О серии Treatments That Work
Об авторах
От издательства
Глава 1. Вводная информация для терапевтов
Диагностические показатели для расстройств контроля над импульсами
КПТ-программа для расстройств контроля над импульсами
План занятий
Использование рабочей тетради
Глава 2. Оценка
Критерии оценки расстройств влечений
План занятия
О расстройствах контроля над импульсами
Мотивация
Мотивационное интервью
Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения
Обзор когнитивно-поведенческой терапии
Мониторинг
Домашнее задание
План занятия
Финансовое планирование
Составление бюджета
Управление финансами
Домашнее задание
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Триггеры расстройств влечений
Развиваем здоровые навыки
Группы поддержки
Домашнее задание
Воображаемая экспозиция
Проведение воображаемой экспозиции
Рекомендации по работе с воображением
Домашнее задание
Сценарий воображаемой экспозиции
Форма оценки воображаемого воздействия
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания
Определение ошибочных убеждений
Азбука импульсивного поведения
Домашнее задание
Переоценка
Планирование
Получение информации о расстройстве контроля над импульсами и программе когнитивно-поведенческой терапии
Проблемы с долгами у игроманов и шопоголиков
Рекомендации членам семьи
Помощь членам семьи в решении проблем
Заключение
Приложение
Игромания
Клептомания
Шопоголизм
Пиромания
Последствия расстройств контроля над импульсами
Суицидальные мысли
Библиография
Текст
                    Лечение расстройств
контроля
над импульсами
ПРОГРАММА
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
Руководство для терапевта


Treating Impulse ControlDisorders: A Cognitive- Behavioral Therapy Program Therapist Guide Jon E. Grant Christopher B. Donahue Brian L. Odlaug
Лечение расстройств контроля над импульсами ПРОГРАММА КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Руководство для терапевта Джон Грант Кристофер Донахью Брайан Одлауг Москва ♦ Санкт-Петербург 2021
ББК 56.14 Г77 УДК 616.89-008 ООО "Диалектика" Зав. редакцией С.Н. Тригуб Перевод с английского и редакция АГ. Свидиной Под редакцией В.Р. Гинзбурга По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика" по адресу: info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com Грант, Джон Э., Донахью, Кристофер Б., Одлауг, Брайан Л. 177 Лечение расстройств контроля над импульсами: программа ког- нитивно-поведенческой терапии. Руководсгво для терапевта.: Пер. с англ. — СПб.: ООО "Диалектика", 2021. — 176 с.: ил. — Парал. тит. англ. ISBN 978-5-907365-01-8 (рус.) ББК 56.14 Все права защищены. Copyright © 2021 by Dialektika Computer Publishing. Научно-популярное издание Джон Э. Грант, Кристофер Б. Донахью, Брайан Л. Одлауг Лечение расстройств контроля над импульсами Программа когнитивно-поведенческор! терапии Руководство для терапевта Подписано в печать 24.02.2021. Формат 70х 100/16 Усл. печ. л. 14,19. Уч.-изд. л. 6,7 Тираж 300 экз. Заказ № 1763 Отпечатано в АО "Первая Образцовая типография" Филиал "Чеховский Печатный Двор" 142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. 1 Сайт: www.chpd.ru, E-mail: salcs@chpd.rii, тел. 8 (499) 270-73-59 ООО "Диалектика", 195027, Санкт-Петербург, Магнитогорская ул., д. 30, лит. А, пом. 848 ISBN 978-5-907365-01 -8 (рус.) © ООО "Диалектика", 2021, перевод, оформлен ие, редакти рова н ие ISBN 978-0-19-973879-3 (англ.) ©2011 by Oxford University Press, Inc.
Оглавление О серии Treatments That Work 9 Об авторах 12 Благодарности 13 Глава 1. Вводная информация для терапевтов 15 Глава 2. Оценка 29 Глава 3. Сеанс 1: обучение и мотивация 37 Глава 4. Сеанс 2: финансовое планирование Триггеры План для клептоманов: что делать с украденными вещами 49 Глава 5. Сеанс 3: поведенческая терапия 57 Глава 6. Сеанс 4: воздействие в воображении 69 Глава 7. Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 89 Глава 8. Сеанс 6: профилактика рецидивов 101 Глава 9. Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 105 Приложение 111 Библиография 173
Содержание О серии Treatments That Work 9 Об авторах 12 Благодарности 13 От издательства 13 Глава 1. Вводная информация для терапевтов 15 Исходная информация 15 Диагностические показатели для расстройств контроля над импульсами 16 КПТ-программа для расстройств контроля над импульсами 2 2 План занятий 25 Использование рабочей тетради 28 Глава 2. Оценка 29 Введение 29 Цели предварительной оценки 31 Критерии оценки расстройств влечений 31 Глава 3- Сеанс 1: обучение и мотивация 37 Необходимые материалы 37 План занятия 37 О расстройствах контроля над импульсами 38 Мотивация 39 Мотивационное интервью 40 Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения 43 Обзор когнитивно-поведенческой терапии 4 5 Мониторинг 47 Финансовое планирование 48 Домашнее задание 48
Глава 4. Сеанс 2: финансовое планирование Триггеры План для клептоманов: что делать с украденными вещами 49 Необходимые материалы 49 План занятия 49 Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 50 Финансовое планирование 50 Мониторинг расходов 51 Составление бюджета 51 Управление финансами 52 Что делать с украденными вещами (для клептоманов) 54 Управление влечением к поджигательству (для пироманов) 55 Домашнее задание 56 Глава 5. Сеанс 3: поведенческая терапия 57 Необходимые материалы 57 План занятия 57 Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 57 Триггеры расстройств влечений 58 Развиваем здоровые навыки 65 Группы поддержки 67 Домашнее задание 68 Глава 6. Сеанс 4: воздействие в воображении 69 Необходимые материалы 69 План занятия 69 Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 69 Воображаемая экспозиция 69 Проведение воображаемой экспозиции 72 Рекомендации по работе с воображением 84 Домашнее задание 86 Сценарий воображаемой экспозиции 87 Форма оценки воображаемого воздействия 88 Содержание
Глава 7. Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 89 Необходимые материалы 89 План занятия 89 Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 89 Определение ошибочных убеждений 90 Азбука импульсивного поведения 92 Домашнее задание 100 Глава 8. Сеанс 6: профилактика рецидивов 101 Необходимые материалы 101 План занятия 101 Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания 101 Переоценка 101 Возможные триггеры в будущем 102 Планирование 102 Глава 9- Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 105 Получение информации о расстройстве контроля над импульсами и программе когнитивно-поведенческой терапии Проблемы с долгами у игроманов и шопоголиков Рекомендации членам семьи Помощь членам семьи в решении проблем Заключение Приложение Миннесотское клиническое интервью Игромания Клептомания Шопоголизм Пиромания Последствия расстройств контроля над импульсами Суицидальные мысли Библиография 106 107 108 109 ПО 111 112 124 138 152 160 166 172 173 8 Содержание
О серии Treatments That Work За последние несколько лет в сфере здравоохранения произошли впечатляющие изменения, но после прове- дения научных исследований оказалось, что многие из признанных методик и стратегий в области психическо- го здоровья и поведенческой терапии неэффективны или даже вредны. Другие стратегии доказали свою эффектив- ность на практике, в результате чего были выработаны об- ширные рекомендации, как сделать их более доступны- ми для общества. Этому способствовало несколько фак- торов. Во-первых, мы пришли к гораздо более глубокому пониманию патологии, как психологической, так и фи- зической, что привело к разработке новых, более целена- правленных стратегий. Во-вторых, наши исследователь- ские методики существенно улучшились, что уменьшило вероятность ошибок и сделало результаты исследований более применимыми к клиническим ситуациям. В-тре- тьих, государственные органы и чиновники из системы здравоохранения во всем мире решили, что качество ме- дицинской помощи должно улучшиться, что она должна быть основана на фактических данных и в интересах об- щества обеспечить, чтобы это произошло [Барлоу, 2004; Институт медицины, 2001]. Конечно, основной проблемой для врачей во всем мире является доступность новейших научных методик в сфере психотерапии. Ответственные и добросовест- ные специалисты могут познакомиться с инновацион- ными практиками поведенческой терапии и сферой их применения на семинарах и в книгах. Именно эту цель и преследует серия Treatments That Work — ознакомить ква- лифицированных врачей с новыми методами лечения в области психотерапии.
В руководстве и рабочей тетради из этой серии содер- жатся пошаговые подробные методики оценки и лечения конкретных расстройств и диагнозов. Дополнительно предоставляются вспомогательные материалы, которые облегчат практикующим специалистам процесс контро- ля при внедрении этих методик. В развивающейся системе здравоохранения все более широко признается, что доказательная практика пред- лагает наиболее эффективную стратегию действий для специалистов в области психического здоровья. Все вра- чи, занимающиеся поведенческой терапией, искренне стремятся обеспечить своим пациентам наилучший уход. Цель этой серии — устранить информационные пробелы и обеспечить действенную помощь в решении проблем. В данном руководстве представлена программа когни- тивно-поведенческой терапии при расстройствах кон- троля над импульсами. Она была разработана для лече- ния патологического влечения к азартным играм, некон- тролируемым покупкам, воровству или поджигательству. Программа основана на хорошо зарекомендовавших себя принципах когнитивно-поведенческой терапии, ко- торые доказали свою эффективность при лечении игро- мании. Терапия состоит из шести сеансов с возможностью до- полнительного семейного сеанса. Уникальными элемен- тами этого лечения являются экспозиционная терапия, а также мотивационные интервью и поведенческое вме- шательство. Пациентов учат распознавать те ситуации или события, которые вызывают у них патологические влечения, а затем подвергают воздействию эти тригге- ры (in vivo или "в воображении"), чтобы пациенты могли управлять ими, не прибегая к импульсивному поведению. Клиентов также учат способам исправления ошибочных убеждений о своем поведении и стратегиям предотвра- щения рецидивов. Домашние задания и ежедневный са- моконтроль имеют большое значение для достижения успеха в лечении. В данной серии также представлена ра- бочая тетрадь, которая содержит все формы и таблицы, 10 О серии
необходимые пациентам для выполнения домашних за- даний. Рассмотренная программа когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах контроля над импульсами — это ограниченная по времени программа лечения, кото- рая направлена на то, чтобы помочь людям с расстрой- ствами влечений понять все аспекты своей проблемы и научиться контролировать свое поведение. —Дэвид Барлоу главный редактор серии Treatments That Work Бостон, Массачусетс 11
Об авторах Джон Грант — доктор медицины, профессор психиат- рии и директор Клиники импульсивно-компульсивных расстройств Медицинской школы Университета Минне- соты. Автор более 200 рецензированных научных публи- каций, член редколлегий нескольких журналов, главный редактор журнал я Journal of Gambling Studies. Кристофер Донахью — кандидат наук, младший про- фессор факультета психиатрии Университета Миннесо- ты. Занимается исследованиями в области лечения рас- стройств контроля над импульсами, пишет книги и статьи в научных журналах о лечении тревожных расстройств и расстройств влечений. Другие области его исследований включают когнитивно-поведенческую терапию сопут- ствующей алкогольной зависимости, а также профилак- тическое лечение обсессивно-компульсивного расстрой- ства. Доктор Донахью совмещает научные исследования и независимую клиническую практику. Брайан Оддауг — аспирант Медицинской школы Уни- верситета Миннесоты, в настоящее время работает на факультете психиатрии главным координатором кли- нических исследований для Клиники импульсивно-ком- пульсивных расстройств. Опубликовал более 50 научных статей и глав в книгах, посвященных феноменологии, лечению и клиническим проявлениям расстройств кон- троля над импульсами и других психических состояний. Область его научных интересов включает изучение влия- ния поведенческих зависимостей на здоровье и качество жизни людей, а также экономическое и социальное воз- действие таких зависимостей на население в целом.
Благодарности Авторы выражают благодарность Роберту Ладусеру, Нэнси Петри и Мэтту Кушнеру, которые оказали неоце- нимую помощь на начальном этапе разработки данной терапевтической программы. Роберт Ладусер также лю- безно позволил нам использовать положения из его тера- певтического руководства о патологической склонности к азартным играм и применить их к другим расстрой- ствам контроля над импульсами. От издательства Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересны любые ваши замечания в наш адрес. Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы може- те прислать нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас. Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать назва- ние книги и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внима- тельно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию новых книг. Наши электронные адреса: E-mail: info.dialektika@gmail.com WWW: http://www.dialektika.com
Глава 1 Вводная информация для терапевтов (глава 1 рабочей тетради) Программа когнитивно-поведенческой терапии рас- стройств контроля над импульсами была разработана для лечения игромании, клептомании, шопоголизма и пиро- мании. В начале главы мы рассмотрим предпосылки и ди- агностику каждого расстройства, а также существующие исследования результатов лечения. Будут описаны про- цесс оценки подобных проблем и индивидуальные сеан- сы терапии. Некоторые учебные материалы будут разли- чаться в зависимости от конкретного вида расстройств, описанных на каждом сеансе терапии. Мы считаем, что учебные материалы по данной программе позволят вра- чам использовать индивидуальный подход к каждой про- блеме. Исходная информация К расстройствам привычек и влечений (Impulse Control Disorder, или ICD), или расстройствам контроля над импульсами (F63), относят патологическое влечение к азартным играм (игроманию), клептоманию, трихотил- ломанию, расстройство в виде периодического возбуж- дения и пироманию. Патологические влечения характе- ризуются неспособностью противостоять побуждениям к чрезмерному и/или опасному для себя и окружающих поведению {Американская ассоциация психиатров, 2000]. Также были предложены диагностические критерии для других расстройств, отнесенных к категории патологи- ческих влечений без дополнительных уточнений в Диа- гностическом и статистическом руководстве по пси-
хическим расстройствам {Американская ассоциация психиатров, 2000]: патологическое расчесывание кожи, сексуальная зависимость и неконтролируемые покупки. Подобные расстройства относительно распространены как среди подростков, так и среди взрослых, характери- зуются осложнениями и смертельными случаями и могут эффективно лечиться с помощью поведенческой и фар- макологической терапии. Несмотря на то, что степень общности клинических, генетических, феноменологи- ческих и биологических особенностей патологических влечений еще не до конца изучена, многие из таких рас- стройств имеют общие характеристики: 1) повторяющееся или импульсивное поведение, не- смотря на негативные последствия; 2) ограниченный контроль над опасным поведением; 3) побуждение или желание возникает до начала со- вершения опасного действия; 4) ощущение удовольствия во время совершения опасного действия. Эти особенности характеризуют расстройство влече- ний как "поведенческую зависимость" [Холден, 2001]. Ниже будет дано определение каждой проблеме, связанной с па- тологическими влечениями, и предложено эффективное лечение на основе проведенных исследований. Диагностические показатели для расстройств контроля над импульсами Патологическое влечение к азартным играм Игромания (лудомания, игровая зависимость), или патологическое влечение к азартным играм (F63.0), ха- рактеризуется потерей контроля во время игры, заблу- ждением относительно степени своей вовлеченности в игру, пренебрежением семьей и работой, воровством и 16 Глава 1
деградацией личности. Диагностическое и статисти- ческое руководство по психическим расстройствам, 2000]. Несмотря на высокую распространенность, такая зависимость часто не подвергается лечению. Согласно отчету Национальной комиссии по изучению воздей- ствия азартных игр за 1999 год, 97% игроманов в США не обращаются за помощью. Как ни странно, несмотря на то что история лечения игровой зависимости насчитывает несколько десятилетий, до сих пор нет достоверной ин- формации о том, что является эффективной терапией в данном случае. Согласно критическому обзору литерату- ры по лечению игромании [Toneatto & Ladouceur, 2003], когнитивно-поведенческие программы научно доказали свою эффективность в лечении такого рода расстройств. Суть патологического влечения к азартным играм за- ключается в частых повторных эпизодах азартной игры, которые доминируют в жизни пациента в ущерб личным, семейным или профессиональным ценностям и обяза- тельствам. Десять симптомов, установленных Американской пси- хиатрической ассоциацией Щиагностическое и стати- стическое руководство по психическим расстройствам, 2000], можно использовать для получения информации о поведении, связанном с азартными играми, а также о серьезности игровой зависимости. Эти показатели так- же отражают последствия азартных игр и их влияние на семью, профессиональное/социальное/научное взаимо- действие, финансовое благополучие и правовой статус. Обратите внимание, что как минимум пять из десяти пе- речисленных критериев должны присутствовать при ди- агнозе "игромания". Симптомы игромании 1. Игрок поглощен азартными играми (например, оза- бочен тем, чтобы заново пережить прошлый игровой опыт или спланировать следующую игру, или поиском денег для игр). Вводная информация для терапевтов 17
2. Стремление увеличить размер и частоту ставок, чтобы получить желаемое возбуждение. 3. Неоднократные попытки прекратить участие в играх или уменьшить их количество. 4. Беспокойство или раздражительность, если игра не со- стоялась. 5. Игрок играет в азартные игры, чтобы избежать про- блем или подавленного настроения (например, чув- ства беспомощности, вины, беспокойства, депрессии). 6. После проигрыша игрок часто возвращается на следу- ющий день в игорное заведение, чтобы отыграться. 7. Игрок лжет членам семьи, своему терапевту или дру- гим лицам, чтобы скрыть свое участие в игре. 8. Игрок совершил противозаконные действия, такие как подлог, мошенничество, кража или растрата, чтобы найти деньги для азартных игр. 9. Ради игры приносятся в жертву важные профессио- нальные, социальные или личные отношения. 10. Игрок берет деньги в долг, чтобы облегчить отчаянное финансовое положение, вызванное азартными играми. Перепечатано с разрешения из Диагностического и стати- стического руководства по психическим расстройствам, пере- смотренная версия, четвертое издание [Американская психи- атрическая ассоциация, 2000]. Клептомания Клептомания, или патологическое влечение к воров- ству (F63-2), характеризуется повторяющимися некон- тролируемыми кражами предметов, которые не нужны для личного пользования [Диагностическое и стати- стическое руководство по психическим расстройствам, 2000]. Клептомания обычно проявляется в юношеском или подростковом возрасте [McElroy, 1991], однако рас- стройство было зарегистрировано также у детей в воз- 18 Глава 1
расте 4 лет [Phelan, 2002] и у взрослых в возрасте 77 лет [McNeilly & Burke, 1998]. Люди, страдающие от этого рас- стройства, обычно испытывают сильное чувство вины и стьща. Украденные предметы они часто прячут, раздают, возвращают в магазин или выбрасывают. Многие люди с клептоманией (от 64 до 87%) подвергались арестам из-за воровства [Grant & Kirn, 2002; McElroy, 1991]. Многочис- ленные тематические исследования свидетельствуют о том, что при лечении клептомании эффективны различ- ные методы когнитивно-поведенческой терапии. Данная программа имеет преимущества в сравнении с психо- динамической терапией и психоаналитикой, что под- тверждено в психологической литературе [Grant, 2006]. На сегодняшний день исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с меди- каментозным лечением более эффективна, чем просто прием лекарств. Симптомы клептомании 1. Непреодолимое желание украсть вещи, которые не нужны для личного использования или не представля- ют особой ценности. 2. Возрастающее чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи. 3. Удовольствие, удовлетворение или облегчение во вре- мя кражи. 4. Кража совершается не из-за гнева или мести и не про- исходит вследствие заблуждения или галлюцинации. 5. Кража не означает, что у человека есть нарушения по- ведения, маниакальное или антисоциальное расстрой- ство личности. Перепечатано с разрешения из Диагностического и стати- стического руководства по психическим расстройствам, пере- смотренная версия, четвертое издание [Американская психи- атрическая ассоциация, 2000]. Вводная информация для терапевтов 19
Пиромания Хотя пиромания считается редким заболеванием, ис- следование 107 пациентов с депрессией показало, что у трех пациентов (2,8%) проявлялись симптомы пирома- нии [Lejoyeux, 2002], а недавнее исследование 204 стаци- онарных психиатрических больных выявило, что у 3,4% (п = 7) пациентов подтвердились текущие симптомы и 5,9% (п = 12) имели пожизненные симптомы, соответ- ствующие критериям Диагностического и статистиче- ского руководства по психическим расстройствам для пиромании [Grant, 2005]. Поджог, совершенный пирома- нами, не всегда соответствует юридическому определе- нию поджога [Grant & Kim, 2007]. Симптомы пиромании 1. Неоднократно совершаемые умышленные и целена- правленные поджоги. 2. Возрастающее чувство напряжения или возбуждения перед совершением поджога. 3. Увлечение огнем, любопытство, а также интерес к ситу- ации, в которой происходит пожар. 4. Удовольствие, удовлетворение или облегчение при виде пожара, в процессе участия в нем и при осозна- нии причиненного ущерба. Перепечатано с разрешения из Диагностического и стати- стического руководства по психическим расстройствам, пере- смотренная версия, четвертое издание [Американская психи- атрическая ассоциация, 2000]. Ониомания (шопоголизм) Текущие исследования показали, что от этого расстрой- ства страдает примерно 1,4% населения в целом [Koran et al., 2006], 1,9% студентов колледжей [Odlaug & Grant, 2010] и 9% среди лиц, обратившихся к психиатру [Grant et al., 2005]. Проблема, как правило, возникает в юноше- 20 Глава 1
ском возрасте и чаще проявляется у женщин. Ониомания нередко сопровождается депрессией и неврозами, рас- стройствами, связанными с употреблением психоактив- ных веществ, а также пищевыми проблемами. Сопутству- ющие расстройства личности наблюдаются у 50-60% па- циентов [Black et al., 1998]. Шопоголики могут испытывать непреодолимое желание совершить покупку и не в силах контролировать свои действия [Frost et al., 1998]. Акту по- купки сопутствует чувство возбуждения или эйфории, которое сменяется подавленным настроением, чувством стыда и/или разочарованием от приобретения. Цель по- купки часто не имеет ничего общего с самим предметом, а скорее связана с изменением настроения. Импульсив- ной покупке обычно предшествуют негативные эмоции, включая чувство гнева, скуки, беспокойства, причем она дает лишь временное облегчение [Miltenbergeret al., 2003]. Неконтролируемые покупки могут совершаться постоян- но или по особым случаям — когда нужно что-то купить в подарок себе или своим близким. Это может происхо- дить в самых разных местах, в том числе в Интернете, где можно легко поддаться покупательскому импульсу. Са- мые распространенные покупки у шопоголиков — оде- жда, обувь, украшения и электроника. В настоящее время официальных симптомов шопоголизма не существует. Однако Макэлрой и соавторы [McElroy et al., 1994] предло- жили следующее. Предложенные симптомы шопоголизма А. Навязчивое стремление совершать покупки или им- пульсивное поведение, на что указывает следующее. 1. Желание или побуждение совершить покупку, кото- рое воспринимается как непреодолимое, навязчи- вое и/или бессмысленное. 2. Многочисленные покупки большего количества ве- щей, чем пациент может себе позволить, ненужных вещей или покупки в течение более продолжитель- ного времени, чем было запланировано. Вводная информация для терапевтов 21
Б. Озабоченность покупками, побуждения и поведение, которые вызывают сильный стресс, отнимают много времени, мешают социальному или профессиональ- ному взаимодействию и приводят к финансовым про- блемам (например, долгам или банкротству). В. Неконтролируемые покупки совершаются не только в периоды гипомании или мании. Перепечатано с разрешения из McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Smith JM, Strakowski SM. Compulsive Buying: A Report of 20 Cases. Journal of Clinical Psychiatry. 55(6), 242-248,1994. Copyright 1994, Physiciam Postgraduate Press. КПТ-программа для расстройств контроля над импульсами Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при рас- стройствах влечений направлена на то, чтобы помочь пациентам избавиться от нежелательных реакций и на- учиться новому способу реагирования. Лечение помо- жет избежать импульсивного поведения и справиться с его последствиями. Пациенты должны осознать, что их мышление определяет поведение, как можно справиться с импульсивными побуждениями и выработать здоровые навыки, которые заменят вредные привычки. Осознавая взаимосвязь между мышлением и поведением, пациен- ты будут искать наиболее подходящие для них способы решения проблем. Упражнения КПТ помогут людям с расстройствами влечений изменить образ мыслей и вы- работать модели поведения, которые они затем смогут применять в повседневной жизни, а также справиться с ситуациями или эмоциями, которые вызывают желание совершать импульсивные действия. Данное руководство основано на хорошо зарекомендо- вавших себя принципах КПТ, которые применялись при игромании [Ladouceur & Lachance, 2007; Petty, 2005] и мо- гут также применяться для других расстройств влечений. 22 Глава 1
Работая с доктором Ладусером, мы модифицировали его методы лечения игромании, чтобы их можно было при- менить к другим патологическим влечениям. На сегод- няшний день были проведены исследования по эффек- тивности КПТ для игровой зависимости. Было отмечено, что после применения КПТ у игроков [Sylvain, Ladouceur, & Boisverty 1997] 80% пациентов больше не испытывают патологического влечения к азартным играм. Эффек- тивность программы была подтверждена несколькими исследованиями методом случайной выборки [Grant et al., 2009; Sylvain et al., 2007; Petry et al., 2006; Ladouceur et al., 2001]. Наша программа КПТ использует ранее про- веренные методы для лечения игромании и объединяет их с экспозиционной терапией и техниками мотиваци- онного интервью [Grant et al., 2009]. Таким образом была создана программа КПТ, которую можно использовать для лечения определенных расстройств контроля над импульсами в течение шести сеансов (плюс дополни- тельная семейная консультация). Программа КПТ решает клинические проблемы, характерные для всех видов па- тологических влечений, а также учитывает уникальные особенности каждого из них (например, финансовое управление необходимо при игромании и шопоголизме, но не подходит при клептомании и пиромании). Стимуляционно-экспозиционная терапия Уникальным элементом программы КПТ является ис- пользование стимуляционно-экспозиционной терапии (СЭТ), основанной на классической теории формирова- ния условных рефлексов. Данная терапия, хорошо заре- комендовавшая себя при лечении проблем, связанных со страхом [Foa & Kozak, 1986], имеет цель подавить вы- зываемую страхом условную реакцию. Условная реак- ция (страх, паника) гасится путем повторного воздей- ствия условного раздражителя (собаки) при отсутствии ожидаемых последствий ("не все собаки кусаются, я в безопасности"). Есть предварительные данные об ис- Вводная информация для терапевтов 23
пользовании СЭТ в лечении зависимостей, которые под- тверждают, что побуждения или влечения могут быть вызваны с помощью методов in vivo и воображаемой экспозиции [Carter & Tiffany, 1999]. Реакция на соответ- ствующие стимулы (наркотики/алкоголь), по-видимо- му, является важным фактором зависимости, который может способствовать рецидиву [Cooney et al., 1997]. Ис- следования методом случайной выборки, проведенные при лечении игромании с помощью СЭТ [Symes & Nicki, 1997; Sodano & Wulfert, 2010; Echeburua, Baez, & Fernan- dex-Montalvo, 1996; McConaghy et al., 1991; Kushner et al., 2007], показали положительные результаты. Терапевти- ческий подход, используемый в данном руководстве, ос- нован на результатах нашей недавней работы [Grant et al., 2009] и книги Кушнера [Kushner et al., 2007], где СЭТ ис- пользуется вместе с индукцией негативного настроения (ИНН). Кушнер и его коллеги использовали воздействие in vivo в настоящем казино, где игроки только наблюдали за игрой, одновременно слушая запись с воображаемой экспозицией о негативных последствиях азартных игр. Примерно две трети пациентов сообщили о влечении к азартным играм во время наблюдения и о последую- щем уменьшении влечения после прослушивания запи- си. Грант и соавторы обнаружили, что 77% участников, использовавших воображаемую экспозицию плюс ИНН в рамках шестисеансовой программы КПТ для игроков, смогли воздержаться от игры в течение одного месяца, по сравнению с 27% случайных пациентов из Общества анонимных игроков. Из тех пациентов, которые прошли данную терапию за пять недель, 94% придерживались достигнутых результатов в течение шести месяцев. Наши выводы подтверждают использование СЭТ как одного из ключевых элементов нашей программы КПТ для лечения расстройств контроля над импульсами. ИНН предполагает концентрацию внимания на негативных последствиях импульсивного поведения в момент про- явления влечения. Считается, что комбинация СЭТ плюс ИНН вызывает патологическое влечение, используя спец- 24 Глава 1
ифические для проблемы сигналы (например, звуки ат- мосферы казино), а также соответствующие эмоции, ис- пытываемые до, во время и после совершения импульсив- ных действий (например, эйфория до и во время события и упадок настроения после него). Метод СЭТ + ИНН зави- сит от вида влечения. Например, по этическим соображе- ниям можно запретить доступ к реальным триггерам для определенных проблем (например, вход игрокам в кази- но или неограниченный доступ к кредитным картам для шопоголиков). СЭТ + ИНН будет осуществляться, в пер- вую очередь, с помощью воздействия в воображении, что позволяет проявить определенную гибкость в активиза- ции побуждений и выявлении негативных последствий патологических влечений. План занятий Программа лечения, описанная в этом руководстве, носит образовательный характер. Каждый сеанс лечения имеет четкую структуру, согласно которой терапевт и па- циент осваивают новые навыки, а затем закрепляют их с помощью домашних упражнений. Домашнее задание не- обходимо выполнять для овладения этими методами. Это лечение похоже на уроки игры на фортепиано: если уче- ник не отрабатывает полученные навыки между уроками, он просто не научится играть. Домашнее задание — это как "тренировка" между уроками. На каждом занятии бу- дет рассмотрено предыдущее домашнее задание, изучен новый материал и даны домашние задания на следую- щую неделю. Обзор прошлой недели Курс терапии имеет простую структуру. В начале каж- дого сеанса терапевт просматривает заполненную паци- ентом форму самонаблюдения по итогам предыдущего сеанса и спрашивает, какие возникали проблемы с поведе- нием. Никто не будет выполнять домашние задания, если Вводная информация для терапевтов 25
их не проверяют, и поэтому обзор проделанной работы имеет решающее значение. Оценка своего импульсивно- го поведения — необходимое действие для повышения са- мосознания. Самоконтроль помогает клиенту и терапевту определить частоту импульсивных побуждений, тригге- ры, которые их вызывают, интенсивность влечений, уро- вень контроля и негативные последствия. Самооценка для пациентов — действенный инструмент в решении их про- блемы. Клиенты, которые плохо понимают последствия своего расстройства, вероятно, получат наибольшую пользу от данного терапевтического метода. Пациенты с расстройством влечений могут быть достаточно искусны- ми в уклонении от негативных последствий их импульсив- ного поведения. Самооценка, как и другие вмешательства в этой программе, необходима, чтобы повысить осведом- ленность о расстройстве и в конечном итоге помочь паци- ентам контролировать проблему. Самоконтроль импуль- сивного поведения также позволяет отслеживать прогресс пациента и учитывать ошибки, когда происходят "срывы". Обзор домашнего задания На каждом сеансе терапевт будет проверять домашнее задание пациента, чтобы оценить уровень самоконтроля и выполнение терапевтических упражнений из предыду- щего сеанса. Терапевт будет следить за тем, чтобы паци- енты правильно понимали предьщущие задания, прежде чем дать новый материал. Понимание этих упражнений важно, поскольку каждое новое задание основывается на пройденном материале и используется в течение всего периода лечения. У пациентов будет около недели между сеансами, чтобы отработать новые навыки, необходимые для управления импульсивным поведением. Психотера- певт расскажет о начальных этапах терапии и подчер- кнет важность выполнения домашнего задания. Если ка- кое-то задание не будет выполнено, это даст возможность оценить проблемы, которые мешают полноценному уча- стию в программе КПТ. 26 Глава 1
Оценка домашнего задания В конце каждого сеанса терапии пациентам дается за- дание, которое нужно выполнить в течение следующей недели. Домашнее задание по теме и формату соответ- ствует определенным главам рабочей тетради. Терапевты должны учитывать, что во время терапии могут возник- нуть определенные кризисы и необходимо проявлять некоторую гибкость в лечении. Например, человек, име- ющий финансовые проблемы из-за импульсивных по- купок или азартных игр, вдруг узнает, что его дом могут забрать за долги, а клептомана могут арестовать за кражу. Эти проблемы, возможно, придется решать вместо следу- ющего домашнего задания. Многие навыки, используе- мые для преодоления кризиса, могут быть хорошо инте- грированы в образовательную часть данной программы, поскольку пациентам необходимо научиться справляться со сложными эмоциональными событиями, не прибегая к импульсивному поведению. Поскольку пациенты с рас- стройствами влечений обычно не проходят длительное лечение, необходимо, чтобы каждый сеанс содержал как можно больше информации. Для пациентов с когнитив- ными ограничениями или для тех, кто легко поддается влечению, сеансы можно повторить или продлить на пару недель. Но обычно шести сеансов и семейной консульта- ции достаточно, чтобы привить пациенту необходимые навыки для управления импульсивным поведением. Использование рабочей тетради Рабочая тетрадь предназначена для использования па- циентами на протяжении всей программы КПТ. Каждая глава тетради включает в себя цели, обучающую инфор- мацию в сфере психологии, а также формы и рабочие та- блицы в соответствии с темой сеанса. Необходимо, что- бы рабочая тетрадь была доступна пациенту в течение дня для самоконтроля и выполнения терапевтических Вводная информация для терапевтов 27
упражнений. Терапевт должен проинформировать па- циента о важности ежедневного использования рабочей тетради. Можно провести аналогию с подготовкой к эк- замену и вытекающими из этого последствиями. Пациен- ты могли использовать краткосрочные стратегии в про- шлом и даже преуспевать в этом. Однако долгосрочный эффект при лечении расстройства контроля над импуль- сами может быть достигнут только с помощью ежеднев- ной многократной проработки терапевтических страте- гий с использованием рабочей тетради. По завершении программы пациентам будет предложено использовать рабочую тетрадь по мере необходимости для предотвра- щения рецидивов. 28 Глава 1
Глава 2 Оценка (глава 1 рабочей тетради) Введение Предварительная оценка предусматривает диагности- ку конкретного патологического влечения, а также вы- явление сопутствующих заболеваний, которые потен- циально могут повлиять на эффективность программы КПТ (например, биполярное расстройство, алкогольная или наркотическая зависимость). Прежде чем начинать любое вмешательство, направленное на изменение пове- дения, терапевт должен провести полную оценку серьез- ности расстройства контроля над импульсами, влияние импульсивного поведения на разные сферы жизни па- циента (например, финансовую, социальную, семейную, психологическую), наличие других психических рас- стройств и зависимостей, риск суицида и т.д. Анкеты и диагностическое интервью позволят терапевту получить достаточно полное представление о жизненной ситуа- ции пациента. Первоначальная оценка также позволит терапевту определить лучший способ лечения, соответствующий конкретным потребностям пациента. Обычно мы выде- ляем четыре стратегии лечения соответствующей пато- логии. 1. Комплексное лечение, при котором один и тот же тера- певт лечит все выявленные проблемы одновременно. 2. Параллельное лечение, когда два терапевта одновре- менно занимаются разными проблемами.
