Текст
Л.И. НАЧЕС
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Мем ква • Медицина •
ЬЬК 55.6
ил.
УДК 617.51/.53-006
. .. ...он АМН СССР—М•• Медицина, 1983, 416 с..
II \4FC \ И« Опухоли головы и шеи \
п-шболсс важные проблемы, касающиеся опухолей головы и
В монографии \ ста1ИСтнчсскнс данные, а также основные сведения ио
шеи. современные i.u. I •’ |( ,1С,1С1Ш10 наиболее часто встречающихся новообразо-П""' Гпанпой в"' 'нкпши Особое внимание уделено анализу теоретических и практ ических п ^"Хюск^г онкологии, вопросам организации онкологической помощи больным пХ.о нпоФивя. Киша знакомит с проблемами предоперационной подготовки, обезболивания едения послеоперационного периода, а также с последними достижениями в терапии onv wй головы и гнев-криохирургией и восстагговнтелг..... лечением.
‘ Монография рассчитана на онкологов, хирургов, радиологов, оториноларингологов, стоматологов. педиатров.
В книге 294 рис . 17 табл . список литературы— 316 названии.
BACHES A. I. Head and neck tumors/ANS USSR.— M.: Mcditsina. 1983, 416 pp.. ill.
The monograph presents (he most urgent problems of (he treatment of head and neck tumors, modern classifications sa well the mam data on diagnosis, clinical development and treatment of the most frequent ncoplasma of (his site. Special attention is paid to the analysis of theoretical and practical problems of clinical oncology, oncological service. The book deals with the problems of preoperative period, anaesthesia, postoperative period, as well as the experience of the modern achievements of head and neck cancer therapy, cryosurgery and restoration treatment. The monograph contains 150 figures, carried out by (he author himself and 150 photoes, most of which were done in photolaboratory of the Al L-Union Cancer Research Center of AMS of the USSR.
The book consists of 15 chapters, each of which presents special part in oncology and designed for oncologists, surgeons, radiologists, otorhinolaryngologists, stomatologists, pediatrists.
Рецензент: Ольшанский 13. О.—доктор медицинских наук, руководитель клиники опухолей головы и шеи Московскою научно-исследовательского онкологического института нм. П. А. Герцена.
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО
И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ Н А УЧ Н О- И ЗД АТ ЕЛ ЬС К И М СОВ ЕТО М ПРЕЗИДИУМА АМН СССР
41 Immmnwmi_|97
U3- И2
и из
‘ И । г । и- п. пи» «Mv utiiHiij-. Мосина. 1’*Ю
Вопросы оказания медицинской помощи больным с опухолями головы и шеи — сложившееся. научно оформившееся направление в онкологической науке. Одним из пионеров организации и развития этого направлении. < тановления новой онкологической специальности является прод А. И. Начес. Значительная роль в этом принадлежит его первой монографии «Опухоли головы и шеи», изданной в 1971 г. и тает и библиографической редкостью.
Большое число книг по данной проблеме, написанное А. И. Начесом, представляет значительный вклад в развитие современной онкологической науки. Под его руководством с участием многих ведущих специалистов Всесоюзного научного онкологического центра (ВОНЦ) АМН СССР выполнено 46 докторских и кандидатских диссертаций, проделана большая работа по организации в нашей стране специальных отделений опухолей головы и шеи и подготовке специалистов. Проф. А. И. Начес возглавляет клинику опухолей головы и шеи ВОНЦ АМН СССР, является председателем Комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном обществе онкологов. Все это позволило ему обобщить богатейший опыт и написать новую, капитальную монографию.
Автор настойчиво обращает, внимание на то, что успех лечения обусловлен ранней диагностикой опухолей головы и шеи, и это зависит в значительной степени от онкологической настороженности и эрудиции врачей разных специальностей (хирургов, оториноларингологов, стоматологов и др.). Однако для осуществления современного лечения требуются определенные знания в области онкологии, радиологии и химиотерапии. Поэтому в наше время, когда подготовлены и продолжают готовиться специалисты в этой области, очень важно, чтобы больными с опухолями головы и шеи занимались только врачи, владеющие диагностикой и лечением опухолей этой локализации. Большое место в монографии занимают новые и уже признанные методы лечения, включающие хирургические операции, лучевую терапию, лекарственные методы, в том числе регионарную внутриартериальную химиотерапию, а также криогенное воздействие на опухоль.
В монографии ярко показана онкология как комплексная дисциплина, выделившаяся в результате обобщения научных сведении и опыта, полученных в различных областях медицины.
Монография очень близка к атласу, так как богато иллюстрирована прекрасными рисунками, подготовленными автором. Она содср.ж ит немало ценных и оригинальных идей автора. Все это делает книгу поле той и необходимой в работе практических врачей.
Книга написана на основе большого клинического опыта, представляет значительную ценность и. вероятно, будет встречена с интересом многими специалистами.
Академик И Н ПЛОХИН
ОТ ЧГГОГА
В Н71 г вышла в свет наша монография «Опухоли головы и шеи». В ней был обобщен и проанализирован опыт работы созданного в 1965 г. клиническою отделения но изучению опухолей i оливы и шеи (далее для краткости оно именуется! клиническое отделение) Всссоюзно!о онко ioi и-ческого научного центра (БОНН,) АМН СССР, а также представлен клинический материал тех медицинских учреждении, в которых автор и соавторы работали до 1965 г. По многочисленным отзывам специалистов, эта книга стала для них справочником, и ввиду малого тиража она вскоре стала библиографической редкостью.
Следует отметить, что последнее десятилетие было важным этапом в развитии противораковой службы в нашей стране. В частности, сформировалось и получило значительное развитие новое направление — специализированная онкологическая помощь больным с опухолями головы и шеи. Приказом министра здравоохранения СССР от 29 апреля 1976 г. за № 425 отделения для лечения таких больных предусматриваются в составе крупных онкологических диспансеров. Реализация этой сложной задачи требует усилий многих онкологических учреждений страны.
Плодотворным этот период был и для нашего клинического отделения. Завершены многие клинические исследования сотрудниками клиники и врачами других учреждений, проводившими работу совместно с нами или при наших консультациях. Большинство из них оформлено в виде докторских и кандидатских диссертаций (46), которые успешно защищены (см. Приложение). За это же время был издан ряд книг по различным клиническим аспектам новообразований в области головы и шеи. Вышло в свет 4 сборника научных работ сотрудников ВОНЦ АМН С( ‘ Р. В них печатались также работы специалистов из других учреждений, в частности Московского научно-исследовательского онкологическо-ю института (МНИОИ) им. П. А. Герцена. Все эти факты, а также многие другие продиктовали необходимость издания новой книги, посвященной клиническим аспектам и проблемам изучения новообразований в области головы и шеи.
Насюящая монография излагает лишь основные сведения, касающиеся наиболее часто встречающихся опухолей головы и шеи и главным оиразом обращает внимание на принципиальные и спорные вопросы.
кише представлен обширный клинический материал и дана информация о . овр<. иенпой литературе но различным проблемам данного направле-
а 1акже отражены основные итоги научных исследований. В силу П1ШП1 или отдельных ее глав не следует рассмат-
Имснно ишГяв^я?1 у1Юмянуть1х Диссертационных работ, книг, сборников, или иной проб к-мм * in р,ЮИС1оч|,,1КОМ для более глубокого изучения той командировок и * - роко использован опыт и материалы научных дру.не Л.2 не онкологические центры Парижа, Стокгольма и
председателя Комитета по изучению опухолей * мы лет обеспечи-
В написании некоторых глав приняли
Работа в качестве председателя Комитета по i--------
головы и шеи при Всесоюзном научном обществе онколш он' (nuiet будем именовать сю: Комитет) на протяжении последних 12 ...
ла автору хорошую информацию по большинству научных исследовании проводившихся в нашей стране.
В mohoi рафии использованы наблюдения и исследования преимущественно сотрудников ВОНЦ АМН СССР. В тех разделах, где материалов клиники недостаточно для объективных выводов, сделаны ссылки п t Hpyi ис источники. Вопросы патологической анатомии опухолей консультированы с со । рудниками соответствующего отдела во главе с академиком АМН СССР II. А. Краевским. В написании некоторых глав приняли участие проф. I'. В. Фалилеев, доктора медицинских паук Н. П. Голосков. М. М. Нивинская и Р. М. Пропп.
В подготовке рукописи участвовали научные сотрудники клиники О. М. Федотенко, Г. Д. Таболиновская и старший лаборант Г. В. гудникова. ©осуждение отдельных глав книги провели доктора медицинских паук Р. М. Пропп и В. В. Шенталь.
Автор приносит благодарность всем, кто принял участие в разработке клинических материалов.
Mohoi рафия нс претендует на всестороннее изложение поднятых в ней вопросов. Главная се задача — показать основные клинические аспекты
этого трудного направления онкологии, помочь практическим врачам и научным сотрудникам ориентироваться в новой специальности и выделить те мно1 очислснные проблемы в изучении опухолей головы и шеи, которые требуют разрешения.
Автор будет удовлетворен, если книга окажется полезной и своевременной в научной и практической деятельности онкологов, поможет в решении поставленных задач. Все критические замечания автор примет с благод арностью.
I ОБЗОР ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ В ИЗУЧЕНИИ ()П5 ХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И IIIFH
Прежде всего следует подчеркнуть. что каждый врач, усыновивший диагноз опухоли в облает головы и шеи и взявшийся лечить больною, должен помнить о большой ответственности, которую он взял на себя, ибо только знания клинического течения многсчисленных опухолей головы и шеи. особенностей их диагностики, специфики терапии могуч обеспечить удовлеч верительные и часто хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Очень важно четко ориентироваться в вопросах взаимосвязи особенное гей анатомического и гистологического строения различных опухолей. Кроме того, нужно знать (или предполагать) процесс дальнейшего развития новообразования, учесть возможность нарушения дыхания. глотания, обоняния, зрения и дру| их функций, предвидеть реакции организма (общие и местные) на определенное лечебное воздей
ствие.
От знаний и действий первого врача, начавшего лечение больного со злокачественной опухолью, во многом зависят его судьба и возможность излечения. Очень часто первая операция является единственно существенной для продления жизни больного или практического излечения.
исключительно
В какой-то мере эго так, ибо в
имеют разный эмбриогенез
с чем в области головы и шеи наблюдаются встречаются и в других областях человеческо-оиухоли, являющиеся по морфологическому .опухоли из
Немало врачей, освоивших основные положения диагностики и лечения опухолей головы и шеи. считают эти проблемы чрудными и часто противоречивыми. В какой-то мере области головы и шеи расположены жизненно важные органы, па.толо!ией когорых занимаются различные специалисты (хирурги, оториноларинголо-1и, гоматологи, онкологи и др.). Эти органы, небольшие но размерам, раснолагаючся рядом и очень сложно взаимосвязаны. Многие чкани и срывы указанной обласчи имеют разный эмбриогенез и выполняют разную функцию, в связи новообразования, ко ч орые го организма, а также
ci роению специфическими для данной локализации, например, опухоли из
I la hi, обоняй 1ьных нервных окончаний (эсгезионевробласто-nhim п ,р1’1С "овообРа волосистой части головы (опухоль
желеч иdin' И ОН х" ||оРбан»), слуховою прохода, опухоли слюнных
’ viuiy icciioio анатомическою НЫе опухоли в области ГОЛОВЫ раняются на соседние ткани. Для чкпь, в каком органе возникла югическое строение. Ьолее тою ^т^х**-* .............. ..........
расположения opi анов злокачествеи-и шеи довольно бысгро распрост-плапирования лечения весьма важно 1,11 ’ ° ,ь 11 какое она имееч i нс го-для определения распросчраненно--Ь, какой о тдел и чаечь органа
ОРГАНЫ Н ИХ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЧАСТИ
ями. Условно границами юл „ ё ц ев ™,,ё ё,2ё CK"n" '««^иоианиями и ггредстанлецц-сс ветви, нижний край X ж„<и" ё~ыо я "и*^ Ш......край
выйная линия до наружного затылочного бугра (пис^П ,1'1.и)сци1,1Л"°| ° отростка, верхняя лицевой отделы, границей которых я> ‘ ,оло,,с Разл"™отся мозговой и
.....
их гранит И является линия, идущая от наружного затылочного бутр; НИК 11С I К Ml 111 < и х п.» ....г,..*
прохода
,1Х ,ра,ШЦСЙ являс,ся линия, идущая отпаружного^апа^ верхней
выипои линии, основанию сосцевидного отростка, нижнему краю наружною слухового огвсрсгия, но латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному |ребеипл 10 клиновидно-скуловою щиа, затем но задненаружному краю нижней глазничной щели, впереди основания крыловидною отростка, до клюва клиновидной кости. Линевой отдел и свод меновою отдела головы имени определенные области, показанные на рис. I Границы и области шеи описаны на стр. 90 и показаны на рис. 66—68. 1
Анатомические част органов. I. Губы —верхняя и нижняя, только красная кайма Анатомические части: средняя и боковые г ре г и
Преддверие ры верхнее и нижнее. Часик передняя — на уровне клыков, боковые____
от клыков кнаружи.
3. Шеки правая н левая. Части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (регромолярпая).
Д’-Чв.г верхняя и нижняя, внутренняя (язычная), наружная (щечная), альвеолярный грай. Части: передняя (на уровне клыков или ^uberculum mentale), боковые (от уровня клыков или tiiberculum mentale кнаружи).
5. Твердое небо. Части: правая и левая половины.
6. Мягкое небо. Части: правая и левая половины, язычок.
. Язык — спинка, правая и левая половины, боковые края (кпереди от я зычно-небной складки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Части: передняя, средняя и задняя трети языка.
8. Корень языка. Части: правая и левая половины кзади о г язычно-небных складок и линии валикообразных' сосочков до надюрганника.
9. Дно полости рта. Части: передняя (гы уровне клыков пли tiiberculum mentale), боковые (кзади от уровня клыков).
К). Верхняя челюсть — правая, левая. Части: стенки верхпечелюстной пазухи — верхняя, нижняя, внутренняя, боковая, передняя и задняя.
II. Нижняя челюсть. Части: передний сегмент (на уровне клыков и ги tiiberculum mentale), горизонтальные сегменты (до угла нижней челюсти) и задние сегменты (кзади от липин: угол нижней челюсти и последний коренной зуб).
12. Большие слюнные железы (околоушные, подчелгост ные. под г.я зычные).
13. Малые слюнные железы.
14. Полос и» носа — правая и левая половины. Части: медиальная и гатеральная стенки, дно и свод носовой полости. Для придаточных пазух носа (верхнече пос гной, юбкой и основной) — каждая из их стенок.
15. Решетчатый лабиринт—правый и левый. Част и: передняя, средняя и задняя группы клеток.
16. Посог гогка. Части: свод, боковые и задняя стенки, задняя поверхность мягкого неба.
17. Ротоглотка. Части: небные миндалины, миндаликовые ямки, задняя поверхноси. передних небных дужек, задние небные дужки, боковые и задняя стенки ротоглотки, кореш, языка (см. н. 8).
18. Гортаноглогка. Части: язычная поверхность надюрганника, наружная поверхность черна гонадгортанных складок, грушевидные ямки, задняя поверхность черпаловидных и пластинки перстневидных хрящей, боковые и задняя стенки юртдноглотки
19. Гортань. Части: гортанная поверхноси» надюрганника, внутренняя поверхность черналонадг органных складок, вестибулярные складки, гортанные желудочки, гортанная поверхность черпаловидных хрящей, голосовые складки, слизистая оболочка межчернд го ви пино прострднегва, передняя, ооковые и задняя стенки нижнего or ic га гортани
20. Щитовидная железа. Части: правая и левая доли, перешеек.
Следует отмени!., что при раке гортани нужно указан, пораженный отдел: вестибулярный, или верхний (от входа в юртан1. ю уровня голосовых складок), складочный, или средний, по ick ia ючныи, нижний- при раке гортаноглогки —переднюю или ыднюю юкали.чацию опухоли. Границей между передним и ыдннм оi делом ioPi..hoi каки являсюя фронгальная плоскость, проходящая "О задней поверхност пласт ники перс । невидною хряща.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИС ТИКА
Описаны разнообразные опухоли пч-шш..
органон головы и шеи. Изучены новообразования,V количесч^классификаций опухолейТ|рим™и r[Разраб°'аио б<' тканям, группе органов паприм™. П’Н° К °ТЛСЛЬИЬ,М °Рганам-верхних дыхательных путей
классификацию опухолей головы и шеи. tolJU'"' 1акже единую
На протяжении последних К) лег к и„
здравоохранения (ВОЗ) большие группы ведущих спещнишс^ центров разработали Международные гистологические классифики и почти всех локализации опухолей головы и шеи. Эти классификации б™ приводи!вся при изложении данных об опухолях определенной локализг ции. озданне Международных iистоло! ических классифшщщ.й является большим шагом вперед в деле изучения новообразований и шеи, они получают широкое распространение; в ВОНЦ АМН СССР гик дрены в практическую деятельность с первых лет их утверждения. 1,руг ие опколо! ические учреждения также должны их освоить.
Между народные гистологические классификации опухолей, издающиеся под номерами (например, предусматривают разделение опухолей гго клиническому признаку только на доброкачественные и злокачественные. Каждая группа опухолей в зависимости оз источника происхождения (ткань и орган) подразделяется на следующие группы, в которых учитываются известные гистологические виды новообразовании:
центров разработали Международные
ОПУХОЛЕЙ
лх тканей и наблюдающиеся в тех _ большое
_____за-
икании опухолей I головы они
для опухолей слюнных желез —
Доброкачес твенныс
Злокачественные
I — Эпит слиальные опухоли
Н — Опухоли мягких тканей
III — Опухоли костей и хрящевой ткани
IV — Опухоли лимфоидной и крове i верной ткани
V — Опухоли смешанного генеза
VI —Вторичные опухоли
VII — I-^классифицируемые опухоли
VIII — Опухолснодобные состояния
Для клинициста Международная гистологическая классификация опухолей применительно к конкретному органу представляет большую ценность. Найдена довольно удачная форма построения классификации с се краткой описательной частью и иллюстративным материалом. В понятие доброкачественной опухоли вкладываются медленный ее рост, отсутствие метастазирования и при полном удалении — рецидирования. Клетки такой опухоли характеризуются высокой степенью дифференцировки и нечувствительны к лучевому воздействию. Некоторые из этих опухолей способны озлокачествляться (на этом мы остановимся в o»oiвсicibv
главах). Такне новообразования до опреде ichhoio момеша имеют icc признаки доброкачественных опухолей. Затем возникаю! признаки < юка-чсствеипых опухолей, понижается степень дифференцировки. Клиническое течение злокачественных опухолей характеризуется oi.icipi.iM ростом метастазированием и во многом зависит oi степени их шффт рении ровки что обусловливает также различную степень чувствительности облучению. Эпителиальные злокачественные опухоли по мерс увели iciihh дифференцировки становятся менее чувствительными, и наоборот, мато-венные опухоли характ ери ) Ю1СЯ выраженным инфи ...
метастазированием (лнмфо! енным и гематогенным) и : большей ijok.i'ic-проян 1ЯЯ иск ночи
канпые злокачест т ративным ростом и редко проявляют’ чувствительность к оолу ichukj. » и ствеппостыо характеризуются неврогенные опухоли. ТСЛЬНО малую чувствительность К OO.IV 1СШПО.
..... ичсские классификации опухолей
Н”ННЯТЫС SSSnГ ’пб‘астоЛ :Х^». и шеи будут, наверное, различных локатш ыции в
и что очень важно, единая терминология вовообразо-ная для них основа н. < также клинико-морфологические
ваннй. Эго позволю в буд}' ' необходимы Отсутствие общепринятых
д iipaKW,|ecKyIO рабогу
клинических класенцл I ... с.1МЬ1М_дело организации
врачей Pa?n'/'",’1\,\^JK\,ie,CT„eHHbiMH опухолями. Koi да использую тся ма«иф..к;щпи'. „оз.и.каю. затруднен,», нр.. наук-........... краевых
особенностей распространения опухоле» -.ннпемнологи Очнако вряд ли возможно построить нпизнаку. Об этом неоднократно говорили
отколем. ПОСТ] др\ । ис важные
классификацию по какому-нибудь М. Ф. Глазунов, Классификации голько на клинических признаках, не отражают ны процесса (тканевая принадлежность опухоли, биологическая су|цность и т. д.). Появляется необходимость в дополнении ее морфологическим» аспектами новообразований. Но и в тех случаях, когда при построении классификации учитываются морфологические и клинические признаки, встречаются другие трудности. В качестве примера можно сослаться на так называемые полиморфные аденомы (смешанные опухоли) слюнных желез. Здесь трудности вызваны прежде всею отсутствием полного параллелизма между клиническим течением и микроскопическим строением опухоли. В гех случаях, когда степень дифференцировки опухоли меняется и доброкачественные опухоли озлокачествля-ются, отмечается зависимость клиническою течения от вида новообразования и его расположения. Поэтому установить четкие границы между доброкачественными и злокачественными опу холями не всегда возможно, и приходится ввести понятие о новообразованиях промежуточной группы. Таким образом, по течению (клинический признак) новообразования головы и шеи можно подраздели ть на: I) доброкачественные новообразования: 2) промежуточные (местнодеструиру ющис); 3) злокачественные новообразования.
Многие онкологи и радиологи считают, что чем выше степень дифференцировки опухолей, тем ниже их чувствительность к лучистой энергии. В то же время известно, что саркомы часто являются радиорези-стентными, а капиллярная гамангиома. высокодифференцированная зрелая опухоль (особенно у детей) — высокочувствительной.
( * гавить классификацию опухолей головы и шеи, которая удовлетворяет клинициста и учитывает все признаки опухолей, па современном Между тем классификации опухолей есть только один выход — по возможности учитывающей
уровне наших знаний трудно, отдельных органов нужны, и поэтому компромиссное принятие рабочей схемы.
ииГп!!1:1" пр”3,,аки Различных опухолей.’В основу"создания классиф^г-п. ' Же,< \Ь1ГЬ по-поя<ен OHKOHOЗОЛОГ ический принцип, который сумми-В г'1Чг,Иг|,И‘ ,сс*\ие'морфо.Ю! ичсские и биологические признаки опухолей, новообпа иш ишН ,СИ схемы Лля разработки клинических классификаций ^Хшюю-скнТ^.^10111’1 " ШеИ “аиболсе Рационально использовать Межлунапоин.’т 11ССКИИ " МОРФОЛ<)| ический признаки, беря за основу классификации опухолей/ Исходя из но к oijje и ному 'ш по "?НКа1,НИ ,1си^хо^,,мо разрабатывать примени гель-...- '....ОргаиУ ....................... " с подразделением .................... ? с fP ,,r,bl бщорокачес।венные, промежуточ-г следует изучать но основным оюворку, чю рабочая схема — голько повообразо-
пые, 1лоь । Каневым К JI oaiiiiii.
,асси,1йи:;11||1Й опухолей ‘-А’-л-'Н, оговорку, ч
...........7™^"-
К)
опухолей кожи ований, го они
облас i ь, шея, верхние ды хательныс нути и vxo гпч * и »•»»< и паращитовидная железы). Что касается злокачествснмх'^’’ци,ови ’":' ' Области головы и шеи, в том числе пигментных новообпа должны класснфицироваи.ся по единому принципу и по всему организму. Заметим только, что изучение особенностей их гечения в области головы и шеи краппе необходимо, гак как на коже головы “ шеи довольно часто развиваются некоторые своеобразные опухоли
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РА< НЕОСТРХНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
)1И сведения наряду с данными о гистологическом строении новообразований важны ДЛх! планирования лечения и npoiпозирования. Необходимо усгановнн» зону и размер опухолевой ипфилырации, учесть закономерно-С1И распрос1 ранения се на окружающие органы и ткани, локализацию и характеристику метастазо®. Па основании полученной информации условно определяй гея стадия развития рака, учитывая, что рост опухоли претерпевает как бы определенную фа зное il. Это обстоятельство многие авторы пытаются использовать для унификации стадий распространенности ракового процесса. Однако в вопросе об установлении стадии мнения исследовагелей расходятся, хотя за основу все берут такие критерии, как местное, регионарное и общее распространение рака. В нашей стране в специальных инет рукт ивных документах (1982) описаны стадии для многих локализаций рака в области головы и шеи и на основании их производится учет онкологических больных. В последующих главах будут приведены подразделения опухолевою процесса по стадиям. Определение стадий опухолей различных локализаций органов головы и шеи прочно вошло в практическую деятельность институтов, клиник, диспансеров. В го же время прошедшие годы показали, что в различных научных и лечебных учреждениях один и тог же раковый процесс по-разному характеризуется с точки зрения определения стадии. В результате может сложиться ситуация, когда будет накапливаться малосравнимый клинический материал. Это является крупным недостатком принятою способа деления опухолевого процесса на стадии.
В настоящее время в большинстве зарубежных стран обозначают распространенность раковой опухоли с помощью системы TNM. Идея использовать систему 1NM принадлежит Р. Denoix (Франция). Классификация апробировалась с 1943 по 1952 г. Начиная с 1954 г. она разраоатпишется специальным Комитетом но классификации клинических стадий и статистике рака, который с 1966 г. стал называться Комитетом классификации TNМ под председательством Р. Denoix, а затем М. Hainier и с 1 1 1 I. В. Van der Werf-Messing, с участием национальных групп специалистов из разных стран, включая и Советский ‘ ою з. Основная цель с кимы TNM____облеч чить врачу выбор рационального метода лечения, суж ichhc о
прогнозе и оценку результата лечения, а также способствовал. взаимной информации и передаче се без искажения. По мнению членов KoMiucia, система TNM отвечает также очень важным принципиа панам положениям, когда ее принципы применимы к различным локали кщиям рака. С\/щественно, что новая информация после микроскопического анапна и операции может дополнять классификации. В этой работемы пользуйся последней классификацией, изданном Комитетом классификации INM в 1978 I. под редакцией Harmer.
Система TNM предусматривас! характеристику нервичш 1<- • • i метастазов в регионарные лимфатические узлы —N и в она kiiih.k
1 Основные материалы для рамках Комитета (1969—1979).
инструкции разрабатывались ведчтнми специя.imci.imh н
символам цифр образуются ,ст pai । е и пости ра ка. Общие
1 М Пои добавлении к указанным с органы-—при д -типию paciipoi
сочетания. ) 1'азь"“1",;я ,;( СХ локализаций: диагноз вернфицирует-
пранила системы ГКМ 11Я ,,„ктат;| ,|Лц биопсией; проставленные
ся йитоло!нческим исслодо . меняются. а только дополняются
символы до лечения в пост Дстроении опухоли и об операции; новыми сведениями о М1,|'Р1’ диагноза разнообразных диагностических использование для пост. * различных символов в клинические
исследований; возможна Р>ппировка раз, пи ' гтчлнн В большинстве случаев определить сгспсш, . паковой опт холи в област и головы и шеи не представляет тчк как опухоли доступны осмотру и часто ощупыванию, всегда отмечаются при новообразованиях челюсти, раке желчточка и подскладочного отдела гортани.
Дтя определения распространенности первичной опухоли используют-** - —; уз, Т4. Кроме того, в зависимости от особенное геи
течения рака предлагаются обозначения. ТО (первичная определяются только метастазы), ТХ (усга-первичной опухоли нс удастся), Tis (для внутриэпнтелиальной прсинвазивной карциномы).
Характерно гика регионарного метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи является стандартной:
ся обозначения Tl. Т2 клинического опухоль не диагностируется, повить распространенность
, распространенности затруднений. Трудности ।ортанно! о
NO Лимфатические узлы не пальпируются
N1 Определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон
N3 Определяются несмещаемые лимфатические узлы
NX Оценить состояние лимфатических узлов нс представляется возможным
В прогнозе заболевания несомненное значение имеет локализация
пораженных лимфатических узлов. Эти данные в классификацию не вносятся, однако в истории болезни должны быть отражены. Различают четыре уровня поражения лимфатических узлов шеи (согласно установке Международного противоракового союза):
1-й уровень — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (пли) подбородочной областях;
2-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 1-го уровня и опре ц ляются выше кожной складки на уровне или ниже уровня щитовидной выемки;
3-и уровень лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль~ I рудино-ключично-сосцевидной мышцы;
4-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-ю уровня и \ 1Я1°*СЯ В заДием шейном треугольнике ниже кожной складки на
уровне или ниже уровня щитовидной выемки.
Эщалснное метастазирование обозначается категориями:
МО признаков метастазов во внутренние органы Ml—имеются отдаленные метастазы (отмечается MX—определить наличие отдаленных метастазов
нет;
локал из а щi я м е таста зо н); невозможно.
Стадии опухолевою г
по совокупное!и всех данных о раснространенпости
процесса (группировка групп TNM) могут быть
ли сведения, мы можем судить о гяжести » четыре стадии же количество стадий
ристики UcnpociXneimorMu \°ПЛСКаЮ1 Goj",lllOc число вариантов харакге-
ан г и
па
полому указанные вари-стадии, как принято для
деления течения патологическою процесса. При лом нужно стремится избегать большого несоответствия между тяжестью форм, относимых к одной < един. овершенно недопустимо показатели стадии распространения первичной опухоли и метастазов использовать в отрыве от клиническ и K,HZTH^.L °СОбе1,"° "ри "Ь|боре течения и определения прог но та К наонюдасгся в предложениях Международного нрогиво-распрсделяется
сожалению ракового следующим
союза, где по стадиям образом:
опухолевый процесс
I руины TNM
T1N0M0; I2N0M0
T1NJM0; T2N1M0
T1N23M0: T2N23M0
T3N0I23M0; T4N0I23M0
Любое значение: TN + Ml
Клиническая стадия
I II III
IV
Число групп на стадию
э 2
12
16
Как видно, из этих данных к III стадии отнесены процессы, которые по своей распространенное I и и тяжести несопоставимы, например I1N2M0 и 14N3M0. Такая группировка по стадиям несомненно имеет теоретическое значение и является основой для составления применительно к определенному органу головы и шеи. К I стадии опухолевого процесса отнесены новообразования небольшого размера и ограниченные только первичным очагом. При радикальном лечении указанных опухолей могут быть достигнуты наиболее благоприятные результаты. При опухолях II стадии показано радикальное лечение, при опухолях III стадии характер лечения определяется в каждом конкретном случае. К IV стадии отнесены опухолевые процессы, подлежащие в большинстве случаев на современном уровне наших знаний паллиативному или симптоматическому лечению. Распределение ракового процесса по стадиям имеет большое значение для изучения и статистической разработки эффективности лечения. Однако группировка по стадиям должна быть использована в соответствии с определенным органом и его особенностями, а также с учетом клинического течения новообразования (эти схемы см. далее в соответствующих главах).
Наконец, опыт показывает, что изучение и учет системы TNM необходимо вести по единым учетным документам. Наиболее простые карточки показаны на рис. 2 и 3; они используются для больных с локализацией рака на губе и в области гортани. На их основе легко составить карточки и для других локализаций рака.
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Интерес к изучению опухолей головы и шеи возрастаег с каждым годом. Большое внимание уделяется проблемам организационным, имеющим первостепенное значение. Обусловлено это многими обстоятельствами и прежде всего неудовлетворительным состоянием организации диагностики и лечения больных с опухолями указанной лакализагщи.
Практически все больные с опухолями головы и шеи сначала обращаются в поликлиники по месту жительства или работы. В дальнейшем уточнение диагноза и проведение лечения может осуществля г ься общелечебном или специализированном онкологическом учреждении. Пер вый путь существовал в прежние годы и в наше время он распространен широко. Речь идет о том, что больные с предопухолевыми гаоо 1еваниями и новообразованиями области головы и шеи, пройдя обследование в поликлинике (обычно у разных специалис гов: дерматолога и ш с ома г о го га, хирурга и др.), направляются в лечебные учреждения неонко юг иче-ского профиля, где, к сожалению, по-разному решаются организационные лечебные вопросы. Так, врачи радиологических оз щ гений в оо гыпинс г вс
Гуны
История болезни Фамилия
Да га осмо! ра----
(' । ад и я
I II JII IV
Анатомические части губ: только красная кайма, средняя и боковые трети.
По системе
т 01234
N 01234
М орган
Приме ч а и и с: соответственно клиническому выражению обвести символы и сделан» схема гнческу ю зарисовку.
2. Учетная кар]очка для изучения распространенности системе 'INM.
А — лицевая сторона; Ь—оборотная сторона.
рака । уб по
Гортань
История болезни
Фамилия -------
Дата осмотра---
Стадия
I 11 111 IV
По системе
N
М
0 1234
0 12 34
орган
11 р и м е ч а и и е: coo i не г-ственно клиническому вы-
ражению обвести символы и сделан ь схематическую зарисовку.
Анатомические части гортани: гортанная поверхность надгортанника, внуiренняя поверхнос!ь черпало-над| органных складок, вестибулярные складки, гортанные желудочки,- гортанная поверхность черпаловидных хрящей, слизистая оболочка межчериало-вндного пространства, голосовые складки, передняя, задняя, боковые стенки нижнего отдела гортани.
Отделы гортани: вссгибуляр ный, средний (голосовые складки), нижний.
Г>
LBcrcMc 'I NM1* h * 11 111 Распространенное m рака гортани но
А- 1И1К-1МЯ порока; I,.........
нс с г авя г их на учет, лечение иг возможностей лучевою наблюдения после окончания :там и у
случаев при обращении к ним больных планирую! и осуществляю! голько исходя воздействия, не проводя! диспансерною г...............wjiv
об гучс ния. I огнаь ты с онкологами, хирургами и другими специалистами • радиологов, как правило, недостаточные или вообще отсутствуют Такое положение приводи! к тому, что лучевые терапевты нс используюг современные возможности комплексно! о комбинированною и хирургического методов терапии. Когда ранее лечившиеся у них больные повторно обращаются с ос гаточпыми опухолями или с рецидивными опухолевыми процессами, их направляют к онкологам-хирургам или стоматологам и ларингологам для выяснения возможности хирургическою или другого лечения. Возникают новые трудности, гак как эти специалисты не видели первоначальной распространенности новообразования и не имели возможности проводить динамическое наблюдение за больным в процессе лучевого лечения. Отсутствие такой информации часто приводит к неправильным выводам. Такая «организация,» лечения больных в разнопрофильных учреждениях дает неудовлегверительные результаты. После большой дозы лучевой терапии хирургическое вмешательство чревато опасностью развития серьезных осложнений.
Больных с опухолями верхних дыхательных путей и челюстно-лицевой области, щитовидной железы направляют в оториноларинголог ичсские.
стоматологические, хирургические и другие отделения и клиники, где централизованного учета больных не организовано, а проводимое лечение, в основном хирургическое, часто не отвечает принципам онкологической абластики. Современной ба гы для проведения комплексного, сочетанного и комбинированного методов лечения в неонколог ических учреждениях нет. Полому после операции, когда возникает необходимость лучевою воздействия или использования противоопухолевых препаратов, больных направляют к другим врачам, которым приходится решать сложные вопросы дальнейшей терапии. Систематическою наблюдения за большими не организовано, и чаще всего их направляют в онкологический диспансер. Таким образом, первый путь нс отвечает современным требованиям
практического здравоохранения.
Второй путь, когда врач поликлиники направляет больного в онко wi и-ческое учреждение — диспансер или инст итут, являющиеся основными ст руктурными подразделениями в постоянно развивающейся противораковой службе. Здесь организован учет опколо! ических больных почти всех локализации, из года в год он становится все более полным, а главное — онкологические учреждения в большинст ве случаев являю гея крупными медицинскими центрами, оснащенными всем необходимым для осуще ствления современного лечения. Однако в онкологических щснансерах лечение больных опухолями головы и шеи организовано по разному: гам, где отсутствуют' специализированные отделения, лечат лини» некоторые локализации рака, например, кожи и губы, в других —проводится только лучевая терапия и т. д. В силу этою некоторых больных опухолями головы и шеи в диспансере курируют врачи разных специальноеich. Гак что и этот путь не совсем соответствует принципам оптимальной онко ю
гической помощи.
Наконец, во многих онкологических miciiiiyiax и цах) больных I осниталданруют отделения опухолей головы и стране было организовано в 1965 г. ...
годы опыт работы этою отделения (клиники) ипча гея многими ик • • осуждался. Мы неоднократно выступали в не «а пн в медицине вообще оправдано вы щ leniic i.ikhx огорнноларннгологня, стомлто roiiri и г. Г. ,о и он\ холевых процессов по уклонным спсцнли*
подчеркивали, ’ специальноеiей, опколо!ин подра гделсппс
во вновь созданные шеи. Первое такое
в ВОНЦ АМН СССР
спецна ш шрованныс О1 ie leniic в нашей
„оетям не всегда оправдано и часто приводит Опу холм головы протяжением, чя имеют единые регионарные для специальное ра стич__
—г к непоправимым ошибкам, н шеи обычно ограничены сравнительно небольшим то распространяются с одной области на друтую и -е шейные пути метастазирования, кроме тою, оссшествтения лечения этою контингента больных необходимы S оборудование, современные установки для осуществления шых видов лучевой терапии, лаборатории сложного нроюзирования, 'ты восстановигетн>ного лечения (логопедический и др.). Поэтому .... в 60-х юлах мы считали весьма целесообразным больных опухолями готовы и шеи сосредоточивать в одном онкологическом учреждении в специализированном отделении, в котором работали онкологи разного профиля (хирурги, оториноларингологи, стоматологи и др.). Мы считали, что в таких отделениях можно использовать в необходимом обьемс современные методы диагностики и лечения. Совместная работа в лих отделениях врачей различных специальностей, п том числе радиолог ов, нестезиологов, стоматологов-ортонедов. логопедов, психологов и др.. обеспечит квалифицированную и своевременную помощь больным. Врачи
в таких условиях обогащают друг друга знаниями и опытом но смежным дисциплинам, в результате чего формируется новый специалист — онколог, которому' но плечу' решать и осуществлять трудные и разнообразные варианты диагностики и лечения опухолей головы и шеи.
В последующие годы клинические отделения опухолей головы и шеи начали организовываться и в других онкологических институтах (Москве, Киеве, Томске. Вильнюсе и др.) и диспансерах (Харькове, Гуле и др.). Наконец, в 1976 г. приказом Министра здравоохранения СССР узаконена организация в соответствии с уровнем и структурой заболеваемости в онкологических диспансерах, имеющих более 200—250 коек, отделений опухолей головы и шеи. Наша задача — максимально реализовать выполне
ние приказа.
На протяжении всех лет работы в ВОНЦ АМН СССР мы постоянно изучаем состояние организации онкологической помощи этой категории больных, участвуем в подготовке кадров для работы в отделениях опухолей головы и шеи, стоматологических, ларингологических, хирургических и других отделений. Установились многочисленные практические и научные связи с различными учреждениями. На основании этой работы сложилось совершенно определенное мнение, что в настоящее время отделения опухолей головы и шеи являются лучшей организационной формой в системе онкологических учреждений в деле осуществления современною лечения этого контингента больных. В условиях правильной организации работы отделения опухолей головы и шеи исключается необходимость перевода больного в другое учреждение или отделение гою же диспансера, так как все этапы и виды лечения проводятся только В ОДНОМ отделении, иамлллд^пп^м идни.\ и тех же в формировании врачебного коллектива отделения нужно стреми в нем начали работать врачи ряда специальностей, :.......---
оториноларинголог, стоматолог.
и усовершенствования в центральных онкологических к гьно быстро овладевают головы и
под наблюдением одних и тех же врачей. При [ться, чтобы а именно: хирург, \ радиолог. В процессе работы в отделении ------------------------------: институтах врачи основными принципами диаг ностики шеи в целом. Важно также, для постоянной работы рентгенологи из радиологического отделений, а также отделения должен быть и опыт работы но общей интерес к изучению такой трудной
довольно быст ро лечения опухолей отделением были iHai нос гическо! о и радиолог и .«Ih-ci. шологи и реаниматологиё Рукоходитёлем о ' г'.'1"01’ *'мею,,'ий "Режде всею подготовку ОНКОЛОПШ и хирургии, проявляющий г......
|ро>1смы, как опухоли головы и шеи.
шеи вы '.1.п»аюГр-г'1|и.п,.Н1С по поводу опухолей головы п
ралли шыс деформации и уродства, требующие пластине-
и
чтобы
из
ских операции, ил оiовления протезов Или логопедических занятий Нередко в практике хирургии опухолей головы и шеи должны выполнять-• ра* ширенные и комбинированные опвраДиЙ* приводящие к значите гь-ным деформациям и утрате некоторых функции. Здесь вопросы сложного протезирования и проблемы восСтаяОвлеиЛя трудоспособноети приобретают важное значение, поэтому в крупных диспансерах должны бы г организованы логопедический и стоматологический кабинеты и лаборатория сложного про гс шровагшя.
Организаций отделения опухолей головы и шеи в составе областного, краевого или республиканского онкологического диспансера позволила наконец, организовать полный учел указанных больных. Эги материалы дают возможное г г» глубже изучать онкологическую обстановку в области, крае, республике, а слсдовагелг.по, цеЖйапр&вленнее планировать лечебные и организационные мероприятия. Именно к этому призывают нас решения XXVI съезда КИСС.
В настоящее время специализированное отделение онколог ического диспансера или института становится организационно-методическим центром па территории, которая обслуживается диспансером. Его работа должна строиться на широких контактах и совместной деятельности с врачами поликлиник и больниц, кафедр и клиник (стоматологами, огорино-ларшн ологами, хирургами, офтальмологами, радиологами и др.). Совместные и coiласованные действия должны быть направлены на усиление профилак।ичсских мероприятии (нрофилактические осмотры, сапигарпо-г ш чепическая работа и т. д.) и раннюю диагностику мюкачественньп новообразований и предопухолевых процессов. Важно четко распределить врачебные силы и обязанности в системе противораковой борьбы. Необходимо, как это неоднократно отмечалось в решениях Комитета, руководствоваться следующими принципами, выработанными и утвер.шв-шимися в нашей стране:
1. Распознавание и лечение предопухолсвых процессов в области головы и пгеи, их учет и диспансеризацию, а также раннюю диагностику злокачественных опухолей этих локализаций должны осуществлять стоматологи, оториноларингологи, хирурги и другие специалисты общей лечебной сети, к которым впервые обращаются больные.
2. Лечение злокачественных опухолей головы и шеп должны проводит!» только тс лечебно-профилактические учреждения, в которых имеются все необходимые условия и оборудование для осуществления современных методов терапии, и только подготовленные специалисты.
3. Лечение должно начаться не позже чем через 10 дней с момент а установления диагноза. Г1ри определении плана лечения необходимо участие онколога, оториноларинголога, стоматолога, радиолога и др. Все этаны лечения должны выполняться только в одном лечебном чреждении и одними врачами.
Настойчивая работа по организации нфых отделении опухо геи головы и шс г мотивируется, кроме описанной выше специфики, глкке значигс.гь-ным удельным весом таких больных среди больны х со злокачественными опухолями других локализации. Наши ста тис г ичеекие исследования, подытоженные к 1971 г., показали, что злокачественные новообра гогыння В области головы и шей составляют в структуре общей ыбо.тенаемосг раком населения СССР в среднем 20—23 S <не считая опухолей головного и снинног о мозга). Тогда же мы отмечали, чго ли покязате гн о вочныс и исследования в этом направлении весьма необходимы II *,с ный многими авторами анализ статист ичеоких докумен ов ы пос ге г лег показал, что заболеваемость злокачественными опухо гми о к шеи в структуре рака всех локализаций мало измени гась по сравнению с I96S__1070 гг Приводим данные (табл. 1) официальных отчетных док\
ментов [Напалков Н. II. и др., 1978—I982J но заболеваемости пасе гения
ллГиг11тг111НЯМИ полости pi а И I лотки, губы, ж-жж-™»»....................................
шеи отдельно не )
Из данных.
абсолютное
раком перечисленных IK кожи
, составляет S9% по отношении) ко \ авторов, этот показа-Если сделать соответствующую поправку, ю
iy «прочие»).
что с каждым i одом тело’указанных больных и показатель заболеваемости на 100000 житечей постепенно увеличиваются (исключение составляет рак . С . рпое аСколютиос число бол.............. ра..™, .у."........ -
для населения СССР . >975 ,. состаш.ло 17.4%.
головы, лица и шеи. по нашим данным,
всем локализациям рака кожи. По данным ДРУ'"X теть достигло 85—94%. I ..
можно вычислить, что рак кожи юловы. тца и шеи. губы, нотисiи ргаи гортани в структуре общей заболеваемости раком нж« юния CCCI в IJ7: I. составлял 16,2%.
Таблица 1. Тайные о впервые установленном хиагнозе злокачественной oiijxoih.
\ чтенные онкологическими у чреждениямн
Число больных Число па НМ) 000 Ж1пелеп
|‘Г4 1976 1978 1979 1970 1974 1976 1978 1979
Все злокачеезвенные новообразования 430172 X. 1 J 1 500175 519420 530372 177,2 190.9 194,9 199,0 201.6
Из них: полость рта и глотки 4600 5737 6594 7478 8057 1,9 2.3 2,6 2.9 3.1
г убы 14791 14596 14604 14248 14241 6.1 5,8 5,7 5.5 5,4
гортань 6890 8409 9030 9649 9860 2.8 3,3 3,5 3.7 3,7
кожа 48705 54678 55294 58123 60379 20,1 21,7 21.5 22,3 23,0
Удельный вес злокачественных опухолей! головы и шеи других локализаций (каждой в отдельности) невелик. Такие данные сообщают многочисленные авторы, но основываются они преимущественно на материалах отдельных больниц и клиник. Приводим эти процентные показатели.
I Злокачественные ^гппелна н.ные опухоли
Полость носа и придаточные пазухи
Верхняя и нижняя челюсти
Большие и малые слюнные железы
I лотка
Глаз и орбита
Щитовидная желе за
0.2—1,-4
1.5 —3.0
0.4— 1.4
0.8—3.1
0.5— 1.8
0.4—1.5
л я ют около 20%.
II Саркома н дру-i не злокачес гвенные опухоли (меланома, Bueopi анныи опухоли шеи, кости черепа среднее ухо и др.) ’ * 1 ' (),8—1.5
io iobh’h JIopo,e Х0’х ,одо" злокачественные опухоли области
.. . !11С"ЛО6' 1енг СТРУ1'"' УРе онколи. ..ческой заболеваемос.т. еос. ав-лей ..епе.. и .м,, „„ Ы ...... ста1 "С|,|,|еское изучение этих опухо-
о .ин Хп к ё,' °’,РЧ',,СМУ стоя ' задачи, ре,нение которых ждет не б;'лы.,\ ,Г . Ор('Р;ьз" '-ованный уче. опколо. ических отчетные документы' н от P’-c.ijоликах, 2) создать государственные локализаций опухолей . олов.Т'.Гшец l-l-11'' р,"‘ал"сь бь| ' Рафы для всех .ортани и других 1>п.1шш К 310 сДслано в отношении ivoi.i.
Уче. был полным во всех’ ll'.'l'l>C>1, '|1об,>| Централизованный
ниической обе ; и» .ИД =и,:и,И5;‘. заболеваемос, и и изучения онко-персплетаются с во.,Ш1И ,111ой области и крае тесно НснЮОсь. всегда во-.ннка н. и inx. ionl "1H' °"ухолях юловы и i.icii. Эи. т а ... и продолжаю, волновать орг;...................заторов -здраво-
охранения и специалистов ио jinai нос т икс и лечению укатанных oojh.hiix Особенно остро встал вопрос нормативных указаний на потребность ко v для этих оолыгых в связи с продолжающимся развитием нового направления в онколог пиеской службе — орг апизацией онколог ической помогли больным опухолями ГОЛОВЫ И HICII.
До недавнею времени потребность в койках для осуществления стационарно! о лечения лих больных практически не изучалась. Липп, ознакомившись с опытом работы отдельных онкологических диспансеров* где функционировали специализированные отделения, можно было предполагать. какое количество коек должно иметь это отделение. Для этого необходимы были сведения об общей частоте опухолей головы и шеи отдельных локализаций и численности населения в области. Проведенные нами расчеты показали, что па 1 млн. жителей необходимо 20 онколог нче-ских коек тля лечения таких больных. Таким образом, если, например население области составляет 2 млн., ю мы рекомендовали онкологическому диспансеру формировать отделение па 40 коек.
Однако последу ющая работа показала, что в этих расчетах не учтены многие обстоятельства и полому они оказались недостаточно точными. Для расчета по гребное г и специализированных коек необходимы сведения о заболеваемости злокачест венными опухолями головы и шеи. частоте госпитализации (первичной и вторичной), данные о стационарном лечении этих больных в ра пых больницах и клиниках с подсчетом среднего числа дней пребывания больного на койке. Все эти сведения учла в своих исследованиях /\. Д. Виригнна (1978). изучавшая нормативы стационарной помощи для больных злокачественными опухолями головы и шеи в Винницкой области. Автор подвергла статистическому анализу заболеваемость населения области за 15 лег (I960—1974) всеми основными злокачес г венными новообразованиями головы и шеи.
Было показано. что, например. 589< больных раком губы лечатся в онколог плеском диспансере и 80—904 из них подвергаются лучевой герапии. которая в ранних стадиях процесса весьма эффективна— повторная госпитализация зарегистрирована лишь в 18'-: средняя продолжительность лечения составляет 20,2 койко-дня. Больные раком гортани почти в 1004 госпитализируются в различные онкологические и пеопко.тог ическпе учреждения. они прсбываюг в стационаре в среднем 30—40 и более гной и 85г7 нуждаются в повторной госпитализации Были произведены расчеты и для рака других юкл гиыции с учетом особенное ген цтаг пос г ики. лечения и прочих обстоятельств
А. Д. ГлПриг гига предлагает исчислять нормативы специализированных коек на 100 000 населения по формуле Г. А. Попова (1967)
..-?RxP
1)х 100
где К—погребное количество коек па 100 0оо жителей. \ — уровень габолеваемости вл 100 000 населения: R — проценг госпитализации (первичная + повгоргым): Р — среднее чне го дней пребывания больного на койке. D — среднее число (ней нсиользонания койки н году < помощью приведенной формулы автор рассчитала коечные норм.иивы гля oi'ir.in.ix с опухолями разных докали ганий и в целом для всех больных гюкачсственными опу холями головы и шеи примени гелию к Вишшнкои области. Оказалось, что i гя >юй области норм.пив потребности в койках на ЮОООО населения равен 2.55. Таким оора »с»м се иг например, в Винпицюш области население насчитывает 2 млн. человек, го при организации от деления опу холей головы и шеи обласгног о онколог ическог о гненанссра неоохошмк» прсдусмогрегь 51 конку.
Приведенные расчеты коечных нормативов парню обоснованы, и: них можно исходигь при планировании и оценке состояния обеспеченное in с г ацнонариог о лечения больных оиухо гями головы и шеп. Весьма целесо образно эти исследования продолжи г I». например, в ус говн ix области и гн края, где все онкологические больные лечатся го и.ко в хорошо орг янн ю ванном отделении. Нужно ожидат ь, ч го показатель 2.?? копки на ПИНИЮ жигслег! буде г несколько изменен, однако важно иг.иг., наско гько пормаг ив изменит ся и будет ли ато имен» прак г ическое игаченне
оме органи заднонно-мет одической и лечеокои пракги-,.......,.rt ,.,||.1Мае-1 поликлиническая и консульта-
ьн в стационаре
больных
по
якмьный кабинет.
КИ1 9HIC гимн
поликлиники.
СПЯ Hi С четкости
ння к амоулаlopnuM) ..r.
кмпии уровень диагностики и лечения больных опухолями гоТювы и шеи и шторнтет .сего коллек.ива сооаветсгвукшвло обеления. Иолпклиничс-ский прием и консультации больных обычно занимаю- много времени и составляют значительную по объем) работу. Для подтверждения ci азан
нах чно-ноликлппнчсским 01 делением.
В ВОНН, АМН СССР больные с различными новообразованиями в области головы и Ией направляются со всей страны. Из года в гОд число больных, обращающихся в нау чпо-полпклипичс скос отделение, во фас i аег (табл. 2).
Габины 2. Объем работы ка\чио-по .шк ihiihmcckoj о <и И 1СИИЯ В01Щ \МП СССР с больными, с I ра хакипимн опухолями головы и пни
I О1 Число больны ч Г о ц Число бо и.ных 1 од Число боЛЬНЫ'
1966 1 393 1971 3 013 1976 5 439
1967 I 730 1972 3 179 1977 5 466
1968 2 073 1973 3 540 1978 5 529
1969 2-412 1974 4 165 1979 5 660
1970 2 867 1975 4 261 1980 5 736
ill oi 0.... 10 475 18 158 27 830
1 аким образом, ‘ человека. Первичные больные составили бОЛЬНЫе. ПОВТОРНО ОбпаПЕПОшне™ n:i linn
за 15 лег в наш кабинет поликлиники обратилось 56 463 ------------------j в среднем 259Л остальные — 'дающиеся на прием или консулыацшо, и лица с
частоте опухоли., первичной и повторной обращаемости достаточно Привести отчетные данные за 2 года (табл. 3).
Как видно из табл. 3, чаще всего в 197)5 и 1979 нервичш.к- больные злокачес! венными опухолями кожи стон оболочки полос-th рта, слюнных желез, гортани
cion оболочки
языка и слпл1-И ЩИТОВИДНО!!
лись
врачам
11 другие составили в 1976
с опухо юн головы и шеи ы >г\ (табл. 4) и < in \ HcniMiMfft
наблюда-
•1 организатор"м Н,и Cp!i:,h " ЛГ показать
нический nJ:......2:Т<И опухолей . ОЛОВЫ и шеи. Ч1о
мно.-ие бо илые .Z^"'<рс июй организацией, амбулаторных усювиях.' КРоме°тщ-о™с".J"'"’'
в
Таблица ’ остан <mi.hi.ix (ко maniojy) с Опухолями Головы и шеи. ..............
к иаучно-по шкшпичссеос от слепне ВОНИ, ЛНМ СССР
Чш. г< * б<1льны
1976 । 1979 г
I3cci о образ плоек 5 439 5 660
В го.м числе первичные больные 1 288 1 226
(23.6%) (21.6' <)
с диагнозом опухоли кожи (p-iK, базалиома. меланома) 309 122
доброкачественные опухоли 131 68
Biieopiaiiiiiae опухоли шеи 16 36
рак । убы 65 48
par ели Гистон оболочки полости рга и я пака 1 10 131
опухоли нижней челюсти опухоли слюнных желез: 13 20
3-Локачес г венные 41 50
смешанные 82 44
опу холи орбиты 16 19
рак. ба ылиома наружного и среднего уха 37 40
злокачес uteiuii.ic опухоли полос гп носа и придаточных пазух «локачес 1 веппые олухоли глопи: 56 67
ИОСОГЛО 1 ки 19 33
ротоглотки JS 25
। ор ranoi лотки 7 15
рак i op I апи опухоли щитовидной желе на: 114 171
злокачественные 135 111
доброкачественные 56 43
прочие нОиООбра ювания 166 183
laojiiiiia I. Объем работы клинического отделения
Го i Beer о ООЛ1.НЫЧ В гом числе первичных Год Всего больных В юм числе первичных 1 'од Beer о больных В том числе первичных
1966 274 213 1971 340 260 1976 339 251
1967 271 220 1972 332 248 1977 376 280
1968 277 207 1973 352 260 1978 341 201
1969 345 254 1974 351 257 1979 338 197
1970 334 260 1975 319 217 1980 350 281
количественную сторону наших клинически к набщоуений и рньп работы за J5 лет. которые явились фактическим материалам для нас южней MOHoi рафии.
Осветив обзор основных проблем в изучении опухолей головы н шеи. следует отметить, что opt анизационныс основы являв 1ся необходимыми при построении всей лечсбио-ирофилактическчм1 работы с ио ii.hij.mii опухолями головы и шеи. Оми позволяют планировать весь процесс хирургического и комбинированного методов лечевия, на особенностях которого мы остановимся в последующ»! разделах.
2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ 1ЮД1 °ГОВКА. ПРЕМЕДИКАЦИЯ. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Вопросы предоперационной подготовки, премедикации и auccie ши при злокачественных новообразованиях органов i оловы и шеи имею! исключительное значение. Эти проблемы продолжают тщательно изучаться, ио уже накоплен значн тельный клинический опыт. Первые наши раооты в этом направлении были обоощеиы в диссертациях [Свиридова С. II.. 1968. Попков М. И.. 1970: Кныров Г. Г.. 1 9711 и в монографии «Анестезия и реанимация в хирургии опухолей головы и шси>' [Начес А. И.. I оло-сков Н. П.. Свиридова С. П.. 1975]. где отражены важнейшие патофизиологические. анестезиологические и реаниматологические аспекты хирургического 1! комбинированного лечения этих больных. Последующие исследования в лом направлении обобщены преимущественно в докторской диссертации Н. II. Голоскова (1978). основанной на анализе 1.5 тыс.
наркозов, проведенных при онкологических операциях на органах головы и шеи. Чтобы не повторяться, мы остановимся на принципиальных положениях, основанных на большом опьпс. и исследованиях, проводимых в ВОНЦ АМН СССР.
Особенности кровоснабжения и иннервации области юловы и шеи. анатомическое взаимоотношение opi анов способствуют быстрому прог рсс-сированию опухолевого процесса, что приводит к косметическим дефектам лица и шеи. нарушению жизненно важных функций, истощает нервно-психическую, гормональную и дру т ие сферы организма. Предстоящее оперативное вмешательство волнует больного в плане его исхода и
возможных послеоперационных косметических дефектов. Особенно болсз-
больного (профессия, уровень общею пли
пенно на предстоящие операции, связанные с потерей голосообразующего органа или с обширными космсiическими дефектами, реагируют больные, профессия коюрых связана с постоянным общением с людьми — iiej(aroi и. артисты, врачи, оощес!венные работники и др.
I а и овор оо операции, се необходимости и последствиях нужно вести с учетом индивидуальноеiи медицинскою образования.
ЛО1ИЧССКОИ деонтологии и возможностей реабилитации в послеоперацион-ном периоде. Правильно проведенная беседа хирургом-онкологом, затем anecie 1ИШЮГОМ. наглядные примеры выздоравливающих больных способ-ciBvk.t правильной ориентации больною в намеченном плане лечения и •. шженшо нервно-психического напряжения.
...1/J1’10,01 11 наркозу должна начинат ься буквально со дня стся сопутс । вующим заболеваниям |. Всем больным, независимо от
opi анов кровообращения и дых во трас । а, необходимо прои шее i и ния. Вольным с сону тел вующий
ho ii.™ проводил неоднократные ;лек|рокардио1 pa-
г. — ‘ . oi рафи 1еские п другие ме тоды исследования на (hone
нрово.шмон icpanini.
Мсюды шцп тонки боль......х с сопутствующей гипергонической бо
нс 5111,10 и III оадин. ИЬ( должны бмп, аффективными и сравнительно непродолжительными, с преимущественным использованием препаратор вводимых внутривенно и внутримышечно. В процессе подготовки обя кегельное участие должен принимать терапевт. При ИБС необходим-, произвести электрокардиографические исследования накануне или в день операции, поскольку дополнительные эмоциональные факторы могут способствовал I» возникновению инфаркт а миокарда.
Вольным со злокачественной формой течения гипертонической болезни, наподдающейся методам комплексной терапии и имеющим показатели артериального давления в пределах 240/120 мм pi. ст. и выше но возможности следует отменить операцию и заменить хирургический метод лечения друг им (лучевым, химиотерапевт ическим, криохирург ическим).
Особое внимание следует уделять больным, которым до операции проводилась лучевая или химиотерапия. Последние могут способствовать обострению сопутствующнх заболеваний и тем самым повысить операционный и анестезиологический риск, который становится особенно высоким после неудач лучевого лечения злокачественных новообразований органов головы и шеи, когда больные получают 5000 рад и выше [Демидов В. II. и др., 1976). Следует воздержаться от операции, когда при повторных исследованиях ЭКГ обнаруживаются ухудшение питания миокарда, усиление блокад ы проводящих систем сердца и нарушение автоматизма. Этих больных надо тщательно готовить к операции и наркозу.
В предоперационном периоде также тщательно должна исследоваться функция систем органов дыхания. Кроме обычного рентгенологического и физикальных методов исследования, при локализации процесса в области верхних дыхательных путей необходимо произвести спирометрические исследования. Они показаны также больным, которым планируется операция Крайла, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (особенно двустороннее), резекция или экстирпация нижней челюсти, корпя языка и дна полости рта, расширенная тиреоидэктомия и др. Опыт показывает, что в послеоперационном периоде указанные операции приводят к ухудшению проходимости верхних дыхательных путей га счет нарушения топографоанатомических взаимоотношений органов полости рта, глотки и гортани, а также за счет отека слизистой оболочки гортани или нарушения ее иннервации. Выявленная недостаточность функции внешнего дыхания будет определят г» показания к экст ренной или превентивной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей можег ухудшаться после лучевой терапии рака гортани или регионарной химиотерапии по поводу рака щитовидной железы пли рака гортани. Поэтом} перед началом планируемой терапии необходимо установить степень стеноза । органи, развившегося вследствие прогрессивно!о опухолевого роста. Если опухолевый стеноз резко выражен (HI степень), го неооходимо до начала лучевой или химиотерапии выполнить грахеос г омиго. )го послужит надежной профилактикой острой дыхательной недостаточности, которая можег развиться в результате послед-ученого отека гортани и иг отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей вследствие вн и аргериальиог о введения контраст ных вещее г в или хпмиопрепара гов.
При выявлении недостаточности функции внешнего пихания II III степени показан комплекс мероприягиГц направ iciini.ix на ткни lamiio хронической кислородной недостаточное 1 и: санация ipaxeoopoiixiia п.ною дерева, аитибиотико- и сульфаниламидная герання. oKcinciioicpaim i, бронхолптические средства. В процессе лечения проводится контроль напряжения кислорода в артериальной и капил 1яРнои крови, подко.кнон клетчатке, кислотно-щелочного состояния (К1ЦС ) крови |с впрпдона ( . I96S; Голосков II. П-, 1970, 1978|.
? также на функцию число больных с
составляет
анестезиолог а-реаннматолога и
В нредоперацио мочевыдслиГСЛЬНОИ cik.>*7;,1ек'н'мочевьцюдящих путей невелико и conywTBy^nui^ п< 1( бопьно1о следует обследонать
С°'3?послед1п.77оды большое значение придают состоянию . ормональ-но,о "шеХза. Внедрение в практику методов радиоиммунного и по охимического исследований гормонов позволяет дать одномоментно и комтсксно оценку функции большинства эндокринных желез. Нанболь-п вй интерес для анестезиолога-реаниматолога и хирурга представляет функция инсулярного аппарата поджелудочной железы, кортикостероидная функция надпочечников, тироксиновая и тринодтирониновая функции щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы являются ответствен-ны.ми за катаболические процессы и должны учитываться в послеоперационном периоде, поскольку от уровня анаболических и катаболических гормонов зависит течение репаративных процессов.
Число больных с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы также сравнительно невелико и составляет 3.4%. Однако в послеоперационном периоде этоз' показатель существенно возрастасз' за счет больных. которым удалены щитовидная и паращитовидные железы, в связи с чем основное решение проблемы гормональной недостаточности у больных с опухолями головы и шеи приходился на послеоперационным период.
Операционный риск. Для оценки операционного риска нужно исходить из состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени распространенности опухолевого процесса, тяжести предполагаемой операции, лучевой и химиотерапии. Учитывая многообразие факторов, определяющих операционный риск, мы разработали десять степеней его оценки. Составленная нами таблица (табл. 5) помогает определить степень операционного риска при радикальных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований органов головы и шеи с учетом предоперационной лучевой и химиотерапии. Степень риска для больных, оперируемых по экстренным показаниям, следует повысить на один
Таблица 5. Определение степени операционного риска (в баллах) при операциях на органах головы и шеи
Физическое состояние больного Предоперационная лучевая или химиотерапия Опера I ивнос вмешательство
легкое средней т я жес т и обширное и травматичное
Сопутствующих заболеваний
нет Не проводилась | т ч
Jiei кие или умеренные
системные расстройства Не проводилась э з л
Дикие или умеренные Проведена лучевая или хими-
cue I емныс расстрой с т ва I яжелые системные рас- о терапия в объеме полной лечебной дозы 3 4 5
стронет ва (нарушающие
нормальную жн теле я т ель-нос 1 Ь) Не проводилась 4 5 6
Тяжелые системные рас-ci ройстиа Проведена химиотерапия или лучевое лечение в объеме
полной лечебной дозы 5 6 7
Крайне тяжелое — 7 8 9
Опьп послеоперационного ведения больных со злокачественными новообразованиями в оолас ги головы и шеи показал что ч " ' , га послеоперационных Осложнений возрастав у больных, получивших луче ву.о .сравню в дозе 4000 рад (40 Гр) и более. Они проявлялись ухудшением рспара i явных процессов, наг поением операционных пан некрозом кожных лоскутов и др. Отмечено также, что больные после длительной химиотерапии массивными до зами значительно хуже п< пе»п. сят
c i ciic1111 иперационног о риска
нельзя
что больные после значительно хуже перено-г операцию и наркоз. них чаще встречаются осложнения со стороны органов кровообращения и нарушение мстаболичеш их процессов. Поэтому мы считаем, чго в оценке г---------
сбрасывать со счета указанные факторы.
1аким образом, в понятие степени операционного риска мы включили ряд неоднородны фаг торов, в том числе и анестезиологический риск, который в свою очередь также имеет градации в зависимости от физического состояния больных, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, способа обезболивания и квалификации анестезиолога.
При оценке степени операционного риска часто не представляется возможным использовать все факторы. Это особенно относится к экстренным операциям у недообслсдоваппых больных. Здесь можно допустить неточность оценки на 1—2 балла. Однако, если, учитывая наш принцип, повышать степень операционною риска на один балл при экстренных операциях, то такие ошибки, как правило, нивелируются.
Есть предложения оценивать степень операционного риска, применяя математическую модель и математическую теорию nip [Хай Г. А., 1б75|. Нет сомнений; что с привлечением к этой проблеме способов машинной обработки материалов, возможности объективной оценки состояния больных и степени оценки операционного риска значительно возрастут.
Премедикация. С развитием анестезиологии изменились взгляды на задачи и принципы премедикации (фармакологической подготовки к операции). Первоначальные задачи, преследующие цели гладкого течения введения в наркоз и уменьшения стадии возбуждения, за последнее время значительно расширились. Постепенно обрисовались основные цели премедикации— это седативный эффект и потенцирующее влияние на анестетики, торможение нежелательных рефлекторных реакций, уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез.
У больных с опухолями головы и шеи наиболее приемлемой является премедикация, включающая препараты нейролептического ряда (седуксен, дроперидол) в дозах 0,20—0,25 мг /кг в сочетании с К)—20 mi промедола и 0,5—I мг атропина сульфата. Препараты нейроплегического ряда (аминазин, пппольфсн и др.) стали использоваться для премедикации крайне редко из-за побочных отрицательных сердечно-сосудистых эффектов.
------- ------------ или
В качестве анальгетика целесообразно использован» омнопон, учитывая, что морфин в большей степени может оказывать тормозящее влияние на дыхательный центр, а это не всегда безопасно, особенно при нарушении проходимости верхних дыхательных п\ геи. Несомненно, у людей хорошо физически развитых, не сградлющих недостаточностью функции внешнего дыхания, можно в качесте апл плотиков использовать также морфин и фентанил.
Очень назначает дыхания, нужно назначать чувстви гель.ности проверить эу сосчитать пульс, исследовать концеп1рлцнк' v Полученная информация облегчит ориентацию операции и в раннем послеоперационном периоде.
анеите ПЮЛО1
часто вместе с препаратами для премедикации анесгс пкък i медикаменты, коррш ирующие нар} [ценные функции opi анов кровообращения, эндокринной и др. систем. Последние гакже с учетом возраста, стадии заболевания, ннднвидуальной к препаратам. За 20—30 мин щ операции следует ффект назначенной терапии (измерить артсриютыюе <ав iciiik. „ул,.с. ,,«лс,и»,,-,,.
что н-иначенная премедикация не оказала ожида-
Нередко сл> чается, п . ок;и.,.1СЯ слишком сильным. В
смою эффект. илиi • о11^1НЯ1от на операционном с юле внутри-
„ервом случае прсмс I к‘ „пенара юв. Во в юром случае используют пенным введением на <вани> а||есте1 ико„ |1ри проведении
,„;1чигс „дю мевынис дозы аналыы
апесте<ни-
ко горам проводи гея за
полу чают
элениум) и ан I hi негативные
снотворные (барбамил, ноксирон и др.), седативные (седуксен, пн ini сгаминпые (димедрол, супрастин) прспарлы. Правильно ,я премедикация во мио. ом способствует успешному ведению
парко ы н операции.
Ml ГОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В настоящее время большая часть оперативных вмешаю п>ств, бо ice 85%. проводится под общим обезболиванием и только 14.1% вмешательств проводится под местной и проводниковой aHccicjiicH.
Местная анестезия применяется у резко ослабленных больных при \даленни небольших и поверхностно расположенных новообразований. Обычно используется 0,25—0.5% раствор новокаина. В последние годы все больше используются такие местные анестетики, как iримскими и лидокаин, обладающие более выраженным и длительным анальге пирующим эффектом. Анестезию проводят послойно с помощью тугого ползучего инфильтрата. отступя от краев опухоли на 5 — 6 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мобилизации кожных лоскутов инфильтрируют раствором анестетика подлежащие фасциально-футлярные анатомические образования, вводят также раствор под фасцию. Вскрыв фасциальный футляр соответствующей анатомической области. отодвигают его содержимое и вводят раствор под внутренний листок влагалища и т. д. Во всех случаях, особенно при злокачественных опухолях, иглу нужно стараться вкалывать в стороне от опухоли и лежащих рядом тканей, не допуская их прокалывания.
Проводниковое обезболивание обычно применяют при небольших ново-образованиях чслюстпо-лицевои области. Успех его выполнения во
mhoiom записи। от четкого знания особенностей иннервации определенной oojiacin. При этом условии, а также когда хирур< или анестезиоло! оропю владеез методом проводниковой анестезии, в большинстве случаев удается подвес!и 1—2^ раствор новокаина как можно ближе к нервному стволу. J
Проводниковое обезболивание ирименясi сильных и д.пгге 1ВНЫ.Х болях г ---иноперабелгных опухолей. Сначала внодят I S М| р же if - — ’ *-*
.пни
MJ
ся нами также для алкоголи киши нервов при в предоперационном периоде и сими юма i нческом лечении .’ниш - .. — ( рас I вора новокаина, а затем через j i \
unipi.,. Ol)e юоливаюпиш эффекп ...... И110|Д:1 о1| ДЯ|11С>| („'is — jo
J остювання черепа.
пижпен ЧСЛ1ОС1И. Предложено несколько
.. .. . — 1 путь, pa jpaooi aiiin.iH
। ом направлении под ску ювои д\i он до . >агем, если необходи-1ЛуГ)ииу вко fa, и hoick.tioi иглу до nie. по голько конец hi h.i она плою о । вере him п при । . , . ...J MJI t-’iinpra, ли paciBopi.i
n.ianiipycicM оое loojiliiaHiic области
...............................................................
.....° "еи”у
м" ............. облает пилией ,.Р cll<‘‘ ocn<>niioii Кост (рцс.
УРЫ.НЯ Ионол нои г „ т, , 'lejnocm. oiMe4aio>
1 -а । см«ат, .ем ™ '•> > .........
ниин 5 mi !; раетора ik.ho, Win, не. е.
>'|n*aioi ipcn.io нет,, ц,111|1‘ ‘ ' 1,1 Pacinopa ноноканиа и 0.S
'“Тми-Й че чоещ ,о„ое,ч ................... 1 ‘ '
...........................- гонец и, и., ед..... вперед
4. Эганы (I—3) Обезболивания шорой и ipeii.cn ветвей тройничного нерва.
на 15 или 2()г (рис. 5) и продвигают ее к входу в кры юнсбную ямку (см. рис. 4, 6). Продвигать шлу да дыне, к круглому отверстию, откуда выходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), нет необходимости. Обычно кры-юнсбн.1Я ямка небольшая, в среднем 2 см \ поэтому при введении 2—3 мл 2% раствора новокаина он распространится в рыхлой клетчатке ямки н прервед проводимость нерва и его многочисленных веч вей.
2. Обе зболиванне верхних задних альвеолярных нервов. Используется при необходимости анестезии верхних коренных зубов, альвеолярных краев этой области и стенки верхний челюсти в области бугра. Обезболивание указанных нервов чаще называется гуморальным, гак как анестетик вводя т у буг ра верхней челюсти (задненаружной поверхности), где располагаются отверстия для входа верхних задних альвеолярных нервов.
Для проведения тубера тьнои aiiecie-
зни нужно максимально оттянуть щеку и при несколько открытом рте вколоть иглу немного ниже переходной складки па уровне второго—третьего коренною зуба. Затем гиду надо продвинуть вдоль стенки верхней челюсти, периодически ощущая иг юй кость, кзади и несколько кверху (рис. 6), огибая бугор верхней челюсти. Обычно иглу вкалывают на 3 см и вводяг' около 2 мл 2$г раствора новокаина.
3. Обезболивание переднего небного нерва. При введении 0,5—I мл 0,5—2 < раствора новокаина наступает' обезболивание почти половины твердого неба. Иглу необходимо ввести к большому или переднему небному отверстию, из которого выходит указанный нерв, с внутренней стороны альвеолярного отростка; в углу, образованном альвеолярным и небным о г рос г ками, на уровне середины третьего моляра (рис. 7).
4. Обе зболиванне верхних передних альвеолярных нервов (инфраорбитальная анестезия). Применяется при анестезии верхних альвеолярных краев Области резцов, клык.» и двух премоляров. Иглу вкалывают со стороны преддверия рта (рис. X) или внеротовым способом в направлении нодглазничного отверстия. Верхние передние альвеолярные нервы отходят от глазничного нерва на разном уровне: внутри и вне подглазничною канала. Полому, подводя конец иглы к нодг ла шинному отверстию и введя сюда 0,5 мг 2'7 раствора новокаина, следует шлу продвинуть по каналу до I см н инъецировать 1 мл раствора анестетика.
5. Обе зболиванне нижнего альвеолярного нерва (мандибулярная анестезия). Производится путем введения раствора к нижнече постному нерву. Чанге используется вн\iрирогонон способ (рис. 9). когда указательным пальцем определяют край ветви нижней челюсгн и положение височного гребешка. В кол иглы производят внутри от височною гребешка и на I см выше уровня моляров при услогши направления шприца ог премоляров и нг уг га рга ггротивогю южной стороны. При продвижении иг гы к Нижнече постному оз перс г ню все в| емч вводят раствор новокаина, при лом обезоолнвается и язычный нерв. Мандиоч гярная анестезия расирос траняется почт на половину г ела нижней челюсгн с ее гуоамн, колнон и мягкой тканями со стороны слизистой оболочки наружной стороны алывео гярных краев Алкоголи зация ннжнечслгос г ног нерва нередко снимает бош на глигегьнОе вре г
Эндотрахеальпый наркоз наиболее полно отвечае! |реоонаниям хирургов и анестезиологов при выполнении радикальных операций в ooi.iiin головы н шеи. Он включает многокомпонентные варианты анестх-ши с использованием избира гелыю дейсi bj ющнх фармако ioi нческнх epeum Специфика операгивных вмешательств па органах iо юны и шеи греоова и особою подхода к проведению обезболивания. Разработка, совершенс!но ванне мегодов общею обезболивания, многолетнее пспо н. юванис их в клинике по .волилн накопит ь опы I и наметнгь специа ш ihpob.iihiol н.нц лв ленце внес । с niojioi ичсской служим.
5. Направление иглы при обезболивании торой нерва.
ветви । ройничио! о
6. Направление иглы при тубсральной анестезии.
Введение в наркоз у большей части больных осуществляется внутривенным введением 2,5% раствора гексенала или тиопентала-натрия. При этом часто наблюдаются снижение артериального давления, депрессия дыхания, уменьшение сердечного выброса. Незначительная анальгези-ческая активность препаратов барбитуровой кислоты служила одной из причин постинтубационных гипертензивных реакций, иногда крайне неже-
лательных.
Эти и другие недостатки, присущие препаратам барбитуровой кислоты, послужили поводом к поискам новых способов введения в наркоз. Внимание анестезиологов привлек пропанидид (эпонтол, сомбревин). Однако было установлено, что наряду с положительными свойствами он дает нежелательные побочные эффекты: вызывает депрессию сердечнососудистой системы, тахипнос с последующим угнетением дыхания, аллергические и другие реакции. Это послужило основанием использовать лоз препарат в сочетании с другими, отрицательное действие. Как показали исследования (1970. 1972), побочный эффект эпонтола, г" ___ ... _______ --
углубленном дыхании, уменьшается или полностью исчезает, если предварительно внутривенно ввести фентанил или таламонал. Кардподспрессив-пый и аллергический эффекты нивелируются хлоридом кальция, раствор которого вводят с эпонтолом в одном шприце.
Проведенные нами наркозы с использованием фентанила (эпонгола) и хлорида г* ...........
выбора, особенно koi да предполагается Период индукции при введении феш жи1ел1>нсе, нежели при использовании гексенала
нивелирующими его побочное . М. Дарбиняна выражающийся в тахипноэ и
которою ВВОДЯ! с эпонтолом в одном шприце, р--------
(эпонтола) и хлорида кальция показали, что они
_ I технически трудная интубация, ганил-сомбревипа значительно продол-
, сомбревина являются методами
Belli ПОЗВОЛЯЮ!
.... I,.»™- , (тиопентала-натрия).
выптнпг/1 И Z,PKO иь,Ражс1П1ый анальгетический компо-ыполни . самые трудные интубации, нередкие при со злокачественными новообразованиями I одо ал и । и льпос IL вводного наркоза и ei о - ’ 1 ВЬ|,,ОЛ|,сния трахеостомии в случаях,
в области головы и шеи.
1 лубнна обычно достаючвы 'для
пимы (бо h.hhi7'ohv'o ли 1р,1,1с|1а ,и'"’|1а>| интубация оказываю гея невыпол-И опухоли в области корня языка, .органо.лотки в сонета-
7. Обезболивание переднего небного
нерва.
8. Место вкола иглы при внутриротовом способе инфраорби галыюй анестезии.
9. Направление иглы при внутри ротовом способе мандибулярной анестезии.
у
и др.). Ес in времени для
пни с тризмом жевательной мускула гуры выполнения коротких оперативных вмешательств на сропе соморсннн-фентанилового вводною наркоза окажется не social очно, можно \1 пои.ь и продлить его дополнительным введением фен мнила и ш юморе """помимо этою, мы разработали методику еедуксе" вводных наркозов. Она состоит из предварительною вн> Р введения 10—15 мг седуксена и последующе!о введения соморивина в ведения IU и Ml ссду V кции пока ынл оо н.ным
сочетании с хлоридом кальция. 3ia мсгсдиы о пт-меликшии
с неустойчивой нервпо-психическои сферон, koi да с и нсудовлезворительное.
Следует полагать.
О разработка и совершенствование меюдов итсльно к специалнзированным оолас. im хирур-пинивап.ся и в да и.неишем. Введение их в положи ieJH.no иовлияс! па течение и шхо(ы анестезии у сложного континген1л оодьных.
’ни и онкологии
10. Ларши оскопия и введение интубационной трубки через нос.
Как показали наши исследования, состояние гемодинамики в период индукции в наркоз фснтапил-сомбревином и седук-сен-сомбревином и в связи с интубацией, даже технически трудной, было вполне удовлетворительным: не отмечалось заметной гипертензии, частота пульса была близкой к исходной. Существенно нс изменялся контрактильный статус миокарда.
Интубация трахеи. Выбор метода интубации должен учитывать локализацию опухо-
левого процесса, степень открытия рта. характер планируемой операции. Этот период начинается после окончания вводного наркоза, введения мышечных релаксантов и принудительной вентиляции jiei ких маской наркозного аппарата. Продолжит ельность его зависи г о г избранного метода, степени его сложности и квалификации анестезиолога. Основные методы интубации трахеи — это трансоральный, трансназальный и транстра-хеостомный. Для каждого из них имеются показания и противопоказания.
Трансназальные интубации выполняются, когда нахождение интубационной трубки в полости рта может служить серьезной помехой для манипуляций хирурга, а последние могут быть причиной перегибов трубки или разгерметизации дыхательного контура. Для трансназальных интубаций подбираются обычные или армированные трубки с раздувшими манжетками, размерами на один-два номера меньше, чем для трансоральных интубаций.
конин груоки попадает в полость рта, под контролем прямой
Техника интубации (рис. 10). I руоку осторожным движением проводят через нижний носовой ход. При этом скос трубки должен быть обращен к носовой перегородке, что в меньшей степени травмирует слизистую оболочку носовой перегородки и венозное сплетение. После того как • ----- ---
ларингоскопии трубку проводя! в просвет гортани. При несовпадении положения трубки с юрганьк) коррекция проводится вращением дистального конца трубки по оси или смещением lopi.iiin в строну трубки. Щипцами, корнцангами и друз ими направителями пользоваться нежелательно. поскольку существует опасность повреждения манжетки и ели чистой оболоч-К И I JJ О I кН.
vnunосооснно при аптспозицин гортани, конец введенной в гор гань грубки iineo ioZJL ,,L|PtД,1,о,° ve с,енкУ- мешает проведению трубки в просвет трахеи. Для J 019 препяiciвия» лучше пользоваться следующим приемом: одной рукой трубку BZ.cBL^’paxJn:,ОПУ ОШ,ЬНО,'° “ Ра3,Ибае1 СС’ ЯРУ,°Й ^зорожио проталкивает io. '""У™1"’" " -нелепую.., по только, если опухоль нс
сопровоя инь-я н ' к. г 11 U * °р,,я язь,|<:1- противном случае процесс интубации может должна Пин "возмо-я и г, С ,ием’ о,РЬ|В°м кусочков опухоли и их аспирацией. При л ом •ио осу.нсслыХг™ интубашюнной трубки в просвет гортани,
скопичсскими мстопми Mh(\iКски* ии 1Уа-г,ь,,и (,,РН отсутствии тризма) или фиброэндо-И .ретьеи стынн ,И,,,,’,ТКИ ‘"'В'бирова.ь вслепую» при 1ризме второй
"У1 по.изания к жетрешюй iрах^(Гми,и.,,еИВ,,,,,М ,<ро,К),е‘,е,,Ием- вследлтши чего возпнк-
Ю|
оПпк?11. 1 Pd,,c,hl интубации аускуль'1 аIивио иривсря-
rnv6k-v i/m*'1 1 ИХ В затем раздувают манжетку и
Г luikunjiacTbipeM иди марлевой тесемкой.
Осооешю грудно проводит., индукцию ,, „ при обширных дефектах лица после ранее перенесен., нарушав', герметичность системы аппарат—бол. пой шпо вентиляции маской наркозною аппар-.тт ’
" ...” с ;,ТО1С. „.ер™,,;;;;;;;™
бных слу таях нам пришлось
и интубацию трахеи
1,1 ° мешает провело* lac/о обширные дефекты в — --J руопами и ин i уоирова । ь 3 больных
полости носа или । пазухи в полость исключающих возможное гь
т ри змом. именно ч
При значительных органических препятствиях в г носоглотке (фибромы, прорастание опухоли гайморовой носа, искривления носовой перегородки), исключаю, проведения ипгубациопной трубки через носовые ходы с ся от трансназалыюй интубации в пользу интубации через трахеос-
«иркну.ь, что т рансназалытые интубации у больных со 1 токачествснпыми новообразованиями в области головы и шеи относятся к разряду технически сложных и должны выполняться квалифициров; пымн ансстезиолот ами.
ан-
Ишуб.щии через трахеостому составляют, но нашим наблюдениям.
Л f о। общего количества л.до.рахсалы.ых наркозов. Они выполняются в основном при оперативных вмешательствах па гортани, а также по поводу рака гортанот лотки, корня языка, дна полости рта и нижней челюсти.
Интубационными трубками выбора здесь служат армированные резиновые или латексовые трубки обычной конструкции или изогнутые под утлом 45 (фирма “Rush"). При отсутствии последних мы пользовались обычными резиновыми труоками, армирование которых проводили кашо-л я м и тра х со т ом и чес к т i х т рубок.
Оперативный доступ к трахее осуществляется обычно под местной анестезией иа фоне премедикации и оксигенации маской наркозного аппарата. Если отмечается беспокойство больных из-за неудобного положения на операционном столе (откинутая назад голова, валик под плечами), следует усилить премедикацию внутривенным введением 5—10 мт седуксена или 4—6 мл 2,5% раствора тексепала и подачей через маску закисно-кислородной смеси в соотношении 1:1.
После обнажения трахеи осуществляют индукцию в наркоз, вводят 100 мт дитилина (листенона), затем вскрывают просвет трахеи и через трахеостомическое отверстие стерильной трубкой производят интубацию, фиксируя трубку к коже шеи шелковой нитью. Необходимо проследить, чтобы коннекторы, соединяющие инт убационную трубку и тройник наркозного аппарата, были герметичны и при смещении их Tie наступи та бы разт ерметнзация дыхательного контура.
Не следует после интубации через трахеостому, особенно } ботьных со стенозами гортани, проводить вентиляцию большими объемами и «чистым» кислородом, поскольку относительная типервепiиляция и типе-рокепгенация могут вызван, длительное апное и гипотопито.
Поддержание наркоза. Анестетиками выоора для поддержания наркоза при хирургических вмешатсльст вах на органах головы и шеи являются взрывобсзопаспыс анестетики. Принцип взрывобе «огыстюеiи необходимо соблюдать особенно тщательно, носколт.ку оотыная част», операции выполняется с использованием циатермокоагу тяцнн. а олитость к операционному полю коннекторов и труоок создают реа тьн\ю онастьки. грозных осложнений. Hi анестетиков наиболее широкое применение , т поддержания парко за нашли такие, как закись азота, азеотропнач ((|моро тан-эфирная) смесь и наркотические ана. п»1 с гики (фентанил, цши то тор, морфин). Последние используются для нейро тетианесте «ни в ео'к танин <. препаратамн агарактпческот о принципа действия (седхксен) и нейрон тши ками (дронеридол).
сЬоне Bin ipHBCHii'HO
,n принципа действия (динпшл.
ПОЛЬ ЮВЛ I i»cQ
„снтнпяпию легких (ИВЛ) нужно осуществлять на "ьрчкпворно.о введения релаксин <ов деполяризующе-йствнй (тубокурарин. пинлацин и др.) мы не рекомендуем ёпе юЬдим соображениям. В конце операции, на фоне ле применения их. как правило, отмечаются явления
. ,и что вместе с Другими факторами, ухудшающими
i^rtbMHVIO BCHT1-1 LHUMiu 1 ---- ”1
товмирование синокаротидной зоны. Диафрагмальных нервов и о) создаез сложный комплекс дыхательной недостаточности. Введение •Нтшотов (прозерйн) сопровождается процессом усиленной саливации, что крайне нежелательно особенно при вмешательствах в роговой поло-
ст и. глотке.
Режим вентиляции обычно бывает нбрмонноическйм, ио дыхаге шным объемам близкий к дооперационным спирт рафичеекчм показателям. Контроль ’.а оксигенацией следует осуществлять по клиническим признакам. показателям KIUC капиллярной крови и данным полярографических исследовании напряжения кислорода в тканях.
Для проведения HJ3JI moi у г быть использованье аппараты РО-1. РО-5 и кБойль», 1ы\атсльныи кон гур которых соединяется с «откликающейся системой» — аппаратом «Сигнал». Разгерметизация контура ил i перегиб ин гу бацнонной трубки во время операции сопровождается включением через 7—8 с звукового и световою сигналов — это один из методов так называемо!о дистанционного контроля. Заслуживают также внимания мето |ы по. шкардиш рафии и непрямой метод исследования сердечного выброса (интс1 ральная рсовазография тела), с помошью которых анестезиолог может реально суди-ь о состоянии контрактильного статуса миокарда, сосгоянии электрической функции и ударного объема сердца. Указанная информация оказывает неоценимую услуч у при развивающихся осложнениях у больных с ИБС. гипертонической полезные, постинфарктными кардиосклерозами и др., так как позволяет выявить патофизиологические сдвиги и контролировать эффективность проводимой терапии.
В процессе операции в зон© сонных артерий необходимо иметь четкое представление о состоянии мо нового кровообращения. Используя реоэн-цефало! оафию (РЭГ), анестезиолог может судить об адекват ности кровообращения полушарии головного мозга, о чем говорят пока (атели амили-гу [ы кривой РЭГ, тонуса мозговыу сосудов и сосудистого сопротивления.
Мы 01 метили что состояние гемодинамики головного мозга суще-с вешю ухудшается при оперативных вмешательствах в зоне каротидного лшуса. при резекциях наружной сонной артерии и внутренней яремной вены (операция Крайла).
В случаях вынужденной резекции общей или внутренней сонных артерий п и прорастании их опухолью мы имеем возможност!, iipoi иозиро-ват I» компенсаториур функцию каротидных артерий противоположной ciороиы для обеспечейя адекватного кровообращения полушария на с троне п )ражсния: накануне операции проводим синхронную РЭГ’ обоих полушарий мозга и по амил! гуде волн определяем кровоток на стороне поражения при временном пережатии общей сонной артерии.
J 1Я cvh 1,ения о 1лубьнс наркоза, кроме клинических признаков, могут >ь| । ь Иеноль юваны д iHiiLic ЭЭГ. В определенной степени о глубине наркоза 1ЮМО1 ает с /ди t ь концепт рання ансст итков в крови, определяемая ,f s । а южидкос I нои хромат ли рафии.
1аким образом, меюды дистанционно! о кош роля за состоянием 1ьшлх в процессе операции и анестезии помогают* судить о функциях I’J ь |Н11и\ opianoi? и систем и выявлял» начинающиеся признаки их и шинии. но пошоляег провес in целенаправленную корригирующую с.| апшо и нредупред|Л'ь во :мо*л ные осложнения.
В перспективе целесообразно для титпп,
........................ , ноышХаие 1 -<>ли.рафы с ЯННИ важнейших функций оргайоП кройообйчт.и".^ ‘“""° СУ;,ИП* ° ,,.Р,„Юп снссмм и д„. э„,
операции нарушается регуляция дыхания ' unij УХ.Г’'..Д‘1 “ !‘₽оцссе? Гемодинамики, эндокринной и других систем Рс’-'ь,"’и 11 нереорз и,и >и Использование указанных систем и нпепо....^. .
жез с большой точносзыо выявить сгепень перяода п<,мо-
гического риска и определи и. возможность Pbi in '" пня"
обьсма хирургическою вмешашльшва. ’ намечаемого
Осложнения, интенсивная терапия, реанимация. Опера,ивные вмеша тсльства на органах головы и шеи, в процессе которых нарушав ся проходимость верхних дыхательных „утей, равмируюшя ре.узя орные механизмы кровоооращсиия и дыхания, ухудшается гемодинамика голХ „о,о мо га. существенно нарушаете! юрмоналшая регуляцЩ могут вызывал, ряд осложнении, отличающиеся or осложнений в тугих областях онкологии и хирургии. Они требуют особого подхода в плане профилактики п лечения.
В о i д у in п а я э м о о л и я. Исследуя венозное давление в подключичной и вн 1ренн 1 ipc лной вене, мы установили, чго оно возрастает в положении больною с несколько опушенным головйым концом операционного стола, достигая горизонт альном положении и становится отрицательным (от —4 вод. ст.,
комнью।ерными уст роиствами.
^2—18 см вод. ст., уменьшается вдвое при до —8 см
операции
патофизиологические причины возникновения на opianax головы
и и
развития шеи. мы
или от —39,22 до —78,4 Па) при глубоком вдохе, зс указанных вен или вскрытие просвета во время чревато опасностью воздушной эмболии.
Изучив воздушной эмболии при операциях разработали комплекс мер по ее профилактике и лечению.
Профилактические меры заключаются в изменении положения больного (опускают головной конец операционного стола на 10—15°) и изменении режима ИВЛ с перемежающегося положительно-отрицательного на постоянно положительное. Это способствует повышению среднею внутрш рудного давления и венозного давления в бассейне внутренне!! яремной вены, что исключает возможность подсасывания воздуха при ее повреждении.
Лечение развившейся воздушной эмболии заключав 1ся в дренировании полости правого желудочка сердца катетерами (для ангиографии) и аспирации его содержимого (кровянистой пены) до получения крови бе; примесей пены. Плотные стенки катетера позволяют оставаться просвету его при аспирации неизменным, а рентт енокон !растносгь дает возможность проконтролироват ь местонахождение проксимального конца. Проводят катетер в полость правого желудочка сердца методом пункции подключичной или внутренней яремной вены.
После отсасывания содержимого правого же ту гонка кардиостимулирующей терапии больные должны оьпь неме генн щены в барокамеру для проведения гиЛрбари ческой оке ш - ia
Острая дыхательная недостаточность (0ДН>-н.м;'о е часто встречающееся осложнение. Оно можс ра 1
вследствие прогрессирования опухоли *oi о процесс регионарной химиотерапии, при раке щи и видной травмирования возвратных нервов в процессе опер Двустороннего фасциально-футлярно! ° 1 -течения
операции Крайла) вследствие . _ оттока и отека гортани, после обширных вмешате ikl i Рта, ।лотки, гортани вследствие изменения ,ОП('ИJ - потока и др. имоотпошений и ухудшения проходимости в<
лучевой и ВС IC 1С1ВИС
шеи (и 1Н ’ нарушения лимфатического и пене инн о
Одним из эффективных методов борьбы с ОДП. koi да другие способы (оксигенация, ici идратационная терапия, коррекция воздуховодами и др.) ока <ыв но I ся бс о спешными, является эксi репная т рахеос i омия. I Iain опыт йозволяст рекомендовать тактику наложения превентивной трахеостомии для профилактики ожидаемой дыхательной недостаточности (ДН). Ес ВЫПОЛНЯЮ1 при выраженных опухолевых стенозах гортани перед к\ рсом |\ новой терапии, после обширных опера i ивных вмешательств, нов ickliihx нарушение гопографоанатомических взаимоотношений органов потопи глотки и гортани, и после расширенных тиреоидэктомий с одномомснгным двусторонним фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи и травмированием в процессе операции гортанных нервов.
Показания к превентивным трахеостомням обычно расширяются у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания н кровообращения. сердечно-легочной недостаточностью II и III степени.
После ликвидации ОДП больных надо наблюдать в отделении интенсивной терапии, где им проводится комплекс мероприятий по восстановлению функции жизненно важных органов и систем под контролем показателей КЩС крови. ЭКГ, волемии, водно-электролитного баланса и др.
Через 2—4 сут трахеостомическую трубку можно удалить и проверит ь адекватность функции внешнею дыхания. При ее недостаточности трубку следует вставить вновь и продолжить интенсивную терапию, направленную на ликвидацию послеоперацнонно!о отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей, восстановление их проходимости, улучшение электрической, механической и нагнетательной функции сердца и др.
Ранение i рудного про го к а мы наблюдали более 30 раз. Тактика при ранении шейного отдела грудного протока до сих пор окончательно нс выработана. Есть мнение, что при ранении нужно прошить и завязать проток. Другие считают , что достаточно наложить пристеночную лигатуру. Экспериментально и в клинике показано, что поврежденный грудной проток можно пересадить в лежащую рядом вену (например, позвоночную). Многие исследователи являются сторонниками тугой тампонады марлей, мышечным лоскутом на ножке. Имеются и другие способы остановки истечения хилезной жидкости: тампонада фибринной пленкой, рентгенотерапия. Мы считаем, что при повреждении грудного протока во время операции нужно его немедленно перевязать во избежание попадания в рану лимфы и инфицирования ее. К месту лигатуры грудною протока на время операции следует подвести большой марлевый тампон и продолжить операцию. Перед наложением швов на кожу марлевый тампон из надключичной области следует удалить и ложе грудного протока загампо-нировагь мышечным лоскутом на ножке.
Нарушение мозгового кровообращения. После резекции внутренней яремной вены, а иногда и после иссечения клетчатки вокруг нее развивается застойный цианоз лица и отек. Эти осложнения наблюдаются часто, однако степень их развития различна. Обычно вскоре после операции определяется цианоз лица, который держится от 10—12 ч до 2 cyi. Одновременно с цианозом развивается отек той половины лица, на стороне которой производилась операция. Обычно с увеличением отека постепенно исчезает цианоз лица. Иногда к вечеру после операции определяется умеренный огск, который в последующие дни не увеличивается. В других случаях отек начинает развиват ься лишь на 2 — 3-и сутки и достигает максимума только к 15—18-му дню. Огск лица, как правило, оывас! умеренный, а порой и незначительный и не зависит от возраста и оошею состояния больных. Мы наблюдали больных, у которых после операции I ранла и дру! их расширенных операт ивных вмешагельс i в отек 1И,Ь| 1 11,1 развиваться на 6-е сутки. Сначала отек был небольшим, не и «менялся в течение примерно 20 дней, и больных выписали домой.
ч
Однако т ек лица увеличивался и доел и, значительной степени в связи с чем по.реоовалас^повзорная > пенитализания. I lot гепенно . „ек умен . ь ся. но полностью нс исчез даже спустя 6 мес. У дру,их оиерир, ' х больных тек постепенно исчезает, однако легкая пастозное:^ к „
записи! ОЗ ИПДИВИДуаЛ Ы1ЫХ
—1 головы и шеи. У ваших
Интенсивность тека лица безусловно ывисит от индивидуальных особенностей венозной и лимфатической систем юловы и шеи У наших оольных, видимо, компенсация опока венозной крови и лимфы из череп i была удовлетворительной, гак как серьезные расстройства мозювог > кровоооращения наолюдались редко. Лишь у некоторых больных спустя К *5 дней после операции наблюдалась кратковременная потеря сознания, которая обычно наступала во время дефекации. Поэтому в комп гексе нослсоисрацнонпо1 о периода важное место отводится нормализации функции желудочно-кишечного тракта.
Ес ги г концу операции появляются такие при знаки нарушения озтока вено зной крови, как нпьскция склер и сильный цианоз лица, приподнима-Ю1 1 словно!! конец операционного стола. 11о мерс кого как больной
выходи । из состояния наркоза, мы переводим его, как указывалось выше, в полусидячее положение и одновременно приступаем к выполнению комплекса лечеопых мероприятий, описанных в разделе послеоперационного ухода.
Наиоолсе серьезные нарушения гемодинамики головного мозга возникают при резекции сонных артерий — внутренней, общей или даже наружной. К резекции наружной сонной артерии следует подходить с большой осторожностью, гак как иногда за счет ее ветвей могут развиваться гак называемые внечерепные анастомозы |Шмидт Е. В., 1972]. снабжающие артериалыгой кровью бассейн артериального круга (виллизиева) большого мозга (в основном через глазничную ветвь).
Нарушение мозгового кровообращения может возникну гь также вследствие временного пережатия внутренней сонной артерии при выделении опухолей, расположенных рядом с артерией. Время пережатия (или перегиба) внутренней сонной артерии не должно превышать 3—4 мин, после чего следует се отпустить и в течение 2—3 мин дать доступ артериальной крови к ишемизированным участкам головного мозга. Такой
режим временного вынужденного пережатия должен продолжаться до полного удаления опухоли.
Интенсивная терапия при полном пересечении общей или внутренней сонных артерий должна быть направлена на усиление аргериальиого притока по сохранившимся артериям, на повышение величины сердечного выброса (назначаются коргликон, строфантин, глюкоза, витамины и др.), на уменьшение потребления кислорода мозговой тканью (краниоцеребральная гинозермия) и на усиление колла герального мозгового кровообращения. При этом вводят анти! ипоксантные препараты, проводяз адекваг-ную оксигенацию, регулируют водно-электролиз ный баланс.
Больные с острой ишемической болезнью мои а являются одними из самых тяжелых. Они нуждаются в исключительно индивидуальном уходе, постоянном кон троле функции ЦНС, сердечно-сосудис той и ipy г их систем. Выживаемость их даже при соблюдении всех принципов интенсивной терапии и реанимации пока -что невелика.
Нагноение послеоперационных ран. Наолюдаегся чаще у ослабленных больных с резко пониженными иммунозащиззгыми реакциями, коюрьгм ранее проводилась неоднократно лучевая зерапня бо гыпими дозами. 1акие осложнения, особенно на шее, весьма опасны. Полому . чем раньше о\ ici широко открыта и дренирована рана при одноврс.мснног1 juepi ичпои местной и общей терапии (антибиотики, сердечные средства и г. д.), гем реже будут развиваться другие осложнения (глоточные снищи. кровогечс пня, пневмония и г. д.).
стенок ра ц\льсаиия.
i Io нашим данным и вялою грану шрования ран шеи 1Ы расположена сонная артерия
оно развивается чаще в период стихания
чет ко
К) больных
у 4 наложить
артерию).
отметить, что все остались живы.
больные, коюрым \ далось Имеются сообщения и других ;
ос 1аиовнIь кривоiсчснис, < авторов о благоприятном исходе наложения in общей сонной артерии. Возможно, и тех епчаях. когда стенка сосуда на каком-то протяжении находится в 1.1ИТСЛЫЮ заживающей ране шеи и может разишься аррозивное кровотечение. следует заранее активно вмешаться: мобилизовав этоз участок
артерии, наложить сосудистые швы и прикрыть их мыте.ям лоскутом,
выкроенным из рядом расположенных мышц шеи.
Пневмоторакс и эмфизема средостения при операциях на шее встречаются редко. При раке щитовидной железы и операции Крайла
часто удаляются иаратрахеальиые узлы, спускающиеся в средостение, метастазы в надключичной области. При этом иногда раняз плевру. Однако пневмоюракс бывает и без механического повреждения купола плевры и искры ।ия средостения, как эго наблюдалось у некоторых наших
больных.
Под инi\опционным наркозом произведены тиреоидэктомия ио повод} рака и операция Крайла справа с удалением загрудинного узла: последний удален довольно лс1 ко. Через 2 ч mai пос I пропаны пневмоюракс и пневмомеднас i ннум. Постоянная активная аспирация воздуха hi плевральной полосги привела к вы i (оровлеишо.
Описаны наблюдения, когда больные с пневмотораксом н эмфиземой средостения умирали в первый день после операции на щитовидной железе и шейной эксцизии. Лишь у некоторых из них осложнение возникло в результате вскрытия верхушки плевры. По поводу этих осложнений доминируют две точки зрения: разрыв медиастинальной плевры происходи! вследствие высокого внутримедиастинального давления или является следствием легочной интерстициальной эмфиземы. Эти осложнения даже при своевременной диагностике тяжелы и опасны. Лучшим методом лечения является постоянный дренаж плевральной полости.
11осле радикальных операций по поводу злокачественных опухолей области головы и шеи иногда развиваются и другие осложнения. На них мы остановимся при описании определенных видов хирургических вмеша-1ел1»ст в.
3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ
РАК. БАЗАЛИОМА
На коже юловы. лица и шеи новообразования наблюдаются часто и имеют различный генез.
В нашей стране злокачественные опухоли кожи всех локализаций составляли на 100 000 жителей: в 1970 г.—20,1, в 1974 г.— 21,7, в 1975 I.— 22,3, в 1976 г.—21,5, в 1977 г.—22,2 [Напалков Н. П. и др., 1978, 1980]. Среди всех злокачественных новообразований опухоли кожи по частоте занимают третье место, уступая лишь раку желудка и легких. В 1970 i. среди всех больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, учтенных онколот ическими учреждениями, больные со злокачест венными опухолями кожи составили 11,3%, в 1975 г.—11%. в 1977 I.—11,3%. По данным Р. Райчева и В. Андреева (1965), средний возраст больных раком кожи равен 63,6 года; в нашей стране возрастной состав этих больных примерно такой же.
У большинства больных злокачественные опухоли кожи возникают в области лица, волосистой части головы и шеи. По нашим данным, среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на 1 олове и шее встречается в 89%. Другие авторы сообщают примерно такие же данные. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (почти 30%). век (20%). щек (15%). Почти в 10% случаев наблюдается первичная множественность опухолей.
В области головы и шеи опухоли кожи чаще бывают доброкачественными, значительно реже наблюдаются злокачест венные новооора зования. Базалиомы занимают нромежу точное положение — они обладают преимущественно местнодеструнрующим ростом. На опухолях с доброкачественным клиническим течением мы останавливаться не будем. Отметим лишь, что в области i оловы и шеи они наолюдаются часто, и вря ш существуют достоверные и полные сведения, которые оы говорили оо их ист инной частоте.
На рис. И, 12 показаны фотот рафии некоторых больных с опухолями из потовых желез. Могут встречаться опухоли наружною слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы холь Шпиглера пли норбанная опухоль) и г. д. Kciain. >ка<апная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волоок юн mjlih головы и имеющая всегда доброкачес i венное течение, oi ihh.kicm oi цилиндром больших и малых слюнн1>1Х желез, |де они хараклери о ют^я злокачес гвенным течением. Согласно морфоло! ическим »к< к дона пням [Анатенко А. К.. 1976|. опухоль Шпиглера является щсэмОриогенс тической и теистически связана с потовыми желе тами и волосяными фолликулами.
Злокачественные опухоли кожи возникают из различных тканевых зачатков, однако чаще бывают лтигелиалытые. Опухоти in нервных, мышечных и друтих тканей вс т речато т ся ре що. 1 о нашим даннь , знпгслиалытые тлокачественные опухоли кожи <лк i.ib i тн локализуются ттренмущественно в области ища. Они по щооно ошканы в
11. Опухоли из потовых желез.
а__папиллярная cnpinn a icnowa шеи \ вольной ? ict; о—аккринная снираленОма у
ВОЛЬНОЙ Зб лет.
12. Опухоли из поювых желез
а—эккринная акроеннрома лобной области у больной 67 лег; б —кроною-........Гия
ГС ""’Ма- р:' """’"'-‘яея в с ленке эпидермальной кис I ы ипсо-ню- ла\ union
( ’ Oiepnoiia-iaabiio опухоль распениналась как раков,.я) х бо н.пои
Клини” ' in-min <lX' ' " '|Иеле 11 чоследпем издании рукоиодс ч на нкхиииия иод ред. И. И. Блохина и I. Р П.....................
' ь - -саю.ниеся рака кожи, мы описыиа. . не будём - -илм ооразом „а основных и спорных вопрос;
• и .‘i'Z’ "аш,,п*‘я ««численных больных
• • 111 |х х) Лх. 11.
и остановимся
IX, которыми мы больше
возникновению
Согласно Международной кожи № 12 [Seklam R. G. ct al следующие процессы:
1 f,(c насекой классификации опухолей • 1//5| к предраковым состояниям отнесены
А. Актинический кератоз (сенильный кератоз) Б. Радиационный дерматоз.
В. Болезнь Боуэна
I . Эри троилазия Кеира.
Д. Вну i ридермалымя лппслиома Ядассона.
I . Пшментная ксеродерма.
Ж. Другие.
В период 1974—1976 i г. группой ученых во главе с И. И. Ермолаевым (А. А. Машкиллейсон, 13. В. Паникаровский, А. И. Начес, Г. В. Фалилеев и др ) проведена большая работа по разработке классификации предопухо-лсвых процессов кожи (в рамках Комитета)1. Было отмечено, что дискератоз Боуэна, >рит роплазию Кейра и внутридермальную эпителиому Ядассона, несмотря на то, что в международной классификации они выделены в i руину предраковых состояний, по современным представлениям целесообразнее рассматривать как cancer in situ. Таким образом, в нашей классификации прсдопухолевых процессов кожи выделены следующие заболевания:
Л. С высокой частотой озлокачесгвления (облигатные):
I. Пигментная ксеродерма.
Б. С малой частотой озлокачесгвления (факульта i ивные):
1. Поздние лучевые язвы кожи.
2. Кожный рог.
3. Мышьяковистые кератозы.
4. Актинические кератозы (разновидность себорейных кератозов, развивающихся на открытых учаоках дистрофически измененной кожи).
5. Туберкулезная волчанка.
6. Трофические язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др.).
Пигментную ксеродсрму, описанную впервые М. Kaposi в 1870 г., мы наблюдали у молодых людей. По-видимому, и у наших больных была конституциональная сверхчувствительность кожи к солнечным лучам, как об этом пишут некоторые авторы. Обычно вначале на лице появляются красные пятна. В дальнейшем параллельно с развитием в них атрофических процессов кожи, когда она становится тонкой и блестящей, появляются участки гелеаш иэктазий и бородавчатые разрастания, которые поч ти всегда превращаю гея в рак (рис. 13) и подлежат хирургическому лечению пли криовоздейсгвию. При множественных разрастаниях Ооль-шинст во клиницист ов рекомендуют короткофокусную рентг ено терапию. Мы в последние годы стали применять поэтапные широкие иссечения пораженных участков кожи с осуществлением первичной кожной плас гики с помощью дерма!ома. Эти наблюдения описаны нами в 1971 г.
I руина факультативных прсдопухолевых процессов кожи, как это видно из приведенных наименований боле шей (см. класси фикацию выше), имеет различное происхождение: кожные и инфекционные заиоливания, профессиональные и бытовые вредности. Однако в основе .многих из них лежат днс । рофические изменения кожи, проявляющиеся в виде оородав-чатых разрастании с трудно отторгаемыми корками, различньгх вошыш.1 югцихся над уровнем кожи бурых пя тен. Э ти же явления нао no'i.uoi и я и при старческом кератозе. Кожный рог, иногда доеппающий больших размеров, ямсе! плотное poiовое основание. При хронических носил ш тельных процессах кожи часто развивается пл iоло! ическая рс1снср,щич
• Информация о ыседапиях Комитета по ттму воиросч ончоанковли.. в научных Iрудов: Опухоли головы и щси/Под ред \ II. Пачссли . ‘ дык^на а
Медицина. 1977. выи. 2. с. 3—19.
13. Плос кокле точны»! рак на фоне пигментной кссродермы у больною 20 лег.
Болезнь Боуэна и болезнь Педжета, относимые в некоторых классификациях, в частности в старом издании сборника инструкции Министерства здравоохранения СССР (1956), к облигатным предраковым заболеваниям, мы па коже головы и шеи не наблюдали, однако они описаны.
Перечисленные в классификации патологические процессы, по мнению многих клиницистов, во всех случаях не moi у г быть отнесены к нредонухолевым заболеваниям. К предраку нужно относить те процессы, которые развиваются у пациентов зрелого и пожилого возраста, имеют очаговый характер: при их гистологическом исследовании устанавливается атипичная пролиферация клеток. Кроме того, такие процессы, сохраняя определенное клиническое течение, часто рецидивируют после консервативного лечения. Поэтому в таких случаях показано только хирургическое лечение — элекгроиссечение или криогенное воздействие на фоне лечения основного или сопутствующего заболевания.
Патологическая анатомия. Микроскопическое строение опухолей кожи крайне разнообразнре.
Лучшей иллюстрацией сказанному moi ут быть выдержки из Международной гистологической классификации опухолей кожи № 12 (приводим только 1-ю I руппу новообразований — эпителиальных, остальные группы будут приведены в других разделах настоящей главы).
I. Эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения А. Ьа залыюклеточпый рак (базалиома).
1. Варианты базальноклеточного рака: а) поверхностный мультицепгричсскин; б) склеродермальный; в) фиброзно-эпителиальный.
I». Плоскоклеточный рак.
1. Варианты плоскоклеточного рака: а) аденоидный плоскоклеточный рак; б) верегенок-лс!очный рак.
В. Me i атипичный рак.
I Опухоли потовых желез и родственные поражения.
I. Добро» ачесi венные: а) папиллярная сириш аденома; б) папиллярная iидрадснома; в) эккринная снирадепома; i) эккринная акроспирома; д) хондроидная сирингома (смешанная оиухол», из слюнных желез); с) сирингома; ж) эккринная кожная цилиндрома; ц гидроцистома (потовая киста); и) другие.
ЗлокачесIвенные (рак ножных желез): а) злокачественные аналоги опу холей, ук<11<ншь1Х в I. I. 1а—»; о) слизистая аденокарцинома; в) нсклассифицируемыс злокачес । венные опухоли по юных желе 1.
. 1 Опухоли сальных желез.
I Доброкачественные: а) аденома сальных желез.
J юкачсствепные: а) рак сальных желез; б) рак серных желез.
')н. и» .еиодооныс поражения: а) невус сальных желез (Ядассона); б) аденома» “ 1 ,с 1 (Ириш la), в) с южная жировая киста; г) гиперплазия сальных желез;
I) ршюфима.
i (’пухоли hi HO IOCMHOIO фо г/шкула.
пи/ПИ 7 "" рихофо I ни у и»Ма. 3. 1 рихолеммома. 4. Опухоль во юсяною
icpatoi* 0,11,1 ”,<L 111 11 |,,,ли -»””(елиома Малерба) 5. Инвер i ирующин фо i шкуиярныи
ж.
з.
и.
к.
л.
Голе <пь Педжета.
I. Молочной ЖСЛСИЛ.
2. Прочих локализаций. Недифференцированный рак. Кисты.
I. Кералиповые кис гы: а) волосяные ные кисты. 2. Дермоидные кисты. Опухолеподобные поражения.
кис1Ы (фолликулярные. сальные) б) 3. Другие.
(’сборенный кератоз. 2 Кт:»«n’ir-nrii п
кератоз (папиллома с ксраюзом). 4 Вирусные поражения-•. плоская бородавка: в) Остроконечная кондилома; Гамартомы: а) бородаты! ый невус: б) yi рентный акангозис inn рпканс: б) псевдол1и гслиомагозпая фолликулярный дискератоз: i) светлоклеточная
Я1ИДСРТ1 1Ь
2. Керагоакантома. 3. Доброкачес!венный плоскоклеточный
•О вульгарная боро ганка, б) I) КОН'НН иозный моллюск. 5. невус: в) jipyine. 6. Друше: а) гиперплазия; к) изолированный акантома.
Приведенная Международная гистологическая классификация опухолей кожи покаилваег, что клиницисту приходится встречаться и проводить дифференциальную диагностику с множеством новообразований и онухолеподооных поражении. Знать их необходимо, ибо принципы лечения их часто разные.
Как мы уже отмстили, базалиома обладает местнодеструируюгцим рост ом и нс даст метастазов. В случае диагноза метастазов базалиомы нужно пересмотреть микропрепараты. Возможно, следует повторить биопсию, проверить, была ли базалиома в действительности. Часто в этих случаях возникают трудности, обусловленные во многом невыясненным гистогенезом базалиомы. До сих нор многие патологоанатомы относят их к раку, дру| ие — к доброкачественным опухолям, третьи — к промежуточной форме между доброкачественной и злокачественной опухолью. По мнению М. Ф. Глазунова (1933). базалиомы возникаю) из эмбриональной эктодермы но линии эмбриональных смыканий лица и должны рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица. Базалиомы имеют различное гистологическое строение и как это видно из Международной I нстоло! ической классификации подразделяются на т ри варианта. Однако Т. Венкеи и Я. IlJyiap (1962) подразделяют базалиомы на следующие типы: а) внутриэпидермальный, б) поверхностный, в) солидный, г пигментированный, д) склерозирующий, е) аденоидный, ж) кистозный, з) кератотический, и) переходный, к) смешанный. Патологоанатомы ВОНЦ АМН СССР придерживаются Международной гистологической классифи
кации.
Средн эни'гслнальнььх опухолей кожи области готовы и шеи оазалиомы встречаются наиболее часто (60—80%). Плоскоклеточный рак наолюще!-ся реже (18__25%), и еще реже встречаются переходные и прочие формы.
Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из hihicji эккринных или апокринных (потовых желе з) и сальных желе <. В большинстве случаев он имеет строение аденокарциномы, однако часю. особенно в обласги головы и шеи, отличается шыкой с1ененью щфферен нировки и протекает крайне злокачественно.
Плоскоклеточный рак и базалиома кожи обычно распространяю ся неравномерно во всех направлениях как поверхносiно. 1ак и ь i i\ohh\ так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процее сы, то образуются дефекты кожи язвы. Они iiocicikhho \ вели швл югся в диаметре, достигая в запущенных случаях oi ромнои и
чины.
Метастазирование рака среднем в I—2% при инф при раке из придатков к Иногда мы наблюдали м ...
волосистой части головы, щеки и височной oo.iulih. вались чаще в околоушных и шейных шмфа1Н
кожи в области головы и шеи h.io hovicici в jibinaiHBUOH и глубоко нроннкающен форме и
ЮКа.Ш io
14. Ьазалнома кожи.
;1_опухо.п, в области крыш носа (лечение: операция с одномомспiпой кожной
ii iaciHKoii местыми 1капями»: б — оиухо к. в области носогубной складки (иысчс-на криово 1дсйсгвием).
15. Ьа ылиома кожи в области впу i pciniei о височной области (б). Обе больные излечены
ума глаза справа (а) и крио] енным методом.
см ной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы).
Клиника злокачественных эпителиальных опухолей. Клиническое печение оазалиомы в большинстве случаев разнообразное и записи! ом •окали шцип и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляемся безболезненное уплогнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрываемся корочкой. I поя обычно не бываем. Если корочку удалить, 11 1' 1 Ре о,,:* образуемся вновь. Язва и уплогнение вокруг нее постепенно \всличиваюмся I роцесс длимся месяцами, и часто больные обращаются к спустя । од и более после появления упло тнения. Ьазалиома чаще * ' н нжади jyc।ся па нще и именно в облас ти эмбриональных линии со нпкпия ншевых ск 1адок (как указывал М. Ф. Глазунов): па крыльях
16. II jockokjicIочный рак кожи на фоне красной волчанки (предоперационная лучевая терапия, квадратная резекция верхней губы с одпомомен-гпой пластикой местными (канями).
носа, но ходу носогубной складки, на верхней губе, около внутреннею угла глаз, век, линии наружных углов глаз и виска (рис. 14, 15). Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных
।руинах.
Как видно на рис. 14 и 15, в начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако практически это имеет мало значения. Во всех случаях оазалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление насзунаез позже и може т занимать oi рапнченный участок кожи. Классификации Венкеи и Шугара (1962), а также других авторов выделяю! те формы роста базалиомы, которые наблюдаются при их развитии. Указанные авторы называют зри тина базалиом: опухолевый, язвенный и поверхностный. У клиницистов такая классификация не нашла применения.
Клиническое течение рака кожи оолсе оыстрое по сравнению с базалиомой, несколько чаще рак кожи встречается у .мужчин н наолюдается нреимущес i венно в возрасте 40—70 лег. Чаще всего рас пола! ас i с я па коже спинки н крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), ску юной области и волосистой части головы. Начальная стадия рака к< г и то о и*! и шеи в отличие оз базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые нредтнеезвовалп ею появлению рис. 16). На их фоне появляется уплотнение, которое может располататься тюверхгвк ino и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глуоокон инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют наниллярную форму роста.
А П Шанин (1952) выделяет следующие клинические формы рака кожи: I) поверхностную: 2) ипфи ты риру ющу ю. или т оооконроннк,. тощую; 3) папиллярную. Понятно, что л о нодра гделентк н\>кно ноннхы i ь условно и что между основными формами роста рака кожи ие ть мтк н Переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет оо тышк практическое значение для суждения о биологической активности ото хо
IS
17. Поверхностная форма рака. Излечение больною лучевым методом.
18. Инфильтрирующая форма рака кожи. Излечение больного лучевым методом.
19. Папиллярная форма рака кожи. Излечение больного лучевым методом.
19
Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообраз-
Н1,1м уплотнением вокруг нее и под основанием. Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани (рис. 18). Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется крагорообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в pci попарных лимфатических узлах. Неблагоприятной формой следует счиниь папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже (рис. 19).
