Н. Л. КУЩ
Л. И. ТКАЧЕНКО
 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИИ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ
ЛИМФАДЕНИТ
У ДЕТЕЙ

БИБЛИОТЕКА
 ПРАКТИЧЕСКОГО
 ВРАЧА
 Н. л. КУЩ
л. И. ТКАЧЕНКО
 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ
ЛИМФАДЕНИТ
У ДЕТЕЙ
 КИЕВ
 «ЗДОРОВ’Я»
 1984

г>7.;п
 К!М)
 УДК liM.428- 002—053.2
 I ктпсцпфичсский мезентериальный лимфаденит у детей / Кущ Н. Л.,
Ткаченко Л. И.— К.: Здороь’я, 1984.—80 с.— (Б-ка практ. врача).
 В книге на основании клинических, гистоморфологических исследо-
паннй авторов освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники не-
пк*н.пфического мезентериального лимфаденита у детей. Приведена разработанная авторами классификация этой патологии. На современном
научном уровне освещены вопросы диагностики, в том числе дифференциальной. Дана оригинальная схема консервативного лечения.
 Для хирургов, педиатров, гастроэнтерологов, онкологов, терапевтов.
 Табл. G. Ил. 15. Библиогр.: с. 75—78.
 Рецензенты
 проф. Я. К. Гауенс
 проф. О. С. Мишарев
 К
 4 1240.10200-И 7
М!Ш1(04)-Н4
 115.84
 © Издательство
«Здоров’я», 1984

ОТ АВТОРОВ
 Первое сообщение о неспецифическом мезентериальном лимфадените появилось во второй половине XVIII в. Однако и до настоящего
времени это заболевание недостаточно изучено.
О неспецифическом мезентериальном лимфадените имеется мало литературных данных, а обобщающие работы монографического характера
отсутствуют. Поэтому практические врачи недостаточно знакомы с данной патологией, что ведет к диагностическим и тактическим ошибкам.
По данным наших наблюдений, чаще всего детям,
больным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, устанавливается диагноз острого или
хронического аппендицита и они подвергаются
операции. Причем, даже во время оперативного
вмешательства хирурги допускают ошибки. Одни
не могут правильно оценить состояние лимфатического аппарата брыжейки тонкой кишки и
устанавливают диагноз катарального аппендицита. Другие, распознав неспецифический мезентериальный лимфаденит, не производят аппендэкто-
мию. А это является грубой ошибкой, так как на
животе у ребенка остается дезориентирующий
аппендикулярный рубец. Кроме того, этим больным часто не назначают комплексного патогенетического консервативного лечения или проводят
его в неполном объеме. В результате острое воспаление в мезентериальных лимфоузлах иногда
переходит в гнойное и гнойно-некротическое, что
усугубляет его течение и прогноз.
 Все вышесказанное и побудило нас на основа-
 3

ими современных литературных данных и собственных исследований дать обобщающие сведения
об лом сложном и во многом еще загадочном заболевании.
 В основу книги положен опыт лечения 825 детей, больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. Некоторым из них была
произведена операция, остальные получали только консервативное лечение, включающее анти-
биотикотерапию (по разработанной нами схеме), витаминотерапию, физиотерапию, диетотерапию, щадящий режим. Полученные результаты
позволяют сделать вывод о том, что решающим
звеном в лечении неспецифического мезентериального лимфаденита является не операция, а
патогенетическая комплексная терапия, проводимая с учетом новейших научных и практических
достижений.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
 Первое сообщение о неспецифическом воспалении мезентериальных лимфатических узлов было сделано Werner и Feller в 1784 г.
 Туберкулезное поражение лимфатического аппарата
брыжейки кишок в литературе было описано раньше (Sydenham, 1723; Ball, 1773).
 На возможность неспецифической природы мезентериального лимфаденита указали русские хирурги А. А. Бобров (1899) и Г. И. Барадулин (1903). Это мнение разделяли
также французские ученые Bertein и Worms (1909).
 В 1913 г. Л. И. Малиновский на XIII съезде Российских
хирургов впервые в мире сообщил о 2 наблюдениях гнойного неспецифического мезентериального лимфаденита.
 В 1920 г. американский ученый Wilensky опубликовал
первую работу о неспецифическом мезентериальном лимфадените. В этой работе была описана клиника данного
заболевания, а также высказано мнение о существовании
патогенетической связи мезентериального лимфаденита с
аппендицитом. Впоследствии на это указывали многие отечественные и зарубежные авторы.
 В 1924 г. немецкие ученые Guleke и Heusser впервые в
мире определили неспецифический лимфаденит как самостоятельное заболевание лимфатического аппарата брыжейки кишок.
 В дальнейшем, руководствуясь представлением о неспецифическом мезентериальном лимфадените как о самостоятельном заболевании, накапливали материал и строили
свои выводы А. Ф. Зверев (1960, 1961, 1963, 1964), Г. Т. Красовский (1962, 1963), В. К. Мазурова (1963, 1964, 1965) и
Другие.
 На преимущественную поражаемость данным заболеванием пациентов детского и юношеского возраста в дальнейшем указывали Н. Г. Дамье (1955), С. Р. Слуцкая (1957),
Э. М. Литвак (1963) и другие.
 Обособленной и по сей день остается точка зрения
И. С. Триумфовой (1957), которая считает, что это заболевание встречается одинаково часто в любом возрасте.
 5

Rosenburg (1937) предложил различать три формы неспецифического мезентериального лимфаденита: острую,
хроническую и гнойную.
 Klein (1938) для подтверждения диагноза рассматриваемого заболевания предложил симптом перемещающейся
боли. Ochsner и Murray (1938) обнаружили, что у больных
неспецифическим мезентериальным лимфаденитом определяется при пальпации живота зона максимальной боли по
ходу брыжейки тонкой кишки. Оба симптома укоренились в
медицинской практике и носят имя авторов (в отечественной
литературе второй симптом носит имя видного русского
фтизиатра А. Я. Штернберга, который впервые выявил его
в 1926 году у больных туберкулезом лимфатических узлов
брыжейки тонкой кишки).
 Brennemann (1927) и вслед за ним В. В. Орнатский
(1943, 1952), А. Г. Дамье (1955), Н. Н. Иванова (1960) и
другие ученые высказали предположение о существовании
связи воспалительных изменений в лимфоузлах с ангинами
и инфекционными заболеваниями верхних дыхательных
путей.
 В 1962 г. Г. Т. Красовский доказал, что только илеоцекальные узлы имеют лимфатическую связь с червеобразным отростком. А так как при неспецифическом мезентериальном лимфадените всегда поражаются и лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, то роль червеобразного отростка в
развитии воспаления в мезентериальных лимфоузлах исключается.
 Причиной воспаления лимфоузлов при неспецифическом
мезентериальном лимфадените Н. Н. Иванова (1960),
А. Ф. Зверев (1961), В. К. Мазурова (1966), М. Т. Бапи-
шев, А. Е. Тулецов (1974) и многие другие считали бактерии и их токсины.
 Э. Я. Якобсон (1963) указал, что в распознавании неспецифического мезентериального лимфаденита помогает
аускультация органов брюшной полости. Он отметил, что
при остром аппендиците перистальтика кишок ослаблена,
а при неспецифическом мезентериальном лимфадените усилена или не изменена. Этот симптом еще не получил широкого распространения, хотя, как показывает практика,
диагностическая ценность его велика.
 Итак, первое упоминание о неспецифическом воспалении мезентериальных лимфоузлов относится ко второй половине XVIII века. Однако систематическое изучение этого
заболевания началось лишь в последние 3—4 десятилетия.
Изучением неспецифического мезентериального лимфаденита занимались ученые многих стран, но до настоящего
 6

времени еще многие вопросы, касающиеся этого сложного
заболевания, остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения, разработки, проверки.
 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА
ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
 Лимфатические сосуды брыжейки тонкой кишки были
открыты Asellius в 1622 г., раньше всех других отделов
лимфатической системы (рис. 1). Анатомия и физиология
начальных сетей лимфатических капилляров и внутриор-
ганных сплетений лимфатических сосудов тонкой кишки
изучались И. С. Спировым (1949), Д. А. Ждановым (1952)
и другими.
 Teichmann (1861) впервые разделил внутриорганные
лимфатические сосуды тонкой кишки на две группы: первая — млечные сосуды, которые залегают в слизистой оболочке и ее подслизистой основе, вторая — лимфатические
сосуды серозной оболочки. Однако автор ошибочно считал,
что эти две группы лимфатических сосудов не анастомози-
руют между собой и соединяются друг с другом лишь у
брыжеечного края кишки в месте впадения в общие отводящие сосуды. Frey (1863) и Aagar (1922) обнаружили, что
хилусные сосуды подслизистой основы тонкой кишки
анастомозируют с ее подсерозными лимфатическими
сетями.
 По данным Д. А. Жданова (1952), корнями хилусной
системы являются центральные млечные синусы, то есть
лимфатические капилляры,
слепо начинающиеся под
эпителием, покрывающим
вершину ворсинки кишки.
 Центральный млечный синус
разделяется у основания
ворсинки на два или три капиллярных лимфатических
русла, которые, анастомози-
руя с такими же капиллярами соседних ворсинок, образуют сеть лимфатических капилляров слизистой оболочки тонкой кишки.
 Рис. 1. Картина хилусных сосудов
 7

Дня метр зтих капилляров варьирует в пределах от 1 —
2 до 2Г> мкм. Оми не имеют клапанов и образуют мелкие
четырехугольные, многоугольные и округлые петли. Из сети лимфатических капилляров слизистой оболочки берут
начало сосуды, которые в косом направлении проходят
через мышечную пластинку слизистой оболочки тонкой
кишки и вливаются в подслизистое лимфатическое сплетение. В подслизистой основе имеются лимфатические капилляры и мелкие, снабженные клапанами, отводящие лимфатические сосуды. Последние образуют широкопетлистые
сплетения и у брыжеечного края кишки диаметр их достигает 130—200 мкм. В ткани подслизистой основы имеются
одиночные и групповые лимфатические фолликулы, которые окружены сплетениями крупных лимфатических капилляров и мелких отводящих лимфатических сосудов. Из
мелких отводящих лимфатических сосудов подслизистого
лимфатического сплетения у брыжеечного края кишки формируются более крупные отводящие лимфатические сосуды,
которые вместе с артериями и венами проходят сквозь мышечную оболочку тонкой кишки и, сливаясь с отводящими
сосудами подсерозного сплетения, вступают в брыжейку.
Они носят название млечных сосудов. Почти от всей тонкой кишки (горизонтальной и восходящей части двенадцатиперстной, тощей и подвздошной) и от правой половины толстой кишки (слепой кишки и начальных отделов
восходящей ободочной кишки) лимфа направляется по
отводящим сосудам в брыжейку.
 В брыжейке тонкой кишки И. С. Бурди (1945) и
М. С. Спиров (1950) выделяют три группы лимфатических
 сосудов: левая группа — от
начального отрезка тощей
кишки (40—70 см); средняя
группа — от остальной части
тощей кишки и правая группа — от подвздошной кишки.
 Проходя в брыжейке вместе с кровеносными сосудами и без них отводящие лимфатические сосуды прерываются мезентериальными лимфоузлами, расположенными
в четыре ряда (рис. 2). По
данным Д. А. Жданова
(1952), лимфоузлы первой
группы расположены между
кишкой и дистальной «арте¬
 Рпс. 2. Лимфатические сосуды и узды брыжейки тонкой кишки (по
Косицииу, 1963):
 / центральные узлы, 2 — корень бры-
жеПкн, //--средние узлы, 4 — лимфатические сосуды, ,5 —тонкая кишка,
(» околокишечпые узлы
 8

риальной аркадой». Этих узлов у новорожденных около 20
и лучше всего они развиты в пятилетием возрасте. Вторая
группа узлов беспорядочно располагается на уровне промежуточных «артериальных аркад». Количество их у новорожденных около 50 и остается неизменным до тридцатилетнего возраста.
 Третья группа лимфоузлов, самых многочисленных и
крупных, располагается вдоль проксимальных анастомоти-
ческих дуг, образованных ветвями верхней брыжеечной артерии. У новорожденных таких узлов бывает до 70 и их
число с возрастом не меняется. Четвертая группа узлов
расположена в 2—3 ряда в корне брыжейки. Количество их — 15—30.
 По данным Г. А. Самойлова (1956), количество лимфоузлов в брыжейке увеличивается по мере удаления от проксимального отдела тонкой кишки. Лимфатические сосуды
у начала тонкой кишки прерываются 1—2 рядами лимфоузлов и в конце — 6—12. Рост числа лимфоузлов и этапов оттока от проксимального отдела тонкой кишки к дистальному обусловливается функциональными особенностями.
Подвздошная кишка (особенно ее дистальный отдел) несет
наибольшую функциональную нагрузку. Здесь часто замедляется пассаж пищевых масс, возникают стазы. Это
способствует возникновению катаральных состояний, механическому повреждению слизистой оболочки и приводит к
повышению ее проницаемости. Тем самым создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы.
 Из мезентериальных лимфоузлов лимфа поступает преимущественно к латеро- и преаортальным узлам, а оттуда в
левый поясничный ствол и далее в грудной проток. Иногда
выносящие брыжеечные сосуды собираются в кишечные
стволы, которые впадают непосредственно в грудной проток
или в левый (редко в правый) поясничный ствол
(Д. А. Жданов, 1952).
 Лимфатическая система выполняет в организме ряд
функций: проводниковую — проведение лимфы от тканей
в венозное русло, лимфопоэтическую — образование лимфоидных элементов, барьерную — обезвреживание инородных частиц, бактерий и их токсинов. Лимфатическая система тонкой кишки участвует во всасывании жира и воды
(рис. 3).
 Неспецифическим мезентериальным лимфаденитом чаще
болеют дети и подростки. Это объясняется возрастными
анатомо-физиологическими особенностями пищевого канала и его лимфатического аппарата.
 2 143
 9

Тонкая кишка у грудных
детей превышает длину тела
в 6 раз (у взрослых — в 4
раза). Слизистая оболочка
тонкой кишки в детском возрасте хорошо развита, имеет
большое количество ворсинок, развитую сеть кровеносных и лимфатических капилляров относительно большого диаметра. Мышечный
слой кишечной стенки, а также соединительнотканные
структуры развиты недостаточно.
 Слизистая оболочка тонкой кишки у детей обладает
повышенной проницае¬
 мостью и повышенной всасывающей способностью, что
ведет к ослаблению барьерной функции участка кишечника. На несовершенство
барьер-фиксирующей функции лимфоидно-ретикулярного аппарата брыжейки кишечника в детском возрасте
указывали А. В. Борисов
(1958), Л. К. Семенова
(1958), Г. Т. Красовский
 (1962), В. К. Мазурова
 (1966) и другие авторы.
 Слепая кишка у детей обладает значительной подвижностью, а илеоцекальный клапан отличается своим анатомическим несовершенством (И. М. Островская, 1950 и др.). Таким образом, создаются благоприятные
условия для всасывания в дистальных отделах подвздошной кишки токсических веществ, забрасываемых из слепой
кишки (А. Ф. Зверев, 1960, и др.).
 Лимфатический аппарат брыжейки тонкой кишки у детей содержит в три раза больше одиночных фолликулов,
чем у взрослых.
 Мезентериальные лимфоузлы изменяются с возрастом по
 Рис. 3. Схема всасывания пищи по
морозной и лимфатической системам (по Лысенкову, Бушковичу,
Пиверсу, 1958):
 I правый лимфатический проток, 2.—
правый яремный лимфатический ствол,
а — внутренние яремные вены, 4 — левая подключичная вена, 5 — левый
подключичный лимфатический ствол и
ого узлы, 6 — печеночная вена, 7 —
грудной лимфатический проток, 8 —
воротная вена, 9 — кишечные лимфатические сосуды, 10 — кишечные вены,
//—ворсинки кишки, 12 — тонкая кишка, 13 — кишечные лимфатические узлы, 14 — печень, 15 — нижняя полая
вена, 16 — правое предсердие, 17 —
верхняя полая вена
 ю

Рис. 4. Препарат лимфатической Рис. 5. Препарат лимфатической
системы новорожденного. Увеличе- системы ребенка 6 мес жизни,
ние 1 : 1 (по Красовскому, 1962) Уменьшено в 3 раза (по Красов-
 скому, 1962)
 числу и размерам. Меняется также их васкуляризация, иннервация и гистологическая структура.
 Мезентериальные лимфоузлы в детском возрасте крупнее, чем у взрослых (0,5—0,8см в диаметре), расположены
близко друг к другу и более многочисленны. К 5—10 годам
среднее количество их достигает 180—200 (Д. А. Жданов,
1952; Н. А. Подгородникова, 1961).
 По данным Г. Т. Красовского (1962), у новорожденных
число мезентериальных лимфоузлов равно 80—90, средние
размеры их составляют 0,4—0,6 см в диаметре, а отношение
илеоцекальных узлов ко всем остальным узлам брыжейки
выражается цифрами 1 : 15 — 1 : 20 (рис. 4). Уже в первые
недели жизни ребенка отмечается заметное увеличение числа брыжеечных лимфоузлов. К 4—6-му месяцу количество
их достигает 120—160. Особенно выделяются своим числом
и размерами илеоцекальные лимфоузлы. Отношение их количества к количеству остальных лимфоузлов брыжейки
составляет 1:5 — 1:7 (рис. 5 и рис. 6). К 1-му году жизни ребенка количество мезентериальных лимфоузлов достигает 170—190, средние размеры их составляют 0,4—0,6 см
в диаметре. Отношение количества илеоцекальных узлов к
количеству других лимфоузлов брыжейки не меняется.
В период с 1 года до 9 лет количество мезентериальных лимфоузлов достигает 180—300, средние размеры их составляют 0,5—0,8 см в диаметре. Отношение количества илеоцекальных лимфоузлов к количеству остальных лимфоузлов
 2
 11

брыжейки составляет 1:5 —
1:6. К 5—7 годам наблюдается максимальное развитие элементов лимфоидной
ткани в брыжейке. В этом
же возрасте дети чаще болеют неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. В возрасте 9—15 лет
количество лимфоузлов составляет в среднем 150—180,
средние размеры их несколько уменьшаются по сравнению с предыдущим возрастом. Илеоцекальные лимфоузлы составляют по-прежнему V5—lh часть от количества всех остальных лимфоузлов, и в дальнейшем это отношение не меняется.
 К 15 годам насыщенность
брыжейки лимфоидной тканью уменьшается. Заболеваемость неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в
этом возрасте также уменьшается.
 Рис. 6. Принципиальная схема
строения лимфатического аппарата
ребенка в возрасте от 1 до 6 мес
жизни (по Красовскому, 1962)
 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
 Начало изучению этиологии и патогенеза неспецифического мезентериального лимфаденита было положено в 20-х
годах нашего столетия. К этому времени в литературе накопились данные о возможности нетуберкулезного воспалительного процесса в мезентериальных лимфоузлах.
 Strombeck, 1932; Adams, Olney, 1938; Welcker, 1938; Forster, 1938; Lawen, 1938; Welcker, 1943; Vuori, 1945, доказали, что неспецифический мезентериальный лимфаденит
встречается чаще, чем туберкулезный (табл. 1).
 Vuori (1945) вводил секрет из лимфоузлов, взятых у
больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, в брюшину морским свинкам. Туберкулезный процесс
не возник ни у одной из них.
 По мнению большинства отечественных и зарубежных
авторов, непосредственной причиной воспаления мезентериальных лимфоузлов являются бактерии и их токсины
(А. Ф. Зверев, 1963; Э. Я. Якобсон, 1963, 1964, и др.). Однако оказалось, что бактерии редко высеваются из воспален-
 12

