ПРАКТИЧЕСКОГО
ВРАЧА
В. А. ЯРАЛОВ-ЯРАЛЯНЦ
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
ГОСМЕДИЗДАТ УССР
В. А. ЯРАЛОВ-ЯРАЛЯНЦ
кавд. мед. наук
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО УССР
Киев —1956
ПРЕДИСЛОВИЕ
Опыт Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.
показал, что травматология составляет неотъемлемую
часть хирургии. Однако не только во время войны ока-
зание помощи и лечение травматологических больных
является одной из основных задач хирурга. В мирное
время травматологические больные занимают тоже не-
малое место среди хирургических больных. Так, по
г. Киеву травматологические больные среди хирургиче-
ских составляли в 1954 г. по амбулаторной сети 49,9%»
по стационарной — 30,3%.
Несмотря на это, далеко не все хирурги в достаточ-
ной мере знакомы с современными методами оказания
помощи и лечения травматологических больных, и, к со-
жалению, не все владеют необходимыми техническими
навыками и приемами. Это иногда приводит к грубым,
цодчас непоправимым ошибкам, которые могут вести к
стойким нарушениям функции поврежденного органа, а
иногда и к инвалидности.
Одной из основных причин этих ошибок является не-
достаточное знакомство врачей с основными правилами
и приемами оказания первой квалифицированной помощи
травматологическому больному.
При подготовке врачей в медицинских институтах и
повышении их квалификации в институтах усовершен-
ствования основное внимание уделяется общим вопросам
травматологии. Вопросам же методики оказания первой
квалифицированной травматологической помощи, что не-
обходимо, в первую очередь, практическим врачам, не от-
водится должного места.
3
В некоторых классических руководствах по травмато-
логии, при детальной разработке многих проблем, часто
недостаточно Ттолно освещены вопросы оказания первой
квалифицированной врачебной травматологической помо-
щи, и практический врач, столкнувшись с травматологи-
ческим больным, не имеет возможности быстро найти
нужные ему в данном случае указания. Литература с
краткими методическими указаниями по оказанию первой
врачебной травматологической помощи крайне ограни-
чена.
Нужно учитывать, что успех лечения травматологиче-
ских больных зависит от точного выполнения правил и
технических приемов при оказании первой врачебной по-
мощи пострадавшим, незнание которых приводит к пло-
хим анатомическим и функциональным результатам
лечения.
В этом отношении канд. мед. наук В. А. Яралов-Яра-
лянц, возглавляя в течение долгих лет Центральный
травматологический пункт г. Киева и будучи главным
травматологом города, хорошо зная состояние оказания
первой травматологической помощи в лечебных учреж-
дениях, взял на себя благородную задачу — дать прак-
тическим врачам краткое пособие по оказанию первой
квалифицированной травматологической помощи.
Его труд восполнит имеющийся пробел по данному
вопросу в литературе и послужит необходимым руковод-
ством практическим врачам, которые оказывают помощь
травматологическим больным и лечат их.
Это пособие охватывает почти все возможные по-
вреждения опорно-двигательного аппарата с краткими,
но конкретными и четкими указаниями необходимых меро-
приятий по оказанию первой помощи больным; оно со-
держит основные правила по гипсовой технике, о мето-
дике изготовления и наложения гипсовых повязок. Изда-
ние богато иллюстрировано.
Данная книга, безусловно, будет полезна практиче-
скому врачу.
Проф. Коломийченко М. И. ।
ОТ АВТОРА
Предлагаемое пособие имеет целью познакомить прак-
тического врача с современными приемами оказания
помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.
При составлении пособия умышленно упущены вопро-
сы механизма повреждения, специального лечения в ста-
ционарах и др., так как они в достаточной степени осве-
щены в классических руководствах по хирургии и трав-
матологии. Мы поставили перед собой задачу описать
методику оказания первой врачебной помощи при раз-
личных повреждениях, апробированную в наиболее авто-
ритетных травматологических учреждениях нашей страны.
Пользуясь этим пособием, врач скорой помощи, трав-
матологического пункта или травматологического кабине-
та, хирург поликлиники и больничного стационара, имея
общие представления об открытых и закрытых повреж-
дениях опорно-двигательного аппарата, найдет в нем
сведения, необходимые для оказания помощи пострадав-
шему.
Значительное место мы уделяем методике изготовле-
ния и наложения гипсовых повязок, указываем сроки
иммобилизации.
В целях наглядности мы снабдили пособие достаточ-
ным числом иллюстраций, часть которых заимствована
из руководства и монографий по травматологии и хирур-
гии (Гориневской, Руфанова, Каплан, Белера и др.).
Мы не считаем, что наше краткое изложение основ-
ных приемов оказания первой врачебной травматологи-
ческой помощи исчерпывает все возможные случаи, что
5
наши рекомендации являются идеальными и должны
восприниматься как каноны. Но, публикуя данное посо-
бие, мы убеждены, что подавляющему большинству хи-
рургов оно будет полезно.
Все критические замечания, направленные на дело
дальнейшего улучшения качества травматологической по-
мощи, мы примем с благодарностью.
ВВЕДЕНИЕ
Эффективность медицинской помощи при всех видах
повреждений зависит прежде всего от правильной и чет-
ко налаженной травматологической службы.
Советское государство, органы здравоохранения, про-
фессиональные и многочисленные общественные органи-
зации постоянно уделяют большое внимание делу борь-
бы с травматизмом и улучшению медицинской помощи
пострадавшим.
Именно в связи с этим из года в год как в промыш-
ленности, так и в сельском хозяйстве травматизм сни-
жается.
В нашей стране создана проверенная жизнью строй-
ная система травматологической службы. В ней разли-
чают три основных этапа-звена:
1)	организацию первой медицинской помощи на
месте происшествия;
2)	организацию амбулаторной травматологической по-
мощи;
3)	организацию стационарной травматологической по-
мощи.
Организация первой травматологической помощи
В инструкции Наркомздрава GCCP за 1947 г. по
организации травматологической помощи сказано: «Мед-
персонал должен твердо помнить, что неправильное ока-
зание первой помощи есть преступление, могущее повлечь
за собой не только ухудшение здоровья пострадавшего,
но и тяжелые осложнения (а иногда и смерть). В то же
------ --------- --------- ------- -е только преду-
7
преждает осложнение, но и значительно сокращает дни
болезни. Поэтому медицинский персонал обязан хорошо
усвоить организацию и правила оказания первой помощи
при травмах».
Первая травматологическая помощь должна обеспе-
чить:
а)	первую элементарную доврачебную помощь, кото-
рая должна оказываться средним медицинским персона-
лом и населением, не имеющим специальной медицин-
ской подготовки (самопомощь и взаимопомощь);
б)	первую квалифицированную врачебную помощь,
которая должна оказываться врачом, специально подго-
товленным для этой цели.
При организации первой травматологической помощи
необходимо исходить из следующих основных положений:
1.	Для каждого несчастного случая характерна вне-
запность и неожиданность, что нередко влияет на общее
состояние, особенно психику как самого пострадавшего,
так и окружающих. Поэтому необходимо, чтобы лица, на
которых возлагается оказание помощи находились в по-
стоянной готовности и были обеспечены всем необходи-
мым для этой цели.
2.	Не меньшее значение имеет быстрота и срочность
оказания первой помощи. Из этого следует, что нужно
помощь максимально приблизить к пострадавшему, а вре-
мя от момента травмы до получения этой помощи сокра-
тить до минимума.
3.	Для сокращения сроков оказания первой квалифи-
цированной помощи приобретает большое значение пра-
вильное и быстрое направление пострадавшего, после
оказания ему элементарной помощи, в соответствующее
лечебное учреждение.
4.	Необходимо информировать оказывающих меди-
цинскую (травматологическую) помощь на каждом по-
следующем этапе о мероприятиях, проведенных на пре-
дыдущем этапе (хирургическая обработка раны, введение
противостолбнячной сыворотки и проч.).	х
5.	Всему населению должно быть хорошо известно,
куда, когда и в каких случаях следует обращаться за
помощью, причем это надо делать как можно раньше.
6.	Важным звеном в организации травматологической
помощи является правильная эвакуация пострадавших с
места происшествия.
8
| В городах с целью оказания срочной медицинской по-
Вющи организованы станции скорой помощи. Их основ-
ные функции заключаются в оказании быстрой, рацио-
нальной медицинской помощи при несчастных случаях
', (в том числе и травмах) и быстрой и бережной перевоз-
ке пострадавшего в лечебное учреждение, если послед-
 ний нуждается в квалифицированной помощи. В этих
случаях очень важно правильно определить на месте,
Куда должен быть направлен пострадавший, учитывая
при этом характер повреждения и общее состояние боль-
ного. Пострадавшие, требующие только оказания амбу-
латорной квалифицированной помощи, должны быть
доставлены s учреждения амбулаторного типа, лица, нуж-
дающиеся в госпитализации,— в учреждения стационар-
ного типа.
Организация амбулаторной травматологической помощи
При организации амбулаторной травматологической
помощи необходимо учитывать две основные ее задачи,
а Именно:
1) оказание первой квалифицированной травматоло-
гической помощи;
2) оказание дальнейшей лечебной помощи постра-
давшим.
Первая квалифицированная амбулаторная помощь
травматологическому больному должна оказываться в
любое время суток и быть исчерпывающей и вполне за-
конченной. Лечебная помощь должна иметь своей целью
полное восстановление трудоспособности пострадавшего.
Исходя из этого специализированная травматологиче-
ская помощь должна оказываться в специально выделен-
ных для этой цели травматологических кабинетах и пунк-
тах, входящих в состав медицинского объединения
района, специально подготовленными врачами-хирурга-
ми и средним медперсоналом. В случаях, когда невоз-
можно выделить отдельно кабинет для приема травмато-
логических больных (при наличии в поликлинике одного
хирургического кабинета), допускается прием этих боль-
ных в хирургическом кабинете, но при обеспечении изо-
ляции от гнойно-хирургических больных.
Для оказания круглосуточной амбулаторной помощи
травматологическим больным должны организовываться
9
травматологические пункты. О важности организации
этих пунктов говорится в резолюции XXIV Всесоюзного
съезда хирургов; «Обязать поликлинические учреждения
организовать специальные приемы травматологических
больных путем создания травматологических пунктов,
кабинетов, приемов, обеспечив их соответствующим шта-
том, оборудованием и обязательно круглосуточной рабо-
/ той рентгенкабинетов».
/ В плане здравоохранения третьей пятилетии по этому
поводу было указано: «Организация травматологических
пунктов и хирургических отделений, снабжение травма-
тологическим материалом и аппаратурой является ис-
ключительно важной задачей».
Функции травматологического пункта состоят: из
1)	оказания первой квалифицированной помощи трав-
матологическим больным;
2)	оказания дальнейшей лечебной помощи;
3)	лечебное обслуживание травматологических боль-
ных на дому;
4)	организация консультативной помощи по травма-
тологии;
5)	методического руководства и контроля за каче-
ством оказания травматологической помощи населению в
районе обслуживания данного пункта;
6)	организация базы для повышения квалификации
врачей и среднего медицинского персонала по травмато-
логии;
7)	систематического изучения причин травматизма с
целью обеспечения эффективных профилактических меро-
приятий.
Оказание квалифицированной травматологической по-
мощи и последующее лечение травматологических боль-
ных возможно лишь при условии знаний врачами-хирур-
гами основных правил и соответствующей методики
оказания помощи, а также при наличии достаточного
оборудования и оснащения инструментарием и аппарату-
рой травматологических кабинетов и пунктов.
Организация стационарной травматологической помощи
Стационарная травматологическая помощь в основ-
ном должна оказываться в хирургических отделениях
городских и районных больниц.
10
С целью улучшения обслуживания, повышения эф-
фективности и сокращения сроков лечения травмато-
логических больных нужно организовать специальные
травматологические отделения и выделять палаты или
койки при хирурпических отделениях больниц из такого
расчета: в хирургических отделениях с коечным фондом
В 75 коек организуются травматологические отделения на
25 коек, а в хирургических отделениях с меньшим числом
коек выделяются отдельные палаты или койки (согласно
приказов М3 СССР и УССР № 686 и 708).
Необходимость концентрации травматологических
больных обусловлена специфическими особенностями ле-
чения и ухода за ними (гипсовые повязки, аппаратура,
вытяжение, рентгеновское обслуживание в палате и п<р.).
Травматологические отделения и выделенные палаты
или койки организуются с учетом обслуживания больных
с повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Больные с травмами мягких тканей и внутренних ор-
ганов могут лечиться в отделениях общехирургического
профиля.
Оказание помощи и лечение травматологических
больных в районных больницах возлагается на врача-хи-
рурга, прошедшего курс специализации или усовершен-
ствования по травматологии.
Основными организационными принципами работы
травматологического или хирургического отделения, с на-
личием травматологических палат или коек, являются:
1.	Оказание травматологической квалифицированной
помощи немедленно после поступления пострадавшего в
стационар.
2.	Дальнейшее лечение травматологических больных,
причем особое внимание должно быть обращено на функ-
циональное лечение: раннее применение лечебной гим-
настики и трудотерапии, восстановление функции трав-
мированного органа физическими методами лечения с
применением механотерапии.
3.	Введение строгого учета и статистической разра-
ботки имеющихся материалов с целью изучения причин
травматизма и правильной организации профилактиче-
ских мероприятий.
4.	Организация и непосредственное участие в осуще-
ствлении профилактических мероприятий в районе, на-
правленных на борьбу с травматизмом.
11
Для четкой и бесперебойной работы травматологиче-
ских и хирургических отделений больниц по приему и
лечению травматологических больных нужны подготов-
ленные кадры врачей и среднего медицинского персона-
ла, а сами отделения должны быть оснащены необходи-
мым оборудованием, аппаратурой и инструментарием.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
УШИБЫ СУСТАВОВ, РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ
СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
Ушибом называется повреждение тканей или орга-
нов без нарушения целости кожи. Механизм его проис-
хождения связан с внезапным и кратковременным дей-
ствием тупой силы на тог или иной участок человеческого
тела (в данном случае на область сустава).
Ушибы происходят в результате непосредственного
удара (или толчка) по тканям области сустава. Обычно
при ушибе наблюдается большее или меньшее внутри-
суставное кровоизлияние — гемартроз.
Клинические симптомы: припухлость, резкая болезнен-
ность области сустава, ограничение функции. Ушибы ча-
ще встречаются в области коленного и локтевого су-
ставов.
Растяжения и разрывы — это комплекс по-
вреждений мягких тканей суставного аппарата (или
области сустава). Растяжения и разрывы возникают
вследствие внезапного резкого движения в суставе, пере-
ходящего пределы нормального объема его подвижности.
При этих повреждениях надрываются или разрывают-
ся связки, укрепляющие сустав, что сопровождается кро-
воизлиянием в мягкие ткани и частичным надрывом или
разрывом сухожильных и мышечных волокон. При растя-
жениях и в особенности разрывах связочного аппарата
сустава обычно имеет место кровоизлияние в его по-
лость.
13
Растяжения и разрывы связок чаще всего встречаются
в голеностопном и лучезапястном суставах.
Клинически растяжение сопровождается припухлостью
и болезненностью области сустава, ограничением движе-
ний, нарушением функции.
Помощь. После опроса пострадавшего и его осмо-
тра, с целью уточнения механизма травмы производится
тщательный осмотр поврежденного отдела. В сомнитель-
ных случаях делают рентгеновский снимок поврежденно-
го участка конечности в двух проекциях (передне-задней
и боковой).
При ушибе сустава без гемартроза накладывается
мягкая давящая повязка, ограничивается ходьба.
При ушибах сустава с нерезко выраженным гемар-
трозом, кроме мягкой повязки, накладывается задняя
гипсовая шина.
При ушибах сустава (особенно коленного) с резко
выраженным гемартрозом производится пункция сустава
для эвакуации излившейся в сустав крови с последую-
щим наложением давящей повязки и задней гипсовой
шины.
Примечание. Пункцию сустава необходимо проводить в
условиях строгой асептики не ранее, как через 24 часа после
травмы.
При наличии гемартроза больные, после оказания им
помощи, подлежат лечению в стационаре.
При растяжениях связочного аппарата сустава и при
разрыве связок производится иммобилизация гипсовой
шиной или повязкой. При растяжениях и разрывах свя-
зок голеностопного сустава накладывается гипсовый са-
пожок или шина с фиксацией пальцев стопы.
вывихи
Вывихом называется полное разъединение сустав-
ных компонентов двух сочленяющихся костей, сопровож-
дающееся разрывом капсулы и связок.
Частичное смещение суставных поверхностей назы-
вается неполным вывихом, или подвывихом.
Из двух участвующих в вывихе костей
вывихнутой считается дистальная кость
(кости).
14
Симптомы и диагностика. При опросе боль-
jfaro следует выяснить: причину и механизм травмы (пря-
мя или непрямая травма), жалобы (боль, нарушение
иункции, онемение конечности, что наблюдается при
давлении нервов й сосудов и пр.), а также — не было ли
Еанее вывихов или других повреждений и заболеваний
Шгнного сустава.
।  После опроса с целью сравнительного осмотра об-
расти, симметричной поврежденной, больного необходимо
раздеть.
При наружном осмотре характерными симптомами
вывиха являются:
	1) деформация в области сустава, которая зависит
от смещения суставного конца вывихнутой кости (костей).
В результате этого нарушаются нормальные контуры су-
става, меняется ось конечности;
2)	фиксация конечности в неправильном (вынужден-
ном) положении (особенно при вывихе плеча, бедра,
пальца, нижней челюсти);
3)	припухлость вследствие кровоизлияния и отечности
в области сустава;
4)	изменение длины конечности;
5)	ограничение или отсутствие активных движений в
пострадавшем суставе.
При ручном обследовании наблюдаются следующие
симптомы:
1)	отсутствие участка вывихнутой кости на обычном
месте и нахождение ее на новом (пальпация должна
быть сравнительной и производиться одновременно в оди-
наковых областях обоих суставов);
2)	пружинная фиксация конечности: при попытке пас-
сивно приводить или отводить поврежденную конечность
ощущается сопротивление, напоминающее как бы растя-
жение пружины;
3)	разлитая болезненность при пальпации области
поврежденного сустава;
4)	изменение длины конечности (измеряется каждая
конечность в отдельности);
5)	резкое ограничение и болезненность при пассив-
ных движениях конечности.
Следует отметить, что симптомы припухлости и болез-
ненность наблюдаются и при других околосуставных по-
вреждениях— ушибах, растяжениях, переломах.
15
После тщательного опроса и осмотра больного
производится рентгеновский снимок (в двух проекциях)
для уточнения вида и характера вывиха, выяснения во-
проса о наличии или отсутствии костных повреждений.
Каждая вывихнутая кость должна быть вправлена.
Вправление должно производиться при полном обезболи-
вании — глубокий эфирный наркоз или местная анесте-
зия 1 % раствором новокаина.
Вывих плеча
В зависимости от положения головки плечевой кости
различают: передние, нижние и задние вы-
вихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи.
а) Вывих плеча передний: головка плечевой
кости смещена кверху и кпереди и располагается под
клювовидным отростком лопатки (чаще) или под ключи-
цей (рис. I).
Симптомы и диагноз. При осмотре больного видна де-
формация. Положение конечности вынужденное. Постра-
давший держит вывихнутую конечность здоровой рукой.
При подклювовидном вывихе плечо слегда отведено,
Рис. I. Передний вывих плечевой кости.
область надплечья уплощена, акромиальный отросток
резко выдается. Кожа над краем суставной впадины
слегка втянута. Продольная ось плечевой кости идет
книзу и кнутри от сустава, пересекая ключицу.
При ощупывании области сустава под акромиальным
отростком ключицы через напряженную дельтовидную
мышцу определяется западение — опустевшая суставная
впадина. Головка плеча прощупывается под клювовид-
ным отростком. При попытке привести плечо к туловищу
16
конечность пружинит. Активные движения невозможны,
Пассивные резко ограничены и болезненны. Поврежден-
ная конечность укорочена (измерение производится от
акромиального до локтевого отростка).
? При подключичном вывихе признаки те же, за исклю-
и чением того, что конечность приведена к туловищу и го-
i; ловка пальпируется непосредственно под ключицей.
Рис. 2. Транспортная иммобилизация верхней конечности (шиной
(Крамера и косынкой).
Первая помощь (при всех видах вывиха плеча). При
оказании первой помощи на месте происшествия не сле-
дует пытаться вправлять вывихнутую кость. Необходимо
на поврежденную конечность наложить транспортную
шину типа Крамера или уложить конечность на косынку
(рис. 2).
Специализированная помощь. Вправление этого вида
вывиха плеча наиболее успешно выполнимо по способу
Кохера, который состоит из четырех этапов (рис. 3).
I этап (см. рис. 3-а). Конечность, согнутую в локте-
вом суставе под углом 90° хирург захватывает одной ру-
кой за локтевой сустав, другой — за лучезапястный; за-
тем, производя вытяжение плеча по длине (надавливая
на предплечье) книзу и кзади, приводит ,всю конечность
к туловищу.
П этап (см. рис. З-б). Конечность переводят в поло-
жение ротации кнаружи до фронтальной плоскости, в
2-539
то же время локоть продвигают еще больше к туловищу.
III этап (см. рис. 3-в). Не ослабляя вытяжения, не
изменяя приведения и ротации кнаружи, хирург, припо-
дымая руку за локоть, заносит его впереди грудной
клетки.
Рис. 3. Вправление вывиха плеча по способу Кохера.
IV этап (см. рис. 3-г). Конечность резко ротируется
внутри.
б) Вывих плеча нижний: головка плечевой
кости смещена книзу и располагается под суставной впа-
диной — подкрыльцовый вывих (рис. 4).
При этом виде вывиха плеча симптомы те же, что и
при переднем вывихе, за исключением того, что плечо
более резко отведено, головка его прощупывается в под-
крыльцовой ямке, и при измерении конечности последняя
оказывается длиннее здоровой.
Специализированная помощь. Вправление этого вида
вывиха производится путем вытяжения конечности по
длине с одновременным давлением на головку кнаружи
и кверху. Его рекомендуется производить по способу
18
Джанелидзе (рис. 5, 6, 7). Способ Кохера не приме-
няется.
Вправление вывиха плеча по способу Джанелидзе.
рольного укладывают стороной вывиха на край стола со
Рнс. 4. Нижний вывих плечевой кости.
свешенной со стола рукой. Голову больного поддержи-
вает помощник, или ее укладывают на второй столик
(см. рис. 5, 6). В таком положении конечность больного
Рнс. 5. Вправление вывиха
плеча по способу Джане-
лидзе (вид сзади — I этап).
Рис. 6. Вправление вывиха
плеча по способу Джане-
лидзе (вид спереди —
I этап).
находится несколько минут (10—15) до расслабления
мускулатуры — I этап. Затем хирург, сгибая конечность
в локтевом суставе до угла 90°, производит вытяжение
плеча по длине книзу (надавливая на предплечье) с
2*	19
одновременной ротацией его то кнаружи, то Кнутри —
II этап (см. рис. 7). Обычно при этом наступает вправ-
ление.
в) Вывих плеча задний. Этот вид вывиха
встречается очень редко. Головка плечевой кости сме-
щается кзади.
При заднем вывихе плеча
Рис. 7. Вправление вывиха плеча
по способу Джанелидзе (II этап).
симптомы те же, что и при
переднем вывихе, за ис-
ключением того, что ось
плечевой кости переме-
щается кзади от fcssa
glenoidalis, где легко про-
щупывается головка.
Клювовидно - ключичная
связка заметно напря-
гается.
Специализированная
помощь. 'Вправление про-
изводится путем медлен-
ного отведения плеча от
лопатки до прямого угла
и ротацией его кнаружи.
Надавливая на головку
плечевой кости сзади, по-
мощник направляет ее в
суставную впадину. В последний момент плечо приво-
дится к туловищу.
Примечание. После вправления вывихнутой кости произво-
дится контрольный рентгеновский снимок.
Для удержания суставных концов в нормальном по-
ложении после вправления конечность укладывают на
переднюю поверхность грудной клетки так, что ладонь
располагается на надплечыи здоровой стороны. В этом
положении накладывается мягкая или гипсовая повязка
на 12—14 дней (см. рис. 129).
Диагностика вывихов плеча не представляет труд-
ностей, однако это повреждение следует отличать от уши-
ба, растяжения связочного аппарата сустава и перелома
шейки плеча. Для вывиха характерно: смещение оси пле-
ча, отсутствие головки в суставной впадине и прощупы-
вание ее в необычном месте, отсутствие активных и рез-
20
кое ограничение пассивных движений, при которых- четко
Определяется пружинность плеча.
Эти симптомы отсутствуют при ушибе, растяжении и
Переломе шейки плеча.
Вывихи ключицы
Вывихи ключицы сопровождаются разрывом связок,
укрепляющих соответственные сочленения. Наблюдаются
вывихи акромиального (чаще) и грудинного концов клю-
чицы (р.ис. 8 и 9).
Симптомы и диагноз. При осмотре больного с .выви-
хом акромиального конца ключицы (сравнительно со
здоровой стороной) четко определяется деформация об-
ласти надплечья, которая выражается в ступенькообраз-
ном выпячивании акромиального конца ключицы кверху
(см. рис. 9). Надплечье несколько укорочено и опущено,
Рис. 8. Вывих акромиального (слева) и
грудинного (справа) конца ключицы.
Рис. 9. Вывих акроми-
ального конца ключицы.
что создает впечатление опущения книзу области плече-
вого сустава. Между выпячивающимся дистальным кон-
цом ключицы и акромиальным отростком ясно опреде-
ляется западение. Активные движения в плечевом суста-
ве болезненны и ограничены, в связи с чем функция
конечности нарушается.
При пальпации определяется болезненность области
ключицы, особенно акромиального ее конца, а также
симптом пружинности, или «клавиши» (при надавлива-
нии да дистальный конец ключицы вывихнутый ее конец
2J
опускается, но сразу же вновь поднимается, как только
прекращают давление). Под выпятившимся концом клю-
чицы пальпируется акромиальный отросток лопатки. Дли-
на ключицы по сравнению со здоровой стороной не изме-
няется.
Нередко наблюдается неполный вывих акромиального
конца ключицы (подвывих), который довольно трудно
распознать, если в данной области имеется резко выра-
женная припухлость тканей (кровоизлияние). Основным
диагностическим симптомом в этих случаях является
симптом пружинности («клавиши», по Гориневской).
При дифференциальной диагностике нужно иметь вви-
ду перелом наружного конца ключицы и акромиального
отростка лопатки. Однако в том и в другом случаях де-
формация не будет иметь ступенькообразного выпячива-
ния; длина ключицы по сравнению со здоровой будет
меньше (при переломе ключицы со смещением от-
ломков) .
При пальпации более резко выражена локальная бо-
лезненность в месте перелома. Симптом пружинности
отсутствует. Движения в плечевом суставе из-за резких
болей почти невозможны.
Вывих грудинного конца ключицы
встречается редко. Во время осмотра больного опре-
деляется деформация в области стернального конца клю-
чицы, при этом грудинный конец ключицы выпячивается
кверху и кпереди. Надплечье несколько укорочено; над-
ключичная и подключичная ямки углублены. Активные
движения в плечевом суставе болезненны и ограничены,
в связи с чем нарушается функция конечности.
При пальпации довольно легко прощупывается вывих-
нутый конец ключицы. Симптом пружинности, или «кла-
виша», хорошо выявлен. Длина ключицы не нарушается,
что отличает вывих ключицы от перелома ее.
При вывихах акромиального и грудинного концов
ключицы необходимо оперативное лечение, так как кон-,
сервативные методы лечения не дают удовлетворитель-
ных результатов. Вправить вывих можно довольно легко,
но удержать его на длительное, т. е. необходимое для
сращения время, не представляется возможным.
При оказании первой помощи надо наложить мягкую
повязку типа Дезо и направить больного в стационар
для дальнейшего лечения.
22
Вывихи предплечья
В зависимости от расположения вывихнутого пред-
Елечья различают: вывихи предплечья кзади (чаще все-
э), кпереди (очень редко), боковые вывихи — кнаружи
ли кнутри (встречаются редко).
8) Вывихи предплечья кзади возникают
чаще всего при падении на вытянутую руку и чрезмер-
ном ее разгибании в локтевом суставе (рис. 10).
Рис. 10. Вывих предплечья кзади.
Симптомы и диагноз. При осмотре больного обнару-
живается деформация в области локтевого сустава, ко-
торый увеличен в размерах за счет его передне-заднего
диаметра. Предплечье согнуто под углом 130—140°. Лок-
тевой отросток лучевой кости резко выступает кзади, на-
прягая этим самым кожу над собой. Сухожилие трехгла-
вой мышцы натянуто. Выше локтевого отростка мягкие
ткани западают. Предплечье кажется укороченным. При
пальпации легко определяются выступающий сзади лок-
тевой отросток (даже при наличии значительной отеч-
ности в области локтевого сустава) и, нередко, головка
лучевой кости в виде костного выступа снаружи. Над
локтевым отростком, под натянутой трехглавой мышцей,
наблюдается западение, в то время как на передней по-
верхности в области локтевого сгиба прощупывается блок
эпифиза плечевой кости. Верхушка локтевого отростка
прощупывается выше линии, соединяющей надмыщелки
плеча (выше линии Гютера) —в норме при разогнутом
предплечье угол локтевого отростка и оба надмыщелка
23
плеча образуют ровную линию). Пассивное
конечности резко болезненно, при этом четко
определяет
ся симптом пружинности.
Диагностическим признаком, кроме нарушения линии
Гютера, является изменение треугольника Гютера. В нор(
Рис. 11. Треугольник Гютера.
вывих
предплечья
ме при согнутой конечности в локтевом суставе угол лок-
тевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют рав-
нобедренный треугольник (рис. 11-а), который при вывихе
предплечья становится неравнобедренным (рис. 11-6).
Треугольник Гютера при надмыщелковых переломах пле-
ча не изменяется (рис. 11-в).
Во время обследования больного необходимо прове-
рить пульс на лучевой артерии, движения и чувствитель-
ность в области пальцев и кисти, так как при вывихе
предплечья возможно повреждение сосудов и нервных
стволов.
Первая помощь (при всех видах вывиха предплечья).
Оказывая первую помощь на месте происшествия, не
следует пытаться вправить вывихнутые кости. Необходи-
мо на поврежденную конечность наложить транспортную
шину типа Крамера или уложить конечность на косынку
(см. рис. 2) и немедленно направить больного в поли-
клинику или стационар.
24
., Специализированная помощь. Вправление вывиха
производится следующим образом: согнутое под углом
90 предплечье оттягивается книзу и кнаружи (освобож-
дение венечного отростка из задней плечевой ямки) с по-
следующей тягой по длине и давлением на локтевой от-
росток кпереди.
Рис. 12. Вывих предплечья кпереди.
После вправления производится контрольный рентге-
новский снимок.
Для удержания суставных концов в нормальном по-
ложении после вправления накладывается задняя гипсо-
вая шина от верхней трети плеча до пястно-фаланговых
сочленений. Установка предплечья в локтевом суставе —
под углом 90° и кисти — в положении, среднем между
супинацией и пронацией. Срок иммобилизации 7—
10 дней.
б) Вывихи предплечья кпереди возникают
при падении на локоть с чрезмерным его сгибанием
(рис. 12).
Симптомы и диагноз. Осматривая больного, мы отме-
чаем в этом случае ту же деформацию в локтевом су-
ставе, что и при заднем вывихе, с той только разницей,
что конечность в локтевом суставе разогнута. Плечо
кажется укороченным, а ось предплечья в отношении
Плеча смещена. Активные движения невозможны.
25
При пальпации в месте нормального расположения
локтевого отростка определяется западение, выше кото-
рого прощупывается суставная поверхность плеча, а спе-
реди, в области локтевого сгиба, выпячивается локтевой
отросток и головка лучевой кости. Пассивное сгибание
предплечья резко болезненно, при этом определяется
симптом пружинности.
Специализированная помощь. Устранение вывиха про-
изводится путем вытяжения разогнутого в локтевом су-
ставе предплечья по длине с давлением на предплечье
книзу и кзади.
После вправления для удержания суставных концов в
нормальном положении накладывается задняя гипсовая
шина от верхней трети плеча до головок пястных костей.
Установка предплечья в локтевом суставе — под углом
90° и кисти — в положении, среднем между супинацией
и пронацией.
Срок иммобилизации 7—10 дней.
в) Вывихи предплечья в сторону (боковые
вывихи — встречаются редко) возникают при падении на
разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье
резко отклоняется в наружную или внутреннюю сторону,
соответственно чему происходит вывих локтевого конца
предплечья в задне-внутреннем или задне-наружном на-
правлении.
Симптомы и диагноз. Во время осмотра больного в
основном определяются те же симптомы, что и при зад-
нем вывихе предплечья, за исключением того, что увели-
чен боковой диаметр локтевого сустава и конечность на-
ходится в положении пронации и небольшого сгибания.
При пальпации области сустава с наружной стороны
его (при наружных вывихах) прощупывается головка
лучевой кости, с внутренней — внутренний мыщелок пле-
ча, при этом fossa olecrani и блок плечевой кости сво-
бодны.
При вывихах предплечья кнутри с наружной стороны
прощупывается выступающий наружный мыщелок плеча,
а с внутренней — суставная поверхность локтевой кости.
При этом виде вывиха нередко имеет место парез локте-
вого нерва вследствие его растяжения.
Специализированная помощь. Предплечье вправляется
таким же способом, как и при задних вывихах, с той
только разницей, что после достаточного вытяжения по
длине продвигают предплечье к суставу в направлении
кнутри или кнаружи.
- Иммобилизация после вправления та же (см. иммо-
билизацию конечности после вправления вывихов пред-
плечья кзади).
Вывихи кисти
Вывихи кисти встречаются очень редко. Они возни-
кают в результате падения на разогнутую или согнутую
кисть. Эти вывихи встречаются в виде тыльных вывихов
(дорзальные — в результате гиперэкстензии) или в виде
ладонных (волярные — в результате гиперфлексии).
Симптомы и диагноз. Во время осмотра поврежден-
ной конечности обнаруживается деформация в области
лучезапястного сустава в виде ступенеобразного смеще-
ния кисти к тылу (при дорзальных вывихах). Движения
кисти в лучезапястном суставе отсутствуют.
При пальпации с тыльной стороны (при дорзальных
вывихах), дистальнее сустава, прощупываются костные
выпячивания, перед которыми определяется западение
тканей. С ладонной стороны костные выпячивания паль-
пируются проксимальнее сустава.
При ладонных (велярных) вывихах с тыльной сто-
роны прощупывается суставной конец лучевой кости; ши-
ловидный отросток лучевой ко<*ти резко обрисовывается
под кожей; кисть согнута, разгибатели пальцев напря-
жены.
Вывихи кисти следует дифференцировать с перело-
мами лучевой кости в типичном месте (при дорзальных
вывихах). Разница в том, что при вывихе болезненность
локализуется на линии сустава, движения в лучезапяст-
ном суставе невозможны, крепитация отсутствует, и ось
предплечья проходит в направлении III пальца; при пе-
реломе лучевой кости в классическом месте болезнен-
ность локальная, и она определяется проксимальнее от
линии сустава на один поперечный палец, движения в
лучезапястном суставе возможны, при них может опреде-
ляться крепитация отломков, ось предплечья продол-
жается через IV палец.
Специализированная помощь. Вывихи кисти вправля-
ются путем сильного длительного вытяжения кисти по
'Длине с легким давлением на выступающие кости. Для
Удержания суставных концов в нормальном положении
27
после вправления накладывается тыльная гипсовая шина
от локтевого сустава до головок пястных костей, с уста-
новкой кисти в нормальном физиологическом положении.
Срок иммобилизации 3—4 недели.
Вывих фаланг пальцев
Вывихи фаланг пальцев в пястно-фаланговых и меж-
фаланговых суставах встречаются очень редко. Из 14 фа-
ланг пальцев кисти наиболее часто наблюдается вывих
Рис. 13. Вывих основной фаланги 1-го пальца кисти.
большого пальца в пястно-фаланговом сочленении. Эти
вывихи чаще всего происходят в результате падения и
при ударе по концевой фаланге большого пальца.
Симптомы и диагноз. В подавляющем большинстве
случаев вывихи фаланг пальцев происходят в тыльную
сторону. При вывихе большого пальца в пястно-фалан-
говом сочленении наблюдается резкое отведение I пальца
(образование угла, открытого кнаружи); при этом палец
как бы укорачивается — оседает. Концевая фаланга
вследствие натяжения длинного сгибателя I пальца рез-
ко сгибается, а основная фаланга становится перпенди-
кулярно к диафизу 1-й пястной кости (рис. 13). Область
тенора несколько более выступает, чем на здоровой
стороне.