3. Последовательное лечение, при котором проблемы ре- шаются одна за другой. 4. Индивидуальное лечение, при котором будет решена только одна из проблем [Najavits, 2003]. Например, человек, страдающий биполярным рас- стройством, который сообщает о чрезмерном пристра- стии к азартным играм только во время маниакальных эпизодов, может не испытывать влечение, когда его со- стояние стабилизируется. Аналогичным образом паци- ент, страдающий от алкогольной зависимости, который ворует только в состоянии алкогольного опьянения, мо- жет перестать быть клептоманом, как только проблема с алкоголем будет решена. Качественная первоначальная оценка позволит терапевту составить план лечения, под- ходящий конкретному пациенту. После первого собеседования терапевт определит цели пациента и мотивацию для прекращения импульсивного поведения. Этот шаг важен для того, чтобы узнать, готов ли пациент участвовать в программе лечения и прилагать для этого все усилия. На раннем этапе лечения терапевт и пациент будут ра- ботать вместе, чтобы определить триггеры патологиче- ского влечения, которые увеличивают вероятность про- явления импульсивного поведения. Чтобы помочь паци- ентам с расстройствами влечений восстановить контроль над своей жизнью, на ранних этапах лечения будут опре- делены рискованные ситуации, уникальные для каждого клиента, и предложены соответствующие поведенческие стратегии. 30 Глава 2
Цели предварительной оценки Оценить серьезность проблемы, понять, что привело пациента к лечению в данный момент и его мотива- цию изменить свое поведение. Оценить последствия импульсивного поведения и восприятие пациентом риска, связанного с его пато- логическим влечением. Оценить сопутствующие медицинские проблемы, психическое состояние и другие виды зависимостей. Критерии оценки расстройств влечений Большинство клиентов, участвующих в программе КПТ, обращаются за лечением, когда их поведение на- чинает существенно мешать их жизни. Оценка будет проводиться для каждого расстройства контроля над импульсами, чтобы определить серьезность (частоту и интенсивность) проблемы, а также последствия проявле- ния импульсивного поведения. Подробно процесс оцен- ки для каждого патологического влечения будет описан ниже. Первоначальная оценка позволяет терапевту ин- дивидуально составить план лечения, соответствующий потребностям каждого пациента. Первоначальная оценка включает: диагностику и про- верку наличия определенных симптомов расстройства, оценку последствий, наличие сопутствующих заболева- ний, мотивации для изменений и определение уровня контроля над патологическим влечением. Диагностические интервью для расстройств контроля над импульсами Перед началом лечения важно оценить характер и ин- тенсивность проблемы. DSM-IV-TR остается эталоном для диагностики расстройств влечений. Оно также дает Оценка 31
хорошее представление о динамике болезни. Неконтро- лируемые покупки является исключением, потому что в настоящее время не существует установленных крите- риев DSM-IV-TR для данного патологического влечения. Тем не менее структурированное клиническое интервью подходит для всех влечений, включая шопоголизм. Диа- гноз "патологическое пристрастие к азартным играм", а также "пиромания", "клептомания" или "шопоголизм" может быть поставлен с помощью структурированного клинического интервью с использованием критериев DSM-IV-TR и с учетом критериев исключения (скорее для других психических заболеваний). В программе терапии используются следующие структурированные клиниче- ские интервью для расстройств контроля над импульса- ми, которые включены в приложение. " Структурированные клинические интервью для игро- мании [Grant et al., 2004], пиромании и клептомании [Grant, Kim, &McCabe, 2006]. ^ Миннесотское клиническое интервью для импульсив- ных расстройств [Grant, 2008]. Позволяет оценить все виды расстройств влечений (включая шопоголизм). Оценочные шкалы тяжести патологического влечения Приведенные ниже тесты обеспечивают предвари- тельную оценку серьезности рассматриваемого рас- стройства. Одни из них проводятся самостоятельно и мо- гут быть отправлены клиентам по почте до начала лече- ния. Другие делаются под наблюдением врача. Эти тесты проводятся всего за несколько минут и могут дать ценную информацию о серьезности проблемы за неделю до на- чала лечения. Они также обеспечивают базовую инфор- мацию, на основе которой можно определить улучшение в ходе лечения. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна для игромании [Pallanti et al., 2005]; под наблюдением те- рапевта. 32 Глава 2
Шкала оценки симптомов патологического влечения к игре [G-SAS;Kim et al., 2009]; самостоятельно. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна для клептомании [KM-YBOCS; Grant, Kim, & Odlaug, 2009]; под руководством врача. Шкала оценки симптомов клептомании [K-SAS; Grant & Kim, 2002b]; самостоятельно. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна для шопоголизма [YBOCS-SV; Monahan et al., 1996]; под ру- ководством врача. Шкала оценки симптомов шопоголизма (CB-SAS); са- мостоятельно. Шкала оценки симптомов пиромании (P-SAS); само- стоятельно. Оценка последствий расстройства контроля над импульсами Существует девять сфер, оценивая которые, можно вы- явить негативные последствия каждого патологического влечения. Четкое понимание негативных последствий поможет терапевту вместе с пациентом разработать план лечения. Например, игроманы рассказывают о высоком уровне банкротств, разводов, безработицы, проблем с законом [Grant & Kim, 2001]. Шопоголики имеют долги. Клептоманы/пироманы могут быть арестованы за кра- жи и/или поджоги [Grant & Kim, 2002a; Grant & Kim, 2007]. Очень важно понимать эти сопутствующие проблемы, поскольку они могут повлиять на мотивацию для лече- ния и возможность рецидива. Оценка сопутствующих заболеваний В ходе исследований сопутствующих заболеваний была выявлена тесная связь между патологическими вле- чениями и расстройствами, связанными с употреблени- ем психоактивных веществ (включая никотиновую зави- симость), аффективными и тревожными расстройства- Оценка 33
ми [Crockford & el-Guebaly, 1998; Grant & Potenza, 2006; Grant & Kim, 2007; Grant, Brewer, & Potenza, 2006; Л/яс& et al., 1998]. Употребление алкоголя или наркотиков может значительно снизить силу воли, чтобы противостоять импульсивному поведению. Исследования показали, что курение может отрицательно повлиять на лечение не- которых расстройств. Перед началом лечения каждого пациента спрашивают о проблемах с наркотиками и ал- коголем. В случаях, когда пациенты имеют зависимость от психоактивных веществ, следует направлять их к соот- ветствующим специалистам. При лечении почти любого расстройства пациенты не достигнут нужного результата до тех пор, пока не вылечатся от наркотической или алко- гольной зависимости. В случаях, когда импульсивное по- ведение возникает только под воздействием наркотиков или алкоголя, нужно лечить, в первую очередь, химиче- скую зависимость. Терапевту необходимо проанализиро- вать уровень употребления наркотиков и алкоголя у каж- дого пациента, чтобы оценить возможное влияние этого фактора на лечение. Аффективные расстройства, такие как депрессия и биполярное расстройство, также часто наблюдаются у пациентов с расстройством влечений. Исследования по- казывают, что у них могут присутствовать суицидальные мысли. Невылеченное биполярное расстройство или де- прессия может ухудшить импульсивное поведение (на- пример, кто-то ворует больше в маниакальном состоя- нии; кто-то покупает чаще, пытаясь улучшить депрес- сивное настроение). Эти болезни необходимо вылечить прежде расстройств влечений. На суицидальные наклон- ности нужно обратить внимание в первую очередь, их не- обходимо учитывать при первичной оценке, а также на протяжении всего курса лечения. 34 Глава 2
Оценка мотивации к изменениям Пациенты с расстройством влечений проявляют уди- вительную двойственность в своем поведении. Терапевт может сначала не понять этого. Как можно не хотеть от- казаться от деструктивного поведения? Терапевту не- обходимо помнить, что, хотя импульсивное поведение имеет негативные последствия, во время совершения импульсивного действия у пациента возникает чувство азарта или удовольствия. Например, клептоманы совер- шают кражу, хотя сразу после этого могут почувствовать себя виноватыми; игроманы получают наслаждение от атмосферы казино, даже если они сожалеют о своей игре через несколько часов. Именно азарт или удовольствие от импульсивных действий заставляет пациента снова и снова возвращаться к патологическому влечению. Сле- довательно, пациенты с расстройством контроля над импульсами могут не хотеть обращаться к врачу и при- бегают к лечению только по принуждению со стороны семьи или друзей или вообще хотят его отложить. Моти- вация для лечения расстройства может возникнуть после проявления негативных последствий, но как только эти проблемы решатся, пациент может передумать лечиться. Поэтому лучше заранее оценить мотивацию пациента к изменениям. Это можно сделать с помощью Шкалы оцен- ки мотивации изменений Университета Род-Айленда [DiClemente & Hughes, 1990]. Оценка контроля над импульсивным поведением Пациент должен описать ситуации, которые могут спровоцировать импульсивные действия, а затем оце- нить, насколько он сможет противостоять патологиче- скому влечению, если окажется в одной из этих ситуа- ций. Это упражнение позволит терапевту определить, на какие ситуации нужно обратить внимание, и создать план поведенческого вмешательства, адаптированный к потребностям пациента. Оценка 35
Триггеры влечений будут уникальными для каждого конкретного расстройства. Например, у игроманов может возникнуть влечение к азартным играм, когда у них есть доступ к деньгам и свободное время и не нужно ни перед кем отчитываться. Похожие триггеры и у шопоголиков. Пироманы и клептоманы могут совершить поджог/кра- жу в определенном настроении и при наличии возмож- ности участвовать в опасных действиях. Терапевт опре- делит индивидуальные триггеры для каждого пациента и оценит его уверенность в способности противостоять патологическому влечению. 36 Глава 2
Глава 3 Сеанс 1: обучение и мотивация (глава 2 рабочей тетради) Необходимые материалы Заполненная форма первоначальной оценки Форма мотивации для отказа от импульсивного пове- дения Ежедневник поведения при расстройствах влечений Форма финансовых расходов (если необходимо при данном расстройстве) Форма финансового бюджета (если необходимо при данном расстройстве) План занятия Предоставить информацию о расстройствах контро- ля над импульсами Оценить мотивацию пациента и провести мотиваци- онное интервью (проверить, как пациент оценивает свою проблему) Предоставить информацию о программе лечения Обсудить важность самоконтроля и предоставить па- циенту ежедневник поведения Начать финансовое планирование (если необходимо при данном расстройстве)
О расстройствах контроля над импульсами После предварительной оценки начните занятие с оз- накомления пациента с понятием расстройства контроля над импульсами. Многие пациенты позитивно восприни- мают тот факт, что расстройство влечений — это болезнь, которая имеет биологические причины, а не свидетель- ствует о пороках человека. Важно подчеркнуть, что, хотя расстройство контроля над импульсами является заболе- ванием, пациенты могут контролировать свою реакцию на него. Пример, который может быть наглядным для пациен- тов, — это лечение диабета. Диабет — это болезнь. Никто не хочет заболеть диабетом, но болезнь может возник- нуть у любого человека, независимо от его качеств. Одна- ко наличие диабета требует, чтобы пациент взял на себя ответственность за свои пищевые привычки, изменил об- раз жизни и следил за уровнем сахара в крови. Нужно также обсудить с пациентом программу лече- ния первичного расстройства, уровень ремиссии при отсутствии лечения и возможность рецидивов. Пациен- там также рассказывают о роли близких в лечении и вы- здоровлении, в том числе о том, каких видов социальной активности им следует избегать и как найти людей, кото- рые смогут их поддержать в случае необходимости. Уста- новление или восстановление отношений с семьей или друзьями может быть сложным для пациента, учитывая эмоциональную нагрузку, которую часто испытывают его близкие. Этот вопрос будет обсуждаться в следующих главах. Терапевтам, которые хотят получить более подробную информацию о расстройствах влечений, в том числе об их клинических аспектах и результатах лечения, предла- гаем ознакомиться со следующими книгами. Grant, J. E. (2008). Impulse Control Disorders: A clinician's guide to understanding and treating behavioral addictions. New York: W. W. Norton & Company. 38 Глава 3
Grant J. E., & Potenza, M. N. (eds.). (in press). Oxford Li- brary of Psychology: Oxford Handbook of Impulse Control Disorders. Oxford, UK: Oxford University Press. Aboujaoude, E., & Koran, LM. (eds.). (2010). Impulse Con- trol Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Ladouceur, R., & Lachance, S. (2007). Overcoming patho- logical gambling: therapist guide. Oxford, UK: Oxford Uni- versity Press. Petry, N. M. (2004). Pathological gambling: etiology, comor- bidity and treatment. Washington, D.C.: American Psycho- logical Association. Пациенты или члены семьи, которым нужна дополни- тельная информация о расстройствах влечений, могут найти ее в данной книге: Grant, J. E., & Kim, S. W. (2003). Stop me because I can't stop myself: taking control of impulsive behavior. New York: McGraw-Hill. Мотивация Иногда пациенты обращаются за лечением потому, что страдают от негативных последствий своего им- пульсивного поведения (например, клептоманы могут быть пойманы на воровстве, игроманы теряют крупную сумму денег, супруг узнал о чрезмерных покупках и т.д.). Такая мотивация обычно не очень способствует успеху лечения. Лучше всего потратить некоторое время на то, чтобы оценить мотивацию для отказа от импульсивных действий пациента. Поскольку большинству людей с рас- стройствами влечений очень трудно прекратить свое импульсивное поведение, обычно недостаточно, чтобы пациент просто посещал сеансы терапии и рассказывал о своей проблеме. Для решения проблемы пациентам не- обходимо прикладывать серьезные усилия между сеанса- ми. Очень важно определить цели и ожидания каждого Сеанс 1:обучение и мотивация 39
пациента в отношении лечения. Например, к чему стре- мится игроман, шопоголик, клептоман или пироман — к полному отказу от импульсивного поведения или про- сто к умеренности (к тому, что часто называют "контро- лируемой" игрой)? Именно эти ожидания определяют, в каком направлении пойдет лечение. Мотивационноеинтервью Один из способов повысить мотивацию для отказа от импульсивного поведения — провести мотивацион- ное интервью (МИ), подход к консультированию, раз- работанный Миллером и его коллегами [Miller & Rollnick, 2002], который используется для побуждения пациента к изменениям. Мотивационное интервью — это межлич- ностный процесс, который способствует контакту меж- ду терапевтом и пациентом. МИ базируется на том, что пациент несет основную ответственность за изменения. Таким образом, роль терапевта состоит в том, чтобы пре- доставить пациенту объективную информацию и позво- лить ему самому решить, хочет и может ли он участвовать в лечении. Обратная связь Начните МИ с предоставления пациенту отчета о струк- турированной клинической оценке. МИ должно вклю- чать анализ готовности пациента к изменениям и оцен- ку основного источника мотивации (внутреннего или внешнего). Информация о финансовом состоянии, дол- гах, проблемах в семейных и других взаимоотношениях используется для демонстрации влияния расстройства на пациента и его близких. Ответственность МИ подчеркивает ответственность пациента за из- менения. Это должно быть четко обозначено, чтобы 40 Глава 3
пациенты могли решить, что им делать с объективной информацией, предоставленной терапевтом. Ниже при- водится пример того, как терапевт может предоставить объективную поддержку пациенту, страдающему от шо- поголизма. Судя по вашим финансовым и семейным проблемам, которые возникли из-за неконтролируемых поку- пок, лучшее, что вы можете сделать, — это взять под контроль свои покупки. Однако я знаю, что это трудно и что проблемы, связанные с вашими тра- тами, сложные. Как вы решите эти проблемы, за- висит от вас. Кроме того, вы должны обеспечить поддержку и обод- рение каждому пациенту, когда он решит избавиться от расстройства и начать лечение. Совет Для вас важно четко сформулировать свои рекоменда- ции относительно прекращения импульсивного поведе- ния и необходимости воздержания (или в случае импуль- сивных покупок — более контролируемого подхода). Обязательно предоставьте информацию о том, что боль- шинству пациентов с подобными расстройствами труд- но контролировать импульсивное поведение. Скорее, бо- лее реалистичный и здоровый взгляд на жизнь повлечет за собой полное воздержание от такого поведения. Ко- нечно, в случае неконтролируемых покупок цель воздер- жания не совсем практична, так как всем людям время от времени необходимо что-то покупать. В такой ситуации целью являются контролируемые расходы. Вы можете дать следующие рекомендации. На мой взгляд, если бы вы отказались от импуль- сивного поведения, это действительно помогло бы улучшить все сферы вашей жизни. Но что делать — решать вам. Сеанс 1: обучение и мотивация 41
[Если пациент является шопоголиком]//ялюй взгляд, если бы вы лучше контролировали свои расходы, это помогло бы улучшить все сферы вашей жизни. Но что делать — решать вам. Это позволяет пациенту сохранять контроль, но при этом обеспечивает поддержку. Многие пациенты в прошлом безуспешно пытались отказаться от импульсивного поведения. Предоставле- ние списка стратегий для изменения импульсивного по- ведения может помочь пациенту в выборе наиболее под- ходящей для него стратегии в данный момент. Сочувствие Эмпатический стиль — это стиль, при котором тера- певт выслушивает пациентов и выражает им сочувствие с помощью рефлексивного слушания. Сочувствие позво- ляет терапевту выразить свое искреннее желание по- нять ситуацию, мысли, ценности и убеждения каждого пациента. Люди с расстройствами влечений, вероятно, сталкивались со значительным осуждением со стороны семьи, партнеров и друзей из-за импульсивного поведе- ния. Согласно клиническим исследованиям, сотрудни- чество в терапии может быть первым случаем, когда па- циенты с расстройством влечений получают сочувствие и поддержку относительно их болезни, что способствует уменьшению защитной реакции и увеличению готовно- сти к изменениям. Самоэффективность Самоэффективность — это уверенность пациента в своей способности успешно выполнить конкретную за- дачу. Целью МИ является повышение самоэффективно- сти. Это можно сделать, сосредоточив внимание на спо- собности каждого пациента решать проблемы, не прибе- гая к импульсивному поведению (например, справляться со стрессом на работе, а не совершать кражу в магазине). 42 Глава 3
Разрабатывая стратегии по преодолению трудностей, па- циент укрепляет уверенность в своей способности дей- ствовать, не совершая импульсивных поступков. Форма мотивации для отказа от импульсивного поведения Вместе с пациентом заполните форму мотивации для отказа от импульсивного поведения, которая находит- ся в рабочей тетради. Обсудите разные аспекты проблем контроля над импульсами. Задайте вопросы (избегая осу- ждения) о последствиях импульсивного поведения (на- пример, "Как игромания, неконтролируемые покупки, клептомания или пиромания повлияли на вас?")- Положительные аспекты импульсивного поведения Любое импульсивное поведение может включать по- ложительные моменты. Клептоманы описывают, что испытывают ощущения власти и контроля во время со- вершения кражи, радость от получения чего-то даром. Игроманы рассказывают, что им удалось избавиться от разочарований или проблем во время игры и хорошо провести время. У патологических влечений есть общие признаки, такие как потребность совершать импульсив- ные действия, возбуждение или азарт, связанные с им- пульсивным поведением. Негативные аспекты отказа от импульсивного поведения Обсудите с пациентом, чего ему будет не хватать, если он перестанет совершать импульсивные действия. Нега- тивные аспекты импульсивного поведения также могут быть как уникальными, так и общими для каждого вида расстройства. Шопоголикам необходимо избавиться от чувства эйфории, которое они испытывают при покупке. Игроман должен признать, что он потерял деньги, а также возможность совершать покупки на эти деньги или опла- Сеанс 1: обучение и мотивация 43
чивать счета. Клептоман может чувствовать упадок сил, если не совершает кражи. Пироманам может не хватать прилива адреналина и возбуждения, которые они полу- чают от поджогов. Признание этих аспектов поведения важно, так как у пациентов могут быть рецидивы, если они не заменят негативные навыки новыми, более здо- ровыми вариантами. Важно подчеркнуть, что многие хо- тят испытать азарт, почувствовать себя важным, сильным или нужным. Проблема не в чувствах. Однако выражение этих чувств может быть здоровым или нездоровым. И па- циент в процессе лечения пытается найти правильный способ для выражения этих чувств. Негативные последствия импульсивного поведения Существует много негативных последствий при рас- стройствах влечений — потеря самооценки, стыд, де- прессия, одиночество, потеря доверия со стороны близ- ких, межличностные конфликты, финансовые труд- ности, юридические проблемы, потраченное впустую время, вред другим и профессиональные проблемы. Па- циенты обычно знают об этих негативных последствиях, хотя часто не хотят их признавать. Многие могут снача- ла сказать, что они не уверены, действительно ли их по- ведение является проблемой. Однако когда пациентов расспрашивают подробнее о различных сферах их жиз- ни (отношения, работа и т.д.) и о том, как на них влияет импульсивное поведение, они могут привести несколько примеров негативных последствий своего поведения. Та- ким образом, целью как для терапевта, так и для пациента является получение информации обо всех последствиях импульсивного поведения. Преимущества отказа от импульсивного поведения Почему нужно отказаться от состояния азарта или эй- фории? Пациенту не всегда легко увидеть преимущества отказа от импульсивного поведения. Теоретически ощу- щение контроля над своим поведением может показаться
хорошим, но что это на самом деле означает для пациен- та? Один из способов представить преимущества — заста- вить пациента задуматься как о краткосрочных, так и о долгосрочных преимуществах. Если положительный ре- зультат отказа будет заметен только через год (например, через год у пациента будет финансовая стабильность), этого может быть недостаточно, чтобы компенсировать быстрый эффект эйфории, которую создает импульсив- ное поведение. Следовательно, подумайте о краткосроч- ных (например, сегодня, на этой неделе, в этом месяце) преимуществах (например, о прекращении конфликтов дома или на работе) и о долгосрочных преимуществах (например, о финансовой стабильности через год, 5 лет). Мы предлагаем пациентам заполнить форму мотива- ции для отказа от импульсивного поведения в главе 2 ра- бочей тетради, а затем ежедневно анализировать послед- ствия. Пациентам нужно регулярно напоминать обо всех последствиях их импульсивного поведения. Обзор когнитивно-поведенческой терапии Терапевт предоставляет пациенту базовые сведения о когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и о том, как она используется для лечения расстройства контроля над импульсами. Вы можете использовать следующий пример диалога для ознакомления. Подробное описание программы также включено в рабочую тетрадь пациента. КПТ основана на научном факте, что наши мысли вызывают наши чувства и поведение, и, изменив образ мыслей, мы можем изменить свою эмоцио- нальную реакцию и свое поведение, КПТ направ- лена на то, чтобы помочь пациентам отучиться от нежелательных реакций и начать реагировать по-новому. Важный компонент когнитивно-поведенческой терапии — подвергнуть сомнению мысли, кото- Сеанс 1: обучение и мотивация 45
рые возникают при расстройствах влечений (на- пример, "Как вы думаете, что произойдет, когда вы начнете проявлять импульсивное поведение?"). Наши мысли — это просто гипотезы или теории, которые можно подвергнуть сомнению, прове- рить и исправить, если они ошибочны (например, иЯ думаю, что покупка какой-то вещи сделаетменя особенным"). Поняв, как и почему люди делают то, что делают, они могут изменить свое поведение. Однако недостаточно только думать о своем пове- дении или его изменении. Нужно, чтобы вы делали упражнения для самоконтроля и практиковали на- выки между занятиями. Цель этой программы те- рапии — помочь вам контролировать свое импуль- сивное поведение. Изменение мыслей и поведения должно привести к получению контроля над свои- ми импульсами. Соглашаясь участвовать в лечении, вы соглаша- етесь пройти шесть еженедельных сеансов плюс дополнительные занятия по мере необходимости. На первом сеансе мы оценим вашу мотивацию для отказа от импульсивного поведения и научим вас отслеживать свои побуждения и поведение. На втором занятии мы составим план управления ва- шим поведением. Если у вас есть проблемы с азарт- ными играми или неконтролируемыми покупками, мы составим финансовый план. Если вы страдае- те клептоманией, мы разработаем план действий для украденных товаров. На третьем занятии мы идентифицируем ваши триггеры и разработаем навыки правильного поведения, чтобы снизить риск импульсивных действий. На четвертом занятии мы начнем экспозиционную терапию, а на пятом будем работать над изменением ваших ошибочных убеждений о своем поведении. Предотвращение ре- цидивов будет рассмотрено на шестом занятии. Есть также необязательное седьмое занятие, на