I н ю придатков кожи, но мнению некоторых авторов, ни отличается но 1счснию от рака кожи вообще [Венкеи, Шугар, 1962|. С этим со! лаешься нельзя. Клиническое течение рака из придатков кожи в 111 1 °'овы и шеи всегда исключи! елыю злокачественное. Ооычно
-ни вин,! рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и
Р>67
•II
выраоо । аннон в нашей
инет рукн.ни
б» лечебная клиническая
к тассификапия
TNM
Первичная онухоль
Преипва швпая карцинома (carcinoma in situ)
Первичная опухо и» нс опрсдслястся
Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении jdoi ji. <офи । пая
поверхностная
или
Опухоль более инфилы рацией Опухоль вне зависимое!и от размера
2 см, пи п< более 5 см в наибольшем тмерении или с мииима и.иои кожи. вне 1ависнмости 01 размера
7.?.ПСС.С?'J* измерении или с глубокой инфилырацией кожи
Опухо н» p«icnpocIрапяе 1ся на другие органы, такие, как хрящ, мышпы или коси Определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно
Примечание. В случае miioi очнеленных одновременных опухолей будет определяться опухоль о, самой высокой категорией Г, а число 01 дельных опухолей буды отражено в скобках: например (5) 12.
N —
NO
NI
N2
N3
NX
Рсч попарные лимфа i нческис узлы
Не определяется поражение рсчпопарных лимфатических узлов
Определяется поражение смещаемых iомолагеральных лимфатических узлов
Определяется поражение смещаемых контралатеральных узлов или узлов с обеих с Iорон
Определяезся поражение несмещасмых рсч попарных лимфатических узлов
Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
Примечание. Категория 2 нс оiносится к конечностям. Контралатеральные лимфатические узлы классифицируются Ml.
М — МО Ml М X
01 даленные метает а 1Ы
Отдаленные метастазы нс определяются
Определяются отдаленные метастазы
Определит ь присутствие отдаленных метастазов невозможно
Послехирур! ичсская гистопатологическая классификация TNM
pl— Первичная опухоль
рГ категории являются аналогичными 'I категориям
pN— Pei попарные лимфатические узлы
pN категории являются аналсм ичными N категориям
рМ— От даленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М каюгориям
В настоящее время группировка по
стадиям нс рекомендуется.
Заключение
Кожа
TI ^2 см
12 >2—5 см
ТЗ <5 см
Г4 распространяется на кость (мышцы)
NI Узлы, смещаемые на стороне поражения
N2 Узлы, смещаемые на противоположно!! пли с обеих сторон
N3 Пссмсщасмые узлы
* В зависимое in от области.
Приведенная классификация может был. использована плоскоклс точного рака и базалиомы, по раздельно. о постановкой диагноза необходимо ею под i нерж (сине исследованием опухоли кожи.
Диагностика. Диагностика злокачесгвенных опухо ieii ы ки . • •
Д1Я
I пс । о.юI ическим
сомнения. Они наблюдаются при цюрокач^ ьпепопобных поражениях и различных <аоо кваннях и др.). Нередко
вые поражения, дермл и i ьк дифференциальной Диш пос i икс лиоме. Во всех лих случаях нужно номнни.
кирх (нении и
20. Ба шлпома кожи крыла носа у больного 65 лет.
Опухоль диагностирована 12 jic i назад. Четыре paia проводилась лучевая терапия цО поводу рецидивов. После тотальною поражения носа больной был направлен в ВОНН АМН СССР. Произведено широкое иссечение всею носа (от пластической операции отка шлея).
признаке рака кожи — несколько выступающем над кожей плогном валике или венчике BOKpyi эро ни или язвы кожи.
()пы1 наших сотрудников, а также цитологов друг их учреждений показывает, что цитоло» и-ческнй метод исследования пун-кзата, отпечатков или соскобов
является ценным и его следует применя ть шире. Цитоло» иче-ское исследование при пигмен-
тных
опухолях и раке кожи
является важным методом дна»-иостики, который обеспечивает в большинстве случаев правильный ответ (85—88%). Работами
Научно-исследовательского института онкологии Министерства здравоохранения СССР (далее НИИ онкологии) показано, что из всех методов цитологического исследования лучшим является соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилин-эозипом. Эзому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе — Романовскому, которые не выявляют чезко структуры ядра и цитоплазмы, требуюз мною времени и специально оборудованной лаборатории.
В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать би
опсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше: будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произвести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией.
Лечение. Лечение больных базалиомой и раком кожи в области »оловы, лица и шеи осуществляется с учетом многих обстоятельств, но главными и них являются распросз раненное» ь и локализация опухолево»о процесс.!. Используююя лучевой, хирургический, комбинированный, лекарственный методы. Однако в последнее десятилетие появились новые возможное»и в лечении злокачественных опухолей кожи с помощью ».! верной техники и аппаратов для криогенного воздействия.
В настоящее время широкое распространение получила лучевая гера-ри начальных стадиях базалиомы и рака кожи обычно назначают ороз кофокусную реи 11 сноз сранию. Она проводится ежедневно при оча-1О1ЮН дозе 300 рад (3 Гр)', при суммарной дозе 5000 — 7500 рад (50—75 Гр). iiiMnKn r?0 ко*Ж11 в дошое поле следуез включат», окружающие зкани ншршюи »»е менее 1,5—2 см оз края опухоли.
вс» а ?1М() 1аКЖе Учи,ь,ввз»> локализацию опухоли. При раке кожи JaiiiHiriii» । на шос мб кп-о г» п<. можно иснользоват».
»ка из» ибают, подкладываю»' • и I ла । нужно закапать несколько
глазное яблоко. Для этого
‘жальную снинцоную пластинку толщиной I мм Д щСпопня?,,,ИМ CJ,°^ марли и осюрожно
"'I приподнятое неко. Предвари гелик
обозначение следус, чинш, далее: Гн
21. Ьазалиома кожи крыла носа у больного М.. 50 лет. Проводилась лучевая герапии небольшой опухоли.
Рецидив был подвершу! нов юркому облучению, образовался дефскг (а). Затем опять развился рецидив с вовлечением в процесс глазницы. Больной направлен в ВОПИ АМН СССР, где произведено широкое иссечение опухоли <б). Образовавшийся дефект тканей ыкрьп лк широте юм.
капель 2% раствора новокаина. После окончания облучения вначале следует приподнять веко и лишь зачем снять пластинку, но не вытягивать ее. При раке кожи ушной раковины следует иметь в виду возможность повреждения подлежащею хряща. Эти обстоятельства, а также мнение некоторых онкологов, что рак кожи этой локализации рентгснорезисгсн-тен, позволили рекомендовать в этих случаях хирургический метод. Однако наши наблюдения показывают, что рентгенотерапия у таких больных может быть применена с успехом.
При лечении больных раком кожи лица I стадии мы с хорошим результатом использовали также химио терапию омаиновой мазью и xnpypi ическое лечение. Необходимо учитывать способнос ть омаина всасываться через СЛИЗИС1ЫС оболочки и поэтому не класть май» на онухо ш. располагающиеся рядом с ними. И. В. Мусин (1964) предлагает использовать омаинонреднизолоновую мазь, которая в отличие от омаиновой ре зко уменьшает реактивное воспаление кожи во время лечения, ускоряез энителизацию до 7—10 дней (вместо 15 — 20 дней), снимает ооле шейное п» и другие побочные явления. Омаинонреднизолоновую май» (0.5 i преднизолона на 100 г 0,5% омаиновой мази) кладут на опухоль еже щевно по 1 —1,5 г с расчетом покрытия здоровой кожи на I см во все стропы. Через несколько дней опухоль начинает распадат ься. Всего при раке ко 1 стадии требуется 15—1S аппликаций, при И ста »ни — 20—25 aim шкации. После полной регрессии опухоли необходимо дополниюльно еде ын» еще 2—3 аппликации.
Лечение рака кожи 11 стадии мало отличается от описанных методов лечения рака I стадии. В этих случаях чаще может оьиь in.no и. <ован.ч наружная апиликацпонная радиевая терапия при .мощноеin ihbmoiiim 30—60 р/ч и суммарной дозе 4000—5500 рад (40 — 55 1 р). При ociaionnoii опухоли нужно применить внутритканевое облучение (мощное!!, а < । р/ч, суммарная доза — до 4000 рад. или соо1ветственно 0.x 1 р ч. 40 р)
Рак кожи III и IV стадии подлежит ichchhio комшширонаншлм или сочетанным методами. Дисганцноннч ю гамма-i ер.пипо прово hi ежедневно. В зависимости от размеров и локали кщин oii\\o ih опрс
22. Пиоскоклс: iочный p.iK кожи спинки ikk a у больного 66 лет возник 2 ГОда на «ад.
В онкодиспансере проводи ihli. грн курса jiv’iciioM терапии (на остатки опухоли) Напрад леи н ВОНЦ АМН ( (.СР, Ю| |.| опухоль paciipocip.iHH'Liii. глубоко и iioiocih носа. п пред’шерпе р а и в глазниЦу с обеих С торон.
л я ют количество нолей. Суммарная доза составляет «4500— 5000 рад (45—50 I р). По мере уменьшения опухоли, примерно после дозы в 3000 рад (30 Гр) нужно постепенно уменьшить ноля облучения и несколько уве- лпчнть ежедневную экспозиционную дозу. Нередко после окончания I амма-iерапни сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хи-pypi ичсскп или подвергнута внутриткаповому облучению (мощность дозы 30 Р/ч, пли 0,3 Гр/ч). Радиоактивные иглы лучше вводит ь в нескольких плоскостях (2—3).
До сих пор некоторые онкологи и радиолою назначают повторный type лучевой терапии на остаточную опухоль или на возникший рецидив базалиомы пли рака кожи носа и дручих областей после ранее проведенного лучевого лечения. На наш взгляд, этою делать не следует, так как эффема обычно не бывает, а опухоль увеличивается. К иллюстрации лого положения можно показать мною фотографий больных, однако достаточно и нескольких (рис. 20. 21, 22).
Лечение рецидива рака кожи методом широкою иссечения опухоли с первичной кожной пластикон по предложению Н. Н. Блохина (1956) изучал в ВОНН АМН СССР А. Т. Аббасов (1967). Оперировано 97 больных раком кожи, из них S4 с локализацией процесса в област и головы и шеи. Дальнейнше исследования по вопросу хирургического лечения рака кожи и первичной кожной пластики проведены Д. М. Пинхасовьиц (1969) на материале 160 операций, Д. А. Алиевым (1978) — 522 операций.
Мы считаем, что преимуществом первичной кожной пластики при опера» ивном лечении рака кожи головы и шеи является большая радикальность иссечения опухоли. Кожный разрез производят, отступая о г грая опухоли па 2 см. Нс следует уменьшать объем иссекаемых тканей, дабы уменьшить кожный дефект. Только уверенность в том, что операция радикальна, являс тся показанием к осущсствлепию первичной кожной и лаешки. За несколько дней до операции должна быть проведена iieojmoKpa। пая нцлельная обраоот ка (туалет) области расположения опухоли, пт уменьшает развитие инфекции в ране. Кроме того, должен иыи» составлен п .ин возможных пластических операций, когоры i нередко и 1мснястся после радикальною удаления опухоли. Наиболее часто мы П| чмспяль следуюшис методы кожной пластики: свободную (53%), ме-стыми о днями (33%), ком11инироваш|уи) (12%), пластику фплатовским с leu 1см (2%). “
з ной ныстики KiBiicMj от локализации, размеров, miioi их других обстоятельств. 11ащс всего используется м пластика, так гак для кожною i рапсплант a i а в области
иен иожио создать <i зеолют пьш покои после операции. Это 4К
пыоор метода формы дефекта и свободная кожная
23. Значительный дефект носа после комбинированного лечения рака (а). Вид больной после протезирования (б).
условие во многом способствует полному прижатию трансплантата. Методика свободной кожной пластики с использованием дерматома хорошо описана и иллюстрирована в книге Б. А. Петрова (1950). На лице выгоднее применять пластику местными тканями (отсепарированной окружающей кожей, лоскутом на ножке с соседнего участка, перемещением встречных треугольных лоскутов и др.). При больших дефектах показано применение комбинированных методов кожной пластики (чаще местной и свободной). Пластика филатовским сгсблем получила наименьшее применение, так как требует длительной подготовки и миграции стебля.
При хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи носа вопросы кожной пластики должны решаться конкретно для каждого больного. При небольших опухолях используем кожную пластику местными тканями. При больших новообразованиях можно применить свободную пластику или кожный лоскут на ножке, выкроенный из кожи лба. Иног га используем пластику филатовским стеблем. Не меньше грудное гей встречается при хирургическом лечении рецидива рака кожи век и внутреннего угла глаза. Могут быть использованы и другие методики кожной пластики. В книге Н. Н. Блохина с соавторами (1979) все эти вопросы подробно описаны и хорошо иллюстрированы.
Отдельно следует остановиться на тех случаях, когда после широкого иссечения злокачественных опухолей кожи пе г полной уверенное г и в радикальности вмешательства. Мы в таких случаях также проигводим первичную кожную пластику, обычно свободную, и в пос.1ед\ющем проводим послеоперационную дистанционную гамма-i сравню черс » трансплантат. Работами М. 3. Сигала. Г. 11. Володиной (1Ч _) пока ого. что в подобных ситуациях пересаженный дермоэпидермальпын лоек\г через различные сроки (от 2 мес до лег) устойчив к цлк.1Ы1ю ионизирующего излучения. Г. И. Володина считает. чю свооодпыи нып аутотрансплантат проявляет резне ген гность в щлнлюнс до 6750 рад (20—67,5 Гр) при условиях дне ганционной реп г г °*
2200 до 10 000 рад (22—100 Гр) при короткофокусной и од ЧИЮ го гню рал (30—70 Гр) при аппликационной гамма-терапии. Установлено также. чго
24. Криодеструктор азотный медицинский КА-02.
после предоперационного облучения тканей ложа на этом месте происходит полное приживление аутотрансплантата. Наблюдается также приживление трансплантата, который был предварительно облучен и пересажен на облученное ложе. В сроки от 1 года до 16 лет в трансплантатах не развивались лучевые изменения и повреждения.
Прогноз. По данным различных авторов лучевое лечение рака кожи I — II стадии даст в среднем 85—90% случаев клинического излечения (через 3 года). Некоторые авторы сообщают более высокие показатели — 95—97%. В III стадии ракового процесса излечение достигается в 40—45%, в IV стадии — в 10—15%.
Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака кожи с одномоментной кожной пластикой, по данным ВОНЦ АМН ССС1 (1967), встречаются в 7,7% при наблюдении в течение 2 лет. По митсриа гам Д. М. Нипхасова (1969), в сроки до 6 лет рецидивы наступаю! в 8.7% (только после операций па i олове и nice). Д. А. Алиев (1978) па 522 операции по поводу рака кожи всех локализаций отметил рецидивы в 14,5% (спустя 3 года и более).
Заслуживаю! внимания вопросы протезирования дефектов, которые во шикаю । в результате лечения базалиомы или рака, например, кожи носа. Нередко приходится использовать протез в послеоперационном
Ml
периоде (рис. 23), особенно когда больные отказываются от пластической операции или имеются противопоказания к ее выполнению. В отделениях Всесоюзного онколо! ического научного центра АМН СССР по восстановлению трудоспособности (клиника по изучению проблем реабилитации онкологических больных, руководимой профессором В. Н. Герасименко), и клиникой опухолей головы и шеи, эти вопросы изучаются на протяжении многих лет и весьма упорно.
Болес 10 лет разрабатывается методика лечения опухолей кожи с помощью лазерной аппаратуры. Почти все крупные онколо!ичсские институты нашей страны, в том числе и ВОНЦ АМН ( ССР, подвели первые итоги многолетнего сотрудничества с инженерами, сконструировавшими новые лазерные установки. По этой проолеме опубликованы статьи, книги, защищены диссертации, в том числе докторская [ laiapen И. Р 1973] проведены симпозиумы, конференции. Анализ всех лих материалов и личный опыт (Пачес А. И. с соавторами, [976] показывают, что лазерным облучением можно допиться излечения ба ььшомы и рака кожи. Однако успеха можно добиться только при раке 1 — 11 стадии и небольших рецидивах, т. е. таких новообразованиях, печение коюрых нс представляет затруднений другими современными mciодами и no. ice дешевыми аппаратами, чем лазерные установки^ Исследования с. с НО, ДОЛЖНЫ бЫТЬ нрОДОЛЖеНЫ И ТОГДа МОЖНО ОуДС1 OlBClHIb ы вопрос — показания к применению лазерных луче и.
ч
76. Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01.
В 1971 г. в нашей клинике начались исследования но и {учению криогенного метода лечения некоторых злокачественных опухолей । оловы и шеи (В. В. Шенталь). И так как первыми пациентами у нас были больные базалиомой и раком кожи, то мы позволили себе в данной главе изложить результаты этих исследований. С самого начала экспериментальные и клинические работы проводились совместно с Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники (13НИИ И МТ) Министерства здравоохранения СССР (дир. Р- И. Утямышев, зав. лабор. Т. II. Пт уха). Результаты наших исследовании через 7 лег мы объединили с материалами Киевского института онкологии, Института физики АН УССР и издали совместную книгу.
Основным теоретическим фундаментом для применения этого метода в онкологии явились криобиологические исследования. Было показано, что практически любую опухоль можно разрушить с помощью глубокою охлаждения, что степень и объем деструкции ткани зависят от температурно-временных параметров (уровня исходной температуры криовоздействия, скорости и времени охлаждения ткани, скорости отогрева). Изменяя параметры криовоздействия, можно регулировать получение зон замораживания, а соответственно и некроза. Управляемость процессом криовоздействия — одно из наиболее существенных достоинств метода.
Критической температурой для гибели опухоли является уровень температур, соответствующих приблизительно -20° С. Клетки, оставшиеся за пределом этой температуры, т. е. в интервале более высоких температур, имеют возможность выжить. Отсюда следуют два важных вывода: 1) зона замораживания всегда больше зоны некроза (исключение составляет лишь ткань мозга, где имеется равенство этих значений); 2) необходим четкий контроль за процессом криовоздействия в ткани, поскольку в онкологии треоуегся гарантированное разрушение заданного оиьема ткани. Поэтому возникает еще одно необходимое условие для онкологии —прогпозирование результатов криовоздейсгвия в тканях. Если вопрос кон।роля ы ходом криовоздсйствия частично решен для поверхностно расположенных опухолей (с помощью термопарных датчиков), то щ’/Гп /,Р(г “° *ироиа,,ия образования некроза до настоящего времени нс оыл разработан.
1Ы1НК серии * я'1*испим,,|,|<) (ИИ>С,,ОВ‘‘,,,1Ь,Х меюдш. криовоздейсiвия были проведены -опи.ця исследований на животных. Крайне рудно было
необходима гневна н.пая кпно1 cbii-U4 71 а 1 ои криово |дейс гвия. Для л ого была ем Во Всесоюзном иа ’iiio и ••ion хи,,Ка с• ив’омагичсскнм н upoi раммпым pci } лиронани-icxhhi и был ралраГночн сие пн-*< * °М ** ,lv,,,4’,:nej,,a,OM nnciinyic медицинской ‘ 1 ‘“Н специальный сзенд. ы ночаюншн с.абилнзагор rcMiiepaivp и
27. Базалиома в надбровной области II стадии до (а) и через 4 года после (б) КрИоВО ЩСЙСТвия.
программное устройство, но шоляющес осуществлять криовоздейс г вис но заранее Заданной npoi рамме автоматически. В резуЛЬтате проведенных жспсримен юв установлены мвисимо-сти между внешними параметрами криово ^действия (скорое г ямн охлаждения, темпераiу рои и временем криовоздействия, площадью и формой наконечника криоинструмента) и результатами криовоздействия в биологической ткани: зонами замораживания и некроза.
С помощью ЭВМ были составлены программы, по которым за гем построены номограммы. позволяющие осуществляв проз но щрование результатов крионо «действия, a г гк ке при необходимости выбор оптимальны; параметров криовоздеисгвия для разрушения опухоли: номограмма отношений диамет ра замораживания г канн к диаметру некроза на поверхности и номограмма отношений диаметра некроза на поверхности капп к размеру некроза в г рубиле. Полученные данные позволили перейти от змниричесьих исследований в клинике к научпо обоснованным методикам криово ^действия.
Одновременно эксперименты по шолили определить некоторые медико-оно ioi ические требования к криогенной лечебной г очнике. которая разрабатывается нами совмести с ВНИИ ИМ I па прот яжении многих лет.
Приступая к разработке криогенной лечебной техники, мы прежде всею разработали медико-технические требования к аппаратуре на основе научного обобщения шгерагуры. опыта работы. с зарубежной техникой, а также данных, полученных при официальных клинических испытаниях различной отечественной Криогенной техники
Совместные исследования но разработке аппаратов про'йоднлись но (вум направлениям создание малогабаритных ручш.г аппаратов и базовых лвгомагических криогенных vcttiHo вок (стационарного тина).
Авюномный криогенным аппарат К X 02 (рис. 24) представляет собой базовую конструкцию и предназначен прежде всею для применения при опухолях головы и шеи. Сменные вакуумированные канюли различной i еоме г рической формы но’.потягот осушесп гм г ь доспи практически к опухолям всех локализаций областй юловы и шеи Криоинсф\ мен ты снабжены сист емой экст репною oroipeiia. Что создает ос югыснос г ь в работе с ainupa i ом
На базе КА-02 разработ ана конст рукция крпораспы hi «ели К \ 02М I (рис 25) < помощью клапана ручною управления и набором сменных насадок возможно крон управление и дозирование струн хладоагейта.
К установкам стационарною типа относятся разработанный К \УМ-0| и КА5 М 02 (криодеструкгор у ниверса ii.iii.ih медицинский). KWM-0I (рис. 26) снабжен анв’М.1 к. ivcko.i сист емой блокировок и свет овой ст на ш записи. Два крионпс i р\ мен га. йикси|ч»влщ|ыс на гибких трубопроводах и укрепленные в спеты илом малину тяторе. ноиимчич асущсств.тнтк криовоздейс । вне одновременно двумя ине фумен i а.ми.
Самой последней разработкой является ДСАУМ-02. позволяющий hothociito .ibiom.oh hi ровать процесс крновоздейс гвия. Программное ус гройс ibo по иго imci осугцесгн гигь ох ы к и* пне и о юг рев г к.ши в любом диапазоне температ ур
Специализированная криогенная лечебная гехиика. \ гверж icniia Мншк гереiih«m г грл воохранения СССР для клинического примеысгщя. iionioini. разработан, a ickh.iiшаг Дифференцированные ме годики криово гдействия.
Ограничения криогенного меюда, связанные с предельными щимо.кно елями криогенной лечебной техники, диктуют неоохо uixiociь рл грлоогкм методик иоiенцирования эффекта криово шок 1 вия *кс неримсн i л ii.iii.c * н
2<S. Плескоклсючньш рак кожи верхней i\оы II стадии до (а) и через 5 iei после (6) криовоздемствия.
а
29. 11 юскокле।очный рак кожи кнылочнон области III Стадии (а), исяный рубец, oijpa юв.иинпйся спустя год, после крвово uicnci г.ия (б)-
। типические исследования показали возможное г ь усиления дес i рукции 1 1 развуком малой ниiснсивносiи. Предварительное озвучивание онухо-Н| усиливает степень и величину крионскро ик
ини icci не наследования проведены более чем у 1000 больных с ра И1ЫМИ ио локализациям и гистологическом)' строению опухолями |<»лоны и шеи. Mai । и.1 пл экспериментальных и клинических исследовании lei ш в осипну Доморскон диссертации В. В. Шенталя и кандидатских :ьссср1анин А. В Михайловскою (1979) и Т. Д. Iаболиновской (1080). u Криогенное лечении опухолей кожи, осуществленное более чем \ 700 ольных i lok.i'iuc । ценными и доорокачес i венными новообразованиями.
м
30. II юскоклеточпый рак кожи височной области III — IV стадии до (а) и спустя 6 мес после (о) криовоздействия.
Ьазалиома кожи носа
с I ним.
оказалось
• I и II стадии излечивается в
новые
коныонкгииу глазного молока
ИЫМ при р«.1Д»1^'Рч ’ . •>.> IH IMIOIC
ним кожи после лучевой терапии рака не .в
32. Рецидив плоскоклеточною рака кожи носа после лучевой терапии (а). Через 5 лет после криовоздсйствия па месте опухоли — гладкая кожа (б).
криовоздействию. Практически метод нс имеет противопоказаний при доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, если нс считан, распространенные новообразования с прорастанием в кости лицевою скелета и черепа. Он с успехом применялся у пожилых и престарелых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Проведение криовоздсйствия в большинстве случаев не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерация тканей и эпитслиза-ция происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений кожи.
Все перечисленное позволило нам высказать мнение, что метод криогенного воздействия при опухолях кожи является методом выбора.
Криогенное лечение в большинстве случаев не вызывает осложнений. Однако они могут встречаться и это надо иметь в виду. Мы это особо отмечаем, так как в большинстве литературных источников указывается, чю криовоздействие не сопровождается осложнениями. В зоне криовоз-1,ействия могут развиваться воспалительные явления, иногда значительно выраженные. У одною из 1200 леченных больных в послеоперационном периоде развился сепсис. В отечественных и зарубежных ли гературных ис।очниках подчеркивается отсутствие кровоточивости после криохирур-1ии. Однако наш опыт показывает, что серьезные кровотечения могут во шика 1ь после отторжения некрот ических тканей в результ ате криовоз-1сис1вия на язык и дно полости рта. На результатах криовоздействия при ьчокачес!венных опухолях других локализаций мы остановимся в соответствующих I лавах.
ПИ! МЕНТПЫЕ ОПУХОЛИ
im-Ji и-m? Н IIICe |1И| Mcl,1,lh,e °иухоли кожи наблюдаются часто, преиму-
является грудной и лини» морфологиче-
( <м.к'.сik)1 Меи1,0 СУДИ1Ь оо истинном характере поражения.
ПОЗ № р mil м 1 ис 107,01 ,,,|еской классификации опухолей кожи
разных клеток
Л. Доброкачественные (невусы). 1. Потаивши di о дермальный невус. 4 Эиигеллоид и (или) верегеиоклегочпь.й^еи” 'неву*ю разных клеток. 6. 1 алонеоус. 7. игаптский .............и „е„уё. Н <w,n(
„оса (НННОЛКН1ИОИНЫИ невус). 9. Голубой невус. 10 Клето--Й1ыи голубой h-bv- У
Б. Предраковые изменения. I. Предраковый меланоз
В. Злокачественные. 1. г> возникшая из предракового ЗлокачесIвенная меланома, возникшая из гигантского пигментированного невуса.
Чг. > ... MCJ,a,,oi31’icckoc пятно Хатчинсона
J ока ILLIпенная меланома. 2. Злокачественная меланома, мслано та. включая меланотическое пятно Хатчинсона 3 возникшая из юлубого невуса. 4. Злокачественная меланома,
. Исону холевые пигментные поражения. I. Монгольское пятно. 2. Лентиго. 3. Эфе лид
Доброкачественные опухоли —невусы. Из ннгментообразующих клс-ток — меланоцитов, рас пол ai а го щи хс я в различных т канях организма, возникают меланомы. Кроме того, существует ряд предшествующих состояний кожи, которые рассматриваются как возможный источник малиг низации с исходом в злокачественную меланому. В этом плане прежде всего необходимо остановиться на роли пигмен тных доброкачественных невусов и oi раниченном предраковом меланозе Дюбрея.
Патогенетическое значение невусов в возникновении меланом изучается всесторонне, однако исследователи расходятся в оценке этого явления. Причиной этого является статистическое несоответствие распространенности последних и частоты пигментных злокачественных новообразований. Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у людей в 20—50% [Pack G. Т., 1954]. Опп moi ут локализоваться в различных областях тела, но на коже головы, лица и шеи наблюдаются наиболее часто. По данным А. С. Абдуллина (1967), частота пигментных невусов составляет на лице 54,1%, на голове — 7,5%, па шее — 6,6%, т. е. почти 70%. На нижние конечности приходится 14,1%, на туловище—13%, на верхние конечности — 5%. Примерно такие же сведения сообщают А. П, Шанин (1959), G. Т. Раск (1954) и др. G. Т. Раск (1954) указывает, что в среднем каждый человек имеет 14,6 невуса того или иного типа, в то время как меланома встречается крайне редко. Различные авторы приводят весьма вариабельные цифры о частоте меланом, возникших на почве невуса (10—80%). Тем не менее клинический опыт учит, что меланомы наиболее часто возникают на почве малиг низации невусов. В частности, по материалам ВОНЦ АМН СССР, из 438 больных с меланомой кожи у 293. т. е. у 66,5%, последняя возникла в области ранее существовавшего пигментного образования. Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфолош-ческие и биологические особенности.
В вопросах патогенеза пигментных невусов многое остается неясным и спорным. Ряд исследователей рассматривают их как пороки развития преимущественно чувствительных нервов; другие полагают, чю они развиваются из оболочек нервов (шванновских клеток) и являются доброкачественными новообразованиями. Согласно другим представлениям, пигментные невусы образуются из пиг.ментобразующи.х клеток, расположенных в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпи црмаль ной границы. ,
В современной литературе описываются многочисленные клинические и клинико-анатомические классификации пигмеи i ных пиву lob. jt их классификациях учитываются многие обстоятельегва. внешним. ни меры, плотность, наличие волосяного покрова или сосу Ц1сп»1\ tip
Наиболее полной классификацией пигментных сификация М. 3. Сигала (1967), которая нодраз/^
. \бд\ 1 тина
в диссертации
I. По внешнему виду: а) плоские; о) узлова1ые; д) на ножке; е) (бородавчатые.
2. По размерам: а) точечные; б) средние.
плоско-6утрис1ые; в) напил юм.по шые.
в) оопанне; г) 1нтантскис
। ।
.. -о cno-бурыс; б) коричневые; в) черные: г) темпо-синие.
4 Xw' но мн иной, мокром;.: а) с волосяным покровом; о) без волося11()1о поКрона.
5. Ili^ клиническому
Пигментные невус но подразделять .
гечснию: а) покоящиеся: Щ осложненные
•ы кожи области юловы и шеи наиболее целесообразен т"п7м^с7ян. в зависимости от внешнего вида, по наличию волосяного О. ю н и по клиническому течению. ..............ле признаки достаточно
Л о Х1птктериз\тот клинико-анатомические формы пигментных доброка- ее. венных новообразований. Размеры и окраска невусов крайне разнообразны и они. на наш взгляд, не являются факторами, определяющими х рактер процесса, в силу чего вряд ли могут служить признаками, лежащими в основе классификации.
В практической работе можно
следующие клипико-
I. Плоский невус — немного выступит над уровнем кожи, поверхность гладкая, цвет черный и пи коричневый, иногда имеет волосяной покров.
2. Бугорчатый невус —также с четкими границами, но имеется бугристость; окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров.
3. Папиллома гозный невус — форма различная, сосочковидные выступы множественные, окраска их различная, часто выступы не содержат пигмента. коисистенция мягкая, волос обычно нет.
4. Узловатый .
Иногда узел имеет ножку и напоминает гриб, волос ис имеет.
5. Бородавчат ый невус — новообразование с бороздами различной глубины. черною цвета, имеет волосы.
иевус— узил гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий.
Мы считаем, что с точки зрения изменений, предшествующих меланомам. необходимо уделять внимание не столько различным клиническим, сколько гистологическим типам пигментных пятен. В Международной гистологической классификации опухолей кожи выделено десять видов невусов, однако четыре из них являются наиболее опасными: пограничный или дермоэпидермальный; сложный: гигантский пигментный и голубой невус. В патогенезе злокачественных меланом удельный вес каждого типа невуса различен. Интересно подчеркнуть, что на протяжении жизни человека происходит постоянная трансформация невусных образований с переходом их из одной формы в другую. При этом обычно отмечается постепенный переход наиболее тревожного пограничного невуса в спокойный интрадермальный, практически никогда не дающий озлокачссч вления. Cui ласно существующим данным, наиболее часто озлокачествляется пограничный невус, реже сложный и еще реже голубой невус.
Перечисленные сведения нашли отражение в классификации предопу-холевых процессов кожи’, разработанной большой группой ученых во главе с И. И. Ермолаевым. К предмеланомным процессам отнесены:
.. ( высокой частотой озлокачсствлсння (облигатные). 1. Ограниченный предопухолсвый меланоз Дюбрея.
I ' малой частотой озлокачествления (факультативные)
I. Пограничный пигментный невус.
2. < мпий (голубой) невус.
1 иг ангст ий ши менг шли невус.
Как показываю! гисгологичсские исследования, клетки пигментных невусов обычно располагаю гея впутридермалыю. Что касается эпидермиса, ю ею изменения над невусом встречаются очень часто. Чаще всею упрею 1яеня гинерксрагоз, реже — уплощение эпидермиса, акантоз.
leiKii uni мен । пог о невуса в эпидермисе встречаются значительно реже, юм в дерме. В ряде случаев iimcioi место воспали тельные изменения и и.гни 1 юма г о шые разрас i ания. Как указывалось выше, обычно невусы
нп.оипна в сборнике научных трудов, щинрованпом на с. 39, с. 17—IS. Xh
„осле слож.... изменении становятся покоящимися внутри дермы (,
нос превращение с развитием меланомы.
опюшении невуса к злокачественной меланоме мнения • противоречивы. По их данным, процент частоты возможной малигнизации тдуллин (1967), проанализировавший 130 во всех случаях злокачественная меланома никто нс сомневается, что может во шикнуть на почве пигментного
1ИСПС irifininrioi.t,;', *....ч'и ДНлчы. одни-
1ИСЛС наблюдении может наступить их злокачесзвен-При рассмотрении вопроса об ----------------------------------------------- авторов весьма
наблюдении, считает, ч го
развилась из пигментного невуса, злокачественная меланома
невуса. I.pvi о< д< го, ио мы не располагаем точными статистическими сведениями о час го г с гаких форм. Однако анализ литературных данных показывает, чго для развития меланомы совершенно недостаточно процесса формирования пит мент пог о невуса — видимо, суп(ес.тву гот другие обстоятельства и механизмы, остающиеся малоизученными. Примером в этом отношении мог ут служить нижние конечности, особенно стопы, где
невусы встречаются в единичных случаях, а злокачественная меланома наблюдается нередко.
Пигментные невусы в области головы и шеи могут быть врожденными или возникнуть во внеутробной жизни. Они одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин. Люди с врожденными невусами чаще обращаются к врачу в возрасте до 40 лет. Иное положение с приобретенными невусами: они чаще возникают в возрасте старше 30 лет и обращаются с ними обычно в возрасте за 40 лет. Пигментные невусы, развившиеся во внеутробной жизни, проявляют большую активность к озлокачествлению, чем врожденные, однако в области головы и шеи на почве врожденных невусов чаще зарегистрированы случаи развития злокачественной меланомы, чем на почве приобретенных.
Наиболее частой причиной обращения больных с пигментным невусом к врачу являются различные изменения обычного течения родимого пятна. К этим изменениям относятся изъязвления поверхности невуса, его увеличение, изменение цвета, кровотечение. Нередко отмечают воспаление, сопровождающееся болями, уплотнением, гиперемией кожи, зудом, чувством жжения и т. д. Пргг обращении оольных с одним или несколькими перечисленными признаками очень часто трудно отдифференцировать пигментный невус от злокачественной меланомы. Не случайно поэгому процент диагностических ошибок в таких наблюдениях велик от 50 70%. В случае появления признаков активации должны бы г г» использованы все существующие способы для уточнения истинного характера
Перед врачом всегда стоит вопрос.
I, или наступило чении сравнительной частоты
изъязвление, ооли. усиление икримь В силу этою почти отсучствуег
процесса.
Диагностика озлокачествления пигментных невусов даже для опыгных специалистов остается трудной. Перед врачом г,г*л'д«агшпе. имеется ли пигментный невус, осложненный воспа ,сН11СЧ1 его злокачественное превращение. При изу .
основных признаков осложненных пигментных невусов, L Л ся малигнизации (злокачественных меланом), Установлено ‘1 ст во признаков являются общими для ОООИХ ^ПРОЦ J Г 1Л ’AV.tAai,k.u образование корок, кровотечение
ращения пигментного не.,уса. В огноп.е.нщ таких рекомекдонана ••'КТ'швая .... oenjc.n, о.........
известно, чю после xnpypi н icckoiо уд* , и хотя некоторые
криодеструкции не возникают рецидивы и ос ^J"o юченпя, моииш-авторы рекомендуют воздерживап.ся W >.ieeinnению, с лнм не и. tn
руя эзо тем, что травма спосооствуе о ока <е о ся о11||. н„ („мо, согласиться, гак как такие наблюдения единичны и к.как
уже возникших меланом.
33. Ограниченный предраковый меланоз Ьобрся щеки \ больной 60 лет (а) и у больной 80 лег (б).
*
Следует подчеркнуть, что обращение пациента по поводу пигментного невуса уже должно настораживать хирурга. ( )но обычно вызвано изменениями спокойного течения невуса, когда часто трудно отличить его от истинной меланомы. В таких случаях показано криогенное воздействие или иссечение новообразования.
При локализации невуса в области головы и шеи всегда встает вопрос об обьеме оперативного вмешательства, так как больных прежде всего интересует косметическая сторона лечения. Пигментный невус следует иссекать в пределах здоровых тканей, отступив на несколько миллиметров от края невуса. При затруднениях в диагностике и подозрении па наличие меланомы иссечение новообразования должно быть широким. После иссечения пигментного невуса края кожной рапы сшивают капроном. При значительных кожных дефектах следует воспользоваться первичной кожной пластикой (перемещение местных тканей или свободная кожная пластика). При использовании свободной кожной пластики на лице и голове необходимо учитывать особенности анатомических частей. Обычно происходи I полное приживление кожног о т рансплантата, очень редко наблюдается краевой некроз, исключительно редко — полное отторжение трансплантата.
Для профилак 1 ики названных осложнений при трансплангацин кожного лоскута нужно обращать внимание на тщательный гемостаз раневого ложа и устранение омертвевших тканей. Кожный лоскут должен быть умеренно растянут и подшит непрерывным швом. Перфорировать кожный граней лапт ат не следует, для хорошего прилегания нужно использовать давящую повязку в течение 3 суг.
Пое тс удаления пигментного невуса рецидива не наблюдается.
1учевая терапия пигментных невусов почти полностью оставлена и лигш. отдельные авторы продолжают нспользовать близкофокусную рсн-и ено терапию. На месте облучения кожа вокруг невуса повреждается и вошикаег негнн мен г кропанный и атрофичный рубец, что при последующей операции ведет к необходимости увеличения площади иссечения
34, Меланома кожи височной области на фоне ограниченного меланоза Дюбрея у больной 64 лег.
кожи. Особенно устойчивы к облучению врожденные пигментные невусы у детей. При использовании больших доз излучения обычно развивается изъязвление и воспалительная реакция. В отдаленные сроки могут возникнуть местные лучевые повреждения. Указанные соображения дают основание считан,, ню рентгенотерапия пигментных невусов у детей нецелесообразна. У взрослых также более обоснованным является иссечение невуса, гак как эта операция должна рассматриваться не только как лечебное мероприятие, но и как широкая биопсия, обусловливающая верификацию патологического процесса. Если при г истологическом исследовании удаленной опухоли выявлена злокачественная меланома, следует провести радикальное оперативное вмешательство.
Известно, что рецидивы и метастазы чаще наблюдаются после экономного иссечения меланомы.
К предмеланомным процессам кожи с высокой частотой озлокаче-ствления относится ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (рис. 33). Термин «предраковый меланоз» был впервые применен Dubreuilh в 1912 г. Однако еще в 1891 г. Hutchinson обратил внимание на своеобразные участки пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Указанные изменения известны под названием melanosis circumscripta praecancerosa. Это заболевание проявляется одиночным или множественными изменениями, возникающими у взрослых людей, главным образом у женщин. Поражение локализуется чаще на коже лица, реже на груди, слизистой оболочке полости рта. Клинически оно представляет сооой пятна различной величины и окраски, неправильной формы. Они бывают коричневого, темно-коричневого, иногда синевато-коричневого цвета. На поверхности видны бородавчатые разрастания или кератотические напластования. Гистологически данное поражение кожи близко к пограничному невусу. По данным литературы последних десяти лет, предраковый меланоз примерно в 70—75% случаев мал и г визируется с образованием злокачественной меланомы (рис. 34). Согласно мнению некоторых авторов [Miescher G., I960J, злокачественные меланомы в 33% возникают на фоне меланоза Дюбрея.
что в отличие от пигментных невусов предрако-возникнгие на его фоне, отличается В силу' этого лучевая геранил пучаях может явиться методом
выи меланоз, так же как и меланомы выраженной радиочувствительностью, (контактное облучение) в подобных выбора.
Нередко меланома возникает на здоровой на вид коже novo. На нашем материале такие меланомы составили числа пигментных злокачественных опухолей кожи.
Меланома —опухоль из шн ментобразующих клеток: Первые упоминания о «фатальной” черной оп\холи
— меланома de !0‘7 in общего
и nice i на панно ме глета шми и
> появились в европейской лит ера гуре между i6S| ас был предложен в IbbK г. К. Corwell и
алыюс!си 1НЫХ зло!
...
iitiiie.’i петое П0П-И1.1ПШ..
..^ици МНОГИХ ЮТ Прь,-,
и.т отся изучением различных аспектов проблемы шцМС||. тонных опухолей. В силу ряда биологических особенно-
Lmiii.ix меланомам, многие вопросы и в настоящее время от окончательного решения. Между гем высокая степень пости пигментных новобразованип исключите п.нач. не отме-
11ГН1ЫЯ НИ при ОДНОМ н_> J I *•*
‘ пожносп. клинической диагностики и. наконец, отсутствие общепринятых в я лядов на методы лечения, делают исследования эт их опухолей весьма необходимыми.
Ввн о сравнительной редкости меланом па VI Международном симпо-зи\ме в Софии (1966) было решено организовать международную (рунцу по их клиническому изучению. Возглавил эту группу профессор Миланского Национальною онкологического института U. Veronesi. Позже эта группа продолжала свои исследования в рамках ВОЗ. В этих исследованиях участвую! представители ведущих онкологических институтов Советскою Союза (Трапезников Н. Н., Ватер Р. II. и др.). Объектом кооперированного изучения были больные меланомой кожи конечностей и ту ювища. Своеобразные особенности меланом, локализующихся в облает головы и шеи. а именно значение функциональных, косметических и психологических моментов и связанные с этим дополни тельные трудное! и для специалиста-онколога. явились основанием исключить эгу i руину пациентов из рамок проводимых исследований.
Меланома кожи — редкая форма опухоли. Общий показатель заболеваемости составляет 2 на 100 000 населения [Veronesi U., Cascinelli N., 1974|. При анализе литературы можно убедиться, что частота меланом ио отношению к различным формам рака варьирует в пределах I —1,5%, а по отношению к раку кожи — от 3 до 5%. Меланомы наблюдаются преимущественно в возрасте 30—50 лет, но встречаются также среди детей и лиц старческого возраста.
Меланомы в области кожного покрова головы и шеи составляют, но данным различных авторов, от 22 до 46% всех меланом (второе место после меланом конечностей). Известно, что, несмотря на единый гистотвез. опухоли различной органной принадлежности имеют ряд особенности. связанных с часюгой тех или иных «канцерогенных» влияний, архитектоникой лимфатических и гематогенных путей и, наконец, различных (в силу Toiioi рафо-анатомических особенностей) возможностей для проведения отдельных методов лечения. Концентрация больных с онухо-дями головы и шеи в специализированном отделении ВОНЦ АМН СССР спосоос! вовала уступленному изучению значительных но своей численно-ч,г1м?,,1НН,С,и^ лиц с меланомой кожи рассматриваемых областей. В им rJC,H В 1L ’ ^ачсс обобщила клинические наблюдения над полипами меланомой в области головы и шеи.
по гний ° ,,HCJ,a меланом, локализующихся на коже головы и шеи, ^ланХ исследователей, наиболее часто встречается
ин.а, кием следуют меланомы кожи волосистой части ь, что помимо кожи, меланомы нередко 1 ик । ые оболочки полост и рта, а иногда и io пигментные злокачественные опухоли в
I оловы И шеи.
ООДасТИ I ОЛОВЫ И ц|ен
Рассматривая нпё . .. ,,оиоооРа’101<а||ин друИ1> локюшзаций.
пыс в смысле ра иш i им 11 1М^|1сн,,>| кожи, нот енциально онас-
рида общих моментов . а 1ес 1,1е,,,1ом меланомы, нельзя нс коснуться мыиов, в шачитльной степени ..................................................... .... .
15. Наиболее частые лежали гации мела-ном кожи в области головы и шеи (цифр*»1 пока зыкают процентные соотношения).
ВОЗМОЖНОСТЬ. Среди них следует указать на роль травмы, климатических условий, а также влияния некоторых гормональных и генетических факторов.
Меланомы обладают’ некоторыми специфическими особенностями. Им свойственна так на пинаемая сепарация, или сегрегация, меланоцитов, характеризующаяся слабо выраженным сцеплением между последними. Такое положение способствует раннему и быстрому отрыву клеток, что провоцируется влиянием любой, даже незначительной травмы. Опыт большинства клиницистов указывает, ч то травма-тизация доброкачественных невусов опасна в смысле возникновения меланом, а механическое раздражение уже существующей опухоли резко ухудшает прогноз заболевания.
Имеют значение и климатические условия. Так, число злокачественных меланом возрастает по мере приближения к экватору. На основании данных, полученных учеными СССР, Болгарии, Австралии, США и ряда южных стран, можно говорить о провоцирующем значении усиленной инсоляции. Из этого следует, что больных нужно предупреждать об опасности интенсивного воздействия солнечного света на доброкачественные пигментные новообразования (особенно головы и шеи) и запрещать пребывание на ярком солнце больным с уже существующей (в том числе и излеченной) меланомой.
Проблема значения различных гормональных влиянии, несмотря на обширную литературу, требует дальнейшего изучения. Наш личный опыт говорит о возможности возникновения и тяжелом течении меланом во время полового созревания, беременности и климактерического периода, т. с. свидетельствует о наличии сложных гормональных влияний на пигментный обмен в норме и патологии.
Факт существования так называемых семейных меланом [М. М. Ни-винская, 1970| привлекает внимание к необходимости изучения генетиче-
ских моментов.
Меланомам свойственна высокая вариабельность к гинических про е ний. Эго находит отражение прежде всего в ра шообра той юкали гацин. окраске, форме, консистенции, размерах, темпах роста и ряди внешних особенностей первичною новообразования. При изучении 194 наолюцении меланом кожи области юловы и шеи (у 80 мужчин и у 114 женщин) установлено, что злокачественные меланомы чаще всею вегрс ыюгся
Внешние проявления меланомы крайни разнообразны- она мо с выглядеть как земное пигмеи гное пятно, образовывай, какое выпячннл ние, 1 располагаться на ножке, i круглую, овальную, нолш бываез одиночная опухоль, hhoi да
приобретаю вид нанилломато шых разрастании, । рноовн щх .
..... ........... - ча широком основании и т. г Она можег имею опальную и любую ненравн гьпую форму 1аще цы (и in веско и.ко)
..л фаза распространения (меланома кожи лобной об-
40 Локальная ср<» *<’ ме ыномы ' ПЧСТН С внутрикожны: „не" па расстоянии до
I CM 0'1 OCHOBHO-
го узла).
41, Регионарная фаза распространения меланомы.
, меланома кожи лиа с метастазированием н околоушные и глубокие шейные лимфатические узлы; б — меланома кожи лба. множественные Meiacra n.i в коже скуловой и околоушной областях, глубоких шейных лимфатических узлах.
слившихся узла. Поверхность меланомы может оьп J‘3l1’1‘)V!l|b|C|lllOii. Коней ватой, покрытой неизмененным эпидермисом ’ Окраска ме taiioMi.i стенция ее в ряде случаев мягкая, в ДРУ» 1НО_ЧСрной через различные колеблется в широких пределах oi 1Ме1|ГНЬ|Хч амсланогичных
огтенкн коричневого до так называемых Пигментация можс! бы и»
новообразовании, лишенных видимою hhimc уСц iennoii по периферии, равномерной, более выраженной в Це1,1!Л’ ЧИ1>1Х дО цню паю крупных Размеры первичной опухоли варьирую1 oi • . 5__2.5 см в диаме!ре.
узлов. Наиболее часто меланотический оьп х
...» мр ля номы гакже рал"' । — ..
,СМ" Р^. чипе мсланомь. не достигаю'! особенно больших размеров, С о чаев перин ты . Юкачсс1вечности. свойственная данным новооб-гак как высокая к. <- <- )о |(О }||ИКает и быстро нрогрессирусз
ДОЖ"";"01 болки.^;,
"п’шчения первичного новообразования.
' OnSo HCCKO.I..KO клинико-анатомических форм роста злокачествен-
" ИзормьГмеланом кожи: поверхностно стеляЩуюс.я меланому, узловую - а также лентиго-меланому, развившуюся из ограниченною предраковою меланоза Дюбрея.
В клинической практике нс всегда ле.ко установить фазы нсиинного распространения злокачественной меланомы, так как оча. и диссеминации часто имеют скрытое течение. Условно распространение опухолевого про-цесса может быть подразделено на следующие фазы: локальная (рис. 40), peiпопарная и генерализованная (рис. 41). 13 течении злокачественных меланом MO1VT быть формы с относительно медленным развитием и длительным метастазированием только в регионарные шейные лимфатические \ злы и молниеносные — с быстрым гематогенным метастазированием.
А. II. Шанин (1959) предлагал подразделять злокачественные меланомы на 1
такая градация сложна, объединяются разные процессы развития меланомы. Видимо, по этим причинам классификация А. П. Шанина не получила одобрения и использования в практике.
Некоторые авторы отказываются от деления меланом по стадиям и
ной ские меланом).
39). W. Clark различие! три основные клиничс-
лентиго-меланому,
01 раиичеиною
однако последующие наблюдения показали, что
используют такие термины, как «ранние» и «поздние», «локальные» и «распространенные» меланомы.
Трудности сопоставления результатов лечения при столь расплывчатых определениях послужили основанием J. Н. Mehnerl и 1. L. Heard (1965) классифицировать меланомы по степени инвазии опухоли в подлежащие ткани. Авторы предлагают следующие градации: 1) инвазия в дерму отсутствует; 2) инвазия непосредственно в подлежащую дерму: 3) инвазия в глубокие слои дермы.
На заседании группы патологоанатомов в 1971 г. в Сиднее было рекомендовано различать 5 уровней глубины инвазии меланомы.
Приводим классификацию, предложенную W. Clark следующим образом:
I уровень — опухоль не прорас гаст мембрану эпидермиса.
уровень —опухоль прорастает мембрану и инфильтрирует сосочковый слои дермы.
уровень опухоль достигает верхней половины ретикулярного слоя (на уровне потовых
IV уровень — опухоль прорастае! ретикулярный слои.
\ уровень —опухоль прорастает подкожный жировой слой.
Ь последнее время многими авторами использовалась Международная классификация меланом кожи по системе TNM. В последнем издании pcKoMei^yeic'.. П97К) О1|редсЛе,,ие категории Т до лечения нс
N —
1<> кчебная клиническая классификация TNM
Псриичная опухо.п. (не рекомендуется)
I VI попарные лимфа < ические умы
ипе^^. '?' "‘’"•‘Р’"',х ж.мфа, ических узлов не онределясея
O n™ '"’Р^^'И'с реиюнариых лимфа П1Ческих узлов
Оцени,,. А Ре‘,,О":,Р'"-'М лимфатческих узлов
нсиозмоиио Х 11 P,JI11 'Лежащих к ним лимфатических узлов
N4
С ............... N2 " Ж - -Р-меи,.....ся, .................с ...мфа,ичеекис
\ » н.| I !ассиф|щиру|отсм Ml |
M Отдаленные метастазы
МО Отдаленные метастазы не наблюдаю тс я
Ml Определяю гея отдаленные метастазы
*МХ Оцени и» состояние отдаленного метастазирования невозможно
Цослехирур» ическая i истонатолш ичсская классификация pTNM
pf__ Первичная опухоль
рТ1 Нетипичная меланотическая 1ипернлазия (нс злокачественная)
Уровень I рЮ Первичная опухоль нс определяется
р| 1 Опухоль захватывает папиллярный слон кожи и(пли) слои толщиной не более 0,75 мм
Уровень II рТ2 Опухоль распространяемся, но не шхватываст ретикулярный слои кожи и(или) слои толщиной босс чем 0,75—1,50 мм
Уровень III рТЗ Опухоль ыхватываст ретикулярный слой кожи и(или) слои толщиной более чем । ,50—3,00 мм
Уровень IV р 1'4 Опухоль захватывает подкожный жировой слой и(или) слой толщиной более чем 3,0 мм
Уровень V р'ГХ Определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно
Примечание. В присутствии сателлита(ов) или непереходного (intransit) метастаза все катсюрип могут подразделяться следующим образом: а) сателлит! ы) находятся внутри ближайшей или регионарной зоны первичной опухоли; б) метастазы на нуги к регионарным лимфа тическим у злам дренируемой области. pN—Pei попарные лимфатические узлы pN категории являются аналогичными N категориям рМ —Отдаленные .метастазы рМ категории являются аналогичными М категориям
Группировка по стадиям
Стадия 1а РТ1, PI2 pNO pMO
Стадия 16 рТЗ, рТ4 pNO pMO
Стадия 11 Любая рТа, рТб pNO pMO
Любая рТ pNl pMO
Любая Р Га, рТб pNI pMO
Стадия III Любая Р1 pN4 pMO
Любая рТа, pl б рГх 4 pMO
Стадия IV Любая рТ Любая pN pMl
Любая рТа, pl б Любая pN pM 1
Заключение
M ела к ом a
pTl 0,75 мм Уровень II
PT2 0,75—1,5 мм Уровень HI
РТЗ 1,5 — 3 мм Уровень IV
pl-l 3.00 мм Уровень V
N1 Pei попарные лимфат нчсские узлы
NJ Ьлизлежащие к регионарным лимфалическис узлы
Своеобразные особенное in течения злокачественной меланомы, осе-симптомное развитие метастазирования, а также неадекват ноет к р.ыхкрон новообразования и истинной распространенности процесса делают ) 1 . димым огносшься к вопросу определения стадии заоолевания с ог
осторожностью. . Ч. .*1111.1
Метастазы меланомы обычно первоначально возникаю i . < ’
* V | zixcizi I nvn leipi i UI4. Jini 1м - - ,, *.i »<.n i 11 t*
С преимущественной локализацией метастазов в легки .км . > •
сердце, скелете г. других органах и гканях. Из Ре. ио,иРи ,г ‘
СКИХ узлов наиболее часто метастазы' Расонной чических узлах и яремных узлах в ог . с • с ;Н||(Д „
О ’
ЛЗ. Разрез при радикальном операции по повода меланом! ко . <н ион области и MciacraiOB в околоушные нимфа! ичсские \ 1 h i I •|М’Л Разрезы кожи при меланоме щеки и ыты ючиоп облайiи v u i Kianip нанием в глубокие шеппые лимфа i ическне у < на
, а также дру< не спсцифиче-
гагуса больного при данной форме опухоли. ........ последние юды широко проводятся как <а в'нашёй стране (В. В. Городилова; Н. Н. Трапезников и
, . ,<4111 ПРПННЧПОИ он\ холи
' Хобс шостн меланом послужили основанием для детально! о изуче-
НИЯ иммунолог ИЧССКО1 о Подобные исследования рубежом. так и i ---
[наг ностиЯа. Исключительная вариабельность клинических проявлений меланом затрудняет своевременную диагностику лих опухолей. Положение усмлблястся тем, что биопсию с последующей гистологической верификацией процесса большинство специалистов в силу опасности травматизацин меланом нс применяют.
Диагноз меланомы устанавливается па основании ряда комплексных методов исследования, среди которых одним из основных остается пичный опыт врача и правильная оценка им клинических сими iomob. Нема юважнос значение имеют такие дополнигсльныс исследования, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфором. термодифференциальный тест, определение мсланурии. цитологическое изучение мазка с поверхности новообразования.
Наибольшее распространение получило радиоизотопное исследование 42 Р. По данным ВОНЦ АМН СССР, этот метод распознавания меланом в 789? выявил истинный характер процесса [Зеленцова М. В. 1977]. Окончательным считается диагноз, подтвержденный данными морфологического исследования. По характеру морфологической картины различают эпнте-лиоподобный, веретеноклеточный, смешанный и невоклеточпый (мелкоклеточный) типы меланом.
Важно знать, что в отдельных случаях морфологическое изучение пигментного новообразования представляет значительные трудности. Это касается прежде всего беспигментных меланом из группы веретеноклеточ
ных. которые нередко напоминают саркоматозные структуры, а также опухолей, содержащих большое количество сосудов, из числа пигментных злокачественных новообразований эпител иоподобного строения | Парши-кова С. М., 1967). Специальные методики, позволяющие выявить наличие пш мента (серебрение по Массону-Фонтану, постановка ДОФА-реакции и реакции по Перлсу), а также хорошо собранный анамнез позволяют
уточнить диагноз.
Лечение. При первичных меланомах кожи головы и шеи, так же как и при пигментных злокачественных опухолях других локализаций, лечение, главным образом выбор метода, продолжает оставаться дискуссионным. Представители различных дисциплин и школ придерживаются нередко про।ивоположных взглядов. Если суммировать опубликованные материалы, ю можно убедиться, что существует два основных направления, по которым разрабатываются различные аспекты лечения первичных мела-. )т о ирургические и комбинированные методы, а также наметившиеся в последние годы химиоiерапевтичсские и химиоиммунолог ические способы воздействия при распространенных фазах болезни. Необходимо подчеркну и», чю среди сторонников каждого из направлений нет полного единс1ва в отношении отдельных детален рекомендуемой методики, азличныс варианты и модификации схемы лечения обусловлены как осо )с.нш)ст ями г шнических проявлений шн ментной злокачес гвенной опу-е < ПН.И1 И ^‘ “’«образным подходом к решению тех или иных задач со с । ороны о г дельных специалист он.
1 коровники хирургического Лечения г
•ом наблюдений, до сих пор нодчеркив’аки
холи, так и
располагающие небольшим чпе-г нерешенное । ь многих вопро-
ШЯ, удаление - холодным,, ножом) new 'канеи (пластика местными тканями.
о
кожная
"(I
44. Меланома кожи височной области до операции (а) и после широкого иссечения опухоли и свободной кожной плаешки (б).
гак гике в отношении регионарных лимфатических узлов и т. д. Мы считаем, что вопросы методов обезболивания и техники операций должны решал вся индивидуально, с учетом клинико-анатомической формы меланомы, распространенности процесса, локализации и других особенностей. Меланомы небольших размеров при отсутствии регионарных метастазов удаляют электроножом, отступя ог границ опухоли не менее чем на 3 см, иссекая подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. Меланомы размером более 2 см следует иссекать как можно шире с учетом их локализации (рис. 43). После проводившейся предоперационной лучевой терапии иссечение злокачественной меланомы мы производим независимо от клинических результатов лучевой терапии — в пределах здоровых тканей, отступя от зоны облучения пли первоначальных границ опухоли не менее чем на 3 см. Образующиеся дефекты тканей требуют пластического закрытия. Исследования ВОИЦ АМН СССР показали, что при электроис-
сечении злокачественных меланом кожи головы и шеи лучше всего использовать свободную кожную пластику с помощью дермаiома (рис. 44). Реже приходится осуществлять кожную пластику местными тканями, преимущественно при локализациях меланомы вокруг глаза и носа.
Метастазы в
широко удалять в едином блоке: первичный
в
регионарных лимфатических узлах шеи мы стремимся у _____ в едином блоке: первичный очаг с юной тканей, в
кот орых располагаю гея отводящие лимфат ические сосуды и у 1Ы. Ес ш меланома располагается па шее и имеется pei попарный Meiaciat, ю обычно их удаление производится одномоментно с фасциа паю футлярным иссечением шейной клетчатки. Однако чаще меланомы кожи, как эго было показано выше, располагаются на коже щек и biiiочной области. Обычно в таких случаях чаще встречаются меысьны в поверхностных и глубоких околоушных лимфатических узлах. олому при xnpypi ическом лечении меланом кожи и MeiaciatoB указанных локализаций встает вопрос о вмешательстве на околоушной с |и ,н* железе и о возможности сохранения лицевою ПсРНи;..........1,0 1
ситуациях мы также в едином бло производим iiapoiИДаКТОМИЮ или -------- - .мпмос
слюнной железы с сохранением лицевого нерва и (|кк I L..........
око ю\ шнои
пока шны 1ИНИИ р.ыре <л кожи при радикальной! операции по повод) ‘Меланомы в‘«сучнон “
45. Радикальная операция по поводу меланомы кожи височной области с меч ac’i азами в около ушные лимфаi ичсские узлы.
а — ирон шедсно фасциально-футлярное иссечение, шейной KJicriniKii:
^5 (продолжение)
б — в едином блоке удалена ом» юннпая слюнная железа с сохранением шцевою нерва.
- Ягк-11И1ЛЫ1О-Футлярно<о иссечения шейной клетчатки, пня начинается с q-> * ротяженИи от ключицы до нижнего полюса Последнюю удаляй ' ‘ ' (в1<лючас1ся также клетчатка подчелтосттю-
околоуттнттнт СЛЮ1ПК ieji|ociHo„ елюнной железой). Затем следует „ 1(1 |реугольниьа е. ; ная резекция околоушной слюнной желе п.т с
е типом олою 0 > |m о нерва (рис. 45). Операцию таканчиттатот С°Х^юш"н^ечен1тем меланомы с подлежащей фасцией. Кожный дефект пластикой местными тканями или свободной кожной пласти-й Несмотря на трудоемкость вмешательства во время подобных 'пиши и в послеоперационном периоде осложнении мы ис наблюдали. И.чемнческий парез мимической мускулатуры, отмеченный почти у всех боиытых. проходит через 2 5 мес.
Если метастазы в шейных лимфатических узлах множественные и крупные, то радикальная операция также начинается с иссечения шейной кчетчатки. однако в таких случаях показана операция Крайла (см. главу 1\). При крупных метастазах в околоушных лимфатических узлах сохранить лицевой нерв невозможно и тогда следует производить парот и-
дэктомию.
Мы согласны с мнением специалистов, отказывающихся от профилактическою иссечения шейной клетчатки. В основу данной точки зрения положен анализ большого числа наблюдений, выявивший отсутствие влияния такого вмешательства на длительность жизни больных.
Комбинированное лечение меланомы кожи в области головы и шеи включает лучевое и хирургическое воздействия. Формы сочетания двух указанных факторов различны. Наиболее часто используется предопера
ционная лучевая терапия с последующим хирургическим удалением опухоли, реже — операция с облучением операционного ложа.
Обоснования комбинированной терапии могут быть сформулированы в виде следующих положений.
1. ( реди меланом существует группа новообразований, которые нет основания расценивать как радиорезистентные. При их облучении достигается выраженный клинический эффект и происходят морфологические изменения, указывающие на глубокую деструкцию опухоли.
2. (шерация, выполненная в период лучевого повреждения меланомы, более безопасна с точки зрения абластики, так как при этом снижается опасность диссеминации опухолевых элементов и тем самым число рецидивов и метастазов.
3. При иссечении опухоли после лучевого повреждения новообразования и близлежащих здоровых тканей операция можез быть более экономной что крайне важно, в частности, для меланом кожи лица, где эю имеет функциональное и косметическое значение.
пП<.1т^С,!О,1с*)аЦИОН1,ос облучение не усложняет техники операции и не xoDGHir/nnu1 ,1Ь11,олне,1ию кожной пластики. Свободный кожный лоскут * Р ню приживается на облученном ложе
НО,° ЛеМе,,ИЯ ДРУ,ИХ °"УХОЛСП -оД-ердил его
панною 1СЧсни-1Сч°1|1|11"к *. ,п-"у'1е11ия "Р” выполнении 1-го этана комбиниро-герапия с ясно н чин 1ц1С.еГ° ||РИМс|1ие1ся Kopoiкодпетапционная рентгено-жении 50__юо кв * 1сМ МЯ|К<),° '’^лучения, генерируемого при нанря-
анционных установок (РУМ-21, Мюл-а энергии, набора и кожей позволяет Доз и тем самым
фильтров и ПЧО1ИШ .V п 1ПИРОКОГО диапазо
-еепеш,..,
О|де УСЛО"И>‘ для облучеш
СМЬП| Ч, ‘"“°РЬ1 "СПОЛЬЗОВЮЬ
"•* бе-агроне. К и ре имущее, вам
электронный пучок, гепериру-оысгрых электронов следует
46. Меланома кожи надбровной облас ти справа (ра шившаяся на почве ранее существовавшего невуса) до лечения (а) и на 10-и день после окончания лучевою лечения. (суммарная доза 10000 рад—100 I р): меланома оказалась весьма чувствительной к облучению и шачительно уменьшилась (б). Через месяц, когда опухоль почт нс прощупывалась, произведены широкое иссечение се и свободная кожная пластика. Больная в хорошим состоянии 5 лет.
отнести возможность регулирования этих энергий, а следовательно, глубины распространения излучения. Последнее обусловливает безопасность лечения даже при опухолях, расположенных вблизи костей лицевого скелета или глаза. Определенные перспективы в этом отношении имеют также тяжелые заряженные частицы — протоны, с помощью которых можно создать высокую конценч рацию излучения в необходимом объеме тканей.
Комбинированное лечение по первому варианту заключается в том, чго в качестве первого этапа проводится близкофокусная рентгенотерапия на область первичной опухоли в суммарной дозе 10 000—12 000 рад (100—120 Гр). Дистанционная гамма-терапия одновременно профи лактичсски проводится на лимфаi ические узлы в суммарной дозе 3000—1000 рад (30 10
Гр). После счихания кожной лучевой реакции осуществляется второй
остается много спорных вопросов. В частности
этан— оперативное вмешательство: широкое иссечение первичною очаш, а также, при соответствующих показаниях, удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке. При проведении указанной мелодики по разному1 устанавлнва-ются сроки операции. Один специалисты проводя! ее через 3 л /? нед после ликвидации лучевых изменений кожи, другие предлагают проводин* вмешательство сразу после окончания облучения. Нам первая ю а зрения кажется более верной, так как реализация лучевого эффекта при опухолях со сравнительно умеренной рад 1 .
чение меланомы с ходимость I проводится после снятия швов. Доза устанавливаю тся в ос обе н посте й i ie р в 11 ч н о и
Комб‘'н"ро:?"';:™олж:^п”г„г;;;х „..следующего ™л>»»££•£££; с. мм. и»
зависимое।и о г объема выношенной операции, локализации оп\\о hi и .< ^ri.MviiiHoHHOe' поле в
н (о 1с 4000—
5000 рад (40—50 I р).
„опросам комплексною лечения меланом следует Переходя к > » t противоопухолевые препараты г; .
тип.. что OIJU L усиления повреждающего действия радиации клинической радиоле, гни для,>,VXOJjeBO1-o эффект;.). К подобным из группы актиномицинов С. дактиномицин, хризомаллин, аурашнн).
oi ме-используются н
холевых ан ।
сое (мнениям от нося it я рлд
,аК’о пспользовапи
„«„.пикон и лучевого воздействия при меланомах впервые в в ВОНЦ АМН СССР (Индийская М. М. и др., 1968, 1972].
;го лучевая терапия на фоне~ введения хризомаллина и , сопровождаезся усилением воздействия радиации на опухоле-пз 58 больных с первичной меланомой у 15 достигнута а из 48 больных с метастазами в лимфатические
Отмечено, что аурантнна с . вые клетки. Так клиническая pci рсссня.
\ злы у 1 О они перестали определяться.
При расположении меланомы и областях, где возможность широкою иссечения опухоли ограничена, чго имеет особое значение при меланомах в области головы и шеи, а также в случае категорического отказа больного от оперативного лечения, рекомендуется криовоздейсгвпе либо л\чсвая терапия как самостоятельный паллиа!ивный метод лечения.
Криогенный метод лечения меланом в области iоловы и шеи осуществлен нами у 52 больных (1979). В первые годы освоения криохурургии мы не ставили задач}' изучать этот метод у больных меланомой. Однако в процессе клинических исследовании у ряда больных с распространенными
причин использование традиционных
70 лет. Изучение ближайших и отдаленных у всех больных под влиянием криовоздействия замораживаемой области вместе с первичной
меланомами в силу методов лечения оказалось невозможным и был применен криогенный метод с паллиативной целью — чтобы останови гь кровотечение из опухоли. Однако вскоре было установлено, что у некоторых из этих больных наступила полная регрессия меланомы. Тогда мы стали использовать криогенный метод не только при распространенных меланомах, но и при небольших опухолях и прежде всего в тех случаях, когда при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний использование общепринятых методов лечения было невозможно или затруднено.
Kpnoi енное воздействие осуществлено при меланомах различных локализаций и распространенности процесса (из 52 больных у 10 были рецидивы опухоли). 11 больных страдали сердечно-сосудистой недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда или остаточными явлени-ями^после нарушения мозгового кровообращения, диабетом с ожирением, 10 больных были старше результатов показало, что наступил полный некроз меланомой, из 52 больных в сроки от 1 года до 5 лет наблюдаются выявления рецидивов и метастазов (рис. 47). У 7 больных криовоздействия развились регионарные i __ I” _ _ ле 1ения меланом должен подвергнуться более 1лубокому и всестороннему изу leinno, [ак как клинических наблюдений еще недостаточно и малы и на ииодения. Однако ясно, чго криохирургия является перспективным Meiодом лечения меланом.
м,*пим 1978 и. в клинике опухолей головы и шеи 83 больным
Г1ОП..Ш °'1,.^су|цсс1,и1сно комбинированное лечение. Через щоровы 10'; из них.
Химиотерапия методом сис1емг'
"пособи 'ине'У'/н "р" МСЛ:“1ОМах ощутимых результагов.
•‘iuZhh“1 ; vCMPC"‘ инфу....; ..... ...... ........
раенрос Iи |||< нн11* ”1Я И )’ 1 и чреватые многими осложнениями. При
','7 ' J К!"'У4<с "'ию -у—»
................................................. оз«енс™.й .. -
с. 4/). у / сольных после метает азы. Kpnoi енный мет од
пою введения противоопухолевых пре-Регионарные >узия, инфузия) почти всеми авторами
,IbI "v"‘V"’ ; веч-иные м.исриалы свидетельствую! о исобход,,.
peJ' п г Сю I кн методов иммунохимчогерашш.
=’ ,ьне,,11,е ? ; . ... и собственным опыт показываю ., что До
" d"Cn:. . и н. существует единой общещ -н шаннои мсн>дНК|1
1 "Р^ >м. готовы ч'">си. Лечебные мероприятия и выбор
меланом кож • должвы быт., индйвидуализированы. 1Срапин в ьаждом^л^ хнрХ-гического вмешатель.
криодеез рукции.
пас гоящег о лечения метода i Использование севремч ства. лччевоп терапии, препаратов и некоторых имМунологцчеС сказаться на общей Эффективности
ВОЗДЕЙСТВИИ ДОЛЖНО ПОЛОЖИ-лечения.
МЯГКО! К М1НЫЕ OII5 ЛОЛ»
Этт имина новообразований в области юловы и шеи наблюдается иге 1ьно реже по сравнению с эЙителиальными опухолями и опухолями и меланогенной системы. Статистка новообразовании mmikhx тканей кожи в том числе и злокачественных, изучена мало; пег Достаточно полных сведений об их частоте. Тем не менее в клинической практике эти опухоли не являюк’я казуистикой и предс ив i пот бо тьшис ipi (ности в тифференциальной диагностике новообразовании кожи и лечении.
Опухоли ИЧ1КНХ тканей кожи в начальном периоде ра пиния почти себя не проявляют. Вольные обращаются к врачу, случайно обнаружив новообразование. В это время установить < io источник очень трудно. В зазьнейшем появляются боль. отек, изьязв.чепие и другие симптомы. Однако эти признаки часто свидетельствуют о значительном распространении процесса. Тем не менее почти во всех случаях (ранних и поздних) для выбора методов лечения неоо юдима морфологическая верификация дна. поза—i истоло! ическое или цитолог тческое исследование.
Опухоли мягких юаней и опухолевые поражения кожи, couiaciio Международной гистологической классификации ВОЗ № 12. делятся на следующие i руппы:
А. Опухоли фибро июп ткани.
Б. Опухоли жировой ткани.
В. Опухоли мышц.
Г. Опухоли кровеносных сосудов.
Д Опухоли лимфатических сосудов.
Е. Опухоли периферических нервов.
Ж. Опухолено юпные ксантома ю nn.ie Поражения, рочис опухоли п онухолсподобные поражения
ч.речисленис этих ipyini показывает, с каким разнообразием опухолей ipi одится встречаться онкологу. Эго положение станет более очевид-ым, если раесмо! [)сi в гаждую группу иовообра юваний в отдельности.
Опухоли фиброзной ткани. В клиническом и i педологическом отношении эги опу коли подразделяюiся на три Вруппьг.
1. Доброкач.е< гвенные а) фиброма; б) дерматофиброма (ruci иоци тома, склерозирующая i емешгнома).
5 Злокачисзвеппые: С ......
3. ('и холеподобныв поражения спический рубец; в) кс 'IniupoMLi кожи на( однако чаше всего на
а) дермаюф|н)росаркома; б) фибросаркома, к а) фиброзный полип кожи; б) гиперпла-:лоид; г) узловатый фасцит.
^подаются в различных областях головы и ш.си, задней поверхности nieii и волосистой часчи гол<>вы. с и lijioiHi.ic на ощупь. В связи с расположением в i кожа над ними не их длительное. Дерматофиброма., или (по । ис 1 иоци 1 ома, также доброкачес твенная глаз, в полости pia, Коса, и час!ое рецидивирование
•не кожи, ли опухоли совиГ)П1инно несмещаемы е|с!ся в ci задку. Течение i иомен» итурс патологоанатомов) i ""yo u.. Локализация таких опухолей нокру!
' пах раковин, а также многоузслконость
к
48 Mir )жисi псиная i истиопитома в облает кожи умов маз. Вьвдвров-леиис после грех операций, вьшолнсвныу в свят с продолженным росюм опухоли.
ровки, однако почти располагающихся в виде пучков.
овальную, 1
авторам для соо!вегствующих ни кома и г. .
коллагена. Клиническое течет
после казалось бы широких иссечений приводят к неблаг оприя1ным косметическим и функциональным результатам (рис. 4b).
Злокачественные опухоли из фиброшой тка|и. осоое.шо> Ф»^^ мы, наблюдаю.ся чаше других видов сарком Гис.ологи ...
фибросарком крайне ра "количество клеток.
- . Они имеют различную форму —круг тую. пп что пас! основание некоторым „ерстепоооразнук 1^.......... (|и.рй(е,юо6ри(т ф^бросар-
пГ’Г^б^зоианиях определяется большое К™чест»о
*1...-... Кли <"чеокое тс апис фи Р 4 Вольнь(е обычно жалую.ся
наблюдаются у мужчин в во граете .□ - ощупывании в ранних
па появление плотной опухоли иод Азлом преимущественно
стадиях опухоль представляется от. f’1"1"’1?; ’ фибросаркома все бо типе
одиночным (рис. 49). Увеличиваясь в р^ P* ^то 1Я (1оСтепенро исгонч.т-выст упает над поверхностью ко/ки рис. - * гттпиях опу .оль мо к~ ез<А прорастает опухолью. В «иу^шь,ЦХ. 1^"м>
достичь больших размеров (рис. . U- 1|Г1СЛЬиы к получению и
ственно гематогенно. Фибросаркомы с р.1Не является основным: как химиоирепаратам, поэтому чИ,ъ u,,uuK0^..\LIlieHneM дсфск!а кожи. Чаи. правило, оно сочетается с пластическим замещение
наблюдается рецидпвировапие. ||СТо те.ескон классификации вы-
Дерма тофибросаркома КО™Р;\Я В1(!тся йыбухатощей Де
делена в отдельную форму и назь с (1аСТИ юловы и ик комой, очень редко наблюдается в 'улн0й с енкс и Чаще она локализуется на брюшной |е пиявляюгс.
своеобразным клиническим ^ечешкл • ‘ пчеЙь пюшые
па шиваю ie>* • L44*>kl“;.
с Я ПЛ ОСК’Нс' б 1ЯН1
v jc 1ки очень нед юн меняются, становясь
кц, на поверхности которых уплотнения, покрытые внешне ио увеличиваю!ся, при ггом коричневыми, синеватыми и U
40
49 Фибросаркома в ооласт скуловой кости (широкое электроисссчсние опухоли с плоско-стон резекцией скуловой кости).
50. Фибросаркома в области лба (UHI иссечение опухоли с резекцией под 1СЖ. °!: поверхностной пластинки черепа: свобс*111^ *’ кожная пластика). ’ ’ДПая
51. Раскроет раненная фибросаркома задиебо ковой поверхности шеи (комбинированная хи миотерапия оказалась неэффективной).
они весьма напоминаю г
---------------------------------------^14. I V . шичастся в широком иссечении новообразования, чаях но шикают рецидивы.
В ДИфферСНЦИаЛЬНОИ ЛИШ нога uv.» ...... 1
( рсди НИХ C.IC IVCI о'|,М(Ц|ННН ,С ,,ОВ‘1ЖСНИЯ КОЖИ (фиброзный ПОЛИН и Др.)-Pt,OuvMH ,l;,6?UOJi:iJI11 1,:,бл,°Д:,1О|Ц,,йся к₽аЙ1,е
''’‘•poi.a'iuciценные:",) "ш""ма< Сн' ||(’д*1:* 1Де-"Я|отся па две группы. >• с тенные: а) линосат омо *’ ‘11,« полинома, в) гибернома. 2. Злокачи-
а.
ьо
52. Дерматофибросаркома шеи (широкое .л.чг троисссченис опухоли с пластикой |ру „Л ' лоску том).
53. Удаленная (см. рис. 52) дермазофибпое-.п кома (разрез).
Чаще наблюдаю гея липомы. Они имеют мжкую коны к.с Цнома
локализоваться в различных областях головы и ,,1СИ Р развиваемся липоматоз — множественные узлы (рис
I ибернома— очень редкая опухоль из жирово IGI еще псевдолипома, атипичная липома и ДР-ш _ — --
она из эмбри! ткани.
Липосаркома ------ ----- . . .„.ипонанныи
дифференциронанный и нсди<|’<1к1 .........
Ч,1а типа:
оста i ков
й гканн, ее на и.им Мы наблюдали лини. На шее. Развивается называемой сирой жировой
I ИС ГОЛО1 НЧССКИ ПОДрЛ СДС 1ЯС 1СМ II.I й. ( нлчл 1Л почв
• ‘ и , V1Л IC.M р.ч ШННЛ
54. Липома ыдпсооковои поверхности шеи
55. Niiio/кес i венный гйпоматоз околоушных O'VKicTeii и шеи (опухолевые узлы па Вротяже-нпн 7 лез удаляй»г иолаппо).
56. Лейомиосаркома зат ылично (сменной полис i и (широкое иссечение опухоли с ynaciками поверхностной luiaciHiikii черепа, дефект закрой путем свободной кожной illiciiikh).
1
' J,(’1,l‘rl И 1Иффу пи1Я инфилы рация кожи и подкожной жировой клс!‘|д|ки. Ic’iciiiic всех лих опухолей хирургическое.
Опухоли мышц. Ji и опухоли наблюдаются крайне редко. Чоорокаче-ИР HIII.IC иов(.1)-лрл ювапия — лейомиомы — проявляю гея в виде кон-ломе-p.iia, сосюя1цс10 nt нескольких у шов. Лейомиосаркомы но клиническому |с клнно весьма напоминаю । фибросаркомы, однако консистенция и\ бо ice (пн11 ,И5ю 01,11 рис,У‘| быстро и Moiyi ДОС1ИЧК оолыних размеров
ihuuihm ' ‘liBHiiiu опухолей мыши, кожи спя павастся с мышцами.
ПО HIHMalOHUiMH волосы
kpoiH !!<»( ПЫХ СО \ 1(41. I|f| опухоли в об тас I И ГОЛОВЫ и IIICll
аиернозная гемангиома кожи щеки с ос гранением на височную об час и» и подкожную клетчатку, нижнюю че-слизнс’гугО оболочку щеки, языка. Зиа-
оЖествеипос и i i.я мление гемангиомы в по-'\cni Р,л (больной подвергался многократным Junvm ическим вмешагельс!вам).
Роспрос I раненная гемангиома кожи голо-J ’ чина, шеи и туловища (.опухоль врожден-п гл первоначально выявлялась голько под мочкой уха) (широкое иссечение голько геман-июмы кожи лица и пионы, пластика свободным кожным лоску I ом).
>ия. Приводим |,ч клипико-морфо ....ескую шзи..
I. '[обоокачег i пенные: а) 1смашиомл ip.no iwbioiiib i . .i.ina i.ihm.iI.H кер iioiii
'cManiHOMa (iobcihi ii.ii.oi 1смашиома): в) каверно . - ппгкскач опухоль, i iom.hh ио'»,
ческая гемангиома’, i) ipyima ию.мических оиухок i
-• Злокачественные: а) аш иосаркома
>М\ |CH KpOHCHOv '
Iukiim обраюм. ip\ini} ^OK)PO,4J,,LL 1 Ве1,\,^.,1|ц ном iociaH'M,h' ,h‘ 11,0 СосУД<ш cociaiuiMioi paniooup.HHbie ,UU,h \iciicc pa Jnaoopa пик* и ич ^^(iicaiiiii.ic в современной jnircpai\|H
60
59. Гемангиома щечно-височной области (впервые опухоль прощупывалась в подкожной клетчатке щеки, зачем распространилась под скуловую дугу в височную область. Опухоль удалена).
60. Гемангиоэндотелиома височной области с распространением под скуловую дугу (произведено элекгроиссечение опухоли с резекцией скуловой дуги краевой резекцией скуловой кости).
к HiiiH'iccKoe речение, которое зависит от локализации гемангиомы, гпето-ioiipiclkoio шла, возраста, распространенности опухоли.
I р.нр.’.inn он (Ю7щ предлагает. чго гемангиомы в зависимости oi локализации rm u? ,/,,ь ,,и И’11 । руины; опухоли покровов (кожи с подкожной клетчаткой и
ratni о ‘ ° ,o‘,Lf °PianoB движения п опоры (мышц, сухожилий п костей): наренхима-1> ' ’ *l,,OB ai ос разделение полнос'1ыо о i носи гея п I облас । и головы и шеи. Ь пасюяшсм разделе мы коснемся голько гемангиом покровов.
Иа,,,и(>мь< ра ишв.по!си на почве врожденною порока формирования ,.п ' "*111е|К’^:,1ОГСЯ У Детей и обласin лица. Нередко гемапгиомь*
ю| осссимпгомно и не подлежа! лечению. Они имеют обычно
61
61 Распространенная аш иосаркома височной области, возникшая у наружного края глазницы Под влиянием регионарной внуrpnapicpn-алыюй химиотерапии и последующей дистанционной tcjiIi амматерапии новообразование перестало определяться.
62. Гемангиоэндотелиома кожи надоровнои дуги с распространением в глазницу и кости черепа. Дистанционная гамма-терапия пряв (3 к значительной peipeccun опухоли, однако вскоре Вос г вновь во юоновился.
63. Лимфаш иосаркома в област и щеки i" Ьилырацие i кожи и слизне юи оболочки п (ранее дважды оперирован, по поводу реци ш на проводились регионарная внутриартериальная <имиогерапия сарколи типом и дистагщиоп-ная телегам мате рал и я: в ВОИН \МН CCCI. произведена расширенная операция с: резек цией верхней челюсти, скуло'вой ду и. окоти ушной слюнной желе пл, в Дальнейшем влаешка хефекта филаювекпм стеблем).
вЗ
розовшй. цвет, несколько выступают над 110^ >пя1ь npnoopeiaioi
надавливании меняют цвет и размеры, н< с с - ОСОоснно \ детей: прежний вид и размеры. Рос I 1 1Я \Н|\\о н.. В этих случаях
за несколько месяцев можег вырасш I ‘ осложнения.
возможны изъязвления, кровотечения и др .. области. иногда по|
Гемангиомы кожи, особенно чепоегчоы цыюн^. ^нзисгуЮ обо710чку Жаки подкожную клегчажу и распросц i 1 ^мнениям «пжнен и полости рта и языка, приводя к.Д|1а2!Т\ ’ \ )кИ,нс oiiwo iu при»*' верхней челюстей, зубов (рнс. 57). а„ .. НнсЬннирова0М1О Обычно к 1ЯЖСЛЫМ и частым кровотеяейиям.
участки лица. ю.
кожа над гемангиомой •
доенная иногда больших
как оы из
УЗЛОВ.
ббпьшая часiь ооразовання мя!Кая? по опрсдс 1яюгся и п юшыс участки. Метастазирование ангиосаркомы кожи во внутренние органы (легкие, печень) наблюдается часто: но нашим данным в шести случаях из семи.
Опухоли лимфатических сосудов. Эти опухоли наблюдаю гея значит ель-
ляются на две группы.
I. Доброкачественные: а) лимфаш нома (капиллярная лимфаш иома. кавернозная лимфангиома. кисювидная лимфаш нома — i ш рома).
2. Злокачественные: а) лимфаш посаркома (злокачественная лимфаш ноэндогелиома).
Перечисленные опухоли ио клиническому течению весьма напоминаю! новообразования кровеносных сосудов и также с одинаковой частотой наблюдаются у лиц обоею иола.
Лимфаш иомы обычно являются врожденными, поэтому диагностируются чаше в дезеком возрасте. Развиваясь из лимфатических сосудов, они
увеличиваются, постепенно достигая того или иного размера. Дальнейшее гечение лимфашпом может быть различным. В одних случаях они \ ве шчиваюIся очень медленно, в дру! их — рост прекращается и ироисхо-
виде синеваю-оледной припухлое ! и. При ощупывании лимфаш помы они
родная. -
лимфаш иомы нагнаиваются
в !ол1пе опухоли можно определить плотноватые участки. Иногда
। рушь-и ангиосарком. Лимфаш иосаркома, н Редко воишкас, в толще кожи или подкожной
и больной
наше! о больною из грех
Iкапей
узлы
нервов. В оо laciii 1 оловы
ы вес годы работы (рис. <vb обычно метастазирую! в глубо-
в виде сидеiсиня;
>нИо'^ш1Хы< ;:оралснняС,,Г,,,аИ W-e.
4,1 Др\1Ис *’ ’ Р‘1|1М‘И,’’11Ч 1,ая ш прпм;|; О) I (1ИОМ.1 1ЮС1Г. В> МСНШП И
64. Множественный нейрофиброма тоз кожи головы. туловища и верхних конечностей. (После травмы. полученной во время автомобильной катастрофы, происшедшей 2 года назад, опухолевый узел в icboh височной области стал быстро увеличиваться и возникло подозрение па малшннзацшо опухоли, которая приняла причудливую форму. Опухоль иссечена, ирон шедина первичная кожная пластика.)
65. Злокачес 1 венная шваннома кожи шеи. рецидив в нижней части операционного рубца (стрелка) (широкое иссечение новообразования).
Несмотря на эктодермальное происхождение, эти опухоли включены в I рунпу новообразовании мягких i канси только, по-видимому, из-за их локализации в коже и подкожной клетчатке [Трапезников Н. Н.. 1979, и
ДР-Ь
)ма развивается ih клеток 11абл1одас1 ся редко, обычно
।оловы н шеи, но и юзе, или болезни алоiна. болезненна
оболочек иериферн чески \ в виде одиночно! о у з ia, и нщин. В тех случаях, koi ia Ю!ся нс । олько в оо. iac । и lx, говоряз о нейрофиброма-ш I Ь-нпотЬибпома обычно
при надавливании на ра з pc jc ccpoi
и
да на иц е. п.пых учаыкал « v v * v . -- • ... .
тозе. Описаны случаи малш низании нейрофибром и у лов пр «Г
олокачесч венная шваннома
. Мы нло по
Дали лишь 5 больных и у всех опух* о,*1ли НЛО1НЫМИ, болезненными, у Течение злокачес i венных шванном
мл юс метле м ыс .
oi.ic I рое. при iiccc'itiniM обычно ICM.H01 енпое к
СН.1ЧСННЯ,
VIIIO I 1'1
в ООЛЫНППСIвс
..илеиодобные клипополов...................с поражст11
„ ”.кХ“" - '^.елу-о.^е . „сгело. п..еек..е
IJ Л > I . •-
s
Ксантома.
Фнброксан 1 ома.
А,„пич.мя (каш оэн-ЮIелнома).
(реп.кул.л испюци гома)
п ппше пиФФеренциальной диагностики опухолей кожи важно знать апс о I IPVIH у новообразований, которые выделены в Международной
^.сзчХгическойклассификации в самое гоя гельпую группу как прочие оп> холи и он) холеподобные поражения.
1 Зсрнисгок легочная он\ холь.
2 Остеома кожи.
3. Хондрома кожи.
4. Миксома.
5. Очаговое ости зненис кожи.
6. Миксоидная кисга кожи.
7. Фиброзная гамартома младенцев.
8. Исендосаркома.
9. Ревматоидный узелок. _
10. Пссвдорсвматоидныи узелок (глубокая кольцевидная i ранулема).
II. Опухолевый кальциноз.
12. Друше.
Наконец, важно знать, что в коже иногда развиваются почти нс изученные опухоли и опухолеподобные изменения гематопоэтической и лимфоидной ткани. Эти изменения часто являются гистоло! ической находкой. Окончательный диагноз и тактика лечения должны быть обсуждены с гематологом.
Опухоли и опухолсподобные изменения гематопоэтической и лимфоидной тканей:
А. 1 рибовидный микоз.
Ь. Пшмеигная крапивница (мастоцитома).
В Лейкозы.
Г. Реактивная лимфоидная гиперплазия.
Д. Доброкачественная лимфоцитома кожи.
Е. Доброкачественный лимфоцигарный инфилы рат Джесспера.
Ж Гис।ионитоз X.
3. Эозинофильная гранулема.
поэтому подлежат иссечению без нарушения капсулы нивообразо-Иногда после удаления больших опухолей приходится использовать первичную кож-пли свободным кожным лоскутом. У
Лечение. Лечение опухолей мягких гкапей кожи записи i oi пх клинического течения, морфологического строения, общего состояния больного. Однако в большинстве случаев применяются xnpypi пчсскне Meiоты. Доброкачественные опухоли кожи являются рент гснорезистсн-I ними, ванпя или криогенному воздействию, доброкачест венных ную пластику местными тканями пожильгх людей и больных с ссрдечно-лсч очными изменениями с успехом иожс! жив использована криогенная деструкции опухоли.
исключение составляют юмашиомы, лечение когорых можем быть асуIцес ।влево мши ими ме тодами: хирургическим, крнодсст рукцией, элек-oko.ii \ ыниси, ипьскписи склерозирующих вещее । в и лучевой герапнеп-
"СеХ доГ)Р°к:',|ес| |’е11Ных опухолях, при «емаш помах особенно a hili, jic iciihc, koi да повооопа ншиниг пгчЮгм ш.х.- 1 ь-гн-инг печннае
описаны. 1 । емаш ном,
। оды активно
{ <. . - Дет скоп пр
• Я. . Ьиепг.им). и «учение ближайше
1<-М.||ниом i.pnoteniii.iM во «пейсн.п..м
руководимой
что метод
фективен. I рудноезн представляет
особенно кавернозных м,..,, Лс,’сние
-й метод лечения, труд„0
' "““'хчожпи. у''°“'‘."-',"Ределс„-
....- ясчХ
J,'bTzRCH
видимо это и невозможно, у > несколько методов
цлчться индивидуально, с учетом многих СПОКОМ кожи производи гея также 'ICHClIoe 1л
Лечение сарком кож., „роил.оли.ся
комоинировапным мезодом. Иссечение дол^ ""РУР'"''еским путем и в. здоровых тканей, нс менее чем на Д ’Ь"" "»‘Р<жим „ „ре .„" включай, подлежащие фасции и мыши,; °' Края "°"ообразов, ткань. Операция завершается
Кожи.
определясзся в зависимое in 01 размеров опухоли и Клинические исследования показали, что почти все виды сарком кожи кроме фибросарком чувствительны к лучевой терапии. Это даст основание многим авторам высказыва й» мнение, что методом выбора лечения сарком кожи является комб| тированный. Сначала проводят телегамматерапию в плане предоперационного облучения, а спустя 2—3 нед после окончания первого этана лечения осуществляют радикальную операцию. В тех случаях, koi да до операции облучение нс производилось, следует назначать послеоперационную лучевую терапию па область вмешательства. Данная комбинация методов не влияет на жизнедеятельность пересаженного кожного лоскута.
Химиотерапевт ичсские возможност и лечения сарком кожи весьма oi раничены, в основном применяется сарколизин при иноперабельных новообразованиях. Использование pci попарной химиотерапии иногда приводит к незначительной регрессии опухоли.
Прогноз хирургического лечения доброкачественных опухолей в общем благоприятный. При больших i емаш помах прогноз отяг чается. Проиюз лечения злокачественных опухолей мягких тканей кожи зависит от их ! ИСТОЛО1 ического строения, дифференцировки, локализации, распространенности и общего сост ояния пациента. В целом про! поз неблагоприятный. Лучше всего он при фибросаркоме: по данным различных авторов, 5-лет нее выздоровление составляет 38—53%, а при липосаркомс — 30— — - - - “ —-
В целом проитоз неола! онри-
-----. Наиболее злокачс-— выздоровление наблю га-
ион шванномой: 9—17% 5-леiнего выздоровления, сгвениой опухолью является лейомиосаркомы
ется лишь у отдельных больных. чо.чичпита сарком
Приведенные данные авторы сооощаю! па осс . \ rlcjj области
всех локализаций. В отношении злокачсствеши .^°Хю iciiiih. головы и шеи ЭТО! вопрос изучен мало ВВИДУ L
В111-.( > 1’Г А ИНЫЕ ot 1УХОЛИ, ?!
OII5 ХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
В нас оящей гладе мы останавливаемся ггреимущест всиио на nneopi ангнлх опухолях шеи, выделяемых в отдельную г руину по аналогии с Опухолями ,:редос гения или забрюшинного пространства. По клиническим проявлениям к внеорганным опухолям близко примыкает обширная группа поражений лимфатических узлов шеи при гемобластозах (гсмаюсаркомах и некоторых видах лейкозов) и метастазах злокачественных новообразований. Србди них внимание исследователей в последние годы привлекаю! больные с метастазами в лимфатические 5 злы шеи при невыделенной нервнчно-i опухоли.
Материалом нам послужило преим.\ щественно большое число собственных клинических наб.но гении, которые О1ражсны в монографиях, док юрских и кан гидагских диссеришия.х. статьях, методических рекомендациях | Начес А. II.. Фа ли леев Г. В , 1971: Фалилссв Г. В.. 1971: Виорин Б. М.. 1^73: Матякнн Е. Г.. 19'4: Фалнлеев Г. В., 19"Г: Федотенко С. IL. I97S. и др.}. 5 казанные работы за период 19"! —1980 гг. вышли ит клиники опухолей головы и шеи ВОНЦ A NUT СТ СР и кафедры онколог ин НОЛИ*} В.
ВНЕОРГ <ННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕН
ти новообразования обычно развиваются из мягких тканей и поэтом}' классифицируются в соответствии с Международной г кетолитической классификацией №3 (ВОЗ. 1969). построенной на гистог енеi ическом принципе.
Обобщенные ранные литературы и собственные наблюдения позволяют выделить ipn основные группы внеорганных опухолей шеи, частота которых и их отдельные виды пред ст аплеты в табл 6.
При указании локали кщии вниорг аннон опухоли или метастазов необходимо пользоваться едиными анагемическими наименованиями делив шеи. 1 раницы шеи и головы описаны в главе I. На шее выделяю! не< колг ко областей: переднюю, грудино-ключично-соецсвидгуго, латеряль-ы к и заднюю, которые в свою очередь подразделяются на треугольники и анатомические юны (рас. 66, 67, 68).
Опухоли нейроэкто И'рмалыино происхождения
Эти опухоли ынимаюг но 1
невриномы нейрофибромы и их злокачествы Chai омы. ( ИМ1Ы1ОГОН1ЮМЫ, I И111 лионсвромы Г-ижс, пзрал англиомь! и хемодек томы — более
г .пи лнонейромы наолюдаю г ся
наблюдений iicupoi сипы . опухтхпей, описав.пых н и паи подтемы\ нами, 18*1 (59z/&) составнлй невриномы. Ои\ хо
‘М
Jin
и
4 hih:i 6. Частота и впил внепрганных шв холен шеи
1 а(* __________
Опухоли
__________Число Наблю (СИНИ
Доброкачест- г’|<жачсс1
венные lKLI оошее чис-
1,111 - венные |(|
Цейр<оК10'1.ерм;ыыкяо । сне за: невринома (иеврилеммома) нейрофиброма । ни шоневро.ма
McHHiii нома (арахноандозелиома) хемодектома KapoiH ilia i блуждающего нерпа
69
И г о । о... 116 9 125 (47.2%)
? || производных мезенхимы и пек-” ласснфипируемые:
фиброзные: фибромы, дссмоиды. фибросарко-
мы 4 21 25
жировые: липомы. линосаркомы 12 3 ^5
синовиальные: енновиома, синовиальная саркома сосудистые: гемангиомы, лимфат номы. am и- 6 7
осаркомы 23 9 32
внекос । тле хондросаркомы мышечные: лейомиосаркомы, рабдомиосарко- 5 5
мы — 6 6
ме зенхимомы 1 1 7
неклассифицируем ыс — 9 9
И 1 о । о... 61 60 121 (45.76;,
3. Дисэмбрионал ьн ые о и у холи: opaiixnoi енный рак — 8 8
опухоли аберрантных образовании шиловидных желез (срединных и боковых) з 4 7 д
хордома. 1имома. тератома и ,р.
Ill О 1 о... 4 15 19 (7.1%1
13 с е । о... 181 84 265
Таблица 7. Неврогенные опухоли шеи и нервы, из когорых они iicxoibi (данные литературы и собственные наблюдения) _____
1 (сходная .чокали шипя Опухо IX собсгвенж. керн- ОпумМ)» оболочек перко» ПОЙ IKU1IH _ _ с.ы.м- ).ж. жо- . жома неири- не.фо- межж >»<►•• ж-', ни онио неврома пома Ф 1 ценная ма 1 ненрн-
нома —
Симна। ический с г вол • (уждающий нерв 11° 1 ья алчный нерв -шцевой нерв нинпомо и оные кореш* 111^ 15 1 1111 39 9 14 8 6 1 1 1 4 34 '8 1(1 II 10. > |.\6 4.2
ки. стволы iiiciiikMO и 4 *7 I S 4 п
’’лечево! о сплетении 1ХоДный нерв нс vera- — 1 —1 4 Ч 1 ч | ч 10 1М
чонлеп — 6 1 24.1 Н и
11 । О 1 о... 7 23 1 1 ю 9|
66. Границы н области шеи (спереди) це. редняя область.
I —по i6o|»o lo'iiibiii ipe\io ii.iuik. 2 —noIIlcl|n стной ipcyro.ni.пик; 3 —подпоят.язычная об.часи, 4 — coiiiii.nl ipeyio.ni.iiHK; 5— ionai(rUlo’’ ipaxca ii.ni.in грсутилын1к: 6 — । рудино-к почично сосцевидная обласiь
67. I раницы и обласin шеи (сбоку). Передняя область.
I —подбора io'iiii.im грс> i ольннк: 2 — но i4c.no сгнои ।ре\।ольпик; 3 — позаднчслюстная ямка: 4 — сонный Iре\ ।о н.ник: 5 — i руднио-ключично-сосцспидпая облает!»: 6 — боковой треугольник.
ные аналоги наблюдаются редко (в соотношении 1:9). Наиболее часто опухоли встречаются в возрасте от 20 до 40 лег, в два раза чаще у женщин. Источником неврогенных опухолей шеи могут быть различные нервы. В табл. 7 и на рис. 69 представлены основные нервные образования шеи, из которых могут исходить неврогенные опухоли.
Наиболее часто (до 30%) удастся установить связь опухоли с шейным пограничным симпатическим стволом или его ветвями. Почти также часто наблюдается связь со спинномозговыми корешками, стволами шейного и плечевого сплетений (27%). Реже опухоли исходят из блуждающего, подъязычного и других нервов. Неврогенные опухоли могут локализоваться в различных oiделах шеи. Одной из наиболее частых локализаций их является сонный треугольник. Особенно часто в этой области располагаются невриномы из симпатического нервного ствола и ei о вегвен, осуждающего и подъязычного нервов. Они определяю гея под углом нижней челюсти и часто проникают в иарафариш сальное пространство, выпячивая 6oi овую стенку глотки. При осмотре зева это лш ко установить 0). Невриномы moi ут определяться голько со стороны рюгкп, вызывая ।лоточные симптомы (чувство инородного юла. и вменение 1емора юлоса и др.). В литературе они описываются как опухоли глотки, что неправильно, rai как опухоль происходит из нервов шеи и интимные в заимею। ношения со стенкой глот ки возникаю! лишь по мере рос г а 1,1 (Hiyxo iH, исходящие из еншнюмо и овых корешков, нервов ei ного и плечевого сплетений (невриномы, нейрофибромы), чаще расно i.iiaioicH в ооковых отделах шеи и надключичной области.
Гранины "
сК,;|И)’1ипо-к;|1о,1И,|11О-с<эсценилиая обласп
hi починная ямка: 3 — 1ипадичслюстпая маЛЛЯд2 боковой ।pcyiельник шеи; 5 — лопаточ-яМКИ; чпчный грсуюлышк; 6—задняя область.
и
происходи । из шванновской оболочки нервов и носит или неврилеммомы. Макроскопически опухоль оди-очная инкапсулированная, шаровидной или овоидной формы, на разрезе
название шванномы ночная. —
желтоватого цвета, состоит из однородной, слегка отечной полупрозрач-В крупных невриномах отмечается пестрая картина за счет ........... ". бурых участков ксантома юза и полостей в виде кист.
Невриномы при локализации на шее обычно не достигают столь больших размеров как в забрюшинном пространстве или средостении. В наших наблюдениях самые большие опухоли достигали размеров 14/28 см. В редких случаях невриномы имеют гантелеобразную форму, состоя из двух узлов, связанных между собой нервом. При этом один из узлов может располагаться в спинномозговом канале.
при невриномах шеи многообразны. Они ___ темпом роста и скудостью неврологических при неврогенных опухолях может быть сведена к
I) обнаружение опухоли на шее без каких-либо .с.'20 покалывания, давления, легкой ; 3) боли с иррадиацией в различные
-- *- -V I
ной ткани, кровоизлиянии.
Клинические проявления х ара кт е ризу юте я медл е н н ы м нарушении. Семиотика i следующим симптомам: 17 ______tJ-
субъективных ощущений; 2) чувство покалывания, давления, легкой болезненност и в области опухоли;
--- ... . паг1рШР1Ь
; 5) чувство онемения языка
"---- "7 \
ность при глот ании, изменение тембра голоса; Э) чувство i»iiv>Mtnnn z,....
или атрофия половины его и отклонение в сторону; 6) головные боли; 7) при невро» енных опухолях . исходного нерва и степени вовлечения его в
Гак, синдром Горнера обычно указывает на происхождение т. Однако этот синдром може!
Проявление тех или других симиiомов зависит от их локализации процесс.
опухоли из шейного симпатического <|Во1а симпатический ствол,
наблюдаться и при других опухолях, сдавлю 1 после удаления опухоли Неврологические симптомы появляю1ся
вследствие травматизацни нервных стволов. аЦИСй опухолей пока
Сопоставление клинических симптомов с яп 1еиИям парлфарин1с
зывает, что наиболее чет кие по клиническимпр|13н:пь
невриномы.
случая
Углом нижней челюсти в виде шаровидимн • ...j - именмся ж:ыом1.«
ирипухлость», при нарафариш сальной офухолп о » осмоiре кчы
1,11 затруднения глотания, изменение гембра wh(L»‘’ ‘стаЯ оболочка на i Заявляется выпячивание боковой стенки i кики. f.
°пухолыо обычно не и вменена, чнжет о песня it, небную минда
В111.мм1111..п‘'не1>н;1о к.павескх и
69. Локализация неврогенных oiiyx0jIeil шеи.
I — симпа 1 H’iccKini сию i (56 бо п.ных); 2 — 6 и 4 laioiiinii нерп — (42 больных); » — под ,,и ti.i'iin n. нерп (10 больных): 4 —спиннпмо новые корешки СТВОЛЫ IHCHIIOIO и II 1СЧСВО1О CH ICICHIIli (31 г>о 1Ь‘ нои).
Опухоли, расположенные в зоне бифуркации сонной артерии, но не распространяющиеся в парафа-риш сальную область. iimcioi шаровидную или овоидную форму, плотную консистенцию и гладкую поверхность. При этом иногда можно о । мел и i ь переда точную пульсацию сонных арiepmi. Iloc-ледняя ощущается над опухолью, так как сосуды обычно смещены кнаружи и кпереди. Этот симптом затрудняет дифференциальную ди-ai мостику неврином с каротидными хемодектомами.
При расположении опухолей вдоль сосудистого пучка или под краем г рудино-ключично-
сосцевидпой мышЦы и в надключичной области нередко возникают боли, иррадиирующие в затылок, плечо пли шею. При этой локализации чаще наблюдается опухоль с медленным, постепенным увеличением. порой малозаметным для больного и окружающих.
Симптоматология при неврогенных опухолях, помимо локализации, записи! от размеров и распо-
ложения опухоли по отношению к нервному стволу, из которого она происходит. Если опухоль расположена в центре нервного ствола, то славление нервных волокон более выражено и невролог ичсские проявления оолсе яркие. При краевом расположении опухоли (но отношению к порву) сдавление нерва менее значителыю и соо тветственио беднее невролог иче-ская симптоматика.
св я ынные
ра сражением: нристунообра nii.iii кашел) ня. ооли в облает сеплиа lEairounn II
Каса гкин J1. А., лиI выпадение ка п. cnoniainio или при давлении на опухоль и наблюдаю гея не" при
ч И парафарингеальной лежали tainiii
или нлечсво! о
•7(1 I 1.1р«|ф‘‘Р,,Н1 е‘‘ ,,eB’
п пюмз вь!,,я,тв;‘-
опухолью боковой с Iинки
IJOIки.
ма юго затылочного нервов, большого ушною нерва и др.), можно иногда определи 1ь тяж у полюсов опухоли и се болезненность.
Суммируя семиотику опухолей шеи. возникающих из периферических нервов, можно выделить при группы основных проявлений: I) общие симптомы, отражающие характер и рост опухоли (овоидная или шаровидная форма, обычно солитарное расположение, гладкая поверхность, плотная консистенция, ограниченная смсщаемость и только в горизонтальном направлении, медленный рост); 2) симптомы, зависящие oi локализации и размеров опухоли (смещение и компрессия соседних органов, что особенно чс1 ко выявляется при парафаришсальной локализации): 3) собственно неврологические симптомы, зависящие oi раздражения или выпадения функции нерва, связанного с опухолью (синдром Горнера и др.), эти симптомы обычно бываю! скудными или недостаточно выявля-
емыми.
Многообразие клинических признаков неврином и недосзаючное знакомство с ними практических врачей создаю! тру щости в их распомывл-пии и являются поводом к частым диагностическим ошибкам. При анализе 243 наблюдении, описанных в литературе. окашлось, чю права наю^ распознавание неврогенных опухолей имело мест лишь в -V.-собственных наблюдениях правильный диа! ноз до операции иыл посыв.к
лежали кщии —
МИ I ПОПОННЫХ
и
паном и f laioi цнх тельца
• п.ныс inai ностичсскис
,,п- Нейрофибромы на шее *
71. Хеморецепторные образования (параганглии).
I—каротидный; 2 — яремной луковицы; 3 — узла блуждающего нерва: 4 —основания черепа: 5 — крылонебный: 6— окологлоточный; 7 — надключичный; 8.9 — аортальные.
'М.це „а боковой поверхности шеи и ц „адкиючич-
U1' П,м "стсчаютеи относи-
Mi<|H-l'ltj,hC,I,lble О|,Ухо-ли: симиатогонвп'к1еи 10JlbK° п 37 наблюдались ' ’ • Hciipoi ениые саркомы в ~>с М1>1~ u 7, ганглионейробласто-
( MMiiaroroHiioM i > ч'р-имы — в 26. 1
она ini1’tl,MU:i,ll'lctKoii нервной uiacMi*!’ “Редезавляст собой незрелую неипг-|1иМП,1ае1 С:|Р|<ОМУ и состоич из -* ° характеру роста и строения
ХХч£ХНа,1,1,,,Х *• Лок^^,,,":,х инкапсулированных или
маше нгч ° с,,к>ла. Наблюдаете ч nF. а 111ее 1,0 Х°ДУ шейного ‘"•«ClромуРр'ас‘СЯ " "озрасте моложе У'Н<’>'! ^т^Г? "° фаСге-У^е,сП лимфа।нческн •’ ’ р‘“||,емУ монета шровюнн , '/ О,,Ухоли склонны к
.ас,УЬ1ь,> -легкие), у Яе и . °* коои черепа.
Гииглио|1свроб,|МеПее иира>|<ена. ' 1(’""Ос,ь к быстрому росту и
"Г1Х lain in,... Р<| ‘‘eioMi.i — более «пени,.
11e"P<.ieiii1|,i,.‘'"IC “с,ре,|:"‘Г1ся и дечс-ком иХ°ЛИ’ "сх°ДЯЩие из иерв-,|сс।iiJiciiHi.iMH .. .1-‘,|Н.ом,‘| (‘•'1ок:>чесIHciiiii i 10,10|неском возрасте.
L |1’°фиоромами 1ак г-н- , ’'еврниомы) являютсяозлока-
*аК’1Юмн^ни1ооол|.нн1нс1ваав1оров.
72. Взаимооj ношения каротидной хемодектомы с сонными артериями. I—опухоль лишь paijlBHiaci сонные артерии и довольно рыхло с ними связана_
наиболее благоприятная докали ищи я для оперативного удаления; 2— опухоль охватываем в виде муфты наружную сонную артерию; 3 — опухоль охватывает внутреннюю сонную артерию; 4 — опухоль окружает и сдавливает бифуркацию сонной артерии и ветви се, однако облитерации просвета не происходит—наиболее нсблат оприя т нт.тй вариант для онера дивного удаления.
невриномы не озлокачествляются. Морфологические признаки злокачественности не всегда убедительны, о них позволяет судии» лини» клиническое течение (быстрый инфильтративный рост, склонность к рецидивам, появление метастазов).
Для большинства неврог енных опухолей единственно рациональным методом лечения является хирургическое удаление. Одиночную опухоль нерва всегда следует удалять, причем сразу же после выявления, так как при этом больше возможностей удалить опухоль, сохранив нерв. Учитывая трудности диагностики, удаление невро» енных опухолей следует считать целесообразным и с целью гистологической верификации диагноза. При невриномах операцией выбора следует считан» интракапсулярную энуклеацию опухоли; реже производится удаление опухоли с краевой резекцией нерва или с последующим сшиванием пересеченного нерва.
При парафарингеальной опухоли целесообразен наружный доступ, гак как удаление опухолей через рог опасно из-за возможности повреждении
При злокачеез венных формах неврогенных опухолей, особенно у детей (нейробластомы), в настоящее время применяю г винкрисзин в сочетании с циклофосфамидами [Дурнов Л. А., 1973].
Хемодектомы шеи. В группе нейроэктодермальных опухолей шеи особое место занимают новообразования нараганглион;сп»ных cipyKiyp хемодектомы или нехромаффинные пара»ашлиомы. Ьолее чало н.ннкцл югся хемодектомы сонного гломуса, реже —хемодекгомы олуждающею iz .>•»/-!7W.IIAMV ппрмрпи описано не менее 800 наолюценни каропн-др.. 1979;
нейроэктодермальных опухолей шеи
том [Фалилеев Г. В.. 1978;
et al., 1976, и др.]. Kaj хемодектома, располагается
артерии или на заднеме/ сонной артерии. За-
гломус, из ?! О В IOHV
Thomas D. развивается общей сонной части внутренней сонной артерии. xuieiaei в сосу циья сонной артерии, лагерально гранича с нн\ H^ihch яре.мнои вений по — с блуждающим нервом, шейного с । вола. как и за другими
. сзади — с верхним > Большинство авторов ripnniaioi ia i подобными обра юванимми, ро-п
НС I В ICHH I нача и.нои в кп а 1нщс
\ LIOM СНМНЛ I ll’ICCKOH’
:ких изменениях в крови, оказывающих
„нформаюра ЦНС о хими
Са'': шшюДоб^зовавияиимеются не только в карогидиои зоне. Но „ г Тн тми !юр>ы. яремной луковицы, олуждающего нерва и в дру,Их
церите.злом.
феохромоци।'ом, !смангиоэндоiелиом и др. Признание K-m.vimiibiM uioMVcoM хеморецепгорной функции привело к выделению эп'х опехолей в группу хемодектом. Этот термин был предложен в 1950 г. R Mnllieaii и получил широкое распросiранение.
Цо данным сводных статистик, хемодектомы чаще наолюдаются у женщин Известна возможность семейного предрасположения к разви- ю опухоли. Опухоли чаще наблюдаются в возрасте от 20 до 50 лет. Отхож обычно бывают односторонними, по описаны случаи двусторон-
ней локализации. каротидная хемодектома во шнкас! в mcl ic распо юже-ння каротидного гломуса. Увеличиваясь, опухоль занимас з развилку сонной артерии, располагаясь своей длинной осью вдоль шеи, под медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоль имеет шаровидную или овоидную форму, размеры от 1x2 до 6x8 см. редко
достигая большей величины и распространяясь в этих случаях к основанию черепа. Поверхность опухоли обычно гладкая, консистенция плотная.
Опухоль раздвигает наружную и внутреннюю сонные артерии. В зависи-
мости от направления роста опухоли взаимоотношения се с сонными артериями moi ут быть различными. Л. А. Атанасян (1%7) указываез па возможность четырех вариантов этих взаимоотношений (рис. 72). Весьма характерно развитие вокру! опухоли обильной артериальной и венозной сети, затрудняющей выделение ее при оперативном удалении.
Tonoi рафически довольно з ипично расположение наружной сонной артерии по передней и медиальной поверхности опухоли, а внузреннен— кзади и латсрально. При росте опухоль может интимно соприкасаться с боковой стенкой глотки, трахеей, основными нервами этой области (олуждающим, языкоглоточным, под ьязычным). внутренней яремной веной. Прорастания этих образований опухолью не наблюдается. Опухоль буро-красною цвета, заключена в соединительнотканную капсулу, оз ко юрой в Iдубину oiходят тяжи. обусловливающие ее альвеолярное строение.
Вариабельность строения, преобладание тех или иных клеточных игруктур ношоляюз выделязь ангиоматозную, альвеолярную, смешанную и липишую формы хемодектом. Хемодектома значительно беднее нерв-. * 11 14 1,1 'нами' ,,ем (кань каротидного гломуса, хромаффинных клеток не содержит. ’ ’
в ? — о <•
степени являются рецидивы и
Опухоли растут медленно, годами (имеются ук Ипн !1С1 ' IOK<l4eciвенный вариант хемодектом
1 ршерием ыокачественности в большей Mciacia n.i, чем морфолш ические признаки. II ко в pet''о'щпных 11cHlk)l\4CMoJ*cK|OMc метастазы наблюдаются 1оль-oinajieHni.n- ........’фатческих узлах. Однако имеются указания на
при оюкачеез венном варианте могут они скудны, и единственной опухоли. Иногда озмечаюгся юезь опухоли. При давлении на
хемодектом. Суб в бы о» разпообр жалобой чаезч юловныс боди, опухол!
‘"“"ые признаки при каротидной хемодектоме ЫМИ, Но, как правило. >ывасз лишь наличие головокружение, У о।Дельных больных те — симпгом, связанный и наолюдавшегося нами 41 ' у О,меси. oeccnL Ь|‘ • Как правило, умерен
во шикает
< раздражением каротидного синуса, оолыюю с хемодекгоамамн каротидного иомное 1ечснпе, у осзальных имелись l,hh ио HH ieiiciiinioc । и сими i омы.
паныче устанавливали только у 10% больных. По мере нараста-операции Р.НП1ПС ОПухолях каротидною гломуса и ра <работки
,,,К нч’ских mcio ioh правильный диагноз стали ставить чаще.
С' целью диагностики пунктатов из опухоли, нскогорыми авгорами
к цитолог ичсскому исследованию , а высказываемые соображения об опасности пункционной биопсии Главная трудность в том, что результаты цитологиче-ского пссиедования пункта!а из опухоли трудно правил!,по оценить „ ччкмючение под силу лишь очень квалифицированному цитологу. Тем не менее цитологическое исследование позволяет в ряде случаев поставить правильны!! дна! поз.
Теперь ведущим методом в дна г нос гнке^ хемодектом стала apiepiioiрафия [Кучинский Г- A., L. ский \. В. и др., 1979; Стегайлов Р. V хемодектом является локализация опухоли в развилке сонных артерий с раздвиганием наружной и внутренней сонных артерий, высокая выраженность васкуляризации, интенсивное накопление контраста и ранний венозный отток (рис. 74). При злокачественном варианте хемодектомы отмечается снижение васкуляризации.
Каротидную хемодектому следует дифференцировать с невриномами, реже с боковыми кистами шеи, лимфаденитом (чаще туберкулезной природы) и особенно с солитарными метастазами рака. Наиболее повод для проведения дифференциальной диаПностики дают этой области, происходящие из блуждающего, язычною нервов. Они также не смещаются в вертикальном направлении, увеличиваются медленно, а располагаясь под сосудами, могут проявляться пульсацией (передаточной) опухоли.
Развитие хемодектом на шее может происходить и из нодозного ганглия блуждающего нерва. В этих случаях опухоли описываются как хемодектомы блуждающею нерва [Втюрин Б. М., 1971; Chamber R., 1970, и др.].
Мы наблюдали 10 больных с хемодектомами блуждающего нерва. Как и в наблюдениях других авторов, большинство опухолей (8) локализовались в парафарингсальнои зоне и были интимно связаны не только с блуждающим, но и с языко» лоточным, подъязычным нервами внутренней сонной артерией. Клинически эта форма хемодектом отличается от неврином парафаринтеальпой локализации. Верхний полюс опухоли обычно доходи! до основания черепа. По клиническому течению 1,1 оп- холи Иг от гичаются от каротидных хемодектом. Наблюдается з. юкачес!венный вариант, при котором могут быть рецидивы и отдаленные мс!асгазы. В дифференциальном диагнозе каротидных хемодектом и хемодектом блуждающей о нерва, как и опухолей другого гист огенеза -врино 1. таш гионсвром и др.), важную роль играет артериография. При )л я дающею нерва на артериограммах сонных артерий i/w nГСЯ 00иль,,а'1 секуляризация опухоли, но тонически
он этот технически прост,
I каротидная 1974: Халиков Т. X., 1978;
, 1979, и др.]. Характерным для
Покров-
час । о невриномы ЯЗЫКО! ЛОТ ОЧНО! О, ПОД Ъ-
и с не
сонных артерий. Сонные а~-вперед и медиально. Нижний выше оифуркацни сонной <
зргерии не раздвинуты опухолью, а см j полюс опухоли на артериограммах фгерии,
часто доходш до тени
В определении гактики ichlmhvi н \ играет очень важную роль
Рациональную нодготовк °л",1х С-'|У,|‘'Я\ хирург сможет провести
большим риском н H iitn .iu - - ЛрУ,их скажется от операции, связанной с
1 jihhl ।венный h i шк" 1 11 С|'сциализнриванное учреждение.