Клиническая картина настолько характерна, что диаг-
ноз этих поражений становится легко.
Специализированная помощь. Вывихи фаланг паль-
цев вправляются путем вытяжения по длине. При вправ-
лении основной фаланги большого пальца встречаются
иногда значительные трудности, когда вывихнутая в сто-
«5
рону разгибания фаланга не вправляется вследствие того,
что сухожилие сгибателя большого пальца или сесамо-
видные косточки ущемлены между суставными поверх-
ностями. В этих случаях необходимо при сильном вытя-
жении продвинуть вперед переразогнутый большой палец
(рис. 14). После вправления производится контрольный
рентгеновский снимок.
Рис. 14. Вправление основной фаланги 1-го пальца кисти.
Для удержания суставных концов после вправления
накладывается гипсовая шина в функционально выгод-
ном положении кисти и пальцев (см. рис. 47). Срок им-
мобилизации 12—14 дней.
Примечание. Больные после вправления костей верхней ко-
нечности могут в дальнейшем лечиться амбулаторно по месту жи-
тельства.
Вывихи бедра
Вывихи бедра встречаются не часто. Вывихи проис-
ходят в результате действия очень большой силы. Они
почти никогда не наблюдаются у стариков, у которых
скорее ломается шейка бедра.
Головка бедра может быть вывихнута кзади (luxatio
iliaca s. ischiadica) или кпереди (luxatio obturatoria s. pu-
bica) (рис. 15, 16). Чаще встречаются вывихи бедра
кзади.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре больно-
го определяется деформация в области тазобедренного
j сустава; конечность находится в вынужденном поло-
1 жении.
29
При задних вывихах бедро приведено и ро-
тировано кнутри (см. рис. 16-а). Конечность принимает
положение небольшого сгибания
Задний (а)
седалищной
кости
в тазобедренном и коленном су-
ставах. В связи со смещением
бедренной кости кверху возника-
ет относительное укорочение кр-
вечности, что устанавливается из-
мерением (в сравнении со здо-
ровой конечностью). Большой
вертел сильно выдается и стоит
выше линии Розер-Нелатона (ли-
ния, соединяющая переднюю
верхнюю ость подвздошной кости
с наиболее выдающейся частью
седалищного бугра. В норме
большой вертел располагается на
этой линии).
При пальпации головка бедра
прощупывается под ягодичными
— подвздошном вывихе) либо на
Рис. 15.
и передний (б, в)
вывихи бедра.
мышцами (при заднем
(при заднем — седалищном вывихе).
. Рис. 16. Положение конечности при заднем (а)
и переднем (б, в) вывихе бедра.
Активные движения не возможны, пассивные—вызывают
резкую боль и пружинящее противодействие.
30
При передних вывихах бедро отведено й
ротировано кнаружи и несколько согнуто в тазобедрен-
ном суставе. Конечность кажется удлиненной (см. рис.
16-6, в). Ягодичная складка сглажена. В области пу-
партной связи видно выпячивание тканей в виде опухоли
(при передне-верхнем вывихе) или увеличение объема
проксимального отдела бедра и напряжение внутренней
его поверхности между паховой складкой и промежно-
стью (при передне-нижнем вывихе).
При пальпации головка бедра прощупывается под ко-
жей кнаружи от бедренной артерии (при передне-верх-
нем вывихе) или между приводящими мышцами вблизи
промежности (при передне-нижнем вывихе). Нормальная
выпуклость большого вертела не определяется, так как
он входит вглубь мягких тканей. Активные движения не
возможны, пассивные — вызывают резкую боль и пру-
жинящее противодействие.
Диагностика вывихов бедра довольно типична, одна-
ко их все же приходится дифференцировать с переломом
шейки бедра, с которым задние вывихи имеют много об-
щих внешних признаков. Разница заключается в том,
что при переломе шейки бедра последнее ротировано
кнаружи (при заднем вывихе оно ротировано кнутри),
головка бедра не прощупывается вне суставной впадины
и, что является наиболее характерным это возможность
пассивных движений при переломе шейки бедра, чего ни-
когда при вывихе не наблюдается.
Первая помощь (при всех видах вывиха бедра). При
оказании первой помощи на месте происшествия не сле-
дует пытаться вправлять вывихнутую кость. Необходимо
произвести иммобилизацию поврежденной конечности
транспортной шиной Дитерихса или другими средствами
(см. рис. 65, 66).
Транспортировка — на носилках, лежа.
Специализированная помощь. Вправление бедра осу-
ществляется по способу Джанелидзе или Белеру, в по-
следнем случае обязательно под эфирным наркозом.
Вправление бедра по способу Джанелидзе. Больной
укладывается на стол животом вниз так, чтобы вывихну-
тая конечность свободно свешивалась (рис. 17). В таком
положении конечность больного находится 15 — 20 мин.,
до наступления расслабления мускулатуры; затем хирург
сгибает свисающую конечность в коленном суставе до
31
прямого угла, обхватывая одной рукой дистальный конец
голени, и несколько отводит конечность, другую руку он
кладет на проксимальный конец голени. Одновременно
Рис. 17. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе (I этап).
с этим помощник прижимает таз к столу (рис. 18). После
этого хирург давлением на голень производит вытяжение
бедра по длине книзу с одновременной ротацией конеч-
Рис. 18. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе
(II этап).
ности (бедра) то кнаружи, то кнутри. В некоторых слу-
чаях, когда необходимо применить значительную силу,
хирург, удерживая рукой голень, согнутую под прямым
32
углом, помещает свое колено в подколенную впадину
вывихнутой ноги и оказывает давление на проксималь-
ный отдел голени в направлении книзу, одновременно
ротируя бедро то кнаружи, то кнутри. При вправлении
наступает характерный щелчок и появляется ряд других
симптомов вправления.
Вправление вывиха бедра по Белеру. Больного укла-
дывают (на спине) на стол, к которому поясом или про-
стыней фиксируется таз. Хирург сгибает конечность под
прямым углом в тазобедренном и коленном суставах,
охватывая одной рукой проксимальный, а другой — ди-
стальный конец голени. Выше коленного сустава на
бедро в виде петли укрепляется матерчатый пояс или
простыня, концы которой завязываются позади шеи
хирурга. Поддерживая своим коленом согнутую голень
больного, хирург, отгибая ее книзу, создает рычаг, что
облегчает одновременное подтягивание бедра кверху. Если
тягу вверх необходимо усилить, хирург выпрямляет спину
и этим самым увеличивает тягу за бедро. В процессе
вправления производятся вращательные движения бедра
(ротация) то внутрь, то кнаружи (рис. 19).
После вправления производят контрольный рентгенов-
ский снимок. Для обеспечения удержания головки бедра
в вертлужной впадине после вправления пораженную
конечность прибинтовывают в выпрямленном положении
к здоровой или накладывают короткую тазобедренную
3—539
33
повязку (см. раздел «Гипсовая техника»). Срок иммоби-
лизации 10—14 дней.
Примечание. Больные после каждого вправления бедра
подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.
Вывихи голени
В зависимости
быть вывихнута
(рис. 20, 21).
от механизма травмы голень может
кпереди, кзади, кнутри и кнаружи
Рис. 20. Вывих голени
кпереди.
Рис. 21. Вывих голени
кзади с переломом над-
коленника.
Чаще встречаются вывихи голени кпереди.
Вывихи голени всегда сопровождаются полным или
частичным разрывом крестообразных и боковых связок
сустава. При полных вывихах голени всегда поврежда-
ются подколенная мышца, головки икроножной мышцы
и внутренняя широкая мышца бедра. При вывихе голени
кзади острый задний край большеберцовой кости может
повредить сосуды и нервы, а при вывихах голени кна-
ружи может быть поврежден малоберцовый нерв.
Симптомы и диагноз. При осмотре больного привле-
кает внимание типичная резкая деформация в области
коленного сустава, на основании которой врач может
легко, безошибочно поставить диагноз.
34
При переднем вывихе область коленного
сустава деформирована, конечность выпрямлена. Перед-
не-верхний край большеберцовой кости сдвинут кпереди,
в результате чего кожа в этой области напряжена, мы-
щелок бедра резко обрисовывается сзади. Вследствие
смещения суставных концов бедра и костей голени конеч-
ность относительно укорочена.
’ При пальпации четко прощупываются спереди наруж-
ный край большеберцовой кости, а сзади — мыщелок
бедра. Надколенник смещен кнаружи, подвижен. Сгиба-
ние и разгибание в коленном суставе полностью отсут-
ствуют. Имеются боковые пассивные движения.
При задних вывихах область коленного су-
става увеличена в объеме за счет утолщения передне-
заднего его размера. Нижний конец бедра выстоит кпе-
реди, а передне-верхний край большеберцовой кости —
кзади. При пальпации четко прощупывается суставная
поверхность бедра спереди, а большеберцовой кости —
сзади. Надколенник плотно прилежит к бедру, в резуль-
тате чего он подчас трудно пальпируется. Сухожилие че-
тырехглавой мышцы сильно напряжено. Сгибание и раз-
гибание конечности в коленном суставе полностью отсут-
ствует.
Боковые вывихи голени встречаются
очень редко.
Диагноз следует проводить дифференциальный.
1)	с ушибом области коленного сустава, при котором
деформация всегда связана с кровоизлиянием — выпо-
том в суставе. Этот выпот легко определяется пальпа-
торно. Активные и пассивные движения в суставе
возможны (при вывихе полностью отсутствуют);
2)	с эпифизиолизом бедра (в молодом возрасте), при
котором наблюдается резкая локальная (а не разлитая)
болезненность, сохраняются небольшие пассивные дви-
жения (сгибание и разгибание), которые при вывихе
полностью отсутствуют;
3)	с травматическим синовиитом (симптомы те же,
что и при ушибе области коленного сустава).
Первая помощь (при всех видах вывиха голени). При
оказании помощи на месте происшествия не следует пы-
таться вправлять вывихнутую кость. Необходимо на по-
врежденную конечность наложить транспортную шину
типа Крамера по задней поверхности конечности (от
3*
35
верхней трети бедра до концов пальцев) или шину Ди-
тер ихса.
Транспортировка — на носилках, лежа.
Специализированная помощь. Вправление вывихнутой
голени (под эфирным наркозом) достигается вытяжением >
конечности по длине с одновременным давлением на пе-
реднюю поверхность проксимального отдела ее (при пе-
редних вывихах). Необходимые при этом противотяга за
надмыщелковую область бедра и давление на задне-
нижний отдел его осуществляются помощником.
Если есть боковые смещения, то одновременно произ-
водится взаимно противоположное давление на голень и
бедро.
При вправлении задних вывихов голени пользуются
теми же приемами, что и при вправлении передних вы-
вихов, только направление давления на костные выступы
должно быть противоположным.
Вправление должно производиться с максимальной
осторожностью и быть атравматичным из-за опасности
повреждения сосудисто-нервного пучка.
При так называемых «невправимых» вывихах вправ-
лению обычно мешают сухожилия pes anserinus (гусиная
лапка), которые при попытке разгибания коленного су-
става располагаются в подколенной ямке. В этих случа-
ях тяга по длине при разогнутом положении голени не
дает результатов — вправление не возможно, так как при
этом положении голени нельзя сместить сухожилие кну-
три, за медиальный мыщелок бедра. В подобных слу-
чаях вправление легко удается, если согнуть голень в ко-
ленном суставе за пределы прямого угла и продвигать
ее кнутри, так как в этом положении медиальный мыще-
лок уже не мешает вправлению.
После вправления смещенной голени производится
контрольный рентгеновский снимок. Для обеспечения
удержания суставных концов в нормальном положении
накладывается циркулярная гипсовая повязка на 6—8—
12 недель, в зависимости от степени повреждения связоч-
ного аппарата.	”
При значительном гемартрозе на первые 10—12 дней
накладывается задняя гипсовая шина, которая затем за-
меняется гипсовой повязкой.
Примечание. Больные после вправления вывиха голеи^
подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.
36
J
Вывихи надколенника
Наиболее частым видом вывиха надколенника являет-
ся наружно-боковой. Гораздо реже встречаются вывихи
надколенника кнутри, вверх (при разрыве собственной
связки надколенника) и вниз (при разрыве сухожилия
прямой мышцы).
Симптомы и. диагноз. При наружном осмотре больно-
го определяется деформация коленного сустава за счет
увеличения его в поперечном направлении. Конечность
несколько согнута в коленном суставе. Передний отдел
коленного сустава уплощен.
При пальпации прощупывается костный неподвижный
выступ (надколенник) кнаружи от латерального мыщел-
ка бедра; межмыщелковая ямка бедра пуста; сухожилие
четырехглавой мышцы и собственная связка надколенни-
ка сильно напряжены. Пальпация области сустава болез-
ненна. Активные движения в коленном суставе не воз-
можны, а пассивные — резко ограничены и болезненны.
Диагноз не представляет затруднений и ставится на
основании местонахождения надколенника. Дифферен-
циальный диагноз проводится с внутрисуставными по-
вреждениями менисков (см. стр. 109).
Первая помощь. С целью создания покоя конечности
при транспортировке больного в лечебное учреждение
(лежа на носилках) накладывается транспортная шина
Дитерихса или проволочные шины типа Крамера.
Специализированная помощь. Вывихи
надколенника вправляются путем сильного сгибания ко-
нечности в тазобедренном суставе при разогнутом колен-
ном: стопу кладут при этом на надплечье хирурга. До-
бившись таким путем расслабления четырехглавой мыш-
цы бедра, легким нажимом на надколенник последний
вправляют.
После вправления производится контрольный рентге-
новский снимок. Для обеспечения удержания надколен-
ника в нормальном положении накладывается хорошо
отмоделированная циркулярная гипсовая повязка на 4
недели.
Примечание. Больные после вправления надколенника
подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.
37
Вывихи стопы
Изолированно вывихи стопы в голеностопном суставе
встречаются очень редко. Обычно они наблюдаются вме-
сте с переломами одной или обеих лодыжек, с перелома-
ми переднего или заднего края большеберцовой кости?
Различают вывихи стопы: кпереди, кзади, кнаружи,
кнутри и кверху. Чаще всего наблюдаются вывихи стопы
кнаружи и кзади.
Симптомы и диагноз. Передние вывихи. Ха-
рактерными симптомами являются: деформация области
голеностопного сустава, кажущееся удлинение стопы, ко-
торая обычно бывает разогнутой. Вся стопа смещена
кпереди. Под кожей, впереди голеностопного сустава, оп-
ределяется выпячивание — блок таранной кости; задняя
окружность пятки находится почти на одном уровне’
с задним краем лодыжек.
При пальпации впереди голеностопного сустава про-
щупывается блок таранной кости, а сзади — нижне-зад-
ний край суставной поверхности большеберцовой кости.
Пальпация резко болезненна. Движения стопы в области
голеностопного сустава отсутствуют.
Задние вывихи. ДеформаЦия в области голе-
ностопного сустава связана с увеличением объема
данной области и смещением стопы кзади. При этом пе-
редняя часть стопы кажется укороченной, задняя — удли-
ненной. Стопа слегка согнута; пяточный бугор смещает-
ся и выстоит кзади; ахиллово сухожилие образует
резкий изгиб выпуклостью кпереди.
При пальпации прощупывается передний край сустав-
ной поверхности большеберцовой кости (спереди), сза-
ди — часть блока таранной кости. Пальпация резко бо-
лезненна. Движения стопы в области голеностопного
сустава отсутствуют.
Наружные вывихи. Деформация в области
голеностопного сустава связана с увеличением объема
данной области и смещением стопы кнаружи; при этом
стопа пронирована и таранная кость выдается -из-под
латеральной лодыжки.
Внутренние вывихи. Деформация та же, за
исключением того, что стопа смещена кнутри; при этом
она супинирована и таранная кость выдается из-под ме-
диальной лодыжки.
38
Первая помощь. С целью создания покоя пораженной
конечности при транспортировке больного в лечебное
учреждение (лежа на носилках) накладывается прово-
лочная шина типа Крамера (предварительно изогнутая
lio форме конечности) по задней поверхности голени —
от ее верхней трети, через голеностопный сустав, подо-
шву до концов пальцёв. Шина укрепляется мягкими бин-
тами.
Примечание. При оказании первой помощи пострадавшим
не следует пытаться вправлять вывихнутую часть конечности.
Специализированная помощь. Вправление вывиха сто-
пы удается, если расслабить ахиллово' сухожилие, согнув
конечность в коленном и тазобедренном суставах до пря-
мого угла.
Вправление переднего вывиха стопы осуществляется
путем разгибания стопы, оттягивания ее от голени и от-
жимания ее кзади с последующим резким сгибанием, а
вправление заднего вывиха производится путем сильного
сгибания стопы и тяги по длине вперед с противодавле-
нием (помощник) на нижний край голени кзади и по-
следующим разгибанием стопы.
Вправление наружного и внутреннего вывихов стопы
производится тем же способом, что и при сопоставлении
отломков при переломах лодыжек (см. раздел «Перело-
мы лодыжек»).
После вправления стопы делают контрольный рентге-
новский снимок. Для обеспечения удержания суставных
концов в правильном положении (после вправления) на-
кладывается гипсовая повязка типа Волковича со стопой.
Вследствие того, что при вывихах стопы всегда по-
вреждается связочный аппарат между больше- и мало-
берцовыми костями, а также в связи с наличием при
этом переломов лодыжек и краев большеберцовой кости,
иммобилизация после вправления должна быть длитель-
ной (2—21 /2 месяца).
Примечание. Больные после оказания им помощи подле-
жат дальнейшему лечению в условиях стационара.
Вывихи фаланг пальцев стопы
Из 14 суставов пальцев стопы наиболее часто встре-
чаются вывихи основной фаланги большого пальца
(рис. 22).
39
Симптомы вывихов фаланг пальцев стопы совпадают
с симптомами вывихов фаланг пальцев кисти.
Первйя помощь. Та же, что и при вывихах стопы.
Специализированная помощь. Вправление фаланг
пальцев стопы при вывихах (под местным обезболивани-
ем) осуществляется вытяжением по длине и давлением.
Рис. 22. Вывих основной фаланги 1-го пальца правой стопы.
После вправления делают контрольный рентгеновский
снимок. Для обеспечения удержания суставных концов в
правильном положении (после вправления) накладывает-
ся гипсовая повязка — сапожок. Срок иммобилизации
3 недели.
Вывихи нижней челюсти
Вывихи нижней челюсти встречаются редко. Чаще
всего они происходят в результате чрезмерного раскры-
тия рта: при зевании, судорогах, рвоте, при удалении зу-
ба и проч.
Вывихи нижней челюсти бывают двусторонними и од-
носторонними; двусторонние вывихи встречаются значи-
тельно чаще.	*
Симптомы и диагноз. Клиническая картина вывихов
нижней челюсти настолько характерна, что диагноз ста-
вится без труда. При наружном осмотре обращает на
себя внимание широкое раскрытие рта; нижняя челюсть
40
резко выдается вперед, опущена, изо рта все время течет
слюна. Больной говорит невнятно: не может произносить
губных звуков. Активные движения челюстью не воз-
можны, пассивные — возможны в незначительных объе-
мах, болезненны. Между ухом и восходящей ветвью че-
люсти определяется западение, впереди от которого про-
щупывается суставная головка.
При одностороннем вывихе рот закрыт или слегка
раскрыт. Подбородок отклонен в противоположную вы-
виху сторону в связи со смещением челюсти. Речь и гло-
тание затруднены. Активное раскрытие рта болезненно и
возможно в небольшой степени. При пальпации на сто-
роне вывиха, впереди слухового прохода, определяется
пустая суставная впадина, впереди от которой прощупы-
вается суставная головка.
Первая помощь. Производить вправление вывиха на
месте происшествия не следует. Больного нужно срочно
направить в стационар.
Специализированная помощь. Вправление вывиха
нижней челюсти можно производить в сидячем или ле-
жачем положении больного под местной анестезией или
наркозом. Способ вправления заключается в следующем:
голова больного удерживается помощником; после рас-
слабления мускулатуры, которое наступает в результате
обезболивания, в рот больного хирург вводит обернутые
марлевыми салфетками большие пальцы, которыми он.
нажимает на задние зубы нижней челюсти, отдавливая
ее книзу и кзади. Остальные пальцы одновременно рас-
полагаются снаружи по бокам челюсти, ими хирург от-
давливает челюсть назад и подымает подбородочную
часть ее вверх. Если происходит вправление, рот сразу
же закрывается.
Необходимо помнить о том, что в момент вправления
пальцы хирурга, находящиеся во рту больного, могут
быть повреждены зубами пострадавшего, поэтому с од-
новременным введением пальцев в рот вставляется слег-
ка раскрытый роторасширитель или небольшая пробка.
При одностороннем вывихе вправление производится
аналогичным способом.
После вправления нижняя челюсть фиксируется пра-
щевидной повязкой на 5—7 дней. В течение 3—4 недель
больной должен избегать значительного раскрывания
рта, жевания твердой пищи, зевания и проч.
41
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Полное или частичное нарушение це-
лости кости называется переломом. Ча-
ще всего переломы происходят в результате прямого или ।
непрямого действия на кость внезапной и значительной
по интенсивности силы. Кроме травматических переломов
(у здоровых людей), следует различать так называемые
патологические переломы (при патологическом процессе),
возникающие даже при воздействии незначительной
силы.
Нарушение целости кости всегда сопровождается по-
вреждениями мягких тканей. Степень повреждения мяг-
ких тканей зависит от характера и вида перелома.
В зависимости от того, нарушена ли целость кожных
или слизистых покровов, переломы делятся на закрытые
и открытые.
В зависимости от места приложения, характера дей-
ствия силы, а также формы и расположения линии пе-
релома последние делятся: на поперечные, косые, винто-
образные, продольные, компрессионные, вколоченные, ско-
лоченные, оскольчатые и поднадкостничные.
В зависимости от интенсивности силы, действующей
на кость и степени нарушения ее целости переломы де-
лятся: на полные — полное нарушение непрерывности
кости, неполные — нарушение непрерывости кости не-
полное, то есть связь между частями кости нарушена не
на всем протяжении (трещина, надлом) и отрывные —
когда причиной возникновения травмы является сильное
мышечное сокращение, наступающее внезапно. При этом
отрываются костные участи в местах прикрепления су-
хожилий и связок (отрыв верхнего конца бугра пяточной
кости, внутренней лодыжки, поперечных отростков по-
звонков и т. д.).
Для каждого перелома характерно определенное сме-
щение отломков костей, которое зависит не только от
действия и направления силы, но и от действия сокра-
щающихся вслед за переломом мышц.	г
Различают следующие виды смещения костных от-
ломков:
1. По оси или под углом (dislocatio ad axin) —на
месте перелома образуется угол между отломками костей
(рис. 23-1).
42
. 2. По ширине в сторону (dislocatio ad latus) —отлом-
ки смещаются в стороны, в направлении поперечника
кости (рис. 23-11).
3. По периферии (dislocatio ad peripheriam) — пери-
ферический отломок смещается вокруг продольной оси
кости внутрь или кнаружи (рис. 23-Ш).
4. По длине (dislocatio ad longitudinem) —отломки
смещаются в направлении длинной оси кости, при этом
Рис. .23. Различные виды смещения отломков кости (схема);
/ — по оси; II — в сторону; III -— по периферии; IV — по длине.
концы заходят один за другой (cantractio) или отходят
друг от друга (distractio) (рис. 23-IV).
Смещение отломков обычно происходит в двух и боль-
ше направлениях. Между отломками могут ущемляться
мышцы, сухожилия, сосуды, нервы и пр., что приводит
(если не освободить ущемленные мягкие ткани) к паре-
зам, параличам, нарушению кровообращения и препят-
ствует сращению отломков.
При оказании помощи и дальнейшем лечении перело-
мов необходимо придерживаться следующих правил.
В каждом случае травмы небходимо:
1.	Опросить больного с целью выявления причины,
времени и механизма травмы.
2.	Произвести тщательный всесторонний осмотр пои
страдавшего и, кроме этого, осмотреть пораженную об*
ласть.
3.	Диагностированный врачом перелом той или иной
кости подтвердить рентгенологически (производить рент-
43
1
геновские снимки обязательно в двух проекциях — пе-
редне-задней и боковой).
4.	При всяком переломе со смещением отломков по-
следние нужно правильно сопоставить. Сопоставление от-
ломков сломанной кости производится ручным способом
одномоментно (в основном) под местной анестезией (1%
раствором новокаина) с соблюдением всех правил асеп-
тики или под эфирным наркозом и, по мере надобности,
под контролем рентгеновских лучей (под экраном).
Техника местной анестезии при пере-
ломах. При свежих переломах техника местной анесте-
зии заключается в следующем: пальпацией определяется
место перелома; смазав эту область иодной настойкой,
вкалывают иглу, надетую на шприц с раствором новокаи-
на так, чтобы она попала в место перелома или вблизи
от него. Если в шприце новокаин окрасится в красный
цвет, это значит, что мы попали в место кровоизлияния
(перелома). Тогда в это место впрыскивают 15—20 см3
1 % раствора новокаина (количество введенного ново-
каина зависит от характера перелома и от того, в какой
области произошел перелом). Если же в шприце цвет но-
вокаина не изменяется (даже при насасывании порш-
нем), тогда, не вынимая иглы, следует отыскать другое
место, чтобы жидкость в шприце окрасилась.
При переломе двух или нескольких костей, а также
одной кости в двух местах необходимо производить ане-
стезию каждого перелома в отдельности.
Применять новокаин в меньшей концентрации, чем
1 % раствор, не следует, так как, попадая в гематому и
смешиваясь там с кровью, он значительно уменьшает
свою концентрацию, что может сказаться на эффекте
анестезии.
При открытых переломах нельзя вводить иглу в за-
грязненную рану, в этих случаях игла вводится в близ-
лежащую область неповрежденной кожи.
Если с момента перелома прошло несколько дней и
наступил период организации кровоизлияния, местная
анестезия удается лишь с помощью круговой инфиль-
трации.
Примечание. В случае переломов со значительным сме-
щением отломков, если последние не поддаются вправлению (в ос-
новном поперечные переломы) или после сопоставления не удер-
живаются в фиксирующей гипсовой повязке (в основном косые пе-
44
реломы), показано постоянное скелетное вытяжение или оператив-
ное лечение в условиях стационара.
5.	После сопоставления нужно обеспечить удержание
отломков в правильном положении, что достигается на-
ложением гипсовой повязки или шины.
6.	Каждый перелом после сопоставления отломков
подлежит рентгеновскому контролю (в гипсовой повязке).
Примечание. Если отломки кости сопоставлены неточно,
следует оставшееся смещение исправить.
7.	Каждый больной, после оказания ему помощи, дол-
жен быть проинструктирован врачом о дальнейшем по-
ведении и лечении (функциональное лечение с помощью
движений в свободных от гипсовой повязки суставах).
8.	Врач, оказавший помощь больному с переломом
кости, обязан проследить за состоянием конечности, на-
ходящейся в гипсовой повязке, и если повязка сдавливает
конечность, нужно ослабить ее (разрезать и раздвинуть),
а также решить вопрос о показаниях к госпитализации
больного.
Дежурный врач в стационаре должен при соответст-
вующих показаниях оказать дополнительную помощь: в
случае резкого отека и цианоза конечности — еще боль-
ше раздвинуть повязку, наложить скелетное вытяжение
при значительном и неустраненном смещении отломков
и пр.
Особенно бдительным следует быть при надмыщелко-
вых переломах плечевой кости у детей и подростков, при
которых особую опасность представляют нарушения ин-
нервации и кровоснабжения в области предплечья и ки-
сти, что ведет к возникновению так называемых ишеми-
ческих контрактур.
Переломы позвонков
Переломы позвонков относятся к тяжелым поврежде-
ниям и нередко сопровождаются явлениями ушиба, сдав-
ления, частичного или полного перерыва спинного мозга,
что в значительной мере отягощает состояние больных с
этими повреждениями.
Переломы позвонков чаще всего встречаются в пояс-
ничном отделе (чаще I—II позвонки), затем в грудном
45
(чаще ХП позвонок) и реже в шейном отделе позвоноч-
ника.
По локализации различают: 1) перело-
мы тел позвонков, которые могут быть: компрессионными
(чаще всего), поперечными или вертикальными (очень
редко); 2) переломы дужек; 3) переломы суставных, по-
перечных и остистых отростков и 4) комбинированные
переломы.
Симптомы и диагноз. Клиническое исследование боль-
ных с переломами позвоночника состоит из осмотра и
пальпации поврежденной области, определения степени
подвижности позвоночного столба, неврологических дан-
ных и рентгеновской картины. Очень важным при этом
является правильно собранный анамнез.
Больные с переломами позвоночника являются боль-
ными тяжелыми, причем степень тяжести поражения за-
висит, главным образом, от степени повреждения или
сохранности спинного мозга и его корешков. Эти повреж-
дения почти всегда сопровождаются более или менее вы-
раженными явлениями шока.
Симптомы перелома позвонка (позвонков) без рас-
стройства со стороны нервной системы (без повреждения
спинного мозга) могут быть недостаточно четко выраже-
ны и легко просмотрены при исследовании больного на
месте происшествия, поэтому при тяжелой травме, свя-
занной с падением с высоты, ударом головой в твердый
предмет (при нырянии), чрезмерным сгибанием или раз-
гибанием позвоночника под действием тяжести и пр.,
следует заподозрить перелом.
Переломы тел позвонков (компрес-
сионные). При наружном осмотре обращает на себя
внимание вынужденное положение больного. Больной
жалуется на резкую боль, усиливающуюся даже при не-
большом движении. В области повреждения обнаружи-
вается более или менее выраженное выпячивание тка-
ней — кифоз. Чаще всего это выпячивание зависит от вы-
ступления остистого отростка. При пальпации позвоноч-
ного столба на определенном уровне его прощупывается
выступающий болезненный к давлению остистый отро-
сток, ниже которого определяется западание тканей.
При переломах тел позвоночников без смещения от-
ломков выпячивание остистого отростка отсутствует. Бо-
лезненную точку удается определить только при тщатель-.
46
'ной пальпации (поочередном прощупывании остистых от-
ростков позвонков). Движения в позвоночном столбе
ограничены и резко болезненны (особенно при сгибании
и разгибании).
При переломах позвонков, сопровождающихся частич-
ным или полным перерывом спинного мозга, развивают-
ся параличи конечностей, причем появление параличей
сразу после травмы говорит скорее всего за анатомиче-
ское нарушение спинного мозга, а появление их через
некоторый промежуток времени — за сдавление спинного
мозга (чаще всего гематомой).
При повреждениях шейного отдела спинного мозга
развивается вялый паралич обеих верхних и нижних ко-
нечностей; при повреждениях грудного и поясничного от-
делов наблюдается паралич нижних конечностей и рас-
стройство со стороны тазовых органов (задержка или
полное недержание мочи и кала).
Переломы дужек. При наружном осмотре, кро-
ме вынужденного положения больного на животе и неко-
торого напряжения мышц спины, ничего больше обнару-
жить не удается. При пальпации определяется локальная
боль от давления на остистый отросток, который в этих
случаях не выпячивается — нет кифоза. Симптомы сдав-
ления со стороны спинного мозга обычно наблюдаются
редко.
Переломы остистых и поперечных от-
ростков. Наружный осмотр, кроме вышеописанного,
ничего не дает. При переломах остистых отростков паль-
пацией определяется локальная боль и иногда крепита-
ция костных отломков. При переломах поперечных отро-
стков основным и постоянным симптомом является боль,
которая в зависимости от уровня повреждения позвонка
иррадиирует в ноги, живот или вдоль ребер. В последнем
случае болезненно и дыхание. При пальпации локальная
боль определяется сбоку от соответствующего остистого
отростка (на 2—3 поперечных пальца кнаружи от сред-
ней линии); мышцы спины напряжены. При движениях,
которые также ограничены (особенно боковые — в сто-
рону, противоположную перелому), определяется резкая
боль.
Рентгеновское исследование, которое в этих случаях
обязательно, уточняет диагностику.
47
Первая помощь ограничивается осмотром больного с
целью уточнения диагноза и решения вопроса о направ-
лении пострадавшего в стационар. Специализированная
помощь и дальнейшее лечение больных с переломами по-
Рис. 24. Положение головы при переломе шейных по-
звонков с образованием угла, открытого кпереди.
звоночника производится только в условиях стационара.
Транспортировка больных с переломами позвоночни-
ков производится на носилках с жесткой подстилкой, в
положении лежа на животе.
Рис. 25. Вытяжение при помощи глиссоновой петли
при переломах позвонков с образованием угла, откры-
того кпереди.
Специализированная помощь. Дежурный врач в ста-
ционаре должен уложить больного на жесткую постель и,
в зависимости от уровня повреждения, придать то или
иное положение его телу.
а)	При переломах (переломо-вывихах) шейных по-
звонков с образованием угла, открытого кпереди, поло-
48
жение больного на спине. Его кладут на жесткую по-
стель (со щитом или досками под матрацем). Под плечи
подкладывают вдвое сложенную подушку (лучше
волосяную); осуществляют вытяжение за голову при по-
мощи петли Глиссона или клемма (скелетное вытяжение
за теменные бугры). Направление тяги косо кзади Го-
Рнс. 26. Положение головы при переломе шейных по-
звонков с образованием угла, открытого кзадн.
ловной конец кровати поднимают с целью противотяги
весом тела больного (рис. 24, 25).
б)	При переломах шейных позвонков с образованием
угла, открытого кзади, положение больного на спине. Го-
лову приподнимают (подкладывается подушка), плечи
опускаются. Вытяжение осуществляется петлей Глиссона
или при помощи клемма. Направление тяги косо кпереди
и вверх. Головной конец кровати приподнимают (рис. 26,
27).
в)	Переломы тел грудных и поясничных позвонков
происходят чаще всего от сдавления и носят в большин-
стве случаев характер компрессионных. При переломах
позвонков без смещения положение больного на спине,
на жесткой подстилке в течение 3—5 недель (в зависи-
мости от степени перелома и состояния больного).
При переломах позвонков со смеще-
нием: в грудном отделе положение больного на спине,
на жесткой подстилке. Головной конец кровати припод-
нимают. Вытяжение осуществляют посредством лямок,
проведенных через подмышечные области и укрепленных
к головному концу кровати. Срок вытяжения 2—3 меся-
ца с последующим наложением гипсового корсета.
В нижнегрудном отделе (X—XII позвонки) и в по-
ясничном отделе — компрессионные переломы подлежат
вправлению методом дорсального провисания с после-
4—539
49
Рнс. 27. Вытяжение при помощи глиссоновой петли при переломе
шейных позвонков с образованием угла, открытого кзади.
дующим наложением гипсового корсета на 3—4 месяца.
Сопоставление отломков возможно *в п'ервые 20 дней,
после перелома.
При компрессионных переломах с на-
личием явлений сдавления спинного
мозга вправление необходимо произво-
дить немедленно, расценивая это меро-
приятие как экстренную операцию.
Техника редрессации позвоночника
при переломах. После рентгенографии поражен-
ного участка позвоночника (в двух проекциях) и уточне-
ния характера перелома приступают к редрессации его.
В палате, за 30 минут до вправления, больному вво-
дят под кожу 1,0—1,5 см3 морфия. В операционной или
чистой перевязочной производится местная анестезия на
уровне перелома. Больного кладут на живот. В проме-
жуток между выступающим и вышележащим остистым
отростком по средней линии вкалывают короткую иглу
на глубину 2—4 см; появление из иглы крови не должно
смущать хирурга, так как это свидетельствует, что игла
попала в гематому, соответственно уровню травмирован-
ного участка. Вводится 20 см3 1% раствора новокаина.
Место укола иглы закрывается стерильной салфеткой,
поверх которой на область повреждения накладывается
и прикрепляется клеолом ватно-марлевая подушечка
15X45 см. Больного поворачивают на спину и уклады-'
вают так, что его туловище располагается между двумя
подставками (рис. 28). Далее под область повреждения
подводится брезентовый пояс (или сложенная простыня),
который одевается на крючок, соединенный с блоком,
свисающим с потолка (или с рамы Сайэра). Постепенной
тягой за веревку вся система вместе с туловищем боль-
ного подтягивается кверху, создавая таким образом
резкий лордоз. В таком положении больной должен нахо-
диться в течение 10—15 минут (за это время компрес-
сионный перелом обычно вправляется — происходит рас-
правление костных балок). Не меняя положения больно-
го, приступают к наложению корсета (рис. 29). Когда
наложенный корсет высохнет, тяга прекращается. Бре-
зентовый пояс удаляется—вытягивается (простыня остает-
ся на больном). В постели больной должен находиться
I—2 дня; затем ему разрешается ходить, не прибегая к
опоре на костыли, и заниматься активной гимнастикой.
