Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
МОЛЕКУЛЯРНАЯ
ОНКОЛОГИЯ: клинические аспекты
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
МОЛЕКУЛЯРНАЯ ОНКОЛОГИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Санкт-Петербург Издательский дом СПбМАПО 2007
УДК 616-006
ББК 55.6
И 56
Издание осуществлено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований по проекту №06-04-62032.
Авторы выражают сердечную благодарность всему коллективу НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург) за активное участие в обсуждении, разработке и клиническом внедрении методов молекулярной медицины.
Авторы выражают глубокую признательность спонсорам издания данной книги, а именно Российскому фонду фундаментальных исследований (РФФИ), компаниям Ф.Хоффман — Ля Рош, Санофи-Авентис, «ДНК-технология», «Медиген».
ISBN 978-5-98037-093-0
© Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон, 2007 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Современные представления о механизмах злокачественной трансформации................................................5
Молекулярный патогенез опухолей у человека................  10
Рак молочной железы........................................ 10
Рак лёгкого................................................ 19
Рак толстой кишки...........................................32
Рак мочевого пузыря.........................................45
Рак предстательной железы...................................55
Опухоли почки ..............................................65
Неходжкинские лимфомы.......................................72
Герминогенные опухоли.......................................82
Нейроэндокринные опухоли....................................93
Возрастные аспекты патогенеза опухолей......................98
От теории к практике .......................................106
ДНК-диагностика в онкологии................................. 106
Диагностика HPV-инфекции как элемент скрининга рака шейки матки.......................................... 119
Наследственные раковые синдромы............................. 138
Принципы таргетной терапии.................................. 147
Функциональная онкогеномика в онкологии..................... 162
Индивидуализация терапии опухолей .......................... 176
Список литературы..........................................181
Последние 25 лет были отмечены поистине революционными событиями в фундаментальной онкологии. Бурное развитие молекулярной генетики, в частности открытие онкогенов и антионкогенов, кардинально видоизменило представления о механизмах возникновения новообразований. Тем не менее принято считать, что прогресс в теоретической области практически не отразился на состоянии дел в клинической онкологии. Содержание настоящего издания призвано продемонстрировать несостоятельность подобных утверждений.
Действительно, если 70-е и 80-е гг. XX века характеризовались прогрессом преимущественно в экспериментальной области, символом последнего десятилетия стали именно практические достижения молекулярной онкологии. К настоящему моменту молекулярно-генетические подходы рутинно используются на всех этапах онкологической помощи, т. е. в профилактике, диагностике, лечении и мониторинге пациентов. Наиболее заметные успехи отмечены в развитии лабораторных методов выявления групп онкологического риска, поиске диагностических и прогностических маркеров новообразований, разработке патогенетически обоснованных подходов к химиопрофилактике и химиотерапии неоплазм и, наконец, в гемотерапии рака.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ
ТРАНСФОРМАЦИИ
Несмотря на более чем 100-летнюю историю теоретической онкологии, дать универсальное определение опухолевому процессу довольно затруднительно, вследствие комплексного характера этого патологического явления. Тем не менее, попытаемся выделить главные признаки новообразования. Во-первых, опухолью считается процесс, сопровождающийся прибавлением клеточной массы (в медицине данный феномен часто называют «плюс-тканью»). Следует оговориться, что само по себе явление «плюс-ткани» наблюдается не только при онкологических заболеваниях, но и при ряде других патологий, например при воспалении, поэтому оно не может считаться достаточным для описания опухоли.
Во-вторых, для новообразований характерен автономный характер роста. В норме количество клеток регулируется посредством точной балансировки двух противоположных процессов—клеточного деления и клеточной элиминации. В случае онкологического заболевания прибавление клеточной массы опережает клеточную гибель либо за счёт активации процессов пролиферации, либо вследствие угнетения апоптоза, а чаще всего — за счёт сочетанного нарушения обоих этих процессов. Существенно, что дисбаланс регуляции количества клеток вызван неспособностью трансформированного клона реагировать на внешние сигналы; таким образом, объём клеточной массы перестаёт зависеть от потребностей организма, что и подразумевается под понятием «автономность». Остальные признаки опухолевого роста, часто упоминающиеся в литературе, такие как блок дифференцировки, клеточная атипия, нарушенный гликолиз ит. д., зачастую действительно сопутствуют онкологическому перерождению тканей, но не являются необходимыми для его проявления.
6
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
До самого последнего времени количество «теорий рака» измерялось сотнями. К наиболее значимым следует отнести вирусные, иммунологические, канцерогенные и гормонально-метаболические концепции, ставшие предметом горячих споров в середине XX столетия. Понимание природы опухолевого роста стало принимать более очерченные формы лишь в течение двух последних десятилетий прошлого века, благодаря взрывоподобному развитию молекулярной онкологии [Имянитов и др., 1997]. Первый серьёзный прорыв произошёл в 1970-хх гг., в процессе изучения молекулярных основ вирусного канцерогенеза. При проведении серии экспериментов, направленных на идентификацию «онкологически-значимых» фрагментов генома вируса саркомы Рауса, выяснилось, что за всю картину злокачественной трансформации отвечает всего лишь один-единственный ген, который был назван онкогеном src. Позже было установлено, что подобный принцип характерен для большинства известных онкогенных вирусов. Однако значение опытов на вирусах лимитировалось тем фактом, что данная разновидность опухолевого патогенеза наблюдалась только у животных (мышей, крыс, птиц), в то время как причастности вирусов к опухолям у человека доказать не удавалось. Разработка метода гибридизации нуклеиновых кислот привела к новому революционному открытию: оказалось, что все вирусные онкогены имеют гомологов в составе человеческого генома. Более того, данные гомологи являются необходимым компонентом клеточной жизнедеятельности; они отвечают за такие важнейшие процессы, как пролиферация, дифференцировка и т. д. Венцом примерно 10-летней серии экспериментов стало доказательство факта активации онкогенов в опухолях (вследствие увеличения количества копий и/или функциональной модификации). К середине 1980-х гг. онкогенная теория рака приобрела удивительную стройность. Её основные положения можно упрощённо сформулировать следующим образом:
1.	Онкогеном называется ген, который а) в норме оказывает активирующее влияние на процессы пролиферации и/или препятствует клеточной гибели; б) активируется в опухолях; в) проявляет трансформирующие свойства в экспериментах по трансфекции.
2.	Онкогены необходимы для нормального функционирования (обновления) тканей; их работа находится под строгим контролем
Молекулярная онкология: клинические аспекты
7
сигнальных систем организма. Соматическая мутация в онкогене приводит к независимости клетки от внешних регулирующих влияний, т. е. клеточный клон, находясь в условиях аутостимуляции, приобретает способность к неконтролируемому размножению. Генетические повреждения в онкогенах могут возникать вследствие случайного мутационного процесса, однако вероятность мутаций существенно повышается при увеличении канцерогенной нагрузки.
3.	При вирусном канцерогенезе у животных вирус содержит уже активированную версию онкогена и, таким образом, является лишь транспортной формой последнего. У человека, напротив, большинство опухолей возникает за счёт активации (мутации) эндогенных онкогенов.
4.	Активация одного онкогена почти всегда компенсируется. Процесс злокачественной трансформации требует сочетанных нарушений в нескольких онкогенах.
Удивительно, что, несмотря на кибернетическую очевидность причастности к данной проблеме противоположно-направленных процессов, т. е. механизмов сдерживания клеточного роста, молекулярные основы негативной регуляции количества клеток почти не обсуждались вплоть до открытия антионкогенов. Антионкогеном (супрессорным геном) называется ген, который а) в норме оказывает инактивирующее влияние на процессы пролиферации и/или способствует клеточной гибели; б) инактивируется в опухолях; в) осуществляет реверсию злокачественного фенотипа в экспериментах по трансфекции. К концу 1980-хх было установлено, что практически каждая опухоль содержит множественные мутации в антионкогенах, выражающиеся как в виде делеций, так и в форме микромутаций. Вероятно, инактивирующие повреждения супрессорных генов встречаются существенно чаще, чем активирующие мутации в онкогенах, что соответствует бытовой логике «ломать — не строить». В целом, открытие антионкогенов послужило очень заметным этапом в истории молекулярной онкологии, добавив целостности и логичности к имеющимся до этого воззрениям.
Современная наука полагает, что для возникновения трансформированного клеточного клона необходимо как минимум 5-9 мутаций в разных онкогенах и антионкогенах [Fearon and Vogelstein, 1990]. Если взять в расчёт скорость мутационных процессов, подоб
8
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ное накопление мутаций в одной и той же клетке представляется почти невероятным событием. По-видимому, на каком-то из промежуточных этапов трансформации опухолевый клон приобретает способность к ускоренному мутагенезу, т. е. свойство «геномной нестабильности». Факт геномной нестабильности экспериментально подтверждается тем, что наряду со «значимыми» мутациями в онкогенах и антионкогенах, в опухолях наблюдается огромное количество «побочных» относительно нейтральных повреждений генома. Феномен генетической нестабильности опухолей привлёк внимание экспериментаторов в середине 1990-х гг. и продолжает интенсивно изучаться в настоящее время [Lengauer et al., 1998].
Таким образом, молекулярная онкология вошла в XXI век с достаточно чёткими представлениями о патогенезе новообразований. Суть молекулярно-генетических изменений в опухолях сводится к трём компонентам: 1) активирующие мутации в онкогенах; 2) инактивирующие мутации в антионкогенах; 3) геномная нестабильность. Спектр генетических повреждений в неоплазмах характеризуется удивительным разнообразием. К таковым относятся амплификации (увеличение копийности генов), дел еци и, инсерции, транслокации, микромутации (точковые замены, микроделеции, микроинсерции) и т.д. В последнее время большое внимание уделяется наследуемым изменениям в уровне экспрессии генов, что связано с аномальным метилированием их промоторов [Bertram, 2000; Заридзе, 2004].
Определённую стройность приобрели представления не только о молекулярных, но и о более видимых, феноменологических компонентах опухолевой трансформации. Среди десятков особенностей, отличающих опухоль от нормальной ткани и упоминаемых в литературе тридцатилетней давности, удалось выделить и классифицировать несколько чётких, подкреплённых молекулярно-генетическими данными тенденций. Наиболее ясное обобщение этих признаков представлено в работе основоположников молекулярной онкологии D. Hanahan и R. Weinberg, появившейся на страницах первого номера журнала «Cell» за 2000 г. [Hanahan, Weinberg, 2000]. Несмотря на небольшую давность этой публикации, упомянутый обзор уже приобрёл статус «классического». По мнению авторов, все или почти все опухоли характеризуются следующими чертами:
Молекулярная онкология: клинические аспекты
9
1)	самодостаточность в отношении сигналов пролиферации, связанная с аутопродукцией факторов роста, соответствующих рецепторов или других компонентов сигнального промитотического каскада;
2)	потеря чувствительности к сигналам, сдерживающим процесс пролиферации, обусловленная инактивацией супрессорных (антимитотических) белков;
3)	замедление процессов программируемой клеточной гибели, опосредованное дисбалансом биохимической регуляции процессов апоптоза;
4)	неограниченный репликативный потенциал клеток (преодоление «лимита Хэйфлика»), сопряжённый с реактивацией экспрессии фермента теломеразы и, как следствие, отсутствием физиологического укорачивания теломер;
5)	стимуляция процессов ангиогенеза в опухоли, вызванная экспрессией трансформированными клетками ангиогенных факторов и направленная на удовлетворение повышенных потребностей быстроделящихся неопластических компонентов в оксигенации;
6)	способность к инвазии и метастазированию, ассоциированная с продукцией опухолью гистолитическихферментов (протеаз), атакже факторов, угнетающих локальный иммунитет;
7)	геномная нестабильность, опосредованная инактивацией систем репарации ДНК и нарушениями в молекулярном контроле клеточного цикла;
8)	перестройка стромальных компонентов, создающая более благоприятные условия для эволюции злокачественного клона.
Подобная «диссекция» ключевых признаков опухолевого роста имеет существенное практическое значение. Мы являемся свидетелями переходного периода в области разработок новых методов противоопухолевой терапии. Эмпирический подход, сопряжённый со случайным перебором тысяч биологически активных химикатов, постепенно замещается научно-обоснованным, молекулярно-направленным поиском действительно специфических противораковых средств, направленных на активацию или инактивацию ключевых биохимических компонентов опухолевой трансформации. Первые подобные препараты (Герцептин, Мабтера, Гливек и др.) уже внедрены в практическую медицину. По-видимому, их количество увеличится в ближайшие годы в десятки раз, что приведёт к существенному улучшению результатов противоопухолевой терапии.
молекулярный патогенез
ОПУХОЛЕЙ У ЧЕЛОВЕКА
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее изученным типом карцином. Высокой интенсивности исследований новообразований этой локализации способствует целый ряд факторов. Во-первых, РМЖ — чрезвычайно частая онкологическая патология; в развитых странах он поражает как минимум каждую десятую женщину. Во-вторых, РМЖ характеризуется относительно высокой эффективностью ранней диагностики и, как следствие, относительно неплохим прогнозом. Этот факт позволяет реализовывать комплексный подход к исследованиям РМЖ, т. е. анализировать заболевание на разных стадиях и проводить долговременный мониторинг пациенток. В-третьих, функционирование молочной железы регулируется множеством эндокринных и метаболических процессов, что позволяет использовать в лечении не только цитостатические, но и более физиологичные лекарственные препараты [Семиглазов, 1987; Моисеенко и др., 1997].
Количество публикаций, посвящённых молекулярному патогенезу РМЖ, измеряется тысячами. Хотя отдельные, специальные аспекты подобных работ зачастую являются предметом оживлённых дискуссий, можно с уверенностью утверждать, что многие ключевые моменты возникновения РМЖ уже выглядят бесспорными.
Современные представления о патогенезе РМЖсхематично представлены на рис. 1.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
11
Рис. 1. Молекулярный патогенез рака молочной железы
12
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Повреждения онкогенов и супрессорных генов в опухолях молочной железы
В частности, в опухолях молочной железы достаточно часто наблюдаются амплификации некоторых онкогенов (табл. 1). Наиболее изучаемым событием является увеличение числа копий онкогена ERBB-2/HER-2, кодирующего рецепторную тирозинкиназу. Подобная мутация наблюдается примерно в 25% случаев РМЖ, причём она является маркером неблагоприятного прогноза заболевания [Имянитов и др., 1997]. Более того, в 90-х гг. XX века началось клиническое использование ингибиторов ERBB-2/HER-2 (препарат Herceptin). Амплификации других генов в РМЖ выявляются несколько реже. Хорошей воспроизводимостью отличаются сведения об увеличении числа копий генов C-MYC, cyclin DI, AIB1 и др. [Anzick et al., 1997; Courjal et al., 1997].
Огромное число исследований посвящено изучению так называемых потерь гетерозиготности (LOH — loss of heterozygosity) в карциномах молочной железы [Devileeet al., 1994; Ingvarsson, 1999]. Сам термин «LOH» описывает своеобразный экспериментальный феномен, подразумевающий утрату одного из аллель-специфичес-ких сигналов в геноме опухоли при анализе какого-либо полиморфного локуса. Длительное время LOH рассматривалась как безусловное свидетельство делеции определённого участка ДНК, т. е. «потеря гетерозиготности» являлась синонимом инактивации супрессорного гена. Недавние комплексные исследования анатомии генома РМЖ, основанные на молекулярно-цитогенетических подходах (например, компаративной геномной гибридизации), установили, что приведённые выше представления являются ошибочными. Действительно, «потеря гетерозиготности», т. е. существенное изменение соотношения интенсивности сигналов, соответствующих материнскому и отцовскому аллелям полиморфного локуса, может вызываться не только утерей определённой генетической последовательности, но и её амплификацией [Orsetti et al., 1999]. Поэтому в настоящее время термин «LOH» постепенно замещается понятием «аллельный имбаланс» (allelic imbalance, AI), которое не содержит слово «потеря» и, следовательно, не навязывает интуитивной ассоциации с делецией генетического материала. Исходя из
Молекулярная онкология: клинические аспекты	13
вышеизложенного, AI может быть ассоциирован как с утратой супрессорного гена, так и с активацией онкогена (табл. 1).
Аллельные имбалансы выявлены во многих участках генома рака молочной железы. К наиболее часто поражаемым локусам относятся 1 p34-ter, 1 ql 2-ter, Зр 14-21,4р, 4q, 5q21 -22,6q, 7q31,8q24,8p22,9p, 9q, 11р15.5,1 lq22-23,13ql2-14,14q, 15q, 16q, 17pl3,17q21-22, 18q21-22, 22q 13, Xq и др. [Devilee et al., 1994; Dillon et al., 1997; Kerangueven et al., 1997; Driouch et al., 1998; An et al., 1999; Shivapurkar et al., 1999]. Частота AI в перечисленных зонах генома варьирует от 30 до 70%. Количественные расхождения в результатах обусловливаются не только биологической гетерогенностью РМЖ, но и межлабораторными девиациями в технике эксперимента (табл. 1).
Хотя утверждения о роли супрессорных генов в молекулярном патогенезе РМЖ уже стали носить риторический характер, спектр примеров остаётся удивительно бедным. Единственным супрессорным геном с доказанной причастностью к возникновению РМЖ является р53 [Phillips, 1999]. Следует отметить, что р53 вовлечён в патогенез большинства типов опухолей человека, поэтому, в отличие от упомянутых выше онкогенов, его нельзя отнести к РМЖ-специфическим генам. Недавно в опухолях молочной железы были продемонстрированы мутации, инактивирующие ген CDH1 (Е-cadherin) [Ingvarsson, 1999]. Однако эти повреждения характерны лишь для лобулярных карцином, которые, в свою очередь, составляют незначительную часть от общего числа РМЖ. Помимо р53 и CDH1, к группе РМЖ-ассоциированных супрессорных генов безусловно относятся BRCA1 и BRCA2. Однако эти гены инактивируются лишь в «семейных» опухолях, т.е. встречаемость соответствующих мутаций не превышает 5%. Предположения об участии других «классических» антионкогенов (АРС, MCC, RBI, DCC) в патогенезе РМЖ преимущественно основываются на сведениях о «потерях гетерозиготности» в соответствующих локусах генома [Driouch et al., 1998]. Вероятно, к подобным догадкам следует относиться с осторожностью: количество генов, утрачиваемых в ходе LOH, измеряется сотнями, следовательно, присутствие известного супрессорного гена в зоне делеции не может считаться достаточным доказательством его участия в возникновении РМЖ (табл. 1).
14
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Явление «микросателлитной нестабильности», отражающее дефекты генов репарации (фенотип RER+), в карциномах молочной железы практически не встречается [Zhou et al., 1998]. Однако РМЖ в высокой степени присуща «хромосомная нестабильность», проявляющаяся в множественных нарушениях репликации хромосом и, как следствие, глубоких аномалиях кариотипа [Devilee et al., 1994; Kerangueven et al., 1997; Lengauer et al., 1998]. По-видимому, последний факт лежит в основе значительной гетерогенности молекулярного патогенеза РМЖ. Действительно, практически каждая опухоль молочной железы обладает индивидуальным набором соматических мутаций, т. е. на уровне популяции генетические механизмы возникновения РМЖ характеризуются исключительной степенью разнообразия [Kerangueven et al., 1997].
Табл и ца1
Молекулярно-генетические нарушения в опухолях молочной железы
Типы генетических повреждений	Гены и/или хромосомные локусы	Ссылка
	Активирующие генетические события	
Амплификация	8д24: МУС; 11g-13:CCND1, EMS1:17д 12-21:	
генов, сопровож-	XERBB2/HER2, ТОР2А; 20q13: AIB1	[Lerebours and
дающаяся увеличением их экспрессии		Lidereau, 2002]
Увеличение	BCL2, В94, Cathepsin D, CCNE, CD63,	[Lerebours and
экспрессии	claudin-7, CRABP2, CTSD, GATA3,	Lidereau, 2002;
генов	GZMH, hTERT, IGF1R, Ki-67, lactoferrin,	Bertucci et
	lipocalin 2, MDM2, MUC1, MYBL2, neurosin, PAI1, PAI2, POH1, PS2, Rantes, SIX1, SMARCD2, STMY3, VEGF	al., 2003]
Увеличение	1 q (1 q21,1 q32,1 q41), 8q (8q24),	[Lerebours and
копийности	11q (11q13), 16p (16p11), 17q (17q11.2,	Lidereau, 2002]
хромосомных локусов	17q24),20q(20q13)	
Молекулярная онкология: клинические аспекты
15
Типы генетических повреждений	Гены и/или хромосомные локусы	Ссылка
Генетические события с неясными последствиями
Потери гетерозиготности (аллельные им-балансы), которые могут отражать как делецию, так и амплификацию одного из аллелей	1 р (1 рЗб.З), 2q (2q22.1), Зр (Зр 14.2), 4q (4q35.1), 6q (6q25.1), 7q (7q31.2), 8p (8p21.3), 9p (9p21.3), 13q (13q 14), 16q(16q22.1,16q24.3), 17p(17p13.3), 18p(18p11.32), 18q(18q21.2), 19p(19p13), 21q (21q11.1)	[Miller et al., 2003]
Инактивирующие генетические события
Делеции	1 р (1 р31 -35,1 р36), 6q (6q 13-21,6q21 -23.3,	[Lerebours and
генетического материала	6q25-27),8p(8p21,8p22-3), 11q (11q22-23, 11q24-25), 13q(13q12-13,13q14.1), 16q(16q21*23.3,16q24.3), 17p(17p13.1,1 7p13.3),22q(22q13)	Lidereau, 2002]
Внугригенные мутации	p53	[Gasco etal., 2002]
Метилирование	APC, BCSG1, BRCA1, CCND2, CDH1,	[Widschwendter
промоторов, сопровождаемое снижением экспрессии соответствующих генов	DH13, DAPK, ER, FHIT, GPC3, GSTP1, CHIN1, HOXA5, Maspin, NES1, NM23-H1, NOEY2, PR, Prostasin, P16/INK4, p21/CIP1, RAR-beta, RASSF1A, RFC, RIZ1, SOCS1, SRBC, SYK, TGFBR2, THBS, TIMP3, TMS1, TWIST, ZAC, 14-3-3sigma	and Jones ,2002]
Снижение	ATM, BAX, ITGA6, MGST1, OXTR,	[Lerebours and
экспрессии	plakophilin 1, p27/KIP1, RIG-like7-1, RB1,	Lidereau, 2002,
генов	RBI_2, SPARCL1, SPR1, TGFBR3, TFAP4, TNXA, 53BP2	Bertucci etal., 2003]
Генетическая предрасположенность к РМЖ
Как упоминалось выше, идентификация генов BRCA1 и BRCA2 по праву считается главным достижением онкологии 90-х гг. XX века. Наследственные мутации в BRCA1 и BRCA2 причастны
16
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
к возникновению большинства «семейных» раков молочной железы; таким образом, на их долю приходится до 5% общей заболеваемости РМЖ. Установлено, что гены BRCA участвуют в поддержании целостности генома; по-видимому, их инактивация приводит к возникновению хромосомной нестабильности (см. выше) [Lengauer et al., 1998; Welcsh et al., 2000; Imyanitov, Hanson, 2003].
Пенетрантность наследственных мутаций BRCA1 и BRCA2 определяется как их внутригенной локализацией, так и сопутствующими факторами. Показано, что повреждения в генах BRCA, как правило, сопровождаются появлением аномального стоп-кодона, что приводит к транскрипции укороченного продукта. Соответственно, чем ближе расположен стоп-кодон кточке начала транскрипции, тем большей функциональной неполноценностью обладает белок, и, следовательно, тем выше пенетрантность наследственной мутации.
Под сопутствующими факторами, модифицирующими пенетрантность повреждений генов BRCA, специалисты обычно подразумевают совокупность особенностей генетического фона индивидуума и воздействий окружающей среды. По-видимому, риск возникновения РМЖ и/или рака яичников у носителей мутаций BRCA находится в пределах 65—90%, т. е. не является абсолютно фатальным. Частота носительства составляет около 0,1%, хотя в некоторых популяциях, например у евреев европейского происхождения, этот показатель приближается к 2%. Диагностика дефектов BRCA1 и BRCA2 остаётся чрезвычайно трудоёмкой и дорогостоящей, так как для выявления мутаций, как правило, необходимо секвенирование всей кодирующей последовательности упомянутых генов [Frank, 1999; Imyanitov et al., 2004].
Большинство случаев РМЖ не связано с наследованием зародышевых мутаций. Тем не менее эпидемиологические данные указывают на безусловное существование генетического компонента в патогенезе спорадических карцином молочной железы. Однако, интенсивные попытки выявить полиморфные РМЖ-ассоциированные гены не принесли ощутимых результатов; получено немало обнадёживающих данных, однако все они отличаются удручающе низкой воспроизводимостью.
Исследования роли «редких» аллелей гена HRAS1 в формировании риска РМЖ уже вошли в историю молекулярной онкологии.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
17
В 1986 г. R. Lidereau et al. опубликовали сенсационное сообщение, демонстрирующее присутствие нестандартных вариантов HRAS1 у 41% больных РМЖ [Lidereau et al., 1986]. К сожалению, последующие многочисленные исследования не подтвердили этой закономерности. Впрочем, некоторая роль полиморфизма HRAS1 в патогенезе РМЖ всё же не исключается [Weston et al., 1996; Greene, 1997; Imyanitov et al., 2004].
Ассоциация риска РМЖ с фенотипическими особенностями репродуктивных и эндокринных функций организма является настолько убедительной, что она вошла в учебники и научно-популярную литературу. Поэтому изучение полиморфизма генов стероидного метаболизма в контексте предрасположенности к РМЖ представляется чрезвычайно рациональным направлением. Отдельные обнадёживающие результаты были получены в отношении генов CYP17, CYP19, CYP1A1, COMT, ER, однако ни одна из найденных корреляций не продемонстрировала хорошую воспроизводимость [Берштейн, Имянитов, 1999; Dunning et al., 1999; Feigelsonetal., 1997; Imyanitovet al., 2004; Iwase et al., 1996; Kristensen et al., 1998; Lavigne et al., 1997; Taioli et al., 1995].
Менее обоснованными представляются попытки связать риск РМЖ с интенсивностью метаболизма химических канцерогенных агентов. Как известно, химические канцерогены играют в патогенезе опухолей молочной железы значительно меньшую роль, чем в возникновении неоплазм лёгких, мочевого пузыря, толстой кишки и т. д. Тем не менее аллельный полиморфизм генов метаболизма канцерогенов (GSTM1, GSTT1, GSTP1, CYP2D6, CYP2E1, NAT1, NAT2) изучался у больных РМЖ достаточно интенсивно. Многие из перечисленных выше генов продемонстрировали различное распределение аллелей у пациенток и здоровых доноров в отдельных исследованиях. Однако результаты мета-анализа работ в этой области носят скорее негативный характер [D’Erricoetal., 1996; Dunning et al., 1999; Imyanitov et al., 2004].
Изучение нормальных полиморфных вариантов гена BRCA1 не выявило каких-либо закономерностей [Dunning А.М. et al., 1997]. Интересные результаты получены в отношении белков семейства hsp и TNF-alpha, однако они нуждаются в подтверждении [Chouchane et al., 1997].
-> %.,
18
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Вероятно, изучение генетических факторов предрасположенности к РМЖ осложняется чрезвычайно высокой гетерогенностью механизмов заболевания. По-видимому, для существенного прогресса в этом направлении необходим поиск принципиально новых подходов, так как экстенсивное наращивание мощности молекулярно-эпидемиологических исследований не принесло ожидаемых результатов.
РАК ЛЁГКОГО
Эпидемиология
Ещё 100 лет назад рак лёгкого (РЛ) считался уникально редким заболеванием. В частности, к 1898 г. в медицинской литературе было описано всего 140 случаев РЛ. В одной из самых больших клиник Европы — Шарите — каждый новый пациенте РЛ подробно демонстрировался на общегоспитальной врачебной конференции. Широкое распространение курения в начале XX века привело к тому, что РЛ быстро занял позицию самого частого онкологического заболевания: ежегодно новообразования лёгкого диагностируются примерно у 1,2 миллионов человек, причём более 1 миллиона жителей планеты погибают от РЛ. В структуре онкологической заболеваемости на РЛ приходится 12,8%. Показатели 5-летней выживаемости при РЛ выглядят весьма удручающе: даже в странах с самым высоким стандартом здравоохранения они составляют всего 15%, а при среднем уровне развития медицины эта цифраедвадостигает 5-7% [Proctor, 2001; Hung et al., 2003]. В разных географических регионах среди мужчин ежегодно регистрируется от 5,3 до 99,7 новых случаев РЛ на 100 000 человек в год, заболеваемость женщин в 6—10 раз ниже. В России ежегодно от РЛ погибает свыше 60 000 человек, что составляет более 20% всех умерших от злокачественных опухолей [Мерабишвили, Дятченко, 2000].
В этиологии рака легкого определённую роль играют химические соединения, связанные с индустриальными процессами и неблагоприятными экологическими условиями. Однако, несмотря на большой перечень канцерогенных воздействий, влияющих на превращение нормальных клеток эпителия легкого в злокачественные, их вклад в развитие опухолей легкого не превышает 10—20%. Подавляющее большинство случаев РЛ (80—90%) обусловлено курением. Употребление папирос и сигарет с высоким содержанием смолы в
20
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
большей степени ассоциировано с плоскоклеточной формой рака легкого. Популяризация «низкосмолистых» (low-tar) сигарет, наблюдаемая в течение последних десятилетий, привела к возрастанию доли аденокарцином. Подобные изменения в эпидемиологии РЛ связаны с тем, что в сигаретах с высоким содержанием смолы основная доля канцерогенов представлена полициклическими ароматическими углеводородами (ПАУ), тогда как в «низкосмолистых» преобладают нитрозамины [Wynder, Hoffman, 1997].
Наследственная предрасположенность к курению
Хотя табак в Европу был завезён моряками Колумба ещё 500 лет назад, заядлое курение до самого последнего времени не было характерным явлением. Наиболее доступным способом употребления табака до конца XIX века оставалось курение трубки, которое в меньшей мере сопряжено с никотиновой зависимостью из-за невозможности глубокой ингаляции табачного дыма. В определённой мере распространению курения способствовало изобретение безопасных спичек (1855 год). Однако ещё более заметную роль в истории курения сыграла разработка приспособления для автоматического производства сигарет (1880 год). Сигареты, в наибольшей степени ассоциированные с появлением никотиновой аддикции, длительное время изготавливались вручную и были малодоступным товаром вследствие их высокой стоимости. Машинное производство сигарет, начатое в 1884 году, позволило выпускать 744 миллиона сигарет в год — вто время практически никто из предпринимателей не верил, что на такое количество продукции удастся отыскать покупателей. Печальный вклад в эпидемию курения внесла Первая мировая война: военачальники практически всех вовлечённых стран сумели настоять на включении сигарет в бесплатный ежедневный рацион солдат. Действительно, никотин обладает заметными адаптогенными свойствами, поэтому табачное обеспечение армий выглядело вполне целесообразной мерой. Врачи стали замечать увеличение заболеваемости РЛ в конце 1920-х гг., однако связали эти наблюдения с возникшей вскоре после Октябрьской революции пандемией гриппа. Первые эпидемиологические работы, указывающие на ассоциацию между курением и РЛ, были опубликова
Молекулярная онкология: клинические аспекты
21
ны в конце 1930-х ее в Германии. Однако мировая научная общественность сознательно игнорировала разработки, сделанные нацистскими учёными. К вопросу о курении эпидемиологи вернулись лишь в середине 1950-х гг., когда целая серия независимых исследований убедительно показала взаимосвязь между употреблением сигарет и риском РЛ. Спустя 10 лет в Европе и США начались активные мероприятия по борьбе с этой убийственной для здоровья привычкой [Proctor, 2001 ].
Ежегодно в мире выкуривается 5,6 триллиона сигарет, что вызывает примерно 10 миллионов преждевременных смертей. Большинство курильщиков осведомлены, что курение значительно (в 20—40 раз) увеличивает риск рака лёгкого. Тем не менее более 1,2 миллиардов жителей планеты остаются потребителями табачным изделий. В развитых странах мира, характеризующихся впечатляющей агрессивностью антитабачных мероприятий, появление информации о неблагоприятных последствиях курения первоначально сопровождалось лавинообразным снижением потребления табака; так, в США в середине 1960-х гг. курильщиками являлись почти 80% взрослых мужчин, а в начале 1980-х гг. этот показатель снизился до 25%. Однако последующие 20 лет борьбы с сигаретами оказались почти безрезультатными: по-видимому, меры запретительного характера уже достигли предела своих возможностей. Примечательно, что более 70% курильщиков пытаются «бросить», причём 46% делают это ежегодно. Столь явные неудачи с отказом от курения связаны с выраженными аддиктивными свойствами никотина. Следует подчеркнуть, что хотя употребление сигаретявляется отражением возмутительного, сознательного пренебрежения собственным здоровьем, существенную роль в патогенезе никотиновой зависимости играет унаследованный биохимический компонент. Действительно, проведённые на близнецах исследования свидетельствуют, что генетическая предрасположенность отвечает за 50—60% риска инициации курения, атакже за 70—80% неспособности отказаться от этой привычки [Lerman, Berrettini, 2003].
Что является материальным субстратом генетической предрасположенности к курению? Исчерпывающего ответа на этот вопрос пока нет, однако некоторые чрезвычайно интересные открытия позволяют понять как минимум отдельные аспекты никотиновой зависимости. В частности, одной из мишеней для никотина является рецептор допамина DRD2, ответственный за функционирование
22
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
расположенного в головном мозге центра вознаграждения. Примерно 25% людей унаследовали малоактивный вариант DRD2-peuen-тора. По-видимому, для поддержания оптимальной базальной активности центра вознаграждения подобные индивидуумы нуждаются в компенсаторном употреблении допаминомиметиков, например никотина [Noble Е.Р., 1998]. Другим генетическим фактором, опосредующим риск курения, считается полиморфизм фермента семейства цитохромов CYP2A6. CYP2A6 является ключевым ферментом метаболической инактивации никотина. Некоторые люди унаследовали дефектный вариант данного гена; даже если носители неактивного варианта CYP2A6 начинают употреблять сигареты, они удовлетворяются очень небольшим количеством табачных изделий, так как даже малоинтенсивное курение позволяет поддерживать достаточную концентрацию никотина в организме [Sellers et al., 2003].
Что дают подобные знания практическому врачу? Во-первых, следует понимать, что многие курильщики не могут расстаться с употреблением табака самостоятельно и нуждаются в медицинской помощи. Во-вторых, представления о биохимических основах никотиновой зависимости позволяют разработать соответствующие медикаментозные средства. Например, большую популярность получили никотинсодержащие жевательные резинки, пластыри, спреи и т. д., позволяющие компенсировать временный дискомфорту бросивших курить. Не менее интересен первый опыт применения псоралена. Этот препарат, рутинно применяющийся для лечения псориаза, является ингибитором цитохрома CYP2A6. Первоначальные клинические испытания установили, что применение псоралена увеличивает шансы успешного отказа от курения [Sellers et al., 2003].
Наследственная предрасположенность к РЛ
Роль курения была окончательно доказана только в начале 1960-х гг.: главным аргументом скептиков являлся тот факт, что лишь один из 7—10 курильщиков заболевает РЛ, а остальным удаётся избежать данного онкологического заболевания. Почему негативные эффекты курения характеризуются такой гетерогенностью?
Молекулярная онкология: клинические аспекты
23
По-видимому, существенный вклад в формирование риска РЛ вносит наследственность. В частности, канцерогены табачного дыма подвергаются в организме сложным метаболическим превращениям. Активация канцерогенов осуществляется ферментами семейства цитохромов. Люди, унаследовавшие малоактивные варианты цитохромов, могут отличаться относительной резистентностью к канцерогенам табачного дыма. В частности, получены достаточно воспроизводимые данные об ассоциации полиморфизма гена CYP1A1 с увеличенным риском РЛ. Инактивация полициклических углеводородов обеспечивается семейством глютатион-трансфераз (GSTM1). Индивидуумы, у которых отсутствует ген глютатион-трансферазы мю, характеризуются несколько увеличенной предрасположенностью к РЛ. Неудивительно, что наиболее опасным является сочетание неблагоприятных генотипов CYP1A1 и GSTM1; при подобной комбинации индивидуальный риск РЛ увеличивается более чем в 2 раза [Hung et al., 2003; Imyanitov et al., 2004].
Роль генетических факторов в формировании риска РЛ не ограничивается особенностями ферментов метаболизма канцерогенов. В последнее время большое внимание уделяется наследственным особенностям систем репарации ДНК. Наиболее изученными представляются полиморфизмы генов XPD/ERCC2, XRCC1, XRCC3, hOGGl. Модифицирующее влияние на риск РЛ подтвердилось только для гена hOGG 1, в то время как исследование других полиморфных кандидатов не позволило обнаружить ассоциаций с данным заболеванием [Imyanitov et al., 2005а].
Большой интерес вызывает взаимосвязь между вариабельностью систем апоптоза и риском онкологических заболеваний. Предполагается, что лица с субоптимальным функционированием систем программируемой клеточной гибели могут иметь повышенную предрасположенность к РЛ, вследствие неполноценной элиминации мутированных клеток. Изучение полиморфных участников генов апоптоза остаётся пока на начальном этапе [Imyanitov et al., 2005b].
Взаимотношения между воздействием неблагоприятных факторов, индивидуальным генетическим портретом и процессом накопления соматических генетических повреждений схематически представлены на рис. 2.
24
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Рис. 2. Молекулярный патогенез рака лёгкого
Молекулярная онкология: клинические аспекты
25
Рис. 3. Сигнальные каскады в опухолях лёгких
Молекулярный патогенез РЛ
Для опухолей лёгкого характерна аутокринная активация множественных сигнальных каскадов (рис. 3). В частности, в большинстве РЛ наблюдается избыточность сигналов, посылаемых рецепторными тирозинкиназами. Например, во многих РЛ отмечается повышение экспрессии эпидермального фактора роста (EGFR). Мелкоклеточные РЛ зачастую демонстрируют аутокринную стимуляцию так называемых G-coupled receptors, т. е. рецепторов, ассоциированных с G-белками. Помимо аутокринных процессов, опухоли лёгкого могут прогрессировать под действием паракринных механизмов. В частности, экспрессия периопухолевыми фибробластами фактора HGF (hepatocyte growth factor) сопровождается активацией тирозинкиназного рецептора МЕТ, расположенного на мембране опухолевых клеток.
26
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
От мембранных рецепторов сигнал передаётся по так называемому RAS/RAF/MEK/MAPK каскаду. Примечатиельно, что активация упомянутого каскада может происходить и без вовлечения рецепторов, например вследствие мутации в генах семейства RAS. В случае мутации, белки RAS теряют способность гидролизовать связанный с ними ГТФ в ГДФ, что сопровождается утратой механизма негативной ауторегуляции.
Практически во всех РЛ наблюдается инактивация супрессорных биохимических каскадов. В частности, нарушения в работе сигнальных путей, ассоциированных с белками RB1 и р53, приводят к безостановочному делению клетки вследствие потери контроля над клеточным циклом. Инактивация р53 также сопровождается угнетением процессов программируемой клеточной гибели, что способствует возникновению новых онкоассоциированных мутаций (рис. 3).
В отличие от многих других типов опухолей (карциномы молочной железы, простаты и т. д.), в РЛ достаточно часто обнаруживаются небольшие интрагенные мутации. Подобная особенность открывает многообещающие перспективы для разработки новых противоопухолевых средств. Действительно, в отличие от макромутаций (амплификаций и делеций локусов хромосом), микромутации могут приводить к образованию новых изоформ белков; при этом опухолевая клетка приобретает качественные молекулярные отличия от нормального эпителия, что облегчает поиск «мишеней» для противоопухолевых препаратов. Данные соображения подтверждаются результатами клинических испытаний препарата Пресса, который является ингибитором рецептора эпидермального фактора роста. Недавние исследования показали, что Пресса проявляет высокий клинический эффект преимущественно по отношению к тем опухолям, которые содержат интрагенную мутацию в рецепторе-мишени (см. ниже). В табл. 2 представлены микромутации, идентфицированные в процессе исследований опухолей лёгкого.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
27
Табл и ца2
Интрагенные мутации в карциномах лёгкого
Ген	Комментарии	Ссылка
	Активирующие мутации	
EGFR	Преимущественно in-frame делеции и миссенс-мутации, которые локализуются в киназном домене. Эти мутации обнаруживаются примерно в 30% РЛ у представителей восточно-азиатских стран, но лишь в 10% опухолей у пациентов других рас и национальностей. Встречаются почти исключительно в аденокарциномах	[Shigematsu et al., 2005]
HER2	In-frame инсерции, локализующиеся	[Stephens etal.,
	в киназном домене. Обнаруживаются примерно в 10% аденокарцином; не встречаются в других гистологических разновидностях РЛ	2004]
K-ras	Миссенс-мутации, обычно локализованные в кодоне 12. Наблюдаются примерно в 15-20% плоскоклеточных карцином (преимущественно в аденокарциномах), но никогда не выявляются в мелкоклеточных РЛ	[Forgacsetal., 2001]
МЕГ	Миссенс-мутации, встречающиеся с умеренной частотой и локализующиеся в семафориновом или юкстамембранном доменах. Наблюдаются и в немелкоклеточных, и в мелкоклеточных РЛ.	[Maetal., 2005]
Инактивирующие мутации
p53	Встречаются примерно в 90% мелко-	[Fischer,
	клеточных РЛ и 50% немелкоклеточных РЛ	Lahm, 2004]
RB1	Часто встречаются в мелкоклеточных РЛ; не выявляются в немелкоклеточных РЛ	[Kaye, 2001]
p16,NK4a	Часто встречаются в немелкоклеточных РЛ; не выявляются в мелкоклеточных РЛ. Помимо мутаций, p16INK4a может инактивироваться вследствие гиперметилирования промотора	[Kaye, 2001]
28
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Ген	Комментарии	Ссылка
LKB1/STK11	Значительная встречаемость (>25%) тран-кирующих мутаций в аденокарциномах.	[Fernandez et al., 2004]
MYO18B	Умеренная встречаемость миссенс -мутаций в мелко- и немелкоклеточных РЛ.	[Nishioka et al., 2002]
M6P/IGF2R	Миссенс и транкирующие мутации, часто обнаруживаемые в плоскоклеточных карциномах.	[Kong et al., 2000]
CHFR	Миссенс-мутации, встречаются достаточно редко	[Mariatos et al., 2003]
СВР	Миссенс и транкирующие мутации, встречаются достаточно редко	[Kishimoto et al., 2005]
Мутации, ассоциированные с выраженным лечебным эффектом Гефитиниба и Эрлотиниба
Успех в разработке таргетного ингибитора рецептора эпидермального фактора роста (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR), получившего коммерческое название Иресса (Гефитиниб, Iressa, ZD1839, Gefitinib), представлялся решающим событием для терапии немелкоклеточного рака лёгкого. Данные ожидания основывались на сведениях о частой гиперэкспрессии EGFR в РЛ. Первые клинические испытания (IDEAL: Iressa Dose Evaluation in Advanced Lung Cancer) включали пациентов с РЛ, опухоли которых развили резистентность на фоне нескольких предшествующих линий химиотерапии. Результаты были обнадёживающими: в подобной безнадёжной ситуации противоопухолевый эффект наблюдался у 9—19% пациентов, что существенно превышало возможности альтернативных методов лечения. По аналогии с исключительно успешными испытаниями препарата Герцептин (Herceptin) на больных с опухолями молочной железы, ожидалось, что Иресса значительно улучшит результаты лечения РЛ в случае комбинированного применения с цитостатическими препаратами. Однако масштабные клинические испытания фазы III (INTACT: Iressa Non-Small Cell Lung Cancer Trial Assessing Combination Treatment) полностью опровергли подобные надежды: выяснилось, что эффект Ирессы не отличался от такового при назначении пла
Молекулярная онкология: клинические аспекты
29
цебо [Ciardiello et al., 2004]. Хотя результаты программы INTACT часто цитировались как пример неудачи в разработке нового противоопухолевого препарата, не оставалось никаких сомнений, что в отдельных, к сожалению, достаточно редких случаях Иресса демонстрировала исключительно выраженный эффект [Burton, 2002]. Загадка Ирессы была раскрыта в середине 2004 г., когда сразу три исследовательских коллектива независимо друг от друга установили, что ответ РЛ на применение препарата ассоциирован с присутствием небольшой интрагенной мутации EGFR в опухолевой ДНК. Сходная закономерность была установлена и для другого тирозинкиназного ингибитора EGFR, носящего название Тарцева (Эрлотиниб, Tarceva, OSI-774, Erlotinib) [Lynch et al., 2004; Paez et al., 2004; Pao et al., 2004].
К сожалению, мутации EGFR, ассоциированные с высокой чувствительностью опухоли к Ирессе, достаточно редки: они встречаются лишь в 10% случаев РЛ улиц европейской расы, хотя их частота в опухолях лёгкого у выходцев из стран Азии достигает 25%. Последняя закономерность объясняет неожиданные разногласия в результатах первых клинических испытаний, которые выявили заметно лучший эффект Ирессы в Японии по сравнению с США [Lynch et al., 2004; Paez et al., 2004; Pao et al., 2004; Shigematsu et al., 2005]. Мутации EGFR проявляют выраженную гистологическую специфичность: они наблюдаются исключительно в аденокарциномах лёгкого, особенно в бронхиолоальвеолярных карциномах. В опухолях других локализаций данные повреждения структуры EGFR практически не обнаруживаются.
Примечательно, что спектр сенситизирующих мутаций EGFR достаточно консервативен; это позволяет рутинно использовать соответствующий тест в условиях клиники. Для выявления мутации можно применять относительно доступный метод аллель-специфической ПЦР, причём в качестве источника ДНК допустимо использовать не только свежеудалённую опухоль, но и архивный гистологический материал. Использование данного теста в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова подтвердило основные закономерности, установленные в пионерских работах [Lynch et al., 2004; Paez et al., 2004; Pao et al., 2004; Shigematsu et al., 2005]. Существенно, что практически все случаи с мутацией EGFR характеризова
30
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
лись быстрым симптоматическим улучшением после назначения ингибиторов EGFR, с последующим объективным ответом опухоли на продолжающееся лечение данным препаратом.
В литературе часто цитируются работы, посвящённые клиническим испытаниям Эрлотиниба и продемонстрировавшие решающую роль амплификации гена EGFR в формировании чувствительности к тирозинкиназным ингибиторам соответствующего рецептора [Tsao et al., 2005]. В отношении этой проблемы уместно высказать два комментария. Во-первых, увеличение копийности гена EGFR почти всегда сочетается с присутствием сенситизирующей мутации [Kaye et al., 2005]. Во-вторых, в работе [Tsao et al., 2005] учитывались не только консервативные изменения нуклеотидной последовательности, ассоциированные с чувствительностью к Гефитинибу и Эрлотинибу, но и все остальные, по-видимому клинически индифферентные генетические повреждения.
Идентификация мутаций, сенситизирующих РЛ к действию ингибиторов тирозинкиназ, может принципиально изменить стратегию разработки новых таргетных препаратов. Длительное время в качестве предпочтительных опухолевых мишеней рассматривались те молекулы, которые гиперэкспрессируются в опухолях по сравнению с нормальными тканями. Подобная логика отчасти стимулировалась значительным прогрессом в области разработки методов систематического изучения экспрессии генов, в частности так называемых микрочиповыхтехнологий, позволяющих получить индивидуальный РНК-профиль практически для каждой опухоли. Клинический опыт первых лет XXI века показывает, что мутированные онкобелки могут оказаться значительно более предпочтительными мишенями по сравнению с теми молекулами, изменения для которых представлены лишь количественными различиями.
Помимо ингибиторов EGFR, в качестве примера можно привести препарат Гливек (Gleevec), действие которого также ассоциировано с мутантной тирозинкиназой. Не исключено, что история с Прессой и Тарцевой отразится на направлении фундаментальных исследований в онкологии: если до настоящего момента многие исследовательские коллективы делали акцент на сопоставлении транскрипционных портретов опухолей и нормальных тканей, то в настоящее время всё больше внимания привлекают работы по системати
Молекулярная онкология: клинические аспекты
31
ческому поиску интрагенных мутаций. К сожалению, выполнение подобных проектов сопряжено с методическими трудностями, так как технологии обнаружения новых мутаций пока отстают от задач сегодняшнего дня.
Определение чувствительности РЛ к препаратам платины
Использование производных платины является одним из наиболее распространённых подходов к лекарственной терапии РЛ. К сожалению, применение препаратов данной группы далеко не всегда сопровождается лечебным эффектом, при этом пациенты зачастую страдают от достаточно ощутимых побочных последствий проводи мого лечения.
В течение последних 10 лет предпринимаются активные попытки индивидуализации цитотоксической терапии опухолей. Подобная стратегия предусматривает выявление молекулярных характеристик опухоли, ассоциированных с чувствительностью или резистентностью к тому или иному химиопрепарату.
В отношении производных платины наблюдаются достаточно воспроизводимые закономерности, позволяющие в определённой степени прогнозировать результаты лечения. Основным механизмом действия препаратов данной группы является прямое повреждение ДНК. В клетке существуют ферментативные системы репарации ДНК, направленные на восстановление первичной химической структуры дезоксирибонуклеиновой кислоты. В устранении последствий модификации ДНК под воздействием платины решающую роль играет так называемая нуклеотидная эксцизионная репарация ДНК (NER: nucleotide excision repair).
Ключевым ферментом NER является молекула, носящая название ERCC1. Многочисленные исследования показывают, что высокая экспрессия ERCC1 достоверно ассоциируется с пониженной чувствительностью опухолей, в том числе РЛ, к воздействию препаратов платины [Rosell et al., 2004].
РАК толстой КИШКИ
Эпидемиология
Рак толстой кишки (РТК) считается исключительно частой патологией: индивидуальный риск данного заболевания достигает 5-6%. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев РТК. 5-летняя выживаемость при РТК составляет примерно 60% в развитых странах и менее 40% в государствах с ограниченными ресурсами. Главным фактором риска колоректального рака является пожилой возраст: вероятность возникновения РТК существенно возрастает после 55 лет и становится особенно заметной после 70—75 лет [Boyle, Leon, 2002; Faivre et al., 2002; Papapolychro-niadis, 2004].
РТК характеризуется колоссальными географическими и этническими колебаниями встречаемости. Принято считать, что колоректальные раки более характерны для индустриализованных государств земного шара. Подобное представление в целом соответствует действительности: РТК отмечается исключительно часто в США, Канаде, Японии, в то время как его встречаемость в Индии, Китае, Вьетнаме примерно в 10—20 раз ниже. Предполагается, что причины подобных различий связаны с характером питания: в регионах с «западным» стилем жизни наблюдается высокое потребление мясных продуктов и жиров животного происхождения, тогда как в менее богатых странах преобладающую часть рациона составляет растительная пища, в частности фрукты и овощи. Следует подчеркнуть, что роль диеты в формировании риска РТК выглядит очевидной лишь в наблюдениях описательного характера. Тщательно спланированные проспективные исследования, выполненные в русле аналитической эпидемиологии, заставляют воздерживаться от окончательных выводов [Boyle, Leon, 2002].