М|' -о хнрур? чМС,ОД Де,|е""Я ^'-ных с хсмодек.ома-Нснозмо , Ноет П г УДчлснне опухоли.
о п.нннв inc случаен yciaHoiniu., имеется ли добро-
75. Этап выделения каротидной хемодектомы
качественный или злокачественный вариаш хемодектомы, а 1акжс опьп печения этою вида опухолей и снижение послеоперационной летальности за последние годы с 35 до 10%, свидетельствует о целесоооразнолн оперативною вмешательства у большинства больных. Последнее ооосно-вывасгся и гем. что операция, предпринятая в более ранние сроки (оз момента возникновения или выявления опухоли). чаще позволял избежать перевязки сонных артерии —наиболее опасною момента операции. В случае правильною распознавания до операции или даже пре що 1ожи1с и. пою диагноза каротидной хемодектомы целесоооразпо в течение _ ' не (
проводить сис।ема 1 ическое прижатие оощей сонной apicpiin (по . анасу с целью улучшения коллатерального кровообращения, (ля лого дна ра ы в день врач прижимает общую сонную артерию к поперечному огролку С у, шейного позвонка па срок оз I до 10 мин. .......
Хирургическое вмешательство следул производить в леченых I < * дсииях. имеющих опыт по сосудистой хирущии. Операцию шк
осуществлять под ни i у опционным наркозом и< широко! с< ’
условиях управляемой ишоten нш. начин.i 1 сс с оонаженн <
НН
и
начина।ь
опухолевой ткани оощеи и инуipcиней сонных 1 это icxiihmcckh невыполнимо или происходи]
разрыв
наружной
сонных
быть использованы (осудчеп-н upuiwjDi ....-...........
,ч Р. Гавриленко А. В.. 1972] или ау'юиепа (оолыпая подкожная вена бедра, нар выполнима
особенно пр” крупных опухолях, уходящих верхним полюсом
Z—’ ___ - « >^1. ч. _ . . . *Т -
щего нерва. Ввиду этою и в настоящее время оперативные вмешатель-сз 1Ы при хемо (ск <омах продолжаю! осзат азься сложными и опасными.
Летальность после операции по поводу хемодектом, в прошлом достигавшая 40—50%. по сводным данным Л. А. Азанасяна (1967). снизилась до 10—12%. но в случаях перевязки внутренней или общей сонных артерий дос? ш асз 17— 18%. В настоящее время лез алы-ос т ь снизилась еще больше. Р. А. Стсгайлов и А. В. I аврилепко (1979)’ па 8 операций, А. В Покровский с соавг. (.1979) на II не имели легальных исходов и признаков тяжелых мозювых Нарушений. Паши наблюдения охваз ываюг хирургическое лечение 38 больных (33 — с карозидпои и 5— с хемодектомой блуждающего нерва). Тингл операции и осложнения представлены в
табл. 8.
Таблица 8. Варили i ы операции и осложнения \ больных с хемо-с к томами
11111 XlMO.lCh м мы Число бо II.HI.IX «К J Персия 1КИ сон ш.|\ арте рин Вари с перевязкой па- ру жнои сонной ..р I <_ри и ан । ы операций H.ipy ИКИНС моно-— boi о KpoB<)oi)painc-ни я
с Персия 1КОЙ вн\।реп-ПСИ сонной ар-icpini с Персия (Кой всех I ре х сосудов В ЮМ числе с п iac : икон
СТОЙ- kp.ilM»- KI)C временное
1 ’арот и зная Ч Л 1-> t - 4 э 5 4 1 1
Блуя- ывчиыо нерва s п Аж — 1 7 — — 2
1 1 1 о I о.. <8 24 4 з 7 4 1
по ПОВОДУ
Mi । ие
00 И.ПЫХ с
СВЯЗИ
J I им
)
ее проходимое।и
чем и /
ВО 1МО7КПО
и.:
артерии. В то же время при хемодектомах блуждающею нерва Go в воловине наших наблюдении (у 3 из 5 больных) операция спронож^ лась резекцией и перевязкой всех трех вез вей или внутренней сонной apicpnu. При каротидных хемодектомах у 4 больных иг 7 ocyuieciB ien-i пластика сосудов, в го время как при хемодектомах блуж даюшего нерв пластика была технически невыполнима (у всех 3 больных из-за локализации опухоли под основанием черепа).
Хотя опасность операции при хемодектомах шеи все еще велика, возможности сосудистой хирургии позволили значительно снизить послеоперационную летальность. При этом следует иметь в виду, что удаление хемодектомы с вынужденной ре секцией внутренней или общей сонной артерии всегда должно сопровождаться попыткой обязательного восстановления магистральною кровотока за счет протезирования сосудов Лучевое и лекарственное лечение хемодектом безрезультатно.
Опухоли из производных мезенхимы и неклассифицируемые
Эта । руппа опухолей характеризуется многообразием форм и составляет 459г внеорганных новообразований шеи. Их также называют опухолями мезодермальною генеза [Ошмянская А. И., 1971: Черкес В. Л. и др., 1976; Даниель-Бек К. В., 1976, и др.|. Характер их, частота отдельных видов, по нашим наблюдениям, представлены в табл. 9.
Более часто наблюдаются опухоли жировой ткани, сосудов и соедини-тельнот канные.
Опухоли из жировой ткани. На шее встречаются липомы, диффузный липоматоз и липосаркомы.
Липомы moi ут быть солитарными и множественными. Солитарные липомы имеют различную форму и локализуются на передней, боковой (чаще) и задней поверхностях шеи, иногда достигают значительных размеров. При локализации на передней поверхности шеи они по внешнему виду напоминают зоб. уст анови гь опухоли,
б. Однако пальпаторное исследовании позволяет дна! поз, выявляя поверхност ное расположение характерную тестоватую консистенцию, иногда дольчаюсн*.
ли у одного больного, нервом этапе была грансторакально из новообразования.
Как и в друтх
опухоли располагается на боковой поверхност и гп(»плпрпш* Попобную опухоль .мы наолюда-
па
которому произвели двухэтанную операцию.
удалена опухоль заднег о срсдостспи
на шее. а на в г вы лущена остальная
липомы на
можно разделить на зальные. Если распоз-
обычно не представляет грудное iси, iи I межмышечных, а особенно i пооких Подфасциальныс и межмышечные1 заднебоковой поверхности шеи, нс как поверхностные или парависце Пярависцера п.-
наванис поверхност пых липом диагност ика подфаецшгльных (нарависцеральных) липом грудна. липомы чащи локализуются на дос । ш ают столь больших размеров, 1II1UV1II
ральные. часто сопровождаю <ся болевыми ощ> и ей я ми .
ные липомы обычно раснолагакися в пара 11 ах<-. ...........
около 30 наблюдений). Опухоли этой локали симптомом сдавления близлежащих opiaian.
Липомы шеи имеют разноооразную q о|
вызывая уд\шье
— окр\ гл\ ю.
овонднч к».
oi
см. На разрезе липома имес! .\арам<-[ны
й вид дольчаюи
и <
1 16 типа Q Внсоргянньи опххо.тн из нроншошых мезенхимы
в Л1'К >ассн<|"Ч.,,1’.'
— Число больных опухолями с
Источник о,п 401,1 Вид ОП) ХО 1И
доброка- <лока общее
честней- мест- число
Н1.1МИ венны-
ми
Жировая ткань Липома Гибсрнома 31 — 1 — — 3 31 1 т
Липосаркома
32 3 35
11 ГО! о... (27,5%)
Сосхчистая ткань Лимфаш нома 11 — 12 — 11 1 О
1 смаш нома Ангиосаркома (ге-маш иоэндотелиома.
1 смаш иоиерици тома) — 9 9
Итого... 23 9 (26.6%)
Соединительная ткань Фиброма 4 — 4
Десмонд Злокачественная — 14 14
। истиоци гома з 3
«Фибросаркома — 4 4
И то । о... 4 21 25 (20.6%)
Синовиальная ткань Синовиома Синовиальная 1 — 1
саркома — 6 6
И того... 1 6 7(5.7%)
Мышечная ткань Лейомиосаркома — 4 4
Рабдом иобластома 2 о
И т о г о... — 6 6(4.9%)
Хрящевая ткань Мезенхима Вискостная хондросаркома — 5 5(4.1%)
Мезенхимома 1 1 2( 1,6%)
Неизвестный ис- Неклассифипиру-
ТОЧНЫ емая бластома — 9 9
(5.4%)
Всего... 61 60 121 doo';)
жировой 1к;н!и. Редкой опухолью жировой ткани, наблюдаемой па шее,
является гноернома, развивающаяся из эмбрион; 1ЛЫ1ых ос га । ков бурого
л ира. ( восоора шои формой является множественный липоматоз («жир-
пая шея-, синдром Маделуш а), проявляющийся диффузным , часто
< вкричным разрастанием жира в подкожной к л ст чатке без образова-
имя капсулы.
J юкачес I венные опухоли жировой т кап и — липосаркомы —-
н.ю подаются редко, см инфильтра।явным ипосаркомы пло । нее липом, иногда характе росюм, редко метастазируют’, растут медле ри tyioi-нно. По
нм
нов I орнымн рецидивами, удаления, зачатков. 11ри других вариантах, особенно видах липосарком. наряду с рецидивами наблюдаются’ отдаленные стали. Линосаркомы
микроскопическому строению выделяют различные варианты липосарком 1 “е" муль 1 и,,е"1Р"’"" рост, ч го проявляется
. ио пин ающими не как следствие нсрадикалыю|о ‘!il.PViZJIblalC |юз1,ик,1Овения новых опухолей из оставшихся мшюдиффереш щрованных
-------------------------------- мел а-щенцированные вариант fa, сйствию. Имеются предложения лечить методами, доводя очаговую дозу до Ре зульт аты комбинированно! о лечения
линосаркомы только лучевыми 6000—(Х)0() рад (60—90 Гр), лучше, чем чисто xnpypi ического.
К опухолям из волокнистой соедини тельной т кани относятся фибромы, фибросаркомы, десмоиды. Из 84 фибросарком (туловища и конечно-наблюдаются
Такой ошибке
стой) только 6 pacnojiai ались на шее, исключительно редко.
Из данной 1 руины опухолей представляют интерес шейные десмоиды. хотя типичным местом их локализации является, как известно, передняя брюшная стенка. Десмоиды передней поверхности шеи, как показывает наш опыт, чаще всего принимают за зоб или рак щитовидной железы и первоначально больных оперируют под л им диагнозом, способствует как локализация этих опухолей (передняя или переднебоковая поверхности шеи, часто над яремной вырезкой), так и относительно медленное развитие. Опухоль характеризуется диффузным инфильтративным ростом и склонностью к рецидивированию, что при локализации на шее, вероятно, связано с невозможностью широкою, радикального исссчсния.
Десмоиды шеи нередко распространяются на смежные анатомические области — I рудную стенку, средостение, что осложняет их оперативное удаление. Рецидивы наблюдаются в 60—70%. Метастазов не отмечено.
Фибросаркомы на шее наблюдаются редко. Мы наблюдали 4 таких больных из 25 с фибробластическими новообразованиями. Эти опухоли характеризуются относительно медленным ростом, довольно четкой отграниченное тью и локализуются чаще в боковых отделах шеи, вызывая компрессионные симптомы (давление на плечевое и шейное сплеюния). Редко они могут давать регионарные метастазы. Основной метод лечения — хирургическое удаление.
Близки к этой I руине злокачесгвенныс спновиомы, развивающиеся ii3 мрчмппяциповапных элементов мезенхимы и располагающиеся в люоои . Мы наолюдали 6
области тела, не будучи связаны синовиальной тканью
больных со злокачественной сиповиомои в области шеи. макроскопически опухоль имеет обычно вид соли гарною инкапсулированного узла. Клинн-чсски опухоль проявляется часто несколькими узлами, огличается неравномерным по времен» ростом (медленным, сменяющимся оь.с хапактсоных особенностей для шейной локализации. Д01 ольш i.ci
бывают pci попарные метастазы (ди отдаленным метастазам (в легкие).
Сосудистые опухоли па шее у опухолей шеи и 25% опухолей из upon людных быть как доброкачественными иемашпомы п злокачес (венными *
.'оставляю! около 10 < всех мезенхимы. Они moi у i лнмфаш помы). гак и (аш иосаркомы в широком понимании).
ояшие из новооора юванпых к соедини гелыю i канной с i роме.
пучка шеи или в т ес । оваTOI о, меняю!
поносных сосудов, расположенных в ... овощною
области шеи эти опухоли имевч вид о р.
различной величины и пло1гюс1н, вдоль сОСУДПС 1 О! с лепешкообра зпо1 о, вания. В отдельнь
В
облаем, в виде
ОС ICC 1Т1О1НЫС вклю 1LI вьн л яд я I темно-красные опу холыо. как правило. । смаш номы in.
бьнь капиллярными.^ и Гемангиомы чаще наблюдаются у
— не изменена, но микросмиш ivurxvnviy ei роению leu нс оI шчаются oi гемангиом других локализаций и могул ернстыми (кавернозными) или смешанными. ’ лиц молодого возраста. Локализация Сошном шеи можс1 быть различной, однако при этом следусз имей, в
. которую принимаю!
за
с":.:е иногда лимфа г ической кне тои. i hc ioi снег ически эти .вязаны с пороками развития лимфатической системы, с задср-развития. что может повести к возникновению
в области шеи. Часто наблюдаются
цов. на плваемые иногда ону холи с
образований в области шеи. Часто паолюдаются у детей. Но нашим данным и наблюдениям других aniopoB. кислотные лимфаш иомы шеи нс зак редко встречаются и у взрослых. Если у детей клиническая картина кистозных лимфангиом шеи характерна и диагноз нс пре (сгавляс! обычно
шмфангиомы шеи (особенно при одиночных кие iах) принимаются за бранхио! сипу ю или эпидермоидиу ю кис I у. Особенное! ыо лимфаш иом шеи является их изменчивость в размерах при различных положениях больного (появление припухлости на шее только в вертикальном положении и исчезновение ее в положении лежа).
Лимфаш иомы шеи. как и i смаш иомы. в отдельных случаях moi уз сочетазься с множественными поражениями и. в часгностщ с ангиоматозом кослей. Практически из данных наблюдении вытекасз’ вывод о необходимое ги чаще прибегать к рентгенологическому исследованию скелета при лимфангиомах шеи. Следуез- отметить, что лимфангиомы на шее могул распространяться в средостение, образуя зак называемую шсйно-мсдиас i ипальную форму.
Гемаш ионсрицитома — сосудистая опухоль, развивающаяся и з перицитов (клеток Циммермана), представляющих собой, возможно, видоизмененные гладкомышечные клезки адвентиции сосудов. Эта форма опухолей. выделенная и изученная A. Stout (1942), встречаезся на шее редко. Гемаш ноперицитомы могут в одних случаях протекать д< орокачеез венно. в других — злокачественно, при этом мало озлнчаясь в морфологическом
оз ношении друг от jtpyia.
Клинически злокачественный варианз гемаш ноперицитомы обычно относяз к аш иосаркомам, куда, кроме i емангноперици том. moi уз бьнь оI несены и ангиоэндотелиомы (гемангиоэндотелиомы): огличизь эти формы друг оз друга возможно золько при морфоло! ическом и зучении опухоли. Характерной особенноезыо ангиосарком является их бурный росз (короткий анамнез), раннее прорасзание окружающих тканей. При локализации этих опухолей на шее проявляется компрессионный синдром в связи со сдавлением жизненно важных opi анов (трахеи, гортани, пищевода).
Миогенные опухоли — рабдомиосаркомы и лейомиосаркомы наблюдаются крайне редко, гак и неклассифинируемые блас томы, хоз я последние составляю! около 1()г% внеорганных опухолей шеи из производных мезенхимы. В эз у i руину мы включали и такие редкие опухоли, как внекоизная хондросаркома, мезенхимома. Большинеiво из них клинически «Ч ai 1 иризую 1ся быстрым росзом, склонное тыо к инфнльI рации окружающих зканий. ранним рснидивированием. Распознавание в болышшс 1 вс с iy чаев основываезся на морфоло! ическом исследовании и возможно после । истологическо| о исследования удаленной опухоли. Результаты
Ви,
лечения больных со июкачсо пенными опухол;.....
химы неблагоприятны. При этом следует более -1UV1 комбинированным методам (сочетанию лучевого и xnpypi некоторых видах опухолей —и лекарственной тепанч.о
ямн из ирон людных мс *еп более часто прибегать >
[И ЧСС КОГО. :i fl пн
Дисэмбриональные опухоли
Бранхиогенный рак. С ущес г вованис данной формы опухоли, связанной ш происхождению с жаберными закладками, в настоящее время рядом авторов отрицается или ставшем под сомнение. В 1959 г. В. А. Гремилов и Р. А. Мельников, анализируя 36 наблюдений, пришли к выводу, что только у 3 больных дна! иоз бранхиог енног о рака можно считат ь достоверным: из 22 больных, подвергшихся операции с лпм диагнозом, у 18 были выявлены метастазы опухолей щитовидной железы, гортани, пищевода и други,х органов. М. Dargent и соавг. представили анализ в 1954 г._77. в
1956 I.— 62 и в 1964 г.— 148 наблюдений первичных опухолей шеи. На основании j । их работ авторы о т рицаюг существование бранхиог ennoi о рака.
Наши наблюдения касаются 46 больных, у которых был поставлен диагноз бранхио! енно! о рака. Лишь у 8 больных этот дна! поз может быть признан достоверным. У остальных больных имелись метастазы рака различных орг анов. Мы склонны признават ь но юлог ичсскую самостоятельность этой редкой опухоли.
I истогсне гически развитие бранхиогенного рака может быть связано с бранхиогенными кистами. При бранхиогенном раке обычно гистологические элементы злокачественного роста обнаруживаются в стенке бранхиогенной кисты [Фал идее в Г. В.. 19711.
Опухоль имеет вид плотного узла, иногда с очагом распада в центре, на разрезе Серова юг о или серовато-розового цвет а. I истологическое исследование обычно выявляет плоскоклеточный рак. Для бранхиогенного рака характерна локализация на боковой поверхности гний, чаще ниже угла нижней челюсти, у большого рожка подъязычной кос in. Опухоль располагается под i рудпно-ключично-сосцевидной мышцей и несколько кпереди от нес. Диаметр опухоли может достигать 10 1- см. Хараккр-
ной считается односторонност ь поражения. Как на ха[ актер!1ый при шак указывают на раннее спаянно опухоли с окружающими гканями (нрораста нис яремной вены и мышцы), в связи с чем появляется ограничение смещаемостн опухоли. Опухоль плотна, бугриста, довольно четко отграничена Метастазы в ближайшие лимфатические узлы наолю гаются редко.
Рост бранхиогенного рака медленный или относительно медленный. При развитии рака из нрсдшесiвовавшей бранхиогсниои К1к,Ь1 1 быть выявлено изменение кис г ы — уплот пение, спаяние с окружающими
можс г быт I» пост авлен
шеи. 4л я
Выя1ыснис в iiyHKiaie
тканями.
Диа! иоз бранхио! еннот о исключения мс т ас т а г и чес кой диагноза бранхиог енного рак: ског о исследований опухоли г элсмсн г ов злокачсст венног о
гической структуры опухоли не исключиит ее л>е i.ic 1... Даже I ис голо! ическое исследование удаление > < \ м л jic возможность уверенно поставить диа! но < о| . е _ обнаружение опухоли в с1с1,ке_ ..епничи
шаг но в
каком-либо органе, позволяет поставить
Наиболее рациональным методом ле* хирургическое удаление опухоли, при оц цс |Сс
снаянип с грудипожлючичио-сосцевпднои ........
В
бо IЫП И нс 1 нс Pl opanxnoi chiЮ! о бранхног снног о
э лучевое (дистанционную гамма-терапию), в ле ! \ кагы вал ось. что результаты лечения объясняется включением в группу поражений лимфатических узлов
плохие, что метастатических
",е"„ ..в-..и и ное 1счеиис (лучевая терапия и операция Крайпа) может привести к дпнельиомх излечению. Эю наблюдается при медленном хч’ю опххолн и длительном отсутствии метастазов в регионарных узлах и
(плаченных органах. _ г
Invrnc опухоли men из группы диезмориопальных наблюдаются исключительно редко. Так, Г. А. Рихтер (1966) и другие описали случаи уопдомы шеи. Аналогичную опухоль наблюдали мы. А. Е. Кучеренко и Т \ Кацощук (1961) описали тимому под углом нижнеи челюсти у края 1 рудино-ключично-сосцевидной мышцы, размером 7x5 см. Заболевание протекало с миастенией, исче нувшен после оперативного удаления опухоли. В 1954 г. В. Castleman из группы дистопированных тимом выделил ангнофоллнкулярную лимфом). Возможно. приведенное наблюдение относится к ангиофолликулярной лимфоме. Е. М. Малыгин (1978) приводит 33 наблюдения ангиофолликулярной лимфомы, из которых в 7 —опухоль локализовалась на шее. Мы наблюдали одного больного с данной формой опухоли. локализовавшейся парафаришсально. Е. М. Мальв ин расценивает аш иофоллнкулярную лимфому как своеобразную доброкачественную опухоль из сосудистой и лимфоидной ткани, гистологически харак I еризующуюся отсутствием структ уры лимфа гическо! о узла, наличием сосудов внутри фолликулов и необычной васкуляризацией межфолликулярной основы. Однако в полной мерс характер данной
опухоли не изучен.
Опухоли, развивающиеся из добавочных образований (срединных и боковых) щитовидной железы, будут описаны в главе, посвященной опухолям щитовидной железы.
OII5 ХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ
Эти поражения наблюдаются очень часто и вызывают затруднения при дифференциальном диагнозе неопухолевых заболевании (лимфаденитов), а также внеорганных опухолей шеи. В группу опухолевых поражений могут быть включены поражения лимфатических узлов при гемобластозах и метастазы злокачественных опухолей. Поражение лимфатических узлов шеи при гемобластозах, особенно при лимфогранулематозе и гематосаркомах. наблюдается весьма часто.
1ак. при лимфогранулематозе поражение шейных лимфат ических узлов наолюдается в 60% случаев. При этом может возникать как изолированное поражение шейных лимфатических узлов, так и сочетание с поражением друг их групп узлов (подмышечных, медиастинальных, паховых, ^брюшинных) и селезенки. Заболевание наблюдается более часто у лиц 20 — 30 лег лиоо старше 60 лет. Болеют несколько чаще мужчины.
В начальном периоде заболевания лимфатический узел или группа увеличенных узлов имеют эластическую консистенцию, не достигают слишком больших размеров. В дальнейшем образуется единый конгломе-раг, состоящий из узлов разной величины и плотности, нс спаянных л* 4 । сооои и кожей. Процесс нередко имеет двусгорониюю локализацию. *
I •Kn|)U,,IIR с,1М,,юмы кожный гуд, Слабость, гюгдивоегь, повышение Кипит?! IluieP'1 anneiHia — в начальном периоде наблюдаются редко, •жени* пЧ ИС ,,9ОЯИ;|С1,ИИ зависят от стадии и формы заболевания (пора-IIdh к?м* ,Н_,1,Ь1х 1 Рупп углов и селезенки, скелета и вну i рспних органов).
> оишис явления могут о i сутст воват ь пли быт ь выраженными.
ЮК
Выделение каких-либо форм в зависимости ог локализаиии (шейной медиастинальной, висцеральной, косгной и др.), как предполага юсь ранее' в нас гоящее время не принято. При лом подчеркивалось что гггейн я форма заболевания, будучи локализованной, прогекает более медленно Однако такое гечепие свяшио не с локализацией, а со стадией процесса В гечепии заболевания отмечаются ремиссии и периоды ухудшения Постепенно периоды ремиссии становятся короче, рецидивы наступают чаще, в процесс вовлекаются новые i рушил лимфа гических узлов внутренние органы и заболевание переходи i в генерализованную фазу.
При лимфосаркомс гакже нередко наблюдается поражение шейных лимфатических узлов. Последние могут быть поражены первично или при развитии первичной опухоли в других органах (в носоглотке, миндалинах и др.). В последних случаях процесс как бы сразу приобретает генерализованную форму. У части больных [по данным Кругловой Г. В. (1975)___в
38,4%| наблюдается лейкемическая картина крови. При поражении лимфатических узлов глеи последние увеличены, плотны, часто образую! большие конгломераты. Иногда отмечаются быстрое увеличение узлов и компрессия близлежащих органов. Могут быть поражены и другие (кроме шейных) лимфатические узльг (подмышечные, паховые). Общие симптомы (повышение температуры, слабость, потливость) наблюдаются реже, чем при лимфогранулематозе. В лейкемической фазе картина крови сходна с острым лимфобластным лейкозом или хроническим лимфолейкозом.
При ретикулосаркоме также заболевание может начинаться с поражения лимфатических узлов шеи. Они приобретают вид плотных образований, первоначально не спаянных друг с другом и окружающими тканями. Однако вскоре узлы увеличиваются, сливаются между собой и с окружающими тканями в единый несменяемый конгломерат. В дальнейшем они спаиваются с кожей, последняя приобретает синюшный оттенок, истончается и изъязвляется. Рост узлов может вызвать компрессию органов шеи с явлениями нарушения дыхания, дисфагией, застойными явлениями. Сдавление шейных нервов вызывает резкие боли и соответствующую симтоматику. После периода локального поражения наступает генерализация процесса. Поражаются другие группы лимфатических узлов, внутренние органы, мягкие ткани. Вовлечение в процесс костного мозга ведет к лейкемизации по типу острого лейкоза (миелобластного и хр.)д
Вариантом ретикуло- и лимфосаркомы (по течению заболевания) является болезнь Брилла — Симмерса, выделяемая в прошлом в самостоятельную форму поражения лимфатической системы (гигантская фолликулярная лимфома). Самым частым проявлением этой боле ши бывает увеличение одного узла, часто шейной группы, длительно остающегося без изменения. Однако спустя несколько лет течение процесса становится типичным для лимфосарком.
При дифференциальном диагнозе важно помнить о возможноегтг поражения лимфатических узлов шеи при лейкемических и алейкемических формах лейкозов. При хроническом миелолейкозе лимфатические узлы в том числе и шейные, мог ут быть не значительно увеличены, но они остаются мягкими п не спаяны с окружающими гканями. При хроническом лимфолейкозе, особенно в первой фазе заоолевания, лимфатических узлов, не сопровождающееся полевыми ощ\ щы г . является основным симптомом. При лом увеличение шм(|ыгиксю узлов редко носит г енерализованпый характер, а
группа у-,Л0„.» чпе1и.к п, уи...1,пе,1. Пра.ш -.ому Р.;. по nun., ншо в этих случаях снособствуег гщаге гытое гемато гог и
ИИС больных. - iumyiau
В вопросах диагностики и особенно лечения г емоо гас ою е по пнем лимфатичсски.х узлов шеи следует орггегггировагь<я а с литературу [Лорис Ю. И.. Поддуоная II. В., . п ip
Поражение лимфатических узлов шеи метасз азами { 1окачсствснны\ опухолей
Поражение лимфатических у злов шеи метастазами июкачес i венных новообразований головы и шеи. их частота. локализация, закономерное! и метастазирования изложены в разделах, касающихся первичных опухо-ieii. .
Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические \ злы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литературе в последние годы посвящен ряд работ [Bainep Р. И. и др.. 1968: Фалилеев I . В.. 1971; Виорин Б. М., 1975; Федотенко С. П.. 1978; Медведев В. С.. 1978: Holmes I'.. 1 onls L., 1970; Banie J. el al.. 1970: Krajci M.. 1976. и др.|. Гак. С. П. Федотенко (ВОНН \МН СССР) подверг анализу 224 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Инсти-Т\ г медицинской радиологии АМН СС( Р)—120 больных. Ио отношению к больным с внеорганнымн опухолями шеи эта группа Составляет 10%. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладаю! плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные. Железистые формы чаще о тнося тся к скрыл о проз екающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62—67%. При этом наиболее частой локализацией первичных опухолей являются опухоли головы и шеи. Однако более чем в 30 % первичная опухоль ос тает ся нс выявленной. Заслуживаю г внимания результаты лечения этой i руппы больных. По данным С. П. Федотенко, грехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5%. а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы. 6,2%. При невыявленной первичной опухоли трехлетняя выживаемость составила 22%. Таким образом, больные с метастазами в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли требуют целенаправленного обследования и индивидуальных методов лечения.
Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе.
Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на юно!рафоанагомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи. особенностях лимфатической системы и закономерностях мета-сгазщ )вания при различных формах и локализациях злокачественных опухолей юловы и шеи. Сведения о топографии фасциальных листков и Ф\ 1 1яров приводятся в руководствах но анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем, что па шее выделяются поверхност ные и глубокие у 1лы [Андрюшин 10. Н., Вы реп ков 10. Е.. 1967|. Из первой группы шмфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Груши передних п<»вср-НОС1НЫХ узлов вд,оль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.
1аще Bceio метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, ылс|аю1цие кнутри от поверхностной фасции. Схематическое изображены их вреде J авлено на рис. 76. Основной i рунной глубоких лимфатнчс- 1ЯЮ1( я у ин*! вдоль внутренней яремной вены. Они подра щс-1,14 1 11 * н< Р'\Нис ‘Под основанием черепа), средние, или ^главные узлы 11 И 1,1 4,1,1 ‘‘Юоров (от уровня впадения общей лицевой вены во » 1 рентою яремную до уровня пересечения этой вены с лонагочно-
I ш
1Ь. Глубокие лимфатические узлы шеи.
I—верхние, ере тис и нижние узлы вдоль внутренней яремной вены. 2— передние окодоор! шшые: иред| ортнные. предшиювидныс, нред|рахса и.ныс; 3— боковые oKo.ioopt.nnibie; 4 — узлы боковою ipeyio н.ника шеи верхние (вдоль добавочною нерва) и нижние (вдоль bcibch подключичной артерии)
подъязычной мышцей) и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы). Другие глубокие лимфатические узлы шеи pacno.iai а юте я впереди и ниже подъязычной кос! и и представлены околоорганными узлами, являясь рсч попарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Раыичаюг передние (пред гортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфа гические узлы.
Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играю I и лимфа гические узлы бокового треугольника шеи. распо зн ающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и углы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя I руина распола! ается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного силе гения. Передние околоорганные узлы, нижние ярем ные и нижние узлы бокового Tpeyiольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 76), являющийся для опухо ieii mhoiiix органов головы и шеи вторым барьером.
При xnpypi ичсском лечении метастазов необходимо исходны. и < четких представлений об особенностях ме гас газирования юн и hi иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В нача ie <bocio развит ия ме тает ат ическая опухоль оказывае1ся вн\ три одного фасция н»
IH
79. После рассечения фасций ио средней линии шеи и ио верхнему кран» ключицы нсрссск.по Г НОЖКИ I рудино-ключично сосисви июи мышцы. Отодвинув кверху клс1ча!ку бокового треугольника шеи и kjici ч;пк\. окружающую внутреннюю яремную вену, последнюю прошивав*г и
пересекаю 1 на уровне ключицы.
ною футляра и можел быть удалена вместе с ним наиболее аоласгнчно. Футлярное I ь дае г возможность использовал ь ме годику опера i hbhoi о вмешательства, при которой препарат выделяется за пределами ана оми ческою футляра, содержащею опухоль. При прорастании оп\холи в слепку футляра операция должна оыть расширена. В \ир\ pi и inKi t лечении метастазов moi ут оыть использованы веско п»ко ва| и*
ций.
клетчатки в
описанная автором в 1906 I., широко приме
редняя линия шеи, ключица, нижний полюс околоушной с
]. ВХОДЯ! I ру дино-к ночично сосцсвн и а щбавочный нерв, по pie постам с ион
клетча тки и лимфа i ичсских узлов мышца пая
пнжний полюс
80. Рассекаю г фаышк» вдоль переднего края iрапециенидноп мышцы. Всю клетчатку Вместе с пятой фасцией шеи выделяют и поднимаю! кверху.
сгенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней — пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.
(>перадмю Краила необходимо Производить под наркозом. Из предло-л енных многочио кнных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Марлина или Краила (рис. 78). После мобилизации кожных лоскутов в укатанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи oi края нижней челюсти до грудинного конца к почины. Затем рассекаю! фасции вдоль ключицы, отсекают ножки । ру щно ключично-сосцевидном мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяю। клетчатку боковою треугольника шеи (рис. 79). ’ассека-ю| пятую фасцию шеи, выделяют и поднимаю! кверху' все ikhihi. На дне рапы остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Да лее иссечение тканей ведут вдоль переднею края трапециевидной мышцы ри О) 1 Шершню гавсршаю1 резекцией нижнего полюса околоуннюи ' 1ЮШЮЙ । с 1е 4ы отсечением i рудшю ключично сосцевидной мыишь!
-au.-iiiuiioio отростка, пересечением тканей вдоль крач нижней челюсти, 114
81. После рассечения сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы выделяют, прошиваю। и пересекаю! внутреннюю яремную вену, [алее следуе! удаление в едином блоке клетчатки подчелюстного треугольника.
удалением клетчатки подчелюстного ipeyi ольника. Под основанием мере на вторично нерееркаюг внутреннюю яремную вену (рис. S1).
Операцию Крайла обычно производя! с одно!! стороны. Пос ic нес отмечается значительная деформация шеи. наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2—3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серье шые ос южнения Учитывая ото, ряд хирургов во время операции Край за отступаю! oi классической методики и выполняют зот или ipyiott вариант, нагывля ею операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохрлне пин внутренней яремной вены или । рудино-ключично-сосцевнднон мыш цы). При атом норой нарушаются основные принципы ао частичное!!! ( лм Крайл никаких вариантов и типов операции нс описывл i и не ред
По нашим данным, операция Край ла покагана при множее пвлин метастазах в глубокие лимфагические узлы шеи пли при Mii.ui.ia
ih
к •
К2. Ph tpc 11.1 MM.II При «|>.|( НИ. I 11.110 (|»s I JIMphOM IhtC'ICHlIlt lllcillKHI К HI •I.Hill I IlHlCpt *1111.111 p.l ipc I 11.1 2 CM НИ КС IIIMvIkIO Края НИ MICH ‘ICIHKIH <»1 Пару ilioiu I p.lЯ 1РУДИЦОЧ IIO'III'HIO Cot 11С1111Д1ИМ1 М1.ПИЦ1.1 IO ПОДПОР0 lO'IIKHI («6 I It I II
Hl |>llll 1 IMII III p.l tpr I ||| \k Ll ill. I HCII MCliOclll I. llap\ klion HO l.KC l|»\l’ 1,0 I IIO'IIVHIO < «К lf< hit IIiiHI М1.ППЦ1.1 (a) I loc IV MolHI lit l.illlill kO I Н1-1Х >«’* K> ion Olip.l H I •
iM IMK'P Illllolllioc 11(111 , l|i)ipi.HO4 Illi 11.41 1 iloll Ml.llllilill ПИ И, Il С И |\И‘1ЦНХ ip.lHHU.lX
11 mini i pan ipyjytiio-i iio*iii*iiio v ouiciih рюн Mi.iiifij.i средним, ниши шеи. i. iio'iitibj. НИ Л НИИ I p.HI Illi Hl II ‘It * not lit Mil, hp.KHOH IIIHIIl H link,I I.(HLI p.1 »|4 H.I «|'.«сции
III pi I p.11 I < *|t Hill Л |||.H llllll Hi I i 4. Г1.Л1О I H III ргнм H.IH.IIO I k’C I I \ IT?M H.Ips I HS u
up. ih\io иену (и)
Х4. По средней линии шеи рассекают поверхностную. вторую и гретые фасции шеи. Фасции сдвигаю! и обнажают i рудино-нод ъя яичную мышцу.
клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномо-меитио с двух сторон, что также является положительной стороной.
Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необ-содимо соблюдать несколько условий: 1) при мобилизации кожных лоскутов нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата была подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических июв, в которых могли бы развиться метастазы, включение се в 1,1 1ЯСМЫЙ олок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции, 2) после выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы из г. iai<i шща необходимо максимально отвести ее (см. рис. 85). Для лого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому обязательно участие 1 cneieiiia, 3) в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей dpoenibi пки (коршкая шея с обильным отложением жировой клетчатки) они тик- мышцы нс позволяет свободно иссечь клет чат ку боковою мшпн?711 Нслссооора шо пересечь внутреннюю ножку или обе ножки
11 1,1 ,и °° ,С| ',ае| выполнение данного лапа операции. В конце оиср.нши мышцу сшиваю!.
’baJiHri'n ,Ю1 ** *b,BacI ’ 41 ° ври»ивопоставлять операцию Крайла и I» 1 lapiiuc иссечение шейной клетчатки не следует. Для гой и
I IX
85. Максимально oiihiiib.iiot ..рудино-клюш....о-соспешнюю мышце.
Обнажаемся фасция, прикрывающая шейпею клетчатке имеете е поври юческими сосудами и узлами шеи. Н.п к ио............теп в поперечном
папран leilHH рассекаю! фасции шеи до внутренней яремной вены, ее обнажаю! и освобождаю I oi окружающей к lemaiKii (.1 . вмее е е * клетчаткой в едином блоке удаляю! клетчатке и шоковою трее iо пашка шеи (б).
86. Иссекаю! шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Иссекаю! пятую фасцию шеи (лестничных мышц) до места расположения добавочною нерва.
. -л-----~ I'J
клетчатки выполнено при раке гортани, оболочки полости pi а. околоушной слюнной Лх.....
чегкис показания, перечисленные гла мы производим значп!елыю з-футлярное иссечение шейной щитовидной железы, слизистой 1 железы, меланоме у 410
Гаким образом, по эффек-райла, если опа выполняет-
1 уоы
нижний
при подозрении на узлах. При юка nt LniHii 111 с । адии или “oioipHicnaimo па меюг.м.
в подбородочпы \ II
при в
одпиочного узла, й сонной apiepnn
драила.
87. Выделяю! (обивочный нерв, k.icriaiKy. icк.ini’ ю no 1 ним. laxHaH.i ВИЮ! НИННСЫМ, ПОД I Я! IIBalO 1 КИПП II HCeCKaiOl в С lllll.’M ом Рассекаю! околоушную фасцию (в рамке). прошиваюi н ре<еинр\Ю1 ннжнин полюс околоушной слюнной железы. Далее иссечение к icriaiKH веду! вдоль наружной иовср\ноС1И taincio орюшка (вчорюшьо » цы. Ткани сдвигаин в направленни к нир^жнон новерхнос i и нн\1р<ликл1 яремной вены, при лом сохраняю! целое п. ч плко в (обивочного нервов. Гшзтелыю иссекаю i клстчл1К\ в оо ьк и • • общей сонной apiepnii. Нар} кило сони\ ю эр^срнК) перс»я пинаюi. koi ia шейную KieriaiK\ иссек.hoi о (повременно с } (алепном и ih»hi опухоли. Да ice иссекаю г KJierini Ky. рае ио ю .клик ю нюп. подюнычно ю нерна.
V.1,1 л ||(l J I J |П|( и 1
* 1l.lt | II H II Hl p( НИ И.III.Ill» |
• Ipoion no rti ||UL I Il(„j t
no I'lc lioi I Hoi о I pcs I (» II.Hill ,1 ||.I I
и iii pccck.noi ihijchvio артерию. ’•“IIHon I ( ц H.|
ins OpiOHIHOll I lepe к скан» i
K В pans iim. iHi ip< надj|4h, ipu„ v H..IUI I PS .инн» | 11ИЧИЧ1Ц, I Ml Hlnn uion » О па ими , CH s lotn.iMii Hin.iMH i I ps
< «‘iV'iik n> iicpimi.iH urioi нрпкры Miaiiiin Ц, koiops'iQ но цини.ii<> i HCi. 1П11О llo ( l. н 11ЛЧ1ЮН М1Л1НЦ1
92. Максима паю 01 гя| hiuhoi грудипо - ключично - сосцевидную мышцу. Выделяюj добавоч-iii.iii нерв, приподнимаю г его в из под нею иссекаю i клетчатку Далее клеганку удаляюi вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне верхнею края 1ЩГ1овид-иого хряща) и наружной поверхности ыднею брюшка дву-брюппюй мышцы. Персвязыва-Ю1 и пересекаю । лицевую
93. Иссекаю! клетчатку подчелюстного I peyi одышка вместе с подчелюстной с ионной железой. После этого аналогично удаляют клетчатку с про i ивоио южной стороны. Операцию заканчиваюi иссечением клетчатки подборо-дочпо! о I peyi одышка.
. Операция В а па ха. Эта операция, описанная в ряде руководств и все етцс широко используемая при различных локализациях рака но нашему убеждению, нс должна часто применяться в связи с особенно т я-ми лимфообращения органов юловы и шеи. Этот тип вмешателиства мы выполняем лишь при необходимое'! и расширенной биопсии или пою зрении па метаста з в подбородочной области при раке нижней i убы I стадии (< м главу V. стр. 137).
Следует отмстить, 410 оттисанпые виды операции имеют особенности в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной желе зы, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Опп также описаны в методических рекомендациях, подтоiовленных нами в 197К г.1
1 Начес А. И.. Фалнлесв Г. В . Магякнн I . Г. Радикальные операции на шее при метастазах злокачес i венных опухолей юловы и шеи Методические рекомендации.— М., 1978.
Под названием «рак губы» обычно имеют в виду новообразования, которые во шикают в области слизистой оболочки красной каймы. В эту групп) опухолей нс следует включать новообразования, развившиеся на коже рядом с губой, так как их гистогенез и течение совершенно различны.
Рак губы встречается часто, ошибки в диагностике нередки, а методика лечения многими врачами до конца не изучена.
Волгине того, многолетняя консультативная работа в ВОНЦ АМН СССР и обследование больных, направленных сюда из различных областей и республик, убеждают в г ом. что многие вопросы диагностики и лечения рака губы остаются малоизвестными не только для начинающих врачей, но и для специалистов. имеющих большой опыт хирургии, онколог ни. литературу '. в изложить свою г у бы.
По данным
раком губы с 1970 но 1979 г. на 100 000 жителей составляла: в 1970 г.—6,1, в 1974 г.—5,8. в 1975 г .— 5,7, в 1976 г.—5,7, в 1977 г.—5,5. в 1979 г.—5,4. По отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы в 1977 г. составил почти ^(с и по частоте занимает 8—9-е место. Из приведенных данных видно, что главным образом
Эг о обет оягел ьст во. том числе и инструктивны точку зрения об особенное
несмо।ря указания.
в стоматологии, на имеющуюся побуждаст нас и лечения рака
Н. П. Напалкова и соав. (1978—1981).
частота рака г уоы в последние годы уменьшается i счет снижения заболеваемости у мужчин (кроме
гаком
преимущественно оо этой локализации. Рак верхней губы наблюдается редко и по отношению к раку нижней губы составляет 2—5Г7 (рис. 94). >гому факту дается много, однако достаточно удовлетвори-По-видимому, существуют тканевые особенности служаг причиной недостаточной защиты ее против
нижняя губа, полому мы будет говоригь
нижней I у()Ы
ния пси губы oi'iacm можно объяснить верхней губой и областью углов рта г т.ишш "-Р’ "° ° "С с‘ндас' Достаточной естественной ‘Н'ВНЦ.ОЬ. оы нижнюю 1убу —более активную и но.нв.ж.
что частое поражение раком
тень малым но сравнению с количеством сальных желез. Их ______________j смазки, которая
Н jm i.ony долевые пронес И. И Ермолаевым (по лип
сы. В 1977 !. ин I омиг сг а), I
।руина изучив р
во главе
Ьи‘> uioi р.|фн'1сс1 ив yi а кнель “дшей м0|1О1Тмфн11 цыбы , lliHHitii.il !‘>7к 1
р;нм)| но ii.ic 1ОЯ1ЦСН Л . I одорожа И. М.
проблеме приведен в недавно *ак нижней lycn.i.— Кишинев:
фнкацни предракоОьВс боле шей губы нраь гическОго hcikvii. зования следующий холевых процессов Красной каймы губ:
ра фас чала и предложила дли вариант классификации предоггу-
Д. Процессы с высокой частотой озлокачеспг1еиия (Облигатные)
1. Бородавчатый нредрак.
2. Ограниченный гиперкератоз.
3. Хейлиi Манганогги.
Ь. Процессы с малой частотой о oioK.riecпиления (факул1л.1 инные)
I. Лейкоплакия веррукозная.
2. Керагоакан।ома.
3. Кожный poi .
4. Папиллома с озлокачес гвленпем.
5. Оротнно-я тенпая и i инеркераю! ичсская формдй красной во рынки и плоского лишая.
6. 11ос глученой хейли г.
Указанные формы предонучолевых процессов красной каймы i уб подробно описаны в книге А. А. Машкиллейсона| Здесь мы кратко остановимся лишь на наиболее Часто встречающихся формах.
Oi ран и чс н н ы и 1 и гн ргериточ. ("Три гиперкератозе происходи! нарушение нормальною физиологическою ороговения, развивается дегенеративно-пролиферативный процесс. Мальпи1исв слой при лом своеобразно изменяется, происходит частичная дискомплексапия клеток, увеличивается их объем, учащаются митозы. Очаговый гиперкератоз проявляется в виде продуктивной и деструктивном форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, koi да в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами па красной кайме. вдру!их — участки iинеркератоза с шиповидными роговыми выступами (рис. 95). Из них иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожныь рог. Нельзя забывать, что участки роговых разрастаний при очаювом гиперке-ратозе прикрываю! рост эпителиальны^ клеток в глубину. Дсс1р\ктивныи формы очагового i инеркера i о за (jpm роплакии) харакюри зуются появлением на красной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается буквально до 2—4 слоев клеток. Параллельно с дсст рук 1 ивными происходя i и нролифера гивные процессы: но краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты (см. рис. 95).
Папилломы обычно четко отграничены и вдаипся в толщ\ губы. Поверхность и,х ворсинчатая или шероховатая, чпо1Да покрыта роювьп.т массами — папиллома с opoi овенисм. При папилломе осооснно выражен описанный выше пролиферативный процесс. Папиллому |убы с тедует рассматривать как прогрессивное предонухолетзое заболевание с neoopain-мым процессом, весьма склонным к переходу в рак. 1акою же мнения придерживаю гея многие клиницисты [Раков А. И.. 1952, и ip.I- Лбчешк папилломы состоит в ее хирургическом удалении или криогенном воздей
ст вин.
Факультативные предопухолевые процессы губ развиваются медленно, красная кайма теряет свои обычный блеск, ciuhobhio i\c.юн, <.ухой. эпигелпалы1ый покров шелушится, трескается, грубеет. При наличии лих процессов, а также при диффузном дискерагозе прежде всего нес I бросить курить и провести санацию полости рта. Лица, работающие на открытом воздухе, должны систематически смазыв.нь красную к*шм\ i\o маслом, лучше всего сливочным несоленым.^ I с nt при упорном к ilihih наступают рецидивы, следует перейти на раооту в зак[ >по При прогрессировании процесса показано иссе ешк красной каимк последующей! пластикой слизнсгон ООО 1ОЧКН .и-юк* ’
1 MaiiiKiuiJieiicoii V I Ipe Цмк ь р.сиой к..иуы i vo и . ih ш. нж .• ючкп Рм М Медицина, 1970.
94. Рак верхней губы I стадии, л. тофц । н 1Ч форма. Отмен» появилась 3 мсс йазад. ей Пред шествовал герпес.
95. Гипсрксраю; ннжйей i убы
а — продут 1 пиная форма (участки лейкоплакии чередуются с ротными вне!\ ii.imii): б— iccipyнвинная форма । нперкср.1 т о та п сочетании с красЗтой жирыи-кои.
। ииеркерагоз в зависимости от размеров, локализации и расиросiраиенно-С1и можег быть подвергнут элсктрокоаг уляшы, криогенному воздействию с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. Перед началом лечения очаювою дискераюза необходима биопсия.
Микроскопическое строение рака губш. В настоящее время i нс i ологичс-ские формы рака губы классифицируюгея по Международной гистоло-и-чсской классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 (она приведена в следующей главе). Обычно из многослойного плоскою лппелия красной каймы i убы возни|1аел рак, коюрьн им.ее-1 строение и юског елеiочного. Кожа и слизистая оболочка преддверия полости рта поражаются обычно вюричпо. По наЩим данным, плоскоклеточный раь гуоы бывасч орог овевающим в 80,5%, но сведениям А. И. Ракова (4952)—-в 95%. (>рог овевающий плоскоклсг очный рак рас гет сравни i слыш медленно, иногда распространяясь больше по поверхности и мало инфильтрируя подлежащее гкан.и. Метастазы чаще всего развиванием поздно. Нсорого-всн.погний наоскокле г очный par характерн гус i ся быстрым и : ьязвленнем, И!н|)11лы pa i ивным ростом н ранним разтиием метастазов в регионарнььх нимфатнческмх узлах.
I2K
96. Ранняя форма рака нижней губы. На поверхности корочка, покрывающая безболезненное у пло1 пенне.
97. Рак нижней губы в области угла рта.
98. Рак нижней губы I стадии. Плоское плотное новообразование, напоминающее родимое пятно.
97
Клиническое течение рака губы разноооразно и ооусловлено клинической формой. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и оолынс проявляется местными и регионарными изменениями. По сравнению со злокачественными опухолями слизистой оболочки полос i и pi а рак поы
отличается мены ней злокачественностью.
Ранние формы рака губы протекаю! почти оесеими томно. и в значительной мере их геч холевыми шболеваннями.
развивался на
унлот пение, напоминающее с i рун преувеличивает ся. Если поверхностные роговые
вания. Вскоре лог десрект оня! опухоли ут олщаю гея и образуют
\ 13 in 1 ь. ч I о чае к> и i Kaiii. новооора ю
здоровой
• небольшой вл юкооора шыи венчик но >еie in и. ощупыванием сначала норовой
пнем ее массы двумя пальцами, го нача 1ьныс
врача.
99. Распространенный рак нижней губы. Опухоль инфильтрирует умы рта. щеки, кожу подбородка, нижнюю челюсть (больной длительное время не обращался за медицинской помощью).
Раковая опухоль нижней губы обычно локализуется несколько в стороне от средней линии, в углах рта возникает редко (рис. 97). Развитое рака нижней губы может происходить двояко: в виде опухоли, имеющей сходство с родимым пятом, бородавкой (рис. 98) или в виде трещины губы. Иногда злокачественная опухоль очень медленно увеличивается и ее инфильтративные свойства не проявляются. В других случаях инфильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину губы, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют процессы распада и вторичная инфекция. Если лечение не осуществляется, го инфильтрация распространяется на кожу подбородка, нижнюю челюсть, в толщу щеки; нижняя губа разрушается, обнажаю гея зубы (рис. 99).
Рак губы условно подразделяется на несколько клинических форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы, когда папиллома округляется, па поверхности се появляется изъявление и основание с।аловится инфильтрированным, плотным и безболезненным (рис. 100). Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность.
бородавчатая (фуги озная) форма развивается на почве диффузного продуг тпвпото дискератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе (рис. 101). В дальнейшем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту. Процесс длится долго, посгепенно увеличивается ипфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли. Две описанные формы рака губы выделяются в группу экзофитных опухолей.
1 лщофи । ным опухолям рака губы, протекающим более злокачественно с h lVci отнести язвенную и язвеипо-инфнлыратттвнуго формы (рис.
° Язвенная форма рака губы развивается часто на фоне •рнтропыкип it других видов деструктивного дискератоза. Язва углубля-<чся, принимает неправильную форму с неровным дном. Края язвы приподняты цид уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При HiMii.iBaiinn । .вд ос ию тешенная, г рая и основание ее плотные и границы рилыранпн теряются в окружающих тканях. При присоединении I . , В1 н 11 ‘Н1 ‘,к явлений возникает ооле nienirocT ь. Если опухолевая ин-
I аиим выражена сильнее процессов деструкции, устанавливаю г ВО
100
in 1
100. Папиллярная форма рака нижней губы III Стадии (после излечения первичною очага методом гриодесчрукции развился мел ас газ в правой подчелюстной области, в связи с чем была произведена операция па шее).
101. Бород.нзчазая форма р.п.а нижнем губы II сидим с распространением па кожу подбородка.
102. Язвенная форма рака нижней губы II стадии.
Ю2
103. Я звенню-инфнлы pa i ивная нижнеи губы III стадии.
форма рака
103
104. I данные направления опока лим фы о г нижней и верхней |у6ы к pein опарным лимфатическим узлам.
язвенно-инфильтративную форм) рака [убы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше размеров язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Некоторые авторы описывают еще переходные формы рака губы, однако эти клинические формы касаются преимущественно уже распространенных процессов.
Рак [убы в поздних стадиях при экзофитной и эндофитной формах имеет мною общих черт. При раке губы, оставленном без лечения, язва своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку полости рта, разрушая их. Через образующийся дефект губы вытекает слюна, кожа мацерируется, присоединяется воспалительный процесс, усиливается распад тканей. Затем процесс распространяется на нижнюю челюсть и щеку. Метастазы, появляющиеся в подбородочной или подчелюстных областях, прорастают в нижнюю челюсть, кожу; образуются большие инфильтраты, распадающиеся и кровоточащие? Нарушается питание и развивается истощение, больные не могут находиться в обществе.
Метастазирование при раке нижней губы происходит преимущественно лимфогепиым путем. В подсли зистом слое нижней i убы лимфатические сосуды образуют большую сеть, откуда лимфа опекает в регионарные узлы (рис. 104J. При этом имеются miioi очислепные анастомозы, коюрые пересекаю» среднюю линию и направляются в обе по;1Ч( постные области. Указанное обстоятельство обусловливает весьма важные выводы. Прежде всею при раке средней трети нижней губы или участков, расположенных рядом со средней частью, могут развиться Meiaciaiu в лимфатических узлах шеи с обеих сторон. В этих случаях хируpiическое лечение регионарных метаста зов может считат ься радикальным, если в зону иссекаемых тканей включаются лимфатические п*| с обеих сторон. Для нижней i убы регионарными лимфатическими ' з ыми являются подбородочные, подчелюстные, лицевые, околоушные, 1луоокис шейные (средние яремные).
4- i ас i а шроваиие при раке i убы выражено неодинаково, зависит от i in n ii.iiocih ыио зевания, дифференцировки опухоли, возрас i а больного. ,1<м naiioii опухоли развиваются множсственные метастазы в
ci попарных лимфа । н‘|еских узлах. И, наоборот, бывает, что раснростра-Ю
105. Частота пораженки раком нижней и верхней губы (по нашим данным). Метастазирование в pci попарные лимфатические узлы.
I-— под чел юс । ныс (52%); 2— подбородочные (8%); 3 — подчелюстные. подбородочные
(15%); 4— околоушные (3%); 5 — глубин нс яремные (22%). Двустороннее метаста зир< манне в 16%.
ценные запущенные злокачественные опухоли нижней губы не дают метастазов в лимфатические узлы. Обычно метастазирование сначала происходит в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах наблюдаются реже (рис. 105). По данным ПИП онкологии, метастазы рака нижней губы локализовались в подчелюстных лимфатических узлах в 59,9%, в подчелюстных и подбородочных — в 15,4%s в подбородочных — в 4,9%, в поверхностных и глубоких шейных — в 19,9%. В 23,4% установлены двусторонние метастазы.
От верхней губы лимфа оттекает по распространенной сети внеорган-ных лимфатических сосудов и узлов в несколько групп лимфатических узлов, но преимущественно в подчелюстные и глубокие яремные. И ног i,a отток происходит во вперед пушные узлы (см. рис. 104). Особенности лимфообращения могут быть одним из факторов неблагоприятно!о течения рака верхней губы по сравнению с таким же процессом на нижней губе. Следует отметить, что в лимфатических узлах в области ияиоа лицевой артерии, у нижнего края нижней челюсти нередко развиваются метастазы при раке как нижней, так и верхней туоы.
Кроме указанных путей, некоторые ап юры описывают огток лимфы oi наружной цччи нижней i убы через подбородочное отверстие в нижнюю челюсп.. К 1иническ1к nao.ik гения не подтверждают лих рассуждений. Обычно рак нижней губы, первичная >п\ и метастазы распространяются на нижнюю челюсп» путем непосредственною прорастания
Сопутствующий воспалительный процесс при раке губы члао вс к ствие бактериальной инфекции вызывает увеличение pci попарных шмфл тических узлов. Это необходимо учитывать при дифференты плюй диаыюсгике, определении степени распространения опухолевого процесса и тактики лечения. Однако нужно имен» в виду, чю ш ли i 1 лимфатические узлы иногда могут быть поражены раком. i у L метастазов во многом зависит от размер новлено, что регионарные метастазы на У 509? больных раком губы, диаметр
рл звиваются примерно ого прев ып ые1 3 см
(Frazell E.L.). _
Метастазирование в отдаленные органы наолюдасзо! к(. Описаны казуистические случаи мегастаюв рака ни кн<- i.
nine ре тко. в сердце и
wvnie органы. M. П. Федюшин сообщает, что из _1 больного, умершего в ЛИП онкопогни М3 СССР от распространенного рака губы, отдаленные метасташ! при аутопсии не были обнаружены ни разу. Эти сведения еще раз* подтверждаю! положение, что при раке губы лимфогенный пуп, Mciacra шрования является основным и судьбу таких больных обычно определяю!’ метастазы на шее.
Клиническое течение рака i уоы с целью определения распрос i раненно-сги опухолевого процесса подразделяется на четыре стадии. Они сформулированы в сборнике инструкции Мни здрава С С( Г.
I стадия: опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничена ели чистой Оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные и отдаленные метастазы нс определяются.
II стадия: а) опухоль до 2 см в наибольшем измерении, инфильтрирует подлежащие ткани на глубину до I см: регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль I и II стадии. Определяется одиночный смещаемый юстаски в pci попарных лимфатических узлах на стороне поражения.
HI стадия: а) опухоль до 3 см в наибольшем измерении с инфилырацией толщи «убы или распространением на мол рта. щеку и мягкие ткани подбородка: per попарные и отдаленные метастазы нс определяются: б) опухоль I. Па или Ilia стадии: определяются множественные, сметаемые pci попарные метастазы или oi рапнчснио смещаемый метастаз на стороне поражения. Отдаленные метастазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль поражает всю губ}', распространяется на ткани подбородка и прорастает в костный скелет нижней челюсти; регионарные и отдаленные метастазы не определяются: б) опухоль любой степени местной распространенности с множественными несмсщаемыми или отдаленными метастазами.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ ПО СИСТЕМЕ TNM СОЗДАНА В 1978 Г.
Долеченная клиническая классификация TNM
Т — TiS
ТО
I 1
Т2
ТЗ
Т4 ТХ
N —
NO NI
N2
N3 NX
M — МО
MI MX
Первичная опухоль
11рсинвазнвная карцинома (carcinoma in situ)
Первичная опухоль нс определяется
Опухоль находится в пределах тубы: 2 см или менее в наибольшем измерении
Опухоль находится в пределах губы: больше 2 см. по нс больше 4 см в наибольшем и змсрепии
Опухоль находится в пределах губы: больше 4 см в наибольшем измерении Опухоль распространяется на соседние органы: кость, язык, кожу шеи и т. д. Определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно Регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения
Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон
I(альпируются несмещасмые лимфатические узлы
Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
Отдаленные метастазы
Признаков отдаленных метастазов нет
Отдаленные мегастазы определяются
Определить отдаленные метастазы невозможно
Послсхмру pi нческая
। ист онатолог нческая
классификация pTNM
ка ici ори ям
Kaiei ори ям ка ici ориям
pl— Первичная опухоль
pl xaiciopHH являются аналогичными Т
1 I ei попарные лимфатические узлы
‘«иегории являются аналогичными N
РМ Отдаленные метастазы
категории являются диалогичными М
I руiiniflpoKKa ц<| счадиим
< 1аДИЯ I Y|
I 1адня II |2
< Liлия III
I I. Т2. ТЗ
I |.|Дня IV
Любая I
1ю<»аи I
NO МО
NO МО
NO МО
N1 МО
NO. NI МО
N2. N3 Мо
N Ml
I Ы
’IsiKJUO’IVUlW
Губы
T 1<2 см
Т2>2 см — 4 см в
J34 см
пределах i убы
Г 4 NI N2 N3
Распространяется на друтс Органы
Смещаемьте лнмг mui'icckiic узлы на стороне поражен..-, Смснмемис лнмоатическне у.лы на про.нноположнои бороне Нссмсщасмые лимфатические узлы ^vpww,
или с обеих сторон
Диа. мостика. Описанные выше основные Яризнаки рака губы Позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При! этом с- aver учесть существовавшие ранее нредонухолевые изменения слизистой оболочки. такие моменты, как периодическая смена роговых корочек увеличение изъязвления, кровоточивость, безболезненное уплотнение краев и основания язвы.
Существенную помощь в дифференциальной диагностике воспали те ть-пых предопухолевых процессов и рака губы могут оказать сго.магоскопия хейлоскопИ/Г. Г а важност г, использования лого метода неоднократно указывали в конце 60-х годов и позже А. А. Кунин, И. И. Ермолаев и др. Одна! в прак ।ш у метод хейлоскопии п.оч.еМу-то нс внедряется хотя улучшает раннюю диагностику рака губы. В 1979 г. завершена работа М. Д. Филюрнча, проводившего хейлоскогшческое, хейломикроскопиче-ское и цитологическое исследования для диагностики предопухолевых процессов и рака губы. Автор, так же как и его предшественники, высоко оценивает диагностическое значение перечисленных методов, особенно их комплексное использование. Нужно согласиться с мнением М. Д. Фнл Корина, что хейлоскопия должна шире применяться на первом этапе обследования. Хейлоскопическая картина рака губы при ранней стадии характеризуется наличием валика, кровоточивостью, грубым рельефом
ткани, отсутствием реакции атипичных сосудов на сосудосуживающие вещества, резкой йод отрицательной пробой Шиллера—Писарева и интенсивным окрашиванием глубоких участков ядерной краской. При воспалительных и предопухолевых процессах хейлоскопическая картина иная и перечисленные признаки отсутствуют или выражены слабо.
В неясных случаях сомнения могут быть разрешены цитологическими исследованиями отпечатков, пунктатов и биопсийного материала. К тимический опыт показывает, что биопсия не вызывает осложнении. 1 е проводят ггосле инфильтрации намеченного участка губы 0,5% раствором новокаина. Из края опухоли или язвы иссекаю г кусочек г ками размером 5—8 мм, захватывая участок здоровой ткани. Иногда с целые гемостаза рану смазывают раствором карболовой кислоты или производят поверхностную электрокоагуляцию. При развитых формах рака губы диагност г ге ских зат рудпений обычно не бывает. К раине редко приходи ic . хи цировать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой.
Лечение. При раке губы лечение должно строиться с учетом ста процесса и клинической формы. Ведущим и наиболее разу гьтативным оказался комбинированный метод лечения, который слагается и г двух этапов: излечения опухолевого очага на губе и удаления пгеинои кж г rai ки. Перед лечением больные должны ороси г ь курить, проиги санацию
полости рта. .
Лечение рака губы 1 стадии (первичного от холе.ис о оч... .) ша < осуществить хирургическим или лучевым спосооом. нас.о _ очень редко применяется опсра.ивныи ме од. Он сое ю» « L '|(j
отступя от края инфильтрации на 1.5 — - см, протводя. а” ‘ (|
трапециевидную (ио не клиновидную» резекцию .уоы. • М ы; теня ..envJii .J-;.. Гн.и, .акоыты ну .ем операции Брунса или м.игысн .
106. Трапециевидная резекция нижней губы при раке и хсйлонластика пи Н. Н. Блохину.
Мы счигаем, чю более радикальным является иссечение трапециевидного участка губы, расширяющегося книзу. Более косметическим следует считать закрытие изьяна но Н. Н. Блохину (рис. 106).
Чаще используют лучевой метод: внутритканевое введение радиоактивных hi л или короткофокусную peinгемотерапию. Последний вид лечения 6 iai одари хорошим отдаленным и косметическим результатам стал методом выбора. По утверждению некоторых авторов, при лечении рака |\пы I стадии этим методом можно добиться почти 1009? излечения. Kopoi।-офокуспая рентгенотерапия проводится на различных аппаратах (РУМ-7, ГУР-60, Р Г-100), рабо । ающих при i оперировании напряжения решт сионской трубки 60—100 кВ. Поля облучения располагаются со стороны красной каймы и кожи нижней губы. Суммарная очаговая доза coLi.iHrici обычно 6000 рад (60 I р) при разовой дозе 400—500 рад <4—5 | р).
Вопрос о pci попарных лимфа i ичсских узлах можно решать только иос к* и i 1СЧСНИЯ первично!о опухолевою очага. I iojii.iiiiiiic I во опколо1ов при раке । уоы 1 стадии нс удаляю! их. В подобных случаях, особенно У 4 ею 1СННЫХ больных и ciapiikon, следует установить динамическое
! пбокая. ближе к середине —близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной репп еиотсрапии можно использовать б .изкофокусныс гамма-терапевтические установки. Спустя 2—3 нсд после окончания лучевого лечения первичного очага производится верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (см. стр. 120): удаление клетчатки подбородочной и подчелюстных областей с одновременным иссечением глубоких шейных узлов в области развилки общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Описанное оперативное вмешательство следует произво-(И1ь очень тщательно. К операции можно приступать после излечения первичной опухоли, причем ее следует производи гь при прощупываемых и нс прощупываемых метастазах. Обусловлено эго гем, что клинические методы установления регионарных метастазов, а также обычные 11 «стологические методы не всегда являются достоверными. Как показали А. И. Савицкий и М. К. Куланбасв (1964), для точного диагноза нужны гистологические исследования ступенчатых срезов.
При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводится сочетанным лучевым методом. При этом обычно используется облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радиоакт ивпым кобальтом ,4,Со. При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (напряжение i оперирования трубки 70—120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если опухоль сильно уменьшилась, но не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов. Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3—6 нед. но иногда клиническое течение регрессии опухоли не позволяет даже по прошествии 1 ’/? мес определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.
Второй этап лечения — удаление шейной клетчатки — осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имел место рак III стадии, то следует произвести фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно (см. стр. 117). У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать < начала с одной стороны, а через 2—3 нед — с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов операции предшествует предоперационная дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционная гамма-терапия на область метастазов способствует уменьшению ме гас ।ai ических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 3000—4000 рад, или 30—40 Гр). При спаянии vieiaciaioH с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки но Крайлу.
Исключи к пьно сложно лечить местно распространенную форму рака 1 l,]J 11' 1 *а !ня). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным ючением может быть произведена близкофокусная гамма-терапия.
оюрые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект н icBoio воздействия. После облучения при показаниях иногда может и***11. \4'VUIec 1 в ,е|1а широкая электроэксцизия опухоли с резекцией шгж-1,<И |,еДУЮ|Нем производя! пластические операции для . \ .. 1,1 и 1,11,1 1 v )ь1» подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка oiu-ivrihuiuK.мсс 11,0 Рас,|ространенных форм рака губы, широкие 1,1 ‘ и 1,1 41‘ па 1ва п последующие восстановительные опера-
108. Хсйлонластика при тотальном трапециевидном дефекте нижней i убы по Н. II. Блохину.
109. Использование плече» рудною при тотальном дефекте нижнеи гуоы. латеральной и медиальной ножке.
* ‘i га для хен юн ibu i нкн Границы плече»рудного лоскута на
Ill- Рак нижней губы II стадии до (а) и через 4 года после (б) криовоздейс!вия.
ции — все эти сложные вопросы могут решаться только при совместной рибо 1 с нескольких высококвалифицированных специалистов.
Pei попарная химиотерапия колхамином, сарколизином и другими препаратами при первичном и рецидивном местно распространенном раке I х<»ы нс получила практ ического применения. Использование системной .ИМИО1 сравни показало, но данным пашен клиники, что современные противоопухолевые препараты при раке губы не эффективны. Лишь мсютрсксат в отдельных случаях оказался полезным при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Мегастазы рака i уоы в pci непарных шмфаIичссч их у шах малочувствительны к метотрексату? од Ильи крайне редко они под влиянием мет от рексата подвергают ся Ч.1С1ИЧ1ЮЙ pci рсссин. Ио литературным данным, сочетание метот рексата с |учсвой терапией позволяет улучшим, результаты лечения.
ри рецидиве рака губы лечение осуществляется в зависимости от
ЬЮ
112. Рак нижней iубы HI стадий до (а) криово /действия.
и через 2 /ода после (б)
А
113. Рак нижней губы Ш стадии. Криоврздечктаию цодверглас.. вся i у«>а и левый угол рта (а). Спустя 1 год видны РУОПЫ «>).
1 год видны рубцы (б).
оп\ \о 1Ь терапии камей с
СОСТОЯНИЯ Ob РУ кикмци х ГИ'ХОЛЯХ после лучевой
опухоли, формы роста и тканей. При небольших электроэксцизия губы -;i местными типичные мегодики BoccraiioBjieiuiM гуоь П Гектнну <1940), кожным п-счегр) шы> ‘,94’-
дистанционная i амма-га анн уоы можно лечить Gera-'гамма-тсрапни полых нитей метод хайлова Р. В.. 19711. Ре< ненарн. .с Р hhj ставляюг болынне грудной в. д к лечению, поэтому пр« одиночных по
размеров здоровых Производи 1 СЯ 3JK к । ро последующей пластикой используются ну ( рин Б. М., Kj г. д. При бОЛ1 быть осущест
в пред тканями.
При больших (есрск I ах : по И. П. Ь юхи-
методом вн> имикансвои пн! \ С. Пав юным (Ми-
. они pc ntcreiiiiii k к ..... .ri:ill\ цаозано И\
114. Oi раничснныи рецидив рака нижней губы II стадии после близкофокусной реп п enol сравни, которую проводили в другом учреждении (а) и З-лстес излечение после криовоздсйствия (б).
удаление, при множественных и малосмещаемых— паллиативная гамма-
герапия. иногда до пределов выносливости тканей. Через 2—4 нед после гавершения гуневой терапии решается вопрос об операбельности регионарного рецидива и о характере операции.
Пронин записи। oi распространенности рака губы, своевременности лечения и опыта онколога. На результаты лечения во многом влияют
впервые б iai оирия । ным,
аспрос 1 раненное ! и опухолевого процесса и метод, который пыл использован. В общем прогноз можно считать более чем при глокачес'1 венных опухолях органов полости рта и
I о lecc.i, что шачительно oojici чает лечение. Однако прогноз резко у. ||ц.|<Ч(я при появлении множественных регионарных метастазов. Р\аоспосоопос’|ь после излечения в большинстве случаев восстанавлпва-нсридко оолыюму приходи гея меня ть прежнюю работу на
1 1,1 ’ " во кг па paGoiy в других vcjinmm
Стойкое излечение при раке нижней губы достигается в СО—70'; случаен. 1акис результаты касаются преимущественно больных с nt .что сгранспносзыо злокачественной опухоли I-1I стадии. При раке нижней губы Н1 стадии ........... результат значительно хуже —пятил гняя
выживаемость составляет 30-40%. При множественных и двусторонних pci попарных метастазах стойкое излечение наблюдается редко Особенно плохой прогноз в тех случаях, когда отдельные метастазы на шее прорастают в кожу и клинически напоминают кистозный процесс
Отдельно следует остановиться на исследованиях криогенного метода лечения рака губы, проводившихся в нашей клинике на протяжении 70-х годов (В. В. Шенталь, Т. Д. Таболиновская и гр ) Лечению подверглось более 170 больных с различными стадиями опухолевого процесса. Вольные с опухолями I и II стадии составили группу в 97 человек. Отдаленные результаты изучены па протяжении 5 лет и более — здоровыми оказались 97% человек (рис. 110. 111), причем с хорошим функциональным исходом. У 3,4% больных после излечения первично! о очаг а криовоздействием развились одиночные рет попарные метастазы, ио поводу чего произведены соответствующие операции. В группе больных раком i убы III стадии бьгло 27 человек; через 5 лег и более здоровы 67% (рис. 112, 113). Pei попарные метастазы развились у 12% больных — они были оперированы. Хорошие результаты были достигнуты также при использовании криогенного метода у больны,х с ограниченными рецидивами и радиорезистентными опухолями (22 больных) — здоровы 80% (рис. 114). Больные с распространенными раковыми опухолями нижней губы, в том числе рецидивными, составили группу в 55 человек, через 5 лег были живы 55%. При распрос г ранении опухолевого процесса на нижнюю челюсть, но без разрушения ее, методом криовоздействия можно осуществить радикальное вмешательство и сохранить целостность нижней челюст и. При опухолях губы с per попарными метастазами криовоздействие на первичный опухолевый очаг можно производить одномоментно с иссечением шейной клетчатки. Примерно такие же результаты лечения больных раком нижней губы криовоздействием сообщают Л. И. Трушкевич и соавт. (1976).
В заключение следует подчеркнут г., что анализ результат ов и методики криовоздейс г вия резко изменили паши представления о лечении больных раком губы. Мы считаем, что этот метод является методом выбора при лечении первичною опухолевого очага I, II и III стадии, ограниченного рецидива. При распрост раненных процессах вопрос о использовании этого метода следует решать применительно к конкретному больному. После криогенного лечения $а оольным нужно усыновить периодическое наблюдение и в случае развития регионарного метасга шре вания произвести удаление шейной клит татки (см. с. ООО).
Таким образом, длительное локальное развитие рака гуоы оез явной т енденции к per попарному метастазированию и разви тию отдаленных ме гастазов, возможност ь ежедневного осмотра i убы и paiiner о дилг гвк г и рования опухоли, наличие эффективных методов лечения позволяю! надеяться, что практически большинство больных раком гуоы должно быть излечено. В наше время рак губы не должен бы г г» причиной имерг
6. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляю! особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Злокачесiвенные опухоли. возникающие в полости рта.— это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. ( реди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта но частоте занимает второе место после рака гортани. По этой причине таких больных в онкологических институтах, диспансерах, особенно где имеются спсциали знрованные отделения, не так уж мало. В поликлиниках обращаемость больных по повод) рака слизистой оболочки полости рта весьма различна — от 0.3 до 2.5'7. Эти показатели во многом зависят от профиля поликлинического учреждения. В научно-поликлиническом отделе ВОНЦ АМН СССР обращаемост ь больных раком органов полост и pi а сост авила 2,3% за 1965—1980 । г. (в среднем ежегодно обращается 140 человек). К. А. Павлов (НИИ онкологии) приводит более высокую цифру — 4,3%. В стационарах больные раком органов полости рта составляют 1,5—2.3%, но данным ВОНЦ АМН СССР—9,2%. Ио отношению ко всем умершим от злокачественных опухолей смертность среди этих больных колеблется от 0,36 до 1.2%.
Среди других опухолей доля рака органов полости рта в нашей стране нсвелика. Но данным Н. П. Напалкова с соавт. (1978—1981), заболеваемость населения СССР раком полости рта и глотки составляла на 100 000 жителей: в 1970 г.—1,9, в 1974 г.—2,3, в 1975 г.—2,4, в 1976 г.—2,6, в 19 I.— 2,7, в 1979 г.— 3,1. Число больных с впервые установленным диагнозом рака, учтенных онкологическими учреждениями в 1977 г., составило 7100, или 1,492 но оiношению ко всем онкологическим больным. Рак органов полости рта в США составляет' 8'• всех июкачес гвенных опухолей человека. Примерно такие же показатели заболеваемости отмечаются и в некоторых наших среднеазиатских республиках.
Рак opianoB полости рта развивается у мужчин в 5—7 раз чаще, чем у женщин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в то время как в Англии соот ношение мужчин и женщин составляет 3:1. в США — 4:1, во Франции — 7:1. I (аиоолсе часто оолеют люди в возрасте 60—70 лет . Обычно в возрасте ciapiiie 40 лет число шболевшпх возрастает и значительно сокращается в Boip.ieie старше 80 лет. Однако рак органов полости рга нередко в<1речаегся у молодых людей, описаны заболевания у 4-лсттшх детей.
Но данным различных авторов, примерно в 557/ случаев рак органов '' 111 Р,а юкализуегся на языке (рис. 115). Одни авторы ставят на
вюрос но частоте место опухоли щеки, другие — дна полости рта. Все же 1 ,,,,< 1,10 авторов раснредсляс г органы полости рта но частоте нор.1Ллния в с тедующем порядке (oi большей частоты к меньшей): язык, 11Н1 ,,,п ,,(’Лос1н рта, альвеолярный крап верхней челюсти, альвеоляр-
115. Частота и локализация рака ели ш-стон оболочки полосiи рта (данные В01Щ АМН СССР — 470 наблюдений за 1965 — |Ч80 । г.)
I—язык (52%); 2—дно полости рта (20%к 3 — П1СКИ (74); 4 — твердое небо (44); 5 — альвеолярный край нижней челюсти (64): 6 — альвсоляр ный край верхней челюсти (44'); 7 — мя!кос небо (54'): 8 — передние небные лужки (2%).
116. Частота рака я пака (данные ВОНН АМН СССР).
I—боковая поверхность в средней ipeiH (624): 2 — корень (274): 3— дорсальная поверхность (74); 4—-кон чпк (34).
ный край нижней челюсти, клинических наблюдении ЮН1ИМ образом: рак я иг рта— 10,9%. альвеолярной 8.9%, мягкого неба — в 6.
В
'/(
полосiи рта следу-12,99Л (на но юс । и и твердого неба — в нижней чс пости— в
пых участков органов полости Набоковых поверхностях и в средней
рак языка развивается 1
рта ИМСЮ1
го что болы пи нсi во
, в К 1ИННЧС
видами повообраювании
получившую широкое применение.
I. Опухоли. исходящие из многослойного плоскою ни гелия
А Цоброкачес з венные.
1 IIзоскокнеточная папиллома.
Ь. Злокачсс I венные.
1. 11итраэпи гелиальная карцинома
(карцинома in situ).
2. Плоскоклеточный рак.
3. Ра зновндносiн плоскоклезочно| о рака: а) веррукозная карцинома: б) веретеноклеточная карцинома: в) лимфоэнн гелиома.
II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия
III. Опухоли. исходящие из мягких тканей А. Хоброкачесзвенные.
I. Фиброма.
2. Липома.
3. Лейомиома.
4. Рабдомиома.
5. Хондрома.
6. Остеохондрома.
7. I емангиома: а) капиллярная: б) кавернозная.
8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.
9. Доброкачественная гемангиоперицитома.
10. Лимфангиома: а) капиллярная: б) кавернозная: в) кистозная.
II. Нейрофиброма.
12. Неврилеммома (шваннома).
Б. Злокачесз венные.
I. Фибросаркома.
2. Лшюсаркома.
3. Лейомиосаркома.
4. Рабдомиосаркома.
5. Хондросаркома.
6. Злокачесз венная гсмаш иоэпдо гелиома (am иосаркома).
7. Злокачественная i смаш нопсрицн-гома.
8. Злокачественная лимфаш иоэндоте-лнома (лимфаш иосаркома).
9. Злокачественная шваннома.
IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы
А. Доброкачесзвенные.
I. Пигментный невус.
2. Нсшпмешный невус.
V. Опухоли спорного или неясного гисто-।снеза
А. Доброкачественные.
1. Миксома.
2. Зсриис ю-кле точная опухоль (зер-ннсто-клс I очная "Миоблас i о-ма •).
3. Врожденная * миоб ыстома».
Б. Злокачественные.
1. Злокачественная меланома.
VI. Неклассифицированные опухоли
\ Н Опухолсиодобные состояния
I. Обычная бородавка.
2, Сосочковая гиперплазия.
3. Доброкачесiвеиное лимфолн-пели-а и.пое поражение
4. Слишс1ая киста. Фиорошое разрастание.
6. Врой 1.СНИЫЙ фиброматоз.
7. Исаи I«.и раиудема.
8. Нищ синая гранулема.
9. Периферическая I ш ан iokjic i очная | рзн icmj (iinaHioi 1е*ючпыГ| щу-
III I)
Ю Iравмагнческая неврома.
11 11сйро(|>иброма юз.
Б. Злокачесзвенные.
1. Злокачесзвенная зсриис го-клсм очная опухоль.
2. Альвеолярная мягкотканная саркома.
3. Саркома Капопш.
ч<|1 1111 11,(1 114 приведенной । nciоло1 пиеской классификации, опухоли <>pi .икш полос hi pia, весьма различные но генезу, оыв<ноз как доброкачс-e iiKiHioi o, 1л |] ijioi.a’icc । neiHioi о характера. Из доброкачсс i венных inwoiui ,,,П|1 вс । речаю । ся ни rcjinajii.ni.ie — плоскокле i очная папиллома
Миш ос чойно! о iuiocjoio ЛП11СЛНЯ). ()на ооьгню pacnojiai ас гея на ibuiHx oipocikax соеднни ।елi.iioii гкапн и имеет соедини iслыюi кан-
I Bi
117. Наиболее частые локализации опухолей малых слюнных желез органов полости рта (в процентах).
118. Опухоли полос । и pi а.
а—меланома языка (осуществлено хирургическое лечение): б — фибром.! правой половины я »ыка (произведена апуклеацпя опухоли); в—ыокачссгневная uni иозндотелиома корня языка (проведена re.ieiaMxia гераиия и системная химиотерапия).
ную ножку или широкое основание. Снаружи папиллома покрыта эпите ш-ем, находящимся на разных стадиях пролиферации. По поверхности эпителий в состоянии гиперкератоза; под ним эндофитные эпителиальные выросты, глубоко погруженные. Основание ножки папилломы переходи! в нормальную слизистую оболочку.
Опухоли, исходящие из железистого эпителия, возникаю! из малых слюнных желез, в большом количестве располагающихся в толще слизистой оболочки полости рта (рис. 117). Эти новообразования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез, околоушной и другим. Поэтому опухоли малых слюнных желез полости рта следует классифицировать но Международной гистологической классификации № 7 (см. главу VIII).
Значительно реже вст речаются две фугие группы новоооразовапии: hi меланогешюй системы и мягких гканеп (рис. 118).
Среди злокачсст венных опухолей органов полости рга ведущее место занимаю! эпи т елиальпые. Значительно реже наблюдаются меланомы саркомы. Описывают обычно единичные наблюдения меланомы. 1лще сообщают о меланоме, локализующейся на неое. Ihhii. в един i х работах, где обобщены литературные данные более чем о 100 оольных. подробно дается клиническая и морфологическая характеристика ме.ыно mi.г полости рта. Саркомы встречаются реже и м н • ими 1 1 -
с । роение. В послед пне десятилетия о саркомах органов но юс in pi a era hi inicaib чаще. Описана даже хондросаркома яп.гка. Однако в и|нм\р злокачссг венных опухолей органов полос г и рга саркомы ынимакн нос
Злокачественные опухоли орг анов нолосгн pia .ни i с iii.i паю! о ’’111 хождения в большинстве случаев (90—) нмеюг uipotHHt н их * точного opoi овевающего рака. Цр\ г не ни (ы рака iu ipt ыюкя i игЬн реже. Согласно приведенной Международной ' исто нничсско) к ь - и I „ кацпи опухолей полости pi л с гедусг выдслян* < remit i альных О1окачсст венных повооорл юваний.
I IK (продолжение)
11 и i pa jiib i елнальпля карцинома (карцинома in situ) встречается редко. Характера цег* ся icm. чю анпслин везде HMuei черты малшнизации (рис. 119,а) и проявляез выраженный 1 Н1ОЧН1.1И полиморфизм При сохраненной базальной мембране.
1 |" 1 ь чпыи рак npopac'iaci подлежащую соединигельную ткань. Опухоль
о*» ин. иали! пи тровапными яш гелиальнымп клетками, которые moi у i располагаться «ине пучков. 1ЯЯСИ или неправильной формы i не зд (см. рис. 119.б). Клетки имею! iMiKiiioc многослойным Л1И1елием.
I a in* 'ini ।Hoc I и п loci.oi. зс । ОЧ1Ю1 о рака!
1>< hllh’i <7 ’Т” ° 111,,И 1 •‘l’,,,1l,OMU МИ1 Г“К I ОПНЧССМ1 xapai icpniyeica Goih.ihhmii пластами орою-«чг| ии и 1 ИЯ 1 'Ь‘Иовидиыми лндофи । ними Л1Н1слналы1ыми выросзамн (рис. 120.«о. ’’“'ЬНО (н.п ip. p.npyinaci OI рГж.||«нцне ii.hiii.
I • в H) iH.iu Карнином,। построена из опухолевых клеюк верегенообра жон I4K
п планирования лечения нс к» новообразования» но и с
|о io/* t но несколько i лассификанионных ' юкачес ।ценное in iijiockoi ле 1 очно! о рака iioci роения НСНОЛ1. юиали pa uiinni.ie крнтс М-ж |\народной 1нсюло1ической , m.e.-.uh...
н
НОЦ IkHilH \ 1 .1. .. Г Г<|ЦП I П ДП’|Цперс
а I |ннаютея грн степени малш ни lainiii 14)
120. Разновидности плоскоклеточного рака (микрофотография).
а —веррукозная карцинома языка. х4(); 6 — веретеноклеточная карцинома дна полости pia,x500; в — лимфоэничелиома слизистой оболочки |цеки,х50().
1. Многочисленные лштелиальные жемчужины; значительное клеточное ороговение с межклеточными мостками; менее двух митотических фшур в ноле фения при большом увеличении; атипичные, митозы и миогоядерныс штатские клетки редко обнаруживаются, минимальный ядерный и кле1 очный полиморфизм.
II. Эпи 1 слиальныс жемчужины редки и даже о icy rci вуют; не обнаруживается ни оро1овения отдельных клеток ни наличия межклеточных мостиков; 2—I митотические фигуры с редкими атипичными митозами в поле трения при большом увеличении; умеренный полиморфизм клеток и ядер; редкие многоядерные ин антские клейки.
ill. Энн гелнальныс жемчужины видны редко; ниччожнос к те i очное ороговение и отсутствие межклс1очных мостиков; более 4 митотических фшур с бо тыпим количеством атипичных митозов в поле фения при большом увеличении; отчетливый клеточный и ядерный полиморфизм, частые miioi оядерные гигантские клетки.
Как видно из приведенного описания, оценка степени злокачественно с ги плоскоклеточного рака, основанная только на ра зличных морфо ioi и-ческих кри териях, является субъективной. При определении степени злокачественное'!и плоскоклеточного рака необходимо учитывать 1ак*жс локализацию, степень рас и рос i раненное i и опухолевого процесса и осоосн нос । и клинического течения заболевания. Весьма важно в вопросах лечения и прогноза получин. с помощью микроскопичсско! о исс. ie донлним информацию о степени дифференциации опухоли. Сооощаинся (энные о различном происхождении рака передней по ювины я тыка и корня Авторы утверждают, что первый hmcci эктодермальнос происхо к (сине, л шорой — эп ।одермалыюе, различна и степень щфферсициронкн. ин обстоя гельс'1 ва в основном объясняю! различное клиническое 1счснис и разную чувстви тельное гь к лучевому во тдсис i вню рака перс щен и пики половины языка.
Пег сомнения, что проблема определения степени т юкачссничнк»*. ти < помощью гис।ологичсских методов должна и ту чан.см miioi on Milano По-видимому, для харак I cpiu I ики нонооора топлния hcoov* щмо ihii.i ван. ткачи тел ыю больше особенное i си морфо ioi hhcckoi о строеннч к hi ки в целом, про । оила тмы. ядра и lp} in\ немей юн
Предраковые процессы в полости рта развиваю гея довольно часто. В 1976 I группа ученых во главе с И. И. Ермолаевым (но линии Комитета) ра«рабозала классификацию нредонухолевых процессов слизистой оболочки полости pi а.
\ ВрОЦСсЧЫ С ВЫСОКОЙ ЧИСТО! ОН О ГЛОК.1ЧСС ГВЛСШ1Я (облшагцые).
1. Болезнь Боуэна.
Б Процессы с малой частотой о июкачесгвлепия (факуль кпивные).
1 Лейкоплакия веррукозная.
2. Папиллома го I
3. Эрозивно-язвенная и i ниеркера го гическая формы красной волчанки и красною плоского лишая.
4. Послелх чевой стоматит.
Болезнь Боуэна (дискератоз) в Международной гистологической классификации (№ 12) выделена в i руину предраковых состояний. Многие исследователи износят эго заболевание к интраэпителиальному раку.
Лейкоплакия — плоские беловатой окраски участки слизисзой оболочки. При ощупывании они гладкие и мягкие. Плоские лейкоплакии иногда могуч не изменя ться в зеченнс многих месяцев, нс утолщаясь и не нзьязвляясь. Лейкокератоз — разрастания плоско!о эпителия, поверхностные слои которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие — к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре они обычно выглядяз как разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизисзой оболочкой языка, щеки и мягкого неба (рис. 121). При ощупывании участка лейкокеразоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Часто па заких участках можно видеть бородавчатые разрастания или трещины и изз»язвления, весьма подозрительные на рак. Два указанных предраковых заболевания слизисзой оболочки полости рта клинически moiут проявляться в виде диффузной и очаговой формы.
Папилломатоз — сосочковые разрасзания соединизельной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. В большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном ранниии лейкокеразоза, поэтому эпителий папиллом склонен к ороговению и имеез белесоватую окраску. Часто в них развиваются воспаление, некроз и изъязвление.
Кроме указанных в классификации форм красной волчанки и красною п locKoio лишая, иослелучевого сзоматиза, необходимо еще учитывать хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, вызванных протезами оз частых повреждений корнями, острыми краями кариозных зубов, многократных прикусываний слизистой оболочки и з\ д.
В диагностике нредонухолевых процессов важное значение имеет микроскопическое исследование. Э ти процесс!»! i нсtojioi ически харакгери-Ю! я мши ими изменениями и прежде все! о нарушением созревания эпи 1слия. 1ерясгся кон гак 1 между рядом лежащими клетками и поляр-носи» базальных клеток, происходит атипичное ороговение клеток, изменяю jcm формы и размеры клеток и ядер, характер митозов. Иногда опрс 1еляю!Ся мши не из этих признаков и при условии отсутствия нива ши 11 iплоти часто склонны относить ли процессы к карциноме in situ.
В развитии рака слизистой оболочки полости рта из названных прсдоп) кочевки ыоолеваний значительную роль nipaioi псбла! онрияiные Ч).ч торы. I ним оз нося гея курение, разнообразные инфскцнонно-
1 h 1,1 процесс!*!, ра здражающие факторы (алкоголь, кислоты, нрянос1н, юрячая нища и г. д.). Поэтому^ ус транение небла! онрияз ных <р.н торов и одновременно лечение предраковых 1аболсваний нужно ‘ ' 1 Ч'пв.иь । .и peau.nyio предпосылку к нрофилакп1кс рака opi анов
Ры Санации полости рта и исправлению нро!езов следусз Ч • «‘Bail, оо нанос' шаченнс.
121- Лсйкоксратоз слизистой оболочки щеки (произведено криовиз-дсйствне).
Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов — иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Вмешательство выполняют отступя на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществит ь поэтапную криодеструкцию или элек i pokoai уляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены» а консервативное лечении в течение 10—15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И гак как иногда 1рудно диагностировать начало развития рака, го в лих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию нункгата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может оыть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах щоровых тканей.
Клиническое течение рака слизистой оболочки полости рта. Начальный период развития рака органов полости рта нередко характернее гея бесспмн ।омиым течением: появляются безболезненные узелки, новерхно стныс язвы пли трещины, постепенно увеличивающиеся. Редко приходи! ся наблюдать больных, которые жалуются на боли в ранней фа к развития рака. Однако вскоре начинают появляться ра спичные при иыкн заболевая — боли, кровоiсчения, саливация, неприятный ыпах ню ри Все эти признаки обусловливаются нарушением це юс in С1ишлои оно лочки, присоединением вторичной инфекции и другими анаюмичсскнми и функциональными пару i пени я ми.
Описаны многочисленные классификации рака optanoB поюли рта. в основе которых учи ibin.noiся разнообразные aliaiомические ocoochhocih проявления рака. Можно оыло оы даже подраще ппь ik.c к i.kaификации на ! руины в зависимости о! анатомических форм опухолей 1ак, и одних
классификациях описываю! четыре анатомические формы: 1) скиррозную* 2) мозговпдн\ ю: 3) разлитую: 4) щелевидную. Другие авторы выделяют еще бородавчатые формы, скрытые, псевдополипозные.
II Н. Петров (1952) подразделяет рак органов полости рга на папиллярные. язвенные и узловые формы. Примерно чакон же точки прения придерживаются и другие специалисты. Имеется большая группа классификаций. 1де авторы пытаются все многообразие анатомических форм рака органов полости рга подразделить на две формы, например бородавчатые и инфильтрирующие, экскретирующие и инфильтративные, язвенные и узловатые, экзо- и эндофитные.
Однако в настоящее время нет ясной и общепризнанной классификации анатомических форм указанного заболевания. В го же время разработка этих вопросов имеет исключительно важное значение. Клинический опыт показывает, что анатомические формы рака органов полости рта, как и гистологическое строение, локализация и распространенпость. во многом определяют клиническое течение, выбор метода лечения и прогноз.
Мы еще больше утвердились в высказанном много лет назад мнении о том, что следует выделять три фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период запущенности.
Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т. д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать органы ротовой полости, так как установлено, что почти в 109? случаев при первых обращениях к врачу местные поражения слизистой оболочки не были выявлены.
Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полости рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляется по ложному пути.
В начальном периоде развития рака органов полости рта мы выделяем гри анатомические формы: а) язвенную; б) узловую; в) папиллярную.
Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, гак и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводи! к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.
У зловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокру| или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над заIвердснием может быть не измененною Уплотнения, как правило, имею! четкие траницы, ра питаются быстрее, чем язвенная форма.
Папиллярная форма выражается появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часю покрыты ней вмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.
I акпм образом, рак органов полости рга, всегда формируясь в наружных с юях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутр!, ткани, по и кнаружи. В результате поив гяю 1ся jkio- или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными и вменениями.
I л пипой период характеризуется появлением многочисленных сими । омов. 11<-ч I и всех больных беспокоят боли разной пн гененвпоет и, хо| । iinoijbi. даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли 1Д1ЮВ/11СЯ мучительными, имеют локальный характер пли иррадиируют в 1 \ иди иную область головы, чащи в ухо, височную область. Обычно \ей шиле 1 ел саливация в результате раздражения слизистой оболочки нродумами распада. Очень частым симитомом является зловонный запах ciiycinuk распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.
122. Рак дна полос тн рта Ц стадии (комбинированное лечение: регионарная химиотерапия, гслегамматерания. операция: выздоровление в течение 3 лет).
В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются па несколько групп.
I. Экзофитная форма: а) капилляр-пый рак представлен опухолью i риио-видпой формы с бляшковидными или папиллярными выростами. Такие опухоли имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаю гея у четверти всех больных; б) язвенный рак встречается несколько чаще, чем папиллярный; характер»! зуе гся наличием я шы
с краевым опухолевым тишком активно!о роста. Несмотря на увеличение язвы. Последняя все же ос laeiCH поверхнос 1 нои, а опухолевый в;гпик как бы от раничивас! процесс. В дальнейшем язва увеличитегся и принимает вид кратера. Однако долгое время она остается отграниченной, । «1кос СОС1ОЯПИС не может рас цепи ваз ьс я как проявление инфильтрирующего роста Ооразованис язвы ооычпо происходит в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли. Язвенный рак мы наблюдали в 30.8%, папиллярный — в 11.19? [Климанова Н. А., 19811.
2. Эндофитная форма: а) язвенно-инфильтративная форма встречается часто (по нашим данным в 41,1%). Обычно язва располагается на массивном опухолевом инфильтрате. Границы инфильтрата определить невозможно, он распространяется в глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они невелики и тогда опухоль имеет сходеibo со следующим анатомическим видом; б) инфильтративная форма характеризуется шффуз-пым поражением. Слизистая оболочка при лих, реже встречающихся (6.19?). но исключительно злокачественных новообразованиях не изъязвляется.
Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы
преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладаю I более злокачес i венным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.
При сравнении анатомических форм начального периода развития опухоли и развитого можно отметить, что не всегда в развитом периоде опухоль повторяет свою начальную форму. Нередко в начальном периоде развит ия опухоли можно предполагать возможное направление рос га опухоли. Однако в каждом конкретном случае точно определить по анатомической форме начального периода дальнейшее развитие рака в
ра ииггом периоде затруднительно.
Период запущенности. 1 разрушает окружающие ткани которые мы считаем исключительно Рак языка быстро инфильтрирует
Рак органов полос in pi а быстро раенро-п должен быть отнесен к агрессивными, ; юкаче дно полости рга; рак
опухолям, ственными. слизистой оболочки альвеолярного края челюсти — коешхю гкань, щск\. дно полости рта: рак щеки —кожу и г. д. Исключиге.п.но i юкачес 1 венное
шднен по 1ОНННЫ шеи. I акой ке
дужки. Следует отметить, что рак слизистой ооо ючки полости рга про 1 екает более злокачественно. чем нед точки зрения придерживаю I ся многие ipj гие клтнгцие i ы к ш органов задней половины полости pi а гакже шачн г паи
123. Рак слизистой оболочки в ретромолярной облает — Па стадии (регионарная химиотерапия и гслсгамматсрапия. выздоровление)
124. П 10скоклеточиый рак твердого неба Па стадии (выздоровление после криово ^действия).
chi я пака, редко — на дорсальной поверхности н кончике. Рак корня И 1,0 ,,:1|,,11М данным, наблюдается в 27%; по данным дру» их авторов в
। очный pai передних частей языка чаще bcci о относится к 1 злокачественности, опухоли задней части языка — к III и
нринад 1сжа| часто i ананласiическому виду. Злокачественные опухоли из м.11ы\ t ионных желез в языке (чаще аденокарциономы) развиваются
11 юскокле и II степени
P’lK тня полости рта, по нашим наблюдениям, составляем 20^? всех ti 1OCKOI юточных раков полости рта. При этом около У< приходится на аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта иифилк-грнрустся вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней чспюсти. подчелюстных слюнных желез.
В ранних стадиях развития рака дна полости рга больные обращаются речко (рис. 122). Чаще приходится встречаться с процессами, с присоединившейся вторичной инфекцией и сопровождающимися болью. Нередко при первичном обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и в мышцы дна полости рта. В этом же периоде примерно з одной трети больных устанавливаются регионарные метастазы.
Рак слизистой оболочки щеки (рис. 123). Гистологическая картина такая же. как при раке языка и дна полости рга. Однако злокачесз венные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляю! опухоли ретромблярной области, распространяющиеся на миндалины и дужки.
Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще развиваются злокачсственные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома — цилиндрома, аденокарцинома). Несколько реже здесь наблюдаются смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых часто затруднительна даже для гистологов. Плоскокле точный рак на твердом небе развивается редко (рис. 124). На мягком небе новообразования из малых слюнных желез наблюдаются редко, и большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфоло-!ическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной
мере отражается на их клиническом течении.
Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывает неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба — наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появляется участок изъязвления, присоединяется инфекция и возникаю! боли. Следуем имен» в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длительное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.
I «1к слишсюй ооолочки альвеолярного края нижней и верхней 7и,И>С1И ^,,с‘ Ночги всегда имеет строение плоскоклеточного рака, вовлекаются *убы
проявляет сеоя довольно рано, так как в
и появляе!ся *уоная боль. Нередко даже по поводу этих болей произво-ш|-.я течение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способ^-ciBxei распрос i ранению раковой опухоли в зубную лупку, а затем в '’ь 11 лч‘‘ ||>,|,)М периоде опухоль обычно локальная, при дотрагивании а । pouoio пн. 1пфп 1ырация подлежащей костной гкапп (альвсолярно! о
го нужно иметь в визу, Ч1О н вы итваю! демннерали ыпию !аВ11С11МОСТТ‘1 ()! Jloi •» ini ниii'ij
днее проявление заболевания. Степень определяется репттеноло! ически, од ка-
в
126. Основные пути опока лимфы oi различных оз (слов полости рм в лимфатические узлы: подбородочные (I), подчел юсiные (2), верхние (3), средние (4) и нижние (5) яремные.
Регионарное метастазирование. Рак органов полости рга обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Г1о различным данным, часто! a pci попарного мечастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40—76%. Некоторые авторы указываю ! , что частота pei попарного метастазирования превышает 85‘ .
Как было отмечено. частота регионарного метасгазирования, а также локализация метастазов во многом завися! oi локализации рака в полости рга и особенностей лимфообращения opi ана (рис. 126). При раке средне-боковых поверхностей и кончика языка mci ас газирование чаще происхо дит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические углы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и oi.icipee. чем передней, метастазы локализуются обычно в верхних i ivookhx шейных лимфатических узлах. По данным различных авторов, метастазы на шее при раке передней! половины языка дна! постмруются в V 45%, при раке задней половины — в 70 — 75%.
При раке слизист ой оболочки щеки, ща полости рга и а н.вео iMpnoi о края нижней челюст и мет ас газирование происходи ! чаще в по pie нос i ные лимфатические узлы. 13 подбородочные узлы мс гас га шроваине идо пода ется реже и встречается при раке передних отделов указанных органов Рак задних отделов метастазирует чаще в средние н верхние ip иные лимфа । ичсские узлы. Mi опухолей. располагающихся па вн\1реннеи
поверхности lecen. mci ас газирование происходи! еще в по шдш лоточные ' Ппн раке языка и других органов полости рта наблюдается этаиность метастазирования. отмечаются случаи развития кон i рала i оральных и усторонних мсгасюзов на шее. В общем При раке слизистой оболочки поюсги рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи.
Здесь уместно упомянуть о дискуссии, которая постоянно происходит покруг вопроса о возможности клинической диагностики метастазов в имфатичсскпх \ злах шеи при раке елпзпсюй оболочки полост и рта. Одни к жнн'ЦИСты считают, что такая диагностика вполне возможна, если учесть совокупность многих клинических признаков: давность заболевания анатомическую форму, локализацию опухоли и г. д. Другие отрица-Ю1 такую возможность, утверждая, чю для точной диагностики одних на минорных данны < недостаточно. Однако все авторы не исключаю, вероятности отсутс вия меиютазов примерно \ половин! i больных. Нам представляется. чю даже при большом опыте специалистов возможны niai ностичсскпс ошибки — случаи как гипер-, гак и iинодиагностикн.
Мы считаем, что в вопросах диагностики per nonapiioi о метаетйзирова-ния рака органов полос!и рта, так же как и В распознавании первичной он) холи, кроме общеклинических диагностических приемов, нужно шире использовать цитологическое Исследование пунктата. О ценности надежности этого метода при раке слизистой оболочки полости {тга говорят наши исследования, проведенные совмсстно с лабораторией цитологии ВОНЦ АМН СССР: Т. Т. Кондрагьева (1977) показала, чго гГочти в 80 наблюдений возможно определи i ь гнетоло!ичсский тип опухоли, особенно достоверно диагнос i ирустся цитоло ичсским методом плоскоклеточный рак. Она считает, что имеются трудности в интерпретации ццтогюамм высокодифференцированной формы плоскоклеточного рака и нс всегда можно при низкодифференцированном раке полост и рта установи и» Л1ителиалыюе происхождение опухоли. Достоверност ь цитологического метода в диагностике опухолей малых слюнных желез составила 84%, однако большие трудности были отмечены при установлении таких 1 истоло! ических форм, как ььукЬэпидсрмоидная опухоль и цилиндрома. Установлена высокая диагностическая ценность цитоло! ическо! о исследования пункта! а увеличенных pei попарных лимфатических узлов и рецидивных новообразовании.
В отдадегСнтде органы рак слизне гои оболочки полос in рта метает аз и-рует редко. Об этом свидетельствуют материалы некоторых онкологических учреждении нашей страны, в том числе и ВОНЫ АМН СССР, основанные на 470 наблюдениях. В литературе США имеются сообщения, что среди больных раком органов полости рта огдалеииыс метастазы наблюдаются в I—5%. Аналогичные сведения ио разбираемому вопросу' сообщают и дру| не авторы, редкость метастазирования в отдаленные гань подтверждает^ также секционными материалами, коЯщ исследованию !ю шер! но!с я исклк читслы о запущенный рак органов ротовой полости. Исключение составляю! данньш Б. А. Круговова (l'J79); но секционным мам:рн.1лам отдаленные метастазы отмечены в 30%. В ВОНЦ ХМИ СССР с 1966 по 1980 г. умерло 23 больных с указанными процессами, и только у 4 умернн.х на вскрытии обнаруженье Mciacia bi в лечкие, сердце, иернкарл, печень, мозг.
( itijiin опухолевого процесса рака ели зистой оболочки полости pia мы он! ед< !чем в ( оответ’стеии с утвержденной классификацией Министерства здры'.оочрапения ('(’(’Р.
lloji li.t
v i.i ши (\о и, до । Ц iidiiGojiijiiuM и jMcpciiiiH, <и pdiiii'iviia слизне Ioii сингточкой и < iHiiu ii.iM c iotM I < i иопирпыс и icjiiii.it mci iui.hi.i нс определяю!см.
•н ,ИИ V О,,УХ’ЧП. до 2 см и iLiiK loni.uicM измерении, прорас гас i в нодлеж.нцпе цзанн
1 ' л<' <м с| И“Н.1| Ч1.1С Mei ici.i ил иг определяю к и; о, опухоли I ИЛИ Па стадии.
IUi
определяется одиночный смещаемый регионарный ме.ас пип . .. ,
„ыс метас га ..с определяются. ’Чача > и., с троне п.,р,1Л ..иия <nj .
Ill стадия: а) опухоль до Зсм в наиболыисм измерении Ппи п-, инфильтрации определяется по средней липни или переходи, и , . Kpd'
......................г»»
оалас.сп. Регионарные я множсс. венные смещаемые регионарные мет астаты или ограниченно с^цаемый' метас^ш стороне поражения или ................с. Отдаленные метастазы не определяйся
IV стадия: а) опухоль поражает почти всю anal омическую область окружающис мягкие .канн и кости лицевого скелета. Ре.попарные и отл'алшпн.е не определяются: о) опухоль .....--------
отдаленными мс гас з азамн.
полости рта
ция распространяется на одну из соседних анатомических областей отдаленные метастазы не определяются: Г>) опухоль I. I
я зыка кран
распространяется на
г « . — - ~мегастазы
люС-ои степени распространения с песмещаемыми и ш
Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по системе FNM производится согласно классификации Международного комитета, созданной в 1973 г., прошедшей период клинического испытания в 1974—1977 г. и подтвержденной в 11’78 .
Долеченная клиническая классификация TNM
Т— Первичная опухоль
Т is Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
ТО Первичная опухоль нс наблюдается
Т1 Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
Т2 Опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
ТЗ Опухолз. более 4 см в наибольшем измерении
Т4 Опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, антрум, шею и г. д.
IX Определить в полной мере распрост раненноезь первичибп опухоли невозможно
N— Регионарные лимфатические узлы
NO Рез попарные лимфатические узлы не поражены
NI Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон
N3 Пальпируются нссмсщасмые регионарные лимфатические узлы
NX Оцепизь сосзоянис лимфатических узлов невозможно
М— Отдаленные метастазы
МО Отдаленные метастазы не определяются
Ml Отдаленные метастазы определяются
MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно
Послехнру pi ическая i нс гонатоло! нческая класси(|>икащ1я р 1 NM
рТ— Первичная опухоль
рГ катезории являются аналогичными Т катез’ориям
pN— Регионарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ— Отдаленные .метастазы
рМ катез ории являю гея аналогичными М катезориям
Группировка по стадиям
Стадия I
Сзадия II
Стадия III
Сзадия IV
TI NO МО
Г2 No МО
ТЗ NO МО
TI, Т2, ТЗ NI МО
14 NO, NI МО
Любая I N2, N3 МП
Любая Т любая N Ml
Заключение
Пол о с з з» р г а
1 1 42 ТЗ
Г4 NI N2 N3
< 1 см
> 2—4 см
4 см
Распространяется на другие орз аны
Лимфазическис у злы подвижные на сзоронс нора кенич Лимс кгз ичсскис узлы подвижные Лим( )а з ическис у злы псиодвижные
; на прозивопо 1ОЖНОП nut с
127. Анатомические части и органы полости рта.
а.б: 1.2 — передняя и боковые части преддверия рта; 3.4,5— передняя, средняя и задняя (ретромолярная) части щек; 6,7 — передняя и боковые части десен; 8.9 — правая и левая половины твердого неба: 10,11—правая и левая половины мягкого неба; 12 — язычок: 13.14,15 — передняя, средняя и задняя грез и спинки языка; 16,17,18 — передняя, средняя и задняя грез и боковых краев языка: 19,20 — средняя и боковые части дна полости рта: 21—передняя небная дужка; в — границы некоторых аназомических частей.
о
Схематическое изображение анатомических частей органов ротовой полости, лежащее в основе определения степени распространения первичной опухоли, представлено на рис. 127.
Рак органов полости рта в связи с вышеописанными особенностями клинического течения часто очень рано становится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики. оз рицатсльные заключения биопсии, медленное клиническое обследование и нерадикальнос лечение. Имеются даже сообщения, что количество больных с запушенными стадиями заболевания среди всех впервые обратившихся составляет 90%. По другим данным — 78—40%. В некоторых работах указывается очень небольшой процент запущенных опухолей— 10 и 4.6.
Дифференциальную диатостику рака языка и слизистой оболочки полости рта чаще приходится проводить с опухолями, развившимися из малых слюнных желез, и воспалительными процессами, реже — сифилисом, туберкулезом, зобом корня языка.
Новоооразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль и др.) встречаются редко и локализуются обычно в ыдних отделах языка. Растут они медленно и чаще сбоку от средней пиши языьа или реже — посередине, имею! округлую форму и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. На ощупь такие опухоли чаще п Ю1иы. Их дна!мостика не всегда легка и часто помогает ци тологичсское и< следование пункт ата. Воспалительные процессы обычно развиваются ,ьк к- |равмы рыбьей косточкой или другим инородным телом и протека-Ю! поверхностно с образованием чаще болезненною инфильтрата. Нод влиянием про г ивовоспалит ельпо! о лечения такие неснецифические ин-Ч’И1Ыр.и1,1 довольно быстро уменьшаются.
Сифилис и туберкулез языка наблюдаются крайне редко
J । J J Д’™ мС1мл1идак)1ся крайне редко. СисЬи гигиче-скнн ипфильчраг или язва обычно диагностируются исследован» Хи на специфические реакции Туберкулезные язвы языка развивайся m спинке языка у оольиых туберкулезом легких. Указанные специфически-воспалительные процессы должны быть подтверждены гисто югичесг им исследованием биопсииного материала.
Зоб корня языка у всех 6 наших больных принимался первонача п.но за опухоль. Однако шаровидная форма образования, которое выступает в просвет । noil и, характерный гемно-вишневый цвет и срединная локали *. i-ция обычно позволяют заподозрить зоб корня языка.
Лечение jpaKa органов полости рта. Среди многих предложенных методов наибольшее распространение получили сочетанные и комбияиро-ванные. Они далеки от совершенства и продолжают разрабатываться, так как имеется много спорных вопросов в отношении лечения первичного опухолевого- очага и зон метастазирования. Однако хирургический сггособ лечения рака слизистой примененный самостоятельно, оказался наименее
к различным способам хирургического лечения рака
'Хирургические, лучевые
история его развития и других работах. Этот иссечения опухоли до
несомненно, что оболочки полости рта. Об этом свидетельствуют исследования многих авторов. В плане же комбинированного лечения или в сочетании с химиотерапией оперативная техника играет большую роль и в значительной степени определяет результат лечения. Гем не менее многие авторы по-разному определяют показания и противопоказания
органов полости рта.
Большинство исследователей подразделяет лечение на два этапа: лечение первичной опухоли и лечение регионарных метастазов.
Для лечения первичной опухоли используются и комбинированные методы.
Хирургический метод очень древний, хороню описана в книге А. А. Эпштейна (1935) метод прошел путь от небольших операций
расширенных и комбинированных вмешательств. Затем последовал период возвращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успехами анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции. Однако в публикациях хирургов отсутствуют четкое описание и перечень операций, из этих сооощений неясно, что следует относигь к экономным, тивным вмешательствам. А работы противопоказания к тому или иному методу операции в связи с опре к нои стадиен развития рака, теряют всякую ценность для онколога
Многие хирурги применяют различные доступы к органам по юс г и pi а чепсз пот путем рассечения губы, щеки, разные виды фаршиогомии.
радикальным и расширенным оиера-, в которых не определены показания и
при раке органов полосги рта зависит
мнению большинства авто половинная ре зекция языка
неооходнма
рассечение нижней челюсти.
Хирургическая техника локализации опухоли. При тельств очень мало. По радикальная операция, т. с.
органа с окружающими тканями необходимы реконе грукгппные операции или ортопедические мероприятия. Показатели cMepiiiociit после рлсши
Многие специалисты считают, * ся с учетом клинических данных комбинировать с лучевой герани языка предлагаю! экономные и половины — широкие иссечения. / рургического лечения рака языка емост ь составляет о г 20 до 40'г
при
1.1 щей
гакже pa uiiimiim: имiп.тсiням вы кшы есть сообщения и о более хороших
Хшпртчссколп лечению рака слизне гой оболочки альвеолярною края нижней и верхней че постен и твердою неба посвящена большая литература Одни ангоры практикуют иссекать только опухоли, без резекции ч< пости. 1рутис всегда резецируют челюсть —частично или полностью. При щачитслыюм местном распросiранении рака предлагаются комбиинро-данные операции: резекцию половины языка, дна полости рта. нижней че пост с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака альвеолярною края нижней челюсти в титературс освещаются редко: 5-летнее выздоровление наблюдается в 30—47%.
При раке дна полости рга. щеки и мят кого неба используются ра 1 личные по объему вмешательства вплоть до расширенных, получивших за рубежом наименование «операции отчаяния, или спасения жизни». После подобных операций при раке дна полости рта сообщается даже о 65% пятилстних выздоровлений. При раке мя! кого неба некоторые хирурги производят его иссечение и частичное восстановление, используя ткани языка.
Анализ литературных данных свидетельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достш нуты благодаря производству расширенных оперативных вмешательств и применению электрохирургии. По сравнению с ножевыми методами электрохирургические операции имеют ряд преимуществ, заключающихся в гемостатическом, абластичном и других свойствах метода. Применяя электроэксцизию. многие хирургии достигли хороших результатов даже при очень широких вмешательствах. Например, J. D. Langdon и соавт. (1977) сообщают о 509? случаев 5-летнего выздоровления при лечении рака языка. М. Hardingham и соавт. (1977) — о 35% при лечении рака дна полости рта.
После расширенных операций пятилетняя выживаемость составляет от 5 цо 40%. Нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны MHoi ими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функциональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных мероприятий.
Мы полагаем, что хирургический метод (электроэксцизия) как самостоятельный должен использоваться по очень узким показаниям — при раке слизистой оболочки альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и щек. в раннем периоде его развития (I стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению. Что касается расширенных операции при раке opi апов ротовой полости, то о них речь пойдет ниже.
Лучевой метод. Благодаря многочисленным работам прежде всего отечественных авторов, можно сделать очень важные выводы от носительно лучевой терапии рака органов полости рга. Прежде всего самостоятельная лучевая терапия, так же как и самостоятельное оперативное течение, не может считаться универсальной методикой. Рациональное распределение дозы для избирательного разрушения опухоли лучше всего удается при применении излучений высоких энергий. К сожалению,
пока
ЧТ о
Но мнению многих раднолоюв, сочетание наружного и внутреннего ?,?,v улучшает непосредственные н отдаленные результаты лечения I ibiKoii А. II., 1979|. О; инляс1ея шачительным.
lU1,1 4,1 1 ,к ,си /И1< 1 ^нционная гамма-терапия с последующей интерсти-
.''У 1 ,сРа,,пей и in одномоментное сочетание гамма-облучения и < ювон или гкофокусной рентгенотерапии. Такое сочетанное лечс-
цис привело к стойким пяти ютним выздоровлениям примерно в 24 яг (при первых трех стадиях без регионарных метастазов) При" поуги сочетаниях способов лучевой терапии лог показатель ниже —окол< К)—12%.
В Институте медицинской радполо!ии АМН СССР для лечения г ка языка и дна полости рта применяется контактная терапия источниками нейтронов калифорния* “Cf. Контактная нейтронная терапия используется для лечения первичных опухолей (ранее не подвергшихся какому-либо лечению), рецидивных и ост ат очных новообразований. Разработанная мет одика последующе! о введения источников калифорния в просвет полых И1Л |Втюрин Б. М., 1979| значительно снизила лучевые нагрузки на персонал и позволила создавать необходимое до ,нос ноле во всем объеме опухоли. Полученные непосредственные и ближайшие результаты терапии у 56 больных позволяю! положительно оценить этот метод, особенно при рецидивных и остаточных опухолях, когда возможности рутинных методов лучевой терапии уже были исчерпаны. Из 40 больных первичным раком полная регрессия опухоли наблюдалась у 37, из 16 больных с рецидивом рака — у 13.
К о м б и и и р о в а н н ы й м с го д. Чаше все! о этот' метод иегюль дуется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизней осуществляли в 40-х и 50-х годах А. И. Савицкий и Б. А. Рудявский (1963). Операция обычно проводится после стихания лучевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, но данным различных авторов, достигает' 25—50%. Анализ литературы, в которой приводятся отдаленные результаты комбинированной терапии, показывает, что они лучше результатов xnpypi ического или лучевого лечения, примененных раздельно.
В плане предоперационного наружного облучения с помощью дистанционной гамма-терапии можно подвести значительную оча! овую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Есть предложение производить электроэксцизию опухоли, а рану обкалывать радиоактивными иглами. Однако отечественные авторы считают этот метод показанным только при небольших опухолях и ограниченном росте. За рубежом многие xnpypi и производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иногда онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полости рга нредланпог к наружному облучению и операции присоединять введение радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированно! о метода лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всею несколько статей. В этих работах высказывается положите и.нос суждение об использовании комбинированно! о метода лечения.
Iданное условие в осуществлении комбинированной iсравни первичного опухолевою очага—это полное использование возможностей каждого этапа лечения (лучевого и хирургическою).
Лучевой этап лечения. При раке органов полости pia I стадии эффск! комбинированного лечения увеличивается, если в плане пре ^операционной сочетанной лучевой терапии провести дистанционную i амма-icpainno с достаточной очаговой дозой. При этом необходимым условием является обеспечение принципов равномерност облучения. По мнению pa.uioioioii онкологов ВОНЦ АМН СССР, очаговая доза за верно ( парк кною облучения должна составлять 4000 1500 рад (40 -4> Ip. mipt q облучение при сочетанном лечении должно оьиь iomoichhi.im. а паи эффект ивной оказалась очаговая до за 3000 рад (30 I Р> при исно н.ювашш близкофокусной рентгенотерапии.
В основе наружного облучения предусма!pinuieic 1 пре к и снижение биоло! ическоп аг швносгн онухо ш, макхи.мл ii.iioi \
128. Элекл рорилекция правой половины языка по поводч рака. Максимально открывают рот. оттягивают губы и щеки, постепенно до предела вытягивают язык и \ корня его накладываю! кетгутовую лигатуру. В рамке — резекция языка в косой плоскости.