пых м ез е нтер и а л ь и ы х
лимфоузлов. Так,
 Н. Г. Дамье (1955) высеял стафилококк только у 1 из 108 оперированных больных. Goldberg и Nathanson
(1934) высеяли гноеродную флору у 1 из 8,
a Adams и Olney
(1938) - у 1 из 13
больных.
 Отрицательные результаты бактериологических исследований
объясняются угнетающим действием факторов биологической фильтрации на генерационную способность оседающих в лимфоузлах патогенных микробов,
а В. В. Орнатский (1952) и А. Ф. Зверев (1963) объясняют
это обстоятельство токсической природой неспецифического
мезентериального лимфаденита.
 По данным других авторов, гноеродная флора высевается из воспаленных лимфатических узлов во многих случаях (Э. Я. Якобсон, 1963, 1964; Gage, 1939; Ruhe, 1960).
 Нами было произведено бактериологическое исследование мезентериальных лимфоузлов у 104 оперированных
больных. При этом в 27 случаях была высеяна кишечная
палочка, в 24 — стафилококк, в 8 — грамотрицательная
палочка, в 7 — смешанная флора и в 38 случаях посев не
дал роста. Кроме того, мы сравнили микрофлору мезентериальных лимфоузлов и микрофлору выпота брюшной полости (88 больных). У 25 больных посев из лимфоузлов и
посев выпота оказались стерильными, у 14 — рост микробов получен только в посеве из лимфоузлов. У остальных
49 больных микрофлора выпота и микрофлора лимфоузлов
оказалась одинаковой. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что данный микроб является, очевидно, возбудителем неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Данные, свидетельствующие об инфекционно-токсической природе неспецифического мезентериального лимфаденита, не исключают других причин возникновения данного
заболевания. М. С. Пушкина (1958), Verger (1964) и другие считают, что возбудителем неспецифического мезентериального лимфаденита является фильтрующийся вирус.
 Таблица 1. Относительной ч<н тоги н<'
специфического и туберкулезного мезентериального лимфаденита
 Автор
 Количество
больных с
неспецифическим мезентериальным
лимфаденитом
 Количество
больных с
туберкулезным мезентериальным
лимфаденитом
 Foster
 86
 37
 Adams, Ol¬
 ney
 12
 1
 1
 La wen
 29
 Welcker
 887
 64
 Vuori
 100
 —
 Наши данные
 825
 3
 13

C >riiм мнением не согласен McKinley (1939), который не
находил в мезентериальных лимфоузлах специфических для
вируса клеток. Mollaret (1962) и Laurence (1962) указывали на роль аденовирусной инфекции в происхождении
неспецифического мезентериального лимфаденита. Эти авторы высеяли аденовирус из отделяемого носоглотки и мезентериальных лимфоузлов. Такого же мнения о происхождении неспецифического мезентериального лимфаденита придерживаются Р. С. Дрейзин, М. Е. Сухарева, Н. И. Нисневич
(1965) и другие ученые, которые выделили аденовирус из
мезентериальных лимфоузлов у 6 больных из 31.
 Мы обследовали 68 детей с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых заболевание сопровождалось
болью в животе и выраженной болезненностью брыжейки
кишок при пальпации. Через 1—2 дня (редко через 5 дней)
боль самопроизвольно исчезала. Вслед за этим становилась
безболезненной при пальпации брыжейка. 64 из 68 детей
были повторно обследованы через 1—2 года. Рецидива
приступообразной боли в животе или болезненности брыжейки тонкой кишки при пальпации обнаружено не было.
При неспецифическом мезентериальном лимфадените, протекающем как самостоятельное заболевание, боль в животе часто рецидивирует, болезненность брыжейки при пальпации держится в течение нескольких недель и дольше.
Эти данные свидетельствуют, что при аденовирусной и
энтеровирусной инфекциях возникает вторичная реакция в
мезентериальных лимфоузлах. Следовательно, роль вируса
в возникновении неспецифического мезентериального лимфаденита как самостоятельного заболевания опровергается.
 Многие авторы придают большое значение роли гельминтов в возникновении данного заболевания. Welcker
(1943, 1950) у 30—40 % оперированных больных с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом находил острицы в просвете червеобразного отростка и в толстой кишке.
 Н. Г. Дамье (1955) у 28 % больных с данным заболеванием обнаружил гельминты. По данным Н. С. Триумфйвой
(1958), гельминтоз был выявлен у 27 % больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. А. К- Смирнова (1952) указывает, что при аскаридозе кишок острых воспалительных изменений в мезентериальных узлах она не
наблюдала.
 Ни у одного из наблюдаемых нами больных гельминты
не были обнаружены. Поэтому мы считаем, что гельминты в
возникновении неспецифического мезентериального лимфаденита не имеют существенного значения.
 Исследования ряда авторов показали, что в ряде слу¬
 14

чаев причиной возникновения неспецифического мезентериального лимфаденита может быть псевдотуберкулезная
бацилла. Mollaret в 1962 г. при исследовании лимфоузлов
80 больных выделил возбудитель псевдотуберкулеза в 1 случае. Р. И. Кузьмайте и Г. В. Ющенко (1963) исследовали
лимфоузлы 48 больных и выделили возбудители псевдотуберкулеза в 3 случаях. В 1966 году эти же авторы исследовали лимфоузлы 137 больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом и выделили возбудитель псевдотуберкулеза в 9 случаях.
 Мы, как и большинство ученых, считаем, что причиной
возникновения неспецифического мезентериального лимфаденита является в основном банальная флора (стафилококк,
стрептококк, энтерококк, кишечная палочка) и ее токсины. Существуют разные мнения о путях проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы и о механизме развития неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Большинство клиницистов, учитывая регионарную связь
мезентериальных лимфоузлов с кишками, являются сторонниками энтерогенной концепции патогенеза неспецифического мезентериального лимфаденита (Г. М. Казаков, 1959,
1960; А. Ф. Зверев, 1961, 1959, и др.).
 П. Ф. Здродовский (1961), Г. Т. Красовский (1962),
Wilensky (1941) считали, что бактерии и их токсины из
пищевого канала проникают в мезентериальные лимфоузлы через неповрежденную слизистую оболочку кишки. С целью проверки факта проницаемости слизистой оболочки
пищевого канала для бактерий и их токсинов Г. Т. Красовский (1962) произвел бактериологический анализ лимфы, оттекающей от тонкой кишки и взятой у 28 кроликов. Во всех
случаях получен рост колоний энтерококка или кишечной
палочки.
 Многие ученые допускают возможность энтерогенного
пути проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы только при условии нарушения целостности слизистой
оболочки кишки или при патологических состояниях пищевого канала, таких как дизентерия, энтероколиты, пищевые
токсикоинфекции, гельминтозы (О. И. Блинова, 1959;
А. Ф. Зверев, 1961; С. Я. Долецкий, Р. И. Кузьмайте, 1969).
 В своих работах Е. А. Дыскин (1956), А. Ф. Зверев
(1961) и другие указывали, что в конечном отделе подвздошной кишки чаще, чем в других ее отделах, отмечаются стазы, механические повреждения слизистой оболочки, медленный пассаж пищевых масс. Это ведет к возникновению
катаральных состояний, способствующих проникновению
инфекции в мезентериальные лимфоузлы. В подвздошной
 15

кишке всасываются вещества, поступающие из слепой
кишки вследствие обратного забрасывания, что приводит к
аутоинфекции и аутоинтоксикации.
 У детей этому способствует анатомическое несовершенство илеоцекального клапана, склонность его к дисфункции
(Я. Д. Витебский, 1951) и относительно большая проницаемость слизистой оболочки кишок (И. М. Островская, 1950).
 Следовательно, энтерогенный путь проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы возможен и при неизмененной стенке кишки. Это подтверждается отсутствием
каких-либо изменений в стенке толстой и тонкой кишок у
наблюдаемых нами больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, которые подверглись операции.
 Многие авторы указывали на преимущественное поражение лимфоузлов илеоцекальной группы и конечной части подвздошной кишки (А. Ф. Зверев, 1961; В. К. Мазурова, 1966; Л. Н. Елагин, М. В. Парамонова, 1976, и др.).
Это навело некоторых ученых на мысль о патогенетической
связи неспецифического мезентериального лимфаденита с
воспалением в червеобразном отростке (Н. С. Триумфова,
1957, и др.).
 Но при остром аппендиците редко отмечается увеличение илеоцекальных лимфоузлов и мезентериальных лимфоузлов других групп. На это указывали сами сторонники
аппендикулярного генеза неспецифического мезентериального лимфаденита. Н. С. Триумфова (1956), обследовав
50 больных с деструктивной формой острого аппендицита,
ни в одном случае не обнаружила воспалительных изменений в мезентериальных лимфоузлах. В. И. Киселев (1955)
выявил неспецифический лимфаденит только у 7 из 150 детей, оперированных по поводу острого аппендицита.
В. И. Андреева (1953) проанализировала 169 историй болезни больных с флегмонозной формой острого аппендицита
и также только в 7 случаях встретила указание на наличие
увеличенных мезентериальных лимфоузлов.
 Для подтверждения связи аппендицита и неспецифического мезентериального лимфаденита приводятся данные о
высоком лечебном эффекте аппендэктомий. Однако
Г. Т. Красовский (1962) справедливо отметил, что о лечебном эффекте аппендэктомий пишут те авторы, которые не
делают различия между неспецифическим мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом, сопровождающимся вторичной воспалительной реакцией илеоцекальных лимфоузлов, регионарно связанных с червеобразным
отростком. Хирурги, разграничивающие эти два разные заболевания, свидетельствуют, что аппендэктомия ис дает ле¬
 16

чебного эффекта при неспецифическом мезентериальном
лимфадените. Наши наблюдения это подтверждают. У МП
больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом,
которым была произведена аппендэктомия, боль в животе и
болезненность брыжейки тонкой кишки сохранялись длительное время после операции.Эти симптомы исчезали только после продолжительного комплексного консервативного
лечения. Несостоятельность аппендикулярного генеза рассматриваемого заболевания доказана анатомическими исследованиями. Г. Т. Красовский (1962) установил, что червеобразный отросток связан только с илеоцекальными лимфоузлами. А так как при неспецифическом мезентериальном
лимфадените почти всегда поражаются и лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, роль острого или хронического аппендицита в развитии данного заболевания исключается. Частота поражения илеоцекальных лимфоузлов объясняется их
широкой регионарной связью. Они принимают лимфу не
только от червеобразного отростка, но также от слепой кишки и конечного отдела подвздошной кишки.
 Нельзя смешивать собственно неспецифический мезентериальный лимфаденит, не зависимый от первичного очага
инфекции в червеобразном отростке, с острым аппендицитом, сопровождающимся регионарной реакцией илеоцекальных лимфоузлов, так как это ведет к грубым ошибкам. Выжидательная тактика и консервативное лечение уместны
при неспецифическом мезентериальном лимфадените, но
совершенно недопустимы при остром аппендиците.
 При хроническом аппендиците воспаленные мезентериальные лимфоузлы — частая находка во время операции
(Г. М. Казаков, 1959, 1961). Спорность ряда положений в
вопросе о характере патоморфологических изменений в
червеобразном отростке при хроническом аппендиците, а
также отсутствие достоверных данных о возможности существования первично-хронического аппендицита затрудняют
понимание патогенетической связи последнего с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
 Mussen (1931) категорически высказался за то, что хронические изменения в червеобразном отростке при брыжеечном лимфадените являются вторичными при первичном поражении лимфоузлов брыжейки. По Г. Т. Красовскому
(1962), более частое, чем при остром аппендиците, сочетание воспаления в мезентериальных лимфоузлах с хроническими изменениями в червеобразном отростке объясняется
тем, что патоморфологические изменения в отростке и лимфоузлах происходят одновременно и развиваются параллельно под воздействием одних и тех же провоцирующих
 17

факторов. Вероятность этого вполне допустима, так как мезентериальные лимфоузлы и лимфоидные образования червеобразного отростка функционально связаны и совместно
участвуют в антителообразовательной и защитно-элимина-
торной функциях.
 Brennemann (1927) впервые установил связь неспецифического мезентериального лимфаденита с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Этот
факт был подтвержден в дальнейшем многими учеными. По
данным Н. Г. Дамье (1955), инфекционные заболевания
верхних дыхательных путей предшествовали неспецифическому мезентериальному лимфадениту у 81 % больных, по
наблюдениям Batchelor (1942) — у 50 %, Taylor (I960) —
у 30 %. Taylor (1960) в своей работе приводит случай полного выздоровления ребенка, болевшего неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом, после тонзиллэктомии.
 О путях проникновения инфекции сторонники данного
механизма развития неспецифического мезентериального
лимфаденита высказывались по-разному. Brennemann
(1927) и другие считали, что инфекция из носовой части
глотки проникает в мезентериальные лимфоузлы алиментарным путем.
 Н. Г. Дамье (1955), Goldberg и Nathanson (1934) высказались за гематогенный путь переноса инфекции в мезентериальные лимфоузлы.
 В. В. Орнатский (1943, 1952), Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл
(1948) допускали как гематогенный, так иэнтерогенный путь.
 Попытки подтвердить патогенетическую связь этого заболевания с болезнями носоглотки не увенчались успехом:
идентичные серотипы бактерий исследователями не были
обнаружены (А. Ф. Зверев, 1960; Г. М. Казаков, 1961, и др.).
 В принципе, гематогенный занос инфекции в мезентериальные лимфоузлы возможен. Об этом говорят исследования И. Т. Теплова и В. Н. Сухова (1925), Н. Н. Аничкова (1930). Введенная животным внутривенно коллоидная
краска обнаруживалась преимущественно в лимфоузлах.
Тесную функциональную связь кровеносной и лимфатической системы брыжейки кишок допускают Д. А. Жданов
(1952), А . И. Брауде (1958). Однако причины избирательного оседания коллоида в мезентериальных лимфоузлах
остаются невыясненными. Если допустить, что инфекция переносится в мезентериальные лимфоузлы гематогенным
путем, то остаются необъяснимыми описанные выше факты преимущественного поражения илеоцекальных узлов
при неспецифическом мезентериальном лимфадените и то,
что из лимфатической системы брыжейки желудка и ки¬
 18

шок высеваются преимущественно микробы кишечной группы (кишечная палочка, энтерококк). Трудно объяснить также несоответствие между частотой тонзиллитов и других
заболеваний верхних дыхательных путей и относительной
редкостью неспедифического мезентериального лимфаденита. Очевидно, этиологическая роль инфекционных заболеваний носовой части глотки преувеличена, а механизм развития воспаления в лимфоузле вряд ли можно объяснить
простым микробиологическим взаимодействием между его
тканью и инфекционным агентом. Г. Т. Красовский (1962)
рассматривал этот вопрос с позиции реактивности. Экспериментальными исследованиями на кроликах он убедительно доказал, что неспецифический мезентериальный лимфаденит имеет иммуноаллергическую природу. Тонзиллит или
другое инфекционное заболевание верхних дыхательных
путей может быть причиной сенсибилизации организма.
Аллергические факторы при неспецифическом мезентериальном лимфадените отмечали еще Ireland (1938) и Wi-
lensky (1939). Значение реактивности организма в патогенезе неспецифического мезентериального лимфаденита
возрастает в свете данных об анатомо-физиологических особенностях детского организма. Известно, что плацдармом
реализации защитно-реактивных процессов является мезенхима. Она представлена в лимфоузлах ретикуло-эндотели-
ем, который, по данным Л. О. Вишневецкой (1936), в достаточной степени развивается у детей только к 5—6 годам.
Период образования функционально активной структуры
лимфоузлов совпадает с возрастом, когда дети наиболее
часто болеют неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
 У 45,9 % обследованных нами больных неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом были выявлены очаги инфекции (тонзиллит, гайморит, бронхит, кариес зубов), которые могли стать причиной сенсибилизации организма.
У 24,8 % больных рассматриваемое нами заболевание началось или наступило его обострение вскоре после перенесенного инфекционного заболевания верхних дыхательных
путей.
 ПАТОМОРФОЛОГИЯ
 По данным практических наблюдений и литературным
сведениям (Н. Г. Дамье, 1955; И. С. Пушкина, 1959, и др.),
средние размеры неизмененных мезентериальных лимфоузлов колеблются от 0,4 до 1 см.
 Лимфоузлы имеют бобовидную форму. Вогнутая часть
называется воротами и служит местом вхождения артерий
 19

и нервов и выхождения вен и
выносящих лимфатических
сосудов. Приносящие лимфатические сосуды входят в
узел на выпуклой стороне
(рис. 7).
 Снаружи лимфоузел покрыт плотной капсулой
(рис. 7), которая интимно
связана с прилегающими
тканями. Капсула состоит из
соединительной ткани. В состав последней входят коллагеновые, эластические и
неисчерченные мышечные
волокна.
 От капсулы радиарно вовнутрь вещества лимфоузла
отходят перекладины или
трабекулы. По трабекулам
проходят кровеносные сосуды и нервы.
 В веществе лимфоузла
различают корковое и мозговое вещество.
 Основой строения коркового и мозгового вещества лимфоузла является ретикулярная ткань, состоящая из ретикулярных клеток и ретикулиновых волокон. В корковом веществе эти волокна имеют преимущественно радиарное направление, а в мозговом — циркулярное.
 В корковом веществе находятся лимфатические узелки
или фолликулы. В фолликулах различают две зоны: светлую в центре и темную — на периферии.
 Светлая зона в основном состоит из ретикулярных и
лимфобластических клеток.
 Темная зона фолликулов состоит главным образом из
зрелых лимфоцитов, пролимфоцитов и лимфобластов. Среди последних имеются делящиеся клетки. Периферию
фолликула окружает тонкий слой соединительнотканных
клеток.
 Межфолликулярный слой состоит преимущественно из
лимфоцитов и ретикулярных клеток.
 Мозговое вещество лимфоузлов состоит из мякотных тяжей, в петлях ретикулярной стромы которых содержатся
зрелые лимфоциты, лимфобластические клетки, эозинофильные лейкоциты.
 Между капсулой и корковым веществом лимфоузла име¬
 Рис. 7. Схема лимфоузла (по Ней-
дорферу):
 1 — артерия, 2 — sinus intermedius, 3 —
капсула, 4 — маргинальный синус, 5 —
трабекула, 6 — вена, 7 — афферентное
и 8 — эфферентные лимфатические сосуды
 20

ется пространство. Оно называется подкапсульным (краевым) синусом (рис. 7).
 Краевой синус перегорожен многочисленными ретикулярными отростками, между которыми содержатся лимфоциты.
 В веществе узла между трабекулами и мякотными тяжами имеются щелевидные промежутки. Это промежуточные синусы, которые переходят в мозговой (конечный) синус. Из последнего берут свое начало отводящие (выносящие) лимфатические сосуды. Мезентериальные лимфоузлы,
по сравнению с другими узлами, обладают более развитыми синусами (см. рис. 7).
 Лимфоузлы имеют губчатое строение, так как они пронизаны рыхлой сетью связанных отростками ретикулярных
клеток, составляющих часть их стромы.
 Стенки синусов выстланы уплощенными эндотелиальными клетками. Эти клетки осуществляют биологическую
фильтрацию лимфы, протекающей по синусам.
 При патологических состояниях, когда в лимфу проникают бактерии или их токсины, структура лимфоузла меняется. Особенно интенсивно реагирует при этом ретикулярная ткань.
 Проявление реакции лимфоузлов на раздражение выражается в расширении синусов, пролиферации синусового
эндотелия, крупноклеточной гиперплазии ретикулярных
фолликулов и мозгового вещества. Возможны также дегенеративные изменения лимфоидных элементов с явлениями
фагоцитоза (А. И. Абрикосов, 1935, и др.).
 При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените в лимфоузлах появляются характерные патоморфологические изменения: расширение синусов, сопровождающееся простым или гнойным катаром; десквамация
эндотелия, инфильтрация его лейкоцитами; гиперплазия
фолликулов и мякотных тяжей; увеличение размеров светлых зон в фолликулах.
 При хроническом воспалительном процессе ткань мезентериальных лимфоузлов подвергается склеротическим и атрофическим изменениям.
 Однако вышеописанные патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах могут встречаться в
разных сочетаниях, независимо от формы данного заболевания. Wilensky (1941) указывал, что при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените гистологически может определяться простая лимфоидная и ретикулярная гиперплазия. Vuori (1945) считал, что кроме гиперплазии
может быть также отек стромы. Г. М. Казаков (1961) и
 21

другие отмечали, что катар синусов может сопровождаться
закупоркой их просвета слущенным эндотелием и продуктами клеточной пролиферации.
 По данным М. С. Пушкиной (1959), кроме воспалительной инфильтрации и гиперплазии, в просвете синусов
часто обнаруживаются гигантские клетки, гистиоциты,
лимфоциты, а в периферической зоне лимфатических фолликулов и в мякотных тяжах — плазматические клетки и
нейтрофилы.
 В. К. Мазурова (1964) и другие находили при остром
неспецифическом мезентериальном лимфадените разрастание ретикулярной и соединительной ткани в сочетании с
острой воспалительной инфильтрацией в лимфоузлах. Следовательно, в этих случаях острое воспаление в мезентериальных лимфоузлах развивается на фоне уже имеющихся
хронических изменений.
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените патоморфологические изменения зависят от
давности заболевания и клинического течения. Наиболее
постоянными изменениями в этих случаях являются гиперплазия фолликулов, катар синусов, расширение краевых и
промежуточных синусов, десквамация эндотелия, утолщение
капсулы за счет увеличения в ней количества элементов
соединительной ткани, образование фиброзных тяжей по
ходу трабекул и синусов и развитие склерозирующего эн-
дартериита (Г. М. Казаков, 1961; В. К. Мазурова, 1964,
и др.).
 Pribram (1931) находил при неспецифическом мезентериальном лимфадените сморщенные, радиально расположенные рубцы в самой брыжейке кишок.
 Сходство патоморфологической картины в мезентериальных лимфоузлах при остром и хроническом поражении говорит о том, что различия при остром и хроническом
неспецифическом мезентериальном лимфадените имеют
клинический, а не патоморфологический характер. Это подчеркивает этиологическое и патогенетическое родство различных форм неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Имеются противоречивые данные о частоте воспалительных изменений в червеобразном отростке при неспецифическом мезентериальном лимфадените. Большинство авторов не находили при гистологическом исследовании какой-
либо патологии в червеобразном отростке у большинства
больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
 В то же время некоторые клиницисты считают закономерным сочетание этих двух заболеваний. Однако в рабо-
 22

