ТИПОГРАФИЯ
Т равматология
Закуцкий А.Н.
Ответы на экзаменационные вопросы
www.bart.su
Знаете как улучшить или дополнить наши пособия?
Приглашаем студентов и преподавателей к выгодному сотрудничеству
От вас требуется:
•	любые идеи, связанные
с редактированием старых
или созданием новых пособий
•	умение четко и грамотно формулировать мысли
•	наличие компьютера
Оставляйте свои координаты (курс, факультет и телефон) у продавца
Ответы на жзаменационные вопросы
ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
1.	Обследование травматолого-ортопедических больных
Жалобы.
	жалобы на нарушение какой-либо функции скелета: двигательной, опорной косметической;
	жалобы на боли (важно выяснить связь болей с движением и нагрузкой);
	кроме нарушения функции опорно-двигагелыюю аппарата возможно повреждение сосудов, нервов, внутренних органов, поэтому могут появиться соответствующие жалобы.
Анамнез заболевания. *
I.	Механизм травмы:
	точка приложения силы,
	величина внешний силы,
	вектор силы,
	характер изменений непосредственно после травмы.
2.	Обстоя тел ьстна травмы:
	где произошла травма: на работе, дома или в пути;
	нс связана ли травма с криминальными действиями или суицидом;
	общее состояние потерпевшего в момент получения травмы и сразу после её получения;
	вид первой помощи
Анамнез жизни.
1. Состояние илорио-двиг а тельного аппарата: остеопороз, лечение глюкокортикоидами, сведения об осгсомиелите, опухолях, сифилисе, туберкулёзе.
2. Сведения о регенераторных способностях организма: сахарный диабет, анемия, иммунодефицит, хронические соматические и инфекционные заболевания.
Объективное обследование.
1)	Осмотр.
1.	11ри1пшпы осмотра. Осмотр должен быть;
• последовательным (общим и локальным);
 сравнительным (го есть необходимо сравнивать симметричные участки тела).
2.	Положение больного и частей его тела:
	активное,
	пассивное (например, при параличах),
	вынужденное.
3.	Деформация оси конечности.
1
Травматолог ия
Костные ориентиры оси конечности
Норма
ось верхней конечности проходит через головку плече* ВОЙ И ЛОК7СВОЙ кости
ось проходит через хчзловку ЛО IC-
Вальгусная (Х-образная) реформация головка локтевой кости располагается медиально относительно оси
Вирусная (О-образная) деформация____
головка локтевой кости располагается латсральио относительно оси
ось нижней кон^ч-ности проходит через порсдневсрх-нюю ость и первый палец стопы
ОСЬ проходит через внуграший край надколен-
надколенник смсшСн медиально
надколенник смсхцёп лагс-
2)	Пальпация.
	определение болезненности (местной распространённости + появление болезненности при нагрузке по оси);
	пальпация костно-суставного аппарата для определения костной крепитации и патологической подвижности;
	определение пульсации кровеносных сосудов (например, определение пульсации кровеносных сосудов дистальнее наложения гипсовой повязки).
3)	Определение амплитуды движений в суставах.
1.	Виды движений:
• пассивные (осуществляются обследуемым): их нарушение связано с повреждением костей и суставов;
 активные (осуществляются самим больным): их нарушение может быть связано не только с повреждением костей и суставов, но также с повреждением нервов, сухожилий, мышц.
2
Ответы на экзаменационные вопросы
2.	Методика. Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводят с помощью угломера. Браиши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отечет амплитуды движений производят с учетом исходною положения сегмента конечности.
•	для плечевого сустава: свисание плеча вдоль туловища (0°);
	для коленного, тазобедренного, локтевого, лучезапястного суставов: разгибание до 180°;
	для голеностопного сустава: тыльное сгибание под углом 90°.
Объем движений определяется для каждой плоскости отдельно: в сагитт шьной плоскости: сгибание-разгибание (А); во фронтальной плоскости: приведение-отведение (Б).
4)	Определение длины конечности.
1.	Методика измерения.
	Общая длина	Длина сегментов
1. Сравнительная опенка длины “на глаз”.		
Верхняя конечность	больной вытягивает руки “по швам”: осматривая больного сзади выяв-ляют несоответствие кончиков пальцев	Плечо. Руки сгибают в локтевых суставах: осматривая больного сзади, выявляют несоответствие локтей
		Предплечье. Оба локтя ставят на стол и соединяют ладони: выявляют несоответствие шиловидных отростков й кончиков пальцев.
Нижняя конечность	больного укладывают па спину на жёсткую кушетку: сравнивают расположение передне-верхних остей, надколенников,	Бедро. Больною укладывают на • спину на жёсткую кушетку, ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах: выявляют несоответствие коленных суставов
		Голень. Больной сидит на краю стола, ноги свободно свисают
Травматология
	лодыжек	вниз: выявляют несоответствие лодыжек.
2. Точное определение длины сантиметровой линейкой.		
Верхняя конечность	от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика Ш пальца	Плечо. От акромиальною отростка до локтевого отростка локтевой кости
		Предплечье. От локтевого отростка до шилови дного оз ростка локтевой кости.
Нижняя конечность	от передневерхней ости до медиаль-ной лодыжки	Бедро. Ог большого вертела до щели коленного сустава.
		Голень. От суставной щели до латеральной лодыжки.
2.	Виды укорочения конечности:
	Истинное, Причина: уменьшение длины отдельных сегментов. Возникает при переломе со смещением костных отломков по длине.
	Относительное (суставное). Причина: нарушение взаимного расположения сегментов конечности Возникает при китихах к внутрисуставных переломах.
	Кажущееся (сгибатечьное). Причина: вынужденное сгибание Возникает при сгибательном контрактуре, анкилозе.
•	Суммарное (функциональное). Причина: сочетание всех трёх видов укорочения конечности. Возникает при стоянии и ходьбе.
5)	Определение мышечной силы.
	5 баллов: полностью сохранен объем движений п сегменте конеч-
ности при значительной нагрузке;
	4 балла: движения сохраняются в полном объеме, но выполняются
с незначительной на!рузкой;
•	3 балла: движения сохраняются в полном объеме, но напряжения
мышц хватает лишь на 1треодоленис собственной массы конечности;
	1-2 балла: сокращение мышц не может преодолеть массу конечно-
сти;
	0 баллов: паралич.
Дополнительные методы исследования.
1.	Рентгеновское исследование.
а)	Правила:
	повреждённая часть должна быть в центре снимка;
	снимки должны быть выполнены в двух взаимно перпендикулярных проекциях; в особых случаях делают косые снимки, снимки в функциональных положениях и при специальных укладках; в сложных случаях делают снимок здоровой стороны:
4
Ответы на экзаменационные вопросы
	снимок надо выполнять с захватом хотя бы одного сустава; при исследовании предплечья и голени нужно захватить два сустава, так как могут быть двухуровневые повреждения.
б)	Разновидности:
 послойные снимки: рентгеновская томография, КТ;
• контрастные метода: артроскопия, дискография, миелография (введение контраста в подпаутинное пространство).
2.	Другие дополнительные методы: артрография, электромио!рафия и др.
2.	Биомеханика суставов. Определение объёма движений в крупных суставах
Биомеханические классификации суставов.
I)	По форме и функции.
/. Суставы с одной осью движения - :/;47ш/<>/7Мчс’ск//с’.
	Бло ко видный. На вогнутой суставной поверхности сеть гребе-
шок. которому на выпуклой поверхности соответствует бороздка; получается блок. Пример: межфалангольге соединения пальцев.
	Винтообразный. То же самое, но блоковидная выемка и соот-ветстуюший ей гребешок находятся не в одной плоскости, а образуют винтообразный ход. Пример: локтевой сустав.
•	Вращательный. Суставные поверхности находятся сбоку, ось движения соответствует длиннику кости. Пример: сустав между локтевой и лучевой костями.
2,	( уставы с двумя осями движения.
	Эллипсовидный. Суставная головка ио форме напоминает отрезок эллипса. Пример: лучезапястный сустав.
	Седло видный сустав. Каждая из двух сочленяющихся поверхностей имеет вогнутую и выпуклую поверхности, перпендикулярные друг другу; при этом вогну гость одной кости соответствует выпуклости другой. Пример: I запястнопястный сустав.
3.	Суставы с тремя осями движения.
	Шаровидный сустав. Суставная головка по форме напоминает отрезок шара. Пример: плечевой сустав.
	Ореховидный сустав. Разновидность шаровидного сустава, отличающаяся большей глубиной суставной ямки и наличием сус-гавне Я тубы. Пример: тазобедренный сустав.
	Плоский сустав. Суставные поверхности очень мало изогнуты. Пример: II-V запястнопястные суставы.
2)	По числу сочленяющихся поверхностей.
	просты с: только две сочленяющиеся поверхности; t
	сложные: при и более сочленяющихся поверхностей;
	ком пл с ксныс: содержат кнутри суставной хрящ в виде диска или мениска;
5
Травматология
•	комбинированные: изолированные суставы, которые функционируют вместе (например, проксимальное и дистальное сочленение между костями предплечья).
Определение объема движений в крупных суставах - см, предыдущий вопрос.
3.	Классификация переломов
Основные классификации.
1)	Классификации, необходимые для постановки диагноза.
1.	По анатомическому образованию*, локализация, сегмент (например, перелом диафиза бедренной кости).
2.	По направлению линии перелома (вид перелома).
	чаше: поперечные, косые, оскольчатые, винтообразные (как разновидность косых);
	реже: компрессионные, вколоченные, отрывные.
3.	По смещению костных отломков (характер перелома).
а	) без смещения (встречаются редко);
6	) со смещением:
	по ширине (например, перелом со смещением на ширину кортикального слоя),
	по длине (нужно указать, на сколько мм произошло смещение),
	под углом,
	ротационное смещение.
4.	По наличию повреждений кожных покровов: открытое и закрытые.
2)	Международная классификация (используется для статистической обработки данных). Каждому перелому присваивается кол, состоящий из двух цифр и буквы.
). Цифровое обозначение.
а)	первая цифра отражает кость: 1 - плечевая кость, 2 — кости предплечья, 3 - бедренная кость, 4 — кости голени, 5 — позвоночный столб, 6 - кости таза, 7 - кости кисти, 8 — кости стопы, 9 — остальные кости.
б)	вторая цифра отр ажает сегмент. Каждая длинная кость имеет три сегмента; 1 - проксимальный, 2 - диафизарный, 3 - дистальный. Проксимальный и дистальный сегменты ограничиваются квадратами, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части эпифиза. Лодыжки классифицируют как 4 сегмент большеберцовой или малоберцовой кос гей.
2.	Буквенное обозначение. А - простые переломы, В - средней тяжести, С - тяжёлые.
Дополнительный классификации.
1,	По механизму травмы:
• прямой (перелом возникает в месте травмирующего воздействия),  непрямой (перелом возникает в другом месте).
2.	По происхождению:
 травматические,
6
Ответы на экзаменационные вопросы
• патологические (то есть сила травмирующего воздействия была недостаточна для возникновения перелома - например» при остеопорозе),
3.	По степени нарушения целостности кости:
	полные (повреждение всего поперечника кости);
	неполные: трещина, поднадкостничный перелом по типу "зелёной веточки", краевой перелом.
4.	По сложност и:
	простые (нарушение целостности только одной кости);
	сложнце: перелом двух костей; перелом, который сопровождается вывихом (переломовывих), разрывом связок, капсулы сустава.
5.	По развитию осложнений
а)	неосложнённый;
б)	осложнённый:	*
	травматический шок,
	жировая эмболия.
	раневая инфекция, остеомиелит, сепсис,
	повреждения внутренних органов, сосудов, нервов
4. Диагностика закрытых переломов. Принципы и способы лечения.
1.	Абсолютные симптомы (достоверные признаки). Встречаются только при переломах. Проверяются только после обе ь боливания.
 патологическая подвижность (то есть движение вне зоны сустава) проверяется осторожными качательными движениями;
• костная крепитация.
2.	Относительные симптомы (вероятные признаки). Встречаются не только при переломах, но и при других повреждениях костносуставного аппарата (например, при вывихах).
	локальная болезненность + болезненность при нагрузке по оси.
	припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
•	деформация (укорочение конечности, вынужденное положение конечности);
•	нарушение функции.
Принципы лечения.
I.	Принцип экстренности - квалифицированная помощь должна быть оказана в первые часы.
2.	Принцип обезболивания.
3.	Принцип репозиции (необходимо точное сопоставление отломков).
4.	Принцип иммобилизации (надёжное удержание сопоставленных отломков в правильном положении необходимое количество времени).
5.	Принцип раннего восстановлении функции. Раннее функциональное лечение начинают с первого дня после репозиции и иммобилизации. Это формально противоречит четвёртому принципу, но суть в том.
7
Травматология
чго с первого дня поддерживаю г все системы организма в функциональном состоянии, а функциональное лечение сегмента тела с поврежденной костью начинают после образования костной мозоли
Иммобилизация - бывает двух видов: транспортная и лечебная
О лечебной иммобилизации -ан. вопрос № 8.
1)	Способы транспортной иммобилизации.
1.	Аутоиммобилизация. Бинтование поврежденной нижней конечности к здоровой или повреждённой верхней конечности к туловищу'.
2.	Иммобилизация подручными средствами: ветки, доски, картой, табельное оружие.
3.	Иммобилизация табельными средствами.
•	проволочная шина типа Крамера (легко моделирует любую часть тела);
	пневматическая шина (при повреждении коленного сустава);
	шина Еланского (при повреждениях головы и шеи). Состоит из двух половннок-сгнорок; в центре есть дырка для затылка, которая окружена двумя валиками;
	шина Дитерихса (при повреждении нижней конечности). Кроме фиксации осуществляет первичное вытяжение и препятствует дальнейшему смещению от;ю?лков. Вытяжение осуществляется тягой за подошву с помощью специального приспособления с закруткой.
2)	Принципы транспортной иммобилизации:
1.	Перед иммобилизацией обязательно введение анал метика.
2.	Шина должна фиксировать минимум два сустава в среднефизиологическом положении, то есть в таком положении, когда функции мышц-антагонистов взаимно компенсируют друг друга.
3.	При закрытых переломах до окончания иммобилизации надо произвести лёгкое и осторожное вытяжение по оси.
4.	При открытых переломах вправлении отломков нс производят. Накладывают стерильную повязку и фиксируют конечное 1ь в таком положении, в котором она находится.
5.	Одежду и обувь нс снимают. Жёсткую шипу непосредственно на тело нс накладывают: используют мягкую подстилку. Если нало-жен жгут, то его нельзя прикрывать иммобилизирующей повязкой. Иммобилизирующую шину нужно закрыть бинтами на всём протяжении (то есть недопустимо прикрепление шины несколькими турами бинта, наложенными проксимально и дистально).
6.	При перекладывании на носилки и с носилок кто-то должен фиксировать повреждённую конечность
Способы лечения. Подробнее см. соответствующие вопросы.
1.	Консерват ивпый (по лекции применяется в 70% случаев):
8
Ответы на экзаменационные вопросы
	фиксационный (лечебная иммобилизация),
	экстензнойный (вытяжение).
2.	Оперативный (30%).
4.	Регенерация костной ткани
Воды костной мозоли и источники регенерации.
I.	Периостальная (источник регенерации: камбиальный слон надкостницы).
2.	Эндостальная (камбиальный слой эндоста, то ecu. выстилки костномозгового канала).
3.	Интсрмедиарная (м.ыодифферешшроваиные клетки компактного слоя кости).
4.	Параоссальная (мезеихимхтьиые клетки хтвентиции сосудов).
Стадии репаративной регенерации.
1.	Первая стадия (3-4 дня): катаболическая. Погибшие клетки разрушаются, развивается посттравматический отСк.
2.	Вторая стадия (3-4 нсд.): пролиферация и дифференцировка остеобластов, образование белковой структуры костною матрикса. На этом этапе образуется остеоидная ткань (первичное сращение перелома). Если условия регенерации менее благоприятны, то образуется хрящевая ткань, которая постепенно замещается костной (вторичное сращение перелома).
3.	Третья стадия (3-4 мсс.): восстановление кровоснабжения регенерата и минерализация его белковой основы.
4.	Четвертая стадия (до года): полное восстановление анатомофизиологического строения кости. Дифференцируются все слои кости (надкостница, компактное и губчатое вещество, эндост, костномозговой канал). Костные трабекулы ориентируются в соответствии с силовыми линиями.
Факторы, влияющие на образование костной мозоли: 1) Общие факторы.
1.	Факторы, замедляющие регенерацию:
	сахарный диабет,
	анемия,
9
Травматология
	иммунодефицит.
•	хронические соматические и инфекционные заболевания.
	облучение.
2.	Факторы, замедляющие минерализацию:
	недостаток витамина Dj;
•	длительное лечение глюкокортикоидами;
•	инфильтрация костей плазмоцитами при миеломной болезни.
2)	Местные факторы.
 Иннервация (при /тигельной денервации развивается остеопороз);
• Кровоснабжение. Эпифизы имеют хорошее кровоснабжение, поэтому заживают обычно быстрее, чем диафизы. Нижняя треть плечевой, локтевой, большеберцовой костей имеет плохое кровоснабжение, поэтому срастаются медленнее. Хуже всего срастаются медиальные переломы шейки бедренной кости и переломы ладьевидной кости, так как при этих переломах отломки находя гея практически в аваскулярных условиях.
6.	Методы репозиции при переломах. Обезболивание при переломах и вывихах
Методы репозиции:
	закрытая и открытая (при оперативном лечении),
	одномоментная и постепенная (с помощью скелетного вытяжения), • ручная и аппаратная (например, для репозиции переломов костей предплечья можно использовать аппараты Сокольского >ыи Демьянова).
Чаще всего применяю! закрытую одномоментную ручную репозицию. Методика: после обезболивания помощник врача-травматолога фиксирует* проксимальный конец конечности (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальный конец (периферический отломок). Суз ь репозиции заключается в том. что периферическому отломку придаюг такое же положение, как и центральному отломку. После того, как репозиция достигну га, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и выполняют контрольную РГ. Если состояние отломков удовлетворительное, то производят окончательную иммобилизацию. Если пет, то репозицию повторяют.
Обезболивание при переломах и вывихах.
1) Местная анестезин.
I.	Неинъекционная:
 локальная гипотермия (обкладывание повреждённой зоны пузырями со льдом, орошение хлорэтилом);
• контактная анестезия (аппликация анестетика на ожоговую поверхность).
2.	Инъекционная:
10
Ответы ни жзамскащюнные вопросы
• инфильтрационная (метод тугого ползучего инфильтрата, разработана Вишневским);
 анестезия области перелома (самый распространённый метод анестезии в травматологии). Принцип метода. Используют концентрированный (1%) раствор новокаина, который смешивается с кровью имеющейся гематомы и разбавляемся до наиболее эффективной концентрации (0,25%). Техники На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Поршень шприца потягиваю! па себя, и в шприце появляется кровь. Местная анестезия нс будет эффективна. если анестетик не растворится в гематоме, поэтому если в шприце нс обнаруживается кровь, то надо измени гь положение иглы или пунктирован, заново.
2)	Регионарная анестезия,	w
1.	Проводниковая анестезия.
	Спиртчювокаиновая межреберная блокада. Точка виола иглы: середина расстояния между остистыми отростками и краем лопатки. Иглу направляю! на повреждённое ребро, а затем соскальзывают с ‘него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят новокаин 0,25% - 10 мл I- спирт 96% - 1 мл (для пролонгирования эффекта). Для эффективного обезболивания нужно также провести блокад)' выше- и нижележащих нервов.
	Паравертебральная блокада. Точка вкола иглы: паравертебральная линия под повреждённым ребром, в также под выше- и нижележащим ребрами Вводят новокаин 0,5% - 10 мл.
•	Анестезия по Лукишевичу-Оберету. На основание пальца накладывают жгут. Дистальнее жгута слева и справа от кости вводят новокаин 2% - 1 мл.
2.	Новокаиновые блокады по Вишневскому. Могут быть выполнены при переломах плечевой, бедренной костей» а также костей предплечья и голени. Футлярная анестезия при переломе бедренной кости. Бедренная кость находится в передненаружном фасциальном футляре Точка вкола иглы: середина передненаружной поверхности бедра. Длинную иглу проводят до кости, и отступив от нее 1,5 см, вводят новокаин 0,25% - 200 мл.
3.	Анестезия нервных сплетений и нервных узлов
 Шейная ва.*оси.мпатическая блокада по Вишневскому. Применяют при проникающих ранениях грудной клетки для профилактики плевропу'льмонального шока. Больной лежит наспние, под лопатки подложен валик, голова повёрнута в противоположную сторону. Точка вкола мглы: середина наружного края грудино-ключично сосцевидной мышцы. Па глубине 4-5 см вводят новокаин 0,25% -50 мл. Признак эффективности блокады — триада Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Блокаду проводят только с очной стороны, иначе возможна остановка сердца.	л
	Блокада по Школьникову-Селиванову. Используют иглу длиной 15 см. Точка вкола иглы па 1 см кнутри от передневерхней ости; иглу продвигают вниз и кнутри; срез иглы должен скользить по внут-
II
Травматология
рсннсй поверхности крыла подвздошной кости. На глубине 12-14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят новокаин 0,25% - 300 мл при односторонней блокаде и по 200 мл с каждой стороны при двусторонней блокаде.
	Существуют методики блокад плечевого сплетения, седалищного нерва, бедренного нерва.
4.	Регионарная внутривенная и внутрикостная анестезия. Проксимально от места повреждения накладывают жгут. Ирк регионарной внутривенной анестезии пунктируют любую периферическую вену и вводят новокаин 0,25% - 50-100 мл. При внутрикостной анестезии специальной толстой иглой с мапдреном вводят анестетик в губчатое вещество кости. Место ввода иглы должно иметь тонкое корковое вещество. На верхней конечности: мыщелки плечевой кости. локтевой отросток, дистальные эпифизы костей предплечья костей. Па нижней конечности: мыщелки бедра, бу|ристость большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость.
5.	Эпидуральная и спинномозговая анестезия
3)	Общая анестезия.
1.	Центральная анальгезия. Достигается с помощью наркотических анальгетиков: промедол, омнопон, морфин.
2.	Нейропептанаягечия и атарапгезия. Эффекты: торможение вегетативных реакций, устранение психомоторного возбуждения. Самостоятельно обычно нс используются: применяют в качестве комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией.
	нейролептаналгезия: парков чсский анальгетик + нейролептик (фентанил 1 дропсридол);
	атаралгезия: наркотический анальгетик + транквилизатор группы бензодиазепина (фентанил + диазепам).
3.	Наркоз:
	ингаляционный (эфир, фторотон, метоксифлуран),
	неингаляциопный или внутривенный (сомбревин, кетамин),
	комбинированный.
7.	Скелетное вытяжение
Впервые предложено Штсйманом в 1907 году. Является методом консервативного лечения.
Принцип метода: постепенная репозиция и иммобилизация пол действием постоянной тяги за периферический отломок кости. Кроме скелетного вытяжения, есть клеевое вытяжение за кожу.
Показания:
1.	Винтообразные, оскольчатые, множественные, внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков.
12
Ответы на экзаменационные вопросы
ввашшшшшшшшшшвввваяяшшшшшшшшвшшшшшшшшяшшшш
2.	Множественные переломы костей таза со смещением отломков.
3.	Сочетание двух переломов на одной стороне. Например, переломы костей таза и бедренной кости или бедренной кости и костей голени. Применяют двойное скелетное вытяжение на одной стороне.
4.	Предоперационная репозиция:
	для улучшения состояния отломков перед их оперативной фиксацией (например, при медиальных переломах шейки бедренной кос-ТИ).
	для временной иммобилизации отломков до выведения пострадав-шего из тяжёлого состояния и возможности оперативного вмешательства.
5.	Неэффективность одномомент ной закрытой регюзиции.
Техника.
1.	Подготовка. Скелетнос.вытяжение накладываю т в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на отводящую шину (для верхней конечности — ЦИТО, для нижней конечности Бёлера).
2.	Овезбопивание. Место введения и выходя спицы анестезируют 1% новокаином. Последовательно анестезируют кожу, мягкие ткани, последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично.
3.	Наложение скелетного вытяжения. С помощью дрели через периферический отломок проводят спицу Киршнера. Спицу укрепляют на скобе. С помощью скобы натягивают спицу (иначе спица под действием груза изгибается и прорезывается). Скоба с помощью системы блоков соединяется с грузом. Ecu. две разновидности скелетного вытяжения: простое и демпферное (между скобой и блоком вставляется пружина, которая гасит колебания силы вытяжения и исключает рефлекторное сокращение мышц).
4.	Классические точки для проведения спицы:
	надмыщелковая область плечевой кости,
	основание локтевого отростка,
	большой вертел,
	надмыщелковая область бедренной кости
	основание бугристости большеберцовой кости,
•	нижняя треть костей голени непосредствен но над лодыжками,
	пяточная кость,
	теменные 6yipu.
5.	Расчёт массы . груза:
•	перелом бедренной кости: 1/7 массы тела,
•	переломы голени: 1/14 массы тела,
	перелом плечевой кости: 3-5 кг.
Сначала подвешивают половину груза, затем постепенно увеличивают его массу до момента репозиции, ’.затем постепенно снижают.
6.	Тактика ведения. Исключительно скелетное вытяжение применяют только при чрезвертельных переломах (в течение 8 нед.) При остальных переломах через 4-6 Нед. вытяжение снимают и конечность
Травл «апология
иммобилизируют гипсовой повязкой. Соотношение вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой не должно быть меньше 1:2.
8.	Гипсовые повязки и ортезы в лечении переломов
Гипсовые повязки. Гипс — это сульфат кальция. Впервые использован Пироговым.
1)	Преимущества гипса.
•	равномерно и плотно облегает тело, легко моделируется;
•	быстро затвердевает (за 5-6 мин);
	гигроскопичен, то есть не затерживаез воду;
	биологически инертен, то есть нс вызывает контактного дерматита;
	легко снимется;
	является дешевым и доступным материалом; при необходимости гипс можно использовать повторно (для этого сто прокаливают при температуре 130°).
2)	Вилы гипсовых повязок.
	лонгстная (1);
	циркулярная (2);
	окончатся (например, “окно" для раны - 3);
•	мостовидная (4);
	специальные повязки: торакокраниальная, торакобрахиальная, тазобедренная или кокситная (5), гипсовый тутор (циркулярная повязка от надяодыжечной области до верхней трети бедра, для иммобилизации коленного сустава - 6).
3)	Требования к гипсовой повязке.
1.	Должна фиксировать минимум два сустава в функционально выгодном положении. Функционально выгодное положение придают на тот случай, если движения в суставе нс возобновятся (например, разовьется контрактура).
2.	Повязка должна быть прочной (не менее 10-12 слобп гипсовых винтов).
14
Ответы на экзаменационные вопросы
—-	------- ~	—_--	д- —
3.	Должна быть адекватной, то есть нс должна сдавливать мягкие ткани и костные выступы, но и нс должна свободно висеть. Обычно после репозиции накладывают лонгстную повязку, через неделю выполняют контрольную РГ и накладывают циркулярную повязку. Подобная тактика ведения связана с тем. что через неделю спадает отёк.
4.	Дистальные участки конечности должны быть открыты (для своевременной диагнос । ики сдавления конечности).
5.	/Должна быть эстетичной.
6.	Должна быть маркированной (для военного времени). На гипсе пишут, когда произошла травма, когда наложен пню, когда надо его снять, рисуют перелом, врач пишет свою фамилию и подписывается.
Ортезы - это специальные устройства для фиксации, разгрузки, коррекции и активации функции повреждённой конечности. На практике ортезы выполняют две-три функции. Чаше всего применяют фикси-руюше-разгружаюшие ортезы (например, ортез может фиксировать лучезапястный сустав и разгружать пальцы). Ортезы позволяют обеспечить раннее функциональное лечение.
9.	Оперативное лечение переломов
А. Внутренний (погружной) остеосинтез
Принципы хирургического лечения переломов.
1.	Принцип репозиции.
а)	требования к репозиции диафизарных переломов:
	по ширине: не больше толщины кортикального слоя;
	по длине: желательно полное сопоставление, хотя возможна разница до двух см на конечность (на верхней конечности такая разница — несущественна для функций, на нижней — компенсируется тазом);
	под углом: не больше 5-10°;
б)	требование к репозиции внутрисуставных переломов: необходимо полное сопоставление отломков (иначе будет ранний деформирующий артроз).
2.	Принцип иммобилизации. Принципиально можно выделил» два спосооа оперативной фиксации отломков:
	компрессия.
	шинирование.
Цель иммобилизации: обеспечить стабильную фиксацию перелома. Поэтому любой вил остеосинтеза характеризуют с точки зрения достигаемой с помощью него стабильности. Выделяют 4 варианта стабильности фиксации н соответствии с 4-мя вариантами смещения костных отломков (например, ротационная стабильность).
15
Травматология
3.	Принцип раннего восстановления функции. Остеосинтез (в отличие от консервативного лечения) обеспечивает раннее и безопасное восстановление функции повреждённого саггсита и активацию пациента в целом.
Классификация.
I.	Интрамедуллярный остеосинтез. Суть: введение стержня в костномозговой канал. Метод идеален с точки зрения угловой стабильности, но плох сточки зрения ротационной стабильности. Для увеличения ротационной стабильности производят блокирование в проксимальном и дистальном отделах. Блокированные стержни имеют отверстия в проксимальном и дистальном о i делах Сюржевь вводят в костномозговой канал, затем интраонерчционно выполняют РГ и определяют положение отверстий. Через кость проводят гвоздь в отверстия стержней и, таким образом, осуществляют блокирование стержней, находящихся в костномоз! оном канале.
2.	Накостный остеосинтез. Суть* на кость накладывают пластины, которые прикрепляют шурупами. Вады пластин:
	Компрессирующие. Под компрессирующей пластиной ухудшается кровоснабжение, что замедляет сращение перелома, поэтому поверхность пластин делают неровной.
	Шинирующие. Выполняют открытую репозицию, а сверху накладывают пластину.
3.	Внутрикостный остеосинтез. Суть: внутрикостно вводятся фиксирующие устройства (чаще всего шурупы и болгы-стяжки).
а)	виды шурупов:
 кортикальные (небольшая протяжённость нарезки),
• спонгиозныс (большая протяжённость нарезки).
б)	болты-стяжки применяют при переломах мыщелков бедренной кости, лодыжек, мыщелков плечевой кости. С одной стороны повреждённого сегмента проводят болт, с другой стороны этот болт закрепляют устройством, которое по своей функции напоминает гайку.
Показания.
1.	Открытый перелом или закрытый перелом с угрозой перфорации костными отломками кожи
2.	Повреждение сосудов и нервов или угроза повреждения сосудов и нервов (например, нестабильные переломы позвоночника из-за опасности повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков).