которое выможете пригласить членов своей семьи, чтобы они узнали о вашем расстройстве и обсуди- ли, как они могут помочь вам с ним справиться. Мониторинг В главе 1 уже упоминалось, что ежедневный самокон- троль имеет решающее значение для успеха лечения. Оз- накомьте пациента с ежедневником поведения при рас- стройстве влечений из главы 2 рабочей тетради и объяс- ните, что заполнение ежедневника будет его постоянной задачей на протяжении всей программы. Посоветуйте па- циенту сделать копии формы из рабочей тетради, так как ему потребуется несколько страниц. Дополнительные ко- пии также можно найти в приложении рабочей тетради. Пациент будет использовать дневник для ежедневной записи проявлений своего импульсивного поведения. Ежедневник поведения при расстройствах влечений подходит для всех пациентов с такими расстройствами, но он также включает элементы для определенных па- тологических влечений. Пациенты склонны недооцени- вать проявления своего поведения, а ежедневник позво- лит анализировать все свои действия. В процессе терапии ежедневник предоставит возможность оценить достиг- нутый прогресс. Каждый день пациенты будут описывать, насколько они могут контролировать свое поведение и побуждения. Финансовое планирование Пациенты, которые страдают от игромании и шопого- лизма, будут записывать свои еженедельные и ежемесяч- ные расходы. Как только схема расходов будет определе- на, терапевт поможет пациентам разработать бюджет, со- ответствующий их финансам. Финансовый бюджет даст информацию о долгах, связанных с азартными играми и Сеанс 1:обучение и мотивация 47
неконтролируемыми покупками, а также поможет в пла- нировании погашения долга. Регулярный анализ финан- сов способствует отказу от импульсивного поведения в будущем. Формы финансового мониторинга можно най- ти в главе 3 рабочей тетради. Домашнее задание о ^ Поощряйте пациента ежедневно просматривать форму мотивации для отказа от импульсивного поведения, чтобы поддерживать мотивацию к из- менениям. %ь Попросите пациента начать ежедневный самокон- троль с помощью ежедневника поведения в главе 2 рабочей тетради. ^ Пациент, страдающий от игромании или шопого- лизма, должен заполнить форму финансовых рас- ходов в главе 3 рабочей тетради и принести ее на следующее занятие для проверки. 48 Глава 3
Глава 4 Сеанс 2: финансовое планирование Триггеры План для клептоманов: что делать с украденными вещами (глава 3 рабочей тетради) Необходимые материалы Ежедневник поведения Форма финансовых расходов ■£' Форма финансового бюджета ^ Форма стратегий управления финансами План занятия Обзор прошлой недели и проверка домашнего зада- ния Обзор расходов (для игроманов и шопоголиков) Обзор стратегии управления финансами (для игрома- нов и шопоголиков) Обзор плана действий с украденными вещами (для клептоманов) Обзор стратегии управления влечением к поджига- тельству (для пироманов)
Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Проанализируйте его вместе с пациентом, чтобы оценить следующее. ■;" Сила влечения к импульсивным действиям и степень контроля над импульсивным поведением Масштаб поведения Сопутствующие чувства или мысли Финансовое планирование Игроманы и шопоголики столкнутся с множеством финансовых проблем, начиная от задолженности по кре- дитной карте и заканчивая банкротством. На этом сеансе вы обсудите с пациентами текущие стратегии управления их финансами и план действий в будущем, чтобы лучше контролировать свои расходы. Чтобы улучшить оценку расходов и схему управления деньгами в целом, пациен- ты составят еженедельный и ежемесячный бюджет. Это может быть сложно, так как многие люди не хотят знать, сколько денег они тратят и на что. Поэтому может возник- нуть определенное сопротивление этому плану. Пациент должен понимать, что финансовые проблемы могут стать катализатором рецидива в будущем. Умышленное игно- рирование проблем не заставит их исчезнуть. Проблема многих пациентов состоит в отсутствии ответственности за свои расходы. Финансовое состояние можно обсудить с супругами, близкими людьми, членами семьи или кем- то, кто будет поддерживать пациента. Использование онлайн-банкинга — это еще одна возможность для па- циентов составлять отчеты и контролировать расходы. Бюджет будет особенно полезен в качестве инструмента при выплате долгов, связанных с азартными играми или покупками. Вы можете предоставить пациенту электрон- 50 Глава 4
ную таблицу для записи ежедневных финансовых опе- раций. Вы должны еженедельно пересматривать бюджет пациента, чтобы облегчить разработку новых навыков управления финансами. Пациентам с более серьезными финансовыми проблемами может потребоваться под- держка финансового консультанта и, в некоторых случа- ях, адвоката для подачи заявления о банкротстве. Мониторинг расходов Первый шаг в разработке бюджета, соответствующего индивидуальным потребностям каждого пациента, — это начать отслеживать расходы как минимум в течение двух недель. Согласно домашнему заданию, полученному на прошлом занятии, шопоголики и игроманы должны были всю неделю записывать свои расходы, используя форму финансовых расходов в главе 3 рабочей тетради. Просмо- трите расходы пациента за последнюю неделю, а затем попросите пациента продолжать отслеживать свои траты в течение еще как минимум двух недель, чтобы получить ориентировочные цифры для разработки бюджета. Составление бюджета Проанализировав расходы пациента, помогите ему составить разумный бюджет. Желательно, чтобы рядом с пациентом был близкий человек, который будет регуляр- но проверять, вписывается ли он в бюджет. Однако тера- певт все равно должен просматривать бюджет на каждом сеансе, независимо от того, будет ли еще кто-то поддер- живать пациента. При планировании бюджета необходимо учитывать несколько факторов. Выплачивает ли пациент свои дол- ги? Если нет, то почему? Пациентам с непогашенной за- долженностью, связанной с азартными играми или не- контролируемыми покупками, желательно использовать Сеанс 2: финансовое планирование... 51
доступные средства (которые остались после оплаты всех прочих расходов) в первую очередь для выплат по кредитной карте с более высоким процентом. Пациентам также необходимо рассмотреть возможность урезать рас- ходы на определенные сферы жизни, чтобы выплатить долги. Например, вместо того чтобы обедать в рестора- нах, пациенту нужно каждую неделю составлять меню и готовить дома, покупая только необходимые продукты. Не исключено, что придется пересмотреть семейные по- ездки и отпуск. Можно урезать расходы на Интернет или кабельное телевидение. Важно помнить, что пациенты могут сопротивляться ограничениям или контролю над их поведением. Им потребуется время, чтобы привы- кнуть разумно планировать свои расходы. Самая важная цель составления бюджета — повысить осведомленность пациентов о том, на что тратятся их деньги. Управление финансами Свободные деньги — это основной фактор, который способствует проявлению шопоголизма или игромании. Чем больше наличных денег у пациента, тем больше ве- роятность того, что он будет играть или совершать некон- тролируемые покупки. Следовательно, пациентам необ- ходимо ограничить доступ к деньгам. Как пациенты могут регулировать свой доступ к день- гам? Например, можно передать ответственность за управление финансами своей второй половинке или пре- доставить близкому человеку доступ к банковским счетам и/или кредитным картам. Это должно быть сделано при соблюдении четких и строгих правил между сторонами, чтобы избежать споров и проблем в отношениях. Кроме того, любимый человек или друг должен понимать, что может повлечь за собой эта договоренность, и осознавать это, прежде чем соглашаться. Для многих людей управле- ние чьими-то деньгами может оказаться слишком боль- шим эмоциональным бременем. В качестве альтернати- 52 Глава 4
вы пациент может рассмотреть возможность назначения для этой цели независимого финансового консультанта. Он также может помочь в случае банкротства. Пациенты часто чувствуют себя униженными, когда передают контроль над своими финансами стороннему лицу. Им кажется, будто с ними обращаются, как с детьми, или наказывают за их поведение. Важно преодолеть чув- ство стыда, чтобы оно не привело к рецидиву. Кроме того, пациентам необходимо напомнить, что новые финансо- вые отношения носят краткосрочный характер и что, как только они научатся контролировать свои влечения, они снова получат доступ к своим деньгам. Если пациенты улучшат свое финансовое положение, они будут меньше беспокоиться о финансах и смогут эффективнее пройти терапию. Шопоголики совершают меньше неконтролируемых покупок, когда владеют ин- формацией о своем финансовом положении и чувствуют, что все под контролем. Игроманы осознают, что азарт- ные игры — это не лучший способ решить их текущие финансовые проблемы. Если пациенты не хотят исполь- зовать одну из этих стратегий, вы можете предложить не- сколько простых средств, применимых в определенных ситуациях, чтобы уменьшить влечение к азартным играм или неконтролируемым покупкам. Например, пациенты должны иметь при себе ограниченную сумму наличных и аннулировать кредитные карты; попросить друзей и родственников не давать им деньги в долг; оплачивать расходы непосредственно с накопительного счета по- средством автоматических платежей; составить альтер- нативные планы на времяпрепровождение в дни зарпла- ты (например, сходить в кино с друзьями или поужинать с семьей). Выберите вместе с пациентом наиболее эффективные для него стратегии, чтобы он смог указать их в соответ- ствующей форме в главе 3 рабочей тетради. Сеанс 2: финансовое планирование... 53
Что делать с украденными вещами (для клептоманов) Клептоманы могут не иметь серьезных финансовых проблем. Вместо этого у них дома накапливаются укра- денные товары, оцениваемые определенной суммой. Клептоманы часто хранят, накапливают, выбрасывают или возвращают краденое, а значит, иногда могут полу- чать финансовую выгоду от совершенных краж. Вместе с пациентом вы поработаете над тем, чтобы не извлекать никакой выгоды от украденных товаров. На этом сеансе будет разработан план действий с украденными вещами. Поощряйте пациента придумать возможные альтернати- вы избавлению от украденных товаров. План действий с украденными вещами Ниже приведены некоторые способы избавления от украденных вещей. Найдите благотворительные организации, которые принимают материальные пожертвования. Одежда принимается большинством организаций, таких как Красный Крест, Армия Спасения и др. Попросите пациента сообщить родственникам и дру- зьям о своем плане по избавлению от краденого. Это возложит на него некоторую ответственность, поми- мо взаимоотношений с терапевтом. Найдите местные школы, которые могут нуждать- ся в определенных вещах, например в электронике или канцелярских товарах. Не всегда такие пожерт- вования можно делать свободно: от пациента могут потребовать представить чек для подтверждения по- купки. Попросите пациента заполнить таблицу в главе 3 рабо- чей тетради, чтобы указать благотворительные организа- ции, которым он собирается сделать пожертвование. На- 54 Глава 4
помните пациенту попросить друга или члена семьи со- провождать его во время передачи вещей. На следующем сеансе ему необходимо будет предъявить квитанцию о сделанном пожертвовании. Управление влечением к поджигательству (для пироманов) Триггеры импульсивного поведения станут темой третьего сеанса, но лучше раньше выявить факторы, ко- торые побуждают пациентов к поджигательству. Вы мо- жете начать этот процесс, попросив пациента указать и выбросить из его дома все предметы, которые требуются для поджога (например, спички, все виды зажигалок, лег- ковоспламеняющиеся вещества и др.). Однако, поскольку материалы для разжигания огня легко достать, этот под- ход не очень надежен. Как и с другими расстройствами контроля над импульсами, здесь также будет необходи- ма помощь близких людей. Конкретные поведенческие вмешательства будут изучены на третьем занятии. В дан- ный момент вам нужно выяснить, кто конкретно будет поддерживать пациента во время лечения. Вы можете использовать ролевую игру, чтобы пациент попробовал обратиться за помощью к близким, например "Я знаю, насколько мое влечение к поджигательству повредило нашим отношениям, но я пытаюсь измениться. Ваша под- держка очень поможет мне добиться позитивных резуль- татов в лечении". Сеанс 2: финансовое планирование... 55
Домашнее задание ^ Попросите пациента регулярно фиксировать свое поведение в ежедневнике поведения при расстрой- ствах влечений из главы 2 рабочей тетради. При необходимости пациент может сделать дополни- тельные копии из приложения рабочей тетради. Для игроманов и шопоголиков ^ Попросите пациента продолжить контролировать еженедельные расходы, используя форму финан- совых расходов из главы 3 рабочей тетради. ^ Поощряйте пациента начать заполнять форму фи- нансового бюджета. Щ± Попросите пациента просмотреть заполненную форму стратегий управления финансами и на- чать реализовывать стратегии, рассмотренные в ходе сеанса. Для клептоманов ^ Попросите пациента реализовать план действий с украденными вещами. Для пироманов <% Попросите пациента определить свою группу под- держки и выявить триггеры, которые способству- ют поджигательству. о 56 Глава 4
Глава 5 Сеанс 3: поведенческая терапия (глава 4 рабочей тетради) Необходимые материалы Ежедневник поведения при расстройствах влечений Анкета по контролю импульсивного поведения Форма контроля триггеров Форма сфер жизни План занятия Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Помочь пациенту определить свои триггеры Разработать стратегии управления триггерами Пересмотреть способы проведения досуга и устано- вить новые цели Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Проанализируйте вместе с пациентом следующее. Обстоятельства, которые вызвали импульсивное пове- дение Триггеры (эмоции, события и т.д.), которые спровоци- ровали у пациента влечение к игре/неконтролируе- мым покупкам, поджигательству или воровству
Если ваш пациент страдает от игромании или шопого- лизма, обязательно проверьте его еженедельные расходы и бюджет. Выбрал ли пациент помощника для управления финансами? Если домашнее задание не было выполнено, выясните, почему у пациента возникли с ним проблемы. Триггеры расстройств влечений Пациенты сами определяют внешние триггеры, кото- рые провоцируют у них импульсивное поведение. Было бы неэтично и несправедливо помещать пациентов в си- туации, в которых они не могут контролировать свои вле- чения. Игроманы должны держаться подальше от казино или других мест проведения азартных игр. Желательно попросить, чтобы их не пускали в их любимые игорные заведения. Шопоголики должны обходить стороной ма- газины и отказаться от покупок в Интернете. Клептома- ны также должны избегать магазинов. Если они были пойманы на краже в каком-то магазине, им, скорее всего, будет ограничен туда доступ или они будут находиться под наблюдением службы безопасности. Если пациенты склонны совершать поджоги, их нужно оградить от лю- бой информации о пожарах. Например, они не должны смотреть новости или следить за полицейскими сводка- ми о пожарах, а также воздерживаться от просмотра ма- териалов (например, фильмов, СМИ, чатов), связанных с пожарами. У пациентов мало возможностей управлять своим импульсивным поведением на ранних этапах ле- чения, и поэтому лучше не устраивать для них дополни- тельных проверок. Самоустранение — это первая стратегия, которую нуж- но использовать, чтобы избежать воздействия триггеров. Для игроманов во многих казино предусмотрен процесс самоустранения. При других видах расстройств самоус- транение (например, для шопоголиков или клептоманов в определенных магазинах) достигается за счет их соб- ственных усилий. Пациенты могут снова столкнуться с 58 Глава 5
триггерами в будущем, но этого нужно избегать на дан- ной стадии лечения, пока они не приобретут определен- ные навыки, позволяющие справляться с влечениями и/или ошибочными убеждениями. Поработайте вместе с пациентом над выявлением триггеров, которых можно избежать. Стратегии управления триггерами Игромания Игроманы часто признаются, что играют в одно и то же время в определенные дни недели. Поскольку они обыч- но едут домой одним и тем же маршрутом, им сложно из- бежать определенных триггеров (например, рекламных щитов казино). Варианты стратегии для игроманов могут включать следующее. Измените маршрут, чтобы не проезжать мимо игорно- го заведения по дороге домой. Выезжайте с работы вместе с коллегами, членами семьи или друзьями. Это снизит риск искушений и уменьшит желание играть. Избегайте посещения мест, где можно играть. Если, не- смотря ни на что, вы часто бываете в увеселительных заведениях, желательно, чтобы там не было возможно- стей для азартных игр. Отмените членство в любых бонусных программах казино и убедитесь, что они исключили вас из списков рассылки. Игроманы часто сообщают, что их привлек- ли "бесплатные" комнаты или кредиты для игровых автоматов из рассылок казино. Важно устранить этот потенциальный триггер. Как и в случае с шопоголиками, игроманам будет предложено каждый день, когда они выходят из дома, оставлять все кредитные и дебетовые карты надежно- му другу или члену семьи либо в надежном месте (на- пример, в сейфе). Сеанс 3:поведенческая терапия 59
> Планируйте альтернативные виды времяпрепрово- ждения на день зарплаты. Если получение зарплаты является триггером, то друзьям и близким надо нахо- диться рядом в этот день, чтобы проконтролировать пациента. Шопоголизм Шопоголики часто совершают покупки в Интернете поздно вечером, когда члены семьи спят, или утром, когда все уходят из дома. Попросите супруга/супругу или близко- го человека помочь вам настроить параметры безопасно- сти на компьютере, чтобы избавиться от этой привычки. Можно предпринять и дополнительные меры. ь* Пациенты не должны поддаваться соблазну ходить по магазинам просто так, особенно если это ведет к при- обретению ненужных вещей. Желательно покупать только самое необходимое, со- ставляя списки покупок и не отклоняясь от них. - Шопоголики предпочитают посещать магазины в одиночку, поэтому лучше, чтобы кто-то ходил вместе с ними. Помимо того что кредитные и дебетовые карты можно оставлять дома или у друга, рекомендуется брать с собой лишь небольшую сумму наличных. Таким образом, если пациент окажется в магазине, у него не будет возможно- сти совершить покупку. Если пациент в основном делает покупки в Интернете, желательно ограничить ему доступ к компьютеру дома и на работе, если это возможно. Необходимо удалить все записи о кредитных картах в интернет-магазинах. Дру- гой радикальной мерой может стать просьба к другу или члену семьи по поводу согласования или авторизации платежей. 60 Глава 5
Клептомания Если пациент страдает от клептомании, рекомендуется держаться подальше от магазинов, в которых он обычно совершает кражи. Если обычно он ворует в одно и то же время суток (на- пример, в пятницу вечером после работы), нужно пора- ботать над тем, чтобы предложить альтернативные за- нятия на это время (например, поход в кино или ужин с родственниками). Поскольку посещение магазинов с другим человеком может снизить вероятность кражи, пациент должен хо- дить по магазинам только в сопровождении. Желание украсть также может быть вызвано негатив- ными эмоциями или стрессом, и в этом случае воровство может быть средством, чтобы снять напряжение или от- влечься от проблем. Помогите пациенту определить стра- тегию, как эффективно справиться с эмоциональным стрессом, например поговорить с любимым человеком о проблеме. Также полезно проанализировать возможные послед- ствия тяги к воровству (например, вероятность быть пой- манным, сесть в тюрьму и т.п.), прежде чем оказаться в си- туации, в которой есть риск совершения импульсивных действий. Пациентам нужно ежедневно анализировать последствия кражи, чтобы постоянно помнить о них в са- мые опасные моменты (когда возникает сильное влече- ние что-то украсть). Пиромания Как и пациенты с другими расстройствами влечений, пироманы могут совершать импульсивные действия, ког- да у них появляется свободное время. Разработайте для пациента план альтернативных видов досуга. Эти дей- ствия должны быть интересными или захватывающими, чтобы заменить чувство эйфории, которое испытывал пациент после поджога. Замена поджигательства чем-то нудным или скучным не поможет. Сеанс 3: поведенческая терапия 61
Попросите пациента не оставаться в одиночестве, ког- да возникают благоприятные условия для совершения поджога. Он должен иметь возможность связаться по те- лефону или электронной почте с друзьями и близкими в опасной ситуации. Необходимо общение с человеком, который может поддержать и напомнить о негативных последствиях поджигательства. По возможности нужно ограничить доступ ко всему, что связано с поджогом, хотя бы на несколько недель. Это означает, что нужно убрать из дома все предметы для разжигания огня, включая зажигалки, спички, канистры с бензином и т.п. Необходима помощь надежного друга или члена семьи, чтобы убрать предметы, которые могут провоцировать пациента. Также нужно ограничить доступ пациента к новостям и фильмам, связанным с пожарами, если они могут вызвать влечение к поджигательству Вы также должны выяснить, имеет ли пациент доступ к полицейским сводкам и может ли отслеживать места пожаров. Пироманам также может потребоваться изменить маршрут движения или держаться подальше от удален- ных и/или общественных мест, где есть заброшенные здания или участки. На заметку терапевту *■& Неверно предполагать, что пациенты с расстрой- ством влечений не будут подвергаться воздействию триггеров в будущем. Они взрослые люди, и в конце лечения снова получат доступ к деньгам, поэтому могут оказаться в ситуациях, провоцирующих рас- стройства контроля над импульсами. На заключи- тельном сеансе вы обсудите с пациентом стратегии предотвращения рецидивов. Однако меры по контро- лю, установленные во время лечения для ограничения воздействия триггеров, должны действовать до тех пор, пока пациенты не продемонстрируют способ- ность самостоятельно контролировать свои влече- 62 Глава 5
ния. Вместе с пациентом обсудите план постепен- ного возврата возможности действовать самостоя- тельно в критических ситуациях. Эта тема будет более подробно рассмотрена на за- ключительном занятии. Члены семьи или друзья, которые могут быть триггерами Если пациент обычно совершает импульсивные по- ступки вместе с другими людьми (например, у него есть "партнер" по азартным играм или покупкам), вы должны вместе с ним составить план, как противостоять прово- цирующим предложениям. Можно использовать роле- вые игры, чтобы помочь пациенту выработать твердость характера. В этих упражнениях пациент научится отка- зываться от предложений, связанных с патологическими влечениями. Ролевые игры помогут пациенту противо- стоять давлению со стороны других людей. Еще одна стратегия борьбы с таким давлением состо- ит в том, чтобы рассказать друзьям и членам семьи о рас- стройстве, если они еще не в курсе. Важно, чтобы пациент сообщил близким людям, что он страдает от расстрой- ства контроля над импульсами и проходит курс лечения, чтобы справиться с этим. Родственники и друзья могут быть ценными союзниками в том, чтобы противостоять давлению других людей, провоцирующих пациента на импульсивные поступки. Пациенту нужно пересмотреть свои отношения с такими людьми. Вы также можете предоставить пациенту поддержку и помочь провести разговор с близкими. Сложности в отношениях Пациенты с расстройством влечений часто отгоражи- ваются от людей из-за своего импульсивного поведения и постепенно теряют друзей и семью. Друзья и члены семьи также могут дистанцироваться от человека с расстройством контроля над импульсами — из-за снижения доверия, неспособности прислушиваться Сеанс 3: поведенческая терапия 63
к другим людям, постоянных проблем с деньгами и/или законом. Импульсивное поведение способно создать се- рьезное напряжение во взаимоотношениях. Например, игроманы и шопоголики, которые часто берут у близких людей деньги в долг и не возвращают их вовремя, риску- ют остаться без поддержки в тот момент, когда будут в этом нуждаться. Мы предлагаем дополнительный семейный сеанс (гла- ва 9), чтобы помочь пациентам наладить отношения с друзьями и близкими. В случаях, когда пациенты безу- спешно пытались прекратить совершать импульсивные действия и управлять своими влечениями, они должны будут доказать близким, что в этот раз их попытки увен- чались успехом. Члены семьи и друзья могут не знать об импульсивном поведении пациента, потому что многие люди скрывают свое расстройство. Пациентам, которые с виду живут "нормальной" жизнью, но втайне совер- шают поджоги, кражи, неконтролируемые покупки или играют в азартные игры, скорее всего, будет сложно от- крыться близким. Не все друзья и родственники поймут и поддержат пациента, и в результате отношения могут из- мениться. И мы не советуем пациентам сообщать своим работодателям о поведенческих проблемах без крайней необходимости. Другие состояния, действия или проблемы, которые вызывают импульсивное поведение Расстройства привычек и влечений фактически явля- ются поведенческими зависимостями. Это указывает на то, что люди с импульсивным поведением могут иметь и другие формы зависимостей, такие как алкоголизм или переедание. Алкогольная зависимость способствует при- нятию неправильных решений и не позволяет оценить долгосрочные последствия. Если человеку свойственно импульсивное поведение, то употребление алкоголя по- вышает вероятность совершения опасных действий, сни- жая при этом способность адекватно оценивать послед- 64 Глава 5
ствия. Если употребление алкоголя само по себе является проблемой, ее необходимо решить либо до, либо одно- временно с лечением расстройства контроля над импуль- сами. Когда пациент находится в состоянии стресса или де- прессии, он вряд ли может справиться со своим импуль- сивным поведением. "Гори оно все огнем!"— думают люди, когда рабочие, семейные или финансовые про- блемы становятся критичными и наступает чувство по- давленности. Эти чувства следует обсудить с пациентом. Возможно, потребуется применить когнитивно-поведен- ческие методы для решения проблем с плохим настрое- нием или тревожностью в дополнение к сеансам по им- пульсивному поведению. Если на импульсивное поведение влияют другие фак- торы, будет полезным задействовать стратегии решения проблем. Первый шаг — четко обозначить проблему, что- бы избежать импульсивных реакций и получить более конкретные результаты в конце. Пациенту необходимо записать вопросы и ответы на них (например, "Что имен- но меня беспокоит? Если это финансовые проблемы, то что именно в моей финансовой ситуации меня расстраи- вает?"), так как это позволяет сфокусироваться на самом процессе формулирования проблемы, отключившись от всего остального. Это также помогает воспринимать про- блемы как менее серьезные или довлеющие, чем когда мы просто думаем о них. В процессе записи можно составить список возможных решений проблемы. Развиваем здоровые навыки У многих людей импульсивное поведение вытесняет все то, чем они любили заниматься раньше. Как только пациент начинает контролировать свое импульсивное поведение, он обнаруживает, что у него появилось мно- го свободного времени. Поскольку скука может спрово- цировать рецидив, важно понять, чем можно занять свой Сеанс 3: поведенческая терапия 65