Таблица 2. Сопоставление патоморфологических изменений в мезентериальных лимфоузлах и червеобразном отростке у больных неспецифичес•
ким мезентериальным лимфаденитом
 Изменения в мезентериальных лимфоузлах
 Острая форма
 Хроническая форма
 Изменения в
 £
 О)
 ' £
 £
 • и
 03 <У
 червеобраз-
 ном отростке
 <я
 о.
 is £
 « Б 5
 £
 £
 э£
 2 н <и
 *Os
* йа
 ОЗ
 О.
 «3
 i*£
 « а £
 О £
 а. £
 О) -0.
 н V
 ® £ О
 н о
<я з
ЬС £
 £ Я а)
 Ч ° (U
 ~ я
 1—1 с я
 U
 (— £ У
 U С э*
 и Н £
 Деструк¬
 тивные
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 Катараль¬
 ные
 Периап-
 ■ —
 —
 —
 —
 —
 пендику-
 лярный
 1
 1
 процесс
 Хроничес¬
 9
 1
 4
 1
 кие
 14
 19
 3
 2
 4
 Без изменений
 30
 24
 19
 9
 1
 2
 6
 тах этих авторов речь идет в основном о хроническом или
катаральном аппендиците.
 Учитывая противоречивость данных о действительной
частоте сочетаний аппендицита и неспецифического мезентериального лимфаденита, Г. М. Казаков (1960), Г. Т. Красовский (1962), Э. А. Степанов (1980) и другие рекомендуют осторожно оценивать эти сведения.
 Мы детально изучили патоморфологические изменения
в мезентериальных лимфоузлах и в червеобразных отростках у 134 детей с острым и у 16 детей с хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом (табл. 2).
 При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените воспалительный процесс в мезентериальных лимфоузлах чаще заканчивается простой (катаральной и гиперпластической) стадией (рис. 8, а, б). Переход в деструктивную (гнойную и гнойно-некротическую) стадию (рис. 9, а,
б) наблюдается относительно редко (13,8 %). Это соответствует литературным данным (А. Ф. Зверев, 1961; В. К. Мазурова, 1966, и др.).
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените наиболее часто наблюдаются склеротические
и атрофические изменения (рис. 10, а, б) в мезентериальных лимфоузлах (62,5 %).
 Таким образом, данные патоморфологических исследований червеобразных отростков у наблюдаемых нами боль-
 23

Рис. 8. Патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах
при остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените:
 а — гиперплазия лимфоидной и ретикуло-эндотелнальной ткани (больная М., история болезни № 3976). Увеличено в 400 раз; б — гиперплазия фолликула (больной К., история болезни Л° 6856). х400
 24

Рис. 9. Патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах
при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените:
 а — гнойное воспаление, диффузная гнойная инфильтрация (больная К., история болезни № 6956). х160, б — гнойно-некротическое воспаление, участки некроза
(больная Д., история болезни 5309). х160
 3 143
 25

Рис. 10. Патоморфологическая картина в мезентериальных лимфоузлах
при хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените:
а —диффузная воспалительная инфильтрация на фоне атрофии лимфоидной ткани и склероза стромы мезентериального лимфоузла (больная Б., история болезни № 5695). Увеличено в 160 раз; б — атрофия лимфоидной ткани на фоне
склероза стромы и сосуда с явлениями отека (больной М., история болезни № 445). х400
 26

ных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом свидетельствуют, что эти два заболевания в патогенетическом
отношении не имеют между собой никакой связи. Это относится и к тем случаям, когда в червеобразном отростке
было обнаружено хроническое воспаление, так как у всех
этих больных макроскопические и микроскопические изменения в мезентериальных лимфоузлах были более выраженными, чем в отростке. Кроме того, кроме илеоцекальных узлов, в воспалительный процесс во всех случаях были
вовлечены и лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, которые,
как известно, не имеют региональной связи с червеобразным отростком. Следовательно, хронические изменения в
червеобразном отростке и в мезентериальных лимфоузлах
развивались самостоятельно, независимо друг от друга.
 КЛАССИФИКАЦИЯ
 Существует много классификаций неспецифического мезентериального лимфаденита. Одни из них построены по
патологоанатомическому принципу, другие — по клиническому. Разнообразие патоморфологических изменений в мезентериальных лимфоузлах, полиморфизм клинических
проявлений, противоречивость во взглядах на этиологию и
патогенез данного заболевания — все это отразилось на
характере этих классификаций.
 Первая классификация мезентериального лимфаденита
неспецифического происхождения была предложена в
1926 г. Wilensky и Hahn. Авторы различали неспецифическое воспаление (простой мезентериальный лимфаденит и
гнойный мезентериальный лимфаденит) и специфическое
туберкулезное воспаление мезентериальных лимфоузлов.
 Brown (1929) дополнил эту классификацию описанием
подострой и рецидивирующей формы неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Rosenburg (1937), признавая существование острой и
хронической стадии данного заболевания, ввел понятие о
молниеносной форме неспецифического мезентериального
лимфаденита.
 В 1955 г. Н. Г. Дамье предложил свою классификацию
неспецифического мезентериального лимфаденита:
 1. Неспецифическая инфекция: острый мезентериальный лимфаденит;
хронический мезентериальный лимфаденит; обострение хронического мезентериального лимфаденита; гнойный мезентериальный лимфаденит.
 2. Туберкулезная инфекция: хронический туберкулезный лимфаденит; обострение туберкулезного мезентериального лимфаденита.
 3*
 27

Мы считаем эту классификацию неполной. В ней также
нет разделения неспецифического мезентериального лимфаденита на острый и хронический, а одна из форм острого
воспаления (гнойный лимфаденит) ошибочно выделена в
самостоятельную стадию данного заболевания.
 Наши клинические наблюдения и данные литературы
свидетельствуют о том, что ни одна из существующих классификаций полностью не отражает многообразия клинических проявлений неспецифического мезентериального лимфаденита и патоморфологических изменений в мезентериальных лимфоузлах. Поэтому мы считаем, что наиболее
полной и удобной для практического применения будет
предлагаемая нами классификация:
 1. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит: простой;
деструктивный (гнойный и гнойно-некротический).
 2. Хронический неспецифический мезентериальный лимфаденит: первично-хронический; вторично-хронический (резидуальный и рецидивирующий в стадии обострения или ремиссии).
 Необходимо отметить, что диагноз простого, гнойного
или гнойно-некротического острого неспецифического мезентериального лимфаденита должен ставиться только после оперативного вмешательства.
 Диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита устанавливают в тех случаях, когда клинические проявления заболевания длятся не менее 3 месяцев. Первично-хронический неспецифический мезентериальный лимфаденит возникает постепенно без острого начала
и протекает с нерезко выраженными общими и местными
симптомами. В анамнезе отсутствуют указания на острые
приступы заболевания, которые вынуждали бы родителей
ребенка обращаться за скорой медицинской помощью. Вторично-хронический неспецифический мезентериальный лимфаденит является осложнением острого процесса. Заболевание начинается внезапно и характеризуется сильной болью
в животе, высокой температурой тела, тошнотой, рвотой.
Впоследствии оно принимает хроническое течение со стертой симптоматикой. Если в дальнейшем больше не наступает обострений, то такие случаи мы относим ко вторичнохроническому резидуальному неспецифическому мезентериальному лимфадениту. Если же в последующем
заболевание периодически обостряется, больному устанавливают диагноз вторично-хронического рецидивирующего
неспецифического мезентериального лимфаденита в стадии
обострения или в стадии ремиссии, так как от этого зависит
тактика и объем назначаемого консервативного лечения.
 28

КЛИНИКА
 Частота заболевания. Неспецифический мезентериальный лимфаденит является довольно частым заболеванием
у детей и подростков (Э. Я. Якобсон, 1959; McQuaid, 1951;
Ger, 1954).
 По нашим данным, острый неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей составляет 8,6 % острых
хирургических заболеваний. Хроническая форма данного
заболевания встречается еще чаще. По нашему мнению,
часто возникающая схваткообразная боль в животе у детей
обусловлена наличием хронического неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Возраст и пол. Неспецифический мезентериальный лимфаденит является заболеванием преимущественно детского
и юношеского возраста (В. К. Мазурова, 1964; Л. И. Ткаченко, 1967, 1968, 1970, и др.).
 Наши клинические наблюдения (825 больных) позволяют сделать вывод, что неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в два раза чаще болеют девочки (67 %).
Наиболее подвержены данному заболеванию дети в возрасте от 5 до 13 лет (80,1 %). Кроме того, среди больных преобладают лица астенической конституции и пониженного
питания (62 %). Эти данные подтверждаются работами
Welcker (1950) и К. И. Кусковой (1956).
 Сезонность. В работах Н. Г. Дамье (1955), М. С. Пушкиной (1959) и других авторов отмечается значительное
увеличение числа больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в осенние, зимние и ранние весенние
месяцы.
 Наши наблюдения свидетельствуют, что данное заболевание встречается чаще зимой (266 больных) и осенью
(200 больных), реже — летом (174 больных). По нашему
мнению, это объясняется тем, что в осенне-зимний период
дети чаще подвергаются простудным и инфекционным заболеваниям. Это и приводит к снижению реактивности организма и создает благоприятные условия для развития неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Симптоматология. Клиническая картина неспецифического мезентериального лимфаденита не имеет характерных
только для данного заболевания особенностей. Часто она
напоминает приступ острого или хронического аппендицита.
 В целом клиническая картина неспецифического мезентериального лимфаденита складывается из ряда общих и
местных симптомов.
 29

Наиболее ранним и постоянным симптомом данного
заболевания является боль в животе, которая носит схваткообразный характер и редко бывает постоянной
(И. К. Рыклин, 1964; 3. А. Степанова, 1964; Б. А. Чумак,
1966; Л. И. Ткаченко, 1968, 1970, и др.).
 По данным Н. Г. Дамье (1955), схваткообразная боль в
животе была у 95 % больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. К- И. Кускова (1956) непостоянный характер боли отмечала у 19 из 20 больных.
 Из 825 наших больных схваткообразная боль в животе
была у 726 (88 %), а постоянная — лишь у 99 (12 %).
 Схваткообразный характер боли в животе при данном
заболевании объясняется спастическим сокращением отдельных сегментов кишок. Эти сокращения возникают под
влиянием болевых импульсов, идущих от воспаленной
брыжейки и ее лимфоузлов, которые снабжены очень чувствительным нервным аппаратом. Это подтверждается тем,
что у многих больных спазмолитические средства (препараты красавки, платифиллин) снимают приступы боли.
 По данным Vuori (1945), боль в животе при неспецифическом мезентериальном лимфадените достигает значительной интенсивности. Приступы длятся 10—15 мин, реже — один или даже несколько часов. Во время ремиссий
ребенок чувствует себя вполне здоровым. На протяжении
суток приступы могут возобновляться несколько раз. Возобновляется боль в животе чаще во время ходьбы или при
физических нагрузках.
 Резкая схваткообразная боль в животе у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом никогда
не сопровождается ни позывами к акту дефекации, ни
отхождением газов. Этот важный признак позволяет дифференцировать неспецифический мезентериальный лимфаденит от воспалительных заболеваний кишок.
 Боль при неспецифическом мезентериальном лимфадените первично локализуется в правой подвздошной области
(Klein, 1983). По данным Vuori (1945), больные вначале
жалуются на боль в животе без определенной локализации. Со временем эта боль перемещается в правую подвздошную или пупочную область.
 Боль в животе у наших больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом была нелокализованной
(37,7 %), реже она определялась в правой подвздошной
области (31,6%) и в пупочной области (28,4 %).
 Необходимо отметить, что наши сведения о локализации боли в животе при данном заболевании совпадают с
таковыми большинства отечественных и зарубежных авто¬
 30

ров (Г. М. Казаков, 1959; А. Г. Пугачев, 1964; McDonald,
1963; Urech, 1963; Umbenstock, 1964, и др.).
 Характерной особенностью боли в животе при неспецифическом мезентериальном лимфадените является отсутствие ее иррадиации (С. Р. Слуцкая, 1957; А. Г. Пугачев,
1964, и др).
 Однако McFadden (1927), Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл
(1948) указывали, что иногда возможна иррадиация боли
в надчревную область или в поясничную область.
 Из числа наших больных боль иррадиировала только у
15 (1,8%).
 Среди общих симптомов, характерных для неспецифического мезентериального лимфаденита, должны быть указаны прежде всего признаки рефлекторного раздражения
брюшины вследствие воспалительного процесса в брюшной
полости (тошнота и рвота).
 Частота этих симптомов, по данным различных авторов,
неодинакова — от 40 % до 70 % случаев.
 Мы отметили тошноту у 384 (46,5 %) больных, а рвоту— у 240 (29,1 %) больных.
 Как видно из приведенных данных, тошнота и рвота довольно часто бывают при неспецифическом мезентериальном лимфадените (особенно при острой форме). Однако
специфического значения для диагностики данного заболевания эти симптомы не имеют, поскольку они встречаются
при многих заболеваниях органов брюшной полости.
 Аппетит у больных неспецифическим мезентериальным
лимфаденитом понижен или вообще отсутствует (Э. М. Лит-
вак, 1963; В. К. Мазурова, 1966; Tuchel, Timoffe, Macarie,
1961, и др.). Это подтверждают и наши данные: пониженный аппетит имел место у 669 (81 %) больных.
 При неспецифическом мезентериальном лимфадените
иногда отмечаются функциональные расстройства кишок
(понос, запор или их сочетание).
 Из 825 наблюдаемых нами больных понос был у 33
(4 %), запор —у 127 (15,4 %).
 Многие авторы, описывая клинику неспецифического
мезентериального лимфаденита, указывают на повышение
температуры тела у большинства больных (В. К. Мазурова, 1965; Л. И. Ткаченко, 1968, 1970, и др.).
 У 57,1 % наших больных температура тела была повышенной, а у 5,7 % она превышала 38 °С. У остальных температура тела была нормальной.
 По нашим данным, пульс у больных неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом, как правило, соответствует температуре тела, что объясняется небольшой сте-
 31

пенью интоксикации и раздражения вегетативной нервной
системы. Только при деструктивной форме острого неспецифического мезентериального лимфаденита, которая характеризуется бурным течением, наблюдается резкое учащение
пульса и его расхождение с показателями температуры тела. Эти сведения согласуются с литературными данными
(А. Ф. Зверев, 1961; В. К. Мазурова, 1966; Braun,
1960, и др.).
 Из общих симптомов следует упомянуть о гиперемии
кожи лица и герпесе. По нашему мнению, эти симптомы не
имеют большого значения для диагностики неспецифического мезентериального лимфаденита, так как они часто
встречаются при многих инфекционных заболеваниях.
 Из вышеизложенного следует, что распознать неспецифический мезентериальный лимфаденит на основании общих симптомов не представляется возможным. Это обстоятельство объясняет попытки различных авторов найти
местные, в основном пальпаторные симптомы, характерные
для данного заболевания.
 У больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом живот, как правило, симметричен, брюшная стенка его равномерно и свободно участвует в акте дыхания.
Напряжение мышц брюшной стенки при данном заболевании чаще слабо выражено или отсутствует. Это объясняется тем, что при неспецифическом мезентериальном лимфадените в воспалительный процесс преимущественно вовлекается висцеральный листок брюшины. Напряжение мышц
брюшной стенки появляется при наличии свободного выпота (серозного и гнойного) в брюшной полости, который вызывает раздражение париетальной брюшины.
 О том, что вышеописанный симптом при данном заболевании слабо выражен, свидетельствуют литературные данные (М. С. Пушкина, 1958; А. Ф. Зверев, 1961, и др.).
 У наблюдаемых нами больных напряжение мышц
брюшной стенки отмечалось только при острой форме заболевания: из 327 больных оно было выраженным у 26
(8%), умеренным—у 128 (39,1 %) и отсутствовало — у
179 (52,9 %). При хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените напряжение мышц брюшной стенки
у больных отсутствовало.
 В диагностике неспецифического мезентериального лимфаденита важное значение имеет выявление локализации
боли при пальпации живота, возникающей в результате надавливания на воспаленные лимфоузлы и симпатические
нервные волокна, располагающиеся в различных отделах
брыжейки (преимущественно по ходу сосудов). Основыва-
 32

Рис. 11. Расположение зоны
максимальной боли при неспецифическом мезентериальном
лимфаденита (по McFadden,
1927)
 1 — пупок; 2 — зона максимальной
боли; 3 — точка МсВигпеу; 4 — spina iliaca anterior superior
 Рис. 12. Расположение линии
максимальной боли при неспецифическом мезентериальном
лимфадените (симптом Штернберга) :
 / — пупок; 2 — линия максимальней
боди; 3— точка МсВигпеу; 4 —
spina iliaca anterior superior
 ясь на этом, многие ученые описывали характерные для
данного заболевания местные пальпаторные симптомы, но
широкое распространение получили только три из них.
 По McFadden (1927), при неспецифическом мезентериальном лимфадените определяется зона максимальной болезненности, локализующаяся несколько выше и кнутри от
точки МсВигпеу (рис. 11).
 Пределы распространения зоны обозначены на рис. 11
штрихом.
 На диагностическую ценность этого симптома указывали В. В. Орнатский (1952) и другие авторы. Они подчеркивали, что боль при неспецифическом мезентериальном лимфадените локализуется несколько выше, чем при аппендиците, и чаще бывает более распространенной.
 Ochsner, Миггау (1938) отметили, что при неспецифическом мезентериальном лимфадените максимальная боль
при глубокой пальпации живота локализуется вдоль корня
брыжейки — по линии, идущей от точки МсВигпеу к области пупка, несколько левее и выше его (рис. 12).
 В отечественной литературе этот диагностический признак известен как симптом Штернберга.
 По нашим данным, симптом Штернберга был положительным у 89,9 % больных.
 33

5
 Рис. 13. Перемещение болевой точки (+) при неспецифическом мезентериальном лимфадените в зависимости от положения больного
(симптом Klein):
 а — на спине; б — на левом боку
 а
 На большое диагностическое значение этого симптома указывали А. Ф. Зве¬
 рев (1960, 1961), И. С. Шемякин (1965), В. К. Мазурова
(1966) и другие.
 Американский ученый Klein (1938) выявил симптом перемещения болевой точки влево при укладывании больного
на левый бок. В положении пациента на спине путем осторожной пальпации выявляют умеренную ригидность и болезненную точку, которая располагаемся на 4 см вправо и несколько ниже пупка, то есть значительно выше и медиаль-
нее точки McBurneu (рис. 13, а). Левая половина живота в
это время к пальпации совершенно не чувствительна.
 Затем пациенту предлагают лечь на левый бок и лежать так около 1 мин. При пальпации в этом положении
обнаруживается, что чувствительная зона, ранее отмеченная на правой стороне, теперь сместилась влево от пупка
(рис. 13, б).
 Боль в правой половине живота отсутствует. После
этого пациенту предлагают лечь на правый бок. Через некоторое время болезненный участок слева исчезает и
появляется справа. В этом положении боль гораздо сильнее, чем в случае, когда пациент лежал на спине.
 По мнению Klein (1938), наличие* у больного этого симптома позволяет дифференцировать острый неспецифический
мезентериальный лимфаденит с острым аппендицитом.
 Наш опыт показывает, что симптом Klein при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените бывает положительным относительно редко (у 51 из 327 больных),
так как при этой форме заболевания часто имеется свободный выпот в брюшной полости, в воспалительный процесс
вовлекается париетальная брюшина и в связи с этим при
 34