Молекулярная онкология: клинические аспекты
33
Влияние «западного» образа жизни на риск РТК можно также объяснить сочетанием таких факторов, как чрезмерное питание и недостаточная физическая активность. Многие эпидемиологические исследования подтверждают существование определённой взаимосвязи между избыточным весом и вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке. Однако в данном случае достаточно сложно выделить главный фактор риска: действительно, ожирение может быть связано не только с нарушением баланса между количеством потребляемых калорий и физической нагрузкой, но и с особенностями утилизации потребляемой энергии.
В медицинской литературе также часто упоминается влияние жареных и копчёных продуктов на риск развитие колоректального рака. Хотя жарка и копчение пищи безусловно сопровождаются накоплением в ней определённых канцерогенных веществ, прямых доказательств влияния подобной обработки продуктов на заболеваемость РТК пока не получено. Интересно, что многие эпидемиологические исследования настаивают на ассоциации между заядлым курением и умеренным увеличением риска возникновения РТК [Boyle, Leon, 2002].
В целом эпидемиологические работы не позволяют убедительно объяснить происхождение большинства случаев РТК. Во многом такая ситуация связана с трудностями методологического характера: многие научные данные свидетельствуют о принципиально разных механизмах канцерогенеза в проксимальных и дистальных отделах толстой кишки. Особого внимания заслуживает мнение о необходимости выделения в независимую нозологическую группу новообразований прямой кишки. Однако трудности диагностики и регистрации РТК приводят к тому, что большинство медицинских организаций не ведут раздельного учёта заболеваемости для разных отделов толстой кишки. Неудивительно, что подобный «смешанный» характер статистики является критическим препятствием при поиске факторов риска развития РТК [Boyle, Leon, 2002; Faivre et al., 2002].
А "Чяк 3956
34
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Проксимальные и дистальные раки толстой кишки
Условная граница между проксимальным (правым) и дистальным (левым) отделом толстой кишки проходит по селезёночному изгибу. Таким образом, к проксимальным участкам относят слепую кишку, а также восходящий и поперечный фрагменты ободочной кишки; нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная кишка и прямая кишка образуют дистальную порцию органа. Существенно, что проксимальные и дистальные отделы толстой кишки демонстрируют значимые различия эмбрионального происхождения, морфологических и биохимических характеристик, а также паттерна экспрессии генов. Неудивительно, что проксимальные и дистальные РТК также заметно отличаются друг от друга.
Необходимость выделения как минимум двух форм РТК была впервые сформулирована относительно недавно, лишь в 1990 г. [Bufill, 1990]. Среди больных проксимальным РТК преобладают женщины, тогда как дистальный РТК более характерен для мужчин. Правосторонние опухоли зачастую демонстрируют относительно сохранный кариотип, вто время как левосторонним локализациям присущи комплексные хромосомные аномалии. Наиболее важен тот факт, что проксимальные РТК относительно чувствительны к терапии фторпиримидинами; напротив, дистальные опухоли толстой кишки зачастую характеризуются резистентностью к фторураци-лу и его аналогам [Lindblom, 2001; lacopetta, 2002].
Наследственные и спорадические РТК
В то время как роль внешних факторов в формировании риска РТК продолжает обсуждаться, представления о наследственном компоненте в патогенезе опухолей толстой кишки стали носить вполне оформленный характер [Fearnhead et al., 2002]. До 5% РТК составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передаётся по аутосомно-доминантному типу. Наследственные РТК-ассоциированные синдромы подразделяются на две группы. Первую составляет так называемый семейный полипоз
Молекулярная онкология: клинические аспекты
35
толстой кишки (FAP, familial adenomatous polyposis). Он проявляется возникновением сотен полипов толстой кишки, некоторые из которых неминуемо трансформируются в злокачественную опухоль. FAP-синдром чаще всего сопряжён с мутацией в гене АРС, хотя сходные по клинической картине проявления могут вызываться повреждениями некоторых других генов, например MYH. Вторая группа наследственных РТК ассоциирована с так называемый синдромом наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC, hereditary non-polyposis colorectal cancer). HNPCC-син-дрому присуще существование фенокопий, т. е. наличие нескольких генов (hMLHl, hMSH2, hMSH3, hMSH6, hPMS2), мутация в которых вызывает идентичные фенотипические отклонения. Все перечисленные гены отвечают за «мисматч» репарацию ДНК; их инактивация проявляется картиной так называемой микросател-литной нестабильности (см. ниже).
Большинство РТК возникают спорадически. Предполагается, что риск спорадического РТК может модифицироваться нормальными вариациями генома — генными полиморфизмами. Однако, многочисленные попытки обнаружить взаимосвязь между риском РТК и генетическим полиморфизмом систем метаболизма канцерогенов, репарации ДНК, контроля клеточного цикла и т. д. не привели к сколь-либо значимым результатам [de Jong et al., 2002].
Варианты молекулярного патогенеза РТК
Интересной особенностью РТК является существование принципиально разных вариантов молекулярного патогенеза этого заболевания. Более 85% РТК демонстрируют так называемую хро-мосомальную нестабильность (chromosomal instability, CIN), выражающуюся в множественных делениях, амплификациях и перестройках больших участков хромосом. Подобное состояние генома характерно практически для всех новообразований, включая раки молочной железы, яичника, простаты, желудка и т. д. Механизмы возникновения хромосомальной нестабильности изучены плохо; одним из инициирующих звеньев может служить мутация в гене BUB1. Альтернативный вариант патогенеза РТК подразумевает
36
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
упомянутую выше микросателлитную нестабильность (microsatellite instability, MSI). ДНК подобных опухолей содержит огромное количество микромутаций, поражающих моно-, ди- и тринуклеотидные повторы (RER+, replication error phenotype); в то же время структура хромосом в MSI+ РТК остаётся достаточно интактной. В последнее время стали выделять новый тип патогенеза РТК, который проявляется в избыточном метилировании так называемых CpG островков (CpG island methylator phenotype, CIMP). Обозначение CpG применяется для пар цитозин-гуанин, расположенных последовательно на одной и той же цепи ДНК. Цитозины, предшествующие гуанину, демонстрируют повышенную чувствительность к метилированию. Регуляторные (промоторные) области генов характеризуются накоплением большого количества CpG пар. Если последние подвергаются метилированию, то происходит угнетение транскрипции соответствующего гена. CIMP+ фенотип может ассоциироваться с MSI+ фенотипом, так как нестабильность баланса метилирования зачастую приводит к инактивации гена hMLHl [Bellacosa, 2003; Haydon, Jass, 2002; Kondo, Issa, 2004].
Гены, вовлечённые в патогенез РТК
Патогенез РТК включает как активацию онкогенов, так и инактивацию супрессорных генов. Примерно в половине РТК отмечаются мутации в «горячих» кодонах гена KRAS. Мутация KRAS препятствует отщеплению фосфатной группы от ко-фактора данного белка, гуанозин-трифосфата (ГТФ), т. е. нарушает механизм негативной ауторегуляции его активности. В результате мутированный KRAS инициирует митогенный сигнал, что способствует безостановочному делению стволовых клеток кишечного эпителия. Наиболее известным супрессорным геном, вовлечённым в развитие РТК, является р53. Ген р53 отвечает за стабильное состояние генома; при возникновении повреждений ДНК происходит активация р53, что в конечном счёте приводит к суициду клетки-хозяина — апоптозу. Инактивация гена р53 позволяет клетке накапливать мутации, в том числе повреждения, которые активируют онкогены и инактивируют антионкогены. Мутации в гене р53, как правило, носят
Молекулярная онкология: клинические аспекты	37
«точковый» характер, хотя могут наблюдаться и его делеции. С инактивацией гена р53 принято связывать частую встречаемость потерь гетерозиготности хромосомы 17р в РТК [Houlston, 2001; Grady, Markowitz, 2002].
Другим характерным для РТК повреждением является инактивация гена АРС, расположенного на хромосоме 5q. Ген АРС участвует в процессах клеточной адгезии и является составляющей сигнального каскада Wnt. В РТК с интактным АРС часто отмечается повреждение другого участника Wnt-каскада — гена 0-катенина. Перечисленные нарушения в конечном счёте приводят к активации транскрипции ряда онкогенов, например MYC и CCN D1. Делеции хромосомы 18q раньше связывали с инактивацией супрессорного гена DCC. За последнее время к генам-кандидатам, расположенным в этом регионе, прибавились SMAD2 и SMAD4 [Houlston, 2001; Grady, Markowitz, 2002].
Следует отметить, что РТК является идеальной моделью для изучения фундаментальных аспектов канцерогенеза. Для РТК в наивысшей степени характерна стадийность морфологической трансформации, которая, в свою очередь, обусловлена стадийностью накопления РТК-ассоциированных мутаций в онкогенах и супрессорных генах (рис. 4). Работы, посвящённые молекулярным закономерностям прогрессии неопластических изменений кишечного эпителия, стали классикой молекулярной онкологии [Fearon, Vogelstein, 1990; Houlston, 2001; Fearnhead et al., 2002].
Рис. 4. Стадийность молекулярного патогенеза рака толстой кишки. Этот рисунок заимствован из работы Fearon and Vogelstein (1990), которая очень быстро стала исторической. В честь автора генетической модели колоректального туморогенеза Берта Фогельштайна (Bert Vogelstein), данную схему иногда шутливо называют «фогельграммой».
38
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Ранняя диагностика и скрининг РТК
Колоректальные раки представляются исключительно привлекательной мишенью для онкологического скрининга. Действительно, РТК отличается чрезвычайно высокой встречаемостью, что оправдывает регулярное обследование здоровых индивидуумов. Более того, как упоминалось выше, для РТК типична чёткая, растянутая во времени стадийность злокачественной трансформации. Существенно, что ранние стадии заболевания характеризуются прекрасным прогнозом, в то время как РТК практически неизлечим при запущенном процессе. Ни один из существующих на сегодняшний день подходов не пригоден для скрининга злокачественных новообразований толстой кишки. Колоноскопия — наиболее надёжный метод ранней диагностики РТК — не может широко использоваться в профилактических целях вследствие своего полуинвазивного характера, риска осложнений, а также высокой себестоимости.
Определённую популярность получили биохимические и иммуногистохимические тесты, идея которых основывается на обнаружении скрытой крови в фекалиях пациента. Однако эти подходы не удовлетворяют потребностям клинической онкологии из-за низкой чувствительности и специфичности. Действительно, далеко не все РТК характеризуются кровотечением. С другой стороны, скрытое кровотечение может сопровождать многие неонкологические заболевания; более того, нарушение подготовительной диеты со стороны пациента, а именно употребление в пищу содержащих кровь продуктов (мяса), также приводит к ложноположительным результатам [Muller, 2003; Davies et al., 2005].
Большие надежды возлагаются на использование достижений молекулярной медицины для ранней диагностики и скрининга РТК. Принцип соответствующих методик основывается на обнаружении в фекалиях молекул ДНК, несущих РТК-ассоциированные мутации. Целесообразность данного подхода подкрепляется сведениями о повышенном слущивании опухолевых клеток в просвет кишечника, а также фактом уникальной чувствительности полимеразной цепной реакции (ПЦР), применяемой для идентификации ДНК-последовательностей. Однако молекулярная диаг
Молекулярная онкология: клинические аспекты	39
ностика РТК также далека от практического внедрения. Во-первых, ни один из применяемых в настоящий момент молекулярных маркеров неопластического роста (мутации в генах KRAS и р53, нестабильность микросателлита ВАТ26, метилирование промотор-ных участков ряда генов, потери гетерозиготности и т. д.) не является универсальным для всех РТК. Во-вторых, обнаружение большинства из перечисленных опухолевых маркеров затруднено, если вообще возможно, в присутствии нормальной (т. е. неопухолевой ДНК). И, наконец, широкому применению молекулярно-генетических методик препятствует их высокая стоимость [Muller, 2003; Davies et al., 2005].
Молекулярные маркеры прогноза и индивидуализации лечения колоректального рака
Стадия заболевания и степень дифференцировки опухоли являются основными параметрами, определяющими тактику лечения и прогноз при раке толстой кишки (РТК). Однако даже в пределах клинически однородных групп пациентов, РТК характеризуется высокой гетерогенностью течения и ответа на терапию; по-видимо-му, подобное разнообразие связано с тем, что под видом одного и того же морфологического типа опухолей скрываются несколько разновидностей заболевания, различающихся по своему молекулярному патогенезу. Предполагается, что знания о молекулярных вариантах РТК будут способствовать более рациональному осуществлению лечебных мероприятий [Houlston, 2001].
Микросателлитная нестабильность
Наиболее клинически апробированным молекулярным тестом является анализ опухоли на присутствие упомянутой выше микро-сателлитной нестабильности (RER+ фенотипа) (табл. 3). Микросателлитная нестабильность ассоциирована с целым рядом клинически значимых признаков:
40
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
1)	РТК с микросателлитной нестабильностью отличаются неплохим прогнозом, так как высокая частота соматических мутаций способствует иммуногенности опухоли;
2)	подобные новообразования чаще отвечают на терапию с применением фторпиримидинов, так как RER+ опухоли характеризуются сниженной способностью к компенсации повреждений ДНК;
3)	присутствие микросателлитной нестабильности указывает на высокий риск появления независимого, первично-множественного новообразования, т.к. RER+ фенотип зачастую является признаком синдрома наследственного неполипозного рака толстой кишки. Существенно, что тест на микросателлитную нестабильность относительно прост, доступен и может быть выполнен на ретроспективном (архивном) биологическом материале [Adlard et al., 2002; Lawes et al., 2003].
Другие прогностические маркеры
Опубликованы десятки работ, посвящённых ассоциациям между прогнозом РТК и молекулярными характеристиками опухоли (табл. 3). Считается, что делеции длинного плеча хромосомы Освидетельствуют о высоком риске рецидива и метастазирования. По крайней мере отчасти, подобная закономерность связана с утратой экспрессии антионкогена DCC, расположенного в локусе 18q21. Неблагоприятная прогностическая значимость была также зарегистрирована для делеций хромосом 1р, 6р, 9р и 14q. Предполагается, что агрессивность РТК может коррелировать не столько с отдельными цитогенетическими аномалиями, сколько с общим числом хромосомных делеций, т. е. со степенью разбалансированности генома. [Pasche et al., 2002; Kahlenberg et al., 2003].
В некоторых исследованиях установлено неблагоприятное прогностическое значение точковых мутаций в онкогене KRAS. Аналогичные данные были опубликованы и для гена р53. В литературе имеются попытки связать клинические особенности РТК с экспрессией мембранных тирозинкиназ — рецептором эпидермального фактора роста EGFR (ERBB1/HER1) и его гомологом ERBB2/ HER2. В отдельных работах наблюдалась взаимосвязь между экс-
Молекулярная онкология: клинические аспекты
4
Таблицам
Клиническая значимость молекулярных маркеров рака толстой кишки
Молекулярный маркер	Информативность (степень клинической значимости)	Стадия	Метод внедрения тестов	Доступность
	Прогностические маркеры			
Микроса-теллитная нестабильность	Высокая	Широко применяется	ДНК-анализ (PCR)	Высокая
Делеции 18q, 1 р, 6р, Эр, 14q	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	ДНК-анализ (PCR + алле-лотипиро-вание)	Умеренна?
«Индекс делеций» (общее количество делеций) Толковые мутации в онкогене KRAS	Нуждается в уточнении Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования Ретроспективные исследования	ДНК-анализ (PCR + алле-лотипиро-вание)	Низка? Высока?
Толковые мутации в гене р53	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	ДНК-анализ (PCR +секвенирование)	Низкая
Экспресси? генов DCC, HER1.HER2, bcl-2,c-myc MMPs, uPA, CD44 и др.	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	RT-PCR и/ или иммуногистохимия	Высока?
Маркеры эффективности лекарственной терапии
DPD.TS.TP	Высокая	Широко	RT-PCR,	Высокая
(5-фтору-рацил)		применяется	иммуногистохимия, ELISA	
ТР (Кселода)	Высокая	Широко применяется	RT-PCR, иммуногистохимия,	Высокая
42
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Молекулярный маркер	Информативность (степень клинической значимости)	Стадия	Метод внедрения тестов	Доступность
ERCC1 (оксалиплатин)	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	RT-PCRn /или иммуногистохимия	Высокая
Топоизомераза I (иринотекан)	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	RT-PCR и/ или иммуногистохимия	Высокая
СОХ2 (Целебрекс)	Нуждается в уточнении	Проспективные исследования	RT-PCR и/ или иммуногистохимия	Высокая
«Транскрипционный портрет» (анализ экспрессии всехгенов)	Нуждается в уточнении	Ретроспективные исследования	«Микрочипо-вый» РНК-анализ	Низкая
прессией антиапоптотического белка bcl-2 и относительно благополучным течением заболевания. Исследования, посвящённые клинической значимости амплификации и экспрессии онкогена с-тус, дали взаимоисключающие результаты [Pasche et al., 2002].
Особую группу составляют гены, отвечающие за процессы ангиогенеза, инвазии и метастазирования. В частности, перечисленным свойствам неопластического роста способствует продукция опухолевыми клетками так называемых матриксных металлопротеиназ (matrix metalloproteinases, MMPs). Для прогноза РТК продемонстрировано неблагоприятное значение экспрессии ММР1, ММР2 и ММР9. Сходные ассоциации были обнаружены для протеазы другого семейства — uPA (urokinase-type plasminogen activator). К наиболее известным маркерам метастазирования относится гликопротеин CD44, выполняющий адгезивные функции и, по-видимому, способствующий закреплению опухолевых клеток в анатомически отдалённых органах и тканях (Pasche et al., 2002; Kahlenberg et al., 2003].
Молекулярная онкология: клинические аспекты
43
В контексте работ, посвящённых поиску молекулярных прогностических маркеров, следует сделать две существенных оговорки. Во-первых, упомянутые ассоциации воспроизводятся не всеми исследователями; более того, общую картину может искажать существующая в научном мире тенденция к предпочтительному опубликованию «положительных» результатов. Во-вторых, практическая значимость подобных тестов остаётся недоказанной. Предполагается, что присутствие в опухоли неблагоприятных молекулярных характеристик говорит о целесообразности применения более активной тактики лечения, например, адъювантной химиотерапии в случае РТК ранних стадий. Однако клиническая эффективность подобного подхода вовсе не является очевидной: действительно, выявление того или иного прогностического маркера само по себе не позволяет предсказывать ответ опухоли на лечение [Graziano and Cascinu, 2003; Kahlenberg et al., 2003].
Маркеры чувствительности и резистентности к терапии
Наибольший практический интерес вызывают те молекулярные детерминанты, которые помогают оптимизировать выбор цитостатических и других лечебных препаратов (табл. 3).
Достаточно чёткая картина получена в отношении индивидуализации применения препаратов фторпиримидинового ряда. В частности, низкий внутриопухолевый уровень ключевого фермента инактивации 5-фторурацила — дигидропиримидин-дегидрогеназы(ЭРЭ, dihydropyrimidine dehydrogenase) — является благоприятным фактором для применения данного препарата. В то же время примерно у 0,5% людей наблюдается наследственный дефект данного гена; у подобных индивидуумов назначение обычных терапевтических доз фтор-пиримидинов сопровождается тяжелейшими осложнениями.
Другой фермент, тимидилат-синтаза (TS, thymidylate synthase), является главной молекулярной мишенью 5-фторурацила. Представляется, что повышенное содержание TS может препятствовать «насыщению» терапевтической мишени и коррелируете низкой эффективностью лечения. Механизм внутриопухолевой конверсии
44	Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
препарата Кселода в активный фторпиримидин связан с повышенной экспрессией в новообразованиях фермента тимидин-фосфорилазы (TP, thymidine phosphorylase). Если уровень ТР низок, то назначение Кселоды представляется нецелесообразным, хотя подобные опухоли характеризуются лучшим ответом на «классические» фторпиримидины, в частности на 5-фторурацил. В настоящее время интенсивно апробируются другие маркеры химиочувствительности РТК, например ERCC1 (оксалиплатин), топоизомераза I (иринотекан) и т. д. [Adlard et al., 2002; Pasche et al., 2002].
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Статистические данные
Рак мочевого пузыря (РМП) является достаточно частой патологией: его встречаемость составляет примерно 2—5% от всех новообразований. В структуре онкологической заболеваемости РМП занимает 11-е место; его частота достигает ориентировочно 10—15 случаев на 100 000 человек в год [Parkin et al., 1997; Yu et al., 2002]. Значение подобных усреднённых показателей несколько ограничено, так как риск РМП может варьировать как минимум в 10 раз от региона к региону. Жители развитых стран, особенно представители белой расы, страдают от РМП в наибольшей степени: в США и Европе встречаемость РМП в 2—3 раза превышает среднемировые показатели. Мужчины болеют РМП в 2,5-6 раз чаще женщин [Yu et al., 2002]. Для РМП в исключительной мере характерно нарастание заболеваемости с возрастом. Опухоли мочевого пузыря почти не выявляются у людей моложе 35 лет, однако после 65 лет вероятность возникновения РМП резко увеличивается. В связи с этим, негативная социальная значимость РМП наиболее выражена среди относительно пожилой прослойки населения [Jungetal., 2000]. Среди заболевших РМП, летальный исход, связанный с основным диагнозом, отмечается у 20—25% пациентов [Brauers and Jakse, 2000].
Подавляющее число РМП (> 90%) проявляется морфологически в виде так называемых переходно-клеточных карцином (transitional cell carcinoma, ТСС). Плоскоклеточные раки (squamous cell carcinoma, SCC) составляют примерно 5% от общего числа опухолей мочевого пузыря, хотя в некоторых эндемических районах, характеризующихся высокой частотой заражения мочеполовым паразитом Schistosoma haematobium, ихчастотадостигает 55—80%. Ещё
46
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
реже наблюдаются железистые и низкодифференцированные карциномы [Brauers, Jakse, 2000]. Помимо опухолей эпителиального происхождения, новообразования мочевого пузыря могут изредка проявляться в виде сарком, меланом, лимфом и т. д.
Достоверные клинико-биологические характеристики подробно описаны лишь для переходно-клеточных карцином мочевого пузыря, тогда как другие морфологические подгруппы РМП остаются недостаточно изученными в связи с редкой встречаемостью последних. В большинстве случаев (70—80%) переходно-клеточные РМП диагностируются на неинвазивных стадиях. 30—85% «поверхностных» раков рецидивируют после проведённого лечения, причём 10-30% подобных суперфициальных малигнизаций впоследствии прогрессируют в инвазивные и метастатические карциномы. Остальные 20—30% РМП характеризуются инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания. Предполагается, что данная категория переходно-клеточных РМП, для которой прогноз носит особенно неблагоприятный характер, принципиально отличается по своим молекулярно-патогенетическим механизмам от прогрессирующих поверхностных карцином [Theodorescu, 2003].
Факторы риска
Экзогенные факторы риска
Производственные вредности. Рак мочевого пузыря является одним из первых онкологических заболеваний, для которых была надёжно продемонстрирована взаимосвязь с работой на вредном производстве. Ещё на рубеже XIX и XX веков была установлена повышенная частота данной патологии среди рабочих, задействованных на производстве красителей. Увеличенный риск РМП также обнаруживается у работников резиновой и текстильной промышленностей [Jung, Messing, 2000]. Считается, что наиболее значимым звеном в патогенезе «профессионального» РМП является контакт с канцерогенами из группы ариламинов. В настоящее время уровень заболеваемости РМП, сопряжённой с вредным производством, заметно снижается. Эта благоприятная тенденция связана с жёстким
Молекулярная онкология: клинические аспекты
47
и повсеместным внедрением правил техники безопасности, направленных на уменьшение контакта с ариламинами индустриального происхождения.
Курение. На фоне уменьшения производственной ариламиновой нагрузки фактический контакт с этими канцерогенами остаётся высоким, так как ариламины входят в состав табачного дыма. Ещё несколько десятков лет назад их вклад в негативные последствия курения расценивался как умеренный по сравнению с влиянием другого продукта горения табака — полициклических углеводородов (ПАУ). Однако, начиная примерное 1980-х гг., в развитых странах наблюдается вытеснение «крепких» сортов сигарет так называемых «лёгкими» разновидностями табачных изделий («light», «superlight» ит. д.). Последние характеризуются низкой концентрацией смол, что приводит к уменьшенному содержанию ПАУ в табачном дыме. Но содержание предшественников ариламинов в подобных модифицированных сигаретах не изменено; более того, курильщики склонны компенсировать «недостаточную» крепость таких сигарет более глубокой и продолжительной ингаляцией табачного дыма. Изменения в стиле курения привели к заметному увеличению роли ариламинов в канцерогенезе у человека. В частности, риск рака мочевого пузыря у курильщиков примерно 2-3 раза выше по сравнению с некурящими индивидуумами [Yu et al., 2002].
Хроническое воспаление. Хроническое воспаление также является фактором риска РМП. Предполагается, что данный эффект отчасти связан с вторичными бактериальными инфекциями мочевого пузыря. Многие из условно-патогенных бактерий, активирующихся вследствие хронического цистита, способны образовывать нитрозосоединения, которые являются мощнейшими канцерогенами. Наиболее классическим примером вялотекущего воспалительного процесса является мочеполовой шистосоматоз, чрезвычайно распространённый в странах Ближнего Востока, особенно в Египте. Как упоминалось выше, данный гельминтоз избирательно увеличивает риск относительно редкой, плоскоклеточной формы РМП. В странах Европы и Северной Америки паразитарные поражения мочевого пузыря наблюдаются редко, в отличие от неспецифических циститов и мочекаменной болезни [Jung, Messing, 2000].
48
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Ятрогенные воздействия. К сожалению, многие случаи РМП сопряжены с предшествующими лечебными мероприятиями. В частности, установка постоянных катетеров, приводящая к хроническому раздражению и воспалению уротелия, способствует образованию плоскоклеточных карцином мочевого пузыря. Другим известным ятрогенным фактором риска является терапия цитостатическими препаратами из группы циклофосфамидов. Циклофосфамиды заметно увеличивают вероятность возникновения переходно-клеточных РМП, что, по-видимому, связано с их прямым мутагенным воздействием на стенку мочевого пузыря. Терапевтическое облучение органов малого таза также увеличивает риск РМП в 1,5—4 раза [Jung, Messing, 2000].
Генетические факторы риска
Наследственные раковые синдромы. РМП не входит в состав основных раковых синдромов, поэтому семейная агрегация опухолей мочевого пузыря наблюдается редко. Тем не менее, существует одно исключение из правила: риск РМП существенно повышен у носителей мутаций, инактивирующих гены так называемой mismatch репарации ДНК. Подобные генетические дефекты ассоциированы с синдромом наследственного неполипозного рака толстой кишки (hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC), который проявляется преимущественно опухолями желудочно-кишечного тракта и эндометрия. Таким образом, РМП можно расценивать как заболевание, ассоциированное с синдромом HNPCC [Jung, Messing, 2000].
Нормальные вариации генома. Установлено, что в формировании индивидуальной предрасположенности к РМП могут играть существенную роль не столько мутации, сколько нормальные вариации генетических последовательностей — генные полиморфизмы. В частности, риск РМП может в значительной степени зависеть от особенностей ферментных систем, метаболизирующих ариламины (рис. 4). Основным местом биохимических превращений арилами-нов в человеческом организме является печень. В частности, арила-
Молекулярная онкология: клинические аспекты
49
мины подвергаются инактивации при взаимодействии с N-ацетил-трансферазой II типа (NAT2). Этот процесс конкурирует с гидроксилированием, осуществляемым цитохромом CYP1A2. Гидроксиламины также могут инактивироваться в печени (этот процесс выполняется глютатионтрансферазой мю, GSTM1); если подобной инактивации не происходит, то гидроксиламины попадают в кровоток и выделяются с мочой. При контакте с эпителием мочевого пузыря гидроксиламины подвергаются дальнейшей активации, осуществляемой N-ацетилтрансферазой I типа (NAT1). Исходя из отображённой на рис. 5 схемы, наибольший риск РМП сопряжён с повышенной активностью ферментов CYP1А2 и NAT1, особенно в сочетании с пониженной активностью NAT2 и GSTM1. Подобные предположения получили убедительные экспериментальные подтверждения, особенно на примере так называемых дефицитных генотипов NAT2 и GSTM 1. Примечательно, что небла-
Рис. 5. Участие полиморфных ферментов в метаболизме ариламинов [Jung et ai., 2000].
Активные варианты генов NAT2 и GSTM1 снижают канцерогенную нагрузку на эпителий мочевого пузыря, в то время как профицитные генотипы CYP1A2 и NAT1 увеличивают риск малигнизации.
/1 'Зои1 3056
50
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
гоприятный эффект генных вариаций наблюдается преимущественно у тех людей, которые действительно подвергаются ощутимому воздействию ариламинов; к такой категории относятся, в первую очередь, курильщики. В тоже время перечисленные полиморфизмы представляются нейтральными для остальной части популяции [Jung, Messing, 2000; Golka et al., 2002; Engel et al., 2002].
Молекулярная патология
Общая картина генетических нарушений в новообразованиях мочевого пузыря изучена неплохо, однако обращает на себя внимание тот факт, что большинство из наблюдаемых при РМП генных аномалий характерны и для опухолей других локализаций.
Одним из относительно специфических для РМП явлений представляется активация онкогена HRAS1, происходящая вследствие точковых мутаций в 12, 13 или 61 кодонах данного гена. Примечательно, чтоточковые мутации HRAS1 в клеточной линии карциномы мочевого пузыря Т24 были открыты ещё в 1982 г. и вошли в историю молекулярной онкологии как первый пример активирующего мутационного события в опухолях у человека [Parada et al., 1982]. Повреждения HRAS1 наблюдаются примерно в 20—50% случаев РМП [Brauers, Jakse, 2000; Theodorescu et al., 2003].
Другим характерным для РМП событием являются делении хромосомы 9. Их патологическое значение, вероятно, связано с инактивацией ряда генов, ответственных за контроль клеточного цикла. В частности, в РМП наблюдаются повреждения генов CDKN2A(MTS1, р 16) и INK4B (pl4ARF/pl5), расположенных на коротком плече хромосомы 9; примечательно, что эти мутационные события проявляются на ранних стадиях злокачественного перерождения уротелия (рис. 6). Сходное функциональное значение может иметь инактивация супрессорного гена RB1, расположенного на хромосоме 13q [Brauers, Jakse et al., 2000; Jung, Messing, 2000].
Значение делеций других хромосомных локусов при РМП менее понятно. Предполагается, чтоделеции короткого плеча хромосомы 17 происходят в ходе прогрессии неинвазивных опухолей мочевого пузыря в инвазивные. По крайней мере отчасти, делеции 17рсопря-
Молекулярная онкология: клинические аспекты	51
жены с мутационной инактивацией супрессорного гена р53, отвечающего в клетке за стабильность генома. Действительно, толковые повреждения антионкогена р53 наблюдаются примерно в половине опухолей мочевого пузыря; впрочем, сходная частота мутаций р53 характерна и для большинства других типов новообразований [Brauers, Jakse, 2000]. На более поздних стадиях прогрессии РМП увеличивается встречаемость делеций хромосом 3, 11, 13 и 18 [Halachmi et al., 2001]. Считается, что данные молекулярные нарушения способствуют приобретению опухолями мочевого пузыря метастатического потенциала, хотя конкретные гены, ответственные заданный процесс, пока не выявлены.
Помимо перечисленных генетических событий, большое внимание научного сообщества привлекает факт активации в РМП рецепторных тирозинкиназ ERBBI/HERI/EGFRh ERBB2/HER2. Подобный интерес связан с появившейся недавно возможностью терапевтического применения их специфических антагонистов, таких как препараты Герцептин (Herceptin), Пресса (Iressa) и др. Аналогичное значение могут иметь сведения о секреции клетками РМП некоторых факторов ангиогенеза. В меньшей степени разработаны терапевтические подходы к модуляции молекул, отвечающих за клеточную адгезию и межклеточные взаимодействия; нарушения последних также являются в достаточной мере характерными для РМП. И, наконец, в контексте молекулярной патологии РМП зачастую упоминается активация фермента теломеразы, приводящая к неограниченной репликации опухолевых клеток; уже сейчас предпринимаются попытки использовать тест на теломеразную активность в диагностических целях [Brauers, Jakse, 2000; Jung, Messing, 2000].
От молекулярной к клинической онкологии
Попытки использования знаний, накопленных в ходе изучения молекулярного патогенеза опухолей мочевого пузыря, осуществляются по четырем основным направлениям [Knowles, 2001; Pattari, Dey, 2002; Quek et al., 2003].
1)	улучшение эффективности ранней диагностики РМП;
52
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
2)	разработка методов, позволяющих предсказывать склонность суперфициальных РМП к последующей прогрессии, т. е. инвазии и метастазированию;
3)	оптимизация процедур мониторинга излеченного РМП с акцентом на раннюю диагностику рецидива;
4)	применение новых терапевтических препаратов, позволяющих специфическим образом ингибировать продукты РМП-ассоцииро-ванных онкогенов.
Наибольшего внимания заслуживают исследования, направленные на раннюю диагностику возникновения или рецидива РМП. Их принцип направлен на выявление единичных опухолевых кле-
3,11,13,18
Т4 (Метастатический рак)
Рис. 6. Молекулярные маркеры прогрессии рака мочевого пузыря [Halachmi et al., 2001].
Делении хромосомы 9 наблюдаются на самых начальных стадиях трансформации уротелия. Приобретение опухолью инвазивного потенциала сопровождается инактивацией генов, расположенных на хромосоме 17. Делеции хромосом 3, 11, 13 и 18 наблюдаются на поздних этапах прогрессии РМП. Предполагается, что в некоторых случаях инвазивный рак возникает de novo, минуя стадию поверхностного новообразования.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
53
ток в моче. Молекулярно-генетические подходы представляются в данном случае наиболее перспективными, так как в отличие от цитологического анализа и диагностики по белковым маркерам они обладают абсолютной чувствительностью. Действительно, принцип амплификации нуклеиновых кислот, используемый в ПЦР, позволяет выявлять даже единичные мутированные генетические последовательности [Queket al., 2003].
Выбор гена-мишени при диагностике подобного рода представляет из себя относительно простую проблему, если сравнивать РМП с опухолями других локализаций. Дело в том, что опухоли мочевого пузыря непосредственно соприкасаются с легкодоступной, практически бесклеточной жидкостью организма — мочой.
Таким образом, в отличие от ситуации с выявлением опухолевых клеток в других биологических материалах (кровь, лимфатические узлы и т. д.), в данном случае даже единичные трансформированные клетки не маскируются избытком нормальных тканевых элементов, что заметно упрощает процедуру генетического анализа. Одним из наиболее чувствительных ДНК-маркеров рака мочевого пузыря представляются мутации в онкогене HRAS1; недостатком данного теста является относительно низкая частота упомянутого генетического события при РМП. Большей универсальностью обладает выявление трансформированных уротелиальных клеток на основе генных делеций [Halachmi et al., 2001]. Делеции тех или иных хромосомальных локусов наблюдаются практически во всех карциномах мочевого пузыря, однако их детекция осложняется высокой частотой артефактов ПЦР. Многие молекулярно-диагностические разработки основываются не на выявлении мутированных копий ДНК, а на детекции РНК-транскриптов, специфически экспрессирующихся в трансформированном уротелии. К последним относятся РНК-последовательности генов, кодирующих субъединицы фермента теломеразы, а также транскрипты некоторых цито-кератинов [Halachmi et al., 2001; Muller, 2002; Pattari et al., 2002].
Почти все варианты молекулярной диагностики РМП обладают почти 100% чувствительностью. Недостатком данной группы тестов является большая частота ложноположительных результатов. Действительно, молекулярно-генетические методы зачастую обнаруживают РМП-специфические изменения в моче у достоверно здоровых
54
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
людей. Остаётся неясным, связаны ли подобные результаты с техническим несовершенством лабораторных процедур, или само по себе присутствие в моче единичных мутированных клеток не является достаточным основанием для настороженности по поводу опухолевого процесса.
Таким образом, применение молекулярной диагностики для раннего выявления РМП у здоровых людей представляется на настоящий момент преждевременным. Однако методы ДНК- и РНК-детекции уже находятся на стадии внедрения в тех клиниках, которые делают акцент на послеоперационный мониторинг рецидива опухолей мочевого пузыря [Knowles, 2001].
Интенсивные попытки, направленные на поиск молекулярных предикторов инвазии и метастазирования поверхностных форм рака мочевого пузыря, пока не увенчались клиническим внедрением соответствующих генетических тестов [Knowles, 2001].
И, наконец, огромный интерес вызывают недавно начавшиеся испытания ингибиторов РМП-специфических онкобелков. Их результаты станут известны в самое ближайшее время [Al-Sukhun et al., 2003; Quek et al., 2003; Raghavan, 2003].
Заключение
За последние годы достигнут существенный прогресс в понимании молекулярно-биологических аспектов инициации и прогрессии рака мочевого пузыря. В частности, выявлены основные экзогенные факторы риска РМП, а также установлены генетические детерминанты повышенной чувствительности к РМП-ассоциирован-ным канцерогенам. Изучение спектра мутаций, характерных для РМП, позволило разработать и внедрить генетические тесты, направленные на раннее выявление рецидива данного новообразования. Большие надежды связываются с клиническими испытаниями терапевтических агентов, действие которых основано на антагонизме с РМП-специфическими онкобелками.
РАК предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) во многих странах является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин [Ruijter et al., 1999]. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году [Boyle et al., 1996]. Эпидемиологические исследования показывают, что уровень заболеваемости в отдельных странах существенно различается, причем одно из первых мест по данному показателю занимают США [Watanabe et al., 2000]. Самая высокая заболеваемость РПЖ описана в популяции афро-американцев США (116 на 100 000 человек в год), в то время как среди белых мужчин она составляет 71 на 100 000 в год. Средние величины заболеваемости (20-50 на 100 000 человек в год) характерны для Южной Америки и европейских стран, а наиболее низкая встречаемость РПЖ (< 10 на 100 000 человек в год) регистрируется в Японии, Китае и Индии [Watanabe et al., 2000]. Как следует из приведенных данных, различия по данному показателю между разными странами весьма значительны (до десятков раз), причем они сохраняются на этом уровне на протяжении длительного времени [Nomura et al., 1991].
Интересно отметить, что среди черного населения Африки РПЖ также встречается редко, что частично может объясняться отсутствием адекватной системы учета заболеваемости [Watanabe et al., 2000]. Встречаемость РПЖ в России сопоставима с таковой в азиатских странах (10— 15 на 100 000 человек в год), однако отмечается ее существенный рост, составивший за 90-е годы почти 50% [Мерабишвили, 2000; Trapeznikov, Aksel, 2000]. В Санкт-Петербурге стандартизированный показатель заболеваемости в 1999 г. составил 19,2 на 100 000, что несколько выше среднероссийского, но существенно уступает таким регионам, как Архангельская и Томская области (30 и 39 на 100 000, соответственно) [Мерабишвили, 2000].
56
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Следует отметить, что по результатам аутопсий и простатэктомий обнаруживается значительное превалирование клинически недиаг-ностированных патологических изменений предстательной железы. Поданным США, клинически неопределяемые очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15—30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет [Kabalin et al., 1985]. Следовательно, РПЖ тесно коррелирует с возрастом, представляющим собой основной фактор риска развития злокачественных новообразований данной локализации. Хотя пренеопластичес-кие изменения (простатические интраэпителиальные неоплазии, ПИН) могут быть обнаружены даже у 20-летних мужчин, а для 50-летних они обычны, клинически выявляемый РПЖ редко диагностируется раньше 60-70-летнего возраста [Abate-Shen, Shen, 2000].
Кроме того, предраковые изменения наблюдаются значительно чаще (примерно у одного из 3 мужчин), чем РПЖ (у одного из 9 мужчин). Следовательно, морфологические изменения, свидетельствующие об инициации, проявляются в молодом возрасте, а прогрессия в стадию инвазивной карциномы наступает значительно позже и далеко не у всех индивидуумов. Очевидно, что значительную роль в определении риска РПЖ могут играть факторы окружающей среды, и в первую очередь диета [Abate-Shen, Shen, 2000], что, возможно, лежит в основе различий в уровне заболеваемости в различных странах и регионах [Miller, 2000]. Наследственные факторы имеют отношение примерно к 10% случаев РПЖ и касаются преимущественно ранних стадий заболевания [Abate-Shen, Shen, 2000]. В настоящее время картированы два локуса семейной предрасположенности на Х-хромосоме и в области хромосомы lq, хотя специфические кандидатные гены пока неизвестны. Кроме того, в некоторых исследованиях статистически доказана ассоциация между раком молочной железы (РМЖ) и РПЖ, однако вклад РМЖ-ассо-циированных генов BRCA1 и BRCA2, остается пока не до конца ясным [Gastner et al., 2000; Schehl et al., 2000].
Достоверно установлено, что важное место в канцерогенезе предстательной железы принадлежит системе рецепторов стероидных гормонов. В частности, с возрастом у мужчин отмечается уменьшение отношения андрогенов к эстрогенам, что может вносить свой вклад в инициацию РПЖ. Однако в центре внимания исследовате
Молекулярная онкология: клинические аспекты
57
лей находится вопрос о развитии андрогеннезависимого роста карцином предстательной железы.
Механизмы инициации рака предстательной железы
Гистологические исследования РПЖ позволили установить те специфические повреждения, которые предшествуют возникновению РПЖ. Предполагается, что прямыми предвестниками инвазивной карциномы, являются простатические интраэпителиальные неоплазии. При анализе аллельного дисбаланса установлено, что повреждения при ПИН имеют мультифокальную природу, причем хромосомные аномалии соответствуют таковым при раннем инвазивном раке, хотя несколько менее выражены. Это относится также к маркерам дифференцировки (Е-кддхерин, виментин), изменения которых могут присутствовать на всех стадиях прогрессии РПЖ [Haggman et al., 1997].
С другой стороны, имеют место существенные биологические различия между ПИН и ранним инвазивным раком. В частности, на стадии ПИН базальная мембрана органа всегда остается интактной и процесс не проникает в окружающие ткани. Кроме того, не наблюдается увеличения PSAb крови, и процесс ПИН может быть обнаружен только методом биопсии [Haggman et al., 1997].
Очень часто на ранних стадиях канцерогенеза простаты обнаруживаются делеции специфических регионов хромосомы 8р, что описано в 80% случаев РПЖ. Они касаются преимущественно участков 8р 12-21 и 8р22, причем делеция в первом из них проявляется на стадиях ПИН и раннего инвазивного рака, в то время как второе повреждение характерно для более поздних стадий РПЖ [Matsuyama et al., 1994]. Имеются определенные указания на то, что при делеции участка 8р 12-21 происходит инактивация гена NKX3.1, причём в экспериментальных условиях эта мутация сопровождается развитием характерных для ПИН нарушений [Xu et aL, 2000].
Таким образом весьма вероятно, что повреждения NKX3.1 вовлечены в инициацию РПЖ. Однако делеции участков 8р характерны не только для РПЖ, они имеют место также при раке легкого и толстой кишки. Поэтому предполагается, что в упомянутом выше
58
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
регионе 8р22 также расположены неидентифицированные пока гены-супрессоры, которые, в отличие от специфичного для простаты NKX3.1, могут принимать участие в развитии опухолей более широкого круга локализаций [Haggman et al., 1997].
Механизмы прогрессии РПЖ
Одним из принципиальных генетических событий при прогрессии РПЖ является делеция хромосомного локуса 10q и связанная с этим инактивация гена PTEN. Имеется большое сходство между делецией 10q и описанной выше потерей 8р в отношении как встречаемости (50%— 80%), так и распространенности среди опухолей других локализаций [Kim et al., 1998; Saric et al., 1999]. Важное отличие, однако, заключается в том, что делеция 10q — значительно более позднее событие, происходящее на этапе прогрессирования в стадию инвазивного РПЖ [Haggman et al., 1997].
Как упоминалось выше, основное патогенетическое значение данной делеции, по-видимому, связано с инактивацией гена PTEN/ ММАС1, расположенного на участке 10q23 [Ramasvamy, Sellers, 2000]. Фермент, кодируемый геном PTEN, по своей природе является фосфатазой, способной дефосфорилировать не только белки, но и фосфолипиды. Мутации PTEN лишают белок фосфатазной активности, которая, очевидно, необходима для выполнения туморосупрессорной функции данного гена. Существует предположение, что PTEN функционирует как ген-супрессор, ингибируя сигналы по фосфоинозитол -3-киназномупути. Потеря активности PTEN приводит также к нарушению реакции апоптоза, что установлено на ряде экспериментальных моделей [Devies et al., 1999]. Наряду с PTEN, другим кандидатным геном, картированным в локусе 10q25, является МХ11, который кодирует myc-связывающий белок [Haggman et al., 1997].
В случае делеции хромосомы 13q происходит потеря локуса, несущего ген ретинобластомы (Rb); это событие обнаруживается по крайней мере в 50% опухолей предстательной железы [Li et al., 1998]. Мутации гена Rb и потеря соответствующего белка обнаруживаются как в локализованном, так и в распространенном РПЖ. Примеча
Молекулярная онкология: клинические аспекты
59
тельно, что белок Rb необходим для индукции апоптоза под действием андрогенов. В нормальном эпителии предстательной железы выявляется сравнительно невысокий уровень клеточной пролиферации. В противоположность этому, ПИН и ранняя инвазивная карцинома характеризуются 10-кратно ускоренным делением клеток, а в случае распространенного РПЖ происходит также значительное угнетение апоптоза. Нарушения контроля клеточного цикла, по-видимому, характерны для клинически контролируемых стадий развития опухоли, в то время как при распространенном процессе на первый план выступает угнетение апоптоза. Среди нарушений генов регуляции клеточного цикла наибольшее внимание привлекает потеря функции CDK4, что приобретает при РПЖ определенное прогностическое значение [Maari, Loda, 1999].
Другой регулятор клеточного цикла, pl6, также привлекает внимание. В большинстве исследований показано, что мутации р 16 в локализованных карциномах предстательной железы редки, однако они выявляются значительно чаще при метастатическом раке [Haggman et al., 1997].
Механизмы возникновения распространенного РПЖ
Хорошо известно, что общепринятым методом лечения распространенного РПЖ является так называемая андрогенная аблация, вызывающая регрессию опухоли вследствие массивного апоптоза. Однако такое лечение эффективно только в том случае, если опухоль сохраняет чувствительность к андрогенам и прекращает свой рост в их отсутствии.
Значительный клинический интерес представляет проблема потери клетками РПЖ андроген-зависимости [Koivisto et al., 1998]. Первоначально предполагали, что андроген-независимый рост опухоли обусловлен нарушением экспрессии андрогеновых рецепторов (АР), так как АР не экспрессируются в агрессивных и метастазирующих опухолях. Оказалось, однако, что опухолевые клетки теряют зависимость от андрогенов посредством иного механизма. В самом деле, опухоли содержат мутации в гормонсвязывающем домене АР, вследствие чего они приобретают способность взаимодей
60
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ствовать с другими стероидами, не проявляя специфической зависимости от андрогенов. Однако мутации АР обнаруживаются не только в гормон-связывающем домене, но фактически могут локализоваться на всем протяжении кодирующих последовательностей гена, что проявляется как в первичных, так и в гормонустойчивых опухолях [Haggman et al., 1997].
Другие мутации, затрагивающие активность АР, включают амплификацию CAG повторов, длина которых оказывается обратно пропорциональной чувствительности к андрогенам [Febbo, 2000]. Наконец, в случаях, когда количество андрогенов лимитировано, например при андрогенной аблации, преодоление гормонзависимого роста опухоли происходит за счет способности АР взаимодействовать с ростовыми факторами, такими как IGF, FGF, EGF [Culiq et al., 1994].
На стадии распространенного метастазирующего РПЖ большое значение приобретают делеции на хромосоме 17р, затрагивающие супрессорный ген р53 [Li et al., 1998]. В ряде работ показано, что наличие мутаций р53, особенно в сочетании с усиленной экспрессией Вс1-2, является плохим прогностическим фактором при РПЖ [Haggman et al., 1997]. Однако, частота мутаций р53 при РПЖ существенно ниже, чем при опухолях других локализаций.
Как отмечалось выше, одной из основных мишеней терапевтического воздействия при РПЖ является инициирование апоптоза. Вполне естественным поэтому является интерес к изучению статуса генов, регулирующих данный механизм клеточной гибели. Установлено, что усиленная экспрессия апоптотического гена Вс1-2 является одним из значимых признаков гормонустойчивос-ти РПЖ и его резистентности по отношению к индукторам апоптоза [McDonnel et al., 1997]. Поэтому предпринимаются попытки модулировать экспрессию Вс1-2 в целях увеличения эффективности химиотерапии РПЖ. В целом, однако, следует отметить, что, несмотря на потенциальную важность данной проблемы, состояние генов, регулирующих апоптоз, при РПЖ изучено пока недостаточно.
Молекулярная онкология: клинические аспекты	61
Статус некоторых онкогенов при РПЖ
Одним из наиболее изученных онкогенов является ras, мутации которого встречаются при широком круге злокачественных новообразований. Однако при РПЖ, по крайней мере в европейской популяции мужчин, мутации ras достаточно редки (не более 2,7%), что свидетельствует о том, что данный ген обычно не вовлечен в инициацию и прогрессию новообразований простаты.
Онкоген с-тус выполняет в клетке функцию промотора репликации ДНК, регулирует G0/G1 фазу клеточного цикла и осуществляет контроль клеточной дифференцировки [Prendersagt, Walter, 1995]. Хотя работ по исследованию с-тус при РПЖ немного, имеющиеся данные говорят об отсутствии изменений в содержании с-тус мРНК и белка в ходе прогрессии данной опухоли.
Хорошо известно, что нарушение функции гена HER-2/erbB-2 обнаруживается при очень многих опухолях человека, и важная его роль в канцерогенезе не вызывает сомнений [Ruijter et al., 1999]. Этот онкоген кодирует 185 кДа белок трансмембранного рецептора тирозинкиназного фактора роста и привлекает особое внимание в связи с успешным применением anti-pl 85neu антител (Герцептина). Однако, усиленной экспрессии HER2/neu при РПЖ не обнаружено, что, возможно, объясняется определенными техническими причинами, связанными с применением иммуногистохимической методики [Ross et aL, 1997].
Генетические механизмы метастазирования
Способность к метастазированию является основным свойством агрессивности РПЖ. Генетический контроль метастазирования осуществляется посредством усиленной экспрессии специфических генов, способствующих приобретению опухолью метастатического фенотипа. Проведены масштабные исследования, направленные на выявление кандидатных генов, ответственных за прогрессию РПЖ. В частности, получены данные об ассоциации между экспрессией некоторых генов и приобретением клетками метастатического фенотипа. Одним из таких примеров является ген F24, харак
62
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
теризующийся исключительно высоким уровнем экспрессии в клетках злокачественных линий РПЖ (PC-34D-195) и не экспрессирующийся в линии нормальных клеток (PNT-2) [Foster et al., 1999]. Наряду с этим, на хромосоме 11р11.2 открыт ген небольшого размера КАП, обладающий специфической активностью в отношении метастазирования. Еще один ген, предположительно ассоциированный с процессом метастазирования, был обнаружен на хромосоме 1 [Foster etal., 1999].