3.	Отдельные особые локализации переломов:
•	медиальные перслом_ы шейки бедренной кости,
	переломы надколенника,
	перелом локтевого отростка с диастазом отломков более 5 мм.
4.	Неудачная двукратная одномоментная закрытая репозиция или неудачная репозиция на скелетном вытяжении в течение недели.
5.	Замедленная консолидация, атрофический ложный сустав.
6.	Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции.
16
Ответы на экзаменационные вопросы
7.	Относительные показания: уменьшение сроков пребывания в стационаре, временной утраты трудоспособности» бытовой реабилитации.
Металлические конструкции удаляют после завершения ремоделирования кости, то есть не раньше чем через год. У пожилых людей допускается оставление металлических конструкций при невозможности повторной операции.
Б. Наружный или внеочаговый компрессионнодистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации
Пример: аппарат Илизарова.
Устройство. Любой аппарат внешней фиксации состоит из двух групп элементов: чрезкостных и опорных.
1.	Чрсзкостныс элементы.
а)	виды:
	спицы (проводят перпендикулярно друг другу') или
	стержни (проводят под разными углами).
б)	способы проведения:
• через надкостницу,
 интрамедуллярно (комбинированный напряжённый остеосинтез).
в)	требования к введению:
•	на уровне перелома.
•	нельзя травмировать мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки (есть специальные атласы для травматологов. где указаны ‘'точки запрета'’ для проведения чрезкостных элементов).
2.	Внешние опоры (обычно кольцевые). Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам. Если костный отломок короткий, то можно использовать одну опору. Если пациент пожилого возраста, то количество опор также можно уменьшить.
Преимущество аппаратов наружной фиксации.
1.	Репозиция. Вращая гайками на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять угол оси.
2.	Иммобилизация. Аппараты внешней фиксации обеспечивают абсолютную стабильность костных отломков (то есть все 4 вида стабильности).	. '
3.	Возможность раннего функционального лечения. Несмотря на то, что аппараты внешней фиксации обеспечивают абсолютную стабильность костных отломков, они не исключаю) возможность движения в суставах и ранней нагрузки на конечность. Чтобы обеспечить функциональность при наложении аппаратов на плечо, оставляют только 2/3 или даже 1/2 опорного кольца.
4.	Возможпостъ удлинения конечности
17
7 раем отология
5.	Возможность печения переломов с замедленной консолидацией и южных суставов компрессией
6.	Остеосинтез является внеочаговыли пол ому ci о можно применят!, при переломах, осложненных инфекцией.
Показания.
1.	Открытые переломы с обширными дефектами тканей
2.	Многооскольчатый перелом, особенно если рядом с отломками проходит нерв.
3.	Замедленная консолидация, гипертрофический ложный сустав.
4.	Переломы, осложнённые инфекцией.
5.	Необходимость удлинения костей.
10. Осложнения в лечении переломов
Классификация осложнений.
I.	Общие осложнения (страдает весь организм):
•	травматический шок (см. вопрос № 23).
	громбоэмболия (чаще лёгочной артерии).
	жировая эмболия,
	инфекционные осложнения.
2.	Местные осложнения:
	замедленная консолидация,
	ложный сустав (см. вопрос № 15),
	контрактура,
	анкилоз (вопрос № 16),
	неправильное сращение перелома.
•	повреждение нервов, кровеносных и лимфатических сосудов.
Жировая эмболия
Клиническая картина:
I.	Петехиальная сыпь на ipyan, животе, внутренней поверхности верхних конечностей.
2.	Респираторные синдромы:
	синдром ocipoft дыхательной недостаточности: инспираторная одышка, пепельный цианоз;
•	бронхоспастический синдром: сухие свистящие и жужжащие хрипы;
	инфаркт-пневмония.
3.	Синдром острого лёгочнот сердца: набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, сердечный толчок, акцент II тона над лёгочной артерией.
4.	Церебральный синдром: потеря сознания, рвота, судороги, преходящие гемипарезы, меиипгиальныс симптомы.
IS
Ответы на экзаменационные вопросы
5.	Лихорадочный синдром: лихорадка до 39-40, нс купирующаяся традиционной терапией (связана с раздражением центра терморегуляции свободными жирными кислотами).
Диагностика.
	лабораторные исследования: определение жира в крови и моче;
	инструментальные исследования: РГ грудной клетки.
Дифференциальная диагностика (ио лекции).
	Травматический шок	Жировая эмболия
AQ	уменьшено	может быть в норме
РГ грудной клетки	лёгкие чаще не страдают (хотя может быть ‘шоковое лёгкое*)	мелкоочаговая пневмония (симптом ‘снежной метели*)
Жар в крови и моче	отсутствует	в крови (на 1-2 сутки), в моче (на 3-4 сутки).
• Лечение липостабилом	ведает эффекта	симптомы быстро исчезают
Лечение.
1.	Специфическая терапия (растворение жировых эмболов). Лило-стабил в/в 40 мл при поступлении, затем через каждые 4 часа по 20 мл до общей дозы в 120 мл.
2.	Неспецифическая терапия:
	противошоковая терапия,
	антикоагулянты (ам инока проновая кислота), аитиагрс гангы (кон-трикал) и спазмолитики (эуфидлин).
Инфекционные осложнения
Классификация инфекционных осложнений (по Корнилову):
	местные формы нагноения - локальные очаги слабовирулентной инфекции мягких тканей, не затрагивающие кость*.
	тяжелые гнойные процессы: абсцесс, флегмона, остеомиелит.
I)	Малые формы нагноения.
Причины. Малые формы нагноения возникают в области:
	послеоперационных ран (источники: гематома, лигатуры, асептический некроз травматизированных тканей, инородные тела).
	околоспицсвых ран,
	пролежней (пролежни образуются либо от избыточного давления костных отломков изнутри или гипсовых повязок снаружи).
Клиническая картина.
1. Местные признаки. Классические признаки воспаления (краснота, местный жар, припухлость, боль, нарушение функции). Самый ранний
19
'Гравматочо. *ия
признак: пульсирующая боль. Ноющая боль - обычная реакция травма-тизированных тканей, пульсирующая же боль связана с отеком, который сдавливает сосуды.
2. Общие признаки: симптомы интоксикации.
Лечение.
1.	Общая тактика лечения. При возникновении инфекционного осложнения. вне зависимости от его причины, необходимо:
	взять посев на микрофлору (чтобы определить чувствительность бактерий к антибиотикам),
	назначить антибиотики широкого спектра действия,
•	через три дня (то есть после получения результатов посева) скорректировать протиломикробную терапию.
2.	Лечение воспаления в области постоперационных ран: вторичная хирургическая обработка (ВХО). Операцию завершают постановкой дренажей для активного дренирования.
3.	Лечение воспаления и области околоспицевых ран. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют новокаином с антибиотиком. Делают широкий разрез (не менее чем на 3 см). Промывают рапу растворами антисептиков. Если ликвидировать воспаление в течение тр£х дней не удалось го спицу удаляют и проводят ВХО.
2) Посттравматически и остеомиелит —дословно обозначает воспаление костного мозга, но в настоящее время под этим термином понимается пакостит (периостит 4 остит ’ собственно остеомиелит). Посттравматический остеомиелит является вторичным, под первичным подразумевают гематогенный остеомиелит.
Причины:
открытые переломы, огнестрельные переломы.
операция, ведение спиц.
Лечение.
1. Местное лечение: ВХО. После радикальной обработки очага остеонекроза необходима костная и мышечная пластика
2. Общее лечение: противомикробная, дсзинтоксикашюнная, симптоматическая терапия.
20
Ответы на экзаменационные вопросы
11. Вывихи. Общие понятия и способы вправления
Вывих - это стойкое полное смешение суставных поверхностей, при котором утрачивается их соприкосновение. Подвывих - неполное смещение суставных поверхностей. Вывихнутой принято считать дистальную часть конечности, исключения: вывих акромиального конца ключицы и вывих позвонков.
Классификация.
1.	По времени возникновения:
 врождённые (сw. «Ортопедия», вопрос ЛЬ 4)у
• приобретённые.
2.	По данности:
	свежие (до 2 сут.),
	несвежие (до 4 нед.),	*
	застарелые.
3.	По причине:
	травматические,
	патологические (редко) из-за опухолей, туберкулёза, остеомиелита.
4.	По сообщению полости cyciaua с внешней средой:
	закрытые,
	открытые.
5.	Особые форм_ы вывихов:
•	ненправимые (возникают при ингерпозиции мягких тканей),
•	привычные - постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха В суставе (с и «Ортопедия», вопрос ЛЬ 8)
Клиническая картина и диагностика.
I.	Боль + болезненность при пальпации.
2.	Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка.
3.	Деформация сустава, изменение оси конечности, изменение относительной длины конечности (чаще укорочение, реже удлинение).
4.	Нарушение функции:
	отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений;
	“пружинящая фиксация": при попытке вывести конечность из вынужденного положения отмечается пружинящее сопротивление, и конечность вновь принимает исходное положение.
5.	РГ исследование в двух проекциях. Цели: определить направление смещения периферического суставного конца, исключить внутрисуставной перелом или отрын сухожилий с участками костной ткани.
Лечение.	,
1.	Первая помощь. Ввести анальгин + димедрол. Провести транспортную иммобилизацию.
2.	Консервативное лечение: вправление вывиха. Вправление вывихов крупных суставов лучше проводить пол наркозом. Техника вправления вывихов плеча - см. «Частная травматология», вопрос ЛЬ 3; бедра -вопрос ЛЬ 20.
21
Травматолог 'ия
3.	Оперативное лечение.
• Показания; застарелые, открытые, невправимыс, привычные.
 Виды операций (си. «Частная травматология», вопрос №> 1Б и «Ортопедия», вопрос № 8).
12. Реабилитация и восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата
Реабилитация - это система мероприятий направленных па устранение или как можно более полноценную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных повреждение опорно-двигательного аппарата.
Виды реабилитации:
1.	Медицинская.
2.	Профессиональная:
	врачебно-трудовая экспертиза,
•	профессиональная реабилитация,
	переквалификация,
	кон троль рациональности трудоустройства.
3.	Социальная.
Восстановительное лечение: ЛФК, механотерапия (упражнения на специальных снарядах), масс аж, мануальная терапия, физиотерапия, применение ортезов, функциональное лечение (например, функциональное лечение по Горинсвской и Дрсвинг при повреждениях позвоночника - см. Частная травматология, вопрос № 18).
13. Г.И. Турнер и Р.Р. Вреден
Генрих Иванович Турмер (1858 - 1941).
1.	Научная деятельность. Разрабатывал консервативное направление ортопедии, занимался детальным изучением клиники ортопедических заболеваний.
2.	Наиболее известная монография; “Наложение повязок”.
3.	Организаторская деятельность:
	создал первую ортопедическую клинику в ВМА,
	на базе приюта для калеченых детей и паралитиков создал Учреждение для физически дефектных детей.
4.	Где сохранилось имя Турмера:
•	Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турмера;
•	лонгстная гипсовая повязка по Турмеру (например, при переломе хирургической шейки плеча)
22
Ответы на экзаменационные вопросы
	метод Турмера: поколачивание деревянным молоточком области перелома при замедленной консолидации перелома;
	симптом Турнера: гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена при повреждении менисков коленного сустава.
Роман Романович Вреден (1867 -1934).
I.	Научная деятельность. Основоположник оперативной ортопедии в России. Предложил более 20 новых операций. Среди них: артропластика тазобедренных и коленных суставов, операции при плоскостопии.
2.	Наиболее известные печатные работы:
	“Практическое руководство по ор гопедим” (первое в России),
	“Руководство по военно-полевой хирургии" (принимал участие в русско-японской войне),
	“Хирургическое лечение .туберкулёза Суханов".
3.	Организаторская деятельность:
	директор первого ортопедического института.
	главный хирург маньчжурской армии вс время русско-японской войны.
4.	Тде сохранилось имя Вредсна: Российский НИИ Травматологии и Ортопедии имени Р.Р. Вредсна; также имя Вредсна носят* различные ортопедические операции.
14. Роль Н.И. Пирогова в создании системы лечения пострадавших
1) Организаторские достижения (в создании системы лечения пострадавших).
1.	Дал понятие войне как “травматической эпидемии".
2.	Доказал, что в организации медицинского обеспечения раненым главную роль играет не медицина, а организация.
3.	Разработал основы медицинской сортировки.
4.	Обосновал необходимость:
	обучения всего личного состава правилам оказания первой медицинской помощи;
	эвакуации раненых;
	создание ре юрва коечного фонда;
	уменьшение объёма медицинской помощи при увеличении числа раненых.
2)	Клинические дос тижения (к области травматологии).
1.	Внедрил в клиническую практику арабский метод использования гипса для фиксации сломанных конечностей
2.	Основоположник костно-пластического метода ампутации голени.
3.	Исследовал “замороженные срезы", в том числе, изучил соотношение суставных поверхностей в разных функциональных положениях суставов.
Травматология
4.	Выделил дне фазы шока эректильную и торпидную.
5.	Впервые широко использовал эфирный наркоз.
6	Исследовал огнестрельные повреждения: предложил термин ‘'минус-ткань”.
15. Замедленная консолидация. Ложные суставы
Определение понятии.
1. Замедленная консолидация - отсутствие костной мозоли через два месяца после репозиции и иммобилизации перелома.
2. Ложные сустапы - склерозирование замыкающих костных пластинок на концах костных отломков Ложный сустав считают сформировавшимся, если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости. Виды ложных суставов:
	гипертрофический (гиперваскулярный) - избыточное разрастание костной ткани;
	гипотрофическиЙ (гиноваскулярвый) — полное отсутствие призна-
ков консолидации и остеопороз концевых отделов.
Причины.
I) Местные причины.
1.	Ошибки лечения:
	недостаточная репозиция;
	неправильная или часто прерываемая иммобилизация*
	использование при внутреннем остеосинтезе материалов, которые не обеспечивают остаточную стабильность;
	применение больших грузов при скелетном вытяжении (перерас-тяжсиис отломков);
•	преждевременное применение Л ФК.
2.	Дру\ и< причины
	интерпозиция мягких тканей между отломками (мышечная, костная, надкостничная);
	посттравматичсский остеомиелит;
	нарушение кровотока, лимфотока (лимфостаз). иннервации.
2)	Общие причины. См. вопрос № У "Общие факторы, влияющие ио образование костной мозоли ".
Клиническая картина и диагностика ложного сустава.
1.	Боль при осевой, боковой и ротационной нагрузках.
2.	Подвижность в области ложного сустава: от незначительной (тугой ложный сустав) до выраженной (болтающийся ложный сустав).
3.	Изменения кожи в области ложного сустава:
	при г ипсртрофической форме кожа утолщена, гиперпигментирова-иа, теплее окружающих участков;
	при гипотрофии ескоЙ форме кожа истончена, с синюшным опенком, холоднее окружающих участков.
24
Ответы на жзамен ационные вопросы
4.	Рентгенологическое исследование.
Лочонис. Кроме местного лечения необходима коррекция обменных процессов.
1)	Замедленная консолидация:
I.	Консервативное лечение.
	введение между отломками 10-20 мл аутокрови;
	метод Турнера: поколачивание деревянным молоточком области перелома при замедленной консолидации перелома;
11 электрофорез солей кальция и анаболиков (рстаболил, метандро-стенолол);
 электростимуляция слабыми токами.
2.	Оперативное печение.
	туннеличация по Беку:, просверливают от 10 до 30 каналов, прохо-дящих через оба костных отломка (покутим каналам в последствии прорастают сосуды);
	костная алло- и аутопластика: между надкостницей и кортикальным слоем укладывают костную ткань из крыла подвздошной кости;
" ппсочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
2)	Ложный сустав. Только оперативное лечение: остеосинтез.
	Наружный осгсосинтез (при гипертрофическом ложном суставе).
	Внутренний остеосинтез костными 1рамсш1антагами (при гипо-трофическом ложном суставе). Один костный трансплантат вводят интрамедуллярно, другой укладывают в ложе, выпиленное на поверхности поврежденной кости.
	Операция по типу “русского замка". На проксимальном и дистальном костных отломках выпиливают по одной “ступеньке" размером 3 см; ступеньки соединяют друг с другом и скрепляют винтами.
16.	Контрактура. Анкилоз
Контрактура - стойкое ограничение пассивных и акт ивных движений и суставе.
Классификация.
I)	По времени возникновения.
	врожденная,
	приобретённая.
2)	По характеру.
• сгибательная (нарушено разгибание) и разгибательная (нарушено сгибание),
 приводящая и отводящая,
25
Травматология
ротационная, комбинированная.
3)	По влиянию на функцию сустава.
< функционально выгодная.
функционально невыгодная.
4)	По локализации рубцовою iiponecca.
	дермогенная (обширные рубцовые изменения кожи над поверхностью сустава),
	десмогеиная (фас ции. апоневроз, связки),
•	тендогенная (сухожилия),
	миогемная (мышцы),
	артроюпная (связочно-капсульный аппарат, суставные поверхности),
	смешанная.
5)	По л иоло! ин
1.	Связанная с нервной системой.
•	психогенная (истерическая),
	спастическая (например, спастическая кривошея при повреждениях экстрапирамидной системы),
" паралитическая (после инсультов и черепно-мозговых травм),
•	рефлекторная (возникает при повреждении периферических нер-во в, например, “рука акушера" при повреждении срединного нерва),
	анталгическая (например, Арапова контрактура - болевая контрактура тазобедренною сустава при аппендиците).
2.	Ишемическая (контрактура Фолькманн контрактура кисти с когтеобразным положением пальцев)
3.	Иммобилизационная (при длительной иммобилизации).
4.	Профессиональная.
5.	Поствоспадительная (например, артрит или синдром Гризсля - см. Ортопедия, вопрос 2).
6.	Посдсожоговая (пример дш могенной контрактуры).
7.	Функционально-приспособительная или компенсаторная (например, сгибательная контрактура суставов одной ноги при укорочении другой).
8.	Идиопатическая (например, контрактура Дюпюи грена - контрактура ладонною апоневроза; причина неизвестна; провоцирующие факторы: курение, алкоголизм, сахарный диабет).
Лечение.
1. Консервативное: лечебная гимнастика, электрофорез лидазы.
2. Оперативное: миотенолиз, капсулотомия. артролиз.
Анкилоз - полная неподвижность в суставе из-за сращения суставных концов костей.
26
Ответы на экзаменационные вопросы
Классификация.
I.	По характеру (аналогично контрактуре).
2.	По влиянию па функцию сустава (аналогично контрактуре).
3.	По ткани, которая заполняет сустав:
	фиброзный анкилоз (жалобы на боль),
	костный анкилоз (боль отсутствует).
4.	По происхождению:
	“естественный" анкилоз (например, как следствие туберкулеза, опухоли).
	искусственный анкилоз (артродез - операция по созданию анкилоза; применяют как паллиативный метод лечения, например, при деформирующем артрозе).
Лечение.
1. Радикальное: протезирование.
2. Паллиативное: при функционально невыгодном анкилозе проводят артропластику для создания функционально выгодного анкилоза.
17. Принципы оказания помощи пострадавшим в очаге массового поражения мирного времени
Принципы.
1.	Своевременность.
2.	Последовательность - движение раненых по этапам медицинской эвакуации по мере нарастания возможностей в их лечении.
3.	Преемственность - единство взглядов на этиологию» патогенез, клинику, диагностику, тактику ведения и оформления документации. Таким образом, необходимо наличие стандартов или методических рекомендаций.
4.	Расчленение медицинской помощи на виды.
5.	Сочетание лечения с эвакуацией.
6.	Специализация лечебного процесса.
Виды медицинской помощи.
1.	Первая медицинская помощь до 30 мин.
2.	Доврачебная или фельдшерская помощь до 2 часов.
3.	Первая врачебная помощь:
	неотложная до 3 часов.
	отсроченная до 6 часов.
4.	Квалифицированная медицинская помощь:
	неотложная до 12 часов,
	отсроченная до 24 часов,
	отсроченная второй очереди (только для квалифицированной хирургической помощи) до 48 часов.
5.	Специализированная помощь до 72 часов.
27
Травматология
вв
Объём мероприятий различных видов помощи.
1)	Первая медицинская помощь. Оказывается боевыми санитарами (в боевых условиях), а также в порядке само- и взаимовыручки.
1.	Введение анальгетиков, антидотов, радиопротекторов, антибиотиков.
2.	Временная остановка кровотечения.
3.	Устранение механической асфиксии.
4.	Наложение асептической повязки на рану или ожоговую поверхность. Первичная дегазация раны в случае химического поражения. Органы, выпавшие из брюшной полости вправлять обратно нельзя, надо наложить асептическую повязку и поддерживать ей во влажном состоянии.
5.	Наложение окклюзионной повязки при ранениях грудной клетки.
6.	Иммобилизация повреждённой области.
7.	Согревание, утоление жажды (кроме пострадавших с повреждением живота).
2)	Доврачебная помощь. Оказывается средним медицинским персоналом (медсестрой или фельдшером). Медицинский работник не обязан ставить диагноз, но должен определить такие состояния как шок, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома.
1.	Все мероприятия первой медицинской помощи. Если первая медицинская помощь уже была оказана, то необходимо проконтролировать правильность сё выполнения (например, правильность наложения жгута) и повторить при необходимости отдельные элементы (например, повторно ввести анальгетики).
2.	Простейшие мероприятия сердечно-лёгочной реанимации (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца).
3.	Поддержание функции жизненно-важных органон (введение кардиотоников, вазоконстрикторов, дыхательных аналептнков, внутривенная инфузионная терапия).
3)	Первая врачебная помощь и квалифицированная помощь -< м «Медицина катастроф», вопросы № 1 и № 2
18. Цели и задачи медицинской сортировки. Манёвр объёмом медицинской помощи
Медицинская сортировка - это распределение раненых и больных па группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями и видом медицинской помощи.
Цели медицинской сортировки:
 обеспечить своевременное оказание медицинской помощи В оптимальном объёме максимальному числу пострадавших;
28
Ответы на экзаменационные вопросы
• обеспечить рациональную эвакуацию.
Сортировочные признаки (сформулированы Пироговым).
I.	Признак опасност и для окружающих.
2.	Лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи и принципе и на данном папе в частности;
3.	Эвакуационный признак; возможность, необходимость и очередность эвакуации.
Сортировочные группы.
I.	Первач группа - опасные для окружающих. Это пострадавшие, которые:
 либо нуждаются в специальной обработки (поражённые рцциоак-гивиыми или отравляющими веществами);
• либо подлежат изоляции (пострадавшие в состоянии психомоторного возбуждения, с подозрением на инфекционное заболевание, в особенности в случае анаэробной инфекции).
2.	Вюрая группа — нуждающиеся в медицинской помощи на данном лапе:
 по неотложным показаниям (если медицинская помощь не будет оказана, то это приведёт к летальному исходу),
• по отсроченным показаниям (выполнение этих мероприятий можно перенести и на следующий этап; при этом возможно развитие осложнений, которые впоследствии приведут к инвалидизации больного).
3.	Третья г руппа - не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе, то есть подлежащие эвакуации.
4.	Четвёртая группа — легкопорэжённые.
5.	Пятая I руппа — тонирующие.
Сортировку должен проводить самый опытный специалист, т.к. он по сути решает судьбу каждого пострадавшего, цена ошибки очень велика. Он прикалывает к одежде пострадавших цветные сортировочные марки, которые обозначают сортировочную ipynny. Дальше санитары, ориентируясь на марки, распределяют раненых.
Маневр объёмом медицинской помощи - это уменьшение объёма медицинской помощи при увеличении числа раненых. Манёвр объёмом медицинской помощи ревизуется на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Различают полный и сокращённый объём медицинской помощи.
•	полный объём включает выполнение всех мероприятий медицинской помощи;
•	сокращённый объём предусматривает отказ от выполнения отсроченных мероприятий.
29
Травматология
19. Особенности огнестрельных повреждений. Первичная хирургическая обработка
Механизм действия пули. Пуля наносит мощный удар (прямое действие). За пулей образуется пульсирующая полость, которая в несколько раз больше пули (до Ю раз). Пульсирующая полость передаёт колебательные движения п стороны па близлежащие ткани (боковое действие).
Виды действия пули на организм.
1.	Пробивное. У входного отверстия пуля образует дефек т ткани, го есть края раны нельзя совместить без образования дефекта. Пирогов обозначил дефект ткани термином “минус-ткань'*.
2.	Клиновидное. У входного отверстия нет дефекта ткани.
3.	Гидродинамическое. Реализуется, если пуля попадает в жидкую или полужидкую среду (мозг; сердце и конце диастолы и в систолу; заполненные желудок, кишечник, мочевой пузырь). При этом наблюдаются множественные разрывы лого органа.
4.	Контузионное. На излёте пуля нс в состоянии пробить мягкие ткани, поэтому образуются раны, похожие на ушибленные.
Строен и о ракового канала;
	зона непосредственного раневого канала.
	зона ушиба ткани или зона первичного некроза,
•	зона молекулярного сотрясения (до 5-6 см) или зона потенциального вторичного некроза (вторичный некроз обычно формируется на 3 сутки); вторичный некроз никогда не развивается в виде сплошного массива. а ноет очаговый характер.
Огнестрельные переломы.
1) Строение раневого канала в костях.
1.	Зона непосредственно раневого канала.
2.	Зона первичного некроза включает в себя две зоны:
• зона сплошнот о геморрагического инфильтрата,  зона сливных кровоизлияний.
3.	Зона молекулярного сотрясения включает в себя две зоны:
	зона точечных кровоизлияний,
	зона отдельных жировых некрозов.
2)	Виды огнестрельных переломов.
	дырчатый (образуется под действием пули),
	оскольчатый (образуется под действием вторичных снарядов чаще всею частиц преграды),
	полный отрыв конечности.
3)	Особенности входного >1 выходного отверстий при дырчатых переломах.
1.	Входное OTiR-pc т ие:
30
Ответы на эк заменационные вопросы
	при повреждении плоских костей перелом имеет вид усеченного конуса с вершиной, обращённой во внутрь;
	при повреждении длинных трубчатых костей в области входного отверстия характерно образование трещин в виде крыльев бабочки.
2.	Выходное отверстие:
	при повреждении плоских костей перелом имеет вид усечённого конуса с вершиной, обращённой кнаружи;
	при повреждении длинных трубчатых костей в области входного отверстая характерно образование трещин, идущих в продольном направлении.
Главная особенность: все огнестрельные повреждения являются первично инфицированными.
Первичная хирургическая обработка - с* вопрос № 21.
20. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения
Политравма - это совокупность двух и более повреждений, зре-бующих специализированного лечения.
Различают три вида политравм.
1.	Множественные - это повреждения в пределах одной системы (например, перелом бедренной кости и костей предплечья).
2.	Сочетанные — это повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательного аппарата (например, перелом костей таза и повреждение мочевого пузыря).
3.	Комбинированные - это повреждения в результате воздействия нескольких травмирующих факторов: механического, химического, радиационного (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).
Травматическая болезнь - закономерность изменений при политравме. Главная особенность травматической болезни - синдром взаимного отягощения одного повреждения другим Периоды травматической болезни,
1. Период травматичсского шока (от нескольких часов до 2-х суток). 2. Период полиорганной недостаточности (2-6 сутки): ДВС-синдром, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, эндотоксикоз, ОПП, острая почечно-печёночная недостаточность.
3. Период местной и общей хирургической инфекции (с 7 суток до нескольких месяцев).
4. Период реконвалсснснции.
Главная задача лечения: поддержание функции жизненно-важных органов и купирование проявлений непосредственно yipo-жающих жизни. Переломы костей непосредственно нс угрожают жиз
31
Травматология
ни. но таят угрозу жировой эмболии и инфекционных осложнений. Поэтому лечение переломов при травматической болезни проводят в два этапа:
	предварительное лечение: предварительная репозиция (закрытая одномоментная ручная репозиция, направленная на устранение грубых деформаций) и предварительная иммобилизация.
	окончательное лечение (после завершения третьего периода травматической болезни).
21.	Хирургическая обработка огнестрельных переломов
Классификация.
1.	По показаниям различают первичную хирургическую обработку (ПХО) и вторичную хирургическую обраб< тку (ВХО).
	ПХО	ВХО
Цель	создать благоприятный условия для заживления раны и предогвратитъ развитие инфекционных осложнений	купировать развившиеся осложнения
Задачи	остановить кровотечение, удалить некротические ткани, обеспечить дренирование (NBI все огнестрсль-rit е переломы первично инфицированы)	остановить вторичное кровотечение, удалить вторично некротизированные ткани, устранить гнойный процесс
ПХО и ВХО могут* быть повторными; хотя ПХО чаще выполняется в один этап.
2.	По срокам:
	ранняя (до 24 часов после ранения),
	отсроченная (24-48 часов) при тяжёлом состоянии пострадавшего,
	поздняя (больше 48 часов) при позднем поступлении пострадавшего.
Этапы хирургической обработки.
1) Рассечение тканей, временный гемостаз, ревизия глазом раневого канал. Основное правило: рассечение тканей должно проводится максимально широко (кроме лица и кисти). Разрез должен быть такой длины» чтобы была возможна ревизия глазом раневого канала. Вее ткани рассекают на одном протяжении, но фасции разрезают на большую длину, чтобы исключить сдавление отёком сосудисто-нервных пучков. Для большего рассечения фасции выполняют подкожную фас-циотомию.
2) Иссечение тканей.
1.	Кожу иссекают экономно (особенно в области лица и кисти).
32
Ответы на экзаменационные вопросы
2.	Подкожную жировую клетчатку иссекают широко (так как она является основным путем распространения гнойного процесса).
3.	Фасции иссекают экономно.
4.	Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Здоровые ткани отличаются фибриллярным подергиванием, блеском и капиллярным кровотечением.
5.	Края сухожилий иссекают экономно.
6.	Кости. Удаляют:
	все свободно лежащие костные фрагменты вне зависимости от их величины;
	все костные фрагменты размером меньше 1,5 см (даже, если они связаны с костью);
	острые выступающие края костных фрагментов;
	костный мозг (до юны сплошных кровоизлияний включительно).
* *
3)	Реконструкция раны.
	при повреждении магистральных сосудов: сосудистый шов или шунтирование;
	при повреждениях нервов первичный шов нерва не показан;
	поврежденные сухожилия следует сшить, так как н противном слу-
чае их концы в последствии окажутся далеко друг от друга;
	мышцы сшивают редкими швами. Основная цель наложения швов на мышцы: прикрытие сосудов и нервов;
	при повреждениях костей проводят открытую репозицию.
4)	Завершение операции.
1.	Инфильтрация тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков
2.	Дренирование раны: отточное (пассивное или активное) или при-точно-пролмывпое.
3.	Наложение швов.