а — на спине; б — в положении Трен-
 деленбурга (40—45°): / — пупок; 2— „ ^
 положение брыжейки тонкой кишки в ПаЛЬПаЦИИ ПбрбДНбИ ОрЮШ-
 зависимости от положения больного, unir ртрнки R положении
3 —нижняя граница боли в зависимо- НОИ СТеНКИ Б положении
 сти от положения больного; 4 — преж- бОЛЬНОГО На ЛеВОМ 60KV боЛЬ
няя граница боли 0 ^
 в правой подвздошной области сохраняется.
 Кроме того, если у больного имеется подвижная слепая
кишка, она может смещаться влево вместе с червеобразным отростком (при укладывании пациента на левый бок).
В случае, если червеобразный отросток будет при этом воспален, может произойти очень опасная диагностическая
ошибка.
 По нашим данным, симптом Klein имеет более важное
значение в распознавании хронического неспецифического
мезентериального лимфаденита.
 У наблюдаемых нами больных он был положительным
в 51 % случаев.
 Для диагностики неспецифического мезентериального
лимфаденита нами предложен новый симптом (Л. И. Ткаченко, 1969), который заключается в том, что при пальпации живота по средней линии в горизонтальном положении
больного нижняя граница боли располагается на 5—6 см
ниже пупка (рис. 14, а), а при пальпации в положении Трен-
деленбурга боль перемещается кверху, до уровня пупка, а
иногда даже выше его (рис. 14, б).
 Симптом Ткаченко, как и симптом Klein, анатомически
обосновывается смещением подвижной тонкой кишки и ее
брыжейки в нижерасположенные отделы брюшной полости
вследствие силы тяжести.
 Однако брыжейка тонкой кишки в силу своего анатомического строения смещается в большей степени при создании больному положения Тренделенбурга, чем при уклады¬
 35

вании на левый бок. Кроме того, симптом Ткаченко выгодно отличается от симптома Klein тем, что границы перемещаемой болезненности определяются по средней линии
живота, что важно для дифференциальной диагностики с
острым аппендицитом.
 Симптом Ткаченко бывает отрицательным в тех случаях, когда резко выраженный воспалительный процесс в
мезентериальных лимфоузлах сопровождается признаками
раздражения брюшины.
 Из 825 больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом симптом Ткаченко был положительным у 514.
 При пальпации живота у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом обнаруживается резкая боль
кнутри от слепой кишки (зона MaFadden); слепая кишка
при этом остается безболезненной. Этот важный диагностический признак впервые обнаружили Л. Б. Берлин и
Е. А. Беюл (1948) при рентгенологическом исследовании
пищевого канала. Мы определяли этот симптом при обычном клиническом осмотре больного (Л. И. Ткаченко, 1967,
1968).
 Как показывает наш опыт, отсутствие пальпаторной боли в области слепой кишки позволяет с уверенностью исключить диагноз острого аппендицита и избежать ненужной
операции.
 Многие авторы (Ger, 1954; Fizgerald, 1957; Helmer,
1959) считали, что у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом при пальпации передней брюшной
стенки можно определить увеличенные лимфоузлы брыжейки. Uttley (1949) и Cavalotti (1951) наоборот отрицали такую возможность.
 А. Я. Штернберг (1926) указывал, что пальпировать
увеличенные лимфоузлы брыжейки через брюшную стенку
очень трудно и даже невозможно. По его мнению, пальпировать можно только большие конгломераты спаянных между собой мезентериальных лимфоузлов, наличие которых
характерно в основном для мезентериального лимфаденита
туберкулезного происхождения.
 По нашим данным, у больных с тонкой передней брюшной стенкой при пальпации живота можно сравнительно
часто определить увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы, особенно илеоцекальные. Из 825 наблюдаемых нами больных увеличенные лимфоузлы пальпировались у 259.
 Таким образом, наиболее характерными клиническими
признаками неспецифического мезентериального лимфаденита являются: схваткообразная, непродолжительная боль
 36

в животе, как правило, не имеющая определенной локализации; повышение температуры тела, иногда до 38 °С и выше; тошнота и, реже, рвота; плохой аппетит; умеренное
напряжение мышц передней брюшной стенки или отсутствие его; симптомы Штернберга, McFadden, Klein и симптом
Ткаченко; резкая боль при пальпации кнутри от слепой
кишки (зона McFadden) при отсутствии боли в области слепой кишки; пальпаторное определение через переднюю
брюшную стенку увеличенных и болезненных мезентериальных лимфоузлов.
 Однако почти все вышеперечисленные симптомы имеют
при разных формах неспецифического мезентериального
лимфаденита свои особенности.
 Особенности течения различных форм заболевания. По
данным М. С. Пушкиной (1959), Э. Я. Якобсона (1959),
В. К. Мазуровой (1966), простой неспецифический мезентериальный лимфаденит — наиболее частая форма заболевания (80—98 %).
 Острый простой неспецифический мезентериальный лимфаденит был у 282 наблюдаемых нами больных. Среди них
преобладали лица женского пола (68,4%). Возраст — от
5 до 13 лет (82,5 %).
 Больные, у которых мы выявили острый простой неспецифический мезентериальный лимфаденит, были направлены в клинику с различными диагнозами. 239 из них поступили с диагнозом острый аппендицит, 9 — кишечная непроходимость, 6 — кишечная колика, 5 — холецистит, 3 —
пневмококковый перитонит, 2 — «острый живот» и 2 — с диагнозом дивертикулит. И только у 16 больных диагноз в
направлении был правильным.
 Столь малая правильная первичная диагностика острого
простого неспецифического мезентериального лимфаденита
свидетельствует о трудности распознавания данного заболевания и указывает на недостаточную осведомленность о
нем врачей-педиатров и хирургов. Большой процент «гипердиагностики» острого аппендицита при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените свидетельствует о
сходстве этих двух заболеваний.
 193 больным диагноз острого простого неспецифического мезентериального лимфаденита нами поставлен на основании клинических проявлений и данных лапароскопии.
Эти больные не были оперированы. Дальнейшее наблюдение за ними в течение нескольких лет убедило нас в правильности этого диагноза. У остальных 89 больных острый
простой неспецифический мезентериальный лимфаденит
был выявлен во время ошибочно предпринятой операции
 37

ho поводу предполагаемого
острого аппендицита (этот
 диагноз ставился лишь в
тех случаях, когда не было
какой-либо другой патологии в брюшной полости).
 Большое число оперированных больных говорит о
трудности диагностики данного заболевания.
 Во время операции при
остром простом неспецифическом мезентериальном
лимфадените определяются
увеличенные (до 2—3 см в
диаметре,), резко инъецированные, рыхлые мезентериальные лимфоузлы (рис. 15),
отек брыжейки и, часто,
 Рис. 15. Острый неспецифический ВЫПОТ В брюшной ПОЛОСТИ.
 мезентериальный лимфаденит (по Червеобразный отросток ма-
 нами больных выпот из брюшной полости был у 48 (53,9 %).
Из них у 35 (72,9 %) он был с желтоватым оттенком, прозрачным, у 13 (27,1 %) —слегка мутноватым.
 Данные о гистологическом исследовании червеобразных
отростков и о микроскопии мезентериальных лимфоузлов
при данной форме заболевания приведены в разделе «Патоморфология».
 При остром простом неспецифическом мезентериальном
лимфадените боль в животе появляется внезапно, носит интенсивный, схваткообразный характер, никуда не ирради-
ирует и не имеет определенной локализации. Приступы длятся от 20—30 мин до 2—3 ч и более. Иногда боль может быть
постоянной (у 12,1 % наблюдаемых нами больных).
 По нашим данным, у 36,9 % больных боль в животе была нелокализованной, у 36,6 % определялась в правой подвздошной области и у 28,3 % — в пупочной области.
 Иррадиация боли при остром простом неспецифическом
мезентериальном лимфадените имела место только у 6
(2,1 %) больных (у 3 — в поясничную область и у 3— в
надчревную область).
 Боль в животе у наблюдаемых нами больных часто сопровождалась диспепсическими явлениями: у 250 (88,6 %)
из них был плохой аппетит, у 141 (50 %) —тошнота, у 99
 кроскопически не изменен.
Из числа оперированных
 38

(35,1 %) —рвота, у 56 (19,8 %) —запоры и у 8 (2,8 %) —
поносы.
 По данным анамнеза, у 86 (30,5 %) больных в прошлом
также возникала боль в животе. Однако раньше она была
неинтенсивной, носила, как правило, кратковременный
схваткообразный характер, локализовалась в пупочной или
в правой подвздошной области, не иррадиировала,быстрой
самостоятельно проходила, никогда не сопровождалась повышением температуры тела, тошнотой, рвотой.
 Сопутствующие хронические очаги инфекции (тонзиллит, гайморит) были выявлены у 135 (47,8 %) больных.
 Общее среднетяжелое состояние было отмечено нами у
32 (11,4 %) больных острым простым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. У остальных 250 (88,6 %)
больных оно оставалось удовлетворительным.
 Температура тела у 108 (38,3 %) больных данным заболеванием была нормальной, у 156 (55,3 %)—повышенной до 38 °С и у 18 (6,4 %) — выше 38 °С.
 Необходимо отметить, что при остром аппендиците температура тела бывает повышенной у значительно большего числа больных.
 При остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените пульс соответствует температуре тела.
 При объективном обследовании большинство больных
данным заболеванием были бледными, раздражительными,
пониженного питания. Гиперемия кожи лица отмечалась у
27 (9,6%) больных, герпес — у 11 (3,9%). У 56 (19,9%)
 больных было выявлено увеличение периферических лимфоузлов.
 Язык у всех больных был влажный, слегка обложен белым налетом.
 Живот был симметричен, активно участвовал в акте дыхания.
 Напряжение мышц передней брюшной стенки у 104
(36,9 %) больных было умеренным, у 170 (60,3 %) —отсутствовало и только у 8 (2,8 %) оно было выраженным.
 Симптом Щеткина-Блюмберга был положительным также у 8 (2,8 %) больных, слабоположительным — у 86
(30,5 %) и отрицательным — у 188 (66,7 %).
 Наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Сит-
ковского, Роздольского, Воскресенского) нехарактерно для
данного заболевания.
 Эти симптомы были слабоположительными у 58 (20,6 %)
наблюдаемых нами больных.
 Локализация боли при остром простом неспецифическом
мезентериальном лимфадените представлена в табл. 3.
 39

Таблица 3. Локализация боли при остром простом неспецифическом ме¬
 зентериальной лимфадените
 Локализация боли
 Оперированные
 Неоперированные
 Всего
 По ходу корня брыжейки кишок
 19/6,7
 98/34,5
 117/41,5
 Пупочная и правая
подвздошная область
 34/12,1
 37/13,1
 71/15,2
 Правая подвздошная
область
 21/7,4
 5/1,8
 26/9,2
 Пупочная область
 —
 38/13,5
 38/13,5
 Слева от пупка
 —
 9/3,2
 9/3,2
 Разлитая
 15/5,3
 6/2,1
 21/7,4
 Примечание. В числителе указаны абсолютные числа, в знаменателе —
проценты.
 У наблюдаемых нами больных острым простым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом отмечался положительный симптом Штернберга у 252 (89,4 %), McFad-
den —у 185 (65,6 %), Klein —у 50 (17,7%), Ткаченко —
у 56 (19,9%).
 При пальпации органов брюшной полости у 72 (25,5 %)
больных слепая кишка была болезненна, у 94 (33,3 %) —
малоболезненна и у 116 (41,2%)—безболезненна. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы пальпировались у
72 (25,5 %) больных.
 По литературным данным (М. С. Пушкина, 1959;
Э. Я. Якобсон, 1960; В. К. Мазурова, 1966), деструктивная
(гнойная и гнойно-некротическая) форма неспецифического мезентериального лимфаденита встречается редко (2—
15 %). Однако именно при этой форме заболевания часто
бывают тяжелые осложнения и даже летальные исходы.
 Под нашим наблюдением находились 45 больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным
лимфаденитом (29 — гнойным, 16 — гнойно-некротическим).
Возраст больных — от 2 лет 8 месяцев до 10 лет. В этой
группе было 57,7 % лиц женского пола.
 Клиническая картина острого деструктивного неспецифического мезентериального лимфаденита имеет свои особенности.
 При данной форме заболевания приступы боли, как правило, бывают продолжительнее (5—7 ч) и возникают чаще,
чем при простом неспецифическом мезентериальном лимфадените. У 12 (26,7 %) наблюдаемых нами больных боль
носила постоянный характер. В 64 % случаев она была
нелокализованной.
 40

У 39 (86,7 %) больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом был плохой аппетит, у 33 (73,3 %) —тошнота, у 27 (60 %) —рвота, у 5
(Ю %) —запор, у 6 (13,3 %) — понос. Следовательно, диспепсические расстройства при данной форме заболевания
наблюдаются более часто, чем при простой форме.
 У 13 (28,9 %) больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в прошлом отмечались кратковременные приступы боли в животе. Очаги
хронической инфекции были у 20 (44,4 %) больных (хронический тонзиллит — у 17, хронический гайморит — у 3).
6 из них недавно перенесли ангину.
 Общее состояние было удовлетворительным у 10
(27,2%) больных, среднетяжелым у 15 (33,3%) и тяжелым — у 20 (44,4 %).
 Больные с острым деструктивным неспецифическим ме*
зентериальным лимфаденитом были бледными, вялыми, во
время приступов боли в животе — очень беспокойными. Гиперемия кожи лица как и герпес были у 3 из них.
 Увеличение периферических лимфоузлов было отмечено
нами в 8 (17,8 %) случаях.
 Температура тела у больных с гнойным и гнойно-некротическим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом
всегда бывает повышенной (у 46,6%—выше 38 °С). Эти
данные резко контрастируют с данными при острой форме
заболевания, когда 38,3 % больных имели нормальную температуру тела. Разрыв между показателями температуры
тела и пульсом мы наблюдали у 17 (37,8 %) больных.
 Язык у всех больных этой группы был обложен налетом, и, кроме того, у 11 (24,4 %) он был сухой.
 Симптом Щеткина — Блюмберга определялся у 38
(84,4 %) больных, а напряжение мышц передней стенки —
у 41 (91,1 %). Однако при деструктивном неспецифическом
мезентериальном лимфадените эти признаки более чем в
половине случаев были нерезко выраженными.
 Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского были
отмечены нами в 7 (15,5 %) случаях.
 Боль при пальпации живота у 36 (80 %) больных гнойным и гнойно-некротическим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом носила разлитой характер. У 9
(20 %) больных она определялась только в пупочной и
правой подвздошной областях.
 Симптомы Штернберга, McFadden, Klein и Ткаченко
при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените, осложненном перитонитом, как правило,
не определяются. Это связано с тем, что при данной форме
 41

заболевания всегда имеется свободный выпот в брюшной
полости и в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Особенно трудно в этих условиях определить признаки смещаемости брыжейки кишок, которые
важны для установления симптомов Klein и Ткаченко.
 Напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитая боль в животе при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените затрудняет проведение
глубокой пальпации органов брюшной полости. По этой
причине трудно определить увеличенные мезентериальные
лимфоузлы. Но при данной форме заболевания часто образуются массивные воспалительные конгломераты, которые;, как правило, и пальпируются через переднюю брюшную стенку (у 12 из 45 наблюдаемых нами больных).
 Пальцевое исследование прямой кишки у этой группы
больных позволило выявить у 14 (31,1 %) пациентов болезненность в области передней и боковых стенок. Нависание
передней стенки прямой кишки отмечалось у 6 (13,3%)
 больных.
 Из вышеизложенного следует вывод: существует немного клинических признаков, патогномоничных для острого
деструктивного неспецифического мезентериального лимфаденита, что очень затрудняет диагностику. Как правило, это
заболевание выявляют во время операции.
 Нам удалось поставить диагноз острого деструктивного
неспецифического мезентериального лимфаденита до операции только 5 (11,1 %) больным.
 Форма данного заболевания (гнойный или гной-некроти-
ческий лимфаденит) уточняется только во время операции
и затем подтверждается гистологическим исследованием
мезентериальных лимфоузлов. У 29 (64,4 %) наблюдаемых
нами больных был гнойный неспецифический мезентериальный лимфаденит, у 16 (35,6%)—гнойно-некротический.
 При остром гнойном неспецифическом мезентериальном
лимфадените в брюшной полости всегда содержится 100—
150 мл гнойного или серозно-гнойного выпота. Брыжейка
тонкой кишки и области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы ее резко увеличены (до 2—3 см в диаметре), инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом, при
надавливании из них сочится серозная или гнойная жидкость.
 При остром гнойно-некротическом неспецифическом мезентериальном лимфадените в брюшной полости всегда содержится гнойный выпот, отек брыжейки кишок еще более
выражен. Мезентериальные лимфоузлы достигают 3—4 см
в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки не-
 42

Таблица 4. Послеоперационные осложнения при остром деструктивном
 неспецифическом мезентериальном лимфадените
 Вид осложнения
 Г нойный
 Гнойно-некроти-
 ческий
 Всего
 Полная спаечная кишечная непроходимость
 3/10,34
 3/18,75
 6/13,33
 Межпетельные гнойники
 1/3,45
 3/18,75
 4/8,89
 Кишечные свищи
 —
 1/6,25
 1/2,22
 Примечание. В числителе указаны абсолютные числа, в знаменателе —
проценты.
 кроза, отдельные группы узлов часто спаяны между собой
и образуют массивные воспалительные конгломераты с некротическими полостями в центре. Фиброзный налет, покрывающий брыжейку, часто распространяется на петли
тонкой и толстой кишок, брюшину.
 Червеобразный отросток и другие органы брюшной полости у всех больных данной формой заболевания были без
видимых патологических изменений.
 При остром деструктивном неспецифическом лимфадените в послеоперационном периоде могут быть осложнения
(табл. 4).
 В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
 Больной С. (3 года 10 мес; история болезни № 2637) заболел
28.03.76: температура тела повысилась до 38 °С, появилась приступообразная боль в животе без определенной локализации. Лечился на дому
по поводу острой респираторной вирусной инфекции. Состояние не улучшалось. Температура тела оставалась на высоких цифрах, продолжали
беспокоить приступы боли в животе. 04.04.76 появилась тошнота, многократная рвота, жидкий стул. 05.04.76 больной был госпитализирован с
диагнозом энтеровирусной инфекции в инфекционное отделение. Однако
состояние больного продолжало ухудшаться: заострились черты лица,
усилилась боль в животе. После консультации детского хирурга больной
был переведен в хирургическое отделение с подозрением на перитонит
аппендикулярного происхождения или острый гнойный неспецифический
мезентериальный лимфаденит.
 Из анамнеза известно, что больной недавно перенес острую респираторную вирусную инфекцию.
 При поступлении общее состояние больного тяжелое. Адинамичен.
Кожные покровы бледные. Температура 37,4 °С. Пульс 160 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Зев чистый. В легких при перкуссии
и аускультации патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом.
Живот обычной формы. Имеется умеренное напряжение мышц передней
брюшной стенки, особенно в правом нижнем квадранте. Боль при пальпации определяется во всех областях живота, но больше по ходу корня
брыжейки тонкой кишки (положительный симптом Штернберга).
 43

Симптомы Klein, Ткаченко и аппендикулярные определить невозможно
из-за беспокойного поведения ребенка. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Стул частый, жидкий, без патологических примесей. Мочеиспускание в норме. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается некоторое нависание и болезненность передней стенки прямой
кишки. Количество лейкоцитов — 18,2 • 109/л.
 После предварительной подготовки больному была произведена операция. Червеобразный отросток не изменен. В брюшной полости содержится около 300 мл густого зеленоватого гноя, без запаха. Брыжейка
тонкой кишки отечна, покрыта фибринозным налетом. Верхние брыжеечные лимфоузлы тонкой кишки и лимфоузлы области илеоцекального угла увеличены (до 3 см в диаметре), рыхлые, покрыты фибрином, некоторые из них подверглись гнойно-некротическому расплавлению. Произведена аппендэктомия и биопсия одного мезентериального лимфоузла.
Брюшная полость тщательно осушена. В брыжейку тонкой кишки введено 50 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 000 ЕД мономицина. Установлена полиэтиленовая трубка для введения антибиотиков в брюшную полость. Произведено послойное ушивание ран до трубки. Операционный
диагноз: острый гнойно-некротический неспецифический мезентериальный
лимфаденит.
 Послеоперационный период протекал тяжело. Трижды (14.04.76,
24.04.76, 03.05.76) больному производилась релапаротомия по поводу
полной спаечной непроходимости кишок. Лишь после последней операции (по Ноблю) состояние больного начало улучшаться. 27.05.76. он был
в удовлетворительном состоянии выписан домой.
 Результат гистологического исследования: в червеобразном отростке
имеется катаральное воспаление только в серозной оболочке; в лимфоузле — гиперплазия ретикулоэндотелиальной ткани, склероз стромы,
участки некроза и гнойного расплавления.
 Приведенный выше пример подтверждает, что при деструктивных формах неспецифического мезентериального
лимфаденита могут возникнуть в послеоперационном периоде довольно тяжелые осложнения, которые всегда тревожат врача в предсказании прогноза данного заболевания.
 Возникает вопрос: чем же обусловлена частота вышеперечисленных осложнений? На наш взгляд, благоприятным
фоном для развития осложнений при гнойном и особенно
гнойно-некротическом неспецифическом мезентериальном
лимфадените являются: ослабленное состояние организма
больного, остаточная инфекция в брюшной полости и тяжелые патологические изменения в брыжейке и ее лимфоузлах. Кроме того, образованию спаечного процесса могут
способствовать и другие факторы (повреждения брюшины
и серозного покрова кишок, дренирование брюшной полости) .
 Хронический неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей встречается чаще, чем острый. В ряде случаев хронический процесс служит основой для развития острого воспаления в мезентериальных лимфоузлах.
 Мы наблюдали 498 больных хроническим неспецифц-
 44