Кроме сказанного, обращает внимание тот факт, что в клетках карциномы простаты обнаруживаются существенные изменения функциональной активности Na+ и К+-ионных каналов, что оказывает существенное влияние на поведение клеток. Следовательно, экспрессия белков ионных каналов представляет собой новый тип маркеров метастазирования РПЖ, а возможно, и других опухолей [Foster etal., 1999]. Не исключено, что ионные каналы, которые уже используются в качестве мишени при лечении некоторых заболеваний (инсульт, гипертония и др.), приобретут терапевтическое значение и при РПЖ.
Гены предрасположенности к РПЖ
Как отмечалось ранее, инициация гистологически обнаруживаемых изменений простаты представляет собой весьма частое явление, причем встречаемость данного процесса практически одинакова во всех географических регионах мира. Однако клиническая манифестация опухоли отличается в разных странах очень сильно, что, безусловно, указывает на важную роль факторов окружающей среды и индивидуальной восприимчивости к их влиянию. Особое внимание уделяется роли генетического фактора в формировании риска развития РПЖ.
В течение последнего десятилетия в онкологии наблюдался огромный прогресс в области изучения механизмов так называемых семейных раков. Случаи явной семейной агрегации были описаны и для новообразований простаты. Первоначально существенная роль в предрасположенности к семейному РПЖ отводилась генам наследственного рака молочной железы, BRCA1 и BRCA2. Подоб
Молекулярная онкология: клинические аспекты
63
ные утверждения основывались на данных о повышении частоты рака простаты среди кровных родственников больных РМЖ, а также о случаях РПЖ среди носителей мутации в гене BRCA2. Однако дальнейшие широкомасштабные исследования установили, что значение наследственных повреждений генов BRCA1 и BRCA2 как при семейном, так и при спорадическом РПЖ весьма умеренно [Sinclair et al., 2000].
К настоящему моменту выявлено, что по крайней мере некоторые случаи семейного РПЖ связаны с зародышевыми мутациями в гене НРС1, локализованном в сегменте 1 q24-25 [Goode et al., 2000]. В других семьях обнаружены наследуемые дефекты гена ELAC2, расположенного на хромосоме 17р [Tavtigian etal., 2001]. В некоторых родословных передача предрасположенности к данному заболеванию сцеплена с локусом Xq27-28 [Peters et al., 2001]. Предполагается, что другие значимые гены могут располагаться на хромосомах 10, 12 и 14 [Gibbs et al., 2000]. Таким образом, семейный рак предстательной железы, по-видимому, представлен в популяции фенокопиями, т. е. группой заболеваний с одинаковыми клиническими признаками, но разными генетическими механизмами. Следует отметить, что в общей структуре заболеваемости РПЖ семейные формы данной патологии занимают весьма умеренное место.
Значительно большее внимание уделяется РПЖ-ассоциированным полиморфизмам. К последним относятся неблагоприятные варианты нормальных генов, у носителей которых выявляется умеренное (в 1,5-3 раза) повышение риска развития РПЖ. Наиболее воспроизводимые данные получены для полиморфизма гена рецептора андрогенов. В частности, определённый риск связан с наследованием аллеля, обладающего малым количеством тринуклеотид-ных повторовCAG [Hsingetal., 2000]. Интенсивные исследования проводятся также в отношении полиморфизмов гена рецептора витамина D [Correa-Cerro et al., 1999]. Относительно недавно стали появляться сведения о предрасполагающей роли полиморфных вариантов таких участников стероидогенеза, как гены CYP17, CYP1B1, SRD5A2 и др. [Febbo et al., 1999; Habuchi et al., 2000; Tang et al., 2000]. Менее убедительными выглядят данные о роли ферментов метаболизма ксенобиотиков, хотя и для них отмечен ряд интересных эффектов [Kelada et al., 2000]. Следует заметить, что изуче-
64
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ние роли аллельных полиморфизмов в патогенезе рака простаты обладает огромной перспективой, так как неблагоприятные аллели, по-видимому, участвуют в патогенезе подавляющего большинства случаев РПЖ.
Заключение
Как показывает анализ современного состояния проблемы, существует мощная цепь генетических и фенотипических изменений, лежащих в основе канцерогенеза предстательной железы человека. Имеются значительные географические, расовые и семейные различия, отражающиеся на частоте развития РПЖ, и указывающие на важный вклад как генетической предрасположенности, так и факторов окружающей среды. На основании подобной модели возможно выделить группы мужчин, заболевание у которых имеет шансы сохранить клинически контролируемый характер, и тех, кто имеет высокую степень риска развития метастатического РПЖ. Информативность большинства молекулярно-биологических тестов остается пока недостаточно ясной; они должны еще пройти испытания в строго контролируемых условиях, а также подвергнуться дальнейшим проспективным клиническим испытаниям и процедуре стандартизации.
Следует, однако, признать, что диагностика РПЖ и прогнозирование его течения и эффективности лечения ограничены генетической неоднородностью заболевания и целым рядом других причин, которые, по-видимому, сегодня неизвестны.
ОПУХОЛИ почки
Классификация, встречаемость и факторы риска
Под термином «рак почки» принято подразумевать так называемые почечно-клеточные карциномы (ПКК; renal cell carcinoma; RCC), происходящие из клеток паренхимы данного органа. Помимо почечно-клеточных карцином, составляющих подавляющую часть онкологических заболеваний почки, изредка встречаются опухоли почечной лоханки и саркомы (опухоли Вилмса, Wilms tumors). Последние поражают исключительно детей, причём до 90% опухолей Вилмса диагностируется у пациентов моложе 5 лет.
Ранее предполагалось, что почечно-клеточные карциномы берут своё происхождение из надпочечников, поэтому эту категорию новообразований называли гипернефромами. В настоящее время принято выделять несколько разновидностей ПКК. Наиболее часто (в 70—80% случаев ПКК) наблюдается светлоклеточный (непапиллярный) тип опухоли (clear-cell RCC). Предполагается, что светлоклеточные ПКК возникают из проксимальных отделов почечных канальцев. Другой типичной разновидностью ПКК (10—15% случаев) являются папиллярные карциномы почек; многие папиллярные ПКК отличаются относительно благополучным течением. Хромофобные опухоли составляют 5% ПКК и также характеризуются неплохим прогнозом. Карциномы собирающих отделов почечных канальцев встречаются достаточно редко (менее 1% ПКК) и представляют собой наиболее агрессивную разновидность новообразований данной локализации [Marteletal., 2003; Pantucketal., 2003; Motzeretal., 2004].
Почечно-клеточные карциномы составляют примерно 3% от всех онкологических заболеваний у взрослых. Встречаемость ПКК возрастает примерно на 2,5% ежегодно. Индивидуальный риск ПКК составляет 0,8—1,4%, в зависимости от пола и представленности 5 Зак 3956
66
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
факторов риска. Прирост заболеваемости ПКК по крайней мере отчасти связан с широким внедрением объёмных методов исследования (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса), позволяющих обнаруживать небольшие, бессимптомные новообразования. Однако частота запущенных форм ПКК также продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [Martel, Lara, 2003; Linehan, Zbar, 2004].
Наибольшая частота ПКК отмечается в странах Северной Америки и Скандинавии. Редкая встречаемость почечно-клеточных карцином присуща странам Южной Америки, Азии и Африки. Мужчины болеют ПКК примерно в два раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—70 лет; при наследственном характере патогенеза опухоль может возникать существенно раньше, зачастую у людей моложе 40 лет [Martel, Lara, 2003].
Известные факторы риска позволяют лишь отчасти объяснить вариации во встречаемости ПКК. Наиболее воспроизводимые данные получены в отношении курения: предполагается, что эта привычка увеличивает вероятность возникновения заболевания примерно в 2 раза, причём наибольшей опасности подвергаются «заядлые» курильщики. Почечно-клеточная карцинома также ассоциирована с избыточным весом. Повышенная встречаемость ПКК наблюдается при злоупотреблении пищей животного происхождения, в то время как люди со склонностью к вегетарианскому характеру питания болеют ПКК реже. Риск ПКК несколько возрастает при применении эстрогенов. Контакт с различными химикатами, прежде всего на производстве, также может способствовать возникновению ПКК. Существуют данные о взаимосвязи между наличием артериальной гипертонии и увеличенной вероятностью ПКК. Риск ПКК резко возрастает при терминальных стадиях почечной недостаточности; успехи гемодиализа сделали соответствующие клинические ситуации совместимыми с жизнью, что привело появлению новой этиологической категории почечно-клеточных карцином [Martel, Lara, 2003; Motzer et al., 2004].
ПКК характеризуются довольно плохим прогнозом: 5-летняя выживаемость отмечается лишь у 40% пациентов с опухолями почки, в то время как при других урологических новообразованиях
Молекулярная онкология: клинические аспекты
67
(опухолях простаты, мочевого пузыря) этот показатель находится в районе 20%. Подобная статистика связана с тем, что единственным эффективным методом лечения ПКК является хирургический. ПКК практически не чувствительны ни к традиционной химиотерапии, ни к радиотерапии. Некоторые ПКК сохраняют определённую иммуногенность, что объясняет существование самопроизвольных ремиссий и даже регрессов заболевания, а также в отдельных случаях позволяет наблюдать впечатляющую эффективность лечения высокими дозами интерлейкина-2 (IL-2) [Kim et al., 2003; Martel, Lara, 2003; Atkins et al., 2004a; Atkins et al., 2004b; Lam et al., 2004; Linehan et al., 2004; Motzer et al., 2004].
Молекулярный патогенез почечно-клеточных карцином
Отличительной чертой молекулярного портрета ПКК является возможность выделить главное генетическое событие в патогенезе той или иной формы данного заболевания.
Для светло-клеточных ПКК наиболее характерным событием представляется инактивация гена VHL (von Hippel — Lindau syndrome). Ген VHL является в определённой степени уникальным: он не имеет гомологов в геноме человека. Относительно недавно было установлено, что ген VHLучаствует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белок VHL взаимодействует с альфа-субъединицами так называемых. Hypoxia-Inducible Factors (HIF1, HIF2), которые регулируют транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации VHL клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация ткани сохраняется на нормальном уровне. В результате наблюдается аномальная продукция многих факторов роста, в том числе молекул, способствующих увеличенному ангиогенезу [Bodmer et al., 2002; Kaelin, 2004].
В папиллярных ПКК часто наблюдается мутационная активация тирозинкиназы МЕТ. МЕТ представляет собой мембранный рецептор; одним из известных лигандов МЕТ является фактор роста
68
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
гепатоцитов. МЕТ участвует в запуске пролиферативных сигнальных каскадов [Bodmer et al., 2002].
Для почечно-клеточных карцином описаны устойчивые цитогенетические аномалии. Наиболее типичной является утрата короткого плеча хромосомы 3. Патогенетическое значение этого явления по крайней мере отчасти связано с инактивацией гена VHL, расположенного на хромосоме Зр25. Предполагается, что в патогенезе ПКК могут принимать участие и другие гены, расположенные в том же хромосомном локусе. Помимо делеции Зр, при ПКК наблюдаются некоторые другие хромосомные повреждения. Выявление подобных цитогенетических особенностей может иметь значение при дифференциальной диагностике гистологических разновидностей ПКК. Так, например, папиллярные ПКК характеризуются трисомией хромосом 7,16 и 17, а также утратой хромосомы Y; при хромофобных П КК наиболее часто наблюдаются моносомии хромосом 1, 2, 6 и 10 [McCue, Gorstein, 2001; Bodmer et al., 2002; Pantuck et al., 2003].
Наследственные формы ПКК
В отношении почечно-клеточных карцином описано несколько форм наследственных патологий [Linehan et al., 2004].
Наиболее известным является синдром фон Хиппель — Линдау (von Hippel-Lindau). В основе этого синдрома лежит зародышевая мутация в гене VHL, о котором упоминалось выше. Патоморфоло-гическое исследование почек у пациентов с наследственным повреждением одного из аллелей VHL позволяет выявить сотни, а иногда даже тысячи локусов злокачественной трансформации. Помимо опухолей почки, у носителей мутантного гена также могут наблюдаться новообразования поджелудочной железы, надпочечников, мозга и т. д. Несмотря на то, что синдром фон Хиппель — Линдау представляет большинство наследственных опухолей почки, его встречаемость в популяции относительно невелика и составляет 1 на 40 000 человек [Linehan, Zbar, 2004].
Интересно, что у многих пациентов с наследственной формой ПКК врождённая транслокация хромосомы Зр обнаруживается даже при рутинном цитогенетическом исследовании. Подобные
Молекулярная онкология: клинические аспекты
69
пациенты выделяются в отдельную группу, так как у них ген VHL сохраняет интактную структуру и не наблюдается «внепочечных» проявлений синдрома фон Хиппель — Линдау [Martel, Lara, 2003].
Наследственная папиллярная карцинома почки относится к редкой категории семейных раков, вызываемых зародышевой активирующей мутацией в онкогене. Причиной данного синдрома является микромутация в онкогене МЕТ, кодирующем рецепторную ти-розинкиназу. У носителей активированного аллеля МЕТ в почках обнаруживается до 3400 микрокарцином [Linehan, Zbar, 2004].
Синдром Birt-Hogg-Dube характеризуется не только появлением хромофобных почечно-клеточных карцином и онкоцитом, но и наличием множественных опухолей волосяных фолликулов, а также бронхолёгочных кист, нередко сопровождающихся пневмотораксом. Ген BHD, ассоциированный с данным синдромом, расположен на коротком плече хромосомы 17. Функции гена BHD на сегодняшний день остаются неизвестными [Linehan, Zbar, 2004].
Ещё одной редкой разновидностью наследственного заболевания является сочетанная предрасположенность к лейомиомам и карциномам почек. Этот синдром ассоциирован с мутациями в гене фумарат-гидратазы, кодирующем фермент цикла Кребса [Linehan, Zbar, 2004].
Перспективы
Как упоминалось выше, существующие подходы к терапии почечно-клеточных карцином обескураживают своей неэффективностью. Основные поиски новых принципов лечения ПКК можно условно подразделить натри основных группы: 1) индивидуализация существующих методов лечения; 2) поиск принципиально новых, «таргетных» подходов к лекарственной терапии ПКК; 3) совершенствование методов биотерапии ПКК.
В контексте индивидуализации существующих методов нехирургического лечения следует подчеркнуть, что единственным на сегодняшний день стандартом является применение высоких доз интерлейкина-2. В пользу данного подхода свидетельствуют доказанные, но, к сожалению, весьма редкие, случаи длительной стаби
70
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
лизации и даже излечения заболевания. Однако применение высо-кодозной терапии интерлейкином-2 ограничивается целым рядом факторов. Во-первых, применение IL-2 сопряжено с выраженными побочными эффектами, которые могут привести даже к летальному исходу. Во-вторых, данный метод лечения отличается исключительно высокой стоимостью и может осуществляться только в специализированных медицинских центрах. Представляется исключительно важным научиться заранее предсказывать вероятность получения высокого лечебного эффекта интерлейкина-2, чтобы ограничить применение этого препарата только теми 10—15% пациентов, которые обладают высокими шансами на благоприятный исход терапии. К сожалению, молекулярная медицина пока не смогла предоставить клиницистам какие-либо молекулярные маркеры, позволяющие планировать «стандартную» терапию ПКК [Nathan, Eisen, 2002; van Негреп, De Mulder, 2002; Atkins et al., 2004b].
Большие надежды возлагаются на разработку таргетных препаратов для лечения ПКК. Наиболее очевидной мишенью представляются молекулы, участвующие в опухолевом ангиогенезе. Как упоминалось выше, инактивация гена VHL сопровождается формированием разветвлённой сосудистой сети внутри опухоли. Один из первых ингибиторов ангиогенеза, Авастин (Avastin, Bevacizumab) уже прошёл клинические испытания при ПКК; как и ожидалось, данный препарат демонстрировал заметный эффект у некоторых, хотя далеко не у всех, пациентов.
К расширенным клиническим испытаниям готовятся и другие ингибиторы ангиогенеза. В частности, печально известный препарат Талидомид (Thalidomide), применение которого несколько десятков лет назад вызвало скандал в связи с выраженным тератогенным действием, представляется весьма перспективным ингибитором сосудообразования. Вызывают интерес низкомолекулярные ингибиторы ангиогенеза (SU5416, РТК787 и др.), которые могут оказаться дешевле и удобнее в применении по сравнению с моноклональным антителом Авастин [Gordon, 2004; Potti, George, 2004; Yang, 2004].
Инактивация гена VHL сопровождается не только активацией молекул ангиогенеза, но и увеличением экспрессии некоторых факторов роста и соответствующих тирозинкиназных рецепторов.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
71
В настоящее время обсуждаются перспективы комбинированного использования ингибиторов ангиогенеза и инактиваторов рецепторных тирозинкиназ, например рецептора эпидермального фактора роста. В стадии клинических испытаний находится препарат CCI-779, являющийся антагонистом киназы mTOR. При папиллярной форме ПКК может оказаться эффективным применение ингибиторов тирозинкиназы МЕТ, например низкомолекулярного соединения SU11274.
Клинические испытания ингибитора рецептора KIT — препарата Гливек (Glivec, Gleevec) — закончились неудачей; по-видимому, чувствительность к данному препарату определяется не только экспрессией соответствующей молекулы, но и присутствием сенсибилизирующей мутации в соответствующем гене [Atkins et al., 2004а; Kaelin, 2004; Linehan et al., 2004; Tan et al., 2004].
Отдельный раздел исследований посвящён поиску мишеней, которые можно использовать для опухолеспецифической доставки цитостатических агентов. Например, фермент карбоангидраза IX экспрессируется в подавляющем большинстве ПКК, но не выявляется ни в нормальной почечной паренхиме, ни в других органах и тканях. Предполагается, что подобные молекулы представляют интерес для разработки конъюгатов, состоящих из моноклональных антител и клеточных ядов [Lam et al., 2004].
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Введение
Неходжкинские лимфомы (НЛ) представляют собой группу гистологически и биологически неоднородных злокачественных новообразований лимфоидной системы с неясной этиологией [Jaffe et al., 2001]. На долю НЛ приходится 5% регистрируемых опухолей у мужчин и 4 % — у женщин, при этом НЛ является причиной около 5% случаев смерти от новообразований [Greenlee et al., 2000]. Риск заболевания повышается с возрастом и достигает пика к 80—90 годам. Число случаев НЛ значительно увеличилось в течение последних 40 лет, особенно в США, Европе и Австралии, тогда как в Азии заболеваемость НЛ относительно низка. Увеличение встречаемости НЛ отчасти связано с общим постарением населения. Определённую роль, по-видимому, вносят недавно появивишаяся ВИЧ-инфекция, а также воздействие вредных факторов окружающей среды. Однако основные причины быстрого роста заболеваемости НЛ остаются неизвестными [Harris et al., 1994].
Благодаря все более полному пониманию процессов дифференцировки лимфоцитов, достигнуты большие успехи в изучении биологии НЛ. Это, естественно, способствует совершенствованию классификации НЛ и улучшению качества их лечения. Отметим, что различные типы лимфом имеют неодинаковое происхождение и значительно отличаются по своему клиническому поведению и прогнозу. В 1994 г. международная группа по изучению лимфом опубликовала усовершенствованную европейско-американскую классификацию лимфоидных опухолей (REAL classification) [Harris et al., 1994]. После опубликования данная классификация прошла серьезную апробацию. Результаты проверки оказались вполне приемлемыми, и после официального одобрения ВОЗ классификация была принята на вооружение онкологами. Мы не бу
Молекулярная онкология: клинические аспекты	73
дем приводить здесь эту обширную классификацию, так как её можно найти в соответствующих публикациях [Harris et al., 1994; Jaffe et al., 2001 ]. Заметим, однако, что практические онкологи в особой степени выделяют те разновидности новообразований лимфоидной ткани, которые характеризуются наиболее высокой встречаемостью, в частности крупноклеточную В-лимфому, фолликулярную лимфому, хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфогранулематоз. Также к широко известным лимфоидным опухолям следует отнести MALT-лимфому и лимфому мантийной зоны.
Периферические Т-клеточные лимфомы включают несколько различных опухолей, отличающихся по их естественной истории от В-кле-точных лимфом. Наиболее распространенной среди всех НЛ является крупноклеточная В-лимфома (33%), далее следует В-клеточная фолликулярная лимфома (22%), остальные типы опухолей встречаются с частотой менее 10% [A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project, 1997]. Для точной классификации лимфом и установления диагноза необходимо применять комплексный алгоритм, включающий морфологическое исследование, анализ экспрессии генов и определение фракции пролиферирующих клеток [Harris et al., 2001].
Стадирование НЛ также осуществляется согласно выработанной системе, которая была принята в 1971 г. [Carbone et al., 1971]. Основной идеей данной классификации служит четкое дифференцирование локализованного (стадии 1 и 2) и диссеминированного роста опухолей (стадии 3 и 4). Однако применяющиеся принципы классификации не учитывают некоторых существенных факторов, в частности таких, как вовлеченность костного мозга и ЦНС.
Прогностические факторы НЛ изучались в ходе специального международного проекта, в результате которого был выработан международный прогностический индекс [A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. 1993]. Плохой прогноз ассоциирован с такими показателями, как возраст пациента старше 60 лет, плохое общее состояние, диссеминация процесса, размер опухоли более 10 см, вовлечение костного мозга, определённые морфологические особенности опухоли и т. д. Несомненно, в будущем можно ожидать
74
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
появления новых биологических прогностических факторов, основанных прежде всего на совершенствовании подходов к изучению «экспрессионных» портретов опухолей [Shipp et al., 2002].
Эпидемиология НЛ
Описательная эпидемиология. Наиболее характерной особенностью эпидемиологии НЛ в западных странах и в России в последние годы является значительный рост заболеваемости, который пока не находит исчерпывающего объяснения [Vose et al., 2002]. Так, например, в Англии увеличение числа случаев НЛ с 1971 г. было самым высоким среди всех видов злокачественных новообразований, за исключением рака плевры и меланом у мужчин [Swerdlow et al., 2003]. В США частота НЛ составляла 10,2 случаев на 100 000 населения в 1970 г. и возросла до 18,5 случаев к 1990 г.
Многие факторы, не относящиеся к этиологическим, такие как изменение классификации НЛ, повышение точности гистологической диагностики, более широкое применение иммуногистохимических методик, а также, возможно, изменение принципов регистрации заболеваемости, могли оказать определеное влияние на статистику, но они недостаточны для объяснения ситуации в целом [Swerdlow et al., 2003].
Смертность от НЛ также увеличилась, особенно в группе пожилых пациентов, чего, однако, не отмечается среди детей и взрослых молодого возраста. Как показывают данные популяционных регистров, 5-летняя выживаемость стала значительно улучшаться с 1960 года. Недавно опубликованные сводки свидетельствуют о 55% 5-летней выживаемости в США в отношении НЛ, диагноз которых был поставлен в 1992—1998 гг. Этот же показатель в Европе составил 49%. Наиболее высокие показатели 5-летней выживаемости отмечаются в детском возрасте, они достигают в настоящее время 74% в Европе и 72% в США [Jaffe et al., 2001; Pastore et al., 2001].
Однако эти положительные тенденции перекрываются резким возрастанием часла случаев НЛ в регионах с высоким уровнем ВИЧ-инфицированности. Например, в Сан-Франциско уровень заболеваемости НЛ среди мужчин в возрасте от 20 до 55 лет вырос с
Молекулярная онкология: клинические аспекты
75
1982 года по 1990 год в восемь раз; он начал понижаться только в 1995 году, вскоре после внедрения активной антивирусной терапии [Clarke, Glaser, 2002]. Примечательно, это недавнее снижение коснулось только случаев НЛ, связанных с ВИЧ-инфекцией, в то время как спонтанная заболеваемость НЛ оставалась стабильной и даже возрастала.
Распространенность НЛ имеет достаточно четкие географические особенности. Так, среди детей наивысший уровень НЛ регистрируется в Египте, Кувейте и Португалии, а лимфома Беркитта наиболее широко представлена в Уганде и Нигерии. Существенно, что во всех географических регионах наблюдается преобладание заболевания у мужчин по сравнению с женщинами.
Этиологическая эпидемиология. Известны различные этиологические факторы, влияющие на заболеваемость НЛ, однако их вклад весьма незначителен, за исключением случаев, связанных с ВИЧ-инфекцией. Тем не менее принято считать, что иммунодефицитные состояния разной природы могут выступать в качестве безусловного фактора риска при НЛ. Известно, что НЛ является наиболее частым видом опухолей у лиц, страдающих атаксией-телеангиэктазией или синдромом Висконт — Олдриджа, а также у детей с Х-ассоциирован-ным лимфопролиферативным синдромом [Voseetal.,2002]. Вирус Эпштейна — Барр (EBV) может выступать в качестве важного фактора риска, наряду с другими этиологическими причинами НЛ, особенно в случае лимфомы Беркитта. Кроме того, дефекты реакций иммунитета, такие как дисбаланс выработки цитокинов, а также генетические нарушения реарранжировки иммуноглобулинов Т-клеточных рецепторов в ходе лимфопоэза, вносят свой вклад в развитие НЛ. Однако эти врожденные иммунодефицитные состояния встречаются редко и слабо объясняют наблюдающееся в мире постоянное возрастание заболеваемости НЛ.
Пациентов, подвергавшихся иммунодепрессивной терапии в связи с трансплантацией костного мозга или других органов, отличает увеличение риска НЛ в 30—50 раз. Подобный эффект связан как с разбалансировкой пролиферации лимфоцитов, так и с активацией латентной EBV-инфекции. У ВИЧ-инфицированных людей заболеваемость НЛ в 100 раз превышает таковую в общей популяции [Beral et
76
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
al., 1991]. Наиболее часто у этих пациентов встречаются НЛ В-кле-точной природы, преимущественно крупноклеточные лимфомы и лимфомы Беркитта.
Некоторые другие инфекции также могут служить факторами повышенного риска НЛ; это касается лимфоцитарного вируса типа I (HTLV-I), Helicobacter pylori и, возможно, вируса гепатита С. HTLV-I относится к группе ретровирусов и имеет эпидемическое распространение в южной Японии и странах Карибского бассейна. Инфицирование в детстве тесно коррелирует с развитием Т-клеточного лейкоза и лимфомы в более позднем возрасте [Cleghorn etal., 1995]. Хроническое инфицирование Н. pylori связано с 6-кратным увеличением риска так называемой MALT-лимфомы [Wotherspoon, 1998]. Получены также данные об ассоциации гепатита С с некоторыми В-клеточными лимфомами. Однако, результаты эпидемиологических исследований неоднозначны, и работы, в которых отмечается положительная корреляция между гепатитом С и типом НЛ, чередуются с публикациями, где такой связи не обнаружено [Vose et al., 2002].
Избыточный риск НЛ отмечается также среди лиц, страдающих ревматоидным артритом и красной волчанкой.
Изучение истории заболеваемости среди близких родственников пациентов позволяет сделать заключение о 2—3-кратном возрастании риска при семейной агрегации случаев НЛ [Linet and Pottern, 1992]. Данное явление может быть связано с наследуемыми особенностями иммунной системы, а также зависеть от повышенной генетической восприимчивости к действию канцерогенных факторов окружающей среды. В ряде работ показано, что существует взаимосвязь между уровнем риска НЛ и воздействием на организм пестицидов и гербицидов в процессе производственной деятельности [Dich et al., 1997]. В этом контексте вызывают интерес работы, направленные на изучение полиморфизма ферментов, отвечающих за активацию и инактивации канцерогенов. В частности, цитохром CYP1A1 занимает ключевую позицию на путях активации полициклических углеводородов; установлена взаимосвязь между генотипом данного фермента и предрасположенностью к НЛ у детей [Infante-Rivard et al., 1999].
Особую группу лиц с повышенным риском НЛ составляют пациенты с лимфогранулематозом. Риск возрастает в зависимости от того, получали ли они химиотерапию или радиотерапию, или при
Молекулярная онкология: клинические аспекты
77
менялись оба вида лечения. Предполагается, что причиной высокой заболеваемости НЛ при лимфоме Ходжкина являются серьёзные нарушения работы иммунитета. Увеличение частоты НЛ отмечается также у женщин, получавших лечение по поводу рака яичника [Swerdlow et al., 2000]. При изучении групп индивидуумов, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения и электромагнитных полей, не установлено повышеннго риска НЛ. Имеются данные, что развитию НЛ может способствовать избыточное ультрафиолетовое излучение.
На основании изложенного можно предположить, что повышенный риск НЛ связан с иммунодефицитом и хронической антигенной стимуляцией. Тем не менее большинство случаев возникновения НЛ не представляется возможным объяснить воздействием тех или иных этиологических факторов.
Биология НЛ
Дифференцировка лимфоцитов в норме. Изучение биологии НЛ самым тесным образом связано с прогрессом в понимании механизмов нормальной дифференцировки лимфоцитов [Swerdlow, 2003]. Известно, что лимфоциты дифференцируются из незрелых стволовых клеток в костном мозге. На ранних этапах этого процесса происходит реарранжировка генов иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов. На этой стадии антиген-независимой дифференцировки В-клетки большого размера (лимфобласты) активно пролиферируют до превращения их в зрелые эффекторные клетки костного мозга (В-лимфоциты). Дальнейшее созревание происходит преимущественно в лимфатических узлах и экстралимфатических фолликулах. Под влиянием антигенов в герминальном центре лимфатических узлов лимфоциты становятся крупными пролиферирующими клетками (иммунобластами или центробластами). На этой стадии дифференцировки характерно появление множественных точечных мутаций в вариабельных регионах иммуноглобулиновых генов, что обеспечивает их антигенную специфичность. Малые непролиферирующие лимфоциты (центроциты) формируют герминальный центр и образуют плазматические клетки, продуцирующие
78
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
IgG. Некоторые центроциты мигрируют и образуют маргинальные зоны, окружающие активированные фолликулы; они остаются там в качестве В-клеток памяти.
Клетки, дифференцирующиеся по пути образования Т-лимфоцитов, образуют три типа антиген-специфических эффекторных Т-кле-ток: CD4 (хелперы и цитотоксические Т-клетки), CD8 (супрессоры и цитотоксические Т-клетки) и Т-клетки памяти. Дифференцировка и созревание зависят от генетических изменений, происходящих в клетке. Антигены поверхностных рецепторов, вовлеченные в дифференцировку, называются cluster-of-differentiation antigens и могут быть обнаружены с помощью специфических антител. Профили антигенов различны у Т- и В-л имфоцитов, причем они изменяются на разных стадиях дифференцировки. Cluster-of-differentiation antigens выполняют несколько функций в созревании лимфоцитов, включая узнавание и адгезию с другими генами и молекулами. Т-клеточные cluster-of-differentiation antigens подразделяют на CD3, взаимодействующие сТ-рецепторами и участвующие в передаче сигналов, CD4, связывающиеся с молекулами МНС класса II, CD5, CD8, узнающие молекулы МНС класса I, и CD45. В-клеточные cluster-of-differentiation antigens включают CD 19 и CD20, вовлеченные в сигнальную трансдукцию. Для лимфобластов характерна экспрессия концевой дезоксинуклеотидил-трансферазы и поверхностного антигена CD34, но они не обладают антигенами В- и Т-клеток. Зрелые плазматические клетки теряют В-клеточные антигены и приобретают антиген CD38.
Таким образом, в ходе созревания лимфоциты проходят сложный путь дифференцировки, обеспечивающий выполнение присущих им функций в иммунной системе организма. При возникновении злокачественных новообразований лимфоидной природы происходит нарушение данных процессов.
Молекулярная генетика НЛ
Природа молекулярных повреждений при НЛ во многом совпадает с таковой при других опухолевых процессах у человека и, главным образом, сводится к активации онкогенов и выключению функций генов опухолевой супрессии [Evans, Hancock, 2003]. Од
Молекулярная онкология: клинические аспекты
79
нако, в отличие от эпителиальных опухолей, характеризующихся выраженной геномной нестабильностью, геном НЛ относительно стабилен [DeVita et al., 2001]. Кроме того, при НЛ редко встречается микросателлитная нестабильность, вызываемая дефектами генов репарации ДНК.
Исторически выявление хромосомных нарушений при метафаз-ном анализе являлось основным методом идентификации и клонирования геномных изменений при НЛ. Хромосомные транслокации представляют собой главный механизм активации протоонкогенов. Транслокации широко представлены в большинстве НЛ. Все транслокации, которые клонированы к настоящему моменту, отличаются одной общей особенностью — присутствием онкогенов поблизости от одного из двух сайтов транслокации в хромосоме. При этом наблюдается тенденция к перемещению онкогена к регуляторным последовательностям хромосомы. Типичным следствием транслокации является нарушение экспрессии протоонкогена. Существует два исключения из этого правила, а именно t(2;5) при анапластической крупноклеточной лимфоме и t(l 1; 18) при MALT-лимфоме, где происходит слияние генов и образование химерных белковых молекул [Mitelman et al., 1997; Morris etal., 1994]
На рис. 7, заимствованном из работы [Evans et al., 2003], суммированы данные о происхождении отдельных типов В- и Т-лимфом. Механизм развития лимфом зависит от стадии дифференцировки, на которой возникло молекулярно-генетическое повреждение, приведшее к злокачественной трансформации клеток.
Современные молекулярно-генетические технологии в изучении НЛ
Успешная реализация в конце прошлого столетия проекта «геном человека» позволила разработать методические приёмы одномоментного анализа многих тысяч генов. На этой основе в онкологии возникло новое научное направление, получившее название функциональная онкогеномика (ФОГ) [Хансон, Имянитов, 2004]. Применение методического арсенала ФОГ открыло реальные перспективы познания генетических и эпигенетических нарушений,
80
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Лимфатический
Рис. 7. Клеточное происхождение неходжкинских лимфом [Evans, 2003]
свойственных злокачественному росту. Кроме того, в практическом плане открылись новые перспективы молекулярно-генетической классификации опухолей, поиска эффективных противоопухолевых агентов и более надежного прогнозирования результатов лечения злокачественных новообразований.
В одной из первых работ, в которой использовались эти современные методические подходы для создания системы молекулярной классификации опухолей, объектом изучения была крупноклеточная В-лимфома [Alizadeh et al., 2000]. С помощью специального кДНК чипа (lymphochip) было показано, что после химиотерапии выживаемость пациентов с высоким уровнем экспрессии генов, характерных для нормальных В-клеток герминального центра, значительно выше по сравнению с пациентами, в опухолях которых отмечен низкий уровень экспрессии этих генов. Два гена, специфически экспрессированных в В-клетках герминального центра,
Молекулярная онкология: клинические аспекты
81
прогнозируют выживаемость вне зависимости от клинического прогностического индекса. Однако другой маркер В-клеток герминального центра, CD 10, не обладал подобной прогностической значимостью [Alizadeh et al., 2000; Rosenwald et al., 2002; Shipp et al., 2002].
Анализ межгенных взаимодействий позволил предложить прогностическую модель, основанную на экспрессии 13 генов; только три из этих генов были упомянуты в ранних публикациях [Alizadeh et al., 2000; Shipp et al., 2002].
Другая модель построена на основании «микрочипового» исследования 160 пациентов и включает в себя 17 генов [Rosenwald et al., 2002]. Интересно, что наборы генов, на основе которых построены прогностические модели в упомянутых работах, не перекрываются между собой. Для воссоздания молекулярного портрета опухоли используются также и другие современные методики, в частности, количественная полимеразная цепная реакция [Lossos et al., 2004]. В целом следует отметить, что ни одна из предложенных молекулярных моделей пока ещё не прошла апробацию на независимых группах пациентов.
Изучение молекулярной природы лимфом продвигается более успешно, чем аналогичные исследования эпителиальных опухолей. По-видимому, геном лимфом обладает меньшей комплексностью по сравнению с огромной гетерогенностью хромосомных повреждений в карциномах. Достижения молекулярной генетики в изучении лимфом позволили в значительной мере улучшить качество диагностики данного заболевания. Относительная устойчивость экспресси-онного портрета лимфом объясняет высокую эффективность специфической терапии (препарат Мабтера) и позволяет надеяться на появление новых лечебных средств этого класса.
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Введение
К герминогенным опухолям относят гетерогенную группу новообразований, развивающихся из так называемых зародышевых клеток (germ cells), т. е. клеток, участвующих в формировании половых желёз и процессах гаметогенеза. Подавляющее большинство герминогенных новообразований располагается внутри гонад. Развитие экстрагонадных герминогенных опухолей, наблюдаемое достаточно редко, связывают с аномалиями миграции зародышевых клеток в процессе эмбриогенеза. Внутригонадные и экстрагонад-ные неоплазмы исключительно похожи друг на друга по своим эти-опатогенетическим, биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам, поэтому при описании герминогенных опухолей в медицинской литературе их органной локализации обычно уделяется мало внимания [Gori et al., 2005; Oosterhuis, Looijenga, 2005].
Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подразделяетгерминогенные опухоли натри категории. Первую составляют новообразования новорождённых и раннего детского возраста, к которым относят тератомы и опухоли желточного мешка. Они могут располагаться в яичках, яичниках, забрюшинном пространстве, средостении, головном мозге. Среди опухолей второго типа преобладают новообразования яичка, которые возникают между 15 и 40 годами и подразделяются на семиномы и несе-миномы. У женщин аналогичное поражение яичников наблюдается редко. С точки зрения гистогенеза, гомологом семиномы у женщин является опухоль, называемая дисгерминомой яичника; при описании других гистологических типов герминогенных опухолей яичника, так же как и у мужчин, используется термин «несемино-ма». Третью группу составляют сперматоцитные семиномы, пора
Молекулярная онкология: клинические аспекты	83
жающие людей старше 50 лет. В отличие от опухолей I и II типов, в данном случае источником новообразования являются не эмбриональные зародышевые клетки, а более зрелые участники гаметогенеза — сперматогонии и сперматоциты. У женщин гомологами сперматоцитных семином являются дермоидные кисты яичников, развивающиеся из оогоний и ооцитов [Browne et al., 2005; Oosterhuis, Looijenga, 2005].
Герминогенные опухоли вызывают особый интерес у специалистов, так как, в отличие от большинства других новообразований, они могут быть полностью излечены посредством цитостатической химиотерапии даже в случае обширной метастатической диссеми-нации. Хочется надеяться, что понимание механизмов подобной химиочувствительности в определённой перспективе позволит улучшить эффективность терапии других категорий неоплазм.
Эпидемиология
Сведения об эпидемиологии герминогенных опухолей исчерпывающим образом представлены в работах ряда авторов [Dieckman, Pichlmeier, 2004; Garner et al., 2005; Reuter et al., 2005].
Герминогенные опухоли поражают почти исключительно мужчин и почти всегда локализуются в яичке; экстрагонадные опухоли составляют не более 5% от всех новообразований этой группы. В связи с подобной статистикой, клиническая эпидемиология герминогенных опухолей, как правило, сводится к описанию тестикулярных неоплазм.
Опухоли яичка являются относительно редкими новообразваниям: их удельный вес в структуре онкологической заболеваемости у мужчин лишь немногим превышает 1 %. Тем не менее применительно к мужчинам молодого возраста, именно эта разновидность неоплазм является не только наиболее частой онкологической патологией (до 60% от всех новообразований), но и основной причиной онкологической смертности.
За последние 40 лет заболеваемость тестикулярными опухолями почти удвоилась. Наименьшая встречаемость герминогенных новообразований наблюдается в Африке и Азии (менее 1 случая на
84
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
100 000 человек в год). В странах Европы и Северной Америки этот показатель составляет 5—7 случаев, а в Скандинавия ежегодная частота новообразований яичка достигает 8—10 первичных диагнозов на 100 000 мужчин.
Одним из наиболее значимых факторов риска является присутствие пренеопластического процесса в яичке. Подобную гистологическую аномалию зачастую называют «карциномой in situ», однако данный термин подвергается ожесточённой критике. Во-первых, в онкологической терминологии недавно появилась тенденция к переименованию карцином in situ в интраэпителиальные неоплазии, чтобы лингвистически подчеркнуть отсутствие полного спектра признаков злокачественности в подобных очагах аномального роста. Во-вторых, термин «карцинома» применим исключительно к эпителиальным опухолям. Герминогенные клетки представляются плюрипотентными, т. е. могут выступать в роли предшественников не только эпителиальных, но и других тканевых ростков. Отражением этого свойства является исключительное гистологическое разнообразие герминогенных опухолей, которые могут содержать в своём составе целый спектр различных высокодифференцированных тканей.
Поэтому в качестве наиболее приемлемого варианта был предложен термин «внутриканальцевая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа» (intratubular germ cell neoplasia, unclassified type; IGCNU) [Reuter et al., 2005]. Так или иначе, внутриканальцевая герминогенная неоплазия является типичным морфологическим предшественником инвазивных опухолей, содержит определённый спектр онкоассоциированных мутаций и представляет существенную опасность для пациента в случае последующей малигнизации.
Другим установленным параметров, существенно увеличивающим вероятность возникновения опухолей яичка, является наследственный анамнез, т. е. присутствие герминогенных опухолей у кровных родственников пациента. Тем не менее наследственные неоплазмы составляют относительно небольшую долю от всех тестикулярных новообразований. Механизмы передачи наследственной предрасположенности к опухолям яичка пока не установлены. Предполагается участие нескольких генов, расположенных в различных локусах генома. В отличие от «клас
Молекулярная онкология: клинические аспекты
85
сических» семейных раков, например синдрома опухолей молочной железы и яичника или синдрома наследственного рака толстой кишки, вертикальная передача риска герминогенных опухолей может происходить не по доминатному, а по рецессивному или полигонному типу наследования [Lutke Holziket al., 2004].
Ещё одним доказанным фактором риска является факт предшествующей герминогенной опухоли. По-видимому, новообразования яичка возникают у определённой, относительно небольшой категории людей, которые характеризуются восприимчивостью к данному заболеванию вследствие воздействия каких-либо экзо- и/или эндогенных факторов. Соответственно, у многих заболевших индивидуумов данная патология может возникать повторно.
Вклад перечисленных выше факторов в формирование риска опухолей яичка вполне очевиден: аналогичная ситуация, а именно ассоциация с пренеопластическими процессами, семейным анамнезом и фактом предшествующего онкологического заболевания того же органа, наблюдается в отношении практически всех видов новообразований. Каковы же специфические факторы риска герминогенных опухолей?
В первую очередь следует отметить неопущение яичка — крипторхизм. Механизмы этой ассоциации остаются неясными. Предполагается, что сочетание крипторхизма и предрасположенности к опухолям яичка может быть связано с общими этиологическими и патогенетическими факторами, однако не исключается и причинно-следственная связь между анмалиями развития семенников и последующим возникновением опухолей. Сходные ассоциации, а также проблемы интерпретации данных возникают при изучении взаимосвязи между опухолями яичка и бесплодием.
Многочисленные исследования пытались установить взаимосвязь между особенностями беременности у матери и риском герминогенных опухолей у потомства. Не обнаружено убедительных данных, свидетельствующих о влиянии таких очевидно неблагоприятных характеристик, как курение, занятость на вредном производстве, поздний возраст родов, преждевременные роды и т. д. В литературе часто цитируются сведения об ассоциации между повышенной эстрогенной нагрузкой плода in utero и увеличением риска опухолей яичка. Однако подобные наблюдения основываются
86
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
исключительно на косвенных оценках гиперэстрогении, незначительны по величине эффекта, отличаются плохой воспроизводимостью, и не могут быть однозначно интерпретированы.
Значительно в большей степени выражена роль особенностей самого индивидуума в формировании риска опухолей яичка. В наибольшей степени это относится к возрасту пациента: в отличие от других опухолей, подавляющая часть новообразований яичка диагностируется в пределах относительно узкого возрастного интервала, а именно между 25 и 35 годами.
Расовый фактор также в значительной мере модулирует вероятность возникновения герминогенных опухолей: у представителей белой расы он примерно в 10 раз выше, чем улиц африканской и азиатской расы. По-видимому, именно расовые различия лежат в основе упоминавшихся выше географических вариаций во встречаемости новообразований яичка. Механистические объяснения расовых особенностей заболеваемости предполагают роль вариаций в гормональном фоне, а также исторически сложившееся неравноправие в социоэконономическом статусе. Первая гипотеза не выдерживает критики, если учесть что темнокожие и азиатские индивидуумы имеют противоположную направленность отличий в гормональных концентрациях по отношению к представителям белой расы.
В пользу поклонников астрологии говорит тот факт, что вероятность возникновения опухолей яичка коррелирует с месяцем рождения, при этом различные исследования указывают на 2-месячные, 4-месячные и 1-годичные циклы пиков заболеваемости.
Избыток андрогенов, будучи фактором увеличения риска рака простаты, снижает вероятность возникновения опухолей яичка. Напротив, различные расстройства, ассоциированные с признаками бисексуальности, в том числе с гиперэстрогенией, предрасполагают к развитию тестикулярных неоплазм. В качестве наиболее характерного примера можно привести синдром Кляйнфельтера, при котором отмечается увеличенная копийность Х-хромосомы, т. е. вместо нормального кариотипа XY выявляются кариотипы XXY, XXXY или XXXXY. Синдром Кляйнфельтера в наибольшей степени ассоциирован с экстрагонадной локализацией герминогенных опухолей [Schmoll, 2002]. Некоторые исследования указывают на благопри
Молекулярная онкология: клинические аспекты	87
ятную роль позднего полового созревания. Высокий рост считается фактором риска герминогенных опухолей, в то время как избыточный вес не оказывает никакого влияния на данный показатель.
Роль особенностей питания в этиопатогенезе герминогенных опухолей остаётся неясной, однако на одну интересную тенденцию следует обратить внимание: по-видимому, риск новообразований яичка увеличивается при регулярном потреблении молочных продуктов. Примечательно, что значительное присутствие в рационе молока, масла, сыра и т. д. способствует возникновению не только герминогенных неоплазм, но и новообразований молочной железы, яичников, простаты. Следует обратить внимание на тот факт, что заболеваемость всеми перечисленными типами опухолей за последнее время существенно выросла; не исключено, что определённый вклад в это неблагоприятное явление внесло заметное увеличение потребления молочных продуктов, наблюдаемое в развитых странах после Второй мировой войны. Наиболее рациональным объяснением канцерогенного действия молочных продуктов представляется пролиферативный эффект на органы репродуктивной системы, связанный с присутствием в молоке эстрогенов. Таким образом, объективные наблюдения эпидемиологов не подтверждают свидетельствующее среди обывателей представление о том, что избыток молочных продуктов полезен для здоровья.
Многочисленные исследования попытались сопоставить заболеваемость опухолями яичка у людей, занятых в различных производствах. Не выявлено ассоциации между тестикулярными новообразованиями и контактом с диметилформамидом, соединениями азота, веществами сельскохозяйственного назначения, дымом и т. д. Курение не увеличивает риск герминогенных опухолей, однако следует помнить, что тестикулярные новообразования возникают в относительно молодом возрасте, т.е. задолго до накопления критической дозы канцерогенов табачного дыма.
Особенности экстрагонадных герминогенных опухолей
Как упоминалось выше, экстрагонадные герминогенные опухоли практически не отличаются по своим биологическим характеристикам от опухолей половых желёз, и, как и в случае внутригонад-
88
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ных новообразований, наблюдаются преимущественно у мужчин и подразделяются по гистологическому строению на семиномы и не-семиномы. Они располагаются в зоне срединной линии тела, что является отражением пути миграции зародышевых клеток в эмбриональном периоде. Как и все герминогенные опухоли, экстрагонад-ные новообразования продуцируютальфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин.
Пути метастазирования сходны с таковыми при опухолях гонад: в первую очередь очаги диссеминации наблюдаются в лёгких, печени, костях. Молекулярно-генетические и биологические характеристики экстрагонадных опухолей практически идентичны таковым у новообразований половых желёз. И, наконец, как и все герминогенные опухоли, экстрагонадные неоплазмы демонстрируют высокую чувствительность к химиотерапевтическим препаратам [Schmoll, 2002; Oosterhuis, Looijenga, 2005].
Как упоминалось выше, возникновение экстрагонадных герминогенных опухолей связывают с эмбриональными нарушениями, в частности с «застреванием» зародышевых клеток по ходу срединной линии. Хотя эта гипотеза выглядит достаточно правдоподобной, экспериментального подтверждения она пока не получила.
Альтернативная концепция подразумевает диссеминацию пре-неопластических и неопластических клеток из гонад в другие органы и ткани, происходящую уже в постэмбриональном периоде онтогенеза. По сути эта гипотеза ставит под сомнение первичный характер злокачественной трансформации, наблюдаемой в экстрагонадных герминогенных опухолях [Schmoll, 2002].
Наиболее характерными органами-мишенями экстрагонадных опухолей являются средостение и головной мозг. Забрюшинная локализация также наблюдается достаточно часто, однако именно в отношении этой группы неоплазм возникают наибольшие сомнения в вопросе о первичности опухолевого процесса; многие исследователи склонны полагать, что забрюшинные опухоли представляют собой метастаз недиагностированного онкологического заболевания половых желёз [Schmoll, 2002].
Молекулярная онкология: клинические аспекты	89
Молекулярная генетика
Универсальной чертой герминогенных опухолей является увеличение копийности генетического материала, расположенного на коротком плече хромосомы 12. Это событие ассоциировано с увеличением представленности продуктов целого ряда генов, расположенных на хромосоме 12р, однако до сих пор остаётся неясным, активация какого именно гена является центральным событием для канцерогенеза. Помимо этого, в опухолях I типа часто наблюдается увеличение копийности lq и 20q, а также утрата хромосом 1 р, 4 и 6q. Характерными нарушениями для новообразований второго типа являются увеличение копийности хромосом 7,8, 21 и X, в то время как утраты генетического материала затрагивают хромосомы 1 р, 11, 13 и 18. Сперматоцитные семиномы, в отличие от всех других герминогенных опухолей, не содержат повреждений хромосомы 12, а отличаются появлением экстра-копий хромосомы 9 [von Eyben, 2004; Oosterhuis, Looijenga, 2005].
Ген-супрессор p53 в герминогенных опухолях мутирован редко (менее 10%), что объясняет их чувствительность к апоптозу, и, следовательно, к химиотерапевтическим воздействиям [Jones, Vasey, 2003].
Примечательной чертой некоторых опухолей яичка является ак-тивирущая мутация в онкогене KIT, затрагивающая кодон 816. Эта мутация в высочайшей степени ассоциирована с билатеральностью поражения: она наблюдается в 93% парных опухолей и лишь в 1,3% монолатеральных новообразований семенников. По-видимому, данное генетическое повреждение возникает на ранних этапах эмбрионального развития, до миграции зародышевых клеток в герминальный гребень. К сожалению, в отличие от мутаций в 9 и 11 экзонах, наблюдающихся в гастроинтестинальных стромальных опухолях, мутация KIT при опухолях яичка затрагивает экзон 17 и не ассоциирована с чувствительностью опухоли к специфическому тирозинкиназному ингибитору Гливек (Gleevec, Imatinib mesylate, STI571) [Honecker et al., 2004; di Pietro, 2005].