а	) Первичный шов. На огнестрельную рану первичные швы нс накладывают. Если есть условия для наблюдения пострадавшего и нет сомнений в радикальности операции, то можно наложить первично-отсроченные швы (на 3-5 сутки). Исключения, когда раны после хирургической обработки ушивают:
	сустав (капсула сшивается плотно; кожа и подкожная жировая клетчатка редкими швами);
	раны в области груди (так как нужна герметичность);
•	раны живота, включая апоневроз (кроме кожи и подкожной жировой клет гатки);
	раны лица и волосистой части головы (если они нс проникающие), б) Вторичный шов.
	ранний вторичный шов (6-21 сутки) шов, наложенный после образования грануляций;
	поздний вторичный шов (после 21 суток) - шов, наложенный после образования рубцовой ткани. При наложении утих швов необходимо “освежил» края”, то есть иссечь рубцовую ткань.
Травматология
5)	Иммобнлизяиия.
 при повышенной температуре переломы фиксируют с помощью аппаратов внешней фиксации;
• при нормальной температуре накладывают окончагую гипсовую повязку (оставляют окно для раны).
22. Синдром длительного раздавливания
Синдром длительного раздавливания (СДР) или краш-синдром -это с»±мптомакомплскс тяжёлых системных расстройств в результате длительного (обычно нс менее 4 часов) раздавливания мягких тканей Первопричиной является длительная ишемия тканей, которая после восстановления кровотока приводит к интоксикации и острой почечной недостаточности.
Синдром длительного сдавления (при воздействиях, которые нс способны вызвать механическое разрушение тканей, а только нарушают кровоток):
	синдром позиционною сдавления (например, когда пьяный человек засыпает н неудобной позе),
	турникетный синдром (при длительном нахождении Ж1ута).
Патогенез и клиническая картина.
/. Период компрессии:
	компрессионный шок,
	некроз мя! ких тканей, в частности рабдомиолиз (некроз скелетной
мускулатуры).
2. Период декомпрессии,
а)	местные изменения (в поражённой конечности):
• увеличение зоны повреждения за счёт реперфузионных повреждений,
 резкое нарастание отёка.
б)	системные изменения проходят в три основные этапа:
	ранняя стадия (стадия интоксикации) до 2 сут.;
	промежуточная стадия (стадия острой почечной недостаточности) до 2 мед. ОПП развивается по двум причинам: преренальной (компрессионный шок) и ренальной (повреж ichhc канальцевого эпителия гемоглобином, выделившимся при рабдомиолизе);
•	поздняя стадия (азотемическая стадия или стадия рсконвалссцен-ции)
Степень тяжести зависит о г времени сдавления и объёма сдавленной мышечной ткани.
Лечение.
1)	Алгоритм первой помоши.
•	наложить жгут;
34
О/нееты на экзаменационные вопросы
	извлечь конечность;
	провести тугое бинтование от кончиков пальцев до паховой области или подмышечной впадины (чтобы предотвратить нарастание отйкэ);
	охладить конечность;
	провести транспортную иммобилизацию.
В современных условиях есть возможность оказания сразу квалифицированной помощи путём ампутации без освобождения конечности.
2)	Квалифицированная и специализированная помощь.
/. Местное лечение.
	ампутация гильотинным способом,
	продольная фасциотомия по ищу лампасных разрезов (то есть фасция рассекается на всю длину сегмеЙТа, чтобы отёк не вызвал сдавления сосудов и нервов).
2. Системное лечение.
а)	Противошоковая терапия: обезболивание, поддержание сердечного выброс и ОЦК.
б)	‘Двухстороння пяранефральная новокаиновая блокада
к) Противомикробнос лечение.
г) Дез интоксикационная терапия
	дегоксикация через почки: форсированный диурез (до 011Н);
•	детоксикация через кишечник: промывание желудка содовым раствором, гдстроснтеросорбция, сифонная клизма;
	экстракорпоральная детоксикация: перитонеальный диализ или гемодиализ.
23.	Травматический шок
Шок - это состояние гипоперфузии, которое возникает вторично из-за уменьшения эффективно циркулирующих) объёма крови и проявляется прогрессирующей недостаточностью всех систем организма.
Патогенетически о варианты травматического шока.
1.	I иповолемичсский (геморрагический) шок. Кровопотерей сопровождаются нс только открытые, но и закрытые переломы, особенно длинных трубчатых костей. При переломе костей таза кровопотеря до 3 л, бедренной кости - 1 л, костей голени или плечевой кости - 0,5 л. Травма мягких тканей с образованием дефекта кожи в 1% от площади поверхности тела соответствует потере 10% ОЦК.
2.	Нейрогенный шок (при травме спинного моз! а).
3.	Кардиогенный шок (отрыв створок клапанов, разрыв межжелудочковой перегородки при ударе по груди).
В развитии шока важную роль играет болевая импульсация. Однако роль болевого возбуждения нельзя переоценивать, так как самые сильные боли, которые испытывает человек (почечная и печёночная ко
35
Травматология
лика) нс сопровождаются развитием шока. Тем не менее, болевая им-пульсация способствует прогрессированию шока, поэтому необходимо своевременное адекватное обезболивание.
Патогенез и клинические проявления.
1.	)рсктиньная фаза.
 Патогенез: активация симпатоадреналовой системы, спазм прекапилляров, централизация кровотока для кровоснабжения миокарда и головного мозга.
- Пострадавшие возбуждены» не оп\ушаюг боли, могут бравировать своим повреждением.
2.	Торпидная фаза.
	Патогенез: истощение ресурсов симпатоадреналовой системы, децентрализация кровотока за счёт паретической дилатации резистивных сосудов и секвестрации крови в периферическом русле. Секвестрацию кропи в периферическом русле условно называют “кровотечением в собственные сосуды”.
	Пострадавшие заторможены, все функции ЦИС угнетены, но сознание сохранено.
Степени шока (для тории зной фазы)
	1	U	III	IV
клиническое название	компенсированный	субкомпен сирооанныи	декомпенсированный обратимый	декомпенсированный необратимый
чсс	до 100	100-120	>120	>120
САД	>90	90-70	70-50	<50
индекс Алтовера (ЧПСАД)	<1.0	1.0-1.5	1.5-2.0	>2,0
кожные покровы	бледные, тёплые	бледные, холодные	акроцианоз, холодные	серый цианоз, холодные
сознание	сохранено	сохранено	сопор	терминальное состояние
Лечение.
1.	Основные мероггриятия.
	восполнение ОЦК: инфузия коллоидных растворов (пояиглюкин, гемодез, альбумин, плазма);
	оксигенотерапия, при необходимости И ВЛ;
•	коррекция ацидоза: гидрокарбонаг натрия;
	адекватное обезболивание.
2.	Дополгпетельные мсроприятия.
	восстановление сердечного выброса (только после восстановления ОЦК!): допамин в почечной дозе;
36
Ответы ни экзаменационные вопросы
	профилактика и лечение 01IH: диуретики;
	профилактика и лечение ДВС: гепарин, свежезамороженная плазма.
3.	Хирургические вмешательства:
 кардиохирургия (при травматическом повреждении миокарда).
• ламинэктомия (при осложнённых переломах позвоночника).
24.	Анаэробная инфекция
Виды анаэробной инфекции.
1.	Классическая клостридиальная инфекция (возбудители - представители рода Clostridium: Cl. perfringens, Cl. oedcmaticns, Cl. septi-cum);
2.	Неклостридиальная анаэробная инфТкция (возбудители - представители нормальной микрофлоры человека: бактероиды, пептокок-ки, пшггострегггококки, актином и цеты);
3.	В отдельную группу выделяют столбняк (Cl. tetani).
Условия развития анаэробной инфекции.
1.	Недостаток кислорода: глубокий раневой канал, тампонада раны.
2.	Ишемия ткани: повреждение магистральною сосуда при ранении, наложение на длительный срок жгута.
3.	Наличие питательной среды: большой объём некротизированных тканей.
4.	Обильное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (загрязнение ран землёй) или близость раны к местам естественною обитания анаэробов (полость рта, верхние дыхательные нуги, промежность, нижние конечности).
Анаэробная клостридиальная инфекция
Классификация.
1.	По клинической картине:
	классическая форма (клосфиднальный миозит, то есть преимущественное поражение мышц);
	отёчно-токсическая форма (клостридиальный целлюлит, то есть преимущественное поражение подкожной клетчатки);'
	смешанная форма.
2.	По течению:
	молниеносная,
	быстро прогрессирующая,
•	медленно прогрессирующая.
Клиническая картина и диагностика.
1)	Местные признаки.
I.	Внезапное возникновение распирающих болей в области раны.
37
Травматология
2.	Распространенный отек конечности» который быстро нарастает. Симптом Мельникова: симптом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить ужи через 30 мин. врезается в кожу).
3.	Отделяемое из раны скудное» с неприятным запахом, с признаком гемолизированной крови.
4.	Повреждённые мышцы имеют вид “варёного мяса" и "не помещаются" в рапе (выпирают из раневого дефекта);
5.	Кожа вокруг раны: цианотичная, холодная, имбибирована кровыо (Разрушение эритроцитов приводит к появлению бронзовых или голубоватых пятен, поэтому старое название гангрены: “бронзовая" или “голубая рожа").
6.	Г азообразованис:
	крепитация (при пальпации),
	симптом лезвия бритвы (при бритье кожи слышны высокие металлические звуки),
•	рентген: симптом Краузе (пористость и слоистость мышц).
2)	Общие симптомы: выраженная интоксикация:
	лицо Гиппократа (лицо землистого цвета, заострённые черты лица),
	гипотензия и тахикардия до 120/мин (причём пульс всегда "обгоняет" температуру);
	изменения психики: от эйфории до безразличия и депрессии.
Лечение.
1.	Оперативное лечение:
	широкие лампасные разрезы с широкой некрэктомией (иссекают все нс кровоточащие ткани и мышцы, которые не сокращаются при соприкосновении с инструментом):
	ампутация. и экзартикуляция конечное ги.
2.	Консервативное лечение:
	специфическое лечение: поливалентная антигаигрспознал сыворотка (150 000 ME);
	нсспсцифичсское лечение: форсированный диурез, клиндамицин н/в, гипербарическая оксигенация.
Профилактика.
	ранняя радикальная обработка всех ран»
	соблюдение правил наложения жгута,
	раннее начало антибиотикотерапии,
	соблюдение мер эпидемиологической безопасности (госпитализация в отдельную палату» перснязка в отдельной перевязочной).
38
Ответы на экзаменационные вопросы
Столбняк
Факторы патогенности CI. letani:
тетаноспазмин (нейротоксин: вызывает разните судорог), тетаногсмолизин (разрушает эритроциты)
Инкубационный период 4-14 дней. Чем меньше инкубационный период, тем хуже прогноз, при инкубационном периоде меньше 7 дней upon юз । {«благоприятны Й.
Клиника: судорожный синдром.
1.	Предвестники судорожного синдрома (судорожная готовность): фибриллярные подёргивания мышц в ране.
2.	Развёрнутая клиническая картина (классическая |риада столбняка): тризм (судорожное сокращение жевательных мышц), дисфагия, ригидность затылочных мышц.
3.	При прогрессировании развивается онистонус - его последствия:
	асфиксия из-за спазма дыхательной мускулатуры или аспирации ’ рвотных масс;
	переломы костей;
	разрывы полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки)
Лочлние. Местное лечение аналогично анаэробной клостридиальной инфекции. Общее лечение.
1.	Спсцифи ч еская а ротерапия:
• противостолбнячная сыворотка (половину дозы в/м, половину -в/в): 1-2 сутки по 200 тыс. ME, 3-5 сутки по 140 тыс. ME.
 столбнячный анатоксин (1 мл в/м).
2.	Противосудорожная терапия:
	интрарсктальное введение хлоралгидрата:
	в/в седуксен. или этаминал натрия, или литические коктсли (например, аминазил ч лроперидол);
	при неэффективности масочный наркоз до стадии миорелаксации.
Профилактика.
1.	11лановая профилактика:
	АКДС- вакцина (всем в детском возрасте),
	столбнячный анатоксин (группам риска: работники сельского хозяйства, поенные).
2.	Экстренная профилактика:
• столбнячный анатоксин (0,5 мл),
 противостолбнячная сыворотка (3000 ME).

Травматология
25. Ожоги. Классификация. Определение глубины, площади, прогноза
Ожог - это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой темпера :уры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
Классификация.
1.	По этиологии:
	термические,
" химические,
	электрические,
	лучевые.
2.	По глубине поражения:
	1 степень: поражение эпидермиса;
	II степень: поражение всего эпителия;
	III степень: поражение дермы:
И1Л степень: поражение дермы с частичным сохранением росткового слоя кожи,
ШБ степень: поражение всех слоёв дермы;
	IV степень: некроз всей кожи и глублежащих тканей (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).
Ожоги I. II, П1А степени - поверхностные (так как есть источники эпитслизации), IIIБ и IV - глубокие. При поверхноепгых ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление (то есть без образования рубца). При глубоких ожогах без костной пластики образуется грубый рубец.
Определение глубины поражения.
I.	Резкая гиперемия и от Як кожи при сохраненной чувствительности характерны для I степени поражения.
2.	Пузыри характерны для П и 1ПА степени поражения.
	При II степени пузыри небольшие, тонкостенные, поверх костные. Заполнены серозной жидкостью. После снятия пузыря обнажается влажная, розовая поверхность росткового слоя эпидермиса. Прикосновение к дну пузыря шариком со спиртом резко болезненно (спиртовая проба положительная).
	При 1ПА степени пузыри крупные, толстостенные, глубокие. Заполнены геморрагическим содержимым. После снятия пузыря обнажается сухая, белесоватая поверхность. Прикосновение к дну пузыря шариком со спиртом не вызывает сильных болей (спиртовая проба сомнительная).
3.	Некроз тканей характерен для 1ПА, 111Б и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.
л) Влажный некроз (при ошпаривании).
б)	Сухой некроз (при ожоге пламенем или раскалённым предметом). Проявляется образованием струпа:
	при 1IIA степени светло-жёлтого циста;
40
Ответы ни экзаменационные вопросы
	при IIIБ степени коричневого циста;
	при IV степени чёрного цвета.
Определенно площади поражения.
I.	Правило девяток. Относительная площадь отдельных участков зела примерно равна величине, кратной 9%. Площадь головы и шеи - 9%; руки - 9%. передней или задней поверхности туловища -18%, ноги — 18%, промежности - 1%.
2.	Правило ладони. Площадь ладони пострадавшего составляет 1% от всей поверхности тела.
3.	Метод Постникова. Определение точной площади ожога с помощью наложения стерильной марли.
4.	Метод Вилявина. Трафарет человеческою тела, разбитый на квадраты (скмццы), причём ожоги разной степени обозначают разными штрихами. Метод используется для документации при ведении больных в стационаре, так как в проце<Жс лечения можно вносить коррективы.
Определение прогноза.
1.	Правило сотни (только для взрослых) возраст больного + площадь поражения:
	меньше 60% - благоприятный прогноз,
•	61-80% - относительно благоприятный прогноз,
	81-100% - прогноз сомнительный,
	больше 100%- прогноз неблагоприятный.
2.	Индекс Франка  площадь поверхностных ожогов 4 3 площади глубоких ожогов:
 меньше 30% прогноз благоприятный,
•	31 -60% - прогноз относительно благоприятный,
	61-90% - прогноз сомнительный,
	больше 90% - прогноз неблагоприятный.
41
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
1. Переломы и вывихи ключицы
А. Переломы ключицы
Механизм травмы.
!. Прямой (редко).
2. Непрямой (при падении на выiянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча).
Динамика смещения отломков.
I. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смешается кверху и кзади;
2. Периферический отломок Пид де йс: в нем больший 1рудной мышцы и тяжести верхней конечности смещается вниз и кпереди.
Клиническая картина и диагностика.
1)Достоверные признаки.
2)	Вероятные признаки.
*	локальная болезненность i болезненность при нагрузке по оси;
•	припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
	деформация: надключичная ямка сглажена, надплечьс укорочено, плечо опушено и смещено кпереди. Объективно выявляется два симптома. Симптом ступеньки (ступенеобразная деформация ключицы). Симптом клавиши (если нажать пальцем на “ступеньку", то она возвращается в исходное положение).
•	нарушение функции; пострадавший здоровой рукой поддерживает повреждённую руку за предплечье и прижимает локоть к груди (“баюкает руку’’); активные и пассивные движения ограничены из-а резкой боли в области перелома.
Лочснио.
1. Первая помощь. Ввести анальгин ь димедрол. Выполнить транспортную иммобилизацию. Для этою отвести оба плечевых сустава максимально кзади до сближения лопаток и зафиксировать в гаком положении. Способы фиксации; подложить палку между спиной и двумя локтями или использовать кольца Дельбе (напоминают две лямки от рюкзака, которые сильно натягивают и связываю! между собой сзади).
2. Консервативное лечение.
1.	Анестезия места перелома.
2.	Одномоментная закрытая ручная репозиция. Врач упирается коленом в межлопаточиос пространство. Кладёт руку на надо кчье и отводит плечевой сустав кзади, кверху и кнаружи. Таким образом, в ходе репозиции периферический отломок приводят в такое же неправильное положение, в каком находится центральный о г ломок.
42
Ответы на экзаменационные вопросы
3.	Иммобилизация повязкой Смирнова-ВанштсЙнз. Состоит из двух циркулярных полос: одна полоса охватывает плечо больной стороны и грудь; другая полоса охватывает предплечье больной стороны и здоровое надплеч ье.
4.	Срок иммобилизации 6 нед; реабилитация 2 нед.
3.	Оперативное лечение.
I.	Применяют внутренний остеосинтез. Виды операций.
• накостный остеосинтез (пласгинка с пингами);
 интрамедуллярный остеосинтез (стержень или гвоздь)
2.	Срок иммобилизации 4 нсд; реабилитация 2 нсд.
Б. Вывихи ключицы
Механизм травмы. Аналогично переломам.
Классификация вывихов.
1.	Вывих акромиального конца ключицы:
•	* полный вывих: разрыв акромиально-ключичной связки и клювовидно-ключичной связки:
•	неполный вывих: разрыв только акромиально-ключичной связки.
2.	Вывих грудинного конца ключицы.
Клиническая картина и диагностика. При полных вывихах акромиальною конца ключицы клиническая картина полностью аналогична переломам ключицы (в том числе, есть симптом ступеньки и симптом клавиши), поэтому обязательно выполнение РГ в двух проекциях.
Лечение.
I. При неполном вывихе применяют консервативный метод лечения: накладывают повязку Смирно ва-Ванштейна. Срок иммобилизации 6 нсд; реабилитация 2 нсд.
2. При полном вывихе применяют оперативный метод лечения: “остеосинтез" по Веберу (две спицы, которые проходят через акромиальный отросток и ключицу, + 8-образная проволока, которая проходит чрсзкостно). Срок иммобилизации 4 нед; реабилитация 2 нсд.
2.	Перелом хирургической шейки плечевой кости
Механизм травмы. Непрямой (при падении на вытянутую руку или на локоть).
Динамика смещения отломков. Зависит от положения руки в момент падения.
1.	Если рука в момент паления была отведена» то происходит абдук-циопный перелом. Центральный отломок приведён и ротирован кнутри.
43
Травматология
Между центральным и периферическим отломком образуется угол, открытый кнаружи.
2.	Если рука в момент падения была приведена, то происходит аддук-ционный перелом. Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи. Между центральным и периферическим отломком образуется угол, открытый кнутри.
3.	Могут' быт», вколоченные переломы без смещения отломков но такие перелом».» встречаются редко.
Клиническая картина и диагностика.
1)Достоверные признаки.
2)	Вероятные признаки.
	локальная болезненность * болезненность при нагрузке по оси;
	припухлость за счёт гематомы, в но <дние сроки за счёт отёка;
	деформация: истинное укорочение конечности; характер деформации зависит от вида перелома: при абдукциоиных переломах на передненаружной поверхности плеча образуется западение, которое соответствует месту’ перелома, при аддукционных переломах в этом месте имеется костный выступ.
	нарушение функции.
Лечение.
1.	Мерная помопн». Ввести анальгин > димедрол. Выполнит!, транспортную иммобилизацию проволочной шиной типа Крамера или повязкой_Дсзо (цифры обозначают порядковый номер тура бита).
2. Консервативное лечение.
1. Анестезия места перелома.
2. Консервативное лечение фиксационным способом.
а) Одномоментная закрытая ручная репозиция. Врач - одной рукой
осуществляет вытяжение по оси плеча, а другой рукой устраняет деформацию.
б) Иммобилизацию можно проводить двумя способами.
	Лонгетная гипсовая повязка по Турнеру. Лонгета идёт по задней поверхности от основания пальцев больной руки до края лопатки здоровой стороны. В подмышечную область вложить ватно-марлевый па-
44
Ответы на экзаменационные вопросы
лик. Плечо выведено на 30° вперйд и ротировано внутрь. Предплечье зафиксировано под углом 90° в положении между пронацией и супинацией. Кисть в положении среднем между сгибанием и разгибанием. В руку вложить ватно-марлевый валик.
	Торакобрахиальная повязка. Плечо отведено на 90°; предплечье зафиксировано под углом 90°; кисть зафиксирована в положении разгибания до 160°.
3. Консервативное лечение экстензионным способом (путём скелетного вытяжения за локтевой огросгок на отводящей шине ЦИТО). В на- • стоящее время нс применяют, так как этот способ лечения очень плохо переносится больными.
4. Срок иммобилизации 6 нед; реабилитация 4 нсд.
3. Оперативное лечение.
I.	Наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации;
2.	Внутренний остеосинтез в виде накостного остеосинтеза (пластинами и шурупами).
Срок иммобилизации 5 нед; реабилитации 3 нед.
3.	Вывих плеча и переломовывихи
Механизм травмы.
I. Прямой (редко). Удар по плечу сзади или спереди.
2. Непрямой (при падении на вытянутую руку, на локоть).
Классификация.
1. Вывихи: передние, задние, нижние (подкрыльцовые).
2. Переломовывихи: вывих + итрыв большого бугорка или перелом хирургической шейки плечевой кости.
Клиническая картина и диагностика.
I.	Деформация облает и плечевого сустава, которая соответствует виду вывиха. При переднем вывихе головка пальпируется под ключицей или клювовидным отростком.
2.	Активные движение невозможны; пассивные движения ограничены и пружинящие.
3.	Обязательно необходимо выполнение РГ (для исключения переломов).
Лечение.
1.	Первая помощь. Ввести анальгин 1 димедрол. 'Гране порти а я иммобилизация в том положении, в котором пострадавший держит руку. Для иммобилизации можно использовать косыночную повязку.
2.	Консервативное лечение.
I.	Местное обезболивание.
45
Травмито. чогия
2.	Способы вправления.
а)	Способ Кохера (см рисунок). Показания: передние вывихи. Два условия: вытяжение по оси, локоть согнут под прямым углом. Четыре этапа:
	привес 1 и плечо (А),
	прижимая локоть к туловищу, ротировать плечо кнаружи (6),
•	вывести локоть кпереди (В),
•	ротировать плечо внутрь, перемещая кисть пострадавшего на здоровый плечевой сустав (Г)
(>) Способ Джанелидзе. Показания: нижние вывихи. Условия: вытяжение по оси под действием собственной массы (то есть на 15 мин. оставляем Сольною лежать на столе со свободно свисающей рукой). Травматолог осуществляет вытяжение по оси за предплечье, согнутое под прямым углом, г ротацию то кнутри, ю кнаружи.
в)	Способ Гиппократа. Показания', нижние вывихи плеча. Больной лежит на спине. Хирург пяткой создает упор в подмышечной области, тянет конечность но оси.
г)	Способ Myxiiifa-Moia. Показания: любой вывих. Больной сидит на стуле. Помощник: протниовытяжснис за плечо с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку. Травматолог отводит руку, согнутую в локтевом суставе до горизонтального положения, затем осуществляет ротацию то кнутри, ю кнаружи.
3.	Иммобилизация лошетной гипсовой повязкой но Турниру. Срок иммобилизации 4 нед; реабилитация 2 нед
3. Оперативное лечение. Показания: невправимые и застарелые вывихи, переломовывихи.
46
Ответы на экзаменационные вопросы
4. Повреждения локтевого сустава
Классификация повреждений локтевого сустава.
1.	Внутрисуставные переломы проксимальных концов костей предплечья:
	перелом локтевого отростка локтевой кости (А);
•	перелом венечного отростка локтевой кости (Б);
	перелом головки и шейки лучевой кости (В).
2.	Внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости:
	переломы мыщелков (наружного и внутреннего);
	межмыщелковые переломы: Т-образный (Г) и Y-образный (Д).
3.	Вывихи предплечья.
 изолированные: передние, задние, боковые, вывих головки плечевой кости;
• сочетанные (переломовывихи): переломовывихи Монтеджи, Галеацци (см. вопрос. 7), Мальгеня (перелом локтевого отростка ♦ передний вывих предплечья).
Механизм травмы.
1.	Прямой (редко).
2.	Непрямой:
	падение на локоть (дзя переломов локтевою отростка, внутреннего мыщелка и межмыщелковых переломов),
	падение на кисть вытянутой руки (для переломов головки лучевой кости и наружного мыщелка).
Клиническая картина и диагностика.
I)	Достоверные признаки.
2)	Вероятные признаки.
а)	локальная болезненность * болезненность при нагрузке по оси;
б)	локтевой сустав увеличен за счёт гематомы, гемартроза, а в поздние сроки - за счёт отёка;
в)	деформация.
	Для всех переломов характерна асимметрия треугольника Гюнтера. В локтевом суставе есть 3 опознавательные точки: два надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. При разгибании предплечья все точки находятся па одной прямой, которая называется линия Гюнтера. При сгибании предплечья в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера.
47
Травматология
	При переломе наружного мыщелка предплечье отклоняется кнаружи» при переломе внутреннего мыщелка - кнутри.
г)	нарушение функции. При переломе локтевого отростка нарушено разгибание предплечья» венечного отростка - сгибание, головки и шейки лучевой кости -разгибание, пронация-супинация.
Клинические проявления всех повреждений локтевого сустава сходны, поэтому обязательно необходимо выполнение РГ.
Лечение.
1)	Перелом локтевого отростка локтевой кости.
1.	Консервативное лечение: фиксационный способ. Показания: диастаз отломков < 5 мм. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Положение предплечья зависит от диастаза отломков:
	если диастаз отломков до 2 мм, то предплечье фиксируют в локтевом суставе под углом 100-110°;
	если диастаз отломков 2-5 мм. то предплеч!^ фиксируют в состоянии разгибания.
2.	Оперативное лечение.
•	удаление отломков. Показания: отломок меньше 1/3 локтевого отростка.
	внутренний остеосинтез винтом или остеосинтез по типу Вебера. Показания отломок больше 1/3 локтевого отростка, переломовывих Мальгсня (даже в случае небольшого размера отломков).
	наружный остеосинтез с помощыо аппаратов внешней фиксации.
3.	Срок иммобилизации (как для консервативного лечения, гак и после оперативного лечения) 6 нед; реабилитация 4 нед. При лечении аппаратом внешней фиксации реабилитация проходит за 2 нед.
2)	Перелом пененного отростка локтевой кости.
1.	Консервативное лечение: фиксационный способ. Показания: небольшое смешение отломков. Иммобилизация задней гипсовой лонге-той от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча; предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом и находится в положении среднем между пронацией и супинацией.
2.	Оперативное лечение: аналогично переломам локтевою отростка.
3.	Срок иммобилизации (как для консервативного лечения, так и после оперативного лечения) 4 нед; реабилитация 4 нед.
3)	Перелом головки и шейки лучевой кости.
1.	Консервативное лечение: фиксационный способ.
	анестезия места перелома;
	закрытая одномоментная ручная репозиция;
	иммобилизация (как при переломе венечного отростка).
2.	Оперативное лечение.
	удаление головки. Показания: многооскольчатым перелом, головка нс вправляется (если смешение составляет больше 1/3 длины суставной части головки).
48
Ответы на экзамемащюнные вопросы
	внутренний остеосинтез: трансартикулярная (то есть чрсзсустав-няя) фиксация спицей или штифтом.
3.	Срок иммобилизации (как для консервативного лечения, так и после оперативного лечения) 4 нед; реабилитация 2 нед.
4	Переломы мыщелков.
1.	Консервативное лечение: экстензионный способ (с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО).
2.	Оперативное лечение:
• наружный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации;
 внутренний остеосинтез: внутрикостная фиксация винтами или спицами.
3.	Срок иммобилизации (как для консервативного лечения, гак и после оперативного лечения) 4 нед; реабилитация 4 нед. При лечении аппаратом внешней фиксации срок реабилитации 2 нед.
5	МсЖМЫЩСЛКОВЫС переломы.
I.	консервативное лечение: фиксационный способ.
	анестезия места перелома;
	закрытая постепенная аппаратная репозиция (с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток);
	иммобилизация: V-образная гипсовая лонгета.
2.	Оперативное лечение: аналогично переломам локтевого отростка.
а)	наружный: аппараты внешней фиксации.
б)	внутренний:
 внутрикостная фиксация винтами» спицами или болтом-стяжкой.
• накостныз^ остеосинтез с помощью V-обризпых пластин.
3. Срок иммобилизации (как для консервативного лечения, гак и после оперативного лечения) 8 нед; реабилитация 7 нед.
5. Диафизарные переломы плечевой кости
Механизм травмы.
1. 11рямой (удар по плечу).
2. Непрямой (при падении на локоть).
Динамика смещения отломков (классификация переломов).
1.	Перелай в верхней трети (от хирургической шейки до нижнего края прикрепления большой грудной мышцы).
• центральный отломок смещён кнаружи (то есть отведён), кпереди и ротирован наружу; отломок смещается под действием надостной мышцы (А);
 периферический отломок смещен кнутри (то есть приведён), вверх и ротирован кнутри; под действием большой грудной мышцы (Б).
2.	Наддельтовидный перелом (ниже места прикрепления большой грудной мышцы» но выше места прикрепления дельтовидной мышцы)
49
Трав матология
•	центральный отломок смещён кнутри и кзади; под действием большой грудной мышцы;
•	периферический отломок смещён кнаружи, кпереди и вверх; под действием дельтовидной мышшы (В).
3.	Поддельтовидный перелои (ниже места прикрепления дельтовидной мышцы до надмыщелковой области).
	центральный отломок смещён кнаружи; пол действием большой грудной и дельтовидной мышц;
	периферический отломок смешён вверх и назад; под действием плечевой мышцы (Г) и трёхглавой мышцы плеча (Д).
Клиническая картина и диагностика.
1)	Достоверные признаки.
2)	Вероятные признаки.
3)	Клинические признаки пареза или паралича лучевою нерва. Поражение лучевого нерва может возникнуть во время перелома, во время репозиции, после репозиции из-за сдавления костной мозолью.
Лечение.
I.	Первая помощь. Ввести анальгин * димедрол. Выполнить транспортную иммобилизацию проволочной шиной типа Крамера или косынкой.
2.	Конссрва 1 и внос лечение:
1. Анестезия места перелома.
2. Консервативное лечение фиксационным способом.