досуг. Выработка здорового образа жизни для замены им- пульсивного поведения имеет важное значение. Предложите пациенту вспомнить, чем он занимался до того, как патологическое влечение стало отнимать боль- шую часть его времени. Какие у него были увлечения и хобби? Нравилось ли пациенту заниматься спортом, уча- ствовать в волонтерской деятельности или гулять в пар- ке? Отвечая на эти вопросы, пациент может вспомнить множество занятий, которые он забросил или от которых полностью отказался из-за расстройства контроля над импульсами. Попросите пациента использовать форму сфер жиз- ни в главе 4 рабочей тетради, чтобы перечислить виды деятельности, которыми он хотел бы заниматься, когда научится контролировать свое патологическое влече- ние. Эта форма используется как один из инструментов в программе лечения для людей, страдающих от депрес- сии. Данный метод называется поведенческой акти- вацией [Dimidjian, Martell, Addis, & Herman-Dunn, 2008]. Нужно разбить потенциальные занятия на категории и ранжировать их по степени сложности. Ранжирование позволяет пациентам начинать с относительно простых действий в каждой из сфер жизни и постепенно перехо- дить к наиболее сложным. Убедитесь, что пациент ставит конкретные цели, чтобы можно было отслеживать их вы- полнение. Нужно указать четкие сроки достижения цели (например, месяц), а также указать, сколько времени па- циент сможет уделять этому (например, по одному часу в будние дни). Пациенты должны указать занятия, кото- рыми они смогут заниматься самостоятельно, а также те, которые требуют участия других людей. Виды деятельности, которыми будут заниматься паци- енты, не имеют большого значения. На этом этапе важно помочь пациенту заполнить свободное время и найти но- вые интересы, снизив при этом риск рецидива. В случае с игроманами и шопоголиками не забывайте, что часть по- траченных денег будет использована для покрытия рас- ходов на достижение правильных целей. 66 Глава 5
Группы поддержки В дополнение к новым видам досуга пациенты для борьбы с триггерами могут использовать группы под- держки. Существуют такие группы поддержки: Общество ано- нимных игроков, Анонимные должники и Анонимные клептоманы. Пациенты получат поддержку и ободрение среди людей, которые испытали те же трудности, что и они. Некоторые пациенты могут чувствовать диском- форт, рассказывая о своих проблемах в группе, или боять- ся, что групповое обсуждение будет сосредоточено толь- ко на "повторном проживании" прошлых импульсивных действий. В таких случаях у пациентов могут возникнуть опасения по поводу возникновения патологических вле- чений в результате обсуждения. Тем не менее пациентам рекомендуется посетить несколько разных встреч, чтобы найти подходящую группу. Подведем итоги: есть много сфер, в которых можно использовать поведенческие вмешательства и стратегии. Поведенческие стратегии, используемые в сочетании с исправлением ошибочных убеждений по поводу импуль- сивного поведения, повышают эффективность вмеша- тельства и позволяют пациентам достичь позитивных результатов в лечении. Эти два подхода эффективно до- полняют друг друга и оптимально подходят для лечения расстройств контроля над импульсами. Сеанс 3: поведенческая терапия 67
Домашнее задание ^ Попросите пациента продолжить заполнять еже- дневник поведения при расстройствах влечений из главы 2 рабочей тетради. ^ Поощряйте пациента начать борьбу с триггерами влечений, указанными в форме контроля тригге- ров из главы 4 рабочей тетради. ^ Попросите пациента заполнить форму сфер жиз- ни из главы 4 рабочей тетради и начать заниматься досугом. Для игроманов или шопоголиков ^ Попросите пациента продолжить следить за еже- недельными расходами, используя форму финан- совых расходов из главы 3 рабочей тетради. о 68 Глава 5
Гл а ва 6 Сеанс 4: воздействие в воображении (глава 5 рабочей тетради) Необходимые материалы Ежедневник поведения Аудиозапись и устройство для записи воображаемой экспозиции Сценарий воображаемой экспозиции Форма оценки воображаемого воздействия План занятия Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Выполнение и запись воздействия в воображении Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Убедитесь, что пациент справляется с триггерами, внедряя здоровые навыки, в том числе новые виды проведения досуга, и используя метод решения проблем. Воображаемая экспозиция Попросите пациента в течение примерно 20 минут описывать ситуацию, в которой он обычно проявляет импульсивное поведение, включая все его чувства: что
он представляет, видит, ощущает и т.д. Запишите его рассказ в форму сценария воображаемой экспозиции, представленной ниже, а затем сделайте аудиозапись во время сеанса. Сценарий также можно дать в качестве до- машнего задания перед сеансом воображаемого воздей- ствия, чтобы сэкономить время. Копия формы сценария воображаемой экспозиции приведена в главе 5 рабочей тетради. Внешние стимулы могут включать звуки (например, звуки игровых автоматов, потрескивание огня, шум в тор- говом зале), запахи (например, запах дыма, запах в мага- зинах) и действия (например, общение с другими игрока- ми, наблюдение за камерами слежения, музыка в фоновом режиме, звуки приближения других людей) в представ- ленной ситуации. Каждый пациент опишет уникальные особенности своего импульсивного поведения. Напри- мер, игроманы обычно подробно описывают выбранную ими игру. Любитель игровых автоматов может описать графику и звуки конкретного игрового автомата, а так- же стратегию игры, которая основывается на суевериях (например, выбор автомата, на котором играл ранее, по- тому что он "прикормлен"). Шопоголики могут описать места, которые они выбирают для покупок, время суток, в которое они любят покупать, и цель совершения поку- пок, если таковая имеется. Клептоманы могут описать тип магазина, в котором они обычно совершают кражи, а пироманы, скорее всего, — ситуацию, провоцирующую поджигательство. Попросите пациента описать триггер, который при- вел к импульсивному поведению. Это может быть полу- чение денег (для игроманов и шопоголиков); слишком большое количество свободного времени; конфликт с другом, родственником или коллегой и т.д. Обязательно зафиксируйте, как пациент описал свое настроение, мыс- ли, поведение и чувства до, во время и после импульсив- ного поведения. Последствия расстройства влечений мо- гут возникать у пациентов в разное время. Все пациенты будут испытывать растущее возбуждение либо до, либо 70 Глава 6
в момент совершения импульсивного действия, а нега- тивные последствия могут проявиться сразу после этого или спустя какое-то время. Цель воображаемого воздей- ствия — найти стимулы, несовместимые с приятными моментами импульсивного поведения (например, "Я чув- ствую облегчение и возбуждение в краткосрочной пер- спективе, но мои проблемы не исчезают, и я испытываю сильное беспокойство после этого"). Этот процесс назы- вается индукцией негативного настроения (ИНН). Он предполагает концентрацию внимания на негативных последствиях проблемы, пока у пациента активируется импульсивное поведение. В качестве домашнего задания попросите пациентов прослушивать запись воображае- мого воздействия до тех пор, пока их побуждение к им- пульсивному поведению не уменьшится как минимум на 50%. Пациентам нужно оценить интенсивность влечения перед воздействием, прослушать запись, а затем зафик- сировать свою оценку (во время и после воображаемого воздействия). Попросите пациентов использовать форму оценки воображаемого воздействия из главы 5 рабочей тетради. Поощряйте пациента использовать стратегии здоро- вого поведения во время воображаемого воздействия. После выявления триггеров и негативных последствий в записи экспозиционного воздействия будут представле- ны способы, как справиться с ситуацией. Прочитав сце- нарий импульсивного поведения пациента и представив негативные последствия, опишите стратегии, как проти- востоять патологическому влечению. Например, вы мо- жете дать следующий совет игроману: когда он получает зарплату, вместо того чтобы сразу после работы отпра- виться в казино, лучше позвонить другу и пойти с ним по- ужинать. Сеанс 4: воздействие в воображении 71
Проведение воображаемой экспозиции Во время воображаемой экспозиции попросите паци- ента сесть, закрыть глаза и следовать вашим инструкциям. Сегодня вы попробуете воспроизвести ситуацию, в которой вы обычно проявляете импульсивное пове- дение, в вашем воображении. Я попрошу вас закрыть глаза, чтобы не отвлекаться. Пожалуйста, поста- райтесь представить эту ситуацию как можно полнее и ярче, не так, как будто вам рассказыва- ют историю, а как если бы вы переживали ее прямо сейчас, в этот момент. Каждые несколько минут я прошу вас оценивать свое влечение по шкале от О до 100. Пожалуйста, отвечайте быстро. Цель воздей- ствия состоит в том, чтобы изначально усилить ваше желание к импульсивным действиям, описав типичный для вас эпизод импульсивного поведения. Когда влечение активизируется, также активизи- руются убеждения, связанные с импульсивным пове- дением (например, "Будет весело!", "На этот раз я уйду с выигрышем", "Новый телевизор — это именно то, что мне нужно, чтобы поднять настроение", "Меня не поймают"). Затем я предоставлю вам информацию о негативных последствиях импуль- сивного поведения. Данная информация, возможно, уменьшит ваше желание совершать импульсивные действия. В конце экспозиции мы сосредоточимся на правильных стратегиях поведения, которые вы сможете применить при возникновении патологи- ческого влечения. Записывайте оценку интенсивности влечения паци- ента каждые пять минут в форме оценки воображаемого воздействия. Пациент будет делать это самостоятельно, когда будет выполнять домашнее задание. Обнаружив, что оценка интенсивности влечения уменьшается в ходе воздействия, вы можете отреагировать, например, так: 72 Глава 6
"Видите, как я и говорил, влечение уменьшается, если вы просто уклоняетесь от каких-либо действий9', "Я хочу, чтобы вы отметили, что ваши патологические влече- ния уменьшились по сравнению с началом сеанса", "Как видите, чем больше мы противостоим этой ситуации и избегаем импульсивных действий, тем слабее становят- ся влечения". Если побуждения к импульсивному поведению не сильно уменьшаются в ходе воздействия, вы можете ска- зать следующее: "Сегодня ваше влечение не изменилось. Иногда такое случается. Я хочу, чтобы вы продолжали воображаемое воздействие дома, прослушивая запись как минимум два раза в день", "Сегодня ваше влечение не сильно уменьшилось. Мы продолжим работать над этой проблемой до тех пор, пока не появится результат". Воздействие в воображении очень эффективно, оно помогает пациентам подготовиться к борьбе с триггера- ми в реальной жизни. Ниже приведено несколько при- меров сценариев воображаемого воздействия, адаптиро- ванных к конкретным видам расстройств контроля над импульсами. Пример сценария воображаемого воздействия для игроманов Сегодня пятница, я всю неделю ждал этого дня, чтобы поиграть в казино. (Попросите пациента оценить его влечение.) Я ду- маю об игре сейчас. Мое влечение... (попросите па- циента оценить влечение). Рабочая неделя была довольно напряженной, и хорошо было бы немного отвлечься и расслабиться в казино. Я возьму 200 дол- ларов, и мне нужно будет уйти, когда я их потрачу. Денег должно хватить на 2-3 часа. Я надеюсь, что денег хватит на дольше, поэтому мне не придется уходить так скоро. По дороге в казино я испыты- ваю учащенное сердцебиение, и у меня в животе кру- жатся бабочки. Мне не терпится туда попасть. Сеанс 4: воздействие в воображении 73
Я думаю о том, чтобы сесть за свой любимый игро- вой автомат, и надеюсь, что он будет свободен, когда я туда доберусь. Своей жене я сказал, что у меня собрание после работы. Когда я подъезжаю к казино, я вижу огни, мое волнение увеличивается, и я еду быстрее. Припарковав машину, я иду к главно- му входу в казино и чувствую прилив сил, когда слы- шу звуки игровых автоматов и шум казино. Я сразу же направляюсь к своему любимому игровому авто- мату. Я рад видеть, что он свободен, и восприни- маю это как знак, что сегодня удача на моей сторо- не (укажите название и опишите любимый игровой автомат пациента). Мое влечение... (попросить пациента оценить), и я не могу остановиться в данный момент. Я просовы- ваю 10 долларов в автомат — и вскоре у меня уже есть 50 долларов на счету. Я выигрываю несколь- ко раундов подряд и начинаю увеличивать ставки. Я все еще возбужден и надеюсь, что смогу уйти с выигрышем. Но я проигрываю, поэтому ищу другой автомат, на котором можно выиграть. Я играю на следующем автомате 30 минут, и у меня заканчива- ются деньги. Я иду к ближайшему банкомату и сни- маю еще 200 долларов. Я продолжаю проигрывать, поэтому еще два раза возвращаюсь к банкомату, чтобы снять больше денег. Я чувствую отвращение к себе за то, что играю так долго и не могу контро- лировать себя. У меня болят живот и голова. Мое влечение к игре уменьшается... (попросите паци- ента оценить влечение), возбуждение прошло, и те- перь я просто испытываю беспокойство. Переходите к описанию негативных последствий им- пульсивного поведения. Я планировал вернуться домой к девяти вечера, а сейчас полночь. Когда игра заканчивается, я в недо- умении ухожу из казино. Я планировал остаться не- 74 Глава б
надолго и сыграть на небольшую сумму Только те- перь я понимаю, сколько денег снял со своего счета, и я должен придумать объяснение для жены. Я пах- ну дымом, понимаю, что не ходил в туалет уже не- сколько часов, и у меня раскалывается голова. Я рас- строенный, уставший и злой на себя за то, что по- зволил этому повториться снова. Когда я прихожу домой, супруга недовольна мной, и мы ссоримся пе- ред сном. Я не могу заснуть и продолжаю думать об игре. Я не могу поверить, что я не смог остановить- ся. Я знаю, что не смогу оплачивать счета из-за сво- его влечения. На следующий день я тоже чувствую себя разбитым. Я испытываю чувство вины перед супругой за то, что солгал об игре. Прибыль, которую я получаю от азартных игр, небольшая, и я продолжаю играть на все большие суммы денег, что вызывает еще больше финансовых проблем. Чем больше я играю, тем боль- ше конфликтов между мной и моей супругой. Переходите к описанию правильных стратегий пове- дения. Я также могу представить себе другой сценарий, в котором я не буду играть. Я звоню своему брату во вторник и сообщаю ему, что мне нужно сплани- ровать выходные, потому что меня беспокоит мое влечение к игре. Я поужинаю с братом и его семьей и посмотрю несколько фильмов в пятницу вечером. В субботу я пообещаю другу помочь с домашними де- лами, а потоммы планируем провести вечер с общи- ми друзьями. У меня все еще есть желание играть, но оно не сильное, и вскоре оно исчезает. Я наслажда- юсь компанией своей семьи и друзей. Я напоминаю себе, что всегда чувствую себя хуже после игры, и, если я продолжу заниматься полезными делами, хо- рошее настроение продлится дольше, чем во время игры. Я должен помнить о негативных последстви- Сеанс 4: воздействие в воображении 75
ях игромании и о возможностях (таких, как обще- ние, самосовершенствование), которые появляют- ся, когда я воздерживаюсь от азартных игр. Создайте аналогичные сценарии для других видов рас- стройств и включите конкретные детали. Пациенты часто упускают важную информацию, которая может усилить патологическое влечение. Следовательно, терапевту нуж- но правильно определить триггеры для каждого пациен- та и включить их в сценарий воздействия. Иногда сами мысли о том, чтобы разыграть импульсивное поведение, могут активизировать патологическое влечение. Пример сценария воображаемой экспозиции для шопоголиков У меня есть свободное время сегодня днем. Мой су- пруг (или супруга) на работе, рядом мои любимые магазины, и у меня есть кредитные карты. Я могу какое-то время просто рассматривать витрины и, может быть, что-нибудь куплю, если найду хо- рошую скидку. Я захожу в магазин и вижу много по- купателей. Все кажутся счастливыми и в хорошем настроении, играет приятная музыка. Я чувствую приятный аромат... (попросить пациента описать запахи, например запах парфюмерии, еды и т.д.), ко- торый всегда поднимает мне настроение. Мне не терпится найти что-то новое, я не могу дождать- ся, чтобы примерить одежду, и обязательно загляну в отдел обуви. Я замечаю легкий прилив адреналина и не думаю о других обязанностях или последствиях покупок, которые, вероятно, совершу. Я выпил (или выпила) кофе перед шоппингом и чувствую прилив сил. Я ожидаю, что покупка улучшит мое настрое- ние, и я буду чувствовать себя еще лучше. Переходите к описанию негативных последствий им- пульсивного поведения. Я также знаю, как быстро уменьшаются влечение и эйфория сразу после покупки, а потом приходят 76 Глава б
чувство стыда и сожаления. Я вряд ли хоть раз на- дену купленную одежду, и она, скорее всего, будет висеть в шкафу вместе с остальными ненужными вещами. Мой долг увеличивается с каждой покуп- кой, и я уже устал (или устала) от кредиторов. Как только моя супруга (или супруг) узнает, что я со- вершил (или совершила) эту покупку, опять возник- нет конфликт, и я окончательно потеряю ее (или его) доверие. Переходите к описанию правильных стратегий пове- дения. Сегодня я буду в том районе, где обычно совершаю спонтанные покупки, поэтому мне нужен план, как избежать импульсивного поведения. Я куплю про- дукты в местном магазинчике (не в торговом цен- тре). Я поговорю со своим партнером по поводу дол- гов и расходов. Прежде чем пойти за продуктами, я составлю список покупок В качестве вознаграж- дения после закупки продуктов я собираюсь встре- титься с другом и прогуляться. Я напоминаю себе, что смогу выплатить долги и сэкономить деньги на отпуск, накопить сбережения на образование детей или в пенсионный фонд. Я буду обсуждать все покупки заранее со своей супругой или второй по- ловинкой, пока не смогу сам (или сама) объективно определить свои желания и потребности. Я пере- стану все время думать о покупках или долгах, свя- занных с покупками. Я осознаю, насколько подавлен (или подавлена) я был (или была) большую часть времени, будучи озабоченным (или озабоченной) борьбой с желанием пойти в магазин или скрыть свои покупки. Мне больше не нужно лгать, все род- ственники знают о моей проблеме и готовы помочь мне справиться с этим. Я провожу больше времени с семьей, не чувствуя вины за покупки. Сеанс 4: воздействие в воображении 77
Пример сценария воображаемой экспозиции для клептоманов и пироманов Определите с пациентами триггеры, которые прово- цируют у них импульсивное поведение. Они могут пред- ставить, что их поймали на краже или поджоге, и как это повлияет на них. Экспозиция может включать в себя и успешную кражу или поджог. Скорее всего, это будет не- обходимо для того, чтобы активировать влечение. После того как пациент представил импульсивное действие, рас- скажите о негативных последствиях. Для клептоманов Сначала попросите пациента описать поэтапно, что провоцирует его на кражу и что он при этом ощущает. Я думаю о том, чтобы чем-то заняться. У меня нет конкретных планов, супруг (или супруга) на рабо- те, а дети в школе. Я буду рядом с любимым мага- зином, где обычно совершаю кражи. Это большой дисконтный магазин одежды, и я знаю, что систе- ма безопасности там не очень хорошая, потешу что я много раз крала (или крал) в этом магазине, и меня не поймали. Я думаю о том, что может по- надобиться детям. Я обычно ворую то, что нужно семье, а иногда беру вещи, которые нравятся мне. Я могу позволить себе покупать большинство вещей, которые краду, но чувствую, что цены на большинство вещей, кото- рые мне нравятся, завышены. Я вижу магазин и чув- ствую волнение, когда подхоясу к нему. Я испытываю возбуждение от того, что меня мо- гут поймать. Я захожу в магазин и иду к рядам с одеждой. В магазине достаточно людей и не видно никаких продавцов. Я знаю, где находятся камеры, и могу их легко обой- ти. Я вижу красивую блузку и сразу думаю, что она 78 Глава 6
слишком дорогая, но онамне очень подошла бы. Я бы- стро оглядываюсь и легко кладу вещь в свою боль- шую сумку. Я притворяюсь, что перебираю вещи, и одной рукой прячу украденное. Я смотрю вверх — кажется, меня никто не заметил. Я иду в отдел детской одежды и вижу пару вещей, которые будут хорошо выглядеть намоей дочери, и ей нужны новые брюки. Цены на эти брюки тоже за- вышены; я игцу более дешевую вещь именяю бирку на джинсах, поэтому плачу гораздо меньше. Поменять бирки— это не воровство, верно?Я считаю оправ- данным этот шаг, потому что цена на вещь завы- шена. По крайнеймере, магазин получит частьмоих денег; тогда я не буду чувствовать себя виноватой (или виноватым) из-за блузки. Я подхожу к продав- цу, чтобы расплатиться за джинсы, на которых я поменяла (или поменял) цену. Я снова чувствую при- лив адреналина. Некуда спешить. Я думаю только о краже и о том, что мне нужно сделать, чтобы за- кончить ее. Я не думаю о негативных последствиях. Не думаю, что меня поймают. Меня никогда раньше не ловили так, чтобы сообщить в полицию, и я де- лала (или делал) это много-много раз. Один раз по- просили заплатить штраф и запретили посещать этот магазин. Продавец говорит, что я нашла (или нашел) хоро- шую скидку, и мы заводим разговор о детях. Я чув- ствую себя немого виноватой (или виноватым), по- тому что продавец в магазине кажется очень ми- лым и порядочным. Я медленно выхожу из магазина, зная, что меня все еще могут поймать. Я знаю, что охранники могут поймать меня с поличным, и если они не поймают меня в магазине, то смогут сде- лать это позже. Я оглядываюсь в поисках охраны — не следит ли за мной кто-нибудь? Никого нет, я выхожу из магази- Сеанс 4: воздействие в воображении 79
на, сажусь в машину и чувствую огромное облегче- ние, а затем приходит чувство вины. Переходите к описанию негативных последствий им- пульсивного поведения. Добравшись до машины, я чувствую облегчение от- того, что меня не поймали и что все сошломне с рук. Я начинаю думать об огромном риске, на который я только что пошла (или пошел). Негативные послед- ствия возможны не только для меня; вся моя семья (и самое главное — мои дети) будет страдать, ког- да их мать (или отца) поймают на воровстве. Как я могу смотреть в глаза своим детям и объяс- нять им, что хорошо, а что плохо, если я не в состо- янии контролировать свое поведение? Каким образ- цом для подражания я могу для них быть, если я не способна (или не способен) вести себя, как взрос- лый? Что со мной не так? Возможно, мне нужно вни- мание. И зачем мне такой экстрим? Я рискую всем. В следующий раз, когда меня поймают, может вме- шаться полиция, мой супруг (или супруга) узнает, что я все еще ворую, и, в конце концов, узнают мои дети. Они перестанут меня уважать. Совершая кражи, я думаю, что я очень умная (или умный) и что нет ничего плохого в том, чтобы схитрить или взять что-то по адекватной цене. Теперь, вы- йдя из магазина, я чувствую, что не могу себя кон- тролировать, и мне стыдно. Когда я испытываю чувство вины, я замечаю, что меньше времени провожу с детьми, я раздражи- тельна (или раздражителен), необщительна (или необщителен) и вообще не похожа (или не похож) на себя. Я извиняюсь и рано ложусь спать. Вещь, ко- торую я украла (илиукрал), спрятана в шкаф, и эй- фория от ее кражи полностью прошла. Переходите к описанию правильных стратегий пове- дения. 80 Глава б
У меня есть свободное время, мой (или моя) супруг (или супруга) на работе, а дети в школе, и я чув- ствую необходимость побаловать себя в награду за тяжелую работу. Для этого я обычно иду в ма- газин и что-то краду. Но в этот раз я запланиро- вала (или запланировал) заранее встречу с другом. Недавно я начала (или начал) кататься на горных велосипедах. Я всегда любила (или любил) ездить на велосипеде, но никогда не пробовала (или пробовал) кататься по бездорожью. На тропе, по которой я проехала (или проехал) с другом, много сложных участков. Это не то чувство азарта, которое я ис- пытываю во время кражи, но все лее очень захваты- вающе. Пришлось купить новый велосипед, но это того стоит. После езды на велосипеде я обедаю с другом и возвращаюсь домой, чтобы подготовиться к встре- че с детьми, когда они вернутся из школы. Я больше не испытываю чувства вины за воровство и уделяю много времени семье. Я чувствую себя хоро- шо, и у меня более позитивный взгляд на окружаю- щих. На этот раз я чувствую, что все под контро- лем. Теперь я понимаю, что, если мне нужно пойти в магазин, необходимо иметь с собой список покупок Я также стараюсь ходить туда вместе с близким человеком, особенно когда чувствую сильное влече- ние совершить кражу. Мне все еще нравится искать выгодную цену, но теперь я плачу так лее, как и все остальные, и я рада (илирад) этим изменениям. Для пироманов Сначала попросите пациента описать поэтапно, что провоцирует его на поджигательство и что он при этом ощущает. Мне скучно, никаких планов нет, по телевизору ничего интересного не идет, и я начинаю думать Сеанс 4: воздействие в воображении 81
о поджогах, которые я совершил. Я думаю о том, как спланировать поджог, чтобы меня не пойма- ли. Планирование — очень увлекательное занятие. Я могу обдумывать план часами, но в конце концов мне придется действовать. Я собираюсь, у меня есть необходимые материалы в сумке: зажигалка, спички, бензин, банки, старые тряпки и полотен- ца, чтобы разжечь огонь. На мне темная одежда и перчатки. Я проезжаю мимо заброшенного здания, которое находится в стороне от остальных, вряд ли кто-то там меня увидит. Ямог бы разжечь огонь и держать его под контролем. Есть вероятность, что там дежурит охранник, но я буду начеку. При- ятно думать о том, как красиво будет гореть пла- мя, слышать шум огня, ощущать его тепло, чувство- вать запах бензина, видеть языки пламени. Я нашел идеальное место, где могу устроить поджог и легко уйти. Я паркую машину и беру с собой все, что нуж- но для разжигания огня. Я чувствую волнение, ког- да выливаю бензин на пол и стены. Затем бросаю зажженную спичку. Я остаюсь какможно дольше на месте, наблюдая, как начинается пожар. Мое воз- буждение нарастает. Я люблю смотреть на пламя и чувствовать жар от огня. Я быстро выхоясу и уез- жаю. У меня есть полицейская рация в машине, и я останавливаюсь неподалеку, ожидая, когда посту- пит вызов из-за пожара. Вернувшись домой, я смо- трю новости — вдруг там расскажут о пожаре. Любое упоминание об этом заставляет меня чув- ствовать себя важным, как будто я лучше других. Переходите к описанию негативных последствий им- пульсивного поведения. Только на следующий день я осознаю то, что сде- лал. Ямог навредить себе или посторонним, кото- рые могли быть в здании. Пожарные, которые ту- шат пожар, тоже могли пострадать. Совершать поджог — это так захватывающе, но что, если 82 Глава б