90
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Молекулярный базис эффективности химиотерапии при лечении герминогенных опухолей
Современные противоопухолевые препараты, действие которых основано на цитостатическом (цитотоксическом) эффекте, позволяют добиться регресса достаточно значительной доли новообразований. Наиболее часто временный эффект химиотерапии наблюдается при лечении опухолей молочной железы, яичника, мелкоклеточного рака лёгкого, несколько реже — при терапии новообразований толстой кишки, немелкоклеточного рака лёгкого и т. д. К сожалению, несмотря на видимую эффективность воздействия цитостатиков, их применение не сопровождается заметным увеличением продолжительности жизни больных, поэтому большинство диссеминированных новообразований в настоящее время расцениваются как заведомо неизлечимое заболевание. На этом фоне резко контрастируют данные об итогах применении цитостатиков при опухолях герминогенного происхождения, где даже в случае метастатического распространения опухолевого процесса частота полного излечения может достигать 90%. С чем связана подобная эффективность химиотерапии? [Gori et al., 2005].
В онкологической литературе принято делать акцент наантипро-лиферативное действие цитостатических препаратов. Именно этим свойством объясняются как противоопухолевые, так и побочные эффекты цитотоксической терапии. На самом деле подобное изложение материала не позволяет понять, с чем же связано присутствие так называемого «терапевтического окна», т. е. чем обусловлены пусть и небольшие, но всё-таки достоверные различия в химиочувствительности трансформированных и нормальных тканей. При более правильной интерпретации проблемы антипролиферативное действие цитостатиков рассматривается не как самостоятельное свойство препаратов, а как следствие их повреждающего воздействия на химическую структуру ДНК. Действительно, одним из ключевых свойств опухолевых клеток является так называемая геномная нестабильность, которая по крайней мере отчасти объясняется дефектами репарации ДНК [Hanahan, Weinberg, 2000].
Репарацией ДНК называют процесс восстановления химических повреждений ДНК. В процессах репарации участвуют десятки ферментов, при этом изменённые участки ДНК удаляются, а их место за
Молекулярная онкология: клинические аспекты	91
мешается нуклеотидными последовательностями с нормальной структурой. Если процессы репарции неэффективны, то клетка с повреждённой ДНК продолжает своё продвижение по клеточному циклу. При благополучном стечении обстоятельств нерепарированое повреждение ДНКраспознаётся апоптотическими механизмами, и клетка совершает суицид по механизму программируемой гибели. В случае декомпенсации апоптотических механизмов поврежденная ДНК вступает в процесс удвоения, что сопровождается изменением её нуклеотидной последовательности — мутацией. Последствия соматического мутационного процесса могут носить самый разнообразный характер, от летальности до появления трансформированных клеточных клонов [Zhou and Elledge, 2000].
Установлено, что практически все герминогенные опухоли характеризуются дискретным, чётко выраженным дефектом так называемой эксцизионной репарации нуклеотидов. При применении цитотоксических препаратов, особенно препаратов платины, в химической структуре ДНК возникают аномалии химической структуры — сшивки. Здоровые клетки, находящиеся в органах и тканях пациента, способны восстанавливать исходную структуру ДНК. Напротив, клетки герминогенных опухолей, обладающие дефицитом репарации ДНК, подвергаются негативной селекции при воздействии цитостатических препаратов.
Немалую роль в реализации лечебного действия химиотерапии играет высочайшая чувствительность герминогенных клеток к экзогенным и эндогенным апоптотическим стимулам; подобное свойство выработалось в процессе эволюции, чтобы обеспечить высочайшее качество генетического материала, передаваемого потомству.
Другой благоприятной характеристикой герминогенных опухолей является низкая интенсивность мутационного процесса. В отличие от многих других новообразований, применение мутагенных цитостатиков не сопровождается активной генетической диверсификацией опухолевого клона. Таким образом, герминогенные опухоли скорее погибают в процессе воздействия химиотерапии, чем эволюционируют в генетически новые, резистентные к лечению новообразования [Mayer et al., 2003; Spierings, 2003].
Всего 30 лет назад герминогенные опухоли были таким же фатальным заболеванием, как и большинство онкологических процессов. Успехи в разработке новых химиотерапевтических препартов,
92
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
а также достижения фундаментальной науки позволили рассматривать эту нозологическую форму как пример безусловного триумфа клинической онкологии. Хочется надеяться, что развитие подходов к лечению других опухолей позволит достичь сопоставимых результатов [Masters, Koberle, 2003].
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
Введение
Термин «нейроэндокринные опухоли» объединяет очень гетерогенную группу совершенно разных новообразований, происходящих из клеток с одноименным названием. Само понятие «нейроэндокринная клетка» неоднократно подвергалось переоценке. В частности, в 1969 г. A Pearse предложил использовать аббревиатуру APUD (amino precursor uptake and decarboxylation) для клеток, способных продуцировать ней-рон-специфические полипептидные гормоны и биогенные амины [Pearse, 1969].
Таким образом, нейроэндокринные клетки могут выделять те же вещества, что и нейроны, но, в отличие от последних, они участвуют не в топической, а в паракринной регуляции органов и тканей. Они разбросаны по всему организму и являются важнейшим компонентом поддержания гомеостаза.
Нейроэндокринной обычно считается клетка, обладающая следующими характеристиками: 1) продукция нейротрансмиттеров, нейромодуляторов или нейропептидных гормонов; 2) наличие специфических секреторных гранул, которые высвобождают биологически активные вещества в ответ на действия каких-либо сигналов; 3) отсутствие аксонов и синапсов. Развитие новых лабораторных технологий значительно упростило идентификацию нейроэндокринных клеток. Одним из наиболее характерных маркеров нейроэндокринных компонентов является хромогранин A [Kulke, 2003; Leotlela et al., 2003; Taupenot et al., 2003]. Другим универсальным антигеном опухолей данной группы является рецептор CD56; последнее свойство легло в основу разработки таргетного иммуноконъюгата ВВ-10901, состоящего из CD56-специфического гуманизированного антитела huN901 и клеточного токсина DM1 [Murray et al., 2004].
94
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
В зависимости от контекста, к нейроэндокринным опухолям относят совершенно разные группы новообразований. При наиболее узкой трактовке этого термина в основном упоминаются карциноиды и нейроэндокринные опухоли гастропанкреатодуоденальной зоны. Эта же категория неоплазий может включать новообразования эндокринных клеток желёз внутренней секреции, в частности медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому, опухоли гипофиза. К нейроэндокринным опухолям также относят так называемую карциному Меркеля, происходящую из тех клеток кожи, которые обеспечивают тактильную чувствительность.
Все перечисленные выше неоплазмы исключительно редки, в отличие от ещё одной опухоли с нейроэндокринными свойствами -мелкоклеточного рака лёгкого (МКРЛ). Однако предположение о нейроэндокринном происхождении МКРЛ последнее время стало подвергаться ожесточённой критике [Barakat et al., 2004; Junker et al., 2000; Leotlela et al., 2003; Otto, 2002].
Основные разновидности нейроэндокринных опухолей
Карциноиды представляют наиболее частую группу нейроэндокринных новообразований. Их встречаемость составляет 1 -2 случая на 100 000 человек. Они развиваются из так называемых клеток Кульчицкого. Характерной особенностью карциноидов является продукция серотонина. При высоком уровне серотонина у пациентов наблюдается так называемых карциноидный синдром, характеризующийся повышением артериального давления, диареей, сердечными расстройствами и т. д. Наиболее часто карциноиды обнаруживаются в лёгких, тонкой кишке и прямой кишке. Встречаемость карциноидов в других органах, в частности в толстой кишке, желудке, аппендиксе, яичниках и т.д., заметно ниже [Barakat et al., 2004; Kaltsas et al., 2004].
Сходную с карциноидами частоту обнаруживают нейроэндокринные опухоли гастропанкреатодуоденальной зоны [Gore et al., 2005]. Большинство из них располагается непосредственно в поджелудочной железе, в незначительном проценте случаев объектом поражения выступает двенадцатиперстная кишка. Примечательно,
Молекулярная онкология: клинические аспекты
95
что нейроэндокринные новообразования поджелудочной железы зачастую характеризуются довольно вялым течением и поэтому не диагностируются. Результаты аутопсий свидетельствуют, что число носителей индолентных нейроэндокринных малигнизаций поджелудочной железы может достигать 10%.
Нейроэндокринные панкреатокарциномы принято подразделять на функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие опухоли секретируют биологически активные вещества, что значительно облегчает их диагностику. Наиболее характерной опухолью этого класса является инсулинома, составляющая до 70—75% нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. 20—25% карцином могут представлять гастриномы. Остальные разновидности (VIP-омы (vasoactive intestinal peptide), глюкагономы, соматостатиномы и т. д.) встречаются достаточно редко. Секреция того или иного гормона не является стабильным параметром опухоли: многие неоплазмы могут секретировать несколько биологически активных веществ, причём по мере прогрессирования опухоли спектр продуцируемых молекул зачастую подвергается изменениям.
Нефункционирующие неоплазмы могут обнаруживаться на более поздних стадиях, чем функционирующие, и характеризуются относительно агрессивным течением [Rindi, Bordi, 2003; Barakat et al., 2004; Kaltsas et al., 2004].
Молекулярная генетика спорадических и наследственных нейроэндокринных опухолей
Патогенез нейроэндокринных опухолей, как и других карцином, сопряжён с накоплением соматических мутаций в онкогенах и антионкогенах. Многие характерные для карцином нарушения, в частности делеции участков хромосом («потери гетерозиготности»), метилирование регуляторных областей генома, аномалии экспрессии генов, обнаруживаются и в новообразованиях нейроэндокринного происхождения, однако в последнем случае подавляющая часть известных на сегодняшний день геномных дефектов не проявляет какой-либо специфичности [Leotlela et al., 2003].
96
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Наиболее заметными являются успехи в области идентификации генетических детерминант множественных эндокринных неоплазий наследственного характера. Примечательно, что гены, зародышевые мутации в которых были выявлены при изучении семейных раков, играют ключевую роль и в патогенезе спорадических опухолей; в последнем случае мутация носит не наследственный, а спорадический характер [Leotlela et al., 2003].
Носительство герминальной мутации является единственным известным фактором, увеличивающим риск нейроэндокринного новообразования. Внешние факторы, такие как алкоголь, курение, производственные вредности, не влияют на развитие новообразований данной группы, за исключением мелкоклеточного рака лёгкого [Barakat et al., 2004].
Наибольшую известность получили мутации гена MEN 1, лежащие в основе синдрома множественных эндокринных неоплазий I типа (MENI). Данный синдром характеризуется развитием аденом щитовидной железы, нейроэндокринных карцином гастропанкреатодуоденальной зоны, а также опухолей гипофиза. В случае обнаружения мутации индивидуальный риск поражения паращитовидных желёз составляет около 90%, т. е. в данном случае наблюдается исключительно высокая пенетрантность мутантного гена. Сходная пенетрантность наблюдается для коллагеном и ангиофибром лица. Другие опухоли, например гастриномы, инсулиномы, пролактиномы, наблюдаются у менее чем половины носителей дефектов гена MENI [Barakat et al., 2004].
Ген MENI кодирует белок, участвующий в регуляции целостности клеточного генома. Помимо этого, он осуществляет координацию транскрипции ряда генов. Следует ещё раз подчеркнуть, что мутации в гене MENI выявляются не только в семейных случаях неоплазий, но и в качестве соматического события в спорадических нейроэндокринных опухолях. Идентификация носителей MENI необходима исключительно для организации мер по ранней диагностике новообразований; профилактические операции при синдроме множественных эндокринных неоплазий I типа не проводятся [Leotlela et al., 2003].
Причиной синдрома множественных эндокринных неоплазий II типа (MENU), как правило, является активация гена RET. Необходимо заострить внимание на необычности подобной ситуации:
Молекулярная онкология: клинические аспекты	97
как правило, в основе патогенеза наследственных опухолевых синдромов лежит не стимуляция функции онкогена, как в данном случае, а инактивирующее событие, мишенью которого является ген-сепрессор. Наиболее характерная черта синдрома MENU — частая встречаемость медуллярных карцином щитовидной железы. Так как пенетрантность мутаций RET по отношению к щитовидной железе достигает почти 100%, у носителей дефектного варианта этого гена практикуется профилактическая тиреоидэктомия в раннем детском возрасте. Другой характерной опухолью для RET является феохромоцитома [Ichiharaet al., 2004]. Помимо гена RET, синдром множественных эндокринных неоплазий II типа может инициироваться мутациями в генах VHL, SDHD и SDHB [Barakat et al., 2004].
ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ОПУХОЛЕЙ
Рак как болезнь старения
Преобладание онкологической патологии среди пожилых индивидуумов является общеизвестным фактом. Действительно, возраст более чем 90% онкологических пациентов превышает 45 лет. С другой стороны, риск возникновения новообразования на протяжении жизни составляет примерно 40% для мужчин и около 50% — для женщин [Ries et al., 1996]. Высокая встречаемость неоплазм среди гериатрической категории людей, а также общность многих механизмов канцерогенеза и старения позволила отечественному онкологу В.М. Дильману отнести опухоли к «нормальным болезням старения» [Дильман, 1983].
Неудивительно, что практически все «теории рака», появившиеся на разных этапах развития онкологии, включали в себя попытки объяснить ассоциацию онкологической заболеваемости с пожилым возрастом. Представляется уместным условно выделить среди подобных концепций две группы гипотез [Anisimov, 1998].
К первой группе следует отнести теории, рассматривающие в качестве первопричины рака феномен накопления соматических мутаций. Суть их сводится к тому, что на протяжении жизни организма в клетках накапливаются различные нарушения генома. Эти генетические повреждения могут возникать как спонтанно, так и под воздействием канцерогенов. Причиной образования опухоли является возникновение онкологически-значимой мутации (мутаций) в какой-либо клетке, что и приводит к инициации трансформированного клона. Вероятность присутствия такого генетического события неуклонно увеличивается на протяжении всей жизни организ
Молекулярная онкология: клинические аспекты
99
ма, поэтому встречаемость опухолей у пожилых людей заметно выше, чем у молодых. Если накопление мутаций стимулируется воздействием канцерогенов окружающей среды (например, табачного дыма) или эндогенных метаболитов (например, свободных радикалов), а также нарушениями в процессах репарации ДНК, заболевание может проявляться и в относительно раннем возрасте [Cortopassi, Liu, 1995; Vijg, Wei, 1995; Anisimov, 1998; Nusbaum, 1998].
Вторая группа гипотез придавала ключевое значение гериатрическим нарушениям организма-хозяина, способствующим прогрессии опухолевого клона. В частности, иммунологическая теория рака предполагала, что злокачественные клетки «ускользают» от защитных факторов организма вследствие возрастного угасания иммунной системы. Другие исследователи фокусировались на гормонально-метаболических сдвигах, способствующих разрегулированности процессов пролиферации и дифференцировки у пожилых [Дильман, 1983; Anisimov, 1998].
Справедливо заметить, что современные воззрения на возрастные аспекты канцерогенеза признают и роль мутационного процесса как такового, и значение предрасполагающих (в том числе и возрастных) изменений в организме. Тем не менее сегодняшние представления отводят центральное место именно накоплению генетических повреждений в клетке, а иммунологические, гормональные и метаболические нарушения чаще всего рассматриваются в качестве вспомогательных факторов.
Рак как результат накопления мутаций
К началу 1990-х гг. в онкологии сформировалась точка зрения, в соответствии с которой причиной возникновения большинства опухолей считается сочетание мутаций в онкогенах и антионкогенах. Очень важно подчеркнуть, что суммарное количество подобных генетических повреждений составляет не менее 5—9 на опухолевую клетку. По-видимому, чаще всего подобные мутации возникают последовательно и вне зависимости друг от друга. Тем не менее одновременное появление генетических нарушений также возможно. Подобный молекулярный патогенез был наиболее убедительно
100
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
продемонстрирован на примере злокачественных опухолей толстой кишки. Доказательства множественности молекулярно-генетических повреждений для других типов неоплазм также весьма весомы, хотя сведения о стадийности мутаций, т. е. о последовательном характере их появления, менее исчерпывающи [Fearon, Vogelstein, 1990; Kinzler, Vogelstein, 1996].
Если взять в расчёт обычную скорость мутационных процессов, подобное накопление мутаций в одной и той же клетке представляется почти невероятным событием. По-видимому, на каком-то из промежуточных этапов трансформации опухолевый клон приобретает способность к ускоренному мутагенезу, т. е. свойство «геномной нестабильности». Факт геномной нестабильности экспериментально подтверждается тем, что, наряду со «значимыми» мутациями в онкогенах и антионкогенах, в опухолях наблюдается огромное количество «побочных», относительно нейтральных повреждений генома. Феномен генетической нестабильности опухолей привлёк внимание экспериментаторов в середине 1990-х гг. и продолжает интенсивно изучаться в настоящее время, особенно в контексте повреждения систем репарации ДНК [Lengauer et al., 1998].
Почему рак чаще возникает в пожилом возрасте?
Демонстрация множественности генетических нарушений в каждой опухоли является очень существенным достижением молекулярной онкологии. По существующим на сегодняшний день представлениям, клетки, несущие одну «раковую» мутацию, возникают достаточно часто. Однако в связи с недостаточностью единичного молекулярного события для злокачественной трансформации подобные мутированные клоны практически не обладают селективным преимуществом или обладают им в небольшой степени. Тенденция к автономной пролиферации наблюдается лишь при «наслоении» последующих патогенетически значимых мутаций. Таким образом, если частоту мутационного события принять за 1/х, то вероятность появления двух мутаций в одной и той же клетке будет (1/х)2, трёх — (1/х)3, четырёх — (1/х)4 и т. д. Эти расчёты показывают, что шанс накопления критического количества повреждений
Молекулярная онкология: клинические аспекты
101
чрезвычайно невелик [Имянитов и др., 1997; Fearon, Vogelstein, 1990; Kinzler, Vogelstein, 1996].
Справедливости ради следует заметить, что подобная оценка носит излишне механистический характер. С одной стороны, она несколько занижена. Действительно, во-первых, некоторые генетические события сами по себе ускоряют частоту появления последующих мутаций (например, инактивация генов репарации, о которых говорилось выше). Во-вторых, по-видимому, некоторые мутации (сочетания мутаций) способны приводить к клональной экспансии вследствие «пограничных» нарушений регуляции пролиферации, дифференцировки, апоптоза. Хотя подобные клоны не обладают злокачественными свойствами, они могут вытеснять немутированные клетки, что, в свою очередь, приводит к увеличению количества «опасного» субстрата для последующих мутаций. С другой стороны, приведённые расчёты можно расценивать как завышенные, так как они не учитывают процессы физиологической элиминации изменённых клеток (например, посредством иммунных реакций).
Тем не менее, вне зависимости от деталей, приведённые соображения не оставляют сомнений в том, что для возникновения большинства опухолей необходимо время. Чем дольше живёт человек, тем больше шансов на накопление критического набора мутаций в каком-либо клеточном клоне. По-видимому, эволюция создала механизмы, которые замедляют скорость появления мутаций до той степени, чтобы рак не возникал в репродуктивном и/или «активном» возрасте. Однако причиной наблюдающегося в этом столетии резкого увеличения продолжительности жизни являются не эволюционные усовершенствования, а достижения цивилизации. Резерв природно отработанных противораковых механизмов оказался относительно ограниченным и безусловно недостаточным для предотвращения появления неоплазм в пожилом возрасте.
Причины преждевременного раки
Хотя большинство случаев онкологических заболеваний приходится на пожилой возраст, опухоли у молодых также наблюдаются в клинической практике.
102
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Самая изученная категория «молодых» раков — это так называемые наследственные опухолевые синдромы. К концу 1990-х гг. знания об их механизмах приняли почти исчерпывающий характер. Причиной возникновения семейного рака служит зародышевая мутация в антионкогенах или генах репарации; в исключительных случаях, например при синдроме множественных эндокринных неоплазий, мутацией поражается онкоген. Подобные мутации передаются по менделевскому механизму наследования, через гаметы, и присуг-ствуют во всех соматических клетках носителя.
Существенно, что поражённые индивидуумы остаются абсолютно здоровыми на протяжении длительного периода времени, так как возникновение опухоли не может быть вызвано присутствием единичной мутации. Однако «дорога к раку» при подобной ситуации сокращается. Если человеку с неповреждённым геномом для развития опухоли необходимо накопить 5—6 мутаций в каком-либо клоне, то у носителей одно генетическое повреждение уже предсуще-ствует в каждой клетке. Следовательно, количество необходимых соматических мутаций снижается на 1, т. е. в данном примере становится равным 4—5. Это приводит к тому, что наследственные раки значительно «моложе» спорадических. Механизмы и клинические особенности семейных опухолевых синдромов подробно описаны нами ранее в обзоре [Имянитов, Хансон, 1998].
Иногда возникновение опухолей у молодых вызвано чрезмерной экспозицией к канцерогенам. Например, показано, что люди, начавшие курить в детском возрасте, зачастую заболевают раком лёгких до40лет[Ь1и8Ьаит, 1998]. Причины необычно раннего развития неоплазм могут быть также обусловлены иммунодефицитом, особенно вслучае опухолей соединительных тканей. Наилучшим примером подобной патологии является саркома Капоши у больных СПИДом [Feigal, 1999].
И, наконец, различные перестройки организма, связанные, например, с его бурным ростом в детском возрасте, либо с климактерическими изменениями, также сопряжены с увеличением риска возникновения отдельных неоплазм [Ries etal., 1996].
Молекулярная онкология: клинические аспекты
103
Старение и рак: общие механизмы патогенеза
Проведение параллелей между механизмами старения и рака остаётся довольно популярной темой теоретических обзоров. Однако, справедливости ради следует заметить, что многие из обсуждаемых концепций не выдерживают экспериментальной проверки.
В частности, длительное время дискутировалась роль накопления соматических мутаций в патогенезе не только неоплазм, но и возрастных изменений организма. К настоящему времени показано, что соматические генетические повреждения действительно накапливаются с возрастом, однако частота появления и процент поражённых клеток несоизмеримо малы по сравнению с уровнем декомпенсации стареющего организма [Vijg and Wei, 1995].
Механизмы деметилирования ДНК активно изучаются как молекулярными онкологами, так и геронтологами. Поводом для сравнения патогенезов рака и старения является феномен повышения экспрессии онкогенов в некоторых опухолях вследствие гипометилирования их регуляторных областей; в то же время, снижение удельного содержания метилцитозина характерно и для преклонного возраста. Тем не менее, сегодняшние методы молекулярной биологии пока не позволяют осваивать данное научное направление с той степенью эффективности, которая бы позволила однозначно интерпретировать результаты [Baylin et al., 1998].
И, наконец, главное событие 90-х гг. «на границе» онкологии и геронтологии — это экспериментальное обоснование «теломеразной гипотезы».
Суть её сводится к следующим положениям [Harley and Villeponteau, 1995; Engelhardt and Martens, 1998; Rubin, 1998]:
1)	Клетки обладают ограниченным потенциалом к пролиферации («лимит Хейфлика»); ранние эксперименты продемонстрировали сниженный резерв делений у клеток, полученных от пожилых индивидуумов.
2)	Угасание способности к пролиферации («репликативное старение») сопровождается укорочением терминальных отделов хромосом (теломер), из-за неспособности ДНК-полимеразы эффективно реплицировать экстремальные 5’-концевые участки ДНК;
104
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
3)	Целостность теломер может поддерживаться ферментом теломеразой; этот энзим не экспрессируется большинством зрелых соматических клеток, однако присутствует в опухолевых клетках, что и обеспечивает иммортализацию последних.
Следует заметить, что многие положения «теломеразной гипотезы» в настоящее время оспариваются.
В частности, предлагается разграничивать понятия «продолжительность жизни клетки» и её «репликативный потенциал». Многие учёные полагают, что если первое действительно связано с процессами старения, второе скорее ассоциировано с феноменами пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Справедливость подобной критики оправдывает тот факт, что первоначальные данные об обратной корреляции между репликативным потенциалом клеток и возрастом их доноров, похоже, не подтверждаются [Rubin, 1998].
Не менее спорным оказалось и утверждение об уникальности экспрессии теломеразы для опухолевых клеток. Более детальные эксперименты показали, что теломераза также присутствует и в стволовых клетках, т.е. в тех клеточных популяциях, которые обладают высокой способностью к делению. С другой стороны, неоплазмы экспрессируют теломеразу лишь на поздних стадиях злокачественного процесса; вероятно, теломераза выполняет не роль индуктора канцерогенеза, как казалось ранее, а является компенсаторным механизмом, сдерживающим истощение репликативного потенциала у клеток с учащённой пролиферацией. Тем не менее, теломераза остаётся одной из самых перспективных биохимических мишеней противораковой терапии [Engelhardt and Martens, 1998].
Заключение
Достижения молекулярной онкологии оказали существенное влияние на дискуссии о взаимоотношениях возраста и рака. Если раньше многие гипотезы носили несколько умозрительный характер, так как зачастую не были подкреплены экспериментальными данными и/или количественными расчётами, то логика современных взглядов неплохо обоснована фактическим материалом. По сегодняшним представлениям, ведущее место в канцерогенезе от
Молекулярная онкология: клинические аспекты	105
водится возрастному накоплению соматических мутаций. Другие факторы декомпенсации стареющего организма, такие как иммунодепрессия или гормонально-метаболические нарушения, также безусловно играют определённую, по-видимому вспомогательную, роль, однако представления о механизмах действия последних носят пока менее точный характер.
ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
ДНК-ДИАГНОСТИКА в онкологии
Последние десятилетия были отмечены поистине революционными событиями в фундаментальной онкологии. Бурное развитие молекулярной генетики, в частности открытие онкогенов и антионкогенов, кардинально видоизменило представления о механизмах возникновения новообразований [Имянитов и др., 1997; Hesketh, 1997]. Тем не менее принято считать, что прогресс в теоретической области практически не отразился на состоянии дел в клинической онкологии. Содержание настоящей главы призвано продемонстрировать несостоятельность подобных утверждений.
Действительно, если 70-е и 80-е гг. XX века характеризовались прогрессом преимущественно в экспериментальной области, то символом последних 10—15 лет стали именно практические достижения молекулярной онкологии. К настоящему моменту методы ДНК-диагностики рутинно используются на всех этапах онкологической помощи, т. е. в профилактике, диагностике, лечении и мониторинге пациентов. Доступность молекулярно-генетического сервиса стала обязательной характеристикой любой современной онкологической клиники, а интенсивность использования ДНК-анализа в процессе лечебных мероприятий можно считать косвенным показателем уровня оказываемой онкологической помощи.
Молекулярная онкология: клинические аспекты
107
ДНК-диагностика в профилактике и ранней диагностике опухолей
Залогом успешного лечения новообразований является их своевременная диагностика. Существующие методы клинического скрининга обладают вполне достаточной эффективностью; однако по целому ряду причин их регулярное использование в полном масштабе (т. е. на всей человеческой популяции) представляется весьма затруднительным. Концентрация диагностических мероприятий на так называемых группах онкологического риска признаётся разумным компромиссом, обеспечивающим сфокусированность превентивных усилий именно на тех индивидуумах, которые в них больше всего нуждаются. Поэтому разработка научно-обоснованных подходов к формированию подобных групп представляется исключительно важной задачей.
Классическим примером онкологической предрасположенности является контакт с вредными факторами окружающей среды (курение, неправильное питание, производственные вредности и т. д.) [Худолей, 1999]. Молекулярно-генетические исследования позволили выделить ещё как минимум три «новых» категории факторов риска: хроническое носительство онкоспецифических вирусов, присутствие наследственных «раковых» мутаций и неблагоприятное сочетание аллелей некоторых полиморфных генов.
Диагностика вирусных инфекций как способ идентификации групп повышенного онкологического риска
Вирусная теория рака длительное время доминировала среди остальных онкологических гипотез. Однако эксперименты конца 70-хх гг. XX века убедительно доказали, что вирусы не имеют никакого отношения к этиологии подавляющего большинства типов опухолей у человека. Тем не менее в последующие 20 лет был выявлен ряд исключений из этого правила. В частности, к настоящему моменту научно подтверждены ассоциации между папилломавирусами и раком шейки матки, вирусом Эпштейна — Барр и некоторыми видами лимфом и на
108
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
зофарингеальных карцином, вирусами гепатита и раком печени и т. д. [zur Hausen, 1999]. Наибольшей практической значимостью обладают исследования последнего десятилетия, установившие причастность папилломавирусов (Human papillomaviruses — HPV) к возникновению рака гениталий [Хансон, Имянитов, 2002; Villa, 1997].
HPVявляются условно-патогенными вирусами, т. е. в большинстве случаев их носительство протекает бессимптомно. Однако при неблагоприятном стечении (пока неизвестных) обстоятельств HPV инициируют процесс злокачественной трансформации. Папилломавирусы представляются основным этиологическим агентом рака шейки матки (РШМ) — наиболее частой опухоли репродуктивного трактауженщин [Villa, 1997]. Встречаемость бессимптомной HPV-инфекции исключительно высока: наши собственные исследования показали, что около 30% здоровых посетительниц гинекологических консультаций заражены папилломавирусами [Alexandrova et al., 1999]. Нужно оговориться, что онкологическую опасность представляет не носительство как таковое, а хронизация этого процесса, наблюдающаяся несколько реже — примерно у 5—10% женщин [Schiffman, 1994; Villa, 1997]. В любом случае HPV-тестирование имеет чрезвычайную социальную значимость, так как позволяет надёжно выделить группы высокого риска РШМ. Известно, что для РШМ характерна строгая стадийность развития, причём возникновению злокачественной опухоли предшествует относительно длительный этап предракового поражения. Следовательно, выявление групп с онкологической предрасположенностью, которое позволяет сконцентрировать клинические превентивные мероприятия на относительно узких группах пациенток, может существенно увеличить эффективность детекции опухолей шейки матки на ранних, дозло-качественных стадиях [Southern, Herrington, 1998].
В заключение следует подчеркнуть, что наиболее достоверным методом диагностики HPV является молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. HPV-тестирование доступно в отечественных условиях и рутинно применяется многими современными гинекологическими учреждениями [Хансон, Имянитов, 2002; Alexandrova et al., 1999].
Вопросы, касающиеся HPV-тестирования, подробно обсуждены в отдельной главе настоящей монографии (см. ниже).
Молекулярная онкология: клинические аспекты	109
Диагностика семейных раковых синдромов
Разрешение проблемы так называемых семейных раков представляется наиболее впечатляющим клинико-прикладным успехом молекулярной онкологии. Наследственные опухолевые синдромы составляют незначительную долю от общего числа новообразований (около 1 %), хотя для отдельных локализаций (молочная железа, толстая кишка) их удельный вклад достигает более высоких показателей (5—8%). Причиной подобных заболеваний является носительство наследуемой «раковой» мутации. Лица, имеющие такое генетическое повреждение, до определённого момента остаются практически здоровыми, однако они обладают фатально увеличенным риском возникновения неоплазм — 85—100%. К настоящему моменту все основные типы семейных раков и соответствующие им мутации уже идентифицированы. Следует заметить, что адекватная лабораторная диагностика наследственных раковых синдромов на настоящий момент является чрезвычайно дорогостоящей, поэтому она остаётся труднодоступной даже в самых развитых странах. Зачастую врачу приходится ограничиваться лишь клиническими данными, такими как множественные случаи онкологических заболеваний в семье, необычно ранний возраст возникновения новообразования, присутствие первично-множественных неоплазм и т. д. Подозрение на носительство «раковой мутации» у здорового человека требует энергичных действий, направленных на профилактику и раннюю диагностику опухолей; в качестве наиболее демонстративного примера можно привести профилактические мастэктомии и овариэктомии, практикующиеся в отношении носителей повреждений в генах BRCA [Имянитов, Хансон, 1998; Caldas, Ponder, 1997; Ponder, 1997].
Как правило, ДНК-диагностика носительства «раковой» мутации требует полного секвенирования нуклеотидной последовательности нескольких генов — этим и объясняется высокая себестоимость подобной процедуры. Однако в некоторых случаях предложены более экономичные подходы. Например, дефекты в генах BRCA1 и BRCA2, вызывающие повышенный риск рака молочной железы, у представителей некоторых национальностей зачастую располагаются в одних и тех же участках гена (так называемых горячих кодонах). Примечательно, что выявление мутации в «горячем кодоне», в отличие от широкомасштаб
110
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ного секвенирования, не требует больших затрат и может быть рекомендовано для использования по расширенным показаниям. Повреждения в генах наследственного неполипозного рака толстой кишки (MSH2, MLH1 и др.) сопровождаются развитием опухолей по так называемому механизму микросателлитной нестабильности. Микросателлитную нестабильность можно идентифицировать посредством относительного простого теста, причём подобный генетический анализ допускает ретроспективное исследование архивного материала. Экспресс-метод выявления мутаций в гене АРС (множественный аденоматозный полипоз толстой кишки) основывается на том факте, что большинство мутаций в упомянутом гене приводят к образованию стоп-кодона, асам ген экспрессируется в лейкоцитах периферической крови. Таким образом, наследственная мутация в АРС определяется посредством обнаружения укороченной версии его продукта (protein truncation test), что значительно проще секвенирования [Neuhausen, Ostrander, 1997; Muller, Fishel, 2002; Powell, 2002].
Медико-генетические аспекты семейных раковых синдромов подробно обсуждены в отдельной главе данной монографии (см. ниже).
Роль генных полиморфизмов в формировании онкологического риска
Упомянутые выше наследственные мутации безусловно относятся к патологическим состояниям генома. Помимо них, онкологическую предрасположенность могут модифицировать не только генетические повреждения, но и вариации в пределах нормы — аллельные полиморфизмы. В качестве наиболее наглядного примера можно привести исключительно высокую заболеваемость раком кожи среди европейских иммигрантов в Австралии. В данном случае белый цвет кожных покровов, являясь нормальным наследуемым полиморфным признаком и обеспечивая адекватную приспособленность в странах с низкой солнечной инсоляцией, оказывается онкологи -чески-неблагоприятным в австралийских условиях. По-видимому, особенности индивидуального генетического фона играют очень существенную, если не решающую, роль в детерминации онкологического риска. Однако генетическая конституция человека скла
Молекулярная онкология: клинические аспекты
111
дывается из тысяч взаимодействующих полиморфных аллелей, причём каждый полиморфизм по-отдельности обладает лишь весьма умеренным эффектом. Поэтому роль нормальных вариаций генома в патологии с трудом поддаётся изучению, а результаты отдельных работ отличаются плохой воспроизводимостью. На сегодняшний день идентифицированы десятки полиморфных генов-кандидатов, которые могут принимать участие в формировании онкологического риска. К ним относятся представители семейств цитохромов, глю-татион-трансфераз, ацетил-трансфераз, некоторые онкогены и антионкогены, участники гормонального метаболизма, репарации ДНК, апоптоза, ангиогенеза и т. д. (табл. 4). К наиболее достоверным наблюдениям можно отнести ассоциацию «нулевого» генотипа GSTM1 с риском рака лёгких, взаимосвязь между длиной три-нуклеотидного повтора рецептора андрогенов (AR) и риском рака простаты, увеличенную представленность аллельного варианта гена СНЕК-2 у больных раком молочной железы и т.д. [d’Errico et al., 1996; Caporaso, Goldstein, 1997; Rebbeck, 1997; zur Hausen, 1999; Belogubova et al., 2000; Vahteristo et al., 2002; Imyanitov et al., 2004].
Табл ица4
Полиморфные гены с предполагаемой ролью в детерминации онкологического риска
Ген	Локализация опухоли
HRAS-1 L-MYC GSTM1,GSTT1,GSTP1 CYP2D6, CYP1A1, CYP2E1 CYP17 CYP19 NAT1, NAT2 COMT AR p53 CHEK-2	Молочная железа Лёгкие (прогноз заболевания) Лёгкие, мочевой пузырь Лёгкие, молочная железа Молочная железа Молочная железа Мочевой пузырь, толстая кишка, лёгкие Молочная железа Простата Молочная железа, шейка матки Молочная железа
Примечание: таблица составлена по материалам работ [Vineis, Caporaso, 1991; d’Errico et al., 1996; Caporaso, Goldstein, 1997; Rebbeck, 1997; Vahteristo et al., 2002; Imyanitov et al., 2004].
112
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Молекулярные подходы к доклинической диагностике новообразований
Разработка системы мер по ранней, досимптомной диагностике опухолей является одним из самых значимых, если не главным достижением клинической онкологии. Тем не менее существующий арсенал методов объёмного, эндоскопического, цитологического и биохимического обследований не в полной мере удовлетворяет потребностям современной медицины. С одной стороны, предел чувствительности подобных процедур, позволяющий обнаруживать новообразования диаметром не менее 5—10 мм (в исключительных случаях — 1—2 мм), не обеспечивает 100% успеха лечения, так как опухоли подобного размера уже содержат миллионы клеток, прошедших несколько стадий опухолевой прогрессии и зачастую обладающих высоким метастатическим потенциалом. С другой стороны, применение инструментальных диагностических процедур ограничивается высокой стоимостью соответствующего оборудования и расходного материала, потенциальными неудобствами и опасностями для пациента и т. д. Поэтому индустриально развитые страны уделяют большое внимание разработке принципиально новых подходов к ранней диагностике опухолей, в том числе поиску новых маркеров новообразований.
Основной идеей «маркерной» диагностики неоплазм является идентификация молекулы, которая присутствует исключительно в опухолевых клетках (т. е. отсутствует в нормальных тканях), и выделяется во внешнюю среду или внутренние среды организма. В роли молекулярных маркеров могут выступать мутированные генетические последовательности (например, онкогены семейства RAS, ген р53) или гены, обладающие опухолеспецифической экспрессией (историческими прообразами последнего подхода могут считаться попытки ранней диагностики рака простаты посредством выявления простатического антигена (PSA) или изучение диагностической значимости ракового эмбрионального антигена, хотя в настоящий момент больше внимания уделяется генам цитокератинов, эпидермального фактора роста и т. д.). Материалом для исследования служат периферическая кровь, моча, кал, мокрота, т. е. те биологические жидкости, забор которых не требует специального оборудо
Молекулярная онкология: клинические аспекты	113
вания и не несёт неудобства для пациента. Основным требованием к методу молекулярной детекции является его исключительно высокая чувствительность и специфичность. Подобным критериям в наибольшей степени удовлетворяет ПЦР, позволяющая обнаруживать как мутированные фрагменты ДНК, так и аномально экспрессирующиеся РНК-транскрипты («обратная» ПЦР).
За последние годы появились перспективные разработки в области высокочувствительной детекции белков, поэтому исследования молекулярных маркеров рака в настоящее время включают не только геномные, но и протеомные подходы. Тем не менее существующие методики пока не удовлетворяют требованиям современной медицины вследствие неприемлемо высокой частоты ложно-положительных и ложноотрицательных результатов. Таким образом «маркерная» диагностика злокачественных процессов пока относится лишь к области перспектив и в своём настоящем виде не может служить в качестве самостоятельного метода детекции новообразований [Sidransky, 2002].
ДНК-диагностика в лечении и мониторинге онкологических пациентов
Исторически первым полигоном по внедрению молекулярно-генетических подходов стала клиника лейкозов. В частности, молекулярно-цитогенетические и ПЦР-методы определения специфических транслокаций стали рутинно применяться уже в начале 90-х гг. XX века. Существенно, что разработанная за последние 15 лет классификация так называемых характерных транслокаций стала «золотым стандартом» онко гематологии, и не только дополнила, но в определённой мере даже вытеснилатрадиционные, цитологические подходы к уточненной диагностике лейкемий [Sen et al., 2002].
Идеология молекулярного портрета солидных опухолей разработана несколько хуже, в связи с большей генетической гетерогенностью последних. Тем не менее некоторые ДНК-тесты уже включены в состав повседневных диагностических процедур и имеют ничуть не меньшее значение, чем морфологическое исследование опухолевого материала. Например, статус онкогена NMYC (единич
114
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ная копия или амплификация) учитывается при определении стадии заболевания у больных нейробластомой. Диагноз рака молочной железы в современных клиниках сопровождается анализом активации гена ERBB2/HER2. Многие госпитали рутинно осуществляют тест на микросателлитную нестабильность при классифицировании новообразований толстой кишки [Tsuchida et al., 1996; Хансон, Имянитов, 2002; Muller, Fishel, 2002].
Исключительно важным аспектом молекулярной диагностики опухолевых очагов представляются тесты на клональность. Основная их идея основывается на том, что все клетки опухоли происходят из единого предшественника, поэтому они характеризуются почти идентичной генетической картиной. Тест на клональность лежит в основе дифференциальной диагностики лимфомам и неонкологических лимфопролиферативных заболеваний. В нашем институте разработан способ дискриминации между истинным билатеральным раком молочной железы и контралатеральным метастазом, основанный на аллелотипировании парных образцов ДНК. Аналогичный подход может применяться при диагностике билатеральных поражений яичников, а также, в принципе, любых других множественных онкологических процессах [Imyanitov et al., 2002].
ДНК-диагностика и индивидуализация лечения онкологических пациентов. Индивидуализация лечения онкологических пациентов включает в себя несколько основных аспектов, включая выбор метода вмешательства (хирургические, радиологические, химиотерапевтические и гормональные воздействия, как правило, применяемые в комбинациях), атакже планирование интенсивности и длительности проводимых мероприятий. Назначаемые в настоящее время процедуры характеризуются большим разнообразием, причём их использование зачастую не даёт желаемого результата и, более того, сопровождается нежелательными побочными эффектами. Поэтому индивидуализация лечения, особенно нехирургического, подразумевающая не только уточнение стратегии и тактики воздействий, но и возможность обоснованного отказа от таковых, является первостепенной задачей сегодняшней онкологии.
Факторы, которые принимаются во внимание при выборе противоопухолевых мероприятий, можно условно подразделить на две
Молекулярная онкология: клинические аспекты
115
группы: особенности опухоли и особенности пациента. Примечательно, что в обоих случаях молекулярная диагностика является неотъемлемым компонентом современного обследования.
Разработка маркеров индивидуализации лечения исторически начиналась с поиска молекулярных индикаторов плохого прогноза. При этом подразумевалось, что обнаружение подобных неблагоприятных прогностикаторов в опухолевых клетках должно сопровождаться увеличением интенсивности и длительности лечебных мероприятий. Наиболее воспроизводимые результаты в данной области получены в отношении амплификаций онкогенов, особенно онкогена N-МУС при нейробластоме и онкогена ERBB2/HER2 при раке молочной железы [Tsuchidaet al., 1996; Хансон, Имянитов, 2002].
Несколько позже, в середине 90-х гг. XX века, стали появляться работы, свидетельствующие об ассоциации между молекулярным портретом опухоли и спектром чувствительности к традиционным цитостатикам. В качестве примера можно привести сведения о повышенной чувствительности ERBB2-позитивных карцином молочной железы к препаратам группы антрациклинов, а также множество исследований, демонстрирующих пригодность теста на мутацию в гене р53 при индивидуализации противоопухолевой терапии. Совершенно особую группу формируют методы, ориентированные на применение принципиально новых, специфических терапевтических подходов, основанных на принципе «мишени». В частности, назначение антагонистов тирозинкиназных рецепторов (Герцептин, Гливек, Иресса и т. д.) оправдано только для новообразований, демонстрирующих амплификацию и/или повышенную экспрессию соответствующих генов, поэтому лабораторное определение статуса подобных молекул является обязательным условием использования таких препаратов [Хансон, Имянитов, 2002; Hochhaus, 2002].
Молекулярная характеризация особенностей организма пациента подразумевает индивидуализацию фармакокинетики применяемого препарата. Известно, что особенности метаболизма цитостатиков характеризуются значительными популяционными вариациями, вследствие полиморфизма ферментов, участвующих в активации, инактивации и элиминации терапевтических агентов. Например, определение полиморфного варианта гена MTHFR помогает правильно рассчитать дозу метотрексата. Выявление инак
116
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
тивирующих полиморфизмов в гене DPD свидетельствует о необходимости воздержаться от назначения 5-фторурацила, так как назначение данного препарата DPD-дефектным пациентам сопровождается острейшими токсическими эффектами [Ulrich et al., 2001; Van Kuilenburg et al., 2002].
ДНК-диагностика при мониторинге рецидива злокачественного процесса. Мониторинг рецидива у онкологических пациентов подразумевает раннее выявление злокачественного клона. Во-многом принципы мониторинга сходны с таковыми при ранней диагностике новообразований. В случае молекулярной диагностики основу мониторинга составляет обнаружение опухолевых маркеров. Наиболее удачным примером является способ ранней диагностики рецидива хронического миелолейкоза, основанный на применении ПЦР-теста на транслокацию генов BCR-ABL. Этот метод примерно в 10 000 раз чувствительнее и значительно специфичнее гомологичного подхода — кариотипического определения «филадельфийской хромосомы». Аналогичные подходы в онкогематологии разработаны и для многих других характерных транслокаций.
В клинике солидных опухолей в качестве маркеров рецидива и метастазирования применяют вирусные последовательности (обнаружение генов папилломавирусов в кровотоке и лимфатических узлах у больных с раком шейки матки), точковые мутации в генах семейства RAS (рак поджелудочной железы, рак толстой кишки), транскрипты генов цитокератинов, интерлейкинов, мембранных рецепторов (рак молочной железы, рак яичников, меланома) и, наконец, просто обнаружение опухолевой ДНК в плазме периферической крови. Широкое применение подобных молекулярных индикаторов сдерживается тем фактом, что обнаружение единичных опухолевых клеток в организме пациента не сопряжено напрямую с вероятностью рецидива. По-видимому, здесь играют существенную роль другие, пока не идентифицированные факторы, такие как иммунологический статус больного, особенности кровоснабжения первичного опухолевого очага, инвазивные характеристики злокачественного клона и т.д. [Hochhaus, 2002; Sidransky, 2002].
Молекулярная онкология: клинические аспекты	117
Новые подходы в ДНК-диагностике
РубежXX и XXI столетий ознаменовался появлением принципиально новых методов ДНК-анализа. На смену традиционным молекулярно-генетическим процедурам пришли новые, автоматизированные и роботизированные технологии. Принципиальным отличием так называемых high-throughput подходов является качественное увеличение производительности, что позволяет оценивать не просто структуру того или иного гена, а характеристику генома в целом.
Наибольшую известность приобрели так называемые панельные методики («arrays»), основанные на принципе гибридизации биологических молекул. Основная их идея заключается в том, что на контрольную экспериментальную платформу наносятся все (или почти все) значимые компоненты генетических последовательностей, поэтому осуществление подобного «микрочипового» анализа позволяет описать полный спектр аномалий.
К настоящему моменту наиболее пригодными для рутинного использования являются панели для изучения экспрессии РНК («cDNA-arrays») — их применение уже отражено в сотнях работ, позволивших получить уникальные, принципиально новые результаты. На стадии испытаний находятся панели, предназначенные для геномного анализа амплификаций и делеций генетического материала («CGH-arrays», «ВАС-arrays» ит. д.). Интенсивно разрабатываются платформы для выявления точковых мутаций и полиморфизмов, а также панели антител, нацеленные на протеомную характеристику биологического материала.
Помимо «панельных» технологий, огромные перспективы имеют другие роботизированные молекулярно-биологические методики, такие как масс-спектроскопия, капиллярный анализ нуклеиновых кислот, количественная ПЦР в режиме реального времени и т. д. [Kallioniemi, 2001; Onyango, 2002; Sidransky, 2002].
Технологическая революция в молекулярной биологии безусловно приведёт к качественным изменениям в ДНК-диагностике; подобный процесс уже начался, и, по-видимому, уже через несколько лет традиционные методы ДНК-анализа окажутся неспособными обслуживать нужды онкологической клиники. До недавнего вре
118
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
мени в поле зрения молекулярных онкологов находились лишь десятки, в лучшем случае сотни биологических молекул. Применение методов геномного анализа позволит существенно расширить спектр диагностически значимых маркеров, оптимизировать и верифицировать их клиническое использование и, в конечном счёте, существенно улучшить успешность обнаружения и терапии новообразований. Остаётся пожелать, чтобы отечественная медицина смогла полностью реализовать свой огромный научный потенциал и оказалась бы в числе лидеров прогресса в данном направлении.
ДИАГНОСТИКА HPV-ИИФЕКЦИИ КАК ЭЛЕМЕНТ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Введение
Папилломавирусы человека (human papillomaviruses, HPV) составляют своеобразную группу ДНК-содержащих вирусов, характеризующихся тропизмом к эпителию и вызывающих субклинические формы инфекции, которая, однако, может приводить к такому серьезному последствию, как рак шейки матки [Александрова и др., 2000; Bosch et al., 2002]. Поэтому неслучайно одним из важнейших достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинной связи между HPV-инфекцией и РШМ [Bosch et al., 2002]. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения в возникновении рака легкого, атакже роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В (HBV) и С (HCV) в этиологии первичного рака печени. Как и в отношении заболеваний, обусловленных HBVи HCV, предпринимаются серьезные усилия, направленные на поиск новых методов диагностики HPV и создание эффективных профилактических и лечебных вакцин против данной группы вирусов [Da Silva et al., 2001].
В настоящее время в мире ежегодно регистрируется до 500 000 новых случаев РШМ. Большинство из них приходится на развивающиеся страны, тем не менее РШМ остается серьезной проблемой и для индустриально развитых стран. Так, например, в Англии выявляется 13,7 случаев РШМ на 100 000 женщин, причем 5 из них заканчиваются смертельным исходом. В США заболеваемость РШМ составляет 8,3 на 100 000, что составляет 14 000 новых случаев и 5000 смертей в год [Jenkins, 2001].
120
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Хотя вариации встречаемости РШМ могут быть частично объяснены географическими различиями и некоторыми другими факторами риска, главную роль в снижении заболеваемости в развитых странах играет внедрение скрининговых программ. Данный факт еще раз подчеркивает тесную связь РШМ с HPV-инфекцией. Сегодня имеющаяся совокупность эпидемиологических и экспериментальных данных позволяет однозначно утверждать, что РШМ относится к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путем [Bosch etal., 2002]. Заметим, что при РШМ в 90—100% случаев в опухолевом материале обнаруживается ДНК HPV, в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5—20% [Bosch et al., 2002]. Исследования последних лет показали, что 95% неоплазм шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам высокого риска (HPV16, HPV18, HPV31, HPV33 и HPV45) [Holly, 1996].
Не вызывает сомнений, что вывод об этиологической роли HPV при РШМ имеет не только большое теоретическое, но также и непосредственное практическое значение.
Во-первых, становится актуальным формирование групп риска, в которые, прежде всего, должны попадать постоянные носительницы HPV-инфекции, а разнообразные социально-экономические факторы, которым ранее придавали ведущую роль, должны рассматриваться как второстепенные.
Во-вторых, основные превентивные меры должны быть направлены на борьбу с HPV-инфекцией, и именно в этом контексте следует рассматривать внедрение в данную область современных технологий.
Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую потенциальную опасность, HPV являются условными патогенами. Носительство HPV свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего. Факторы, модифицирующие патогенность HPV и, как следствие, провоцирующие опухолевый росту инфицированных женщин, остаются неизвестными [De Sanjose et al., 1992; Munoz et al., 1996]. Диагностика HPV-инфекции обладает высокой клинической значимостью, так как позволяет очертить группу онкологического риска, т. е. выявить среди здоровых женщин тех, кому в первую очередь
Молекулярная онкология: клинические аспекты
121
необходимо проведение активных, комплексных мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику РШМ.
