиенты точно определяют свои СД, другие
этого не делают или сосредоточиваются только на одном факторе. Например,
пара с ПЭ при более тщательном обследовании выявляет сопутствующую
боль партнерши во время полового акта. Или пара может сообщить об
ЭД, когда они не знают, что эрекция спадает после эякуляции. Или слабое
половое влечение женщины является проявлением истории сексуальной
травмы, которая не лечилась эффективно. Лаудон [181] обнаружил, что у
одной трети пар, страдающих СД, возникают сопутствующие сексуальные
проблемы.
В дополнение к множеству сопутствующих СД важно обращать
внимание на другие сексуальные проблемы, особенно на тайные. Райзен [276]
проводит различие между сексуальным материалом, который является
личным (информация не влияет напрямую на сексуальные отношения
пары, но человек чувствует себя некомфортно, делясь с партнером,
например описывая случайные фантазии о привлекательном соседе), и секретами
(материал действительно влияет на сексуальные отношения пары,
например парафилия, роман или история неразрешенных сексуальных травм).
Для терапевта важно узнать о секретах, которые способствуют развитию
СД, и побудить клиента поделиться этой информацией, чтобы с ней можно
было справиться терапевтически (табл. 2.8).

98 Глава 2
Таблица 2.8. Коморбидные и осложняющие факторы
• История физического/сексуального насилия
• Расстройство сексуальной идентичности
• Тайна сексуальной ориентации
• Вариант возбуждения
• Девиантное возбуждение
• Вопросы сексуальной верности
• Сексуальное принуждение
• Предпочтение мастурбации с порнографией
Комплексная оценка: когнитивные, эмоциональные,
индивидуально-поведенческие компоненты
и взаимодействия в паре
Клиницист обращается к сложности мужской и женской сексуальности
и динамики отношений посредством оценки, основанной на
биопсихосоциальной модели. В дополнение к физиологическим и психическим
факторам сексуальные проблемы включают когнитивные, эмоциональные и
поведенческие компоненты [90].
Клиенту рекомендуется вести дневники когниций, поведения и эмоций,
а также записывать свои впечатления о связях в паре. Для этой цели
полезен рабочий лист анализа взаимодействия пары КПЭ. Эта оценка
помогает клиницисту понять факторы, влияющие на СД в паре, и предоставляет
каждому партнеру "взгляд со стороны", чтобы изменить свои когнитивные
оценки, которые были негативными, обвиняющими себя или других или
пессимистичными (рис. 2.3).
Клиницист способствует раскрытию соответствующих когниций,
эмоциональных реакций и поведенческих моделей пары. Выявление
описаний их сексуальных аргументов дает важные данные. Например,
мужчина-гей обсуждает нереалистичные сексуальные ожидания (в зависимости
от того, насколько его возбуждение зависит от его партнера),
эмоциональную сексуализацию (неправильное истолкование тревожных эмоций как
сексуальных), поведенческие дефициты (стремление к оральному или
анальному сексу, как только возникает начальная эрекция) и "зрительские"
(в отношении стойкости эрекции). Его партнер интерпретирует
(приписывает) частичную эрекцию и быструю ее потерю как указание на то, что
он не в состоянии возбудить его и имеет негативное ожидание того, что

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 99
Рабочий лист анализа взаимодействия пары КПЭ,
автор — Майкл Мец, д-р философии
Имя: Имя:
№ 1 когниции: № 4 когниции:
№ 1 когниции № 4 когниции
"мост"
№ 2 эмоции № 5 эмоции
№ 3 поведение № 6
№ 2 эмоции: № 3 поведение: № 6 поведение: № 5 эмоции:
Рис. 2.3. Рабочий лист анализа взаимодействия пары КПЭ
их отношениям суждено ухудшиться и закончиться. Затем партнер ведет
себя оборонительно и избегает секса, в результате чего человек чувствует
себя одиноким, отвергнутым и неадекватным.
Во время оценки терапевт собирает информацию о когнициях, эмоциях
и поведении, резюмируя паттерн для пары. Затем предоставляет паре
точную информацию о сексуальной функции (например, о факторах,
усиливающих или снижающих возбуждение и эрекцию) и обучает их стратегиям
изменения, смешения и интеграции новых способов мышления, чувств и
поступков.
Конфликты в паре обычно коренятся в жестких установленных
стандартах, стереотипах мужской и женской сексуальности и неспособности
интегрировать сексуальные мысли, чувства и поведение. Сотрудничество
для создания положительных и удовлетворяющих сексуальных
взаимодействий предполагает, что оба партнера обращают внимание на свои
когниции, эмоции и поведенческие реакции. Разрешение конфликта в
отношениях углубляет близость [222].
Отношения и сексуальные когниции
Пониманию сложности динамики в паре способствует осознание
когниции [30]. Партнеры постоянно обрабатывают информацию, и многие
возможности для формирования когниции могут быть искажены или
нереалистичны. Различение типов мышления, эмоций и поведения,
связанных с ними, открывает широкие возможности для понимания сложности
сексуального дистресса и стратегий терапевтического улучшения.

100 Глава 2
Осведомленность о пяти видах реляционных когниций
(предположения, стандарты, избирательное восприятие, определения, ожидания)
является бесценной оценочной схемой для КПТСД. Воздействуя как на сферу
отношений, так и на сексуальную область, изменения в когнициях могут
помочь облегчить СД и повысить сексуальное удовлетворение.
Партнеры придерживаются стандартов в отношении характеристик,
которые, по их мнению, должны быть у секса и взаимодействий,
предположений о здоровом и нездоровом поведении и о том, как работает сексуальная
реакция человека, используют фильтры восприятия (под влиянием пола,
социально сконструированных ролей и прошлого опыта), заставляющие
их замечать только определенные аспекты отношений, событий, делать
предположения относительно причин событий и удерживать ожидания в
отношении будущих событий, а также способность изменять их.
Когнитивные способности отличают пары, у которых серьезные проблемы из-
за СД, от пар, испытывающих трудности, не перерастающие в дистресс.
Одни и те же события приобретают разное значение, что приводит к
разным эмоциональным реакциям и действиям. Некоторые пары с СД
испытывают дистресс, в то время как другие, придающие СД меньшее значение,
испытывают сексуальное удовлетворение [58].
Негативные когниций вызывают негативные эмоции. Стандарт
"мужчина с ЭД — неудачник" способствует депрессии. Когнитивное ожидание
"если мы попытаемся, у меня не получится" вызывает тревогу [198].
Выявление когнитивных, эмоциональных и поведенческих факторов,
сопровождающих СД, — искаженное когнитивное мышление, негативные
эмоциональные реакции и поведение, такое как избегание, — открывает доступ
к богатой сложности переживаний в отношениях пары. Если не обращать
внимания на сложность внутренней жизни партнеров, внимание
сосредоточивается исключительно на поведенческих изменениях, которые вряд ли
произойдут, пока другие факторы действуют как барьеры.
Личное удовлетворение и благополучие в паре
В конечном счете отношения и сексуальное удовлетворение являются
эмоциональным откликом (например, теплым чувством привязанности).
Он основан на когнициях человека (точных определениях, реалистичных
ожиданиях) в отношении поведения партнеров (сексуальных навыков,
сотрудничества) (табл. 2.9).

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 101
Таблица 2.9. Вредные когниции, эмоции и поведение, связанные с СД
Вредные когниции
Стандарты
• Секс — это аморально, плохо.
• Я непривлекательный, нежелательный.
• Я неудачник, сплошное разочарование, плохой любовник.
• Мы несовместимы в сексуальном плане.
• Ее удовольствие требует моей полной эрекции.
• Его эрекция требует, чтобы я была сексуальной.
• Способ, которым партнер должен показать мне, что он находит меня
сексуально привлекательным, это...
Предположения
• У большинства пар нет сексуальных проблем.
• Пожилые люди не могут наслаждаться сексом.
• Нормальный секс происходит автоматически.
• Сексуальные проблемы неизбежно ведут к разводу.
• Размышление о неприятных темах во время секса предотвратит ПЭ.
• Если у мужчины пропадает эрекция, вряд ли у него появится еще одна.
Избирательное восприятие
• Она все время злится.
• Он никогда не ведет себя так, будто я ему интересна.
• Мой партнер всегда хочет избежать проблемы.
• Я единственный, кто пытается исправить наш секс.
Определения
• Мы редко занимаемся сексом, потому что мой партнер не находит меня
привлекательной.
• Моя грусть из-за наших сексуальных отношений означает, что я больше не
люблю своего партнера.
• У него не стоит. Он меня не любит.
• Она не испытывает оргазма. Я не справляюсь.
Ожидания
• Что бы я ни пытался сделать, этого будет недостаточно.
• У нас никогда не будет нормальных сексуальных отношений.
• Если мы попытаемся заняться любовью, я не справляюсь, и мы будем ругаться.
• Мой партнер расстроится и уйдет к кому-то другому. Мы разведемся.

102 Глава 2
Окончание табл. 2.9
Эмоции стресса, вызванные негативными когнициями:
• смущение, стыд,
• тревога, страх,
• одиночество,
• разочарование, гнев,
• грусть, депрессия,
• оцепенение, вялость, холодность.
Деструктивное поведение, проистекающее из негативных когниций и эмоций:
• избегание секса,
• крики, угрозы, обвинения и контробвинения, словесная агрессия,
• защита,
• извинения, покровительство, нападки на себя или партнера,
• отстраненность, закрытие, игнорирование партнера, бойкот.
Оценка когнитивных компонентов в СД
Самоотчеты предлагают клиническую возможность обсудить и
исправить нереалистичные стандарты и предположения клиентов, а также
ошибочное избирательное восприятие, ожидания и определения.
Основным методом самоотчета для оценки когнитивных функций, имеющих
отношение к СД, являются клинические интервью, а также выборочное
использование опросников. Терапевт выслушивает описания когниций
клиентов, когда они говорят о СД. Например, люди озвучивают свои
определения проблем (например, "У него не возникает или не
сохраняется эрекция, когда мы занимаемся любовью, потому что я ему не
интересна"). Клиницист может конкретно задать вопрос об определенных
типах когниций (например, "Как вы думаете, что вызвало у вас уменьшение
сексуального влечения?"). Когда клиент говорит о своем поведении или
действиях партнера, используя такие термины, как "всегда" или
"никогда", это является сигналом для специалиста исследовать избирательное
восприятие, поскольку зачастую люди не поступают одинаково всегда
или никогда (табл. 2.10).

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 103
Таблица 2.10. Рабочий лист: оценка когнитивных функций сексуальной
дисфункции
Соберите отличительные мысли, которые каждый партнер выражает о СД
во время клинических интервью, заполнения опросников и дневников
Партнер А Партнер Б
Предположения
Стандарты
Избирательное восприятие
Представления
Ожидания
Самоотчеты о паттернах возбуждения/эротизма
Оценка схем возбуждения/эротихма клиента имеет решающее
значение. Концепция Мошера [244] о трех типах таких паттернов включает:
1) взаимодействие с партнером (сосредоточенность на теле партнера и
сексуальном взаимодействии);
2) погружение в себя (сосредоточенность на своих физических
ощущениях и чувствах);
3) ролевая игра (использование внешних раздражителей, фантазийных
ролевых игр, сексуальных видеороликов или игрушек).
Например, мужчина с ПЭ почти всегда использует возбуждение от
взаимодействия с партнером. Он инициирует и занимается сексом с очень
возбуждающей активностью ("сексуальная гонка"); все начинается с
орально-генитального секса или непосредственного полового акта, а не
с расслабленных поцелуев и массажа, и не сопровождается приятными
физическими ощущениями. Клиницисту необходимо тщательно опросить
клиента об источниках его эротических переживаний и сексуального
возбуждения. Это помогает, когда человек представляет, что начинает
сексуальное взаимодействие, закрывает глаза и визуализирует его, а затем
рассказывает терапевту, что происходит, что является эротичным и
возбуждающим. Терапевт подчеркивает, что этот уровень детализации необходим
для понимания условий, влияющих на СД.

104 Глава 2
Оценка эмоциональных компонентов
Индивидуальная сессия с каждым клиентом важна для понимания
эмоционального воздействия СД на человека и отношения, а также роли,
которую эмоциональные реакции играют в возникновении случаев СД.
Эмоциональные особенности своеобразны; у некоторых людей эмоции
интенсивны, но часто чувства (например, грусть, тревога) слабо выражены
и не замечаются. Для людей, которые представляют сильные эмоции как
"ведущее" переживание (то, что они замечают первым или больше всего),
отслеживание связей между эмоциями и связанными с ними когнициями
и поведением имеет решающее значение. Примером может служить
сильная сексуальная тревожность мужчины, восходящая к мыслям о том, что
его "неудача" приведет к разводу. В соответствии с традиционными
техниками когнитивной терапии [33] терапевт учит клиентов замечать и вести
письменные дневники негативных когниции и связанных с ними эмоций в
конкретных ситуациях в сексе. Эти записи могут быть оценены на предмет
когнитивных искажений, которые можно заменить более разумными
интерпретациями. Преимущество проведения парной терапии заключается в
том, что партнер является ключевым источником данных, чтобы бросить
вызов эмоционально неприятным когнициям. Например, терапевт может
добиться от партнера заверений, чтобы противостоять негативным
ожиданиям клиента (например, "Мысль Джима о том, что я уйду от него, если у
него по-прежнему будут проблемы с эрекцией, неверна. Я буду счастлива,
если сексуальность улучшится, но меня это волнует гораздо большее, чем
эрекция. Его забота обо мне действительно имеет значение"). Таким
образом, терапевт прислушивается к сигналам печали, гнева и беспокойства,
проверяет связанные когниции и далее направляет пару в оценке этих
мыслей.
Сексуальные дисфункции являются "триггерами" эмоционального
дистресса. Возникая, он отвлекает клиентов и противодействует влечению и
возбуждению. Следовательно, ключевой целью КПТСД является
уменьшение эмоционального страдания. Упражнения с фокусом на чувственность/
удовольствие — это эмоционально-поведенческая интервенция,
облегчающая дистресс.

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 105
Оценка тяжести СД
Сексуальные расстройства не являются дихотомическими; каждое из
них сложно, многомерно и имеет много причин. Они также значительно
различаются по степени тяжести. Оценка серьезности проблемы имеет
решающее значение, поскольку определяет сложность и комплексность
лечения. Серьезные проблемы занимают клиента и служат стрессором в
отношениях. Они могут вызывать негативные поведенческие взаимодействия
между партнерами, такие как вербальная агрессия или избегание.
С точки зрения понимания и оценки тяжести пожизненная СД имеет
тенденцию быть более тяжелой, как и СД, возникающая ситуативно
(например, у разных партнеров) и в контексте истории требований и
отстранений партнера. СД у обоих партнеров увеличивает серьезность, как и
история неудачных попыток внесения изменений в ситуацию. Когда СД
включает в себя отсутствие влечения и удовольствия, это оказывает более
негативное влияние на клиента и пару в целом. Нелеченая СД со временем
становится хронической и тяжелой.
Комплексный план лечения
Планирование лечения на основе оценки факторов
и тяжести состояния
Определение множественных причин, последствий и степени тяжести
СД имеет решающее значение для эффективного плана лечения. Включая
информацию из различных компонентов биопсихосоциальной оценки и
используя сводную форму лечения, терапевт определяет физиологические
и медицинские факторы, индивидуальные психологические особенности,
динамику отношений, а также компоненты когниций, поведения и
эмоций, которые входят в сферу лечения. Таким образом, многомерная оценка
приводит к составлению плана лечения с конкретными интервенциями,
адаптированными к относительному влиянию на СД физических
факторов (например, хроническое заболевание, требующее медицинского
вмешательства; психопатология с биологическими аспектами, которую можно
улучшить с помощью лекарств), знаний о себе и отношениях,
эмоциональных реакциях и поведенческих моделях во взаимодействиях пары.

106 Глава 2
План лечения составляется с учетом аспектов личности и пары
Если есть подозрение о существовании биологической проблемы у
кого-либо из партнеров, первым шагом будет направление на медицинское
обследование. Также выявляются дисфункциональные когнитивные и
эмоциональные реакции каждого партнера, и должно быть принято
клиническое решение о том, могут ли интрапсихические трудности одного
или обоих партнеров нуждаться в некоторой индивидуальной терапии в
дополнение к КПТСД.
На диадическом уровне очень важно выявить пагубные
взаимодействия в паре, вызывающие или поддерживающие СД. В целом
специалисты в области психического здоровья имеют значительно больше
подготовки и опыта в выявлении индивидуальных проблем и влиянии на них,
чем в отслеживании и воздействии на диадные процессы. Следовательно,
лучше всего, если сексолог имеет опыт как индивидуального, так и
парного функционирования и может воздействовать на оба уровня (или давать
соответствующие направления).
Обобщение результатов обследования пары и разработка
структуры лечения
Когда оценка завершена, терапевт анализирует с парой биологические,
психологические факторы и факторы отношений, которые были
идентифицированы как вызывающие или поддерживающие их СД или
ставшие следствием СД. Этот подход к процессу оценки с обратной связью
согласуется с общей совместной природой когнитивно-поведенческой
терапии, прозрачной позицией терапевта, призванной способствовать
позитивному терапевтическому альянсу с клиентами и вовлекать их в
качестве активных участников в лечение. Это также служит
образовательной цели и способствует оптимизму и надежде на перемены. Выявление,
обозначение и предложение разумных сексуальных ожиданий, а также
обзор лечения дают паре ценную точку зрения. Это уменьшает дистресс
и открывает их для роста. Объяснение плана лечения повышает
мотивацию к изменениям.
Рабочий лист сводной биопсихосоциалъной оценки для терапевта
предлагает исчерпывающий контрольный список областей, которые
необходимо охватить. Основываясь на этиологии СД, личных аспектах и семейном
влиянии, а также тяжести состояния, принимаются решения о ресурсах
и стратегиях для лечения СД. Выявление элементов, влияющих на СД,

Вовлечение клиентов, проведение оценки, диагностики и планирование лечения 107
и сотрудничество с парой в выборе интервенций привносят уверенность и
оптимизм в борьбу с дистрессом (табл. 2.11).
Таблица 2.11. Рабочий лист сводной биопсихосоциальной оценки
Отметьте конкретную причину (причины) и вредное воздействие (последствия).
Проверьте, есть ли подозрения на следующие факторы при СД.
1. Хроническое и/или острое соматическое заболевание.
(Какое состояние? )
2. Физическая травма.
(Какая травма? )
3. Фармакологические побочные эффекты.
(Какое лекарство или вещество? )
4. Нездоровый образ жизни.
(Какое условие образа жизни? )
.Хронический психологический дистресс.
(Какое состояние?
Острый психологический дистресс.
(Какой дистресс?
7. Дистресс в отношениях.
(Область(и) дистресса (когнитивного, поведенческого, эмоционального))
)
8. Отсутствие психосексуальных навыков.
(Дефицит когнитивных, поведенческих, эмоциональных и интерактивных функций)
. Сочетание с другой сексуальной дисфункцией (смешанная или
множественная СД).
(Какие другие дисфункции? _
Создание плана предотвращения рецидивов
КПТСД предназначена для развития у клиентов личного понимания
факторов, влияющих на СД, и их навыков для внедрения и поддержания
позитивных изменений. Следовательно, план предотвращения рецидива
после улучшения является ключевым компонентом плана лечения.
Комплексная профилактика рецидивов начинается на ранней стадии
терапевтического процесса, во время формулирования и обсуждения целей. Пара

обсуждает терапевтические цели, стратегии и обоснование, этапы
терапевтического пути, потенциальные проблемы и ожидание того, что
профилактика рецидивов включает плановые "проверки". Концепции,
представленные на этапе оценки и планирования лечения, включаются в терапию,
помогая паре принять общее представление о лечении и почувствовать
уверенность в том, что они являются интимной сексуальной командой.
Узнав, что лечение включает в себя целевые области, сотрудничество,
стратегии изменений, а также последующие встречи, они получают облегчение,
надежду и мотивацию. В главе 7 мы подробно опишем, как терапевт
вовлекает пару в планирование профилактики рецидивов.
Ключевые моменты
1. Проведите всестороннюю биопсихосоциальную оценку для
обеспечения эффективного результата терапии.
2. Повысьте личную и профессиональную уверенность как терапевта.
3. Установите контакт с клиентом и парой, создав с ними совместную
терапевтическую команду.
4. Оцените индивидуальные аспекты и аспекты отношений в СД.
5. Используйте всестороннюю систематическую оценку для разработки
плана лечения.

Глава 3
Обзор стратегий КПТСД
Как мы описали в первых двух главах, СД является сложным
состоянием со множеством первоначальных и поддерживающих причин; включая
физиологические, когнитивные, поведенческие, эмоциональные факторы и
факторы отношений. КПТСД поддерживает биопсихосоциальный подход к
лечению, который максимизирует возможность достижения долгосрочных
результатов. Когда в СД присутствует физиологический компонент,
медицинские и фармакологические интервенции являются важным ресурсом
для интеграции с психосоциальными аспектами. Биомедицинские
интервенции также могут быть полезны, даже если этиология явно
психологическая. Примером может служить использование "Виагры" для временного
устранения ожидания неудачи. Более легко достигаемая эрекция мужчины
противодействует негативному мышлению и эмоциональному стрессу,
которые способствовали развитию ЭД. Благодаря своей многомерной
концептуальной и лечебной модели КПТСД является мощным инструментом,
помогающим парам совладать с хроническими соматическими
заболеваниями (например, диабетом, рассеянным склерозом), проблемами
психического здоровья (например, депрессией, генерализованным тревожным
расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством,
посттравматическим стрессовым расстройством) и проблемами в отношениях.
Биологические и медицинские факторы сексуальной
дисфункции и стратегии лечения КПТСД
Клиницисты должны либо исключать медицинские проблемы, либо
решать их, чтобы они не мешали терапевтическому успеху. Тот факт, что
КПТСД подчеркивает индивидуальные психологические факторы и
проблемы пары, никоим образом не умаляет важности, придаваемой
биологическим компонентам СД. Тело — это фундамент, на котором базируются
психологические факторы и факторы отношений (табл. 3.1).

110 Глава 3
Таблица 3.1. Физиологические факторы, влияющие на СД
1. Медицинские заболевания и физические недостатки.
2. Побочные эффекты лекарств.
3. Бесплодие.
4. Менопауза.
5. Инфекции, передающиеся половым путем.
6. Поведенческие проблемы со здоровьем.
Физиологические заболевания и инвалидность
Хронические и острые физиологические заболевания, а также
физические ограничения препятствуют сексуальной функции [52; 89; 240; 308].
Проблемы со здоровьем могут возникнуть в любом возрасте, некоторые
вызваны психосоциальными факторами стресса, а другие —
биомедицинскими причинами. КПТСД использует все доступные биопсихосоциальные
ресурсы, чтобы помочь и клиенту, и паре. Кроме того, медикаментозное
лечение психологических расстройств создает биологические побочные
эффекты, которые необходимо учитывать. Например, клиент,
борющийся с сильной тревогой, может получить пользу от принятия лекарства от
беспокойства короткого действия, а не от СИОЗС, способного оказывать
вредные побочные эффекты на сексуальную функцию.
Риск развития физиологических заболеваний и инвалидности
увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет, и такие состояния обычно
приводят к сексуальным проблемам [3; 143]. В то время как определенные
заболевания и инвалидность (например, инсульт, травма спинного мозга)
имеют острое начало, другие (диабет, артрит) имеют тенденцию к
нарастанию тяжести. Некоторые люди и пары считают, что им суждено иметь СД
из-за этого состояния, и чувствуют безнадежность в отношении
сохранения удовлетворяющих сексуальных отношений. На самом деле доступные
медицинские методы лечения вместе с психологической и межличностной
терапией могут обеспечить сексуальное удовлетворение на всю жизнь,
хотя и не идеальную производительность в сексе. Кляйнплатц [158]
проводила интервью с парами, которые сообщали о том, что сексуальные
отношения приносили им большое удовлетворение, несмотря на трудности
с физическим функционированием. Это удовлетворение было результатом
гибкого и приемлемого отношения к желательному сексуальному
поведению; например, признание того, что мужчине нужно больше стимуляции
от своей партнерши, чтобы получить эрекцию, или что партнеры могут

Обзор стратегий КПТСД 111
испытывать высокий уровень удовлетворения от оральной стимуляции
или ласк руками, а не зависеть непосредственно от проникновения.
Благодаря реалистичным ожиданиям и адаптации пары разрабатывают
альтернативные сексуальные сценарии, чтобы приспособиться к любым
существующим физическим проблемам. Сексуальная функция и
удовлетворение, даже если они изменены, могут сохраняться всю жизнь.
Сексуальное здоровье человека зависит от сексуального здоровья его
партнера — физического, эмоционального и межличностного.
Исследователи стресса называют этот процесс "перетеканием", когда воздействие
жизненного стрессора на одного партнера влияет и на другого [44]. Когда у
одного из партнеров есть проблемы со здоровьем, важно оказать
поддержку, чтобы пара могла адаптироваться вместе, развивая общую способность
участвовать в диадном копинге, в котором оба работают в команде для
решения проблем, а не один партнер пытается решить проблемы
другого. При таком совместном подходе к болезни, инвалидности или СД, когда
пара обращается к своему общему стрессу и ищет решения, говоря "мы",
это улучшает благополучие как их самих, так и их отношений [42; 43; 45].
Даже если соматическое заболевание или инвалидность не вызывают
СД, их симптомы и методы лечения могут способствовать развитию СД у
партнера. Таким образом, когда пара адаптируется к рассеянному
склерозу, раку или артриту, им необходимо разработать сексуальные сценарии,
позволяющие получать удовлетворение от форм сексуального
взаимодействия, отличных от тех, которые были им знакомы. Сексологи играют
ключевую роль в том, чтобы направлять и поддерживать пары в
позитивной адаптации. В подходе КПТСД терапевт использует психообразование
для повышения осведомленности о влиянии болезни и инвалидности на
функционирование человека и пары (а также альтернативные формы
сексуального выражения) в сочетании с когнитивными интервенциями для
расширения взглядов партнеров на то, что является приемлемым и
удовлетворительным сексом, даря надежду на достижение сексуального
удовлетворения [229].
Побочные эффекты лекарств
Распространенным физиологическим препятствием для сексуальной
функции являются пагубные побочные эффекты лекарств. Руководящим
принципом для клиницистов является подозрение на любой фактор,
включая лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как антигистаминные
препараты, когда СД может быть следствием применения препаратов. Однако

112 Глава 3
важно не предполагать автоматически, что лекарство является причиной
СД. Побочные эффекты не проявляются автоматически или неизбежно,
поскольку лекарства действуют на людей по-разному. Клиенты могут
справиться с возможными побочными эффектами лекарств, работая с лечащим
врачом, пробуя менее вредные альтернативные препараты,
экспериментируя со стратегиями компенсации (например, корректируя время приема,
чтобы оно было менее близко к сексуальной активности) и вводя
фармакологические антидоты. В табл. 3.2 перечислены антидоты для ряда ведущих
лекарств, которые обычно имеют сексуальные побочные эффекты.
Таблица 3.2. Антидоты при побочных эффектах лекарств
Антидот
Доза
Сексуальная дисфункция
Амантадин
Бетанехол
Бупропион(или
бупропион SR)
Буспирон
Ципрогептадин*
Декстроамфета-
мин
Метилфенидат
Миртазапин
Нефазодон
Неостигмин
Йохимбин**
100-600 мг/сут. в несколько
приемов или по мере требования
10-50 мг за 1 -2 часа до полового
акта
75-150 мг за 1 -2 часа до
полового акта или ежедневно 75-450 мг
(в основном с СИОЗС)
Более 30 мг/сут.
4-12 мг перед половым актом
или 4-16 мг/сут.
5 мг за 1-2 часа до полового акта
или 5 мг или более в день
5 мг по мере требования и более
или 5-20 мг/сут.
15-45 мг/сут.
50 мг/день или более
7,5-15 мг за 1-2 ч до полового
акта или 50-200 мг/сут. в
несколько приемов
5,4-10,8 мг за 1 -2 часа до
полового акта или 5,4 мг/сут.
Аноргазмия; может помочь при
потере влечения или
возбуждения
Дисфункция возбуждения или
оргазмическая
Дисфункция влечения,
возбуждения или оргазмическая
Ослабление влечения,
аноргазмия
Аноргазмия
Дисфункция влечения,
возбуждения или оргазмическая
Дисфункция влечения,
возбуждения или оргазмическая
Проблемы с оргазмом
Проблемы с оргазмом
Дисфункция возбуждения
Дисфункция влечения,
возбуждения или оргазмическая
^Ципрогептадин может вызывать сильный седативный эффект и, возможно, депрессию.
**Йохимбин может вызывать беспокойство, особенно у пациентов с паническим расстройством
[287].

Обзор стратегий КПТСД 113
Бесплодие
Бесплодие является фактором риска СД [170; 235; 292]. Причиной СД
является не само бесплодие, а значения, которые партнеры придают этому
состоянию (например, "я неполноценный"), и их опыт применения
протокола лечения, особенно полового акта по жесткому графику [170].
Бесплодие и его лечение являются сильным стрессом для индивидуума, пары и их
сексуальных отношений [73; 74]. Многие клиенты воспринимают
бесплодие как фундаментальную неспособность выполнять биологическую
сексуальную функцию. Это усугубляется, когда пара испытывает давление со
стороны семьи и друзей, которые "ждут" беременности — мощная форма
"эффекта наблюдателя". Традиционно бесплодие считалось женской
проблемой. Однако современные оценки показывают, что одна треть случаев
связана с факторами у мужчин, одна треть — с факторами женщин, еще
одна треть — с комбинацией факторов [70]. Самооценка мужчин в сексе
особенно уязвима при наличии фактора мужского бесплодия [74].
Половой акт по жесткому графику, или "секс по требованию", приводит
к подавлению влечения. Секс перестает быть расслабленным и радостным.
Он становится вызовом и предвестником неудачи, когда через две недели
попытки забеременеть снова оказываются тщетными. Поскольку стрессы,
связанные с бесплодием, влияют как на партнеров, так и на их
взаимодействие (например, усиливают склонность пары избегать и обвинять друг
друга), их лучше всего решать как супружескую проблему. Терапевт может
помочь паре идентифицировать бесплодие как проблему со здоровьем,
помочь обрести психосексуальные навыки для предотвращения развития
СД, уменьшить эмоциональный стресс с помощью навыков
самоуспокоения и способствовать сотрудничеству в использовании парных подходов
[70]. КПТСД бесценна, потому что одновременно затрагивает негативные
когниции, эмоциональные реакции и поведенческие взаимодействия пары.
Менопауза
Симптомы менопаузы вызывают затруднения у многих женщин и их
партнеров [80]. Менопауза обычно наступает в возрасте от 45 до 55 лет,
но может наступить и в 30 лет. Средний возраст последней
менструации — 51 год [16]. При снижении уровня эстрогена вульва и влагалище
становятся менее эластичными, сокращается выделение смазки и
изменяются стенки влагалища. Хотя физические изменения, связанные с
менопаузой, могут способствовать сексуальным трудностям, психологические

114 Глава 3
и межличностные сопутствующие менопаузе факторы играют важную роль.
Негативные последствия изменений вульвы и влагалища можно смягчить,
если женщина и пара воспринимают физические изменения как норму и
используют вагинальную смазку и увлажняющий крем. Качество
отношений в паре способствует определенной адаптации к менопаузе. Это
состояние может вызвать перепады настроения, проблемы со сном, трудности
с концентрацией внимания и тревогу. Когда они вызывают постоянную
озабоченность, целесообразно обратиться за медицинской консультацией.
Пары могут достичь удовлетворительных сексуальных отношений, если
воспримут менопаузу как вызов, к которому они активно
приспосабливаются, а не отрицают, преуменьшают или катастрофизируют это состояние.
Физиологически не существует "мужской менопаузы". Утверждения
СМИ о существовании этого явления вызывают беспокойство, однако
повышают продажи, хотя и не основаны на научных фактах. Тестостерон
снижается примерно на 0,08% в год у мужчин в возрасте от 40 до 80 лет
[214], что недостаточно для развития СД. Физиологически сосудистая и
неврологическая системы остаются функциональными, но они менее
надежны и эффективны — т.е. "смягчаются". Мужчине с аномально низким
уровнем тестостерона рекомендуется консультация эндокринолога,
специализирующегося на мужском сексуальном здоровье, для обсуждения
заместительной терапии тестостероном (обычно с помощью геля).
Женщины и мужчины обычно переживают "кризис среднего
возраста", носящий в основном психологический характер. В отличие от кризиса,
изображаемого в СМИ, этот процесс включает в себя осознание того, что
жизнь человека продолжается, а оставшееся время ограничено. В этот
период люди обычно размышляют о смысле и цели жизни и оценивают
качество того, чего они достигли, включая свои интимные отношения. Они
используют это как время для переоценки. "Чем я хочу заниматься до
конца жизни?" "Что я ценю в близости и сексуальности?" Это здоровый поиск
смысла, вызванный жизненными событиями — стагнацией или успехом
на работе, уходом детей из дома, смертью в семье. Середина жизни
включает в себя обновленный "поиск смысла" [142].
КПТСД помогает индивидуумам и парам, чьи переоценки огорчают их.
Человек часто применяет нереалистичные стандарты в определении
качества своих сексуальных отношений. Когда клиент переживает СД, ищет
ли он тревожные, предвзятые объяснения причины (например, "В
сексуальном плане я никакой"), формирует неточные ожидания или прогнозы
(например, "Мой партнер разлюбит из-за моего СД")? В эмоциональном

Обзор стратегий КПТСД 115
плане клиент чрезмерно беспокоится, что вызывает еще большую
тревогу и отвлекает от сексуального возбуждения? Приводит ли отрицательная
оценка человека к избеганию сексуальных отношений или
злоупотреблению алкоголем? Интервенции КПТСД можно использовать для
противодействия негативным оценкам при кризисе среднего возраста, повышения
сексуального принятия и вовлечения партнеров в конструктивные
действия для улучшения сексуальных отношений и удовлетворения.
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
Почти половина людей заражается ЗППП на протяжении жизни [103].
Наиболее распространенными являются хламидиоз, герпес и ВПЧ (гени-
тальные бородавки). Наиболее опасным ЗППП является ВИЧ/СПИД,
несущий угрозу для жизни. Герпес, ВПЧ и ВИЧ/СПИД неизлечимы, но
поддаются медикаментозной терапии. Хорошая новость заключается в том,
что ЗППП рассматриваются как медицинские, а не моральные проблемы.
Когда партнер реагирует на ЗППП (особенно если он заразился в
результате измены) моралистическим, наказывающим образом, клиницист должен
сохранять эмпатию и уважение, но противостоять негативному суждению
и помочь ему заменить это позитивным эмоциональным подходом к
решению проблемы. Учитывая, что ЗППП, возникающие в результате измены,
обычно вызывают кризис предательства в отношениях пары, специалист,
применяющий КПТСД, также должен помочь партнерам справиться с
неверностью или направить пару к другому специалисту для этого. Подход
Гордона и коллег [115], в значительной степени основанный на
когнитивно-поведенческой терапии, представляет собой основанный на
проверенных опытным путем данных метод, который может быть очень полезным.
Для пар, в которых один или оба партнера больны ЗППП, важно
разработать стратегии копинга. Полезно поговорить с врачом и установить
медицинское понимание потенциальной причины и времени его возникновения,
а также дать четкие рекомендации о том, как бороться с заболеванием. Это
может означать, что пара использует презервативы, избегает контактов с
инфицированными участками и не вступает в половой контакт, когда
начинается вспышка герпеса. Терапевт, специализирующийся на КПТСД, также
помогает партнерам справиться с эмоциональным дистрессом, связанным с
болезнью, применяя стратегии регуляции эмоций и бросая вызов
катастрофическому мышлению. Поскольку ЗППП являются реальностью в области
секса в XXI веке, КПТСД может помочь парам справиться с этим как с
проблемой здоровья, чтобы это не влияло на их сексуальность.

116 Глава 3
Поведенческие проблемы со здоровьем: злоупотребление
психоактивными веществами, курение, ожирение
Традиционно считалось, что проблемы образа жизни недостаточно
сильны, чтобы подорвать сексуальную функцию. Это миф. Алкоголь
является частой причиной проблем с возбуждением (эрекция, выделение
смазки, оргазм) в возрасте до 40 лет [109]. Злоупотребление наркотиками
(в том числе рецептурными препаратами и нелегальными веществами,
продаваемыми на улицах), курение и ожирение могут подорвать
сексуальную функцию. Медицинские консультации и лечение, а также
психологические интервенции являются важными и эффективными ресурсами.
Общество анонимных алкоголиков и альтернативные методы лечения [109]
эффективны и дают возможность развить новый сексуальный стиль пары,
связанный с влечением, удовольствием, эротизмом и удовлетворением.
Большинству клиентов требуется шесть месяцев, чтобы создать новый
сексуальный стиль как трезвой пары.
Подход КПТСД фокусируется на когнитивных, эмоциональных и
поведенческих факторах, влияющих на употребление психоактивных веществ,
препятствующих сексуальной реакции. Например, психообразование
может помочь развеять мифы клиентов о влиянии алкоголя на сексуальную
активность. Также многие люди употребляют алкоголь, чтобы уменьшить
социальную тревожность, и не знают, что преимущества, которые они
видят в своей способности формировать сексуальные отношения, могут
быть нейтрализованы негативным воздействием спиртного на
сексуальную функцию. Интервенции, направленные на уменьшение
эмоциональной дисрегуляции, могут способствовать сокращению проблемного
употребления алкоголя. Меры КПТСД, которые улучшают общение в паре и
разрешают конфликты, также ослабляют стрессовые факторы,
вызывающие эпизоды употребления алкоголя.
Индивидуальные психологические и жизненные
стрессовые факторы
Ряд психологических особенностей может осложнить половую
функцию. Часто индивидуальная терапия и КПТСД проводятся одновременно,
потому что изменения, направленные на каждый метод терапии,
поддерживают изменения, внедряемые при другой (табл. 3.3).

Обзор стратегий КПТСД 117
Таблица 3.3. Индивидуальные психологические факторы, осложняющие СД
1. Проблемы с психическим здоровьем, включая тревогу и депрессию.
2. Превратности и обязанности повседневной жизни.
3. Эмоциональная дисрегуляция: стыд и гнев.
4. Сексуальная дисрегуляция: злоупотребление порнографией.
5. Проблемы с самооценкой; образ тела и страх старения.
6. Сексуальные секреты: парафилия, проблемы с сексуальной ориентацией,
романы на стороне, предпочтение мастурбации.
7. Неразрешенная история сексуальной травмы.
8. Личные привычки и предпочтения, мешающие интимной близости.
Проблемы психического здоровья
Интенсивность психологических барьеров для сексуального
функционирования варьируется от отвлекающих факторов, таких как опасения
выглядеть глупо, до глубокой социальной тревожности. На сексуальную
функцию могут влиять различные психологические проблемы, включая
депрессию, биполярное расстройство, обсессивно-компульсивное
расстройство, генерализованное тревожное расстройство, мизофобию, со-
циофобию, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое
расстройство и расстройства личности. Среди людей с паническим
расстройством 75% страдают СД, как и 33% пациентов с социофобией [99].
Следовательно, индивидуальная психотерапия и/или фармакотерапия
являются ценными дополнениями к КПТСД.
Люди с паническим расстройством обычно боятся ощущений
физиологического/эмоционального возбуждения, потому что связывают их с риском
повторного приступа паники [25]. К сожалению, этот страх
распространяется на ощущения сексуального возбуждения и сексуального напряжения
[283]. Даже когда оба партнера интеллектуально понимают, что тревожное
расстройство не связано с сексуальным влечением, заторможенная
сексуальная реакция человека, основанная на избегании возбуждения, способствует
дистрессам и конфликтам в отношениях. Кроме того, слабое половое
влечение является распространенным симптомом депрессии, как и социальная
изоляция. Эти симптомы значительно снижают сексуальную реакцию и
вызывают снижение удовлетворенности отношениями. Возникает "порочный
круг", в котором депрессия приводит к низкой удовлетворенности сексом и
отношениями, а это и близость усугубляют депрессию [222].

118 Глава 3
КПТСД может быть полезна, если обратиться к когнитивным,
аффективным и поведенческим связям между психологическими
расстройствами, сексуальными проблемами и дистрессом в отношениях [30; 90].
Психообразование уменьшает дистресс пары, помогая ставить цели, чтобы
справиться с симптомами партнера (диадический копинг). Когнитивные
интервенции уменьшают негативные определения (человек уходит из-за
депрессии, а не отсутствия любви к партнеру), негативные ожидания
(снижается безнадежность в отношении сексуальных отношений пары путем
сосредоточения внимания на постепенных шагах изменения),
избирательное восприятие (ведение дневника положительного сексуального опыта
пары, чтобы противодействовать общему негативному восприятию их
отношений), неточные предположения (например, что время лечит) и
нереалистичные стандарты (мужчины должны испытывать сексуальное
возбуждение автоматически). КПТСД включает в себя стратегии для
улучшения регуляции эмоций у партнеров, которые испытывают тревогу и гнев.
В поведенческом плане этот подход предлагает систематические
процедуры для улучшения навыков общения и решения проблем, а также
паттерны построения интимных отношений.
Превратности и обязанности повседневной жизни
На сексуальную функцию влияют родительские обязанности, бремя,
связанное с работой, финансовые трудности, уход за больными
родственниками, участие в различных социальных, религиозных, семейных и
общественных мероприятиях. Основные факторы стресса, такие как внезапная
безработица и опасные для жизни заболевания, тоже влияют на психологическое
благополучие. Кроме того, более мелкие события, называемые ежедневными
"хлопотами", производят кумулятивный эффект [138]. Выбор между
работой и семьей в значительной степени связан с усилением конфликта у
супругов [106]. Высокая рабочая нагрузка и слабая поддержка на рабочем месте
связаны с аффективным дистрессом, повышенным кровяным давлением и
плохим самочувствием [146]. Это усложняет отношения и сексуальный
климат пары. Боденманн и коллеги [44] обнаружили, что более высокий уровень
стресса в повседневной жизни в значительной степени связан с более
низким уровнем сексуальной активности и уменьшением удовлетворенности
отношениями. Диадический копинг (не индивидуальный) показал
значительную положительную связь с качеством сексуального поведения,
сексуальным удовлетворением и частотой оргазма. Диадический копинг связан с
близостью, уверенностью и привязанностью [42; 43; 71].

Обзор стратегий КПТСД 119
Предоставление паре возможности определить жизненные стрессы и
оценить их влияние на сексуальные чувства и поведение помогает им
сотрудничать и разрабатывать способы сбалансировать свои отношения с
жизненными стрессорами, с которыми они сталкиваются. Терапевт
помогает паре выделить время для выполнения домашних заданий в
сексуальной области, в том числе использовать время сеанса для их планирования.
Эмоциональная дисрегуляция: выражение негативных эмоций
Люди, страдающие СД, часто чувствуют себя вправе выражать грубые
негативные эмоции, например гнев, через критику, вину и враждебное
отчуждение. Такое поведение токсично для отношений [117; 156]. Каждому
партнеру необходимо развивать способность к саморегуляции сильных
негативных эмоций и деструктивного поведения.
Противостояние неконтролируемым эмоциям и деструктивному
поведению имеет решающее значение в КПТСД для работы с СД. Выявление
триггеров эмоциональных реакций и саморазрушительного поведения,
обеспечение когнитивно-поведенческих навыков для управления
конфликтами и обучение пары в использовании психосексуальных навыков
может превратить негативные модели в конструктивные решения.
Предоставление точной информации о сексе [165; 205] обеспечивает
перспективу (например, то, что СД встречается чаще, чем тревога или депрессия).
Терапевт помогает паре исследовать значения, которые они придают СД
(например, приписывая их недостаткам себя или партнера), регулировать
эмоциональное выражение и сотрудничать как интимная сексуальная
команда. Благодаря сосредоточенности на саморегулировании каждый
партнер вносит положительный вклад в отношения. Конкретные стратегии
улучшают регулирование эмоций партнеров, чтобы уменьшить дистресс и
работать над поиском позитивных решений.
Сексуальная дисрегуляция
Сексуальная регуляция лежит в основе сексуального здоровья и требует
заботы о себе, аналогичной физической регуляции, необходимой для сна
и питания. Это включает в себя управление эмоциями, такими как гнев,
беспокойство, одиночество и печаль, а также понимание значений
межличностного поведения. Три компонента сексуальной саморегуляции:
1) принятие и уважение силы "биологического императива" тела,
включающего половое влечение [102];

120 Глава 3
2) принятие и регулирование общей биологической
предрасположенности к сексу физически [127] и уравновешивание биологического
влечения с "персонализацией" уникальной сексуальности пары;
3) достижение баланса между эротизмом и близостью.
Например, с помощью терапии человек учится ценить разницу между
эмоциональным возбуждением и сексуальностью, уменьшая свою
склонность неправильно интерпретировать одиночество, печаль, беспокойство
и раздражительность как сексуальные ощущения [2]. Эта область может
сбивать с толку, потому что у клиентов был опыт, в котором сексуальное
возбуждение и оргазм временно уменьшали неприятные эмоции —
своеобразная форма "самолечения". Сексуальное здоровье включает в себя
развитие искушенности в переживании и выражении чувств, разграничение
сексуального и эмоционального возбуждения.
Проблемы сексуальной регуляции обычно включают поведенческие
паттерны, такие как навязчивое использование порнографии в Интернете,
высокая частота мастурбации, посещение проституток, частое посещение
стриптиз-баров вопреки возражениям партнера (что может повлечь за
собой значительные финансовые затраты) и выдвижение к партнеру жестких
сексуальных требований, а не предложений [69; 185]. В отличие от этих
эксцессов сексуального поведения, подавление или избегание секса (более
распространенное среди женщин, но встречающееся у обоих полов)
провоцируется негативными настроениями, такими как грусть и тревога. Хотя
бывают ситуации, в которых такое настроение является подходящей
реакцией на конфликт в отношениях пары, и принуждение себя к сексу может
означать пренебрежение личными потребностями, иногда люди ошибочно
полагают, что они никогда не смогут быть сексуально восприимчивыми
или заинтересованными, если "настроение не то". Осознание того, что
саморегуляция включает заботу о себе, расширяет возможности — важное
понимание сексуального здоровья как для женщин, так и для мужчин.
Мужчины (и женщины в гораздо меньшей степени) демонстрируют
различные формы компульсивного сексуального поведения [185]. Наиболее
распространенным является злоупотребление порнографией, ошибочно
названное "порнозависимостью". Слишком частое использование
порнографии связано как с индивидуальными аспектами, так и с отношениями.
Некоторые мужчины тайно полагаются на порно, чтобы удовлетворить
различные модели возбуждения (например, фетиш), обесценивая секс в паре.
Когда женщина жалуется на низкую частоту секса, мужчина отрицает
наличие проблемы и держит свою партнершу в неведении. Эта стратегия обычно

Обзор стратегий КПТСД 121
имеет неприятные последствия, поскольку партнерша чувствует недостаток
честности и чувствует себя преданной, когда раскрывается использование
порнографии. Разрыв доверия становится основным источником
конфликта и дистресса в отношениях, затмевая необходимость иметь дело с
факторами, мотивирующими использование порнографии и/или вариантную
модель возбуждения. Часто компульсивное сексуальное поведение связано с
невыявленными психологическими проблемами, такими как депрессия или
неуверенность в привязанности, которые требуют оценки и лечения [185].
Сексуальная дисрегуляция как индивидуальная проблема
Когда сексуальная реакция не регулируется, у людей возникают
препятствия для сексуальной близости. Как клиент может распознать, что ему
угрожает навязчивое или компульсивное сексуальное поведение (табл. 3.4)?
Таблица 3.4. Распознавание нерегулируемого сексуального поведения
Компульсивное сексуальное поведение включает пагубную и чрезмерную
озабоченность определенными формами сексуальных мыслей, эмоций и поведения.
Мужчины:
• озабоченность эротическими стимулами в ущерб отношениям в паре,
• экстремальная частота мастурбации без возможности прекратить (например,
отсутствие мастурбации в течение 1 месяца),
• невозможность ограничения интернет-порно,
• посещение проституток,
• посещение стриптиз-баров,
• значительные финансовые затраты на секс,
• чрезмерные или жесткие сексуальные требования к партнеру,
• романы, не связанные с отношениями,
• сексуальный интерес к другим женщинам в ущерб своей партнерше.
Женщины:
• озабоченность сексуальными/романтическими фантазиями (например, из-за
книжных любовных романов или мыльных опер) в ущерб отношениям,
• предпочтение мастурбации сексу с партнером,
• требование к партнеру более частого секса или разыгрывание определенного
сексуального сценария,
• романы, не связанные с отношениями,
• излишняя кокетливость или соблазнительность,
• злоупотребление пластическими операциями.

122 Глава 3
Клиенты, которые обращаются к сексу как к панацее от своего
психологического страдания, находятся в саморазрушительном навязчивом
паттерне [169]. Компульсивное сексуальное поведение обычно отражает
неопознанные и непризнанные чувства. Эти клиенты живут в мире, в котором
ощущается неприятие и неуступчивость, и используют секс, чтобы найти
признание или чувство контроля в мире, который может казаться
подавляющим [68]. За сексуальным отыгрыванием скрываются боль и страдание.
Человек рационализирует нездоровую сексуальность (например, "Я
использую порнографию, потому что секс в паре недостаточно возбуждает"),
но не осознает фундаментальной проблемы, такой как низкая самооценка
или отсутствие любви. В подходе КПТСД терапевт тщательно исследует
психологическое и реляционное функционирование человека (когниции,
эмоции, поведение) и помогает клиенту понять роль, которую играет
компульсивное сексуальное поведение.
Сексуальная дисрегуляция как проблема в отношениях
Компульсивное сексуальное поведение вредно для человека и
подрывает интимные отношения. Без принятия сексуальной природы мужчин
и женщин, а также регулировки влечения и интеграции этого в
сексуально-позитивный климат отношений возникают интенсивные конфликты.
Женщине легко интерпретировать интерес мужчины к порнографии как
неверность. Часто это неправильное толкование; мужчина хочет заняться
с ней сексом и обнаруживает, что порнография увеличивает стимуляцию.
Это контрастирует со случаями навязчивого использования порнографии,
которая отвлекает от реальных отношений пары. Конечная проблема
заключается в том, интегрирует ли пара эротику в свои отношения в про-
интимном ключе — каким бы взаимно удовлетворяющим образом это ни
было. Тайный, навязчивый эротизм подрывает эмоциональную близость.
Когда эмоциональная и сексуальная близость объединены, человек
вплетает партнера в свою жизнь. Компульсивное сексуальное поведение
является антиинтимным. Сексуально компульсивные люди испытывают
значительные трудности с формированием близкой привязанности,
боятся подлинной близости, "известности" и потери эмоционального
контроля. Сексуальная компульсивность скрывает печаль, гнев, одиночество и
подавляет любовные чувства. В подходе КПТСД терапевт оценивает
компульсивное сексуальное поведение и определяет его как цель лечения.

Обзор стратегий КПТСД 123
Степень нерегулируемого сексуального поведения
Компульсивное сексуальное поведение в значительной степени
является мужской проблемой. Соотношение распространенности такого
поведения среди мужчин и женщин оценивается как 4 к 1, при этом от 6 до 8%
мужчин "пристрастились" к сексу [149]. Более двух третей людей с
проблемами сексуального отыгрывания используют Интернет в качестве места
встречи. Двадцать процентов пользователей сети участвуют в сексуальных
действиях в Интернете, и более 15% зрителей интернет-порнографии ведут
активную жизнь в сети, что является проблематичным [67; 185]. Интернет,
смартфоны, Facebook и другие социальные сети способны вызывать
сексуальную компульсивность из-за легкой доступности, неограниченного
разнообразия контента, анонимности, ложных обещаний отсутствия
последствий в реальной жизни и путаницы между виртуальной и реальной
сексуальностью.
Самооценка: образ тела и старение
Сексуальная самооценка связана с образом тела клиента и беспокойством
по поводу старения. Озабоченность физической привлекательностью
варьируется от легкой (неудовлетворенность веснушками) до тяжелой (анорек-
сия). К сожалению, нет достаточно убедительных аргументов, чтобы
изменить перфекционистское восприятие некоторых клиентов [104].
Пластическая хирургия, липосакция, грудные имплантаты, операции по уменьшению
груди, операции по увеличению полового члена и имплантация волос — вот
примеры процедур, которые люди проводят в погоне за большей
привлекательностью. Хотя улучшение поведения в отношении здоровья (например,
выбор продуктов питания, режим сна) полезно, как и регулярные
физические упражнения и тренировка мышц, чрезмерный акцент на физической
привлекательности подрывает самооценку и сексуальность. Ущерб может
быть серьезным для людей, которые идентифицируют себя с перфекциони-
стскими социальными стандартами привлекательности [259].
Отвлечение на образ тела распространено среди людей, страдающих
СД, и включено в цели лечения КПТСД [315]. Они решаются путем
направления внимания человека на ощущения прикосновения и
осознанного внимания на физические ощущения. Этот целенаправленный фокус на
прикосновении или ощущении прикосновения к нему прерывает "эффект
наблюдателя" за внешним видом ("мой толстый живот", "мой маленький
пенис/грудь", "мой хирургический шрам").

124 Глава 3
Проблемы образа тела, в том числе связанные с изменениями,
происходящими со старением, решаются в КПТСД с помощью когнитивных
интервенций. Терапевт исследует личные стандарты привлекательности
человека и происхождение этих убеждений (например, послания от родителей в
детстве, изображения красоты в СМИ). Исследуются нереалистичные
стандарты и жесткие аспекты самооценки, при этом терапевт поощряет клиента
оспаривать сравнения с идеальными моделями. На уровне пары упражнения
с фокусом на чувственность/удовольствие используются для усиления
осознанного сосредоточения партнеров на приятных и эротических ощущениях.
Акцент делается на том, чтобы наслаждаться удовольствием от своего тела, а
не осуждать его. КПТСД дает возможность почувствовать себя сексуальным
человеком. Ощущение принятия себя полезно для здоровья, а не является
необходимостью действовать и зарабатывать любовь.
Страх старения связан со страхом болезни. С возрастом болезни
становятся обычным явлением, и СД тоже. Мужчины с "плохим" или
"удовлетворительным" здоровьем в четыре раза чаще страдают СД, чем мужчины с
"отличным" здоровьем [143; 165; 323].
Поддержание здорового тела в любом возрасте (25, 55 или 85 лет)
важно. Терапевт может помочь людям, которые боятся старения,
сосредоточить свои заботы конкретно на физическом и сексуальном здоровье.
Нереалистичные опасения "неизбежного" сексуального упадка создают
самосбывающееся пророчество, в котором негативные ожидания вызывают СД.
Если клиент прогнозирует, что он "потеряет это", возникающий в
результате страх провала увеличивает вероятность того, что у мужчины появится
ЭД. КПТСД делает упор на принятии телесных изменений,
сопровождающих нормальное старение, и гибком подходе к сексуальности пары,
который обеспечивает разнообразие удовлетворяющих форм сексуального
выражения [158; 229].
Сексуальные секреты
Существует важное различие между личными сексуальными мыслями
и чувствами и сексуальными секретами [276]. Личные мысли и чувства
(например, влечение к другу) не обязательно должны составлять
проблему. Сексуальные секреты имеют большое значение, потому что они
действительно влияют на отношения (например, роман на стороне, проблема
сексуальной ориентации, о которой партнер не знает) и воспринимаются
партнером как предательство, когда раскрываются. Сексуальные секреты

Обзор стратегий КПТСД 125
подрывают открытость и сплоченность в отношениях. Раскрытие
сексуальных секретов является неотъемлемой частью КПТСД (табл. 3.5).
Таблица 3.5. Типы сексуальных секретов
1. Альтернативное или девиантное возбуждение.
2. Проблемы с лояльностью (вне отношений).
3. История сексуальной травмы, которая не была обработана и имеет стойкие
последствия.
4. Внутренний конфликт по поводу сексуальной ориентации.
5. Предпочтение мастурбации парному сексу.
Клиенты оберегают сексуальные секреты ото всех — партнера, врача,
лучшего друга. Тем не менее секреты управляют их сексуальностью.
Сочетание высокого эротизма, высокой секретности и внутреннего стыда —
могущественные силы, управляющие сексуальной тайной. Любая попытка
партнера сообщить о секрете вызывает защитную реакцию и споры.
Клиент, хранящий сексуальную тайну, воспринимает ее как безвыходное
положение, в котором жить тайной жизнью неудобно, но перспектива честного
раскрытия кажется слишком опасной.
Альтернативное возбуждение (атипичное сексуальное
поведение)
Варианты паттернов возбуждения (невредные парафилии) имеют
относительно низкие базовые показатели, но, как правило, создают проблемы
для отношений в паре [97]. Около 4% мужчин имеют альтернативное
возбуждение. Почти 1% мужчин имеют девиантный паттерн возбуждения —
вредную парафилию, незаконную и опасную для окружающих. Парафилия
предполагает зависимость от безличного объекта для сексуального
возбуждения. В легких случаях одной фантазии достаточно, чтобы вызвать
возбуждение; во многих случаях человеку нужен объект (или образ),
чтобы обеспечить сексуальное возбуждение.
Вариант возбуждения отличается фокусом, вызывающим возбуждение.
Примеры включают фетишизм (предпочтение ботинок или ног),
трансвестизм (переодевание в одежду другого пола), садомазохизм (боль) и
урофилию (предпочтение мочи). Крайне важно различать личные
предпочтения в отношении частей тела (грудь, ноги, волосы, ягодицы),
которые усиливают сексуальное удовольствие человека, и паттерн парафилии,

126 Глава 3
преобладающий над сексуальным взаимодействием пары. Эротизм
усиливает сексуальность пары, в то время как альтернативное возбуждение
подрывает эротизм в паре, мешая сексуальному принятию и связи. В КПТСД
важно узнать о паттернах возбуждения и изучить субъективные значения,
которые клиент придает им.
Девиантное возбуждение
Это сексуальное возбуждение, связанное с поведением, причиняющим
вред другим, — эксгибиционизмом, вуайеризмом, фроттеризмом и, что
наиболее вредно, педофилией. Девиантное возбуждение связано с
незаконным сексуальным поведением и наносит серьезный ущерб мужчине и
паре [128; 129]. Этим закономерностям необходимо противостоять, и они
требуют профессионального вмешательства. К сожалению, большинство
мужчин не прислушиваются к этому совету, отрицают свою девиантную
модель возбуждения и решают проблему только после того, как их
арестуют или кто-то угрожает сообщить о них в полицию.
Клиенты с девиантной парафилией не обязательно являются
сексуальными преступниками, например, если парафильный контент
ограничивается фантазией. Они не воздействуют на паттерн сексуального
возбуждения (человек может фантазировать о демонстрации себя, но не делает
этого). В свою очередь, не у всех сексуальных преступников есть
диагностируемая парафилия (например, сексуальное отыгрывание является
частью социопатического паттерна или биполярного расстройства) [128; 129].
Однако большинство людей, совершивших сексуальные преступления,
разыгрывают девиантную парафилию. Клиницисту крайне важно провести
тщательную оценку паттернов возбуждения клиента.
Проблемы с сексуальным возбуждением различаются
по степени тяжести
Проблемы сексуального возбуждения различаются по:
а) уровню зависимости человека от нетипичных объектов для
возбуждения,
б) степени, в которой возбуждение выражается через фантазии
(невредные парафилии) по сравнению с поведением [97].
Парафильное поведение, которое не является необходимым для
достижения возбуждения и никогда не воспроизводится, безвредно (если
только оно не расстраивает клиента или партнера) (рис. 3.1).

Обзор стратегий КПТСД 127
1. Как часто парафильный контент нужен для возбуждения
(влечения/возбуждения/оргазма):
0123456789 10
Никогда Всегда
2. В какой степени сексуальное возбуждение требует фокусировки на парафиль-
ном контенте:
0123456789 10
Только фантазии Всегда поведение
Суммируйте две оценки и введите ниже, чтобы указать степень тяжести:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Мягкая Средняя Тяжелая
Рис. 3.1. Степени тяжести альтернативного возбуждения
Альтернативное возбуждение — вызов аля близости
Терапевтический способ понять альтернативный паттерн
возбуждения — это расстройство близости: человек обесценивает интимный,
интерактивный парный секс. Лучший способ подойти к этим вопросам — взять
на себя ответственность за свою сексуальность и поставить перед собой
реалистичные цели для изменений. Поскольку клиент привык
удовлетворять сексуальные потребности с помощью альтернативного паттерна, и
попытки изменить его, скорее всего, будут неудобными, мотивировать его
взять на себя личную ответственность за проблемные последствия своего
сексуального поведения может быть сложно. Подход КПТСД включает в
себя определение конкретных положительных и отрицательных
последствий альтернативного паттерна возбуждения. Важно не сводить к
минимуму положительные последствия (например, быстрое и надежное
возбуждение), которым должна противодействовать терапевтическая
интервенция. Выявление негативных последствий, таких как потеря близости,
является необходимым условием для создания мотивации к изменениям.
Эффективные усилия по изменению включают вовлечение партнера в
качестве интимного сексуального союзника. Если оба партнера принимают
альтернативный паттерн возбуждения, то это не проблема (терапия,
"открытая для кинков"). Однако большинству пар необходимо противостоять
этой модели возбуждения и изменить ее из-за негативных последствий для

128 Глава 3
их отношений. Чем сильнее партнер сочетает твердую убежденность в
необходимости изменений с сочувствием к проблемам, с которыми человек
сталкивается при разработке нового паттерна возбуждения, тем больше
шансов, что пара сможет работать как интимная сексуальная команда.
Проблемы лояльности: сексуальные и эмоциональные связи
на стороне
Отношения на стороне являются одним из самых сложных и
мучительных вопросов в паре и требуют особого понимания и воздействия [115].
Измены имеют существенное значение для традиционной пары, нарушая
базовые представления о безопасности и доверии. Хотя договоренности
о дополнительных отношениях по обоюдному согласию (открытые
отношения или свинг) не являются редкостью, неверность является наиболее
распространенной причиной прекращения отношений [115]. Интрижка
может быть чем угодно: от платного секса или отношений с высокой
возможностью/низкой вовлеченностью до глубоко эмоциональных, давних
романов. Хотя некоторые люди, вовлеченные в эмоциональные отношения
на стороне (тайный интимный обмен мыслями и эмоциями без
сексуального участия), могут отрицать, что это представляет собой роман, среди
профессионалов и общественности существует консенсус в том, что это
именно роман [112]. К числу общих факторов, способствующих
возникновению связей на стороне, относятся:
1) ситуации, предоставляющие большие возможности;
2) эмоциональное возбуждение, влечение или физическое
удовольствие;
3) опыт общения с новым человеком, который позволяет партнеру
открыть или заново раскрыть утраченную часть себя;
4) неблагополучный секс в парных отношениях, желание узнать, может
ли человек быть функциональным с другим партнером;
5) чувство недооцененности или одиночества и возникновение
хорошего самочувствия из-за чужого внимания и привязанности;
6) форма "самолечения" для уменьшения эмоционального стресса,
связанного с психологическими проблемами, такими как депрессия и
тревога.
Приблизительно 18-24% мужчин вступают в какие-либо отношения на
стороне, как и 16-20% женщин [188]. Вопреки распространенному мифу,
самое частое время, когда люди заводят романы, — начало отношений.

Обзор стратегий КПТСД 129
Дело не в одной причине и одном результате, а в делах, которые имеют
множество причин, многомерны, разыгрываются по-разному и имеют разные
результаты.
Интрижки обычно очень разрушительны для основных отношений,
поскольку обнаруженная или раскрытая измена повергает обоих партнеров
и отношения в кризис. Участие вовлеченного партнера в роман
значительно умаляет связь с его или ее супругом/партнером. Например, испытывая
стресс с партнером, клиент убегает в драматический мир романа.
Пострадавший партнер обычно испытывает симптомы посттравматического
стрессового расстройства, размышляет об отношениях супруга с
партнером по интрижке и оказывает давление на вовлеченного партнера, чтобы
тот раскрыл подробности романа, чего партнер пытается избежать [115;
296]. Хотя партнеры иногда пытаются восстановить разрыв своей
привязанности с помощью секса, негативные эмоции (гнев, тревога и депрессия)
часто способствуют развитию СД. Проблему нужно решать, а не отрицать
или реагировать на нее драматическим образом. Ключевым вопросом
является понимание роли романа с точки зрения как вовлеченного, так и
пострадавшего партнера, а также того, как роман влияет на отношения,
особенно в долгосрочной перспективе [115; 296].
Очень немногие пары говорят о своих ценностях и уязвимости в
контексте романа. Существует ошибочное предположение, что, поскольку
они любят друг друга, романов быть не может, и если отношения хорошие,
это убережет от измены. Или если секс хорош, то нет причин для связи на
стороне. Поскольку в большинстве случаев такая ситуация сложнее, чем
просто секс, добрых намерений и позитивных чувств недостаточно.
Индивидуальная и парная терапия для решения проблемы романа является
частью комплексной КПТСД. Модель, разработанная Гордоном и его
коллегами [296], весьма применима для интеграции с КПТСД. Трехэтапная
модель лечения включает в себя:
1) работу с негативными последствиями романа для клиентов и их
отношений (например, управление эмоциями, чтобы свести к
минимуму деструктивные действия; преодоление воспоминаний);
2) определение смысла романа с точки зрения факторов, которые
способствовали его возникновению;
3) разработку и реализацию плана движения вперед, который включает
либо расставание и переход к раздельной жизни, либо укрепление
отношений и создание нового сексуального стиля пары [208].

130 Глава 3
Конфликт из-за сексуальной ориентации
Однополая ориентация — это эмоциональное и эротическое влечение и
стремление к сексу с человеком того же пола. Ориентация — это не набор
категорий "или-или" с четкими ярлыками гетеросексуалов,
гомосексуалистов, бисексуалов и асексуалов. В отличие от более ранних концепций,
патологизирующих людей, которые не были гетеросексуальными,
современные взгляды подчеркивают естественные вариации и разнообразие
сексуальной ориентации [242]. Ориентация — это не просто определение,
а нормальное человеческое качество. У большинства мужчин и женщин
были мысли, чувства, фантазии или переживания с людьми того же пола.
Люди обычно проходят через процесс развития тендерной идентичности и
сексуальной ориентации посредством осознания и исследования и в
итоге определяют свою ориентацию [243]. Сексуальная ориентация, особенно
для геев, в значительной степени биологически обоснована и ограничена
в изменении с течением времени, хотя сексуальная ориентация женщин
оказалась более изменчивой [83].
Люди сложны в своей сексуальности, и существует множество
вариаций. Общество склонно сосредоточиваться на определении сексуальной
ориентации человека в зависимости от того, с кем он занимается сексом.
Однако сексуальная ориентация включает в себя уровень влечения
человека, самоидентификацию, сексуальные фантазии, социальные
предпочтения и чувство близости. Большинство людей сложны в когнициях,
чувствах и действиях.
Некоторые люди, в первую очередь являющиеся геями, лесбиянками
или бисексуалами, по разным причинам предпочитают не выражать свою
ориентацию явно через поведение. Они могут (реально) опасаться
угнетения и дискриминации, с которыми обычно сталкиваются в обществе
[86], и предпочесть вести гетеросексуальный образ жизни, встречаться,
жениться и воспитывать детей. Хотя этот выбор может избежать
некоторых источников беспокойства и привести к значительным способам
удовлетворения, он все же создает мучительные хронические потрясения,
поскольку человек не может выразить свое подлинное сексуальное влечение.
Этот внутренний конфликт способствует развитию СД в парных
отношениях. В той мере, в какой человеку удается сохранить в тайне проблему
сексуальной ориентации, это блокирует усилия по решению СД. Тем не
менее раскрытие информации партнеру также сопряжено со
значительными осложнениями для качества и статуса их отношений. Когда проблема

Обзор стратегий КПТСД 131
сексуальной ориентации возникает в серьезных гетеросексуальных
отношениях, необходима специализированная индивидуальная и парная
терапия для решения проблемы.
^^
Упражнение "Определение аспектов сексуальной
ориентации"
Указания: для измерений, приведенных ниже, рассмотрите однополые
отношения, предпочтение противоположного пола и оба варианта с точки зрения
прошлого и настоящего у клиента.
Определение ориентации Прошлое -> Настоящее
• Сексуальное влечение.
• Сексуальная идентичность — гомосексуальная, бисексуальная,
гетеросексуальная, асексуальная.
• Сексуальное поведение с женщинами, мужчинами или обоими полами.
• Сексуальные фантазии с участием женщин, мужчин, обоих полов или ни одного.
• Эмоциональная близость с женщинами, мужчинами, обоими полами или ни
! с одним из них. J
Мастурбация/использование порнографии
Беспокойство женщины по поводу того, что ее партнер использует
порнографию/мастурбацию, является распространенной проблемой, которая
приводит пары к терапии. Важна тщательная оценка роли и значения этой
сексуальной активности. Обычно использование мужчинами
порнографии связано с фантазиями, а не со склонностью к сексуальному поведению
с другими партнерами или сравнением людей, изображенных на видео, со
своей партнершей или ее ценностью. Важно оценить, использует ли клиент
Интернет для сексуальных связей на стороне. Все зависит от того, служит
фантазийный материал мостом к желанию секса в паре или препятствием.
Некоторым мужчинам удобнее и надежнее заниматься мастурбацией, чем
сексом в паре. В этом случае его сексуальная самооценка и навыки будут
важными объектами лечения.
Травма: непроработанная история физического/сексуального
насилия или пренебрежения
Клиенты с историей физического или сексуального насилия или
пренебрежения обнаруживают, что барьеры для сексуального здоровья взрос-

132 Глава 3
лых могут быть ярко выраженными [199]. Суть жестокого обращения
заключается в том, что сексуальные потребности взрослого преступника
удовлетворяются за счет эмоциональных потребностей ребенка или
подростка. Хотя люди обычно сосредоточиваются на поведении, связанном с
сексуальным насилием, долгосрочный эффект носит психологический
характер — предательство доверия. Дети ожидают, что значимые взрослые —
отец, мать, учитель, духовник, родственник, сосед — будут защищать их, а
не оскорблять. Замешательство и конфликт между тем, что часто
воспринимается как физическое удовольствие, в сочетании с глубокой тревогой,
стыдом и растерянностью является травматичным и создает стойкие
пагубные последствия. Терапия после жестокого обращения чаще
реализуется у женщин, чем у мужчин. Мужчины хуже женщин справляются с вик-
тимизацией, считая ее постыдной тайной, представляющей собой
посягательство на их мужественность, и обвиняя себя в ее возникновении [307].
Мужчины, подвергшиеся насилию со стороны мужчины (намного более
распространенное обстоятельство), часто страдают от опасений, что они
были вовлечены в гомосексуальное поведение, и сомневаются в своей
сексуальной ориентации. Негативные когниции и эмоциональный дистресс
мешают сексуальной функции. Неразрешенная травма является
фактором, который следует проверять, когда клиенты проявляют сопротивление
КПТСД. Когда история жестокого обращения, травмы или пренебрежения
всплывает на поверхность, человеку необходимо пережить этот опыт,
интегрировать эту часть истории в текущие отношения и реализовать мантру
"хорошая жизнь — лучшая месть" [184; 199].
Факторы отношений в сексуальной дисфункции
Проблемы в отношениях играют важную роль в сексуальной
неудовлетворенности и СД [222]. Здоровые отношения включают в себя сильную
идентичность как пары, способность распознавать и решать различия и
конфликты, а также способность общаться с партнером и влиять на него.
Терапевт помогает партнерам признать свои сильные стороны, а также
обратить внимание на их уязвимости, чувство уважения и любви, несмотря
на проблемы (сочувствие), разрешение хронических конфликтов и
управление стрессорами, не относящимися к отношениям (например,
воспитание детей, карьера). Вместо того чтобы разделять пару, обработка стрессов
и конфликтов может сплотить их в единую команду (табл. 3.6).

Обзор стратегий КПТСД 133
Таблица 3.6. Факторы отношений, усложняющие СД
1. Неточные и неуместные когниции, которые способствуют слабой эмпатии и
негативной реакции на поведение партнера.
2. Дефицит навыков общения и разрешения конфликтов, подрывающий
сотрудничество и сплоченность команды.
3. Принуждение и сексуальные требования отравляют расслабление и
удовольствие.
4. Отсутствие внимания к партнеру и отношениям.
Неточные и неуместные когниции, способствующие слабой
эмпатии и негативной реакции на поведение партнера
Основным вкладом когнитивно-поведенческих подходов в понимание
и лечение проблем в отношениях, включая СД, является сосредоточение
внимания на когнициях, которые партнеры имеют друг о друге, о себе и
своих отношениях. Клиенты замечают и интерпретируют аспекты
поведения партнера, а значения, которые они придают событиям в своих
отношениях, сильно влияют на их эмоциональные и поведенческие реакции друг
на друга [29; 90].
Как описано ранее, на отношения влияют пять основных типов
когниции:
а) избирательное восприятие — то, что человек замечает или упускает
из виду во время взаимодействия в паре (например, замечает только
те случаи, когда партнер не обращает внимания);
б) определения — выводы, которые делаются о факторах,
способствовавших наблюдаемому событию (например, приписывание
раздражительности партнера неудовлетворенности отношениями);
в) ожидания — выводы, включающие предсказания вероятности
будущих событий (например, предсказание того, что если вы попросите
партнера об одолжении, он откажет);
г) предположения — представления о характеристиках людей и
отношениях (например, предположение о том, что мужчины автоматически
возбуждаются от вида привлекательной женщины);
д) стандарты — убеждения о характеристиках, которыми люди и
отношения "должны" обладать (например, стандарт о конкретных
способах, которыми партнер должен выражать любовь).