4*
51
Рис. 28. Вправление компрессионного перелома позвоночника
(I этап — создание резкого лордоза путем подвешивания).
Рис. 29. Вправление компрессионного перелома позвоночника
(II этап — наложение корсета).
Срок ношения корсета от 3 до 5 месяцев, в зависимости
от степени деформации (рис. 30, 31).
Рис. 31. Компрессионный пе-
релом 1 поясничного позвонка
(а — до репозиции, б — после
репозиции).
и сзади) после вправления перелома позвоночника.
г)	При переломах поперечных и остистых отростков
позвонков в целях устранения болей и напряжения мус-
кулатуры в место перело-
ма вводится 10—15 см3
1 % раствора новокаина.
На 2—3 недели назна-
чается постельный режим,
ранняя гимнастика и мас-
саж.
д)	Переломы и пере-
лома - вывихи копчика.
Под местной анестезией
1 % раствором новокаина
в количестве 10—15 см3
производится одномо-
ментное вправление пу-
тем давления снаружи и
со стороны прямой киш-
ки. Если перелом впра-
вить не удалось и оста-
ются долго длящиеся болевые ощущения, сместившийся
отломок подлежит удалению оперативным путем.в усло-
виях стационара.
53
Переломы ребер
Механизм возникновения переломов ребер связан с
действием силы на область грудной клетки либо в виде
удара, либо в виде сдавления ее в сагиттальном или
фронтальном направлениях.
Симптомы и диагноз. Больной жалуется на боль, ко-
торая усиливается при глубоких дыхательных движениях,
кашле, чихании. Лри наружном осмотре обращает на
себя внимание вынужденное положение больного и нару-
шение дыхания. Во время пальпации определяется ло-
кальная болезненность на ограниченном участке одного
или нескольких ребер. Крепитация не всегда выявляется.
При сдавлении грудной клетки в сагиттальном (одна ру-
ка кладется на позвоночник, другая на грудину) и фрон-
тальном (руки кладутся на боковые поверхности груд-
ной клетки) направлениях отмечается отраженная боль
на .месте перелома.
Первая помощь ограничивается наложением мягкой
давящей повязки на область грудной клетки (повязка
накладывается в момент выдоха).
Транспортировка больного производится в сидячем
или полусидячем положении.
Специализированная помощь. С целью устранения
боли и нарушений дыхания производится анестезия об-
ласти перелома 1 % раствором новокаина в количестве
10—15 мл. Необходимо попасть иглой в гематому, окру-
жающую место перелома, или инфильтрировать поднад-
костнично всю область перелома. Для длительного устра-
нения болей Фридлянд рекомендует производить одно-
кратную блокаду межреберных нервов опиртновокаино-
вым раствором (novocaini—2,0, spir. vini rectif. 95%— 80,0,
aq. destillatae—20,0). Для этой блокады берется 3 мл ра-
створа. При явлениях нерезко выраженного плеврального
шока необходимо сделать на стороне повреждения ваго-
симпатическую блокаду по Вишневскому в комбинации
с обезболиванием межреберных нервов.
Техника вагосимпатической блокады по Вишневскому.
Больного укладывают на спину на столе. Голову повора-
чивают в сторону, противоположную месту блокады.
Под шею подкладывают валик. Подкожно вводился
0,25% раствор новокаина. Иглу вкалывают у заднего края
грудинно-ключично-сосковой мышцы, в месте ее пересе
54
чения с наружной яремной веной. Затем, отодвигая ука-
зательным пальцем сосудистый пучок кнутри, проводят
иглу несколько кверху и кнутри, доводя ее до предпоз-
воночной фасции, куда вводят 50 см3 0,25% раствора но-
вокаина.
После обезболивания для создания покоя поврежден-
ной грудной клетке накладывается повязка на сторону
повреждения (при одностороннем повреждении) в момент
выдоха. Материалом для этого служит липкий пластырь
(шириной в 3—4 поперечных пальца) или широкие по-
лосы фланели, наклеенной с помощью клеола. Отдельные
полосы липкого пластыря или фланели заходят за линию
остистых отростков позвоночника и за середину грудины
на неповрежденную половину грудной клетки, они накла-
дываются одна на другую черепицеобразно.
Неосложненные переломы ребер лечатся амбулаторно.
При повреждениях грудной клетки с наличием переломов*
в нижнем ее отделе необходимо помнить о возможности
повреждения паренхиматозных органов (почки, печень,
селезенки). Больные с множественными и осложненными
переломами ребер с наличием подкожной эмфиземы,
пневмоторакса, гемоторакса подлежат госпитализации в
хирургическом стационаре.
Транспортировка этой группы больных производится
на носилках с приподнятой грудной клеткой (полусидя-
чее положение).
Переломы грудины
Переломы грудины встречаются очень редко. Возни-
кают они, главным образом, в результате прямой травмы:
при обвалах, падении тяжестей на область грудины, сдав-
лении грудной клетки буферами вагона, в результате
чрезмерного сгибания туловища вперед через твердый
выдающийся предмет (балку, спинку стула) и проч.
Переломы грудины чаще происходят на границе руко-
ятки и тела, реже — в области тела, они нередко комби-
нируются с переломами ребер и позвоночника. Эти пере-
ломы сложны тем, что при их возникновении возможны
повреждения плевры, легкого и органов средостения.
Симптомы и диагноз. Больные с переломами грудины
жалуются на резкие боли в месте перелома и затруднен-
ное дыхание. При осмотре определяется деформация в
виде выступания вперед верхнего края нижнего отломка
55
и вдавления в области рукоятки грудины; при переломах
на границе тела и мечевидного отростка последний обыч-
но смещается кзади, а при переломах тела определяется
вдавление отломков внутрь.
Переломы грудины бывают без смещения и со смеще-
нием отломков.
Первая помощь. На область грудной клетки наклады-
вается давящая повязка; транспортировка производится
на носилках в полусидячем положении.
Специализированная помощь при переломах грудины
без смещения отломков оказывается та же, что и при пе-
реломах ребер.
При переломах грудины со смещением отломков сме-
щение устраняется с помощью переразгибания позвоноч-
ника; место перелома обезболивают 1—2% раствором
новокаина, после чего больного укладывают на жесткую
постель и под поясницу подкладывают плотный широкий
валик (или волосяную подушку). В некоторых случаях
при значительных смещениях отломков (при захожде-
нии отломков друг за друга), кроме переразгибания, на-
кладывается и петля Глиссона.
Больные с переломами грудины подлежат лечению в
стационаре.
Переломы ключицы
Переломы ключицы встречаются часто. Б большинст-
ве случаев они происходят в средней или на границе
средней и наружной трети ключицы, что совпадает с ме-
стом ее наибольшего изгиба. Переломы ключицы бывают
со смещением и без смещения отломков. У маленьких
детей они носят характер поднадкостничных.
Переломы ключицы возникают при падениях на на-
ружную поверхность плеча, на вытянутую руку или ло-
коть, при непосредственном ударе (толчке) по области
ключицы.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре обраща-
ет на себя внимание деформация в области поврежденной
ключицы. Поврежденная ключица укорочена (расстояние
между акромиальным отростком и грудинно-ключичным
сочленением), подключичная ямка сглажена. Верхняя ко-
нечность несколько ротирована внутрь, плечо свисает,
нижний угол лопатки и ее внутренний край выступают.
56
При пальпации определяется локальная боль в месте
перелома и крепитация. Движения в верхней конечности
ограничены и болезненны.
Первая помощь. Для создания покоя на область над-
плечья и верхнюю конечность накладывается проволоч-
ная шина типа Крамера или мягкая повязка Дезо.
Специализированная помощь. При переломах
ключицы без смещения отломков и при
поднадкостничных переломах накладывает-
ся мягкая повязка типа Дезо, которая укрепляется одним
гипсовым бинтом. Срок иммобилизации у взрослых—3—4
недели, у детей— 10—12 дней.
При переломах ключицы со смещени-
ем отломков сопоставление производится путем
приподнятия плеча, отведения его кзади и кнаружи.
С целью удержания сопоставленных отломков в пра-
вильном положении накладывается гипсовая шина типа
Чижина или типа Титовой (см. раздел «Гипсовая тех-
ника»), Срок иммобилизации 3—4 недели.
Примечания: 1. Повязки типа Дезо, Сайэра при переломах
ключицы со смещением отломков не удерживают долго плечо в
необходимом положении, что может привести к вторичным смеще-
ниям.
2. Применение колец, разных лямок для фиксации отломков
после вправления на длительное время не показано, так как -эти
повязки, фиксируя оба плечевых сустава, ограничивают движения
рук, вызывают отеки конечностей, ряд нервных расстройств (паре-
зы, параличи). Эти повязки могут быть рекомендованы врачам ско-
рой помршн как средства транспортной иммобилизации.
3. Переломы ключицы со значительным смещением отломков
лечатся оперативно в условиях стационара.
Переломы лопатки
Переломы лопатки возникают под влиянием непосред-
ственного насилия — удара, толчка, при падениях на спи-
ну, на наружную поверхность плеча с приведенной рукой
или на локоть с отведенной рукой. Переломы лопатки
встречаются редко. Среди них наблюдаются переломы
тела лопатки, ее углов (нижнего или внутреннего), ости,
шейки, суставной впадины, клювовидного и акромиаль-
ного отростков. Переломы лопатки бывают продольными
и поперечными (рис. 32).
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре пора-
женной области определяется деформация в виде припух-
лости.
При переломах шейки лопатки характерным призна-
ком является опускание плеча (головки) книзу и ротация
его кнутри по направлению к подмышечной впадине.
Надплечье уплощено. Припухлость тканей воспроизводит
контуры лопатки — симптом
Комолли. При пальпации опре-
деляется локальная боль, а
также боль от толчка по го-
ловке или по оси плеча.
Переломы шейки лопатки
следует дифференцировать с
подмышечными вывихами пле-
ча. Разница состоит в том, что
при переломе шейки лопатки
возможны пассивные и даже
активные движения в плечевом
суставе. Кроме того, если пле-
чо приподнять кверху, то нор-
мальная округлость надплечья
восстанавливается; при подмы-
шечных же вывихах плеча дви-
жения в суставе и восстанов-
ление контуров надплечья не-
возможны.
Первая помощь та же, что и при переломах ключицы.
Специализированная помощь. При переломах угла,
тела, ости, клювовидного отростка лопатки накладывает-
ся мягкая повязка типа Дезо, которая укрепляется одним
Гипсовым бинтом. Срок иммобилизации 2—3 недели.
При переломах акромиального отростка лопатки, ее
шейки и суставной впадины накладывается задняя гипсо-
вая шина—от лучезапястного сустава до здоровой ло-
патки через локтевой и плечевой суставы с укладкой ко-
нечности на клиновидную подушку.
Срок иммобилизации 3—4 недели (см. раздел «Гипсо-
вая техника»).
Переломы плечевой кости
В зависимости от уровня перелома плечевой кости
различают: переломы верхнего конца плечевой кости, пе-
реломы диафиза и переломы нижнего конца плечевой
кости (рис. 33).
58
Рис. 33. Вид пе-
реломов плеча:
/ чрезбугорковый
перелом; 2 — перелом
хирургической шейки;
3 — супракондиляр-
иый перелом; 4 —
диафизарный пере-
лом.
а) Переломы верхнего конца плечевой
кости. К этим переломам относятся: а) внутрисустав-
ные, или надбугорковые (переломы головки и анатоми-
ческой шейки); б) внесуставные — чрезбугорковые и под-
бугорковые, или переломы хирургической шейки; в) пере-
ломы (отрывы) малого и большого бу-
гров плечевой кости.
Переломы верхнего конца плечевой
кости бывают без смещения и со сме-
щением отломков. Первые — это вко-
лоченные переломы (вколоченность от-
ломков друг в друга) и сколоченные,
или сцепленные (отломки кости сцеп-
ляются зубцами излома).
Переломы со смещением в зависи-
мости от положения отломков (в ос-
новном периферического) делятся на
приводящие — аддукционные и отво-
дящие — абдукционные (рис. 34).
При аддукционных пере-
ломах (падение с вытянутой, отве-
денной рукой) смещение отломков ха-
рактеризуется образованием угла, от-
крытого1 кнутри, а также кзади; при
этом центральный отломок приведен и
ротирован кнутри, а периферический
отведен и ротирован кнаружи.
При абдукционных пере-
ломах (падение с вытянутой приве-
денной рукой) смещение отломков ха-
рактеризуется образованием угла, от-
крытого кзади и кнаружи; при этом
центральный отломок отведен и роти-
рован кнаружи, а периферический — приведен и ротиро-
ван кнутри и смещен в область подмышечной впадины.
Симптомы и диагноз. Диагностика переломов верхнего
конца плеча иногда представляет значительные затрудне-
ния, особенно тогда, когда перелом носит характер вко-
лоченного. Кроме вынужденного положения, разлитой
припухлости области сустава и ограниченной болезненной
подвижности конечности, наружным осмотром ничего
больше определить не удается. Во время пальпации опре-
59
деляется локальная боль, которая усиливается при осе-
вой нагрузке на плечо (толчок по оси плеча).
При переломах хирургической шейки плеча, кроме
припухлости области плечевого сустава и увеличения его
поперечника, наблюдаются уплощение надплечья, выстоя-
ние акромиального отростка лопатки, укорочение и не-
Рис. 34. Переломы верхнего конца плечевой кости:
/ — вколоченный перелом; 2— перелом хирургической шейки — аддукциониыЙ;
3 — перелом хирургической шейки — абдукционный.
нормальная подвижность плеча в верхней его трети. Во
время пальпации данной области определяется локальная
боль, которая усиливается при осевой нагрузке на плечо.
В подмышечной впадине может прощупываться плотный
выступ.
Активные движения из-за резкой болезненности не
возможны, пассивные — также резко болезненны, но воз-
можны, что отличает перелом плеча от подмышечного
вывиха его. Во время определения подвижности в месте
перелома можно ощутить и крепитацию отломков.
Вид и характер переломов верхнего конца плечевой
кости устанавливается рентгенологически (рентгеновский
снимок производится обязательно в двух проекциях — пе-
редне-задней и аксиальной).
Первая помощь при переломах плеча на всех его
уровнях ограничивается наложением проволочной шины
типа Крамера на область всей верхней конечности и пле-
чевого сустава. При отсутствии шин поврежденная конеч-
ность прибинтовывается мягким бинтом к туловищу.
Специализированная помощь. Вколоченные и сколо-
ченные переломы не подлежат репозиции. Фиксация от-
60
ломков без предварительного обезболивания достигается
наложением задней гипсовой шины от пястно-фаланговых
сочленений через локтевой и плечевой суставы до проти-
воположной лопатки. Верхнюю конечность укладывают
на клиновидную подушку в положении сгибания плеча
под углом 60—70°, а предплечья — под углом 90° и под-
вешивают на марлевой косынке, которая вшивается в
нижний край подушки (см. раздел «Гипсовая техника»).
Через 10 дней гипсовая шина может быть снята, а
конечность остается на клиновидной подушке. К концу
четвертой недели конечность освобождают от иммобили-
зации. Активные движения в плечевом суставе (отведе-
ние конечности) разрешаются к концу третьей недели.
В процессе лечения с первого дня рекомендуется произ-
водить активные движения в пальцах и лучезапястном
суставе.
При переломах со смещением отломков.
Сопоставление отломков при аддук-
ционных переломах осуществляется следующим
образом: хирург становится сзади больного на стороне
поврежденной конечности и своим плечом, введенным в
подмышечную область больного (через надплечье), фик-
сирует лопатку и проксимальный отломок. Другой рукой
он захватывает дистальный конец плеча и локтевой су-
став, согнутый под прямым углом, направляя плечо боль-
ного кпереди до угла в 90° и одновременно создавая не-
обходимую тягу по оси. Этим приемом устраняется толь-
ко угол, открытый кзади, и выравнивается ось плеча в
сагиттальной плоскости. Устранение угла, открытого кну-
три, достигается отведением плеча от туловища на 15—
20° (рис. 35).
Когда отломки сопоставлены, плечо сгибается (кпере-
ди) до 60—70°, предплечье устанавливается в среднем
положении между пронацией и супинацией и сгибается
в локтевом суставе до прямого угла. В таком положении
накладывается задняя гипсовая шина от пястно-фаланго-
вых сочленений до противоположной лопатки. Конечность
укладывают на клиновидную подушку и укрепляют ко-
сынкой.
Сопоставление отломков при абдук-
Циоиных переломах осуществляется по той же
методике, за исключением того, что устранение угла, от-
61
крытого кнаружи, достигается приведением плеча к ту-
ловищу.
Рис. 35. Одномоментное ручное сопостав-
ление отломков при переломе верхнего
конца плечевой кости.
После сопоставления отломков иммобилизация та же,
что и при аддукционных переломах. Срок иммобилизации
4 недели.
Рис. 36. Вывих плечевой кости книзу с отрывом большого бугра.
Примечания: 1. В случаях значительного смещения отлом-
ков, когда одномоментное вправление не удается, больные подлежат
62
госпитализации и лечению в условиях стационара. В этих случаях
показано: постоянное вытяжение (скелетное) или оперативное лече-
ние (остеосинтез).
2. Все остальные больные после оказания им помощи могут в
дальнейшем лечиться амбулаторно по месту жительства.
Переломы большого и малого бугра.
Эти переломы относятся к группе отрывных перело-
мов и встречаются чаще всего при вывихах плеча или
вместе с переломами хирургической шейки. Как изолиро-
Рнс. 37. Переломы диафиза плечевой кости:
а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в иижней трети.
ванные переломы они встречаются реже. Помощь та же,
что и при переломе плеча (рис. 36).
б) Переломы диафиза плеча. При перело-
мах диафиза плеча смещение отломков может быть лю-
бого вида (см. выше), и переломы носят характер пол-
ных. Неполные переломы встречаются обычно у детей в
виде поднакостничных (по типу «зеленой ветки»)
(рис. 37).
Симптомы и диагноз. Диагноз перелома диафиза пле-
ча не представляет затруднений. Характерным является
.резкая боль, деформация, нарушение оси конечности и
ненормальная подвижность.
При наружном осмотре привлекает внимание вынуж-
денное положение конечности и деформация плеча. В тех
случаях, когда отломки смещены, плечо представляется
укороченным, ось его нарушается. Активные движения не
возможны, пассивные — возможны (патологическая под-
вижность) как в области плечевого сустава, так и на про-
63
тяжении плечевой кости (в зависимости от уровня пере-
лома). При пальпации определяется резкая боль и про-
щупываются сместившиеся отломки плечевой кости.
Крепитация является симптомом не постоянным.
Характер смещения отломков устанавливается рент-
генологически.
Специализированная помощь. После установления
вида, характера и степени смещения отломков плечевой
кости на область верхней конечности накладывается вре-
менная задняя гипсовая шина, так как устранение сме-
щения отломков, кроме углового смещения, может быть
осуществлено в стационаре только при помощи длитель-
ного скелетного вытяжения или оперативным путем.
Устранение углового смещения отломков достигается
при помощи исправления оси конечности с последующим
наложением задней гипсовой шины и укладкой руки на
клиновидную подушку (см. выше).
в) Переломы нижнего конца плечевой
кости. Переломы нижнего конца плечевой кости делят-
ся на внесуставные и внутрисуставные.
Квнесуставным переломам относятся: над-
мыщелковые переломы, которые в зависимости от меха-
низма их возникновения делятся на разгибательные —
задние (при падении на вытянутую и отведенную руку,
чаще у детей) и сгибательные — передние (при падении
на резко согнутый локоть, чаще у взрослых) (рис. 38).
К внутрисуставным переломам отно-
сятся: чрезмыщелковые переломы, Т- и V-образные
переломы обоих мыщелков, переломы наружного или вну-
треннего мыщелков (в отдельности) и комбинированные'
переломы.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре на пер-
вый план выступает деформация в области локтевого су-
става и нижней трети плеча. Конечность согнута, перед-
не-задний поперечник нижней трети плеча увеличен. Лок-
тевой отросток выстоит кзади и несколько смещен кверху,
над ним видно западение кожи. При пальпации спереди
над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ
(верхний конец нижнего или нижний конец верхнего
отломка плеча). Движения в локтевом суставе болезнен-
ны, иногда определяется боковая подвижность.
Важным диагностическим признаком при надмыщел-
ковых переломах плеча является признак В. О. Маркса
64
(рис. 39), который характеризуется тем, что в норме ось
плеча пересекает под прямым углом линию, соединяю-
щую мыщелки плеча; при надмыщелковом переломе ось
плеча образует с линией, соединяющей его мыщелки, ост-
рый угол.
При внутрисуставных переломах плеча в нижней тре-
ти, кроме изменения конфигурации сустава, определяется
патологическая подвижность и крепитация отломков.
Рис. 38. Переломы нижнего конца плечевой кости — надмыщел-
ковые переломы:
а — сгибательный; б — разгибательный.
Дифференциальный диагноз этих переломов следует
проводить с вывихами предплечья кзади. Разница состо-
ит в том, что при вывихах предплечья отсутствует по-
движность, которая сохраняется при переломах нижней
трети плеча. Кроме того, при вывихах треугольник
Гютера (см. выше, рис. 11) меняется, а при переломах
он остается равнобедренным. Признак Маркса, наоборот,
не изменяется при вывихах и меняется при надмыщелко-
вых переломах.
Специализированная помощь. После уточнения вида
перелома и характера смещения отломков (клинически и
рентгенологически) приступают к сопоставлению послед-
них.
При надмыщелковых разгибательных
переломах дистальный отломок смещен кзади, угол
между отломками также открыт кзади; при с г и б а-
5-539
65
тельных переломах — дистальный отломок сме-
щен кпереди.
Смещение устраняется с помощью сильного вытяже-
ния в двух направлениях—по оси плеча и предплечья;
Рис. 39. Признак В. О. Маркса:
А — норма; Б — надмыщелковый перелом плеча.
при этом с завершением вправления предплечье устанав-
ливается в локтевом суставе под углом 90° и в положе-
нии пронации.
При разгибательных переломах вытя-
жение по оси плеча осуществляется тягой при помощи
рук или- петли за проксимальный конец предплечья
(вблизи локтевого сустава) и противотягой за над-
плечье (положение рук или петли в подмышечной об-
ласти через надплечье).
66
Вытяжение по оси предплечья осуществляется тягой
(руками) за пальцы и кисть и противотягой при помощи
рук или петли за дистальный конец плеча (вблизи лок-
тевого сустава).
Вправление отломков осуществляется одновременно в
двух вышеуказанных направлениях постепенно (без рыв-
Рис. 40. Методика вправления разгибатель-
ных надмыщелковых переломов плеча,
ков) с тягой одновременно в двух вышеуказанных на-
правлениях; при этом предплечье по отношению к са-
гиттальной оси плеча устанавливается слегка отклонен-
ным кнаружи (рис. 40).
При разгибательных переломах иногда приходится
дополнительно производить давление на область дисталь-
ного отломка кпереди и кнутри, при сгибательных — кза-
ди и кнутри.
После вправления конечность фиксируется задней гип-
совой шиной, которая накладывается от пястно-фаланго-
вых сочленений до верхней трети плеча. При разгиба-
тельных переломах локоть устанавливается приблизи-
тельно под углом 70°, при сгибательных — под углом
110°, а предплечье в положении пронации. Срок иммоби-
лизации в гипсовой шине 3—4 недели. Эти больные после
5*
67
бказания им первой помощи подлежат госпитализации и
лечению в условиях стационара.
Примечание. При значительном смещении отломков, когда
одномоментное вправление не удается, больные подлежат госпита-
лизации н лечению в условиях стационара. Отломки сопоставляются
длительным вытяжением (скелетным) или оперативным путем.
При внутрисуставных переломах со
значительным смещением мыщелков, венечного отростка
локтевой кости, головчатого возвышения плеча, головки
лучевой кости и т. д. попытки сопоставления отломков в
большинстве случаев не дают результатов. Больные
с этими видами повреждения подлежат оперативному ле-
чению в условиях стационара.
Больные с внутрисуставными Т- и V-
образными переломами обоих мыщелков плеча со значи-
тельным смешением отломков подлежат госпитализации
и лечению в условиях стационара. Сопоставление отлом-
ков производится постоянным вытяжением или посред-
ством оперативного вмешательства.
Примечания: 1. При надмыщелковых переломах, переломах
мыщелков, венечного отростка локтевой кости, головчатого возвы-
шения плеча, головки лучевой кости и пр. без смещения отломков
накладывается задняя гипсовая шина от головок'пястных костей до
верхней трети плеча; при этом конечность устанавливается в локте-
вом суставе под углом 90°, а предплечье — в положении пронации.
2 При отсутствии смещения отломков после оказания помощи
больные могут в дальнейшем лечиться амбулаторно, по месту жи-
тельства.
Переломы костей предплечья
В зависимости от уровня перелома костей предплечья
различают:
1) переломы проксимального эпифиза
костей предплечья — переломы локтевого отрост-
ка, венечного отростка локтевой кости, головки или шей-
ки лучевой кости;
2) переломы диафиза костей предпле-
чья — изолированные переломы локтевой или лучевой
кости, переломы диафиза локтевой кости при одновремен-
ном вывихе головки лучевой кости — повреждения Мон-
теджиа, переломы диафиза лучевой кости при одновре-
менном вывихе нижнего эпифиза локтевой кости — по-
вреждение Голлеаци;
68
.3) переломы нижней трети предпле-
чья— переломы лучевой кости в типичном месте, пере-
ломы обеих костей предплечья в области метафиза. .
Переломы проксимального эпифиза костей
предплечья
Симптомы и диагноз. Клиническая картина переломов
верхнего эпифиза костей предплечья сходна с клиниче-
ской картиной внутрисуставных повреждений дистального
отдела плечевой кости.
Диагноз в основном ставится на основании рентгенов-
ского исследования.
Первая помощь. Для обеспечения покоя поврежден-
ным тканям накладывается проволочная шина типа Кра-
мера по задней поверхности верхней конечности (см.
рис. 2).
Специализированная помощь. При переломах локте-
вого отростка без смеще-
ния отломков без предва-
рительного обезболивания
накладывается задняя
гипсовая шина от пястно-
фаланговых сочленений
до верхней т-рети плеча.
Предплечье устанавли-
вается в локтевом суста-
ве под прямым углом, и
ему придается среднее
положение между прона-
цией и супинацией. Кисть
устанавливается в легком
тыльном сгибании в луче-
запястном суставе.
При переломах
локтевого отрост-
ка со смещением
отломков сопоставле-
ния последних можно до-
Рис. 41. Переломы головки луче-
вой кости.
биться при резком разгибании в локтевом суставе с по-
следующей фиксацией в этом положении гипсовой повяз-
кой. Однако длительная фиксация конечности (6—8 не-
дель) в разогнутом положении очень плохо отражается
69
на дальнейшей функции локтевого сустава, так как мо-
жет развиться миогенная контрактура. Исходя из этого
при переломах локтевого отростка со смещением отлом-
ков показана ранняя операция. С этой целью наклады-
вается временная транспортная шина (Крамера, задняя
гипсовая), и больных направляют в стационар.
При переломах венечного отростка
локтевой кости, переломах шейки луче-
вой кости и ее головки со смещением отлом-
ков показано оперативное лечение. После установления
диагноза и наложения транспортной шины (Крамера,
задней гипсовой) больные направляются в стационар
(рис. 41).
Переломы диафиза костей предплечья
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре обра-
щает на себя внимание вынужденное положение конеч-
ности, отечность тканей и деформация предплечья; при
этом в зависимости от вида перелома и характера сме-
щения отломков отечность и деформация будут выраже-
ны то в большей то в меньшей степени. Ось предплечья
нарушается. При пальпации определяется локальная боль
на месте перелома. Осевая нагрузка по длине предплечья
и сжатие его во фронтальной плоскости вдали от места
перелома вызывают усиление боли в месте перелома.
Кроме сохранившихся движений в локтевом и лучеза-
пястном суставах, определяется ненормальная, резко бо-
лезненная подвижность на протяжении предплечья (в за-
висимости от уровня перелома). Крепитация отломков —
симптом не постоянный.
При переломе одной лучевой или локтевой кости кли-
ническая картина та же, за исключением того, что отеч-
ность и деформация предплечья будут не так резко вы-
ражены, а локальная боль определяется только в области
перелома одной кости.
С целью уточнения характера перелома и степени сме-
щения отломков производится рентгеновский снимок
предплечья в двух проекциях.
Первая помощь. По задней поверхности верхней ко-
нечности от головок пястных костей до верхней трети
плеча накладывается проволочная шина типа Крамера.
Специализированная помощь. При переломах диафиза
костей предплечья без смещения отломков накладывает-
70
ся, без предварительной анестезии, задняя гипсовая шина
от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети пле-
ча и ладонная шина — от лучезапястного до локтевого
сустава. Обе шины прибинтовываются мягким бинтом.
Срок иммобилизации 8—10 недель.
Примечания. 1 Наложение двух шив при переломах костей
предплечья, даже если отсутствует смещение отломков, необходимо
во избежание вторичного смещения.
2. Эта группа больных может в дальнейшем лечиться амбула-
торно по месту жительства.
Переломы диафиза костей предпле-
чья со смещением отломков встречаются на
разных уровнях, причем смещение отломков может быть
разнообразным (рис. 42, 43).
После клинического и рентгенологического обследова-
ния больных и обезболивания каждой кости в отдель-
ности 1% раствором новокаина в количестве 15—20 см3
приступают к сопоставлению отломков, которое жела-
тельно производить под контролем рентгеновских лучей
(рис. 44).
Больного укладывают на спину. Верхнюю конечность
сгибают в плечевом и локтевом суставах до прямого угла.
Рис. 42. Изолированный перелом локтевой кости и вы-
вих лучевой кости (повреждение Монтеджиа).
Для удобства вытяжения по длине и во избежание вы-
скальзывания кисти и пальцев больного I, II, III и IV
пальцы смазывают мастизолом или клеолом и заворачи-
вают в марлевые салфетки (I палец отдельно). Проти-
вртяга в виде полотенца или простыни накладывается в
области дистального конца плеча. Вытяжение осущест-
вляется тягой по длине одной рукой за II, III и IV паль-
цы и другой — за 1 палец. Растянув в достаточной мере
71
отломки по длине, не прекращая тяги, хирург приступает
к устранению бокового смещения путем сильного нажа-
тия большими и указательными пальцами на межкост-
ный- промежуток с тыльной и ладонной стороны пред-
плечья. Это способствует раздвиганию четырех отломков,
сблизившихся между собой в межкостном промежутке.
Рис. 43. Перелом обеих костей предплечья в средней трети
(до и после репозиции).
Примечание. При переломах в верхней трети предплечья
руки следует удерживать в положении супинации, а при переломах
средней и нижней трети — в положении, среднем между супинацией
и пронацией.
После сопоставления отломков накладывается задняя
гипсовая шина от пястно-фаланговых сочетаний до верх-
ней трети плеча и ладонная шина — от лучезапястного
сустава до локтевого сгиба. Затем на тыльную и ладон-
ную гипсовые шины кладут по одной круглой деревянной
палочке (длиной в 6 см и диаметром 1,5 см) или ватные
валики, которые вдавливаются в гипсовые шины, чтобы
сохранить необходимый промежуток между костями пред-
плечья и предупредить тем самым повторное сближение
72
Рис. 44. Сопоставление отломков при переломе обеих костей предплечья.
отломков, т. е. смещение их. Обе шины вместе с палоч-
ками прибинтовываются мягким бинтом. Срок иммобили-
зации 8—10 недель (рис. 45).
Рис. 45. Перелом обеих костей предплечья:
а — до репозиции и б — после; в — наложение гипсовой
повязки с двумя деревянными палочками в меж костном
промежутке.
Примечания. 1. При наличии значительного смещения от-
ломков и невозможности их сопоставить одномоментно, а также при
повторных смещениях, которые здесь нередки, больные подлежат
госпитализации для оперативного лечения (остеосинтез).
2. При пользовании для репозиции переломов костей пред-
' плечья аппаратами Соколовского, Ланда, Эдельштейна следует пом-
нить о возможном перерастяжении мягких ткаией. особенно нервов,
что может привести к осложнениям.
При изолированных переломах диафиза лучевой или
локтевой кости со смещением отломков сопоставление и
74
фиксация их проводятся так же, как и при переломах
обеих костей предплечья. Однако в связи с тем, что при
изолированных переломах часто наблюдается интерпози-
ция мягких тканей, а целость другой кости является рас-
поркой для сломанной, сопоставление и удержание от-
ломков может значительно усложниться. Такие больные в
большинстве случаев подлежат оперативному лечению
(остеосинтез) в условиях стационара.
Переломы нижней трети костей предплечья
Среди переломов костей предплечья в нижней трети
практический интерес представляют переломы дистально-
го конца лучевой кости или переломы лучевой кости в
типичном (классическом) месте (перелом Коллеса). При-
чиной этих переломов в огромном большинстве случаев
является падение на ладонь с вытянутой рукой (рис. 46).
Рис. 46. Схема механизма возникновения перелома лучевой
кости в типичном месте.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре привле-
кает внимание характерная штыкообразная деформа-
ция — выпячивание над самым лучезапястным суставом
дистального отломка лучевой кости к тылу, выпуклость
на ладонной поверхности нижнего эпифиза предплечья,
75
отклонение кисти в лучевую сторону, К этой деформации
присоединяется значительная припухлость мягких тканей.
Активные движения в лучезапястном суставе не возмож-
ны, пассивные — вызывают резкую боль и ограничены.
Во время пальпации легко прощупываются костные вы-
ступы; при этом определяется локальная болезненность
5
Рис. 47. Функционально выгодное поло-
жение кисти при ее иммобилизации.
на месте перелома,
ненормальная под-
вижность и крепита-
ция отломков. Осе-
вая нагрузка на
предплечье и сжатие
его проксимальнее
во фронтальной пло-
скости, вызывает
резкую боль на ме-
сте перелома.
Диагноз под-
тверждается рентге-
нологически.
Первая помощь. На область предплечья, по ладонной
его поверхности, от головок пястных костей до локтевого
сустава накладывают лубочную или фанерную шину. Ко-
нечность укладывают на косынку.
Специализированная помощь. При переломах лучевой
кости в типичном месте без смещения отломков без пред-
варительной анестезии накладывается тыльная гипсовая
шина от пястно-фаланговых сочленений до локтевого су-
става. Положение кисти в легкой тыльной флексии и не-
большом отведении в локтевую сторону. Срок иммобили-
зации в среднем 4 недели (рис. 47).
При переломах лучевой кости в типичном месте со
смещением отломков (в 80% случаев сопровождается от-
рывом шиловидного отростка локтевой кости) вправление
отломков производится ручным способом (не только в ле-
жачем, но и в сидячем положении больного), (рис. 48).
Поврежденную конечность отводят в плечевом суставе и
под углом в 90° сгибают в локтевом. Область лучезапяст-
ного сустава должна находиться на краю стола. Чтобы
сделать пальцы больного менее скользкими, последние
смазывают мастизолом или клеолом и заворачивают мар-
левыми салфетками (1 палец отдельно). Вытяжение про-
изводится по длине за I палец и отдельно' за II—IV
76
Рис. 48. Оскольчатый перелом лучевой кости в типичном месте до
и после вправления отломков.
пальцы (рис. 49). Противотяга из полотенца или просты-
ни, сложенных в виде петли, накладывается на область
дистального конца плеча. Чтобы поставить смещенный
периферический отломок на место (при переломах луча
в типичном месте дистальный отломок в большинстве
случаев смещается в тыльную сторону — типичное смеще-
ние; смещение дистального отломка в ладонную сторо-
Рис. 49. Репозиция отломков при переломе
лучевой кости в типичном месте (I этап).
ну — атипичное смещение—встречается редко), не умень-
шая тяги по длине, производят резкое сгибание (под
углом 90°) кисти в лучезапястном суставе с одновремен-
ным отведением ее в локтевую сторону и небольшой про-
нацией (рис. 50). Если при этом не удается сопоставить
отломки, то, продолжая, вытяжения по длине, хирург
вправляет сместившийся отломок давлением на него не-
посредственно большими пальцами. После сопоставления
отломков, при непрекращающемся вытяжении по длине,
накладывается тыльная гипсовая шина от головок пяст-
ных костей до локтевого сустава. Кисти придается такое
положение, при котором сопоставленные отломки удер-
живаются (обычно — тыльная флексия с небольшим уль-
нарным отведением либо ладонная флексия под большим
или меньшим углом — изредка) (рис. 51).