ческим мезентериальным лимфаденитом (60,4 % по отношению ко всем больным с данной патологией). Лиц женского пола было 333 (66,9 %). 78 больных были в возрасте
2—4 лет, 124 — 5—7 лет, 135 — 8—10 лет, 139—11—13 лет
и 22 — старше 13 лет. Как видно, хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом чаще болеют дети
старше 8 лет (59,4 %). По данным В. К. Мазуровой (1964),
это объясняется постепенным накоплением в мезентериальных узлах морфологических изменений, которые в последующем проявляются клинически. По нашему мнению, это
обстоятельство связано также с тем, что часто проходит
большой срок от начала заболевания до установления правильного диагноза. У 343 (68,9 %) наблюдаемых нами больных заболевание длилось от 3 до 6 лет.
 До поступления в хирургическую клинику эти больные,
как правило, безуспешно лечились по поводу различных
заболеваний: энтеробиоза, хронического холецистита, гастрита, панкреатита, колита, дискинезии кишечника. В
направлениях только у 6 (1,2 %) значился диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита.
 Общие симптомы при хроническом неспецифическом
мезентериальном лимфадените, по сравнению с острой формой данного заболевания, полностью отсутствуют или бывают нерезко выражены. Так, температура тела у большинства больных чаще бывает нормальной и только у некоторых из них периодически отмечается субфебрилитет
(Г. М. Казаков, 1961; В. К. Мазурова, 1964; Taylor, 1960,
и др.).
 У 246 (49,4 %) наблюдаемых нами больных температура тела была нормальной, у 249 (50 %) периодически повышалась до 37—37,5 °С и у 3 (0,6%) больных — до 37,6 —
38 °С.
 Необходимо отметить, что повышение температуры тела в основном отмечалось у больных хроническим рецидивирующим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в стадии обострения.
 Диспепсические расстройства при данной форме заболевания отмечаются реже, чем при острой. По нашим данным, тошнота была у 209 (42 %) больных, рвота — у 114
(22,9%), понос —у 18 (3,6%) и запор—у 66 (19,9%)
больных.
 В. К. Мазурова (1964), Sibilly, Delage, Suhler (1962) и
другие авторы указывают, что дети, болеющие хроническим
неспецифическим мезентериальным лимфаденитом длительное время, всегда вялые, бледные, пониженного пита¬
 45

ния. Эти признаки были у 61 % наших пациентов, болеющих в течение 3 лет.
 У многих больных обнаруживаются хронические инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов.
 Основным симптомом хронического неспецифического
мезентериального лимфаденита является частая боль в животе различной локализации. Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл
(1948) указывали, что боль в животе локализуется преимущественно в правой подвздошной области, реже — в пупочной, иногда носит разлитой характер. По данным
Р. М. Казакова (1969), у Уз больных боль в животе была
неясной локализации, а у 2/3 определялась в правой подвздошной и в пупочной области.
 У 178 (35,9 %) наблюдаемых нами больных боль в животе была нелокализованной, у 62 (32,5 %) локализовалась
в правой подвздошной области, у 145 (29,1 %)—в пупочной области и у 13 (2,6 %) —слева от пупка.
 Особенностью боли при данной форме заболевания является внезапность ее появления. Часто боль носит схваткообразный характер и, как правило, не имеет иррадиации.
Длится боль в большинстве случаев от 3—5 мин до 15—
20 мин, реже — 2—3 ч, а иногда продолжительность приступа достигает 1—2 дней и более.
 Живот у больных хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом всегда мягкий при пальпации,
что облегчает определение симптомов, характерных для
данного заболевания. Положительные симптомы Штернберга, McFadden и Ткаченко нам удалось определить более
чем в 90 % случаев, симптом Klein — в 51 %.
 Это объясняется тем, что при хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените отсутствует выпот в
брюшной полости. При данной форме заболевания боль в
области слепой кишки определяется редко. Мы наблюдали
только 16 (3,2 %) таких больных. Все они подверглись оперативному вмешательству, так как очень трудно было исключить хронический аппендицит. Во время лапаротомии
были выявлены признаки аппендицита, а также увеличенные до 1,5—2 см в диаметре плотные гиперемированные
мезентериальные лимфоузлы. У 482 (96,8 %) больных диагноз хронического неспецифического мезентериального
лимфаденита был поставлен нами на основании клинических данных. Продолжительное наблюдение за этими больными подтвердило в дальнейшем правильность диагноза.
 Увеличенные мезентериальные лимфоузлы при данной
форме заболевания пальпируются относительно редко
(Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл, 1948; В. К. Мазурова, 1964).
 46

Нам удалось пропальпировать увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы у 173 (34,7 %) больных.
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Морфологические изменения крови. Морфологические
изменения крови при неспецифическом мезентериальном
лимфадените зависят от стадии и длительности заболевания.
 При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените количество лейкоцитов в крови повышается до
10-109/л — 28 • 109/л и более (Л. В. Авалиани, С. С. Чхар-
тишвили, 1977; И. Н. Ломаченко, 1978; А. Г. Разиньков,
В. Т. Цисар, Г. М. Борзенкова, 1979; Firica, Radulescu,
Lepadat, Gradinaru, 1970).
 По нашим данным, при простой форме острого неспецифического мезентериального лимфаденита количество лейкоцитов составляло 9,6• 109/л — 15*109/л (55,4% больных),
а при деструктивной — 9,0 -109/л — 20 • 109/л (73,3% больных) .
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените количество лейкоцитов в крови остается в
пределах нормы (Г. М. Казаков, 1959, 1960; А. Ф. Зверев,
1963; Szadkowski, Rzepecki, 1972, и др.). Это подтверждается и нашими данными: из 489 больных хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом только у 46
(9,4 %) мы отметили повышение количества лейкоцитов до
9- 109/л — 11 • 109/л.
 При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените изменяется лейкоцитарная формула крови. Так, из
327 больных данной формой заболевания, у 241 (73,8 %)
нами было отмечено увеличение количества нейтрофильных
гранулоцитов до 0,74—0,86. Имелся также сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Это согласуется с литературными данными (И. Н. Ломаченко, Г. В. Киселев, 1980; Ма-
lottKe, DomynowsKa, KraiKa, 1971, и др.).
 У 232 (96,2 %) больных увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов сопровождалось снижением количества лимфоцитов до 0,11—0,16.
 На 12—14-й день от начала заболевания признаки острого воспаления уменьшаются. При этом количество нейтрофильных гранулоцитов снижается и увеличивается количество моноцитов до 0,1—0,12 у 40,5 % больных (по нашим
данным). Это свидетельствует о реакции ретикуло-эндоте-
лиальной системы в ответ на имеющуюся в организме инфекцию и интоксикацию.
 47

При хроническом неспедифическом мезентериальном
лимфадените из 489 обследованных больных у 164 (33,5 %)
мы обнаружили увеличение количества лимфоцитов, у 132
(27%)—увеличение количества эозинофильных грануло-
дитов и у 49 (10 %)—увеличение количества моноцитов.
 Состав красной крови при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените не изменяется. При хронической форме данного заболевания можно иногда выявить гипохромную или нормохромную анемию. По нашим данным,
из 489 больных с хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом анемия имела место у 91 (18,6 %).
 Кроме увеличения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы влево, самым ранним и постоянным
признаком острого воспаления является увеличение СОЭ.
 На увеличение СОЭ при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените указывали Н. Б. Ситковский,
В. Я. Радионенко, 1979; И. Н. Ломаченко, Г. В. Киселев,
1980, и другие.
 Увеличенная СОЭ была у 86 % от общего числа обследованных нами больных острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. При этом увеличение СОЭ происходит в соответствии с тяжестью течения заболевания.
Нормализация этого показателя наступает после выздоровления больного. Поэтому СОЭ здесь имеет не только диагностическое, но и важное прогностическое значение.
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените СОЭ, как правило, не изменяется.
 Таким образом, морфологические изменения крови при
неспецифическом мезентериальном лимфадените отличаются полиморфизмом. Кроме того, эти изменения не являются специфичными для данного заболевания, поскольку
они в равной мере свойственны любому воспалительному
процессу. Следовательно, изучение морфологии крови при
неспецифическом мезентериальном лимфадените имеет
большее значение для прогноза, чем для постановки диагноза.
 Лапароскопия. Это относительно простой и безопасный метод исследования, который имеет большую диагностическую ценность при острых заболеваниях брюшной полости (Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко, 1969, 1973; С. Я. Долец-
кий, А. В. Окулов, С. И. Шпрингвальд-Удрис, 1971, и др.).
 Мы произвели лапароскопию 31 больному с целью дифференциальной диагностики острого неспецифического мезентериального лимфаденита и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит,
дивертикулит, первичный перитонит). Исследование прово¬
 48

дилось по общепринятой методике с использованием лапароскопа отечественного производства (модель 162 завода
«Красногвардеец»), а также с использованием сконструированного нами специального тупоконечного зонда, который вводится в брюшную полость через иглу для наложения пневмоперитонеума. Этим зондом можно легко раздвинуть петли кишок для облегчения осмотра червеобразного
отростка, брыжейки тонкой кишки.
 У 12 больных (из 31) мы диагностировали острый неспецифический мезентериальный лимфаденит, у 10 — острый аппендицит, у 8 — первичный перитонит и у 1 — туберкулезный перитонит.
 Во время лапароскопии при неспецифическом мезентериальном лимфадените видны увеличенные в размерах (до
2—3 см в диаметре), гиперемированные, рыхлые лимфоузлы брыжейки тонкой кишки. Сама брыжейка всегда выглядела отечной. Под контролем лапароскопа мы производили пункционную биопсию одного или двух самых крупных мезентериальных лимфоузлов, а в брыжейку вводили
антибиотик широкого спектра действия на 0,25 % растворе
новокаина. Диагноз неспецифического мезентериального
лимфаденита выставлялся только в тех случаях, когда не
было какой-либо другой патологии.
 Операция 12 больным с острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом не делалась. Они получили курс
консервативного лечения и в дальнейшем выздоровели.
 В случаях, когда был выявлен первичный (8 больных)
и туберкулезный перитонит (1 больной), операция также
не проводилась. Под контролем лапароскопа была произведена аспирация выпота из брюшной полости. После извлечения лапароскопа в образовавшееся отверстие в брюшной стенке устанавливался полиэтиленовый микроирригатор для введения антибиотиков.
 Оперативное вмешательство после лапароскопии было
произведено 10 больным, у которых был выявлен острый
аппендицит. Во время операции диагноз острого аппендицита был подтвержден во всех случаях. Все больные выздоровели.
 Таким образом, лапароскопия является не только важным диагностическим методом исследования, но и ценным
подспорьем в выборе тактики лечения и проведении лечебных мероприятий.
 Каких-либо осложнений, связанных с применением
этого метода, мы не наблюдали.
 49

ДИАГНОСТИКА
 Диагноз неспецифического мезентериального лимфаденита устанавливается при наличии ряда характерных признаков.
 Во-первых, болеют данным заболеванием преимущественно дети и юноши.
 Во-вторых, в анамнезе у этих больных имеются указания на периодически возникавшую в прошлом приступообразную боль в животе; на наличие хронических очагов
инфекции в организме (тонзиллит, гайморит, бронхо-легочный процесс); на перенесенное недавно инфекционное заболевание верхних дыхательных путей.
 В-третьих, заболевание начинается, как правило, внезапно: появляется приступообразная боль в животе, наиболее выраженная в пупочной и правой подвздошной области,
без какой-либо иррадиации.
 В-четвертых, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены; имеется ряд пальпаторных симптомов (Штернберга, McFadden,
Klein, Ткаченко).
 В-пятых, при пальпации живота определяются увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы.
 В-шестых, имеются признаки инфекционного заболевания (высокая температура тела, плохой аппетит, тошнота,
рвота, герпес, в крови определяется повышенное количество
лейкоцитов; общее состояние больного при этом остается
относительно удовлетворительным).
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените отмечается пониженное питание больного,
слабость, быстрая утомляемость, в крови — гипохромная
анемия, повышенное количество эозинофилов, лимфоцитов
и моноцитов.
 Большинство из перечисленных признаков не являются
характерными только для неспецифического мезентериального лимфаденита. Они могут наблюдаться и при других
заболеваниях брюшной полости. Поэтому правильная диагностика данного заболевания основывается не только на
данных анамнеза и результатах разностороннего обследования больного, но и на умении врача дать верную интерпретацию полученным сведениям.
 Некоторые авторы (Н. С. Триумфова, 1957, и др.) считают, что установить диагноз неспецифического мезентериального лимфаденита без операции очень трудно и даже
невозможно. Напротив, С. Р. Слуцкая (1957) поставила
правильный диагноз данного заболевания на основании
 50

ТОЛЬКО КЛИН11'КЧ‘КПХ АНИНЫХ II 15,4 7,1 г.нучпгм, А, Ф 1иг
рев (1961) — в 48,5 %, П. К. Ми iy|miui (I • И и •) и 4У 7м.
Vuori (1945) — в 97 %.
 Нам удалось поставить правильным ,/мi;i11к»i f»*-1 «им рп
дии на основании клинических данных у 41 % гм».мi.iiыч
острым и у 96,8 % больных хроническим iimiciilm|ni4«vi\iiM
мезентериальным лимфаденитом.
 По нашему мнению, наиболее ценными для pacnoaiiami
ния неспецифического мезентериального лимфаденита являются местные пальпаторные симптомы: определение зоны
максимальной болезненности по ходу корня брыжейки топкой кишки (симптом Штернберга) и определение увеличенных, болезненных мезентериальных лимфоузлов.
 В неясных случаях, когда трудно на основании клинических и лабораторных данных отдифференцировать неспецифический мезентериальный лимфаденит от других заболеваний брюшной полости, используют лапароскопию.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Имеется ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. Поэтому необходимо знать основные критерии дифференциальной диагностики и уметь применять их на практике.
 Острый аппендицит. Клинические проявления острого
аппендицита и острого неспецифического мезентериального
лимфаденита во многом сходны, что объясняется близким
расположением червеобразного отростка к лимфоузлам
илеоцекального отдела брыжейки кишечника. Однако имеются и существенные различия (табл. 5).
 Руководствуясь дифференциально-диагностическими критериями, приведенными в табл. 5, можно установить правильный диагноз на основании только клинических данных. Это избавит больных от ненужной операции.
 Туберкулез мезентериальных лимфоузлов. При туберкулезе мезентериальных лимфоузлов, как и при неспецифическом мезентериальном лимфадените, поражаются мезентериальные лимфоузлы. Поэтому клинические признаки этих
двух заболеваний почти одинаковы и различить их можно
на основании хорошо собранного анамнеза, полного клинического обследования и тщательного сопоставления всех
полученных данных.
 Основным отличительным признаком туберкулезного мезентериального лимфаденита является хроническая тубер-
 51

Таблица 5. Важнейшие дифференциально-диагностические различия между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезентериальным
лимфаденитом у детей
 Дифференциально-
диагностические
критерии
 Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит
 Острый аппендицит
 Возраст больных
 Чаще 5—13 лет
 Особого значения не
имеет
 Пол
 Девочки болеют в 2 раза
чаще, чем мальчики
 Частота заболеваемости одинакова
 Физическое развитие
 Питание пониженное, астеническое телосложение
 Не страдает
 Перенесенные инфекционные заболевания
 Часто возникает после перенесенных накануне ангины, острых респираторных
инфекций
 Не имеет связи
 Сопутствующие
 Часто имеются хронические
 Связь не установле¬
 заболевания
 очаги инфекции (тонзиллиты, гаймориты, пневмонии)
Нередко отмечается увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов
 на
 Полиадения
 Не отмечается
 Гиперемия кожи
лица и герпес
 Иногда отмечаются
 Не отмечаются
 Локализация бо¬
 Преимущественно в пупоч¬
 Как правило, в пра¬
 ли в животе
 ной области или нелокали-
зованные, реже в правой
подвздошной области
 вой подвздошной области
 Характер боли в
животе
 Почти всегда схваткообразная, колющая
 Постоянная, ноющая
 Интенсивность бо¬
 Сильная
 Не очень сильная
 ли
 Поведение боль¬
 Дети во время приступа
 Дети более спокой¬
 ного
 беспокойные, часто кричат
от боли
 ны, не кричат от боли. Часто лежат на
правом боку
Имеют место у подавляющего большинства больных.
Характерна однократная или двукратная рвота
 Тошнота и рвота
 Отмечаются не часто, рвота почти всегда бывает
многократной
 Общее состояние
 Страдает мало
 Нарушается чаще и
в большей степени
 Температура тела
 Чаще высокая или нормальная, редко субфебрильная
 Чаще субфебрильная, редко высокая
или нормальная
 Пульс
 Почти всегда соответствует температуре тела
 Наблюдается резкое
учащение пульса и
его расхождение с
показателями температуры тела
 Язык
 Слегка обложен. Почти
всегда влажный
 Обложен. Часто сухой
 52

Продолжение табл. Г>
 Дифференциально¬
 диагностические
 критерии
 Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит
 Острый аппендицит
 Локализация бо-
 По ходу брыжейки тонкой
 Правая подвздош¬
 ли при пальпации
живота
 кишки
 ная область
 Симптом Klein и
Ткаченко
 Часто положительные
 Всегда отрицательные
 Слепая кишка
 Безболезненная или малоболезненная
 Болезненная
 Перистальтика
 кишок
 Усиленная или обычная
 Часто ослабленная
 Мезентериальные
лимфоузлы
Аппендикулярные
симптомы (Ров-
зинга, Ситковско-
го, Воскресенского)
 Напряжение
 Иногда пальпируются
 Не пальпируются
 Отрицательные или сомнительные
 Положительные
 Отсутствует или слабо вы¬
 Выражено более от¬
 мышц передней
брюшной стенки
 ражено
 четливо
 Симптом Щетки-
 Часто не определяется или
 Определяется часто
 на — Блюмберга
 бывает слабоположительным
 и выражен в большей степени
 Сопоставление общих и местных
симптомов
 Преобладают местные
 Преобладают общие
 Пальцевое исследование прямой
кишки
 Боль не отмечается
 Часто отмечается
боль, иногда нависа-
ние справа
 кулезная интоксикация, сопровождающаяся расстройством
нервной регуляции. При этом появляется субфебрильная
температура тела, повышенная потливость, плохой аппетит,
быстрая утомляемость. Важное, а иногда и решающее значение для проведения дифференциальной диагностики неспецифического мезентериального лимфаденита и туберкулеза мезентериальных лимфоузлов имеет исследование кожных туберкулиновых проб.
 При туберкулезе мезентериальных лимфоузлов отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Часто
пальпируются увеличенные и спаянные в конгломераты мезентериальные лимфоузлы. При неспецифическом мезентериальном лимфадените имеется небольшое напряжение
мышц передней брюшной стенки. Конгломераты спаянных
между собой лимфоузлов пальпируются только при редко
встречающейся деструктивной форме данного заболевания,
когда имеются признаки перитонита.
 53