134 Глава 3
Эти когниции могут влиять на качество сексуальных отношений и
связи в паре в целом, а также могут быть факторами риска для развития и
поддержания СД. Например, перфекционистские стандарты сексуальной
активности способствуют тревожности и ЭД. Также объяснение отказа
партнера выполнить просьбу об определенном типе ласки отсутствием
сексуального влечения умаляет эротизм. "Эффект наблюдателя" — это
форма избирательного восприятия, предполагающая гиперфокусировку
на сексуальном возбуждении и мастерстве.
Искажения, возникающие в "автоматических мыслях" партнеров [33],
вызывают эмоциональный дистресс и негативные поведенческие
взаимодействия, а не эмпатию и сотрудничество. Из-за искаженных определений
люди верят, что знают основные мысли и эмоции своего партнера, но на
самом деле их эмпатия к внутренним переживаниям ограничена. КПТСД
фокусируется на оценке когнитивных тенденций партнеров, изучении
доказательств их достоверности и максимальном проявлении эмпатии.
Обучение коммуникативным навыкам является важным средством для
улучшения понимания между партнерами. Обучение навыкам решения
проблем усиливает чувство сотрудничества.
Дефицит навыков общения и разрешения конфликтов,
подрывающий сотрудничество и сплоченность команды
Дефицит коммуникативных навыков и навыков решения проблем уже
давно считается фактором риска расстройства отношений, а также СД [90;
222]. Общие модели, связанные с СД:
а) один партнер отстраняется, в то время как другой преследует его в
негативном ключе,
б) оба вовлекаются в эскалацию негативного поведения,
в) оба избегают или удаляются друг от друга.
Напротив, сексуально здоровые пары сотрудничают как интимная
команда; они "прикрывают друг друга" и обеспечивают "безопасную гавань"
среди жизненных стрессов. У них есть разногласия, но партнеры могут
обсуждать их конструктивно, снижать эскалацию негативного обмена
мнениями до того, как будет нанесен ущерб, и "исправлять" обиды с
помощью конструктивных действий, таких как извинения и предложения
о сотрудничестве [90; 118]. Негативное общение подрывает сексуальное
здоровье. Негативное вербальное и невербальное поведение — это
сексуальное "выключение", помеха в формировании среды для качественной

Обзор стратегий КПТСД 135
сексуальности. Негативные действия причиняют боль, отталкивают и
отдаляют. Один клиент однажды с горечью пожаловался: "Никто не хочет
заниматься любовью с кактусом". Здоровые отношения предусматривают
намеренное решение контролировать и регулировать негативные мысли,
эмоции и поведение. Клиницист активно помогает партнерам
конструктивно выражать свои мысли и эмоции и участвовать в эмпатическом
выслушивании. Когда партнеры понимают предпочтения друг друга, но не
согласны в чем-то, клиницист помогает им применять позитивное общение
для решения проблем, чтобы высказывать просьбы, а не требования,
вырабатывать взаимоприемлемые решения, реализовывать потенциальные
варианты и оценивать их эффективность [30, 90].
Подход к коммуникативным навыкам, наиболее часто используемый
в когнитивно-поведенческой терапии для пар, включает в себя обучение
партнеров навыкам выразительности и выслушивания [30; 90; 189]. Такой
метод возлагает на обоих партнеров ответственность за хорошее
общение и дает рекомендации по четкому выражению своих мыслей и эмоций
(например, быть кратким и конкретным в описании мыслей и эмоций)
и хорошо слушать (например, сосредоточиться на понимании мыслей и
эмоций партнера, чтобы он мог отразить их). Эмпатическое
выслушивание требует, дабы человек отложил свои дела во время этого процесса и
сделал все возможное, чтобы "поставить себя на место другого человека",
представить, как мир выглядит для другого и какие эмоции тот
испытывает. Эмпатический слушатель передает понимание субъективного опыта
другого, перефразируя то, что выразил человек. Терапевт предоставляет
психообразование о целях и принципах, лежащих в основе навыков,
моделирует их и обучает пару по мере их применения. Эпштейн и Бауком [90]
подробно описывают процедуры для терапевтов, а Маркман и коллеги
[189] — отличное руководство для неспециалистов по развитию
коммуникативных навыков.
Понимание и уважение, которые передаются через эмпатическое
выслушивание и обратную связь, оказывают сильное положительное влияние
на отношения пары, обеспечивая подтверждение их связи. Эмпатия
может проявляться еще сильнее, когда сопровождается физической
привязанностью, хотя важно, чтобы партнер, получающий прикосновение, был
восприимчив к нему. Большинство людей жаждут большей близости,
однако другие могут опасаться прикосновений и реагировать с тревогой или
гневом. Установление нового паттерна эмпатического выслушивания,
который включает невербальные сигналы заботы без физического контакта

136 Глава 3
(например, зрительный контакт, мягкий тон, заинтересованное
выражение лица), является важнейшей предпосылкой для инициирования
физической привязанности.
Когда контекст кажется безопасным, тело испытывает "голод
прикосновений" — жажду объятий и утешения. Без физического взаимодействия
человек чувствует себя отчужденным, одиноким, брошенным. Обмен
прикосновениями может повысить самооценку, а также удовлетворенность
отношениями. Нежное прикосновение относится к повседневным жестам
близости — поцелуям, объятиям и сплетению пальцев рук — для усиления
чувства близости и связи. Нежные прикосновения не носят сексуального
характера, но обеспечивают принятие и уверенность, когда партнеру
нужна "тихая гавань". Там, где слова бессильны, объятия или нежное
прикосновение сообщают о понимании, принятии и заботе.
При СД все формы осязания обычно уменьшаются и даже могут
отсутствовать. Избегающее поведение защищает партнеров от страха неудачи или
неудовлетворительного секса. Усиление роли прикосновения — это мощный
способ борьбы с избеганием и развития ощутимой эмоциональной связи.
Практики КПТСД подчеркивают, что навыки выражения и
выслушивания ведут к большей эмпатии, но не гарантируют согласия между
партнерами. Скорее, для разработки взаимоприемлемых решений проблемы
требуются совместные усилия. Терапевты помогают парам развивать их
способность вовлекаться в конструктивное решение проблем [30; 90].
Этапы включают:
а) определение проблемы в наблюдаемых поведенческих терминах
(например, "Нам трудно найти тихое, уединенное место для занятий
любовью");
б) мозговой штурм различных возможных решений и перечисление
преимуществ и недостатков каждого из возможных решений;
в) выбор решения или комбинаций, составление конкретных планов
реализации (включая то, кто что будет делать);
г) наличие испытательного периода реализации выбранного решения;
д) оценка успеха;
е) пересмотр решения при необходимости.
Этот совместный подход требует, чтобы партнеры определяли когни-
ции (например, ожидание того, что другой возьмет на себя большую
ответственность) или эмоции (например, остаточный гнев от предыдущих
споров), мешающие совместному решению проблемы.

Обзор стратегий КПТСД 137
На протяжении всего этого процесса терапевт устанавливает контроль
над взаимодействием во время сеанса, чтобы способствовать эмпатии и
минимизировать негативное поведение. Этот климат поощряет
уважительные, теплые и сплоченные чувства (в отличие от чувства горечи, обиды
или гнева). Это освобождает сексуальную энергию и разжигает влечение.
Пример из практики, подчеркивающий когниции, эмоции
и поведение в негативных отношениях пары
Следующий случай иллюстрирует негативные процессы, связанные с когниция-
ми (К), поведением (П) и эмоциями (Э).
Хронические опоздания Марка с работы домой (П) побудили Трейси решить
(К), что он стал эгоистичным, пренебрежительным и не признавал ее стресс из-за
заботы о детях. Ей было обидно (Э), что он отвергал ее чувства. Когда Марк
пришел домой с опозданием на 35 минут, Трейси спросила: "Где ты был?" (П), что Марк
интерпретировал как критику (К) и резко ответил: "На работе!" (П). Затем женщина
выразила свое разочарование по поводу того, что дети вертелись под ногами, когда
она пыталась приготовить ужин, сказав:"Марк, ты такой невнимательныйГ(П). Марк
объяснил свое опоздание обычными причинами, включая напряжение в офисе,
которое задержало его выход (К). Он также сделал отрицательное определение (К),
что Трейси не хватало сочувствия к бремени, которое он переживал как основной
добытчик в семье, поскольку она работала неполный рабочий день, чтобы
оставаться дома три дня в неделю с их двумя маленькими детьми. Мужчина чувствовал себя
глубоко обиженным (Э) и думал, что его не ценят (К). Марк также понял (К), что он
"всегда" расстраивал Трейси, и считал себя неудачником (К) как муж из-за того, что
не делал свою жену счастливой. Он боялся разочаровать Трейси, делая негативный
прогноз: "Платой за это станет сущий ад" (К). В своем разочаровании и обиде (Э) он
избегал Трейси (П), казался (К) ей враждебным и нечувствительным к потребностям,
тем самым усиливая ее обиду и гнев (Э).
Марк попытался отбросить свое определение (К), что Трейси критиковала его,
"извинившись". Затем он прекратил обсуждение и замолчал (П). Ему было стыдно
думать, что он разочаровал жену (К) и был зол на себя (Э). Когда критика Трейси
заставляла его чувствовать непреодолимую тревогу и гнев (Э), он выходил из себя
и обзывал ее (П).
Действия Марка (П) показались Трейси бесчувственными (К), свидетельством
того, что он игнорировал ее усилия в быту и в отношениях (К), заставляя ее
чувствовать боль и гнев (Э). Ее боль и разочарование (Э) усугублялись "уверенностью" (К),
что Марк не будет слушать и станет избегать ее. Ее обида и гнев (Э) проявлялись в
жалобах и критике (П). Марк считал поведение Трейси предательством, а не тем, как
должен вести себя верный партнер (К). Он считал, что в ответ на его усилия на
работе ради их отношений Трейси должна выразить признательность и поддержку (К).
Марк был раздражен (Э) и сбит с толку (К), не зная, что делать (П). Он предполагал,
что совершенно безнадежно пытаться удовлетворить Трейси (К), чувствовал грусть

138 Глава 3
и разочарование (Э) и отстранился (П). Он видел себя в затруднительном
положении (К): "Обратись к ней, и это будет серьезная ссора; оставь в покое, и она будет
вести себя еще хуже". В свою очередь, Трейси заметила, что Марк постоянно
покидал ее (К), и она выражала гнев по этому поводу, а не скрытую боль (Э). Она сделала
противоречивые прогнозы (К), которые создали для нее двойственное состояние:
"Если я скажу что-нибудь, он рассердится или уйдет, но если я ничего не скажу,
лучше не станет". Цикл негативных когниций, эмоций и поведения зажил собственной
жизнью, в результате чего Марк и Трейси осознали, что сильно отдалились друг от
друга и больше не являются близкими друзьями (К).
Ниже приведены вопросы, которые читатель может рассмотреть, чтобы понять
процесс, происходивший между партнерами.
• Каким образом когниций партнеров "подпитывали" их негативные эмоции и
поведение?
• Как и где в этом паттерне Трейси и Марк могли бы прервать и изменить свои
дисфункциональные взаимодействия?
• Отследите мысли/эмоции/поведение Трейси. Где находятся точки для
терапевтических интервенций?
• Отследите мысли/эмоции/поведение Марка. Где находятся точки для
терапевтических интервенций?
• Учитывая, что секс у них случался редко, каким образом модель конфликта
влияла на их сексуальные отношения?
• Что могут сделать Трейси и Марк, чтобы разрешить конфликт? Как это
повлияет на их сексуальные отношения?
Пути между разрешением конфликтов и сексуальной
дисфункцией
Конфликты в парных отношениях нормальны и неизбежны, поскольку
основаны на различиях в потребностях, предпочтениях или стилях
личности партнеров [90, 189]. Например, когда партнеры по-разному
нуждаются в автономии, а не совместной жизни, и им не хватает навыков
решения проблем, эти различия вызывают значительный дистресс [90] и могут
ускорить появление СД. Маркман и коллеги [189] подчеркивают, что
именно процесс, посредством которого партнеры разрешают свои конфликты,
определяет качество отношений, а не наличие самого конфликта. Пары,
которые не умеют общаться и договариваться, не могут разрешить конфликт.
Отношения, характеризующиеся хроническим конфликтом, включают
борьбу за контроль и власть. Когда преобладают конфликтные
взаимодействия, требуется множество позитивных взаимодействий, чтобы их
уравновесить [177]. Конфликтное поведение — это "яркие" негативные

Обзор стратегий КПТСД 139
стимулы, которые эмоционально расстраивают, доминируют в
восприятии партнеров и вызывают реакции самозащиты. Когда пара отвечает
образцом негативной взаимности (обмен угрозами и унижениями), это
усугубляет дистресс в отношениях. Негативная поведенческая реципрокностъ
поддерживается негативными определениями, которые испытывают
партнеры в отношении чувств и намерений друг друга [90].
Конфликт в отношениях связан с СД посредством трех различных
процессов:
1) конфликт в отношениях и дистресс, порожденные СД;
2) конфликт в отношениях и дистресс способствуют возникновению и
поддержанию СД;
3) конфликт в отношениях является возможностью для пары повысить
эмоциональную и сексуальную близость, конструктивно решая свои
проблемы [222].
Навыки управления конфликтами, которым обучают в КПТСД, могут
оказать значительное влияние на функционирование сексуальных
отношений и связи в целом.
Конфликт дает возможность углубить эмоциональную и сексуальную
близость [222]. Благодаря уважительному, подтверждающему процессу
разрешения конфликта партнеры развивают самооценку, укрепляют
уважение и восхищение, развивают уверенность в том, что конфликт может
быть разрешен, и усиливают сексуальное влечение. Повышенное
удовольствие, о котором сообщают пары, когда занимаются сексом после
"примирения" (утвердительного разрешения конфликта), иллюстрирует связь
между разрешением конфликта и сексуальными чувствами.
Оценка конфликта в отношениях при СД
Оценка роли конфликта отношений в СД требует сосредоточенности
на психологических, реляционных и сексуальных факторах. Супруги
получают пользу от подробного описания особенностей своего паттерна
конфликта, так как это помогает им объективировать (обезличить) и понять
природу, динамику и значение своего дистресса.
Руководства по проведению клинических интервью помогают парам
увидеть, что существует выбор способов разрешения разногласий в духе
сотрудничества. В Пяти характеристиках конфликта в отношениях (Five
Features of Relationship Conflict) [221] клиницист оценивает:

140 Глава 3
1) среду;
2) предмет;
3) тяжесть;
4) стили взаимодействия;
5) значение конфликта для каждого партнера (рис. 3.2).
Пять характеристик конфликта в отношениях
1. СРЕДА
5. ЗНАЧЕНИЕ 2. ПРЕДМЕТ
4. СТИЛИ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 3. ТЯЖЕСТЬ
Рис. 3.2. Пять характеристик конфликта в отношениях
Среда конфликта относится к обстоятельствам и ситуациям, в которых
он возникает, — кто, когда и где. Оценка включает в себя то, как
выражаются характеристики каждого партнера; например, как человек с обсессив-
но-компульсивными чертами способствует конфликту в паре, размышляя
и неоднократно обсуждая детали конфликта. Оценка также исследует
контекст, в котором происходят ссоры, например место, время суток и
участие других людей. Пара может спорить в машине после посещения матери
мужа в воскресенье днем или в спальне в субботу вечером после того, как
ребенок-подросток плохо себя повел, или после вечеринки, когда оба
пьяны. Понимание того, что конфликт возникает в одной ситуации чаще, чем
в другой, помогает паре предвидеть и регулировать его.
Предмет конфликта относится к тому, из-за чего возникает ссора —
семейные финансы, домашние дела, воспитание детей, секс, семейные
отношения, общественная жизнь, религиозные убеждения, употребление
алкоголя или наркотиков. Оценка удовлетворенности браком (Marital
Satisfaction Inventory — MSI) Снайдера [295]; Шкала диадинеской
адаптации (Dyadic Adjustment Scale — DAS) Спейнера [298] и такие
инструменты оценки тем конфликтов, как Обзор проблем в отношениях (Relationship
Issues Survey — RIS) [93], позволяют обоим партнерам предоставить

Обзор стратегий КПТСД 141
информацию о степени конфликта в областях функционирования
отношений (например, секс, расширенная семья, финансы, дети, цели в жизни).
Важно исследовать основные темы, потому что конфликт в своей сути
может отражать более глубокие и широкие значения (например, конфликт
по поводу финансов может отражать лежащую в основе всепроникающую
борьбу за власть).
Серьезность конфликта включает в себя частоту и интенсивность
поведенческих взаимодействий. При этом учитывается не только
интенсивность негативного поведения, но и степень субъективного стресса,
который испытывает каждый партнер.
Стили конфликта относятся к формам взаимодействия партнеров во
время ссоры — как они справляются с конфликтом. Некоторые стили дают
созидательный эффект, тогда как другие — разрушительный. Клиницист
может исследовать стили поведения, задавая такие вопросы: "Как вы
ведете себя по отношению друг к другу, когда у вас возникают разногласия?"
Люди, которые применяют поведенческие модели агрессии и ухода в себя,
сообщают о пагубных сексуальных последствиях. Модель понимания и
оценки стилей разрешения конфликтов фокусируется на двух основных
измерениях:
1) стили вовлечения и избегания конфликтов,
2) конструктивные и деструктивные стили [221].
Эти параметры влияют на благополучие в отношениях и сексуальное
удовлетворение. Стили, способствующие конструктивному процессу
разрешения конфликтов, — это утверждение, адаптация и
уступка/подчинение (в умеренных количествах). Стили, создающие деструктивный
процесс, — это агрессия, отрицание и отстранение (рис. 3.3).
Утверждение — это конструктивные и совместные ответы,
выраженные в ясной, прямой, непринужденной манере ("Давайте разберемся с
этим" или спокойная просьба "обсудить проблему"). Агрессия
относится к деструктивным, угрожающим, карательным словесным или
физическим реакциям, направленным на принуждение к согласию ("Я верну
тебя", бросание или разбивание предметов, крик, удары или пощечины).
Адаптация относится к позитивным попыткам приспособиться, изменить
или обойти конфликт с помощью заигрывания, преувеличения или
веселого признания. Примерами являются юмор, самоуничижение,
поддразнивание или глупость. Подчинение включает в себя уступки,
принуждение, согласие или умиротворение (предотвращение развития проблемы).

142 Глава 3
Стили разрешения конфликтов
ВОВЛЕЧЕННОСТЬ:
ИЗБЕГАНИЕ:
Утверждение
Адаптация
Подчинение
Агрессия
Сотрудничество
Отрицание или
отстраненность
1 КОНСТРУКТИВНЫЙ I ДЕСТРУКТИВНЫЙ
Рис. 33. Стили конфликта
Отрицание — попытки отречься, отмежеваться, дистанцироваться от
конфликта или не признать его (отказ говорить). Отстраненность позволяет
избежать конфликта за счет отступления или бегства (молчание или уход
в сторону). Удовлетворенные пары характеризуются высоким уровнем
утверждения и адаптации, умеренным уровнем уступчивости/подчинения
и отрицания, а также низким уровнем агрессии и отстранения [221].
Значение конфликта связано с идиосинкразическим смыслом, который
каждый партнер придает разногласию: почему пара спорит и что эта
ссора означает для каждого человека? Какова когнитивная оценка конфликта
каждым партнером? Субъективное значение обосновывается
предположениями и стандартами человека, определениями причин проблем в
отношениях, ожиданиями относительно будущих взаимодействий и
избирательным восприятием событий [30; 90]. Эти когниции влияют на
эмоциональный опыт человека и на сексуальную функцию.
Клиенты могут не осознавать или не выражать значения, которое имеют
для них конфликты, поэтому важным аспектом клинической оценки
является их четкое определение. Общие значения, лежащие в основе
разногласий в отношениях, включают чувство обесценивания, покинутости,
отверженности, изоляции, блокировки в попытках достичь личных целей и
контроля со стороны партнера. Значение в конечном счете определяет, служит
ли конфликт углублению понимания, принятия и любви или разрушает
эмоциональную и сексуальную близость. Например, у пары часто
возникают ссоры, когда они навещают дом родителей мужа, поскольку жена

Обзор стратегий КПТСД 143
расстраивается из-за продолжительности их пребывания там. Тема —
время, но эти аргументы отражают невысказанные опасения жены по поводу
лояльности мужа к своим родителям, а не к ней, и ее желание чувствовать
себя особенной для него. Выявление скрытых значений и понимание их
важности помогает паре решить основные проблемы [90].
Определения, которые люди делают в отношении причин конфликтов
и проблем в отношениях, можно выявить с помощью клинических
интервью и анкет для самоотчетов. Например, проведенный Прецером, Эпштей-
ном и Флемингом [269] Опрос семейных отношений (Marital Attitude
Survey — MAS) оценивает степень, в которой клиент приписывает
проблемы в паре своему поведению и личности, поведению и личности
партнера, отсутствию любви у партнера или злым намерениям. Люди, которые
отрицательно относятся к своему партнеру, впоследствии более негативно
общаются во время обсуждения решения проблем [49; 236].
Измерение, которое затрагивает когниции, являющиеся источником
конфликта в паре, можно проверить с помощью Оценки конкретных
стандартов отношений (Inventory of Specific Relationship Standards — ISRS) [31]. ISRS
оценивает личные стандарты, которых придерживается человек в
отношении того, как партнеры должны думать и вести себя в интимных
взаимодействиях, по основным параметрам степени автономии по сравнению со
сплоченностью, распределением власти/контроля и вкладом в отношения.
Сравнение ответов партнеров относительно степени их приверженности
каждому стандарту указывает на степень конфликта между стандартами
партнеров. Чем менее люди удовлетворены тем, как соблюдаются их стандарты
отношений, тем больше у них дистресса и негативного общения [31; 114].
Оценка пяти характеристик конфликта в отношениях дает
представление о роли конфликта как фактора СД. Их изучение — обстоятельства
среды, интенсивность дистресса, то, как партнеры относятся к сексу, и
субъективное значение, которое имеет СД для каждого партнера, —
выявляет особенности конфликта, требующего внимания в КПТСД.
Терапия конфликта отношений в КПТСД
Данный подход включает внимание к моделям и навыкам управления
конфликтами пары. Клиницист обращает внимание на историю
конфликта отношений клиентов, текущую динамику и ожидание конфликта в
будущем. Независимо от того, вызвана СД конфликтом в отношениях или
она усложняет способность разрешать разногласия, паттерн разрешения
конфликта требует терапевтического внимания [222].

144 Глава 3
КПТСД фокусируется на стратегиях:
а) устранения факторов, провоцирующих конфликт в среде;
б) проявления осторожности и хороших когнитивных и поведенческих
навыков при обсуждении конфликта;
в) снижения эмоциональной напряженности разногласий.
Важно изменить дисфункциональный стиль взаимодействия пары и
способствовать эмпатическому обсуждению смысла конфликта.
Улучшение условий среды, провоцирующих конфликт. Некоторые
аспекты физического и социального окружения пары, как правило,
вызывают конфликты или усугубляют интенсивность негативных
взаимодействий [90]. Например, у некоторых пар возникают споры о различиях в
стилях воспитания, вызванные случаями плохого поведения детей.
Конфликтные дискуссии с большей вероятностью могут возникнуть в конце
дня или перед сном, когда один человек готов ко сну, а другой заявляет:
"Нам нужно поговорить!" Для терапевта важно узнать о конкретных
обстоятельствах, в которых пара переживает конфликтные взаимодействия.
Партнеры руководствуются разделением конфликта, намеренно планируя
выделить время и место для конструктивных дискуссий и не вступая в
спор в плохих условиях.
Соблюдение осторожности и хорошие когнитивные и поведенческие
навыки. Терапия включает в себя цель создания конструктивного общения,
меньшего избегания и меньшего негативного вовлечения. Хотя агрессивное
вербальное поведение более очевидно, чем избегание партнера, клиницист
поддерживает терапевтический баланс, обращая внимание на вклад обоих
партнеров. Обычный паттерн с парами, где присутствует СД, — избегание
"идентифицированным" клиентом, вызывающее агрессивное вербальное
поведение партнера, что еще больше усиливает избегающее поведение, его
интенсивность и негативность. Пара усугубляет этот негативный паттерн
вовлечения/избегания до точки крайней поляризации.
Эти негативные поведенческие паттерны становятся автоматическими,
быстро повторяясь при минимальном размышлении со стороны пары. Для
терапевта важно определить конкретную последовательность в схеме
поведения, дать четкую обратную связь о ней и вовлечь пару в совместные
усилия, чтобы быстро предотвратить или прервать ее. Когда выявляются
внешние триггеры, партнеров учат проявлять осторожность. Терапевт вводит
конструктивные коммуникативные навыки для выражения и
выслушивания, а также навыки решения проблем и обучает пару их практике.

Обзор стратегий КПТСД 145
На конфликтные взаимодействия влияет представление одного или
обоих партнеров о себе, друг о друге и своих отношениях. Когнитивная
реструктуризация для обращения к значениям, связанным с конфликтом,
необходима. Это включает в себя смягчение нереалистичных
предположений и стандартов относительно отношений (например, оспаривание
предположения о том, что заботливый партнер должен уметь читать мысли о
сексуальных потребностях другого). Следует объяснить паре, что не стоит
цепляться за предположения, а также обучить партнеров прямо
высказываться о своих потребностях — это помогает принять позитивный,
реалистичный подход. КПТСД помогает паре говорить о сексуальных мыслях,
чувствах и убеждениях в позитивной обстановке.
Партнеров обучают развитию их способности оценивать
обоснованность своих негативных определений, тем самым создавая позитивную
атмосферу для разрешения конфликтов. Когда человек определяет, что
СД партнера является его неизменной чертой (например, "Он очень мало
интересуется сексом или мной"), это придает конфликту ощущение
безнадежности, поскольку тогда проблема неразрешима [269]. Вероятно,
партнер будет вести себя так же критично и во время дискуссий по решению
проблем [49; 236]. Терапевт, реализующий КПТСД, помогает клиентам
замечать, как их поведение меняется в разных ситуациях, тем самым
подвергая сомнению концепцию инвариантной отрицательной черты. Например,
клиентка, убежденная в отсутствии интереса ее партнера к сексу, заметила,
что иногда он все же приходит к ней с сексуальными намерениями. Это
привело к дискуссии о том, какие условия способствуют сексуальному
интересу или подавляют его. Терапевт помогает паре изучить различия
между этими ситуациями и разработать способы создания чувственной,
эротической и безопасной среды.
Степень, в которой терапевт сосредоточивается на конфликтных
особенностях взаимодействия пары, варьируется в зависимости от
серьезности и значения конфликта. В дополнение к навыкам разрешения
конфликтов партнеры учатся испытывать и выражать эмпатию, т.е. взаимное
принятие и подтверждение важных чувств [63]. Цель состоит в том, чтобы
каждый человек чувствовал себя принятым, поддерживаемым и
позитивно воспринимаемым, даже когда существуют разногласия. Аффирмация
занимает центральное место в эмоциональном "клее" в интимных,
сексуально удовлетворяющих отношениях.
КПТСД обеспечивает благоприятную среду для получения опыта
сотрудничества при СД. Характеристики этого подхода — открытое общение,

146 Глава 3
сплоченность, дарение и получение непринужденного удовольствия —
поощряют сочувствие, справедливость, уважение, понимание различий и
гибкость.
Ослабление эмоционального накала разногласий. Конфликты,
возникающие при сильном эмоциональном возбуждении одного или обоих
партнеров, непродуктивны. Следовательно, в КПТСД клиницист оценивает,
насколько интенсивными становятся эмоции партнеров во время
обсуждения конфликта, и обучает их навыкам регулирования эмоций. Эпштейн
и Бауком [90] подробно описывают процедуры по усилению
самоуспокоения и управлению сильными отрицательными эмоциями, исходя из того,
что хорошо знать о таких эмоция, как о признаке важности проблемы.
Регулируемое выражение негативных эмоций максимизирует потенциал
того, что женщина поймет, что ее партнер расстроен, и сможет услышать,
почему это так и что он хотел бы, чтобы она сделала. Упражнения на
осознанность (майндфулнесс) [10; 108] развивают у клиентов принятие
проблем и регулирование сильных эмоций.
Проблемы реализации КПТСД
Сопротивление или невыполнение домашних заданий (например,
пассивность, "Я не понял задание", "Я забыл", "Я был слишком занят")
представляют собой ценные терапевтические моменты. Практик должен
определить, является ли это тревогой клиента, страхом неудачи, скрытой
проблемой или дефицитом понимания терапевта [150]. Термин
"сопротивление" имеет негативный оттенок, предполагающий преднамеренное
противодействие, тогда как во многих случаях клиенты приветствуют
интервенции, которые решат их проблемы, но имеют негативные ожидания
в отношении последствий попытки вмешательства и создания изменений.
Дисфункциональный секс неприятен, но меры по его улучшению могут
показаться угрожающими. Сопротивление — это "указатель" на
эмоциональные и сексуальные препятствия. Например, невыполнение мужчиной
домашнего задания, которое заключалось в том, чтобы ввести палец ей во
влагалище в упражнении Исследование гениталий партнера, выявило его
эмоциональный дискомфорт при прикосновении к ее половым органам,
страх перед сексуальной близостью или трудности с получением
удовольствия из-за опасений, что это возбудило бы ее и усилило давление на него,
заставляя заняться сексом. Выявление таких проблем открывает
возможности для устранения барьеров на пути сексуальной функции.

Обзор стратегий КПТСД 147
Интимное принуждение и сексуальные требования
Игривый секс — это улучшение, обмен и особая энергия [223].
Требование делать что-либо, особенно интимное принуждение — это токсичное
явление. Требование секса или настаивание на определенном эротическом
сценарии противоречит близости и получению удовольствия. Речь идет о
попытке контролировать своего партнера и определить, что приемлемо,
или замаскировать страх неудачи. Сексуальное принуждение включает
поведение, которое может быть либо активным (требовательным), либо
пассивным (избегающим). Любой подобный подход нарушает позитивную
атмосферу сотрудничества, необходимую для сексуальности пары.
Специалисту КПТСД необходимо определить формы принуждения и
вмешаться, чтобы уменьшить их. Люди, оказывающие давление на
своего партнера, могут рационализировать свое поведение, говоря: "Если бы
я не делал из этого проблему, у нас бы вообще не было секса!" Те, кто
избегают, оправдывают свою модель поведения, говоря: "Его способ
показать, что он хочет секса, меня отталкивает. Мне не хочется ничего делать,
если он ведет себя так". В обоих случаях терапевт видит "зерно истины"
в рассуждениях человека, но понимает, что клиент придерживается
жесткого и контролирующего подхода к сексуальным отношениям. Клиницист
должен сосредоточить внимание пары на использовании конструктивного
общения и навыков решения проблем, чтобы развить модели
взаимодействия в отношении секса, которые были бы ориентированы на уважение и
удовольствие.
Секс после конфликта
Многие пары используют секс, чтобы "помириться" после ссоры.
Прикосновения и сексуальность — отличные способы соединиться и снова
слиться. Прикосновения могут быть теплыми и чувственными или
страстными и напористыми. Здоровая функция сексуальности заключается в
том, чтобы заряжать пару энергией и мотивировать ее на разрешение
конфликта. Предостережение относительно "примирительного секса"
заключается в том, что пары могут непреднамеренно развить модель
межличностной агрессии в качестве "прелюдии", если секс происходит после
вербальной или физической агрессии, что усиливает модель
межличностного конфликта. Ключевой интервенцией является установление жесткого
правила отказа от сексуальных контактов любого типа в течение как
минимум 72 часов после инцидента межличностного насилия. Крайне важно,

148 Глава 3
чтобы терапевт занял твердую позицию против агрессии и вовлекал пару
в формирование четкого соглашения о том, что агрессия и принуждение
абсолютно неприемлемы. Это освобождает пару от эмоционального и
сексуального риска. Безопасность дает свободу быть игривым и эротичным.
Если интимное принуждение сохраняется, необходима парная терапия
агрессии со стороны интимного партнера, если терапевт определяет, что
совместное лечение вряд ли создаст риск насилия и травмы [94; 302].
Дефицит эротизма
Ошибочно полагать, что прочные отношения гарантируют сексуальное
влечение и что близость является основой секса; чем больше близости,
тем лучше. Противоположное убеждение состоит в том, что секс не имеет
ничего общего с близостью. Как и многие традиционные представления
о сексе, эти "убеждения" не только ошибочны с научной точки зрения, но
и вредны. Отношения и сексуальное здоровье уравновешивают
сплоченность отношений и индивидуальную автономию. Слишком сильная
близость может погасить искру сексуального влечения, если один или оба
партнера чувствуют себя скованно и даже "задушенными". С другой стороны,
секс без эмоциональной близости обезличивает отношения. И близость, и
эротизм необходимы для сексуального влечения, и одного без другого
недостаточно [260]. Близость включает в себя теплые, любящие, безопасные,
предсказуемые чувства, тогда как эротизм предполагает тайну, творчество,
жизненную силу, непредсказуемость. Это разные ощущения/чувства, но
не противоборствующие или несовместимые [208].
Резюме
Ключевой терапевтической целью КПТСД является выявление и
усиление сексуальных чувств. Роль сексуальности заключается в том, чтобы
активизировать связь и усилить чувство влечения и желанности.
Сексуальность является важным буфером среди превратностей совместной жизни.
Это включает в себя намеренную оценку своего тела и секса.
Отличительной чертой сексуально удовлетворенных пар является регулярный опыт,
при котором каждый партнер хочет доставить удовольствие другому
физически и эмоционально без какого-либо давления. Партнеры смешивают
и интегрируют эмоциональную близость, сотрудничество, удовольствие и
эротизм в непрерывный процесс, который улучшает их жизнь как пары.

Глава 4
Разбор терапевтических стратегий
КПТСД
Общая структура КПТСД включает пошаговые интервенции во время
сессии и домашние задания. Психообразовательные материалы имеют
решающее значение для облегчения терапевтического процесса, поскольку
расширяют понимание клиентами сексуальной функции и вовлекают их
в активные роли, которые они играют на протяжении всего лечения.
Домашние задания необходимы для укрепления достижений, поскольку пара
изучает новые навыки для мониторинга и изменения негативных мыслей,
проблемных эмоций и дисфункционального поведения в отношениях.
В зависимости от типа и тяжести СД терапия следует прогрессивной
последовательности интервенций, направленных на уменьшение
дисфункции и повышение сексуального удовлетворения. Этот структурированный
протокол оставляет достаточно пространства для свободы, лечение
индивидуализируется для каждой пары. Творческий процесс обращения к
идиосинкразическим компонентам конкретной СД приносит вызов и
удовлетворение как паре, так и терапевту.
Тенденции КПТСД в исследовании результатов
секстерапии
Существует более чем 40-летняя история стратегий и интервенций
секстерапии, которые получили широкое признание среди клиницистов
[41; 133; 141; 153; 234; 317], и с самого начала
когнитивно-поведенческие подходы играли заметную роль [261]. Оценки результатов широко
используемых протоколов КПТСД показывают значительные различия
в эффективности [78; 133; 137; 195]. Существует заметный недостаток
строго контролируемых исследований эффективности. Данные Мак-
кейб [193] показали эффективность краткосрочной структурированной
секстерапии в 45% для женщин и 53% для мужчин. У пар после курса

150 Глава 4
лечения наблюдалось ослабление СД, более позитивное отношение к
сексу, повышенное восприятие того, что секс доставляет удовольствие,
проявился позитивный вклад в отношения и более незначительное
восприятие сексуальной неудачи. Ло Пиколло и Лобитц [179] обнаружили, что
КПТСД улучшала оргазмическую реакцию у 50% женщин, получавших
лечение по поводу вторичной оргазмической дисфункции, и этот
показатель улучшения сохранялся в течение 3 месяцев наблюдения. Также в
исследовании Маккейб [195] применялась краткая
когнитивно-поведенческая терапия для женщин, не испытывающих оргазм, которая
включала коммуникативные навыки, фокус на чувственность и тренировку
фантазии. Результаты показали, что эта программа эффективна. Еще
одна группа экспертов [245] применяла терапию для женщин, не
испытывающих оргазма, включающую систематическую десенсибилизацию,
модифицированные домашние задания, ориентированные на ощущения,
и тренинг уверенности в себе, в котором особое внимание уделялось
общению о сексуальных предпочтениях. Результаты показали, что 40%
женщин достигали оргазма в 50% сексуальных взаимодействий. Хотя эти
исследования имели обнадеживающие результаты, они были ограничены
условиями, в которых отсутствовали контрольные группы.
КПТСД, направленная на устранение расстройств женского
возбуждения и оргазма, оказалась умеренно эффективной. Данные об
эффективности секстерапии при мужских расстройствах предполагают относительно
хороший долгосрочный результат при ЭД, но меньшую эффективность
лечения при ПЭ. Хоутон и коллеги [133] сообщили о частом рецидиве ПЭ
(без плана профилактики рецидивов). Рейнольде [274] и группа Мельника
[218] получили доказательства эффективности различных
психотерапевтических подходов при лечении ЭД.
Сексуальное влечение считается наиболее трудным для лечения при СД
и мало исследовано опытным путем. Расстройства влечения имеют
наименее благоприятный прогноз по сравнению с возбуждением и
оргазмической СД. Данные Маккейб [193] показали, что как мужчины, так и
женщины, которые испытывают трудности с влечением, имеют больший риск
проблем в отношениях, в частности с эмоциональной близостью.
Исследования показывают, что существует множество биологических,
психологических факторов и факторов взаимоотношений, которые способствуют
низкому влечению, и что многомерные подходы к терапии с большей
вероятностью дадут успешный результат [53; 216; 317]. Ло Пиколло и Фридман
[178] описали терапию слабого влечения, включающую в себя упражнения

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 151
с фокусом на чувственность, сексуальные фантазии, чувственное осозна-
вание, сексуальную коммуникацию, и лечение, ориентированное на то,
чтобы помочь партнерам развить понимание источников слабого
влечения, а также когнитивную реструктуризацию и поведенческие
интервенции для изменения негативных чувств и улучшения сексуального
удовольствия. Маккарти, Гинсберг и Фучито [201] описали программу
когнитивно-поведенческой межличностной терапии и подчеркнули, что она должна
ставить во главу угла качество и удовлетворенность сексуальной жизнью,
а не частоту половых актов. Также результаты показали, что вредные ког-
ниции приводят к вине и тревоге с последующей потерей влечения.
Когнитивный подход может включать гипноз для исправления негативных
сексуальных когниций.
В программах лечения СД часто отсутствует достаточно объективная
методология исследований, позволяющая оценить эффективность [252;
253]. Среди ограничений — неоднозначные клинические определения СД
(например, ПЭ определяется как эякуляция в течение от 2 до 7 минут по
сравнению с менее чем 15 минутами интравагинальных толчков) [231], а
также одновременное возникновение множественных сексуальных
проблем у 33% клиентов [181], неоднозначность целевых переменных и
показателей лечения [193] и отсутствие контрольных групп. Например, Деккер
и Эверерд [79] провели последующее исследование 140 пар, получавших
сексуальную терапию с когнитивно-поведенческой направленностью при
различных СД. Через 5-8 недель после терапии пары сообщили об
улучшении сексуальной функции и удовлетворения.
Ограниченные данные об эффективности лечения из существующих
исследований свидетельствуют о положительных результатах парной
терапии, которая включает в себя обучение общению и эмпатии,
когнитивные стратегии для уменьшения беспокойства, интервенции, направленные
на снижение внимания клиентов к мастерству и развитие
психосексуальных навыков. Кроме того, было показано, что комбинированное лечение
с использованием фармацевтических препаратов и
когнитивно-поведенческих методов более эффективно, чем любой подход, используемый по
отдельности [5].

152 Глава 4
Почему так мало данных о результатах, подтвержденных
опытным путем
Есть несколько причин ограниченности подтвержденных данных о
результатах КПТСД. В ранних публикациях по секстерапии [150; 191]
описывались высокие показатели успеха. Волна энтузиазма в отношении методов
лечения этих пионеров-новаторов побудила многих клиницистов
использовать методы лечения, не заботясь об их эмпирической проверке.
Результаты ранних опытных исследований, показывающих связь между
СД и страхом провала [24; 25], согласовывались с методами секстерапии,
направленными на тренировку релаксации и интервенции с
концентрацией на ощущениях. Тем не менее необходимо изучить эмпирические
вопросы о том, действительно ли упражнения с фокусом на чувственность
снижают тревогу клиентов (как негативные когниции, так и тревожные
эмоциональные состояния) и приводят к снижению СД. Чтобы ответить
на эти важные вопросы, необходимы контролируемые клинические
испытания с использованием соответствующих мер, которые являются
сложными и дорогостоящими проектами.
В течение многих лет область психотерапевтических исследований была
сосредоточена на индивидуальных характеристиках клиентов. Эта
традиция повлияла на исследования результатов секстерапии, при этом
основными показателями успеха были показатели СД после лечения. Тем не
менее СД уходит корнями в парные и межличностные особенности,
которые должны учитываться как интервенции, так и показатели результатов.
Дополнительная сложность измерения динамики пар (взаимодействия,
рейтинги партнеров) сделала контролируемые исследования сложными и
трудными. Недавние разработки в составлении исследований и диадном
статистическом анализе, такие как подход модели взаимозависимости
между исполнителем и партнером [152], дают возможность для более
строгого изучения процесса и результатов секстерапии.
Научные исследования полагаются на внешнее финансирование, и
крупные агентства, дающие средства, такие как Национальный институт
ментального здоровья США, устанавливают приоритеты для тем, которые
они поддерживают. Немногие гранты были доступны для исследований в
области психотерапии и еще меньше для проектов, изучающих секстера-
пию. Большая часть финансирования исследований, связанных с
сексуальностью, была направлена на клинические испытания фармакологических
средств для сексуальной медицины (например, препараты для повышения

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 153
эрекции, агенты, стимулирующие женское влечение и повышающие
уровень тестостерона). В последнее время, отчасти из-за разочаровывающей
реальной эффективности подходов, основанных только на лекарствах
(низкий уровень возобновления рецептов пациентов), исследования
сексуальной медицины расширились за пределы изучения воздействия на
физиологическую функцию, чтобы включить меры удовлетворенности
отношениями [262]. Тем не менее финансирование психосоциальных
интервенций при СД незначительно, несмотря на доказательства того, что СД
оказывает негативное влияние на личное благополучие и здоровье
отношений. Социальные приоритеты и финансирование сместились с СД в
такие области, как сексуальное насилие над детьми, половые преступления,
сексуальная ориентация и проблемы ЗППП/ВИЧ.
Таким образом, исследований исходов КПТСД немного.
Существует множество тематических исследований, презентаций клиницистов и
данных о сопутствующей секстерапии пар в фармацевтических
исследованиях. Оценки КПТСД в сочетании с фармакологическими агентами
показывают, что комбинированное лечение более эффективно, чем каждый
компонент по отдельности [278]. Такие результаты подтверждают
необходимость принимать во внимание интерактивные биопсихосоциальные
области человеческого опыта.
Краткий обзор медикаментозного лечения СД
Хотя когнитивно-поведенческие интервенции могут иметь
существенные эффекты, они не способны повлиять на значительную биологическую
причину СД. Ослабление сексуальности в теле не отменяет силы разума.
Имеются данные о том, что на эффекты плацебо приходится примерно 20-
25% улучшения симптомов СД [290]. Клиницисты сталкиваются со
случаями, когда они формулировали, что СД вызвана одним фактором
(например, конфликтом в отношениях, тревожным расстройством), а позже
понимали, что упустили из виду биологическую причину [126].
Следовательно, оценка СД должна уделять адекватное внимание биомедицинским
факторам. Клиницисты КПТСД регулярно сотрудничают с врачами и
направляют клиентов на медицинские осмотры.

154 Глава 4
Медицинские интервенции
Области медицинских интервенций включают следующее.
1. Лечение медицинских проблем, которые имеют пагубные
сексуальные последствия (например, гипертония и лекарства от нее, апноэ во
сне, диабет, злоупотребление алкоголем).
2. Хирургия (рак груди или простаты, спайки матки).
3. Лекарства для секса, включая пенильную инъекционную терапию,
ингибиторы ФДЭ-5 и вагинальные смазки.
4. Секс-устройства, такие как EROS для женщин или помпа для
полового члена при ЭД.
5. Медицинские интервенции в отношении образа жизни включают
отказ от курения, кардиотренировки, использование аппарата для
лечения апноэ во сне, лечение алкогольной или наркотической
зависимости.
При отсутствии серьезного физиологического заболевания КПТСД
рассматривает медицинские интервенции как дополнительную терапию.
Различные патологии могут косвенно влиять на сексуальную функцию,
ухудшая физическое самочувствие и создавая физиологические условия,
снижающие качество жизни и ставящие под угрозу половую жизнь.
Терапевт должен исследовать субъективный опыт клиентов в отношении
заболеваний и инвалидности. КПТСД фокусируется на важности
субъективного благополучия и сексуального влечения.
Медицинские интервенции, интегрированные в отношения
Медикаментозное лечение и фармакологические меры не должны
использоваться как "самостоятельные" средства для лечения СД. Ключевой
вопрос заключается в том, интегрирует ли пара эти медицинские
интервенции в свой стиль близости, удовольствия и эротизма [200]. Например,
лекарства, стимулирующие эрекцию, должны учитывать когниции партнеров об
их сексуальных отношениях, включая определения (например, "Если у него
не возникает эрекция без таблетки, он не считает меня привлекательной")
и стандарты (например, "Спонтанность необходима для захватывающих
сексуальных отношений"). Лекарства не могут противодействовать
негативным последствиям дистресса в отношениях. Фармакологические агенты
более эффективны в сочетании с КПТСД, направленной на индивидуальное
психосексуальное функционирование и отношения в паре.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 155
Описание психотерапии
Обучение клиентов
Обучение половой анатомии и физиологии является полезным
компонентом КПТСД. Хотя многие клиенты имеют представление об анатомии,
им нужно больше информации о физиологических функциях — о том, как
работает половая система и что способствует сексуальному возбуждению.
Сексологи принимают клиентов, которые являются врачами, юристами
или учеными, но не знают цели взятия мазка, или мужчин, которые
думают, что они "импотенты", если их эрекция быстро спадает после
эякуляции. Подход КПТСД предоставляет возможности для
секс-просвещения. Например, упражнения Непринужденное удовольствие предлагают
обучающие моменты о важности расслабления, качества прикосновений
и неспешности. Исследование гениталий партнера дает возможность
рассказать о физиологических различиях между женщинами и мужчинами, а
также о важности расслабления как основы сексуальной реакции.
Личная ответственность
Клиенты обычно придерживаются нереалистичных представлений
о том, что секс является "естественным", и это приводит к тому, что они
игнорируют важность создания условий, вызывающих эмоциональную
близость и сексуальное возбуждение. Они придерживаются стандарта,
согласно которому партнеры несут ответственность за то, чтобы вызывать
влечение и оргазмы друг у друга. КПТСД включает в себя интервенции,
способствующие индивидуальной ответственности за сексуальность, в то
же время помогая паре стать интимной сексуальной командой. Это
включает обучение мышлению клиента (например, внимательное
сосредоточение на эротических сигналах) и поведению (устранение отвлекающих
факторов, таких как мобильные телефоны). Это включает формирование
"реляционного мышления" [90] для осознания диадных процессов
(например, соблазняющих разговоров), которые усиливают сексуальные
переживания или отвлекают от них (например, обвинения). Психообразование
интегрировано со стандартными задачами КПТСД, такими как фокус на
чувственность/удовольствие. В них человеку предлагается обратить
внимание на прикосновение, которое ему больше всего нравится, а также на
неприятное прикосновение и сообщить об этом. Терапевту крайне важно
помочь клиенту отличить личную ответственность от самобичевания.

156 Глава 4
Устранение индивидуальных факторов и факторов
взаимоотношений, которые мешают сексуальной функции
Сексуальная функция зависит от множества факторов.
Индивидуальные и межличностные барьеры на пути к сексуальности необходимо
оценивать и устранять. КПТСД хорошо подходит для обеспечения интегра-
тивного лечения, нацеленного на индивидуальные и реляционные
характеристики, а также на биомедицинские факторы.
Выявление и изменение проблемных индивидуальных
характеристик. КПТСД разделяет с психодинамическими моделями понимание того,
что предыдущий жизненный опыт может влиять на текущую сексуальную
функцию. Данный подход включает понятие когнитивной схемы, по
которой интерпретируются и оцениваются нынешние переживания человека
[76; 90]. Некоторые негативные схемы сосредоточены на себе (например,
"Я сексуально непривлекателен"), некоторые — на значимых других
(например, "Мужчины используют женщин для секса"), а третьи — на
динамике пары (например, "Отношения между геями обречены на провал").
Терапевт систематически проверяет личную историю, определяя
предыдущий жизненный опыт, связанный с текущими положительными и
отрицательными схемами. КПТСД изменяет схемы, созданные в контексте
парной терапии, и формирует новые динамические паттерны. Для
укоренившихся дисфункциональных схем может потребоваться направление на
параллельную индивидуальную терапию.
Разнообразные психологические расстройства создают барьеры для
сексуальной функции и интимной близости в паре. Обсессивно-компуль-
сивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство,
генерализованное тревожное расстройство, депрессия и биполярное
расстройство лечатся в сочетании с КПТСД. В тех случаях, когда психологическая
проблема клиента является существенным препятствием для секстерапии,
индивидуальное лечение и психотропные препараты являются частью
комплексного подхода. Когнитивно-поведенческая парная терапия
эффективно применялась при лечении индивидуальной психопатологии [1; 55;
241; 314]. Важно, чтобы терапевт, применяющий КПТСД, умел ставить
индивидуальный диагноз и принимать клинические решения о компонентах
лечения и их последовательности.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 157
Важность разрешения конфликта в паре
Неразрешенный конфликт в паре играет важную причинную, а также
поддерживающую роль для СД [222]. Конфликт возникает, когда у
партнеров противоположные предпочтения, потребности, личные
стандарты или цели. То, как партнеры реагируют на эти несоответствия, влияет
на качество их отношений [90; 162]. Терапия усиливается, когда партнеры
подходят к проблеме с позитивным намерением сотрудничать и
использовать конструктивное решение проблемы для согласования
приемлемых решений. К сожалению, партнеры, занимающие враждебную
позицию "выигрыш-проигрыш" и проявляющие деструктивные
поведенческие модели (например, когда один партнер требует перемен, а другой
отказывается), отвечают ответными агрессивными действиями, чтобы
заставить друг друга подчиниться, или отказываются от терапевтических
изменений. Эти взаимодействия и эмоции отвлекают от близости и
сексуального влечения [222].
Особая проблема возникает, когда у пары есть скрытый конфликт
и невысказанные обиды, мешающие выполнению домашних заданий.
Сильной стороной КПТСД является способность терапевта проводить
опрос относительно когниций и эмоций, связанных с невыполнением
домашних заданий. Например, когда пара занимается домашним заданием
недолго, терапевт спрашивает о мыслях и эмоциях каждого человека до
и во время упражнения. Один клиент описывает неспособность
расслабиться во время упражнения с фокусом на чувственность из-за
постоянных воспоминаний о критике партнера. Терапевт исследует конфликт
между личными стандартами партнеров относительно того, как "должен"
вноситься вклад в отношения, и работает над замещением
конструктивных навыков решения проблем [30; 90; 91]. Решение конфликта пар
необходимо в КПТСД.
Стратегии КПТСД
Всеобъемлющая концептуальная модель, определяющая лечение в
формате КПТСД, включает балансировку трех основных экспериенциальных
областей, которые способствуют сексуальной функции.

158 Глава 4
Параметры, влияющие на сексуальную функцию
1. Психологическое (когнитивное и аффективное) возбуждение.
2. Физиологическая релаксация.
3. Интимная связь между эротическими союзниками.
Разнообразные интервенции КПТСД способствуют психологическому
возбуждению, достижению баланса между физиологическим
расслаблением и сексуальным возбуждением, а также повышают близость и эротизм
пары. Эти меры сосредоточены на:
а) изменении когниций партнеров,
б) уменьшении негативных эмоциональных состояний, которые
мешают расслаблению и возбуждению,
в) замене негативных паттернов конструктивными, совместными,
усиливающими близость взаимодействиями.
Когнитивные интервенции сосредоточены на:
• переосмыслении (например, нормализации, позитивном
переосмыслении негативных определений в отношении мотивов);
• подтверждении концепции личного интереса (утверждении того, что
сексуальный "эгоизм" полезен для человека и отношений);
• взятии на себя ответственности за собственное удовольствие;
• методах остановки мыслей, чтобы уменьшить отвлекающие когниций;
• осознанности (майндфулнесс), чтобы избежать "эффекта
наблюдателя";
• оспаривании нереалистичных стандартов в отношении сексуальной
функции;
• психообразовании (включая библиотерапию и видеопрезентации) о
сексуальной реакции.
Эротическая литература, изображения и средства массовой
информации, а также управляемые образы и эротические фантазии являются
дополнительными когнитивными методами для усиления возбуждения.
Теоретики и клиницисты КПТСД уделяют значительное внимание роли
эмоций в функционировании человека [305]. Интервенции,
непосредственно направленные на аверсивные эмоциональные состояния,
включают обучение релаксации, разговору с самим собой для снижения стресса

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 159
[219] и стратегиям осознанности (майндфулнесс) [ПО], а также
стратегиям, способствующим принятию неприятных эмоциональных
переживаний [134]. Методы КПТСД уменьшают эмоциональный стресс и
усиливают положительные эмоциональные состояния.
Интервенции, направленные на изменение поведенческих паттернов,
влияющих на СД, включают поэтапные задания для уменьшения
ожидания провала и поведения избегания, обучение релаксации для
противодействия негативным эмоциям и общению, улучшающему отношения.
Поведенческие интервенции включают в себя обучение навыкам, таким как
выразительность, эмпатическое выслушивание и навыки решения
проблем [90]. Близость, комплименты и нежные жесты способствуют
созданию атмосферы поддержки и сотрудничества. КПТСД обучает выражению
предпочтений и желаний (прямому, но уважительному), а также повышает
комфорт партнеров с помощью навыков сексуальной инициации и отказа.
Задания с фокусом на чувственность/удовольствие включают
невербальные и вербальные указания для поощрения сотрудничества, а также
чувственной оценки. КПТСД предоставляет устные или письменные
инструкции и модели (личные демонстрации или видеопримеры) положительного
поведения и обучает пару их практике [30; 90].
Интервенции во время сеанса и домашние задания
Расширенная концептуализация цикла сексуальной реакции
человека — влечение, возбуждение, плато, оргазм и удовлетворение —
формирует биопсихосоциальную модель, которая лежит в основе и направляет
КПТСД. Физическое и психологическое развитие во время процесса
сексуальной реакции обеспечивает схему для понимания барьеров на пути
сексуальной реакции и стратегий их преодоления.
Последовательность упражнений позволяет отрепетировать этапы
цикла сексуальной реакции, помогает терапевту и паре выявить и исправить
препятствия на пути к удовольствию, эротизму и сексуальной функции.
Интервенции разработаны в парном формате для:
а) повышения физической релаксации и непринужденного
удовольствия, уменьшения страха неудачи и преодоления барьеров для
сексуальной реакции;
б) содействия психосексуальным навыкам для получения удовольствия
и эротизма;
в) повышения личной удовлетворенности и благополучия в отношениях.

160 Глава 4
Это обеспечивает структуру, позволяющую определить, где у пары
возникают трудности, и найти способы их решения (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Стандартные упражнения секстерапии
Этап
Когнитивно-поведенческое
упражнение/задание
Фаза цикла
сексуальной реакции
1 Тренировка релаксации — индивидуальная и парная
тренировка релаксации с использованием техник,
направленных "внутрь тела"
2 Негенитальное удовольствие — нежный массаж,
предназначенный для физического расслабления
3 Генитальное исследование — расслабленное
исследование генитальных прикосновений
4 Эротическое удовольствие — пара по очереди
совершает сексуальные прикосновения без оргазма
5 Расслабленный половой акт — пара учится вступать
в половой акт медленными толчками,
ориентированными на удовольствие
6 Прогрессирующий половой акт — пара учится
продолжать с гибкостью возбуждения, используя все
более энергичные толчки, снятие запрета на оргазм,
тренировка гибкости сексуального взаимодействия
7 План поддержания, акцент на послеигровом
взаимодействии — пара размышляет над особенностями,
которые способствуют сексуальной функции,
разработка плана по сохранению успеха, а также
стратегии по устранению срыва
Фаза влечения
Фаза влечения
Фаза влечения/
возбуждения
Фаза возбуждения/
плато
Фаза плато
Фаза плато/оргазма
Фаза
удовлетворения
Фокус на чувственность и удовольствие
Техники сосредоточения на чувственности и удовольствии
представляют собой набор упражнений на психосексуальные навыки, которые
пары должны выполнять дома. Упражнения направляют осознавание к
удовольствию, отвлекая от "эффекта наблюдателя" (фокус внимания на
действиях во время секса) и повышают осознавание расслабления.
Мастере и Джонсон [191] считали, что устранение барьеров на пути
здоровой сексуальной функции (беспокойство, стыд, когнитивные отвлечения,
конфликты в отношениях) и содействие физическому,
эмоциональному и межличностному расслаблению позволит клиентам "естественным

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 161
образом" функционировать хорошо в сексуальном плане. Сосредоточение
внимания на физических ощущениях обеспечивает когнитивную "ширму"
для отвлекающих факторов и позволяет избежать раздражения и обиды в
отношениях, чтобы обеспечить опыт, ориентированный на удовольствие,
без требований к мастерству. Каждому партнеру рекомендуется
сосредоточиться на собственном чувственном опыте. Свидетельства, касающиеся
роли тревожности при СД [25], подчеркивают необходимость
физиологического и психологического расслабления, чтобы уменьшить давление от
ожидания провала и увеличить удовольствие.
Фокус на чувственность/удовольствие обеспечивает поведенческую
структуру для множества клинических интервенций и усиления
сексуальности пары. Первоначальная цель — чувственное удовольствие без
сексуального возбуждения. Это дает возможность восстановить естественную
сексуальную реакцию за счет физического расслабления и повышения
осведомленности об ощущениях. Сосредоточение внимания на физических
переживаниях служит для управления страхом провала, негативных
ожиданий и отвлекающих факторов.
Этот формат закрепляет лечение и обеспечивает ядро, на котором
терапевт выявляет и влияет на идиосинкразические когнитивные,
поведенческие, эмоциональные проблемы и трудности в отношениях. КПТСД
использует частично структурированные задания, в которых партнеры по
очереди совершают и получают чувственные прикосновения, постепенно
переходящие в интерактивное удовольствие и возбуждение. Упражнения
включают расслабление тела, негенитальное взаимодействие, генитальные
прикосновения, самоисследование/мастурбацию, построение мостов к
сексуальному влечению, возбуждению и эротизму, половой акт как опыт
удовольствия, отображение континуума когнитивного возбуждения
человека, а также выявление и использование особых нюансов возбуждения.
Они используются для усиления женского возбуждения, эротизма и
оргазма, уменьшения боли, увеличения мужского возбуждения, эрекции и
контроля над эякуляцией, уменьшения задержки эякуляции и повышения
способности пары взаимодействовать как интимная сексуальная команда
[203].
Для терапевта особенно важно управлять упражнениями на
психосексуальные навыки, когда речь идет о тревоге и депрессии клиента.
Например, навязчивое внимание мужчины к своему пенису вызывает ожидание
неудачи, что способствует ЭД. Давление на себя или партнера с целью
испытать оргазм приводит к беспокойству исполнения, которое снижает

162 Глава 4
удовольствие и вероятность оргазма. Негативное мышление, обычно
связанное с депрессией (самокритика, безнадежность), приводит к инертности
и замкнутости. Следовательно, терапевт побуждает пару сосредоточиться
на удовольствии, а не на сексе как таковом. Клиентка концентрируется на
чувственных удовольствиях на своей коже и прикосновениях к
партнеру — теплоте, гладкости, текстуре и форме. В случаях подавленного
влечения терапевт фокусирует пару на негенитальных ощущениях, исследуя
расслабленные прикосновения, разговоры, объятия, поцелуи, вкус и звуки.
Партнерам предлагается делиться ощущениями и выражать эмоции. Это
повышает оценку чувственной осознанности, что приводит к снижению
ожидания провала. Последующие психосексуальные упражнения
включают возбуждение, основанное на физическом расслаблении,
задействовании мышц таза, внимании к континууму когнитивного возбуждения
каждого партнера и усиленном эротизме, а также половом акте, оргазме и
удовлетворении.
При использовании частично структурированных упражнений на
психосексуальные навыки в качестве формата для роста крайне важно
индивидуализировать секстерапию. Не существует "одного правильного
способа быть сексуальным". Для пары важно выработать свой уникальный
сексуальный стиль [202]. Секстерапия помогает определить предпочтения
партнеров и сгладить их различия. Они предпочитают секс три раза в
неделю или три раза в месяц? Взаимная стимуляция или по очереди?
Предпочитают разнообразие и спонтанность или предсказуемый секс по
расписанию? Секс — основа их отношений или меньшая часть? Секс
предназначен в первую очередь для близости, снятия напряжения, удовольствия
или повышения самооценки? Является секс способом почувствовать
эмоциональную привязанность или поддерживать взаимно удобную степень
близости? Сексуальные упражнения обеспечивают формат, который
помогает паре определить, принять и смешать несколько ролей и значений.
Терапевт открыто поднимает эти вопросы, поскольку многие пары никогда
не обсуждали свои предпочтения. Эта открытость (и подтверждение того,
что изменение предпочтений является нормальным явлением)
обнадеживает. Такие обсуждения носят образовательный характер и способствуют
лучшему пониманию партнеров друг друга.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 163
Клиническое воздействие с помощью фокуса
на чувственность/удовольствие
КПТСД формирует новый опыт для изменения и улучшения интимных
сексуальных отношений пары. Клиницист руководит сеансами терапии
и разрабатывает домашние задания. Уровень клинического направления
определяется тяжестью дистресса и хроническим течением СД.
Обсуждение в паре необходимо и бесценно, но без изменения психосексуальных
навыков этого будет недостаточно. Лидерство терапевта, направленное на
обеспечение выполнения домашних заданий, бросает вызов
саморазрушающим когнициям партнеров и дисфункциональному поведению, которые
вызывают или поддерживают СД. Мягкое руководство требуется, чтобы
обеспечить опыт, способствующий сексуальной функции, а также
удовлетворению.
Терапевт назначает последовательную серию из 6-12 домашних
заданий, адаптированных для конкретной пары, определяя время процесса
получения удовольствия/эротизма. Непоследовательные задания, которые
не соответствуют структуре и стадиям сексуальной реакции, подрывают
эффективность и рискуют провалом. На первых этапах партнеры по
очереди касаются тела друг друга, исключая грудь и гениталии, при этом один
партнер является "дающим", а другой "получающим". Во время
упражнений на психосексуальные навыки парам рекомендуется мало словесного
взаимодействия, особенно на начальном этапе. Основное внимание
уделяется прикосновению и осознанию тел друг друга, а также оценке
ощущений. "Запрет" на половой акт накладывается, чтобы облегчить
когнитивный переход к удовольствию, а не фокусироваться на мастерстве. Дающий
партнер концентрируется на прикосновениях к получающему способами,
которые находит интересными и приятными, не основываясь на
предположения, что именно должно возбудить партнера.
Последующие пошаговые упражнения расширяют чувственные
возможности. Партнер, получающий прикосновения, сосредоточивается на
ощущениях и сборе информации о своем теле. Также этот партнер
использует технику помещения своей руки на руку дающего, чтобы показать,
какие прикосновения доставляют удовольствие с точки зрения темпа и
давления. Общение по-прежнему остается преимущественно невербальным.
Дающий учится ценить тело и чувства партнера. Последующие
упражнения включают добавление прикосновения к гениталиям, постепенное
возбуждение и эротизм, половой акт и оргазм.

164 Глава 4
Описание преимуществ когнитивно-поведенческих мер
Упражнения с фокусом на чувственность/удовольствие дают
клиницисту основу для стимулирования сексуального удовольствия и
функционирования. Эта структура имеет ряд преимуществ.
Структура для изменений. Упражнения, доставляющие удовольствие,
обеспечивают основу для изменения поведения и привлекают поддержку
от пары. КПТСД основывается на сотрудничестве. Пара стремится к
психологической и физической релаксации, сосредоточиваясь на
удовольствии, чтобы блокировать отвлекающее когнитивное "наблюдение", что
способствует сплоченности в интимной сексуальной команде и
сосредоточении на чувственных/сексуальных ощущениях. Терапевт часто запрещает
сексуальную активность вне рамок домашнего задания (чтобы
переключить внимание с мастерства на удовольствие и устранить принуждение к
половому акту). Альтернативный подход с менее проблемной парой
требует 4-часового "запрета" на сексуальную активность после доставляющего
удовольствие взаимодействия.
Структура упражнений на психосексуальные навыки дает терапевту
возможность внедрить реалистичные ожидания пары в отношении
чувственных и сексуальных переживаний. Партнерам полезно понять разницу
между возбуждением от взаимодействия с другим человеком
(сосредоточение внимания на возбуждающих аспектах как доставляющих, так и
дающих удовольствие прикосновений обоих) и собственным возбуждением
(сосредоточением внимания на физической и психологической
стимуляции, которая усиливает его). Мужчина, который боится потери влечения
или ЭД, узнаёт, что его тело требует расслабления для реализации
сексуальной функции. Он узнаёт ценность релаксации как физической основы для
легкой и надежной эрекции. Попытки "стараться" и беспокойство о том,
чтобы обрести эрекцию, несут неприятные последствия. Упражнения с
фокусом на чувственность/удовольствие дают клиницисту возможность
научить пару реалистичным ожиданиям и определенным психосексуальным
навыкам, которые способствуют сексуальной функции и удовлетворению.
Инструмент постоянной оценки. Применение практик с фокусом на
чувственность/удовольствие обеспечивают постоянную оценку.
Пристальное внимание к деталям опыта каждого партнера позволяет выявить
ключевые области, которые являются мишенями для изменений. Терапевт
начинает осознавать тревоги и запреты у клиентов. Мужчина с ЭД,
которому трудно сосредоточиться на физических ощущениях, просит терапевта

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 165
помочь ему когнитивно сконцентрироваться на физических ощущениях.
Когда партнер не выполняет домашнее задание, терапевт проводит опрос
о его мыслях и эмоциях. Клиентка, которая сообщает, что "слишком
занята", чтобы заниматься домашними заданиями, становится открытой для
обсуждения стрессов в ее жизни, приоритетов в отношениях или
замаскированных опасений того, что произойдет, если сексуальная близость
усилится. КПТСД — это экспериенциальный подход, при котором терапевт
направляет пару в изучении субъективных мыслей и эмоций, связанных с
сексом, и разрабатывает интервенции, чтобы уменьшить барьеры на пути
к сексуальному удовольствию.
Поэтапный инструментарий для когнитивно-поведенческих
интервенций. Обработка домашних заданий на сеансах обеспечивает
эффективный способ выявления и снижения когнитивных и эмоциональных
барьеров на пути к изменениям. Терапевт поддерживает, но возлагает на
каждого партнера ответственность за соблюдение поведения на каждом этапе.
Хотя пары надеются на "быстрое решение", практик готов к трудностям в
выявлении вредных когниций, эмоций и поведения, которые
способствуют развитию СД и препятствуют лечению. Некоторые барьеры являются
внутренними (например, страх, что улучшение сексуальной функции
приведет к увеличению потребности в частых половых контактах), в то время
как другие связаны с негативными межличностными процессами.
Например, терапевт узнает, что муж был раздражен, когда его партнерша
"приставала" к нему, чтобы он делал домашнее задание. Это спровоцировало его
давнюю злость на то, что она "пытается контролировать его", и привело к
пассивному сопротивлению. Специалист КПТСД работает с парой, чтобы
изменить их модель "борьбы за власть" (например, поощряя его брать на
себя ответственность за свое поведение). Этот детальный акцент на
процессе взаимоотношений является отличительной чертой данного подхода.
Вопросы, типичные для упражнений по проработке психосексуальных
навыков, таковы.
Обработка домашних заданий
1. Расскажите, как прошла ваша практика.
2. Как вы планировали домашнее задание?
3. Сколько раз вы выполняли упражнения?
4. Кто инициировал выполнение? Как вы это решили?

166 Глава 4
5. Что было приятным и в чем?
6. Опишите дискомфорт, отвлекающие факторы или раздражение,
которые вы испытали во время выполнения упражнений.
7. Насколько легко было сосредоточиться на чувственных
удовольствиях?
8. Что вам больше всего нравилось, когда вы были получающим
партнером?
9. Что вам больше всего нравилось, когда вы были дающим?
10. Разговаривали ли вы во время выполнения упражнения?
11. Как вы направляли своего партнера, если что-то было неудобно
или вам хотелось другого типа прикосновения?
12. Чувствовали ли вы возбуждение во время выполнения
упражнения, и если да, то когда?
13. Какой процент времени вы отвлекались и что именно вас отвлекало?
14. Как вы справлялись с возникающими негативными мыслями?
15. Как вы возвращали свое внимание к чувственным ощущениям?
16. Как вы думаете, насколько хорошо вы справились с домашним
заданием на этом этапе?
Такая обработка дает направление для дальнейших интервенций.
Вопрос "Как вы планировали домашнее задание?" может привести к ответу:
"Я попросил, чтобы мы это сделали, но она предпочла болтать по
телефону с подругой". Это может помочь решить проблему сотрудничества,
важность ролевого лидерства и планирование времени выполнения домашних
заданий во время сеансов, чтобы каждый партнер знал, когда и где они
будут практиковать упражнения. Если пара не выполняет последующие
задания, необходимо выявить барьеры и помочь паре в решении проблем.
Обработка побуждает каждого человека к самораскрытию мыслей и
эмоций (например, "Мне стыдно, когда у меня нет эрекции"), что увеличивает
понимание каждым партнером внутреннего опыта другого. Это усиливает
эмпатию и близость.
Психообразование в КПТСД
Прочные отношения сотрудничества между терапевтом и клиентами
лежат в основе данного подхода. Клиницист предоставляет паре важную
когнитивную основу для терапевтического процесса. Хотя терапевтические

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 167
"задания" могут показаться механическими, объяснение их обоснования
обеспечивает уверенность и мотивацию. Принципы КПТСД могут быть
разумно включены в виде психообразовательных "мини-лекций",
иллюстрированных во время "обучающих моментов" или посредством
творческих заданий [225]. Например, когда мужчина спешит приступить к
половому акту как раз в тот момент, когда достигает эрекции, терапевт
побуждает пару позволить женщине вести к этому, когда ее партнер
находится в эротическом потоке, и руководить интромисией. Этот
психообразовательный подход улучшает понимание парами факторов, вызывающих
и поддерживающих СД.
Принципы КПТСД
Ниже приведены основные принципы КПТСД, лежащие в основе
терапевтических интервенций.
1. Терапия основана на фундаменте взаимоотношений,
сотрудничества и близости. Конечная цель — сексуальное удовлетворение.
2. Здоровая сексуальность предполагает принятие и позитивную
ценность тела и секса.
3. Цели секстерапии основаны на реалистичных ожиданиях
индивидуального и парного функционирования.
4. Каждый партнер берет на себя личную ответственность за свое
сексуальное "я" — он отвечает за свое влечение, возбуждение и оргазм.
5. Секстерапия включает в себя точную и реалистичную
информацию об анатомии и физиологии половых органов.
6. Терапия учит важности релаксации (в отличие от страха провала
или "эффекта наблюдателя") как основы сексуальной функции.
7. Удовлетворение сексуальных потребностей предполагает
сосредоточение внимания на удовольствии, а также на сексуальной функции.
8. Терапия предназначена для налаживания сотрудничества в
интимной сексуальной команде и оказания помощи каждому
партнеру в выражении чувственных и сексуальных желаний при
одновременном повышении осведомленности о желаниях и
влечении другого.
9. Терапия способствует гибкости отношений партнеров, адаптации
к изменениям и открытости к альтернативным сексуальным
сценариям.