а)	Одномоментная закрытая ручная репозиция. Один помощник осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье. Другой помощник осуществляет противовытяжение за полотенце, проведённое в подмышечную ямку. Травматолог устраняет деформацию.
б)	Иммобилизация пут 5м наложения торакобрахиалыюй повязки.
50
Ответы на экзаменационные вопросы
й
3. Консервативное лечение экстент ионным способом (путём скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО с массой груза, равной 1/7 массы тела).
4. Срок иммобилизации 10 нед; реабили тации 6 нед.
3. Оперативное лечение. Все виды оперативного лечения. Срок иммобилизации 8 нед; реабилитация 4 нсд.
6. Переломы диафизов и переломовывихи костей предплечья
Классификация.
1. Изолированные переломы диафизов *
2. Сочетанные (переломовывихи).
а)	перелом Монтеджи (перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости)
• сгибательный (А): отломки локтевой кости смещаются кзади с образованием угла, открытого кпереди; головка лучевой кости смещается кпереди;
 разгибательный (Б): отломки локтевой кости смещаются кпереди с образованием угла, открытого кзади; головка лучевой кости смещается кзади.
б)	перелом Галеацци: перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости. Отломки лучевой кости смещаются кпереди с образованием с образованием угла, огкрытого кзади; головка локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону.
Механизм травмы.
I. Прямой. В частности, парирующий механизм (отражение удара палкой согнутым под прямым углом предплечьем) характерен для переломовывиха Монтеджи.
I 2. Непрямой (при падении на вытянутую руку).
Клиническая картина и диагностика.
I) Достоверные признаки.
2) Вероятные признаки. Если, кроме перелома есть ещё и вывих, то невозможно пассивное сгибание: при переломе Монтеджи - в локтевом суставе, при переломе Галеацци - в лучезапястном суставе,
I
51
Травматология
Лечение.
L Первая помощь. Ввести анальгин + димедрол. Транспортная иммобилизация шиной типа Крамера по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча. Предплечье фиксируют в положении сгибания в локтевом суставе иод прямым углом.
2.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия (внутрикостная, проводниковая или общий наркоз).
2.	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или аппаратная (аппараты Сокольского, Демьянова). Закрытая репозиция часто не удаётся, гак как мышцы находятся на разных уровнях и смещают костные отломки.
3.	Иммобилизация задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча • гипсовая шина на ладонную поверхность предплечья и плеча + формируют межкостный промежуток валиками. Положение предплечья определяется уровнем перелома: верхняя греть (максимальная супинация), средняя треть (пол у пронация), нижняя треть (пронация). Иммобилизация часто не удаётся: между костями предплечья есть межкостная мембрана, то есть мы не можем эффективно воздействовать на кости со всех сторон.
4.	Срок иммобилизации 12 нед; реабилитация 6 нед.
3.	Оперативное лечение.
1.	Виды остеосинтеза.
	наружный: аппараты внешней фиксации
	внутренним: накостный и интрамедуллярный. Если головка лучевой кости нс удерживается на месте, то выполняют трансартику-лярную фиксацию спицей Киршнера.
2.	Сроки иммобилизации и реабилитации аналогичны консервативному лечению.
7. Перелом лучевой кости в типичном месте
Классификация.
1. Разгибательный перелом Коллиса. Возникает при падении на разогнутую кисть (то есть кисть в положении тыльного сгибания). Центральный отломок смещается в ладонно-локтевую сторону, периферический отломок - в тыльно-лучевую сторону.
2. Сгибательный перелом Смита Возникает при падении на согнутую кисть (то есть кисть п положении ладонного сгибания). Центральный отломок супинирован и смещается в тыльную сторону, периферический отломок пронирован и смешается в ладонную сторону.
Клиническая картина и диагностика.
1)	Достоверные признаки.
52
Ответы на экзаменационные вопросы
2)	Вероятные признаки. При переломе Коллиса центральный отломок пальпируется на ладонной поверхности. при переломе Смита - на тыльной повсрхност и.
3)	Осложнения: повреждение n. medianus, неврит Турнсра (повреждение п. medianus и о, radialis) . ишемическая контрактура Фолькманн.
Лочонио.
1.	Первая помощь. Ввести анальгин + димедрол. Транспортная иммобилизация шиной типа Крамера по передней поверхности от основания пальцев до верхней трети предплечья.
2.	Конссрват нннос лечение.
1.	Анестезия места перелома или внутрикостная анестезия.
2.	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или с помощью дистракционного аппарата
3.	Иммобилизация гипсовой лбнгетой от основания пальцев ло верхней трети предплечья. При переломе Коллиса гипсовая лонгета идёт по тыльной поверхности, причём кисть находится в положении лёгкого ладонного сгибания. При переломе Сига гипсовая лонгета идёт по ладонной поверхности, причём кисть находится в положении лёгкого тыльного сгибания.
4.	Срок иммобилизации 6 нед; реабилитация 2 нед.
3.	Оперативное лечение.
I.	Виды остеосинтеза.
» наружный: аппараты внешней фиксации.
 внутренний: внутрикостная фиксация винтами.
2.	Сроки иммобилизации и реабилитации аналогичны консервативному лечению.
8. Переломы проксимального отдела бедренной кости
Классификация.
1.	По отношению линии перелома к капсуле тазобедренного сустава.
	медиальные (проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава);
	латеральные.
2.	Классификация медиальных переломов (шеечные переломы).
а)	по направлению линии перелома:
	капитальные (перелом головки);
	субкапитальные (перелом у основания головки);
	трансцервикальные (чрезшеечные).
6)	по деформации шеечно-диафизарного угла (образован осью шейки бедра и осью диафиза бедра);
53
Травматология
	валыусный перелом (аналогичен абдукционкым переломам шейки плечевой кости). Шеечно-диафизарный угол увеличивается. Такие переломы вколоченные.
	вирусный перелом (аналогичен аддукционным переломам шейки плечевой кости). Шеечно-диафизарный угол уменьшается. Такие переломы чаще невколоченные.
3.	Классификация латеральных переломов (вертельные переломы):
	межвертельный (между* большим и малым вертелом).
	чрезвертельный (через большой и малый вертел). Чаще оскольчатые и сопровождаются отрывом малого вертела.
Анатомические особенности.
1.	Большая часть шейки находится в полости тазобедренного сустава, следовательно:
	механизм переломов всегда непрямой;
	невозможно выполнить репозицию, так как нс известно, как поведет себя центральный отломок (обычно центральный отломок находится в определённом положении, определяемом тягой мышц, по этому известно. куда он смещается; в случае шеечных переломов центральный отломок не закреплён мышцами);
	иммобилизация должна быть длительной. так как нет хорошей спаивающей гематомы (кровь разбавляется внутрисуставной жидкостью).
2.	Шеечно-диафизарный угол в норме равен 130°. Чем меньше этот угол, тем большая пз1рузка приходится на шейку бедра, тем лете возникают переломы. Шеечно-диафизарный угол меньше у женщин и уменьшается с возрастом.
3.	Кровоснабжение. Чем проксимальнее от капсулы сустава происходит перелом, тем хуже кровоснабжение. При капитальном и субкапитальном переломах отломки находятся в аваскулярных условиях, при трансцервикальных переломах кровоснабжение отломков частично сохранено.
4.	Чаще всего переломы являются патологическими, то есть следствием остеопороза или метастазов рака. Для того чтобы возник не патологический перелом нужно приложить очень большое воздейсгвие, поэтому переломы шейки бедра встречаются у здоровых молодых обычно только после автотравмы.
Клиническая картина и диагностика.
I) Достоверные признаки: не выражены.
2) Вероятные признаки.
а)	локальная болезненность + болезненность при осевой нагрузки на большой вертел;
6)	гематома и отёк в паховой области (поздний признак);
п) деформация:
• относительное укорочение конечности при парусной деформации;
54
Ответы ни экзаменационные вопросы
 при осмотре проверяю! положение двух линий. Линия Розера-Нслатона (седалищный бугор, передневерхняя осп.). При варусиых переломах: большой вертел стоит выше линии Розера-Нелатона. Линия Шумахера (вершина большого вертела, передневерхняя ость; и норме проходит через пупок). При любых переломах линия Шумахера проходит ниже пупка.
• симптом Гирголава (усилении пульсации бедренной артерии пол паховой связкой) также связан с деформацией.
г) нарушение функции:
	больной не может поднять ногу (симптом прилипшей пятки) и нс может удержать ногу, если её поднимет врач. Суть симптома прилипшей пятки в следующем: больного просят поднять прямую ногу, он пытается это сделать, нога нс поднимается, но сгибается в коленном и тазобедренном суставах; в результате получается, что пятка скользит по опоре;	*
	нога находится в положении наружной ротании, и больной нс может произвести активную внутреннюю ротацию.
’ Лечение.
1. Первая помощь. Обезболивание промедолом. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса.
2. Лечение медиальных переломов.
1.	Анестезия области перелома (иглу вводят на 2 см ниже паховой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии; новокаин 2% - 20 мл).
2.	Консервативный экстензионный метод лечения (скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости на шине Беллера с массой груза, равной 1/7 массы юла). При консервативном лечении сращение перелома нс наступает, поэтому больной до конца жизни вынужден пользоваться костылями. Показанием к консервативному лечению является тяжелое общее состояние больных пожилого возраста, особенно в том случае, если больной не мог ходить и до травмы.
3.	Оперативное лечение. Метод хирургического лечения зависит от времени, прошедшего с момента перелома.
а)	Остеосинтез (проводят только в первые сутки после травмы): внутрикостный. Раньше применяли трёхлопастный гвоздь Смит-Пстсрсена; сейчас используют компрессирующие винты (имеют резьбовую часть и часть без нарезки). Через 3 недели ходьба с костылями без опоры на больную ногу; через 3 месяца частичная нагрузка; через 6 месяцев полная нагрузка.
б)	Эндопротезирование. Раньше применяли однополюсные протезы (то есть сохраняли вертлужную впадину пациента), но через 1-2 года вертлужная впадина стиралась. Поэтому сейчас используют тотальное шлопрозезирование (то есть разрушают суставной хрящ вертлужной впадины).
3. Лечение латеральных переломов.
1.	Консервативное лечение.
55
Грив патология
	фиксационный способ (тазобедренная кокситная гипсовая повязка). Срок иммобилизации 12 нед; реабилитация 6 нед;
	экстен (ионный способ (скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости на шине Бёллера с массой груза, рапной 1/7 массы тела). Длительность вытяжения 8 нед. затем накладывают кокситную гипсовую повязку.
2.	Оперативное лечение. Используется внутренний остеосинтез: накостный (Г-образная пластина) и интрамедуллярный. Сроки иммобилизации и реабилитации те же. что и при консервативном лечении.
9. Переломы диафиза бедренной кости
Механизм травмы.
1. 11рямой.
2. Непрямой (при падении на колено).
Динамика смещения отломков. Различают переломы верхней, средней и нижней трети бедра. Наиболее проксимальным переломом диафиза бедра является подвертсльный перелом. Наиболее дистальными - надмыщелковый перелом.
1.	fi верхней трети:
	центральный отломок смещается кпереди (за счёт подвздошно-поясничной мышцы) и кнаружи (за счёт ягодичных мышц);
	дистальный отломок кзади и кнутри (за счет приводящих мышц бедра).
2.	/? средней трети:
	центральный отломок смещается кнаружи (за счёт отводящих мышц), однако отведения бедра не происходит, гак как есть препятствие в виде подв здошно-большеберцового тракта;
	дистальный отломок смещается по длине и кзади (за счёт прямой мышцы бедра и двуглавой мышцы бедра).
3.	fi нижней трети:
	центральный отломок кперёда и кнутри (за счёт четырёхглавой мышцы);
	дистальный отломок кзади (за счёт икроножной мышцы).
Клиническая картина и диагностика.
1) Достоверные признаки.
2) Вероятные признаки.
•	локальная болезненность + болезненность при нагрузке по оси;
	припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
	деформация оси бедра в виде галифе; абсолютное укорочение конечности на 8-10 ем;
	нарушение функции: невозможность опоры на конечность.
3) Осложнения: травматический шок. жиропая эмболия.
Лечение.
56
Ответы на экзаменационные вопросы
1.	Первая помощь. Обезболивание промедолом. Транспортная иммобилизация шиной типа Дитерихса.
2.	Консерватнипое лечение.
1.	Анестезия места перелома.
2.	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или постеленная закрытая аппаратная с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости.
3.	Иммобилизация тазобедренной ( коксигной) гипсовой повязкой.
4.	Срок иммобилизации 12 нсд; реабилитация 6 нсд.
3.	Оперативное лечение.
I.	Внутренний остеосинтез.
• накостный (пластинами и шурупами). Показан при переломах и верхней и нижней трети бедренной кости.
 интрамедуллярный (стержнями или штифтами, например, саблевидный штифт ЦИТО). Покачан при поперечных переломах средней трети.
2.	Сроки иммобилизации и реабилитации тс же, что и при консервативном лечении.
10. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости
Механизм травмы.
1.	11рямоЙ (удар по боковой поверхности коленного сустава).
2.	Непрямой (падение па согнутое колено, падение с высоты на выпрямленные ноги).
Классификация.
	перелом одного мыщелка;
	перелом двух мыщелков (Т или Y-образные);
	перелом одного или двух мыщелков с подвывихом i олени.
Клиническая картина и диагностика.
1)	Достоверные признаки.
2)	Вероятные признаки.
	локальная болезненность ♦ болезненность при нагрузке по оси;
	гемартроз; объективно выявляется симптом баллотирования надколенника (если надавить на надколенник, а’затем отпустить его, то он снова занимает прежнее положение).
	деформация- при переломе латерального мыщелка бедра или большеберцовой кости голень отклоняется кнаружи (валыусное поло-я снис); при переломе медиального мыщелка бедра или большеберцовой кости голень отклоняется кнутри (вирусное положение); при переломе обоих мыщелков четко выражено укорочение конечности.
57
Травматология
нарушение функции: невозможность движений в коленном суставе.
Консервативное лечение.
1.	Анестезия места перелома: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести новокаин 2% - 20 мл. См. рис.: А - места пункции, Б - техника пункции.
2.	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или постепенная закрытая аппаратная с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости.
3.	Иммобилизация. Лонгетная гипсовая повязка с окном нал коленным суставом от кончиков пальцев до ягодичной складки. После исчезновения выпота в коленном суставе лошетную повязку заменяют циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной мог пользоваться обувью.
4.	Срок иммобилизации 8 нед; реабилитация 12 нед.
2. Оперативное лечение.
1.	Виды операций.
	наружный ос геосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации:
	внутренний остеосинтез: внутрикостная фиксация винтом (при переломе одного мыщелка) или болтом-стяжкой (при переломе обоих мыщелков).
2.	Срок иммобилизации 6 нед; реабилитация 10 нед.
11. Повреждения связочного аппарата коленного сустава
Связочный аппарат коленного сустава представлен 4 основными связками: внесуставпыс боковые связки (латеральная малоберцовая и медиальная большеберцовая) и внутрисуставные крестообразные связки (передняя и задняя). Р.ирыв связок может быть полным и частичным.
Механизм.
I.	Прямом (резаная рана).
58
Ответы на экзаменационные вопросы
2.	Непрямой:
•	резкое некоординированное одновременное сгибание, отведение и ротация голени;
•	персразгиба кие в коленном суставе;
•	прямой удар по суставу.
Часто встречается "злосчастная триада": повреждение передней крестообразной связки + медиальной боковой связки I медиального мениска.
Анатомические предпосылки ”злосчастной триады":
	медиальная боковая связка соединяется с медиальным мениском, поэтому гги два образования повреждаются обычно вместе (латеральная боковая связка не связана с латеральным мениском);
	при значительной травме коленного сустава, сопровождающейся повреждением боковой связки и мениска, неизбежно повреждается и внутрисуставная крестообразная связка. чащс*передняя, так как задняя значительно толще.
Клиническая картина.
	разлитая боль * локальная болезненность при пальпации;
•	гемартроз (симптом баллотирования):
	ограничение подвижности
Диагностика.
1.	Диагностика повреждений боковых связок. Симптом избыточной боковой девиации голени:
•	положение больного: лежит на спине, ноги разогнуты;
•	положение рук врача: одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра. другой рукой - нижнюю треть голени;
•	действия врача; осторожно отводит голень и ротирует сё кнаружи;
•	интерпретация результатов: симптом считается положительным при изменении оси поврежденной конечности больше чем на 10°.
2.	Диагностика повреждений крестообразных связок.
а)	Симптом “выдвижного ящика1’ (переднего или заднего).
	больной лежи г н.з спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом;
	врач своим бедром прижимает стопу больного к кровати, пальцами обеих рук охватывает верхнюю треть голени, большими пальцами обеих рук фиксирует надколенник;
	осторожно осуществляет толчкообразные движения в переднезаднем направлении.
	если смещение до 10 мм, то это неполный разрыв, если больше 10 мм, то это полный разрыв.
б)	Тест Лахма на.
	больной лежит на спине, нога c;ici ка согнута в коленном суставе;
•	врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой -
нижнюю треть голени:
•	осторожно осуществляет вытяжение голени кпереди:
59
Травматология
•	1 степень (смещение голени ощущается только самим больным); И
степень (видимое смещение голени кпереди); 111 степень (пассивный подвывих голени кзади); IV степень (активных подвывих голени, то есть возникновение подвывиха при напряжении мышц).
в)	Тест Макинтоша.
	больной лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе;
•	Сначала врач захватывает одной рукой стону и ротирует голень кнутри, другой рукой захватывает верхнюю треть голени и осуществляет нагрузку в вальгусном положении (то есть кнутри); если есть повреждение передней крестообразной связки, то происходит подвывих латерального мыщелка. Затем врач начинает осторожно сгибать голень в коленном суставе; если подвывих голени связан с повреждением передней крестообразной связки, то он внезапно вправляется за счёт смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта.
3.	Обязательно выполнение РГ в двух проекциях.
Лечение.
I.	Консервативное лечение. Показание: неполный разрыв связки.
1.	Анестезия места перелома: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести новокаин 2% - 20 мл.
2.	Иммобилизация гипсовой повязкой от голеностопного сустава до ягодичной складки.
3.	Сроки иммобилизации и реабилитации:
	при повреждении боковых связок: иммобилизация 6 нед., реабилитация 4 нсд.;
	при повреждении крестообразных связок: иммобилизация 8 нед; реабилитация 6 нсд.
2. Оперативное лечение. Показание: полный разрыв связки.
1.	Вид оперативного лечения зависит от времени, прошедшего с момента травмы:
•	свежее повреждение: сшивание поврежденной связки с укреплением фасцией и сухожилиями близлежащих мышц;
•	застарелое повреждение: аутопластика (то есть пластика своим сухожилием) или аллопластика (пластика сухожилием трупа), или эндопротезирование (пластика лавсановой лентой).
2.	Срезки иммобилизации и реабилитации аналогичны консервативному лечению.
60
Ответы на экзаменационные вопросы
12. Повреждения менисков коленного сустава
Сочленяющиеся поверхности бедренной и большеберцовой костей нс соответствуют друг другу. Инкошруэнтностъ этих двух костей нейтрализуется двумя внутрисуставными хрящами, которые называются — менисками.
Механизм травмы.
I. Прямой (резаная рана).
2. Непрямой: сгибание и ротация и коленном суставе при нагруженной конечное ги.
Часто встречается “злосчастная триада”: повреждение передней крестообразной связки + медиальной боковой связки *• медиального мениска.
Клиническая картина и объективная диагностика.
I.	Боль * болезненность при пальпации. Белспыс симптомы:
	Симптом Штеймина-Бухарда: боль при ротации голени. согнутой в коленном суставе под прямым углом;
•	Симптом Байкова: усиление болей при разгибании ноги в области повреждённого мениска. Для проверки: согнуть голень в коленном суставе под прямым углом; сдавить суставную щель I и II пальцами. Пассивное разгибание голени приводит к усилению болей и области повреждённого мениска;
	Симптом усиления болей при попытке сесть по-турецки;
	Симптом Турнира: гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена.
2.	Симптом "блокады " сустава. При движении в коленном суставе он остаётся в положении форсированною сгибания под углом около 130°; при попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Причина блокады: ущемление оторванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
3.	Симптом "щелчка" Чаюина, Щелчок при движении и коленном суставе. Причина: перекатывание голени через повреждённый мениск.
4.	При длительном течении заболевания наблюдается атрофия четырех главой мышцы плеча и симптом Чаклина (уплощение и напряжение портняжной мышцы при подъёме прямой ноги).
Инструментальная диагностика.
 атропневмоi рафия (хрящевые мениски нс выявляются на обычной РГ; поэтому в коленный сустав вводят воздух И производят снимок);
• атроскопия — самый лучший метод инструментальной диагностики.
Дифференциальная диагностика с менископатией ж менингоз (дегенеративное заболевание мениска, которое сопровождается появлением кист).
61
Травмапкыи^ wi
Лечение.
1.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия места перелома: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести новокаин 2% - 20 мл.
2.	Репозиция ущемленною мениска: noiy сгибают под прямым углом в коленном суставе: дальше хирург осуществляет движение голени одновременно в трёх направлениях: вытяжение по длине. ротация, отведение в здоровую сторону.
3.	Иммобилизация гипсовой повязкой гпшьцев стопы до ягодичной складки. Срок иммобилизации 2 нед.
2.	Оперативное лечение.
I.	Варианты операций:
	сшивание разорванною мениска (в свежих случаях);
	секторальная резекция мениска;
	паракапсулярная менискэктомия (удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной полоски мениска шириной 3 мм);
	тотальная менискэктомия (если другие операции невозможны).
2.	После операции накладываю! пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день: ходьба с костылями. Через 3 нед. дозированная нагрузка на noiy. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
13. Диафизарные переломы костей голени
Механизм травмы.
I.	Прямой. Например, бамперный перелом при автотравме.
2.	Непрямой:
	при падении с опорой на noiy при фиксированной стопе;
	при падении на скользком покрытии.
Особенность диафизарных переломов костей голени: возможность возникновения винтообразных переломов, при которых переломы берцовых костей локализуются на про i ивоположных концах голени.
Клиническая картина и диагностика.
I.	Достоверные признаки.
2.	Вероятные признаки.
	локальная болезненность + болезненность при нагрузке по оси;
	припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счет отёка;
	деформация оси голени: голень ротирована кнаружи;
	нарушение функции: невозможность опоры на конечность.
	при наличии интерпозиции мягких тканей выявляется симптом ум-биликации: воронкообразное втяжение мягких тканей при надавливании на костный отломок.
3.	РГ в двух проекциях: переднезадней и боковой
62
Ответы ни жзаиенауионные вопросы
-—  - --------- ._-.«
Лечение.
1. Первая помощь. Ввести анальгин + димедрол. Выполнить транспортную иммобилизацию проколочной шиной типа Крамера. Шина идёт по задней поверхности от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра. Конечность фиксируют в среднефизиологическом положении: 90° в голеностопном суставе; 150-160° в коленном суставе.
2. Консервативное лечение.
1.	А нестсзия мест а перелома.
2.	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или на дистракционном аппарате путём скелетного вытяжения за пяточную кос гь.
3.	Вид консервативного лечения определяется, в том числе, и прочностью удержания отломков.	*
а)	Рели реципируемый перелом удерживается легко, то применяют фиксационный способ. Накладывают лонгстную гипсовую повязку от кончиком пальцев до середины бедра (если перелом в нижней и средней трети голени) или до ягодичной складки (если перелом в верхней трети голени).
б)	‘ Если рспонирусмый перелом удерживается с трудом, то применяют жегинзионный способ путём скелетного вытяжения за пяточную кость на шине Бёллера с массой груза, равной 1/14 от массы тела.
4.	Срок иммобилизации 14 нед; реабилитация 4 нед.
3.	Оперативное лечение.
1.	Виды остеосин теза:
а)	наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
б)	внутренний остеосинтез:
	накостный (пластинами и шурупами) при переломах в верхней и нижней трети большеберцовой кости;
	интрамедуллярный (стержнями или штифтами, например, саблевидный штифт ЦИТО) при переломах в средней трети.
2.	Сроки иммобилизации и реабилитации те же, что и при консервативном лечении.
14. Повреждения голеностопного сустава
А. Повреждение лодыжек
Механизм травмы.
1. Прямой (редко).
2. Непрямой: при подвёртывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным несом тела пострадавшего).
Классификация переломов.
I)	По числу повреждённых образований:
63
7 рае м синология
	0Д1 юлодыжсч ный,
	двухлоды жечг <ый.
	трёхлодыжечный (“третьей лодыжкой’' условно называют дистальный межберцовый синдесмоз).
2)	По механизму:
I.	Изолированная форсированная пронация или супинация стопы.
а)	Перелом Дюпюитрена (иронационный вальгусный):
•	поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;
	косой перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трели;
	разрыв дистального межберцового синдесмоз;!;
	подвывих или вывих стоны кнаружи.
Перелом Дюпюитрена может быть классическим - завершённым (если есть все 4 компонента) и незавершённым (если нет одного из компонентов).
6)	Перелом Малъгеня (супинапионный варусный):
	поперечный перелом наружной лодыжки или разрыв боковых связок голеностопного сустава;
	косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости;
	подвывих или вывих стопы кнутри.
СулинационныЙ перелом может быть завершённым и незавершённым.
2.	Форсированная пронация или супинация стопы» которая сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием. При таком механизме возникает перелом Потта-Дсспю’. перелом заднего (или переднего) края большеберцовой кости + подвывих стоны кзади (или кпереди).
Клиническая картина и диагностика.
1.	Достоверные признаки (выражены слабо).
2.	Вероятные признаки.
а)	локальная болезненность т болезненность при нагрузке по оси;
б)	припухлость за счёт' гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
в)	деформация зависит от механизма повреждения.
	при пронационном переломе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении;
	при супиннционно.м переломе стопа отклонена кнутри и находится в парусном положении;
	при переломе Потта-Десто наблюдается удлинение (или укорочение) переднего отдела стопы, сама же стопа находится в положении тыльного (или подошвенного) сгибания.
г)	нарушение функции: невозможность опоры на конечность, хотя опорная функция может быть сохранена..
д)	при наличии интерлозипии мягких тканей выявлясгся симптом ум-биликапии: воронкообразное втяжение мягких тканей при надавливании на костный отломок.
64
Ответы на экзаменационные вопросы
3.	РГ в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. При пронаци-окном переломе необходима укладка голени с ротацией стопы на 20°.
Лечение,
1.	Первая помощь. Ввести анальгин + димедрол. Выполнить транспортную иммобилизацию двумя проволочной шимой тина Крамера Одна шина идёт по задней поверхности до верхней трети Оедра. Другая шина U-образная. Колено фиксируют в положении 160-170°; стону — в том положении, и котором она находится.
2.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия места перелома.
2.	Консервативный фиксационный способ лечения.
	одномоментная закрытая ручная репозиция;
	иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами: задняя + Сообразную; через неделю накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапожок от кончиков пальцев до середины бедра;
	срок иммобилизации: перелом одной лодыжки (4 нед); двух лодыжек (8 нед); трех лодыжек (12 нед); реабилитация 2-4-6 нед.
3.	Консервативный экстензионный метод лечения: скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Ббллера с массой груза, равной 1/14 от массы тела.
3. Оперативное лечение.
1. Виды о< теосинтсза:
а) наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
б) внутренний остеосинтез:
 накостный (пластинами и шурупами);
 внутрикостный (шуруп; болт-стяжка. который проходит через обе лодыжки; трансартикулярная фиксация спицами).
2. После операции конечность фиксируют U-образной лонгетой. После снятия швов через 2 нед. конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобилизации - 8 нед.
Б. Повреждения связочного аппарата
Механизм. Повреждение святок обычно происходит при форсированной супинации и аддукции. В первую очередь повреждается таранно-малоберцовая связка.
Диагностика.
1.	Жалобы больного: боль в области наружной лодыжки. коюрая усиливается при движении.
2.	Осмотр: отёк, который больше выражен у наружной лодыжки.
3.	Пальпация. Максимальная болезненность выявляется кинзу и кпереди от лодыжки. Пальпация лодыжки на 1,5 см выше верхушки и по
65
Травматология
заднему краю малоболезненна. При переломе лодыжки на зона наоборот, будет очень болезненна.
4.	PI в двух проекциях. Подвывих стопы свидетельствует о полном разрыве таранно-малоберцовой сижки. Могут выявляться отрывные переломы коркового слоя у места прикрепления связки.
Лечение.
1.	Первая помощь.
	орошение хлорзтилом или прикладывание льда:
	анальгин + димедрол;
•	наложение давящей 8-образной повязки.
2.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия; новокаин 1% - 20 мл в точку наибольшей болезненности.
2.	Иммобилизация:
 неполный разрыв: 8-образная давящая повязка на 1-2 недели.
• полный разрыв: гипсовая лонгета от пальцев стопы до верхней трети голени; через неделю накладывают циркулярную тисовую повязку. С рок иммобилизации 6 нед. При неустойчивости п голеностопном суставе назначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкой на срок до 6 мсс.
15. Повреждения стопы
А. Перелом пяточной кости
Механизм. Обычно прямой:
•	сильный удар по пяткам снизу;
	падение с высоты на ноги (в лом случае сочетается с компрессионными переломами позвоночники).
Наиболее частые переломы.
•	компрессионные переломы (пяточная кость сдавливается между таранной костью и травмирующим агентом и раскалывается на несколько отломков);
	краевые переломы: краевой вертикальный перелом пяточного бугра; краевой горизонтальный клювовидный перелом пяточного бугра;
•	изолированный перелом поддерживающего отростка.
Клиническая картина и диагностика.
I)	Достоверные признаки нс выражены
2)	Вероятные при тики:
	локальная болезненность (максимальна в месте перелома) I болезненность при нагрузке по оси болезненность при сжатии икроножной мышцы:
66
Ответы на экзаменационные вопросы
	припухлость за счёт гематомы» и поздние сроки за счёт отёка;
	деформация стопы: продольный свод стопы уплощён;
	нарушение функции: при компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей; при краевых и изолированных переломах клиника более скудная, больные даже могут ходить, опираясь на больную ногу.
3)	РГ в двух проекциях: боковой и аксиальной. Классические рентгенологические признаки перелома отсутствуют. Главный признак: уменьшение угла Беллера: Л - в норме (20-40°), Б-при патологии.
Лечение.
I.	Перпзя помощь. Ввести анальгин + димедрол. Выполнить транспортную иммобилизацию двумя проволочными шинами типа Крамера. Одна шина идёт по передней поверхности, другая - по задней поверхности. Голень фиксируют в коленном суставе под прямым углом, стопу - в положении максимального тыльного сгибания. Основная задача транспортной иммобилизации: максимально сблизить концы прикрепления трёхглавой мышцы голени, чтобы она нс вызывала смещения отломков.