Кроме того, при туберкулезе мезентериальных лимфоузлов, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, при пальпации часто отмечается «симптом рашпиля» — ощущение трения листков брюшины, покрытых
туберкулезными бугорками.
 Несомненно, что для исключения туберкулеза мезентериальных лимфоузлов нужно убедиться в отсутствии туберкулеза других органов, и в первую очередь легких.
 При рентгенографии органов брюшной полости у больных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов часто обнаруживаются обызвествленные мезентериальные лимфоузлы. При неспецифическом мезентериальном лимфадените
этого никогда не бывает (Т. И. Колмогорова, 1980).
 При постановке диагноза мезентериального лимфаденита необходимо также учитывать, что в нашей стране в
связи с улучшением материально-бытовых условий жизни
людей и широко проводимой профилактикой туберкулеза,
специфический лимфаденит мезентериальных узлов наблюдается редко.
 Холецистит. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого неспецифического мезентериального
лимфаденита основывается на том, что при первом заболевании боль в животе, пальпаторная боль, мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга локализуются преимущественно в правом подреберье, а при втором — все эти
признаки, как правило, локализуются в области расположения корня брыжейки тонкой кишки. Кроме того, боль при
холецистите иррадиирует в правую лопатку и правое плечо,
а при неспецифическом мезентериальном лимфадените иррадиация ее отсутствует или (очень редко) боль отдает в
поясничную и надчревную области. Необходимо отметить,
что большую трудность в дифференциальной диагностике
представляют только бурно протекающие деструктивные
формы острого холецистита, которые у детей встречаются
крайне редко (Н. Л. Кущ, 1968).
 Решающее значение в дифференциальной диагностике
этих двух заболеваний часто имеют данные дуоденального
зондирования.
 Острое воспаление дивертикула Меккеля. Для острого
воспаления дивертикула Меккеля характерна боль в животе постоянного характера, а при неспецифическом мезентериальном лимфадените чаще бывает схваткообразная боль.
Нарушения функции кишок (запор и понос) у больных
острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом
наблюдаются относительно редко, а при остром воспалении
дивертикула Мекелля эти расстройства отмечаются намно-
 54

го чаще и бывают болп» пийиммн I »* i ч i«mi у и • пиши, и, и
дифференциальной дши и<итшш /miiiiimi н1Пн‘1читмМ ими
ют осмотр и пальпация жпмоги 11рн шм im4IHi|hhh t»mt ми
зентериальном лимфадените жншн iihiiiiiiim и
 акте дыхания, напряжение мыши, iif|n*/ни п п|<|><мшмп . «ы»
 КИ Отсутствует ИЛИ умеренно НЫрПЖГПИ, Гмин,, |>.м прими » .
 локализуется в области корня брыжейки мнмшИ нннн*
При остром воспалении дивертикула Меккгли и мкн
ния участвует только правая половина, а иапряжети» мыши
передней брюшной стенки и боль локализуются месюньми
ниже пупка. В ряде случаев отдифференцировать динмые hi
болевания друг от друга на основании только клиническим
сведений бывает очень трудно и даже невозможно.
 Первичный перитонит. Сходство клинической картины
первичного перитонита и острого неспецифического мезентериального лимфаденита состоит в том, что в обоих случаях у больных отмечается резкая боль в животе без определенной локализации, многократная рвота, повышение
температуры тела. Однако при постановке диагноза необходимо учитывать, что первичный перитонит всегда начинается внезапно и бурно, боль в животе носит постоянный
характер, общее состояние всегда тяжелое, часто отмечается бред, потеря сознания, температура тела колеблется
в пределах 39—40 °С и выше, пульс частый, слабого наполнения, мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, язык сухой. Неспецифический мезентериальный лимфаденит развивается менее бурно, общее состояние больных
в первые дни болезни почти не нарушается, нет бреда и потери сознания, температура тела редко достигает высоких
цифр, боль в животе в основном приступообразного характера, язык остается влажным, а напряжение мышц передней брюшной стенки бывает умеренным или отсутствует.
 Терминальный илеит (болезнь Крона). При дифференциальной диагностике острого неспецифического мезентериального лимфаденита следует иметь в виду и такое относительно редкое заболевание, как терминальный илеит.
В острой стадии терминального илеита и при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените имеется ряд
общих признаков: повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, внезапное появление схваткообразной боли в животе, тошнота, рвота. Так как при
остром течении терминального илеита в первые дни заболевания нет патогномоничных симптомов, возможны частые
ошибки в диагностике. О терминальном илеите нужно думать, когда у больного отмечается высокая температура
тела (39—40 °С) в самом начале заболевания, имеется зна¬
 55

чительное повышение количества лейкоцитов, боль в животе и боль при пальпации локализуются справа и несколько
ниже пупка, имеет место значительное напряжение мышц
передней брюшной стенки в этой области и положительный
симптом Щеткина—Блюмберга. Часто заболевание сопровождается поносом с примесью слизи, гноя или крови в кале и быстро развивающейся анемией. Терминальный илеит
легче отличить от неспецифического мезентериального лимфаденита в более поздней стадии, когда возникают явления
постепенно нарастающей обтурационной непроходимости
подвздошной кишки. Рентгенологически определяется сужение терминального отдела подвздошной кишки и утолщение ее стенок. В сомнительных для диагностики случаях
больному производится операция, во время которой выясняется истинная причина заболевания.
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки боль в животе чаще бывает постоянной, локализуется в надчревной области, связана, как правило, с приемом
пищи, часто возникает в ночное время. Правильной диагностике язвенной болезни помогает тщательно собранный
анамнез (наследственные факторы, применение гормональной терапии), лабораторные данные (повышение кислотности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки),
рентгенологическое исследование (выявление «ниши» и деформации двенадцатиперстной кишки) и, наконец, фибро-
гастродуоденоскопия — наиболее достоверный из современных методов исследования полостных органов пищеварительного аппарата.
 Панкреатит. Острое воспаление поджелудочной железы
характеризуется внезапным появлением сильной опоясывающей боли, локализующейся в надчревной области и
иррадиирующей в поясничную область. Интенсивность боли при остром панкреатите столь велика, что возможно
развитие коллапса и шока. При пальпации живота боль
при остром панкреатите определяется только в надчревной
области, а при неспецифическом мезентериальном лимфадените — по ходу брыжейки тонкой кишки. Кроме того, необходимо учитывать, что острый панкреатит у детей в большинстве случаев является следствием инфекционного процесса (в частности паротита) или травмы органа. В затруднительных случаях помогает исследование диастазы мочи —
при остром панкреатите этот показатель всегда резко повышен.
 Неспецифический язвенный колит. В ряде случаев неспецифический язвенный колит характеризуется острым на¬
 56

чалом: повышается температура тела, появляется частая
коликообразная боль в животе, тошнота, рвота. Поэтому
возникает необходимость проводить дифференциальную
диагностику с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. При пальпации живота можно выявить характерную
для неспецифического язвенного колита боль по ходу петель толстой кишки. Наряду с этим, как правило, прощупывается спастически сокращенная сигмовидная ободочная
кишка. Кроме того, при неспецифическом язвенном колите
боль в животе всегда сопровождается мучительными тенез-
мами, профузными поносами с обильным выделением слизи, гноя, крови. Для уточнения диагноза прибегают к рек-
тороманоскопии. При неспецифическом язвенном колите
часто обнаруживаются язвы с фибринозно-гнойными наложениями.
 Брюшной тиф. Установить диагноз брюшного тифа на
2—3 неделе заболевания нетрудно: типичная температур¬
 ная кривая, увеличение селезенки, розеолы на коже, снижение количества лейкоцитов и положительная реакция
Видаля говорят в пользу данной патологии. Более сложно
установить правильный диагноз в раннем периоде этого заболевания. Однако и здесь можно найти ряд признаков, типичных для брюшного тифа. К ним относятся упорная головная боль, плохой сон или бессонница, ступенеобразное
повышение температуры тела. Затем присоединяются расстройства со стороны пищеварительного аппарата (боль
в животе, запор, понос). Кроме того, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита при брюшном
тифе часто отмечается брадикардия, снижение количества
лейкоцитов и несоответствие между общим тяжелым состоянием больных и умеренно выраженными изменениями со
стороны органов брюшной полости.
 Ревматизм. При обострении ревматизма часто появляется боль в животе. Эта боль обусловлена поражением брюшины (полисерозит), а также иррадиацией боли в сердце
(ревмокардит) или корешковой иррадиацией боли в позвоночнике (поражение мелких суставов позвоночника). Внезапное появление боли в сочетании с повышением температуры тела, иногда рвотой напоминает клиническую картину
острого неспецифического мезентериального лимфаденита.
Однако данные лабораторных исследований, тщательно
собранный анамнез, исследование сердца и суставов позволяют установить правильный диагноз.
 Плевропневмония. Плевропневмония у детей довольно
часто сопровождается резкой болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки и болью при пальпа¬
 57

ции живота. Эти явления объясняются раздражением нижних межреберных нервов, которые иннервируют также
мышцы и кожу живота. Однако при тщательном исследовании больного можно провести дифференциальную диагностику плевропневмонии и неспецифического мезентериального лимфаденита. Отличительными признаками
плевропневмонии являются одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз носо-губного
треугольника, озноб, высокая температура тела (39—
40 °С). При неспецифическом мезентериальном лимфадените озноба и высокой температуры тела в начале заболевания обычно не бывает, отсутствуют и признаки дыхательной недостаточности.
 При плевропневмонии боль в животе появляется не сразу, а боль при пальпации и напряжение брюшной стенки
носят непостоянный характер.
 При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний необходимо проводить тщательное клиническое и
рентгенологическое исследование органов дыхания с целью
обнаружения изменений, характерных для плевропневмонии.
 В затруднительных для диагностики случаях можно
производить шейную вагосимпатическую блокаду, которая
при плевропневмонии снимает боль в животе.
 Урологические заболевания. Наиболее сходную с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом клиническую
картину имеют пиелонефрит и мочекаменная болезнь.
 При пиелонефрите, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, вскоре после приступа боли
в животе появляется боль в пояснице. При пальпации отмечается боль в области пораженной почки, имеется положительный симптом Пастернацкого. Выявление пиурии и других патологических изменений в моче будет свидетельствовать о наличии у больного воспалительного процесса в
мочевыводящих путях.
 При мочекаменной болезни, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, как правило, не бывает повышения температуры тела и изменений со стороны
крови. Кроме того, характерным признаком мочекаменной
болезни будет наличие у больного учащенного, болезненного мочеиспускания в момент приступа, а также гематурия.
Боль при этом заболевании иррадиирует, как правило,
в паховую или в поясничную область.
 В сомнительных случаях необходимо прибегать к дополнительным методам исследования (обзорная рентгенография мочевыводящих путей, хромоцистоскопия, экскретор¬
 58

ная урография), которые являются решающими в диагностике мочекаменной болезни.
 Гинекологические заболевания у девочек. Неспецифический мезентериальный лимфаденит часто приходится
дифференцировать с апоплексией (разрывом) яичника и
болью перед менструацией.
 При апоплексии яичника и при остром неспецифическом
мезентериальном лимфадените ведущим симптомом является сильная боль в животе. Однако у больных с апоплексией яичника боль, как правило, локализуется внизу живота, а при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените — в пупочной области, правой подвздошной
области или носит разлитой характер. Апоплексия яичника
наступает преимущественно в межменструальном периоде,
ближе к его концу. Боль при этом заболевании часто ирра-
диирует в область заднего прохода; возможно головокружение, потеря сознания. При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените обморочных состояний не бывает, а боль не имеет иррадиации.
 Важным отличием острого неспецифического мезентериального лимфаденита от апоплексии яичника является
отсутствие при последнем повышенной температуры тела и
увеличения количества лейкоцитов. Следует также отметить, что при пальпации живота максимальная болезненность при апоплексии яичника чаще локализуется внизу живота, а при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените — по ходу корня брыжейки тонкой кишки.
 Если на основании клинических данных невозможно с
уверенностью исключить апоплексию яичника, необходимо
срочное оперативное вмешательство.
 Боль перед менструацией у девочек появляется, как
правило, внезапно, часто достигает значительной интенсивности, может сопровождаться тошнотой. Чтобы избежать
диагностических ошибок, следует помнить, что при боли перед менструацией в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита нет повышения температуры тела
и увеличения количества лейкоцитов; боль при пальпации
локализуется ближе к паховым областям и внизу живота;
отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки.
 Наличие при остром неспецифическом мезентериальном
лимфадените выпота в брюшной полости в значительной
мере затрудняет диагностику этого заболевания.
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените свободный выпот в брюшной полости отсутствует. Это облегчает правильную диагностику, так как появляется возможность четко определить боль по ходу корня
 59

брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга), а также выявить другие характерные симптомы. Необходимо отметить, что диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита нужно всегда ставить после исключения других заболеваний, сопровождающихся частой
приступообразной болью в животе.
 ЛЕЧЕНИЕ
 Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез неспецифического мезентериального лимфаденита является
причиной различного подхода к вопросам лечения данного
з а болевания
 И. С. Триумфова (1957), Weeder (1951), Mayo (1957)
считают, что инфекция в мезентериальные лимфоузлы попадает из червеобразного отростка и поэтому аппендэкто-
мия при остром и хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените является, по их мнению, лечебным
фактором.
 Однако большинство клиницистов считают, что гистологически нормальный червеобразный отросток вряд ли может быть причиной данного заболевания. Следовательно,
удаление червеобразного отростка не может дать лечебного эффекта при неспедифическом мезентериальном лимфадените (McQuid, 1951, и др.).
 По нашим данным, субъективные и объективные признаки заболевания продолжали держаться после аппендэкто-
мии у всех оперированных больных. Рецидивы боли в животе и боль брыжейки тонкой кишки при пальпации исчезли
у них только после применения консервативного лечения.
 Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что операция необходима только при деструктивной
форме острого неспецифического мезентериального лимфаденита, а также в случаях, когда нельзя полностью исключить аппендицит или другое заболевание органов брюшной
полости.
 Если неспецифический мезентериальный лимфаденит обнаруживается во время операции, то, как указывают
В. К. Мазурова (1966), М. М. Царьков (1967), Л. Н. Елагин,
М. В. Парамонова (1976), нужно применить новокаиновую
блокаду с антибиотиками брыжейки тонкой кишки.
 Раствор новокаина с антибиотиками, введенный в брыжейку тонкой кишки, снимает боль и уменьшает воспаление в мезентериальных лимфоузлах.
 Мы всем оперированным больным с острым и хроничес¬
 60

ким неспецифическим мезентериальным лимфаденитом вводили в брыжейку тонкой кишки 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Кроме того, 28 больным
острым простым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, у которых отмечалось бурное течение заболевания (высокая температура тела, увеличение количества
лейкоцитов, нарушение общего состояния и наличие большого количества выпота в брюшной полости), во время
операции установили микроирригатор для внутрибрюшно-
го введения антибиотиков.
 При деструктивном неспецифическом мезентериальном
лимфадените, который всегда сопровождается перитонитом,
после проведения новокаиновой блокады с антибиотиками
брюшная полость тщательно осушивается и затем в обязательном порядке устанавливается полиэтиленовая трубка
для введения антибиотиков.
 При неспецифическом мезентериальном лимфадените,
если больной подвергся оперативному вмешательству, рекомендуется удалять червеобразный отросток даже если он
не изменен. Это связано с тем, что после операции на животе у больного остается дезориентирующий «аппендикулярный» рубец (А. Ф. Зверев, 1961).
 На наш взгляд, аппендэктомия в таких случаях оправдана еще и потому, что неспецифический мезентериальный
лимфаденит не излечивается сразу. Он нередко принимает
хроническое течение с частыми обострениями, во время которых бывает нелегко вновь исключить острый и хронический аппендицит.
 В случаях, когда диагноз острого или хронического неспецифического мезентериального лимфаденита не вызывает сомнений, лечение должно быть консервативным. В таком лечении нуждаются также больные, у которых неспецифический мезентериальный лимфаденит был обнаружен во
время операции.
 М. С. Пушкина (1959), Б. А. Чумак (1966), С. Я. До-
лецкий, Р. И. Кузьмайте (1969) большое значение в лечении неспецифического мезентериального лимфаденита придавали санации полости рта, дегельминтизации, созданию
условий для нормального функционирования органов
брюшной полости.
 Г. Т. Красовский (1962) также рекомендовал начинать
лечение данного заболевания с санации всех сопутствующих источников инфекции, которые он считал очагами сенсибилизации (аллергизации) организма.
 Сопутствующие хронические заболевания (тонзиллит,
гайморит, кариес зубов) имелись у 45,9 % наших больных
 61

неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. Лечение основного заболевания мы всегда начинали с ликвидации этих очагов инфекции.
 Для нормализации функционирования органов брюшной
полости при неспецифическом мезентериальном лимфадените большое значение имеет диетическое питание.
 В. К. Мазурова (1966), Schenk, Landenbach (1961), Um-
denstocK (1964) и другие рекомендуют назначать больным щадящую диету с ограничением жирной и соленой
пищи.
 Мы назначали своим больным диету, предложенную
Г. М. Казаковым (1960). Эта диета предполагает исключение из рациона продуктов, которые могут вызвать механическое или химическое раздражение кишок. Кроме того,
пища не должна быть слишком холодной или горячей. Количество жира в ней должно быть равным физиологической норме, количество углеводов — ниже, а количество
белка — выше нормы.
 В комплекс консервативного лечения при неспецифическом мезентериальном лимфадените необходимо включать
также антибактериальные препараты. Эффективность лечения во многом зависит от рационального использования
антибиотиков и других препаратов (Л. И. Ткаченко, 1968,
1970; Л. Н. Елагин, В. М. Парамонова, 1976; И. Н. Ломчен-
ко, 1978; Н. Б. Ситковский, В. Я. Радионенко, 1979, и др.).
 Для получения максимального клинического эффекта
при назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать форму и тяжесть заболевания, локализацию
воспалительного процесса. Кроме того, нужно располагать
сведениями о микрофлоре.
 Форма и тяжесть неспецифического мезентериального
лимфаденита определяют показания к назначению антибиотика бактерицидного или бактериостатического действия.
 При острой форме воспалительного процесса микроорганизмы находятся на различных стадиях размножения.
Бактерицидные препараты оказывают угнетающее действие на микроорганизмы именно в этот период. При хронической форме воспаления большинство микроорганизмов
находятся уже в сформировавшемся состоянии. В таких
случаях антибиотики бактериостатического действия тормозят процесс размножения и, в конечном итоге, способствуют гибели микроорганизмов.
 Таким образом, при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените необходимо в первую очередь назначать антибиотики бактерицидного действия. Вводить
 62

их нужно парентерально. После снятия острого воспаления
можно применить антибиотики и другие химиотерапевтические препараты бактериостатического действия.
 При хроническом неспецифическом мезентериальном
лимфадените, вне обострения, антибактериальную терапию
проводят химиотерапевтическими препаратами бактериостатического действия. В таких случаях, как показала наша практика, препараты можно назначать для приема
только внутрь.
 При назначении лечения больным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом не следует применять препараты, которые плохо всасываются в пищеварительном
канале (природные пенициллины, бициллин, полимиксины,
энтеросептол, флоримицин).
 Чувствительность микрофлоры к антибиотикам — наиболее сложный вопрос, который приходится решать врачу
при лечении неспецифического мезентериального лимфаденита. Сложность заключается, с одной стороны, в том, что
для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам требуется иногда продолжительное время, а полученные результаты часто бывают неудовлетворительными,
так как баклаборатории не всегда имеют полный набор
дисков и поэтому определяют чувствительность микрофлоры только к ограниченному числу антибиотиков. Кроме того, достоверность данных о чувствительности микрофлоры
к антибиотикам не всегда одинакова, так как доставляемый
в баклабораторию материал имеет различную степень
микробного числа, а используемые диски снабжены одинаковой концентрацией антибиотиков.
 Еще больше усложняется данная ситуация тем, что исследовать микрофлору при неспецифическом мезентериальном лимфадените возможно только в тех случаях, когда
больные по тем или иным причинам подверглись операции.
 При назначении лечения нужно учитывать, что чаще всего возбудителем неспецифического мезентериального лимфаденита являются кишечная палочка, энтерококк, стафилококк. Поэтому целесообразно применять антибиотики
широкого спектра действия. При этом можно использовать
готовые таблицы чувствительности большинства штаммов
микроорганизмов к различным антибиотикам. Достоверность этих сведений, как показывает практика, часто намного выше данных, получаемых из баклабораторий.
 На основании клинического опыта и данных литературы
последних лет, мы разработали схему комбинации антибактериальных препаратов при неспецифическом мезентериальном лимфадените у детей:
 63