168 Глава 4
10. Терапия помогает паре формировать позитивные и реалистичные
ожидания. Секс интегрирован в их реальную жизнь, а реальная
жизнь — в секс.
11. Терапия поддерживает "клей" отношений через сексуальную игру.
12. Терапия помогает паре разработать план предотвращения
рецидивов, чтобы способствовать долгосрочному сексуальному
удовлетворению.
Терапия основана на фундаменте взаимоотношений,
сотрудничества и близости
В то время как люди ищут легкие средства от того, что кажется простой
проблемой с примитивной причиной, СД является многопричинной и
многомерной. КПТСД подчеркивает, что конечной целью является
эмоциональное и сексуальное удовлетворение. Пара представляет собой
интимную сексуальную команду, которая объединяет индивидуальные
потребности и сплоченность отношений, в том числе эротизм с эмоциональной
близостью. Мужчины и женщины обычно хотят и жаждут как эротизма,
так и эмоциональной связи, связанной с интимностью [46]. КПТСД
основывается на предположении, что отношения в паре работают лучше всего,
когда оба партнера ценят, лелеют друг друга и стремятся к интеграции
эротики и близости [177].
Здоровая сексуальность включает в себя принятие и позитивную
ценность тела и секса
КПТСД ценит секс как нечто само собой разумеющееся. Секс
обеспечивает положительную энергию в жизни, неоценимую часть долгосрочного
комфорта, уверенности, близости и удовольствия для отдельного
человека и пары. Партнеры, которые очерняют друг друга, вызывают чувство
стыда — распространенный фактор СД. Клиенты, у которых развивается
СД, обычно не ценят свое сексуальное телесное проявление, им не
хватает уверенности, они недооценивают силу своего сексуального влечения и
минимизируют собственное желание эмоциональной близости [69].
Негативные когниции [46; 98] связывают секс со смущением или стыдом и
отделяют его от реальной жизни. Секс-позитивная терапия [157]
способствует принятию сексуальности и почитает секс как средство использования
тела для развлечения, удовольствия, самоутверждения и привязанности.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 169
Развитие сексуальной самооценки — противоположность стыду —
требует принятия и утверждения сексуальности, уважения честных
переживаний, регулирования сексуального поведения и пропаганды здоровой
сексуальности. Эта самооценка требует понимания, принятия и уважения тел
друг друга, а также эмоциональных и сексуальных желаний.
Удовлетворяющий секс включает в себя принятие сексуального
телесного проявления и оценку врожденного императива полового влечения и
его роли в удовольствии [102]. Страх, отвращение и связанные со стыдом
представления о сексе являются серьезными препятствиями на пути к
сексуальному здоровью и удовлетворению. Сексуальный стыд является
фактором риска зависимости от веществ [254]. Сексуально удовлетворенные
пары бросают вызов негативным представлениям о своем теле и ценят секс
как нечто само собой разумеющееся.
КПТСД предназначена для продвижения секса как источника
положительной энергии отношений и побуждает клиентов меняться. Принятие и
подтверждение своей сексуальности является основой сексуальной
самооценки, ключевым аспектом общей самооценки. Терапия помогает партнерам
признавать и поддерживать сексуальную самооценку другого человека,
ценить тело друг друга и радости сексуального удовольствия. Это подпитывает
уверенность, комфорт, удовольствие, эротизм и удовлетворение в сексе.
Цели секстерапии основаны на реалистичных ожиданиях
индивидуального и парного функционирования
Нереалистичные стандарты как сексуальной функции, так и
удовлетворенности отношениями создают почву для разочарования, печали и
гнева [90]. Они способствуют негативным поведенческим взаимодействиям,
таким как критика или отстраненность. КПТСД помогает паре на основе
точной информации о физиологических, реляционных и психологических
функциях. Психообразование в отношении секса является основой для
удовлетворения, равно как и установление разумных стандартов для себя
и партнера.
Каждый партнер берет на себя личную ответственность
за свое сексуальное "я"
Пассивность любого партнера ограничивает обещание положительного
терапевтического результата. Каждый партнер должен нести
ответственность за свои сексуальные мысли, эмоции и поведение и за преодоление

170 Глава 4
барьеров или недостатков. Каждый отвечает за свое влечение,
возбуждение и оргазм. Принятие на себя ответственности вместо того, чтобы быть
бременем, позволяет человеку создавать условия, которые приведут к
сексуальному удовлетворению.
Секстерапия включает в себя точную и реалистичную
информацию о сексуальной анатомии и физиологии
Реалистичные, соответствующие возрасту ожидания необходимы для
сексуального здоровья и удовлетворения. Хорошее физическое здоровье
и здоровые поведенческие привычки жизненно важны для сексуальной
функции. Они основаны на знаниях о биологических, психологических и
реляционных факторах сексуальной реакции. Нереалистичные ожидания
основаны на неточной информации, которая вызывает разочарование,
дистресс и чувство неудачи. КПТСД включает в себя сильный компонент
полового воспитания. Терапевт дает психообразовательные объяснения
относительно секса во время сеансов и предоставляет партнерам краткие
материалы по половому воспитанию для домашнего задания.
Важность релаксации аля сексуальной функции
Физиологическое, психологическое и межличностное расслабление
является основой сексуальной функции; это становится все более важным
после 40 лет [267]. В отсутствие ожидания провала, когнитивного
отвлечения, стыда и негативных взаимодействий в паре тело естественным
образом реагирует в сексе. Хотя может показаться, что физиологическая
релаксация несовместима с сексуальным возбуждением, на самом деле
адекватное физиологическое расслабление необходимо для сексуальной
функции. Тревожность способствует СД [24]. Методы КПТСД нацелены
как на когнитивные, так и на физиологические компоненты тревоги. Этот
поход представляет собой комбинацию интервенций для:
а) выявления и изменения когниций, вызывающих тревогу (например,
"У меня снова не будет эрекции", "Мой партнер найдет кого-то
другого, если я не буду более сексуальной с ним");
б) обучения физиологической релаксации;
в) структурированных домашних заданий, посвященных приятным
ощущениям;
г) обучения пары успокаивать партнера, а также себя во время
сексуальных взаимодействий.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 171
Осознанные прикосновения, непринужденное удовольствие и запрет на
половой акт дают возможность для расслабленного, постепенного
возбуждения.
Когнитивное сосредоточение на чувственных ощущениях нежного
прикосновения — это механизм расслабления как основы сексуальной
реакции. В юности даже высокий уровень тревожности можно преодолеть с
помощью сексуального возбуждения. Создание прочной основы для
сексуальной функции в физиологическом расслаблении является основным
принципом взрослой сексуальности. Фокус на
чувственность/удовольствие обеспечивает опыт перехода от комфорта к наслаждению,
возбуждению, эротическому потоку, половому акту и оргазму.
Физиологический механизм действия препаратов ФДЭ-5 (например,
"Виагры" и "Сиалиса") заключается в расслаблении мускулатуры,
окружающей артерии полового члена, для обеспечения кровотока и эрекции.
Барлоу [25] подчеркивал необходимость физиологической и
психологической релаксации для уменьшения стресса и беспокойства.
Физиологическое расслабление способствует надежному сексуальному возбуждению.
КПТСД помогает клиентам внедрить методы релаксации в свою
повседневную жизнь. Терапевт отслеживает случаи несоблюдения и вовлекает
клиентов в устранение барьеров на пути к использованию стратегий
расслабления (например, такие когниции, как "Я слишком занят, чтобы
успевать делать это"). Клиенты, у которых наблюдается паттерн
невнимательности к приятным раздражителям окружающей среды, получают пользу от
обучения осознанности (майндфулнесс) и упражнениям, доставляющим
удовольствие [10].
КПТСД выявляет и модифицирует взаимодействия в паре, которые
способствуют напряжению. Терапевт собирает информацию из
самоотчетов и наблюдения за поведенческим процессом пары во время сеансов [90].
Практик дает обратную связь о контрпродуктивных паттернах (например,
паттерн "требование-отстранение", подпитываемый гневом и тревогой) и
побуждает их к поддерживающим и успокаивающим взаимодействиям,
таким как эмпатическое выслушивание. КПТСД представляет собой
целостный подход к СД, учитывающий множественные причины дисфункции и
использующий интегративные интервенции с учетом особенностей каждой
пары.

172 Глава 4
Сосредоточение внимания на удовольствии, а также
на сексуальной функции
Комфорт и удовольствие от прикосновения сложно переоценить.
Наслаждение является основой для сексуального возбуждения и
повышенного эротизма. Хотя сексуальная функция, включая половой акт и оргазм,
очень важна, ее лучше всего понять, сосредоточив внимание на влечении,
удовольствии, эротизме и удовлетворении.
Тренировка психосексуальных навыков создает структуру для
улучшения опыта пары и направляет когнитивное осознание роли прикосновения
в удовольствии и эротизме. Цель состоит в том, чтобы помочь парам
оценить ценность прикосновения и переход от чувственного опыта к
эротическому. Нежное прикосновение имеет решающее значение для получения
удовольствия в спальне и служит платформой для сексуальной реакции.
Обучение клиентов сильной связи с прикосновениями позволяет
противостоять нереалистичным представлениям о том, что сексуальное
возбуждение является автоматической реакцией и возникает, даже если
партнеры эмоционально далеки или отчуждены. Испытывая последовательность
развивающих упражнений, партнеры учатся здоровой половой жизни в
паре. Осознанность и внимание к пяти аспектам прикосновения
(привязанность, чувственность, удовольствие, эротизм и половой акт) повышают
сексуальность пары [205].
Эмоциональная близость необходима для яркой сексуальной жизни, но
она не гарантирует проявление эротизма автоматически. На самом деле
чрезмерный акцент на интимности может задушить эротизм [260].
Эмоциональная близость создает контекст для эротизма, но недостаточна для
его возникновения.
Непринужденное удовольствие. Это понятие предполагает ценить
чувственные и игривые прикосновения. Разделение наслаждения с
партнером является ключевым аспектом качественной сексуальности пары.
У каждого партнера вырабатываются предпочтения видов ласковых
прикосновений (поцелуи, объятия), чувственных прикосновений (негени-
тальные взаимодействия и массаж, ощущение близости и безопасности,
прикосновения перед сном или при пробуждении, легкий массаж спины
или головы), игривых прикосновений (смешение генитальных и негени-
тальных прикосновений, совместный душ или ванна, романтические или
эротические танцы, массаж всего тела, принятие удовольствия для себя,
а не как "прелюдия"). Немногие пары имеют одинаковые предпочтения в

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 173
отношении непринужденного удовольствия. Это не только нормально, но
и желательно. Различия добавляют пикантности и способствуют
изменчивому, вариативному сексуальному репертуару. Важные психосексуальные
навыки включают установление моделей предпочтения многократной
стимуляции против одиночной, взаимное удовольствие против чередования,
выбор времени и места для секса, а также обозначение выбора оставаться
на уровне удовольствия или использовать его в качестве моста к общению.
Наиболее важным фактором является отношение — ценность получения
наслаждения и намерения доставить удовольствие по сравнению с
давлением для достижения сексуального мастерства.
Построение сотрудничества в интимной сексуальной команде
В КПТСД уважительно оцениваются индивидуальные и тендерные
различия, а сходства взаимно признаются. Упражнения выявляют и
объединяют различия партнеров. Терапия помогает каждому клиенту выражать
чувственные и сексуальные желания, одновременно повышая
осведомленность о потребностях и влечении партнера. Формат заданий обеспечивает
удовольствие в "равное время". Любые тендерные различия
рассматриваются не как противоположности, а пропагандируются как совместимые и
достойные взаимной поддержки. Контрпродуктивно рассматривать
предпочтения партнера как правильные или неправильные, лучшие или
худшие, это нормальные варианты, которые пара может творчески
поддерживать. Этот навык балансировки потребностей имеет решающее значение
для КПТСД [90].
Поддержание вариативности, адаптации и альтернативных
сексуальных сценариев
Вариативность — это основное качество, которое служит противовесом
бремени и одномерному сексу, контролируемому страхом провала,
"эффектом наблюдателя" и навязчивой концентрацией внимания на
отзывчивости партнера. Ценность изменчивого, гибкого сексуального опыта как
"достаточно хорошего секса" (Good Enough Sex — GES) [229] и отказ от
"потребности" в идеальной исполнительности прививают пару от
дистресса, вызванного СД, путем преодоления напряженности, страха неудачи и
отказа. Нормальный диапазон сексуальной реакции человека включает
симптомы СД, такие как периодическое отсутствие влечения, генитальная
боль или отсутствие оргазма. Удовлетворенные пары находят множество

174 Глава 4
источников наслаждения в своих занятиях любовью. Гибкости
способствует понимание пяти целей секса и трех стилей возбуждения.
Пять целей секса
Исследования, а также клинический опыт определяют пять основных
целей секса [220; 227; 228]:
1) размножение;
2) снижение напряжения и беспокойства;
3) чувственное наслаждение и удовольствие;
4) самооценка и уверенность;
5) близость в отношениях и удовлетворение.
Сексуально удовлетворенные пары объединяют все пять целей секса.
Размножение — это "естественная" биологическая функция, хотя
зачатие лучше всего рассматривать как выбор, а не предписание. Снижение
напряжения является общей психофизиологической целью секса,
уменьшающей жизненные стрессы. Чувственное наслаждение и удовольствие
являются основной функцией секса в долгосрочных, удовлетворяющих
отношениях. Люди стремятся повысить самооценку с помощью секса,
включая гордость за то, что они сексуальны. Также секс служит для
усиления чувства близости, любви и эмоциональной поддержки. В
дисфункциональных отношениях цели секса могут быть негативными, такими как
манипулирование, контроль, доказательство чего-либо или месть.
Люди часто преследуют разные сексуальные цели в разное время, в том
числе и цели во время полового акта. Например, в определенный день один
партнер может стремиться снять напряжение после рабочего дня, в то
время как другой может стремиться к эмоциональной близости [27; 215].
Большинство людей в какой-то момент своей жизни преследуют каждую из этих
пяти целей в сексе. Часто одновременно преследуются несколько целей. На
самом деле, когда фокус слишком сужается, например во время лечения
бесплодия, секс становится стрессовым и в итоге дисфункциональным.
Потенциал конфликта существует, поскольку партнеры осознают, что у
них разные планы. Клиницист КПТСД помогает парам свести к минимуму
дистресс, поощряя признание того, что партнеры занимаются сексом с
многочисленными и непостоянными целями, и четко сообщая о сексуальных
планах каждого человека, а также согласовывая приемлемые для обоих.
Оценка различных стилей сексуального возбуждения [202; 225]
может помочь парам в этой адаптации. Мошер [244] выделил три стиля

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 175
возбуждения в зависимости от того, сосредоточено ли оно на стимулах,
связанных с партнером, собственном удовольствии или сексуальной
ролевой игре (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Три стиля сексуального возбуждения
1. Возбуждение от -> фокус на теле партнера, реакциях и романтически-
взаимодействия эротическом взаимодействии
с партнером
2. Собственное -> фокус на собственном теле, физических ощущениях,
возбуждение восприимчивости и реакции на прикосновения,
чувственном удовольствии и эротическом потоке
3. Возбуждение от ра- -> фокус на внешних раздражителях, таких как секс-
зыгрывания ролей игрушки или порнография, ролевые игры,
воображение, непредсказуемость или воплощение фантазий
Возбуждение от взаимодействия с партнером фокусируется на другом
человеке. Партнер активен, глаза открыты, смотрит на другого
человека, разговорчив (романтические или эротические разговоры), энергичен.
Это сексуальный стиль, который изображают на телевидении и в кино —
страстный и импульсивный секс.
Собственное возбуждение заключается в том, что человек способствует
своим переживаниям, закрывая глаза, погружаясь внутрь себя, становясь
тихим и внимательным, сосредоточиваясь на ощущениях. Привычные и
подобранные прикосновения помогают человеку возбудиться, и это
передается партнеру.
Возбуждение от разыгрывания ролей сосредоточено на игре, фантазии,
разнообразии и экспериментировании. Это включает в себя переодевание
в сексуальную одежду, разыгрывание роли "крутого" или
"труднодоступного", повторение сцены из фильма или фантазии, занятие сексом в новых
местах или использование "игрушек" (вибратор, эротическое видео) для
усиления эффекта эротической игривости.
Стиль возбуждения при взаимодействии с партнером является
традиционным для мужчин, тогда как собственное возбуждение более
распространено среди женщин. Мужчины и женщины способны смешивать
стили возбуждения и эротизма для большего удовольствия и разнообразия.
Такое смешение является важным признаком гибкости и адаптации к
жизненным стрессорам, а также "прививки" против СД.

176 Глава 4
Клиенты, которые принимают разные стили возбуждения, могут
избежать распространенного страха, что скука подорвет сексуальную
функцию. Проблема скуки безрезультатно решается требованиями чрезмерного
сексуального разнообразия или более широкого использования
порнографии. Поскольку мужское половое влечение более специфично и
"ориентировано на объект" [57; 101; 126], мужчина обязан разумно регулировать
свое половое влечение и управлять им. Он учится уравновешивать стиль
собственного возбуждения и взаимодействия с партнером, чтобы
способствовать увеличению удовольствия и функциональности. Многие пары
принимают возбуждение, основанное на внешних раздражителях [126],
расширяя при этом использование и получение удовольствия от других
способов возбуждения. Мужчина узнает, что сексуальное возбуждение
более надежно благодаря "легкой эрекции", основанной на самовозбуждении.
Он также узнает, что ролевой стиль вносит разнообразие. Это снижает
беспокойство по поводу скуки и дисфункции [224]. Мужчины с
удивлением узнают, что сексуальная функция более надежна при самовозбуждении.
Задания на чувственный фокус/удовольствие демонстрируют надежность
сексуальной реакции от собственного возбуждения, а также сценарии
взаимодействия с партнером.
Помощь паре в создании сценариев, в которых секс входит
в их реальную жизнь, а реальная жизнь — в секс
Пары, реально воспринимающие жизнь, интегрируют повседневные
события и сексуальную жизнь, чтобы создать реалистичный, отчетливо
персонализированный и обогащенный стиль. Секс служит бегством от
превратностей повседневной жизни. Регулярная частота секса с разными
ролями и значениями обеспечивает интеграцию жизни и секса. КПТСД
предоставляет психообразование о важности внедрения секса в занятую
жизнь, чтобы взаимно улучшить существование и переживать
сексуальность, которая обогащается как неотъемлемая часть личности пары.
Данный подход облегчает эту интеграцию, расширяя и улучшая репертуар
эротизма и близости пары.
Поддержка "клея" отношений через сексуальную игривость
Удовлетворяющий секс индивидуален — иногда он игривый,
особенный и одухотворенный. Игривость характеризуется принятием,
доверием и наслаждением. Это основывается на том, что оба человека знают, что

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 177
они могут свободно играть, не беспокоясь о том, что партнер их осудит
или отвергнет. Иногда секс нежный, иногда страстный. Пара
продвигается, репетирует и энергично принимает похоть, страсть и эротизм без
стыда. КПТСД способствует игривости, изучая сексуальные предположения
и стандарты каждого партнера, бросая вызов признакам негибкости,
помогая партнерам помнить о радостях и подчеркивая преимущества
сексуальности. Для многих пар это решает более широкую проблему, которая
возникла во взрослом возрасте из-за того, что они были игривыми, будучи
зрелыми и ответственными.
Помощь паре в разработке плана предотвращения рецидивов
Аля обеспечения долгосрочного сексуального удовлетворения
Профилактика рецидивов является основным компонентом терапии
в целом [319]. Обработка домашних заданий во время сеанса
предоставляет паре подробное научение и выявляет факторы риска, которые могут
подорвать успехи. Барьеры, которые были идентифицированы и
проработаны во время терапии (например, появление жизненных стрессоров,
пессимистические мысли), могут вернуться после окончания лечения.
Терапевт и пара сотрудничают в разработке индивидуального плана
предотвращения рецидивов, который гарантирует, что успехи будут
сохранены, а неудачи не станут интерпретироваться как "возвращение к
исходной точке".
Когнитивная реструктуризация
Существуют специфические когниции, связанные с конкретным СД
(например, "Я не мужчина, если у меня нет эрекции"), а также общие ("Моя
сексуальная жизнь окончена"). Снижая частоту и силу этих когниции,
КПТСД может облегчить эмоциональный дистресс и негативное
взаимодействие пары [217; 239; 251].
Работа с каскадными негативными мыслями
Негативные когниции клиента, которые первоначально всплывают на
поверхность, обычно являются частью каскадной последовательности
пагубных мыслей. Важной процедурой оценки когнитивной терапии
является "стрелка вниз" [59; 75; 90]. Терапевт задает клиенту серию вопросов,
позволяющих "копнуть глубже", чтобы раскрыть лежащие в основе
когниции, связанные с эмоциональным дистрессом и негативным поведением.

178 Глава 4
Например, женщина, которая испытывала сильные симптомы тревоги,
сначала сказала: "Я беспокоюсь, когда мой муж говорит мне, что его не
интересует секс". Когда терапевт спросил: "Что это значит для вас?" — она
ответила: "Это заставляет меня думать, что я больше непривлекательна".
Терапевт спросил: "Думая, что вы непривлекательны, о чем еще думаете?"
Она ответила: "Я начинаю думать, что он, должно быть, смотрит на других
женщин и хочет заняться с ними сексом". Терапевт спросил: "Когда вы
думаете о том, как он смотрит на других женщин, что приходит вам в
голову?" Она заплакала и сказала: "Я до смерти боюсь, что он заведет интрижку
и бросит меня". Эта оценка "стрелки вниз" раскрыла базовые негативные
когниции, лежащие в основе цепочки мыслей, вызывающих ее тревогу.
Специалисты КПТСД используют этот подход для изучения когниции
обоих партнеров. Неспособность идентифицировать фундаментальные
когниции ограничивает эффективность когнитивной реструктуризации.
Пример женских негативных каскадных мыслей
• Почему мне так трудно достичь оргазма?
• Почему меня нелегко возбудить?
• Со мной что-то в сексе не так.
• Я не нормальная женщина и никогда ею не была.
• Я обречена на жизнь без сексуального удовольствия.
Пример мужских негативных каскадных мыслей
• У меня снова пропала эрекция.
• Что происходит? Я не знаю, что делать.
• Эрекция должна быть автоматической.
• Без эрекции я не могу доставить удовольствие своей партнерше.
• Если у нас не будет полового акта и у нее не будет оргазма, она
рассердится...
• Она говорит, что все в порядке, но я знаю, что это из жалости.
• Она разочарована и расстроена.
• Если моя ЭД сохранится, она найдет любовника и бросит меня.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 179
Учитывая сильное влияние негативных когниции на эмоциональное
благополучие человека (например, тревога, депрессия) и поведение
(чрезмерный поиск уверенности, уход от партнера), их оценка и изменение
являются важным компонентом КПТСД. Для когнитивной
реструктуризации выполните следующее.
1. Определите негативные когниции.
2. Оцените их мощную роль в возникновении "эффекта наблюдателя"
и страхе провала.
3. Изучите доказательства и половое воспитание относительно их
точности и разумности (например, почти у всех мужчин бывают
эпизодические проблемы с эрекцией).
4. Проверьте их, запросив у партнера обратную связь относительно его
мыслей и эмоций по поводу СД.
5. Противостоите неблагоприятным мыслям ("Я должен суметь...") с
конструктивными и оптимистичными мыслями, такими как "Цель
пары — получать удовольствие, и есть много способов сделать это".
6. Обучите пару стратегиям, которые приводят к "легкой эрекции" на
основе физического расслабления.
7. Проведите "поведенческие эксперименты" в которых пара
использует фокус на чувственность/удовольствие, чтобы узнать о сексуальной
реакции (например, что эрекция не возникает автоматически, а
нарастает, ослабевает и снова нарастает).
В табл. 4.3 показано упражнение, в котором терапевт помогает
партнерам определить конкретное содержание негативных когниции,
касающихся сексуального функционирования, и заменить их более
конструктивными мыслями.
Поэтапный процесс КПТСД
Прогрессивные этапы КПТСД
Терапевт организует прогрессивные интервенции для развития
определенных психосексуальных навыков. Эти упражнения предназначены для
улучшения пяти основных этапов терапии, которые касаются
психофизиологического цикла сексуальной реакции человека (табл. 4.4).

180 Глава 4
Таблица 4.3. Упражнение "Выявление и реструктуризация негативных
сексуальных когниций"
Терапевт помогает паре, обсуждая дисфункциональные когниций, возникшие в ходе
оценки, и предлагает им обсудить и пересмотреть их. Это соединяет противоречивые
знания партнеров о CL и обеспечивает положительные якоря для мыслительных
процессов партнеров во время домашних заданий
Ее вредные
когниций
Пример: "Его
снижение интереса к сексу
со мной означает,
что он больше не
находит меня
привлекательной"
1.
2.
3.
Ее альтернативные
конструктивные
когниций
Пример: "Кажется,
ему все еще
нравится проводить со
мной время, и он
говорит, что любит
меня. Он кажется
настолько
подавленным, что ему трудно
думать о сексе"
1.
2.
3.
Его вредные
когниций
Пример: "Моя
карьера никуда не
движется, я не в форме
физически, и теперь
меня даже не
интересует секс. Я
действительно лечу в
пропасть!"
1.
2.
3.
Его альтернативные
конструктивные
когниций
Пример: "Я
испытываю сильный стресс
на работе, у меня
не было времени
заниматься спортом.
Неудивительно, что
в последнее время
меня не интересует
секс. Мне нужно
поговорить с женой,
чтобы она не
приняла это на свой счет"
1.
2.
3.
Таблица 4.4. Прогрессивные этапы КПТСД
Этап 1. Развитие чувства комфорта, расслабления и сотрудничества
Этап 2. Стимулирование влечения, удовольствия и возбуждения
Этап 3. Повышение возбуждения и эротизма
Этап 4. Наслаждение эротизмом и гибкими типами сильно возбуждающего
сексуального поведения
Этап 5. Удовлетворение в паре и предотвращение рецидивов
Этап 1 способствует возникновению комфортного разговора о сексе,
принятию положительного образа тела и психофизиологической
релаксации, включая концентрацию на собственных ощущениях. Терапевт
предлагает модель удобного и непредвзятого обсуждения сексуальных тем и
побуждает партнеров исследовать идеи относительно того, что их удовлет-

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 181
воряет. Частое использование таких терминов, как "работа в совместной
сексуальной команде", помогает передать этот позитивный настрой.
Этап 2 способствует влечению, удовольствию и возбуждению. Важными
особенностями являются усиление удовольствия и игривости, управление
когнитивной картой возбуждения ("континуум возбуждения") и оценка
измерений прикосновения.
Задания этапа 3 предназначены для усиления возбуждения и эротизма.
Упражнения Эротическое удовольствие и Исследование гениталий
партнера способствуют пониманию сексуальности тел друг друга и
предоставляют формат для изучения способов достижения когнитивного и
физиологического удовольствия, возбуждения и эротического потока.
Этап 4 фокусируется на получении удовольствия от возбуждения и
эротизма, включая совместное разнообразное сексуальное поведение.
Разработка альтернативных сценариев для полового акта является важной
особенностью.
Этап 5 включает в себя сохранение достигнутых результатов и
"прививку" против будущей СД с использованием индивидуального плана
предотвращения рецидивов.
Эти этапы обеспечивают основу, в которой терапевт может творчески
разрабатывать интервенции. Эти меры обучают психосексуальным
навыкам, характерным для конкретной СД, и сотрудничеству в парах.
Например, при женской оргазмической дисфункции внимание уделяется
расслаблению и совместной работе для увеличения удовольствия, возбуждения,
фантазий и эротического потока (субъективное возбуждение в диапазоне
8-9 баллов по 10-балльной шкале). В табл. 4.5 перечислены упражнения на
психосексуальные навыки, используемые на каждом этапе КПТСД.
Таблица 4.5. Упражнения на психосексуальные навыки
Этап Упражнение КПТСД
1. Развитие чувства ком- Пара: обсуждение сексуальных переживаний
форта, расслабления,
сотрудничества Индивидуально: выявление и реструктуризация
сексуальных когниций
Пара: партнеры расслабляются в позе "ложка"
Индивидуально: позитивный образ тела
Индивидуально: релаксация с глубоким дыханием
Индивидуально: физическая релаксация
Индивидуально: тренировка мышц таза

182 Глава 4
Окончание табл. 4.5
Этап
Упражнение КПТСД
Стимулирование
влечения, удовольствия и
возбуждения
2. Стимулирование влече- Пара: расслабленное удовольствие
Пара: оценка удовольствия и прикосновения
Индивидуально и пара: ценность прикосновения
Пара: исследование гениталий партнера
Пара: игривые прозвища
Индивидуально: составление карты эротического
потока
3. Повышение возбуждения Пара: легкое и уверенное возбуждение
и эротизма Пара: эротическое удовольствие
4. Наслаждение эротизмом
и гибкими типами сильно
возбуждающего
сексуального поведения
5. Удовлетворение в паре
и предотвращение
рецидивов
Пара: начало полового акта и другие формы
сексуального возбуждения
Пара: наслаждение вариативным сексом
Пара: разработка вариативных сексуальных сценариев
Пара: сексуальная игривость
Пара: общество взаимного восхищения
Индивидуально и пара: обзор особенностей парного
секса, приносящего удовлетворение
Пара: предотвращение рецидивов и поддержание
удовлетворенности
Пары завершают каждый этап, прежде чем перейти к следующему.
Некоторые задания можно выполнять одновременно (например, тренировку
мышц таза и парное расслабленное удовольствие).
Реализация упражнений КПТСД
Терапевт делится с парой информацией о целях упражнений и
причинах введения их в таком порядке. Клиническая оценка определяет,
сколько времени уделяется каждому упражнению. Пары различаются по своей
готовности перейти от одного этапа к другому. Интервенции
предназначены для:
1) создания поведенческой структуры, которая повышает физический и
эмоциональный комфорт, принятие и безопасность;
2) проведения парой поэтапных шагов, которые бросают вызов
статус-кво, подвергая их переживаниям, расширяющим когниции и
эмоции, связанные с сексом;

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 183
3) контролируемого повторения (десенсибилизации), которое
приводит к повышению комфорта и уверенности в "коконе" домашних
заданий;
4) выявления и изменения когниций партнеров, которые
способствовали негативным эмоциям и дисфункциональному поведению.
Этап 1. Развитие чувства комфорта в сексе
1.1. Формирование ощущения комфорта в паре
Целью этого первоначального шага является создание чувства
комфорта и безопасности для обоих партнеров. Пары с СД обычно приходят на
терапию с эмоциональным дистрессом и опасаются быть уязвимыми,
когда имеют дело с сексуальностью. Крайне важно, чтобы терапевт установил
контакт и помог паре в планировании времени выполнения домашних
заданий. Ожидается, что пары зарезервируют время для двух-четырех
домашних заданий продолжительностью примерно 30-60 минут между
сеансами терапии. Роль терапевта заключается в том, чтобы быть активным
сотрудником, который постоянно проверяет их опыт домашних заданий
и помогает выявлять и преодолевать барьеры, которые могут возникнуть.
Четкие и конкретные указания особенно важны в начале терапии, в
частности краткие дидактические разъяснения о сексуальном избегании.
Практик объясняет, что расслабленное физическое прикосновение
способствует комфорту и открытости, расслабление помогает получению
удовольствия, что в свою очередь обогащает чувственность, а она создает
основу для сексуального возбуждения, которое перерастает в эротику. Это
повышает уверенность пары, а также отвлекает их внимание от негатива к
навыкам, которые можно улучшить. Цель терапии — снизить
требовательность к сексу и увеличить удовольствие. Терапевт обсуждает пять
аспектов прикосновения, расширяя представление клиентов о том, что
сексуальность — это больше, чем половой акт и оргазм. Начальное
упражнение для пары — Разговор о сексуальных переживаниях. Терапевт дает паре
раздаточный материал с набором вопросов для обсуждения, чтобы узнать
о прошлом опыте, который повлиял на текущие мысли и чувства
каждого партнера в отношении секса. Терапевт обсуждает "основные правила",
которым пара может следовать во время разговора, уделяя особое
внимание эмпатическому выслушиванию и избеганию осуждения или критики
партнера. Это задает положительный тон терапии. Вопросы изменяются в
зависимости от того, однополая пара или разнополая.

184 Глава 4
Упражнение для пары "Разговор о сексуальных
переживаниях"
• Что вы узнали о сексуальности в детстве и подростковом возрасте?
• Что вы узнали о мастурбации, ласках, половом акте, оральном сексе и
оргазме?
• Кто вас обучал?
• Что это значило для вас в то время? Что значит в настоящее?
• Каково ваше отношение и убеждения в отношении сексуальности?
• Что можно, а что нельзя во время занятий любовью?
• Что вы считаете нормальным, а что нет?
• Что вы теперь думаете о половом акте, мастурбации, сексуальных
экспериментах, стимуляции себя в присутствии партнера, оргазме и о том, как
мужчина и женщина должны вести себя во время секса?
• Расскажите своему партнеру, что вам нравится в сексуальном плане и что вы
хотите попробовать.
• Обсудите свои сексуальные проблемы, не забывая говорить с сочувствием,
теплотой и уважением.
1.2. Тренировка ума и тела в расслаблении
Важно предоставить парам "инструменты", которые помогут им
расслабиться во время выполнения домашних заданий. На этом этапе пара
узнает, что физическое расслабление является основой для удовольствия и
эротизма.
Расслабленное дыхание способствует релаксации тела. Пару учат
расслабленному дыханию, в том числе в позе "ложка", при которой
партнеры подстраиваются под дыхание друг друга. Они ложатся, один партнер
спиной к груди другого. Человеку, находящемуся сзади, предлагается
осторожно положить руку на живот партнера и спокойно синхронизировать
его или ее дыхание в течение трех минут. Затем они должны поменяться
местами и синхронизировать дыхание еще на три минуты. Это
способствует комфорту, расслаблению и сотрудничеству.
Также терапевт вводит прогрессивную мышечную релаксацию.
Партнерам предлагается удобно лечь и начать с напряжения каждой стопы на три
секунды, затем расслабить ее и насладиться ощущениями. Клиент
систематически напрягает и расслабляет группы мышц, включая мускулы икр,
ног, ягодиц, живота, рук, бицепсов, плеч и лица. Практикуя когнитивную

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 185
фокусировку на ощущениях, клиент учится уменьшать напряжение и
увеличивать удовольствие. Тренировка релаксации особенно полезна для пар,
которым трудно сконцентрироваться на физических ощущениях.
1.3. Тренировка мышц таза
Обучение тренировке тазовых мышц (ТМ) является очень полезным
психосексуальным навыком при работе с СД, особенно при ПЭ и оргаз-
мической дисфункции. Цель состоит в том, чтобы идентифицировать и
изучить сознательный контроль над ТМ. Эта группа мышц простирается
от лобка (костного выступа на передней части таза) до копчика (конец
позвоночника). Для мужчин самый простой способ определить свои ТМ —
задержать мочеиспускание. Женщины могут определить ТМ, сжимая ноги
вместе.
^^
Упражнение "Тренировка тазовых мышц (ТМ)"
Это упражнение предназначено для:
1) улучшения сознательного восприятия ощущений в ТМ,
2) укрепления ТМ.
Каждый день выполняйте упражнение после полудня в течение одной минуты.
Концентрируясь на физических ощущениях:
1) сожмите (напрягите) ТМ и удерживайте в течение 3 секунд,
2) расслабьте ТМ на 3 секунды, сознательно сосредоточиваясь на ощущениях.
Сделайте это 10 раз — напрягитесь на 3 секунды, расслабьтесь на 3 секунды —
всего 60 секунд. Выполните это упражнение 3 раза. Сначала может быть сложно
I сжимать мышцы 3 секунды, но со временем ТМ укрепятся. I
^^
Упражнение "Создание континуума ТМ"
Это упражнение предназначено для повышения осознанности и контроля
ТМ. Мышцы можно сжимать в разной степени. Представьте континуум от 1 до
10, где 1 — расслаблены, 5 — напряжены средне, 10 — напряжены
максимально. Практикуйте переход от одного уровня к другому уровню к другому,
удерживая ТМ на каждом в течение 3 секунд, а затем расслабляясь. Используйте ноль в
качестве "исходной базы" и возвращайтесь к этому после каждого сокращения.
Например, напрягите ТМ до 10 и удерживайте в течение 3 секунд, затем
расслабьте до 0, затем напрягите до 5 и удерживайте в течение 3 секунд, а после
расслабьте до 0 и оставайтесь в таком положении в течение 3 секунд.

186 Глава 4
Как только научитесь напрягать и расслаблять ТМ в трех точках континуума,
увеличьте континуум с 3 точек остановки до 5 точек остановки — 1,3,5,7 и 10,
всегда используя 0 для "исходной базы". Подтяните ТМ до уровня 10 и
удерживайте 3 секунды, затем 0, затем 7, затем 0 и т.д. Опуститесь на 7,5,3 и
расслабьтесь на 0. Затем снова пройдитесь вверх по шкале. Затем двигайтесь случайным
образом из одной точки в другую.
Тренировка ТМ обеспечивает индивидуальное осознание уровня
релаксации. Это осознание предлагает эффективную меру полного расслабления тела,
потому что остальная часть тела следует за этими мускулами. Расслабление
после полудня важно для облегчения СД и помогает сексуальной функции.
Есть два физических условия для сексуальной функции: расслабление и
стимуляция. Чем более физически расслаблен человек, тем меньше физической
стимуляции требуется для возбуждения. Чем выше напряжение или тревога,
тем больше стимуляции требуется. Разумные сексуальные ожидания включают
осознание сбалансированной сексуальной функции. Юношеский сексуальный
опыт, особенно у мужчин, заставляет клиентов предполагать, что возбуждение
приходит легко. Трудно признать ту важную роль, которую расслабление
играет в содействии возбуждению.
Протоколы КПТСД для лечения проблем с женским и мужским
возбуждением включают работу с ТМ. Сохранение контроля над ТМ увеличивает
удовольствие и возбуждение, а ритмичное сокращение этих мышц ("подъем")
является эффективной техникой для усиления эротического потока и оргазма.
Также тренировка ТМ позволяет отсрочить эякуляцию, поддерживая
сосредоточенное расслабление. ТМ участвуют в оргазме/эякуляции, поэтому стратегии
работы с этими мышцами помогают управлять началом и получением
удовольствия от оргазма.
Использование мышечной релаксации и глубокого дыхания, поза "ложки"
для пары и тренировка ТМ способствуют достижению целей этапа 1.
Сосредоточив внимание на релаксации и сотрудничестве, пара начала пошаговый
процесс восстановления сексуальной функции и повышения удовлетворенности.
Этап 2. Стимулирование влечения, удовольствия
и возбуждения
Этот этап лечения способствует получению удовольствия и
возбуждения. Поток движется от физического расслабления к спокойному
прикосновению, чувственному удовольствию и расслабленному возбуждению
(без настоятельности оргазма).

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 187
2.1. Расслабленное удовольствие
Это упражнение для пары поощряет чувственное удовольствие и
сексуальное влечение, основанное на расслаблении. Обучение партнеров
аспектам прикосновения является ключевым аспектом повышения
удовольствия и сексуальной функции (рис. 4.1).
Прикосновения
при половом акте
Нежные
прикосновения
Эротические
прикосновения
Игривые
прикосновения
Чувственные
прикосновения
Рис. 4.1. Пять чувственно-сексуальных аспектов прикосновения
1
Нежные прикосновения относятся к несексуальным касаниям,
которые происходят в повседневной близости и указывают на заботу. Это
включает в себя теплые объятия, переплетение пальцев рук, поцелуи
и поглаживания. Нежные прикосновения укрепляют атмосферу
привязанности и чувства комфорта у пары, когда расцветают
чувственные и сексуальные ощущения.
2. Чувственные прикосновения включают негенитальные касания,
поглаживания, объятия и массаж. Чувственное прикосновение
предполагает восприимчивость и реакцию на удовольствие и является
неотъемлемой частью сексуального процесса. По 10-балльной шкале
субъективного возбуждения чувственность оценивается от 1 до 3.
3. Игривые прикосновения смешивают негенитальные и генитальные
касания и могут включать в себя массаж всего тела, романтические
или эротические танцы, совместный душ или купание, забавные или
соблазнительные прикосновения, а также сексуальную игривость,

188 Глава 4
такую как покер на раздевание или твистер. По шкале возбуждения
игривое прикосновение оценивается от 4 до 5.
4. Эротические прикосновения без полового акта (или сравнимые
высокоинтенсивные прикосновения) включает в себя мануальную,
оральную стимуляцию, растирание или стимуляцию вибратором и
рискованное сексуальное поведение ("растяжение"). Уровней удовольствия
может быть от 6 до 10 (оргазм). Некоторым парам нравится
эротический поток до оргазма, в то время как другие предпочитают
испытывать оргазм во время полового акта. Эротические прикосновения вне
полового акта особенно часто используют лесбийские и гей-пары.
5. Прикосновения при половом акте (или высокоинтенсивные) — это
пятое измерение касаний. И концептуально, и с точки зрения
техники половой акт лучше всего понимать как естественное
продолжение процесса удовольствия/эротического потока. Клиенты создают
проблемы, рассматривая половой акт как тест "пройден — не
пройден" отдельно от процесса удовольствия. Молодые
гетеросексуальные пары учатся переходить к половому акту, как только могут
(на 4-5 уровне субъективного возбуждения), в зависимости от того,
есть ли у мужчины эрекция, а у женщины — смазка. Очень важным
психосексуальным навыком является умение переходить к
половому акту при высоком уровне субъективного возбуждения, 7 или
8 баллов по 10-балльной шкале.
Каждое измерение прикосновения имеет ценность как способ испытать
удовольствие. Пары попадают в ловушку — половой акт или ничего.
Другими словами, если прикосновение включает в себя нечто большее, чем
привязанность, требование состоит в том, чтобы продолжать половой акт.
В результате партнер, не заинтересованный в нем, избегает чувственных и
игривых прикосновений, и уж тем более эротических. Это приводит пару к
борьбе, в которой один партнер избегает прикосновений, а другой
настроен на секс и возмущается низкой частотой половых актов. Партнер,
который избегает контакта, чувствует, что его или ее потребность в близости и
прикосновениях была подорвана сосредоточением внимания на половом
акте. Этот поляризованный тупик и не нужен, и отталкивает. Ценность
каждого типа прикосновения остается таковой сама по себе, проистекая
из осознания выбора приятной связи, и является прочной основой для
качественной близости, удовольствия и эротизма в паре.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 189
Осознанность, прикосновение, удовольствие и субъективное
возбуждение подчеркиваются наряду с физиологическим возбуждением. Терапевт
побуждает партнеров понять, что сексуальное влечение, удовольствие и
эротизм становятся легкими и ощутимыми, когда прикосновения ценятся
и доставляют наслаждение. Когнитивная концепция состоит в том, чтобы
оценить пять аспектов прикосновения — привязанность, чувственность,
игривость, эротизм и половой акт. Это расширяет мышление пары,
обеспечивая более широкий фокус, чем представление, что секс — это только
половой акт. Многие клиенты испытывают дискомфорт от одной или
нескольких форм прикосновения; например, некоторым людям трудно
раскрепоститься, чтобы участвовать в игровых сценариях [223]. Они впадают
в состояние "эффекта наблюдателя", в котором игровые взаимодействия
оцениваются как глупые и смущающие. Эти негативные когниции
должны быть устранены, чтобы облегчить прикосновения и испытать
удовольствие.
Каждый вид прикосновения ценен сам по себе. Пара использует
возможности для получения удовольствия и сексуальной реакции. Основное
внимание уделяется разделению удовольствия, а не "прелюдии" для
"настоящего секса" (полового акта). Без ориентации на удовольствие качество
сексуальности пары страдает. Каждая форма прикосновения имеет
ценность как способ испытать наслаждение. Это противостоит ловушке
дихотомического мышления: половой акт или ничего. Когда партнер не
заинтересован в половом акте, у пары остается много возможностей разделить
удовольствие и близость (табл. 4.6).
Таблица 4.6. Оценка типов прикосновений
Тип прикосновений Текущий процент Желаемый процент
прикосновений прикосновений
1. Ласковые
2. Чувственные
3. Игривые
4. Эротические
5. При половом акте

190 Глава 4
Упражнение "Оценка типов прикосновений"
Цель этого упражнения — определить типы прикосновений, которые
нравятся каждому партнеру, и как часто на самом деле практикуется каждый тип.
Оба партнера заполняют форму индивидуально, а затем делятся своей точкой
зрения и предпочтениями. Каков в настоящее время процент ласковых,
чувственных, игривых, эротических прикосновений и касаний при половом акте?
Важно, чтобы каждый человек был честным и открытым, чтобы у терапевта
была четкая картина того, как партнеры переживают прикосновения. Вторая
часть упражнения еще важнее. Каков процент прикосновения, который хочет
каждый человек? Это повышает осведомленность о потребностях, чувствах и
предпочтениях, чтобы партнеры могли понять и удовлетворить друг друга.
Терапевт направляет обсуждение с помощью таких вопросов, как: "Что это
упражнение помогло понять о вас, партнере, а также роли и значении
приятных прикосновений в ваших сексуальных отношениях?" Чтобы закончить это
упражнение, каждый партнер может высказать одну просьбу, чтобы усилить
прикосновения в сексуальном репертуаре. Терапевт подчеркивает разницу
между просьбой и требованием, отмечая негативные последствия, которые
возникают, когда один человек пытается принудить другого.
После партнер говорит, готов ли попробовать, чтобы облегчить новый
паттерн прикосновения. В идеале пара выбирает переменный, гибкий
сексуальный репертуар. I
Важным домашним заданием является Расслабленное удовольствие
пары. Основное внимание в этом задании уделяется наслаждению
чувственными прикосновениями. При расслаблении может расцвести
чувственность, позволяя человеку впитывать физическое удовольствие. Это
не так просто, как кажется. Принуждение к половому акту ("секс по
требованию") является общей и токсичной чертой СД и сексуального дистресса.
Это домашнее задание построено на традиционных упражнениях
фокуса на чувственность/удовольствие. Паре дается указание выделить час,
чтобы встретиться в удобной уединенной обстановке, обнаженными и
без внешних отвлекающих факторов. Они начинают с успокаивающего
физического прикосновения. Один партнер ложится на кровать лицом
вниз и получает нежное, медленное удовольствие, когда другой касается
всей задней части его или ее тела в течение 15 минут. Затем партнер
получает успокаивающие прикосновения в течение 15 минут, когда другой
касается передней стороны тела, при этом "дающий" не касается груди и
половых органов. Затем партнеры меняются местами, и другой получает
приятные прикосновения к задней и передней части тела, снова важно

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 191
избегать сексуальной стимуляции. Если один из партнеров испытывает
беспокойство по поводу наготы, терапевт предлагает альтернативы, такие
как получение удовольствия в нижнем белье или с приглушенным светом.
Исследуются негативные когниции, связанные с наготой. Терапевт
уравновешивает расслабление мягким призывом оставаться открытым для
прикосновений и удовольствия. Каждому партнеру предлагается
сосредоточиться на физических ощущениях удовольствия, а не пытаться стараться
только ради другого.
Обычно паре назначают три приятных упражнения перед следующим
сеансом терапии. Наличие как минимум двух упражнений способствует
расслаблению, прививая когнитивную дисциплину, чтобы
сосредоточиться на физических ощущениях. Во время последующих сеансов терапии
пара описывает свой поведенческий опыт, а также то, что каждый человек
думал и чувствовал во время упражнения. Обсуждаются общие проблемы,
отвлекающие от сосредоточения внимания на ощущениях, а также
трудности с тем, чтобы не добиваться сексуального возбуждения. Терапевт
нормализует сложности и побуждает партнеров принять вызов и
практиковать концентрацию внимания к ощущениям физического прикосновения.
Обработка домашнего задания во время последующего сеанса терапии
представляет собой обучающие моменты, в которых терапевт тренирует
пару в когнитивной концентрации. Если один из партнеров сообщает о
сексуальном возбуждении, терапевт признает, что это может произойти, но это
сигнализирует о необходимости практиковать концентрацию на
расслабляющих физических ощущениях. Это дает возможность рассказать клиентам
о трех стилях возбуждения, указывая на то, что если человек испытывает
возбуждение, то стремится к нему от взаимодействия с партнером вместо
того, чтобы оставаться "в моменте" чувственного удовольствия.
2.2. Исследование гениталий партнера и ощущение комфорта
Цель этого шага состоит в том, чтобы каждый человек узнал о своих
собственных генитальных ощущениях и переживаниях партнера,
наслаждаясь физическим расслаблением. Подобно методам десенсибилизации, паре
предписывается намеренно испытать расслабление в том, что в противном
случае было бы эротической ситуацией — прикосновение к гениталиям.
Индивидуум "объясняет" свои чувства, когда партнер исследует его
гениталии. Обсуждение помогает сохранять концентрацию и расслабление.
Это упражнение противостоит опасениям клиентов, что сосредоточение
внимания на расслаблении и удовольствии может привести к снижению

192 Глава 4
сексуального возбуждения. Сосредоточение внимания на релаксации
является частью перехода к расширению потенциала сексуального влечения
от взаимодействия с партнером к собственному возбуждению. Позже
яркое возбуждение от взаимодействия с партнером снова включается в их
сексуальный репертуар.
Парам предлагается выполнить это упражнение как минимум три раза,
чтобы они достигли уровня комфорта при исследовании гениталий. Это
можно дополнить созданием шутливых прозвищ для гениталий.
Упражнение с партнером "Исследование гениталий"
Сексуальная активность усиливается, когда партнеры могут разделить
осознанность ощущений при прикосновении. Это задание предназначено для того,
чтобы предоставить возможность узнать о теле друг друга и о том, как усилить
чувственное удовольствие. Оно предназначено не для сексуального
возбуждения партнера, а для того, чтобы предложить ему или ей насладиться
расслабленным удовольствием, когда исследуются гениталии в чувственной, игровой
манере. Подойдите к этому с отношением открытости. Позвольте мыслям о
генитальном прикосновении сосредоточиться на открытости и исследовании.
Некоторые называют это задание "Покажи и расскажи".
В гетеросексуальной паре женщина первой получает прикосновения. Она
начинает с того, что лежит на животе, а ее партнер нежно и чувственно
касается всей задней части ее тела в течение 7-8 минут. Эти прикосновения должны
быть расслабляющими, успокаивающими, умиротворяющими и нежными.
Затем она переворачивается и ложится на спину, в то время как мужчина
касается передней части ее тела еще 7-8 минут. Акцент делается на расслабленное,
чувственное, успокаивающее прикосновение. Она удерживает свое внимание
на собственном теле и ощущениях. Отвлечения приходят и уходят — это
естественно — но она мягко и терпеливо возвращает свое внимание к своему телу
и тому, что испытывает. Женщина может направлять своего партнера, давая
словесные указания или беря его за руку, показывая, как она хочет, чтобы к
ней прикасались, или просто исследуя, как ощущаются различные типы
прикосновений. Далее женщина касается мужчины: сначала всей задней части его
тела в течение 7-8 минут, затем передней части в течение 7-8 минут. Основное
внимание уделяется расслаблению и наслаждению от прикосновений. При
расслаблении с удовольствием ни один из них не будет чувствовать сексуального
возбуждения. Затем они продолжают расслабленно доставлять удовольствие,
пока оба не почувствуют себя комфортно при прикосновении к гениталиям.
После окончания полного ублажения тела (приблизительно 30 минут) она
принимает удобное положение полулежа, опираясь на подушки. Он садится
рядом, лицом к ней. В течение следующих 15 минут она ведет его к исследованию

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 193
чувственных частей своего тела. Затем он ведет ее в чувственное исследование
своего тела, снова в течение 15 минут. Человек, чье тело исследуется,
контролирует ситуацию и берет на себя инициативу.
Пара начинает с медленного изучения ощущений на груди и сосках
женщины. Они обсуждают ощущения, что она предпочитает, а что неудобно. Он
задает вопросы, чтобы узнать, что она чувствует. Чтобы облегчить общение, парам
рекомендуется использовать градуированную систему отчисления (от 0 до 5),
чтобы сообщать об уровне чувственного удовольствия.
Обсуждая и разговаривая по ходу исследования тела, партнеры используют
следующую "карту для направления прикосновений".
Исследование тела под руководством женщины:
1) ощущения груди и сосков;
2) верхняя и нижняя часть живота;
3) бедра;
4) внутренняя поверхность бедер;
5) внешняя поверхность половых губ и промежность (область между
влагалищем и анусом);
6) внутренняя часть влагалища.
Она руководит процессом. У некоторых женщин возникают неприятные
ассоциации с гинекологическими осмотрами, поэтому убедитесь, что она
контролирует происходящее. Она может взять мужчину за руку и направить
прикосновение. Женщина может попросить его сформировать знак V указательным
и средним пальцами, а затем взять его за руку и мягко показать ему, как двумя
пальцами доставлять удовольствие внешним губам ее влагалища. Партнеры
говорят, описывают и обсуждают этот общий опыт.
Когда женщина готова исследовать ощущения внутри своего влагалища, она
просит его сесть рядом с ее ногами и направляет его, вставляя один палец,
затем направляет его медленно массировать ткани внутри ее влагалища в
определенных точках.
Многие женщины замечают, что они очень мало чувствуют во влагалище,
лишь в передних 4-5 см. Пару просят представить ее влагалище в виде
циферблата часов с верхней частью на 12 часов. Она учит его, каково ее тело и
ощущения. Они работают вместе, чтобы учиться, подтверждать и получать
удовольствие, уделяя 15 минут изучению ее эротических переживаний.
Затем наступает очередь мужчины руководить исследованием своего тела.
Последовательность такая же.
Исследование тела под руководством мужчины:
1) ощущения на груди и сосках;
2) верхняя и нижняя часть живота;
3) бедра;

194 Глава 4
4) внутренняя поверхность бедер;
5) яички и промежность (область между яичками и анусом);
6) пенис — стержень, головка.
Мужчина берет на себя инициативу и контролирует исследование
своего тела, особенно своих яичек ("шаров") и полового члена. У многих мужчин
возникают неприятные ассоциации с урологическими обследованиями,
поэтому убедитесь, что он контролирует процесс. Он берет ее за руку и
направляет прикосновения. Она может "обхватить" каждое или оба яичка и описать
ощущения. Он показывает ей, как доставить удовольствие своим гениталиям.
Женщины слышали, что мужские яички очень нежные. Он учит ее, чтобы она
не переоценивала и не недооценивала чувствительность яичек. Пара
переходит к изучению ощущений в его пенисе. Она кладет пенис ему на живот,
осторожно укладывая. Он просит ее взять указательный палец и, начиная с
основания полового члена, очень медленно исследовать ощущения на стволе члена.
Он дает ей обратную связь о том, что чувствует. Она может задавать вопросы.
Мужчина показывает женщине чувствительные части своего пениса. Опять же,
очень важно говорить, описывать и обсуждать опыт, поскольку им требуется
15 минут, чтобы исследовать эротические переживания мужчины.
Большая часть информации, которую мы получаем о чужом теле, исходит от
"метода нащупывания". Мы обнаруживаем, молча пробуя то или иное касание
("ощупывая в темноте"), и прислушиваемся к реакции, чтобы увидеть,
"приятно ли это было". Редко пары действительно говорят о своем теле и о том, что
доставляет удовольствие. Это упражнение предоставляет такую возможность.
Некоторые пары предпочитают "начать все сначала" делая вид, что ничего
не знают. Они учатся вместе, исследуя свое тело в расслабленной манере. Анус
и прямая кишка являются приятными частями тела для большинства людей.
Пара исследует и обсуждает ощущения от анальных прикосновений. Их
проинструктировали обязательно мыть руки с мылом после анального контакта,
чтобы предотвратить попадание бактерий кишечной палочки (благоприятных
для кишечника) во влагалище или половой член (неблагоприятных для моче-
выводящих путей). Некоторые пары используют лубрикант, такой как желе K-Y
или специальный лосьон (убедитесь, что он гипоаллергенен). Терапевт
побуждает пару импровизировать.
Упражнение занимает примерно 1 час.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 195
>^
Упражнение для пары "Сексуальные прозвища"
Проблема формального "клинического" сексуального языка в том, что он
длинный, латинский и холодный. В таких словах, как"фелляция","куннилингус"
или "половой акт", нет ничего игривого или привлекательного. Сленговые
термины "минет" "взять в рот" и "трахать" имеют негативный, почти
уничижительный оттенок. Поощряйте пары придумывать прозвища и формулировки, такие
как "играть с фамильными драгоценностями", "прийти в мой чудесный
вагинальный мир", "подняться на башню", "восхититься Биг-Беном", "по-настоящему
узнать меня","ощутить мою влажность","возьми меня внутрь себя" "позволь мне
быть с тобой" "моя уютное убежище" "великан" и "поделись своим телом". Пока
термины нравятся обоим партнерам, это добавляет сексуальной игривости.
Это дает возможность заниматься творчеством. Подумайте об одном или двух
любимых словах/фразах для обозначения эротических частей тела — пениса,
влагалища, груди, ягодиц и яичек. Добавьте любимые слова/фразы для
полового акта, орального секса, ласк руками и эротических сценариев. Убедитесь,
что формулировки приятны. Объедините это с игривостью, прикосновениями
I и поддразниванием, чтобы создать особый опыт. I
Этап 3. Усиление возбуждения и эротизма
Этот этап строится на расслаблении и чувственном удовольствии,
чтобы улучшить понимание возбуждения, эротизма и эротического потока.
"Карта эротического потока" — это когнитивный инструмент для
развития сексуального влечения, управления возбуждением и усиления
эротизма. Разум — мощный сексуальный инструмент.
3.1. Когнитивная карта эротического потока
Этот шаг направлен на развитие осознанности диапазона сексуального
возбуждения. Полезное руководство по психосексуальным навыкам
включает понятие "эротического потока". Влечения включают в себя
удовольствие, возбуждение и высокий уровень эротизма. Обучение пар включает
в себя такие сообщения, как "плывите по течению". Пара находит полезной
аналогию с греблей на каноэ; им нужно плыть по течению, а не грести
против него. Это когнитивное осознавание сочетается с практическими
навыками, позволяющими регулировать сексуальное возбуждение и создавать
эротический поток.

196 Глава 4
Упражнение "Континуум сексуального возбуждения"
Индивидуальная и межличностная сексуальность усиливается благодаря
способности управлять возбуждением и эротическим потоком, а также
сотрудничать в доставлении и получении удовольствия. У каждого партнера есть
модели возбуждения, техники или желаемые последовательности, которые
смешивают реальность и воображение, чтобы облегчить сексуальное
возбуждение. Понимая, какое влияние оказывают определенные образы, чувства и
поведение, партнер может изменить их, чтобы замедлить, стабилизировать
или усилить возбуждение. У человека:
1) развивается ощущение того, насколько успокаивающим или
стимулирующим является определенный образ, чувство или поведение;
2) появляется возможность изменять модель возбуждения;
3) возникает образ, чувство или поведение, чтобы усилить эротический
поток.
Начните процесс "картирования" континуума сексуального возбуждения,
определяя образы, чувства и поведение и присваивая каждому из них личный
уровень возбуждения (табл. 4.7).
Таблица 4.7. Континуум сексуального возбуждения
Этап Фокус/активность Уровень
возбуждения
D физическая активность — индивидуально Между 1 и 20
Е отдых вместе, например прогулка, шоппинг, кино
S обсуждение эмоций
I любовный зрительный контакт
R объятия
Е словесные комплименты
А легкие поцелуи Между 21 и 50
R раздеться перед партнером
0 улыбка партнера
U сексуальные объятия
S один партнер раздевает другого
А фантазии о телесном удовольствии
L прижаться к груди
р целовать и касаться гениталий Между 51 и 80
1 продолжительные объятия, чувствовать тела вместе
А нежные и любящие поцелуи
Т расслабленные и нежные поцелуи ног и бедер
партнера

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 197
Окончание табл. 4.7
Этап Фокус/активность Уровень
возбуждения
Е расслабленный и нежный оральный секс
д воспоминания о сексе на пляже
Е половой акт, начатый медленными толчками
U обмен сексуальными переживаниями и нежный
половой акт
О эротические разговоры и дразнящая ролевая игра
"Настойчивость/сопротивление"
r ускорение во время полового акта
G фантазии о групповом сексе во время оргии
д хватание за части тела партнера (пенис, грудь, ягодицы)
д быстрый и глубокий половой акт с сильными толчками Между 81 и 100
S представление/воспоминание о возбуждении
партнера во время оргазма
М собственный оргазм
r объятия без слов Между 75 и 100
Е выражение нежности и удовольствия
S ласковое касание спины партнера
0 благодарность партнеру за ощущение сексуальности I
1_ воспоминания о звуках, которые партнер издает во
время секса
U медленное, игривое расслабление
7 обмен интимными переживаниями
1 обмен хорошими чувствами о дне, неделе, месяце,
работе, детях
О обсуждение графика на завтра
N покой
V J
3.2. Эротическое наслаждение пары
Суть эротического наслаждения в том, чтобы научиться получать
удовольствие от повышенного возбуждения, не достигая оргазма. Это
облегчает изучение расслабления и удовольствия, что приводит к сексуальному
возбуждению и эротизму. Женщины, испытывающие трудности с
оргазмом, могут свободно исследовать параметры возбуждения без давления и
при поддержке своего партнера. Для мужчин с ЭД это упражнение дает
уверенность в достижении эрекции и позволяет эрекции спадать, а
затем с комфортом восстанавливаться. Это "подъем и спад" упражнений на

198 Глава 4
эрекцию. Мужчина достигает эрекции с максимальным расслаблением и
открытостью для прикосновений, что дает новую уверенность в его
сексуальной функции. При лечении ПЭ процедура "стоп-старт"
используется для обучения контролю эякуляции. Эти психосексуальные упражнения
являются мощным терапевтическим средством для восстановления
сексуальной уверенности. Его обновленная сексуальная уверенность усиливает
ее влечение и возбуждение.
Упражнение для пары "Эротическое удовольствие"
Эта практика для пары дает опыт, который усиливает возбуждение, затем
снижает его и возобновляет возбуждение без оргазма. Этот опыт
"преднамеренного поддразнивания" полезен для усиления эротического потока и
управления им, а также восстановления уверенности во время секса.
Мужчина удобно располагается в постели, опираясь спиной на спинку
кровати или стену. Его партнерша сидит между его ног, прижавшись спиной к его
груди. Это позволяет ему дотянуться руками до ее туловища, а ей взять его руки
и направить их. Она может возбудиться настолько, насколько пожелает (но
не до оргазма). Она руководит его прикосновениями, которые доставляют ей
эротическое удовольствие. Важно двигаться медленно, позволяя возбуждению
течь в естественном темпе.
Через 15 минут наступает его очередь. Он принимает лежачее положение,
а она садится между его ног лицом к нему. У нее есть доступ к его груди и
гениталиям. Она кладет под себя подушку и опирается ногами на его бедра, чтобы
использовать вес его ног для собственной стабилизации и снятия напряжения
со спины. Он кладет свою руку на ее и ведет, чтобы эротически доставить
удовольствие своему телу — груди, животу, яичкам и пенису. Мужчина становится
настолько сексуально возбужденным, насколько пожелает (но не до оргазма).
Он направляет ее руки, демонстрируя качество прикосновения, которое
доставляет ему удовольствие.
Пара должна двигаться медленно, позволяя возбуждению течь. Усиление
эротического потока и управление им помогает дающему оценить качество
прикосновения, которое партнер находит идеальным, позволяет наладить
сотрудничество и улучшает способность управлять удовольствием и возбужде-
I нием. I
V J
Самая распространенная проблема, возникающая при выполнении
этого упражнения, — трудности с возбуждением: пара переживает "эффект
наблюдателя" и "не может погрузиться в процесс". Противоядие —
замедлиться, сосредоточиться на расслаблении тела и сознательно сконцентри-

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 199
роваться на ощущениях. Партнеры придерживаются основных требований
к возбуждению — расслабление, сосредоточение на ощущениях и
сотрудничество в паре. Другая распространенная сложность заключается в том,
что один партнер — обычно мужчина — достигает оргазма. Это
указывает на потребность в регулируемом возбуждении, принятии
определенного когнитивного и поведенческого "темпа" — замедлении стимуляции
задолго до момента неизбежной эякуляции. Когда пара насладилась этим
упражнением три раза, они готовы перейти к половому акту.
Этап 4. Наслаждение эротизмом и вариативным
сексуальным взаимодействием
4.1. Начало расслабленного полового акта
Когда партнеры обрели ощущение комфорта в своем теле, научились
расслабляться, испытали собственное возбуждение и повысили
уверенность в себе благодаря вариациям сексуального контакта, они готовы
научиться вступать в половой акт с уверенностью и чувственностью.
Немногие пары пытаются заниматься непринужденным сексом по
собственной инициативе. Однако, когда они переживают процесс проникновения
пениса во влагалище, не достигая оргазма, они находят это интимным и
приятным. Страх провала может блокировать этот опыт, особенно страх
диспареунии, ЭД или ПЭ. Однако пошаговые упражнения подготавливают
пару к половому акту. Для многих пар он является тестом на прохождение,
когда все сексуальное должно сойтись естественным образом. Прежде чем
назначить это упражнение, терапевт должен узнать о любых негативных
когнициях, которые есть у любого из партнеров, связанных с напряжением
от ожидания провала.
Цель этого шага — интегрировать сексуальные навыки пары, чтобы они
стали увереннее начинать половой акт и получать удовольствие от
расслабления в процессе. Упражнение с практикой расслабленного полового акта
можно адаптировать при диспареунии, оргазмической дисфункции у
женщин или мужчин, ЭД или ПЭ. Расслабленный половой акт является
естественным продолжением процесса удовольствия/эротизма.

200 Глава 4
Упражнение для пары "Начало полового акта"
Традиционно считалось, что "секс равен половому акту" а другие
чувственные и сексуальные сценарии считались "прелюдией". Точка зрения КПТСД
состоит в том, что удовольствие, эротизм и половой акт являются частями
непрерывного, текущего процесса. Лучше всего думать о половом акте как об особом
приятном опыте.
Пара должна начать с упражнения Сексуальное удовольствие. Затем мужчина
ложится на спину и предлагает своей партнерше оседлать его и приятно
касаться его пениса, чтобы вызвать легкую эрекцию. Это ее инициатива взять его пенис
и вставить его себе во влагалище. Он расслабляется и сосредоточивается на
удовольствии. Она удобно двигается вверх и вниз. Терапевт подчеркивает, что они
не должны переходить к оргазму. Их внимание сосредоточено на том, чтобы
наслаждаться тесным и приятным коитусом в течение 10-15 минут, а затем
постепенно замедляться и останавливаться, наслаждаясь объятиями, чтобы закончить
опыт. Они должны выполнить это упражнение не менее двух раз. В последующих
упражнениях они могут позволить половому акту стимулировать эротический
поток, который естественным образом завершается оргазмом. I
Что делать, если у мужчины возникают проблемы во время
полового акта
Наиболее распространенный момент, когда у мужчин возникают
проблемы с практикой постепенных упражнений, — это момент начала
полового акта. Страх провала достигает пика, особенно если он
придерживается убеждения, что "секс равен половому акту" и рассматривает коитус как
"момент истины". Терапевт бросает вызов этому саморазрушительному
убеждению, напоминая мужчине, что он знает, как достичь и сохранить
эрекцию; он понял, что ключом к успеху является расслабление тела и
сосредоточение внимания на удовольствии. Мужчина позволяет женщине
управлять началом полового акта. Он должен помнить, что она его
интимный сексуальный друг, который хочет, чтобы он испытал удовольствие и
удовлетворение. Если у него по-прежнему возникают проблемы с
эрекцией, можно рассмотреть возможность использования препарата для
повышения эрекции ("Сиалиса" или "Виагры") в качестве дополнительного
средства, чтобы "преодолеть преграду". Чувствуя себя комфортно во
время полового акта, мужчина постепенно прекращает прием лекарств (за
исключением случаев, когда физическое состояние значительно влияет на
эректильную функцию).

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 201
После того как пара трижды завершит упражнение "Начало полового
акта" они изучают "метод наполнения" в качестве дополнительной
приятной техники. Это помогает наслаждаться общением без переживаний
страха провала. Хотя некоторые пары считают введение полового члена
во влагалище "странным" большинство воспринимают такой процесс
расслабленным, чувственным и интимным.
4.2. Интимный и чувственный половой акт и другие формы
возбуждающего сексуального поведения
На этом этапе пара наслаждается половым актом (или другими
подобными формами возбуждающего сексуального поведения), поощряет взаимное
удовольствие и разрабатывает альтернативные сексуальные сценарии.
Упражнение для пары "Наслаждение сексом"
Практика начинается с упражнения Сексуальное удовольствие. Партнеры
разделяют взаимные ласки, включая оральную стимуляцию и воздействие
руками, сочетая собственное возбуждение с возбуждением от взаимодействия с
партнером. Важно, чтобы удовольствие было медленным, нежным, заботливым
и ритмичным.
Пара позволяет возбуждению сохраняться по крайней мере на уровне 7 или
8, прежде чем перейти к половому акту. Переход к нему нетороплив и плавен,
интромиссию ведет женщина. Она использует тот тип толчка, который ей
кажется наиболее возбуждающим, — медленные движения вверх-вниз, круговые
или ритмичные движения внутрь-вниз. Он наслаждается свободой ласкать,
гладить, ласкать и целовать ее тело во время полового акта. Несколько видов
стимуляции во время коитуса облегчают возбуждение обоих партнеров. Это
включает в себя стимуляцию клитора его или ее руками, непрямую стимуляцию от
коитальных движений. Пара сосредоточивается на том, что больше всего
возбуждает, и создает эротический поток. Они экспериментируют, сотрудничают и
обмениваются переживаниями, чтобы установить взаимно приятное общение.
Они наслаждаются процессом в течение 3-9 минут.
Пара экспериментирует с вариациями позы "мужчина сверху7'. Если они
наслаждались определенными типами стимуляции во время фазы удовольствия/
эротизма, они должны продолжать это во время полового акта. Суть в том,
чтобы наслаждаться созданием эротизма и во время полового акта. Они целуются,
он ласкает ее грудь, она стимулирует его яички, и они гладят друг другу спину
или бедра.
На протяжении всего процесса каждый партнер заботится о том, чтобы
сбалансировать ощущения от собственного возбуждения с возбуждением от

202 Глава 4
взаимодействия с партнером и не торопиться с оргазмом. Баланс стилей
возбуждения особенно важен, если партнеры борются со слабым влечением, ЭД,
оргазмической дисфункцией и нехваткой смазки, ПЭ, задержанной
эякуляцией. Терапевт напоминает паре о ценности фантазий и предлагает использовать
их для усиления эротического потока. В поведении пара экспериментирует с
вариациями положения, когда ее ноги полностью приподняты и лежат на его
плечах, она подкладывает под ягодицы подушку, чтобы отрегулировать
вагинальный угол, и обхватывает ногами его тело. Цель состоит в том, чтобы
насладиться всем процессом удовольствия, эротизма и коитуса. Пары выполняют это
упражнение минимум три раза.
Чувственные занятия любовью
Техники фокуса на чувственность/удовольствия включают в себя
восприимчивость и реакцию на приятную, игривую, эротическую
стимуляцию и стимуляцию во время полового акта, а не жесткий, полностью
предсказуемый, целенаправленный коитус. Как и в других упражнениях,
терапевт исследует любые когниции, которые могут помешать стараниям
партнеров в попытке попробовать новое сексуальное поведение.
^^
Упражнение для пары "Разработка разнообразных сценариев"
Терапевт проводит психообразование относительно разнообразия
сексуальных сценариев и дает паре задание разработать альтернативные варианты.
Наслаждение адаптивной, изменчивой сексуальностью пары включает в себя
приятный половой акт, а также эротические, некоитальные и чувственные,
доставляющие удовольствие сценарии. Подход "достаточно хороший секс"
включает в себя удовольствие, которое перетекает в половой акт в 85% случаев (будь
то с использованием улучшенных психосексуальных навыков или препарата
для эрекции). Удовольствие/эротизм перерастает в эротический поток
(включая реакцию на возбуждение партнера), переходя в половой акт на высоком
уровне возбуждения.
Партнеры учатся принимать тот факт, что не каждый сексуальный опыт
должен заканчиваться половым актом. Вариативность и изменчивость усиливают
сексуальное влечение, а не подавляют его. Оральная стимуляция,
прикосновения, ласки руками — отличные способы испытать сильное возбуждение и ор- I
газм для одного или обоих партнеров. Терапевт подчеркивает, что нельзя
переходить к половому акту, как только оба возбуждаются. Большинству женщин
легче достичь оргазма при воздействии руками и оральной стимуляции, чем
при половом акте [119]. Оргазм, достигаемый посредством эротической
стимуляции вне полового акта, удовлетворяет обоих партнеров.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 203
Ключом к интимной сексуальности является осознание того, что
существует множество способов доставлять и получать удовольствие, а не испытывать
тревогу, панику и воспринимать коитус как тест. Терапевт сталкивается с
источниками беспокойства, особенно с когнициями, которые поддерживают
нереалистичные, узкие стандарты секса. Ожидание провала уменьшается, когда
партнеры продолжают активно взаимодействовать в сексуальных
отношениях. Женщина может попросить оральную стимуляцию, чтобы усилить
эротический поток, в то время как мужчина может попросить о взаимной стимуляции,
и они будут использовать возбуждение друг друга. Пара может приостановить
контакт, расслабиться и поговорить, затем усилить возбуждение, восстановить
эротический поток и вернуться к процессу.
Иногда взаимодействие не включает эротического контакта или полового
акта. Вместо того чтобы чувствовать разочарование и замкнутость, любой из
партнеров может сказать, что это будет не сексуальная ночь, а переход к
теплому, заботливому, чувственному сценарию. Завершение встречи искренне
позитивным и близким образом усиливает чувственность и интимность. Это
побуждает их с нетерпением ждать сексуального контакта, когда у обоих есть
время и энергия для опыта, объединяющего близость, удовольствие и эротизм.
Пару просят создать три сексуальных сценария. Терапевт поощряет их быть
творческими и адаптивными, позволяя только одному из трех включать
половой акт. Партнеры по очереди инициируют сценарии. Терапевт подчеркивает
необходимость не "осуждать" сценарии друг друга, а вместо этого
сосредоточиться на том, чтобы получать удовольствие от размышлений и реализации
изменчивой, разнообразной взаимной сексуальности.
4.3. Сексуальная игривость
Поскольку цели протокола КПТСД приближаются к реализации,
следующим направлением является создание сексуальной радости и
удовольствия. Игривость является одним из признаков удовлетворительной
сексуальной жизни пары. Распространенным паттерном среди пар, страдающих
от СД, является потеря фантазии и игривости [223]. Терапевт поощряет
юмор, игривость, веселье и удовольствие от секса. Это способствует
ощущению "чего-то особенного".
Сексуально удовлетворенные пары ценят игривость, будь то
сексуальный юмор, беззаботность, поддразнивание или использование "прозвищ".
Игривость зрелой пары имеет более глубокую сторону, включая обмен
воспоминаниями об уникальных временах, традициях, особых моментах,
личных смыслах, духовности. Совместная игра является частью
процесса формирования близости и придает уникальное и особое значение их

204 Глава 4
отношениям. Для некоторых пар игра никогда не была частью их
отношений, и они чувствуют себя неловко, когда терапевт поощряет такое
взаимодействие. Терапевт может разработать иерархию игровых взаимодействий.
Другие пары сообщают, что игривость существовала в начале их
отношений, но позже исчезла, когда оба оказались заняты повседневными делами.
Цель терапевта — помочь этим парам признать положительный эффект
игривости в прошлом и найти способы стать игривыми сейчас.
Секс сам по себе является формой здоровой взрослой игры, когда он не
обременен ожиданием провала. Чтобы секс был игривым, пара ведет себя с:
1) добротой и заботой;
2) уважением и принятием;
3) сохранением комфорта и безопасности;
4) приятной беспечностью.
Дразнить себя — это нормально, но дразнить партнера может быть
рискованно. Мужчина может называть свой медленно эрегирующиися пенис
"мокрой лапшой", но его партнерша должна быть уверена, что она
сигнализирует (интонацией голоса, теплой улыбкой, нежным жестом) доброту
и принятие, когда говорит: "...можно я обниму и поцелую нашу маленькую
мокрую лапшу?"
Близость углубляется, когда партнеры знают друг друга достаточно
хорошо, чтобы понимать сексуальные сценарии, с которыми они открыты
для экспериментов. Игривость сигнализирует о том, что чувства близости
важны и их отношения особенные. Фокус игры возвращает их к основной
цели — близости и удовлетворению отношений.
Упражнение для пары "Сексуальная игра и альтернативные
сценарии"
Сексуальный комфорт повышается за счет разработки нового сценария.
В этом упражнении пара решает, какую деятельность развивать, и
обеспечивает доверие к этому сценарию. Это требует, чтобы партнеры говорили о том, что
каждый человек будет делать, и принимали решение о сигнале для паузы или
остановки, если действие слишком сильно нарушает уровень комфорта одного
из партнеров.
Пара обсуждает сценарии из следующего списка, чтобы включить их в
свои занятия любовью, или они могут создать собственные. Нет правильных
или неправильных желаний, есть только индивидуальные предпочтения. Ни
один из партнеров не представляет предпочтение как требование. Будьте

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 205
внимательны к тому факту, что у каждого есть области застенчивости и
дискомфорта, поэтому у одного партнера есть право сказать "нет" или изменить
предложенный сценарий.
Терапевт просит партнеров указать уровень заинтересованности и
комфорта каждого человека в данном сценарии. Оба должны дать оценку от 10 (очень
высокая) до 1 (очень низкая). Каждый человек должен оценивать свой комфорт
с точки зрения трех критериев интимной игры: заботы, уважения и
безопасности. Пара должна достичь консенсуса в отношении того, что они будут
пробовать (табл. 4.8).
Таблица 4.8. Предпочтения партнеров для игровых сексуальных
сценариев
Игровой сценарий Уровень Уровень
интереса комфорта
Его Ее Его Ее
Игра в "силу" или агрессивно; застенчивый
или "труднодоступный"
Ношение сексуального нижнего белья
Говорить "грязно" во время секса
Игривый бондаж (например, руки, связанные
гофрированной бумагой)
Секс в особых местах (например, перед
камином, в машине, на пляже)
Держаться за руки во время полового акта
Проявление "непослушания" или "дикости"
Использование сексуальных
"вспомогательных средств" или игрушек — фаллоимитато-
ра, перьев или вибратора
Притворяться девственницей (-ком),
занимающейся сексом в первый раз
По очереди исполнять стриптиз
Секс по телефону
По очереди "ее ночь" и "его ночь" заказ
особого эротического сценария
Просмотр видео с рейтингом "X" как старт
для занятий любовью
Смотреть друг другу в глаза во время
полового акта

206 Глава 4
Клиенты должны использовать это упражнение как возможность смело
думать о себе как о сексуальном человеке, имеющем право на удовольствие,
эротизм и радость. Например, Трои и Ребекка обсудили ряд сценариев и
обнаружили, что оба заинтересованы в ношении сексуального нижнего белья —Трои
оценил уровень желания на 7, Ребекка — на 6 баллов. Трои хотел, чтобы
Ребекка танцевала для него в нижнем белье, но это ее меньше интересовало, потому
что она стеснялась. Ребекка хотела, чтобы Трои носил шелковые трусы, держал
себя за промежность, приглашая ее исследовать, что там. Они согласились
попробовать это. Во время первого исследования Ребекка танцевала в течение
30 секунд, а затем Трои вставал перед ней и приглашал исследовать его
промежность в течение 30 секунд. Если кто-то из них говорил: "Я хочу остановиться",
оба немедленно останавливались и обнимались, не задавая вопросов, а позже
делились своими чувствами. Это соглашение обеспечивало безопасность,
необходимую для опробования новых сексуальных действий.
Ребекке нравилось быть соблазнительной, и она гордилась возбуждением
Троя. Тот в свою очередь показал, что ему было неловко. Они согласились
повторить исследование, Ребекка танцевала целую минуту, а Трои хотел оставить
свое приглашение на исследование промежности на те же 30 секунд. При
повторении каждый испытывал повышенный комфорт и выражал ощущения
роста сексуальной самооценки и удовольствия от эротизма в паре. Они решили
включить этот новый сценарий в свои занятия любовью несколько раз в год.
4.4. Общество взаимного восхищения
Ценность положительного утверждения хорошо задокументирована.
Это подтверждается "позитивной психологией" и исследованием
сотрудничества в отношениях [266]. Когда партнеры приближаются к
завершению терапии, они осознанно делают комплименты перед сном или сексом.
Это включает в себя варианты практики "общества взаимного
восхищения" [227; 228].
^^
Упражнение для пары "Общество взаимного восхищения"
В этом упражнении пара разговаривает в течение минуты (буквально) перед
сном. Они должны по очереди называть, что именно они заметили и оценили в
партнере в тот день. В этом списке должны быть три вещи, которые показались
ценными. Например, 'Ты очень хорошо справился с этой проблемой нашего
сына" или "Спасибо, что позвонил и сообщил, что опоздаешь на ужин". Это поло-
I жительный способ подвести итоги дня; обсуждение не требуется. I

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 207
Этап 5. Профилактика рецидивов
Сохранение достигнутых результатов и предотвращение рецидивов
являются важными компонентами комплексной КПТСД. Отдельные люди и
пары подвергаются риску рецидива без соглашения о продолжении
отношения и поведения, которые помогли расширить положительные чувства
и здоровую сексуальность пары. Следующие процедуры помогают
сохранить достигнутые результаты и снизить риск рецидива.
5.1. Сохранение достигнутого
Этот заключительный шаг в КПТСД, сохранение достижений,
представляет собой интервенцию, вовлекающую пару в разработку
когнитивных, поведенческих и эмоциональных характеристик, обеспечивающих
прогресс. Их цель — сохранить удовольствие и сделать "прививку" от
будущей СД.
Упражнение для пары "Обзор характеристик
удовлетворяющей сексуальности"
В этом упражнении каждому партнеру предлагается перечислить 3-5
особенностей сексуальности пары, которые особенно ценны. Мы предлагаем
сделать это отдельно, а затем поделиться списком друг с другом. Часто
происходит наложение — например, перечисление важности психологического и
физического расслабления или прикосновений, ориентированных на
предоставление и получение удовольствия. Особенно важно знать об уникальных
особенностях, чтобы повысить осведомленность партнера о том, что
способствует влечению, удовольствию, эротизму и удовлетворению. Партнеры
должны оставаться приверженными удовлетворительным интимным сексуальным
отношениям как индивидуально, так и в паре.
Упражнение для пары "Предотвращение рецидива"
Из следующего списка Стратегии и рекомендации по предотвращению
рецидива каждый партнер выбирает два наиболее подходящих для себя. Таким
образом, в индивидуальном плане профилактики рецидивов пара должна
выполнять 2-4 рекомендации. К сексуальности пары нельзя относиться с легким
пренебрежением. Терапевт подчеркивает, что партнеры должны помнить о
необходимости уделять время и энергию постоянному влечению, удовольствию,
эротизму и удовлетворению.