меня поймают? Я потеряю работу и свою довольно комфортную жизнь. Мое влечение не исчезло после того, как я совершил поджог. Мне нужно поджи- гать все больше и больше, и я не чувствую удовлет- ворения надолго, оно всегда быстро проходит. Я все больше и больше рискую. Меня поймали, когда я был несовершеннолетним, и пожар был незначи- тельным, но у меня были проблемы с родителями. Если меня поймают сейчас, исправить все будет сложнее. Что, если я причиню кому-нибудь боль в следующий раз? Я не могу больше допустить этого. Что, еслиузнаютмои друзья и семья? Они не поймут и будут относиться ко мне по-другому, перестанут меня уважать. Я никогда не думаю о негативных по- следствиях, когда планирую поджог. Я считаю, что мне все сойдет с рук и это будет захватывающе. Я потерял контроль! Переходите к описанию правильных стратегий пове- дения. Я вернулся с работы, и у меня есть свободное время. Обычно по выходным у меня возникают проблемы с моим влечением. На эти выходные у меня есть дру- гие планы. Я присоединился к любительской фут- больной команде и теперь каждое воскресенье про- вожу с друзьями на игре. Это очень весело. Кроме того, я планирую пойти с другом на уроки скалола- зания. В субботу я такясе пообещал своему племян- нику отвести его на урок плавания. Мой брат и его жена не раз просили меня провести с ним немного времени, и я наконец согласился. Как только у него закончится урок плавания, мы проведем вместе еще два-три часа. Я избавился от всего, что у меня было для разжига- ния огня, от всех видео и фильмов, связанных с по- жарами, и т. д. Я продал полицейскую рацию и начал делать ежегодные пожертвованияместной пожар- Сеанс 4: воздействие в воображении 83
ной части. Я избегаю ездить в местах, где совершал поджоги. Я продолжаю изучать новые возможно- сти для проведения досуга. Я больше контролирую ситуацию и чувствую меньше вины с тех пор, как прекратил поджоги. Я подумываю вернуться в шко- лу. Я чувствую себя свободным теперь, когда не ду- маю о поджигательстве. Иногда у меня возникает патологическое влечение, но я избегаю возможных триггеров. Я контролирую ситуацию. Рекомендации по работе с воображением Некоторым людям сложно фокусироваться на визу- альных образах в ходе экспозиции или у них нет опыта работы с воображением. Поэтому полезно попробовать несколько практических воображаемых сцен, чтобы "ра- зогреться" перед запланированными экспозициями. Ис- пользуйте следующие рекомендации, чтобы помочь па- циенту освоить навыки воздействия в воображении. Цель воображаемого воздействия — представить себя в провоцирующей ситуации и испытать та- кие же чувства, как и в реальной жизни. Вы должны осознавать мысли, чувства, образы, звуки и ощуще- ния, которые испытываете, когда оказываетесь в подобной ситуации. У вас должно быть хорошо раз- вито воображение, а для этого нужна практика. Итак, давайте начнем с нескольких простых сцен воображения и визуализации. Попросите пациента закрыть глаза и сфокусироваться на том, что вы говорите. Представьте себя летом на пляже. Очень жарко, и вы чувствуете, как солнце обжигает вашу кожу, особенно плечи и спину (пауза). С моря дует легкий ветерок, и вы чувствуете запах соленого воздуха. Представили? Опишите, что вы чувствуете. 84 Глава 6
Продолжайте. Теперь вы слышите, как волны разбиваются о песок, как играют дети и кричат чайки. У вас есть кар- тинка? Вы там? Просто потренируйтесь сохра- нять образ (пауза). В качестве альтернативы вы можете использовать дру- гую ситуацию для практики с пациентами. Представьте себя на улице свежим ноябрьским утром. Дует прохладный ветерок, почти неслыш- ный, только шелестят листья на земле. Солнце све- тит ярко, так что в небо далее трудно взглянуть. Скажите мне, что вы видите, когда смотрите во- круг. Опишите, что вы чувствуете. Терапевту на заметку В редких случаях пациенты активно скрывают свои импульсивные действия, которые были запрещены терапевтом. В таком случае скажите об этом пациенту прямо и без гнева. Следует подчеркнуть важность этой информации для результата лечения. Вы можете ска- зать следующее. Как я узнал от вашей жены, в эти выходные вы игра- ли в азартные игры/совершали неконтролируемые покупки/что-то украли/совершили поджог. Она по- звонила, чтобы сказать мне, потому что чувство- вала, что я должен знать об этом. Что случилось? Кажется, что прямо сейчас вы не можете прекра- тить импульсивное поведение. Каждый раз, пота- кая своему патологическому влечению, вы показы- ваете свои сомнения в том, что влечения могут ис- чезнуть. О* Сеанс 4: воздействие в воображении 85
задание ^ Попросите пациента продолжить вести ежеднев- ник поведения при расстройствах влечений из главы 2 рабочей тетради. ^ Поощряйте пациента начать борьбу с триггерами влечений, применяя стратегии поведения, указан- ные в форме контроля триггеров из главы 4 рабо- чей тетради. Стратегии поведения включают в себя проведение досуга и использование метода реше- ния проблем, представленного на занятии 3. ^ Попросите пациента практиковать воображаемое воздействие четыре раза в день — дважды утром и дважды вечером — и оценить степень влечения в форме оценки воображаемого воздействия из гла- вы 5 рабочей тетради. Пациенту нужно продолжать упражнения ежедневно до тех пор, пока пиковый уровень влечения не снизится на 50% или больше, либо до следующего сеанса терапии. Для игроманов и шопоголиков ^ Попросите пациента продолжать следить за еже- недельными расходами, используя форму финан- совых расходов из главы 3 рабочей тетради.
Сценарий воображаемой экспозиции 1. Опишите ситуацию, в которой вы обычно проявляете импульсивное поведение. Укажите как можно больше подробностей о переживании, учитывая все ваши чув- ства — то, что вы представляли или на самом деле ви- дели, слышали, обоняли и т.д. Употребляли ли вы при этом алкоголь или наркотики, курили и т.п.? Укажите физические симптомы, сопровождающие ваше влече- ние (например, учащенное сердцебиение, потливость, возбужденное состояние), и каких негативных послед- ствий вы ожидаете от своего импульсивного поведе- ния? Наконец, представьте, что вы можете контролиро- вать свое влечение и сопротивляетесь ему. 2. Симптомы: опишите все симптомы, которые проявля- ются в данной ситуации. Затрудненное дыхание Учащенное сердцебиение Ощущение удушья Онемение/ покалывание Неустойчи- вость/дрожь Тошнота/ расстройство желудка Боль/диском- форт в груди Бросает в жар/в холод Потливость Слабость/голо- вокружение Мышечное напряжение Сухость в горле Беспокойство Прочее Сеанс 4: воздействие в воображении 87
Форма оценки воображаемого воздействия о Нет 10 20 Слабое 30 40 50 Сред- нее 60 70 80 Силь- ное 90 100 Сверх- сильное Дата (упражнения) Утренняя практика 1 Утренняя практика 2 Вечерняя практика 1 Вечерняя практика 2 Степень влечения перед прослушиванием аудиозаписи Пиковый уровень влечения Степень влечения после прослушивания аудиозаписи 88 Глава б
Гл а ва 7 Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении (глава 6рабочей тетради) Необходимые материалы Алфавитный журнал Форма обсуждения импульсивных убеждений План занятия Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Помочь пациенту распознать ошибочные убеждения, связанные с расстройствами влечений Познакомиться с азбукой импульсивного поведения Помочь пациенту заполнить алфавитный ясурнал и форму обсуждения импульсивных убеждений во время сеанса Определить и обсудить понятие "шанс" (для игроманов) Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Просмотрите заполненный пациентом ежедневник поведения за прошлую неделю. Убедитесь, что пациент практикует управление триггерами, придерживается на- выков здорового поведения, планирует проведение досу- га и использует метод решения проблем. Также убедитесь, что пациент слушает аудиозапись воображаемого воздей- ствия по крайней мере четыре раза в день и записывает
оценку влечения в форму оценки воображаемого воздей- ствия. Ежедневно проверяйте, было ли снижение интен- сивности влечения после многократного прослушива- ния аудиозаписи. В случае, если пациент не выполняет упражнения (или выполняет недостаточно качествен- но), оценка влечения может существенно не измениться. Тогда попросите пациента повторять упражнения до тех пор, пока не произойдет снижение интенсивности влече- ния как минимум на 50%. Это снижение будет свидетель- ствовать о способности пациента меньше реагировать на внутренние триггеры (например, "Я могу думать об этом, испытывать влечение, но не поддаваться ему"). Определение ошибочных убеждений На этом занятии вы с пациентом определите ошибоч- ные убеждения, связанные с его импульсивным поведе- нием. Попросите пациента озвучить его ход мыслей до, во время и после ситуации, в которой проявляется им- пульсивное поведение. По опыту авторов книги, логика мышления пациентов заметно изменяется в жизненном цикле эпизода импульсивного поведения (например, от оптимизма/надежды/волнения до эпизода, фокусировки на положительных эффектах во время эпизода, к возмож- ному сожалению/стыду/раскаянию после произошедше- го события). Вы с пациентом уже познакомились с этим циклом на сеансе воображаемого воздействия. Пациенты узнали о поведенческом вмешательстве, направленном на ограничение воздействия триггеров, которые могут вызвать импульсивное поведение. Следующий шаг в этом процессе — помочь пациентам понять, что в основе каж- дого действия лежит мысль и что мысли вызывают реак- ции (побуждения, эмоции) и влияют на импульсивное поведение. Пациенты с расстройствами контроля над импульсами могут найти способы "рационализировать" свое импуль- сивное поведение и прилагать усилия, чтобы поскорее 90 Глава 7
забыть или проигнорировать негативные последствия такого поведения. Задача терапевта — помочь опреде- лить склонность пациента к игнорированию негативных последствий. Один из способов добиться этого — запи- сывать импульсивные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись дает больше информации и помогает па- циентам понять свои ошибки. Цель применения когни- тивной терапии — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на поведение и пациент испытывает сильную тягу к совершению импульсивных действий. Например, терапевт может спросить, сколько време- ни вы обычно проводите за любимой игрой, что пред- принимаете, если любимый игровой автомат недосту- пен, в каком случае меняете игровой автомат и почему. Терапевт также обсудит с вами законы вероятности или случайности, чтобы помочь вам более объективно оце- нивать свои шансы на успех в азартных играх. Более подробная информация о законах вероятности приве- дена в конце главы. Как человек, страдающий от расстройства контроля над импульсами, вы можете обнаружить, что "рационали- зируете" свое импульсивное поведение и прилагаете уси- лия, чтобы поскорее забыть или проигнорировать нега- тивные последствия такого поведения. Один из способов выявить подобную тенденцию — записывать импульсив- ные действия в алфавитный журнал (рассматривается в следующем разделе). Ожидается, что каждая запись даст вам больше информации и поможет понять свои ошиб- ки. Конечная цель применения когнитивной терапии для лечения расстройств влечений — исправить ошибочные убеждения в тот момент, когда они влияют на ваше пове- дение и вы испытываете сильную тягу к совершению им- пульсивных действий. Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 91
Азбука импульсивного поведения Начнем с определения азбуки импульсивного поведения: А — активирующее событие (триггер влечения); Б — базовые убеждения; В — возможные последствия (влечения и поведение); v Г — глобальное обсуждение; Д — достигнутый эффект изменений. Активирующее событие Элемент А, или активирующее событие, — это то, что вызывает у пациента желание проявить импульсивное поведение. Вернитесь к главе 5 (сеанс 3), в которой вы начали работать с пациентом над идентификацией его триггеров. Попросите пациента записать активирующее событие или триггер в соответствующую колонку алфа- витного журнала. Базовые убеждения Элемент Б, или базовые убеждения, — это то, как, по мнению пациента, импульсивное поведение повлияет на его настроение. Будет ли оно радовать его или волновать? Убеждения — это то, чего ожидает пациент от подобной ситуации. Сможет ли он выиграть деньги? Сможет ли без- наказанно совершить кражу? Попросите пациента оце- нить в алфавитном журнале степень уверенности в том, что базовое убеждение является правильным, по шкале от 0 до 100, где 0 означает отсутствие какой бы то ни было уверенности, а 100 — абсолютную уверенность в том, что все пройдет так, как он предполагает. Ниже приведены примеры. "Я на 85% уверен, что потрачу 200 долларов, проведу 2 часа за игрой и уйду с выигрышем". 92 Глава 7
"Я на 90% убежден, что смогу купить одну-две вещи, ко- торые потом буду носить, и потратить строго опреде- ленную сумму". "Я на 100% уверен, что кража нескольких вещей — это интересно и весело, что меня не поймают и я не буду страдать из-за каких-либо негативных последствий". "Я могу совершить поджог, держать ситуацию под кон- тролем и не причинить никакого вреда (с вероятно- стью 90%)". Как только пациент определил и зафиксировал базо- вые убеждения в измеримых величинах, можно начать искать доказательства для их опровержения. Возможные последствия Элемент В — это возможные последствия. Попроси- те пациента оценить интенсивность его стремления со- вершить импульсивные действия (по шкале от 0 до 100), а также отразить сами действия ("Поддался ли он влече- нию?") в алфавитном журнале. Глобальное обсуждение Элемент Г, или глобальное обсуждение, — это стратегия, которая помогает пациенту более объективно оценить свое импульсивное поведение. Используйте приведен- ную далее форму Обсуждение импульсивных убеждений, чтобы выявить доказательства за и против импульсивных убеждений. В конечном итоге данное упражнение позво- ляет различать краткосрочные и долгосрочные эффекты импульсивного поведения. В процессе обсуждения нуж- но принять во внимание следующее. Учитывайте ошибочное ощущение контроля. Напри- мер, сколько времени пациенты планировали потра- тить на импульсивное поведение и сколько времени реально потратили? Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 93
Изменения настроения. Как долго пациенты испыты- вают облегчение, если совершают импульсивные по- ступки, которые меняют их настроение? Вместе с па- циентом оцените его настроение до, во время и после совершения импульсивных действий. Пациенты часто рассказывают о краткосрочных положительных эф- фектах от импульсивного поведения, а плохое настро- ение может сохраняться до следующего эпизода. Это может привести к возникновению "порочного круга", когда пациенты хотят опять испытать чувство эйфо- рии во время импульсивного поведения, в то время как настроение продолжает ухудшаться (например, де- прессивное состояние, тревожное расстройство), как и другие аспекты их жизни. Также пациенты должны учитывать свой прошлый опыт. Попросите их вспомнить случаи, когда они ис- пытывали влечение и сопротивлялись ему. Напомни- те, что импульсивные желания будут то возникать, то исчезать. Не нужно идти у них на поводу. После того как пациенты записали доказательства за и против своих импульсивных убеждений в форму Обсуж- дение импульсивных убеждений, нужно перенести их в соответствующую колонку алфавитного журнала вместе с альтернативными убеждениями, к которым они при- шли с их помощью. Пациенты должны оценить свою уве- ренность по шкале от 0 до 100. Достигнутый эффект изменений Элемент Д в алфавитном журнале это возможность оценить эффективность альтернативных убеждений и обсуждаемых доказательств. После этого пациенты по- вторно оценят свою степень уверенности в первоначаль- ных импульсивных убеждениях, а также свое желание со- вершать импульсивные действия (элементы Б и В алфа- витного журнала). 94 Глава 7
В табл. 7.1-7.4 показаны примеры заполненных алфа- витных журналов для пациентов с различными видами патологических влечений. Обратите внимание, что в примерах, приведенных в данном руководстве, не учитывается, сколько времени нужно на то, чтобы у пациентов уменьшилось влечение. Пациенты могут ожидать, что потребуется много прак- тических занятий, чтобы достигнуть эффекта в борьбе с импульсивными убеждениями. Когнитивное вмеша- тельство комбинируется с поведенческими стратегиями таким образом, чтобы пациенты не имели возможности совершать импульсивные действия. Игроманы и шопого- лики не должны иметь доступа к деньгам в течение опре- деленного периода времени или как минимум иметь кон- кретный план того, как они будут распоряжаться деньга- ми. Клептоманы и пироманы должны избегать триггеров. Также всем пациентам понадобится помощь близких, чтобы справиться с импульсивным поведением. По опыту авторов, наиболее эффективной в управле- нии импульсивным поведением является комбинация всех стратегий, представленных в программе когнитив- ной терапии. Пациенты также будут реагировать по-раз- ному и могут предпочесть одно вмешательство другому. Например, многие пациенты могут сопротивляться тому, чтобы вести запись своих убеждений и не находить вре- мя для выполнения упражнений. Вы можете использо- вать аналогию с приемом лекарств по рецепту при объяс- нении эффективности предложенной терапии. Возьмем, к примеру, человека, которому прописали ан- тибиотики и посоветовали принимать таблетки два раза в день в течение десяти дней. Если человек не ста- нет принимать лекарство по рецепту, то инфекция не исчезнет. То же самое относится к когнитивной тера- пии. Если вы не практикуете эти техники или практи- куете нерегулярно, то не заметите никаких изменений в своем поведении. Сеанс 5: когнитивная терапия при импульсивном поведении 95
Таблица 7.1. Пример алфавитного журнала для шопоголиков Дата/ время Поне- дельник. Sympa А Активирующее событие (триггер) Я получил по почте скидочные купоны от моего любимого ма- газина и начал плани- ровать, когда смогу поехать в магазин, — может быть, сразу после работы, или смогу выйти порань- ше, чтобы подольше походить по магазину и найти хорошую скидку Б Базовое убеж- дение (оценка от 0 до 100) Я смогу оста- новиться, когда захочу, потра- тить нужную сумму и уйти с запланирован- ной покупкой. Оценка — ЬО Исправленная оценка — 35 В Возможные последствия (оценка от 0 до 100) Я не буду совершать неконтролиру- емых покупок. Оценка — ЬО Исправленная оценка — 30 Г Глобальное обсуждение (оценка от 0 до 100) Изучая факты, я понимаю, что быстро забываю обо всех ограниче- ниях, которые для себя установил. Мне сложно остановиться, я всегда трачу и покупаю намного больше. чем планировал. & следующий раз, когда я подумаю о шоппинге, мне нужно будет напом- нить себе, что у меня ограниченный контроль над тратами и не стоит просто так ходить по магазинам. Я всегда чувствую себя виноватым после чрезмерных покупок, особенно когда мои супруг (супруга) видит счет, что приводит к семейным ссорам из-за долго®. Оценка — 90 Д Достигнутый эффект (пересмотрите оценки в колонках Б и В) После обсуждения я хотел бы пере- смотреть свои первоначальные убеждения и заново оценить степень моего влечения к импульсивным по- купкам
Таблица 7.2. Пример алфавитного журнала для клептоманов Дата/ время \суб- \бота. 21.00 А Активирующее событие (триггер) Скучал, заду- мался о краже из магазина. Никаких планов ha вечер вое рав>но hem. вое заняты. чув>- ств>ую возбуж- дение, когда думаю о краже Б Базовое убеждение (оценка от 0 до 100) Я знаю, что кража будет увлекатель- ным занятием, избавит меня от скуки, и мне это сойдет с рук. Оценка — &0 Исправленная оценка = 20 В Возможные последствия (оценка от 0 до 100) Меня не поймают. Оценка — &0 Исправлен- ная оцен- ка — ЪО Г Глобальное обсуждение (оценка от 0 до 100) Я действительно испытываю возбуждение и всплеск адреналина до и во время кражи. Ъыло не- сколько опасных моментов, когда охранники чуть не поймали меня. Это на какое-то время усилива- ет возбуждение, ho. когда я возвращаюсь домой, я просто кидаю украденную в>ещь в> стопку других таких же вощеи. Глядя на эту вещь, я испытываю смешанное чувство в>ины и стыда. Каждый раз. когда я ворую, мне хочется вое сильнее риско- вать, чтобы испытать такое же возбуждение. В результате меня могут поймать, что поста- вит под угрозу мое благополучие и личную жизнь. Возбуждение быстро проходит, и я снова начинаю скучать и даже впадаю в> депрессию. Каждая следующая кража приносит мне вое меньше удовлетворения и увеличивает риск быть пойманным. Если я ничего не краду, то постоян- но думаю об этом, что мешает другим важным аспектам моей жизни. Воровотво мешает мне концентрироваться ha работе и личной жизни. Риск и азарт того не стоят. Оценка — 10О Д Достигнутый эффект (пересмотрите оценки в колонках Б и В) После обсуждения я хотел бы пере- смотреть свои первоначальные убеждения и заново оценить степень своего влечения к воровотву
Таблица 7.3. Пример алфавитного журнала для игроманов Дата/ время Пятница, 17:30 А Активирующее событие (триггер) Конец недели, ника- ких планов на вечер, стресс на работе. У меня есть 300 дол- ларов, и я могу за- ехать в казино по до- роге домой. У супруги сегодня вечеринка после работы, так что я успею прийти домой раньше нее Б Базовое убеждение (оценка от 0 до 100) Я уверен, что выиграю. Оценка — ЬО Исправленная оценка — 40 В Возможные последствия (оценка от 0 до 100) Я yugy домой с выигрышем. Оценка — 75 Испра&ленная оценка — 30 Г Глобальное обсуждение (оценка от 0 до 100) После учета всех фактов я уже не уверен, что смогу шиграть и yumu с выигрышем. Теперь я по- нимаю, что законы вероятности работают против меня и удача всегда на стороне казино. Я вер- нусь домой поздно, и супруга снова будет ругать меня. Она пригро- зила подать на развод, если я не перестану играть в азартные игры и нести все наши сбережения в казино. Оценка — ЬЪ Д Достигнутый эффект (пересмотрите оценки в колонках Б и В) После обсуждения я хотел бы пересмо- треть свои первона- чальные убеждения и заново оценить сте- пень моего влечения к игре
Таблица 7.4. Пример алфавитного журнала для пироманов Дата/ время Воскре- сенье. 23:30 А Активирующее событие (триггер) У меня сво- бодное ъремя, поздний ьечер, никаких планов, начинаю ду- мать, как будет смотреться огонь ночью, испытываю воз- буждение Б Базовое убеждение (оценка от 0 до 100) Поджог вы- зовет пере- полох, будет ъесело. но я никому не причиню ни- какого ущер- ба или ьреда. Оценка — 90 Испра&ленная оценка — 25 В Возможные последствия (оценка от 0 до 100) Будет весе- ло, никто не пострада- ет, и ничье имущее шею не будет по- вреждено. Оценка — 90 Исправленная оценка — 40 Г Глобальное обсуждение (оценка от 0 до 100) Я действительно испытываю возбуждение и всплеск адреналина, когда думаю о поджоге, планирую и совершаю поджог. Я никогда не задумы&аюсь о негативных последствиях поджога до тех пор, пока это не происходит. Приподнятое настроение быстро портится после поджога. Я могу сное>а пережи&ать при- ятные моменты, когда думаю о совершенных поджогах. Я замечаю, что трачу много време- ни на размышления о пожарах, поиск способов поджога и прослуши&ание полицейских с&одок. У меня было несколько случаев, когда пожары выходили из-под контроля: я спалил гараж и поджег поле. Пару раз меня лоьили. Я обжег руки, и мне пришлось извиняться перед врача- ми, друзьями и коллегами. Раньше у меня были другие интересные хобби (например, катание на горных велосипедах, скалолазание), кото- рым я уделял много времени, не нарушая ника- ких законов и не причиняя никому е>реда. Оценка — SO Д Достигнутый эффект (пересмотрите оценки в колонках Б и В) После обсуждения я хотел бы пересмо- треть съои первона- чальные убеждения и заново оценить сте- пень моего влечения к поджигательству
Домашнее задание ^ Попросите пациента продолжать регулярно фик- сировать свое поведение, используя ежедневник поведения при расстройствах влечений из главы 2 рабочей тетради. ^ Поощряйте пациента продолжать бороться с триг- герами влечений, применяя стратегии поведения, которые он указал в форме контроля триггеров из главы 4 рабочей тетради. Стратегии правильного поведения включают способы проведения досуга и использование метода решения проблем, пред- ставленного на занятии 3. ^ Если пиковый уровень влечения не уменьшился на 50% или больше, пациенту нужно практиковать воображаемую экспозицию 4 раза в день (дважды утром и дважды вечером) и оценивать степень вле- чения в форме оценки воображаемого воздействия из главы 5 рабочей тетради. Если влечение снизи- лось на 50% или больше, можно применять вообра- жаемую экспозицию по мере необходимости. ^ Рекомендуйте пациенту заполнять алфавит- ный журнал и форму обсуждения импульсивных убеждений всякий раз, когда он испытывает пато- логическое влечение. Эти формы могут использо- ваться для оценки прошлых эпизодов импульсив- ного поведения, если мелоду сеансами пациент не совершает импульсивных действий. Для игроманов или шопоголиков ^ Попросите пациента разработать бюджет на осно- ве мониторинга расходов в течение трех недель, используя форму финансового бюджета из гла- вы 3 рабочей тетради. о 100 Глава 7
Глава 8 Сеанс 6: профилактика рецидивов (глава 7 рабочей книги) Необходимые материалы Форма планирования будущих триггеров План занятия Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Определение и обсуждение стратегий предотвраще- ния рецидивов Обзор прошлой недели и проверка домашнего задания Просмотрите записи в ежедневнике поведения за пре- дыдущую неделю. Убедитесь, что пациент продолжает борьбу с триггерами влечений, применяя стратегии здо- рового поведения. Также проверьте, практикует ли паци- ент воображаемое воздействие до тех пор, пока интен- сивность влечения не уменьшится как минимум на 50%. Просмотрите заполненные пациентом алфавитный журнал и форму обсуждения импульсивных убеждений. Переоценка Проведите повторно с пациентом ряд диагностиче- ских опросов, чтобы оценить текущий прогресс в лече- нии. Это поможет вам определить, по-прежнему ли па- циент соответствует диагностическим критериям рас- стройства контроля над импульсами.