локализация патологического процесса. Лучше всего это достигается с помощью современных аппаратов для лучевой терапии. Последние позволяют подводить высокую дозу на определенную глубину. После достижения некоторой локализованное™ процесса можно приступить к внутреннему облучению, которое должно рассматриваться как сугубо локальное воздействие. Нельзя забывать, что перед дистанционной гамма-терапией необходимо осуществить санацию полости рта. Все металлические пломбы. коронки, мосчы, которые попадают в зону рабочего пучка лучей, а гакже поврежденные зубы должны быть удалены. Удаление зубов после окончания лучевой терапии чревато опасностью развития остеомиелита или резкого замедления заживления раны, поэтому, koi да особенности расположения опухоли и проведение сочетанйой лучевой терапии требуют удаления некоторых здоровых ^убов, их экстракцию необходимо сделан» до облучения.
Величина очаговой дозы зависич оч многих клинических признаков и прежде всего оч локализации опухоли и интенсивноеч и реакции облученных тканей. При раке задней половины роговой полости или при распространении процесса па смежные органы очаговая доза наружною 0(1 (учения за один лап должна быть максимально исчерпана. Учитываю г-ся также величина и анатомическая форма опухоли. При небольших опухолях и я зофигных формах очаговая доза при наружном эгане получения не должна быть большой, при больших и эндофитных формах наоборот-. Перечисленные обстоятельства строго учнч ываются
129. Разрез кожи щеки по Ьергмапу.
130. Объем иссекаемых тканей при мс-с гнораспрос граненном раке языка с прорастанием в дно полос in рта и нижнюю челюсть.
тми при планировании предоперационной лучевой терапии как этана комбинированною лечения первичною опухолевого очага. В зону наружною оолхченич следует включать нс только первичную опухоль, но и пущ метастазирования вместе с первым регионарным лимфатическим барьером.
\и Р\р г и ч е с ки й этап л еч еи и я ие р в и ч поiо опух ол с в оiо очага является весьма ответственным. грудным, его особенности также авися! от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изложим свою точк) зрения только по главным и принципиальным вопросам xopypi ичс-скою печения рака органов полости рта.
При раке языка после окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии примерно через 2— 3 нед, а иногда и через 4 нед (срок обусловлен лучевой реакцией слизистой оболочки), независимо от результатов облучения (даже при полной регрессии опухоли) необходимо произвести резекцию половины языка (рис. 128). В таких случаях при микроскопическом исследовании удаленной части языка нередко обнаруживаются элементы рака. У ряда больных после проведенной лучевой терапии наступала полная регрессия опухоли и онколо! и воздерживались от операции, но впоследствии возникали рецидивы. Иногда опухоли, располагающиеся в концевой части языка, могут быть удалены путем резекции.
Слудует учесть работы A. II. Зыкова (Московский научно-исследовательский онколог нческии институт им. П. А. Герцена) (далее — МНИ011) (1979), изучавшего сочетанное лучевое лечение рака языка. Автор показал, что пятилетнее излечение при раке I и II стадий составляет 62.119,1%. Нельзя забывать, что хорошие результаты после сочетанной лучевой терапии рака языка в раннем периоде развития (без хирургического этапа) были достигнуты в институте, где работают высококвалифицированные радиологи. Однако и в этих условиях почти у 40% больных не наступило полной pei рсссии опухоли и были показания к половинной резекции языка.
При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяется за счет частичного удаления тканей дна полости рта, корня языка и противоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка распространяется на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти или врастает в нее, мы производим расширенную электрооперацию — суб тотальную резекцию языка, дна полости рта и сегмента нижней челюсти. Наилучшим из всех использованных нами доступов в этих случаях оказался внутриротовой с рассечением щеки (рис. 129). После рассечения кожи и подкожной клетчатки, мышцу и слизистую оболочку теки рассекают в вертикальном направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем горизонтально — вдоль нижней челюсти до реIромолярпой области. Рассекают надкостницу и широко обнажают челюсть (рис. 130). Благодаря этому разрезу удаляемые ткани роговой полости свободно иссекают в едином блоке с пораженной нижней челвк uno и клетчаткой подчелюстного треугольника. Иногда объем операции в зависимости от клинического течения опухоли, возраста и оощс|о сос гоянмя больного еще оолее расширяется, вплоть до полного 5 ыления языка с резекцией корня, половины дна полости рта и нижней ,,с'||<” ,и- При удалении половины нижней челюсти в едином блоке с ИкСскаемымн iкакими нужно отсечь жевательную мышцу от нижней 4i noun и сохранить ее для ирикрьния в будущем линии швов роговой iioiOciii (см. рис. 130).
При мсс।нораснросграненном раке языка комбинированные и расшн-Р'ины» опирании весьма ।равма i нчны. 1 комбинированным операциям мы опкким нмешаic.’ibCT на, так тючаюшисся в удалении пораженно! о органа нм< ( с toct ineii oo.aaciiao полости рга, куда опухоль проросла. При |Г,.Ч
131. Ра «ре < кожи при расширенной операции но поводу рака я пака (и Других опухолей ели UK ।ой оболочки полости рга) с одпомомен'пым иссечением в едином блоке шейной клетчатки.
132. Варнавин jjickiроисссчсния 1капей дна полости ры при раке.
Вишу и слева — схема ллск|рорсзекиии напей два полос in рта с о (повременной резекцией Biiyipeiiiieii части нижней челюст. к которой иримыкас! опухоль.
КП1 ест метастазы на шее не определяются, иссечение шейной кзегчаткн производят во втором этапе. К расширенным вмешательствам относятся операции одномоментно! о иссечения первичной опухоли полости рта и шейной клетчатки, чаще в едином блоке. При мсстнораснросграненной опухоли и метастазах на шее операции называются расширснно-комоинированные. Мы начинаем их иод интубационным наркозом через трахеостому. Производим двустороннюю перевязку наружных сонных артерий выше отхождения верхней щитовидной артерии. При наличии метастаза или метастазов на шее операцию начинаем с иссечения шейной клетчатки но Крайлу или методом фасциально-футлярно! о иссечения (рис 131). После завершения этого этапа иссекаем в едином блоке ткани органов ротовой полости и нижней челюсти, отступя от краев опухоли на 4__5 см. Оставшуюся часть языка подшиваем к дну полости рта или к
краю слизистой оболочки щеки, восстанавливая целость полости рта. Линию кетгутовых швов укрываем жевательной мышцей и последнюю фиксируем к окружающим гканям узловыми швами. Затем накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу. Ткани раны обкалываем антибиотиками. растворенными в 0.25% растворе новокаина. В конце операции фиксируем оставшу юся часть нижней челюст и назубными шипами. Предварительно вводим носопищеводный зонд для питания или налаживаем парентеральное питание.
Особое внимание необходимо уделить следующим моментам: I) организация полноценного питания (жировые эмульсии и аминокисло гы парентерально или высококалорийные питательные смеси); 2) создание покоя в ране и надежной изоляции дыхательных путей (трахеостомия) и раны от раздражающих и микробных факторов (продукты питания, некротические массы): 3) использование антибиотиков широкого спектра действия согласно индивидуальной чувствительности микрофлоры больного.
Эти мероприятия параллельно с разработкой техники операций и показаний к комбинированным и расширенным вмешательствам позволили нам за последние 12 лет свести послеоперационную летальность почти к нулю (150 операций, отдаленные результаты изучены у 101 больного). В прошлые I оды отмечались летальные исходы в результате наг ноений раны и послеоперационных легочных осложнений. Трахеостомическую трубку убираем при восстановлении свободного дыхания через 7—15 дней после операции. Окончательное снятие назубных шин осуществляем в среднем через месяц при полной эпнтелизации тканей ротовой полости. С этого времени разрешается нормальное питание. Для удержания в правильном положении нижней челюсти необходимо изготовить направляющую пласт инку.
При лечении рака дна полости рта в плане комбинированного лечения xnpypi ическое вмешательство зависит ог клинического течения процесса, радиочувствительности и локализации опухоли. Если после предоперационной лучевой гераппи сохраняется небольшая ограниченная опухоль размером от 0,3 до 1 см, ее следует удалить широко петлей наконечника -hicri родиа термического аппарата с последующей элект рокоагуляцией дна раны или произвести криодеструкцию. Опухоли, раснространяющиеся но 1,1 полос г и рта, к нижней челюсти или языку, требуют широкого иссечения. Мы в таких случаях в зависимости от глубины и объема поражения производим: 1) электрорезекцию дна полости рта с одновременной ре н । иней в едином блоке трети или половины языка; 2) > г г 11• щи а гцпю дна полости рта с одномоментной краевой резекцией а гы е<• шрно| о края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, г i о горой примыкает опухоль; 3) эле кт pope зекцию дна hoiouih pia с од повременной сквозной резекцией нижней челюсти: -I) aii.t ни и шы< операции с одномоментным иссечением в едином блоке пн шюи клетчатки (рис. 132).
133. Объем иссекаемых iKaiieii при расширенной электрооперации по поводу рака переднего отдела дна полости рга с рас-ирос (ранением на альвеолярный край нижней челюсти.
134. Комбинированный разрез кожи при расширенной операции по поводу рака переднею отдела дна полос in рга с распространением на нижнюю челюсть, язык и pei попарные лимфатические узлы.
дуги
иасго дают осложнения.
Объем оперативною вмени i с 1ьс i на при рлкт
ПО- ЮС I и
, мышц
и
я зыка и
И
в
в
наличие pci попарных мегасганы
При местораспрост раненном раковом процессе в переднем отделе дна полости рга нротводял разрез слизистой оболочки роговой полости, когорын показан на рис. 133. 13 зависимое! и от размеров инфильграции нижней челюсти мы осуществляем различные виды резекции: краевую, । in нови т их ю без нарушения и с пару 1иением непрерывное i и нижнеи челюст и сквозную резекцию (см. рис. 133). 13 зависимости ог объема операции мы используем следующие доступы: I) через рог; 2) путем рассечения нижней губы и кожи подбородка; 3) через подбородочную и подчелюстную области. При наличии pci попарных меню газов разрезы кожи продолжают па шее (рис. 134). операцию в таких случаях мы начинаем с удаления шейной клегчагки. а завершаем электроиссечением опухоли дна полос in рга.
При распространенном раке дна полости рга, но с локализацией в боковом и заднем отделах, разрез слизне гон оболочки полости рга и объем оперативного вмешательства схематически показаны на рис. 135 и 136. Здесь, так же как и при раке переднего отдела дна ротовой полости, объем операции определяется степенью вовлечения в процесс ели истой оболочки альвеолярною края нижней челюсти, языка, небных дужек и регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда решается вопрос об объеме резекции нижней челюсти, необходимо продумал» возможность сохранения ее непрерывности, что, однако, не должно нарушать радикальности операции. После резекции нижней челюст и костные края должны быть обработаны и тщательно ушиты мягкими тканями.
Если после завершения лучевого лечения при раке слизистой оболочки щеки имеются небольшие остаточные новообразования, мы производим широкое электроиссечение или криодеструкцию слизистой оболочки щеки с окружающими тканями. Размеры иссекаемых тканей намечают в
соответствии с представлением о первоначальных размерах опухоли (до предоперационной лучевой терапии). При иссечении или криовоздействии на опухоль слизистой оболочки щеки I и II стадии обычно удается сохранить целость кожи и подкожного жирового слоя щеки. В Остальных
случаях это невозможно, поэтому после электроиссечепия щеки образуются различные сквозные дефекты, которые закрывают одним из методов первичной кожной пластики местными тканями, в частности, изображенными па рис. 137 и 138. В диссертации Г. Г. Матякина (1977) обобщены материалы различных авторов но первичной кожной пластике шейным кожно-жировым лоскутом (методика Bakamjian) при злокаче-( ।венных опухолях челюстно-лицевой области. Автор анализирует свои 76
спучаев лечения местнораспространенньтх опухолей полости рта, лица и шеи. Показано, что использование шейного лоскута при комбинированном
и хирургическом лечении рака полости рта способствует раннем}' восстановлению 1 рудоспособнос।и больных, может быть использовано при
различных локализациях образовавшихся дефектов полости рга (кроме
передних отделов дна полост и рга и нижней i убы при сохранении челюсти), не вы зывает осложнений после предоперационной
сравни и способствует более радикальному оперированию и ___________
ф} нкпиона. 11»иым результатам. .1. Т. Barbosa (1974) предлагает для первн ной ко я пои пластики, кроме шейного лоскута, использовать
лучевой лучшим
кожный
Иссечения шинной клетчатки— дефекты полости рга и лица могут быть кирьны и другими методами кожной пластики, например филаiовскнм cicojicm. Однако иногда размеры метастазов на шее нс позволяют ждать
1,1 ,п!я нр-pi ичсс! он части перво! о этапа лечения и приходится и< рвичиыи опухолевый onai удалять одномоментно с шейной клегчажои 1,0 *Р‘Ш iy и in с фасциалыю-фу гляр|1ым иссечением клегчагки шеи в едином олокс. В 1аких случаях при хорошем общем сос 1ояпии пациента
135. Объем иссекаемы гканей при расширенной электрооперации по поводу рака бокового оiдела дна полости pi а с распрос гранением на нижнюю челюсп» и язык.
136. Объем иссекаемых зканси при расширенной хчикгрооперации по повод у рака заднею о цела им полости pi а с распросiранением на пи/кпкмо челюсть, переднюю небную дужку и корень языка.
И 01
щеки.
Удаление рака •вердок) и мягкого производи 1 ь также
альвеолярных краев верхней и нижней 4eii<-eiii неба после предоперационной лучевой герапми их широко. О1С1ХПЛЯ or краев uiixx»’ ш на
137. Выкраивание шейною кожно-подюжною лоскута на ножке для замещения дефектом слизистой оболочки полости рта (языка, щеки, дна и других отделов).
138. Комбинированное выкраивание кожною лоскута со лба (на моею слизистой оболочки щеки) и шейного кожно-подкожного лоску та для пластики щеки.
резекции альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба, почти как правило, широко вскрывают полость носа и ее придаточные пазухи. Мы производим эти операции злект poxupypi ическнм путем через рот, нередко с дополни! единым рассечением губы или щеки и объем операции определяем в зависимости от размеров и локализации опухоли. Послеоперационные дефекты закрывают обтурирующими протезами, специально ini (поклепными в лаборатории сложного протезирования или (по показаниям) с помощью нервнчнои кожной пластики шейным лоскутом или филатокского стебля.
Метод крповоздечствия широко используется при различных локализациях рака слизистой оболочки полости рта [Шенталь В. В., 1979]. Наш опыт лечения 78 больных показал, что криоюипыи метод с успехом может быть использован при раке органов полости рта I — II скидки, остаточных опухолях и ограниченных рецидивах, а радже при раке перед,них отделов полости рта III стадии, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению (рис. 139). Криовозденс! вне осуществляется в плане комбинированно!о лечения или в самостоятельном варианте. При наличии pei попарных метастазов криогенное воздействие на первичный очаг производится одномомент но с иссечением шейкой клетча тки. Трех тетняя выживаемость при раке 1 — II стадии и ограниченных рецидивах составила ог оло 9()%.
Исключительно грудной задачей является лечение рецидива рака органов Полост н pi а. Разработано оно мало. Литература по этому вопросу весьма немн.и очнслсина. Мы специально занимаемся изучением разЛич-Hl,i методов лечения рецидивов рака органов полости рта и должны сказать, что результаты всегда швися г ог клинического течения, локалп-i.HHiii опухоли, распрос । рапеппост ч процесса и предшес i вующе! о лечения.
большие трудности предст авляс 1 лечение шн> щепных случаев I *1, 11|'Н отсутствии пока 1:1111111 к проведению лучевой или комоипирован-
I
НС
139. Рак дна полос in pi л II стадии
а—до лечения; б-через 3 года после криовоздснс1ния: рубец.
пл месте опухл tit мя> кии
ЫНСННЯ оо 1СН, КЛК :г.ы HpoiMiuHUipo и in\'KllM\ соннмх
и'; м огне специалист.Л как якобы способствующую повышению чув-С в т Ы.ОС.Н ОПУХОЛИ к лучевому воздействии^ Однако механизм изменения -пчевой чувствительности не выяснен. Остается открытым также . .. я пи вообще лучевая чувствительность после перевязки
1ШР\/М1Ы\ СОННЫХ артерии.
Лечение pel попарных метастазов. Вопрос о времени удаления шейных регионарных метастазов не решен. Имеются сторонники удаления метает <зов одновременно с удалением первично!о очага. Такой же тактики поичерживаются многие хирурги, производящие расширенные операции по поводу первичного опухолевого очага. В таких случаях одновременно с v 11 пением зоны первичной опухоли удаляют в едином блоке или раздельно* регионарные лимфатические узлы. Многие исследователи предлагают второй этап комбинированной терапии осуществлять через 6—7 дне)! после операции в полости рта. Другие авторы этот срок увеличивают до 2 нед. Наконец, большая группа онкологов считает, что операции на шее нужно делать тогда, когда имеется уверенность в непосредственном излечении рака органов полости рта. Оперативная техника удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами описана в главе 4.
Работами многих ведущих онкологических учреждении показано, что
лучевая терапия ни для профилактики, гги для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем нс менее продолжают появляться работы, в которых рекомендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облучение. Одни авторы предлагают лучевую терапию предпослать оператявному удалению лимфатических узлов, другие — проводить ее после операции. G. Н. Fletcher с соавторами провели рандомизированное исследование двух групп больных, у которых регионарные метастазы на шее не определялись (NO): в первой группе зону регионарного метастазирования не облучали; во второй — облучали. В первой группе при наблюдении в течение 5 лет метастазы развились у 24% больных, во второй — у 3%. Кроме этого, авторы установили, что при облучении контралатеральной стороны метастазы здесь развились в 1,7%. при отсутствии облучения — в 12%. Эти данные представляют большой
клинический интерес.
По-прежнему стоит вопрос: нужно ли удалять регионарные лимфатиче
ские узлы шеи, если в них не определяются метастазы?
После излечения первичной опухоли при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах многие онколог и считают, что непременно нужно удалять шейную клетчатку. Они обосновывают такую точку зрения тем. что нет надежных критериев точной диагностики метастазов при заболевании, которое течет очень злокачественно и характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Кроме того, для
под гверждения настоящих взглядов мног не исследователи подвергли микроскопическому изучению удаленные лимфатические узлы, которые при к гиническом обследовании не были увеличены, и находили метастазы в 20—40%. По данным Онкологического института Густава Русси (Париж. 1979), такие мегастазы обнаружены в 40% узлов.
Поводы сторонников превентивного удаления регионарных лимфатических узлов нс поддерживают многие исследователи. Противники таких превентивных вмешательств обосновывают свою точку зрения известными фаг гами. В. А. I ремилов и Р. И. Вагнер (1964) сформулировали их так: 1) операции на регионарном лимфатическом аппарате травматичны; 2) они сопровождаются ягачигелыюй легальностью (от 3,6 до 12%); 3) дают не\довлетворигелг.ные косметические и функциональные результаты; 4) 1,0 на шачепию ни вмешательства осущес г вл я го гея только примерно у 1 ‘ больных; 5) при раке языка и дна полости рга, если оыт ь гюс в- ювагс нагим, с профили) гической целью нужно проводин» двусто-
ВМСН'И Iельсзво.ведущее к ДОрКуля горным нарушениям Л сели бы операции Край ла игами I ельной леталыгостью, то у противников
3*1 МСТИТЬ, 4 10 < не сопровождалась и г осталось бы
яжслос опера 1иви<»-лозга.
не были сго.гь . не вызыва-превентианых
травматичны, ли косметические дефекты операций почти не острюсь оы аргументов в пользу выжидательной тактики. В этом отношении большой интерес предсТаги.яют ран оми-иро ванные исследования, проведенные в онкологическом институте I с, . Русси в Париже в период 1966—1973 гг. [Cachin Y 1979] " у
которых нс определялись per попарные метастазы (NO) клетчатку шеи (первая группа), либо не удаляли (вторая дальнейшей наблюдении проводили операции метастазов. Оказалось, г
почти пет, тем нс менее Y. Cachin и другие пспрощуиываемых мстасгазах нужно оперироват ь. основывается на том,
по поводу возникших метастазов нередко они уже трудноудалимы. Кроме того, операции иссечения шейной клетчатки позволяю(г исследовать лммфйДические узлы, точно установить, есть ли метастазы.
либо удаляли [ группа); при в случае возникновения чю рарницы в результатах лечения практически счигнот, ч го и при Такая точка зрения чго у больных второй группы во время обращения
В нашей клинике тактика в отношении регионарных лимфатических узлов и метает а зов определена следующим образом. Во всех случаях рака органов полости рта при наличии метастазов с одной или обеих сторон мы производим их облучение П’йр&гглельно с лучевым лечением первичного опухолевого очага. После окончания лучевой терапии через 2—3 нед
производим одномоментно, как описывалось выше, алсктроисссчение первично! о очага и фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки (см. стр. 169, рис. 131, 132) на той стороне, где располагается или предполагается метастаз. Спустя 2 нед осуществляем иссечение шейной клетчатки но аналогичной методике на противоположной стороне шеи. Если же мет астаты множественные и прорастают внутреннюю яремную вену, то удаление шейной клетчатки производим по Крайлу.
Если после окончания лечения первичного опухолевого очага полости
рта регионарные метастаз!*! на шее не определяются, то мы всегда назначаем через 3 нед одномоментное двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (обоснование см. в I главе). При отсутствии прощупываемых метастазов мы не иссекаем шейную клетчатку в редких случаях, а именно: I) у ослабленных и престарелых больных, у которых до облучения процесс относился к 1 стадии; 2) у больных раком елишетой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неб т первых двух стадий, у которых pei попарное метастазирование наблюдас г-ся значительно реже, чем при других локализациях рака полости рта.
Лекарствинное лечение рака органов полости рта находится в с аднн изучения. Как показано в обзоре литературы по вопросу химгюиммуноте-рапии рака головг»! и шеи, произведенном J. D. Khandekar, \V. I). DeWys (1978) и S. G. Taylor (1979), почти все современные противоопухолевые препараты оказались неэффективг-ьгми при лечении рака лог локализа ции. Лишь мстотртжсат’ и блеомигпгн у некоторых больных при светел исиользованми вьиывают частичную регрессию опухолей. По. i дальнейшему изучению действие этих препаратов при полости рта, разработка наиболее рациональной меюдикн ючення. ио ie ние возможного сочетания с облучением. В лечении рака языка и дна полости рта вызывали разную степень регрессии ои> * методы регионарной внутриартериальной химиотерапии, коюрые но ipaoa тывались памп многие годы и приведены в специальной кипы.
1 Начес А. И. и ДР- Pei юнарная ви> pii.iptepii.i'ii.ii.ei химиотерапия матчес опухолей головы и шеи.— М.: Медицина, 147-1.
J40. Вольной Д., 6* лет. Рак язь„п<а Н сталии.
з — до лечения: <> — чере < 3 injia после химио (ученого лечения:: на месте онухо н( мян.иГ| pyiieii.
гы такого лечения ок.ыались нес гойкими, вскоре poci опухоли вновь возобновлялся. Опыт показывает. чю самостоятельно использовать pci и-oii.ipiiyio химиотерапию не целесообразно. В последние годы некоторые । Пнин и, в юм числе и панда, изучаю! возможности системной и pci попарной комбинации нескольких противоопухолевых препарат ов в к очг । жни с лучевой терапией и инсрапиеп. К I9S2 г. мы заким образом
I7K
лечили 134 больных и доспи ли полной -140). Эти исследования продолжаются.
> регрессии опухоли в 37 случаях (рис.
_»i|„|;vr. I iiiiiiul 1I. лечения OOJII.HI.lv n-.L'/.M
рта ИО многом записи I от стадии процесса и степени' ?.'.’ОЛО',КИ "ояос™ плоскоклеточною рака. К прогностическим факторам отнесены из клинических признаков______
и степени злокачественности I должны быт», ,, । Длительность развития опухоли ее
размеры, форма роста и наличие или отсутствие ре '
......... 7" г
сти лимфоплазмоцитарной реакции’ "вокруг опухоли и (Мардалейшвили К. М., 1982).
ИЗ морфолог ических при знаков -с. рукт’у'ра опу^дГст^снь вы^жшшо’ .,.rt НИI 114 ОМ.\tllli UIAU.M . _ I III’
глубина инвазии
Современные способы лечения за последние два десятилетия несколько улучшились, преимущественно при ранних стадиях рака. В прошлые 1сся1илс1ия иягилстняя выживаемость, но данным различных авторов составляла в среднем 15—30%. В 1964 г. 11. Campbell сообщил обобщенные ма।сриалы США. Анг лип. Франции, Норвегии и Финляндии по вопросу лечения рака языка в стадии локализованного процесса разными методами (1950—1954). Было отмечено, что не более 2 лет живут 65% больных, около 5 лет — 50%, около К) лет — 45%.
Анализ литературы и материалов конференций за последние 5 лет показывает, что 5-лстпяя выживаемость при раке органов полости рта. отнесенном к TI, после использования хирургического метода или лучевой герании составляет 75—80%. при 12 — 50—60%. Использование комбинированного метода при раке ТЗ составляет 30—40%. В зависимости от локализации рака полости рга 5-летняя выживаемость при использовании разных современных методов составляет для рака: языка — 30%. щеки — 47%, десны — 40%, дна полости рга — 36%, твердого неба — 25%. мягкою неба — 20 — 25% [Frazell Е. L. ct al., 1975]. Установлено, что при прорастании рака органов полос г и рга в подлежащую кость 5-летняя выживаемость составляет 32%. а при отсутствии прорастания 47% [Cachin Y.. 1979).
Отдаленные результаты лечения зависят' от процессов метастазирования. Показано, что если к концу лечения первичного рака языка per попарные метастазы на шее не определяются, то 5 летняя выживаемость составляет 67%: если местатазьг стали определяться к моменту швершения лечения первично! о очага — 31%, если же лечение начипалосг» при наличии двусторонних метастазов на шее— 16%.
Улучшение результатов лечения рака органов полости рга зависит ог Прежде всего должна улучшат вся диаг нос гика
многих обстоятсльст в. . .
ранних форм рака. Если этого не произойдет, го вряд ли в 1)лижаингес время появится перспектива улучшения результатов лечения. —--------
исследователи показывают, что 80% всех случаев смерти о г рака языка и друт их отделов ротовой полос ги могло бытт обнаружении необходимо
. Различные
> предупреждено при раннем злокачественной опухоли. При затруднениях в шаг нос гике необходимо чаще прибегать к цитолог пческггм мето гам исследования. Комбинированные и расширенные операции но поводу расггрос г раненною рака органов полости рта производят многие хирурги, однако отдаленные результаты лечения почти нс сооогцаготся и ги указываю!, чго они плохие. Мы иду......ли судьбу 101 больного, когорьгм в период
1965—1975 и . были произведены эти тяжелые операции |1и\< чг. и др.. 1980: Климанова Н. А., 19811: 5 лег ос галытые
живы
: бы то рет и-очи подверглись следующим операциям: комбшшро расширен....м-9, р.1сшнрещ|о-комошшрон..1тым-
распрост раненным раком, у которых гистолог пчеию 1:ю.1 на шее. 5-летняя выживаемое г ь пос ге двусторонними метас та <ами
ванным—13 человек
операций составила— 13%. Все оолытыс нпы
пог поли главным образом от нов торною мст<<-
ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(7татнстические сведения об опухолях пи/кпеи челюсти ]крайне бедны и обычно объединяются со сведениями об опухолях верхней челюсти. Но анны и многих авторов, среди доброкачественных неодонтогенных опухолей челюстно-лицевой области наиболее часто (20,7%) встречаются остеобластокластомы [Мазалова Н. Н., 1969]. Среди доброкачественных одонтогенных новообразовании чаще всею наблюдаются эпулиды (примерно 60%). Реже встречаются амелобластомы (1.2—2%) и одонтомы [Кабаков Ь. Д. и др.. 1978].
Первичные опухоли чижнеп челюсти встречаются редко, чаще наблюдаются вторичные новообразования. В ВОНЦ АМН СССР за 195? — 1980 г г. с первичными опухолями пижнеи челюсти обратилось 75 больных. Прорастание злокачественных опучолег окружающих тканей (рак губ. языка, дна полости рга, слюнных желез и т. д.) в нижнюю челюсть и метастазы в нее рака других орннюв наблюдались в 1965—1980 гг. у 320 больных. Эти наблюдения леиш в основу настоящей главы.
Врач, который хотя бы одни раз диагностировал новообразование нижней челюсти, неминуемо задумается над тем. сколько неясного в лиапюстике и особенно в лечении опухолей этой локализации. Прежде всею новообразования нижнеи челюсти следует подразделять на две основные группы: одонтогенные и неодонтогенные, т. е. развившиеся из гости. Последние должны классифицироваться, как if все опухоли костей скелета, в соответствии с Международной классификацией.
Одонтогенные опухоли, согласно Международно!: гистологической классификации ВОЗ № 5 [Pindborg J. J.. Kramer 1. R. Н., 1971], подразделяются на следующие группы и отдельные виды новообразований:
1 Новообра окания, возни! типе из структур одой югенною аппарата
А. Доброкачественные: 1) амелобластома: 2) твердая эпителиальная одонтогенная опухоль; 3) амелобластическая фиброма; 4) адсноамслобласюма; 5) твердая одонтогенная кисы; 6; денгинома; 7) амелобластическая фиброодонтома; 8) одонгоамелобластома; 9) южная одонтома; 10) компактная одонтома; 11) фиброма (одонтогенная фиброма); 12) миксома ( -лтксофиброма); 13) цементома; 14) меланотическая нейроэк годирмалыгая опухоль у новорожденных (меланоамелобластома).
Ь. Злокдчес1 венные: I; одонтогенный рак: а) злокачественная амелоиластома; б) первичный внутри кос т ныи рак; в) другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист; 2) о гонгогсинаи саркома: а) амелобластическая фибросаркома; б) амелобластическая одонтосаркома.
11 Новообразования и опухоленодобные пропеисы, воликишс из кости
А Остеогенные опухоли: 1) оссифнцирующая фиброма гфнброостеома).
Ь. Н< опухолевые костные поражения: 1) фиброзная дисплазия; 2) херушим: 3) I hi ан ток зс I очная |р<1Пулсма; 4) кис гы.
1.0 К РОК А Ч ЕС ПИ ИНЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Н.июб 1ЫПИЙ интерес представляет амелоблас i ома (адамантинома). »н» доьрокачес । вешыя один ior енная тп* телпальпая опухоль, распела! а-111 ‘ исущественно в нижней челюсти (прнлДрно 80%). Примерно в
141. Опухоль пил пей челюсти (объяснение в тексте).
70% она локали зустся в облает и моляров, угла и ветви, в 20% — в области премоляров и в 10% — в подбородочной области. Амелобластома имеет строение, сходное с тканью, из которой развивается эмаль зачатка зуба. Микроскопически различают mhoi о видов амелобластомы: фолликулярную, плексиформную, акантоматоз-ную, базальпокле точную, i рануляр-ную и другие. Опухоль встречается редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20—40 лет. Описаны наблюдения амелобластомы у новорожденных и пожилых людей; известны случаи, когда она локализовалась в большеберцовой и других
костях.
Амелобластома чаще встречается в виде кистозной формы (поликисто-ма) и не имеет выраженной капсулы. Группа кист, объединяясь, образует большие полости, сообщающиеся между собой и заполненные желтой жидкостью или коллоидными массами. Опухоль имеет серый цвет, мягкая. Кость вокруг амелобластомы значительно истончена. При своем развитии она распространяется очень глубоко. Микроскопически определяются тяжи эпителиальных клеток (кубического и цилиндрического строения) в соединительнотканной строме или сплетения звездчатых клеток, окруженные цилиндрическими или поли!опальными клетками. В зонах расположения звездчатых клеток видны кисты. Другая форма амелобластомы — солидная, встречается в пять раз реже, чем поликистозная. Такое массивное новообразование имеет выраженную капсулу и макроскопически от поликистомы отличается отсутствием кист. Ь. 11. Мигунов (1963) отмечал, что кистозная форма обычно образуется постепенно из солидной амелобластомы.
Доброкачественное течение амелобластомы наблюдается не все: ы. иногда проявляю гея все признаки злокачественной опухоли. Амелооласю ма обладает исключительно большой наклонностью к рсцидивированию. иногда спустя многие годы после обширной резекции нижнеи челюсти. В сообщениях, относящихся к 40—50-м годам, отмечалось, что рецидивы после радикальных операций наблюдались почт у Л ооп.ных. I современных статьях авторы сооощают о 5—35 й рецидивов [Sei-dev М. К. et а!.. 1974]. Описываются случаи злокачественного превращен ния адамантиномы. И. И. Ермолаев (1965) сообщает, чго частота bo3nio>k-ног о истинного злокачественного превращения сосгавляег о г I,? до (.
Клиническое течение амелобластомы нижней челюсти проявляется постепенным утолщением топ области кос г и. где она вошикла, и появлением деформации лица (см. рис. 145. А), (ля амс юоккгомы характерно медленное и безболезненное течение. Утолщение появлясю сначала на небольшом участке и чаще локалгнуегся в ooaaciii л нижней челюсти. Со временем деформация лица \ вслнчивас гея, ра шина ются расстройства движений в гшжнечелюс гном суставе, г югания ю ляются боли. При больших адамантиномах могу г оыть кржоюкн» • язвы слизистой оболочки над опухолью, нарушения (ыхания и па
в -кие неречомы нижней челюсти. клинически г .--а——
в ?хзк харакгерггзуегся ускорением роста опухол- и явлениями прорастания новообразования в окружающие г каин. !етас газирование наб гюдается редко и происходит лммфогенно.
Распознавание амелобластомы Час го сопряжено с большими трудно-
СТЯМИ. ВОСЬМИ 1 . .. _________ __________
имя На |
стями Весьма полезны рсн пенолог нчсско' и цитологическое исследопа-1ия На рентгенограмма', нпжйей Челюсти соответственно расположению новообразования обычно видна одно- или мног окис гозиая ог граничепная тень с изгибами, вздутием и негопченнем кости (см. рис. 145. б). । хтообразные изгибы могут быть крупными и мелкими. Иногда сохраия-кнея костные перекладины. Реакция надкосг низы Отсутствует. Амелобла-сзом\ обычно следует дифференцирован, с однокамерными кистами нижней челюсти, которые при оггппывании нередко дают симптом пергаментного хруста, а рентгенологически тень располагается в околокорневой области. В неясных случаях производят биопсию, однако и она не всегда вносит ясность. В качестве примера приведем одно из наших наблюдении.
Больной Е.. 17 лет. поступил в 1966 г. в Свердловску ю больницу с жалобами на \ ветнчшыющу юся ону <оль левой половины ища Впервые fli метил опухоль впереди левой миной раковины полюда нЙзаД. В больнице днаг ностирована злокачественная Опухоль нилпсн челюсти и проведена дистанционная гамма-терапия (2043 рад, или 20,4 I р). Эффекта от лучевого лечения не о’мечено и больной был направлен к нам. При осмо-рс и ошу яыпанин установлена довольно большая ос «болезненная опухо ль, относящаяся к нижней челюсти (рис. 141). Рот открывается свободно. Рсилл еноло! ичсскос исследование нс позволило определенно выска«алвся о характере Новообразований нрсднолаг.иысь амелобластома и in злокачественная от холь. пОЭТом^ решено было прои «вести бионсшо, однако дважды произведенное гнслологическос исследование нс уточ1тдо диагноза — подозревалась саркома нижней чслюсли. Произведена калеiери чщия наружной сонНон артерии и pci попарная инфхзия сарколизином без эффекта. Выполнена резекция левой половину нижней челюсти и одномомсплная костная пластика лиофили шроваиным iранен.laniaiOM . После-опсрапионпыг период протекал гладко. Микроскопическое исследование — фиброзная дисплазия. Выписан домой. Спустя 13 лег здоров, хорошо открывает рол, сохранены правильные черты лица.
Лечение амелобластомы исключительно xnpypi ическое. Применявшиеся в прошлые годы выскабливание и вычерпывание опухоли оказались нсрад.икальными; почли во всех случаях возникали рецидивы. От размеров и локализации адамантиномы зависит объем резекции нижней челюсти (без нарушения ее неВрерьрзностп или с нарушением, резекция половины или полная экзарликуляция нижней челюсти). В этом ол ношении мы согласны с мнением А. Л. Козыревой (1959). чло при амелобластоме нижней челюсти moi ул- быль использованы в основном четыре вида операций, однако иногда приходится осуществлять резекцию подбородоч-н( го ол :ела нижпей челюсли. С ;ематически очи представлены на ’рис. 142. целью получения хороший функциошыьных и косметических результатов после оперативных вмешатсльсл в следует производил ь непосредственное шинирование с последующей косiнои пластикой или протезированием. ijJiaii'iapa радикальному и правильному лечению рецидивы стали редкостью. Рациона паюс протезирование и косллюнласл ичсскос хирургическое вмсшатс гьс-тво обычно приводят к хорошим функциональным результа-। ам.
1р\чие виды добро качествен и ых опухолей, развившихся из одой гоген-ных Iканен г < имен кости нижней чслюсли, всгречаются редко (рис. 143). ’’ югическос ( троение новообразований, возникших из кости, такое же, иа» при докю1нзацни в ipyGnaii^ix и плоских кистях. Принципы .течения мало иг шчаюгся от только что описанных при амелобластоме.
1 ' ' * * ’ Н»1>|.| ||.| ||срн«Г1 ОНирШШЯ 1Г1ПС1ШЛ1 ШГЖНСИ ЧС'ПОСТ II Л1Юф|1Л1! ЗИр()1Ы11-
Ч НКП Г.1НЫ1ОМ, <кушис1В1сшыч COQ-MCCTHQ с И. л. Плоншковым.
142. Объем резекции нижней челюсти в завн снмости оI локализации и размеров ами.юола стомы.
Одонтома—доброкачественная опухоль, в нижней че пости нао но пчетс редко состоит из тканей одною или нескольких лооь п р с .олагается'в..утри кости (рис. 144). Одонтома в переде ^ческою языка означает «опухоль, состоящая из> зуоо ‘^Хни .кщуп'ёнпя кот орой должен расти зуб. происходя I ра. < < ; ппемо >я
Нсч -
КОЛЬКО ВИДОВ ОДОНТОМ. В клинике вь одонтому. В мягкой одонтоме i нс к ные разрастания различной формы
ПСЖИОВО. ЮКНИС I ля <
143. Гемангиома нижней челюсти и мягких тканей.
144. Твердая одой।ома нижней челюсти.
। кань, напоминающая тяжи. Клиническое течение мягкой одонтомы наноминас । амелобластому, однако наблюдается главным образом у молодых людей (моложе 20 лег), в период формирования зубов. По мере Рое,а опухоли коси, постепенно вздувается, затем разрушается корги-га пшая плас шика челюсти и новообразование внедряется в мягкие ткани, ^шукающая iKani, опухоли мягкоэластической консистенции, имеет' ныи цвец при цограгивапин кровоточит, может изъязвляться.
в< рдая ooli jbcc i пленная одонтома т акже наблюдается в молодом 1 -i n часто \ 1иц обоего пола, локализуется обычно в
области угла или ветви нижней челюсти. Гистологически- строение опухоли весьма сложное и обусловлено наличием разных нашей ну и твердых элементов зуба и периодонта, находящихся в разной степени зрелости и обызвествления. В зависимости от особенное гей . crpvrivnr г твердые одонтомы разделяют на простые, сложные и кистозные Простая одонтома развивается из тканей одною зубною гачатка отличается зуба хаотичным расположением и соотношением эмали дентина и цемента, б южная одонтома образована конгломератом зубов и других iканей. Кистозная одонтома вредегавлеиа фолликулярной кистой в полости которой определяются зубоподобные образования.
К твердой одой г оме относится очень редкая доброкачественная опухоль депгипома, < ос гоягцая преимущественно из дентина и неще юй соединительной ткани. Верифицировать ее можно только с помощью гистологичсского исследования.
Поверхность твердой одонтомы обычно покрыта грубоволокнистой капсулой. Опухоль отличается медленным экспансивным ростом и постепенно обызвествляется. Клинику определяют локализация, размеры, структура одонтомы и выраженность воспалительных изменений в окружающих тканях. В области челюсти появляется плотная безболезненная опухоль с неровной поверхностью. Увеличиваясь, одонтома разрушает костную ткань челюсти и перфорирует покрывающую ее слизистую оболочку. Инфицирование слизистой оболочки приводит к развитию хронического воспаления в мягких тканях и кости. Может образоваться декубитальная язва с дном, состоящим из зубных тканей. В результате хронического воспаления с периодическими обострениями в полости рта или подчелюстной области формируются свищи с гнойным отделяемым. Острый воспалительный процесс вокруг одонтомы сочетается с явлениями вторичного регионарного лимфаденита.
Лечение одонтом хирургическое: тщательно удаляют опухоль вместе с капсулой, а ложе ее выскабливают. Образующаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое вмешательство является причиной рецидивирования одонтомы. Не подлежат удалению полностью обызвествленные одонтомы при отсутствии признаков хроническою воспаления и функциональных нарушении.
В нижней челюсти нередко наблюдаются гигантоклеточные опухоли (остеобластокластома), которые бывают центральными (внутрико стными) и периферическими (гиг антоклеточный эпулис). Природа их ючно не установлена. Одни ангоры считают и с опухо 1ью, ips не регенерационно-восстановительным процессом или проявлением ,юк. и ю ванной фиброзной остеодистрофии. В Международной г iicto.ioi и-ческой классификации они отнесены к неопухолевым костным порлжс
ниям.
Центральные гигантоклеточные опухоли наблюдаются чаще щин, развивают ся преимущественно в гори юнтальпой ветви челюсти, чаще слева. _
нижней
60% больных приходится на возраст о г 10 до э() ,С1 1969; Мазалова Н. Н., 1969]. Ренттенологически опреде-пвпые изменения кости с крупноячеистым рисунком гые кистозные и литические формы гигантокю очных ‘ роста и характером разрушения наблюдается при пиическои форме.
л я юте я
г 1 опухолей, отличающиеся оыстротои^ кости. Наиболее быстрый рост i
Лечение nnvi rnixocг нон г ш ан гоклсточной опухоли (ОЛЖНО i'UJ lu l. I I • формы иовооирл ювання IslTk illlVXO 1Ь И ВЫСКЛО IH
ся хирургическим путем с При ячеистых и кистозных ват ь граничащие с ней ш иногда показана резекция
Наиболее эффективной операцией при
противопоказаниях
назначатъ лучевую геранню.
ангиоматозный
?. располагает ей он\ холь на десне н представляет круглое образование! бурою цвета, часто с
..............., с помощью которой якобы JK 'мп Н1КОЮ эфФекта нико'Да |,с наблюдали.
иногда iocwuk ,си - |(|с (наддсспик) 1К1блюдас1ся преимуще-
ш .щ I окле О ’0 1|;||ЦС у ЖСЦЦЦИ1. Развитию эпулиса нередко
сгиенно ввозрлетс . ра сражения острым,' краям, зубов, коронок и ."ISP<v эпулис иОКрьи елпшеой об<гюч^ж. Консис<<чншя его п потная нлн мягкая. Иногда опухол, гнето Ю1 ическом\ ст роениг и пнанюклеючнын эпулис собой безболезненное ог участами изъязвления. II
Темп развитий их различен. Случаев превращения jny/iina ь саркому нс описано, инфильтрирующею роста не наблюдается. В связи с гем тю
нс развивается из периодов та или окрз жающе-и кости (стенки альвеоЛы и альвеолярною отростка), лечение должно заключаться в резекции альвеолярного отростка вместе с одним или двумя зубами. В образовавшийся дефект вводят йодоформны назубной гфоволочной iuhiioii. j.ick rpoKoai уляция шарови Щым рата. При этом нужно во вре
лажтенне окружающих эпулис тканей холодным фи ;иоло1 ичсс! нм раство-
i тампон, С успехом наконечником
укрепляемый пластннон или :ет быть использована диатермически! о анна-ляипн Производить ох-
ром.
Вопросы пластики нижнем челюст. При хирургическом лечении доброкач:есхвенных новообразований! нижней челюсти нередко приходное#
осуществлять резекцию ее или половинное вычленение, в результате чего образуемся костный дефект и возникает новая проблема: чем и как его восполнить. С этой целью предложено много методов. Приступать к лечению больного с опухолью нижиеи челюсти может только специалист, вла 1СЮЩНЙ основными приемами пластической хирургии. В общем плане лечения такого больного должны быть тщательно продуманы показания и ирогивопоказания к том^ или иному' методу пластики нхтжией челюсти, технита ее осуществления. Это особенно важно подчеркнуть, гак как надежным и общепринятым способом костногг пластики нижнеи челюсти
Когда замещение
мы пока ис располагаем.
Методы пластики нижний челюсти подразделяются на аутотрансплан-гацию и щтлотрансплантацню.
Бс лынинство xnpypjoh полагает, что дефекты нижней челюсти лучше '‘кщагь соос' BeiiHoii костью, взятой из ребра или гребня цзздошной кости. Мы придерживаемся того же мнения, однако продолжаем ицчагь и другие методы. Указанная операция.продолжается дольше и при иен BO3N жпы осложнения в связи с вмсшатсльст вом на ребрё или и дошной кости — эго отрицательные моменты.
с,,и' 1,0 ,ем И-1И иным показаниям при юдигся осушс-С!вля1ь снует мною времени после резекции нижнеи челюсти получить хорошие аиагоми lecrpie, функциональные и косметические результаты обычно не удается. '
По 11и все xnpypi и считаю!, что после резекции нижней челюсти но с воду юорокачес । венной оную ш образовавшийся дефект следует нос-yiaHaiuiiiBaii, одномомент но. го хороню было показано в шестидесятых п н<оДП1 го₽скмх Диссернпн^ьх II. В. Наумова (1966) и И. А. Плотннко-1с первичные костньге н.тастнки нижней челюсти
ы |А< ежом — II. Marino it
11аумовым
•Итон ГпЛ 1 ,l,Oli 1О1,,*,С,Н| 11 ПИ4Д1иН мелкости зависит от многих ос uTiiiiu ,С .1-1•* 1П1Х* взя,нс 11 Формирование ioci hoi о । раненлан । а-
1 ыв и 4i noon в пределах щоровых iicancii, подюювка
!№>
.мешение кос пгог о дефекта подготовленным кос г ным траненлая->К 11 (2 И 1 юлюсиг п правильный послеоперационный пХуд'^сж/и доброкачественной опухоли резекцию нижней челю--ш п О стремиться делать без иссечения окружающих тканей, лучше Хш >'<•• иссекая надкостницу только при вовлечении ее в щА"геес Если образовалось сообщение между полостью р-а и костной раной.
же разобщить их наложением швов на ели .истую 1ч( «осиную рану антибиотиками. Костный трансплантат тпипечьно фиксирую। костными швами и закрывают мягкими тканями. Цля иммобилизации нижней челюсти вполне достаточны внутрироговыс
шины.
В пос пооперационном периоде должен проводиться тщательный туалет полости рта и своевременное удаление фиксирующих аппаратов. Если со стороны полости рта обнажается участок костного трансплантата последний следует прикрыть тампоном и так вести рану до образования I ряну тяциошъя! ткани. При нагноен! и раны торопит ьс • калением трансплантата нс нужно, необходимо ус1 ЛИ1Ь про1ивовоспали1сльиос лечение Только по истечении 5 нсд можно разрешить легкие жевательные движения: раньше делать это нс слеДует. icm оо ice не 1ьзя нимать вн\ ipnpoTOBbiu шины, так как в это время кровеносные сосуды нс окрепли костный трансплантат хрупкий. Судить о регенерации и образовании костных мозолей, а также снимать фиксирующие устройства следует под контролем рентгенологическою исследования. Наименьший срок фиксации нижней челюсти 27:— 3 мес.
Одномоментная резекция челюпи и замещение дефекта костным аутотрансплантатом у ослабленпо! о больного значительно увеличивают риск операции, поэтому предложение Н. Л. Плотникова (1967, 1979) исполыовагь лиофилизированный трансплантат нижней челюсти от трупа заинтересовало mhoi их уирурюв. В настоящее время этот метод получил одобрение многих клиницистов. В ВОНЦ АМН СССР на протяжении многих лет (с 1966 г.) операции производятся нами совместно с И А. Плотниковым и с целью популяризации метода подготовлен специальный кинофильм «костная аллопластика ннжнеи челюсти». Донорами нижней челюсти являются трупы погибших в результате травмы людей. 1 ’<ягьш от трупа трансплантат помешают в антисептический раствор. Затем челюсть очищают от мя1ки\ тканей и в спецй&пьной лаборатории подвергают лиофилизации. В результате костная ткань теряет свойства иммуноч аневой несовместимости. Для производства костнопластической
01 ерации нужно иметь несколько трансплантатов, чтобы подобрать соответствующей по параметрам удаляемой части или целой челюсти. В ыиинстве случаев операционные раны заживают хорошо, отторжение I рансплан j лIа наблюдается редко, функция нижней челюсти сохраняется в полном объеме, косметический результат — удовлетвори тельный (рис. 145. а, б, в; 146).
Нредс гавлж интерес предложение ТО. И. Вернадского и написанное авторами методическое письмо (1967) о способе суопсркосттьчьно!! ‘ 4 1 Нии одномоментной репланганией пораженной части челюсть. < ^сцированная час ь пил пси чслюсги подвергается кипячению в изото-
। |ца 1елыю1 о высь «изливания кост и и моделирования костного реплантата ею С1авя1 на прежнее jyjec.ro и закрепляют полиамидной питт.ю. Затем осуществляют мся челюс1 ную фиксацию па 27.—3 мес. Авторы обраща-Ю1 внимание на особенности подготовки к операции, тс ники операции, ||<к >ic । >ik paiuioiiHoi о лечения и ухода, а также на возможные осложнения и их профи ин л ику. К). И. Вернадский и соавт. отмечают хорошие епоерсдс 1 BeiniLie и от ia (енные результаты хирургического лечения ) ibHi.ix амело >лас । омой, ос гсоолас i оклас i омой и фиброзной днеилазиси.
INH
146. Костная пластика вываренным и очищенным аутореплантатом спустя 3 года после резекции левой половины нижней челюсти по поводу амелобластомы.
По нашему предложению М. Г. Кирьянова (1972. 1975. 1977) в клинике хирургической стоматологии Омского медицинского института провела экспериментальные исследования вываренною ауторсплантата с целью замещения послеоперационных дефектов нижней челюсти. У 22 собак произведены резекции нижней челюсти разной протяженности с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти. В 19 случаях наступи ю первичное заживление операционной раны. Гистологические исследования мест соединения реплантага с краем дефекта челюсти проведены в сроки оз 7 сут до 1 года. Установлено, чго вываренный реплантат, пересаженный в собственное первоезальное ложе, не рассасывается и не отторгается. Более того, устанавливается связь с тканями материнского ложа и ли сложные процессы взаимодействия способствую! репаративной регенерации в реплан гаге. Его следует рассматривать как основу, на которой развивается и преобразуется новообра и> ванная остеогенная ткань. Постепенно вываренный ауторегглаитат рассасывается и ил его месте вновь образованная костная ткань формируется остеогенными элементами воспринимающего ложа. В среднем в течение 5—6 нед формируется остеогенная спайка краев реплан га га с резецированной частью нижнеи челюсти, к 6-му месяцу' заканчивается оссификация.
В клиниках Омска и Москвы мы оперировали 30 больных в возрасте от 11 лет до 61 года по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти. Были произведены поднадкостничные^ резекции челюсти с нарушением непрерывности челюстной кости. Образовавшиеся косшые дефекты величиной от 5 до 23 см одномоментно были замещены выварен ным и очищенным аутореплангатом. У 23 больных достигну! олаюприя! ный результат: дефект челюсти замешен, см. рис. 146, воссганон.лены правильные контуры лица и функция височно-нижнечслюс i hoi о cxviana. У 7 больных наблюдались осложнения, причинами которых бы ли нарушение фиксации, нагноения в ране. В одном случае произошло рассасывание аутореплантата при первичном заживлении р.шг.1. К шиико рентгенологические наблюдения продолжались ю лег Мы пришли к выводу, что вываренный ауторенлантат нижней чслюс1и, Переса -млшыи в собственное периостальное ложе, можег пып» !дкже использован в качестве костно-пластического материала.
' использованием ра зличных в том числе металлических, пластмассо-в чом направлении продолжаю! публиковать, ымени гели кост но-нлас ttpicckoi о ма i ериала. Падкий. (1977) предлагаю! использовать для пласти-годы большинство пластических к подобного рода сообщениям и
Описано и предложено мною меи^"\,с .енопласI нчсских ма 1 ериа.юв.
>1Х и
РабО! ы различные пример. К. к. Salyer и кп нижнеи челюсти ак
ОТНОСЯТСЯ считаю! а\ готрансплантацию (например, выбора.
^^КАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Эти опухоли наблюдаются в несколько раз реже, чем опухоли верхней челюсти. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаще, обычно в возрасте 40__60 лет. Среди злокачес! венных новообразований нижней
чс пости наиболее часты рак и саркома. Mhoihc ав1оры раковые поражения в свою очередь подразделяю! па первичные и вторичные. Первично исходящий из тканей нижнеи челюсти рак может развиться из эпителиальных остатков I epi inn опекой мембраны пли. возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный оча! более чем в половине случаев распола!ается па слизистой оболочке полости рта. Поэтому вряд
ли правильно поступают. выделяя вторичные злокачественные опухоли нижнеи челюсти — в этих случаях в действительности речь идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других окружающих органов и тканей, прорастающем в нижнюю челюсть, которая в процесс вовлекается позднее. Иногда трудно установить, откуда исходит первичный оча! . Чаще поражается область больших коренных зубов. Процесс распространяется на дно полости pi а, ветвь нижней
челюсти, в височную и подчелюстную область, шею. При центральном
раке процесс сначала ст во нижнеи челюсти.
остается замкнутым и поражается губчатое веще-Окружающие мягкие ткани вовлекаются в процесс
после разрушения кортикалыюго слоя.
Саркомь! нижнеи челюсти moi ут ра звиваться из надкостницы, кортикального слоя, из элементов губчатого вещества костного мозга, а также из одонтогенных структур — амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одой Iосаркома. При центральном расположении саркомы |уочатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и )разуются участки разрушения. Саркомы, развившиеся из надкостницы, ооычно растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу.
Мет ас । азировапие при раке нижнеи челюсти наблюдается редко и ооычно цроисходит лимфогенно. Мегастазы чаще возникаю!' в подчелю-сгнои ооласти и довольно рано срастаются с нижнеи челюстью, а затем инфилы pnpyjoi кожу. В запущенных случаях происходи г метаста зирование в печень, позвоночник и другие отдаленные органы. Однако часто Mej.ic газирование в лимфа гические у злы шеи и отдаленные opi аны не паи подае!^я. рп саркоме нижней челюст и метастазы в от даленных opiana.x встречаются редко, а в регионарных лимфаiических узлах они ооычно нс возникают'. J
чел юс । и наблюдаю гея 1аюгся > женщин, при раке молочной
iii.riii le.n.Ho реже, чем первичные, и с।ас ।.1 шров.1ние в пил тою челюсть иаолюдалось M-ien.i. легких, ночки, желудка, пуповидной жел< к .и, прямой кишки и дру1 их opianoit.
ра июобра ию.
опухолей
1нжнеи чел юс ги новообразования ло| период длится довольно долго. В друз их случаях
11ри цен । ралыюм
процесс даст о себе знать появлением якобы беспричинных болен, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Иногда первым признаком внутрикостных злокачесз венных опухолей является па голо» ическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут проявит!,ся как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи , koi да больные впервые обращаются при наличии патологичсско! о перелома нижней челюсти (рис. 147). Со стороны слизистой ооолочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву, коюрач долгое время не увеличивается, хотя распрос'! ранение он} холи в кос in происходит очень быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию ища в связи с распространением инфильтрации на подбородочную оолаегь и цю полости рга. В по здних с тадиях в процесс вовлекается по pie пос i пая слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изз,язвление опухоли со стороны розовой полости и присоединяюIся воска ине н»ные чв.кния. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. кием опухо юная инфильз рация распрос i раняе । ся на жсвате пазую и вну i рентою кры ювн i ную мышцы, на небную миндалину с дужками н мя1 кое неоо, на оокоюю с тенку глозки. Расстраивается пищеварение и ра звивасю! кахексия.
Развитие саркомы нижней челюсти происходи! шачигс паю obicipcc. чем цен I рал!»ног о рака. Смещение тканей и щформацня opiaiion по м выражены, поэтому больные чаще ооращаюгся к врачу с ка иными на припухлое гь в области нижней че, нос in увеличпвающаяся опухоль становится боле шейной на ощхнь, но шикан стреляющие боли. Они быстро усиливаются и С1лновя!им ikkhioiiih та жес токими. Раста тайное н> п бов — ранний при шак
148. Остеогенная саркома нижней челюсти (давность заболевания 4 мес).
149. Остеогенная саркома нижней челюсти.
Иногда некоторые остеогенные саркомы нижней челюсти характеризу-н । я продолжи лсльным течением, длящимся порой годами. В таких 1- чаях мегас газы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при саркоме с быстрым клиническим течением. В нижней челюсти иногда ра1вивается хондросаркома или хондромиксосаркома. Они также характеризуются иыстрым клиническим 'течением и склонны к значительном)' р‘|сн[)ос।ранению на соседние ткани и органы. Рен п ciioi рафическая i .ipiMiia сарком нижней челюсти крайне разнообразна, это можно продемонстрирован, несколькими снимками (рис. 149—151). 19?
150. Ain иосаркома нижней 'icjiiocih.
151. Ретикулосаркома нижней челюсти.
лечения и суждения о п| морфоло! ическом вн ic I гч1> идет об установлении
Для рационального сведения нс только о распросIраненности. процесса. Опредсле нижней челюсти (первичных) по сыдиям, органов, пока не принято. Ik Международного комитета не стадии необходимо учитывать
Онухоленодобные образования (фибро шля
важно имен, но и о се
OliyXO ICBO1 о
Ю Прнняю I 1Я IPXIH.X пр<к*К11>в к ысснфикацин 11о-видимом\. (ля \с Iапов 1СИИЯ н'гкие час lit нижнсн челюсти
152. Анатомические части нижней челюсти (объяснение в тексте).
включать в классификацию опухолей нижней и верхней челюстей, как эл о делают многие xnpypi н-стоматоло! и. При злом нужно строго разграничивать опухоли ОДО1ГГО1 CHHOi о происхождения, группы остеогенных и псостсоген-иы\ новообразований.
Мы считаем, что по системе TNM (как мы писали в 1971 г.) злокачес гвепные опухоли нижней челюсти можно было бы классифицировать следующим образом:
Степень распространения первичной оп\холи:
Л 1 Опухоль поражает одну анатомическую
часть
Г2 Опухоль поражает не более дв> \ анатомических час।си
ТЗ Опухоль поражает более двух анатомических частей
Т4 Опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие системы.
Степень распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы рассмотрена в главе 1.
А н ато м и ч ес к и е части и и ж н е и челюсти (рис. 152): передний сегмент— на уровне клыков или tuber-culum meniale: горизонтальные сегменты— до угла нижней челюсти; задние cei менты — вел вн нижней
челюсти.
Клиническое течение рака нием в нижнюю челюсть — _ ___,______
тельного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хороню обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, i_____
ные изменения могут быть обусловлены и другими разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. применения слабых прижигающих веществ неболы заживают. 1
окружающих тканей и органов с прораста-> во многом зависит от сопутствующего воспалн-
вызвавшая язву. Воспалитсль-। причинами: шишчнем В этих случаях после
,м «и и , нее иерио/н^ески 1;1,1‘1Х’ У К°Т°Р”,Х б°ЛИ “ °бЛ;‘С'111 я ХаХ.Х^^Т' Раним увеличивается, стоматологи, IipOBo/Pllinlf',OJ"'!II11HCT"e CJ|y'i:‘CH '1..
во miioi ом записи! п- пи ' "Р01 и,,(),юсиали гелыюе челюсти. К col TJ : ,ИЯ ^аиюсижа злокачес-.
началом заболевания и нпонм/^^''" 0111,11 "оказывает, '"-чнеляются месяцами '-•"•синем специальною леч
..-
У ЮНИЦ ьл 1П|и«п-firг
возникают кровотечения. В дальней-> со временем начинают гаких больных наблюдают лечение, поэтому oi них
Н1жпин чслюсin основана на t юле и in, рент । еноло! и чес кои
Каргины и морфоло! ических данных. При центп ин нпм n .t- . -ценное. ь предоз авляе. ренз, еполо. „веский ме!од Р“ ЙР* наступающие деструктивные изменения н кости. На рентгснХ!^ и начальных стадиях рака и саркомы выявляется об..но разрежение кос зи
Пораженный участок не имеет четких границ, они как бы размыты. При юка ги зацип очага в ооласти альвеол кортикальные пластинки ее степ. -разрушены, а но окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограммах огмечаегся полное разрушение гой или иной области кости. Остеогенная саркома по харак г еру деструкции имеет остеолитический, остеобластичс-ский или смешанный характер. Уплотнение пораженной кости и плотные включения во внекостном компоненте опухоли хондросаркомы. При паростальной саркоме во опухоли определяются плотные включения в встретиться и при рецидиве опухоли в мягких кости. В редких случаях при саркомах
ные if вменения в виде козырьков и спикул. В неясных и затруднительных
характерны также для внекостном компоненте виде шаров, они могуч тканях после резекции
челюстей образуются нериосталь-
случаях производя гея цитолог ичсскос исследование пункт ат а опухоли, успешно применяемое в последние годы, и биопсия. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с поверхности удалейших зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в нижнюю челюсть, когда участок поражения хорошо обозрим, нужно произвести цитолог ичсскос исследование пункта-та или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод
помогает определи;!» зону и характер разрушения альвеолярного края нижней челюсти.
Лечение. При лечении злокачественных опухолей нижней челюсти сначала нужно провести санацию полости рга. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно
нижнеи челюсти.
м резекции челюсти с первичной костной аутопластикой была проведена предоперационная лучевая терапия, го костную пласти-чем через 3 нсд после II. В. Наумов (1966),
как пока *,ал
снять металлические протезы.
Небольшие злокачественные опухоли ограничен одной анатомической частью органа и не прорасiaei падкоеiвицу. удаляют пузе? (рис. 153). Если i после резекции нижней челюсти не следуез oik кздывать ку. Однако операцию нужно производить не ранее окончания создаются наилучшне условия для приживления коезною 1 раиенлан i.na.
Mhoiiic радиологи считают, что лучшим методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако ря . хп[ хрн <• и сзомаюлоюв ограничиваются только онеразившам вмешательством и hi проводя, лучевую терапию после операции. Предоперационное оолучение нроводнтся мечодом далыюдистанц1юшюп iамма-з epainni. .Ечевхю !<-ра пню проводят ежедневно, количество нолей определяю! в зависимой iи о.
Однако ряд хирургов
4000—5000 рад (40—50 Гр).
\llDVni * iiviv мкг 1 it л
чания облучения. когда, обычно лучевые реакции кож,, и ели.нс он оболочки рга уменьшаются. До операции нужно ипоювигь неоохон ь ппибопы для сохранения в правильном положении <| | ai к
нижней челюсти, гз зависимое।п ш -
димо также определить обз.ем иссечения окрх кающих возможность производства первичной костной нлачнки.
153. Резекция нижней челюсти с выпиливанием воспринимающих площадок для 1рансплан laiini! кости но поводу небольшой злокачесз венной опухоли.
наличие или отсутствие pci попарных метастазов. Во всяком случае всегда паю стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживал» ее объема, дабы непременно осущест ви i ь первичную костную плас гику. При вентральном раке нижней челюсти, koi да опухоль не ипфилы рир\ с i на п < >< гниду и нет pci попарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях осуществляют первичную костную пластику. При наличии указанных метастазов резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки (рис. И-1). при одиночном мет аста зе в подпел юст нои област и осуществляют верхнее фасциально-фу’глярное иссечение шейной клетчатки с одной
|ороны, <i при метастазах в области развилки общей сонной артерии — операцию Крайла или фасциалыю-фут лярнос иссечение шейной клс1чаткн (см । 1ав\ IV , с. ООО). При саркоме З'акже производят широкую ре зекцию нижнеи к 1ЮС1И с уда ichhcm подчедюстной слюнной железы. Нредвари-Н ,м’° ш'Рск*'‘илвак)1 наружную сонную артерию, однако иссекать hjch-u 1 1,111 ' ( ры попарными лимфат ячеекими узлами uci надооносги, вак moi астатов в них почти не наблюдается.
ни । in О11< 1 ’’Р11 рзке opianoB полос । и рта с прорастанием в
Кк I ь опредс 1яс1ся размером поражения с ihiiicioii оболочки г к»
154. Схема резекции нижней челюсти с фасциалыю-фуглярным иссечением шейной клетчатки.
альвеолярного края и дна роговой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой форме рака резекция нижней челюсти (олжна сопровождагься широким иссечением окружающих мягких зканси. В конце операции нередко показана трахеостомия, а для питания — введение носоишцеводно! о ре низового зонда или осущесз вление парентерально! о низ ания.
После радикальной операции удержание в правн пазом но ю Кении Фраг мен гон нижней челюсти являе тся ответственным л дном. Фиксация осущесз пляс гея различными методами: на зубными прово ючными л зюми-ниевыми шинами, шинами из пластмассы и зрузих веществ, нар\ кными впероговыми аппаратами и приспособлениями (например, динара!ом 1‘удько).
Весьма заманчиво при хирурз нческом комоннированном юченин < юка Чсственны.х опухолей нижней челюсти осуществи» первичное ззласзиче ское замещение дефекта нижнеи челюсти аузорсн чантатом, нзнзым hi ребра или другой кости. Для лих же целей мо ксз оын» исио и» юнан лиофилизированный аллозраиспланзззз нижней че носик Однако cicnci отметить, что при резекциях нижней чс ikicih. koi ы оЦ1онремснно широко иссекаю! окр\ кающие !кани. нерсвя ианаюi нар\ кн\ю <.онн\к>
проводят предоперационную лучевую терапию, артерию и к юм-' * 'mvio цчастику не следует. Одним из условий выполнять первичную( Я1}ляется полное окружение его мягкими имппантапии коспюк1 Ч’1 ‘ г Н11СМ. Пластические операции нижней
тканями с хорошим MJ‘ ,1сре1 2 года. При обсуждении возможности
челюсти можно произнес следует обращай ь особое внимание па
гер^тю ................. И™-.™' эту
«.-„пип» чепсз 14 лет после того как но поводу рака ^'Х/см^бь'а проведена' глубок•рентгенотерапия рад па омы в 4000 рад „а ' , > пГтнИ Чер/'ч 4 гола в пижнег
по pic постю ю оол.ктьт ’ч нижней губы развилась сарк нижней челюсти развилась средней част нижней челккт. место дефекта можно i .
казалось что трансплантат спорых, на первый взгляд. Так мы и поступили. После окончания операции осущес т влена надежная
п челюсти соответственно месту облучения
. вес основания считать, что в данном случае саркома под влиянием облучения. Больному произведена резекция
При осмотре костного ложа создалось впечатление, что на пересадить наружную пластинку ребра. ....
Oviei полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение i бы ю хорошим. Гак мы и поступили. ----
ксшнче посмей. В послеоперационном периоде с 6-го дня края раны стали постепенно расходигься.' обнажился граненлантат. Явных признаков воспаления ’’п’’ с,,сР^ни нс было. Костный трансплантат пришлось удалить. Через 2 мес посте операции края раны иссечены рт.1 и подбородочной области, признаков
а рана очень медленно эпитслнзировалась. . восстановлена целость, губы, дна полости Края раны опять начали расходи гься. нс проявляя никаких регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привели к
заживлению.
Мы считаем, что при больших злокачественных опухолях нижнен челюсти после ее резекции с широким иссечением окружающих мягких тканей не следует производить первичную костную пластику. Пластическую операцию нужно отложить на 2 года, а возможно, и больше, и тогда нередко приходится прибегать к комбинированной костнопласчичсскои
Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокаче-челюсти, с поражением окружающих Евдокимов и С. В. Ланюк сообщили о 5 злокачественными опухолями нижней расширенные оперативные вмешатель-
ственными опухолями нижней тканей и органов. В 1959 г. А. И. больных с pacnpoci раненными челюсти, которым произведены ства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и распространялись на мягкие ткани подбородочной области и значительную часть дна роговой полости. Вольные хорошо перенесли операции. В последующие ic яцы им производили различные пластические операции. Вопрос об операОелыюст и стали иересма! риват ь. Мы в течение многих лет* в таких случаях по показаниям осуществляем расширенные операции, иногда ^ кыяя полностью нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта (1,1,011 чаС|И языка’ верхнего этажа шейной клетчат ки и кожи. । нро,икод,1м ,акие операции пациентам молодого и среднего
ныг/ «шп ' ,Н Дслаем iрахсостомию н вводим ноиопищевод-
операций мн И. ОДНО|° слУ|,ая смерти после расширенных
yc-iaHoiuieiiof-rro из'^бо'Зы/их нГ" ИЗу''5Н11И удаленных результатов резулша,,.. ^аблш/аГо/иЖИ“У1 °-°Лее 5 J,ei' ПР"М' кн О плохих отдаленных резульча-..
с - в“ХХиил Г*’1’ '• операциям
специалисты считают что нужноТ^» М“О1 ис отказываются от них. Другие ..... ’ 'У м,° оперирован, не только распространенные.
1 ’ 11 Рецидивные. Рент । в вонпое .,5 1 н
-Н1. |рудно.
хирур1и. Однако многие ангоры сообща-aiax расширенных операций. Отсюда и । при злокачс-
червичные опухо ш иоиецц.ра ювания о*
дру.»/ '.,40^""”;“"' гс""1р
инз. ,. ... ,lal touuma
чадо цып.
a
б
155. Деформация лица (а,б) за сче1 западения гканей на месте резецированной нижней чслюсчи. В возрасте 10 ici по поводу саркомы нижней челюсчи была пропив- к. на почти половинная ее резекция. пласзика нижней челюсп! нс планировалась.
После комбинированной и lacniKii и жнеи ч. по с-1 и лиофи innipoB.Hiin.iM ip.incii.iiiiii.iioM с чкрен лснисм do ач ioiранен мнi:i>о.м c ipcociiiK.i НОДВ 1ДОНН1ОП KOCHI KOCMt I H’lCCKIUI pc 14 1Ы.И * роший (ii. i).
мгпи профилактики повреждения лицевого нерва, тсширснпых операциях рекомендуют производить .... - днчлизируя причины, ИО которым часто ОТКЛОНЯЮТСЯ трахеостомию- Лна- "£ • > *, |JO3pacT< наличие рецидива и метастазов,
операции при раке и Г)О„ь1Цая ответственность хирурга и др.), можно общая слаоость о< - ц боЛ1>[Ш1НСТве случаев несостоятельны. В
подчеркнвае гея мысль о необходимое i и пндивидуаль-радикализма, об этом в начале XX века писал
ся icxhhk.i и даже
no
этой связи еще раз ною подхода и разумного Н R больпшнстве случаев при расширенных вмешательствах первичные костной тастические операции не производят, однако вопрос этот периодически обсуждается.
Некоторые хирурги считают, что при расширенной операции на место чефсктт нижней челюсти можно поставить какой-либо трансплантат, однако не рекомендуют делать костную пластику. Мы полагаем, что пластические операции в подобных случаях должны производиться в различные сроки —вопрос решается индивидуально. Предварительную подсадкл имплантата мы нс рекомендуем. Следует обращат ь внимание на пластику мягких тканей (кожи и слизистой оболочки), чтобы создать лучшие условия для костной пластики в будущем.
Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика
отношению к ним различная. При анализе историй болезни больных, обратившихся в поликлинику ВОНЦ АМН СССР ио поводу рецидива злокачественной опухоли нижнеи челюсти, видно, что при развитии рецидива стоматологи в большинстве случаев направляют больных в онкологические институты для проведения лучевой терапии или химиотерапии, полагая, что новообразования являются иноперабельными и чувствительными к перечисленным видам лечения. Другая группа обратившихся— это больные, которые приехали без направления, по месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расширенных. При подозрении на прорастание рецидивной опухоли пли метастаза в общую сонную артерию показано ангио! рафическое исследование. Если артерия не инфильтрирована опухолью, то следует произвести хирургическое вмешательство. Таких на людении у нас несколько и касаются они больных, состояние которых спустя 10 лет после радикальных операций можно считать удовлетворительным. ольные после лечения должны находиться под диспансер-В случае рецидива не следует торопиться делать вывод алтпгп )^jlbH0ErH опухоли. Нужно обсудить все возможности специ-них сн1схпЛгИЯ о-прежнему проблема лечения рецидивов злокачественных опухолей нижнеи челюсти должна изучаться.
onvxo пях назначают при иноперабельных злокачественных
агивную чист* 1ел,ОС1и или при противопоказаниях к операции палли-ZhlZh" ей “?УЮ гам"а-теР*"ию. Некоторые специалисты для облучению производят пеп^,1*1СИИЯ ,|увствитсл|люсти новообразования к Мы в некоторых cnv«i- Рснязку или Резекцию наружной сонной артерии, результатов не получили Х ,Юсту,,али так же> однако положительных Мною лег изучается обп кых опухолей ния ней
ШННЧНЫМИ наблюдениями опухоли нижней челюсти’ 'нмиопрепаратам. Такого у Ы 1И вольных,
, ?Ца:И иопарная химиотерапия злокачествен-। ЛЮС1И. Правда, авторы обычно располагают и при их анализе видно, чго злокачественные ' ** ° 10 нечувствительны к имеющимся
У KOTomix <у,г^!.,е,,НЯ ’’ПнДерживасмся и мы, хотя паблю-е bi ысь регрессия опухоли на протяжении
Вольная Ч„ 45 лет, оперированная нами поступила через год по поводу г- чппни -< метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти слева. Распростран-ннал р-ии'гивная опухоль ра шером 3 6 см располагалась в полости рта по внутренней и наружной поверхностям альвеолярнбго края горизонтальной части нижней челюсти пит и нД ш-и небной дужки. Метастазы локализовались в подкожной клетчатке ютылочнон обл; ги Больная получала метотрексат (по 15 mi ежедневно внутрь, всего 75 мг), но на 5-й день и рза явлений умеренною стоматита лечение было прекращено. Примененную нами дозу мег- гр. саза (75 мг) следует считать небольшой. С 10-го дня после начала лечения реиид»иная опухоль стала уменьшаться и к 20-му дню почти полностью исчезла —оставался небольшой узел (1 1,5 см). Метастазы в затылочной области не увеличивались, а несколько уплощились. Такое состояние продолжалось около месяца, а затем опять начался рост опухоли.
По-видимому, злокачественные опухоли нижней челюсти также могуч проявлять чувствительность к химиопрепаратам в зависимости от гистоло-1ического строения и других обстоятельств. Исследования в лом направлении должны непрерывно продолжаться.
После хирургического и комбинированного лечения 5-летнее излечение наблюдается в 20—30% случаев. Однако это касается всех злокачественных опухолей нижней челюсти в целом. Представить отдаленные результаты лечения в зависимости ог распространенности опухолевого процесса, микроскопического строения (рак, саркома, одонтогенного или костного происхождения) невозможно, так как в доступных статьях этих сведений нет. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, но нередко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям. Спустя 10—12 мес после операции многие бывшие пациенты (особенно молодо! о возраст а) ставят вопрос о пластиь е нижней челюсти. Трудно решить вопрос, когда следует делать гакую операцию. Первое, что заставляет задуматься хирурга,— это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли. Именно это обстоятельство позволяет воздерживаться от пластической операции нижней челюсти в течение 2 лет, так как рецидивы в оольшинствс случаев возникают в этот срок.
в. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Во многих клиниках произведено ио нескольку сотен операций но поводу опухолей больших и малых слюнных желе з. ( ранни1сльно недавно таких операций осуществлялось мало и выводы авторов основывались лишь на десятках клинических наблюдении.
В ВОНЦ АМН СССР с 1959 ио 1980 г. было обследовано более 1000 больных с опухолями слюнных желез. В основу настоящей главы положены материалы обследования 800 больных, у которых диагноз подтвержден морфологическими и специально выполненными исследова
ниями.
Большое число клинических наблюдений и проведение фундаменталь
ных исследований явились решающими условиями для выяснения многих важных вопросов классификации, диш иостики и лечения [Пеаров 11. И., 1952: Ковтунович Г. 11.. 1961: Муха В. Г., 1962: Начес А. И., 1963—1979: Паникаровский В. В., 1964: Дарьялова С. Л.. 196^. и др.|. Эти обстоятельства значительно изменили наши представления об опухолях слюнных желез и повлекли за собой описание новых классификаций опухолей и методов лечения.
В 1976 г. опубликована Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез ВОЗ № 7 [Thackray А. С., 1972], разработанная многими научными центрами и рецензентами различных стран. Эта классификация апробирована только пока в ВОИН, АМН СССР [Белоус Г. А.. 1978]. показано, что она может служить рабочей схемой, отражающей современное состояние проблемы опухолей слюнных желез, и бы!ь использована в практической работе. Наш опыт работы с классификацией ВОЗ показал гакже, что она помогает улучшит ь качество тианюстики опухолей слюнных желез и лучше стандартизировать исследования д |/| сравниiельной опенки с работами других авторов, особенно заруосж! 1ых.
RCP |<)7э1ЭИВСДс11ы ^сжДУИаР°Дная гистологическая классификация
..." « 11 l^^l’POi.ejieHiie наших больных согласно гермгшологии
ш Go |'миъ|Г И1 4,111,11 • _КРоме больных, указанных в табл. 10. мы наблюда-чсг}‘)вг/ и / Р ОЛЬ,,Ь1Х ио следующими заболеваниями: кисты—II , юнск. сиалоадепиг—К), туберкуле фатческих узлов — 3. саркоидоз—1, ЮЗ, лимфо! ранулсматоз-овообразования слюнных
ьынинство (94,4%) включают
7(” ‘8\9^) опухоли располагались
4. лимфосаркома— 7. Как видно из юз подразделяю Iся на четыре эпителиальные опухоли. 11 з 800 в больших слюнных -в малых. Опухоли малых слюнных Р1*1 M<)iyi развиться Ирак।нчсскн в любой ее К однако чаще (65* i шил iinfSm/Minuricm на
। абл.
а еле з opi анов анатомической
I a 6 л и n a I 0. (1959—1980)
Опухоли слюнных -желе, „о ма.ерипж.м КОНЦ АМН , ( , ,,
Эпи гслиальные опухоли
А. Аденомы
I. Полиморфная аденома (смешанная опухоль)
2. Мономорфные аденомы
в) друше 1ипы
Му ко лшдермоидпая опухоль
АниноЗНОКЛС1очная опухоль
Карциномы
I. Аденокистозная карцинома (цилиндрома)
2. Аденокарцинома
3. Эпидермоидная карцинома
4. IНедифференцированная карцинома
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль)
II. I Icjimтелнальные опухоли
В.
I ем;пп нома
Гсмаш понерицитома
> ’)<>ЛЫ1ЫХ fl? гТ»
755 94.4
434 54.2
379 47.3
55 6.К
32 4.0
3 о.з
20 2.5
Х2 10.2
13 1.6
"^^6 2Х.25
105 13.1
50 6.2
16 2.0
30 3.7
25 3.1
20 2,5
15 I.X
Липома
Злокачест венные
0.6
Рабдомиосаркома
Верегенокле।очная саркома (без уточнения
I нею! сне за)
III. Неклассифицированные опухоли
IV. Родственные состояния (заболевания неопухолевой
0.6
природы. которые клинически принимаются за
опухоль) 10
I) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение 10
2) сиалоз —
3) онкоцитоз —
Чаще опухоли слюнных желез бываю! доброкачественными (около 60%). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10—46%. Гакая большая разница обусловлена гем, что исследователи придерживаю 1ся различных классификаций опухолей с дюнных ж*еле к
Из наших данных и наблюдений других авторов [Паникаровскии В. В.. >75. и др.] видно, что чаще встречаются смешанные в so_________________909? случаев они развиваются в околоушной
Соотношение опухолей околоушной и нодчелюспюй тгавляет, но данным различных авторов, от 6:1 (о 1>:1. наблюдаться в различном возрасте.
онухоли, слюнной
слюнных
Опухоли слюнных
Известны случаи гем;
по (СИ.
однако после 70 лег опухоли слюнных жел< новообразования наблюдаются в BOJpacie ность развития опухоли установи!к тру ( протекает десятилетиями. 1 . примерно одинаково, хотя отмечаеюя hiioi пола в зависимости от i педологической,сц _
Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных же ю« ооы ню вошик. IOI с одной с тороны, одинаково часю распо iai аююч
-60 гак
ино1 (а (. «и 1 с II.-
Среди мужчин и женщин он) холи п.ю подлю ге я
справа и
С IUB.I
для аденолимфомы II смешанных он\ хо ien.
)|И нонооорл ЮН.П1ИЧ НПО! Ы
156. Типичная локализация опухоли околоушной железы.
157. Типичная локализация опухоли подчелюстной слюнной железы.
158. Новообразования, исходящие из малых слюнных желез.
а — полиморфная аденома твердого и мягкого неба, б — аденокистозная карцинома твердою неба с прорастанием в полость носа.
с><> П.пюй интерес. КасаетсяСэт<У ограни'1сннь,ми> что представляет черные II. Redon (1955) оби1пи-2^СИМУ1,\<^СГ,1е1,,|° смешанных опухолей. .........................к же\еТ»ГоУжес;,:‘.,ш , ,И 85
I п । fL l опухолевые зачатки. Цодоб-пчбло ‘rUe °95? И “Р- °"и отмечают, что пеппич.'^ “ 48%- Однако многие исследо-(>o6nnoi - 'У*0 _МНОжес. вечность опухолевых /мхш и .П,Я boJ1L'II"*x слюнных желез могу, ся в ।лубине паренхим).. железы. В
BaiejTH, в том
И МЫ . Hoi поверхностными либо
значительной мере от
околоушной железе опухолевые узлы чаше пчетшпчг нерва, ближе к наружной поверхности. Н^бр^Хния^ ХГ.' также и из добавочной доли околоушной железы или, очень X , стенонова протока. В таких случаях они располагаются в толще щёки Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко и поэтому не составляют серьезной клинической проблемы
Степень злокачественности и клиническое течение раковых опухолей слюнных желез крайне варьируют и зависят в значительной мере >г своего сложною гистологическою строения. Часто опухоли довольно рано инфи 1ьгрируют лицевой нерв, вызывая нарез и паралич мимически’ мышц, нижнюю челюсть, сосцевидный олроеток височной кости, распро-( граняясь затем под основание черепа, прорастают в кожу или в ротов' к? полость. Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно, интенсивность процесса метастазирования при различных опухолях неодинакова. Мукоэпидермоидные опухоли околоушной железы обычно дают метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Цилиндромы отличаются более выраженными инфильтративными свойствами и гематогенным метастазированием, чаще в легкие. Аденокарциномы слюнных желез дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. При злокачественных опухолях околоушной железы метастазирование во внутренние органы происходит обычно в случае рас и рос i раненного характера новообразований. При раке подчелюстной слюнной железы метастазирование наступает значительно раньше, чем при раке околоушной железы.
Злокачественные новообразования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, как и всякий рак, обладают способностью метастазировать чаще в регионарные лимфатические узлы. Смешанные ощ коли не метастазируют, описанные отдельные случаи не убедительны. Для суждения но этому вопросу нужно четко разграничить вид новообразования.
Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Виеорганная лимфатическая система околоушной слюнной железы (рис. 159), специально изучавшаяся нами, описана в кише, посвященной лечению опухолей указанной железы [Пачес А. И., 1968].
Гистогенез опухолей слюнных желез не может’ считаться окончите п»-Наиболынее число сторонников имеет эпителиальная
нспольюван смешанные и с in те гая
ло!ические гистоге__
эпителиальных клеток, юге я в результате в зап
но теория происхождения новообразований. Многие исследоваюли ^чиыин, что источником развития всех компонентов опухоли является jimieiiiii дифференцированной слюнной железы.
Эксперименты В. Е. Цымбала (1938), в которых оыл метод изучения тканевых культур опухолей, показали, чю опухоли — производные эктодермального эпителия. Хрящевая ткани, являющиеся по природе производными мезодермы, в опухолях слюнных желез представляют видоизменена ю ли
ткань. Такне мезодермоподобные структуры ооразуются в лиг. шим влиянием дегенеративных процессов и прис.ю.оо .ясмосл и к .J .д.- Г логические и гистохимические методы исследован. ’|СН ц„сй
гистогенез смешанной опухоли ооьясни.ь лип > с.।। образх-
Различные структуры смешанной о..х холи < j лодействия паренхимы и стромы новооор рассеянные среди элементон сзромы* « > юг с последними, следствием лого Я,1.’Л?.С ок‘,нч не п.но и.олирхе. межуточного вещества, которое уплотняло. и. кон дистрофически измененные ЭП1ПХ() 1Ь„ янляегся условным, и....... и», г.л что тепмии -смешанная oinu- _____
он прочно укоренился
/
159. Oiводящие поверхностные и глубокие лимфа i нчсскис сосуды н лимфатические узлы околоушной слюнной железы.
термина не следует и правильнее говорить: так называемые смешанные опухоли.
Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (90—95%). По нашим данным, эти новообразования наблюдают ся. как отмечалось, в 94,4% всех случаев (см. табл. 10). Среди соедини гслыютканных опухолей слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачес। венные новообразования (сосудистые, фиброзные, саркомы различного строения). Соедини i елыю i канные опухоли слюнных желе * морфоло! ически сходны с такими опухолями других локализаций.
Эпителиальные опухоли слюнных желез согласно делению и терминологии Международ ной i ист олш ической классификации ВОЗ № 7 характерна югся следующими ненов торимыми морфологическими особенное I ими.
X н 1ШМ1.1. I. Полиморфная аденома (смешанная опухоль) hmcci сложную морфо ioi и-1 1 и 1 Ч * о ру. )ни1елна ii.m.iii komiiohciii може i имей. вид протоков, с юев мнолппiелн а ii.hi.ix к ieioi. и in и iockoijic (очных структур. Фиброзная езрома имеет различное строений; OOI.I4HO она । (точная или ре и-л> i иалипи шровапная. Кисло зш.(е полос in и ходы, образован-
ные эпи i елиильными элементами, г
гуры теряются и клен и имени ра i личную форму К ют протоплазматическими отростками. В других случаях ляп id вид |иалпновон> хряща, тогда клетки окончательно упло) ценным межклеточным веществом и ядра деформирую структуры па отдельных участках обьивсствляются •.
2. Мономорфные аденомы, а. Аденолимфома. МикЬоскоюю^коё™’" харак1сризуегся наличием двухслойного лиииофплыюго эпителия и’лимфёидТой ЩИ1СЛИИ формирует железистые и папиллярные структуры д 11
подвиды: солидные, кистозные, дольчатые.
Moiyi напоминать миксому—fOf-|..
-....... -- у "ч .ы яппели ыьны- стро
Л5Жа| рых и переплетены
уры ири< бр< г.|
;1РУГ (И jpvj
. - Ю1ся. Нередко хондроцо ц г,н г. унодоотяясь костной ткани
-. ..э с।роение алсноли*1'|
I стромы.
и может иметь рамичны
... . сосочковые: плоскоклеточные.
I енез аденолимфомы в настоящее время окончательно не изучен Некоторые •«mini । называю ! процесс оолезныо Вартина. Другие усматриваю г аутоиммунный механизм обр'. -'ь вапия опухолей Н iciicie адснолимфом. безусловно, определенная роль принадлежит аутоиммунным реакциям организма. Однако протекаю! они доброкачественно.
б. Оксифильная аденома. Эгу^ опухоль называют онкоциюмой или опухолью Хамперля впервые описавшего эю новоооразованпе. При микроскопическом исследовании обнаружив, ются крупные эозинофильные клетки с зернистой цитоплазмой, лш iелиальные клетки расположены солидными пластами. Hhoi да железистые структуры выс тланы одним слоем опухолевых клеток. Нередко эпигелшин.пые клетки оксифильнои аденомы имеют сходство с аденолимфомой и в этих случаях необходимо учитывать, чтч» онкоцитомы не содержат лимфоидной сIромы.
в. (руте типы аденом. Среди лой группы мономорфных аденом выделяются тубуляр-пыс, щп.веолярныс и грабекулярныс типы. Они характеризуются правильностью образующих аденом структур и мономорфное)ью клеточного состава. Мезенхимальный компонент отсутствует. Эти обстоятельства учитываются при шффереициалыюй дианюсликс смешанными опухолями.
Базально-клеточная а генома характеризуется иалисадообразным расположением ядер по периферии опухолевых комплексон и тяжей. Эпителий четко опраничеи от стромы и этим отличается от смешанной опухоли.
СвстлоклеЮЧШ.1С аденомы по i истоло! ическому строению отличаются также мономор-из железистой полости.
наружною сдоя
и кодируются
аутоиммунны)! механизм обраяь
со
фностыо клеточною состава. Одиако структуры которая выстлана эпителием, весьма сходным с эпи гелием протоков и светлых клеток.
Б. Мукоэпидермоидные опухоли. Характеризуются наличием эпидермоидных и слизеобразующих клеток. В одних случаях основную массу опухоли составляют слизеобразующие бокаловидные клетки, в друз их— опухоли представлены одной или несколькими кистозными полостями. По микроскопическому строению мукоэпидермоидные опухоли подразделяются на м;ьгюдифференцированные, умеренно дифференцированные и хороню дифференцированные. Для первых характерно преобладание мелких и in крупных кубовидных эпидермоидных клеток со светлой цитоплазмой. Среди них расположены слизеобразующие г icikh. При умеренно дифференцированном типе строения содержится меньшее количсово с inieoopaiy-ющнх клеток и кистозных полостей. Хорошо дифференцированные мукоэпидермоидные опухоли отличаются наличием характерных типов клеток и незначительным количеством слизеобразующих j юмепгов. ирони гашиш лейкоцитами. I умеренно щфферегщированнымн.
Ci рома опухоли обычно представлена в виде аморфной массы, 1укоэпидермондныс опухоли чаще всего бывают хорошо и Тем нс менее во всех случаях при микроскопическом псследова1ши ‘ обй.1р\жш).1С1СЯ инфильтративный рост. Нередко наблюдаются pel попарные
С "Н.'Ацинизиоклеючиая ыпхоль. Хорошо оираничеиа оз окружакш^ тканей. Однако нередко выявляются при знаки инфиль граз ивпого роста. Ji и опухоли и си Р
циюнлагмои и небольшим гемным ядром.
сходны с Серозными клетками ацинусов нормальной слюнной же icu.i. опухоли вс 1 речаю гея вакуоли шрованпые мы в них обнаруживается всегда. !' : солидные поля с -----
Г. Карнииомы. I. цилиндромы весьма . двумя гипами: высньм........ , _
сгруппированы в виде небольших npoi окооора шых миоэпителиальных клеток. Распою ны )нп <• » образуют решетчатые или кружевные сгруклурь. криброзною с।роения цилиндромы hhoi ы нм«. к«кД '’* фиых клеток. В других случаях С°лидныс с । Р^ к Р • выделяют гри впри.ипа сосюиг из клеток в виц- тяжей иди трабекул. Пи [iku
нои карциномы: крпорозный. смешанный и ci - ’ н1ОК рОС1Ч вдоль оболочек нерпа
обладае» инфилыративиымн свойствами и иmi 1 ........—
Усыновлена четкая взанмосвян. между ihlhlbi и i 1ИНИЧССКИМ течением.
2. Аденокарцинома. )н< опухо in
клеток с
Такие клетки очень . В части случаен н • или свез иле клетки, однако к-рпистосп. цигопки-обнаруживаегся всегда. В аципозпокдез очных опухолях все! ы преоо ы ыкч ..... . небольшим количеством гонких ф Аденскиетозная карцинома (
(Шьтиидрома). 1 ис 1ОЛО1 ическля клрнпы характерна и имеет криброзный вид. Опухолевые клетки П|^.с™^со'''н
которые,
I ПНИЧНО1 о
СТРУКТУР И 1И Ш.1ЧИ1С 1Ы1ЫХ кисло шы\ npocipanciH.
OI 1ИЧИС О! описанною шщые пласты in мелких мономор „.•об 1.U.IIOI и ОН та опт хо И. ооычио 1 .1 ICHOKIK IO I i\ чаях ош хо и.
Ikipliail l.lMH С гросння НМ IHH Ц ОМ
flWJIL JIK I I'l*' ’ I и Ш I,»
ра шоп степени оикоци lapnue и hi оке
. Itiuu и 1МСИСНИЯ
пбх ирным II III ИЛИИ I IHpiIMM I l II oiixxoieiibix к icik.ix iiwhHI» \Ч111ЬПЫ1Ь н
двфференнпа.-ы.ой
„„реле 'яетея. 1 • А-^У |;.^А
Клетки опухоли ни жодиффсрснцнровапы и нс 110 своему минроскопичсскому строению нс имеют никаких Форма опухолевых клеток может бып
В аденокарциноме остатков полиморфной аденомы ие 1 что при установлении гистологического диагноз необходимо в каждом случае проводить дифференциал!.. аинокарпиномы с СЛК)Нны\ желез, которые имеют железистое, крнброшые
РЫН пн.ино- со всеми OUJ XO-W нлн ii.iriH.'i.iHpiiwe cipyiayp - ( опухоли клетки образуют кератин или
...
4 Нсдиффсрспннров.п1ная1 карцинома.
образуют никаких о1|ухОляМ. „
харвкгерных i. j .цльной Описан сноеобра«iii.ii. вариант недифференцированно-BcpcicHoojp.» ‘ имеют пузырьковидное ядро, а в строме выражена лимфоидная
ГО рлК<1. KjjC 1 КН
почиморфноп аденоме (злокачественная смешанная опухоль). Обнаруи-ива. ют?я vm'cikh характерные для смешанной опухоли, в которой определяются инвазивный поет и юте- очные изменения, спойв>венные раку. Структуры злокачествсшюи опухоли мщу, х-«г-11 тернзоваться любым чипом рака, в том числе и мукоэпидермоидных опухолей.
Неэпителиальные опухоли слюнных желез, диагностированные нами в 2,5е' с |учаев следует классифицировать согласно Международной «исто-логической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ № 3. Следует особо подчеркнуть, что для суждения о прото те и лечении больных с опухолями слюнных желез абсолютно необходим ihci«логический и цитологический диагноз.
Общепринятой классификации опухолей слюнных жсле^ не существует. Почти 30 лег назад появилась классификация F. W. Foote и Е. L. Frazell (1953), которая использовалась многими исследователями и считалась первой почти общепризнанной классификацией. С тех пор многие представления об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразовании, расширились знания но их морфологии, более четко раз! раппчены опухоли на доброкачественные и злокачествен! гые виды углубленно изучены мукоэпидермоидные опухоль и аденокистозные карциномы. Все это потребовало изменении и создания единой классификации опухолей слюнных желез. На основе Международной гистологической классификации ВОЗ № 7 клинико-морфологическое распределение опухолей весьма целесообразно прои вводить следующим образом.
I. Доброкачественные опухоли:
а) яштелиальпыс опухоли (полиморфная аденома, мономорфные аденомы — аденолимфома, оксифильная аденома., друг ie пт Д’);
’ ) неэпителналыпде опухоли (i смаш нома, фиброма, невринома и др.).
I .* Vi нодеструируюнше опухоли: промежугочиая группа: апипо яюклеточная опухоль.
III. Злокачественные опухоли:
пителийльные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозная карцинома, аденокарцинома, эпи дермоидная карцинома, недифференцированная карцинома);
oi oiOK.piecTBcinibie опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме (смешанной опухоли); в; неянпелнальпые опухоли Гсаркома и др.);
I) вторичные (мс । астн • пчесьис) опу юли
< !П1?чИ11111 Ч<1 киническое гечение опухолей околоушных слюнных желез погг^ 11 °f ИИ ,d l,uBu,)’•риииьншя, локализации, распространенное'!и Про-
Iirmui -nr г/ ~ ,,нь,с опухоли слюнных желез (лш।елпальные И ioi n.iiMrnn ’’"/V °9Ь,'|,Ю ’‘биаруживаюгся больными, koi да они досгига-мсл юниц iu. ” ~ ~ см* ^о,зо°бразовання развиваются безболезненно и “ юнко, Hinn да в течение величины (рис. 160). Гак боковой С тороны головы и '• ‘рушения функции Лин- Н(
огромные опухоли буквально свисаюj с < это ни удивительно, не вы ’.ывакн оолси и
СВИСЛИ. ,j|j. Н|, |Х-5()
’ПК
желс » нт их долю приходится 47,3%, сред»!
160. I Io. iиморфная аденома околоушной слюнной же ic гы (I. 13 см). Опухоль существовала 40 лег.
новообразований — 87,3%. Такие опухоли подвижны или их подвижность несколько oiраничена. поверхность гладкая или крупнобугристая, кожа над опухолью не изменена и свободно смещается. Консистенция чаще плотная, реже тугоэластическая. Поражение лицевого нерва, как правило, не наблюдается. Описаны единичные случаи врожденных доброкачественных опухолей.
В большинстве случаев обращение к врачу откладывается. Некоторые больные приходят немедленно после обнаружения припухлости. Боли или другие ощущения в области опухоли.
а также ускорение ее роста заставля-
ют больных обращаться к врачу.
Среди неэпителиалыгых новообразований чаще наблюдаю гея сосудистые опухоли (рис. 161). Они встречаются у больных различного воз-
раста.
Смешанные опухоли макроскопически характеризуются крайним разнообразием. Установить зависимость между гистологическим и макроско-
пическим строением опухоли и се клиническим течением не \ цгстся. Величина смешанной опухоли не зависит от времени ее существования. Капсула ее чаще хорошо выражена, в большинстве случаев она тонка и легко рвется. Плотная каггсула встречается редко. Однако иногда капсула не цельная и тогда опухолевая ткань прилежит непосредственно к паренхиме слюнной железы [Паникаровский В. В., 1964). Надо учесть, что иногда опухолевые клетки смешанной опухоли располагаются внутри и снаружи капсулы, поэтому часто при энуклеации опухоли капсу га
надрывается и содержимое попадает в рану.
Адеиолимфомы наблюдаются в 4% всех опухолей с ионных желе! и в
при внешнем осмотре часто определяются пас тозное г ь аутоиммунных реакций организма.
в околоушной железе под мочкой уха
адено лимфомы обычно развиваются у мужчин старше 40 гег: одутловатость ища, общая что дает основание заподозрить нарушение \ценолимфомы обычно докали вгогс г --------------------------------------1, однако всегда в го нце ке те гы, • авторы называю! их внутрижелезисз ыми. l lapatpcie 1.,.1|<>-,к-р)по1о инета, ткань отличается iomkocu.io и
наличием
кис г.
11. Ацпнознокле!очная опухоль-единс.венный вн , ме^ 1 но их «pvщп ющего новообразования, по клиническому к-чснию ооыч ю к mm доброкачественную опухоль. 11ао лючаеи-Я ре (ко •1 о Uphiiiikh юз i o v женшин и только в околоуннюн слюнной же к к. Пришлю! пнфилы ра пнзного роста устанавливаются обычно нРн з-н^чч
1 1 ....... «.IO опухоль ногенцил гг.но г гокл
i |НС I о югНЧССКОИ
исследовании, чественной, г
:я в
: ме гас та шрования ннког и нс нло гю ы
лось.
ч *•>
161. I смашиома левом околоушной железы п кожи околоушном области и шеи.
III. Злокачественные опухоли. Мукоэпидермоидные опухоли составили, по нашим данным, 10,2% всех опухолей слюнных желез. Чаще наблюдаются у женщин (3:1) в возрасте 40—60 лет. Мукоэпидермоидные опухоли вст речают ся в 6 раз чаще в околоушной слюнной железе но сравнению с малыми железами (полость рга). Интересно отмстить, что средняя продолжительность долечебного периода у больных с мукоэпидермоидными опухолями околоушной слюнной железы составляет' 3 года, а малых желез — 81/? мес.
Клиническое течение мукоэпидермоидной опухоли обычно мало отличается от течения
«смешанной».
особенно при
доброкачественном варианте.
Заподозрит ь мукоэпидермоидную опухоль можно только по небольшой
отечности, фиксации кожи над новообразованием, по неявному ограниче
нию подвижности, отсутствию четкой границы.
Злокачественные формы мукоэпидермоидной опухоли протекают с болями. Эти опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, как правило, плотные, болезненные при ощупывании. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым, напоминающим густой гнои. В таких случаях опухоли обычно
прорастают в нижнюю челюсть (рис. 162).
Течение мукоэпидермоидных опухолей во многом зависит от степени дифференцировки клеток: мало, умеренно пли хороню дифференцированные тины. Чаше встречаются последние два типа опухолей (72 из 82), протекают они более длительно, но и у этих больных наблюдались
Meiacia3u и смертельные исходы. Любому типу строения мукоэпидермоидной опухоли свойственны такие симптомы, как боль, отсутствие
в
пые опухоли
почти во
синя.
орезнст си । ны.
имеют дольчатого стро-
ви ion новообра юнанип
они
1978;
Т!%, в отличие от ДРУ|11Х ю гея в малых cjho,,|ii>^ Максимова О. М., 11,78|.
.Чн
162. Мумипндсрмоплнын рак у f)o Н|. пой 47 ле । (ноноооразованне появилось в 10-ieiiicM Boip.icic. увеличивалось очень мел. ichho).
63,7Z Г. Цилиндромы одинаково часю наолюдаю мся у мужчин и женщин. У некоторых больных к тимическая картина напоминаем течение смешанной опухоли. У других — протекаем с болями, параличом мимической мускула-гуры, мало смещаемся при пальпации, имеем плотную консистенцию. Эми обе моя гельсм ва. а также локализация в различных областях верхних дыхательных пум ей, полости рга и больших слюнных железах характеразу-юм цилиндромы как опухоли с крайне разнообразным клиническим течением. Можно сказан», что у каждо! о больного с цилиндромой слюнной железы особая клиническая карiина.
1 (илиндрома имеем плотную
капсулу, почти всегда спаянную
с окружающими тканями. На разрезе она не отличается от саркомы, иногда
на некоторых участках определяется едва заметное дольчатое строение. Следуем отметить, что макроскопически смешанные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли обычно не отличимы, что ставим хирургов в
зам рудни тельное положение.
ческие узлы шеи наблюдается все! о в 8—9%. Предел явление о том, что ме тас тазы на шее при цилиндромах не развиваю гея, не подтвердилось, ерно гематогенное мслас га зирование. которое Чаще метастазы развиваются в ле! ких и костях они появляются очень рано н приводя! к
Для цилиндромы харак* наблюдаемся в 40—45%. (рис. 163—164), иногда
з разнообразна. В целом они составляю'! 12' однако аденокарцинома наблюдаемся чаще —
? злокачественные опухоли несколько чаще наблюдаю!
возникаю I
больные
на
। раниц. В полы пипетке с 1\ чаев
?амой слюнной желе и.к Однако iihoi ы v повременно появ вмется Kpacnoia ко ки и
начннас ! oi рлничнвл i i.v i !1рнс<»
в ооласгн
163. Meiдегазирование ЙденокиЬтозноЙ карциномы в легкие.
а — coin гарный овальный метяВтаз (2х 1.^x2 см) цилиндромы левой подчелюстной слюнной железы в пере лнснарх жныи cciMcnr нижней доли Правого hcikoio; б — множен гневные метастазы рспи дивнои нилин хромы к-вои еле той железы в о('»а легких.
164. Коечные ме lac газы аде-iioKHCio nioii KcipiniHOMi.i.
a — мезасы цилиндромы всВхне-•icjiiocihoh пазухи в С., (снижение высоты сюн б — метастаз цилиндромы НОД'1С.НОС1НОИ слюнной желе <ы в крыло подвздошной кос।и.
I
। жже инфилырация кожи и пм|ч— , юкачесi bchhociи новообразования.
ся В Ш1В1Цсшпн.\ V.IJ .. I
может снмх троимгь рак кожи.
Из окружающих тканей наиболее жа. Поражение мышц и костей наблюдаст-Иногда изъязвление кожи над опухолью
1,ПVie. спшрованне карцином в регионарные шейные лимфатические v,... в ‘.блючасгся в 48-50%. обычно соответствует стороне поражения и весьма редко бывает двусторонним. Иногда метастазы растут значительно быстрее, чем первичная опухоль. Наблюдается мстаста шроваш.с в лш кие и кости, однако реже, чем при цилиндроме.
Макроскопическая картина злокачест.веш1ых опухолей, так же как и микроскопическая, различна. Границы опухоли в большинстве случаев не выражены, на разрезе рисунок чаще однородный или слоистый. Иногда определяются множественные мелкие пли одиночные крупные кисты.
карциномы в полиморфной аденоме, т. с. возникшие на почве превращения смешанных опухолей в рак, отличаются от течения первично злокачественных опухолей прежде всего более длительным анамнезом. Период существования таких смешанных опухолей чаще составляет более 4 лет. Средний период развития рака из смешанной опухоли обычно превышает 10 лет: по нашим данным—I21/; лет, по данным Е. L. Frazell и соавт. (1975)—11 лет. Чем длительнее существуют смешанные опухоли, тем больше шансов к их малигнизации. Однако известны наблюдения, в
том числе и паши, когда опухоли, существующие более 50 лет. не обнаруживали признаков малигнизации. Причины описанных явлений нс объяснимы. Поскольку в таких случаях новообразования большие, то при начавшемся инфильтративном росте они очень быстро становятся ииопе-рабсльными. Опухоли прорастают сосцевидный отросток или наружный слуховой проход, нижнюю челюсть, проникают под основание черепа. В ряде случаев метастазы в шейных лимфатических узлах отсутствуют. Частота превращения смешанной опухоли в рак колеблется от 3.6 до 30%, по нашим данным составляет 3.1%.
Таким обра юм. клиническое течение злокачественных опухолей слюнных желез в одних случаях напоминает доброкачественное новообразование и на ранних стадиях является инкапсулированным процессом, в других случаях с самого начала опухоль проявляется исключительной агрессивностью и многими симптомами. Боль и односторонний парез или паралич мимической мускулатуры — обычно признаки злокачественной опухоли, чстати, паралич мимических мышц свидетельствует о прорастании рака в одну или несколько ветвей лицевого нерва и всегда — об ai рсссивпости опухоли. ашивагься этот симптом может либо незаметно, медленно, лиоо внезапно, иногда он предшествует обнаружению опухоли околоушной слюнной железы.
мпй5^г|1|/?.м4 RdCI,P°cгранения первичной злокачественной опухоли околоуш-jiiMi чпг г/011 ihI *1Ь| ггродлигаем обозначать следуюгцпм образом (для Л1игелиалы1ых новообразований). .
(В ,|аибол,‘,пе*’ измерении) до 2 см, располагается в возвышается или лих и nc?1’1111 KUI,cyj,y- Кож:‘ ,,;‘Д опухолью немного
II стааия (Т2)_oiiv\n и л- Л ’ 1’1|1 “’k11,1, ,,оРажсния лицевою нерва огсутс гв\ юг.
выстунас! в oi o'loviHii’oii об!/1 °! Д.° ? СМ’ 1,рИ °смо,Ре совершенно отчетливо
симптомы лин<ою и дос it ni 'I*” 11 ‘,,,сУла железы вовлечена в процесс. Выявляются
Ш ч-иня (| Ъ? П1дел1,ных мимических мышц.
“ЯВУ из окружавший? П() |,,,,,у,и частi> околоушной железы и npopaciaci в
ОТросток, наружный слуховой нш?1 'НХ * с ,Рук ,УР (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный ворижения 1ИНСВО1О нерва. ’ -од’ iелыыя мышца и i. Д.).()прсделяю гея сими iомы Г * с।алия ( 14)— опухоль
ЮНН1Х лнаюмичсс1 их с
nvi "Р'НЯЖ-С..I npopac.aei н несколько окружи-
1 1,1 1 1,1И ^ичес кои мускулатуры на стороне расположения
a i и-
, zl pvi ионарпого метаста з и norrw к ч M ,,
ронання в отдаленные органы обозначается но обшим „ршиши ш'V' злокачественных опухолей головы и н.еи (см. главу I с Р * '’я
Метастатические опухоли околоушной железы заслуживают у, туб .еи нон клиническою изучения, гак как первичные злокачественные новое,б разования располагаются в различных областях головы и шеи и разное гистологическое строение. Кроме того, метастаза, мо, и раз. нт,ся в лимфатических узлах внутри паренхимы околоушной железы и в околожелезис, ых лимфатических узлах. Микроскопически это обычно меланома или плоскоклеточный рак, другие виды новообразований (саркома и др.) встречаются редко. Чаще всею метасгазирую, в околоушную железу меланомы с первичной локализацией в области кожи головы и уха Ночи, в 80% метастазирование происходит в околожелезистые лимф
ческие узлы, располагающиеся преимущественно впереди козелка уха и под ним. I Ьюскокле г очный рак уха. слизистой оболочки полос i и рта. верхнечелюстной пазухи и глотки чаще мег ас газирует во внуч рижелези-сч'ые шмфач ическис узлы. Чаще всего метастазам в околоушную слюнную железу сопутствуют мечасчазы в глубоких шейных лимфоузлах.
Отдельную группу составляю! опухоли, локализующиеся в глоточном отростке околоушной слюнной железы. Называю! их по-разному: зачелю-стныс, глоточные, опухоли глубокой доли околоушной железы. Наблюдаются они пс часто. С 1965 по 19К0 г. мы оперировали 37 больных с такими опухолями. Клиническое чеченце доброкачественных новообразований с локали записи в глоточном о троечке околоушной железы обычно медленное. Лицевой нерв в процесс нс вовлекается. Появляются затруднения или неловкость при глотании. Снаружи опухоль не прощупывается, определяется лишь припухлое!ь в околоушной области. Со стороны полости рта обнаруживается характерный признак — деформация глоточной стенки за счет выбухания опухоли. Слизистая оболочка глотки обычно нс изменена. Степень деформации глоточной стенки, а также дужек мягкою неба зависит от величины опухоли. Рост новообразования всегда происходит в направлении ротовой полости и глотки, распросчранению кнаружи мешаеч нижняя челюсть.
Злокачес гвенные нов’образования глоч очДбг о оч ростка околоушной железы сопровождаются болями. Опухоли, несмотря на мед денное течение, довольно быстро инфильтрируют слизистую оболочку глотки — образуется распадающаяся язва со зловонным запахом. ?атем опухоль прорастает окружающие кости и лицевой нерв. Ооычно такие больные обращаются к врачу, когда опухоли уже неопсрабслы1ы.
Опухоли подчслюсч ной слюнной железы располагаются в соочвстсгву-ющем ana।омическом чреуголышке шеи и несколько чащи наолюдаю!^я \ мужчин. В подчелюстной области развиваются метастазы в лимфашче ских узлах, воспалительные процессы и увеличение подчелюстной слюнной железы из-за камней в ее протоке или в толще. Эти обеюягс шегва сильно за!рудняют диагностику первичных опухолей, гем оолее что они встречаются редко. .. г
Клиническое течение опухолей малых слюнных желез крайне ра ик i г -разно и зависит прежде всею от их локализации (твердое или .mhikoc небо. щека, язык, верхнечелюсч ная пазуха, полос и. носа).
Диагностика. Основная проблема — эчо ре счвешюсчи новообразования н. следователяык пни. Предоперационное заключение о доброе СГВСШЮС1 U опухоли, а также о том. является ли упло.пение новооор шн -тельным процессом, ooGcnoBi-uaercn несколькими ^.о1;,м . о и х
наиболее достоверны результаты гистологического 1 ;)|е
они производятся только после удаления опухоли и. н »
или ммiкое
шейпе вопроса о г юклче . о coo । вс гсткуюидем геме ИК С I пенное I и ИЛИ I lOK.i’ie-
U>5. I In ioi раммы:
‘У полиморфная аденом.i (^мешаАпая опухоль) oi о к»\ пиши слюнной желе (Ы ну холевые клетки с ядрами средних ра (мерок pat по ложеНЫ p<i tpoineiiiio и
<»| ।. ифи и но oi.p.iiiKinioM межу юнцом вещее ibc <630: б —рак па (фоне «смсшан-
.1 । о юу inihai слюнной я;с ic па 11о ^аморфные опухоченые к к1ьи с
11 •* VH1X и ipviiiHJx размеров. ( груктура хром чина мс пан n.lo'iaiaM. -Л»30.
околок шпон распо .юден-
Цп го! рамма аденокистозной карциномы (цилии (ромы) Бесед р\ ктурное внеклеточное вещее i во.
ное в виде округлого образования. окруженного клейками с iniiepxpoM иыми ядрами. хбЗО.
мукоэпидермоидной опухоли околоушной с ионной ке-ie кле1кв с эксцепгрично расположенными ядрами. 1....... не!омо|синая, содержи! нк печения в виде
166.
слюнной железы.
167. Циго!рамма : лезы. Опухолевые
I 1,нтонла 1ма ба юфильная.
i o'ic’IHbix 1 рану л. х 1000.
В (IKH НОС I ИКС он ППЧГСЮС ГС чем ИС.
и
па шпация даю! се ра1мерах и oi ношении к о
ЦОЗВО.1ЯС1 С\ДИ1Ь О l.’i\vnuv юка in зова гься поверхнос i но. и. in ! пбжс— в ее глоточном отросi
— i в толще слюнном железы, или еще ке. При осмозре роговой полости и ню тки
ской мускула гуры.
Пальпацию pci попарных лимфатических узлов на шее следуем производить с различных сторон (ло относится к большинству злокачесзвенных опухолей головы и шеи). Спереди лучше определять состояние под чел юс । пых лимфатических узлов, применяя бимануальный способ, (ля ощупывания лимфатических узлов, расположенных над ключицей, у нижнею полюса околоушной железы, вдоль внутренней яремной вены, у наружною края iраисциевндной мышцы, лучше встать со спины больного.
(’зад и удается лучше прощупать и определи и, величину, консистенцию и подвижность лимфатических узлов.
В основе диагностики опухолей слюнных желез должны лежать клинические данные. Осповываз ься только на характере клиничсско! о
течения недоста точно, так как различные но происхождению и сз роению оп\ холи, особенно околоушной железы, имеют сходное клиническое течение. Поэтому, кроме изучения клинических данных, нужно использо
вать BcnoMoi ательные и специальные методы диагностики (цитологический. рентгенологический и др.).
(Особенно широкое распрос i ранение получил метод цнз оло! ической диагностики пунк газов опухолей слюнных желез. Методика взятия
материала простая и не озличаезся оз общепринятой [Шищенко В. М., 19 (). 1976]. Работами сотрудников цитологической лаборатории ВОНЦ АМН СССР. руководимой А. С. Петровой, и многими другими показано, чю с помощью цитологических исследований пункзагов с изучением пи 1 охимических тестов удается в более чем 809? случаев дифференциро-ва।ь онухолевые^и неопухолевые процессы, доброкачссiвенные п злокаче-CI венпью новообразования, судить о тканевой принадлежиосз и опухоли 1о.). Изучение ра пличных количеез венных сооз ношений и
1 I судии» о смешанной опухоли, цилиндроме, му ко лшдсрмоид1юй 1 11 хо ,и‘ упкнпя новоооразовапия безопасна и безболезненна, занимаем M.uio времени, и досювсрносзь заключения зависит оз опыта цитолога. Maiepiiaji може-i они, в?я1 и в поликлинических условиях.
при патологии околоушных н подчелю-
рта в ус тье okojioviiihoi о или
чхну же ПРОИЗВОДЯ! сиимкп Г/, ух "•* Р;‘фни, КО1ОРВЯ памп и .............."
разрабогана и
Ю1 I1CHO II. ।
ФЩО. ipy । вс —
и
желез один авторы предлага-: сначо| рафию п нневмог ра-
16S. Спален раммы околоушной железы.
а — стрелками показаны о п сснсииые. по сохранившие четкие контуры слюнные проюки. Определяется дефект нано, тения проюков на месте расположения полиморфной аденомы; б—дсфекл нано шения в верхнем полюсе железы «а счсз разрушения ее паренхимы и слюнных проюков
мы железы. Изображение железы на снимке должно быть вне костных пеней, особенно вне тени шейных позвонков. По сиалограмме определяется степень заполнения протоков контрасi ной массой, устанавливается отношение протоков к мягким тканям и костям. Сначала изучаю! положение, форму, длину, ширину, степень заполнения и контуры главного протока, а затем виутрижелезнс гых протокой, устанавливаю! их
взанмоо 1 ношения.
При доброкачественных опухолях структура протоков нс и jmciimcicti. они оттесняются опухолью. Новообразование па снимках выявляется и виде дефекта наполнения протоков н ткани железы (рис. I6S, а). При злокачественных опухолях сналограммы краппе разнообразны: чаще определяются дефекты наполнения протоков, образовав.... в реп п.га
те разрушения ткани слюнной желе гы (рис. I6<S, о) Меюд eiiaioipacpini позволяет в болы11инс1ве случаев (особенно для околоушной кеде ты) судить не только о характере новообразования, но и о ioiioi рафии опухоли Эю дает возможность определить план течения с учетом вида
локализации опухоли. „ 1Прш юшеп
Выполнение биопсии является от ветствешюн нроцсд>рои.• '° u"
индивидуальною подхода сделат ь ее 1”. \ . ‘ ‘ ||Н
ям ас вания
рациона 1Ы1ЫН и ын 1СЧСПН i
169. Варианты (I — \1) строения лицевою нерва (по Davis ct al.).
I__височная bcibi'. 2— скуловая bcibi.*. 3— щечная вспи>*. 4 — краевая нижнече но
стая bcibi»; 5 — шейная bcibi. (цифры пока штатi частоту различных вариантов в пропен гах).
Л. П. Мальчикова (1974) рскомеидуез изучать состояние белковою обмена и коа! уляциоиные свойства крови. Она считает, ч го у больных со злокачественными опухолями слюнных желез определяются гииоальбуми-нсмия. увеличение 7-глобул и на и выраженная i иперкоагуляцня: эти данные статистически достоверны.
Дифференциальную диагностику обычно приходится проводин» между различными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями, протекающими непосредственно в железе и рядом с нею. Чаще приходится дифференцирован» с кис тами, воспалительными процессами-и 'туберкулезом. По течению эти процессы сходны между собой и с новообразованиями. При поверхностном расположении кисты распознаются легко, при глубоком— слидуез произнести пи।оло1 ическое исследование iisnriaia. При хронических восналт ельпых заболеваниях в дифференциальной iiiai носчике с опухолями iiomoj асг сиало! рамма: при 0115 холи определяется дсфекз наполнения, а при воспалении — различной степени расширение протоков. 1уберкулез околоушной железы, преимущественно инкапсулированные формы, клинически и pen i tciiojioi ичсски неотличим оз доброка-чесiвенной опухоли. 1олы<о ци iojioi ическое исследование позволяем дифференнирова i ь л и заболевания.
При оп\ чо лях oi олоуннюй и иодчелюс । иои желез дифференциальный |И'ПНо| час! о приходится проводить с различными и? 1 ojioi ичсскимп процессами про । екающими рядом с железой: хроническим лимфаденитом различною происхождения и опухолями шеи. В спорных случаях помога-ю । ни । о ioi ичес । in и реп л сноло! ическис исследования.