208 Глава 4
Стратегии и рекомендации по предотвращению рецидивов
• Выделите время для качественного общения и обсудите, что вам нужно
делать индивидуально и как пара, чтобы поддерживать удовлетворяющие и
безопасные сексуальные отношения.
• Каждые 6 месяцев проводите официальную последующую встречу либо
сами, либо с терапевтом, чтобы убедиться, что остаетесь осознанными и
не соскальзываете обратно к нездоровым сексуальным отношениям,
поведению или чувствам. Установите новую цель для пары на следующие 6
месяцев.
• Каждые 4-8 недель планируйте приятное, игривое или эротическое
свидание непринужденно, когда половой акт запрещен. Это позволяет вам
экспериментировать с новыми чувственными стимулами (альтернативные
занятия для удовольствия, лосьон для тела либо новая обстановка) или игривым
эротическим сценарием (сексуальные взаимодействия в душе, другая поза
или последовательность орального секса, участие в асинхронном
сценарии). Это напоминает вам о ценности совместного удовольствия и развития
адаптивных сексуальных отношений, а не полового акта как
индивидуального теста на успешность или несостоятельность.
• Поддержание позитивных, реалистичных ожиданий в отношении
сексуальности пары является основным терапевтическим ресурсом. От 5 до 15%
сексуальных переживаний неудовлетворительны или дисфункциональны. Это
нормальное явление, а не повод паниковать или чувствовать себя
неудачником. Поэтому всякий раз, когда у вас есть сексуальный опыт, которым вы
не удовлетворены, говорите об этом в ободряющей манере, вспоминая
положительный сексуальный опыт, который у вас был вместе, и реалистично
смотрите на нормальные колебания качества секса.
• Случайные срывы возможны, но не допускайте, чтобы срыв превратился в
рецидив. Смейтесь или отмахивайтесь от этого опыта и назначьте свидание
в ближайшие несколько дней, когда у вас будет время и энергия для
интимного, приятного, эротического опыта. Рецидив означает сдаться и
вернуться к циклу упреждающей тревоги; выполнение полового акта как экзамена;
разочарование, смущение и избегание. Превратите этот опыт в небольшую
неудачу, немедленно запланировав еще один положительный опыт.
• Нельзя переоценить важность выделения качественного времени для
общения, особенно интимных свиданий и выходных без детей. Интимное время
в паре является приоритетом, даже если встреча происходит только днем.
Поэтому составьте определенный график на пару раз в неделю, хотя бы на
час или около того. Придерживайтесь плана так же серьезно, как и любого
другого важного запланированного события. Если вы обеспокоены тем, что
запланированные свидания не будут казаться вам романтическими или
особенными, поговорите вместе о том, как уважать важность ваших отношений,
и вспомните прошлые интимные моменты, когда вам это нравилось.

Разбор терапевтических стратегий КПТСД 209
Творческие альтернативы и дополнительные инструменты
ЛАЯ КПТСД и предотвращения рецидивов
Поэтапный план структурированных интервенций обеспечивает
терапевту прогрессивную основу для адаптации, дополнения и создания мер,
направленных на лечение и профилактику рецидивов у конкретной пары.
Ценной особенностью КПТСД является стратегия использования всех
доступных инструментов. Терапевты привносят творческий подход в
адаптацию интервенций в рамках данного подхода к характеристикам каждой
пары, адаптируя клинический опыт с несколькими дополнительными
терапевтическими стратегиями. Некоторые клиницисты используют гипноз,
работу с воображением, майндфулнесс, самоудовлетворение,
гомеопатические методы, специальные устройства (например, вибратор, EROS),
чувственную работу с телом, духовность и молитву, исследование тела, йогу,
ведение дневника и т.д.
Ценным ресурсом для эффективности лечения и профилактики
рецидивов является библиотерапия. Терапевт включает книги и другие
письменные материалы в дополнение к работе во время сеанса.
Аудиовизуальные материалы (например, видео Стать способным к оргазму (Becoming
Orgasmic), которое сопровождает книгу по самопомощи Хеймана и Л о
Пикколо [136]), совместимые с уровнем комфорта пары, могут быть
неоценимы. Письменные и аудиовизуальные материалы, которые пара имеет
дома для регулярного ознакомления и просмотра, служат напоминанием
о прогрессе, достигнутом в прошлом, и подсказками продолжать
совместную деятельность по укреплению отношений.
Усиленное соблюдение протокола КПТСД и стратегии
предотвращения рецидивов
Описанный здесь подход в значительной степени полагается на
активное участие клиентов в интервенциях, особенно в домашних заданиях,
которые предназначены для изменения контрпродуктивных моделей и
улучшения сотрудничества пары как сексуальной команды. Также стратегии
предотвращения рецидивов требуют, чтобы пары продолжали активно
участвовать в позитивных интервенциях. Проблемы с приверженностью
лечению могут быть вызваны целым рядом факторов (непонимание
указаний терапевта, избегание, вызванное тревогой, логистические барьеры,
культурные ценности, несовместимые с терапевтическими мерами,
скрытые проблемы в отношениях). Кратковременное усиление тревожности,

210 Глава 4
вызванное домашними упражнениями, требует адаптационных заданий.
Терапевт исследует опыт клиентов с задачами как детектив, оценивая и
признавая барьеры на пути к соблюдению режима лечения и работая
вместе с парой, чтобы свести их к минимуму. Необходимо понять мысли
партнеров, чтобы облегчить соблюдение требований. Принятие позиции,
которая побуждает клиентов формулировать свои страхи и дает
реалистичное представление о том, чего ожидать на разных этапах лечения, ценно
с когнитивной и эмоциональной точек зрения. Партнеры, научившиеся
замечать и оценивать признаки прогресса, а также выявившие
положительные реакции на лечение, вряд ли будут разочарованы. Клиентам
рекомендуется обращаться к терапевту по телефону, если у них есть проблемы
или вопросы. В главе 7 описаны стратегии дальнейшего предотвращения
рецидивов.
Резюме
Современная КПТСД использует все биопсихосоциальные ресурсы,
соответствующие клинической картине и формулировке. Всесторонняя
оценка и лечение основаны на понимании сексуальной физиологии и
важности релаксации для надежной сексуальной функции. Обращение к
общим чертам отношений, связанным с СД, имеет решающее значение,
потому что сексуальная функция основана на отношениях в паре с
интерактивными причинами и следствиями. Когнитивные, поведенческие и
эмоциональные стратегии используются для создания среды, в которой
партнеры могут научиться психосексуальным навыкам, реалистичным
ожиданиям и совместной командной работе для сексуальной функции и
удовлетворения.

Глава 5
Лечение женских сексуальных
дисфункций
Наиболее распространенными женскими СД являются ослабленное
сексуальное влечение, заторможенное возбуждение, оргазмическая
дисфункция и болевое пенитрационное расстройство. Кроме того,
значительное число клиенток обращаются за помощью из-за конфликтов на фоне
несоответствия предпочитаемой частоты секса у партнеров. КПТСД
обращается к биопсихосоциальным причинам и последствиям СД посредством
точного и разумного понимания женского тела, сексуальной реакции,
субъективного и объективного возбуждения и межличностной
динамики, влияющей на сексуальные отношения. Комплексное лечение требует
оценки биологических, психологических, межличностных и социальных
факторов, негативно влияющих на женщину и ее сексуальные отношения.
Женские анатомические и физиологические факторы
сексуальной функции
Тело является основой сексуальной функции, его "аппаратным
обеспечением", тогда как психологическое функционирование человека и
взаимодействие в отношениях являются "программным обеспечением". Точные
знания клиентов (а также терапевтов) о сексуальной анатомии и
физиологии необходимы для сексуальной функции и сексуальной самооценки.
Сексуальная функция основана на хорошем физическом здоровье, поэтому
важно оценить здоровье женщины и ее партнера и решить текущие
проблемы в их поведении, связанные с этой областью. КПТСД противостоит
вредным для здоровья привычкам, нарушающим сексуальную функцию,
таким как злоупотребление алкоголем или наркотиками,
перетренированность, курение, нарушения сна, ожирение и сердечно-сосудистые
заболевания. КПТСД использует целостный подход к пониманию и лечению СД.

212 Глава 5
Знание и принятие тела
Секс для продолжения рода "естественен", и клиенты хорошо
осведомлены о самых основных физиологических тенденциях, но удовлетворение
любовью — это сложный процесс, требующий глубокого знания тела
обоих партнеров. Кроме того, удовлетворение сексуальности зависит от
уверенности в себе, чувства комфорта, осведомленности, чувствительности,
воображения, общения и психосексуальных навыков. Основной аксиомой
КПТСД является преобразование секса, ориентированного на результат,
в секс, ориентированный на удовольствие. Секс, ориентированный на
результат, основан на недостатке знаний о влиянии психологического,
межличностного и физического здоровья на влечение, возбуждение и оргазм.
Следовательно, данная терапия включает в себя важный компонент
обучения женщин и мужчин их телам в контексте секса и целостный подход к
увеличению удовольствия и функции.
Ответная сексуальная реакция: новая модель женской
сексуальности
Женщины и мужчины испытывают одинаковую физиологическую
последовательность возбуждения, хотя психологические факторы и факторы
отношений несколько различаются. Бэссон [26] обнаружила, что в
доверительных, длительных отношениях сексуальное влечение женщин
становится более интегрированным в их психологические процессы, чем у
мужчин. В новых отношениях романтическая любовь и сексуальная страсть
приводят к легкой сексуальной реакции. Однако в течение долгого
партнерства растущие отвлекающие факторы и усталость приводят к
изменению модели полового влечения [101; 260].
В модели женского влечения и возбуждения Бэссон у женщин меньше
биологическое стремление к снятию сексуального напряжения, чем у
мужчин. Оргазм не является необходимым для удовлетворения и не
обязательно должен происходить при каждом половом контакте [26; 27]. Желание
женщины является реакцией, а не спонтанным событием, на которое
сильно влияют субъективные переживания, такие как положительные чувства
и сексуальная привлекательность партнера [32; 102; 270]. В то время как
сексуальное влечение мужчины больше подпитывается физической тягой,
сексуальное влечение женщины, скорее всего, происходит от
восприимчивости к чувственным и игривым прикосновениям. Оно является реакцией
на физический контакт и эмоциональную восприимчивость.

Лечение женских сексуальных дисфункций 213
Женская сексуальная реакция часто начинается с сексуального
нейтралитета. Но, чувствуя возможность быть сексуальной, влечение партнера и
осознание потенциальных преимуществ для нее и их отношений
(эмоциональная близость, привязанность, любовь, признание, исцеление,
принятие, приверженность), она в это время осознает желание продолжить опыт
уже на основе сексуальных причин и испытывает возбуждение, которое
может включать или не включать оргазм. Это приносит чувство
физического благополучия с дополнительными преимуществами эмоциональной
близости, любви и принятия. В этой модели сексуальное влечение женщин
в большей степени обусловлено психологическими факторами и
отношениями, а эротизм ценится в контексте интерактивной сексуальности пары.
Физиологические различия у полов
Понимание причин женской СД требует рассмотрения
физиологических сходств и различий между женщинами и мужчинами. Половые
различия формируются до рождения; каждый эмбрион на самом раннем
этапе является женским, но андрогены, запускаемые половыми хромосомами,
приводят к развитию мужского пола.
Знание общих анатомических структур мужчин и женщин позволяет
понять сходства и различия в сексуальном удовольствии и реакции.
Чувствительность клитора соответствует чувствительности головки полового
члена. Энергичная прямая стимуляция клитора вызывает раздражение и
даже болезненность. После эякуляции стимуляция головки полового
члена "слишком чувствительна". Женские яичники и мужские яички
происходят из одних и тех же половых желез. Ее гонады превратились в яичники и
остались внутри ее тела; его половые железы превратились в яички и
опустились в мошонку. Грудь и соски женщин и мужчин часто также
чувствительны. Иногда женская грудь может быть более восприимчивой в
зависимости от гормональных колебаний. Понимание тел друг друга и
приспособление к ним — это постоянная характеристика удовлетворенных пар.
Принятие тендерных различий в сексуальной реакции
Сексуальная реакция человека представляет собой динамическую
комбинацию когнитивных, эмоциональных и физиологических процессов.
Психика и гениталии женщин реагируют на сексуальное возбуждение
иначе, чем у мужчин [258]. Чиверс и коллеги [62] изучали, в какой
степени опыт возбуждения отражает физиологическую активность половых

214 Глава 5
органов. Они рассмотрели 134 исследования (с участием 2500 женщин и
1900 мужчин), в которых измерялась степень соответствия между
субъективным и объективным возбуждением. Исследователи измерили
физиологическую реакцию, используя изменения эрекции у мужчин и кровотока в
половых органах у женщин. Субъективные и физиологические
показатели возбуждения у мужчин показали большую степень соответствия, чем у
женщин. Более низкая корреляция между физиологическим и
субъективным возбуждением женщин указывает на то, что на эту связь влияют и
другие факторы, которые необходимо учитывать. Следовательно, для
сексуально осведомленного врача или практикующей медсестры важно
оценить физиологические факторы в случаях женской СД.
Гормоны являются одним из факторов, связывающих женский
физиологический и субъективный комплекс возбуждения. Более высокие
уровни эстрогена дают сексуальные преимущества, включая выделение
вагинальной смазки, большую эластичность, уменьшение боли и парестезии,
а также улучшение тазового кровотока, что способствует более легкому
и интенсивному оргазму. И наоборот, снижение уровня эстрогена, как во
время менопаузы [80], обычно подавляет сексуальную реакцию.
Врач-эндокринолог наиболее компетентен в оценке и лечении гормональных
факторов.
Болезни и несчастные случаи. Острые или хронические заболевания,
начиная от опасного для жизни заболевания и заканчивая диабетом,
нездоровыми привычками, травмами и операциями, могут вызывать СД.
Поскольку тело является основой сексуальной функции, медицинская
оценка важна, особенно с учетом возраста клиентов. Первым врачом, который
проведет медицинское освидетельствование в этом случае, является
терапевт или семейный врач.
Химические вещества. С учетом количества фармакологических
средств, используемых в нашем обществе, и их пагубного влияния на
сексуальное настроение и функцию, крайне важно определить, какие
рецептурные и безрецептурные средства принимает клиент, а также
рекреационные препараты. Если клиенты не реагируют положительно на КПТСД,
мудрым решением будет изучить физиологические факторы, химические
агенты и сопутствующие заболевания. Любой препарат может оказывать
пагубное влияние на сексуальную функцию (особенно антигипертензив-
ные и СИОЗС). Наиболее распространенным пагубным агентом является
алкоголь, который угнетает центральную нервную систему. Терапевт может

Лечение женских сексуальных дисфункций 215
рассказать о влиянии лекарств на лечение клиента и его болезни.
Негативные побочные эффекты лекарств — как рецептурных, так и
безрецептурных — являются основным биомедицинским фактором, вызывающим СД.
Беременность и воспитание новорожденных. Будущие матери часто
беспокоятся о том, как беременность повлияет на их сексуальные
отношения. По мере изменения организма женщины как во время беременности,
так и в послеродовой период меняются и сексуальные ощущения. Даже
самые любящие и близкие отношения будут затронуты уменьшением
доступного времени, энергии и уединения, когда ребенок появится в доме, а
также гормональными изменениями.
После родов женщине не следует пытаться заниматься сексом, пока он
не станет физически комфортным. Обычно для этого требуется 6 недель
(или больше), особенно если была сделана эпизиотомия.
Распространенным осложнением при беременности является кратковременная
диспареуния. Бертоцци и коллеги [39] обнаружили, что диспареуния значительно
ухудшает сексуальное здоровье женщины, включая повторяющиеся уро-
генитальные инфекции. Хотя почти все женщины возобновляют половую
жизнь в течение 1 года после родов, 16% сообщили о диспареунии, которая
продолжала значительно мешать вступлению в половой акт. Такие пары
могут разрабатывать удовлетворительные альтернативные сексуальные
сценарии, включающие эротическую стимуляцию без проникновения.
Пары часто беспокоятся о негативных последствиях беременности и
воспитания новорожденных для их сексуальных отношений.
Следовательно, важным компонентом КПТСД является информирование пар о таких
общих последствиях. Необходимо оспорить негативные представления о
сексуальных симптомах, которые они испытывают (например,
нереалистичное убеждение в том, что секс должен быстро "приходить в норму"),
поощрить к обращению за медицинской помощью и научить решать
проблемы для поддержания положительного уровня близости пары при уходе
за новорожденным.
Мифы о женской сексуальной функции. Важно определить,
придерживаются ли женщина или ее партнер мифов, влияющих на их
сексуальные отношения. Например, некоторые пары считают, что существует связь
между размером полового члена и сексуальным влечением или функцией
женщины (или мужчины). Дело не в размере полового члена, а в том, как
пара сотрудничает ради секса и эмоциональной связи. Связанный с этим
миф заключается в том, что большой пенис увеличивает вероятность того,

216 Глава 5
что женщина испытает оргазм во время полового акта. Это основано на
ошибочном представлении о том, что влагалище является главным
половым органом женщины. По правде говоря, самым чувствительным
половым органом женщины является ее клитор, который имеет множество
нервных окончаний (подобно головке полового члена, только
сосредоточенной на гораздо меньшей площади) и является фокусом сексуального
удовольствия. Некоторые мужчины знают о важности клитора, но не
знают, что женщины обычно предпочитают непрямую стимуляцию клитора,
будь то рукой, языком или пенисом.
Во время непосредственно полового акта клитор стимулируется
тянущим и растирающим действием, вызванным толкающей стимуляцией таза,
которая не зависит от размера полового члена. Влагалище имеет несколько
нервных окончаний, большинство из которых находится во внешней
трети. Влагалище является активным, а не пассивным органом, а это означает,
что оно набухает и расширяется при возбуждении, чтобы задействовать
пенис и приспособиться к его размеру. Как правило, от 10 до 20 минут
удовольствия (прелюдии) позволяют влагалищу полностью
расшириться. Если пара торопится совершить половой акт, они ошибочно думают,
что половой член "слишком мал", так как само проникновение не
вызывает ощущения комфорта. Противодействием этому является приятное
прикосновение и стимуляция гениталий перед половым актом, чтобы ее
влагалище достигло полного возбуждения (вазоконгестия). Сексуальная
несовместимость по признаку половых органов пары, за крайне редким
исключением, является мифом. Образовательный компонент КПТСД важен
для рассеивания таких контрпродуктивных убеждений.
Менопауза. Около 20% женщин испытывают СД в период менопаузы.
Низкий уровень эстрогена может вызвать ослабление влечения,
раздражительность, нарушение сна и уменьшение количества смазки [80; 143].
Вагинальные лубриканты являются наиболее распространенным средством,
используемым для уменьшения болезненности полового акта. Некоторые
женщины находят поддержку самостоятельно или используют советы по
преодолению симптомов менопаузы на информационных сайтах, в
группах поддержки женщин и в образовательных СМИ. Другие не знают о
таких ресурсах и пользуются рекомендациями терапевта и ориентируются
на половое воспитание. Полезно обучить партнера такой женщины,
который может поддержать ее и сотрудничать в разработке стратегий,
направленных на достижение удовлетворительных сексуальных отношений.

Лечение женских сексуальных дисфункций 217
Психологические факторы женской сексуальной
дисфункции
КПТСД признает сильное влияние психологического
функционирования человека на его сексуальное желание, возбуждение и оргазмическую
реакцию. Есть несколько областей, которые следует учитывать.
1. Низкая самооценка, плохое представление о своем теле, низкая
сексуальная уверенность в себе и страх провала [316], особенно
опасения быть непривлекательными/невозбуждающими.
2. Мониторинг себя и партнера ("эффект наблюдателя").
3. Неточные и нереалистичные сексуальные когниции —
избирательное внимание, неточные отрицательные определения и
неправильные ожидания, а также нереалистичные или несоответствующие
предположения и стандарты [30; 90].
4. Склонность легко отвлекаться и быть озабоченной чем-то другим.
5. Неадекватные стратегии управления жизненными стрессами.
6. Недостаточные знания и навыки для физического и эмоционального
расслабления.
7. Плохое осознание собственного тела.
8. Сексуальная неопытность.
9. История физического и сексуального насилия (и хронические
симптомы посттравматического стрессового расстройства).
10. Эмоциональный дискомфорт от "эгоистичного" физического
удовольствия и другие когнитивно-эмоциональные конфликты [23; 104].
11. Отсутствие навыков самоудовлетворения и негативные
представления о мастурбации.
Низкая самооценка, плохое представление о своем теле,
низкая сексуальная уверенность в себе и страх провала
Наше общество культивирует у молодых женщин неудовлетворенность
своим телом и придает большое значение изменению своего тела [104].
Образ тела, сексуальность и самооценка взаимосвязаны и подвержены страху
быть "недостаточно хорошими". Страх сексуального упадка с возрастом
создает неразрешимую дилемму. Достаточно просмотреть женские
журналы с их акцентом на идеализированном теле и требованием быть
привлекательной и сексуальной.

218 Глава 5
Совершенство тела способствует отстраненности, когда женское тело
не соответствует жестким стандартам. Это усиливает ожидание неудачи,
а также отвлекает от удовольствия. Многих женщин в детстве учили, что
нагота и секс — это плохо, даже постыдно.
Мониторинг себя и партнера
Необходимо решить проблему "эффекта наблюдателя" во время
сексуальных прикосновений, чтобы способствовать расслаблению и
удовольствию. Данный эффект создает страх провала. Женщина с СД попадает в
ловушку чрезмерной заботы о партнере, которая усугубляется, если у ее
партнера тоже есть СД [53].
"Эффект наблюдателя" при СД сосредоточен на трех областях.
1. Чрезмерное внимание к партнеру.
Он находит меня сексуальной?
Он сердится на меня?
Ему нравится моя грудь?
Он считает меня слишком толстой?
Есть ли у него эрекция?
Он будет разочарован, если у меня не будет оргазма?
2. Сверхчувствительный когнитивный фокус на себе.
Есть ли у меня смазка?
Почему я не реагирую?
Я достигну оргазма?
Мой живот слишком пухлый?
Моя грудь слишком маленькая/большая?
3. Представления об отношениях.
Что с нами не так?
Наши отношения в опасности.
Мы больше не любим друг друга.
Негативные когниции, связанные с "эффектом наблюдателя", обычно
вызывают каскад других негативных когниции, а также негативные
эмоциональные и поведенческие реакции. Например, женщина может начать
с беспокойства о том, что партнер не найдет ее тело привлекательным, а
затем ожидать, что партнер "отключится". Это заставляет ее следить за его

Лечение женских сексуальных дисфункций 219
невербальным поведением и делать негативные определения по поводу
любых "признаков", что он не получает удовольствия от их сексуальных
взаимодействий. Это приводит к беспокойству и потере возбуждения.
Такие когнитивные каскады привычны и перевешивают ее внимание к
физическому удовольствию и радости от сексуального взаимодействия. Они
отключают ее от ее тела, его приятных ощущений и деэротизируют
взаимодействие.
Неточные и нереалистичные сексуальные когниции
"Эффект наблюдателя" включает избирательное восприятие, при
котором женщина сосредоточивается на конкретных негативных аспектах
сексуальной ситуации (например, на частях своего тела, которые ей не
нравятся) и упускает из виду положительные аспекты (например, то, что ее
партнер проявил к ней интерес, инициировав секс). Есть несколько других
типов негативных когниции, обычно связанных с СД, которые требуют
внесения изменений. В приведенном выше примере у женщины было
отрицательное ожидание (прогноз), что ее тело оттолкнет ее партнера. Как
и в случае с автоматическими мыслями в целом, это ожидание становится
ее "реальностью", когда она представляет себе, как ее партнер
расстраивается, глядя на нее и прикасаясь к ней. Это приводит к тому, что она теряет
любое возбуждение, которое начала испытывать, и перестает прикасаться
к своему партнеру, что, в свою очередь, порождает самосбывающееся
пророчество, согласно которому ее партнер действительно теряет интерес к
сексуальному взаимодействию.
Также, если женщина делает отрицательные определения о причинах
действий партнера, эти когниции, вероятно, будут мешать сексуальному
влечению, возбуждению и оргазму. Например, она может заметить, что у
партнера не возникает эрекция, как только он снимает с себя одежду, как
происходило в прошлом, и приписывает это потере сексуального интереса
к ней, что приводит к отсутствию у нее возбуждения. Люди обычно верят
негативным определениям, что заставляет их вести себя негативно со
своими партнерами [90].
Женщины подвержены социальному влиянию, заставляющему их
придерживаться высоких стандартов своей физической и сексуальной
привлекательности. Такие жесткие убеждения очень устойчивы к опровержению
положительной обратной связью. Таким образом, женщина, которая не
соответствует своим личным стандартам красоты, желает, чтобы ее партнер

220 Глава 5
нашел ее сексуальной, но сомневается в этом, что бы он ей ни говорил. Она
вступает в сексуальный контакт, думая негативно, что подрывает ее
сексуальную восприимчивость. Женщины с СД демонстрируют значительные
когнитивные неудачи [251], связанные с грустью, негодованием,
разочарованием, самобичеванием, фрустрацией, поведенческой отчужденностью,
спорами и низким уровнем удовлетворенности отношениями.
Учитывая способность когниций влиять на благополучие людей в
целом и, в частности, на сексуальную сферу, КПТСД уделяет особое внимание
оценке и работе с негативными сексуальными когнициями. Совместный
характер КПТСД предлагает партнерам возможность внести свой вклад в
"когнитивную реструктуризацию" друг друга. Например, когда женщина
предполагает, что отсутствие интереса партнера к сексу связано с уменьшением
его влечения к ней, его ответ о том, что на самом деле это результат стресса
на работе, может быть полезен для изменения ее отрицательных выводов.
Склонность легко отвлекаться и быть озабоченной чем-то другим
Современная жизнь протекает в быстром темпе, с необходимостью
выполнять несколько ролей. Особенно обременительным явлением является
потребность в когнитивной и поведенческой "многозадачности".
Некоторые клиенты не только вынуждены поддерживать многозадачность, но и
гордятся тем, что могут это делать. Однако когнитивные способности
человека ограничены. Попытки одновременно сосредоточиться на комфорте
и удовольствии, сексуальной реакции партнера, своих детях в коридоре и
различных карьерных и домашних задачах отвлекают от удовольствия от
чувственных и сексуальных прикосновений.
Более того, существуют индивидуальные различия в способности
удерживать внимание на одной точке и избирательно игнорировать
конкурирующие стимулы. В то время как некоторым клиентам может быть
поставлен диагноз синдром дефицита внимания, многие другие имеют
субклиническую тенденцию легко отвлекаться. А само по себе отвлечение может
повлиять на многие сферы жизни человека и способствует развитию СД,
мешая вниманию к чувственным и эротическим сигналам.
Существуют различия в склонности клиентов к озабоченности. Это
может включать диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, но
многие люди испытывают субклинические уровни озабоченности, особенно
в отношении ярких воспоминаний о прошлых огорчающих жизненных
событиях. Например, женщина, фигуру которой бывший любовник резко

Лечение женских сексуальных дисфункций 221
критиковал, может быть озабочена мыслями об отказе в последующих
отношениях.
Специалисты КПТСД исследуют рассеянное, озабоченное мышление,
которое может мешать чувственным и эротическим переживаниям.
Когда в анамнезе женщины обнаруживается огорчающий сексуальный опыт,
крайне важно узнать о постоянном отвлечении внимания и
озабоченности, связанных с ним.
Неадекватные стратегии управления жизненными стрессами
Стресс и его негативное влияние на самочувствие обычно не
распознаются или недооцениваются в социальной и семейной жизни. По сравнению
с тем, что было 30 лет назад, у клиентов на 30% меньше свободного
времени, больше требований к работе и меньше возможностей для ухода за
собой [291]. Это добавляет ожидание провала в повседневную жизнь. Стресс
снижает сексуальную активность, а также удовлетворенность отношениями
[284]. Напряжение от исполнения определенных ролей является
распространенным фактором ежедневного уровня стресса, поскольку люди,
особенно женщины, пытаются сбалансировать обязанности со своей работой,
отношениями в паре, воспитанием детей и уходом за больными или
стареющими родителями-инвалидами. Трудно оценить и интегрировать
эмоциональную близость и сексуальность, когда вы тратите много времени и
усилий на конкурирующие роли. Женщины обычно описывают проблему
интеграции роли матери, работника, опекуна с ощущением себя как
сексуального человека. Хотя жизнь мужчин также полна стрессов в современном
конкурентном мире, исследования показывают, что в парах, в которых оба
партнера работают полный рабочий день, женщины тратят больше времени,
чем мужчины, на уход за детьми и домашние дела, что приводит к особенно
высокому уровню напряжения от исполнения разных ролей [88].
Людей в современном мире также все больше тревожат новости о
терроризме, опасения по поводу насилия в обществе и глобальных
экономических проблемах. Эти стрессы могут иметь менее очевидные, но широко
распространенные негативные последствия для людей и их интимных
отношений. Учитывая многочисленные источники стресса в жизни женщин,
начиная от семейных ролей и требований на рабочем месте и заканчивая
социальными стрессорами, важно, чтобы специалисты КПТСД выявляли
различные стрессоры в жизни каждой клиентки и помогали ей и ее
партнеру в разработке стратегий управления ими.

222 Глава 5
Недостаточные знания и навыки аля физического
и эмоционального расслабления
Расслабление является ключевым аспектом психического здоровья и
позитивной сексуальной функции. Формы обучения релаксации долгое
время считались важнейшим компонентом когнитивно-поведенческой
терапии. Расслабление тела нейтрализует различные неприятные эмоции,
такие как тревога, гнев и депрессия. Многим людям не хватает
адекватных знаний о ценности релаксации и методах, способствующих
расслаблению. Основываясь на социальных стандартах, которые ценят инициативу,
трудолюбие и достижения, многие клиенты выработали убеждение, что
расслабление — это лень и расточительство. Следовательно, их подход к
решению большинства проблем (включая СД) заключается в увеличении
усилий, а не в расслаблении. В КПТСД мы выявляем и работаем над тем,
чтобы ослабить такие контрпродуктивные убеждения, обучая женщин
положительным эффектам расслабления, которое, по иронии судьбы, может
привести к более успешному достижению их целей, включая
удовлетворение сексуальности пары.
Плохое осознание собственного тела
Хотя многие женщины недовольны аспектами своего тела и
наблюдают за ними, эта гиперконцентрация часто сосуществует (и способствует)
невниманию к положительным аспектам своего тела и физических
ощущений. Сексуальное влечение, возбуждение и оргазм частично зависят от
восприятия чувственной и эротической стимуляции; это создает переход
от отвлекающей озабоченности к осознанию "здесь и сейчас" и оценке
сенсорного опыта. Женщины, которые плохо осознают свое тело, редко
понимают, что дело обстоит именно так. Терапевт должен оценить уровень
осознания тела женщиной, улучшить понимание того, насколько важно
обращать внимание на положительные ощущения, и облегчить
использование техник для повышения осознания тела.
Сексуальная неопытность
Отсутствие самостоятельных, любопытных (не оскорбительных)
сексуальных исследований в детстве является предиктором СД в молодом
взрослом возрасте [274]. Недостаток сексуального опыта вызывает
сомнения, тревогу и потерю уверенности в себе у женщин, у которых не было
соответствующего их развитию сексуального опыта, направляемого

Лечение женских сексуальных дисфункций 223
любопытством и комфортом. К сожалению, это приводит к избеганию
сексуальных переживаний (мыслей о них, как и вовлечения в них), что
укореняет и усугубляет проблему. Следовательно, КПТСД направлена как
на потребность женщины в половом воспитании, так и на ее потребность
уменьшить свои когнитивные и поведенческие модели избегания.
История физического и сексуального насилия
Имеются убедительные доказательства того, что у женщин, подвергшихся
физическому и сексуальному насилию, обычно развивается СД, поскольку
их предыдущие травмы подрывают чувство безопасности, доверия,
автономии, взаимного уважения и заботы, которые необходимы для сексуального
удовольствия и удовлетворения [199]. Женщина часто не рассказывает
партнеру о своем предыдущем насилии из-за стыда или беспокойства, что тот
отвергнет ее. Следовательно, партнер может не знать причин, по которым
женщина негативно реагирует на секс, и принимать это на свой счет.
Некоторые партнеры, которым женщина рассказала о своей травме, могут иметь
нереалистичные предположения и стандарты, ожидая, что "время все
излечит", и не понимая, почему негативные последствия сохраняются.
Специалисты КПТСД проводят опрос о прошлом опыте жестокого
обращения или пренебрежения в рамках стандартного сексуального
анамнеза. Клиницист обучает пару долгосрочным последствиям жестокого
обращения и пренебрежения и стратегиям, помогающим человеку исцелиться.
Внутренние конфликты по поводу секса
Хотя многие люди с СД обычно имеют внутреннюю амбивалентность и
конфликты в отношении секса и самих себя как сексуальных существ, это
чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Например, они могли узнать от
родителей и других, что чувства и поведение, связанные с сексом (включая
мастурбацию), неуместны вне деторождения, и поэтому они испытывают
дискомфорт при сильном физическом и эмоциональном возбуждении или
потере контроля, а также боятся близости, которая приходит с ними при
вовлеченности в секс. Если у них был физически или эмоционально
болезненный опыт в прошлых отношениях, им трудно рисковать тем, будет ли
партнер заботиться и поддерживать их.
Некоторые клиенты осознают свои внутренние конфликты и с
готовностью раскрывают их во время первоначальных бесед, но другим либо
не хватает самоанализа, либо они опасаются раскрывать свои внутренние

224 Глава 5
переживания, опасаясь, что клиницист сочтет их патологическими. Важно,
чтобы клиницисты интересовались мыслями и эмоциями человека в
отношении секса в эмпатической и поддерживающей манере.
Нехватка самоудовлетворения
Исследование гениталий у молодой девушки является нормальным и
здоровым явлением [139; 275]. Хотя частота мастурбации у женщин ниже,
чем у мужчин, 60-65% женщин в возрасте от 18 до 60 лет мастурбировали
в течение последнего года [139] и более трети женщин старше 70 лет
продолжают мастурбировать [271].
Самоудовлетворение обеспечивает снятие напряжения, а также способ
управлять различиями во влечении партнеров. Это нормально и здорово,
хотя смущение и стыд являются обычными [165]. Для некоторых женщин
с СД внутренний конфликт и избегание мастурбации способствуют
отсутствию осознания тела и чувства комфорта при сексуальном возбуждении.
Поскольку упражнения с мастурбацией являются основным компонентом
лечения женской СД [84; 136], для сексологов важно выявлять и
вмешиваться в негативные чувства женщины по поводу мастурбации.
Стратегии КПТСД по работе с женской сексуальной
дисфункцией
Маккарти и коллеги [198] описывают три принципа лечения СД у
женщин. Во-первых, традиционный взгляд на женскую сексуальность
подчеркивал близость и удовольствие и преуменьшал значение эротизма, но ин-
тегративный подход КПТСД продвигает близость, удовольствие и эротизм.
Распространенный миф состоит в том, что эмоциональная близость
обеспечивает яркую сексуальную жизнь. Сексуальность, особенно влечение,
подавляется, когда отсутствует баланс между близостью и эротизмом [260].
Второй принцип состоит в том, что посредством терапии женщина
развивает свой "сексуальный голос"; ей становится комфортно настойчиво
просить о чем-то, чтобы повысить восприимчивость и отзывчивость. Третий
принцип предполагает принятие индивидуальных различий в сексуальном
опыте. Крайне важно помочь паре принять изменчивость оргазмической
реакции. Только каждая шестая женщина следует мужскому образцу
оргазма лишь посредством полового акта. Мужчинам трудно оценить
изменчивость оргазмической реакции и то, что удовлетворение женщины более
вариативно, чем просто ориентирование исключительно на оргазм [210].

Лечение женских сексуальных дисфункций 225
Терапевт использует структуру упражнений с фокусом на
чувственность/удовольствие в качестве основы для работы с вредными когниция-
ми, эмоциональными реакциями и поведением, а также для развития
психосексуальных навыков, которые способствуют сексуальной функции и
удовлетворению женщин и пар [252]. Эти традиционные процедуры секс-
терапии дополняются различными когнитивно-поведенческими
интервенциями, включая техники осознанности (майндфулнесс) [54].
Повышение самооценки, образа тела и сексуальной
уверенности в себе
Когнитивное оспаривание мифа об "идеальном теле, идеальной
жизни" и коммерциализации, продвигающей косметику, моду и стройность,
может помочь клиентке сохранить баланс. Как и в случае оспаривания
давних личных стандартов [90], важно, чтобы терапевт не предполагал,
что убеждения человека не имеют никакой ценности. Женщине
рекомендуется стремиться к тому, чтобы чувствовать себя привлекательной и
уверенной в себе, но без перфекционизма, который никогда не может быть
удовлетворен [159]. Сексуальная самооценка — это "репутация" самой
себя, своего тела и своей привлекательности. Терапевт помогает женщине
освободиться от ловушки рекламных стандартов и вместо этого начать
ценить собственные качества. Сексуальная уверенность в себе — мощный
афродизиак.
Терапевтические интервенции включают когнитивную
реструктуризацию с участием человека, группы повышения осознанности женского тела
и библиотерапию [84; 104]. КПТСД способствует принятию своего тела и
уверенности в своей привлекательности. Это включает в себя запрет
партнеру на оскорбительные комментарии ("Ты толстеешь..."). Партнеру
следует сфокусироваться на том, что ему нравится в ее теле,
прикосновениях и сексуальности. Имейте в виду, что у партнера-мужчины могут быть
скрытые опасения и беспокойство по поводу своего возбуждения
(эрекции). Терапевт помогает женщине чувствовать себя менее ответственной
за его возбуждение, освобождая ее от мысли, что ей необходимо "завести
его". Терапевт может предоставить психообразование о том, что мужчины
легче возбуждаются, когда они расслаблены, и что их не возбуждает
автоматически присутствие привлекательной партнерши. Снижая давление на
себя из-за ожидания провала, женщина может способствовать созданию
непринужденной сексуальной атмосферы.

226 Глава 5
Устранение "эффекта наблюдателя"
Как мы описали ранее, "эффект наблюдателя" — это форма
избирательного восприятия, движимая опасениями и негативными ожиданиями
человека (например, женщина может волноваться, что партнер не
возбудится или ему не понравится ее тело). В КПТСД терапевт подчеркивает, что
секс намного приятнее и естественнее, когда люди не стесняются. Терапевт
может провести аналогию между негативным влиянием "эффекта
наблюдателя" в сексе и другим опытом, знакомым клиентке. Например, опытный
спортсмен, который стесняется своего удара в теннисе, показывает
ухудшение результатов. Беспокойство о ее сексуальной реакции или реакции
партнера явно "несексуально", в то время как сосредоточение внимания на
том, что ей нравится в отношениях с партнером, возбуждает. Терапевт
вводит различные стратегии для намеренного переключения ее внимания с
"эффекта наблюдателя" на положительные чувственные и эротические
переживания. Упражнения с фокусом на чувственность являются основным
средством для переключения внимания. Для людей, которые испытывают
трудности с концентрацией при получении положительных сенсорных
ощущений, очень ценны упражнения на осознанность (майндфулнесс).
Когнитивная реструктуризация дая устранения неточных
и нереалистичных сексуальных представлений
Отличительных, уникальных когниций, связанных с каждой СД, не
существует, однако вредные когниций обычно связаны с сексуальными
проблемами, и их необходимо менять. Как описано ранее, пять основных
типов когниций, влияющих на СД женщины, включают:
1) избирательное восприятие (например, "Я больше не делаю ничего
хорошего в сексуальном плане");
2) неточные определения (например, "Он недоволен сексом, потому что
я ему не нравлюсь");
3) ожидания (например, "Мне это не понравится");
4) неточные или неуместные предположения (например, "Я уже мама
(бабушка) и теперь не могу быть сексуальным котенком");
5) нереалистичные стандарты (например, "Он должен инициировать
секс и соблазнить меня").
Такие негативные мысли вредны для полового влечения,
возбуждения и оргазма [250]. Они связаны с грустью, депрессивным настроением,

Лечение женских сексуальных дисфункций 227
разочарованием, чувством вины, гневом, а также отсутствием
удовольствия и удовлетворения [217; 251].
Оспаривание негативных когниции, проверка их точности и
переосмысление являются важными терапевтическими стратегиями. Иногда
клиенты знают о своих когнициях и с готовностью сообщают о них, но
зачастую терапевтам необходимо проводить исследование. Некоторые
клиенты изначально осознают только тревожные эмоции, но когда терапевт
спрашивает об "автоматических мыслях", возникающих в сознании
человека, когда он расстроен, клиенты могут описать свои когниции.
Поскольку многие негативные когниции в отношении секса возникают у клиента
в обычной жизни вне кабинета терапевта, полезно попросить клиентов
вести письменный журнал расстраивающих ситуаций, пережитых эмоций
и связанных с ними автоматических мыслей. Такие "дисфункциональные
мыслительные записи" являются стандартным компонентом когнитивной
терапии [33; 34; 168].
После того как соответствующие негативные сексуальные когниции
человека будут выявлены, для их изменения можно использовать различные
интервенции когнитивной терапии. Например, такие:
1) предоставить точную информацию о сексе для формирования
реалистичных, разумных предположений и стандартов;
2) помочь клиенту бросить вызов негативным определениям, думая об
альтернативных причинах сексуального события;
3) поставить под сомнение негативные ожидания, помогая клиенту
вспомнить случаи, в которых они не оправдывались, и проводить
"поведенческие эксперименты", в которых клиент проверяет,
сбудется ли предсказание;
4) дать задание на дом выполнить упражнение с фокусом на
чувственность/удовольствие, предоставляющее экспериенциальные
возможности для реструктуризации когниции;
5) рассказать клиенту, какие существуют преимущества и недостатки,
когда приходится жить в соответствии с перфекционистскими
сексуальными стандартами, а затем разработать смягченную версию
стандарта, которая согласуется с ценностями клиента, но является более
реалистичной;
6) посоветовать принять участие в группе поддержки сексуального
здоровья женщин, где подтвердят, что сексуальное "я" клиентки
нормальное.

228 Глава 5
Учитывая, что партнеры влияют на мышление друг друга, а также на их
поведение, изменение когниций партнера также важно в КПТСД. Было бы
очень трудно изменить перфекционистские сексуальные стандарты
женщины, если бы партнер придерживается тех же убеждений. Можно
работать с когнициями обоих партнеров одновременно в совместных сеансах
(когда каждый человек вносит свой вклад, чтобы бросить вызов
негативным мыслям другого). Однако, если у клиента жесткие представления и он
защищается, когда ему бросают вызов в присутствии партнера, может
потребоваться один или два индивидуальных сеанса. Поскольку проведение
интервенций для изменения когнитивных функций клиентов часто
требует использования тонких клинических навыков, мы настоятельно
рекомендуем сексологам ознакомиться с подробным описанием когнитивной
терапии в текстах и обучающих видео.
Уменьшение склонности отвлекаться и быть
озабоченными чем-то
Тренировка осознанности (майндфулнесс) предлагает мощные
интервенции для уменьшения когнитивных отвлечений и озабоченностей [51]. Такие
практики особенно полезны для женщин, склонных легко отвлекаться и чей
разум во время сексуальной активности переключается на неприятные
негативные мысли. Научившись полностью присутствовать в данном
моменте, принимая свои сексуальные переживания и понимая, что мысли — это
просто мысли, а не точное отображение реальности, человек может
уменьшить свои отвлекающие факторы и самокритичные представления. Бротто
и By [54] используют стратегии осознанности (майндфулнесс) для развития
"присутствия" женщины в ее сексуальных мыслях и чувствах.
Упражнения на осознанность практикуются на занятиях, а также
ежедневно применяются дома. При многократной практике успокаивающего
дыхания и под руководством терапевта в упражнениях на расслабление
своего тела женщина может осознать высокий уровень своей отвлекаемо-
сти и то, как это преодолевается с помощью внимательного
сосредоточения. Упражнения на осознанность включают погружение в концентрацию
внимания на ощущениях (зрение, осязание, вкус, запах, звуки) в различных
жизненных ситуациях, а также в сексе. Например, терапевт может
предложить женщине совершить осознанную прогулку в парке, когда она
рассматривает растения, слушает пение птиц и нюхает цветы. Чтобы увеличить
позитивное осознание тела, терапевт предлагает принять ванну или душ

Лечение женских сексуальных дисфункций 229
и сосредоточиться на ощущениях своей кожи, поскольку это блокирует
отвлекающие суждения и другие мысли. Клиентке полезно вести дневник
своего осознанного опыта. Во время сексуальных упражнений ей
предлагается использовать фантазии, эротические сценарии и/или вибратор для
повышения сексуального удовольствия и возбуждения. Она определяет
физические ощущения, проводя "сканирование тела", обращая внимание
на ощущения в каждой его части.
Стратегии управления стрессом и обучение релаксации
Для пар, которые перегружены личными, профессиональными и
семейными обязанностями, необходимы стратегии управления стрессом. Они
обращаются к контексту и среде, блокирующим расслабленное
сексуальное взаимодействие. В большом количестве исследований изучались два
основных типа стратегий преодоления стресса [105]: копинг,
ориентированный на эмоции, и копинг, сфокусированный на проблеме. Оба типа
подходят для того, чтобы помочь клиентам справиться со стрессорами,
которые мешают сексу приносить удовлетворение.
Стратегии копинга, ориентированного на эмоции, направлены на
снижение эмоционального возбуждения, которое возникает, когда люди
реагируют на жизненные стрессоры, независимо от того, устранены ли фактические
стрессоры. Разнообразные виды деятельности могут уменьшить негативные
эмоции. Опять же, упражнения майндфулнесс (например, осознанная
ходьба, сосредоточение внимания на приятных вкусах и текстурах, когда
человек ест апельсин, осознанное глубокое дыхание) могут помочь переключить
мышление со стрессовых факторов на приятные и расслабляющие
сенсорные стимулы. Обучение пар прогрессивной мышечной релаксации [35]
является распространенной терапевтической стратегией, используемой для
уменьшения физических и эмоциональных симптомов стресса. Физические
нагрузки, такие как легкие упражнения, игры с любимым питомцем,
успокаивающий душ или танцы под музыку, могут отвлечь внимание от
стрессовых факторов и расслабить тело. Важно свести к минимуму употребление
алкоголя и других веществ, даже если они могут временно уменьшить
негативные эмоции. Рекомендуется бороться с недосыпанием, хотя чрезмерное
использование сна, чтобы избежать стрессовых факторов, может иметь
неприятные последствия. Наконец, когнитивная реструктуризация или
принятие стрессора (например, "Это не так уж плохо") может уменьшить
эмоциональный стресс, если эта оценка реалистична [125].

230 Глава 5
Копинг, сфокусированный на проблеме, включает в себя стратегии,
направленные на прямое уменьшение или устранение жизненных
стрессоров. В КПТСД супружеские пары обучаются систематическим навыкам
решения проблем [90], это включает следующие этапы:
1) определение проблемы с точки зрения наблюдаемого поведения
(например, паре очень трудно уложить своих маленьких детей спать по
ночам, в результате не остается времени на близость);
2) мозговой штурм и создание списка потенциальных решений (и
определение роли каждого партнера в реализации решения) без их оценки;
3) перечисление преимуществ и недостатков каждого потенциального
решения;
4) выбор решения из списка, которое нужно попробовать, исходя из его
относительных преимуществ и недостатков, и составление плана его
реализации в течение ближайшей недели;
5) наблюдение за тем, в какой степени решение было успешным в
снижении стрессора.
Если решение было адекватным, пара может продолжить его
реализацию или усилить его другими решениями из своего списка; если нет,
партнеры выбирают новое решение. В дополнение к обучению пары навыкам
решения проблем терапевт может помочь им снизить стресс, определяя
дополнительные ресурсы, которые они могут использовать, такие как их
сеть социальной поддержки и ресурсы сообщества.
Исследователи стресса [42; 43; 96; 273] изучили важность диадного ко-
пинга для уменьшения негативных последствий стрессоров. Поскольку у
партнеров могут быть разные предпочтительные способы преодоления
трудностей, существует опасность, что подходы будут несовместимы.
Копинг работает хорошо, когда партнеры сотрудничают в подходе к нему или
поддерживают стиль друг друга. Терапевт работает над улучшением
диадного копинга пар со стрессорами, влияющими на их индивидуальное и
общее сексуальное функционирование.
Улучшение осознания тела
Существует ряд упражнений.
Упражнения для тазовых мышц (ТМ). Терапевты могут
проинструктировать клиенток об использовании ТМ как важного источника
сексуального удовольствия, а также основного психосексуального навыка для

Лечение женских сексуальных дисфункций 231
достижения оргазма. Сексуальные ощущения усиливаются за счет
сознательного напряжения и расслабления ТМ. Эти мышцы легко определить,
когда женщина останавливает мочеиспускание. Они ощущаются в
промежности (область между входом во влагалище и анусом). Для повышения
осознанности женщина смачивает палец слюной или водорастворимой
смазкой и вводит его во влагалище. Вставив палец внутрь, она сжимает
ТМ и замечает мышечные сокращения.
Чтобы усилить ТМ, женщину просят использовать упражнения, ранее
описанные в главе 4. Эти техники усиливают сексуальное удовольствие,
создавая эротический поток, ведущий к оргазму.
^^
Упражнение "Ценность гениталий"
Позитивный образ тела в любом возрасте предусматривает чувство
комфорта со своими гениталиями. Ощущение гордости и тяги быть увиденными
и затронутыми — неуловимое переживание для многих женщин. Они обычно
отягощены негативными чувствами к своим гениталиям и эротическим
реакциям. Это упражнение позволяет принять себя и гордиться своим телом.
Терапевт описывает этапы упражнения и просит женщину выполнить его
в качестве домашнего задания. Она должна раздеться и удобно устроиться на
кровати или диване. Она подкладывает подушки за спину, чтобы удобно
опереться на спинку кровати и раздвинуть ноги, также ей нужно маленькое
зеркало, чтобы изучить свои гениталии. Затем она идентифицирует внешние ткани
(половые губы), окружающие ее влагалище, рассматривая их в зеркало. Затем
она раздвигает свои половые губы, идентифицируя уретру по входу во
влагалище. Важно, чтобы клиентка не торопилась, обращая внимание на текстуру
кожи и на то, является ли ее влагалище влажным или сухим, а затем осторожно
отодвигала кожу, покрывающую клитор. Она смачивает палец слюной или
водорастворимой смазкой и вводит его во влагалище, чтобы исследовать его
внутреннюю часть, замечая текстуру кожи, ее влажность, теплоту внутри, и
осторожно нажимает на верхнюю стенку. Внимательно она исследует ощущения
внутри своего влагалища и замечает, что примерно на 5 см внутри ощущение
меняется. Она осознает чувства в различных областях влагалища, не стесняясь
исследовать их, прежде чем лечь на спину, расслабиться и поразмышлять. Это
может быть первый раз, когда женщина коснулась и исследовала свои
гениталии. Если во время упражнения она начинает волноваться, то делает глубокий
вдох и напоминает себе, что прикосновения — это нормально и полезно для
здоровья. Она узнает важную информацию о своем теле.
Терапевт побуждает ее поддерживать такие мысли, как "Это мое тело", "Мои
гениталии прекрасны", "Мои гениталии являются источником удовольствия для
меня и моего партнера".

232 Глава 5
Женщина повторяет это упражнение 2-3 раза (или столько раз, сколько
необходимо), чтобы повысить комфорт и чувство собственного достоинства. На
протяжении всего процесса она помнит о своих мыслях, чувствах и физических
ощущениях. Терапевт спрашивает о ее когнициях в отношении упражнения,
используя когнитивную реструктуризацию, чтобы закрепить позитивные,
конструктивные мысли о ее сексуальном физическом проявлении и личности.
Упражнения для самоудовлетворения (мастурбации). В лечении СД,
особенно оргазмической дисфункции, используются упражнения для
самоудовлетворения [84; 136]. Мастурбация включает:
1) разрешение на удовольствие;
2) повышенное осознание чувственных и эротических ощущений;
3) усиление уверенности в сексуальной чувствительности своего тела;
4) самопознание, чтобы уверенно направлять своего партнера;
5) предоставление альтернативного сценария сексуального
удовольствия.
Упражнения на психосексуальные навыки
самоудовлетворения/мастурбации включают в себя ряд навыков, начиная с осознания/принятия
тела, исследования разных частей тела, исследования гениталий,
эротической стимуляции, использования эротических фантазий, множественной
стимуляции (включая стимуляцию вибратором), использования
"триггеров оргазма" (например, свесить головы с края кровати) и отпускание,
позволяющее наслаждению/эротизму естественным образом перетекать в
оргазм [203].
Исправление сексуальной неопытности. Терапевт проводит половое
просвещение, помогающее восполнить пробелы в сексуальном опыте
женщины, а также комплекс упражнений по осознанию тела. Направление в
группу поддержки женского сексуального здоровья может быть
неоценимым. Еще одним полезным источником информации является
библиотерапия [104]. Последовательность упражнений с фокусом на чувственность
также дает женщине опыт работы с собственным телом, телом партнера и
сексуальной реакцией.

Лечение женских сексуальных дисфункций 233
Интервенции в контексте факторов взаимоотношений
при сексуальной дисфункции
Как мы подчеркивали на протяжении всей этой книги, сексуальные
проблемы людей существуют в контексте отношений, и есть существенные
доказательства того, что общий конфликт отношений и дистресс связаны
с СД [222]. Причинно-следственная связь между сложностями в
отношениях и сексуальными трудностями, по-видимому, является
двунаправленной: конфликт способствует возникновению сексуальных проблем, а СД
является значительным стрессором, влияющим на чувства партнеров друг
к другу и их отношениям. Следовательно, КПТСД уделяет значительное
внимание динамике отношений, созданию положительного контекста для
сексуальных взаимодействий пары и решению проблемы СД.
Эффективное лечение женской СД требует, чтобы партнер признавал
и подтверждал ее эмоции, выражая сочувствие и поддержку. Крайне
важно вовлечь партнера в терапию, чтобы пара сотрудничала как интимная
сексуальная команда. Это повышает уверенность в себе, сексуальную
самооценку и эффективность женщины для самой себя. Развитие
сотрудничества в паре с прогрессивными упражнениями на психосексуальные
навыки расширяет возможности.
Вариантом выбора терапии для женщин с СД является КПТСД, потому
что среда в отношениях имеет первостепенное значение. Прогресс
женщины поддерживается расширенным общением, нетребовательным
удовлетворением и взаимоприемлемым разрешением конфликтов в паре.
Общие интервенции для пар
1. Развитие психосексуальных навыков и сотрудничества в паре.
2. Исцеление дефицита эмоциональной близости (эмпатии).
3. Разрешение конфликтов в отношениях.
4. Повышение эротизма.
5. Увеличение свободы сексуальных отношений против токсичного
секса по требованию.
6. Установление регулярности как катализатора реалистичного,
удовлетворяющего секса.
7. Создание удовлетворяющих альтернативных сексуальных сценариев.

234 Глава 5
Улучшение психосексуальных навыков и сотрудничества в паре
Основным преимуществом КПТСД является возможность улучшить
психосексуальные навыки. Сексуальная функция — это не просто
результат добрых намерений. Сильной стороной данного подхода является
изменение поведения. Протокол упражнений с фокусом на чувственность/
удовольствие — и многочисленные дополнительные упражнения —
предоставляют возможности экспериментального обучения для улучшения
сексуальных навыков. Ключевые интервенции включают когнитивное
сосредоточение на физических ощущениях (собственное возбуждение),
обучение когнитивной и физической релаксации, Исследование гениталий
партнера, использование упражнений для ТМ, когнитивные
инструменты, такие как Континуум возбуждения, а также расслабленный половой акт
и сексуальная "акклиматизация". Индивидуальные упражнения улучшают
навыки и удовольствие пары с поцелуями, прикосновениями, оральным
сексом, анальными ласками, соблазнительными танцами, фантазийными
ролевыми играми и сексуальной игривостью.
Застенчивость и смущение коренятся в неуверенности в себе.
Обсуждения в женской группе, парная терапия, аудиовизуальные материалы по
сексуальному воспитанию и библиотерапия укрепляют уверенность
женщины. Важны такие психосексуальные навыки, как доставлять удовольствие
его пенису, давать и получать оральную стимуляцию, а также включать
собственные ТМ. Поведенческому аспекту способствуют индивидуальные
когнитивные "репетиции", а также обучение парным психосексуальным
навыкам с помощью словесных инструкций, библиотерапии и
видеопримеров. Упражнения обеспечивают поведенческую основу для того, чтобы
пара перенимала непринужденное удовольствие, эротические сценарии и
техники, а также расслабленный половой акт.
Женщины, страдающие СД, часто не решаются выразить свои
сексуальные мысли и чувства, опасаясь, что их партнер будет разочарован или
осудит их. Следовательно, основным психосексуальным навыком является
развитие ее "сексуального голоса" [210]. Партнер использует информацию,
которую она передает, чтобы расширить собственное понимание и
принятие, а не быть ограниченным социальными стереотипами о женской
сексуальности. КПТСД создает среду, облегчающую женщине комфорт
обретения сексуального голоса, и способствует сотрудничеству пары в качестве
интимной сексуальной команды.

Лечение женских сексуальных дисфункций 235
Исцеление от дефицита в эмоциональной близости
Решающее значение имеет позитивная среда отношений, в которой
женщина чувствует, что ее ценят как личность, а не как "сексуальный объект".
Получение эмпатии к мыслям и эмоциям является в значительной
степени непризнанным сексуальным афродизиаком для женщин [149; 182; 215].
Кодовые слова для эмпатии: "романтика", "связь", "близость", "родственная
душа", "выслушать", "понять", "принять меня такой, какая я есть" и "я хочу
чувствовать себя особенной". КПТСД способствует взаимному выражению
эмпатии, обучая партнеров навыкам выразительного и эмпатического
выслушивания. Терапевт предоставляет психологическое образование о силе
этих навыков, моделирует навыки и тренирует партнеров, поскольку они
неоднократно практикуют выразительные и эмпатические роли слушателя.
КПТСД обучает пары путям к близости в дополнение к эмпатическому
общению. Терапевт описывает, как партнеры могут чувствовать себя
ближе, когда они работают и решают задачи вместе, разделяют досуг, например
гуляют вместе, обсуждают общие интересы и делятся своими мечтами о
будущем. Терапевт может помочь паре провести мозговой штурм возможных
(выполнимых и взаимно интересных) действий по укреплению близости и
дать им домашнее задание по выбору и выполнению действия из их списка.
Взаимное разрешение конфликта отношений: сотрудничество
Неразрешенный конфликт в отношениях, особенно если разногласия
интенсивны, снижает сексуальную восприимчивость и желание [222]. Гнев
и обида — это "яд". Допустимо ли использовать секс как способ помириться
после ссоры? Да. Прикосновения и сексуальность — отличные способы
соединиться и снова стать близкими. Прикосновения могут быть теплыми и
чувственными или страстными и эротическими. Здоровая функция
сексуальности заключается в том, чтобы заряжать пару энергией и мотивировать
ее на решение и разрешение эмоциональных и практических конфликтов.
Предупреждение о примирительном сексе заключается в том, что
некоторые пары впадают в деструктивную модель психологической и
физической агрессии, выступающей в качестве "прелюдии". Другими словами,
после агрессии следует примирительный секс. Это усиливает борьбу, а
негативный остаток агрессии, скорее всего, сохранится и значительно подорвет
близость и взаимное доверие. Люди не забывают неприятные вещи, которые
их партнер сказал или сделал. Полезной интервенцией является
установление жесткого правила не вступать в сексуальный контакт в течение как

236 Глава 5
минимум 72 часов после агрессивного инцидента (психологического или
физического). Терапевт должен сначала подробно обсудить с парой
формы психологической и физической агрессии, чтобы были ясны критерии
[94]. Некоторые пары удивляются, когда слышат о критериях
психологической агрессии (например, разбивание предмета в гневе, без прикосновения
к партнеру), поэтому терапевту, возможно, придется потратить время на
обсуждение того, почему такие действия могут повредить отношениям.
Основной интервенцией КПТСД, направленной на улучшение
разрешения конфликтов в парах, является обучение решению проблем. Это по
своей природе совместный процесс, а не продолжение конкуренции и
конфликта.
Усиление эротизма
Один из самых распространенных мифов заключается в том, что
отношения с сильной эмоциональной близостью автоматически приводят к
яркому сексу. Как мы уже отмечали, задача состоит в том, чтобы
сбалансировать близость и эротизм [260]. Хотя эмоциональная близость имеет
решающее значение, она может подавить эротизм точно так же, как эротизм
без эмоциональной близости может подавить сотрудничество. Близость и
эротизм — разные аспекты, но не враждебные или несовместимые [202].
Упражнение для пары "Положительная обратная связь"
Общение особенно важно для повышения самооценки каждого партнера.
Оба по очереди делятся позитивными мыслями. Поскольку многим мужчинам
некомфортно эмоциональное общение, эта тревога проявляется скорее в виде
беззаботности и поддразнивания, чем вдумчивой и серьезной обратной связи.
Руководство терапевта имеет решающее значение для улучшения подлинного
общения.
Подсказки к общению
1. Меня больше всего в тебе восхищает...
2. Самое сексуальное в тебе — ...
3. Ты заставляешь меня чувствовать себя особенным, когда...
4. Меня возбуждает, когда ты...
5. Для меня эротизм усиливает...
6. Мне стыдно говорить, но, думаю, что мне было бы приятно...
7. Настроение, которое способствует сексуальности для меня, это...

Лечение женских сексуальных дисфункций 237
Расширение свободы сексуальных отношений против
токсичного секса по требованию
Основной принцип КПТСД гласит: "Если у вас нет возможности сказать
«нет», вы не чувствуете свободы сказать «да»". Требования к исполнению,
особенно интимное принуждение — это токсичный секс. Требование,
чтобы секс осуществлялся только одним способом, или настаивание на
строгом эротическом сценарии сводит на нет близость и общение. Требования
включают в себя принуждение партнера к тому, чтобы что-то доказать
или замаскировать свой страх неудачи. Вместо того чтобы усилить
сексуальность пары, это запугивает партнера и дестабилизирует отношения.
С другой стороны, партнер, избегающий секса, практикует "скрытое
принуждение" (пассивно-агрессивное поведение). Когда любая поляризующая
позиция становится паттерном, это подрывает интимную сексуальную
команду. Следовательно, для терапевта важно выяснить, как и кем
инициируется секс, а также степень свободы, которую чувствует каждый партнер,
требуя разнообразия.
Со свободой заниматься сексом, ориентированным на взаимное
удовольствие, сексуальность пары развивает надежную и регулярную частоту.
Когда терапевт инициирует соглашение о том, что принуждение
абсолютно неприемлемо, это освобождает партнеров от эмоционального и
сексуального риска. Опасность заключается в том, что пара погружается в
рутину и переоценивает безопасность. Это ведет к деэротизации отношений.
Безопасность, проистекающая из отсутствия принуждения, дает свободу
быть игривым и эротичным.
Установление регулярности как катализатора реалистичного,
удовлетворяющего секса
Отличительной чертой удовлетворительных отношений является то,
что секс происходит на регулярной основе. Пары, которые занимаются
сексом три раза в неделю, а затем не занимаются сексом в течение шести
недель, подвергаются риску отчуждения. Регулярная частота сексуальных
контактов (будь то 3 раза в неделю, один раз в неделю или 2 раза в месяц)
обеспечивает устойчивую и удовлетворительную пользу. Регулярный секс
дает "эмоциональную синхронность", защищает от "секса по требованию"
(особенно если регулярность обеспечивает женщина), свидетельствует об
уважении тендерных различий и признает физиологические (голод по
контакту и сексуальное влечение) и эмоциональные потребности.

238 Глава 5
Когда мужчина осознает, что секс будет происходить регулярно и ему
не придется "попрошайничать", он осознает, что его партнерша принимает
и понимает его сексуальное влечение и хочет доставить ему удовольствие.
Регулярный секс дает женщине больше комфорта и меньше давления, что
способствует расслаблению и получению удовольствия. Их стиль занятий
любовью способствует ее влечению и возбуждению. Аналогично, когда
напряженная рабочая жизнь мужчины приводит к тому, что он интересуется
сексом реже, чем его партнерша, признание этого предпочтения и
сотрудничество в установлении регулярности секса с течением времени приведет
к более расслабленным отношениям и, вероятно, большему желанию.
Таким образом, регулярный секс (который включает в себя оценку
чувственной, игривой и эротической сексуальности) является беспроигрышным
для пары, уменьшая споры по поводу частоты половых актов.
Важной особенностью является принятие обоими партнерами
сексуального паттерна пары. Когда этот "график" известен, партнеры по
очереди инициируют контакт, что способствует ощущению влечения и
желанное™. Видеть своего партнера заинтересованным и вовлеченным — это
афродизиак. Определение того, "что в этом есть для меня, моего партнера
и нас", проясняет ценность и преимущества сексуальности пары и
способствует интеграции жизненных настроений и реалий.
Создание удовлетворяющих альтернативных сексуальных
сценариев
Альтернативные сексуальные сценарии обеспечивают вариативность.
Они служат противоядием от мифа о том, что секс должен быть
спонтанным, совершенным и всегда включать половой акт. Альтернативные
сценарии — это сексуальное удовлетворение, не требующие обязательного
вовлечения сексуальной функции или полового акта. Понимание того, что
сексуальное удовлетворение возможно даже при наличии трудностей с
влечением, смазкой, эрекцией, половым актом или оргазмом, способствует
долгосрочному удовлетворению сексом в паре. Альтернативные сценарии
предлагают творческие решения, когда есть несоответствие в сексуальном
желании или опыт, когда эрекция или оргазм отсутствуют. Для сексуально
удовлетворенных пар обычны переносы встреч и альтернативные
сценарии. Из-за более высокого биологического сексуального влечения и
тендерных ожиданий у молодых мужчин принятие альтернативных
сексуальных сценариев может быть более сложным. Для пар с СД разработка
альтернативных сценариев является стратегией расширения возможностей.

Лечение женских сексуальных дисфункций 239
Пример из практики. Мэнди и Стив
После нескольких болезненных споров о частоте сексуальных отношений
Мэнди и Стив обсудили, как достичь согласия, когда у них разные сексуальные планы.
Они ожидали, что половой акт необходим для удовлетворения в сексе. Однако,
используя критерий взаимного удовлетворения без совершенства, усвоенный во
время терапии, партнеры обсудили альтернативные сексуальные сценарии. Это
иллюстрация альтернативного сценария, в котором сексуальная активность оставалась
"регулярной" и удовлетворяющей.
Мэнди выключила свет и спросила:
— Устал?
— Да, это был адский день.
— Слишком истощен, чтобы заниматься любовью?
После долгой паузы Стив ответил:
— Честно говоря, я так устал, что для меня сейчас занятие любовью больше
похоже на работу, чем на развлечение.
— Яне могу уснуть. Не мог бы ты помочь мне?
Медленно перевернувшись, Стив ответил: "Я здесь" и мягко положил ее голову
себе на плечо. Мэнди прижалась к Стиву и начала слегка касаться своих гениталий
одной рукой, а другой ласкала яички Стива, в то время как он гладил ее по волосам и
целовал в макушку. Через несколько минут Мэнди почувствовала, как ее вульва
начала набухать, и обхватила яички Стива, она почувствовала влагу на половых губах.
Зная, что Стив держит ее, она начала раскачиваться на его теле, проводя
пальцем по стволу своего клитора все более быстрыми движениями. Когда ее дыхание и
возбуждение участились, она почувствовала полноту в тазу и приближение
оргазма. Мэнди изменила темп ласк своего клитора на длинные и уверенные движения.
Она почувствовала ритмичные мышечные сокращения оргазма, а когда они стихли,
сжала Стива в подтверждающем, соединяющем объятии.
Через несколько минут Стив поцеловал ее, сказал: "Замечательно" и
перевернулся, чтобы уснуть. Мэнди размышляла о том, насколько расслабленной и
воодушевленной она себя чувствовала, насколько великодушным был Стив и как хорошо
было иметь такой альтернативный сценарий. Это не было "выигрыш-проигрыш"
"или-или". Каждый чувствовал, что их сексуальная жизнь соответствует реальной
жизни верной пары. Отношения и сексуальное удовлетворение были их
приоритетом.