Повторная оценка включает обзор рисков рецидива, его характеристик и методов его предотвращения. По- дробная информация для пациента представлена в главе 7 рабочей тетради. Возможные триггеры в будущем Пациенты должны быть подготовлены к будущим триг- герам и раздражителям, которые могут вызывать пато- логические влечения и провоцировать импульсивные действия. Полезно составить список таких триггеров и перечислить возможные варианты правильного поведе- ния, которые имеет смысл практиковать для профилак- тики импульсивных действий. Вместе с пациентом за- полните форму планирования будущих триггеров в гла- ве 7 рабочей тетради. Планирование Напомните пациенту, что важно регулярно практико- вать навыки, приобретенные в ходе терапии. Необходи- мо следовать ключевым стратегиям. Ежедневный самоконтроль влечений и импуль- сивного поведения. & Управление триггерами влечений. Финансовый менеджмент. Игроманам и шопоголи- кам нужно соблюдать финансовый бюджет и придер- живаться долгосрочного плана погашения долгов. Вы также можете посоветовать им обратиться к кредитно- му консультанту или финансовому советнику по во- просам долгосрочного финансового планирования. Использование формы обсуждения импульсив- ных убеждений и алфавитного журнала при воз- никновении влечения. Пациенты должны применять эти инструменты до тех пор, пока их образ мыслей 102 Глава 8
не изменится, и они смогут автоматически учитывать объективные факты для противостояния импульсив- ным действиям. Пациентам нужно периодически про- сматривать ранее заполненный алфавитный журнал, чтобы наблюдать, как изменился их образ мыслей с начала терапии. Анализ прошлых ошибок мышле- ния — еще одна возможность для развития, понима- ния и закрепления здоровых привычек. Развитие навыков проведения досуга. Пациенты продолжают планировать свое свободное время. Для вас важно отслеживать прогресс каждого пациента в развитии навыков досуга. Отсутствие реалистичного плана действий может быть причиной рецидива. Если у пациента нет прогресса в этой области, вам нужно найти для него поддержку, например привлечь члена семьи, друга или партнера. Этот вопрос можно обсу- дить и на семейном сеансе, чтобы подчеркнуть крити- ческую важность правильного проведения досуга для прекращения импульсивного поведения. На этом эта- пе лечения вы также можете помочь пациенту в пла- нировании различных хобби или занятий. Например, после того как пациент пройдет курсы по основам фотографии, посоветуйте ему более продвинутые ма- стер-классы или найдите группы фотографов. Воображаемая экспозиция. Пациенты продолжают практиковать воображаемую экспозицию. Если шопо- голик или клептоман знает, что он будет в магазине, где он ранее совершал импульсивные поступки, забла- говременное прослушивание аудиозаписи напомнит ему о последствиях его поведения. Есть пациенты, ко- торые не сююнны записывать и анализировать свои ошибочные убеждения. Таким пациентам будет лег- че прослушать аудиозапись, потому что это требует меньше усилий с их стороны. Аудиозапись может быть полезным напоминанием о негативных последствиях, а также о правильном способе борьбы с патологиче- скими влечениями. Сеанс б: профилактика рецидивов 103
Глава 9 Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) (глава 8 рабочей тетради) Этот сеанс можно провести в конце лечения. Главное, чтобы шесть предыдущих сеансов данной терапии не прерывались. У некоторых пациентов есть серьезные семейные про- блемы, связанные с их расстройством. В таких случаях пациента и его семью можно направить на семейную консультацию после когнитивно-поведенческой тера- пии. Этот сеанс рассматривается как дополнительное средство решения проблем пациента, но никоим обра- зом не заменяет основательную семейную терапию, ког- да это необходимо. Семейный сеанс преследует три цели: 1) рассказать о терапии супругу (супруге) пациента и членам семьи, чтобы они знали о достигнутых успехах и понимали, в какой поддержке нуждается пациент; 2) предоставить возможность пациенту сообщить членам семьи о его импульсивном поведении в без- опасной, нейтральной обстановке; 3) оценить, что требуется членам семьи для того, что- бы лучше справиться с возникшей проблемой.
Получение информации о расстройстве контроля над импульсами и программе когнитивно-поведенческой терапии Вы получите возможность рассказать членам семьи пациента о модели импульсивного поведения, характер- ной для расстройства контроля над импульсами, а также о специфике применения когнитивно-поведенческой терапии для изменения мышления. Вы можете провести параллели с диабетом или алкоголизмом, чтобы проил- люстрировать биологическую природу расстройств вле- чений (обзор этой темы представлен в [Grant, Brewer, & Potenza, 2006]). Члены семьи обычно сообщают о разных проблемах в зависимости от типа патологического влечения. Род- ственники людей, страдающих от игромании и некон- тролируемых покупок, часто испытывают сильный гнев из-за финансовых проблем, лжи и манипуляций, сопро- вождающих расстройство. Члены семьи могут неверно истолковать обсуждение биологии влечений как попыт- ку найти оправдание. Важно подчеркнуть, что, несмотря на то что в основе расстройств влечений лежат биологи- ческие факторы, пациент сам решает, обращаться ли за лечением и продолжать ли терапию. Это позволяет как пациенту, так и его близким понять, что, хотя он и не кон- тролирует болезнь, выбор в пользу лечения делает имен- но он. Члены семьи также могут захотеть узнать о генетике или наследственности данного расстройства. Они могут беспокоиться о своих детях или других членах семьи. Вы расскажете им о важных фактах, касающихся проблем расстройств влечений. Вы также подчеркнете, что, несмо- тря на существование генетической наследственности в семье, этот фактор лишь частично влияет на развитие расстройства. Проблемы социума, воспитания и различ- ные неизвестные факторы играют не менее важную роль. Даже если у других членов семьи возникнет аналогичная 106 Глава 9
проблема, в этом нет вины пациента. Они не должны ду- мать, будто его болезнь — это что-то вроде "инфекции", поразившей семью. Нужно им также сообщить, что не они являются причиной импульсивного поведения па- циента и что они не обязаны искупать свою вину, решая проблемы, которые возникли в результате его импульсив- ных действий (например, выплачивать карточные долги, возвращать украденные товары в магазин или решать проблемы с законом). Проблемы с долгами у игроманов и шопоголиков Когда пациент страдает от патологического влечения к азартным играм или неконтролируемых покупок, члены семьи могут считать, что должны "спасать" его финансо- во, потому что они испытывают чувство вины или беспо- коятся о нем. Нужно им сообщить о том, что пациент сам разрабатывает планы погашения долгов и что "спасать" его — не лучшая идея. Пациент должен быть честным со своей семьей в отношении своих долгов и связанных с этим последствий. И хотя нежелательно, чтобы члены се- мьи и друзья оплачивали долги пациента, нужно, чтобы они помогали ему в управлении финансами и соблюде- нии бюджета, который он составил. Вы расскажете близ- ким пациента об имеющемся у него плане погашения долгов. Важно, чтобы они понимали: в приоритете у па- циента именно они. Другими словами, в первую очередь будет решаться проблема домашних долгов, т.е. благопо- лучие семьи стоит на первом месте. Психологическое воздействие расстройства влечений на семью пациента часто бывает довольно серьезным. Родственникам может потребоваться обратиться к соб- ственным терапевтам независимо от проведенной се- мейной консультации. Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 107
Рекомендации членам семьи Семейная консультация дает пациенту безопасную возможность обсудить с близкими людьми свою пробле- му. Члены семьи способны стать важными союзниками в борьбе с симптомами расстройства. На семейном сеан- се можно обсудить масштабы проблемы, ее последствия, а также планы или стратегии, которые были разработаны для решения проблемы. Рассмотрим, как члены семьи могут помочь пациенту в лечении. 1. Близкие люди могут устранить или уменьшить риск возникновения триггеров импульсивного поведения. Например, если триггерная ситуация для пациента — это одиночество в пятницу вечером, то родственники могут запланировать семейные мероприятия на это время и пригласить его присоединиться к ним. В те- чение первых нескольких месяцев после лечения у пациента должно быть ограничено свободное время. Излишек времени следует тратить на развитие новых хобби, налаживание отношений, а также выполнение планов по погашению долгов и решению проблем, вы- званных расстройством контроля над импульсами. 2. Члены семьи могут помочь пациенту с решением про- блемы долгов. Если чувство подавленности от имею- щихся долгов служит триггером неконтролируемых покупок или похода в казино, то регулярные встречи с семьей для обсуждения финансовой ситуации помогут снять ощущение надвигающейся катастрофы. 3. Родственники могут помочь пациенту развивать новые, здоровые привычки. Попросите членов семьи и друзей участвовать с пациентом в различных видах досуга. 4. Сообщайте членам семьи о тревожных признаках ре- цидива. Если они будут знать, на что обращать вни- мание, то смогут помочь пациенту справиться с лю- быми ошибками и вернуть ситуацию в нужное русло. 108 Глава 9
Терапевт и пациент могут поделиться информацией, собранной в ходе лечения, с членами семьи. Близкие люди должны знать о внутренних и внешних тригге- рах. Пациент может взять на себя обязательство связы- ваться с членами семьи, когда чувствует, что возникла опасная ситуация. Родственники должны быть под- готовлены, чтобы знать, как лучше всего реагировать, когда пациент обращается к ним за помощью. Помощь членам семьи в решении проблем Оцените, что может понадобиться родственникам, чтобы справиться с импульсивным поведением пациен- та. Члены семьи часто испытывают сильную вину и гнев по поводу болезни пациента. Они часто чувствуют себя обманутыми или жертвами манипуляций, и им кажется, что они "не знают" пациента. Они также беспокоятся о благополучии пациента и в некоторых случаях чувству- ют, что им нечего предложить, кроме денег. Посещать групповые сеансы будет полезно для близ- ких пациента. Встреча с другими людьми, у которых схо- жие проблемы, а также с их родственниками поможет се- мье понять, что они не одиноки в борьбе с импульсивным поведением. Используйте следующие рекомендации для членов семьи. Если у пациента есть влечение к азартным играм, пред- ложите родственникам посещать собрания аноним- ных игроков. Если у членов семьи есть собственные проблемы с азартными играми, помогите им найти квалифицированного психотерапевта и проверенную программу лечения. Поощряйте членов семьи находить группы поддержки в Интернете. Предложите семейную и/или парную терапию, осо- бенно если расстройство негативно повлияло на от- ношения пациента с супругом или партнером. Сеанс 7: семейная консультация (по желанию) 109
Заключение Члены семьи и близкие друзья могут стать вашими со- юзниками в управлении импульсивным поведением. Се- мейный сеанс позволяет обсудить с ними степень вашего импульсивного поведения и все его последствия. Важно, чтобы вы были честными со своими родственниками в отношении негативных последствий вашего расстрой- ства, особенно если они не до конца осознают, что с вами происходит. Во время этого сеанса у вас есть возможность попросить членов семьи помочь вам избавиться от пато- логического влечения. Например, родственники могут контролировать ваши расходы в течение длительного пе- риода времени — до тех пор, пока они не начнут снова до- верять вам. Семейная консультация поможет вам наладить контакт с близкими людьми, а они, в свою очередь, смогут понять, как лучше всего вас поддержать. Если межличност- ные конфликты становятся триггерами импульсивного поведения, нужно поработать над открытым, позитивным общением. Налаживание отношений потребует практики, и на семейном сеансе вам дадут советы, как избежать не- продуктивных (т.е. включающих обвинения и упреки) мо- делей общения со своими вторыми половинками. Используйте приведенную ниже форму, чтобы поста- вить перед собой личные и семейные цели, достижение которых поможет вам в лечении вашего расстройства. Для примера дана одна из целей. На ее основе придумай- те свои варианты. Цель Наладить отношения с супругом Действия Выделяйте 30 минут каждый вечер после ужина на то, чтобы обсуждать прошедший день и делиться эмоциями Период Следующие 3 месяца 110 Глава 9
Приложение
Миннесотское клиническое интервью Общая информация 1. (Выберите) Мужчина Женщина 2. (Выберите) Белый Афроамериканец Испанец ___Американец азиатского происхождения Коренной американец Другой вариант 3- Сколько вам лет? 4. Чем вы занимаетесь? 5. Ваша сексуальная ориентация: гетеросексуал бисексуал гомосексуал трансгендер 6. Ваш семейный статус: холостяк женат/замужем раздельное проживание разведен/разведена вдовец/вдова 7. У вас есть дети? Да/Нет. Если есть, то сколько? Сколько им лет? 8. Ваше образование: Если высшее, есть ли научная степень? 9. Приблизительный годовой доход вашей семьи? Шопоголизм 1. Считаете ли вы или другие люди, что вы совершаете по- купки слишком часто или тратите на них слишком много денег? Да/Нет Если да, то почему? 112 Приложение
2. Вы когда-нибудь испытывали непреодолимое влечение или неконтролируемую потребность покупать вещи либо нарастающее напряжение, которое можно снять только покупкой? Если да, эти побуждения или мысли о покупке кажутся вам навязчивыми? Да/Нет Пытались ли вы сопротивляться этому влечению? Да/Нет 3. После покупки чувствуете ли вы уменьшение напряже- ния или удовлетворение, хотя бы недолго? Да/Нет 4. Приводила ли покупка к социальным, супружеским, се- мейным, финансовым или рабочим проблемам либо вы- зывала ли у вас чувство беспокойства? Да/Нет Если да, в какой сфере возникали проблемы? Социальная Супружеская Семейная Финансовая Рабочая Психологическая Другая (укажите) Как покупки повлияли на эти сферы? (Если вы ответили "Да" на вопросы 1 и 4, перейдите к струк- турированному клиническому интервью при шопоголизме, если "Нет", завершите модуль.) Приложение 113
Клептомания 1. Совершали ли вы когда-нибудь кражу? Да/Нет (Если нет, переходите к следующему блоку.) Если да, когда это случилось? Что вы украли? Вы постоянно совершаете кражи? Да/Нет Пожалуйста, опишите, как вы обычно совершаете кражу? (Субъект демонстрирует повторяющуюся модель краж, не ограниченную несколькими отдельными случаями.) Да/Нет (Если нет, завершите модуль.) Одни люди воруют для личного пользования или ради выгоды, которую может принести продажа или обмен вещей. Другие воруют без очевидной причины, при этом воровство кажется бессмысленным или импульсивным. Почему ты воруешь? Укажите в процентах, что из краденых вещей предна- значается для вашего собственного использования ( %), что — для продажи или обмена ( %) и что — без видимой причины ( %)? 2. Вы испытываете непреодолимое желание или неконтро- лируемую потребность украсть либо нарастающее на- пряжение, которое можно снять, только совершив кра- жу? Да/Нет 114 Приложение
Если да, эти влечения или мысли о воровстве кажутся вам навязчивыми? Да/Нет Вы пытались сопротивляться влечению? Да/Нет 3. После кражи чувствуете ли вы уменьшение напряжения или удовлетворение? 4. Приводила ли кража к социальным, супружеским, семей- ным, финансовым или рабочим проблемам или вызвала ли у вас чувство беспокойства? Да/Нет Если да, в какой сфере возникали проблемы? Социальная Супружеская Семейная Финансовая Рабочая Психологическая Другая (укажите) Как кражи повлияли на эти сферы? Трихотилломания 1. Выдергивали ли вы когда-нибудь волосы на голове, на ресницах, бровях, лобке или других участках тела, не считая косметической необходимости (например, вы- щипывание бровей, депиляция, удаление седых волос и растительности на лице)? Да/Нет (Если нет, перейдите к следующему модулю.) 2. Выберите из списка, с каких участков тела вы выдергива- ли волосы. (Отметьте только те, на которых не удалялись волосы исключительно из косметических соображений.) Приложение 115
Кожа головы Ресницы Брови Лобок Борода Усы Ноги Руки Подмышки Грудь Живот 3. Приводило ли когда-либо выдергивание волос к видимой их потере, например к истончению волос, появлению за- лысин или, в случае ресниц, к появлению промежутков вдоль века? Да/Нет (Если нет, завершите модуль.) 4, а. Вы когда-нибудь испытывали растущее напряжение или влечение перед тем, как выдергивать волосы с любого ме- ста? Да/Нет 4. б. (Если да.) Отличается ли это от обычного напряжения или тревоги, которые могут быть связаны с факторами стресса в данный момент? Да/Нет 5. Испытываете ли вы облегчение после выдергивания во- лос хотя бы на мгновение? Да/Нет 6. Испытываете ли вы чувство удовольствия или удовлетво- рения после того, как выдергиваете волосы? Да/Нет Расстройство в виде периодического возбуждения Ниже приведены вопросы об агрессии. Поскольку закон требует, чтобы мы сообщали властям об угрозе физическо- го вреда другим людям и жестокого обращения с детьми, я настоятельно рекомендую вам не сообщать подробностей 116 Приложение
и отвечать на все вопросы только "Да" или "Нет". Если следо- вать этим правилам, все ответы будут конфиденциальными. Вы можете не отвечать на некоторые из этих вопросов или вообще не отвечать на вопросы. 1, а. Вы когда-нибудь теряли контроль и нападали на кого-то или повреждали чью-то собственность? Да/Нет 1, б. (Если да.) Это случалось несколько раз? Да/Нет 1, в. (Если да.) Вы причинили серьезную травму или уничто- жили имущество во время этих ситуаций? Да/Нет 1, г. Чувствовали ли вы или другие люди, что эти случаи агрес- сии совершенно не соответствовали ситуации? Да/Нет 1, д. Эти случаи не свойственны вам? Да/Нет 1, е. Всегда ли эти случаи связаны с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ? Да/Нет 1,ж. В каком возрасте вы впервые потеряли контроль над своим поведением? 2. Часто ли вы на грани потери контроля? Да/Нет Для пироманов 1. Совершали ли вы умышленный поджог более одного раза? Да/Нет (Если нет, переходите к следующему мо- дулю.) Если да, совершали ли вы один из следующих поджогов? Чтобы получить денежную выгоду. Да/Нет Чтобы скрыть преступление. Да/Нет Из-за чувства гнева или мести. Да/Нет Чтобы улучшить свои жилищные условия. Да/Нет 2. Вы испытывали непреодолимое желание или нарастаю- щее напряжение перед поджогом? Да/Нет 3. Чувствовали ли вы изменение настроения, которое спо- собствовало совершению поджога? Да/Нет Приложение 117
4. Вы испытываете интерес к ситуациям, связанным с по- жарами, материалам, необходимым для разжигания огня, и т.п.? Да/Нет 5. Испытываете ли вы удовольствие, удовлетворение или облегчение, когда совершаете поджог, наблюдаете за по- жарами или участвуете в ликвидации последствий пожа- ров? Да/Нет Для игроманов 1. Вы играете в азартные игры? Да/Нет (Если нет, переходи- те к следующему модулю.) 2. Считаете вы или другие люди, что у вас есть проблемы с азартными играми? Да/Нет 3. Вы когда-нибудь чувствовали себя виноватым из-за того, что вы играете? Да/Нет 4. Вы часто думаете об игре или о том, как найти деньги для игры? 5. Часто ли вы играли на большие суммы денег или дольше, чем вы планировали? Да/Нет 6. Нужно ли вам увеличивать размер или частоту ставок, чтобы получить удовлетворение? Да/Нет 7. Чувствовали ли вы беспокойство или раздражительность, когда не могли играть? Да/Нет 8. Пытались ли вы когда-нибудь бросить играть? Да/Нет 9. Приходилось ли вам когда-нибудь жертвовать другими делами, чтобы поиграть? Да/Нет 10. Продолжали ли вы играть, несмотря на значительные фи- нансовые, социальные, семейные или профессиональные проблемы, вызванные или усугубляемые игрой? Да/Нет 11. Вы возвращались к игре, несмотря на неоднократные проигрыши и пытались отыграться? Да/Нет 12. Часто ли вы играли в азартные игры вместо того, чтобы заниматься работой или другими делами? 118 Приложение
Навязчивое сексуальное поведение Следующий раздел включает вопросы о сексуальном пове- дении. Закон требует, чтобы мы сообщали властям о при- чинении физического вреда другим людям и жестоком об- ращении с детьми. Мы настоятельно рекомендуем вам не давать ответов на следующие вопросы, если ваши ответы указывают на то, что ваши сексуальные действия связаны с угрозами другим людям или сексуальными отношениями с несовершеннолетними, о которых вы не хотели бы сооб- щать. Если вы решите ответить на вопросы только "Да" или "Нет", все ответы будут конфиденциальными. Вы можете не отвечать на некоторые из этих вопросов или вообще не от- вечать на вопросы. 1. Считаете ли вы или другие ваши знакомые, что у вас есть проблема с чрезмерной озабоченностью каким-либо ас- пектом своей сексуальности или чрезмерной сексуаль- ной активностью? Да/Нет 2, а. Есть ли у вас повторяющиеся сексуальные фантазии, ко- торые, как вам кажется, выходят из-под вашего контроля или вызывают у вас страдания? Да/Нет 2, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите это: 2, в. (Если да.) Часто ли вам в голову приходят вышеупомяну- тые фантазии? Да/Нет 2, г. (Если да.) Вы пытаетесь не думать об этих фантазиях? Да/Нет 2, д. (Если да.) Когда у вас возникают фантазии, вы чувствуе- те себя хорошо или плохо? Хорошо Плохо 2, е. Вам стыдно из-за того, что у вас была такая фантазия по- сле этого? Да/Нет Приложение 119
3, а. Есть ли у вас повторяющиеся сексуальные влечения, ко- торые, как вы чувствуете, выходят из-под вашего контроля или вызывают у вас стресс? Да/Нет 3, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите их: 3, в. (Если да.) Часто ли вам приходят в голову перечислен- ные выше влечения? Да/Нет 3, г. (Если да.) Пытаетесь ли вы не думать о вышеуказанных влечениях? Да/Нет 3, Д. (Если да.) Когда у вас возникает влечение, как вы себя чувствуете — хорошо или плохо? Хорошо Плохо 3, е. (Если да.) Вам стыдно за то, что у вас возникло это вле- чение после этого? Да/Нет 4, а. Вы участвуете в повторяющемся сексуальном поведе- нии, которое выходит из-под контроля или вызывает у вас страдания? Да/Нет 4, б. (Если да.) Вы можете привести примеры? Опишите их: 4, в. (Если да.) Часто ли вы думаете об этом поведении? Да/Нет 4, г. (Если да.) Пытаетесь ли вы сопротивляться такому пове- дению? Да/Нет 4, д. (Если да.) Когда вы проявляете такое поведение, как вы себя чувствуете — хорошо или плохо? Хорошо Плохо 4, е. Вам стыдно за то, что вы так себя вели после этого? Да/Нет 120 Приложение
Дополнительные вопросы 1. Чем занимался ваш отец? 2. Чем занималась ваша мать? 3. Может ли какое-либо из следующих слов описать вас в детстве? (Отметьте все, что относится к вам.) Импульсивный Пассивный Застенчивый Простой в общении Дотошный Устойчивый к переменам Покорный Послушный Чувствительный Рискующий Боящийся рисков Перфекционист Моралист Нерешительный Преданный работе Недооцененный 4. Подходит ли какая-либо из этих характеристик к вам сейчас? Импульсивный Пассивный Застенчивый Простой в общении Приложение 121
Дотошный Устойчивый к переменам Покорный Послушный Чувствительный Рискующий Боящийся рисков Перфекционист Моралист Нерешительный Преданный работе Недооцененный 5. Есть ли у вас братья и сестры? Да/Нет (Если да, укажите их пол и возраст.) 6, а. Вы когда-нибудь подвергались физическому насилию? Да/Нет 6, б. (Если да.) В каком возрасте это произошло? В лет 122 Приложение
Система оценки результатов Миннесотского клинического интервью Шопоголизм Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1,а, 2, а, 3, а и 4, а. Клептомания Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1,а, 2, а, 3, а и 4, а. Трихотилломания Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1,3,4, а, 5 и 6. Расстройство в виде периодического возбуждения Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1, а-г и "Нет" — на вопрос 1, е. Пиромания Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1, а, 2-5, также "Нет" на вопросы 1, б-д. Игромания Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на во- прос 1 и как минимум еще 5 других вопросов. Навязчивое сексуальное поведение Подтверждается, если тестируемый отвечает "Да" на вопро- сы 1, 2, а, 3, а и 4, а. Приложение 123
Игромания Структурированное клиническое интервью для игроманов Дата Пропустите, если у лее отвечали: Вы когда-нибудь играли на деньги или другие ценности? Да/Нет Если ответ — "Да", ответьте на следующие вопросы. Как часто вы сейчас играете? Сколько денег вы обычно тратите на игру? Когда вы в последний раз играли в азартные игры?. В какой период жизни вы больше всего играли?. Как долго длился этот период?. В течение этого времени: Как часто вы играли? В какие азартные игры вы играли? Были ли у вас проблемы из-за игры? Кто-нибудь возражал против того, чтобы вы играли? 124 Приложение
Продолжайте интервью, если пациент ответил, что часто играет или играет на крупные денежные ставки, а также если возникали проблемы в социальной, семейной, профессиональной или правовой сфере. По каждому критерию выберите один из следующих вари- антов. ? — неадекватная информация 1 — отсутствует или неверно 2 — недостаточно 3 — верно Критерий А Стойкое и повторяющееся неадекватное поведе- ние, связанное с азартными играми, на которое указывают пять или более из десяти критериев, перечисленных ниже Я хотел бы задать вам еще несколько вопросов о вашей игре. В первую очередь, мы будем говорить о том периоде, когда вы играли больше всего. Приложение 125
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА: меняйте время в вопросах, если влечение к азартным играм было в прошлом. Как часто вы думаете об азартных играх? Как часто вы думаете о прошлых играх? Как часто вы представляете или планируете азартные игры? Как часто вы думаете о том, где найти деньги на игру или как вер- нуть игровые долги? Ваши мысли об игре мешают со- средоточиться на работе, семье или других обязанностях? А1. Увлечен азартными играми (например, озабо- чен тем, чтобы заново пе- режить прошлый игровой опыт, спланировать следую- щую игру или найти деньги для игры) 1 2 3 Из-за чего вы играли в азартные игры? Если это не было указано, задайте следующие вопросы. Вы когда-нибудь играли, чтобы избежать проблем? Чтобы избежать дискомфорта или плохого настроения? Как часто это происходило? А5. Азартные игры как спо- соб избежать проблем или избавление от негативного настроения (например, чув- ства беспомощности, вины, тревоги, депрессии) 1 2 3 В ответ на предьщущий вопрос вы сказали, что играли, чтобы Вам нужно было увеличить ставку, чтобы получить то, что вы искали в игре? Если да, насколько большим было увеличение ставки? Если нет, обна- ружили ли вы, что, когда вы играли на ту же сумму, это имело гораздо меньший эффект, чем раньше? А2. Необходимость играть с увеличением ставок, чтобы почувствовать азарт. (Допустимое отклонение определяется одним из следующих факторов: (а) потребностью в увеличении ставки для достижения желаемого эффекта; (б) за- метным снижением эффек- та при продолжении игры на ту же сумму.) 126 Приложение