Классификация HPV
К настоящему времени изолировано свыше 80 различных типов HPV. Характерной особенностью папилломавирусов является высокая молекулярная гетерогенность, которая прослеживается между изолятами различных этнических групп, в пределах популяции и даже у одного и того же индивидуума [Herrington, 1994]. Принято считать, что HPV-изолят распознается как новый или независимый тип, если нуклеотидная последовательность генов Е6, Е7 и L1 имеет менее 90% гомологии с соответствующими генами любого известного типа HPV. Различия в пределах 2—10% соответствуют подтипу, а < 2% — варианту типа HPV [Bernard et al., 1994].
Все папилломавирусы человека разделяют на «кожные» и «слизистые» [De Villiers, 1989]. К первой группе относится большинство типов HPV (около 20), ассоциированных с epidermodysplasia verruciformis (например, HPV-5, -8), и еще около 15 типов, которые связаны с другими кожными патологиями, в частности бородавками (например, HPV-1, -2) [De Villiers, 1994]. Среди папилломавирусов, инфицирующих слизистые оболочки, широко известны типы, индуцирующие папилломатоз ротовой полости (например, HPV-7, -2), назофарингеальные неоплазии (например, HPV-13, -30).
Однако наибольший научный и практический интерес представляет группа слизистых HPV, преимущественно инфицирующих аногенитальную область (свыше 30 типов). Аногенитальные HPV принято разделять на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска. HPV «низкого риска» (например, HPV-6, -11, -40, -42, -43, -44) обычно ассоциированы с доброкачественными экзофитными генитальными бородавками, тогда как HPV«высокого риска» (HPV-16, -18, -31,-33, -39, -45, -52, -56, -58) обнаруживаются в 95—100% пре-инвазивных и инвазивных форм рака шейки матки (РШМ) [Syijanen, 1990; Herrington, 1994; Holly, 1996; zur Hausen, 1996; Villa, 1997].
122
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Структурные и функциональные особенности генома HPV
Папилломавирусы относятся к ДНК-содержащим вирусам и входят в семейство Papovaviridae. Геном HPV представлен кольцевой двухцепочечной ДНК протяженностью 7200-8000 пар оснований и разделен на три функционально-активных региона: LCR (long control region), early (E) и late (L). Область LCR участвует в регуляции транскрипции вирусных генов. Регион Е включает гены El, Е2, Е4, Е5, Е6, Е7, которые кодируют белки, отвечающие за процессы вирусной репликации. Гены L1 и L2 региона L кодируют структурные белки вирусного капсида [Herrington, 1994; Southern, 1998] (рис. 8). Показано, что в нормальной клетке геном HPV находится в эписомальной форме, тогда как интеграция HPV-ДНК в хромосомы клетки-хозяина приводит к опухолевой прогрессии клеток цервикального эпителия [Киселев, 1997; zur Hausen, 1996].
А
разрыва
В
ДНК-клетки хозяина
Интегрированная ДНК HPV
ДНК-клетки хозяина
Е2 Е4 Е5 11 L2LCRE6 Е7 Е1 Е2
Рис. 8. Структура папилломавируса в свободной (А) и интегрированной (Б) форме
Молекулярная онкология: клинические аспекты
123
Ведущая роль в канцерогенном процессе принадлежит белкам Е1, Е2, Е6 и Е7 [Киселев, 1997; Scheffner, 1994]. По-видимому, процесс реализации туморогенного потенциала HPVсостоит из нескольких последовательных генетических событий. Вероятно, в качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1, который в норме отвечает за эписомальный статус HPV-ДНК. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома HPV в хромосомы клетки-хозяина. Процесс встраивания генома HPV может сопровождаться инактивацией ещё одного вирусного гена — Е2. В результате потери функциональной активности гена Е2 увеличивается экспрессия генов Е6 и Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Онкогенные свойства продуктов Е6 и Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с негативными регуляторами клеточного роста — белками р53 (для Е6) и Rb (для Е7). Существенно, что белки Е6 и Е7 разных типов HPV могут отличаться друг от друга по своим биохимическим свойствам и трансформирующему потенциалу.
Остановимся несколько более подробно на характеристике белков HPV и их роли в канцерогенном действии на клетки эпителия шейки матки [McMurray, 2001].
Белок Е6 HPV-16 состоит из 151 аминокислоты и инициирует ряд важных процессов, способствующих клеточной иммортализации. Поскольку Е6является одним из наиболее ранних генов, экспрессирующихся в ходе HPV-инфекции, он создает условия для более интенсивной продукции вирусных частиц в клетке. Эти изменения внутриклеточной среды включают подавление апоптоза вследствие деградации белка р53, ингибирование транскрипции ряда клеточных генов, а также увеличение продолжительности жизни клеток за счет активации теломеразы.
Белок Е7 играет наиболее важную роль в трансформации клеток. Е7 представляет собой ядерный белок, состоящий из 98 аминокислот и содержащий два казеинкиназных сайта фосфорилирования сериновых остатков (в 31 и 32 положениях). Молекула белка разделена на три домена, различающихся по степени сродства к аденовирусному белку Е1А. Описаны различные пути взаимодействия Е7 с клеточными белками. Многие из этих белков относятся к факторам, регулирующим клеточное деление. Е7 ускоряет переход G -S и взаимодействует с белками се
124
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
мейства RB-супрессора (Rb, р 107, pl 30), деацетилазами гистонов, транскрипционным фактором АР-1, циклинзависимыми киназами и CDK-ингибиторами. Эти взаимодействия объясняют способность Е7 стимулировать пролиферацию клеток, а также вызывать их иммортализацию.
Белок Е5 HPV-16 невелик по размеру (84 аминокислоты) и представляет собой гидрофосфатную молекулу, локализованную в клеточной мембране. Белки Е5, выделенные из клеток человека и животных, отличаются по своей трансформирующей активности. Вследствие гидрофобной природы Е5 его очистка весьма затруднительна, и это его свойство ограничивает возможности создания эффективного антитела против данного белка.
Белки Е1 и Е2 играют существенную роль в репликации вирусных частиц. Именно эти белки определяют число копий вируса в клетке хозяина. Однако механизм транскрипционного контроля синтеза самих Е1 и Е2 остается невыясненным.
Итак, биологические свойства и молекулярная структура HPV-белков изучены достаточно полно, тем не менее конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения.
Известно, что как канцерогенные, так и неканцерогенные типы HPVстимулируют клеточную пролиферацию, причём этот эффект осуществляется по весьма сходным, но не идентичным механизмам. Кроме того, степень сродства Е7 к Rb и Е6 в отношении р53 значительно выше у белков, выделенных из канцерогенных типов HPV. Углубленное изучение различий между двумя принципиально различными типами HPV может дать ключ к разгадке механизма канцерогенного действия вирусов данной группы, а также проблемы вирусного канцерогенеза в целом.
Патогенез и клинические проявления генитальной HPV-инфекции
Основной путь передачи генитальной HPV-инфекции — половые контакты [Schiffman, 1994]. Попадая в организм, HPV локализуется в базальном клеточном слое эпителия, который представляет со
Молекулярная онкология: клинические аспекты
125
бой популяцию делящихся клеток. По мере эпителиальной дифференциации геном папилломавирусов проходит все стадии продуктивной инфекции. Этот процесс завершается в зрелых кератиноцитах. Такая форма инфекции приводит к цитопатическим эффектам, проявляющимся в форме коилоцитоза, остроконечных кондилом и т. д. [Barasso, 1992; Schiffman, 1994; Tyring, 2000]. Как показывают многочисленные эпидемиологические исследования, в большинстве случаев наблюдается достаточно длительная персистенция HPV-ДНК в клетках базального слоя эпителия [Herrington, 1994]. Дальнейшая динамика HPV-инфекции может заключаться либо в её регрессии, т. е. элиминации вирусного пула клеток, либо, наоборот, в прогрессии, сопровождающейся включением HPV-ДНК в клеточный геном и появлением характерных для злокачественной трансформации морфологических изменений эпителия.
В практической медицине принято различать клиническую, субклиническую и латентную формы генитальной HPV-инфекции [Schneider, Koutsky, 1992; Herrington, 1994; Syijanen, 1994; Tyring, 2000]. Клиническая форма HPV-инфекции характеризуется четко выраженной картиной поражения эпителия генитального тракта и легко диагностируется при простом визуальном осмотре. Ктипичным морфологическим проявлениям HPV-инфекции относят злокачественные новообразования, а также остроконечные и гладкие кондиломы, расположенные в области шейки матки, вагины, вульвы или ануса [Schneider, 1992; Villa, 1997; zur Hausen, 1996]. Субклиническая HPV-инфекция, как правило, не выявляется при визуальном обследовании, однако соответствующие изменения эпителия обнаруживаются посредством цитологического и гистологического обследований [Barasso, 1992; Goodman, 2000]. И, наконец, латентная форма HPV-инфекции выявляется только с помощью молекулярно-генетических методов [Manos, 1989; Wick, 2000].
Лабораторная диагностика HPV-инфекции
Длительное время единственным методом ранней диагностики папилломавирусов являлось цитологическое исследование, основанное на поиске характерных для HPV-инфекции цитологических
126
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
изменений эпителия, таких как коилоцитоз, дискератоз и т. д. [Barasso, 1992; Goodman, 2000]. Однако подобный подход зачастую даёт ошибочные результаты, отличается высоким субъективным компонентом и не выявляет латентные формы HPV-инфекции [Lorincz, 1992; Schneider, Koutsky, 1992; Goodman, 2000]. В целом диагностика HPV стала достоверной лишь с появлением методик, основанных на детекции нуклеиновых кислот — гибридизации ДНК и полимеразной цепной реакции.
Методы детекции HPVна основе гибридизации ДНК. В зависимости от целей и возможностей лабораторий, широко применяются различные техники гибридизации, такие как Саузерн-блот, дот-блот, in situ, filter in situ ит. д. [De Villiers, 1992; Wick, 2000]. Все они основаны на использовании HPV-ДНК в качестве молекулярного зонда, предварительно меченного радиоактивной или биохимической меткой.
Бесспорными преимуществами в детекции HPV обладает метод Саузерн-блот гибридизации. По сравнению с другими, этот метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью и информативностью [Wick, 2000]. При осуществлении Саузерн-бло-та клеточная ДНК обрабатывается специфическими эндонуклеазами рестрикции, и полученные фрагменты с помощью электрофореза разделяются в агарозном геле. После денатурации ДНК переносится на мембрану, которая в дальнейшем гибридизуется с меченым HPV-зондом. При оптимальном подборе специфических зондов и условий гибридизации можно получить сведения о физическом статусе HPV-ДНК в клетке, типах HPV, филогенетической взаимосвязи папилломавирусов и т. д. [Lorincz, 1992; Kjaer, Jensen, 1992; Bernard et al., 1994; Wick, 2000].
Недостатками данного метода являются трудоемкость и длительность выполнения процедуры, а также необходимость использования относительно больших количеств биологического материала для анализа. Эти факторы затрудняют использование Саузерн-блот гибридизации для рутинной диагностики и решения задач скрининга.
Гибридизация in situ позволяет установить топографическую взаимосвязь между вирусом и тканью, так как она является един
Молекулярная онкология: клинические аспекты
127
ственным методом, который не разрушает морфологию образца. Однако в сравнении с другими техниками гибридизация in situ обладает недостаточной чувствительностью. По данным разных авторов, при использовании такого подхода частота выявления вируса в тканях с субклиническими признаками HPV-инфекции составляет от 0% до 14% [Munoz, Bosch, 1992], в то время как по результатам Саузерн-блот гибридизации этот показатель достигает 36% [Wick, 2000]. При выполнении техники filter in situ клеточный материал (мазок, смыв) отпечатывается на мембране, денатурируется in situ и затем гибридизуется с меченым зондом. К сожалению, данная методика также проигрывает в чувствительности и специфичности по сравнению с остальными [De Villiers, 1992; Wick, 2000].
Следует подчеркнуть, что методики, основанные на реакции гибридизации, менее чувствительны к контаминации, чем ПЦР-диаг-ностика. Поэтому они являются методом выбора в тех условиях, когда правильная организация ПЦР-лаборатории невозможна или когда положительные результаты ПЦР-теста вызывают сомнения.
Методы детекции HPVua основе ПЦР. В течение последнего десятилетия лидирующее место в клинической диагностике HPV-инфекции заняли методы, основанные на проведении реакции ПЦР, что связано с её высокой разрешающей способностью, технической простотой и быстротой данной процедуры [Meijer et al., 1992; Bauer, Manos, 1993].
Первоначально для ПЦР использовались типоспецифические (TS) праймеры, которые амплифицировали ДНК-последовательности строго определенного типа HPV. Более поздние разработки объединяли несколько пар праймеров в одной реакции амплификации [Mitrani-Rosenbaumetal., 1994]. Многочисленные результаты подтвердили высокую чувствительность данных тест-систем, особенно для «онкогенных» типов HPV[Schiffman, 1994]. Однако TS-ПЦР охватывает относительно узкий спектр разновидностей HPV, поэтому её применение имеет определённые ограничения.
Для скрининговых и эпидемиологических исследований более эффективны ПЦР-методы, в которых используются консенсусные (или «общие») пары праймеров [Manos et al., 1989]. С помощью та-
128
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ких праймеров можно выявлять широкий спектр HPV-генотипов, включая новые, неидентифицированныетипы. Наиболее часто используются консенсусные праймеры MY09/11, соответствующие высококонсервативному региону L1 генома HPV [Manos et al., 1989]. Они состоят из смеси 25 пар праймеров с несколькими вырожденными нуклеотидами в каждом, что позволяет обнаруживать десятки типов папилломавирусов. Праймеры GP5/6, напротив, имеют фиксированную нуклеотидную последовательность, но все же выявляют не менее 27 типов HPV. Согласно данным сравнительного анализа, частота выявления HPV-последовательностей в MY09/ 11-ПЦР и СР5/6-ПЦР почти одинаковая, но смешанные инфекции в 1,5—2 раза чаще диагностируются с праймерами MY 09/11 [Walboomers et al., 1992].
Клиническая значимость HPV-mecmoe
Молекулярно-генетический скрининг HPV имеет большую клиническую значимость, так как детекция HPV помогает выделить группы женщин с высоким риском развития РШМ [De Villiers, 1992; Munoz, Bosch, 1992; Bosch et al., 1995]. Для решения этой задачи необходимо не только само по себе выявление папилломавирусов, но и осуществление HPV-генотипирования, позволяющего дифференцировать папилломавирусы «высокого» и «низкого» риска [Beral, Day, 1992; De Villiers, 1994]. Известно, что частота возникновения РШМ у женщин, инфицированных HPV «высокого риска», возрастает в среднем в 30 раз по сравнению с не зараженной HPV популяцией, поэтому данный контингент обследуемых требует особенно пристального мониторинга [De Villiers, 1994; Sasieni, 2000]. Выявление HPV «низкого риска» имеет преимущественно вспомогательное значение, так как данные типы папилломавирусов ассоциированы с кондиломатозом, папилломатозом и другими доброкачественными изменениями цервикального эпителия. При наличии у пациентки HPV «низкого риска», индуцирующих четко очерченную клиническую картину повреждения, требуется назначение соответствующего лечения. Напротив, асимптоматические микроскопические повреждения, обусловленные HPVданного типа, не нуж
Молекулярная онкология: клинические аспекты
129
даются в лечении, так как в большинстве случаев они регрессируют самопроизвольно [Franco, 1999].
В настоящее время HPV-тестирование широко применяется в скрининговых программах по профилактике и ранней диагностике РШМ, предполагающих обязательное сочетание морфологических и генетических методов исследования. Следует заметить, что решающее значение обычно придаётся результатам молекулярнобиологических тестов [Beral, Day, 1992; Walboomers et al., 1992; Sasieni, 2000]. Согласно проспективным исследованиям, признаки ранних предраковых изменений развиваются не менее чем у 15—50% женщин, продемонстрировавших положительный HPV-тест на фоне нормального цервикального эпителия, причём время морфологической трасформации измеряется всего несколькими годами или даже месяцами [De Villiers, 1994; Syijanen, 1994; Franco et al., 1999].
Одним из важнейших аспектов тестирования HPV у человека является вопрос об экономической эффективности подобного скрининга. Естественно, что ресурсы на организацию программ любого скрининга ограничены, поэтому исследование должно быть организовано таким образом, чтобы обеспечить максимальную пользу для популяции в целом. Для того чтобы убедиться в целесообразности осуществления такой программы, необходимо произвести детальный подсчет средств, затраченных как силами здравоохранения, так и женщинами, вовлеченными в исследование. Данный подход может дать более целостное представление о пользе, полученной в отношении продолжительности и качества жизни.
Встречаемость HPV-инфекции за рубежом и в России
Согласно накопленным эпидемиологическим сведениям, встречаемость HPVb здоровых популяциях значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и во многом определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими и гигиеническими стандартами. Как правило, локальные показатели инфицированности папилломавирусами тесно взаимосвязаны с таковыми для других генитальных инфекций (сифилиса, гонореи, хламидиоза, урогенитального микоплазмоза и т. д.) [Тихонова,
130
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
1999]. Согласно имеющимся эпидемиологическим сведениям, встречаемость HPV-инфекции среди женщин различных этнико-географических регионов варьирует от 5% до 40% [Schiffman, 1994; Koutsky, 1997; Francoet al., 1999]. Минимальная зарегистрированная частота инфицированности HPV (5%) наблюдается в Испании — стране с низким риском РШМ [Munoz et al., 1996]. Этот показатель несколько выше на Филиппинах (9,2%). В Мексике, Бразилии, Марокко и Парагвае — странах с традиционно высокой заболеваемостью РШМ — 17%, 17%, 20,5%, 20% здоровых женщин соответственно являются носительницами HPV-инфекции [PaoetaL, 1994; Munoz et al., 1996; Rolon et al., 2000]. В Аргентине и Гондурасе зараженность генитальными папилломавирусами достигает рекордных цифр и приближается к 40% [Ferrera et al., 1999; Tonon et al., 1999]. Несмотря на высокий социально-экономический и образовательный уровень, частота выявления HPV у здоровых женщин США составляет 26%, а у жительниц Канады — 21,8% [Richardson et al., 2000]. Эти показатели в 1,5—2 раза превышают уровень HPV-ин-фицированности, отмечаемый в развитых европейских и азиатских странах, таких как Швеция (12.8%), Дания (15,4%) или Япония (10,7%) [Kjaer, Jensen, 1992; Hagmaretal., 1995; Maehamaetal., 2000].
Большинство исследователей отмечают значительное разнообразие типов папилломавирусов, выявляемых в каждой отдельно взятой популяции [Richardson et al., 2000]. Среди здоровых женщин, так же как и у больных РШМ, наиболее часто обнаруживается HPV-16. В 1,5—2 раза реже выявляется HPV-18. Суммарно на долю HPV-16 и -18 приходится 45% от общего числа всех генитальных папилломавирусов. Среди прочих типов HPV, в Европе и США чаще других отмечают HPV-31, -33, -35, в совокупности составляющих около 8% от общей HPV-инфицированности, атакже и HPV-би -11 (9%) [De Sanjoseetal., 1992].
Распределение HPV по типам подвержено определённым этни-ко-географическим колебаниям. Например, для стран Азии характерна относительно высокая встречаемость HPV-52 и -58 [Huang et al., 1997], в то время как на Филиппинах и в странах Латинской Америки несколько увеличена представленность HPV-45 [Munoz et al., 1996]. Выявление региональных особенностей HPV-инфицированности крайне важно для оптимизации про
Молекулярная онкология: клинические аспекты	131
грамм по диагностике и профилактике папилломавирусного носительства.
Несмотря на очевидную социальную значимость сведений о распространённости папилломавирусов, HPV-носительство в России практически не подвергалось объективным оценкам. Более того, в случае нашей страны даже приближённое прогнозирование картины HPV-эпидемиологии представляется крайне затруднительным. Действительно, с одной стороны, многие медико-социальные особенности Российской Федерации (высокий образовательный уровень, общедоступность здравоохранения, активное планирование семьи, относительно поздний возраст первых родов и т. д.) сходны с таковыми в Европе и США. С другой стороны, хотя в отношении России абсолютно отсутствуют какие-либо научные сведения об особенностях репродуктивного поведения, косвенные факты указывают на высокий риск передачи генитальных инфекций [Тихонова, 1999]. Многочисленные газетные публикации и отдельные медицинские статьи справедливо упоминают тот факт, что обсуждение проблем сексуального воспитания долгое время считалось «неуместным» для образовательных, медицинских и научно-исследовательских сфер. Исследования, выполненные в соответствии с требованиями современной науки, стали появляться лишь совсем недавно. В частности, опросы небольших групп городских подростков показали низкий уровень знаний о репродуктивной гигиене, сочетающийся со значительным промискуитетом. Однако эти публикации не могут быть экстраполированы на всё общество в целом, так как они концентрировались лишь на определённых категориях населения. Значительно более достоверными представляются выводы об игнорировании современных способов контрацепции, основанные на исключительно высокой частоте абортов в Российской Федерации [Popov, 1991]. Подобные факты косвенно свидетельствуют о пренебрежении к репродуктивному здоровью. Сочетание перечисленных особенностей позволяет предположить высокую встречаемость бессимптомных генитальных инфекций, включая HPV-носительство. Однако адекватные лабораторные исследования, посвященные этому вопросу, до сих пор не проводились, поэтому мы предприняли попытку оценить встречаемость HPV у здоровых женщин России на примере популяции Санкт-Петербурга. Наши
132
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
исследования выявили достаточно высокую встречаемость HPV (29%), что указывает на высокую актуальность данной проблемы в отечественных условиях. Интересно, что многолетняя изоляция России практически не отразилась на распределении HPV по типам; действительно, представленность генотипов HPVy здоровых женщин Санкт-Петербурга в целом соответствует таковой в Европе [Alexandrova et al., 1999; Александрова и др., 2000].
Факторы риска HPV-инфекции
Зависимость генитальной HPV-инфекции от возраста описывают как «эпидемическую кривую» [Schiffman, 1994]. Быстрый подъем инфицированности папилломавирусами отмечается среди женщин 15—25 лет, т. е. в период начала половой жизни. У женщин старше 30 лет, как правило, наблюдается снижение встречаемости HPV [Schiffman, 1994]. Вероятно, молодые женщины более восприимчивы к HPV-инфекции, так как у них отсутствует специфический иммунитет; длительная персистенция вируса сопровождается формированием иммунного ответа, который обеспечивает элиминация HPV-инфицированных клеток.
Среди факторов риска HPV-инфекции наиболее часто отмечают особенности репродуктивного поведения [Schneider, Koutsky, 1992; Schiffman, 1994; Koutsky, 1997; Villa etal., 1997]. Несмотря на отдельные противоречия, большинство эпидемиологических исследований подтверждают наличие корреляции между числом половых партнеров и HPV-инфекцией среди молодых женщин [Richardson et al., 2000]. Так, отмечено, что для шведских женщин в возрасте 19—25 лет этот показатель является единственным независимым фактором риска цервикальной HPV-инфекции [Karlsson et al., 1995]. Подобная закономерность была также показана в выборке американских студенток. В то же время в работах, которые включали молодых женщин с низким промискуитетом, ассоциация между HPV-инфекцией и количеством половых партнеров не прослеживалась [Richardson et al., 2000].
Среди других факторов, характеризующих сексуальное поведение, часто обращают внимание на возраст начала половой жизни. Ряд ав
Молекулярная онкология: клинические аспекты
133
торов отмечают, что женщины, которые вступали в половые контакты до 16 лет, имеют 2-кратно увеличенный риск HPV-инфекции по сравнению с теми, чей сексуальный опыт начался после 20 лет [Schiffman, 1994]. Подобная закономерность может быть отчасти связана с неполноценностью эпителия шейки матки у девочек-подростков. Однако, как и в случае с числом половых партнеров, взаимосвязь между возрастом начала половой жизни и HPV-инфекцией демонстрируется далеко не всеми авторами [Karlsson et al., 1995; Tonon et al., 1999].
Существует мнение, что значимым фактором риска является временной интервал между первым половым контактом и моментом обследования. Данная зависимость была показана на примере женщин Дании. Пациентки, чей сексуальный опыт не превышал четырех лет, обнаруживали 9-кратно увеличенную встречаемость HPV по сравнению с теми, кто вел половую жизнь более 10 лет. Эти данные подтверждают гипотезу о постепенном формировании специфического иммунитета у женщин-носительниц [Schiffman, 1994; Koutsky, 1997; Francoetal., 1999].
Наши собственные исследования показывают, что HPV-инфекция часто наблюдается у женщин, анамнез которых характеризуется высоким числом контрацептивных абортов. По-видимому, подобная корреляция обусловлена взаимосвязью между злоупотреблением абортами и безответственным отношением к репродуктивному здоровью в целом [Alexandrova et al., 1999; Александрова и др., 2000].
Лечение и профилактика HPV-инфекции и её последствий
В настоящее время не существует эффективных методов лечения папилломавирусной инфекции как таковой. Лечебные мероприятия направлены главным образом на ликвидациюдоброкачествен-ных и предраковых образований, вызванных HPV. Однако рассмотрение этих вопросов выходит за рамки настоящего обзора. Остановимся лишь на одной из наиболее активно разрабатываемых проблем — создании вакцины против HPV. Принято обсуждать как терапевтические вакцины, направленные на излечение от уже существующей HPV-инфекции, так и профилактические вакцины,
134
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
предотвращающие заражение вирусом. В модельных экспериментах, выполненных на животных, установлено, что иммунные реакции, образующиеся при естественном инфицировании клеток или при иммортализации клеток с помощью рекомбинантных капсидных белков, могут задерживать развитие вируса. При этом образуются антитела, способные специфически распознавать отдельные эпитопы белков HPV. Нейтрализующие антитела обнаружены также в сыворотке крови HPV-позитивных пациенток, хотя регрессия HPV-индуцированных повреждений эпителия не коррелирует с уровнем антител в крови. Все эти данные легли в основу разработки нескольких типов вакцин, которые в настоящее время проходят клинические испытания [Alexander, Phelps, 2000; Hilleman, 2000; Stern et al., 2000; Adams et al., 2001; Da Silva et al., 2001].
Разработанные профилактические вакцины против HPVосновываются на иммунизации женщин вирусоподобными частицами (virus-like particles, VLPs) в надежде стимулировать выработку вирус-нейтрализующих антител. VLPs получают путем суперэкспрессии капсидного белка L2 или его коэкспрессии с белком L1, в результате чего образуются частицы, имитирующие инфекционный вирион. VLPs не содержат вирусной ДНК и не обладают инфекци-онностью или онкогенностью. Предварительные результаты I и II фаз клинических испытаний VLPs показали, что здоровые волонтеры хорошо переносят внутримышечное введение данной вакцины и отвечают выраженным повышением гуморального иммунитета на нее. Остается, однако, неясным, обнаруживаются ли анти-VLP антитела в вагинальном секрете иммунизированных женщин, и предотвращает ли повышение титра антител вирусную инфекцию. Ответ на эти вопросы должны дать дальнейшие, более широкие испытания [Da Silva et al., 2001].
В случае создания терапевтических вакцин основное внимание уделяют их способности активировать клеточный иммунитет, нарушения которого, очевидно, играет важную роль в патогенезе HPV-индуцированных поражений эпителия шейки матки. Существенно, что многие иммунодефицитные состояния характеризуются увеличением частоты HPV-инфекций. Так, например, индивидуумы с генетически дефектным иммунитетом, больные СПИДом, а также пациенты, перенесшие трансплантацию органов, отличаются рез
Молекулярная онкология: клинические аспекты
135
ко повышенным онкологическим риском в отношении HPV-ассоциированных опухолей [Da Silva et al., 2001].
Терапевтические вакцины применяются у HPV-положительных пациенток, для которых характерен высокий риск развития РШМ, а также у больных с уже имеющимися HPV-индуцированными поражениями эпителия шейки матки. Эти вакцины должны стимулировать иммунокомпетентные клетки краспознаванию и прямому связыванию вирусных белков, экспрессирующихся в инфицированных клетках эпителия. Инактивация вирусных белков предотвращает развитие повреждений шейки матки и способствует их излечению. Известно, что HPV-онкобелки Е6 и Е7 экспрессируются фактически во всех клетках РШМ, следовательно они представляют удобную мишень для клеточной иммунной системы. Исходя из этого, большинство попыток создания терапевтических вакцин для лечения РШМ направлено на специфическое связывание и инактивацию белков Е6 и Е7. Не вдаваясь в детали разработки терапевтических вакцин против HPVи сравнительного анализа их эффективности, перечислим основные, наиболее перспективные пути поиска в данной области [Da Silva et al., 2001].
Пептидные вакцины основываются на свойстве определенных молекул (пептидов) связываться с детерминантами главного комплекса гистосовместимости (major histocopmatibility complex, МНС) и активировать Т-рецепторы СО8+Т-клеток, что повышает способность последних узнавать и инактивировать эпителиальные клетки, экспонирующие на своей поверхности белки Е6 и Е7 [Rudolf et al., 2001].
Белковые вакцины представляют собой очищенные вирусные белки, индуцирующие как выработку антител, так и иммунный ответ цитотоксических Т-лимфоцитов. Вследствие быстрой деградации введенных иммуногенных белков, для обеспечения стабильного иммунного ответа обычно необходимо использование адъюванта.
ДНК-вакцины создаются на основе так называемой голой плаз-мидной ДНК. Они характеризуются стабильностью, дешевизной идо-статочно высокой эффективностью. При ДНК-вакцинировании используют внутримышечный, внутрикожный и внутривенный пути введения, причем все они ведут к захвату ДНКантиген-презентирующими клетками и увеличению экспрессии антигенов на их поверхности.
136
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Поскольку плазмидная ДНК легко модифицируется, в ее состав можно встраивать различные комбинации генов, кодирующих необходимые эпитопы, что позволяет повышать эффективность вакцины.
Кроме перечисленных выше подходов, перспективными оказались также некоторые другие варианты поиска терапевтических вакцин, такие как использование рекомбинантных вирусов, бактериальных векторов, дендритных клеток и модифицирование опухолевых клеток [Boursnell et al., 1996; Da Silva et al., 2001]. Остановимся несколько подробнее на характеристике вакцин, приготовленных с использованием модифицированных клеток опухолей. В этом случае опухолевые клетки, полученные от пациенток, подвергают генетической модификации и возвращают тем же больным в качестве вакцины. Генетическая модификация чаще всего сводится к трансдукции опухолевых клеток генами иммуностимулирующих цитокинов (GM-CSF, интерлейкинов, В7идр.) [Boursnell et al., 1996; Hodi, Dranoff, 1998]. В условиях эксперимента, вакцинация мышей опухолевыми клетками, экспрессирующими гены интерлейкинов -2 и -12, приводила к увеличению числа специфических цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) и развитию противоопухолевого иммунитета. Недавно было показано, что использование в качестве вакцины Е7-экспрессирующих опухолевых клеток, транс-фецированных геном GM-CSF, стимулировало активность Е7-спе-цифичных ЦТЛ и увеличивало противоопухолевую иммунную защиту [Da Silva et al., 2001]. Однако сведения о лечебных эффектах генетически модифицированных опухолевых клеток пока противоречивы, поэтому данная стратегия применяется лишь в далеко зашедших случаях РШМ.
Итак, несмотря на то, что клинические испытания HPV-вакцин находятся в начальной стадии, рассмотрение совокупности результатов, накопленных в данном направлении, внушает определенный оптимизм. Создаётся чёткое представление о том, что с углублением наших знаний о природе HPV и механизмах иммунного ответа против данного вируса, усилия по созданию вакцин в недалёком будущем позволят контролировать и успешно излечивать HPV-индуцированные повреждения и опухоли шейки матки.
Не следует забывать, что распространение HPV-инфекции подчиняется тем же закономерностям, которые характерны для других
Молекулярная онкология: клинические аспекты	137
передающихся половым путём заболеваний. Отсюда следует, что многие меры профилактики HPV-инфекции носят социально-поведенческий характер. С другой стороны, сам факт HPV-инфицирования не является фатальным; рак шейки матки, даже если он возникает, развивается через довольно длительные, относительно неопасные фазы предрака и неинвазивного рака. Таким образом, тщательный мониторинг HPV-носительниц, по-видимому, позволит полностью избавиться от жизненно-опасных последствий HPV-инфекции.
Заключение
Выявление ассоциации между носительством папилломавирусов и увеличенным риском рака шейки матки является одним из самых главных практических достижений молекулярной онкологии. В настоящее время диагностика HPV внедрена в рутинную клиническую практику всех индустриально развитых стран, включая Россию. Проведение соответствующих скрининговых программ позволяет рационализировать превентивные усилия онкогинекологов. Помимо широкомасштабных мероприятий по детекции папилломавирусов, в мире проводятся клинические испытания профилактических и терапевтических HPV-вакцин. Можно надеяться, что успехи в данной области молекулярной медицины вскоре приведут к существенному снижению смертности от рака шейки матки.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ РАКОВЫЕ СИНДРОМЫ
Механизмы возникновения наследственных раковых синдромов
Как упоминалось выше, молекулярная генетика множественных опухолей достигла конретного прогресса лишь в одной, но иклю-чительно важной области — в понимании механизмов возникновения «наследственныхраков» (табл. 5). Темпы исследований семейных неоплазм поражают воображение — всего лишь за последние 10 лет онкогенетики установили общие принципы передачи опухолевых синдромов из поколения в поколение; идентифицировали спе-цифичекие гены, отвечающие за возникновение десятков разновидностей семейных раков; разработали молекулярно-генетические тесты, позволяющие дискриминировать наследственные и спорадические онкопатологии, выявлять здоровых носителей мутированных генов и осуществлять пренатальную диагностику онкоассоци-ированных генетических повреждений. Осуществляются первые попытки модифицировать диспансерное наблюдение и лечение пациентов на основании результатов молекулярной диагностики [Имянитов Е.Н. и др., 1993; Caldas С., Ponder B.A.J., 1997].
Таблицаб
Основные разновидности «наследственных опухолей» и генетически обусловленных опухолевых синдромов
Название заболевания	Основные виды опухолей	Ген	Хромосомная локализация
Наследственный рак молочной железы	Карциномы молочной железы, часто билатеральные; опухоли яичников	BRCA-1 BRCA-2 р53(редко) ATM (редко)	17q13q17p11q
Молекулярная онкология: клинические аспекты
139
Название заболевания	Основные виды опухолей	Ген	Хромосомная локализация
Наследственный полипоз толстой кишки (Lynch синдром)	Множественные полипы толстой кишки, имеющие тенденцию к злокачественному перерождению	АРС	5q
Наследственный неполипозный рак толстой кишки	Множественные карциномы толстой кишки, часто в сочетании с опухолями в других органах	MSH2 MLH1 PMS1 (реже) PMS2 (реже)	2рЗр2р7р
Li-Fraumeni синдром	Саркомы, лейкозы, опухоли молочной железы, мозга и других органов	р53	17р
von Hippel-Lindai. синдром	Двусторонне неоплазмы почек; поражения голов ного мозга	VHL	Зр
Ретинобластома	Билатеральное поражение сетчатки; саркомы	RB-1	13q
Множественная эндокринная неоплазия I типа	Поражение различных эндокринных желёз (гипофиза, паращитовидных желёз, поджелудочной железы и т. д.)	MEN-1	11q
Множественная эндокринная неоплазия II типа	Поражение щитовидной железы, зачастую сопровождающееся опухолями других органов эндокринной системы	RET	10q
Gorlin синдром	Множественные база-лиомы; реже — опухоли мозга	PICH	9q
Опухоль Wilms	Билатеральное поражение почек	WT-1	11p
Нейрофиброматоз I типа (болезнь Recklinghausen)	Нейрофибросаркомы, глиомы, феохромоцитомы, лейкозы	NF1	17q
140
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Название заболевания	Основные виды опухолей	Ген	Хромосомная локализация
Нейрофибро-	Менингиомы; двусто-	NF2	22q
матоз II типа	ронние поражения		
	слухового нерва		
Наследственная	Множественные	INK4A	9p12q
меланома	меланомы	CDK4	
Примечание: таблица составлена по данным работ [Ponder 1987; Li F.P. et al., 1992; Narod S.A., 1994; Chidambaram A., Dean M., 1996; Grundy P., Coppes M., 1996; Kinzler K.W., Vogelstein B., 1996; Yandell D.W., Poremba C., 1996; Chandrasekharappa S.C et al., 1997; CaldasC., Ponder B.A.J., 1997; Casey G., 1997; Eng C., Mulligan L.M. et al., 1997; Greene M.H., 1997; Marsh DJ. et al., 1997; Papadopoulos N., Lindblom A., 1987; Warmuth M.A. et al., 1997].
Остановимся подробнее на механизмах, согласно которым высокая предрасположенность к определённым типам опухолей зачастую передаётся от родителям к потомству. Причина заключается в существовании так называемых рецессивных онкогенов. Если в соматической клетке повреждён лишь один аллель подобного гена, то клетка остаётся фенотипически нормальной. Однако если мутиро-ваны и материнская, и отцовская копии, то клетка приобретает некоторые черты злокачественной трансформации. Теперь представим, что мутация одного из аллелей рецессивного онкогена передана пациенту через гаметы. Тогда все его соматические клетки будут иметь лишь одну «здоровую» копию. Достаточно повреждения оставшегося интактного аллеля лишь в одной из миллионов клеток органа-мишени, и возникнет клон с потенциями к злокачественному росту (рис. 9). Существенно, что если на уровне клетки подобные нарушения носят рецессивный характер — опасно лишь повреждение обоих аллелей, то на уровне организмов наследование происходит по доминантному типу. Носительство зародышевых раковых мутаций бывает лишь гетерозиготным — по-видимому, аналогичные гомозиготные состояния несовместимы с нормальным развитием эмбриона [Имянитов Е.Н. и др., 1993; Knudson A.G. Jr., 1989; Caldas С., Ponder B.A.J., 1997; Quesnel S., Malkin D., 1997].
Из подобной схемы вытекают основные клинико-генетические характеристики наследственных опухолевых синдромов: 1) доминантный тип наследования (гетерозиготы, т. е. лица с врождённым
Молекулярная онкология: клинические аспекты	141
поражением лишь одного из двух аллелей антионкогена, являются «больными»); 2) исключительно высокая встречаемость онкологической патологии среди кровных родственников больного (это редкий пример заболевания, при котором доминантность признака сочетается с высокими шансами дожить до детородного возраста, а также нормальной фертильностью; следовательно, риск новообразования легко передаётся из поколения в поколение); 3) необычно ранний возраст появления неоплазм (достаточно мутации всего в одном аллеле антионкогена, а не в двух, поэтому полная функциональная инактивация последнего у носителей случается намного быстрее, чем у здоровых); 4) множественность опухолей (больше шансов, что блокировка супрессорного гена произойдёт в двух независимых клеточных клонах) [Caldas С., Ponder 1997; Quesnel S., Malkin D., 1997].
Подавляющее большинство известных рецессивных онкогенов составляют так называемые супрессорные гены. Эти генетические элементы в норме осуществляют негативный контроль клеточного деления, регулируют процессы репарации ДНК, запускают механизмы прграммированной клеточной гибели и т. д. Если происходит их инактивация, то соответствующий клон приобретает новые качества (ускоренная пролиферация, иммортализация, патологическое накопление мутаций и т. д.). Подобные события ускоряют приобретение новых критических генетических нарушений — возникает цепная реакция, в конечном счёте приводящая к образованию опухоли [Имянитов, Князев, 1992].
Основные наследственные раковые синдромы
Остановимся подробнее на наиболее изученных наследственных опухолевых синдромах, ассоциированных с возникновением множественных неоплазм (табл. 5).
Классический пример семейного рака — наследственная ретинобластома. Это — заболевание детского возраста, характеризующееся билатеральностью поражения глаз, а также повышенным риском возникновения опухолей молочной железы, лёгкого и нервной системы в зрелом возрасте. На основе изучения родословных боль
142
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ных ретинобластомой в 1971 г. A. Knudson впервые разработал схемы наследования и возникновения семейных опухолей; эти догадки, отражённые выше (рис. 9), получили блестящее подтверждение двадцатью годами позже, и безусловно вошли в историю онкологии [Knudson, 1989]. Не случайно, что именно на модели ретинобластомы в 80-х гг. был установлен первый локус наследования для семейной опухоли (хромосома 13q), а также идентифицирован первый ген наследственного рака — RB-1. Известные на сегодняшний день зародышевые мутации в RB-1 чрезвычайно разнообразны; чаще всего они выражаются в полной инактивации одного из аллелей этого гена посредством делеций, образования стоп-кодонов, сдвигов рамок считывания и т. д. Огромный размер геномной копии RB-1 делает соответствующие клинические тесты исключительно трудоёмкой процедурой [Yandell, Poremba, 1996].
Не менее примечательна история открытия причин синдрома Ли-Фраумени, выражающегося в появлении сарком, опухолей молочной железы, толстой кишки и других органов. Оказалось, что данная патология вызывается зародышевой мутацией в супрессорном гене р53 (хромосома 17р), самом изученном к настоящему моменту генетическом элементе. Выявлять мутации, ассоциированные с синдромом Л и-Фраумени, относительно несложно — это связано с ло-кализованностью нарушений в сравнительно небольшой консервативной области р53 [Li et al., 1992].
Открытием 1990-х гг. названа идентификация генов наследственного рака молочной железы — BRCA1 и BRCA2. Для носитель-нец мутации в BRCA1 (хромосома 17q) в большей степени характерны ранний возраст возникновения заболевания (до 40 лет) и сочетание с онкологической патологией в яичниках. Мутации в BRCA2 (хромосома 13q) реализуются в раковый фенотип несколько позже; они опасны не только для женщин, но и для мужчин, так как вызывают рак грудных желёз и простаты [Narod, 1994; Casey, 1997; Greene, 1997; Warmuth et al., 1997].
Большую социальную значимость приобрело открытие гена наследственного аденоматозного полипоза толстой кишки — гена АРС (хромосома 5q). Данное заболевание характеризуется повторными множественными доброкачественными новообразованиями, демонстрирующими тенденцию к малигнизации. Предполагается, что
Молекулярная онкология: клинические аспекты
143
Рис. 9. Генетический механизм наследования раковых синдромов.
Клетки, сохраняющие хотя бы один интактный аллель рецессивного онкогена, остаются нормальными, поэтому у здоровых индивидуумов (слева) периодически возникающие соматические мутации (обозначены чёрной точкой), как правило, не приводят к трагическим последствиям. Однако у носителей зародышевой раковой мутации (справа) каждая соматическая клетка имеет лишь единственную неповреждённую копию данного гена; для возникновения трансформированного клона (заштриховано) достаточно повреждения оставшейся копии хотя бы в одной из соматических клеток органа-мишени
144
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
клонирование гена АРС позволит значительно повысить эффективность наблюдения за больными, страдающими этой часто встречающейся патологией [Kinzler, Vogelstein, 1996].
Так называемый неполипозный рак толстой кишки может провоцироваться дефектами в нескольких генах — MSH-2 (хромосома 2р), MLH-1 (хромосома Зр), PMS-2 (хромосома 7р). Все эти гены играют ключевую роль в процессах репарации ДНК; их поломка приводит к «мутационному фенотипу», т. е. накоплению различных генетических повреждений. Подобный процесс увеличивает вероятность появления злокачественных клеток и проявляется клинически в возникновении множественных карцином толстой кишки [Eshleman, Markowitz, 1995; Kinzler, Vogelstein, 1996; Papadopoulos, Lindblom, 1997].
С точки зрения фундаментальной науки, особняком стоят разновидности синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) II типа. Для этого заболевания характерны сочетанные повреждения щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных органов. МЭН II типа —единственный наследственный рак, для которого причиной является мутация не в супрессорном гене, а в классическом («доминантном») онкогене. Данный онкоген, RET (хромосома 10q), кодирует тирозинкиназу. В отличие от других наследственных раков, соматической инактивации второго (интактного) аллеля RET для развития опухоли чаще всего не требуется, так как зародышевая мутация является доминантной не только на уровне организма, но и на клеточном уровне. Интересно, что местоположение точковой мутации определяет клиническую картину возникающих новообразований [Eng, Mulligan et al., 1997; Marsh et al., 1997].
Практические аспекты
Генетическое исследование при подозрении на наследственный раковый синдром начинается со сбора онкологического анамнеза; при этом первостепенное внимание уделяется случаям злокачественных заболеваний у кровных родственников. В результате составляются родословные, позволяющие с той или иной степенью
Молекулярная онкология: клинические аспекты
145
вероятности заподозрить или отвергнуть наследственную патологию. Следующим, решающим этапом является лабораторная диагностика — главным образом, анализ ДНК. Она позволяет установить, присутствуют ли в генотипе больного, атакже членов его семьи, подозреваемые мутации. Если ответ положительный, то носителям мутаций назначается дополнительное клиническое обследование на предмет обнаружения новых опухолей; они получают настойчивые рекомендации по поводу режима дальнейших профилактических осмотров, атакже стиля жизни; иногда подвергаются превентивному лечению.
Подобная схема проста лишь в теории. На самом деле как диагностика наследственных новообразований, так и принятие решений по поводу тактики ведения подобных больных (семей) — исключительно сложный процесс. Во-первых, сбор генетического анамнеза редко заканчивается построением родословной — в реальной жизни медицинская информация о членах семьи часто недостоверна или отсутствует вовсе. Во-вторых, адекватная лабораторная диагностика наследственных опухолей доступна лишь в самых развитых странах мира. В-третьих, отрицательные результаты генетического тестирования обладают умеренной информативностью; в частности, отсутствие наследственного анамнеза не исключает появления зародышевой мутации у пациента de novo, на стадии зиготы; с другой стороны, исключение подозреваемых наследственных дефектов посредством анализа ДНК не отрицает участия другого, пока неидентифицированного, генетического повреждения.
И, наконец, даже в случае точной диагностики онкологического синдрома выбор решения — чрезвычайно болезненный процесс, особенно когда речь идёт о здоровых носителях раковой мутации [Li et al., 1992; Narod, 1994; Codori, 1997; Eng, Vijg, 1997; Warmuth et al., 1997]. Большинство подобных мутаций не обладают полной пенетрантностью; иными словами, патологические последствия упомянутых выше генетических повреждений проявляются не у всех носителей. Это требует повышенной ответственности при обсуждении целесообразности активных вмешательств, таких как профилактическая мастэктомия и овариэктомия у носителей BRCA1 и BRCA2. Недостаточно изучен вопрос о психологических нарушениях (канцерофобии), ассоциированных с получением по
146
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
ложительного ответа при генетическом тестировании — многие врачи полагают, что осведомлённость о носительстве фатальной мутации полезна лишь в тех случаях, когда уже разработаны эффективные меры профилактики той или иной неоплазмы.
Особенно затруднительной представляется ситуация при генетической консультации по поводу планирования семьи. Известно, что риск передачи раковой мутации от носителя к детям составляет 50%. По-видимому, в случае «детских» опухолевых синдромов с исключительно высокой пенетрантностью (ретинобластома, опухоль Вилмса и т. д.) активная пренатальная диагностика, прерывание беременности в случае неблагоприятного результата генетического теста и «ожидание» здорового плода представляются целесообразными. Менее очевидны практические выводы в случае семейного рака молочной железы или синдрома Ли — Фраумени: опухоли при этих синдромах возникают во взрослом возрасте, т.е. сохраняется вероятность, что через 20—30 лет уже появится соответствующее эффективное лечение
ПРИНЦИПЫ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ
Концепция таргетной терапии
До 90-х гг. XX века поиск противораковых химиопрепаратов базировался на феноменологических критериях и сводился к эмпирическому подбору веществ, преимущественно поражающих быс-троделящиеся клетки. Разумеется, подобные цитостатические препараты отличались чрезвычайно узким терапевтическим окном, т. е. при весьма умеренной противоопухолевой эффективности они демонстрировали недопустимо высокую токсичность [Chabner, Roberts, 2005].
С развитием молекулярной онкологии принципиально изменился подход к разработке новых средств противоопухолевой терапии. В качестве мишеней стали выбираться молекулы, специфические для опухолевых клеток и участвующие в процессе поддержания злокачественного фенотипа. Разработка ингибиторов к данным мишеням приняла абсолютно целенаправленный, запланированный, предсказуемый характер. Благодаря интенсивным усилиям учёных, за последние 15 лет в клиническую практику были внедрены более десятка специфических молекулярных ингибиторов. Ещё более сотни таргетных препаратов в настоящий момент проходят различные стадии клинических испытаний (табл. 6) [Sawyers, 2004].
Концепция современной таргетной терапии заключается в индивидуализированном подборе комбинации молекулярных ингибиторов, которая поражает все жизненно важные детерминанты опухолевой клетки, оставляя при этом интактными критические молекулы нормальных клеток (рис. 10) [Imyanitov, Hanson, 2004]. По определению, правильный подбор таргетных препаратов требует тщательно спланированных молекулярно-диагностических мероприятий.
Таблицаб
Молекулярные мишени и соответствующие таргетные препараты
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии	Разработчики	Website	Ссылка
Свойства опухолевой клетки как мишень					
Генетическая	«Классические»	Узкое терапевтическое окно,	Многие		Esteva et al.,
нестабильность и/или увеличенная пролиферативная активность	цитостатические препараты (ан-траци клины, таксаны, алкилирующие вещества, антиметаболиты, алкалоиды ит. д.)	умеренный и непродолжительный противоопухолевый эффект, высокая токсич ность. Длительное применение сопровождается развитием резистентности опухоли к химиотерапии	фармацевтические компании		2001
Инактивированный статус гена р53	ONYX-015	ONYX-015 представляетсобой аденовирус, содержащий делецию в области Е1 В. Это свойство позволяют вирусу селективно реплицироваться в клетках с инактивированным геном р53 (т.е. опухолевых клетках), но не в нормальных клетках с интактным р53	Опух Pharmaceuticals	www.Qnyxpharm.CQm	Moon etal., 2003
Опухолеспецифические молекулы, играющие роль «якоря»
для доставки цитотоксического агента
Thymidine phosphorylase	Capecitabine (Xeloda)	Тимидинфосфорилаза конвертирует капецитабин в цитостатический препарат 5-фторура-	Roche	www.roche.com	Esteva etal., 2001
148	Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии	Разработчики	Website	Ссылка
Опухолеспецифические антигены	Иммуноконъюгаты (антитела, конъюгированные с цитостатиками, радиоизотопами, токсинами, аттрактантами лимфоцитов-киллеров ит. д.)	цил. Специфичность действия обусловлена увел иченной экспрессией тимидинфос-форилазы в опухолевых клетках по сравнению с нормальными. Потенциально широкий спектр молекул-мишеней, так как к рассмотрению принимаются даже те белки, которые не принимают прямого участия в процессе злокачественной трансформации			Reft etal., 2001
«Истинные» опухолеспецис		>ические молекулы, т.е. белки, участвующие в создании и поддержании неопластического фенотипа			
Сигнальный каскад рецептора эстрогеное		Анти эстрогены успешно применяются при лечении рака молочной железы, сочетая высокую эффективность с низкой токсичностью. Однако около одной трети случаев РМЖ резистентны к антиэстрогенам.			