240 Глава 5
Лечение специфических сексуальных дисфункций
Для каждой женской СД мы описываем распространенность и
отличительные черты, основные интервенции КПТСД и иллюстрацию случая.
Стратегии данного подхода для воздействия на биологические,
психологические и реляционные факторы применяются для каждой СД по мере
необходимости.
Если нет смягчающих обстоятельств, выбором лечения СД является
КПТСД. Это особенно уместно из-за вездесущего эмоционального
компонента и особенностей сотрудничества в отношениях женского влечения,
возбуждения и оргазма. Участие партнера идеально, если динамика
отношений послужила барьером для функционирования или есть партнерское
поощрение. Индивидуальная терапия может сочетаться с работой в паре.
Структура практик с фокусом на чувственность/удовольствие
обеспечивает безопасный и укрепляющий терапевтический формат. Для женщин без
партнера стратегии и упражнения могут быть адаптированы для
мастурбации и репетиции фантазий.
Фундамент интервенций КПТСД
Классический формат упражнений с фокусом на
чувственность/удовольствие представляет собой пошаговую основу для расслабления,
удовольствия, возбуждения, эротического потока и оргазма. С обретением
надежного удовольствия и постоянного удовлетворения женщины
мотивированы на регулярный секс для себя, а также на удовлетворенность пары.
Проблемы с сексуальным влечением
Хотя слабое влечение (расстройство сексуального
интереса/возбуждения у женщин) является наиболее частой СД, важно помнить о частой
сопутствующей патологии. Из-за цикличности сексуального и семейного
функционирования редко бывает, чтобы одна трудность не была связана
с другой. КПТСД не зависит от линейной причинно-следственной модели.
Введение интервенций в определенный момент кругового процесса
когнитивного, поведенческого и эмоционального дистресса служит не
только для устранения барьеров на пути сексуальной функции, но и для
изучения сложных психологических и реляционных характеристик. К тому
времени, когда клиенты обращаются за помощью, различные физические,
психологические и межличностные факторы, влияющие на их сексуальные

Лечение женских сексуальных дисфункций 241
отношения, тесно переплетаются. Вместо того чтобы пытаться выяснить,
что было первым, лучше всего определить точки для интервенций,
которые с наибольшей вероятностью улучшат самочувствие клиентов. Как
правило, КПТСД одновременно нацелена на ряд факторов, которые, как
показала оценка, способствуют СД.
Расстройство сексуального интереса/возбуждения
Термин DSM-5 для обозначения проблем с женским влечением —
расстройство сексуального интереса/возбуждения. Влечение может быть
физически ослаблено гормональным дисбалансом, побочным эффектом
лекарств, болезнью или принятием химических веществ [288].
Психологические факторы, такие как стресс, внутренние конфликты, гнев, депрессия,
низкая самооценка, тревога и постоянные симптомы предыдущего
травматического сексуального опыта, могут подавлять влечение. Сексуальная
неопытность, религиозные запреты, нарушенное общение, враждебность
между партнерами, деструктивные модели взаимодействия, чрезмерные
требования и усталость также являются факторами, связанными с этим
расстройством. Что касается сопутствующей патологии, потеря влечения
может быть результатом дефицита сексуальной реакции: у женщины,
испытывающей трудности с оргазмом, снижается влечение по мере того, как
ее мотивация к сексу уменьшается, и она избегает секса, чтобы
предотвратить дальнейшее разочарование [28; 150]. Торможение,
сопровождающееся сильными негативными эмоциями и фобическими реакциями на
что-либо сексуальное, называется сексуальным отвращением. В качестве
фобической реакции отвращение лечится с помощью десенсибилизации in
vivo и/или лекарств, а также когнитивных интервенций, когда отвращение
связано с прошлым травматическим опытом.
Тяжелые проблемы с влечением имеют наименее благоприятный
прогноз среди всех женских СД. Терапия более длительна и часто требует
индивидуальной работы для устранения таких причин, как страх
удовольствия, романтического успеха, близости и посттравматического
стрессового расстройства. Обычно вовлекаются факторы взаимоотношений,
особенно при проблемах с вторичными аспектами влечения. У женщин,
испытывающих сексуальное отвращение, в детстве могли быть либо
недостаточные, либо оскорбительные прикосновения [325].
Сексуальное влечение лучше всего представить как континуум,
включающий физиологические, психологические и реляционные измерения.

242 Глава 5
Случаи варьируются от легкого ослабления до полного отсутствия
влечения. Интересно, что после начала сексуальной активности некоторые
женщины, сообщающие о слабом влечении, испытывают возбуждение и
оргазм. Иногда влечение ослаблено при взаимодействии с супругом, но
присутствует с другим партнером. Чаще слабое влечение проявляется в
заботливых и нежных отношениях. Конфликтные отношения являются
значительным фактором риска для возникновения данного расстройства.
Клиницисту важно оценить факторы, влияющие на любой аспект
сексуальной функции женщины, такие как более широкий контекст ее
жизни (работа, семейные отношения и общее состояние здоровья) и качество
сексуальных отношений в паре. Являются проблемы с влечением главной
проблемой или это результат оргазмической дисфункции, болевого пене-
трационного расстройства, хронической неудовлетворенности
отношениями? Как и в случае других СД, состояние может быть пожизненным или
приобретенным, генерализованным или ситуативным, а также
обусловленным психосоциальными факторами или сочетанием физиологических
и психологических факторов.
Распространенность
Расстройство сексуального интереса/возбуждения является наиболее
распространенной женской СД, а проблемы с влечением вызывают
наибольшие страдания у пар [310]. Глобальное исследование сексуальных
установок и поведения показало, что уровень распространенности
отсутствия интереса к сексу среди женщин в возрасте 40-80 лет в 20 странах
составляет 26-43% [167]. В Соединенных Штатах опросы показывают, что
у 27-32% женщин в возрасте 18-59 лет отсутствует интереса к сексу.
Было много дискуссий по поводу интерпретации этих данных.
Исследователи и клиницисты предполагают, что модель сексуальной реакции,
описанная Мастерсом и Джонсоном [160] и Каплан [150], типична для
мужского влечения [306; 320] и упускает из виду важные
контекстуальные факторы женского влечения, такие как социальные роли, круговой, а
не линейный поток желания, и контекст отношений, который охватывает
сексуальные взаимодействия. Сложность сексуального влечения
иллюстрируется данными, свидетельствующими о том, что женщины не
различают влечение и возбуждение [28; 210].

Лечение женских сексуальных дисфункций 243
Клиническое представление
Проблемы с сексуальным влечением проявляются по-разному, в том
числе: "Раньше я получала удовольствие от секса, но теперь мне все
равно", "У нас насыщенная жизнь дома и на работе, довольно хороший брак,
но я легко могу жить без секса", "Мне нравятся романтические фильмы и
романы, и мне тепло и близко с моим партнером, но я не заинтересована в
сексе", "Секс далеко не в моем списке приоритетов".
Адекватные ожидания: что нормально?
Спорный вопрос касается сравнения между женским и мужским
влечением. Мужчины и женщины обычно считают, что мужчины больше
интересуются сексом [32; 270]. Тендерные различия во влечении и возбуждении
привели к профессиональному переосмыслению женской сексуальности
как ответной, а не внутренне предопределенной [26; 82; 215]. Влечение
пересекается с возбуждением; женщина ориентирована на отношения, а
эмоциональная близость одновременно является генератором влечения и
подкреплением удовлетворения [27; 164].
Подходы к лечению
Речь идет о принципе, используемом для определения влечения.
Некоторые клиницисты предполагают, что если женщина способна испытать
оргазм, значит, у нее достаточно влечения. Сексологи предполагают, что
традиционные критерии влечения, разработанные на основе мужской
модели, недостаточны для понимания женских процессов. Основными
компонентами влечения являются позитивное ожидание и чувство
заслуженного удовольствия. Это включает в себя открытость к прикосновениям,
наличие романтических или эротических мыслей, эмоциональную связь
и отзывчивость на влечение партнера. Факторы, которые способствуют
этому, включают подходящую среду, такую как прогулка, романтический
вечер, эротическая фантазия или действия пары.
Является ли проблема с влечением единичным случаем или это
проявление оргазмической дисфункции, болевого пенетрационного расстройства,
неудовлетворенности навыками занятия любовью партнера или его СД?
Использование упражнений с фокусом на чувственность/удовольствие
обеспечивает диагностическую ясность, а также интервенции,
направленные на ослабление петли отрицательной обратной связи. Это способствует
физиологической релаксации и когнитивному очищению эмоциональных

244 Глава 5
и сексуальных барьеров. Когда терапевт выявляет признаки того, что
женщина сопротивляется чувственному удовольствию, дальнейшие
исследования могут выяснить, является причиной страх, что ее тело "не подходит"
(возбуждение) или "у меня не получится достичь успеха" (оргазм). В
качестве альтернативы женщина может проявлять негативные чувства по
поводу отношений в паре, которые делают ее незаинтересованной в близости со
своим партнером. Данные фокуса на чувственность и других упражнений,
доставляющих удовольствие, дают врачам рекомендации по устранению
когнитивных барьеров, а также адаптации стратегий в интервенциях.
Стратегии и интервенции для удовольствия, возбуждения
и эротизма
Два фундаментальных принципа определяют КПТСД в контакте
женского влечения.
1. Установите эмоциональные и сексуальные условия женщины для
открытости, восприимчивости и отзывчивости.
2. Поощряйте ее "сексуальный голос", берите на себя ответственность
за ее сексуальное влечение и "наводите мосты к нему" [209].
Вместо традиционной концепции, согласно которой женское влечение
зависит от романтической любви, желаний, прочных отношений и того,
что ее партнер — отличный любовник, основная концепция КПТСД
заключается в том, что женщина имеет право на сексуальное удовольствие
и влечение. Терапия способствует ощущению заслуженного удовольствия,
независимо от того, есть ли у женщины лишний вес, находится ли она в
стрессовых отношениях, имеет сексуальную травму в анамнезе или не
испытывает оргазма. Данный подход способствует ощущению личного
подтверждения, принятия и свободы. Условия для удовлетворения секса у
женщины включают свободу от страха перед инфекциями,
передающимися половым путем, нежелательной беременностью, принуждением и
угрозами негативных последствий.
Поддерживающей концепцией является предложенная Бэссон [27]
модель ответного женского влечения, а не мужская модель, основанная на
биологической тяге, эротических фантазиях, спонтанной эрекции и
потребности в оргазме. Модель ответного влечения предполагает, что оно
начинается с нейтрального состояния, но если женщина открыта и реагирует
на прикосновения и эмоционально осознает свои чувства, а также чувства
своего партнера, то испытывает удовольствие и решает, действовать ли

Лечение женских сексуальных дисфункций 245
в соответствии с ними. Эта модель помогает понять, почему сексуальная
травма, эмоциональное пренебрежение или неразрешенный конфликт в
отношениях наносят ущерб женскому влечению и удовлетворению [173;
250].
КПТСД в контексте женского сексуального влечения иллюстрирует
необходимость интеграции адекватных и разумных ожиданий,
соответствующих возрасту и ситуации, с несколькими терапевтическими стратегиями
[206; 207]. Пара в возрасте 35 лет с двумя детьми, которая ожидает, что
сексуальное влечение партнерши будет таким же, как у студентки колледжа,
имеет необоснованные ожидания. Перед партнерами стоит задача
сотрудничать таким образом, чтобы добавлять энергию и удовлетворение в их
сексуальные отношения. Среди мифов, которые создают необоснованные
ожидания, есть следующие:
1) потребность в спонтанности;
2) отличный секс каждый раз;
3) одновременные оргазмы;
4) невербальные, интенсивные эротические сценарии.
Такие идеализированные представления обречены на провал и
исправляются в КПТСД.
Наведение мостов к влечению
Стратегия, полезная для многих пар, заключается в том, чтобы
"наводить мосты к влечению" [204; 209]: женщина несет ответственность за свое
влечение и удовлетворение, включая планирование сексуального
контакта, который привлекает ее лично. Важнейшей чертой является позитивное
ожидание и вера в то, что она заслуживает сексуального удовольствия.
Упражнения на психосексуальные навыки предназначены для повышения
чувства комфорта, привлекательности, доверия и свободы для создания
предпочтительного для нее сценария [203]. Вместо того чтобы пытаться
разыграть один правильный способ заняться сексом, женщина
инициирует и прописывает встречу от удовольствия до расслабления после секса.
КПТСД воздействует на характеристики, подавляющие влечение, такие
как гнев, депрессия, прошлый негативный опыт, двойственное отношение
к своему партнеру, убеждение, что секс предназначен только для мужчины,
беспокойство из-за страха провала и обиды. Женщина может
распознавать факторы окружающей среды, такие как потребность в уединении и
интимной атмосфере.

246 Глава 5
Упражнение "Разработка предпочтительного для женщины
сексуального сценария"
Хотя многие женщины следуют сексуальному сценарию своего партнера,
важно определить аспекты занятий любовью, которые усиливают ее собственный
сексуальный опыт. Понимая, что фантазия не является реальностью, расширение
влечения с помощью эротических образов является важным мостом к нему.
Психотерапевт побуждает женщину разработать сценарий с яркими
деталями. Она представляет обстановку и действия, ведущие к занятиям любовью,
а также настроение, диалоги и физические взаимодействия. Она как
киносценарист, разрабатывающий сценарий эротического фильма. После этого она
размышляет о значении своего сексуального сценария. Насколько похож или
отличается ее идеальный сценарий от их реального секса? Как она
объясняет различия? Что она может сделать для введения сексуальных переживаний,
которые ближе к ее сценарию по духу и поведению? Размышление над этим
упражнением помогает ей в разговоре со своим партнером о сотрудничестве
для удовлетворения сексуальных желаний обоих [209]. I
Эмпатическое общение
Важной терапевтической интервенцией является открытое обсуждение
различий в сексуальном влечении, в том числе связанных с тендером.
Терапевт предлагает разрешение и нормализует различия в желаниях, а
также предоставляет информацию о модели Бэссон. Понимание нормального
распределения человеческих проявлений помогает партнерам оценить
широкий спектр сексуальности. Принятие проблемы влечения помогает
женщине не чувствовать себя второсортной в сексуальном соревновании. Она
принимает и совершенствует свой "сексуальный голос". Важная
концепция заключается в том, что если она не может сказать "нет" определенным
действиям, которых желает ее партнер, без негативных последствий, она
не сможет сказать "да" и уверенно стремиться к удовольствию. Пары могут
избежать борьбы за власть, находя разнообразные способы
сотрудничества и разрабатывая альтернативные сценарии получения удовольствия,
не основанные только лишь на половом акте.
Ценить присущую изменчивость в удовлетворяющем сексе
Важная когнитивная цель КПТСД — помочь парам оценить нормальную
изменчивость качества секса в отношениях. Желать каждый раз
идеального секса неразумно, это ведет к разочарованию и неудовлетворенности.

Лечение женских сексуальных дисфункций 247
Качество секса варьируется: примерно 35-45% контактов оцениваются как
очень хорошие, 20-25% — как очень хорошие для одного партнера
(обычно мужчины), 15-20% — как "нормальный" или "обычный" секс, 5-15%
испытывают неудовлетворенность или дисфункцию [107].
По наилучшей оценке, одна из трех регулярно испытывающих оргазм
женщин практически никогда не испытывает его непосредственно во
время полового акта. Эти данные свидетельствуют о том, что одна из наиболее
распространенных жалоб мужчин на то, что партнерша не может достичь
оргазма во время секса, является не СД, а скорее, нормальным вариантом
женской реакции [303]. Когда оргазм является единственным показателем
сексуального удовлетворения, это приводит к неудовлетворенности.
Здоровое женское влечения и реакция включают сексуальное
ожидание, эмоциональную поддержку, а также открытость и восприимчивость
к прикосновениям. Ее ответное желание основано на близости, комфорте,
безопасности, сотрудничестве, удовольствии и
изменчивости/вариативности. Для клиентов важно осознавать, что это влечение подобно приливам
и отливам, и не нужно беспокоиться о том, что это представляет собой СД.
Упражнения на психосексуальные навыки
Эти техники основаны на том, чтобы помочь паре оценить и принять
изменчивость и вариативность женской сексуальности, предоставить точную
научную информацию, продвигать реалистичные ожидания и
поддерживать критерий сексуального удовлетворения пары. Упражнения на
психосексуальные навыки в КПТСД используются для оценки сексуального
комфорта и уверенности. Серия практик с фокусом на
чувственность/удовольствие предназначена для расслабления, восприимчивости и постепенного
удовольствия. Их творческое использование обеспечивает формат для
развития и наведения мостов к влечению с предпочтительными для женщины
способами "настроиться" согласно состоянию души, времени и среде. К ним
относятся ее предпочтения в отношении инициации (невербальные жесты,
вербальное взаимодействие), уровень нежности, контроля, как и когда
переходить от чувственного удовольствия к эротической стимуляции, а также
выбранная ею модель возбуждения/оргазма до, во время или после
полового акта. Это включает в себя предпочтения взаимного удовольствия по
сравнению с чередованием, многократную стимуляцию против одиночной,
предоставление и получение оральных ласк, стиль и качество стимуляции
руками, позиции во время полового акта, множественную стимуляцию во

248 Глава 5
время полового акта и предпочтения в отношении стилей возбуждения
(взаимодействие с партнером, собственное возбуждение, отыгрывание
ролей). Важно, чтобы у женщины в зависимости от ее предпочтения высокого
или умеренного уровня возбуждения была возможность указать, как и
когда переходить к половому акту, а также кто должен инициировать переход
и направлять интромиссию [206; 207]. Важно установить удовлетворяющие
сценарии после игры, такие как качество прикосновения для создания
эмоциональной связи, молчание или интимный разговор, а также функции,
которые повышают удовлетворение. Содействие изучению сексуальных
предпочтений поддерживает ее сексуальное влечение и формирует баланс с
сексуальными предпочтениями ее партнера.
Автономия и сплоченность: ее "голос" и партнерское
сотрудничество
Руководящий принцип сексуального влечения — уравновешивание
индивидуальной автономии и сплоченности отношений. Перель [260]
описывает важность сочетания эротизма и близости. Шнарч [286] подчеркивает
индивидуализацию и оспаривает использование сексуальных
упражнений, полагая, что они способствуют потребности в сексуальном
признании, ориентированной на других. Лобитцы [177] выступали за
объединение влечение и возбуждения партнеров, предполагая, что вовлеченный,
возбужденный партнер является главным афродизиаком. Механическое
использование сексуальных упражнений неэффективно, тогда как
применение их таким образом, который противостоит избеганию и
сдерживанию, одновременно способствуя вовлечению, имеет неоценимое значение
для развития сексуальности пары.
Полезной клинической стратегией, особенно для женщин, которые
не заслуживают удовольствия или боятся заявить о своем "сексуальном
голосе", является группа поддержки женского сексуального здоровья [23;
136]. Женские группы СД, первоначально предназначенные для обучения
женщин оргазму, расширились, чтобы помочь с влечением, удовольствием,
болью, эротизмом и другими сексуальными проблемами. Групповое
обсуждение и домашние задания (например, ведение дневника, письмо
собственным гениталиям, размышление о своих желаниях) расширяют
возможности. Если существуют серьезные препятствия для желания, следует
применить индивидуальную терапию. Также может оказаться полезным
разумное использование фармакотерапии, особенно при депрессии,
паническом расстройстве или генерализованном тревожном расстройстве.

Лечение женских сексуальных дисфункций 249
Важная когнитивная стратегия состоит в том, чтобы помочь женщине
переключиться на получение удовольствия и процесс, а не на достижения.
Задания для пар, стимулирующие влечение, содержат:
• обучение релаксации;
• формирование чувства комфорта через наготу;
• работу с образом тела;
• поочередное инициирование;
• определение характеристик партнера, которые женщина находит
привлекательными;
• просьбы об изменениях, усиливающих привлекательность;
• определение отталкивающих факторов и противостояние им без
опаски причинить вред чувствам партнера;
• установление атмосферы доверия и уязвимости;
• поощрение игривости;
• инициирование эротических сценариев;
• использование права сказать "нет", чтобы со временем сказать "да".
Интервенции, направленные на формирование влечения, включают
[172]:
• рост физического удовольствия посредством поэтапных форм
прикосновения;
• содействие чувству комфорта, безопасности и терпению;
• осознание отвлекающих факторов в повседневной жизни и
перестановку приоритетов; расслабленный и приятный секс становится
приглашающим;
• установление ритуалов хорошего сна и планирование запаса
физической энергии наперед;
• обращение к способам повышения привлекательности партнера
(душ, полоскание рта, комплименты);
• признание и устранение эмоциональных обид;
• решение проблем с психосексуальными навыками;
• снижение ожидания провала (требование секса, сомнения в своей
сексуальной ценности);
• преодоление когнитивных, эмоциональных и поведенческих
трудностей;

250 Глава 5
• внедрение позитивных мыслей и убеждений о роли секса в жизни
женщины;
• повышение сексуальной самооценки;
• поощрение положительных сексуальных ощущений (вещи, которые
ее интересуют в сексуальном плане — фантазии, музыка, фильмы,
книги, одежда, игровые взаимодействия, комплименты, флирт или
ролевые игры).
Структурированные упражнения дая пары как интимной
сексуальной команды
Структурированные упражнения для пары обеспечивают формат,
способствующий ощущению комфорта и чувственному удовольствию,
вызывающему эротизм [209]. Поведенческие упражнения представляют собой
пошаговое развитие от безопасного, терпеливого и успокаивающего
прикосновения к расслабленному касанию ради удовольствия, приглашению
удовольствия перерасти в эротизм, включающее в себя оральные ласки,
коитус и оргазм. Особенно важно для клиентов, которые отрекаются от
сексуальности, вступать в последующую игру с близостью,
удерживанием, обсуждением и объятиями, чтобы интегрированная сексуальность
ценилась женщиной. Существенным элементом и руководящим принципом
КПТСД является укрепление у женщины убеждения в том, что партнер
является ее близким и эротическим другом [227]. Она воспринимает его
как принимающего ее потребности и открытого для запросов [206; 207].
Клинические трудности
Есть несколько общих индивидуальных и парных паттернов, которые
подавляют влечение. Женщина могла узнать, что ее сексуальная роль
заключается в том, чтобы обслуживать своего партнера, основываясь на
представлении о том, что секс в первую очередь предназначен для мужчин.
Другая женщина может считать, что она не заслуживает удовольствия или
что испытывать удовольствие постыдно. Еще одна негативная когниция —
это ограничивающее убеждение, что единственная цель секса —
размножение. Клиницист беседует с женщиной в деликатной манере, демонстрируя
отсутствие суждений об убеждениях, которых она может придерживаться.
Общей индивидуальной чертой ослабленного влечения является
дефицит психосексуальных навыков. Частая характеристика отношений —
обидчивость. Например, женщина может воспринимать своего партнера

Лечение женских сексуальных дисфункций 251
как эгоистичного и незаинтересованного в ее удовольствии. Если
проблемы с влечением развились после периода, когда женщина была сексуально
функциональна, ее партнер обычно ожидает, что она легко почувствует
влечение. Модель женского сексуального влечения Бэссон дает понимание
изменений в женских процессах, а также путь для продвижения
реалистичного и надежного влечения в доверительных отношениях.
Обида является результатом хронического, неразрешенного
конфликта в отношениях, который отравляет сексуальную атмосферу. Среди
напряженной деятельности современной жизни партнеры легко становятся
перегруженными обязанностями, когда каждый человек не может
сопереживать стрессу другого. Эмоциональные обиды, которые развиваются
в течение недель, месяцев и лет, вызывают отчужденное или даже
враждебное настроение. Это служит барьером для открытости, не говоря уже о
стремлении к сексуальным связям.
В отличие от постепенного ослабления сексуального влечения из-за
хронического конфликта и разлуки, более острые и серьезные события,
такие как неверность, раскрытие секретов, например о проигрыше в
азартных играх или проблемах со здоровьем, могут оказать серьезное влияние
на влечение. Раскрытые секреты усложняют секстерапию, поскольку
подрывают доверие и чувство безопасности, которые составляют основу
интимных отношений [115]. Специалисты КПТСД призывают клиентов
раскрывать и обрабатывать секреты со своим партнером на сеансе или дома.
Модель Снайдера и коллег [296], рассматривающая неверность как
травматический опыт и предусматривающая трехэтапное лечение, представляет
собой превосходную интервенцию при различных предательствах,
которые серьезно вредят сексуальному влечению.
Пример: Патрисия и Тодд
Они состоят в браке 14 лет, сексуальное влечение было проблемой для обоих
партнеров с момента рождения их третьего ребенка. И у Патрисии, и у Тодда в
прошлом году были медицинские осмотры, которые исключили проблемы со
здоровьем. У Патрисии была легкая депрессия, проблемы на работе и с воспитанием
детей, но не было серьезных конфликтов в отношениях. Также у женщины
присутствовало хроническое чувство истощения и подавленности. Сон был нерегулярным.
У Тодда были похожие чувства, а также тревога по поводу ЭД. Каждый боялся, что
если их отношения останутся несексуальными, брак будет обречен.
Словесная критика Тодда по поводу частоты половых контактов (менее 10 раз
в год) отражала его веру в то, что дети были для Патрисии важнее, чем их
отношения. То, что она позволяла трехлетнему ребенку спать в их постели, смущало

252 Глава 5
и расстраивало его. Когда его негодование было особенно очевидным, она
"обслуживала" его сексуально, что вызывало возмущение у нее.
Для изменения атмосферы в отношениях пары был введен ряд интервенций
КПТСД.
1. Повышение "командного" сотрудничества: обучение Тодда и Патрисии
объединению в команде (по очереди отвечают на телефонные звонки, укладывают
детей спать, уединяются ради общения, вечер воскресенья уделяют
обсуждению задач на неделю вперед).
2. Создание уединения в спальне: совместными усилиями помочь трехлетнему
ребенку привыкнуть спать в своей постели.
3. Перестройка повседневной жизни в рамках ограничений, с которыми они
столкнулись; предоставление "нерабочего" времени для заботы о себе.
4. Развитие более реалистичных ожиданий: знакомство с моделью Бэссон,
чтобы помочь им принять, что в доверительных отношениях женское влечение в
большей степени, чем мужское, основано на сотрудничестве пары,
открытости для расслабленных прикосновений, готовности участвовать в
непринужденном удовольствии, терпении, ведущем к расслаблению, прикосновении и
близости.
5. Мосты к сексуальному влечению: облегчение эмоционального и
сексуального взаимодействия с помощью адаптации упражнений с фокусом на
чувственность/удовольствие для развития предвкушения и реакции.
6. Формирование расписания, чтобы добиться регулярности в частоте
сексуальных контактов.
7. Помощь паре в разработке привлекательных альтернативных сексуальных
сценариев.
Расхождения пар в сексуальном влечении
Терапевты, работающие с парами, и сексологи обычно слышат, как
партнеры жалуются на конфликты из-за того, как часто они предпочитают
заниматься сексом. Хотя преобладающий стереотип изображает мужчин как
желающих секса чаще, чем женщин, мы часто видим пары, в которых
именно женщины желают секса чаще. Для практика важно провести тщательную
оценку обоих партнеров, чтобы определить, есть ли у кого-либо
расстройство влечения. Когда выясняется, что уровень желания обоих находится в
пределах нормы, основной терапевтической целью становится помощь им
в преодолении различий, изменении их негативных представлений о
значении несоответствия и облегчении достижения согласия, которое уважает
сексуальное "я" каждого человека и способствует эмоциональной близости.

Лечение женских сексуальных дисфункций 253
Пример: Сьюзен и Том
30-летняя Сьюзен и 33-летний Том обратились к семейному терапевту из-за
неудовлетворенности женщины нечастым сексом. Они женаты уже 3 года, есть один
ребенок. Оба партнера сообщили о серьезных стрессах на работе. Сьюзен
управляла кофейней, а Том был юристом, который вскоре должен был пройти оценку на
получение партнерства в фирме.
Излагая свои индивидуальные сексуальные истории, они сообщили о конфликте
из-за частоты половых контактов. Том заявил, что они занимались сексом каждые
несколько дней, за исключением тех случаев, когда он уезжал по работе. Сьюзен
сказала, что с рождения их ребенка коитусы происходили реже, чем раз в неделю, и
она чувствовала себя неудовлетворенной без секса. Том сказал, что его привлекала
Сьюзен и ему нравился секс с ней, но он часто чувствовал усталость и отвлекался
на обязанности, которые у него были в жизни. Том обвинил Сьюзен в том, что она
"секс-наркоманка", а Сьюзен считала, что Том их отношениям придает
второстепенное значение. Чем больше пара спорила о частоте секса, тем менее чувственной и
эротической была атмосфера между ними.
Терапевт использовал методы КПТСД, чтобы рассмотреть несколько
особенностей их отношений.
1. Тренировка навыков общения в паре использовалась, чтобы помочь им
спокойно обсудить свою дилемму в сексе, применяя навыки выразительного и
эмпатического выслушивания. Они осознали, что попали в обреченную на
провал модель конфликта "требование — отказ". Том отметил, что влечение
Сьюзен "отталкивает его", и его колебания подпитывали желание секса с ее
стороны еще больше.
2. После тщательного размышления Сьюзен поделилась с Томом своими
опасениями по поводу потери физической привлекательности после родов
(растяжки), чувством несексуальности в роли матери, верой в то, что Том
не желает ее, а также страхом быть брошенной (ее отец ушел от матери,
когда Сьюзен была ребенком). Том рассказал, что сексуальное давление со
стороны Сьюзен усилило общий дистресс, который он испытывал, поскольку он
ощущал себя перегруженным обязанностями, что заставляло его чувствовать
тревогу и смущение из-за его периодического слабого интереса к сексу. Для
Сьюзен конфликт усилил ее эмоциональное и сексуальное влечение, тогда
как Тома он деморализовал и усилил его избегание. Каждый смог оценить
чувства другого и выразить эмпатию.
3. Были введены упражнения с фокусом на чувственность/удовольствие,
делающие акцент на расслаблении и становление сексуальной команды.
4. Терапевт помог паре обдумать альтернативные сексуальные сценарии.
Понимая разные значения и цели секса, Сьюзен и Том смогли оценить желания и
страхи друг друга. Сьюзен осознала давление, которое испытывал Том,
когда она принуждала его к сексу, особенно в контексте того, что он чувствовал

254 Глава 5
себя перегруженным работой и другими обязанностями. Том ценил
беспокойство Сьюзен по поводу сексуальной привлекательности, а также желание
оргазма для снятия напряжения. Это понимание помогло им разработать
альтернативные сексуальные сценарии. Когда у Сьюзен был стресс, а Том был
истощен, они решали, как вести себя сексуально без необходимости эрекции
или возбуждения с его стороны. Один сценарий заключался в том, чтобы он
руками приводил Сьюзен к оргазму, а второй вариант был взаимным
эротическим сценарием.
5. Чтобы предотвратить продолжение их поляризующего сексуального
взаимодействия, партнеры выбрали "регулярную частоту" занятий сексом два раза в
неделю. Том был ответственным за соблюдение регулярности. Особенностью
их плана по предотвращению рецидивов было утверждение "достаточно
хороший секс".
Отвращение к сексу
Сексуальное отвращение — это фобическая реакция, которая часто
связана с травмой. Подобно другим фобиям, отвращение к сексу
включает в себя защитное избегание стимулов, которые ассоциируются в
сознании человека с очень неприятными переживаниями [151]. Переживания
не обязательно должны были быть сексуальным насилием или
изнасилованием. Биник [40] предполагает коморбидность между сексуальным
отвращением и вагинизмом, при котором существует связь между половым
актом и боязнью сильной боли. Сильные негативные эмоции вызываются
такими сигналами, как эрегированный пенис, нагота и даже
несексуальные объятия. Отвращение может быть вызвано когнициями (т.е. мыслями
или образами состояний, которые человек связывает с травматическими
событиями), а также реальными жизненными ситуациями. Это
переживание различается по степени серьезности в крайних уровнях, достигающих
паники, омерзения и отталкивания [104]. Отвращение — это не выбор; это
сильная эмоциональная реакция, которая блокирует удовольствие и
эротизм. Еще одним проявлением отвращения является диссоциативный секс,
при котором человек защищает себя от участия, дистанцируя свое
сознание от своего тела во время сексуальной активности; т.е. сознание
женщины находится в другом месте. Люди часто употребляют алкоголь или
наркотики, чтобы помочь себе "пройти через это".
Распространенность сексуального отвращения трудно установить,
потому что клиенты, которые избегают секса, также отказываются от парной
и секстерапии (если только партнер не оказывает на них давления).

Лечение женских сексуальных дисфункций 255
Рекомендации по лечению
Когнитивно-поведенческие стратегии, адаптированные из лечения
фобий, являются основными интервенциями при сексуальном отвращении.
Важны стратегии, способствующие чувству безопасности, расширению
прав и возможностей, уверенности в себе, а также навыки управления
нежелательными эмоциями. Интервенции, которые способствуют комфорту
и удовольствию, имеют решающее значение. Техники осознанности
включают в себя когнитивную тренировку полного присутствия в своем теле,
осознание ощущений с упором на то, что настоящие ощущения вызваны
положительным сексуальным опытом, а не травматическим,
самоуспокоение и обучение замечать триггеры и противодействовать им (например,
смещение внимания к теплым чувствам, связанным с объятиями
партнера, а не к воспоминаниям о том, как бывший партнер сделал больно).
Полезны когнитивная реструктуризация тревожных ассоциаций с сексом, а
также поведенческие стратегии для изменения аверсивных реакций с
использованием приятных повторений мастурбации и постепенной
десенсибилизации. Как и при лечении фобий в целом, постепенное воздействие
раздражителей, вызывающих страх, является основной интервенцией.
Последовательные этапы упражнений с фокусом на чувственность
обеспечивают превосходную структуру для таких процедур десенсибилизации.
Отвращение также может сигнализировать о страхе перед
неконтролируемой страстью. Взросление в условиях злоупотребления алкоголем,
бытового насилия в семье, сексуального насилия или чрезмерной опеки
родителей может вызвать страх перед сильными эмоциями как у себя, так
и у других людей. Страх перед сексуальным возбуждением партнера ("он
выходит из-под контроля...") или вера в то, что мужчины не могут
контролировать сексуальные побуждения, дестабилизируют такую партнершу.
Женщина, страдающая сексуальным отвращением, может воспринимать
вожделение партнера как терроризирующее. Возможность того, что
сексуальная активность, включая игривость, прикосновения и объятия,
перерастет в неконтролируемое поведение, может вызвать панику,
поскольку человек "катастрофизирует" интимную активность, теряет контроль, и
действия перерастают в сексуальную агрессивность, нанесение травм.
Когнитивные, поведенческие и фармакологические варианты лечения
помогают уменьшить такие аверсивные реакции на сексуальные
сигналы. Индивидуальная терапия может предшествовать или сопровождать
КПТСД. Индивидуальная терапия предоставляет женщине возможность

256 Глава 5
выработать новое понимание того, почему возникает аверсивная реакция
и какое влияние она оказывает на нее и ее партнера. Это процесс
когнитивной реструктуризации. Терапевт помогает пациенту определить ее
негативные ожидания (предсказания о том, что секс выходит из-под контроля)
и либо бросить им вызов когнитивно ("Мой партнер — добрый,
чувствительный и рациональный парень, который никогда не причинит мне
вреда"), либо с помощью поведенческих экспериментов (например, домашнее
задание по планированию чувственных прикосновений и наблюдению
за тем, есть ли какие-либо признаки того, что один из партнеров теряет
контроль). Партнеры сотрудничают, чтобы добиться позитивных
поведенческих изменений в отношении проявления нежности и сексуальности,
работая как интимная команда, чтобы противодействовать
сформировавшимся реакциям на травму [60].
Пример: Триша и Конрад
Триша выросла в семье алкоголиков, ее родители регулярно скандалили, в
семье бывали случаи физического насилия, иногда из-за этого приезжала полиция.
Триша вспомнила, как боялась, пряталась в шкафу, не зная, что может случиться.
Будучи взрослой, она очень боялась, что любая конфликтная ситуация может выйти
из-под контроля. Всякий раз, когда эмоции у супругов накалялись или когда Конрад
был сексуально возбужден, Триша хотела сбежать, потому что боялась
неконтролируемой ситуации. Частота секса была очень низкой, если только женщина не
напивалась. Даже с алкоголем ей было неприятно заниматься сексом и чувствовать
страсть мужа.
Лечение включало оценку зависимости от веществ, парную терапию для
установления стабильности отношений и посещение группы поддержки женского
сексуального здоровья. КПТСД была направлена на выявление страхов (отвращения)
Тришы к страсти и помощь в преодолении ее катастрофических ожиданий,
воздействие in vivo с помощью психосексуальных упражнений с Конрадом для создания
чувства комфорта и удовольствия и в конечном итоге интегрированный эротизм.
Конраду было особенно полезно поговорить с Тришей о страсти и заверить ее, что
он испытывает с ней очень приятные чувства, но не "выходит из-под контроля" и
не способен сделать что-то опасное. Ему нравилось вести себя дико, это
возбуждало его, но он мог остановиться в любой момент. Конрад хотел, чтобы Триша
"веселилась во время секса". Триша начала чувствовать доверие и разрешение
высвободить свое скрытое желание удовольствия и эротизма, особенно после того, как
пара запланировала несколько коротких сексуальных взаимодействий, в которых
Конрад выразил свое желание в отношении Триши и удовольствие от их взаимных
прикосновений, но намеренно прекратил взаимодействие, демонстрируя свой
самоконтроль.

Лечение женских сексуальных дисфункций 257
Заторможенное возбуждение
Заторможенное возбуждение не является отдельным диагнозом DSM-5,
поскольку его заменили диагнозом "расстройство сексуального
интереса/возбуждения". Важно повторить, что физиологическое возбуждение
не обязательно совпадает с субъективным опытом женщины [119].
Однако женщина расстраивается, когда хочет возбудиться, но не может [322].
Одна женщина описала это как "влечение, но не огонь": ни ее тело, ни ее
разум не были возбуждены.
При возбуждении увеличивается кровоток как через ткани влагалища,
так и через ткани клитора. Увеличение кровотока через среднюю стенку
влагалища приводит к вагинальной смазке. Увеличение притока крови к
клитору приводит к отеку и наполнению тканей [322]. Женщины
отслеживают, нарастает ли возбуждение в их телах. Для одной женщины
сигналами являются ощущения в сосках — набухание и твердость. Она чувствует
"желание, чтобы их пососали". Другой женщине хочется раскачивать таз,
тогда как третья ощущает наполненность в гениталиях. Кроме того, ее
клитор и половые губы опухают, реагируя на поглаживание. Некоторые
женщины замечают, что сразу становятся влажными [104].
Женщины менее чувствительны к физическим ощущениям и
удовольствиям, когда озабочены образом своего тела, сексуальной адекватностью
или отвлекаются на фрустрацию. Озабоченность собственной
привлекательностью является когнитивным отвлечением. Сообщение о том, что
женщина несет ответственность за возбуждение своего партнера,
способствует страху провала, мощному барьеру на пути ее возбуждения. Когда
женщина обращается за терапией с жалобами на слабое влечение,
болезненный половой акт или отсутствие оргазмической реакции, тщательная
оценка часто показывает, что основной проблемой является
заторможенное возбуждение.
Распространенность
Приблизительно от 16% [175; 249] до 19% [165] женщин испытывают
трудности с выделением смазки. Поскольку ее выделение обычно то
увеличивается, то ослабевает, важным клиническим показателем является
субъективное возбуждение женщины и чувство дистресса.

258 Глава 5
Лечение
Центральной темой терапии является восприимчивость и
отзывчивость женщины. В традиционных гетеросексуальных тендерных ролях
мужчина контролирует "прелюдию" и стимулирует женщину до тех пор,
пока не решает, что она готова к половому акту. Напротив, в КПТСД
женщина определяет тип стимуляции и время перехода. Она
сосредоточивается на сценариях и техниках, доставляющих удовольствие, а также на
выборе времени и последовательности прикосновений. Ей рекомендуется
организовывать свое удовольствие, а не заботиться о своем партнере. Это
сделано для того, чтобы предотвратить волнение из-за ожидания неудачи
и "эффект наблюдателя". Основное внимание уделяется ее полной
вовлеченности в удовольствие и эротизм.
Когнитивные интервенции касаются ожиданий (например, "Я
никогда не стану возбужденной"), определений (например, "Со мной что-то
не так физически") и стандартов ("Нормальная женщина возбуждается
автоматически, когда ее любовник прикасается к ней"), связанные с
заторможенным возбуждением. Поведенческие интервенции
сосредоточены на психосексуальных упражнениях, которые учат расслаблению и
направлены на физические ощущения и удовольствие. Это уменьшает
озабоченность образом тела. Собственное возбуждение, тренировка ТМ
и развитие ее континуума возбуждения расширяют возможности.
Когнитивные инструменты, такие как йога, майндфулнесс и обогащение
фантазии, также полезны. Аналогичный подход используется с однополыми
парами.
Усиление эротизма
Формат упражнений с фокусом на чувственность/удовольствие
представляет собой пошаговую структуру, способствующую расслаблению и
удовольствию, которое расширяется до игривого прикосновения и
эротической реакции. Половой акт является частью процесса эротического
потока, но не центральным элементом. Женщина экспериментирует с
предпочтениями в отношении однократной или многократной стимуляции,
чередования взаимного удовольствия, получения удовольствия ласк руками,
оральной стимуляции или стимуляции растиранием, а также
использования массажного масла или лубриканта. Вечным препятствием на пути к
возбуждению является нежелание обретать свой "сексуальный голос". Ее
отвлекают предвкушение, страх нетерпения и разочарования партнера.

Лечение женских сексуальных дисфункций 259
Благодаря опыту практики с фокусом на чувственность женщина
приходит к тому, чтобы принять удобный переход от расслабления к
удовольствию, возбуждению и эротизму.
Оргазмическая дисфункция
Традиционно сексологи считали, что основной причиной оргазмиче-
ской дисфункции был страх женщины потерять контроль, степень
тяжести этого состояния варьировалась от смущения до паники. Это приводит
к ощущению бессилия, возбуждение блокируется стыдом, возникает
"эффект наблюдателя", беспокойство из-за возможного неодобрения
партнера, напряжение и страх не справиться с ситуацией. Хотя это действительно
может происходить у некоторых женщин, существует множество других
психологических и межличностных факторов, способных уменьшить
вероятность оргазма, включая формы психопатологии (депрессия,
тревожные расстройства), негативное отношение к себе как к сексуальному
человеку, которое сформировалось в период социализации в детстве, а также
такие факторы отношений, как конфликт в паре.
Третьей причиной оргазмической дисфункции являются
фармакологические препараты, в частности СИОЗС. Когда уровень серотонина
повышается, рецепторы 5-НТ стимулируются, вызывая задержку оргазма.
Лечение фармакологически вызванных проблем с оргазмом включает в себя
консультацию женщины с терапевтом (в идеале совместный сеанс со своим
партнером) для изменения режима дозирования, поиска альтернативного
лекарства с меньшими побочными эффектами на сексуальную функцию
или добавления антидота для смягчения негативного эффекта.
Клиническая точка зрения
Различия в стиле мастурбации, частоте оргазма и субъективных
отчетах об общем сексуальном удовлетворении показывают, что
оргазмическая реакция и сексуальное удовлетворение у женщин более
разнообразные, чем у мужчин [194]. С эволюционной точки зрения мужчинам
необходимо эякулировать для продолжения рода, тогда как женский оргазм
не нужен для зачатия.
Оргазмическая дисфункция — это психологическая проблема,
когда женщина или ее партнер считают, что оргазм необходим. У
партнера-мужчины может быть ожидание (стандарт), что женщина должна
каждый раз испытывать оргазм. Женщина может чувствовать сексуальное

260 Глава 5
удовлетворение, но ее беспокоит, что партнер чувствует себя неадекватно,
потому что он не "доводит ее до оргазма" (особенно во время коитуса).
Мужчине зачастую сложно понять, что секс может быть приятным и
удовлетворяющим без оргазма, крайне важно, чтобы он признал выбор за ней.
Если женщина в ладу со своей моделью оргазма, важно, чтобы он понял:
это нормально и не является СД. Фактически давление партнера на
женщину, чтобы она испытывала оргазм, является мощным барьером для
этого, а также для удовлетворенности пары в целом.
Распространенность
Наличие проблемы с оргазмом субъективно. Менее 8% женщин никогда
не испытывали оргазма [271]. Исследование Лауманна [165] показало, что
каждая четвертая женщина испытывала трудности с оргазмом в течение
одного месяца за последний год. У некоторых женщин неспособность к
оргазму существует вне зависимости от обстоятельств — при
мастурбации или сексе партнером, а также стимуляции (половом акте, оральном
сексе, ласках руками, растирании или использовании вибратора). Другие
женщины испытывают оргазм при определенных обстоятельствах
(например, при мастурбации), но не со своим партнером. Важно понимать, что
каждая третья женщина никогда или почти никогда не испытывает
оргазма во время полового акта [119]. У большинства женщин оргазм во время
коитуса возникает при наличии нескольких источников стимуляции,
особенно стимуляции клитора.
Негативные когниции и эмоции, связанные с оргазмической
дисфункцией
Важно учитывать физиологическую или фармакологическую причину
отсутствия оргазма. Это включают диабет, нарушения работы
щитовидной железы, алкогольную невропатию, патологии артерий или дефицит
витаминов [104]. Лекарства, которые препятствуют оргазму, —
антидепрессанты, антигипертензивные препараты и транквилизаторы.
Некоторые клиенты не знают, что рекреационные наркотики, особенно алкоголь,
создают проблемы, даже если они заставляют человека чувствовать себя
восприимчивым к сексу.
В исследованиях результатов, проведенных для лечения оргазмической
дисфункции, отсутствовала надежная методология исследования, что
затрудняло оценку эффективности [252; 253]. Факторы, неблагоприятно

Лечение женских сексуальных дисфункций 261
влияющие на исход, включают значительную продолжительность СД,
большую степень включения СД в самооценку женщины и более слабую
адаптацию пары к СД.
Важным компонентом КПТСД является психообразование пациентов.
Было обнаружено, что работа с образом тела и упражнения с мастурбацией
эффективны для женщин с первичной оргазмической дисфункцией [137].
Этот протокол включает в себя предоставление информации о способах
достижения оргазма, предоставлении разрешений, самоисследовании и
доставляющих удовольствие практиках. Женщина определяет, что кажется ей
чувственным, приятным и эротичным. Изучение собственных гениталий с
помощью зеркала, изменение представлений о мастурбации,
использование сексуальных фантазий для усиления реакции, а также поощрение со
стороны терапевта являются особенностями направленной программы
мастурбации [51]. Сообщается, что показатели успеха составляют от 80 до
90% для женщин с первичной реакцией без оргазма [180]. У женщин с
вторичной реакцией без оргазма показатели более низкие [153; 163].
Как мы уже отмечали, для некоторых женщин барьером на пути к
оргазму является страх потерять эмоциональный и поведенческий контроль.
Оргазмическая дисфункция также может быть вызвана застенчивостью
или избеганием сексуальных прикосновений. Связанные мысли могут
быть такими: "Оргазм для меня не важен" или "Я буду выглядеть глупо".
Вместо того чтобы ценить секс как удовольствие, снятие напряжения,
уверенность в себе и близость в отношениях, такая женщина придает мало
личной ценности оргазму. В таких случаях интервенции
сосредоточиваются на представлениях женщины о ценности секса, продвигая позитивные
к сексу и подтверждающие удовольствие когниции, поощряя веру в то, что
она заслуживает удовольствия от оргазма, а также мысленной репетиции
оргазма. Особенно важной характеристикой является развитие
"континуума возбуждения" через все более эротичные физические, эмоциональные
и контекстуальные стимулы. Поведенческие интервенции включают в себя
обучение работы с ТМ, мастурбацию, физическую релаксацию,
стимуляцию гениталий, эротические фантазии, эротический поток и
воображаемую репетицию оргазма.
Терапевт поощряет женщину поддерживать расслабление ТМ, создавая
чувственное удовольствие, пока она не испытает эротические ощущения.
Затем она сжимает, удерживает ТМ в течение нескольких секунд и снова
расслабляет их. По мере того как она продолжает сжимать и расслаблять
("стягивать") свои ТМ, это помогает ей достичь "переломного момента"

262 Глава 5
для получения оргазма. Идея в том, чтобы сосредоточиться на
удовольствии, возбуждении, эротизме и легкости.
Преодоление барьеров, с которыми сталкивается женщина,
способствует ее настойчивости в достижении сотрудничества и поддержки со
стороны партнера [145]. Некоторые женщины учатся усиливать оргазмическую
реакцию, работая индивидуально, в то время как большинство добивается
успеха с помощью совместной КПТСД. Женщины сообщают, что участие в
группе поддержки сексуального здоровья бесценно. Психообразовательные
материалы для чтения и аудиовизуальные материалы (например,
видеоаккомпанемент к работе Ло Пикколло и Хеймана Стать способным к оргазму
(Becoming Orgasmic) [136]) предлагают отличные ресурсы для обучения.
Подход пары к оргазмической реакции
КПТСД предлагает парам возможность улучшить общение [222] и
сотрудничать ради удовольствия. Улучшение коммуникации обеспечивает
"климат" для сексуального роста. Упражнения с фокусом на
чувственность/удовольствие способствуют сплоченности пары, большему
сосредоточению на удовольствии, развитию возбуждения и эротического потока,
а также поддержке и командной работе под его воздействием, что
облегчает расслабление и наслаждение оргазмом.
Терапевтическая проблема, которая часто возникает, — это
непреднамеренное давление партнера, чтобы женщина обязательно достигла оргазма,
будь то из-за его заботы о ней или из-за чувства неадекватности. Важно,
чтобы терапевт помог мужчине понять, что большинство женщин не
достигают оргазма постоянно и каждая третья не испытывает оргазма во
время полового акта вообще. Терапевт подчеркивает, что женщина может
чувствовать себя удовлетворенной без оргазма и что важной ценностью
секса является удовольствие и чувство связи. Терапевт дополнительно
обучает мужчину, отмечая, что при его сотрудничестве и поддержке она
сможет сосредоточиться на удовольствии, обеспечить лидерство и контроль
над сексуальным взаимодействием пары, чтобы усилить ее возбуждение,
и почувствовать уровень безопасности, который позволит ей
сосредоточиться на эротическом потоке и оргазме.
КПТСД применяет формат практик с фокусом на
чувственность/удовольствие с управляемыми упражнениями, которые развивают
"сексуальный голос" женщины, ее свободу наслаждаться эротическим потоком до
оргазма и поддержку партнера. Ниже приведены примеры этих
упражнений, усиливающих эротизм.

Лечение женских сексуальных дисфункций 263
Упражнение "Разыгрывание оргазма"
Женщина может преодолеть застенчивость и смущение, разыгрывая оргазм
самостоятельно. Это включает в себя откидывание назад, расслабление и
создание сексуального настроения путем чтения эротических текстов или
воображения сексуальной сцены из любовного романа. Некоторые женщины
предпочитают легкую музыку, в то время как другие считают, что энергичные танцы
создают сексуальную атмосферу. Терапевт дает женщине домашнее задание:
представить и разыграть самый драматичный, дикий оргазм, на который она
способна. Она двигает бедрами, покачивается вверх, вниз, из стороны в
сторону и сжимает бедра вместе. Она учащает дыхание, издает звуки и разыгрывает
водоворот возбуждения. Она эмоциональна, хватается за подушку и простыни,
впивается ногтями в матрас, когда стонет и кричит в притворном экстазе.
Некоторые женщины смеются и чувствуют себя нелепо, думая об этом
упражнении или по-настоящему пробуя его, находясь дома в одиночестве. Тем
не менее это напоминание о том, что секс должен быть физически
энергичным — "легкость". Противостояние самоконтролю — отличная практика для
ослабления внутреннего давления над сексуальностью. После самостоятельной
отработки оргазмов в игре женщина может попробовать разыграть оргазм со
своим партнером. Его учат принимать и восхищаться. Ей становится комфортно,
когда она "отпускает" процесс и понимает, что яркие занятия любовью являются
афродизиаком для нее и их отношений.
Упражнение "Сотрудничество ради удовольствия, эротизма
и оргазма"
Это домашнее задание, состоящее из трех частей, интегрированное в
формат техник с фокусом на чувственность/удовольствие, имеет особую ценность
для поощрения сексуальной свободы, стимулирования оргазма и обеспечения
сотрудничества. Многим женщинам легче мастурбировать до достижения
оргазма, а затем интегрировать оргазм в секс с партнером. Она
сосредоточивается на себе, ощущает поддержку партнера и исследует свою реакцию
удовольствия/эротизма — прикосновение, коитус, стимуляцию руками
(самостоятельно или с участием партнера), оральный секс, стимуляцию через растирания и/
или вибратор.
Это упражнение включает в себя три этапа, сосредоточенные на
сексуальном удовольствии, эротизме и оргазме. Включение полового акта позволяет
женщине усилить ощущения при проникновении, повысить ее способность
регулировать удовольствие и управлять возбуждением; и каждый партнер
должен "отвечать" за свое удовольствие во время полового акта.

264 Глава 5
Каждый сеанс длится 30-60 минут. Женщина повторяет каждый этап до тех
пор, пока не почувствует себя комфортно с удовольствием, возбуждением и
эротизмом.
Сегмент 1. Найдите время, чтобы расслабиться, например принять душ
вместе, включить музыку.
Начните доставлять удовольствие, используя массаж, стимуляцию,
самостимуляцию руками, оральную стимуляцию или комбинацию техник, которые
женщина находит приятными. Не торопитесь и позвольте этому быть чувственным,
приятным и эротичным для нее.
Через 10-15 минут мужчина ложится на спину и принимает пассивную роль.
Она садится верхом на нем, опираясь на коленях, ее ноги располагаются с
внешней стороны его бедер. Женщина вставляет его пенис себе во влагалище.
Мужчина расслабляет ТМ и остается пассивным, пока она управляет
процессом. Она берет его пенис в одну руку, другой раздвигает губы своего влагалища
и вставляет его пенис плавным движением. Поначалу это может показаться
неловким, но женщина продолжает процесс до тех пор, пока пенис не будет
вставлен. Для начала полового акта эрекция не требуется. После введения пениса,
вялого или эрегированного, ни один из партнеров не двигается. Они остаются
неподвижными, наслаждаясь и исследуя ощущения сжатия. Она
сосредоточивается на ощущениях в своем влагалище вокруг его пениса.
Пара фокусируется на этих переживаниях 3-5 минут, а затем
экспериментирует, сжимая ТМ. Она продолжается следить за ощущениями и стимулирует его
пенис. Если мужчина чувствует возбуждение, близкое к эякуляции, он
сигнализирует ей невербально или вербально, и она прекращает движение.
Наслаждаясь этими ощущениями в течение 5-12 минут, женщина извлекает
его пенис, и они ублажают друг друга до тех пор, пока оба не почувствуют
удовлетворение без оргазма.
Сегмент 2. Женщина начинает с нежных ласк, а затем вводит пенис
мужчины, экспериментирует с движениями таза, пока он пассивен, позволяя себе
совершать любые движения, которые пожелает. Начинает с медленных движений
тазом из стороны в сторону и назад-вперед, а затем медленно начинает
двигаться вверх-вниз. Женщина остается настроенной на свои ощущения,
развивая понимание движений, которые вызывают приятные ощущения во
влагалище. Она может оставаться эгоистичной, действовать в соответствии со своими
чувствами и не зависеть оттого, что, по ее мнению, чувствует мужчина.
Мужчина может проверять, как действуют медленные толчки. Если он
чувствует позыв к эякуляции, пара прекращает движения. Этот процесс усиливает
возбуждение за счет производимого им дразнящего эффекта.
Сегмент 3. Терапевт предлагает партнерам поэкспериментировать с
позами для полового акта, включая положение женщины сверху, стоя на коленях

Лечение женских сексуальных дисфункций 265
верхом на нем спиной к нему и лицом к его ногам, сидя лицом к лицу верхом,
положения сбоку, мужчина сверху и женщина, стоящая на коленях, а он входит
сзади. В любом положении пара продолжает экспериментировать с взаимными
толчками или когда один контролирует толчки. Важно быть внимательными и
осознавать позы и движения, которые вызывают приятные и эротические
ощущения.
Женщина решает, продолжать ли половой акт до оргазма (с различной
стимуляцией или без нее), или может пожелать достичь оргазма при стимуляции
руками, оральной стимуляции или через растирание.
Болевое пенетрационное расстройство
Болевое пенетрационное расстройство включают диспареунию и
вагинизм. Диспареуния может быть вызвана вагинитом, абсцессом бартолино-
вой железы, заболеваниями, передающимися половым путем, проблемами
с маткой, воспалительными заболеваниями органов малого таза, эндоме-
триозом, вульвовестибулитом или отсутствием смазки. При вагинизме
мышцы влагалища непроизвольно сокращаются, что делает вход
болезненным или невозможным.
Боль возникает, если женщина вступает в половую связь после родов до
заживления эпизиотомии или при наличии вагинальной инфекции. При
грудном вскармливании у женщины обычно уменьшается количество
вагинальных выделений, и ей рекомендуется использовать лубрикант. Берге-
рон и коллеги [36] обнаружили, что боль при сексе имеет множество
причин и многогранна, требует тщательного подхода к диагностике и лечению.
Женщина испытывает жжение, зуд, раздражение или покалывание при
интромиссии, толчках или глубоком проникновении. Генитальная боль
может быть вызвана аллергической чувствительностью к мылу, тканям,
мазям для местного применения и лекарствам. Слишком часто в прошлом
боль при сексе приписывали психологическим причинам ("это у вас в
голове"), что стигматизировало женщину. Боль ощущается в ее вульве, хотя
при лечении важно определять когнитивные и межличностные факторы.
Оценка и лечение болевого пенетрационного расстройства на
комплексной биопсихосоциальной основе имеет решающее значение. Первым
этапом диагностического исследования является полное и тщательное
медицинское обследование у гинеколога, терапевта или практика,
специализирующегося на болях при сексе. КПТСД является неотъемлемой частью
комплексного лечения.

266 Глава 5
Распространенность
Исследование Лауманна [166] показало, что 8-21% женщин
испытывают боль при сексе. Только 60% из них обращаются за лечением, а 40%
не получают официального диагноза и лечения [130].
Лечение
Терапия болевого пенетрационного расстройства часто бывает сложной.
В некоторых случаях может помочь вагинальный лубрикант, когда женщина
проводит интромиссию при высоком уровне возбуждения и контролирует
позы и движения во время полового акта. Команда Бержерона [36]
рассматривает это расстройство, основываясь на биопсихосоциальной модели, при
этом в лечение вовлекается целая команда специалистов, состоящая из
терапевта (или другого практика) со специализацией на боли при сексе,
женщины-физиотерапевта со специализацией на тазовой мускулатуре, а также
клинициста КПТСД. Интервенции помогают женщине повысить
осведомленность и ощущение комфорта, обучают управлению ТМ и практикам
осознанности. Крайне важно дать женщине возможность взять под
контроль свое тело и сформировать физический контакт. Ее вовлеченность и
возбуждение являются противоядием от чрезмерного внимания к боли или
отношения к половому акту как к сфере ответственности мужчины [207].
Интервенции включают в себя физиотерапию тазового дна,
биологический фидбек, снятие боли, тренировку ТМ и психосексуальные
упражнения для повышения влечения и функции [113]. В исследованиях
сообщалось об успешном сочетании КПТСД и поведенческого управления болью
[304]. Лечение приводит к уменьшению боли и когнитивной катастрофи-
зации [37]. Физиотерапия, в том числе биологический фидбек, также
оказалась эффективной [72; 211].
Бержерон [36] предлагает ряд рекомендаций для клиницистов: будьте
готовы много работать, не думайте о себе как о спасителе клиента,
будьте смиренны, избегайте попыток приписать боль какой-то одной причине,
узнайте, что предлагают другие профессиональные дисциплины. Это
способствует успеху в лечении, позволяет оказывать одновременную помощь
при воздействии на несколько целей, не впадать в уныние, если клиентка
сразу не испытывает энтузиазма по поводу улучшения, и ожидать, что
результаты будут приходить постепенно.
Лечение направлено на то, чтобы помочь клиентке осознать, что она
может справиться с болью и наслаждаться сексуальностью в паре. Пережи-

Лечение женских сексуальных дисфункций 267
вание боли уменьшается с помощью упражнений на когнитивные и
психосексуальные навыки. Задания по исследованию собственных гениталий
помогают женщине локализовать боль, чтобы она понимала, где болит, и
могла показать своему партнеру. Знание анатомии также полезно.
Тренировка релаксации, особенно применение дыхательных практик, является
важным подспорьем. Понимание того, как женщина прогнозирует
ожидание боли, дает ей возможность осознать, как это сдерживает возбуждение
и усиливает боль. Это знание, что ожидание боли способствует
непроизвольному сокращению вагинальных мышц, поясняет, почему
проникновение болезненно. Ей помогают сосредоточиться на дыхании, расслаблении
и осознанности (майндфулнесс).
Физиотерапия
Специализированная физиотерапия эффективна при лечении
сексуальной боли. Женщина-физиотерапевт, специализирующаяся на мышцах
тазового дна, помогает женщине работать с ТМ и учит контролировать
свое тело. Обучение мышечной релаксации снимает хроническое
мышечное напряжение. Физиотерапевт использует инструмент, похожий на
тампон, чтобы обеспечить прямую и немедленную обратную связь с
вагинальной реакцией. Другой интервенцией является лечение
ультразвуком (глубокое тепло) для увеличения кровотока и ускорения заживления
при травме тканей.
ТМ и дилататорная терапия
Женщины обычно не знают, как осуществлять собственный контроль
ТМ. Существует два основных метода:
1) тренировка тазовых мышц;
2) дилататорная терапия.
Они снижают чувствительность вагинальной мускулатуры и
тренируют влагалище, чтобы обеспечить проникновение без сжатия мышц.
Дилататорная терапия проводится под руководством физиотерапевта,
который объясняет, как использовать расширители, и определяет,
когда применять больший размер. Вагинальные дилататоры (расширители)
представляют собой резиновые или пластиковые цилиндры с
закругленными концами, которые поставляются в наборах разного размера.
Женщина применяет данную процедуру в уединении своего дома, уделяя 10-
20 минут в день 3-5 раз в неделю, чтобы осторожно вводить расширители,

268 Глава 5
пока во влагалище не станет комфортно при повторении. Она постепенно
увеличивает диаметр расширителя, позволяя влагалищу приспособиться.
Если дилататорная терапия неудобна, женщина может вставить мизинец.
Она может интегрировать эту практику во взаимодействии со своим
партнером.
Терапия дая пары
Упражнения с фокусом на чувственность/удовольствие создают
благоприятную среду для лечения болевого расстройства. Понимание и
поддержка партнера имеют решающее значение. Обращаются к убеждениям о
генитальной боли, определениям причинно-следственной связи,
прогностическим ожиданиям и степени открытости к изменениям. Кроме того,
акцент на влечении и удовлетворении позволяет паре создавать
альтернативные сексуальные сценарии. Обсуждение биопсихосоциальных причин
боли и того, как можно устранить каждый фактор, меняет ожидания
партнеров относительно негативного исхода.
КПТСД фокусируется на психологических факторах и факторах
отношений, которые способствуют комфорту, удовольствию, эротизму и
половому акту. Это требует значительной преданности, определенных действий
и эмоционального роста для обоих партнеров. Женщина,
рассматривающая своего партнера как интимного и сексуального союзника,
обеспечивает основу для преодоления страха перед болью. Это открывает дверь к
влечению, удовольствию, возбуждению, оргазму и удовлетворению.
Резюме
КПТСД воздействует на компоненты психобиологической модели
сексуальной функции для оценки и лечения женщин, испытывающих
проблемы с половым влечением, возбуждением, оргазмом и болью при сексе.
Биологические причины считаются первичными, и сексологи должны
тесно сотрудничать с врачами, чтобы диагностировать и лечить физические
состояния, способствующие СД, будь то хронические заболевания,
физиологические структурные аномалии или нездоровый образ жизни. Модель
ответного сексуального влечения помогает клиницисту понять модели
реагирования женщин на их партнеров. Индивидуальные
психологические факторы, рассматриваемые в КПТСД, включают такие хронические
проблемы, как депрессия, низкая сексуальная самооценка, тревожные
расстройства и трудности в управлении и преодолении отвлекающих

Лечение женских сексуальных дисфункций 269
жизненных факторов стресса. Контрпродуктивные негативные убеждения
о сексе, усвоенные в детстве, также являются важными акцентами
когнитивных интервенций, равно как и давление со стороны и связанное с этим
наблюдение. Индивидуальные и парные упражнения направлены на
повышение позитивного восприятия тела, эротизма и удовольствия. КПТСД
также рассматривает пару как интимную сексуальную команду, которая
сотрудничает посредством эффективного общения, разрешения
конфликтов и практики психосексуальных навыков для создания позитивной
сексуальной атмосферы, в которой женщина может узнать больше о своем
теле, повысить сексуальную самооценку и в полной мере насладиться
собственной сексуальностью. Терапевт служит наставником для женщины и
пары, когда партнеры преодолевают барьеры на пути к сексуальному
удовлетворению.

Л

Глава 6
Лечение мужских сексуальных
дисфункций
СД, с которыми сталкиваются мужчины, можно упорядочить согласно
распространенности [41]:
1) преждевременная эякуляция;
2) эректильная дисфункция;
3) гипоактивное расстройство сексуального влечения;
4) задержанная эякуляция;
5) болевое расстройство.
КПТСД является вариантом выбора лечения для мужчин с СД,
поскольку, хотя факторы физиологической и сексуальной функции имеют
решающее значение, именно психологические факторы и факторы отношений
определяют, почему некоторые мужчины с СД испытывают сексуальный
дистресс, в то время как другие успешно адаптируются. Точное понимание,
реалистичные ожидания и сотрудничество пары имеют решающее
значение. Это формирует среду, в которой мужчина и пара изучают
психосексуальные навыки, уделяя особое внимание тому, чтобы разделить друг с
другом удовольствие, сексуальную функцию, альтернативные сексуальные
сценарии и удовлетворение отношениями.
Общество навязывает молодым мужчинам идею, что половые акты
естественны, предсказуемы, легки и автоматичны. Мужчина узнает, что
сексуальная реакция автономна; ему ничего не нужно от своего партнера, кроме
сексуального присутствия. Хотя этот сценарий работает для подростков и
молодых мужчин, данный стандарт умелости становится нереалистичным
по мере старения мужчин и превращается в фактор риска развития СД.
Важнейшей чертой зрелой мужской сексуальности является переживание
и утверждение сексуальности в паре как изменчивой, вариативной и
ориентированной на удовольствие. Секс — это не индивидуальное
представление.

272 Глава 6
КПТСД предлагает ценное расширение значений, которые мужчины и
пары придают сексу, развитие психосексуальных навыков, ценность
сотрудничества в паре, понимание межличностного процесса сексуальности,
важность и вознаграждение эмоциональной близости, а также принятие
разнообразного и чувственного секса. Это способствует предотвращению
рецидивов, а также позволяет клиентам снизить риск развития СД,
который может возникнуть с возрастом [207]. Эта точка зрения позволяет
данному подходу облегчить дистресс, связанный с сексуальными
трудностями, и способствовать удовлетворенности отдельного человека и пары.
Общественная и профессиональная осведомленность о мужской СД
увеличилась с появлением на рынке таких препаратов, как "Виагра" (для
усиления эрекции) и "Сиалис" (для лечения эректильной дисфункции
(ЭД)). В то же время клинический опыт показывает, что секс редко бывает
простым, несмотря на стремление людей к "быстрым решениям" и
сообщения, продвигаемые рекламой фармацевтических компаний.
Медицинские интервенции (лекарства, стимулирующие эрекцию, препараты для
контроля эякуляции и повышения уровня тестостерона) дают больше
надежды и возможностей, но в лечении мужской СД с чрезмерным упором на
биомедицинский подход развился дисбаланс. Неспособность
биомедицинских подходов принести пользу многим парам [50], а также свидетельство
значительного эффекта плацебо [132] подчеркивают недостаток внимания
к сексуальности пары. К сожалению, врачи, которые не специализируются
на сексуальности, например практикующие семейные врачи, лишь
изредка инициируют обсуждение сексуальных проблем со своими пациентами
[13]. Напротив, КПТСД рассматривает как сексуальную реакцию, так и
психологические и межличностные факторы, которые способствуют
сексуальному удовлетворению.
Таким образом, мужская СД, которая на первый взгляд кажется
индивидуальной проблемой, неизбежно становится проблемой отношений,
независимо от того, является динамика связи в паре в первую очередь
причиной или следствием физической дисфункции. Даже для мужчины, который
проходит индивидуальную терапию, потому что одинок, либо
отказывается вовлекать своего партнера, либо его партнер не желает участвовать,
СД неизбежно включает реляционные факторы. У мужчины в голове есть
"виртуальный партнер" — кто-то из прошлого, нынешний партнер или
воображаемый в будущем. Понимание и работа со сложностью мужской
СД требует интерактивной, реляционной точки зрения. Некоторые
мужчины сопротивляются этому из-за боязни потерять лицо при обсуждении

Лечение мужских сексуальных дисфункций 273
сексуальных проблем в присутствии партнерши. Комплексный подход к
паре с большей вероятностью устранит все факторы, влияющие на СД, и
уменьшит рецидив [204].
Оценка определяет лечение
Понимание источников и текущего воздействия СД основано на
тщательном сборе анамнеза, а также на систематическом изучении текущих
условий. Как правило, первоначальная причина (причины) СД со
временем заменяется поддерживающими условиями этой причины (причин),
особенно избеганием и дистрессом в паре. Игнорирование
первоначальной или поддерживающей причины или пагубного воздействия, которое
СД оказывает на мужчину или пару, снижает эффективность лечения.
Подобно оценке женской СД, оценка мужской в КПТСД фокусируется
на физиологических, психологических факторах, отношениях и факторах
контекста окружающей среды.
К физиологическим факторам относятся:
1) половая анатомия и физиология;
2) физиологическое состояние, заболевание;
3) телесные травмы;
4) побочные эффекты лекарств;
5) поведение в отношении здоровья и образ жизни.
К психологическим факторам относятся:
1) черты личности и темперамент;
2) психопатология;
3) прошлые травмирующие переживания, которые продолжают
оказывать негативное влияние на индивидуальное благополучие и
сексуальную функцию;
4) дефицит психосексуальных навыков.
К межличностным факторам относятся:
1) различия между темпераментом, личностью и сексуальным
влечением партнеров;
2) конфликт в отношениях и дефицит навыков разрешения конфликтов;
3) отсутствие близости;
4) общий дистресс в отношениях.

274 Глава 6
Факторы контекста окружающей среды включают:
1) семейные факторы стресса, такие как необходимость воспитания
детей;
2) стрессоры внешних отношений, такие как необходимость ухода за
пожилым родителем;
3) рабочие и финансовые стрессы;
4) более широкие социальные стрессы, такие как экономические
проблемы и терроризм.
При оценке СД также необходимо учитывать частое возникновение
"смешанных" дисфункций, при которых первичная СД сочетается с другими
вариантами (например, ЭД со слабым влечением или ПЭ с диспареунией
партнерши), подобная ситуация возникает примерно в трети случаев [181].
Ниже приведены описания физиологических, психологических,
межличностных факторов и факторов окружающей среды, влияющих на
сексуальную функцию, с которыми клиницисты должны быть знакомы и
учитывать при оценке СД.
Физиологические факторы
Важность знаний о половой анатомии и физиологии. Знания имеют
большую силу, о чем свидетельствует "ложная обратная связь",
используемая во время исследований сексуальной активности [17; 258]. Например,
мужчины, которые смотрели эротические фильмы и получали ложную
обратную связь о том, что их возбуждение было слабее, чем у
среднестатистического участника исследования, имели более низкие ожидания
эффективности того, что они будут возбуждены при просмотре следующего
фильма, а также ослабленное физиологическое возбуждение при оценке
с помощью теста с использованием датчика напряжения полового члена.
В таком случае возникает сильная связь между ожиданиями
эффективности и физиологическим возбуждением, что свидетельствует о роли когни-
ции в сексуальной реакции.
Реалистичные знания сексуальной физиологии:
1) помогают партнеру мужчины понять причины применения
определенных когнитивно-поведенческих интервенций (тренировка
релаксации, включение мышц таза, эротический поток);
2) позволяют партнеру прояснить свою роль и не брать на себя вину за СД;
3) способствуют сотрудничеству пары как команды.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 275
Сексуальная функция мужчин (и женщин) — это способность, которая
меняется в течение жизни. Обоим партнерам полезно понять, что
юношеская мужская сексуальность обусловлена физиологическими факторами,
тогда как с возрастом психологические факторы и факторы отношений
оказывают более сильное влияние, что может повысить или понизить
качество сексуального опыта пары.
Многие мужчины плохо понимают половую анатомию, физиологию и
биологические механизмы сексуальной функции. Например, "здравый
смысл" диктует убеждение в том, что сексуальное возбуждение и эрекция
должны быть очень легкими и происходят автоматически в присутствии
привлекательного партнера. Связанное с этим контрпродуктивное
убеждение состоит в том, что, как и многие другие задачи в жизни, сексуальные
проблемы можно решить, сосредоточив на них больше усилий. Реальность
такова, что возбуждение и эрекция возникают легко, если мужчина
физиологически и эмоционально расслаблен. Существует множество
психологических и реляционных факторов, которые могут мешать возникновению
расслабленного состояния. В то время как жизненная сила тела в
подростковом и юношеском возрасте может преобладать над пагубной силой
беспокойства, отвлекающих факторов жизненных стрессов и проблем в
отношениях, эти переживания в итоге берут верх, способствуя или усугубляя
СД. Поэтому предоставление точных знаний о его половой физиологии и
о том, как тело реагирует на психологические условия и отношения,
является важнейшим компонентом КПТСД. Объединение физической
релаксации с сексуальной стимуляцией в поддерживающих отношениях на базе
сотрудничества обеспечивает удовлетворенность мужской сексуальной
функции.
Физиология эрекции. Эрекция является естественной
физиологической реакцией. Еще до рождения у плода мужского пола возникают
спонтанные рефлексогенные эрекции. Эрекция обычно появляется в течение
нескольких минут после рождения. Во время сна, независимо от того,
сексуально активен он или нет, у здорового мужчины каждые 60-90 минут
возникает эрекция продолжительностью от 10 до 20 минут. Эти эпизоды
возникают во время фазы сна с быстрыми движениями глаз. С
физиологической точки зрения ночные эрекции — это способ, которым тело
насыщает кислородом ткани полового члена для поддержания его здоровой
функции. Лабораторные исследования с участием 90-летних мужчин с хорошим
здоровьем демонстрируют постоянную эрекцию.