2.	Краевые переломы или переломы без смещения отломков.
I.	Анестезия области перелома.
2.	Иммобилизация гипсовой повязкой в функционально выгодном положении (стопа под углом 95°). Для ходьбы пригипсовывают каблучок.
3.	Срок иммобилизации 8 нед; реабилитация 4 нед.
3.	Оскольчатые или компрессионные переломы.
I.	Консервативное лечение.
а)	Анестезия: обшая или внутрикостная.
б)	Репозиция: одномоментная закрытая ручная или аппаратная. Последний вид репозиции осуществляют с помощью лнух спиц: одну спицу проводят через проксимальный отломок 6yipa пяточной кости (для вытяжения); дру|ук> спицу - через дистальный отломок (для противо-вытяжения).
67
Трав матология
 	14 I	— —	— 			..	,,
в)	Иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трели бедра. Стопу фиксируют в функционально выгодном положении иод углом 95°. Через неделю лонгетную повязку заменяют циркулярной. Через 6 нед. повязку укорачивают до коленного сустава.
г)	Срок иммобилизации 14 нед; реабилитация 6 нед. После снятия гипсовой повязки для предупреждения посттравматического плоскостопия обязательно ношение стельки-супинатора.
2.	Оперативное лечение:
	наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации;
•	внутренний остеосинтез в виде накостного остеосшггсза (пластинами и шурупами).
Б. Перелом таранной кости
Механизм. Обычно непрямой При падении с высоты на ноги или резком торможении машины при упоре ступнями в её пол происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями.
Классификация. Различают переломы шейки, тела, заднего оiростка таранкой кости:
*	при резком разгибании стопы возникает перелом шейки таранной кости (самые частые переломы):
	при падении с высота на прямые ноги возникает перелом тела таранной кости: блок lapaiuion кости смещается кзади и может вызвать некроз мягких ткакеЦ
	при резком сгибании стопи возникает перелом заднег о отростка таранной кости (самые редКимиреломы).
Клиническая картина и диагностика.
I)	Достоверные признаки не выражены
2)	Вероятные признаки.
	локальная болезненность (максимальна в месте перелома) ♦ болезненность при Щгрузкс по оси + резкое усиление болезненности при разгибании слоны;
	припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
	деформация стопы: стона находи гея в положении резкою подошвенной сгибания; па 2-3 см снижается высота стояния лодыжек;
•	нарушение функции: движения в голеностопном суставе шраничс-кы или вообще невозможны (из-за резкой боли).
3)	РГ в двух проекциях. Перелом заднего отростка надо дифференцировать от добавочной косточки, в сомнительных случаях выполняют РГ здоровой стопы.
Лочоние.
1.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия места перелома.
68
Ответы на экзаменационные вопросы
2.	Репозиция:
 при свежих переломах: одномоментная закрытая ручная репозиция: вытяжение стопы но оси голени с одновременным сгибание стопы;
• при несвежих переломах: постепенная репозиция с помощью аппарата Илизарова в течении 1-2 нед.
3.	Иммобилизация гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени. Стопу фиксируют в функционально выгодном положении под углом 90°.
4.	Срок иммобилизации 14 нед; реабилитация 6 нсд. У таранной кости очень плохое кровоснабжение - отломки при повреждении тела таранной кости разрывают сосуды» поэтому образование костной мозоли замедлено. После снятия гипсовой повязки яигя предупреждения посттравма г ического плоскостопия обязательно ношение стельки-супинатора.
2. Оперативное лечение.
I.	Виды операций:
 внутрикостный остеосинтез винтами (особенно показано при переломовывихах таранкой кости);
• артродез голеностопною сустава (при раздробленных переломах таранной кости).
2.	Сроки ilmмобилизации и реабилитации те же, что и при консервативном лечении. После формирования костного анкилоза назначают ношение ортопедической обуви или стелек-супинаторов.
В. Переломы плюсневых костей.
Механизм. 11рямой.
Клиническая картина и диагностика.
1.	Достоверные признаки.
2.	Вероятные признаки. Особенность: обширная гематома на тыльной и подошвенной поверхностях стопы.
3.	РГ в двух проекциях.
4.	Дифференциальная диагностика с болезнью Кёлера II (асептический некроз головок плюсневых костей). При болезни Кёллера II нет тяжёлой травмы в анамнезе т- меньше выраженность относительных признаков.
Лечение.
1.	Переломы I1-V плюсневой.
I.	Анестезия места перелома.
2.	Закрытая одномоментная ручная репозиция: тяга за пальцы устраняется смещение по длине: сдавление места перелома устраняет смещение по ширине.
3.	Иммобилизация гипсовой лонгету от кончиков пальце до верхней трети голени.
69
Травматология
4.	( рок иммобилизации 6 нед; реабилитация 2 нед.
2. Перелом I плюсневой кости.
I.	Консервативное лечение экстензионныЙ способ: скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев. Особенность в том, что раму для скелетного вытяжения прикрепляют непосредственно к гипсовой повязке.
2.	Оперативное лечение:
	наружный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации;
	внутренний остеосинтез в виде внутрикостного остеосинтеза шурупами и спицами.
11пинципы лечения при переломах фаланг пальце аналогичные, но иммобилизацию осуществляют на три педели.
16. Повреждение сухожилий двуглавой мышцы плеча и икроножной мышцы
А. Общие сведения о повреждении сухожилий
Классификация.
I.	По механизму повреждения:
• Открытые (при резанных и рубленых ранах). Сочетаются с повреждением мышц, сосудов, нервов, костей. Восстановление целостности сухожилия осуществляется во время ПХО.
 Закрытые (при резком мышечном сокращении). Характерны для сухожилий разгибателей.
2.	По степени повреждения: полные, неполные.
Требования к швам на сухожилий.
1.	Должны прочно удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилий;
2.	Должны минимально нарушать кровоток. Для этого, в узлы и петли нужно захватывать минимальное количество пучков < нельзя повреждать брыжейку сухожилия;
3.	Должны сохранять гладкую скользящую поверхность, чтобы нс мешать скольжению сухожилия в сухожильном влагалище. Для сохранения скольжения нужно минимизировать количество стежков и узлов, выходящих на поверхность.
Виды швов на сухожилия.
1.	Впутриствольные « неснимасмыс ж адаптирующие швы. Цель: соединить концы сухожилия друг с другом. NB! На экзамене могут попросить нарисовать схему шва.
	шов Розова (А). Отступил» от конца сухожилия, провести нить в поперечном направлении, затем из дополнительных вколов оба конца
70
Ответы на экзаменационные вопросы
нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязываю!'.
	шов «юнсо (Б). Прочнее шва Розова, но больше нарушает кровоснабжение.
2.	Проксимальные блокирующие швы. Цель: снять мышечную нагрузку с сухожилия (дополняют внутриствольныс швы). Шов но Бение-лю. Him» проводят через проксимальный конец сухожилия, то есть коней сухожилия, связанный с мышцей. Нить выводят на кожу и фиксируют при помощи пуговицы так, чтобы проксимальный конец находился в состоянии натяжения.
3.	Удаляемые швы. Цель: соединить ковш»! • снять мышечную нагрузку. Удаляемый шов по Бсннелю (В): сначала нить провозят через проксимальный отдел сухожилия аналогично шву ио Кюнео; затем нити проводят параллельно друг другу чсрс . проксимальный отдел сухожилия, выводят на кожу и фиксируют при помощи пуговицы.
Б. Повреждение сухожилий двуглавой мышцы плеча
Анатомия мышцы,
Длинная головка начинается от надсуставной бугристости лопатки; коротки головка - от клювовидного тропка лопатки. Дистальное сухожилия прикрепляется к бугристости лучевой кости.
Виды повреждений.
I. У молодых чаще разрывается сухожилие длиной головки Сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки.
2. У пожилых встречаются разрывы дистального сухожилия. Сухожилие разрывается в области межбугорковой борозды плеча.
Клиника.
I.	Резкая боль.
2.	Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки <а счёт отёка;
3.	Нарушение функции: пассивные сгибание в полком объёме; NB! активное сгибание возможно (но очень болезненно);
71
1равМ(то:югия
4.	Деформация плеча. Мышца сокращается, смещается в сторону уцелевшего сухожилия и определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания. Деформация выявляется особенно чётко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.
Лечение: оперативное.
1. Разрыв сухожилия длинной головки. Сухожилие подшивают либо к акромиальному отростку лопатки, либо в области межбугорковой борозды плеча. Иммобилизация повязкой Дезо на 2 нсд, затем косыночной повязкой на 2 нсд
2. Разрыв дистального сухожилия. Центральный озрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. Иммобилизация гипсовой лонгетой от лучезапястного до плечевого сустава; предплечье фиксируют под прямым углом Срок иммобилизации 4 нед.
В. Повреждение пяточного сухожилия.
Клиника.
1.	Резкая боль.
2.	Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка.
3.	Нарушение функции:
	уменьшение силы подошвенного сгибания стопы: больной не может стоять на носке повреждённой ноги;
	симптом Томпсона: человек стоит на коленях на стуле; ему сдавливают икроножную мышцу; при повреждении сухожилия движения стопы отсутствуют.
4.	Деформация. Если попросить человека встать на носочки, то определяется западение в области пяточного сухожилия.
Лечение: оперативное.
1.	Ниды операций.
	при свежем разрыве сухожилие сшивают конец в конец швом по Розову или Кюнео;
	при несвежем разрыве, при размозжении краёв сухожилия необходима аутопластика. Например, аутопластика по Чернавскому: из апоневроза икроножной мышцы выкраивают языкообразный лоскут и вшивают его в дистальный отдел сухожилия.
2.	Иммобилизация:
	после операции накладывают гипсовую повязку от пальцев с юны до середины бедра; стопа находится в положении тыльного сгибания; в коленном суставе сгибание 150°;
	через 3 недели стопу выводят в функционально выгодное положение и накладывают гипс от пальцев стопы до верхней трети голени. Общий срок иммобилизации 8 нед.
72
Ответы на экзаменационные вопросы
17. Повреждения шейного отдела позвоночника
Механизмы травмы.
1. Прямой.
2. Непрямой.
	сгибательный (резкое или чрезмерное сгибание)
	разгибательный,
	сгибательно-разгибательный (например, хлыстовой перелом),
	осевой или вертикально-компрессионный,
	вращательный.
Чаще повреждаются нижние шейные позвонки гак как гам находится юна перехода одной кривизны н другую.
Классификация.	*
1.	По виду повреждения:
	ушибы, дисторсии (повреждение связок или сухожилий мышц),
	вывихи, переломовывихи, переломы.
2.	По анатомической локализации:
	переломы тел позвонков: компрессионный, оскольчатый (в том числе взрывной), вертикальный краевой:
	дужек по тонкой;
	о сростков позвонков: суставных, остистых и поперечных.
3.	По угрозе повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков:
а)	нестабильные повреждения (реже).
	вывихи, переломовывихи позвонков*.
	компрессионный перелом больше чем на половину высоты позвоночника;
	взрывные переломы (разрушается средняя опорная структура).
б)	стабильные повреждения (чаще).
	отрыв угла (краевой перелом позвонка),
	компрессионный перелом меньше чем на половину высоты позвоночника.
4.	По наличию повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков.
	неосложнённые повреждения,
	осложнённые повреждения.
5.	Судебно-медицинская классификация:
 закрытые
• открытые: нспроникающие и проникающие (при повреждении твёрдой мозговой оболочки).
Клиническая картина и диагностика.
1)	Достоверные признаки:
• Патологическая подвижность При вывихах тел позвонков, при переломовывихах и переломах остистых отросткок при пальпации можно выявит ь смещение остистого отростка.
73
Травматология
 Костная крепитация. Больные жалуются на хруст в шее или щелчки при движениях. Однако этот симптом нс следует вызывать искусственно, так как это может привести к смешению шейных позвонков.
2)	Вероятные признаки:
1.	Болевой синдром:
•	боли в шейном отделе;
	локальная болезненность (максимальна в месте перелома);
	болезненность при нагрузке по оси;
	рефлекторное проявление боли в виде напряжения мышц шеи (при переломах 6-7 шейного позвонка возможно появление симптома вожжей).
2.	Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка;
3.	Нарушение функции:
а)	ограничение движений в шейном отделе;
б)	вынужденное положение головы и шеи;
в)	неустойчивость головы. Выделяют три степени неустойчивости:
	Тяжёлая степень неустойчивости головы (симптом гильотинирования). При вывихах головы, при переломах зубовидного отростка II шейного позвонки Голова не удерживается и падает.
	Средним степень неустойчивости (симптом Томсена). При попытке встать или сесть человек поддерживает голову в вертикальном положении.
	Лёгкая степень неустойчивости (симптом Ва.нсра Столпера или голова статуи). Сильное напряжение мышц шеи удерживает голову и одном положении относительно туловища.
3)	РГ в трёх проекциях (переднезадней, боковой при выпрямленной шее, боковой при согнутой шее). Наиболее важный симптом: клиновидная деформация тела позвонка (выявляется на боковой рентгенограмме). По величине компрессии можно определить стабильность перелома.
Лечение.
1.	Транспортная иммобилизация.
Пострадавшего транспортируют на спине на жёстком щите. При подозрении на травму шейного отдела дополнительно используют:  Воротник типа Шанца (массивная патно-марлевчзя повязка на шею),  Повязка Башмакова. Одна лестничная шина идёт но фронтальной плоскости: по надплечыо, боковой поверхносги шеи и боковой поверхности головы. Другая шина идёт сзади от середины позвоночника по затылку до лобной области (А). Шины фиксируют турами бинта на больном.
 Самый надёжный способ иммобилизации - гол оно держатель с жёсткой фиксацией (Б).
74
Ответы на экзаменационные вопросы
ивИ|йй^ЙБ=ИЙЙЙЬ-М1йвавйьййвй1йий|ивь|ьйи|вай
2.	Консервативное лечение.
1.	Анестезия.
	По Шнеку. Положение больного вагону. Отступают от остистого отростка на 6 см вниз. Вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируют все ткани. В области перелома вводя ! новокаин 1% - 10 мл.
	По Вёлеру. В межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 3 см вводят новокаин.
2.	Одномоментная закрытая ручная репозиция опасна, поэтому применяют постепенную репозицию:
	вытяжение петлей Глиссона (петля фиксирует затылок и нижнюю челюсть, проходит поверх ушей; к петле прикрепляется верёвка, которая крепится к крюку в стене);
	скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги (при повреждении трёх верхних позвонков) с массой груза 6-7 кг при переломе и 10-15 кг при вывихе;
•	вправление вывихов шейных позвонков осуществляют при помощи гзллоаппарата (В).
3.	Через 7 дней после репозиции вытяжение заменяю! корсетом с ошейником; срок иммобилизации - 3 мсс.
3. Оперативное лечение. Показания: осложнённые переломы, нестабильные переломы.
I. При осложненных переломах проводят ляминэктомию. Ламина — это задняя часть дужки позвонка. Удаляют ламину повреждённого позвонка, выше- и нижележащего позвонков. Оперативный доступ: передний правосторонний. Разрез осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слева разрез делать нельзя, так как там находятся пищевод и грудной проток.
2. При нестабильных переломах проводят спондилодез, который дополняют аутопластикой.
а) Спондилодез (spondylus — позвонок, desis — связывание) - это операция, цель которой заключается в создании неподвижного сочленения позвонков. Спондилодез может быть задним и передним.
• Задний спондилодез достигается путСм неподвижного соединения остистых или поперечных, или суставных отростков. Соединение ости-
15
Травматология
стых отростков производят за счёт пластин. Соединение поперечных отростков производят путём транспедикулярной фиксации (через ножку дужки проводят винт в тело позвонка; иинты проводят для вышележащего и нижележащего позвонков; дальше винты фиксирую! между собой штангами). Соединение суставных отростков производят путём разрушения суставных хрящей в дугоотростчатых сусз'авах для образования анкилоза
• Передний спондилодез достигается путём неподвижного соединения тел позвонков, поэтому передний спондилодез ещё называют корпородезом. Соединение тел позвонков производят пластинами и шурупами.
б) Аутопластику осуществляют костными аутотрансплантантами, которые делятся на кортикальные (из большеберцовой кости) и губчатые (из крыла подвздошной кости). Аутопластика дополняет как задний спондилодез (для формирования костного блока между остистыми или поперечными отростками), так и передний спондилодез (для замещения тела разрушенного позвонка).
18. Повреждения поясничного отдела позвоночника
Механизм и классификацию - сл<. в предыдущем вопросе.
Клиническая картина и диагностика.
1)	Дос го верпы с признаки:
2)	Вероятные признаки:
/.	ЬЪ зевой синдром:
а)	локальная болезненность;
б)	болезнен ноет», при нагрузке по оси;
в)	рефлекторное проявление болей в виде:
 напряжения мышц спины (симптом вожжей - два мышечных валика по бокам от позвоночника);
•	напряжения мышц живо га, симулирующего острый живот (псевдо-
абдом и 11из ы । ы й с и! чдром);
г)	симптома Силина - усиление болей при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног из положения лёжа на спине. При ушибе, повреждении связок, переломе поперечных отростков боли не усиливаются. При переломе тел позвонков, остистых отростков, дужек позвонков боли резко возрастают.
2.	Деформация:
• изменение физиологической кривизны позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, либо усиление грудного кифоза, либо сколиоти*юская деформаци я;
 остистый отросток выступает кзади; межостистыс промежутки увеличиваются.
3.	Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка.
4.	При переломе поперечных отростков выявляю чем три симптома:
	положительный симптом Силина;
76
Ответы на :ж заменационные вопросы
------- -------—  -----— ----- --- ----- - —^---------- -----~
	симптом прилипшей пятки;
	локальная болезненность увеличивается при активных наклонах в больную сторону и пассивных наклонах в здоровую сторону.
3) РГ в двух проекциях. При переломе остистых отростков: РГ в трёх проекциях.
Лоченио.
1. Транспортная иммобилизация. Пострадавшего транспортируют на спине на жёстком щите. Под место перелома подкладывают валик из одежды для создания гиперэкс гензии.
2. Консервативное лечение.
1) Одномоментная репозиция. Показания: клиновидная компрессия не бо плис высоты тела Позвонка; **
I.	Анестезия по Шнеку или по Бёлсру (см. предыдущий вопрос);
2.	Принцип репозиции: создание гипсрэкстензии позвоночника Методы репозиции:
	метод Уотсона-Джонса-Белсра - разгибание позвоночника на сто-’ л ах разной высоты;
	метод Дэвиса — больной лежит вниз липом, его подтягивают вверх за ноги;
	репозиция на универсальном ортопедическом столе с помощью изменения кривизны специальных пружинящих лент.
3.	Иммобилизация: накладывают экстекзионный корсет (нс даёт позвоночнику согнуться). У корсета должны быть зри точки опоры: ipy-дипа, лобковый симфиз, поясничный отдел позвоночника. Корсет накладываю! по методу Юмашева, или Силина, или Таламбума. Срок иммобилизации 4-6 мес.
4.	Функциональное лечение по ГоринсвскоЙ и Древинг (применяют во время иммобилизации):
	первый период (6-10 день): дыхательные упражнения; движения верхними и нижними конечностями в небольшом объёме и небольшом количестве;
	второй период (10-20 день): увеличивается объём, количество и интенсивность упражнений; в конце этого периода больному можно поворачиваться на живое;
•	третий период (20-60 день): укрепление мыши спины и брюшного пресса статическими упражнениями;
	четвёртый период (60-80 день): больной переходит в вертикальное положение (сначала не больше 10-20 мин/дснь).
2)	Постепенная репозиция. Показания те же.
!. Репозицию производят поэтапным увеличением разгибания позвоночника в течении двух недель. Методы репозиции:
	можно просто подкладывать валики;
	репликатор ЦИТО (это пружиняиьзя лента, которая подкладывается под матрац);
	пневматический рскдинатор Юмашева с тремя воздухоносными камерами.
77
7 рае матопогия
2. Иммобилизация: эксгснзиопный корсет.
3)	Функциональный метод. Показания: небольшая степень компрессии (не больше 1/3 позвонка).
	принцип метода: создание мышечного корсета за счёт тренировки мышц • иммобилизация при помощи продольного вытяжения позвоночника;
	методика: больной лежит на наклонном щите; вытяжение осуществляют за подмышечные ямки; под область физиологических лордозов подкладывают валики таким образом, чтобы компенсировать лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Срок постельного режима 2 мес.
3. Оперативное лочонио. См. предыдущий вопрос.
19. Повреждения таза
Механизм травмы.
I.	Прямой.
2.	Непрямой:
	переднезадняя компрессия,
	латеральная компрессия,
	осевой или вертикальный (при падении на ноги, на ягодицы).
3.	Комбинированный.
Классификация.
1.	Краевые переломы (то есть переломы тазовых костей, которые не участвуют в образовании тазового кольца):
	переломы остей,
	седалищных бугров,
•	крыла подвздошной кости,
•	копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения,
2.	Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности:
	перелом ветви лобковой кости (эти переломы могут быть одно- и двухсторонними, но должна ломаться одноименная ветвь лобковой кости),
	переломы седалищных костей (могут быть одно- и двухсторонними),
	перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости - с другой.
3.	Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца.
а)	переломы с нарушением целостности переднего полукольца таза.
	разрыв симфиза.
	перелом лобковой и ссдалишной костей с одной или с двух сторон (перелом типа бабочки),
	перелом обоих ветвей лобковой кости.
6)	переломы с нарушением целостности заднего полукольца таза.
78
итяеты на экзаменационные вопросы
шшшшшшшшшяшшшшшшшшшшшшшшшшшшшшшяшшша
•	вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крест -ца.
	разрыв крес тцово-подвздошного сочленения,
	вертикальный перелом подвздошной кости, в) переломы с одновременным нарушением целостности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня).
4.	Перелом вертлужной впадины:
	перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра,
	перелом типа Дювсрнея (перелом крыла подвздошной кости повреждение верхнего отдела вертлужной впадины),
	перелом дна вертлужной впадины,
	перелом дна вертлужной ннадины с центральным вывихом бедра (головка бедра смещается в сторону таза).
Клиническая картина и диагностика.
1.	Краевые переломы При огрыве передневерхней осги специфичен симптом заднего хода Лозинского. Если человек идёт вперёд, то при попытке согнуть бедро возникает резкая боль в области перелома из-за натяжения мышц; движение ногой назад сопровождается значительно меньшей болью, полому человек предпочитает ходить спиной вперёд.
2.	Переломы без нарушении целостности тазового кольца.
•	симптом прилипшей пятки (см. вопрос К? 8);
	симптом Габая: при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на повреждённой стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны;
	симптом Вернея и Ларрея: боль в области перелома при боковом сдавлении таза или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей.
3.	Переломы с нарушением целостности илового кольца.
а)	переломы с нарушением целостности переднего полукольца газа:
•	при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей сим-[ юм Волковича (поза ля1ушки): ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах; бёдра разведены и ротированы кнаружи.
	при переломах вблизи симфиза бёдра сведены и слегка согнуты; попытка их развести вызывает сильную боль;
	при всех переломах переднего полукольца: кровоизлияния в промежности. мошонки, лобкового симфиза
б)	переломы с нарушением целостности заднего полукольца таза: массивное забрюшинное кровоизлияние и быстрое развитие травматического шока. Из скопления крови в забрюшинной клетчатке возникает псевдоабдоминальный синдром. Для дифференциальной диагностики с перитонитом используется симптом Джойса (это притупление в отлогих частях живота, которое нс перемещается при изменении положения
в)	при переломах типа Мальгеня, кроме перечисленных признаков, ест ь ещё два:
	асимметрия половин таза, что выражается в смещении одной из половин таза вверх на 2-3 см (смещение половины таза вверх олре-
79
Травматология
делястся путём измерений расстояния от передневерхней ости до мечевидного огростка);
	при боковом сдавлении таза или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей (т.е. симптомов Верней и Ларрея) возникает ещё и подвижность половин газа.
4.	Переломы вертлужной впадины - см. следующий вопрос.
Лечение.
1.	Первая пом01 пк.
1.	Временная остановка кровотечения.
2.	Анестезия (блокада по Школьникову-Селиванову» анестезия места перелома). При блокаде по Школьникову-Селиванову используют иглу длиной 15 см. Точка вкола иглы на 1 см кнутри от передневерхней ости; иглу продвигают вниз и кнутри; срез иглы должен сколь 1ить по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. На глубине 12-14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят новокаин 0,25% - 300 мл при односторонней блокаде и по 200 мл с каждой стороны при двусторонней блокаде.
3.	Транспортная иммобилизация: жёсткие носилки (больного укладывают в положение '‘лягушки*’ по Волковичу).
2.	Краевые переломы. Консервативное лечение в виде строгого постельного режима в функционально выгодном положении:
	при переломе передневерхней ости или крыла подвздошной кости: конечность на стороне повреждения укладывают на шину Беллера (без вытяжения);
	при переломе седалищною бугра: разгибание в тазобедренном суставе и сгибание в коленном суставе до угла в 150° (для этого под голень подкладывают валик);
	при поперечном перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения или переломе копчика под проксимальный отдел крестца подкладывают резиновый круг такой высоты, чтобы периферический отдел крестца и копчик нс касались постели.
(’рок иммобилизации: 4 нед.; реабилитация 2 нед.
3.	Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Консервативное лечение в виде иммобилизации в положении “лягушки". Срок иммобилизации 6 нед.; реабилитация 2 под.
4.	Переломы с нарушением непрерывности газового кольца.
1.	Консервативное лечение:
	при нарушении целостною и переднего полукольца больного укладывают на спину на пояс с перекрёстными тягами (А);
	при нарушении целостности заднего полукольца больного укладывают на спину па гамак без перекрёстной тяги (Б);
	при переломах типа Мальгеня больного укладывают в гамак и осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обеих
80
(Утветы на экзаменационные вопросы
бёдер на отводящих шинах Беллера с массой груза, равной 1/7 от массы тела.
2.	Оперативное лечение:
	наружный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации;
	внутренний остеосинтез п виде накостного остеосинтеза.
3.	Длительность лечения:
	при нарушении целостности переднего полукольца срок иммобилизации 8 нсд.; реабилитация 4 нед.;
	при нарушении целостности заднего полукольца или переломах тина Мальгсня срок иммобилизации 10 нед.; реабилитация 6-8 нед.
Особенность лечения состоит в том, что бе п»ному вначале разрешают ходить только на костылях.
5.	Переломы вертлужной впадины.
1.	Консервативное лечение экстензионный способ путём скелетного за мыщелки бедренной кости на отводящей шине Бёлсра с грузом массой 5-10 кг.
2.	Оперативное лечение в виде накостного остеосинтеза
3.	Длительность лечения:
	при изолированных переломах срок иммобилизации 6 нед.; реабилитация б нсд.;
	при переломовывихах в случае консервативного лечения срок иммобилизации 10 нед., реабилитация 10 нед.; в случае оперативного лечения срок иммобилизации 6 нед.; реабилитация 8 нед
20. Вывихи и переломовывихи бедра
Механизм. Непрямой (падение с высоты, ай ютранма). Чаще у людей молодого и среднего возраста. У пожилых людей при той же самой силе травмирующего воздействия возникает перелом шейки бедренной кости.
Классификация.
задневерхний (подвздошный), за д । ic н и ж н и й (сс дал и 11 и < ы й),
Травматология
передневерхний (надлобковый),
передне 11ИЖНИЙ (запирател ьный),
центральный вывих бедра (при переломе дна вертлужной впадины головка бедра смещается в сторону таза). Это пример переломовывиха.
Клиническая картина и диагностика.
1.	Общие признаки.
	активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные движения ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением;
	для задних вывихов: относительное укорочение конечности; для передних вывихов: удлинение конечности;
	смещение большого вертела относительно линии Розсра-Нслатонэ (соединяет большой вертел с седалищной костью).
2.	Частные признаки (зависят от вида вывиха).
	подвздошный (А): бедро приведено и ротировано кнутри;
“ седалищный (Б): бедро приведено и ротировано кнутри + конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах;
•	надлобковый (В): бедро отведено и ротировано кнутри;
	запирательный (Г): бедро отведено и ротировано кнутри конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах.
3.	Для подтверждения диагноза надо выполнить РГ тазобедренного сустава в переднезадней и аксиальной проекции.
1	• II М I • НЦНе	i Bl	ИН т диметол. ПЫ ПОЛНИТЬ
транспортную иммобилизацию лестничной шиной типа Крамера или шиной Дитсрихса.
2	. Лечение вывихов.
1.	Вправление вывихов (осуществляют под общим наркозом).
я) Способ Джанелидзе.
	Показания: все вывихи, кроме надлобковых.
	Больного уложить ногой вниз, нога отвисает 15 минут, хирург сгибает ногу в коленном суставе под прямым углом. Одна рука прижимает таз к столу. Коленом осуществляет тягу по оси вниз. Дру|х)й рукой
82
Ответы на экзаменационные вопросы
осуществляет ротационные движения ногой за область голеностопного сустава.
б)	Способ Кохсря.
 Показания: надлобковый вывих, все застарелые вывихи.
• Больной лежит на спине. Помощник удерживает таз. Хирург сгибает конечность в тазобедренном и коленном суставах + ротирует конечность кнутри. Дальше осуществляет вытяжение вверх но оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если нс получилось, то хирург, продолжая вытяжение по оси бедра, быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе и осуществляет ротацию кнутри.
2.	После вправления:
 конечность укладывают на шину Бёлера и осуществляю! лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом 2-3 кг;
• через 4 нед начинают ходьбу с костылями; через 14 нед. — полная нагрузка на noiy.	%
3.	Лечение переломовывихов (центральных вывихов бедра) - см. предыдущий вопрос.
21. Переломы рёбер, грудины, лопатки
А. Переломы рёбер
Механизм травмы.
1. Прямой или импрессионный (травматическое воздействие па ограниченной площади). Например, “рулевые переломы'* у водителей при автотравмах.
2. Непрямой (форсированное сдавление грудной клетки). Например, при переднезаднем сдавлении формируются боковые переломы рёбер.
Клиническая картина и диагностика.
1)	Дос говериыс признаки.
	костная крепитация (определяется путём аускультации места перелома);
	патологическая подвижность.
2)	Вероятные признаки.
1.	Локальная боль, усиливающаяся при дыхании и кашле, + локальная болезненность I болезненность при сдавлении неповреждённых отделов грудной клетки (осторожная переднезадняя или боковая компрессия);
2.	Нарушение функции: дыхательная недостаточность. Причины нарушения дыхания.
	утрата каркасной функции грудной клетки (каркасная функция теряется при множественных переломах, при флотирующих переломах);
	осложнения переломов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс).
S3
Травматология
Флотирующие (или окончатыс, или створчатые) переломы — это перелом!.I, при которых образуется фрагмент ребра, костно не связанный с позвоночником. Фрагмент ребра, не связанный с позвоночником, называется реберным окном или реберным клапаном. Рёберный клапан совершает парадоксальные движения, противоположные дыхательным движениям грудной клетки (то есть западасг при вдохе и выбухает при вдохе).