При атипичном смещении дистального отломка (в ла-
донную сторону) вправление делают, как указывалось
выше, с той только разницей, что в момент сопоставле-
ния отломкрв производится резкое тыльное сгибание
кисти (вместо ладонного). В остальном действия врача
те же. Срок иммобилизации 4 недели.
78
Примечания. 1. Больные с переломами лучевой кости в ти-
пичном месте после оказания им помощи могут в дальнейшем ле-
читься амбулаторно по месту жительства 2. Если после вправления
осталось смешение отломков, по данным контрольной рентгенограм-
мы, вправление необходимо повторить (но только еще один раз).
Рис. 50. Ладонное сгибание и от-
ведение кисти в локтевую сторо-
ну (И этап).
Рис. 51. Легкое тыльное
сгибание (III этап).
3 Если после двукратного вправления отломков последние не уда-
лось сопоставить, больные подлежат госпитализации и лечению в
условиях стационара.
Переломы костей кисти
Переломы костей кисти встречаются в разных ее от-
делах: в области запястья, пястья и фаланг пальцев.
а)	Вобласти запястья наиболее часто встре-
чаются переломы ладьевидной и полулунной костей. Ди-
агностика этих переломов, благодаря рентгенологическо-
му исследованию не представляет особых трудностей.
При переломах этих костей обычно не наблюдается
больших смещений отломков (если нет переломо-вы-
виха).
Специализированная помощь. При отсутствии смеще-
ний отломков вправление не производится. Без предвари-
тельного обезболивания накладывается тыльная гипсовая
шина от пястно-фаланговых сочленений до локтевого су-
става в среднем положении кисти, между тыльным и ла-
донным сгибанием, при небольшом ульнарном отведении
ее. Срок иммобилизации 6 недель.
79
При переломо-вывихе ладьевидной кости и вывихе
полулунной кости (чаще переломе полулунной кости)
вправление производится путем длительного вытяжения
(до 10 минут) за пальцы кисти по оси конечности (см.
стр. 76 — репозиция перелома лучевой кости в типичном
б
Рис. 52.
а — переломо-выних 1-й пястной кости (Бенне-
товское повреждение); б — вправление переломо-
вывиха 1-Й пястной кости.
месте). После репозиции накладывается тыльная гипсо-
вая шина сроком на 4—6 недель.
Примечание. Если вправление вывихнутой кости не удалось,
больные подлежат госпитализации и оперативному лечению в усло-
виях стационара.
б)	В области пястья наиболее частым повреж-
дением является переломо-вывих основания I пястной
кости (так называемое Беннетовское повреждение)
(рис. 52). Эти повреждения возникают при падении на
80
большой палец, который находится в состоянии приведе-
ния.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре опреде-
ляется деформация I пальца, который находится в со-
стоянии приведения и легкой сгибательной контрактуры.
Область сустава отечна. Оппозиция I пальца затруднена.
Во время пальпации определяется локальная болезнен-
ность. Боль усиливается при толчке по длине пальца.
Крепитация не является постоянным симптомом.
Специализированная помощь. Вправление достигается
сильным вытяжением по длине при отведении I пальца
с надавливанием на основание пястной кости. Вправле-
ние удается относительно легко, но удержание отломков
представляет некоторые трудности в связи с наклон-
ностью к повторным смещениям.
Для удержания отломков кости в правильном поло-
жении необходимо наложить ладонную гипсовую шину
на предплечье и кисть с захватом I пальца в положении
отведения. Гипсовая повязка должна быть в области
пальца хорошо отмоделирована. Срок иммобилизации
4 недели.
При переломах II, III, IV и V пястных костей (одной
или нескольких) после обезболивания 1% раствором но-
вокаина (при переломах нескольких костей обезболива-
ние проводится каждой кости в отдельности) производят
сопоставление отломков. Сопоставление достигается вы-
тяжением по длине за полусогнутые пальцы при фикси-
рованном предплечии и запястии.
Не уменьшая силы вытяжения, накладывают тыльную
гипсовую шину от локтевого сустава через лучезапястный
сустав до кончиков пальцев. Кисти придается положение
тыльного сгибания под углом 15°, а пальцам — полусог-
нутое положение. Над местом перелома гипсовая шина
несколько вдавливается (при переломах пястных костей
дистальный отломок обычно смещается в тыльную сто-
рону, а угол открыт в ладонную). Срок иммобилизации
3—4 недели.
Примечание. Если сопоставление отломков при значитель-
ном смешении не удается одномоментно или если после сопоставле-
нии отломки вторично сместились, показано оперативное лечение —
остеосинтез в условиях стационара.
в)	Переломы фаланг пальцев. Переломы
6-539
81
фаланг пальцев встречаются довольно часто и возникают
в результате непосредственного удара или толчка.
Симптомы и диагноз. Переломы фаланг пальцев пред-
ставляют подчас значительные трудности для диагности-
ки, так как отек и припухлость тканей, которые наблю-
даются и при обычных ушибах, нарушают нормальную
Рис. 53. Вправление фаланг пальпев и костей пястья (схема):
а. б — перелом основной фаланги пальца; в, г — перелом пястной кости
(до и после вправления).
конфигурацию пальца и маскируют этим самым смеще-
ние отломков.
В этих случаях тщательный осмотр, сравнительно со
здоровой кистью, и пальпация каждого пальца в отдель-
ности могут обнаружить, кроме отечности, укорочение или
искривление поврежденной фаланги пальца.
При пальпации определяется локальная боль, крепи-
тация, а также болезненная осевая нагрузка по длине
пальца. Движения обычно ограничены и болезненны.
Характер перелома и степень смещения отломков
определяются рентгенологически.
Первая помощь. Иммобилизация предплечья, кисти и
пальцев лубочной или фанерной шиной. Конечность с ши-
ной укладывают на косынку.
Специализированная помощь. При переломах фаланг
пальцев без смещения отломков или с небольшим смеще-
нием без предварительной анестезии накладывается тыль-
ная гипсовая шина от локтевого сустава через лучезапя-
82
стный до конца пальцев. Пальцам придают полусогнутое
положение. Срок иммобилизации 3 недели.
При переломах фаланг со значительным смещением
отломков, когда одномоментное вправление полностью не
Рис. 54. Прошивание мякоти
пальца шелком для вытяжения.
удается или когда после
сопоставления отломки
смещаются, вторично при-
ходится прибегать к дли-
тельному эластическому
вытяжению. Для лечения
длительным вытяжением
накладывается гипсовая
до головок пястных костей.
повязка от локтевого сустава
В гипсовую шину с ладонной стороны вмонтируется за-
ранее приготовленная проволочная шина (на один, два
Рис. 55. Эластичное вытяжение при переломах фаланг
пальцев и костей пястья.
и больше пальцев), которая сгибается соответственно
пястно-фаланговому сочленению под углом 45° и в пер-
вом межфаланговом сочленении под тем же углом. Пу-
тем прошивания ногтя или мягких тканей ногтевой фа-
ланги шелковой нитью (под местной анестезией) накла-
дывается эластическое вытяжение. К проведенной через
кончики пальцев шелковой нити прикрепляют резиновую
6*
83
Трубку, которую, натягивая, фиксируют с ладонной сто-
роны к гипсовой повязке (рис. 53, 54, 55). При множест-
венных переломах пальцев вытяжение может осущест-
вляться на шине Вирина (рис. 56).
Рис. 56. Шина Вирина для лечения вытяжением множественных
переломов пальцев.
Примечание. Больные с переломами фаланг пальцев со
смешением отломков подлежат госпитализации и лечению в усло-
виях стационара.
Переломы костей таза
Среди переломов костей таза встречаются:
а)	Краевые переломы: 1) отрывы передне-
верхней ости подвздошной кости, 2) продольные и попе-
речные переломы крыла подвздошной кости, 3) переломы
крестца, 4) переломы копчика.
б)	Переломы тазового кольца без на-
рушения его непрерывности:!) односторон-
ние или двусторонние переломы седалищной кости, 2) од-
носторонние или двусторонние переломы одной и той же
ветви лобковой кости, 3) переломы ветви лобковой кости,
с одной стороны, и седалищной кости — с другой.
в)	Переломы тазового кольца с нару-
шением его непрерывности: I) односторон-
ние или двусторонние переломы обеих ветвей лобковой
кости, 2) односторонние или двусторонние переломы лоб-
84
ковой и седалищной костей, 3) разрывы лонного сочле-
нения, 4) продольные переломы подвздошной кости , (ред-
ко бывают изолированными), 5) разрывы крестцово-под-
вдздошного сочленения (в комбинации с переломами кре-
стца или подвздошной кости), 6) односторонние или дву-
сторонние вертикальные переломы типа Мальгеня (пере-
лом горизонтальной и нисходящей ветвей лобковой кости
и перелом подвздошной кости), 7) диагональные пере-
ломы.
г)	Переломы вертлужной впадины: 1) пе-
реломы края впадины, 2) переломы дна впадины, 3) пе-
реломы дна впадины с центральным вывихом бедра. Пе-
реломы таза могут быть без смещения и со смещением
отломков (рис. 57).
Симптомы и диагноз. Больные с переломами таза яв-
ляются больными тяжелыми, причем степень тяжести
зависит от повреждения или целости тазовых органов.
Эти повреждения вызываются обычно тяжелой травмой
(падение с высоты, сдавление таза между буферами ва-
гона, прижатие таза землей во время обвала и пр.), в
результате чего в большинстве случаев они сопровожда-
ются более или менее выраженными явлениями шока.
Клиническое исследование 'больных с переломами таза
состоит из осмотра, пальпации поврежденной области и
рентгенологического исследования. Важное значение в
этих случаях приобретает правильно собранный анамнез.
При тяжелой травме тазовой области, сопровождаю-
щейся повреждениями тазовых органов, диагностика не
представляет особых трудностей. Более сложной является
диагностика так называемых изолированных переломов
костей таза.
При наружном осмотре больного отмечается вынуж-
денное положение его, которое может быть типичным для
некоторых видов переломов таза. Так, при переломе го-
ризонтальной ветви лобковой кости больной не может
поднять в вытянутом положении ногу пораженной сторо-
ны — не может оторвать пятку от постели. Если же ко-
нечность приподнять, то больной может без посторонней
помощи удерживать ее поднятой (симптом «прилипшей
пятки»).
При переломах обеих лобковых и седалищных костей,
а также при вертикальном переломе переднего тазового
кольца для больного характерно «положение лягушки»
85
(Волкович), то есть положение на спине с отведенными и
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах конеч-
ностями.
При разрыве лонного сочленения (симфиза) больной
принимает вынужденное положение с приведенными и
Рис. 57. Разные виды переломов таза:
I— отрыв крыла подвздошной кости; 2—перелом горизонтальной ветви
лобковой кости, перелом седалищной кости; 3 — перелом седалищной кос-
ти; перелом дна вертлужной впадины с переломом лобковой и подвздош-
ной кости; 4 — двусторонний перелом переднего тазового кольца со сме-
щением седалищных и лобковых костей; 5 — перелом вертлужной впади-
ны; 6 — вертикальный перелом подвздошной кости слева и двусторонний
перелом лобковой и седалищных костей; 7 — вертикальный перелом пе-
реднего тазового кольца слева с одновременным вывихом в крестцово-
подвздошном сочленении; 8 — центральный вывих бедра при переломе
вертлужной впадины таза. (Из руководства В. В. Гориневской).
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах конеч-
ностями. При попытке разогнуть или отвести конечности
больной ощущает резкие боли.
Во время пальпации можно определить локальную бо-
лезненность в месте перелома.
66
Характерным признаком при переломах таза является
появление боли на месте перелома при сдавлении таза в
сагиттальном (одна рука кладется на крестец, другая на
область лонного сочленения) или фронтальном (руки
кладутся на крылья подвздошных костей) направлениях.
При переломах крестца, копчика, лонной дуги необхо-
димо производить исследование таза per rectum и per
vaginum у женщин.
Не меньшее значение в диагностике переломов таза
играет сравнительное измерение обеих нижних конечно-
стей и обеих половин тела.
Укорочение расстояния от передне-верхней ости под-
вздошной кости до внутренней лодыжки наблюдается:
при переломах шейки бедра, при центральном вывихе
бедра (перелом вертлужной впадины), при изолирован-
ном переломе верхне-передней ости подвздошной кости
со смещением отломков книзу. Удлинение этого расстоя-
ния наблюдается при отрыве гребешка подвздошной
кости со смещением его кверху.
Для проверки этих данных, с точки зрения дифферен-
циальной диагностики, измерения следует производить от
большого вертела бедра до внутренней лодыжки и от
верхне-передней ости подвздошной кости до большого
вертела на той же стороне. Увеличение этого (последне-
го) расстояния или уменьшение расстояния от грудинно-
ключичного сочленения до передне-верхней ости под-
вздошной кости на больной стороне говорит об отрыве
гребешка подвздошной кости со смещением его кверху.
Укорочение расстояния от передней ости подвздошной
кости до лонного сочленения на больной стороне говорит
о переломе лобковых костей.
Больные с переломами таза (любого
его отдела) подлежат госпитализации и
лечению вусловиях стационара.
Транспортировка таких больных должна производить-
ся на носилках с жесткой подстилкой (доска, фанера,
мат). Положение больного — на спине с согнутыми в та-
зобедренных и коленных суставах конечностями. В под-
коленную область подкладывается плотный валик (свер-
нутое одеяло, подушка).
В стационаре дежурный врач должен
уложить больного в постель и оказать ему специализи-
рованную помощь:
87
1.	При краевых переломах костей тазового кольца без
нарушения его непрерывности следует уложить больного
в жесткую постель с согнутыми и слегка разведенными в
тазобедренных суставах конечностями. В подколенную
область подкладывают плотный валик или конечности
Рис. 58. Положение больного при переломах костей та-
зового кольца без нарушения его непрерывности.
укладывают на стандартные шины. Больной находится в
постели от 2 до 4 недель в зависимости от характера и
вида перелома (рис. 58).
2.	При переломах тазового кольца со смещением от-
ломков и нарушением его непрерывности накладывается
скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости. Больного укладывают в постель, таз подвешивают
на гамачок, который прикрепляется к двум продольным
штангам балканской рамы (при отсутствии стандартного
гамачка последний может быть сделан из сложенной
вчетверо по длине простыни), конечности укладывают на
стандартные трехблочные шины в положении небольшого
отведения. Груз по оси бедра 5—7 кг. Срок вытяжения
5—6 недель (рис. 59).
Примечание. При разрыве лонного сочленения необходимо
обеспечить положение больного в гамачке с приведенными в тазо*
бедренных суставах конечностями.
3.	При переломах вертлужной впадины без смещения
отломков больного надо уложить в жесткую постель. На-
кладывают липкопластырное или скелетное вытяжение
с небольшим грузом 4—5 кг. Срок вытяжения 4—5 не-
дель (рис. 60).
88
4.	При переломах вертлужной впадины со смещением
отломков (при центральном вывихе бедра) необходимо
уложить больного в постель. Накладывается скелетное
вытяжение за большой вертел бедра с большим грузом
Рис. 59. Положение бального при переломах тазового
кольца со смещением отломков (наложено скелетное
вытяжение).
в 12—15 кг, при направлении тяги по оси шейки бедра,
с одновременным вытяжением конечности по длине. Нож-
ной конец кровати приподнимают (с целью противотяги).
Конечность укладывают на стандартную трехблочную
шину в положении небольшого отведения. Срок вытяже-
ния в среднем 8 недель.
Примечание. При переломах тазового кольца необходимо
помнить, что нередки случаи повреждения тазовых органов (особен-
но часто мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). При на-
личии этих повреждений показана срочная операция.
69
Рис. 60. Положение больного при переломах вертлужной впадины
без смещения. (Наложено липко пластырное вытяжение).
Переломы бедренной кости
Рис. 61. Переломы шейки бедра:
а — субкапитальные; б — чрезшееч-
ные; в — межвертельные: г — чрез-
вертельные.
Среди переломов бедренной кости различают: I) пе-
реломы верхнего конца бедренной кости, 2) диафиза и
3) нижнего конца бедренной кости.
1.	К переломам верхнего конца бед-
ренной кости отно-
сятся:
а)	медиальные, или внут-
рисуставные переломы (суб-
капитальные и чрезшееч-
ные);
б)	латеральные, или вне-
суставные переломы (меж-
вертельные и чрезвертель-
ные) ;
в)	изолированные пере-
ломы большого и малого
вертела (рис. 61).
Медиальные, или внутри-
суставные, переломы в зави-
симости от положения от-
ломков делятся на приводя-
щие, или аддукционные, с
образованием coxa vara и поворотом ноги кнаружи (от-
ломки образуют угол, открытый кнутри и кзади) и от-
водящие, или абдукционные (реже), с об-
разованием coxa valga и легким поворотом ноги кнутри
(отломки образуют угол, открытый кпереди и кнаружи).
Эти переломы чаще вколоченные (рис. 62, 63, 64).
Симптомы и диагноз. Переломы шейки бедра являют-
ся тяжелыми повреждениями. При наружном осмотре
отмечается деформация области тазобедренного сустава
и вынужденное положение сломанной конечности — нога
ротирована кнаружи (о ротации конечности кнаружи су-
дят по положению надколенника и стопы). Пораженная
конечность слегка укорочена. Большой вертел бедренной
кости стоит выше линии Розер-Нелатона (см. вывихи бед-
ра), которая представляется ломаной. В паховой области
определяется припухлость тканей, которые при пальпа-
ции напряжены. Пульсация бедренной артерии более
четко выражена. Активные движения в тазобедренном
суставе не возможны, пассивные — ограничены и резко
л
Рис. 62. Виды перелома шейки бедра:
/ — абдукционный перелом (с приведением диа-
физа); II — абдукционный перелом — интракап-
сулярный; III — аддукционные переломы — экстра-
капсулярные (а—межвертельный, б—чрезвертельный)
Рис. 63. Переломы шейки бедра:
а — медиальный вколоченный (вальгусное положение);
б — медиальный невколоченный (варусное положение);
в — чрезвертельный перелом со смещением.
2
болезненны. При пальпации большого вертела опреде-
ляется изменение его конфигурации и резкая болезнен-
ность. При поколачивании по большому вертелу и по оси
конечности (по пятке) возникает боль на месте пере-
лома.
При абдукционных (вколоченных) переломах шейки
бедра клиническая картина
бывает настолько скудной,	Jy
что поставить правильно ди-	/I
агноз часто очень трудно.	(/,)
Кроме локальной болезнен- \
ности и нерезко выражен- Ж 7 v\
ной боли в месте перелома I, /, ’ ?S v
при нагрузке по оси конеч- у,
ности, других симптомов Д	vk, \
определить не удается. Эти	/' j	\
переломы довольно часто	7 Ч’	х \
диагностируются как ушибы	Ч	\
сустава.
Рентгенологическая кар- рис вд Аддукпиониый меди-
ТИНа (СНИМКИ производят в альный перелом шейки бедра,
двух проекциях: передне-
задней и аксиальной) подтверждает диагноз и уточняет
характер перелома и степень смещения отломков.
Первая помощь. Для создания покоя поврежденной
конечности и предотвращения дополнительного травми-
рования тканей накладывается транспортная шина Дите-
рихса (рис. 65, 66).
Транспортировка этих больных осуществляется на но-
силках в лежачем положении на спине.
Специализированная помощь. 1) При абдукционных.
(вколоченных) переломах шейка бедра без предваритель-
ной анестезии и какого-либо вытяжения накладывается
гипсовая циркулярная повязка (короткий тазовый тутор
до коленного сустава), хорошо отмоделированная. Срок
иммобилизации 12 недель.
Примечание. Эта группа больных может лечиться амбула-
торно, так как на 3—5 день им можно разрешить ходить иа косты-
лях, постепенно нагружая конечность.
2)	При абдукционных переломах шейки бедра боль-
ные подлежат госпитализации и лечению в условиях ста-
ционара.
В стационаре дежурный врач должен уложить боль-
ного в постель и наложить скелетное вытяжение за буг-
ристость большеберцовой кости или за дистальный мета-
физ в надмыщелковой области бедренной кости (рис. 67).
Рис 65. Шина Дитерихса в разобранном виде.
Конечность, отведенную в тазобедренном суставе укла-
дывают на стандартную трехблочную шину. Груз по оои
бедра 10—12 кг.
Рис. 66. Шииа Дитерихса иа больном.
Примечание. При медиальных переломах шейки бедра со
смещением отломков показано оперативное лечение — остеосинтез
трехлопастным гвоздем.
3)	При латеральных внесуставных переломах (меж-
вертельные и чрезвертельные (рис. 68, 69) оказание по-
мощи то же, что и при аддукционных переломах.
94
Рис. 67. Анатомические точки,
через которые проводится спи-
ца для скелетного вытяжения:
а — мыщелки бедра; б—-бугристость
большеберцовой кости; в — надло*
дыжечная область; г — пяточная
кость; д — большой вертел; е —
локтевой отросток.
Рис. 68. Межвертельный перелом до и после вправления.
4)	При изолированных переломах большого вертела
больные подлежат госпитализации и лечению в условиях
стационара.
Транспортировка производится на носилках, в транс*
портной шине Дитерихса.
Рис. 69. Чрезвертельный перелом с отрывом ма-
лого вертела.
В стационаре дежурный врач должен уложить ниж-
нюю конечность больного на стандартную шину, придав
ей положение отведения.
Примечание. При значительных смешениях большого вер-
тела показано оперативное лечение—сшивание или фиксация его
ори оомоши штифта.
5)	При изолированном переломе малого вертела, ко-
торый встречается редко и обусловлен резкой тракцией
m. iliopsoas, больные также подлежат госпитализации и
лечению в условиях стационара.
96
В стационаре дежурный врач должен уложить ниж-
нюю конечность больного на стандартную шину в поло-
жении сгибания, отведения и внутренней ротации бедра.
II. Переломы диафиза бедра могут быть
без смещения и со смещением отломков.
Симптомы и диагноз. Переломы диафиза бедра со
смещением отломков не представляют особых трудностей
для диагностики.
При наружном осмотре ясно видна деформация ко-
нечности, благодаря чему ось ее нарушается. Конечность
ротирована кнаружи (дистальнее перелома), увеличена в
объеме, укорочена (за счет укорочения бедра). Это уко-
рочение по длйне, в зависимости от степени смещения
отломков, может достигать значительных размеров (до
10 см). Активные движения не возможны, при пассив-
ных — определяется патологическая подвижность в участ-
ке перелома. Во время пальпации прощупываются сме-
стившиеся отломки кости и определяется локальная боль
на месте перелома.
В молодом возрасте в большинстве случаев наблю-
даются неполные переломы диафиза бедренной кости и
смещение, если оно имеется, обычно носит характер угло-
вого, поэтому деформация конечности бывает нерезко
выраженной. Однако ряд таких характерных для перело-
ма симптомов, как щажение конечности, отсутствие ак-
тивных движений в ней, локальная боль на месте пере-
лома, болезненность при нагрузке конечности по оси (по-
колачивание по пятке) и пр., всегда сопровождают этот
вид перелома.
Первая помощь и транспортировка те же, что и при
переломах шейки бедра (см. стр. 93).
Специализированная помощь. При переломах диафиза
бедра без смещения отломков накладывается гипсовая
кокситная повязка с захватом стопы (см. раздел «Гипсо-
вая техника»). Предварительной анестезии при этом
можно не производить.
При переломах диафиза бедра на любом уровне со
смещением отломков больные подлежат госпитализации и
лечению в условиях стационара (рис. 70, 71, 72).
В стационаре дежурный врач обязан уложить больно-
го в постель и наложить скелетное вытяжение за бугри-
стость большеберцовой кости или за дистальный метафиз
бедра в надмыщелковой области бедренной кости даже
7-589
97
Рис, 70. Подвертельный перелом бедренной кости:
а — вид спереди; б — вид сбоку. .
Рис. 71. Переломы диафиза бедра
в тех случаях, когда предстоит оперативное вмешатель-
ство — остеосинтез. Конечность укладывают на стандарт-
ную трехблочную шину в положении небольшого отведе-
ния в тазобедренном суставе. Груз по оси бедра 12—
15 кг (рис. 73, 74, 75).
Рис. 72. Перелом диафиза бедра в нижней
и верхней трети.
III. Переломы нижнего конца бедрен-
ной кости. В этом отделе бедра встречаются перело-
мы одного внутреннего или наружного мыщелка, перело-
мы обоих мыщелков (при которых линия перелома имеет
V- и Т-образную форму) и отрывы надмыщелков. Эти
переломы могут быть со смещением отломков и без сме-
щения таковых.
При всех видах переломов нижнего конца бедренной
кости больные подлежат госпитализации и лечению в ус-
ловиях стационара.
Симптомы и диагноз. Диагностика этих переломов
представляет подчас значительные трудности. Часто на-
7*
£9
блюдаемый при этих повреждениях гемартроз затрудняет
детальное исследование.
Рис. 73. Скелетное вытяжение с помощью спицы, введенной
в дистальный метафиз бедра.
При наружном осмотре обращает на себя внимание
резкое увеличение объема коленного сустава и дисталь-
Рис. 74. Липкопластырное вытяжение при переломах бедра.
него конца бедра. В некоторых случаях голень может
принимать варусное (при переломах медиального мы-
щелка) или вальгусное (при переломах латерального
мыщелка) положение, благодаря смещению отломанного
100
мыщелка кверху. Конечность обычно бывает выпрямлен-
ной.
При пальпации определяется резкая болезненность и
наличие свободной жидкости в суставе (надколенник бал-
лотирует). Активные движения отсутствуют, пассивные—
резко болезненны и иногда наблюдаются не в обычном
Рис. 75. Среднефизиологическое положение нижией
конечности.
месте (выше сустава — при переломе обоих мыщелков).
В некоторых случаях определяются патологические бо-
ковые движения в суставе при выпрямленной конечности
(кнаружи — при переломе наружного мыщелка, кнутри—
при переломе внутреннего мыщелка). Нагрузка по оси
конечности (толчок по пятке) вызывает боли в месте пе-
релома.
Для уточнения диагноза, а также характера перелома
и степени смещения отломка необходимо произвести рент-
геновский снимок пораженной области в двух проекциях
(передне-задней и боковой).
Первая помощь и транспортировка те же, что и при
переломах шейки бедра.
Специализированная помощь. При переломах обоих
мыщелков без смещения отломков, но с наличием гемар-
троза (при этом виде переломов почти всегда наблюдает-
ся более или менее значительное кровоизлияние в колен-
ном суставе), следует производить пункцию коленного
сустава с последующим наложением гипсовой кокситной
повязки в положении небольшого сгибания конечности в
коленном суставе.
101
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности и в случае жалоб больного на
распирание в коленном суставе (что говорит об увеличе-
нии отека) разрезать гипсовую повязку по длине на до-
статочном протяжении спереди над суставом.
Рис. 76 Перелом обоих мыщелков бедра.
При переломах обоих мыщелков со смещением отлом-
ков (рис. 76) необходимо произвести пункцию коленного
сустава и наложить скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости. Коне"ность укладывают на трех-
блочную стандартную шину в положении небольшого сги-
бания (угол 5—7°) в коленном суставе и отведения — в
тазобедренном. Груз по длине 8—10 кг.
При переломах одного внутреннего или наружного
мыщелка смещение отломка всегда происходит кверху.
102
В связи с этим при переломах внутреннего мыщелка го-
лень принимает варусное положение, а при переломах
наружного мыщелка — вальгусное.
При наличии ге-
мартроза в коленном
суставе необходимо
произвести пункцию
его, после чего можно
приступать к сопостав-
лению отломков.
Сопоставление от-
ломков достигается пу-
тем вытяжения конеч-
ности за голень по дли-
не. При вправлении
сместившегося внут-
реннего мыщелка бед-
ра голени придают по-
ложение отведения
(кнаружи); при вправ-
лении сместившегося
наружного мыщелка
бедра голени придают
положение приведения
(кнутри). Во время со-
поставления отломков
коленный сустав дол-
жен быть фиксирован
(рис. 77).
После устранения
смещения наклады-
Рис. 77. Перелом внутреннего мы-
щелка со смещением кверху:
а — голень в положении варуса; б — отве-
дением голени отломанный мыщелок ста-
новится на место.
вается гипсовая цирку-
лярная кокситная по-
вязка. Срок иммобили-
зации 6—8 недель.
Примечания. 1. В случаях больших смещений, при которых
невозможно одномоментно вправить отломанный мыщелок, больные
подлежат оперативному лечению. 2. При производстве пункции ко-
ленного сустава необходимо соблюдение строжайшей асептики.
При переломах надмыщелков бедра всегда имеется
гемартроз в области коленного сустава, выраженный в
большей или меньшей степени. Отрыв надмыщелка бед-
103
ра может быть изолированным или он комбинируется
с другими повреждениями костей данной области.
В этих случаях производится пункция сустава с по-
следующим наложением хорошо отмоделированной гип-
совой повязки — тутора (от верхней трети бедра до ниж-
ней трети голени). Срок иммобилизации 6 недель.
Врач, оказывающий помощь, должен проследить за
состоянием конечности и в случае жалоб больного на
распирание и сильные боли в коленном суставе обязан
разрезать гипсовую повязку продольно над суставом,
развернуть и приподнять ее края.
Переломы надколенника
Надколенник является сесамовидной костью. Он как
бы вплетен в сухожильно-связочный разгибательный ап-
парат коленного сустава.
Переломы надколенника встречаются в виде попереч-
ных (чаще), оскольчатых, звездчатых, вертикальных
(реже) и пр. Различают переломы надколенника без рас-
хождения и с расхождением отломков.
Симптомы и диагноз. При наружном осмотре привле-
кает внимание вынужденное положение конечности — го-
лень согнута в коленном суставе. Сустав увеличен в
объеме. Активные движения не возможны; при попытке
разогнуть голень отмечается резкая болезненность. Во
время пальпации определяется наличие свободной жид-
кости в суставе — гемартроз (надколенник баллотиру-
ет), а также нарушение целости надколенника в виде
расхождения его отломков (пальцем ясно определяется
щель, которая в зависимости от степени расхождения
отломков может быть выражена в большей или меньшей
степени). При сжатии надколенника указательным и
большим пальцами в продольном направлении (попытка
сблизить верхний и нижний полюсы надколенника) воз-
никает резкая боль и сопротивление со стороны фрагмен-
тов надколенника.
Рентгеновские снимки уточняют диагноз, характер пе-
релома и степень расхождения отломков.
Первая помощь. Иммобилизация конечности прово-
лочной шиной типа Крамера. Шина накладывается по
задней поверхности всей конечности от верхней трети
бедра до концов пальцев стопы.
JD4
Транспортировка производится лежа на носилках.
Больные с переломами надколенника
подлежат госпитализации и лечению в
условиях стационара.
Рис. 78. Перелом надколенника с расхожде-
нием отломков.
Специализированная помощь. При переломах надко-
ленника без смещения отломков при наличии гемартроза
производится пункция коленного сустава и накладывает-
ся давящая асептическая повязка.
Конечность фиксируется задней гипсовой шиной от
верхней трети бедра до нижней трети голени при почти
полном разгибании в коленном суставе. Срок иммобили-
зации 3—4 недели.
105
При переломах надколенника с расхождением отлом-
ков (рис. 78) при наличии гемартроза производится пунк-
ция коленного сустава и накладывается асептическая да-
вящая повязка. Иммобилизация задней гипсовой или кра-
меровской шиной.
Эта группа больных подлежит опера-
тивному лечению.
Повреждения боковых связок коленного сустава
Разрывы боковых связок (наружной или внутренней)
коленного сустава возникают в результате резкого отве-
дения или приведения разогнутой голени при фиксиро-
ванном бедре. Повреждения боковых связок часто соче-
таются с вывихами голени и сопровождаются кровоиз-
лиянием в сустав, причем чаще встречаются повреждения
внутренней боковой связи (рис. 79, 80).
Симптомы и диагноз. При
наружном осмотре определяет-
ся нерезкая деформация в об-
ласти коленного сустава (если
нет вывиха голени). Коленный
сустав увеличен в объеме. Ак-
Рис. 80. Вывих голени
кнаружи.
Рис. 79. Разрыв наружной боковой
связки — вывих голени кнаружи.
тивные движения резко ограничены; пассивные (сгиба-
ние и разгибание) — болезненны и также ограничены.
Характерным для этих повреждений является наличие
боковых движений голени (отклонение голени кнаружи
106
или кнутри при фиксированном бедре), которые опреде-
ляются при выпрямленной голени и согнутой в тазобед-
ренном суставе конечности (расслабление четырехглавой
мышцы).
При неполных разрывах или растяжениях связок
движения отсутствуют.
Во время пальпации определяется резкая боль при
надавливании на внутренний или наружный мыщелок
бедра.
Первая помощь. Иммобилизация конечности прово-
лочной шиной типа Крамера, наложенной по задней по-
верхности конечности от верхней трети бедра до концов
пальцев стопы.
Транспортировка больных производится лежа на но-
силках.
Специализированная помощь. Пункция сустава с по-
следующим наложением хорошо отмоделированной цир-
кулярной гипсовой повязки (тутор) от верхней трети
бедра до нижней трети голени. Срок иммобилизации 5—6
недель.
Эта группа больных подлежит госпи-
тализации и лечению в условиях ста-
ционара.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности в гипсовой повязке (см. рис. 104).
Повреждение крестовидных связок коленного сустава
Разрывы крестовидных связок (передней или задней)
сопровождаются кровоизлиянием в сустав и в большинстве
случаев сочетаются с вывихами голени и переломами
межмыщелкового возвышения. Разрыв передней кресто-
видной связки происходит при резком переразгибании
коленного сустава или резкой ротации голени кнутри при
слегка согнутом коленном суставе.
Чаще повреждается передняя крестовидная связка.
Симптомы и диагноз. Диагноз разрыва крестовидных
связок в остром периоде труден, так как, кроме наруше-
ния функции конечности, увеличения объема коленного
сустава (за счет выпота) и болей, другие симптомы от-
сутствуют. Разрыв крестовидных связок диагностируется
безошибочно при полных вывихах голени кпереди и кза-
ди.
107
Наиболее характерным является симптом «выдвижно-
го ящика», который наблюдается через некоторое время
после травмы. Этот симптом определяется следующим
образом: голень сгибают под прямым углом в коленном
Рис. 81. Симптом переднего «выдвижного ящика» при
повреждении передней крестовидной связки — смещение
голени кпереди
суставе так, что подошвенная поверхность стопы стано-
вится на стол. Руками охватывают голень в верхней
трети, ближе к коленному суставу. Стопа и дистальная
Рис. 82. Симптом заднего «выдвижного ящика» при
повреждении задней крестовидной связки — смещение
голени кзади.
треть голени фиксируются (рис. 81), после чего врач
подтягивает голень параллельно длиннику бедра к себе.
При разрыве передней крестовидной связки происходит
сдвиг верхней части голени вперед — симптом переднего
«выдвижного ящика»; при разрыве задней крестовидной
108
связки верхний конец голени смещается кзади — симптом
заднего «выдвижного ящика» (рис. 82).
Первая помощь и транспортировка те же, что и при
повреждениях боковых связок коленного сустава.
Специализированная помощь. Пункция сустава и на-
ложение хорошо отмоделированной циркулярной гипсо-
вой повязки (тутор) при слегка согнутом коленном су-
ставе (угол сгибания 170°). Срок иммобилизации 6—8
недель.
Эта группа больных подлежит госпи-
тализации и лечению в условиях ста-
ционара.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности в гипсовой повязке (см. стр. 104).
Повреждения менисков коленного сустава
Повреждения менисков (внутреннего или наружного)
возникают в результате резкого отведения или приведе-
ния ротированной кнаружи или кнутри голени при слегка
согнутом коленном суставе и последующем быстром его
разгибании (рис. 83).
Чаще повреждается внутренний мениск.
Симптомы и диагноз. В диагностике повреждений
(отрывов) менисков большое значение 'имеют анамнез и
уточнение механизма травмы. При наружном осмотре
определяется вынужденное положение конечности: голень
в большинстве случаев согнута в коленном суставе и об-
ласть сустава увеличена в объеме. Активно разогнуть
конечность больной не может, при попытке это сделать
определяется резкая боль в глубине сустава. Пассивные
движения резко ограничены и болезненны. При пассив-
ном сгибании голени с одновременной ее ротацией кна-
ружи возникают также боли в суставе.