276 Глава 6
Эрекция возникает, когда нервные импульсы от головного мозга
(психогенная эрекция) и от стимуляции половых органов (рефлексогенная
эрекция) объединяются, вызывая больший приток крови к половому члену,
чем от него. Пенис представляет собой сложную гидравлическую систему.
По всей длине его проходят три губчатых цилиндрических тела, которые
питаются кровью из мелких ветвей артерии, которые входят в губчатую
ткань. Эти трубки наполняются кровью, вызывая эрекцию. Данные
цилиндры составляют ствол полового члена. Эрекция возникает, когда
микроскопические мышцы, окружающие артерии, расслабляются, вызывая их
расширение. Кровь приливает к губчатым тканям, создавая
"гидравлический" подъем пениса. Одновременно мышцы у основания члена
сокращаются, препятствуя выходу крови. Когда эрекция стихает, эти
микроскопические мышцы сокращаются, и вены уносят кровь. Мы обнаружили, что
мужчины (и женщины) часто удивляются, узнав, что эрекция возникает в
результате физиологического расслабления.
Химия эрекции. В данном процессе участвуют сложные химические
процессы. Эрекция возникает, когда оксид азота воздействует на гладкие
мышцы, окружающие артерии полового члена, что расслабляет мышцы.
Фермент под названием фосфодиэстераза типа 5 (ФДЭ-5) блокирует
расслабление мышц. Лекарство для повышения эрекции действует путем ин-
гибирования ФДЭ-5, поэтому оно не блокирует расслабление мышц. Это
усиливает (продлевает) эффект релаксации, что стимулирует приток крови,
вызывая эрекцию. Именно расслабление (а не усилия) облегчает эрекцию.
Неврологическая система. Реакции нервной системы как от
умственной, так и физической стимуляции приводят к возбуждению, твердости
полового члена и оргазму. Неврологические проблемы могут быть
вызваны такими заболеваниями, как рассеянный склероз и диабет, побочными
эффектами лекарств, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также
физическими травмами. Психологические, реляционные и экологические
стрессоры также могут подавлять неврологическую функцию.
Нервная система в нижнем отделе позвоночника связана с пенисом через
тазовый нерв, который разветвляется на кавернозный нерв, управляющий
тремя губчатыми цилиндрическими телами полового члена. Повреждение
этого нерва часто происходит во время операций на предстательной
железе или прямой кишке. Эрекция является неврологическим рефлексом,
затрагивающим спинной и головной мозг. Спинномозговой рефлекс
вызывает расслабление гладких мышц и расширение артерий полового члена,

Лечение мужских сексуальных дисфункций 277
что приводит к эрекции. Области высшей центральной нервной системы в
головном мозге участвуют в получении и поддержании эрекции, а также в
запуске эякуляции и оргазма.
Сосудистая система. Проблемы с сосудистой системой являются
наиболее распространенной физиологической причиной ЭД. Когда
мужчина расслаблен и открыт для психологической и физической стимуляции,
увеличивается приток крови к его гениталиям. Ряд физических,
психологических, реляционных и ситуационных факторов может помешать этой
естественной функции. Общие физические факторы, которые уменьшают
кровоток, включают высокое кровяное давление, побочные эффекты
лекарств, сосудистые заболевания, высокий уровень сахара в крови (плохо
контролируемый диабет), курение и повреждения сосудов. Следовательно,
крайне важно, чтобы специалисты КПТСД сотрудничали с врачами
клиентов при оценке возможных сосудистых причин СД.
Гормональная система влияет на влечение и эрекцию главным образом
через тестостерон. Очень низкий уровень тестостерона нарушает
сексуальное влечение. Возможные причины низкого его уровня включают
системные гормональные проблемы (заболевания щитовидной железы), усталость
и стресс, злоупотребление алкоголем и наркотиками или опухоль гипофиза.
Популярное представление о "мужской менопаузе" не подтверждается
данными, проверенными опытным путем [213; 214]. Заместительная терапия
тестостероном оправданна и полезна для мужчин с уровнем тестостерона
намного ниже нормального порогового значения, но ее не следует
применять без разбора, поскольку она может увеличить риск возникновения
проблем со здоровьем, таких как апноэ во сне, сердечно-сосудистые
заболевания (включая тромбы) и увеличение простаты [309].
Миф о размере пениса. Существуют широко распространенные мифы
о связи между мужской сексуальной анатомией и качеством занятий
любовью. Разрушительный миф, лежащий в основе сильнейшего мужского
беспокойства, касается размера полового члена. Это правда, что существуют
различия в размерах пениса в вялом состоянии, но мужчины не осознают,
что такие различия имеют мало общего с сексуальной функцией в
состоянии эрекции. Средний размер полового члена составляет от 6,5 до 10 см в
расслабленном состоянии и от 14 до 16,5 см в состоянии эрекции. Диаметр
составляет около 2,5 см в расслабленном состоянии и 4 см в возбужденном.
Ключевая концепция заключается в том, что нормальный пенис (включая
почти все пенисы) имеет надлежащий размер для функционирования во

278 Глава 6
время полового акта. Интересно, что четверо из пяти мужчин считают, что
их пенис меньше среднего [324]. Это иллюстрирует, как модель
конкурентной производительности доминирует в мужской сексуальности, вызывая
у мужчин чувство беспокойства и неуверенности. Мы рекомендуем
мужчине посетить своего терапевта или уролога для осмотра полового члена и
получить объективную информацию и поддержку. Сексуальному
здоровью способствует позитивный образ тела; включая принятие своего
пениса и понимание того, что его размер не связан с сексуальной функцией и
удовлетворением мужчины и его партнерши.
Связанный с этим миф заключается в том, что большой пенис
приводит к тому, что партнерша испытывает оргазм во время полового акта.
Это основано на ошибочном представлении о том, что влагалище
является главным половым органом женщины, тогда как на самом деле самым
чувствительным женским половым органом является ее клитор. Как мы
отмечали в главе 5, большинство женщин предпочитают непрямую
стимуляцию клитора, будь то рукой партнера, языком или пенисом. Во время
полового акта клитор стимулируется тянущими и растирающими
действиями, вызванными толканием таза — стимуляция, которая не зависит от
размера полового члена. Влагалище набухает, чтобы задействовать пенис,
приспосабливаясь к органу любого размера. Как описано ранее, для
полного расширения влагалища требуется от 10 до 20 минут взаимодействия,
поэтому, если пара торопится заняться сексом, мужчина может ошибочно
подумать, что его пенис "слишком мал". Решением является приятное
прикосновение и стимуляция гениталий перед половым актом, чтобы
влагалище женщины достигло полного возбуждения. Сексуальная
несовместимость по признаку половых органов пары, за крайне редким исключением,
является мифом. Следовательно, в КПТСД мы рассказываем парам о
гениталиях и распространенных мифах о них.
Анатомия и физиология эякуляции и оргазма. Знание анатомии и
нейрофизиологии помогает мужчинам (и женщинам) понять проблемы
с эякуляцией, а также обоснование лечения, чтобы научить мужчин
расслаблению, сосредоточению внимания на удовольствии, расслаблению ТМ
и вагинальной "акклиматизации". Эякуляция включает в себя несколько
процессов: эрекцию, эмиссию, эякуляцию и оргазм [265]. Эти процессы
объединены сложным набором взаимодействий между нервной,
гормональной и сосудистой системами. Эрекция связана с процессами в
центральной нервной системе, периферической нервной системе и сосудистой

Лечение мужских сексуальных дисфункций 279
системе, приводящим к ригидности полового члена. Эмиссия — это сбор и
транспортировка жидкостей, образующих сперму, при подготовке к
эякуляции. Сперматозоиды из яичек проходят через семявыносящие протоки,
которые соединяются в предстательной железе с трубкой, выходящей из
мочевого пузыря в уретру. Уретра проходит через предстательную железу
размером с каштан, а затем выходит через половой член. При
возбуждении шейка (выход) мочевого пузыря закрывается (поэтому при эрекции
затруднено мочеиспускание), яички прижимаются к телу, а сперма
собирается в семенном холмике, похожем на баллон отделении внутри простаты.
Когда мужчина сильно возбужден, семенной пузырь, наполненный
спермой, увеличивается в три раза по сравнению с нормальным размером.
Когда мужчина достигает точки неизбежности эякуляции, оргазм становится
самопроизвольной реакцией.
Эякуляция — это процесс выталкивания семенной жидкости из
семенного холмика через мочеиспускательный канал и половой член. Эякуляция
происходит, когда входной нерв, достигающий спинного мозга, вызывает
рефлекторную эякуляторную реакцию. Мышцы таза мужчины (ТМ)
непосредственно участвуют в эякуляции, ритмично сокращаясь, чтобы
вытеснить сперму. Научить мужчину определять и расслаблять свой ПМ — это
ключевой психосексуальный навык, используемый при лечении ПЭ и
задержанной эякуляции.
Оргазм — субъективное переживание удовольствия, связанное с
эякуляцией. Это естественное, здоровое продолжение процесса удовольствия,
возбуждения и эротизма. Оргазм — это, прежде всего, переживание в
мозге, и хотя эмиссия, эякуляция и оргазм — объединенные, синхронные
события, которые кажутся одновременными, технически эрекция не
требуется для эякуляции, а эякуляция не требуется для оргазма.
Эякуляторная нейрофизиология. Хотя эякуляция является
биологическим рефлексом, мозг интерпретирует сексуальную информацию, которая
может усиливать ("включать") или подавлять ("выключать") возбуждение.
Сигналы от головного мозга к нижней части спинного мозга связаны с
неврологическими импульсами, чтобы подать сигнал эякуляторной системе.
Это приводит к выбросу и активации ТМ, в результате чего происходит от
двух до десяти ритмичных сокращений (эякуляция).
Осведомленность о том, как работает тело, может помочь мужчине и
паре обосновать свои сексуальные ожидания на точных и реалистичных
знаниях. Ожидать 15-20 минут бурного полового акта без семяизвержения

280 Глава 6
физиологически неразумно. Понимание роли мозга как "интерпретатора",
роли релаксации и ТМ помогает управлять эякуляцией.
Поведение, связанное со здоровьем, и факторы образа жизни.
Сексуальная реакция возникает в более широком контексте физического
благополучия человека. Различные состояния здоровья могут мешать
нормальному функционированию, поэтому важно включить вопросы о текущем
состоянии здоровья и поведении человека в отношении здоровья. Мы
настоятельно рекомендуем клиентам пройти обследование у врача не только
для выявления специфических для пола проблем, таких как низкий уровень
тестостерона, но и для оценки общего состояния здоровья человека. Любая
патология, снижающая общий уровень энергии, жизненных сил и
физического комфорта человека, может способствовать развитию СД. Например,
мужчина, у которого развился артрит, может испытывать дискомфорт во
время сексуальной активности и отвлекаться на ожидаемую боль.
Терапевт спрашивает о поведении, связанном со здоровьем, включая питание,
физические упражнения, употребление психоактивных веществ и, самое
главное, режим сна. Многие клиенты не знают, что эти аспекты их общего
состояния здоровья могут способствовать развитию СД и что изменение
образа жизни является важным компонентом лечения дисфункции.
Психологические факторы
Черты характера и темперамент. Некоторые характеристики людей,
которые могут способствовать СД, являются не формами
психопатологии, а скорее, уровнями нормальных человеческих черт и темперамента.
Эпштейн и Бауком [90] описали ряд базовых личных потребностей и
мотивов, влияющих на благополучие людей в их интимных отношениях. К ним
относятся общие потребности в близости и связи, а также субъективные
потребности, связанные с личным воздействием человека на его
окружение. Базовые общие потребности включают в себя принадлежность,
близость, альтруизм и помощь, в то время как субъективные потребности
включают автономию, власть и достижения.
Оценка потребностей и мотивов клиентов важна для понимания СД.
Ярким примером является случай, когда мотивация высоких
достижений мужчины способствует беспокойству о сексуальных возможностях,
поскольку он рассматривает секс как область жизни, в которой должен
преуспеть. Различия между потребностями двух партнеров также могут
быть источником конфликта в отношениях, который проявляется в их

Лечение мужских сексуальных дисфункций 281
сексуальных взаимодействиях. Например, когда партнеры различаются по
уровню потребности в близости, у них может развиться паттерн
"требование — отстранение", при котором человек с большей потребностью в
близости чувствует, что партнер эмоционально и сексуально игнорирует его,
и преследует его или ее, в то время как второй словно "задыхается" и
стремится уйти в себя. Личностные черты людей могут влиять на то, как они
истолковывают сексуальность и как справляются с сексуальными
проблемами. Терапевт может получить представление о потребностях и мотивах,
спросив о целях и приоритетах человека в жизни.
Психопатология. Оценка тревожности и депрессии клиента
представляет дополнительную сложность, поскольку многие мужчины неохотно
описывают симптомы, воспринимая их как социальную стигматизацию,
свидетельство слабости. Занижение сведений о проблемах происходит как
во время клинических интервью, так и в анкетах для самоотчетов.
Следовательно, клиницисты наблюдают за клиентом на предмет признаков того,
что он может переживать симптомы, опрашивают его индивидуально,
чтобы мужчина меньше беспокоился о том, что потеряет лицо перед своим
партнером, и выражают согласие и уважение к нему. Работа по вовлечению
мужчины в совместные усилия по "обнаружению любых хороших зацепок
для решения сексуальных трудностей" привлекает клиентов, которые
заинтересованы в практическом подходе к решению жизненных проблем.
Полезно предоставить и клиенту, и партнеру информацию о результатах,
связывающих психологические симптомы с СД, отметив, что это включает
в себя больше, чем физические функции.
Прошлый травмирующий опыт. Травматический опыт (физическое
насилие или пренебрежение) в раннем возрасте часто продолжает оказывать
негативное влияние на общее психологическое благополучие и сексуальную
функцию мужчины. Когда индивидуальный сексуальный анамнез
выявляет опыт жестокого обращения, важно интегрировать это в лечение пары,
а также рассмотреть вопрос о направлении на индивидуальную терапию.
У мужчин, которые в детстве или подростковом возрасте подвергались
сексуальному насилию со стороны мужчин-насильников, часто возникают
проблемы с самооценкой из-за стыда за то, что они мужчины, которых кто-
то контролировал, а также из-за путаницы в отношении последствий их
сексуальной ориентации [199]. Они получают пользу от терапии,
помогающей уменьшить замешательство и самоосуждение. Как и в случае с
женщинами, терапевтам полезно бросить вызов широко распространенному мифу

282 Глава 6
о том, что "время лечит все раны", помогая понять, что нелеченые реакции
на травму могут сохраняться бесконечно долго.
Дефицит психосексуальных навыков. Многие мужчины и их
партнеры не осознают важность ряда психологических и физических путей
возбуждения. Основываясь на мифе о том, что мужчины автоматически
возбуждаются в присутствии привлекательного партнера, какими бы
усталыми или рассеянными ни были, многие клиенты и пары используют
ограниченные стратегии возбуждения. В свою очередь, мужчины, не
обладающие достаточными навыками для возбуждения партнера, снижают
собственное возбуждение и сексуальное удовлетворение, когда замечают, что
женщина сексуально не реагирует. Сексолог должен узнать о сексуальном
поведении пары, предоставив четкое обоснование для запроса подробного
описания. Крайне важно оценить репертуар сексуального поведения. Сюда
входят не только формы чувственных и эротических прикосновений, но и
навыки партнеров по созданию эротической атмосферы. Эта оценка
покажет, сколько сексуальных навыков нужно паре.
Межличностные факторы
Различия между темпераментами, характерами и сексуальным
желанием партнеров. Миф о том, что "противоположности притягиваются",
широко распространен. Тем не менее исследования в целом показали, что
удовлетворенность отношениями выше, когда партнеры разделяют
ценности, цели и желания. Различия в сексуальном влечении — частая жалоба
проблемных пар. Как и в случае с другими темами разногласий,
последствия для удовлетворенности партнеров отношениями зависят не столько
от того, существуют ли конфликтующие предпочтения, сколько от того,
как партнеры ведут себя по отношению друг к другу при разрешении
своего конфликта [162; 222].
Дефицит навыков разрешения конфликтов. Хотя люди обычно
думают, что термин конфликт означает активную агрессию, теоретики и
исследователи определяют его как различие между предпочтениями,
ценностями или потребностями двух сторон. Осознание партнерами различий
создает дискомфорт, поскольку может мешать удовлетворению потребностей
мужчины. Тем не менее процесс общения, посредством которого пары
определяют и обсуждают области конфликта, является ключом к тому,
влияет ли проблема на отношения или решается таким образом, который
удовлетворяет обоих партнеров. Когнитивно-поведенческая терапия пар

Лечение мужских сексуальных дисфункций 283
[30; 90] включает в себя основной упор на обучение пар навыкам решения
проблем. Многим мужчинам и парам с СД не хватает навыков для
поиска и реализации взаимоприемлемых решений сексуальных трудностей.
Поскольку мужчин часто смущает наличие СД, они избегают открытого
общения и решения сложностей. Терапевты должны быть чувствительны
к потенциальному переживанию стыда [92] и апеллировать к мотивации
мужчины компетентно решать жизненные проблемы.
Отсутствие интима. Мы подчеркивали важность вопросов интимности
в СД. Крайне важно убедить клиентов в том, что сексуальная реакция —
это гораздо больше, чем физиологические, телесные процессы.
Позитивное функционирование более вероятно, особенно в длительных
отношениях, между партнерами, имеющими тесную эмоциональную связь. Мифы
о том, что мужская сексуальность является автоматической, мешают
пониманию психологических факторов, которые способствуют влечению,
удовольствию, эротизму и удовлетворению. Пары, которые ведут активный
образ жизни, тратят мало времени на обмен опытом, помогающий им
чувствовать себя ближе и создающий сексуальную атмосферу. КПТСД
обучает пары различным формам близости помимо сексуальности, оценивает
возможный дефицит интимности и обучает пару увеличивать диапазон и
частоту их опыта построения контакта.
Общий дистресс в отношениях. Вайс [313] описывает процесс
"переопределения чувств", в котором глобальные, долгосрочные переживания
людей по отношению к партнеру и отношениям действуют как фильтр для
восприятия текущего поведения партнера. Если мужчина в целом
недоволен своей партнершей из-за прошлого опыта, даже если она ведет себя
заботливо и сексуально привлекательно в настоящее время, он может
испытывать небольшой сексуальный интерес и возбуждение по отношению
к женщине. Тем не менее он удивлен и обеспокоен отсутствием реакции
из-за своего ограниченного понимания мужской сексуальной функции.
КПТСД предоставляет информацию о сложных психосоциальных
факторах, влияющих на сексуальную реакцию человека. Лечение СД часто
включает интервенции, направленные на улучшение общего качества
отношений в паре, в том числе восстановление после прошлых обид.
Факторы окружающей среды
Внутренние семейные стрессоры. Сосредоточенность мужчин на
физиологических аспектах секса часто приводит к тому, что они упускают

284 Глава 6
из виду влияние жизненных стрессоров на СД. Многие причины стресса
возникают в семье, например необходимость воспитания детей, уход за
домом/двором, болезнь или инвалидность партнера. Поскольку клиенты
обычно не предоставляют информацию о жизненных стрессах, роль
терапевта состоит в том, чтобы расспросить о них, вводя идею о том, что они
могут отвлекать и наносить ущерб. В КПТСД мы опрашиваем пару вместе
и каждого партнера в отдельности, чтобы собрать информацию об общем
психологическом функционировании, а также о жизненных стрессах.
Стрессовые факторы внешних отношений. Отношения вне семейной
пары и ближайших родственников зачастую способствуют развитию СД.
Клиенты узнают, что необходимость ухода за пожилым родителем или
попытки помочь взрослому брату или сестре, имеющим финансовые
проблемы, вызывают стресс и могут влиять на сексуальную функцию, вызывая
когнитивное отвлечение и эмоциональное расстройство. Терапевт
спрашивает о внешних вызовах и о том, как клиент справляется с ними.
Работа и финансовые стрессы. Условия на работе, переживания от
потери работы и финансовые проблемы обычно влияют на общее
благополучие мужчины и пары. Хоу, Леви и Каплан [144] обнаружили, что такие
стрессоры "передаются" от одного партнера к другому и нарушают
взаимодействие в паре. Клиенты недооценивают влияние этих событий на СД,
поэтому роль терапевта состоит в том, чтобы оценить эти проблемы с парой
и рассказать им об их важности. КПТСД задействует рассмотрение
внешних факторов среды, влияющих на СД.
Сторонние стрессы от событий вокруг. Мужчины и их партнеры еще
меньше считают сторонние виды стресса, такие как национальные
экономические проблемы и терроризм, важными для понимания СД. В
некоторых случаях такие факторы играют важную роль в качестве постоянно
отвлекающих аспектов. Следовательно, мы предлагаем включить вопросы о
"любых других проблемах, которые были у человека на уме".
Стратегии оказания помощи при мужской сексуальной
дисфункции
После проведения оценки физических, психологических факторов,
факторов отношений и окружающей среды, которые могут влиять на СД,
терапевт совместно с парой разрабатывает план лечения. Ниже приведены
основные стратегии лечения в контексте КПТСД.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 285
Предоставление точных знаний, формирование разумных
ожиданий и стандартов
Важнейшей особенностью лечения СД является предоставление
клиентам точной информации о мужской сексуальной функции и роли
сотрудничества в паре для получения удовольствия и удовлетворения. КПТСД
обеспечивает проверку реальности на фоне информации и изображений
из СМИ о сексе. Точные знания ослабляют перфекционизм в сексуальной
сфере и расширяют представления клиентов о факторах, которые могут
способствовать развитию СД. Хотя это означает, что интервенции часто
бывают более разнообразными, чем ожидали клиенты, терапия с гораздо
большей вероятностью будет эффективной.
Изменение когнитивных заблуждений, катастрофических
ожиданий, нереалистичных предположений и стандартов
Когнитивная реструктуризация включена в процесс КПТСД.
Учитывая, что многие мужчины испытывают стыд из-за своего восприятия того,
что они не справились с важной мужской ролью, нужно, чтобы терапевт
поддерживал клиента, а не спорил, критикуя негативные мысли мужчины,
особенно в присутствии партнера. Эпштейн и Фальконье [92]
предоставляют рекомендации по решению проблем стыда в парной терапии, которые
можно применить к переживаниям стыда в отношении СД. Эти стратегии
включают в себя снижение строгих стандартов партнеров в контексте
интимного поведения, оспаривание негативных определений, в которых СД
человека приписывается нежелательным чертам личности и намерениям,
и поощрение принятия симптомов СД как естественных, пока пара
планирует способы улучшения своих сексуальных отношений.
Повышение самооценки и преодоление избегания
Социальная дисфункция сбивает мужчин с толку, и они "застревают" в
переживании "провала". Считая, что сексуальная функция должна быть
автоматической, они чувствуют себя неадекватными. Мужчина, уверенный,
что бессилен "исправить это", избегает секса и стыдливо отстраняется.
Он ругает себя или обвиняет своего партнера. Часто избегание
становится парным паттерном. Партнер пытается обсудить СД, но натыкается на
сопротивление ("Какой смысл заставлять меня чувствовать себя
неудачником?") и уходит. С другой стороны, оба партнера могут избегать
обсуждения деликатной темы. В любом случае неспособность решить проблему

286 Глава 6
парализует ситуацию, создает отчуждение и обиды. Напротив, пары,
которые конструктивно относятся к СД (например, не видят в этом чьей-либо
вины или неудачи, рассматривают себя как заботливую команду,
способную работать над достижением удовлетворительных сексуальных
отношений), делают решающий шаг к изменению. КПТСД дает реалистичный
оптимизм с упором на восстановление сексуальной уверенности.
Уменьшение страха провала и "эффекта наблюдателя"
Тревожность из-за риска неудачи, основанная на нереалистичных
стандартах, а также "эффект наблюдателя" или застенчивость из-за
возможности оказаться неумелым, являются основными чертами СД. Упражнения,
направленные на удовольствие, обеспечивают формат, позволяющий
повторно вовлечь мужчину и уменьшить ожидание неудачи. В КПТСД мы
последовательно отслеживаем мысли мужчины об этом и переключаем
внимание на приятные ощущения.
Улучшение психосексуальных навыков
Молодые мужчины воспринимают секс как нечто легкое,
автоматическое и очень предсказуемое. СД вызывает тревогу и замешательство. Один
клиент как-то сказал, что чувствовал себя пилотом, пытающимся
управлять самолетом, не зная приборов, паникуя, потому что вот-вот
разобьется. Основные психосексуальные навыки включают в себя точное знание
сексуальной анатомии и физиологии, стратегии "наведения мостов" к
сексуальному влечению, баланс расслабления и влечения, понимание
своего когнитивного континуума возбуждения, вариативное использование
своих ТМ, применение стратегий стимуляции сексуального возбуждения,
осознание многочисленных целей секса, принятие разных стилей
возбуждения (взаимодействие с партнером, собственное возбуждение,
отыгрывание роли), процедуры адаптации к половому акту, а также стратегии
получения удовольствия после секса и удовлетворения.
Сексуальная функция наиболее надежна, когда мужчина и его партнер
объединяют психологическое/физическое возбуждение, физиологическое
расслабление и отношения в формате сотрудничества. Терапевт
направляет пару этап за этапом, чтобы вернуть им сексуальную функцию и
уверенность.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 287
Усиление позитивной динамики в паре
КПТСД уделяет большое внимание диадическим интервенциям.
Данный подход для лечения мужской СД нацелен на следующее.
1. Поощрение общения партнера о сексе путем развития "аутентичного
голоса" мужчины.
2. Акцент на удовольствии и сексуальной функции.
3. Устранение стыда с помощью секс-позитивных дискуссий и
упражнений.
4. Сокращение нереалистичных сексуальных предположений
(например, о том, что секс происходит автоматически) и перфекционист-
ских сексуальных стандартов (например, о том, что секс всегда
должен быть спонтанным и страстным).
5. Избавление от дефицита эмоциональной близости с помощью
сотрудничества, эмпатии и разрешения конфликтов.
6. Противостояние страхам быть отвергнутыми и требованиям в
сексуальном поведении, поощрение свободы заниматься сексом без
токсичного секса по требованию.
7. Обучение пары психосексуальным навыкам.
8. Поощрение регулярного секса (катализатор реалистичного,
удовлетворяющего секса) и возможность разработки альтернативных
сексуальных сценариев.
Преодоление страха провала, "эффекта наблюдателя" и
необоснованных ожиданий имеет большое значение при лечении гипоактивного
расстройства сексуального влечения (ГРСВ), ПЭ, ЭД, болевого расстройства и
задержанной эякуляции.
Важно ориентироваться на когнитивные, эмоциональные и
поведенческие реакции для каждой СД. Хотя все три компонента очень важны,
формирование здорового мышления имеет решающее значение для того,
чтобы помочь парам, переживающим дистресс, успешно справляться с
сексуальными проблемами в рамках интимной команды [227].

288 Глава 6
Лечение гипоактивного расстройства сексуального
влечения (ГРСВ)
Клиническая перспектива
Слабое половое влечение и отношения без секса очень
распространены в клинической практике [13]. Вторичное ГРСВ чаще всего возникает
в результате перенесенной мужчиной СД, особенно ЭД. Проблемы с
влечением являются частыми последствиями для множества других
психологических (депрессия, тревога), физиологических состояний (дисбаланс
щитовидной железы, побочные эффекты лекарств), проблем в
отношениях (гнев, отчуждение) или биологически обусловленной СД (ЭД, задержка
эякуляции). Следовательно, комплексное лечение является необходимым
и сложным.
Распространенность
Слабое сексуальное влечение встречается у мужчин гораздо чаще, чем
принято считать. Приблизительно 20% мужчин страдают слабым
влечением или его отсутствием [166]. Общее исчезновение влечения означает
отсутствие сексуального аппетита при любых обстоятельствах, вне
зависимости от ситуации или партнера. Чаще слабое желание является
ситуативным, т.е. специфичным для ситуации, особенно если речь идет о
взаимодействии с партнером (например, ожидание неудачи при половом акте).
Таким образом, у мужчины может быть влечение, когда он мастурбирует,
но не во время секса с другим человеком.
Поразительным фактом является то, что когда секс у пары
прекращается, более чем в 90% случаев это решение мужчины, принятое в
одностороннем порядке и переданное невербально [176]. Прекращается не только
половой акт, но и чувственные, игривые и эротические прикосновения.
Мужчина избегает интимной близости, чтобы не давать шанс давлению со
стороны. Когда стоит выбор "половой акт или ничего", в итоге побеждает
второе.
Основной причиной ГРСВ является потеря мужчиной уверенности в
эрекции, способности к половому акту и оргазму. Мужчина считает, что
он не может доставить удовольствие партнеру, в результате чего секс
является источником разочарования и смущения, а не удовольствия. Суть
сексуального влечения заключается в позитивном предвкушении и
ощущении человеком того, что он заслуживает секса для удовольствия и связи.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 289
Вместо этого секс превращается в цикл предвосхищающего беспокойства,
напряженного и ориентированного на результат коитуса,
увеличивающейся частоты неудач и в итоге избегания. Проблема для клинициста в
определении причинно-следственного процесса при ГРСВ заключается в том,
что мужчина не будет раскрывать свою неуверенность из-за смущения.
Клиницист с большей вероятностью обнаружит проблему, опросив
мужчину индивидуально и спросив об этом в спокойной манере. (Например:
"Часто мужчины теряют желание заниматься сексом, если разочарованы
своими сексуальными возможностями, поэтому просто легче всего этого
избежать. Был ли у вас такой опыт?")
Другие причины ГРСВ включают такие внутренние психологические
факторы, как деэротизация партнера (часто часть когнитивного сдвига,
при котором мужчина больше не находит партнера привлекательным и
интересным). Практик с большей вероятностью добьется открытого
раскрытия информации от мужчины, если опрос будет проводиться без
присутствия партнера.
Вторичное ГРСВ встречается гораздо чаще, чем первичное. Обычно
основной причиной является биологическая СД (ЭД или задержка
эякуляции). Патогенез включает подавление влечения, чтобы предотвратить
предсказуемое ожидание неудачи. Мужчина винит себя и избегает секса,
потому что не может поддерживать гарантированную сексуальную
функцию [201]. В других случаях в качестве причин выявляются конфликты в
отношениях, стрессовый жизненный опыт и другие важные отвлекающие
факторы. Подробная история сексуальных связей и отношений может
выявить связь между конкретными событиями (например, предательством
партнера, потерей работы) и ослаблением влечения.
Индивидуальное лечение
Для мужчины, сообщающего о полном отсутствии влечения,
необходимо тщательное медицинское обследование, включая лабораторные
исследования, для исключения физиологических причин (например,
патологических процессов, побочных эффектов лекарств). При выявлении
физиологических причин терапевт сотрудничает с лечащим врачом мужчины.
Если у мужчины нет уролога, хорошо разбирающегося в лечении СД,
терапевт дает соответствующие направления. Если нет подтверждения
физиологических причин, клиницист оценивает психологические факторы,
факторы окружающей среды, а также факторы взаимоотношений.

290 Глава 6
Стратегии лечения индивидуальных причин ГРСВ таковы.
1. Признание и устранение негативных мыслей мужчины (например,
чувства тщетности и пессимизма). Важно, чтобы клиницист
выражал оптимизм, основанный на надежных научных данных. Когда у
мужчины развилось негативное ожидание (например, что он
испытает ЭД, если попытается заняться сексом с партнером), важно помочь
ему понять опасность самосбывающегося пророчества в таких
ситуациях и побудить его заниматься сексом в последовательности эрек-
тильных упражнений, которые улучшают условия для возбуждения.
2. Исправление нереалистичных предположений и стандартов,
особенно перфекционистских представлений о сексуальных возможностях.
Психообразование о нормальной сексуальной функции ценно для
противодействия таким нереалистичным убеждениям.
3. Взращивание чувства личной ответственности за свое сексуальное
влечение и "сексуальный голос". Это включает в себя
психообразование о силе мышления (например, представления в уме эротических
сценариев) и поведения (например, о том, что он заслуживает того,
чтобы попросить партнера прикасаться к нему способами, которые
он находит возбуждающими) в создании влечения или отвлечении
от него.
4. Изучение барьеров на пути к эротизму (стыд, негативная
религиозность, сексуальные секреты и депрессия) и поощрение человека к
развитию положительных убеждений в отношении секса.
5. Информированность мужчины и его партнера о целях и ценности
стратегий лечения. Понимание того, что интервенции
предназначены для усиления его сексуального влечения и удовлетворения, что
способствует уменьшению чувства беспомощности по поводу СД.
6. Борьба со страхами уязвимости и эмоциональной близости.
Мужчины обычно предполагают, что секс — это физиологическое явление,
поэтому КПТСД обучает их тому, как сильно на него влияют мысли
и эмоции. Психологические, реляционные и сексуальные барьеры,
такие как страх перед эмоциональной близостью (например,
основанный на том, что его бросил родитель или предыдущий
романтический партнер), выявляются, и терапевт помогает мужчине
"почувствовать себя готовым ослабить бдительность" с партнером.
7. Смягчение обиды и гнева.
8. Разрешение конфликта в отношениях.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 291
Лечение пары
Как мужчине (и паре) оживить сексуальное влечение? Это требует
внимания как к наличию негативных реляционных характеристик, так и к
отсутствию или дефициту позитивных реляционных факторов. Они не
просто противоположны друг другу; это совершенно разные аспекты
отношений, поэтому улучшение одного аспекта может мало повлиять на другой;
оба должны измениться.
Уменьшение негативных характеристик отношений. ГРСВ включает
цикл предвосхищающей тревоги и беспомощности, основанный на
ожиданиях (предсказаниях) того, что секс будет плохим, приводя к
напряженному, ориентированному на результат сексу, который затем увеличивает
негативные ожидания и сексуальное избегание [201]. Если к тому же
партнеры конфликтуют и хронически обижены друг на друга, негативная
"перегрузка чувств" и поведенческие взаимодействия создают
антисексуальную атмосферу, порождающую слабое влечение.
Поскольку негативное ожидание легко становится взаимным
процессом (оба партнера помнят прошлые "провалы" и предсказывают новые),
терапевт обсуждает важность восстановления уверенности в том, что они
могут заниматься ориентированным на удовольствие, удовлетворяющим
сексом. Терапевт учит их создавать позитивное ожидание посредством
постепенных шагов к чувственным и эротическим прикосновениям. Это
также включает в себя когнитивную реструктуризацию, чтобы уменьшить
негативные мысли, такие как "Я не могу угодить своему партнеру" и "Я
навсегда отрезал от себя своего партнера".
Текущий конфликт можно разрешить с помощью обучения
коммуникативным навыкам и навыкам решения проблем, подчеркивая
положительные эффекты жестов доброй воли и работая в качестве союзников для
преодоления более широких проблем в отношениях, а также с помощью
интервенций, направленных на уменьшение негативных когниций
партнеров (особенно определения, что партнер имеет негативные намерения или
отсутствие любви).
Усиление положительных реляционных факторов. Важно уменьшить
дефицит как специфических для пола паттернов отношений, так и общих
взаимодействий в паре. Ключи к усилению специфических для пола
аспектов отношений включают в себя восстановление позитивного
предвкушения, оценку партнера как интимного и эротического союзника,
социализацию пары в принятии модели парной сексуальности, ориентированной

292 Глава 6
на удовольствие, и обучение их сочетанию собственного возбуждения и
возбуждения от взаимодействия с партнером. Это также включает в себя
улучшение их образа жизни (например, сна, физической активности,
количества потребляемого алкоголя), изменение схем в отношении секса, чтобы
они рассматривали половой акт как естественное продолжение процесса
удовольствия/эротизма, а не экзамен, повышение разнообразия в парной
сексуальности, временное использование лекарств для эрекции, если
проблема с влечением вызвана "эффектом наблюдателя" или ожиданием ЭД,
и поддержание регулярного ритма чувственных, игровых, эротических и
сексуальных прикосновений.
Повышение качества отношений пары в целом является ключевым
аспектом КПТСД. Сокращение негативных взаимодействий в паре не
приводит автоматически к удовлетворительным позитивным
взаимодействиям [90]. Интервенции, направленные на установление близости, включают
составление списка взаимных приятных занятий, которыми пара может
поделиться, и выполнение их в качестве домашнего задания каждую
неделю. А также практику выражения мыслей, эмоций и эмпатического
выслушивания, создание списков действий, которые каждый человек
воспринимает как выражение заботы, и формирование общего ведения целей пары.
Терапевт использует креативность пары, чтобы навести мосты для
сексуального влечения [203].
Лечение эректильной дисфункции
Клиническая перспектива
С момента появления "Виагры" в 1998 г. общественный и
профессиональный дискурс об ЭД изменился. В значительной степени специалисты
рассматривали ЭД как результат психологических факторов, часто
игнорируя физиологические/медицинские факторы [126]. К сожалению,
появление фармакологических методов лечения качнуло маятник в другом
направлении до такой степени, что нынешнее искажение заключается в том,
что почти вся ЭД считается физиологической, а ответом являются "Виагра",
"Сиалис" или "Левитра". История того, как была концептуализирована ЭД,
является ярким примером необходимости и обоснованности
комплексного биопсихосоциального подхода к оценке и лечению СД [7]. В подходе
КПТСД клиницист оценивает потенциальные множественные причины
ЭД, а также влияние на пару и разрабатывает план лечения, который
соответствующим образом включает медицинские варианты, интервенции

Лечение мужских сексуальных дисфункций 293
для воздействия на такие психологические причины, как страх неудачи, и
компоненты парной терапии для особенностей отношений. Учитывая, что
у пары может случиться рецидив, если в условиях стресса она вернется к
старым моделям поведения, терапевт помогает паре разработать
индивидуальный план предотвращения рецидива.
Распространенность
Лауманн и коллеги [165] сообщили, что 16% мужчин испытывают ЭД,
причем заболеваемость увеличивается с возрастом. Возрастное развитие
болезней и патологий, таких как артрит и сосудистые заболевания, а также
побочные эффекты антидепрессантов и антигипертензивных средств,
могут негативно повлиять на сексуальную функцию [143; 213].
Злоупотребление алкоголем и наркотиками также способствует ЭД.
Индивидуальное лечение
Мужчин без партнера можно лечить от ЭД путем адаптации
упражнений на психосексуальные навыки с мастурбацией и тренировкой
когнитивного возбуждения с последующими репетициями фантазии [9; 282].
Психосексуальные навыки включают в себя понимание того, что
расслабление и чувственность составляют основу сексуальной реакции. Также
эффективна отработка упражнений на эрекцию во время мастурбации,
чтобы мужчина не паниковал, когда его эрекция ослабевает.
Лечение пары
Учитывая значительное влияние среды отношений на сексуальную
реакцию, включая эрекцию, лечение пары имеет большие преимущества. В
дополнение к включению психосексуальных навыков понимания того, как
расслабление и чувственность являются основой сексуальной реакции, и
практики "нарастания и угасания" в упражнениях для эрекции, мужчин
обучают обращаться с просьбами к своей партнерше об эротической
стимуляции. Полезно научить "привязывать" свое возбуждение к возбуждению
партнера, получить инструкции, как правильно выбрать время для
сексуальной реакции (мужчина не пытается перейти к половому акту, пока не
достигнет эротического потока). Также поощряется, чтобы женщина
управляла интромиссией. Важно научиться разнообразной стимуляции во время
полового акта. Решив заняться сексом, пара может перейти либо к
эротическому сценарию, либо к теплому, чувственному взаимодействию. Самая

294 Глава 6
важная концепция состоит в том, чтобы принять подход "85% хорошего
секса", а не требовать идеального полового акта. Крайне важно, чтобы
мужчина и его партнер признали, что физиологическое функциониирование и
сексуальность в паре являются изменчивым, вариативным и нормальным
процессом. Эрекция не обязательна для того, чтобы мужчина оставался
хорошим любовником или для сексуального удовлетворения пары.
Медицинские/физиологические интервенции при ЭД
Медикаментозное лечение (например, альтернативные антигипертен-
зивные препараты или лекарства для повышения эрекции) часто может
уменьшить ЭД. Препараты позволяют восстановить уверенность в
эрекции, но такое лечение должно быть частью воздействия на отношения
пары, а не отдельной интервенцией. Партнерское сотрудничество
необходимо для того, чтобы лекарства оказались полезными. Известны случаи,
когда врач без участия партнера пациента хирургическим путем
имплантировал протез полового члена. Технически это был успех, но он не был
интегрирован в сексуальность пары и привел к сексуальному избеганию.
Для терапевта и врача лучше всего обсудить с парой их мысли и
эмоциональные реакции на возможные стратегии терапии.
Поэтапный подход к медикаментозному лечению. При выборе
препаратов, подходящих для конкретной СД, руководящим принципом
является "получить максимум, приняв минимум". Помогите мужчине и партнеру
постепенно рассмотреть варианты лечения. Наш опыт показывает, что
наилучший результат достигается, когда пара выбирает лечение, которое
является наименее физически интрузивным, рискованным с медицинской точки
зрения и потенциально вредным (необратимым). Установка хирургического
имплантата, когда пероральные лекарства решают проблему, была бы
неоправданной. Вовлечение партнера в принятие решения о лечении имеет
решающее значение, потому что эффективность терапии и удовлетворенность
пары зависят от того, насколько они интегрируют принятие лекарств в свой
сексуальный стиль интимной близости, удовольствия и эротизма [293].
• К неинтрузивным средствам для пениса относятся вакуумные
устройства с ручными или электрическими "насосами" и
специализированная шина Rejoyn.
• Терапия первой линии. Легкие интрузивные аппликации включают
препараты для повышения эрекции (например, "Сиалис", "Виагра" и
"Левитра") и введение алпростапила в уретру (MUSE).

Лечение мужских сексуальных дисфункций 295
• Терапия второй линии. Умеренно интрузивные аппликации
включают интракавернозные инъекции в пенис.
• Терапия третьей линии. Радикально инвазивное и необратимое
хирургическое вмешательство является крайней мерой и представляет
собой введение имплантата в пенис. Это может быть жесткий,
гибкий стержневой или надувной протез. Сосудистая реконструкция
считается экспериментальной и показывает незначительный уровень
успеха.
Неинтрузивные устройства для пениса. Вакуумные сдавливающие
устройства накачивают кровь в половой член и удерживают ее в нем,
вызывая эрекцию и поддерживая ее во время полового акта. Это может быть
пластиковая трубка, которая надевается на пенис, чтобы создать
воздухонепроницаемое покрытие. Вакуум создается вокруг полового члена с
помощью небольшого мотора или ручного насоса. Когда возникает эрекция,
на пенис у его основания надевается подогнанная резинка. Эрекция может
удерживаться таким образом около 30 минут. Эти устройства
применяются по предписанию терапевта. Существует высокий уровень отказа из-за
неловкости и отсутствия комфорта для мужчины или женщины. Насадки
для полового члена доступны без рецепта в аптеках или в Интернете. Шина
Rejoyn состоит из мягкой резиновой скобы, обнажающей головку
полового члена. Пары считают, что устройство мешает сексуальному комфорту и
удовольствию.
Терапия первой линии. Пероральные препараты для эрекции "Сиалис",
"Виагра" и "Левитра" помогают инициировать и поддерживать эрекцию,
расслабляя гладкие мышцы пениса. "Виагра" является самым старым из
этих препаратов и действует до 4 часов, как и "Левитра". "Сиалис"
позиционируется как "препарат на выходные" из-за более продолжительного
периода действия (от 30 минут до 30 часов), и его можно принимать
ежедневно в низких дозах. Эти лекарства усиливают приток крови к половому
члену, блокируя фермент ФДЭ-5, и могут использоваться независимо от
того, вызвана ЭД физиологическими, психологическими причинами или
причинами, связанными с приемом других препаратов.
Исследования, оценивающие сильные и слабые стороны
альтернативных препаратов для повышения эрекции, показывают, что они равны по
эффективности. Когда мужчина принимает лекарство, у него, вероятно,
будет эрекция, достаточная для полового акта, в 65-85% случаев. "Сиалис"
можно принимать во время еды, но "Виагра" лучше всего работает, когда

296 Глава 6
ее принимают натощак (эффект замедляется при приеме пищи с высоким
содержанием жиров). Эффект "синего зрения" (нарушение зрительного
восприятия цветов в сторону синей части спектра. — Примеч. ред.) или
чувствительность к свету, которые некоторые мужчины испытывают при
приеме "Виагры", не проявляются при приеме "Сиалиса". Каждое
лекарство дает побочные эффекты для 5-15% мужчин, включая головную боль,
покраснение лица, расстройство желудка и заложенность носовых пазух.
"Сиалис" блокирует фермент, обнаруженный в гладких мышцах, что
объясняет, почему наиболее неприятным побочным эффектом этого
препарата (для 5-6% мужчин) является боль в спине. Ни одно из указанных средств
нельзя принимать вместе с нитратами. Выбор лекарства будет зависеть от
предпочтений мужчины и его врача, а также от мнения женщины, чувства
которой жизненно важны. Поскольку эффекты лекарств варьируются от
человека к человеку, многие мужчины пробуют одно и корректируют дозу
или пробуют другое.
Оценка пользы и вреда от медицинских интервенций является частью
процесса принятия решений парами. Достижение желаемого эффекта —
это процесс проб и ошибок. Разрабатываются новые методы лечения ЭД.
Консультация со знающим врачом о вариантах лечения имеет решающее
значение. Мужчин предостерегают от самолечения алкоголем,
рекреационными наркотиками или лекарствами, отпускаемыми без рецепта.
Некоторые мужчины неохотно принимают лекарства, стимулирующие
эрекцию, потому что считают это признаком слабости. Медикаменты
могут быть мудрым выбором, так как они являются важным ресурсом для
восстановления уверенности в эрекции. Фармакологическое лечение в
качестве самостоятельной интервенции недостаточно, поскольку его
необходимо использовать постоянно, оно не вызывает эрекцию автоматически,
а также необходимо учитывать сложные психологические особенности
и аспекты взаимоотношений. Например, если мужчина недоволен своей
партнершей, простой прием ингибитора ФДЭ-5 не приводит к эрекции.
Следовательно, КПТСД может выявить психологические трудности и
проблемы в отношениях, которые пара игнорировала.
Система MUSE представляет собой устройство, используемое для
введения суппозитория алпростадила в отверстие уретры, 80% препарата
всасывается через 10 минут. Отчеты о его эффективности варьируются от
7 до 65% [256]. Наиболее частыми побочными эффектами являются боль
в пенисе, жжение в уретре, головокружение и обмороки. У MUSE очень
высокий процент отказа.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 297
ЭД часто встречается при депрессии, но, к сожалению, лекарства для
лечения депрессии в свою очередь могут вызывать ЭД (или задержку
эякуляции). Под наблюдением врача мужчина может выбрать эффективный
антидепрессант с меньшей вероятностью возникновения СД. Это также
процесс проб и ошибок, когда пробуют разные лекарства, дозировки и
схемы приема.
Лекарства против тревожности могут помочь, когда ЭД возникает в
результате беспокойства из-за ожидания провала. Противотревожные
препараты можно принимать при необходимости за 1-4 часа до секса. Однако,
когда люди начинают полагаться на лекарства для уменьшения тревоги,
у них не развивается уверенность, что они могут выносить тревогу или
использовать навыки для уменьшения симптомов. Хорошим выбором
лечения является обучение пары стратегиям управления тревогой, включая
методы релаксации, навыки осознанности (майнфулнесс) и когнитивную
реструктуризацию разговора с самим собой.
Терапия второй линии. Интракавернозные инъекции представляют
собой введение лекарства непосредственно в пенис с помощью шприца с
тонкой иглой в основание полового члена за несколько минут до сексуальной
активности. Мужчина открыт к стимуляции для создания субъективного
возбуждения, и он может получать удовольствие от полового акта и
оргазма. Инъекционная терапия имеет высокий процент отказа, потому что
мужчины и их партнеры считают этой неудобной и "больничной" мерой.
Мужчины часто спешат приступить к коитусу при низком уровне
субъективного возбуждения, потому что боятся потерять эрекцию. Чтобы
инъекция пениса приносила пользу, она должна быть интегрирована в
сексуальный стиль пары, заключающийся в близости, удовольствии и эротизме.
Терапия третьей линии. Хирургия — это крайняя мера. Имплантаты
представляют собой протез с жестким, гибким стержнем или надувной
протез. Жесткие или гибкие стержни вживляются в половой член, чтобы
сделать его эрегированным. Существуют надувные модели, которые
позволяют производить искусственное наполнение и сдувание с помощью
гидравлической системы, имплантированной в половой член, и резервуара
для жидкости, имплантированного в один из мешочков яичка (яичко
удаляется). Введение имплантатов необратимо.
При серьезном повреждении артерий и вен полового члена может быть
предпринята операция по реконструкции сосудов. Эта процедура является
экспериментальной, показывает слабые результаты, но ее эффективность
может улучшиться с увеличением знаний и хирургического опыта.

298 Глава 6
Комбинированные методы лечения. Врачи экспериментируют с
комбинированным лечением, которое включает лекарства и интервенции,
предназначенные для преодоления физиологических (например,
сосудистых, неврологических) и/или психологических (беспокойство, депрессия)
ограничений. Например, препараты ФДЭ-5 комбинируют с повышением
тестостерона или инъекционной терапией. Комбинированное
медикаментозное и психосексуальное лечение является стандартом терапии СД после
рака предстательной железы.
Ограничения биомедицинских мер. Хотя медикаментозное лечение
полезно, оно имеет ограничения и редко бывает эффективным в качестве
самостоятельной стратегии. Такие методы позволяют достигнуть
наибольшего успеха, когда используются вместе с упражнениями на
психосексуальные навыки КПТСД и интегрированы в гибкий сексуальный стиль
пары. Нереалистичная цель на 100% ниспровергает сексуальность пары.
Если соблюдается подход "достаточно хорошего секса" (85%) в КПТСД, это
развивает подлинную уверенность в чувственной, эротической и
сексуальной активности.
Психологические и межличностные интервенции при ЭД
Лечение ЭД лучше всего проводить в паре. Это включает как
индивидуальные, так и парные упражнения на психосексуальные навыки [225].
Тренировка психосексуальных навыков в контексте отношений помогает
преодолеть "эффект наблюдателя" укрепляет доверие и уравновешивает
сексуальную жизнь пары.
Для пары важно открыто говорить об ЭД. Терапевт, собирающий
информацию об индивидуальной психологической, сексуальной истории и
аспектах взаимоотношений, способствует вовлечению обоих партнеров в
лечение. Открытое выставление напоказ смущения человека,
предложение полового просвещения и составление терапевтического плана
противостоит безнадежности мужчины (и его партнера). Выявление
когнитивных, поведенческих и эмоциональных аспектов сексуальных проблем и
проблем в отношениях выявляет препятствия на пути к удовлетворению
сексуальности. Понимание взаимосвязей между ЭД, субъективными ког-
нициями и эмоциями, а также моделями их поведенческого
взаимодействия может определить различные точки интервенции. В табл. 6.1
иллюстрируются общие когниции, эмоции и поведенческие реакции у пар с ЭД.
Эта более широкая перспектива может быть обоюдоострой, поскольку она

Лечение мужских сексуальных дисфункций 299
оказывает влияние на ЭД, о которой один или оба партнера не знали или
игнорировали. Пара, возможно, начала лечение, надеясь и ожидая
простого биомедицинского решения, но теперь сталкивается с информацией об
индивидуальных характеристиках и динамике пары, и это "больше, чем
они рассчитывали". Роль терапевта состоит в том, чтобы представить эти
факторы поддерживающим образом, избегая обвинений и мотивируя пару
вовлекаться в интервенции, имеющие большую вероятность успеха.
Таблица 6.1. Общие когниции, эмоции и поведенческие реакции в парах с СД
Мужчина
Когниции "Я неудачник. Я не могу угодить своей женщине. Она расстроена из-за
меня. Я не знаю, что делать. Что со мной не так? Секс должен быть
автоматическим, но я не могу добиться эрекции. Это безнадежно!"
Эмоции Тревога, стыд, разочарование, смущение, гнев
Поведение Неоднократные извинения перед партнером, избегание, молчание,
защита, обвинения в адрес себя или партнера
Женщина
Когниции "Я должна заводить его. Я неудачница. Он молчит, значит, злится.
Я должна поговорить с ним, иначе будет хуже. Я не знаю, что делать.
Секс в любом случае не получится. Он чувствует себя ужасно, и это
моя вина. Я не сексуальна. Он меня больше не любит. Я в отчаянии,
потому что наши отношения разваливаются!"
Эмоции Тревога, раздражение, одиночество, печаль
Поведение Попытки успокоить партнера, критика себя или партнера, избегание,
молчание
Предоставление информации об эректильной функции. КПТСД
создает для пары место для обсуждения их понимания сексуального
возбуждения и эрекции. Чтобы бросить вызов нереалистичным ожиданиям, они
обсуждают три условия для возникновения эрекции. Терапевт вселяет в
мужчину и его партнершу оптимизм, позволяющий преодолеть наивную
веру в то, что эрекция должна быть автоматической. Терапевт
подтверждает роль партнера в оказании поддержки и сотрудничестве для создания
взаимно стимулирующей и приятной сексуальной среды.
Упражнения с фокусом на чувственность/удовольствие, используемые
в КПТСД, — это стратегии, способствующие эректильной функции. Хотя
эрекция не является "автоматической", она "проста", если клиенты
соблюдают три основных условия:

300 Глава 6
1) достаточное расслабление;
2) достаточная стимуляция гениталий;
3) сотрудничество пары.
Баланс физического расслабления с чувственными прикосновениями
является основой для эрекции. Чем более расслаблен мужчина, тем
меньше требуется физической стимуляции. В табл. 6.2 показано, как
упражнения на психосексуальные навыки, подробно описанные Мецом и Маккар-
ти [225], применяются для лечения ЭД. Стили возбуждения и работа с ТМ
являются строительными блоками упражнения Легкая эрекция,
описанного в табл. 6.3.
Таблица 6.2. Упражнения на психосексуальные навыки при лечении ЭД
Прогрессивное обучение навыкам включает в себя набор основных заданий КПТСД,
используемых для лечения ЭД. В зависимости от дефицита навыков и динамики пары
используются все или некоторые из них. Терапевт может включать стандартные
упражнения и создавать специальные задания с учетом уникальных особенностей пары.
Фаза 1. Развитие расслабления и комфорта
Этап 7. Повышение сексуального комфорта
Цель: развитие ощущения комфорта и уверенности.
Упражнение для пары: разговор о сексуальных чувствах.
Этап 2. Тренировка релаксации тела и разума
Цель: научиться релаксации, основе удовольствия и эротизма.
Индивидуальное упражнение: глубокое дыхание.
Индивидуальное упражнение: физическая релаксация.
Этап 3. Обучение контролю ТМ
Цель: определить и научиться сознательно контролировать ТМ.
Индивидуальное упражнение: тренировка ТМ.
Фаза 2. Достижение легкой эрекции
Этап 4. Исследование гениталий партнера
Цель: узнать о его и ее отзывчивости, научиться наслаждаться расслаблением
с помощью прикосновения к гениталиям.
Упражнение для пар: исследование гениталий партнера.
Этап 5. Когнитивное отслеживание континуума сексуального возбуждения
Цель: расширить диапазон сексуального возбуждения.
Индивидуальное упражнение: развитие континуума его возбуждения.
Упражнение для пары: легкая и уверенная эрекция, возбуждение пары от
взаимодействия.
1. Успокаивающие прикосновения к гениталиям.
2. Достижение легкой эрекции.
3. Принятие нарастания и ослабления эрекции.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 301
Окончание табл. 6.2
Фаза 3. Поддержание легкой эрекции
Этап 6. Эротическое удовольствие пары
Цель: наслаждение эротизмом.
Упражнение для пары: эротическое удовольствие.
Этап 7. тренировка стимуляции в паре
Цель: научиться получать удовольствие от возбуждения без достижения
оргазма.
Упражнение для пары: эротическое удовольствие.
Фаза 4. Наслаждение половым актом.
Этап 8. Начало полового акта.
Цель: научиться адаптироваться к половому акту.
Этап 9. Половой акт, ориентированный на удовольствие.
Цель: научиться получать удовольствие от полового акта.
Упражнение для пары: "метод наполнения"для коитуса.
Этап 10. Постепенный половой акт.
Цель: интегрировать навыки и повысить уверенность во время полового
акта, обрести "достаточно хорошего секса"
Упражнение для пары: сексуальные прозвища.
Упражнение для пары: юмор и игривость. Поощрение "особенностей".
Фаза 5. Стиль пары и предотвращение рецидивов
Цель: обеспечить сохранение успехов и повышение удовлетворенности.
Упражнение для пары: предотвращение рецидивов и удовлетворение пары.
Источник: Мец и Маккарти [225].
Таблица 6.3. Упражнение для пары "Легкая эрекция и уверенность в себе"
Начните с расслабленных взаимных ласк.
Часть 1. Успокаивающие прикосновения к гениталиям
Мужчина ложится на спину и просит свою партнершу осторожно исследовать его
гениталии медленными прикосновениями в течение 15 минут. Он должен
концентрироваться на тихих, спокойных ощущениях, сознательно расслабляя ТМ. Его партнерша
нежно, словно перышком, прикасается к его пенису. Мужчина фокусируется на
ощущениях. Пара выполняет это упражнение не менее 2 раз, прежде чем перейти к
следующему этапу.
Часть 2. Обнаружение "легкой эрекции". Включает в себя развитие уверенности в себе
с достижением эрекции, принятие ее нарастания и ослабления, а также удовольствие
от эротических прикосновений. Следует начать со взаимных ласк, постепенно
увеличивая стимуляцию пениса. Пара получает инструкцию не стараться достичь эрекции,
а, скорее, приветствовать ее, при этом мужчина продолжает релаксировать, сохраняя
расслабленным и свои ТМ. Он концентрируется на удовольствии в своем теле и пенисе.

302 Глава 6
Окончание табл. 6.3
Чем более он расслаблен и сосредоточен, тем легче эрекция. Он, скорее всего,
достигнет эрекции при собственном возбуждении — максимальном расслаблении тела,
минимальных прикосновениях и концентрации на ощущениях. Партнерам дается указание
избегать напряжения, иначе мужчина отвлечется на "эффект наблюдателя'7 и потеряет
расслабление. После спокойных прикосновений его партнерша усиливает
стимуляцию, используя медленные поглаживания большим и указательным пальцами. Мужчина
определяет степень минимальных прикосновений, необходимую для эрекции. Его роль
состоит в том, чтобы сохранять расслабление своих ТМ, потому партнер усиливает
чувственное прикосновение с помощью обеих рук. Если после трехкратного выполнения
этого упражнения он не достиг легкой эрекции, можно добавить слегка возбуждающие
фантазии о взаимодействии с партнером из своего континуума возбуждения. Мужчина
представляет самое мягкое физическое (собственное возбуждение) и когнитивное
(взаимодействие с партнером) возбуждение, необходимое для легкой эрекции.
Часть 3. Принять нарастания и ослабления, позволить процессу "течь": когда у него
легкая эрекция в течение 3-5 минут, пара решает позволить ей утихнуть, прекратив
прикосновения к пенису. Когда эрекция ослабевает, мужчина остается
сосредоточенным на своих ощущениях. Он сигнализирует женщине, чтобы она возобновила
прикосновения к нему, чтобы восстановить легкую эрекцию. Он легко восстанавливает
эрекцию, когда спокоен, внимателен и сосредоточен.
Пример. Трои слишком старался во время этого упражнения. Он понял, что пытался
ускорить эрекцию, а не позволить ей появиться спонтанно. Ребекка предложила ему
быть терпеливым, поддерживать расслабление ТМ и позволить ей доставлять
удовольствие. Трою было трудно оставаться пассивным, потому что он считал, что не
заслуживает сексуального внимания. Поскольку они смогли изменить чувственное и сексуальное
прикосновение, упражнение привело к легкой эрекции. Если возбуждение не
происходит во время этапа принятия нарастания и ослабления, мужчину просят практиковать
это самостоятельно. Затем он практикует данный этап со своей партнершей.
Лечение преждевременной эякуляции
Клиническая перспектива
Дисфункции у мужчин, связанные с эякуляцией, охватывают континуум
от семяизвержения перед половым актом до его невозможности. ПЭ — это
непреднамеренная и неудовлетворительная скорость эякуляции, наиболее
распространенная мужская СД. ПЭ включает три диагностических
критерия:
1) начало эякуляции при минимальной сексуальной стимуляции до, во
время или вскоре после интромиссии и до того, как мужчина
пожелает этого;

Лечение мужских сексуальных дисфункций 303
2) выраженный межличностный дистресс;
3) отсутствие воздействия веществ.
Диагностические параметры включают [265]:
1) продолжительность: пожизненная или приобретенная;
2) диапазон: генерализованный или ситуативный.
Общепринятого определения ПЭ не существует [280]. Мы описываем
ПЭ как происходящее, когда мужчина не может выбирать, когда
эякулировать, и это создает дистресс в его интимных отношениях. ПЭ
определяется как продолжительность полового акта (например, менее 2 минут);
количество интравагинальных толчков (от 8 до 15); или способность
самостоятельно контролировать процесс. Другие подходы [123] добавляют
точку зрения партнерши, а также степень серьезности [231]. При оценке
учитываются опосредующие факторы, такие как предпочтения партнера
или частота сексуальной активности.
Альтхоф и коллеги [6] провели обширный медико-биологический обзор
и рекомендовали определять ПЭ как неспособность поддерживать интра-
вагинальный коитус дольше 1 минуты. Этот критерий является
показателем гиперчувствительной, неврологической этиологии. В таких случаях
(примерно 2-3% ПЭ) обычно требуются фармакологические препараты.
Однако в большинстве случаев ПЭ определяется психологическими
факторами и факторами отношений.
Среди мужчин, супружеских пар и профессионалов распространен миф
о том, что ПЭ естественным образом уменьшается с возрастом.
Некоторые мужчины испытывают сексуальное "улу4111611116" но старение обычно
не устраняет ПЭ.
Эякуляторная дисфункция часто сосуществует с другим СД.
Например, ПЭ может возникнуть, когда мужчина, который беспокоится об ЭД,
чрезмерно компенсирует это, работая над форсированием своего
возбуждения. Следовательно, оценка должна включать изучение других СД,
которые клиент не упомянул.
Эмоциональные и сексуальные переживания партнера важны для
понимания ПЭ и целей лечения. Цель контроля эякуляции не в том, чтобы
гарантировать оргазм женщины во время полового акта. Цель состоит в том,
чтобы увеличить удовольствие и эротизма для обоих партнеров. Ее роль —
интимный, вовлеченный партнер. Мужчина может доставить ей
удовольствие до достижения возбуждения и оргазма с помощью рук, оральной
стимуляции, растирания или стимуляции вибратором. Многие женщины

304 Глава 6
предпочитают оргазм до того, как их партнер эякулирует, но некоторые
предпочитают его после. Для терапевта важно изменить представление
о том, что секс заканчивается, когда мужчина эякулирует. Крайне
важно, чтобы мужчина понимал: нельзя "бросать" свою партнершу,
прекратив сексуальную активность, когда он испытывает ПЭ. Фундаментальный
принцип таков: сексуальность заключается в том, чтобы давать и получать
удовольствие, а не совершенство.
Сложность заключается не только в причинах проблем с эякуляцией;
таковы их эффекты. Это способствует формированию порочного круга, делая
СД хронической и тяжелой. Тонкое смешение мыслей, эмоций и поведения
партнеров добавляет сложности. Например, мужчина, который каждый
раз ожидает идеального контроля над эякуляцией (когниции),
расстраивается и злится (эмоциональный дистресс) из-за своих нереалистичных
стандартов и становится раздражительным (межличностное поведение),
вызывая у партнерши чувство мучения (эмоциональный дистресс) и
желание уйти из комнаты (поведенческая реакция). Это он интерпретирует как
доказательство того, что она недовольна им как любовником (когниции).
Такие мысли приводят к тому, что в следующий раз он еще больше
беспокоится о сексе (эмоциональный дистресс). КПТСД предназначена для
выявления сложных процессов, окружающих ПЭ, и проведения интервенций
в нескольких точках для изменения таких негативных спиралей.
Когниции, переживаемые, но замалчиваемые партнерами, могут
усилить дистресс. Таким образом, человек с ПЭ считает себя неадекватным и
испытывает стыд, но внешне он может быть стоиком. Его партнер ясно
видит, что он несчастлив, но думает, что ничего не может сделать, и чувствует
разочарование, одиночество и покинутость. Если мужчина считает: "Она
сердится на меня за быструю эякуляцию. Я должен измениться, или она
уйдет к другому мужчине", или она полагает: "Он крайне эгоистичен и не
любит меня", влияние ПЭ будет значительным. Если вместо этого мужчина и
его партнерша думают: "Давайте насладимся прикосновениями и найдем
альтернативные сценарии для занятий любовью", — он может оставаться
спокойным и предлагать такой гибкий подход. Нереалистичные стандарты,
отрицательные определения и неточные ожидания вызывают
эмоциональный дистресс и мешают сотрудничеству и близости в паре. Важно помочь
партнерам определить и исправить негативные мысли, а также улучшить
их способность конструктивно обсуждать проблему. КПТСД способствует
функциональному поведению в сексе, конструктивным когнициям и
положительным эмоциям.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 305
Распространенность
Оценки распространенности ПЭ варьируют от 3 до 75% в
зависимости от выборки и критериев, используемых для определения дисфункции.
Наилучшие данные свидетельствуют о том, что ПЭ поражает 29% мужчин
[166]. Серьезность ПЭ можно оценить с помощью Индекса тяжести
преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Severity Index — PESI),
опросника для самоотчета из 10 пунктов, основанного на таких
характеристиках, как начало, частота случаев ПЭ, эмоциональный дистресс мужчины и
партнера, хроничность и наличие другой СД [224].
Рекомендованные в Интернете методы лечения "помоги себе сам" для
снижения возбуждения (использование двух презервативов, мастурбация
перед половым актом или отвлечение антиэротическими когнициями о
теще) неэффективны. Кроме того, они вызывают потерю влечения, ЭД и
отчуждение в отношениях. Поскольку многие мужчины уже опробовали
такие методы, прежде чем прийти к терапевту или урологу, важно
предоставить информацию о факторах, способствующих ПЭ, и подтвержденных
опытным путем методах ее лечения. КПТСД обеспечивает
интегрированный биопсихосоциальный подход к лечению.
Фармакологические средства аля лечения проблем с эякуляцией
Лекарства — это ресурс, особенно полезный при ПЭ, вызванной
функцией неврологической системы ("запрограммированной"). Некоторые
мужчины предпочитают принимать лекарства на постоянной основе, в то
время как другие используют их во время упражнений по контролю
эякуляции, а затем постепенно отказываются от препаратов. Антидепрессанты
(СИОЗС) в этом случае предписывают "не по прямому назначению".
Общий побочный эффект СИОЗС — ослабление сексуальной реакции,
который помогает противодействовать ПЭ. В настоящее время
фармакологические средства для лечения этой дисфункции находятся на стадии изучения
для одобрения управления по контролю над продуктами и лекарствами
США. Вполне вероятно, что в будущем также будут доступны средства для
облегчения оргазма у мужчин с задержкой эякуляции.
Интегративный подход к ПЭ делает упор на использование всех
доступных средств, включая препараты, подавляющие эякуляцию. Лекарство
должно быть интегрировано в сексуальный стиль пары. Из клинического
опыта с препаратами для эрекции очевидно, что лекарства редко
эффективны в качестве самостоятельного лечения. Высокий уровень отказов связан с

306 Глава 6
неспособностью интегрировать использование лекарства в паре (когда оба
партнера считают его полезным), неспособностью препарата изменить
низкую сексуальную самооценку, побочными эффектами или разочарованием
в том, обещанное чудодейственное средство таковым не оказалось.
Магазины здоровой пищи рекламируют продукты, которые якобы
лечат ПЭ и задержку эякуляции, но такие заявления не имеют научных
доказательств. Лекарства наиболее полезны, когда используются вместе с
программой психосексуальных навыков КПТСД и интегрированы в
сексуальный стиль пары, заключающийся в близости, удовольствии и эротизме
[200]. Если мужчина зависит от препарата, чтобы установить
100-процентный контроль над эякуляцией, то настраивает себя и отношения на
провал. Стремление к идеальному сексу подрывает сексуальную функцию и
удовлетворение.
Ожидаемая эффективность
Контролируемые исследования по изучению эффективности лечения
ПЭ [78; 133; 153] указывают на посредственный результат в отличие от
95% успеха, о котором первоначально сообщили Мастере и Джонсон [191].
Ограниченная эффективность может быть связана с неспособностью
определить и специфически лечить определенные этиологические
подтипы ПЭ. В обзоре Меца и коллег 1997 г. [232] было высказано
предположение, что случаи ПЭ можно классифицировать как первично психогенные, а
не столько нейрофизиологические, при этом первичная или пожизненная
ПЭ с большей вероятностью включают биологические причинные
факторы. Поскольку программы лечения ПЭ, как правило, были слишком
общими, в них не уделялось особого внимания отличительным чертам типа ПЭ
и не удавалось интегрировать несколько методов — неудивительно, что
они имели ограниченный успех (табл. 6.4).
Таблица 6.4. Эффективность поведенческих стратегий для уменьшения ПЭ
Несколько вариантов, связанных с задержкой эякуляции, в том числе:
Корреляция с задержкой эякуляции
Использование другой позы во время полового акта 57
Толчки круговыми движениями 58
Разговоры во время полового акта 35
Использование орального секса в качестве "разминки" 30
Источник: Гренье и Байере [122].

Лечение мужских сексуальных дисфункций 307
Индивидуальное лечение
Мужчина может самостоятельно научиться психосексуальным
навыкам, включая мастурбацию. Цели включают в себя формирование
реалистичных ожиданий в отношении своего тела, выявление физических
ощущений, указывающих на то, что он приближается к точке неизбежности
эякуляции, развитие его "континуума возбуждения", изучение
чувственного собственного возбуждения, практику техники "стоп-старт",
релаксации ТМ, включение ТМ до и во время полового акта, а также репетиция
"акклиматизации" к ощущениям полового акта [224; 265].
Ключевые концепции контроля эякуляции. Мужчину учат ряду
основных принципов управления эякуляцией, бросающих вызов
представлениям здравого смысла.
1. Реалистичные ожидания, основанные на физиологии сексуальной
функции. Он не должен "стремиться к оргазму".
2. Самостоятельные методы снижения возбуждения (например,
использование двух презервативов, отвлечение себя неприятными
мыслями) не помогают и фактически приводят к ЭД и отчуждению в
отношениях.
3. Стратегия контроля эякуляции противоречит здравому смыслу.
Вместо того чтобы уменьшить удовольствие, его цель состоит в том,
чтобы увеличить комфорт, осознанность и наслаждение.
4. Контроль над эякуляцией требует определения точки неизбежности
эякуляции, поддержания осознанности на умеренном уровне
возбуждения и корректировки своего поведения (например, медленного
полового акта), чтобы оставаться в этом диапазоне.
Ощущения оргазма начинаются в момент неизбежности эякуляции. Как
только процесс достигает точки неизбежности, пути назад уже нет.
Достигается ли эта точка преждевременно или при самоконтроле, важно,
чтобы мужчина наслаждался чувствами и ощущениями, а не расстраивался и
злился. Критика себя не способствует контролю эякуляции и увеличивает
напряжение в паре. Но успокаивать мужчину не входит в обязанности
партнера, поскольку он отвечает за формирование позитивного отношения к
дальнейшему опыту ПЭ. Основное внимание уделяется наслаждению и
разделению всего опыта близости, удовольствия, возбуждения, эротизма,
полового акта, оргазма и радости после секса.

308 Глава 6
Лечение пары
Комплексное лечение ПЭ в паре требует, чтобы мужчина и его партнер
овладели психосексуальными навыками, основанными на
традиционных и новейших когнитивно-поведенческих техниках [224; 324]. Вопреки
стремлению пары к простому решению, для преодоления ПЭ недостаточно
одного психосексуального навыка. Скорее, эти навыки интегрированы в
контекст сексуальности пары. Речь идет о следующих навыках.
1. Развивать открытость и чувство комфорта в паре, чтобы они
работали как сплоченная команда.
2. Следование принципу "удовольствие важнее мастерства".
3. Обучение физическому расслаблению во время занятий любовью.
4. Определение точки неизбежности эякуляции.
5. Изучение собственного возбуждения и смешивание его с
возбуждением от взаимодействия с партнером.
6. Научиться задействовать ТМ в качестве монитора релаксации и в
качестве техники управления возбуждением/эякуляцией.
7. Сдерживание возбуждения мужчины с помощью техники
когнитивного ритма.
8. Управление возбуждением с помощью поведенческих техник
стимуляции и процедуры "стоп-старт".
9. Обучение "акклиматизации" полового члена во время полового акта.
10. Разработка индивидуальной программы профилактики рецидивов,
основанной на признании того, что в будущем случаи ПЭ будут
возникать, но не станут серьезной проблемой.
Когнитивно-поведенческие психосексуальные методы
при работе с ПЭ
В работе Как справиться с преждевременной эякуляцией (Coping with
Premature Ejaculation) Мец и Маккарти [224] описывают 11
последовательных этапов для эффективного лечения тяжелой ПЭ для пар. В более легких
случаях эффективен разумный выбор меньшего количества этапов.
Каждое упражнение требует 30-60 минут, выполняемых дома между
сеансами терапии.
В первой фазе, Комфорт и расслабление, упражнения способствуют
положительному отношению к сексу, ощущению удобства в сексуальности и

Лечение мужских сексуальных дисфункций 309
релаксации. На этапе 1, Повышение сексуального комфорта в паре,
партнеров обучают говорить друг с другом о сексуальных переживаниях в
открытой, позитивной манере, используя поведенческую выразительность и
навыки эмпатического выслушивания. Этап 2, Тренировка разума и тела для
релаксации, закладывает основу для контроля над эякуляцией и получения
удовольствия от релаксации. Он включает осознанное внимание к
телесным ощущениям и использование прогрессивной мышечной релаксации.
Расслаблению способствует Изучение контроля ТМ (этап 3).
Когнитивные стратегии включают сознательное управление
сексуальным возбуждением. На этапе 4, Когнитивное следование континууму
сексуального возбуждения, мужчина развивает осознание своего
уникального континуума возбуждения. Он намечает различные действия и образы
в соответствии с уровнем субъективного возбуждения, которое ощущает,
на континууме от 0 до 100. Ему дается указание начать занятия любовью с
расслабленного возбуждения, с точки этапа 5, Собственное возбуждение.
Вместо того чтобы сосредоточиваться на теле своего партнера, мужчина
сосредоточивается на своих собственных физических ощущениях. Он
находит свою "легкую эрекцию" (особенно полезно для мужчины, чья ПЭ
основана на гиперкомпенсации страха перед ЭД).
Во второй фазе, Способность выдерживать удовольствие, пара
действует как интимная команда, поддерживая расслабление во время гени-
тальных ласк. Он учится радоваться большему, а не меньшему количеству
удовольствия, чему посвящен этап 6, Расслабленное удовольствие пары.
Этап 7, Исследование гениталий партнера, предполагает спокойное,
расслабленное прикосновение к гениталиям.
На этапах 8 и 9, Стоп-старт, пара развивает комфорт и уверенность в
управлении возбуждением и эякуляцией. Мужчина учится интегрировать
собственное возбуждение и возбуждение от взаимодействия с партнером.
Смешение когнитивного и поведенческого процессов в выборе темпа —
мощная стратегия.
В третьей фазе, Насыщение удовольствием, пара учится получать
удовольствие от продолжительного полового акта. Это включает в себя
интеграцию когнитивных и поведенческих навыков и сотрудничество в
команде. На этапах 10 и 11, Интимный половой акт, пара увеличивает
продолжительность коитуса и приспосабливается к продолжительному
взаимодействию. В упражнении Начало и акклиматизация к половому
акту мужчина расслабляет свои ТМ, в то время как партнерша
инициирует интромиссию с минимальным движением. Они ждут, пока его пенис

310 Глава 6
"приспособится" к ее влагалищу. Акклиматизация может занять до 5
минут, но после достижения этого момента они начинают активно двигаться
без эякуляции. Когда они готовы к эякуляции, он напрягает ТМ и
увеличивает подвижность. В Прогрессивном половом акте партнеры сотрудничают,
чтобы интегрировать эти навыки, создать открытость для спонтанности и
сосредоточиться на удовольствии и эротизме.
Четвертая фаза, Долгосрочное удовлетворение, объединяет
когнитивно-поведенческие психосексуальные навыки с сексуальным стилем пары
партнеров. Они интегрируют позитивные изменения в свою модель
сексуального взаимодействия и максимизируют долгосрочное удовлетворение
с помощью индивидуального плана предотвращения рецидивов. Без этого
пары подвержены рецидивам, поскольку воспринимают любые
напоминания о прошлых проблемах как катастрофические и возвращаются к своим
прежним контрпродуктивным способам преодоления, особенно
избеганию сексуального контакта.
В следующем примере мы помечаем когниции (К), поведение (П) и
эмоции (Э), чтобы идентифицировать компоненты КПЭ.
Пример: Шэрри и Алекс
Хроническая ПЭ Алекса привела к тому, что Шерри считает (К), будто он был
эгоистичным, пренебрежительным и отвергал ее желания, что заставляло ее
чувствовать себя обиженной (Э). Алекс не намеревался (К) быть эгоистичным. Скорее, он
был глубоко озадачен и считал себя "неудачником" (К) в своих сексуальных
действиях (П) и предчувствовал (К), что разочаровывает Шерри. Основываясь на своих
негативных мыслях (К) и горьких чувствах (Э) после эякуляции, он быстро отстранялся от
Шерри (П), что она интерпретировала как эгоистичность (К). Алекс казался Шерри
(К) сексуально удовлетворенным, и когда он переставал доставлять удовольствие
(П) Шерри ("он переворачивается и засыпает"), женщина приписывала (К) это тому,
что он не заботится о ее сексуальном удовлетворении. Алекс сосредоточивался на
своей неудаче (К), извинялся и прекращал заниматься любовью, становился тихим
и замкнутым и даже вставал с кровати (П), чувствуя стыд и разочарование (Э).
Шерри заключила (К): "Все дело в Алексе!" Они не обсуждали этот тревожный паттерн,
поэтому их негативные интерпретации, эмоциональные реакции и поведенческие
паттерны сохранялись.
В течение нескольких лет Шерри замечала ПЭ Алекса и обнаружила (К), что он
не обращался за профессиональной помощью (П). Его действия нарушали ее
личный стандарт (К) о том, как человек должен быть чутким и отзывчивым к
потребностям своего партнера. Она воспринимала это как отказ (К) и причину ее глубокой
боли (Э). Она выражала свои обиды (Э) через жалобы, критику и гнев, иногда даже
ярость (П).