Когда вы проигрывали в азартных играх, хотели ли вы отыграться? Другими словами, часто ли вы возвращались к игре, чтобы взять реванш? Если нет, когда вы проигрывали, увеличивали ли вы ставки, чтобы попытаться компенсировать про- игрыш? Аб. После проигрыша денег в азартных играх часто воз- вращается на следующий день, чтобы отыграться. (Значительные проигрыши приводят к увеличению ча- стоты и размера ставок.) 1 2 3 Вы когда-нибудь обманывали в связи с азартными играми? На- пример, о том, как долго вы игра- ли или сколько денег проиграли, или что вообще играли в азарт- ные игры? Кому вы лгали? Как часто? А7. Лжет членам семьи, те- рапевту или другим людям, чтобы скрыть степень влечения к азартным играм. (Со временем совершен- ствует схему лжи для про- должения игры без помех и ограничений.) 1 2 3 Приводит ли ваше влечение к игре к проблемам в семье, на ра- боте, в учебе или в общественной жизни? Возникал ли риск потерять что-то или кого-то важного из-за игры? Привели ли азартные игры к каким-либо другим потерям, на- пример к ущербу или риску для вашей репутации или для вашего психического или физического здоровья? А9. Азартные игры могут привести к потере отноше- ний, работы или возможно- сти получения образования 1 2 3 Приложение 127
Если необходима дополнительная информация, задайте следующие вопросы. Вы пытались контролировать свое влечение к игре, уменьшая количе- ство игр или прекращая их? Если да, сколько раз? Насколько успешно вы пытались прекратить играть? Вы когда-нибудь прекращали пол- ностью играть? Если нет, вы когда-нибудь хотели остановиться или сократить коли- чество игр? Если да, беспокоило ли это вас? A3. Повторяющиеся безус- пешные попытки проконтролировать, сокра- тить или прекратить азарт- ные игры. (Есть постоянное желание проконтролиро- вать, сократить или прекра- тить азартные игры либо безуспешные попытки сделать это.) Если был ответ "Да" на вопрос о попытках проконтролировать, со- кратить или прекратить азартные игры, спросите о следующем. Испытывали ли вы беспокойство или раздражительность, когда пы- тались прекратить играть? Испытывали ли вы еще какой-либо дискомфорт, например проблемы со сном, потливость, дрожание рук или беспокойство? Если ответ — "Нет", задайте следу- ющий вопрос. Испытывали ли вы какие-либо из перечисленных симптомов, ког- да вы хотели сыграть, но у вас не было денег или не было возможно- сти играть? А4. Беспокойство или раз- дражительность при по- пытках прекратить играть. (Проявляется как мини- мум 2 из следующих сим- птомов: беспокойство, раздражи- тельность, бессонница, пот- ливость, дрожание рук.) 128 Приложение
Вы когда-нибудь просили в долг или получали деньги от родствен- ников или друзей, чтобы решить свои финансовые проблемы, кото- рые возникли из-за игры? Делали ли вы когда-нибудь что- нибудь незаконное, чтобы полу- чить деньги для игры или оплатить долги? Выписывали чек, когда знали, что у вас недостаточно денег на счету? Подделывали чек? Брали ли вы деньги у кого-то без разрешения (включая члена се- мьи), даже если планировали их вернуть? Критерий Б ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. {Проверьте, присутствуют ли сим- птомы маниакального эпизода. \Если симптомы маниакального {эпизода не присутствуют, то рас- стройство может быть оценено как "игровая зависимость, не связанная с {маниакальным эпизодом". Если симптомы маниакального эпи- зода присутствуют, задайте следую- щий вопрос. Вы играете только тогда, когда вы (укажите симптомы маниакального эпизода)? А10. Полагается на других, чтобы получить деньги на решение финансовых про- блем из-за игры. (Занимает деньги, чтобы поправить свое финансовое положение.) А8. Совершение незакон- ных действий, таких как подлог, мошенничество, кража или хищение для по- лучения денег на игру. (Незаконные действия с целью финансирования азартных игр или выплаты долгов по играм. Действия могут привести к аресту.) Б. Игровая зависимость, ? скорее всего, не связана с маниакальным эпизодом. 1 ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ 2 ИНТЕРВЬЮЕРА. Поскольку пациенты, ко- 3 торые переживают мани- акальные эпизоды, также играют в азартные игры, что может быть похоже на патологическое влечение к азартным играм, маниа- кальные эпизоды должны быть исключены как основ- ная причина игромании Приложение 129
Ниже приведены примеры. Спите всего несколько часов в сутки, но все равно чувствуете себя отдох- нувшим? Чувствуете себя более уверенно, чем обычно? Испытываете скачки мыслей? Вам труднее, чем обычно, сконцен- трироваться? НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ Период маниакального поведения дол жен длиться не менее одной недели, чтобы квалифицироваться как мани акальный эпизод Количество подтверждений по критерию А Есть ли подтверждения по критерию Б? Да/Нет Чтобы соответствовать диагностическим критериям па- тологического влечения к азартным играм, пациент дол- жен иметь пять или более подтверждений по критерию А и одно — по критерию Б. Окончательный диагноз по поводу патологического влече- ния к азартным играм: подтвержден/отсутствует. Однако есть вероятность, что могут быть поставлены диагнозы как патологиче- ского влечения к азартным играм, так и биполярного расстройства 130 Приложение
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна при игромании Дата тестирования По каждому пункту обведите цифру, которая наиболее точ- но соответствует ответу пациента. 1. Время, занимаемое игрой Какую часть вашего времени занимают побуждения/мыс- ли, связанные с азартными играми? Как часто вы думае- те о них? 2. Проблемы из-за азартных игр Насколько ваши влечения/ мысли мешают вашей соци- альной или рабочей деятель- ности? 3. Дискомфорт из-за влечения/ мыслей об игре Насколько сильно вас беспо- коят ваши побуждения/мыс- ли об игре? 0 — не занимает 1 — мало (менее 1 часа/день) 2 — умеренно (1-3 часа/день) 3 — много (более 3 и до 8 часов в день) 4 — очень много (более 8 часов в день) 0 — отсутствуют 1 — легкое, незначительное вмеша- тельство в социальную или профес- сиональную деятельность, но общая производительность не снижена 2 — умеренное вмешательство в соци- альную или профессиональную дея- тельность, но управляемое 3 — сильное вмешательство, вызывает существенное ухудшение социальной или профессиональной деятельности 4 — очень серьезное вмешательство 0 — отсутствует 1 — легкий, нечастый и не слишком тревожный 2 — умеренный, частый и тревожный, но все же управляемый 3 — тяжелый, очень частый 4 — экстремальный, постоянный и очень сильный Приложение 131
4. Сопротивляемость влечению А мыслям об игре Сколько усилий вы прила- гаете, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь их игнорировать? 5. Контроль над влечением/ мыслями об игре Насколько вы контролируете побуждения/мысли об азарт- ных играх? Насколько успеш- но вам удается остановить эти побуждения/мысли или отвлечься от них? 6. Время, занимаемое игрой Сколько времени вы тратите на деятельность, связанную с азартными играми? 7. Проблемы из-за игры Насколько азартные игры мешают вашей социальной/ профессиональной деятель- ности? 0 — всегда противостоит 1 — большую часть времени пытается сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия, что- бы сопротивляться 3 — подчиняется всем таким побужде- ниям/мыслям, не пытаясь их контро- лировать, но делает это с некоторой неохотой 4 — полностью и охотно идет на пово- ду подобных побуждений/мыслей 0 — полный контроль 1 — сильный контроль 2 — умеренный контроль 3 — слабый контроль 4 — отсутствие контроля 0 — нисколько 1 — мало (менее 1 часа в день) 2 — умеренно (1-3 часа в день) 3 — много (более 3 и до 8 часов в день) 4 — экстремально (более 8 часов в день) 0 — нет 1 — легкое, незначительное вмеша- тельство в социальную или профес- сиональную деятельность, но общая производительность не снижена 2 — умеренное, определенное вме- шательство в социальную/профес- сиональную деятельность, но все же управляемое 3 — тяжелое, вызывает существенное ухудшение социальных/профессио- нальных показателей 4 — очень серьезные проблемы 132 Приложение
8. Дискомфорт из-за азартных игр Что бы вы почувствова- ли, если бы вам помешали играть? (Пауза.) Насколько вы встревожены? 9. Сопротивляемость азартным играм Сколько усилий вы прилагае- те, чтобы противостоять им- пульсивным действиям? 10. Контроль над импульсивным поведением Насколько сильно желание играть? Насколько вы кон- тролируете поведение, свя- занное с азартными играми? 0 — отсутствует 1 — легкая тревога 2 — умеренный дискомфорт 3 — сильный дискомфорт 4 — очень сильный 0 — прилагает усилия, чтобы всегда противостоять 1 — большую часть времени пытается сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления 3 — поддается почти всем импульсам, не пытаясь их контролировать, но де- лает это с некоторой неохотой 4 — полностью и охотно идет на поводу 0 — полный контроль 1 — сильный контроль 2 — умеренный контроль 3 — небольшой контроль, очень силь- ное стремление к игре 4 — отсутствие контроля, стремление к азартным играм воспринимается как непреодолимое Суммарный балл по влечениям/мыслям Суммарный балл по поведению Приложение 133
Шкала оценки симптомов игромании Подсчет баллов Максимальный балл — 48 Экстремальный — более 40 Серьезный — 31-40 Умеренный — 21-30 Маленький — 8-20 Следующая анкета предназначена для оценки симптомов игромании. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать. 1) Если на прошлой НЕДЕЛЕ вы испытывали влечение к игре, насколько оно было сильным? Обведите соответ- ствующую цифру. Очень Не было Слабое Среднее Сильное сильное 0 12 3 4 2) Сколько раз за последнюю НЕДЕЛЮ вы испытывали же- лание сыграть в азартные игры? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. 0)Нет 1) Один раз 2) Два-три раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 134 Приложение
3) Сколько часов за последнюю НЕДЕЛЮ вы были поглоще- ны своим влечением? Пожалуйста, обведите соответству- ющий ответ. 1 час или Больше Нисколько меньше 1-7 часов 7-21 час 21 часа I I I I I 0 12 3 4 4) Насколько вы могли контролировать свои влечения за по- следнюю НЕДЕЛЮ? Пожалуйста, обведите соответству- ющий ответ. Почти Контроль Полностью всегда Умеренно Мало отсутствует I I I I I 0 12 3 4 5) Как часто за последнюю НЕДЕЛЮ возникали мысли об азартных играх? Пожалуйста, обведите соответству- ющий ответ. 0) Не возникали 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 6) За последнюю НЕДЕЛЮ сколько приблизительно часов вы потратили на мысли об азартных играх? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Меньше 1 Больше Нисколько часа 1-7 часов 7-21 час 21 часа I I I I I Приложение 135
7) Насколько вам удалось контролировать свои мысли об азартных играх за прошедшую НЕДЕЛЮ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Почти Контроль Полностью всегда Иногда Мало отсутствует 0 12 3 4 8) В течение прошлой НЕДЕЛИ сколько примерно времени вы потратили на азартные игры? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Больше Нисколько Меньше часа 1-7 часов 7-21 часа 21 часа I I I I I 0 12 3 4 9) Оцените за прошедшую НЕДЕЛЮ, какое вы испытывали предвкушение и/или возбуждение перед игрой? Если вы не играли, оцените, какое напряжение и/или возбужде- ние, по вашему мнению, вы испытали бы, если бы игра- ли. Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Мини- Экстре- Никакое мальное Среднее Сильное мальное 0 12 3 4 10) Оцените за прошедшую НЕДЕЛЮ, какое вы испытывали волнение и удовольствие после выигрыша. Если вы не играли, оцените, какое волнение и удовольствие вы ис- пытали бы, если бы выиграли. Пожалуйста, обведите со- ответствующий ответ. Мини- Экстре- Никакое мальное Среднее Сильное мальное I I I I I 0 12 3 4 136 Приложение
11) Насколько сильные эмоциональные страдания (душев- ная боль, стыд, вина, смущение) за прошедшую НЕДЕЛЮ вы испытали от азартных игр? Пожалуйста, обведите со- ответствующий ответ. Не Мини- Экстре- исиытывал мальные Умеренные Сильные мальные I I I I I 0 12 3 4 12) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, рабочих, со здоровьем) за прошедшую НЕ- ДЕЛЮ вам доставила ваша игра? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Никаких проблем Мало Умеренно Много Очень много 0 12 3 Приложение 137
Клептомания Структурное клиническое интервью для клептомании Дата: Пропустите, если вы уже отвечали на эти вопросы. Вы когда-нибудь совершали кражу? Да/Нет Если ответ — "Да", продолжайте. В каком возрасте вы начали воровать? В какой период жизни вы совершили больше всего краж? Как долго длился этот период? Как часто вы сейчас совершаете кражи? Когда вы в последний раз совершили кражу? В период, когда вы больше всего совершали краж... Как часто вы воровали? Какие вещи вы крали? Что вы обычно делали с крадеными вещами? Были ли у вас деньги на покупку этих вещей? В это время... Как вы себя чувствовали перед кражей? Как вы себя чувствовали сразу после кражи? Вы занимались другой незаконной деятельностью? 138 Приложение
Если да, то какой именно незаконной деятельностью? Продолжайте, если выявлены признаки неспособности противостоять клептомании. Позвольте задать вам еще несколько вопросов о вашем вле- чении. В первую очередь, мы будем говорить о времени, ког- да вы совершили больше всего краж. Для каждого критерия выберите один из следующих вари- антов. ? — неадекватная информация 1 — отсутствует или неверно 2 — недостаточно 3 — верно На заметку интервьюеру: учитывайте время совершения краж, когда задаете вопросы. Дата (упражнение) Утренняя практика 1 Степень влечения перед прослушива- нием аудиозаписи Пиковый уровень влечения Степень влечения после прослушива- ния аудиозаписи Приложение 139
Критерий А1 Как часто вы совершаете кражи? Почему вы воруете? ЕСЛИ ВЫ НЕ можете точно ответить — есть ли у вас влечение или побуждение к краже? Вы воруете, потому что вам скучно или вы в депрессии? Вы воруете, потому что воруют род- ственники или друзья? Как часто у вас возникает влечение или желание что-то украсть? Чувствуете ли вы, что не можете контро- лировать свое влечение? Критерий А2 Когда у вас возникает влечение совер- шить кражу, вы пробовали ему сопро- тивляться? (Если да.) Как часто вы пытались? Много раз? Несколько раз? Редко? Как часто вам удавалось себя остано- вить? В большинстве случаев? Иногда? Редко? Чувствуете ли вы, что не можете удер- жаться от воровства, когда у вас возни- кает влечение? Постоянные импульсы совершить кражу Неудачные попытки сопротивляться импульсам 7 1 2 3 ? 1 2 3 140 Приложение
Критерий A3 Какие вещи вы воруете? Вам необходимы вещи, которые вы украли? Могли бы вы позволить себе покупать вещи вместо того, чтобы воровать их? Что вы делаете с украденными вещами? Продаете их? Возвращаете их в магазин? Меняете на что-нибудь другое? Вы иногда крадете вещи, которые кажут- ся вам бессмысленными? Вы когда-нибудь крадете одни и те же вещи? Критерий Б Теперь я хочу спросить вас о том, что вы испытываете непосредственно перед кражей. Как вы себя чувствуете перед тем, как что-то украсть? Это отличается от того, что вы обычно чувствуете? Вы чувствуете себя лучше или хуже, если ВЫ: - откладываете кражу; - предупреждаете кражу; - вообще не совершаете кражу? Проходит ли напряжение после совер- шения кражи? Краденые вещи не исполь- зуются для личных нужд или получения прибыли Увеличение напряжения непосредственно перед совершением кражи ? 1 2 3 ? 1 2 о 3 Приложение 141
Критерий В Удовольствие, удовлетво- Теперь я хочу спросить вас о том момен- Рение или облегчение при те, когда вы совершаете кражу. совершении кражи ? Что вы чувствуете в этот момент? 2 Чувствуете ли вы возбуждение/есть ли азарт? 2 Вы чувствуете себя сильным? а Вы счастливы или довольны? Кража меняет ваше настроение? Помогает ли кража успокоиться или снять напряжение? 3 Критерий Г1 Кража не совершается ш- Вы когда-нибудь совершали кражу, когда за г^ева или ради мести испытывали злость? ? Если вы украли что-то у конкретного j человека, испытывали ли вы негативные чувства по отношению к нему? 2 Или вы пытались ему отомстить? Если вы совершили кражу в магазине, возможно, это случилось из-за того, что вам не нравится данный магазин? Или вы чувствовали, что заслужили эту вещь, а у магазина и так много денег? Или вы совершили кражу по социаль- ным или политическим причинам, каса- ющимся конкретно этого магазина? Если да, является ли причина, по кото- рой вы совершили кражу, обычной для вас? 142 Приложение
Критерий Г2 Я хотел бы спросить вас о необычных переживаниях. Вы когда-нибудь совершали кражу, пото- му что чувствовали, что кто-то старался причинить вам боль или доста- вить неприятности? Потому что чувствовали себя значитель- ной персоной или обладали суперспо- собностями? Потому что кто-то или что-то извне контролировало ваши действия против вашей воли? Потому что вы слышали голоса людей, которые велели вам совершить кражу, даже когда никого не было рядом? (Если да.) Это обычная причина, по которой вы совершаете кражу? Кража совершается не по причине заблуждения или галлюцинации ? 1 Приложение 143
Критерии исключения ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Про- верьте, присутствуют ли симптомы мани- акального эпизода. Если симптомы маниакального эпизода не присутствуют, то расстройство может быть оценено как "клептомания, не свя- занная с маниакальным эпизодом". Если симптомы маниакального эпизода при- сутствуют, задайте следующий вопрос. Вы совершаете кражу только тогда, когда вы (укажите симптомы маниакального эпи- зода)? Вот примеры. Спите всего несколько часов в сутки, но все равно чувствуете себя отдохнувшим? Чувствуете себя более уверенно, чем обычно? Испытываете скачки мыслей? Вам труднее, чем обычно, сконцентриро- ваться? НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ. Период маниакального поведения должен длить- ся не менее одной недели, чтобы квали- фицироваться как маниакальный эпизод. Влечение к воровству, скорее всего, не связано с маниакальным эпизодом, ? ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Обведите цифру 3, если влечение к воровству не связано с маниакальным эпизодом. Поскольку пациенты, которые переживают маниакальные эпизоды, также могут совершать кражи, что может быть похоже на клептома- нию, маниакальные эпизоды должны быть исключены как основ- ная причина. Однако есть вероятность, что могут быть поставлены диагнозы как клептома- нии, так и биполярного расстройства 1 2 3 144 Приложение
Антисоциальное расстройство личности Если симптомы антисоциального рас- стройства личности не присутствуют, то расстройство может быть оценено как "клептомания, не связанная с антисоци- альным расстройством личности". Если симптомы антисоциального расстрой- ства личности не устанавливались Совершали ли вы следующие действия до 15 лет. Устраивали драки? Запугивали других? Использовали оружие? Применяли силу по отношению к другим? Действовали жестоко по отношению к животным? Принуждали кого-то к сексуальным отно- шениям? Устраивали поджоги? Уничтожали чью-то собственность? Взламывали чужую машину или дом? Убегали из дома или не ночевали дома? Если симптомы антисоциального рас- стройства личности присутствуют, спро- сите следующее: Совершаете ли вы кражу только тех ве- щей, которые вам не нужны или которые вы можете себе позволить купить? Совершаете ли вы кражу из-за азарта или влечения? Влечение к воровству, скорее всего, не связано с антисоциальным рас- стройством личности. ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Обведите цифру 3, если влечение к воровству не связано с антисоциаль- ным расстройством лич- ности (Поскольку пациенты, которые страдают от антисоциального рас- стройства личности, также могут совершать кражи, что может быть похоже на клептома- нию, антисоциальное расстройство личности должно быть исключе- но как основная при- чина. Однако может быть поставлен диагноз как клептомании, так и антисоциального рас- стройства личности.) Чтобы соответствовать диагностическим критериям клеп- томании, пациент должен иметь подтверждения по всем критериям, кроме критериев исключения. Окончательный диагноз по поводу клептомании: подтвержден/отсутствует. Приложение 145
Шкала Йеля-Брауна для клептомании Дата оценки: Обведите номер ответа, который наиболее точно характе- ризует пациента. 1. Время, занимаемое совершением краж Сколько времени у вас зани- мают побуждения/мысли, связанные с воровством? Как часто это происходит? 2. Проблемы из-за влечения к воровству Насколько ваши побужде- ния/мысли мешают вашей социальной или трудовой деятельности? 3. Дискомфорт из-за влечения к воровству Насколько сильно вас беспо- коят ваши побуиедения/мыс- ли о воровстве? 0 — не занимает 1 — мало (менее 1 часа/день) 2 — умеренно (1-3 часа/день) 3 — много (от 3 до 8 часов в день) 4 — очень много (более 8 часов в день) 0 — отсутствуют 1 — легкое, незначительное вмеша- тельство в социальную или профес- сиональную деятельность, но общая производительность не снижена 2 — умеренное вмешательство в соци- альную или профессиональную дея- тельность, но управляемое 3 — серьезное вмешательство, вызыва- ет существенное ухудшение социаль- ной или профессиональной деятель- ности. 4 — очень серьезные проблемы 0 — отсутствует 1 — легкий, нечастый и не слишком тревожащий 2 — умеренный, частый, но все же управляемый 3 — сильный 4 — экстремальный, постоянный дис- комфорт. 146 Приложение
4. Сопротивляемость влечению Сколько усилий вы прила- гаете, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь их игнорировать? 5. Контроль над влечением Насколько вы контролируете побуждения/мысли о воров- стве? Насколько успешно вам удается остановить влечение или отвлечься от него? 6. Время, занимаемое кражами Сколько времени вы тратите на кражи? 7. Проблемы из-за воровства Насколько клептомания ме- шает вашей социальной/тру- довой деятельности? 0 — всегда противостоит, симптомы настолько минимальны, что не нужно активно сопротивляться 1 — большую часть времени пытается сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия, что- бы сопротивляться 3 — поддается всем таким побужде- ниям/мыслям, не пытаясь их контро- лировать, но делает это с некоторой неохотой 4 — полностью и охотно идет на пово- ду влечений 0 — полный контроль. 1 — сильный контроль, обычно спо- собный остановить влечение 2 — умеренный контроль 3 — слабый контроль 4 — отсутствие контроля 0 — нисколько 1 — мало (менее 1 часа в день) 2 — умеренно (1-3 часа в день) 3 — много (от 3 до 8 часов в день) 4 — очень много (более 8 часов в день) 0 — отсутствуют 1 — легкое, незначительное вмеша- тельство в социальную или профес- сиональную деятельность, но общая производительность не снижена 2 — умеренное вмешательство в соци- альную/профессиональную деятель- ность 3 — серьезное вмешательство, вызы- вает существенное ухудшение в соци- альной/профессиональной сфере 4 — очень серьезные проблемы Приложение 147
8. Дискомфорт из-за воровства Как бы вы себя чувствова- ли, если бы вам помешали совершить кражу? (Пауза.) Насколько бы вы были встре- вожены? 9. Сопротивляемость воровству Сколько усилий вы прилагае- те, чтобы противостоять им- пульсивным действиям? 10. Контроль над клептоманией Насколько сильно желание совершить кражу? Насколько вы контролируете поведение, связанное с воровством? 0 — нет 1 — легкий дискомфорт 2 — умеренный 3 — сильный дискомфорт, если кто-то мешает совершить кражу 4 — очень сильная тревога из-за лю- бого вмешательства 0 — всегда противостоит, или симпто- мы настолько минимальны, что не нужно активно сопротивляться 1 — большую часть времени пытается сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления 3 — поддается импульсивному поведе- нию, не пытаясь его контролировать, но делает это с некоторой неохотой 4 — полностью и охотно идет на по- воду 0 — полный контроль 1 — сильный контроль 2 — умеренный контроль 3 — слабый контроль, очень сильное стремление к воровству 4 — отсутствие контроля, стремление к краже воспринимается как совер- шенно непроизвольное и непреодо- лимое Суммарный балл по влечениям/мыслям Суммарный балл по импульсивному поведению Общий балл 148 Приложение
Шкала оценки симптомов клептомании Следующие вопросы направлены на оценку симптомов клептомании. Пожалуйста, внимательно прочтите вопросы, прежде чем отвечать. 1) Если в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникало же- лание совершить кражу, насколько оно было сильным? Обведите соответствующий ответ. Не Очень возникало Слабое Среднее Сильное сильное I I I I I 0 12 3 4 2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытыва- ли влечение к воровству? Пожалуйста, обведите соответ- ствующий ответ. 0) Ни разу 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 3) Сколько часов в течение прошлой НЕДЕЛИ вы были по- глощены влечением к воровству? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Меньше Больше Нисколько 1 часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов 0 12 3 4 Приложение 149
4) Насколько вы могли контролировать свое влечение в те- чение последней НЕДЕЛИ? Серьезный Отсутствие Полностью контроль Умеренно Мало контроля I I I I I 0 12 3 4 5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ возникали мысли о воровстве? Пожалуйста, обведите соответствующий от- вет. 0) Не возникали 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 6) В течение прошлой НЕДЕЛИ примерно сколько часов вы потратили на размышления о воровстве? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Меньше Больше Нисколько 1 часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов 0 12 3 4 7) Насколько вам удалось контролировать свои мысли о во- ровстве в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обве- дите соответствующий ответ. Серьезный Отсутствие Полностью контроль Средне Мало контроля 0 12 3 150 Приложение