>ннв»| и в д и.и нос । in.е опухолей с ионных желез довольно часзы. Чо ii.iiiiHM данным, диаиюзы направивших учреждении не иод i перди 1ись в
- 1ИН1ЮОЧНЫИ диатоз в ci аннонарс составил около 10%. Примерно , Л, ,Н , l ынныс соиощаю! и дру| иг авторы. Jhiai нос 1 ическис оишокн при ??<»
170. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы околоушной слюнной железы.
I по I е (ому. 2— по I II Ковтунови'п
3 — но Мар।ину; 4 —по Сисгрунку.
новообразованиях слюнных желез обусловлены рядом причин: недостаточной, а порой и неправильной трактовкой анамнеза, сходным клиническим течением различных опухолей, игнорированием современных методов диатосгики.
Лечение опухолей слюнных желез. Хирургический метод является ведущим, гак как все доброкачественные и большинство злокачественных опухолей устойчивы к облучению.
Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме «смешанных» опухолей околоушной железы) в принципе ipeoyioi одинакового лечения — энуклеации без повреждения капсулы. Иногда сосу дне i ые опухоли околоушной слюнной железы под влиянием облучения уменьшаются и становятся более смещаемыми, но-виднмому, за счет атрофии железы.
До сих пор но непоня тным причинам бы i ус г мнение, что доброкачественные, в 1ом числе смешанные, опухоли можно ни удалял* и нужно придержнваi ься выжидательной тактики. Опыт показываек чю шкал «тактика» приводит к увеличению опухоли, обезображиванию ища и другим осложнениям. Кроме того, истинную природу опухоли слюнной желе ил можно установить только i iiciohoi ическим иссле (ова
лечения
аденом
ветвями лицсво! о создает спокойных вмеша 1 ельст ва, н новокаином iкапях.
нерва в ней именн условий, крайне шачнтельно зачр;
чтобы свободно манпну шрова 1ь и |\ iv.'iiisix. Местная анесгешя нс
ориентацию в
не Bcci (а це плыя и II 1ПСН ХНМС С 1ЮННОН
необходимо удали и» опухоль bmccic
‘ з ’ Нашими раидомизироваииыми вес .сдовзиичми покачано, inaiiiu.ie опухоли не чувс1нигел1ли.1 к 1 }чевои itp.iui
CCH.I (
отношении наши исслсдов
I [ирьт юно И
.......,.,41(11111. с Обнажения у сосцевидно! о отростка
4. Операцию еле -м"1^ ц |)ест|1 |11.|Деленис „ направлении основною ciiioia , емсшаНную опухоль весьма опасно ввиду
во'можтч'н пересечения ветвей лицевою нерва и оосемеиения раны 0,,У^^11'ыви^юои1,01 локализации и размеров смешанной опухоли ю ve дн|1)фереицированно подходить к выбору хирур! пиескою вмеша-У'/Д.. 1пя осуществления этих операции нужно четко представляй, н; томию лицевою нерва и взаимоотношения сю с окружающими тканями. Описано мною вариапгов деления лицевою нерва например, R \ Davis предпагаез шесть вариантов деления (рис. 169). А. Г. Vacca-1о -четыре. L . .1. MacCormack и соавз .— восемь. Создается впечатление, чзо \ каждою человека свой неповторимый вариант строения лицевою
нерва.
Резекция околоушной слюнном железы показана при опухолях размером ю 2 см, расположенных в полюсах или заднем крас железы. Предлагаются различные варианты кожных разрезов (рис. 170). Мы применяем видоизмененный разрез кожи но Редону (рис. 171). Кожный разрез должен удовлетворять двум основным требованиям: 1) он должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и гем самым обеспечивать свободу осмотра и манипуляции на железе; 2) он
должен быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли разрез кожи можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения наружной поверхности околоушной слюнной железы рассекают околоушную фасцию нижнего полюса и заднею края железы и мобилизуют задний край железы (рис. 172). Обнажается передний крап i рудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидный отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его верхушки обнажают основной ствол лицевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой распола!ается смешанная опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в
сторону выделенную ветвь лицевою нерва, производят резекцию околоушной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 173). После резекции на околоушную фасцию накладывают кетгутовые швы.
Cyoiот альную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицево!о нерва производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значитегн.пх/ка тюпил
выделения
их расположения иссекаюj Г74). При выделении ветвей можно меньше нарушать их гае гея в облас ти
-наци/] на ткался гак же, как и предыдущая, однако после с। вола лицевого нерва последовательно выделяют одну' за ipyi oii НС! ви лицевою нерва и в плоское ! и юань железы вместе с опухолью (рис. лицевою нерва следуеч стремиться как кровоспаожепие. Если же смешанная опухоль распола!...........................
p.icno юл ения основною стола лицевого нерва, го в целях предупрежде-
•nud?' *Х//К'1е1|11Я..|1С’Р1,;| 11111 Vi о травматизации операцию нужно начина и. с Периферии вешен лицевого нерва.
11аро!идлюмия с сохранением bcibch смешанных опухолях болынпх размеров, с и овы\ а ниже смешанных опухолях
лицевого нерва показана при рецидивах, в том числе мното-глоточиого о । рос । ка слюнной
сонной артерии
Iлубокой
в
^,;;’иР--лоя.с1|ии смешанной 'он^‘ н ханин се в । ioiky (п|1С |7т\ р. .
. I /<>). | ;i meч кожи i
171. Hain варилиi разреза кожи при хирургическом лечении смешанных опухолей околоушной железы.
области, отступя на 2 см от нижнего края нижней челюсзи и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевидного отростка (рис. 177). Перевязываю! наружную сонную артерию. Для широкого доступа к смешанной опухоли, расположенной парафарингеалыю, нужно отсечь подчелюстную слюнную железу (рис. 178). Обнажаю’1 нижнюю поверхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Гуным
путем опухоль отделяют от стенки гложи, основания черепа и других
окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану и производят резекцию глоточного отростка околоушной железы.
Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной желе n»i также
подлежа! хирургическому лечению. Непременным условием радикально сти операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окружающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург (рис. 179). 11арогидзкгомию производя i v
Мы не
оольных о
мимической
мускулатуры. В хирургии смешанных опухолей околомшн». < железы, в том числе многих июкачественных. большое шачепие ю «кно придавать обнаружению, выделению и ьнциге шцевою
Операции по поводу смешанной опухоли слюнных
ооычно
связано с нарушением
выраженное ги и продолжи i сдьиос i и
ыниси I
нщ ища. ню срн.1. ( ।спень ГИП.1 (С 1СН11<
1 2. Рассечение OKtuiov 'union фасции \ заднего края и нижнего полюса желе n|.
173. Ре секция околоу ninon
слюнной желе ил.
174. Суб го сальная резекция околоушной &л1днЯой железы в плоское । и расположения веч вел лицевою нерва.
175. Пароз идэктомня с сохранением ветвей лицевою нерва. После иссечения поверхностной час ги околоушной слюнной желе mi поднимают веши лицевою нерва и удаляю! глубокую часть железы.
о
176. 1 lOBCpXHOC I ILlM и глоточная части око-jioynJlJOH gjhdjfiiOH железы и окружающие ее анаiомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (б).
I—ветвь нижней челюсти: 2— поверхностная часть око ю\innoi: с ионной железы: ^ — 1Л\бокам часть околоыннои слюнной железы: 4 — он -холь.
177. Ра гре 1 кожи при удалении онххолей парафариш сально . локалн гании. в юм числе ре гекции гл оточного отростка околоушной слюнной железы.
nn । *’*c * мимических мышц, наодюдающийся примерно в
<К к первичных операций, значительно чаще-в _‘з ;—очме
оранию витаминам» группы В, массаж.
- К»раюванис гочечлого слюнного гамоспоятелыю при |уюм бинтовании,
)н обычно
178. Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.
3. Через 3—4 мес после операции у некоторых больных (2' <) отмечается появление капель нога и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как «синдром ушно-височного нерва», «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея».
После приема пищи перечисленные симптомы исчезают. S. Напои ell. D. Ericlces. 1 . Macnamara (1979) считают, чгб синдром Фрея развивается в результат е повреждения во время операции ветвей у hiho-bhcohhoi о нерва, нарушения регенерации парасимпатических волокон и передачи во зоу ж де-пня па симпатическпе волокна. Рекомендуется смазывать кож) околоушной област и Зг( скополаминовой мазью. Явления гипергидроза ликвидируются в течение 2—3 нед.
Более подробные сведения о xnpypi ическом 1ечепии смешанных опухолей околоушной слюнной железы читатель найдет в мегодическпх рекомендациях, изданных нами в 1973 * * * 7 i.
Лечение ацинозноклсточной опухоли, характеризующейся mccihoic-струирующпм ростом и длительным дотечеоным цоорокачее i венным течением, в основном xnpypi ическое. Показана napoiпдэктоми i с «.охране пнем лицевою нерва, при небольших опухолях суою1альная рс *скция околоушной железы в плоскости расположения вс i вей шцевою шрна
Мv коэппдермоидные опухоли (малодифференцированн ый inn - » сипя)'и аденокистозные карциномы (цилиндромы) целссообра шо лечии. комбинированным методом. Дально щетапционная ымма 1сряния дигся в предоперационном периоде. При щорокачсс 1 венном лечение заверите гея паро гпдэктомией с сохранением вешен ihhcboio
Miioi oy ‘diKoiibiif рецидив после энуклеации полиморфной аденомы правой околоушной слюнной железы. Видны рафеил кожи и участок кожи с рубцом, подлежащий удалении' в едином блоке с конгломератом опухоли п околоушной железы.
1Ж1. Разрезы при злокачественных опухо i>ix околОупшо CJIIOIIIIOH железы
I -ио I i.ipk'y; 2- пр Мариш у*. 1 ио I Ь.оранный I — ио Ьрлуич
I радикальной околоушной слюнной
181. 1 раницы иссекаемых гканеп при операции но поводу рака <
железы.
18’ 1>а <Ре । кожи, псио н. .уе.мый нами при операциях „о „оводу рака околоушной слюнной же ie иж I о в к учиняемых <каией включается кожный ккк\1.
................ it -u. ii.isi япе.мпая Нс на с.
J.S3. После мобилизации кожны- лоскутов и рассечения фасции ио средней линии шеи разрезаю! па уровне верхнею края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы Поверхностную мышцу шеи. вторую фасцию II НОЖКИ I р\дино-ключичпо-соспснид пои мышцы.
184. Мобилизуют клетчатку фасц||е.й. Перевязываю! и ('наружи вдо и. переднею фасции.
пот ово| о з реуюлышка шеи вместе с пят ой пересекаю । впуi pcinnoio яре шую вену, края । р.шсцисвичпои мышцы рассекаю!
по Mu i оду.
нерва, при злокачественном течении лечение проия-.одится описанному ниже (при аденокарциномах). Умеренно и хорош
.« муиилилержнтные ......... ,,„„у их “ SS
подлежа! юлько xnpypi ичсскому лечению.
Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцином t эпидермоидная и недифференцированная карцинома, рак из смешанной’ опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнозисганиион-........... ' иа аппарате I УТ-Со-60-400-1 или на более мощных
I амма-тераиию следует проводить с с — поглощенной дозой 5000—6000 рад (50—60 Гр) (Бродская II Я . *1971 Облуча!1> pci попарные лимфа i ическис узлы необходимо если имеются или подозреваются метаагазы. опухоль часто значительно уменьшается.
нои I амма-т ераиии установках.
очаговой суммарной
в том случае, 11од влиянием облучения
иссекают в КЛЮЧИЦЫ и края трапециевидной мышцы (рис. 181). Удалению подлежа!
I рудино-ключично-сосцевидная мышца, подмелю-шутренняя н наружная яремные вены, наружная заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилопод ьязычная и мышцы. Техника этой операции, основанная на анатомических исследованиях, miioi не ю ил остается
недд оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с pei попарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Для этих случаев предлагаю! разные кожные разрезы (рис. 180). Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций пет необходимости.
При раке околоушной слюнной железы I —11 стадии, когда на шее метас газы нс прощупываются или имеются одиночные, небольшие и смещаемые мегастазы, необходимо производит!» полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, уносимыми при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фасциально-фуглярном иссечении шейной клетчатки (см. с. 117), в зону удаляемых гканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы III стадии (в гом числе при множественных и малосмыцаемых метастазах на шее) производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1—2 см от ее краев) вместе с лицевь! мягких тканей шеи по методу Крайла. Клетчатку шеи границах нижпек) края нижней челюсти, средней линии шеи, переднего i подкожная мышца шеи, сгная слюнная железа, сонная артерия, лона । очно-под ьязычная мно1 очислениых предметом нашею изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 182—186 изображены главные этапы проветения ради-кальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных гканей необходимо по возможности осуществи и. пластику лицевою нерва, например, путем пересадки одною m нервов шеи.
Полиморфные г. хирургически. < подчелюстной фасциальным с| железой. Смешанные опухоли органов полости рта удаляют < м ,г11%1111 >>.
Злокачественные новообразования подчелюстной и поннои подлежат комбинированному лечению. При °|с,у к. иши мс а
: аденомы подчелюстной слюнной же ли пл леча! ооычно Операции не представляю! трудностей. >ак как иссеык. к тляр вместе с подчелюстной с ионно, иодьязычиой и маных слюнных кс ie
в
jepaiiHio на первичный оча! иссечение nieiinon клегча шейных лимфатических
вмесI с с в )он\
;цна 1ьно ф> 1 1Ярнос При мс1асгл<а\ в L* нс 1\ с I вк 1ЮЧЛ 1 I.
1К5. Выделив клетчатку шеи до уровня развилки сонной артерии, перевязывают и пересекаю! наружную сонную артерию. У сосцевидною отростка пересекают i рудиио ключично-сосцевидную мышцу, hiii юподь яличную мышцу и ыднее брюшко двубрюшной мышцы. На лом уровне перевяливаю। и пересекав» i внутреннюю яремную вену. Отделяют oi вил пен челюсти и ушной раковины инфилы piipoii.tiiuyio опухолью око юушную желе ty.
cooi вс ।с гву юн i.yio половину шеи и далыюдистанционную i амма-1 сравню проводи11. несколькими нолями. Суммарная доза обусловлена размерами
I о in и KoiH'iceiBoM полей облучения. Опера i пвные вмеша гслас тва мы осуществляем спустя 3 пед после окончания облучения. При рецидивах t пжачес।венных опухолей подчслюстной железы часто приходится увеу |ичиван» ооьсм иссекаемых гканей, часто прибегая к резекции нижней челк)С1и и (и ша полости рта.
inn ачссгвснныс опухоли малых слюнных желез органон полости рта 'I 1 пас гной пазухи следует лечить по гем же принципам, что и рак
1 11 ” 11 "" ыоч» и ио ю ги рта и по ioctii носа с нрнда iочными па ^уха н.|до учесть, что при июкачест ненны \ oiix холях малых иных Ji в । м<. । ле I л чарование в pci попарные лимфа 1 нчсскнс у ьиы
186. Операцию завершаю! удалением тканей подчелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной железы.
наблюдается значительно реже, чем при плоскоклеточном раке с шик юн оболочки полости рга. Поэтому иссечение шейной клсрьпки в лих случаях мы производим при наличии мегасгазов и in ною прении на них.
Послеоперационный период у оолынииства больных пос ic , икап» них операций по поводу июкачсс i венных оп> холей слюнных же ic < iiporeKaei гладки. Однако резекция внутренней яремной вены и гравмаги зация блуждающего нерва должны учи1ыв<11Ь1_я во врем операции 'в плане профилактики шока и понижения bio ipn-iepeimoio
давления.
, \ мсныпакмцач
но показаниям можез быть иснольювана лучевая терапия. \ боли сопутствующие воспалительные процессы и опухо к-вы Мы наблюдали больных, у которых подооные новооор; влиянием «паллиативной» 1учевой терапии сгановнлиы
ными.
1СЧСННМ
И ипополжшог изучаться, в нашей практике шип. мсви^.н у у рых больных раком больших слюнных желез вы п.ш .
................. \najioi НЧ11О1 о про I иноонх хо ICBOIO )Ф<|<К1. |
IS7. Выживаемость больных црн различных вариантах аденокистозной карциномы.
можно добиться при штейн Б. Л. и др..
J1. Г1. Мальчикова нас
pci попарном использовании сарколи тин; [Поляков Б. И.,
И
регионарное и отдаленное мет ас газирование.
Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез, в том числе смешанных, в общем благоприятные. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним занятиям. Часто парезы отдельных мимических мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции спустя 4—7 мес уменьшаются и исчезают. Рецидивы после 1счсния смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным различных авторов, в 1,5 — 35% случаев (в крупных специализированных клиниках США — в 5%) и наступают чаще в течение первых 2 1ст. Мы наблюдали рецидивы только после xnpypi нчсского лечения рецидивных смешанных опухолей — в УЪ. По данным американских
хирурюв, повторные рецидивы после операции удаления опухолей следует ожидать в 25%. Эта цифра говори г
рецидивных о высокой
ответст венности хирурга, совершающей о первую операцию.
Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез в общем неблагоприятны. При мукоэпидермоидных опухолях npoi постичсскос значение длительности долечебною периода нами не установлено. Промни зависит от варианта строения мукоэпидермоидной опухоли. Местные рецидивы наблюдаю гея примерно в 40% при всех вариантах строения. Обусловлено это тем обстоятельством, ч го названные новообразования часго диш пост пруюiся как смешанные опухоли и лечатся, естественно, не радикально. Метастазы в лимфатические узлы шеи реже паи подается при хорошо дифференцированном варианте строения он> хо ш (‘Л г), чаще при умеренно (37'7) н еще чаще при малоднфференцн" poH.iHiioM (So <). ( оогне тел bcihio количест во смерт ельных исходов—10-2 -v laiioiuiciio иноке |Белоус Г. А., 1978|. что иронии хуже при м\ ко jiih icpMou (пых опухолях, содержащих свободную*» ели и» и нс имеющих ||11мфо1тдно плазмоцит ариой инфн ты рации.
ник
Mini i\
Н1И 1 llllll.h Цо /I I 1н римон 1,1 ll.llc »|l 11 I hllllil'Ii'C Кои | ».1 |ра(Н > I к с pci и< >н. t pi loll X II Ml В* 1 Cp»l Инин H p1/ |,,,U 1 ICH o,,vb nibi it iiiiiiax Oiiyxo'iit io зоны и hivii»» (M*.
' - I biH.i \ i 1 И Hci ионлрнпя nils I риарн риа Iii.iinyi MiMiioicpaiiiiM i iok.i'icc i вен
••"W’hii ioioui.1 и oi t Медицина. Г* .)
a ihcioioj h-при криброзном
HP" аденокистозных карциномах (цилиндромах) (Максимова О VI 1/78 возникли местные рецидивы у 404. метастазы в pci попарные лимфа i ическис узлы у 6,6%, метастазы в легких и костях у 44%. умер in 25,5% больных. Однако прогноз во многом зависит or вариант ческою строения цилиндромы (рис. 187). Например, варианте отдаленные метастазы наблюдаются в 34. исходы — в 29%, при солидном варианте 2^ соответственно 100% и 40'7 ~
Прогноз при аденокарциноме и дру1 их видах карцином слюнных желез, в том числе малигнизнровавшихся смешанных опухолях, примерно одинаковый. Излечение наблюдается в 20—25% (по материалам различных авторов). I рудоспособность у ряда больных через несколько месяцев восстанавливается, однако у miioihx она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. Результаты лечения несколько улучшились после гою, как начали применять комбинированный метод лечения и современные комбинированные радикальные операции. Рецидивы наблюдаются в 40—44%, метастазы в регионарные лимфатические узлы — в 47—50%. Хуже результаты лечения злокачесз венных опухолей подчелюстной слюнной железы по сравнению с околоушной железой.
9. ОПУХОЛИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Новообразованиям органа зрения посвящено большое число статей в периодической печати, монографий. Их авторы в большинстве случаев офтальмологи. С указанной литературой, за исключением некоторых киш. врачи-онкологи знакомь! мало. Тем нс менее эги вольные нередко находятся также в онколог ических и радио юг ичсских \ чреждениях и то!да вопросы диагностики и лечения приходится решать онкологам и радиологам совместно с офтальмологами. Практика показывает, что чем больше контактов между указанными специалистами, тем больше больных
с опухолями органа зрения госпитализируют в онкологические диспансеры и институты. Достаточно сказать, что за последние 5 лет (1975—1980) в поликлиническом и стационарных отделениях ВОНЦ АМН СССР обследовано более 400 больных с различными опухолями органа зрения. В большинстве случаев новообразования локализовались в области век и конъюнктивы. Этим больным проводились различные методы лечения: хирургический, лучевой, комбинированный, криогенный, химиотерапевтический.
Наш опыт лечения 260 больных с опухолями век наибольший ио сравнению с другими локализациями новообразований органа зрения. Больные с внутриглазными опухолями направлялись к нам офтальмолога-
ми для решения вопроса о расширенных операциях, ния прорастали в полость носа, верхнечелюстную руппу составили 39 первичных опухолей орбиты.
г. с. прорастающие в орбиту главным образом
когда новообразова-пазуху. Небольшую Вторичные опухоли, из полости носа и придаточных пазух, наблюдались у 130 больных. Таким образом, раздел об опухолях век основан на материале ВОНЦ АМН СССР и литературных данных^ По двум друг им разделам (внутриглазные опухоли и новообразования ороигы) использованы литературные данные ведущих офтальмологов нашей с।раны и других государств. Почти все они консультированы офтальмологом, многие обсуждались совместно со специалистами Инстигу-га глазных болезней им. Гельмгольца или вышла в свет А. Ф. Бровкиной " Клиническая
глазной больницы. В 1980 г. паша книга совместно с офтальмологом-онкологом и офтальмолог ом-пат олог палат омом Г. Г. Знашпровой онкология органа зрения». В этой иодроопые снедения об опухолях органа зрения, ин разных направлении. В настоящей главе принципиальные представления об ' 1,"1’11|:"‘_)|1|"м прачам правильно ормсн1ир<
понимания основ клинической ohkojioi ни проблемы । лассификации этих опухолей и их -------------- Описано Г органа зрения но .......
• м анатминеским структурам, а iai ,п,и Половин Д. и., 1975, и др.|.
Наиболее сложными для "pi ана фения являются Haio ioiii’iecKoii анатомии
ным нии Половин д.
читатель найде! изложенные специалист а-освещены лишь основные опухолях, чтобы помочь
про। яжении miioi их
мы
совместно с А. Ф, Бровкиной и Г. |’_ Зи i лассифш ации, публиковавшиеся в печ: ли рабочие схемы классификаций опухо мы исходили прежде всею из тою. наиболее целесообразно подразделял
J ......—— В -счал и, И в рамках Коми тета разрабог а-
мы исходили прежде всею из гот .-1Ь,'е,'1 <>piaH-‘ зрС||,1и- В их построении наиболее целесообразноГ Пол зле ш., .й нойооораз°ва"»* органа зрения 188); ’«разно подразделяй, по анатомическим областям (рис.
мнухолн защитного <....арата глаза: век. коныонктивы погорюй.
еле tool водящих путей. «ивы, розоьицы.
зоною ' тСл',|,'1СепПГШ"': У,,С1и,Ь1,°1 ° 1 ракга - радужной оболочка,, цили-гн ”. ... Лг ,“М'УДИСТОИ ООО-почки (хориоидеи), сетчатой оболочки.
Перечисленные новообразования, по данным различных авторов, со-сывляю! 2 4,3% всех опухолей человека. Эти сведения основываются иск почительно на данных отдельных клиник и институтов, так как сисiсмаiических исследований заболеваемости и смертности от опухолей органа зрения не имеется. В клинике несколько чаще наблюдаются оольные злокачественными опухолями. Различные области органа зрения поражаююя опухолевым процессом не одинаково часто. Наиболее часто наблюдаюIся опухоли защитного аппарата глаза (век и конъюнктивы)_в
среднем 50—(50%. Внутриглазные опухоли занимают второе место_25_
33%. Опухоли орбиты наблюдаются реже — всею 15—25%. У детей эти соотношения иные [Бархаш С. А., 19711 и мы об этом скажем в соответствующей главе.
ОПУХОЛИ ЗАЩИТНОГО АППАРАТА ГЛАЗА
Опухоли век
Наиболее часто среди опухолей защитного аппарата глаза встречаются эпителиальные опухоли; чаще они локализуются в области век. По данным Института глазных болезней им. Гельмгольца, новообразования век чаще бывают доброкачественными—в 68,6%, [Новикова 1 . К., 1971 j. Предраковые процессы века наблюдаются нс часто и преимущественно в виде кожного рога (рис. 189), старческого кератоза, пигментной ксеродер-мы. Предопухолевые процессы кожи века следует классифицировать согласно общей классификации предраковых заболеваний (см. с. 39). Базалиома века, обладающая местнодестрирующим ростом, по данным различных авторов, наблюдается в 60—80%, чаще у женщин. Квюры обычно объединяют базалиомы с различными формами плоскоклегочною рака, поэтому судить об ист инном количестве базалиом века трудно. По данным 3. II. Стеньки и соавт. (1975), базалнома века наблюдается в 84%, а плоскоклеточный рак — в 16%. J. Wollensak и Н. Meythaler (11)^) отметили, что на 155 (88,1%) наблюдений базалиом века приходится 21 (11,9%) случай плоскоклеточного рака. Примерно такие же данные сообщают и другие авторы—соответственно 75 (95%) и 5 (25 7). (олжиы быть проведены углубленные статистические и морфол1Н ическис и<и 1сдо-
вания.
Злокачественные опухоли век наблюдаются часто, причем hhimchihi.ic и мя! кочканные новообразования встречаются сравни те паю ре 1кч। ю статистическим данным онкологических сос гавляе г приходи тся о г 5 до 5,6? кожи (Либерман Г. А., 1 отмечаюI, что рак кожи век в общем чи< ie вашш органа фения наблюдается в
всех раковых поражении вообще; обще! о количества всех
1 рака век гюражении
ьюкачес i венных нонооора ю-? ; о шако । не ав I оры
I8<S. VcJioBiioe подразделение новообразований органа зрения по анатомическим областям.
д__опухоли зап1Ш ною аппарата глаза: Ь— внуз-
ршлазнмс опухоли: В—опухоли орбипа.
сообщают другие цифры—от 43 до 88?? плоскоклеточный рак являются наиоолее
. Таким
обра юм
1астыми формами
базалиома и злокачествен-
пых опухолей органа зрения.
(оброкачественные опухоли век
Клиническое течение доброкачественных новообразований век харамери-зуется медленным ростом новообразования. Наиболее часто всфсчаююя папилломы века (плоскоклеточная папиллома по номенклатуре ВОЗ). Они развиваются обычно на узкой ножке и кожный эпи гелий разрасгаеюя в виде отдельных гонких бледно-серого цвета выростов. Иногда папилломы века развиваются одномоментно в нескольких местах век. Бывает, чю папилломы па ножке развиваются по краю века и имеют вид плоскою новообразования с отдельными ворсинками. Одной из разновидностеи папиллом является фибропапиллома, отличающаяся хорошо разви гои стромой с большим количеством кровеносных сосудов.
Старческая бородавка на коже век (синонимы: безальноклеточ-ная папиллома, себорейный кератоз и др.) наблюдается у пожилых людей и по клиническому течению весьма напоминает папиллому. Однако более низкие выросты кожного эпителия и резко выраженные процессы ороговения больше характеризуют новообразование как старческую бородавку. Иногда в таких опухолях определяется пигмент или он появляется в процессе роста опухоли. Такие пигментированные формы старческой бородавки мы. также как и другие авторы, иногда ошибочно принимали а меланому.
Кера । о а к а и i оме посвящена большая литература и многие исследователи берут под сомнение ее опухолевую природу (синонимы: исевдокар-циноматозп!»1Й моллюск, роговой моллюск и др.). Некоторые авторы othocmi кера।оакантому к прсдонухолевым заболеваниям, другие иредио-laraioT вирусную природу новообразования. Тем не менее об этом процессе пеоиходимо знать, так как ксратоакаптома по своему клиническому лечению напоминает плоскоклеточный рак кожи век. Внешне опухоль чаше округлой формы с полушаровиднон и выпуклой иоверхно-о, розовато-белого цвета, в ценiре ее определяется углубление, в юмором скапливаю гея некротические массы (роговая пробка). Многие .опоры описываю! фазное и» развития кера гоакангомы ((разы роста, I ви।ня и регрессии), считая, что новообразование растем в среднем 3—-s u* 1,1 ,,и Р‘* ис нам 'подали случаев превращения кера iоакан i омы в юокл ice ।венную опухоль, хотя некоюрыс авторы описываю! такие НЛО 1Ю 1СПИЯ
189. Кожн1,|И poi праною нижнею века (удален путем диагермокоагуляции.
190. Вну।ридсрмалы1ыи невус правого нижнего века (выздоровление после иссечения!
и ксратоакантома. наблюдается на трихоэпителиома i ncroi енетически
веке редко. По названию видно, что
связана с волосяным фолликулом. Гистологически различают несколько морфоло! ических
роговых кист; светлоклеточная из наружных отделов волосяного влагали-
ща; солидная с разрастаниями пл ос ко эпителиальных элементов с выраженной пилоидной дифференцировкой; сложного строения — комбинация первых
грихоэнн тел и ом: кистозная с преооладанием
грех типов [Апатенко А. К.. 1976]. Трихоэпителиома чаще локали-в центральной части нижнего века, хорошо отграничена oi окружающих тканей, немного нш монтирована в центре.
С и р и н i о а д е н о м а века встречается крайне редко и развивается из состоит из множества
эпителия потовой же
кистовидных полостей, ынолненных гомогенным или зернистым содержимым. Полости выстланы двухрядным эпителием. Клинически сирннгпома представляет собой небольшой, медленно растущий субэннте шальный узелок пло । нои консистенции. Описаны множественные формы опухоли.
Следует имен» в виду, что на веке иногда встречаются доорокачестаенные опухоли: фолликулярная кератома (из воронки волосяного влагали-сальной железы и другие опухоли потовой жстезы. речисленных новообразований в основном морфологнче-
ща). аденома Диа1 ностика i екая. Клинически эти опухоли имеют сходную сими iома 1 ику.
1 о б р о к а ч е с г в е н п ы с невусы кожи век встрсчаю1ся шлчи1с лыю реже, чем эпи телиальные опухоли. Невусы составляют крайне ран юрод пую группу опухолей, среди которых выделяют различные виды (noipa ничный невус, внуiридермальный и др.), имеющие и разное к шннчсскос течение. Пограничный невус в виде плоского iihimchihoi о пяны чаше располагается в области пнтермаргинального края века. Вн ный невус (наиболее частый вид), располагаясь в дерм расположенного над ним: —....................................; явлениями г пнеркера го ы (ри
различные атрофию, папиллома го шыс разрастания с ---
190). Нередко гяжн акангоза иi I инеркер.но ы (ра nio опухоль на несколько частей. Смешанный невус хара гам и двух предыдущих видов. Bhj i рндерма ii.iibie невуса обычно несколько приподняты над новерхш ..„-A,(Ьоому с наннлломагознымн ра <р.к
. ВЬНЫВаС!
ПС 1ончснис.
II
I ICMCH
- ВИ |Ы
; ।аниямн н ч i о пцсн
Распола! аются
НИМИ ресницами.
межреоерною ,'еЛ1,„о больших размеров невусы достигают црн
рОЬ Д0 ных И фиброматозных процессов (рис. 191).
сочетании аннн м ....ичинпия от 6ccniiiMciinibix и ennfin-
ши минированных
ся с помощью
- форм до желтовато-коричневом и черной окраски, пигмеи ! ации и кровоснабжения опухоли хорошо определяют -в ультрафиолетовом свете, koi да
или 1 границы новообразований.
Течение невусов век длительное, возникают они с рождения или в
смешанный невусы способны озлокачесчвлиться.
них и . или системный невус, ювенильный
лаеь. Пограничный и
В области век иногда развиваются или распространяю)с.т на гакне формы невусов, как гигантский
и ip Гш антский невус является врожденной опухолью и локализуется па обоих веках или занимает всю орбитальную область. Эго новообразование обычно сочетается с невусами, растущими на других участках тела, и пороками развития жировой и нервной ткани. Как показывают некоторые авторы, на почве гигантских невусов иногда развиваются меланомы. По данным Е. Liban. Е. Wolman (1969). такое развит ие наблюдается в 40% (цифра эта слишком высокая).
Из мягкотканных доброкачественных опухолей века (фиброма и др.) наиболее часто встречаются гемангиомы, которые обычно наблюдаются у детей, преимущественно у девочек. В одних случаях гемангиомы века протекают в виде отдельного ограниченного небольшого узла, в других — распространяются на кожу лица, конъюнктиву и орбиту. Обычно выделяют капиллярную, кавернозную и рацемозную (ветвистую) формы гемангиом века, причем кавернозные чаще наблюдаются у взрослых. Другие виды мягкотканных опухолей век встречаются крайне редко, например, гистиоцитома века (наблюдалась у 2 больных).
Опухоли с местнодесгруирующим ростом — базалиомы век (базальноклеточный рак) — являются самыми частыми новообразованиями. Так же как
и на лице, эти опухоли на веке растут медленно, однако постепенно инфильтрация распространяется на глубокие отделы века, конъюнктиву, орбиту, придаточные пазухи носа. Базалиома века также не метастазирует. Наблюдается чаще в возрасте 50—70 лет, однако и у молодых нс является редкостью. Развивается базалиома чаще на нижнем вике (46,6%) и у внутреннею угла |лаза (34,4%) [Петрова Н. Н., 1952]. У наружного угла глаза базалиома встречается примерно в 109? случаев, на верхним веке 5%.
( гспень дифференцировки опухолевых клеток базалиомы и направление их развития ооусловливают их разнообразное гистологическое строение, что является основной причиной появления многих морфологических । 1ассификаций базалиом. 1. Г. Зиапгирова (1979) подразделяет ба ылиомы кожи века на дифференцированные формы (пилоидная, жсле-шс!ая, о«1 юсквамозная — с нлоскоэнитслиальной дифференцировкой — и с южною с троения) и недифференцированпые (преимущественно солидная оа 1.1 лиома, которая по частоте шнимает второе место после пилоидной формы базалиомы).
I шническос юление оазалиом кожи век разнообразное, однако чаще bi < ю вы 1< 1ЯЮ1 с юдующис формы: узловую, язвенную, разрушающую и ^верхнпг ! но склср() 1 ическую. Узловая форма опухоли имеет бугристый
,|>СЧ) и ынаденне в центре, плотна и смещаема, кроме случаев, koi да
* ' И ,1./Нг|ис,и 11,1 repMapi niiajibiioi о пространства век. Нали-... 1 *' 1,1 1И ыживающей маленькой язвы с приводилiымп
UhOHMiiir*—1 я шенную форму оаылпомы. которая постепенно к 1 11 ,,'u priiia гея темными корочками. При разрушающей
191. Доброкачественный невус верхнею н нижнею века слева (дважды иовообра зевания подвергались элсктроэксцизии).
форме в процессе роста опухоли рано поражается веко и базалиома быстро прорас гае I в орбитальную клетчатку, образуя значительные дефекты века. Поверхностно-склеротическая форма базалиомы века начинается с появления желтовато-белой корочки на поверхности кожи. Затем эта корочка или чешуйка отторгается или больной снимает се, и обнажается плотная, влажная раневая поверхность, по краям которой прощупывается также плотный небольшой плоский валик. Постепенно
язвенная поверхность опухоли склерозируется, а вокруг этих участков рубцевания продолжается дальнейшее распространение базалиомы.
Mnoine клиницисты при дифференциальной диагностике опухолей век используют пробу с натяжением кожи. В этих случаях эпидермис растягивается и кровеносные сосуды запустевают, а базалиома принимает восковой опенок. При исследовании щелевой лампой, позволяющей детально изучить опухоль, узкий пучок света вызывает полупросвечива-пие базалиомы и она напоминает каплю воска или стеарина на фоне непрозрачной бумаги. Окружающая здоровггя кожа имеет матовый цвет.
Пигментные опухоли век с местнодеструирующим ростом. Прогрессирующий невус стали выделять в отдельную форму сравнительно недавно в связи с более глубоким изучением процессов пигментации при мал и г низации невусов и формировании меланомы. Благодаря современным морфологическим исследованиям стала возможной микроскопическая дифференциальная диагностика между доброкачественным и прогрессирующим невусом. В клиническом отношении ла форма невуса cooibcicib) ет началу малигнизацип невуса, г. с. увеличиваемся объем опухоли, изменяется ее окраска, появляется сосудистая реакция вокруг невуса и т. д. Вспомог тигельные методы диагностики имею! мало практического значения. Очень важно динамическое нао. поденно.
Предраковый меланоз Дюбрея описан на стр. 61. Следует отменит, что новообразования век развиваются в виде пигментированных нч.е разной окраски (желтых, коричневых, черных и ip.) и р.нли , к величины. Постепенно в процесс вон расположении предракового меланоза пнтермарг пналыгото прострапезва про
I га ы и in \ ппнястся на
во внутреннем угл\ есс обычно рас и рос
сосочковые разрастания.
Рак век сгва вег. ляя в срс, ски с фо л Л И Кулов. вы ВОД Н Ы Ml 1
} „.качественные оп> м,л“
...vuinK icr в области пнтермаргинального прострап-. Чаще всею оз " ц ЭПИТСЛ11Я слизистой оболочки, состав-
'Ранние ж ей век. Развитие рака гистогене 1иче-
цнем око.н - • дермнсом, шиновидным слоем волосяных Обычно евязываек.я С ^ШДКРМ11 c;|Jlb)lbIX „ мейбомиевых желез. НИС придается предраковым процессам. Многие что рак всегда возникает на почве предопухолевых
заболеваний.
Морфологически ра Его подразделяю! на вевающу ю. наблюдающуюся ренцированную со <_ ную.
Клиническое течение и быстрее. чем ба зал иомы. Различаю) узловую и ; w о -
рака век. характерные для ранних стадии развития рака. В дальнейшем по мере увеличения опухолевой инфильтрации различия между узловой язвенной формами исчезают (рис.
гри основные формы: дифференцированную орого-
-;;i наиболее часто в области век, малоднффс-слабо выраженным ороговением и недифференцирован-когда ороговение клеток не наблюдается, теми роста рака однако они имеют
язвенную клинические формы плоскоклеточного
кожи век значительно много сходных черт.
I и 192). При пробе с натяжением кожи кный цвет. В свете щелевой лампы раковая опухоль выглядит более сочной, чем базалиома. * теарнповос просвечивание опухоли определяется при осмотре узкой щелью. При большом и малом увеличении видны беловатые точечные включения, которые соогнететвуют местам ороговения в глубоких участках новообра
зования.
В отличие от базалиомы плоскоклеточный рак век обладает способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы (околоушные и глубокие яремные).
Распространенность рака век но стадиям определяется согласно утвержденной классификации (разработанной А. Ф. Бровкиной, Г. Г. Зи-антировой, 3. Л. Стенько и другими членами Комитета):
! стадия — опухоль или язва с наибольшим диаметром до К) мм. но ограниченная дермой; смещаемая; регионарные метастазы не определяются.
И стадия — а) опухоль в диаметре до 2 см, прорастает всю толщу века. Pei попарные метастазы не определяются; б) опухоль I или Па стадии с одиночным смещаемым pei попарным ме тастазом.
III стадия: а) опухоль более 2 см, прорастает конъюнктиву, распространяется в орбиту: pci попарные метастазы не определяются: б) опухоль I, Па или ГПа стадии с наличием одиночною ограниченно смещаемого или множественных смещаемых метастазов.
стадия- опухоль распространяется в орбиту, прорастает в лшсклсру, может врасг«11ь но jMnccapnHM в полость глазного яблока, в придаточные пазухи носа; разрушает г ти icpeii.i. нрсдсляю1ся множественные регионарные или отдаленные метастазы.
По Данным I 1 . Зиангировон (1979), приведенным в нашей совместной Hire, среди 8^ больных с плоскоклеточным раком век, прослеженных до >О ,Се’ О1мечалось прорастание опухоли в орби ту (у 3 оно было скис КЯ1 и У Н) метастазирование в pei попарные лимфатичс-
си )омисвых желез (синонимы: карцинома мейбомиевых х желез, рак сальных желез). Наблю-часто у мужчин и женщин в возрасте
4.» ( >1
Леч, однако описаны случаи н i'ic'i11 'Г " ж'|ас | сн WHOKapHiiHOMbi .......ой желе <м
•РУДное, i;ik как Ц l|;t, "ина 1ЫКНО хала-пн,1|;1
иоде ОН НОЧ I и нс о тличим O I ’И) IblllOU KoJBl’lct’T iiir.ii вис
192. Плоск’бклсточньш ороговеоающий рак верхнего века с раснрос rpliie-нисм в с трону лба н брови (иссечение опухоли с иервнчпоп кожной плас । икон).
193. Меланохы нижнего века слева с расирост ранением на верхнее веко кон 1>юнк I иву и кожу внутреннего угла гл a jl у больной 52 ier (в ючение 20 лег существовал невус. Последние 6 мес опухоль стала увеличивал.ся, появились oyi ристосп. и отдельные значительно шп мен тированные узлы). Иссечение меланомы с первичной кожной пластикой.
ошибок. Во всех 9 наших наблюдениях первоначально рак мейбомиевой желе ;ы принимался за халазион и такой диа1 8оз иногда не и зменялся до 8 мес. В ранних стадиях ра линия рака мсибомисвои желе ня опухоль обычно располагается в толще века и имеет желтоватый цвет, вызывает утолщение века. ины да довольно долго в п’роде’ёс не вовлекается эпидермис. Однако такие симптомы, как В1янутость интермаргинально! о прост ранства века и хряща со стороны конъюнктивы, koi да воспали ।единые процессы почт и о гсутсгвую г, должны нас гораживать врача побуждать его чаще использовать цитологическое исследование пунктата. В дру| их случаях рак мейбомиевой железы проявляйся ранним Прорастанием хряща века и образованием серо-розовых папиллом иозных разрастаний на конъюнктиве. В этих случаях развивается* сопутствующий конъюнктивиг (односторонний), который лечению не поддастся. Желтова то-серая бугристая опухоль просвечивает через конъюнктиву. Злокачественность рака мейбомиевой желе $ы обусловливает' (ово.тьно раннее прорастание опухоли в орбиту и метастазировании нс только в pei попарные лимфа।ичсскпс узлы, по и в отдаленные органы. Прогноз неб ыюпри-ятаыи.
Меланома века встречается отноептельно редко: по iaHHi.ni 3. Л. Стенъко (1971). она наблюдается у 0.94 < всех оо 1ьны\ со ыокачс-с i венными опухолями ориша зрения. Несколько чаще taooichiioi кешцп пы, особенно в период мспопау зы. Меланома ко кп века чаще ра »нив.к к и та почве предшествующего невуса (примерно в 65 И. и то обстоите ьс но весьма затрудняет микроскопическую диагностику и раираннченис лих двух процессов. Меньше диагностических затруднений при ic ыномах. содержащих пигмент и во шикающих нс па почве ранее е у ик ч. i попавших невусов. Чаще всего в области век Bcipcnaioic з типе пн паю клеточная и смешанная формы меланомы, очень редко вереiено к к iо пыя. о ima лих формах меланомы происходит активный сипы меланина, и jh
п. •
наружною угла глаза до лечения (а) и века с первичной пластикой кожным области (б).
194. Базалиома нижнего века v спустя месяц после резекции лоскуюм на ножке с височной
195. Базалиома нижнего века слева у внутреннего угла глаза до лечения (а) и через 2 мес после резекции века с первичной плас гиков кожным лоскугом на ножке с лобной облает (б).
реакции с фермером ^'fi'i'po зшцгп?* щ;^')КСИ<|)с,,,и|;иК1||,|11°м< который в наlojioi оаназомы счигнот -Lrv - ''Репращаезся в меланин. Многие ских пелен, р. Masson* (1965) ппнпгЦ'”?. °*,е,,ь сложной для дню ностиче-ланином использовать мети УЗ гГаеТ ,1МССТО реакции с днокенфенила-выянигь I ранулы мелчнип! сре рения, с помощью которого удается меланомы. в том числе и при беспигментных формах
Клиническое гсчсиис меланомы
КОЖИ ИСК
мало отличается о г
меланом невуса и
i.pyiiix локализации. Учитывается развитие предшествовавшего сю изменения в процессе малигнизации: рисунок опухоли появляс1ся бугристость па поверхности, пигментация становится неравно^ рис. 193). С помощью щелевой
появляются оз дельные дастся выяви и. застой
РИ». Ьамчиома верхнею века у наружною угла глаза до лечения (а) и спустя 6 мес после резекции века и блсфаропластики кожей нижнею века (о).
197. Базалиома нижнею века до лечения (а) и через 2 мес после тотального иссечения кожи века с первичной п ыстикой лоскутом на ножке с верхнего века (б).
опухоли. При меланомах века, достигших диаметра до 8 мм, клиническая картина нс вызывает сомнений — опухолевый узел темный, шп мен (про-ванный. легко кровоточил’, при этом можно взять отпечатки с поверхноти новообразования для цитологическою исследования. Меланома века шк же обладает способностью метастазировать в pci попарные лимфа! ическис узлы и отдаленные органы.
Дна! мостика меланомы века очень часто ызр\ цштельна I рудное i n особенно наблюдаются при беспигментных и cviaooiim меп1ировлнны\ формах меланомы. Опыт показывает, что их iiiai ностика иск почте и.но морфологическая. В дифференциальной диагностке меланом нр< laaiaci ся использован» радиофосфорную и . помппссцен i н\ ю нрооы, реакцию Якша на меланурию, локальную термометрию. О таки при мс ыпомах века имеются особенности. Например. 3. Л. Сленько > пока *’ ,л
198. Рецидив базалиомы нижнею века до операции (а) и после частичной резекции века с пластикой по Имре (б).
199. Рецидив базалиомы нижнею века до операции (а) и спустя 2 мес после кпальной сквозной резекции нижнего века с блефаронлас гикои по Диффепбаху— Шимановскому (б).
111 при меланоме iipcbi пнет... ...
достигает loo—20(0 то ппи м-»- ако,|лення радиоактивного фосфора -""И локализации большинство) такои/'Т3. РП <МСР°М Д° 5 мм (:1 ,,х ,1р“ '-пользование люмиииснеп гпш-п . пРеиь,|пення не определяется.
Poii.ui. меланому, позволяет так i-> <'01е'^0|,а11,1Я’ помогающего диагности-нпи'шг?.1.11’" O,lcp:"""1 IЛарина 3.V'7"ni ?.пухш|" ^,я объема
.пови.ез положи тельной , и и ’ "С ’*1ая^ня. ибо реакция
! 11 >сперали,ации мела.ю" * о,ц я’Разованиях диаметром более 8-10
'еппова М. в., 1977| дол i нм 'г ,е|1ЛоияДспия при меланоме с ' ,,с,ЮЛ1-‘ован1.1 и комплексе с
посооами диагностики.
'но^1акнсч’,С °!,ухол“ (Фибросарко-cihhcckhc ! Р<ип1с редко и Ирактически
ip\ 1 ими HCHOMOI а । слыи.1ми
3 л о к а ч с с I вс и и ы с м м.к ат иосаркома и др.) рассмш риваю1см ка» катуг
200. I сцидив плоскок тсгочного рака кожи иски до лечения (а), линией обозначен разрез кожи и лоскут для перемещения на артериальной ножке, и спустя 1 мес после иссечения кожи правого вика с первичной олефаронласз икон лоскутом кожи со лба на артериальной ножке (б).
201. Меланома нижнею века: до лечения (а) и спустя 20 дней после тотальной сквозной резекции нижнего века с первичной блефарошьк т и кой по Диффенбаху—Шимановскому (б).
Лечение опухолей век. Осуществляется несколькими методами и ыниси мости от их гистологического строения, клинического течения, ра шеров и
локали <ации
JLlOOpOKd'ICC I UCllHtMV XV/ *> I Tlntr
му лечению путем электрокоагуляции, криодес i р\кции и \ы .с ,
небольших папилломах и ангиомах обычно прои«водя. ко.л>улчцнн ри
больших гемангиомах диатермокоагуляци.о "^^h Кри
электродом, прокалывая в различных навран к ни ix
б
a
мес после криовоздейсiвия (о).
202. Базалиома внутреннею yr ia левей и нижнего века; до лечения (а) и через
203. 1 Ьюскоклеiочный pai внутреннего угла левою глаза с распространением на оба века, кожу щеки и носа до лечения (а) и спустя i од после криодесгрукнни (б).
одеструкция производится без анестезии и может* быть использована нр<п тчески при всех доброкачественных опухолях век, если имеются наконечники различных диаметров. Лучевая терапия используется преиму-ин 1ВСНИО при гемаш помах в детской практике.
।лодеструируюшие и злокачественные опухоли век (базалиома, рак и др.) в принципе лечат одинаково. Хороших результ ат ов можно добит вся 24К
204. Плоскокле i очный ороговсвакнций рак кожи правого верхнего века до лечения (а) и через 3 мсс после проведения близкофокусной рентгенотерапии (полная регрессия опухоли) (б).
при ранних стадиях, используя хирургический метод (рис. 194, 195. 196). лучегзой, а также криовоздействие. В случае возникновения рецидива хирургический метод может быть использован вновь. Удаление даже небольших злокачесз венпых опухолей приводит к образованию дефектов век, поэтому всегда стоит вопрос о блефаропластикс, разнообразные методики которой описаны в многочисленных руководствах. Разнообразие методик обусловлено разными локализациями новообразований, их размерами и возможностями использования местных тканей. Так, образовавшийся после сквозной резекции или зоз'ального иссечения века дефект может быть замещен перемещением вез речных треугольных кожных лоскутов пли использованием кожных лоскутов на ножке из кожи верхнего века или височной области (рис. 197—201). Слизистая оболочка восстанавливается за счет слизистой оболочки глазного яблока или другого века. В целях сохранения правильной формы глашой щели необходимо рассечь латеральную связку век в средней трети, сблизить края связки до необходимой длины и наложить П-образный шов.
Криогенный метод лечения злокачественных опухолей век изучался нами на протяжении 10 лет. Лечению подверглись 120 больных с различными локализациями и распространенностью опухолей нос те ранее использованных хирургических и лучевых методов лечения (Шенталь В. В., 1979; Михайловский А. В., 1979]. Опыт показал, чзо крио1ен-ный метод эффективен и его нужно внедрят!» в практику (рис. 202. 203).
Лучевая зерапия, в частности близкофокусная рентгенотерапия и ее разные методики, используются дифференцированно в зависимое гм oi распространенности злокачественной опухоли, локали кщии и гистоло1иче скою строения (рис. 204). При облучении необходимо кицнгить i ia июе яблоко. Для этою можно использовать полусферический проенннцован ный глазной протез.
Комбинированное лечение проводится преимущественно при распре» страненных, в том числе рецидивных, опухолях: вначале нроводи1ся дистанционная ! амма-терания, затем широкое иссечение оп\ хо in union*
до экзентерации.
Химио3срансвт пческий мс i о i странения, хотя
к
()маиновая ма и. л расположенных вне ресничио|ч) края век.
При небольших также благопрня
качественных новообразованиях (I —II стадии) 01| , Inn распространенных базалиомах и плоскоклеточ-5-J.eTHce излечение наблюдается в 60-70%. r i/i лечения меланом век плохие —лини, 10—13% ’ ‘ 5 ют после лечения. Однако по данным 3. Л. Стень-с меланомой в течение 5 лег умерло четверо.
От холи конъюнктивы
в
санные вы
, опухоли наблюдаю гея сравнительно редко, они встречаются Ж о вне всего в 5—9%) всех опухолей органа зрения. Вышсо новообразования век развиваются также и в области кон ыонкти-1ИПП некоторые из них имеют свою особенность, обусловленную топографо-анатомическим и эмбриологическим развитием конз.юнкти-пм В большинстве случаев больные рано обращаются к офтальмологам, гак как эти опухоли постоянно подвергаются трению и раздражению век, пвчению влиянию слезной жидкости, особенно при сомкнутых веках.
1оброкачествснные опухоли конъюнктивы
Эти опухоли чаще исходят из эпителиальной ткани (разли moi о cipoeini/i папилломы и др.). Возникают они ооычно в зоне переходно! о эпителия в области лимба. По данным I . i . Зиангировой (1979). из S0 эпшелиальных опухолей конъюнктивы и роговицы 51 опухоль исходила из лимба; при этом доброкачественных опухолей было 57. злокачественных — 23.
Папилломы по морфологической и клинической симптоматике подразделяются на оротовевающие и ucopoiовевающие. Первые, возникнув чаще всего в области лимба или слизистой оболочки глазного яблока, moi ут расти либо в направлении роговицы (с широким основанием), либо в сторону конъюнктивы глазного яблока (на узкой ножке). Для ороговеиа-ющей папилломы характерна сосочковая гиперплазия эпителия —
происходит разрастание шиловидного слоя и его толщина значительно увеличивается. Цвет таких папиллом серовато-белый и выглядят они в виде перламутрово-белых разрастаний, что обусловлено мацерирующим действием слезы и давлением век. Выступают папилломы над поверхностью на 2—3 мм, а их сосочки почти неразличимы. Для детального изучения нужно привлечь биомикроскопию и морфологические методы исследования. Вокруг новообразования определяется выраженная сосудистая реакция. Очень часто папилломе сопутствует* хронический конъюнктивит, поддерживаемый инфицированием мацерированной поверхности опухоли
юло( и,. Opoi овевающая папиллома трудно отличима от рака; диагноз
и слущиванием эпителиальных чешуек в конъюнктивальную
опухоли.
преимущественно на основании микроскопического исследования Описаны случаи малигнпзацпи папиллом, в основном это больных, которые отказались от лечения.
С| подчеркнуть, что opoi овевающая папиллома конъюнктивы очень сходна по клинической картине с боле шью Боуэна, и различии, их можно юлычо иуюм гистологического исследования.
1 11 v 1 ‘1 нцая папиллома конъюнктивы в отличие от предыдуще11 нои Ml *. П ИП1 1 ЮМ|4 ,окЮ1Изует ся обычно в области полулунной и переходу в > мпи"14.’ я‘1Ле,,ий ороговения не наблюдается. Из-за обильной
па in-н i'iiihu' 1,'И Jl" |1а,1|,я'юмы имеют Красноваi ый цвет. Сосочковые |сгко I'шш.и'п.1"1 'онкие ножки. Консистенция папиллом мягкая, они сопутствуем । mi' ll, h ю 1 р.пикании, напоминая этим ангиомы. Часто Ин'и J неогнио редко наблюдается мали.ннзация.
(•нощая папиллома iimcci первичную множестве! ihoci ь
кт«— папилломами и раком, а также «ругам., процессами проедите™ос,™1н на основании i hctojioi ического исследования. основном
Из предраковых процессов конъюнкт ивы следует иметь в виду гакие jSSTUiS' ксеродерму и болезнь Ьоу.на,
о них .можно найти в
Г rvr---—> UPVMVWUB лип ШОПК1ИВЫ следует иметь В ВИДУ Такие
заболевания, кчк- прии-ппп-.ь-тл ----------- J и «иду такие
которые i акже редко встречаются. Сведения специальной литературе.
Пигментные доорокачес г венные опухоли конъюнктивы— невусы_
। Hciojioi очески нс отличаются от невусов век. В области конъюнктивы также ооычно наблюдаются noi раничный и смешанный вид невуса (редко— г олубой невус, врожденный меланоз конъюнкт ивы). Среди доброкачественных опухолей конъюнктивы невусы составляют примерно /з новообразований [Степько 3. Л., 1971 ]. Возникают они обычно у лимба, реже в ооласти полулунной складки и слезного мясца. Невусы конъюнктивы имеют полуиросвечивающий вид, что обусловлено характерным развитием в них кист. Примерно в */з случаев они беспигментиы и
выглядят в виде розовато-желтых образований. В остальных 2А наблюдений содержание пигмента различное. Обращаются больные обычно, когда невусы небольшие, однако иногда наблюдаются большие невусы, заыима-
Ю1цие конъюнктиву всею глазного яблока. Вообще клинические проявления невусов конъюнктивы характеризуются крайним разнообразием, что обусловлено их размерами, локализацией, пи(ментацией. васкуляризацией и реакт ивными эпителиальными разрастаниями. Отмечено, что невусы
конъюнктивы чаще малт лизируются, чем невусы кожи век.
Среди пигментных опухолей с мест нодеструирующим ростом выделяют предраковый меланоз конъюнктивы и прогрессирующий невус. Наблюдаются они редко, однако ввиду частою развития в них меланомы к этим новообразованиям должна быть проявлена особая онкологическая настороженность. По данным 3. Л. Столько (1971), средн 61 больного меланомой слизистой оболочки глаза у 28,4% она развилась из предраковою меланоза, у 40,5% — на почве невуса.
Предраковый меланоз конъюнктивы в своем клиническом течении характеризуется разнообразием и длительностью. Обычно плоская щф-фузная пигментация распространяется на значительном протяжении конъюнктивы глазного яблока и век. Описываются наолюдсния спонтанной регрессии меланоза, однако чаще встречается малигиизация (28—80' ?): на плоской пигментированной поверхности развиваются опухолевые угелки.
Злокачественные опухоли конъюнктивы
Опп чаще всею эпителиального и меланогенного происхождения.
Рак конъюнктивы обычно развивается на почве доорокачес i nei-ных опухолей и предраковых заболеваний, что в шачн оттжается на особенностях его морфологическою и киши iukuo течения. Поэтому и локализация в области лимба является наиоо <.< чтстой На почве предшествующего заболевания сначала ра шина * v ,и ощессь ювёрхпостной инфильтрации окружающих тканей и Ускорен
P-а о.,уРхож.. В .ой степ,.., цировать неясных показана
папилломы и болезни Боуона. Во всех екающих с образованием ммос ткани». > имеет гглоскок геточное метастазов в околоушной
о г ороговевающеи случаях, особенно прог м . ч
биопсия. Рак конъюнктивы ооычно имеет >-и способен к развитию регионарных ;
ОбЯХдХиТстадии развития рака коньюнкгш.ь. „рои .но цпея союзе-но утвержденной классификмцни.
205. Меланома конъюнктивы в области полулунной складки.
206. Меланома конъюнктивы в области слезною мясца.
I стадия: опухоль поверхностная или экзофитная до 10 мм в диаметре;
1! стадия: а) опухоль, превышающая 10 мм в диаметре, регионарные мстаста ил не определяются; б) опухоль 1 или На с тадии с наличием рсч попарного одиночного смещаемою Me i ас I a га;
IH стадия: а) опухоль прорастает внутрь глаза метастазы вс определяю гея; б) опухоль I, На или 111а
IV стадия:
1ь» г в носа, регионарные метастазы не определяются;
или в ткани орбиты; per попарные с 1 алии с наличием pei попарного oipainricHHo смещаемого или множественных смещаемых ме гас газов;
а) опухоль разрушает глазное яблоко, прорастает в орбиту и придаточные -------------------------------- б) опухоль любого наличием иесмещасмых регионарных или <лдалепиых мс1асгачон.
с
1 । urine от описанного рака конъюнктивы, развивающегося на почве
предраковых процессов, крайне редко в этой области возникает первичный рак. акая опухоль характ еризуется более быст рым нифильтратив-1нк юм и нрорае ।анисм в глазное яблоко. Микроскопически hmcci
кон i.ioiikiHBLi век
характерны утолщение слизистой оболочки,
207. Меланома koh biohei iibi>i ( в течение mhoihx лет существовал невус в области конъюнктивы. В последний год резко ускорился рост опухоли, она прорастала в орбиту. Про-H.шедспа экзентерация орбиты).
ния хряща, развитие птоза,
прорастание новообразования в орбиту. Особенно быстро распространяется рак в орбиту, если опухоль локализуется в конъюнктиве нижнего свода. Эта редкая форма рака протекает исключительно злокачественно, довольно рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Диагностика в начальном периоде развития очень трудна, так как процесс похож на хроническое воспаление.
Меланома конъюнктив ы несколько чаще наблюдается у женщин в климактерическом периоде. Описаны заболевания в возрасте 20—60 лет. На клиническом течении значительно отражается тот факт, что меланомы обычно возникают из ранее существовавших невусов или мелано :а. Развивавшаяся меланома чаще локализуется в области лимба, полулунной складки (рис. 205) или слезного мясца (рис. 206), характеризуется темным или неравномерно темным цветом, экзофитным ростом, четкими границами, бугристой или гладкой поверхностью, плотной или плотноэластической консистенцией, выраженной сосудистой реакцией вокру! (рис. 20 ). С увеличением опухоли ее поверхность может и тьязвляться, кровоточить, а затем и ущемляться между веками. В тех случаях, koi (а меланомы развиваются на почве предракового меланоза, они представлены на пигментированном фоне одним или множественными темными опухолсвы ми поверхностным ростом, помутнение pci попарное метастазирование.
М я г к о г к а и н ы е опухоли гистологическому строению они относя тся к фиброме, дермой (у, мопду, гемангиоме, лимфангиоме. Перечисленные новооираювания хар терн зу юте я доброкачественным течением.
Особое место занимают л и м ф о м ы быть либо местным проявлением процесч
узлами. По отношению к однако, периферических
роговице или склере меланома ооладаез распространяясь на роговицу, вызываем отделов. Довольно часто нао.подастся
конъюнктивы наблюдаются редко, по ншодер-
кои ыонктнвы, которые moi \ । а, либо при шиком системного iao но ыннся ina гнпа ш.мфом;
тические клетки, эозинофилы, нейтрофилы (реактпвнь i п югся очаговые или диффузные скопления из одних ч< них без участия других клеточных —
шмфоци । он як-менйш гни). К "Ч"',,еск',с
цвета в oojiaciH • поверхностью. Р< ку. конъюнктиву лимба, шмфондного к
, \ складок. которые имею , вид валика с гладкой
’ I-, moivi распространяться на полулунную склад.
* образуя восковидное новообразование
гла того яблока Иногда при системном
В целях верификации диагноза показана раснрсх ........... ' -ое обследование.
биопсия и leMaio.ioin _______Y опухолях конъюнктивы лечение в
:цнзия. удаление опухоли, криовоз-закрывают перемещением соседних — ”1 лоскутом. При сочетании с дна гермокоагуляцией тки малигпнзацни— изменение пиг-опухолп. воспалительная или со-пучаях пациенты подлежат наблю-
участков или кои ыонктивалыю-роговичным ргическое icmchik в если появляются при'.
рост пли уплотнение
(сакпня. В остальных
невусах показано, ментации.
Лечение лимфомы зависит oi юн), является ли процесс системным заболеванием или местным проявлением. В первом случае проводшея общее лечение, во втором—лучевая терапия ввиду высокой чувсизшель-ности опухоли к облучению.
Лечение злокачественных опухолей конъюнктивы осуществляется в зависимости от гистологического строения и распросiраненности опухоли. Раковые опухоли первых стадий обычно удаляют, при этом широко используют диатермокоагуляцию. Распространенные новообра зования подвергаются лучевому или комбинированному лечению с применением бета-тсрапии или близкофокусной рентгенотерапии. При прорастании рака в орбиту показана экзентерация орбиты.
Лечение меланомы конъюнктивы проводится дифференцированно. Опухоли диаметром до 8—10 мм удаляют и производят диатермокоагуляцию. Если меланома возникла на почве меланоза и несильно выстоит,
осуществляют аппликационную бета-терапию, получившую в последнее десятилетие весьма положительный отзыв. Обусловлено это возможно-стыо подведения к опухоли максимальной дозы облучения и минимального повреждения глубжележащих здоровых тканей глаза. При распространенных меланомах показано комбинированное лечение; прорастание меланомы в орбиту служит показанием для экзентерации орбиты.
Прогноз при доброкачественных опухолях конъюнктивы благоприятным. Гаким же он является при раке ранних стадий. Пятилет псе излечение рака III стадии наблюдается в 50—80%. Плохой прогноз при челаноме, 1ак как часто наблюдается pci попарное и гематогенное мета-с 1 аяфовапне. ()собенно плохой npoi поз отмечается, если меланома располш aciся в области конъюнктивальных сводов.
ОПУХОЛИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
.мировом iiHicpaiypc описано около 300 наблюдений опухолей слезоогво-iMiiimim i<H CJlcnii,ic 1очки, канальцы и мешок, слезно-носовой канал). В icHoi /о. ,КП С ,у,|аеВ ЛИ1()рЬ1 описывают новообразования, исходящие из luio. иинош мешка. Чаще тги опухоли имеют оооис-
онухоли слезного мешка наблюдаются чаще, ист ст пенно
чем боль-
ми| I оц анных
2м
О|1УХОЛей описаны папилломы и аденомы, среди
•И лимфома, I смаш иоиерицп i ома и i смаш ио Я1до-
ЕДННСТ венным
следующими сими томами:
гелиома.
нейрогенного происхождения являегс7^'|евпиипмГ ^,НСИНЬ‘Х "" >'хо1сй .............-........“ --'-°
дакриоцистита (слезный
3) припухлость „ Области слезного мерка. Иногда ow, “X “I огсутотвусг. Большое значение в диаиюстике опухолей слезного мешк имеют дакрпоцистографпя и выявление основного реп пенолог ическш*. припгактг опухоли слезного мешка—дефекта наполнения.
Злокачественные опухоли слезною мешка наблюдаются в возрасте ог гЛДО.,«~/,СГ- 1ащс Речае гея плоскоклеточный рак (38—43'/;». саркома —2? г) и меланома (3—4%). Клинические симптомы перечисленных злокачсс i венных опухолей напоминают симп томат ику доброкачественных новообразований, однако темп развития первых значительно более быстрый. При раке слезною мешка в начале заболевания появляется слезотечение, затем присоединяется гнойный дакриоцистит с примесью крови. Жидкость в полость носа не проходит. Вскоре в области слезного мешка появляется припухлость и огек мягких тканей. Из слезных точек выдавливается сукровичное отделяемое («кровавые слезы»). Инфильтративный рост злокачественных опухолей довольно быстро распространяется на окружающие ткани, в том числе и в орбиту. Регионарные метастазы наблюдаются часто, гематогенные — при саркоме и меланоме. Дакриоцистография может иметь диагностическое значение лишь на ранних стадиях развития злокачественных опухолей. Основное значение имеет биопсия и цитологическое- исследование пунктата.
Лечение. При доброкачественных опухолях слезного мешка лечение в основном xnpypi ическос. Исключение составляют лимфомы. Во время операции окончательно уточняют локализацию опухоли и ее гистологическое строение. Вскрыв полость слезного мешка и убедившись, что опухоль исходит из * слизистой оболочки, удаляют новообразование и проводят электрокоагуляцию его основания. Если опухоль располагается в толще стенки слезного мешка, то удаление осуществляется методом энуклеации. После удаления опухоли стенку мешка ушивают. Проходимость слезоотводящих путей ооычно восстанавливается [D. Sen с al., 1971. и др.]: наложение соустья (между слезным мешком п полостью носа)
Лимфома слезного мешка радиочувствительна, поэтому она подлежи! лучевой терапии.
При злокачественных опухолях слезного мешка в оолыпннстве случаев используется комбинированное лечение. При ранних формах рака и других — пплрят шипокое удаление, вплоть до экзентерации
послеоперационную лучевую герапию. При распростри юн пых’ процессах вначале обычно проводят |'РДд;’,'^а1\Иор1р;; лучевую герапию или облучение по радикальной ®ппвепення
прпгппт нпппое о показаниях к операции и технике се <4 iK
вопрос о если
ноказани -.- . х,
,даются на операцию, то про- .водя г расшц сн <н При наличии регионарных метастазов показано р.щиклн.
ошнй. гюкачес i вен-
1 о ЛО1 ИЧССКО1 о и I ро
Обычно, вмешательство, ное иссечение шейной клетчатки.
Прогноз лечения доброкачественны пых — записиI от распространенноеiи синя новообразования. Бла! оприя i шли рованном лечении ранних ciainii рака la Е 19711: практически излечиваю гея и более. Плохой прогноз при распрос саркоме и меланоме слезною мешка лучевой терапии и широкой экзен е
вес больные При наблюдении и
наб по lac 11 »
ВНУ II’HI.IV HJI.II- ОПУХОЛИ
опухоли, составляющие в среднем ’Д всех развиваются в сосудистом г рак г с глаза у
й органа зреш y н т< се г ча гой 41 1973]. Обычно внутриглазные опухоли являются
।__2гг случаев — метастатическими. По данным
---------------------------------------- а абсолютом большинстве .. области увеальною тракга [Котсляиский Э. О., |ч’м,аи‘ wT’npirieM 77-88% из них развиваются в сосудистой оболочке (хориоидее)- 6%—в цилиарном геле. 3% —в радужной ооолочке (Левко-э Ф 19731.
Клинико-морфологическая классификационная схема внутриглазных оп\ хопей подразделяет новообразования на несколько групп, пигментные (из производных нер ходящие из сетчатки лишь основные сведения, внутри! лазных может найти в
автороввнутриглазные опухоли в
. мягкотканные и др. В дальнейшем будуч приведены касающиеся наиболее часто опухолей. Более подробные сведения книге «Клиническая онкология органа
чнта гель |Пачес
Доброкачественные опухоли сосудистого тракта в большинстве своем имеют нейроэктодермальное происхождение и локализуются преимущественно в радужной оболочке. Встречается несколько видов доброкачественных новообразований сосудистого тракга.
М и о м а
кон сфинктера и дилагатора. Внешне она выглядит в виде узелка серого или серовато-желтого
миомы, и тогда трудно отличить их оч' меланомы. Растет миома медленно, годами, не метастазирует, но обладает местнодеструирующим ростом.
Невусы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями сосудистого тракта, обычно функция глаза при них не страдает. Гистологическое строение их совершенно иное по сравнению с невусами конъюнктивы и века. Представлены они обычно очаговыми скоплениями пигмен-госодержащих клеток. Невусы хороидеи являются врожденными, офтальмологи полагают, что они встречаются гораздо чаще, чем распознаются. При исследовании глазного дна с расширенным зрачком невусы имеют вид плоских аспидно-серых пятен с нечеткими границами. Пигментация ис гезает, если смотреть в бескрасиом свече. Иногда наблюдается малшни-ыпия невуса хориоидси.
В плане диффереиииалыюи диагностики необходимо имен» в виду и такие доброкачесчвенные опухоли, как невриномы, меланоциюмы и ангиомы, наблюдающиеся крайне редко.
удистои оболочки глаза наблюдаются ггиде нескольких мелких серовато-коричневых узелков радужки диаметром до 1 мм. 11 '
и гбыточная полому возникает
ме шномы хориоидси с локали шцией около диска..............
ын циюм( /[тения {рения и увеличения слепого пятна нс иаблюда-1 ' биномы сосудистого гракча рас фите и.иого нерва и часто приннмаюзея Н С.ОЛО1 ичсскос исследование ио и.оляет
радужной оболочки происходит из гладких мышечных воло-
Могут быть пигментированные формы
невриномы, 11евриномы и нейрофиоромы гри болезни Реклингхаузена в
Нри мелаиоцитомс диска зрительного пигмеи гания в области диска и приз
> меланоцитому oi
юла гаю гея рядом < га меланому. Иног; правильно ноставигь
I ГОЛ1»КО ДИаГ но Ь
!1<Ш I 1ИуК0М()Й.
меланом.,.. Наиболее часы встреч
11 «нчнля И смешанная формы
меланом.
208. Iокали гания
iракта:
меланом сосудистого
Х5%—хориоидеи; ‘Г; -llllJlllitpII()c п г -радужная обо'Лочка
гело;
обусловливают степень злокаче-ствеппости. Например, при эпи-Iелиондноклсточной меланоме по цшным некоторых авторов, смерз носи, достпгаез 80—85%. Зпачи гслыто меныпе смерзноет ь при веретеноклеточной меланоме— До 25—30%. Очень часзо причиной смерти является гематогенное метастазирование и поражение прежде всего печени.
Меланомы сосудистого тракта чаще встречаются в возрасте 50—70 лет. Отмечается большая
зависимое и> частоты меланом от локализации: почти в 85% меланомы локализуются в области хориоидеи (рис. 208).
Течение меланомы хориоидеи зависит от многих факторов. Первые признаки меланомы связаны с распространенностью и локализацией опухоли. Обычно длительное бессимптомное течение обусловлено расположением меланомы вне желтого зела. По форме роста меланомы хориоидеи подразделяются на две основные — узловые и плоскостные. Первые встречаются наиболее часто: круглая опухоль с четкими границами или опухоль в форме гриба. Окраска меланомы разнообразная: темная,
коричневая, розовая, зависит это от разного содержания пигмента. Меланома хориоидеи с плоскостной формой роста наблюдается реже по сравнению с узловой. Характерной особенностью роста этой опухоли являезся диффузное распространение в толще хориоидеи, когда происходи! инфильтрация больших участков глазного дна. При плоскостной форме роста наблюдается прорастание глазного яблока и формирование экстрабульбарных узлов, что может быть принято за новообразование орбиты. На клиническое течение меланомы хориоидеи влияю) также различные дистрофические изменения, развивающиеся в процессе роста.
Предлагается подразделять течение меланомы на четыре стадии: 1—стадия спокойного глаза; II—стадия развития осложнений (глаукомы или воспалительного процесса); III — стадия прорас гания опухоли га пределы глаза: IV — стадия генерализации процесса с развитием отдален
пых метастазов.
Кроме двух основных форм, наблюдаете: меланомы, мы с симптомами воспаления увеальною некроза новообразования.
Клиническое -------
заболеваниями ют А. Ф. Бровкина приходи гея проводить . . .
оретинитом, невусом, экссудативным реги...ом Коаны
субретинальными кровоизлияниями и многими групп усложняется еще тем. что рост опухоли вторичной па тологии — кроной ыияпню в сегчагки, вторичной г гаукоме, гатрудияющеи Полому, кроме офтальмоскопии, рекомендее!
В этих случаях развивается клиника острою приступа глауко тракта глаза в результате
течение меланомы хориоидеи весьма сходно с мнотими поэтому диагностика часто является трудном. Как отмена
3 Л Стенько и другие опьпныс офтальмоонко.101 и. дифференциацию с многими габо левапнями: «сори
4 * н ----1. oi раниченными
ip\ гимн. (иат нос i нкл в глазу приводит к различной стек юнидное тело, отс гонке н распознавание меланомы
инфи >ы
• „еиочь юзанием биоМЦкроофгальмоскопии с помощью щелевой Хпы, диафэжюкопии, радиоизотопного метода, ультразвуковой диагно-^сл-гоо^Тил^а^н^го'^ела в тачальном периоде развития тж- бессимптомно. Первые симптомы обычно появляются в связи с ншйитиранией или давлением меланомы на рядом лежащие структуры И п Например в области расположения меланомы развивается застойся ин ьскт ня передних цилиарных сосудов, наступают изменения хруста-тика (НОМАтненве, деформация, смещение). Иногда определяется ипфиль-гпапия меланомы в корень радужной оболочки. I раницы и размеры ли четко определяются с помощью гониоскопии и диафаноскошш.
Меланома радужной оболочки протекает Медленно, годами. Постепенно опухоль "инфильтрирует значительную часть радужной обо-ючки. заполняет переднюю камеру глаза, прорастает в цилиарное тело. По микроскопическому строении) меланомы радужной оболочки чаще бывает веретеноклеточными. Возможно, это обстоятельство и обусловливает значительно лучший прог ноз и редкость метастазирования по сравнению с меланомами хориоидси и цилиарного тела. Меланомы радужной оболочки всегда пигментированы. Обычно наблюдаются две формы росла — узловая и плоскостная. Однако иногда плоскостное распрос гранение меланомы по радужной оболочке происходит циркулярно, в этих случая’, одновременно инфильтрируются цилиарное тело, радужка и угол передней камеры глаза. Это так называемая иридоцилиарная форма меланомы радужной оболочки с аннулярным ростом, при которой довольно рано отмечается изменение цвета радужки и стертость ее рисунка, повышение внутриглазного давления (Новикова Г. К. симптомы постепенно, иногда быстро, прог рессируют.
плоскостным рослом происходит экстрабульбарное распространение меланомы.
Лечение. При опухолях сосудистого тракта лечение в большинстве случаев приходится начинать при отсутствии морфологической верификации диагноза. Поэтому локализация опухоли и ее распространенность являются главными условиями, определяющими дифференцированную лечебную лактину.
1 ’ нови ым методом лечения опухолей сосудистого тракта является гический. Доброкачественные опухоли радужной оболочки, среди ых чаще всего вслречаются невусы, обычно лечению не подлежат. Миомы удаляю! путем локальной экснизин в пределах здоровых тканей, пн ио 14 в раннем периоде развития может быть подвергнута фотокоагу-
' 1 радужной оболочки в р.шних стадиях удаляют также Meiодом локального иссечения — иридэктомия или иридоциклэктомия. оиледняя показана при ишрильтр.щии корня радужки или цилиарного имии '11 И,Я| 1‘"й1 лиарные опухоли, т. е. новообразования, поража-... ' 10,,р^д< '‘е""У'О анатомическую зону, требуют дифференцированного подхода. При поражении опухолью 2/, ..
te ia и наличии вторичной глаукомы показана з ' ’
1П.1С ОИСПИПЙН нгш nnu,.,,...,..
1974J. Указанные Параллельно с
з и более окружности цилиарного
, - -----а энуклеация. Органосохран-
>m п-.^п" ?РИ ири^”<илиариых меланомах можно допустить, если :чспне °КРУжности цилиарною тела.
опухоли о< vhh-<*1|i |M .Х°?1К)ИДСИ Н ,а|,,,симост и от размера и локализации криодел гпукция пи-1^ * °дним 111 следующих методов: фогокоагуляция, чсиис II] , . <пи*• ’ г>Мико:,|У 'иция, бета-аппликационная терапия, несете л, i ,, 7*,1Х ;’"У^ях пока ,апа энуклеация глазною яблока, а иеланома прорастает фиброзную капсулу-экзентерация ор-
Me LHIoMhl
• 1иаш проной, основанный па 106 наблюдениях uoK.ii.ui, чю метод фотокоагуляции может быть
и^ью-^ 4-6
на 1,5 мм. Методика фотокоагуляции разрабо^Уд^х^е* проведения необходимы некоторые условия- П imn-tn ,. L ’ Д Ю1ЦНХ сред глаза; 2) максимальное расширение зрачка; 3) полное^ ' ' ' ние сетчатки к опухоли; 4) отсутствие дистрофических сетчатке. 1
Весьма трудно определигь излеченноегь от опухоли хориоидеи посте фотокоагуляции.
1 рио ;е I рук пня, диатермокоагуляция, бета-аппликационная терапия осущес твляются таг же при начальных формах меланомы (Бровкина А, ф. и ДР-- 1977). С? тптастся, что ли методы должны комбинироваться с фотокоагуляцией и проводи твоя с учетом условий, описанных для фо I окоаг уляции.
После энуклеации глазного яблока при экзентерации орбиты по поводу меланомы использование послеоперационной лучевой терапии мало сторонников. Местные рецидивы наблюдаются редко, часто ют гематогенные метастазы.
на 1,5 мм. методика (poroKoai уляции । проведения необходимы некоторые условия:
прилега-изменснии в
находит
возника-
Опухоли сетчатой оболочки
Доброкачественные опухоли наблюдаются крайне редко и чаще развиваются из клеточных элементов оптически недеятельной части сетчатки. К ним относятся доброкачественные эпителиомы, диктиомы или медулло-эпителиомы и другие очень редкие новообразования.
Ретинобластома является единственной злокачественной опухолью, которая развивается из клеточных элементов оптически деятельной части сетчатой оболочки. Наблюдается у детей до 6 лет, поэтому основе л сведения о ретинобластоме будут приведены в главе XV. У взрослых резттнобластома практически не встречается, хотя отдельные наблюдения описаны [ Котел янский Э. О., 1974, и др.].
ОПУХОЛИ ОРБИТЫ
: занимают третье место среди всех 70% всех заболеваний глазницы причиной Чаще всего новообразования орбиты относятся к но данным различных авторов, они составляю! oi 46 । новообразований ороиты составляю! опухоли —72—80%, остальные являются вторичными, или
Новообразования орбиты по частоте опухолей органа зрения. В 50— являются опухоли, доброкачественным до 83%. Абсолютное большинство цервичные < метастатическими.
Клинико-морфоло! и*ICC дсляет новообразования <
.ская классификационная схема опухолей орошы по ща следующим образом |1>ронкина А. Ф..
Доброкачественные
ОПУХОЛИ
Мес-i но iccтру нру кипие
3_1ОКЛ*«сХ"1НС11НЫС
Фиброма, липома, миома, миксома, гемаш нома, лим-фаш иома. ненрофнорома. невринома
Дру« нс
М я I к о I к а и и с
I смай!иоэндотелиома ГсмаН!иоперицитома ХсмодскI ома
Другие
Фибросаркома. шпосаркома. миосаркома, ммксосаркома. ангиосарком... рсгикд юсарко ма. нсиросаркомл. » юкаче стенная \емо. н-кюма
lp\I не
I ‘лиома
II < 1рн I ельно! о керна
3 ЮКаЧСЧ 11<СННЯА меншп ном I Мениш иома
С к с 1 е г о । с н и ы с
( >С1СОМ«1 Хоичрома
\дсно.ма слезном железы
• п и । е л н а л ь н ы с
Смешанная опу холь еле той жслс п>| (полиморфная
аденома)
Остеосаркома Хондросаркома
Адснокисю шая карцинома (цилиндрома)
Рак из «смешанной»* опухоли слезной железы Аденокарцинома
перечисленных опухолей, как отмечает (I97U), в большинстве случаев сходно и зависит в ‘X факторов: т педологического вида новообра зования, и локализации. Однако почти нес опухоли орбиты симптомом одностороннею экзофюльма. Лишь опухоли, пристеночно в переднем отделе орбиты, нс вызывают этою симптома, однако смещают глазное яблоко. Другие симптомы нарушений функции экстраокулярных отека век. болен, анестезии роговицы.
Клиническое течение
темна сто рос г сопровождаю I ся
новообразований орбиты встречаются в различном цроцснтс касается это преимущественно .... ..................
мышц, изменения глазного дна, изменений офтальмо тонуса. Однако многие из этих симптомов наблюдаются при воспали тельных процессах, сосу'дистых pacci ройсгвах и эндокринных заболеваниях. Поэтому диагностика новообразований орбиты часто трудна и для их дифференцирования многие диагностические методы.
Доброкачественные опухоли орбиты чаще 40—50 лет. Более чем одну зреть i орбиты составляю!’ сосудистые опухоли, кодер! женщин. Приводим данные А. Ф. Бровкиной (1974) о частоте отдельных нозоло! ических форм: сосудистые опухоли — 37%, нейрогенные опухоли — 24,5%, дермоидные кисты—10,9%, ложные опухоли— 10,3%, первичные злокачественные опухоли — 9.4%. опухоли слезной железы — 7.2%, редкие опухоли — 0,7%.
I емаш ио мы орбиты микроскопически подразделяются на кавернозные, капиллярные, рацемозные и i иперд рофичсские. Более половины из них относятся к кавернозным и чаще наблюдаются у взрослых. У детей чаше встречаются капиллярные формы гемангиом. Нередко сосудистые опухоли орбиды сочетаются с гемангиомами век. Течение гсмашиомы
новообразований орбиты приходится использовал ь
। чаще наблюдаются в возрасте всех доброкачественных опухолей нице наблюдаются у
длительное и проявляется постепенно нарастающим экзофтальмом, отеком век, иногда хемозом. При кровоизлиянии в опухоль новообразование быстро увеличивается, что вызывает ошибочное заключение о злокачественном харакдере росда. При возникновении гемангиомы в мышечной воронке может выявиться венозный едаз на глазном дне, застойный сосок, атрофия зрительного нерва. Рен т геноло! ически нередко определя-11 1ся ашполиты, понижение прозрачное!и глазницы.
IpviHu мя! ко।! анные опухоли орбиты (фиброма, липома и Др.) наилюдаю ।ся крайне редко, исключение составляю т нейрогенные новообразования.
Нснрогенныс опухоли орбиты с*роение. Чаще всею наблюдав ома), встречающиеся в возрасз ........................
в°0синок, расположенных между твердой и паудишюи оболоч-. iki/i-1И1,И lcCRI1 ,,роявляю। ся головной болью, затем резким отеком век. <1ан1 НИИ , 11,101 со смещением глазною яблока. Визуальные
про! |Кхс11п^-Г1,1,,ЮЦ Я 7 3 1 ()Ла- При сдавлении зри i слыюго нерва
что coniHcicTHvi11171 СН1К 1|’e,,,1'1 11 Развивается атрофия зри гелыюю нерва, ощи . юираюм oija/iacicM па cociohihhi 1лашого дна.
।истолoiическое м е и и н । и о м ы (арахноидэндотели-,е 30—60 лед. Они развиваются из арахно-твердой и паудишюи оболоч-
«ода.
в
™,—п .„„рое „ее,., ,юсле
’ -7,4/). Наблюдаются преимущественно у „ лиц w
, *?* nC?IJ.b'M СИМПТОМО1М является прогрессирующее с;.^ , за юм развивается экзофтальм. На глазном дне определяет застойный диск зрительного нерва или его первичная атрофия (крепко глиома распространяется в полость черепа, что весьма ухудшает про.но! для .рения и жизни. Рентгенологически в таких случаях иногда опреде .я-егся расширение капала зрительною нерва. '
Невриномы орбиты чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 95____35
лет. °----------
рас । у! медленно. В 25% случаев отмечается анестезия роговицы. Зрительная функция сохраняется долю.
Хемодектоме! и
гастут медлен! ние зрения
по лм Бровкиной о у детей и лиц до 20 лег.
: сниже-
Развиваючся из_ шванновских оболочек периферических нервов и
заоолевания относят
нейрофиброма (изолированная) орбиты встречаются редко и обычно являются гистологическими находками.
Опухоли слезной железы (доброкачественные) обычно имеют строение полиморфной аденомы («смешанной») и составляют 3.5% всех опухолей орбиты. Возраст больных чаще 20—29 лет. Первый симптом: сужение глазной щели за счет несколько опущенного века. Затем появляется отек века, смещение глаза книзу и, наконец, под верхненаруж-ным краем глазницы прощупывается опухоль.
В дифференциальной диагностике новообразований орбиты необходимо помнить о дермоидных кистах и ложных опухолях, наблюдающихся довольно часто. Нередко авторы у истинным опухолям, что неправильно.
Злокачественные опухоли орбиты протекаю! исключительно агрессивно. Среди них чаще всего бываю!’ саркомы и рак слезной железы, составляющие 13—16% всех новообразовании орбиты.
Саркомы орбиты, как это видно из классификационной схемы, имеют крайне разнообразное с г роение. Наиоолее злокачественное re ichhl в глазной патологии отмечается при рабдомиосаркоме. Саркомы oponii.i чаще наблюдаются в возрасте 5—12 лет. Клинически они проявляются чаще верхнею века, болями в орбите. Быстро достигающий иног'да большой величин}»!, деформация глазного яблока, веки не смыкаются, ется атрофия щительного нерва. Г (регионарное и отдаленное), меняется для установления
ЦеСрС слезной железы в отличие о сарком орбиты наблюдается в возп .сте 40—50 лет. Клиническое течение зависит oi 1 всю ioihhclkoiо строения Рак. развившийся из «смешанной- опухоли, харамерн
диплопиеи, отеком.
-------- разрушается роговица, развива-. Позднее наступает метасгазирование Рен и еиоло! ический метод обычно нри-распространепности опухолево! о про-
длительным течением с ...
сю тая карцинома (цилиндрома) н одни?
в ДРУ'их — как _
цилиндрома является ^'IRPoeRon\l‘lt;\c,k.(;'' карцинома слезной желе <ы склонна к бы коси,; клиническое течение мало отлпчае
В диаиюстпке опухолей ороиты. кр? следует шире использовать специальные
«смешанная» опухоль, в других как ростом. Часто I.
ым ростом. Хденокн-|ротекае1 вначале как с инфы н»।рнрующим
н прорастанию в
— реп п enol рафию.
фию. HHTOJ
зависимости ог лока ш ыции н
? пунктата.
применяю ।
209. Объем иссекаемых тканей при одном из вариантов расширенной резекции орбиты.
комбинированный. лучевой и химиотерапевтический методы с учетом распространенности, локализации и гистологического строения новообразования. Если опухоль ограничена надкостницей глазницы и нс прорастает в канал зрительного нерва, в верхнюю или нижнюю глазничную щель, то производят поднадкостничную экзентерацию орбиты. Ткань указанных естественных отверстий орбиты коагулируют или подвергают криодеструкции. При сомнениях в радикализме операции необходимо назначать послеоперационное лучевое лечение. При рабдомиосаркоме некоторые авторы к комбинированному лечению рекомендуют присоединять полихимиотерапию (циклофосфан, винкристин, дактиномицин). При фибросаркоме. хондросаркоме, раке слезной железы, расположенных пристеночно, операцию обычно начинают с поднадкостничной орбитотомии, затем ревизуют костные структуры и окончательно решают вопрос об объеме вмешательства. После удаления опухоли слезной железы назначают послеоперационную лучевую терапию. Фибро- и хондросаркомы — рентгенорезистентные опухоли. При злокачественных опухолях, прорастающих в кость, поступают индивидуально, всегда решая вопрос, насколько радикальной будет операция поднадкостничной экзентерации с резекцией костей черепа. На рис. 209 показан объем иссекаемых костных структур при расширенной резекции орбиты — вариант, предлагаемый D. Castro
я ют
Нинка в отношении регионарных мегастазов рака слезной железы, 'и же ка! и в отношении других злокачественных опухолей органа рения, хирургическая. Техника операции зависит от клинической харак-1срис1ики ме । аст а зов. Мет ает а гы в около (или подозрение па их существование) удал ных \ г юв, выполняемою вместе с субтоталыюй резекцией околоушной zbe/,cthI » плоскости расположения ветвей лицевого нерва, ние шейной клетчат ки производят при оди-смещаемых метастазах на шее, операцию
ночном
по
. ' • । венных опухолях
нер|^,Ю1!;,11ИС y;i;,J1CHo радикально. I’aciinocrn ci
। счение
хороший.
юга ice । венных опухолях плохой. Выживаемое iъ в
Метает a i ич«.кие опухоли глаза и орбиты наблюдаю гея сравнительно редко (габл. 11). По данным литературы, чаще всею это метастазы рю т молочной железы (65—75СП, легких и бронхов (10—1 Р
Таблица II. Чистота м<пасгатичсских опухолей [Berkeley R. G. et al., I%9|
Лш ibiii laiuin первично!' опухоли
Число мужчин
У не- opuiiia
альный граю
Число -'.НШИН
У вс- орбита
альныи тракт
JIci кис
Молочная железа
Яички
Почки
Прсдсиисльиая железа
Мочевой иу И.1рЬ
1 (оджслудочная железа Щитовидная желе ш
Желудок
Печет»
Mai ка
Не установлена
23
6
4
2
2 т
I
I
ю
А. Р. Ferry н R. L. Font (1974) изучили 227 историй болезни больных с мегастазами в глаз и орбиту. В большинстве случаев метастатические опухоли имели строение аденокарциномы и наиболее частыми первичными локали нациями злокачественных опухолей были: рак молочной железы (409?) и рак легких (29/?). В 112 случаях метастазы развились в зачнем отрезке глазного яблока. 909? оольных оыли в возрасти оо iee 40 лег. Почти все больные—217 из 227 были оперированы, 1°2 умер in. Средняя продолжительность жизни после удаления опухоли составила 7,4 мес.
10. НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО И (ТЕД НЕГО УХА
Эти опухоли занимают весьма скромное место (по частоте) средн новообразований области головы и шеи. Обычно авторы располагают несколькими десятками клинических наблюдений, и лишь крупные лечебные центры имеют наблюдения, превышающие 100 — 200 больных.
В ВОНЦ АМН СССР за 1965—1980 гг. обратилось 280 больных с первичными опухолями наружного и среднего уха (в среднем в год к нам обращается 27 больных). Чаще всего новообразования локализовались в области ушной раковины (рис. 210). Больные с опухолями среднего уха составили небольшую группу (32 человека). Опухолей внутреннего уха мы. как и другие авторы, не наблюдали. Много больных приходится наблюдать в онкологических учреждениях с вторичными опухолевыми поражениями наружного и среднего уха, когда на указанные органы новообразование распространяется с соседних тканей. Чаще всего это касается опухолей кожи и околоушной слюнной железы. Таких больных значительно больше, чем больных с первичными опухолями наружного и среднего уха, однако вряд ли существуют полные и достоверные
статистические сведения о вторичных
Опухоли наружного и среднего уха встречаются эпителиальные опухоли, образующих клеток, нервных и др. В
новообразованиях.
имеют различный гистогенез. Чаще реже — происходящие из пигменто-клиническом отношении их следует подразделять на опухоли с доброкачественным течением, местноде-струирующим и злокачественным.
Лишь небольшие новообразования ушной раковины не представляют затруднений в лечении. В остальных случаях весьма трудно решить вопрос о радикальном лечении, не вызывающем больших косметических нарушений.
ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА
Общепринятых клинических классификаций опухолей наружного и среднего уха не разработано. Опубликована лини» гистолог ичсская классификация ВОЗ (№ 19). сог-
210. Частота злокачественных опухолей yiiiiioii раковнпы. наружно! о слухового прохода и среднею уха (но данным ВОНЦ АМН СС(Т).
ласно которой образом.
онусоли
наружно! о
Уха подразделяйся
следуклцим
I. *'Н! алииЛ1>пыс опухоли
Л. Доброкачес i венные
1. П incKOKJieiочная папиллома
2. Цврумийома
3. Другие
Злокачест венные
ИЛОСКОКЛС! f»*||||»H1 рак
Ьак1лыюк1С! >чный рак
Аденокарцинома из церуминомы АдсиикисГи Ш.1Я карцинома ЛРУ1 нс
4.
II. Опухоли мянчих 1канеи
I. Гемангиома
2. Нейрофиброма
3. Псврилеммома (шваннома)
4. Другие
III. Опухоли костей и хрящей
I. Хондрома
2. Остеома
3. Другие
IV. Опухоли смешанною гене hi
V. Вторичные опухоли
VI. 11склассифицируемые опухоли
I. Фибросаркома
2. Рабдомиосарком»!
3. Другие
I. Хондросаркома 2. О< геосаркома
3. Другие
VII. Онухолсно/обные поражения
I. Обзурирующпй кера юз
2. Ушной полип
3. Келлоид
4. Хронически!! у шелковый хондродерма ги i
Доброкачественные новообразования наружного уха, г. е. ушной раковины и наружного слухового прохода, нс являются редкостью. Из эпители-алып ix доброкачественных' опухолей следует выделить папиллому и веруминому.
Папилломы чаще вошчкаюг на коже ушной раковины (рис. 211). Если же они располагаю гея в наружном слуховом проходе, ю нередко заполняют CIO просвет, напоминая полит»!, исходящие из средни! о уха.
Перу мн нома (аденома) наружного слухового прохода — очень ред-кая и длительно рас тущая опухоль, во шикающая из сальных всерйых) желез. Мы наблюдали лишь одного больного 35 лет. В литературе к 1979 г. описано около 60 больных. Микроскопическое строение церу.мнномы разнообразное, описаны случаи ее превращения в аденокарциному
Церуминома наблюдается обычно у людей ciapnie 20 лег. Больные жалуются чаше на заложенность уха. При распространенной опухоли пред ьявляю) жалобы на понижение слуха, боли и выделения и; уха В
начальном периоде опухоль раскола! ается на дтейкс наружного слуховою прохода I имеет розовый цвет , по мере увеличения она кию шяег прохо и внешне напоминает полип. Рентгенологически в этот перво i онреде 1яет-ся хорошая пневмаги ация сосцевидного отростка. Постепенно опухоль раснространяс 1 ся в среднее ухо н его стенки, разрушая их. Эти изменения
определяю 1ся реи п енило! гВческн.
Смешанные опухоли наружного слухового прохе ia, oi сывлемьв многими авторами, в большинстве случаев не являются первичными. Ьнцс ОНИ ИСХОДЯТ ИЗ ОКОЛОК lIHIOli СЛАННОЙ келены и проникают на слуховой проход. Возможно, что в этих случаях в цецствнтсльжк ш оы ш не смешанные опухоли, а Другие— < юкачественные, например. ци ппнро
мы.
Доброкачественные паружно| о ел у хфвого ли чаются о г невусов ' Ен ко । канные доорока
пигментные опухоли ушной раковины (рис. -1-1 и прохода—невусы но клиническом.) течению нс других локалиыций кожи оо ЫС1И головы и шеи 2-ciBC.. опухоли нар) кного уха могул во .ник
211. Пигментированная папиллома левой ушной раковины (элсктроиссе-чепне опухоли).
212. Панилломатозный невус левой ушной раковины (излечен криовоздействием).
путь из различных тканей: фиброзной, жировой, мышечной, сосудистой и других (фиброма, гемангиома и др.).
Фиброма, располагаясь чаще на мочке ушной раковины, на местах прокола иглой для ношения серег, имеет размеры от 5 мм до 4 см. Реже она локализуется у входа в наружный слуховой проход и у восходящей ветви завитка ушной раковины.
Гемангиомы развиваются во всех отделах уха и среди всех доброкачественных опухолей составляют около 7%. Чаще наблюдаются
капиллярные и кавернозные формы гемангиом. Первые из них в детстве очень часто исчезают . Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в толще ушной раковины. Встречаются гемангиомы в виде отдельных или множественных новообразований. Чаще они мягкой консистенции и имею! синюшный оттенок. I емангиомы ушной раковины, поражая ее край и другие отделы, часто распространяются в сторону наружного слухового прохода. Его просвет может быть полностью закрыт. Нередко наблюдается кровоточивость гемангиом при травме.
> онд ром а встречается очень редко. Если она возникает* из хряща нар5 жно!о слухового прохода, го постепенно закрывает его просвет.
с геоб I а с । о к л а с т о м а также наблюдается редко. Описаны боль-ные, у коюрых эти опухоли росли медленно и локализовались в соспенидш»м о г рос же и наружном слуховом проходе. Проявляются они в в виде безоолезненной припухлости каменистой плотности iui *!<. U,l,h41 Ракови,!ы или над ней. Рен 11 енографнчсское исслс . /г 111,1 н 11 вменения в виде округлых затемнений, вокр 1Ч<И)М11 |11||??1СЯ 11ЛО1111,1" uajl- При Деструктивной форме остео l.K IOMI.I PCII HCIIOJIOI ИЧСС1 и могуч с-
окруяч.по|цсй I ОС 111 и выявлян.ся р;
о uiiio'iiioi(Г1?!... " 1,1,лу’ ,Ч|° ‘’стсооластокластома развивается У‘ла |и,сочнои косзи, который имеет Гиннано.- ех<
отсутствовать реактивные процессы в нарушения пирамиды височной кости, в виде
височнс и медленный, часто соэдаег-и> размера, не увеоичивч-
одним из очагов остеофиброзной дненла-ии Р
системным поражением. и I еклищ хаузена, ;и; । н-
Остеома чаще развивается в коптии-
отростка или наружною слуховою ир<,хо,. н ЮМ Спое с0€ кости встречается редко. Рост остеомы крайне ГДРУ'ИХ отДелах <» ..............<’"» достигну,,
стен. И наружном слуховом проходе остеомы " "
НЫМ 1СЧСНИСМ и напоминаю, болит- к-,,,.. -
осонпнин мншоо „„тор,,„х экз1-,„ХЛ17™еС“ЯИ1,!,1,ааю7“ аь реактивные изменения кости, наружною слуховою прохода —
ОГГухолевую природу и расцениваю. Наблюдаются латеральные остебмы одиночные, компакз ные, на ножке—, медиальные. расположенные у Последние обычно множественные, днусгопо'шие^нч П1ипоком° ,lpoxo;J:‘ и некомпактные —они имею, спонгнозное -"ироком основании
барабанной перепонки в медиальной части [ Последние обычно множественные, Двусторонние' строение. В обоих случая остеомы покрыты несколько утолщенным .антелием Сероваго-бе изо и и |ч-ван келгою naeia. Обычно остеомы наружного слуховою прохода не вызывав >г функциональных нарушений. В т ех случаях, koi да зкзосто-зы ыкрьпзаю i просвет прохода, развивается тугоухость. Никоторые ав!оры О!ме» < ioi, ч го в этих случаях больные иногда зкалуются на цч м в ушах. В оо гас।и сосцевидно!о ит ростка остеомы наблюдаютей в виде едино итого узла, который распо льются чаще случайно при ренпенолщи-iccKOM исследовании. В лих случаях иногда осгсома диагнос гируегся также в лорной пазухе, как мы наблюдали у 4 болыпЯх.
В дифференциальном диа! пост икс опухолей наружного уха нужно иметь в виду кисты и истинные холестеатомы. Кисты ушной раковины moi ут быть верозныа и эпидермоидные. Пе[>вые возникаю! чаще после
перенесенных i равм. Истинные холестеатомы развиваются и j эмбриональных ткайей. Докали дуются они в височной косп? и напоминают дермоидную кисту, достигая иногда больп(их размеров.
Местнодеструирутощие и злокачественные опухоли наружною уха. К местнодеструирующим новообразованиям мы опюсим базалиому, t тюка-честве иным — рак, меланому, саркому. F'anOojiec часто наблюдаются базалиомы и рак. значительно реже — меланома, крайне редко — саркома. Перечислсппь1е опухоли наружного уха, поражая кожу и распространяяс » на хрящевой и костные отделы уха. прорастаю! кожу головы, кос!илнца и черепа, околоушную сСйюннук?)’ л еле jy. Растут они либо мед еиио. шоо
очень быстро.
По данным мцогих авторов, базалиома и рак уппюп раковине —
и рак наружною уха обычно онис!>!вакнся вместе npoi поз их различный и это необходимо учитывать h : чаще ра лишаются в
наружном слуховом проходе— IOfv и 1>азалиома обычно во шикает на коже
ушной раковины и хрящево е) отде ia наруж ? о пыко
Раковые опухо,...«реч^оте? Йо фх отдела . . ружно.о > х.„ < ди ко
в среднем уке „ коет„<», отделе .ЫРУ*"-, о ел> ,ом о «уом •,
лег, часю' у мужчин и же щщн. аюер.-.
отмечают, что рак наружного уха }. муж нш ''‘п ......езьно поотекавших
иы 1 оные
пола! ающими факт орами
11ат оло! чческая анатоми
к |цнпчеикое
оа кьтиомы
ДРУ1 ч локализации Давчатые узелки с и
н Раковая опухоль, возникну» в гоп или иной ...е..«н..о 1;;ю
ракоошту. Мп ем pacnpnciipaBHC нар* жно!о ел*\oboi о прохода, прорасти в хпшую раковину.
в зависимое 1 и О Г локализации, может •цсвидньл'1 сирое г ок, Околоушную слюн-череПЭ и вызвать параДим мимической
nvh' желе v.
НаЛИЧИС корки
в оп\холи
и базалиома р;
уцГЙой раковины (рис.
ускулатуры ил / и.иомы ушной раковины MOiyi длительное
в -...... *£Ж, ™ слу,,аях ................... "**"
кп о нищающей. Вокруг корки определяется беспокоя! зуд п постепенно усиливающиеся боли и „ ушной раковине, видимо, за счет вторичной инфекции, знание в pei попарные околоушные и шейные лимфа < ическис
\ * ты практически нс наблю '.к гея.
Рак ушной раковины обычно развивается на фоне иредопухолевьг процессов кожи. Это необходимо учитывать в ранних стадиях развития рака протекающею быст рее, чем базалиома. и более агрессивно. 1<нцс рак
5 1ваюгся в Верхней половине }шнои раковины. ( течением
распространяется и вызывает значительные разрушения 213). прорастает в наружный слуховой проход, среднее ухо. височную кость. Метастазирование при раке ушной раковф!ы в pci попарные лимфатические узлы наблюдается сравнительно часю по шнным различных авторов, в 10—35%. Определение распространенности рака производится согласно единой классификации раковых опу хо. тей г?ожи (см. главу III).
Рак наружною слуховою прохода в ранних стадиях развития обычно нс распознается, так как больные ооычно не предъявляют ж тлоб, а внешне процесс напоминает другое заболевание, например, мокнущую экзему (рис. 214) или хронический воспалительный процесс, проявляющийся формированием бледных грануляции. В связи с такими дна! позами назначается лечение, которое, естественно оказывается неэффективным. опухоль продолжает расти. В .угом периоде часто отмечаются характерные симптомы рака слуховою прохода — зуд в ухе, к которому присоединяются постепенно усиливающиеся боли [Шанин А. И.. 19б2[. Раковые опухоли наружного слухового прохода растут быстрее, чем новообразования ушной раковины, отличаются они также выраженной крово!очивостью. Дальнейший рост может' происходить в сторону ушной ргковины вплоть до полною ее разрушения, или в направлении среднего уха, или во вс, стороны одновременно. С распространением на среднее ухо. окружающие ткани и костные структуры присоединяю гея мучитель-раз виваюгся паралич мимическок мускулатуры, глухота и в регионарных лимфатических узлах. Метает а шроваиие в И ШСИНЫс JIlIMffriTiBiPnaiP ичп! > Ц0 ДАННЫМ различных
ные боли, развиваются паралич мимнческоь мускулатуры, метастазы в регионарных лимфатических узлах, околоушные и шейные лимфатические узлы авторов, наблюдается в 20 — 45%.
I |я определения распространенности рака наружного слухово! о про-но ад.ичм предложено несколько классификаций. Однако вариант к. И. Плесков:. (1964), вероятно, является наиболее уда*.................
пару, пои"" С1ро|° 01 Р-»<Н1Че11наи), не выходм i.i пределы пых 1имф.1(и*1сс1их узлах *’ ,,( Ряжения хряпы и oicyiствукп метастазы в pci шшар-
за сю apviviM. метастазы1 n n^r ,|,,,зв<,в,,,ая Деструкцию хряща, по нс рас в рос i раняющдяся
II! с Iдлин —onyvj Ш < пз/ячигГ-111 узлах нс опрсдеччюгея.
oicy 1С1ВИСМ или наличием , \ с,,Ием’ Pac,,P<H iранившаяся за пределы хряща, с
нт. хируртчес* им II’ тем с (,/. ’ ;,,1МФа'ичесьпх узлах, коюрыс можно
пи....11:1Иси |1Рёд""м X"1; не р‘,,;о,,ая °"у
*»|да к иных мс1аитазои.
с
1капи лила, шеи, ыiылочную область. височную
, ---- узлах шеи, сная-iiii.ix с внутрсннси
или наличие
213
213. Рак ушной раковины III стадии (глубокое криовоздействие и широкое хирур! fiJiecKoe вмешательство, однако вскоре наступил продолженный рост опухоли).
214. Плоскоклеточный рак паруя ною слухового прохода с раснрос гранением на ушную раковину (клиническое |счсние напоминало jk зему; прои зведено иссечение слуховою прихода вместе с ушной раковинокI.
215. Меланома ушной раковины (у бо н.п й детства на этом месте была малоиигменiприданная Gyi ристая опухоль. Произведена i свая резекция: ушной раковины).
214
Иней да в наружном слуховом
рая обычно оонаружива* 5 гея с О •. ПЧ,С1СЯ вопрос ее происхождения,
ским исследованием пумктача. Ц слуховом проходе,
является ли цилинарома ,1||1Чй же е *ы, и ш она * --
развиваясь из эктоплчископ ткани сл ^r^iciC4 вТОричнон. Мы иле ш-кын околоушной СЛЮННОЙ же ' слухового проход
3 больных с цилиндром-'" ' 11 • J4CCM1. Опухоль рас
ДИШ но < был подтвержден > слюнную келен млн
годами, прорастает в око ю . ойп;к.,llk Meiac ш «ир\е i отросток (иногда в кожу
первично*! в
МСД 1СЧ1НО,
Во
216. Резекция миной раковины.
217. П locKOR.neiочным рак ушной раковины (эндофитная форма) до (а) и мере 1 3 года после (б) КрИОВ(НДСПС1 пня.
всех наших цилиндрома.
Диш нос гика рака особенно в начальных стадиях, И1.ую экзему или имеются бледные грануляции t доходе на широком основании. Дифференииров; наружного уха нужно также с волчанкой з б. осущес твляется циголшическое исследование из опухоли и биопсия.
Мел
на*», под ниях невозможно оыло решить, откуда происходила и базалиомы наружною уха не всегда легка, когда процесс часто напоминает мокпу-। в наружном слуховом ать рак и базалиому Iуберкулемой. Во всех случаях отпечатков или пунктагов
наблюдается редко. М. Lederman (1965) л опухолями паружно-ых меланомой у ин ной наружного уха, с в ВОНЦ АМН
Ж.2 ТУ *» моиачестаеннЖ
’ М У ' °" Набл,°Л4П ЮЛ,.ко В болы, раковины Мы наблюдали 36 бон пт преимущественной локал и , . й „ меланомой СССР Ойеш, часто м. . ушной раковине,
(РИС. 2)5). бднаао нередкГб^1щ1ёКнеТсНа пигментной "-‘иилломы пре инее 1вующнм11 измеиеш ями . оЧL м п‘ :,,"“иог "° ‘"икшую опухоль с имее! ярко выраженный чеши ,й ,М°1;}|Фма Довольно оыс i ро расчет и -ссишменгные меланомы (см* пис W? ‘£,?T°P&1X оольны . наблюдаются 1111 се распад, cbopMnnvr iru « ( Ростом опухоли происхо-
ПосссЛ "2»'₽х»ое1,.. „9,<>ра» '1МКО Д..
ин ici ич псрихондриj;u k ' РЯ1,1 Наружного уха и развиваются
часто и в околоушные и L во внутренние
о уха (саркомы)
мышечной тканей „ру,,х чканеы^и^^'г^; ___ 1 1акими Двалпозами, как фибросаркома, эти опухоли в
Метастазирование при меланоме наружного w* рано. Оно идет различными путями: иутрикожно''^*0"”’' шейные лимфатические узлы (см. рис. 222а "тз органы легкие, мои и другие ткани
Мягкот канныс злокачественные опухоли наружно! наблюдаются крайне редко. Разви ться они moi уз СОСУДИСТОЙ, Г........... ” у
клинике ОГГИ фигурирую! иод ...
липосаркома, ангиосаркома, миосаркома и др. Появляются виде небольших узлов. Рост их часто быстрый, очей., ран трируют окружающие ткани, в том числе хрящ и кость. Затем начинается распад опухоли, появляется кровоточивость и зловонный запах, особенно когда саркома прорастает наружный слуховой проход и инфильтрирует височную кость и среднее ухо. Регионарное метастазирование, по утверждению многих авторов, наблюдается редко, чаще происходит гематогенное метастазирование (в легкие, печень и другие органы). Обычно окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования.
Лечение. При доброкачественных опухолях наружною уха преимущественно хирургическое. Могут быть использованы различные методы: местное иссечение скальпелем, электроэкецнзия и коагуляция, криогенное воздействие. После удаления церуминомы наружного слухового прохода почти в половине случаев возникают рецидивы [Козлова А. В. и др., 1979|. Они наблюдаются в тех случаях, когда церуминома разрушает хрящ или кость слухового прохода. Поэтому операция должна быть произведения радикально с учетом возможной эрозии хряща и кости. Иногда при ог раниченной опухоли возникает необходимость резекции ушной раковины. Описано много методик указанной операции в зависимости о г локализации и размеров поражения. Например, М. Н. Sinclair и соавг. (1967) предлагают свой вариант резекции ушной раковины (рис. 216). Мы в последнее десятилетие почти отказались от резекции ушной раковины при доброкачественных опухолях и предпочитаем криогенное воздействие. Принципы лечения гемангиом кожи нами и сложены в главе 3, они полностью относятся и к гемангиомам наружного уха. Остеомы и остеобластокластомы удаляются только в тих случаях, когда они вг»г тыкают функциональные нарушения или, что крайне редко, косметические
I стадии и базалиоме ушной раковины эффективны хирурги-
чесюю" и^лучсвые методы. Если после проведения олизкофокусно., лучевой терапии сохраняются остатки опухоли, го после -1 лучевого энидермита производят электроэксцизию гговоооразования. Эф фективен также криогенный метод лечения (рис. ~
Раковые опухоли ушной раковины II стадии и оа тш
размеров подвергаются хирургическому и коМПИН Р' ‘ Спустя 2 нед Сначала проводят предоперационную с^Дпгжснного участкл
осуществляю г элекгрохирургическую ушной раковины с подлежащим хрящом, озс~у........
опухоли. У пожилых пациентов использована криохирургия (рис. сз ади и и базалиоме — две недели ггосле окончания юз* широкую радикальную one раковой инфильтрации до облучения, наружный слуховой проход. Обра,овав1 й икон (рис. местными тканями или св<юодпои „ ,Н)|О|, k-iiiih прозе ы уишон
после заживления раны peinaeiu» 1 .. . и,| н in наличии мсзасга
раковины (рис. 220). При иодо зрении на мчас.а и
может бы г ь
218). При раке ушной ряьовипы .1 : обычно проводят комбинированное лечение: спустя предоперационной 1учевон терапии выполни .рацию в зависимости oi распространенное iи облучения. Нередко приходится иссекли.
219), За гем
218. Базалиома ушной раковины у больною 89 лет. очень быстро увеличивающаяся.
а — до лечения; б — через 6 мес после криодесгрукции.
219. Плоскоклеточный рак левой ушной раковины с ее разрушением 1 распространением па кожу височной области у больно! о 82 ле i Д° лечения (а) и после широко!о удаления опухоли с резекцией Ociuiko ушной раковины и свободной кожной пластики (б).
прорастания метастазами вну1-________________ метастазов в шейных операцию К ранда.
юв в шейных лимфатических узлах производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. В случаях i., _
ренней яремной вены или наличия множественных лимфатических узлах производят <
Результаты лечения рака наружного слухового прохода исключигельн плохие. Из анализа литературы, проведенного в 1962 г
в 1979 г. В. (). Калиной, а также других сообщений и собственных нап.подиний видно, что почти все современные методы лучевой юрании.
. А. П. Шаниным и
220. Вид больного ”7 ;ici после широкою иссечения ушной раковины и операции Крайла по поводу плоскоклеточною рака III стадии до (а) и после (б) протезирования.
221. Начальные лапы широкого иссечения наружною сл} ховою прехе Да по Конлею (ооьяспение в тексте).
комбинированною лечения, а ыкж< ма чоаффективны-выживаю г лишь с. когда нет поражения иссечением он\холи и
ной и pci попарной химиоюрапии единичные больные. Лишь Хряща, комбинированным
при раке I стадии, меч одом (широким
радика ihHOH.
i Такой операцией в нас южнее > ? модификации (Ак
*ч сделах здоровых
' ‘ниагься только меюдпка
<'aillaid R. et al.. 1974. и д
время могу I •пл S .. 1974: ко ки нокрм
icitiv Ю височной
222. Меланома в облает мочки ушной раковины (беспигментная форма) с множественными метастазами в околоушные, подчелюстные и верхние яремные лимфатические узлы до лечения (а) и спустя 20 дней после лпектрорезекцин ушной раковины, нижнего полюса околоушной слюнной железы и удаления верхнего этажа шейной клетчатки в едином блоке <б).
Mi< м ушной раковины (oeciinrMcin пая форма) с множес гвенны-
chvliя “J/ .?1МИ В РС1 ио,,аР,,ь,е лимфатические узлы до лечения (а) и к ими hi еся|^ ,,OCJIe ре 1СКЦИИ ушной раковины, широкого иссечения КЛС1 ..оки ,аушнои области и операции Крайла (б).
ушную S^Hy^'S^'V'11?00’10* ’ с,,еРеди — скуловую дугу и около-раковины (см. р»к ээм ‘Нем производят разрез кожи сзади ушной пню сосцевидною 1ПППГ|?-.,1,Я1,,В:"°1 cv кпереди и осуществляют тренана-и i.ikhm образом опн ,иг \ Д° 1ИЦс|‘О|° нерва. Последний приподнимают оонаж.нот его канал. Через это. канал в сторону
прохода и в направлении среднего
проходу. После этого в едином слухового прохода.
несколько гонких отверстий Т . nrnonti^;; I анис
VX- в ' иаРУж’"”о слухового о н-, ? отвсрстия соединяют долотом onnL ОГХОЛ>1' К "арул слуховому । - -1окс удаляю! все стенки наружного
,‘..К‘.”ОрОМ располагается опухоль, вместе с баояоя.и.ви
чакл пиро-
ствия на
r -r 1J1J1Z1U1L/J В основном хирурги-
ческими спосооамп. Применявшиеся ранее лучевые методы и разрабагы-пос тедние десятилетия попытки химиотерапевтического воздей-мел тому наружною уха оказались малоэффективными. Хирур-удаление опухоли или криовоздействие зависите! локализации и меланомы. Однако во всех случаях вмешательство должно быть
ра змсров
широким и радикальным. поэтому чаще всего используют различного объема резекции ушной раковины и наружною слуховою прохода или полное их иссечение. Объем операции значительно увеличивается, если
определяются регионарные мегастазы или имеются подозрения на их существование. В этих случаях первичную меланому следует иссечь в едином блоке с шейной клетчаткой соответствующей стороны (рис. 222. 223). Профилактическое удаление pci попарных лимфатических узлов, как
это установлено в последнее время, производить не следует.
НОВООБРАЗОВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА
Новообразования среднего уха в клинической практике наблюдаю гея редко. Чаще всего в среднем ухе встречаются вторичные опухолевые процессы, распространяющиеся с наружною слуховою прохода, околоушной слюнной железы и других органов и тканей. Согласно гистологической классификации ВОЗ (№ 19) новоооразования подразделяются следующим образом:
I. Эпителиальные опухоли
А. (оброкачесвенные
I. Аденома
2. Дру । ие
II. Опухоли мягких тканей
1. Нейрофиброма
2. Неврилеммома (шваннома)
3. Параганглиома
4. Другие
III. Опухоли костей и хрящей
I. Остеома
2. Другие
IV. Опухоли смешанного генеза
1. Менингиома
2. Другие
V. Вторичные опухоли
\ I. Пеклассифицйруемые опухоли
VII. Опухолеподобные поражения
I. Эпидермоидная ♦< холестеатом;
2. Ущной полип
3. Фиброзная дисплазия
4. Холестериновая гранулема
5. Гистиоцитоз
6. Тимпаносклероз
Ь. Злокачественные
I. П поскокле!очный рак
2- Друт не
I. Злокачественная параганглиома
2. Рабдомиосаркома
3. Нейрогенная саркома
4. ДрУ» не
1. Хондросаркома
2. Остеосаркома
3. Друтие
Ipvпл\
. . .. tH®r<> уха составляю! наиболее редкую
.г ачсственпы'’ относя н я гемангиома и различные
новообразований. I "им
Г с м а Н I и О М Ы сред щением Hi) мл и пониже
нередко первым симптомом мимическом мускулатуры на юге. я случаи
уха нроявпяются заложенное!ыо уха. ошу-। слуха | Карло» Н. А., 1962]. 'Отмечают, что ! является медленно наступающий паралич cjopoi4' расположения гемангиомы. С иисыва-цего роста опухоли. Но поводу гемангиомы обышчэ производя! обгцеполостную операций или широко
в норме располагаю гея на дне на куполе луковицы внутренней яремной вены и в они отличаются от гломусных телец, шер. ог ранее описанного усы барабанной полости и -------------1 такжч относятся к одной системе П. Г. Вашнснкер (1966) в зависимости о г
которые
Х е о ск г о ма среднею у*а (синонимы: .ломусная опухоль, яремная , . мхапя оиухо-п . параганглиома, тнмпаною. улярная параган. чиома и (р ) среди юброкачественных опх холен занимает первое место. Описана она сравнительно недавно вается из гломусны? барабанной полосiи. височной кости. По распола! ающихся в каротидного гломуса л) ковицы внуipeiiHeii яремной вены нс .ромаффинных параганглиев. Г гистологическо!о строения и соотношения клеточных скоплении описывает три вида гломусных опухолей: аденоПодобный, альвеолярным и
др) iг ооласмял (ем. глав)' IV).