Молекулярная онкология: клинические аспекты	149
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
	Селективные модуляторы рецептора эстрогенов Tamoxifen	Применяется в течение де-
	Toremifene	сятковлет Почти полная перекрёстная
	(Fares ton)	резистентность с тамокси-
	Raloxifene (Evista)	феном Почти полная перекрёстная
	Препараты,разрушающие рецептор эстрогенов Faslodex (Fulvestrant) Ингибиторы арома-	резистентность с тамоксифеном Более эффективны по
	тазы	сравнению с тамоксифеном,
	Anastrozole (Arimidex) Letrozole (Femara)	проявляют активность даже по отношению ктамоксифен-резистентным опухолям. Однако, могут применяться только у постменопаузальных женщин
Разработчики	Website	Ссылка
Schering-Plough	www.schering-	0’Regan etal., 2002 0’Regan etal.,
Orion	plouah.com	2002
Eli Lilly	www.orion.fi www.lilly.com	O’Regan etal.,
AstraZeneca	www. astrazeneca.	2002 O’Reganetal.,
AstraZeneca	com www.astrazeneca.	2002 O’Reganetal., 2002 O’Reganetal.,
Novartis	com www.novartis.com	2002 O’Reganetal., 2002
150	Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
HER2	Exemestane (Aromasin)	HER2 активирован в 25%
(ERBB2)		опухолей молочной железы
	Trastuzumab	Высокая эффективность и
	(Herceptin)	низкая токсичность в отно-
HER1 (EGFR)	2C4(Omnitarg, Pertuzumab) CP-724714 ТАК-165 ZD1839(lressa,	шении HER2+ опухолей молочной железы Обладает высокой эффектив-
	Gefitinib)	ностью в отношении опухолей
	OSI-774(Tarceva,	лёгких, содержащих интра-генную мутацию в гене EGFR Обладает высокой эффектив-
	Erlotinib)	ностью в отношении опухолей
	EKB-569 Cetuximab (Erbitux, IMC-C225) ABX-EGF (Panitumumab) hR3	лёгких, содержащих интра-генную мутацию в гене EGFR
Разработ чики	Website	Ссылка
Pfizer	www.Dfizer.com	0’Regan etal., 2002
Genentech, Roche	www.aene.com www.roche.com	Fischer etal., 2003
Genentech, Roche	www.aene.com www.roche.com	Fischer etal., 2003
Pfizer	www.pfizer.com	Fischer etal., 2003
Takeda	www.takeda.com	Fischer etal., 2003
AstraZeneca	www.astrazeneca.com	Fischer etal., 2003; Lynch etal., 2004
OSI, Genentech,	www.osip.com	Fischer etal.,
Roche	www.qene.com www.roche.com	2003; Paez etal., 2004
Wyeth	www.wyeth.com	Fischer etal., 2003
Merck	www.merck.com	Ciardiello et al., 2004
Abgenix	www.aboenix.com	Ciardiello et al., 2004
YM BioSciences	www.ymbiosciences.com	Ciardiello et al., 2004
Молекулярная онкология: клинические аспекты	151
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
HER2and	EMD 72000 GW572016(GW2016)	
HER1 HER kinases	PKI-166 EKB-569 CI-1033 (PD183805)	
MET	SU11274	
Bcr-abl,	STI571 (Gleevec,	Проявляет выраженный кли-
c-Kit, PDGFR	Glivec, Imatinib)	нический эффект при хрони-
Ингибиторы ангиогенеза VEGF	Bevacizumab	ческих миелолейкозах и гастроинтестинальных опухолях
VEGFR2	(Avastin, rhuMAB-VEGF) ZD6474	
VEGFR	ZD2171	
киназы VEGF и bFGF^	Thalidomide	Истиннный механизм антиан-
		гиогенного действия данного препарата остаётся неясным
Разработчики	Website	Ссылка
EMD Pharmaceuticals	www.emdpharmaceuticals.com	Ciardiello et al., 2004
GlaxoSmithKline	www.qsk.com	Massetal., 2004
Novartis	www.novartis.com	Ciardiello et al.,
Wyeth Pfizer Pfizer Novartis	www.wyeth.com www.ofizer.com www.pfizer.com www. novartis .com	2004 Ciardiello et al., 2004 Massetal., 2004 Maetal., 2005 Cristofanilli ,
		Hortobagyi, 2002
Genentech	www.gene.com	
AstraZeneca	www.astrazene	Fischer etal., 2003
AstraZeneca	ca.com www.astrazene	Maione etal., 2003
Celgene	ca.com www.cetaene.com	Sridhar,
		Shepherd, 2003
152	Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
11 Зак. 3956
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
Фарнезил-трансфе-разы	R115777 (Zarnestra, Tipifarnib) SCH66336 (Sarasar, lonafarnib) ISIS2503	Ингибиторы фарнезилтранс-фераз изначально разрабатывались в качестве антагонистов мутантных белков семейства RAS. Однако дальнейшие исследования показали, что эффект препаратов данного класса не связан с модуляцией активности RAS.
	BMS-214662	
CDK киназы	Flavopiridol	
	(Alvocidib) UCN-01	UCN-01 обладает ингибирующим действием по отношению к нескольким киназам, включая РКС
Разработчики	Website	Ссылка
Johnson and Johnson	www.ini.com	de Bonoet al., 2003
Schering-Plough	www.scherino-plouqh.com	de Bonoet al., 2003
ISIS Pharmaceuticals	www.isip.com	Maioneetal., 2003
Bristol-Myers Squibb	www.bms.com	Maione etal., 2003
Aventis	www, sanofi-2003 aventis.com	McLaughlin etal.,
Kyowa Hakko Kogyo	www.kyowa.co.jp	McLaughlin et al., 2003
Молекулярная онкология: клинические аспекты	153
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
	CYC202 (Roscovitine) BMS-387032	
тТОВкиназа	CCI-779 (Temsirolimus) RAD001 (Everolimus, Certican)	Novartis
РКС	LY9000003 (ISI 3521, Affinitak) Bryostatin-1	
Raf	Bay43-9006	
МЕК	CI-1040(PD184352)	
Akt	Perifosine	
Bcl-2	G3139(Oblimersen, Genasense)	
Hsp90	17-AAG	
Матриксные металл опро-		
теиназы		
Разработчики	Website	Ссылка
Cyclacel	www. cyclacel .com	McLaughlin et al.,
Bristol-Myers Squibb	www.bms.com	2003
Wyeth	www.wyeth.com	
www.novartis.con		de Bonoetal.,
Eli Lilly	www.lilly.com	2003b KorfeeetaL, 2004
GPC Biotech	www.gpc-biotech.	Fischer etal.,
	com	2003
Onyx, Bayer	www.onyx.com	de Bono etal.,
	www.bayer.com	2003b
Pfizer	www.pfizer.com	de Bonoet al.,
Aeterna Zentaris	www.aeterna.com	2003b de Bonoetal.,
Genta	www.aenta.com	2003b Maione etal., 2003
Kosan	www.kosan.com	
Biosciences		
154	Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии	Разработчики	Website	Ссылка
	ВВ-2516 (marimastat) BMS-275291 BAY 12-9566 АЕ-941 (Neovastat)		Vernalis Bristol-Myers Squibb, Celltech Bayer Aeterna Zentaris	www.vernalis.com www.bms.com www.celltechgrouD.com www.bayer.com www.aeterna.com	Sridhar and Shepherd, 2003 Loand Johnston, 2003
С0Х2	Celecoxib (Celebrex)	Применяется для лечения наследственного полипоза толстой кишки. Ожидается, что данный препарат способен увеличивать эффективность химио- и радиотерапии.	Pfizer	www.pfizer.com	Arun and Goss, 2004
LOX	LY293111		Eli Lilly	www.lilly.com	Maione etal., 2003
Telomerase	GRN163		Geron	www.geron.com	Mokbel, 2000
	Подходы, направленные на восстановление экспрессии генов-супрессоров				
Протеасомы	PS-341 (Velcade, Bortezomib)	Угнетение протеасомного распада белков может повысить содержание белков-супрессоров. Подобный подход успешно зарекомендовал себя при лечении миеломной болезни.	Millennium Pharmaceuticals	www.mlnm.com	Macket al., 2003
Молекулярная онкология: клинические аспекты	155
Мишень	Терапевтическое средство	Комментарии
Метилиро-	Деметилирующие	Восстановление норма-
ванне	агенты	льного (неметилированного)
промоторов	(5-ага-2’-деокси-цитидин)	статуса генных промоторов может способствовать восстановлению экспрессии генов - суп рессоров
Гистоновые	SAHA.PXD101,	Восстанавливают экспрессию
деацетилазы	LAQ-824, CI-994, MS-275etc.	инактивированных супрессорных генов; могут проявлять синергизм с деметилирующими агаентами
Разработчики	Website	Ссылка
Многие иссле-		Zochbauer-
довательские коллективы и фармацевтические компании		Muller etal., 2002
Многие иссле-		Zochbauer-
довательские коллективы и фармацевтические компании		Muller etal., 2002
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Молекулярная онкология: клинические аспекты
157
Рис. 10. Концепция таргетной терапии
Наиболее известные средства таргетной терапии
Антиэстрогенные препараты. Первым прообразом «классической» молекулы-мишени является рецептор эстрогенов (табл. 6). Целесообразность антиэстрогенных мероприятий была заподозрена более века назад: первое сообщение о лечебном эффекте овари-эктомии на течение РМЖ было опубликовано в 1896 г. Однако яичники являются основным источником половых гормонов только у относительно молодых (пременопаузальных) женщин. Несмотря на возрастное прекращение функции яичников в период менопаузы, продукция эстрогенов у пожилых женщин сохраняется на относительно высоком уровне. В постменопаузе высокую физиологическую значимость приобретает внегонадный биосинтез эстрогенов, который осуществляется преимущественно в жировой и мышечной тканях, и, в несколько меньшей степени, в костях, коже, головном мозге и т. д. [Miller, 2004].
Первый успех в системной эндокринной терапии рака молочной железы был достигнут несколько случайным образом. Тамоксифен,
158
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
один из наиболее широко применяемых онкологических препаратов, изначально разрабатывался как контрацептивное средство. К разочарованию его создателей, тамоксифен оказался неспособным контролировать фертильность у женщин. Однако дальнейшее изучение его свойств продемонстрировало удивительные результаты: выяснилось, что тамоксифен способен оказывать антипроли-феративное воздействие на клетки опухолей молочной железы [Jordan, 2003].
Последующее широкомасштабное клиническое применение тамоксифена выявило его ограничения, что стимулировало разработку новых антиэстрогенных препаратов [О’Reagan, Jordan, 2002; Riggs, Hartmann, 2003; Jordan, 2004]. В то время как механизм действия тамоксифена основан на антагонизме с рецептором эстрогенов, существуют и другие способы прерывания данного пролиферативного каскада. Например, препарат Фазлодекс (Faslodex, Fulvestrant) оказывает прямое разрушающее воздействие на ER. Другая стратегия заключается в угнетении синтеза эстрогенов. Ключевым ферментом данного процесса является ароматаза, которая осуществляет конверсию андрогенов в эстрогены. Внимание к этому ферменту как к потенциальной терапевтической мишени возникло относительно давно, когда выяснилось что угнетение ароматазы лежит в основе противоопухолевого действия аминоглютемида. Однако, аминоглютемид, часто именуемый ингибитором ароматазы первого поколения, не получил широкого распространения ввиду большого количества выраженных побочных эффектов. Ингибиторы ароматазы второго поколения (фадрозол, форместан) также оказались непригодными для рутинного клинического использования. Настоящий успех пришёл лишь к так называемому третьему поколению ингибиторов ароматазы, которые начали своё триумфальное продвижение в онкологическую клинику в начале 1990-х гг. [Smith, Dowsett, 2003; Miller, 2004].
В настоящее время разрешены к клиническому применению три ингибитора ароматазы третьего поколения. Два препарата, а именно Аримидекс (Arimidex, Anastrozole) и Фемара (Letrozole, Femara), относятся к классу нестероидных («обратимых») ингибиторов. Третье средство, Аромазин (Aromasin, Exemestane), является стероидным («необратимым») ингибитором упомянутого фермента и часто
Молекулярная онкология: клинические аспекты	159
классифицируется как инактиватор ароматазы. Все три современных ингибитора ароматазы продемонстрировали многообещающие результаты в ходе клинических испытаний [Goss, 2002; Lake, Hudis, 2002; Ligibel, Winer, 2003; Santen, 2003; Smith, Dowsett, 2003; Campos, 2004].
Ингибиторы киназ. Одной из наиболее универсальных характеристик процесса злокачественной трансформации является активация процессов фосфорилирования белков. Поэтому специфические инактиваторы протеинкиназ представляют из себя самый обширный класс новых таргетных препаратов.
Наибольшую известность получил препарат Герцептин (Herceptin, Trastuzumab). Он представляет собой антитело, ингибирующее рецептор HER2. HER2 активирован примерно в 25% опухолей молочной железы, причём HER2-no3HTHBHbie РМЖ составляют самую агрессивную категорию опухолей данной локализации. К настоящему времени накоплен опыт лечения Герцептином десятков тысяч случаев РМЖ. Данный препарат прекрасно переносится как в качестве монотерапии, так и в комбинации с цитостатическими препаратами. Он уже продемонстрировал свою безусловную эффективность в отношении распространённого РМЖ и в настоящее время начал применяться в качестве адъювантного средства [Хансон, Имянитов, 2002; Fischer et al., 2003].
Другим примером очевидного успеха таргетной терапии является препарат Гливек (STI571, Gleevec, Glivec, Imatinib) [Capdeville et al., 2002]. Этот киназный ингибитор изначально разрабатывался для лечения хронических миелолейкозов (ХМЛ) посредством инактивации химерной киназы BCR-ABL. Обширные клинические испытания подтвердили оправданность подобного подхода. Дальнейшее изучение Гливека также продемонстрировало его активность по отношению к киназам KIT и PDGFR, что объясняет его клиническую эффективность при терапии гастроинтестинальных опухолей [Capdeville et al., 2002].
Помимо обширного списка тирозиновых протеинкиназ, в качестве мишеней могут также выступать серин-треониновые киназы. Многие из антагонистов серин-треониновых киназ в настоящее время проходят клинические испытания (табл. 6).
160
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Другие таргетные препараты. Спектр потенциальных мишеней и разработанных к ним таргетных препаратов достаточно разнообразен. Большую популярность получила концепция, направленная на угнетение опухолевого сосудообразования. Один из ингибиторов ангиогенеза, препарат Bevacizumab (Avastin), уже внедрён в клиническую практику.
Вызывают интерес работы, направленные на создание ингибиторов фарнезилтрансфераз. Фарнезилтрансферазы участвуют в транспорте многих онкогенных молекул. Предполается, что вмешательство в данный процесс может замедлить опухолевый рост. Определённые надежды связываются со специфической инактивацией металлопротеиназ; ожидается, что угнетение последних может замедлить процессы инвазии и метастазирования. Первые клинические испытания ингибиторов металлопротеиназ были приостановлены вследствие низкой клинической эффективности и высокой токсичности испытываемых препаратов, однако многие специалисты надеются, что более новые средства данной группы продемонстрируют более благоприятные результаты.
Большой интерес вызывает разработка ингибиторов циклооксигеназы-2 (СОХ-2). Помимо противовоспалительного эффекта, кок-сибы могут обладать заметным противоопухолевым действием. Один из препаратов этой группы, Целекоксиб (Celecoxib), уже применяется для лечения наследственного полипоза толстой кишки. Предполагается, что СОХ-2 ингибиторы могут оказаться полезными для потенцирования эффекта химио- и радиотерапии.
Уроки Ирессы: изменение концепции таргетной терапии?! Пресса (Iressa, Gefitinib, Gifitinib), первый ингибитор рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), лицензированный к клиническому применению, показал обнадёживающие результаты во второй фазе клинических испытаний. Однако дальнейшее широкомасштабное использование Ирессы сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта. Ситуация стала принимать оттенки скандального характера, что нашло своё отражение на страницах престижного журнала «Lancet Oncology» [Burton, 2002]. Однако в то время как начальные представления о высокой частоте положительных эффектов Ирес-
Молекулярная онкология: клинические аспекты
161
сы подверглись пересмотру, сам факт существования эпизодических, но тем не менее ярко выраженных регрессий новообразований, не вызывал сомнения. Загадка разрешилась достаточно быстро и, по-видимому, исчерпывающим образом: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведённый тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли лёгких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или другому ингибитору EGFR — Тарцеве (Tarceva, Erlotinib) — содержат мутированную форму данного рецептора. Интересно, что интрагенные мутации EGFR выявляются преимущественно у некурящих больных раком лёгкого [Chabner, 2004; Lynch et al., 2004; Paez et al., 2004; Pao et al., 2004].
Данные наблюдения могут привести к принципиальному пересмотру концепций поиска новых опухолевых мишеней и соответствующих таргетных препаратов. В течение последних 10—15 лет доминировали представления, в соответствии с которыми основной акцент ставился на идентификацию тех молекул, которые экспрессируются в опухоли, но не представлены в нормальных тканях. Опыт применения Прессы, атакже некоторых других препаратов (например, Гливека), свидетельствует о том, что наибольшей привлекательностью могут обладать те молекулы, которые демонстрируют не столько количественные, сколько качественные различия между нормальными и трансформированными клетками. Иными словами, наилучшими мишенями представляются не столько гиперэкс-прессированные, сколько мутированные белки. Систематический поиск интрагенных мутаций в опухолевой ДНК может стать новой страницей в стратегии создания специфических средств лечения рака [Imyanitov et al., 2005].
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОНКОГЕНОМИКА В ОНКОЛОГИИ
Введение
В течение последних двух десятилетий достигнуты впечатляющие успехи в понимании природы злокачественных новообразований [Имянитов и др., 1997]. Стало очевидным, что процесс превращения нормальной клетки в злокачественную обусловлен накоплением мутаций, вызванных повреждениями в геноме [Jackson, Loeb, 1998; Cahill et al., 1999]. Возникновение этих повреждений происходит как в результате эндогенных причин, таких как ошибки репликации, химическая нестабильность оснований ДНК и их модификация под действием свободных радикалов, так и под влиянием внешних факторов химической и физической природы [Hall, Angele, 1972; Cheng etal., 1992; Hall, Angele, 1999]. В общем плане канцерогенез рассматривается как следствие нарушения нормального клеточного гомеостаза, выражающееся в потере контроля над пролиферацией и в усилении механизмов защиты клеток от действия индукторов их запрограммированной гибели (апоптоза) [Bertram, 2000].
В результате мутационной активации онкогенов и выключения функции антионкогенов (супрессоров) опухолевая клетка приобретает необычные свойства, проявляющиеся в иммортализации и способности преодолевать так называемое репликативное старение, завершающееся в норме апоптозом [Хансон, 1999].
Мутационные нарушения в опухолевой клетке касаются групп генов, ответственных за контроль над клеточным циклом, апоптозом, ангиогенезом, адгезией, трансмембранным сигналингом, репарацией ДНК и стабильностью генома [Barlund et al., 1999; Bertram,
Молекулярная онкология: клинические аспекты	163
2000]. К настоящему времени описано большое число генов, имеющих отношение к злокачественному росту, однако появление современных технологий показывает, что многие из них, по-видимому, еще предстоит открыть [Going, Gusterson, 1999]. Оказалось также, что при использовании традиционного методического арсенала, по мере пополнения списка онкогенов, молекулярный портрет опухолевой клетки становился все менее четким, что указывало на необходимость привлечения новых подходов с целью комплексного анализа геномных нарушений [Cuzin, 2001].
Возможность решения данной задачи появилась после успешной реализации в конце прошлого столетия проекта «Геном человека» и разработки методических приемов одномоментного анализа многих тысяч клеточных генов [Khrapko etal., 1989; Ferry, 2000]. На этой основе возникло новое научное направление в молекулярной онкологии — функциональная онкогеномика (ФОГ) [Bertram, 2000; Zhang et al., 2001]. Основной целью настоящего обзора является рассмотрение результатов применения методического арсенала ФОГ в онкологии. Накопленные экспериментальные данные убедительно показывают, что открылись реальные перспективы познания сложнейших генетических и эпигенетических изменений, свойственных злокачественному росту. Кроме того, в практическом плане, появились новые возможности функциональной классификации опухолей, поиска эффективных противоопухолевых агентов и более надежного прогнозирования результатов лечения злокачественных новообразований.
Разработка высокопроизводительных (high-throughput) технологий и функциональная онкогеномика
Несмотря на исключительную сложность проблемы, международные усилия исследователей завершились секвенированием 3,2 миллиардов пар оснований генома человека [Collins, Mansoura, 2001; Gerrero, Weber, 2001 ]. Тем не менее ограничения в поиске кан-дидатных генов при онкогенезе сохраняют свою значимость. Предполагается, что геном человека содержит около 35 тысяч генов
164
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
[Baltimore, 2001]. Однако функциональное значение большинства из них по-прежнему остаётся неизвестным [Gabrielson et al., 2001]. Разработан целый ряд высокоразрешающих технологий, которые позволяют охарактеризовать одновременно большое число генов и выяснить их роль при различных заболеваниях, в том числе при злокачественных новообразованиях.
Большинство современных технологий основано на измерениях, проводимых на уровне мРНК, хотя все большее развитие начинают получать исследования, выполняемые на уровне белков (протеомика) [Lawrie et al., 2001]. Некоторые из новых методических разработок оказываются на практике технически сложными; это относится, например, к серийному анализу экспрессии генов, субтрактивной гибридизации и фингерпринтингу кД НК фрагментов. В то же время техника «кДНК-панелей» (cDNA-arrays) находит все более широкое применение, в том числе и в клинических исследованиях, благодаря сравнительной дешевизне, простоте и стандартности [Bertram, 2000].
Метод «кДНК-эррейз» основан на иммобилизации на подложках множества коротких отрезков односпиральной ДНК, [Khrapko et al., 1989]. Как cDNA-arrays [Lockhart and Winzeler, 2000], так и серийный анализ экспрессии генов (SAGE) [Velculescu et al., 2000] способны одновременно определить экспрессию большого числа генов в клеточной популяции, например, в конкретном образце опухоли. Тысячи образцов кДНК или олигонуклеотидов автоматически наносятся на твердую основу в упорядоченном виде, или же олигонуклеотиды синтезируются непосредственно на матрице [Lipshutz, Fodor, 1999]. Эти прикрепленные к матрице ДНК, соответствующие множеству генов, называют пробами. С целью определения представительства генов из анализируемого образца ткани выделяют тотальную РНК и синтезируют кДНК в реакции обратной транскрипции. В ходе данной реакции кДНК метят с помощью флуоресцентного красителя или радиоактивного изотопа и получают так называемые мишени (targets). Мишени затем гибридизуют с пробами на микрочипах. После детекции сигналов с помощью лазерного сканера профили экспрессии подвергают математическому анализу [Zhang et al., 2001].
Молекулярная онкология: клинические аспекты	165
Одним из существенных ограничений cDNA-arrays является тот факт, что они образуют закрытую систему, т. е. каждое определение может дать информацию только о тех генах, которые включены в array. В противоположность этому, SAGE представляет собой открытую систему и обладает тем преимуществом, что последовательности, состоящие из 9—10 нуклеотидов (tags), содержат достаточно информации для идентификации генов. Секвенирование tags позволяет определять частоту, с которой каждая такая последовательность представлена в библиотеке. Данная частота отражает относительную величину экспрессии генавклетке [Zhang etal., 2001]. Как отмечалось выше, SAGE — значительно более трудоемкий метод по сравнению с cDNA-arrays. На практике только 10—20% всех tags соответствуют уникальным генам. Следовательно, для того чтобы выявить редко повторяющиеся гены, необходимо просеквенировать значительно большее число tags. Например, чтобы получить информацию о 5 тысячах генов, требуется просеквенировать 50 тысяч tags [Velculescu et al., 1954]. Так же как и в случае с cDNA-arrays, существует целый ряд вариантов SAGE. Мини-SAGE, например, позволяет получить информацию о профиле генной экспрессии при наличии всего лишь 1 мкг тотальной РНК [Ye et al., 2000].
Сравнительная геномная гибридизация (CGH) применяется при скрининге генома, прежде всего для построения физических карт участков хромосомы, характеризующихся делецией или амплификацией. Однако для более точной локализации хромосомных нарушений используют CGH array, отличающийся большей высокой разрешающей способностью. Для поиска участков хромосомы, в которых располагаются делеции или амплификации, геномную ДНК из опухоли и нормальных клеток метят двумя разными флуорофорами и затем ко-гибридизуют с панелью ДНК-зондов. Техника CGH arrays позволяет быстро идентифицировать те гены, которые вовлечены в хромосомные аберрации [Kallioniemi et al., 1992; Davidson et al., 2000; Zhang, Laborde, 2001].
Внедрение высокопроизводительных методов позволяет получить цитогенетические характеристики злокачественных клеток, ранее недоступные анализу. Так, исследования, проведенные с помощью сочетания CGH с обычным G-banding и полным окрашиванием хромосом, позволили воссоздать генетическую картину для двух
166
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
линий клеток рака толстой кишки, хромосомные аберрации в которых ранее не были описаны [Masramon et al., 2000].
Современная высокопроизводительная технология анализа на тканевом уровне (tissue microarray) позволяет получить информацию о нарушениях, лежащих в основе процессов развития и прогрессии опухоли. Уникальность данной методики заключается в том, что она дает возможность исследовать большое число образцов опухолей человека. Tissue microarray (ТМА) удается успешно выполнить при доступности минимального количества опухолевого материала, заключенного в парафиновые блоки. При этом не повреждается основной блок, так как диаметр отбираемого образца не превышает 0,6 мм. Подобным способом возможно объединять до 600 разных опухолей в одном суммарном блоке и подвергать его array анализу. Этот подход позволяет проводить скрининг разнообразного биопсийного материала с целью выявления новых диагностических или прогностических маркеров [Moch et al., 1999; Bubendorf et al., 2001].
Одной из важных проблем, возникающих при изучении генетического профиля опухолей, является неоднородность клеточного состава опухолей и их значительная генетическая гетерогенность. Исходя из сказанного, необходимо тщательно охарактеризовывать морфологические образцы тканей, используемые для молекулярнобиологических исследований. Одним из путей преодоления тканевой гетерогенности является использование методов выделения однородных популяций клеток. До недавнего времени применяли разные подходы для получения гомогенных клеток, в частности такие как ручная диссекция, автоматическая сортировка, отбор на основании поверхностных рецепторов и культивирование на селективных средах. Однако в настоящее время наиболее эффективной методикой указанного плана является лазерная микродиссекция (laser capture microdissection, LCM) [Emmert-Bucketal., 1996]. Большинство патоморфологов полагает, что характеристика экспрессии генов в клетках опухолей, проводимая с помощью cDNA-array, может дать адекватные результаты только в том случае, если в эксперименте используются клетки, полученные с применением LCM [Going, Gusterson, 1999]. Следует, однако, заметить, что изучение лишь специально отобранных опухолевых клеток страдает известной односторонностью и не отражает полностью сложную картину
Молекулярная онкология: клинические аспекты	167
опухолевого роста. Очевидно, что опухолевые клетки не существуют изолированно, и рост опухоли происходит во взаимодействии с окружающей стромой, лимфоцитами и эндотелием, причем эти неотъемлемые компоненты опухоли в ходе прогрессии также претерпевают генетические изменения [St Croix et al., 2000].
Завершая рассмотрение методического анализа проблемы, отметим, что хотя обсуждение роли биоинформатики выходит за пределы настоящего обзора, эта проблема чрезвычайно важна для достижения успеха при применении современных высокопроизводительных технологий [Kuklin et al., 2000]. Внедрение ФОГ в молекулярную онкологию потребовало совершенно нового уровня взаимодействия между клиницистами, биологами, математиками и специалистами в области компьютерных технологий, и эта тенденция, несомненно, будет усиливаться в будущем.
Поиск новых генов и молекулярная классификация опухолей
Одним из наиболее важных аспектов применения высокопроизводительных технологий в онкологии является поиск новых кандидат-ных генов и диагностических маркеров. Существует большое число примеров, когда применение cDNA-arrays, чаще всего в сочетании с другими методиками, способствовало выявлению ранее неизвестных генетических элементов, участвующих в процессах онкогенеза.
В одной из первых работ подобного плана при анализе большого числа образцов плоскоклеточного рака лёгкого был идентифицирован блок генов, экспрессия которых характерна именно для этого конкретного типа опухолей легкого [Wang et al., 2000]. Данная группа генов была расценена как одна из перспективных терапевтических мишеней.
В другой работе использовали cDNA-arrays для скрининга различий в генной экспрессии между резистентными и чувствительными к гормонотерапии опухолями предстательной железы. При этом в гормонорезистентных опухолях была выявлена гиперэкспрессия двух генов: белка инсулиноподобного фактора роста 2 (IGFBP2) и
168
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
27-kd белка теплового шока (HSP27) [Bubendorf etal., 1999]. Последующий иммуногистохимический анализ продуктов этих кандидат-ных генов показал, что гиперэкспрессия IGFBP2 белка обнаруживается в 100% гормонорезистентных опухолей, в 36% первичных опухолей и не выявляется при доброкачественных аденомах предстательной железы. Усиленная экспрессия HSP27 белка обнаружена в 31% опухолей, устойчивых к гормонотерапии, 5% первичных опухолей, и также не определялась в доброкачественных новообразованиях. Таким образом, методом cDNA-arrays удалось идентифицировать гены, играющие ключевую роль в приобретении опухолью свойства андроген-независимости.
Помимо рака предстательной железы, повышенная экспрессия гена IGFBP2 выявлена в глиомах высокой степени злокачественности [Fuller et al., 1999]. Известно, что активность данного гена обнаруживается в головном мозге человека лишь на стадии эмбрионального развития; во взрослом организме IGFBP2 полностью отсутствует, так что его обнаружение служит специфическим маркером злокачественной трансформации.
Исследование генетического профиля различающихся по метастатическому потенциалу меланом кожи показало, что ключевая роль в метастазировании данной опухоли принадлежит гену ГТФ-азы RhoC. Взаимосвязь между уровнем экспрессии данного гена и метастазированием подтвердилась также в опытах на культурах клеток меланомы, в которых экспрессия доминантно-летального мутанта RhoC полностью подавляла их способность к активному метастазированию [Clark et al., 2000].
На клеточных линиях рака толстой кишки с помощью техники SAGE установлено участие транскриптов нескольких генов в поддержании метастатического потенциала этих клеток. Среди них следует упомянуть такие, как кератин К5, цистатин S, сывороточный амилоид А, гомолог дрожжевой S28 рибосомной РНК, р32 субъединицу сплайсинг фактора SF2 [Parle-McDermott et al., 2000]. Применение SAGE позволило также обнаружить ранее неизвестные маркеры рака поджелудочной железы. Оказалось, что транскрипционный профиль данной опухоли отличается от гомологичной нормальной ткани по уровню экспрессии, по крайней мере, 138 генов. Одним из генов, относящихся к данной группе, является ген ткане
Молекулярная онкология: клинические аспекты	169
вого ингибитора металлопротеиназы первого типа, продукт которого представляет собой секретируемый белок; его обнаружение в сыворотке крови может служить диагностическим маркером рака поджелудочной железы [Zhou et al., 1998].
Выполнен ряд работ, направленных на воссоздание молекулярного портрета одной из наиболее изученных опухолей человека — рака молочной железы [Liotta, Petricoin, 2000; Bertucci et al., 2003]. РМЖ отличается исключительно высокой гетерогенностью как по своим клиническим проявлениям, так и по чувствительности к терапевтическим воздействиям. Perou и соавт. использовали cDNA arrays анализ для характеристики транскрипционного профиля РМЖ [Perou etal., 1999; Perou etal., 2000]. Двенадцать опухолей исследованы до и после проведения лечения доксорубицином, а две карциномы сравнивали с их метастазами в лимфатические узлы. Удалось обнаружить целый ряд различий генетического профиля между отдельными образцами опухолей. Другой задачей данного исследования была разработка системы молекулярной классификации РМЖ. Авторы выделили кластер, состоящий из 496 генов, экспрессия которых в РМЖхарактеризуется значительными отличиями по сравнению с нормальной тканью. На основании анализа профилей экспрессии генов в указанном кластере, образцы опухолей удается подразделить на две группы, соответствующие двум клинически различным типам РМЖ: положительному и негативному по эстрогеновым рецепторам (ЭР). Кроме того, ЭР-положитель-ные опухоли отличались усиленной экспрессией некоторых генов, характерных для клеток наружной эпителиальной выстилки протоков, и практически не экспрессировали HER2 онкоген. Многие транскрипты, специфические для базального слоя протокового эпителия, интенсивно экспрессировались преимущественно в ER-ot-рицательных карциномах. Обнаруженные отличия, по-видимому, могут иметь большое значение для предсказания эффективности лечения и прогноза, однако для окончательного вывода необходимы дальнейшие исследования.
Помимо рассмотренного выше исследования, выполнена целая серия работ, специально посвященных транскрипционной классификации морфологически неразличимых подтипов опухолей. Впервые различия профилей экспрессии генов были обнаружены при
170
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
сравнении разных линий опухолевых клеток, культивируемых in vitro [Khan et al., 1998]. В дальнейшем аналогичные данные были получены при сопоставлении cDNA-arrays клеток миелоидного и лимфоидного лейкозов [Golub etal., 1999] и двух субтипов крупноклеточных В-лимфом [Alizadeh et al., 2000]. Что касается РМЖ, то большой интерес представляют данные об особенностях транскрипционных профилей спорадических и генетически наследуемых опухолей. Хорошо известно, что характерным свойством наследственного РМЖ является наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, однако оказалось, что этим различия между двумя типами РМЖ не ограничиваются. В работе Hedenfalk и соавт. (2001) установлено, что опухоли, несущие мутации в BRCA1 и BRCA2 генах, отличаются не только от спорадических опухолей, но и друг от друга. Авторы идентифицировали кластер, состоящий из 51 гена, особенности экспрессии которого позволяют судить о наличии мутаций в BRCA1 и 2. Установление данного факта значительно упрощает диагностику наследственных форм РМЖ, так как исключает необходимость проведения сложной и дорогостоящей процедуры секвенирования весьма протяженных генов BRCA1 и BRCA2. Bittner и соавт. (2000) на основе иерархического кластеринга генной экспрессии разработали новый принцип классификации меланом. Оказалось, что особенности регуляции некоторых генов в клетках меланомы достаточно четко отражают такие важные их свойства, как агрессивность и способность к метастазированию.
Sgroi и соавт. (1999) использовали cDNA-arrays в сочетании с лазерной диссекцией (LCM) для идентификации генов, уровень экспрессии которых изменяется при переходе РМЖ к метастазированию. При сканировании 8092 последовательностей обнаружено 90 генов, экспрессия которых претерпевает, по крайней мере двукратное изменение активности в метастазирующих клетках. Наряду с известными генами, имеющими отношение к РМЖ, такими как гены BRCA, обнаружены колебания экспрессии некоторых последовательностей, относительно далеких по своим предполагаемым функциям от онкогенеза. Среди последних можно назвать гены, кодирующие аполипопротеин D, аннексии 1 и малый индуцибельный цитокин А5. Все эти гены, как известно, ассоциированы с мотиль-ностью и хоумингом иммунокомпетентных клеток, функции кото
Молекулярная онкология: клинические аспекты	171
рых напрямую не связывали с опухолевым ростом. В другой работе [Leethanakul et al., 2000] сочетание методов cDNA-arrays и LCM применяли для выявления генов, ассоциированных с прогрессией плоскоклеточных карцином головы и шеи. Авторы установили, что большинство опухолей характеризуется высоким уровнем экспрессии генов семейств WNT и NOTCH, участвующих в процессах регуляции роста и дифференцировки клеток.
Сравнительный анализ профилей экспрессии генов в образцах, взятых из разных участков опухоли, открывает перспективы для более тонкого и углубленного понимания механизмов прогрессии злокачественных новообразований. Cole и соавт. (1999) на основании такого рода данных предложили трехмерную модель экспрессии генов в разных участках индивидуальной опухоли. Данная модель позволяет идентифицировать те ключевые гены, от экспрессии которых зависит переход от морфологически выявленных предраковых изменений к истинно инвазивному росту опухоли.
Большой интерес представляют попытки описания так называемого молекулярного портрета опухолей отдельных локализаций и поиски его корреляций с клиническими параметрами злокачественных новообразований. Например, на основании клинических и гистологических данных описаны два субтипа рака эндометрия (РЭ) [Deligdisch, Holinka, 1987]. Тип I РЭ относится гистологически к высокодифференцированным эндометриоидам. Пациенты, страдающие РЭ первого типа имеют относительно благоприятный прогноз. В противоположность этому, тип II РЭ относится гистологически к недифференцированным неэндометриоидным опухолям и характеризуется ранним метастазированием и агрессивным течением заболевания.
Опубликованы результаты cDNA arrays анализа указанных двух типов РЭ [Risinger et al., 2003]. Авторы работы исследовали профиль экспрессии в 19 эндометриоидных раках, 16 неэндометриоидных опухолях и 7 образцах нормального эндометрия. При этом обнаружен 191 ген, экспрессия которого различается более чем двукратно между РЭ I и II типов. Кроме того, было установлено, что оба типа опухолей отличаются по характеру экспрессии генов от нормальной ткани эндометрия.
172
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Применение техники tissue microarrays (ТМА) для изучения биологии опухолевого роста
Как отмечалось ранее, техника ТМА позволяет многократно ускорить выявление корреляций между показателями молекулярногенетического статуса опухолей и их клинико-морфологическими характеристиками [Bubendorfet al., 2001]. Одно из важнейших преимуществ ТМА заключается в том, что образцы ткани, охарактеризованные патоморфологически, могут быть практически неограниченное число раз подвергнуты молекулярно-генетическому анализу. Теоретически ТМА может найти применение при решении самого широкого круга медико-биологических задач, однако до настоящего времени она используется, главным образом, в онкологии.
Большое распространение получили ТМА, сконструированные в формате так называемых multitumor arrays [Bubendorf et al., 2001]. Подобные панели состоят из образцов множества новообразований различного гистогенеза и позволяют осуществить скрининг определенного молекулярного повреждения во всем разнообразии представленных опухолей. Так, например, была сконструирована ТМА, состоящая из 4788 первичных опухолей 130 типов, 709 метастазов и 354 образцов нормальных тканей [Bubendorf et al., 2001]. На срезах этих панелей был осуществлен анализ вновь выявленных генов с позиции их роли в регуляции процессов роста неопластических и нормальных тканей человека.
Существуют также панели, называемые «progression arrays»; они применяются для выявления молекулярных событий, происходящих на разных стадиях роста данной конкретной опухоли. Этот методический прием оказался исключительно ценным при изучении прогрессии РПЖ [Bubendorf etal., 1999]. Подобные ТМА применимы для молекулярной характеристики опухолей с четко установленными параметрами катамнестического клинического наблюдения. С помощью этой техники выявлены геномные нарушения, обладающие выраженной прогностической значимостью.
Некоторые панели тканей специально формируются таким образом, чтобы на них были представлены опухоли с разными вариантами прогноза — они называются «prognostic arrays». В случае РМЖ получили подтверждение данные о прогностическом значении таких пока
Молекулярная онкология: клинические аспекты
173
зателей, как ER- и PR-статус опухоли, экспрессия гена р53, а также высокий уровень амплификации онкогена HER2 [Richter et al., 2000]. При раке мочевого пузыря (РМП) в качестве прогностических маркеров рассматривается повышение экспрессии циклина Е и Ki67, а при РП — активация гена, ответственного за синтез виментина [Moch et al., 1999]. «Прогностические» ТМА оказываются также полезными при поиске новых генов, клиническая ценность которых не была ранее известна. Одним из таких примеров может служить обнаружение связи усиленной амплификации гена S6 с негативным прогнозом при РМЖ [Barlund et al., 2000].
Очевидно, что помимо клинической онкологии, ТМА может найти также успешное применение в решении разнообразных задач молекулярной генетики опухолей [Barlund et al., 2000].
Проблемы и перспективы ФОГ
Не вызывает сомнений, что ФОГ открывает принципиально новые горизонты в познании природы злокачественного роста клеток и прогрессии опухолей. Однако одновременно с этим внедрение технологий ФОГ ставит перед исследователями целый ряд сложных проблем, требующих разрешения. Одной из таких проблем является разработка адекватного математического аппарата для анализа молекулярно-генетических данных, полученных с применением современных высокоразрешающих технологий. Данная задача требует исключительно высокого уровня взаимопонимания между исследователями разных специальностей: клиницистами, патоморфологами, молекулярными генетиками, биостатистами и математиками.
Другая существенная проблема связана с трудностями, которые возникают при подготовке образцов ткани для молекулярно-генетического анализа. Хорошо известно, что как нормальным, так и опухолевым тканям свойственна значительная гетерогенность клеточного состава, что далеко не всегда учитывается при выполнении молекулярно-биологических работ. Внедрение техники лазерной микродиссекции (LCM) в значительной мере позволяет преодолевать указанные методические затруднения.
174
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Следует подчеркнуть, что необходимость тщательного морфологического контроля при подготовке образцов ткани для анализа резко повышает роль патоморфолога в команде специалистов, использующих в своей работе методический арсенал ФОГ.
Вызывает дискуссии вопрос о том, какие методические подходы из арсенала ФОГ наиболее эффективны при изучении профилей генной экспрессии в опухолях. Большинство работ, выполненных в настоящее время, базируется на технике cDNA-arrays, использующей в качестве объекта анализа молекулу мРНК [Pollack et al., 1999], которая, к сожалению, не отличается достаточно высокой стабильностью. Отсюда вытекает необходимость поиска методов фиксации тканей, максимально предохраняющих мРНК от деградации.
В последние годы быстрое развитие получила протеомика [Lawrie et al., 2001], где используются значительно более стабильные белковые чипы. Кроме того, предполагается, что динамика изменений внутриклеточных концентраций белков более четко коррелируете клеточными функциями, по сравнению с аналогичными показателями, относящимися к мРНК.
Высказывается также определенная осторожность в отношении перспектив практического применения технологий ФОГ [Bubendorf etal., 2001]. Основанием для этого служит тот факт, что ключевую роль в осуществлении регуляторных функций в клетке играет, по всей вероятности, лишь небольшое число конкретных генов, оценка структуры и экспрессии которых наиболее принципиальна с практических позиций. Поэтому во многих ситуациях возможно ограничиваться более простыми, дешевыми и широко распространенными методиками, такими как иммуногистохимия, ПЦР-анализ и др.
Заключение
Современный этап развития молекулярной онкологии характеризуется исключительно быстрым ростом числа публикаций, в которых новейшие технологии находят все более широкое применение для выявления новых генов и метаболических процессов, составляющих основу классификации опухолей, их прогрессии, а также прогнозирования течения заболевания. Очевидно, что главным до
Молекулярная онкология: клинические аспекты
175
стижением «постгеномной эры» в ближайшее время станет возможность обнаружения надежных генетических маркеров диагностики, прогноза и индивидуализированного планирования эффективных схем терапии злокачественных новообразований.
В клинических исследованиях применение microarrays позволит оценивать механизм действия, специфическую активность и токсичность испытуемых противоопухолевых препаратов. В сочетании с общепринятыми биохимическими методиками, такими как иммуногистохимия и ELISA, microarrays резко повышают возможности диагностики и прогнозирования течения заболевания. Хотя существует целый ряд факторов, ограничивающих рутинное использование microarrays в клинике, важнейшим из которых остается их высокая стоимость, не вызывает сомнений, что дальнейшее совершенствование позволит преодолеть эти трудности.
Сфера применения подобных технологий исключительно широка. В частности, данный методический арсенал уже позволил разработать новые принципы классификации злокачественных новообразований и установить ранее неизвестные прогностические группы опухолей человека. Однако потенциальный круг проблем, в решении которых microarrays могут оказать неоценимую помощь, далеко не исчерпывается онкологией. Несомненно, может быть получена важная новая информация, касающаяся влияния лекарств и факторов окружающей среды на спектр экспрессируемых генов.
Несмотря на то, что технологии microarrays разработаны сравнительно недавно, они становятся незаменимым орудием познания сложнейшего процесса регуляции генной активности как в норме, так и при самых разнообразных патологических состояниях.
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ
В настоящее время назначение большинства противоопухолевых препаратов основывается на статистической вероятности получения положительного эффекта. Если эта вероятность достигает 80% при применении современных комбинаций цитостатиков на начальных этапах терапии относительно химиочувствительных опухолей (например, рака молочной железы), то во многих ситуациях, например при лечении карцином толстой кишки 5-фторурацилом, регресс новообразования наблюдается менее чем у 1 из 5 пациентов. В настоящее время предпринимаются интенсивные попытки, направленные на выявление предиктивных маркеров противоопухолевой терапии. Исследования подобного рода ставят две задачи: 1) молекулярно-генетическая характеристика пациента, позволяющая индивидуализировать дозировку препаратов и уменьшить риск появления токсических реакций; 2) мутационный и экспрессионный анализ опухолевой ткани с целью предсказания чувствительности новообразования к лекарственным средствам.
К настоящему времени идентифицировано несколько генных полиморфизмов, ассоциированных с повышенной чувствительностью к цитостатикам. В частности, носители мутантных аллелей генаТРМТ плохо метаболизируют меркаптопурин и нуждаются в 10—15-кратном уменьшении дозировки этого препарата [Marsh, McLeod, 2004; Dervieux et al., 2005]. Некоторые варианты гена UGT1 Al ассоциированы с повышенной чувствительностью к иринотекану. Соответствующий лабораторный тест, направленный на выявление подобных индивидуумов и влекущий за собой необходимость снижение стартовой дозировки препарата на 20—25%, уже рекомендован к применению FDA [Innocenti, Ratain, 2004; Innocenti et al., 2006]. Вероятно, применение метотрексата также требует пе
Молекулярная онкология: клинические аспекты	177
ресмотра ряда количественных аспектов, в зависимости от полиморфизма гена MTHFR [Toffoli et al., 2000; Ulrich et al., 2001; Chiusolo et al., 2002; Toffoli et al., 2003]. Носительство мутантных аллелей гена DPD сопряжено с риском летальных реакций в ответ на введение 5-фторурацила [van Kuilenburg, 2004].
Химиочувствительность новообразования в заметной степени коррелирует с экспрессионными характеристиками некоторых молекул. Избыток мишени 5-фторурацила, TS, приводит к тому, что переносимые дозы препарата не могут «насытить» этот фермент и оказываются заведомо неэффективными. Высокая экспрессия DPD ассоциирована с повышенным внутриопухолевым распадом 5-фторурацила, что также негативно сказывается на результате лечения. ТР является фактором ангиогенеза, поэтому повышенная экспрессия этого фермента ассоциирована с плохим прогнозом. Однако, ТР обладает способностью активировать предшественник 5-фторурацила капецитабин, поэтому опухолеспецифическое увеличение активности фермента может способствовать локальному увеличению концентрации цитостатика [Aschele et al., 2002; Omura, 2003; Ciccolini et al., 2004; Formentini et al., 2004; van Kuilenburg, 2004; Marsh, 2005; Robert et al., 2005; Stohlmacher, 2005].
Повышенная экспрессия ферментов репарации ДНК позволяет опухоли нейтрализовать воздействие терапевтических средств. Подобный эффект подтверждён для препаратов платины и алкилирующих агентов [Robertetal., 2004; Roselletal., 2005; Liu, Gerson, 2006]. Положительный результат при назначении антрациклинов более вероятен, когда в опухоли активирована мишень препаратов этой группы — топоизомераза П-альфа. Правда, работы подобного рода проводились только на одной группе новообразований — опухолях молочной железы [Coon et al., 2002; Di Leo et al., 2002a; MacGrogan et al., 2003; Park et al., 2003; Knoop et al., 2005; Tanner et al., 2006]. Высокая экспрессия одной из молекул тубулинов, а именно 0-ту-булина III класса, может снизить лечебный эффект таксанов и Vinca алкалоидов [Seveet al., 2005; FerrandinaetaL, 2006; Urano et al., 2006].
Определение статуса рецепторов гормонов и HER2 для подбора таргетной терапии РМЖ уже стало классическим примером молекулярной индивидуализации терапии [Di Leo et al., 2002; Roos et al., 2003; Pusztai et al., 2004]. Назначение ритуксимаба (Мабтеры) и
178
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
иматиниба (Гливека) также производится исключительно на основании результатов молекулярного теста [Druker, 2004; Guilhot, 2004; Doan, Massarotti, 2005]. Огромный интерес научного и онкологического сообщества вызвали сообщения о чёткой ассоциации между присутствием мутации в гене EGFR и хорошими результатами лечения немелкоклеточного рака лёгкого гефитинибом (Ирессой) и эрлотинибом (Тарцевой) [Giaccone, Rodrigues, 2005; Imyanitov et al., 2005; Chan et al., 2006]. Хорошей воспроизводимостью отличаются работы, демонстрирующие высокую чувствительность к цетуксимабу (Эрбитуксу) опухолей толстой кишки, содержащих амплификацию гена EGFR [Giaccone, Rodrigues, 2005; Chan et al., 2006].
Вопреки общепринятому мнению, многие из методов молекулярно-биологического анализа опухолей представляются вполне доступными для применения в условиях повседневной клинической работы. Для оценки некоторых из перечисленных выше маркеров допустимо использование нескольких альтернативных подходов. В частности, исследование экспрессии тех или иных ферментов может осуществляться как при помощи иммуногистохимии, так и посредством ПЦР-детекции соответствующих транскриптов (RT-PCR). В первом случае тест может выполняться в условиях обычной патоморфологической лаборатории. Недостатком иммуногистохимии является её полуколичественный характер, а также необходимость использования весьма дорогостоящего и не всегда доступного компонента — специфических антител. Для применения RT-PCR требуется более сложное оборудование (в частности, прибор для мониторинга ПЦР в режиме реального времени), однако к преимуществам метода следует отнести прежде всего его универсальность: в отличие от длительного процесса создания новых антител, специфические олигонуклеотиды могут быть синтезированы для любой молекулы в течение нескольких дней. В последнее время стали часто упоминаться принципиально новые технологии, подразумевающие комплексную, одновременную оценку всех элементов генома. В частности, «микрочиповые» подходы к идентификации «экс-прессионных профилей» новообразований позволили выявить несколько десятков потенциальных маркеров прогноза и химиочувствительности опухолей. Хотя приоритет подобных методов в процессе идентификации новых клинически значимых молекул пред
Молекулярная онкология: клинические аспекты	179
ставляется абсолютно неоспоримым, следует подчеркнуть, что «микрочипы» не могут применяться в рутинной диагностике, ввиду огромной стоимости, низкой чувствительности и полуколичественнего характера измерений.
В табл. 7 обобщены наиболее воспроизводимые сведения о молекулярных предикторах терапии новообразований.
Таблица?