Лечение мужских сексуальных дисфункций 311
В свою очередь, Алекс интерпретировал поведение Шерри как отсутствие
сочувствия к его страданиям (К). Он рассматривал ее поведение как нарушение его
стандарта (К) о том, как женщина должна поддерживать партнера, переживающего
проблемы. Алекс критиковал Шерри за то, что она не поддерживала его (К), а Шерри
критиковала его в ответ (П) за то, что он избегал ее и заботился только о себе.
Алекс был сбит с толку (К), не знал, что делать, чтобы контролировать свою
эякуляцию, поскольку все, что он пробовал, например отвлечение (К) и мастурбация
перед занятием любовью (П), не помогало. Он рассматривал ситуацию как
безнадежную (К), считал себя неадекватным (К) и не только избегал Шерри в
сексуальном плане, но и проявлял меньше нежности (П). Со временем гнев и разочарование
Шерри в отношении Алекса заставили ее также избегать партнера.
История Алекса и Шерри показывает, как взаимодействующие вредные когни-
ции, эмоции и поведение вызывают, поддерживают и усугубляют ПЭ. Применяя
КПТСД, клиницист помог им прервать эти паттерны и установить разумные когни-
ции, регулировать свои негативные эмоциональные реакции и участвовать в
конструктивном общении и совместном поведении для улучшения сексуальных
отношений.
Оценка терапевта показала, что было несколько факторов, способствующих или
поддерживающих ПЭ Алекса: неврологическая реактивность, дефицит
психосексуальных навыков, психологический дистресс, включающий негативные мысли и
связанную с этим тревогу и гнев (по отношению к себе и Шерри), и конфликт в
отношениях. Его оценка согласно индексу PESI составила 54, что указывает на среднюю
степень тяжести.
Множественные негативные когниции обоих партнеров (негативные
определения: Шерри полагала, что Алекс был сексуально эгоистичен, а Алекс приписывал
критику Шерри недостатку заботы) были устранены с помощью интервенций по
когнитивной реструктуризации во время сеансов терапии и с помощью домашних
заданий.
Наиболее полезными упражнениями на психосексуальные навыки были
Тренировка релаксации, Тренировка ТМ, Когнитивное следование континууму
сексуального возбуждения, Пробуждение собственного возбуждения, Стоп-старт и
Акклиматизация во время полового акта. Пара научилась наслаждаться различной
продолжительностью и интенсивностью коитуса. Удовольствие и близость стали их целью,
а не сексуальным представлением. Они разработали план предотвращения
рецидивов, который включал в себя участие в упражнении Удовольствие пары один раз
в месяц, а также "проверочные" беседы, в которых каждый партнер мог высказать
любые опасения по поводу отношений, получить эмпатическое понимание и
участвовать в решении проблем.

312 Глава 6
Лечение задержанной эякуляции
Задержка эякуляции (задержанная эякуляция) является наиболее
неправильно понятой СД. Это включает в себя начало полового акта,
невозможность эякуляции и прекращение коитуса. Существует много
возможных причин задержанной эякуляции: от депрессии до побочных эффектов
лекарств и усталости [265]. Другие распространенные психологические
факторы включают трудности с потерей контроля, проблемы с близостью,
страх перед беременностью, интернализацию негативных сообщений
родителей о сексе и отсутствие осознанности в отношении чувственных и
эротических стимулов. Наиболее распространенной причиной является
недооценка секса в паре, часто потому, что у человека развилась модель
мастурбации, включающая фантазии и методы физической стимуляции,
которые возбуждают больше, чем секс с партнером [263]. Пара впадает в
механическую рутину полового акта, которая больше не является
эротической или которую он воспринимает как значительно менее
возбуждающую, чем мастурбация. Как правило, мужчина переходит к половому акту,
когда может (только начинает испытывать эрекцию с субъективным
уровнем возбуждения "5") и подходит к коитусу просто как к толчку, игнорируя
важность эротизма для высокого возбуждения и оргазма. Когда мужчина
не достигает оргазма, то в отчаянии сдается и теряет эрекцию.
Эта СД может быть упущена из виду, потому что у пары есть ЭД.
Однако, в отличие от ЭД, мужчина теряет эрекцию от усталости и фрустрации
при длительных попытках эякуляции. У него "истощается энергия". Важно
оценить биомедицинские факторы, такие как побочные эффекты лекарств,
плохое состояние сердечно-сосудистой системы и заболевания, например
невропатия. Также важно выявить возможные факторы отношений, при
которых мужчина не рассматривает женщину как своего интимного,
эротического партнера. Ингибирование эякуляции может вызвать бесплодие,
блокировать сексуальное удовольствие и значительно нарушить близость
в отношениях.
Важен отказ от традиционных ярлыков "потеря эякуляции" и
"неспособность к эякуляции", усиливающих чувство стигмы в отношении этого
расстройства. При оценке торможения эякуляции важно тщательно
изучить как объективное возбуждение (например, интенсивность
стимуляции, время до эякуляции, характер мастурбации), так и субъективное
(например, уровень дистресса, фокус внимания, субъективное ощущение).
Клиницист рассматривает задержанную эякуляцию как проблему пары,

Лечение мужских сексуальных дисфункций 313
используя биопсихосоциальную модель КПТСД для оценки, лечения и
предотвращения рецидивов.
Распространенность
Первичная задержанная эякуляция определяется для мужчин,
которые никогда не эякулировали или редко эякулировали во время полового
акта. Большинство мужчин могут эякулировать благодаря мастурбации и
оральной стимуляции или ласкам руками, хотя некоторым не удается
эякулировать во время секса с партнером. По оценкам, 1-2% молодых
мужчин испытывают первичную задержанную эякуляции. Для тех, кто никогда
не эякулирует, необходимо тщательное медицинское обследование.
Напротив, вторичная задержанная эякуляции (возникающая в одних
ситуациях, в отличие от других) усиливается с возрастом и затрагивает
примерно 7-15% мужчин старше 50 лет [131; 264]. Этот паттерн может
быть неправильно диагностирован как ЭД, потому что мужчина в итоге
теряет эрекцию. Так происходит, потому что не может удержать
эротический поток, кульминацией которого является оргазм. Традиционно одних
лишь толчков во время полового акта было достаточно, чтобы он достиг
оргазма. С возрастом у мужчин появляется больше сходства, чем различий
между мужской и женской сексуальной реакцией, включая потребность в
стимуляции партнера для усиления эротического потока и оргазмической
реакции. Мужчины, которые не знают об этих нормальных изменениях
или становятся сексуально неуверенными в себе, подвержены развитию
задержанной эякуляции [230].
Определение тяжести задержки эякуляции
Терапевт исследует, при каких обстоятельствах мужчина легко
достигает оргазма и при каких обстоятельствах у него это не получается. Мужчина,
испытывающий оргазм с идиосинкразическим паттерном мастурбации, но
никогда со своей партнершей, представляет собой совершенно иную
терапевтическую задачу, чем мужчина, который легко достигает оргазма при
оральной стимуляции или ласках руками с партнером, но не во время
коитуса.
Важно узнать о количестве и типах эротических фантазий, которые
мужчина представляет во время стимуляции себя и партнера, и служат ли
они переходом к возбуждению или отвлечением от эротической реакции
(когда он чувствует себя виноватым из-за этих фантазий). Клиницисту

314 Глава 6
необходимо спросить мужчину, чувствует он субъективное возбуждение
или борется с низким уровнем субъективного возбуждения во время
секса с партнером. Следует узнать с точки зрения ситуационных факторов,
какие типы стимуляции, фантазии и деятельности партнера
способствуют сильному возбуждению и оргазму, а какие факторы препятствуют
этому. Поскольку такая важная информация может смущать мужчину, и он,
скорее всего, не поделился ею со своим партнером, терапевту необходимо
провести беседу с клиентом в индивидуальном порядке и разъяснить
причину запроса на раскрытие личной информации.
Стратегии лечения
План терапии включает использование многократной стимуляции в
процессе чувственного взаимодействия и полового акта, "подстраховку"
собственного возбуждения от возбуждения партнера, переход к коитусу
при субъективном возбуждении на уровне 8 баллов, использование
эротических фантазий для усиления субъективного возбуждения, применение
"триггеров оргазма" (т.е. сигналов/ресурсов, которые мужчина использует
во время мастурбации, чтобы "отпустить и кончить"). Также задействуют-
ся просьбы об эротической стимуляции; принятие личных и сексуальных
"рисков", пробы новых способов возбуждения (например, самостимуляция
в сочетании со стимуляцией партнера для усиления эротического потока)
и настраивание себя на эротический поток, а не попытки вызвать оргазм.
Комплексная КПТСД включает индивидуальный подход, содержащий
биомедицинские, фармакологические, психологические, реляционные и
контекстуальные компоненты. Например, если задержанная эякуляция
является результатом чрезмерной мастурбации (например, 45-летний
мужчина ежедневно мастурбирует на интернет-порнографию, но не может
эякулировать интравагинально), лечение должно быть направлено на
психологические факторы и факторы отношений в дополнение к
условно-рефлекторным факторам мужчины в возбуждении к идеализированным
эротическим сценариям. Психологические проблемы могут включать низкую
сексуальную самооценку, из-за которой он избегает секса с партнером, и
проблемы в отношениях, такие как отсутствие близости, ослабление
влечения к партнеру и хронический конфликт в отношениях. Некоторые
мужчины наказывают женщину отказом в любви и сексе [262; 263]. Тщательная
оценка различных факторов риска задержки эякуляции необходима для
того, чтобы адаптировать лечение к потребностям каждой пары.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 315
Мотивация к изменению
Оценка мотивации мужчины и его партнера имеет решающее значение.
Среди молодых мужчин распространенной мотивацией не эякулировать
является желание избежать беременности партнерши (будь то желание
женщины или его собственное). Обычно мужчина приспособился к
задержанной эякуляции и не считает это проблемой. Будучи одиноким
мужчиной, он, возможно, заработал репутацию "жеребца", в котором он
рассматривал половой акт в первую очередь как служение женщине, доводя ее до
оргазма, при этом сам он испытывал оргазм либо от ее стимуляции, либо
от собственной впоследствии. Часто женщина более мотивирована на
решение проблемы СД, чем он сам.
Как и в случае с другими СД, задержанную эякуляцию лучше всего
рассматривать как проблему пары. Очень важно оценить мотивацию
партнера. В лучшем случае она его интимная сексуальная подруга. В худшем
случае женщина рассматривает задержку эякуляции как отрицание ее
сексуальной привлекательности, а эякуляцию как проверку их отношений. Там,
где есть отчуждение в паре, женщина угрожает рассказать об этом другим
и унизить мужчину.
Зачастую этот тип СД является частью сложной борьбы за власть в
отношениях. Важно оценить, представляет ли задержанная эякуляция
скрытую сексуальную трудность (вариантный паттерн возбуждения, конфликт
сексуальной ориентации, предпочтение мастурбации парному сексу,
реакция самонаказания на прошлый травмирующий сексуальный опыт,
средство наказания партнера). В дополнение к пониманию причин и функций
СД крайне важно оценить мотивацию обоих партнеров. Делается ли
акцент на совместном удовольствии или на сексуальных действиях?
Подход, заключающийся в принуждении к эякуляции, чтобы доказать что-то
себе или своему партнеру, скорее всего, потерпит неудачу и в итоге
вызовет подавленное влечение и избегание. Здоровая мотивация
предполагает, что мужчина предвкушает секс с партнером, полагая, что заслуживает
сексуального удовольствия, получает наслаждение от эротической
стимуляции, входит в эротический поток, использует триггеры оргазма и
позволяет сильному возбуждению естественным образом перейти в оргазм.
Здоровая мотивация для партнера включает в себя позитивное ожидание
сексуального опыта и восприятие себя как интимного и эротического
союзника. Возбуждение каждого человека усиливает возбуждение другого.
Когда оценка выявляет мотивационные барьеры со стороны любого из

316 Глава 6
партнеров, они становятся основным направлением интервенций.
Упражнения на сексуальные навыки должны явно решать основные проблемы
мотивации. Например, терапевт может направить пару в постановке цели
улучшения "командной работы" и сотрудничества, предложить
использовать несколько методов стимуляции и триггеров оргазма, специально
предназначенных для включения предпочтений обоих партнеров.
Психосексуальные навыки аля лечения задержанной эякуляции
Это состояние является обратной проблемой ПЭ. Вместо того чтобы
помогать мужчине "поддерживать возбуждение", задерживая эякуляцию,
клиницист помогает мужчине и паре "поддерживать возбуждение", чтобы
способствовать эротическому потоку и оргазму. Цель состоит в том,
чтобы выработать непринужденный, общий стиль, учитывающий
физиологические и психологические условия мужчины, вызывающие сильное
возбуждение и оргазм. Наиболее распространенные интервенции для пары
заключаются в поощрении перехода к половому акту при высоком
субъективном возбуждении, использовании различной стимуляции во время
полового акта (ласки руками, поцелуи, фантазии), а также в выявлении и
использовании "триггеров оргазма" мужчины [226].
Когнитивно-поведенческие навыки, способствующие оргазму,
представляют собой:
1) физиологическое расслабление, создание непринужденной основы
для сексуальной восприимчивости и отзывчивости;
2) использование континуума когнитивного возбуждения мужчины
(сохранение мыслей и поведения, которые являются очень эротичными,
до тех пор, пока он не возбудится и не начнет приближаться к оргазму);
3) расслабление ТМ незадолго до того, как мужчина захочет
эякулировать; затем он напрягается, расслабляется и напрягается, чтобы
активировать эякуляцию;
4) избегание длительных половых контактов; коитус остается
вариантом выбора лишь для высокого уровня возбуждения, пара переходит
к половому акту, когда оба сильно возбуждены, и он использует свое
возбуждение в сочетании с ее возбуждением;
5) поддержание взаимного возбуждения для создания эротического
потока.
Следующий пример (составной, а не отдельный случай) иллюстрирует
использование КПТСД при лечении задержанной эякуляции.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 317
Пример: Брайан и Алиша
Брайану было 28 лет, и он никогда не эякулировал во время интравагинального
контакта. Он был женат на 29-летней Алише 8 месяцев. У Алиши есть 4-летняя дочь
от предыдущего брака, и они очень хотят иметь собственного ребенка. Во время
беременности первый муж Алиши признался, что он гей. Алиша чувствовала себя
вдвойне стигматизированной из-за того, что она мать-одиночка, а ее бывший
супруг — гей. Когда она встретила Брайана, ее успокоили его сексуальный интерес,
длительная эрекция, стремление быть активным отчимом и желание иметь своего
ребенка. Она предполагала, что его проблема с эякуляцией будет решена, если он
станет более расслабленным и они поженятся.
Брайан рассматривал задержку эякуляции как признак мужественности еще с
подросткового возраста. У него не было проблем с эякуляцией во время
мастурбации один или два раза в день. Женщины, с которыми он встречался, были
впечатлены его сексуальным мастерством, а друзья завидовали количеству его любовниц.
Брайан думал о себе как о бескорыстном любовнике, рассматривая прелюдию и
половой акт как сосредоточенные на достижении женского оргазма. Когда
женщины руками или орально стимулировали его, Брайан не находил это эротичным; на
самом деле все работало наоборот.
В начале отношений Брайан находил влечение и сексуальную отзывчивость
Алиши весьма привлекательными. Однако проблема возникла из-за их опасений,
что она не забеременеет, если Брайану не удастся эякулировать. Это быстро
превратилось в серьезный дистресс в их браке. //Пoдpyгa,, выразила беспокойство по
поводу выбора мужчин Алишей, поскольку сначала она вышла замуж за гея, а затем
за мужчину, от которого она не могла забеременеть. Во время одной из ссор Алиша
повторила комментарий своей подруги, и Брайан закрылся. Он погуглил
информацию в сети и обнаружил, что можно легко забеременеть, если ввести сперму через
трубку, чтобы оплодотворить Алишу. Ее отталкивала холодность техники; она
хотела забеременеть "естественным путем". Затем пара проконсультировалась со
специалистом по фертильности, который пошел на поводу у Брайана в борьбе за власть,
основываясь на идее, что любой метод, ведущий к беременности, является
успешным. После они проконсультировались со священником, попавшим в ту же ловушку,
но на этот раз тот поддержал Алишу и заявил, что Брайан несет ответственность за
решение своей проблемы с эякуляцией, чтобы у пары могли быть дети.
К тому времени, когда Брайан и Алиша обратились к психологу,
специализирующемуся на КПТСД, они чувствовали себя отчужденными и не имели сексуальных
контактов более 3 месяцев. На первом сеансе клиницист оценил состояние брака
в целом и сексуальных отношений в частности. В совместном интервью клиницист
опросил каждого о его целях в отношениях, страхах и опасениях, а также о том,
консультируются ли они по-прежнему со специалистом по фертильности,
священником или кем-либо еще. Практик подчеркнул, что Алиша и Брайан должны
отказаться от борьбы за власть и работать как сплоченная команда, чтобы разработать
сексуальный стиль пары. Специалист получил информацию об индивидуальных,

318 Глава 6
психологических, реляционных и сексуальных историях обоих, чтобы понять
эмоциональное и сексуальное развитие каждого партнера и исследовать деликатные
или скрытые вопросы. Необходимо было понять, что именно подавляет (мешает)
возбуждению/оргазму Брайана во время секса, и установить положительную
мотивацию для изменений, основанную на том, что он является сексуальным партнером
Алиши и хочет иметь ребенка. Для Алишы самым главным было понять, что она
готова быть близким другом Брайана в разрешении СД, а не только в стремлении
забеременеть. Ее влечение, удовольствие, эротизм и удовлетворение усилили
открытость Брайана к сексуальности в паре.
На сеансе обратной связи для пар Брайан и Алиша разработали новый нарра-
тив (понимание) сексуальности, основанный на информации терапевта о факторах,
влияющих на влечение, возбуждение и оргазм. Клиницист обсудил, как задержка
эякуляции Брайана в течение многих лет положительно влияла на сексуальные
отношения и способствовала повышению его сексуальной самооценки. Однако
теперь, в их супружеских отношениях, это мешало его и Алише сексуальному
удовольствию, а также их общей цели завести ребенка. Обоснование Брайана, что его
СД не имеет большого значения, должно было стать эмпатичным и конструктивным.
Пока Брайан сосредоточился на преимуществах возможности эякуляции во
время полового акта, терапевт помог паре подготовить упражнения на
психосексуальные навыки в рамках КПТСД, которые они могли выполнять дома между сеансами
терапии. Ключом для Брайана было осознавать свое субъективное возбуждение,
усиливать приятные и эротические ощущения и переходить к половому акту, когда
возникал эротический поток. Во время упражнений на удовлетворение Брайан
чувствовал себя более возбужденным, когда прикасался к Алише, а не когда оставался
пассивным. Для Брайана возбуждение от взаимодействия с партнером доставляло
больше удовольствия, чем собственное возбуждение. Брайан был активным
сексуальным участником во время упражнений, и Алиша ценила его "присутствие".
Терапевт провел половое просвещение относительно важности сосредоточения
внимания Брайана на стимулах, которые способствовали его возбуждению.
Терапевт попросил его узнать о триггерах оргазма и использовать их во время секса.
Брайан научился создавать эротический поток и вместо того, чтобы пытаться
вызвать оргазм, применял свои триггеры оргазма, чтобы естественным образом
усилить свое возбуждение, отпустить процесс и испытать оргазм. Он делал это с
помощью стимуляции руками от Алиши, используя триггер высокоэротической
фантазии, ритмично двигая тазом и озвучивая свое возбуждение. При переносе этого на
половой акт ключевым моментом было не переходить к нему до тех пор, пока его
возбуждение не достигло уровня 8 баллов, применять стимуляцию разного типа во
время коитуса и триггеры оргазма. Возбуждение Алиши скорее усиливало
поведение Брайана, чем его предыдущую модель дистанцирования, когда он просто
"обслуживал" ее. Он научился "привязывать" свое возбуждение к ее возбуждению, что
усиливало сексуальное удовлетворение обоих партнеров.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 319
Вторичная задержанная эякуляция
Вторичная задержанная эякуляция (периодическая) встречается
гораздо чаще, чем первичная форма, и усиливается с возрастом. Мужчина
обнаруживает, что субъективное возбуждение ослабевает, приводя к
возрастающим трудностям в достижении оргазма. Он не понимает, что происходит
в сексуальном плане, поскольку это отличается от того, что он испытывал
ранее. Это усугубляется тем фактом, что, не эякулируя, он в итоге теряет
эрекцию. Мужчина начинает бояться, что у него развивается ЭД. Как и в
случае с другими СД, это может стать самоисполняющимся пророчеством.
Сексуальные проблемы редко остаются статичными, и если не принять
меры, они становятся тяжелыми и хроническими.
Чем раньше мужчина и пара столкнутся с периодической задержкой
эякуляции, тем лучше. Как и в случае любого СД, крайне важно провести
тщательную индивидуальную оценку и оценку пары. Учитывая, что это
вторичное расстройство, необходимо тщательное исследование
изменившихся состояний. Есть две распространенные причины. Во-первых,
мужчина выработал привычку (как правило, не осознавая этого) подходить к
сексу привычным образом, поэтому он больше не испытывает
достаточного удовольствия и возбуждения. Во-вторых, он все больше отдалялся
от своей партнерши (т.е. близость пары со временем уменьшалась, часто
партнеры не подозревали о медленном процессе разрыва) и был одержим
сексом. Поскольку отсутствие близости и связанный с этим эротизм
проявляются в недостаточном возбуждении для постоянных оргазмов, он
сильнее настаивает на сексе. Это давление, конечно, имеет неприятные
последствия. Терапевтическая интервенция заключается в повышении
интимной, интерактивной сексуальности, в частности, в выполнении
сексуальных просьб. Еще одной интервенцией является переход к половому
акту при высоком уровне возбуждения и использование нескольких типов
стимуляции во время полового акта. КПТСД решает эту проблему с
помощью комплексного подхода, включающего изменение контрпродуктивных
представлений, психообразование в отношении сексуальной реакции и
упражнения на психосексуальные навыки. Следующий пример
иллюстрирует этот подход.

320 Глава 6
Пример: Грэди и Сьюзен
Грэди начал испытывать периодическую задержку эякуляции 4 года назад, когда
ему было 53 года. Он обсудил эту проблему со своим врачом, который прописал
"Виагру,,/ ставшую универсальным средством для мужчин с СД. Грэди обнаружил,
что "Виагра" улучшила его эрекцию, но оказала незначительное влияние на оргаз-
мическую реакцию. Сьюзен была смущена неспособностью Грэди эякулировать и
беспокоилась, что он больше не находил ее сексуально привлекательной. Стремясь
уменьшить давление на него, Сьюзен намеренно урезала свой сексуальный
интерес и отзывчивость. Несмотря на благие намерения, это усугубило проблему. К тому
времени, когда они обратились за помощью, оба партнера переживали
подавленное влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение.
Задержка эякуляции не обсуждается в средствах массовой информации, в
медицинских или терапевтических журналах. Для пары оказалось полезным
проконсультироваться с клиницистом КПТСД, который правильно диагностировал СД и
ее влияние. Он посоветовал Грэди и Сьюзен выработать новый сексуальный стиль
пары, это может защитить их от развития сексуальных проблем с течением
времени. Терапевт предоставил психообразование о задержанной эякуляции и объяснил,
почему "Виагра" не сработала. Он похвалил Сьюзен за попытку помочь, но
предположил, что у другого подхода был бы больший потенциал для успеха.
Вместо того чтобы рассматривать задержку эякуляции только как личную
проблему, Сьюзен была рада сделать шаг вперед, чтобы улучшить сексуальные
отношения с партнером. Сексуальный интерес и отзывчивость Сьюзен были для Грэди
афродизиаком. Терапевт помог Грэди выявить контрпродуктивные мысли, в
которых мужчина считал себя ответственным за сексуальное удовлетворение обоих
партнеров. Для Грэди было облегчением получить разрешение сосредоточиться
на условиях, которые его возбуждали. Он "привязал" свое возбуждение к
возбуждению Сьюзен, что стало для них новым сексуальным сценарием. Кроме того, Грэди
нуждался как во взаимодействии с партнером, так и в возбуждении от отыгрывания
роли. Разыгрывание новых сексуальных сценариев, таких как эротические танцы
(стриптиз) и откровенные сексуальные разговоры, усиливало субъективное
возбуждение Грэди. Пара перешла к использованию нескольких форм стимуляции:
Грэди руками стимулировал клитор Сьюзен, терся своим пенисом между ее
грудями, применял эротические фантазии в качестве моста для усиления эротического
потока, а Сьюзен стимулировала головку его пениса и яички.
Грэди реагировал на различную стимуляцию во время чувственного
взаимодействия и полового акта. Грэди пришлось бросить вызов стандарту, согласно
которому "настоящему мужчине" достаточно самого полового акта, чтобы быть достаточно
возбужденным для оргазма. Он узнал, что с возрастом мужчины нуждаются в
стимуляции от партнера, и Сьюзен (ее оргазмическая реакция была постоянной, когда
она получала оральную стимуляцию и ласки руками) испытывала больше
удовольствия от полового акта, когда понимала, что Грэди хочет и получает удовольствие
от ее стимуляции. Это включало поцелуи во время полового акта, ласки ее груди

Лечение мужских сексуальных дисфункций 321
с его стороны и ее касания его ягодиц, его использование эротических фантазий
и ее словесное выражение того, насколько сексуальной она себя чувствует, также
помогала смена позы во время полового акта. Вместо того чтобы ожидать, что секс
будет идеальным, Грэди и Сьюзен перешли к критерию "достаточно хорошего
секса", согласно которому Грэди испытывал оргазм в 85% случаев. Когда этого не было,
они все равно наслаждались контактом. Самое главное, они чувствовали себя
удовлетворенными как интимная сексуальная команда.
Лечение боли во время секса у мужчин
Когда мужчина испытывает болезненную эякуляцию (например, боль
в головке пениса во время эякуляции, головную боль после эякуляции),
"сухую" эякуляцию (оргазм без эякуляции) или эякуляцию без оргазма,
требуется медицинское обследование. Это может быть симптомом острого
соматического заболевания. Например, боль в головке пениса может
указывать на инфекцию предстательной железы. С интегративной,
биопсихосоциальной точки зрения разумно рассматривать как физиологические,
так и психологические факторы и факторы отношений. Включение
физиотерапевта, специализирующегося на мужской тазовой мускулатуре, в
команду лечащих врачей может быть очень полезным. Оценка и лечение
боли во время секса у мужчин находятся в зачаточном состоянии, и есть
надежда на дальнейшие исследования и полезные клинические выводы.
Лечение мужского гиперсексуального поведения
Клиническая перспектива
Гиперсексуальные проблемы могут включать в себя различные виды
поведения, такие как навязчивая мастурбация, которая мешает сексуальным
отношениям, постоянное использование порнографии и посещение
проституток. Ведутся серьезные споры о том, является ли это "сексуальной
зависимостью" и отдельной дисфункцией или признаком импульсивного/
компульсивного поведения, обсессивно-компульсивного расстройства или
маниакального состояния. Несмотря на то что подход к дефициту
регуляции сексуального поведения с помощью модели "зависимости" (12 шагов)
полезен для некоторых пар, мы рекомендуем рассматривать
гиперсексуальность с импульсивной/компульсивной точки зрения при особенностях
отношений, которые включают в себя трудности человека с близостью и
страх уязвимости [185]. Это идентифицируется как клинически значимая

322 Глава 6
проблема, если она мешает клиенту выполнять социальные,
рекреационные или профессиональные обязанности; попытки человека уменьшить
или остановить такое поведение не увенчались успехом, все больше
времени и ресурсов тратится на секс и требуется больше активности для
достижения того же уровня возбуждения. Кроме того, человек держит свои
действия в секрете от своего партнера [48].
Мужчины, которые обращаются к сексу как к панацее, чтобы
справиться со стрессовыми жизненными переживаниями и эмоциональной болью,
находятся в пагубной навязчивой модели поведения [169]. Их сексуальное
поведение является симптомом невысказанных, обычно неосознанных и
непризнанных чувств. Мужчины с гиперсексуальным поведением
стремятся удовлетворить свои эмоциональные потребности и признание в
мире, кажущемся непреклонным и суровым, а также установить контроль,
когда все вокруг кажется непреодолимым [69]. Клиницист ищет
психологическую боль и страдание за сексуальным поведением такого клиента.
Мужчины часто используют аргумент "мачо", чтобы оправдать свое
навязчивое поведение (например, "Секс характеризует настоящего мужчину"
или "Я должен посещать стриптиз-бары, чтобы соответствовать статусу
успешного бизнесмена"). Кроме того, было обнаружено, что компульсив-
ное сексуальное поведение сочетается со злоупотреблением
психоактивными веществами, аффективными, тревожными расстройствами и
расстройствами дефицита внимания, а также с насилием и травмами
привязанности в детском анамнезе [169].
Распространенность
Компульсивное сексуальное поведение — почти исключительно
мужская проблема. Около двух третей людей с проблемами сексуального
отыгрывания используют Интернет как место встречи [169]. Типы онлайн-по-
ведения различаются: от просмотра фото и видео до сексуальных чатов, от
мастурбации во время обмена фантазиями в сети до организации встреч
для секса. Порядка 20% пользователей сети занимаются сексом в
Интернете, и более 15% зрителей интернет-порнографии имеют онлайн-зависи-
мость [67]. Интернет обладает исключительной "силой" вызывать
сексуальное принуждение из-за легкой доступности, неограниченного
сексуального разнообразия, анонимности и своей "открытой" природы с ложным
обещанием отсутствия последствий в реальной жизни.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 323
Сексуальная компульсивность как проблема в отношениях
Компульсивное сексуальное поведение вредно для мужчины, поскольку
оно может отнять много времени и подорвать его проявление во многих
жизненных ролях, потенциально поставить под угрозу его здоровье, если
он будет заниматься рискованной сексуальной активностью, и разрушить
его интимные отношения. Привязанность мужчины к порнографии и
навязчивое поведение, при котором женщина рассматривается как
"сексуальный объект", может отдалить его как эмоционально, так и физически
от партнера. Женщине легко интерпретировать интерес мужчины к
порнографии как неверность. Если оба партнера не понимают, как он
использует интернет-секс, чтобы избежать эмоциональной уязвимости реальных
интимных человеческих отношений, гиперсексуальное поведение может
серьезно сказаться на отношениях [69]. Серьезная проблема для лечения
связана с необходимостью интегрировать эротику в отношения пары в
проинтимной манере и повысить его принятие подлинных эмоций в этих
отношениях.
Какой бы важной ни была работа над близостью в отношениях,
совместной терапии вряд ли будет достаточно, чтобы изменить компульсивное
сексуальное поведение мужчины, поскольку физическое и эмоциональное
возбуждение и оргазмы обеспечивают сильное подкрепление.
Следовательно, для него важно участвовать в параллельной индивидуальной или
групповой терапии, сосредоточив внимание как на компульсивном
поведенческом паттерне (и его использовании для регуляции эмоционального
дистресса), так и на базовых трудностях, переживаемых в близости.
Мужчины, практикующие компульсивное сексуальное поведение, отрицают
его негативное влияние на них и их отношения. Для клинициста крайне
важно направлять мужчину в изучении доказательств причиненного
вреда. Мужчине будет труднее отрицать негативные последствия, если на
совместных сеансах женщина будет выражать боль, которую она
испытывает, а терапевт будет направлять мужчину в практике эмпатического
выслуживания и отражения ее чувств. Готовность мужчины пройти курс
терапии убеждает его партнера в том, что он, наконец, берет на себя
личную ответственность за свое сексуальное поведение. Это смещает
отрицательные определения женщины о его гиперсексуальном поведении с
эгоизма и отсутствия заботы на выражение его внутренней уязвимости и
смятения. Это не означает, что женщина должна прощать его за действия, но ее
повышенное сочувствие к его внутренней борьбе увеличивает открытость

324 Глава 6
к сотрудничеству с ним, чтобы вплести себя и их отношения в его жизнь.
Это также снижает чувство стыда мужчины, открывая ему возможность
рисковать в эмоциональной связи.
Оценка и лечение
Маркус [69] отмечает, что мужчины, практикующие сексуально ком-
пульсивное поведение, часто испытывают стыд за свои действия и
избегают их раскрытия. Следовательно, клиницист должен быть тщательным,
но чутким, расспрашивая о частоте и типах гиперсексуального поведения.
Часто партнеры сами выявляли компульсивное поведение, что заставляло
пару обращаться за терапией. К сожалению, мужчина, скорее всего,
занижает частоту и серьезность своих действий, в результате чего берет на себя
ограниченную ответственность за работу над проблемой. Повышение его
мотивации, чтобы признать масштабы своего компульсивного поведения
и справиться с ним, имеет большое значение.
Терапевту необходимо установить контакт с обоими партнерами.
Важно, чтобы клиницист продемонстрировал, что сопереживает чувствам
женщины по поводу сексуального поведения мужчины и понимает,
какое влияние это оказывает на отношения, но в то же время не осуждает
мужчину. Терапевт сообщает о своей цели помочь паре понять проблему и
факторы, способствующие ей, а также направить их в постановке целей и
сотрудничестве для достижения этих целей.
На индивидуальном сеансе с мужчиной терапевт должен подчеркнуть,
что если целью мужчины является изменение своих сексуальных
паттернов для улучшения отношений, то чем больше терапевт узнает о
масштабах компульсивного сексуального поведения, тем лучше. Предостережение
связано с этическим вопросом парной терапии в отношении раскрытия
секретов одного партнера. Если мужчина сообщает терапевту, что у него
роман на стороне и он демонстрирует рискованное сексуальное поведение,
специалист, хранящий такой секрет, вступает в сговор с мужчиной и
нарушает баланс терапии пары. Учитывая этические проблемы, связанные с
конфиденциальностью, терапевт обычно справляется с такими
осложнениями, заявляя паре во время первоначального получения согласия, что
либо не будет хранить секрет, либо будет хранить секрет временно, помогая
человеку подготовиться к раскрытию информации своему партнеру.
Как только терапевт поймет тип и частоту компульсивного
сексуального поведения мужчины, он может обсудить цели терапии с парой.

Лечение мужских сексуальных дисфункций 325
Некоторые цели будут включать в себя работу мужчины над уменьшением
последствий прошлого травматического опыта отношений и связанных с
ним страхов близости и уязвимости. Эти цели могут быть достигнуты как
на индивидуальных сеансах, так и при парной терапии. Другие цели
сосредоточены на построении близости и обмене эротическим опытом.
Резюме
Мужские СД являются многопричинными и многомерными, с
биологическими, психологическими, реляционными, экологическими и
культурными влияниями. Использование биомедицинских интервенций в
качестве самостоятельного лечения ограничивает и часто приводит к
обратным результатам. Биопсихосоциальная модель оценки, лечения и
профилактики рецидивов лучше, поскольку она одновременно учитывает
несколько причин. С мужчиной и его СД важно работать в эмпатической,
уважительной манере, партнеру предлагается стать его близким и
эротическим союзником в создании значимых и устойчивых изменений.

л

Глава 7
Профилактика рецидивов. Сохранение
достижений и усиление внутренней
сексуальности
Профилактика рецидивов (ПР) является незаменимым компонентом
КПТСД и широко применяется в области КПТ для поддержания успехов в
лечении различных проблем, таких как злоупотребление психоактивными
веществами, отказ от курения, расстройства пищевого поведения и
сексуально рискованное поведение [47; 186]. Основное внимание уделяется
стратегиям поведенческого самоконтроля, чтобы научить людей
сохранять контроль над поведением, предвидя и контролируя потенциальный
рецидив. Без программы ПР частота рецидивов при СД общеизвестно
высока [133]. Марлатт и Гордон [187] определили факторы риска рецидива,
включая низкую самооценку, негативные эмоциональные состояния,
межличностные конфликты и тревогу.
Профилактика рецидивов и сексуальная дисфункция
Реалистичные ожидания являются когнитивным якорем для ПР.
Ожидать, что у пары никогда не будет еще одного дисфункционального опыта,
при котором мужчина быстро эякулирует или теряет эрекцию, а
женщина испытывает слабое влечение или не достигает оргазма, нереалистично.
Перфекционистские взгляды настраивают пару на неудачи, избегание
сексуальных отношений и цикл вины и осуждения. Ключом к ПР является
установление позитивных, реалистичных ожиданий, включая то, что
влечение, удовольствие, эротизм и удовлетворение по своей природе
изменчивы. Будь то раз в десять дней, раз в месяц или раз в год, проблемы с
сексуальной функцией будут возникать почти у всех людей и пар. Даже когда
пара успешно разрешила СД, разумно ожидать, что с учетом обязанностей
в повседневной жизни (воспитание детей, карьера и домашние дела) пара
будет иметь нестабильный секс. Без разработки реалистичных,
конкретных, измеримых стратегий, блокирующих эту тенденцию к регрессу, легко
может возникнуть разочарование.

328 Глава 7
Конечной терапевтической целью является создание жизненно
важного, устойчивого и регулярного ритма сексуального удовольствия и
удовлетворения. Рецидив включает возвращение пары к состояниям СД до
лечения, включающим трудности с сексуальной функцией в областях
влечения, возбуждения и/или оргазма, негативные когниции, дистресс-эмоции
и сексуальную неудовлетворенность. Разработка индивидуального плана
ПР имеет решающее значение для поддержания устойчивого влечения и
удовлетворения. Традиционно сексологи и их клиенты игнорировали ПР
[196]. Даже лечение, которое было полезным и эффективным, имело
высокий риск рецидива. Основным фактором регрессии после КПТСД
является неспособность разработать стратегии поддержания [133].
Комплексное ПР начинается во время начального планирования
лечения и пронизывает весь процесс. Это включает в себя помощь паре в
понимании цели терапевтических интервенций, привлечение их внимания к
тому, что они изучают во время домашнего задания по психосексуальным
навыкам, и выявление конкретных факторов, которые способствуют
прогрессу, чтобы они могли вернуться к ним, когда начинают появляться
признаки рецидива.
Стратегии ПР: сохранение и долгосрочные цели роста
Комплексное ПР поддерживает результаты терапии, делает "прививку"
паре от будущей СД и способствует сексуальному удовлетворению на
протяжении всей жизни. Это включает два этапа:
1) поддержание — стратегии сохранения;
2) продвижение стратегий роста на протяжении всей жизни.
Аспект поддержания фокусируется на микроуровне, тогда как аспект
поощрения роста дает ведение отношений и сексуального удовлетворения
на макроуровне. Пара заключает соглашение о поддержке, которое
включает понимание когнитивных, поведенческих и эмоциональных факторов,
способствующих сексуальной функции и удовлетворению. В соответствии
с общим совместным подходом КПТСД терапевт прямо подчеркивает, что
пара на протяжении всей терапии должна обращать внимание, какие
изменения в их мышлении, эмоциональных реакциях и поведении
способствовали улучшению. Партнеров поощряют в качестве домашнего задания
вести журнал наблюдений о полезных интервенциях и о том, что они
узнали об условиях, которые приводят к удовлетворительным сексуальным
отношениям. Пара решает, что необходимо для продолжения здоровой

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 329
сексуальной функции. Партнеры описывают "минимальные ежедневные
потребности" для отношений и сексуального здоровья, аналогичные
условиям для физического здоровья. Аспект сохранения плана ПР включает в
себя определение психологических потребностей и потребностей
партнеров в отношениях для эмоционального и сексуального здоровья. План ПР
дает паре ясность в контексте компонентов изменений, которые
необходимо продолжить.
Содействие долгосрочному росту, второй компонент плана ПР,
распространяется на макроуровень. Когнитивные "сценарии" плана ПР
предназначены для продвижения "целей роста на протяжении всей жизни", таких
как "достаточно хороший секс". Во время КПТСД пары с СД, которые
имеют нереалистичные предположения и стандарты в отношении сексуальной
функции, вырабатывают реалистичные и конструктивные схемы,
изменение на макроуровне, влияющее на то, что они думают о своих сексуальных
отношениях и ведут себя друг с другом. Принятие модели "достаточно
хороший секс" защищает партнеров от будущих страданий, когда они
переживают неудовлетворительный или дисфункциональный опыт.
Почему предотвращение рецидивов так важно
ПР основано на ключевой концепции, согласно которой изменение —
это непрерывный процесс, достигаемый путем модификации условий,
способствующих здоровому функционированию. Нельзя предполагать,
что подобные изменения будут продолжаться "на автомате" без
сознательных усилий. Это похоже на предположение, будто человек, осознавший
причины проблемного поведения, немедленно изменит его и сохранит это
изменение. Ключевая предпосылка КПТСД заключается в том, что
проблемное и позитивное поведение формируются условиями жизни людей, и
легко вернуться к дисфункциональным моделям (особенно если это были
укоренившиеся привычки), если не поддерживать эффективные когни-
ции, поведение и эмоции.
Терапевт учит пару тому, что изменение — это не "волшебство", а
результат сотрудничества пары, требующего преднамеренности,
самоотверженности, дисциплины и вариативности. Клиницист описывает, как внесение
изменений, связанных с СД, похоже на работу с любой привычной
реакцией, такой как переход от сидячего образа жизни к постоянным и
регулярным тренировкам. Когда жизнь становится напряженной, зачастую человек
прекращает тренировки и теряет здоровую привычку. Терапевт отмечает,

330 Глава 7
что пары, переживающие СД, счастливы, когда видят, что их усилия в
сексуальной терапии окупаются, ведь поддерживать положительные изменения
сложно, поэтому необходимо разработать план ПР. КПТСД — это подход,
при котором важно активное участие пары и развитие навыков.
В рамках психообразования терапевт описывает навыки, связанные с
изменением когнитивных функций, эмоциональных реакций и поведения,
которые способствуют развитию СД. Понимание факторов, связанных с
сексуальным влечением, возбуждением и оргазмом, позволяет паре
работать с терапевтом над разработкой программы лечения, адаптированной
к их потребностям. Это включает в себя развитие психосексуальных
навыков, которые способствуют эмоциональному и сексуальному
удовлетворению. Психообразование также способствует сотрудничеству, когда
каждый человек осознает свою роль и потенциал влияния на СД.
Поскольку каждый партнер принимает эту роль и власть, данные ему, это
противодействует представлениям о бессилии и безнадежности,
существовавшим до КПТСД. Усиление компонентов программы изменений повышает
сексуальную уверенность. Однако отход от выполнения программы ведет
к регрессу. Вместо того чтобы потерять уверенность, пара возобновляет
плодотворную деятельность. Это поощрение долгосрочного роста
обеспечивает "прививку" от будущей СД и неудовлетворенности.
ПР обеспечивает структуру для поддержания терапевтических
результатов. После завершения терапии полезно запланировать периодические
контрольные сеансы (в идеале с интервалом в 6 месяцев в течение 2 лет),
во время которых терапевт расспрашивает о когнитивных, поведенческих,
эмоциональных и межличностных факторах, способствующих
индивидуальному функционированию и качеству отношений. Такой подход не
приводит к зависимости клиентов от терапевта; скорее, это усиливает
ответственность каждого клиента за сексуальное здоровье.
Что касается целей роста на всю жизнь, то по мере того, как терапия
подходит к концу, терапевт сотрудничает с парой в выявлении "незавершенных
дел", которые партнеры могут иметь в виду для дальнейшей работы либо
самостоятельно, либо с профессионалом. Поскольку СД обычно имеют
несколько причин, вполне вероятно, что курс КПТСД не полностью
рассмотрел их все. Например, оценка могла определить, что основное влияние
окружающей среды на склонность пары отвлекаться от эротических
сигналов связано с сильным стрессом на работе. Сеансы КПТСД могут помочь
им развить навыки справляться с внешними отвлекающими факторами и
экономить время для близости, но вполне вероятно, что давление на работе

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 331
сохранится. Пара может нуждаться в дополнительной помощи с
напряжением от исполнения выбранных ролей. КПТСД может решить проблему
сексуальной самооценки человека, но не в состоянии заменить
индивидуальную психотерапию при всеохватывающей низкой самооценке.
Хотя клиенты осведомлены об индивидуальных проблемах или
проблемах в отношениях, которые могли бы выиграть от дальнейшей
профессиональной помощи, этап ПР в КПТСД обеспечивает значительную степень
закрытия, "конечную точку" работы. Это возможность отметить их рост
как интимной сексуальной команды. Следовательно, терапевт берет на
себя ведущую роль в отслеживании прогресса пары — от первоначальных
проблем до их текущей функции и удовлетворения. Клиницист просит
партнеров описать изменения, чтобы убедиться, что они "овладели" ими.
Терапия обычно начинается с того, что клиенты чувствуют себя
расстроенными и разочарованными, поэтому такое внимание к прогрессу и
заслуженная похвала за тяжелую работу повышают уверенность пары и чувство
собственной эффективности.
Создание индивидуального плана ПР
Комплексное ПР начинается на ранней стадии терапевтического
процесса, во время оценки, обратной связи, концептуализации случая и
постановки цели лечения и сопровождает всю терапию. Терапевт и пара
обсуждают цели, стратегии, их обоснование и этапы терапевтического пути.
Они рассматривают возникающие проблемы не только для того, чтобы
внести коррективы во время терапии, но и для того, чтобы подготовиться
к преодолению признаков рецидива после окончания лечения. Если пара
закончила курс с предположением, что "мы решили свою сексуальную
проблему", и ожиданием того, что у них не возникнет никаких проблем
в будущем, это может привести к разочарованию, беспокойству и
безнадежности, когда произойдут неизбежные срывы. Создание сексуального
комфорта, мастерства и уверенности зависит от ожидания "ухабов на
дороге" и от того, чтобы они не дестабилизировали партнеров. Завершение
КПТСД включает в себя ПР и запланированные "проверки" с терапевтом
на согласованный период.
Пара, которая понимает смысл и цель интервенций по изменению
отношений, добьется успеха. Они работают в команде в течение курса
КПТСД, чтобы реализовать программу пошаговых изменений. Эта точка
зрения совместима с "позитивной психологией" [183; 289] и предлагает

332 Глава 7
паре переключить свое внимание с проблемно-ориентированного
взгляда на СД на работу по достижению позитивных целей. Лечение включает
целенаправленные изменения, сотрудничество, ясность в отношении
элементов процесса изменений и широкую перспективу с надеждой и
мотивацией. Последние два сеанса терапии сосредоточены на разработке парой
индивидуального плана ПР. Для этого будет полезным следующий
раздаточный материал.
Стратегии и руководящие принципы ПР
1. Паре нужно выделить время и обсудить, что им нужно делать
индивидуально и как команде, чтобы поддерживать удовлетворяющие и
безопасные сексуальные отношения.
2. Каждые 6 месяцев нужно проводить официальную последующую
встречу либо самостоятельно, либо с терапевтом, чтобы убедиться,
что пара остается в русле и не соскальзывает обратно к нездоровым
сексуальным отношениям, поведению или чувствам. Нужно
установить новую цель для пары на следующие 6 месяцев.
3. Каждые 4-8 недель нужно запланировать непринужденное,
доставляющее удовольствие, игривое или эротическое свидание, на
котором запрещен половой акт. Это позволяет паре экспериментировать
с новыми чувственными стимулами (альтернативное взаимодействие
для удовольствия, лосьон для тела или новая обстановка), игровым
сценарием (эротическая игра в душе) или эротическим сценарием
(другая поза для орального секса или новый сценарий сексуального
взаимодействия). Это напоминает о ценности совместного
удовольствия и развития широких, разнообразных сексуальных отношений,
а не сосредоточения внимания на половом акте как на
индивидуальном тесте "прошел — не прошел".
4. От 5 до 15% сексуальных переживаний посредственны,
неудовлетворительны или дисфункциональны. Это нормально, а не повод
паниковать или чувствовать себя неудачником. Поэтому нужно стараться
поддерживать позитивные, реалистичные ожидания в отношении
сексуальности пары; это основной ресурс ПР.
5. Пара может допускать случайные срывы, не позволяя им стать
рецидивом. Важно относиться к дисфункциональному сексуальному
опыту как к нормальному варианту, который может послужить
важным уроком. И помнить, что партнеры — это команда, а не идеально

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 333
работающая секс-машина. Один раз из десяти, раз в месяц или раз в
год, но срыв произойдет, и секс будет дисфункциональным или
неудовлетворительным. Можно посмеяться и легко отнестись к этому
опыту, назначить свидание в ближайшие три дня, когда будет время
и энергия для интимного, приятного, эротического опыта. Рецидив
означает сдаться и вернуться к циклу упреждающего беспокойства,
полового акта на проверку "прошел — не прошел", а также
разочарования, смущения и избегания.
6. Невозможно переоценить важность выделения качественного
времени для пары, особенно интимных свиданий и выходных без детей.
Пары сообщают о лучшем сексе в отпуске, подтверждая важность
уединения; даже если это только на полдня.
7. Не существует "единого правильного способа" быть сексуальным.
Каждая пара вырабатывает уникальный стиль инициации,
удовольствия, эротизма, полового акта и получения радости после секса.
Вместо того чтобы относиться к сексуальному стилю своей пары с
благожелательным пренебрежением, нужно быть готовыми
изменять или добавлять что-то новое или особенное каждый год.
8. "Достаточно хороший секс" имеет диапазон от разочаровывающего
до отличного. Единственная наиболее важная техника в ПР — это
принять и не слишком остро реагировать на посредственный,
неудовлетворительный или дисфункциональный опыт. Нужно
гордиться своим сексуальным принятием и устойчивым сексуальным стилем
пары.
9. Стоит разработать ряд интимных, приятных и эротических способов
установить, восстановить и поддерживать связь. К ним относятся
пять вариантов передачи (измерений) осязания.
• Нежное прикосновение (в одежде) — поцелуи, держание за руку,
объятия.
• Негенитальные чувственные прикосновения (когда партнеры
одеты, полуодеты или обнажены) — массаж, объятия на диване,
прикосновения перед сном или при пробуждении.
• Игривые прикосновения (в полуодетом или обнаженном виде) —
смешение негенитальных и генитальных прикосновений,
романтические или эротические танцы, прикосновения во время душа
или купания, поцелуи на диване, массаж всего тела.

334 Глава 7
• Эротическое прикосновение без коитуса — с использованием
оральной стимуляции, ласк руками, растирания или вибратора
для сильного возбуждения и/или оргазма у одного или обоих
партнеров.
• Половой акт важно рассматривать как естественное продолжение
процесса удовольствия/эротизма, а не как тест на соответствие
индивидуальным характеристикам. Нужно переходить к
половому акту на высоких уровнях эротического потока и использовать
разнообразную стимуляцию в процессе.
10. Необходимо поддерживать сексуальные отношения живыми.
Продолжать делать сексуальные запросы и быть открытыми для
изучения эротических сценариев. Жизненно важно поддерживать гибкие
сексуальные отношения, которые активизируют связь и
способствуют влечению и желанности. Пары, которые разделяют близость,
непринужденное удовольствие, эротические сценарии и
запланированные, а также спонтанные сексуальные контакты, имеют здоровые
сексуальные отношения. Чем больше способов поддерживать
интимную сексуальную связь, тем легче избежать рецидива [197].
Обобщите уроки, которые пара извлекла как из сессий, так и из
своего домашнего опыта. Супружеская пара и терапевт вместе выявляют
особенности, которые важны для роста, список потенциальных барьеров для
продолжения сексуальной функции и позитивные стратегии для
поддержания изменений. Пара приходит на регулярные клинические "проверки"
у терапевта (например, каждые 6 месяцев в течение 2 лет), чтобы
поддерживать успехи. Проверки заставляют их получить знания об отношении
друг к другу, терапевту и сексуальному росту. План ПР устанавливает
конкретные цели, позволяющие поддержать развитие и избежать будущей СД.
Когнитивные, поведенческие и эмоциональные компоненты
плана ПР
Мы рекомендуем, чтобы терапевт помог паре связать знания и
навыки, полученные во время терапии, с четким и систематическим
письменным планом ПР, который партнеры обязуются выполнять, чтобы
сохранить достигнутые результаты. Основное преимущество письменного
плана заключается в том, что он служит "контролем над стимулами", явным
наблюдаемым сигналом, напоминающим клиентам о том, что им следует
участвовать в желаемых ответных действиях. Клиенты легко относятся к

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 335
понятию "напоминания" (заметки для себя), чтобы повысить вероятность
того, что они не забудут выполнить задание.
Когнитивный компонент плана ПР подчеркивает изменения,
достигнутые парой в понимании сексуальной функции на протяжении всего
процесса КПТСД. Он основан на психообразовании в отношении факторов,
влияющих на женскую и мужскую сексуальную реакцию, понимании
логики того, как каждый шаг в терапевтическом процессе предназначен для
улучшения качества сексуального опыта, и развитии
сексуально-позитивных представлений о себе и своих интимных отношениях. Он включает
развитие положительных ожиданий в отношении сексуальной функции на
основе понимания изменяемых условий, которые влияют на сексуальную
реакцию, принятие реалистичных стандартов для "достаточно хорошего
секса" оспаривание негативных определений, которые партнеры делают
друг о друге, когда их сексуальные взаимодействия не идут хорошо, и
осознание того, что сексуальные трудности не должны создавать отчуждение
и дистресс в отношениях. Когнитивная реструктуризация, происходящая
в КПТСД, явно встроена в план ПР. Без участия терапевта пары начинают
уделять меньше внимания своим когнициям в повседневной жизни.
Обычно люди не отслеживают и не бросают вызов своим негативным
автоматическим мыслям до тех пор, пока терапевт не объяснит им важность этого
и не обучит навыкам самостоятельной работы. Даже клиенты, которые с
энтузиазмом принимают модель КПТСД и играют активную роль в
мониторинге и проверке своих знаний о сексуальности, обычно нуждаются в
постоянной структуре плана ПР, чтобы сохранить свои достижения.
Когнитивные сдвиги, которые важно поддерживать в рамках плана ПР,
включают в себя оценку удовольствия, а не ориентации на мастерство,
восприятие партнера как интимного сексуального друга, поиск
эротизма через знание того, что каждый партнер находит заманчивым, а также
чувство искреннего удовлетворения от "достаточно хорошего секса" а не
поиска идеального. Крайне важно, чтобы план ПР включал определенный
когнитивный компонент признания того, что иногда не чувствовать
сексуального влечения или возбуждения нормально. Это нормальные
вариации, а не признаки предвосхищающего беспокойства или страха провала.
Терапевт подчеркивает разницу между срывом (временным частичным
возвратом к проблемному функционированию, которое можно обратить
вспять с помощью стратегий, успешно используемых во время терапии)
и рецидивом. В плане ПР стратегия пары по реагированию на срыв
состоит в том, чтобы подойти к своему следующему сексуальному контакту с

336 Глава 7
позитивным предвкушением, расслаблением, собственным возбуждением
и наслаждением нарастанием удовольствия, эротическим потоком,
переходом к половому акту на высоком уровне возбуждения и разнообразной
стимуляции во время полового акта. Половой акт — это естественное
продолжение процесса удовольствия/эротизма, а не проверка на соответствие.
Чтобы положительная когнитивная ориентация сохранялась после
окончания терапии, специалисту полезно помочь паре написать
позитивный нарратив (сексуальный сценарий) в рамках их плана ПР. Например,
женщина пишет, что думает о мужчине как о своем близком друге, чье
удовольствие и возбуждение питают ее, а не как о требовательном
критике, перед которым она должна "выступать". Она скорее приветствует
его возбуждение, чем пугается его эрекции. Она наслаждается и своим, и его
возбуждением, радуется своему оргазму так же, как и его, и признает, что
пики удовольствия не приходят в идеальной последовательности. Она
искренне удовлетворена гибкими стандартами "достаточно хорошего секса",
а не стремлением к идеальному. Мужчина сосредоточивается на эротизме
и удовольствии, а не беспокоится о том, как отреагирует его тело или
партнер. Если он обнаруживает, что его мысли смещаются в сторону "эффекта
наблюдателя" и страха провала, он сосредоточивается на приятных
ощущениях от прикосновения к партнеру, а также дает понять, что ему нравится.
Если у него нет эрекции, достаточной для полового акта, он может
предложить другие формы стимуляции, доставляющие наслаждение. Основное
внимание уделяется приятной, гибкой, изменчивой сексуальности пары.
Поведенческий компонент плана ПР основан на осведомленности
клиентов об условиях, способствующих сексуальной реакции, поэтапной
практике, психосексуальных навыках и сотрудничестве. Речь идет о
постоянном создании дружеских и позитивных моментов, когда пара
встречается после рабочего дня, планирует совместный отдых и поддерживает
регулярные интимные отношения.
Поведенческие компоненты сексуального взаимодействия включают в
себя поддержание регулярного ритма сексуальных контактов,
смешивание собственного возбуждения и возбуждения от взаимодействия с
партнером, стимуляцию с применением "континуума возбуждения", отказ от
перехода к половому акту до достижения высокого уровня возбуждения,
возможность дать пенису акклиматизироваться к влагалищу и
рассмотрение эпизода быстрой эякуляции или слабого влечения как оплошности,
предупреждающей мужчину и пару о необходимости справиться с такими

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 337
состояниями, как прогрессирующее возбуждение. Центральным
элементом сотрудничества пары в применении психосексуальных навыков
является их постоянное использование навыков выразительного и эмпатиче-
ского выслушивания. ПР включает в себя план того, когда и как пара
решит применять коммуникативные навыки. Также план ПР будет включать
практику навыков решения проблем. Учитывая связь между конфликтом
в паре и СД, крайне важно, чтобы у партнеров были напоминания,
позволяющие выявить первые признаки конфликта и дать быстрый доступ к
мерам, помогающим обсудить решение проблемы.
Задача поведенческого компонента — применять навыки в реальном
сексе. Если пара испытывает сбой в сексуальной функции, оба
возвращаются к структурированной практике психосексуальных навыков. Они
занимаются сексом в расслабленном темпе, наслаждаясь сексуальным
опытом физически, эмоционально и интимно как пара, меняя позы и
движения во время полового акта и активно участвуя в фазе удовольствия после
контакта. Наслаждение альтернативными сценариями чувственного секса
или сценарием, предполагающим просто приятное, близкое
взаимодействие, способствует подходу к сексу, ориентированному на удовольствие, а
не на мастерство, и помогает предотвратить рецидив.
Эмоциональная составляющая плана РП. В модели КПТСД
положительные и отрицательные эмоциональные реакции партнеров являются
ключевыми аспектами сексуальной функции. Положительные чувства к
партнеру и сексуальное возбуждение — это мощные переживания, которые
заставляют людей предвидеть будущие удовольствия и искать их.
Отрицательной стороной является беспокойство по поводу ожидаемых проблем
и страха провала. Возможное неприятие партнером значительно снижает
сексуальное влечение и приводит к избеганию секса. Другие негативные
эмоции, такие как гнев по отношению к партнеру, могут вызывать либо
агрессивное поведение, либо избегание. Стыд по поводу прошлой
сексуальной виктимизации или нынешней неудачи блокирует положительную
сексуальную реакцию и удовольствие. Процедуры КПТСД для лечения
различных женских и мужских СД последовательно включают оценку и
интервенции, чтобы уменьшить отрицательные эмоциональные реакции
и усилить положительные. План ПР является продолжением этих усилий.
Эмоциональные компоненты ПР включают продолжение
противодействия негативным эмоциям (тревога, гнев, депрессия и стыд),
которые мешают близости пары и сексуальной функции, а также усиление

338 Глава 7
положительных эмоций, связанных с привязанностью, чувственностью и
эротизмом. Нереально ожидать, что пара никогда не столкнется с
жизненными стрессами и конфликтами. Скорее, ключом является принятие этих
чувств и использование стратегий, позволяющих удерживать их в разумных
пределах. Опыт положительных и отрицательных эмоций — это не просто
противоположные концы единого континуума. Уменьшение негативных
эмоций не обязательно приведет к увеличению положительных [247].
Стратегии управления негативными эмоциями, которым терапевты
обучают пары, одинаково ценны для ПР. Хотя есть свидетельства того, что
попытки подавить свои негативные эмоции неэффективны, стратегии,
предполагающие систематическое внимание к своим негативным когници-
ям, вызывающим негативные эмоции, и их переоценка, работают хорошо
[247]. Оспаривание обоснованности негативных определений о причинах
сексуальных проблем (например, что ослабление возбуждения у партнера
связано с отсутствием любви), проверка обоснованности негативных
ожиданий (например, что расслабление тела приведет к плохой сексуальной
активности) посредством логического анализа или "поведенческого
эксперимента" и оценки недостатков перфекционистских сексуальных
стандартов являются примерами когнитивных интервенций, которые являются
основным компонентом плана ПР.
Пары включают упражнения майндфулнесс и физическую релаксацию
в свой план ПР, чтобы поддерживать регуляцию негативных эмоций. При
разработке письменного плана ПР терапевт вместе с парой просматривает
конкретные упражнения на осознанность, которые они сочли полезными
в ходе терапии, и получает от клиентов обязательство продолжать их на
регулярной основе (не только в случае стресса). Именно постоянная
практика делает эти упражнения наиболее эффективными.
Для поддержания и дальнейшего усиления положительных эмоций,
связанных с удовлетворительной сексуальной реакцией и качеством
отношений, важными компонентами плана ПР являются фокус на чувственность/
удовольствие и другие упражнения, ориентированные на осознанность.
Супруги проводят мозговой штурм и составляют список совместных
мероприятий, которые они могут использовать для повышения эмоциональной
близости. Важно регулярно использовать психосексуальные навыки,
полученные во время терапии. В ходе КПТСД пара усвоила, что сексуальная
функция не существует в вакууме; скорее, она работает на базе сочетания
расслабления, предвкушения удовольствия, совместных и
взаимоуважительных отношений, психосексуальных навыков для усиления эротизма

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 339
и реалистичных ожиданий. Терапевт подчеркивает важность помнить о
ключевой роли положительных эмоций в удовлетворении сексуальности.
План ПР для преодоления провалов
Ключом к успешной ПР является четкая стратегия, позволяющая паре
справляться с неизбежными сбоями в сексуальной функции. Успех
зависит от их сотрудничества как сплоченной команды, принимающей
случайный эпизод СД как обычное явление. Провал — это единичное событие,
его можно ожидать, но оно не является значительным. Такая неудача вряд
ли перерастет в рецидив (паттерн повторяющихся проблем с сексуальной
реакцией, который увековечивается предвосхищающей тревогой,
напряженным сексом и избеганием), если пара придерживается своего плана ПР.
Полезный способ переформулировать провал — описать его как
"проверку" роста и уверенности пары. Неудачи дают возможность применить
свои знания и навыки. Это может убедить партнеров в том, что они многое
узнали о сексуальности и развили позитивный настрой и навыки для
получения наслаждения от удовлетворяющих сексуальных отношений
независимо от их физической сексуальной реакции. Собравшись и
сопротивляясь склонности к панике, пара подтверждает свои навыки преодоления
проблем и сотрудничает как близкая сексуальная команда. На самом деле
полное принятие парой провалов может даже включать в себя принятие
временных катастрофических мыслей, таких как "мы вернулись к
исходной точке", при этом оба могут говорить себе и друг другу, что такие
крайние мысли нереалистичны, а затем сосредоточиться на шагах,
необходимых для того, чтобы успокоиться.
Если у мужчины нет эрекции, достаточной для полового акта, важно,
чтобы пара не возвращалась к своим старым дисфункциональным
реакциям. Партнеры готовы справиться с эпизодом эректильной дисфункции
с помощью когнитивных, поведенческих, эмоциональных навыков и
навыков взаимоотношений, которым они научились в рамках КПТСД.
Мужчина может восстановить эрекцию, расслабив свои ТМ, попросить партнера
сделать массаж, чтобы расслабить свое тело, и сосредоточиться на
взаимообмене удовольствием. Не паникуя и не извиняясь, партнеры переходят к
чувственному или эротическому альтернативному сценарию.
Подход к когнитивной реструктуризации для совладания со стрессом
[219] очень актуален для подготовки пар к преодолению провалов. Он
включает в себя определение каждым человеком положительных утверждений

340 Глава 7
о себе, которые он или она может отрепетировать и применять на каждом
этапе преодоления:
а) подготовка к стрессору ("Просто подумай, что можно с этим сделать");
б) противостоять стрессору и справляться с ним ("Не думай о своем
стрессе, думай только о том, что должен сделать");
в) преодоление чувства перегруженности ("Расслабься и замедлись");
г) оценка усилий по преодолению трудностей и вознаграждения себя
("Я доволен своим прогрессом").
Поскольку задача пары состоит в том, чтобы эффективно справляться с
провалами как команда, когниции противодействия стрессу включают
позитивный диадический копит (например, "Когда мы работаем в команде,
мы можем справиться с этим", "Мы можем расслабиться и обниматься; нет
необходимости делать это, чтобы наслаждаться нашим временем вместе").
Пара соглашается с тем, что данная разочаровывающая встреча не
приведет к половому акту или оргазму, адаптирует свои занятия любовью
и продолжает получать удовольствие за счет прикосновений и просто
близости. Предупреждение срывов дает паре стратегии предотвращения
рецидива. С таким уравновешенным взглядом на свои отношения и
сексуальность партнеры позволяют этому событию быть просто легкой
неудачей. Позже они спокойно обсуждают, была ли дисфункция просто
случайным событием или есть какие-то коррективы, которые можно
применить в следующий раз, когда они будут заниматься любовью. Это может
быть решение уделить больше времени, чтобы эмоционально и физически
расслабиться, наслаждаться ласками, использовать различные формы
стимуляции или попробовать новый эротический сценарий. При построении
плана ПР терапевт побуждает пару в такой момент улыбнуться или
отбросить негативный опыт, назначить свидание в ближайшие дни, когда у
обоих будет время, они не будут отвлеченными или усталыми и привнесут
энергию для чувственного или эротического сексуального опыта.
Общая стратегия состоит в том, чтобы "отступить" на один шаг к
упражнениям с фокусом на чувственность/удовольствие. Если женщина была
отвлечена из-за стресса на работе и испытывала трудности с концентрацией
внимания на сексуальном удовольствии, пара возвращалась к
успокаивающим чувственным прикосновениям. Если мужчина потерял эрекцию,
когда они начали половой акт, партнеры соглашаются вернуться к
расслабленному наслаждению, за которым следует фокус на собственном
возбуждении для достижения легкой эрекции. Важной особенностью является то,

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 341
что оба практикуют позитивное мышление и совместные поведенческие
стратегии.
Рецидив представляет собой серию последовательных переживаний, в
которых сексуальная функция и сотрудничество в отношениях рушатся,
и пара оказывается в ловушке динамики, первоначально вызывавшей и
поддерживавшей их СД — "эффект наблюдателя", страх неудачи и
отчуждение. План ПР включает в себя критерии определения рецидива и шаги,
которые пара может предпринять в таком случае. Когда партнеры
приходят к выводу, что у них случился рецидив, они анализируют этапы КПТСД,
которые они успешно выполнили, и уделяют время повторной их
отработке. Если их усилия не приводят к заметному прогрессу, они обращаются
за профессиональной помощью. Важно, чтобы оба бросили вызов своим
негативным представлениям о рецидиве, поскольку даже это возвращение
к проблемному функционированию не означает отсутствие пользы от их
предыдущего лечения. Важные сексуальные знания и навыки, которые они
приобрели, будут очень полезны при выходе из рецидива.
Ниже приведены типы соглашений, которые пары обычно считают
полезными в качестве компонентов своих планов ПР.
1. Проведение совместных "мотивационных встреч"
Важно регулярно (каждый месяц) оценивать свои отношения и вносить
коррективы. Встречи могут быть краткими, подчеркивающими
конкретные способы поддерживать отношения и приоритет партнерства.
Обсуждение вопросов взаимоотношений и применение конструктивных
навыков важны для удовлетворения. Преимущество КПТСД заключается в том,
что этот подход вовлекает партнеров в регулярное серьезное общение об
их отношениях. Мотивационные встречи в плане ПР ориентируют пару на
то, чтобы продолжать посвящать время и энергию развитию и укреплению
интимных сексуальных взаимодействий.
2. Проведение встреч да* "проверки"
Планирование последующих проверок в течение 6 месяцев (между
парой или в идеале с терапевтом) помогает партнерам оставаться
ответственными за качественный, удовлетворяющий секс. Это увеличивает
вероятность того, что пара не вернется к нездоровым сексуальным когни-
циям, поведению или эмоциональным реакциям. Самая большая ловушка
для пар, достигших прогресса в терапии, — возвращение к сексуальным

342 Глава 7
отношениям с благожелательным пренебрежением. Если они не
удерживают внимание, секс может регрессировать до маргинального качества,
ориентации на мастерство и редким контактам.
Во время таких встреч пара пересматривает свой план ПР, чтобы:
а) оценить степень соответствия его деталям;
б) закрепить достижения, явно хваля себя и друг друга за прогресс, и
планируя вознаграждение, такое как праздничный ужин в ресторане;
в) усилить чувство индивидуальной и парной удовлетворенности.
3. Планирование свиданий
Невозможно переоценить важность планирования и проведения
качественного времени в паре, особенно поддержания близости в отношениях.
Для пар с детьми особенно важно уделять время друг другу качественно.
Хотя это может включать специальные мероприятия, такие как выходные
без детей один раз в год, еще более важно запланировать более частые
мероприятия, такие как совместные вечера раз в одну-две недели. Пары часто
сообщают об улучшении секса в отпуске, что подтверждает важность
уединения даже на полдня.
Общее времяпрепровождение может включать в себя прогулку,
свидание с сексом, ужин, интимный разговор или просто уединение друг с
другом в течение часа или двух. План ПР включает в себя список мероприятий
для пары, в том числе ряд недорогих и легко выполнимых. Терапевт
обучает пару составлять разнообразный список совместных занятий для пары.
4. Планирование прикосновений и встреч аля получения
удовольствия
Выделение времени для сеансов удовольствия (с запретом полового акта
и оргазма) укрепляет общение, чувственность и игривость и является
ярким напоминанием о том, что интимные физические отношения — это
гораздо больше, чем только секс. Это позволяет паре наслаждаться
чувственностью и экспериментировать с новыми сценариями: альтернативная поза,
дающая наслаждение, лосьон для тела, новая обстановка или окружение.
Важно сосредоточиться на удовольствии и фантазии, а не на мастерстве,
чтобы избежать рецидивов.