ангиомоподобнын. По клиническому течению мы выделяем ограниченную
и распространенную формы хемодектомы и соответственно — исходящие нз среднего уха и яремной ямки.
Растут хемодектомы но 10—15 лет и более. На')людаю1ся они в различном возрасте, но чаще от 30 до 60 лет. В 5 раз чаще встречаются у женщин. Некоторые авторы отмечают, что хемодектомы могут быть миожес!венными в обоих ушах (до 10%)] Иногда опухоли с самого начала
имеют злокачсс!венное течение, несмотря на доброкачественное строение хемодектомы. П. Г. Вашнснкер (1977) среди 90 гломусных опухолей наблюдал 3 случая с метастазами хемодектомы. Другие авторы также сообщают о возможности злокачественного варианта течения опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы внутренние opi аны и кости.
юдектомы. возникшие в барабанной полости, в начальном периоде вы ж 1ыю! пульсирующий шум в ухе и пониж'ение слуха. В это время опухоль прос вечнвает через барабанную перепонку. Зат ем она ее выпячивав! и вызывает ипсрсмию. Постепенно опухоль проникает в наружный 1 ытещне выглядит как полип. При попытке удалить ЭТОТ полип» наступает кровотечение. Иногда отмечается боль в ухе. Хсмодск-возникшие в луковице яремног! вены, сначала разрушают купол vnpimn*1. ЯМки н Рас||Р’” |раняюгся в 6араГ)аш1ую полость. По мере ния VI[<?,,УХоли и Разрушения кости развиваюгся симпюмы нораже-orocKoiiunor-L-M^T^ нервов. Затем также появляются шум в ухе и
О! и ратру шепни
пир; миды, хемодектомы способны
спустя 4 L 1 ХсМО^СК1ОМ,л >РУДна, обычно дианюз устананливается . .ч... к~. Л . 'lncjle рос-.з опухоли Учитывается анамнез,
ВЫЯВИ I I.
рсн11снодо! ам.
знакомы
имеет реп п снологическое исследование г-височной кости в грех основных проекциях
' реи п снологическое исслепоп.иыг»
— ’ трех основных проекциях0 и—Рс""с"<’'Р:'Фии боковом проекциях (при наличии показаний).
1 Косая реппенограмма височной кости ио Illa,nenv .. ... ...
, о
1 омографию в прямой и
отростка, а также стенок
височной области по Май-сосгоянии среднего уха, ной полости, канала виут-
и внутреннею слухового
2. Продольная (аксиальная) рентгенограмма еру наиболее важна для решения вопроса о стенок наружного слуховою прохода, барабан ренней сонной артерии и др.
3. Поперечная рентгенограмма височной области по Стенвереу необходима для изучения .....— ------
прохода.
Томография в прямой проекции дает возможность изучить все отделы височной косит, a томография в боковой проекции — стенки наружного слухового прохода и височно-нижнечелюстной сустав.
Принимая во внимание малые размеры отдельных элементов наружного и среднего уха, злокачественные опухоли, возникшие в них. очень быстро переходят на височную кость, разрушая се. Очаги деструкции височной кости при рентгенологическом исследовании носят литический характер, не имеют четких контуров и могут широко распространяться не только на другие отделы этой кости, но и на соседние черепные
КОСТ и.
Лечение хемодектом в основном хирургическое. Небольшие опухоли, не разрушающие барабанную перепонку, удаляют или нодвср1ают криовоздействию. Новообразования, которые распространились в наружный слуховой проход, сосцевидный отросток, антрум, также подлежат хирур-I ическому лечению. Прои зводят различные по об нему операции, начиная от тимпанотомии и кончая расширенными радикальными операциями на ухе в зависимости от распространенности хемодектомы [Вайшенкер П. Г., 197 ; Козлова А. В. и соавт., 1979, и др.], некоторые авторы использую! криовоздейсгвне. При опухолях, разрушающих пирамиду и pacupociраня югцихся в полость черепа, большинство клиницистов используюi дистанционное гамма-облучение, которое нужно рассмат рива i ь как наллиагивное лечение, вызывающее часто остановку роста или уменьшение хемодектомы. Другие хирурги считают, что большие опухоли должны подвергаться комбинированному лечению.
Отдаленные результаты лечения хемодектом, но данным различны авторов, в общем удовлетворительны, особенно при небольших опухо лях — излечение достигается в 78—91%.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
32 больных, из них 19 обычно
По мнению многи? ра здражас гея гнойным которые
хроническим >ионным
_ _ _
у пациентов с :
авторов, когда барабанная отделяемым, ра шиваю1ся з под воздействием постоянных раЩрлЖС’
обратилось Заболевание развивается воспалением среднего уха нолость длительно грануляции и полипы
ннй, связанных с вое среднего уха развивается производилось прижги анис или уда анис Эт и многокра । ные лечебные процедуры факторы.
развивается у больных мере нес ко н»ко i
у оольных, кок нолино шых
К.(К
. предрасполагающие к ЮСгной опера
цнн на височной кос in.
224. Плоскоклеточный рак среднею уха. котором} ирсдшсс iповал многолетний хронический гнойный отит. Опухолевая 1 кань подносило заполнила просвет наружного слуховою прохода.
225. Плоскоклеточный рак среднею уха с прорастанием в заушную область и в наружный слуховой проход. После проведения регионарной вн\триартериальной химиотерапии опухоль подверглась ршрессии. на се месте образовался ход в барабанную полость.
Первичный рак среднею уха, развиваясь в барабанной полости, очень быстро прорастает окружающие костные структуры. В зависимое!и от места возникновения рака в среднем ухе некоторые авторы выделяют соответствующие формы. Например. М. Lederman две основные группы — петромастоидальные и тимпанотубарные формы — в свою очередь подразделяет на несколько подгрупп. К. И. Плесков (1964) выделяет аттикоантральную форму рака среднего уха и рак области барабанного кольца. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы обычно происходит при значительном разрушении височной кости. Метастазы развиваются в околоушных, затем в глубоких шейных лимфатических узлах. По микроскопическому строению рак среднего уха чаще бывает плоскоклеточным
склонностью к ороговению. Другие виды рака (аденокарцинома,
частыми
аденокистозная карцинома и пр.) развиваются крайне редко.
Клиника. Чаще рак среднею уха наблюдается в возрасте 50—65 лет. В начальных стадиях развития клиническое течении не отличимо от хроии-.ЧССКО! О I НОЙНО! О СрСДНС! О
симптомами являются гноетечение и тугоухость.' По мере роста опухоли и ингри и. I ранни косинах стенок оарабанной полости усиливаю гея боли в они иррадиирую! в височную область и шею. Гнойное отделяемое со
?г < ГТ 5‘И1ахом нринимае! кровянистый вид. Усиливается рост и ПОС Чс и<-< nuV • 1 Р 1Я1,НИ 11 IIOJ|H11OB (рис. 224), появляющихся вновь io.ionol п\жс11ии,1р'1О.УДа 1С,11’Я “'‘«ступающих в слуховой проход. Бывают они i nori аисе пониженный слух па почве хронического среднею пипа с рос ом опухоли шачителыю ухудшается.
с.ciiciiii К С ИС., м™Г....Га,'а cpe“,lei° ‘ависич о. направления.
226. Разрез южн при ре теиши височной kocih по Конлею. Пункт пром (оказан bi направления цо-nojiHHicjibHi.iv разрезов кожи при необходимое in Иссечения шейной клетчатки (а). Кожный лойкуз вместе с ушной раковинки Огкилуты кверху. Обнажены височная юс и,. скуловая nyia. около-уншая слюнная железа, сосцевичный отросток (б).
]—височная мышца; 2—сосцевидныи ОтрОстфк: 3____ою-
лоуШняя с гнОнная же ic ы; 4 — гру шни-к иочпчпр-СОСЦСНИДИаЯ MI.IIBIK4
б
мускула,бол,,
ся припухлость в оолаС1н висо IH . .,1IIVlllHrta И шейной областях, метастатические узлыI в “.шюдастся в 9-65 <• При W
жолоушную слюнную желеч> и глотку появляется юс^и Х>< челюсп и дисфагия Нередко возниц .нос 1 и ни ......... Поя далеко инне цнем р..кс
сгании опухоли в
ет кровотечение
227. Резекция чешуи височной кости и иссечение клетчатки верхних отделов шеи.
болезнь осложняется различными внутричерепными процессами, в Ю числе и гнойным менингитом, от которых больные часто погибают.
К. И. Плесков (1964) предлагает распространенность рака среднего уха подразделять на четыре стадии.
I стадия — опухоль слизистой оболочки без поражения кости.
П стадия — небольшая опухоль обычно в виде папилломатоза области барабанною кольца, захватывающая костную ткань, но нс распространяющаяся за пределы компактною слоя. Отсутствие метастазов в pei попарных лимфатических узлах.
1Н стадия — большая распадающаяся опухоль, вышедшая за пределы компактного слоя кости среднею уха; наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, доступных хирургическому удалению.
1\ стадия — обширная распадающаяся опухоль с поражением верхушки пирамиды височной кости, твердой мозговой оболочки или внутренней сонной артерии, распространив шаяся в височную ямку или носоглотку; наличие метастазов в глубоких лимфатических ’ lax шеи, спаянных с внутренней сонной артерией, позвоночником, или наличие отдаленных метастазов.
HOj. ( ?бЫ'П|о Н1ТГ1
"ия удаленных подозрнт етп и my НЬП ,,ОСЛе микроскопического исследова-случайной находкой при опсп-п и полипов. Рак может быть
.........х садпих рака ?' ...* "*“>«™» •» срерпем ухе. рснпснологичсские исследования «, КОСп,Ь1е Р:иРУ1псния незначительны, ’«асю отрицательны. Только при далеко
—8. Резекция височной косги вместе со средним ухом, головкой и шейкой нижней челюсти, околоушной слюнной железой.
зашедшем раке обнаруживаются Р^’Р^'^ду хронический гнойный огиг. ренциальной диагностике нужно > тебепкулез сифилис, инфи п,-осложнен й грануляциями и »—ii’cktom£|ЮКаы. трат, остеомиелит височной косги, ,
на биопсия. ,гпп»ко в барабанной полосiи.
Лечение. Когда процесс ^ок‘ии4'’^|.1Я1О1Цсеся наиболее успешным. На показано комбинированное лечение, геле! амматерання одним
нервом этапе проводится предонераiС‘стя 2—3 не д под парко юм полем в суммарной дозе 5000 рад . J^iien шию на височной кос!и. Ь
производят расширенную радикальну. 11реваРаты. В случаях
ложе операционной раны вводят р.. •_ |Ч препаратов нашачаеи •
кровотечения или отсутствия рад < г1ение шейной клеггп кн (фас-послеоперационная гслегамма герани . ‘ и шОЛ>11 в случаях по до tPc
циально-футлярное или операция [• ‘ и.,, цческих х » tax. Мните «одь
ния или наличия метастазов в ики •> ц [ cuts J.. Waul !•.. некоторые зарубежные хируpi'l l i”pa ipa6a । ываю t и upci ' ti 'to i
Campbell IL. 1964; Conley J.. 226- 228). С онкологической
субтотальную резекцию височной Ki t t-H, iee радика капами, но <
точки зрения эти операции являю.ея паи крайне 1яжел1»1 и опасны.
в сзучзях иске зашедшего рака с шиишапшшш целью показана шсзляцишшая гамма-терапия. Она ПрОЙодВгся с грех нолей облучения в суммарной юзе 600(1—8000 рад. Химиотерапия системная и pci попарная прогшкюю-а'ленымн препаратами вызывает лишь незначительную и кра । коврсмсннх ю pci рессиЮ ону холи.
При рюноложспнн рака только в среднем х \с отдельные (Зольные н ыечнваготся. В остальных случая? . ос обенно при прорастании опухоли в основную, скуловую кость, среднюю череп|^Ю яму. прогноз неблагоприятный.
Саркома среднего уха встречается редко и обычно у молодых иоден. По микроскопическому строению Отличают ангиосаркому, всрете ноклст очную и круг локлеточнуто саркомы, рабдомиосаркому и др. Саркоме среднею уха редко предшествует ' роничсский гнойный отит. Ог рака саркома отличается белее быстрым темпом роста, инфильтрацией и разрушением височной кости. изьязвлением и кровотечением. Мстаста’и-рованнс происходит гематогенным путем и чаще в легкие, регионарное метастазирование в шейные лимфатические 1 злы нс наблюдается. Лечение преимущественно комбинированное.
II. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОИ»™ , и придаточных пазух полос in носа
со
Несмотря на небольшой удельны* вес и придаточных пазух средн
Злокачссч венные опухоли полости носа и палаточных пазух не являют я редкоси-ю. как это представлялось раньше, и составляют, ио данных ......... авторов, от 0,2 до 1.4% раковых опухолей других локализаций, a IS icr (I 66 1980 в ВОНЦ АМН СССР ооратилось 353 больных
злокачес гве иными опухолями полости носа и придаточных пазух 210 находитесь в стационаре. Г шокачсственных опухолей полости носа других опухолей, абсолютное число больных с такими опухолями все же велико. В современных раоотах авторы, как правило, обобщаю! материалы, охватывающие более 100—300 наблюдений |Борноволокова Г. А.. 19б8; Мельников Р. A., N71|. Сообщают, чго число больных со злокаче
ственными опухолями полости носа и придаточных пазух в последние годы увеличивается. Все это, несомненно, заслуживает серьезного внимания.
Обобщив материалы 13 исследователей, мы пришли к выводу, что злокачественные опухоли носа и придаточных najyx примерно одинаково часто развиваются у мужчин и женщин (несколько чаше у женщин). У одних авторов число больны' обоего пола одинаково, у друньх преобладают мужчины или женщины. Чаще заболевают люди старше 4() лег, примерно в Ь5е7( случаев — в возрасте 50—70 лет. Однако перед! о гаки опухоли встречаются и в более молодом возрасте, в том чис ie у детей.~
Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в гайморовой пазухе (рис. 229). На втором месте по частоте стоят опухоли клеток решетчатого лабиринта. Значительно реже они наолюжются в положи носа. В лроной пазухе опухоли встречая*гея редко. Кроме ioio, в эту пазуху почти нс прорастет paj< из соседних ооласт?ей< В основной пазухе
первичные опухоли почти нс наблюдаются, однако довольно часто сюда прорастает рак полости носа н верхнечелюстной пазухи. Иногда злокачс-ственные опухоли возникают в обла-с । и носовой перегородки. Следует отмстить, что полость носа свободно сообщается околоносовыми па духами и находится с ними в сложных анато-мических взаимоотношениях. Поэтому раковая опухоль быстро раенро-1 ।Роняется на соседние анатомические структуры и к моменту раслозпа-
-29. Частота (в iiponciu ^докачес iвенных Пдйос гн IIOC.l II ПрИДл ЮЧПЫХ НЛ <} X йю данным BOIIL1 XМ 11 С( СП.
1. По этой причине иногда где впервые начала развива гься
вання уже нифнльтрнрус! несколько областей, грудно или невозможно установить место СНП \о 1Ь.
В клинико-морфологическом отношении опухоли полости носа и придаточных паз) \ подразделяются на следующие группы и виды согласно Мгжп\наполной 1 истоло! ичсской классификации ВОЗ (№ 19).
1. Эп1пслп;ьпьные опухоли
А. Доброкачест венные
1. Плоскоклеточная папиллома
2. Псрсходноклс!очная папиллома (цилиндроклст очная папиллома, папиллома из респираторною
эпителия): а) экзофитная
3. Аденома
4. Оксифильная ма)
5. Полиморфная пая опухоль)
инфильтративная, б)
аденома (опкоциго-
аденома (смешан-
11. Опухоли мягких тканей
I. Гемангиома
2. Гемангпопсрицитома
3. Нейрофиброма
4. Ненрилеммома (шваннома)
5. Миксома
6. Фиброксантома
7. Другие
III. Опухоли костей и хрящей
1. Хондрома
2. Остеома
3. Осснфнцирующая фиброма
4. Другие
Б. Злокачесз венные
I. Плоскоклеточный рак
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак
4. Псреходноклсточный рак (цилиндроклеточный рак, неорого-веваюшин рак. рак и з респираторного эпителия)
5. Аденокарцинома
6. Муцинозная аденокарцинома
7. Аденокистозная карцинома
S. Мукоэпидермоидная карцинома
9. Другие
10. Недифференцированный рак
1. Злокачественная гемангиоперицитома
2. «Фибросаркома
3. Рабдомиосаркома
4. Нейрогенная саркома
5. Злокачественная фибросаркома
6. Другие
1. Хондросаркома
2. Остеосаркома
3. Другие
IV. Опухоли лимфатической и кроветворной ткани
V. Опухоли смешанного генеза
1. Тератома
2. Менингиома
3. Одонтогенные опухоли
4. Меланогенная нейроэктодермальная опухоль
5. Другие
1. Злокачественные лимфомы: а) лнмфосаркома: б) ретикулосарко-ма; в) плазмоцитома; г) болезнь Ходжкина
1. Злокачественная меланома
2. Эстезионейробластома
3. Другие
VI. Вторичные опухоли
VII. Нсклассифннируемыс опухоли
VIII. Опухолсподобные поражения
1. Псевдоэнителиоматозная гиперплазия
2. Онкоцитарная метаплазия и (иперплазия
3. Кисты
4.
5.
6.
7.
К.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15.
Мукоцеле
Аш иогранулема Полип носа «Фиброматоз «Фиброзная дисплазия Гигантоклеточная репаративная •• Инфекционная гранулема Холестериновая iранулема
1 ранулема Стюарта
1 раиулематоз Вегенера Гетероплазия глиальная в носу Мснннюцсле
• ранулема
2К4
к доброкачественным опухолям оз носятся папиллом-. -
Ма. гемангиома и др. Различают папилломы преддвепия t ?‘°Ма’Фибро' Первые имеют серую окраску, ворсинчатую поверхш , 'Т;'" "°са-
достигают значительных размеров и не озлокачествляйоге°'Г,Ь1’ "с „олости носа moi уз быть единичными и множественными, чащ ются в области нижних носовых раковин или носовой пер дольчатое или полиповидное образование мягкой копсистениии Л ’ белой окраски, паиоминасч цветную капусту, лежо кровоточит Папшыо мы носа проявляются зат руднением носового дыхания, обильными с и! ' сто-! ионными выделениями, часто с примесью крови. Упорное пециливи ровапис. распространенность поражения и появление костной iccmvnnin свидетельствуют о Мали!низании папилломы, что подтверждает гистологи-чсскос исследование. Аденома слизистой оболочки носа встречается редко и локализуется в области носовых раковин, сошника, задних отделов полости носа. Это инкапсулированная опухоль на широком основании розово-серого цвета, hoi рытая неизмененной ели жетон оболочкой. Аденому отличаюз медленный рост, она достигает нс более 2 см в диаметре. Постепенно затрудняется носовое дыхание. Озлокачествление аденомы сопровождается быстрым се увеличением, прорастанием в окружающие ткани, изменение^ гистологической структуры. Фиброма носа имеет бугристую поверхность, широкое основание, серовато-синюшный цвет, эластическую консистенцию и медленный рост. Ранний симптом опухоли— затруднение носовою дыхания. При изъязвлении поверхности фибромы появляется слизисто-гнойное отделяемое с примесью крови. Рост опухоли может вызвать смещение носовой перегородки и деформацию наружного носа. Гемангиомы носа (капиллярные и кавернозные) относятся к редким опухолям, локализуются на латеральной стенке. Опухоль отличается быстрым ростом, вызывает частые носовые кровотечений Гемангиомы склонны к рецидивам, возможно их озлокачествление. Кровоточащие полипы хрящевого Отдела носовой перегородки имеют красный цвег, окручлую форму, гладкую поверхность. Характерны внезапные обильные носовые кровотечения. Хондрома, невринома, остеома полост и носа встречаются редко, рас гут медленно. Их клиническое течение зависит от размера, локализации новообразования и направления
роста. „
Смешанные опухоли, которые йаблюдаются в полосги носа крайне редко, нс отличаются но микроскопическому строению от ана юг ичных новообразований малых слюнных желез полости рга и oihocmicm к доброкачес 1 венным опухолям. Основным методом лечения диорока ie ственных опухолей носа является хирургический. Объем оперативною вмешатсльсiна определяется локализацией поражения, ею i аснр< с ip нс ностыо и гистологической формой. Могут быть использованы
указанной локализации встречаются редко 'поздно дают метастазы в per попарные лимфатиче ‘ пни в других органах). По некоторым
носа вообще редко развиваются
Злокачественные опухоли полости носа и придаючных пазух, cocrajfiH ющие 0,5% всех злокачественных новообразовании, но нашим^ да ппт . чаще всею имеют строение плоскокле iohhoi о рака (около \ ....
Данным мио! их других авторш ся от 61 до 92,8%. Меланомы и, по нашим данным.
скис узлы (позже, чем при локализа сведениям, при меланоме полости
паблю гения пока иавакп. что она те нспостаточно печенная оп\ холь
"шературе. а также соосни. исключительно злокачес гвенна развивается из обонятельного нейро лнпсдия из округлых или овальных клеток с
круглым крупным >ЦрОМ.
кчцим оипо 1 ipai-ie ми.
Опухолевые клетки pacno laiaioicu тяжа-
• • . x Ж » • П/М>АМПП'1 > t A IJ • в I i I ж .
носа, прорастающим в придаточные
томен рафия.
S Тююнейробластома чаще л ...—
«лая. отечная. Эч< , . 111редс1 ;1вляст собой мягкотканный полни, хней носовом раковины " ' прорастающий в прида!очные
едко заполняющий всю , <i - । ;1оГ,|)у|О долю головного мозга. Мста-
ухи. орбит) , основанщ ч - средостения. плевру, легкие, кости.
«.ж»-™- -ух»
носа трудна. Тщательное изучение анамнеза, тткнрафия с использованием конграснн.п цитологическое исследование пункта юв. онопсия В:1Н^1аюк^ " мукоэпидермоидные карциномы поло-
ти носа и верхнечелюстной пазухи всегда склонны к местнодес груиру-нм емх постз и поэтому отнесены нами к эпителиальным злокачественным опх хозям Наблюдаются они примерно в 15—209? и возникают также из
и возникаю! также из
малых слюнных желез.
Лимфосаркомы. наблюдающиеся ооычно в г лоi кс п ооладающпе высокими злокачественными свойствами, в полости носа протекают менее агрессивно. Об этом пишет также Н. А. Карпов (1962). называя их тонзиллярными опухолями. По этой причине лимфосаркомы полости носа
не выделяем в самостоятельную группу.
Регионарное метастазирование рака полости носа и придаточных пазух по сравнению с аналог ичиыми новообразованиями остальных о тделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. По нашим данным и материалам МНИОИ. регионарное метастазирование наблюдалось при верхневнутренней локализации рака верхнечелюстной пазухи в 7.3%. нижненаружной — в 14,9%. Трудно
часто протека-или сопровождается признаками, на первый взгляд . неонкологических, заболе-
объяснить такое редкое метастазирование, тем более, что эти опухоли длительно существовали и были распространенными. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и в верхние глубокие шейные лимфатические узлы (Шарго-родская А. 3.. 1966]. Из передних отделов лимфа огтекаст в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа опекает также и в околоушные лимфатические узлы (рг
Клиническое течение. В ранних стадиях процесс оченг ет бессимптомно г— безобидными и наблюдающимися при других.
ваниях. поэтому больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев после начала заболевания. В этот период отмечаются уже сими юмы рака полости — ?
довольно много, но чаще всею наблюдаются наруш (одностороннее), припухлость лица [ -••--
11,0,0 ябяока. Последний признак
явные носа и придаточных пазух. Этих симптомов 1ение носового дыхания гнойные выделения из носа, боли, : обычно отмечается при
при опухолях
ныс периоды гп штиаДНС1,1,(>С- 11осовос Дыхание развивается в различ-локализации и жшравлеии'Грг^ *’ 3аПИСИ’1 °Т е'° ИОХ°Д,,ОЙ
при опухолях клеток pemeiчтгого “СС1 ° отот симптом появляется
носового хода Пои ппплмг. . ° ° Ла°нрипта и в области среднего
носовое дыхание pa mimaeic-i* noel'””4 ' aHMOP°Hoil пазухи затрудненное прорастания и выполнения onvxoa •А 1,1‘,1,Я'1И,,:‘,1М>1 внутренней стенки, ее '» 1.ПНХ случаях, прежде чем п ги .• ” ^ассамн носовых ходов. Поэтому обычно наблюдается уси кчш • • ,аегс>1 нарушение носового дыхания, вслсдс ! кие раздражении ее слизис,и1* оболочки полос ! н носа
ньпе 1еиия. В дальнейшем п«> *а,СМ гея сукровичные
<»о^ц»ч| Н и iipopacianiiM ouv <ип< И1* пиния воспаления слизистой ’ kak ||Р‘Ншло, инфицированной, отлеля-
230. Основные направления оттока шмфы oi тканей полос in носа и верхнсчслюс! нои па <ухи.
I — (лубокис шейные 1нмфа| ическис vj jb.i. 2— нодчелюс iiii.ic шмфа 1 ическис у j-ii.i; —околоушные лимфа। ическис узлы.
емое из носа становится слизне то-г ионным. Эти симптомы являются нередко причиной обращения больного к врачу.
Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода связано, видимо, с нарушением физиологии носового дыхания. В носовой полости в норме вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли.
Боль при злокачественных опухолях носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Ино
гда при небольших опухолях
наблюдается сильная зубная боль, а бывает, что распрос граненные новообразования не вызывают болен и диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же гуоые и ноющие боли чаще наблюдаются в поздних стадиях ра пиния процесса. Боль юкализуегся обычно в области новообразования или нррадиируез в гуоы, височную область, ухо, глаз. Часто отмечаючея головные ооли, ми парестезиям г г в области лица на Головные боли различно! о характера ранним признаком заболевания.
опухоли.
i нередко являются первым, по не но поводу которою больные ооращаются гучаях диагностирую! невралгии. Нужно
отметив,, что головные ооли при опухоли г—„ 1 ,
обычно наступают раньше, чем при опухолях гайморовой на п хи Ны.г гни — признак поздний, обычно отмечающийся при он\ хо гч . •
за пределы челюсти в крылонебную ямку, но при ^лрко а.
верхней челюсти невралгические боли появляююч рано жененной
Если в области верхней челюсти о,ме',:,|О'7' „1>МНИ11.
. „С исчезающие ,юд £’"Х;£'«».«. i1ри ,том
-...» —...........гхг:
чел юс г н
аз иолог ии
о во зможном разви гни слсдуеч иметь в виду, 1 интенсивными. Головные боли
с г ановя гея сильными. Кровотечение и i
и сле го течение.
231. Основные направления роста рака верхнечелюстной пазухи.
232. Плоскость Ош репа, условно подразделяющая верхнечелюстную паз\ х\ на задневерхнюю и передненижнюю области.
он}холи в рот. увеличение регионарных шейных лимфатических узлов признаки распространенности опухолевого процесса.
Во всех случаях нужно стремиться определить основное направление роста новообразования. Это помогает составить суждение о прогнозе и наметить наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону MO3ia. Сравнительно редко приходится наблюдать больных со злокачественными опухолями полости носа, у которых новообразование растет кнаружи и выходит из
неоа и альвеолярного края верхней челюсти или т и подвижность зубов должны насторожить в па нижней стенке пазухи. Кроме того. в таких 1пку со злокачествен-
ноздри.
Клиническое течение рака верхнечелюстной пазухи с учетом рентгенологической картины помогает определить локализацию процесса и основное направление роста опухоли. Так. припухлость щеки в большинстве случаев указывает на то. что рак верхнечелюстной пазухи исходит из перед нснаружной ее стенки (рис. 231). При локализации процесса в вер-ней части переднебоковой стенки припухлость определяется несколько ниже наружного угла глаза или смещает глазное яблоко кверху. При распо южении опухоли в нижнем части предпебоковой стенки припухлость опредс 1яе1ся в области преддверия рта или щеки. Обнаружение опухоли со стороны твердого и '.менеиие свода не отношении процесса с. зучаях нужно провес! и дифференциальную диш нос ними опухолями слизистой оболочки полости та пик» -п'н Х1°1И "ОСО11Ь,Х ходах обычно указываез на локализа-
Xmi ЛТ'" С,СНКе- Это1 же симшом или выпячивание расиоло’и сини onvxо >и "0Л""‘П " >,ой области могу, быть и при <» -роюмоида= ^Г'приТ^ш:* -ае1" -Рх-ечел.осзз.ой пазухи IOIO. определяю! с я припух юг.2 -"окализации опухоли, кром^
У ен. (капси у внутреннего угла гла ы.
№ ’на вовлечение „ ...
Наконец, припухлость в области виссч.. I. °'0 глазного яблока обычно наблюдаютсч пп / ЯМКИ’ ковой стенки пазухи. Нужно также име п РаЖс' злокачественной опухоли верхнечепюсттюй г ' одновременно в нескольких направлениях [Carlin^F м
Таким образом, симптомы поражения .1 g " R’ et а| ’ „а1ухи совери.снно „пыс, .,™ ,,р„ лоК1и,„,ац”"УТр',"1“’< нижнепереднеи части. Кроме тою, первые । '
ским течением, худшим прогнозом и требуют
имен, в виду,
,1ри JM и выпячивание и задней или заднего-uaivxu "° рас,|Р°С1 Рг'»сние 'и.'? х“ ”ожст происходить
областей ’ J и» inooopa зовапия в ™?.1,|,,а10гся тяжелым клиниче-ино1 о метода лечения, задневерхнюю локализации опухолей имеет большое ич^япчё' иие. Условно эти ооласти L. Ohngren разделил линией итуще л внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти (рис. 23Д Heienнпе значение имеют предложения подразделять опухоли nJ внугрен не и ооковые вертикальной линией через зрачок или топографоанатомическиё градации опухолей (Иоаннидис Т. П._ 1966|. С этой точки зрения несом-
и их схемаiическис рисунки, иллюс Iрирующис разделение верхнечелюстной пазухи на три этажа и семь анатомических частей.
Определение распространенности раковых опухолей полости носа и верх нечелюстной пазухи ио предложению Комитета производится с учетом клинико-анатомических границ.
А. I рапиды полости носа:
передняя — плоскость, проходящая через грушевидную вырезку, отделяющую полость носа о г преддверия:
задняя — верз икальная плоскость, проходящая через хоаны, отделяющая полость носа оз носоглотки;
верхняя — верхний свод полости носа, отграниченный носовой костью, дырчатой пластиной, решетчатой костью и телом клиновидной кости:
нижняя — дно носовой полос।и:
внутренняя — nepei ородка носа;
наружная — наружная стенка полости носа, опраничивающая oi верхнечелюсihoh пазухи и клеюк решетчатою лабиринта.
Анатомические отделы определяются стенками полости носа: нижний -дно поюсги носа;
верхний — свод носовой полости:
наружный — наружная стенка, включая носовые раковины,
Hiryiреннин — перегородка полости носа. «
Ь. I рапицы верхнечелюс гной пазу хи (верхняя, нижняя, задняя, перс., костными стенками гайморовой назухи.
верхнечелюстной пазу.хл определяются
i плоскостью и второй сагиггальнои п.юско-
Анаг омические о гделы верхнечелюс i нон схеме Ош репа фронтальной —
степкх 1ЮЛОС1И носа, ны ii.iii.ikku.. . „ыхо.ящая ... преле й., "okkih. же сыдни paciipocip.iHeii.KK iH и ... на с.ороне поражения.
смежные анатомические поюеш | Ы llpc U* 1Ы 1 1,Ь|Х ре. попарные и о. ла ie.iiii.ic ....... „ 1С„рос.раненное .. меиыие.о с I а (ни ( ш iii^ к. ю г он
Сгадин ракового процесса:
А. Полость носа. С . адия 1. Опухоль, о.'lecirxHO..: "осокой раковиной бе. переход,, на смежные ана.ом.1 имк КОС11ЮЙ сгенки. Метастазы не определяются.
Стадия II: а) опухоль, переходящая на (р>Ь 4 °чагову!о деструкцию костной основы скнки. < .
Pei попарные метастазы не определяются; о) оп} \< « •4ein>iiiuio распросгранения, но с одиночным
Стадия III: а) опухоль, распросцышио!la и < > иЬ1\О рицля бюрхнечслюс । hv ю пазуху, глазницу, тер ioc । ... ...
^енок ити переходящая на вторую по юыиц JIOBk.h р ... .. п, мен. ..о о
Meiacian»i не определяются; и) опухоль ю М11 ||а Ci оронс от хо ш н i"
MCCTHdKi .. ...ч М11<ГЖСС1ВС11НЫМН Mciauia .
и -пен 1 ПОСО1 1О1К\ и IH ко 1H,U 4 о7ы.ен.|ых ...... о., о .к
С<ад и я
ними.
upopaciaiomaa ......
по бе. pel попарных
1Н niiipinni дес। р\ кциси
.’ХЧ
pci 1Ю1Ь1рПЫМИ MG l.ic I ci JiiMH HIH
.. MiiiHiin c несменяемыми
lh„H.„ р.ипр<мгикнн.кП1
OI 1! ichhmmii MCI.к'•".MH ] Oll, XOJ||,. Ограниченная одной ciciikoii nepxI!ei|e.
г ikpMu-iciHKTM• irniyv< aMrOMiViecRHC отделы и i>ci деструкции костных
Jhh^Mci К1.ПЫ не ’"pclllc-. 1|(1|1ыя одну или две стенки верхнечелюстной п;13уХ|, < тадия II: а) от'.о >< I ,..|11|>|Х oJhok. но не выходящая за предел...
вы «ывакмц 14 оча,OBXIO -.сП-и к>тся; б) о„ухОль юй же стадии распрос i ранения или Pcinon.ipHi.ic Mci.Kian.i нс г 1 ,|)||Я ||о с одиночным смещаемым метастазом на стороне
поражения. п кирос 1 роняющаяся на смежные анатомические облает:
1 1:,Д"Я „ и ,.7 геы ’гча'ый Л.'О"Р1И". звердое небо или альвеолярный тросток и
глазницу, ножки, нс. ре| ночариые и отдаленные метастазы не он редел я юте я; ар .с-р-нрепеччемог а1|еН110СТИ и in менычего местною поражения, но с ж:...................................................
7 IV* 1) опухоД». прорастающая кожу лица, пли вторую верхнечелюстную 1П± „н носоглотку/ ПЛИ iphi.ioiieonyio ямку и основание черепа с Обширной костной iccit иней Регнойарщжх и она ленных метастазов пет б) опухоль любой стадии г' спроса^ шенности с пссмещаемыми pci попарными или оз ценными мс1асгаыми.
При раке верхнечезюстнон пазухи следхст укаиавать локали ыцню опухоли (верхняя, нижняя, медиальная или латеральная слепка).
диагностика. По данным ВОНЦ \МН СС?С1 , почтив \ м больных со злокачестаенными опу холями носа и придаточные полостей первые признаки заболевания расценивались врачами неправильно. Многие вольные наблюдались зубными врачами, проводились даже попытки лечения. Некоторые больные наблюдались невропатологами, офтальмоло! ами и дру гимн снециалистаьв’. Нередко заболевание припьмали за воспаление гайморовой пазухи и поэтому дроизводида пункции, иногда гайморо гомни. При опухолях носа в анамнезе больных часто отмечается полипотомия и даже конхотомия. А. А. 1111 иль (1979) сообщил, чю из 101 больною со
злокачественными опухолями носа и нрндаточньр пазух 58 вильной диагностики поступили в отоларшп олог ическое распространенными процессами.
1иа1носгика злокачесчвенных опухолей полости носа и
придаточных пазух ч(к ю представляет большие (рудности, особенно в нач’але развития когда разрушения кости зат руднения в диш пост икс используются современные клинические и
процесса. При распространенном процессе папзюдаюзея поч ти у 60—70б < больных, встречаются редко, если рен । те полот ичсские методы.
Большую ценность для постановки днш н.озя всегда представляли и ivHHt. анамнеза, данньСе осмотра и пальпации. Особенно важное 41 ,акие методы исследования, как риноскопия (передняя и
задняя), фаршиоскопня, испо 1ьювание указанных методов позвот7яет;дг В воюет и носа пли паеппое । пшиип..
внешний вид опухол векоIорые косвенные
iai нос гирова! i> повообра ю-1уюся в нее опухоль из сч । и с!руктур. При ^ом устанавливают нс горько . локализацию, кровоточивость, по и выявляют симптомы «за!,ры!ых/> новообразовании придиюч-.’ia 1 с| а тыюи с генки полости носа, отек
1ИЗИСТ0Й оболочки Ц| । j
полосгн нлн
ыоо «сваниях.
- коде развития рака pan нсщмсчспшами. Выявляв ровой пазухи служа! ранним Чсч ЭТО! СИМПТОМ редко.
ИМСС1 малое значение тчг
^чис, гак как J1O! симпгок кос!и важный симптом, однако в раннем эутелия кости нсоолынпе и могут остаться Р * 1 11,1,1 па фоне пневмат и шроваипои таимо-1,11 н< *' ’’ ичсскнм симптомом, но наблюда
I ОМу I I () в t > 111 I (Brio» п-i uni । н-j (Il I \ ХО-'! И
чс inn in и ип и 1м .... ,и pecia j
и’,1Л,н,|° крьша основной кос। и — н:н>лц>даи>ioi в те’
й ыднеиоковон с гснки
19 *
ПО ЯВЛЯЮТ с я ческин ОПЫI
imine СИМИ ЮМЫ paClipocipuMvi...,. ...... ....................
н Ю1ВИС1. чю рентгенологические методы исследования niieiioi оаФия. использование контрастных вещее i в, гомогра-
МЫ Прон 31ЮДЯ I СЯ I
клинических данных, нужно пи.™...».
признаков злокачественной опухоли 1анмор скнн метод не имеет решающею значения, операционном столе могут оьпь окончагелыт
затруднения.
Большое распространение получил цитологический метод исследования Многие авторы дают этому методу положи тельную оценку, дру| не не ВН1Я1 в нем большой ценности. Исследования в этом направлении будут продолжаться. Важно изучать ценность цитологического метода не только в тех случаях, koi да и без него диагноз уже ясен, а при различных стадиях развития опухоли. Голыео в этих с зучаях \ дастся О1всгить па вопрос о ранней диагностической ценности цитологического метода. Пункция 1анморовой пазухи применяется с целью отсасывания содержимого полости, промывания антисептическими растворами и введения (при показаниях) контрастно!о вещества.
Однако если злокачественные опухоли невелики, мало себя проявляю!
и являются «закрытыми», го перечисленные выше методы могут ока зать-ся недостаточными. Особенно это касается опухолей гайморовой пазухи. В этих случаях заключительным этапом постановки диагноза я вл яс гея эндоскопическое исследование фиброскопом и проведение рнноангроско-пни и биопсии, необходимых для выяснения микроскопическою вида новообразования. Для производства риноантроскопип необходимы определенные условия и прежде всею — чтобы вся полость не была занята
опухолевыми массами, иначе осмотр не удается. Значение риноапт рос копии в ранней диагностике злокачественных опухолей и дифференциальной диагностике, несомненно, велико |Hally А.. I960, Pihrt J., 1964J. В последние годы методику риноангросконии усовершенствовали сотрудники клиники о юриноларин! оло| ни Оренбург cKoi о медицинского института Штиль А. А., 196 , 1979]. Через нижний носовой ход производя! вскрыше !айморовой пазухи с помощью прямо! о долот а. Предвари гслыю CjiH iHciyio оболочку смазывают 2% раствором дикаина с адреналином и инфильт рируют Г г раст вором новокаина (3 ю| ватным тампоном, смоченным в 0.19? ра
скоп вводят через образованное отверстие. При наличии крови в полости j-ick I poo I сосом. Следует отметить, что для проведения рнноан।роскоиин нужны спсниазн.ные аппараты.
дким ооразом, дна! ноет ическис возможности распо знавання злокаче-тсхн|"'^<к^1У^.'еИ.1,0Са " "l^WTO'Hibix пазух велики, однако методика и со начата лечения являются
скрытому клиническому геченгпо обращение больных, недостаточная
—5 мл). Гемостаз осуществля-
чуждаются в усовершенствовании. Причинами наклонность опухолей этой области к и в связи с этим несвоевременное
IX методов диш ностикн.
I.HJ1MH про И1Ы. хрони фибро шоп . iCMCIIIW.
riccKHH । нойиыи । анмори । осгсоднсгро(|)ие1Ц ино1да с • Исюрия развития мстош
,ИГСЯ проводи II» с полипозные сину-
первой кише Опухоли I опины
»ма поучи । сльна, она описана в нашей
и
234. Ain иосаркома верхней челюс п! е поражением всех стенок и преимущественным распространением в переднеиижисм направлении до лечения («О и спусчя _ i ода после лучиной (срапии (и).
придал очных полостей подлежал комбинированному лечению. По А. Мельникова (1971) и др., операция должна производи гься при эгом пятилетняя выживаемость состав-исслсдовал елей иснользуел ножевой я, что элеклрохирургический способ не , 1974, и др.). Применение авторы обосновывают прежде всего и звестными недо-
рака считается (рудным по нескольким причинам. Во-первых, весьма сложная в анатомическом о i ношении область полости носа и придаточных пазух граничит с жизненно важными органами; во-вторых, почти все больные поступают с распрослраненными процессами; в-третьих, операции нриводял к длительным болевым ощущениям и функциональным нарушениям, иногда увечьям.
Большинсл во исследователей полагают, что злокачественные опухоли носа и
мнению Р. элек 1 poxupypi ичсским ну ICM, ляс г 21—51,7%. Другая i руина (кровавый) способ операции, пола!а улучшает отдаленные результаты |Barbosa J. I-.
ножевого способа ; . ,.rtn.L.uii<>
с татками элсктрохирур. нчсското способа, (длительное опорженнс некро тическнх тканей, поздние кровотечения, ооли). но npi j ‘ незначительна положительные моменты ^ектрохирур1 ическо! о ’ i * • р|..рИИ на» ......„к,,ер», даже „Р„ "еаере»»
TpoMGi.ppiuuiue лимфа....... |'1’'“ „ближайшие ни,
<>олсе рад,.килы,о. о »»» “„„„ulnae, „о лат.мм с тройни»,, ............... Как сооощас ।
при испольюваиии
составляем и—।
выживаемое 1 ь равна 19%,
। применения лучевой терапии. Одни
операции, 66), 5-лечияя оперирования
ножевого способа Т. 11.11оаннидис ( ножевого способа
~ --1
лучевую 1 ерапию следуеi
1 г . 1 г I
клиницисты счи । аю i
операцией, другие — г гпмма-терапия
ной признана дистанциопна 1 .. — >* »««
ной лучевой герапии ,,о1а1ак моменту операции нодавляс!с опухоли, опухоль югся вторичные ронпнки нослсопе
Наиболее рациональ-
? !акою меюда !счснич к ТИВНОСП» LIOK.14CC Iленной уменьшается и oii раничивас|ся, исчезаю! и ш \мен!>ша : воспалиjел!»П1>1е изменения (Bcvikobh М. A., 1Q51|. с го-. зрацнонного (юлучепия считают, что ооцчап» c.ieoei ......... •»..> ип нпемя операгпвного вмешаie н»сн*а можно
235. Объем удаляемы косин.г гканей по Линкеру (а), но Муру (б), но Праи лип \ (в).
четко установить криницы опухоли зоны необходимою облучения.
п. 1 -,jyci п°Дчеркну1ь, что наибольшее при шаппе получил номбиниро-схгм^^пчпт. 011 :1<* миогие авторы нридерживаются ра ошчных
или
и хируш можс! указан радиологу
использования ножевого (кровавого)
1 считаем, чтб основным в
Hoc Ik mu vrum г. ..... VMIUJIO
вопросы, безусловноУдоХьГ уч>п ZS, 'по ‘с 1ИС?.ХМ„ОЙ 4Р0иедХ' „I
в
( \ пиарная
oi‘ончания получения
злокаче-
форма
июка*
от го го.
очаговая доза с „2 ,lp" доче 200 рад (2 Гр).
всех cTtiioi. £1C|,VH х с 1 Составляем 1000 рад (40 I р). При
236. Распространенный плоскоклеточный рак ливой верхнечелюстной пазухи.
а — опухоль инфилы рирова за все стенки верхней челюсти, проросла в орбиту и па значиге п.пом про1яжснии в кожу (считалась неоперабельной); б— после предоперационной гамма-терапии выполнена расширенная xick 1 рохиру pi ическая операция: в — перс 1 2 юда прои шедсно сложное npoie шрование.
В
она обычно
ян 1ЯСГСЯ 11.1 1 шагнвной
Другие новообразования иод подвергаю гея шачи i'е.чьной р
5 НС I ПОС IC
IIOM
з. В нре (операцион у i\ чтению oomci о
В НН 1С 1.ННН1НОИ
‘ шипение придаем с
237. Плоскоклеточный рак верхнечелюс । пой пазухи IH сыпни. Зияющая рана после операции (а); Через 3 нед после операции защитная пластинка заменена формирующим протезом (б), ‘«срез I /: мес — окончи тельным протезом (пц ю1 же больной спустя 2 мес после сложного протезирования (г).
и глазницы.
объем оперативного вмешательства зависит oi
юкат
боковой с гонки полости
иных в опёраш'я иногда можез быт» произведена при еднём отделе. Однако чаще в этих случаях.
рас.кыожеви.1 новообразования в верхних частях полости производит» операцию по Муру (см. рис. _ по Денкеру и Муру производятся npi onvxo 1ях. которые наблюдаются редко.
оперативною вмеша телнетва мы значителыю расширяем и с удалением боковой ленки полости носа иссекаем анагоми’!ескне С1руюуры око юно-совых пазух, дос । ат очно! о ои\холях. ’ рис. 235. ь,. --г . -
быть произведена операция по способу Ружа —
\|1. 1’101 НЧНаЯ
злокачественных
Мы считаем, что операции но денксру и туру нс дают простора для манипуляций при обычных в лих случах Операция Лрайзннга показана для опухолей лобных пазух (см. в). При раке носовой перегородки, по данным литературы, может разрез по переходной
Одиако в наших наблюдениях опухоли носовой перегородки были значительных размеров и операция Ружа не б ого лабирннга иссечения всех лов полос! и носа. Однако после
клеток решет ч необходимость
uia пока зама.
при oiраниченном
клеток вместе с<
поражении слизнетой
диктует оболочкой операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы мы
значительно расширили объем операции и одновременно с удалением всех клеток решетчатою лабиринта и внутренней стенки глазницы производим экзентерацию. Число рецидивов значительно уменьшилось.
Рак верхнечелюстной пазухи или саркома верхней челюсти служит
показанием к полному удалению челюсти или к расширенным операциям. 1ишь при небольших опухолях пазухи (поражении одной из стенок) может быть осутцествлена экономная резекция. Операции мы производим элек-ipoxupypi ичсским способом, хотя в прошлые годы часто использовали кровавый метод. Мы считаем, что при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух электрохирургический способ является методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых iK<nieii методом ооычной Koai уляции или с помощью биполярно! о способа элекгрокоагу 1яцни производят сваривание кости и опухоли. Для jioio j-тскгроды нужно ставить на смоченную изотопическим раствором х.торид<| натрия марлевую салфетку, сложенную в несколько слоев, ткани срезают электропетлей и удаляют
I ipvisupuilliyio КОС! » и мягкие щипцами до гканей, из котор!
пёЙ,а,1’"ей,||ая JJICK'Р°коа1 уляция опухоли"и~(жружтощиГткшюй' ю vrc-ii// . ИН 1 ,Л ,ЯКИ пРеДваРигелыю проваренные участки опухоли L 1 * ения i ранни здоровых тканей. В копне (шепииии лицевая
, ,<1V,Vz' '^•^рхиостнои коагуляции.
нроте 1л1’!О,,Ь,пИ CiL и1)е | кп Удерживают ся в ране с помощью
Пищеводный mm. L,?u1...nPJ.,...ll.:Tyil,eilHI1 ,|"К,|11|Я иногда Нспол»зую1 косо-белков
И ДРУГИХ отельных жидкостей. Механ^те, п.. , 1,рсдо"'Р:,111<-‘"ия рубцовою тризма.
him одно-
। РУЛшю-1. 11ОЧПЧ1К, • 1,1 ,с внутренней яремной
< .«у.-..nZ!" ......................... ,,<>кас"“ .’"с-i’."."»....
VM улалнп. rai у>(> { |О| ' 1 ОХ,|1>УР1 ическнм способом пере
меюдом сонерпк-1 то ИСЮПОЧШ ' <Тпи."У^А?” |1ССс,1с""е которой
веной и Кранлу.
23«. Экюпротсз. коюрый фиксируется К окончи iejn.no.My протезу и ра и рац11Чи_ ваез полость pi а и операционную рану.
На каждом этапе хируртче-ского вмешательства (разрез кожи. удаление костных структур, удаление нижней стенки орбиты. экзентсрацня, резекция твердою неба и т. д.) необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции в угоду косметическому фактору никогда не следует, так как и без это!о часто наблюдаются рецидивы. 11арушенные функции жевания, глотания, фонации и кос-мет ическне недостатки, возникающие обычно после операции
по поводу рака верхнечелю-
стной пазухи, необходимо восстановить. Особенно трудно осуществит!, индивидуальное протезирование ври большом дефекте в челюстно-лицевой области, когда обширная послеоперационная рана сообщается с полостью рта и носоглоткой. В ВОНЦ АМН СССР разработана методика трехэтапно-ю сложного челюстно-лицевого прот езирования у этой группы больных
[Чуйков В. М., 1976]. На операционном столе устанавливается защитная пластинка, которую изготавливают заблаговременно,— она разграничивает операционную рану от полости рта и является непосредственным протезом. Через 2— 3 нед после операции ставят формирующий протез: через 2—3 мес — окончи тельный протез. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у Ю! опеда значительно уменьшаю! нарушенные функции и косметпче-
MHOI о
а
нили прот езы-обт ура торы из пластмассы, жзощниилн. .»«.м..- ,
--- кожей на ножке, формирование
разрабатывают доступы к органам
гов кожи свободными лоскутами опоры для глаза. Некоторые хир)
об ъединяют указанную докали зацию например, раком полости рта.
ЛИ о возможностях отпой пазухи. Изу
HCIIIIы \ --
четкое представление но лому вопросу и< гак как многие авторы леча! больных в методики облучения и операций, с Дру! ими локали зациями рака, ....... Волкова с соавторах!!»' сооощи-амостоятсльной лучевой герашш »»t t**)
IV4CBOIO 1СЧСИНЯ
..... I 11 ---
,1Рот ивоноказания к операции или они
, oi операции.
Вы кивл-
1 Доклад онубликонлн Н С»‘Ч’||||К1 11,1
„п ЮН. ЦК....
4МЮ—
ниже 4000 рад (40 гр) эти данные 8000 рад (4?—80 ' р) -4 '•
приводи! К> 13! Ы 11ОСЛС к
нашим данным
j материалами МНИОИ и опубликованным
nocjfe комбинированно! о лечения (предоперационная 2 (49%). Полу-
гамма-тераЛая и »лею рочируртческая операция). живы 8 ченпые результаты дают основание считать комбннирс 1СЧСНИЯ наиболее эффективным, ибо лучсвон и химио к Mei оды малоре зулыа Гинны. I Гз лекарственных средеш нами в последние десять лет. панбол< с Действенным оказался MeioipcKcai при ciicicMiiOM и регионарном йспо^ьзовэнии [Захарова А. Б., 1974:
мс ii од
изучавшихся
использовании [Захарова А. Б.,
1974:
MCIoiрсксаг
лечением.
Появление рецидива Ухудшает цьфгноз, он становится весьма серьезным. Неко1орыс хирурги [Cardham A.. Hunt А.. 1955. н др. | считают, что oncpaiBBHoe вмсшаюльство но поводу рецидива рака верхней челюсти совершенно бессмысленно. Бе ^условно, лечение рецидива предел а.вляст исключительную < рудное? ь, и нс совсем ясны перепек типы дальнейшего изучения лого вопроса. Тег. нс менее многие клиницисты (мы гоже в их числе) считаюг. что при обнаружении рецидива нужно немедленно нристхнагь к комбинированнол^ лечению. 11рпводятся многочисленные наблюдения длительного излечения. ипо!да до 23 лет.
Контрольный осмотр через 1 — 1 ’/? мес после операции с применением осветите п»ных приборов являе!ся наиболее надежным исследованием. С целью ДИЛ1НОС1НКИ возможного рецидива miioi не хирур» и не закрывают очсрационн>ю рану. Мы пс оставляем рану открытой, но если края ее разошлцеь и оора зевалось отверстие, го закрывать его не юропимся п <Лпольз\см в последующие месяцы для наблюдения IНачес А. И.. Бойков В. П.. 1977].
Таким образом, н|-и решении вопроса о хирургическом вмешатсльст вс по поводу злокаче ibchhoh опухоли носа и придаточных пазух должна оыть оисуждепа проблема радикального удаления новообразования — это основное.^ Для выполнения радикальпон операции должны быт ь исполь зо-мм?-1 Наиоолее щадящие разрезы и проведены необходимые мероприггпя nuU4 Х^аНеНПЮ г^1,ь 9пи совместно с лабораторией сложно! о протезировЗ-I I 14 М *
|2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
Опухоли глотки » соответствии с анатомическим сс ЛСЛИШСМ па о । де i<i гакже иодра здсляю г ся па новоооразования носоглотки. poioi топ и и г орт аиог ло i ки. Згой группе разнооиразпых по морфологическому с i роению и 1 шип к ло»р гсчению опухолей посвящена обширная .литература, осооенно за рубежом. В ней отражены главные проблемы доброкачественных и злокачес!венных опухолей глотки в целом и отдельных ее отделов. Многие авторы располагают большим числом клинических наблюдений и приводят противоречивые суждения по вопросам классификации. диагностики и лечения злокачественных опухолей iлотки.
В ВОНЦ АМН СССР с 1965 по 1980 г. обратилось 310 больных с опухолями глотки. Лишь половина из них госпитализирована в различные отделения (клинику опухолей головы и шеи. химиотерапии и радиологии).
остальные вследствие запущенности процесса не подлежали госпитализа-
ции. По данным различных авторов и статистических материалов из разных стран, злокачественные опухоли глотки составляют от 0.8 до 3.1 ( всех опухолей (Церковный Г. Ф. и др., 1975. и др.]. Оги цифры касаются жителей большинства стран мира, кроме юга Восточной А зии (например. Индонезии) и некоторых государств Хфрики (например. Кении), где частот а злокачсст венных опухолей только носоглотки дос гигае г э г
по отношению ко всем локализациям рака.
Злокачественные опухоли i Л01 ки наблюдаются в ра ьти
ся паже V не гей. Рак i OPiaiioi ложи “СН,е>1ас.ся преимущехдвенно > кнце регистрируется у кенщин инце наб.подаюгся у 1977: Lamaigre С. el
особенно это касается носоглотки и роюг ложи ся даже у детей. Рак гортт---
старше 40 лег. Рак этой локализации *
М: 1—5:1). Злокачественные опухоли "ocorJ"riк,н.
мужчин [Козлова К. В. н ДР - 1979; Clulezan . с .
здесь опухоли вс i речаю г-лиц
По данным большинства глотки чаще развиваются в реже — в ротоглотке (30 — -Щватко Л. Г.
Andre Р., 1978. и др.| (рис
злокачес i венные °пухюли __носоглотке (4?—• К
и ДР-
................... . м. м . "
разевания горганоглогки (Cachin • с ‘ высокая частота рака ДР]. Однако нетрудно шмелиь. чю < < юка.ти зацни со
5 IOKJ4V
ст венными опухолями гортани и мног им другим авторам, и Делать неправомочно. Раковьк
„•тавляегся
(обные объединения praiioi loiKH (шорня
Цис гы в нашей ст ране в оолыппне Новооора гованин о где паю.
239. Отделы глотки. Указан процент больных со злокачественными опухолями соответственно локализации опухоли в каждом из трех отделов.
I—носоглотка; 2— poior ютка; 3 — ropiаноглотка
240. Основные пути оттока шмфы от трех отделов глотки:
1 — ззыоточные лимфаiическне узлы: 2.3.4 — верхние, средние и нижние глубокие яремные лимфатические узлы.
Злокачественные опухоли iлотки обладают способностью часто мста-газкровать в pci попарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Проблемы регионарного мат ас т азирования гесно переплетаю гея с особенное 1ями лимфообращения глотки. Как показали исследования Андрюшина И). А. (1976), лимфаiическая система глотки имеет сложное строение, oGp.uyei mhoi нс связи с венозными сосудами и сплетениями на уровне мышц, сжимающих глотку. От впут pnopi апных лимфатических сосудов. <юра дующих поверхностную и глубокую сеть лимфатических силе гений ,н ' Н’С oi )с юв i югки, лимфа опекает в регионарные лимфа!ическне \ t in (рис. 240). Для носоглотки регионарными являются иозадиглот очные и верхние iлубокие яремные лимфатические узлы. Ротоглотка дреннрует-ннми । iyooi ими лимфа!ическими узлами, гортаноглотка — ij\ookiimh <ре шими и пил ними яремными лимфатическими узлами.
111,1 111 1 ,и-нны< опухоли I.чо! in нс могут рассматриваться вместе, 1 f f 1 4,11 h присущи свои особенности разви1ия и роста оииоорд иныния. Например, рак iiocoijioikh пс имеет ничего обще! о с । 1 и? Uh)l 1о,ки* п<1лому в дал1,11с1инсм опухоли каждою о где ы
। hoi и описаны рл 1ДСЛЫЮ.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
НОСОГЛОТКИ
фнкации опухолей носоглотки. Несогласов-шХ “ П0,,Р°«‘Х класси-суждении патологоанатомов в определении в и, " "РО1НВОР< клиницистов в трудное положение. Липп, в • ‘-"О|‘Оо,’разо,,;,ния стран разработали Международную гисголо!
и или * .........г*4 ставили
..... ,„стопп,U..C ' ,,атоло’оанагомы 10 холей носоглотки № 19 IShanmugaratnam К Sob?n L °,,у'
СССР патологоанатомы руководствуются лп„ , В ЬОНН АМН ее полный текст). У VI. СЯ 3,0,1 кла^Фикап.ией (приводим
|. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачсственные
1. Плоскоклеточная папиллома
2. Оксифильная аденома (онкоцитома)
3. Полиморфная аденома (смешанная опухоль)
4. Другие
11. Опухоли мягких тканей
1. Юношеская ангиофиброма. 2. Нейрофиброма. 3. Ысврилемома (шваннома). 4. Параганглиома (хемодектома). 5. Другие
III. Опухоли костей и хрящей
IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной
Ь. Злокачес!венные
I. I ак носоглотки: а) плоскоклеточный opoi овевающий рак. б) плоской iei очный неороговеваюпшй рак, в) недифференцированный рак: 2. Аденокарцинома: 3. Ци-сгаденоидная карцинома; 4. Друч ие
1. Фибросаркома. 2. Рабдомиосаркома 3. Ilenpoi синая саркома (неи-рофибросаркома, злокачес гвен-ная шваннома). 4. Другие
ткани
1. Злокачесшейные лимфомы, а) лимфосаркома. б) ретикулосар-кома, в) плазмоцитома, г) болезнь Ходжкина
V. Опухоли смешанного iенеза
I. Тератома: а) солидная, о) киста (дермоидная кис га). 2. I ипофи-зарная аденома. 3. Менши нома. 4. Другие
VI. Вторичные опухоли
\ И. Неклассифицпруемые опухоли
1. Злокачественная меланома. Хордома. 3. Краниофариш иомл. 4. Другие
VIII. Опухоленодобиые состояния
1. Псевдолш телнальная гипсрпла шя.
пла шя. 3. Кисты. 4. Аш ши ранулема Амилоидные о гложения.
пая лимфоидная i I ранулема юз Вегенера
2. Онкоцитарная мсын м шя .1
-I (гемангиома). 5. г.........
^нёрпла .ия '(здеиоидьо. *>. Гранулема
Фиброма го ь 6. н-10.
( реди доброкачес i венных опухолей
_ V рсди доорока и г и о Ф и б р О М а
30%) встречается юношеская а и и I 1 носоглотки, ангиофиброма, фиорома и .. 1К.:1| опухоль пост роена из плот ной соедиш <-Л -т еских волокон и кровит ой о-основной фасции свода I г11< (^сНО|ИВ г позвонков или
Ч- Г. Батюнин ( В 1лоне| i (базнссфенондал > 1|.1(це
ноэтмондал!»ный. Poc i фибромы - 1аю«|НЫХ ua 0 направлении полос।и носа и cic
С I ВИЦЫ 1НСЙНЫ
Е- Н. Мануйлов
Н Юношеская
(СИНОНИМЫ
(ПОЧТИ в фиорома
—и 1 на (ко
кос।н.
ipn основных гина <цсчел1ос 1 ной и сс
все
в и
у мальчике!, Р;и0Н,,;К ‘^НИЙ ИО.Р..С! бо
н
чыния
ин
уменьши нин лн\
,.ется полной инволюции. Поэтому в нроисхожде-1СЯ "лп гю ш I й многие авторы придают значение гормональным понообр.т тованн ____ «^ni.inux устанавливается чямрп.
к'нное половое развитие. ВЫЯВЛЯЮ! специфик гнусавое 11» являю юч через одну или носоглотки рас
изменений. Затруднение носового дыхания и первыми и ранними симптомами. Носовое дыхание обе нотовины носа может быть затруднено. Фибромы 1 обычно быстро и разрушают окружающие ткани.
\ ме'пю ся плохой сон. ослабление памяти и понижение работосттособно-н П.> постижении больших размеров фиброма принимает шаровидную
затем носовое дыхание отсутствуй с ....носовые
кровотечения, приводящие к значительному ослаблению и истощению.
Фиброму носоглотки диагностируют без затруднений. При риноскопии определяется опухоль красного цвета.
Под давлением опухоли носовая 1 Осмотр показывает, что носоглотка поверхностью, i
опухоли определяет ее хрящевую консистенцию. Диагноз ставят с учетом данных анамнеза и реи п енологического исследования. При дифференци-альпой диагностике нужно иметь в виду злокачественные опухоли, протекающие значительно быстрее и характеризующиеся ранним метает а-шрованием. Кроме того, фиброму приходится дифференцировать с
оттенком.
то выпячиваются мягкое и твердое небо, появляется экзофтальм. В этих случаях т с обеих сторон, наблюдаются частые
— , кровоточащая при дотрагивании. перегородка отклоняется в сторону, занята новообразованием с гладкой которое нередко спускается в ротоглотку. Ощупывание
большими аденоидными разрастаниями, которые имеют дольчатую поверхность и при дотрагивании значительно мягче но сравнению с фибромой носоглотки. Нередко нужно дифференцировать фиброму носоглотки от инфекционных гранулем.
Лечение юношеской ангиофибромы исключительно трудное. Лучевая терапия обычно малодейственна. Лишь некоторые радиологи отмечают, что под влиянием лучевого воздействия рост фибром носоглотки иногда приостанавливается. Хирургическое лечение является методом выбора. Кот да опухоль не прорастает в придаточные пазухи, орбиту и нс распространяется ретромаксиллярно, удаление производят через нос. Для
уменьшения кровотечения перед удалением опухоли в се толщу предлагают ввести спирт с раствором новокаина. Мобилизуют перегородку носа. I ронотечение обычно значительное. В зависимости от локализации фибромы используют также доступ через рот и глотку. Применяют’ распаторы, петли, специальные носоглоточные щипцы и хирургическую диатермию. Операции производят под наркозом.
Нар иные доступы к фиброме носоглотки используют при прорастании опухоли в придаточные пазухн носа, скуловую область, орбиту и особенно при распространении новообразования ретромаксиллярно. Под-
*'.1 * ,,vPxl,e'|c-||ociпуто пттзуху наиболее удобен и используется чаще
1 т jinx случаях хирургическая диатермия зиачитслт.по облет част т.т теине распространенной фибромт.т.
'J'1"11,01 1,11 । ш>|й при условии радикальной операции в раннем
Фиоппм '?'*1ИН*114 (>И<,В,’:«1ы. Однако отмечается выраженная склонность г в 1а||уш.енных случаях, когда наблюдаются частые
ТП..И ,,JI" ""ухоль прорастает в полость черепа.
1 I л н И I I О м 14 HOCOI JK)
.....* »"”--ч}мюс I И МЯ1 I oi о нгк пии Папиллома можеч
Локализую।ся папилломы ooi.pi рядом с сошником и хоанами, олагагься гакже и в полости
Лечение только xnpypi ическое.
Дру.ис д оброка1 lecine.. опухоли , носоглотке
(аденомы, нейроф
составляют вместе с ли^Ьочт^ с,рое,,ие плоскоклез — рака) в среднем 70% Э’н ' ХМ0Й ается в 30%. Примерно т. ед!*(Р Ьеренц димфоэпителиомы [Дергунова Н. ф_, Коновалова £ерР°!!е’1г с°ставляю:г 1976. и ДР-1- ' ь > l979; Brugere G.,
По форме роста злокачественные опухоли ноеог.т-.^,
--------к.. ....эндофитно-язвенные и дОЛ> чаты ' "э подразделяются и J- Rcgato (1956) получило шипг? Э™ "Рсдложеиие ...............- позволяет по шиРукое распространение у озволлст по форме роста опухоли при первоначал/ 11Ом осмотре больного высказать предположение о характере ново бигования. К примеру, экзофитная форма роста опухоли имеет округлые четкие контуры и наблюдается чаще при саркомах, koi да поверхност^ новообразования покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Возникают такие опухоли чаще в своде носоглотки, характеризуются быстрым ростом. Заполнив просвет носоглотки, опухоль распространяется в полость носа и орбиту. Ранним симптомом экзофитных опухолей является нарушение носовою дыхания, при изъязвлении новообразования присоединяются кровянистые выделения из носа.
Эндофитно-язвенная форма наблюдается чаще при раке носоглотки (задней стенки или розенмюллеровой ямки), опухоль имеет вид плоских бугристых разрастаний без четких границ или представлена плоским инфильтратом, на поверхности которого выявляются изъязвления с некротическими участками. Вокруг опухоли слизистая оболочка отечна и гиперемирована. Эта форма роста опухоли характеризуется медленным течением и довольно поздним появлением таких симптомов, как прогрессирующее снижение слуха с одной стороны, головные боли и вы «е i нп из носа. При раке наблюдается также и дольчатая форма роста опухоли, однако такие новообразования располагаются чаще в области устья евстахиевой грубы. Они медленно растут, вызывают одностороннее снижение слуха и затруднение носовою дыхания. Эти симптомы ны для злокачес! венных опухолей hocoi лотки. Кроме того, ‘ ТСя страненип новообразования к рваному отверстию нос тепе р< симптомы поражения нервов. ^ипгпчигпенными
Злокачестас,ж..,е опухоли „осо.ло™
симптомами, что дало повод выделять их в д - ,.nvlllIbI симптомов. R. Chakrovorty, М. В. Eweing в 1957 г. выдс ш in R „оиообраювапия
Первая группа-симптомы, обусловленные пали пюм новое j (перечислены при описании ф< развивающие
Ции опухолью соседних тканей и 0Рг,а!1\)^ Iлазодвигатслыюго. блоковою и oi
рома и др.) встречаются редко.
Злокачественные новообразования чг кого рака и । плоскоклеточного носоглотки наблюдается в 30
па экзофитные, эндофитно-язвенные L. Ackerman i клиницистов, так как
в носоглотке
Вторая группа — симптомы
фойничный нерв вызывает снижен! с .у постепенно нарастающие неврал!ическИс Инфильтрация опухолью языко! ЛО1i о нервов приводит к горгапи и глотки хрипота, кашель,
ированный рак
•> 1979; Brugere G.,
Я акт глотания, ноишь-и' l, —‘ ,...._сначала .ирофия.
ин добавочной М , nel Blne h.hocih
....n...'iL-я IIOIH.IHKIHK ___..... iHen-
ОДЫШКИ.
!,°н опухоли К рваному OIBCpcl|nO
1 ^Ыпнцу появляется головная 1)0 90'7
асгании <-с симптомов
• чаев) и.ю 11,111
С1СЯ поражение О1_1!одящего liintin.ni J. el al.. 1478].
Больные J юкансст венными сл\'|.1сн обращаюiся с
НОСОГЛОТКИ
1478;
иеходное место возникновения опухоли. При ' .....mh.'-i-i таких больных устанавливается, что чаще Всего
изу чсчни ai . |‘...ч|||1.1е-|С,я с очностороннсю про! рсссирующего спиже-
Ния слуха и сильной головной боли (у ~41 из 3>7 больных).
Тп пя группа симптомов связана с развитием регионарных и оздалеп-V VC I к I ИОВ Регионарное метастазирование наступав! обычно рано и Чбпюпается <асто (50--В6%). Метастазы на шее могут быть односюрон-hhmi и щустороннпми, одиночными или множе< шейными, разных разме-
Чаще они локализуются в Области верхпи < f (убог их яремных шмф гическп> у злов. Нередко шейные метастазы досыпают большой ветчины. образую! малосмещаемые или несмсщасмыс кош номера! ы и вызывают сильные боли, иногда симптом Горнера. Pei попарные мстаста-
часто являются Почти единственным проявлением рака носоглотки^ иногда первичный очаг длительно че проявляется. Двустороннее регионарное метастазирование наблюдаезся также часто. S. Million (Я972) сообща-ei что 13 519? случаев были метастазы с двух сторон. Локализуются они под углом inizKiieii челюсти и под i рудппо-ключпчно-сосцевидпой мышце! . Peipoi раднос ме гас газирование. видимо, развивается при блокаде глубо-
ких яремяьр лимфатических сосудов, метастазы в этих случаях прощупы-ваются впереди ушной раковины, в затылочной и других об-
Отдаленные метастазы при злокачественных опухолях hocoi jjoiки наблюдаю 1ся в 7 — 284 [Khore Т. Н. et al., 1978, и др.|: почти в половине случаев они локализуются в костях, несколько реже — в ле1 ких и печени (в 30%). У больных старше 70 лет отдаленные редко. 1окализап.ия мегастазов обусловливает oiделе нарушение функции тазовых органов и паралич опухолей новообразования.
Например. метастазы в поясничном
метастазы наблюдаются их клиническое течение, позвоночника вызываю i нижних конечност ей.
носоглотки завися 1
Метастазирование злокачественных также от морфологическо!о строения отмечали [Начес А. II,, Огольцова Е. С., । п ачсственными опухолями носоглотки регионарные метастазы были 1мстены у 301. отдаленные — у 145. У большинства tkuiiuibix с малодиф-'Ь ы нпированными опухолями наблюдались О1далепныс метастазы— в лыких, печени, почках, Желудке, позвоночнике, забрюшинных, паховых, подмышечных лимфаiических узлах и костях скелета. При раке носоглотки мы наблюдали преимущесч веппо per попарное метастазирование и лишь
ки м
Я1ачигслыюе метастазирование
hi Классификации. Прежде чем -апа ।омические границы посог-
„,1 границы носоик.и и;
I рлнипа — оспоп.нше черепа
IK р\НЯЯ на i ухи);
н"р< шягГ " р: 1 неба перпееднкудярно i
Ав.и.»мИчсс, нс сидД । ч с " ? ’ Р:‘Ю Х09Н н Mmio сошника.
<-‘ЛК иг|Пияя . ника ш ур ,.^COrJ,( *kH:
” —я» yuM.ncavHHHk' п.3>а д
мм! । oi о нсба - -
Глспррсгране иш U!(l| ачесии мш ,v
11 *’ *' 11 hqcoi loiMi но стадиям (отнесшей io п.ко ,ч
tai 1.1 ночной кости, нижняя стенка основной
° 1Н вешания черепа; «юковыс стенки (правая n cHMiojuiipa; передня^ пинка—задняя повврмЙК 1’Ь
мм.
I стадия — опухоль в г-Оболочкой и поделичистым слоем Р
II стадия: *
01 раиичсна одного <
предел;,^ одной анатомической части
eiiioiiapin.ie и отлчл..|11п.‘С °'Р:"гичеиная
а) опухоль, гагнгмагогная не мег.ее г у/ ^'^ган.г 11с (,нр. .ге.ыы СЛИЗИСТОМ обоЛОЧКОИ И Подслизистым омических ......
СЛИЗИ. ГОЙ
-----Ч.1Ы1М слоем пр z, bicieii iiocoi логин.
анатомического .отдела; регионарные и огдале1щНё V. '1Р'’С1р:',,яе,ся ,а W* • но с наличием одиночной, ' "С ,,"Ре,,сля"’''ся; б) отдаленные метастазы не oirprntJ,.,"° ^""'емого мегастаза гы
.... Распространяющаяся за пределы олиого • >.
инфильтрацией подлежащих тканей; регионарные и огч глеги о J “,1;"омического отдела с о) опухоль соответствует I, Ila, Illa, стадии, во с птлп'чи.-м Ju/ dt'a“’1 ,,е'Л'редсляиэтся. одностороннего ограниченно смещаемого регнонапгпгх мстк-г- »ЖССГ"е1""'1Х с'"-‘",:,счих "ли ра'н,..х. Огдгигснные ; метастазы не оггределякХ MCTuUdJ0B- u “’м контршкгге-
' Р‘,С|,Р,’С1 Роняющаяся за пределы носоглотки г
per ноггар.гые и отдаленные метастазы не определя/гся'"б/ onZ носоглотки любого размера при наличии песмещаемых per попарных в огд./енных • зов.
Международная классификация рака
окончательном виде опубликована в 1978
опухоль соответствует I или Па стадии, стороне поражения: <------
III стадия: а) опухоль, распростпагв
IV стадия: а) опухоль, структуры и гкаин;
на окружающие •ль _____ мстаета-
носоглотки по системе TNM в
Определение распространенности рака носоглотки по системе TNM
7'— Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
ТО Первичная опухоль не определяется
I I Опухоль ог рани гена одной с Iороиои (включая положительный результат биопсии опухоли)
Т2 Опухоль распространяется на обе стороны
ТЗ Опухоль распространяется на носовую полость и (или) ротоглотку
Т4 Опухоль распространяется на основание черепа и (пли) захватывает черепные нервы
ТХ Определить в полной мерс распространенность первичной опухоли невозможно
N — Per попарные лимфа i ическне узлы
NO — Регионарные лимфатические узлы нс пальпирую гея
NI— Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпирую гея подвижные лимфатические узлы на прот ивоположной или с обеих
сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
NX Оцепи и» сост ояние лимфат ических узлов невозможно
М — Отдаленные мет аст азы
МО Отдаленные метастазы не определяю гея
Ml Определяются отдаленные метастазы
MX Определить отдаленные метастазы невозможно
Послехиру pi нческая i ист опа i олог нческая
рТ — Первичная опухоль
рТ кат егории являются amuioi пчнымн pN — Регионарные лнмфа гические узлы pN категории являются аналогичными р \1 — От чаленные ме i ас i азы
рМ категории являются аналог пчнымн
классификация pTNM
I категориям
N категориям
М категориям
1 руппировка ио стадиям
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
TI
гз
II. 12, Г4 побая попа я
NO NO NO
М
NO. NI N2, N3 ЛЮ().1Я
МО МО МО МО МО МО Ml
Заключение
И о с о।до г к а
Односторонняя Г биопсия
Двусторонняя
1’асппосгпапяегея на полость noca/poioi кик
NI
N?
N3
на
РаспросIрапяегея
Лнм(|)а 1 ическне узлы
Л им(
Л им(
у 1ЛЫ у глы
подвижные па с подвижные на i псноднижные
прогны»но южной или
uieux сюров
Эндоскопические картины носоглотки при истин, юванни фиброско-•*—область правой слуховой трубы в норме; б —малодиффсрсннпронанный рак носоглотки, нависающий над правой слуховой трубой: в —лнмфосаркома иосогло-ючной миндалины.
Диагностика злокачественных опухолей носоглотки основана на совокупности данных анамнеза, итогах инструментального, рентгенологическо-го и гистологического исследований. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить особенности начала заболевания, клиническую симптоматику и ориентировочно определить локализацию и распространенность процесса. Следует отметить, что инструментальное исследование носо!лотки представляет определенные трудное!и. что связано с особенностями анатомического строения носоглотки, и поэтому требует практических навыков. По данным G. Brugere (1976), только в 50% случаев удается установить наличие ограниченной опухоли носоглотки.
Анатомические особенности nocoi лотки весьма затрудняют непрямой осмотр, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. В связи с этим полученные данные нс всегда являются надежными для объективной оценки патолог ического процесса. Значительно большую разрешающую способность имеет фиброэндоскопический метод. В ВОНЦ АМН СССР с 19 3 г. проводятся исследования фиброскопом японской фирмы «Олимпус». Всего выполнено более 2000 исследований [Пачес А. И. и др.. 1976; Галанцева Г. Ф., 1976; Белоусова Н. В., Поддубный Б. К., 1979].
Небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистального конца фиброскопа во время обследования позволяют не только тщательно обследовать все отделы nocoiлотки, г* для цитологического и гистологического исследований, свеюпроводящеи части аппарата и достаточный i::;::'. .....
масти i,aioi возможность введения фиброскопа через рот и нос.*Конструк-iiuu'in п|11Ш111'11’,И аппарат а допускаю! проведение во время исследова-... iv4 -пн 1и1|_|,И'1еоз‘|П,.,.сн’ а гакже фо то- п киносъемки, что важно для их ЬСК,,,П1‘ОН ^0|<Уме11Га'1Ин. Обследование 123 больных, страдающих опухолями носоглотки, рви, noMoiaioimie дифферешц .
-I, и показало перспективность
Н. В., Шабарон В. JL, 19791 (
но и прицельно получить материал . Малый диаметр и достаточный изгиб его дистальной
по шолило разработать визуальные крите-> опухоли различно!о зкапового гене-
ЮЛ1.КО определи! ичиш... * иеследс
Рас.чюсчр^нХ, " се Р:“мер.,1, ш
Кроме классических ‘'incline с окружающими мет 'ОДЫ реп I сноло,' Х'.’о ‘пносякя эдею-роре 1 1 н.п анон А. И
ПОЗВОЛЯЮТ
11 Др.» I977L
242. Злокачественная опухоль области свода, задней и правой стенок носоглотки имеет бугристую поверхность и выступает в просвсз на 2 см. Костно-деструктивных и вменении нс определяется.
Снимки в полуакси<1льной (а) и боковой (б) проекции.
seff (1977) делал томограммы тонкими срезами через переднезадней и боковой проекциях и одновременно снимки носоглотки с бариевой взвесью и исследованием физиологической функции слуховых евстахиевых труб при глотании. Диагностические возможности компьютерной томографии изучаются (рис. 243).
Цитологические исследования злокачесз винных опухолей носоглотки примерно в 90—95% дают правильные ответы. Биопсия также не всегда разрешает диагностические затруднения, особенно при подслизистом расположении опухоли. Иногда биопсию приходится повторять несколько раз, причем очень важно производить се прицельно.
В диагностике опухолей носоглотки заслуживают вни\1дння ис<.ледова^ ния тигра антител в крови к вирусу Эпстайна определяет ся высокий титр этих антител | Henle N. et al ____
1971, н ДР.|. Наиболее высокий титр антител отмечен при
сточном раке. A. Schryvcr и соавт 'ipm'Mimcm
.с. айна-Барра у 30 больных раком носо> ло. ки О кр«- ,i после него), а также у 24 лиц. дли ел., к жи>0" их
каждые 4 мм в
НИЯ пира антител в крови к вирусу Эпстайна — Барра: ll]^Ja^n'|a?rC^ “’'j" лиоме (1974) и ;учили гид ры антите л
и
ПОС. к
завершения герапии. Сотрудники нашей । 11 '
(Мазуренко Н. Г!.. Гурцсвич В. Э. и др. больных опухолями головы и шеи сох здоровых лиц и 72 больных раком
Для диагностики динамической оценки л<- <- lipi> ю.1жсны вместе с
чин тигра антител. Несомненно, что он н< .
ра глнчных шкал и <ации.
что она буду1
^чюздалои: почти Нессами, при наличии Ус * анавливае гея спу<.
90С; больных обращаю^ с „ Н(<, м.к |()
H.'.iaia .або.еааимл Полому
243. Ixomiilktiepni.ic гемограммы.
nr, UJOel ° ЛС|’,Ч,,Ь,И Pdl носоглотки: разрушении костей основания черепа и pop.iciaHHc опухоли в иоюси, черепа (стрелка); клинически усыновить ли гл 1*,С /-С 1 пилилось возможным; б — ни гкодиффсрснцироваииый рак hQCO*
Ku-iio с,^СЛКоИ пока ын объемный процесс, ра гр\ шающии пирамиду височной
чителыю проолема лучевой ' методик облучения. Они продол жа ваться. и гом чис ic в сочетании с п-пи препаратами. Все методики лучевой терапии ' сводятся к перекрестному облучению рни,,1"П1
терапии.
ано
различных
11 описано мною ’’речи разрабаты-про|иноопухолеными опухоли обычно ю чек и полей
Злокачественные опухоли носоглотки i '
Они с'росния’ "роявляюг высокую" -Они довольно быстро подвергаются их/черон Tpnottu.. . a tv i с л
подведении максимальной дозы. Осу1цестш1яется ' ™'ЖЬ1М ° наружного облучения внут ринолостным введений X катаров. Значи тельно осложняет лучевое лечение ншшчи^ ХююX шейных метастазов, которые наблюдаются поч ти в 70-80% Это vne Z вас. объемы тканей, подлежащих облучению, что в свою очеоеп,’ ограничивав i подведение максимальной дозы лучевою лечения Такое ограничение в основном обусловлено определенной выносливостью тканей и opi ани via I i\ юному воздспс! вию, осуществляемому с многих точек, в том числе со стороны шеи. часто с дву/Х сторон. Эти обстоятельства
симо от I истоло! ического носгь к облучению. Стойкий
11 большинстве случаев.
не зави-|увствитель-peiрессии.
следует учитывать в целях предотвращения местных и общих осложнений лучевой терапии.
Лучшие отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей носоглот ки достигаю гея благодаря использованию сочетанной лучевой терапии [Стиоп Л. Д., Шароухова Г. Д.. 1973, и др.]. В се программу включается наружное облучение, которое проводится ежедневно (разовая очаговая доза 200 рад). При ни жодифференцированном раке носоглотки
I — {[ стадии суммарная поглощенная доза должна составить в среднем 6000 рад (60 Гр). Однако при плоскоклеточном раке 111 — IV стадии доза увеличивается до 7500 рад (75 I р). В зависимости о г размеров опухоли и анатомш1еских особенностей головы больного могут быть использованы два, т ри или четыре поля — чаще используют два ооковых поля. Грехноль-ное облучение включает два боковых и переднее прямое поле с соответствующей защитой глаз, четырехпольное — два боковых и^два нососкуловых поля. Размеры полей —от 4x5 см до 6x8 см. Обычно с боковых по ien io м облучения подводится в три раза больше, чем с переднею н
1). В процессе облучения, ооычно после ь зы 50 1 р) когда усганавливается perpecci
нолей (ритм облучения 4000 или 5000 рад (40 или опухоли, уменьшаются размеры полей. , ier-побпт ню
J J |Г0 метастазирования) не.ктаоора ик>
[ерапией основною очага носоглотки )но осуществляется также ежедневно з шеи полем 16- 14 см—14 Л. сх суммарная доза —ДО 4>00—-’’OI>0 |рад .ейные метастазы, го послед ка а.но
.<.><>1111(01 и облучение проводж и "жо размеры нолей уменьшаю! и 5 ся 1О (,5(>0— (МИ>
|ЧИ,0,,₽вбадыт“
и гше сочетанной ное облучение рака носО- ю.ы 0 о1> вчепия
-~1..... ИКО11 К Гад (50-60 I р).
,-е внодяз в носо! югк\ на 1 см очаговая io гл
Облучение
(даже при отсутствии метастазов (200 рад, или 2 Гр) с обеих сп переднезаднем направлении пучь (45—50 I р). Если прощупываю гс суммарной дозы [
ме гас газах.
лучевой терапии) осущесгвлясic пли в процессе лучевой герапии Радиоактивные препараты ( о , глубине
показания R хи)" та -
>., пченон герапии.
составляла в средн* остаточной опухоли спустя 10 дней. И hoi (а Метастазов шеи после з
locifioc об вченнс иссечению
244. Наиболее частыс локализации злокачес! венных опухолей ротоглотки.
1 _ корень я зыка; 2 — небньц миндалины; 3—задняя стенка глотки.
видят в этом возможность сократить объем тканей, подвергающихся лучевому воздействию.
Благодаря описанной сочетанной лучевой терапии злокачественных опухолей носоглотки удается добиться пятилетней выживаемости в 509? случаев при отсутствии регионарных метастазов, при односторонних метастазах излечение наблюдается в 40%, двусторонних — в 30%. Использование одною лишь наружного облучения приводит к пятилетней выживаемости в 11,7%. Эти данные JI. Д. Стиоп и Г. Д. Шароуховой (1973) вполне согласуются с материалами других авторов | Marks G. Е. et al., 1977; Frirgman J. et al., 1978, и др.].
В настоящее время совершенствуются методы лучевой терапии злокачественных опухолей носоглотки и продолжаются поиски сочетания ее с противоопухолевыми лекарствами. В ВОНЦ разработана методика сочетания полихимиотерапии (блеомицетин, метотрексат, циклофосфан, винбластин) с дистанционной гамма-терапией (в режиме расщепления суточной дозы на две фракции и увеличения суммарной очаговой дозы на 25%), позволившая достичь полной регрессии рака носоглотки в 89,7% случаев (Чуйкина Н. А., 1982).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РОТОГЛОТКИ
овообразования ротоглотки чаще всего возникают в области небных миндалин, корня языка и задней стенки глотки (рис. 244). Ниже они будут г na?dl ^ернзованы отдельно. Кроме того, следует остановит ься на таких гпптчил’ К<1К лимФ°эг,ителиома и лимфосаркома, первично поражающая в-i F ? 107пг0, В прежних наших публикациях |Пачес А. И., Огольцо-
опухолями пгггг Ь,Л° о™еисио’ что нз 229 больных со злокачественными 5(Лиз КОр^ языка у И3 НебНЫХ (63,7%), У
с<)()тншпения^частот1^1Л'аС И- мя,к°го неба (5,2%). Примерно такие же и в настоящее время. ПЮКачсствсн,пях опухолей ротоглотки установлены пообразно, их^сист^ ротоглотки крайне разной классифи। аиин В Международной юстоло! ине-
c. 144). 1 опухолей полости рга и ротоглотки № 4 (глава 6.
располагались в области задней стенки
раннем периоде па пипн?/1 наиболее частая опухоль ротоглот ки. В ощущений распошается редко, гак как не вызывает
’ЮОНЫХ миндалин весьма ш вс^витег / ССЛИ У'1ССТ,’> 4,0 област ь
02 чыы при дотрагивании, а при воснале-
245. Экзофитный рак небной миндалины справа III стадии (излечен регионарной полихимиотерапией с последующей лучевой терапией на фоне 5-фторурапила).
нии вызывает сильную боль. Больные обычно обращаются с жалобами на неловкость при глотании и боль, которые первоначально расценивались как проявление ангины, по поводу чего проводилось безуспешное лечение. В начальном периоде рак небной миндалины часто растет экзофнтно (рис. 245). В период обращения больною к врачу чаще наблюдается инфильтративно-язвенная форма роста рака небной миндалины; плотная, бугристая опухоль без четких границ в диаметре более 3 см. Она инфильтрирует окружающие ткани и органы (мягкое небо, корень языка и др.). Чувство неловкости при глотании усиливается и проявляется при разговоре и кашле. По мере роста опухоли усиливаются боли в области небной миндалины, изменяется тембр голоса в связи с поражением мягкого неба. Постепенно раковая инфильтрация распространяется на_ окружающие органы, появляются иррадиирующие боли в ухе или боковой час!и головы, гнилостный запах изо рта, затрудняется глотание, развивается
три зм.
Для рака небных миндалин характерно раннее мсгаоая.ровш R. Lindberg (1972) анализировал истории болезни -044 сольных со >. . i
сзвенными опухолями различных органов головы и inei 1 \ 1 частоты метастазирования и установил, что наиоолсе iacio ла,• рак корпя языка и небной миндалины (соответствен^ b ^,аК
задней стенки глотки дает метастазы в , рак * момент установ ie-Более чем в 50% меустазы „а шее о^У—я"£.1ечеН1,1| рака IFayos J. V., LamPc_J;;,TC}"‘ 80% случаев. Нередко плотные являются перво.! жалобой ^'‘’^^/.J^iMe’noJTiioi; н обращается к врачу. Метастазы обь.чно располаг.
чпс го ВЬНЫВЛЯ метастазы, но (В ICIKHC, КОСП1
Регионарные мегастазы диагностпру Узлы на шее :
I областях. Her 1 ора здо быстрее ра. Отдаленные , 13 до 30'*
распространенности Р^^'1, inиомо-к тпнческимн
опухоли и боли, сИ ГЦ авторов, наблюдаются от
Для определения [
след ус г руководствоваться
бо.н.ше первичной сильные головные (анным р.иднчных и ipvrne opi шы).
°ргана.
к ИШИМ’ 11:1 УР"||,,С ".ердою неоа:
алоскоеп,. расположенная па уровне высшей точки свобода,.
^?^дняя —фро"н^'.11ая II1OCKOCH.. проходящая по задйеи nouepxnocui передних небных
. тяя—задняя стенка роняло i ки.
1 гомнчсские отделы и части ротоглотки:
РашХп четыре анатомических отдела и в них соо веюп.укниие чаем..
1 Передняя стенка роюикнки
•опия языка: б) валлекулы:
---1 (язычно-надгортанная): а) правая и левая половины
• в) передняя (язычная) повсрхносп. надгортанника:
‘ Ьоковые стенки poioi юткп: а) небные миндалины и язычно-мипдаликоныс ямки; б) передние и <адние небные дужки; в! боковые ciciikii глозки.
Р 5 Задняя стенка ротоглотки: а) правая сторона: б) левая с трона.
4 Верхняя стенка ротоглотки: а) передняя поверхность мягкого неоа: и) я илчок мягкою
неба.
Характерисгика рака ротоглотки по стадиям:
I стадия: опухоль в пределах одной анатомической части, oi рапиченная слизистой оболочкой п подслизистым слоем. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
И стадия: а) опухоль занимает нс менее двух анатомических час iей ротоглотки, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, нс распространяется за пределы одного анатомического отдела; б) опухоль. соответствующая I или Па стадии, но с на пишем одиночного смещаемого метастаза па стороне поражения, отдаленные метастазы не
определяю гея
III стадия: а) опухоль, распросiраняющаяся за пределы одного анатомического отдела, инфильтрирующая подлежащие ткани: pci попарные и отдаленные мсгас га зы нс определяются: б) опухоль, соозве 1сзвуюшая I. Па или П1а стадии, но с наличием од пос i оронны о ограниченно смещаемого или множественных смещаемых метастазов, в юм числе контралатеральных: отдаленные мстасзазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы ротоглотки на окружающие структуры и ткани: регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль ротоглотки любого размера при наличии несмещаемых pci попарных пли отдаленных мстас газов.
Классификация распространенности рака ротоглотки но системе TNM разработана Международным противораковым союзом в 1978 г.
кыечебная классификация TNM
ГО
Первичная опухоль
11рсинва швная карцинома (carcinoma in situ) первичная опухоль не определяется
Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
Опухоль более 2 см, но не иолес 4 см в нанболыпем измерении < ’пухо.ть более 4 см в наибольшем и змерешш
Опухоль распространяется па кость, мышцы, кожу, антрум, шею и г. д.
Определить в полной мере распросграненное гь первичной опухоли невозможно
__1
Pci попарные лимфа!ическис узлы нс Пальпируются подвижные лимф;-----
11алышруюгся подвижные
— Регионарные шмфат ическис уз п.г
NO ‘
NI
N2
N3
пальпируются
,агическис узлы на стороне поражения лимфатические узлы па противоположной или
11.. н.нирукися неподвижные лимфатические узлы
Шенин, состояние лимфа i ических узлов невозможно метастазы
Отдаленные меыс1.ны нс определяются и предел я юте я отдаленные метастазы ('нредс1пи. отдаленные метаст азы невозможно
М —Oi ja.icniii.ic
М() Ml MX
11<К I-хирм». ичеч К..И пн...а к, И....
pl Первичная oiiyxojit,
i)X * ,,|' |“Р|1н ЯИЛЯЮ1СЯ aiiajioi ичными
1 ” 'имфа , ическис у ; 1Ь1
|>М —() | 11,11 И,‘л',,<г,си ••Hanoi ичными
1 . ,Л MCI.к 1.ИЫ
‘ •исюрни явлюо.ся аналоючшлми
классификация
pTNM
обеих
I
N
М
ка । ci ориям ка । ст ориям । а । ci ориям
1'р}1шир<,,|К11 1,0 стадиям
( |<1 1И /1 I II
Стадия и III Т2 1’3 NO NO NO Me J Mo
И, 12. ТЗ MO
Стадия IV любая Т4 Т NI NO, N| MO Mf)
любим Г N2. N3 MO
любая Ml
Заключение
РоIOIлотки
TI
гз
Т4 NI
N2 N3
< 2 см
> 2—4 см
> 4 см
распространяется на Лимера। ическис у ина
Лиме ра 1 ическис у злы Лиме )а । ическис утлы
хинь/мыШЦЫ И I. Д.
подвижные на стороне поражения
подвижные на противоположной или с обеих неподвижные
I ак корня яшка проявляется также чувством неловкости пои мотании и характеризуется инфильтративно-язвенной формой рос Однако цилиндромы и аденокарциномы корпя языка, возникающие 'н малых слюнных желез, отличаются экзофитной формой роста и часто напоминают инкапсулированную опухоль. При этой локализации часто нарушается подвижность языка, наблюдаются боли при глотании и нонерхивание. )ги симптомы особенно выражены при инфильтрации язычных ямок и надгортанника.
Р а к ; а д н с й с т с н к гг ротоглотки и мягкого неба наблюдается сравнительно редко. Клинические проявления примерно одинаковы и похожи на другие новообразования ротоглотки. С задней стенки ротоглот-
ки рак довольно быстро распространяется вдоль глотки. Рак мягкою неба чаще локализуется но свободному краю и ближе к миндалинам. Опухоль
язычка встречается очень редко. Внешне эти опухоли такие же, как и другие опухоли полости рга и ротоглотки, быстро изъявляются и вызывают боль при глотании. По мере увеличения инфильтрации мышц мяг кого неба начинают развиваться дисфагия и цгефония. По
мягкого неба наблюдаются в 50%, твердого неба — в 2 раза меньше.
Л им ф о э н и те л и ома (синонимы: опухоль Шминке, синцит иальная каРШтома, пепехолноклет очный рак) — разновидност ь плоскоюгеточног о
авторов, лимгро лил 1 или. , ряд авторов счигаюг ее ; м паком. Таким пора юм
«лимфоэпи тел нома»
'mmvui историческое rua-iuiuv. и............. |1Р |Вн ю, вошикаег в
возрасте 30—Ю лег. но oi.inaei и У Де и • • гк;11||>и,
Ротовом и носовом отделах гложи, ooi, ’ v hi.i или Kpviiiiooyr-
оболочкой.
I яжи
' нлн она н.ныс.
гл о трое г чл гая; ч грл с (|\\ КСННофН п.нымн
яДрьгшкамп. В ткани J
°°Разевания гак
ИпфиЛЬТ рированиой ЛИМ-
Ш IU ,|САИО',°-,'\'7";\;;|ро;пг;анной многочисленными капиллярами. Выдй. Шм.!нхе. . .----------------- --------------
Рс'Тс ко!ХХымЬраСмешением эпителиальных --------том лимфоцитов в виде отдельных очаюв -) pci попарных лимфатических узлах повторяют строение первичною опухолевою узла, ическое речение лимфоэпителиомы обусловлено иифилы разив-том опухоли, склонностью к раннему мсыс 1азироваиию н
Ре о с компактным количес: - _ телномЫ в обычно ।
хараКгери дующуюся ретикулярным расноло-1| обилием Лимфоидных КЛСТОК, И опухоль Типа ‘ клеток и небольшим . Метек та ты лимфоэпи-и отдаленных органах
!’п!бонне лимфатические узлы шеи и быстрой генерализацией процесса. Особенности клинической симптоматики зависят от локализации и распро-•. нкнносгн лимфоэпителиомы, например, при опухоли в области ротоглотки (главным образом небных миндалин) первыми сими юмами являются ощущение инородного тела и небольшая боль при глотании. Небная миндалина хвеличена. уплотнена, слизистая оболочка растянута и гвпере-мирована. устья лакун почти не видны. Прорастание лимфоэпителиомы в ткани глотки и корень языка еонровождасгся изъязвлением. При этом хсиливается боль, появляется слюнотечение, тилостный запах изо рта, затрудняется жевание, дыхание и нараст тег истощение.
При лимфоэпигелиоме носоглотки начальным симптомом является затрудненное носовое дыхание; при поражении трубной миндалины — понижение слуха; при лимфоэпителпоме задней поверхности мягкою нсба—затрудненное глотание и изменение тембра голоса. С помощью задней рино- иДи фнброскоппи чаще на боковой стенке носоглотки или в ее своде определяется крупнобугристое плотноэластическос образование (в отличие от мятких аденоидных разрастании). По мерс роста опухоль выпячивает мягкое небо, может распространяться в полость носа, придаточные пазухи и глазницу. Иногда лимфоэпителиома прорастает кости основания черепа и инфильтрирует среднюю черепную ямку, поражая при этом многие черепные нервы.
Метасзазы лимфоэпителиомы в регионарные лимфатические узлы (чаще верхние отделы шеи) наблюдаются в 80—95% случаев, в 20—25% случаев увеличение лимфатических узлов шеи является первым симптомом лимфоэпителиомы, рост метастазов в последующем может значительно опережать развитие первичной опухоли. Для лимфоэпителиомы посог-логки характерна двусторонняя локализация метастазов под верхней рсило 1 рудино-ключично-сосцевиднои мышцы; расположение метастатических узлов позади и ниже угла нижней челюсти характерно для лимфоэпите шомы рото1 лотки. Отдаленные метастазы развиваются рано, живаются в 1имфатических узлах различных областей, в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.
’ !фо a pi пма, первично поражающая глоточное кольцо, рассмаг-саМо' <и>испьная клинико-морфоло! нческая форма гемато-др.). Лимфосаркомы и чч^ншузскис ученые назвали гематосаркомами, амерн-ч киг-? и Д111 лииские — in ходя кинскими лимфомами. В литературе вегре-ciu irMiii |(\М Совсем недавно i ема госаркомы относились к
। Г1сгн(Ы<1 • и?1 однлко в Международной гистологической
IMaihr г. л П| °iu- ° , И кР°Вс|’горной и лимфоидяой ткани ВОЗ № М юпшмея мгг|\*‘ * °1,И (n,,cceHbi к истинным опухолям, раскроетр<ШЯ-
OMII ПО ^СКИМ ПуТСМ- с°*классификации лимфосар-
ф-.ла^1:!ИПХ;чок;х
сарком | Кру i лова Г. В., Робу М. В.
и
лимфобласт ную, иммунобла-
• 11 >г ), выполненной в
ipiu)Mi,i глоточного кольца чат
^мечено, что лиыфос, Ш»
лимфобластному и пролимфоцитарному ваРиаг локализации по частою занимают второе место rmr™ 1ических узлов. Р Мссго ,,осяе поражения лимфа-
Лимфосаркомы глоточного кольца в 50 7(к/ значительно режс-ь
ff"KO-B ЛПХ-"Х.ми.щш,и.«« лнмфаде.юидного ,л“г,..„ о Н. И. Пирог ова-Вальдеиера. По отношению к раку небной носоглотки, составляющему 59,7-98,8%, лимфосаркомы ........„„
наблюдаются в различном возрасте от 0,8% до 13,3% [Molinari К, 1974 др. |. ‘о Х(> п, чаще растет экзофи г но и быстро инфильтрирует окружающие гкани. гл ш лфосаркомы небной миндалины характерно распространение в пределах (лоточного кольца |Робу М. В., 1979|.
Лимфосаркомы с первичным поражением небной миндалины и носог-
. г »и
О |() ьпа миндалины и лих областей 1974, и
лотки характеризуются частым и своеобразным метастазированием. Оно наблюдается почти в 70% и всегда начинается с регионарных шейных лимфатических узлов. Затем метастазы развиваются в костном мозге (в 50%), что способствует развитию лейкемизации (в среднем 40%). Метастазы в желудке диаг пост пру ю г более чем в 30%, в других органах наблюдаются редко. Очень часто при распространенных лимфосаркомах
отмечаются симптомы интоксикации (повышение температуры выше 38° С, лихорадка, ночные поты и др.). Они наблюдаются чаще при локализации опухоли в небной миндалине и лимфобластном варианте лимфосаркомы (до 40%). По мере прогрессирования опухолевою процесса особенно метастазирования в костный мозг, учащаются случаи
лейкемизации и поражения печени и селезенки.
Определение стадии метастазирования лимфосарком, развившихся в тканях вне лимфатических узлов (т. е. с первичным поражением глоточного кольца), в гематологической клинике ВОНЦ АМН СССР производится по классификации, предложенной М. V. Peters и соавг. (1975).
I стадия — опухоль только в органе вне лимфатическою узла.
II стадия —опухоль в органе + метастазы в регионарных лимфатических углах.
III стадия — кроме первичной опухоли и регионарных метастазов, опрсделякнся мсгасга
зы в отдаленных лимфатических узлах.
IV стадия — генерализованные формы с метастатическим поражением, ских органов, внутренних органов, мягких тканей, кожи, костного моиа
кроме шмфатиче-II ДР-
Диагностика. При злокачественной опухоли ротоглотки диагностика не должна представлять затруднений, ибо ^а достушга остготу и ощупыванию с помощью шпателя и хорошею ,|С1° 1 *• ( (
стадии заболевания больные ооращаююя очень i v i. Цере чкз'
глотании с иррадиацией в ухо заставляют ноиги к враг). НсРсЩ прогивовоспалнтельное лечение, проведенное аффекта. Иногда наблюдается скрытое ге
ленным осмотром и налыкщиси. 1 .... иногда может доении, оо гыпих par пли из ьягвлення поверхности он) хо ти. ,IJI" и, с он) холями, рагвива-
inc । п ОКО loyniHoii с ионной
ротоглочки
внимательным и целеи<шрси миндалины и корня языка причем без явлений распада
ющимися из малых слюнных жыы, i-железы, большими гшрафарннгеальнь мн численные образования безоолс шы . фильтрация. Во всех этих с о ча ьх. и *
которое, по данным пашен < i установить морфологию он\ w hi опухолях Производя!’ ОИОНсШО.
первичной
ока ta ю он\\о !Н
Рак неоном
r.iMic
НМ не свопе 1 пенил местнля ни
HKI.il » НОВОООРЛ 1ОНЛНН I, нн, почти в ПО И1О 1ЯС1 нгнвпых II И И. I П»1П»П1И\СЯ
246. Доступ п объем иссекаемых тканей при раке небных миндалин. После иссечения шейной клетчатки и резекции нижней челюсти (а) широко удаляют опухоль небной миндалины. В лобной области формируют кожный лоскут на ножке, ei о протягивают в полость pi а для замещения дефекта глотки н щеки (б).
• h-ЧСНИС. I IpilMCHMK) I ЛУЧсВЫс HPirnru-’i
методы. У * ’ J,eK<ipc I венные и комбинированные
Bcci.M;i чувства гелын i\ аГг1\\1 к1',,,сн с,с,||<н Ротоиии кн и мягкого неба,
к ui.i.p..'X,± : использую, лу.,е,„.,е ме,о-
1 •'мма-герапия проводшея <• п,ДХ 1П|<-miyiax и у пас дистанционная Р-чмср Koiopi.ix весьма napuinvei- ( "J/01 боковых полей,
яих нолей НОЗВОДЯС1 o6iv<i iii ' 7см, Ь Юсм и более. Применение
*г.«п.....^лз ю ..................... «..Ж „ .,0.,,.,'ре, „опор-
р.ыовая доза па 11ОЛ(. Д’ьюсюя i единого лучевого лечения
70 1 Р). При комбииипонап!, 1-<)0 рад, общая —6000—7000 рад *’** ,ч'•’'••ня уменьшаются ||.о.,|(. ' л размеры нолей и дозы
, ” I" ,'1' *’ HojiBoii резорбции 1 * 11 ” I'* (,1’ * CJIH опухоль не
" '•‘Д ’ п<»еле см1ха^ч’оТ;,‘:,,Ю '‘"прение .................... игл
«щ р/н’,ДМ‘ данной не 'о ;1сГм "илы активностью В
............................................... oj-
..он—4000 рад, или 35----10 Гр).
в
челюсти и (рис. 246).
1loilIJ I Ki i
ОЦ11П опп вновь
ирон ИОЦЯ1 обычно с
06.1:1с nt
по ново п
II I
небной мин ы н'ны
Я П.1К‘Ь
* после об IV
247. Плоскоклеточный рак мягкого неба II стадии до лечения (а) и спустя 2 мес после криодеструкции (б).
терапия или химиотерапия оказались безрезультатными. Методы хирургического вмешательства для таких случаев не разработаны. Мы считаем, что может быть использован такой же доступ к задней стенке ротоглотки, как и при раке небной миндалины, J. F. Barbosa (1974) предлагает другую методику хирургического вмешательства, один из этапов которого изображен на рис. 248.
При раке корня языка в плане комбинированного лечения облучение проводится ежедневно с двух противоположных зачелюст но-подчелюстиых полей размером 6x8 см. Разовая доза доходит до 200 рад (2 Гр), очаговая доза с двух нолей составляет обычно 4500—5000 рад, или 45—50 Гр (в плане самостоятельного лучевого лечения — 7000—7500 рад, или 70—75 Гр). Если регионарные метастазы не входят в зону облучения первичного очага, их необходимо облучать с дополнительных полей. Под влиянием дистанционной гамма-герапии нередко раковые опухоли корня языка подвергаются полной регрессии. Однако у большинства больных такой эффект нестоек и повторный курс лучевой терапии безрезультатен. Мы считаем, что после предоперационного облучения через 3—4 нед необходимо осущсствлят ь элек трохирург ичсскос иссечение половины языка до надгортанника, дна полости рта, части боковой стенки глотки и даленис шейной клетчатки (нередко с резекцией нижней челюсти)-Подобные операции выполнены нами у 100 больных.
Хирургические вмешательства но поводу рака корня языка трудоемки и гравматичны. ( начала перевязываю г наружную сонную артерию-Проводя! разрез кожи и гцеки ио Верг ману (см. рис. 129). Щечные joci ^ibi О1ВОДЯ1 в стороны и обнажают наружную поверхность нижней к 1Кн1и (рис. 249). Вставляю! роторасширитель, максимально открываю1 нрошшы1о| и вытягивают язык. В случае распространения рака 1 о| в । л гыкл на дно полости рга и нижнюю челюсть се рассекают, как
закрывают свободным
248. После рассечения нижней челюсти ио средней линии и языка до уровня надгортанника широко обнажается задняя стенка ротоглотки После иссечения новообразования дефект глотки закрывают свободным кожным лоскутом. В рамке показано направление рассечения нижней челюсти.
показано на рис. 250. Концы нижнеи челюсти широко разводя г в стороны. Только после этого удается произвести радикально в едином блоке электроиожом иссечение половины языка и его корня, глотки, дна полости рта, небной дужки и нижней челюсти. Затем накладывают швы на культю языка. Дефект глотки устраняют путем наложения швов на мобилизованные окружающие ткани или закрывают кожным лоскутом на ножке, выкроенным на шее или в области лба. Чаще сшивают края глотки и язык с тканями дна полости рта (рис. 251). Конец распиленной нижнеи челюсти закругляют и ушивают мягкими тканями. Восстанавливают целостность щеки. Операцию завершают трахеостомией для профилактики послеоперационных осложнений (аспирационная пневмония, стеноз гортани и др.). Для хорошего заживления раны очень важно полноценное паренгеральное низание. С этой же целью в случаях резекции нижней челюсти нужно наложить назубиые шины.
Шейную клетчатку иссекают одномоментно с удалением первичною очага, если определяются регионарные метастазы. При неопределяемых метастазах фасциально-футлярное иссечение шейной клегчагки ирон »во Дят в среднем через 4 нед.
X и м и о те р а не вз и ч ее кое лечение ся в стадии изучения. Редко i несколькими противоопухолевыми нрепара шми сарколизин, блеомицин) наступала полная ре i f лечения обычно не стойкий и полому химио
пака ротоглотки но-прежнсмх находи т-под влиянием регионарной химиотерапии м вино застив.
1СЧСИИС
249. Объем иссекаемых тканей при раке корня языка.
хим"нотерапевтш1еское^^к'а1г^ОТО,'НО^ ™ЛЬЦа "Реимущесз венно лучевое и ва Г. В. Робу М В 1979^ "ОКазали раб°™ BOHU АМН СССР (Кругло-ТСЛЬНОСТ! к nfinvu. ’ 979 ’ ЛИМФОСаРКОМЫ проявляют большую чувстви-ских вариантах строения опухолиГ°}йГаПИИ П,р‘1различнь,х морфологиче-быть подвертуты лучевой зеоапни 1,1'’."овообразо,за"ия । стадии могут чувствителен к облучению Пл/ ' 1<1К КаК ,1еРии'1НЬ1Й очаг более лекарственную терапию Ппи п олнигельно после облучения проводят миотерапию 2__3 циклами m -С|ад,|В лимфосаркомы применяют полихи-
завершения. Г. В. Круглова и' М^'г? иртерапии и 3—3 Циклами после ее полихимиотерапии • I тгчгГ , l °,оу Разработки несколько схем ВАМП — винкрнстин, метотпегсат^°Сг а",’ П"11КРИСТИ1|> преднизолон: ПАМП — вместо виикпистнпч ». 1 ’ 6-меркантопурин, преднизолон;
фсктивны при лимфос аркомах /ДСН Р,|,<лоФ°сфан. Эти схемы высокоэф-спадии чаню нодад^”ха./и/04"01 °К°ЛЬЦа- Лимфосаркомы III —IV как дополнительный метод па ncnin!?10”" ’ лучсиая 'ераппя используется когда они уменьшаются нсиоиш ””’1Н °'1а| 11 зоны метастазирования, желудка, Лейкемических ставил/ ИЛН |,сДос1а1очно. При поражении leKapciHciiiioc лечение лучен-iu > , " * с,*рР;и11,зации процесса показано Р‘>ваниые Mciacian.i лймфосаш-ом^//и/ бес||сРС1|ск,ивна. Иногда пзоли-кски, lauie больные наблюд ноic"i * zKl Пудок УДаегся удалить хнрургн-
Отдалеиные резулгт-,/ Д Долгие годы.
лои и чеудоиленюршельны- 5-i'i?1. Р'* а Разли'|,,Ь1Х локализаций рогог-( ' ’Дчако при иизкодиф(,|)Й|)( |11|1,С1? 1НЛс,,е,|пе в среднем нс npeui.imaei
hoi А' 1к |си проблема цслссообп- чн Раке пронюз гораздо хуже.
I |07м10^01’ *'“'СИНЯ. ( 'юроици 11. 111 и1Р' Р'ИЧССКО! о и комбинирован-
Р I добилис!. 5-jieiiicji выживаемости
250. Объем иссекаемых тканей при раке корня я пл-ка с распространением к н.1Д1 органпику и па нижнюю челюсть.
251. Ушивание боковой стенки роюглогки и дна полос !и pi а после частичной мобилизации мя1Кию неба и языка.
(1 g_is ,. Лучшие резуль
комоинпровашьяо лечения. (1977). облучая 366 больп и течения в течение 5 лет.
ты лечения Например, < раком
отмечены после л
Н. Th. Barkley, G. 1 ро I OI ЛО I ки, добились
в с прорастанием капсулы в чл.
поспс печения лимфосарком глоточного кольца весьма серьез-ВОНЦ АМН СССР |Робу М. В.. 1979J, после лучевой гепапнп v%. .v.uiiiin с химиотерапией в ближайшие 2 года у 76,4'; больных наблюдались ремиссии с полной резорбцией опухоли. Однако в пос пс *\ кнппе I оды v многих больных возникаю! рецн ушы, в связи с чем проводят повторные курсы лечения, в том числе профилактические. Например, после лучевой терапии ремиссии более 2 лег наблюдались у
скою узла — в I
Прогноз i— ный. По данным тепяпии в сочетании
РАК ГОРТАНОГЛОТКИ
Гортаноглотка (нижний отдел глотки)— сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в i ортаноглоткс вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.
Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в пашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.
Верхняя граница — плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника. перпендикулярно к задней стенке глотки.
Нижняя граница — плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.
[раница с гортанью — линия, проходящая ио свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.
I раница с ротоглоткой — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.
Анатомические отделы
рушевидныс карманы ограничены сверху глоючно-над!оршиными складками, лаге-рально-вну Iрепней поверхностью щитовидного хряща, медиальпо-i ло!очной поверхностью черпалонад» ортанных складок черпаловидного и перстневидно! о хрящей. Книгу i рушевид-перст невидного хряща.
а) медиальная и латеральной
ные карманы достигаю! уровня нижнего края карманы подразделяются на следующие анатомические части" кисрхпьная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной
Но задиперст невидная область представляет собой зад| крпалови ,шых хрящей» до нижнею края перстневидною шерильпо доходит до задних краев i рушевидных карманов.
я|дняя стенка гортаноглотки простирается от урови отдела надгор»анника до уровня нижнего г;
л.нсралыю —до ыдпих краев i рушевидных карманов. Задняя <на иисрсч невидная Область, делится еа.ит'алыюй плХсть.о на а) правая половина, 6) левая половина.
(вход в
Г рушевидиые стенка; б) стенками), гортани ог цщцево О,
।ортаноглотки просiираегея ----------------J края перстневидного хряща (вход в пищевод), стейка гортаноглотки. как и ан.и омические
свободно! о
Злокачественная опухоль можег возникнуть в любом сиг ... и.чаще всего опухоли развиваюiсм усе, поыдиперсгеневидной области и
Но данным К). J], Гамбург (1974), перш
ВИ ИОН) синоеУ'ы'л Т. ‘\",||ОМ|’,|е9Ких областях: медиальная стенка гру ’а I рушевиднон) синуса (16/ наружная с i енка грушеви/и
гортаноглотки. Однако
задней стенке гортаноглотки.
попасть
и
' • ,1еР'шчная локализация lai им образом, рак । on гаи
„с удается ит-ва расвространспаос, „ „ака , значительно большем проценте таких опЛо» /ГИ' аи1а₽1' сообщают о (1974) изучал особенности роста и расн^ХнешиГ1())' Ю* ГамСур, локализации и показал важность этих свечной рака "^счислению течения опухолей. «чи-нии для опенки клинического
Среди злокачественных опухолей гопт'।
наблюдаются различные виды плоскоклсточпГ.Го п'.',” м Лее чем в W структура и разновидности новообра юршшй > Р Микроскопическая Международной гистоло! чческой клзссшЬик-.ш орта1,оглотки изложены в ногжто и трахеи ВОЗ № I» ‘J’™"’
даей руководствуются в настоящее время ’ пюот<> оашпомы" отмет ит ь, что сущест вует мнение о менее &ферен1щроХом первичною плоскоклеточною рака юрза.ю.логки по сравнс иию ным раком.
1астога рака г ор ганог ло г ки среди ЬТОКаЧеСТвеннь дыхательных путей составляет около К_____10 ;
всех локализаций около 1%. г' (примерно в 6 раз) в возрасте 45—65 лет.
1 шиическос гечени< раза ropranoiлозки разнообразно. На ранних с га max развития онухо in обычно oi сутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принпмакп за воспали дельный провесе и этим самым затягивают время пост ановки правильного диагно за. Даже небольшая дисфагия и переодиче-ская боль в горле часто нс настораживают не только болг*ног*о, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани, новообразование дост иг-ает вая инфильтрация увеличи!зается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присосдипяегся нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза и ih паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая лс^кальныи характер, иногда иррадирует в ухо, височную лиоо затылочную область, что затрудняет прсгвильную и своеврсмег ную диагностику заболевания.^
Рак г пушсвидно1 о синуса, ггозадиперспь-вп пюи области и задней анамнезом.
иатоЛогоанатомы. Следует характере с гортан-
lx опухолей верхних > а по отношению к раку кпце рак fоргана наблюдается у мужчин
Таким образом, к моменту визига к врачу ' значительных размеров. Постепенно опухоле-
стенки гортаноглоiки характеризуется в общем одинаковым
Однако, как пока зали исследования 10. Л. Гамб ргН(19 4), последователь ность развития чех или иных гдйточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака г о рт апо глотки не всег да °
i ими 1 омы прогрессирования опухоли, в после;; гортани, в связи с чем нередко гребует елся писание, усиливаются процессы появляется зловонный запах изо рта, Чем больше становится развивается peiпопарное и
гортапог лотки становятся выраженными по мере --------------------------- ра гвитъея ст еноз остомия. НаругДЯ-ги и воспаления.
может возникнуть
и
-------- - отд.июнное ши ovipHcioii
Рак гортаноглотки .три фаршиск. копни ес1(.., Гру01е.
опухоли ИЛИ ПЛОСКОЮ иифилмр-иа С ЯН к . .ц нлн ||0 III0C11.H’
ВИДИМО синуса, где чаще всего «-« м. "*•' -•<«—
синуса раком гортани, что прояв гяс с опрело гнется отечное н- и
се поло!,.. В ОТНХСЛР.М «рн «мт ;св,
Гиперемия сДизнстой оболочки юр .ли црцы. за
ГО синуса сомугсвуе. скопление в нем елк .и • РИГИДНОСТЬ сгенок синуса.
да.но
В /и
нско । орым ан i Орам
назвать гакне
первичная опухо.1ь
ГЛОТКИ НС
является врачу. 1
проявляется никакими симптомами и при осмотре _ j ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличе пныГлимфаIинеских узлов с одной или двух сторон на 111Сс пвым признаком заболевания, заставляющим обратился к ' формы рака гортаноглотки наблюдаются часто--от ’ 10 До аипым Е. L. 1 Yazell и соавт. (1968)—даже в 50 т случаев, ипованне рака гортаноглотки обычно происходит в !лубокце лимфатические узлы (см. рис. 76). При >ные метастазы на шее с одной или двух в 40—75% [Козлова А. В. и др., 1979.
яремные и ларатрахеальные
сторон наблюдаются
процесса, локализации. Например. 10. Л. Тамбур! (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного
с гонке
Ниже описаны стадии распространенности рака i органо» почки
I стадия — опухоль. нс выходящая за пределы одной анатомической част и не вызывающая ограничения смешасмостп соответствующей половины гортани (опухоль oi ра-ничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Pci попарные и отдаленные мстасзазы не определяются.
II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и нс вызывающая ограничения смещаемое!и гортани: регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
111 стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки. или опухоль, соответствующая I и На стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, На и Ша стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных pci попарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
1\ стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие |кани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи), eiпопарные и о 1 даленные мстасзазы не определяются: б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмсщаемых или отдаленных метастазов.