Молекулярные маркеры эффективности и токсичности противоопухолевой терапии
Препарат	Прогнозирование токсичности	Прогнозирование противоопухолевого эффекта	Литература
Цитостатические препараты
Меркаптопурин Иринотекан Метотрексат 5-фторурацил и его производные Препараты платины Алкилирующие вещества Антрациклины	ТРМТ (полиморфизм) UGT1A1 (полиморфизм) MTHFR (полиморфизм) DPD (DPYD) (полиморфизм)	TS (TYMS) и MTHFR (полиморфизм); TS.DPD.TS, OPRT (экспрессия) ERCC1 (экспрессия) MGMT (экспрессия) ТОР2А (амплификация и/или гиперэкспрессия)	Marsh and McLeod, 2004; Dervieux et al., 2005 Innocenti, Ratain,2004; Innocenti etal., 2006 Toffoliet al., 2000; Ulrich et al., 2001;Chiusoloet al., 2002; Toffoliet al., 2003 Ascheleetal., 2002; Omura, 2003; Watters, McLeod, 2003;Ciccolini etal., 2004; Formentini et al., 2004; van Kuilenburg, 2004; Kawakami etal., 2005; Marsh, 2005; Robert etal., 2005; Stohlmacher, 2005; Ochiai et al., 2006 Rosell etal., 2005 Robert etal., 2004; Liu and Gerson, 2006 Coon et al., 2002; Di Leo et al., 2002a; MacGrogan etal., 2003; Park et al., 2003; Knoop et al., 2005; Tanner et al., 2006
180
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Препарат	Прогнозирование токсичности	Прогнозирование противоопухолевого эффекта	Литература
Препараты, взаимодействующие с микротубу-лами		class III beta-tubulin, tau, thioredoxin (экспрессия)	Rouzieretal., 2005; Seveetal., 2005; Ferrandinaetal., 2006; Kimetal., 2006; UranoetaL, 2006
Таргетные препараты
Антиэстро-		ER.PR	Di Leo et al., 2002; Pusztai et
геновые препараты		экспрессия; HER2, cyclin D1 амплификация и/или гиперэкспрессия	al., 2004
Ритуксимаб		CD20 экспрессия	Doan, Massarotti, 2005
Трастузумаб		HER2 амплификация и/или гиперэкспрессия	Ross etal., 2003
Иматиниб		BCR-ABL транслокация KIT мутация	Druker, 2004; Guilhot, 2004
Гефитиниб и эрлотиниб		EGFR мутация	Giaccone and Rodrigues, 2005; Imyanitovetal., 2005; Chan etal., 2006
Цетуксимаб		EGFR амплификация	Moroni etal., 2005; Lievre et al., 2006
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Берштейн Л.М., Имянитов Е.Н. Полиморфизм генов ферментов стероидогенеза и риск развития злокачественных опухолей. Вопр. онкол, 1999, т. 45, с. 213-218.
ДилъманВ.М. Эндокринологическая онкология. Изд. 2-е, Л.: Медицина, 1983.
Заридзе Д.Г. Канцерогенез. М.: Медцина, 2004.
Имянитов Е.Н., Князев П.Г. Роль антионкогенов в опухолевом процессе. Эксперим. онкол., 1992, № 5, с. 3-17.
Имянитов Е.Н., Комочков И.В., Лыщев А.А., Того А.В. Молекулярная и клиническая онкология: точки соприкосновения. Эксперим. онкол., 1993, № 5, с. 3-8.
Имянитов Е.Н., Калиновский В.П., Князев П.Г., Лыщев А.А., Монахов А.С., Новиков Л.Б., Того А.В., Федоров С.Н., Хансон. К.П. Молекулярная генетика опухолей человека. Вопр. онкол., 1997, т. 43, № 1, с. 95-101.
Имянитов Е.Н., Хансон К.П. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множественных опухолей. Росс, онкол. журн., 1998, № 5, с. 47—51.
Киселев Ф.Л. Вирусы папиллом человека как этиологический фактор рака шейки матки: значение для практики здравоохранения. Вопр. вирусол., 1997, т. 42, №6, с. 248-251.
Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака лёгкого (заболеваемость, смертность, выживаемость). Практич. онкол., 2000, т. 3, с. 3-7.
Мерабишвили В.М. (ред.). Деятельность онкологической службы С.-Петербурга в 2000 г. СПб, 2001.
Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., ТюляндинС.А. Современное лекарственное лечение местно-распространённого и метастатического рака молочной железы. СПб.: Грифон, 1997.
Семиглазов В.Ф., Попова Р. Т. Диагностика билатерального рака молочной железы. Первично-множественные злокачественные опухоли (ред. Напалков Н.П., Бохман Я.В., Семиглазов В.Ф.). Ленинград, 1987, с. 7—16.
Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации с инфекциями, передаваемыми половым путем. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации. Вест, дермат. венерол., 1999, № 2, с. 4—7.
Хансон К.П. Роль апоптоза в старении и возрастной патологии. Успехи геронтол., 1999, т. 3, с. 103-110.
Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Онкоген ERBB2/HER2: от молекулярной к клинической онкологии. Вопр. онкол, 2002, т. 48, № 2, с. 137—145.
182
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки. Практич. онкол, 2002, №3, с. 145-155.
Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Функциональная онкогеномика - новое направление в молекулярной онкологии. Молекулярная медицина, 2004, т. 1, с. 3-9.
A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood, 1997, v. 89, p. 3909-3918.
A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. N. Engl. J. Med., 1993, v. 329, p. 987-994.
Abate-Shen C., Shen M.M. Molecular genetics of prostate cancer. Genes Dev., 2000, v. 14, p. 2410-2434.
Adams M., Borysiewicz L., FianderA., Man S., Jasani B., Navabi H., Lipetz C., Evans A.S., Mason M. Clinical studies of human papilloma vaccines in pre-invasive and invasive cancer. Vaccine, 2001, v. 19, p. 2549—2556.
Adlard J. Ж, Richman S.D., Seymour M. T, Quirke P. Prediction of the response of colorectal cancer to systemic therapy. Lancet Oncol., 2002, v. 3, p. 75—82.
Al-Sukhun S., Hussain M. Current understanding of the biology of advanced bladder cancer. Cancer, 2003, v. 97, Suppl. 8, p. 2064—2075.
Alexander K.A., Phelps W.C. Recent advances in diagnosis and therapy of human papillomaviruses. Expert. Opin. Investig. Drugs, 2000, v. 9, p. 1753—1765.
Alexandrova Y.N., Lyshchov A.A., Safronnikova N.R., Imyanitov E.N., Hanson K.P. Features of HPV infection among the healthy attendants of gynecological practice in St. Petersburg, Russia. Cancer Lett., 1999, v. 145, p. 43—48.
Alizadeh A.A., Eisen M.B., Davis R.E., Ma C., Lossos I.S., Rosenwald A., Boldrick J.C., Sabet H., Tran T., YuX., Powell J. I., Yang L., Marti G.E., Moore T., Hudson J. Jr., Lu L., Lewis D.B., Tibshirani R., SherlockG., Chan W.C., Greiner T.C., Weisenburger D.D., Armitage J.O., Wamke R., Levy R., Wilson W., Grever M.R., Byrd J.C., Botstein D., Brown P.O., Staudt L.M. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature, 2000, v. 403, p. 503— 511.
An H.X., ClaasA., Savelyeva L., Seitz S., Schlag P., Scherneck S., Schwab M. Two regions of deletion in 9p23-24 in sporadic breast cancer. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 3941-3943.
Anisimov V.N. Age as a risk factor in multistage carcinogeneis. In «Comprehensive Geriatric Oncology» (eds. Balducci L., Lyman G.H., Ershler W.B.), Harwood Academic Publishers, 1998, p. 157—178.
AnzickS.L., KononenJ., Walker R.L., Azorsa D.O., Tanner M.M., Guan X.Y., Sauter G., Kallioniemi O.P., Trent J.M., Meltzer P.S. AIB1, a steroid receptor coactivator amplified in breast and ovarian cancer. Science, 1997, v. 277, p. 965—968.
Arun B., Goss P. The role of COX-2 inhibition in breast cancer treatment and prevention. Semin. Oncol., 2004, v. 31, Suppl. 7, p. 22—29.
Список литературы
183
Aschele С., Lonardi S., Monfardini S. Thymidylate Synthase expression as a predictor of clinical response to fluoropyrimidine-based chemotherapy in advanced colorectal cancer. Cancer Treat Rev., 2002, v. 28, p. 27—47.
Atkins M.B., Avigan D.E., Bukowski R.M., Childs R. W., Dutcher J. P., Eisen T.G., Figlin R.A., Finke J.H., Flanigan R.C., George D.J., Goldberg S.N., Gordon M.S., Iliopoulos 0., Kaelin W.G. Jr., Linehan W.M., Lipton A., Motzer R.J., Novick A.C., Stadler W.M., Teh B.T., Yang J.C., King L. Innovations and challenges in renal cancer: consensus statement from the first international conference. Clin. Cancer Res., 2004a, v. 10 (18 Pt 2), p. 6277S-6281S.
Atkins M.B., Regan M., McDermott D. Update on the role of interleukin 2 and other cytokines in the treatment of patients with stage IV renal carcinoma. Clin. Cancer Res., 2004b, v. 10 (18 Pt 2), p. 6342S-6346S.
Baltimore D. Our genome unveiled. Nature, 2001, v. 409, p. 814—816.
Barakat M. T, Meeran K, Bloom S.R. Neuroendocrine tumours. Endocr. Relat. Cancer, 2004, v. 11, p. 1—18.
Barasso R. Colposcopic diagnosis of HPVcervical lesions. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A (eds) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 67—74.
Barlund M., Forozan F, KononenJ., Bubendorf L., Chen Y., Bittner M.L., Torhorst J., HaasP., BucherC, SauterG., KallioniemiO.P., Kallioniemi A. Detecting activation of ribosomal protein S6 kinase by complementary DNA and tissue microarray analysis. J. Natl. Cancer Inst., 2000, v. 92, p. 1252-1259.
Barlund M., MonniO., KononenJ., Cornelison R., Torhorst J., SauterG., Kallioniemi O.P., Kallioniemi A. Multiple genes at 17q23 undergo amplification and overexpression in breast cancer. Cancer Res., 2000, v. 60, p. 5340-5344.
Bauer H.M., Manos m.m. PCR detection of genital human papillomavirus, in: D.H. Persing (Ed.), Diagnostic Molecular Microbiology. Washington DC, 1993, p. 407-419.
Baylin S.B., Herman J.G., Graff J.R., Vertino P.M., Issa J.P. Alterations in DNA methylation: a fundamental aspect of neoplasia. Adv. Cancer Res., 1998, v. 72, p. 141-196.
Bellacosa A. Genetic hits and mutation rate in colorectal tumorigenesis: versatility of Knudson’s theory and implications for cancer prevention. Genes Chromosomes Cancer, 2003, v. 38, 382—388.
Belogubova E.V., Togo A.V., Kondratieva T.V., Lemehov V.G., Hanson K.P., Imyanitov E.N. GSTM 1 genotypes in elderly tumour-free smokers and non-smokers. Lung Cancer, 2000, v. 29, p. 189-195.
Beral V., Peterman T, Berkelman R., Jaffe H. AIDS-associated non-Hodgkin lymphoma. Lancet, 1991, v. 338, p. 884—885.
Beral V., Day N. Screening for cervical cancer: is there a place for incorporating tests for the human papillomavirus? In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (Eds) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 263-269.
184
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Bernard Н. U., ChanS. Y, Manos М.М., О ng С. К., Villa L.L., Delius Н., PeytonC.L., Bauer Н.М., WheelerC.M. Identification and assessment of known and novel human papillomaviruses by polymerase chain reaction amplification, restriction fragment length polymorphisms, nucleotide sequence, and phylogenetic algorithms. J. Infect. Dis., 1994, v. 170, p. 1077-1085.
Bertram J.S. The molecular biology of cancer. Mol. Aspects. Med., 2000, v. 21, p. 167-223.
Bertucci F, Viens P., Hingamp P, Nasser V., Houlgatte R., Birnbaum D. Breast cancer revisited using DNA array-based gene expression profiling. Int. J. Cancer, 2003, v. 103, p. 565-571.
Bittner M., Meltzer P, Chen Y., Jiang Y., Seftor E., Hendrix M., Radmacher M., Simon R., Yakhini Z., Ben-Dor A., Sampas N., Dougherty E., Wang E., Marincola E, Gooden C., Lueders J., GlatfelterA., Pollock P, Carpten J., Gillanders E., Leja D., Dietrich K., Beaudry C., Berens M., Alberts D., Sondak V. Molecular classification of cutaneous malignant melanoma by gene expression profiling. Nature, 2000, v. 406, p. 536—540.
Bodmer D., van den Hurk W., van Groningen J. J., Eleveld M.J., Martens G.J., Weterman M.A., van Kessel A.G. Understanding familial and non-familial renal cell cancer. Hum. Mol. Genet., 2002, v. 11, p. 2489-2498.
Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N., Sherman M., Jansen A.M., Peto J., Schiffman M.H., Moreno V., Kurman R., Shah K.V. Prevalence of Human papillomavirus in cervical cancer — a worldwide perspective. J. Natl. Cancer Inst., 1995, v. 87, p. 796-802.
Bosch F.X., LorinczA., Munoz N., MeijerC.J., Shah K.V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J. Clin. Pathol., 2002, v. 55, p. 244-265.
BoursnellM.E., RuthetfordE., HicklingJ.K, MeijerC.J., Shah К. V. Construction and characterisation of a recombinant vaccinia virus expressing human papillomavirus proteins for immunotherapy of cervical cancer. Vaccine, 1996, v. 14, p. 1485-1494.
Boyle P, Leon M.E. Epidemiology of colorectal cancer. Br. Med. Bull., 2002, v. 64, p. 1-25.
Boyle P., Maisonneuve P, Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: the argument for. Eur. UroL, 1996, v. 29, Suppl. 2, p. 3—9.
Brauers A., Jakse G. Epidemiology and biology of human urinary bladder cancer. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 2000, v. 126, p. 575—583.
Browne C.M., Hime G.R., Koopman P, Loveland K.L. Genetic basis of human testicular germ cell cancer: insights from the fruitfly and mouse. Cell Tissue Res., 2005, v. 322, p. 5-19.
Bubendorf L., Kolmer M., Kononen J., Koivisto P., Mousses S., Chen Y., Mahlamaki E., Schraml P, Moch H., Willi N., Elkahloun A.G., Pretlow T.G., Gasser T.C., Mihatsch M.J., Sauter G., Kallioniemi О. P. Hormone therapy failure in human prostate cancer: analysis by complementary DNA and tissue microarrays. J. Natl. Cancer Inst., 1999, v. 91, p. 1758-1764.
Список литературы
185
Bubendorf L., Kononen J., Koivisto P., Schraml P., Moch H., Gasser T.C., Willi N., Mihatsch M.J., SauterG., Kallioniemi O.P. Survey of gene amplifications during prostate cancer progression by high-throughout fluorescence in situ hybridization on tissue microarrays. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 803—806.
Bubendorf L., Nocito A., Moch H., Sauter G. Tissue microarray (TMA) technology: miniaturized pathology archives for high-throughput in situ studies. J. Pathol., 2001, v. 195, p. 72-79.
Bufill J.A. Colorectal cancer: evidence for distinct genetic categories based on proximal or distal tumor location. Ann. Intern. Med., 1990, v. 113, p. 779—788
Burton A. What went wrong with Iressa? Lancet Oncol., 2002, v. 3, p. 708.
Caldas C., Ponder B.A.J. Cancer genes and molecular oncology in the clinic. Lancet, 1997, v. 349, Suppl. II, p. 16-18.
Cahill D.P., Kinzler K.W., Vogelstein B., Lengauer C. Genetic instability and darwinian selection in tumours. Trends Cell BioL, 1999, v. 9, p. M57—60.
Campos S.M. Aromatase inhibitors for breast cancer in postmenopausal women. Oncologist, 2004, v. 9, p. 126-136.
Capdeville R., Buchdunger E., Zimmermann J., Matter A. Glivec (STI571, imatinib), a rationally developed, targeted anticancer drug. Nat. Rev. Drug Discov., 2002, v. 1, p. 493-502.
Carbone P.P., Kaplan U.S., Musshoff K, Smithers D. W., Tubiana M. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease Staging Classification. Cancer Res., 1971, v. 31, p. 1860-1861.
Casey G. The BRCA1 and BRCA2 breast cancergenes. Curr. Opin. Oncol., 1997, v. 9, p. 88-93.
Caporaso N., Goldstein A. Issues involving biomarkers in the study of the genetics of human cancer. IARC Sci. Publ., 1997, v. 142, p. 237-250.
Chabner B.A. The miracle of Iressa. Oncologist, 2004, v. 9, p. 245—246.
Chabner B.A., Roberts T.G. Jr. Timeline: Chemotherapy and the war on cancer. Nat. Rev. Cancer, 2005, v. 5, p. 65—72.
Chan S.K., Gullick W.J., Hill M.E. Mutations of the epidermal growth factor receptor in non-small cell lung cancer - search and destroy. Eur. J. Cancer, 2006, v. 42, p. 17-23.
Chiusolo P., Reddiconto G., Casorelli I., Laurenti L., Sora F., Mele L., Annino L., Leone G., Sica S. Preponderance of methylenetetrahydrofolate reductase C677T homozygosity among leukemia patients intolerant to methotrexate. Ann. Oncol., 2002. v. 13, p. 1915-1918.
Chouchane L., Ahmed S.B., Baccouche S., Remadi S. Polymorphism in the tumor necrosis factor-alpha promotor region and in the heat shock protein 70 genes associated with malignant tumors. Cancer, 1997, v. 80, p. 1489-1496.
Chandrasekharappa S.C., Guru S.C., Manickam P., Olufemi S.E., Collins F.S., Emmert-Buck M.R., Debelenko L. V., ZhuangZ., Lubensky LA., Liotta L.A., Crabtree J.S., Wang Y., Roe B.A., Weisemann J., Boguski M.S., AgarwalS.K., Kester M.B., Kim Y.S., HeppnerC., DongQ., SpiegelA.M., BurnsA.L., MarxS.J. Positional cloning of
186
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
the gene for multiple endocrine neoplasia-type 1. Science, 1997, v. 276, p. 404-407.
Cheng K.C., Cahill D.S., Kasai H., Nishimura S, Loeb LA. 8-Hydroxyguanine, an abundant form of oxidative DNA damage, causes G-T and A-C substitutions. J. Biol. Chem., 1992, v. 267, p. 166-172.
Chidambaram A., Dean M. Genetics of the nevoid basal cell carcinoma syndrome. Adv. Cancer Res., 1996, v. 70, p. 49—61.
Ciardiello F., De Vita E, Orditura M., Tortora G. The role of EGFR inhibitors in nonsmall cell lung cancer. Curr. Opin. Oncol., 2004, v. 16, p. 130—135.
Ciccolini J., EvrardA., Cuq P. Thymidine phosphorylase and fluoropyrimidines efficacy: a Jekyll and Hyde story. Curr. Med. Chem. Anticancer Agents, 2004, v. 4, p. 71—81.
Clark E.A., Golub T.R., Lander E.S., Hynes R.O. Genomic analysis of metastasis reveals an essential role for RhoC. Nature, 2000, v. 406, p. 532-535.
Clarke C.A., Glaser S.L. Changing incidence of non-Hodgkin lymphomas in the United States. Cancer, 2002, v. 94, p. 2015-2023.
Cleghorn F.R., Manns A., Falk R., Hartge P., Hanchard B., Jack N., Williams E., Jaffe E., White F., Bartholomew C., etal. Effect of human T-lymphotropic virus type I infection on non-Hodgkin’s lymphoma incidence. J. Natl. Cancer Inst., 1995, v. 87, p. 1009-1014.
Codori A.M. Psychological opportunities and hazards in predictive genetic testing for cancer risk. Gastroenterol. Clin. North Am., 1997, v. 26, p. 19-39.
Cole K.A., Krizman D.B., Emmert-Buck M.R. The genetics of cancer — a 3D model. Nat. Genet., 1999, v. 21, p. 38—41.
Collins F.S., Mansoura M.K. The Human Genome Project. Revealing the shared inheritance of all humankind. Cancer, 2001, v. 91, p. 221-225.
Correa-Cerro L., Berthon R, HausslerJ., Bochum S., Drelon E., Mangin P., Fournier G., Paiss T., Cussenot O., Vogel W. Vitamin D receptor polymorphisms as markers in prostate cancer. Hum Genet., 1999, v. 105, p. 281—287.
Cortopassi G., Liu Y. Genotypic selection of mitochondrial and oncogenic mutations in human tissue suggests mechanisms of age-related pathophysiology. Mutat. Res., 1995, v. 338, p. 151-159.
Coon J.S., Marcus E., Gupta-Burt S., Seelig S., Jacobson K., Chen S., Renta V., Fronda G., PreislerH.D. Amplification and overexpression of topoisomerase Ilalpha predict response to anthracycline-based therapy in locally advanced breast cancer. Clin. Cancer. Res., 2002, v. 8, p. 1061-1067.
Courjal F., Сипу M., Simony-Lafontaine J., Louason G., Speiser P., Zeillinger R., Rodriguez C., Theillet C. Mapping of DNA amplifications at 15 chromosomal localizations in 1875 breast tumors: definition of phenotypic groups. Cancer Res., 1997, v. 57, p. 4360-4367.
Cristofanilli M., Hortobagyi G.N. Molecular targets in breast cancer: current status and future directions. Endocr. Relat. Cancer., 2002, v. 9, p. 249—266.
CuligZ., HobischA., CronauerM. V., RadmayrC, Trapman J., HittmairA., Bartsch G., KlockerH. Androgen receptor activation in prostatic tumor cell lines by insulin-like
Список литературы
187
growth factor-I, keratinocyte growth factor, and epidermal growth factor. Cancer Res., 1994, v. 54, p. 5474-5478.
Cuzin M. DNA chips: a new tool for genetic analysis and diagnostics. Transfus. Clin. Biol., 2001, v. 8, p. 291-296.
Da Silva D.M., Eiben G.L., Fausch S.C., Wakabayashi M. T., Rudolf M.P., Velders M.P., Kast W.M. Cervical cancer vaccines: emerging concepts and developments. J. Cell. Physiol., 2001, v. 186, p. 169-182.
Davidson J.M., Gorringe K.L., Chin S.F., Orsetti B., Besret C., Courtay-Cahen C., Roberts I., Theillet C., Caldas C., Edwards P.A. Molecular cytogenetic analysis of breast cancer cell lines. Br. J. Cancer, 2000, v. 83, p. 1309-1317.
Davies M.A., Koul D., Dhesi H., Berman R., McDonnell T.J., McConkey D., Yung W.K., Steck P.A. Regulation of Ant/PKB activity, cellular growth, and apoptosis in prostate carcinoma cells by MMAC/PTEN. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 2551-2556.
Davies R.J., Miller R., Coleman N. Colorectal cancer screening: prospects for molecular stool analysis. Nat. Rev. Cancer, 2005, v. 5, p. 199—209.
De Bono J.S., Tolcher A.W., Rowinsky E.K. Famesyltransferase inhibitors and their potential in the treatment of breast carcinoma. Semin. Oncol., 2003, v. 30, 5 Suppl. 16, p. 79-92.
De Bono J.S., Tolcher A.W., Rowinsky E.K. The future of cytotoxic therapy: selective cytotoxicity based on biology is the key. Breast Cancer Res., 2003, v. 5, p. 154-159.
De Jong M.M., Nolte I.M., te Meerman G.J., van der Graaf W.T., de Vries E.G., Sijmons R.H., Hofstra R.M., Kleibeuker J.H. Low-penetrance genes and their nvolvement in colorectal cancer susceptibility. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002, v. 11, p. 1332-1352.
De Sanjose S., Santamaria M., Alonso de Ruiz P-, Aristizabal N., Guerrero E., Castellsague X., Bosch F.X. HPV types in women with normal cervical cytology. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 75—84.
De Villiers E.M. Minireview: heterogeneity of the human papillomavirus group. J. Virol., 1989, v. 63, p. 4898-4903.
De Villiers E.M. Hybridization method other then PCR: an update. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V, Meheus A. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 111 — 119.
De Villiers E.M. Human pathogenic papillomavirus types: an update. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 1994, v. 186, p. 1-12.
D’ErricoA., Taioli E., Chen X., Vineis P. Genetic metabolic polymorphisms and the risk of cancer: a review of the literature. Biomarkers, 1996, v. 1, p. 149—173.
Di Pietro A., Vries E.G., Gietema J.A., Spierings D.C., de Jong S. Testicular germ cell tumours: the paradigm of chemo-sensitive solid tumours. Int. J. Biochem. Cell Biol., 2005, v. 37, p. 2437-2456.
Di Leo A., Gancberg D., Larsimont D., Tanner M., Jarvinen T., Rouas G., Dolci S., Leroy J.Y., Paesmans M., Isola J., Piccart M.J. HER-2 amplification and
188
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
topoisomerase I lalpha gene aberrations as predictive markers in node-positive breast cancer patients randomly treated either with an anthracycline-based therapy or with cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil. Clin. Cancer Res., 2002, v. 8, p. 1107-1116.
Deligdisch L., Holinka C.F. Endometrial carcinoma: two diseases?. Cancer Detect. Prev., 1987, v. 10, p. 237—246.
Dervieux T., Meshkin B., Neri B. Pharmacogenetic testing: proofs of principle and pharmacoeconomic implications. Mutat. Res., 2005, v. 573, p. 180-194.
Devilee P., Schuuring E., van de VijverM.J., Comelisse C.J. Recent developments in the molecular genetic understanding of breast cancer. Crit. Rev. Oncogenesis, 1994, v. 5, p. 247-270.
DeVita V.T., Hellman S., RosenbergS.A. (eds.). Cancer: Principlesand Practice of Oncology (6th ed). Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001.
Dich J., Zahm S.H., HanbergA., Adami H.O. Pesticides and cancer. Cancer Causes Control, 1997, v. 8, p. 420-443.
Dieckmann K.P., Pichlmeier U. Clinical epidemiology of testicular germ cell tumors. World J. Urol., 2004, v. 22, p. 2—14.
Dillon E.K., de Boer W.B., Papadimitriou J.M., Turbett G.R. Microsatellite instability and loss of heterozygosity in mammary carcinoma and its probable precursors. Br. J. Cancer, 1997, v. 76, p. 156-162.
Doan T., Massarotti E. Rituximab. Drugs Today (Bare)., 2005, v. 41, p. 785— 797.
Driouch K., Briffod M., Bieche I., Champeme M.H., Lidereau R. Location of several putative genes possibly involved in human breast cancer progression. Cancer Res., 1998, v. 58, p. 2081—2086.
Druker B.J. Imatinib as a paradigm of targeted therapies. Adv. Cancer Res., 2004, v. 91, p. 1-30.
Dunning A.M., Chiano M., Smith N.R., Dearden J., Gore M., Oakes S., Wilson C., Stratton M., Peto J., Easton D., Clayton D., Ponder B.A.Common BRCA1 variants and susceptibility to breast and ovarian cancer in the general population. Hum. Mol. Genet., 1997, v. 6, p. 285-289.
Dunning A.M., Healey C.S., Pharoah P.D., Teare M.D., Ponder B.A., Easton D.F. A systematic review of genetic polymorphisms and breast cancer risk. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1999, v. 8, p. 843—854.
Emmert-Buck M.R., Bonner R.F., Smith P.D., Chuaqui R.F., ZhuangZ., Goldstein S.R., Weiss R.A., Liotta L.A. Laser capture microdissection. Science, 1996, v. 274, p. 998—1001.
Eng C., Mulligan L.M. Mutations of the RET proto-oncogene in the multiple endocrine neoplasia type 2 syndromes, related sporadic tumours, and hirschsprung disease. Hum. Mutat., 1997, v. 9, p. 97-109.
Eng C., Vijg J. Genetic testing: the problems and the promise. Nat. Biotechnol., 1997, v. 15, p. 422-426.
EngelL.S., Taioli E., Pfeiffer R., Garcia-Closas M., Marcus P.M., Lan Q., Boffetta P., Vineis P., Autrup H., BellD.A., Branch R.A., BrockmollerJ., DalyA.K., HeckbertS.R.,
Список литературы
189
Kalina I., Kang D., Katoh T, LafuenteA., Lin H.J., Romkes M., Taylor J.A., Rothman N. Pooled analysis and meta-analysis of glutathione S-transferase Ml and bladder cancer: a HuGE review. Am. J. Epidemiol., 2002, v. 156, p. 95—109.
Engelhardt M., Martens U.M. The implication of telomerase activity and telomere stability for replicative aging and cellular immortality (Review). Oncol. Rep., 1998, v. 5, p. 1043-1052.
Eshleman J.R., Markowitz S. D. Microsatellite instability in inherited and sporadic neoplasms. Curr. Opin. Oncol., 1995, v. 7, p. 83—89.
EstevaF.J., Valero V., PusztaiL., Boehnke-MichaudL., BuzdarA.U., HortobagyiG.N. Chemotherapy of metastatic breast cancer: what to expect in 2001 and beyond. Oncologist, 2001, v. 6, p. 133—146.
Evans L.S., Hancock B.W. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet, 2003, v. 362, p. 139-146.
Faivre J., Bouvier A.M., Bonithon-Kopp C. Epidemiology and screening of colorectal cancer. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2002, v. 16, p. 187—199.
Fearnhead N.S., Wilding J.L., Bodmer W.F. Genetics of colorectal cancer: hereditary aspects and overview of colorectal tumorigenesis. Br. Med. Bull., 2002, v. 64, p. 27-43.
Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 1990, v. 61, p. 759-767.
Febbo P.G., Kantoff P.W., Platz E.A., Casey D., Batter S., Giovannucci E., Hennekens C.H., Stampfer M.J. The V89L polymorphism in the 5alpha-reductase type 2 gene and risk of prostate cancer. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 5878—5881.
Febbo P.G. Functional significance of the androgen receptor CAG repeat polymorphism. Prostate J., 2000, v. 2, p. 14-21.
Feigal E.G. AIDS-associated malignancies: research perspectives. Biochim. Biophys. Acta, 1999, v. 1423, p. Cl—C9.
Feigelson H.S., Coetzee G.A., Kolonel L.N., Ross R.K., Henderson B.E. A polymorphism in the CYP17 gene increases the risk of breast cancer. Cancer Res., 1997, v. 57, p. 1063-1065.
FernandezP, Carretero J., Medina P.P., JimenezA.I., Rodriguez-Perales S., Paz M.E, Cigudosa J.C., Esteller M., Lombardia L., Morente M., Sanchez-Verde L., Sotelo T, Sanchez-Cespedes M. Distinctive gene expression of human lung adenocarcinomas carrying LKB1 mutations. Oncogene, 2004, v. 23, p. 5084—5091.
FerrandinaG.,ZannoniG.F., MartinelliE., PagliaA., Gallotta V, MozzettiS., Scambia G., Ferlini C. Class III beta-tubulin overexpression is a marker of poor clinical outcome in advanced ovarian cancer patients. Clin. Cancer Res., 2006, v. 12, p. 2774—2779.
Ferrera A., Velema J.P., Figueroa M., Bulnes R., Toro L.A., Claros J.M., De Barahona O., Melchers W.J. Human papillomavirus infection, cervical dysplasia and invasive cervical cancer in Honduras: a case-control study. Int. J. Cancer, 1999, v. 82, p. 799-803.
Ferry J. «Working draft» of human genome available by June. Lancet, 2000, v. 355, p. 1337.
190
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Fischer J.R., Lahm Н. Validation of molecular and immunological factors with predictive importance in lung cancer. Lung Cancer, 2004, v. 45, Suppl. 2, p. SI51 — S161.
Fischer O.M., StreitS., Hart S., Ullrich A. Beyond Herceptin and Gleevec. Curr. Opin. Chem. BioL, 2003, v. 7, p. 490-495.
Folprecht G., Kohne C.H. The role of new agents in the treatment of colorectal cancer. Oncology, 2004, v. 66, p. 1 — 17.
Forgoes E., Zochbauer-Muller S., Olah E., Minna J.D. Molecular genetic abnormalities in the pathogenesis of human lung cancer. Pathol. Oncol. Res., 2001, v. 7, p. 6-13.
Formentini A., Henne-Bruns D., Kornmann M. Thymidylate synthase expression and prognosis of patients with gastrointestinal cancers receiving adjuvant chemotherapy: a review. Langenbecks Arch. Surg., 2004, v. 389, p. 405-413.
Foster C.S., Cornford P., Forsyth L., Djamgoz M.B., Ke Y. The cellular and molecular basis of prostate cancer. BJU Int., 1999, v. 83, p. 171-194.
Franco E.L., Rohan T.E., Villa L.L. Epidemiologic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer. J. Natl. Cancer Inst., 1999, v. 91, p. 506-511.
Frank T.S. Laboratory determination of hereditary susceptibility to breast and ovarian cancer. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999, v. 123, p. 1023—1026.
FullerG.N., RheeC.H., Hess K.R., Caskey L.S., WangR., Bruner J.M., Yung W.K., Zhang W. Reactivation of insulin-like growth factor binding protein 2 expression in glioblastoma multiforme: a revelation by parallel gene expression profiling. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 4228-4232.
Gabrielson E., Berg K, Anbazhagan R. Functional genomics, gene arrays, and the future of pathology. Mod. Pathol., 2001, v. 14, p. 1294—1299.
Garner M.J., Turner M.C., Ghadirian P., Krewski D. Epidemiology of testicular cancer: an overview. Int. J. Cancer, 2005, v. 116, p. 331—339.
Gasco M., Shami S., Crook T. The p53 pathway in breast cancer. Breast Cancer Res., 2002, v. 4, p. 70-76.
GaytherS.A., de Foy K.A., Harrington P., Pharoah P, Dunsmuir W.D., EdwardsS.M., Gillett C.,Ardem-Jones A., Deamaley D.P., Easton D.F., FordD., Shearer R.J., Kirby R.S., DoweA.L., Kelly J., Stratton M.R., Ponder B.A., Barnes D., EelesR.A. The frequency of germ-line mutations in the breast cancer predisposition genes BRCA1 and BRCA2 in familial prostate cancer. The Cancer Research Campaign/British Prostate Group United Kingdom Familial Prostate Cancer Study Collaborators. Cancer Res., 2000, v. 60, p. 4513-4518.
Gerrero M. R., Weber B.L. Recent advances in breast cancer biology. Curr. Opin. Oncol., 2001, v. 13, p. 415-419.
Giaccone G., Rodriguez J.A. EGFR inhibitors: what have we learned from the treatment of lung cancer? Nat. Clin. Pract. Oncol., 2005, v. 2, p. 554—561.
GibbsM., Stanford J.L., JarvikG.P., JanerM., Badzioch M., Peters M.A., Goode E.L., Kolb S., Chakrabarti L., Shook M., Basom R., Ostrander E.A., Hood L. A genomic
Список литературы
191
scan of families with prostate cancer identifies multiple regions of interest. Am. J. Hum. Genet., 2000, v. 67, p. 100-109.
Going J. J., Gusterson B.A. Molecular pathology and future developments. Eur. J. Cancer, 1999, v. 35, p. 1895—1904.
Golka K., Prior V., Blaszkewicz M., Bolt H.M. The enhanced bladder cancer susceptibility of NAT2 slow acetylators towards aromatic amines: a review considering ethnic differences. Toxicol. Lett., 2002, v. 128, p. 229-241.
Golub T.R., Slonim D.K., Tamayo P., Huard C., Gaasenbeek M., Mesirov J.P., Collar H., Loh M.L., Downing J.R., Caligiuri M.A., Bloomfield C.D., Lander E.S. Molecular classification of cancer: class discovery and class prediction by gene expression monitoring. Science, 1999, v. 286, p. 531-537.
Goode E.L., Stanford J.L., Chakrabarti L., Gibbs M., Kolb S., Mc/ndoe R.A., Buckley V.A., Schuster E.F., NealC.L., MillerE.L., BrandzelS., HoodL., OstranderE.A., Jarvik G.P. Linkage analysis of 150 high-risk prostate cancer families at lq24-25. Genet. Epidemiol., 2000, v. 18, p. 251—275.
Goodman A. Role of routine human papillomavirus subtyping in cervical screening. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2000, v. 12, p. 11—14.
Gordon M.S. Novel antiangiogenic therapies for renal cell cancer. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6377S-6381S.
Gore R.M., Berlin J. W., Mehta U.K., Newmark G.M., Yaghmai И GI carcinoid tumours: appearance of the primary and detecting metastases. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, v. 19, p. 245-263.
Gori S., Porrozzi S., Roila F., Gatta G., De Giorgi U, Marangolo M. Germ cell tumours of the testis. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2005, v. 53, p. 141 — 164.
Goss P. .Anti-aromatase agents in the treatment and prevention of breast cancer. Cancer Control, 2002, v. 9 (2 Suppl.), p. 2—8.
Grady W.M., Markowitz S.D. Genetic and epigenetic alterations in colon cancer. Annu. Rev. Genomics. Hum. Genet., 2002, v. 3, p. 101—128.
Graziano F., Cascinu S. Prognostic molecular markers for planning adjuvant chemotherapy trials in Dukes’ В colorectal cancer patients: how much evidence is enough? Ann. Oncol., 2003, v. 14, p. 1026-1038.
Greene M.H. Genetics of breast cancer. Mayo Clin. Proc., 1997, v. 72, p. 54-65.
Greenlee R.T., Murray T., Bolden S., Wingo P.A. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J. Clin., 2000, v. 50, p. 7—33.
Grundy P., Coppes M. An overview of the clinical and molecular genetics of'Wilms’ tumor. Med. Pediatr. Oncol., 1996, v. 27, p. 394—397.
Guilhot F. /ndications for imatinib mesylate therapy and clinical management. Oncologist, 2004, v. 9, p. 271—281.
Habuchi T., LiqingZ., Suzuki T.., Sasaki R., Tsuchiya N., Tachiki H., Shimoda N., Satoh S., Sato K, Kakehi Y., Kamoto T., Ogawa O., Kato T. Increased risk of prostate cancer and benign prostatic hyperplasia associated with a CYP17 gene polymorphism with a gene dosage effect. Cancer Res., 2000, v. 60, p. 5710—5713.
192
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Haggman M.J., Macoska J.A., Wojno К.J., Oesterling J.E. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer: critical issues. J. Urol., 1997, v. 158, p. 12-22.
Hagmar B., Kalantari M., Skyldberg B., Moberger B., Johansson B., Wataas L., Warleby B. Human papillomavirus in cell samples from Stockholm gynecologic health screening. Acta Cytologica, 1995, v. 39, p. 741-745.
Halachmi S., Madeb R., Kravtsov A., Moskovitz B., Halachmi N., Nativ O. Bladder cancer - genetic overview. Med. Sci. Monit., 2001, v. 7, p. 164-168.
Hall J., Angele S. Radiation, DNA damage and cancer. Mol. Med. Today, 1999, v. 5, p. 157-164.
Hanahan D., Weinberg R.A. The hallmarks of cancer. Cell, 2000, v. 100, p. 57— 70.
Harley С. B., Villeponteau B. Telomeres and telomerase in aging and cancer. Curr. Opin. Genet. Dev., 1995, v. 5, p. 249—255.
Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H, Banks P.M., Chan J.K., Cleary M.L., DelsolG., De Wolf-PeetersC., Falini B., GatterKC. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood, 1994, v. 84, p. 1361-1392.
Harris N.L., Stein H., Coupland S.E., Hummel M., Favera R.D., Pasqualucci L., Chan W.C. New approaches to lymphoma diagnosis. Hematology (Am Soc Hematol Educ. Program), 2001, p. 194-220.
Haydon A.M., Jass J.R. Emerging pathways in colorectal-cancer development. Lancet OncoL, 2002, v. 3, p. 83-88.
Hedenfalk I., Duggan D., Chen K, RadmacherM., Bittner M., Simon R., Meltzer P, Gusterson B., Esteller M., Kallioniemi O.P., Wilfond B., Borg A., Trent J., Raffeld M., YakhiniZ., Ben-Dor A., Dougherty E., KononenJ., BubendorfL., Fehrle W., PittalugaS., GruvbergerS., Loman N., Johannsson O., Olsson H, Sauter G. Gene-expression profiles in hereditary breast cancer. N. Engl. J. Med., 2001, v. 344, p. 539-548.
Herrington C.S. Human papillomaviruses and cervical neoplasia. 1. Classification, virology, pathology, and epidemiology. J. Clin. Pathol., 1994, v. 47, p. 1066—1072.
Hesketh R. The oncogene and tumor suppressor gene factsbook. San Diego, Academic Press, 1997.
Hilleman M.R. Overview of vaccinology with special reference to papillomavirus vaccines. J. Clin. Virol., 2000, v. 19, p. 79-90.
Hochhaus A. Minimal residual disease in chronic myeloid leukaemia patients. Best Pract Res. Clin. Haematol., 2002, v. 15, p. 159—178.
Hodi F.S., Dranqff G. Genetically modified tumor cell vaccines. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 1998, v. 7, p. 471-485.
Holly E.A. Cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer and HPV. Annu. Rev. Public. Health., 1996, v. 17, p. 69-84.
HoneckerF.,OosterhuisJ. W., MayerE, Hartmann J.T., BokemeyerC., Looijenga L.H. New insights into the pathology and molecular biology of human germ cell tumors. World J. Urol., 2004, v. 22, p. 15-24.
Список литературы
193
Houlston R.S. What we could do now: molecular pathology of colorectal cancer. Mol Pathol., 2001, v. 54, p. 206—214.
Hsing A. W., Gao Y.T., Wu G., WangX., Deng J., Chen Y.L., Sesterhenn I.A., Mostofi F.K., Benichou J., Chang C. Polymorphic CAG and GGN repeat lengths in the androgen receptor gene and prostate cancer risk: a population-based casecontrol study in China. Cancer Res., 2000, v. 60, p. 5111—5116.
HuangS., Afonina I., Miller B.A., Beckmann A. M. Human papillomavirus types 52 and 58 are prevalent in cervical cancers from Chinese women. Int. J. Cancer, 1997, v. 70, p. 408-411.
Hung R.J., Boffetta P., Brockmoller J., Butkiewicz D., Cascorbi I., Clapper M.L., Garte S., Haugen A., Hirvonen A., Anttila S., Kalina I., Le Marchand L., London S. J., RannugA., Romkes M., Salagovic J., Schoket B., Gaspari L., Taioli E. CYP1A1 and GSTM genetic polymorphisms and lung cancer risk in Caucasian nonsmokers: a pooled analysis. Carcinogenesis, 2003, v. 24, p. 875—882.
lacopetta B. Are there two sides to colorectal cancer? Int J. Cancer, 2002, v. 101, p. 403-408.
Ichihara M., Murakumo Y., Takahashi M. RET and neuroendocrine tumors. Cancer Lett., 2004, v. 204, p. 197—211.
Imyanitov E.N., Suspitsin E.N., Grigoriev M.Yu., Togo A. Y., Kuligina E.Sh., Belogubova E.V., Pozharisski K.M., Turkevich E.A., Rodriguez C., Cornelisse C.J., Hanson K.P., TheilletC. Concordance of allelic imbalance profiles in synchronous and metachronous bilateral breast carcinomas. Int. J. Cancer, 2002, v. 100, p. 557-564.
Imyanitov E.N., Hanson K.P. Molecular pathogenesis of bilateral breast cancer. Cancer Lett., 2003, v. 191, p. 1—7.
Imyanitov E.N., Togo A.V., Hanson K.P. Searching for cancer-associated gene polymorphisms: promises and obstacles. Cancer Lett., 2004, v. 204, p. 3—14.
Imyanitov E.N., Hanson K.P. Mechanisms of breast cancer. Drug Discov. Today: Dis. Meeh., 2004, v. I, p. 235—245.
Imyanitov E.N. Kuligina E.Sh., Belogubova E.V., Togo A.V., Hanson K.P. Mechanisms of lung cancer. Drug Discov. Today: Dis. Meeh., 2005, v. 2, p. 213— 223.
Imyanitov E., Hanson K., Zhivotovsky B. Polymorphic variations in apoptotic genes and cancer predisposition. Cell Death Differ., 2005, v. 12, p. 1004—1107.
Ingvarsson S. Molecular genetics of breast cancer progression. Semin. Cancer Biol., 1999, v. 9, p. 277-288.
Infante-Rivard C., Labuda D., Krajinovic M., SinnettD. Risk of childhood leukemia associated with exposure to pesticides and with gene polymorphisms. Epidemiology, 1999, v. 10, p. 481-487.
Innocenti F., Ratain M.J. «Irinogenetics» and UGT1A: from genotypes to haplotypes. Clin. Pharmacol. Then, 2004, v. 75, p. 495—500.
Innocenti F, Yokes E.E., Ratain M.J. Irinogenetics: what is the right star? J. Clin. Oncol., 2006, v. 24, p. 2221-2224.
194
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Jackson A.L., Loeb L.A. The mutation rate and cancer. Genetics, 1998, v. 148, p. 1483-1490.
Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H. (eds.). Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France, IARC Press, 2001.
Jenkins D. Diagnosing human papillomaviruses: recent advances. Curr. Opin. Infect. Dis., 2001, v. 14, p. 53-62.
Jones R.H., Vasey P.A. New directions in testicular cancer; molecular determinants of oncogenesis and treatment success. Eur. J. Cancer, 2003, v. 39, p. 147-156.
Jordan V.C. Is tamoxifen the Rosetta stone for breast cancer? J. Natl. Cancer Inst., 2003, v. 95, p. 338-340.
Jordan V.C. Selective estrogen receptor modulation: concept and consequences in cancer. Cancer Cell, 2004, v. 5, p. 207-213.
Jung I., Messing E. Molecular mechanisms and pathways in bladder cancer development and progression. Cancer Control, 2000, v. 7, p. 325—334.
Junker K, Wiethege T., Muller K.M. Pathology of small-cell lung cancer. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 2000, v. 126, p. 361—368.
Iwase H., Greenman J.M., Barnes D.M., Hodgson S., Bobrow L., Mathew C.G. Sequence variants of the estrogen receptor (ER) gene found in breast cancer patients with ER negative and progesterone receptor positive tumors. Cancer Lett., 1996, v. 108, p. 179-184.
Kabalin J.N., McNeal J.E., Price H.M., Freiha F.S., Stamey T.A. Unsuspected adenocarcinoma of the prostate in patients undergoing cystoprostatectomy for other causes: incidence, histology and morphometric observations. J. Urol., 1989, v. 141, p. 1091-1094.
Kaelin W.G. Jr. The von Hippel-Lindau tumor suppressor gene and kidney cancer. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6290S-6295S.
Kohlenberg M.S., Sullivan J.M., Witmer D.D., Petrelli N.J. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg. Oncol., 2003, v. 12, p. 173—186.
Kallioniemi A., Kallioniemi O.P., SudarD., Rutovitz D., Gray J. W., Waldman F., Pinkel D. Comparative genomic hybridization for molecular cytogenetic analysis of solid tumors. Science, 1992, v. 258, p. 818—821.
Kallioniemi O.P. Biochip technologies in cancer research. Ann. Med., 2001, v. 33, p. 142-147.
KaltsasG., RockallA., Papadogias D., ReznekR., Grossman A.B. Recent advances in radiological and radionuclide imaging and therapy of neuroendocrine tumours. Eur. J. Endocrinol., 2004, v. 151, p. 15—27.
Karlsson R., Jonsson M., EdlundK, EvanderM., GustavssonA., Boden E., RylanderE., Wadell G. Lifetime number of partners as the only independent risk factor for human papillomavirus infection: a population-based study. Sex. Transm. Dis., 1995, v. 22, p. 119-127.
Kawakami K., Graziano E, Watanabe G., RuzzoA., Santini D., Catalano V, BisonniR., Arduini F., Bearzi I., Cascinu S., Muretto P., Perrone G., Rabitti C., Giustini L., Tonini G.,
Список литературы
195
Pizzagalli F., Magnani M. Prognostic role of thymidylate synthase polymorphisms in gastric cancer patients treated with surgery and adjuvant chemotherapy. Clin. Cancer Res., 2005, v. 11, p. 3778-3783.
Kaye F.J. Molecular biology of lung cancer. Lung Cancer, 2001, v. 34, Suppl. 2, p. S35-S41.
Kaye F.J. A curious link between epidermal growth factor receptor amplification and survival: effect of «allele dilution» on gefitinib sensitivity? J. Natl. Cancer Inst., 2005, v. 97, p. 621-623.
Kelada S.N., Kardia S.L., Walker A.H., WeinA.J., Malkowicz S.B., Rebbeck T.R. The glutathione S-transferase-mu and -theta genotypes in the etiology of prostate cancer: genotype-environment interactions with smoking. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2000, v. 9, p. 1329-1334.
Kerangueven F., Noguchi T, Coulter F., Allione F., Wargniez V., Simony-Lafontaine J., Longy M., Jacquemier J., Sobol H., Eisinger F., Birnbaum D. Genome-wide search for loss of heterozygosity shows extensive genetic diversity of human breast carcinomas. Cancer Res., 1997, v. 57, p. 5469-5474.
Khan J., Simon R., Bittner M., Chen Y, Leighton S.B., Pohida T., Smith P.D., Jiang Y., Gooden G.C., Trent J. M., Meltzer P.S. Gene expression profiling of alveolar rhabdomyosarcoma with cDNA microarrays. Cancer Res., 1998, v. 58, p. 5009— 5013.
Khrapko K.R., Lysov Yu.P., KhorlynA.A., Shick V. V., Florentiev V.L., MirzflbekovA.D. An oligonucleotide hybridization approach to DNA sequencing. FEBS Lett., 1989, v. 256, p. 118-122.
Kim H.L., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Immune gene therapy for kidney cancer: the search for a magic trigger. Mol Then, 2003, v. 7, p. 153—154.
Kim S.J., Miyoshi Y., Taguchi T, Tamaki Y, Nakamura H., Yodoi J., Kato K, Noguchi S. High thioredoxin expression is associated with resistance to docetaxel in primary breast cancer. Clin. Cancer Res., 2005, v. 11, p. 8425—8430.
Kim S.K., Ro J.Y., Kemp B.L., Lee J.S., Kwon T.J., Hong W.K., Mao L. Identification of two distinct tumor-suppressor loci on the long arm of chromosome 10 in small cell lung cancer. Oncogene, 1998, v. 17, p. 1749-1753.
KinzlerK. W., Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell, 1996, v. 87, p. 159-170.
Kishimoto M., Kohno T, Okudela K., OtsukaA., Sasaki H., TanabeC., Sakiyama T, Hirama C., Kitabayashi I., Minna J.D., Takenoshita S., Yokota J. Mutations and deletions of the СВР gene in human lung cancer. Clin. Cancer Res., 2005, v. 11(2 Pt 1), p. 512-519.
KjaerS.K, Jensen O.M. Comparison studies of HPVdetection in areas at different risk for cervical cancer. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 243-249.
Knowles M.A. What we could do now: molecular pathology of bladder cancer. Mol. Pathol., 2001, v. 54, p. 215-221.
196
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Knudson A.G. Jr. Hereditary cancers disclose a class of cancer genes. Cancer, 1989, v. 63, p. 1888-1891.