Классификация флотирующих переломов.
I.	Передние билатеральные - рёбра ломаются с обеих сторон от грудины (таким образом, передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником).
2.	Переднебоковые - двойные односторонние переломы в переднем и боковом отделах рёбер.
3.	Заднебоковые - двойные односторонние переломы задних отделов рёбер.
4.	Задние билатеральные - рёбра ломаются с обеих сторон от позвоночника.
Последствия флотирующих переломов: увеличение степени дыхательной недостаточности. Причины:
I.	Утрата каркасной функции грудной клетки.
2.	Маятникообразныс движения воздуха в лёгких. Из-за парадоксальных движений рёберного клапана давление в лёгких на стороне повреждения во время вдоха выше (следовательно, воздух перекачивается из поражённою лёгкого в здоровое), а во время выдоха ниже (следовательно, воздух перекачивается в обратном направлении).
3.	Постоянная болевая импульсация приводит к поверхностному дыханию.
Лечонио.
1.	('пособы обезболивания (см. Общая травматология, вопрос 6):
	анестезия области перелома,
	спнрг-новокаиновая межрёберная блокада,
	паравертебральная блокада,
	шейная нагое им патичсская блокада по Вишневскому.
2.	Изолированные переломы. Специального лечения нс требуется, нужно лишь создать функциональный покой на 2 недели. Для этого:  накладывают циркулярную повязку из эластического бинта,  учат пациента дышать животом.
3.	Множественные повреждения*.
	консервативное лечение эксгензиоппым способом: скелетное вытяжение за грудину с массой 1руза 4 кг в течение 4 недель;
	оперативное лечение: накостный остеосинтез пластиной Люэра.
4.	Флотирующие переломы:
• первая помощь: фиксация рёберного клапана полосками липкого пластыря:
84
Ответы на жзаменационпые вопросы
подкожное шинирование: под слоем мышц проводят 4-5 танталовых спиц перпендикулярно сломанным ребрам; через 2 нед. спины удаляют (к этому времени образуется фиброзная мозоль);
пневмостабилизация: продленная ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха;
накостный остеосинтез,
Б. Переломы грудины
I.	Механизм'. прямой.
2.	Клиника: боль в области грудины, затруднение дыхания.
3.	Лечение:
•	постепенная репозиция с помощью реклинируюшего валика между лопатками (3 нед);	*
•	иммобилизация широкой циркулярной полосой липкого пластыря
(3 нед.)
В. Переломы лопатки
1.	Классификация: переломы тела лопатки, плечевого отростка, клювовидного отростка, суставного отдела, шейки.
2.	Особенности клиники: перелом шейки и суставного отдела сопровождается гемартрозом плечевого сустава.
3.	Лечение.
а)	Консервативное печение.
 фиксационным способом' торакобрахиальная гипсовая повязка (срок иммобилизации 4 нед. реабилитация 2 нед.);
• экстснзионным способом. Скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине 1ЦГГО с массой п>уза 4 кг в течение 4 нед.
б)	Оперативное леч< ние: накостный и внутрикостный остеосинтез.
22. Закрытые повреждения кисти
А. Переломы костей запястья
Из всех костей запястья чаще всего повреждается ладьевидная к осп».
Механизм.
1. Прямой (редко).
2. Непрямой (при падении на максимально разогнутую кисть).
Клиническая картина и диагностика.
I)	Достоверные признаки не выражены
2)	Вероятные признаки:
85
Травматология
	локальная болезненность в области анатомической табакерки + болезненность при нагрузке по оси I и II пальцев;
•	припухлость за счет гематомы, в поздние сроки за счет отёка;
	деформация в виде сглаженности анатомической табакерки;
	нарушение функции: невозможно полное сжатие кисти п кулак: пассивные и активные движения кисти в цдльно-лучевом направлении резко ограничены (из-за болей).
3)	РГ в трёх проекциях (переднезадней, боковой, косой).
Лечение.
I.	Консервативное лечение:
	анестезия места перелома;
	закрытая одномоментная ручная репозиция (вытяжение за кисть, контр।яга за плечо, давление на область анатомической табакерки);
	иммобилизация пистоле гной гипсовой повязкой до верхней трети предплечья;
	срок иммобилизации 16 нед.; реабилитация 4 нед. Длительные сроки иммобилизации объясняются плохим кровоснабжением ладьевидной кости.
2.	Оперативное лечение:
	проводниковая анестезия;
	внутренний остеосинтез в виде внутрикостного остеосинтеза путём
фиксации винтом (для стимуляции срастания между отломками укладывают губчатую ткань из ме гаэпифиза лучевой кости).
Б. Лорелом пястных костей
Чаще всего встречаются переломы основания I пястной кости.
Механизм.
I. Прямой.
2. Непрямой (падение на выпрямленный I палец).
Классификация переломов основания I пястной кости.
I.	Внутрисуставные (переломовывихи):
	Беннета - продольный перелом основания I пястной кости (при этом проксимальный отломок удерживается на месте, а пястная кость см_сшается проксимально под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца);
	Роланда- многооскольчатый перелом основания I пястной кости.
2.	Околосуставные: косые и поперечные.
Клиническая картина и диагностика аналогичны переломам ладьевидной кости.
Лечение.
I. Консервативное лечение:
86
Ответы я и экзаменационные вопросы
анестезия места перелома нутом внутрисуставного введения новокаина 1% - 10 мл (иглу вводят, на ладонной поверхности пястно-фалангового сустава у основания возвышения большою пальца); закрытая одномоментная ручная репозиция;
иммобилизация пистолетной гипсовой повязкой до верхней трети предплечья, При вторичном смещении отломков репозицию и иммобилизацию осуществляют скелетным вытяжением за основание ногтевой фаланги (в течение 1-2 нсд.);
срок иммобилизации 6 нед.; реабилитация 2 нсд.
Оперативное лечение:
перелом Беннета: трансфиксация 1-2 спицами;
перелом Роланда: артродез 1 запястно-пястного сустава.
В. Переломы фаланг
Механизм. Обычно прямой,	**
Клиническая картина и диагностика.
Достоверные признаки.
Вероятные признаки.
РГ в двух проекциях.
Лечение.
Консервативное лечение.
анестезия места перелома;
закрытая одномоментная ручная репозиция;
иммобилизации двумя лонгетами (ладонной и тыльной) от кончиков пальцев до верхней трели предплечья;
срок иммобилизации: при внутрисуставных переломах - 2 нед., околосуставных - 3 нсд.. диафизарных - 4 нед.
Оперативное лечение:
наружный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации; внутренний остеосинтез путйм фиксации спицами.
Краткое повторение анатомии костей кисти. 1 гороховидная кость:
2 - трехгранная кость; 3 — полулунная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 -крючковидная кость; 6 - головчатая кость; 7 -трапециевидная кость (os
(os trapezium); 9 - пястная кость.
4 3 2
87
7 равмс тюло< *ия
ОРТОПЕДИЯ
1. Нарушение осанки. Сколиоз
Осанка
Осанка - это положение туловища и головы при стоянии, сидении и ходьбе.
Типы осанки:
1.	Нормальная осанка:
	Имеются все изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, причём все они умеренно выражены. Изгибы позвоночника представлены шейным и поясничным лордозом (выпуклость вперёд), а также грудным кифозом (выпуклость назад);
	Во фронтальной плоскости изгибы позвоночника отсутствуют, то есть со истые отростки располагаются вертикально;
	Ось тела проходит по линии от середины теменной области головы, позади линии, которая соединяет оба угла нижней челюсти; через линию, которая соединяет оба тазобедренных сустава:
	Симметричное расположение ягодичных складок;
	Горизонтальное расположение гребней подвздошных костей.
2.	Сутулая спина (увеличение кифоза грудного отдела).
	круглая спина (увеличение кифоза грудною отдела • увеличение лордоза поясничною отдела);
	кругловогнутая спина (все изгибы усилены).
3.	Плоская спина. Полное сглаживание поясничного лордоза; изгибы шейном и грудном отделах выражены слабо. Ось тела проходи т по всей длине позвоночника. Этот тип осанки наиболее предрасположен к сколиотической деформации. Часто встречается у балерин.
	плосковогнутая (грудной и шейный отделы плоские),
	плосковыпуклая (грудной лордоз и кифоз).
4.	Сколиотическая осанка (асимметричная) - это неструктуралыыз или функциональная деформация во фронтальной плоскости. Функциональной такую деформацию называют потому, что она исчезает в положении разгрузки и устраняется волевой коррекцией.
Причины нарушения осанки:
1.	Формирование неправильных двигательных и статических стереотипов.
2.	Одностороннее нарушение зрения, слуха; односторонне укорочение конечности.
3.	Контрактуры крупных суставов.
8Я
Ответы на экзаменационные вопросы
Сколиоз
Это структуральная или органическая деформация позвоночника во фронтальной плоскости. Структуральной такую деформацию называют потому, что она не исчезает в положении разфузки и не устраняется волевой коррекцией.
_ Причины сколиоза:
J< Врожденный сколиоз.
	просто врожденный сколиоз (без признаков дисплазии). Причины: сращение позвонков, синостоз остистых отростков, синостоз рёбер, наличие добавочных полупозвонков или добавочных ребер,
	врождённый диспластический сколиоз. Причины: незаращеиис дужек позвонков, аномалия тел L5 и SI в виде односторонней сакрализации (то есть тело 5 поясничного позвонка^с одной стороны соединяется с 1 крестцовым позвонком) или люмбализации (то есть тело 1 крестцового позвонка с одной стороны отщепляется от крестца); спондилолиз (нарушение сочленения межпозвонковых суставов).
z/ Приобретенный сколиоз.
	рахитический, постфавматический, постинфскциоипыЙ,
	нейрогенный (нарушение тонуса мышц спины и живота, например, из-за полиомиелита).
	статический (при абсолютном укорочении конечности), компенсаторный (при относительном укорочении конечности из-за контрактур),
	профессиональный (например, у стоматологов).
X’ Идиопатический сколиоз (сколиотическая болезнь). Заболевание развивается при соблюдении трёх условий: наличие локальной патологии. системные нарушения, воздействие провоцирующих факторов.
	локальная патология: остеодиспластичсская теория (нетравматичс-ский эпифизиолиз - дисплазия ростковых зон тел позвонков); метаболическая теория (нарушение обмена коллагена); нейрогенная теория (дисплазия спинного мозга).
	системная патология: эндокринная теория (позднее половое созревание);
	провоцирующие факторы: теория хронической микротравмы (при повышенных нагрузках).
Классификация.
I.	По отделу позвоночника*, грудной, поясничный, грудопоясничный;
2.	По направлению оси деформации: правосторонний, левосторонний, комбинированный;
3.	По форме: С-образный, S-образный, кифосколиоз;
4.	По степени (классификация Чаплина). Степень сколиоза Определяется по величине угла деформации. Угол деформации определяют по методу Кобба. Выполняют РГ в прямой проекции; у основания нейтральных позвонков (находятся на границе сколиотической деформации) проводят две линии, параллельных суставной щели; к проведен
89
Травматология
ным линиям опускают перпендикуляры; определяют угол между перпендикулярами. Различают 4 степени сколиоза:
•	I (5-10Л) клинические признаки отсутствуют;
	II (25-30°) мышечный валик, небольшой реберный горб;
	III (50-60°) большой рёберный горб, на вершине искривления определяются позвонки клиновидной формы;
	IV степень (> 60°) кифосколиоз, большой рёберный горб, деформация газа.
5. По степени стабильности деформации.
	Методика определения. На ре1птенограмме вычисляют индекс Кузьмина - (180° - а)/(180° - <х>). где а - это величина дуги искривления в положении больного лёжа; сц - это величина дуги искривления в положении больною сидя.
	Интерпретация результатов. Если индекс Кузьмина равен I, го это полностью фиксированная деформация; если индекс Кузьмина равен 0, то это полностью обратимая деформация (то есть просто сколиотическая осанка).
	Тактика ведения детей. Индекс Кузьмина нуж <о измерять регулярно, так как сколиотическая деформация прогрессирует до прекращения роста ребёнка. Прекращение роста ребёнка отслеживают по состоянию юны Риссера: это слияние серповидной зоны роста с подвздошной костью. Различают пять степеней симптома Риссера: I степень — появление ядра окостенения, V степень — это полное слияние. У девочек условно можно сказать, что рост завершён, если прошло больше двух лет после возникновения регулярных менструаций.
Лочонио.
1.	Консервативное лечение.
I.	При деформации < 25° специального ортопедического лечения нс нужно. Необходимо устранить действующий фактор и воспитан» правильные статические и динамические стереотипы (ЛФК).
2.	При деформации > 25° нужно специального ортопедическое лечение, то есть необходимо ношение корсетов.
а)	1 {оказания для специального ортопедического лечения
	деформации от 25 до 40° при незавершённом росте или
	деформация от 40 до 50° при прогрессировании меньше 10°/год.
б)	Виды корсетов:
	грудо-пояснично-крестцовый корсет (TLSO. последняя буква О, гак как американцы употребляют термин орсст, вместо корсета) или корсет бостонского типа;
	шейно-грудо-пояснично-крестцовый корсет (STLSO) или корсет Мильвокки (город в США).
в)	Тактика лечения. Корсет носят 23 часа в сутки. Модулируют и меняют не реже чем раз в полгода. Продолжают носить до ггрекращения роста.
2.	Хирургическое лечение.
1.	Показания:
Ответы на 'жзаменационные вопросы
•	деформация > 50и или деформация 40-50° при скорости прогрессирования > 10°/год;
	врожденный сколиоз с прожданными аномалиями развития;
	косметические дефекты (например, большой рёберный горб);
	сколиоз с выраженным компрессионным синдромом.
2.	Операции:
а)	Операции на заднем отделе:
	мобилизирующие операции (пересечение сухожилий мыши и связок);
	фиксирующие (задний спонилодез). Раньше для задней фиксации применялся днетрактор Харрингтона, который состоит из двух пластинок. одна пластинка находится на вогнутой стороне (дистрактор), другая - на выпуклой стороне (контрактор);
	костно-пластические.
6)	Операции на переднем отделе:	*
	мобил изирующие (дискэктомия);
	фиксирующие (передний спондилодез  корпородез);
	ограничивающие рост позвонков (эпифизеодез);
	резекция тел позвонков.
в)	Комбинированные операции.
г)	К осмотические операции: резекции угла лопатки, рёберного горба.
2. Кривошея
Классификация.
I.	Мягкотканая.
	Миогспная. Развивается из-за укорочения либо грудино-ключично-соспсвидиоЙ мышцы, либо трапециевидной мышцы. Укорочение мышцы может быть врождённым или приобретённым (например, из-за хронического миозита);
	11еврогснная (спастическая);
	Рефлекторная (миалгическая);
	Десмогснная (результат лимфаденитов и флегмон в области шеи);
•	компенсаторная (при одностороннем нарушении зрения или слуха).
2.	Костная. Выделяют две формы: артрогенная (нарушение суставов) и оссальпая (нарушение костей). Костная кривошея может быть врождённой и приобретённой.
а)	Врождённая:
	Синдром Клштеля-Фсйля (аномалия развития шейных позвонков). Первый вариант синдрома: синостоз шейных позвонков + уменьшение их числа f незаращснис их дужек. Второй вариант синдрома: сращение атланта с затылочной костью + наличие шейных рёбер.
	клиновидные шейные позвонки.
б)	Приобретённая:
	при переломах шейных позвонков;
	при вывихах шейных позвонков. Вывих может быть травматическим и поствоспалительным. Примером поствоспхч игольного вывиха является синдром Гризсля: заглоточный абсцесс вызывает контрактуру
91
Травматология
паравертебральных мышц, которая приводит к подвывиху атланта и развитию кривошеи.
Клиника.
1.	Типичная триада кривошеи:
	голова наклонена в больную сторону;
	лицо повернуто в здоровую сторону;
	кадплечье приподнято.
Отличительной особенностью клинических проявлений синдрома Клиппеля-Фейля является очень короткая шея. Из-за короткой шеи волосяной покров головы переходит на лопатки, а подбородок касается груди.
2.	Последствия кривошеи (особенно врождённой):
 асимметрия лица. Симптом Эрлахера: глаза находятся на разном уровне. Симптом Фелькера: то же самое, но в отношении мочек ушей.  сколиоз.
Лоченио.
1.	Консервативное,
	массаж, корригирующая гимнастика, физиотерапия;
	при переломах и вывихах: вытяжение петлёй Глиссона;
	при спастической кривошее: инъекции ботокса.
2.	Оперативное. При врождённой кривошее, связанной с укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы проводится операция по Зацепину. Этапы операции:
	рассекают грудную ножку груди но-ключичио-сосцевидной мышцы;
	рассекают фасциальное влагалище мышцы. параллельно ключице;
	голову больного наклоняют в противоположную сторону и иммобилизируют торакокрш шальной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем используют голове держатель на срок до 6 мсс.
3.	Дисплазия
Дисплазия (дословно: неправильное развитие) — это аномалии и пороки развития костно-суставного аппарата.
Аномалия развития (малый порок) - это стойкое отклонение в строении костно-суставной системы, которое не соттровождае гея функциональными нарушениями в обычных ] словиях, но являются причиной косметических дефектов.
Норок развития - эго стойкое отклонение в строении костносуставной системы, которое сопровождается выраженными «функциональными нарушениями.
Классификация.
I.	По локализации дисплазии (по лекции)',
	эпифизарные,
	метаэнифизарные,
92
()тветы на экзаменационные вопросы
	фи.зарныс,
	диафизарные
2.	По типу т кап и:
	нарушение хондрогенеза,
	нарушение остеогенеза,
	нарушение развития других производных мезодермы, входящих в
состав опорно-двигательного аппарата.
1)	Нарушение хондрогенеза.
I.	Хондродисплазия. '“Ио дисплазия хрящевой ткани п области ростковых метаэпнфизарных зон» которая проявляется замедлением роста хрящевой ткани, клиника: карликовость, непропорциональное телосложение.
2.	Спондшюзпифизарная диЪплазия НарувЛнис развития суставного хряша, которое приводит к уплощению эпифизов длинных трубчатых костей и позвонков. Клиника: низк: 1й рост (но не карликовость!), ранний деформирующий артроз.
3.	Арахнодактилия. /го дисплазия хрящевой ткани в област и ростковых метаэпнфизарных зон, которая проявляется ускорением роста хрящевой ткани (го есть арахнодактилия - прогивоноложность хондродисплазии). Патогенез нарушений: диафизы длинных трубчатых костей удлиняются непропорционально состоянию мышечно-суставного аппарата, развитие которого резко отстаёт от роста костей. Мышцы в результате постоянного растяжения подвергаются атрофии, в результате развиваются контрактуры Сгибательная контрактура пальцев верхней конечности имеет характерный вид, напоминающий паука (Арахнодактилия дословно переводится_ как паучьи пальцы). Другие клинические особенности: высоки it рост, непропорциональное телосложение (например, парные кости могут удлиняться в различной степени).
4.	Множественные костно-хрящевые ж (оспины (экзостознал хонд-роОиспчишя). Это дисплазия Надкостницы мстаэпифизоп, которая сопрел эждастся боковым "выбросом” хрящевой ткани (то сеть хрящевая ткань растёт не только по длинныку кости, но и вбок). Из этих выбросов формируются экзостозы. Каждый экзостоз состоит из слонгиозной костной ткани, соединяется с “материнской'’ костью узкой ножкой.
5.	Дисхондропяазия (хондроматоз). Часть хрящевой ткани мстээпи-физа, лежащая ближе к диафизу кости, нс превращается в костную ткань, хотя та часть, которая лежит ближе к эпифизу, окостеневает. В результате в диафизе зрелой кости обнаруживаются прослойки хрящевой ткани. Объём хрящевой ткани, попавшей в диафиз, постепенно увеличивается, что приводит к возникновению деформации.
2)	Нарушение остеогенеза.
1.	Генерал изованное нарушение остсогене ы.
л) Незавершенный остеогенез (врожденный остеопороз) - это дисплазия костной ткани, которая характеризуется нарушением процесса оссификации. Морфология: генерализованный остеопороз Клиника: патологические переломы, которые срастаются за счёт параоссальной
93
Травматология
костной мозоли. Это мозоли достигаю! вромадны размеров и симулируют опухоль (пссвдосаркома).
б) Мраморная болезнь (врожденный остеосклероз) — по дисплазия костной ткани которая характеризуется нарушением процесса резорбции костной ткани. Морфология: на распиле костей обнаруживается очень плотная костная масса, напоминающая мрамор. Клиника: патологические переломы (из-за увеличения хрупкости костей), хроническая анемия (из-за уменьшения массы красного костного мозга).
2.	Локализованное нарушение остеогенеза:
	дисплазия тазобедренного сустава (причина врождённого вывиха бедра),
	дисплазия дистальном зоны роста лучевой кости,
	болезш Блаунта (дисплазия ростковой зоны внутренней стороны большеберцовой кости в коленном суставе).
3)	Нарушение развития других производных мезодермы, входящих в состав опорно-двигательного аппарата.
1. Артрогрилоз (от грсч. arlron - сустав, grypos - согнутый) - множественные врождённые контрактуры из-за неполноценности мышечно-связочного аппарата.
2. Незавершённый десмогеяез (нарушение развития связок).
4.	Врождённый вывих бедра
Патогенез.
1.	Предвывих (врождённая дисплазия тазобедренного сустава, которая Сопровождается нарушением кошруэнтности вертлужной впадины и головки бедренной кости);
2.	Подвывих (головка нс выходит за пределы лимба. но сё центр не соответствует центру вертлужной впадины);
3.	Вывих бедра (головка выходит за пределы лимба).
Диагностика.
1.	Клинические симптомы.
А. Дети до 1 года
I.	Ограничение отведения бедра или асимметрия отведения ризных бёдер. Положить ребёнка на спину; согнуть ноги в коленном и тазобедренном суставах; развести согнутые ноги в стороны. В норме отведение бедра равно 70-90\
2.	Симптом соскальзывания симптом щелчка симптом Маркса-Ортолани. Положить ребёнка на спину; согнуть ноги в коленном и тазобедренном суставах. При разведении согнутых ног в стороны раздаётся щелчок, то есть головка вывихивается из вертлужной впадины. При сведении согнутых ног раздаётся щелчок, то есть головка вправляется в вертлужную впадину.
94
Ответы на >л* шменационные вопросы
3.	Укорочение нижней конечности. Положить ребенка на спину; согнуть ноги в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом; сравнигь симметричность пог.
4.	Асимметрия ягодичных складок.
5.	Наружная ротация нижней конечности. Особенно хорошо заметна во время сна ребенка.
Б. Дети старше 1 года
1.	Дети поздно начинают ходить; поход» а неуверенная, хромают, при двустороннем вывихе: утиная походка.
2.	Симптом Шасенъяка - избыточные ротационные движения бедром.
3.	Верхушка большого вертела находшея выше линии Розера-Нелатона (соединяет большой вертел с седалищной костью). Па рис. 1. отображено отношение большого вертела клиним Розсра-Нелатона. А -в норме; Б - при вывихе.	*
4.	Симптом Тренделенбурга. При стоянии на одной ноге, на вывихнутом бедре, газ нс удерживается в горизонтальном положении и наклоняется в сторону, противоположную вывиху.
2. Рсипенологичсские признаки.
I.	Разрыв линии Шентона (рис. 2А). В норме представляет собой дугообразную линию, которая проходи! по внутреннему краю запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедренной кости.
2.	Угол Хильгенрейнсра (рис. 2С). Образован двумя линиями. Одна линия косая (идет вдоль края вертлужной впадины). Другая линия горизонтальная (соединяет оба Yобразных хряща - рис. 2В). Диагностически значимо увеличение угла наклона на стороне вывиха.
3.	Триада Пути:
	повышенная скошенность вертлужной впадины (то сеть одностороннее увеличение угла Хильгенрейнсра);
	смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины;
позднее появление ядра окостенения.
3. Определение степени вывиха.
I степень; головка во впадине располагается латсрально;
95
Травмато.ю. чш
II степень: головка располагается выше горизонтальной линии, соединяющей оба Y-образных хряща;
III	степень: головка располагается над верхним краем вертлужной впадины;
IV	сгспснь: головка покрыт тенью крыла подвздошной кости;
V	степень: головка у верхней части крыла подвздошной кости.
Лечение.
1.	Консервативное лечение.
а) Дети до года.
	ЛФК в виде ненасильственных движений в тазобедренном суставе Массаж стоп, бедер, ягодиц. Исключит!, нагружу на ногу (NB! нельзя учш ься ходить).
	Использование шин. Например, шина Виленского (распорка с двумя отверстиями для ног по концам) или подушка Фрейка. Шины должны фиксировать ноги в первом положении Лоренца (ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и отведены до горизонтальной плоскости). Такое положение создаст максимальные условия для вправления.
G) Дети старше года. Постепенное вправление аппаратом Илизарова. который совмещбн с гипсовой повязкой. Спицы проводят через дистальный метаэпифиз бедренной кости и закрепляют в кольце. На здоровую конечность и тазовый пояс для противоупора накладывают । ипсовую повязку. Кольцо аппарата фиксируют с помощью штанг, которые крепятся к гипсовой повязке.
2.	Оперативное лечение.
	открытое вправление вывиха (при возрасте 1-2 года);
	открытое вправление с углублением впадины или с реконструктивными внесуставными операциями (в возрасте 2-7 лет);
	паллиативные операции (в возрасте старше 7 лет): остеотомия газа или бедренной кости.
5. Врождённая косолапость
Причины.
I.	Механическое давление (давление на стопы амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки, опухолей);
2.	Дисплазии (косолапость часто сочетается с другими врождёнными дефектами: заячья губа, волчья пасть);
3.	Инфекция (токсоплазмоз);
4.	Нарушения иннервации (но шомислит).
Классификация.
1.	Типичные.
	Кожные формы. Кожа малоподвижна, костные выступы отсутствуют. Легко излечиваются, встречаются редко.
96
Ответы на '.жтменациоппыс вопросы
»     -........   - — ...............................
	('вязочные формы. Кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.
Самая частая форма.
	Костные формы. Кожа малоподвижна, костные выступы (за счйт головки таранной кости, наружной лодыжки, бугристое!н V плюсневой кости).
2.	Атипичные. Развиваются из-за амниотических перетяжек или недоразвития большеберцовой кости.
Клиника.
	Эквинус (подошвенное сгибание стопы);
	Супинация (поворот подошвенной поверхности кнутри);
	Аддукция (приведение стопы в ей переднем отделе).
Отличительная черта походки в том, что ребенок переставляет стопу одной ноги через стону другой ног и.
Л емок ио.
1. Консервативное лечение. Состоит из повторяющихся сеансов редрессации г фиксации.
1.	Редрессация (эго возвращение стопы в нормальное положение) состоит из трбх этапов: сначала устраняют аддукцию, затем супинацию, в конце - эквинус.
2.	Фиксация может быть выполнена двумя способами:
	фланелевым бинтом (фиксация непрочная, поэтому сеансы редрессации надо выполнят!. до 10 раз в день; повязку накладывает мама, она же проводит и сеансы редрессации);
	гипсовой повязкой по типу сапожка (смена гипса и редрессация 1 раз/3 нед; повязку накладывает только травматолог).
После достижения устойчивой гиперкоррскции ребенок должен носить специальную ортопедическую обувь (ботинки с высокой шнуровкой и тотальным пронатором).
2. Оперативное лечение.
1.	Операции па сухожильно-связочном аппарате (сбмес. до 7 лет). Операция по Зацепину. Включает в себя две группы манипуляций:
	Удлинение сухожилий (достигается с помощью Z-образных разрезов): задней большеберцовой мышцы; длинного сгибателя большого пальца стопы; ахиллова сухожилия.
	Л игамелггокапсул отомни: рассечение капсулы голеностопного сустава; дельтовидной связки; внутрисуставных связок между большеберцовой и таранной костями; между таранной и пяточной копями.
2.	Операции на костях (в возрасте старше 7 лет).
	серповидная резекция костей стопы по Куслику. Из среднего отдела стопы удаляют костный фрагмент серповидной формы, состоящий из пяточной и таранной костей
	при прогрессировании косолапости возникает закручивание внутрь костей голени (торсия). Делают дсторсионпую остеотомию на уровне средней трети голени.
97
Травматология
6. Продольное плоскостопие
Продольное плоскостопие - это укорочение продольного свода стопы.
Этиология.
1.	Врождённое (можно определить, начиная с 5-6-лети с го возраста).
2.	Рахитическое.
3.	Статическое (связано с увеличением нагрузки на стопу из-за увеличения массы тела, работы и стоячем положении).
4.	Травматическое (последствия перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей).
5.	Паралитическое (последствие паралича подошвенных мышц стопы и мышц, которые начинаются на голени).
Диагностика.
1.	Определение наличия плоскостопия.
	Плангография (исследование отпечатков подошвы). Определяют индекс Годунова - отношение ширины нагружаемой части подошвы к иенагружаемой части. Норма 0-1; уплощение свода 1-2; при плоскостопии > 2.
	Индекс Фридланда - отношение высоты стопы к длине стопы, выраженное в процентах. Высота стопы определяется как расстояние от пола до ладьевидной кости. Норма 31-29%; уплощение свода 29-27%: при плоскостопии < 27%.
2.	Определение степени плоскостопия. Строят треугольник, по которому определяют высоту свода и величину угла на вершине. По величине этих показателей можно определить не просто наличие плоскостопие, но и его степень (1, И, Ш). Треугольник строят двумя методами.
 Клинический метод (А). Основание - это расстояние от головки I плюсневой кости до пяточного бугра, вершина - это верхушка внутренней лодыжки. В норме высота свода равна 55-60 мм с углом 95°.
• Рентгенологический метод (Б). Основание - аналогично ^клиническому треугольнику’*, вершина - ладьевидная кость. В норме высота свода равна 35 мм с углом 120-130°.
9Х
()тветы на экзаменационные вопросы
Тсчонио.
1.	Начальные стадии,
	продромальная стадия (усталость ног к концу рабочего дня).
	стадия перемежающейся хромо™ (после длительных нагрузок продольный свод стопы уплощается, но после отдыха восстанавливается).
2.	Стадии развернутой клинической картины (стадия плоской сто пы). Проявляется постоянными ноющими болями и постоянной продольной деформацией. На этой стадии уже можно определять 3 основные степени плоскостопия.
3.	Стадии осложнений (формируются на основе III степени продольного плоскостопия):
•	Ппосковалыусная стопа, В результате деформации стопы при движениях ущемляется подошвенный Hepi* следовательно, развивается невропатия подошвенного и заднего большеберцового нерва, следовательно, возникает рефлекторный спазм мышц голени и стопы, следовательно, пяточная коегь устанавливается в вальгусном положении.