Примечание. Распространенность вторичных злокачесзвенных опухолей гортаноглот-1 . .. проросших в iортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как В
ад я, cooiBcicTBCHHo классификации злокачественных опухолей органа, являющеюся нес।ом возникновения рака.
Классификационная схема определения распростри) юности рака г орта-ЦОГ ютки цо системе TNM. рекомендованная в 1978 г.. представлена в следующем виде:
Долеченная классификация TNM
Т — I is ТО
I I Т2 ТЗ 14 ГХ N — NO NI N2
Преинвазивная карцинома (carcinoma in ь нс определяется oipaiiiineiia одной областью (щухоль распространяется Опухоль распространяется п!!оХОЛЬ ^“PocipanacicH на кость, !: р 1 ' 1,11,1 ,,ajIH’lHC первичной опухоли “ •’•"“•!>.. имфа.ичсские , 1Л|>1
обеих строи '"'С лимф;,, ическис у
Первичная онухозн Опухоль
на соседние
<?ь
situ)
области без фиксации половины гортани
облает с фиксацией половины гортани хрящ пли мя| кие т кани
। нс представляется возможным
' “.................................... ж»......«.........
во главе с
KJ. Ji. I амбур!ом.
N3 NX M — МО
Ml MX
I LiJlbllHpy|<)TCM 11С11ОДВ|1Ж|П> Оцепить состояние ли.\п| О । яа лепные метастазы Отдаленные мстасшзы i Определяются отд». 1С.7е 'меь^ ‘
........... —-
’пически'х - j ж Z1'’™
* ' 11 ,,LB0 Ш<>Ж1!()
Iloc.icxnpypi нческая । не гона гожи ИЧм , ln , н некая классификации pTNM
pN — pN
pM
Первичная oiijxo^i.
kaieiopini являю iся аналогичными Pei попарные лимфатические у злы Kaieiopini являю гея аналог ичными Отда пнныс метает а ил
Kaieiopini являются аналш ичными
N
Kaiei орпям
M
категориям
Группировка по стадиям
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
TI 12 ТЗ
I I. 12, ТЗ
Т4 Любая T Любая Т
NO NO NO
NI
NO. N1
N2, N3 Любая N
МО МО МО МО МО МО
Ml
Заключение
Гор । aiioi ло । ка
Т1 Ограничена одной областью
Г2 I acupociраняегея на окружающую область, нс вызывая ограничения подвижности гортани
ТЗ Вызывает неподвижность гортани
14 Рас и рост раняе 1ся на кость/iueio и т. д.
N1 Лиме )атнческие у злы подвижные на стороне поражения
N2 Лимюат ическне у гны подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Лимфатические узлы неподвижные
Диагностика. При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клиническо!о течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ АМН СССР методика фиброэпдоскоиии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотрен» гортаногло!ку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопаможно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ \i
Н И Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические мегодь на анализе 258 больных злокачественными
работ ы исследования, основанные .... ----- „
опухолями I орта и о гл о i ки. являются полноценными при щоино L__
стированпи и рент к----
исследования оказываются
Все другие методы ак как кон грае I пая масса довольно быстро проходит облаем ь iоргано! ----...
форме раке гортаноглот ки и наличии шейных миас ил исследовать цн гологичсским методом нуhkiа ‘ неоднократных осмотрах оолыюю
енокипемаго! рафии (рис. -З-1 малоинформативными.
осуществить нс выявлена
биопсию, если при первичная опухоль.
Диш нос гика рака случаев обращаются 10— 14% составляют около 16%—
гортаноглотки пока еще поз дняя.В больные с IH-IV стадией заоожван 1 — П стадиен, но чи ‘
ОО 1ЫНННС 1 нс
СГЩЩН II
ПОЛОВИНЫ
ванпя.
стадии
СИ} с гм
252. Плоскоклеточный opoi овевающий рак .задней стенки гортаноглотки на уровне СП1 — Cv, с мслкобугрисгой поверхностью и щелевидными изъязвлениями, распространяющийся на зачерпаловидное и занерст невидное пространетва и левый грушевидный синус. Пищевод нс поражен, а — прямая и б — боковая проекция.
СТ.^шо,Хбинипапчии?РТаНОГЛО'Г,<И лечение осуществляется преимуще-15 лез и анализ лиг»*- ” лучевь,м методами. Опыт работы последних комбинированный метоп'*|10казь1в;,|от, что наиболее эффективен лучевой терапией). * хирур| |,ческое вмешательство с последующей I — П^стадии олнако^т^к- |Орг?ано,ЛО1К11 показано только при опухолях стадии лучевая терапия пою. больнь,х пРак|ически очень мало. При III риятие и применяется ппи^*4 Рассма’| риваться как паллиативное мероп-проводится ежедневно с Двух^кХи^^поти Х “ О,,ерацин' 96луче1|Ие доза 200 рад_2 Гп rvJA/ ооковь,х "poi иволежащих полей (разовая
лечмххх;гж ~ “е ”°
лечения зависит оз paciinor-iп- Л <,,ельсгва в плане комбинированно!о и метастазирования. Резекция гопт^*-1 |1ервн',,1О,о опухолевого процесса при раке I стадии. В остзтии» -Р aHorjlollH может быть осуществлена 1,11 .'"‘’Чающаяся в полном ул-1л.мю!Г1аЯХ.,,оказа|,а Радикальная операция, шеино! <> оздела пищевод-! В . 10,11:1,111 и горзаноглоз ки с резекцией Ученая терапия. едующем проводится послеоперационная
Пищевода (ИЛИ, как hckotodi н-1?/11 a,lo,JIO,K” с Резекцией шейного отдел;! 1 1><-зе! нией | <)рзапо!Л(>|| 11)'ir1,?.1.’,1.’.1 11,1 ,|‘1|,а1'’1 -"У операцию, циркуляр-
(.к ” "ашиасзея с грахеосзомни, осущесзвля-
г
253. Расширенная экстирпация I орташи лот ки с резекцией шейного отдела пищевода. После рассечения грахеи в косом направлении, оттягивания гортани кверху и мобилизации шейного отдела пищевода последний рассекаю! поперечно.
254. Горганоглогку вместе с верхней третью шейного отдела пищевода и гортанью удаляю! снизу
255 У шивание кожи послеоперационной раны и формирование фарши остомы. ipa-хеостомы и зюфагостомы.
256. Экстирпация гортаноглотки по Сильверу. I этап.
а — разрез кожи; б — мобилизованный кожный текут и операционная рана после удаления । opiaiiouioiKH. в — ушита кожная рана и сформированы фарингостома. трахеостома и ззофаго-СЮМа.
СМОЙ ПОД
ес ДОЛИ ОТОДВИ1И1ОТ
II
кнаружи oi трахеи. I учкн гортани с обеих
1СН11И на уровне 3—4 i о кольца и i op1 ань
ио
257. И i кожи передней поверхности шеи формируют i рубку, соединяющую глотку и пищевод (а). Кожный дефект шеи закрывают кожным лоскугом на ножке с передней поверхности груди и плеча (б).
ИОД Ь/
Гортань вместе с гортаноглоткой выделяю» снизу вверх в блоке с --язычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предиозвоиочиой фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой । рудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше — ...........................................— »• '’’55’1 Runnoe об
11 а/1ли 111 ✓! » --
lenne шейной клетчатки или операцию Крайла. пепионе показаны антибиотики ншрокок
испо 1Ь п ющих
шейного отдела пищевода. । |рсдлил^..м ‘22', для пластики гкани или органы самою оо »>, материал. В большинстве случаев осущес ~ тканями или используют одни или 1,сСК0ЛЬ^11Э
не получи ш
, miioi нс обе io-
выбору
ii
и laciинсскои
покровов шеи
, кожных покровов
и в
HlKphllKll I»
пока за но
. 1 гортаноглотки
^2."^;“ет"«т“"«" "!|'"иусгЛ"
выживаемостьи'\‘к.. 1977. и ДР-1- Y. Сас
4h .nl Р.. Siai.i исследования в ,по пр|1 предоперационном
операции пятилетняя выжи-
обпученин рака 1^^!'°'J‘° ,о . комбипирмкии.ом лечении с послсонерацн-ваемость составила IU- ‘ ы обращают внимание на большое число онным облучением —- о- •
Отдаленные
зависят главным W >
Bataini
1’андомизированные скин ннституз им. Густава
осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облу чснием IVandenbroiick С. е( а!.. 1977|. Но данным различных авторов и
v венгров излечение рака гортаноглотки крупных научных 1 ' ’ ' я в среднем в 30%. При отсутствии
(операция+оолучсн набл.одасзся очень редко) этот показатель
регионарных метис.азов v ii/% ,1ПТПП|. НЗУчив различные методы лечения достигает 50%. Однако мио „с а^;^^ДаТах лечения: выздоров-Рака гортаноглотки сооопкиоз о худ. е J Сафеп(ег R j cl ;(|
ленне отмечается в i0-_S%dM^ G. Kjrcliner , д , |977;
Щ76: Razack М. S. с %, 1977- образом. по-прежнему в проблеме
1Хия рака Торлноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лс кипя.
13. РАК ГОРТАНИ
Изложение основных вопросов, касающихся рака гортани, значительно облегчается тем обстоятельство^ что несколько лет назад вышли в сЖ наши раооты по этой проблеме. В 1976 г. Опубликована монография , Актуальные вопросы хирургического лечения рака i оршпи > (совмес гно с Е. С. Ок цовои и Г. А. Цыоырнэ), в 1478 Я.— «Рак горший (совре.мен-ныс методы (ди;н постикп)> (совместно с Г. И. Чижом и В. О. Ольшанским в 1979 г.— главы Рак гортани» в «Большой медицинской энциклопедии- и в руководстве «В лпническая онкология» (совместно с С. И. Алексеевой) Подробные сведения о раке юргани читатель найдет в названных книгах и главах, а также в диссертациях, выполненных в нашей клинике (ем. «С писок литературы»). Здесь же и ыожено преимущественно наше .мнение по разным аспектам рака гортани, новые и уточненные сведения, а также суждения других авторов но затрагиваемым вопросам.
На пленуме Всесоюзною научного общества оториноларингологов в Минске (1978) и Ш Всесоюзном съезде онкологов в Гаппентс (1979) мы совместно с В. П. Демидовым сообщили наиболее проверенные данные о заболеваемости и смертности о г рака гортани. В нашей стране рак юргани в 1970—1977 гт. составлял от 1,6 до 1,8% в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями. Абсолютное число больших с впервые установленным раком гортани увеличилось с 1970 Г- по сравнению с 1977 г. на 31%. За этот период заболеваемость увеличилась с 2.85 на 100 000 населения до 3,52. В 1970 г. соотношение заболевших раком гортани мужчин и женщин было 10:1, в 19 7 г.— 12:1. За изученный период в Целом по СССР па 2 заболевших городских жителей приходился 1 сельский. В других странах рак гортани наблюдается неодинаковом час гот ов: от 0,8 до 5%. _
Патологическая анатомия. Описаны многие повооора цч.ишя юргани. Их систематизация по микроскопическом) строению нраы :дег '' ’
народной । истоло! ическои классификации он*, ю . " ’
ки и трахеи ВОЗ № 19 [Sobin L. Н. et al., 1973].
I. Энн 1слиалы(ыс опухоль
А. Доброкауес гневные
1. I IjiocKOK.neiочная папиллома (папиллома юз)
2. Оксифильная аденома (онкоцит-ми)
3. Друтне
Ь Злокачественные
I Carcinoma in situ (нн\ «рнлшге in .ильный рак)
2. Плоскоклеточный рак
3. Веррукозный (плоскок 1сго‘1нын)
4 Вере.снок кючнын (нлоикок к точный) Р «К
5. Аденокарцинома
6. Хтенокнсго шля карцинома
7 Карциноид
S Ik- п1ф(|к рснцн|нм1аннын рак
о. Др\।не
II. Oinxo.TH mhikhx гканей \ Цоброкачсс тленные
I. Липома
2. I смаш нома
3. Лейомиома
4. Рабдомнома
5. I ран\ тезок.icn
6. Нейрофиброма
7. Неврилеммома
8. Параганглиома 9. (руг не Опухоли костной ДоброкачссIценны*
»чныс ои\ холи
(шваннома) (хемодектома)
и хрящевой ткани
Ь. ЗлокачесI венные
I. Фибросаркома
2. Рабдомиосаркома
3. Aih иосаркома
4. Саркома Капоши
5. Другие
1. Хондрома
2. Другие
IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной
Б. Злокачес)венные
I. Хондросаркома
2. Другие
1 канн
V Опухоли смешанно! о генеза
VI. Вторичные опухоли
\ П. Нсклассифицируемые опухоли
\ III. Опухолсподобиые состояния
1. Пссвдоэпигениальные гиперплазии
2. Эпителиальные аномалии: а) кера го м иперплазия (кератоз без а пиши); б) дисплазия (кератоз с атнпией)
3. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия
4. Кисты
5. Интубационная гранулема, или «контактная» язва
6. Полипы голосовых складок: а) фиброзные: б) сосудистые; в) гиалннизн-рованпые: г) миксоидные
7. Амилоидные отложения
8. Инфекционная гранулема
9. Плазмоклеточная гранулема
10. Гранулема Стюарта
II. Гранулематоз Вегенера
12. Трахеопатия остсохопдропластическая
опухолей первым назван внут-авторы группе предраковых состояний [Светлаков М. И., 1964] и
Среди злокачественных эпителиальных
риэпителиальный рак. Эту форму рака совсем недавно многие относили
называли «carcinoma in situ». Термин этот' предложил Broders в 1932 г.: он считал, чю это начальная фаза развития рака, которую можно назвать прединвазивной стадией внутриэпителиального рака. За прошедшие 50 лез внутриэпителиальный рак подвергся всестороннему изучению, подвергнут критике термин «carcinoma in situ», установлены многие факты. В частности, стало известно, что «carcinoma in situ» ни разу не наблюдался у животных и встречается только у человека [Шабад Л. М, 1967|. Проведенные исследования явились основанием для большинства авторов относить гак называемый carcinoma in situ к раку в интраэпителиальной фазе ра пиния. ( точки фения клиницистов, относить лот процесс к предраку, । аг это продолжают делать некоторые авторы, неверно. При гаком положении carcinoma in situ растворится в многочисленной группе предо ну холеных состояний, различных предшествующих заболевании и фоновых процесс-' швнон ф;
радикальное
При гаКОМ
азе ра дииия рака, кт
в
нс I in инна ШВ1Ю1 о рост а ( ре ди мюкачественных
мат ериал и у I очин i»
нлн под.по|ся различные виды сарком (0,5 юг я ipyinc формы июкачес гвениых оиухо I лрнннонд и Др.).
Для разграничения рака гортани от п-.и-
}|1ать клинико-анатомические границы , ортщ1'иРТа"ОГЛ01ки вееьм;>
Верхняя ।раница — замкнутая линия
верхнему краю черпалонадгориищых ск ’ "° свободному краю inn.
ческис обра юнания. располагающиеся впереди р""",:,м 4cP"aJioiBi«iii,,x хрящей Аи '"'
к нижнему отделу глотки. "СРЧ'”’ Л»'СР"ЛЫЮ и кзади о, лой лищщ Д(, .г!Г"’
Нижняя граница —замкнутая июи ют ...»И
перез невидного хряща. ' ’ ,'11 "лоскость. проходящая по нижнему край,
Кроме ioto, в клинико-морфологическом отношении определения распространенности плоскоклеточно о пак-димо учитывать подразделения органа на анатомические
Ч а с I и
Отдел ы
1. Надскладочный (верхний)
2. Складочный (средний)
3. Подскладочный (нижний)
и особенно для гортани необхо-01 делы и части.
1 ортаиная поверхность гортанная тайных и
надгортанника; черналонадгор-межчерналовиднон складок, черпаловидных хрящей; вестибулярные складки, гортанные желудочки
I олосовые складки, передняя комиссура; задняя комиссура
Передняя4, задняя и боковые стенки нодскладочного отдела
Условно приняюс подразделение гортани ни три отдела обусловлено апач омическими различиями слизистой оболочки и подслизистого слоя крово- и лимфообращения и другими особенностями. Эти факторы в значительной мере определяют и различие клиническою течения рака вестибулярного отдела гортани, голосовых складок и подскладочного отдела [Полуэктова Н. А., 1961; Сендульский И. Я., 1962; Светла-
ков М. И., 1964; Триантафилиди И. Г., 1967; Зимонт Д. И., 1968; Цыганов А. И., 1970, и Др.]. Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как извест но, в подслизистом слое этого отдела расположено огромнейшее количество слизистых желез и сильно развиты лимфатические связи с окружающими тканями и органами, а также с лимфатическими узлами шеи. По-видимому, jto обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и pci попарному мега-стазированню. Рак голосовых складок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные слизистые железы и преобладаю! фиброзно-эластические волокна в нот,, пизисам с- с• 1
средней трети голосовой складки pacici медленно ин
ЗИруеТ. тргпл епч ’ЭННЫХ с глоткой,
В задних отделах i’^яется на черпаловидный хрящ и опухоль довольно быстро распроыраняе n KOMiiccypv рано
гортанный желудочек. При прорастании в переднюю комиссу Р, jP вовлекаются в опухолевый процесс лимфа,и 1|ТО
ша.. нпггпвипиым и перстневидным хрящами.
шачи гелыю
отягощает клиническое ic itrmv а э П1сппоетраняется вверх
Рак вестибулярного отдела гортани ы и преднадгортанннкопое
и кпепепи на язычные валлекулы, коры > клетчатке, распою
пространство (рис. 2Э8). пежс неженной в област и черпаловндно! о и Ш’ ся на голосовые складки, а за!см и на обстоятельства обычно учип»1ва1О1
обсужден.!.! вопы-1|1}!.к111(11Пея ’ 'в вреднаПорган-
’еже peer онухо 1" ,Д (<)ЧНЫН О1 К’ 1 1 °1
обычно раы К Я ЗЫЧНЫМ
в
идет по
258. Основные направления распространения рака вестибулярного отдела гортани.
259. Частота поражений различных отделов гортани (по данным ВО1-Щ АМН СССР).
1—надскладочный (70%); 2—складочный (28%); 3 — подскладочный (2%).
Опухоли среднего отдела гортани распространяются обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастают в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.
Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз к трахее. Как показала Н. Л. Полуэк-। ова (1961), при распространении опухоли через щитоперстневидную мембрану имеет мссто инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В таких случаях обычно отсутствуют четкие I раницы поражения.
Наиболее часто (60—80%) поражается вестибулярный отдел гортани (рис. 259).
Метастазирование рака гортани, наблюдаемое в 25—50%, чаще происходит лимфогенным путем. ( реди miioihx причин, обусловливающих различную частоту метастазов в ре) попарные лимфа тические узлы (кроме локализации рака, во траста больных, степени злокачес i венное i и, формы
опухоли и др.).
значение имею i
i системы гортани.
МНО1ИХ друшх показано,
во
и
260. Отоляшие лимфатические cocv».. н pei попарные лимфа ыческ не v,, , гбртаии. 3
Верхние (Г), средние (2, ,, цИЖ||1)с (3) MIC яремные лимф,. ।ическис yftn.i
отдели гортани впад.ноч в верхние (рис. 260) и реже в средние глубокие яремные лимфатические узлы. При такой ра jbhtoh и широко анастомозирующей; лимфатической chcicmc вес^иб’уляфного отдела гортани отмечается наиболее частое ре-г нонарное ме г асда. зирогзание
(36—62%) па стороне новообразования. Однако довольно часто (до 15—J8%) наблюдается двустороннее метастазирование или определяю те я ко i играл аге раль-ные мет аста зы. йимхВатические сосуд ьл голосовых складок представлены гопконетлистой
сетью, проовеы»! их у гкие. Pei попарными лимфатическими узлами для рака срс хнего о Iдела гортани являются гиде средние глубокие яремные лимфа 1 ическ не у злы, где мег ас га ил наблюдаются в 0,4—5%. Отток лимфы от подскладочного отдела гортани происходят через пре трахеальные и пред г ор тайные лимфатические узлы в нижнюю глубокую группу яремных лимфа t ических узлов. I сг попарное метаагазиров1ние при раке подскладочного отдела гортани отмечается в 15—45%. Как отмечают многие кВиницИСТЫ | Тамбур! Ю. Л. и др., 1.979|, почти в 20% случаев метастазы развиваются в предг ор ганных и претра реальных лимфатических узлах: они
всегда небольшие и могут быть просмотрены во время операции.
Регионарное метастарирование зависит от во раста больных. Л. Г. Воронова (1968) сооогдила. что у больных моложе 59 лег оно наолюдается в 57,5%, среди больных 40—44 лет—в 50,4%, So—59 лет—в .4,4%, старше
60 дет—в 22,4% случаев. Эти данные по (тверждагогся гругнми автора ми — чем старше мольные, гем реже развиваются ри ионариые метасыи.1.
Сделана первая попытка установления критериев ripoi но j р?-и гя Данные о 284 больных раком гортани с
л а юн
I980J.
гз
но 26 параметрам на ЭВМ лингвистическим индиви дуалыкя о планирования печения, в
органы наблюдается ерзьн.ш ......
н, Бо 1ЫПИНСТ8О .H'lOf он v in
Пре wiryхолевые заболевания
к 1лссификлцнч
( малой ’lacioivii
>9 ппппссе после
1естиления (облЛ иные»: I) Папиллома у п рослых; >, лакнй. лейкокср*! ।о !).
1ИЛСПНЧ (Ф.1КУЛ1.П1!ППН1.1С): I) контактная фпор<>М;|-
.... riK-imd'iriecm'. инфекции (Туберкуле!. сифН'нЖ
\ |. П ап илл ома и часто. они составляют 11 Цо данным М. II- ( ветла
->0 iei с момент возникновения опухоли. Возникаю! папилло-
мы чаще вссг< H.iju оргапника
г твердую и мягкую папилломы. Первая из
НИХ Оледно,-серии ........ г
капустой .развчваезся па слизисюн оболочке, покры юн многослойным п ккким эпителием). Мягкая папиллома — гроздевидное образование тем-..п-ena.-noio пиета — возникает па Ьлизистой ооолочке. имв’Ю&дей мерца-
Очень часто папилломы гбртани протекаю! оесснмп юмпо или вьЕзыва-ю! охрип, оси.. Когда охриплоеп> усиливается и присосдчпяюгся боли или появляются прожилки крови в мокрою, следует подумать о превращении папилломы н рак. Основание такой папилломы инфильтрировано. Необходимо взяи. биопсию и сделать морфологическое исследование.
в рак. Основание такой папилломы инфильтрировано.
Лечение папиллом юргани зависит oi их локализации. размеров, числа и других особенностей клинического течения. Нецелесообразно применяю лучевую .сравню для лечения папиллом и друтх доброкачсст венных опухолей. Для повышения радикали има операции при удалении наш ялом и хобрбкачественных опухолей используют микрохирурнио, позволяющую с большей точностью определить границы опухоли, не прибегая к Ларин! офиссурс. Если не пользоваться микрохирурт ней, необходимо
или
применять алекi рокоагуляпию папиллом фиссуру.
2. Пахидермия—лшдермоидпые наросты, располагающиеся воли ш голосовых отрос! ков черпаловидных хрящей или в межчерпд^овидной об 1асти (так называемые моюли юргани). Озлокачествлспис наблюдается при симметричных образованиях в месте перехода, весгибулярных складок на черпаловидные хрящи. При дручих Локализациях па<идсрмии нревра-
пнем фонации и кашлем.
заключается в
оболочки.
и
а юз чащи iiMcei небольшие
’ -ЯЩоларищеальнос удаление образования.
1О111ИМ Г рНОЫ) гь I ор I .ши
Е I. К о н । а !
или
У 1ЧИН не почве хршшчеш ш о в с г повышенной ГОЛОСОВОЙ 1Ы1РУЗКИ !,!! , и • ИСЫ р.п.» юн» . kc 'I'1'1'1
I I .«ciUMi.uaioic-i пни (Ц.ычно и
ох
пю> вызывает изменение гговг пий. Жалобы сводятся к разли
1" И11,я Jn:ien контактной фибромы наблюдается очей,:’1е,1Иям ,о’ или хирургическое, зависим <>>• РеД*0. Л
па нпсов »д|,-и росчом грянула
3 и
Фиброма > орган и. Клинически в записи
стой основы различают плотные и мягкие Фибппм.’" п' кп;,и',^"!ави.юк.н,. правило в передней зре.и одной из голоси , !Х сХ ок<>иУ',ОУЮГСЯ,Н,и-Как МЯ1КИС фибромы при широком ОСИП!.. , , . ',,япк-,’"oi w ас-1 речак. гея
правили.
мягкие фибромы при широком основании, ИСЧО1ЯИ1Н,- --------
складки или гортанного жезМочка Мн „ Д/11?,с 1,1 ^-стиоуляриой
фипромь, ,, OAHaKO,'Sglity4"₽'BSZ
ТОЛЬКО Xlipyjll ИЧССКОС.
Рак гортани.
iipLrvjiiyAVj^ui,i \ процессов, однако подтверди и. п-n , 1 л
IKUIда просто, иоо картина начального рака рашыми пагойогоанэтом ш оценивается по-разному. В загруднизельных случаях при 1£ Хш гистоло.нческих данных необходимо основываться на кл. нчческо-, т Т-своде гельечнующем о начале мили, иизации. Полому вместо выжита-гелг.гюи тактики пос ге диагностирования прсдопухолсвото заболевания и подо зрения на озлокачесгв зенит нужно предпринять хирургическое вме-нгагельс г во. I акая тактика позво ни выявить и лечить ранние формы рак гортани.
Кроме предопухолевых заоолсваний, раку юртапи часто пре ппесгву-юг хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Клиническими наблюдениями в сопоставлении с ^кеперимепкечьными исслсдона пнями показано, что на почве хронического воспалительного процесса чагце всего возникает рак гортани. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на фоне хронического ларингита, развивается в течение
ный процесс предшествовал во ингкнивеншо рака в сроки от 6 мес до лет.
болыцое шачепие в развитии рака гортани имеет
продуктов, гаоачного дыма и дру.г алов по разным странам отмечено наблюдае тс я у лиги
нефтью и продуктами се переработки сажен. Особенно еле (уе гортани оылн злостными данным, г аки л onjn.in.ix иоле го г путевые рабочие, обходчики. а <акжс (педагог и„ юрис ты. Ц1сис! ’
- —। что рак гортани очень часто 1 Ц‘ W имеюши дли1с н.пыи профессиональный контаы с а также с фенольными смолами и
подчеркну II
курильщика ни в гечсние 15
что почти все больные раком ’ 20 лет: пр нашим )ме гою, раком гортани часта сторожа. стрел.0чтшкн; • лица с длительной и большой речевой нагрузкой
механики.
сI венной гигиене и Прове груда и быта. Профилакп । анда должны охва i ывать ио {действию определенных ин * icc к । ’ м 11 вос пали гсл j>i i ы м
ываться на iii'inoit и обще по оздоровлению условий широкая сашпар1ыч нропа-,ыо ооые ио днер, .1юк ч
Диалыгог о
.ос HTCHi'e. • ’ О11 вегречас!
однако не ia'. 1 <-Д ск,
М111|Ц. CarcHioin .J 1Н11в1
•кое понятие. >"‘я ' ' ' "'.Л иШо > ,к;1 „ ишюмив.к— ц1чч. 1М„ „
i V lit lit) С • I ПМ‘1
(С1СЧ В оозраегс Ире К la'Hi их клиническое. а ой нн\ грн л1Н,с HJIIH 1Л0‘Му и bi итог врано гнть
И ДИаГНОЗ.
in situ чаще
в
" wju.ko при гистологическом исследовании биопсийного
Раковые изменения определяются в преде-
При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: экзофитную. или папиллярную; В1офи1и\ю. или инфнлыративно-яшенную. и смешанную. >кзофитяая OIIWOJIB гортани характеризуется бугристыми, папиллярными разрастаниями на широком основании с довольно четкими границами, малой инфильтрацией подлежащих тканей и протекает. как прави го, сравните 1ьно благоприятно. Эндофитная форма рака г органы характеры зусгся инфильтратом с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма
роста рака рано вызывае т неподвижное г ь пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим геченпем. При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, гак и экзофитная формы
роста.
Среди наблюдаемых нами совместно с Е. С. Огольцовой (1971, 1976) больных раком гортани у 53,5% была экзофит ная форма роста опухоли, у 28.5% — эндофитная и \ 18%—смешанная. Pei ионариые метастазы при экзофитной форме роста отмечались > 13,5%, при эндофитной и смешанной— у 39%.
Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обусловливают его клиническое течение. Например, рак вестибулярного отдела гортани в начале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивания и боль при глотании. Бессимптомность клинического
гечепия приводит к тому, чго больные обращаются к врачу в 60% с распространенными процессами. При раке в области голосовых
той или иной
складок довольно степени, которая по _ ____________ _________г
афонию. Кашель часто отмечается при поражении передней комиссуры. I лубокая опухолевая инфильтрация в толщу голосовой складки или герпаловидпый хрящ вызывает неподвижность пораженной половины торгани. В jinx случаях отмечаются затруднение дыхания, поперхиваннс и raine.ii> во время приема пищи. При осмотре в области голосовой сюыдки определяется новообразование, которое инфильтрирует голосо-
.СК.,1а 11 И1М ВЬ1С1У,,ае1 в просвет гортани. Инфильт par ивная форма оверхностн опухоли, чго, Описанные симптомы рака
I лубокая опухолевая инфильтрация герпаловидпый хрящ вызывает неподвижность пораженной
кста г и
голосовой складки появляются довольно рано, поэтому возможна диагно-
ем дыхания
нс шачи гслыгых
опухоли.
юн половины выг ляди г как
с нзья
гор г ани.
танах
•гп
acihijd и инфицирования опухоли, Г1.И1ИС раковые процессы выи.гваюг
НПО1 да
и ;мс-
’°В хрящей в связи с онухоч
явлении. Иифилыраиия и них IIOpa'+c"“™ мптома скольжения и < й й *’*Лелои Н)р|,11Ж -’•а опухоли Усиливаются СюлйЙ'У1'0'" ,Орта"" ” вторичной инфекции или мйх'Й "!^1е"ИЯ в >
с г ла
глубокой инфильтрации подлежащих
• » 1
।канси, увеличении и
ион и нашей с I ране классификации' по стадиям.
I стадия — опухоль, вы зыкающая oi paiiiriciiiin отдаленные метастазы не
и не
11 стадия: а) ону хо и», вы пинающая
наличием одиночного смещаемою xieia.i.u.i
eoorneici дующая I или Па стадии. щ> с Т'опе поражения гортани; осененные
III чадня. а) опухоль, распространяющаяся ы предо...... oihoio анатомического
отдела, пт опух..... Соответствующая I и щ На стадии, ио вызывающая вено твпжиосп
(ограничение подвижноегп» соответствующей половины горташг. ренкшариые и опненш-метастазы нс определяются; б) опухо и., соответствующая I или Па или Illa стадии, но наличием одиночного oi ранпчеппо смещаемого и щ миожест венных смещаемых метастазов, в юм числе копт ра латеральных: 01 даленные метастазы не определяю гея
l\ cia (ня. .1) опухоль, распросiраняющаяся ы пределы гортани на окружающие структуры и органы П opianoi .101 ка. ротш лотка. корень языка, щитовидная железа, трахея, МЯ1КИС ткани шеи): pci попарные и отдаленные мешетазы нс определяются: б) опухоль гортани любого размера, но с наличием несмещаемых pci попарных и отдаленных метаста-
зов.
Кроме того, распространенное!!» раковой опухоли юргани может быть условно обозначена и по Международной системе TNM, в которой оз дельно описываются падскладочпая, склад ачная и подскладочная облас।п.
Долечебная классификация Г— Первичная опухоль
го
11 а тс кладична я о
11 ренина зивная карцинома (carcinoma in situ)
ограничена о (нои областью. нормально смсщас1сл
» JIIV \о II. UI |МН1Г».11<1 I W 'lU""”" ..... • - •! 1 I ikTBI
складкой, и in полостью гортанного же.iy (очка. и «<« ы..ксчхзочкон и in О,.XX.. ... па.-нпое гпапяегся на на и ор.анник. no io.ni «органных жчз в
вес । них лярные ск iaдки Опухоль сп рапичеиа гортанью.^
юс1раЮ1С1СЯ на о III} и in неско и.ко cpce iiiux но ос з фиксации
caii.ieii се ii/ii.iii ДР31ИМИ при таками i.i.m-mii
ГО
hi 1<|м। п> I рации
но зможпым
занимает пос
Рамках Коми I era.
мной Он\хо in нс пре кын ысгси
ясных но 1 ,;,ве
Ьарл Г ишон н
Onvuvn. <>ipaiiHHeiia Iopi.u •>< lellll;i>, подвижность ropiann.
ц.ЧНМО OOUKlH. норм-1 ' V|||v иди обе ГОЛОСОНЫС СКЛ.1 IKH
TlS 10
11 Tla TI6 T2
складки.
Поде кл адочна я полас i ь
Ирениначинная карцинома (carcinoma in Mlu>
Первичная отколь нс определяется
!?,УУ°Л” ‘^"пченч очной "<>Дскладочиой области _
ткои. раа 'оорт.яется ио обе стороны подскладочноп ооласти
f)m\o.l' 'ир'ши.Ла юртапыо и распространяйся на одну или обе о.
нормальная или oi раниченная
ртаныо. фиксируем одну и HI обе юлосовые складки
ВОЗМОЖНЫМ
Регионарные лимфатические узлы
Pei попарные лимфатические узлы не пальпируются
Патинируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной или с обеих
сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
М— Отдаленные метастазы
МО Отдаленные метаста<ы не определяются
Ml Отдаленные метастазы определяются
М\ Определить отдаленные метастазы невозможно
Послехнрур! нческая i нстоПатн.ки нческая классификация р 1 NM
рТ— Первичная огпхоль
рТ категории являются аналогичными Т категориям
pN— Pei попарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ— Отдаленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М категориям
I руппировка по стадиям
Стадия I
Стадия II
Сталия III
Стадия IV
Любая 1
Любая 7
NO NO NO
NI
NO. N1
N2. N3
Любая N
МО МО МО МО МО МО Ml
Заь.ночевие
Iортаиь
С кл ад о чи а я обл а с гь
I I С)| раниченпая/подвижная
.0 одна голосовая складка
о) обе юлосовые складки
13 НспоРингР1|,,ЯС ,СЯ 11,1 ,,ИД И ,И ,,одс,<лаДи’п,У,° облас п./нодвижная I Исполнил носи, свя и и (ок,
N Распространяется .а пределы lopiaim
н о д с к л а д о ч п а я о б л а с i I. ю. подвижное и, нормальная
Над- и (Ираничсниая одной обласи,г Нсп«и1ни1 ноГи^.7,1? о6л:^н./нодвижностт, нормальная
Все облас in
Лим< )я....
"Mf ‘•‘.ИЧСИ 1И. у 1ЯЬ1 1|()Д1И1Я 1ПМ( >.» I ИЧСС1 Ис ) ыы псно
ЧПЧ.Х1 не узлы подвил вы • ц I ИЫс н диижные
Диагноетика. Визуальная распознавание. Однако < kjsst у»«ж;
локализация пакч
«..... 7™- Ж
; ЦыбыриаГ Д ' и" <Ь <1;,ДИИ 'Чиж ’ • И- 1971;
’Ж
сидуями рака гортани даже возросло
„,рта,.„ <58 7-,(,%, обгащастс>1 .SZ
амоходский В. Н.,
. 1Л5. и др.|. По данным В. О. ()л гечение мес после появления первых симптомов заболевания к впа-iv обращаю 1ся 64 т больных раком зоргани. в сроки oi I по 3 мег_-»о<ж '? более поздние сроки — 7%. больных (31%) направляю!
длительно (1—4 мес) проводя г неадеква i ное лечение? включая фи-иозепа" певгические процедуры. Большинство больных (69%) сразу направляют к оториноларингологу. Однако ог момента обращения к врачу до установления диагноза рака гортани проходит около I мес у 29,6% больных от I ю 2 мес —у 20.4%. от 2 до 3 мес —у 13.6%, от 3 до 4 мес —у 15.6% более 4 мес —у 20,8%.
Как показали наши наолюдения, одной из основных причин позднего распознавания рака lopiann являезся ошибочная диагностическая таыика:
последние и jici ч
незначительно [Белый IJ. П., I число больных с поздними (..
Miioi не авторы отмечаю!,
заболевания [Квашнина В. И., ( 1974: Суворов Н. Д.
1974; Краснова В. Г..
-п*шанског о (1977k в
После посещения поликлиники около трети к 1срапевту в связи с болями в юрле и . включая физиотера-
врач длительное время выжидает, наблюдая за больным и проводя неадекватное лечение до тех пор, пока опухоль становится более распрос граненной и ее признаки настолько типичны, чго диагноз рака перестанет вызывать сомнение. Так же как В. Т. Пальчун (1975) и Е. Schdnharl (1962), мы считаем, что даже месячный срок слишком велик для распознания рака гортани. Основная задача отоларинголога поликлиники— заподозрить в течение короткого времени (К)—14 дней) злокаче-сз венную опухоль юргани и направить больною в специализированное лечебное учреждение.
Имеется большой комплекс методов исследования, которые позволяю! дна! ностировать рак гортани в ранней стадии и детально определи 1Ь распросграненноеть опухоли |Чиж Г’. И.. 1971; Начес А. И. и др., 1978. и
Жалобы больных завися! oi локализации опухоли. При поражеии! вестибулярного отдела большие испытывают ощущение и 1
инородною юла при глотании. По мере нарастания Ри™днос над ор аи-
ника появляется и усиливается ооль. внача ie при npoi а ‘ ‘ рянннх а затем и жидкой пищи. При опухоли складочно. о о к в ранних стадиях появляется охриплость, коюрая. охрИ11;и1С
ег афонии. Рак подскладочного отдела прояв;
нарастающим зазпато-номоничиых симптомов.
lopraim Не сугцеетвуе! , постоянное нарастание
являезся их динамика. С кратконремейшо-
жалоб. Про I иновоспалигс н.нос^ зечензтаКИ заболевания взювз. му улучзззешззо, вскоре UIIociыо динамикзз являезся to.
заболевания к нему всезибу лярвою 01 те за ropiaiiHbie ке.зх точки и к боли прнсоетиняе1ея
Для рака
по
гортани по мс сдавления или
из СИМПТОМОВ Гак, при поражении • ।ранения опухо.ш на „рорасгания голосовой складки ..........-за заболевания определяю!
расзания одного другззе.
сими।ом
и
все зоны
мегчета зированпя. Затем используют ви зуаль« регион фно11 1 ;)СКО(1|1Ю, фиброларшн оскопию в сзробо.
: к I опыт, рак lOpiaiin в ранних стадиях при
К llOKiiJoi,’uv * ---
Упрямой ........"СКОПИЛ .гожет'
ГОСТИ на ыраниченном \ ью1К<-laipy инпезьна. Клш эрозии, язвы более
|<О ЗМОЖпем V' пые методы скопите. I'*’1
koi да
ранних стадиях при
трактовка клиническом
>ака возникают на фоне предраковых заоолсва-
НИЙ (паПИЛЛОМЫ. ДИСК4М1 uovp/. рака диктуют необходимость iici н»1 ностики (Ольшанский В.
имеет <
19771 В отом плане большое значение ф'Хско'Ж'[Пм"ес''А/и: и ЛР-. I9?S. 1976; Галанцева Г. ф._ 1976; тек Н W 1976. и др ]. С этой целью MOiyi оьнг использованы О- и бронхофиброскопы фирмы «Олимпус». Фиброскопом МОЖНО )еть отделы гортани, обюр которых при непрямой ларингоскопии oi раничеп или невозможен: гортанные желудочки, подскладочный оз юл, переднюю комиссуру. С помощью фиброскопа можно определить расстояние между нижним полюсом опухоли и передней комиссурой и оценить ВОЗМОЖНОСТЬ I ляется методом выбора при тризме
ШейнЙх позвонков. При сравнительном изучении данных непрямой ларингоскопии. рентгенографии и фиброларингоскопин установлено, что новая диагностическая информация с помощью фиброларшн оскопим была получена v
горизонтальной резекции юргани- Фиброларшн оскопия яв-различной этиблогии и сколиозе
26.8+4.ГД больных [Олынанский В. О., 1977].
Электронная стробоскопия позволяет обнаружить не значительные нарушения в колебании голосовых складок, не выявляемые при обычном осмотре зеркалом. Ио данным МН ИОЛ стробоскопическое исследование выявило при раке I и И стадии неподвижное пораженной голосовой складки у 8S.6+4.5 % больных и резкое oi раниченис подвижности у 1 Л14,5%. в то время как при непрямой ларингоскопии нарушение
подвижности голосовых складок не определялось.
Вес более широкое применение находит мнкролариш оскония | Курилин И. А.. 19 1: Barta Т., 19'8: Haas Е. и Dodcilein К.. 1978|. Для микрола-
рин оакопии используют различные приборы и инструменгы, в гом числе операционный микроскоп 220 фирмы «Карл Цейсе Иена», даюшии зели 1ение в 4—40 раз. Для дилностики рака гортани применяют прямую )ргань осматривав гея непосредственно) и непрямую (изооражени* увели-шваегся в юртанном ^ркале) микроларлнгосколию. Пользуясь ми к рол а-рингоскопией. можно детально оценить сосудистый рисунок! в зоне
’ L ‘ гояни эпители^ (днекератоз, микроэро зил), определить зону нормальною эпителия.
••.-••д- .... ч UJKK) дает реп।топологическое Ь емцои Г. М., I960]. Его обязательными элеменз pen 11 euoi рафия и гомш рафия. Бок дополняет лариш оскопию сведениями не, фиксированном оi деле
Показанием к томографии
же 1удочков, подскладочного отдела
ч вл я юте я боковая
о преднад! opi анниковом простран-па,норгаппика хрящевом скелете гортани.
сть оценки горгаиныл складок, । рушевидны: <
шейных позвонков и
I Канси.
।Ортани,
щухоли, состояние хрящ пажно ло исслсдо1ыиш
•lx жезйудочков г
' >ртанн. которые либо гр ’VMCIII ;,Д| цОМу ос >1(>|ру II; 111 1ЫЮИ 1ом<>| р.н|Я|Ц гоп-1
гортани и
и нредиад! ор । анников' ч о прое гране i ва, , либо воооще
см
чрезвычайно важно сопоставление гортани. В случае окостенения щщ. хондрита, koi да на обычных реви неотчсгл и во, приГ целью lain ала и контрастными вс оболочке iонкнм (более чем в 2(
При изучении гож,грамм лдно.,об® ,МИ ₽енг геног Раммами Ю п тм РЯ1ЦИ’ Я,,лсний хоидропери-poin i no пЛСМС,1ТЬ1 1ОрГаНИ НИ ,,|Ь| р нанию. Опьп применения с /гой
по СЛИ 1 истой ---- контрастность
<- иодсодержащими контрастными
В последние годы в ВОНЦ АМН СССР начали использован комп, .отерную томографию, которая выявляет небольшие ог.ухо и УиамХ м до 3 мм) и ооладает высокой разрешающей способностью (рис ТЖ
Один из HCMHoi их ме годов исследования, позволяющий охар'ак.’ещйо-в частности обменные процессы гвляегся радиоизотопное исследование. Однако его уступает морфологическим методам. При кон-Р у больных раком гортани 1
слоем, хорошее риз в сравнении
высокая
начали использовать компь-। ром
ван» оиоло!нчсскую активность опухоли, с участием фосфора. ---
дшппост ическая ценность 1 акт пой радиометрии с накопление
и I! стадии выше критерия злокачественности отмечено у 74,3____78'%
На заключи тельном этапе распознавания опухоли клинический диагноз рака гортани необходимо подтвердить морфологическим исследованием. Цитологическое исследование при раке гортани I и II стадии обнаруживает' элементы рака в 80—87%. Этот метод может быть рекомендован для раннего распознавания рака на фоне предопухолсвых заболеваний. В этом случае с помощью соскоба может быть исследована вся поверхность подозрительного по озлокачествлспию участка, что затруднительно при биопсии.
Биопсия может бы и» выполнена нс только с помощью обычных гортанных щшщов. но и во время фиороларишоскопии. Кусочек гкани, удаленный через фиброскоп, имеет неоолыпие размеры. Эю снижает точность метода: правильный гистологический диагноз установлен у 80 г
больших.
ырингоскопии и гистологического исследо-в
>; случаев) ведущими следует считать Тактика многократных повторных биопсии оши-н к хондронсрихондригу и стенозу. Если после шя. несмотря на отсутствие jтеменгов злокачественной опухоли при г ис! 0.101 ическом исследовании, цьи ни I
пои нюнят гирео- или ларингофиссуру.
...
। rojioi ичсскос исследование яв кк. Л - |Ь|ч
грно установи гь щагноз рака } ’( 'рг.11|||> 1О 1Жно ос> ше-
IЦитирование лечения оольпых ра ' _ мере чцрургом-
|.ч-копькими специалистами. IK Щ) .ыьных
II раДИОЛО! ОМ. с V )| ОДИН из меюдов лучевой, комбинированный при ycj ,
pi>i и максимального с
нашим
вания клинические признаки.
Лечение, ст влиться онкологом (ларингологом)
1ебной процсв
в
1 с гадин BCCIHOVJI 4 '
, <‘пгч1св применяю! большинстве uiy i.kв щ......
основывается на ио игом
I OI О. в С о :я операция
: । вня
i\ чеку ю । сравню. об.1\ чсиию перед
|\ чснои
;ю ВЫ 1ЫН.ПО I
261. Компьютерная ,ом рамма гортани (в норм, на уровне верхнего ’ ши ЮВИДНО1 о хряща.
1 — плас шика ши «они ню1о хряща: 2 —срез хряща |ГГ| lopiaHBHK-a: 3 — нрелнад, t\'
тайниковое врос «ранен»,о.
послеоперационные осложнения (некоторые авторы считают. что до 5(И7), <1 ее отдаленные рсзульта'1ы закис же. как после лучевой терапии. Поэтом} мы считаем, что горизонтальную надскладочную резекцию при раке надгортанника или фронтолатеральную резекцию при раке вестибулярной складки следует выполнять, если определяется остаточная опу-холь после лучевой терапии. ограниченный рецидив после облучения или если при опухоли I — II стадии противопоказана лучевая терапия (перихондрит гортани, активная форма туберкулеза легких).
Рак вестибулярного отдела гортани 111 — IV стадии большинство авторов (и мы в том числе) предпочитаю i лечить Комбинированным методом (кроме стенозирующих форм и других противопоказаний к лучевой терапии). Обусловлено эго прежде всего неудовлетворительными отдаленными результатами после использования только лучевой терапии: редко удается достичь пятилетнего излечения у 25% больных. Поэтому задачей предоперационного облучения распространепног о рака вестибу-
но. является подавление биологической активности опухоли, девитализа-
а также уменьшение воспалительных процессов [Ротачикова Т. А.
радикальная операция (резекция гортани, ларнит эктомия. распн парши л<1омия и др.), являющаяся основным методом лечения.
комбинированным.
I 01 о, 1
MV MCI ОДУ
I ПНИ И (ф[ ые метастазы. 1 >й lopiaiibio. В
и
чаще удаляю!
чем
ИоИ lipoi p.lMMC.
тамини 11.
к.
262. Komiii.ioiерн<1я rowoi-рамма при раке гортани a— опухоль па уровне верхнего края НИ! говидиог о хряща I —оцу холевый иифи л ip.ii праной половины н'ргапн! 2____
прорастание рака в нреднал-।opiaiiHHKOBoe и рос iранетво; 6 — опухоль левой <олосовой складки (покашпа сIрелконг
гортани: тогда он удаления горiани.
клинического
опухоли в
Ю1ЦИЙ шачи rejii.Ho ра йю лечи и. komoi
гак
шейной клетчатки производится ос.
гортани
лучевому или \нрур|иче-одинаковы. Мы oi ысм когорын не вызывает функцион:! в.ных • 14 ' - .... -.'1111.04 «И Пл
О (НОИ и J
II
рак
в
, |1|ИНСГОО клиницистов леча. комбинированным методом, Учение составляют с Раковые опухоли
составляют oi раничснные
при раке, додсклэдочио» о
ни ды резекции к нескольких колец
формах составляет 45—50%. В остальных случаях о отдела большинство аторов рекомендую, : при опухоли I —II стадии производя! различные 1’ при III стадии — лариш jk i омию резекцией
гамма-
i санные и шнципиэльные положе,пня iaKiики лечения иоддержива-км многие Ведущие специалисты. Они высказаны во время дискуссии' на II Всесоюзном съезде онкологов (Таллин. 1972)1 различных конференциях и заседаниях Комитета по изучению опухолей готовы и шеи и на III Всесоюзном съезде опколоюв (Ташкент. 1979).
На основании изложенного видно, чго при лечении рака гортани подучи ia широкое рэспрос ранение лучсв,.*я терапия в св 1 «и с се высокой эффективностью и возможностью сохранить гортань [Алексеева С. И., 1961: Домшлак М. II., 1960; Волкова М. А., 1961; Оюльцова Е. С.г 1965; Чернякова Г. А.. 1967, Китаев и ч Е. II., 1968. Моторина Л. И., 19 8; Козлова В. и др., 1979. и др.|. Такое мнение основано не только на титературных источниках, но и на многолетней ежедневной совместной рабою и общении с ведущими радиолотами ВОНЦ АМН СССР и прежде всею с С. И. Алексеевой. В настоящее время чаще всею использую г
юг подвес!и дост.ночную оптовую дозу (6000—7000 рад) при минималь-ном числе лучевых осложнении. В определении методики облучения' учитывают локали шпию и размерь» раковой опухоли. При раке голосовых складок I — II стадии обычно использую! два боковых проi иволежащих по ]й размером -I 4 см или 5x6 см. Клиновидные фильтры уменьшают лучевую нагрузку на спиннои мои до '.S'-l благодаря направлению центрального луча каждого поля к сагиттальной ллойкостй шеи иод углом
ния при еже, невпых очаговых дозах 100—150 — 200 рад.
eiа । ичсски ч способов, использую i ротационные методы
получения в различных вариантах. Однако они показаны при небольших
гамма- г
после •
и
" ы поля [Моторина Л И. аппаратуру с ^версией 9_18___э
Дистанционная i аммя-ч. ™
10 МэВ,
и
viic птчнваю ।
см 8 сия 5и е необходимостью облучеии
о
К р II “ II н А I . „
Г* |и «I* I а уд t.i III, ) и ‘ 1 ’ ” J‘ М 1 • II M.I к .1 !1 о It.« ( III,
loHi»., и |11(|1 , опр мчпп.1- npiiiimnn.1 лечения
В .1 к k е р \ И .. 1 ;l м* p.iK.t lopt.iiiH О 1
263. После р iclcmciiii-i ipaxeii и косом направлении и введения трубки для нфркова рассекаю! щи iobiijiiivio железу с твух сторон на уровни виу ।ренииX краев голей. оставляя перешеек на удаляемом препарате, рамке—ра фез кожи при ларингэктомии.
лечения предоперационное иу (45 Гр) и при незначительной
Однако если
весьма чунеiниiельна к оолучсиию. П1И11» ио радикальной программе.
и ГО
’ ВСЛИНИНЫ Ю ВЫ ОО 1\‘1СНИЯ.
ни записи I
больного для выли мя!ки\ гканен. Здее
ору \о. hi
П1ЛЧСННС
рортанн н
III!
1СЧСНИЯ.
264. Над под ья иачнон костью пересекаю! мышцы (в рамке). После мобилизации юргани снизу вверх вскрывают полость глотки сбоку в области । рушевидпо! о синуса на здоровой стороне.
шан, лучевую терапию. В связи с сопутствующими воспалительными процессами часто продолжается начатое до облучения лечение антибиотиками. Оно должно проверяться исследованиями микрофлоры для онреде-
1сния ее чувствительности к антибиотикам.
Лучевая реакция и осложнения (пленчатый эпителии i и другие) при лучевой терапии рака гор тани, koi да уст ановлено динамическое наблюдс-
ние в процессе лечения и проводят ся необходимые дополни тельные ючеоные мероприятия., наблюдаются редко. Особенно редко они встреча кося, если используется мегавольтная п электронная терапия. В этик виях ооычпо удается подвести необходимую дозу облучения. Первое облучение должно быта» исчерпывающим, нс следует рассчитывать на повюрные курсы лучевой терапии.
Xnpypi ичсское лечение строится на четких показаниях к той или иной
операции, основанных на рака гортани, описанных позиций обоснованы i ри lopi.nm; 2) полное удален операции уда ichiih гортани.
выше.
Млн Л
точно хорошо р.ырабоганы и описаны многие из них продолжаю! изучаться 11 п др., 197-1; Цыганов А. II.» Ь\
265. Этапы мнившим дефекта июгки
л на шанная
му вниманию И Ч «ПСКО1К । р
Основная
юссганов «сине дыхания через еснчн.енные „"У, . ||„я|,„лос1. много сообщении „». « -.» •
наряду с
.вносим
4 Hinii\fCn. С\ КсИИС
описываю г.
иЫЛО
начиная
?шигь многие 1Г m.v ii.ciB.i, ное рекг’Н< i| aniLU.H.'c выр.| *<енне
iq .iiiiiapaia I ,я ню начинаем но I
»
-с । нои инфнль । рационной
ЛИНИИ
I'. С. Огольцовои
него фасциально-футлярною им условия ДЛЯ дренирования раны шеи. Над грудинок перссемк щитовидные мышцы, которые в J .1лп,ччн|Г1||!я мышц оонаж.
। рудино-под ья зычные и
‘т осторожно, чтобы не над подъязычной костью поранить верхние щпнюнд.»^ ...... г->
епесскчем челюст но-подъязычную, нодоородочпо-нод ьязычпую, шило-. in Митта (пне. 264). После этого тело подъязычной кости
Выделять
находятся язычные артерии и нидьяяя производим между 2-м и 4-м кольцами
в косом направлении (кзади и
юждаем по промывания
отсекаем ее от возможности TJ полости глотки раствором фурацилина, отсасывания содержимого элск-троогсосом (производит анастезиоло! с помощью трубки, введенной через нос или рот), отгораживания раны марлевыми салфетками вскрываем полость глотки. Делать это лучше всею в области одного из грушевидных синусов на стороне, противоположной поражению, так как слизистая оболочка в области синусов тонка и не имеет таких развитых кровеносных
и глотки.
сосудов, как передняя стенка глотки, где расположено венозное сплетение. Вскрывая Iлотку на здоровой стороне, мы получаем возможность детального осмотра слизистой оболочки, не опасаясь контакта с опухолью.
Дефект глотки ушиваем одним из двух методов. 1. Иглой прокалываем
। го стенку глотки, а слизистую оболочку вворачиваем внутрь, второй ряд
накладываем
। лотки позволяет создать г ермст ИЧ1 шовеншо слюны и слизи из глотки
раны и гу. 2. В пос и. щпе годы мы применяем сшивающий аннара i У Г-70 с двухрядными
и др., 1976|.
Надг ортанник
наем
тачит
[ОВЫХ ШВОВ. С ПОМОЩЬЮ глотки и раны во время
пис
laiiHHKa и г органоглогку.
ма ski।
\ шикания । ояп палая ив
--- jx, । «шмилсНЫ ИЛИ tin»»..
считаем показанным иссечение Рева,ог^я метастазах, не спаянных с внутпёш'"'^ ™сР82"°8^ “СИ
рис. OZ--n/Д р .....
РЬ ионариые метастазы го ярёмной'ЕИ- При »е<-’^ыииё ........... . JO иссечени- ..Ле"ОИ’ МЬ1 "^'инаем , ' затем одновременно ппоичиппм мной клетчатки (см
блоке. Если метастазы большие и спаяны'“° '^/'^«'рК'омию „ едином иссечение шейной клетчатки 11п/ч„"*,ЯПЬ| <- внутренней сосудисто-нервный пучок шеи г--"° кРа™У- В для
яремной веной, го
чего мы иногда используем мьп'Х
Исходя из клннико-анагомических n/ZrJ. Д • ~>о/
।ическое иссечение клетчатки шеи следуете—раКа 1Ор,а,,и’ "Р”Филак-вестибулярного отдела гортани 111 г-смешагшой формах роста. Мы делаем это
>1ть мышцей, ающую лопатку (рис. 268)
считать показанным при n;iKC • 1адии, при инфильтрагивно-язвенной
. ?‘1 это после
примерно спустя месяц после ларингэктомии. Приме 1см в .( ! были обнаружены i истологич^,, Особого отношения требуют комбинировав,,, гэктомии. Так же как и Н. А. Карпов (1962), I,.,. ,пдус ,1У№) применяем несколько вариантов. I. Верхний вариаи г испоэшзуют в тех случаях, когда опухоль прорастает в язычные валлекулы Гкорень языка, подлежащие иссечению в едином блоке с удаляемой гортанью В данном случае используют разные разрезы кожи: Т-образный, языкообразный и другие. "--------
прошс 1Ш( I о пос 1с него, состояния кожных покровов шеи, сопутствующих
гэктомии.
применяем несколько вариантов.
и после заживления раны, :чагельпо, чго более чески метастазы.
11 Расширенные ларин-И. Р. Эйд ус (1966)
в зависимости от дозы облучения, времени, воспали тельных процессов и объема резекции корня языка в" конце операции формируется запланированная фарингостома, что значительно снижает число послеоперационных осложнений. 2. Передний вариант применяется в случае прорастания рака в щитовидный хрящ, преднадгор-танииковое пространство, перешеек щитовидной железы и кожу шеи. В блок удаляемой гортани включается кожа, значительная часть щитовидной железы, поэтому чаще используется комбинированный разрез кожи, предусматривающий широкое иссечение инфильтрированной кожи. 3. Н и ж п ий вариант чаще выполняется при подскладочной локализации рака и его прорастании в трахею. Кроме резекции трахеи (в пределах 4 — 6 колец), резецируют перешеек и одну из долей щитовидной железы, широко удаляют окружающую клетчатку. При этом чаще используется Т-образный разрез кожи без выкраивания кожной ' ...
ямке, увеличивающий доступ когда опухоль прорас тает в глоточно-надгортанную
ную скл§дки, грушевидный синус гортаноглотки. В лих стучаях в едином блоке удаляю! гортань и боковую стенку гложи, вверху—-вплоть ю небной миндалины, внизу—до щитовидной железы, иног (а с рсзскшк сс ДОЛИ. 5. Задний вариант выполняют при прорастании ра 1 ‘ черпаловидные хрящи, нозадиперстненидную оолаеть, ' ‘ - я
верхнюю греть пищевода. В зависимости отооьсма орас ф юниго-1 1 формируют фарингостому или пмриик
ларингэктомий можно
i «ракетки» в яремной
В этом месте производя! поперечный полуовальный разрез кожи. ' " *' вариант используют,
и черпалонадгортан-
ют зоны
Перечисленные нариан гы комоинн выполнять одномоментно с иссечением
После ре гекций гортани,
нис раны влияют рас гортани, техника ;
лучевой терагп обра никни лейся зуются i ематомы
ТИПИЧНЫХ KOMOHIIHHVI.... ...x-unic-
Ж» ~
ушивания дефекта i лотки
мног нс
I не|.
266. У пиша гель i jiotrIi (yj 70). предказначенныг для наложения мех.пн1чсско1 о iij|ia на стенку глотки при ларингэктомии.
\—общий вид;
266. (продолжение)
Б— «оловка аппарата п виде разъемной рамы с откипутои планкой в исходном положении (на ней матрица с лунками); магнии заряжен 11-обра <ными сюбкамн. выдвигаемыми кнаружи повороты толкателя:
266 (продолжении)
В — специальный мжим, накладываемый на iлотку перед отсечением inpiaiiH.
267. Двухрядный мсхаинче-сиий шов с ггрфюлыю расположенными танталовыми скобками. Показан Д сгибки которыми заряжается У Г-70
ческая активность экссудата IRudowski W.. 1967). Эти явления происхолят на общем ф< не сниженной реактивности организма. Поэтому заживл-ни ран первичным натяжением, ио данным большинства авторов в том - ис е И ,ИаТд’ е?^-Д^СтаМ° 50%’ Исследования наших сотрудников [Целищев В. А., , Кольцова Е. С ., 1977] покалит, что улучшить заживле-
ние можно путем комбинации местных и общих во {действий. К местным воздействиям следует отнести бережное отношение к тканям во время операции, строжайшее соблюдение асептики, ушивание дефекта глотки У Г-70 (при показаниях), активное дренирование раны и внутривенное введение игл ибн гора фибриноли за (эпсилон-аминокаприновои кислоты). При появлении признаков несостоятельности швов глотки (о«раничениый отек, инфильтрация, повышение температуры тела и др.) производи гея немедленное дренирование раны. Это предупреждает отслойку кожиы лоскутов, нагноение и некроз клетчатки. Образующиеся (обычно небольшие) дефекты глотки .аживаюг самостоятельно. К общим воздействиям, стимулирующим резистентность и реактивность организма, относятся антибиогики, назначенные с учетом чувствительности микрофлоры, пиримидиновые производные (метапил), белковые препараты и витамины. В. А. Целищев (1975) и другие подсчитали, чю описанная гактига позволила увел!1Чить число случаев первичного заживления раны пос ie
образования стойкого дефекта глотки снизи гась с 19,? до
операции по поводу распространенного рака гортани с 51,5 до 73j^Hpii этом частот <
Дефекты глотки, развившиеся после хирургического лечення рак гортани, устраняют разными пластическими приемами с учиiом размеров., локализации свища и состояния окружающих тканей и кожи.
туров, Г. А. Фей!ин, В. С. Погосов (1978) анализируют резулькн . уу -пластическими операциями. Имооилим
пиния дефектов глотки разными ция кожи вокруг дефекта и не питающей ножке; Ч использование дефекта глотки плечегрудным лоскутом. • цпН собиюдении
.--.HU...V „Ж. мы: псрсчнслснные операции аффскIивны
к лечении рака гортани.
Филатовского ст соля; 3) пластика Авторы пришли к такому же
строгих показании.
Противоопухолевые лекарственньп к несмотря па многсчисленные не* н ш in.* • нения. Причиной этому является легочном раке современных химпоод-
акт ивность при и госкок-.uvicrn. в Haiiici!
26*S. Мышцу, поднимающую лопатку, выделяют для укрытия сосудисто-нервною пучка шеи после ларингэктомии и операции Кранла. Ее подшивают к с> холильным ножкам i рудшю-юпочичио-сосшчшдпой мъ1‘щцы и прескаленным мышцам.
клинике начиная с 1965 г. изучили действие более 20 противоопухолевых препаратов и их сочетаю и |Титиевская В. В., 1970, 1979]. Их применяли обшерезорбтивно и внутриартериально у 350 больных раком гортани. Результаты внутриартериальной регионарной химиотерапии приведены в нашей книге |Пачес А. И и др., 1974]. Следует отмстить, что лекарственное лечение, несомненно, заслуживает внимания. Несмотря на то что у 3 больных мы наблюдали полную pei рессию рака гортани под влиянием проспидина [А. И. Пачес и др., 1973], в настоящее время химиоlepaniiH как самостоятельный метод лечения нс может быть использована. На
наблюдений лекарственное лечение в сочетании
основании наших
лучевой терапией (дистационная гамма-терапия с одним из следующих препаратов: проспидин, блеомицин, дактиномицин, 5-фюрурацил) приводи! к полной регрессии рака ropiann у 78% больных с опухолями I — III адии втневская В. В. с соавт., 1978]. Задачей последующих исслсдова-1И.Й является определение роли химиотерапевтческого средства, в сочетанном течении, выяснение такого вопроса: не moi пи ли быть получены гакпе результаты ог одной дистанционной i амма-тераннн!
Использование лучевой терапии, по данным отечественных и зарубеж-
наблюдения при опухоли I стадии у 80—9(Г"<
вы живаемос i ь
гортани 111 стадии пачи гельно
ва Г. ми.
I97K.
являются средни-
раком
X СКЛаДО! отдела. II
х стадий
ПрО! но i
по сравнению с oi ти инфнль । ра । явной
о I Ми I И I I.,
нссмоIря
гичсского определения гортани и зависящей от г3, и др.}. Наши работы и в Новокузнецке |Каныни-
_____,э этих
и * — отмечают, чго, несмотря nV1 ^'7и1,*,,,а^гся мепп гортани, сю клиническое морфов Кл‘"'И11Исты П;1ВЖ,
Поэтому начались исследования о’ Ле''с,,Ис " "Р^. «' ё ССКИЙ W ра"а степени злокачественности нл X "п’"^ м<4оло C,),,CDI"e"-этою тактики и методов лечения н о''?*0'0
по этой проблеме в ВОЛН л JwCobsson I’ 19 на Н. <!>., Вержбицкий I в Лй” СССР , ’ исследований. ’’ /б1 Указывают п-> ими
После удаления ,Ор,;,„„ UO3II„K. ‘ ‘
„орнои звучной речи. Главное „ то! "|’”6''“»-обу.,с„„Р
........"=,ь “УЩесталсня м„„п,°
В основе становления звучной речи лежит котором создается KOMHCHcamniri Г J,LzRHI комплекс ностши....
Должны быть перестроены сложшie ш-й"’’"^*,,ь,й °Р|:‘" за счет пишё-воп"0'° лсче,1ия- при лекторпые связи в центральной н^п. "а Р;к.(н""оло"''веские мехашпм! fp0B,,e r v-vi-гортани. По oin.rry работы снёшё ' ,Р”' °" СИС|сме- сушествызав^е 10 овГгТ " ycJ,oa"<W-ми восстановления речи являются- punie^,IOIICJlO,ll'a'lle,OHel'ipa(4ii;Kl'мчА'гз’|”РИ "ал,,'1ИИ характер, учет иидивиду^ы^™ “л- его Lp“ сг, '
нашей клинике совместно с ornenenuo». . ци|,,е пациентов к активному ,nv’.„ "1ЛСКС”Ь|н расимепко) проводятся iiocncaoHareai.iibi'e ёмёр"|°"|'> tin'iv'0 ЛСЧе11ия руководитель £k'l-T're” стационар начинается психотерапия; 2) лечебизя (ЬиХ,’У *С "°СЛС пос''Умения больного в ном периоде и во время восстановительною ^чт ж З.Т' "ая,ачасгся « послеоперацион-подюговка ведется до оперативного вмешагельс ва и’в ё- н °"сди',сская восстановительная а затем спуст я I'/2—2 мес после операции начш зюгёя гпГ "ослсо"сРационном периоде. Чем раньше начато обучение, тем быстрее vji- ег '^х-"1ен,|° Л1,'опедичсские занятия,
общего состояния и интеллекта больного ^бтеёп оиепаш, " У-С"еХа’ Ус"сх ,:ш"сит от состояния зубов, подвижности языка ’ псрации и руодовых изменений глотки.
14. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы встречается вс столь редко, как считалось в прошлые годы. Этими больными занимаются врачи многих специальностей—онкологи. хирурги, эндокринологи. радиологи, кот орые использую г различные и часто неадекватные методы диагностики и лечения.
За последние К) лет полу чены принципиально новые данные о строении щитовидной железы, требующие пересмотра многих важных вопросов в проблеме рака этой локализации. Щитовидная железа рассматривается как орган, в котором многогранная функциональная деятельность структурно разделена между различными группами клеток. Эго фолликулярные, или А-клстки. которые имеют прямое отношение к выработке тироксина, клетки А шкива з и (I юртля), или В-клегки, которые не являются дистрофическими. как это было принято считать, а обладают высокой метаболической активностью: их функция связана с накоплением биогенных моноаминов. в частности серотонина: парафолликулярные, или С клетки, обеспечиваю г синтез кальцит опина — г ормона, принимающег о участ не в регуляции уровня кальция в крови и клетках.
Исследованиями опровергнуто мнение о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных, как считалось, только с фолликулярными клетками. Новые сведения о структуре щитовидной железы потребовали прежде всего критической оценки многочисленных классификаций опухолей этого органа, в которых все формы новообразований выделя-гись на основании их гистологической или клинико-гистологической картин.
В 1974 г . опубликована Международная гистологическая классифика-^1,^ОЛеЙ ЩитовиЛ,,()й железы № 11, разработанная группой экспертов ВОЗ (Ch. Hedinger, L. Sobin).
Г Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные
1. Фолликулярная аденома
2. Прочие
II Ни jiih।една п»ные опухоли А. /Гоорокачес i венные
Б. Злокачественные
1. Фолликулярный рак
2. Папиллярный рак
3. Плоскокле I ча । ыи рак
4. Недифференцированный рак: а) веретеноклеточная форма; б) i и-ганчоплеточная форма; в) мелкоклеточная форма
5. Медуллярный рак
1>. ЗлокачесIвенные
1 мешанные опухоли
I Карцииосаркома
> к>1 ачсс 1 венная i смаш ио jiijio i е > ни ачественные лимфомы
•’ I ера । омы
1\ Вторичные опухоли
4 'lei 1.K<llI|>ll|ll|pyVMI.|(. опух,,,.!,
4 Опухо KIHIJIO6IU.IC поражения
Vh
Однако и Здесь не полностью учшывастсч строения щитовидной железы и в связи с л им возникающих в ней опухолей.
миоз ОКОМ1К >нен г нос i ь ра зличный г истец сне i
„Наиболее рациональное построение классификации опухолей щитонид-нои желе пл до гжно быть основано на трех принципах: клиническом гистологическом и rncjoiенстичсском. Ниже приводится классификация разработанная нами совместно с коллективом авторов отдела морфологии опухолей во главе с акад. АМН СССР Н. А. Краевским
Классификация опухолей пцпови >нои железы
Ис гочниг ра ши । ия
Гис голо! нческая г г рун ура
доброкачественная
з/кн.ачес шенн.1Я
А-клегкп ((фолликулярные)
‘Фолликулярная аденома [ 1анил.1ярная аденома Г райекулярная аденома
В-кле1ки
(клетки Анисина ш)
С-клсткн (парафолликулярные)
Мс гапла знрованньф эпителии
НеэгТи гелгыльные кле।ки
Фол шкулярная аденома Запилтарная аденома Трабекулярная аденома
Солидная аденома
«Фиброма, лейомиома, гемангиома. тератома и др.
‘Фолликулярная аденокарцинома 1
Папиллярная адснок грцпно-ма2
Недифференцированный рак
Фолликулярная аденокарцинома
Папиллярная а (енокарцинима 1недифференцированный рак
Солидный рак с амн гои юзом с г ром ы (мед ул л ярн ы н)
11 лос кокле г о г и ы й рак
Лимфосаркома. ре г икулосар-кома, фибросаркома, гемангн-оэндотелиома. г имагп ионсри-цитома и нр
Эпителиальные или й£элите- Пеклаисифннируемые опухоги4
лиалыгыс клетке
Примечание. I. Разновидности фолликулярных аденокарцином—ону <ОЛь Лангтяпса и гак называемая метастазирующая аденома. 2. Одна и< ра иговиднос гей напил priori аденокарциномы— склерозирующаяся микрокарпннома, она изредка ноже име к с других (Форм опухолей щитовидной железы. 3. Первичные доброкачсх ibciiih.ic и < юкл к сгвснные опухоли, которые но гистологическому строению нс укладываются ни в о дну mi у казанных категорий.
Эга классификация соответствует в принципе Международной гисто о гической классификации. С клинической точки «рения эт и новооорз ижа ним обладаю т выраженными особеннос тями течения, метне ы шрования прогноза. Гистологически они образуют ;i 1 истогснеIпчсски отдельные группы опухол клеточными элементами щип;овидиой железы.
Все наши материалы исследования проана
СВЯ 5ЭНЫ
; раз гичньгми
ЩИ ТОВ11ДНОЙ 19|9 гг. 155? нои желе <ы
<л
Мы наблюдали в l-o < юкачесгнс11Н1.1М11 нотнюрл юн.ишчмн щигонид-
1 Овублвконаиа ц инде методических рскомх ч laiti.a
Ич
3 Юкччестие1П1ьк опухоли щитовидной железы ио материалам отделения опухо-ВОНЦ VMH СССР ЗЯ 1965—1979 гг.
1 аб.пнцз 12.
лен 1Х1.КЖЫ и П1ГИ
Морфокния опухоли
Дифференцированные эннгслнапьные опухоли m А и В клеток
Панн тлярная аденокарцинома
Фоллнкхлярная аденокарцинома р
Недифференцированные эпителиальные опухоли из А- и В к ле-
ТОК
Опу холи из С-ктеток — медуллярный pai
Опухоли из металлазированного эпителия
Нсэпнтслиальныс опухоли
Неклассифнпируемые опухоли
Число
488 1009?
402 82,3
320 65,5
82 16,8
23 4.7
49 10.04
1 0,2
S 1,6
5 1,02
Всего...
488
НМ)
I. Наиболее распространены раковые опухоли из А-клеток.
Чаще всею наблюдается папиллярная аденокарцинома. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 2,3:1; средний возраст—40.4 года. Характерна высокая частота регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы встречаются реже. Папиллярная аденокарцинома развивается медленно. Но, вопреки распространенному мнению о ее малой опасности, опухоль при своем развитии приобретает инфильтрирующий рост, метастазирует. Гистоло) ическое строение опухоли часто неоднородно (рис. 269А): наряду с папиллярными встречаются фолликулярные и солидные структуры, соотношение которых значительно варьирует. Следует указать, что клиническую картину болезни определяет наличие в опухоли папиллярных структур.
Фолликулярная аденокарцинома встречается значительно реже папиллярной. Среди больных преобладание женщин еще более выражено (9,3:1); средний возраст — 46 лет. Опухоль развивается медленно и длительное время остается локализованной. Регионарные метастазы при фолликулярной аденокарциноме развиваются редко, а отдаленные — чаще. При микроскопическом исследовании опухоль может быть представлена как фолликулярными и трабекулярными элементами, так и солидными разрастаниями опухолевых клеток, но не содержит папиллярных структ ур (см.
Н с д и фф с ре и ци ро в а н н ы и рак. Преобладание женского пола не выражено (1,1:1);
болезни необычайно быстрое
средний возраст — 53,5 года. Клиническое течение и тяжелое, наблюдается бурное развитие перви пюи опухоли и I снерализованное метастазирование. Микроскопиче-ы ая картина недифференцированного рака неоднородна: опухоль состоит'
МСЛКИХ’ 1<1К И И3 КРУ1,НЬ1Х клеток, а также может иметь вере геноклеточное строение (см. рис. 269 в).
. 1ипн«11-vum. структуры рака щитовидной железы в сопоставлении с рениипшг1ин1?аГНЬ,МИ ,1СНВ0ЛВЛ0 иыявить в 2,3% трансформацию диффе-циномьп р пм|1°РМ 01,УХолеи (папиллярной и фолликулярной аденокар-клинических ' жи’Иров‘,,,нь,е- К сожалению, пока не удалось выявить форм рака ппгпи<гпи1л^№ЛО,.И ,еСКИХ ОСО^С|,ИОСтсй дифференцированных носи. и> трансФопм- И А ссле31л’ которые позволяют предсказать возмож-<>hVx ии е 1 ' Г ПИН “ "едифференцироы
опухоли свидетельствует уже о '^‘’^Рмации Диф(|)ерешшроваш1ь слифференцироваппые заставляет ,ию первой I руины больных.
Носи. ИХ
анный рак. Быстрый рост о начавшемся процессе. Факт возможной J,x форм рака щитовидной железы в ixei еще более активно подходить к лече-
II. Рак из В-клеток (Ашкинази) встречается редко IP И впервые опубликованы данные о клинико-мор.Ьожм опухолей из В-клеток |Пропп Р. М. и Смирнова Е. А. гисгогсистичсская диагностика последних возможна на основ' ' довапия сукцинатдегидрогенезы, ибо только в данном виде нового НИИ активное! I. этого фермента остается очень
II 1ПИ I I I| I ая <1 l< Н01 арцинома. лч^ииладамне женщин еще
1СМ при аналогичной опухоли из А-клсток; средний
атинии клеток Ашкинази. Таким образом, опухолей из В-клеток отличается
ами были изучены ическом характере 1972]. Правильная зании исслс->азова-высокой (рис. 270).
1Ч Преобладание женщин
более выражено (6: 1), '— -- ----
возраст'— 47,5 года; анамнез заболевания короче.
Фо [ 1икз лярная аденокарцинома. Преобладание женского пола не < юль выражено, как при аналогичной опухоли из А-клеток (1,6* 1г больные несколько моложе: средний возраст—46 лег. анамнез короче.
Недифференцированный рак наблюдался у 2 мужчин 54 и 62 лет. При гистологически недифференцированной форме рака у обоих бо 1ьных ючение оказалось различным: крайне тяжелым в одном случае и необычно (для недифференцированного рака) длительным — в другом Есть основания предполагать, что эти различия связаны (как и при дифференцированных раковых опухолях) со степенью морфологической > клиническое течение раковых определенными особенностями но сравнению с течением других новообразований щитовидной железы.
Наши исследования показали, что раковые опухоли из клеток Ашкина-зп встречаются значительно чаще, чем их диагностируют с помощью гистологического исследования. Учитывая гистохимические возможности точной идентификации опухолей из В-клеток, необходимо Йх тщательное выявление и уточнение особенностей клинического течения.
III. Рак из С-клеток (солидный с амилоидозом стромы, или медуллярный). В отечественной литературе впервые описан нами [Заридзе Д. Г., Пропп Р. М., 1968]. Наблюдается как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме. Преобладание женщин небольшое (1,3: 1); средний возраст больных — 45 лет.
Медуллярный рак занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными новообразованиями щитовидной железы. Рак из С-клеток гормонально-активен, способен вырабатывать кальцитонин, что свидетельствует о достаточной зрелости опухолевых клеток и объясняет относительно медленное развитие болезни. По литературным данным, одним из характерных признаков медуллярною рака является диарея, обусловленная влиянием гуморальных факторов, секретируемых опухолью.
Опухоль имеет тенденцию к npoi рессирующему росту. Pei попарные метастазы наблюдаются часто, отдаленные — реже. При гистологическом исследовании медуллярного рака могут быть выявлены мелкие округлые или вытянутые клетки, содержащие аморфные массы амилоида; иногда встречаются веретенообразные клетки (рис. 271).
Для щитовидной железы характерны приведенные три группы раковых опухолей имсс! ываег сомнения зависимость клинического течения от гистологического строения мне генетической принадлежности опухоли.
Нсэпителиальпыс опухоли в щитовидной железе вечречаююя редко. Их строение, клинические проявления практически нс от шчаюкм oi соответствующих опухолей в других органах и тканях. ( лркомы щи1овн i noil железы отличаются высокой степенью злокачествснносн! .1 | новообразований щитовидной желез! Доброкачественная и злокачесгвеппая ма, гемангиоэндотелиома и пр.
опухолей. Каждая из злокачественных эпителиальных характерную клинико-анатомическую картину. Не вы
описаны невро! енные опухо 1Н тератома, солитарная пла ьмоцнго
269. (продолжение).
Особенности клинического течения. Рак пуповидной железы чаще встречается у женщин, в организме которых имеется ряд условий, предрасполагающих к гиперпластическим процессам в железе. Соотношение женщин и мужчин, заболевших раком щитовидной железы, по нашим данным, составляет 2,2: 1. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще встречаются в возрасте, обычном для раковых заболеваний, т. е. в 40—60 лег. Однако нередко заболевание наблюдается и у молодых людей: так, в возрасте моложе 30 лет мы наблюдали 19,20 больных, старше 60 лег—16,60. Средний возраст больных — 43,5 юда: для женщин—13 года, для мужчин — 44,5 года.
Опухоли щитовидной железы рассматриваю гея как дисгормоиальныс. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитиреоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может бы и. ускорено никоторыми канцерогенными веществами, пролиферацию лпнетня щитовидной железы стимулирую! тиреоидные гормоны гипофинь Ирида* егся также значение влиянию генетических нейроэндокринных факюров
и др.].
’ количество сообщении о раке щиговпд-
[Акимова Р. Н.,
В последние годы возрастает ной железы у детей. При лом отмечается частое сочетание предшествующего лучевого лечения области головы и шеи и Bcpxneio oi ie ia i p\ yioii клетки по поводу различных доброкачественных оора юваний.
Важен вопрос взаимоотношения рака щитовидной желе па с ра ыичны Отечественные авторы нао но (а ш о г ,ОКД'И
3__16'г случаев, иностранные — в 13 22‘г;
ми формами юба и аденомы сгвлепие узлового юба в
нос Iь озлокачествления во ; возникновение рака на фоне ,5 е? случаев.
юба наб но цае ! с я в
клинические
генезе рака щитовидной железы,
1ссгвующсго вюа в ИМСЮ1СЯ противопо
270. Фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы из клеток Ашкннази. Высокая активность окислительно-восстановительных ферментов. х5()0.
ложные снедения. В настоящее время отсутствуют исчерпывающие данные для определенного мнения о возможности развития рака щитовидной железы на почве предшествующего нетоксического зоба, а также о связи рака щитовидной железы с эндемическим зобом. Однако есть многочисленные указания на вероятность такой возможности.
Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях его развития скудна. Основной местный симптом — увеличение железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле,— наблюдался у 54,2% наших больных. Дру1ую группу (45,7%) составляли больные, у которых метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи оказались первым видимым симптомом рака щитовидной железы.
игрессив1юсти0оп^хоЬпи признаков’ отражающих биологический потенциал Х1,рактер « роста- °"'"' у™-'
об отграниченном росте npy’i пс— "°"срх"ос"-. чти сшщетельстиует Цы, характерные для ип’ии^нтп- |1С"Р<1вилы|ую форму, нечеткие грани-роста опухоли имеез решают 1 а 11,,,,1О'° Развития новообразования. Темп темпе роста опухоли бш^Х ’"Т"’* " ТеЧСНИи боле™"- "Р” бурном метода лечения. Пои п и р ' правило, погибают независимо от пожилою возраста озмечается более "н'п ЖеЛе'ЯИ у МУЖЧИ" 11 У ЛИ1* ',еМРак1ци'?1н^1п^,1',,1',Х моло^'° 1<озрастаН,‘Н°е Те,,СНИе заболевания, пая опухоль нра1сгически' к° явл:,|етс>1 Функционирующим. Рако-"•1СЮЛ1.КО, чзобы Да "с р:
выраженный думат ь о
1 ииотиреоз. При появлении хроническом тиреоидите тина
Хашимо । и.
5 65,6' < наших больных был нормальный основной обмен, у 26,5%— пониженный и у 7,К%—повышенный. Наличие i ирсотоксикоза нс исклю-
271. Медуллярный рак щитовидной железы. х!20.
чает редкую, но все же существенную возможность рака щитовидной железы.
Анализ клинического течения рака щитовидной железы позволил выявить и тщательно изучить одну из малоизвестных форм заболевания — скрыто протекающий рак [Пропп Р. М., 1976; Пропп Р. М., Байрамов Э. Т., 19791- На нашем материале он составляет 24,6% всех случаев рака этою органа. К «скрытому» раку мы относили опухоли (ог микроскопических размеров до 1.5 см в диаметре), которые клинически не определяются. Первым видимым проявлением заболевания обычно являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи (93,6%), редко — отдаленные метастазы (2,5%). Иногда «скрытый!» рак обнаруживается случайно при удалении различных форм юба (3,7%). «Скрытый» рак развивается медленно. Регионарные метастазы в течение 5 и более лег появились у 28,3%, а в течение 10 лет и позже — у 10,8% больных. Как и при других формах рака щитовидной железы, «скрыто» протекающий рак этого органа наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. Исследование позволило опровергнуть распространенное мнение, что «скрытый рак имеет' папиллярное, реже — фолликулярное строение. Мы оонархжили, что в «скрытой» форме могут протекать все гистологические и ihcioichv тические варианты рака щитовидной железы и; А-, В- и С клеток, но среди них преобладает папиллярная аденокарцинома.
Во всех наших наблюдениях «скрытого» рака щитовидной келена была обнаружена маленькая первичная опухоль, причем Mciacian.i и лимфатических узлах шеи находились длительно цо I , iei). лким образом, особенностью данной опухоли является глительнос с\щсс!вона пне метастазов в лимфатических узлах шеи, коюрьк нср < »•
достигать больших размеров при неопределяемо!! первичной опухоли
Необходимо подчеркнуть, что по<1ти х 7i больных первична я ощ хо и. была микроскопических размеров и оонарх кспа только при нкн в
вис (hi Kovniio- и,Ц11,ОВН^НОВ жепеил: миожестнепныс мслкоо’инo-до 15 мм (б) McT4r-?-HC04ar0,JI>IC мс,ас',‘КЬ1 « легких диаметром от 3 мм первого поясничного полюй'' ^“\){,ОЧНИ,<: ^«иновидная компрессия тела
•urrapoij, считающих onv М-’г пр,к'оечн||>1смся к мнению многих лез, ка> правило, Meraciai iMH п-.СРРНРУ1О1ЦИ х 11,11 ГО1(идп ы х же-врсмя понятие рака, рэзв^вч1Ошег<м’1У<Т0иИАНОИ жеяе',ь1- В "асзоятее iH'iecKoij картин < ckdi пп*Р 1,'ИЛ1 'НО11 фактонкс клинической и морфоло-Р "°'' ’Р^'^акпиек. рака ню.о.-юн же юзы,
ЩИТОВИДНЫХ
должно быть пересмотрено, ибо и поныне существуют противоположны» воззрения, из которых вытекают самые различные и зачастую неправильные рекомендации ио лечению.
По шгерагурным данным, добавочные щитовидные железы обнаруживаются по средней линии шеи, в области корпя языка, в средостении и очень редко — на боковой поверхности шеи. Развитие рака в дне тонированных боковых щитовидных железах наблюдается редко, а маленький «скрыто» протекающий рак щитовидной железы, как было тт о казано, встречается часто, поэтому практически все опухолевые узлы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические.
Из-за неправильной трактовки сущности заболевания допускается неправильная лечебная такт ика: энуклеация узлов на шее, наблюдение за щитовидной железой и пр.
Анализ полученных данных убежда-
ет, что наличие опухолевых узлов на боковой поверхности шеи, имеющих строение щитовидной железы, при неопределяемой первичной опухоли, является достаточным основанием для клинического диа1 поза метастазов «скрытого» рака щитовидной железы. Общие принципы лечения больных при «скрытом- раке аналшич-ны таковым для всей группы больных раком щитовидной железы, но во время операции, даже при неопределяемой первичной опухоли, показано удаление гомолатеральной доли щитовидной железы.
Если вопрос о возможности развития рака в боковых добавочных железах дискутируется, то о наличии срединных добавочных желез, эктопированного язычного зоба хорошо известно щитоязычного протока наблюдается редко. I быть связано с особенностями эмбрионально! о железы.
щи товидных щитовидных из остатков его может щит овидпой ском исследовании удаленных срединных кист заболевания щитовидной железы, опухоль
гак
Происхождение связано с осооенностями эмирноналыю1 о ра иипия Он может случайно обнаружиться при гистолог ичс-удаленных срединных кист шеи. Как и (ругне , чаще встречается у женщин. Она располагается обычно в области гела подъязычной кости, с интимно связана, строение папиллярной Он является самостоятельным, а не метастатическим Однако при операции необходима ревизия, а иногда и реакция ikhiobhi ной железы. Это тем более оправдано, что, по нашим данным, средний ы локализация метастазов (иретрахсальная и прелариш еальнля рлкл щию видной железы выявлена в 14,2%.
и мес г
— плоскоклет чато! о рака, табо теванисм.
Чаще рак из остатков щитоязычного протока аденокарциномы, самостоятельным, а не
больных методом выбора является операция: реюкци! желе зы.
облмдле । ныра кенной но (1 верждакч ш icpa
подъязычной кости и ревизия щитовидной Метастазирование.
способностью метастазироват ь.
турные данные о высокой частот е pei нои щитовидной железы (65,4%)- Лимфатические п\ tit i> ।пт»1к'П(цепные I)! тслы шеи, плз г
Рак щитовидной желе ты Наши материалы
1 ОТ П(И1 ОНИ (НОН nCjIC ГЫ по (ключичные оо lacin.
II .МН вняв пена парафариш сальная локализация мегастазов рака щ11Т0-• А. v J. являющаяся источником диагностических ошибок.
1,1 * । ио н а р и о е м с т а с г а з и р о в а н и с.
Ня пчкч щитовидной железы характерны метастазы в нескольких . .р Йп коллекторах. Кроме высокой частоты поражения лимфа» воллею 1.1 ^1^.. (верх11|1с „да, срсд||ие ю>|1 вовлечение в процесс загрудинных
Нами выявлена
гических узлов г. _ ни кине 95,3%)* oiмечено
нет
частое гальных (47.3%) лимфатических узлов (в 37% с обеих лимфатических узлов по ходу добавочного нерва и веч вей поверхностной артерии шеи (59,7%). Эти данные имеют принципиально важное значение для радикальной операции на шее.
х больных моложе 40 лет регионарные метастазы наблюдаются чаще, а отдаленные—реже, чем после 40 лет, в основном за счет превалирования । группе молодых дифференцированных раковых опухолей. У женщин и pei попарные, и отдаленные метастазы возникают реже, чем у мужчин, что также можно объяснить преобладанием у них дифференцированных форм рака. 5 казанные данные объясняю! более тяжелое проявление рака щитовидной железы у мужчин, а также у лиц пожилого возраста.
Отдаленные метастазы при раке щитовидной железы, по литера-турным данным, наблюдаются в 7—17%. В наших наблюдениях до лечения они выявлены у 5,6% больных. Излюбленными областями метастазирования являются легкие и кости (рис. 272). Метастазы в легкие рентгенологически обычно имеют вид множественных мелко-, крупно- и среднеочаговых теней, реже — единичных округлых образований (см. рис. 272 а,б). В нервом случае они напоминают картину милиарного диссеминированного туберкулеза. Метастазы в легкие у большинства больных сопровождаются генерализацией заболевания. Костные метастазы чаще бывают множественными, носят остеолитический, иногда смешанный характер, локализуются в плоских, реже — трубчатых костях (см. рис. 272. В). Для метастазирования рака щитовидной железы в кости характерно медленное прогрессирование. Необходимо иметь в виду, что
наличие метастазов в костях клинически можно заподозрить значительно раньше, нежели обнаружить их рентгенологически. Появление болей в костях у больных раком щитовидной железы без определяемой рентгенологически деструкции костей весьма подозрительно и позволяет расценивать эти боли как признаки перестройки костной ткани, предшествующей формированию отдаленных метастазов. В таких случаях помощь оказывает радиоизотопное сканирование костей.
Л 1я рационального лечения и прогнозирования важны сведения не 1 ' г‘ 1 1 и' алогическом строении и клиническом течении опухоли, ио и прос I р.шепности. Единой классификации рака щитовидной железы гг т ч?Лиям пег. При определении стадии нами использовался принятый в принцип чегырех стадий. Каждая стадия характеризовалась сге-
’ ? Распрос। р.шения первичной опухоли, наличием pei попарных и о г даленных ме гас газов.
.к iipt н-шпне рака ши iони.шоп при шакам (стадиям)
I (1.1И1Я — одиночная опухоль
I .НН ' па и.- hi .. г... .
железы по клиническим
. —г.....n oi j oi о iiipi. i? .1,111”,1Н 11,011 >KCJ,e без се деформации и прорастани’
mci.h i.tiOH. 11 я см< пысм<ц .in, при о гс у к j вин регионарных и отдаленных
ее кформапию, но без нрорл?ччпнд '' ’ о,,ухоли и щнювндной железе, вы плваютне
okskiiihh pci iiuH.ipni.ix hoi lajieinii ix *'* AeJ,c 11,1 11 Oc 1 (M раниченпя смещаемое in. при в iBiiioitH.iiioH железе шл и.шаюти • 14,с ,а Ю,Ч ”) одиночная или множественные опухо ш
1 ,l' lk 11,1 ' 1 1с ц.| и без oi рапичепич /м” И1,11,,,,‘:и<’П1пс се деформацию, без прорас гания
м- i.K iaiiHi на пораженной стропе- и 1‘,,1асмос 1 ври наличии смещаемых pei попарных
HI с|ддии. a) опухоль расшим-то J*. ПР” о,сУКн‘ни огдаленпых монет азов.
1 ’ ‘ * а,‘' 1 in | a i ающими и днями и** * /*1 ,,РеДслы капсулы щитовидной желе ил в к auiHH.ici соседние opi пил (паре! но nipainoi о нерва.
сдавление .рахеи, пищевода и пр.); о.раничена смещаемое.» желеч» i .
отдаленные метастазы отсутствуют; б) любые опухоли щипн'и нюй же е и< "<,н',рнм‘; и щусюроннпх смещаемых метастазов на шее или мети i кш. . ej,,L н ’ "Ри наличии поражению щиговиднои железы, или одно- или двусторонних мезасчаяш на7пс"^^^ но смещаемых, но при отсутсзвин отдаленных метастазов.
.'.'Е’.’Е’'?.1?!?'1 н окружа,о||,,,с структуры и органы, щитовидная желета НОВ в лимфатических узлах на .н е или
нс смещается; п.бо при наличии нссмсщасмых метает; в средостении, либо при отдаленных мегастазах.
Кроме Ю1 о. применялась классификация по системе TNM, разработан пая Комитетом Международно!о противоракового союза (1978 i >.
Долеченная классификация TNM
Г— Первичная опухоль
Г is Преинвазивная карцинома (carcinima in situ)
ТО Первичная опухоль не определяется
Г1 Единичный узел в доле, вызывающий или не вызывающий деформацию железы. Нез oi раничения смещасмости
Г2 Множественные узлы в доле, вызывающие или не вызывающие деформацию железы. Нез ограничения смещаемое in
ТЗ Опухоль в обеих долях, вызывающая или не вызывающая деформацию железы без oi раничения смещаемое in, или единичный узел перешейка
14 Опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы
IX Определил:» в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно
N— Ре. попарные лимфатические узлы
NO Ре. попарные лимфатические узлы не пальпируются
NI Пальпируются смещаемые регионарные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются смещаемые ре. попарные лимфатические узлы на противоположной с. оропе или с обеих с.орон
N3 Пальпируются нссмещаемыс ре. попарные лимфатические узлы
NX Оцени ть состояние ре. попарных лимфатических узлов невозможно
М— Отдаленные мегастазы
Мб Отдаленные мезасгазы не определяются
Ml Отдаленные мезасгазы определяю.ся
MX Определи л» отдаленные метастазы невозможно
Послехцру р. нчсская . истопатологичсская клАтсификация р TNM
Первичная опухоль
Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Первичная опухоль не наблюшеюя в резулыа.е Единичный \ зел размером I см или менее в щ ।
диаметре, не распросзраняющиися
исследования авали .а (оиопсии) амстре, не распрос .раняющиися
ы
пределы капсулы щитовидной желез.». р Г2 Единичный } юл более 1 см в щи . они щоп железы рТЗ Множсс. венные > злы (одпо-
распросзраняющиеся ы пределы капсулы щи.овиднои железы р!4 Опухоль распростраияется ia пределы капсулы щитовидной ж рГХ ............ в полной мере распрос!раие.пк>сть первичиоп опухоли ис.ю.можж
р\ — I’ei попарные лимфа i ичсскис > злы pN
или
в перешейке, не
категории являются aiiajioi ичными N категориям ()гдалепные ме.ас iа и».
категории являю гея aiianoi пчиымн М ктпеюриям
Группировка но стадиям
В настоящее время не рекомендуется группировка по стадиям
Заключение
Щитовидная железа
Т1
Г2 ГЗ
Г4 NI N2 N3
KI
* пор.» KCIUOI
Вимс )а । ичсскис у о.ы
Лиме
.* \ .лы нссмещаемыс
на про. ННО1Ю н» нон
(„ж постнка. ।« к iro боль1|Ь1Х1 направленных на консультацию еще Р^1Л°\ мСп’<' Л 1’“ как правило, имелись распространенные формы " 1ЮНЦ „Ат •Хиспж» еосташиш 29.7%. Вслелсттк рц1„()о6_ <аоо Л'"-"1""- °"”А, ... наличия -скритых Форм. , а также отсут-
разпои к'ЛИЧпризнаков в начальных счаднях заболей...
.... “°" нХдчой железы являете» сложной.
-----, позволяющих отлн-
в
1Иа нк- Хи О анная опухоль не имеет признаков
ее от зченомы. Нужно тщательно изучать клинику, учитывать рост • хопн асимметричность и исчезновение сферичности контуров железы, нчотсую консистенцию опухоли. Однако быстрый росз опухоли отмеча-юшийся \ 'А больных, наблюдается также при тиреоидитах. Доброкачественные новообразования также весьма плотны в случае отложения в них солей кальция, выявляемых на рент гемограммах, но очаги обызвествления бывают и при раке щитовидной железы.
При развитии рака на фоне предшествующе! о зоба длительное существование последнею является большим препя гст вием для дна! нос гики, уплотнение ее
—. Однако быстрый росч опухоли, отмечи-' наблюдается также при тиреоидитах. Доброкаче-
В этом случае имеет значение изменение темпов роста опухоли.
--------- -'. Распознавание рака, развившегося в неизмененной щитовидной железе, несколько лечче. Появление опухоли щитовидной железы, особенно у людей старше 40 лез, должно вызвать подозрение па се злокачественную природу. Поражение возвратною нерва и потерю голоса железы следует рассматривать как поздний
при раке щитовидной симптом. Клиническая картина выраженных форм болезни достаточно хорошо известна, и мы на ней не останавливаемся.
Диагноз «скрытого» рака щитовидной железы устанавливается обычно при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи, редко при отдаленных метастазах или при исследовании железы, удаленной по поводу зоба. Выявление опухолевых узлов на боковой поверхности шеи, имеющих строение щитовидной железы,— достаточное основание для предположительного диагноза метастазов рака щитовидной железы и целенаправленного обследования больного. Первичная опухоль в подавляющем большин-стве случаев располагается в гомолатеральной (но отношению к метастазам в лимфатических узлах) доле.
Трудна диагностика рака из остатков щитоязычною протока. До операции обычно ставят диагноз срединной, реже — боковой кисты шеи.
; проводить дифференциальный
„ м(,Ж1ю отметить большую плотность опухоли по сравнению с кисши. Кроме ioiо, кисты встречаются у детей или молодых людей, они ,,a'HaHBaitric«- Диагностические трудности особенно велики, когда таких случаях
Из клинических признаков, позволяющих диагпок
опухоль развивается в уже существующей кист необходима пункция.
Лабораторные и функциональные исследования езея ..Л‘?!’”°С’НКе 1?ака '^товидной железы, ко гор, ХГЮНПЧтч i-< a^yill<'.?L...f..,.t.I.l.K.l.P111 Же-Г55’{Ь| И про I ИВОПОЛОЖНОС I ь, например, про।екающему с явлениями
inpaioi большой
1 НПО Iирсо
данные имеют дшн нос 1 иче-гором происходи। увеличение
екое шачение при медуллярном раке, при ко nt шиговиднон железы. А,..
^н >мапп^И,‘а10,еЯ прн хр<)...«еском
‘»'ш»м<ши-^ ,Ь"‘ае| с°миений. Несмотря на
''HaiHociiiKii рака 111ИТОВНЛНОЙ л • 114 признаков для своевременной
мов дает достаточно информ- - Ш’ СО|1,,кУ|"'ос i ь клинических сими го
ну в К5—9ц' ю, ауюим *нс> IC I вис
Ш1ИМО-
dHiH ri i предположи ।слыкн о диагноза Н В ТО
по
273. 11,и i ojioi ичсская картина папиллярной аденокарциномы щи говидпой железы, х 120.
274. Сканограмма щитовидной железы. В облает, соответствующей докали пщии опухоли в левой доле и перешейке, накопление изогона отсутствует—
«холодная» юна.
дополни тельных ме тодов, средн которых наиболее важны циго ioi ичсское исследование, радиоизотопное сканировании, пневмотирсоидо! рафияч ар-
териография щитовидной железы.
Цитологическое исследование при раке щитовидной железы позволи ю в 60,6% ус танови ть гистолО!ическое с троение и клеточную принт ie к ность опухоли (рис. 273), а в 95,5% —процесс правильно охаракгери юван как злокачес гвенный. Важное значение имеез цию.ioi пчсскии \icioj при
распознавании «скрытого» рака щитовидной железы пучем нее с онлайн ЧП-1h i п11uni1111.1v пкvirbn i и• кьскв\ \ 1лов на шее. 11лличи<. К К !ОК
Высокая дос товернос ть ци huioi нческо! о нс чю метод пункционной циго югпи внедрен как
обязательный
moi дать прави 1ьнын о1вег.
опально сочега и»
I лк,
скапо! рафпчсскн «холодной»
275. I Ihcbmoiиреоидо! рамма. Большая опухоль правой доли и перешейка шпювпдной железы с плавлением стенки трахеи, газовая кайма по наружному контуру не видна.
накопления радиоакiивного индикатора о। вс।а на вопрос о природе опухолевого процесса ' Холодные* юны па скано! рамме выявлены у 68,5 58,74 при доброкачественных опухолях щитовндноп железы.
в щи товндной железе нс дасз . В наших наблюдениях % больных при раке и }
узлами в
ценным при постановке показаний к операции у 1ПИ1ОВИДНОН железе, а также служи! источником i полноценное । и вы пол пен hoi о вме I на I ел ьс i ва.
( । днированис 1акже применяется в комплексе с дру| ими меюдами
ipVJUio оцени 11
Hill ЮВИДПОЙ Ж1 oupi дел я я кон i ypi.i । пи । овиднои жиле на. 1.ЛННЫС, дас! возможное!!, выяви 1Ь степень
иоо ОНИ МО! у! бы II. ид извне. В 1 «и их
пневмо I НрСОНДО! рафия.
же । ракаис\лярнон пива шн
мс i ода:
случаев имела моею правильная
и юнолняю। яру । jipyi а.
ми 1 одами ни tya’iii «ацин щитовидной желе ил
ia line iihi’imh iv ... - • юн» рака в oo H.iHHiic । вс сл\чаев 1МХОДН I см
____ . ‘ < III.ПОЩС11 UIIOLOOllOC III JlHX Mrioimn Ik in hum U- lie
। 1лнн\ю
ши । они щои
276. Ар iерши рафия при раке ппповиднли же1сил. а — сслекiивная артерпограм ма при скры'ом раке щию-видной желе и.। оадип По; поздняя артериальная фаза: юна крапчатого скопления контрастного вещее । в.। в левой доле (стрелка); на шее с лена — хорошо кон i рас i чро-ванные ме гас га па в жм,фати-ческих узлах. б— общая шейно-плечевая ар i ерши рамма; раь ШИ1ОВИШОИ желе на сза-дии 1116; аргериалыыя фаза; смешение п реформация верхнпд,. нижних щитовиЙных арюрии и правой общей сонной apicpun; выраженная на-1ол<н ичсская Паскулярн ьщпя в \вс шченных шмфатических j Злах шеи справа (мега» г«иы)
распо/киасм большим опытом арicpnoi рафин при раке шнюан рюп пл |Кучипский Г. А.. Пропп 1*. М.. 1‘>73|. Выно шенное при пр.нш пап.о показаниях и технически прием и.но apiepiioi рафиче< кое нс,< ic в из пн разнообразию и богазегву ипформяции преносхорп все и нес i ныс ено., о
дится через оедренпую л| основ.hi на каle 1 ери мцни и
С 1 нп
СС ICK I IHUh'H
с 1 но I И IH НИ KHh»H)
лимфатических
шеи (см.
лизациси метасга юв h Общая шейно-плечевая 1 *< 4 Z1
восходящую часть i гул-уточнения степени pacnpoi опухолей и метастазов в магистра п>ными сосуд* При подозрении на
позволяет значительно дополнить довання. Hj диагност икс.
Данное исследование показано для
рак щитовидной железы артериография нередко другие диагностические методы исслс-
Mv> раке она может Возможность получения
ведущую роль в Возможность получения па серии артериограмм прямого клинически неопределяемой опухоли, размером до 5 мм, и ее pci ионарньгх метастазов в лимфатических узлах шеи такой же величины в шгчительнон степени определяют лечебную тактику. При «скрытом» раке с помощью артериографии первичная опухоль выявлена у 68,59? больных, причем у половины больных размер ее не превышал 5 мм. И нее же мы еще нс располагаем методом, позволяющим во всех случаях распознать рак щитовидной железы. Поэтому для правильного и своевременно!о распознавания этого заболевания необходимо сопоставление результатов артериографии с клиническими проявлениями опухоли и данными всех прочих диагност ических методов.
X большинства наших больных до лечения опухолевый процесс был распространенным (см. табл. 13), поэтому его распознавание нс представляло особых затруднений. Однако использование комплексных методов позволило не только установить диагноз, но и в 94,5% определить распространенность процесса, а в 60.69? установить г истолог ическое строение и клеточную принадлежность опухоли. Решение перечисленных вопросов до определения лечебной тактики позволяет выработать оптимальный вид терапии. При невозможности поставить диагноз до операции целесообразно производить срочное гистологическое исследование опухоли во время операции, для чего лучше удалять целиком пораженную долю железы.
Лечение. Вследствие полиморфизма структуры опухолей, обширного и раннею метастазирования, диагностических трудностей, дискутабельности многих вопросов, связанных с комплексной терапией, лечение является южной задачей. Несмотря на определенные успехи, достигнутые при испо гьзовании лучевой, гормональной и лекарственной терапии, основным радикальным методом лечения остается своевременное хирургическое вмешательство. В связи с этим разработка и совершенствование способа операций, определение их объема имеют первостепенное значение. Между |'.лпринпины и характер операции продолжают дискутироваться. Производятся самые разнообразные вмешательства: от энуклеации опухоли до ’"P^’^yjKioMriH [Маслов Н. II., 1966; Колесов В. И., 1975; Clark *R. et al., 1 k, ( rile G. er al., 1973. и др.].
nn C ICM чгогРак Щитовидной железы нередко возникает на фоне
предшесгвующею зоба или аденомы, 1 раннее удаление аденом 1
’ прелние годы широко практиков ра| lauie развивается в окружное ! и ; аденома в моменч операции может о
* 1,1 ’И ! юации учла в шито
' I'"ll11|'.|-Jiy о,’ера,,ню Резекцией д< резекцией пораже1шой''ш11.1Ри рака °.ДН|1 а»'оры ограничиваются
дополняю! до iiMtiimp.ii . 11 Д^лиомиеп с удалением перешейка лиоо
юли. Ipyruc 'iiminii ‘ i о i ал i.пой речскнней ппп । ипоноложш’й
Форм, и сицши рака ечт .м .. Р t 'О а, иная, 410 пш.
все меры борьбы с ним, включая являю । с я профилактическими.
далась энуклеация аденом. Однако щеномы; кроме того, предполагаемая
1ми гиреоид эктомии при люооп
277. Операция при раке щи ювидлой железы с метастазами в правые глубокие шейные лимфатические узлы: разрез кожи (а). После рассечения кожи, подкожной клетчатки кожные лоскуты мобилизуют в пределах, показанных красной линией (б).
единый орган с богатыми кровеносными и лимфатическими анастомозами обеих долей. Кроме того, иногда обнаруживаются множественные очаги злокачественного роста в обеих долях железы. Однако принцип тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы не находит обоснования в клинике, особенно если исходить иi отдельных морфологических форм опухоли.
Мы считаем, что суждение об объеме и границах операции должно базироваться на клинико-биологической основе с учетом стадии, гистологического строения опухоли, пола и возраста больных. Минимальной операцией при раке щитовидной желе гы должна быть лобэктомия с резекцией перешейка. Принципы хирургического лечения больных раком щитовидной железы сводятся к следующему: при опухолях I стадии, при медленно растущих дифференцированных формах рака из А- и В-клеток, особенно у женщин и у молодых субъектов, можно ограничиться иногда геми тиреоидэкт омией с резекцией перешейка, но чаще производи гея суб то тальная резекция щитовидной железы (лобэктомия пораженной доли с перешейком и суб го i альная резекция противоположной доли ). При менее дифференцированных формах рака, в пожилом возрасте, осооенно \ мужчин, показана субтотальная резекция желе гы, реже шреоидэкюмия, при опухоли 11 с тадии производи гея суото гальыая резекция, реже inpco идэктомия, при опухоли III стадии необходима тиреоидэктомия (соответ ст пенно вышеуказанные факторы влияют на об кем операций при опухолях II и III стадии). При опухолях IV стадии с наличием отдаленных метастазов дифференцированных форм рака, но оперлоельнон первичной опухоли может выполняться тиреоидэктомия с последующим испо и, ына пнем радиоакт ивного йода. В пожилом во грлеге и нос к ооппц пых вмешательств показано наложение трахеостомы в цс imx пре pn.iaKi
дыха।елытон недостаточное iи.
Паллиа।пвныс вмешательства выно шя им» ренцпрованных формах рака
последуЮЩС1 о применения радиоакihbhoi о подл и
в основном при не щффе B-клеток, а гак ке в п ане химио терапии
вмешательство является мето <ом выбора
прян
278. I рашты иссекаемых тканей (1ютаыно пункгнртюй линией) (а). Ио нижнем} краю 1Н11Г<М‘ИД11ПИ железы рассек ноi ф.кпии и мышцы шеи: i рудиношигопндиую, цпнови--ИО ПОД КЯ 11.1'111) RK 1 рудино 110,11 ЬЯ <Ы’1Ш Ю (б)
гельно к раку щитовидной железы эти вопросы приобретаю г особо важное значение вследствие высокой частоты pei попарно! о медегазирования Наиболее распространенной до настоящего времени остается операция Крайла, или так называемая шейная диссекция. Э«а операция обеспечивает достаточный радикализм, по имеет ряд существенных недосга ков, описанных в главе IV.
В ВОНЦ АМН СССР разработаны операция фасциальпо-футлярнохо иссечения клетчатки шеи I. вариант указанной операции при регионарных Mei.i тако, рака щитовидной железы^ установлены показания к данному вмешательству^ а 1акжс к операции Крайла [Пачес А. И. и др., 1972]. Вмсшатс п.ства на шее Сочетались с ^далег-щем первичной опухоли, в 20' < случаев операции на шее были двусаоропними.
279. Обнажаю 1 переднюю поверхнос! I. щитовидной железы и начинаю! ее удаление с мобили нщии щоронон доли. Персия надави верхнюю и нижнюю щи юнндныс артерии.
В принципе операцию на шее производя! при наличии пальпируемых лимфатических узлов — метастатических или подозрительных на мегастазы. Профилактическую операцию на шее не производят. Во время операции на щитовидной железе обязательно ревизуют зоны pei попарного метастазирования и если лимфатические узлы не определяются, то операцию выполняют только по поводу первичного рака железы. Правильность закон тактики подтверждена длительным наблюдением за
больными.
При фасциально-футлярном иссечении кле iчатки шеи сохраняются внутренняя яремная вена, добавочный нерв и i рудино-ключично-сосцевидная мышца, не удаляется клетчатка подчелюстной и подбородочной областей (рис. 277—285). Особое внимание обращают на иссечение клетчатки паратрахеальной зоны по ходу возвратных нервов и передневерхнего средостения. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при одиночных или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из А- п В-клеток, особенно \
женщин и у лиц молодого возраста.
Операция Крайла необходима при одиночных или множен iik и . ограниченно смещаемых метастазах и лимфатических узлах пк < и стороны, в основном при недифференцированных формах '* * В-клеток или медуллярном раке из С-клеток, осооеппо .
пожилых людей.
Важным фактором в оценке эффективности радикальной повторно возникающих регионарных подвер! шихся 4%— подпер! шихся операции
клетчатки шеи и операция ,1\. Однако ана пн coocinen Kiniiop иссечение К iciHaiKii
шее является анализ Последние выявлены у 4,2% больных, футлярному иссечению клетчатки шеи, и у Крайла. Фасциально-футлярное иссечение Крайла производятся у разных групп болы пых данных убеждает, что фасциально-фу
операции на мегас ia юн.
фасциа. 1ыю
280. Выделяю! ла всем Протяжении левый воз-врагный нерв, после чего завершаю i мобили !анию левой дочи железы. Перед мобилизацией правой доли. в !.о горой располагается oiry холь, нужно в нижней части рапы выдели ih из фасциального ложа грудипо - ключично-сосцевидною мышцу. Максима илю се оттяну п, кнару жи.
281. Левая доля щитовидной желе ил и перешеек отсечены oi трахеи, начинаемся мобили нщня правой доли. Перевязываю! правую верхнюю, затем нижнюю щитовидные артерий, после чего, если опухоль не раснола!аегея рядом, выделяю! правый возвратным нерв.
2X2. После полной мобилизации щитовидной железы начинают удаление в едином блоке шейной клетчатки по методу фас-цналыю-фуглярного иссечения. Выделяю! 1РУДИНО-ключпчно - сосцевидную мышцу из фасциального футляра.
2X3. После иссечения фасций и клетчатки над внутренней яремной веной (снизу вверх) оттягивают । рудино - ключично-сосцевидную мышцу и иссе-каюг клетчатку с лимфатическими узлами вдоль трапециевидной мышцы из боково! о т peyi одышка шеи. Далее клетчатку удаляю! кверху до общей лицевой вены и добавочною нерва.
2<S4. Выделяют добавочный нерв, который приподнимают. и И J-IIO । нею иссекают к летчатку.
2S5. К тстчагку иссекаю г вдоль йтднего брюшка двубрюшно!, мышцы, со-судис го-нервне?! о пучка шеи и удал яки блок тканей. Ткани подчелюс т нот о футляра не удаляют..
шеи нс уступает операции Крайла в радикализме, но лишено не;ю< пгнс< присущих последней. Этот метод позволяет выполнять Ратш , нпе вмешательства на шее с обеих сторон одномоментно Вместе с уя-ыеиием первичной опухоли без летальных исходов. Кроме того, эта операция ие хорошие функциональные и косметические рс$ультаты.
Рецидивы. По литейаТурным данным, рак щигогидчои железы характеризуется высокой часто гой репидшшрования: в 15—30'/ при гифференци-рованных (первая группа) и в 60—80% при недифференцированных (вторая группа) новообразованиях. По нашим данным, у больных первой группы неполное удаление пораженной доли произведено в 88,6% (в 37.7*
сделана энуклеация опухоли), а у больных второй । руины____в 93 39/
(энуклеация опухоли выполнена в 72,2%). Кроме того, при рецидиве рака щиI(•видной железы с метастазами в pci попарных лимфатических
шеи в 64,4С ( производилась также энуклфнфтя последних. В 70,7'7 случаев рецидив выявлен в течение первых 3 лет после операции. У 20% больных
опухоль имела строение медуллярною или недифференцированною ранг для лечения которых, как указывалось, необходимы расширенные вмешательства. Следоваюльно, основной причиной рецидива рака шитовидной
желе ил следует признать нерад икалыюсть первичною вмешательства, выполняемо! о с । рубыми нарушениями онколей ических принципов.
Энуклеация узлов из щитовидной железы или гак называемая энуое-апия-рсзскцря, по существу не отличающиеся друг от друга, (на скано-। рамме после операции обычно получается изображение всей щиговицнои железы), должны быть оставлены, не говоря об энуклеации увеличенных лимфатических узлов на шее. Минимальной Операцией при наличии узла в щитовидно i железе след ус г считал ь темп т и рсоид эктомию. Необходимо подчеркнуть важность первичной! адекватной операции, во многих случаях оказывающейся достаточной лечебной мерой.
Ыри лечении больных с рецидивом рака щитовидной железы показан больший объем вмешательства, чем при первичны < опухолях. Одна
ко и при рецидивах подход к лечению должен оставаться надивиjy-
альным.
Ьолынне трудности в определении лечебной тактики наблюдаются у больных, подвергшихся псрадикадьным операциям, при отсутствии видимых признаков заболевания. У 65' наших больныч, ранее нсрадикалыю оперированных (в других учреждения\), при повторном вмени а п.ствс в • ечеш'с 5 мес обнаружен рак щиювидной желе ял. Важно отметить, что у всех них больных отсутствовсош клинические проявления опухолевого процесса. Исходя из полученных данных, мы рекомендуем после нерадй-калъных операци!! вынолняи» повторное вмешательство. Чарлкгер пос ic 1 него определяется общими для рака щитовидной железы принципа и с учетом особенностей выполненной операции, а также возможной гран-сформации опухоли с повышением степени злокачес i bciiikx i и
Послеоперационная легальноси» (среди радика паю опер.нрованш.1\ больных) составила 0,7%, а после наллнативны < операций—11,^ . лее характерные послеоперационные осложнения ык ночаются в повре к депип возвратного нерва п паращитовпдных же юз (табл. К-
Таким oojm3OM, число Йослеоперационрых ос ю кнений ю нашим данным значительно меньше, чем по данным других авторов, нес moi рт на значительный объем пронзведеннььх вмешательств.
Лучевая терапия. Роль лучевою воздействия в комоинировлнном лечении больных раком щитовидной же езы прк»до i kuci i ыгь иредметм дискуссий: ог рутинною нсполь овлння оод\чення при все ! у стадиях рака щитовидной! желе из (О полного t . кл ы oi сю прнмыкнпт I Рохлин Д. Г. и др., 1972: Пвашщкая В. И., 19 5: Kagan А е( .il.. I К и Др.]. 11о ли । ера г\ рпым данным, дпстанЦионнэя гамма icpaiin i основным методом лучевого воздействия среди рлошчиых
г ДО типа 13. I Гослсошраншшныс осложнения при раке 1ЦНТОВЦДНО11 ЖСЛС 1Ы
1 од nv6- Паралич во шраг- 1 ипопараi CZ ирсо 1,
Хнюр дикапин ною нерва, т /Т>
IICCI о пос ic । пре- BCCI о после inpc-
опдэктомпн оидэктомии
Мнхалевскнй В. W ilson S.. Bock Da Costa H. cl II. G. al. |971 1971 1977 1977 12.2 22.7 10 24.6 15 8.1 14,8 15 30
Mayer V cl al. Riccabona Ci. Reynicr J. cl al. Наши данные 1978 1979 1978 28.3 5.9 9,4 8,9 3.5 7.2
мсгавольтного облучения [Киселева Ь. С.. 1971. Nemeth G. ct al., 1973. и др.]. Методики дистанционной гамма-терапии позволяют включать в зону облучения нс только клинически определяемые опухолевые образования, но и так называемые зоны субклинического распространения опухолевого процесса, а также зоны регионарного метастазирования.
Мы проводили облучение одним фигурным передним полем при разовой очаговой дозе^ 150—300 рад (1.5 — 2 Гр) 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза варьировала в пределах 3000—4000 рад (30— 40 Гр) за 3—4 нед. Дистанционная гамма-терапия в предоперационном периоде осуществляется у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом, у лиц, которым планировались повторные вмешательства в связи с нерадикальным характерам первой операции, а также у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.
Послеоперационное облучение применяется при нарушении абластики
во время операции, при распространенном первичном или рецидивном раке щитовидной железы и менее дифференцированных опухолях, не подвергавшихся предоперационному облучению. Лечение планировалось индивидуально. с учетом особенностей выполненной операции, а также строения опухоли. В основу терапии положен тот же принцип, что и при использовании облучения до операции; в объем облучаемых тканей включались область операционного рубца и все зоны регионарного лимфооттока.
Наши данные подтверждают сообщения о высокой эффективности комбинированного метода с предоперационным облучением: в течение грех лет здоровы 94,5% больных, а при использовании послеонерационно-lo облучения — 89,4%. Рецидив и метастазы рака щитовидной железы у оо 1ЫШШСгва наших больных наблюдались в первые 3 года после лечения.