Во время пальпации определяется боль по ходу су-
ставной щели, которая усиливается в месте повреждения
мениска. Смещенный мениск иногда можно прощупать
по линии суставной щели между lig. patelie и боковой
связкой колена.
Первая помощь и транспортировка те же, что и при
повреждениях боковых связок коленного сустава (см.
стр. 107).
Специализированная помощь. Если есть гемартроз,
нужно произвести пункцию коленного сустава. Вправле-
109
ние поврежденного мениска показано только при наличии
блокады сустава (ущемления мениска) Вправление осу-
ществляется путем постепенного сильного вытяжения го-
лени по длине при согнутом под углом в 90° коленном
суставе и затем быстрой ротации ее кнутри (при блоке
Рис. 83. Механизм
разрыва передней
крестовидной, боль-
шеберцовой связок и
внутреннего мениска
Рис. 84. Вправление внут-
реннего мениска.
внутреннего мениска) и последующем вправлении. Ино-
гда поврежденный мениск может вправиться самостоя-
тельно при случайной ротации голени.
После вправления накладывают давящую повязку или
заднюю гипсовую шину от верхней трети бедра до ниж-
ней трети голени на 7—10 дней.
Примечания. 1. Вправление мениска удобно производить
в сидячем положении больного на столе со спущенными ногами
(подколенная ямка упирается в край стола) Методика вправления
та же (рис. 84). 2. Больные с повреждениями менисков, особенно
при повторной блокаде коленного сустава, подлежат оперативному
лечению — удалению мениска.
НО
Переломы костей голени
Среди переломов костей голени различают: 1) пере-
ломы верхнего конца голени, 2) диафиза и 3) нижнего
конца голени.
К переломам верхнего конца голени
относятся: а) переломы межмыщелкового возвышения,
б) переломы одного внутреннего или наружного мыщел-
ков, в) переломы обоих мыщелков большеберцовой кости
без смещения и со смещением отломков.
При переломах межмыщелкового возвышения всегда
наблюдается более или менее выраженное кровоизлия-
ние в коленный сустав.
Первая помощь (при всех видах переломов верхнего
конца голени). Для иммобилизации конечности накла-
дывается крамеровская шина от верхней трети бедра до
концов пальцев по задней ее поверхности. При значи-
тельных смещениях отломков следует наложить шину
Дитерихса.
Транспортировка — лежа на носилках.
Эта группа больных подлежит госпи-
тализации и лечению в условиях ста-
ционара.
Специализированная помощь. При наличии гемартро-
за делают пункцию коленного сустава. Вправле-
ние — путем разгибания конечности в коленном суста-
ве, отломанный фрагмент межмыщелкового возвышения
становится на место. После вправления накладывается
хорошо отмоделированная гипсовая циркулярная повяз-
ка (тутор) от верхней трети бедра до нижней трети го-
лени. Срок иммобилизации 5—6 недель.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности в гипсовой повязке (см. стр. 104).
Переломы одного внутреннего или
наружного мыщелков большеберцовой
хости в большинстве случаев бывают компрессион-
ными.
Симптомы и диагноз. Клиническая картина этих пере-
ломов очень сходна с картиной переломов нижнего кон-
ца бедренной кости, то есть его мыщелков.
При наружном осмотре обращает на себя внимание
резкое увеличение объема коленного сустава и прокси-
мального конца голени. Контуры сустава сглажены. Го-
111
лень принимает по отношению к суставу варусное (при
переломах внутреннего мыщелка) или вальгусное (при
переломах наружного мыщелка) положение, благодаря
смещению отломанного мыщелка книзу (обычное сме-
щение).
При пальпации определяется резкая болезненность и
наличие свободной жидкости в суставе (надколенник бал-
Рис. 85. Перелом наружного мыщелка
большеберцовой кости (до и после вправ-
ления).
дотирует). Активные движения отсутствуют, пассивные—
резко болезненны и могут наблюдаться не в обычном ме-
сте (ниже сустава — при переломах обоих мыщелков).
В некоторых случаях определяются патологические боко-
вые движения в суставе. Нагрузка по оси конечности
(толчок по пятке) вызывает боли в месте перелома
•(рис. 85, 86).
При переломах наружного мыщелка большеберцовой
кости нередко наблюдаются перелом головки малобер-
цовой кости и разрыв большеберцовой связки.
Для уточнения диагноза, а также характера перелома
и степени смещения отломков необходимо произвести
рентгеновский снимок пораженной области в двух проек-
циях (передне-задней и боковой).
Специализированная помощь. При наличии гемартро-
за производится пункция коленного сустава, после чего
приступают к вправлению.
112
Сопоставление отломков достигается путем вытяжения
конечности за голень по длине. При вправлении сместив-
шегося внутреннего мыщелка большеберцовой кости го-
лени придают положение отведения (кнаружи); при
вправлении сместившегося наружного мыщелка голени
Рис. 86. Перелом наружного мыщелка
большеберцовой кости и головки малобер-
цовой кости (до и после вправления).
придают положение приведения (кнутри). Во время со-
поставления отломков коленный сустав должен быть фи-
ксирован руками помощника или петлей ('рис. 87).
После сопоставления отломков накладывается хорошо
отмоделированная в области коленного сустава гипсовая
циркулярная повязка (тутор) от верхней трети бедра до
нижней трети голени. Срок иммобилизации 8—10 недель.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности в гипсовой повязке (см. стр. 104).
Примечание. В случаях, когда сопоставление отломков не
удается (очень редко), показано оперативное лечение.
При переломах обоих мыщелков про-
ксимальный конец большеберцовой кости вклиняется
между обоими мыщелками, раздвигая их в стороны.
Эти переломы встречаются редко (рис. 88).
Симптомы и диагноз. В основном те же, что и при пе-
реломах одного мыщелка (см. стр. 111).
8-539
113
Рис. 87. Вправление перелома мыщелков большеберцовой
кости:
а —вправление переломе внутреннего мыщелка; б — вправление
перелома наружного мыщелка.
114
Специализированная помощь. При значительном ге-
мартрозе производится пункция коленного сустава м на-
кладывается асептическая мягкая давящая повязка. Со-
поставление отломков производится путем вытяжения
голени по длине и сильным сжатием, после этого обоих мы-
щелков. Если вправление отломков удалось, наклады-
Рис. 88. Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.
вается гипсовая циркулярная повязка (тутор) от верхней
трети бедра до нижней трети голени, в противном случае
следует ограничиться наложением шины — задней гип-
совой или шины Крамера и транспортировать больного в
стационар.
В стационаре дежурный врач должен произвести
пункцию коленного сустава (если она не была произве-
дена раньше) и наложить скелетное вытяжение за пя-
точную кость; конечность укладывают на стандартную
трехблочную шину. Груз 8—10 кг.
Среди переломов диафизов костей
голени различают переломы диафиза одной больше-
берцовой или малоберцовой кости и переломы диафизов
обеих костей голени без смещения и со смещением от-
ломков. Эти переломы встречаются на разных уровнях
голени (верхней, средней, нижней трети) (рис. 89, 90, 91).
Симптомы и диагноз. Диагностика переломов диафи-
sob обеих костей голени со смещением отломков не слож-
на. Эти переломы чаще всего происходят в средней трети
голени. При наружном осмотре обращает на себя внима-
ние деформация конечности (искривление кости), увели-
чение объема голени и укорочение ее. Острый конец от-
ломка может ясно выступать под кожей. Активные дви-
8:
115
жения не возможны, пассивные — вызывают резкую боль
и ненормальную подвижность в необычном месте. При
этом может определяться крепитация отломков Во время
пальпации, нагрузки на голень по оои (поколачивание по
пятке), а также при сжатии обеих костей голени во фрон-
Рис 89 Оскольчатый перелом обеих костей голе-
ни со смещением отломков (рентгенограммы).
дальней плоскости выше или ниже линии перелома отме-
чается резкая боль на месте повреждения. Часто, если
нерезко выражена отечность тканей, прощупываются сме-
стившиеся отломки кости (обычно большеберцовой).
Диагностика переломов одной малоберцовой или боль-
шеберцовой костей представляет подчас трудности, так
как при них значительного смещения обычно не бывает.
116
В этих случаях, кроме локальной болезненности и болез-
ненности при нагрузке по оси голени, приобретает боль-
шое значение симптом иррадиирующей боли, который
возникает при сжатии костей голени выше или ниже ме-
ста перелома.
Первая помощь. Иммобилизация конечности от верх-
ней трети бедра с захватом двух суставов (коленного и
Рис. 90. Поперечный перелом обеих костей голени со
смещением отломков (рентгенограммы).
голеностопного). Иммобилизация достигается либо двумя
проволочными шинами типа шины Крамера, которые на-
кладываются с наружной и внутренней сторон конеч-
ности, либо одной крамеровской шиной, которая накла-
дывается по задней поверхности конечности.
При переломах костей голени со значительным сме-
щением отломков следует наложить шину Дитерихса, на
которой можно произвести вытяжение конечности.
Транспортировка—лежа на носилках.
Специализированная помощь. При переломах
диафизов костей голени без смещения
117
отломков накладывается без предварительной ане-
стезии гипсовая повязка типа повязки Волковича со сто-
пой (см. рис. 122). При переломах костей голени в верх-
ней и средней трети повязка доходит до верхней трети
бедра, а при переломах в нижней трети голени —до ко-
ленного сустава. Срок иммобилизации 8—10 недель.
Примечание. Эта группа больных может в дальнейшем ле-
читься амбулаторно по месту жительства.
Рис. 91. Винтооб-
разный перелом
большеберцовой
кости в нижней
трети и малобер-
цовой — в средней
трети.
При переломах диафи-
зов костей голени со
смещением отломков про-
изводится попытка сопоставления
сместившихся отломков (вытяжение
по длине), если смещение их незна-
чительно. Если сопоставить отломки
не удается, то лечение нужно прово-
дить в стационаре.
При значительном сме-
щении отломков не сле-
дует производить сопо-
ставления, а ограничиться лишь
наложением транспортной шины
(задняя гипсовая или Крамера).
Эта группа больных под-
лежит госпитализации и
лечению в условиях ста-
ционара.
Дежурный врач в стационаре
должен наложить скелетное вытя-
жение за бугор пяточной кости. Ко-
нечность укладывают на стандарт-
ную трехблочную шину. Груз
8—10 кг.
Примечания. 1. В зависимости от характера перелома (ко-
сые, винтообразные) и степени смещения отломков вместо скелет-
ного вытяжения может быть показано оперативное вмешательст-
во — остеосинтез большеберцовой кости. В этих случаях дежурный
врач оставляет временно конечность больного в транспортной шине,
придав ей возвышенное положение в постели. 2. Если сопоставле-
ние отломков при незначительном их смешении удалось, то после
наложения гипсовой повязки типа повязки Волковича больные на-
правляются в стационар для дальнейшего лечения.
118
Среди переломов нижнего конца ко-
стей голени различают: а) переломы одной внут-
ренней или наружной лодыжки (чаще); б) переломы
обеих лодыжек; в) дюпюитреновские переломы (пере-
лом внутренней лодыжки и малоберцовой кости); г) пе-
реломы передне-нижнего, задне-нижнего или наружного
края большеберцовой кости; д) комбинированные пере-
Рис. 92. Дюпюитреновский перелом с вывихом стопы кна-
ружи (до и после вправления).
ломы. Эти переломы могут быть без смещения и со сме-
щением отломков; с вывихом или подвывихом стопы
(рис. 92, 93, 94, 95).
Симптомы и диагноз.' Диагностика переломов костей
нижнего конца голени со смещением отломков не пред-
ставляет особых трудностей.
При наружном осмотре прежде всего привлекает вни-
мание резкая деформация в области голеностопного су-
става. Эта область, нижняя треть голени и проксималь-
ный отдел стопы отечны. Вся стопа смещается кнаружи
(чаще) или кнутри (при переломах обеих лодыжек с под-
вывихом стопы). Активные движения в голеностопном
суставе не возможны, пассивные — резко болезненны и
ограничены. Определяется локальная боль при ощупы-
вании лодыжек (на наружной лодыжке — выше конца
ее на 4—7 см; на внутренней лодыжке — выше конца ее
на 2—3 см). Симптом иррадиации боли (при сжатии
119
обоих костей голени во фронтальной плоскости в сред-
ней трети ее) ясно выражен.
При трехлодыжечных переломах (перелом наружной,
внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой ко-
сти) к вышеуказанным признакам присоединяется еще
смещение стопы кзади или кзади и кнаружи, в свя-
Рис. 93. Дюпюитре-
новский перелом без
смещения стопы
Рис. 94. Разрыв тибио-
фибулярного синдесмо-
за. Вывих стопы кнару-
жи с вклинением таран-
ной кости между костя-
ми голени.
зи с чем передний ее отдел укорачивается (от передне-
нижнего края большеберцовой кости до конца I пальца).
Во время пальпации определяется резкая боль от надав-
ливания на нижне-заднюю поверхность большеберцовой
кости (в промежутке между малоберцовой костью и ахил-
ловым сухожилием).
При переломах обеих лодыжек и переднего края боль-
шеберцовой кости симптомы те же, за исключением того,
что стопа смещается несколько кпереди, благодаря чему
она как бы удлиняется. Во «время пальпации определяет-
ся локальная боль передне-нижнего края большеберцо-
вой кости. Сзади прощупывается нижне-задний край этой
кости, под которым определяется западение тканей.
120
Диагностика переломов одной или обеих лодыжек
оез смещения отломков представляет трудности, так как
приходится дифференцировать это повреждение с растя-
жением связочного аппарата в области голеностопного
сустава. Во время приведения и супинации стопы проис-
ходит растяжение наружных связок сустава (чаще всего
iig. calcaneo fibulares).
Реже встречается растя-
жение дельтовидной связ-
ки во время отведения и
пронации стопы.
В отличие от растяже-
ния, при котором явления
отека будут нерезко вы-
ражены, а движения з
голеностопном суставе
сохранены, слегка огра-
ничены, при переломе на-
ружной лодыжки всегда
имеется локальная боль
при ощупывании и лег-
ком давлении заднего
края малоберцовой кости
и симптом иррадиирую-
щей боли (чего не будет
при растяжении наруж-
ных связок). При перело-
ме внутренней лодыжки
локальная боль будет во
время пальпации внутрен-
него края ее.
Рентгеновские снимки
Рис 95 Двухлодыжечный пере-
лом голени.
(в двух проекциях) уточняют диагноз, характер перело-
ма и степень смещения отломков.
Первая помощь. Иммобилизация конечности от верх-
ней трети голени с захватом голеностопного сустава до
концов пальцев. Иммобилизация осуществляется прово-
лочной шиной типа шины Крамера, которая наклады-
вается по задней поверхности конечности.
Транспортировка — лежа на носилках.
Специализированная помощь. При переломах
нижнего конца костей голени (всех
видов) без смещения отломков — без пред-
121
варительной Анестезии накладывается гипсовая повязка
типа, повязки Волковича (см. рис. 122) со стопой до ко-
ленного сустава, при положении стопы под углом 90°.
Срок* иммобилизации 6—8 недель.
Примечание. Эта группа больных может в дальнейшем ле-
читься -амбулаторно по месту жительства.
При двухлодыжечных и дюпюитренов-
<ских переломах со смещением отломков
предварительно производится обезболивание 1 % раство-
ром новокаина каждого места перелома в отдельности
(или новокаин вводится в полость сустава в количестве
20—25 см3), после чего приступают к сопоставлению от-
ломков.
Сопоставление отломков осуществляется сле-
дующим образом: пятку больного врач захватывает одной
рукой, а тыл стопы другой; после этого производится рав-
номерное вытяжение по длине голени; конечность, согну-
тая под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах,
удерживается руками помощника или лямками, которые
располагаются над подколенной ямкой (для противотя-
ги). При тяге за стопу постепенно производится легкая
супинация заднего ее отдела, передний отдел стопы оста-
ется в правильном положении. Стопа устанавливается
под прямым углом по отношению к голени.
При дополнительном 'подвывихе стопы кнаружи про-
изводится одновременно давление на наружную сторону
стопы с целью сдвинуть таранную кость на ее обычное
место.
После сопоставления отломков, не изменяя положения
конечности и не уменьшая силы вытяжения, наклады-
вают до коленного сустава повязку типа повязки Волко-
вича со стопой, которую устанавливают под углом 90°.
Срок иммобилизации 8—10 недель.
Эта группа больных подлежит госпи-
тализации и лечению в условиях ста-
ционара.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
состоянием конечности в гипсовой повязке.
Примечание. В тех случаях, когда сопоставить отломки не
удается (в зависимости от характера перелома и степени смещения
отломков), показано наложение скелетного вытяжения за пяточную
«ость или оперативное лечение — остеосинтез.
122
I
£
i
При переломах заднего края больше-
берцовой КОСТЯ с подвывихом стопы
кзади (рис. 96) или без него вправление производится
следующим образом: конечность устанавливают в поло-
жении сгибания в тазобедренном и коленном суставах
-под углом 90° и легкой подошвенной флексии стопы.
Вправляющий, не меняя положения подошвенной флек-
Рис. 96. Перелом заднего края больше-
берцовой кости с вывихом стопы кзади (до
и после вправления).
они, захватывает стопу, подает ее вперед с одновремен-
ной тягой к себе, а помощник в это время смещает го-
лень кзади. После этого стопе придают максимальное
тыльное сгибание.
Возможность тыльного сгибания говорит о происшед-
шем вправлении. Из этого положения стопу постепенно
выводят и устанавливают под прямым углом. После
вправления, не уменьшая силы вытяжения, накладывают
гипсовую повязку типа повязки Волковича с захватом
стопы и голени до коленйого сустава. Стопу устанавли-
-вают в правильном положении (под углом 90°).
Примечание. У детей и подростков стопу оставляют в
тыльной флексии, из которой ее выводят в стационаре через 12—14
дней.
При переломах переднего края боль-
шеберцовой кости с п о д в ы в и хо м (рис. 97)
стопы кпереди или без него вправление производится
следующим образом: конечность устанавливают в поло-
жении сгибания в тазобедренном и коленном суставах
под углом 90° и легкой подошвенной флексии стопы.
"Вправляющий производит смещение стопы кзади, не ме-
,няя подошвенной флексии, с одновременной тягой к себе
(по оси голени), а помощник в это время смещает го-
123
лень кпереди. После этого стопе придают положение мак-
симальной подошвенной флексии, из которого ее посте-
пенно выводят и устанавливают под углом 90°.
После вправления, не уменьшая силы вытяжения, на-
кладывают гипсовую повязку типа повязки Волковича с
захватом стопы и голени до коленного сустава. Стопу уста-
навливают в правильном положении (под углом 90°).
Рис. 97. Перелом переднего края больше-
берцовой кости с вывихом стопы кпереди
(до и после вправления).
При комбинированных переломах ниж-
него конца костей голени чаще всего встре-
чаются перелом внутренней и наружной лодыжек со сме-
щением отломков, отрыв заднего края большеберцовой
кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади.
Вправление производится следующим образом: конеч-
ность устанавливают в положении сгибания в тазобедрен-
ном суставе под углом 90°.
/ этап — хирург одной рукой обхватывает пятку сза-
ди, оттягивая ее книзу и кпереди, в то время как помощ-
ник, надавливая своей рукой на переднюю поверхность
голени несколько выше голеностопного сустава, оттяги-
вает ее кзади. Одновременно с этим хирург второй рукой
придает стопе резкую тыльную флексию, с целью устра-
нения заднего подвывиха стопы и низведения отломан-
ного заднего края большеберцовой кости, натянутым зад-
ним связочным аппаратом.
II этап — хирург передвигает руку, охватывающую
пятку, на наружную поверхность голеностопного сустава,
обеспечивает сильное давление в направлении снаружи
124
вйутрь при противодавлении, проводимом другой рукой;
помощник удерживает стопу в приданном ей на I этапе
положении (вправление наружного подвывиха стопы).
III этап — хирург обе свои руки кладет на область
лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава
(вправление лодыжек).
- IV этап — хирург передвигает одну свою руку, на' на-
ружно-заднюю поверхность голеностопного сустава, а
другой охватывает голень по внутренне-передней поверх-
ности в надлодыжечной области, чем предотвращает по-
вторное смещение стопы кзади и кнаружи. На протяже-
нии всех этапов помощник удерживает стопу больного в
резкой тыльной флексии, из которой, только после за-
вершения вправления, ее постепенно выводят и устанав-
ливают под углом 90°.
Примечание. Вправление комбинированных переломов ниж-
него конца голени представлено расчлененным на четыре этапа с
методической целью, практически же оно производится одномомент-
но в непрерывной последовательности этапов одного за другим.
После вправления, не меняя положения конечности и
не уменьшая силы вытяжения, накладывают гипсовую
повязку типа повязки Волковича с захватом стопы и го-
лени до коленного сустава (см. рис. 122). Стопу устанав-
ливают в правильном положении (под углом 90°). Вправ-
ление этих переломов лучше производить под эфирным
наркозом.
Больные с переломами заднего и пе-
реднего края большеберцовой кости, а
также с комбинированными перелома-
ми нижнего конца костей голени после
оказания им помощи подлежат госпи-
тализации и лечению в условиях ста-
ционара.
В стационаре дежурный врач должен проследить за
больным и состоянием конечности в гипсовой повязке и
в случае жалоб на боли, наличия отечности, похолодания
или цианоза пальцев стопы разрезать повязку по перед-
ней поверхности продольно, несколько раздвинуть и при-
поднять края ее.
Примечание. В тех случаях, когда сопоставить отломки или
вправить подвывих не удается, не следует производить
повторные попытки вправления. Больных нужно иа-
125
править в стационар для дальнейшего лечения скелетным вытяже-
нием или для оперативного вмешательства. Это особенно относится,
к переломо-вывихам со значительным смещением и с повреждением'
тибио-фнбулярного синдесмоза.
Переломы костей стопы
Среди переломов костей стопы различают: 1) пере-
ломы костей предплюсны, 2) переломы костей плюсны и
3) переломы фаланг 'пальцев.
1. Переломы костей предплюсны. Среди
переломов костей предплюсны различают переломы: та-
ранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и клиновид-
ных костей без смещения и со смещением отломков.
При переломах таранной кости различают: переломы
шейки (чаще), головки, тела таранной кости, заднего от-
ростка и комбинированные переломы.
Симптомы и диагноз. Диагностика переломов костей
предплюсны представляет иногда трудности.
Наиболее важным признаком при переломах
таранной кости (в зависимости от характера и
степени смещения отломков) являются различные виды
деформаций стопы, что сказывается в появлении на ее
поверхности западений или выпячиваний. В этих случаях
то на тыле стопы, то перед лодыжками, то позади них
контурируются и пальпируются над неизмененной, но ча-
сто сильно напряженной кожей костные фрагменты. Отеч-
ность области голеностопного сустава может достигать
значительных размеров. Движения в суставе болезненны
и ограничены. Боль усиливается при сгибании стопы,
вследствие того, что вилка голени (суставной конец боль-
шеберцовой кости) прижимает сломанную таранную
кость. Стопа может находиться в положении супинации
(чаще) или пронации (при переломах шейки таранной
кости). При значительном смещении отломков (расхож-
дений их кпереди и кзади) лодыжечная вилка оседает
благодаря опусканию на пяточную кость костей голени,
в результате чего лодыжки на пораженной стопе стоят
ниже, чем на здоровой. (Следует помнить, что в норме
наружная лодыжка стоит ниже внутренней).
Во время пальпации определяется резкая болезнен-
ность по линии голеностопного сустава и впереди от него.
Боль наблюдается также при нагрузке по продольной
оси стопы (толчок по головкам I и II плюсневых ко-
126
стей) и продольной оси голени (толчок или удар по
пятке).
При переломах пяточной кости основным признаком
является также более или менее выраженная деформа-
ция стопы (особенно пятки). Во время осмотра стопы
сзади (если больного поставить на колени на стул) вид-
но, что объем пораженной пяточной кости значительно
больше чем здоровой. Пятка расширена и уплощена бла-
годаря увеличению ее поперечника. Высота пяточной
кости уменьшается вследствие заметного опускания ло-
дыжек к подошве, от чего продольный свод стопы опу-
скается также, и ахиллово сухожилие теряет свой нор-
мальный рельеф. В связи с отечностью тканей контуры
голеностопного сустава сглажены.
Во время пальпации определяется боль от давления
на пяточный бугор и с боков пятки ниже лодыжек. Дви-
жения в голеностопном суставе ограничены и болезнен-
ны.
При переломах остальных костей предплюсны (ладье-
видной, кубовидной, клиновидной), кроме нерезко выра-
женной деформации, отечности того или иного отдела
стопы, нарушения функции и локальной болезненности,
другие характерные симптомы отсутствуют.
Для уточнения диагноза необходимо произвести рент-
геновский снимок в двух проекциях.
Первая помощь. Иммобилизация конечности (стопы и
голени) проволочной шиной типа шины Крамера.
Транспортировка — на носилках лежа.
Специализированная помощь. При переломах
таранной кости бе'з смещения отломков
без предварительного обезболивания накладывается гип-‘
совая повязка типа повязки Волковича с захватом стопы
и голени до коленного сустава. -Стопу устанавливают
под углом 90°.
Срок иммобилизации 5—6 недель.
Пр имечание. Эта группа больных может лечиться амбу-
латорно по месту жительства.
При переломах шейки таранной кости
со смещением отломков происходит обычно
смещение стопы кпереди.
Сопоставление отломков достигают путем
сильного вытяжения по длине с приданием стопе поло-
127
жения резкого подошвенного сгибания (этим устраняют
сцепление и угловое смещение отломков). Вывихнутая
кпереди стопа поддается назад путем тяги кзади и книзу
при сохранении подошвенного сгибания и вправляется
при ослаблении вытяжения (рис. 98). Гипсовая повязка
«сапожок» накладывается в таком же положении до ко-
ленного сустава. Во избежание расстройства кровообра-
Рис. 98. Перелом шейки таранной кости
тцения после ее наложения разрезают спереди по длине, i
Через 3 недели повязку меняют, стопу постепенно вы-
водят из подошвенного сгибания и устанавливают под
углом 90°. Общий срок иммобилизации 8 недель.
При компрессионных переломах тела
таранной кости с большим разрушением репози-
ция почти невозможна. В этих случаях показано либо
наложение гипсовой циркулярной повязки до колена на
10—12 недель, с целью вызвать неподвижность сустава,
либо оперативное лечение — удаление поврежденной
кости по типу операции астрагалэктомии.
-Примечание. Больные с переломами таранной кости со сме-
шением отломков после оказания им помощи подлежат госпитали-
зации и лечению в условиях стационара.
При переломах пяточной кости разли-
чают: а) переломы пяточного бугра (в том числе верх-
него конца пяточного бугра — перелом в виде «утиного
клюва»), б) переломы переднего отдела пяточной кости,
в) переломы тела пяточной кости (в том числе с подвы-
вихом в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном со-
членениях). Эти переломы бывают без смещения и со
смещением отломков (рис. 99, 100).
128
Специализированная помощь. При переломах
пяточной кости без смещения отломков
на стопу до коленного сустава накладывается без пред-
варительной анестезии хорошо отмоделированная цирку-
лярная гипсовая повязка (см. раздел «Гипсовая техни-
ка») . Срок иммобилизации 4—6 недель.
Рис. 99. Перелом-отрыв пяточнс.'о бугра в виде «утиного клюва».
Примечание. Эта группа больных может в дальнейшем ле-
читься амбулаторно по месту жительства.
При переломах
числе верхнего его края)
пяточного бугра (в том
со смещением отломков вправ-
Рис. 100. Вправление перелома-отрыва "яточного бугра в ви-
де «утиного клюва»:
а — при тыльном сгибании стопы ахиллово сухожилие поворачивает
отломок кверху; б — при подошвенном сгибании стопы ахиллово сухо-
жилие расслаблено и не препятствует вправлению отломка.
ление достигается сгибанием конечности в тазобедренном
и коленном суставах до угла 90°. Если придать стопе
резкую подошвенную флексию и давить на сместившийся
9-539
129
пяточный бугор, последний вправляется. После вправле-
ния накладывают гипсовую повязку до коленного сустава
в приданном стопе положении подошвенной флексии.
Во избежание расстройства кровообращения, гипсовую
повязку после отвердения разрезают по длине. Через три
недели повязку меняют и стопу постепенно выводят из
Рис. 101. Перелом тела пяточной
кости.
положения подошвенного
сгибания и устанавлива-
ют под прямым углом.
Общий срок иммобилиза-
ции 6—8 недель.
При переломе
тела пяточной ко-
сти со смещением от-
ломков во время ока-
зания первой по-
мощи не следует
производить попы-
ток к вправлению. По-
сле наложения транспорт-
ной шины больных на-
правляют в стационар (рис. 101).
В стационаре дежурный врач должен наложить ске-
летное вытяжение за бугор пяточной кости. Груз до 8 кг.
Тяга в направлении кзади и книзу. Конечность согнута
в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°. Пе-
реднему отделу стопы придают подошвенное сгибание.
Примечание. Больные с переломами пяточной кости со
смещением отломков подлежат госпитализации и лечению в усло-
виях стационара.
При переломах ладьевидной, кубо-
видной «клиновидных костей наблюдаются
переломы и передомо-вывихи их, изолированно или в со-
четании с переломами других костей стопы. Изолирован-
ные переломы встречаются редко.
Специализированная помощь. При переломах
ладьевидной, кубовидной и клиновид-
ных костей без смещения отломков накладывается
без предварительной анестезии до коленного сустава
гипсовая повязка «сапожок» с хорошо отмоделирован-
ными сводами стопы.
Срок иммобилизации 4—6 недель.
130
При переломах этих костей со сме-
щением отломков вправление должно произво-
диться как можно раньше, желательно немедленно.
Репозиция достигается путем сильного и длительного вы-
тяжения стопы по длине, которой придается небольшая
подошвенная флексия при фиксации голени и заднего ее
отдела. После растяжения в течение 3—5 мин. хирург
надавливает на сместившуюся кость, и она относительно
легко становится на свое место.
Затем на стопу накладывают до колена хорошо отмо-
делированную циркулярную гипсовую повязку «сапо-
жок». Срок иммобилизации 6—8 недель.
Примечание. Больные с переломами ладьевидной, кубовид-
ной и клиновидных костей без смещения отломков могут в даль-
нейшем лечиться амбулаторно в поликлиниках, по месту жительст-
ва. Больные с этими переломами, но со смещением отломков,
после оказания им помощи подлежат госпитализации и лечению в
условиях стационара.
Переломы кос т ей плюсны и фаланг
пальцев. Наиболее частыми переломами среди костей
плюсны являются переломы основания V и диафиза I
плюсневой кости. Эти переломы бывают изолированны-
ми, множественными комбинированными с переломами
других костей стопы.
Симптомы и диагноз. Клиническая картина при пере-
ломах плюсневых костей не всегда бывает одинаковой и
зависит от характера травмы, количества сломанных ко-
стей, наличия или отсутствия смещения отломков. Однако
постоянными симптомами, выраженными в большей или
меньшей степени, являются: отечность тканей стопы (ча-
ще с тыльной ее поверхности), нарушение функции и боль.
Другие признаки переломов, как-то: деформация, крепи-
тация, подвижность на протяжении кости — благодаря
наличию рано появляющейся отечности тканей обнару-
живаются редко.
Одним -из основных симптомов, которые помогают
правильно поставить диагноз, является симптом ирради-
ирующей боли, определяющийся либо при надавливании
На головку соответствующей плюсневой кости со стороны
подошвы, либо при давлении на кость по продольной оси
стопы, либо при сгибании соответствующего пальца в
Пястно-фаланговом сочленении в подошвенную сторону.
9*
13!
Диагностика переломов фаланг пальцев не сложна.
Наличие деформаций и отечности того или иного пальца,
нарушение его функции, боль, локальная и от давления
по оси пальца, ненормальная подвижность и крепитация
отломков — дают возможность правильно поставить ди-
агноз.
Для уточнения диагноза, характера перелома и сте-
пени смещения отломков необходимо произвести рентге-
новский снимок в двух проекциях.
Первая помощь. Та же, что и при переломах костей
предплюсны.
Специализированная помощь. При переломах
костей плюсны и фаланг пальцев без
смещения обломков без предварительного обезболивания
накладывается гипсовая повязка «сапожок» с хорошо
отмоделированными сводами стопы. Срок иммобилизации
6—8 недель. При переломах средних и концевых фаланг
от 2—5 пальцев иммобилизация может быть осуществле-
на наложением на палец липкопластырной циркулярной
повязки (3—4 слоя пластыря).
При переломах плюсневых костей со
смещением отломков (переломы головок, диа-
физа) ручное вправление и даже вправление длительным
вытяжением на аппарате не всегда дает должный резуль-
тат в смысле правильной адаптации отломков.
Эта группа больных, после оказания
им первой помощи (наложение транс-
портной шины), подлежит госпитализа-
ции и оперативному лечению (остеосин-
тез) в условиях стационара.
Примечание. Открытое вправление переломов пястиых ко-
стей со смещением отломков должно в основном производиться в
первые сутки после травмы.
При переломах основных фаланг паль-
цев со смещением отломков (особенно ос-
новной фаланги I пальца) производится попытка сопо-
ставления отломков вытяжением по длине с последую-
щим наложением гипсовой повязки в виде сапожка. Если
одномоментное вправление не устраняет смещения отлом-
ков, то следует обеспечить эластическое длительное вытя-
жение за пальцы. С этой целью накладывается гипсовая
циркулярная повязка «сапожок», в которую с наружной и
132
внутренней сторон вгипсовывается заранее приготовленная
.проволочная шинд «лира» на один, два и больше паль-
цев. Затем иглой с толстой шелковой нитью, к которой
прикрепляется резиновая трубка, прошивают мягкие тка-
ни кончика пальца
(под местной анесте-
зией). Резиновую труб-
ку прикрепляют к про-
волочной шине «лире»
с соответствующим на-
тяжением (рис. 102).
Эти больные, после
оказания им помощи,
подлежат госпитализа-
ции и лечению в усло-
виях стационара.
Переломы челюстей
Среди переломов
лицевого скелета зна-
чительное место зани-
мают переломы верх-
ней и нижней челюсти.
Эти переломы в боль-
шинстве случаев про-
исходят в результате
прямой травмы. Чаще
наблюдаются переломы
нижней челюсти, при-
чем характерными яв-
ляются открытые пере-
ломы.
Среди перело-
мов нижней ч е-
Рис. 102. Вытяжение за кончики
пальцев при переломах фаланг и
плюсневых костей со смещением
отломков.
л ю с т и наблюдаются: а) переломы альвеолярного от-
ростка и зубов без нарушения целости челюстной дуги,
б) переломы тела нижней челюсти вместе с альвеоляр-
ным отростком.
Симптомы и диагноз. Во время наружного осмотра
больного (йри закрытом переломе) обращает на себя
внимание припухлость тканей и кровоподтек на месте
Приложения силы. Рот приоткрыт, подбородок отвисает,
J33
наблюдается обильное выделение слюны иногда с при-
месью крови (в результате разрыва слизистой оболочки).
При осмотре верхнего и нижнего ряда зубов отмечается
ненормальное положение нижнего ряда по отношению
к верхнему — нарушение прикуса или смещение одного
участка зубов относительно рядом стоящего, что указы-
вает на нарушение целости альвеолярного отростка. Во
время пальпации определяется резкая болезненность по-
врежденной области, которая усиливается в месте пере-
лома. Ручным исследованием полости рта можно опре-
делить подвижность отломков на протяжении, а иногда и
крепитацию их. Рентгенологическое исследование под-
тверждает диагноз.
Первая помощь. Первая помощь ограничивается осмо-
тром больного, наложением пращевидной повязки и на-
правлением в специализированное лечебное учреждение
(стоматологический стационар).
Переломы верхней челюсти наблюдаются
в виде изолированных переломов тела верхней челюсти и
отрыва ее от основания черепа вместе с прилежащими
лицевыми костями, а также в виде переломов отдельных
верхнечелюстных отростков.
Симптомы и диагноз. В зависимости от характера пе-
релома припухлости тканей и изменение контуров лица
будут выражены в большей или меньшей степени. При
этих переломах нередко наблюдаются кровотечения из
носа, рта, кровоизлияния в области век и конъюнктивы,
кровоподтеки. При пальпации определяется подвижность
всего отломка вместе с твердым небом. Эти переломы не-
редко сочетаются с явлениями сотрясения мозга и други-
ми мозговыми симптомами.
Первая помощь та же, что и при переломах нижней
челюсти.
II. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Повреждения, причиняемые человеческому телу ка-
ким-нибудь орудием и сопровождающиеся нарушением
целости покровов, называются открытыми по-
вреждениями, или ранами.