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 343
5. Планирование "регулярного секса": бронирование времени
и энергии аля этого
Поддержание регулярной частоты секса требует планирования. Секс
может стать второстепенным приоритетом, отложенным до тех пор, пока
партнеры не решат все остальные вопросы в своей жизни — дети, школа,
работа, общественная жизнь, общественные и религиозные обязанности,
родственники, работа в саду, покупки, стрижка. Секс легко вытесняется,
когда партнеры утомлены и думают, что "наша работа еще не сделана".
Когда их повседневная жизнь наполнена различными обязанностями, и
времени на отдых мало, секс вряд ли будет ощущаться особенным или
заряжающим энергией.
В план ПР важно включить цель поиска возможностей для секса в
напряженной и сложной жизни пары. Это значит придавать положительное
значение занятиям сексом в течение недели, независимо от того, какие
радости и стрессы произошли в течение дня — больной ребенок, стрессы на
работе, спущенное колесо, плохая погода, дом нуждается в уборке. Крайне
важно, чтобы пара не жертвовала сексом в угоду обязанностям и
превратностям жизни, и понимала, что близость и сексуальность — это "наше
время". Однако измученные пары занимают оборонительную позицию, если
терапевт говорит, что выделить время для секса должно быть легко. Хотя
теоретически предпочтительнее сохранять личную энергию и внимание
для регулярно запланированного секса, важно, чтобы первоочередной
задачей было совместное интимное времяпрепровождение, независимо от
того, чувствуете вы себя отдохнувшими или уставшими. Разумные
ожидания необходимы. Заблаговременное планирование может помочь
партнерам сохранить энергию и ожидать удовольствия.
В дополнение к проблеме наличия достаточного количества времени и
энергии для секса пара должна решить проблемы, которые возникают по
поводу планирования контактов. Спонтанный секс широко ценится,
поскольку его импульсивность считается "подлинной" и "реальной". Страсть,
связанная с мыслями "Меня хотят", "Возьми меня", "Я нужен", "Я хочу
тебя", очень сильна. Однако, учитывая реалии бурной жизни пар, не стоит
ожидать, что такие моменты будут частыми. Предварительное
планирование необходимо для обеспечения регулярных занятий сексом. Некоторым
партнерам трудно принять это, поскольку они считают планирование
"неромантичным". Следовательно, терапевтам необходимо обсудить мнение
партнеров о включении регулярного планирования секса. Когда клиент

344 Глава 7
отвечает, что это кажется неромантичным, терапевт может с
сочувствием обсудить, что поистине неромантичным станет факт, если пара станет
редко заниматься сексом и вернется к своему прежнему образцу
разобщенности. Терапевт придает особую ценность планированию, поскольку
каждый партнер выбирает участие в этом и хочет доставить удовольствие
другому, даже когда настроение "неправильное". Полезно также отметить,
что желание спонтанности — это желание "секса в отпуске", который, по
иронии судьбы, приходится большинству пар планировать, но они все
равно получают удовольствие, поскольку приложили особые усилия, чтобы
выделить время для себя.
Регулярный секс как усилитель интимности. Необходимым условием
совмещения повседневной жизни и секса является регулярная частота и
репертуар близости, удовольствия и эротизма. В отличие от скучного,
вялого или небрежного секса в контексте верных отношений регулярный секс
честен и искренен, адаптирован к ритму жизни. Он может быть жестким,
уважительным, страстным, нежным, игривым, успокаивающим или
экспериментальным. Пары, которые позволяют жизненным стрессам и
раздражителям взять верх над регулярным сексом, рискуют быть
деморализованными и отчужденными. Секс приносит устойчивые преимущества, такие
как комфорт, развлечение, расслабление, доверие, удовольствие,
сотрудничество и близость. Пожилые пары описывают секс как "восстание" против
возрастных ограничений (например, артрита, усталости). Глубокое
уважение к сексу и человеческому опыту предполагает встречи, прославляющие
смысл жизни.
Регулярные взаимодействия важны для модели "достаточно хорошего
секса". Когда сексуальная частота представляет собой устойчивый опыт
"что бы ни случилось", он служит "усилителем интимности", который
объединяет весь спектр чувств и смыслов партнеров среди проблем реальной
жизни. Преданные пары не скрывают свое настроение и стрессы в
спальне. Скорее, у них есть место для подобных вещей в их занятиях любовью.
Например, когда человек испытывает тревогу из-за жизненных
обстоятельств, безмятежная сосредоточенность партнера на физическом
расслаблении и удовольствии снимает напряжение. Когда партнер опечален
личной потерей, большой или маленькой, спокойствие успокаивающего
прикосновения приносит уверенность в прочной позитивной основе жизни.
Когда партнеры раздражаются друг на друга после ссоры, примирительное
прикосновение (передача непреходящей любви, несмотря на конфликт)

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 345
превращает раздражение в удовлетворение. Когда пара не позволяет
тревоге, депрессии или раздражению мешать регулярному сексу, модель
"достаточно хороший секс" играет важную роль в том, чтобы они успешно
справлялись с жизненными трудностями.
Когда отношения основаны на сотрудничестве, регулярный секс может
стать основой "сделки" и обеспечить близость. "Связывающие" гормоны
(например, окситоцин) выделяются во время секса [268]. В цикле
положительной обратной связи партнеры, которые искренне заботятся друг о
друге, получают опыт "достаточно хорошего секса", и интимный опыт
усиливает их чувства любви.
Разработка стратегий пожизненного роста
Чтобы сохранить успехи, достигнутые во время КПТСД, пары
понимают процессы провала и рецидива, выявляют ситуации, которые
представляют высокий риск рецидива, определяют стратегии преодоления и
применяют поведенческие процедуры в сплоченной команде, чтобы гибко
адаптироваться к случайным эпизодам СД. Для пожизненного роста паре
важно знать о факторах, способствующих сексуальному влечению и
функционированию, и регулярно выполнять их с сознательным намерением.
Пересмотр руководящих принципов "достаточно хорошего секса" раз в
полгода способствует долгосрочному сексуальному развитию. Поскольку
не существует единственно правильного способа быть сексуальным,
каждая пара развивает свой уникальный стиль инициации, удовольствия,
эротизма, полового акта и радости после контакта, отвечающий
потребностям обоих партнеров, гибко адаптируется к изменениям в их жизни и
заряжает энергией свои отношения. Чем более гибкий сексуальный стиль
в паре и чем больше партнеры принимают многочисленные функции
прикосновения и сексуальности, тем сильнее они сопротивляются рецидиву.
Ожидания включают в себя признание того, что долгосрочное сексуальное
удовлетворение бывает разным. Задача состоит в том, чтобы принять
разочаровывающий или дисфункциональный опыт, не паникуя и не обвиняя
никого. Удовлетворенные пары мирятся со случайными посредственными
или разочаровывающими переживаниями и гордятся своим стойким
сексуальным стилем.

346 Глава 7
Принципы пожизненной сексуальной удовлетворенности
Эффективный план ПР включает не только стратегии сохранения
результатов, достигнутых в ходе КПТСД, но также обеспечивает принципы и
методы для будущего роста сексуальных отношений. Отличным источником
информации для разработки подхода, ориентированного на рост, является
исследование, которое провели Кляйнплатц и Менард [160]. Они опросили
выборку пожилых пар об их длительных отношениях и предложили
поразмышлять о "прекрасных" сексуальных моментах. Качественный анализ
ответов участников интервью дал ценную информацию о "кирпичиках" для
удовлетворения сексуальности на протяжении всей жизни [158].
Отличными любовниками людей делает не сильное влечение и оргазм, основанные
на превосходных сексуальных навыках, а их приверженность подходу
"достаточно хорошего секса" и глубокое понимание эмоциональных и
межличностных факторов, которые способствуют этому. Кляйнплатц и Менард
определили восемь компонентов оптимальной сексуальности:
1) полное присутствие и погружение в сексуальный опыт;
2) высокая эмоциональная связь со своим партнером вплоть до чувства
слияния;
3) переживание глубокой эротической близости через взаимное
уважение, заботу, принятие и восхищение;
4) развитие необыкновенной коммуникации, взаимное сопереживание
и взаимообмен во время контактов;
5) готовность идти на риск в исследовании сексуальности и совместном
расширении сексуальных границ;
6) создание безопасного места для того, чтобы оба партнера могли быть
искренними, раскованными и полностью оставаться собой;
7) разрешение себе быть уязвимым и увлечься чувственным опытом с
партнером;
8) достижение уровня трансцендентности, блаженства и потери
чувства времени, характерных для пикового жизненного опыта.
Крайне важно понимать, что многие из людей, описывавших эти
переживания, страдали от болезней и физических недостатков, а сексуальное
поведение часто не было связано напрямую с половым актом. Эти
характеристики вполне согласуются с КПТСД и моделью "достаточно
хорошего секса". Они основаны на высоком уровне принятия и удовольствия от
собственного опыта, а не на мастерстве. Они базируются на интимных

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 347
отношениях, в которых партнеры глубоко ценят друг друга. Клиницисты
КПТСД рекомендуют парам включить этот набор "уР0К0В" в качестве
рекомендаций в план ПР для будущего роста.
Кляйнплатц и Менард [160] сосредоточились на принципах и
процессах, особенно важных для пожилых пар, но в равной степени нужных
для предотвращения рецидивов среди пар всех возрастов, которые хотят
не только сохранить терапевтические достижения, но и продолжить свой
сексуальный рост. Указанный опыт обобщен в табл. 7.1.
Таблица 7.1. Важные принципы для текущего функционирования
и долгосрочной оптимальной сексуальности
1. Великими любовниками становятся, а не рождаются. Люди по своей природе
не являются хорошими любовниками, но со временем становятся лучше на
основе опыта и высокого уровня мотивации для повышения сексуальности пары.
Это часто включает в себя отказ от идей и подходов из более раннего периода
жизни, особенно ограниченных сексуальных сценариев. Со зрелостью
приходит большее самопознание (например, знание сексуальных желаний), комфорт
и способность эффективно общаться.
2. Оптимальная сексуальность процветает в контексте углубления отношений со
временем. Со временем, по мере того как у партнеров развиваются все более
близкие, равноправные, доверительные и уважительные отношения, они
получают удовольствие от открытого, эмпатического общения. Формирование
глубокой связи через общий жизненный опыт создает интимный и очень
приятный секс.
3. Готовность отказаться от того, что не подходит. Это включает в себя более
четкое понимание того, чего человек хочет от партнера в целом и в сексуальном
плане в частности. Человек отказывается от традиционных тендерных ролей в
пользу равноправия в сексуальных отношениях. Это противоречит
стереотипному взгляду на мужскую сексуальность и двойным стандартам.
4. Хороший секс требует много времени, преданности и целенаправленности.
В этом руководстве подчеркивается важность секса и выделения для него
времени. Планирование и подготовка (создание чувственной атмосферы) очень
важны. С возрастом пары могут реже заниматься сексом, но проводить больше
времени вместе. Это отсутствие спонтанности не умаляет качества секса;
скорее, преднамеренная сосредоточенность на том, чтобы быть вместе, и
ожидание удовольствия увеличивают удовлетворение.
5. Важно и хорошо знать партнера, и продолжать исследование. Хотя популярные
средства массовой информации подчеркивают возбуждение от новых
сексуальных ощущений (например, новых сценариев полового акта и позы), есть более
тонкие открытия, когда партнеры делают знакомые вещи, но раскрывают больше
своих субъективных чувств и желаний. Стремление к инновациям контрпродуктивно.

348 Глава 7
Окончание табл. 7.1
Знакомство может создать доверие и утешение, так что при возникновении
временной сексуальной проблемы пара не будет отвлекаться и расстраиваться. В
такой атмосфере доверия и безопасности партнеры узнают больше друг о друге как о
сексуальных людях и наслаждаются этими открытиями.
6. Старение, хронические заболевания и инвалидность не обязательно
являются препятствиями для оптимальной сексуальности. Восприятие людьми своих
зрелых навыков как любовников, а также сексуальная активность, несмотря на
болезни и физические недостатки, более важны для удовлетворенности, чем
состояние здоровья. Когда люди выходят за рамки традиционных стандартов
молодости и физической привлекательности в своих определениях
сексуальности, они положительно относятся к себе как к сексуальным существам.
Источник: Кляйнплатц [158].
Структура плана ПР
КПТСД основана на принципах обучения, и одна из ключевых
концепций (контроль стимулов), относящихся к ПР, заключается в том, что
желаемое поведение с большей вероятностью проявится, когда есть сигналы,
напоминающие людям о времени и месте для этих действий. Домашние
задания, используемые в КПТСД, обычно включают письменное напоминание,
которое пара берет с собой домой. Этот же процесс очень важен для
эффективной ПР. Терапевт и пара сотрудничают в разработке и написании плана
ПР, состоящего из нескольких компонентов и конкретных рекомендаций,
которым необходимо следовать. Несмотря на то что план ПР составляется
ближе к концу терапии, клиницист начинает подбирать материал для него
вскоре после начала лечения. Текущая оценка выявляет конкретные
проблемы пары, препятствия на пути к прогрессу и изменения,
способствовавшие прогрессу. ПР — это не отдельный изолированный этап терапии, а
естественное продолжение интервенций на протяжении всего лечения.
Компоненты письменного плана ПР
Мы рекомендуем, чтобы письменный план ПР включал следующие
компоненты. Аспекты адаптируются к потребностям и опыту каждой пары.
Исходные проявления беспокойства в отношении секса. КПТСД
подчеркивает выявление конкретных проблем и целей клиента, которые
оцениваются по степени прогресса. План ПР, включающий краткое изложение
опасений, которые пара представила на первоначальных сеансах, помогает

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 349
им сохранять представление о том, с чего они начали, какой прогресс был
достигнут и какова их потенциальная уязвимость для рецидива.
Например, если пара обратилась за терапией из-за того, что мужчина страдал от
ЭД, а поведение пары заключалось в избегании секса, отметив это в плане
ПР, вы увидите прогресс, которого они достигли, и удержите партнеров в
курсе признаков неудачи или рецидива.
Признаки срыва/рецидива. Супруги перечисляют предупреждающие
признаки того, что у них может быть срыв, а если паттерн становится
хроническим — рецидив. Партнеры идентифицируют такие признаки, как
Трег физически возбуждается во время поцелуев и стимуляции руками,
но быстро теряет эрекцию, когда мы решаем начать половой акт" и Трег и
Лори стали реже давать друг другу сигналы о том, что они заинтересованы
в сексе".
Потенциальные барьеры для сексуальной функции. Основываясь на
том, что пара узнала благодаря КПТСД, партнеры перечисляют главные
препятствия для сексуальной функции. К ним относятся:
1) негативные когниции (сосредоточенность на сексуальном поведении);
2) отсутствие позитивных когниции (отсутствие фантазий и
позитивного предвкушения сексуального удовольствия; отсутствие
разговора с самим собой для предотвращения стресса при переживании
инцидента СД);
3) отрицательные эмоции (гнев на себя за любой эпизод СД, тревога от
ожидания разочарования партнера);
4) отсутствие положительных эмоций (незначительное внимание к
эротическим переживаниям);
5) негативное поведение (избегание, критика партнера за слабое
сексуальное влечение);
6) отсутствие позитивного поведения (дефицит навыков
выразительного и эмпатического выслушивания);
7) проблемы со здоровьем (артрит, побочные эффекты от антигипертен-
зивных препаратов);
8) стрессовые факторы окружающей среды (напряжение на работе,
обязанности по воспитанию детей).
Систематический обзор этих факторов стоит затраченных усилий,
поскольку поддерживает осведомленность пары о многомерных аспектах,
влияющих на сексуальную реакцию. Это также напоминает им о стратегиях

350 Глава 7
КПТСД, которые они сочли полезными и могут использовать в будущем,
чтобы защитить себя от рецидива.
Опыт и принятие факторов, способствующих пожизненному
сексуальному удовлетворению. Для этого компонента плана ПР терапевт
может раздать партнерам копии материала Уроки великих любовников
(Lessons from Great Lovers) или Рекомендации "достаточно хорошего
секса" для удовлетворенности (GES Guidelines for Sexual Satisfaction). Это
возможность для терапевта усилить психообразование, проводившееся на
протяжении всего курса лечения, обсуждая каждое руководство и его
применение к паре в частности. Это обсуждение может занять большую часть
сеанса терапии и способствовать чувству завершения.
Общие стратегии сохранения результатов терапии. Основываясь на
успешном опыте во время курса лечения, терапевт и пара
разрабатывают набор стратегий, которые партнеры обязуются применять в будущем
для поддержания прогресса и создания возможностей для дальнейшего
роста. В табл. 7.2 приведен пример такого набора стратегий. Партнеры
обычно соглашаются поочередно вести обсуждения.
Таблица 7.2. Пример стратегии плана профилактики рецидивов для
сохранения терапевтического эффекта
Предмет Расписание
• Поговорить о вовлеченности и удовлетворенности от- Первые выходные
ношениями каждого месяца
• Сессия напоминаний: пересмотреть позитивные, pea- Первые выходные
листичные ожидания в отношении секса, а также Уроки каждого месяца в рам-
великихлюбовников и Рекомендации "достаточно хо- ках встречи по поводу
рошего секса" качества отношений
• Запланировать "Сеанс удовольствия" Раз в месяц
• Практиковать коммуникативные навыки Раз в два месяца
• Проводить "Мотивационную встречу" Раз в полгода
• Вечер для свидания: запланировать время для пары Раз в две недели
• Практиковать эротический сценарий без полового акта Раз в месяц
• Запланировать сеансы прикосновений ради взаимного Раз в месяц
удовольствия
• Расширить сексуальный репертуар (например, со- Раз в три месяца
вместный душ, "быстрые развлечения")
• Посещать специальную группу для пар, чтобы получать Раз в неделю
социальную поддержку

Профилактика рецидивов. Сохранение достижений... 351
Специальные упражнения на психосексуальные навыки можно
периодически использовать, чтобы "освежить" отношения. Терапевт и пара
просматривают список всех психосексуальных упражнений, которые
клиенты использовали во время терапии, и выбирают 2-4, чтобы включить
их в план ПР в качестве ресурсов, которые можно использовать по мере
необходимости как нечто "освежающее". Например, если один или оба
клиента склонны к беспокойству, они включают дыхательные упражнения,
физическую релаксацию и упражнения майндфулнесс в этот список. Если
они склонны уделять слишком мало внимания физическим ощущениям,
то могут применять тренировку ТМ и упражнения с фокусом на
чувственность. Если у мужчины есть остаточные сомнения в себе в отношении ЭД,
пара практикует в дальнейшем упражнения Развитие своего эротического
континуума и Напряжение и ослабление.
План совладания со срывами. Учитывая, что пара определила
признаки потенциальных провалов, которые они будут отслеживать, и
разработала ряд стратегий для поддержания успехов и быстрого реагирования на
неудачу, последний компонент плана ПР представляет собой набор мер
для копинга. Обычно это следующие шаги:
1) тот, кто первым замечает признаки возможного провала, сообщает
об этом партнеру, и они обсуждают полученные наблюдения, решая,
следует ли предпринять корректирующие меры немедленно или
"следить за этим" в течение 2 недель;
2) когда партнеры соглашаются с тем, что, по-видимому, происходит
срыв, они назначают время для встречи, чтобы спокойно
рассмотреть свой план ПР и поделиться мнением о факторах, которые могут
способствовать возникновению проблемы;
3) они выбирают одно или несколько упражнений, хорошо
зарекомендовавших себя в прошлом, и выделяют время для их выполнения;
4) по истечении оговоренного периода времени (в неделях) они
проводят контрольную встречу, чтобы переоценить текущие признаки
срыва и принять решение о продолжении принятых стратегий,
переходе на другие стратегии или "бустерной" сессии со своим
терапевтом.
На протяжении всего процесса важно, чтобы пара вместе говорила
о росте, проявившемся в сексуальных отношениях с тех пор, как
клиенты обратились за помощью к терапевту. Также нужно, что партнеры

352 Глава 7
напоминали друг другу о своих личных качествах и сильных сторонах
отношений. КПТСД подчеркивает ценность влечения, удовольствия,
эротизма и удовлетворения, помогает уделить время, энергию и
коммуникативные ресурсы для поддержания успеха в развитии интимных
сексуальных отношений.

Список литературы
1. Abramowitz, J., Baucom, D., Boeding, S., Wheaton, M., Pukay-Martin, N., Fabri-
cant, L., Paprocki, C, Fischer, M. (2013). Treating obsessive-compulsive disorder in
intimate relationships. Behavior Therapy, 44, 395-407.
2. Adams, M., Robinson, W. (2001). Shame reduction, affect regulation, and sexual
boundary development. Sexual Addiction and Compulsivity, 8,45-78.
3. Agronin, M., Robinson, W. (2014). Sexuality and aging. In Y. Binik & K. Hall (Eds.),
Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 525-539). New York: Guilford.
4. Allen, E., Atkins, D., Baucom, D., Snyder, D., Gordon, K., Glass, S. (2005). Intrap-
ersonal, interpersonal, and contextual factors in engaging in and response to
extramarital involvement. Clinical Psychology: Science and Practice, 12,101-130.
5. Althof, S. (2003). Therapeutic weaving: The integration of treatment techniques. In
S. Levine, C. Risen, & S. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental
health professionals, (pp. 259-276). New York: Guilford.
6. Althof, S., Abdo, C., Dean, J., Hackett, G., McCabe, M., McMahon C., Tan, H.
(2010). International Society for Sexual Medicines guidelines for the diagnosis and
treatment of premature ejaculation. Journal of Sexual Medicine, 7, 2947-2969.
7. Althof, S., Rosen, R. (2007). Combining medical and psychological interventions for
the treatment of erectile dysfunction. In S. Leiblum (Ed.), Principles and practice of
sex therapy (4th ed., pp. 151-166). New York: Guilford.
8. Althof, S., Rosen, R., Rubio-Aurioles, E., Earle, C., Chevret-Measson, M. (2006).
Psychological and interpersonal aspects and their management. In H. Porst & J. Bu-
vat (Eds.), Standard practice in sexual medicine (pp. 18-30). Talden, MA: Blackwell.
9. Althof, S., Wieder, M. (2004). Psychotherapy for erectile dysfunction. Endocrine, 23,
131-134.
10. Ameli, R. (2014). 25 lessons in mindfulness. Washington, DC: American
Psychological Association.
11. American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and statistical manual-V.
Washington, DC: American Psychiatric Association.
12. Annon, J. (1974). The behavioral treatment of sexual problems. Honolulu: Enabling
Systems.
13. Aschka, C, Himmel, W, Ittner, E„ Kochen, M. (2001). Sexual problems of male
patients in family practice. Journal of Family Practice, 50, 773-778.
14. Ashton, A. (2007). The new sexual pharmacology. In S. Leiblum (Ed.), Principles and
practice of sex therapy (4th ed., pp. 509-541). New York: Guilford.

354 Список литературы
15. Aubin, S., Heiman, J. (2004). Sexual dysfunction from a relationship perspective. In
J. Harvey, A. Wenzel, & S. Sprecher (Eds.), The handbook of sexuality in close
relationships (pp. 477-517). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
16. Avis, N., McKinlay, S. (1995). The Massachusetts women's sexual health study.
Journal of the American Medical Womens Association, 50,45-63.
17. Bach, A., Brown, A., Barlow, D. (1999). The effects of false negative feedback on
advocacy expectations and sexual arousal in sexually functional males. Behavior
Therapy, 30, 79-95.
18. Bach, P., Brannigan, D. (2016). The impact of lifestyle modifications on erectile
dysfunction. In L. Lipshultz, A. Pastuszak, A. Goldstein, A. Giraldi, & M. Perelman
(Eds.), Management of sexual dysfunction in men and women (pp. 134-155). Bloom-
ington, IN: Indiana University.
19. Balon, R., Segraves, R. (2005). Handbook of sexual dysfunction. New York: CRC.
20. Bancroft, J. (2009). Human sexuality and its problems (3rd ed.). Edinburgh:
Churchill Livingstone.
21. Bancroft, J., Herbenick, D., Reynolds, M. (2003). Masturbation as a marker of
sexual development. In J. Bancroft (Ed.), Sexual development in children (pp. 134-155).
Bloomington, IN: Indiana University.
22. Bancroft, J., Vukadihovil, Z. (2004). Sexual addiction, sexual compulsivity, or what?
Journal of Sex Research, 41,225-234.
23. Barbach, L. (1975). For yourself: A woman's guide to sexual fulfillment. New York:
Doubleday.
24. Barlow, D. (1986) Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive
interference. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54,140-148.
25. Barlow, D. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford.
26. Basson, R. (2001). Using a different model for female sexual response to address
women's problematic low sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 27,395-
403.
27. Basson, R. (2007). Sexual desire/arousal disorders in women. In S. Leiblum (Ed.),
Principles and practice of sex therapy (4th ed., pp. 25-53). New York: Guilford.
28. Basson, R. (2010). Women's difficulties with low sexual desire, sexual avoidance, and
sexual aversion. In S. Levine, С Risen, & S. Althof (Eds.), A handbook of clinical
sexuality for mental health professionals (2nd ed., pp. 159-179). New York: Routledge.
29. Baucom, D., Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral marital therapy. New York:
Brunner/Mazel.
30. Baucom, D., Epstein, N., Kirby, В., LaTaillade, J. (2015). Cognitive behavioral couple
therapy. In A. Gurman, J. Lebow, & D. Snyder (Eds.), Clinical handbook of couple
therapy (5th ed., pp. 23-60). New York: Guilford.
31. Baucom, D., Epstein, N., Rankin, L., Burnett, С (1996). Assessing relationship
standards: The Inventory of Specific Relationship Standards. Journal of Family
Psychology, 10, 72-88.
32. Baumeister, R., Catanes, K., Vohs, K. (2001). Is there a gender difference in strength
of sex drive? Personality and Social Psychology Review, 5, 242-273.
33. Beck, A. (1993). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Penguin.
34. Beck, J. (2011). Cognitive therapy: Basics and beyond (2nd ed.) New York: Guilford.
Бек, Джудит. Когнитивно-поведенческая терапия: от основ к
направлениям. — 2018, "Питер".

Список литературы 355
35. Bernstein, D., Borkovec, Т., Hazlett-Stevens, H. (2000). New directions in progressive
relaxation training. New York: Greenwood.
36. Bergeron, S., Rosen, N., Pukall, C. (2014). Genital pain in women and men. In
Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed„ pp. 159-
176). New York: Guilford.
37. Bergeron, S., Khalife, S., Dupuis, M. (2008). A randomized comparison of cognitive
therapy and medical management of provoked vestibulodynia. Obstetrics and
Gynecology, 111,159-166.
38. Berry, M., Berry, P. (2014). Integrative approaches to the treatment of erectile
dysfunction. Current Sexual Health Reports, 6,114-123.
39. Bertozzi, S., Londero, A., Fruscalzo, A., Driul, L., Marchesoni, D. (2010). Prevalence
and risk factors for dyspeurunia and unsatisfying sexual relationships in a cohort of
primiparous and secondiparous women after 12 months postpartum. International
Journal of Sexual Health, 22,47-53.
40. Binik, Y (2010). The diagnostic criteria for vaginismus. Archives of Sexual Behavior,
39,278-291.
41. Binik, Y, Hall, K. (2014). Principles and practice of sex therapy (5th ed.). New York:
Guilford.
42. Bodenmann, G. (2005a). Dyadic coping and its significance for marital
functioning. In T. Reverson, K. Kayser, & G. Bodenmann (Eds.), Couples coping with stress
(pp. 33-49). Washington, DC: American Psychological Association.
43. Bodenmann, G. (2005b). Stress and coping in couples. Gottinger, Germany: Hogrefe.
44. Bodenmann, G., Atkins, D., Schar, M., Poffet, V. (2010). The relationship between
daily stress and sexual activity. Journal of Family Psychology, 24, 271-279.
45. Bodenmann, G., Pihet, S., Kayser, K. (2006). The relationship between dyadic
coping, marital quality, and sexual activity. Journal of Family Psychology, 20,485-493.
46. Boul, L. (2007). Sexual function and relationship satisfaction. Sexual and
Relationship Therapy, 22, 209-220.
47. Bowen, S., Chawla, H., Marlatt, G. (2010). Mindfulness-based relapse prevention for
addictive behaviors. New York: Guilford.
48. Braun-Harvey, D., Vigorito, M., (2015). Out of control male sexual behavior. New
York: Springer.
49. Bradbury, Т., Fincham, F. (1992). Attributions and behavior in marital intervention.
Journal of Personality and Social Psychology, 63, 613-628.
50. Brock, G., McMahon, C, Chen, K., Costigan, Т., Shen, W., Watkins, V. (2002).
Efficacy and safety of tadanifel for the treatment of erectile dysfunction. Journal of
Urology, 168,1332-1336.
51. Brotto, L., Heiman, J. (2007). Mindfulness in sex therapy. Sexual and Relationship
Therapy, 22, 3-11.
52. Brotto, L., Kingsberg, S. (2010). Sexual concerns of cancer survivors. In S. Levine,
С Risen, & S. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental health
professionals (2nd ed., pp. 329-347). New York: Routledge.
53. Brotto, L., Luria, M. (2014). Sexual/interest arousal disorder in women. In Y Binik &
K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 17-41). New York:
Routledge.
54. Brotto, L., Woo, J. (2010). Cognitive-behavioral and mindfulness-based therapy for
low sexual desire. In S. Leiblum (Ed.), Treating sexual desire disorders, (pp. 148-
164). New York: Guilford.

356 Список литературы
55. Bulik, С, Baucom, D., Kirby, J. (2012). Treating anorexia nervosa in the couple
context. Journal of Cognitive Psychotherapy, 26,19-33.
56. Burns, D. (2008). Feeling good. New York: Harper.
Берне, Дэвид. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений, — 1995,
"ACT".
57. Buss, D. (1995). The evolution of desire: Strategies of human mating. New York, Basic
Books.
Басе, Дэвид. Эволюция сексуального влечения. Стратегии поиска
партнеров. — 2017, "Альпина Паблишер".
58. Byers, S., Grenier, G. (2003). Premature or rapid ejaculation: Heterosexual couples'
perceptions of mens ejaculatory behavior. Archives of Sexual Behavior, 32, 261-270.
59. Byers, S., Grenier, G., (2004). Premature or rapid ejaculation. Archives of Sexual
Behavior, 32, 261-270.
60. Calhoun, L., Tedeschi, R. (2006). Handbook of posttraumatic growth. Mahwah, NJ:
Erlbaum.
61. Campbell, T. (2005). Improving physical health through family intervention. In
P. McKenry & S. Price (Eds.), Families and change: Coping with stressful events and
transitions (3rd ed., pp. 103-127). Thousand Oaks, С A: Sage.
62. Chivers, M., Seto, M., Lalumiere, M., Lann, E., Grimbos, T. (2010). Agreement of
self-reported and genital measures of sexual arousal in men and women. Archives of
Sexual Behavior, 39, 5-56.
63. Christensen, A., Doss, В., Jacobson, N. (2014) Reconcilable differences. New York:
Guilford.
64. Cooper, A. (1998). Sexually compulsive behavior. Contemporary Sexuality, 32 (4),
1-3.
65. Cohen, H., Padilla, Y, Aravena, V. (2006). Psychosocial support for families of gay,
lesbian, bisexual, and transgender people. In D. Morrow & L. Messinger (Eds.),
Sexual orientation and gender expression in social work practice (pp. 153-172). New
York: Columbia University.
66. Cooper, A., Griffin-Shelley, S., Delmonico, D., Mathy, R. (2001). Online sexual
problems. Sexual Addiction and Compulsivity, 8, 267-285.
67. Cooper, A., Delmonico, D., Burg, R. (2000). Cybersex users and abusers. Sexual
Addiction and Compulsivity, 8, 267-285.
68. Cooper, A., Marcus, I. (2003). Men who are not in control of their sexual behavior.
In S. Levine, C. Risen, & S. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental
health professionals (pp. 311-332). New York: Routledge.
69. Covington, S., Burns, L. (Eds.). (2006). Infertility counseling: A comprehensive
handbook for clinicians (2nd ed.). New York: Cambridge University.
70. Cutrona, С (1996). Social support in couples. Thousand Oaks, CA: Sage.
71. Danielsson, I., Torstensson, Т., Broda-Jansen, G., Bohm-Starke, N. (2006). EMG
biofeedback versus topical lidocaine gel. Acta Obstetricia et Gynecologia
Scandinavia, 9,136.
72. Daniluk, J., Koert, E., Breckon, E. (2014). Sexuality and infertility. In Y. Binik &
K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 419-435). New
York: Guilford.
73. Daniluk, J., Frances-Fischer, J. (2009) A sensitive way to address your infertility
patients concerns. Journal of Sexual and Reproductive Medicine, 7, 3-7.

Список литературы 357
74. Dattilio, E, Padesky, С. (1990). Cognitive therapy with couples. Sarasota, FL:
Professional Resource Exchange.
75. Dattilio, F. (2010). Cognitive-behavioral therapy with couples and families. New York:
Guilford.
Даттилио, Фрэнк. Когнитивно-бихевиоральная терапия с парами и
семьями. —2015, "Форум".
76. Davis, S., Yarber, W, Bauserman, R., Scherr, G. (1998). Handbook of sexually-related
measures. London: Sage.
77. DeAmicus, L., Goldberg, D., LoPiccolo, J., Friedman, J., Davidson, L. (1985).
Clinical followup of couples treated for sexual dysfunction. Archives of Sexual Behavior,
14,469-490.
78. Dekker, J., Everaerd, W. (1983). A long-term follow-up study of couples treated for
sexual dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 7, 79-113.
79. Dennerstein, L. (2010). The sexual impact of menopause. In S. Levine, C. Risen, &
S. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental health professionals (2nd
ed., pp. 215-227). New York: Routledge.
80. Derogatis, L., Mellisaratos, N. (1979). The DSFI: A multidimensional measure of
sexual functioning. Journal of Sex and Marital Therapy, 5, 244-281.
81. Diamond, L. (2008). Sexual fluidity. Cambridge, MA: Harvard University.
82. Diamond, L. (2013). Concepts of female sexual orientation. In С Patterson &
A. D'Augelli (Eds.), Handbook of psychology and sexual orientation (pp. 3-17). New
York: Oxford University Press.
83. Dodson, B. (1996). Sex for one. New York: Harmony.
84. Ellis, A. (1975). A new guide to rational living. New York: Prentice-Hall.
85. Elze, D. (2006). Oppression, prejudice, and discrimination. In D. Morrow &
L. Messinger (Eds.), Sexual orientation and gender expression in social work practice
(pp. 43-77). New York: Columbia University.
86. Ende, J., Rockwell, S., Glasgow, M. (1984). The sexual history in general medical
practice. Archives of Internal Medicine, 144, 558-561.
87. Enns, C, Rice, J., Nutt, R. (2015). Psychological practice with women. Washington,
DC: American Psychological Association.
88. Enzlin, P. (2014) Sexuality in the context of chronic illness. In Y. Binik & K. Hall
(Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 436-456). New York:
Guilford.
89. Epstein, N., Baucom, D. (2002). Enhanced cognitive-behavioral therapy for couples:
A contextual approach. Washington, DC: American Psychological Association.
90. Epstein, N., Dattilio, F, Baucom, D. (2016). Cognitive-behavioral couple therapy. In
T. Sexton & J. Lebow (Eds.), Handbook of family therapy (4th ed., pp. 361-396). New
York: Routledge.
91. Epstein, N., Falconier, M. (2011). Shame in couple therapy. In R. Dearing & J. Tang-
ney (Eds.), Shame in the therapy hour. Washington, DC: American Psychological
Association.
92. Epstein, N., Werlinich, С (1999). Relationship Issues Survey. Unpublished inventory.
Center for Healthy Families, Department of Family Science. University of
Maryland, College Park.
93. Epstein, N., Werlinich, C, LaTaillade, J. (2015). Couple therapy for partner
aggression. In A. Gurman, J. Lebow, & D. Snyder (Eds.), Clinical handbook of couple
therapy (5th ed., pp. 389-411). New York: Guilford.

358 Список литературы
94. Everaerd, E., Both, S., Laan, E. (2006). The experience of sexual emotions. Annual
Review of Sex Research, 17,183-199.
95. Falconier, M., Randall, A., Bodenmann, G. (2011). Couples coping with stress:
A cross-cultural perspective. New York: Routledge.
96. Federoff, J. (2010). Paraphiliac worlds. In S. Levine, С Risen, & S. Althof (Eds.),
Handbook of clinical sexuality for mental health professionals. New York: Routledge.
97. Fichten, C, Specter, I., Libman, E. (1988). Client attributions for sexual dysfunction.
Journal of Sex and Marital Therapy, 14,208-224.
98. Figueira, L, Possidente, E., Marques, C, Hayes, K. (2001). Sexual dysfunction:
A neglected complication of panic disorder and social phobia. Archives of Sexual
Behavior, 30, 369-377.
99. Finkelhor, D., Browne, A. (1985). The traumatic impact of child sexual abuse.
American Journal of Orthopsychiatry, 55, 530-541.
100. Fisher, H. (2004). Why we love. New York: Henry Holt.
101. Фишер, Хелен. Почему мы любим. — 2013, "АНФ"
102. Fisher, H., Aron, A., Masher, D., Brown, L. (2002). The brain system of lust,
romantic attraction, and attachment. Archives of Sexual Behavior, 31, 413-419.
103. Fisher, W., Holtzapfel, S. (2014). Suppose they gave an epidemic and sex therapy
didn't attend? Sexually transmitted infections concerns in the sex therapy context.
In Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 482-
508). New York: Guilford.
104. Foley, S., Коре, S., Sugrue, D. (2012) Sex matters for women (2nd ed.) New York:
Guilford.
105. Folkman, S., Lazarus, R. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of
Personality and Social Psychology, 54,466-475.
106. Fraenkel, P., Capstick, С (2012). Contemporary two-parent families: Navigating
work and family challenges. In F. Walsh (Ed.), Normal family processes: Growing
diversity and complexity (4th ed., pp. 78-101). New York: Guilford.
107. Frank, E., Anderson, C., Rubinstein, D. (1978). Frequency of sexual dysfunction in
"normal" couples. New England Journal of Medicine, 229,111-115.
108. Gehart, D. (2012). Mindfulness and acceptance in couple and family therapy. New
York: Springer.
109. George, W., Stoner, S. (2000). Understanding acute alcohol effects on sexual
behavior. Annual Review of Sex Research, 11, 92-124.
110. Germer, C, Siegel, R„ Fulton, P. (2013). Mindfulness and psychotherapy (2nd ed.).
New York: Guilford.
111. Giami, A., Chevret-Measson, M., Bonierbale, M. (2009). The most common barriers
for clinician comfort. Sexologies, 18, 238-242.
112. Glass, S. (2003). Not((just friends". New York: Free Press.
113. Glazer, H., Robke, G., Swencionis, C, Hertz, R., Young, A. (1995). The treatment of
vulvar vestibulitis syndrome by electomyographic biofeedback pelvic floor
musculature. Journal of Reproductive Medicine, 40, 283-290.
114. Gordon, K., Baucom, D., Epstein, N., Burnett, C, Rankin, L. (1999). The
interaction between marital standards and communication patterns. Journal of Marital and
Family Therapy, 25, 211-223.
115. Gordon, K. Khaddouma, D., Baucom, D., Snyder, D. (2015). Couple therapy and the
treatment of affairs. In A. Gurman, J. Lebow, & D. Snyder (Eds.), Clinical handbook
of couple therapy. (5th ed., pp. 412-444). New York: Guilford.

Список литературы 359
116. Gottman, J. (1994). What predicts divorce? Hillsdale, NJ: Erlbaum.
117. Gottman, J. (1999). The marriage clinic: A scientifically based marital therapy. New
York: Norton.
118. Gottman, J., Gottman, J. (2015). Gottman couple therapy. In A. Gurman, J. Lebow,
& D. Snyder (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (5th ed., pp. 129-157). New
York: Guilford.
119. Graham, C. (2014). Orgasm disorders in women. In Y Binik & K. Hall (Eds.),
Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 89-111). New York: Guilford.
120. Graham, C., Sanders, S., Mulhausen, R., McBride, K. (2004). Turning on and
turning off: A focus group study of the factors that affect women's sexual arousal.
Archives of Sexual Behavior, 33, 527-538.
121. Greenberg, L., Johnson, S. (2010). Emotion focused therapy for couples. New York:
Guilford.
122. Grenier, G., Byers, E. (1997). The relationships among ejaculatory control, ejacula-
tory latency, and attempts to prolong heterosexual intercourse. Archives of Sexual
Behavior, 26,27-42.
123. Grenier, G., Byers, E. (2004). Premature or rapid ejaculation: Heterosexual couples'
perceptions of men's ejaculatory behavior. Archives of Sexual Behavior, 33, 261-270.
124. Groopman, J. (2007). How doctors think. Boston, MA: Houghton Mifflin.
125. Gross, J., John, O. (2003). Individual differences in two emotional regulation
processes. Journal of Personality and Social Psychology, 82,348.
126. Halvorsen, J., Mommsen, C., Metz, M., Moriariry, J., Hunter, В., Lange, P. (1988).
Male sexual impotence. The Journal of Family Practice, 27, 583-599.
127. Hamann, S., Herman, R., Nolan, C., Wallen, K. (2004). Men and women differ in
amygdala response to visual sexual stimuli. Nature Neuroscience, 7,411-416.
128. Hanson, R., Morton-Bourgon, K. (2005). The characteristics of persistent sexual
offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 73,1154-1163.
129. Hanson, R., Morton-Bourgon, K. (2009). The accuracy of recidivism risk
assessments for sexual offenders. Psychological Assessment, 21,1-21.
130. Harlow, В., Wise, L., Stewart, E. (2001). Prevalence and predictors of chronic low
genital tract discomfort. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 185, 545-
550.
131. Hartmann, V., Waldinger, M. (2007). Treatment of delayed ejaculation. In S. Leiblum
(Ed.), Principles and practice of sex therapy (4th ed., pp. 84-123). New York:
Guilford.
132. Hatzichristou, D., Kyriakos, M., Apostolodis, A., Bekos, A., Tzortzis, V., Hatzi-
mouratirsis, K., Ioannidis, E. (2005). Sildenafil failure may be due to inadequate
patient instructions and follow-up. European Urology, 47, 518-523.
133. Hawton, K., Catalan, J., Martin, P., Fagg, J. (1986). Long term outcome in sex
therapy. Behavior Research and Therapy, 24, 665-675.
134. Hayes, S., Strosahl, K., Wilson, K. (2011). Acceptance and commitment therapy (2nd
ed.). New York: Guilford.
Хейс, С. Штросаль, К., Уилсон, К. Терапия принятия и ответственности. —
2021, "Диалектика".
135. McCabe, J. (2007). Orgasmic disorders in women. In S. Leiblum (Ed.), Principles
and practice of sex therapy (pp. 84-123). New York: Guilford.
136. Heiman, J., LoPiccolo, J. (1988). Becoming orgasmic. New York: Prentice-Hall.

360 Список литературы
137. Heiman, J., Meston, С, (1999). Empirically validated treatment for sexual
dysfunction. Annual Review of Sex Research, 6,148-197.
138. Helms, H., Walls, J., Demo, D. (2010). Everyday hassles and family stress. In S. Price,
С Price, & P. McKenry (Eds.), Families and change: Coping with stressful events and
transitions (4th ed., pp. 357-379). Thousand Oaks, CA: Sage.
139. Herbenick, D., Reece, J., Schick, N., Sanders, S., Dodge, В., Fortenberry, J. (2010).
Sexual behavior in the United States: Results from a national probability sample of
men and women ages 19-94. Journal of Sexual Medicine, 7, 255-265.
140. Herek, G., Garnets, L. (2007). Sexual orientation and mental health. Annual Review
of Clinical Psychology, 3, 353-375.
141. Hertlein, K., Weeks, G., Gambecia, N. (2009). Systemic sex therapy. New York: Rout-
ledge.
142. Hill, R. (2008). Seven strategies for positive aging. New York: Norton.
143. Hillman, S. (2008). Sexual issues and aging within the context of work with older
patients. Professional Psychology: Research and Practice, 39, 290-297.
144. Howe, G., Levy, M., Caplan, R. (2004). Job loss and depressive symptoms in couples:
Common stressors, stress transmission, or relationship disruption? Journal of
Family Psychology, 18,639.
145. Hurlbert, S. (1991). The role of assertiveness in female sexuality. Journal of Sex and
Marital Therapy, 17,183-190.
146. Hies, R., Dimotakis, N., De Pater, I. (2010). Psychological and physiological reactions
to high workloads: Implications for well-being. Personnel Psychology, 63,407-436.
147. Jacobson, N., Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy. New York: Norton.
148. Jacobson, N., Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social
learning and behavior exchange processes. New York: Brunner/Mazel.
149. Johnson, S. (2008) Hold me tight. Boston, MA: Little Brown. Kafka, M. (2014). Non-
paraphiliac hypersexuality disorders. In Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles and
practice of sex therapy (5th ed., pp. 280-304). New York: Guilford.
150. Kaplan, H. (1974). The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel.
151. Kaplan, H. (1987). Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder. New York:
Brunner/Mazel.
152. Kenny, D., Kashy, D., Cook, W (2006). Dyadic data analysis. New York: Guilford.
153. Kilmann, P., Boland, J., Norton, S., Davidson, E., Caid, С (1986) Perspectives of sex
therapy outcome. Journal of Sex and Marital Therapy, 12,116-138.
154. Kinsey, A., Pomeroy, W, Martin, С (1948) Sexual behavior in the human male. New
York: Saunders.
155. Kinsey, A., Pomeroy, W, Martin, C. (1953). Sexual behavior in the human female.
New York: Saunders.
156. Kirby, J., Baucom, D., Peterman, M. (2007). An investigation of unmet intimacy
needs in marital relationships. Journal of Marital and Family Therapy, 31, 313-325.
157. Kleinplatz, P. (2012). New directions in sex therapy (2nd ed.). New York: Routledge.
158. Kleinplatz, P. (2010). Lessons from great lovers. In S. Levine, С Risen, & S. Althof
(Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental health professionals (2nd ed., pp. 57-
72). New York: Routledge.
159. Kleinplatz, P., McCarrey, M., Kateb, C. (1992). The impact of gender-role identity on
women's self-esteem, lifestyle satisfaction, and conflict. Canadian Journal of
Behavioral Science, 24, 333-347.

Список литературы 361
160. Kleinplatz, P., Menard, A. (2007). Building blocks toward optimal sexuality. The
Family Journal 15, 72-78.
161. Kleinplatz, P., Menard, A., Paradis, N., Campbell, M., Palgleish, Т., Segouia, A.,
Davis, K. (2009). From closet to reality: Optimal sexuality among the elderly. The Irish
Psychiatrist, 10,15-18.
162. Kline, G., Pleasant, H., Whitton, S., & Markman, H. (2006). Understanding couple
conflict. In A. Vangelisti & D. Perlman (Eds.), The Cambridge handbook of personal
relationships (pp. 445-462). New York: Cambridge University.
163. Kuriansky, J., Sharp, L., O'Connor, D. (1982). The treatment of anorgasmia. Journal
of Sex and Marital Therapy, 8, 29-43.
164. Laan, E., Both, S. (2011). Sexual desire and arousal disorders in women. Advances in
Psychosomatic Medicine, 31,16-34.
165. Laumann, E., Gagnon, J., Michael, R., Michaels, S. (1994). The social organization of
sexuality: Sexual practices in the United States. Chicago: University of Chicago.
166. Laumann, E., Paik, A., Rosen, R. (1999). Sexual dysfunction in the United States:
Prevalence and perspectives. Journal of the American Medical Association, 261, 537-
544.
167. Laumann, E., Nicolosi, A., Glasser, D., Paik, A., Gringell, C, Moreira, E.,Wang, T.
(2005). Sexual problems among women ages 40-80: Prevalence and correlates
identified in the global study of sexual attitudes and behavior. International Journal of
Impotency Research, 17, 39-57.
168. Leahy, D. (2003). Roadblocks in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford.
169. Leedes, R. (2001). The three most important criteria in diagnosing sexual
addictions. Sexual Addiction and Compulsivity, 8, 215-226.
170. Leiblum, S. (1999). Love, sex, and infertility: The impact of infertility in couples. In
S. Leiblum (Ed.), Infertility: Psychological issues and counseling strategies (pp. 149-
166). New York: Wiley
171. Leiblum, S. (2007). Sex therapy today. In S. Leiblum (Ed.) Principles and practice of
sex therapy (4th ed, pp. 3-22). New York: Guilford.
172. Leiblum, S. (2010). Treating sexual desire disorders. New York: Guilford.
173. Lemieux, S., Byers, E. (2008). The sexual well-being of women who have
experienced child sexual abuse. Psychology of Women Quarterly, 32,126-144.
174. Levine, S., Risen, C, Althof, S. (2016). Handbook of clinical sexuality for mental
health professionals (3rd ed.). New York: Routledge.
Левин, С, Райзен, К, Альтхоф, С. Руководство по клинической сексологии для
специалистов в области психического здоровья. — 2022, "Дианетика".
175. Lewis, R., Fugi-Meyer, К., Bosch, R., Fugi-Meyer, A., Laumann, E., Lizza, E. (2004).
Epidemiology/risk factors on sexual dysfunction. Journal of Sexual Medicine, 1,
35-39.
176. Lindau, S., Schumm, L., Laumann, E., Levinson, W., O'Muircheartaigh, C, Waite, L.
(2007). A study of sexuality and health among older adults in the United States. New
England Journal of Medicine, 357, 762-774.
177. Lobitz, W., Lobitz, G. (1996). Resolving the sexual intimacy paradox: A
developmental model for the treatment of sexual desire disorders. Journal of Sex and Marital
Therapy, 22, 71-84.
178. LoPiccolo, J., Friedman, J. (1988). Broad spectrum treatment of low sexual desire:
Integration of cognitive, behavioral, and systemic therapy. In S. Leiblum & R. Rosen
(Eds.), Sexual desire disorders (pp. 107-144). New York: Guilford.

362 Список литературы
179. LoPiccolo, J., Lobitz, W. (1972). The role of masturbation in the treatment of
orgasmic dysfunction. Archives of Sexual Behavior, 2,163-172.
180. LoPiccolo, J., Stock, W. (1986). Treatment of sexual dysfunction. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 54, 158-167.
181. Loudon, J. (1998). Potential confusion between erectile dysfunction and premature
ejaculation. Journal of Sex and Marital Therapy, 13, 397-401.
182. Love, P., Stosny, S. (2008). How to improve your marriage without talking about it.
New York: Harmony.
183. Lyubomirsky, S., Sheldon, K., Schkade, D. (2015). Pursuing happiness: The
architecture of sustainable change. Review of General Psychology, 9,111-131.
184. Maltz, W. (2012). The sexual healing journey (3rd ed.). New York: Harmony.
185. Marcus, I. (2010). Men who are not in control of their sexual behavior. In S. Levine,
С Risen, & S. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for mental health
professionals (2nd ed., pp. 383-399). New York: Routledge.
186. Marlatt, G., Donovan, D. (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies in the
treatment of addictive behaviors. New York: Guilford.
187. Marlatt, G., Gordon, J. (1988). Relapse prevention. New York: Guilford.
188. Mark, K.P., Janssen, E., Milhausen, R.R. (2011). Infidelity in heterosexual couples:
Demographic, interpersonal, and personality-related predictors of extradyadic sex.
Archives of Sexual Behavior, 40, 971-982.
189. Markman, H„ Stanley, S., Blumberg, S. (2010). Fighting for your marriage (rev. ed.).
San Francisco, CA: Jossey-Bass.
190. Masters, W., Johnson, V. (1966). Human sexual response. Boston, MA: Little/Brown.
191. Masters, W., Johnson, V. (1970). Human sexual inadequacy. Boston, MA: Little/
Brown.
192. McCabe, M., (1991). The development and maintenance of sexual dysfunction.
Journal of Sex and Marital Therapy, 16, 245-260.
193. McCabe, M. (2001). Evaluation of cognitive-behavioral therapy program for people
with sexual dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 27,259-271.
194. McCabe, M. (2011). Sexual and relationship problems. In E. Rieger (Ed.), Abnormal
psychology (2nd ed., pp. 312-354). Melbourne, VIC: McGraw-Hill.
195. McCabe, M. (2016). New concepts in the understanding of female sexual
dysfunction. In L. Lipshultz, A. Pastusak, A. Goldstein, A. Giraldi, & M. Perlman (Eds.),
Management of sexual dysfunction in men and women (pp. 307-314). New York:
Springer.
196. McCarthy, B. (1990). Relapse prevention strategies and techniques for inhibited
sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 25,297-303.
197. McCarthy, B. (2015). Sex made simple. Eau Claire, WI: Pesi Publications.
198. McCarthy, В., Bodnar, L., Handal, M. (2004). Integrating sex therapy and couple
therapy. In J. Harvey, A. Wenzel, & S. Sprecher (Eds.), The handbook of sexuality in
close relationships (pp. 573-593). Mahwah, NJ: Erlbaum.
199. McCarthy, В., Breetz, A. (2010). Confronting sexual trauma and enhancing adult
sexuality. In S. Levine, С Risen, & A. Althof (Eds.), Handbook of clinical sexuality for
mental health professionals (2nd ed., pp. 295-310). New York: Routledge.
200. McCarthy, В., Fucito, L. (2005). Integrating medication, realistic expectations, and
therapeutic interventions in the treatment of male sexual dysfunction. Journal of Sex
and Marital Therapy, 31, 319-328.

Список литературы 363
201. McCarthy, В., Ginsberg, В., Fucito, L. (2006). Resilient sexual desire in heterosexual
couples. The Family Journal 14, 59-64.
202. McCarthy, В., McCarthy, E. (2009). Discovering your couple sexual style. New York:
Routledge.
203. McCarthy, В., McCarthy, E. (2012). Sexual awareness (5th ed.). New York: Rout-
ledge.
204. McCarthy, В., McCarthy, E. (2014). Revitalizing desire (2nd ed.). New York: Rout-
ledge.
205. McCarthy, В., Metz, M. (2008). Mens sexual health. New York: Routledge.
206. McCarthy, В., Thestrup, M. (2008a). Integrating sex therapy interventions with
couple therapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 38,139-149.
207. McCarthy, В., Thestrup, M. (2008b). Couple therapy and the treatment of sexual
dysfunction. In A.S. Gurman (Ed.), Clinical handbook of couple therapy (4th ed.,
pp. 591-617). New York: Guilford.
208. McCarthy, В., Wald, L. (2013). New strategies in assessing, treating, and relapse
prevention of extramarital affairs. Journal of Sex and Marital Therapy, 39,493-509.
209. McCarthy, В., Wald, L. (2015). Strategies and techniques to directly address sexual
desire problems. Journal of Family Psychotherapy, 36,1-13.
210. McCarthy, В., Wald, L. (2016). Finding her voice: First class female sexuality. Sexual
and Relationship Therapy, 31,138-147.
211. McKay, E., Kaufman, R., Doctor, U, Berkova, A., Glazer, H., Redko, V. (2001).
Treating vulvar vestibulitis with electromyographic biofeedback of pelvic floor
musculature. Journal of Reproductive Medicine, 46, 337-342.
212. McKee, A., Albury, K., Dunne, M., Greshaber, S., Hartley, J., Lumby, Matthews, B.
(2000). Healthy sexual development. International Journal of Sexual Health, 22,
14-19.
213. McKinlay, J., Feldman, H. (1994). Age related variation in sexual activity and
interest in normal men: Results from the Massachusetts male aging study. In A. Rossi
(Ed.), Sexuality across the lifespan (pp. 261-285). Chicago: University of Chicago.
214. McKinlay, J., Longcope, C, Gray, A. (1989). The questionable physiological and
epidemiologic basis for a male climacteric syndrome. Maturitas, 11,103-115.
215. Meana, M. (2010). Elucidating women's (hetero) sexual desire: Definitional
challenges and content expansion. Journal of Sex Research, 47,104-122.
216. Meana, M., Steiner, F. (2014). Hidden disorder/hidden desire: Presentation of low
sexual desire in men. In Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex
therapy (5th ed., pp. 42-60). New York: Guilford.
217. Meisler, Т., Carey, M. (1991). Depressed affect and male sexual arousal. Archives of
Sexual Behavior, 20, 541-554.
218. Melnick, Т., Soares, В., Nasello, A. (2008). The effectiveness of psychological
interventions for the treatment of erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine, 5,
2562-2574.
219. Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergammon.
220. Meston, C, Buss, D. (2009). Why women have sex. New York: McMillan.
221. Metz, M. (1993). The Styles of Conflict Inventory for Personal Relationships. Palo
Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
222. Metz, M., Epstein, N. (2002). Assessing the role of relationship conflict in sexual
dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 28,139-164.

364 Список литературы
223. Metz, M., Lutz, G. (1990). Dyadic playfulness differences between sexual and
marital therapy couples. Journal of Psychology and Human sexuality, 3,167-182.
224. Metz, M., McCarthy, B. (2003). Coping with premature ejaculation. Oakland, CA:
New Harbinger.
225. Metz, M., McCarthy, B. (2004). Coping with erectile dysfunction. Oakland, CA: New
Harbinger.
226. Metz, M., McCarthy, B. (2007). "The Good Enough Sex" model for couple sexual
satisfaction. Sexual and Relationship Therapy, 22, 357-362.
227. Metz, M., McCarthy, B. (2010). Male sexuality and couple sexual health. Journal of
Family Psychotherapy, 21,197-212.
228. Metz, M., McCarthy, B. (2011). Enduring desire. New York: Routledge.
229. Metz, M., McCarthy, B. (2012). The Good Enough Sex (GES) model: Perspective
and clinical applications. In R Kleinplatz (Ed.), New directions in sex therapy (2nd
ed., pp. 213-230). New York: Routledge.
230. Metz, M., Miner, M. (1998). Psychosexual and psychosocial aspects of male aging
and sexual healing. The Canadian Journal of Human Sexuality, 7, 293-320.
231. Metz, M., Pryor, J. (2000). Premature ejaculation: A psychophysical approach for
assessment and management. Journal of Sex and Marital Therapy, 26, 293-320.
232. Metz, M., Pryor, J., Abuzzahab, E, Nesvacil, L., Kozner, J. (1997). Premature
ejaculation: A psychophysiological review Journal of Sex and Marital Therapy, 23, 3-23.
233. Metz, M., Siefert, M. (1993). Differences in mens and women's sexual health needs
and expectation of physicians. The Canadian Journal of Human Sexuality, 2, 53-59.
234. Metz, M., Weiss, K. (1992). A group therapy format for the simultaneous treatment
of marital and sexual dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 18,173-196.
235. Milheiser, R., Helmer, A., Quintero, R., Westphal, L., Milki, A., Cath, R. (2010).
Is infertility a risk factor for female sexual dysfunction? Fertility and Sterility, 94,
2022-2025.
236. Miller, G., Bradbury, T. (1995). Refining the association between attraction and
behavior in marital interactions. Journal of Family Psychology, 9,196-208.
237. Miller, S., Byers, E. (2009). Psychologists' continuing education and training in
sexuality. Journal of Sex and Marital Therapy, 35, 206-219.
238. Miller, S., Byers, E. (2010). Psychologists' sexual education training in graduate
school. Canadian Journal of Behavioral Science, 42, 93-102.
239. Mitchell, W., DiBartolo, R., Brown, I., Barlow, D. (1998). Effects of positive and
negative mood on sexual arousal in sexually functional males. Archives of Sexual
Behavior, 27, 197-207.
240. Mona, L., Syme, M., & Cameron, R. (2014). Sexuality and disability. In Y Binik &
K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 457-480). New
York: Guilford.
241. Monson, L., Fredman, S. (2012). Cognitive-behavioral conjoint treatment for
posttraumatic stress disorder. New York: Guilford.
242. Morrow, D. (2006a). Sexual orientation and gender identity expression. In D.
Morrow & L. Messinger (Eds.), Sexual orientation and gender expression in social work
practice (pp. 3-17). New York: Columbia University.
243. Morrow, D. (2006b). Gay, lesbian, and bisexual identity development. In D. Morrow
& L. Messinger (Eds.), Sexual orientation and gender expression in social work
practice (pp. 81-104). New York: Columbia University

Список литературы 365
244. Mosher, D. (1980). Three psychological dimensions of depth of involvement in
human sexual response. Journal of Sex Research, 16,1-42.
245. Munjack, D., Cristol, A., Goldstein, A., Phillips, S., Goldberg, A., Whipple, В.,
Staples, E, Kando, P. (1976). Behavioral treatment of orgasmic dysfunction. British
Journal of Psychiatry, 129,493-502.
246. Nelson, T. (2008). Getting the sex you want. New York: Quiver.
Нельсон, Тэмми. Секс, о котором вы мечтали. — 2011, "Мартин".
247. Nezlek, J., Kuppens, P. (2008). Regulating positive and negative emotion in daily life.
Journal of Personality, 76, 561-586.
248. Nichols, M. (2014). Therapy with LGBTQ clients. In Y. Binik & K. Hall (Eds.),
Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 309-333). New York: Guilford.
249. Nicolosi, A., Laumann, E„ Glasser, D., Moreira, E., Paik, A., Gingell, C. (2004).
Sexual behavior and sexual dysfunction after age 40: The global study of sexual attitudes
and behaviors. Urology, 64, 991-997.
250. Nobre, P. (2009). Determinates of sexual desire problems in women. Journal of Sex
and Marital Therapy, 35, 360-377.
251. Nobre, P., Pinto-Gouveia, J. (2006). Dysfunctional sexual beliefs as vulnerability
factors for sexual dysfunction. Journal of Sex Research, 43, 68-75.
252. O'Donohue, W., Dopke, C., Swingen, D. (1997). Psychotherapy for female sexual
dysfunction. Clinical Psychiatry Review, 17, 537-566.
253. O'Donohue, W, Swingen, D., Dopke, C., Roger, L. (1999). Psychotherapy for male
sexual dysfunction. Clinical Psychiatry Review, 19, 591-630.
254. O'Farrell, Т., Choquettem K., Cutter, H., Birchler, G. (1997). Sexual satisfaction and
dysfunction in marriages of male alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 58,91-99.
255. O'Sullivan, L., Pasterski, V. (2014). Sexual problems in adolescents and young adults.
In Y Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 511-
524). New York: Guilford.
256. Padma-Nathan, H., Helstrom, W., Kaiser, E, Labasky, R., Lue, Т., Holton, W., Ge-
sindheit, N. (1997). Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral
alprostadil. New England Journal of Medicine, 336,1-7.
257. Paikoff, R., McCormack, A., Sagrestanol, L. (2000). Adolescent sexuality. In L. Such-
man & F. Muscarella (Eds.), Psychological perspectives on human sexuality (pp. 416-
439). New York: Wiley.
258. Palace, E. (1999). Response expectancy and sexual dysfunction in couples. In
I. Ikrsch (Ed.), How expectancies shape experiences (pp. 173-196). Washington, DC:
American Psychological Association.
259. Pascoal, P., Narcisco, Т., Pereira, N. (2012). Predictions of body appearance and
cognitive distractions during sexual activity in men and women. Journal of Sexual
Medicine, 9,2849-2860.
260. Perel, E. (2006). Mating in captivity: Reconciling the erotic and the domestic. New
York: HarperCollins.
261. Perelman M. (1980) Treatment of premature ejaculation. In S. Leiblum & L. Per-
vin (Eds.), Principles and practices of sex therapy (pp. 199-233). New York: Guilford
Press.
262. Perelman, M. (2009). The sexual tipping point. Journal of Sexual Medicine, 6, 629-
632.
263. Perelman, M. (2014). Delayed ejaculation. In Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles
and practice of sex therapy (5th ed., pp. 138-155). New York: Guilford.

366 Список литературы
264. Perelman, M. (2016). Psychosexual therapy for delayed ejaculation based on the
sexual tipping point model. Translational Andrology and Urology, 5, 563-575.
265. Perelman, M., McMahon, C, Barada, J. (2004). Evaluation and treatment of the ejac-
ulatory disorders. In T. Lue (Ed.), Atlas of male sexual dysfunction (pp. 127-155).
Philadelphia, PA: Current Medicine.
266. Peterson, С (2006). A primer of positive psychology. New York: Oxford.
267. Pfaus, J. (1999). Revisiting the concept of sexual motivation. Annual Review of Sex
Research, 10,120-156.
268. Pfaus, J. (2009). Pathways of sexual desire. Journal of Sexual Medicine, 6,1506-1533.
269. Pretzer, J., Epstein, N., Fleming, B. (1991). Marital Attitude Survey: A measure of
dysfunctional attributions and expectancies. Journal of Cognitive Psychotherapy, 5,
131-148.
270. Regan, P., Berscheid, E. (1995). Beliefs about the state, goals, and objects of sexual
desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 22,110-120.
271. Reinisch, J. (1991). The Kinsey Institute new report on sex. New York: St. Martins.
272. Rellini, A. (2014). The treatment of sexual dysfunction in survivors of sexual abuse.
In Y. Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 375-
398). New York: Guilford.
273. Revenson, Т., Kayser, K., Bodenmann (2005). Emerging perspectives on couples
coping with stress. Washington, DC: American Psychological Association.
274. Reynolds, B. (1991). Psychological treatment of erectile dysfunction in men without
partners. Journal of Sex and Marital Therapy, 17,136-146.
275. Reynolds, M., Herbenick, D., Bancroft, J. (2003) The nature of childhood sexual
experiences. In J. Bancroft (Ed.), Sexual development in children (pp. 156-185).
Bloomington, IN: Indiana University.
276. Risen, С (2010) Listening to sexual stories. In S. Levine, С Risen, & S. Althof (Eds.),
Handbook of clinical sexuality for mental health professionals (2nd ed., pp. 3-20).
New York: Routledge.
277. Rosen, R. (2007). Erectile dysfunction. In S. Leiblum (Ed.), Principles and practice of
sex therapy (4th ed., pp. 277-302). New York: Guilford.
278. Rosen, R., Miner, M., Wincze, J. (2014). Erectile dysfunction: Integrating medical
and psychological approaches. In Y Binik & K. Hall (Eds.), Principles and practice of
sex therapy (5th ed., pp. 61-85), New York: Guilford.
279. Rowland, D., Cooper, S. (2011). Practical tips for counseling and psychotherapy in
premature ejaculation. Journal of Sexual Medicine, 8, 342-352.
280. Rowland, D., Slob, A. (1997). Premature ejaculation: Psychophysiological
considerations in theory, research, and treatment. Annual Review of Sex Research, 8,224-253.
281. Rust, J., Golombok, S. (1985). The Golombok Rust inventory of Sexual Satisfaction
(GRISS). British Journal of Clinical Psychology, 24,63-64.
282. Sands, M., Fisher, W., Rosen, R., Heiman, J., Eardley, I. (2008). Erectile dysfunction
and constructs of masculinity and quality of life in the multination mens attitudes
to life events and sexuality (Males) study. Journal of Sexual Medicine, 5, 583-594.
283. Sbrocco, Т., Weisberg, R., Barlow, D., Carter, M. (1997). The conceptual relationship
between panic disorder and male erectile dysfunction. Journal of Sex and Marital
Therapy, 23, 213-220.
284. Schar, M., Poffet, N. (2010). The association between daily stress and sexual activity.
Journal of Family Psychology, 24, 271-279.

Список литературы 367
285. Schein, M., Zyzanski, S., Levine, S., Medalie, J., Dickman, R., Alemagnos, S. (1988).
The frequency of sexual problems among family practice patients. Family Practice
Research Journal, 7,122-134.
286. Schnarch, D. (1991). Constructing the sexual crucible: An integration of sexual and
marital therapy. New York: Norton.
287. Segraves, R., Balon, R. (2003). Sexual pharmacology. New York: Norton.
288. Segraves, R., Woodard, T. (2006). Female hypoactive sexual desire disorder: History
and current status. Journal of Sexual Medicine, 3,408-418.
289. Seligman, M., Rashid, J., Parks, A. (2006). Positive psychology. American
Psychologist, 61,774-788.
290. Shamloul, D., Ghanem, H. (2013). Erectile dysfunction. The Lancet, 381,153-165.
291. Shifren, J., Monz, В., Russo, P., Segretti, A., Johannis, С (2009). Sexual problems and
distress in United States-women. Obstetrics and Gynecology, 112, 970-978.
292. Shindel, A., Nelson C, Naughton, C, Ohebshalom, M., Milhall, J. (2008). Sexual
function and quality of life in the male partner of infertile couples. The Journal of
Urology, 179, 1056-1059.
293. Siddi, A., Reddy, P., Chen, K. (1988). Patient acceptance and satisfaction with
vasoactive intracavernous pharmacotherapy for impotence. Journal of Urology, 140,
293-297.
294. Simms, D., Byers, E. (2009). Interpersonal perceptions of desired frequency of
sexual behaviors. The Canadian Journal of Human Sexuality, 18,15-25.
295. Snyder, D. (1997). Manual for the Marital Satisfaction Inventory-Revised. Los
Angeles, CA: Western Psychological Services.
296. Snyder, D., Baucom, D., Gordon, K. (2007). Getting past the affair. New York:
Guilford.
297. Snyder, D., Castellani, A., Whisman, M. (2006). Current status and future directions
in couple therapy. Annual Review of Psychology, 57, 317-344.
298. Spanier, G. (1976). Measuring dyadic adjustment. Journal of Marriage and the
Family, 38, 15-28.
299. Spector, I., Carey, M. (1990). Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions.
Archives of Sexual Behavior, 19, 389-408.
300. Spector, I., Carey, M„ Steinberg, L. (1996). The Sexual Desire Inventory. Journal of
Sex and Marital Therapy, 22,175-190.
301. Stuart, R. (1980). Helping couples change: A social learning approach to marital
therapy. New York: Guilford.
302. Stith, S., McCollum, E., Rosen, R. (2011). Couple therapy and domestic violence.
Washington, DC: American Psychological Association.
303. Sugrue, D., Whipple, B. (2001). The consensus-based classification of female sexual
dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 27, 221-226.
304. ter Kuile, M., Bulte, L., Weijenborg, P., Beekman, A., Melles, R., Onghena, P. (2009).
Therapist aided exposure for women with lifelong vaginismus. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 77, 149-159.
305. Thoma, N., McKay, D. (2015). Working with emotions in cognitive-behavioral
therapy. New York: Guilford.
306. Tiefer, L. (2004). Sex is not a natural act and other essays (2nd ed.). New York: West-
view.
307. Turchik, J. (2012). Sexual victimization among college students. Psychology of Men
and Masculinity, 13,243-255.

368 Список литературы
308. Verschuren, J., Enzlin, R., Dijkstra, P., Gertzen, J., Dekker R. (2010). Chronic disease
and sexuality. Journal of Sex Research, 43,153-170.
309. Vigen, R., O'Donnell, C, Baron, A., Greenwald, G., Maddux, X, Brandley, S., Ho, P.
(2013). Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infraction,
and stroke in men with low testosterone levels. Journal of American Medical
Association, 310,1829-1836.
310. Weeks, G. (2004) The emergence of a new paradigm in sex therapy. Sexual and
Relationship Therapy, 20, 89-107.
311. Weeks, G., Gambecia, N. (2015). Couple therapy and sexual problems. In A. Gur-
man, J. Lebow, D. Snyder (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (5th ed.,
pp. 635-656). New York: Guilford.
312. Weeks, G., Treat, S. (2001). Couples in treatment. New York: Guilford.
313. Weiss, R. (1980). Strategic behavioral marital therapy. In J. Vincent (Ed.), Advances
in family intervention, assessment, and theory (pp. 229-271). Greenwich, CT: JAI
Press.
314. Whisman, M., Beach, S. (2012). Couple therapy for depression. Journal of Clinical
Psychology, 68, 526-535.
315. Wiederman, M., Sarin, S. (2014). Body image and sexuality. In Y Binik & K. Hall
(Eds.), Principles and practice of sex therapy (5th ed., pp. 359-374). New York:
Guilford.
316. Wilhelm, S., Buhlmann, V., Hayward, L., Greenber, J., Dimaite, R. (2010). A
cognitive behavioral treatment approach for body dysmorphic disorder. Cognitive and
Behavioral Practice, 17,241-247.
317. Wincze, J., Weisberg, R. (2015). Sexual dysfunction (3rd ed.) New York: Guilford.
318. Winton, M. (2001). Gender and sexual dysfunctions. Journal of Sex and Marital
Therapy, 27, 333-337.
319. Witkiewitz, K., Marlatt, G. (2007). Therapist s guide to evidence-based relapse
prevention. Boston, MA: Elsevier.
320. Wood, J., Koch, P., Mansfield, P. (2006). Women's sexual desire. Journal of Sex
Research, 43, 236-244.
321. World Health Organization (1975). Education and treatment of human sexuality: The
training of health professionals. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
322. Wylie, K., Hallam-Jones, A. (2005). Female sexual arousal disorder. In R. Balon &
R. Segraves (Eds.), Handbook of sexual dysfunction (pp. 123-154). New York: Taylor
and Francis.
323. Wylie, K., Kenney, G. (2010). Sexual dysfunction and the aging male. Maturities, 65,
23-27.
324. Zilbergeld, B. (1999). The new male sexuality (revised ed.). New York: Bantam.
325. Zoldbrod, A. (2015). Sexual issues in trauma survivors. Current Sexual Health
Reports, 7, 3-11.

Дании поабник надае клшщистам та асшрантам всеосяжну бюпсихо-
сощальну модель корисних, практичних, перев1рених досвщченим шляхом
стратепй та метод1в для подолання поширених сексуальних дисфункцш. Це
найповшше видання, що описуе когнггивно-поведшковий шдхщ для роботи з
парою до оцшки, лжування та запоб1гання рецидивам сексуально!' дисфункцй.
Основна увага придшяеться сексуальному потягу та задоволенню з упором на
модель "цшком гарного сексу", взаемообмш сексуальним задоволенням, а не
шдивщуальний тест на досконалкть. Книжка е вкладом Майкла Е. Меца в
область парно! секстерапй.
Науково-популярне видання
Мец, Майкл Е., Епштейн, Норман Б., Маккарт!, Bappi
Когштивно-поведшкова терап1я
сексуальних дисфункцш
(Рос. мовою)
Шдписано до друку 06.02.2023. Формат 60x90/16
Ум. друк. арк. 23,0. Обл.-вид. арк. 22,7
Видавець ТОВ "Науковий Свгг"
03164, м. Кит, вул. Генерала Наумова, буд. 23-Б.
Свщоцтво суб'екта видавничо'1 справи ДК № 6758 вщ 16.05.2019.

Для заметок

Данное руководство предоставляет клиницистам и аспирантам
всеобъемлющую биопсихосоциальную модель полезных,
практических, проверенных опытным путем стратегий и методов
для решения распространенных сексуальных дисфункций. Это
самое полное издание, описывающее когнитивно-поведенческий
подход для работы с парой к оценке, лечению и предотвращению
рецидивов сексуальной дисфункции. Основное внимание
уделяется сексуальному влечению и удовлетворению с упором на
модель "достаточно хорошего секса", взаимообмен сексуальным
удовольствием а не индивидуальный тест на совершенство Книга
является вкладом Майкла Э Меца в область парной секстерапии.
ОБ АВТОРАХ
Майкл Э. Мец — д-р философии, работал исследователем, психологом, семейным
консультантом и сексопатологом в частной клинике в Миннеаполисе и Сент-Поле,
шт. Миннесота. Он опубликовал более 60 профессиональных статей и четыре
книги, в том числе Enduring Desire, получившую награду Американской ассоциации
педагогов, сексологов и терапевтов за лучшую книгу 2011 г. Он был сторонником
интеграции парной терапии секстерапии и духовности. Доктор Мец скончался
в 2012 г Эта книга — дань уважения его профессиональному наследию
Норман Б. Эпштейн — д-р философии, профессор Университета Мэриленда в
Колледж-Парке и директор аккредитованной в США программы клинической
подготовки по парной и семейной терапии. Он является автором и редактором
четырех книг, 62 статей и 58 обзоров по проблемам партнерских и семейных
отношений и парной терапии. Также он представил более 120 исследовательских
работ и провел 90 учебных семинаров по парной и семейной терапии на
национальном и международном уровне
Барри Маккарти — профессор психологии Американского университета
признанный специалист в области клинической психологии, секстерапии,
сертифицированный семейный терапевт. Он опубликовал более сотни
профессиональных статей, 26 обзоров и 14 книг. Доктор Маккарти провел свыше 400
профессиональных семинаров на национальном и международном уровнях
В 2016 г. он получил премию имени Мастерса и Джонсон за вклад в развитие
секстерапии.
Изображение на обложке
©Depositphotos.com/8918678
Автор- vic02dd13
Видавництво
"НАУКОВИЙ CBIT'
ISBN 978-617-550-089-7