	Контрактурное плоскостопие, В*иыуспос положении стопы приводит к хронической травма ги’зацин подошвенного и заднего большеберцового нервов, в итоге, рефлекторный спазм мышц голени и стопы, возникающий вначале только при движениях, переходит в постоянную контрактуру.
Лечение.
I степень: физиотерапия, ЛФК, массаж, стелька-супинатор.
П степень: ортопедическая обувь.
Ш степень и осложненные формы: оперативное лечение.
	ill степень плоскостопия: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы;
•	IIлосковальгусная стопа: двухсуставной артродез стопы (серповидная или клиновидная резекция таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов);
*	Контрактурное плоскостопие: трбхсуставной артродез стопы (серповидная или клиновидная резекция таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и подтаранного сует; вов).
99
Травматология
м
7. Поперечно-распластанная стопа. Молоткообразный палец
Поперечно-распластанная стопа поперечное плоскостопие.
Причины:
	заболевания, приводящие к слабости мышечно-связочного аппарата (рахит).
	профессия, которая связана с постоянным стоянием на ногах
	ношение обуви с высоким каблуком и узким носком.
Патогенез.
1.	Патогенез начала заболевания.
	Так как I плюсневая кость отклоняется кнутри, то фаланги большого пальца отклоняются кнаружи. Такой палец называют Hallux valgus. Градация Hallux valgus по степеням осуществляется по углу между 1 плюсневой костью и большим пальцем. В норме до 10°. 1 степень (10-15): II степень (15-20); 111 степень (20-30). Кроме I плюсневой кости, отклоняется и V плюсневая кость, но еС отклонение не так заметно (в норме 5°).
	Так как 1 плюсневая кость поднимается вверх, то нагрузка переносится на II и III плюсневые kocdi. В норме основная нагрузка приходится на 1 плюсневую кость; минимальная нагрузка па IV-V плюсневые кости.
2.	Патогенез прогрессирования заболевания.
	бурсит в области головки 1 плюсневой кости;
	формирование экзостозов по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и нижней поверхности головок 11 и III плюсневых костей;
•	подвывих в I плюснс-фала!новом суставе;
	деформирующий артроз I плюснс-фалангового сочленения.
Клиника.
	уплощение поперечного свода стопы + Hallux valgus;
	боль при нагрузке из-за трех причин: неравномерное давление на I плюсневую кость; бурсит, нагоптыш Ill плюсневой кости раздражает веточки подошвенного нерва;
	другие проявления бурсита: покраснение и припухлость.
Лочонис.
1. Консервативное. На 1 стадии заболевания необходимо ношение ортопедической обуви лента длинной 5 см, которой стягивают головки плюсневых костей •• под головки II и 111 плюсневых костей подкладывают валик ' паралоновая прокладка между I и II пальцами стопы (для предупреждения отклонения 1 пальца наружу).
2. Оперативное.
100
Ответы на экзаменационные вопросы
а)	При II стадии заболевания применяют симптоматические операции, когда поперечное плоскостопие сохраняется, ио устраняется Hallux valgus.
	Операция 11 1еде-Т»рандеса • удаление экзостоза по медиальному краю головки 1 плюсневой кости + резекция основания проксимальной фаланги I пальца.
	После операции необходима гипсовая иммобилизация на 8 нед. а затем ношение ортопедической обуви (аналогично I стадии).
б)	При III стадии заболевания применяют реконструктивные операции, когда устраняется поперечное плоскостопие. Реконструктивная операция включает в себя оперативные приёмы трёх операций:
	операция Шеде-Брандеса +
	операция Альбрехта-Луазона (остеотомия клиновидной и I плюсневой костей) I
	модификация Кустика (создание искусственной поперечной связки стопы): нити пропускают вокруг диафизов I и V плюсневых' костей и завязывают их на подошвенной стороне.
Ведение больных после операции проводится аналогично.
Молоткообразный палец - самостоятельно встречается редко; обычно сочетается с поперечным плоскостопием и Hallux valgus III степени. Молоткообразную форму приобретают чаше всего 11 и III пальцы стопы.
Патогенез.
1. Патогенез начала заболевания: сгибательная контрактура межфаланговых суставов П или Ill пальцев.
2. Патогенез прогрессирования заболевания: подвывих основных фаланг в плюсисфаланговых суставах:
	сила прикладывается к головкам плюсневых костей, следовательно, на коже под головками плюсневых костей образуются нагоптыши,
	из-за постоянной травматизацни развивается деформирующий артроз плюснефаланговых суставов.
Лечение.
1. Оперативное. Операция Гомана: резекция средней и дистальной трети диафиза основной фаланги. Затем гипсовая повязка типа сандалий на 4 недели.
2. Консервативное. Применяют только в том случае, если операцию делать нельзя. Нужно ношение специальной обуви с мягким верхом и стельками.
I0J
Tpae.uamo.Wi not
8. Привычный вывих плеча
Критерии приличного вывиха:
•	повторный вывих;
	возникает при небольшой нагрузке;
	самостоятельно вправляется.
Причины:
	недостаточность капсулы» связок, мышц.
*	интерпозиция оторванного хрящевого валика, несоответствие формы и размеров суставных поверхностей;
 неадекватная иммобилизация, недостаточная реабилитация.
Клинические признаки:
1.	Гипотрофия мышц плеча и надплечья;
2.	('ииптои Ванштейна - ограничение активной наружной ротации плеча, отведённого до прямого угла;
3.	Симптом Бабича - больной опасается повторного вывиха, поэтому при попытке врача проверить объём пассивных движений в суставе непроизвольно напрягает мышцы;
4.	Симптом Хитрово - если привести плечо и оттянуть его вниз, то между головкой плечевой кости и акромиальным отростком ключицы возникает диас таз.
Операции.
1. Операции на мягких тканях. Операция Ванштейна: удлинение подключичной мышцы, так как именно она тянет головку кпереди.
2. Операции на костях. Операция Бойчсва: отсекают клювовидный отросток вместе с прикрепляющейся к нему клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы. Под подлопаточной мышцей проводят клювовидный отросток и фиксируют его на своим месте. Горакобрахналиная повязка на 4 пел.
102
Ответы на экзаменационные вопросы
9,10. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз)
Деформирующий артро/ - это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое характеризуется поражением суставного хряща и суставных поверхностей и приводит к деформации суставов.
Классификация.
I.	Первичный (идиопатический).
2.	Вторичный:
	посттравматический,
	постартритический,
	диспластический,
	ангиотрофический.
Клиника.
I.	Боль.
• стартовые боли (в том числе утренняя тугоподвижность суставов);
 боли при физической нагрузке (при процессировании заболевания объём нагрузки, необходимый для возникновения боли постепенно уменьшается и в III стадии заболевания боли возникают и в покос).
2.	Ограничение функции: контрактура.
• для тазобедренного сустава характерна сгибательно-приводящая контрактура (то есть нарушено разгибание и отведение). Если контрактура двухсторонняя, то возникает “симптом связанных ног". Амплитуда движений на I стадии (10-15), на II стадии (20-35), на III стадии в суставе возможны лишь качат единые движения.
 для коленного сустава характерна сгибательная контрактура, то есть затруднено разгибание.
3.	Деформация конечности:
	для тазобедренного сустава: кажущееся (или функциональное) укорочение конечности, то есть при посегментарном измерении различий в длине нет, но общая длина конечности уменьшена.
	для коленного сустава: кажущееся укорочение конечности *• ва-руспая деформация (О-образная). Для ревматоидного артрита больше характерна вальгусная деформация (Х-образная).
Рентгенологическая диагностика.
	Краевые костные разрастания. На I стадии небольшие; на II стадии выходят ш пределы хрящевой дуги; на Ш ста тин охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области.
	Сужение суставной щели. Отчётливо выражено на II стадии, на III стадии суставная щель практически исчезает.
•	Остеопороз эпифизов костей.
	Подвывих бедра. Костные разрастания выталкивают головку бедра.
103
Травмитошк *ия
Лечение.
1. Консервативное лечение.
1.	Медикаментозное лечение.
	НПВС: индометацин, мелокейкам;
	стероиды (местно, эпизодически);
•	хондронротскторы (местно): стекловидное тело, румалон.
2.	Ортопедическое лечение. Цели: разгрузить больной сустав и ликвидировать контрактуры.
	манжеточное вытяжение с грузом 2-4 кг;
	иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (па 2 недели).
2.	Оперативное лечение.
I.	Для тазобедренного сустава.
а)	Без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей: внесус-тавные операции.
•	миотомия. Применяют у пожилых пациентов при удовлетворительном объеме движений и сильных болях. Операция Брандеса-Фосса: отсекают большой вертел (к нему прикрепляются средняя к малая ягодичные мышцы), пересекают мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, и сухожилие подвздошно-поясничной мышцы.
	остеотомия. При хорошей централизации головки выполняют остеотомию по Мак-Муррсю. При децентрализации головки выполняют остеотомию по Паувелсу (варизирующую или вальгизнрующую). Остеотомия по Паувелсу отличается тем, что резецируется фрагмент клиновидной формы, что позволяет исправить вальгусную деформацию (варизируюшая операция) или парусную деформацию (вальгизирующая операция).
б)	При нарушении конгруэнтности суставных поверхностей: эндо-прозе шрованис.
в)	Паллиативная операция: артродез. Резко нарушается двигательная функция, поболи исчезают.
2.	Для коленного сустава.
	остеотомия (подмыщелковая и надмыщелковая);
	нейтрализация надколенника (при фсморопателлярном артрозе, то есть, когда вовлекается надколенник);
	артропластика (хрящ берут у трупа) или эндопротезирование коленного сустава;
•	паллиативная операция: артродез.
104
Ответы на экзаменационные вопросы
11. Остеохондроз
Это дегенеративное поражение позвоночника, в основе которого лежит дегенерация межпозвонковых дисков с последующим вовлечением позвонков и связок. Межпозвонковые диски можно сравнить с суставами, при этом:
	пульпозное ядро соответствует полости сустава;
	гиалиновые пластинки тел позвонков - суставным поверхностям;
	фиброзное кольцо - капсуле сустава.
Этиология.
	последствия переломов и повреждений связок;
	аномалии развития (например, псзарашснис дужек);
	аутоиммунные поражения (например. при ревматоидном артрите);
	сосудистые нарушения (инволютивные изменения в пожилом возрасте).
Патогенез.
	* уменьшение гидрофильности пульпозного ядра; из-за этого при движениях позвоночника в момент разгибания тело вышележащего позвонка смещается кпереди. Такое смещение называют псевдо-спондилолистсзом, а состояние - нестабильностью позвоночника;
	из-за отсутствия амортизации раздражается костная ткань, следовательно, возникают остеофиты;
	если процесс распространяется на гиалиновую пластинку, го образуются виутрителовые грыжи диска (грыжи Шморля);
	если процесс распространяется на заднюю продольную связку, то возникает раздражение, компрессия и перерыв проводимости корешка.
Клиника.
1. Классификация клинических проявлений.
1.	По типу иннервируемых структур: двигательные, чувствительные, рефлекторные и вегетативные (сосудистые, секреторные, трофические, моторные) расстройства. Кроме тото, н отдельную группу можно выделить нарушения, связанные со сдавлением сосудов.
2.	По Юмашеву:
	корешковые (двигательные, чувствительные, рефлекторные).
	вегетативно-дистрофические (вегетативные расстройства, которые I асаются кожи и мышц),
	спинальные расстройства (вегетативные расстройства, которые касаются внутренних органов).
При сдавлении корешков спинного мозга нарушения функции носят ограниченный характер, наблюдаются только в пределах поражённых сегментов.
2. Корешковые расстройства.
1.При поражении шейного отдела позвоночника.
105
Травматология
а)	Двигательные расстройства. Cj.j: нарушение открывания рта и движение языком; Cj^: поражение задней группы мышц шеи; С$: диафрагма; С5: дельтовидная мышца; С*: бицепс; С?: трицепс; С»: сгибатели пальцев кисти.
б)	Чувствительные расстройства (боли, парестезии).
	С|.ъ затылок и шея. При поражении 1-3 сегментов возникает синдром цервикальной дискалгии. При поражении 1-2 сегмента возникает синдром Руста (паралич подъязычного нерва): боль в затылке, ригидное гь задних мышц шеи, дисфагия, атрофия языка.
	С4: надплеч ья (при поражении 4 сегмента возникает синдром плечелопаточного периартериита: боли в надплечье с иррадиацией в плечевой сустав и лопатку):
	С5.7: радиальная половина плеча, предплечья, кисти;
	Cg-Tlh- ульнарная половина плеча, предплечья, кисти.
в) Рефлекторные расстройства. Можно проверить рефлексы и приблизительно определить область поражения.
	Cj./.: сгиба гель но-локтевой рефлекс;
	С71: разгибательно-локтевой рефлекс;
	Сзд: карпорадиальный рефлекс;
	Си-П12: ульнарная половина плеча, предплечья, кисти.
2.	При поражении грудного отдела позвоночника.
а)	Двигательные расстройства. ТИр гипотенар; Thj.^: межрёберныс мышцы.
б)	Чувствительные расстройства.
	Th5: сосковая линия (при поражении 1-5 сегментов возникают кардиалгии, симулирующие стенокардию);
	Th?: край нижних рёберных дуг (при поражении 6-9 сегментов возникают боли в животе, которые имитируют поражение поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей);
 Thio: уровень пупка.
в)	Рефлекторные расстройства. ТЪ7^: верхний брюшной; Пкю! средний брюшной.
3.	При поражении поясничного отдела позвоночника.
а)	Двигательные расстройства. Ц: пояснично-подвздошная мышца; Ц: квадратная мышца бедра.
б)	Чувствительные расстройства. Lp люмбалгия; Ц: ишалгия. Возможно сочетание в виде люмбоишеалгии.
в)	Рефлекторные расстройства. I.].?: кремастерный; коленный.
3.	Вегетативные расстройства.
1.	Сосудистые нарушения: нарушение дермографизма, цианоз.
2.	Секреторные нарушения: уменьшение потоотделения и секреции желудочного сока (вплоть до ахилии).
3.	Трофические нарушения кожи и её придатков: шелушение кожи, выпадение волос, ломкость попей.
106
()тветы на экзаменационные вопросы
4.	Моторные нарушения (связаны с гладкой мускулатурой): неврогенная дисфункция мочевого пузыря; дискинезия желчевыводящих путей и кишечника.
4.	Нарушения, связанные со сдавлением сосудов. Причины сдавления сосудов: болевой спазм скелетных мышц, ущемление костными разрастаниями позвоночника.
I. Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром}. В латеральном треугольнике шеи есть межлестничное пространство, которое образовано передней и средней лестничными мышцами. В межлестничном пространстве проходят подключичная артерия и плечевое сплетение. Эти образования ущемляются н результате болевого спазма передней лестничной мышцы. Клиника: боли по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти; артериальное давление на больной руке восстанавливается при наклоне головы в здоровущ сторону (при этом происходит расслабление лестничной мышцы больной стороны).
2. Синдром позвоночной артерии. Причина: сдавление позвоночной артерии костными разрастаниями, как правило, на уровне 5-6 межпозвоночных дисков. Клиника: постоянные головные боли; резкие повороты головы приводят к внезапной потере равновесия или даже сознания.
Диагностика.
1.	Определение объема движений. Особенно важно при шейном остеохондрозе. Нормальный объйм движений: ротационные движения: 90° в каждую сторону, наклон головы в сторону 45°, разгибание шеи до 40°, сгибание до соприкосновения подбородка с грудиной.
2.	Проба Шпурлинга-Сковилля. Голову наклоняют в больную сторону; затем надавливают рукой на голову; в результате возникаю!' боли с иррадиацией в зону ущемляемого корешка.
3.	Симптомы натяжения (при остеохондрозе поясничного отдела).
	Симптом Ласега. Первая фаза: сгибают выпрямленную ногу в тазобедренном суставе, появляется боль в пояснице. Вторая фаза: сгибают ногу в коленном суставе, боль исчезает; дальнейшее сгибание ноги в тазобс 1рснном суставе происходит безболезнс шо.
	Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега). Возникновение болей на стороне поражении при подъеме здоровой ноги.
Лоченио.
]. Консервативное лечение.
•	ортопедические методы: вытяжение с помощью петли Глиссона, подводное вытяжение, массаж;
	физпотерапсвтическне методы;
•	медикаментозное лечение: блокады, анальгетики, мильгамма, никотиновая кислота.
2. Оперативное лечение. Показания: компрессия спинного мозга про-лабированным диском; прогрессирование болей при безуспешности консервативною лечения. Основной метод: дискэктомия (удаление из-
107
Трав матология
маненного диска). Чтобы обеспечить стабильность позвоночника. затем выполняют спондилодез.
12. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости
Этиология и патогенез.
I.	Причина: любая травма.
2.	Провоцирующие факторы: длительное лечение кортикостероидами, алкоголизм, панкреатит, коллагенозы, лучевая болезнь
3.	Патогенез: эмболия и спазм артерий, венозный стаз. Эмболия и спазм артерий приводят к ишемии. Недостаточный отток крови (из-за венозного стаза) приводит к повышению внутрикостного кровяного давления, что еще больше усугубляет ишемические нарушения.
Стадии.
I.	Первая стадия (нс аая). Гистологически: асептический некроз. РГ: остеопороз головки. Клиники нет.
2.	Вторая стадия (стадия импрсесионного перелома). РГ: деформация и сплющжшние головки. Клиника: боли, которые усиливаются при нагрузке.
3.	Третья стадии (стадия секвестрации с образованием “суставным мышей" или стадия фрагментации). РГ: пололка состоит из отдельных фрагментов неправильной формы. Клиника: боли при нагрузке и в покос, сгибатсльно-приводяшая контрактура тазобедренного сустава. Объективно: деформация в виде кажущегося (или функционального) укорочения конечности.
4.	Четвертая стадия (стадия репарации или стадия остеосклероза). РГ: секвестроподобные участки уже не видны, ио и структура кости еще не прослеживается. Клиника: боли уменьшаются, остальные признаки сохраняются.
5.	Пятая (копенпая) стадия (стадия вторичного деформирующего артроза). Клинические и РГ проявления - см. вопрос № 9.
Лечение.
I.	Медикаментозное лечение.
	антиагреганты: трентал, курантил;
	регуляторы кальциевого обмена: препараты кальция, витамина D, бисфосфо! аты (замета, бонифос);
	хондропротекторы: стекловидное тело, румалон (местно);
	блокады m. iliopsoas для устранения болевого синдрома.
2.	Хирургическое лечение.
	I стадия: аутопластика шейки бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей, который берут из большого вертела;
	II стадия: остеотомия пртжеимального отдела бедренной кости + аутопластика;
108
Ответы на экзаменационные вопросы
III, IV стадия: остеотомия таза • остеотомия проксимального отдела бедренной кости + аутопластика;
V стадия: лечение в соответствии с принципами лечения деформирующего артроза.
13. Остеохондропатии
Остеохондропатии - это асептический некроз эпифизов трубчатых костей и позвонков в детском и юношеского возрасте. Непосредственная причина: нарушение кровоснабжения. Провоцирующие факторы: травмы, инфекции, нарушения обмена веществ.
Стадии - см. предыдущий вопрос
Остеохондропатии, требуемые на экзамене.
1.	Болезнь Пертеса (асептический некроз головки бедренной кости);
2.	Болезнь Ос i*y да-Шлаттера (асептический некроз бугристости большеберцовой кости).
3.	Болснь Кёллера I (асептический нскро t ладьевидной кости стопы);
4.	Болснь Оллера 11 (асептический некроз головок плюсневых костей. чаще всего поражаются II и III плюсневые кости);
5.	Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондроз с поражением преимущественно тазобедренного и колейного суставов). Отличительная черта: некроз небольшого участка эпифиза, при его отделении возникает “суставная мышь".
Лочонио - см. предыдущий вопрос
14. Варусная и вальгусная деформация коленного сустава
Причины деформаций:
I.	Рахитические.
2.	Постгравматичсскис (неправильное сращение мыщелков).
3.	Дегенеративные (при деформирующем артрозе).
4.	Постинфскционные (остеомиелит, так как микробы тропны к ростковых зонам).
5.	Врождённые и врождённые диспластичСские. Например, болезнь Блаунта — дисплазия ростковой зоны внутренней стороны большеберцовой кости в коленном суставе
6.	Нейрогенные (нарушение тонуса мышц, например, из-за полиомиелита).
Виды деформаций:
1. Варусная деформация (genu vanim). Образуется угол, открытый кнутри (О-образные ноги).
109
Травмато. пог ин
SB
2. Вальгусная деформация (genu valgum). Образуется угол, открытый кнаружи (Х-образныс ноги).
Последствия деформаций: плоскостопие. ранний гонартроз.
Лоченио.
I.	Консервативное. ЛФК, массаж стоп, ношение ортопедической стельки. Ходьба по песку или грубым коврам, упражнения для стопы с мячом.
2.	Оперативное (с 5-летнего возраста).
	при парусной деформации; клиновидная остеотомия большеберцовой кости в сочетании с косой остеотомией на этом же уровне малоберцовой кос ги;
	при вальгусной деформации: клиновидная остеотомия бедренной кости.
ПО
(Ответы на экзаменационные вопросы
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
1. Первая врачебная помощь. Мероприятия и организация работы
Оказывается врачом общего профиля. На этом этапе ставится диагноз (на этапах первой медицинской и доврачебной помощи диагноз не ставится) и заполняется первичная медицинская документация.
Мероприятия первой врачебной помощи.
1)	Мероприятия неотложной помощи (отказ от их выполнения приводит к летальному исходу).
1.	Устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи.	*
2.	Устранение всех видов асфиксии» включая крикотиреотомию.
3.	Противошоковые мероприятия при развившемся шоке; инфузионная терапия» новокаиновые блокады.
4.	Наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряжённом пневмотораксе.
5.	Катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи.
6.	Транспортная ампутация (отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте).
7.	Специальные мероприятия при радиационных и химических поражениях.
2)	Морон ринги я второй очереди:
1.	Устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи, не угрожающих развитием шока.
2.	Введение анальгетиков, проведение новокаиновых блокад н отсутствии явлений шока.
3.	Профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.
Организация работы.
Выделяют пять сортировочных групп (ем. Общая травматология, вопрос № 18). Подразделения этапа первой врачебной помощи:  плошадка для частичной санитарной обработки (первая сортировочная группа: поражённые радиоактивными или справляющими веществами),
•	изолятор (первая сортировочная группа: пострадавшие в состоянии психомоторного возбуждения),
	перевязочная (вторая сортировочная группа),
	эвакуационная (третья и четвёртая сортировочная группа),
	площадка для агонирующих (пятая сортировочная группа).
111
Травматология
2. Квалифицированная хирургическая помощь. Мероприятия и организация работы
Оказывается х>гоургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами на базе лечебных учреждений.
Мероприятия квалифицированном хирургической помощи.
1)	Мероприятия неотложной помощи (отказ от их выполнения привод иг к летальному исходу):
1.	Устранение асфиксии и обеспечение адекватной вентиляции легких.
2.	Остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации, в том числе, восстановление кровотока по магистральным сосудам.
3.	Противошоковые мероприятия.
4.	Декомпрессионная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы.
5.	Ушивание открытого пневмоторакса; горакоцентез или торакотомия при клапанном пневмотораксе.
6.	Лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних ор-1анив, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки.
7.	Лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.
8.	Некротомия при циркулярных глубоких ожогах (груди, шеи, конечностей), вызывающих нарушения дыхания и кровообращения.
2)	Мероприятия шорой очереди (отказ от их выполнения приводит к развитию тяжелых осложнений):
1.	Ампутации конечности при необратимой ишемии.
2.	ПХО ран со значительным разрушением мягких тканей и длинных трубчатых костей.
3.	ПХО ран и туалет ожоговых поверхностей, загрязненных ограв-ляющнми или радиоактивными веществами.
4.	Наложение надлобкового свища при внебрюшиниом повреждении мочевою пузыря и уретры; наложение сигмостомы при внебрю-шинном повреждении прямой кишки.
3)	Мероприятия третей очереди (отказ от их выполнения нс приводит к тяжелым осложнениям):
1.	ПХО ран и туалет ожоговых поверхностей.
2.	Обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.
3.	Некротомия при глубоких циркулярных ожогах конечностей, нс вызывающих расстройств дыхания и кровообращения.
112
Ответы на экзаменационные вопросы
Организация работы. Выделяют пять сортировочных гр>пп (см. Общая травматология, вопрос № 18). Подразделения этапа первой врачебной помощи:
• отделение специальной обработки,
 изолятор,
• анаэробное отделение (отделение для пострадавших, с анаэробной инфекцией),
	операционная,
	противошоковая.
	перевязочная,
	госпитальное отделение.
В госпитальное отделение направляют:
	пострадавших из операционной, перевязочной или противошоковой для последующего лечения и подпГГовки к эвакуации (вторая сортировочная группа);
	пострадавших, которые нуждаются в специализированной помощи для наблюдения и подготовки к эвакуации (третья сортировочная * группа);
	легкораненых со сроками выздоровления до 12 су г (четвертая сортировочная группа);
	агонирующих (пятая сортировочная группа) для симптоматической терапии.
3. Повреждение нервов. Повреждение кровеносных сосудов. Особенности переливания крови на этапах эвакуации
А. Повреждение периферических нервов
Клиническая картина.
Повреждение нервов верхней конечности.
	п. cadialis	п. medianus	п. ulnaris
1. Двигательные нарушения:	‘висячая кисть’	’обезьянья кисть"	‘кол ©образная кисть"
кисти	нарушено разгибание	сгибание и пронация	сгибание
II-V пальцев	разгибание	сгмбанио проксимальной и д ИС-тальмой фаланг II	сгибание прс<си-малъных фаланг II-V пальцев, дне-
113
Травматология
			пальца	талъных фаланг III-V пальцем, приведение V пальца
1 пальца	отведение		сгибание. лротиво-поставлонио	приведена •
Функциональный тест	при попытке разомкнуть согнутые ладони пальцы повреждённой кисти пассивно сгибаются		при попытке сжать пальцы в кулак 1 и II пальцы не сгибаются	при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы нс сгибаются 1
2. Чувствительные нарушения			<5	од
3. Уязвимое место /утя повреждения нерва	canalis spiralis (диафизарные передо мы плечевой кости)		располагается в мышечном окружении, а потому повреждается реже всего	canalis ulnari i (перелом медиального мыщелка плечевой кости)
Повреждение нервов нижней конечности.
	п. femoralis	n. tibialis	п. peroneus
1. Двигательные нарушения	нарушено сгибание бедра, рэзтмбанио голени	тыльное сгибание столы: больной при ходьбе высоко поднимает ногу ("лошадиная походка")	подошвенное сгибание стопы, из-за контрактуры разгибателей формируется "полая стопа*
2. Чувствительные нарушения	передняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени	наружная поверхность голени. тыльная поверхность стопы	задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы
Лечение: эпиксвралькый шов нерва.
I. На этапе квалифицированной хирургической помощи шов нерва выполняется только во время хирургической обработки раны. Плановый шов нерва выполняется на этапе специализированной помощи.
2. Главная особенность лечения: восстановление функций нерва - это не результат сращения двух отрезков, а последствие прорастания аксо
114
Ответы ни экзаменационные вопросы
нов из центрального отрезка в периферический (поэтому восстановление функции нерва происходит лишь через несколько месяцев).
Б. Повреждение сосудов
Классификация кровотечений.
1. По типу повреждённого сосуда: артериальные. венозные, капиллярные. паренхиматозные.
2. По отношению к внешней среде,
а)	наружное,
б)	внутренне:
	внутреннее явное (кровь через какое-то время всё равно появляется снаружи): мелева, рвота типа кофейной гущи, гематурия;
	внутреннее скрытое (кровотечение в полости); гемоперитонеум, гемоторакс, гемопсрикард, гемартроз.
3.	По времен и возникновения.
а)	Первичное (сразу после повреждения).
б)	Вторичное:
	раннее (до 5 сут): соскальзывание с сосуда лигатуры, вымывание из сосуда тромба (из-за увеличения системного давления, или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при кровопотере);
	позднее (после 5 сут): аррозивнос (деструкция сосудистой стенки из-за инфекционною процесса).
4.	По степени тяжести кровопотери:
	лёгкая степень: потеря до 10% ОЦК (до 500 мл крови),
	средняя степень: потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл крови),
	тяже лая степень: потеря 20-30% ОЦК (1000-1500 мл крови).
	массивная кровопотеря: потеря > 30% ОЦК (> 1500 мл крови). Способы определения ОЦК:
	в % от массы тела: мужчины 7.5%; женщины 6,5%;
	в мл/кг массы тела: мужчины 70 мл/кг; женщины 65 мл/кг.
5.	По степени ишемии конечности (для артериальных кровотечений).
Степень ишемии	Клиника	Прогноз	Лечение
компенсированная	сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	благоприятный	показаний к срочному восстановлению сосуда нет
декомпенсированная обратимая	утрата активных движении тактильной и болевой чувствительности	конечность омертвеет через 4-6 часов	экстренное восстановление целостности сосуда
декомпенсированная необратимая	утрата пассивных движений (ишемическая контрактура)	сохранение конечности невозможно	ампутация
115
Травмато югия
Лечение.
1)	Способы временной остановки кровотечения.
1.	Консервативные способы (на этапе первой медицинской помощи):
а)	При интенсивном кровотечении:
	наложение жгута,
	пальцевое прижатие артерий,
	максимальное сгибание конечное ги с прибинтовыванием сё к вышележащему сегменту или туловищу (при отсутствии переломов),
б)	При умеренном кровотечении из мелких сосудов: давящая повязка, тампонада раны.
2.	Хирургические способы (на этапе квалифицированной хирургической помощи):
	наложение зажима на кровоточащий сосуд,
	временное шунтирование.
2)	Способы окончательной остановки кровотечения (на этапе квалифицированной хирургической и специализированной помощи):
	перевязка сосуда в ране;
	перевязка сосуда на протяжении (например, при возникновении вторичного аррозивно!О кровотечения в ране);
	сосудистый шов;
	протезировании и шунтирование сосуда (только на этапе специализированной хирургической помощи).
Правила наложения жгута.
1.	Перед наложением жгу га надо приподнять конечность.
2.	Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
3.	Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4.	После наложения жгута подложить листок бумаги с указанием точного времени наложения жгута,
Особенности наложения жгута и ведения пострадавших с наложенным жгу гом на папах медицинской эвакуации;
1.	Па этапе первой медицинской помощи жгут накладывают из подручных средств, на последующих этапах их заменяют на табельные.
2.	Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.
3.	Максимальный срок наложения жгута 2 часа на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. При необходимости длительной транспортировки жгут через каждый час распускают на 5-10 мин (в это время осуществляют пальцевое прижатие артерии),
4.	На этапе первой врачебной помощи осуществляют контроль целесообразности и правильности наложения жгута:
	снимают повязку с раны,
• помощник производит пальцевое прижатие артерии выше жгута,
	жгут медленно расслабляют. Если возникло значительное кровотечение, то снова накладывают жгут. Если кровотечение незначи
116
Ответы на экзаменационные вопросы
тельное, то производят тампонаду раны или накладывают давящую повязку.