Раной (vulnus) называют повреждения, при которых
нарушается целость кожных покровов, слизистых оболо-
чек; эти повреждения могут сопровождаться одновремен-
ным нарушением целости тканей, расположенных вглу-
бине.
По характеру ранящего орудия различают раны: ре-
заные (v. incisivum), колотые (v. punctum), рубленые
(v. caesum), ушибленные (v. contusum), рваные (v. la-
ceratum), размозженные (v. conguesatum), укушенные
(v. morsum), огнестрельные (v. sclopetarium), и смешан-
ные (v. mixtum).
Все раны, каким бы орудием не на-
носились, являются первично инфици-
рованными (кроме операционных).
РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Приступая к оказанию помощи пострадавшим с ране-
нием мягких тканей, хирург должен руководствоваться
принципами лечения ран, основанными на современных
положениях биологии и физиологии.
Основным методом лечения свежей
раны и профилактикой раневой инфек-
135
ции является первичная хирургическая
обработка.
Исходя из того, что все случайные раны первично
инфицированы и в первые 6—8 часов микробы не успе-
вают размножиться, проникнуть в глубь тканей и про-
явить свои патогенные свойства, необходимо именно в этот
период механическим путем удалить все мертвые, нежиз-
неспособные ткани, сгустки крови, а вместе с, ними и ми-
кробы, попавшие в ткани в момент ранения, то есть про-
извести первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка со-
стоит из иссечения краев и дна раны, рассечения самой
раны и имеющихся в ней карманов (механический фак-
тор) с последующим применением антисептических и ан-
тибиотических средств (антисептический фактор) и иммо-
билизации (фактор покоя).
Техника первичной хирургической обработки
Техника первичной хирургической обработки свежих
ран меняется в зависимости от локализации раны (голо-
ва, грудь, живот, конечности), ее глубины и характера
(резаные, рваные, ушибленные и пр.).. Первичная хирур-
гическая обработка раны — это серьезная, подчас очень
сложная операция, которая может производиться только
в соответствующей строго асептической обстановке — в
операционной или чистой перевязочной.
После подготовки операционного поля приступают к
обезболиванию. Обезболивание производится
по типу инфильтративной анестезии 0,25—
0,5% раствором новокаина (в большинстве
случаев) и должно быть тщательным.
Проводниковая, регионарная анестезия, а также эфир-
ный наркоз могут применяться в отдельных случаях.
При инфильтративной анестезии иглу следует вкалы-
вать в здоровые ткани, т. е. отступя от края раны на 1—
2 см; ток инфильтрирующего раствора должен идти из
окружающих тканей в рану, так как при этом кусочки
размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся
жидкостью вместе с кровью из глубины раны на поверх-
ность.
Обескровливание — наложение жгута — про-
изводят только в случаях сильного кровотечения и пре-
136
кращают после того, как наложены лигатуры на крово-
точащие сосуды. Без применения жгута легче можно
отличить границы между размозженными и здоровыми
тканями (мышцы).
I этап операции. Иссечение раны производят острым
скальпелем, а не ножницами (во избежание разминания
тканей), отступя от края раны на 2—3 мм при резаных
и на 0,5—1 см и больше при ушибленно-рвдных ранах.
После иссечения краев раны их раздвигают крючками
и производят иссечение глубже лежащих тканей.
При первичной хирургической обра-
ботке необходима частая смена инст-
рументов и постоянный контроль за тем,
чтобы во время дальнейших манипуля-
ций не инфицировалась уже обработан-
ная раневая поверхность.
Если рана узкая и глубокая или если она имеет кар-
маны, ее рассекают с целью ревизии и создания хоро-
шего оттока из нее. При этом в случае необходимости
рассекают мышцы, апоневрозы и фасции.
Производя первичную хирургическую обработку, не-
обходимо обязательно дойти до дна раны, тщательно
осмотреть все ее изгибы и извилины и помнить, что
ушибленно-рваная рана должна быть
превращена в рану линейную.
В процессе обработки раны нужно очень бережно от-
носиться к сохранившимся неповрежденным сосудам, нер-
вам и сухожилиям, тщательно производить гемостаз и
удалять все сгустки крови, которые являются хорошей
питательной средой для развития бактерий.
После удаления всех размозженных тканей и тща-
тельной остановки кровотечения раневую поверхность за-
сыпают стрептоцидом. На этом заканчивается первый
этап операции.
II этап операции — наложение первичного шва состо-
ит в закрытии образовавшегося дефекта тканей.
Зашивание раны следует производить послойно, начи-
ная с самых глубоких слоев. Особенно тщательно заши-
ваются мышцы; при этом не следует оставлять пустые
пространства, карманы. При закрытии кожной раны швы
необходимо накладывать на всю толщу кожи, захваты-
вая и подкожную жировую клетчатку, но избегать всякого
натяжения кожи.
137
Если после хирургической обработки остался дефект
кожи, его можно и нужно закрыть с помощью боковых
параллельных ослабляющих разрезов или первичной
кожной пластинки (свободная пересадка кожи по Джа-
нелидзе, Парину).
После операции в мягкие ткани, окружающие рану,
вводится пенициллин в растворе от 100 до 500 тыс. ед.
и накладывается поверх асептической повязки гипсовая
повязка или шина для создания покоя (при ранениях
конечностей).
Примечания. 1. При обширных и очень загрязненных ранах
следует воздержаться от наложения первичного шва на кожу и под-
кожную клетчатку. В этих случаях после обработки раны накла-
дываются отсроченные или вторичные швы. 2. Больные после опе-
рации первичной хирургической обработки при обширных ранениях
и после первичной кожной пластики подлежат дальнейшему лече-
нию в условиях стационара.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИИ
Открытые повреждения сухожилий неизбежно соче-
таются с ранениями покровов.
Поврежденное сухожилие должно
быть восстановлено с помощью нало-
жения шва (первичного или вторичного).
При восстановлении поврежденного сухожилия — на-
ложении первичного сухожильного шва — необходимо
учитывать: 1) характер и степень ранения мягких тка-
ней; 2) время, прошедшее после повреждения (ранения);
3) техническую подготовленность хирурга; 4) наличие не-
обходимого инструментария и обеспечение строжайшей
асептики.
Наложение первичного сухожильного
шва показано:!) при ранах с небольшой зоной по-
вреждения, не имеющих широкого зияния (при резаных
и колотых ранах), в течение первых 6—12 часов после
ранения; 2) при ранах зияющих, с рвано-ушибленными
краями, лоскутных в первые 4—6 часов после ранения.
Наложение первичного сухожильно-
го шва не п о к а з а н о при размозженных и сильно
загрязненных ранах.
Техника наложения первичного сухожильного шва
состоит из четырех этапов:
138
I этап — радикальная первичная обработка раны с
тщательной остановкой кровотечения (см, стр, 136),
// этап — подготовка концов сухожилий. Наклады-
вается жгут. Рану расширяют в проксимальном направ-
лении, так как центральный конец сухожилия вследствие
сокращения уходит на 3—4 см за пределы раны; мягкие
ткани отсепаровывают и раздвигают. Во избежание трав-
матизации сухожильных концов не следует захватывать
их грубыми инструментами (кровоостанавливающие за-
жимы, хирургические пинцеты), а брать на нитяные «дер-
жалки» и за них подтягивать к центру раны.
III этап — обработка обоих концов сухожилий, их
сближение и наложение сухожильного шва. Обнаженные
концы сухожилий обрабатывают, размятые концы их эко-
номно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие раз-
резано острым орудием (ножом, стеклом), можно огра-
ничиться только протиранием концов сухожилия физио-
логическим раствором и удалением имеющейся гемато-
мы.	•;
Для того, чтобы сблизить концы сухожилий без гру-
бого натяжения, конечности придают соответствующее
положение (максимальное сгибание — при сшивании су-
хожилий сгибателей и максимальное разгибание — при
сшивании сухожилий разгибателей).
Наложение сухожильного шва должно производиться
прямыми нережущими иголками. Материалом для шва
служит шелк (№ 1).
В настоящее время большинство хирургов пользуется
сухожильным швом по Кюнео (рис. 103).
Сухожильный шов по Кюнео наклады-
вается в виде переплета. Кончик сухожилия захватывают
мягким зажимом. Одну из игл проводят косо через сухо-
жилие, отступя от его конца на 1—2 см. Этой иглой на-
кладывают три стежка на небольшом расстоянии один
от другого, причем каждый стежок проходит насквозь
через всю толщу сухожилия. Иглу выводят не доходя до
зажима на 2—3 мм (см. рис. 103-а). Вторую иглу вка-
лывают отступя на несколько миллиметров от того места,
куда вначале вкалывали первую иглу (рис. 103-6). Этой
иглой делают три стежка, косо пересекающих поперечник
сухожилия. Кончик сухожилия, на который был наложен
зажим, отсекают и обе иглы выводят в просвет сухожи-
лия с противоположных сторон (см. рис. 103-в). То же
139
проделывается с другим отрезком сухожилия. Таким об-
разом, шелковые нити проходят нежным переплетом че-
рез оба конца сухожилий, и при правильно наложенном
шве тяга распределяется равномерно на все сухожилие,
не прорезая и не разволакнивая его.
Рис. 103. Наложение су-
хожильного шва по
Кюнео.
После прошивания обоих сухожилий концы их сбли-
жают и соответственные концы Нитей завязывают по бо-
кам. Необходимо, чтобы концы сухожилий хорошо сопри-
касались, тесно прилегая один к другому, но вместе с
этим не следует их стягивать так, чтобы на месте их со-
прикосновения образовывался плотный узел (см. рис.
103-д, -е).
IV втап— закрытие кожной раны. После сшивания
сухожилия и закрытия кожной раны необходимо произ-
140
вести иммобилизацию конечности путем наложения гип-
совой шины.
При повреждении сухожилий, например, сгибателей
кисти, после их сшивания, накладывают тыльную гипсо-
вую шину от локтевого сустава до кончиков пальцев; при
этом для уменьшения натяжения сухожилия кисть сгиба-
ют (ладонное сгибание) в лучезапястном суставе под уг-
лом 120—130° и пальцам придают полусогнутое положе-
ние. Иммобилизацию одного или двух пальцев произво-
дить не следует.
При повреждении сухожилий разгибателей кисти,
после их сшивания, накладывается ладонная гипсовая
шина от локтевого сустава до кончиков пальцев; при этом
для уменьшения натяжения сухожилия кисти придают
положение тыльного сгибания под углом 140—150°.
Пальцы должны быть выпрямлены.
Сгибание и разгибание кисти при фиксации ее в гип-
совой шине не должно быть чрезмерным, ибо такое вы-
нужденное положение может причинить боль и потре-
бовать смены положения кисти, что не желательно.
Примечания. 1. После наложения сухожильного шва в мяг-
кие ткани, окружающие сухожилие, вводится раствор пенициллина
(от 100 до 200 тыс. ед.). 2. Больные после операции — наложения
сухожильного шва — подлежат дальнейшему лечению в условиях
стационара.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Открытыми переломами костей называ-
ются такие повреждения, при которых нарушение це-
лости костей сопровождается нарушением целости кож-
ных покровов; часто при этом отломки костей непосред-
ственно соприкасаются с наружным воздухом.
В зависимости от повреждения мягких тканей разли-
чают: 1) открытые переломы, сопровождающиеся неболь-
шой колотой изнутри раной, вследствие повреждения
костью кожи; 2) открытые переломы, при которых кост-
ный отломок торчит из кожной раны; 3) открытые пере-
ломы с широкой кожной раной, но без обширных по-
вреждений глубоких мягких тканей; 4) открытые пере-
ломы с обширными повреждениями—разрушениями мяг-
ких тканей; 5) огнестрельные переломы.
При первых двух видах открытых переломов кожа по-
вреждается костным отломком изнутри кнаружи, при
141
остальных — кожа, мягкие ткани и кость повреждаются
действием травмирующей внешней силы.
При открытых переломах большое зна-
чение имеет своевременное оказание
первой помощи. Тщательная немедленная иммоби-
лизация сломанной конечности транспортными шинами,
наложение асептической повязки на рану, введение про-
тивостолбнячной сыворотки, а также правильное поведе-
ние в отношении торчащего наружу костного отломка
(ни в коем случае его нельзя вправлять обратно) —име-
ют большое значение при оказании дальнейшей помощи
и лечении больных с этим видом повреждения.
Первая помощь. Кожу вокруг раны смазывают иодом,
при кровотечении накладывают жгут. Рану закрывают
асептической повязкой (или стерильным индивидуальным
пакетом). Конечность иммобилизуют транспортными ши-
нами (Крамера или Дитерихса—в зависимости от локали-
зации перелома). Вводят противостолбнячную сыворотку.
Транспортировка — лежа на носилках.
Специализированная помощь. Общий принцип
лечения открытых переломов костей со-
стоит в том, чтобы превратить откры-
тый перелом в. закрытый.
На этом этапе оказания медицинской помощи перед
врачом стоят две задачи: 1) радикальная хирургическая
обработка раны; 2) вправление перелома кости. Обе эти
задачи должны быть разрешены одномоментно и неме-
дленно.
Указанные выше сроки обработки раны (первые 6—8
часов) иногда могут быть удлинены до 24. часов в зави-
симости от характера и вида ранения, состояния больно-
го, учета возможности применения больших доз пеницил-
лина.
Первичная хирургическая обработка
раны при открытом переломе сводится
к: 1) иссечению краев кожной раны; 2) обработке кости—
скусыванию (щипцами Листона или Люэра) или сбива-
нию долотом торчащих из раны загрязненных концов
костей и отсечению загрязненных обрывков надкостницы;
3) рассечению раны и 4) тщательному иссечению всех
размозженных мягких тканей; при этом свободно лежа-
щие костные отломки удаляют, а костные отломки, свя-
занные с надкостницей, оставляют.
142
После смены инструментов, белья, дополнительной
обработки операционного поля, рук хирурга и ассистента
приступают ко второму этапу операции — репонируют
костные отломки, останавливают кровотечение, наклады-
вают швы на мышцы, сухожилия, апоневроз, фасцию и
кожу. В мягкие ткани, окружающие операционную рану,
вводится раствор пенициллина (в среднем 500 тыс. ед.).
Открытый перелом, превращенный таким способом в
закрытый, в дальнейшем лечат обычным путем (скелет-
ное вытяжение, гипсовые шины и повязки) в зависи-
мости от его вида, характера и общего состояния боль-
ного.	,
Примечания. 1. Применение остеосинтеза металлическими
фиксаторами при репозиции свежих открытых переломов не пока-
зано. 2. Первичную хирургическую обработку следует производить
не только при переломах с обширными повреждениями кожи и мяг-
ких тканей, но и при небольшой колотой ране, произведенной кост-
ным отломком изнутри. 3. После оказания помощи и наложения
гипсовой повязки в последней необходимо вырезать над раной окно
для наблюдения за состоянием тканей и возможных перевязок.
4. Все больные с открытыми переломами костей после оказания им
помощи подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
Открытые повреждения суставе® делятся: на
1)	проникающие — небольшие кожные раны с
длинным ходом, проникающим в сустав (колотые, коло-
то-резаные раны);
2)	обширные повреждения кожных покро-
вов и подлежащих мягких тканей, окружающих сустав,
с более или менее обширными разрывами суставной сум-
ки, связочного аппарата и с обнажением суставных кон-
цов. к этой группе относятся и открытые вывихи;
3)	открытые ранения с у с т а в о ®, сопровож-
дающиеся переломами суставных концов костей;
4)	огнестрельные ранения суставов.
Первая помощь та же, что и при открытых перело-
мах.
Специализированная помощь. Открытые повреждения
суставов подлежат первичной хирургической обработке в
•первые 12—24 часа после ранения.
ч (При проникающих в сустав колотых
и резаных ранах первичная обработка заключает-
143
ся в иссечении краев и стенок раны (кожи, подкожной
клетчатки, обрывков фасций и апоневрозов) и расшире-
нии раны для осмотра. Края суставной сумки иссекают
и зашивают наглухо. В окружность раны вводят раствор
пенициллина. Накладывают гипсовую повязку.
При обширных" повреждениях мягких
тканей, окружающих сустав, и обнажении хрящевых
поверхностей производится также тщательная первичная
хирургическая обработка, которая сопровождается про-
мыванием обнаженных суставных поверхностей струей
теплого физиологического раствора. При открытых
вывихах (например, вывихи стопы или суставов паль-
цев) после промывания обильным количеством жидкости
(физиологический раствор) обнаженных суставных по-
верхностей и иссечения краев и стенок раны производят
вправление вывиха, после чего можно, если прошло ме-
нее 6 часов, наложить швы на сумку сустава и кожу.
После операции вводят пенициллин в окружающие мяг-
кие ткани, подкожную клетчатку и в полость сустава.
Иммобилизация гипсовой повязкой.
Открытые повреждения суставов, со-
провождающиеся переломами суставных концов костей,
подвергаются первичной обработке, которая состоит в
широком иссечении поврежденных мягких тканей и час-
тичной или полной (в зависимости от случая) резекции
разрушенных суставных концов. Если первичная хирур-
гическая обработка произведена своевременно и доста-
точно радикально, рану можно зашивать наглухо.
После первичной обработки сустава ни дренирование,
ни тампонада последнего не производится.
После операции в окружающие мягкие ткани и в по-
лость сустава вводят раствор пенициллина (до 500 тыс.
ед.). Иммобилизация достигается путем наложения гип-
совой повязки.
Примечание. Все больные с открытыми повреждениями
суставов после оказания им помощи подлежат дальнейшему лече-
нию в условиях стационара.
III.	АМПУТАЦИЯ
«Ампутация должна явиться тем целебным средством,
к которому врач приступает в силу необходимости, чтобы
спасти от гибели весь организм, жертвуя частью»
(Н. И. Пирогов).
Несмотря на то, что ампутация является операцией,
сохраняющей в большинстве случаев жизнь пострадав-
шего, ее следует производить лишь при наличии строгих
показаний.
Показания к ампутации должны ста-
вится двумя хирургами на основании
состояния периферического отдела ко-
нечности, ее жизнеспособности и общего
состояния больного.
Показания к первичной ампутации делят на абсо-
лютные, когда для спасения жизни пострадавшего
ампутация должна быть произведена немедленно, и от-
носительные, когда в зависимости от состояния
больного и пораженной части конечности, приняв необ-
ходимые меры, можно отложить операцию и наблюдать
больного.
Абсолютными показаниями к ампутации служат:
1)	полное или почти полное отделение конечности
или части ее (когда конечность держится на мостике
мягких тканей);
2)	размозжение конечности, периферический отдел
которой потерял свою жизнеспособность;
10 539
145
3)	открытые повреждения костей и суставов с обшир-
ным размозжением мягких тканей и с повреждением
крупных сосудистых и нервных стволов;
4)	открытые обширные внутрисуставные поврежде-
ния, когда из-за обширности поражения невозможно про-
извести первичную резекцию сустава (особенно при по-
вреждениях коленного сустава).
Относительные показания к ампутации:
1)	обширные размозжения со значительными и глубо-
кими дефектами мягких тканей, значительными участ-
ками некроза при сильном загрязнении раны землей,
обрывками одежды и пр.;
2)	повреждения крупных сосудистых стволов являются
абсолютными показаниями к ампутации, однако спешить
с операцией при этих повреждениях не следует. Необхо-
димо перевязать сосуд, при этом кровообращение в ко-
нечности может полностью или частично восстановиться
или повести лишь к ограниченному некрозу тканей.
Первая помощь. Наложение жгута; морфий под кожу
1 мл 1% раствора. Обработка кожи вокруг раны иодом;
асептическая повязка. Иммобилизация конечности транс-
портными шинами Крамера или Дитерихса (в зависи-
мости от локализации повреждения). Подкожное введе-
ние противостолбнячной сыворотки.
Транспортировка — лежа на нооилках.
Специализированная помощь. При поступлении по-
страдавшего с травматическим повреждением конечности
врач должен быстро ориентироваться и, взвесив все об-
стоятельства, решить вопрос об объеме той помощи, ко-
торую он должен оказать больному.
Больные этой категории нередко находятся в состоя-
нии шока, который был вызван самой травмой и поддер-
живается раздражениями, поступающими с поврежденной
конечности. В таких случаях, при достаточных показа-
ниях к ампутации, выжидать с последней нецелесообраз-
но, так как наличие огромного очага раздражений может
способствовать нарастанию явлений шока. Н. Н. Бурден-
ко считал, что ампутация должна производиться безот-
лагательно, одновременно с мерами по борьбе с шоком.
При выборе способа ампутации никогда не следует
забывать О' том, что основной задачей первичной ампу-
тации является не формирование культи, годной для про-
тезирования, а спасение жизни пострадавшего. Поэтому
146
оперативное вмешательство должно быть простым и ско-
рым. Если обстановка и условия не позволяют избрать
наиболее выгодный для протезирования уровень усечения
конечности, то следует оставлять культю как можно
длиннее с расчетом на реампутацию.
При наличии показания к ампутации хирург после
временной остановки кровотечения (если она не была
произведена) и принятия срочных мер по выведению по-
страдавшего из состояния шока, приступает к операции—
первичной ампутации конечности.
Операция должна производиться под
эфирным, внутривенным наркозом или
инфильтративной анестезией (производить
операцию под спинно-мозговой или проводниковой ане-
стезией не следует). Наложение жгута не обязательно;
тщательный гемостаз производится по ходу операции с
одновременным вливанием крови или кровезаменителей.
Если ампутация производится в верхней трети плеча
или бедра, то предварительно необходимо перевязать
крупные сосудистые стволы вдали от раны.
Способ ампутации. При выборе способа опе-
рации нужно исходить из обширности повреждения ко-
нечности, степени загрязненности раны, уровня этого по-
вреждения и общего состояния больного.
В условиях мирного времени одномо-
ментный гильотинный способ ампутации
допускается только при крайне тяже-
лом состоянии больного (когда необходимо
срочном быстро произвести операцию). В остальных слу-
чаях следует придерживаться лоскутного или трехмо-
ментного конусо-кругового способа.
Техника операции состоит из трех моментов: I—кру-
говой разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; II—
разрез всех остальных мягких тканей до кости по краю
сократившейся кожи; III — мягкие ткани оттягивают про-
ксимально и по краю оттянутой кожи производится по-
вторный разрез их до кости, после чего перепиливают
кость, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы.
При сдвигании мягких тканей в дистальном направле-
нии костная культя хорошо ими перекрывается. Путем
продольных боковых разрезов (кожи, подкожной клет-
чатки и фасции) образуются два лоскута, из которых
один должен быть длиннее настолько, чтобы при пере-
10*
147
крытии конца культи шов располагался в стороне от ее
вершины, т. е. опорной поверхности.
Обработка надкостницы и кости. Отодвигая и удержи-
вая мягкие ткани, скальпелем циркулярно рассекают
надкостницу и отслаивают ее дистально. Ниже уровня
рассечения надкостницы (на 0,5 см) перепиливают кость
Рис. 104. Гипсовые лангеты, наложенные на культи
верхней и нижней конечностей после ампутации.
строго в горизонтальной плоскости. Острые края костной
культи удаляют кусачками, поверхность зашлифовывают
рашпилем. Костный мозг удалять не следует.
Обработка сосудов. Основные сосудистые стволы
должны быть отделены от лишних тканей и каждый в
отдельности перевязаны шелком, а все кровоточащие
мелкие сосуды—тщательно лигированы кетгутом с целью
обеспечения полного гемостаза.
Обработка нерва. Культю нерва выделяют из мягких
тканей, его конец, раздвигая мягкие ткани, освобождают
и без натяжения удерживают зажимом. В культю нерва
вводят 0,5 см3 1% новокаина, после чего на дистальный
148
конец нерва (выше зажима) накладывают лигатуру (кет-
гутовую), выше которой в эпиневриум и стволовую часть
вводят 3—5 см3 70° спирта, и затем лигатуру крепко за-
тягивают. Конец нерва, захваченный зажимом, отсекают
острым скальпелем (или лезвием).
Послойно, но без натяжения тканей культю закрыва-
ют наглухо; по углам лоскута вставляют выпускники-
дренаж.
В случаях обширности повреждения и загрязненности
раны первичный шов не накладывается. Операцию закан-
чивают в расчете на последующее отсроченное закрытие
культи.
Примечания. 1. После операции ампутации необходимо
обеспечить иммобилизацию культи в разогнутом положении во из-
бежание образования сгибательных контрактур (рис. 104). 2. Кост-
но-пластические операции при первичной ампутации производить не
рекомендуется.
IV.	ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок — это тяжелое общее состояние
организма пострадавшего, наступившее в результате
травмы. Классическая клиническая картина травматиче-
ского шока дана Н. И. Пироговым, который писал:
«...с оторванной рукой или ногой лежит такой окочене-
лый, на перевязочном пункте, неподвижно; он не кричит,
не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участие и
ничего не требует; тело холодно, лицо бледно, как у тру-
па; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс, как нит-
ка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками.
На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или толь-
ко про себя, чуть слышным топотом, дыхание также едва
приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но
если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь
раздражен, то больной одним легким сокращением лич-
ных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это
состояние проходит через несколько часов от употребле-
ния возбуждающих, иногда же оно продолжается без пе-
ремен до самой смерти...»
В основе шока лежит запредельное торможение, выз-
ванное потоком мощных раздражений, поступающих из
одного или нескольких очагов поврежденных тканей.
Травму следует рассматривать как комплекс разруши-
тельно действующих факторов, способных вызвать в ор-
ганизме пострадавшего разно и одновременно болевые
ощущения, гистолиз тканей, а иногда и другие сдвиги.
Состояние шока у пострадавшего последовательно мо-
жет вести и ведет к нарушению гемодинамики (атония
150
и порозность капилляров, уменьшение объема крови,
уменьшение скорости тока крови, набухание эритроцитов,
падение кровяного давления и т. п.) и к расстройству
химизма крови и тканей (токсемия, гиперкальцемия, азо-
темия, ацидоз, аноксия, фосфатемия, отек тканей и пр.)
в результате чего угрожающе снижаются отправления
всех жизненно важных физиологических функций.
Причиной травматического шока чаще всего бывают
тяжелые повреждения, сопровождающиеся кровопотерей,
размозжением мягких тканей, раздроблением костей, от-
рывом конечностей.
В зависимости от тяжести клинических явлений, осо-
бенно от расстройства в гемодинамике, различают три
степени шока: легкую, среднюю и тяжелую. В основу
этого деления некоторые авторы кладут степень падения
кровяного давления, учащение пульса и дыхания, однако
этого недостаточно, так как картина шокового состояния
многообразна и меняется в зависимости от локализации
и характера травмы.
Поэтому необходимо в характеристику степеней шока
включить и другие клинические данные (см. схему степе-
ней травматического шока по тяжести его проявления,
предложенную В. В. Гориневской).
В зависимости от преобладания процессов возбужде-
ния или торможения центральной нервной системы шок
делят на две фазы: эрективную и торпидную.
В зависимости от быстроты наступания шоковых
явлений после травмы различают первичный и вторичный
шок.
Первичный, или р а н ни й, шок развивается в
момент травмы либо тотчас же после нее, продолжается
несколько минут, а иногда и часов, и может закончиться
смертью или перейти во вторичный.
Для первичного, так называемого нервнорефлекторно-
го шока характерно резкое возбуждение (эрективная
фаза).
Вторичный, или поздний ш о к, развивает-
ся спустя несколько часов после травмы под влиянием
продолжающихся или нарастающих болевых раздраже-
ний, кровотечения (рефлекторное воздействие на цент-
ральную нервную систему), а также воздействия других
факторов, способствующих его развитию (продуктов рас-
пада бактерий, белковых субстратов, токсинов и пр.).
151
Вторичный шок называется также токсическйм, и для
него характерно угнетение центральной нервной системы
(торпидная фаза).
Помощь, оказываемая больному в состоянии шока,
должна быть комплексной и направлена на 1) устране-
ние болевых ощущений; 2) ликвидацию кислородного
голодания; 3) нормализацию гемодинамики и обмена.
Устранение болевых ощущений достигается полным
физическим покоем, устранением раздражающих нерв-
ную систему болевых импульсов, созданием спокойной
обстановки для пострадавшего (устранение раздражаю-
щих шумов, звуков, разговоров). Нужно остановить кро-
вотечение, произвести иммобилизацию и др. Больной дол-
жен быть изолирован в отдельной комнате или шоковой
палате.
Схема степеней травматического шока
по тяжести его проявления
Измене- ния со стороны	I степень— легкая	II степень — средняя	III степень — тяжелая
	состояние ком- пенсации	состояние суб- компенсации	состояние деком- пенсации
1	2	3	4
Покро- вов и темпера- туры тела	Бледность покровов тем- пература тела 36° — нормаль- ная	Резкая блед- ность покровов, цианоз губ; кожа сухая, иногда гу- синая. Температу- ра тела около 35°	Покровы резко бледны, иногда с землистым оттен- ком. Цианоз паль- цев и губ. Холод- ный, липкий пот. Температура ни- же 35°
Сосуди- стой си- стемы	Мягкий пульс. Максимальное кровяное давле- ние 90—100 мм. Пульс 90—100 ударов в мину- нуту	Пульс слабого наполнения. Паде- ние максимально- го давления до 80 мм (70 — 80). Пульс 120 — 140 ударов в минуту, трудно сосчиты- ваемый; кожные вены недостаточно заполнены	Пульс нитевид- ный, с трудом, а иногда и вовсе не прощупываемый на лучевой арте- рии (120—160 уда- ров в минуту). Максимальное кровяное давление (70—50 мм) опре- деляется с тру- дом, минималь- ное — не опреде- ляется. Спавшиеся вены.
152
Продолжение
Измене- ния со стороны	I степень— легкая	II степень— средняя	III степень— тяжелая
	состояние ком- пенсации	состояние суб- комленсации	состояние деком- пенсации
1	2	3	4
Дыхание	Поверхност- ное, ровное, не- сколько уча- щенное	Поверхностное, несколько учащен- ное, до 24 в ми- нуту (аноксия)	Дыхание поверх- ностное, частое свыше 24 в ми- нуту
Нервной системы	Сознание яс- ное, больной изредка воз- бужден. Кож- ные и сухо- жильные реф- лексы ослабле- ны. Дермогра- физм слабо вы- ражен	Сознание ясное, но больной затор- можен. Кожные рефлексы отсутст- вуют; сухожиль- ные — ослаблены. Болевая и тактиль- ная чувствитель- ность понижена. Дермографизм от- сутствует. Жажда. Отсутствие само- стоятельного мо- чеиспускания (тор- пидность), иногда больной возбужден	Сознание сохра- нено, но больной резко заторможен. Психика угнетена. Изредка кратко- временное возбуж- дение. Отсутствие кожных рефлексов. Отсутствие боле- вой и тактильной чувствительности. Отсутствие дермо- графизма. Сухо- жильные рефлексы не вызываются и резко ослаблены. Жажда. При питье рвота. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания
Мышеч- ной си- стемы	Падение мы- шечного тонуса	Резкое падение мышечного тонуса	Резко выражен- ная гипотония
Картины крови	Лейкоцитоз, нерезкий сдвиг формулы крови влево	Значительный лейкоцитоз, иног- да доходящий до 35 000. Сдвиг фор- мулы влево	Падение количе- ства эритроцитов, гемоглобина. В не- которых случаях разжижение (чаще сгущение) крови. Лейкоцитоз. Сдвиг формулы влево
153
Продолжение
Измене- ния со стороны	I степень— легкая	,11 степень— средняя	III степень— тяжелая
	состояние ком- пенсации	состояние суб- компенсации	состояние деком- пенсации
1	2	3	4.
Химизма крови	Незначитель- ное уменьше- ние белков кро- ви за счет аль- буминов. Ре- зервная щелоч- ность в преде- лах нормы	Уменьшение бел- ков крови, глав- ным образом, за счет альбуминов. У величение бел- кового коэффи- циента. Резервная щелочность на нижних границах нормы	Падение белков крови за счет как альбуминов, так и глобулинов; изме- нения белкового коэффициента. Па- дение резервной щелочности
Мочи	В моче сле- ды белка; лей- коциты (иногда)	Моча, спущен- ная катетером, не превышает 150 см3. В моче много бел- ка, лейкоцитов, уробилина Уменьшение коли- чества выделяемо- го натрия. 40% больных перехо- дят из II в III стадию	Малое количе- ство мочи. В мо- че много белка, лейкоцитов, уро- билина	—I--)-. Резкое уменьше- ние выделяемого натрия. Больные чувствительные к дополнительной травме. 60% уми- рают
Примечание. Некоторые авторы, в зависимости от величи-
ны кровяного давления, различают четыре степени шока: I — при
максимальном кровяном давлении в 90 мм и выше; II — при мак-
симальном кровяном давлении в 70—90 мм; III — при максималь-
ном кровяном давлении в 50—70 мм и IV — при максимальном
кровяном давлении ниже 50 мм.
Из медикаментозных средств необходи-
мо применять для устранения болевых ощущений — мор-
фий, пантопон, блокаду по Вишневскому—циркулярную
(нейтральнее от очага) или футлярную — при поврежде-
ниях конечностей.
Ликвидация кислородного голодания.
Борьба с аноксией и аноксимией достигается длительным
вдыханием кислорода и углекислоты (на каждые 15 вдо-
хов кислорода в минуту делается один вдох углекисло-
154
ты). Более эффективным средством является введение
кислорода под кожу (до 500 — 1000 см3).
Введение кислорода под кожу осуществляется либо
специальным аппаратом, либо при помощи кислородной
подушки, снабженной толстой люэровской иглой (игла
укрепляется на резиновой трубке кислородной подушки);
кислород вводится под кожу наружной поверхности
бедра или под кожу передней брюшной стенки. Для луч-
шего всасывания кислорода на место его введения (ин-
фильтрат) может быть положена грелка. Место укола
иглы, после ее удаления, закрывают липким пластырем
или клеолом.
Восстановление и нормализация гемо-
ди н а м и ки, объема циркулирующей крови, артериаль-
ного давления, проницаемости капилляров, борьба с
плазмореей и обезвоживанием достигается:
а)	переливанием массивных доз крови (до 1000 см3)
в тяжелых случаях (одномоментное и повторные пере-
ливания капельным способом). При шоке, когда нет
большой кровопотери, переливание небольших доз крови
(200 — 300 см3) дает хороший эффект;
б)	переливанием плазмы, сухой плазмы, видовонеспе-
цифической сыворотки в больших дозах (эти жидкости
долго сохраняются в кровяном русле, дают увеличение
количества белков, улучшая этим самым коллоидно-
осматичеокое состояние крови и уменьшая проницаемость
сосудов, вводятся тем же способом, что и кровь). Опре-
деление группы крови производить не нужно;
в)	введением заменителей крови, коллоидно-солевых
растворов. Введение физиологического раствора и глю-
козы рекомендуется производить возможно раньше при
наличии симптомов обезвоживания, но не в больших
количествах (до 500 см3), так как эти растворы быстро
покидают русло крови вследствие повышенной проницае-
мости сосудов и переходят в ткани, что может вести к
отеку и ухудшению общего состояния больного;
г)	введением противошоковых жидкостей. Из боль-
шого арсенала противошоковых жидкостей следует при-
менять:
Жидкость Попова, состав которой следующий:
хлористый натрий — 15,0
хлористый кальций — 0,2
хлористый калий — 0,2
155
бикарбонат натрия	—	4,0
глюкоза	—	150,0
спирт ректифицированный	—	100 см3
вода дистиллированная	—	1000 см3
Жидкость Асратяна, которая состоит из растворов
«А» и «Б».
Состав раствора «А»
хлористый натрий — 8,0
бромистый натрий — 0,75
бикарбонат натрия — 0,6
вода дистиллированная — 500 см3
Состав раствора «Б»
уретан — 1,2
веронал — 0,15
хлористый кальций—1,5
глюкоза— 17,0
спирт ректифицированный — 15,0
вода дистиллированная — 50 см3
Жидкость Асратяна используется в дозах 500—600 см3
первого раствора и 50—60 см3 второго раствора. Жидко-
сти смешивают перед употреблением, подогревают до
20—25° и вводят внутривенно медленно (в течение 20—
30 мин.). Жидкость Асратяна при больших кровопотерях
может применяться в комбинации с кровью.
Введение жидкости вызывает значительное повыше-
ние артериального давления, улучшение пульса и дыха-
ния, усиление газового, органического и водно-солевого
обмена, улучшение общего состояния и самочувствия
больного.
Применение жидкости противопоказано в случаях
внутричерепного кровотечения, а также в случаях подо-
зрения на внутреннее кровотечение из сосудов брюшной
полости и грудной клетки. Значительное повышение кро-
вяного давления, вызванное вливанием жидкости, может
в указанных случаях усилить кровотечение.