Особенности проведения
циклов лечения
 Рекомендуемые сочетания антибактериальных препаратов
 I. Острая форма с тяжелым течением (есть симптомы раздражения брюшины):
 1 цикл — внутривенно+внутри-
мышечно
 1 цикл — внутримышечно+вну-
тримышечно
 1 цикл — внутрь+внутрь
 II. Острая форма (нет симптомов
раздражения брюшины):
 1 цикл — внутримышечно+вну-
тримышечно
 1 цикл — внутрь+внутрь
 III. Хроническая форма в стадии
обострения:
 1 цикл — внутримышечно+внутрь
1 цикл — внутрь+внутрь
 IV. Хроническая форма без признаков обострения:
 1 цикл — внутрь+внутрь 2 раза в
год (весной и осенью)
 Внутривенно+внутримышечно:
пентрексил (или ампиокс)+кана-
мицин (или мономицин)
цефамизин (или кефзол)+окса-
циллина натриевая соль (или ме-
тициллина натриевая соль)
рифамицин (или рифамид)+ген-
тамицин (или ампициллина натриевая соль)
 цепорин (или ристомицина сульфат) +линкомицина гидрохлорид
(или ампиокс)
 Внутримышечно+внутримышеч-
но канамицин (или мономицин) +
ампициллина натриевая соль (или
оксациллина натриевая соль)
рифамицин (или пентрексил) +
+гентамицина сульфат (или ампиокс)
 олеандомицин (или эритромицин) +линкомицина гидрохлорид
(или левомицетин сукцинат натрия)
 кефзол (или цепорин) +оксацил-
лина натриевая соль (или ме-
тициллина натриевая соль)
Внутримышечно+внутрь: ристо¬
 мицина сульфат (или рифамид) +
+фуразолидон (или мексаза)
канамицин (или мономицин)+
+рифампицин (или мексаформ)
цефамизин (или ампициллина натриевая соль)+бисептол (или 5
НОК)
 гентамицина сульфат (или пентрексил) +левомицетин (или мексаформ)
 линкомицина гидрохлорид (или
ампиокс)+эритромицин (или фу-
разолин)
 Внутрь+внутрь: линкомицина гидрохлорид (или канамицин)+не-
грам (или бисептол)
левомицетина стеарат (или эритромицин)+5 НОК (или фуразо-
лидон)
 рифампицин (или олеандомицин)+мексаза (или мексаформ)
 Как видно, в предлагаемую нами схему антибактериального лечения включены антибиотики и другие химиотерапевтические препараты широкого спектра действия, ока-
 64

зывающие антимикробное действие как на грамположитель-
ную, так и на грамотрицательную микрофлору. Комбинации пар препаратов в схеме подобраны таким образом, что
один препарат усиливает антимикробное действие другого.
При этом расширяется их спектр действия. Продолжительность каждого цикла лечения составляет от 5—7 до 10 дней,
в зависимости от токсичности препарата.
 Следует помнить, что при назначении продолжительной
комбинированной антибиотикотерапии возникает опасность
развития дисбактериоза, суперинфекции и кандидоза. Для
предупреждения перечисленных осложнений необходимо назначать больным полноценное питание, ацидофильные продукты, витаминные препараты и противогрибковые средства
(нистатин, леворин).
 Антибактериальные препараты назначались нами в возрастной дозировке. При этом в основном использовались
средние терапевтические дозы. Только в случаях тяжелого
течения заболевания (при деструктивной форме неспецифического мезентериального лимфаденита) применялись
максимальные суточные дозы.
 Возрастная дозировка антибактериальных и других лекарственных препаратов, используемых при лечении неспецифического мезентериального лимфаденита, представлена
в табл. 6.
 При необходимости параллельно с антибиотикотерапией
проводят борьбу с токсемией. Дезинтоксикационная терапия заключается в капельном введении 5—10 % раствора
глюкозы с инсулином (I ЕД на 4—5 г глюкозы), низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, неокомпенсан,
реополиглюкин), солевых растворов (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, полиионный раствор).
Низкомолекулярные плазмозаменители переливают из расчета 10—20 мг/кг массы тела. При проведении интенсивной
инфузионной терапии количество вводимой жидкости, ее
состав и скорость введения расчитывают индивидуально в
зависимости от выраженности токсикоза, а также от степени патологических потерь жидкости (рвота, гипертермия).
Все это осуществляют под контролем диуреза и лабораторных исследований.
 В. К. Мазурова (1966), Н. Б. Ситковский, В. Я. Радио-
ненко (1979) при лечении неспецифического мезентериального лимфаденита назначали больным витаминные препараты.
 На наш взгляд, особенно большое значение при лечении неспецифического мезентериального лимфаденита необходимо придавать назначению витаминных препаратов
 65

Таблица 6. Дозировка лекарственных средств, используемых при лечении неспецифического мезентериального лимфаденита у детей
 Название
 препарата
 Форма
 выпуска
 Способ
 приме¬
 нения
 Разовая доза
 Количество введений в
сутки
 Антибиотики
 Метицилли-
на натрие-
 Флаконы по
1 г
 В мышцу
 По 0,025—0,035 г/кг
 4
 вая соль
 Оксацилли-
 Флаконы по
 В мыш-
 До 6 лет — по 0,35 г,
 на натриевая соль
 0,25 и 0,5 г
 цу
 старше 6 лет —по 0,5—
1 г
 4
 Таблетки и
капсулы по
0,25 г
 Внутрь
 По 0,5—1,25 г
 4
 Ампицил¬
 лин
 Флаконы по
0,25 и 0,5 г
 В вену,
в мышцу
 По 0,0125 г/кг
 4
 Таблетки и
капсулы по
0,25 г
 Внутрь
 По 0,025 г/кг
 4
 Ампиокс
 Флаконы по
0,1; 0,2 и 0,5 г
 В вену,
в мышцу
 До 7 лет — по 0,025 г/
кг, старше 7 лет — по
0,0125 г/кг
 4
 Мономицин
 Капсулы по
0,25 г
 Внутрь
 По 0,025 г/кг
 4
 Флаконы по
0,25 и 0,5 г
 В мыш-
ЦУ
 По 0,0025—0,006 г/кг
 4
 Канамицин
 Флаконы по
0,5 и 1 г
 В мыш-
ЦУ
 По 0,005—0,007 г/кг
 3
 Таблетки и
капсулы по
0,125 и 0,25 г
 Внутрь
 По 0,006—0,01 г/кг
 4
 Гентамицина суль¬
 Ампулы по
40 и 80 мг
 В мыш-
ЦУ
 По 0,4—0,8 мг/кг
 3
 фат
 Левомице-
 Таблетки и
 Внутрь
 По 0,005 г/кг, но не бо¬
 тин
 капсулы по
0,1; 0,25 и
0,5 г
 лее 0,5 г на прием
 3
 Левомице-
 Таблетки по
 Внутрь
 По 0,01 г/кг, но не бо¬
 тин стеарат
 0,25 г
 лее 0,75 г на прием
 3
 Левомице-
 Флаконы по
 В мыш¬
 По 0,025 г/кг, но не бо¬
 тин сукцинат натрия
 0,5 и 1 г
 цу, в вену
 лее 0,5 г на прием
 2
 Эритроми¬
 цин
 Таблетки по
0,1 и 0,25 г
 Внутрь
 По 0,005—0,01 г/кг, но
не более 0,25 г на прием
 4
 Эритромицина фосфат
 Флаконы по
0,05; 0,1 и
0,2 г
 В вену
 По 0,01 г/кг
 2
 Олеандо-
 Флаконы по
 В вену,
 По 0,007—0,01 г/кг, но
 мицина
 фосфат
 0,1; 0,25 и
0,5 г
 в мыш-
ЦУ
 не более 0,3 г на прием
 3
 66

Продолжение табл, в
 Название
 Форма
 Способ
 Разовая доза
 1
 С; СС СЬ
 препарата
 выпуска
 примене¬
 ния
 *os
о в я
 Таблетки по
 Внутрь
 По 0,008—0,01 г/кг, но
 0,125 и 0,25 г
 не более 0,25 г на при¬
 ем
 4
 Цепорин
 Флаконы по
 В вену,
 По 0,015—0,025 г/кг
 2
 0,25; 0,5; 1 и
 в мыш-
 2 г
 цу
 Кефзол
 Флаконы по
 В вену,
 По 0,02—0,03 г/кг
 2
 0,25; 0,5 н 1 г
 в мыш-
 НУ
 Цефамизин
 Флаконы по
 В вену,
 По 0,01—0,025 г/кг
 2
 0,5 и 1 г
 в мыш-
 НУ
 2
 Рифампи-
 Капсулы по
 Внутрь
 По 0,005—0,01 г/кг
 цин
 Риф а м иди н
 0,05 и 0,15 г
Флаконы по
 В вену
 По 7,5 мг/кг
 2
 125; 250 и
 В мыш-
 По 20—25 мг/кг
 2
 500 г
 ну
 Рифамид
 Ампулы по
 В вену,
 По 7,5 мг/кг
 2
 150 мг
 в мыш-
 По 10—25 мг/кг
 2
 Ристоми-
 Флаконы по
 ну
 В вену
 По 10 000—15 000 ЕД
 цина суль¬
 250 000 и
 на 1 кг массы тела
 2
 фат
 500 000 ЕД
 Линкоми-
 Флаконы по
 В вену,
 По 5—10 мг/кг
 2
 цина ги¬
 250 и 500 мг
 в мыш¬
 дрохлорид
 Капсулы по
250 мг |
 цу
 Внутрь
 По 10—20 мг/кг
 3
 Другие противомикробные препараты
 Бисептол
 (п)
 Таблетки по
480 мг
 Внутрь
 С 2 до 5 лет — по 240
мг, с 6 до 12 лет — по
480 мг, старше 12 лет—
по 960 мг
 2
 Мексаформ
 Таблетки по
 Внутрь
 С 6 лет — по 0,2 г
 3
 5-НОК
 0,2 г
 Драже по
0,05 г
 Внутрь
 До 5 лет — по 0,025 г—
0,05 г, с 6 лет — по
0,05—0,1 г
 4
 Фуразоли-
 Таблетки по
 Внутрь
 По 0,003—0,004 г/кг
 3
 дон
 Фуразолин
 0,05 г
 Таблетки по
0,05 г
 По 0,003—0,004 г/кг
 3
 Внутрь
 Нистатин
 Таблетки (дра¬
 Внутрь
 До 3 лет — по
 же) по
 100 000—125 000 ЕД,
 250 000 и
 старше 3 лет — по
 500 000 ЕД
 250 000 ЕД
 Леворин
 Таблетки, капсулы по 200 000
и 500 000 ЕД
 Внутрь
 До 6 лет — по 7000 ЕД
на 1 кг массы тела, после 6 лет — по 200 000—
 3
 67
 сутки

Прпдолженио табл. G
 Название
 препарата
 Форма
 выпуска
 Способ
 приме¬
 нения
 Разовая доза
 Количество введений в сутки
 Средства, влияющие на процессы тканевого обмена
 Кислота ас-
 Порошок
 Внутрь
 По 0,05—0,1 г
 2-3
 корбино-
 вая
 Таблетки
(драже) по
0,05; 0,025 и
0,1 г
 Ампулы 5 %
раствора по
 В вену,
е мыш-
 По 1—2 мл 5 % раствора
 2-3
 Тиамина
 1 и 5 мл
Драже по
 цу
 Внутрь
 По 0,002—0,005 г
 2-3
 хлорид
 0,002 г
Таблетки по
0,005 и 0,01
Ампулы 5 %
раствора по
 В мышцу
 По 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл
 I
 Тиамина
 1 мл
 Драже по
 Внутрь
 По 0,00258—0,00645 г
 2-3
 бромид
 0,00258 г
Таблетки по
0,00645 и
0,0129 г
Ампулы 6 %
раствора
 В мышцу
 По 0,2 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл
По 0,002—0,С05 г
 1
 Рибофла¬
 Драже по
 Внутрь
 2—3
 вин
 Рутин
 0,002 г
Таблетки по
0,005 и 0,01 г
Таблетки по
 Внутрь
 По 0,025—0,05 г
 2-3
 Аскорутин
 0,005 г
Таблетки по
 Внутрь
 По 0,025—0,05 г
 2-3
 Цианоко-
 0,05 г
 Ампулы по 30;
 В мыш-
 По 50—200 мкг
 Через
 баламин
 100; 200 и
 ЦУ
 1 день
 1
 500 мкг
 Десенсибилизирующие препараты
 Кальция
 Порошок
 Внутрь
 По десертной или сто¬
 хлорид
 ловой ложке 10 % рас¬
 твора
 3
 Амиуль; 10 %
 В вену
 По 1 мл на 1 год жиз¬
 раствора по
 ни, но не более 10 мл
 1
 5 и 10 мл
 Кальция
 Таблетки по
 Внутрь
 По 0,5 г
 3
 глюконат
 0,5 г
 Ампулы 10 %
 В вену
 По 1 мл на 1 год жиз¬
 раствора по
 ни, но не более 10 мл
 1
 10 мл
 Кальция
 Таблетки по
 Внутрь
 По 0,5 г
 3
 лактат
 0,5 г
 1
 68

Продолжение таил, в
 Название
 препарата
 Форма
 выпуска
 Способ
 приме¬
 нения
 Разовая доза
 Количество введений в сутки
 Димедрол
 Порошок
Таблетки по
0,03 и 0,05 г
 Ампулы 1 %
 Внутрь
В вену,
 До 1 года — по 0,002—
0,005 г, 2—5 лет — по
0,005—0,015 г, 6—12 лет
— по 0,015—0,03 г, старше 12 лет — по 0,03—
0,05 г
 По 0,1 мл на 1 год жиз¬
 1-2
 раствора по
1 мл
 в мыш-
ЦУ
 ни, но не более 1 мл
 1—2
 Пипольфен
 (В)
 Таблетки
(драже) по
0,025 г
 Внутрь
 До 6 лет —по 0,008—
0,01 г, 7—12 лет — по
0,012—0,015 г, старше
12 лет — по 0,02—0,025
г
 2—3
 Супрастин
 Таблетки по
0,025 г
 Ампулы 2 %
 Внутрь
В вену,
 До 6 лет —по 0,008—
0,01, старше 6 лет — по
0,012—0,0125 г
По 0,1 мл на 1 год жиз¬
 2-3
 раствора по
1 мл
 в мышцу
 ни, но не более 1 мл
 1—2
 Диазолин
 Таблетки
 (драже)
 Внутрь
 С 2 до 5 лет — по 0,01—
0,025 г, старше 6 лет —
по 0,025—0,05 г
 2 — 3
 Перновин
 (Венгрия)
 Драже по
0,004 и 0,025 г
 Внутрь
 По 0,0005 г/кг
 2-3
 Спазмолитические средства
 Атропина
 Ампулы 0,1 %
 В мыш-
 По 0,1 мл на 1 год жиз¬
 сульфат
 раствора по
1 мл
 ЦУ
 ни, но не более 1 мл
 Настойка
 Настойка (1 :
 Внутрь
 По 1 капле на 1 год
 красавки
 : 10) на 40 %
 жизни, но не более 8
 спирте
 капель на прием
 Платифил-
 Таблетки по
 Внутрь
 3—5 лет — по 0,001—
 лина гидро¬
 0,005 г
 0,0025 г, 6—12 лет — по
 тартрат
 0,0025—0,003 г, старше
12 лет — по 0,003—
 0,005 г
 Ампулы 0,2 %
 В мыш-
 По 0,1 мл на 1 год жиз¬
 раствора по
1 мл
 ЦУ
 ни, но не более 1 мл
 Баралгин
 Таблетки
 Внутрь
 4—5 лет — по 74 таб¬
 (Индия)
 летки, 7—9 лет — по
7з—7г таблетки, 10—
 12 лет — по 7г—2/з таблетки, старше 12 лет —
по 2/з—1 таблетке
 69

(тиамина, рибофлавина, цианокобаламина, кислоты аскорбиновой и рутина), так как они принимают участие в окислительно-восстановительных процессах. Кроме того, эти витаминные препараты способствуют усвоению белков и углеводов, входят в состав ферментов, влияют на гемопоэз и
повышают защитные силы организма.
 Мы назначали своим больным витаминные препараты в
виде порошков и таблеток (драже) в дозах, соответствующих возрасту (тиамин — 0,002—0,005 г; рибофлавин —
0,002—0,005 г; кислота аскорбиновая — 0,1—0,3 г; рутин —
0,03—0,05 г на прием 2 раза в день). Цианокобаламин вводился внутримышечно через день по 50—10 мкг.
 Учитывая аллергическую природу неспецифического мезентериального лимфаденита, Л. В. Авалиани, С. С. Чхар-
тишвили (1977), И. Н. Ломчепко, Г. В. Киселев (1980),
Христов, Стефанов, Арнаудова, Младенова (1975) и другие
авторы настойчиво рекомендуют включать в комплекс лечения данного заболевания десенсибилизирующую терапию.
 С целью снятия аллергического компонента и повышения реактивности организма у больных неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом мы назначали 10 % раствор кальция хлорида (или кальция глюконат) и один из
антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, суп-
растин, диазолин) в возрастной дозировке в течение 10—
15 дней. Димедрол и пипольфен, кроме десенсибилизирующего, обладают также седативным, обезболивающим и
противовоспалительным действиями.
 Ослабленным больным и больным пониженного питания
мы вводили плазму (по 75—200 мл), кровь (по 50—200 мл),
белковые гидролизаты (по 150—200 мл).
 Во время болевых приступов при неспецифическом мезентериальном лимфадените применяются антиспастические
средства — настойка белладонны по 3—7 капель внутрь,
0,1 % раствор атропина сульфата по 0,3—1,0 мл подкожно, 0,2 % раствор платифиллина битартрата по 0,3—1,0 мл
подкожно, баралгин по 0,3—0,5—1 таблетке. Такое лечение получали 172 больных. У 164 (95,3 %) из них боль в
животе прекратилась или уменьшилась.
 Хороший обезболивающий эффект при неспецифическом
мезентериальном лимфадените оказывает паранефральная
новокаиновая блокада (Н. С. Триумфова, 1957; М. С. Пушкина, 1958; А. С. Русинов, 1961; А. Ф. Зверев, 1963;
Л. В. Авалиани, С. С. Чхартишвили, 1977; И. Н. Ломченко,
1978; А. Г. Разиньков, В. Т. Цисар, Г. М. Борзенкова, 1979).
 Паранефральную новокаиновую блокаду мы произвели
 70

87 больным с острым неспецифическим мезентериальным
лимфаденитом. Во всех случаях заболевание трудно поддавалось лечению, имел место резко выраженный болевой
синдром. Наблюдение показало, что этот метод лечения оправдал себя: быстро исчезла и реже возобновлялась боль
в животе, уменьшалась боль брыжейки тонкой кишки при
пальпации. Каких-либо осложнений, связанных с применением паранефральной новокаиновой блокады, мы не наблюдали.
 Большое значение в комплексном лечении неспецифического мезентериального лимфаденита имеет физиотерапия.
 А. Г. Пугачев (1964), В. К. Мазурова (1965, 1966),
 Л. Н. Елагин, М. В. Парамонова (1976), Blattner (1969)
наблюдали хороший терапевтический эффект от периодического ультрафиолетового облучения передней брюшной
стенки.
 Н. X. Умеджанов (1970), М. Т. Бапишев, А. Е. Тулеуов
(1974) при неспецифическом мезентериальном лимфадените назначали индуктотермию в сочетании с общим и местным ультрафиолетовым облучением.
 Данные многочисленных исследований свидетельствуют,
что физические методы лечения стимулируют нервные и гуморальные процессы, влияют на течение общих и местных
иммунобиологических процессов, повышают реактивность
организма и его тканей. Кроме того, физические агенты
оказывают рассасывающее действие, вызывают усиление
местного фагоцитоза.
 Из физических методов лечения неспецифического мезентериального лимфаденита мы применяли ультрафиолетовое облучение, УВЧ, индуктотермию, парафиновые аппликации, грязелечение. Перечисленные физиотерапевтические
процедуры назначались местно, на переднюю брюшную
стенку (область проекции брыжейки тонкой кишки).
 Сильнодействующие физиотерапевтические процедуры
(парафиновые аппликации, индуктотермия) могут вызвать
обострение воспалительного процесса в мезентериальных
лимфоузлах. Поэтому мы, как правило, применяли вначале более щадящие методы — ультрафиолетовое облучение и УВЧ. Лечение начинали с момента установления
диагноза по клиническим признакам и с 4—5-го дня в
послеоперационном периоде.
 Ультрафиолетовое облучение производили через день в
объеме от 1 до 3 биодоз (биодозу определяли по методу
Горбачева и Дальферда). Всего назначали 5—10 сеансов.
Признаков непереносимости ультрафиолетового облучения
или обострений заболевания мы не наблюдали.
 71