5.	При декомпенсированной необратимой ишемии конечности на этапе квалифицированной хирургической помощи проводят ампутацию на уровне наложения жгута.
В. Особенности переливание крови на этапах эвакуации
1.	Традиционно кровь переливают под действием силы тяжести из ёмкостей, подвешенных на стойках. Этот метод не применим во время эвакуации, поэтому разработаны ёмкости, которые подкладывают под спину больному.
2.	Кровь переливают, начиная с этапа первой врачебной помощи.
3.	Реинфузию крови (то есть переливание крови, излившейся в серозные полости) проводят на этапе квалифицированной хирургической помощи.
4.	Переливают только одногруппную кровь по системе ABII и Rh, но в исключительных случаях моя* но переливать огмьыыс эритроциты универсального донора (I группа, Rh ) до 500 мл.
5.	Методика переливания крови.
а)	Определение группы крови по системе ЛВО и Rh.
б)	Проба на индивидуальную совместимость
	по системе АВО. Па пластинку нанести крупную каплю сыворотки реципиента и мелкую каплю крови донора. Кровь совместима при отсутствии агглютинации через 5 минут.
	по системе Rh. Поместить в центрифужную пробирку: 2 капли сыворотки реципиента - I капля крови донора I капля полиглюки-на. Вращать пробирку 5 минут. Добавить 3 мл физиологического раствора, перемешать. Кровь совместима при отсутствии агглютинации.
в)	Биологическая проба. Струйно перелить 15 мл крови, прекратить трансфузию, в течение трёх минут наблюдать за пациентом; процедуру повторить трижды. Клинические признаки несовместимости: боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, появления одышки
4. Гнойная инфекция огнестрельных ран
См. - раздел «Общая травматология», вопрос № 10.
117
Травматология
5. Электротравма. Химические ожоги
А. Электротравма
Клиника.
1) Местные симптомы: элсктроожоги или “знаки тока” (локализуются в месте входа и выхода петли тока).
1.	По глубине: всегда глубокие (проявляются участками сухого некроза).
2.	По протяжённости: могут быть различными от точечных мелок тока до обугливания конечности.
3.	По форме: в центре - втяжение, края приподняты
4.	Другие особенности:
	гиперемии и боли почти нет;
	металлизация поражённых участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника:
	при повреж хении костей образуются "жемчужные бусы”.
5.	Осложнения:
 тромбоз сосудов, который приводит к вторичному некрозу тканей (вплоть до гангрены);
• проливное кровотечение из крупных сосудов.
2)	Общие симптомы. Касаются электрозавиенмых тканей (нервная система» скелетная мускулатура, миокард):
	со стороны нервной системы: парезы и параличи;
	со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмия, фибрилляция желудочков;
	со стороны дыхательной системы: спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани;
•	в некоторых случаях развивается “мнимая смерть*’» когда признаки жизни определяются с прудом, поэтому при ожогах принято оказывать реанимацию вплоть до трупного окоченения.
Лочение.
I)	Первая помощь.
	отключить ток»
	провести реанимационные мероприятия при наличии признаков клинической смерти,
	наложить сухие асептические повязки на область ожогов,
•	доставить в стационар в лежачем положении.
2)	В стационаре.
1.	Мести ое ле чение:
	ранняя некрэктомия: ампутация при обугливании конечности;
	некротомия при циркулярных глубоких ожогах груди» шеи. конечностей;
	перевязка крупных сосудов па протяжении (для профилактики аро-зивного кровотечения из раны);
118
Ответы на экзаменационные вопросы
	кожная пластика.
2.	Общее печение:
	дсзинтоксикационная (форсированный диурез),
	противомикробная (антибиотики, противостолбнячный анатоксин),
	противошоковая терапия.
Б. Химические ожоги
Клиника.
1.	Местные симптомы - некроз:
•	коагуляционный (сухой) при воздействии кислот;
•	коляиквациониый (влажный) при воздействии щелочей (прогностически хуже коагуляционного» так как больше глубина некроза).
2.	Общие симптомы:
	интоксикация, связанная с резорбцией химического вещества (больше характерно для колликвационыых некрозов);
	ожоговая болезнь (при обширных некрозах).
Первая помощь.
1.	Длительное (lie менее 15 мин.) промывание пораженной области большим количеством проточной холодной воды.
2.	Местная нейтрализация химических агентов:
 при ожоге кислотами - промывание 2% раст вором гидрокарбоната натрия;
• при ожоге щелочами - 2-5% раствором уксусной или лимонной кислоты.
3.	Наложить сухую асептическую повязку. При ожогах фосфором накладывают шшжно-высыхающую повязку, смоченную 5% раствором медного купороса или 2% раствором соды.
4.	Ввести анальгетики.
6. Ожоговая болезнь
Объ^м повреждений, приводящий к ожоговой болезни:
	поверхностные ожоги больше 30%,
	глубокие ожени больше 10%.
Периоды:
	I период - ожоговый шок (до 3 суток),
	II период - ос трая токсемия (10-15 дней), .
	III период - септикотоксемия (от 2 недель до 3 месяцев),
	IV период —рсконвалесценция.
Патогенез.
I.	Ожоговый шок. Патогенетические отличия от травматического шока:
119
Травматология
	кровопотери пет» но есть выраженная плазмопотеря, что приводит к гемокониеитрации (в клиническом анализе крови: гематокрит > 0,7; эритроциты > 7 тыс/мкл. гемоглобин > 180 г/л);
•	массивный гемолиз, но признаки анемии в анализах крови отсутствуют (из-за гемоконцентрации);
•	гемоконцентрация приводит к тромбозам и эмболиям;
	быстро развитию кя прсрснальнзя ОПП (из-за гшазмопотери), а затем к ней присоединяется ренальная ОШ! (из-за массивного разрушения эритроцитов).
2.	Токсемия из-за всасывания цутотоксинов.
3.	Септикотокссмия из-за присоединения инфекции
Лечение ожогового шока на этапах эвакуации.
1)	Первая медицинская помощь.
1.	Прекратить действие термического агента на кожу. При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, так как приводит к генерализации пожара (надо использовать песок, глину» снег).
2.	Охладить обожжённые участки.
3.	Ввести промедол.
4.	Наложить асептическую повязку из индивидуального перевязочного пакета. Одежду перед наложением повязки не снимают, а разрезают на необходимом протяжении. Не следует очищать обожжённую поверхность от прилипших кусочков одежды. прокалывать и срезать пузыри.
5.	Иммобилизация повреждённой области: прн обширных ожогах надо транспортировать пострадавшего на носилках.
6.	Согревание (в холодное время), утоление жажды.
2)	Доврачебная помощь.
I.	Контроль и повторение мероприятий первой медицинской помощи.
2.	Дать нить оралит или водно-солевой раствор (1000 мл воды + 1 ч.л. поваренной соли + 1/2 ч.л. питьевой соды).
3.	Поддержание функции жизненно-важных органов (введение кардиотоников. вазоконстрикторов, дыхательных аналептиков» внутривенная инфузионная терапия).
3)	Пернам врачебная помощь.
1.	Системное лечение.
а)	Противошоковое лечение:
	обезболивание: анальгетики и новокаиновые блокады (двустороння наранефральная новокаиновая блокада, вагосимнатическая блокада);
	борьба с обезвоживанием: пероральное или внутривенное введение солевых растворов;
	согревание (обожжённые больные очень чувствительны к снижению температуры).
б)	Профилактика инфекционных осложнений: введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и анатоксина.
120
Ответы на экзаменационные вопросы
2.	Местное лечение. Туалет ожоговой раны не производится (за исключением ран, загрязнённых радиоактивными и отравляющими веществами).
4)	Квалифицирован нам помощь.
А. Системное лечение.
I.	Восстановление основных показателей центральной гемодинамики:
	восстановление сердечного выброса: допамин в почечной дозе;
	восстановление объёма циркулирующей плазмы: инфузионная терапия. Объём инфузии (формула Эванса) « 2 мл х массу тела (кг) х площадь ожогов (%) • глюкоза 5% - 2000 мл. Объем инфузии должен состоять на 2/3 из кристаллоидов, а на 1/3 из коллоидов (реополиглю-кин. полиглюкин. гемоде ц свежезамороженная плазма). Кристаллоиды должны быть представлены базисными растворами (Рингер, Лактасол) и корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия).
2.	Другие мероприятия:
	обезболивание (анальгетики, новокаиновые блокады);
	* коррекция электролитных нарушений (гидрокарбонат натрия);
	профилактика и лечения ОПН (петлевые и солевые диуретики):
	профилактика и лечение ДВ( -синдрома (свежезамороженная плазма, гепарин);
	профилактика и лечение инфекционных осложнений.
Б. Местное лечение.
1.	01 мыть ожоговую поверхность, пузыри вскрыть.
2.	Влажно-нысыхающие повязки с противоожоговой жидкостыо или олазолсм.
3.	После ликвидации гнойного процесса: мази с противоожоговыми средствами, левомиколь.
4.	При глубоких циркулярных ожогах: некротомия.
5.	При образовании .мумифицированного струпа для ускорения отторжения тканей: салициловая .мазь.
5)	Специализированная помощь. В специализированные госпитали направляют больных, вышедших из ожогового шока, для кожной пластики. Варианты кожной пластики.
	Применение послабляющих разрезов.
	Пересадка расщеплённого кожного лоскута. С’ донорского места (бедро, голень, боковая поверхноезъ живота) дерматомом берут лоску!, перфорирую!* его и формируют сетчатый лоскут. Преимущество сетчатого лоскута в том, что его можно растянуть в нисколько раз.
	Применение культивированных аллофибробластов.
121
Травмато. чогия
7. Отморожение и замерзание
Замерзание - это общее поражение холодом.
Стадии замерзания (в скобках указана ректальная температура).
I.	Адинамичсская (35-33 °C): гиподинамия, сонливость, скандированная речь, “гусиная кожа”.
2.	Ступорозная (33-30 °C): ступор, замедление сердцебиения (ЧСС 40-60/мин) и дыхания (ЧДД 12-8/мин).
3.	Судорожная (< 30 °C): тонические судороги. ЧСС < 40/мин, ЧДД < 8/мин.
Отморожение (местное поражение холодом).
Классификация по глубине поражения.
I степень: поражение эпидермиса (гиперемия, отёк, боль).
11 степень: поражение всего эпителия (пузыри, аналогичные пузырям при II степени ожога);
III степень: поражение дермы (пузыри, аналогичные пузырям при IIIА степени ожога)
IV степень: некроз глубжележащих тканей (сухая или влажная гангрена).
Периоды течения отморожений.
1.	Скрытый период (длится до суток). Клиника: парестезии, резкое побледнение кожи. Скрытым период назван потому, что признаки некроза отсутствуют.
2.	Реактивный период.
а)	Ранний реактивный период (до 5 суток):
	местные изменения: цианоз. отёк, боль, появляются очаги некроза, однако границы некроза в этом периоде продолжают нарастать;
	общие изменения: токсемия.
б)	Поздний реактивный период:
• местные изменения: можно определит!, глубину и распространенность некроза (появляется чёткая демаркационная линия);
 общие изменения: септикотоксемия.
Особые пиды отморожений:
1. "Траншейная стопа". Развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием поражённых тканей. Возникает у солдат в траншеях в дождливое время года.
2. Контактные отморожения. Возникают при соприкосновении пальцев, губ, языка с резко охлаждёнными металлическими предметами.
Лечение на этапах эвакуации.
1)	Перпич медицинская и доврачебная помощь.
122
Ответы на экзаменационные вопросы
I.	Согреть, используя источники тепла с температурой нс больше 40°С.
2.	Для оживления кровотока растереть поражённую область рукой, водкой; растирание снегом недопустимо (снег вызывает микротравмы, которые могут стать воротами для инфекции).
3.	Наложить асептическую повязку, утеплить её ватой.
4.	Напоить горячим чаем или кофе, дать иыпит 50-100 г водки, накормить горячей пищей,
5.	Провести гранепортную иммобилизацию.
2)	Первая врачебная помощь.
I.	Местное лечение. Туалет раны не проводится.
2.	Региональное лечение. Футлярные новокаиновые блокады (новокаин снимает спазм сосудов).
3.	Общее лечение:
	восстановление кровотдка: папаверин,^реополиглюкин,
	при наличии боли; анальгетики,
	при большом объёме повреждений: противошоковая терапия,
	профилактика инфекционных осложнений: введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.
3)	Квалифицированная хирургическая помощь.
I.	Местное лечение. Производят туалет поражённых участков. Эпидермальные пузыри не удаляют. Накладывают сухую асептическую или спирт офура цилли новую повязку.
2.	Региональное лечение:
• футлярные новокаиновые блокады;
 внутриартериальное введение смеси: новокаин 0,25%-10 мл t эу-филлин2,4%-10 мл + никотиновая кислота 2 мл.
3.	Общее лечение. Внутривенное введение глюкозы, рсополиглюки-на.
4)	Спецняли тированная помощь. Общее и региональное лечение аналогично квалифицированной помощи. Местное лечение.
1.	Консервативное лечение (отморожения I-I1I):
	проводят первичный туалет раны, при наличии пузырей их срезают, при наличии зон некроза - накладывают ферментативные препараты;
	накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками;
2.	Хирургическое лечение (отморожения III-JV степени):
	некрэктомия и ампутация (выполняют после формирования демаркационной линии некроза);
	при наличии обширных дефектов применяют кожную пластику.
123
Травматология
8. Огнестрельные ранения груди
Классификация.
!. По сохранению целостности париетальной плевры:
	проникающие,
	нспроникающие.
2.	По виду повреждений:
	с повреждением костей грудной клетки,
	с повреждение органон |рудной клетки.
3.	По осложнения. «и:
	эмфизема
	пневмоторакс
	гемоторакс,
	гсмоперикард, тампонада сердца.
Подкожная эмфизема.
1.	Клиника: симптом крепитации.
2.	Диагностическая значимость: наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении груди.
3.	Прогностическая значимость. Сама по себе подкожная эмфизема не влияет на состояние пострадавшего, но её распространённость косвенно свидетельствует о степени тяжести повреждений:
	ограниченная подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха снаружи, го есть через рану грудной клетки (благоприятный прогноз);
	обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на переднюю брюшную стенку, шею. средостение, возникает при проникновении воздуха изнутри, то есть при ранении легкого (неблагоприятный прогноз).
Пневмоторакс.
1.	Классификация.
I.	По наличию сообщения плевральной полости с внешней средой:
	закрытый (плевральная полость не сообщается с внешней средой),
	открытый (плевральная полость свободно сообщается с внешней средой),
•	клапанный (плевральная полость сообщается с внешней средой только ио время вдоха*, благодаря этому ио время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости).
	напряжённый — это исход клапанного пневмоторакса, но по сути он является закрытым (при скоплении значительною количества воздуха, давление в плевральной полости сравнивается с давлением внешней среды и “клапан'* перестаёт функционировать.
2.	По пути сообщения с внешней средой:
•	наружный,
•	внутренний.
124
Ответы на окзамеиационные вопросы
3.	По распространенности'.
 односторонний и двусторонний;
• ограниченный (спадение лёгкого меньше чем на треть), средний (спадение лёгкого от трети до половины объёма), тотальный (лёгкого занимает меньше половины нормального объема или вообще коллабировано).
2.	Клиника.
1.	Закры ты й: оды ш ка, тах и кард и я.
2.	Открытый'.
	парадоксальное дыхание (то есть во время вдоха лёгкое спадается, а во время выдоха расправляется),
	плевропульмональный шок (из-за одностороннего парадоксального дыхание возникает флотирование средостения, которое и приводит к шоку).
3.	Клапанный'.
	нарастающая подкожная эмфизема,
	нарастающая сердечно-лёгочная недостаточность.
4.	* Напряженный. Характеризуется коллабированием лёгких (полным на поражённой стороне и частичным на здоровой стороне) и критическим состоянием пострадавшего.
3.	Лечение.
1.	Пункция плевральной полости во // межреберье (по верхнему краю III ребра) по среднеключичной линии. При клапанном пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости с созданием “клапана наоборот” (то есть клапан, коюрый нс пускает воздух в плевральную полость во время вдоха, но выпускает во время выдоха). Способы создания “клапана наоборот”:
	клапан Петрова (используют на этапе первой врачебной помощи)* Изготовление клапана: к свободному концу дренажа привязывают палец от резиновой перчатки, вершину пальца рассекают в виде двух лепестков, лепестки изнутри смазывают вазелином. Во время вдоха давление в дренаже падает, лепестки клапана смыкаются, препятствуя попаданию воздуха в плевральную полость. Дренаж убирают через сутки после полного расправления лёгкого.
	дренаж по Бюлау (используют на этапе квалифицированной хирургической помощи). Конец дренажной тру.бки помещают в раствор с антисептиком.
2.	Открытый и наружный клапанный пневмоторакс ушивают во время хирургической обработки.
3.	При неэффективности дренирования: торакотомия.
Гемоторакс.
1.	Классификация.
малый — заполнение рёберно-диафрагмального синуса (до 500 мл крови),
средний - до угла лопатки (500-1 000 мл),
125
Травматология
	большой - до середины лопатки (1000-1500 мл),
	тотальный на уровне ключицы и выше (больше 1500 мл крови).
2. Лечение.
Пункция плевральной полости в 6-7 межреберье по задней подмышечной линии (иглу для пункции вводят по верхнему краю ребра). Отсасывание крови продолжают до тех пор, пока не будет достигнут клинический эффект в виде снижения степени дыхательной недостаточности.
Для определения тактики лечения нужно ответить на три вопроса.
1.	Остановилось ли кровотечение? Если кровь из плевральной полости свертывается и пробирке, го кровотечение продолжается. Если свёртывание не наступает, то кровотечение остановилось. Дело в том. что после тою как кровь попадает в плевральную полость, она свёртывается, но затем через некоторое время наступает фибринолиз; после фибринолиза кровь уже не способна свернуться.
2.	Какой истинный объем кровопотери? После того, как кровь изливается в плевральную полость, она разводится транссудатом или экссудатом. Истинный объём кровопотери определяют на основании трёх данных: гемоглобин периферической крови, гемоглобин крови из плевральной полости, объём эвакуированного содержимого.
3.	Есть ли нагноение? Проба Петрова: в пробирку наливают пунктат, разводят в 5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии нагноения, помутнение указывает на нагноение.
При продолжающемся кровотечении: торакотомия.
Гомоперикард, тампонада сердца.
1.	Патогенез. Сдавление сердца с развитием диастолического коллапса правою желудочка.
2.	Клиника.
	одышка, тахипноэ, тахикардия;
	триада Бека: глухие тоны сердца, расширение и пульсация шейных вен, артериальная гипотензия;
	парадоксальный пульс: исчезновение пульса на вдохе или уменьшение сАД на вдохе больше чем на 10 мм рт. ст.
3.	Лечение.
а)	Пункция перикарда в двух точках:
	точка Ларрея*. угол между прикреплением левою VII рёберного хряща и основанием мечевидного отростка; иглу продвигают на глубину до 1,5 см;
	точка Марфана*, под мечевидным отростком по срединной линии, иглу продвигают на глубину до А см.
б)	При неэффективности повторных пункций: пери кар диогомия.
Переломы рёбер - см. раздел «Частная травматология», вопрос № 21
126
итветы на >к шменационные вопросы
9. Огнестрельные ранения живота и таза
Классификация огнестрельных ранений живота. Но сохранению целостности брюшной полости делятся на две 1руппы.
I.	Нспроникающие:
	с повреждением тканей брюшной стенки,
	с внебрюшинным повреждением двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, почек, мочеточников, мочевого пузыря.
2.	Проникающие:
	с повреждением полых органов,
	с повреждением паренхиматозных органов.
Классификация огнестрельных ранений таза.
1.	11о локализации повреждений относительно брюшины:
• внутрибрюшинные,
 внебрюшинные. *	w
2.	По степени повреждения полых органов:
	проникающие (полное повреждение стенки полого органа),
	нспроникающие (неполное повреждение стенки).
При ответе на данный вопрос необходимо:
1. Изложить мероприятия каждою hi этапов медицинской помощи.
2. Продемонстрировать свои широкие познания в области абдоминальной хирургии и урологии.
10. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Классификация.
I.	По сохранению целостности твердой мозговой оболочки:
	проникающие,
	нспроникающие.
2.	По характеру неврологического синдрома*
	с частичным нарушением проводимости спинного мозга,
	с полным нарушением проводимости,
	с корешковым синдромом.
3.	По проходимости субарахноидального пространства:
•	без блокады субарахноидального пространства,
•	с блокадой субарахноидального пространства (сдавление спинного мозга гематомой, костными отломками, вывихнутым позвонком, ранящим снарядом).
Проходимость субарахноидального пространства определяют во время люмбальней пункции: сдавление нижней полой вены через переднюю брюшную стенку приводит к повышению давления ликвора и ускоряет истечение ликвора (при сохранной проходимости субарахноидальною пространства).
127
Травматология
Периоды травматической болезни спинного мозга.
1.	Начальный или острый период (3 сут).
	морфологически: некроз (либо сдавление спинного мозга отеком, либо перерыв спинког о мозга);
	клинически: картина спинального шока (особенно опасны повреждения шейного отдела, так как могут привести к тяжёлым нарушениям дыхательной и сердечной деятельности).
2.	Ранний период (2 нед).
•	морфологически ограничение некроза, уменьшение травматиче-
ского отёка;
 клинически: регресс неврологической симптоматики (за счёт уменьшения отека), появление инфекционных осложнений (менингит).
3.	Промежуточный период (1-3 мес).
	морфологически: рубцевание;
	клинически: осложнения рубцевания (из-за спаек может нарушиться ликвородинамика и гемодинамика); расцвет инфекционных осложнений (раневой сепсис, пневмония, уроинфскция).
4.	11оздний период (1 год).
• морфологически: образование костной мозоли;
 клинически: стабилизация неврологических симптомов.
5.	Резидуальный период. Прогрессирование патологических изменений нейронов.
Лечонио.
I.	Первая помощь. См. Частная травматология, вопросы 17, 18.
2.	В стационаре:
	противошоковая терапия,
	хирургическая обработка с декомпрессионной ламинэктомией.
11. Черепно-мозговая травма
Классификация.
I.	По опасности инфицирования внутричерепного содержимого.
а)	3; крытая (сохранена целостность апоневроза).
б)	Открытая (повреждении мягких тканей головы с нарушением целостности апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся назальной или ушной ликвореей):
 непроникающая,
• проникающая (нарушение целостности dura mater).
2» По клинической форме.
	сотрясение,
•	ушиб головного мозга (легкой, средней, тяже юЙ степени),
	сдавление головною мозга (на фоне ушиба или без ушиба). Факторы сдавления: внутричерепная гематома, костные отломки, отёк головного мозга.
3. По степени тяжести
128
Отпеты па экзаменационные вопросы
лёгкая степень: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени;
средняя степень: ушиб головного мозга средней степени;
тяжёлая степень: ушиб головного мозга тяжёлой степени; сдавление головного мозга.
Клиника.
Симптомы	Сотрясение	Ушиб лёгкой степени	Ушиб средней степени	Ушиб тяжёлой степени
1. Общемозговыо симптомы				
потеря сознания	сек-мин	иин-час	1-4 часа	>4 часов
рвота	однократная	повторная	*	многократная	
менингеальные симптомы	нет	есть	резко выражены	
стволовые симптомы (дыхание и кровообращение)	без изменений	без из мвнений	тахикардия, гипертензия, тахипноэ	тахиаришия. гипертензия, бра-дипноэ с пару in )-нием ритма дыхания
диэнцефальные симптомы (Т тела)	норма	корма	субфибрилл И7ОТ	гипертермия
2. Очаговые 	симптомы		нет	нс стой кие	стойкий парез	плогии (вплоть до параплегии)
При сдавлении головного мозга главная особенность заключается в наличии "‘светлого промежутка**, то есть периода относительного кинического благополучия между моментом травмы и возникновением об-щемозговых симптомов.
Лечение.
1.	Первая помощь. Особенность: пострадавшего эвакуируют на боку (чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс при возникновении рвоты).
2.	В стационаре.
•	Реанимационные мероприятия: поддержание витальных функций.
	Профилактика внутричерепной ликворной гипертензии: петлевые и осмотические диуретики (л аз икс и маннитол), люмбальная пункция.
	При сдавлении головного мозга: диуретики, пункция, декомпрессионная трепанация черепа.
•	Профилактика судорог: введение литической смеси.
	При открытой ЧМТ: ПХО с резекционной трепанацией (удаляют костные отломки); янтибиотикотерапия; профилактика столбняка.
129
Травматология
Приложение. Сроки иммобилизации и реабилитации при консервативном лечении переломов и вывихов
Срок иммобилизации (нед.)	Перелом	Реабилитация (нед.)
3	фаланги стопы и кисти	1
	Грудина	«а
4	Лопатка	2
	Ключица	2
	краевые переломы костей таза	2
	перелом одной лодыжки	2
	головка и шейка лучевой кости	2
	перелом мыщелков плечевой кости	4
	венечный отросток локтевой кости	4
6	ключица	2
	лучевая кость	2
	плюсневые кости	2
	хирургическая шейка плечевой кости	4
	локтевой отросток локтевой кости	4
8	диафиз плечевой кости	4
	нарушение целостности переднего полукольца таза	4
	перелом двух лодыжек	4
	краевые переломы пяточной кости	4
	межмыщелковые переломы плечевой кости	7
	мыщелки бедра и большеберцовой кости	"	12
10	нарушение целостности заднего полукольца	6
	вертлужная впадина	10
12	диафиз предплечья	6
	диафиз бедренной кости	6
	латеральные переломы ьедренной кости	6
	перелом двух лодыжек	6
14	диафизарные переломы костей голени	4
	таранная кость	6
	компрессионные переломы пяточной кости	6
16	кости запястья (ладьевидная кость)	4
При оперативном лечении сроки либо аналогичные, либо на 2 недели меньше
130
Ответы на жшменационные вопросы
Список литературы:
I.	Корнилов Н,В. Травматология и ортопедия. Санкт-Петербург, “Гиппократ", 2001.
2.	Косинская Н.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата. Ленинград, “Медицина", 1966.
3.	Лекции кафедры травматологии.
4.	Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф. Москва, “Медицина", 1998.
5.	Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия Санкт-Петербург, 1994.
6.	Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург, “Питер", 2002.
7.	Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 т. Москва, “Медицина", 1997.
8.	Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. Москва, “Медицина", 1990.	*
9.	Юрихин А.П. Десмургия. Москва, “Медицина’’, 1975.
131
7ревматология
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ....................................1
1.	Обследование травматолого-ортопедических больных....1
2.	Биомеханика суставов. Определение; объема движении в крупных суставах......................................5
3.	Классификация переломов............................6
4.	Диагностика закрытых переломов. Принципы и способы лечения...............................................7
4. Регенерация костной ткани..........................9
6.	Методы репозиции при переломах. Обезболивание при переломах и вывихах..................................10
7.	Скелетное вытяжение...............................12
8.	Гипсовые повязки и ортезы в лечении переломов.....14
9.	Оперативное лечение переломов.....................15
10.	Осложнения в лечении переломов...................18
11.	Вывихи. Общие понятия и способы вправления.......21
12.	Реабилитация и восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата...........22
13.	Г.И. Турнер и Р.Р. Вреден........................22
14.	Роль Н.И Пирогова в создании системы лечения пострадавших.........................................23
15.	Замедленная консолидация. Ложные суставы.........24
16.	Контрактура. Анкилоз.............................25
17.	Принципы оказания помощи пострадавшим в очаге массового поражения мирного времени............................27
18.	Цели и задачи медицинской сортировки. Манёвр объёмом медицинской помощи...................................28
19.	Особенности огнестрельных повреждений Первичная хирургическая обработка..............................30
20.	Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения..........................................31
21.	Хирургическая обработка огнестрельных переломов..32
22.	Синдром длительного раздавливания................34
Ответы на экзаменационные вопросы
23.	Травматический шок................................35
24.	Анаэробная инфекция...............................37
25.	Ожоги. Классификация. Определение глубины, площади, прогноза...........................................40
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ..............................42
1.	Переломы и вывихи ключицы.......................42
2.	Перелом хирургической шейки плечевой кости......43
3.	Вывих плеча и переломовывихи....................45
4.	Повреждения локтевого сустава...................47
5.	Диафизарные переломы плечевой кости.............49
6.	Переломы диафизов и переломовывихи костей предплечья..51
7.	Перелом лучевой кости в типичном месте..........52
8-	. Переломы проксимального отдела бедренной кости...53
9.	Переломы диафиза бедренной кости................56
10.	Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости....57
11.	Повреждения связочного аппарата коленного сустава.58
12.	Повреждения менисков коленного сустава.........61
13.	Диафизарные переломы костей голени.............62
14.	Повреждения голеностопного сустава.............63
15.	Повреждения стопы..............................66
16.	Повреждение сухожилий двуглавой мышцы плеча и икроножной мышцы......................................70
17.	Повреждения шейного отдела позвоночника........73
18.	Повреждения поясничного отдела позвоночника....76
19.	Повреждения таза...............................78
20.	Вывихи и переломовывихи бедра..................81
21.	Переломы рёбер, грудины, лопатки.•.............83
22.	Закрытые повреждения кисти.....................85
ОРТОПЕДИЯ.............................................88
1.	Нарушение осанки Сколиоз........................88
2.	Кривошея........................................91
3.	Дисплазия.......................................92
4.	Врождённый вывих бедра..........................94
133
Травматология
5	Врождённая косолапость.............................96
6.	Продольное плоскостопие...........................98
7.	Поперечно-распластанная стопа Молоткообразный палец.. 100
8.	Привычный вывих плеча............................102
9,	10. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Деформирующий артроз коленного сустава..............103
11.	Остеохондроз....................................105
12.	Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости...............................................108
13.	Остеохондропатии...."..........>................109
14.	Варусная и вальгусная деформация коленного сустава.109
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ..................................111
1.	Первая врачебная помощь. Мероприятия и организация работы..............................................111
2.	Квалифицированная хирургическая помощь. Мероприятия и организация работы.....................................112
3.	Повреждение нервов. Повреждение кровеносных сосудов.
Особенности переливания крови на этапах эвакуации......113
4.	Гнойная инфекция огнестрельных ран...............117
5.	Электротравма. Химические ожоги..................118
6.	Ожоговая болезнь.................................119
7.	Отморожение и замерзание.........................122
8.	Огнестрельные ранения груди......................124
9.	Огнестрельные ранения живота и таза..............127
10.	Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга.... 127
11.	Черепно-мозговая травма............................128
Приложение. Сроки иммобилизации и реабилитации при консервативном лечении переломов и вывихов..........130
134