Нормализация обмена достигается согрева-
нием больного, введением солевых растворов, глюкозы,
углекислого натрия (.клизмой или внутривенно 200—
300 см3), инсулина с глюкозой (5—10 ед. на 500—800см3
5% раствора глюкозы).
Из медикаментозных средств для под-
нятия сердечной деятельности применяют: камфорное
масло (20%—5,0), кофеин (10%—2,0), эфедрин (1см3
на 100 см3 глюкозы); для поднятия мышечного тонуса—
стрихнин; при расстройстве дыхания — лобелии; для
борьбы с охлаждением — грелки, горячий чай, кофе, ви-
но. Перегревания больного следует из-
бегать.
156
Операции при шоке п рот и во п о к а з а-
н ы, если нет для этого жизненных показаний (трахеото-
мия, закрытие открытого пневмоторакса, остановка вну-
трибрюшного кровотечения и пр.).
Оперативное вмешательство должно быть, по возмож-
ности, простым, производиться быстро, с минимальной
потерей крови, лучше под местной анестезией (в крайнем
случае с добавлением небольшого количества эфира).
Транспортировка пострадавших в состоянии шока
противопоказана.
V. ГИПСОВАЯ ТЕХНИКА ПРИ ТРАВМАХ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
При оказании медицинской помощи при травмах боль-
ному большое значение имеет качество иммобилизации.
Если при оказании помощи на первых этапах (скорая
помощь, медицинский пункт, поликлиника) для защиты
поврежденного участка тела от вторичного травмирова-
ния, особенно при переломах костей, и создания времен-
ной иммобилизации служат стандартные транспортные
шины (Дитерихса, Крамера, фанерные и пр.), то при
оказании окончательной травматологической помощи
главная роль принадлежит гипсовой повязке, с помощью
которой в совершенстве можно разрешить задачи иммо-
билизации.
Гипс, как материал для иммобилизации, применяют
давно. Впервые в военно-полевых условиях он был ис-
пользован Н. И. Пироговым в 1851—1852 гг. Повязка из
гипса имеет ряд положительных качеств: она хорошо мо-
делируется, плотно и равномерно прилегает к телу, бы-
стро отвердевает, легко снимается и может быть приме-
нена в любых условиях.
Гипсовая техника требует соответствующих знаний,
опыта и уменья от врачей и специально обученного пер-
сонала (гипсовые техники) лечебных учреждений амбу-
латорного и стационарного типа. Для правильного вы-
полнения гипсовых работ необходимо соответствующее
оборудование, инструментарий и, по возможности, спе-
циально выделенное помещение (гипсовая комната).
158
Оборудование для выполнения гипсовых работ
1. Стол для наложения гипсовых повязок (рис 105).
2 Стол для заготовки гипсовых бинтов и лангет (рис 106)
Рис. 105. Стол с таводержателями для наложения гипсовых
повязок.
Рис. 106 Стол для заготовки гипсовых бинтов и лангет.
159
3. Тазодержатель двух размеров (для взрослых и детей)
(рис. 107, 108).
Рис. 108. Тазодержатель Барделебана (детский) и скамеечка
(подкладывается под спину при наложении тазовых повязок).
4.	Рама для наложения гипсовых корсетов.
5.	Ящик для хранения гипса.
6.	Шкаф для хранения материалов и инструментов.
160
7.	Тазы эмалированные или оцинкованные (два).
8.	Доска для разглаживания гипсовых лангет (40X 120 см).
9	Сито для просеивания гипса (густое волосяное).
10	Табуретки (4—5 шт.)
11.	Ведра.
Инструментарий для выполнения гипсовых ра'от
1.	Ножницы для разрезывания гипсовых повязок.
2.	Ножницы для разрезывания материала марли, ваты
3.	Ножи для разрезывания и обрезывания гипсовых повязок
(можно применять хорошо отточенные простые прямые небольших
размеров ножи, типа сапожных, с деревянными ручками).
4.	Пила листовая.
5,	Щипцы для отгибания краев гипсовой повязки.
6.	Гипсорасширитель.
7.	Плоскогубцы.
8.	Шила, иголки, пробойники и прочий мелкий инструментарий
9.	Брусок для точки ножей.
10.	Угломер (рис. 109).
Рис. 109. Инструментарий
Кроме этого, необходимо иметь: липкий пластырь, клеол или
мастизол, фланель, нитки, шпагат и пр.
Спецодежда
Кроме обычных медицинских халатов, колпаков или косынок,
необходимо иметь: клеенчатые фартуки, клеенчатые нарукавники,
брезентовые чехлы (чулки), одеваемые поверх обуви во время ра-
боты.
Материал
Материалом для изготовления и наложения гипсовых повязок
служат: гипс, марля и вата.
Гипс — гидрат сернокислого кальция (CaSC^HaO).
Медицинский гипс получается из гипсового камня путем обжи-
гания его в печах при температуре 120—180°. Хороший гипс, при-
11—539
161
годный для изготовления гипсовых повязок, должен быть белым,
мягким иа ощупь и не содержать каких-либо примесей (крупинок,
комков). На качество гипса влияют условия его доставки и хране-
ния. Так как гипс быстро впитывает в себя влагу, его необходимо
хранить в стеклянной, жестяной или деревянной посуде (банки,
ящики) в сухом помещении. Качество гипса определяется скоростью
его застывания при смешивании с определенным количеством воды
(в среднем 5—7 минут).
Для испытания качества гипса применяются следующие пробы:
Сухая проба. Если взять немного хорошего сухого гипса
в руку и сжать его в кулаке, то большая часть гипса при этом
высыпается сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии паль-
цев иа ладони остается небольшой комок, который рассыпается при
легком сдавливании его.
Проба с водой. В блюдце или эмалированную чашку на-
ливают немного холодной воды, в которую медленно подсыпают
гипс (5 частей гипса на 3 части воды), помешивая все время эту
массу шпаделем или деревянной палочкой. Когда гипс не будет
больше поглощаться водой и останется на ее поверхности, его при-
бавление следует прекратить. Хорошо размешанная масса должна
иметь консистенцию сметаны. Хороший гипс должен отвердевать
через 5—7 минут. Эта застывшая масса с трудом ломается, не раз-
минается между пальцами и не выделяет при этом влаги.
Проба с пальцевым давлением. Если мякотью
большого или указательного пальца надавить на недавно затвердев-
шую гипсовую массу, то при хорошем качестве гипса на поверх-
ности ее не должна выступать влага; если гипсовая масса свободно
раздается под пальцами или на ее поверхности выступают капельки
влаги, то это говорит о плохом качестве гипса.
Примечание. Медленно застывающий влажный гипс перед
употреблением следует просушить.
В тех случаях, когда гипс понизил свои кристаллизационные
свойства-—отсырел, он затвердевает медленно, что не всегда удоб-
но при наложении повязок (особенно при наложении повязок после
репозиции отломков костей). В этих случаях употребляют веще-
ства, ускоряющие затвердевание повязки: 1) сернокислый натрий и
калий; 2) квасцы (углекислый глинозем); 3) нашатырь; 4) горячую
воду. В практике для ускорения затвердевания гипса чаще всего
применяют более теплую воду и квасцы (30 г квасцов на одно
ведро воды). В этом растворе смачивают гипсовые бинты.
' В некоторых случаях гипс затвердевает слишком быстро. Это
также мешает правильному наложению повязки и моделированию
ее. В таких случаях необходимо принять меры, чтобы замедлить
затвердевание гипса. К так называемым замедлителям затвердева-
ния гипса относят: 1) холодную воду; 2) жидкий столярный клей;
3) крахмальный клейстер; 4) желатин.
Марля. Для изготовления гипсовых повязок следует приме-
нять белую, крупнопетлистую обезжиренную марлю. Из марли при-
готовляют бинты различной ширины—18, 14, 12, 8 см, длиной в
3—4,6 метра. Бинты с кромкой применять не следует (ее обреза-
ют), так как при наложении гипсовых повязок кромка легко обра-
зует перетяжки и бинт ложится с образованием складок, ибо края
162
его растягиваются неравномерно. Серую марлю из-за ее малой ги-
гроскопичности применять не следует.
Вата. В качестве подстилочного материала при наложении
гипсовых повязок применяется белая гигроскопическая вата, кото-
рая топкими пластами накатывается в бинты. Серую вату приме-
нять не следует.
Приготовление гипсовых бинтов. За-
готовка гипсовых бинтов производится ручным способом.
Перед этим гипс должен быть освобожден от случайных
примесей (комков, камешков и пр.) путем просеивания
его через густое волосяное сито.
Чтобы натипсовать бинт, необходимо его раскатать
левой рукой на столе и на раскатанную часть насыпать
просеянный гипс. Край бинта придерживают левой ру-
кой, правой же движениями слева направо втирают в
него гипс. Втирание гипса все время производится в од-
ном направлении (рис. 110-1). Обратное движение руки
может вытряхнуть гипс из сетки марли. Прогипсованный
бинт рыхло складывают по длине, по мере того как про-
должают развертывать и гипсовать остальной бинт
(рис. 110-2).
Прогипсованные и свернутые бинты складываются в
стопку, один на другой (рис. 110-3).
Заготовка лангет. Лангеты приготовляются
обычно из сложенных в несколько слоев полос марле-
вого бинта разной длины. Такому лангету можно при-
дать любую ширину и толщину, смотря по необходи-
мости.
Лангеты употребляются для укрепления тех мест по-
вязки, которые подвергаются наибольшей опасности из-
лома; кроме того, они идут на изготовление гипсовых
шинных повязок — тыльных и ладонных шин на пред-
плечье, задних гипсовых шин на верхние и нижние ко-
нечности и пр. Лангеты не должны быть очень толстыми.
Их толщина зависит от количества прогипсованных мар-
левых слоев (не более 6—8 слоев) (рис. 111).
Смачивание гипсовых бинтов и л а н-.
г е т. Посуда (тазы) для смачивания гипсовых бинтов
должна быть эмалированной или оцинкованной. Вода —
теплая, 40—50°. Ее наливают столько, сколько необходи-
мо, чтобы бинты были полностью погружены. Сухой бинт
берут за края двумя руками (чтобы не вытряхнуть гипс)
Я опускают в таз (рис. 112); бинт должен сам погрузить-
ся в воду. Вынимать из воды гипсовый бинт следует лишь
!.	11*	163
I
Рис. ПО. Приготовление гипсовых бинтов.
Рис. 111. Приготовление лангеты.
после того, как он полностью пропитался водой, то есть
когда на поверхность воды перестают выходить пузырьки
воздуха.
Промокший бинт вынима-
ют из таза двумя руками, за-
хватывая с двух сторон, и вы-
жимают над тазом сближени-
ем рук (рис. 112).
Вынутый из воды бинт дер-
жат в правой руке, а левой
берут его край, разворачивают
и накладывают на тело боль-
ного спиральными ходами, ров-
но, без образования скла-
док.
Лангеты замачивают и из-
влекают из воды аналогичным
способом. Вынутую из воды
лангету расправляют по дли-
не и разглаживают на де-
ревянной доске или на
весу (рис. 113), после чего
накладывают на тот или
Рис. 112. Вверху — опуска-
ние гипсового бинта в во-
ду; внизу—выжимание гип-
сового бинта.
Рис. 113. Разглаживание лангеты на весу.
иной участок повязки (для скрепления) или тела (как
-шину).
165
НАЛОЖЕНИЕ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК И ШИН
I!:
При повреждении костей и суставов гипсовая повязка
обычно накладывается на поврежденный участок тела и
прилегающие к нему один или два сустава (см. схему
фиксации отдельных частей тела). Например, при пере-
ломах костей голени на уровне нижней трети наклады-
вается повязка от коленного сустава до конца пальцев, с
захватом голеностопного сустава, а при переломах этих же
костей на уровне средней и верхней трети — наклады-
вается повязка от средней трети бедра до конца пальцев
стопы, с захватом коленного и голеностопного суставов.
Приступая к наложению гипсовой повязки, конеч-
ности либо другой части тела необходимо придать пра-
вильное положение — правильно уложить больного.
Не следует забывать о том, что гипсовая повязка
при застывании становится твердой, не эластичной, по-
этому, если повязка наложена туго, то она может ока-
зать давление на костные выступы и вызвать про-
лежни. В связи с этим перед наложением бесподкладоч-
ной циркулярном повязки или шины отдельные участки
тела следует покрывать ватой для защиты их от давле-
ния (рис. 114).
При наложении же циркулярной повязки с подклад-
кой конечность либо другую часть тела с той же целью
сплошь покрывают более или менее тонким слоем ваты
(ватный бинт).
Во время наложения циркулярной гипсовой повязки
бинт следует держать в правой руке (его головку), а
начальный край его — в левой. Наружной поверхностью
бинт кладут на тело. Головку бинта ведут правой рукой
круговыми ходами в восходящем или нисходящем на-
правлении, причем каждый последующий ход прикры-
вает предыдущий на половину его ширины. Левой рукой
бинт в это время разглаживают и расправляют образо-
вавшиеся складки..
Чтобы отдельные слои гипсовой повязки между со-
бой хорошо склеились, тщательно припасовались, ее не-
обходимо в процессе наложения все время приглаживать
и моделировать.
После наложения гипсовой повязки нужно тщатель-
но 'следить за состоянием кровообращения конечности —
пальцы должны иметь нормальный цвет, быть теплыми
166
Локализация повреждения	1	1	£ Ч	Предплечье			1	Плечо			§ 5 S	II м	Жибот до реберной дуги	3	•В?	1	Коленный I сустав 1	1	ft 1	1	
				II р	h II	1 § 2? F		> $ S	bt $ $ 2j	II											
Пальцы руки																					
Пясть									1												
Лучезапястные) с-в																					
Предплечье																					
Локоть																					
Плечо																					
Плечевое) сустав																					
Тазобедренные) с-в																					
бедро																	——1				
Коленные) сустав		1	3(	•вис	имс	ГС/Пй	о/	77 С/	уча	я								и—-			
ZO/fCHb голеностопные) о-в								—													
Стопа																					
Пальцы стопы																					
врудь, позвоночник																					
Таз																					
Примечание верный кружок (•) обозначает место локализации повреждения. Жирна»
линия (•—) указывает, какие сегменты следует иммобилизировать гипсовое) повязкой
Схема фиксации отдельных частей тела при различных повреждениях.
на ощупь, не отечными; в них должны сохраняться обыч-
ная подвижность и чувствительность.
С целью уменьшения отека и предупреждения его
увеличения конечность следует держать в возвышенном
положении. Повязку, ставшую
ление, нарушение нормальной
Рис. 114. Места, которые должны
защищаться ватой при наложении
гипсовых повязок и шин.
тугой и вызывающую дав-
окраски, подвижности и
чувствительности пальцев,
нужно немедленно разре-
зать по длине, края ее
раздвинуть, т. е. умень-
шить давление на ткани
до такого состояния, что-
бы все признаки наруше-
ния кровообращения ис-
чезли.
Необходимо внима-
тельно прислушиваться к
жалобам больного. Боль,
которая возникает после
наложения гипсовой по-
вязки, не следует устра-
нять наркотическими
Средствами до выявления
ее причины, которая не-
редко обусловлена давле-
нием гипса.
Осложнения, свя-
занные с наложением гипсовой повяз-
ки. 1. Боль — объясняется отеком от сдавления мышц,
сосудов и нервов.
2.	Понижение или потеря чувствительности — появ-
ляется рано, в первые 2—3 часа (причина та же).
3.	Ограничение движений в пальцах.
4.	Ишемическая контрактура — может быть вызвана
перетяжкой гипсовой повязкой в области локтевого сгиба .
или в области предплечья.
5.	Пролежень (некроз тканей) —возникает при гру-
бом нарушении кровообращения.
Об этих осложнениях нужно помнить и предупреждать
их, а если они появились следует разрезать повязку,
раздвинуть ее края, а иногда вовсе снять последнюю.
(68
типы гипсовых повязок
С целью иммобилизации конечностей и других частей
тела при травматических повреждениях применяются
циркулярные (глухие) или шинные гипсовые повязки.
Циркулярные гипсовые повязки при-
меняются в основном при повреждениях и заболеваниях
нижних конечностей. Эти повязки могут накладываться
с подкладкой — подкладочные (подкладочным материа-
лом обычно служит белая гигроскопическая вата) и без
подкладки — бесподкладочные.
Существует мнение, что циркулярная подкладочная
повязка в известной мере гарантирует конечность от
пролежней и сдавления. Однако нужно учитывать, что
при длительном лежании вата под гипсом сбивается и
повязка может в тех местах, где образовались комки,
давить на ткани, вызывая пролежни. Больной при этом
может не испытывать боли и не жаловаться.
Такая повязка иногда недостаточно фиксирует кост-
ные отломки после их сопоставления, что может привести
к вторичному смещению последних. Поэтому при
травматических повреждениях (особен-
но переломах) конечностей такую по-
вязку накладывать не следует.
Подкладочная циркулярная повязка может быть реко-
мендована в качестве транспортной и при ряде заболева-
ний костей и суставов (например, костном туберкулезе).
При переломах костей конечностей обычно приме-
няется бесподкладочная повязка, которая накладывается
непосредственно на тело. Однако для защиты от давле-
ния костные выступы (гребни подвздошных костей,,
мыщелки, лодыжки и пр.) обязательно покрываются не-
толстым слоем ваты (см. рис. 114). Такая повязка долж-
на быть хорошо отмоделирована, чтобы обеспечить непо-
движность поврежденной конечности и достаточную фик-
сацию костных отломков при переломах.
Гипсовые повязки и шины при повреждениях
нижних конечностей
Циркулярные повязки
Циркулярные гипсовые повязки на область тазобед-
ренного сустава могут быть: 1) большими — на всю
онечность с тазовым поясом и фиксацией стопы; накла-
16»
дываются при переломах шейки бедра и переломах на
протяжении диафиза, при внутрисуставных переломах в
области коленного сустава, при переломах костей голени
в верхней трети, а также при болезнях костей и суста-
вов и после оперативных вмешательств в этих областях
(рис. 115); 2) малыми — на часть конечности с тазо-
Рис. 115. Большая цир- Рис. 116. Малая циркулярная гипсовая
кулярная гипсовая по-	повязка (спереди и сзади).
вязка.
вым поясом, например, до коленного сустава при сколо-
ченных переломах шейки бедра и в конечной стадии сра-
щения, а также при туберкулезном коксите в стадии за-
тихания и ряде других заболеваний (рис. 116).
Методика наложения большой тазо-
бедренной повязки. Повязка накладывается
больному, лежащему на ортопедическом или обычном
-столе с тазодержателем (см. рис. 105). Один помощник
тянет за здоровую ногу, чтобы больной не сдвинулся с
тазодержателя. Другой помощник удерживает больную
ногу, которой придают необходимое положение в зави-
симости от характера и уровня перелома. Костные вьг
ступы в области таза и на конечности покрывают ватой
470
(при бесподкладочной повязке) или же всю подлежащую
фиксации область покрывают ватными бинтами (при под-
кладочной повязке).
Гипсовые бинты для верхней части повязки берутся
более широкие, чем для нижней. Первые ходы гипсовых
бинтов накладываются на область живота и таза, посте-
пенно опускаясь на бедро, голень и стопу, причем каждый
последующий ход бинта покрывает предыдущий на
*/з—Ч2 его ширины.
Чтобы хорошо охватить гипсовыми бинтами область
тазобедренного сустава и ткани ягодичной области, ходы
бинта ведут изнутри кнаружи, а не наоборот.
Ягодица-седалище покрывается бинтами снизу из-
нутри кнаружи вверх в чередующемся порядке: через
промежность и подвздошную область, вокруг таза.
При наложении повязки на правую нижнюю конеч-
ность ведущей рукой будет правая, при наложении на
левую конечность — левая. После второго слоя ходы бин-
та начинают тщательно приглаживать и моделировать.
На 3—4 слое для скрепления повязки накладывают лан-
геты: 1) в области живота спереди, поперек тазовой ча-
сти повязки; 2) спереди, продольно через паховую об-
ласть; 3) сзади, продольно через ягодицу-седалище до
верхней трети бедра; 4) сзади, продольно через подко-
ленную область, голень, пятку на подошву до конца
пальцев.
Лангеты накладываются последовательно и укреп-
ляются циркулярными ходами бинта. На такой повязке
должно быть в среднем 8—10 слоев бинта. Моделиро-
вание повязки следует производить в процессе наложе-
ния так, чтобы повязка повторяла форму конечности
и туловища.
После наложения повязки и ее затвердения больного
снимают с тазодержателя. Повязку обрезают на животе,
промежности, ягодице. На стопе с тыльной стороны осво-
бождают только пальцы до их основания (см. рис. 115).
Циркулярные гипсовые повязки на область ко-
ленного сустава могут быть: 1) длинными — на
всю конечность без тазового пояса (накладываются при
переломах костей голени на уровне верхней и средней
трети); 2) короткими — на часть конечности, от верхней
трети бедра до нижней трети голени (накладываются
при ушибах коленного сустава с явлениями гемартроза,
171
при повреждениях мениска, боковых и крестовидных
связок).
Методика наложения повязок на об-
ласть коленного сустава. Длинная гипсовая
повязка на область коленного сустава накладывается от
концов пальцев на всю стопу, голень, коленный сустав
до верхней трети бедра (вверху повязка должна упи-
раться в седалищный бугор сзади, доходить до промеж-
ности с внутренней стороны и до вершины большого вер-
тела— с наружной).
Повязку накладывают в лежачем положении больно-
го; при этом стопу устанавливают по отношению к голени
под углом 90°, а голень по отношению к бедру — под уг-
лом 170°. Костные выступы в области коленного, голе-
ностопного суставов и стопы защищаются ватной про-
кладкой (цри бесподкладочной повязке) или вся конеч-
ность покрывается ватными бинтами. При наложении
повязки гипсовые бинты (от пальцев кверху) равномерно
распределяются по всей конечности спиральными хода-
ми. Приглаживание бинтов следует начинать уже со
второго слоя, после которого для укрепления повязки
накладывают длинную продольную лангету по задней
поверхности конечности через подколенную область, го-
лень, пятку, на подошву до концов пальцев. Лангета
после этого укрепляется циркулярными ходами бинта.
Такая повязка должна состоять из 6—7 слоев. Модели-
рование следует производить в процессе наложения по-
вязки так, чтобы повязка повторяла форму конечности.
После наложения повязки и ее затвердения последнюю
обрезают в области стопы — освобождают пальцы с тыль-
ной стороны.
Короткая гипсовая повязка на область коленного су-
става (тутор) накладывается от нижней трети голени
(от лодыжек) до верхней трети бедра тем же способом,
что и длинная. Лангету для укрепления повязки накла-
дывают по задней поверхности голени через подколен-
ную область до верхней трети бедра (рис. 117).
Циркулярная повязка на область голено-
стопного сустава («сапожок») от концов пальцев
до верхней трети голени с фиксацией сустава наклады-
вается при ушибах голеностопного сустава с явлениями
гемартроза, при переломах костей стопы (плюсневых и
предплюсневых), после вправления вывихов стопы и от-
172
дельных ее костей, а также при осуществлении длитель-
ного эластического вытяжения («лиры»).
Методика наложения повязки. Стопу
устанавливают по отношению к голени под углом 90° и
конечность сгибают в коленном суставе до прямого угла
Рис. 117. Короткая циркулярная
гипсовая повязка (тутор) на об-
ласть коленного сустава.
с целью расслабления мышц голени. Костные выступы в
области голеностопного сустава (лодыжки) и стопы за-
щищают ватной прокладкой (при бесподкладочной по-
вязке) или эту часть конечности покрывают ватными
бинтами (при подкладочной повязке). Гипсовая повязка
накладывается тем же способом, что и длинная гипсовая
Рис. 118. Гипсовая циркулярная по-
вязка (сапожок) на область голено-
стопного сустава.
повязка на область коленного сустава. Лангету для
укрепления повязки кладут по задней поверхности голе-
ни от верхней трети, через пятку, на подошву до конца
пальцев. Крепление лангеты то же. Такая повязка долж-
на состоять из 6—7 слоев. При наложении этой повязки
необходимо хорошо моделировать своды стопы и область
лодыжек. После наложения повязки и ее затвердения
последнюю обрезают в области стопы — освобождают
пальцы (рис. 118).
173
Шинные повязки
Шинные повязки изготовляются из лангет различной
длины, ширины и толщины в зависимости от того, на
какую часть конечности они накладываются.
Шинные повязки на нижнюю конеч-
ность, или задние гипсовые шины, могут
быть: 1) длинными — на всю конечность (накладывают-
Рис. 119. Наложение задней гипсовой
шины.
ся при повреждениях мягких тканей коленного сустава и
голени — ушибах, гемартрозах, растяжениях связочного
аппарата, повреждениях менисков, при не проникающих
в сустав ранах); 2) короткими — на часть конечности
(накладывается при повреждениях мягких тканей голе-
ностопного сустава и стопы — ушибах, гемартрозах, рас-
тяжениях связочного аппарата, ранах мягких тканей,
не проникающих в сустав).
Методика наложения шинных повя-
зок. Больного укладывают на стол животом вниз со
спущенной за край стола стопой (рис. 119).
В каждом отдельном случае приготовляется лангета
нужной длины и ширины. Толщина лангеты не должна
превышать шести слоев бинта.
Длинная задняя гипсовая ишна (лангета) со стопой
накладывается от верхней трети бедра по задней его по-
верхности продольно, через подколенную область, голень,
пятку, на подошву до концов пальцев. Края шины долж-
174
ны покрывать часть наружной и внутренней поверх-
ности конечности в виде желобка; при этом в области
перехода лангеты с пятки на подошву, во избежание
образования грубых складок от перегиба лангеты и с
целью лучшей фиксации данной области, лангету слегка
Рис. 120. Длинная задняя гипсовая
шина без стопы.
надрезают с обеих сторон поперечно. Шина (лангета)
на всем протяжении фиксируется циркулярными ходами
мягкого бинта и тщательно моделируется (своды стопы,
область пятки и подколенной ямки). После наложения

г

Рис. 121. Короткая задняя гипсовая
шина.
шины и ее затвердения последнюю на уровне пальцев
обрезают.
Длинная задняя гипсовая шина (лангета) без стопы
накладывается от верхней трети бедра по задней его по-
верхности продольно, через подколенную область, до
нижней трети голени. Края шины должны покрывать
часть наружной и внутренней поверхности конечности в
риде желоба. Шина на всем протяжении фиксируется
Циркулярными ходами мягкого бинта и хорошо модели-
руется в области подколенной ямки и боковых поверх-
ностей коленного сустава (рис. 120).
Короткая задняя гипсовая шина (лангета) наклады-
»ается от верхней трети голени по задней ее поверх-
юсти продольно, через пятку, на подошву до концов
гальцев. Методика наложения этой шины та же, что и
(Линной задней гипсовой шины (рис. 121).
175
Гипсовая повязка типа Волковича
Гипсовая повязка типа Волковича применяется для
иммобилизации нижней конечности при переломах лоды-
жек, при переломах костей голени типа Дюпюитрена и
переломах этих костей в нижней и средней третях (в пер-
Рис 122. Гипсовая повязка типа Волковича:
1 — наложение гипсовой лангеты на подошвенную поверх-
ность стопы до нижией трети голени; 2 — наложение стре-
менной лангеты; 3 — гипсовая повязка в законченном виде.
вом случае повязка накладывается до коленного сустава,
во втором — за коленный сустав до средней трети бедра)
Методика наложения повязки типа
Волковича (рис. 122). После репозиции отломков го-
лень устанавливают по отношению к бедру под прямым
углом. В зависимости от характера, локализации пере-
лома и необходимости придания конечности такого-поло-
жения, при котором происходит соприкосновение костных
176
отломков и их удержание от вторичного смещения (при
лодыжечных переломах), стопу устанавливают под пря-
мым углом по отношению к голени или ей придают экви-
нусное, варусное или, наконец, вальгусное положение.
Перед наложением повязки костные выступы покры-
вают тонким слоем ваты. На подошвенную поверхность
стопы, через пятку, до нижней трети голени, наклады-
вают гипсовую лангету (рис. 122-1), которую ' хирург
руками удерживает в области пальцев и голени. Вто-
рая лангета в виде стремени покрывает подошву по-
верх первой и ложится продольно на наружную и внут-
реннюю сторону голени до коленного сустава (или через
коленный сустав до средней трети бедра) (рис. 122-2).
Эта длинная лангета укрепляется гипсовыми бинтами в
виде колец в верхней и средней трети голени. В области
голеностопного сустава и корня стопы повязка укреп-
ляется крестообразными ходами гипсового бинта. Сво-
бодными от повязки остаются тыльные поверхности
пальцев и передний отдел стопы (рис. 122-3). При необ-
ходимости накладывать эту повязку выше коленного су-
става (при переломах голени на уровне средней трети)
стременная лангета захватывает конечность выше колен-
ного сустава и фиксируется еще одним гипсовым коль-
цом в средней трети бедра.
Гипсовые повязки и шины при повреждениях
плечевого пояса и верхних конечностей
Циркулярные гипсовые повязки при свежих повреж-
дениях плечевого пояса и верхних конечностей применять
не следует, так как хорошая иммобилизация конечности
в этих случаях достигается шинными гипсовыми и мяг-
кими повязками. Циркулярные гипсовые повязки на
верхнюю конечность можно рекомендовать лишь как
транспортные, при длительной транспортировке больного.
а)	Повязка Чижина. Эта повязка применяется
только при переломах ключицы. Перед наложением ее
необходимо приготовить деревянную рамку. Для изго-
товления такой рамки (индивидуально для каждого
больного) на здоровой руке больного измеряют рас-
стояние от гребня подвздошной кости до границы под-
мышечной впадины и расстояние от передней до задней
подмышечной линии. После этих измерений изготовляют
12—539
177
две длинные палочки (1 см на 1,5) на 10 см длинее пер-
вого измерения и три короткие — на 3 см длиннее второ-
го измерения (рис. 123, слева).
Приготовленные палочки скрепляются узким гипсо-
вым бинтом в такой последовательности: 1) к длинным
палочкам, с одного их конца приставляют одну короткую
палочку, как перекладину, так, чтобы расстояние между
Рис. 123. Этапы приготовления деревянной рамки для
повязки Чижина.
их наружными краями было равно длине коротких пало-
чек (рис. 123, посредине); 2) от свободных концов длин-
ных палочек отмеряют по 10 см, после чего на этом уров-
не к длинным палочкам гипсовым бинтом прикрепляют
две остальные короткие палочки. Получается, таким об-
разом, рамка, которая имеет длину, равную расстоянию
между гребнем подвздошной кости и подмышечной впа-
диной (рис. 123, справа).
Готовую рамку выстилают ватой, которую укрепляют
затем мягким бинтом.
Методика наложения повязки Чижина. Готовую рам-
ку подводят к подмышечной впадине выемкой, обращен-
ной кверху, так, чтобы весь плечевой пояс покоился на
перекладине между двумя выступающими сторонами ра-
мы. При помощи этой рамки поднимают весь плечевой
пояс, а вместе с ним и периферический фрагмент сло-
манной ключицы до тех пор, пока рамка не станет ниж-
ней своей перекладиной на гребень подвздошной кости.
После этого рамку плотно прижимают к грудной клетке.
Фиксация рамки к туловищу производится в следующей
последовательности. На надплечье здоровой стороны на-
178
кладывается ватно-марлевая подушечка. Туры гипсово-
го бинта (шириной 10 см) начинаются с положенной на
здоровое надплечье подушечки, идут вниз через грудную
клетку и живот, косо кнаружи к больной стороне к внут-
реннему нижнему углу рамки, обходят нижний край рам-
ки, затем по пояснице и спине подымаются косо кверху
Рис. 124. Этапы наложения повязки Чижина.
к здоровому плечу, где обходят опять наложенную поду-
шечку. Таких ходов бинта обычно делают 3—4. Нало-
женную таким образом ленту тщательно приглаживают
к туловищу (рис. 124-1, 2).
После наложения этой скрепляющей ленты плечевой
пояс вместе с рамкой насколько возможно оттягивают
кзади (оттягивание плечевого пояса с рамкой возможно
и перед наложением первой ленты, т. е. до прикрепления
рамки к туловищу), при этом конец второго бинта обво-
дят дважды вокруг задней длинной палочки, идя затем
по направлению кзади вокруг грудной клетки наперед и
фиксируя таким образом рамку к туловищу. Достаточно
12*
179
трех круговых туров бинта. Эту вторую ленту также нуж-
но тщательно приглаживать (рис. 124-3, 4). Третья
лента накладывается вочруг тазового пояса таким обра-
зом, что захватывает нижнюю перекладину рамки и таз
противоположной стороны. Таких ходов бинта делают
3 —5 (рис. 124-5, 6).
Рис. 125 и 126. Шина Чижина на больном.
После наложения повязки Чижина больной может
свободно двигаться, но его нужно предупредить, что при
появлении ощущений онемения руки и отечности ее (что
может быть вызвано сдавливанием плечевого сплетения),
он должен приподнять руку кверху или лечь, после чего
все эти явления быстро исчезают (рис. 125 и 126).
б)	Повязка с овалом Титовой. Эта по-
вязка применяется для лечения переломор ключицы.
Овал изготовляется из проволошой шины, фанеры, гип-
са. Особенностью овала является его наклон кзади; пе-
редний край овала стоит значительно выше заднего,
180
вследствие чего плечо ротируется и отводится кзади.
Ширина овала равна 7 см, высота спереди — 25 см,
сдали — 21 см. Овал вводится в подмышечную область
и фиксируется гипсовыми бинтами к туловищу через здо-
ровое надплечье. Место перелома остается свободным и
доступным для контроля. Руку подвешивают на косын-
ке (рис. 127 и 128).
Рис. 127. Шина Титовой (из руко-
водства В. В. Гориневской).
Рис. 128. Шииа Титовой на
больной (из руководства
В. В. Гориневской).
в)	Повязка Дезо. Эта повязка применяется
довольно часто во время оказания первой помощи при
ушибах плечевого сустава и надплечья, при переломе
ключицы без смещения отломков, после вправления вы-
виха плеча.
Метод наложения повязки Дезо. Согнутая под пря-
мым углом в локтевом суставе верхняя конечность при-
бинтовывается круговыми ходами мягкого бинта к туло-
вищу после предварительного подкладывания в подмы-
шечную впадину небольшого ватного валика.
Прижав к туловищу руку, согнутую под прямым уг-
лом в локте, делают ряд круговых ходов. Затем туры
бинта проходят через подмышечную впадину здоровой
стороны, направляясь по передней стороне груди косо
на надплечье больной стороны, отсюда вертикально вниз
по задней поверхности плеча под локоть и, поддерживая
его, через предплечье в подмышечную впадину здоровой
стороны, по спине косо на больное надплечье и вниз по
181
передней поверхности плеча. Обойдя локоть спереди на-
зад, бинт ведут через спину в здоровую подмышечную
впадину, после чего ходы бинта повторяют аналогичным
образом несколько раз (4—5) (рис. 129).
г)	Повязка Вельпо. Эта повязка так же, как и
повязка Дезо, накладывается во время оказания первой
Рис. 129. Повязка Дезо.
Рис. 130. Повязка Вельпо.
помощи при ушибах плечевого сустава и надплечья, при
переломах ключицы без смещения отломков (у детей),
после вправления вывихов плеча.
Этой повязкой рука прибинтовывается к туловищу с
приподнятым локтем и положенной на здоровое плечо
кистью (рис. 130).
Метод наложения повязки Вельпо. При наложении
этой повязки туры бинта идут сначала горизонтально,
охватывая грудную клетку и руку (1), в подмышечную
впадину здоровой стороны и переходят по спине косо на
больное надплечье, оттуда (2) по наружной стороне пле-
ча бинт направляется к локтю, подхватывая его снизу,
идет в подмышечную впадину здоровой стороны (3).
В дальнейшем все три хода бинта, начиная с оборота,
охватывающего грудь, повторяются, причем горизонталь-
ные ходы ложатся ниже предыдущих, а вертикальные —
кнутри от предыдущих.
Для лучшей фиксации конечности мягкую повязку
сверху укрепляют 2—3 ходами гипсового бинта, так как
она быстро ослабевает.
182
д)	Лангетно-шинные гипсовые повяз-
к и. Лангетно-шинные повязки применяются либо как
задние гипсовые шины (при ушибах плеча, локтевого су-
става, предплечья, при внутрисуставных переломах в об-
ласти локтевого сустава — лектевого отростка, головки
лучевой кости, надмыщелков плечевой кости и пр.), ли-
Рис. 131. Задняя гипсовая шина на верхней конечности (вид
спереди и сзади).