Koivisto P, KolmerM., Visakorpi T., Kallioniemi O.P. Androgen receptor gene and hormonal therapy failure of prostate cancer. Am. J. Pathol., 1998, v. 152, p. 1-9.
Kondo Y., Issa J.P. Epigenetic changes in colorectal cancer. Cancer Metastasis Rev., 2004, v. 23, p. 29-39.
Kong F.M., Anscher M.S., Washington M.K., Killian J.K., Jirtle R.L.. M6P/IGF2R is mutated in squamous cell carcinoma of the lung. Oncogene, 2000, v. 19, p. 1572— 1578.
Korfee S., Gauler T., Hepp R., Pottgen C., Eberhardt W. New targeted treatments in lung cancer - overview of clinical trials. Lung Cancer, 2004, v. 45, Suppl. 2, p. S199-S208.
Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am. J. Medicine, 1997, v. 102, p. 3—8.
Kristensen V.N., Andersen T.L, Lindblom A., Erikstein B., Magnus P., Borresen-Dale A.L. \ rare CYP19 (aromatase) variant may increase the risk of breast cancer. Pharmacogenetics, 1998, v. 8, p. 43-48.
KuklinA., Shah S., HoffB., Shams S. Information processing issues and solutions associated with microarray technology. Lab. Robotics Automations, 2000, v. 12, p. 317-327.
Kulke M.H. Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease. Cancer Treat. Rev., 2003, v. 29, p. 363—370.
Lake D.E., Hudis C. Aromatase inhibitors in breast cancer: an update. Cancer Control, 2002, v. 9, p. 490—498.
Lam J.S., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Tissue array-based predictions of pathobiology, prognosis, and response to treatment for renal cell carcinoma therapy. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6304S-6309S.
Lavigne J.A., Helzlsouer K.J., Huang H. Y., Strickland P. T., Bell D.A., Selmin O., Watson M.A., Hoffman S., Comstock G.W., Yager J. D. An association between the allele coding for a low activity variant of catechol-O-methyltransferase and the risk for breast cancer. Cancer Res., 1997, v. 57, p. 5493-5497.
Lawes D.A., SenGupta S., Boulos P.B. The clinical importance and prognostic implications of microsatellite instability in sporadic cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 2003, v. 29, p. 201-212.
Lawrie L.C., Fothergill J.E., Murray G.I. Spot the differences: proteomics in cancer research. Lancet Oncol., 2001, v. 2, p. 270—277.
LeethanakulC., Patel V., Gillespie J., Pallente M., Ensley J. F., Koontongkaew S., Liotta L.A., Emmert-Buck M., Gutkind J.S. Distinct pattern of expression of differentiation and growth-related genes in squamous cell carcinomas of the head and neck revealed by the use of laser capture microdissection and cDNA arrays. Oncogene, 2000, v. 19, p. 3220—3224.
LengauerC., Kinzler K. W., Vogelstein B. Genetic instabilities in human cancers. Nature, 1998, v. 396, p. 643-649.
Список литературы
197
Leo A., Cardoso F., Durbecq V., Giuliani R., Mano M., Atalay G., Larsimont D., Sotiriou C., Biganzoli L., Piccart M.J. Predictive molecular markers in the adjuvant therapy of breast cancer: state of the art in the year 2002. Int. J. Clin. Oncol., 2002, v. 7, p. 245-253.
Leotlela P.D., JauchA., Holtgreve-Grez H., ThakkerR. V. Genetics of neuroendocrine and carcinoid tumours. Endocr. Relat. Cancer, 2003, v. 10, p. 437—450.
Lerebours F., Lidereau R. Molecular alterations in sporadic breast cancer. Crit. Rev. Oncol. HematoL, 2002, v. 44, p. 121 — 141.
Lerman C., Berrettini W. Elucidating the role of genetic factors in smoking behavior and nicotine dependence. Am. J. Med. Genet. В Neuropsychiatr. Genet., 2003, v. 118, p. 48-54.
Li C., Larsson C., FutrealA., Lancaster J., Phelan C, Aspenblad U., Sundelin B., Liu Y., Ekman P., AuerG., Bergerheim U.S. Identification of two distinct deleted regions on chromosome 13 in prostate cancer. Oncogene, 1998, v. 16, p. 481—487.
Li F.P., Garber J.E., Friend S.H., StrongL.C., Patenaude A.F.,Juengst E.T., Reilly P.R., Correa P, Fraumeni J.F. Jr. Recommendations on predictive testing for germ-line p53 mutations among cancer-prone individuals. J. Natl. Cancer Inst., 1992, v. 84, p. 1156-1160.
Lidereau R., Escot C., TheilletC., Chatnpeme M.H., Brunet M., GestJ., Callahan R. High frequency of rare alleles of the human c-Ha-ras-1 proto-oncogene in breast cancer patients. J. Natl. Cancer Inst., 1986, v. 77, p. 697—701.
Lievre A., Bachet J.B., Le Corre D., Boige V., Landi B., Emile J.F., Cote J.F., Tomasic G., Penna C., Ducreux M., Rougier P., Penault-Llorca F., Laurent-Puig P. KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res., 2006, v. 66, p. 3992—3995.
LigibelJ.A, Winer E.P. Clinical differences among the aromatase inhibitors. Clin. Cancer Res., 2003, v. 9 (1 Pt 2), p. 473S-479S.
Lindahl T., Nyberg B. Rate of depurination of native deoxyribonucleic acid. Biochemistry, 1972, v. 11, p. 3610—3618.
Lindblom A. Different mechanisms in the tumorigenesis of proximal and distal colon cancers. Curr. Opin. Oncol., 2001, v. 13, p. 63—69.
Linehan W.M., Vasselli J., Srinivasan R., Walther M.M., Merino M., Choyke P., Vocke C, Schmidt L., Isaacs J.S., Glenn G., Toro J., Zbar B., Bottaro D., Neckers L. Genetic basis of cancer of the kidney, disease-specific approaches to therapy. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6282S-6289S.
Linehan W.M., ZbarB. Focus on kidney cancer. Cancer Cell, 2004, v. 6, p. 223— 228.
Linet M.S., Pottern L.M. Familial aggregation of hematopoietic malignancies and risk of non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer Res., 1992, v. 52, p. 5468s—5473s.
Liotta L., Petricoin E. Molecular profiling of human cancer. Nat. Rev. Genet., 2000, v. 1, p. 48-56.
Lipshutz R.J., Fodor S.P., Gingeras T.R., Lockhart D.J. High density synthetic oligonucleotide arrays. Nat. Genet., 1999, v. 21, p. 20—24.
198
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Liu L., Gerson S.L. Targeted modulation of MGMT: clinical implications. Clin. Cancer Res., 2006, v. 12, p. 328—331.
Lo S., Johnston S.R. Novel systemic therapies for breast cancer. Surg. Oncol., 2003, v. 12, p. 277-287.
Lockhart D.J., Winzeler E.A. Genomics, gene expression and DNA arrays. Nature, 2000, v. 405, p. 827-836.
Lorincz A. T. Detection of human papillomavirus DNA without amplification: prospects for clinical utility. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V, MeheusA. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 135-145.
Losses I.S., Czerwinski D.K., Alizadeh A.A., Wechser M.A., Tibshirani R., Botstein D., Levy R. Prediction of survival in diffuse large-В-cell lymphoma based on the expression of six genes. N. Engl. J. Med., 2004, v. 350, p. 1828—1837.
Lutke Holzik M.F., Rapley E.A., Hoekstra H.J., SleijferD. T., Nolte I.M., Sijmons R.H. Genetic predisposition to testicular germ-cell tumours. Lancet Oncol., 2004, v. 5, p. 363-371.
Lynch T.J., Bell D. W., Sordella R., Gurubhagavatula S., Okimoto R.A., Brannigan B. W., Harris P.L., Haserlat S.M., Supko J.G., Haluska F.G., Louis D.N., Christiani D.C., Settleman J., Haber D.A. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N. Engl. J. Med., 2004, v. 350, p. 2129-2139.
Ma P.C., Jagadeeswaran R., Jagadeesh S., Tretiakova M.S., Nallasura V., Fox E.A., Hansen M., Schaefer E., Naoki K., Lader A., Richards W., Sugarbaker D., Husain A.N., Christensen J.G., Salgia R. Functional expression and mutations of c-Met and its therapeutic inhibition with SU11274 and small interfering RNA in non-small cell lung cancer. Cancer Res., 2005, v. 65, p. 1479—1488.
MacGrogan G., Rudolph P., Mascarel Id.L, Mauriac L., Durand M., Avril A., Dilhuydy J.M., Robert J., Mathoulin-Pelissier S., Picot V., Floquet A., Sierankowski G., CoindreJ.M. DNA topoisomerase Ilalpha expression and the response to primary chemotherapy in breast cancer. Br. J. Cancer, 2003, v. 89, p. 666—671.
Mack P.C., Davies A.M., Lara P.N., Gumerlock P.H., Gandara D.R. Integration of the proteasome inhibitor PS-341 (Velcade) into the therapeutic approach to lung cancer. Lung Cancer, 2003, v. 41, Suppl 1, p. S89-S96.
Macri E., Loda M. Role of p27 in prostate carcinogenesis. Cancer Metastasis Rev., 1998-1999, v. 17, p. 337-344.
Maehama T., Asato T., Kanazawa K. Prevalence of HPV infection in cervical cytology-normal women in Okinawa, Japan, as determined by a polymerase chain reaction. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2000, v. 69, p. 175—176.
Maione P., Rossi A., Airoma G., Ferrara C., Castaldo V., Gridelli C. The role of targeted therapy in non-small cell lung cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2004, p. 51, v. 29-44.
Manos M.M., Ting Y., Wright D.K. Use of polymerase chain reaction for detection of genital human papillomavirus. Cancer Cells, 1989, v. 7, p. 209—214.
Список литера туры
199
Mariatos G., Bothos J., Zacharatos P., Summers M.K., Scolnick D.M., Kittas C., Halazonetis T.D., Gorgoulis V.G. Inactivating mutations targeting the chfr mitotic checkpoint gene in human lung cancer. Cancer Res., 2003, v. 63, p. 7185—7189.
Marsh D.J., Mulligan L.M., EngC. RET proto-oncogene mutations in multiple endocrine neoplasia type 2 and medullary thyroid carcinoma. Horm. Res., 1997, v. 47, p. 168-178.
Marsh S., McLeod H.L.. Cancer pharmacogenetics. Br. J. Cancer, 2004, v. 90, p. 8-11.
Marsh S. Thymidylate synthase pharmacogenetics. Invest. New Drugs, 2005, v. 23, p. 533-537.
MartelC.L., Lara P. N. Renal cell carcinoma: current status and future directions. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2003, v. 45, p. 177-190.
Masramon L., Ribas M., Cifuentes P, Arribas R., Garcia F., Egozcue J., Peinado M.A., Miro R. Cytogenetic characterization of two colon cell lines by using conventional G-banding, comparative genomic hybridization, and whole chromosome painting. Cancer Genet. Cytogenet., 2000, v. 121, p. 17—21.
Mass R.D. The HER receptor family: a rich target for therapeutic development. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2004, v. 58, p. 932—940.
Masters J.R., Koberle B. Curing metastatic cancer: lessons from testicular germ-cell tumours. Nat. Rev. Cancer, 2003, v. 3, p. 517—525.
Matsuyama H., Pan K, Skoog L., Tribukait B., Naito K., Ekman P, Lichter P., Bergerheim U.S. Deletion mapping of chromosome 8p in prostate cancer by fluorescence in situ hybridization. Oncogene, 1994, v. 9, p. 3071—3076.
Mayer F., Honecker F., Looijenga L.H., BokemeyerC. Towards an understanding of the biological basis of response to cisplatin-based chemotherapy in germ-cell tumors. Ann. Oncol., 2003, v. 14, p. 825—832.
McCue P.A., Gorstein F. Genetic markers in renal cell carcinomas. Hum. Pathol., 2001, v. 32, p. 1027-1028.
McDonnell T.J., Navone N.M., Troncoso P, Pisters L.L., Conti C, von Eschenbach A.C., Brisbay S., Logothetis C.J. Expression of bcl-2 oncoprotein and p53 protein accumulation in bone marrow metastases of androgen independent prostate cancer. J. Urol., 1997, v. 157, p. 569-574.
McLaughlin E, Finn P, La Thangue N.B. The cell cycle, chromatin and cancer: mechanism-based therapeutics come of age. Drug Discov. Today, 2003, v. 8, p. 793-802.
McMurray H.R., Nguyen D., Westbrook T.F., McAnce D.J. Biology of human papillomaviruses. Int. J. Exp. Pathol., 2001, v. 82, p. 15—33.
MeijerC.J.L.M., van den Brule A. J. C., Shijders P.J.F., Helmerhorst T, Kenemans P, Walboomers J.M. Detection of human papillomavirus in cervical scrapes by the polymerase chain reaction in relation to cytology: possible implications for cervical cancer screening. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 271-281.
200
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Miller В J., Wang D., Krahe R., Wright F. A. Pooled analysis of loss of heterozygosity in breast cancer: a genome scan provides comparative evidence for multiple tumor suppressors and identifies novel candidate regions. Am. J. Hum. Genet., 2003, v. 73, p. 748-767.
Miller G. Prostate cancer among the Chinese: pathologic, epidemiologic and nutritional considerations. In: Advanced therapy of prostate disease (ed. Resnick M.I., Thompson I.M.), B.C. Decker, London, 2000, p. 18—27.
Miller W.R. Biological rationale for endocrine therapy in breast cancer. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, v. 18, p. 1—32.
Mitelman F., Mertens F., Johansson B. A breakpoint map of recurrent chromosomal rearrangements in human neoplasia. Nat. Genet., 1997, v. 15, p. 417—474.
Mitrani-Rosenbaum S., Tsvieli R., Lavie O., Boldes R., Anteby E., Shimonovitch S., Lazarovitch T., Friedmann A. Simultaneous detection of three common sexually transmitted agents by polymerase chain reaction. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, v. 171, p. 784-790.
Moch H., Schraml P., Bubendorf L., Mirlacher M., Kononen J., Gasser T., Mihatsch M.J., Kallioniemi O.P., SauterG. High-throughput tissue microarray analysis to evaluate genes uncovered by cDNA microarray screening in renal cell carcinoma. Am. J. Pathol, 1999, v. 154, p. 981-986.
Mokbel K. The role of telomerase in breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 2000, v. 26, p. 509-514.
Moroni M., Veronese S., Benvenuti S., Marrapese G., Sartore-Bianchi A., Di Nicolantonio F., Gambacorta M., Siena S., Bardelli A. Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment in colorectal cancer: a cohort study. Lancet Oncol., 2005, v. 6, p. 279—286.
Murray N., Salgia R., Fossella F. V. Targeted molecules in small cell lung cancer. Semin. Oncol., 2004, v. 31 (1 Suppl. 1), p. 106-111.
Moon C., Oh Y., Roth J.A. Current status of gene therapy for lung cancer and head and neck cancer. Clin Cancer Res., 2003, v. 9, p. 5055—5067.
Morris S. W., Kirstein M.N., Valentine M.B., Dittmer K.G., Shapiro D.N., Saltman D.L., Look A.T. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin’s lymphoma. Science, 1994, v. 263, p. 1281-1284.
Motzer R.J., Bacik J., Mazumdar M. Prognostic factors for survival of patients with stage IV renal cell carcinoma: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6302S—6303S.
Muller A., Fishel R. Mismatch repair and the hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome (HNPCC). Cancer Invest, 2002, v. 20, p. 102—109.
Muller M. Telomerase: its clinical relevance in the diagnosis of bladder cancer. Oncogene, 2002, v. 21, p. 650—655.
Muller O. Identification of colon cancer patients by molecular diagnosis. Dig. Dis., 2003, v. 21, p. 315-319.
Munoz N., Bosch F.X. HPV and cervical neoplasia: review of case-control and cohort studies. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.) The
Список литературы
201
epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 251-261.
Munoz N., Kato I., Bosch F.X., Eluf-Neto J., De Sanjose S., Ascunce N., Gill M., Izarzugaza I., Viladiu P, Tormo M.J., Moreo P, Gonzalez L.C., TafurL., Walboomers J.M., Shah К. V. Risk factor for HPV DNA detection in middle-aged women. Sex. Transm. Dis., 1996, p. 504—510.
Narod S.A. Genetics of breast and ovarian cancer. Br. Med. Bull., 1994, v. 50, p. 656-676.
Nathan P.D., Eisen T.G. The biological treatment of renal-cell carcinoma and melanoma. Lancet Oncol., 2002, v. 3, p. 89-96.
Neuhausen S.L, Ostrander EA. Mutation testing of early-onset breast cancer genes BRCA1 and BRCA2. Genet. Test., 1997, v. 1, p. 75—83.
Nishioka M., Kohno T., Tani M., Yanaihara N., Tomizawa Y., Otsuka A., Sasaki S., Kobayashi K, Niki T., Maeshima A., Sekido Y., Minna J.D., Sone S., Yokota J. MYO18B, a candidate tumor suppressor gene at chromosome 22q 12.1, deleted, mutated, and methylated in human lung cancer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2002, v. 99, p. 12269-12274.
Noble E.P. The DRD2 gene, smoking, and lung cancer. J. Natl. Cancer Inst., 1998, v. 90, p. 343-345.
Nomura A.M., Kolonel L.N. Prostate cancer: a current perspective. Epidemiol. Rev. 1991, v. 13, p. 200-227.
Ochiai T., Nishimura K, Noguchi H., Kitajima M., TsukadaA., Watanabe E., Nagaoka I., Futagawa S. Prognostic impact of orotate phosphoribosyl transferase among 5-fluorouracil metabolic enzymes in resectable colorectal cancers treated by oral 5-fluorouracil-based adjuvant chemotherapy. Int. J. Cancer, 2006, v. 118, p. 3084—3088.
Omura K. Clinical implications of dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) activity in 5-FU-based chemotherapy: mutations in the DPD gene, and DPD inhibitory fluoropyrimidines. Int. J. Clin. Oncol., 2003, v. 8, p. 132—138.
Onyango P. Genomics and cancer. Curr. Opin. Oncol., 2002, v. 14, p. 79-85.
Oosterhuis J. W., Looijenga L.H. Testicular germ-cell tumours in a broader perspective. Nat. Rev. Cancer, 2005, v. 5, p. 210-222.
O’Regan R.M., Jordan V.C. The evolution of tamoxifen therapy in breast cancer: selective oestrogen-receptor modulators and downregulators. Lancet Oncol., 2002, v. 3, p. 207-214.
Orsetti B., CourjalF., Сипу M., RodriguezC., TheilletC. 17q21 -q25 aberrations in breast cancer: combined allelotyping and CGH analysis reveals 5 regions of allelic imbalance among which two correspond to DNA amplification. Oncogene, 1999, v. 18, p. 6262-6270.
Otto W.R. Lung epithelial stem cells. J. Pathol., 2002, v. 197, p. 527—535.
Paez J.G., Janne P.A., LeeJ.C., Tracy S., Greulich H., Gabriel S., Herman P, Kaye F.J., Lindeman N., Boggon T.J., Naoki K, Sasaki H., Fujii Y., Eck M.J., Sellers W.R., Johnson B.E., Meyerson M. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science, 2004, v. 304, p. 1497—1500.
202
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Pantuck A.J., ZengG., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Pathobiology, prognosis, and targeted therapy for renal cell carcinoma: exploiting the hypoxia-induced pathway. Clin. Cancer Res., 2003, v. 9, p. 4641—4652.
Pao C.C., Kao S.M., TangG.C., Lee K., Si J., Ruan S. Prevalence of human papillomavirus DNA sequences in an area with very high incidence of cervical carcinoma. Br. J. Cancer, 1994, v. 70, p. 694-696.
Pao W., Miller V., Zakowski M., Doherty J., Politi K, Sarkaria I., Singh B., Heelan R., Rusch V., Fulton L., Mardis E., KupferD., Wilson R., KrisM., VarmusH. EGFreceptor gene mutations are common in lung cancers from «never smokers» and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2004, v. 101, p. 13306-13311.
Papadopoulos N., Lindblom A. Molecular basis ofHNPCC: mutations of MM R genes. Hum. Mutat., 1997, v. 10, p. 89-99.
Park K., Kim J., Lim S., Han S. Topoisomerase II-alpha (topoll) and HER2 amplification in breast cancers and response to preoperative doxorubicin chemotherapy. Eur. J. Cancer, 2003, v. 39, p. 631—634.
Parle-Me Dermott A., McWilliam P., Tighe O., Dunican D., Croke D.T. Serial analysis of gene expression identifies putative metastasis-associated transcripts in colon tumour cell lines. Br. J. Cancer, 2000, v. 83, p. 725—728.
Pastore G., Magnani C., Verdecchia A., Pession A., Viscomi S., Coebergh J.W. Survival of childhood lymphomas in Europe, 1978—1992: a report from the EUROCARE study. Eur. J. Cancer, 2001, v. 37, p. 703—710.
Papapolychroniadis C. Environmental and other risk factors for colorectal carcinogenesis. Tech. Coloproctol., 2004, v. 8, Suppl. 1, p. S7—S9.
Parada L.F., Tabin C.J., Shih C., Weinberg R.A. Human EJ bladder carcinoma oncogene is homologue of Harvey sarcoma virus ras gene. Nature, 1982, v. 297, p. 474-478.
Parkin D.M., Whelan S.L., FerlayJ., Raymond L., Young J. Cancer incidence in five continents, v. VII. IARC Scientific Publications, № 143, International Agency for Research on Cancer, Lyon, 1997.
Pattari S.K., Dey P. Urine: beyond cytology for detection of malignancy. Diagn. CytopathoL, 2002, v. 27, p. 139-142.
Pasche B., Mulcahy M., Benson A.B., 3rd. Molecular markers in prognosis of colorectal cancer and prediction of response to treatment. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2002, v. 16, p. 331-345.
Pearse A.G. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormone-producing cells of the APU D series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. J. Histochem. Cytochem., 1969, v. 17, p. 303—313.
Peters M.A., Jarvik G.P., Janer M., Chakrabarti L., Kolb S., Goode E.L., Gibbs M., DuBoisC.C., Schuster E.F., HoodL., Ostrander E. A., Stanford J.L. Genetic linkage analysis of prostate cancer families to Xq27-28. Hum. Hered., 2001, v. 51, p. 107—113.
Perou C.M., Jeffrey S.S., van de Rijn M., Rees C.A., Eisen M.B., Ross D.T., PergamenschikovA., WilliamsC.F., Zhu S.X., LeeJ.C., Lashkari D., Shalon D., Brown P.O.,
Список литературы
203
Botstein D. Distinctive gene expression patterns in human mammary epithelial cells and breast cancers. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1999, v. 96, p. 9212-9217.
PerouC.M., Sortie T., Eisen M.B., van de Rijn M., Jeffrey S.S., ReesC.A., Pollack J.R., Ross D. T., Johnsen H., Akslen L.A., Fluge O., Pergamenschikov A., Williams C, Zhu S.X., Lonning P.E., Borresen-Dale A.L., Brown P.O., Botstein D. Molecular portraits of human breast tumours. Nature, 2000, v. 406, p. 747-752.
Phillips H.A. The role of the p53 tumour suppressor gene in human breast cancer. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.), 1999, v. 11, p. 148-155.
Pollack J. R., PerouC.M., AHzadeh A. A., Eisen M.B., Pergamenschikov A., WilliamsC.F., Jeffrey S.S., Botstein D., Brown P.O. Genome-wide analysis of DNA copy-number changes using cDNA microarrays. Nat. Genet., 1999, v. 23, p. 41—46.
Ponder B.A.J. Familial cancer: opportunities for clinical practice and research. Eur. J. Surg. Oncol., 1997, v. 13, p. 463—473.
Ponder B. Genetic testing for cancer risk. Science, 1997, v. 278, p. 1050—1054.
Popov A.A. Family planning and induced abortion in the USSR: basic health and demographic characteristics. Stud. Fam. Plann., 1991, v. 22, p. 368—377.
Potti A., George D.J. Tyrosine kinase inhibitors in renal cell carcinoma. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6371S-6376S.
Powell SM. Direct analysis for familial adenomatous polyposis mutations. Mol. Biotechnol., 2002, v. 20, p. 197—207.
Prendergast N.J., Walther P.J. Genetic alterations in prostate adenocarcinoma. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 1995, v. 4, p. 241-255.
Proctor R.N. Tobacco and the global lung cancer epidemic. Nat. Rev. Cancer, 2001, v. l,p. 82-86.
PusztaiL., Rouzier R., Wagner P., Symmans W.F. Individualized chemotherapy treatment for breast cancer: is it necessary? Is it feasible? Drug Resist. Updat., 2004, v. 7, p. 325-331.
Quek M.L., Quinn D.I., Daneshmand S., Stein J.P. Molecular prognostication in bladder cancer — a current perspective. Eur. J. Cancer, 2003, v. 39, p. 1501 — 1510.
Quesnel S., Malkin D. Genetic predisposition to cancer and familial cancer syndromes. Pediatr. Clin. North. Am., 1997, v. 44, p. 791—808.
Raghavan D. Molecular targeting and pharmacogenomics in the management of advanced bladder cancer. Cancer, 2003, v. 97, Suppl. 8, p. 2083—2089.
Ramaswamy S., Sellers W.R. PTEN: a prostate cancer tumour-supressor gene. Prostate J., 2000, v. 2, p. 55—61.
Rebbeck T.R. Molecular epidemiology of the human glutathione S-transferase genotypes GSTM1 and GSTT1 in cancer susceptibility. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1997, v. 6, p. 733-743.
Reff M. E., Heard C. A review of modifications to recombinant antibodies: attempt to increase efficacy in oncology applications. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2001, v. 40, p. 25-35.
Reuter V.E. Origins and molecular biology of testicular germ cell tumors. Mod. Pathol., 2005, v. 18, Suppl. 2, p. S51-S60.
204
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Richardson Н, Franco Е., Pintos J., Bergeron J., Are Ila M., Tellier P. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University students. Sex. Transm. Dis., 2000, v. 27, p. 79-86.
Richter J., Wagner U., Kononen J., Fijan A., BrudererJ., Schmid U., Ackermann D., Maurer R., Alund G., Knonagel H., Rist M., Wilber K., Anabitarte M., Hering F., Hardmeier T, Schonenberger A., Flury R., Jager P., Fehr J. L., Schraml P., Moch H., Mihatsch M.J., Gasser T., Kallioniemi O.P., Sauter G. High-throughput tissue microarray analysis of cyclin E gene amplification and overexpression in urinary bladder cancer. Am. J. Pathol., 2000, v. 157, p. 787—794.
RiesL.A.G., KosaryC.L., HankeyB.F., HarrasA., MillerB.A., EdwardsB.K. (eds). SEER cancer statistics review, 1973-1993: tables and graphs, National Cancer Institute. Bethesda, 1996.
Riggs B.L., Hartmann L.C. Selective estrogen-receptor modulators — mechanisms of action and application to clinical practice. N. Engl. J. Med., 2003, v. 348, p. 618—629.
Rindi G., Bordi C. Highlights of the biology of endocrine tumours of the gut and pancreas. Endocr Relat Cancer, 2003, v. 10, p. 427—436.
Risinger J.I., MaxwellG.L.,ChandramouliG.V.,Jazaeri A.,AprelikovaO., Patterson T, BerchuckA., Barrett J.C. Microarray analysis reveals distinct gene expression profiles among different histologic types of endometrial cancer. Cancer Res., 2003, v. 63, p. 6-11.
Robert J., Vekris A., Pourquier P, Bonnet J. Predicting drug response based on gene expression. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2004, v. 51, p. 205-227.
Robert J., Morvan V.L., Smith D., Pourquier P, Bonnet J. Predicting drug response and toxicity based on gene polymorphisms. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2005, v. 54, p. 171-196.
Rolon P.A., Smith J.S., Munoz N., Klug S.J., Herrero R., Bosch X., Llamosas F., MeijerC.J., Walboomers J. M. Human papillomavirus infection and invasive cervical cancer in Paraguay. Int. J. Cancer, 2000, v. 85, p. 486—491.
Rosell R., Taron M., Ariza A., Barnadas A., Mate J.L., Reguart N., Margel M., Felip E., Mendez P-, Garcia-Campelo R. Molecular predictors of response to chemotherapy in lung cancer. Semin Oncol., 2004, v. 31 (1 Suppl. 1), p. 20—27.
Rosell R., Cobo M., Isla D., Sanchez J.M., Taron M., Altavilla G., Santarpia M., Moran T, Catot S., Etxaniz O. Applications of genomics in NSCLC. Lung Cancer, 2005, v. 50, Suppl. 2, S33-S40.
Rose nw a Id A., Wright G., Chan W.C., Connors J.M., Campo E., Fisher R.L, Gascoyne R.D., Muller-Hermelink H.K., SmelandE.B., GiltnaneJ.M., HurtE.M., ZhaoH., Averett L., YangL., Wilson W.H., Jaffe E.S., Simon R., Klausner R.D., Powell J., Duffey P.L., Longo D.L., Greiner T.C., Weisenburger D.D., Sanger W.G., Dave B.J., Lynch J.C., VoseJ., Armitage J.O., Montserrat E., Lopez-Guillermo A., Grogan T.M., Miller T.P., LeBlanc M., OttG., Kvaloy S., Delabie J., Holte H, Krajci P., Stokke T, Staudt L.M.; Lymphoma/Leukemia Molecular Profiling Project. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-В-cell lymphoma. N. Engl. J. Med., 2002, v. 346, p. 1937-1947.
Список литературы
205
Ross J.S., Sheehan С.Е., Hayner-Buchan A.M., Ambros R.A., Kallakury B.V., Kaufman R.P. Jr., Fisher H.A., Rifkin M.D., Muraca P.J. Prognostic significance of HER-2/neu gene amplification status by fluorescence in situ hybridization of prostate carcinoma. Cancer, 1997, v. 79, p. 2162—2170.
Ross J. S., Fletcher J.A., Linette G.P., StecJ., Clark E., Ayers M., Symmans W.F., Pusztai L., Bloom K.J. The Her-2/neu gene and protein in breast cancer 2003: biomarker and target of therapy. Oncologist, 2003, v. 8, p. 307—325.
RouzierR., Rajan R., Wagner P., Hess K.R., Gold D.L., StecJ., Ayers M., Ross J. S., Zhang P., Buchholz T.A., KuererH., Green M.,Arun B., HortobagyiG.N., Symmans W.F., Pusztai L. Microtubule-associated protein tau: a marker of paclitaxel sensitivity in breast cancer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2005, v. 102, p. 8315—8320.
Rubin H. Cell aging in vivo and in vitro. Meeh. Aging Dev., 1998, v. 97, p. 1-35.
RudolfM.P., Man S., MeliefC.J., SetteA., Kast W.M. Human T-cell responses to HLA-A-restricted high binding affinity peptides of human papillomavirus type 18 proteins E6 and E7. Clin. Cancer Res., 2001, v. 7 (3 Suppl.), p. 788s—795s.
Ruijter E., van de Kaa C., Miller G., Ruiter D., Debruyne F, Schalken J. Molecular genetics and epidemiology of prostate carcinoma. Endocr. Rev., 1999, v. 20, p. 22—45.
Santen R.J. Inhibition of aromatase: insights from recent studies. Steroids, 2003, v. 68, p. 559-567.
Saric T, Brkanac Z., Troyer D.A., Padalecki S.S., Sarosdy M., Williams K., Abadesco L., Leach R.J., O’Connell P. Genetic pattern ofprostate cancer progression. Int. J. Cancer, 1999, v. 81, p. 219-224.
Sasieni P.D. Human papillomavirus screening and cervical cancer prevention. J. Am. Med. Womens Assoc., 2000, v. 55, p. 216—219.
Sawyers C. Targeted cancer therapy. Nature, 2004, v. 432, p. 294—297.
Scandinavian Breast Group Trial 9401; Tanner M., Isola J., Wiklund T, Erikstein B., Kellokumpu-Lehtinen P., Malmstrom P., WilkingN., Nilsson J., Bergh J. Topoisomerase Ilalpha gene amplification predicts favorable treatment response to tailored and dose-escalated anthracycline-based adjuvant chemotherapy in HER-2/neu-amplified breast cancer: Scandinavian Breast Group Trial 9401. J. Clin. Oncol., 2006, v. 24, p. 2428-2436.
Scheffner M., Romanczuk H., Munger K., Huibregtse J.M., MietzJ.A., Howley P.M. Function ofhuman papillomavirus proteins. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 1994, v. 186, p. 83—96.
Schiffman M.H. Epidemiology of cervical human papillomavirus infections. Curr.Top. Microbiol. Immunol., 1994, v. 186, p. 55—81.
Shigematsu H., Lin L., Takahashi T., Nomura M., SuzukiM., Wistuba I.I., FongK.M., Lee H., ToyookaS., Shimizu N., Fujisawa T, FengZ., Roth J.A., HerzJ., Minna J.D., GazdarA.F. Clinical and biological features associated with epidermal growth factor receptor gene mutations in lung cancers. J. Natl. Cancer Inst., 2005, v. 97, p. 339— 346.
Schmoll H.J. Extragonadal germ cell tumors. Ann Oncol., 2002, v. 13, Suppl. 4, p. 265-272.
206
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Schneider A., Koutsky L. Natural history and epidemiology features of genital HPV infection. In: Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.) The epidemiology of cervical and human papillomavirus. Lyon, France: IARC, 1992, p. 25—52.
Sellers E.M., Tyndale R.F., Fernandes L.C. Decreasing smoking behaviour and risk through CYP2A6 inhibition. Drug Discov. Today, 2003, v. 8, p. 487—493.
Sen F., Vega F, Medeiros L.J. Molecular genetic methods in the diagnosis of hematologic neoplasms. Semin. Diagn. Pathol., 2002, v. 19, p. 72-93
Seve P, Isaac S., Tredan O., Souquet P.J., Pacheco Y., Perol M., Lafanechere L., Penet A., Pettier E.L., DumontetC. Expression of class III beta-tubulin is predictive of patient outcome in patients with non-small cell lung cancer receiving vinorelbine-based chemotherapy. Clin. Cancer Res., 2005, v. 11, p. 5481-5486.
Sgroi D.C., Teng S., Robinson G., LeVangie R., Hudson J.R. Jr, Elkahloun A.G. In vivo gene expression profile analysis of human breast cancer progression. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 5656-5661.
Shigematsu H., Lin L., Takahashi T, Nomura M., Suzuki M., Wistuba LI., FongK.M., Lee H., Toyooka S., Shimizu N., Fujisawa T, FengZ, Roth J.A., Herz J., Minna J.D., Gazdar A. F. Clinical and biological features associated with epidermal growth factor receptor gene mutations in lung cancers. J. Natl. Cancer Inst., 2005, v. 97, p. 339—346.
Shipp M.A., Ross K. N., Tamayo P, We ng A. P, Kutok J. L., Aguiar R.C., Gaasenbeek M., Angelo M., Reich M., PinkusG.S., Ray T.S., Koval M.A., LastK.W., Norton A., Lister T.A., Mesirov J., Neuberg D.S., Lander E.S., Aster J.C., Golub T.R. Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression profiling and supervised machine learning. Nat. Med., 2002, v. 8, p. 68-74.
Shivapurkar N., Sood S., Wistuba IL, Milchgrub S., Mackay B., Minna J.D., Gazdar A. F. Multiple regions of chromosome 4 demonstrating allelic losses in breast carcinomas. Cancer Res., 1999, v. 59, p. 3576-3580.
Sidransky D. Emerging molecular markers of cancer. Nat. Rev. Cancer, 2002, v. 2, p. 210-219.
SinclairC.S., Berry R., Schaid D., Thibodeau S.N., Couch F.J. BRCA1 and BRCA2 have a limited role in familial prostate cancer. Cancer Res., 2000, v. 60, p. 1371 — 1375.
Smith I.E., Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N. Engl. J. Med., 2003, v. 348, p. 2431-2442.
Southern S.A., Herrington C.S. Molecular events in uterine cervical cancer. Sex. Transm. Infect., 1998, v. 74, p. 101—109.
Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., de Jong S. The attractive Achilles heel of germ cell tumours: an inherent sensitivity to apoptosis-inducing stimuli. J. Pathol., 2003, v. 200, p. 137-148.
Sridhar S.S., Shepherd F.A. Targeting angiogenesis: a review of angiogenesis inhibitors in the treatment of lung cancer. Lung Cancer, 2003, v. 42, Suppl. 1, p. S81-S91.
St Croix B., Rago C., Velculescu V., LeVangie R., Hudson J.R. Jr, Elkahloun A.G. Genes expressed in human tumor endothelium. Science, 2000, v. 289, p. 1197—1202.
Список литературы
207
Stephens Р., Hunter С., Bignell G., Edkins S., Davies H., Teague J., Stevens C., O’Meara S., Smith R., Parker A., Barthorpe A., Blow M., Brackenbury L., Butler A., Clarke O., Cole J., Dicks E., Dike A., Drozd A., Edwards K, Forbes S., Foster R., Gray K, GreenmanC, Halliday K, Hills K., Kosmidou V., LuggR., Menzies A., Perry J., Petty R., Raine K., Ratford L., Shepherd R., Small A., Stephens У., Tofts C., VarianJ., WestS., Widaa S., Yates A., Brasseur F, Cooper C.S., Flanagan A. M., Knowles M., LeungS. Y., Louis D.N., Looijenga L.H., Malkowicz B., Pierotti M.A., Teh B., Chenevix-Trench G., WeberB.L., YuenS.T., HarrisG., GoldstrawP, Nicholson A.G., FutrealP.A., WoosterR., Stratton M.R. Lung cancer: intragenic ERBB2 kinase mutations in tumours. Nature, 2004, v. 431, p. 525-526.
Stern P.L., Brown M., Stacey S.N., Kitchener H.C., Hampson I., Abdel-Hady E.S., Moore J. К Natural HPV immunity and vaccination strategies. J. Clin. Virol., 2000, v. 19, p. 57—66
Stohlmacher J. Pharmacogenetics in gastrointestinal tumors. Onkologie, 2005, v. 28, p. 435-440.
Swerdlow A.J., Barber J.A., Hudson G.V., Cunningham D., Gupta R.K., Hancock B. W., Harwich A., Lister T.A., Linch D.C. Risk of second malignancy after Hodgkin’s disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. J. Clin. Oncol., v. 18, p. 498-509.
Swerdlow A., dos Santos S., Doll R. Cancer Incidence and Mortality in England and Wales: trends and risk factors. Oxford University Press, 2001.
Swerdlow A..J. Epidemiology of Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2003, v. 30, p. S3—SI2.
Syrjanen K, Syrjanen S. Epidemiology of human papillomavirus infection and genital neoplasia. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1990,. v. 69, p. 7-17.
Syrjanen K. Human papillomavirus in genital carcinogenesis. Sex. Transm. Dis., 1994, v. 21, p. S86-S89.
Taioli E., Trachman J., Chen X., Toniolo P., Garte S.J. A CYP1A1 restriction fragment length polymorphism is associated with breast cancer in African-American women. Cancer Res., 1995, v. 55, p. 3757-3758.
Tan M.H., RogersC.G., Cooper J. T, DitlevJ.A., Maatman T.J., YangX., Furge K.A., The B.T. Gene expression profiling of renal cell carcinoma. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6315S-6321S.
Tang Y.M., Green B.L., Chen G.F., Thompson P.A., LangN.P., ShindeA., Lin D.X., Tan W., Lyn-Cook B.D., Hammons G. J., Kadlubar F.F. Human CYP1B1 Leu432Val gene polymorphism: ethnic distribution in African-Americans, Caucasians and Chinese; oestradiol hydroxylase activity; and distribution in prostate cancer cases and controls. Pharmacogenetics, 2000, v. 10, p. 761—766.
Tavtigian S. V., Simard J., TengD.H., Abtin V., Baumgard M., Beck A., Camp N.J., Carillo A.R., Chen Y, Dayananth P, Desrochers M., Dumont M., Farnham J. M., Frank D., Frye C., Ghaffari S., Gupte J.S., Hu R., Iliev D., Janecki T, Kort E.N., Laity K.E., Leavitt A., Leblanc G., McArthur-Morrison J., Pederson A., Penn B., Peterson K.T., Reid J.E., Richards S., Schroeder M., Smith R., Snyder S.C., Swedlund B., Swensen J.,
208
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Thomas A., Tranchant М., Woodland А.М., Labrie F., Skolnick M.H., Neuhausen S., Rommens J., Cannon-Albright L.A. A candidate prostate cancer susceptibility gene at chromosome 17p. Nat. Genet., 2001, v. 27, p. 172-180.
Taupenot L., Harper K.L., O’Connor D.T. The chromogranin-secretogranin family. N. Engl. J. Med., 2003, v. 348, p. 1134—1149.
Theodorescu D. Molecular pathogenesis of urothelial bladder cancer. Histol. Histopathol., 2003, v. 18, 259-274.
Toffoli G., Veronesi A., Boiocchi M., Crivellari D. MTHFR gene polymorphism and severe toxicity during adjuvant treatment of early breast cancer with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil (CMF). Ann. Oncol., 2000, v. 11, p. 373-374.
Toffoli G., Russo A., Innocenti F., Corona G., Tumolo S., Sartor F., Mini E., Boiocchi M. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677C—>T polymorphism on toxicity and homocysteine plasma level after chronic methotrexate treatment of ovarian cancer patients. Int. J. Cancer, 2003, v. 103, p. 294—299.
Tonon S.A., Picconi M.A., Zinovich J.B., Liotta D.J., Bos P.D., Galuppo J.A., Alonio L. V., Ferreras J.A., TeyssieA.R. Human papillomavirus cervical infection and associated risk factors in a region of Argentina with a high incidence of cervical carcinoma. Infect. Dis. Obstet. Gynecol., 1999, v. 7, p. 237—243.
Trapeznikov N.N., Aksel E.M. Cancer incidence and mortality in Russia and CIS in 1998. N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, 2000.
Tsao M.S., Sakurada A., CutzJ.C., Zhu C.Q., Kamel-Reid S., Squire J., Lorimer!., Zhang T, Liu N., Daneshmand M., Marrano P., da Cunha Santos G., Lagarde A., Richardson F, Seymour L., Whitehead M., DingK, Pater J., Shepherd F.A. Erlotinib in lung cancer — molecular and clinical predictors of outcome. N. Engl. J. Med., 2005, v. 353, p. 133-144.
Tsuchida Y., Hemmi H., Inoue A., Obana K, YangH.W., Hayashi Y., Kanda N., Shimatake H. Genetic clinical markers of human neuroblastoma with special reference to N-myc oncogene: amplified or not amplified?—An overview. Tumour Biol., 1996, v. 17, p. 65-74.
Tyring S.K. Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis, and host immune response. J. Am. Acad. Dermatol., 2000, v. 43, p. S18-S26.
Ulrich C.M., Yasui Y., Storb R., Schubert M.M., Wagner J.L., Bigler J., Ariail K.S., Keener C.L., Li S., Liu H., Farin F.M., Potter J.D. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood, 2001, v. 98, p. 231-234.
Urano N., Fujiwara Y., Doki Y, Kim S.J., Miyoshi Y., Noguchi S., Miyata H., Takiguchi S, Yasuda T, Yano M., Monden M. Clinical significance of class III betatubulin expression and its predictive value for resistance to docetaxel-based chemotherapy in gastric cancer. Int. J. Oncol., 2006, v. 28, p. 375—381.
Vahteristo P., BartkovaJ., Eerola H., Syrjakoski K, Ojala S., Kilpivaara O., Tamminen A., Kononen J., Aittomaki K, Heikkila P., Holli K, Blomqvist C., BartekJ., Kallioniemi
Список литературы
209
О.Р., Nevanlinna Н. А СНЕК2 genetic variant contributing to a substantial fraction of familial breast cancer. Am. J. Hum. Genet., 2002, v. 71, p. 432—438.
Van Herpen C.M., De Mulder P.H. Prognostic and predictive factors of immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 2002, v. 41, p. 327-334.
Van KuilenburgA.B., Meinsma R., Zoetekouw L., Van GennipA.H. Increased risk of grade IV neutropenia after administration of 5-fluorouracil due to a dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency: high prevalence of the IVS14+lg>a mutation. Int. J. Cancer, 2002, v. 101, p. 253-258.
Van Kuilenburg A.B. Dihydropyrimidine dehydrogenase and the efficacy and toxicity of 5-fluorouracil. Eur. J. Cancer, 2004, v. 40, p. 939-950.
Velculescu V.E., Madden S.L., Zhang L., LashA.E., Yu J., RagoC., Lal A., WdngC.J., Beaudry G.A., Ciriello K.M., CookB.P., DufaultM.R., FergusonA.T., Gao Y., He T.C., Hermeking H., Hiraldo S.K., Hwang P.M., Lopez M.A., Luderer H.F., Mathews B., Petroziello J.M., Polyak K., Zawel L., Kinzler K.W., et al. Analysis of human transcriptomes. Nat. Genet., 1999, v. 23, p. 387—388.
Velculescu V.E., Zhang L., Vogelstein B., Kinzler КNl. Serial analysis of gene expression. Science, 1995, v. 270, p. 484—487.
VijgJ., Wei J. Y. Understanding the biology of aging: the key to prevention and therapy. J. Am. Geriatr. Soc, 1995, v. 43, p. 426—434.
Villa L.L. Human papillomaviruses and cervical cancer. Adv. Cancer Res., 1997, v. 71, p. 321-341.
Vineis P, Caporaso N. The analysis of restriction fragment length polymorphism in human cancer: a review from an epidemiological perspective. Int J. Cancer, 1991; v. 47, p. 26-30.
von Eyben F.E. Chromosomes, genes, and development of testicular germ cell tumors. Cancer Genet. Cytogenet., 2004, v. 151, p. 93—138.
VoseJ.M., Chiu B.C., Cheson B.D., DanceyJ., Wright J. Update on epidemiology and therapeutics for non-Hodgkin’s lymphoma. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2002, p. 241—262.
Walboomers J.M.M., Melkert P. W.J., Van den Brule A. J.C. The polymerase chain reaction for human papillomavirus screening in diagnostic cytopathology of the cervix. In: Herrington C.S., McGee J.O.D. (eds.) Diagnostic Molecular Pathology. A Practical Approach. Oxford: IRL Press, 1992, p. 153-172.
Wang T., Hopkins D., Schmidt C, Silva S., Houghton R., Takita H., Repasky E., Reed S.G. Identification of genes differentially over-expressed in lung squamous cell carcinoma using combination of cDNA subtraction and microarray analysis. Oncogene, 2000, v. 19, p. 1519—1528.
Warmuth M.A., Sutton L.M., Winer E.P. A review of hereditary breast cancer: from screening to risk factor modification. Am. J. Med., 1997, v. 102, p. 407—415.
Watanabe M., Nakayama T., Shiraishi T., Stemmermann G.N., Yatani R. Comparative studies of prostate cancer in Japan versus the United States. A review. Urol. Oncol., 2000, v. 5, p. 274—283.
210
Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон
Watters J.W., McLeod H.L. Cancer pharmacogenomics: current and future applications. Biochim. Biophys. Acta, 2003, v. 1603, p. 99-111.
Welcsh P.L., Owens K.N., King M.C. Insights into the functions of BRCA1 and BRCA2. Trends Genet., 2000, v. 16, p. 69—74.
Weston A., Godbold J.H. Polymorphisms of H-ras-1 and p53 in breast cancer and lung cancer: a meta-analysis. Environ. Health Perspect, 1997, v. 105, Suppl. 4, p. 919-926.
Wick MJ. Diagnosis ofhuman papillomavirus gynecologic infections. Clin. Lab. Med., 2000, v. 20, p. 271-287.
Widschwendter M., Jones, P.A. DNA methylation and breast carcinogenesis. Oncogene, 2002, v. 21, p. 5462—5482.
Wotherspoon A.C. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. Br. Med. Bull., 1998, v. 54, p. 79-85.
Wynder E., Hoffman D. Smoking and lung cancer: challenges and opportunities. Cancer Res., 1997, v. 54, p. 1580—1586.
Xu L.L., Srikantan V., Sesterhenn LA., Augustus M., Dean R., Moul J. W., Carter K.C., Srivastava S. Expression profile of an androgen regulated prostate specific homeobox gene NKX3.1 in primary prostate cancer. J. UroL, 2000, v. 163, p. 972-979.
Yandell D.W., Poremba C. Genetics of retinoblastoma: implications for other human cancers. Med. Pediatr. Oncol. (Suppl.), 1996, v. 1, p. 25-28
Yang J.C. Bevacizumab for patients with metastatic renal cancer: an update. Clin. Cancer Res., 2004, v. 10 (18 Pt 2), p. 6367S-6370S.
Ye S.Q., Zhang L.Q., Zheng F., Virgil D., Kwiterovich P.O. miniSAGE: gene expression profiling using serial analysis of gene expression from 1 microg total RNA. Anal. Biochem., 2000, v. 287, p. 144-152.
Yu M.C., Skipper P.L., Tannenbaum S.R., Chan K.K., Ross R.K. Arylamine exposures and bladder cancer risk. Mutat. Res., 2002, v. 506—507, p. 21—28.
Zhang W., Laborde P.M., Coombes K.R., Berry D.A., Hamilton S.R. Cancer genomics: promisesand complexities. Clin. Cancer. Res., 2001, v. 7, p. 2159—2167.
Zhou B.B., Elledge S.J. The DNA damage response: putting checkpoints in perspective. Nature, 2000, v. 408, p. 433—439.
Zhou W., SokollL.J., BruzekD.J., Zhang L., Velculescu V.E., Goldin S.B., Hruban R.H., Kern S.E., Hamilton S.R., Chan D.W., Vogelstein B., KinzlerK.W. Identifying markers for pancreatic cancer by gene expression analysis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1998, v. 7, p. 109—112.
ZhouX.P, Hoang J.M., Li Y.J., Cameiro F., Sobrinho-Simoes M., Lothe R.A., Gleeson C.M., Russell S.E., Muzeau E, FlejouJ.F., Hoang-Xuan K, Lidereau R., Thomas G., Hamelin R. Determination of the replication error phenotype in human tumors without the requirement for matching normal DNA by analysis of mononucleotide repeat microsatellites. Genes Chromosomes Cancer, 1998, v. 21, p. 101-107.
Zochbauer-MullerS., Minna J.D., GazdarA.F. Aberrant DNA methylation in lung cancer: biological and clinical implications. Oncologist, 2002, v. 7, p. 451—457.
Список литературы
211
zur Hausen Н. Papillomavirus infection — a major cause of human cancer. Biochim. Biophys. Acta, 1996, v. 1288, p. 55—78.
zur Hausen H. Viruses in human cancers. Eur. J. Cancer, 1999, v. 35, p. 1878-1885.
Е. Н. Имянитов, К. П. Хансон
МОЛЕКУЛЯРНАЯ ОНКОЛОГИЯ:
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
В авторской редакции Оригинал-макет Д. М. Зарецкая
Подписано в печать 28.02.2007. Формат бумаги 60х84716.
Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 123,5. Тираж 1000 экз. Заказ № 3956
Санкт-Петербург, Издательский дом СПбМАПО 191015, Санкт-Петербург, Кирочнаяул., д. 41.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука»
199034, Санкт-Петербург, Элиния, 12