ри сraiистичсской обработ ке существенной разницы между 3- и 5-лет ни-, п 1. гами не выявлено. Поэтому оценка 3-летнего срока наблюдения правомочна.
радикально оперированных J щитовидной железы из
Во|,р°с об использовании лучевого медуллярном раке подлежи) дальнейшему изучению лечения данной группы больных невелик, раке нт А- и В-клскн г.__
Авали г особенностей рака щитовидной железы в свете строения и I ис i ж сне1 ической принадлежности опухоли позволяет утверждат ь, что у ,iu. *Р3Лик‘и,,’,ю оперированных по поводу дифференцированных pai । щитовидной желечы ш л_ и B-клеток, лучевое лечение воздействия при ибо наш опыт 11ри недифференцированном играет ведущую роль.
pa tpdooi аииой laKiiiKii обоснована результатами ш mcioji. обеспечил 3-летнее излечение в 99%,
лечения:
комбинированный —и 91,4%. Рецидивы рака щитовидной желе я i ooinov жены в 0,7% при комбинированном лечении, при хирургическом мены рецидивов не выявлено. Среди больных, получивших комбинированное лечение, повторные pei попарные метастазы отмечались чаще (10 8%) чем у лечившихся xnpypi ическим методом (5,1%).
Мы не противопоставляем хирургический и комбинированный методы каждый из которых имеет соответствующие показания. Однако необходимо подчеркну 1ь, чю при определенных условиях оперативное лечение не уступает комбинированному методу. Паллиативную лучевую терапию следует осуществлять с учетом особенностей опухолевою процесса у данного больного. Результативность лечения обычно низкая. В последние годы появились сообщения о применении источников высоких энергий для лечения рака щитовидной железы, по пока еще трудно судить об эффективное! и этого вида терапии.
Лечение радиоактивным йодом 111 I основано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Установлено, чго со снижением дифференцировки клеток снижается способность опухоли к поглощению I. Эго обстоятельство явилось серьезным препятствием г применению радиоактивного йода при раке щитовидной железы. Лишь у 5—15% больных злокачественные опухоли щитовидной железы поглощают I в количествах, достаточных для получения положи гельног о результата лечения. Лучше всего концентрирует I (фолликулярная аденокарцинома. При метастазах в лимфатических узлах ni I малодействен, при метастазах в легких — значительно, при метастазах в кости целесообразно наружное облучение. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует’ поглощение 1311 метастазами. Однако во многих случаях даже после тиреоидэктомии I не накапливается в метастазах. Поэтому предложено стимулирован, активность опухолевых клеток к поглощению I введением извне тирео тронного гормона. Тиоурацил усиливает действие последнего.
Одной из серьезных трудностей при лечебном применении I являезся определение рациональной индивидуальной дозы. Применяют либо массивную однократную дозу (100—200 мКи с интервалом в 2— 3 мес), либо малые дозы (10— 50 мКи с интервалом в I—3 нед). Е. С. Киселева (1971) показала эффективность лечения разовыми активностями в 50—100 мКи с интервалом 2 — 3 мес, суммарные активности составили 100—715 мКи.
Имеются данные о том, что ионизирующее излучение I является непосредственно индуцирующим канцерогенным агентом, поэтому его надо применять осторожно.
Гормонотерапия. Щитовидная железа находится под гормональным контролем со стороны гипофиза и функциональные взаимоотношения этих желез осуществляются по принципу обратной свя и. )к югенное введение в организм тиреоидных гормонов подавляет продукцию inpeoi-ропного гормона гипофиза (ТТГ) и поэтому неволь гуе гея в терапевтических целях.
Опухоли щитовидпой железы в основном дифференцированного cipo синя считаются в гой или иной мере гормонозавнеимыми. I ормоногерапия применяется как самостоятельный метод лечения при г сверл гн юн.шны \ формах рака щитовидной железы, не подлежащих другим видам герлпии
Гормоны назначают в максимально переносимых (озах и при овин их непрерывного использования. >ффекг гормонотерапии ooi.i пк ся временным, по иногда продолжительным. Однако оценка ре?, и.пион лечения трудна из-за длительного течения (иффсрснц!1рованны\ форм рака щитовидной железы.
Г’ормональное лечение применяется также ноете радика нлгы\ oiic|a цнй в заместительных целях. Дозы препаратов вырабагывагогея ни гивидч
алыю.
ной жёлсчы делаются попытки лекарственного лечения. Для системной !имнХапми ислольюваньГ следующие противоопухолевые препарать,: йодбеизотэф, дпйодбенютэф, MeioipeK.ii. 1 ыраженное „ос цейс-вис (уменьшение опухоли на 50%) отмечено Iv’inme результаты получены при лечении дийодбензотэ-
ПрО’ПНИООП\ холевое j < ль ко в -б1; <• - .
менным.
Рчк щитовидной железы резистентен к современным противоопухолевым препаратам при системном применении. Поэтому предприняты попыту »и регионарной внутриартериальной химиотерапии. Мы применяли этот мето1 у больных с месгно распространенным первичным или рецидивным раком щитовидной железы без регионарных и отдаленных метастазов пли при метастазах в лимфатических узл< шеи. В последнем случае к<нстерп-зация верхних пип обидных apicpnn осучцсс (влялась после иссечения ктетчазки шеи. В соответствии с данными экснс риментальных исследований Шелина В. Н.. Пропп Р. М.. 1974] верхние шитовидные артерии Катетеризировали, как правило, с двух сторон. При явлениях сдавления трахеи одновременно с катетеризацией артерий накладывали Трахеостому. Вводили препараты дв} х основных групп: алкилирующие соединения (тиофосфамид и сарколизин) и ангимстаболит л (метотрексат). Уменьшение опухоли на 50% наступило у 9 из 18 оольных. Существенной разницы в действии грех препаратов не отмечено.
Оказалось, что при внуiриартериальном введении тйофосфамид и метотрексат оказывают более активное противоопухолевое действие, чем при системном их применении. Создается впечатление, ч?о проведение регионарной впутриьр ериальпой химиотерапии перед Дистанционной гамма-терапией способствует большей репрессии опухоли. Возможно, что одним из путей повышения эффективности лучевою лечения рака щитовидной железы является его использование в сочетании с лекарственными противоопухолевыми препаратами, деиствуюнщмп на разные фазы
клеточного никла.
Мы проанализировали общие результаты лечения больных, а также .ависимость этих результатов от морфологического строения опухоли, ибо последнее является одним из основных факторов, определяющих прогноз рака щитовидной железы. При этом взяты основные гистологические формы рака 1пиговидной железы, нашедшие отражение в большип-cibv современных Йртассификаций;.
Изучены результаты 1ечеция 350 больных с морфологически верифи- ированным inaiHOiOM рака щитовидной железы, наблюдавшихся в ВОПИ АМН ( ( СР в 1965—1975 гг. (табл. 14—16).
I «1 в 1Н11,1 пр<>< 1 рлиеншн j ь пронесся рака ни: юни тон жблсзы
ЧисйО Г»о ji.hi.ix ( 1.|дия тболеналия, Реци пш, % После нс- Mciaci.ubi и лимфа ni'icc-кие у 1 1
I 11 111 IV радикальной опер 1-
1 !••< ... «ит кая -1|пк.ч,а раь . ипнот, пн,., ял>е,ы
и ’'1 '1*(> . :и. v.uipn.iM •.Г-.11..1-М4 Меду 1 1ырщ in Недиф<|»срснцнро- Р.П H.LlIlli.HI ря»
11.7 12,6 6,9
‘НТ
к;и видно m тиол. 14, контингент леченных нами бол ми и 1ЯЖСЛЫМ. нами ООЛЬНЫ*
Габлила 16. Отдале.к- резульлечения больных раком .цитовизнои желе.ь.
Анзоры 1 од публи i ации 5 лет 10 лег
- ивы здоровы живы гдоровы
Маслов И. II 1966 20 X 5Л
Киселева Е. ( 1971 67
Михалсвский В. II. 1971 24,8 8.4
К Kellum et al. 1977 57,8
G. Kosaki et al. 1978 67,6
J. Rcynier et al. 1979 73,3
Паши данные 1978 93,2 90 91.8 86,4
Как видно из табл. 16. нами получены хорошие отдаленные результаты лечения больных раком щитовидной железы.
Зависимость прогноза от морфологии опухоли иллюстрирует табл. 17.
1 а блица 17. Пяти- и десятилетние сроки выживания больных раком
1П1ПОВИ1НОИ железы в зависимости ог морфо ЮГ ИИ опухоли
Авторы Год публикации 11апилляриая адснокарци нома. С г Фолликулярная аденокарцинома. % Медуллярный рак. 9; Нсдиффе ротированный рак, %
5 лег 10 лег 5 лет 10 лет 5 лег 10 лет 5 лег 10 лег
Валдина Е. А. 1973 69
Chong G. et al. 1975 80 67
Doci J. el al. 1977 90
Hainan K., 1977 54 52 42 40 50 33 II
Ishida T. et al. 1978 91,4 85,1 13.2
Наши данные 1978 95,3 94,2 90,1 85,7 87,2 80 —
Наряду с показателями выживаемости мы может представить данные о выздоровлении больных в течение 5 и 10 лет, составляющие соответственно при папиллярной аденокарциноме 93,3% и 90,8%, при фолликулярной аденокарциноме — 88,2 и 71,477, при медуллярном раке —79,5 и "(Ус. Как следует из габл. 17, наилучший прогноз отмечается при дифференцированных формах рака щитовидной железы папиллярного и фолликулярного строения. При медуллярном раке результаты лечения ухудшаются. При недифференцированном раке прогноз плохой: только один наш оо н.нои живег 5 лет.
Приведенные данные показывают, что использование разраооганнои дифференцированной лечебной гак гики с применением адекватного \ир\р-। нчсского вмешательства. рациональным назначением гучевого, лскаг ответного воздействий позволило получитг» хорошие отдаленные реп п.гл гы у больных раком щитовидной железы. При лом следует учес и., чго более чем у половины больных имел место распространенный или рецидивный опухолевый процесс.
I5. НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАС ТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 5 и ТЕИ
И з преды тугцпх глав. посвященных клиническим проблемам опухолей головы и шеи. видно, чго большинство рассмотренных новообразований наблюдается также > детей. Опыт показывает. ч го в вопросах классификации он\ колей \ детей. клинического их течения, диагностики и лечения следует придерживаться основных положений, разработанных для взрослых. Частота опухолей в зависимости от их локализации, клиническое течение, морфологическая характеристика и другие фак горы у де гей имеют свои отличительные особенности, позволяющие объединить их в самостоятельной главе, гем более чго новообразования в области i оловы и шеи у детей являются гяжелымн и недостаточно изученными заболева
ниями.
Хеш со злокачес।венными новооора топаниями всех локализаций со
ставляют примерно 5Г( всех заболевших злокачественными опухолями. По
данным Л. А. Дурнова (1979). среди 100 000 детей регистрируется 12—16 со
злокачественными опухолями. Следует учесть, что централизованного учета новообразований у детей нс opiавизовано и публикаций по статистике лих опухолей недостаточно. По клиническим материалам некоторых
авторов, злокачественные опухоли у детей в области головы и шеи составляют от 2 до 8% всех злокачественных опухолей детскою возраста. Это в основном данные онкологического института в Париже [Brugere G.. 197? : Schnzab G. et al.. 1975. и др.|. В отделении детской онкологии ВОНЦ АМН СССР злокачественные опухоли головы и шеи составили 7.59г за период 1965—1977 гг. [Дурнов Л. А., Поляков В. Г.. 1979|. Однако ли
ынные далеко не полны, гак как в указанные годы дети с опухолями в подаст ।оловы и шеи находились и в других отделениях. Проблема
ному изучению. Эго особенно важно.
онко ioi ических
мол (Уже
занимает
। ос аркомы, саркомы
и мя| 1.ПХ гканей [Дурнов Л. А.. 1979|.
В обдаст
i1L । рс чаюioi юлько 5 детей.
анатомия опухолей головы и теп доскою iioipacia ноет, ло оудС| пока кто в дальнейшем. Здесь лини.
оцени।к
*’О\< ЮН ICIIIILIC
в
рсицировки, I рул скип 11. А., 1978|.
в облает головы и шеи
Че 1Ю-
опухолямп головы и шеи начиная с 1980 |.
ВОНН \М I наблюдений.
пасни । ывае i
согни клинических
и
Опухолевые поражения лимфатических узлов шеи у детей составляю! в среднем 50—60'7 всех случаев опухолевой патологии. К л им поражениям относятся лимфогранулематоз, гематосаркомы и метастазы пюкачес!венных опухолей. Их дифференциальная диагностика трудна и осложняется еще и гем обстоя! елке том. что многочисленные детские заболевания, в юм числе и инфекционные, очень час iо сопровождаются увеличением 1имфаги-чсскнх у шов шеи (лимфаденитами). Среди больных де тей с лимфаденитами очень । ру |по выяви!ь начальные формы опухолевых поражений В1мфати-ческнх узлов шеи. Трудности обусловлены еще и гем. ч го в педиатрической практике совершенно недостаточно используется цитологическое исследование пункта за увеличенных лимфатических узлов шеи, homoi ающее дифференцирован» опухолевые и неонухолсвые процессы. По-видимому, это обусловлено малой частотой опухолевых поражений лимфатических У слов шеи среди многочисленных больных лимфаденитами. Гак. Л. А. |др-иов сообщал. что среди 485 детей с увеличенными лимфатическими у ;ламп опухолевые процессы диагностированы у 12 (ретикулосаркома \ лимфо! ранулема । о •; у 4, метаста я»! у 2. лейкоз у I). у остальных бы i лпмфадсии ।.
Лимфогранулема го з вс i речас I ся у 15 V де ген со июкачсс i венными опухолями. Поражение шейных лимфа i ических уллов при лимфо! рану ie-матозс наблюдается в 80 <. Проявляется болезнь, гак же как и у взрослых, увеличением только шейных лимфа i ических ул лов или их поражение сочетается с и вменениями друлих ipyrin лимфа i ических уллов и селезенки. Клиническое проявление лимфо! рапу лсмато ы и uijihocihkj описаны выше (с. 108).
При выявлении у де!си увеличенных плотных шейных шмфагических уллов вошикаюг дна! пос i ическис трудности. Перечисленные оп\ хо icin.iu поражения лимфа i ических узлов, особенно в начальных стадиях, очеш. часто напоминаю! банальный лимфадениi или течение icickiix инфекционных болезней, даже лейкоз. При длительном ichchhh 1имфадсни1а оконча тельный дшиноз обычно у с ганавлнвае гея бионсией или цню ioi ичс скнм исследованием nyiiKiaia увеличенных лимфа i ических \ i юн шеи Ци । o.'ioi и чес кос изучение клеточного сослана nyiiKiaia iiohiii случаев помогаем \ с i анови i ь исишнос шболсваннс шмфа гических \ лон, полому укашнныс исследования у детей, так же как и у в «рок нах должны получить самое широкое распрос i ранение. К сожалению, в педиа।ричсскон нрак1икс цню ioiическис исследования н\hkiа юн ы < ю ДЛИ1СЛЫЮ су 1цсс । ву Ю1ЦНХ увеличенных шмфа i ических \ j юн нрономо. । крайне редко.
Лейкоз у детей нередко нроявляегея увеличением шейных шмф.иичс скнх \ оюв*. часю в ранних стадиях развития процесса \ мы \hchi4hhmoi ся нс шачн! ел ьно и их днамлр не превышал I см Hhoi ы они |олш.»ю1 5 см в Д11амс1ре и онреде 1якчсч в различных оозал < Kt и hi снммс । ричны \ учалках. В лих с 1\чая\ hhoi ia очень !р\ цю ouMoipoa а
286. Гемангиома кожи нижней губы у девочки 7 icT (6 мес на тяд опухоль бы па менее I см в диаметре. Родители отюпа-пись от операции и увстли девочку в дальний горный район За последние 2 мес опухоль с шла быстро увелпчивагь-ея. Опухоль удалена».
пальпацией отличиiь опухолевые узлы при лейкозе oi шейной локализованной формы лимфо-!рапулематоза. Особенно это трудно. когда лейкоз \ де гей протекаете резким увеличением л ।! мфап । чес ки х узлов,— при
опухолевой форме, наблюдающейся по данным гематологического детского отделения ВОНЦ АМН СССР, у 15—20% всех де гей с лейкозом. Заболевание у детей часто проявляется значительным увеличением лимфатических узлов, в том числе шейных. Опыт детских клиник
ВОНЦ АМН СССР (Л. А. Дурнов. Л. А. Маконова) показывает. что именно эти формы лейкоза нередко принимают за обычный лимфаденит или лимфогранулематоз. Кроме того, при лейкозе лейкемические инфильтраты в виде узлов могут развиться в различных областях лица (височной, лобной, глазничной и др.). Таким образом, в дифференциальной диагностике новообразований головы и шеи у детей необходимо иметь в виду различные клинические проявления лейкоза, которые наблюдаются в детском возрасте наиболее часто. Правильная диагностика во многом
зависит oi тщательного гематологического обследования.
Опухоли кожи. У детей опухоли кожи наблюдаются довольно часто и в большинстве случаев имеют доброкачественное течение. Наиболее час нами из них являются сосудистые новообразования (гемангиомы, лимфангиомы и др.), которые всесторонне изучены и подробно описаны. Остано-
вимся лишь на некоторых вопросах в связи с тем, что часто и онкологам, и радиологам приходи юя заниматься консультацией и лечением этих больных.
Гемангиомы у детей более чем в 2/3 случаев располагаются в области лица и волосистой части головы. В большинстве случаев их диагност ripy-
K)I при рождении или спустя несколько месяцев и тогда трудно установи и», ।н,|,in ди гемангиомы врожденными. Некоторые авторы отмечают, но 1сман|11омы обнаруживают у 90—95% новорожденных. Их диагносттт-। ооычно нефудпа, однако сразу возникает вопрос о лечебной тактике, коюрая нс однозначна. С самою начала развит ия гемаш помы необходимо усыновить наолтодение, гак как более чем в 60—65' < они постепенно
1/ъ <1 • > л -v.uin, I <7 1 I >1 I V- «.II I I I IV
1Ы1ПС ?'г j 1 °f|OBbL ft’»1 ж тщательная гактпка себя полностью оправ-и in т .ж*1 и - К И С koi да гемаш номы длительно не уменьшают ся
важно ioi м /-J11.,0 УВел,,,,ива,°,си- Динамическое наблюдение особенно opianoii. iioDa'4-cHHHinMa/,()К‘и|1ИУе 1 в ооластях век, губ, носа и других 1ЯЖС1ЫМ (Ьункнишг kOlopi,,x ’’РИВОДИ! г. косметическим дефектам или а п.ным ibipyiiiciHi'iM (при прораст ании гемаш помы в
полость рга, носа, глотки или гортани). При контрольных осчогрнч устанавливают динамику гемангиомы и определяю! необходимость вмешательства. Иногда после спокойною течения гсмантиомы неожиданно проявляется ее быстрый рост, и если не предпринять лечения, ло приводи! к большим разрушениям тканей (рис. 286). Лимфангиомы также развиваются в различных областях головы и шеи, иногда их локализация удивляет весьма опытных хирургов (рис. 287).
Предложено много методов лечения гемашиом: хирургический лучевой, склерозирующий, электрохирургический, криогенный, комбинированный и др. Все они используются по показаниям. Лучевой метод лечения мы в настоящее время не используем из-за возможных осложнений______
деформации лица, расстройств нервной системы и г. д. [Миримова Г. Д., 1968]. Учитывая опыт криоюнного лечения гемангиом у детей (Нанес О. А., Шенталь В. В., I979J, накопленный па кафедре детской хирургии ЦОЛИУв (руководитель — профй С. Я. Долецкий), а также собственные исследования, мы считаем, что криогенное воздействие при гемангиомах является лучшим методом. Однако при обширных кавернозных гемангиомах с поражением подлежащих тканей и органов лечение обычно включает несколько методов (склерозирующий, хирургический и др.). План лечения составляют строю индивидуально, с учетом ряда клинических данных и нередко нужно предусматривать перевязку наружной сонной артерии а также различные пластические операции.
Злокачественные опухоли кожи у детей наблюдаются нечасто, это преимущественно меланомы. Базалиома и рак кожи являются казуистикой. Представляет интерес пигментная ксеродерма у детей, на почве которой развивается раковая опухоль. Под нашим наблюдением находилось 3 детей с этим редким заболеванием кожи, у всех трех через различные сроки на фоне ксеродермы развился рак (рис. 288). Клиническое течение, лечение и прогноз при пшменшой ксеродерме у детей не отличаются от таковых у взрослых (с. 39). Во всяком случае рак кожи у детей, развившийся первично или на почве гнпментной ксеродермы (или дру! их процессов), встречает ся крайне редко. Несколько чаще в област и головы и шеи у детей встречается меланома кожи, однако ато гоже редкая опухоль. Нередко наблюдаются различною строения доброкачественно протекающие невусы, которые в детском возрасте обычно не являются меланомоопасными (рис. 289).
Меланома кожи у детей клинически протекает в основном так же, как и у взрослых. Существовавшее мнении о том, что меланомы в icickom возрасте характеризуются минее мюкачественным течением, чем у взрослых, в настоящее время не подтвердилось. Такое суждение, по-видимому, было основано на представлении некоторых хирургов-педиаi ров, относивших к меланоме ювенильные шн мен гные невусы. Если oi ноешь ли невусы к злокачественным меланомам, возникающим у подрос!ков и протекающим доброкачественно, го, действительно, с южится мнение, чю у детей все меланомы протекаю! менее злокачественно, чем у взрослых. Меланомы кожи у дет ей наблюдаются в различны х облает \ го швы, лица и шеи (рис. 290). Лечение их преимущеиtзепно хирургическое.
Другие злокачественные опухоли кожи и мягких тканей цчен (главным образом саркомы различного генеза) наб подаются крайне редко (рис. 291). Протекают они агрессивно, проявляя к лучевому вошейеншю различную чувствительность. Репрессия сарком!.1 под влиянием i\ ли терапии обычно крат ковременная. Радикальное \нр\ pi ичсское испечены удается редко, гак как чаще детей госпита визирую! \ же с рае ролрансн нымн опухолевыми процессами.
Нейробластома в области юловы и шеи \ щгей, по (анным мшмич авторов, развивается довольно редко. Лишь М. Pagieon i । и>оощп i, что !»з 205 нейробластом у icicii 33 рлсио iai а 1ись на шее и тнц<..
2В7. 1iim(|ki:ii ном.» копчика носа у мальчика
6 id (oir. \о и. удалена)
2SS. IJiii'iciiiiiaM ксерОДсВма у девочки Н лс i. на фоне коюр<н1 ра шился рак кожи носа (а). ЙДд бо ii.hosi спустя 2 года после удаления (М11 хо in и свободной кожной п lac linen Io)
Клиническое гененй’е нейробластомы весьма злокачесiвенное. Обычно новообразование рано мс i ас та шрус i сначала в кости, затем в печень и j'ikmc. Часто первым симтомом нейробластомы являются мегастазы в । изаннмх органах. I ели новообразование головы и шеи диагностируется Kai нейробластома, необходимо провести pein i ciiojioi ическое исследование костей и легких, учитывая склонность л oil опухоли к раннему мс।.it ।а и । .и анПо. Кроме оно, J1. А. Дурнов рекомендует исследовать ' 11 1 Л,СХ() laMiiHoB, так как при нейробластоме он изменяется. Следует
’• ‘Г1°’ кроме первичной нерфобластомы головы н шеи, иногда р.» nniB.iio।ся вюричные опухоли, например, в забрюшинном пространст ве
1 ' ' 1 11 Области. Meiaciaibi у таких детей чаще развиваются в
icpuii.i, I i<i П1пны, мч! ки тканях лниа н шеи, поэтому клиническое ' ’’ проявляется различной симн юма1 икон.
гивным методом лечения оказался лекарственный (вннкрн-•м
2X9
2‘И1
2X9. Невус кожи шеи у девочки 14 лет.
290. Меланома кожи нижней губы у девочки | лет. Опухоль но mepi ну га крново йене i вию
291. Аш иосаркома околоу нню-жснаicjii.hoh области с распространением на щеку у оо н.по-। о 12 нс I.
с I ин). Кроме IOI о. использую гея xnpypi ический и комоинпрованнын MCI оды лечения.
Опухоли челки*пю-лицевой области. У дс1ей эти опухоли naonoiaioici чаще в воipacre oi 10 до 15 ле г. Возникаю! они из косi нои ikjiih нерхне и нижней челюстей и их одоп roi енных элсмечиов, а 1лК7Кс н < о н. них
слюнны х
наблюдаю i с я
ков 11. А.. 19
нижней челюстей обычно сослав i iioi основными ЯВ1Я1О1СЯ ociet4CHH.ii
классификации. клинике.
' 470 изложенные
X II XII грм ботсе что изложенные в них материалы и положения в \Ц и \11. км °° также к больным детского возраста,
основном и главном СЛЮН11Ь1Х желез. По данным различных
детей встречаются в 1,2 — 5% [Са-1%5 по 1980 г. в ВОНЦ АМН СССР S’W «. I.. <-> 1Х (16лет и моложе) с опухолью в околоушной н
"олчХоной СЛ.ОННЫХ железах (в подъязычной слюнной железе опухоли е <?бн m-женьО Новообразования малых слюнных желез (твердою неба) не оонамже де|10Чск 12 и 13 лет: их гистологическое строение в одном случае смешанной, в другом —
Новообря тования оольшил ™’он,,'лх шов эти новообразования ) 1
наблюдались у соответст попало м\ коэпидермоид-- - . - - _
опухоли развиваются пренмущественно в больших слюнных железах и очень редко — в малых (в полости рта).
В околоушной и подчелюстной слюнных железах опухоли развиваются .......................................... ~...*’ ----- хотя
\ детей примерно одинаково часто п только с одной ^стороны, ----------------------------- двусторонних опухолей. Чаще
'—15 лег, у мальчиков они
описаны казуистнчсские случаи двусторонн новообразования наблюдаются в возрасте 12 встречаются несколько реже. В возрасте моложе 8 лет мы оперировали лишь 6 больных, от 8 до 12 лет— И. от 13 до 16 лет —35 больных. Чаще опухоли развиваются в околоушной слюнной железе (по нашим данным, у 43 из 52 детей). В отличие от взрослых, у которых новообразования почт в 60__65% случаев имею] строение смешанной (полиморфной аденомы)
или друюй доброкачественной опухоли, у детей примерно в одинаковом проценте случаев наблюдаются мукоэпидермоидная карцинома и смешанная опухоль. На эту особенность развития новообразований в околоушной слюнной железе у детей указывают и другие авторы. Кроме того, в этой железе крайне редко встречаются ацинозноклеточная карцинома и аденокарцинома, которые у взрослых составляют основные виды злокачественных новообразований.
преимущественно полиморфные аденомы.
Кроме названных наиболее часто встречающихся опухолей у детей, описаны и другие новообразования больших слюнных желез: из доброкачественных опухолей — гемангиома, лимфангиома, лимфоэпителиома, нейрофиброма, ксантома, неврилеммома, цисгаденома, липома; из злокачественных— недифференцированный рак, саркома (разного строения), оз-локачес т вленная смешанная опухоль, аденокистозная карцинома, плоскоклеточный рак и др. [Муха В. Г.
В подчелюстной слюнной железе развиваются
1963: Galich R., 1969; Welch К. J., I rump D. 1969; Conley J., 1975, и др.]. Некоторые авторы отмечают даже, что у детей наиболее частой опухолью является гемангиома, ко1орая наолюдается в 2—3 раза чаще полиморфной аденомы.
Клиническое течение опухолей больших слюнных желез практически не oiличастся от такового у взрослых. Основной признак полиморфной аденомы -смещаемое новообразование плотной консистенции, злокаче-i венном опухоли —парез мимической мускулатуры, у некоторых боль-лых —боль, (ритм, иногда регионарные метастазы (рис. 292, 293). У детей ,мн ыболеваиия чаще короткий, нередко проводилось противовоспа-к н>но< пе 1ение но поводу «паротита*. Размеры новообразований чаще в пределах 2—5 см.
Лечение опухолей слюнных ;
хируpi ическом лечении смешанных с пошюй железы. Несмотря на то чт гонкие, нужно осуществлять оси
— желез у дезей в принципе не отличается от 1рудпосз и наблюдаю гея пренмущест венпо при опухолей и гемангиом околоушной
или
ре секцию
мимической мускулатуры (после су Г сочР.‘,,,е,,,,сМ пщевого нерва дней, редко 2—3 мсс). Зле
ототалыюй ре юкции пли паротидэкто-
2')2. Рецидив смешанной опухоли околоушной слюнной железы у девочки 12 лег. (До поступления в ВОНЦ дважды оперирована, произведена парогидл<гомия с сохранением ветвей лицевою нерва).
293. Мукоэпидермоидная опухоль околоушной слюнной железы у больной 12 лез. Метастазы в регионарных лимфазнческих узлах (комбинированное лечение: лучевая герапия + онсрация; спустя 9 лег здорова).
ушной слюнной железы, если отсутствуют данные, указывающие на вовлечение в процесс лицевого нерва, могут быть удалены после предоперационного облучения методом субтотальной резекции железы или паро-тидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва или иссечением одной из его ветвей. При инфильтрации злокачественной опухолью лицевого нерва необходимо удалять околоушную слюнную железу вместе с нервом, а при наличии pel попарных шейных мет астазов — иссекать шейную клетчатку. Прогноз после радикально! о лечения опухолей больших слюнных желез у детей несравненно лучше, чем у взрослых. По-видимому, эго объясняется тем, что мукоэпидермоидная карцинома у детей, наблюдаемая наиболее
часто, хотя и имеет то же строение, чго у взрослых, но менее злокачественна. Так, но данным Мемориального госпиталя в Ныо-Иорке, 5—10-летняя выживаемост ь после лечения злокачественных опу холей больших слюнных желез у детей составила 91—93% [Castro Е. L. cl al..
1972].
Опухоли органа зрения. У детей ли опухоли наблюдаются сравните п.-но часто и в различном возрасте. По данным Института глазных поле шеи им. В. II. Филатова, с 1947 но 1974 г. наблюдалось 1 120 де гей с различными новообразованиями [Бархат С. Грипчук В. В., 19 9), 1рнчем 8,8 больных были моложе Олег, что в значительной мере онреде iei
специфику офтальмоонколо! ин детского возраста. Злокачественные о у холи дна! пост ированы у 498 детей, доброкачес! венные — у о2_. Оп\ холи век составили 19,64%, эпибульоарные—12,14% , внутри! !лшые-
орби!ильные —27,14%. Mhoi не авторы сообщаю! примерно соотношения частоты опухолей перечисленных юкалп ыцн некоторые авторы наблюдали опухоли век в 50 случаен, а р<- <
гакне же й. О (Нако иноб iac । о
му в 20%.
Новообразования век и
случаев являются доброкачественными, и болев чем SO < m hi юг гемангиомы и лимфангиомы. Значительно ре кг рашпиле rci ромаюз век, иногда распространяющийся на орбитч о кша I.
Внутриглазные опухоли обычно < юкачес i венньн.. ион для детского нотрасга является ре i нноо ы<-1 ома ) ч i ik
\ десен почти в 100
венные и (обРока-ес .венные новообразования
о б.пас том а развивается из оболочки. Чаще всею |1£Ч1С
стома развивае1СЯ i многие сказывают
до 2 лет. Одинаково
наблюдаю гея крайне
он I ИЧССКН
ынным различных авторов, опухоль
мюкачес । вен-
ДО ВОЗНИКНО13СННЯ
щачка. кого| i.ianioio дна. пятна, го ран мом опухоли считается желтоватое свечение трачка
в области
называемьш
кина (1974) описываю! 4 стадии развития рстнноолэстомы:
- сетчатой оболочки. занимает нс бо ice сосудистая оболочка. стекловидное гсдо не
I стадия — опх холь располагается в пре (с.та.х одною квадранта ее: стекловидная пластинка, инфильтрированы оп\ хо.тью:
II стадия—опухоль сет чаюй оболочки с клеток в стекловидное дело, в переднюю
пшраокх тярнон днсссмпиацнеп опх холевых камерх и ее хч 0.1: возможны вторичная । вперIензим. прорастание опухоли по эмиссарням и в диск зрительною нерва io peine (чаюй в laciинки:
III стадия — опххоль
поражает ствол зрительно! о
нерва.
IV сзадия — опухоль может иметь клинические при пики II и III стадии при наличии от чаленных метас газов.
Метастазирование ретинобластомы наблюдается редко, изучено оно недос Tai очно. Подробному исследованию подверглось местное распространение опухоли внутри и вне глаза-. Pei попарное метастазирование при ретинобластоме практ ически нс наблюдается. а гемато! ениое— происходит преимущественно в трубчатые и плоские кости. Однако описаны гематогенные метастазы в различные органы и ткани.
Диагностика ретинобластомы трудна в связи с разнообразным клиническим течением. Б. М. Белкина (1975). изучив большой клинический материю!, считает, чго, кроме офтальмоскопии и биомикроскопни, наиболее эффективными методами дна! постики ретинобластомы являются оф।адьмохромоскопия. эхобиометрия и пункционная биопсия. Достоверные данные получены в 959А случаев. Диа! нос гичсская ценност ь этого комплекса ооследований изучалась при ранних стадиях реттшобластомы, при исследованин динамики се развития и тяжести, а также для оценки б1 и*1 аюв и1счсния. Б. М. Белкина отмечает, чго комплексное обследование привело к уменьшению диагностических ошибок с 20_25 до 4 — 5'7.
Рен 11 enol рафичсский метод используется для выявления участ ков ооьнвес!вления и изменения костей орбиты. Весьма цепным оказалось ней. 1сдов<нп!с с улыра звуком. Дпфферснцпалы|ук) диаыюстику рстипобла-е io аы приходи гея проводи ы, со mhoi ими заболеваниями и прежде все! о с л *, у ьнньным pciiHiiiioM Коагца. эндофтальмитом и другими заболевани-
проводится с учетом
। ла лю! о
химио । ерапню.
294. Ризинооластома i la за с выраженным же пым свечением '.рачка \ девочки 5 ЛС1.
методов лечения не рекомендуется в качестве самостоятельного. Голько комбинация нескольких из них позволяем добиться определенно! о эффекта.
Комбинированное лечение ранних форм и односторонней pc union. ia-стомы приводил к стойкому излечению, но данным различных авторов. 45 — S59? больных. 14 влеченные дети подлежат диспансерном} наблюдению в течение 5—6 лет. Пронюз ухудшается ври распросiранении ретинобластомы по зри i единому нерву или в орбиту, а также при двус юрой нем процессе.
Опухоли орбиты у детей, составляющие почти 7.i всех новоооразо ваний opi ана зрения, но данным Л. Ф. Бровкиной (1979) и др., примерно в 70'г являются доброкачественными. Среди них наиболее часто нао подаются гемангиомы н реже лимфаш номы. Гемашиомы орбиты очень часто сочетаются с аштюматозными поражениями век. что учитывается при их хирур! ическом или другом виде лечения. I лпомы {ригельною нерва \ детей наблюдаются редко и нреимущес i пенно в возрасю ю 10 м [Бровкина А. Ф.. 1974, и др.|. Злокачес iвенные опухоли орбиты состанля-ю । в основном саркомы разноге) генеза и встречаю 1ся нренмущед m нно ь возрасте до 5—10 лег почти одинаково часы \ мальчиков и (свочек. их клиническое течение и принципы лечения описаны в i ынс l\
органа зрения».
Злокачес! венные от холи верхних дыха те п.ных т ген. 1лс,о,л 1 * разнообразна —о. 2 до 15' 7. В. Г. Поляков (PS0). почавший в ВО! АМН (ССР клинические аспекты оюкачес i венных on\\oic!t верхи дыхательных н\ гей и среднею \ ха у lercii. счигае!. чю ин hohoooj a u ii.i ния составляю! 9.3Г/ всех злокачесгвенных от холен (исключая к в . егозы). Нрн лом рак lopiami. который \ взрос 1ых .аннмал по а.
ся; описываются
И новообра тований 1 °'|О’,Ь1 11 лишь
ПОЛОСТИ НОС АМН СССР
также злокачественные опухоли горт аноглотки, наблюдаю гея злокачественные новообразования пых пазух. По данным детской клиники ВОНЦ
носоглотке (2-4 считают, чго путей чаще всею авторы включали образований этих *
среди злокачественных опухолей верхних ды ательных । наблюдаются новообразования глотки; в их число лимфосаркомы глоточною кольца. Особенностью ново-органов является их морфологическая принадлежность тою строения, однако ангиогенные саркомы, рабдомиосаркомы и нейрогенные саркомы встречаются наиболее часто. Они развиваются обычно у детей моложе 10 лег в полости носа и придаточных пазухах среднем ухе и реже в носоглотке и ротоглотке. Эпителиальные злокачественные опухоли (низкодифференцированный рак) наблюдаются обычно в верхних отделах глотки и чаще у д Исключение составляют нейрогенные саркомы, различном возрасте. 1 стомы полости носа, среди эстезионейробластомами.
злокачес гвенные
----------------------которые развиваются в Среди них нередко наблюдаются эстезионейробла-
Например. Л. А. Дурнов и В. Г. Поляков (1979) нейро! енпыми опухолями наблюдали 10 больных Как указывалось выше, эти исключительно злокачественные опухоли у взрослых встречаются крайне редко.
Опухоли глотки у детей чаще всего проявляются в виде: 1) юношеской ангиофибромы основания черепа; 2) лимфоэпителиомы hocoi-лотки и ротоглотки (опухоль низкодифференцированного рака; 5) лимфосаркомы глоточного кольца, относящейся в настоящее время к группе гематосарком. Ангиофибромы являются доброкачественными новообразованиями и клинически начинают проявлят ься с 10-летнего возраста. Однако юношеская аги иофиброма основания черепа чаще встречается в возрасте
Е. Н.. Батюнин В. Г.. 1971]. поэтому основные сведения о ней приведены в главе об опухолях гДотки у взрослых. Лимфоэпителиомы в области верхних отделов глотки и гематосаркомы глоточного кольца — исключительно злокачественные и радиочувствительные опухоли. В детском возрасте лимфоэпителиомы (опухоль Шминке) встречаются редко и мало отличаются по течению от опухолей взрослых. Лимфосаркомы ! лоточного кольца у детей наблюдаются чаще и также возникают преимущественно в небной миндилине и реже в носоглотке. Эти локализации лимфосарком составляют примерно 15—17% [Ермаков Е. С занимают ' лимфатических узлов (22%) и средостения (17%).
Ио laiinuM клиники детской гематологии ВОНЦ АМН СССР, наиболее ’ь то они паи подаются в возрасте 4—6 лег и реже в возрасте 12—14 лет. > ie oi лимфосаркомы Iлоточного кольца протекают по сравнению со
полости
15 детей
Шминке); 3) сарком различного генеза; 4)
лет | Мануйлов
1980] и четвертое место после лимфосаркомы брюшной плости (40%),
• 'Прованис, а также метастазы в желудок и другие органы, наблюдаемые у взрослых, у дет< часто иде1 метастазирование сис1ему, преимущественно в оболочки мо и а.
i.ii
си почти нс встречаю тол. в цент ральную нервную что зиачпгельно отягощает Д li,и",‘ принципы лечения злокачественных опухолей глотки У ДУТсИ >ц : омичаюзея OI описанных для взрослых.
0(11.14110 ппочн 1 11 ,,оса и придаточных пазух у дсюй
ми п кн.-пи....... .С.1СЯ 1,11 ЙУДчснием носового дыхания, чю mhoi ими врача-
саркома ыиолняет
носа и верхнсчелюст ную
пазуху, дальнейшие клинические проявления зависят оi основного п итчи ления ее роста и распросгранения (в полость носоглотки, гвердое” неГ гла зницу и г. д.). Вскоре развивается деформация липа, твердою неб наружного носа, альвеолярного отростка верхней челюсти и расшатан ность зубов. Общее состояние больных довольно долго остается нов те г-верительным.
Саркома средне! о уха у детей протекает также быстро и чаи проявляется в отличие от взрослых (см. выше) общими симптомами (слабость, бледность и др.) и болями в ухе (по данным В. Г. Полякова, боли были у 15 из 20 больных). В дальнейшем снижается слух, опухоль распространяется на окружающие ткани и костные структуры, поражает лицевой нерв. Отсюда и соответствующая клиника паралича мимической мускулатуры, мастоидита при прорастании саркомы в сосцевидный отросток или инфильтрации барабанной перепонки.
Метасгазирование злокачественных опухолей верхних дыхательных путей у дегеи также имеет особенности. Прежде всею оно развивается очень часто — почти в половине случаев и рано (нередко на первом месяце заболевания). В отличие от взрослых саркомы у детей нередко метастазируют в pei попарные лимфатические узлы, иногда параллельно с гематогенным метастазированием. Наиболее часто pei попарное и гематогенное метастазирование наблюдается при пизкодифференцировашюм раке носог
лотки и ротоглотки, реже — при саркоме полости носа и придаточных
пазух. Двусторонние метастазы на глее обычно встречаются при злокаче
ственных опухолях глотки.
Диагностика новообразований верхних дыхательных путей и среднего уха у детей в большинстве случаев трудная. Если учесть отсутствие патогномоничных симптомов, большие трудности при осмотри ребенка и локализацию патологического процесса в глубине глотки, полос г и носа и височной кости, то становится понятной большая запущенность этой категории больных. Эго подтверждают данные ВОНЦ АМН СССР [Поляков В. Г., 1980]. Имеет значение также отсутствие онкологической настороженности детских врачей. При подозрении на опухоль верхних дыхательных путей необходимо провести комплексное обследование, которое должно включать, кроме эндоскопического и рентгенологического методов, также дополнительные специальные (радиоизотопные, гермог-
рафические и др.) исследования.
Как показегл опыт детской клиники ВОНЦ АМН СССР, ввиду оольшои
ния дистанционной гамма-терапии и лекарственного лечения несколькими Неиосредс гвенный положи тельный к.р-Однако
прогивоопухолевыми препаратами. фект. по данным указанной клиники, получен почти в /по. отдаленные результаты лечения остаются и юхнми.
Опухоли щитовидной железы у детей. Многие авторы отмечаю! ---------------------hi нс является редкостью и что с ?0-х i увеличивается поступление таких оолыгых в клиники это положение определенными к гиническ ell Е. 1 1969. и др.|- Высказываегея мнение.
щитовидной железы у деге: столетия ;
рые а в 1 оры под г верждаго г
что в увеличении числа больных раком щитовидш t значение воздействие иоии зирующей радиации в раннем Однако многие клинические наблюдения гг эксперименг ния ие подтверждают лого положения. С норным mb ihli взаимосвязи эндемического зоба, угловатого юоа *
н ООЩГМ • \ к гей
благонрня г но
в
ли опухоли наблюдаются в
(mhoi не ;mI МД. 1Ы1ПК0В.
повообра юваниямн прсоиладаю i девочки ). Среди наших 20 больных бы ю юлько 5
мы наблюдзлн пппь
о [llOli OO.’ILIIOH —девочки
. C 1.1 io IL'IO IИЫМ It Bl.l зыва lo
кпр\ гнснис пахания но ночам, яв.кн Ириш юсь в срочном порядке палож с,ос юяпии опа была направлена к* нам. щи говн (поп железы. \ псе оыли дил i
В i аком и. кроме л ютной и оолыпои Опухоли
ООЛЫ1ОИ
на Расширенная операции- 1 ч"1 * •,ч- *
\ с I ановлено. ч то основная он\хо и» и ме1ЭС1азы имели строение. В течение 5 лет наблюдения девочка была здор< \ 1етен паковые ои\ холи iiih-obii nioii железы чаще
DbblO
всего имеют
случаях on\ xo in шитовнднои желе па
коме.
х всех больных обьЙ1Но iipoinv иывас т ся новообразование в щитовидной
железе от neoojbinoio уплотнения до опухоли значиiельных размеров. Однако \ детей заболевание почти в половине случаев проявляется ме । ас । a i ичсскимн \ злами, и вменяющими фуйту|5ь1! шеи. Mciaciaji.i диагностируют в 80—90' случаев и почти в таком же iipoucinc наблюдений подтверждаются i нстo.ioi ичсским исследованием. Метастазы рака щитовидной желе пл в глубокие шинные шмфа । ическис \ злы прощупываю гея у детей довольно легко и клинически проявляются по-разному. Одиночный метлеia з и с о щой с тропы шеи наблюдается редко. Чаще мсI астатическне
узлы имеют вид нискольких узлов или кош ломсрат’а повообра зований вдоль вн\ греннеи яремной вины на ра шых \ ровнях. В этих случаях, особенно если н« пальпируется Опухоль в щитовидной железе, нередко педиатры IH3I посгируЮт туберкулезный лимфаденит, или лимфогранулематоз. или ipvioc системное заболевание. ( реди наших больны* были Дет и, которые в 1ечеиие нескольких ici находились под наблюдением в лечебных учреждениях по месту жп 1 c/i’.cT ва по повод}7 якобы туберкулезного увеличения шейных лимфатически < \ птов. причем делались попы тки провес! и соотвст-” cilhhu. Отсутствие эффекта от такого лечения или появление опухоли в пип они пюи железе побудило врачей или родителей обратиться к от <>. ь.)| лм, Виде оолыпе ньн noci ических ошибок наблюдас iся. если Meiau ia ла рака шиiони jiioh железы } Детей лока п*з\юiся на шее с дв} х ciopon. "
Рак щитовидной желе па органы легкие, средосicinic. про। HBopc'iiHiLic сведения об НИ । в OI iaЛепные opi апы. Н
- IJ'I.UB об я ар уживаются (7.7Z < г । ос । ах (2,р;).
У детсн иногда метает a nip}ei в (идааленньгс кости). Ра ьппчиые ан юры приводя i краппе jiom и ра шыс и.и(|)ры часю1Ы мс।ас ia шрова-II. Mac. юн (19 5) и др. соо(’)щаю i. чт о ноч ! и в ••ciaciana в легких, реже — в срсдосгсшш
июо. icbhiiiiii сими ю\1п । нка
tac । и in и I они пюи лч
,, ' .... r и решающим моментом и
Д1,:,,,1О!а- В. Да^ейшем диагност ,• ,!> , ..
Шаг Но ы
no vi иным ini । оло! ч'ice koi о i кучення пункта га. •
11.1110'101 iPicchiiii метод исследования пупктага опухоли щиюии аюи желе ил и увеличении pci попарнык нимфаi ичсских узлов оказа кя bcci m i эффективном н ДиффсреедиаМной jinai hocihkc. Согласно современным сооощепням, применение этого метода исследования но'пи в Ко_9O9J
пони) 1ЯС1 сделаю правильное включение. Особенно ценны указания mu o.ioi а в тех с |учаях, koi да у больно! о выявляются только уве. immchhi шейные лимфаi пчсские узлы, а опухоль в щитовидной железе не в ы я в. । яс I с я. У 1акнх полынях со скрытым течением основной раковой опухоли щчговнднон железы при цизоло! ичсских исследованиях пункта!а увеличенных лимфатических узлов шеи очень часто выявляются клетки принадлежащие к новообра юваниям щитовидной ткелезы. Кроме тою. ци голо! ичсскис исследования опухоли щитовидной железы нередко позволяю! распознать определенный вид строения рака (папиллярный. фо i шку-лярный и др.).
Пнсвмозирсоидо! рафия определяет конзуры щитовидной желе пл и таким образом помогает составить суждение об внекапсулярнои инфильтрации рака или другой злокачественной опухоли. Эта информация яв зяегся важной при планировании хирургического лечения.
Радиоизотопное сканирование позволяет выявить «холодило зону в щитовидной железе. Однако наш опьтт и литературпые данные показываю!, что наличие «холодной» зоны часто наб.подается как при злокачественных, так и доброкачественных новообразованиях, поэтому выявление дефекта накопления» радиоактивного индикатора в Щитовидной железе ничею нс
говорит о природе новообразования и зем бо/тее не no ioiaci провссзи дифференцис1льный диагно з между злокачес i венной опу холыо и цюрокаче-езззенной. Радиоизотопное сканирование номо! ас i в выборе места пункции
при цитологическом методе исследования. 1ак как bcci да нужно сз рсми i вся пункзировазь тот участок уплотнения, который cooiBciciByci холодной • зоне па сканограмме. Важную информацию радиоизсмопнос ckaiinpoizaiiiic дасз в послеоперационном периоде, при решении вопросов об обьеме и полноценноеiи выполненной операции, а также о назначении дзмееззпель-ной терапии после сучтгоз алы юн резекции ндцзовидиой железы и ш тиреопдэк томии.
Эндоскопическое исследование ?ра си и loprann при учете клинических данных при распросграненной злокачественной апучип щитовидной кслс зы дас т возможнос ть усз ановить прорас тание новообра юванпя в грахею и обьем инвазии. Эш сведения являюзея важными н учи ыв.по1ся при обсуждении показаний к операции нес вино шимости. В послеопср щионно периоде эндоскопическое исследование 10ртани позволяе/т усыновин. паралич пли сзспень пареза голосовых скла юк вследствие гравмаз и ыцнн возвратных нервов во время операции на щитовидной железе.
Диагностика опухолей нц говидпоп железы у Детей 1О1Жйа строи .с i на комплексном изучении всех данных клиническим о гечення гон. ни н использовании bciiomoi aiсльных спецпа п.пых ме тодов оос ie io
вания.
Принципы лечения рака щитовидной же ic ил в ittckox . юношеским возрасте мало отличаются от таковых \ взрос илх. В оо iuiimhcihc с !\член показано хиру ртическое лечение, однако не с ie хует стремит ьс з у Ы imibik fo щи говидну io желе зу. Необходимо на здоровой стороне coxp.uiiiii. шоо и. moil участок ткани (например, верхний понос) как нсз
щиз ови (пои желе пл
ДЛЯ
ра ЗВИВЛ1ОЩС1 ося
реоепкл
()псраписи
Hi.inop.i
ся при щитовидную железу клетчаткой. Нужно
акая точка зрения
к.,о считать обготальну ю резекцию железы, однако при поражении всей к’е. е нёйвои клетчатки. включая и паратрахсалы.ую, нроизводиг-под'зрении или наличии регионарных метастазов В лих случаях 11 1 1 резецируют или удаляют в едином блоке с шейной
стремиться, чтобы удаление шейной клетчатки с узами осуществлялось только по методу фасциально-жVTляркого' иссечения с сохранением i рудшю-ключично-сосцсвндной мышцы добавочного нерва и внутренней яремной вены. Такая точка зрения основана на возможности ее осуществления при раке Щит«»иД'2«![^1езь. у зетей даже если приходится иметь дело с больными, у множественные метастазы на шее с двух сторон.
к ютчатки по Крайлу у детей и юношей по поводу рака щитовидном железы с метастазами на шее в принципе производить не слсдуск Лишь крайние сл\ чаи когда мстастаз прорастает стенку внутренней яремной вены, нужно се резецировать. Однако и у этих больных нужно сохранить грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Их удаление у дс1сй
/ которых имеются Иссечение шейной
приводит к большим функциональным и косметическим нсдос1аткам.
Мы наблюдали несколько молодых людей в возрасте IS—22 лег, которым в детстве по поводу' злокачественных опухо тей щитовидной железы с метастазами па шее оыли произведены операции Крайла с одной и «и двух сторон. Одной больной операции Крайла были произведены с обеих сторон профилактически. При осмотре их обращала на себя внимание резкая деформация шеи вплоть до уродства. Эти пациен ты стремились к осуществлению пластических операций. Ознакомление с судьбой этих
молодых девушек показало, что пластические операции ио поводу дефектов, связанных с производством операции Крайла. являются многоэтапными. занимают много лет. почти не разработаны и занимаются ими
лить единичные xnpypi и.
Проводить послеоперационную лучевую терапию, как советуют Н. П. Маслов и соавт. (1975) и др., нецелесообразно. Ее не следует осуществлять и в плане предоперационного облучения, гак как папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы, встречающийся наиболее часто у детей, является радиорезистснтным. Вопрос об облучении может быть поставлен лишь при малодифференцированном раке и саркоме щитовидной железы.
При метастазах в легкие (наблюдающихся у детей часто) и другие органы проводят лечение радиоактивным йодом. Предварительно следует удалять щитовидную железу, которая аккумулирует радиоактивный йод. ( огласпо последним данным, пятилетнего выздоровления добиваются в 80—92%.
Гаким образом, новообразования в области головы и шеи у детей часто харак[еризукугся своеобразным клиническим течением, морфологическим строением. Эти особенности опухолевого процесса, которые несомненно подлежа! дальнейшему изучению, должны быть учтены при определении . 1ичения. Однако проблемы терапевтического воздействия при опухолях у гей впшмосвязаны с вопросами организации онкологической помощи (^йсдорссв I . А., 1980). I лавными из них являются раннее выявление опухолей, своевременное начало лечения и осуществление специфического овременною лечения подготовленными специалистами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изложенные основные клинические аспекты, касающиеся разнообразных опухолей в области головы и шеи, крайне необходимы врачам i дианюешки этих опухолей и лечения указанною контингента больных opiann зации онколог ич< сг ой помощи. Современные иредс 1авлечия об 4 ' 01,1 11 |,,сп позволяют понять те многочисленные Проблемы,
которые ежедневно стоят перёд клиницистами. Наш мноюлетний опыт диктует необходимость дальнейшею всестороннего и углубленного их изучения, а также накопления клинического материала. Только такой подход будет способст bob<i гь развшшо данного направления в онкологии и pacLLinj епт к возможн • и диагностики и лечения. С этой целью патологоанатомам и клиницистам па основании общепринятых классификаций необходимо выработать единый подход при оценке гистологической принадлежности и распространенное ги опухолевою процесса. Это позволит сравнивать материалы разных авторов г дедать объективные выводы.
В паше время совершенно недостаточно иметь информацию только о микроскопическом строении новообразования. Для выбора метода лечения и суждения о прогнозе необходимо знать, с какой iнаголо г ической
разновидностью опухоли имеет дело врач и какова степень злокачественности новообразования. Эти проблемы должны кропотливо изучаться, а результаты исследований настойчиво внедряться в практику.
Глубокое понимание особенностей клиническо!о течения злокачесiвенной опухоли должно стать основой при планировании рационального лечения. Это в такой же степени обеспечит успех тсрапевтическо! о воздействия па опухоль, как первичный ранний и точный диагноз. К сожалению, успех лечения значительно снижается, когда первичный рак распространяется на соседние органы и ткани, разрушая их, или развиваются метастазы в лимфатических узлах шеи. Прогноз значительно ухудшается при распространении опухолевою процесса в средостение и отдаленные органы. В таких случаях практически приходится осуществлять только симптоматическое лечение, поэтому разработка методоп
лечения, в том числе и симптоматического, цри различных стадиях раскроет ранения злокачественною новообразования остается актуальной. Благоириягпым обстоятельством является возможность в болынннс . случаев визуально осмотреть новообразования области головы с лечения и в динамике. При этом очень важно пользоватьс ! е хннымн критериями в оценке эффег i ивпосз и различных менчов ючения. например Международной классификацией ВОЗ, для оценки юкарствениого
метода и лучевого воздействия.
Врачи различных специальностей, лечением прсдопухолевых процессов и злокачес iвенных он\ хо кн ио специалисты ностъ должны строить специально подчеркивается,
занимающиеся гнагьюс гнкои и й, особен,
дея и* 1ь
онкологических \ чрежпений, свою к и неразрывно с организационной.
---, 1ак как в основе opi анп ыцин онко ни ичсскои
помощи больным с ближайших и О!да
если настойчиво проводин» в жизнь оюкачес i вен-
мерс могуч бы I ь
; мероприятий по улучшению ранней дна! нос i ики Чрезвычайно важно, чтобы организационная работа была чтобы нс допускать случаев несвоевременного лечения, оно должно начинаться как можно раньше. План лечения и его реализа-пня юлжны „ходить в компетенцию только высококвалифицированных
комплекс
ПЫХ опухолей.
специалистов.
Различные направления в онкологии быстро развиваются и совершенств) югся. Цостш нуты определенные успехи в дна! ностике, лучевом лечении, химиоicpaunn. xnpy pi ни опухолей i оловы и шеи. Ра граоатываюгся и другие методы лечения (криохирургия, иммунотерапия и др.), их сочетания и комбинации. Знать все эти сложные проблемы одному точащему врачу просто невозможно, поэтому' в большинстве случаев, особенно в неясных и трудных, определять тактику и методику лечения данного больного должны несколько специалистов—хирург, радиолог и химиотерапевт. При необходимости к консультациям привлекаются и другие врачи.
Таким образом, так же как и в организации онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи, в лечении их и определении их судьбы должна участвовать группа специалистов. г >ю важное положение Подтверждается miioi олетним опытом Всесою того онкологического научного центра АМН СССР.
ПРИ Л ОЖЕПИЕ
Перечень док юрских и кандидатских диссертации, выполненных сотрудниками к Кинического oiделения но изучению опухолей юловы и шеи Всесоюзною oiikojoi hhcckoi а научного Heiiipa АМН С ( С I и врачами других учреждений при пашем руководстве и научной консультации (1 9(>7— 1982).
I. Д о кторские
днссерга ци и
\бп(к ов А. /. Первичная кожная пластиъВг при некоторых злокачес iвенных он/холях._М
1967.
7п щ / И. Разработка и усивершепс i воваиие диапгос гики и хирургическою гечения пака lopraim.— М., 1971.
Филмлссн / В Bueopi анные опухоли шеи (клиника, распознавали', лечение).__М 197)
Втюрин 1>. М. Хирургический вмегиагсльсгва на сонных артериях при лечении опухолей шеи.— М.. 1973.
Мальчикова I. //. Клиника, диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы.— М., 1974.
хоВмаеи В. Г. Pci попарная вну гриаргериалыгая химпогерания Некоторых злокачественные опухолей юловы и шеи в свею изучения неносредсгвенных и отдаленных резулЯт'атов — М.. 1974.
Пропп В. М. К ишико-анагомическая характеристика рака тциювитной же те и,г \1 .
1976.
Ого 1ьцова Г. С. Особенное!и радикальных операций при раке гортани, анализ осложнений и разработка мер профилактики.— М.. 1978.
Голосков II. II. Современные принципы апесюши и реанимации в хируртни Опухолей юловы и шеи. М , 1978.
Шенталь )3. В. Криодеструкция опухолей юловы и шеи.— М.. 1980.
1 К а и дид.1'1 скис диссертации
ЬогВтаров К). />. Врожденные срединные (н(иiони цю-я зычные) кислы и свинги шеи у детей.— М , 1967.
Фу шилов II. Э. Рен । геио лог ическое исследование в цкп нос гике заболеваний окоюмпнои слюшюн железы.— М.. 1967.
Краков ). X. HcKoiopLic функционанапас ноказлели внешнею [ыхания и iемошпамикн у онкологических больны; с внелег очной ок алнзацнеЙ опу \о ш ю и пос ie хирургически го лечения.— М.. 1968.
ДжуЪивв С III Изучение связен развития предрака и рака органон полости рга с употреблением «наса» в Таджикистане.— М.. 1968.
Свиридова ('. II. Изучение внешнего дыхания и кровоооращения при некоюрых г.юклче ствеиных опухолях головы и шеи—М., 1969.
I оло( ion //. II < оврсмипныи комоинироваппый а лг .и о ii.ni.ni наркоз при онко логических операциях.— М.. 1969.
Illiimuiih В В. Pei попарная вну i риар гериа п.пая uimho i ераипя рака cihhicii.ix oi»o 1 полости рга.— М.. 1970.
TifhuiiecKu.H В. В. Регионарная внугриаргериа ьнля химпогерания рака органн 1970.
Нивхское Д. М. Первичные кожнон laciичсскис Операции При раке кок.
Поляков В. //. Дли гельная Biivipnapiepmuiiaiaa химпогерания распространенных и рсци |нн пых злокачес г венных опухолей оказоуннои с гкншои ксле па и пограничных оо и cieir—М., 1970.
Беленькая М. К. О функц|юнллыюм состоянии сердечно-сосу дне гой ciicicMia н нпошкн дыхания у больных г локачес г венными опу хо immii (о и по. ie me iuiihhoiihoh гамма геранни.— Душанбе. 1971.
/>'р<»<)< М(Ч //. Я. Материалы к ... ...... шкс и лучеиам) к-чепню ни ши |ром с и.шшач
желез.—М.. 11>71.
, / i вопросы ни гати? болтЛп.тх после расширенных операций по поводу
чокачес вышых опухолей чслюст но-лнцевоп области п верхних дыхательных путей.— М . 1471 .. ..
Ми\а ичи кий /.< II Клиника и лечение злокачесiвенных опухолей щитовидной железы.— №.. 1971
//А т.иы в. Н Разработка методики регионарной вп\ т риаргериалыкл: химио терапии распространенных форм злокачественных опухолей |ц1повидпоп железы.—№.. 1972.
Цибырю / А. Приме-ненме механических сшивающих аппарат ов У КД-60, СБ 2, ( Б-3, СМ Г-1 при ушивании дефекта тлОтКи после ларнит лиомип по поводу рака.— М., 1972.
Мапичкин / Г. Особенное hi Xifty pi ических вмешательств при регионарны* метастазах злокачественных’ опххолен некоторых органов толовы и шеи.— М., 1972.
/ >6ша /Г Л. Оценка результатов химиотерапии метотрексатом некоторых злокачес пенных опх холен головы н шеи.— №., 1972.
7нлнронь А. Б. Изучение роли метотрексата в лечении рака верхнечелюстной пазухи.— М., 11974.
Фабзиев К. Т. Рак и предопухолевые заболевания слизистой оболочки полости рга в Бухарской области.— №.. 19'4.
Vvim.wv И Ф. Цнклофосфан в комбинированном лечении злокачес тценных опухолей челюст по-лицевой лок.ипгзацтти.— Кишинев, 1974.
la юмова Н. В. Изучение спорных вопросов лечения так называемых смешанны-, опухолей околоушной слюнноп железы — М.. 1975.
Глезеров Э. А. Комбинированное лечение распространенных в рецидЙвт-тых злокачсст венных опухолей верхней челюсти.— №.. 1975.
Целищев В. Профилактика раневых осложнении после ларингэктомии у больных распространенным раком гортани.— №., 1976.
Кирьянова М. Г. Первичное замещение послеоперационных дефет тов ннжней челюсти вываренным асторсплангатом. №.. 1976.
Чхчков В. М Роль сложного ’телюстно-лнисвого протезирования п реабилитации oiikoboi ических больных.— №.. 1976.
Галанщва Г. Ф. Фнброскопня опухолей верхних дыхательных путей и ее диагностическое значение.— М.. lQ7b.
Бойков В. П Особенности хирургической тактики при распространенных и рецидивных злокачественных опухолях верхней челюсти.— М., 1977.
Кондратьева Т. Т. Цитологическая днагносп!ка новообразований полости носа.— М., 1978.
</тВовк нко С. П. Мс1астазы рака в лимфатических узлах шеи без выявленного первичною очага.— М., 1978.
vtcLKcu.Moea О. М. Клиника и лечение ннстаденоидной карциномы (цилиндромы) слюнных желез.—М.. 1979.
Михаи •ювекии А. В. Криогенное лечение злокачес i венных и доброкачественны? опухолей коли липа и юювы.— М., 1979.
/айолшинм коя 1. Д. Изучение криогенною метода лечения больных раком нижнеи тубы.— М., 1980.
Ьайримов Э. Т. «Скрытый» рак |цнювиднои железы.— М., 1980.
[лыникоаи 10 И Интенсивная терапия при раеншренных и комбинированных операциях у оольных с раенрек I раненными злокачсственнымн опухолевыми процессами головы и тнеи.— М 1982
К т.‘лши>ва II. А. эффективность комбинированных методов лечения болт.пых раком слизистой оболочки полости рта и языка на основании изучения отдаленных результа-гов.— М_, 1982.
П<1> ИТЫМТ1 консулытамн и руководителями некоторых Перечисленных докторских и кандн.агских диссертаций были также академикп АМН СССР Н. И. Блохин, Н. \. Краев-CI.IUI, чл.-корр. АМН СС( I Б. Е. Пскрсои, профессора Ь. П. Ахмедов, М. I . Ьарадудипа, ч >нщ еЙп, М lapnii, С. А. Гаспарян, В. II. Герасименко, А. Э. Гуцап, Л. А. Дур
8 . Индрисов. А. М Пика^ров, А. А. Никифорова, В. В, Панйсаровский, II. И 1’ы-
11 К п ivf । А. В. ( уджян, 1 . В. <baiiHiieen, доктора медицинских наук
< rin'ipayc ’ ’ ||1с,,г;ипь’ доцент С. А. Ьальссвпч, В. М Бепцнапова, Т. II. Iliyxa,
нскоторы . нсречнслсшн.тх докторских и
Петерсон, профессора Б. П. Ахмедов, М. I. Барадулина,
олкова.
1 . В. Фади леев, диктора медицински
СПИСОК ЛИ ГЕРА ГУРЫ
Алексеева С. II., иелоусова И. В., Пачес \. И. Сравнительная оценка xwpvpiического и комт1нировапно|о методов лечения iai называемых смешанных опу юлей околоушной слюнной железы.— В кп.: Опухоли голбвы и шеи: Сборшн научных щупов /II hi ост А. И. Начеса и I. В. Фалалеева,—Гашкенг, 1977, вып. 2. с. 127-132. '
Андрюшин Ю. И. Исследование святей лимфагичсской системы глотки и гортани возможных путей мегасчазировапия рака лих органов.— Вест, огоринол ф. 1976, N? Д с. 56—60.
Андрюшин Ю. II., Выренков Ю. Е. Лимфа * ичсская система головы и шеи.— М., 1967.—$.1 с.
Анатенко \. К. Опухоли кожи.— В ки.: Руководство по патологоанатомпческой диагностике опухолей человека. М.: Медицина, 1976, с. 463 —167.
Атанасян Л. А. Хемодекiомы.— М.: Медицина, 1967.—96 с.
Бархаш С. А. Актуальные вопросы диагностики и лечения новообразований органа фения у детей.— В кн.: Диагностика и лечение опухолей глаза, и орбиты. Киев, 1971, с. 73—74
Бархаш С. А., Трипчук В. В. Клиника и лечение опухолей opiana зрения у детей.— В кн.. Опухоли глаза, его придатков и орбиты/Поч ред. Н. А. Пучкозскои. Киев: 3 юрив'я, 1978, с. 191—226.
Белоус Т. А. Эпителиальные опухоли слюнных желсд.—Автореф. дне. кап ।—М.. 1978.— 16 с.
Белоусова И. В., Поддубный Б. К. Основные направления фиброскопии верхних ды качельных путей.— В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научных трудов /Нод ред. А. И. Начеса и Г. В. Фалилеева. Ташксш, 1979, вып. 3. с. 32—35.
Белоусова И. В., Шабаров В. Л. Эндоскопические кар!ины опухолей носоглотки—В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научных тр.удов/Под ред. А. И. Пачиса и I В Фали-леева. Ташкент, 1979, вып. 3, с. 35—38.
Вернадский К). И., 11ашренко Л. В., Дробцюн Л. В. Замещение дсфекюв в нижем че пости прокипяченным и оiмоделированным костным репланjuiom: Методическое письмо.— Киев, 1968.—23 с.
Битюцкин П. Г. Причины раневых осложнений после ларишо-фариш жтомии но поводу рака гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода и нуги их устранения.— Автореф. дне. канд.— М., 1973.— 29 с.
Блохин II. II., Трапезников II. II., Алиев Д. \. Плас1нческие операции при йдокачествснных опухолях кожи.— М.: Медицина, 1979.— 207 с.
Браверман Э. М., Демидов В. П., Киселева II. Е. и др. Клиническин анализ математической модели прогнозирования peiпопарных метастазов ряка гортани.— Вес н. оторш 1980, № 4, с. 53—57.
Бровкина А. Ф. Новообразования орбиты.— М.: Мединина, Н 1.—2?б с
Бровкина А. Ф.. Зиангирова Г. Г., Комаров Б. V О криор i фушении мс ыном хорион к г — Вес hi. офчальмол., 1977, № 2, с. 61—63.
Бродская Н. Я. Материалы к клинике, дна! нос i икс и лучевому 1ечению ни ишдром с нот ы желез.— Автореф. дне. канд.—^^1971.—16 с. ......Ч1. ,r>t. тг.-пн-
Бронштейн Б. Л.. Ходжаев В. I. алыюй химиотерапии при [ Всесоюзной конференции онколоюв. М._
Вайнштейн /’. С. Диагностика и лечение рекомендации.— М., 1975. „.u... imvohir
Вайшснкер 11. Г.. Ростовцем Т. Ф.. Калина В. О. К нш.и.о ренпе.м '•'1'
пня при гломусных иовооорязопаннях средне!о > ха и основа реппенол. и радиол., 1973, № 6, с. 62—69. к
Валднна Е. А. Результат1?1 хирургшАского 1ечсния панн л i -к »
1Ы.— Вопр. опкол.. 1973. № 5, с. 8—12.
Балдина Е. А., Пхчкои /О. Г. Гак ЯЗ оскикои опкол.. 1975. г. 21, № 3, с. 16—18.
Веригина А. Д. О норма швах ггационарной номощи
Киселева II. Е. и др. Клиническим анхнн математической
Убаидуллаев \. У. Наш опыт регионарной пи\ ipiiapicpn раке околоушной слюнной kcicm.i.— В кн.. Груды ' И 1КОЛОГОВ. М., 1967, с. 336— 338.
меланом глаза и его придатков. Meio.i
щинчпщно язычного протока
, 1Я 1СЧСШ1Ч ОО 11Л1Ы\ < 1ОЛ.1ЧС. 1ШЧШЫМИ
новообразованиями головы и шеи.— Вопр очко i . BPS, i. -4, А .6.
Вихерт А. Л/.. Галич Оглы I. A., Порошин К екая дна! носчика.— М.: Медицина, 19()9.—
Во.но.ж хнл И ' "апи .
В..Р,,н '• . '» ЛТ^'“-М 1973- 27 с.
лечения
шеи.
i._,M. Медицина, 1974.— 240 c.
1ртсрнях при лечении опухолей
lt ВОЗМОЖНОСТИ
Bnih'PUH Ь Б I Hu К
ёниження. Веер, хнр.. дё "'.то-пекюрал'.пш о кожно'о лоскута с
' R",’'1Rm я . eiHM. нижней губы —Стома, о. .огня, 19.7. №3. с.
медиальным основанием вля пласт
—;р. // // do Ближайшие результаты котакзпой
Вжм/.'Ш А. и.. Ж^ЕА-. "Л II. е. 30-35.
нейтронной гера.. -5- Cf—1 1 1 "ш .„пцепода— М.: Мединина. 1974,—263 с.
....... ,0,М\Хё"а'-.'1' Мединина. 1975 - 319 с.
//. В. Oiijxojhi носа и придаточных па тух. Л.. Мединина.
I О ЬЫНН I. li-
1972.—‘й’ с.
кн.: Вопросы ОПКОЮ1ИИ. Душанбе. I, 0. с.
5//НЧН 7’. М. Таламопхз-люн толовый вводный
бе .болппапия при операциях в че нос i но-лицевой области,-В 1970. № 5.
хнр..
6
Медицина, 1973.— 375 с.
ной cnioHHoii железы.— М.. 197~. 1*^ с.
В //.. Финк. иншперн М. /’.. Ьшшоцкии // Г- О стейеин риска при ларннюктомнп после неудач лучевою лечения рака гортани.—В кн : ( пехот юловы н шеи. торник научных грудов/Под ред. \. И. Начеса и I. В. Фатилеева. М.. 1976. вы... I.
на\ иных
с. 99—КМ.
Цсмибов В II.. . Банникова Г. \.. Олыианскии В. О. и dp. Клинические и i нс юло1 ичсскис критерии оценки радноччветвите нлюсти раковой он\холи ropiaiin. Becin. оюриио lap., 1978. № 5, с. 8—13.
1\рнов Л. А. Опххоли у детей.—В кн.: Эпидемиология рака в странах СЭВ/Под ред. А. В. Маклина. М.. 1979, с. 224—232.
Нуриин Л. А.. Поляков В. Г. Злокачественные онухо ш юловы и шеи в детском возрасте.— В кн.- Опухоли головы и шеи: Сборник научных трудов/Под ред. А. И. Начеса и Г. В. Фалилсева. Гашкенг. 1979. вып. 3. с. 44—47.
Зиангнрона Г. Г. Клинико-морфологические аспекты система гизации опухолей opiana зрения.— В кн.: Материалы симпозиума но оф|тип»моопкологпи. М., 1971, с. 8—17.
Зиангирона Г. Г.. Бровкина А. Ф. Классификация опухолей зрения.— Вест, офтальмол.,
1974. № 2. с. 84—87.
Зыков А. П. Сочетанное лхчевое лечение рака языка.— Автореф. дне. канд.— М., 1975.— 22
Кабаков Б. Д., Ермолаев 11. И.. Вороитв 10. П., А юксандров Н. М. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой облает—М.: Медицина. 1978.— 365 с.
Каньшина Н. Ф.. Всржбицкии Г. В. Влияние некоторых морфологических особенноеieii опухоли на прогноз рака гортани.— Вести, oiоринолар., 1978. № 5, с. 18 — 22.
Карпов II. А. Злокачественные опухоли полости носа.— В кн.: Злокачесгвеппые опухо-ли/lloi ред. Н. Н. Петрова и С. А. Хол дина. Л.: Медгиз, 1962. г. 3. ч. 1. с. 302 — 329.
I ..опое II. \. , к» ачесiвенные опухоли среднею уха.— В кн.: Злокачесiвенные онухо-1И,Под ред. Н Н. Петрова и С. А. Холдина. Л.: Медзиз. 1962, г. 3, ч. 1, с. 294—301.
Кирьянова М. I .. Пачсс А. И. Реплан1ация вываренных сегменюв нижней челюсти при 1СЧСНИИ юорокачсс । венных опухолей.— В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научны ip ни Под ред.. А. И. Начеса и Г. В. Фалилеева. lamKciii, 1977, вын. 2. с. 118—120.
/< К И. Кожная властка дельзо-некчоральным юскугом нрн удалении месиюраснро-сфлне’шых злокачес । венных опухолей юловы н шеи.—Автореф. дне. канд. М.,
А тиич, опера 1 (ц.пая челшс i по-тцепая xnpypi пя/11од ред. М. В. Мухина.—Л.: Мсднцн 11.1, ГОЧ —4XX с.
А11 -Д' • IK.i'iuma II. о результатах комбиппропанных и расширенных опера "Р распрос'раненном раг.с слпзнс'он оболочки иодосзн рга и языка—В кн.: с,:? м ?980 выпП14еИс 7б-79.,,аУ........ '^УДОв/Под ред. А. И. Начеса и I . В. <1>алилс-
Тир1 1 арх / IVf»| 1с1с1,ис О|,УХОЛс1’ околоушной слюнной железы.— Нов.
|9 »1 45^ < ‘ина В. (),t / н no\jv /О. ?/. Опухоли ЛОР-органов.— \1.: Медицина,
"’"и J1 У> 1 "кнпые онухо I" 11.11.,.—в
Н II. Ilcipona и С. А. Хо роша. Л : Мед, из, , ' |1>'Н<>оор.иоцаиия iiiiiclioio ске ici;
Кин,1ращ,и ,|(1 J J 11и i(1 ю, ц«.
I 11И io Ю| и КС! ая Д11Л1 нос I III а ни • । М . 1977. 17 с.
гн.: Злокачес гвепные onvxo ии/11од ред. 1952. I. 2. с. 235—265. '
к—М.: Медицина, |9()9.— 168 с.
новообра loitamiii полости рга.— Ан1орсф.
Пи
Королев М. Ф.. Васильев В. A. (nai постика и лечение нейро эк к>дсрмалы1ыч виесюз нннг опухолей шеи.— Поспи.-мед. жури.. 1979, № 5, с. 36___38.
Котеляш кий 9. V Внутри! лазные опухоли.— М.: Медицина, 1974._221
Круглова I. В. Клиника, дна! носчика и лечение гематосарком.— Автореф. шс доит М 1975.—36 с.
Круглова Г. В.. Робу Л/. В. Клинические проявления гематосарком с первичным поражени см кольца Вальдейера.— Пробл. гема гол., 1979, № I, с. 24 — 28.
Кучишкий Г. А.. Пропп Р. М. Артерит рафия при раке щитовидной железы.—Вести реиIIенол, и радиол., 1973, № 4, с. 67—73.
Лазарев И. Р. Применение лазеров для лечения опухолей кожи.— Авюрсф. дне докт — Киев, 1973.—34 с.
Левкоева ). Ф. Опухоли глаза. Клиника, патоморфоло! ня, гистогенез и классификация._
М.: Мединина, 1973.— 216 с.
Либерман Р. \. Рак век. распо знаванне и лечение.— М.: Медгиз. 1963.— 212 с.
Лорне К). И.. Поддубная И. В. Гемобластозы.— В кн.: Клиническая онколейия/Под ред. Н. П. Блохина и Б. Е. Петерсона. М.: Медицина. 1979, i. 1. с. 242 — 349.
Лоцманов Ю. А. Клиника и лечение рецидивов рака гортани и глотки! Автореф. шс. докт.— JL, 1970.— 29 с.
Мазуре.нко Н. П., Нанес X. И.. Гурцевич В. Э.. Плахов И. В.. Максимова О. М.. Чуйкина П. А. Поиски сероло! ических маркеров к ВЭБ-ассоцнированным антигенам, имеющих диагностическое значение при раке носоглотки.— Вирусы рака и лейкоза: Сборник научных грудов/Под редакцией В. М. Жданова. Москва. 1981, с. 173—176.
Максимова О. М. Клиника и лечение unci аденоидной карциномы (цилиндромы) с ионных желе з. Авюрсф. дне. канд.— М., 1978.—20 с.
Мальчикова Л. Н. Клиника, диагностика, лечение опухолей околоушной слюнной железы. Автореф. дне. канд.— М , 1974.—48 с.
Мануйлов Е. II., Катюнин И. /’. Юношеская am иофиброма основания черепа.— М.: Медицина, 1971.— 144 с.
Маслов Н. II.. Силина И. Г.. Заславская М. /*. Злокачес!венные новообразования щитовидной железы в детском и юношеском возрасте.— М.: Медицина. 1975.— 128 с.
Матякин Г. Г. Первичная кожная пластика шейным лоскутом на ножке при лечении местно распрос граненных злокачественных опухолей полости pi а, лица и шеи.— Авюрсф. шс. канд.— Обнинск, 1977.— 18 с.
Матякин Е. Г. Особенности xnpypi ических вмешательств при pci попарных метастазах злокачес 1 венных опухолей некоторых органов головы н шеи.— Хвгореф. шс. канд.— М., 1972.—18 с.
Машкиллейсон А. Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта.— М : Медики на, 1970.—272 с.
Медведев В. С. Диагностика и лечение больных с метастазами рака в лимфатические у un.i шеи при <скрыю> гекущей первичной опухоли. Автореф. дне. канд.— М., 1978.—23 с.
Мельников Р. А. Клиника злокачесзвенных опухолей верхней челюсти—.!: Медицина.
1971,—240 с.
Михайлова Р. В. Вну гри i кансвая гамма-терапия рака нижнеи губы с помощью ней зоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта.— В кн.: Со. научных panoi М во здравоохр. СССР. 4-е главное управление.— М., 1971, с. 227—279.
Михайловский А. В. Криогенное лечение злокачественных и щорокачссiвенных опухолей кожи лица и головы.— Авюрсф. дне. канд. М., 1979. 22 с.
Мостовой С. И.. Мошкина И. Ф. Лечение рака гортани.—Киев: Норов я, 19 1.— 16 с.
Моторина Л. И. Сравни тельная оценка дистанционной электронной и гамма-терапии оо п.-иых раком lopraim.— Автореф. дне. канд.— Оонинск, 19 8. -Ос.
Напалков К. П., Мерабишвили В. М., Церковный Г. Ф., IIpeooim жет кач М Н. 'ЗлокачесIвенные новообразования в ( ССР в 19 8 г.— Воир. онко I., 1981. i.\л
д__т;
Нчтиков 11. II.. Мсрабшивим Н. М.. Церко.пч.ш Г. Ч>.. 11р, ображенеки-i М Н Ьок..-ie с гвенные новообразования в ( ССР в 1979 i.— Вопр. опкод., 1981., i. W , j - • ‘ ‘
Напалков //. //.. /{ермишый Г. Ф.у Мерабишвили В. М., Прсоора искан М Н. u • сIвенные новообразования в СССР в 1975 г. Вонр. онкол., Р 8.
* S ^7
Напалков Н. 11.. Церковный Г. Ф., Мерабшиви ш Н. Л!.. 11ре.>ораж,пскач М. Н смосп. населения СССР MioKa'leciвенными понооора ювапиями в I 776 г.
1980, г. 26, № 4, с. 3 — 9. Напалков Н. Н., сти заболеваемос 1 и населения СССР Вопр. онкол., 1980, /Циников Н. II.. Церковный Г. Ф.. Мерабнтвтн Н. М. н ,>р
С1вепных новообразований и органтання медицинской помощи онко ioi в пым в СССР в Р>74 I,—Воир. онкол.. Р»7 . i 2’. -• '
Паненков Н. I!.. Церковным Г. Ф.. Мераоншви ш 11. М и .'/> от июкачес।венных новообратовапий Вопр онкол..
111HHUH кап М. Л1. Паследс! венная мс |апома коки,—Вопр
, Церковный Г. Ф., Мерабишвили В. М.. Прсоора.^сш клч М Н iRootнно ' ..................1 злокачес гвеннымн повооОра зонаннчм.1 и
К)—13.
Распрос I раненнок 1Ь 1 юкач< О.» и.
I. - * онко I
нас е 1СННЧ . с * Н ”0 I 16.
3
В< м inillKOH •< I .. »»» "r"..........
К..Ч V ipoT1„,ooin холевых антибиотиков в комплексном лечении мслаиобла-
С1И ПОЮ ЛЬ и ИМ! шя '* * состояние химиотерапии злокачественных опухолей.
СТОМ КОЖИ.--П КН.. V <’«») L
Pina. IQ68. v Ннвинская Af. Af. oin холевых конференции //oHHKOHt. /.
онкологии. М.. 1971. с. 17 -J.
Паршикова С. М. К вопросу об использовании иротипокомплексней терапии меланом кожи.—-В кн.: Тезисы
Золоппои/ А. /• антибиотиков в • Меланома кожи. М., 197~, с. 71 74.
: "к" к ыссифик.щия опухолей век,—В ки.: Материалы симпозиума но офтальмо-' М.. 1971. с. 17—21.
Г С. Особенности радикальных операции при раке юргани. анализ осложнении в — Автореф. дне. докт.. М., 1977. — 38 с.
— Автореф. дне. канд. Л , 1970.— 19 с.
Тс шсы
разработка мер профилактики.
<fXl„, А. Парафарпн! сальные опухоли.
кий В. О. Диагностическая информация о раке гортани и се использование^ для планирования комбинированного и лучевого лечения. А Г"!......~
<). ювннников И Ольшана... -
— Автореф. дне. докт. М., 1977.—
Опухоли' глаза, его придатков и орбиты/Под ред. Н. А. Пучкопскон.—Киев: Здороп’я. 1978.—231 с. .. л »
От мчнекач А. И. Мезодермальные и нейроэктодермальные опухоли шеи. — Автореф. дне. докт. М.. 1977.—19 с. u
Пачес А. И Лечение опухолей околоушной слюнной железы.— М.. Медицина, 1968.—208 с.
Пачес А И Опухоли головы и шеи.— №.: Медицина. 1971.— 388 с.
Пачес А. И. Злокачественные опухоли кожи.—В кн.: Опухоли головы и шеи. М.. 1971. с. 61—78.
Пачес А. И., Белоусова Н. В. Хирургическое лечение смешанных опухолей околоушной слюнной железы. Метод рекомендации.— М.. 1977.
Пачес А. И.. Голосков Н. П. Методы премедикации и обезболивания.— В кн.: Актуальные вопросы хирургического течения рака гортани. Кишинев: Штиинца. 1976. с. 27—40.
Пачес А. И.. Фалалеев Г. В. Опухоли шеи.—В кн.: Опухоли головы и шеи. М., 1971,
с. 106—148.
Пачес О. А.. Шенталь В. В. Криоюпный метод лечения гемангиом у детей.— В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научных трудов/Под ред. А. И. Пачеса и Г. В. Фалнле-ева. Ташкент, 1979, вып. 2, с. 127—132.
Паче( А. И.. Алексеева С. И.. Мардалсшивили К. М. Полихимиотсрания в комплексном лечении распространенного рака органов полости рта.— В кн.: Опухоли iоливы и шеи: Сборник научных работ/Под ред. А. И. Пачеса и Г. В. Фалилссва. Ташкент, 1979, вып. 3. с. 88—91'.
Пачес А. И.. Бровкина А. Ф., Зиангирова Г. Г. Клиническая онкология органа зрения.— М.: Медицина, 1979.—327 с.
Пачес А. И., Голосков Н. П., Свиридова С. //. Анестезия и реанимация в хирур! ни опухолей головы и шеи.— М.: Медицина, 1975.—208 с.
Пачес А. И.. Огольцова Е. С., Цьичярнэ Г. А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака юргани.— Кишинев: Штиинца, 1976.—187 с.
Паче{ А. И., Поляков Б. И.. Белоусова И. В. Изучение спорных вопросов лечения гак называемых смешанных опухолей околоушной слюнной железы.— Вест. АМН СССР, 1974, № 7, с. 82—86.
Пачес А. И.. Пропп Р. М., Матякин Е. Фасциально-футлярное иссечение клет чатки шеи при регионарных метастазах рака щитовидной железы.— Вест. АМН СССР, 1972, № 10, с. 39—45.
Пачес А. И., Чиж Г. И.. Ольшанский В. О. Рак гортани (современные методы диагностики).— Ростов-и/Д, 1978.—191 с.
Пачес А. И . Шенталь В. В., Чеботарева Л. И. Криогенное воздействие влечении меланом Iоливы и шеи.— В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научных грудов/Под ред. А. И, Пачеса и Г. В. 'Ьалилесва. М., 1980, вып. 4, с. 79—82.
Пачес А. П., Поддубный Б. К., Галанцева Г. Ф., Квашнина В. И. Опыт использования фиброскопа в диагностике опухолей верхних дыхательных путей.— В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научных грудов/Под ред. А. И. Пачеса н Г. В. Фалилссва. М., 1976, вып. I, с. 37—39.
Пачес А. И., Поляков Б. И., Васильева Н. /7. он Iических кван говых (бор!"!! Iiaviin.ix грудов/Под ред. А. И. Пачеса и 1\ В. <1>ап11леева' 'м. с 14ь—152. ’
Начес А. // , Шенталь В. В., Птуха Т. П. головы и шеи.—М.: Медицина, 1978.— 167 с Паче с А. И., А и кс сева С. И., Бойков В. П. и др С пазухи.-В кн.: 3-й Всесоюзный ‘ с ьезд
Петрет II // о---
опухоли/! 1од ред. 11. Ц. Ih llempmi //. II Злокачественные » и Ззокачес I пенные 1952, 1 2. с. 21А—93/1
и др. Изучение возможностей применения в онкологии.— В кн.: Опухоли головы н шеи: , 1976, вып. 1,
н др. Криогенный метод лечения опухолей
Принципы лечения больных раком ., онкологов. Ташкент, 1979,
>лок'.1чсст венные опухоли органов г
. -Тетрона и С. А. Холдина. J1.: Медгнз, 1952 опухоли стенок глазницы и защитного ; кпухолн/Под ред. и. II. Ileinon;i и С. А Х.м
полос in pi а.— В кп.: Злокачест винные J, с. 339—107. аппарата глаза.— В
Ur
Петров Н. П. Опухоли слюнных желез.—В ки • Злокачес гкршм
11. Н. Негрона и С. А. Холдина. Л.: Медгиз 1952 ' с 408% ,И/П : " яеСК™ К- Н:. Первичный Рак наружного и средне.о уХа (патоло. HoccKa'a анатомия. к .иникз
Применение лиофилизированных костных гомотканей и во ст ..и вит .
Медицина, 1967.—213 с.
_j челюсти.— М.: Мединина. 1979._271
Яиа1носгика и хирургическое лечение г .
1979, т. 25, W2 9, с. 3 — 6.
и лечение).— Автореф. дне. канд. М., 1964.
Плотников П. А. Г’
ной челюстно-лицевой хирургий.— Л.: Г' Плотников 11. \. Костная пластика нижней Покровский А. В.. Москаленко Ю. В. н др
ной хемодектомы.— Вопр. опкол.,
Полужтовч II Л Клинические аспекты лучевой терапии рака юргани — Авюпс-Ь 1Н докт. М., 1973.—32 с.
Поляков В. Г. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей и среднего vxa • детей.— Автореф. дне. канд.— М., 1980.—20 с.
Пропп Р. М., Байрамов Э. Г. Отдаленные результат та лечения больных со скрыто пр т ч i тощим раком щитовидной железы.—В кн.: Опухоли головы и шеи: Сборник научив < грудов/Под ред. А. И. Пачеса и Г. В. Фалилссва. Ташкети, 1979, вып. 3. с 100—103
Раков А. И. Рак нижней губы.— В кн.: Злокачественные опухоли/I 1од ред. II. Н Петрова и С. А. Холдина. Л.: Медгиз, 1952, т. 2, с. 89—126.
Раков А. И.. Вагнер Р. И. Радикальные операции на шее при метастатах рака.______ I.
Медицина, 1969.— 191 с.
Рогачикова Г. А. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения рака юргани.______
А вторе ф. дне. докт. М., 1978.—27 с.
Руководство по патолот одна т омической диагностике опухолей человека/Под ред. Н. А. Красвского. 2-е изд.— М.: Медицина, 1976.—479 с.
Сборник инструкций но вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний.— М.: Медгиз, 1956.— 140 с.
Сватко J1. Г.. Фирсов П. Ф.. Алиметов X. А. Ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей глотки.— Жури. утпн. нос., горл, бол., 1979, № 1, с. 61—65.
Светлаков М. И. Раковые опухоли юргани.—Л.: Медицина, 1964.— 310 с.
Сигал М. 3., Володина Г. И. Комбинированное лечение некоторых злокачественных новообразований с использованием свободной кожной пластики.— Казань: Тагкнмюнздат. 1972.-143 с.
Солнцев Л. М.. Колесов В. С. Хируртпя слюнных желез.— Киев: Здоров’я, 1979.— 136 с.
Стегайлов Р. А.. Гавриленко А. В. Диагностика и лечение хемодектом шеи.— Вопр опкол., 1979, т. 25, № 9, с. 7—11.
Стенько 3. Л., Костюкова Т. Д., Вейн П. \. Опыт организации офгальмо-опколотическои помощи в г. Москве.— В кн.: 3-й Всероссийский съезд офтальмолот он. М., 1975. г. I, с. 69—72.
Стиои Л. Д.. Шароухова Г. Д. Лучевая терапия рет попарных метастазов шокачественных опухолей носоглотки.— Мед. радиол., 1973, № 2, с. 9—14.
Таболиновская Т. Д., Шенталь В. В. Возможности криогенного метода лечения при раке нижней губы.— В кн.: Опухоли головы и нтен: Сборник научных трудов Пот ред. А. И. Пачеса и Г. В. Фалилеева. Ташкент, 1977, вын. 2, с. 138—14(1
Таболиновская Т. Д., Шенталь В. В. Криогенное лечение рака нижней тубы с распространением на слизистую оболочку альвеолярною отростка нижней челюсти.—Ь кн . Опухоли головы и шеи: Сборник научных грудов/Нод ред. А. И. Пачеса и I. В. Фх-тн тесна. Ташкент, 1977, вып. 2, с. 140—143.
Титисвская В. В. Рит попарная внугрнартсриальная химиотерапия рака тортлин.— лвюрстр дне. канд.— М., 1970,— 18 с. г
Титисвская В. В.. Огольцова Е. С.. \лександрова С. //.Лекарственное течение больных раком тортали.—В кн.: Тезисы доклада совместною заседания пленчмон прлнтешы Всесоюзного научною медицинского общества оториноларингологов при Прети цпме АМН СССР. М., 1978, с. 76—77.
Трапетиков И. /7. Опухоли мышц, сухожилии, связок, сосудов и тн в т Клиническая онкология / Под ред. Н. Н. Ьлохина и Ь. Е. Петерсона _-е и ы.
Г. 1, С. ----Ч2Л.
Гранечинков П. Н., Габен А. С., Яворски • I новообразования кожи.— М , 1976.— 176 с.
Трушксвич Л. И., Кондрацкая Р- 1J-* результаты криохирургии рака т убы
Фачиасев Г. В. Опухоли шеи.—М.: Медицина, 1978.—166 с.
Фалилеев Г. 13. Опухоли кожи.—В кп.: Клиническая онмуиния По( Ь. Е. Петерсона. М.: Медицина. 1979. г. I, с. ’.М) 3S-I
М(|)аIических \ стах шел oi нт
1978.-20 с.
Егоров В И Ведение больных и ... ..пн 1ПП11Ш1 Учеб пососите
Трушина В.
— Стоматолот ня
и непоерс к тценные 37—Ю.
Н II В ючинд it
чв 1СННОЮ нерничною
очага.— Авгореср.. дш к.иы Фейгин Г. Е. Рожит кач И.
функциональных расе т роист
прС'фн * лк । нк । ‘lina Iм I
Фил1,>1Ч1Н М. Д. XeibioiuiacnriccKoe \ей 1омпкр<>еко11П‘кчк.>е и цию ..» диат нос гике предрака и рака тубы.
канд
Ик V тонанис и
с.
W , А , ранины .. ......риска хирургических операции-'-кснер. хнр
Xain^T X А.нно.рафня при внеор.апных опухолях н.еи-Автореф. дне. док.. М ,
П.г'^ш, Ъ Ф.. Напа^П. П № пТз-кГ'0’
глокачественными новооора вныипями. 1 .!.,x., LКн'.нпнев: Ш.нипца, 197S—235 е.
аспекты заживления после ларшп -к-дог ( Киев. 19 'О.— 2 с.
ГоПоро.та II. М. Рак нижней ivoi.i.— а: к .. ,
И?'ь'т«..и Л°А 'функнион^ып.-е ре.екцин .орган., при раке—киев: тдоров я, //kJhoh Та ' \'р. Р.нспФе,,.,, . I. Г.. Папаш.,п 3. Г. Элект рорен ггенщикн ност икн опухолей HOCOI югки.— Жури. уши., нос Чиж / П. Разработка и
Г \совсрн1е1К1вонаннс диагностики и хирургического юченмя рака лис. докт. М.. 19"!.—26 с.
///.„,«„ А. П. Злокачес,пенные оп5 холи кожи—Вкн.: Злокачес.венные опухоли /11од рсд.
Н Н. Петрова н С. Холдина. Л.. 1952. т. с. —<’1.
Шанин \. П. Пигментные опухоли.—Л.: МедпВ. 1.0 л— Шанин \. П. Злокачественные опухоли наружною ух;ь
.....— В кн : Злокачссл венные онухо-1.. 1962. г. 3. ч. 1. с. 287 — 293.
//. Шддящая хируршя в сочетании с
...регионарной и системной химиотерапией рака горганн.—Иркутск. 197 — 194 с.
А. Фейгин Г. L. /Мео. он В. С.. Хнтонпв В. Ф. Дефекты глотки при хнрхр.ическом течении рака гортани.— Иркутск: Вост.-Сио. кн. и.д-во, I 7Ь. I. с. Uh липа В. Н.. Пропп Р. М. Ре. попарная них триаргерих'П.иая химпогерания рака щитовидной
Шан туров А.
Погосов В.
11опитое И.
Пропп Р. М. Pei попарная внутриартериальная химиотерапия рака щитовидной железы.__В кн.: Регионарная внутриартериальная .химиотерапия злокачес т венных опу-
холей юловы и глеи. М.. 1974. с.
Шенталь В. В. Криодеструкцня
ГО—193. опухолей головы и
док i.— М..
1979.—36 с.
Шспкалова В. М.. \ори» анчн-Tath А. А.. Ди< up О. Н. Bin триглазные опухоли. ( \тлас).— М.: Медицина. 1965.— 232 с.
Шшиснко В. М. Цитологическая и цитохимическая характеристика лшгелиальных тканей опухолей слюнных желез. (Цптоморфологнческое и нитохимическое исследования).— Автореф. дис. канд. М.. 1970.— 18 с.
Шищснко В. М. Отходи слюнных желез.—В кн.: Руководство по цию ioi ическои диагностике от холей человска/Под рсд. А. С. Петровой. М. П. П гохова. М.. 1976, с. 26—37.
ШлииИп Е. В. Центральная гемодинамика и проблема ее компенсации.— Вести. АМН С( ( Р. 1972, № 9. с. 71 —77.
Элььина 3. И. Иммуно- и химио-иммунопрофилактика рецидивов и метастазов меланомы кожи.— Автореф. дис. канд. М., 1978.— 23 с.
\rcna S. 1 итог surgery of lhe temporal bone.— Laryngoscope, 1974, vol. 84, p. 645-670.
Barbosa J. F. Tumors of the Mouth.— In: Surgical treatment of head and neck tumors/J. F. Barbosa. New—York-San Francisco-London: Grune and Stratton, 1974, p. 81-1Г.
Barbosa J F. Tumors of the Nasal Cavity. Paranasal Sinuses.— In: Surgical tiejilinent of head and neck tumors/Ed. J. F. Barbosa. New York-San Francisco-London: Grime and Stratton. 1974, p. 46-80.
Barkley П. Jh., llelclur G. H. The Significance of residual disease after external irradiation of squamous —cell carcinonis of the cropharynx.—Radiology. 1977. v. 124. N 2. p. 493-495.
Baine J.. Knapper N.. Strong /:. Cervical Nodal metastases of Unknown origin.— Amer. J. Surg., 1970. v. 120. N 4. p. 466-470.
Buimlas J. G. 1 umois of the head and neck.—Baltimore: Williams and Wilkins Co.. 1974.—.388 p. h uaz I Kotilla Г Epithelioma du sac lacrymaL—Ann Oculist (Paris), 1971, v. 204. N 6. p. 621-626.
Bnantt I) К pi ,t и p Smith T. J. Carcinoma of the hypopharynx. A five year follow up.—J. Otolaryng. (Toronto), 1977, v. 6, N 5, p. 353-362.
Z /WX4^7 ' op:,r,,cu,;’r,lcs cliniques des cancers du nasopharynx.— Bull, cancer, 1976. v. 63. N 3. p.
p/ :,ncers ORL: Si8ncs d’alarme el pronostic.—Arch. med. Normandie, 1975, N
<
(
punt off., ]%4, N IS, p> 199-217.
/г V G - ^fonp F. VV., loolc F.
thildien.—( ancei, 1972. v. 29. N 2. p. 419-4
htle an N.. Mui VSho n,!h/ht7,y Л,Псг- 1 Surg., 1968. v. 116, P. 554-558.
nasophai\nx •—J Radiol И 7 *S‘ Resu,lals iberapeuliqucs dans Ie cancer du
J- K.uhol., IJcctroH Med. Nucl., 1977, v. 58. N 5, p. 347-352.
W. riimours o] the Major Salivary gkuuls in
Choiift C,.. Bears ()., Sizemore G.. Woolmr L. Medullary gland.— Cancer, 1975, v. 35, N 3, p. 695-794
( lark R.. Hill C. Cancer of the thyroid gland.— Bull. UICC . 1971.
Compat>no J . Hyams V.. Safavian M. Does bronchogenic carcinoma l ab. Med., 1976, v. 100. p. 311-314.
Conley J. Salivary glands and the facial nerve.—Stuttgart: Thieme, ( onlex J. I he surgical treatment of malignant tumors of the ear Otolaryng.. I960, v. 71. p. 635-652.
Conley J. Cancer of the middle eai.— In: Surgical treatment of I. Barbosa New-York-San I ram is< o-London: Grime and 275.
carcinoma of the thyroid v. 9. N I, p. 2-3.
really exist ’ — Arch Pathol 1975.—391 p.
and temporal bone.— Arch head and neck tumors/Id
Stratton. 1474. p 268-
Crili G . Hawk H Aspiration biopsy of thyroid nodules.—Surg. Gyncc. Obslet 1973 v 136 241-245.
Da Costa IL. Sharma S.. Canatra R. Is total thyroidectomy the surgery of choice for differentiated thyroid cancer? — Indian J. Cancer, 1977, v. 14, N 2, p. 129-131.
Doci J., Pilotti /Л, Greco O.. ( asemdh J. Long term results of surgical treatment of rhyroid cancer.— Ann. Radiol.. 1977. v. 20, N 8. p. 775-778.
Delome J. Les tumeurc mixtes plurifocales de la glande parotide.— Ann Anal. Path.. 1956. N 1 p 34-38.
Devine K. Cancer in the neck without obvious source.— Mayo ( hn. Proc.. 1978. v. 53, N 9, 10. p. 644-650.
Dor P. Diagnostic diferentiel at Bailment des adenopathies ccrvicales metastatiques.— Rev. Med. (Bruxelles), 1979, v. 35. N 5, p. 219 229.
Dupont J. B. Guillamondequi О. M.. Jesse R. H. Surgical treatment of advanced carcinomas of the base of the tongue.— Amer. .1. Surg.. 1978. v. 36. p. 501-503.
(Дъбов С.) Дыбов C. Peiипобластома.— София: Медицина и физкультура. 1975.— 126 с.
Faccio С. IL Tumors of the major salivary glands.— In: Surgical treatment of the head and neck tumors/Ld. J. F. Barbosa. New York-San I rancisco-London: Grime and Stratton. 1974. p. 216-227.
Furr IL, Carandung C., Havos A. Mallignant vascular tumours of the head and neck.— Amer. J. Surg.. 1970. v. 120. p. 501-504.
Fayos J. V.. Lampe J. I he Therapeutic problem of metastatic neck adenopathy.— Amer. J. Roentgenol., 1972. v. 114. N 1. p. 65-75.
Ferry A. P., Font R. L. Carcinoma metastatic of the eye and orbit.— Arch. Ophthalmol.. 1974. v. 92. N 4, p. 276-286.
Exelbv Ph. F.. Frazell E. L. Carcinoma of the thyroid in children.— Surg. Clin. N. Amer.. 1969. v. 49. N 2, p. 150-160.
Foote F. VV., Frazell E. L. Tumours of major salivary glands.— Cancer, 1953, v. 6. N 6, p. 1065-1133.
Frazell E. L.. Gerold I'. P.. Farr П. VI. The head and neck.—In: Cancer of the head and neck. Proc. Intern, symposium Montrcausc, apr. 2-4, 19 5, Amer. 1 Iscvier. 1975, p. 1-46.
Hainan К. 1 he treatment of thyroid cancer.—Ann. Radiol.. 1977. v. 20. N 8. p. 826-
Hanowell .S'.. Ericless D., Macnamara T. Auriculotemporal syndrome after combined modahtx therapv for cancer.— S. Ai r. Med., 7, 1979, N 9, p. II 16-1 117. 1120. .
Hardiiuiham Д/.. Dalle\ И. M.. Shaw H. J. Cancer of the floor of the mouth: clinical features and results of treatment.—Clin. Oncol., 1977, v. 3, N 3, p. 327-346.
Harmer \1. H. Classification of malignant tumours.—Geneva. 1978. .
Hedinecr Ch.. Sobin /,. Histological typing of Thyroid tumours.—In: International histological classification of tumours N 14. Geneva: W.H.O., 1974. .
Ishida T., Sato H.. Hosono G.. Izuo M.—Statistical observation on the thyroid cancer. Jar Soc. cancer lher., 1978, v. 12, N 1, P- -72. .. f.
Jacobsson P. Glottic of the larynx. Factors influcnsing prognosis following radiotlurapy.
Л/.. Chun P.. lain R. Thyroid carcinoma: is postoperative external irradiation indicated?—Oncology, 19 4, v. 29, N I. p. 40-4>.
Sarlv X-ray diagnosis of occult infiltrating nasopharyngeal carcinoma —Ann.
86. part I. N 6. p. 864-870. ... ,r \m..r
riplion m head and heck cancer. \пкг
ice of individual Host-Cancer 1 reaunent
1974. v
p. 40-45.
Rhmol. Laryngol.. 19 , v. Kaufman S . lore _
.1. Surg.. 1978, Kellum /.. Spratt I variables i.--------
? J. TNM classification and disease desc 136. N 4. p. 469-473.
Die
Kennedy I artery.- -------- ,
Khandekar J. D., Dewys VV D. C hemoimmunolherapy 1978, v. 135. p. 688-695.
Khor Г. IL. Ган В. С.. carcinoma.— С
Kosaki G., I akai Japan.—Jap. J
of tumor attachment
.nicer.—
Chiii
in
idiol.. 19/8. v Mivuiu/ii A .
Га f rishi
B. Distant 17 — 30 Medulla» у carcinoma ot
lo (he caiotid Amer . J Surg nasophaiA nceal the Ihvioid m
Laccouircvi IL. clinique dans
\ndn P. Valciir prognostique des les epitheliomas du pharyngo-lai yux
temps d'evolution de la symptomatologic (I)—Ann. Otolaryngol. (Paris) 1978, v. 95
l mW CwM/d А И.hxlmjl 1.. Farr 11. I’ai.ig.mglioma of the head and neck.—Cancer. 1977, v.
l.ic.'iii L Genin I Les tumeurs nervciises latcroccrvical propos de 19 observations.—Chirurgie, 1976 \ 102. p. 967-976
I amaierc G Diebold J., Temmim L. el al. Carcinoma du naso-pharynx che/ Ic sujet jeunc. Etude clinique. analomique et ultrastnicturale de 50 cas observes dans 1 1st alqericn.—Nouv. pres, med.. 1977. v. 6. N 38. p 3509-3513. .
/ riedon I D Hanev P. U.. Rapidis A. D. et al. Oral cancer: the behaviour and response to treatment of I'M cases.—.1 Maxillofac. Surg.. 1977, v. N 5, p. 221-237. _
Lederman M. Malignant tumours of the car.—J. Laryngol.. 196?. v. 79. p. 85-119.
/ ( н А J. S Castro E. B. Cancer of Nasal Cavity and paranasal sinuses.—J. I juingol. Otol., 1972, v. 86, N 3, p. 255-262.
I ihan E Wolman E. M. Pigment in pathology.—Acad. Press, New York —London; 1969.—551
P- 258.
Lindberg R Distribution of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts.—Cancer, 1972, v. 29. N 6. p. 1446-1449.
MacComb IV’. Diagnosis and treatment of metastatic cervical cancerous nodes from an unknown priman site.—Amer. J. Cancel, 1972. v. 124. N 4. p. 441-449.
Marks G. Г., Fireman R. B.. Lu F.. Oipirec G. IL Pharyngeal wall: An analysis of treatment results, complications and patterns of failure.— Int. .1. Radial. Oncol. Riol. Phys.. 1977, 2, suppl.. N 2. p. 93-94.
{Masson P.) Массон П. Опухоли человека: Пер. с франц.— М.: Медицина, 1965.— 514 с.
Mathc G.. Rappoport Н.. O'Conor G., Torloni H. Histological and cytological ty ping of neoplastic diseases of haematopoietic and lymphoid tissues.— In: International histological classification of tumours. Geneva: WHO, N 14. 1976.
Mover A.. Colon J.. Bobin i .. Blondet G. Indication and limits of the singcry in thyroid carcinoma.— Ann. Radiol.. 1977, v. 20. N. 8, p. 771-773.
Международный противораковый сон)з. Иллюстрированная номенклатура опухолей: Пер. с англ.— Нью-Йорк. 1965.—299 с.
Miller D.. Goldman 1. М.. Goldman М. L. Etiologic stud}' of nasopharyngeal cancer.—Arch.
Otolaryng.. 1971. v. 94. N. 2. p. 104-108.
Molinari R. Diagnostic clinique et histopalhologique des tumeure malignes du rhinopharynx.— Cah. otorhinokuyngol.. 1974. v. 9, N 8, p. 831-836.
МПРС. Международный противораковый союз. Система TNM (классификация злокачественных опухолей): Пер. с англ.— М., 1979.—96 с.
Nemeth G.. Kutting II. Methoden und Dosisverlciking der Elron lherapic maligner Schilddriisentu-moren.—Strahicntherapie. 1973. Bd 146. N 3, S. 289-295.
Pack G. T. Uhe problem of malignant melanoma.— In: Procc. 2-d Nat Cancer. Conf., New York, 1954. v. 1, p. 54-70.
Pack G. 7., Arid I. M. Treatment of cancer and allied diseases.— New York. 1964.
Раите P., Андреев В. Злокачественные опухоли кожи: Пер. с. болг.— София; Медицина и физкультура, 1965.— 231 с.
Poisons Н., I ewis J. Subtotal resection of temporal bone for cancer of the ear.—Cancer. 1954. v.
7, p. 995-1001.
Peters M. V., Buch S., Brown T. C. The place of radiotherapy in the control of non — Hodghins hmphoma.—Brit. J. Cancer, 1975, v. 31. suppl. 11. p. 386-401.
Petrovich Z., Hitilc R. E., Barton R. cl al. Carcinoma of the tonsill.—Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys., 1977, v. 2, Suppl. N 2, p. 103.
I uie . iff. J, L, I\iamei 1. R. II. Hisloloeical t\nintr of ocloninopmr iiimniiri i-i»» к «iti.i •iiiu-rl
International histological classification of tumours.—Geneva: W.H.O.,
1971,
Raxirdino I Lox о G F., Zingo L. I tumori dellocchio.— In: Traltato di oncologia clinica/Ed. I . Bucalossi. U. Veroncsi. Milano. 1973, v. 3. p. 2423-2457.
° a I ' et Carcinoma of the hypopharynx: Secoess and
о /’a,,yrra;TAm-.L ’ ,977’ v- ,34’ N 4, p. 489-491.
iris: Masson cl C‘e, 1955.—281 p.
ew York: Hocber. 1963.—594 p.
iToidiens.—Nouv. pies, med., 1979, v. 8, N 3, p.
A B. lumours of the eye. 2nd cd ( ouei J., Vallee G., Brun J. < / aL Cance 189-193.
R,< S UIld Ihcr,’Pic dci Sliuina maligna.—Ihcrapiewoche, 1978, Bd 28, N 51,
Ю77. \ *134<И|\'Ш1 К” С*- Mandibular reconstruction.— Amer. J. Surg.,
c|jni t j । D Metastatic cervical adenopathies: study ol the histological —
25ч / l л ions and consequences on the prognosis.—I umoi i, 1977, v. 63. N 3. p.
hindlt t R W alstHi I ri/j, . z’ •
N I p I6| u,v " ' ( ,,f 'be lacrimal sac.—Canad. J. Ophth.il., 1973, v. K.
maxilla and mandible.—( an<
1974. v. 33. N 2, p. 496-505. ..... .....
SGdam R. G., //е/и/д E. IL, Solmi L. IL, Torloni IL Hislol
Inleination.il histological classification of tumours N 12
Sen D.. Mohan IL. Chatterjee P Neurilemmoma of the lacrimal sir______________г м’
Monthly, 1971, v. 50, N 5 p. 179-180. ‘ Sac' "ye’ ^ar’ ^ose, [hr.
Serafini ./. Lrnyngectomic reconstructive.—Rev. Larynx 1972 v 93 n ~>3 in
Qb/in.MMo/.r/Hii/.iM A' с,./,;,. г II I,:.. , • . . v* Л ’ P- -
an D., Mohan IL. Chatterjee P Neurilemmoma of the 1 Monthly, 1971, v. 50, N 5 p. 179-180.
Shanmugaratnam K., Sobin L. IL Histological typing of I international histological classification of tumours.—Geneva: W.1L0., 1978
In.
— In
132, N 4, p 428-434. 1 csopnagectomy.—Amer. J. Surg., 1976, v.
г Г E Nodhr I).. Croft c. H. Oral and oropharyngeal carcinoma surgical treatment in irradiated ami noun imitated patients.—Arch. Otolaring.. 1978 v 104 H 5 n >7X ->v i
W'.,
D Pediatric tumors.—In,: Cancer of the head and neck/Ed
Sinclair M. 11 . Smith J. SI in.— In: Skin.
Ci. IL I lefchcr.— Baltimore, 1967, p. 26-68.
Solabre M. M. Precuencia localizacion topoles Exp.. 1977. v. 28. N 3. p. 115-124.
Sutou W.
W. S. Mac( omb. G. IL FIctcher. Baltimore. 1967, p 428-446.
Taylor S. G. Head and neck cancer.— In: Cancer chemotherapy. Oxford. 1979, c. 237-256.
Cl hackray А. С.). Тэкрсй А. К. Гистологическая классификация опухолей слюнных желез.
№ 7. Пер. с англ.— М: Медицина, 1976.— 29 с.
Thomas D.. Tompson L., Norman W.. Willian I. C arotid body tumors.—Surgery 1976 v 80 N 3, p. 265-371.
Turgman ./., Lrahan J.. Modaii IL, Golhammcr Y. Neurological complications in patients with malignant tumours of the nasopharynx / Eur. Neurol., 1978, v. 17. N 3, p. 149-154.
Vandcnbrouck C.. Sancho II. Le Fur R. et al. Results of a randomized clinical trial of prcopcrativc tradition versus postoperative in treatment of tumors of the hypopharynx.—
ghan Ch. W., Strong M. S.. Jaho G. J. Laryngeal carcinoma: transoral treatment utilizing the CO2 Laser.—Amer. J. Surg., 1978, v. 136, N 4, p. 490-493.
ikei T., Sugar Jh.). Венкеи T., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Ранняя диагностика, naroi нстолот ия и лечение: Пер. с венг.— Будапешт: Изд-во Акад, наук, 1962.— 341 с.
Vcronesi U.. Cascinelh N. Новые перспективы в изучении меланом.— Хроника ВОЗ, 1974, т. 28. № 1, с. 3-8.
Voss Е.. Vollmar /., Meister Н. Tumorcn des glomus Caroticum.—Thoraxchirurgie, 1977. v. 25. p. LI2.
Wahi P. N. Histological typing of oral and oropharyngeal tumours.— In: International histological classification of tumours. N 4.—Geneva: W.H.O., 1971.
Weaver A. W., Fleming S. M. Parcial Laryngectomy: analysis of associated swallowing discorders.— Amer. J. Surg., 1978, v. 136, N 4, p. 486-489.
Wilson S.. Bock G. Carcinoma of the thyroid metastatic to lymph nodes of the neck.—Arch Surg., 1971, v. 102, N 3, p. 285-291.
Wollensak J., Meythaler H Histologic der Zidlumoren nut besondcrer Beiiicl Mchtigung von juvenilem Melanom (Spitz) und Hedradenoma pailliferiim.— Klin Monals. Augcnheilk.. 19 . Bd 170, N 3, S. 388-397.
oi.i \в.п ни1
11редис ювис.
Академик Н. И. Ьло.хин ................
Oi автора ....................................
]. ОБЗОР основных ПРОБ.11 М В ИЗУ ’II НИИ ОПУ ХО пи ГОЛОВЫ И III! И ....................................
Органы и их анатомические части...................
Клпинко-морфоло! ическая характеристика онухо «ей.
Определение распространенности злокачес! венных опухолей ............................................
Проблемы организации онкологической помощи ..........
2. ПРЕЛОЙ! РАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. ПР! МЕ (ИКАНИЯ. ~ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ.
А. И. Нанес. 11. Н. Голосков......................
Мето пл обе юоливания.............................
3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ................... 37
Рак. базалнома................................... 37
Пигментные опухоли. А. И. Начес. М. М. Нивинская .... 56
Мягкотканные опухоли............................. 78
4. BHEOPJ АННЫЕОПУ ХОЛИ И ОПУ ХОЛЕВЫЕ ПОР АЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ
А. И. Начес. Г. 13. Фалалеев
Bncopi апные опу холи шеи.......................... 90
Опухоли неиродк юдермалыю! о происхождения (неврогенные) ........................................ 90
Опухоли из производных мезенхимы и нсклассифпцн-руемые .......................................... 103
1ие>мбрионал1»ные опухоли ...................... 107
Опухолевые поражения лимфа i ичсских узлов шеи... 108
Поражение лимфа i ичсских узлов шеи метаетазами i юкачес!венных опухолей ........................ 110
5. РАК I УБЫ........................................ 126
6. РАК СЛИЗИСТОИ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА 144
7 ОПУХОЛИ ПИЖП1 И Ч! IKK I и ...................... 180
loopoi лисе Iвенные онухо in пня пси че пос i и . 180
> ни. ачис । венные онухо ш пил ней чел юс i и .. 190
к ОИУХОЛШ ИОННЫХ ЖЕЛ1 3. 202
ч ОНУХО 1ИОР1 All A 3PI НИЯ 23б
Опухоли ышипкно annapaia 1 ла за................. 237
!’ну хо in нс» .
[оброкачсс i венные опухоли век............. 238
Злокачес i венные опухоли век ......... ?дэ
Опухоли КО1Г1.ЮНК1 ИВЫ ............ 750
Доброкачественные опухоли кон ыоиктивы........ 250
Злокачественные опухоли кон ыонк ивы ... 251
Опухоли слезоотводящих путей .................. 254
Внутри! лазные опухоли ........................ 256
Опухоли сетчаз'оп оболочки ............... 259
Опухоли орбиты................................. 259
К). НОВООБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОЮ И СРЕДН! ГО УХА .... 264
Опухоли наружно! о уха ........................ 264
11овообра ювания средне! о уха ................ 275
Злокачес । венные опухоли ..................... 277
II. ЗЛОКАЧЕС ГВ! ННЫ! ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ИРИДА ТОЧНЫХ ПАЗУХ.................................. 283
12. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫ! ОПУХОЛИ ГЛОТКИ ............... 301
Злокачественные опухоли носоглотки ............ 303
Злокачественные опухоли ротоглотки ............ 312
Рак гортаноглотки.............................. 324
13. РАК ГОРТАНИ................................... 333
14. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. А. И. Пачес. Р. М. Пропп ........................ 358
15. НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ У
ДЕТЕЙ................-......................... 386
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................... 401
Приложение........................................ 403
Список литературы ................................ 405
Александр Ильич Пачес
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Зап. рсдапшей И. Л. Сидоров Редаг юр Е. I . Дехгярь
Редактор издательства Т. В. Овчинникова Художественный редактор Н. А. Гурова Оформление художника В. А. Лсерьяниа Технический редактор 3. А. Савельева Коррскюр Т. Г. ( ирачева
И К № 2053
( lain» н набор 2ГО2.К2. Подии. ано । псч.ни 15.11 К2.Т — IS76K.
Формат 0 IOO/W. |»ум мелованная Гари I анмс . Исчан. <»|кеп1.'1Я. Уел псч л ЗЗ.К Уел. ip on. 124.03. Уч и jji л. 35.42 Гирал 20.000 иг 'Jaiai КН Пена 5 р. 70 к.
Ордена I рудовою Красною Знамени и i;ij гсльс i по «Меднцн На*. Мосьна, llvipoiicpiiiei ни пер., 1ДК
< »рл па ()» iwOpi.vi on l’ci'o/цонин н ордена I рудовою Крас ною 1н.и* ни I lepnan < )(>ра шовая i Hinn рафия имени А г\ Жданова ( ..И1(»лк1рлфцрома при I <»сударе।венном iomhicic ( ( ( Г* по
де мм итдак н.с in по ин рафии и > ннл ной юрюн hi Мо< мт. М Si. В кшаи 2К