8) В течение прошлой НЕДЕЛИ насколько в среднем вы были напряжены или возбуждены незадолго до соверше- ния кражи? Пожалуйста, обведите наиболее подходящий ответ. Очень Нисколько Мало Умеренно Сильно сильно I I I I I 0 12 3 4 9) В течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали волнение и удовольствие, когда успешно совершили кражу? Если вы не воровали, оцените, какое волнение и удовольствие, по вашему мнению, вы испытали бы, если бы совершили кражу. Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Очень Нет Мало Среднее Сильное сильное 0 12 3 4 10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, вины, смущения) в течение про- шлой НЕДЕЛИ вы испытали из-за воровства? Обведите соответствующий ответ. Не было Мало Средне Много Очень много I I I I I 0 12 3 4 11) Много ли проблем возникло у вас из-за клептомании (финансовые, юридические, рабочие, медицинские или семейные) в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, об- ведите соответствующий ответ. Нет Мало Средне Много Очень много 0 12 3 Приложение 151
Шопоголизм Структурированное клиническое интервью для шопоголизма По каждому критерию выберите один из следующих вари- антов. ? — неадекватная информация 1 — неверно 2 — недостаточно 3 — верно Критерий А Теперь я хотел бы задать вам еще несколько вопросов о том периоде, когда вы совершали больше всего покупок или когда шопоголизм вы- зывал больше всего проблем. ДОЛЖЕН СООТВЕТСТВОВАТЬ КРИ- ТЕРИЮ ЛИБО А (1), ЛИБО А (2) Критерий А1 Вы часто думаете о покупках? У вас есть проблемы с контролем над покупками? Критерий А2 Часто ли вы понимали, что поход по магазинам отнял у вас больше времени, чем вы планировали, или вы потратили больше денег? Критерий Б Приводили ли покупки к серьез- ным проблемам на работе, в семье или с друзьями? Постоянное и повторяющее- ся неадекватное поведение в результате неконтролируемых покупок, на что указывает следующее: Навязчивые мысли или влече- ние к покупкам, которое вос- принимается как непреодоли- мое или бессмысленное ? 1 2 3 Частые покупки ненужных ве- щей или в течение более дли- тельных периодов времени, чем предполагалось ? 1 2 3 Импульсы к совершению поку- пок вызывают заметный стресс, отнимают много времени, су- щественно мешают социальной или профессиональной дея- тельности или приводят к фи- нансовым проблемам (напри- мер, к долгам или банкротству) ? 1 2 3 152 Приложение
Критерий В (критерий исключения) ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Проверьте, присутствуют ли сим- птомы маниакального эпизода. Если симптомы маниакального эпизода не присутствуют, то рас- стройство может быть оценено как "шопоголизм, не связанный с ма- ниакальным эпизодом". Если симптомы маниакального эпизода присутствуют, спросите следующее. Вы совершаете покупки только тог- да, когда вы (укажите симпто- мы маниакального эпизода)? Спите всего несколько часов в сут- ки, но все равно чувствуете себя отдохнувшим? Чувствуете себя более уверенно, чем обычно? Испытываете скачки мыслей? Вам труднее, чем обычно, сконцен- трироваться? НАПОМИНАНИЕ ИНТЕРВЬЮЕРУ. Период маниакального поведения должен длиться не менее одной недели, чтобы квалифицироваться как маниакальный эпизод Неконтролируемые покупки не совершаются исключительно в маниакальные периоды. (Обведите цифру 3 если шопо- голизм не связан с манией.) 13 Чтобы соответствовать диагностическим критериям шо- поголизма, пациент должен иметь подтверждения по кри- териям А (1) или А (2) и Б и не соответствовать критериям исключения (критерий В). Окончательный диагноз по шопоголизму: подтвержден/отсутствует. Приложение 153
Шкала Йеля-Брауна для шопоголизма Дата оценки По каждому пункту обведите номер ответа, наиболее харак- терный для пациента. 1. Время, занимаемое мыслями о шоппинге Сколько времени у вас зани- мают мысли о покупках? 2. Проблемы из-за влечений/ мыслей о покупках Насколько ваши побуждения/ мысли мешают вашей соци- альной или профессиональ- ной деятельности? 3. Дискомфорт из-за мыслей о покупках Насколько сильно вас беспо- коят ваши побуждения/мысли о покупках? 0 — не занимает 1 — мало (менее 1 часа/день) 2 — умеренно (1-3 часа в день) 3 — много (3-8 часов/день) 4 — очень много (больше 8 часов/ день) 0 — отсутствуют 1 — легкое, незначительное вмеша- тельство в социальную или профес- сиональную деятельность, но общая работоспособность не снижена 2 — умеренное вмешательство в со- циальную или профессиональную деятельность, но все же управляемое 3 — серьезное вмешательство, вы- зывает существенное ухудшение социальной или профессиональной деятельности 4 — очень серьезные проблемы 0 — отсутствует 1 — небольшой, не очень беспокоит 2 — умеренный, беспокоит, но можно им управлять 3 — серьезный, очень беспокоит 4 — очень сильный 154 Приложение
4. Сопротивляемость влечению/ мыслям о покупках Сколько усилий вы прилагае- те, чтобы противостоять этим побуждениям/мыслям? Как часто вы пытаетесь игнориро- вать эти мысли? 5. Контроль над влечением/ мыслями о покупках Насколько вы контролируете мысли о покупках? Насколько успешно вам удается остано- вить эти мысли или отвлечься от них? 6. Время, занимаемое шоппингом Сколько времени вы тратите на шоппинг? 7. Проблемы из-за шоппинга Насколько неконтролируемые покупки мешают вашей соци- альной или профессиональ- ной деятельности? 0 — всегда противостоит, или сим- птомы настолько минимальны, что активное сопротивление не требуется 1 — большую часть времени пытает- ся сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия, чтобы сопротивляться 3 — поддается всем мыслям, не пыта- ясь их контролировать, но делает это с некоторым сопротивлением 4 — полностью и охотно идет на по- воду у своих желаний 0 — полный контроль 1 — сильный контроль 2 — умеренный контроль 3 — небольшой контроль 4 — контроль отсутствует 0 — нисколько 1 — мало (менее 1 часа в день) 2 — умеренно (1-3 часа в день) i 3 — много (от 3 до 8 часов в день) 4 — очень много (больше 8 часов в день) 0 — отсутствуют 1 — небольшие 2 — умеренные 3 — серьезные 4 — очень серьезные Приложение 155
8. Дискомфорт из-за шоппинга Как бы вы себя чувствовали, если бы вам запретили делать покупки? Насколько вы встре- i вожились бы? 9. Сопротивляемость шоппингу Насколько вы прилагаете уси- лия, чтобы избежать покупок? 10. Контроль над покупками Насколько вы контролируете свои импульсивные действия? 0 — отсутствует 1 — легкий дискомфорт 2 — умеренный, беспокойство будет расти, но остается управляемым 3 — сильный 4 — очень сильный 0 — всегда противостоит, или сим- птомы настолько минимальны, что активное сопротивление не требуется 1 — большую часть времени пытает- ся сопротивляться 2 — прилагает некоторые усилия для сопротивления 3 — поддается импульсивным дей- ствиям, не пытаясь их контролиро- вать, но делает это с некоторой не- охотой 4 — охотно идет на поводу 0 — полный контроль 1 — достаточный 2 — умеренный 3 — небольшой 4 — отсутствует Суммарный балл по мыслям/влечениям. Суммарный балл по поведению Итоговый балл 156 Приложение
Шкала оценки симптомов шопоголизма Следующая шкала предназначена для оценки симптомов шопоголизма. Пожалуйста, внимательно прочтите вопро- сы, прежде чем отвечать. 1) Если в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникало жела- ние совершить покупки, насколько оно было сильным? Обведите соответствующий ответ. Очень Не было Небольшое Умеренное Сильное сильное I | I | I 0 12 3 4 2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали побуждение купить что-нибудь? Обведите соответствую- щий ответ. 0) Ни разу 1) Один раз 2) Два или три раза 3) Несколько раз 4) Постоянно 3) Сколько часов в течение последней НЕДЕЛИ вы были поглощены влечением к неконтролируемым покупкам? Обведите соответствующий ответ. Больше Нисколько Менее 1 часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов 0 12 3 Приложение 157
4) Насколько вам удавалось контролировать свое влечение в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствую- щий ответ. Контроль Полностью Достаточно Средне Мало отсутствовал I I I I I 0 12 3 4 5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ у вас возникали мысли о покупках? Обведите соответствующий ответ. 0) Не возникали 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 6) В течение прошлой НЕДЕЛИ сколько примерно часов вы потратили на размышления о покупках? Обведите соот- ветствующий ответ. Больше Нисколько Меньше часа 1-4 часа 4-Ю часов 10 часов 0 12 3 4 7) Насколько вы могли контролировать свои мысли о по- купках в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответ- ствующий ответ. Контроль Полностью Достаточно Средне Мало отсутствовал 0 12 3 158 Приложение
8) Насколько сильно вы волновались или испытывали на- пряжение перед шоппингом в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Очень Нисколько Мало Умеренно Сильно сильно 0 12 3 4 9) Насколько сильное волнение или эйфорию вы испы- тали после совершения покупки в течение последней НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ. Не испыты- Минималь- Очень вал ное Умеренное Сильное сильное 0 12 3 4 10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, вины, смущения) в течение про- шлой НЕДЕЛИ вы получили от шоппинга? Обведите соот- ветствующий ответ. Не было Мало Умеренно Много Очень много I I I I I 0 12 3 4 11) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, профессиональных или со здоровьем) у вас возникло из-за покупок в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответствующий ответ. Не было Мало Достаточно Много Очень много 0 12 3 4 Приложение 159
Пиромания Структурированное клиническое интервью при пиромании По каждому критерию выберите один из следующих вари- антов. ? — неадекватная информация 1 — неверно 2 — недостаточно 3 — верно Критерий А Совершали ли вы когда-либо умыш- ленный поджог? Критерий Б Как вы себя чувствовали перед тем, как совершить поджог? Критерий В Есть ли у вас особый интерес к огню или вещам, связанным с огнем? Критерий Г Как вы себя чувствуете, когда наблю- даете за огнем? Умышленное и многократное совершение поджога ? 1 23 Напряжение или возбуждение перед совершением поджога ? 1 2 3 Увлечение, интерес, любопыт- ство или влечение к огню ? 1 2 3 Удовольствие, удовлетворение или облегчение при наблюде- нии за огнем ? 1 2 3 Критерии исключения (Е,Ж,3) ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА. Проверьте, присутствуют ли сим- птомы маниакального эпизода или расстройства поведения. 160 Приложение
Критерий Е (Исключите антисоциальное рас- стройство личности и расстройства поведения.) Если симптомы антисоциального расстройства личности не присут- ствуют, то заболевание может быть оценено как "влечение к поджига- тельству, не связанное с антисоци- альным расстройством личности". Если симптомы антисоциального расстройства личности не устанавли- вались, задайте следующие вопросы. Совершали ли вы следующие дей- ствия до 15 лет? Устраивали драки? Запугивали других? Использовали оружие? Применяли силу по отношению к другим? Действовали жестоко по отношению к животным? Принуждали кого-то к сексуальным отношениям? Устраивали поджоги? Уничтожали чью-то собственность? Взламывали чужую машину или дом? Убегали из дома или не ночевали дома? Поджог не совершается для по- лучения денежной выгоды как выражение социально-полити- ческой идеологии, для сокры- тия преступной деятельности, выражения гнева или мести или для улучшения жизненных обстоятельств ? 1 2 3 Приложение 161
Критерий Ж Я хочу спросить вас о необычных переживаниях. Вы когда-нибудь совершали поджог, потому что чувствовали, что человек хочет причинить вам боль или до- ставить вам неприятности? Потому что чувствовали себя зна- чительной персоной или обладали супер способностями? Потому что кто-то или что-то извне контролировало ваши действия про- тив вашей воли? Потому что слышали голоса лю- дей, которые велели вам совершить поджог, даже когда никого не было рядом? (Если да.) Это обычная причина, по которой вы совершаете поджог? Критерий 3 Вы употребляли алкоголь или нарко- тики перед совершением поджога? Поджигательство происходит не из-за иллюзий или галлю- цинаций ? 1 2 3 Поджог совершается не из-за помутнения сознания ? 1 2 3 Чтобы соответствовать диагностическим критериям пиро- мании, пациент должен иметь подтверждения по всем кри- териям, кроме критериев исключения. Окончательный диагноз по пиромании: подтвержден/от- сутствует. 162 Приложение
Шкала оценки симптомов пиромании Следующие вопросы предназначены для оценки симпто- мов пиромании. Пожалуйста, внимательно прочтите во- просы, прежде чем отвечать. 1) Насколько сильным было у вас желание совершить поджог в течение прошлой НЕДЕЛИ? Обведите соответ- ствующий ответ. Не Очень возникало Небольшое Умеренное Сильное сильное I I I I I 0 12 3 4 2) Сколько раз в течение прошлой НЕДЕЛИ вы испытывали влечение к поджигательству? Пожалуйста, обведите со- ответствующий ответ. 0) Нисколько 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 3) Сколько часов в течение последней НЕДЕЛИ вы думали о своем желании совершить поджог? Пожалуйста, обведи- те соответствующий ответ. Больше Нисколько Меньше часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов 0 12 3 Приложение 163
4) Насколько вы могли контролировать свое влечение в те- чение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответ- ствующий ответ. Контроль Полностью Достаточно Умеренно Мало отсутствовал 0 12 3 4 5) Как часто в течение прошлой НЕДЕЛИ возникали мысли о поджоге? Пожалуйста, обведите соответствующий от- вет. 0) Не возникали 1) Один раз 2) Два-четыре раза 3) Несколько или много раз 4) Постоянно 6) В течение последней НЕДЕЛИ сколько примерно часов вы потратили на размышления о поджоге? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Больше Нисколько Меньше часа 1-4 часа 4-10 часов 10 часов I | | | | 0 12 3 4 7) Насколько вы могли контролировать свои мысли о поджоге в течение последней НЕДЕЛИ? Пожалуйста, об- ведите соответствующий ответ. Отсутствие Полностью Достаточно Средне Мало контроля 0 12 3 4 164 Приложение
8) Насколько сильное волнение или напряжение вы испы- тывали незадолго до совершения поджога? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Не Очень испытывал Маленькое Умеренное Сильное сильное I I I I I 0 12 3 4 9) Насколько сильное волнение или удовольствие вы испы- тывали после совершения поджога в течение прошлой НЕДЕЛИ? Пожалуйста, обведите соответствующий ответ. Не Очень испытывал Маленькое Умеренное Сильное сильное I I I 1 I 0 12 3 4 10) Сколько эмоциональных переживаний (душевной боли или страданий, стыда, чувства вины, смущения) возникло у вас в течение прошлой НЕДЕЛИ из-за поджогов? Обве- дите соответствующий ответ. Нисколько Мало Умеренно Много Очень много I I I I J 0 12 3 4 11) Сколько личных проблем (в отношениях, финансовых, юридических, профессиональных, со здоровьем) в тече- ние прошлой НЕДЕЛИ у вас возникло? Пожалуйста, обве- дите соответствующий ответ. Не было Мало Умеренно Много Очень много I I I I I Приложение 165
Последствия расстройств контроля над импульсами 1. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на вашу социальную жизнь (сокращение числа друзей, изо- ляция, отказ от социальной активности и т. д.)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Уме- ренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 2. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваши супружеские отношения (ссоры, уменьшение вре- мени, проведенного с партнером, раздражительность, ча- стота сексуальных отношений и т.д.)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Уме- ренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 166 Приложение
3. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на вашу семейную жизнь (уменьшение времени, проводи- мого с детьми, раздражительность и т.д.)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Уме- ренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 4. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на вашу работу (снижение работоспособности, прогулы, опоздания, недостаток концентрации и т.д.)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Уме- ренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните Приложение 167
5. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваше настроение (тревожность, беспокойство, стресс, депрессия)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Умеренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 6. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваш сон (трудности с засыпанием или пробуждением)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Умеренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 168 Приложение
7. Насколько сильно ваше расстройство сейчас влияет на ваше физическое здоровье (потеря веса, проблемы с же- лудком, головные боли)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Умеренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа Поясните 8. Насколько сильно ваше расстройство влияет на ваше фи- нансовое состояние? (Переходите к п. 9, если нет финан- совых проблем.) 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Умеренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа ! Поясните Приложение 169
8, а. Вы когда-нибудь объявляли о банкротстве? ДА/НЕТ Если да, то когда (укажите год)? Какая была сумма долга? Какая сумма была напрямую связана с азартными игра- ми/покупками? 8, б. Есть ли у вас в настоящее время долги? ДА/НЕТ Если да, то кому вы должны? Банку (сумма) Партнеру (сумма) Родственнику (сумма) Другу (сумма) Коллеге (сумма) Кредиторам (сумма) Другой вариант (сумма) 8, в. Сколько всего вы потеряли денег из-за азартных игр? Если вы совершаете неконтролируемые покупки, то сколько всего, по вашему мнению, вы потратили на шоп- пинг? 9. Насколько сильно ваше расстройство влияет на качество жизни (уход за домом, диета, необходимые покупки, уход за собой и т.д.)? 0 Не влияет 1 Очень мало 2 Иногда 3 Умеренно 4 Сильно 5 Очень серьезно Нет ответа 170 Приложение
Поясните 9, а. Какие проблемы с законом у вас появились в результате вашего расстройства, например арест, предварительное заключение, штраф, испытательный срок и т.д.? Дайте подробный ответ Приложение 171
Суицидальные мысли 1. В последние 12 месяцев вы когда-нибудь СЕРЬЕЗНО дума- ли о самоубийстве? Да/Нет 1, а. Если да, думали ли вы, как это сделать? Да/Нет 1, б. Была ли эта мысль связана главным образом с вашим расстройством/патологическим влечением? Да /Нет 1, в. Вы пытались покончить жизнь самоубийством (пыта- лись покончить с собой) в последние 12 месяцев? Да/Нет 2. Вы когда-нибудь пытались покончить жизнь самоубий- ством? Да/Нет 2, а. ЕСЛИ ДА, то в каком году это случилось? 2, б. Объясните, при каких обстоятельствах это произошло. 3. Думаете ли вы в настоящее время о самоубийстве? Да/Нет Комментарии: 172 Приложение
Библиография 1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statis- tical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc. 2. Black, D. W., Repertinger, S., Gaffney, G. R., & Gabel, J. (1998). Family history and psychiatric comorbidity in persons with compulsive buying: Preliminary findings. American Journal of Psychiatry, 155(7), 960-963. 3. Carter, B. L., & Tiffany, S. T. (1999). Meta-analysis of cue-reactivity in addiction research. Addiction, 94(3), 327-340. 4. Crockford, D. N., & el-Guebaly, N. (1998). Psychiatric comorbid- ity in pathological gambling: A critical review. Canadian Journal of Psychiatry, 43(1), 43-50. 5. DiClemente, С. С. & Hughes, S. O. (1990). Stages of change pro- files in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse, 2, 217-235. 6. Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., & Herman-Dunn, R. (2008). Behavioral activation for depression, in D.H. Barlow, Clinical hand-book of psychological disorders : A step by step treatment manual (4th Edition), (pp. 328-364). New York: The Guilford Press. 7. Echeburua, E., Baez, C, & Fernandez-Montalvo, J. (1996). Comparaive effectiveness of three therapeutic modalities in psy- chological treatment of pathological gambling. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 24, 51-72. 8. Foa, E. В., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35. 9. Frost, R. O., Kim, H. J., Morris, C, Bloss, C, Murry-Close, M., & Steketee, G. (1998). Hoarding, compulsive buying and reasons for saving. 10. Behavioral Research and Therapy, 36(7-8), 657-664. 11. Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 43(2), 81-87.
12. Grant, J. E. (2008). Impulse control disorders: A clinician's guide to under- standing and treating behavioral addictions. New York: W. W. Norton & Company. 13. Grant J. E., & Kim, S.W. (2002a). Clinical characteristics and as- sociated psychopathology of 22 patients with kleptomania. Comprehensive Psychiatry, 43(5), 378-384. 14. Grant J. E., & Kim, S.W. (2002b). An open label study of naltrexone in the treatment of kleptomania. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 349 -356. 15. Grant, J. E., & Kim, S. W. (2003). Stop me because I can't stop my- self: Taking control of impulsive behavior. New York: McGraw- Hill. 16. Grant, J. E., & Potenza, M. N. (2006). Compulsive aspects of im- pulse control disorders. Psychiatric Clinics of North America, 29(2), 539-551. 17. GrantJ.E.,&Kim,S. W. (2007). Clinical characteristics and psychi- atric comorbidity of pyromania. Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1717-1722. 18. Grant, J. E., Brewer, J. A., & Potenza, M. N. (2006). The neurobi- ology of substance and behavioral addictions. CNS Spectrums, 11(12), 924-930. Grant, J. E., Kim, S. W., & McCabe, J. S. (2006). A Structured Clinical Interview for Kleptomania (SCI-K): pre- liminary validity and reliability testing. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 15(2), 83-94. 19. Grant, J. E., Kim, S. W., & Odlaug, B. L. (2009). A double-blind, placebo- controlled study of opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania. Biological Psychiatry, 65(7), 600-606. 20. Grant, J. E., Steinberg, M. A., Kim, S. W., Rounsaville, B. J., & Potenza, M. N. (2004). Preliminary validity and reliability test- ing of a structured clinical interview for pathological gambling (SCI-PG). Psychiatry Research, 128,79-88. 21. Grant, J. E., Levine, L., Kim, D., & Potenza, M. N. (2005). Impulse control disorders in adult psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2184-2188. 22. Grant, J. E., Donahue, C, Odlaug, B. L., Kim, S. W., Miller, M. J., & Petry, N. M. (2009). Imaginal desensitization plus motivational interviewing in the treatment of pathological gambling: A ran- domized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 195(3), 266-267. 23. Holden, С (2001). 'Behavioral' addictions: do they exist? Science, 294(5544), 980-982. 174 Библиография
24. Kim, S. W., Grant, J. E., Potenza, M. N., Blanco, C, & Hollander, E. (2009). The Gambling Symptom Assessment Scale (G-SAS): a re- liability and validity study. Psychiatry Research, 166, 76-84. 25. Koran, L. M., Aboujaoude, E. N., & Gamel, N. N. (2007). Es- citalopram treatment of kleptomania: An open-label trial fol- lowed by double- blind discontinuation. Journal of Clinical Psychiatry, 68,422-427. 26. Kushner, M. G., Abrams, K., Donahue, С. В., Thuras, P., Frost, R., & Kim, S. W. (2007). Urge to gamble in problem gamblers exposed to a casino environment. Journal of Gambling Studies, 23(2), 121-132. 27. Ladouceur, R., & Lachance, S. (2007). Overcoming pathological gambling: therapist guide. Oxford, UK: Oxford University Press. 28. Ladouceur, R., & Lachance, S. (2007). Overcoming pathological gambling: workbook. Oxford, UK: Oxford University Press. 29. Lejoyeux, M., Arbaretaz, M., McLoughlin, ML, & Ades, J. (2002). Impulse control disorders and depression. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190(5), 310-314. 30. McElroy, S. L., Keck, P. K, Pope, H. G, Smith, J. ML, & Strakowski, S. M. (1994). Compulsive buying: A report of 20 cases. Journal of Clinical Psychiatry, 55(6), 242-248. 31. McElroy, S.L., Pope, H.G., Hudson, J.I., Keck, P.E., Jr., & White, K.L. (1991). Kleptomania: A report of 20 cases. American Journal of Psychiatry, 148(5), 652-657. 32. McNeilly, D. P., & Burke, W.J. (1998). Stealing lately: a case of late- onset kleptomania. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13(2), 116-121. 33. Miller, W. R, & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: The Guilford Press. 34. Miltenberger, R. G., Redlin, J., Crosby, R., Stickney, M., Mitchell, J., Wonderlich, S., Smith, J. (2003). Direct and retrospective assess- ment of factors contributing to compulsive buying. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(1), 1-9. 35. Monehan, P. W., Black, D. W., & Gabel, J. (1996). Reliability and validity of a scale to measure change in a persons compulsive buying. Psychiatry Research, 64(1), 59-67. 36. Najavits, L. M. (2003). How to design an effective treatment out- come study. Journal of Gambling Studies, 19(3), 317-337. 37. National Gambling Impact Study Commission. (1999). National Gambling Impact Study Commission Final Report. Washington, D.C. 38. Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2010). Impulse-control disorders in a college sample: results from the self-administered Minnesota Библиография 175
impulse disorders interview (MIDI). Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 12(2), e 1-е5. 39. Pallanti, S., DeCaria, С M., Grant, J. E., Urpe, M., & Hollander, E. (2005). Reliability and validity of the pathological gambling ad- aptation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (PG- YBOCS). Journal of Gambling Studies, 21(4), 431-443. 40. Petry, N. M. (2005). Gamblers anonymous and cognitive-behav- ioral therapies for pathological gamblers. Journal of Gambling Studies, 21(1), 27-33. 41. Petry, N. M., Ammerman, Y., Bohl, J., Doersch, A., Gay, H., Kadden, R., Molina, C, Steinberg, K. (2006). Cognitive-behavioral thera- py for pathological gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 555-567. 42. Phelan, J. (2002). Childhood kleptomania: Two clinical case studies with implications for further research. Psychology and Education - An Interdisciplinary Journal, 39(3-4), 19-21. 43. Sodano, R., Wulfert, E. (2010). Cue reactivity in active patholog- ical, abstinent pathological, and regular gamblers. Journal of Gambling Studies, 26(1), 53-65. 44. Sylvain, C, Ladouceur, R., & Boisvert, J. (1997). Cognitive and be- havioral treatment of pathological gambling: A controlled study. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 65(5), 727-732. 45. Symes, R. A., & Nicki, R. M. (1997). A preliminary consideration of cue-exposure, response prevention treatment for pathologi- cal gamb- ling behaviour: Two case studies. Journal of Gambling Studies, 13(2), 145-157. 46. Toneatto, Т., & Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathologi- cal gambling: A critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors, 17(4), 284-292. 176 Библиография