После окончания курса ультрафиолетового облучения
сразу назначали всем больным УВЧ — ежедневно в течение 12—14 дней. При этом электроды №3 или №2 ставили
поперечно (один на живот в области проекции корня
брыжейки тонкой кишки, а другой — на спину, в области
проекции 2—3 поясничных позвонков). Мощность излучения устанавливается с помощью «терапевтического резонанса».
 После проведенных курсов лечения ультрафиолетовым
облучением и УВЧ общей продолжительностью 20—25 дней,
выздоровление наступило только у 32 (11,3 %) больных,
страдающих простой формой острого неспецифического мезентериального лимфаденита и у 25 (5 %) больных с хронической формой заболевания.
 У остальных больных, несмотря на значительное улучшение, сохранилась боль по ходу брыжейки тонкой кишки.
Поэтому всем им после 2-недельного перерыва назначали
индуктотермию (аппараты ДКВ-2 или ИКВ-4). При проведении индуктотермии электрод-диск накладывали на пупочную область при зазоре 1,5—2 см и силе тока 160—
180 мА. Продолжительность каждого сеанса составляла 5—
15 мин (в зависимости от возраста). Всего на курс лечения
назначали 20—24 процедуры.
 Из 768 больных, получивших курс ультрафиолетового
облучения, УВЧ и индуктотермии, полностью исчезли субъективные и объективные признаки неспецифического мезентериального лимфаденита у 408 (53,1 %) больных.
 260 больным, у которых сохранились симптомы данного
заболевания, после 2—3-недельного пе|рерыва назначали
парафиновые аппликации.
 Для этого применяли специальный медицинский парафин с температурой плавления 50—54°С. Расплавленный
парафин накладывали на переднюю брюшную стенку широкой кистью, создавая слой толщиной не менее 1 см. Продолжительность аппликаций составляла от 30 мин до 2 ч. Процедуры проводили ежедневно в течение 1 мес. На этом этапе лечения клиническое выздоровление наступило у 93 из
360 больных.
 Остальным 267 больным хроническим неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом курс лечения парафиновыми аппликациями повторили или назначали грязелечение. Между каждым курсом физиотерапевтических процедур делали 2—3-недельные перерывы.
 Лечение проводили до полного выздоровления. Для
этого 139 больным пришлось назначить 3—4 курса парафиновых аппликаций и грязелечения.
 72

Таблица 7. Отдаленные результаты лечения больных неспецифическим
мезентериальным лимфаденитом, по данным различных авторов
 Год опубликования работы
 Число
 Результат лечения
 Автор
 Длительность наблюдения
 обследо¬
 ванных
 больных
 Выздоро¬
 вели
 Рецидив
 боли
 Ireland
 1938
 2 мес — 5 лет
 20
 17
 3
 Ingegno
 1938
 От нескольких месяцев до нескольких
лет
 14
 8
 6
 Wise
 1939
 Больше 1 года
 8
 7
 1
 Viar
 1954
 До 1 года
 8
 7
 1
 H. Г. Дамье
 1955
 1—4 года
 26
 7
 19
 М. С. Пушкина
 1959
 1—10 лет
 41
 20
 21
 Применив вышеописанный комплекс консервативного
лечения, мы добились выздоровления у 697 (84,5 %) больных. У них прекратилась боль в животе, брыжейка тонкой
кишки стала безболезненной при пальпации. Этот результат лечения мы определили как хороший.
 У остальных 128 (15,5 %) больных боль брыжейки тонкой кишки при пальпации полностью не исчезла, продолжала периодически беспокоить боль в животе. Однако у них
значительно уменьшилась частота и интенсивность боли,
улучшилось общее состояние. Результат лечения этих больных мы считаем удовлетворительным. Им необходимо периодически повторять комплекс консервативного лечения.
 Абсолютно безуспешных результатов лечения больных
неспецифическим мезентериальным лимфаденитом мы не
наблюдали. Это говорит о том, что правильно и своевременно назначенное комплексное лечение при данном заболевании в большинстве случаев бывает эффективным.
 Смертельных исходов при неспецифическом мезентериальном лимфадените мы, как и большинство отечественных и зарубежных авторов, не наблюдали.
 Основным критерием любых способов лечения является
изучение отдаленных результатов (табл. 7).
 Как видно из табл. 7, стойкое и полное выздоровление
больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом,
по литературным данным, колеблется от 26,9 % до 87,5 %.
 Мы изучили отдаленные результаты лечения данного
заболевания в сроки от 1 года до 8 лет на примере 468 больных.
 73

Хорошие результаты лечения были отмечены у 226 больных острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом (из них 114 оперированных) и у 141 больного хроническим (из них 10 оперированных). Удовлетворительные
результаты лечения были у 10 больных острой формой заболевания (из них 5 оперированных) и у 41 больного хронической формой (из них 3 оперированных).
 Увеличение числа выздоровевших больных в отдаленные
сроки (89,1 %) по сравнению с непосредственными (84,5 %)
объясняется тем, что все они находились на диспансерном
учете и им, по мере необходимости, комплекс консервативного лечения повторялся. Это является одним из обязательных условий в лечении неспецифического мезентериального
лимфаденита.
 Отдаленные результаты лечения в группах оперированных и неоперированных больных примерно одинаковы. Следовательно, оперативное вмешательство — аппендэктомия
при данном заболевании не является лечебным фактором.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
 Лвалиани Л. ВЧхартишвили С. С. Еще раз об остром неспецифическом мезадените. — В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии,
анестезиологии и реанимации. М., 1969, с. 68—69.
 Авалиани Л. В.у Чхартишвили С. С. Острый неспецифический меза-
деннт у детей.—-Клин, хирургия, 1977, № 6, с. 59—61.
 Андреева В. И. Наблюдение над острым мезентериальным лимфаденитом.— В кн.: Тез. докл. конф. молодых ученых ин-та усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, июнь 1953 г. Л., 1953, с. 45—47.
 Аскерханов Р. Я., Гаджиев Н. Н. Об остром неспецифическом мезентериальном лимфадените.—'В кн.: Вопросы гнойной и клинической
хирургии. Махачкала, 1962, с. 142—148.
 Бапишев М. Т., Тулеулов А. Е. Некоторые аспекты диагностики и
лечения острого неспецифического брыжеечного лимфаденита. — В кн.:
Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. Актюбинск,
1974, с. 42—44.
 Берлин Л. Б., Беюл Е. А. К клинике хронических лимфаденитов мезентериальных желез.— Терапевт, арх., 1948, № 2, с. 45—56.
 Бонч-Осмоловский Е. Е. Диагностика и лечение острого неспецифического мезентериального лимфаденита.— Воен-мед. журн., 1956, № 12,
с. 60—64.
 Будаговский М. Т., Трескунов К. А. К ранней диагностике и лечению хронических мезаденитов.— В кн.: Сб. науч. работ Военно-медицинского отдела Северного военного округа. Петрозаводск, 1959, с. 38—49.
 Гогин Е. Е. К диагностике туберкулеза лимфатических узлов брыжейки.—-Вести, хирургии, 1956, № 1, с. 81—86.
 Грушлавский Г. Л. Наблюдение над неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.— Клин, медицина, 1970, № 12, с. ИЗ—114.
 Дамье Н. Г. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей.— Сов. медицина, 1955, № 5, с. 46—50.
 Долецкий С. Я., Кузьмайте Р. И. О нозологической дифференциации так называемого острого неспецифического мезаденита у детей. —
Вестн. хирургии, 1969, № 5, с. 87—91.
 Ец А. Г., Сурков В. Д. Неспецифические мезадениты у детей. — Сов.
медицина, 1962, № 5, с. 96—99.
 Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической смете'
мы.—М.: Медицина, 1952, с. 205—212.
 Зверев А. Ф. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей.— В кн.: Тез. докл. 1-й Укр. конф. хирургов дет. возраста. Одесса,
1960, с. 36—37.
 Зверев А. Ф. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей.— В кн.: Проблемы хирургии детского возраста. К., 1963, с. 120—
126.
 Иванова Н. Н. Острые мезоадениты в клинике острого живота у
детей. — В кн.: Тр. Куйбышеве, мед. ин-та. Куйбышев, 1960, с. 142—147.
 Казаков Г. М. Хронический неспецифический брыжеечный лимфаденит у детей. — Вестн. хирургии, 1959, № 8, с. 87—90.
 75

Конторович Я. А. Неспецифические мезоадениты у детей. — В кн.:
Материалы научных заседаний 1961—1962 гг. (Харьковск. научное медицинское общество). К., 1965, с. 102—103.
 Кислюк А. Г., Федорова В. В. К вопросу об остром мезентериальном лимфадените. — Сб. науч. работ Челябинск, воем, госпиталя. Челябинск, 1960, вып. 4, с. 33—37.
 Красовский Г. Т. К критике инфекционной теории этиопатогенеза
неспецифического брыжеечного лимфаденита.—-В кн.: Вопросы хирургии детского возраста. Свердловск, 1962, с. 193—215.
 Кузьмайте Р. Я. Острый неспецифический мезаденит в детском возрасте.— В кн.: Тр. Каунас, мед. ии-та. Каунас, 1957, вып. 5, с. 63—70.
 Кузьмайте Р. И., Ющенко Г. В. Псевдотуберкулезный брыжеечный
лимфаденит у детей.— Педиатрия, 1966, № 2, с. 41—43.
 Кульсартов С. К. К клинике и дифференциальной диагностике неспецифического мезентериального лимфаденита у детей. — Здравоохранение Казахстана, 1970, № 5, с. 51—53.
 Ломченко Я. Я. Актуальные вопросы в проблеме острого неспецифического мезаденита у детей. — В кн.: Тр. Смоленск, мед. ин-та. Смоленск,, 1978, т. 56, с. 32—36.
 Ломченко Я. Н., Киселев Г. В. Клинико-иммунологические и аллер-*
гологические параллели при остром неспецифическом мезадените у детей.— В кн.: Тр. Смоленс. мед. ии-та. Смоленск, 1980, т. 62, с. 32—36.
 Мазурова В. К. Острый неспецифический мезаденит в детском возрасте.— В кн.: Тез. науч. сес. ин-та, май 1964 г. (Крымский мед. ин-т).
Симферополь, 1964, с. 83—85.
 Мазурова В. К. К вопросу о неспецифическом брыжеечном лимфадените в детском возрасте.— Клин, хирургия, 1965, № 7, с. 92—92.
 Орнатский В. В. Острый мезентериальный лимфаденит. — Вести,
хирургии, 1943, т. 63, № 1—2, с. 38—44.
 Орнатский В. В. Острый мезентериальный лимфаденит. — В кн.:
Диагностика острого живота/Под ред. Н. Н. Самарина. М., 1952,
с. 313-330.
 Петров А. Я. Острый неспецифический брыжеечный лимфаденит.—
Воен-мед. журн., 1966, № 10, с. 44—47.
 Подоненко А. П. Специфические и неспецифические мезадениты, симулирующие «острый живот». — Хирургия, 1963, № 9, с. 102—104.
 Пугачев А. Г. Мезентериальный лимфаденит.—В кн.: Руководство
по педиатрии. М., 1964, р. 9, с. 265—268.
 Пушкина М. С. О клинике острого мезентериального лимфаденита.— Вестн. хирургии, 1957, № 6, с. 81—85.
 Разиньков А. ГЦисар В. Т., Борзенкова Г. М. Острый неспецифический мезоаденит в структуре «острого аппендицита» у детей и его
дифференциальная диагностика. — В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1979, с. 198—200.
 Русинов А. С. К диагностике и лечению хронических мезаденитов. —
Сб. науч. работ врачей Пензенской областной больницы. Пенза, 1961,
вып. 3, с. 73—77.
 Савиных Л. М. Рентгендиагностика опухолей брыжейки тонкого кишечника и мезаденитов различной этиологии. — Вестн. рентгенологии и
радиологии, 1958, № 2, с. 24—28.
 Слуцкая С. Р. Острый мезентериальный лимфаденит у детей. —1
Хирургия, 1957, № 3, с. 98—100.
 Соколов Я. Я. Об острых лимфаденитах брыжейки подвздошной
кишки.—■ Новый хирург, арх., 1941, т. 49, № 3, с. 204—210.
 Степанов 3. А. К диагностике и лечению неспецифического брыжеечного лимфаденита.— В кн.: Тр. Ижевс. мед. ин-та. Ижевск, 1964,
с. 208—213.
 76

Тарасенко Б. А. Способ обработки гнойного мезентериального лимфаденита.—-Вести, хирургии, 1958, е. 101 102.
 Триумфова Н. С. Острый 11оепоцпф|1ческий меимпериальный лимфаденит.— Вестн. хирургии, 1957, Л'у 0, с. 70 HI.
 Ткаченко Л. И. Перитониты у детей im пичмс iiiodimin неененифн
ческого мезентериального лимфаденита. • В км,: AAaiepim.'iu N плену
ма научного общества хирургов УССР. К., 1007, е. I2H 1,10.
 Ткаченко Л. И. О мезентериальном лимфадените у детей. Ilr/iinii
рия, 1968, № И, с. 50—54.
 Умеджанов И. X. Острый неспецифический мезадепит у дочей,
 В кн.: Вопросы клинической медицины. Душанбе, 1970, с. 107 IМН.
 Харитоник А. А. Неспецифический гнойный мезентериальный дим
фаденит. — Здравоохранение Белоруссии, 1962, № 10, с. 84—85.
 Христов Хр., Стефанов Ст., Арнаудова В., Младенова Л. Към нъи-
роса за этиологията на острия мезентериалеи лимфаденит у децата. —
Съвр. мед., 1975, 26, 10, 17—20.
 Чумак Б. А. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит.— В кн.: Тр. Харьковск. мед. ин-та. Харьков, 1966, с. 26—28.
 Шемякин И. С. Неспецифический мезентериальный лимфаденит в
практике неотложной хирургии.— Клин, хирургия, 1965, № 9, с. 10—12.
 Шорох Г. П., Кот А. С. Острый мезадепит у детей. — В кн.: Хирургическая помощь при острых хирургических заболеваниях брюшной
полости. Минск, 1964, с. 45—45.
 Штернберг А. Я. О диагностике туберкулеза мезентериальных желез.— Врачеб. газ., 1926, № 15—16, с. 739—744.
 Шуринок А. Р. О значении регионарных лимфангоитов и лимфаденитов в болевой симптоматологии хронического аппендицита.— В кн.:
Сборник, посвященный А. П. Крымову. К., 1950. с. 71—71.
 Якобсон Э. Я. Об остром воспалении лимфоузлов брыжейки у детей.—В кн.: Из опыта детских врачей. Рига, 1959, с. 131—141.
 Якобсон Э. Я. Некоторые данные об остром мезадените у детей. —
В кн.: Проблемы хирургии детского возраста. К-, 1963, с. 127—130.
 Якубович М. И. К клинике поражения мезентериальных лимфатических узлов. — Воен-мед. журн., 1952, № 6, с. 30—34.
 Adams W. a Olrtey М. Mesenteric Lymphadenitis and the Acute Abdomen.— Ann. Surg., 1938, 111, 359—371.
 Blattner R. J. Acute Mesenteric Lymphadenitis. — J. Pediat., 1969,
3. 479—481.
 Cavalotti A. M. Les adenites mesenteriques aigues sches L’enfant. —
La pediatria, Г951, 59, 2—3, 219—228.
 Coleman E. P. Mesenteric Lymphadenitis. — Am. J. Surg., 1946, 72,
879—882.
 Fizica Th., Radulescu M., Lepadat P., Gradinaru V. Adenita acuta me-
zenterica. — Viata Medicala, 1970, 17, 12, 533—534.
 Fitzgerald M. J. Non—specific Mesenteric Adenitis. — J. Med. Sci.,
1956, 6, 365, 205—228, no Exs. med., 1957, IX, N 444, 11, 1, 108—109.
 Han S. S. The Ultrastructure of the Mesenteric Lymph Nod of the
Rat. —Am. J. Anat., 1961, 109, 2, 183—225.
 Henshall T. C. Pasteurelle Pseudotuberculosis Mesenteric Adenitis. —
New Leal. Med. J., 1963, 62, 462—464.
 Klein W. Nonspecific Mesenteric Adenitis: a Report of 140 Cases.—
Arch. Surg., 1958, 36, 4, 571—585.
 Laurence G. Aspects cliniques des adenolymphites mesenteriques. —
Rev. Practic., 1962, 12, 4, 355—364.
 McDonald J. C. Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis. Surg. Gynec.
Obstet., 1963, 116, 5, 409—417.
 77

McQuaid J. M. Acute Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis: Incidence and Prognosis in Children. — Lancet, 1951, 2, 12, 524—527.
 Madigati H. S., a Coffey R. /. Nonspecific Adenitis. — Arch. Surg.,
1950, 60, 6, 1122—1139.
 Mollaret H. H. «X» bacteria in Human Pathology. — Presse med.,
1964, 72, 21, 2913—1915.
 Malottke R., Dominowska C., Kraika A’. Zapalenie wezlow chronych
kzezki wywolane prezez Versinia enterocolitica (piezwsze wyosobnienie
zaraska w Polsce». — Pol. Tyg. Lek., 1971, 26, 38, 1467—1468.
 Strombeck J. P. Terminal Ileitis and Its Resentgen Picture. — Acta
Radiol., 1941, 22, 3, 3, 67—71.
 Szadkowski A., Rzepecki /. Zapaienia wezlow chronnych krezki.—
Wiad Lek., 1972, 25, 13, 1147—1151.
 Taylor J. B. L. Nonspecific Mesenteric Adenitis. — Brit. J. Surg., 1960,
48, 208, 178—182.
 Tokoro Y. On so—called Mesenteric Lymphadenitis. — Clin. Surg.,
1961, 61, 16, 1029—1033.
 Umdenstock R. Mesenteric Adenitis and Erythema Nodosus due to
the Malassez — Vignal bacillus. — J. Med. Bordeaux, Г964, 141, 9, 1023—
1,029.
 Verger F. Certain Aspects of Adenovirus Infections in Children. —
Arch, franc. Pediatr., 1964, Oct., 21, 1005—1006,
 Vuori E. E. Die Lymphadenitis mesenterialis juvenilis in Lichte der
bacteriologischen, patologisch — anatomischen an 100 mit Appendectomie
behandelten Falle. — Acta chir. Scand., 1945, 92, 111, 231—258.
 Welcker E. R. Oxyuric mesenteric Lymphadenitis Ascaridiasis und
acute Mesenterialdrusenveranderungen. — Dtsch. Gesundheitwesen, 1950,
5, 323—448.
 Wilensky A. O. General Abdominal Iymphadenopahty with Special
Reference to Non-specific Mesenteric Adenitis. — Arch. Surg., 1941, 42, 1,
71—1125.
 Zdenka M. Lymphadenitis mesenterialis. — Rozhl. Chir., 1959, 8,
525—529.
 78

СОДЕРЖАНИЕ
 ОТ АВТОРА
3
 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
5
 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА
ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
7
 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
12
 ПАТОМОРФОЛОГИЯ
 19
 КЛАССИФИКАЦИЯ
 27
 КЛИНИКА
 29
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
47
 ДИАГНОСТИКА
 50
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 51
 ЛЕЧЕНИЕ
 60
 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
75

БИБЛИОТЕКА
 ПРАКТИЧЕСКОГО
 ВРАЧА
 НИКОЛАЙ ЛЕОНТЬЕВИЧ КУЩ
ЛЕОНИД ИВАНОВИЧ ТКАЧЕНКО
 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
У ДЕТЕЙ
 Редактор Н. В. К р у ш и н с к и й
Художественный редактор Н. А. Сердюкова
Технический редактор Е. Г. Вольвах
Корректоры А. Г. Р у д и к, Н. И. Золотарева
 Информ. бланк № 2667
 Сдано в набор 29.12.83. Подп. к печ. 05.07.84. БФ 03950. Формат 84X108/32. Бумага
кн.-журн. Гарн. лит. Печ. выс. Уел.-печ. л. 4.20. Уел. кр.-отт 4,41. Уч-изд. л. 4,80.
Тираж 10000 экз. Зак. 143. Цена 30 к.
 Издательство «Здоров’я», 252054, Киев-54, ул. Чкалова, 65.
 Белоцерковская книжная фабрика, 256400, Белая Церковь, ул. Карла Маркса, 4.
 Кущ Н. Л., Ткаченко Л. И.
 К96 Неспецифический мезентериальный лимфаденит у
детей.— Кл Здоров’я, 1984.— 80 с., ил., 0,25 л. ил.—
(Б-ка практ. врача).
 В книге освещены вопрсы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, в том числе дифференциальной, неспецифического мезентериального лимфаденита у детей. Приведены классификация и лечение этой патологии.
 4124030200—117 57.33
 К
 М209(04)-84
 115.84