бо в комбинации с клиновидной подушкой (при перело-
мах анатомической и хирургической шейки плечевой
кости, диафиза этой кости на протяжении, переломах ло-
патки и пр.), либо с ладонной гипсовой шиной (при пе-
реломах костей предплечья).
Задняя гипсовая шина представляет собой лангету,
которая готовится индивидуально для каждого больного
и в зависимости от случая накладывается: или на всю
верхнюю конечность (от лучезапястного сустава по тыль-
ной поверхности предплечья, через локтевой сустав, по
задней поверхности плеча, через плечевой сустав до внут-
реннего края здоровой лопатки (рис. 131), или на часть
верхней конечности (от головок пястных костей по тыль-
ной поверхности предплечья, через локтевой сустав, по
задней поверхности плеча до его средней трети), или в
виде тыльной гипсовой шины (от головок пястных ко-
стей, по тыльной поверхности предплечья до локтевого
сустава — при переломах лучевой кости в типичном ме-
сте), или в виде ладонной шины, как дополнительной к
задней при переломах костей предплечья, или при пере-
ломах пястных костей и фаланг пальцев.
Задняя гипсовая шина с клиновидной подушкой. Эта
повязка, как указывалось выше, накладывается при пе-
183
реломах шейки плеча после репозиции, при отрывах боль-
шого бугра плечевой кости и переломах диафиза плеча
на протяжении, а также при переломах лопатки. Она со-
стоит из двух частей: задней гипсовой шины и клиновид-
ной подушки.
Задняя гипсовая шина. Длинную лангету заготавли-
вают перед ее наложением индивидуально для каждого
Рис. 132. и 133 Задняя гипсовая шина на больной.
больного, в связи с чем длина и ширина ее бывают раз-
ными. Толщина — 6 марлевых слоев. Повязку наклады-
вают от лучезапястного сустава до здоровой лопатки
(см. рис. 131). Верхней конечности придают следующее
положение: предплечье уст анавтивают в среднем поло-
жении между супинацией и пронацией, локтевой сустав—
под углом 90°, плечо — под углом 45° по отношению к
грудной клетке. Перед наложением шины костные высту-
пы покрывают ватой. Лангета накладывается от лучеза-
пястного сустава по тыльной поверхности предплечья,
переходит по разгибательной поверхности сустава на зад-
нюю поверхность плеча и плечевой сустав и заканчи-
вается у внутреннего края здоровой лопатки. Лангета
фиксируется мягкими марлевыми бинтами (рис. 132,
133).
184
Примечание. При повреждениях области локтевого суста-
ва, костей предплечья эта повязка накладывается аналогичным
способом — до средней или верхней трети плеча.
Как указывалось выше, большая лангета на верхнюю
конечность и плечевой пояс обычно комбинируется с на-
ложением клиновидной подушки.
Клиновидная подушка заготавливается заранее гип-
совым техником. Материалом для изготовления служат
сено, опилки, стружки, марля и вата. Сено или другой
материал заворачивается в кусок марли и обшивается
со всех сторон (рис. 134, слева). Чтобы придать по-
душке клиновидную форму (треугольную), последнюю с
трех сторон и с боков прошивают при помощи толстой
иглы шпагатом или кромкой бинта (рис. 134, посредине).
Чтобы подушка не деформировалась от давления конеч-
ности на одну из сторон (которая должна прилежать к
грудной клетке), под марлю подкладывают фанерную до-
щечку. Перед наложением к заготовленной таким обра-
зом подушке, к одной из ее боковых частей (® зависи-
мости от того, на какую конечность накладывается по-
душка — правую или левую) пришивают ватно-марле-
вую лямку, к другой — ватно-марлевую петлю. К перед-
не-нижнему краю подушки и одной из ее боковых частей
пришивают кусок (около метра) марли (в зависимости от
того, на какую конечность накладывается подушка: на
правую марля пришивается к передне-нижнему краю по-
душки и к правой боковой ее части, на левую — к левой
боковой части ее), свободный конец которой на ’/з длины
ее разрывается пополам.
Клиновидная подушка накладывается после наложе-
ния задней гипсовой шины таким образом, что одна из
сторон ее прилегает к грудной клетке, на другой укла-
дывают плечо и предплечье, а третья остается свободной.
Лямкой и петлей подушка снизу и сзади фиксируется
к грудной клетке. Вверху подушку прикрепляют при по-
мощи разорванного марлевого пласта к кольцу, которое
одевается на здоровое надплечье, при этом один конец
марли прикрепляется к кольцу спереди, а другой — сза-
ди. Этот марлевый пласт одновременно фиксирует ко-
нечность к подушке. Кисть и пальцы остаются свободны-
ми и покоятся на свободной боковой поверхности ее
(рис. 135, 136, 137 и 138).
185
е)	Тыльная гипсовая шина. Тыльная гип-
совая шина накладывается при переломах лучевой кости
Рис. 134 Клиновидная подушка (этапы ее изготовления).
в типичном месте, переломах костей предплечья в ниж-
ней трети без смещения отломков, при ушибах лучеза-
пястного сустава, предплечья и пр.
Рис. 135. и 136. Клиновидная подушка и задняя гипсовая
шина на больной (вид спереди и сзади).
Повязка в виде лангеты заготовляется перед ее на-
ложением для каждого больного индивидуально. Толщи-
186
на лангеты — 6 слоев марли. Повязку накладывают от
головок пястных костей по тыльной поверхности кисти,
через лучезапястный сустав, по тыльной поверхности
предплечья до верхней его трети. В лангете для боль-
шого пальца ножом производится прорез. Эта повязка
Рис. 137, 138. Клиновидная подушка и задняя гипсовая
шина на больной (вид сбоку).
должна хорошо фиксировать лучезапястный сустав и
предплечье с тыльной, лучевой и лектевой сторон. От
повязки остаются свободными часть ладонной поверх-
ности предплечья, кисти и пальцы (рис. 139).
При переломах костей предплечья в средней и верх-
ней третях накладывается аналогичная тыльная шина с
захватом локтевого сустава до верхней трети плеча.
Предплечье сгибают по отношению к плечу под углом
90°. Дополнительно, с целью удержания отломков от вто-
ричного смещения, накладывается еще и ладонная гип-
совая шина от лучезапястного сустава до верхней трети
предплечья (с ладонной стороны). Обе шины прибинто-
вывают мягким бинтом.
С целью удержания отломков, после их репозиции,
поверх гипсовых шин кладут по одной деревянной палоч-
ке (см. рис. 44) или ватные валики, которые вдавливают
в гипсовые шины, чтобы сохранить необходимый проме-
жуток между костями предплечья и предупредить тем
1$7
самым сближение костей. Обе шины вместе с 'палочками
прибинтовывают мягким бинтом.
ж)	Гипсовые лангетные шины при по-
вреждениях пальцев. Гипсовые лангетные ши-
ны при повреждениях пальцев накладываются от конца
Рис. 139. Тыльная гипсовая шина.
пальца до средней трети предплечья. Толщина лангеты
4—5 слоев; ширина с одного конца должна соответство-
вать поперечнику пальца с другого — поперечнику пред-
плечья.
Лангету накладывают без подкладки на ладонную
поверхность пальца, кисти и предплечья и прибинтовы-
вают марлевым бинтом.
После репозиции (тракция за палец) палец вместе с
лангетой сгибают таким образом, чтобы пястно-фаланго-
вый сустав образовал угол в 45°, средний — в 90° и кон-
цевой— в 45° (рис. 140).
При переломах нескольких пальцев следует иммоби-
лизовать их таким же образом общей лангетой, оставляя
свободными от фиксации неповрежденные пальцы.
Кроме лангетных шин, при переломах пальцев мож-
но пользоваться проволочной шиной Белера.
Эту шину можно приготовить из обыкновенной проволо-
ки. Длина ее должна быть около 25—30 см.
Перед наложением проволочную шину обертывают
узким прогипсованным бинтом и прикладывают к ладони
с таким расчетом, чтобы один конец шины выступал за
конец пальца на 1—2 см, а другой, приходился бы на
188
уровне дистальной трети предплечья. В таком положении
шина фиксируется гипсовым бинтом к предплечью и ки-
ста. В той части, где шина прилегает к пальцу, ее сги-
бают в ладонную сторону (как было указано при нало-
Рис. 140. Положение пальцев при их
фиксации гипсовой повязкой.
жении гипсовой лангеты) и укрепляют мягким бинтом.
При необходимости осуществить постоянное вытяже-
Рис. 141. Шина Белера, вмонтированная в гипсо-
вую повязку, с постоянным вытяжением за боль-
шой палец при переломе первой пястной кости.
ние за палец мякоть или ноготь последнего прошивают
толстой шелковой нитью, которую прикрепляют к концу
шины (см. рис. 53, 54).
Этими шинами с целью вытяжения можно пользо-
ваться и при переломах пястных костей (рис. 141).
VI. ТЕХНИКА СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Скелетное вытяжение осуществляется непосредствен-
но за кость с помощью клеммы или спицы.
Наложение скелетного вытяжения с помощью клеммы
в настоящее время применяется очень редко в виду воз-
можных при этом осложнений: острые бранши клеммы
травмируют кость, благодаря чему нередко возникают
остеомиелиты; кожа вокруг введенных браншей клеммы
часто некротизируется; введение клеммы в бугристость
большеберцовой кости и лектевой отросток технически
неудобно.
Скелетное вытяжение с помощью спицы производится:
за большой вертел бедренной кости (при переломах верт-
лужной впадины и центральном вывихе бедра), за мы-
щелки бедра (при переломах таза, проксимального кон-
ца и диафиза бедра), за бугристость большеберцовой
кости (при переломах дистального конца бедра), за бу-
гор пяточной кости (при переломах голени), за основа-
ние локтевого отростка (при переломах плеча) (см.
рис. 67).
Для скелетного вытяжения применяются спицы из
нержавеющей стали длиной в 30 см и толщиной в
1—2 мм.
Введение спицы в кость является ответственным хи-
рургическим вмешательством, требует соблюдения стро-
гой асептики и необходимого инструментария (дриль,
дуга, натягивающий спицу винт, ключ) (рис. 142, 143).
Перед введением спицы конечность укладывают на
стандартную шину; область введения спицы смазывают
190
иодом и с обеих сторон обезболивают 0,25—0,5% раство-
ром новокаина (15—20 см3). Спица вводится в кость при
помощи ручного или электрического дриля, который со-
единяется с патроном направляющего аппарата.
Рис. 142. Аппарат ДИТ О для проведения спицы через кость.
Место проведения спицы черев большой вертел бедра
определяется прощупыванием большого вертела двумя
пальцами; на передней поверхности этой области, ближе
К основанию вертела, выбирается точка, через которую
Рис. 143.
a — дуга со спицей; б — винт, натягивающий спицу; в — гаечиый ключ.
вводят перпендикулярно к длинной оси бедра или под
углом 120—140° спицу (спереди снизу назад и вверх)
(Каплан).
Проведение спицы в области нижнего метафиза бед-
ра осуществляется следующим образом: конечность укла-
дывают на стандартную шину; прощупывают надмыщел-
ки и по верхнему краю надколенника проводят линию,
13*
191
перпендикулярную продольной оси бедра; через вершину
мыщелков проводят вторую линию по оси бедра; место
пересечения этих линий и будет место введения спицы.
При проведении спицы через мыщелки бедра требуется
большая осторожность в виду опасности проникнуть
спицей в полость коленного сустава, ранить ею сосуды и
нервы подколенной области, а также повредить эпифи-
зарную линию кости у детей.
Через бугристость большеберцовой кости спицу обыч-
но проводят без особого труда. Конечность укладывают
на стандартную шину, прощупывают бугристость боль-
шеберцовой кости; от высшей точки бугристости кзади
на 1,5—2 см проводят спицу. Ее следует проводить сна-
ружи внутрь.
Введение спицы в бугор пяточной кости не представ-
ляет трудностей. Конечность укладывают на стандартную
шину, прощупывают лодыжки и, отступя от них на два
пальца кзади и книзу, вводят спицу. Ее следует вводить
изнутри кнаружи. При проведении спицы через пяточ-
ную кость нужно действовать осторожно, чтобы не про-
никнуть ею в таранно-пяточный сустав и не повредить
заднеберцовую артерию.
Введение спицы через локтевой отросток проводится
на 2—3 см дистальнее верхушки локтевого отростка и на
1 см вглубь от края кости.
Проведение спицы осуществляется следующим обра-
зом: после анестезии, кожу оттягивают кверху. Закреп-
ленной в дрели спицей прокалывают кожу до кости. Про-
ведение спицы через кость нужно делать без особого
нажима, при этом спица все время должна сохранять го-
ризонтальное положение и не сгибаться. При выходе спи-
цы под кожу с противоположной стороны последнюю в
этом месте необходимо прижать.
В местах входа и выхода кожу после проведения
спицы смазывают иодом и заклеивают или перевязыва-
ют. Для того, чтобы осуществить вытяжение на свобод-
ные концы спицы, надевают дугу. Спицу фиксируют с
помощью зажима вначале с одной стороны дуги, а дру-
гой конец спицы зажимают в натяжном винте, который
вставляется в боковое отверстие дуги для натяжения спи-
цы. После натяжения спицу фиксируют с другой сторо-
ны дуги с помощью гаечного ключа, а натяжной винт
удаляют. К дуге присоединяют шнур, который перекиды-
192
вается через блок шины и к которому подвешивается
груз.
Чтобы спица после введения не передвигалась в ко-
Рис. 144. Фиксаторы спиц.
сти, на нее с обеих сторон надевают специальные фикса
торы (рис. 144).
ЛИТЕРАТУРА
Абрамова А. Н. Механизм внутрисуставных переломов колена.
«Ортоп. и травм.», 1938, № 6.
Абрин С. Г. Надмыщелковые переломы плеча в детском воз-
расте. «Нов. хирург, архив», кн. 1, т. 41, 1938.
Альбрехт Г. А. Выбор места ампутации в связи с протезирова-
нием. «Вести, хирург, и погран. областей», т. 7, кн. 20, 1926.
Асратян Э. А. Очерки по этиологии, патологии и терапии трав-
матического шока. Медгиз, 1945.
Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия. Медгиз, 1941.
Бабич Б. К- Травматические вывихи. Медиздат УССР, 1951.
Бабич Б. К- Амбулаторное лечение переломов. Киев, 1952.
Бабич Б. К- Об изолированных переломах локтевого отростка.
«Ортоп. и травм.», 1936. № 4.
Базилевская 3. В. Вопросы травматологии и ортопедии. Ир-
кутск, 1954.
Базилевская 3. В. Уход за ранеными с повреждениями позво-
ночника и спинного мозга. «Госпит. дело», 1945, № 9.
Банайтис С. И. Травматический шок. Госиздат, 1938.
Банайтис С. И. и Петров И. Р. Травматический шок, его па-
тология, предупреждение и лечение. Л., 1953.
Баранцевич Б. и Жолондзь Изолированные переломы лодыжек,
переломы Дюпюитрена и Десто и их лечение. «Нов. хирург,
архив», т. 29, 1933.
Барышников К- И. Краткий курс травматологии. Госиздат, 1930.
Басс Я. М. Лечение переломов шейки бедра. «Хирург.», 1938,
№ 5.
Белер Л. Техника лечения переломов. Биомедгиз, 1937.
Бердяев А. Ф. Хирургия амбулаторного врача. Медгиз, 1944.
Березкин Ф. Ф. Ранения конечностей. Сборн. «Военно-полевая
хирургия войскового врача» М.-Л., 1938.
Березкин Ф. Ф. К технике наложения гипсовой повязки при
переломах предплечья и кисти. «Сов. хирург.», 1935, № 3.
Березкин Н. Ф. Общая хирургическая техника. Сталинабад,
1953.
Берзин А. О. Закрытые повреждения груди. «Опыт сов. мед. в
ВОВ», 1941—1945 гг., т. 10, гл. X.
194
Берхина Ф. И. Переломы мыщелков плеча. «Ортоп. и травм.»,
1936, № 4.
Богданов Ф. Р. Хирургическое лечение повреждений и заболе-
ваний стопы. Медгиз, 1953.
Богданов Ф. Р. Внутрисуставные переломы. Свердловск, 1949.
Богданов Ф. Р. К методике лечения переломов плечевой кости.
Сб. трудов науч.-иссл. инет. Сб. 2, 1934.
Богораз Н. А. Восстановительная хирургия. Ч. I и II, Медгиз.
1948.
Бом Г. С. Гипсовая повязка в ортопедии и травматологии. Мед'
гиз, 1941.
Бржозовский А. Г. Частная хирургия. Медгиз, 1954.
Бурденко Н. Н, Ампутация как нейрохирургическая операция.
Ч. I, Медгиз, 1942.
Бурденко Н. Н. Инструкция по неотложной хирургии. Медгиз,
1940.
Бурденко Н. Н. Первая помощь и уход за больными. Медгиз,
1941.
Вайнштейн В. Г. Повреждение суставов, в кн. «Краткий курс
травматологии», Л., 1940.
Вайнштейн В. Г. К вопросу о лечении перелома лучевой кости
в типичном месте. «Вестник хирургии», 1939, № 1.
Вайнштейн В. Г. О переломах Беннета. «Ортоп. и травм.»,
1938, № 4.
Вайнштейн В. Г. я Розов В. И. Гипсовая повязка при лечении
огнестрельных переломов конечностей. Медгиз, 1943.
Ващенко М. Я. Гипсовая ортопедическая техника при костно-
суставном туберкулезе. Медгиз, 1952.
Вегнер К. Ф. Переломы и их лечение. Госиздат, 1926.
Великорецкий А. Н. Учение о повязках. Медгиз, 1952.
Великорецкий А. Н. и Басов Б. Ф. Первая помощь в неотлож-
ных случаях. Медгиз, 1932.
Венгеровский И. С. Надмыщелковые переломы бедра у детей.
«Хирург.», 1940, Ns 12.
Венгеровский И. С. Огнестрельные переломы кисти и стопы.
«Хирург.», 1940, Ns 10.
Венгеровский И. С. Надмыщелковые переломы плеча у детей и
их лечение в связи с отдаленными результатами. «Хирург.», 1937,
№ 7.
Вербов А. Ф. Основы гипсовой техники, Л., 1927.
Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего
инфильтрата. М., ВИЭМ, 1938.
Волкович Н. М. Повреждение костей и суставов. Изд. Киевск.
мед. ин-та. 1928.
Востриков Н. П. Консервативное лечение закрытых переломов
локтевого сустава. Труды II укр. съезда ортоп.-травм. Киев, 1940.
Вреден Р. Р. Повреждения и заболевания костей и суставов
нижних конечностей. «Практ. хирург.», т. 9, отд. 2, 1931.
Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии. Биомед-
гиз, 1936.
Вреден Р. Р. Практическое руководство по военно-полевой хи-
рургии. Сб., 1911.
Гаджи-Касимов С. М. Переломы костей таза и их лечение.
Труды Бакинского науч-иссл. ин-та ортоп. и восст. хирург., т. I, 1952.
195
Гарибджанян Г. А. Закрытые переломы бедра. «Опыт сов. мед.
в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 15, гл. V.
Герцен И. Г. К лечению диафизарных переломов костей пред-
плечья. «Восстан. хирург, поел, поврежд.», 1948.
Гинцбург Р. Л. Переломы надколенника, «Сов. хирург.», 1934,
№ 3.
Гирголав С. С. Новый признак при распознавании переломов
шейки бедра. Сб., посвящ. памяти проф. Добротворского, 1938.
Гольдштейн И. А. Переломы области вертлужной впадины.
Труды II Укр. съезда ортоп.-травм., Киев, 1940.
Голянгщкий И. А. Хирургические профессиональные болезни
органов движения. М., 1927.
Гориневская В. В. Закрытые и открытые повреждения суста-
вов. В кн. Гориневской и Рамм «Первая помощь при травмах во-
енного и мирного времени», гл. XX, Медгиз, 1942.
Гориневская В. В. Первая помощь и первичная хирургическая
обработка ран мирного и военного времени. В кн. Гориневской и
Р'амм «Первая помощь при травмах военного и мирного времени»,
гл. VII, Медгиз, 1942.
Гориневская В. В. Повреждения кисти и их лечение. М.,
1948.
Гориневская В. В. Открытые переломы конечностей, их первич-
ная обработка и лечение в условиях мирного и военного времени.
«Хирург.», 1939, № 2—3.
Гориневская В. В. Основы травматологии, т. 1 и 2, Медгиз,
1952—1953.
Гориневская В. В. Современные методы лечения ран. Медгиз,
1942,
Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста, Медгиз,
1950.
Джанелидзе Ю. Ю. Собрание сочинений, т. 5, «Хирургия конеч-
ностей», изд.-во Акад. мед. наук СССР, 1953.
Джанелидзе Ю. Ю. Новый способ вправления вывихов плеча.
«Вест, хирург, и погран. обл.», т. 1, кн. 3, 1922.
Дивнаеорский Б. О переломах надпяточной кости и их лече-
нии. «Сов. клиника», 1933, № 3—4.
Дитерихс М. М. Введение в клинику заболеваний суставов.
Биомедгиз, 1937.
Дитерихс М. М. Военно-полевая хирургия врача войскового
района. М.-Л.. 1938.
Дубров Я- Г. Внутрикостная фиксация переломов бедра. Мед-
гиз. 1952.
Духовский С. М. Врачебная гипсовая техника. М., 1927.
Еланский И. Н. Военно-полевая хирургия. Медгиз, 1941.
Жолондзь А. М. К вопросу о повреждениях костей запястья.
«Нов. хирург, архив», т. 33, 1937.
Жолондзь А. М. Изолированные переломы наружного мыщел-
ка плеча. «Хирург.», 1939, № 4.
Жолондзь А. М. Переломы пяточной кости и их лечение. Тру-
ды Центр, гос. травм, ин-та им. Вредена, сб. 2, 1936.
Жолондзь А. М. Вывихи стопы и их лечение. «Нов. хирург,
архив», т. 29, кн. 4, 1933.
Зайченко И. Д. О переломах мыщелков плеча. «Хирург.», 1942,
Кг 8.
196
Ильченко П. 0, Вывихи стопы в Шопаровом суставе. «Хирург.»,
1937, № 1.
Казакевич И. Е. Дефекты культей бедра и голени. Медгиз,
1951.
Казакевич И. Е. К вопросу о лечении переломов ключицы,
«Нов. хирург, арх.», т. 26, кн. 4, 1932.
Казакевич И. Е. К вопросу о лечении переломов бедра. «Сов,
хирург.», т. 6, вып. 3—4, 1934.
Казаков М. М. Общие принципы лечения огнестрельных по-
вреждений стопы. «Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 18,
гл. IV.
Казаков М. М. Оперативное лечение переломов костей конеч-
ностей. Медгиз, 1952.
Каплан А. В. Гипсовая повязка при лечении огнестрельных
переломов конечностей, Медгиз, 1943.
Каплан А. В. Переломы шейки бедра и их лечение. Медгиз,
1952.
Каплан А. В. Техника лечения переломов костей. Медгиз, 1948,
Кефер М. I. Перелами та звихи. Медвидав, 1933.
Коник А. А. О травматических вывихах в коленном суставе.
«Нов. хирург, арх.», т. 46, кн. 2, 1940.
Копылов А. Ф. Ампутация при огнестрельных переломах костей
конечностей. «Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 16, гл. X.
Копылов Ф. А. Об ампутациях и ампутированных. Медгиз, 1943,
Корнев П. Г. Лечение огнестрельных ранений конечностей и
гипсовая техника. Медгиз, 1947.
Коровин А. С. Опыт течения типичных переломов луча. «Нов.
хирург, арх.», т. 43, кн. 4, 1939.
Кофман В. С. и Скульский Л. Центральный вывих бедра и его
лечение. «Хирург.», 1937, № 12.
Кочергин И. Г. О внутрисуставных переломах коленного суста-
ва. В кн. «Вопросы неотложной хирургии и онкологии», Горький,
1941.
Краткий курс оперативной хирургии с топографической анато-
мией, под редакцией Шевкуненко, Медгиз, 1951.
Кузьминский С. И. Переломы ключицы, лечение и отдаленные
результаты, «Хирург.», 1950, № 11.
Куприянов П. А. Повреждения голеностопного сустава. «Сов.
хирург.», 1933, № 1—3.
Куслик М. И. Гипсовая техника. Медгиз, 1943.
Ланда А. И. Повреждения нижних конечностей. «Основы трав-
матологии» под ред. Гориневской, гл. XV, 1936.
Лобок Д. М. Ампутационная культя и протезирование. Медгиз,
1943.
Луканов А. Ф. Переломы таза. Труды Военной мед. акад,
т.26, 1940.
Лупандин Н. В. Открытые повреждения крупных суставов ниж-
них конечностей. «Ортоп. и травм.», 1939, Ns 2.
Лылова С. С. Лечение переломов плечевой кости. «Сов. мед.»,
1942, № 10.
Маринич А. С. Консервативный метод лечения переломов хи-
рургической шейки плечевой кости. «Врач, дело», 1954, № 9.
Маркс В. О. Исследование больных с повреждениями и забо-
леваниями органов опоры и движения. Киев, 1940.
197
Мыслинский Д. Д. Внутрисуставные переломы коленного су-
става. Труды II Укр. съезда ортоп.-травм., Киев, 1940.
Мыш В. М. Очерки хирургической диагностики. Новосибирск,
1938.
Напалков Н. И. О переломах тазового пояса. «Нов. хирург,
арх.», т. 27, кн. 2, 1932.
Напалков Н. И. Смещение головки при переломе хирургической
шейки плечевой кости. «Нов. хирург, арх.», т. 23, кн. 3-Ц, 1931.
Напалков Н. И. Открытые переломы. «Нов. хирург, арх.», т. 36,
кн. 3—4, 1936.
Напалков Н. И. О методике высокой ампутации бедра при
•очень тяжелых состояниях больных. «Вести, хирург.» им. Грекова,
1951, № 4.
Наравцевич А. М. Первая помощь при несчастных случаях.-
«Инструкция для здравпунктов и амбулаторий», Свердловск,
1947.
Никитин А. А. Закрытые переломы костей голени. «Опыт сов.
мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 15, гл. V.
Новаченко Н. П. Переломы мыщелков голени. «Ортоп. и травм.»,
1935, Ns 5.
Новаченко Н. П. Лечение переломов бедра. «Ортоп. и травм.»,
1931, № 6.
Новаченко Н. П. Как доставить пострадавшего на здравпункт
или в больницу. Киев, 1953.
Новаченко Н. П. и Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение,
Киев. 1940.
Новотельное С. А. Основные принципы иммобилизации при ле-
чении переломов. Медгиз, 1940.
Новотельное С. А. Иммобилизация переломов в войсковом рай-
оне. Медгиз, 1942.
Огнев Б. В. Огнестрельные повреждения стопы и голеностоп-
ного сустава. «Хирургия», 1944, Ns 1.
Озеров А. Д. Повреждения области локтевого сустава. «Нов.
хирург, арх.», 1932, Ns 26.
Петров Б. А. Лечение огнестрельных ранений коленного суста-
ва. Медгиз, 1945.
Пирогов Н. И. Налепная алебастровая повязка в лечении про-
стых и сложных переломов и для транспорта раненых иа поле сра-
жения. Медгиз, 1952.
Писарницкий Я. М. Закрытые переломы плеча. «Опыт сов.
мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 15, гл. V.
Писарницкий Я. М. О переломах Монтеджиа. Труды Военно-
мед. акад., т. 26, 1940.
Погорельский М. А. Гипсовая техника. Госмедиздат, 1940.
Покотилов К. Е. Лечение переломов надколенника подкожным
шелковым швом. «Ортоп. и травм.», 1939, № 3.
Приоров Н. Н. Ампутация конечностей и протезы. Медгиз,
1941.
Приоров Н. Н. Компрессионные переломы тел позвонков. «Орт.
и травм », 1939, Ns 3.
Приходько А. К. Методика лечения открытых переломов в об-
ласти голеностопного сустава. «Ортоп. и травм.», 1936, № 4.
Приходько А. К. О лечении закрытых переломов плеча. «Ортоп.
и травм.», 1941, № 1.
198
Приходько А. К. Функциональное лечение повреждений и забо-
леваний двигательного аппарата. Киев, 1940.
Приходько А. К. и Ситенко М. И. Внутрисуставные переломы и
их лечение. Труды II Укр. съезда ортоп. и травм. Киев, 1940.
Рахман 3. I. Перелами ключиц!. Вид. Дшпр. мед. !и-ту, 1947.
Резников М. Н. Переломы плюсневых костей. «Ортоп. и
травм.», 1937. № 5.
Репях Л. А. Переломы пяточной кости. «Ортоп. и травм.», 1939,
Розенцвейг Г. Задние маргинальные переломы большеберцовой
кости. «Сов. хирург.», 1936, № 12.
Розенцвит А. И. Переломы диафиза бедра. «Ортоп. и травм.»,
1938, № 6.
Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их
лечение. Медгиз, 1952.
Русанов М. Н. Оперативное лечение раненных в мягкие ткани
на этапах эвакуации. «Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг», т. 14,
гл. VI.
Руфанов И. Г. Общая хирургия. Медгиз, 1953.
Седыкина Н. В. Переломы надмыщелков плеча. Труды II Укр.
съезда ортоп. и травм. Киев, 1940.
Ситенко М. И. О повреждениях крестообразных связок колен-
ного сустава. «Ортоп. и травм.», 1927, № 2.
Скрыгин В. П. Эпифизиолизы и их лечение. Труды II Укр.
съезда ортоп. и травм., Киев, 1940.
Снежков В. М. и Гильковский В. М. Десмурпя, Медвидав,
1932.
Стельмашенок И. М. Оперативное лечение открытых и закры-
тых переломов. Минск, 1952.
Тимофеев В. М. Десмурпя. Медвидав, 1933.
Тихое П. И. Частная хирургия. «Практнч. медиц.», 1916—
1917 гг.
Тихое П. И. Курс хирургии с механургией и десмургией. 1915.
Тонков В. Анатомия человека. Медгиз, 1945.
Трегубов С. Л. Десмурпя. Держмедвидав, 1935.
Турнер Г. И. Руководство по наложению повязок. Огиз, 1934.
Усольцева Е. В. Классификация повреждений кисти и паль-
цев. «Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 18, гл. II.
Фридлянд М. О. О некоторых положениях при лечении пере-
ломов конечностей. «Ортоп. и травм.», 1937, Xs 5.
Фридлянд М. О. О повреждениях коленных менисков. «Ортоп.
и травм.» кн. 3, 1929.
Фридлянд М. О. Ошибки и осложнения при лечении закрытых
переломов костей. «Сов. мед.», 1948, Xs 6.
Фридлянд М. О. Ортопедия, Медгиз, 1954.
Ховенко М. В. Изолированные диафизарные переломы костей
предплечья. «Ортоп. и травм.», 1937, Xs 2.
Ходков В. И. Неотложная доврачебная помощь при поврежде-
ниях и острых хирургических заболеваниях. Медгиз, 1955.
Хромов Б. М. Вывихи и переломы. Медгиз, 1954.
Чаклин В. Д. Переломы шейки бедра. «Врач, дело», 1922,
X» 7—9.
Чаклин В. Д. Оперативная ортопедия. Медгиз, 1951;
Чаклин В. Д. Переломы и их лечение. Свердловск, 1936.
199
Чернавский В. А. Репозиции и фиксация надмыщелковых пере-
ломов бедра. «Хирург.», 1950, № 11.
Чернавский В. А. Фиксация перелома лучевой кости в типич-
ном месте. «Госп. дело», 1947, № 5.
Чижин И. М. Лечение переломов и вывихов ключицы. «Хи-
рург.», 1939, № 4.
Чижин И. М. Гипсовая техника. Изд. Сталинск. мед. ин-та, 1938.
Шамов В. Н. Организация этапного лечения огнестрельных пе-
реломов бедра и ранений крупных суставов. «Военно-мед. жури.»,
январь—февраль, 1945.
Шкуров Б. И. Лечение переломов мыщелков большеберцовой
кости. Труды II Укр. съезда ортоп. и травм., Киев, 1940.
Штурм В. А. К методике вправления и фиксации переломов-
вывихов голеностопного сустава. «Вести, хирург.», т. 60, кн. 6,1940»
Шмарьевич Н. Б. Переломы таза и их лечение. «Ортоп. и
травм.», 1939, № 4—5.
Щербаков Ф. С. Открытые переломы длинных трубчатых ко-
стей у горняков. «Ортоп. и травм.», 1937, № 4.
Щербаков Ф. С. Открытые переломы бедра и их лечение.
«Ортоп. и травм.», 1939, № 2.
Эберле А. Я. К вопросу о повреждениях локтевого сустава.
«Совр. хирург.», т. 4, вып. 22—23, 1929.
Элькишек Г. Л. Закрытые переломы костей предплечья. «Опыт
сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг.», т. 15, гл. V.
Эльяшберг Ф. Е. Переломы большой и малой берцовой кости
в области голеностопного сустава. Труды II Укр. съезда орт. и
травм, Киев, 1940.
Юсевич М. С. Ампутация и протезирование. Медгиз, 1946.
Языков Д. К- Вывихи в суставе Лисфранка. «Ортоп. и травм.»,
1939. № 3.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .......................................
От автора........................ .....................
Введение ..............
I.	Закрытые повреждения опорно-двигательного аппарата.
Ушибы суставов, растяжения и разрывы связочного
аппарата.....................................
Вывихи .................................. •
Вывихи плеча ...................... ...
Вывихи ключицы..............................
Вывихи предплечья
Вывихи кисти..............................  .	.
Вывихи фаланг пальцев.....................  .	.
Вывихи бедра....................................
Вывихи голени....................... .
Вывихи надколенника.............................
Вывихи стопы..............................  .	.
Вывихи фаланг пальцев стопы .......
Вывихи нижней челюсти ....
Переломы костей ..................................
Переломы позвонков .	......................
Переломы ребер .	.......
Переломы грудины .	......................
Переломы ключицы................................
Переломы лопатки................... .	.	.
Переломы плечевой кости
Переломы костей предплечья......................
Переломы костей кисти .	.	.............
Переломы костей таза....................... .	.
Переломы бедренной кости........................
Переломы надколенника...........................
Повреждения боковых связок коленного сустава
Повреждение крестовидных связок коленного сустава
Повреждения менисков коленного сустава
Переломы костей голени..........................
Переломы костей стопы .	.	.	•
Переломы челюстей	....••••
II.	Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата .
Ранения мягких тканей...................................
Техника первичной хирургической обработки
Повреждения сухожилий...................... .	.	.
Стр.
3
5
7
13
14
16
21
23
27
28
29
34
37
38
39
40
42
45
54
55
56
57
58
68
79
84
91
104
106
107
109
133
135
136
138
201
Открытые переломы костей.............................141
Открытые повреждения суставов	....	143
III.	Ампутации............................................145
IV.	Травматический шок	....	 150
V.	Гипсовая техника при травмах............. .	.	158
Общие положения........................................—
Наложение гипсовых	повязок	и	шин..................166
Осложнения, связанные с наложением гипсовой
повязки......................................168
Типы гипсовых повязок •..............................169
Гипсовые повязки и шины при повреждениях ниж-
них конечностей................................—
Циркулярные повязки..............................—
Шинные повязки..................................—
Гипсовая повязка Волковича	.....	176
Гипсовые повязки и шины при повреждениях плече-
вого пояса и верхних конечностей.............177
Повязка Чижина..................................—
Повязка с овалом Титовой ...	.	.	180
Повязка Дезо.............................181
Повязка Вельпо .	......	182
Лангетно-шинные гипсовые	повязки	.	'	.	.	.	183
Тыльная гипсовая шина....................186
Гипсовые лангетные шины при повреждениях	пальцев	188
VI.	Техника	скелетного вытяжения...................190
Литература..........................................194
Яралов-Яралянц Вардан Александрович
Первая врачебная травматологическая помощь.
Редактор А. Ф. Бродский	Техредактор А. Д. Гитштейн
Корректор Н. И. Тхоржевская
Государственное медицинское издательство УССР,
Киев, Кирова, 6.
КФ 10221 Заказ № 539. Тираж 11000. Подписано к печати 8.V1 1956 г. Учетно-
излат. листов 9,97. Бумага 84x108* д.— 3,19 бумажных=10,46 печати, листов.
Цена 5 руб. Переплет 1 руб.
Типография б. школы ФЗУ Главиздата Министерства культуры УССР.
Киев, Золотоворотская, 11.